SOU 2004:113
Utveckling av god företagshälsovård - ny lagstiftning och andra åtgärder
Till statsrådet Hans Karlsson
Regeringen beslutade den 26 juni 2003 om direktiv (dir. 2003:87) som gav en särskild utredare i uppdrag att överväga vissa frågor om företagshälsovård. Genom tilläggsdirektiv den 11 december 2003 (dir. 2003:180) förlängdes utredningstiden till den 1 december 2004 samt föreskrevs att utredningsuppdraget ska redovisas i ett samlat betänkande.
Genom beslut den 15 september 2003 förordnades chefsjuristen vid Medlingsinstitutet Kurt Eriksson till särskild utredare.
Till experter i utredningen förordnades den 3 november 2003 f.d.överläkaren Anders Englund, professor emeritus Peter Westerholm, verkställande direktören Lars Bohlin, Föreningen Svensk Företagshälsovård, avdelningsdirektören Charlotte Andersson, Statskontoret, kanslirådet Monica Wistedt-Höeg, Socialdepartementet, ämnessakkunniga Hélène Sandmark, utbildningsdepartementet, departementssekreteraren Peter Linderoth, Finansdepartementet, departementssekreteraren Marie Åkhagen, Näringsdepartementet samt kanslirådet Lars von Ehrenheim, Näringsdepartementet. Peter Linderoth ersattes den 9 februari 2004 av ämnessakkunnige Gösta Ljungman och Hélène Sandmark från samma datum av ämnesrådet Karin Odencrants. Den 28 maj 2004 ersattes Charlotte Andersson av avdelningsdirektören Enar Lundgren.
Till utredningen har knutits en referensgrupp med representanter för arbetsmarknadens parter. Till denna förordnades den 15 mars 2004 Linda Ljung, Teknikföretagen, Britt Trossmark, Arbetsgivarverket, Ned Carter, Landstingsförbundet, Hans Granqvist, Svenska kommunförbundet, Jens Karlsson, Företagarna, Stefan Wiberg, LO, Anna Stina Elving, TCO och Kerstin Hildingsson, SACO. Linda Ljung ersattes den 10 maj 2004 av Björn Hammar, Teknikföretagen, och fr.o.m. den 15 september 2004 har Alicia Lycke deltagit i gruppens arbete i stället för Anna Stina Elfving.
Samråd har, vad gäller konsekvenser för små företag, skett med Näringslivets regelnämnd (NNR).
Som sekreterare i utredningen förordnades fr.o.m. den 3 november 2003 utredningschefen Lars-Inge Thorsson och fr.o.m. den 9 februari 2004 jur.kand. Per Ewaldsson. Utredningens assistent har varit Ann-Charlotte McCarthy.
Utredningen, som antagit namnet 2003 års företagshälsovårdsutredning, får härmed överlämna betänkandet ”Utveckling av god företagshälsovård – ny lagstiftning och andra åtgärder”.
Utredningen har härmed slutfört sitt uppdrag
Stockholm den 1 december 2004.
Kurt Eriksson
/Per Ewaldsson, Lars-Inge Thorsson
Förkortningar
AFL Lag om allmän försäkring AFS Arbetsmiljöverkets författningssamling AKU SCB:s arbetskraftsundersökningar ALI Arbetslivsinstitutet AML Arbetsmiljölagen AV Arbetsmiljöverket CSN Centrala studiestödsnämnden FFA Föreningen för arbetarskydd FHV Företagshälsovård FoU Forskning och utveckling FSF Föreningen Svensk Företagshälsovård FUR Företagshälsovårdens utvecklingsråd ILO International Labour Organisation ISO International Standardization organisation LO Landsorganisationen MBL Lag om medbestämmande i arbetslivet PTK Privattjänstemannakartellen RFV Riksförsäkringsverket RRV Riksrevisionsverket SACO Sveriges Akademikers Centralorganisation SAF Svenska arbetsgivareföreningen SAM Systematiskt arbetsmiljöarbete SCB Statistiska centralbyrån SOU Statens offentliga utredningar SoU Socialutskottet SWEDAC Styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll WHO World Health Organisation VINNOVA Verket för innovationssystem
Sammanfattning
Uppdraget
Utredningen har haft i uppdrag att överväga ett antal frågor om företagshälsovården och dess användande:
- I vilka situationer ska arbetsgivare vara skyldiga att anlita företagshälsovård?
- Bör det införas krav på någon slags kvalitetssäkring av företagshälsovård?
- Var bör huvudmannaskapet för företagshälsovårdutbildning ligga och hur ska utbildningen organiseras och dimensioneras?
- Hur ska personalförsörjningen inom företagshälsovården säkerställas?
- Hur kan företagshälsovårdens särskilda kompetens utnyttjas bättre i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen?
- Vilka förutsättningar finns för samverkan mellan företagshälsovården, landstingen och försäkringskassan?
Bakgrund och sammanhang
(kapitel 1-6)
Bakgrunden till utredningens tillsättande är de stora ekonomiska och sociala kostnaderna för ohälsan. Det finns förhoppningar om att företagshälsovården ska kunna bidra till förbättringar.
Företagshälsovårdens ”samhälleliga uppdrag” finns angivet i arbetsmiljölagen (AML). Där anges att företagshälsovården är ”en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering”. Av uppdraget följer att företagshälsovården framförallt förutsätts arbeta med ett grupp- eller organisationsperspektiv i
syfte att förebygga ohälsa och olycksfall, snarare än ett individinriktat perspektiv med ”efterhjälpande” frågor. I AML finns också reglerna om när arbetsgivare ska använda företagshälsovård.
Dessa regler följs emellertid inte upp. Sedan statsbidragen till företagshälsovården drogs in år 1993 saknas ett direkt statligt styrinstrument. Företagshälsovårdsföretagen är aktörer på en fri marknad. Vad företagshälsovården gör bestäms uteslutande av vad dess kunder efterfrågar. De undersökningar som gjorts visar att företagshälsovården ägnar uppskattningsvis hälften av sin verksamhet åt sådant som kan anses följa av uppdraget i AML. Resten av verksamheten ägnas åt sjukvårdande verksamhet, olika former av friskvård (ibland benämnd hälsopromotion), livsstilsfrågor, m.m. Det kan konstateras att en del av det som marknadsförs som företagshälsovård inte håller den kvalitet eller står för sådan kompetens som förutsetts i lagen.
Utredningen har försökt kartlägga företagshälsovårdens verksamhet och kringliggande faktorer av betydelse. Det kan konstateras att de huvudsakliga problem och brister på områden där företagshälsovården bedriver verksamhet och som har betydelse för ohälsoproblematiken, inte har med företagshälsovården att göra. Det handlar om brister i det förebyggande arbetsmiljöarbetet, i rehabiliteringsarbetet, i sjukskrivningsprocessen m.m. Klart är att åtgärder för att komma tillrätta med dessa brister är nödvändiga och behöver vidtas i alla händelser, vid sidan av åtgärder rörande företagshälsovården.
Utredningen har också undersökt hur man i vissa andra länder har försökt använda företagshälsovården för att förbättra arbetsmiljöarbetet och åtgärda ohälsoproblem kopplade till arbetslivet. Gemensamt för de länder som undersökts (Nederländerna, Finland och Danmark) är att alla tre har eller till nyligen har haft lagstiftade krav på arbetsgivare att anlita företagshälsovård. En slutsats som kan dras är att obligatorisk användning av företagshälsovård inte i sig är någon garanti för förbättringar utan måste kombineras med andra åtgärder, såsom krav på vilken kvalitet företagshälsovården ska ha. Det finns i dessa länder också tydliga tecken på att kraven om obligatorisk anslutning till företagshälsovården medför vissa problem.
Överväganden – en samhällelig strategi för utveckling av företagshälsovården
(kapitel 7)
Utredningen anser att en rätt utformad och rätt använd företagshälsovård, vilket det finns goda exempel på, har förutsättningar att bidra till förbättringar i fråga om problemen i arbetsmiljön och – mer allmänt – ohälsan i arbetslivet. Med tanke på omfattningen av ohälsoproblemen och de ofta komplexa sambanden mellan olika arbetsmiljöfaktorer och arbetsmiljöproblem, bör det finnas en expertresurs i arbetslivet för dessa frågor. Frågan är hur en sådan bäst kan åstadkommas.
De senare årens erfarenheter med delvis diffus och fragmenterad verksamhet av oklar kvalitet, beroende på bristande uppföljning av AML:s regler om företagshälsovård och avsaknad av övergripande samhälleliga styrinstrument, pekar tydligt på att det offentliga engagemanget för en god företagshälsovård bör öka. En företagshälsovård som ska ge verksamma bidrag till förbättringar i fråga om arbetsmiljö och ohälsan i arbetslivet kan dock inte kommenderas fram med statliga direktiv. Det är av avgörande betydelse att samtliga berörda aktörer - staten, arbetsmarknadens parter och företagshälsovårdsbranschen själv - samverkar i syfte att få till stånd en mer effektiv företagshälsovård.
Utredningen föreslår därmed att staten i samverkan med övriga aktörer lägger fast en långsiktig samhällelig strategi för utveckling av företagshälsovården. En utgångspunkt för strategin bör vara att företagshälsovård är en verksamhet - med ett samhälleligt definierat uppdrag – som bedrivs på en fri och öppen marknad utan offentliga subsidier.
För samhällets del bör utvecklingen av företagshälsovården primärt ta sikte på dess roll som stöd för arbetsgivare och arbetstagare i det förebyggande arbetsmiljöarbetet och i arbetslivsinriktad rehabilitering enligt reglerna i AML. Därtill kommer att företagshälsovården också har potential att medverka till förbättringar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Uppgifter inom dessa områden bör dock inte anses vara företagshälsovårdens huvuduppgifter. Samverkan med den allmänna hälso- och sjukvården bör förstärkas och utgå från företagshälsovårdens samhälleliga uppdrag.
Företagshälsovårdspolitiken bör bygga på bedömningen att god företagshälsovård har potential att bli ett effektivt verktyg i arbetet
för minskad ohälsa i arbetslivet. Det handlar dock om ett verktyg, inte ett mål i sig. Andra verktyg (lagstiftning, ekonomiska incitament m.m.) är sannolikt i vissa avseenden mer verkningsfulla med avseende på målen om god arbetsmiljö och kampen mot ohälsan i arbetslivet, och måste självklart användas.
Utredningens förslag
(kapitel 8-14)
För genomförande av denna strategi lägger utredningen följande förslag.
Lag om företagshälsovård
Utredningen föreslår att en särskild lag om företagshälsovård införs, till vilken ska hänvisas i AML. Den nya lagen lägger fast företagshälsovårdens samhälleliga uppdrag och syftar till att främja utvecklingen av god företagshälsovård.
Genom införandet av lagen kan bestämmelserna om vad företagshälsovård är och vilken kompetens den ska ha, m.m. i AML strykas. Kvar i AML blir endast reglerna som riktar sig till arbetsgivare och som handlar om när företagshälsovård ska användas.
Den nya lagen definierar företagshälsovårdens uppdrag och uppgifter, med vissa modifieringar i förhållande till de nuvarande reglerna i AML. Sålunda ska med företagshälsovård enligt den nya lagen avses en multidisciplinär och professionellt oberoende expertverksamhet inom områdena förebyggande arbetsmiljöarbete och arbetslivsinriktad rehabilitering, till stöd för arbetsgivare och arbetstagare i arbetet med att uppnå en god arbetsmiljö i enlighet med bestämmelserna i arbetsmiljölagen (1977:1160). Det systematiska arbetsmiljöarbetet och den arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet som föreskrivs i 3 kap. AML lyfts fram särskilt.
För att få ett genomslag av kvalitativ företagshälsovård införs ett samhälleligt godkännandeförfarande för företagshälsovårdsenheter. Godkännandet ska vara frivilligt, dvs, inte vara ett krav för att få bedriva företagshälsovårdsverksamhet, och initieras av företagshälsovårdsenheterna själva. För ett godkännande ska företagshälsovårdsenheten uppfylla vissa krav i fråga om kompetens och verksamhetens bedrivande. Ett av kraven är att enheten tillämpar före-
tagshälsovårdsbranschens kvalitetssystem och har certifierats av ett oberoende certifieringsorgan. Godkännandet beslutas av Arbetsmiljöverket genom den företagshälsovårdsnämnd som föreslås inrättad hos verket. Godkända företagshälsovårdsenheter registreras hos verket.
Det blir de godkända företagshälsovårdsenheterna som staten främst kommer att hänvisa till när det talas om företagshälsovård i annan lagstiftning, i tillsynen av AML:s bestämmelser, i samband med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen samt i fråga om samverkan mellan företagshälsovården och den allmänna hälso- och sjukvården.
En företagshälsovårdsnämnd hos Arbetsmiljöverket
Den föreslagna företagshälsovårdsnämnden får en nyckeluppgift i den strategi som föreslås för utveckling av företagshälsovården. Nämnden ska som nämnts ansvara för godkännandet av företagshälsovårdsenheter, men också vara det forum för dialog som behövs för utveckling av företagshälsovårdspolitiken, med avseende på företagshälsovårdens samhälleliga uppdrag, utbildnings- och forskningsfrågor m.m. I nämnden ska företrädare finnas för arbetsmarknadens parter, företagshälsovårdsbranschen, ALI och Försäkringskassan.
Åtgärder för ökat användande av företagshälsovården
Utredningen föreslår inte något krav om obligatorisk användning av företagshälsovården. Utredningen pekar på ett antal tungt vägande argument mot en sådan reglering. Däremot föreslår utredningen ett tillägg i AML som tydliggör att arbetsgivare i samband med det systematiska arbetsmiljöarbetet ska bedöma behovet av extern experthjälp såsom en företagshälsovårdsenhet för att uppfylla lagens krav. I AML tydliggörs också Arbetsmiljöverkets möjligheter att i ett föreläggande om användande av företagshälsovård föreskriva att en av Arbetsmiljöverket godkänd företagshälsovårdsenhet ska användas.
Skatterättsliga aspekter på användningen av företagshälsovård
Utredningen föreslår att avdragsrätten för näringsidkare för företagshälsovård i inkomstskattelagen fortsättningsvis ska knytas till användandet av en godkänd företagshälsovårdsenhet enligt den nya företagshälsovårdslagen.
Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen
Utredningen föreslår att Försäkringskassan ges anvisningar om att godkända företagshälsovårdsenheter bör användas om det behövs fördjupade arbetsförmågebedömningar eller utredningar om rehabiliteringsbehov.
Samverkan mellan företagshälsovården och den allmänna hälso- och sjukvården
Utredningen anser att staten bör stimulera samverkan i de frågor som utgör företagshälsovårdens samhälleliga uppdrag, dvs. förebyggande arbetsmiljöarbete och arbetslivsinriktad rehabilitering. Utredningen föreslår att regeringen inrättar en arbetsgrupp med representanter för landstingen och företagshälsovårdsbranschen. Arbetsgruppen ges i uppdrag att ta fram ett samarbetsprogram, med förslag till riktlinjer för samarbete mellan godkända företagshälsovårdsenheter och landstingen samt ett modellavtal för reglering av bl.a. landstingens tillhandahållande av medicinsk service till de godkända företagshälsovårdsenheterna. Målsättningen ska vara att alla godkända enheter som så önskar ska kunna teckna avtal med landstinget.
Personalförsörjning
Utredningen konstaterar att företagshälsovårdsbranschen under de kommande sex åren behöver nyrekrytera personal i så betydande omfattning att utbildningskapaciteten måste ökas. Trots att en del av de nyrekryterade kan förmodas komma från den allmänna hälso- och sjukvården, ser inte utredningen någon anledning för staten att försöka styra personaltilldelningen till företagshälsovården.
Företagshälsovårdsutbildning samt forskning och utveckling
Utredningen föreslår att ALI:s huvudmannaskap för företagshälsovårdsutbildningen slås fast i institutets instruktion. Ansvaret gäller planering, dimensionering, innehåll i, utveckling och utvärdering av företagshälsovårdsutbildningarna. I detta arbete bör institutet samverka med den företagshälsovårdsnämnd som föreslås inrättad hos Arbetsmiljöverket. Institutet ska kunna anlita andra utbildningsanordnare för utförandet av företagshälsovårdsutbildning.
Utredningen pekar på behovet av forskning om företagshälsovård och föreslår att regeringen ger ALI i uppdrag att planera och starta ett arbete med FoU om företagshälsovård.
Författningsförslag
Förslag till lag (…) om företagshälsovård
Härigenom föreskrivs följande.
Lagens ändamål samt definitioner
1 § Denna lag har till ändamål att främja utvecklingen av god företagshälsovård.
2 § Med företagshälsovård avses en multidisciplinär och professionellt oberoende expertverksamhet inom områdena förebyggande arbetsmiljöarbete och arbetslivsinriktad rehabilitering, till stöd för arbetsgivare och arbetstagare i arbetet med att uppnå en god arbetsmiljö i enlighet med bestämmelserna i arbetsmiljölagen (1977:1160). Av särskild betydelse är därvid det systematiska arbetsmiljöarbetet och den arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet som föreskrivs i 3 kap. den lagen.
Med företagshälsovårdsenhet avses den organisatoriska enhet som bedriver företagshälsovård.
3 § I 3 kap. 2 b § arbetsmiljölagen (1977:1160) finns bestämmelser om arbetsgivares ansvar för att företagshälsovård finns att tillgå.
Godkännande av företagshälsovårdsenheter
4 § En företagshälsovårdsenhet kan efter ansökan godkännas av Arbetsmiljöverket. Godkännandet avser den företagshälsovård som enheten bedriver. För godkännande skall företagshälsovårdsenheten uppfylla bestämmelserna i 5–7 §§ denna lag samt föreskrifter som meddelats med stöd av lagen.
Kompetens
5 § Företagshälsovårdsenheten skall ha erforderlig kompetens för de uppgifter som avses i 2 § första stycket. Regeringen fastställer inom vilka områden det skall finnas erforderlig kompetens och grunderna för när sådan kompetens skall anses föreligga.
Verksamhetens bedrivande
6 § Företagshälsovården skall bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet, kunskap om arbetsförhållandena hos uppdragsgivaren samt på ett tvärdisciplinärt arbetssätt och en helhetssyn på sambanden mellan olika faktorer i arbetsmiljön.
7 § Företagshälsovårdsenheten skall tillämpa ett kvalitetssystem som är vedertaget inom branschen. Enheten skall vara certifierad av ett sådant certifieringsorgan som avses i 14 § andra stycket lagen (1992:1119) om teknisk kontroll.
8 § Regeringen får meddela ytterligare föreskrifter i fråga om villkor för godkännande av företagshälsovårdsenheter.
Ansökan och registrering
9 § Ansökan om godkännande görs skriftligen hos Arbetsmiljöverket. Godkännandet gäller tills vidare.
En företagshälsovårdsenhet som i den egna verksamheten inte har erforderlig kompetens för de uppgifter som avses i 2 § första stycket skall efter ansökan godkännas av Arbetsmiljöverket om den genom samverkan med utomstående experter kan anses förfoga över erforderlig kompetens.
Godkända företagshälsovårdsenheter registreras hos Arbetsmiljöverket.
10 § Godkännandet skall återkallas om företagshälsovårdsenheten inte längre uppfyller de villkor som avses i 4 §.
11 § Regeringen fastställer de ytterligare villkor som skall gälla i fråga om ansökan om godkännande och registrering.
Regeringen får meddela föreskrifter om avgifter för ansökan och registrering.
12 § Arbetsmiljöverkets beslut om godkännande och återkallande av godkännande får överklagas hos regeringen.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2006.
Förslag till lag (…) om ändring i arbetsmiljölagen (1977:1160)
Härigenom föreskrivs att 3 kap. 2a och 2b §§ samt 7 kap. 7 § arbetsmiljölagen (1977:1160) skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
3 kap.
2a§
Arbetsgivaren skall systematiskt planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att arbetsmiljön uppfyller kraven i denna lag och i föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen. Han skall utreda arbetsskador, fortlöpande undersöka riskerna i verksamheten och vidta de åtgärder som föranleds av detta. Åtgärder som inte kan vidtas omedelbart skall tidsplaneras.
Arbetsgivaren skall systematiskt planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att arbetsmiljön uppfyller kraven i denna lag och i föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen. Han skall utreda arbetsskador, fortlöpande undersöka riskerna i verksamheten och bedöma behov av stöd från utomstående experter såsom en företagshälsovårdsenhet samt vidta de åtgärder som föranleds av detta. Åtgärder som inte kan vidtas omedelbart skall tidsplaneras.
Arbetsgivaren skall i den utsträckning som verksamheten kräver dokumentera arbetsmiljön och arbetet med denna. Handlingsplaner skall därvid upprättas
Arbetsgivaren skall vidare se till att det i hans verksamhet finns en på lämpligt sätt organiserad arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet för fullgörande av de uppgifter som enligt denna lag och enligt 22 kap. lagen (1962:381) om allmän försäkring vilar på honom.
2b §
Arbetsgivaren skall svara för att den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver finns att tillgå.
Med företagshälsovård avses en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och reha-
(…) I lagen (…) om företagshälsovård finns bestämmelser om vad som avses med företagshälso-
bilitering. Företagshälsovården skall särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva sambandet mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa.
vård.
7 kap.
7 §
Arbetsmiljöverket får gentemot den som har skyddsansvar enligt 3 kap. 2--12 och 14 §§, 5 kap. 3 § första stycket eller 6 § i detta kapitel meddela de förelägganden eller förbud som behövs för att denna lag eller föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen skall efterlevas.
I ett föreläggande om anlitande av företagshälsovård får Arbetsmiljöverket föreskriva att en enligt lagen (…) om företagshälsovård godkänd företagshälsovårdsenhet skall anlitas.
I beslut om föreläggande eller förbud kan Arbetsmiljöverket sätta ut vite.
Om någon inte vidtar en åtgärd som åligger honom enligt ett föreläggande, får Arbetsmiljöverket förordna om rättelse på hans bekostnad.
Om ett föreläggande har meddelats beträffande någon åtgärd till vilken det krävs bygglov, rivningslov eller marklov enligt plan- och bygglagen (1987:10) men sådant lov inte beviljas, upphör föreläggandet att gälla såvitt avser åtgärden.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2006.
Förslag till lag (…) om ändring i inkomstskattelagen (1999:1229)
Härigenom föreskrivs att 16 kap. 23 § inkomstskattelagen (1999:1229) skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
16 kap.
23 §
Utgifter för företagshälsovård, för vaccinationer som betingas av näringsverksamheten och för sådan nödvändig tandbehandling som avses i 11 kap. 18 § skall dras av.
Utgifter för företagshälsovård som utförts av en enligt lagen (…) om företagshälsovård godkänd företagshälsovårdsenhet, för vaccinationer som betingas av näringsverksamheten och för sådan nödvändig tandbehandling som avses i 11 kap. 18 § skall dras av.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2007.
Förslag till förordning (…) om företagshälsovård
Härigenom föreskrivs följande.
1 § Denna förordning innehåller bestämmelser om sådant godkännande av företagshälsovårdsenheter som avses i lagen (…) om företagshälsovård.
2 § För ett godkännande av Arbetsmiljöverket skall företagshälsovårdsenheten ha erforderlig kompetens inom områdena medicin, teknik, beteendevetenskap och ergonomi. Sådan kompetens skall anses föreligga när det i företagshälsovårdsenheten arbetar personal som har gått igenom relevant företagshälsovårdsutbildning med godkänt resultat. Därtill skall det i företagshälsovårdsenheten finnas en plan för hur personalens kompetens skall utvecklas.
3 § Ansökan om godkännande skall innehålla
– uppgift om vem som är ansvarig för företagshälsovårds-
enheten, – uppgift om företagshälsovårdsenhetens adress samt organisa-
tions- eller registreringsnummer, eller, i förekommande fall, sådana uppgifter beträffande den juridiska person till vilken företagshälsovårdsenheten hör, – uppgift om vilken kompetens den personal som arbetar i
företagshälsovårdsenheten har, – uppgift om sådan certifiering som avses i 7 § lagen (…) om
företagshälsovård, – en plan för verksamheten under det kommande året.
4 § Sökanden skall på begäran av Arbetsmiljöverket lämna de ytterligare uppgifter som behövs för att ansökan skall kunna bedömas.
5 § För en godkänd företagshälsovårdsenhet skall varje år lämnas en redogörelse till Arbetsmiljöverket för verksamheten under året och för inriktningen under det kommande året.
Den årliga redogörelsen skall innehålla en aktuell beskrivning av planen för hur personalens kompetens skall utvecklas.
Arbetsmiljöverket skall i övrigt informeras om ändringar i förhållanden av betydelse för godkännandet.
6 § Det register som Arbetsmiljöverket upprättar över godkända företagshälsovårdsenheter skall hållas tillgängligt för allmänheten i elektronisk form.
7 § För prövning av ansökan om godkännande skall sökanden betala en avgift med … kronor. En registrerad företagshälsovårdsenhet skall därutöver varje år betala en årsavgift med … kronor.
Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2006.
Förslag till förordning (…) om ändring i förordningen (2000:1211) med instruktion för Arbetsmiljöverket
Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (2000:1211) med instruktion för Arbetsmiljöverket
dels att 2, 16 och 17 §§ skall ha följande lydelse, dels att det i förordningen införs en ny paragraf, 13 d § med följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 §
Arbetsmiljöverket skall särskilt
1. ha tillsyn över arbetsmiljö- och arbetstidslagstiftningen samt, inom arbetsmiljöområdet, lagstiftningen om tobak,
2. ha tillsyn över efterlevnaden av miljölagstiftningen i den utsträckning som anges i förordningen (1998:900) om tillsyn enligt miljöbalken,
3. meddela föreskrifter och allmänna råd med stöd av arbetsmiljö- och arbetstidslagstiftningen samt, i den utsträckning som följer av förordningen (2000:271) om innesluten användning av genetiskt modifierade organismer och förordningen (1998:947) om bekämpningsmedel, enligtmiljöbalken,
4. ansvara för officiell statistik enligt förordningen (2001:100) om den officiella statistiken,
5. ansvara för ett informationssystem om arbetsskador,
6. följa utvecklingen på arbetsmiljöområdet samt ta de initiativ som denna ger anledning till,
7. utarbeta och sprida information inom arbetsmiljöområdet,
8. medverka i den utbildning som Arbetslivsinstitutet bedriver samt informera institutet om planerat tillsyns- och föreskriftsarbete,
9. i samverkan med berörda myndigheter och organisationer följa och främja företagshälsovårdens utveckling,
9. fullgöra de uppgifter som följer av lagen (…) om företagshälsovård och förordningen (…) om företagshälsovård i samverkan med berörda myndigheter och organisationer,
10. främja samverkan mellan arbetsgivare och arbetstagare på arbetsmiljöområdet, och
11. samverka med Riksförsäkringsverket, Arbetsmarknadsstyrelsen och Socialstyrelsen i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser inom rehabiliteringsområdet.
13 d §
Inom Arbetsmiljöverket finns en företagshälsovårdsnämnd. Nämnden skall följa och främja utvecklingen av god företagshälsovård, särskilt med avseende på frågor om forskning och utbildning av betydelse för företagshälsovårdens utveckling.
Nämnden skall också avgöra frågor enligt lagen (…) om företagshälsovård och förordningen (…) om företagshälsovård.
Nämnden består av generaldirektören, som är ordförande, och högst nio andra ledamöter. I nämnden skall finnas företrädare för Arbetslivsinstitutet, Försäkringskassan, arbetsmarknadens parter samt företagshälsovårdsbranschen.
16 §
16 § Generaldirektören skall avgöra ärenden som inte skall avgöras av styrelsen, personalansvarsnämnden, arbetstidsnämnden eller styrgruppen för frågor om deltidsarbetslöshet.
16 § Generaldirektören skall avgöra ärenden som inte skall avgöras av styrelsen, personalansvarsnämnden, arbetstidsnämnden, styrgruppen för frågor om deltidsarbetslöshet eller företagshälsovårdsnämnden.
Om sådana ärenden inte behöver prövas av generaldirektören, får de avgöras av någon annan tjänsteman. Hur detta skall ske anges i arbetsordningen eller i särskilda beslut.
Andra stycket gäller inte föreskrifter och sådana ärenden som avses i 13 § 1-3 verksförordningen (1995:1322).
17 §
Arbetstidsnämnden är beslutför när ordföranden och minst två ledamöter som företräder arbetstagarorganisationer och två ledamöter som företräder arbetsgivarorganisationer är närvarande. Styrgruppen för frågor om deltidsarbetslöshet är beslutför när ordföranden och minst två andra ledamöter är närvarande.
Företagshälsovårdsnämnden är beslutför när ordföranden och minst två ledamöter som företräder arbetstagarorganisationer och två ledamöter som företräder arbetsgivarorganisationer samt ytterligare två ledamöter som inte företräder arbetsmarknadens parter är närvarande.
När ärenden av större vikt handläggs skall om möjligt samtliga ledamöter vara närvarande.
Nämnden och styrgruppen får överlåta åt generaldirektören att avgöra ärenden som inte är av större vikt. Generaldirektören får överlåta åt någon annan tjänsteman att avgöra sådana ärenden.
Nämnderna och styrgruppen får överlåta åt generaldirektören att avgöra ärenden som inte är av större vikt. Generaldirektören får överlåta åt någon annan tjänsteman att avgöra sådana ärenden.
Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2006.
Förslag till förordning (…) om ändring i förordning (1995:864) med instruktion för Arbetslivsinstitutet
Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (1995:864) med instruktion för Arbetslivsinstitutet att 2 § skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 §
Institutet skall inom sitt verksamhetsområde särskilt
1. bedriva och främja en långsiktig kunskaps- och kompetensutveckling,
2. främja forskning om kvinnors villkor i arbetslivet,
3. bedriva och i sin forskning främja lokala utvecklingsprojekt,
4. utarbeta och sprida information samt svara för dokumentation, och
5. bedriva utbildning,
6. svara för planering, utveckling, genomförande och utvärdering av utbildning för personal inom företagshälsovården. Genomförandet av utbildning kan ske såsom uppdrag till andra utbildningsanordnare. Institutet skall i frågor om utbildning av företagshälsovårdspersonal samverka med den företagshälsovårdsnämnd som finns inom Arbetsmiljöverket.
1. Uppdraget
Uppdraget och den omgivande miljö i vilken företagshälsovården verkar.
Enligt direktiven har utredningen att göra ”en översyn av vissa frågor rörande företagshälsovården”:
- om det behövs förändringar av de legala förutsättningarna för arbetsgivarens skyldighet att utnyttja företagshälsovård,
- om det bör införas krav på eller villkor angående kvalitetssäkring av den företagshälsovård som krävs med stöd av lag,
- huvudmannaskapet för företagshälsovårdsutbildningen samt hur utbildningen skall organiseras och dimensioneras,
- hur personalförsörjningen inom företagshälsovård skall kunna säkerställas utan negativa effekter för sjukvården eller annan för samhället viktig verksamhet samt hur den särskilda kompetens som finns inom företagshälsovård bättre skall kunna utnyttjas i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen,
- om förutsättningar finns för tillämpning av avtal över hela landet mellan företagshälsovård, landsting och försäkringskassa och vilka åtgärder som är lämpliga och möjliga för att sådana avtal ska komma till stånd.
Utgångspunkten är således inte att åstadkomma ett systemskifte utan att överväga vissa förändringar i den företagshälsovård som redan existerar och i förutsättningarna för dess användande. Bakom uppdraget ligger en önskan från flera håll att åstadkomma ett ökat användande av företagshälsovård och en kvalitetshöjning i branschen, ”en restaurerad företagshälsovård”. Detta har flera orsaker. Den kraftiga ökningen av ohälsan har lett till en önskan att bättre utnyttja företagshälsovårdens kompetens i såväl det förebyggande arbetet som sjukskrivningsprocessen och i rehabiliteringsarbetet. Samtidigt saknar en tredjedel av samtliga anställda tillgång till
företagshälsovård. Det finns missnöje med att de tjänster som levereras av företagshälsovården inte svarar mot de behov som finns. Delvis beror det på att behoven inte är identifierade eller inte tillräckligt preciserade. I viss mån kan detta ses som ett tecken på att den fria marknad för företagshälsovårdstjänster som uppstod efter avregleringarna i början av 1990-talet inte förmått tillgodose de krav som staten ställt på företagshälsovården.
En svårighet som utredningen redan inledningsvis möttes av är att begreppet företagshälsovård har olika innebörder. Även om det finns en definition i lagstiftningen finns i praktiken en stor spridning i uppfattningar om företagshälsovård som företeelse och om innehållet i dess verksamhet. Det finns också en skillnad i inriktningen av olika företagshälsovårdsproducenters verksamhet. Begreppet företagshälsovård används för att dels beskriva branschen, dels de tjänster den tillhandahåller. En del uppfattar företagshälsovård som sjukvård, andra som hälsokontroller eller friskvård, de i arbetsmiljöarbete initierade som en resurs i det förebyggande systematiska arbetsmiljöarbetet. Detta är inte särskilt märkligt med tanke på att det som marknadsförs som företagshälsovård stundom är något helt annat än vad lagstiftaren gett uttryck för i arbetsmiljölagen (AML).
Också sett ur ett samhällsperspektiv finns olika uppfattningar, som spänner mellan att å ena sidan se företagshälsovården som en resurs i folkhälsopolitiken, å andra sidan som en konsultverksamhet på en fri marknad. Allt detta har bidragit till en betydande osäkerhet om företagshälsovården och om vilken roll staten ska spela i förhållande till den.
En del av de frågor som ingår i utredningsuppdraget står i motsatsförhållande till varandra eller till den hittillsvarande uppfattningen om företagshälsovårdens uppdrag som regering och riksdag ställt sig bakom. I bl.a. följande frågor måste utredningen försöka finna lämpliga avvägningar:
- Företagshälsovården ska vara multidisciplinär och kunna göra helhetsbedömningar, vilket kräver tillgång till medicinsk, psykosocial, ergonomisk, teknisk och arbetsorganisatorisk kompetens. Samtidigt ska behovet av flexibla lösningar för de mindre företagens behov beaktas.
- Direktiven syftar till en utbyggnad av företagshälsovården, vilket kommer att kräva mer personal; samtidigt ska personalförsörjningen säkerställas utan negativa effekter för sjukvården.
Till en del hämtas personal till företagshälsovården från sjukvården. Detta skulle möjligen inte vara något problem om samtidigt uppgifter överfördes från sjukvården till företagshälsovården, men statens linje har varit och är att andelen sjukvård i företagshälsovården ska begränsas till förmån för förebyggande insatser.
- Utredningen ska överväga hur företagshälsovårdens särskilda kompetens bättre ska kunna utnyttjas i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen; detta innebär en ökad inriktning mot medicinska bedömningar på individnivå, vilket kontrasterar mot det grupp- och organisationsperspektiv som staten har ansett ska prägla företagshälsovårdens verksamhet.
- De avtal om samverkan mellan sjukvården, försäkringskassan och företagshälsovården som direktiven hänvisar till har i hög grad gällt möjligheter för företagshälsovården att bedriva sjukvård. Staten har dock betonat att inslaget av sjukvård i företagshälsovårdens verksamhet bör begränsas
1
.
När det gäller företagshälsovårdens möjligheter att bidra till minskad ohälsa måste man ha i minnet att den är en aktör bland många andra, och dessutom inte har ett tydligt uppdrag vare sig i sjukskrivningsprocessen eller i rehabilitering på individuell nivå. Uppdraget är beroende av relationen mellan företagshälsovården och dess kundföretag. Arbetsgivarna i kundföretagen har ett ansvar i t.ex. rehabiliteringsprocessen, men bestämmer själva i vilken utsträckning de använder företagshälsovården. Betydligt vidare uppdrag och större ansvar ligger på aktörerna inom sjukvården och sjukförsäkringen. Dessa kan inte sägas ha varit särskilt framgångsrika i kampen mot ohälsan. Åtskilliga utredningar och rapporter de senaste åren visar på allvarliga tillkortakommanden inom dessa system.
Företagshälsovården i Sverige har utretts praktiskt taget oavbrutet sedan början av 1960-talet. Ett par frågor som har varit frekvent förekommande i detta arbete har varit hur stor andel sjukvård som ska ingå i företagshälsovården och hur samverkan med den allmänna sjukvården ska kunna organiseras. Någon absolut klarhet har inte vunnits. En svårighet när det gäller andelen sjukvård är att precisera vad arbetsrelaterad ohälsa är och vad för slags sjukvård den kräver. Trots många välvilliga uttalanden om värdet av samverkan i de många utredningsbetänkanden som producerats har
1
Se t.ex. prop. 1998/99:120.
inte heller samverkan mellan företagshälsovård och den allmänna sjukvården fått någon större omfattning. En bidragande orsak härtill är att staten har små möjligheter att styra landstingen, som ansvarar för sjukvården. Det har därför inte varit möjligt att bestämma hur samverkan ska gå till. Under den tid utredningen har arbetat har samverkan minskat, bl.a. genom att inskränkningar har skett i företagshälsovårdens tillgång till fri medicinsk service, s.k. fria nyttigheter, och genom inskränkningar i remissrätten. Detta har vanligen inte sin grund i några rationella överväganden om patienternas bästa utan beror på att landstingen anser sig tvingade att minska sina kostnader. Det riskerar att leda till sämre logistik i patientflöden, längre väntetider, ökad utslagning från arbetslivet och övervältring av kostnader på sjukförsäkringssystemet.
Företagshälsovården kan naturligtvis inte ensam kompensera de brister som finns i de omgivande systemen. Nu pågår ett arbete på flera fronter för att komma tillrätta med de brister och den osäkerhet om diagnoser och samband mellan orsak och verkan som präglar diskussioner om ohälsan. Förhoppningsvis kommer detta att leda till framgång. Det måste dock konstateras att primärvårdens möjligheter att göra arbetsförmågebedömningar kopplat till den enskilda arbetsplatsen är och kommer att vara begränsade.
Företagshälsovården borde typiskt sett vara den resurs som kan förebygga att arbetsrelaterad ohälsa uppstår och som bäst kan bedöma behov av sjukskrivning, arbetsanpassning och inriktningen av arbetslivsinriktad rehabilitering. Det finns förvisso företagshälsovård som har den förmågan och som anlitas av arbetsgivare som inser vilken roll den kan spela. Men alltför ofta fungerar det inte så, vilket leder till sparsmakade kontrakt, dåliga beställningar och på sikt utarmning av företagshälsovårdens kompetens och efterfrågan på företagshälsovård.
Enligt utredningens mening är en väl fungerande företagshälsovård, med en förmåga att fortlöpande anpassa sig till de förändringar som sker i arbetslivet, ett av de bästa verktygen i kampen mot ohälsan och i ambitionen att skapa en god arbetsmiljö. Det finns en stor risk för att detta inte kan åstadkommas med de förutsättningar som nu är för handen. Utredningen lägger därför, fortfarande inom ramen för ett marknadssystem i fri konkurrens, fram förslag som syftar till att höja kvaliteten i företagshälsovårdens verksamhet och stimulera efterfrågan av god företagshälsovård. Förslagen möjliggör också igångsättning av en långsiktig utvecklingsprocess för företagshälsovården i samverkan mellan berörda
myndigheter, företagshälsovårdsbranschen och arbetsmarknadens parter. För att detta ska kunna förverkligas krävs att staten tydligt anger vad den vill med företagshälsovården.
Utredningen har således haft fokus på statens roll visavi företagshälsovården. I detta ligger bl.a. statens roll som lagstiftare och ansvarig för tillsynen av arbetsmiljön, ansvaret för utbildning av företagshälsovårdens personal, folkhälsoaspekter och kampen mot ohälsan. Däremot har utredningen inte gått i detalj in på frågor som rör företagshälsovårdens ”inre liv”, dvs. frågor som metodutveckling, arbetsmetoder eller affärsrelationer med kundföretagen. Den typen av frågor utvecklas bäst i ett dynamiskt samspel mellan de närmast berörda aktörerna. Vad staten kan bidra till är att skapa förutsättningar för att ett sådant samspel kommer till stånd. De förslag utredningen lägger har den inriktningen.
Betänkandets disposition
Syftet med denna läsanvisning är att ge en överblick över betänkandets disposition och göra det möjligt för läsaren att gå direkt till de delar som för henne eller honom är mest intressanta. I kapitel 2– 6 redovisas fakta och bakgrunder till utredningens överväganden, i kapitel 7 kommer utredningens principiella ställningstaganden och i kapitel 8–14 finns utredningens överväganden och förslag. Slutligen finns i kapitel 15 konsekvensanalyser och kostnadsberäkningar.
Utredningens överväganden och förslag riktar sig mot hela arbetsmarknaden, såväl företag som myndigheter och förvaltningar. För enkelhetens skull används i betänkandet begreppet företag för att beteckna arbetsgivarens verksamhet, såväl inom privat som offentlig sektor.
Kapitel 2. Företagshälsovårdens utveckling ur lagstiftnings-, ”ägar”- och partsperspektiv
Företagshälsovården har utretts nästan oavbrutet sedan början av 1960-talet. I kapitlet skildras denna mångåriga process därför att man kan se att många frågor går igen i utredning efter utredning utan att för den skull leda till några åtgärder. I slutet av kapitlet dras en del slutsatser av detta. Den som inte vill läsa hela kapitlet kan nöja sig med slutsatserna eller, om överblick önskas över
utvecklingen under 1990-talet, börja med förslagsvis rubriken ”Andra hälften av 1980-talet: ett intensivt utredande fortsätter…”.
Kapitel 3. Ohälsan och dess orsaker
I kapitlet finns en komprimerad redogörelse för ohälsans utbredning och dess fördelning och ett antal tänkbara förklaringar till den ökning som skett sedan 1997. Några enkla svar finns inte. Kapitlet ska ses som en bakgrund till de diskussioner som följer senare i betänkandet.
Kapitel 4. Företagshälsovården år 2004
Detta kapitel redovisas förutsättningar för företagshälsovårdens verksamhet i form av rättslig reglering, regler i kollektivavtal och internationella åtaganden. Vidare beskrivs företagshälsovårdsbranschen, vad den gör och levererar och vad dess kunder efterfrågar.
Kapitel 5. Företagshälsovårdens verksamhetsområden
Företagshälsovården har flera verksamhetsområden. Dessa redovisas med avseende på nuvarande reglering och problem med denna samt hur företagshälsovården kan bidra till förbättringar. De verksamhetsområden som beskrivs är
1. Förebyggande arbetsmiljöarbete 2. Arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet
3. Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen 4. Hälso- och sjukvård 5. Hälsopromotion eller hälsofrämjande.
Kapitel 6. Internationell utblick
Här finns redovisat erfarenheter från Nederländerna, Finland och Danmark, som alla har eller har haft en lagreglering om företagshälsovård som innebär en obligatorisk anslutning.
Kapitel 7. Vägval
Utredningen har kommit fram till att det är avgörande för företagshälsovårdens utveckling att staten tar tydlig ställning till vilket samhällsuppdrag företagshälsovården ska ha och vilken roll staten ska spela i utvecklingen av god företagshälsovård. I kapitlet redovisas motiven för ett ökat statligt engagemang och ett antal principiella ställningstaganden.
Kapitel 8. Starkare statligt engagemang för god företagshälsovård: ny lagstiftning
I kapitlet föreslås en ny lag om företagshälsovård. I lagen finns bl.a. bestämmelser om att den, som bedriver företagshälsovårdsverksamhet och uppfyller lagens angivna krav, ska kunna godkännas av Arbetsmiljöverket genom en särskild inrättad företagshälsovårdsnämnd i vilken bl.a. parterna och företagshälsovårdsbranschen ingår. Nämnden får också en viktig roll i den fortsatta utvecklingen av företagshälsovården.
Kapitel 9. Användandet av företagshälsovård
Utredningens ställningstagande till starkare lagreglering av arbetsgivarens skyldigheter att tillhandahålla företagshälsovård avhandlas i detta kapitel, liksom andra åtgärder för att stimulera efterfrågan på god företagshälsovård.
Kapitel 10. Skatterättsliga aspekter på företagshälsovårdens verksamhet
I kapitlet föreslås vissa preciseringar i den nuvarande avdragsrätten för företagshälsovård.
Kapitel 11. Företagshälsovårdens roll i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen
Här behandlas möjligheterna att bättre utnyttja företagshälsovårdens särskilda kompetens i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.
Kapitel 12. Samverkan mellan företagshälsovården och den allmänna hälso- och sjukvården
I detta kapitel behandlas nuvarande samverkan, argument för och hinder mot samverkan samt vad samverkan bör avse. S.k. medicinsk service eller fria nyttigheter tas upp. Utredningen framför förslag om ett program för utveckling av samverkan.
Kapitel 13. Personalförsörjning
Företagshälsovården står inför omfattande pensionsavgångar. Utredningens förslag bedöms vidare leda till ökat behov av personal. Här finns beräkningar av vilka konsekvenser detta får och ställningstagande i fråga om konsekvenser för hälso- och sjukvården eller annan för samhället viktig verksamhet.
Kapitel 14. Företagshälsovårdsutbildning och FoU
I kapitlet finns beskrivningar av nuvarande utbildningar samt utredningens ställningstaganden till den framtida företagshälsovårdsutbildningen, bl.a. i fråga om huvudmannaskap. Utredningen lyfter också fram behovet av FoU om företagshälsovården.
Kapitel 15. Konsekvensanalyser
Här redovisas de konsekvensanalyser och kostnadsberäkningar utredningen enligt sina direktiv har att göra.
2. Företagshälsovårdens utveckling ur lagstiftnings-, ”ägar”- och partsperspektiv
Den tidiga utvecklingen
Det industriella genombrottet under 1800-talets senare hälft medförde nya och svårbemästrade säkerhets- och hälsoproblem i dåtidens arbetsmiljöer. Detta ledde till en del motionerande i riksdagen om begränsning av arbetstiden för minderåriga och från 1880-talet till en diskussion om arbetarskydd och olycksfallsförsäkring
1
. Så småningom tog också riksdagen ett beslut om 1889 års yrkesfararelag, som blev tämligen urvattnad på vägen genom riksdagen. Efterhand kom dock förbättringar, och i 1912 års lag om arbetarskydd infördes de första reglerna om medverkan av ombud för arbetstagarna i säkerhetstjänsten. Från 1920-talet förekom skyddskommittéer, men lagregler om skyddskommittéer kom först 1938
2
.
Tidigt – redan från 1880-talet – fanns en del regler om läkarundersökning av minderåriga, från början i särskilt farliga arbeten, senare mer generellt. Regler om läkarundersökning av vissa vuxna arbetstagare i särskilt riskabla yrken kommer först 1938.
En första ansats till en skyddsingenjörsfunktion kan iakttas i början av 1930-talet, då några företag började anställa särskilda säkerhetsingenjörer, antagligen inspirerade av en ILO-rekommendation från 1929 om förebyggande av olycksfall i arbetet. Redan under 1800-talet förekom i företag en viss medicinsk verksamhet som utövades av anställda läkare eller anlitade privatpraktiserade läkare. Länge bestod denna av sjukvård och utgjorde därmed ett komplement till den begränsade sjukvård som samhället kunde erbjuda.
Denna tradition levde kvar långt in i modern tid. Anvisningsläkare inom statsförvaltningen för fri sjukvård till de anställda, som levde kvar till in på 1970-talet, kan ses som en kvarleva av systemet med kompletterande medicinsk verksamhet vid företagen. Fram till
1
Bertil Delin, Från husaga till företagshälsovård, FFA 1981.
2
SOU 1968:44, Företagshälsovård.
slutet av 1940-talet gällde detta i hög grad även för de stora företag och bruk runt om i landet, som fann det förenligt med sina intressen att anställa s.k. industriläkare. Det var inom denna kår av industriläkare som principerna för företagshälsovård i modern mening utvecklades.
Mellan SAF och LO förekom inom och på initiativ av den s.k. Arbetsmarknadskommittén från 1936 förhandlingar om bl.a. arbetarskyddsfrågor. En överenskommelse om allmänna regler för den lokala säkerhetstjänstens organisation tillkom 1942, och samtidigt inrättade parterna den gemensamma arbetarskyddsnämnden.
3
Efter
det att 1949 års arbetarskyddslag och arbetarskyddskungörelse trätt i kraft reviderades överenskommelsen 1951. Parterna markerade i överenskommelsen betydelse av partsgemensamt arbete:
Möjligheten att genom lagstiftning ernå en önskvärd effektivisering av det lokala skyddsarbetet är begränsad. En del hithörande förhållanden äro av beskaffenhet att lämpligare regleras genom avtal än genom lag. Den frivilliga överenskommelsen måste anses innebära fördelar med avseende å den praktiska genomförbarheten av föreskrifterna och framförallt vara ägnad att tillvinna skyddsarbetet intresse från parternas sida samt befordra deras självverksamhet och ansvarskänsla. På frivillighetens väg gjorda åtaganden förpliktiga moraliskt i högre grad just när det gäller här ifrågavarande uppgifter. Utan stödet av en aktiv samverkan mellan arbetsgivare och arbetstagare leder inte ens den bästa arbetarskyddslag till åsyftat resultat.
Företagshälsovård dyker upp som begrepp….
Begreppet företagshälsovård användes inte i 1951 års överenskommelse. Det enda som nämns är att om arbetsgivaren anställt särskild läkare för arbetarna, bör denne närvara vid skyddskommitténs sammanträden. Grundläggande principer för den medicinska företagshälsovården föreslogs dock av SAF 1954 och accepterades av LO i den dåvarande arbetsmarknadskommittén. Det som antogs i arbetsmarknadskommittén hade formen av en Pm och var alltså inte något kollektivavtal. Den anger ett antal riktlinjer som de företag som frivilligt önskar organisera företagshälsovård och – sjukvård bör tillämpa. De åtgärder som bör ingå är säkerhetstjänst (tekniska skyddsåtgärder), industrihälsovård, industrisjukvård och rehabilitation.
4
3
Regler angående den lokala arbetarskyddsverksamheten mm, Arbetarskyddsnämnden 1951.
4
Sven Yllner, Mera fred än fejd, SAF 1996.
Det som fick SAF att ta initiativet var risken för en statlig reglering av företagshälsovården. Den allmänna sjukvården byggdes ut och det rådde en besvärande läkarbrist. Dessutom trädde den obligatoriska sjukförsäkringen i kraft 1955 med regler om fritt läkarval. Samstämmigheten mellan SAF och LO bidrog sannolikt till att det inte blev någon myndighetsreglering. Tvärtom kunde arbetsgivarna enligt den nya sjukförsäkringslagen få ersättning från försäkringskassan. Det gällde ”arbetsgivare som anordnar läkarvård eller vidtager andra sjukvårdande åtgärder så att kassans utgifter för sjukförsäkringen kunna antagas minska”.
1959 antog ILO en rekommendation (nr 112) om företagshälsovård. ILO-rekommendationen var som namnet antyder just en rekommendation, till skillnad från de konventioner som ILO kan anta. En konvention – som senare kom rörande företagshälsovården – måste följas om den ratificeras, medan rekommendationer är just vad namnet antyder, en rekommendation till ILO:s medlemsländer.
ILO-rekommendationen definierade företagshälsovård som
En på eller i närheten av arbetsplatsen upprättad verksamhet, som har till syfte
Att skydda arbetstagarna mot varje hälsorisk, för vilken de kunna bli utsatta tillföljd av sitt arbete eller de förhållanden under vilka detta utföres;
Att medverka till arbetstagarnas fysiska och psykiska anpassning, särskilt genom arbetets anpassning till arbetstagarna samt genom anvisning av arbetsuppgifter, för vilka de äro lämpade;
Att medverka till att för arbetstagarna skapa och vidmakthålla högsta möjliga grad av fysiskt och psykiskt välbefinnande.
Enligt rekommendationen kunde företagshälsovården – med hänsyn till skillnader mellan de olika medlemsstaterna – genomföras genom lagstiftning, kollektivavtal eller på annat av vederbörande myndighet godkänt sätt. Rekommendationen angav att den nationella lagstiftningen bör föreskriva vilken myndighet som ska vara ansvarig för övervakningen av företagshälsovårdens organisation och verksamhet.
ILO:s rekommendationer riktas till ländernas regeringar. Hos SAF möttes rekommendationen med misstänksamhet. Företagshälsovården var i Sverige en verksamhet som företagen själva hade inrättat frivilligt och i samråd med sina anställda och till gagn för båda parter. SAF ansåg att det förtroende som företagshälsovården
åtnjöt skulle rubbas om företagshälsovården skulle regleras och fungera som myndighetens förlängda arm.
… och nu påbörjas utredandet om företagshälsovård
I proposition nr 22 år 1960 underställde regeringen riksdagen bl.a. ILO-rekommendation för yttrande. Departementschefen anförde
..att vissa föreskrifter fanns i den svenska arbetarskyddslagstiftningen, som berörde frågor som omfattades av rekommendationen, men att beträffande flertalet av de i rekommendationen förekommande anvisningarna saknades motsvarighet i svensk lagstiftning. Möjligen borde – såsom Svenska Arbetsgivareföreningen uttalat – företagshälsovården utvecklas fritt under samverkan mellan arbetsmarknadens parter. Detta hindrade dock inte att lagstiftningen i ett eller annat avseende kunde behöva kompletteras till följd av rekommendationen. Frågan huruvida så borde ske synes i första hand böra prövas av arbetarskyddsstyrelsen, som också borde överväga i vad mån rekommendationens principer borde komma till uttryck i styrelsens anvisningar. Styrelsens prövning av frågorna borde ske i samråd med medicinalstyrelsen och arbetsmarknadens parter.
Riksdagen anslöt sig till departementschefens uttalande och ILOrekommendationen överlämnades i mars 1960 till arbetarskyddsstyrelsen för prövning av frågan om och i vad mån rekommendationens principer borde komma till uttryck i lagstiftning eller av styrelsen utfärdade anvisningar. Uppdraget fick dock anstå och först i slutet av 1963 påbörjades förberedande diskussioner sedan LO och SAF utsett representanter i utredningen. 1965 kom det egentliga utredningsarbetet i gång, vilket resulterade i ett betänkande 1968 (SOU 1968:44, Företagshälsovård). Utredningen – som antagit namnet Företagshälsovårdsutredningen – hade en bred representation från parterna, men också från Socialstyrelsen och Landstingsförbundet och dessutom yrkesmedicinsk och yrkeshygienisk expertis.
Det fanns starka krafter som verkade för en statlig reglering. Från början stod det klart att regeringen förväntade sig ett regleringsförslag från utredningen, vilket också var LO:s linje. Formen för reglering var dock öppen, vilket innebar att SAF kom att ställas inför valet mellan lagstiftning eller någon form av avtal mellan parterna. SAF betraktade lagstiftning som förödande, och när LO erbjöd förhandlingar bildade man en gemensam arbetarskyddskommitté som började sitt arbete i början av 1965. Uppdraget innefattade inte bara företagshälsovårdsfrågor utan framförallt en
revidering av 1951 års regler för den lokala skyddsverksamheten. När det gällde företagshälsovården handlade kommitténs arbete om vilken ställning den skulle inta i samarbetet mellan arbetsgivare och arbetstagare.
Förhandlingarna i kommittén gick trögt i början, men i maj 1967 träffades en överenskommelse om nya allmänna regler för den lokala arbetarskyddsverksamheten och om riktlinjer för företagshälsovård. De överenskomna reglerna motsvarade i stort sett ILOrekommendationen, och därmed föll i praktiken frågan om lagstiftning i utredningen. Utredningsarbetet avslutades i linje med den träffade överenskommelsen:
..har utredningen kommit fram till att lagstiftningsåtgärder för närvarande icke äro påkallade…. Den frivillighetens väg som sålunda beträtts bör enligt utredningens mening få prövas.
SAF/LO-området omfattade visserligen en väsentlig del av den svenska arbetsmarknaden, men inte helheten. Utredningen hade dock gott hopp om att förutsättningarna var goda för att nå rekommendationens syften genom frivilliga åtaganden och samverkan också på övriga områden. För att stimulera en sådan process föreslog utredningen att ett samråds- och samverkansorgan skulle bildas, byggt på frivillig samverkan mellan Socialstyrelsen, Arbetarskyddsstyrelsen, Arbetsmedicinska institutet och centrala arbetsgivar- och arbetstagarorganisationer och med anknytning till och administrativ service från arbetarskyddsstyrelsen.
När utredningen avslutade sitt arbete 1968 var det mindre än 15 procent av den arbetande befolkningen som omfattades av företagshälsovård, främst anställda vid stora industriföretag. En utbyggnad var alltså nödvändig. SAF och LO insåg att denna måste ske successivt i den takt som samhället kunde ställa kvalificerad personal till förfogande, vilket också framgår av överenskommelsen. Där skrevs in att en utbyggnad av företagshälsovården måste ske i intim samverkan med samhällets ansvariga resurser. Utbildningsfrågorna fick också stort utrymme i det betänkande som utredningen lämnade, och utredningen gjorde rätt omfattande genomgångar av utbildningsinnehåll för de olika grupperna och av personalbehov. För att utbildningskapaciteten skulle kunna ökas föreslog utredningen att dåvarande Arbetsmedicinska institutet skulle få ökade resurser och att de av en tidigare utredning (SOU 1963:46, Yrkesmedicinska sjukhusenheter – behov och organisation)
föreslagna yrkesmedicinska enheterna, främst vid regionsjukhusen, nu skulle inrättas.
Som tidigare nämnts erhöll företagshälsovården en viss ersättning från försäkringskassan för sjukvårdande uppgifter. Utredningen ansåg det otillfredsställande att ersättning inte kunde utgå för förebyggande verksamhet och föreslog att ersättningsreglerna skulle förändras för att stimulera en utbyggnad av företagshälsovården.
Utredningen redovisar ett antal alternativa organisationsformer för företagshälsovården, närmast som vägledning. Alternativen var inbyggd företagshälsovård med hel- eller deltidsanställd läkare, företagshälsovårdscentraler som drivs av flera företag gemensamt, branschanknuten företagshälsovård med regionala centraler och rörliga enheter och andra organisationsformer, som t.ex. kunde vara att läkare på orten fullgör vissa uppgifter i mindre företag. Grundprincipen var alltså att företagen själva ägde och drev verksamheten. I de fall gemensamma centraler bildades fanns en SAFrekommendation om en dubbel konstruktion med ekonomisk förening och aktiebolag. Det är först efter statsbidragets avskaffande 1993 som den nuvarande modellen med fristående företagshälsovårdsföretag på en fri marknad kommer på bred front.
Redan i den tidiga utvecklingen kan iakttas ett antal förhållanden som sedan gått igen i olika faser av den fortsatta utvecklingen av företagshälsovården. Det fanns en del tydliga intressen från samhällets sida att reglera företagshälsovården och se den som en del av sjukvårdspolitiken på nationell eller landstingskommunal nivå. Från början var industriläkarna och senare företagshälsovården ett företags- eller arbetsgivarintresse, men under utvecklingen fram till 1967 års överenskommelse svängde det över till att bli en partsgemensam angelägenhet. Det bör dock noteras att formen för det fackliga inflytandet var samråd i skyddskommittéer eller företagsnämnder, och i de fall gemensamma företagshälsovårdscentraler inrättas, samråd mellan representanter för de anställda och centralens ledning. Tidsandan spelade naturligtvis en stor roll i denna omsvängning. Den främsta drivkraften på arbetsgivarsidan var dock att undvika en reglering från statsmaktens sida.
Trots att parterna nu tog ett gemensamt ansvar genom överenskommelsen innebar detta inte att man helt släppte kopplingen till berörda intressenter i samhället. Man var beredd att samverka om utbyggnadstakten, främst vad gällde tillgången till personal för den växande företagshälsovården, och man behövde stöd för utbildning
av personalen och tog gärna mot ekonomisk ersättning för de sjukvårdande insatser som gjordes. Men någon absolut distinkt gränsdragning eller beskrivning av ansvarsfördelning gjordes inte av företagshälsovårdsutredning i betänkandet (1968:44, Företagshälsovård). Som kommer att framgå av den fortsatta framställningen är detta symptomatiskt för företagshälsovårdens utveckling fram till nutid – trots alla de utredningar som gjorts.
Utvecklingen efter 1968 – företagshälsovården byggs ut
Överenskommelsen mellan SAF och LO blev startskottet till en expansion av företagshälsovården och utbyggnaden gick fram till 1980, vad gäller läkarresurser, tre gånger snabbare än utredningen räknat med. Bygghälsan startade som första branschhälsa och antalet centraler växte. Utbyggnaden kom också i gång på övriga avtalsområden. På det kommunala området träffades avtal om företagshälsovård 1975. Statshälsan startade 1979 som branschhälsa för det statliga området. 1981 omfattades i stort hela den offentliga sektorn av avtal om företagshälsovård. På den privata sektorn var det ca 400 000 arbetstagare, främst inom småföretag, som inte omfattades av sådana avtal
5
. I praktiken var det dock bara 65 procent av dem som omfattades av arbetsmiljöavtalen som hade tillgång till företagshälsovård. Efterbörden av Företagshälsovårdsutredningen blev proposition 1971:23 (Angående vissa frågor om företagshälsovård mm). Under mellantiden hade regeringen låtit Arbetarskyddsstyrelsen och Arbetsmedicinska institutet utreda omfattningen av läkarresurser som kunde tilldelas företagshälsovården och formerna för en reglerad tilldelning av läkartjänster. Vidare hade Arbetsmedicinska institutet fått uppdrag att i samråd med Socialstyrelsen utreda frågan om utbildningen i företagshälsovård vid institutet. I propositionen finns en diskussion om hälsofrågornas betydelse i arbetslivet och vidare lyfte departementschefen fram behovet av att de arbetspsykologiska och sociala frågorna (som inte ingick i utredningens förslag) beaktas i företagshälsovårdens verksamhet. Vidare inrättades, enligt utredningens förslag, en företagshälsovårdsdelegation under ledning av Arbetarskyddsstyrelsen för samråd om företagshälsovårdens utbyggnad, läkarresurser mm. I dele-
5
gationen ingick parterna, sjukvårdshuvudmännen, Socialstyrelsen, Arbetsmarknadsverket och Arbetsmedicinska institutet.
När det gäller tilldelning av läkarresurser infördes krav på Socialstyrelsens medverkan vid inrättande av tjänst som företagsläkare vid vårdcentral eller läkarstation för öppen vård under kommunalt huvudmannaskap. För övriga företagsläkartjänster föreslogs att överenskommelser träffas inom företagshälsovårdsdelegationen mellan arbetsmarknadens parter, sjukvårdens huvudmän och representanter för staten. Som nämnts ovan växte dock antalet företagsläkartjänster fram till 1980 tre gånger snabbare än utredningen räknat med.
Det förslag till utbildningsprogram som Arbetsmedicinska institutet lagt fram vann i stort gehör i propositionen och institutet fick både ett tydligt uppdrag beträffande utbildning av företagshälsovårdens personal
6
och en resursförstärkning motsvarande 21 tjän-
ster, och dessutom beräknades medel för ytterligare lärartjänster utanför institutet.
Arbetsmiljöfrågorna flyttas högre upp på den fackliga och politiska dagordningen
Man skulle kunna tro att företagshälsovården nu hittat sina former och att en period av arbetsro skulle inträda. Så blev inte riktigt fallet. I skiftet mellan 1960- och 1970-talen accentuerades kraven på en bättre arbetsmiljö. LO och det socialdemokratiska partiet tog fram handlingsprogrammet ”Bättre arbetsmiljö” och 1970 tillsatte regeringen en arbetsmiljöutredning med uppgift att göra en genomgripande översyn av hela arbetarskyddslagstiftningen och den organisation som skulle svara för tillsynen. På LO-kongressen 1971 kom upp krav på lagstiftning om företagshälsovård, men utgången blev att den frivilliga utbyggnaden fick fortsätta. Både den politiska och fackliga debatten kom i hög grad att handla om arbetsmiljöfrågor under 1970-talet och de fackliga kraven på ökat inflytande över arbetsmiljön var starka. Till detta bidrog naturligtvis tidsandan, men också ökad kunskap om risker och effekter av farliga ämnen. Turbulensen kring reabränslet MC77 och asbestens skadeverkningar under 1970-talets början kan tas som exempel.
6
Uppdraget försvann i sin dåvarande distinkta form i slutet av 90-talet i samband med en
vidgning av uppdraget till ALI.
Arbetsmiljöutredningens slutbetänkande kom 1976 (SOU 1976:1, Ny arbetsmiljölag). Det innehöll inga direkta förslag om företagshälsovård, men pekar på företagshälsovårdens stora betydelse som en del av den lokala arbetarskyddsorganisationen. Trots utbyggnaden av företagshälsovården hade fortfarande bara cirka en tredjedel av arbetstagarna tillgång till någon form av företagshälsovård. Därför behövdes en fortsatt utbyggnad. Arbetsmiljöutredningen pekade på att ett antal frågor behövde utredas ytterligare. Dit hörde utbyggnadstakten, former för företagshälsovård för småföretag och glesbygd, behov av personal av olika kategorier och kompetenskrav för dessa, behovet av samplanering med hälso- och sjukvården och i vilken utsträckning företagshälsovården ska innehålla sjukvård, dvs. de frågor som fortfarande är aktuella och som utretts i stort sett oavbrutet de senaste 40 åren. Redan 1976 tillsattes också en utredning, 1976 års företagshälsovårdsutredning, som levererade sitt slutbetänkande 1983 (SOU 1983:32, Företagshälsovård för alla).
Oro för lagstiftning driver fram förhandlingar….
I debatten vid 1970-talets början fanns många förespråkare för att överföra företagshälsovården till offentligt huvudmannaskap och arbetsmiljöutredningens delbetänkande ”Bättre arbetsmiljö” 1972 oroade SAF, som inbjöd LO och PTK till överläggningar för att starta nya förhandlingar på arbetsmiljöområdet
7
. Detta ledde till ett avtal om arbetsmiljö mellan SAF, LO och PTK, som undertecknades i april 1976. Avtalet innebar ett obligatorium – alla SAF-företag var skyldiga att ansluta sig när tillfälle gavs. Avtalet var konstruerat främst utifrån stora industriföretags behov, vilket så småningom ledde till en del gnissel när småföretag inte kunde påverka vare sig innehållet i tjänsterna eller avgiften. Avtalet innebar också att skyddskommittén fick en central ställning i styrningen av företagshälsovården. LO hade krävt att skyddskommittén – som har arbetstagarmajoritet – skulle få beslutsrätt i företagshälsovårdsfrågor, vilket inte kunde accepteras av SAF eftersom det skulle medföra att företagsledningen inte hade kontroll över utgifterna. Kompromissen blev att skyddskommittén kunde fatta beslut om ekonomiska åtaganden i konsensus, men med enkel majoritet om det fanns medel avsatta i budget.
7
Sven Yllner. Mera fred än fejd. SAF 1996.
Återigen hade hotet om lagstiftning drivit fram en överenskommelse mellan parterna.
Den nya arbetsmiljölagen trädde i kraft den 1 juli 1978 och innebar ett vidgat arbetsmiljöbegrepp. Stora förhoppningar knöts till lagstiftningen av de fackliga organisationerna och nu inträdde en period av utbildning av skyddsombud och skyddskommittéledamöter och högkonjunktur för arbetsmiljöfrågorna. I den nya arbetsmiljölagen fanns dock inga regler om skyldigheten att anlita företagshälsovård.
… men något förslag till lagstiftning blir det inte
Under tiden arbetade 1976 års företagshälsovårdsutredning på och levererade ett par delbetänkanden (SOU 1980:22, Utbyggnad av yrkesmedicinen och DsA 1981:1, Mät- och laboratorieresurser för bättre arbetsmiljö). Först i maj 1983 överlämnade utredningen sitt slutbetänkande på 406 sidor (SOU 1983:32, Företagshälsovård för alla). Det är en grundlig genomgång av arbetsmiljön och risker, arbetsfält för företagshälsovården, personalbehov, utbildnings-, behörighets- och meritvärderingsfrågor.
När det gäller utbyggnaden av företagshälsovården framgår att utredningen såg som sin främsta uppgift att lägga förslag som syftar till heltäckande företagshälsovård för landets alla arbetstagare. Inom utredningen rådde enighet om att detta skulle ske inom en tioårsperiod och att även ensamföretagare skulle ges möjlighet att frivilligt ansluta sig. Utredningen ansåg inte, med hänsyn till sina förslag om bl.a. utbildningsfrågorna, att brist på personal eller andra resurser behövde vara något hinder, men att det däremot fanns strukturella hinder, nära förknippade med situationen i småföretag. Detta innebar krav på differentiering i organisation och innehåll i verksamheten, samverkan mellan parterna och över avtalsgränserna, att befintlig företagshälsovård, kommunerna, landstingen och staten via Statshälsan skulle medverka till att erbjuda småföretag företagshälsovård, samverkan mellan företagshälsovården och samhällets hälso- och sjukvård och att landstingen med kraft och utifrån det övergripande ansvaret för befolkningens hälsa skulle verka för att tillhandahålla företagshälsovård om inga andra möjligheter stod till buds. Som i så många andra av utredningarna om företagshälsovård ges inga konkreta svar på frågan hur detta ska går till. Utredningen konstaterar att utbyggnaden för småföretag
kommer att kräva ökade samhälleliga kostnader, men lägger inga konkreta förslag.
Frågan om lagreglering av skyldigheten att anordna företagshälsovård hade uppenbart föranlett en del turbulens under utredningsarbetet. I betänkandet stannade utredningen för att inte lägga något sådant förslag. Man ansåg att de övriga åtgärder som föreslagits borde, tillsammans med särskilda informationsinsatser till småföretagen, vara tillräckliga. Mot detta reserverade sig ordföranden (generaldirektören i Arbetarskyddsstyrelsen), samt ledamöterna från (s), LO och Landstingsförbundet till förmån för ett lagförslag om skyldighet för arbetsgivare att anordna företagshälsovård och med en ventil som medgav att Arbetarskyddsstyrelsen kunde medge undantag från skyldigheten.
Samtidigt med utredandet i företagshälsovårdsutredningen pågick ett arbete om ersättningsreglerna. Redan 1968 års utredning hade föreslagit ändringar i dessa så att ersättning skulle kunna utgå för förebyggande arbete. Inte heller det arbetet gick särskilt fort. 1972 gav regeringen Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen uppdrag att utreda frågan, och efter fem år lade verken 1977 fram sitt förslag (Ds 1977:3, Sjukförsäkringens ersättningsregler vid företagshälsovård), som bl.a. innebar att ersättning skulle kunna utgå för förebyggande medicinska insatser. Förslaget remissbehandlades, och såväl 1976 års företagshälsovårdsutredning som andra remissinstanser tillstyrkte, men förslaget ledde inte till någon åtgärd från regeringens sida.
Efter ett antal motioner i riksdagen gav riksdagen en pekpinne till regeringen (SoU 1979/80:36) om angelägenheten av ersättningsfrågan snabbt skulle komma till en lösning och underställas riksdagen för beslut. I 1982 budgetproposition aviserade regeringen i stället att den i en kommande proposition tänkte ta upp frågan om avveckling av ersättningen. Detta ledde till kraftiga protester från parterna och ett uttalande från företagshälsovårdsutredningen att en avveckling vore olycklig. Regeringen backade och tillsatte en arbetsgrupp med uppdraget att ta fram förslag till ett ersättningssystem som skulle stimulera förebyggande verksamhet (budgetpropositionen 1982/83:100). Arbetsgruppen levererade i juni 1984 sitt betänkande (Ds A 1984:1, Nytt ersättningssystem för företagshälsovården).
Samtidigt arbetade också en särskild utredare för att utreda vissa frågor om samverkan i arbetsmiljö- och anpassningsfrågor, som i
februari 1984 avlämnade betänkande (Ds A 1984:2, Arbetsanpassning).
En regel om företagshälsovård tas in i AML
I proposition 1984/85:89 om företagshälsovård och arbetsanpassning samlade nu regeringen upp de aktuella frågorna, och förslagen genomfördes efter riksdagsbeslut den 1 januari 1986. Företagshälsovårdsutredningens förslag om utbyggnadstakt, personalbehov och utbildningsfrågor diskuteras ingående i propositionen utan att det finns konkreta förslag till riksdagen. I stort stödde departementschefen den i remissomgången redovisade ambitionen från de inblandade aktörerna att fortsätta den inslagna frivilliga vägen. Ett förslag till lagändring läggs dock: i 3 kap 2 § AML införs nu en regel om företagshälsovård:
Om arbetsförhållandena påkallar det skall arbetsgivare föranstalta om företagshälsovård i den omfattning verksamheten kräver.
Motivet till förändringen var att ge yrkesinspektionen möjlighet att i vissa enskilda fall gripa in med förelägganden mot en arbetsgivare att föranstalta om företagshälsovård för sina anställda. Departementschefen ansåg att det kan finnas arbetsmiljöer med så speciella risker eller påfrestningar att tillgång till företagshälsovård måste ses som en absolut nödvändighet. Departementschefen betonade i sammanhanget att det inte handlar om en generellt tvingande lagstiftning om företagshälsovård. I propositionen framgår dock också att departementschefen inte för all framtid var beredd att avskriva tanken på en generell lagstiftning med skyldighet för arbetsgivare att anordna företagshälsovård. Frågan skulle prövas i samband med den utvärderingen av de nya bidragsreglerna, som aviserades i propositionen.
I praktiken hade förändringen ingen betydelse. Endast ett par fall där arbetsgivare fått föreläggande om att ansluta sig till företagshälsovård var 1997 kända hos Arbetarskyddsstyrelsen och inget av dessa hade överklagats
8
.
Reglerna om anpassnings- och rehabiliteringsverksamhet som infördes innebar ett vidgat ansvar för skyddskommittén.
Det nya ersättningssystem som infördes fr.o.m. 1986 innebar att det gamla ersättningssystemet för sjukvård nu ersattes av ett nytt,
8
Statskontoret 1997:2, Företagshälsovården i dag.
baserat på att ersättningen beräknades efter det antal personer som vid anslutna arbetsplatser arbetade minst 15 timmar per vecka. Utöver denna grundersättning fanns ett småföretagartillägg och ett nyanslutningstillägg, detta för att stimulera anslutning av småföretag. Vissa villkor måste uppfyllas, villkor som skulle härledas från de centrala kollektivavtalen. Det förebyggande arbetet betonades. Prövningen om företagshälsovården uppfyllde villkoren lades på de regionala yrkesinspektionsnämnderna.
ILO:s konvention (nr 161) och rekommendation (nr 171) om företagshälsovård
Internationella arbetsorganisationen (ILO) antog år 1985 rubricerade dokument om företagshälsovård. Konventionen ratificerades av Sverige som första land år 1986, med ikraftträdande den 7 februari 1988. Då ansåg departementschefen att någon ändring inte erfordrades av svensk lagstiftning eller praxis med anledning av konventionen. Konventionen har, förutom av Sverige, ratificerats av Finland, Tjeckoslovakien, Ungern, Jugoslavien, Tyskland samt f.d. delrepubliker i dåvarande Jugoslavien och Tjeckoslovakien, och dessutom av ett tiotal utomeuropeiska stater. En medlemsstat kan första gången säga upp konventionen 10 år efter ikraftträdandet, och därefter förlängs den i tioårsperioder. Nästa möjliga uppsägningstillfälle för Sverige är alltså 2008.
Konventionen innehåller dels riktlinjer för en nationell politik för företagshälsovård, dels närmare bestämmelser om företagshälsovårdens uppgifter och organisation samt villkor för dess verksamhet. Konventionen innebär att de medlemsstater som ratificerat densamma åtar sig att steg för steg bygga ut företagshälsovård för alla arbetstagare. Om detta inte kan ske omedelbart ska varje berörd medlemsstat utarbeta planer för införande av sådan service i samråd med de mest representativa arbetsgivar- och arbetstagarorganisationerna, där sådana förekommer. En närmare redogörelse för konventionens innehåll samt den kommunikation som förevarit med anledning av konventionen mellan ILO och den svenska regeringen finns i kapitel 4.
När konventionen trädde i kraft för svensk del fanns kollektivavtal om företagshälsovård och ett statsbidragssystem som stimulerade utbyggnaden. 1992 års företagshälsovårdsutredning, som berörs längre fram, utredde företagshälsovården mot bakgrund av upp-
sagda kollektivavtal och avskaffat statsbidrag. Den gjorde också en analys av konventionen i förhållande till det då uppkomna läget för företagshälsovården. Som huvudalternativ räknade utredningen med att parterna skulle komma fram till nya avtal, men den analyserade också fallet att avtal inte träffas:
….finns anledning att ange ett alternativ som uppfyller ILO-konventionens krav på annat sätt än genom att avtal sluts. I ett sådant alternativ ankommer det enligt utredningens mening på statsmakterna att tillse, att företagshälsovård finns och utnyttjas. Det förutsätter att begreppet definieras i lag eller förordning och att åtgärder vidtas för att den också verkligen utnyttjas.
Mot den bakgrunden lade utredningen ett förslag om ändringar i 3 kap 2 § AML:
Arbetsgivaren ska föranstalta om företagshälsovård om det inte är uppenbart onödigt.
Utredningen underströk att förslaget syftade till att företagshälsovård ska finnas så gott som undantagslöst för anställda hos alla arbetsgivare, detta mot bakgrund av att de allmänna stadgandena i AML är av sådan art och räckvidd att företagen i gemen har behov av särskilda expertresurser.
Utöver förslaget till ändring i AML föreslog utredningen att Arbetarskyddsstyrelsen skulle ge ut anvisningar som anslöt till de krav på företagshälsovården som fanns i statsbidragsförordningen. Utredningens alternativ i händelse av att avtal inte träffas innefattade också krav på auktorisation. Utredningen ansåg att alternativet utan avtal innebar att förekomsten av företagshälsovård i princip är en statlig angelägenhet och att auktorisationen därför är ett myndighetsansvar som bör läggas på Arbetarskyddsstyrelsen.
Sista hälften av 1980-talet: ett intensivt utredande fortsätter…
Från mitten av 1980-talet ökade det s.k. ohälsotalet
9
kraftigt, lik-
som sjukförsäkringens utgifter. Även om arbetslivet hade demokratiserats och arbetstagarnas inflytande ökat fanns kvar stora skillnader mellan olika arbetstagargrupper, som också avspeglade
9
Det genomsnittliga antalet dagar per försäkrad med sjukpenning, arbetsskadesjukpenning
och förtidspension.
sig i skillnader i hälsa, sjukdom och risk för tidig död. Mycket återstod för att målet det goda arbetet skulle uppnås.
Under senare delen av 1980-talet pågick ett intensivt utredningsarbete. En särskild utredare ägnade sig åt arbetsolyckor (SOU 1988:3 Arbetsolycka – ”olycka” eller arbetsmiljöbrott?), en arbetsgrupp såg över vissa bestämmelser i AML (Ds 1989:48 Produktkontroll enligt arbetsmiljölagen mm samt Ds 1990:6 Arbetsmiljöansvar vid projektering mm), men framförallt bedrevs ett omfattande och brett arbete i Arbetsmiljökommissionen (SOU 1990:49 Arbete och hälsa).
Företagshälsovården utreddes också samtidigt i en arbetsgrupp (översynsgruppen) med uppdraget att göra en översyn av 1986 års företagshälsovårdsreform. Framförallt var det effekterna av det nya bidragssystemet som skulle utvärderas. I sin rapport (Ds 1990:42, Företagshälsovård i omvandling), konstaterade gruppen att det tidigare uppsatta målet för utbyggnaden hade överträffats. 1988 hade cirka 80 procent av samtliga anställda tillgång till företagshälsovård. Som tidigare var det små företag som inte var anslutna. Översynsgruppen avfärdade dock tanken på en allmän lagstiftning om företagshälsovård eftersom den inte skulle lösa de grundläggande problemen med de små företagens anslutning.
Även om täckningsgraden hade ökat var översynsgruppen medveten om att företagshälsovården var långt ifrån problemfri. Missnöje med de tjänster som levererades hade förekommit redan under det gamla bidragssystemet, t ex att det ledde till för mycket sjukvård i verksamheten. Uppenbarligen löste inte heller det nya bidragssystemet de grundläggande problemen. Översynsgruppen skrev t.ex. i sin rapport:
företagshälsovårdens grundproblem är inte dess inre arbetsformer utan dess yttre förutsättningar. Företagshälsovårdens roll är egentligen en återspegling av hur arbetsmiljöfrågorna hanteras i företaget. Formerna för arbetsmiljöarbetet har stelnat och den lokala skyddsorganisationen har inte integrerats i verksamheten på arbetsstället på det sätt som var avsett enligt avtalen. Denna utveckling har även drabbat företagshälsovården som en del av det lokala arbetsmiljöarbetet.
Översynsgruppen lyfte fram betydelsen av att tyngdpunkten i företagshälsovårdens arbete ligger i det förebyggande arbetet med tonvikt på grupp- och organisationsinriktade insatser. Dessutom lyftes dess alltmer ökande roll i anpassnings- och rehabiliteringsverksamheten fram. När det gäller sjukvård konstaterade gruppen att den är uppskattad, men att detta behov bör tillgodoses på annat
sätt än genom företagshälsovården. Medicinskt rådgivande och behandlande insatser kan vara befogade i början och slutet av ett sjukdomsförlopp.
Också samarbetet med sjukvården avhandlades och slutsatsen blev att samarbetet mellan företagshälsovården och sjukvården måste konkretiseras.
Översynsgruppen hade en del synpunkter på styrningen och ledningen av företagshälsovården, som närmast riktades till parterna. Gruppen lade dock ett antal konkreta förslag om justeringar i statsbidragsreglerna, bl.a. höjda småföretagartillägg och etableringsbidrag.
Översynsgruppen konstaterade att företagshälsovården som bransch varit otydlig. I branschen arbetade då ca 10 000 personer vid nära 900 enheter, men det fanns ingen som företrädde branschen som helhet. Detta ledde till att samtliga större centrala parter kom överens om att bilda ett centralt utvecklingsråd, som kom att få namnet Företagshälsovårdens utvecklingsråd (FUR) och formen ideell förening. Därmed föreslog översynsgruppen att Företagshälsovårdsdelegationen skulle läggas ned.
…och resulterar i två viktiga propositioner
Samtidigt med de ovannämnda utredningarna fanns flera, främst 1985 års rehabiliteringsutredning, som levererade betänkandet SOU 1988:41 Tidig och samordnad rehabilitering. Regeringen samlade nu ihop de olika betänkandena i två propositioner, 1990/ 91:140 Arbetsmiljö och rehabilitering och 1990/91:141 om rehabilitering och rehabiliteringsersättning mm. Propositionerna innehöll förslag om omfattande och långtgående förändringar och måste delvis betraktas som ett slags perspektivförändring. Kraven skärptes på arbetsmiljön och inflytandet för de anställda, men framförallt lyftes arbetsgivarens ansvar fram. Det var nu reglerna om s.k. internkontroll (senare ändrat till systematiskt arbetsmiljöarbete) infördes med skyldighet för arbetsgivaren att systematiskt planera, leda och kontrollera arbetsmiljöarbetet.
Företagshälsovården avhandlades i ett avsnitt i propositionen 1990/91:140 Arbetsmiljö och rehabilitering, med översynsgruppens rapport som underlag. Propositionen följde i stort gruppens förslag. Departementschefen slog fast att den fortsatta utbyggnaden ska ske på frivillig väg genom avtal mellan arbetsmarknadens parter
och inte genom lagstiftning. Hon är övertygad om att de förändringar som i övrigt genomförs genom propositionerna i fråga om arbetsmiljön och rehabilitering och arbetsanpassning kommer att få stor betydelse för företagshälsovårdens verksamhet, men det kräver en fortsatt utveckling av företagshälsovårdens arbetssätt från individinriktad och efterhjälpande till förebyggande och grupp- och organisationsinriktad.
Liksom tidigare behandlades utbildningsfrågor och samarbetet med sjukvården, men några genomgripande konkreta förslag lades inte heller denna gång. När det gäller utbildningsfrågorna aviserades diskussioner om en central, övergripande referensgrupp för utbildningsfrågor vid Arbetsmiljöinstitutet. Vikten av en konkretisering av kontakterna mellan företagshälsovården och sjukvården underströks och exempel på olika vägar som kan prövas lyftes fram.
FUR fick ett bidrag motsvarande 1 procent av de medel som årligen avsätts som stöd till företagshälsovården. FUR:s saga blev dock rätt kort. När statsbidraget så småningom avvecklades försvann bidraget, och därmed också FUR.
Arbetsmiljöfondens företagshälsovårdsprogram
Arbetsmiljöfonden bedrev under 1980-talet ett sjuårigt företagshälsovårdsprogram, omfattade sammanlagt 60 projekt. Det avslutades vid årsskiftet 1990/91. Ur slutrapporten från Arbetsmiljöfondens företagshälsovårdsprogram citeras här ett stycke som fortfarande är tänkvärt:
Företagshälsovården utgör inget mål i sig och har inte något existensberättigande enbart genom sin historiska bakgrund eller sin nuvarande strukturella uppbyggnad. Endast i den mån företagshälsovården förmår utgöra en användbar resurs, vara ett ändamålsenligt medel i arbetsmiljöarbetet – och kan tydliggöra sin nyttighet för brukarna – är den värd att satsa på för framtiden.
Från en av delrapporterna, Rehabilitering till arbete från 1990, hämtas följande citat:
Av företagshälsovården krävs att den slutar gömma sig bakom arbetsmiljöavtalen och blir nyttig för sina företag. Det måste synas mätbara resultat av alla de drygt tre miljarder som årligen satsas på den. För att till fullo kunna göra en insats krävs av företagshälsovården att den förändras från en lågprisprodukt till en kvalitetsprodukt. Kunderna kommer att kräva tjänster av hög kvalitet.
Nyttan av de ekonomiska insatser som under många år gjorts i företagshälsovården har under senare tid ifrågasatts och det med viss rätt. Det är svårt att visa mätbara effekter av företagshälsovårdens arbete. Att man på vissa håll noggrant redovisar antalet sjukbesök etc till medlemsföretagen motsäger inte detta påstående. Det beskriver ju bara resurskonsumtionen, inte den eventuella nyttan. Dessutom har ju trots satsningen på företagshälsovården såväl sjuktal som förtidspensioner och arbetsskador ökat.
De sista åren på 1980-talet inträder alltså något nytt i diskussionen om företagshälsovård – nyttan börjar ifrågasättas och kritiken är rätt bitande. Dittills hade det ju varit en sanning som sällan ifrågasatts att företagshälsovård är bra och nyttigt.
Trots att det nu har gått femton år sedan kraven på redovisning av nyttan började formuleras finns fortfarande inget underlag, forskning eller utvärderingar som kan påvisa nyttan hos företagshälsovården i förhållande till sjuktal, arbetsmiljö eller samhällsekonomi. Kanske detta har sin förklaring i att statsbidraget försvann och de centrala parternas styrning upphörde. Värre är att det i dagens diskussion om t.ex. åtgärder mot ohälsan finns en tendens till att per definition betrakta företagshälsovård som nyttig och bra utan djupare analyser över vilka positiva effekter den har eller skulle kunna ha.
Bidragsreglerna ifrågasätts…
Förändringarna i statsbidragsreglerna trädde i kraft den 1 januari 1993 enligt en förordning som utfärdades i september 1991. I oktober 1991 kom Riksrevisionsverket (RRV) med en rapport till regeringen
10
från en förvaltningsrevisionell studie av de statliga
bidragen till företagshälsovården. 1991 beräknades de statliga bidraget till företagshälsovården uppgå till drygt 1 miljard kronor.
RRV konstaterade att det fanns åtskilliga problem och hinder för företagshälsovårdens utveckling:
- Ej integrerad med företagens/förvaltningarnas lednings- och styrfunktioner
- Svårt att nå ut till småföretagen
- Diffus verksamhet, oklar avgränsning, svag ledning, oklar styrning, dålig kundanpassning
- Felaktig inriktning
10
RRV. Fu 1991:9.
- Felaktigt arbetssätt, felaktig kompetens
- Utbildningen för snäv och monopoliserad
- De professionella har alltför starkt inflytande på företagshälsovårdens inriktning.
RRVs slutsatser blev att det fanns goda skäl att inte längre ge bidrag till företagshälsovården. De styrande effekterna ansågs svaga när det gäller att nå de uppsatta målen för bidraget. RRV ansåg t.ex. att målsättningen att öka antalet anslutna småföretag var orealistisk och grundad på otillräckliga analyser av de små företagens behov. Dessutom hindrade bidragsreglerna en anpassning till behov så som de uttrycks av kunderna, dvs. en önskvärd anpassning till kraven från de företag som köper tjänster.
I rapporten berör RRV effekterna av ett avskaffande av statsbidraget för företagshälsovårdsföretag i glesbygd och konstaterar att de företag som har små marginaler kan drabbas och riskera att gå i konkurs. Samtidigt konstateras att deras svårigheter inte i första hand har att göra med arbetsmiljöpolitik. Det handlar mer om att det är svårt att driva specialiserade tjänsteföretag i glesbygd. Det skyddsnät som företagshälsovård i glesbygd kan behöva bör snarare bestå av regionalpolitiska och näringslivspolitiska insatser än ett statsbidrag till företagshälsovården som bransch.
RRV behandlar också småföretagens situation i glesbygd och konstaterar småföretag är olika och har unika behov. En enda företagshälsovårdscentral kan knappast tillgodose de mångskiftande behov som alla olika småföretag i omgivningen har. Varje företag har förmodligen behov av arbetsmiljöexperter som kan den egna branschen och då är tillgången till expertis som kan tillgodose behoven viktigare än geografisk närhet till företagshälsovården.
…liksom grunderna för arbetsmiljöavtal…
Förändringarna i arbetsgivarnas ansvar, som blev en följd av riksdagsbesluten med anledning av de båda propositionerna 1990/ 91:140 och 141 ledde till att förutsättningarna för arbetsmiljöavtal ändrades. I vart fall SAF ansåg att lagstiftningen gjort stora delar av avtalet på den privata sektorn inaktuella. SAF tog fram ett nytt program för företagshälsovården, som blev klart i oktober 1991
11
. I
11
Företagshälsovården under 90-talet. SAF 1991.
december samma år sade SAF upp arbetsmiljöavtalet med verkan fr.o.m. 1 juli 1992.
…och slutligen försvinner statsbidraget
I budgetpropositionen 1992 lyfte regeringen fram RRV:s rapport och kom till samma slutsats. Följaktligen lades förslag om avveckling av statsbidraget fr.o.m. 1993, vilket också blev riksdagens beslut.
Därmed hade på kort tid förutsättningarna för företagshälsovårdsbranschen förändrats i grunden. Statsbidraget och parternas styrning försvann och det enda som nu styrde anlitandet av företagshälsovården var reglerna i AML. Branschen stod inför en kraftig omställning. Hur det gick med den återkommer vi till i det följande. Först ska vi se hur regeringen hanterade den uppkomna situationen.
En ny företagshälsovårdsutredning tillsätts
Mot bakgrund av att statsbidraget försvann tillkallades en särskild utredare för att utreda företagshälsovårdens organisation och finansiering. Utredaren skulle överväga andra former av stöd för att för att tillgodose de små företagens behov av företagshälsovård, och mot bakgrund av vilka konsekvenser avvecklingen av det generella bidraget har, bedöma behovet av samhällelig styrning av företagshälsovården. Nu var det slut med de långa utredningstiderna. Efter åtta månaders utredningstid presenterade utredningen i oktober 1992 ett betänkande på 19 kapitel (SOU 1992:103, FHU92).
Betänkandet innehåller kritiska granskningar av företagshälsovårdens förmåga att leverera de tjänster företagen efterfrågade och av statsbidragssystemets effekter. Utredningen fann det, med hänsyn till omständigheterna, inte konstruktivt att sträva efter fortsatt och eventuellt utvidgad reglering av företagshälsovård i en bestämd organisatorisk form. Utredningen bedömde att ett upphörande av regleringen i sig borde leda till positiva förändringar genom att strukturen av olika producenter i ”branschen” kan utformas mera fritt från bestämmelser om vad verksamheten ska innehålla och i riktning mot uppdragsstyrning och situationsanpassning.
Utredningen ansåg att behovet av anlitande av externa expertresurser – som de flesta företag behöver – bottnar i arbetsgivarens
ansvar för och genomförande av arbetsmiljöåtgärder, som måste kopplas till verksamheten i övrigt i företaget. Utredningen gick så långt att den ansåg att de externa resurserna inte borde kopplas till ett företagshälsovårdsbegrepp utan kunna upphandlas friare. I förslaget till ändringar i AML använde utredningen begreppet ”gemensamma rådgivande resurser för arbetsmiljöarbetet och rehabiliteringsverksamheten”.
Under rubriken ILO-konventionen ovan finns en redovisning av utredningens alternativ för det fall avtal inte skulle träffas. Utredningen utgick som nämnts där från huvudalternativet att arbetsmiljöavtal skulle träffas. I det alternativa förslaget finns företagshälsovårdsbegreppet kvar och dessutom skulle en situation utan avtal kräva en starkare statlig styrning och auktorisation.
Utredningens betänkande innehåller en hel del synpunkter som fortfarande kan vara aktuella. Något genomförande blev det dock inte av utredningens förslag. Möjligen bidrog den statsfinansiella kris som uppstod i början av 1990-talet till detta.
Kvalitetssäkring
Sedan statbidraget till företagshälsovården avvecklats försvann den kvalitetskontroll som låg i prövningen huruvida en företagshälsovårdsenhet fyllde villkoren för statsbidrag. Regeringen uppdrog därför i oktober 1993 åt dåvarande Arbetsmiljöfonden att stödja utvecklingen av ett system med fastställda normer för kvalitetsbedömning. För ändamålet tillsattes ett projekt med företrädare för berörda myndigheter, arbetsmarknadens parter och branschen. Arbetet resulterade 1995 i Tolkningsdokument för svensk företagshälsovård, ett system för kvalitetssäkring baserat på ISO
12
9001
samt valda delar av standarden Utmärkelsen Svensk Kvalitet (USK). Ansvaret för att förvalta och revidera Tolkningsdokumentet lades på Föreningen Svensk Företagshälsovård (FSF). En närmare beskrivning av kvalitetssäkringssystemets fortsatta utveckling finns i kapitel 4, avsnitt 4.6.9
12
International Standardization organisation.
1994 – förändringarna följs upp
Företagshälsovårdsfrågorna fortsatte att tilldra sig regeringens intresse, men för en period framåt ändrade utredandet karaktär. Nu handlade det mer om uppföljning och utvärdering av förändringarna än försök till nya (eller gamla) grepp.
1994 uppdrog regeringen år Statskontoret att mot bakgrund av att avtal om företagshälsovård saknades på stora delar av arbetsmarknaden och att statsbidraget försvunnit, göra en utvärdering av vad detta inneburit för företagshälsovårdens organisation, inriktning och kvalitet. Uppdraget redovisades i rapporten 1994:17, Företagshälsovård utan statsbidrag.
Statskontoret genomförde inom ramen för uppdraget ett antal undersökningar och fann att branschen hade strukturrationaliserats och minskat i omfattning. En konsekvens av de uppsagda avtalen var att branschhälsorna försvann. I början av 1990-talet var andelen av företagshälsovård omfattade arbetstagare ca 80 procent, nu hade andelen sjunkit med cirka 10 procent. Minskningen i antal anställda i företagshälsovårdsföretagen var ca 25 procent och nio av tio företag redovisade att det skett stora verksamhetsförändringar. Två tredjedelar hade fått försämrad ekonomi. Samtidigt hade produktiviteten ökat kraftigt efter 1992, och ingenting tydde på att kvaliteten hade försämrats. Personalen inom företagshälsovården upplevde också att kundföretagens krav på kvalitet i företagshälsovårdens tjänster hade ökat.
1996 – nytt uppdrag till Statskontoret
I maj 1996 gav regeringen ett förnyat uppdrag till Statskontoret angående företagshälsovården. Nu skulle Statskontoret särskilt belysa och analysera företagshälsovårdens tjänsteutbud och arbetssätt i förhållande till företag, förvaltningar och anställda. Också täckningsgrad och benägenhet att anlita företagshälsovård, liksom en lägesbeskrivning av branschens arbete med att införa en kvalitetssäkringsmodell ingick i uppdraget, däremot inte att redovisa överväganden om företagshälsovårdens framtida roll eller frågor om samhällelig styrning.
Uppdraget redovisades i Statskontorets rapport 1997:2, Företagshälsovården i dag. Täckningsgraden, räknat i andel av de anställda med tillgång till företagshälsovård, var nu 73 procent.
1998 – åter till huvudspåret i företagshälsovårdsutredandet…
Under 1990-talet skedde förändringar i arbetslivet i riktning mot strukturella förändringar, större otrygghet, lösare anställningsformer, stress. Nya tag behövde tas på arbetsmiljöområdet för att motverka sjukskrivning, arbetsskador och utslagning från arbetslivet. En arbetsgrupp inom Arbetsmarknadsdepartementet tog fram en departementspromemoria (Ds 1998:17, Företagshälsovård – en resurs i samhället) med syftet att integrera företagshälsovården i arbetsmiljöarbetet på den enskilda arbetsplatsen och ta tillvara dess resurser ur ett samhälleligt perspektiv.
Sett ur ett verksamhetsperspektiv menade arbetsgruppen att företagshälsovården med sin samlade kompetens kan beskriva sambanden mellan arbetsmiljö och arbetsorganisation samt produktivitet och hälsa och lämna förslag till åtgärder som kan bidra till utvecklingen av verksamheten. Sett ur ett samhällsperspektiv kan företagshälsovården ha till uppgift att vara en samarbetspartner till försäkringskassan och primärvården samt övrig offentlig hälso- och sjukvård.
Gruppens förslag innebar en komplettering av 3 kap 2 § AML som innebar att företagshälsovårdens uppgifter nu definierades i lagtexten. Tidigare hade en definition funnits i statsbidragsförordningen och det finns också en definition i förarbetena till den ändring i kommunalskattelagen som genomfördes 1996 och som avlöste den avdragsrätt som var kopplad till statsbidraget (se vidare kapitel 10). Vidare föreslogs ett förtydligande av reglerna om arbetsgivarens skyldighet att anordna företagshälsovård.
Arbetsgruppen ansåg att det fanns ett behov av att renodla och avgränsa företagshälsovårdens kärnverksamhet – förebyggande arbetsmiljöarbete och arbetslivsinriktad rehabilitering – mot övrig privat och offentlig hälso- och sjukvård. Gruppen ansåg det dock varken möjligt eller lämpligt att avskilja all sjukvård från företagshälsovården. Avgränsningen borde göras dels av företagshälsovården själv, dels med stöd av respektive landsting. Arbetsgruppen förordade vidare att en systematisk samverkan borde komma till stånd mellan företagshälsovården, försäkringskassan och den offentliga hälso- och sjukvården samt att möjligheten till vårdavtal skulle tillvaratas bättre. När det gäller småföretag ansåg arbetsgruppen att företagshälsovårdens kompetens borde öka och att de yrkesmedicinska klinikerna borde utgöra ett aktivt stöd i detta.
Enligt arbetsgruppen borde kvalitetssäkringsarbetet utvärderas. När det gäller utbildning av företagshälsovårdens personal föreslogs ett tydligt uppdrag till Arbetslivsinstitutet att svara för utbildningen.
…och en definition förs in i AML
Arbetsgruppens förslag ledde till att regeringen lade fram propositionen 1998/9:120, Företagshälsovård, som i stort sett innebar att arbetsgruppens förslag till ändringar i AML genomfördes den 1 januari 2000. Därmed infördes den fortfarande gällande regleringen. En redogörelse för den finns i kapitel 4. När det gäller samverkan instämde regeringen och redovisade vilka åtgärder som vidtagits för att stimulera samverkan mellan berörda myndigheter (men beträffande samverkan mellan myndigheter och företagshälsovård nämndes intet konkret). Beträffande utbildningsfrågor och kvalitetssäkring aviserade regeringen att den tänkte återkomma.
Ohälsan ökar och åtgärder utreds
När millennieskiftet närmade sig ökade ohälsan och kostnaderna i socialförsäkringssystemet började skena. Regeringen tillsatte utredningar och genomförde förändringar i bl a sjukförsäkringsvillkoren. En del av dessa utredningar berörde företagshälsovårdens roll och uppgifter och det knöts förhoppningar till att en bra företagshälsovård kan spela en aktivare roll i åtgärder mot ohälsan. Några av dessa aktuella utredningsförslag:
- SOU 2000:78, Rehabilitering till arbete: Ökad roll för företagshälsovården i samband med rehabiliteringsutredningar och kompetensförsörjning med beteendevetenskaplig och arbetsorganisatorisk inriktning
- SOU 2000:91, Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan, slutbetänkande från Folkhälsokommittén: anser att hälsoskäl talar för att alla arbetsplatser bör ha tillgång till företagshälsovård; ser det som en utmaning för alla offentliga och privata arbetsgivare att förstärka företagshälsovården.
- SOU 2000:121, Sjukfrånvaro och sjukskrivning; slutbetänkande från sjukförsäkringsutredningen: företagshälsovårdens ställning som partsobunden specialistresurs i förebyggande och rehabiliterande arbete bör förstärkas och förtydligas; försäkringskas-
san tillförs medel för inköp av tjänster för prevention och rehabilitering, vilket innebär att företagshälsovården kan byggas ut i takt med efterfrågan
- SOU 2002:5, Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet från
HpH-utredningen: föreslog obligatorisk företagshälsovård med övergångsvis undantag vid synnerliga skäl och starkare ställning för företagshälsovården, ungefär som en auktoriserad revisor; yttrande från företagshälsovården över rehabiliteringsunderlag
- Arbetsliv för alla – rapport från trepartssamtalen, 2003: Skyddsombud/enskild kan begära anslutning till företagshälsovård; slutlig prövning i särskild nämnd
2001 – nytt uppdrag till Statskontoret
HpH-utredningen lade förslag om att företagshälsovården ska yttra sig över rehabiliteringsunderlag som upprättas i långa sjukfall. Statskontoret fick som ett deluppdrag i uppgift att analysera konsekvenserna av detta. Uppdraget var dock vidare än så, nämligen att utreda hur ett mer effektivt utnyttjande av företagshälsovård kan medverka till att förebygga ohälsa på arbetsplatserna. Uppdraget redovisades i rapporten 2001:29, Utnyttja företagshälsovården bättre!
Statskontoret fann att det inte finns underlag för att bedöma de samhällsekonomiska effekterna av företagshälsovården. Det går överhuvudtaget inte att på vetenskaplig grund bedöma om företagshälsovården är lönsam vare sig för samhället eller kunderna eller om den bidrar till minskad ohälsa. Det innebär naturligtvis inte att företagshälsovården är onyttig eller olönsam, däremot att kunskapsläget är otillfredsställande.
Statskontoret gjorde dock en genomgång av vilka åtgärder som kan vidtas för ett bättre utnyttjande av företagshälsovården. Enligt direktiven för 2003 års företagshälsovårdsutredning ingår Statskontorets rapport som ett underlag för utredningen, varför en del av de frågor Statskontoret tas upp berörs i den fortsatta framställningen i detta betänkande. Här ska endast konstateras att Statskontoret analyserat i stort sett samma frågor som tidigare utredningar och som kommer att avhandlas i detta betänkande: regelverket, småföretag, samverkan med sjukvården, personalförsörjning och utbildning, kvalitetsfrågor och tillsyn.
Slutsatser av denna historiska genomgång
Sedan den första företagshälsovårdsutredningen tillsattes 1960 har förvisso skett stora förändringar i inriktning och innehåll i företagshälsovårdens verksamhet, från arbetsplatsanknuten sjukvård till förebyggande verksamhet, från partsstyrning till marknad, för att ta några exempel.
Samtidigt visar den genomgång som har gjorts i detta kapitel att företagshälsovården mer eller mindre har varit föremål för ett kontinuerligt utredande de senaste drygt 40 åren utan att för den skull dess uppgifter, roller eller plats i folkhälsoarbetet blivit tydligare. Faktum är att de flesta företagshälsovårdsutredningar haft direktiv med liknande inriktning som den som nu lämnar detta betänkande.
Det finns andra gemensamma drag som går igen över tid:
- Det har funnits och finns fortfarande ett tryck på starkare legal reglering av skyldigheten att anlita företagshälsovård; ibland har det trycket lett till att parterna reglerat frågan i avtal för att slippa lagstiftning
- Den lämpliga omfattningen av sjukvård och vad som är arbetsrelaterad sjukvård är svår att definiera
- Trots en mängd förslag och välvilliga uttalanden om betydelsen av samverkan mellan företagshälsovård och hälso- och sjukvården har det blivit mycket lite konkret av detta; rimligen beror detta på att statsmakten inte förfogar över sjukvården, som är en landstingskommunal angelägenhet, och inte heller över företagshälsovården
- Det har genom åren funnits kritik mot att företagshälsovården gör ”fel” saker, trots statsbidragssystem eller definition i lagstiftningen; det gäller fortfarande – en rapport från AV och ALI
13
visar t.ex. att företagshälsovården inte förmår leva upp
till AML:s definition av företagshälsovård vad gäller sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa
- Det finns inga utvärderingar eller forskning som kan belysa nyttan av företagshälsovård ur samhällsekonomisk eller företagsekonomisk synvinkel eller om den bidrar till minskade kostnader för ohälsa. Däremot finns en del fallbeskrivningar som visar på goda resultat, givet förutsättningarna i det enskilda fallet.
13
Kompetens Kvalitet Kundnytta – metodutveckling inom företagshälsovården, bilaga 6, Analys av effekterna av nuvarande kvalitetssystem; AV och ALI 2003.
Att det trots allt utredande fortfarande råder oklarheter om företagshälsovården tyder på någon form av systemfel eller oklarheter om var den hör hemma – som en konsult på en fri marknad eller som en del av samhällets folkhälsopolitik. Det kan bero på en politisk ovilja eller oförmåga att ta ställning, men det kan också vara ett resultat av dålig samverkan mellan samhället och parterna eller mellan olika samhällsnivåer och myndighetsområden. Nuvarande styrning av företagshälsovård kan ju ses som en blandform mellan fri marknad och samhällsansvar och samhällsintressen.
Att utredningen skulle lägga ungefär samma förslag som någon av de tidigare utredningarna är naturligtvis ingen framkomlig väg – det kommer antagligen inte att leda någonstans den här gången heller. Det finns bara en aktör som kan ge stabila spelregler för företagshälsovården och det är staten i form av regering och riksdag. Spelreglerna kan se ut på olika sätt, men det viktigaste är att de är tydliga.
Till detta återkommer utredningen i kapitel 7, Vägval. I kapitlen dessförinnan redovisas en del uppgifter om ohälsan och företagshälsovården.
3. Ohälsan i arbetslivet – sjukfrånvaron och dess orsaker
3.1. Inledning
I utredningens direktiv anges ökningen av ohälsan i arbetslivet som en viktig orsak till behovet av att förstärka företagshälsovården. Det behövs kompetens och resurser i det förebyggande och rehabiliterande arbetet. I direktiven anges också, under rubriken ”Personalförsörjningen m.m.”, som främst handlar om möjligheter till samverkan mellan företagshälsovården, sjukvården och försäkringskassan, att utredaren ska överväga hur företagshälsovårdens särskilda kompetens bättre ska kunna utnyttjas i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.
En kompetent företagshälsovård har avsevärt bättre möjligheter än primär- eller sjukhusvården att bedöma den enskildes arbetsförmåga eller rehabiliteringsbehov. I detta ligger en stark potential för minskad ohälsa och minskad sjukfrånvaro. Företagshälsovården har dock enligt den nuvarande lagstiftningen ingen given roll vare sig i sjukskrivnings- eller rehabiliteringsprocessen på individnivå. Detta berörs utförligt i kapitel 5, Företagshälsovårdens verksamhetsområden, där utredningen också analyserar om och hur företagshälsovården skulle kunna bidra till förbättringar.
För att kunna bedöma vilken roll företagshälsovården skulle kunna spela och vilka konsekvenser en utveckling av dess medverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen kan ha för dess kompetens- och personalbehov behövs en del fakta om ohälsan i arbetslivet – vad är det för problem som ska åtgärdas? Det är därför detta kapitel har kommit till. Syftet är inte att kapitlet ska utgöra en omfattande redovisning av sjukfrånvaron och dess orsaker och spridning. Innehållet har begränsats till sådant som kan ge en bakgrund till de bedömningar som kommer längre fram i betänkandet.
3.2. Allmänt om ohälsan
Sjukfrånvaron i Sverige ökade kraftigt från 1997. Sjukfallen blev längre och kvinnornas sjukfrånvaro steg snabbare än männens. Fördelningen är dock inte jämn – det finns stora skillnader mellan branscher, regioner, yrken och beroende på ålder och kön. Ohälsan ändrade också delvis karaktär – nya diagnoser som depressioner och utbrändhetssyndrom kom till. Behovet av kunskaper om sjukfrånvarons orsaker och lämpliga motåtgärder accentuerades och flera statliga utredningar tillsattes, samtidigt som den bristfälliga kunskapen om orsak och verkan ledde till aktivitet inom forskarvärlden.
Flera av de utredningar som berört ohälsa och rehabilitering har gjort omfattande genomgångar av sjukfrånvaron, dess fördelning och dess orsaker samt lagt fram förslag om åtgärder för att minska sjukskrivningar och förtidspensioneringar
1
. En del av dem har också lagt förslag om en förändrad roll för företagshälsovården. Bland de utredningar som presenterat omfattande och väl genomarbetade analyser kan nämnas
- Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, SOU
2000:78, Rehabilitering till arbete
- Sjukförsäkringsutredningen, slutbetänkande SOU 2000:121,
Sjukfrånvaro och sjukskrivning
- HpH-utredningen, slutbetänkande SOU 2002:5, Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet
- AHA-utredningen (analys av hälsa och arbete), delbetänkande
SOU 2002:62 Kunskapsläge sjukförsäkringen och slutbetänkande SOU 2003:13 AHA – utredningsinstitut och mötesplats.
Utöver dessa utredningar finns åtskillig statistik och rapporter från myndigheter och försäkringsinstitutioner. Den som vill fördjupa sig i ämnet kan t.ex. läsa den av Statens folkhälsoinstitut utgivna antologin Den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens. Antologin presenterades i april 2004 och sammanfattar den kun-
1
Aktivitetsersättning respektive sjukersättning ersatte från och med år 2003 förmånerna
förtidspension och sjukbidrag. Personer vars arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel har rätt till aktivitetsersättning om de är i åldrarna 19–29 år och till sjukersättning om de är i åldrarna 30–64 år. Eftersom många av referenserna i detta kapitel avser tid före 2003 förekommer alla begreppen. För enkelhetens skull används dessutom begreppet förtidspensionärer i vissa fall som samlingsbegrepp för sjuka som inte längre uppbär sjukpenning.
skap och forskning som då fanns tillgänglig när det gäller orsaker till sjukfrånvaro.
Trots det omfattande materialet finns stora brister i kunskapen om sambanden mellan arbete och ohälsa. Det finns också brister och tillkortakommanden i de offentliga stödsystemen, t.ex inom sjukförsäkringsadministrationen och inom sjukvården, som leder till sen eller dålig rehabilitering, och problemen har förvärrats under 1990-talet (SOU 2000:78, SOU 2002:5). Enligt budgetpropositionen för 2005 är det endast 8–10 procent av dem som varit sjukskrivna mer än 60 dagar som av försäkringskassan funnits vara i behov av samordnad rehabilitering, vilket enligt regeringen leder till att alltför många är passivt sjukskrivna. Regeringen betraktar detta som oacceptabelt med tanke på de resurser som tillförts socialförsäkringsadministrationen.
3.3. Sjukfrånvarostatistik
Under perioden 2000–2003 omfattade antalet ersatta dagar med sjukpenning samt förtidspension och sjukersättning, räknat som helårsarbetare, omkring 14 procent av befolkningen i åldrarna 20– 64 år. Enligt HpH-utredningen
2
motsvarade den totala sjukfrånva-
ron 2001, inklusive karensdagar, sjuklönedagar och sjukpenningdagar, 400 000 årsarbeten. Frånvaron på grund av förtidspension/sjukbidrag motsvarade samma år också 400 000 årsarbeten. 2003 översteg antalet förtidspensionärer för första gången en halv miljon och antalet förväntas fortsätta att öka kraftigt under de kommande åren (i september 2004 var antalet 532 000).
Sjukfrånvaron har ökat kraftigt från 1997. Under denna tid har vi haft en period med konjunkturuppgång, och det är ett känt fenomen att sjukfrånvaron minskar under konjunktursvackor och ökar i samband med konjunkturuppgång. Vad som är nytt och oroande i ökningen från 1997 är att det är den långa sjukfrånvaron som ökat på ett sätt som avviker från mönstret under tidigare konjunkturuppgångar. Räknat på sjukfall som varat minst ett halvt år steg antalet personer mellan början av 1980-talet och början av 1990talet för kvinnor från ca 20 000 till knappt 60 000 och för män från ca 20 000 till knappt 50 000 personer. Efter en smärre nedgång i mitten av 1990-talet ökade mellan 1997 och 2002 antalet långtids-
2
sjukskrivna män från ca 30 000 till knappt 70 000 och antalet långtidssjukskrivna kvinnor från ca 40 000 till ca 120 000.
Uppgången av sjukpenningdagarna mellan 1997 och 2002 berodde framför allt på att sjukfallen blev längre. Antalet sjukfall längre än ett år tredubblades under denna period, och ökningen var betydligt större för kvinnor än för män.
Under 2003 och 2004 har antalet sjukpenningdagar minskat. Under 2003 minskade antalet sjukpenningdagar med fyra procent, och nedgången var då helt koncentrerad till korta sjukskrivningar
3
.
Antalet nya sjukfall har minskat kraftigt under 2003 och är nu på samma genomsnittliga nivå som 1998, dvs. 50 000 per månad. Under 2004 har minskningen tagit fart även bland de långtidssjuka. Det beror dock inte enbart på att tillflödet från korta sjukskrivningar minskar, utan också på att långa sjukskrivningar i snabb takt övergår i aktivitets- och sjukersättningar, dvs. i förtidspensionslösningar med stor risk för permanent utslagning från arbetsmarknaden. Av de sjukfall som varat längre än ett år och som avslutades under 2003 övergick cirka hälften till sjuk- och aktivitetsersättning. Särskilt oroande är det att andelen ungdomar som förtidspensioneras ökar. Andelen ungdomar som beviljats aktivitets- och sjukersättning ökade från 4 till 6 procent mellan 1998 och 2003. Att bevilja en 25-åring aktivitetsersättning betyder statsfinansiellt och samhällsekonomiskt lika stor utgift som att pensionera åtta 60åringar. Det är också oroande med tanke på problemen med den framtida arbetskraftsförsörjningen.
Kostnaden för ohälsan inom socialförsäkringssystemet (alltså exklusive sjuklöneperioden och ersättning från avtalsförsäkringar) uppgick 2002 till 110 miljarder kronor eller – delat med antalet personer i arbetskraften – till 26 000 kronor per person (17 000 kronor per person netto om inkomstskatten räknas bort). Sedan sjuklöneperioden för arbetsgivare infördes 1992 saknas offentlig statistik om sjukfrånvaro under den av arbetsgivaren finansierade sjuklöneperioden. Till kostnaderna inom socialförsäkringssystemet kommer dock betydande kostnader under den av arbetsgivaren finansierade sjuklöneperioden. År 2002 beräknades antalet sjuklönedagar uppgå till 15 procent av det totala antalet sjukskrivningsdagar.
Samhällets kostnader för sjukfrånvaron kommer inte att minska de närmaste åren, även om tillflödet in i sjukskrivning minskar och
3
Sjukskrivningar under sjuklöneperioden ingår inte i dessa siffror; en del av minskningen av
korta sjukskrivningar beror på infördandet av den tredje sjuklöneveckan den 1 juli 2003; statistik saknas över hur stor inverkan detta haft.
det enligt budgetpropositionen för 2005 är möjligt att regeringens mål att halvera antalet dagar med sjukpenning till 2008 ligger inom räckhåll. Riksförsäkringsverket räknar i sin halvårsprognos i juli 2004 med i stort oförändrade totala kostnader för sjukfrånvaron fram t.o.m. år 2007, så långt som prognosen sträcker sig. Detta beror på att kostnaden för såväl sjuk- som aktivitetsersättning och rehabiliteringspenning förväntas öka kraftigt i takt med att långtidssjukskrivna övergår i en pensionslösning. Sannolikheten för att den som en gång fått sjuk- eller aktivitetsersättning ska återinträda på arbetsmarknaden är låg.
Sjukfrånvaron är inte jämt fördelad. Det finns stora skillnader mellan kön, branscher, företagsstorlek och regioner.
Könsskillnader
Enligt statistiken har kvinnor fler ersatta dagar än män och ökningstakten har varit högre för kvinnorna. I mitten av 1970-talet hade kvinnor som grupp 20 procent färre ersatta dagar än män (statistiken inkluderar sjukpenning, arbetsskadepenning och rehabiliteringspenning). Skillnaderna utjämnades fram till 1980 och sedan dess har gapet ökat. I mitten av 1990-talet hade kvinnor 40 procent fler ersatta dagar, som ökade till 70 procent 2000 för att sedan plana ut på denna nivå.
Skillnaderna i sjukskivning och ökningstakt uppkommer framför allt av de långa sjukfallen. Enligt HpH:s beräkningar
4
hade vid års-
skiftet 2001/2002 ca 6,5 procent av kvinnorna och ca 3,6 procent av männen i åldersgruppen 16–64 år varit sjukskrivna längre än 30 dagar.
Enligt budgetpropositionen för 2005 minskar nu antalet pågående sjukfall både för kvinnor och för män. Minskningen är något större för män än för kvinnor (- 12,3 respektive – 11,5 procent under januari–maj 2004). Nedgången i nytillkomna sjukfall gäller också både för kvinnor och män (- 16 respektiver – 18 procent mellan 2002 och 2003). Vad som enligt budgetpropositionen är oroande är att kvinnors andel av de långa sjukskrivningarna med över ett års varaktighet är hög – 65 procent – och i stigande.
Diagnosmönstren skiljer sig en del mellan könen. De två största diagnosgrupperna är skador i rörelseorganen och psykiska orsaker. Psykiska orsaker står för 28 procent av diagnoserna för kvinnor
4
och 22 procent för män. Omvänt står skador i rörelseorganen för 33 procent bland kvinnor och 38 procent bland män.
Ålder
Åldern har en kraftig inverkan på frånvaromönstret. HpH-utredningen gjorde en del beräkningar, som med användning av Svenskt Näringslivs tidsanvändningsstatistik fångade in även frånvaro under sjuklöneperioden (som inte ingår i den officiella statistiken). Av beräkningen framgick att de medellånga (15–90 dagar) och långa (>90 dagar) sjukfallen är proportionella mot ålder och alltså ökar med stigande ålder. Den korta frånvaron har däremot ett direkt motsatt samband.
Med tanke på den demografiska utvecklingen kommer åldersfaktorn att ha stor betydelse även framgent. För närvarande finns i arbetskraften en stor och ökande grupp mellan 50 och 64 år. En ökande andel äldre i arbetskraften kan i sig förväntas bidra till en ökning av ohälsan de kommande åren. Den demografiska utvecklingen kan emellertid komma att påverka också på ett annat sätt. Utvecklingen leder till att allt färre yrkesaktiva ska försörja allt fler som inte arbetar. Detta kommer att leda till ökad konkurrens om arbetskraften och kan förändra villkoren i arbetslivet. Det kommer i större utsträckning att bli arbetstagarnas marknad. Kraven på anpassning till medarbetarnas förutsättningar och önskemål kommer att öka, liksom krav på flexiblare tjänstgöring för att t.ex. kunna arbeta upp i åldrarna eller förena arbete och familjeliv. Detta kan komma att få positiva effekter i form av mindre risk för ohälsa och därmed ta ut en del av effekten som kommer enbart av ökande ålder i arbetskraften.
Arbetsmarknadssektorer och branscher
Det är skillnader mellan sjukfrånvaron i de olika arbetsmarknadssektorerna. Genomgående i alla mätningar ligger den primärkommunala sektorn i topp, därefter den landstingskommunala. Lägst sjukfrånvaro har anställda i staten. I budgetpropositionen för år 2005 redovisas t.ex. en beräkning av antalet dagar med sjukfrånvaro (sammanlagda antalet dagar per år med sjuklön, sjukpenning och karensdagar) enligt följande:
Tabell 3.1. Sjukfrånvaro per sektor och kön
Antal dagar per sysselsatt
Sektor Kvinnor + män
Män Kvinnor
Privat sektor
15
13
19
Statlig 11 7 16 Kommunal 24 14 27 Samtliga sektorer 17 13 21
Som synes är det kvinnor i kommunal sektor som har högst sjukfrånvaro. Som redovisats har kön och ålder inverkan på sjukfrånvaromönstret. När man jämför sektorer och branscher bör därför viss försiktighet iakttas. Att en bransch har relativt hög sjukfrånvaro kan ha samband med att de anställda genomsnittligt är äldre än i andra branscher. Så är fallet med den kommunala sektorn, dvs. primärkommuner och landsting. En betydande del av, men inte hela, sjukfrånvaron kan förklaras med att medelåldern är högre än i andra branscher.
Det bör anmärkas att det finns stora skillnader mellan olika kommuner och också mellan olika verksamheter inom kommunerna. Det är framför allt arbete inom omsorgssektorn som ligger högt.
Det finns ett tydligt samband mellan arbetsplatsens storlek och sjukfrånvaron. Sjukfrånvaron ökar med arbetsplatsens storlek. HpH-utredningen gjorde beräkningar av sjukfrånvaron relaterad till arbetsplatsens storlek inom enskild sektor och fann ett tydligt mönster: ju mindre arbetsplats, desto lägre sjukfrånvaro. På arbetsplatser med färre än 5 anställda låg sjukfrånvaron under 2 procent, på arbetsplatser med 5–9 anställda på knappt 3 procent för att sedan stiga med arbetsplatsens storlek till 5 procent på arbetsplatser med mer än 200 anställda.
Det bör noteras att företagsstorleken också har ett samband med tillgång till företagshälsovård. Det är framför allt de små företagen som inte anlitar företagshälsovårdens tjänster. Det anses vara andra faktorer som bidrar till de lägre sjuktalen: större personligt engagemang och tydligare samband mellan närvaro, produktion och anställningstrygghet.
Sjukdomsdiagnoser
När det gäller frågan om vad företagshälsovården kan göra mot ohälsan i arbetslivet och sjukfrånvaron är det framför allt de långa sjukfallen eller de fall där det finns risk för långvarig sjukskrivning som är intressanta. Triviala virusinfektioner och liknade löser sig oftast själva.
En fördelning på diagnosgrupper bland långtidssjukskrivna (minst 60 dagar) 2002 visar att den vanligaste sjukskrivningsorsaken är rörelseorganens sjukdomar. 38 procent av männen och 33 procent av kvinnorna som var långtidssjukskrivna hade den diagnosen. Den näst vanligaste är psykiska sjukdomar, som var orsak till sjukskrivningen för 28 procent av kvinnorna och 22 procent av männen. Det är de psykiska sjukdomarna som ökat mest, och ökningen är störst för kvinnor. Jämför man perioden från slutet av 1980-talet till 2002 har andelen kvinnor med den diagnosen ökat från 13 till 28 procent, medan motsvarande siffror för männen ökat från 16 till 22 procent. För kvinnor har ökningen skett under hela perioden, för män enbart mellan 1999 och 2002. Diagnosgruppen rörelseorganens sjukdomar har under samma period minskat sin andel i ungefär motsvarande grad.
När det gäller sjukdomsdiagnoser bör man ha i minnet att de problem som orsakar sjukskrivning och ohälsa ofta har en oklar bakgrund. Det gäller framför allt långtidssjukskrivningar, där huvuddelen av de bakomliggande problemen har en komplex bakgrund med psykosociala inslag. Endast 20 procent av alla sjukskrivningar beror på diagnosticerade somatiska sjukdomar och skador, resten är främst symtombaserade syndrom, som fördelar sig mellan psykiska problem, depression med mera, problem i rörelseorganen och annan överkänslighet
5
.
Regionala skillnader
Sjukfrånvaron är ojämnt fördelad också geografiskt. Jämför man ohälsotalet för 2002 (sammanlagda antalet utbetalda dagar med sjukpenning, arbetsskadesjukpenning, rehabiliteringspenning, förtidspension och sjukbidrag per invånare i åldern 16–64 år) hamnar Jämtlands, Västerbottens och Norrbottens län i topp med cirka 55
5
Casten von Otter. Aktivt arbetsliv – om dagens behov och framtidens möjligheter, s. 82.
Arbetslivsinstitutet 2004.
dagar. Lägst ligger Kronobergs, Stockholms och Hallands län med runt 36–38 dagar.
Skillnaderna behöver inte bero på att invånarna i Norrbotten skulle vara sjukare än de som bor i Kronobergs län. Det finns flera olika förklaringar som sannolikt samverkar, men ingen absolut säkerhet om vad orsakerna är. Ålderssammansättning i befolkningen, arbetsmarknadsstruktur, andel arbetslösa, inställningen till sjukskrivning och förtidspensionering hos både läkare och arbetstagare och andel invandrare är förklaringar som brukar nämnas.
3.4. Vad beror ökningen på?
Det finns inte någon enkel förklaring till den ökande sjukfrånvaron, och trots satsningar på forskning och utredningar de senaste åren är kunskapsläget bristfälligt både när det gäller orsakerna till den ökade ohälsan i arbetslivet och vilka åtgärder som har bäst effekt. Kunskaperna om hur sambanden mellan sjukdom och sjukfrånvaro ser ut är bristfälliga, liksom om vilka positiva och negativa effekter sjukskrivning har som behandlingsmetod.
Befolkningens hälsa har inte försämrats på något generellt sätt under de senaste decennierna och det har, trots den stigande sjukfrånvaron, inte skett någon radikal försämring under de senaste åren. Tvärtom pekar alla indikatorer som används för att bedöma hälsa på en trendmässig förbättring för befolkningen i arbetsför ålder utom för lågutbildade kvinnor. Utvecklingen har gått mot en allt högre medellivslängd. Under slutet av 1990-talet ökade dock andelen kvinnor som bedömer sitt hälsotillstånd som dåligt.
Det är många faktorer som bidrar till hälsa eller ohälsa och som har koppling till arbetsmiljön, försäkringssystem eller till arbetslivet eller människors livssituation i största allmänhet. I det följande tar vi upp några.
Arbetsmiljön
Det finns en allmän uppfattning att den fysiska arbetsmiljön har förbättrats och inte längre utgör något stort problem. Det är riktigt såtillvida att arbetsmiljöstatistiken visar att många indikatorer som rör fysiska miljöproblem inte försämrats över åren, snarare tvärtom.
Detta innebär dock inte att man kan negligera den fysiska miljön. Fortfarande är många arbeten förenade med fysiska eller kemiska risker. En stor del av arbetskraften finns fortfarande i relativt okvalificerade yrken med låg egenkontroll. Nya produktionsprocesser eller kemiska ämnen innebär nya problem. I 2003 års arbetsmiljöundersökning
6
uppger runt 40 procent av kvinnorna
och runt 25 procent av männen att de har ont varje vecka i övre delen av rygg/nacke eller axlar/armar. Detta obehag är ojämnt fördelat: det är vanligare bland kvinnor än män, och det ökar med stigande ålder. Det finns också en skillnad mellan socioekonomiska grupper. Av icke facklärda kvinnliga arbetare i åldersgruppen 50–64 år är det nästan 60 procent som uppger sig ha sådana besvär, bland kvinnliga högre tjänstemän i samma åldersgrupp är det ungefär en tredjedel. För män i motsvarande åldersgrupp är det drygt 40 procent av icke facklärda arbetare och cirka 15 procent av högre tjänstemän som har sådana besvär.
Det är många yrkesgrupper som besväras av tunga lyft eller ensidiga arbetsrörelser och som upplever arbetet som påfrestande tungt. Bland kvinnor uppvisar undersköterskor, sjukvårdsbiträden, storhushålls- och restaurangpersonal höga värden, bland män byggnads- och anläggningsarbetare, växtodlare och djuruppfödare, VVS-montörer, gjutare, svetsare, plåtslagare m.fl.
På det psykosociala arbetsmiljöområdet visar statistiken att det under 1990-talet har skett en långsiktig ökning av indikatorer som
- svårt att koppla tankarna från arbetet när man är ledig
- svårt att sova
- litet eller mycket litet handlingsutrymme
- kan inte själv bestämma arbetstakt
som tyder på att arbetet blivit alltmer mentalt belastande. Kvinnor har kraftigare försämringar än män. I 2003 års undersökning noteras på en del av dessa indikatorer en svag och i de flesta fall icke statistiskt säkerställd förbättring mellan 2001 och 2003.
På de psykosociala indikatorerna är skillnaden mindre mellan åldersgrupper och kön när det gäller frågor som svårt att koppla tankarna från jobbet på fritiden. När det gäller socioekonomisk tillhörighet är bilden omvänd i förhållande till kroppsliga besvär.
6
Arbetsmiljön 2003, Statistiska meddelanden AM 68 SM 0401, Arbetsmiljöverket och SCB
2004.
Högre tjänstemän har t.ex. betydligt högre grad av redovisade problem än ej facklärda arbetare.
När det gäller andra psykosociala arbetsmiljöfaktorer som hur hårt arbetet är styrt är bilden mer varierad. Det är t.ex. nästan 60 procent av kvinnorna och drygt 40 procent av männen som uppger att de kan påverka arbetstakten halva arbetstiden eller mindre. Bland kvinnor uppges styrd arbetstakt särskilt ofta inom några vanliga kvinnodominerande vårdyrken, lärare, butikskassörskor och köks- och restaurangbiträden. Det är ofta arbetsuppgifter som styrs av kontakt med andra människor. Även bland män är denna bundenhet vanlig i arbeten inom trafik, vård och undervisning, men här finns också en bundenhet i vissa industriarbeten som processoperatörer och fordonsmontörer. Bland de sjukskrivna finns en överrepresentation av arbetstagare som i arbetet lever med stress och litet handlingsutrymme.
Arbetslivet – förändringar i arbetsorganisation, arbetsvillkor och synen på arbete
Arbetslivet har under 1990-talet och framåt genomgått stora förändringar. Det skulle föra för långt att här på ett någorlunda heltäckande sätt försöka beskriva denna utveckling, drivkrafterna bakom och konsekvenser av den. Bra beskrivningar finns bl.a. i Casten von Otter: Låsningar och lösningar i svenskt arbetsliv (Arbetslivsinstitutet 2003) och Casten von Otter: Aktivt arbetsliv – om dagens behov och framtidens möjligheter (Arbetslivsinstitutet 2004) samt i SAFIR-gruppens antologi Den höga sjukfrånvaron (Statens folkhälsoinstitut 2004).
Några utmärkande drag i utvecklingen är
- en allt snabbare teknisk utveckling och snabb produktivitetstillväxt
- en global ekonomi och ökat omvärldsberoende har lett till ökad uppmärksamhet på ekonomiskt utfall av verksamheten – även i offentlig sektor
- allt mer slimmade organisationer med allt mindre utrymme för icke fullt presterande och avsaknad av reträttjobb; produktion och enklare arbeten har flyttat utomlands
- snabb förändringstakt – omorganisationer avlöser varandra och kraven på kompetens ökar i många verksamheter
- vågor av bantningar och personalneddragningar har lett till otrygghet hos de anställda och sannolikt till en förändring i förtroenderelationen arbetsgivare – anställd
- ökade behov av rörlighet samtidigt som trygghetssystemen på arbetsmarknaden premierar kvarstannande – leder till inlåsningseffekter
- större spridning i anställningsförhållanden och anställningsvillkor; å ena sidan gynnsamma villkor för efterfrågad nyckelkompetens, å andra sidan mer av korttidsanställningar, entreprenader, inhyrning av arbetskraft.
Den utveckling som kortfattat har beskrivits här har på många sätt i grunden förändrat villkoren i arbetslivet och har för många lett till oro, stress och utslagning och kan vara en bidragande orsak till ökande sjukfrånvaro av psykosociala orsaker. Sannolikt är det så att arbetsorganisatoriska hänsyn fått stå tillbaka i avvägningen mot produktionstekniska eller ekonomiska faktorer. Det behöver dock inte föreligga någon motsättning mellan god lönsamhet och god psykosocial arbetsmiljö även om förändringstakten är hög. Ett problem är dock att kunskapsnivån delvis är otillräcklig – man vet helt enkelt för lite om effekterna.
Regelsystemen och administrativa tillkortakommanden
Det finns ett antal komplicerade regelsystem som styr och påverkar rätten till sjuklön, sjukpenning, sjuk- och aktivitetsersättning och det finns angränsande regelverk i form av t.ex. arbetslöshetsförsäkring som innebär möjligheter till övergång mellan olika system. Inte bara regelverken i sig utan också tillämpningen av dem påverkar individens möjligheter att vara frånvarande från arbetet med försörjning. Situationen kompliceras av att det är flera myndigheter och andra aktörer som är inblandade, med olika mål och prioriteringar. Detta leder till oklara ansvarsförhållanden, t.ex. beträffande rehabiliteringsansvar. HpH-utredningen redovisar exempelvis (SOU 2002:5) att den bristande tydligheten i ansvarsfördelningen mellan försäkringskassa och arbetsförmedling gör att svåra fall tenderar att förlängas och sjukskrivningen blir alltmer passiv och därmed passiviserande.
I kapitel 5 om företagshälsovårdens verksamhetsområden finns de regelverk beskrivna som har samband med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.
I syfte att minska ohälsan i arbeslivet har regering och riksdag de senaste åren vidtagit flera förändringar i regelverken och tillämpningen av dem. Det gäller t.ex. stringentare krav på läkarintyg och på arbetsgivare och sjukskrivna. Försäkringskassornas bedömningar sker nu också på ett alltmer grannlaga sätt. Försäkringsadministrationen kommer att förstatligas bl.a. för att underlätta en enhetlig tillämpning av regelverket. Hur stor effekt dessa åtgärder kommer att få är ännu för tidigt att uttala sig om. HpH-utredningen ville gå ett steg längre och förstärka de försäkringsmässiga inslagen i sjukförsäkringen mot en från statsbudgeten mera fristående sjukförsäkring.
En del av den höga sjukfrånvaron kan hänföras till administrativa tillkortakommanden. Handläggningstiderna har varit för långa och tiden från insjuknande till rehabilitering har ökat. Utredningen om arbetslivsinriktad rehabilitering redovisar t.ex. i SOU 2000:78 att den genomsnittliga tiden till dess att en försäkringskassa påbörjar en arbetslivsinriktad rehabilitering under 1990-talet ökat från fyra till sex månader.
Också situationen inom sjukvården med dess allt hårdare prioriteringar spelar roll när det gäller åtgärder mot ohälsa. Dålig tillgänglighet och väntetider även vid okomplicerade åkommor är vanligt och leder ibland till krav på enklare sjukvård inom företagshälsovården. Värre är dock att köer och väntan på operationer leder till längre sjukskrivningar än som borde vara rimligt.
Ekonomiska drivkrafter för individ och arbetsgivare
Sjukförsäkringssystemets konstruktion har varit en bidragande orsak till att långa sjukfall uppkommit. När väl arbetsgivarens sjuklöneansvar upphört (f.n. tre veckor, före 2004 två veckor och fr.o.m. 2005 två veckor om riksdagen bifaller regeringens proposition om drivkrafter för minskad sjukfrånvaro
7
) har de ekonomiska
incitamenten för arbetsgivaren att vidta några rehabiliteringsinsatser varit svaga om det är enkelt att ersätta arbetstagaren. Försäkringskassan har inte alltid haft tillräckliga resurser för att pröva om sjukskrivningen är motiverad och att kräva effektiva
7
rehabiliteringsinsatser. Den allmänna sjukvårdens möjligheter att pröva förutsättningarna för återgång i arbetet är också begränsade och detta har ofta lett till förlängd sjukskrivning. Sjukfallet har löpt vidare och så småningom slutat med en förtidspension.
Nu förändras denna situation. Kraven på mer detaljerade uppgifter i de medicinska underlagen har ökat, läkarna utbildas i försäkringsmedicin och försäkringskassans prövningarar av den försäkrades arbetsförmåga har fördjupats. Till detta kommer – om riksdagen fattar beslut med anledning av ovannämnda proposition – fr.o.m. 2005 ett ansvar för arbetsgivaren att medfinansiera den anställdes sjukpenning vid hel frånvaro.
3.5. Avslutning
Relationen mellan arbetsliv och sjukfrånvaro är, som framgått av detta avsnitt, komplicerad. Det finns två företeelser som är viktiga för förståelsen av relationen. Den ena rör den sjuklighet som skapas av arbetslivet, eller som förvärras av det, även om sjukligheten har annat ursprung från början. Den andra rör möjligheten att arbeta trots sjuklighet. Ökar sjukfrånvaron kan det alltså vara en följd av att sjukligheten förändrats, men lika väl av att arbetslivet gjort det, eller av något annat skäl, t.ex. att de ekonomiska villkoren i något stödsystem har förändrats.
Företagshälsovårdens klassiska uppgift är att genom sin expertkunskap bidra till att arbetsmiljön utformas så att skador eller ohälsa inte uppstår. Expertkunnandet kommer också till användning i arbetsanpassning och rehabiliteringsverksamheten. Som nämnts inledningsvis i betänkandet finns därutöver en förhoppning att företagshälsovården också ska kunna bidra till minskad sjukfrånvaro, bl.a. genom att dess särskilda sakkunskap används i sjukskrivningsprocessen och genom samverkan med den allmänna sjukvården.
För att kunna svara på om och hur detta är möjligt krävs en analys av ett antal relevanta förhållanden. I nästa kapitel redovisas företagshälsovårdens situation i dag i form av uppgifter om branschens storlek, täckningsgrad, verksamhetens inriktning, kundernas efterfrågan av tjänster m.m.
I det därpå följande kapitlet analyseras företagshälsovårdens olika verksamhetsområden med avseende på rättslig reglering, verksamhetsinriktning, samarbete med andra aktörer, problem i verk-
samheten samt möjligheter att förstärka och förändra förutsättningarna för företagshälsovården att bidra till en god arbetsmiljö och friskare medarbetare.
4. Företagshälsovården år 2004
Som underlag för utredningens överväganden behövs fakta om förutsättningarna för företagshälsovårdens verksamhet. Detta kapitel inleds med en beskrivning av den rättsliga regleringen av arbetsgivarens skyldighet att anlita företagshälsovård. Därefter beskrivs de internationella åtaganden som Sverige har att följa bl.a. genom medlemskapet i EU och genom ratificeringen av en ILO-konvention.
Det är inte bara lagstiftning och internationella åtaganden som utgör förutsättningar för företagshälsovårdens verksamhet. Den stora expansionen av företagshälsovården skedde under den tid större delen av arbetsmarknaden täcktes av avtal om företagshälsovård. Arbetsmarknadens parter har alltså genom att träffa kollektivavtal om arbetsmiljöfrågor och företagshälsovård möjlighet att påverka efterfrågan på företagshälsovård och vilken inriktning dess verksamhet ska ha. Under avtalsrörelsen 2004 har åtskilliga sådana avtal träffats. En redogörelse för avtalssituationen ingår som en del i kapitlet.
Som underlag behövs också fakta om företagshälsovården verksamhet och om företagshälsovårdsbranschen och även bedömningar av hur kundföretagen värderar företagshälsovårdens tjänster. Därför innehåller den sista delen av kapitlet uppgifter om detta.
4.1. Rättslig reglering – skyldighet att anlita m.m.
4.1.1. Utgångspunkt
Utgångspunkten i arbetsmiljölagen (AML) är att arbetsgivaren ska klara sina åligganden enligt den lagen. I de fall arbetsgivaren saknar egna resurser för att kunna uppfylla lagens krav ska han anlita utomstående expertis – företagshälsovård. Reglerna om företagshälsovård är kopplade till arbetsgivarens skyldighet enligt 3 kap
2 a § att bedriva ett systematiskt arbetsmiljöarbete (SAM) och se till att det finns en på lämpligt sätt organiserad anpassnings- och rehabiliteringsverksamhet. Företagshälsovårdsparagrafen är också placerad i direkt anslutning till dessa regler. Den nu nämnda kopplingen konkretiseras vidare i Arbetsmiljöverkets föreskrift om systematiskt arbetsmiljöarbete, se nedan.
4.1.2. Skyldighet att anlita företagshälsovård
3 kap 2 b § första stycket AML föreskriver att arbetsgivaren ”ska svara för att den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver finns att tillgå”.
I detta ligger inget generellt krav på arbetsgivaren att faktiskt utnyttja företagshälsovårdens tjänster. Lagen säger inte annat än att arbetsgivaren ska svara för att företagshälsovård ”finns att tillgå”. Och det ska vara just ”den” företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver. Även i detta ligger en begränsning. Enligt ordalydelsen sträcker sig arbetsgivarens skyldighet inte längre än att han ska försäkra sig om att ha tillgång till en viss tjänst från företagshälsovården. ”Den” företagshälsovård som ”arbetsförhållandena kräver” kan alltså mycket väl vara begränsad till att arbetsgivaren exempelvis inhandlar en bullermätning från närmaste expert på området.
I Arbetsmiljöverkets föreskrift om systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:1) anges i 12 § första stycket arbetsgivarens skyldighet att anlita företagshälsovård enligt följande.
När kompetensen inom den egna verksamheten inte räcker för det systematiska arbetsmiljöarbetet eller för arbetet med arbetsanpassning och rehabilitering, skall arbetsgivaren anlita företagshälsovård eller motsvarande sakkunnig hjälp utifrån.
Texten uttrycker tydligt att arbetsgivarens skyldighet att ta hjälp utifrån inträder i tre situationer och först när den egna kompetensen inte räcker till. Hjälpen behöver inte vara företagshälsovård. Det går lika bra med annan sakkunnig hjälp. Arbetsgivarens egen kompetensbrist kan vara tillfällig i en viss situation, men även sträcka sig över längre tid beroende på problemens natur. Företagshälsovård eller annan sakkunnig hjälp ska tas i anspråk för att lösa arbetsgivarens brist på kompetens i den givna situationen. Längre än så sträcker sig inte föreskriften.
Det bör kanske i sammanhanget noteras att skyldighet för arbetsgivaren att anlita företagshälsovård aldrig kan vara ett mål i
sig. Företagshälsovårdens roll är att bidra till lösningen av arbetsgivarens problem på de områden som anges i AML. Det övergripande målet är alltså en god arbetsmiljö. Företagshälsovården är ett – bland flera – medel att uppnå detta mål.
4.1.3. Definition av företagshälsovård – expertresurs
I 3 kap 2 b § andra stycket första meningen AML definieras företagshälsovård som ”en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering”. Detta är vad lagen menar med företagshälsovård. Några kriterier för att betraktas som ”expertresurs” ställs inte upp. Det torde för övrigt vara ogörligt. Ett företagshälsovårdsföretag kan vara en utomordentlig expertresurs för en arbetsplats och otillräcklig som sådan för en annan, därför att företagshälsovårdsföretaget saknar just den speciella kompetens som efterfrågas av arbetsgivaren i det sistnämnda fallet.
Bedömningen av det aktuella företagshälsovårdsföretagets expertkompetens får i slutänden göras av Arbetsmiljöverket (AV). En tänkbar situation kan vara följande. En arbetsmiljöinspektör anser att arbetsförhållandena vid ett företag kräver företagshälsovård i visst avseende. Arbetsgivaren hävdar att han uppfyller kraven och hänvisar till att han har ett avtal med ett företagshälsovårdsföretag. AV:s prövning kan i det läget inte gärna bli annat än en bedömning om det företagshälsovårdsföretag arbetsgivaren anlitar har den kompetens som behövs för att lösa det aktuella problemet. En sådan bedömning synes knappast vara möjligt att göra på förhand, såvida det inte är alldeles uppenbart att den expertresurs som arbetsgivaren anlitar saknar möjligheter att göra en insats. Detta torde vara ett undantagsfall. Som regel är det ju först när man ser resultatet eller bristen på resultat, som kvaliteten på tjänsten/ expertresursen kan bedömas.
Bestämmelsen om företagshälsovård i Arbetsmiljöverkets föreskrift om systematiskt arbetsmiljöarbete är allmänt hållen och ger inte mycket vägledning för arbetsmiljöinspektörerna i deras tillsynsverksamhet. Ordalydelsen är som följer.
När företagshälsovård eller motsvarande sakkunnig hjälp anlitas skall den vara av tillräcklig omfattning samt ha tillräcklig kompetens och tillräckliga resurser för detta arbete.
4.1.4. Företagshälsovårdens inriktning
I 3 kap 2 b § andra stycket andra meningen AML anges vilken inriktning företagshälsovården ska ha. Den ska ”särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser”. Här blir det ett glapp i lagstiftningen. Än mer påtagligt blir det när det också föreskrivs vilken kompetens företagshälsovården ska ha. Den ska kunna ”identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa”. Nu lämnas kopplingen till arbetsgivarens ansvar. Istället försöker lagstiftaren reglera företagshälsovårdsbranschens inriktning utan att det finns några som helst styrmedel; positiva incitament eller sanktioner. AV kan ju inte gentemot företagshälsovårdsföretagen hävda att dessa ska ha en viss inriktning. De är aktörer på en fri marknad och får i princip syssla med vad de vill. Eftersom namnet ”företagshälsovård” inte är skyddat kan vem som helst som erbjuder arbetsmiljötjänster kalla sig för företagshälsovård.
Den enda styrning som finns av företagshälsovårdens verksamhet är högst indirekt och – som redan nämnts – föga verkningsfull. Styrningen består i att AV inte accepterar arbetsgivarens val av expertresurs med motiveringen att den inte har den kompetens och/eller resurser som arbetsförhållandena kräver för att kunna bistå arbetsgivaren. För att undvika att riskera hamna i den situationen – som för övrigt får bedömas som minimal med hänsyn till AV:s små möjligheter att kontrollera alla arbetsgivare – skulle det ligga i företagshälsovårdsföretagens intresse att ha den inriktning som lagen föreskriver.
En rimlig slutsats kan vara att företagshälsovårdens inriktning i praktiken inte kan styras genom regler i AML som pekar ut vad företagshälsovården ska syssla med. Lagen kan ange vilka tjänster av utomstående expertis som arbetsgivaren ska köpa, men kan knappast tvinga en marknadsaktör att tillhandahålla dem. Ska företagshälsovårdens tjänsteutbud styras i viss riktning måste det motsvaras av en efterfrågan hos kunderna. Det kan knappast på allvar begäras att företagshälsovårdsföretagen – som verkar på en fri marknad – ska ha en lagerhållning av icke efterfrågade tjänster. Bestämmelsen i AML om vad företagshälsovården ”särskilt ska arbeta för” ter sig därför i det närmaste överflödig. I vart fall har den begränsad effekt.
4.1.5. Hur ska man kunna styra vad företagshälsovården ska syssla med?
Här finns det åtminstone två perspektiv på frågan. Det ena är vad samhället vill och det andra vad kunderna vill. Samhällets önskemål tar sig uttryck i lagstiftningen och AV:s föreskrifter. Ett uttryck för vad kunderna vill är de kollektivavtal om arbetsmiljö och företagshälsovård som finns på arbetsmarknaden. En del av dessa anger ganska detaljerat vad parterna menar med företagshälsovård och vilken inriktning den ska ha. Andra avtal beskriver närmare den samverkansprocess som ska äga rum i det systematiska arbetsmiljöarbetet, vilket i sin tur kan leda till man upptäcker att det finns behov av utomstående experthjälp.
Under förutsättning att avtalsparterna – lokalt och centralt – lever upp till avtalens föreskrifter och intentioner, får man anta att det kommer att skapas en efterfrågan av företagshälsovårdens tjänster. Denna efterfrågan kommer att dikteras av det enskilda företagets och branschens behov och kanske leda till inköp av andra tjänster än de som vore önskvärda ur ett övergripande samhällsperspektiv.
Detta är naturligt om man vill åstadkomma möjligheter till bransch- eller arbetsplatsanpassning. Utgångspunkten i förarbetena
1
till definitionen av företagshälsovård var att arbetsmarkna-
dens parter genom kollektivavtal bör reglera företagshälsovårdens innehåll.
4.2. Kollektivavtal om företagshälsovård
Sedan tidigare finns ett antal kollektivavtal som reglerar användandet av företagshälsovård. Under 2004 års avtalsrörelse har dessutom träffats ett betydande antal avtal med innehåll rörande arbetsmiljö och företagshälsovård. Detta kan ses som ett trendbrott eftersom partsaktiviteten i dessa frågor varit låg under det senaste decenniet.
Avtalen är olika till sin karaktär och innebär olika grader av styrning av skyldigheten för den enskilda arbetsgivaren att anlita företagshälsovård. I de mest långtgående fallen innebär avtalen – befintliga eller nytecknade – en bestämmelse om att företagshälsovård ska finnas tillgänglig, alltså en form av obligatorium. I andra
1
Prop 1998/99:120, sid 20.
fall uttalas i de centrala avtalen värdet av att en kompetent företagshälsovård anlitas och vad den bör användas till, medan anskaffandet av företagshälsovård och dess användning görs till en fråga för de lokala parterna. I ytterligare ett antal centrala avtal som träffats under 2004 har de centrala parterna inrättat arbetsgrupper eller liknande organ på central nivå för att följa arbetet i utredningen om företagshälsovård eller utveckling av lagstiftningen inom arbetsmiljöområdet eller för att se över befintliga avtal om arbetsmiljö och företagshälsovård.
Det kan noteras att de krav LO ställde inför avtalsrörelsen 2004 om att införa regler i kollektivavtalen om kvalitetssäkrad företagshälsovård har fått ett begränsat genomslag. Endast i ett fåtal avtal finns sådana regler.
I flera av avtalen finns markeringar av att det är planeringen och behoven på företagsnivå som bör styra användandet av och beställningen till företagshälsovården.
I bilaga 2 görs en genomgång av under 2004 tecknade avtal med regler om företagshälsovård. Förteckningen har kompletterats med avtal som gäller sedan tidigare. Förteckningen är dock inte fullständig eftersom det kan finnas sedan tidigare gällande avtal om företagshälsovård på avtalsområden som inte träffat nya avtal under 2004. Syftet med bilagan är alltså inte att ge en total heltäckande bild av förekomst av avtal om företagshälsovård, utan mera att visa på att det under det senaste året skett en stark utveckling i fråga om kollektivavtal om arbetsmiljö och företagshälsovård.
En uppdelning har skett i tre kategorier: avtal som innebär obligatoriskt användande av företagshälsovård, avtal som i en eller annan form rekommenderar eller uppmanar företagen att använda företagshälsovård och ofta innehåller regler om partssamverkan och slutligen avtal som enbart innebär att ett centralt partsarbete dras i gång. Antal årsarbetare i de olika kategorierna är
Tabell 4.1. Avtal om företagshälsovård
Årsarbetare
1 Avtal som har krav på obligatorisk anslutning till företagshälsovård 310 100 2 Avtal som rekommenderar de lokala parterna att använda företagshälsovård 1 754 250 3 Avtal som innebär att de centrala parterna ska inleda ett arbete om bl.a. företagshälsovård 380 000 Summa 2 444 350
Att årsarbetare används i redovisningen beror på att huvuddelen av underlaget hämtats från Medlingsinstitutet, som är den källa som har den mest kompletta uppdelningen på olika avtalsområden. Redovisningen ger därför en god bild av avtalssituationen, men en mindre god bild av hur stor del av arbetskraften som omfattas av företagshälsovård. Syftet med redovisningen är att visa hur stor del av arbetsmarknaden som täcks av kollektivavtal med regler om företagshälsovård. Upplysningsvis kan nämnas att arbetskraften uppgår till 4,4 miljoner individer. Antalet sysselsatta är drygt 4,1
2
miljoner. Hur många årsarbetare detta skulle bli vid en omräkning går inte att svara på.
4.3. ILO-konventionen nr 161 om företagshälsovård
4.3.1. Innehållet i konventionen
Internationella arbetsorganisationen (ILO) antog år 1985 en konvention (nr 161) om företagshälsovård. Konventionen ratificerades av Sverige som första land år 1986
3
, med ikraftträdande den 7
februari 1988. Då ansåg departementschefen att någon ändring inte erfordrades av svensk lagstiftning eller praxis med anledning av konventionen. Konventionen har, förutom av Sverige, ratificerats av Finland, Tjeckoslovakien, Ungern, Jugoslavien, Tyskland samt sedermera av f.d. delrepubliker i dåvarande Jugoslavien och Tjeckoslovakien, och dessutom av ett tiotal utomeuropeiska stater. En medlemsstat kan första gången säga upp konventionen 10 år efter ikraftträdandet, och därefter förlängs den i tioårsperioder.
Konventionen innehåller dels riktlinjer för en nationell politik för företagshälsovård, dels närmare bestämmelser om företagshälsovårdens uppgifter och organisation samt villkor för dess verksamhet. Den definierar företagshälsovård på ett sätt som huvudsakligen stämmer med hur företagshälsovården traditionellt har utformats i Sverige. Konventionen är ett folkrättsligt bindande dokument för de stater som ratificerat den.
Med hänsyn till utredningens direktiv är bl.a. följande bestämmelser i konventionen av intresse:
2
Uppgiften avser 2002. Som sysselsatta (eller det synonyma begreppet förvärvsarbetande)
räknas alla som bedöms ha utfört i genomsnitt minst en timmes arbete per vecka under november; även de som varit tillfälligt frånvarande under mätperioden, t.ex. p.g.a. sjukdom, ingår.
3
- Varje medlemsstat ska utforma, genomföra och med jämna mellanrum revidera en enhetlig nationell politik avseende företagshälsovård. Detta ska ske mot bakgrund av nationella förhållanden och praxis och i samråd med de mest representativa arbetsgivar- och arbetstagarorganisationerna.
- Varje medlemsstat åtar sig att steg för steg bygga ut företagshälsovården för alla arbetstagare. Om företagshälsovård inte omedelbart kan införas för alla arbetstagare ska varje berörd medlemsstat utarbeta planer för införande av sådan service i samråd med de mest representativa arbetsgivar- och arbetstagarorganisationerna.
- Åtgärder skall vidtas för att införa företagshälsovård a) genom lagar eller bestämmelser; eller
b) genom kollektivavtal eller på annat sätt i samförstånd
mellan berörda arbetsgivare och arbetstagare; eller
c) på annat sätt som godkänns av behörig myndighet efter samråd med de berörda representativa arbetsgivar- och arbetstagarorganisationerna.
- Företagshälsovård kan anordnas som en service inom ett enda företag eller som en för flera företag gemensam service, beroende på vad som är lämpligast. I överensstämmelse med nationella förhållanden och praxis kan företagshälsovården organiseras genom
1. berörda företag eller grupper av företag;
2. offentliga myndigheter eller offentliga tjänster;
3. socialförsäkringsinstitutioner;
4. andra organ som fått tillstånd därtill av behörig myndig-
het;
5. en kombination av ovanstående.
- Åtgärder ska vidtas enligt nationell lagstiftning och praxis för att säkerställa lämpligt samarbete och samordning mellan företagshälsovård och, i den mån det är lämpligt, annan hälsovårdsverksamhet.
- Den behöriga myndigheten ska fastställa kompetenskraven för företagshälsovårdspersonalen i enlighet med uppgifternas natur och enligt landets lagar och praxis.
4.3.2. Genomförandet av konventionen
Enligt ILO:s konstitution ska medlemsländerna regelbundet rapportera till ILO om genomförandet av konventioner. Med anledning av rapporterna riktar ILO:s expertkommitté direkta frågor eller observationer till regeringen. I det följande beskrivs kortfattat de rapporter som den svenska regeringen lämnat och de reaktioner som kommit från ILO:s expertkommitté.
Den första rapporten, för tiden fram till den 30 juni 1988
Enligt konventionen ska den första rapporten efter ikraftträdandet av konventionen ange vilka planer som utarbetats. De följande rapporterna ska redovisa vilka framsteg som gjorts i genomförandet av planerna. Den första rapporten är utförlig med många bilagor och redovisar regleringen i AML, propositioner, utredningar och bidragssystemet och framförallt innehåll, omfattning och antal omfattade arbetstagare enligt de kollektivavtal som då gällde.
Rapport för tiden 1 juli 1988–30 juni 1989
En rätt kortfattad rapport med hänvisningar till den föregående. Arbetsmiljöfondens företagshälsovårdsprogram redovisas, liksom läget i fråga om utbildning av företagshälsovårdens personal.
Direkta frågor från ILO:s expertkommitté 1990
Den första reaktionen från expertkommittén med anledning av de två första rapporterna. Kommittén noterar med intresse de upplysningar som lämnats i rapporterna och efterfrågar kompletterande information på vissa punkter, information som förväntas i nästkommande rapport från regeringen. Frågorna gäller den fortsatta utvecklingen , bl.a. för små företag och de 270 000 självanställda som inte omfattas av företagshälsovård, och är snarare uttryck för en vilja att få information än kritik.
Rapport för tiden 1 juli 1989–30 juni 1991
Den är också en rätt kortfattad rapport med redovisning av genomförda utredningar (Ds 1990:42, Företagshälsovård i omvandling), Proposition 1990/91:140 om arbetsmiljö och rehabilitering (i vilken arbetsgivarens ansvar lyftes fram och reglerna om internkontroll infördes) samt genomförda förändringar i bidragssystemet.
Direkta frågor från ILO:s expertkommitté 1992
Expertkommittén noterar att en stimulans för anslutning av småföretag införts i bidragssystemet och att småföretagens behov ställer krav på flexibla lösningar. Vidare noterar kommittén skrivningarna i AML om att arbetsgivaren ska svara för att den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver finns att tillgå. Expertkommittén slår därefter fast att företagshälsovård inte är beroende av vilka arbetsförhållanden som är för handen utan är en nödvändig komponent för att optimera arbetstagarnas fysiska och mentala hälsa i relation till arbetet. Regeringen uppmanas därför att fortsätta förse ILO med information om vidtagna eller förväntade åtgärder för att alla arbetstagare ska få tillgång till företagshälsovård, inklusive åtgärder riktade mot småföretag.
Expertkommittén återkommer till frågan om de 270 000 självanställda, som inte kommenterades i regeringens senaste rapport och vill återigen veta vad regeringen gjort eller tänker göra åt den saken. Expertkommittén vill också veta om det blir någon reglering av kvalifikationskrav för företagshälsovårdspersonal, en fråga som enligt tidigare rapporter behandlats i Företagshälsovårdens utvecklingsråd (FUR). Dessutom efterfrågas information om företagshälsovårdens tillgång till information om alla riskfaktorer, frånvaro m.m. som är av betydelse för dess möjligheter att arbeta effektivt.
Expertkommittén återkommer också till ytterligare ett antal frågor som inte besvarats. Delvis bygger de på missuppfattningar. En sådan fråga gäller omfattningen av företagshälsovård utan statsbidrag. En annan gäller huruvida löntagare kan använda företagshälsovård utan löneavdrag.
Rapport för tiden 1 juli 1991–30 juni 1993
När regeringen lämnade denna rapport hade arbetsmiljöavtalen på den privata sektorn sagts upp och statsbidraget avvecklats. Detta och bakgrunden till det redovisas i rapporten, liksom betänkandet SOU 1992:103 från 1992 års företagshälsovårdsutredning. Som redovisats i kapitel 2 var huvudförslaget att den offentliga kontrollen över företagshälsovården skulle avskaffas, vilket byggde på förutsättningen att kollektivavtal skulle träffas. Utredaren hade ett alternativt förslag med lagreglering för det fall avtal inte skulle komma till stånd. I regeringens rapport redovisas träffade avtal på de statliga och kommunala arbetsmarknadssektorerna och att regeringen ännu någon tid avsåg att invänta resultatet av pågående förhandlingar innan den tar ställning till lagstiftning om företagshälsovård.
Regeringen besvarade nu frågorna om de självanställda: AML omfattar inte dessa, och följaktligen finns inte något lagstöd för att de ska omfattas av företagshälsovård. Också frågan om kvalifikationskrav för företagshälsovårdspersonalen tas upp och besvaras med att några regler inte finns men att ALI utbildar personalen och har samråd med arbetsmarknadsparterna om utbildningens innehåll.
Regeringens rapporter till ILO kommuniceras med parterna, och i tidigare rapporter har avvikande synpunkter inte noterats. I denna rapport finns en smärre kommentar från SAF som närmast är en sakupplysning om att regeringens svar på den tidigare framförda frågan om företagshälsovårdens tillgång till information om risker mm – som besvarats med hänvisning till reglerna om internkontroll – visserligen är en korrekt information, men inte svar på frågan.
Däremot fogar LO en rätt omfattande kommentar till rapporten. I den redogör LO för hur företagshälsovårdsbranschen har minskat sedan avregleringen och tar upp slutsatserna i SOU 1992:103, att kraven i ILO-konventionen leder till lagstiftning om inte avtal kan träffas. LO kommenterar också det särskilda yttrandet från SAF:s representant i utredningens referensgrupp som ställer frågan om Sverige verkligen är moraliskt förpliktigat att som enda land (undantagandes Finland) ”uppfylla denna verklighetsfrämmande konvention”. LO markerar för sin del vikten av att de åtaganden man en gång gjort ska respekteras och landar i i slutsatsen att det saknas en nationell politik på området och att Sverige följaktligen misslyckats med att leva upp till ILO-konventionen.
SAF gick i svaromål i en kommentar till LO:s kommentarer och menade för sin del att minskningen av företagshälsovårdsbranschen hade andra orsaker än avsaknaden av kollektivavtal, bl.a. att branschen tidigare kunnat förlita sig på statsbidrag och att antalet arbetstagare minskat under lågkonjunkturen. SAF menade att frågan om kollektivavtal och lagstiftning fått för stor betydelse – varken lag eller avtal är självändamål. Det viktiga är vilken nytta företagshälsovården kan leverera till arbetsgivare och anställda. Slutsatsen blev att den då gällande lagstiftningen och arbetsgivaransvaret var tillräckliga – i de flesta fall kan inte arbetsgivaren fullgöra sina åtaganden utan stöd av företagshälsovård.
Observation från ILO:s expertkommitté 1995
Expertkommittén noterar vad som framförts i den senaste rapporten och i LO:s och SAF:s kommentarer och uttrycker förhoppningen att regeringens ansträngningar i fråga om en nationell företagshälsovårdspolicy ska leda till en lösning i en snar framtid. Kommittén efterfrågar information om vilka framsteg som görs. Den vill också – p.g.a. att regeringen hänvisat till att Arbetarskyddsstyrelsen har ett uppdrag att observera och främja utvecklingen av företagshälsovården – ha en kopia av denna text.
Direkta frågor från ILO:s expertkommitté 1995
Kommittén återkommer till frågan om de 270 000 självanställda och erinrar om att konventionen riktas mot alla arbetstagare utan undantag och begär av regeringen att den anger vidtagna eller förväntade åtgärder för att utsträcka den nationella lagstiftningen till självanställda.
Kommittén återkommer också till frågan om företagshälsovårdspersonalens professionella oberoende, som inte besvarats. Frågan gällde företagshälsovårdspersonal som inte omfattas av statsbidragsreglerna, dvs. som inte bedrevs enligt kollektivavtal. Kommittén vill fortfarande ha svar på frågan. Kommittén noterar också att frågan om professionellt oberoende reglerats i kollektivavtal och riktar regeringens uppmärksamhet på att den enligt konventionen har att garantera oberoendet. Regeringen uppmanas att redovisa vad som gjorts och planeras.
Kommittén noterar också vad som redovisats i regeringens rapporter om företagshälsovårdspersonalens utbildning och påminner om att konventionen föreskriver att kvalifikationskraven ska fastställas av en behörig myndighet. Kommittén återkommer också till de tidigare ställda frågorna om huruvida företagshälsovård är kostnadsfri för arbetstagare och huruvida företagshälsovården får tillgång till information om risker och faktorer som kan påverka arbetstagarnas hälsa.
Rapport för tiden 1 juli 1993–30 juni 1999
Regeringen hänvisar till Ds 1998:7, Företagshälsovård – en resurs i samhället, och konstaterade att flera av förslagen innebär en utveckling av Sveriges nationella politik för företagshälsovård i de hänseenden som lyfts fram i ILO-konventionen. Förslagen innebar bl.a. att en definition av företagshälsovård skulle tas in i AML.
Den svenska ILO-kommitténs (parterna) yttrande över förslagen redovisas. ILO-kommittén konstaterade att det beträffande företagshälsovården råder avtalslöst tillstånd på större delen av den privata arbetsmarknaden och att den uppkomna situationen knappast låter sig förenas med Sveriges åtaganden enligt konvention nr 161. Kommittén erinrade om att regeringen bär ansvaret för att åtaganden enligt ratificerade konventioner uppfylls. Utan heltäckande avtal krävs lagstiftning för att tillgodose konventionens krav. Med denna observation konstaterar kommittén att förslaget om att en tydligare bestämmelse om arbetsgivarens skyldighet att anordna företagshälsovård förs in i AML, är tillfyllest för att tillgodose konventionens krav.
Regeringen redovisar också proposition 1998/99:120, som byggde på förslagen i Ds 1998:7, och som vid rapporttillfället var under riksdagsbehandling, och som bl.a. innebar att den nu gällande regleringen infördes i AML. När det gäller observationer och frågor från ILO:s expertkommitté bad regeringen att få återkomma i nästa rapport eftersom riksdagsbehandlingen av propositionen ännu inte var avslutad.
Observation och direkt fråga från ILO:s expertkommitté 2000
Expertkommittén noterar vad regeringen rapporterat och att de föreslagna förändringarna i lagstiftningen har syftet att klargöra arbetsgivarens ansvar att anlita företagshälsovård när arbetsförhållandena så kräver. Kommittén uttrycker förhoppningen att de föreslagna lagändringarna har antagits av riksdagen och att regeringen nu ska kunna besvara de kommentarer och frågor som ställdes 1995. Såväl observationerna som frågorna återupprepas.
Rapport från regeringen hösten 2004
Rapporten var inte klar i slutet av oktober 2004
4.3.3. Utredningens slutsatser
Sverige lever för närvarande inte upp till kraven i ILO-konventionen av bl.a. följande skäl:
- Någon nationell och i samråd med parterna utformad politik för företagshälsovården eller dess utbyggnad till att omfatta alla arbetstagare finns inte.
- Den svenska regleringen, att arbetsgivaren anskaffar den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver, är knappast förenlig med konventionen; ILO:s expertkommitté har, som framgått ovan, slagit fast att kravet på att företagshälsovård ska finnas inte är beroende av arbetsförhållandena.
- Kompetenskrav för företagshälsovårdspersonalen ska enligt konventionen fastställas av en behörig myndighet.
- Regeringen har enligt konventionen att garantera företagshälsovårdspersonalens professionella oberoende, vilket inte har skett.
Det är enligt konventionen inte nödvändigt staten genom lagreglering styr företagshälsovårdens omfattning eller utbyggnad eller att den drivs i någon speciell organisatorisk form. Företagshälsovården kan t.ex. regleras i kollektivavtal. Som framgår i avsnitt 4.2 ovan finns i dag regler om företagshälsovård på ett stort antal avtalsområden. Det är emellertid få av dessa avtal som innehåller regler om obligatorisk anslutning.
Utredningens slutsats är att ytterligare åtgärder skulle behöva vidtas om Sverige ska leva upp till konventionens ambitionsnivå. Utredningen återkommer till detta i kapitel 9 och 15.
4.4. EG:s ramdirektiv om arbetsmiljö
4
Direktivet syftar till att trygga en högre skyddsnivå för arbetstagarnas säkerhet och hälsa. Reglerna i direktivet är minimiregler.
I direktivets artikel 5. punkt 1 slås fast arbetsgivarens skyldighet att svara för att arbetstagarnas säkerhet och hälsa tryggas i alla avseenden som är förbundna med arbetet.
I artikel 7 behandlas skydds- och förebyggande åtgärder. Av punkt 1 framgår att arbetsgivaren ska ge en eller flera arbetstagare i uppgift att verka för skydd mot och förebyggande av risker i arbetet inom företaget och/eller verksamheten.
I artikel 7, punkt 3 regleras användandet av sakkunnig hjälp: Om sådan skydds- eller förebyggande verksamhet inte kan organiseras på grund av brist på kompetens personal i företaget och/eller verksamheten skall arbetsgivaren anlita sakkunnig hjälp utifrån.
Som framgår ovan har det svenska regelverket samma innebörd som EG-direktivet. Detta är ingen tillfällighet – EG-direktivets regler om extern experthjälp har implementerats genom att tas in i föreskriften om systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:1).
I ramdirektivets artikel 14 finns regler om hälsokontroll:
1. Åtgärder ska vidtas i enlighet med nationell lagstiftning och/eller praxis i syfte att tillförsäkra arbetstagarna hälsokontroller anpassade till de arbetsmiljörisker, som de utsätts för i arbetet.
2. De åtgärder som avses i punkt 1 skall vara sådana att varje arbetstagare, som så önskar, kan genomgå regelbundna hälsokontroller.
3. Hälsokontrollen kan ingå som en del av den allmänna sjukvården.
Hälsokontroller av arbetstagarna är ett naturligt inslag i företagshälsovårdens uppgifter och kan också vara ett inslag i samverkan mellan företagshälsovården och hälso- och sjukvården, bl.a. beträffande behov av medicinsk service. Samverkansfrågorna berörs närmare i kapitel 12.
4
Rådets direktiv (89/391/EEG) av den 12 juni 1989 om åtgärder för att främja förbättringar
av arbetstagarnas säkerhet och hälsa i arbetet.
I ramdirektivet används inte begreppet företagshälsovård. En s.k. ad hocgrupp, som är en rådgivande kommitté till EU-kommissionen, har beskrivit
5
vad som gruppen anser vara god praxis i det
förebyggande arbetet och hälsoundersökningar. Där betonas bl.a. beträffande extern experthjälp att ett multidisciplinärt team är det effektivaste sättet att arbeta.
EG-domstolen har nyligen avkunnat en dom i ett mål mellan EG-kommissionen och Konungariket Nederländerna. Bakgrunden är att ramdirektivet införlivats i den nederländska arbetsmiljölagen, enkelt uttryckt på ett sådant sätt att arbetsgivaren ges en möjlighet att välja mellan interna eller externa sakkunniga. Kommissionen ansåg att direktivet därmed inte hade uppfyllts, eftersom det anger att sakkunniga ska anlitas i en viss ordning: först interna resurser, och därefter – om den interna kompetensen är otillräcklig – får externa resurser anlitas.
EG-domstolens dom den 22 maj 2003 (mål C-441/01) är klargörande: Kommissionens talan tillgodoses fullt ut och Nederländernas argumentation underkänns. Innebörden är att skyldigheten att anlita externa resurser är subsidiär i förhållande till arbetsgivarens skyldighet att organisera en skyddsverksamhet internt, och inträder bara när en intern skydds- och förebyggande verksamhet inte kan organiseras p.g.a. brist på kompetent personal i företaget och verksamheten. En arbetsgivare kan alltså inte frånträda sin skyldighet att bedriva ett förebyggande arbetsmiljöarbete med hänvisning till att externa expertresurser har anlitats. En beskrivning av företagshälsovård och arbetet med att minska sjukskrivningarna i Nederländerna finns i kapitel 6. Där redovisas också vilka konsekvenser EG-domstolens dom fått.
4.5. Europarådets sociala stadga
Europarådet påbörjade år 1954 utarbetandet av en europeisk social stadga som komplement till Europakonventionen. Stadgan öppnades år 1961 för undertecknande och Sverige ratificerade den året därpå. Vissa artiklar undantogs emellertid från ratifikation. Stadgan trädde i kraft år 1965.
Stadgan innehåller en rad principer och åtaganden vilka konventionsstaterna skall sträva efter att förverkliga. I första delen av
5
”Multidisciplinary Services, Advisory Committee in Safety, Hygiene and Health Protection
at Work, Opinion, Doc. 0860/2/00.
stadgan anges bl.a. att arbetstagare skall ha rätt till säkra och hälsosamma arbetsförhållanden. I en andra del (artikel 1–19) anges rättigheter som konventionsstaterna förbundit sig att garantera. Konventionsstaterna har bl.a. förbundit sig att utforma och genomföra en enhetlig nationell politik avseende säkerhet, hälsa på arbetsplatser och arbetsmiljö. Främsta syftet skall vara att förbättra säkerheten på arbetsplatsen samt förebygga arbetsrelaterade olyckor och skador.
Den sociala stadgan har omarbetats och fr.o.m. år 1996 föreligger den reviderade sociala stadgan. Sverige har ratificerat den reviderade sociala stadgan den 29 maj 1998 med undantag av bl.a. artikel 3.4
6
.
Av artikel 3.4 i den reviderade stadgan framgår att konventionsstaterna skall främja utvecklingen av företagshälsovård som har en huvudsakligen förebyggande och rådgivande funktion för alla arbetstagare. Vidare framgår av stadgans tillägg del II att beträffande nämnda artikel skall funktionerna, organisationen och de organisatoriska förhållandena för dessa tjänster bestämmas enligt nationella lagar eller förordningar, kollektivavtal eller andra åtgärder som är lämpliga med hänsyn till de nationella förhållandena.
Sverige undantog artikel 3.4 från ratifikation i avvaktan på det då pågående utredningsarbetet beträffande företagshälsovården. Arbetsmarknadsutskottet anförde att man förutsatte att regeringen snarast skulle återkomma till riksdagen med förslag angående den förebyggande hälsovården. Artikel 3.4 är fortfarande inte ratificerad.
4.6. Beskrivning av företagshälsovårdsbranschen och dess kunder
4.6.1. Utvecklingen efter 1992
Svensk företagshälsovård har genomgått stora förändringar sedan det centrala arbetsmiljöavtalet mellan SAF, LO och PTK sades upp 1992 och statsbidraget upphörde året därefter. Avregleringen ledde till en successiv marknadsanpassning och till en strukturrationalisering till färre men större enheter. Därmed förändrades också ägarbilden. Många av de tidigare gemensamt ägda företagshälsovårdscentralerna ombildades till eller köptes upp av vinstdrivande
6
Prop. 1997/98:82 s. 19 f., bet. 1997/98AU12, rskr. 1997/98:187.
företag. Antalet anställda i företagshälsovårdsbranschen minskade med ungefär en tredjedel.
Det finns inga absolut säkra uppgifter om hur stor företagshälsovårdsbranschen är, vare sig i fråga om antal företag eller enheter eller antal anställda. Det finns ingen anmälnings- eller registreringsplikt och det sker ingen samlad registrering i samband med certifiering. En besvärande omständighet är att begreppet företagshälsovård inte är tydligt definierat. När begreppet används i t ex officiell statistik kan det avse allt från kvalitetssäkrad fullständig företagshälsovård till en enskild sjukgymnast.
De källor som finns tillgängliga är framförallt SCB:s arbetsmiljöundersökningar och de enkätundersökningar Statskontoret genomförde i samband med rapporten 2001:29 Utnyttja företagshälsovården bättre. Dessutom har Arbetsmiljöverket i samverkan med Arbetslivsinstitutet, inom ramen för de av regeringen inom 11punktsprogrammet avsatta medlen för att stärka metodutvecklingen inom företagshälsovården, genomfört en analys av effekterna av nuvarande kvalitetssäkringssystem
7
. Vidare finns underlag i antologin Den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens i ett kapitel av Peter Westerholm och Göran Bostedt, ”Kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen?”, som innehåller några data från en enkätstudie till företagsledare och fackliga förtroendemän i cirka 1000 företag med frågor om arbetsmiljöproblem och utnyttjande av företagshälsovårdens kompetens. Slutligen har en del underlag erhållits från Föreningen svensk företagshälsovård
8
och
från de yrkesföreningar som finns för personal inom företagshälsovården. Detta avsnitt baseras i huvudsak på de nu uppräknade underlagen.
4.6.2. Antal företag och enheter
I samband med urvalet till Statskontorets enkätundersökning 2001 uppskattades antalet företagshälsovårdsenheter till 672. De senaste uppgifterna som är tillgängliga har tagits fram av Företagsläkarföreningen och Föreningen svensk företagshälsovård (FSF) inför de
7
Arbetslivsrapport nr 2003:17 samt slutrapporten ”Kompetens, kvalitet, kundnytta-
metodutveckling inom företagshälsovården (AV och ALI, februari 2004).
8
Föreningen Svensk företagshälsovård (FSF) är en ideell och obunden organisation som
funnits sedan 1985 med syftet att på ett samlat sätt företräda branschens intressen. Huvuddelen av företagshälsovårdsföretagen och inbyggda företagshälsovårdsenheter är anslutna till föreningen.
utbildningar av primärvårdsläkare och företagshälsovårdspersonal som genomförs i syfte att öka säkerheten i sjukskrivningar och arbetsförmågebedömning. Antalet enheter är 724.
Det finns ingen entydig definition av företagshälsovårdsenhet. Av de 724 redovisade enheterna är enligt FSF uppskattningsvis 100–150 filialer, varför det egentliga antalet är cirka 600. Antalet juridiska personer, dvs. företagshälsovårdsföretag, uppskattades i en delrapport i AV:s och ALI:s ovannämnda slutrapport ”Kompetens Kvalitet Kundnytta – Metodutveckling inom företagshälsovården” (februari 2004) till cirka 250, vilket hänger samman med den strukturrationalisering som skett. De två största bolagen, Previa och Feel Good, har tillsammans cirka 130 enheter och även i branschen i övrigt har mindre enheter köpts upp eller gått tillsammans i större organisationer.
Av nedanstående tabell över länsvis fördelning av de ovannämnda 724 enheterna framgår att det finns en spridning över hela landet. Antal förvärvsarbetande per län har infogats i tabellen:
Tabell 4.2. Antal företagshälsovårdsenheter per län
Län Antal FHV-enheter Antal förvärvsarbetande 2002 tusental Stockholms 130 918 Uppsala 15 144 Södermanlands 24 117 Östergötlands 44 187 Jönköpings 28 158 Konobergs 14 85 Kalmar 24 106 Gotlands 4 26 Blekinge 11 67 Skåne 80 501 Hallands 22 131 Västra Götalands 110 705 Värmlands 27 118 Örebro 27 124 Västmanlands 21 117 Dalarnas 33 124 Gävleborgs 27 123 Västernorrlands 28 111 Jämtlands 8 58 Västerbottens 18 116 Norrbottens 29 110 Summa 724 4147 Anmärkning till tabellen: Som förvärvsarbetande (eller det synonyma begreppet sysselsatta) räknas alla som bedöms ha utfört i genomsnitt minst en timmes arbete per vecka under november; även de som varit tillfälligt frånvarande under mätperioden, t.ex. p.g.a. sjukdom, ingår.
Statskontoret redovisade i sin rapport att det i nästan varje kommun finns tillgång till minst en företagshälsovårdsenhet.
Antalet inbyggda företagshälsovårdsenheter har minskat som en följd av strukturrationaliseringen och den strävan som funnits i många företag och myndigheter att renodla verksamheten till sin kärnverksamhet, vilket lett till avyttring av uppgifter som inte hör dit, t.ex. företagshälsovård. I en delrapport i AV:s och ALI:s ovannämnda uppskattas antalet inbyggda företagshälsovårdsenheter till 166, varav 22 är kommunala och 27 landstingskommunala.
4.6.3. Antal anställda och åldersfördelning
Antal anställda i branschen redovisades i Statskontorets rapport och kan sammanfattas på följande sätt.
Tabell 4.3. Anställda i företagshälsovården
Yrkeskategori Antal Procent Andel med
FHV utbild, procent
Andel 65 år inom 5 år
Ersättn+ tillväxtrekrytering t.o.m. 2004
Företags- och andra läkare
700 14 70 17,4 280
Företags- och andra sjuksköterskor
1450 28 80 9,1 360
Arbetsmiljöingenjörer 470 9 87 11,9
127
Psykologer, beteendevetare
490 10 55 3,7 203
Ergonomer, leg sjukgymnaster
690 14 75 4,8 154
Hälsoakademiker 30 1
27
Friskvårdare 110 2 43 Arbetsterapeuter 10 0 17 Administrativ personal 850 17 40 8,7 110 Övrig personal (chefer) 300 6 Summa 5100 100 1321
(i adm. pers ingår övr. pers)
Uppgifterna i Statskontorets rapport baseras på en enkät till företagshälsovårdsbranschen, som hade ett rätt stort bortfall. De siffror som redovisades i rapporten räknades upp till totalnivå för riket, vilket innebär att det finns en viss osäkerhet i redovisningen.
De bedömningar av ersättnings- och tillväxtrekryteringsbehov som finns i tabellen är knappast längre intressanta eftersom det nu handlar om att försöka uppskatta detta för perioden framemot år 2010. Till detta återkommer utredningen i kapitel 13.
4.6.4. Täckningsgrad
Statskontoret beräknade i sin ovannämnda rapport på basis av en enkätundersökning till företag och offentliga förvaltningar antalet anställda som omfattas av företagshälsovård till ca 2,6 miljoner. Enligt Statskontorets uppskattning innebär det att ca 1 miljon arbetstagare saknade företagshälsovård. Större delen – närmare 750 000 anställda – som saknade företagshälsovård fanns i småföretag. Antalet offentliganställda med tillgång till företagshälsovård beräknades till 1,2 miljoner och antalet privatanställda till 1,4 miljoner. Andelen anställda som omfattas av företagshälsovård blir enligt denna beräkning ca 72 procent. Enligt Arbetsmiljöverkets och SCB:s arbetsmiljöundersökning 1999 var andelen sysselsatta med företagshälsovård 72 procent (obs skillnaden mellan anställda och sysselsatta; antalet sysselsatta var ca 4 miljoner, antalen anställda ca 3,6 miljoner).
Statskontoret redovisade enkätsvaren nedbrutet på olika arbetsgivare och typ av stöd. I tabellen nedan redovisas andel i procent av företag/myndigheter som anlitar egen personal, företagshälsovård och annan extern konsult för att förebygga ohälsa och olycksfall samt för rehabilitering:
Tabell 4.4. Anlitande av expertkompetens
Redovisningsgrupper Egen personal Avtal med FHV Tillfälligt utnyttjande av FHV
Annan extern konsult
På annat sätt
Statliga myndigheter 2–49 anställda
43 85 20 17 11
Statliga myndigheter 50–199 anställda
68 79 7 19 9
Statliga myndigheter 200 anställda eller mer
86 83 19 29 8
Landsting
87 80 0 40 13
Kommuner 81 91 12 36 11 Kommundelar 73 95 11 26 8 Företag 2–49 anställda 46 28 19 15 12 Företag 50–199 anställda 59 73 21 20 8 Företag 200 anställda eller mer 71 85 13 27 7 Totalt 47 30 19 15 11
Totalt sett är det alltså hälften av alla arbetsgivare som utnyttjar företagshälsovård genom avtal eller tillfällig användning. Det är de minsta företagen, med upp till 49 anställda, som avviker kraftigt från mönstret och genom sitt stora antal också drar ned totalsiffran på andelen företag och myndigheter med tillgång till företagshälsovård. Småföretagen med upp till 49 anställda utgör 95 procent av antalet arbetsgivare (företag och myndigheter), men har bara knappt en fjärdedel av antalet anställda.
SCB:s arbetsmiljöundersökningar görs vartannat år på uppdrag av Arbetsmiljöverket som tilläggsfrågor till AKU. Det innebär att frågorna ställs till individer, inte till företag eller myndigheter. Den senast redovisade undersökningen gjordes under oktober–november 2003 och redovisades i juli 2004
9
. I undersökningen finns ett block
av frågor om företagshälsovård.
Det bör observeras att det finns en osäkerhet i svaren. Begreppet företagshälsovård är inte definierat. Det innebär att det är de svarandes uppfattning om vad som är företagshälsovård som styr. Som nämndes i kapitel 1 finns det många uppfattningar om vad företagshälsovård är. Det finns också ett bortfall som bl.a. medför att tidsbegränsat anställda blir underrepresenterade i svaren.
Totalt 67,0 procent av de svarande uppger sig ha tillgång till företagshälsovård. Det är en minskning med 3,4 procentenheter sedan 2001. Det innebär en fortsättning på den nedgång i tillgång
9
Arbetsmiljön 2003, Statistiska meddelanden AM 68 SM 0401.
på företagshälsovård som kunnat iakttas under 1990-talet. Sedan 1995 har andelen som uppger sig ha tillgång till företagshälsovård minskat med drygt 6 procentenheter. I början av 1990-talet var andelen med tillgång till företagshälsovård cirka 80 procent.
På totalnivå är det nästan inga könsskillnader. Enligt sammanlagd data från undersökningarna 1999, 2001 och 2003 är det 70,6 procent av männen och 69,0 procent av kvinnorna som uppger sig ha tillgång till företagshälsovård.
Det är en stor spridning i tillgången till företagshälsovård mellan olika näringsgrenar. Könsfördelningen inom varje näringsgren är dock i huvudsak jämn. Spridningen mellan näringsgrenarna är sannolikt till betydande del en avspegling av företagsstorlek inom de olika näringsgrenarna. Där andelen småföretag är hög sjunker tillgången till företagshälsovård.
Högst andel svarande som uppger sig ha tillgång till företagshälsovård har näringsgrenarna Offentlig förvaltning och försvar (87,7 procent), finansiell verksamhet (86,5 procent), utvinning av mineral och tillverkning (80,8 procent). Byggverksamhet ligger på 71,2 procent. Lägst andel har branscherna specialiserad detaljhandel med 34,7 procent och hotell- och restaurangverksamhet med 25,5 procent.
En viss skillnad mellan könen finns på frågan ”Besök/bedömning av företagshälsovården det senaste året” Här svarar 31,2 procent av männen och 25,8 procent av kvinnorna ja på frågan. Relateras frågan till dem som uppgett att de har tillgång till företagshälsovård är det nära varannan man och inemot 40 procent av kvinnorna med tillgång till företagshälsovård som fått del av någon insats. Vad insatsen bestått i framgår inte. Underlaget medger inte heller någon analys av vad skillnaden mellan könen beror på.
En möjlig förklaring kan dock finnas om man mellan olika näringsgrenar jämför andelen som har tillgång till företagshälsovård och andel som haft kontakt. Inom näringsgrenen Utvinning av material och tillverkning (dvs. industrin) har 80,8 procent tillgång till företagshälsovård, och 47,6 procent av männen och 41,4 procent av kvinnorna, dvs. mer än hälften, har haft kontakt med den. Inom näringsgrenen Hälso- och sjukvård, sociala tjänster och veterinärverksamhet, som domineras av kommunal- och landstingskommunal verksamhet, är tillgången till företagshälsovård också relativt god (70,6 procent), men det är bara 20,5 procent av männen och 22,0 procent av kvinnorna som haft kontakt. Det kan bero på att kommuner och landsting använder företagshälsovården mindre
– som framgår senare är genomsnittskostnaden lägre – och det kan också bero på att det i kommuner och landsting inte är ovanligt att de anställda måste ha tillstånd från arbetsledningen för att kontakta företagshälsovården.
4.6.5. Företagshälsovårdens tjänsteutbud
I avsnitt 4.1 ovan finns en beskrivning av vad företagshälsovården enligt gällande regler har för uppgifter, och det är en del av det företagshälsovården levererar till sina kunder. Därutöver förkommer andra tjänster, vilket är naturlig med tanke på att företagshälsovårdsföretagen lever på en marknad och är intresserade av att tillhandahålla det kunderna efterfrågar. Det kan gälla frivilliga hälsokontroller, friskvård eller hälsobefrämjande insatser.
Statskontoret redovisade i sin ovannämnda rapport följande fördelning av tjänsteutbudet 2001, baserat på en enkät till företagshälsovårdsföretag: Företagshälsovårdens fördelning av sin verksamhet: Aktiviteter, procent:
Tabell 4.5. Fördelning av verksamheten på olika aktiviteter
Verksamhetsaktiviteter Procent Lagstadgade hälsokontroller 5,5 Arbete enligt systematiskt arbetsmiljöarbete 7,6 Första hjälpenutbildning, krishantering 3,0 Grundutbildning i arbetsmiljö 3,0 Utredningsfasen i rehabilitering 11,8 Behandlande rehabiliteringsverksamhet 8,3 Utbildning i rehabiliteringsmetodik 1,2 Utbildning/träning av riskgrupper i rehabiliterande syfte 2,8 Delsumma för aktiviteter avseende arbetsgivarens ansvar enligt lag och andra författning.
43,2
Arbetsrelaterad sjukvård
9,6
Annan sjukvård
4,3
Utbildningsaktiviteter (ej rehab.)
3,6
Handledning och stöd riktad till chef
2,3
Friskvårdsaktiviteter inkl. hälsoprofilbedömningar
4,5
Hälsoundersökningar (ej lagstadgade)
6,5
Konflikt- och krishantering
2,7
Alkohol och droger
1,9
Organisationsutveckling 1,9 Arbetsskador (utredningar, bedömningar) 2,0 Tekniska tjänster 4,3 Övriga aktiviteter 1,9 Egen kompetensutveckling 2,1 Intern utveckling 2,1 Administrativa uppgifter 7,2 Delsumma övrig verksamhet 56,8 Totalsumma för all verksamhet 100
Klassningen i tabellen på verksamhetsaktiviteter som ingår respektive inte ingår i arbetsgivarens ansvar enligt lag och annan författning kan diskuteras. En del av de aktiviteter som i tabellen angetts ligga utanför arbetsgivarens åligganden kan mycket väl vara sådant som arbetsgivaren har att göra enligt lagen. Den viktiga slutsatsen är dock att en väsentlig del av tjänsteutbudet avser sådant som inte ingår i den definition av företagshälsovård som kan utläsas ur lagstiftningen. En reflektion är att det är en ganska spretig bild som framträder. Den största volymen har rehabiliteringsinsatser (utredande och behandlande), som utgör ungefär en femtedel av verksamhetsvolymen. Noterbart är också att de områden som utifrån lagstiftningen skulle kunna förväntas ha stort inslag i verksamheten, systematiskt arbetsmiljöarbete, tekniska tjänster och organisationsutveckling, uppvisar låga värden.
I 2003 års arbetsmiljöundersökning ställdes en del frågor om företagshälsovård, som inte ställts tidigare, varför jämförbarhet saknas med tidigare undersökningar. Man bör komma ihåg att det är 67 procent av de tillfrågade som uppgett sig ha tillgång till företagshälsovård och att alla av dem kanske inte har kännedom om vilka insatser företagshälsovården gjort. Av dem som har tillgång till företagshälsovård uppger 28,7 procent (kvinnor 25,9, män 31,1 procent) att företagshälsovården har besökt arbetsplatsen det senaste året. På frågan om företagshälsovården har gjort en bedömning av arbetssituationen för den enskilde svarar 29,5 procent (kvinnor 27,2, män 31,6 procent) att så är fallet.
På frågan om företagshälsovården besökt arbetsplatsen eller på annat sätt gjort en bedömning av arbetsmiljön svarar 43,5 procent (kvinnor 40,1, män 46,5 procent) av dem som har tillgång till företagshälsovård jakande. En tilläggsfråga ställdes till dem som fått någon form av insats från företagshälsovårdens om vad insatsen gällde, och här finns alltså en möjlighet att få en kompletterande bild av företagshälsovårdens insatser. Svaren fördelas enligt följande:
Tabell 4.6. Företagshälsovårdens insatser fördelat på problem och kön
Företagshälsovårdens insats gällde
M Kv M + Kv
Arbetsställningar, arbetsrörelser eller tungt arbete 27,5 23,6 25,7 Hög arbetsbelastning eller stress 17,3 13,6 15,6 Samarbete eller relationer på arbetsplatsen 8,9 7,5 8,2 Anpassning av arbetsuppgifter eller rehabilitering 8,6 6,0 7,4 Teknisk utrustning (maskiner, belysning, buller etc.) 21,1 13,7 17,6 Sjukfrånvaro 7,4 5,6 6,5 Missbruksproblem 4,2 1,6 3,0 Annat 10,4 7,6 9,1
Företagshälsovårdens insats bedömdes som mycket bra eller ganska bra av 66,9 procent (kvinnor 67,9, män 66,4 procent).
4.6.6. Vad efterfrågar kunderna och hur ser dialogen med företagshälsovården ut?
Det finns några olika undersökningar som ger en bild av vad det är för tjänster från företagshälsovården som kunderna efterfrågar och använder. Undersökningarna är inte jämförbara sinsemellan.
Statskontoret ställde i sin företagsenkät frågor om vilka arbetsmiljöfrågor företag och myndigheter normalt anlitar företagshälsovården för. Om man bortser från att de allra minsta företagen avviker kraftigt genom att anlita företagshälsovården i avsevärt lägre omfattning, framträder bilden att företagshälsovården genomgående anlitas mest för de ”klassiska” företagshälsovårdstjänsterna, dvs. vid ergonomiska problem och belastningsskador. Värden på mer än eller nästan 90 procent redovisas för kommuner, kommundelar, landsting, statliga myndigheter och företag med minst 200 anställda. Ett mycket högt nyttjande noteras också för kommuner, kommundelar och landsting vid rehabiliteringsfall, psykiska och fysiska arbetsmiljön, missbruksfrågor och kemiska hälsorisker. Även statliga myndigheter med minst 200 anställda och företag med minst 200 anställda redovisar höga tal för dessa områden. Minst nyttjande av företagshälsovård redovisas i frågor om arbetsorganisation. I sådana frågor är det endast landsting, kommuner och kommundelar som i ganska stor utsträckning anlitar företagshälsovård.
I delprojektet ”Analys av effekterna av nuvarande kvalitetssystem”, som redovisas i AV:s och ALI:s slutrapport från sitt metodutvecklingsprojekt
10
redovisades i hur hög andel företags-
hälsovårdsföretagen är förstahandsalternativ när det gäller några väsentliga arbetsmiljöfrågor. Svaren blev:
Tabell 4.7. Företagshälsovården som förstahandsalternativ
Arbetsmiljö 84 % Hälsa 37 % Arbetsorganisation 16 % Produktivitet
11
10 %
10
Kompetens Kvalitet Kundnytta - Metodutveckling inom företagshälsovården
11
Enligt AML ska företagshälsovården ha kompetens att ”identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa”. Däremot finns inga krav på expertkunskaper i produktivitet.
Resultaten från denna undersökning visar att kunddialogen är av central betydelse för hur kundföretagen upplever nytta av företagshälsovårdens insatser. Det visar sig också att kunddialogen har stor betydelse för förbättring av vad som brukar kallas ”beställarkompetens”.
När företagshälsovårdsföretaget erbjuder tjänster ur en produktkatalog, om resultatredovisningen är otillräcklig, när företagshälsovården betar av ”timbanken”, då upplever kunden att resultatet av tjänsten inte skapar kundnytta och att resultatet inte kan mätas i kundföretagets egen verksamhet. Företagshälsovården upplevs som passiv, Motsvarande gäller också företagshälsovårdsleverantörer som ”säljer företagshälsovård” och använder mer eller mindre trovärdiga koncept.
I de fall då företagshälsovårdsföretaget hjälper kunden att i dialog identifiera problem, föreslå en lösning, stödja genomförandet och redovisa resultat upplevs tjänsten som både nyttig och prisvärd. Detta är naturligt med hänsyn till att de intervjuer som gjordes med kundföretagen visar att företagshälsovårdens kunder är problem- och resultatorienterade och kostnadsmedvetna.
”Beställarkompetens” är dock inte enbart eller ens huvudsakligen en effekt av dialogen mellan företagshälsovården och dess kunder. I första hand måste behoven komma fram i det systematiska arbetsmiljöarbetet. Utredningen har noterat att det är en allmän uppfattning bland de fackliga organisationerna att samverkan i arbetsmiljöfrågor har försvagats, vilket försämrar förutsättningarna att planera vilka insatser företagshälsovården bör göra. Detta bekräftas av 2003 års arbetsmiljöundersökning, enligt vilken bara hälften av skyddsombud och ledamöter i arbetsmiljökommittéer anser sig ha ett gott eller mycket gott inflytande i det systematiska arbetsmiljöarbetet.
I antologin ”Den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens”
12
redovisas i ett kapitel av Peter Westerholm och Göran
Bostedt, ”Kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen?”, data från en enkätstudie till företagsledare, fackliga förtroendemän och befattningshavare inom företagshälsovården i cirka 1000 statistiskt utvalda företag med minst 50 anställda med frågor om arbetsmiljöproblem och utnyttjande av företagshälsovårdens kompetens. En fråga som ställdes var hur ofta företagshälsovården tjänster nyttjas för att få hjälp med olika insatser som rör arbets-
12
Folkhälsoinstitutet 2004.
miljön. Redovisningen pekar på att företagens representanter och företagshälsovården gör kraftigt olika bedömningar av i vilken omfattning företagshälsovården används. Till en del kan det bero på skillnader i referensramar, men hade det handlat om en marknadskartläggning hade funnits anledning till oro.
Som exempel på skillnaden kan nämnas att 28 procent av företagens representanter anger att företagshälsovården används ofta eller mycket ofta i samband med ergonomiska problem och belastningsskador medan 85 procent av företagshälsovårdens befattningshavare anser det. Liknande skillnader finns i fråga om psykisk arbetsmiljö som t.ex. trivsel, samarbetsfrågor, hot om våld m.m. (11–77 procent), rehabilitering (25–79 procent), allmänt konsultstöd som t.ex. utbildning, information mm (15–70 procent), frågor som rör arbetets organisation (4–29 procent). Skillnaden är mindre när det gäller allmänna sjukvårdsinsatser som exempelvis allmän mottagning och hälsoundersökningar (40–50 procent) och undersökning och analys av sjukfrånvarons orsaker (10–19 procent).
Liksom i de båda tidigare redovisade undersökningar visar det sig även här att företagshälsovården spelar en liten roll i frågor rörande arbetets organisation. Det är också låga värden på undersökning och analys av sjukfrånvarons orsaker. Det bör noteras att det material som resultaten bygger på insamlades 1999–2000.
Sjukfrånvarostatistiken visar på växande problem med psykosociala diagnoser som har ett samband med arbetsorganisationen. Att företagshälsovårdens marknadsandel när det gäller arbetsorganisation är liten kan tyda på att kunderna uppfattar kompetensen som låg eller att arbetsorganisationsfrågorna snarare betraktas som managementfrågor än arbetsmiljöfrågor.
I Statskontorets enkät till företagshälsovårdsföretagen ställdes frågor om hur de trendmässigt ser på utvecklingen av sitt tjänsteutbud. När det gäller organisationsutveckling var det 58 procent som räknade med oförändrad och 30 procent med ökad volym. Däremot var det 90 procent som räknade med ökad volym inom arbetsuppgiften stress och 84 procent inom arbetsuppgiften utbrändhet. Det tyder på att företagshälsovården framförallt arbetar utifrån ett individperspektiv, inte ett organisationsperspektiv.
4.6.7. Värdering av det branschen levererar
Utförliga redovisningar saknas. Det kan bero på att företagshälsovårdsföretagen opererar på en marknad, och i en marknadssituation är det normalt att kundundersökningar, omvärldsanalyser och annat av värde för konkurrenterna stannar inom företaget. Det kan också bero på att företagshälsovårdsbranschen inte varit föremål för forskning eller utvärdering, åtminstone inte sedan slutet av 1980-talet.
I den ovannämnda rapporten från delprojektet ”Analys av effekterna av nuvarande kvalitetssystem” finns dock vissa uppgifter. De frågor som projektet sökte ge svar på var:
1. Går det att visa att företagshälsovårdsföretag som är tredjepartscertifierade mot kvalitetssäkringssystemet levererar tjänster med högre upplevd faktabaserad kundnytta än företagshälsovårdsföretag som inte är tredjepartscertifierade?
2. På vilket sätt får företaget/arbetsplatsen stöd i sitt systematiska arbetsmiljöarbete.(SAM) Vem levererar kompletterande stöd/kompetens/tjänster?
3. Är kundföretagens uppfattning att företagshälsovården i första hand erbjuder sjukvårdstjänster?
4. Företagshälsovårdsbranschens utveckling 1995–2002.
Inriktningen var från början att intervjua företag med fungerande systematiskt arbetsmiljöarbete, detta för att få kunskap om företagshälsovårdens stöd till SAM. Ett urval skedde från en lista som AV har över sådana företag. Detta angreppssätt fick avbrytas efter fyra intervjuer eftersom det visade sig att företagen inte kunde se en koppling mellan väl fungerande SAM och insatser från företagshälsovården. Detta gällde oavsett om företagshälsovårdsföretagen var kvalitetssäkrade eller inte. Egentligen är detta ett av projektets mest intressanta resultat.
En alternativ metod användes i stället. Tio certifierade företagshälsovårdsföretag ombads föreslå tre – fem kundföretag som projektet kunde få möjlighet att intervjua. Processen att komma i kontakt med företagen drog ut på tiden och den sista intervjun genomfördes i september 2003.
I upplägget ingick också en jämförande enkätstudie till kunder till företagshälsovårdsföretag som inte har certifierade ledningssystem. Denna enkätstudie har inte genomförts.
Däremot redovisas resultat från intervjuerna, som visar att kundnyttan upplevs som högre då företagshälsovårdsföretaget upplevs som aktivt och hjälper kunden att i en dialog identifiera problem, föreslå lösning och redovisa resultat, jämfört med företagshälsovårdsföretag som erbjuder tjänster ur en produktkatalog, betar av ”timbanken” eller ”säljer företagshälsovård”. Kunderna bedömer att kvaliteten på ”paket av tjänster” är låg.
De områden där kunderna upplever att levererade tjänster ger direkt nytta är
Tabell 4.8. Företagshälsovårdens nytta
Arbetsmiljö
85 %
Rehabiliteringsutveckling 68 % Hälso/ohälsoeffekter 42 % Produktivitet 32 %
74 procent av de intervjuade företagen arbetar enbart med egna resurser när det gäller produktivitet. Motsvarande siffra för arbetsorganisation är 53 procent. Enligt redovisningen finns en tendens till ökande volym tjänster från andra leverantörer än företagshälsovårdsföretaget.
4.6.8. Kostnader
Statskontoret redovisade i sin rapport en genomsnittig årlig kostnad för kund per anställd i respektive grupp med samarbetsavtal enligt följande tabell:
Tabell 4.9. Kostnader för företagshälsovård
Storleksklass Privata kunder Offentliga kunder < 10 anställda 1195 1073 10–49 anställda 1138 934 50–199 anställda 1847 915 >200 anställda 1374 881 Ovägt medelvärde 1388 951
De genomsnittsvärden som tabellen redovisar innebär att det kan vara stora skillnader i företagshälsovårdens möjligheter att göra insatser på olika arbetsplatser. Tar man hänsyn till spridningen framstår detta som ännu tydligare. Det fanns företag som satsade över 3000 kronor per år och anställd på företagshälsovård, och det fanns en kommun som hade en genomsnittig kostnad på 130 kronor.
Genomsnittskostnaden för samarbetsavtal säger inte heller hela sanningen eftersom det finns en stor variation i hur affärsrelationen mellan kundföretag och företagshälsovården ser ut. Någon samlad kunskap finns inte om fördelningen mellan vad som ingår i bastjänster (ibland kallade ”paket”) och tilläggstjänster som debiteras styckvis. Utredningen har dock genom samtal med branschföreträdare fått intrycket att ”paketförsäljningen” minskar till förmån för upphandling efter behov. Ibland förekommer s.k. nollavtal, dvs. det finns en relation mellan företagshälsovård och kundföretag, men vad som beställs bedöms efter behov. Det förekommer också att företag, särskilt småföretag, bara köper enstaka tjänster. Särskilt för små företagshälsovårdsenheter kan detta innebära problem.
Inom den offentliga sektorn sker upphandling av företagshälsovårdstjänster. Kvaliteten på upphandlingarna är skiftande, och ibland är det priset som blir det avgörande, viket beror på att underlaget för upphandlingen inte är tillräckligt genomarbetat.
Mest utvecklad upphandling av företagshälsovårdstjänster sker inom staten, där Verket för högskoleservice (VHS) genomför en ramupphandling för hela statsförvaltningen. Varje myndighet kan sedan välja ett av de företagshälsovårdsföretag som staten har ramavtal med, och behöver således inte genomföra upphandlingen i egen regi. I den senaste upphandlingen, som skedde 2003, utvecklade VHS på ett väsentligt sätt metodiken och kravspecifikationerna.
4.6.9. Kvalitetssäkring
Sedan statbidraget till företagshälsovården avvecklats försvann den kvalitetskontroll som låg i prövningen huruvida en företagshälsovårdsenhet fyllde villkoren för statsbidrag. Regeringen uppdrog därför i oktober 1993 åt dåvarande Arbetsmiljöfonden att stödja utvecklingen av ett system med fastställda normer för kvalitetsbedömning. För ändamålet tillsattes ett projekt med företrädare för
berörda myndigheter, arbetsmarknadens parter och branschen. Arbetet resulterade 1995 i Tolkningsdokument för svensk företagshälsovård, ett system för kvalitetssäkring
13
baserat på ISO
11
9001
samt valda delar av standarden Utmärkelsen Svensk Kvalitet (USK). Ansvaret för att förvalta och revidera Tolkningsdokumentet lades på Föreningen Svensk Företagshälsovård (FSF).
Tolkningsdokumentet har därefter genomgått en större revidering. Det följer nu helt den nya kvalitetsstandarden SS-EN ISO
13
9001:2000 med, liksom tidigare, specifika tilläggskrav för företagshälsovård. Socialstyrelsens föreskrifter om kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling enligt hälso- och sjukvårdslagen liksom Arbetsmiljöverkets föreskrift om systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:01) är integrerade i berörda delar. Dokumentet har döpts om till Kravspecifikation för svensk företagshälsovård. (I betänkandet används därför i fortsättningen benämningen ”Kravspecifikationen”.) Utveckling och revidering av Tolkningsdokumentet sker fortlöpande utifrån gällande versioner av kvalitetsstandards, intressentbehov och gällande lagstiftning. Det görs enligt en process där företagshälsovårdens intressenter utövar inflytande via en referensgrupp. I denna ingår representanter för berörda statliga sektorsmyndigheter, arbetsgivar- och arbetstagarorganisationer, företagshälsovårdsbranschen, socialförsäkringen m.fl. Man kan räkna med en fortsatt utveckling av kvalitetssystemet i hälsosektorn. Nu pågår t.ex. i ett europeiskt samarbete utveckling av ISO 9001:2000 till en kvalitetsstandard för vårdarbete i hela Europa.
Modellen har sitt ursprung i det internationella och europeiska standardiseringssamarbetet. Den brukar kallas Bedömning av överensstämmelse (”Conformity assessment”) och innebär i korthet att objektet – produkten, processen eller systemet – jämförs med en given standard. I det enklaste fallet sker jämförelsen genom s.k. egenkontroll. I många fall ställs dock krav på regelbunden provning/revision av en tredje, utomstående part. Detta tredjepartsorgan ska certifiera, dvs. utfärda bevis på att objektet överensstämmer med kraven. Certifieringsorganet ska vara formellt granskat, godkänt och anmält (ackrediterat) som behörigt att utföra den specificerade provningen. Ackreditering utförs av ett ackrediteringsorgan som varje medlemsstat utser. Ackrediteringsorganet kontrollerar också fortlöpande kompetensen. Förfarandet regleras i Sverige genom lagen om teknisk kontroll (SFS 1992:1119). Svenskt ackre-
13
International Standardization organisation.
diteringsorgan är Styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll (SWEDAC). SWEDAC har i dagsläget ackrediterat fem företag att certifiera enligt de standarder som för närvarande används för att kvalitetssäkra företagshälsovårdsverksamhet.
Det finns inget centralt register över tredjepartscertifierade företagshälsovårdsenheter. Enligt AV:s och ALI:s ovannämnda slutrapport finns 48 tredjepartscertifierade företagshälsovårdsföretag (aug 2002). De certifierade företagen har ca 2 200 anställda, vilket utgör ca 43 procent av antalet anställda i branschen enligt Statskontorets beräkning. Kundföretagen hos de tredjepartscertifierade företagshälsovårdsenheterna har ca 1 235 000 anställda vilket utgör 34 procent av antalet anställda enligt Statskontorets beräkning. Det finns sannolikt en viss eftersläpning i uppgifterna eftersom certifieringsprocessen tar 6–12 månader och inga uppgifter offentliggörs innan certifieringen är klar. Vidare är procentandelssiffrorna för låga eftersom de baseras på det totala antalet företagshälsovårdsenheter, varav vissa är filialer.
Till detta ska läggas inbyggd företagshälsovård som i regel omfattas av moderföretagets organisation och kvalitetsledningssystem. Antalet förvärvsarbetande som omfattas av företagshälsovård med certifierade ledningssystem för kvalitet är alltså högre än de siffror som framkommit ovan.
5. Företagshälsovårdens verksamhetsområden
I detta kapitel ska vi diskutera företagshälsovården utifrån en uppdelning i dess ”verksamhetsområden”. De områden som beskrivs är sådana där lagstiftningen ger företagshälsovården vissa uppgifter. Beskrivningen inkluderar emellertid också sådana områden där det i lagstiftningen inte finns några hänvisningar till företagshälsovård men där denna likväl bedriver verksamhet (vilket har beskrivits i kapitel 4).
Syftet med framställningen i detta kapitel är att belysa olika frågor som har anknytning till problemet med ohälsan i och i samband med arbetslivet, och företagshälsovårdens potential att bidra till förbättringar. I kapitlet pekas också på ett antal problematiska förhållanden som inte har med företagshälsovården att göra, och där det följaktligen inte bör knytas några förhoppningar om att företagshälsovården kan utgöra lösningen på problemen.
5.1. Förebyggande arbetsmiljöarbete
Arbetsgivaren har ett långtgående ansvar för arbetsmiljöns beskaffenhet och en skyldighet att genom förebyggande arbete se till att arbetsmiljön är sund, riskfri och anpassad till människors olika förutsättningar i fysiskt och psykiskt avseende. Ett systematiskt planerat och genomfört arbete med arbetsmiljön är ett viktigt medel för att arbetsgivaren ska kunna ta sitt ansvar. Företagshälsovårdens viktigaste arbetsfält har sedan länge varit att utgöra ett stöd i detta förebyggande arbete. Företagshälsovårdens multidisciplinära kompetens kan vara en stor tillgång i det förebyggande arbetsmiljöarbetet i ofta komplexa arbetsmiljöer.
Nuvarande reglering
I kapitel 4 finns en utförlig beskrivning av gällande rättsliga reglering vad gäller arbetsgivarens skyldighet att anlita företagshälsovård m.m. Följande redovisning har begränsats till sådant som är av värde för att kunna bedöma vilken roll företagshälsovården spelar eller skulle kunna spela som stöd för det förebyggande arbetsmiljöarbetet.
Enligt 3 kap. 2 a § i arbetsmiljölagen ska arbetsgivaren systematiskt planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att arbetsmiljön uppfyller föreskrivna krav på en god arbetsmiljö. Han ska utreda arbetsskador, fortlöpande undersöka riskerna i verksamheten och vidta de åtgärder som föranleds av detta. Åtgärder som inte kan vidtas omedelbart ska tidsplaneras.
I Arbetsmiljöverkets föreskrift om systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:1) utvecklas och preciseras hur arbetsgivaren ska gå tillväga för att uppfylla sitt ansvar för arbetsmiljön. Ett systematiskt arbetsmiljöarbete ska ingå som en naturlig del i den dagliga verksamheten och omfatta alla fysiska, psykologiska och sociala förhållanden som har betydelse för arbetsmiljön. Det innebär att det systematiska arbetsmiljöarbetet ska bedrivas under löpande drift av verksamheten, men föreskrifterna omfattar också det systematiska arbetsmiljöarbete som ska bedrivas vid förändringar, exempelvis omorganisationer och nybyggnader och när nya arbets- och produktionsmetoder ska införas.
Det bör observeras att föreskrifterna om systematiskt arbetsmiljöarbete inriktas på vilken planering och vilka metoder som ska användas i arbetsmiljöarbetet och inte ger någon anvisning om vilka åtgärder som ska vidtas i olika situationer för att lösa de problem som upptäcks. Att föreskrifterna får stort utrymme i detta avsnitt om förebyggande arbetsmiljöarbete beror på att det systematiska arbetsmiljöarbetet är ett viktigt verktyg för att på ett genomtänkt sätt få fram underlag för att bedöma i vilken omfattning extern experthjälp behövs och hur den ska användas. Företagshälsovårdens insatser kan bestå i att ge experthjälp för att lösa de arbetsmiljöproblem som framkommit i det systematiska arbetsmiljöarbetet, men också bestå i stöd för införande, utveckling och användande av systematiskt arbetsmiljöarbete liksom att ge underlag för bedömningar som måste göras när det systematiska arbetet genomförs.
Föreskrifterna om systematiskt arbetsmiljöarbete ställer krav på att det ska finnas en arbetsmiljöpolicy som beskriver hur arbetsförhållandena i verksamheten ska vara för att ohälsa och olycksfall ska kunna förebyggas och en tillfredsställande arbetsmiljö uppnås. Det ska vidare finnas rutiner som beskriver hur det systematiska arbetsmiljöarbetet ska gå till. Arbetsmiljöpolicyn och rutinerna ska dokumenteras skriftligt om det finns minst tio arbetstagare i verksamheten. Också riskbedömningar ska dokumenteras skriftligt. Krav på skriftlig dokumentation föreligger också beträffande handlingsplaner och den uppföljning av det systematiska arbetsmiljöarbetet som ska göras årligen om det finns minst tio arbetstagare i verksamheten.
Arbetsgivaren ska på ett tydligt sätt fördela uppgifterna i verksamheten på en eller flera chefer, arbetsledare eller andra arbetstagare. Dessa ska vara tillräckligt många, ha tillräckliga befogenheter, resurser, kunskaper och kompetens för att bedriva ett väl fungerande systematiskt arbetsmiljöarbete. Uppgiftsfördelningen ska dokumenteras skriftligt om det finns minst tio arbetstagare i verksamheten.
Föreskrifterna innehåller också regler om medverkan för arbetstagarna och skyddsombuden i det systematiska arbetsmiljöarbetet.
Det systematiska arbetsmiljöarbetet ska omfatta alla förhållanden som har betydelse för arbetsmiljön, allt som tillsammans utgör arbetstagarens totala arbetsmiljö. Det omfattar såväl buller, luftkvalitet, kemiska hälsorisker och maskiner, som organisatoriska förhållanden som arbetsbelastning, arbetstider, ledarskap, sociala kontakter, variation och möjligheter till återhämtning. Bedömningen ska ske med hänsyn till varje arbetstagares förutsättningar. Den eller de som arbetar med det systematiska arbetsmiljöarbetet måste således ha mycket breda kunskaper.
Företagshälsovårdens roll enligt nuvarande reglering
Som nämndes inledningsvis finns i kapitel 4 en utförlig redovisning av reglerna om anlitande av företagshälsovården. Av denna framgår att företagshälsovården inte har någon självskriven roll i det förebyggande arbetet:
När kompetensen inom den egna verksamheten inte räcker för det systematiska arbetsmiljöarbetet eller för arbetet med arbetsanpassning och rehabilitering, skall arbetsgivaren anlita företagshälsovård eller
motsvarande sakkunnig hjälp utifrån. (AV:s föreskrift om systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:1) 12 § första stycket).
Texten uttrycker tydligt att arbetsgivarens skyldighet att ta hjälp utifrån inträder först när den egna kompetensen inte räcker till. Hjälpen behöver inte vara företagshälsovård. Det går lika bra med annan sakkunnig hjälp. Arbetsgivarens egen kompetensbrist kan vara tillfällig i en viss situation, men även sträcka sig över längre tid beroende på problemens natur. Företagshälsovård eller annan sakkunnig hjälp ska tas i anspråk för att lösa arbetsgivarens brist på kompetens i den givna situationen. Längre än så sträcker sig inte föreskriften.
Regelverket innehåller också en beskrivning av företagshälsovården. I 3 kap 2 b § andra stycket andra meningen AML anges vilken inriktning företagshälsovården ska ha. Den ska ”särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser”. Det föreskrivs också vilken kompetens företagshälsovården ska ha. Den ska kunna ”identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa”. En väl fungerande företagshälsovård borde alltså kunna utgöra ett gott stöd i det systematiska arbetsmiljöarbetet.
Problem med nuvarande reglering
Om nuvarande regelverk fungerade väl och alla arbetsplatser bedrev ett systematiskt arbetsmiljöarbete, och om tillsyn bedrevs i större omfattning, skulle bättre förutsättningar skapas för användande av företagshälsovården. Om dessutom företagshälsovården kan visa att det den levererar håller hög kvalitet och är prisvärt för kunden finns förutsättningar för en utveckling både av arbetsmiljöns standard och av företagshälsovårdsbranschen. Det är alltså inte i första hand i regelverket problemen finns utan i tillämpningen av det. En förbättring skulle dock kunna åstadkommas genom tydligare regler om att det ska ske en systematisk planering av behovet av externa insatser. Utredningen återkommer till denna fråga i sina förslag.
När det gäller uppgifter om hur företagshälsovården används och bedömningar av de tjänster den levererar finns uppgifter i kapitel 4. I de följande lämnas en del uppgifter om det systematiska arbetsmiljöarbetet som visar att det är långt ifrån infört på alla arbetsplatser.
Förekomst av systematiskt arbetsmiljöarbete
Arbetsmiljöverket har låtit undersöka förekomsten av systematiskt arbetsmiljöarbete (SAM). Den senaste rapporten skildrar förhållandena hösten 2002 (AV rapport 2003:2, Undersökning om systematiskt arbetsmiljöarbete). Av arbetsgivarna är det 41 procent som anser att SAM är infört och fungerar. Bland skyddsombuden är motsvarande värde 29 procent. Redovisningen bygger på svar på en direkt fråga och uttrycker alltså de svarandes egen uppfattning om hur långt arbetet med att införa SAM kommit. För att få en bild av om de svarandes egen uppfattning stämmer överens med de åtgärder som faktiskt vidtagits skapades ett aktivitetsbaserat index som utgör ett bättre mått på vad som de facto genomförts. Mätt med detta index sjunker procentandelen för arbetsgivare till 25 procent. För skyddsombud ökar procentandelen till 32 procent.
Det finns inga stora skillnader beroende på arbetsplatsens storlek. På arbetsplatser med upp till 19 anställda ligger arbetsgivarvärdet på infört och fungerande SAM på genomsnittet 41 procent. Högst värde har arbetsplatser med minst 100 anställda: 51 procent. Tyvärr finns ingen särredovisning av de allra minsta företagen.
Ytterligare 41 procent av arbetsgivarna och 54 procent av skyddsombuden uppger att det pågår ett arbete med att införa SAM.
Det vanligaste sättet att komma igång är att ledningen och anställda har samarbetat. Bland de arbetsgivare som infört eller håller på att införa SAM är det 14 procent som använt sig av extern konsult, en minskning med 6 procentenheter sedan året innan. Bland de arbetsgivare som använt sig av extern konsult vid införandet av SAM uppger 20 procent att de använt företagshälsovård. Här finns en spridning på branscher och arbetsplatsens storlek. Andelen som använt företagshälsovård som extern konsult är högst inom landsting (69 procent), statlig verksamhet (67 procent), industri (53 procent) och handel (52 procent) och lägst inom transport (10 procent) och övrig privat verksamhet (3 procent). Andelen som använt företagshälsovård är proportionell mot arbetsplatsens storlek (14 procent vid upp till 19 anställda, 58 procent vid minst 100 anställda).
Det bör observeras att införandet av SAM avser metodiken i arbetsmiljöarbetet, t.ex. hur ansvaret fördelas och preciseras, och inte har något att göra med experthjälp för att åtgärda faktiska arbetsmiljöproblem. Traditionellt har företagshälsovården, särskilt skydds- och arbetsmiljöingenjörer, haft en uppgift i att utbilda och
i övrigt bistå arbetsgivare och skyddsorganisationen i planeringen av arbetsmiljöarbetet. Det är uppenbart att denna roll är i avtagande.
I de arbetsmiljöundersökningar som genomförs vartannat år av SCB på uppdrag av Arbetsmiljöverket ställs frågor om det systematiska arbetsmiljöarbetet. Det bör noteras att frågorna ställs som kompletteringsfrågor till SCB:s arbetskraftundersökning (AKU), varför det är de svarande arbetstagarnas bedömningar som redovisas. I 2003 års undersökning uppger 48,0 procent av kvinnorna och 50,5 procent av männen att systematiskt arbetsmiljöarbete förekommer på deras arbetsplatser. Svaren redovisas nedbrutet på yrkesgrupper och spridningen är stor. Högst värden har drifts och verksamhetschefer (över 80 procent), lägst värden (runt 30 procent) försäljare inom detalj- eller dagligvaruhandel, städare, vårdbiträden m.fl. Att spridningen är så stor hänger naturligtvis samman med att de olika grupperna har olika inblick i arbetsmiljöarbetet. Att det är höga värden för dem som har ett verksamhets- och arbetsmiljöansvar säger ingenting om kvaliteten på det systematiska arbetsmiljöarbetet – det är inte säkert att de svarandes uppfattning är detsamma som att förordningens krav är uppfyllda.
Implementering av systematiskt arbetsmiljöarbete
Arbetsmiljöverket har ett tillsynsansvar över arbetsmiljön och arbetsgivarnas åtgärder. En väl fungerande tillsyn bör vara en pådrivande faktor för arbetsgivarna och, i de fall de inte har egen kompetens, kunna leda till en stimulans för utnyttjande av företagshälsovårdens tjänster.
Statskontoret har i rapporten 2004:13, Systematiskt arbetsmiljöarbete – en utvärdering av Arbetsmiljöverkets insatser, redovisat en utvärdering av Arbetsmiljöverkets insatser för att implementera SAM i företag och organisationer. Rapporten är delvis kritisk. Statskontoret finner att det finns flera aspekter som försvårar en sådan implementering. Ett stort problem är att Arbetsmiljöverket inte lyckats göra SAM känt hos en stor andel arbetsgivare. Ett annat stort problem är att det är svårt för många arbetsgivare att genomföra egna insatser på ett sådant sätt att kraven i föreskrifterna tillgodoses.
Statskontoret anser att antingen bör SAM-föreskrifterna kompletteras med andra åtgärder som stödjer en implementering av
SAM i enlighet med de högt ställda krav som gäller i dag , eller kraven sänkas. Det är inte rimligt att förvänta sig att en genomsnittlig arbetsgivare förmår att införa SAM utan att det tydligare än i dag framgår vad kraven innebär och/eller vilken kompetens som erfordras. (Det bör framhållas att Statskontoret inte anser att gällande mål och ambitioner på arbetsmiljöområdet bör överges.)
Av flera skäl anser Statskontoret att AV:s tillsynsverksamhet inte bör ges huvudansvaret för implementeringen av SAM. De främsta skälen är att tillsynsverksamheten årligen endast når en mycket begränsad del av alla arbetsställen – 4 procent år 2002 – och att tillsynsverksamheten av principiella skäl inte bör användas i allt för stor utsträckning att förklara vad SAM är och hur det är tänkt att fungera. Samtidigt konstateras att de stödstrukturer som finns inom arbetsmiljöområdet har försvagats under de senaste tio åren. Av det följer att det finns ett tomrum beträffande råd och stöd i arbetsmiljöfrågor.
Statskontorets huvudslutsats blir att en renodling av reglerna i SAM till att endast omfatta entydiga processregler bör övervägas. Ett eventuellt sådant övervägande bör också innefatta ett övervägande om möjligheter att överlåta till arbetsmarknadens parter att avtala om kravnivåer som går utöver dessa regler. Om en renodling av reglerna inte görs bör enligt Statskontoret kompletterande åtgärder sättas in. Sådana kan vara utbildningsinsatser, obligatoriskt anlitande av extern kompetens eller införande av obligatorisk certifiering.
I Statkontorets rapport berörs företagshälsovården. SAM är ju inte bara ett verktyg för arbetsgivarna utan också ett verktyg för AV:s systemtillsyn. Ett motiv för att systemtillsyn sågs som en lämplig arbetsform av dåvarande Yrkesinspektionen (när reglerna om internkontroll infördes) var den ökande tillgången på företagshälsovård. Yrkesinspektionens tillsyn skulle riktas mot de arbetsplatser som saknade skyddsombud och företagshälsovård (prop. 1986/87:100, bil. 12). Företagshälsovård och skyddsombud sågs då som garantier för en god arbetsmiljö. Statskontoret redogör därefter för de förändringar som inträffat i företagshälsovårdens arbetsförutsättningar sedan början av 1990-talet.
Trots dessa förändringar konstaterar Statskontoret att det i föreskrifterna om SAM finns en tydlig koppling till företagshälsovården. Om arbetsmiljöinspektionen vid en inspektion finner brister kan det krävas att arbetsgivaren tar hjälp av företagshälsovården. Om arbetsgivaren inte kan driva ett systematiskt arbetsmiljöarbete
ska företagshälsovården anlitas. Det är därför viktigt att företagshälsovården har kompetens avseende SAM och relaterade arbetsmiljöfrågor.
Riksrevisionen har genomfört en granskning av regeringens och Arbetsmiljöverkets styrning av inspektionsverksamheten (RIR 2004:14, Arbetsmiljöverkets tillsyn) och funnit brister. Granskningen avser inte i första hand det systematiska arbetsmiljöarbetet utan handlar mera om uppföljning av resultat i förhållande till mål och metoder för urval av ”de sämsta” arbetsställena för inspektion. Det konstateras att det inom arbetsmiljöverket saknas metoder för att identifiera de arbetsställen där risken för ohälsa och olycksfall är störst. Riksrevisionen föreslår därför att regeringen bör uppdra åt verket att utveckla metoder för att förbättra urvalet av tillsynsobjekt. Vidare bör regeringen överväga vilka åtgärder som behövs för att få till stånd en samverkan mellan Arbetsmiljöverket och Riksförsäkringsverket som kan bidra till att minska ohälsa.
Kan företagshälsovården bidra till förbättringar?
Företagshälsovårdens huvuduppgift kan sägas vara att med sin multidisciplinära kompetens vara en resurs i det förebyggande arbetsmiljöarbetet. Om företagshälsovården har denna kompetens och den får komma till användning finns goda förutsättningar för att företagshälsovården på ett bättre sätt än för närvarande ska kunna bidra till både bättre arbetsmiljöer och minskad ohälsa.
Vad företagshälsovården själv kan göra för att understödja en sådan utveckling är framförallt att se till att hålla hög kvalitet i sina tjänster och visa på att dess insatser leder till resultat. Även om företagshälsovården har en sådan förmåga är det emellertid inte säkert att den kommer att användas. Vad företagshälsovården gör är beroende av relationen till dess uppdragsgivare, både allmänt i form av hur affärsrelationen utformas och specifikt hur beställningarna av dess insatser görs när det gäller att ta itu med olika problem. Av kapitel 4 har framgått att upphandlingarna ofta sker på kort sikt och att uppdragen p.g.a. intresse från kundföretagen att hålla ner sina kostnader ofta blir för snäva för att företagshälsovården ska kunna göra goda insatser.
Att kundföretagen vill hålla nere sina kostnader är naturligt, men ibland är det en kortsiktighet som innebär ökande kostnader längre fram. Utredningen är medveten om att det kan vara svårt att
värdera effekter av företagshälsovårdens insatser i ekonomiska termer, men är också övertygad om att det går att göra mycket mer i den vägen än vad som görs i dag . I dag redovisas ofta företagshälsovårdens insatser bara i form av använd tid. En utvecklad kunddialog med redovisning av förväntade och uppnådda resultat, också i ekonomiska termer, skulle bidra till att kundföretagen lättare ser nyttan. På samma sätt skulle ett utvecklat personalekonomiskt tänkande, t.ex. i form av personalekonomiska bokslut, i kundföretagen bidra till att nyttan av insatser synliggörs.
Ett sätt för företagshälsovården att visa på nytta är att anpassa sina insatser efter kundernas behov. Det finns tecken på att en sådan utveckling är på gång. Färdiga ”paketerbjudanden” verkar minska i omfattning till förmån för ett mera kund- och situationsanpassat utbud. Ett särskilt problem i detta avseende är småföretagens situation där en utveckling av tjänsteutbudet behöver ske hos företagshälsovården och en samverkan om upphandling av företagshälsovårdstjänster mellan småföretag och genom deras organisationer. Utredningen återkommer till småföretagen i kapitel 9.
Som nämndes ovan finns en del brister i det systematiska arbetsmiljöarbetet. Omvänt kan sägas att förbättringar i detta och i tillsynen skulle skapa en ökad efterfrågan på företagshälsovårdens tjänster. Om arbetsmiljöinspektionen finner att arbetsgivarens saknar kompetens att ta itu med de problem som finns i arbetsmiljön eller att få till stånd ett fungerande systematiskt arbetsmiljöarbete kan inspektionen kräva att arbetsgivaren använder företagshälsovård. Sådana förelägganden är emellertid ytterst ovanliga. Utredningen har vid kontakter på fältet fått intrycket att en återhållande faktor kan vara bristande tillgång på företagshälsovård, särskilt i glesbygd, och att det inte finns någon säkerhet för att den företagshälsovård som anlitas fyller rimliga krav på kvalitet. Med de förslag om godkännande av företagshälsovård som utredningen lägger senare i betänkande kommer förutsättningarna i detta avseende att förbättras.
I lagstiftningen har arbetsgivaren huvudansvar för arbetsmiljön, men också de fackliga organisationerna har en viktig roll i skyddsarbetet genom den skyddsorganisation som ska finnas med skyddskommittéer, skyddsombud och regionala skyddsombud. Arbetsmarknadens parter har också möjlighet att i kollektivavtal reglera arbetsmiljöfrågor och användande av företagshälsovård. Som konstaterades av Statskontoret i rapporten 2004:13, Systematiskt arbets-
miljöarbete – en utvärdering av Arbetsmiljöverkets insatser, har stödstrukturerna för arbetsmiljöarbetet försvagats under de senaste tio åren. Det gäller bl.a. skyddsorganisationens roll. Utredningen noterar därför med tillfredsställelse att det i en del av de avtal som träffats i den senaste avtalsrörelsen kan iakttas ett ökande intresse för arbetsmiljöfrågor, som bl.a. kommer att leda till förstärkningar i arbetsmiljöutbildning och partssamverkan i arbetsmiljöfrågor. I flera av avtalen finns också skrivningar om företagshälsovård, som kan leda till bättre preciserade krav på insatser från företagshälsovården. En beskrivning av avtalen finns i kapitel 4.
5.2. Arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet
I detta avsnitt redogörs för de krav som i AML riktas mot arbetsgivaren avseende arbetsanpassning och rehabilitering samt företagshälsovårdens roll i dessa sammanhang. Beskrivningen i detta avsnitt avser arbetsgivarens ansvar för arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamheten i fråga om arbetsplatsen i sin helhet, dvs. hur verksamheten bör organiseras för att uppfylla de krav som följer av främst AML. Regleringen i AML har ett nära samband med arbetsgivarens ansvar för rehabilitering enligt lagen om allmän försäkring (AFL).
Frågan om arbetsgivarens ansvar i de enskilda rehabiliteringsfallen beskrivs i avsnitt 5.3.2 Då står regleringen i AFL i förgrunden. Det bör påpekas att reglerna om arbetsanpassning och rehabilitering i AML även har betydelse för de enskilda rehabiliteringsfallen. Uppdelning av rehabiliteringsfrågorna i två avsnitt görs för att kunna ge en samlad beskrivning av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen i nästa avsnitt.
Nuvarande reglering
Enligt 3 kap. 2 a §, tredje stycket ska arbetsgivaren ha en på lämpligt sätt organiserad arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet för fullgörande av de uppgifter som vilar på honom eller henne enligt AML och enligt 22 kap. AFL. Bestämmelsen hör nära samman med arbetsgivarens åligganden i fråga om systematiskt arbetsmiljöarbete, i första och andra styckena i 2 a §.
De uppgifter som arbetsanpassningsverksamheten behövs för är de som följer av bestämmelserna om generell och individuell arbetsmiljöanpassning, i 2 kap. 1 § och 3 kap. 3 §. Med generell anpassning avses en anpassning av arbetsmiljön till människors olika förutsättningar. Med individuell anpassning avses en anpassning till den enskilde arbetstagarens särskilda förutsättningar för arbetet. De uppgifter som rehabiliteringsverksamheten behövs för är de som följer av bestämmelserna i 22 kap. AFL.
Syftet med bestämmelsen i 3 kap. 2 a § tredje stycket, som infördes i lagen år 1991, var att tydliggöra arbetsgivarens ansvar för de anställda som drabbas av skada eller sjukdom.
Arbetsgivarens åligganden i fråga om arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet preciseras i Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 1994:1). Där framgår att arbetsgivaren bl.a. ska
- ange mål för verksamheten med arbetsanpassning och rehabilitering,
- fortlöpande ta reda på de anställdas behov av arbetsanpassning och rehabilitering,
- så tidigt som möjligt påbörja sådant arbete för dem som har behov därav,
- klargöra hur arbetet med dessa frågor ska fördelas på arbetsplatsen och se till att de som arbetar med sådana uppgifter har de befogenheter, resurser och den kompetens som behövs, och
- vidta ett antal organisatoriska åtgärder, bl.a. ska arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamheten organiseras så att den kan bedrivas i samverkan med försäkringskassan och andra berörda myndigheter.
Enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:1) bör verksamheten för arbetsanpassning och rehabilitering samordnas med det systematiska arbetsmiljöarbetet.
Arbetsmiljöverket har ett tillsynsansvar över tillämpningen av AML. Tillsynsansvaret avser ”systemfrågorna”, dvs. att arbetsgivaren har en på lämpligt sätt organiserad verksamhet (mål, plan, organisation m.m.)
Företagshälsovårdens roll enligt nuvarande reglering
3 kap. 2 b § AML anger som nämnts att arbetsgivaren ska svara för att den företagshälsovård som förhållandena kräver finns att tillgå. I arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:1, 12 §) anges att när kompetensen inom den egna verksamheten inte räcker för det systematiska arbetsmiljöarbetet eller för arbetet med arbetsanpassning och rehabilitering, skall arbetsgivaren anlita företagshälsovård eller motsvarande sakkunnig hjälp utifrån.
I kommentarerna till verkets föreskrifter om arbetsanpassning och rehabilitering anges att arbetsgivaren kan ha stor nytta av att anlita företagshälsovården med dess kunnande i medicinskt, tekniskt och beteendevetenskapligt avseende. Det erinras dock om att företagshälsovården aldrig kan överta arbetsgivarens ansvar.
Problem med nuvarande reglering
Hur arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet bedrivs är kartlagt i mindre omfattning än vad som är fallet med det systematiska arbetsmiljöarbetet.
Enligt en studie vars syfte egentligen var att belysa samverkan mellan dåvarande Yrkesinspektionen och försäkringskassan i arbetsanpassnings- och rehabiliteringsfrågor
1
, men som även innehåller
uppgifter om företags och förvaltningars faktiska arbete med dessa frågor, efterlevs Arbetsmiljöverkets föreskrifter generellt sett i högre omfattning inom offentlig sektor och inom större företag, än av de mindre företagen.
Undersökningen baserades på intervjuer med företrädare för tre grupper av arbetsställen; sådana som hade saminspekterats (av yrkesinspektionen och försäkringskassan), sådana som hade inspekterats på vanligt sätt (av yrkesinspektionen) samt sådana som inte hade inspekterats alls de senaste fem åren. Antal svarande i de olika grupperna var 131, 377 respektive 338 arbetsställen. Till den första gruppen lades också svar från 99 skyddsombud.
Resultaten visade att där det hade varit en saminspektion kände arbetsgivaren till och hade läst verkets föreskrifter om arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet i större omfattning än andra arbetsgivare. 75 procent av de ”saminspekterade” kände till föreskrifterna. Motsvarande siffror för de arbetsgivare vars verk-
1
Arbetarskyddsstyrelsen, Rapport 2000:10.
samhet hade inspekterats på vanligt sätt och för dem som inte hade inspekterats var 62 respektive 64 procent.
De svarande fick frågor om arbetsstället hade mål för arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamheten, om det fanns utarbetade rutiner för verksamheten som sådan respektive för att upptäcka individer som riskerar att få problem med att sköta arbetet. De genomsnittliga värdena för alla svarande var att drygt 60 procent hade mål för verksamheten, knappt 70 procent hade rutiner för verksamheten och drygt 70 procent hade rutiner för att upptäcka individer i riskzonen.
Den bild undersökningen ger om arbetsanpassnings- och rehabilisteringsverksamhet i företag och förvaltningar återspeglas i Arbetsmiljöverkets kartläggning av systematiskt arbetsmiljöarbete. Just den ovan nämnda undersökningen om arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet ger högre värden än de som framkommit beträffande SAM. Det finns dock skäl att tro att förekomsten av SAM och av arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet ser ganska likartad ut.
Om det är så att det finns brister i den arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet som AML föreskriver, skulle detta kunna medföra att anställda som har blivit sjuka/fått nedsatt arbetsförmåga (eller som riskerar detta) kvarstår som sjuka/med nedsatt arbetsförmåga längre än vad som hade varit fallet om verksamheten för arbetsanpassning och rehabilitering hade fungerat optimalt.
Detta förhållande aktualiserar följande frågor:
- Vad beror bristerna på – vad är det som inte fungerar?
- Har svaret att göra med att företagshälsovård inte används, eller brister i den företagshälsovård som används?
Vad gäller den första frågan kan följande orsaker tänkas:
- Oklara regler – arbetsgivaren vet inte fullt ut vilket ansvar han eller hon har. Ett problem som pekas på i flera utredningar
2
är
att den samlade regleringen i AML och AFL inte är fullständigt klar i fråga om arbetsgivarens och andra aktörers ansvar (främst försäkringskassan) för rehabilitering. Denna fråga behandlas vidare nedan i avsnittet om rehabiliteringsprocessen.
2
Se t.ex. Sjuk- och arbetsskadekommittén, SOU 1996:113, och Utredningen om den arbets-
livsinriktade rehabiliteringen, SOU 2000:78.
- Arbetsgivaren förmår inte leva upp till det ansvar lagen ålägger honom eller henne. Det saknas intresse, kompetens, ekonomiska förutsättningar. Enligt ovan nämnda undersökning ansåg 30 procent av arbetsgivarrepresentanterna som arbetade med frågorna att deras kunskaper var otillräckliga. Samtidigt ansåg 20 procent att de hade mycket goda kunskaper och ytterligare 50 procent att de hade ganska goda kunskaper. Ju fler anställda på arbetsstället, desto oftare ansåg arbetsgivarrepresentanten att den egna kompetensen var god. Bristerna i kompetens torde alltså generellt sett vara störst i mindre företag.
- Tillsynen är otillräcklig, sanktionssystemet inte tillräckligt effektivt.
Vad gäller den andra frågan bör först konstateras att användandet av företagshälsovård inte är något självändamål. Avsikten med reglerna om företagshälsovård i detta sammanhang är att stärka arbetsgivarens arbete med arbetsanpassning och rehabilitering. Detta ska i sin tur ska bidra till att främja lagens övergripande mål, som är att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet och även i övrigt uppnå en god arbetsmiljö. Detta är viktigt att understryka eftersom det därav följer att eventuella problem med arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamheten inte behöver bero på företagshälsovården (dess kvalitet, omfattningen av användandet m.m.). Beroende på problemens orsaker kan svaret på vilka åtgärder som behöver vidtas för att förbättra situationen variera.
Omfattningen av användandet av företagshälsovård kan vara en delfaktor i orsakerna till brister i arbetsgivares arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet. Detta har beskrivits i kapitel 4 och avsnitt 5.1.
Utbudet av företagshälsovårdstjänster skulle kunna utgöra en annan delfaktor till orsakerna till brister i arbetsanpassnings- och rehabiliteringsarbetet. Visserligen utgörs knappt tolv procent av all verksamhet av utredningsarbete i samband med rehabilitering och behandlande rehabiliteringsverksamhet av drygt åtta procent enligt Statskontorets tidigare nämnda rapport. Men rapporten visar också att huvuddelen (57 procent) av den samlade företagshälsovården utgörs av arbetsuppgifter som ligger utanför de frågor för vilka arbetsgivaren har ett ansvar för enligt AML och AFL. Utbudet av tjänster är naturligtvis en återspegling av vilka tjänster som efterfrågas.
Kvaliteten i den företagshälsovård som används kan vara ytterligare en delfaktor i orsakerna till bristerna i arbetsanpassnings- och rehabarbetet. Det finns inget obligatoriskt kvalitetssäkringssystem. Anslutningsgraden till det befintliga frivilliga systemet har beskrivits i avsnitt 4.6.9.
Därtill kommer att det torde finnas brister i beställningarna av företagshälsovård. De beställningar som görs har inte alltid föregåtts av tillräcklig analys av vilka behoven är och vad man vill ha ut av företagshälsovården, vilka resultat som ska uppnås m.m. Till denna fråga hör i vilken omfattning samverkansreglerna i AML används i fråga om systematiskt arbetsmiljöarbete och i vilken omfattning arbetsmarknadens parter lokalt kommer överens om företagshälsovårdsfrågor i kollektivavtal. Enligt Arbetsmiljöundersökningen 2003
3
har endast hälften av de tillfrågade skyddsombuden
deltagit mycket eller ganska mycket i det systematiska arbetsmiljöarbetet.
Kan företagshälsovården bidra till förbättringar?
Den grundläggande orsaken till eventuella problem i fråga om arbetsgivares arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet handlar inte om företagshälsovård, om och hur arbetsgivaren använder sig av den och vilken dess kvalitet är. Den grundläggande frågan är i stället om reglerna om arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet är ändamålsenliga och hur de tillämpas i praktiken.
Såsom reglerna är uppbyggda förutsätts företagshälsovården få en roll först om arbetsgivaren följer de grundläggande reglerna. Företagshälsovården får svårt att bidra till förbättringar i fråga om arbetsanpassning och rehabilitering, även om det t.ex. föreskrivs att företagshälsovård ska användas eller att företagshälsovård ska kvalitetssäkras, om inte arbetsgivaren tillämpar de grundläggande reglerna.
Den av de ovan nämnda problemen som företagshälsovården skulle kunna bidra till en förbättring av gäller bristerna i kompetens hos arbetsgivare i frågor med bäring på arbetsanpassning och rehabilitering. Det kan handla om kunskaper av medicinsk, psykosocial och teknisk natur. Företagshälsovården torde kunna bidra till att förstärka arbetet och så sker redan på ett stort antal arbetsställen där den medverkar.
3
Sveriges Officiella Statistik, Statistiska meddelande, AM 68 SM 0401.
För att den generellt sett ska bli en resurs för förbättringar torde dock krävas att företagshälsovårdstjänster görs tillgängliga för en bredare kundkrets och att företagshälsovården förmår leverera de tjänster/den kompetens som efterfrågas. Tjänsterna måste ha god kvalitet och ge ett mervärde i förhållande till den kompetens som finns eller kan byggas upp internt till lägre kostnad. Det pågår ett kvalitetsutvecklingsarbete i branschen, men anslutningsgraden till det befintliga systemet är som nämnts tämligen låg.
5.3. Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen
5.3.1. Sjukskrivningsprocessen
I detta avsnitt beskrivs först de regler som styr de olika ersättningar som anställda/försäkrade i socialförsäkringen har rätt till under sjukdom. Beskrivningen fokuserar på regelverket för bedömningen av arbetsförmåga. För enkelhetens skull beskrivs nedan gången för en anställd person. Därefter följer en diskussion om vilken roll företagshälsovården har i sjukskrivningsprocessen.
Nuvarande reglering
Sjuklön
Sjuklönelagen (1991:1047) bygger på bestämmelserna om sjukpenning i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). I vissa avseende skiljer de sig dock åt, vilket påpekas nedan i avsnittet om sjukpenning.
Anställda har enligt sjuklönelagen vid sjukdom som sätter ned arbetsförmågan rätt till sjuklön från arbetsgivaren i 20 dagar, efter en inledande karensdag (sjuklöneperioden). Beslut om sjuklön fattas av arbetsgivaren. Vid bedömning av arbetsförmågan ska beaktas om arbetstagaren pga. av sjukdomen är helt eller delvis förhindrad att utföra sitt vanliga eller därmed jämförligt arbete. Det krävs inte att arbetsförmågan har satts ned med någon viss andel (vilket krävs för rätt till sjukpenning, se nedan).
Arbetsgivaren är dock inte skyldig att betala ut sjuklönen innan arbetstagaren har lämnat en skriftlig försäkran om sjukdomen.
Från och med den sjunde dagen efter anmälan ska arbetstagaren styrka nedsättningen av arbetsförmågan genom intyg av läk-
are/tandläkare för att ha rätt till sjuklön. Om det finns särskilda skäl kan försäkringskassan, självmant eller på framställning av arbetsgivaren, ålägga arbetstagaren att styrka nedsättningen genom intyg tidigare än den dagen. Kassan får företa sjukkontroll under sjuklöneperioden. Arbetsgivaren ska anmäla till kassan om sjukperioden fortsätter efter sjuklöneperiodens utgång (inom sju dagar).
Sjukpenning
Efter sjuklöneperioden, dvs. efter den 21 dagen i en sjukperiod, har man som försäkrad rätt till sjukpenning enligt de regler som beskrivs i det följande.
Till skillnad från sjuklönelagen ges i reglerna om sjukpenning i AFL en vägledning till sjukdomsbegreppet och anges att nedsättningen av arbetsförmågan måste vara av viss omfattning för att rätt till sjukpenning ska föreligga. Enligt 3 kap. 7 § första stycket AFL ska således arbetsförmågan vara nedsatt med minst en fjärdedel. Vid bedömningen ska bortses från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska sociala och liknande förhållanden. Endast medicinska förhållanden ska således beaktas för att bedöma om arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom.
Sjukpenning kan utges som hel, tre fjärdedels-, halv eller en fjärdedelsersättning, beroende på omfattningen av nedsättningen av arbetsförmågan.
Enligt 7 § tredje stycket ska det i samband med en fullständigt nedsatt arbetsförmåga beaktas om den försäkrade pga. sjukdomen är ur stånd att utföra sitt vanliga arbete eller annat lämpligt arbete som arbetsgivaren erbjuder den anställde. ”Annat lämpligt arbete” som arbetsgivaren erbjuder ska alltså ingå i bedömningen av arbetsoförmågan. Detta tillägg till bedömningen av arbetsoförmågan infördes i lagen år 1995. Skälet till ändringen var enligt förarbetena
4
arbetsgivarens förstahandsansvar för rehabilitering och att signaler framkommit om vikten av att kontakten behålls med arbetet under sjukdomsperioder. Det påpekades dock att bestämmelsen inte innebar någon skyldighet för arbetsgivaren att erbjuda annat arbete.
Genom en lagändring som trädde ikraft år 1997 ska försäkringskassan enligt 7 § femte stycket vid bedömningen av arbetsförmågan även pröva om den försäkrade genom annat förvärvsarbete som är
4
Prop. 1994/95:147, sid. 47.
normalt förekommande på arbetsmarknaden kan försörja sig själv, dvs. en prövning i förhållande till den nationella arbetsmarknaden.
Det är försäkringskassorna som ska göra de ovan nämnda övervägandena om arbetsförmåga, m.m. och fatta beslut om ersättning. Till stöd för sin bedömning har kassan den försäkran om sjukdomen som lämnas av den försäkrade samt läkarintyg som ska styrka sjukdomen och den nedsatta arbetsförmågan.
Enligt 3 kap. 8 § första stycket AFL ska skriftlig försäkran lämnas till kassan, med uppgifter om sjukdomen, en beskrivning av den försäkrades arbetsuppgifter och hans eller hennes egen bedömning av arbetsförmågan. Om kassan begär det ska den försäkrade enligt andra stycket lämna en skriftlig särskild försäkran avseende nedsättningen av arbetsförmågan. Denna försäkran ska innehålla utförligare beskrivningar av de frågor som tas upp i den vanliga försäkran.
Enligt 8 § andra stycket ska läkarintyg lämnas senast den sjunde dagen efter sjukanmälningsdagen. Om det behövs för att kunna bedöma om arbetsförmågan fortfarande är nedsatt samt om rehabilitering eller ytterligare utredningsåtgärder är nödvändiga, ska försäkringskassan enligt 8 a § begära att den försäkrade genomgår utredning eller deltar i ett avstämningsmöte. Så långt i processen ska försäkringskassan också, om det behövs för bedömning av rätten till sjukpenning eller för medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering, begära in ett särskilt läkarutlåtande (eller ett utlåtande av viss läkare eller annan sakkunnig).
Enligt Riksförsäkringsverkets föreskrifter om kontroll i sjukpenningärenden m.m.
5
ska det användas särskilda formulär för läk-
arintyg (numera medicinskt underlag för bedömning av rätt till sjukpenning och ev. behov av rehabilitering) och särskilt läkarutlåtande (för bedömning av rätt till sjukpenning och behov av rehabiliteringsåtgärder), som fastställts av Riksförsäkringsverket i samråd med Socialstyrelsen.
Utformningen av formulären är en återspegling av de uppgifter som ska beaktas i kassornas bedömning av arbetsförmåga/rätt till sjukpenning. Formuläret för det särskilda läkarutlåtandet är mer omfattande än det medicinska underlaget och speglar den fördjupade bedömning som det intyget ska kunna användas till.
Formulären gäller rätten till sjukpenning och är alltså inget krav för rätt till sjuklön. För rätten till sjuklön behöver som nämnts inte
5
RFFS 1998:13.
heller uppges för arbetsgivaren vilken sjukdom arbetstagaren lider av (vilket är en uppgift som det medicinska underlaget innehåller).
Om försäkringskassan behöver upphandla utredningar till stöd för sin bedömning av bl.a. medicinskt tillstånd och arbetsförmåga enligt 3 kap. 8 a § AFL gäller särskilda bestämmelser enligt Riksförsäkringsverkets föreskrifter (2003:9) om kvalitetskrav på vissa utredningar som en allmän försäkringskassa kan upphandla. Föreskrifterna ställer bl.a. krav på vilken kompetens producenten ska ha. Det ska t.ex. finnas läkare med specialistkompetens och personal med beteendevetenskaplig baskompetens. Föreskrifterna innehåller bl.a. också krav på att producenten ska ha ett kvalitetssystem i vilket ska framgå hur föreskrifternas föreskrivna kvalitetskrav tillgodoses och hur de följs upp.
Här bör också nämnas Socialstyrelsens föreskrifter för hälso- och sjukvårdspersonalen om avfattande av intyg m.m.
6
Enligt dessa
ska det i intyg endast göras uttalanden om sådant man har tillräcklig kännedom om. Intygsutfärdaren ska vara objektiv och sträva efter att göra en opartisk bedömning. Därför kan upplysningar behöva inhämtas även från andra personer. Intyg som utfärdas på blankett som fastställts av socialstyrelsen eller av annan myndighet i samråd med socialstyrelsen, ska innehålla de uppgifter som förutsätts i blanketten.
Sjukersättning och aktivitetsersättning
Sjukpenningen är i princip inte begränsad i tid, men enligt en lagändring som trädde ikraft förra året ska försäkringskassan senast ett år efter sjukanmälningsdagen ha utrett om den försäkrade ska ha sjukersättning eller aktivitetsersättning i stället för sjukpenning.
Prövningen av arbetsförmågan i samband med dessa ersättningar sker på motsvarande sätt som för rätten till sjukpenning.
6
SOSFS 1981:25 M.
Företagshälsovårdens roll enligt nuvarande reglering
Lagstiftningen innehåller inga bestämmelser om användande av företagshälsovård i samband med att rätten till sjuklön, sjukpenning och de andra ersättningarna ska bedömas.
Företagshälsovårdens faktiska verksamhet tycks emellertid likväl inkludera uppgifter som har med sjukskrivning att göra. Enligt Statskontorets tidigare nämnda rapport Utnyttja företagshälsovården bättre ägnar företagshälsovården nästan tio procent av sin verksamhet åt arbetsrelaterad sjukvård och drygt fyra procent åt annan sjukvård. I vart fall en del av denna verksamhet torde avse frågor om sjukskrivningar.
För samma slutsats talar den undersökning av företagshälsovårdens kundföretag som gjordes i samband med rapporten Kompetens, kvalitet, kundnytta – metodutveckling inom företagshälsovården
7
. Enligt undersökningen uppfattar kundföretagen att företagshälsovården i första hand erbjuder sjukvårdstjänster.
Problem med nuvarande reglering
Med början under 1990-talet uppmärksammades det faktum att sjukförsäkringen i allt större grad hade blivit en försäkring även i andra situationer än vid sjukdom. Under 1990-talet preciserades som ovan beskrivits ”sjukdomsbegreppet” genom att andra faktorer än de rent medicinska inte längre ska beaktas.
8
I ljuset av den stigande sjukfrånvaron har det därtill under de senaste åren kommit att läggas större tonvikt vid att det görs en korrekt bedömning av om sjukdomen innebär en nedsatt arbetsförmåga och i vilken omfattning förmågan är nedsatt. Ett problem är dock att tids- och resursbrist i sjukvården gör att intygsskrivande många gånger kommer i andra hand, behandlingen av patienterna prioriteras. I de flesta fallen saknar dessutom den intygsskrivande läkaren närmare kunskap om den enskildes arbetsförhållanden. Många gånger har därför läkaren svårare att intyga sambandet med arbetsförmåga än att intyga att sjukdom föreligger. Tidsåtgången för att bedöma arbetsförmåga har lett till att hand-
7
Slutrapport från Arbetsmiljöverket och Arbetslivsinstitutet, i delprojekt inom ramen för
regeringens åtgärdsprogram för bättre arbetsmiljö och tydligare arbetsgivaransvar, februari 2004.
8
Prop. 1994/95:147 och prop. 1996/97:28.
läggningstiden innan den försäkrade får sin sjukpenning i många fall blir lång.
År 2003 vidtogs ett antal åtgärder i syfte att få till stånd en större precision i sjukskrivningarna, dvs. för att få till stånd en högre kvalitet i de bedömningar, beslutsunderlag och beslut som leder fram till ersättning under sjukdom.
De ovan nämnda reglerna i AFL om avstämningsmöte trädde ikraft förra året. Bland de övriga åtgärder som förra året vidtogs eller lyftes fram
9
kan följande nämnas; deltidssjukskrivning bör
vara utgångspunkten i stället för heltidssjukskrivning (vilket bl.a. leder till skarpare krav beträffande arbetsgivarens rehabiliteringsansvar), större krav ska ställas på de läkarintyg som innebär sjukskrivning på heltid (jfr. de ovan nämnda formulären), en förstärkning ska göras av de intygsskrivande läkarnas utbildning i försäkringsmedicin, fler försäkringsläkare ska anställas hos försäkringskassorna och ges mer preciserade uppgifter som inriktas mot mer direkta insatser för att minska sjukfrånvaron.
I februari 2003 beslöt försäkringskassornas direktion att de förhållningssätt och metoder som tagits fram inom ramen för ett uppdrag från regeringen att förnya den arbetslivsinriktade rehabiliteringen skulle implementeras på alla försäkringskassor. Beslutet har inneburit att en bred och omfattande utbildning inom ohälsoområdet har bedrivits under 2003 och 2004. En viktig utgångspunkt för den s.k. SFA-utbildningen är att åstadkomma en förbättrad arbetsmetodik vid beslut om ersättning vid sjukdom och vid utredningar av behovet av rehabilitering. En av de metoder som ingår i utbildningen är utredningsverktyget SASSAM
10
. SASSAM är en strukturerad arbetsmetodik som bygger på kunskaper inom medicin, beteendevetenskap, psykologi och sociologi. Metodiken syftar till att kartlägga den enskildes hinder och resurser i ett helhetsperspektiv. F.n. utbildas ca 800 personer inom företagshälsovården i SASSAM-metodik. Regeringen lämnade i oktober i år propositionen ”Drivkrafter för minskad sjukfrånvaro”
11
till riksdagen. I propositionen föreslås
bl.a. att arbetsgivare får ett medfinansieringsansvar på 15 procent av sjukpenningkostnaden för de anställda (särskild sjukförsäkringsavgift). Denna medfinansiering behöver inte betalas vid sjukskrivning på deltid eller om den anställde genomgår arbetslivsinriktad
9
10
Strukturerad Arbetsmetodik för Sjukfallsutredning och SAMordnad rehabilitering.
11
rehabilitering. Samtidigt föreslås att sjukförsäkringsavgiften i arbetsgivaravgiften sänks så att förslaget om medfinansiering blir kostnadsneutralt i förhållande till arbetsgivarkollektivet.
Kan företagshälsovården bidra till förbättringar?
Mot bakgrund av de ovan beskrivna reglerna om hur ingående ett ohälsotillstånd och dess konsekvenser ska bedömas för den enskildes förmåga att utföra sitt normala arbete, annat arbete hos arbetsgivaren eller annat arbete över huvud taget, torde företagshälsovården generellt sett ha följande komparativa fördelar jämfört med den allmänna hälso- och sjukvården:
- Den har särskild kunskap inom arbetsmedicin, vilket har stor betydelse för att bedöma hur sjukdomen påverkar arbetsförmågan. Sådan specialistkunskap saknas i regel inom den allmänna hälso- och sjukvården.
- Den samlar normalt olika kompetenser under ett tak, vilket kan vara av betydelse då många sjukdomstillstånd är sammansatta av flera olika orsaker.
- Den har direkt kunskap om arbetsplatsen, i vart fall om typen av arbetsplats/branschen. Därtill kommer att man i regel har kunskap om den person som drabbats av ohälsa och dennes normala arbetsförmåga.
Företagshälsovården har därmed genom sitt uppdrag att förstå sambanden mellan hälsa och arbete/arbetsmiljö, genom sin multidisciplinära kompetens och genom kunskaperna om arbetsplatsen en unik sakkunskap för frågor om sambandet mellan ohälsa och arbetsförmåga.
5.3.2. Rehabiliteringsprocessen
I avsnitt 5.2 beskrevs arbetsgivarens ansvar för arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet enligt AML, dvs. ansvaret för dessa frågor beträffande arbetsplatsen i sin helhet. I detta avsnitt ska arbetsgivarens ansvar i enskilda rehabiliteringsfall beskrivas, vilket finns regler om i 22 kap. AFL.
Liksom i fråga om sjukskrivningsprocessen bygger beskrivningen nedan av rehabiliteringsprocessen på regelverket för dem
som är anställda. För andra sysselsatta och för arbetslösa gäller naturligtvis delvis andra regler beroende på att det i de fallen saknas en arbetsgivare.
Nuvarande reglering
Enligt 1992 års rehabiliteringsreform
12
finns det tre former av re-
habilitering. Medicinsk rehabilitering som avser att återställa eller förbättra grundläggande funktioner. Detta ansvarar i första hand landstingen för. Social rehabilitering omfattar åtgärder som service, råd, upplysning och bistånd i personliga angelägenheter, och är främst ett ansvar för kommunerna. Yrkesinriktad, eller arbetslivsinriktad vilket är den term som i dag används, avser åtgärder på arbetsmarknadsområdet, t.ex. arbetsträning och arbetsmarknadsutbildning. Denna rehabiliteringsform ansvarar arbetsgivarna och försäkringskassorna för.
Bestämmelser om rehabilitering och rehabiliteringsersättning finns i 22 kap. AFL. Bestämmelserna innebär att samhället och den enskildes arbetsgivare har ansvar för olika delar i rehabiliteringsprocessen. Även den enskilde försäkrade har ett ansvar att medverka i processen.
Den försäkrade
Rehabiliteringsåtgärder ska planeras i samråd med den försäkrade och utgå från dennes individuella förutsättningar och behov. Den försäkrade ska lämna de upplysningar som behövs för att klarlägga behovet av rehabilitering och aktivt medverka i rehabiliteringen. Den försäkrade har rätt till rehabiliteringsersättning från samhället när arbetsförmågan är nedsatt med minst en fjärdedel och han eller hon deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering. Ersättningen kan dras in eller sättas ned om den försäkrade inte informerar försäkringskassan om sådant som har betydelse för rätten till ersättning eller för ersättningens storlek.
12
Prop. 1990/91: 140 och 141.
Arbetsgivaren
Den rehabiliteringsverksamhet som enligt 3 kap. 2 a § tredje stycket AML åligger arbetsgivaren ska skapa förutsättningar för fullgörande av arbetsgivarens skyldigheter enligt 22 kap. AFL.
Arbetsgivarens uppgift enligt 22 kap. 3 § AFL är att i samråd med den försäkrade svara för att dennes behov av rehabilitering snarast klarläggs och för att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering. Detta kan uttryckas som att arbetsgivaren har ett förstahandsansvar för arbetslivsinriktad rehabilitering.
När det gäller att klarlägga behovet av rehabilitering ska arbetsgivaren påbörja en rehabiliteringsutredning om arbetstagaren har varit sjuk i fyra veckor, eller minst sex gånger under en 12månaders period, eller om arbetstagaren själv begär det. Utredningen ska skickas till försäkringskassan inom åtta veckor. Syftet med utredningen är att klarlägga arbetstagarens behov av stödjande åtgärder för att så snabbt som möjligt kunna återgå i arbete. Utredningsansvaret är inte begränsat till sådana åtgärder som kan vidtas på arbetsplatsen.
Enligt förordning (2003:426) om rehabiliteringsutredning ska utredningen normalt innehålla uppgifter om
- den anställdes uppfattning i frågan om rehabilitering,
- den anställdes förmåga att utföra sina arbetsuppgifter och en prognos för återgång i arbetet,
- behovet av rehabiliteringsåtgärder samt vidtagna och planerade åtgärder på arbetsplatsen,
- arbetsgivarens möjligheter att anpassa den anställdes arbetsuppgifter eller hitta ett annat lämpligt arbete,
- möjligheter för återgång till arbete helt eller delvis vid heltids- eller deltidssjukskrivning,
- tillgång till och medverkan av företagshälsovård.
Om det är uppenbart att någon rehabiliteringsåtgärd inte behövs får utredningen begränsas till uppgifter om orsaken till det.
Försäkringskassan tillhandahåller en särskild blankett för utredningen; Rehabiliteringsutredning – plan för återgång i arbete.
Vad sedan gäller ansvaret för att konkreta rehabiliterande åtgärder vidtas, kan först konstateras att arbetsgivaren enligt AML har ett ansvar för att anpassa arbetsförhållandena eller vidta annan lämplig åtgärd så att hänsyn kan tas till arbetstagarens särskilda förutsättningar för arbetet (3 kap. 3 § andra stycket AML).
Enligt AFL ska arbetsgivaren som nämnts också vidta rehabiliteringsåtgärder. Dessa åtgärder ska vara arbetslivsinriktade. Medicinskt inriktade åtgärder, dvs. sjukvård, ska hälso- och sjukvården (landstingen) svara för. Det finns dock inte alltid en skarp gräns mellan arbetslivsinriktad och medicinsk rehabilitering.
Exempel på arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder är arbetsträning och utbildning. Det kan också vara fråga om att vidta tekniska åtgärder eller att skaffa särskild utrustning samt åtgärder beträffande arbetsinnehåll och arbetsorganisation. Vilka åtgärder som är rimliga att arbetsgivaren vidtar beror på omständigheterna i det enskilda fallet.
13
Även omplacering kan vara aktuellt om en
anpassning av arbetsmiljön inte rimligen kan göras eller för att det är en lämpligare lösning. Inriktningen ska enligt förarbetena vara att den anställde bereds fortsatt arbete hos arbetsgivaren. Ytterst avgörs arbetsgivarens ansvar av lagen om anställningsskydd (LAS). Före en eventuell uppsägning måste arbetsgivaren överväga alla möjligheter att flytta arbetstagaren till någon annan arbetsuppgift inom företaget eller förvaltningen.
Samhället/försäkringskassan
Försäkringskassan ska vara ett stöd till arbetsgivaren och utöva tillsyn över hur denne fullgör sina skyldigheter, samt utreda och fatta besluta om rehabiliteringsersättning till den försäkrade.
Om det finns skäl till det ska försäkringskassan överta ansvaret för rehabiliteringsutredningen.
Försäkringskassan ska enligt 5 § samordna och utöva tillsyn över de rehabiliteringsinsatser som behövs. I samråd med den försäkrade ska kassan se till att hans eller hennes behov av rehabilitering snarast klarläggs och att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering. Detta kan ha särskild betydelse för dem som inte har någon arbetsgivare (dvs. egenföretagare, uppdragstagare, studerande och arbetslösa).
I arbetet ska kassan, om den försäkrade så medger, samverka med hans eller hennes arbetsgivare och arbetstagarorganisation, hälso- och sjukvården, socialtjänsten samt arbetsmarknadsmyndigheterna och andra berörda myndigheter. Försäkringskassan ska i det sammanhanget verka för att dessa aktörer, inom sina respektive verksamhetsområden, vidtar de åtgärder som behövs för en effektiv
13
Prop. 1990/91:141, sid. 42..
rehabilitering. Kassans ansvar för faktiska rehabiliteringsåtgärder kan sägas vara sekundärt i förhållande till den försäkrades arbetsgivare.
Om en arbetslivsinriktad rehabiliteringsåtgärd behöver vidtas ska försäkringskassan upprätta en rehabiliteringsplan. Planen ska ange bl.a. vilka åtgärder som ska vidtas och vem som har ansvaret för dem samt en tidsplan för rehabiliteringen.
Som ovan nämndes, angående rätten till sjukpenning, ska försäkringskassan om det behövs för att bedöma i vilken mån den försäkrades arbetsförmåga fortfarande är nedsatt samt om rehabilitering eller ytterligare utredningsåtgärder är nödvändiga, begära att han eller hon genomgår utredning eller deltar i ett avstämningsmöte.
Försäkringskassan utreder förutsättningarna för och beslutar om rehabiliteringsersättning till den försäkrade. Sådan ersättning kan som nämnts utbetalas vid arbetslivsinriktad rehabilitering.
I föregående avsnitt nämndes att regeringen i oktober i år överlämnade propositionen ”Drivkrafter för minskad sjukfrånvaro”. Propositionen innehåller också förslag till ändringar i fråga om rehabiliteringsplaner och avstämningsmöten. I propositionen föreslås att rehabiliteringsplanen ska upprättas senast två veckor efter det att rehabiliteringsutredningen har inkommit till Försäkringskassan. Om rehabiliteringsbehovet kan klarläggas först efter ett avstämningsmöte, ska en rehabiliteringsplan ha upprättats senast två veckor efter dagen för mötet. Om det inte är obehövligt ska Försäkringskassan kalla den försäkrade till ett avstämningsmöte senast två veckor efter det att rehabiliteringsutredningen inkommit till kassan. I propositionen anges även att företrädare för t.ex. företagshälsovården bör kallas. Som nämnts innebär propositionens förslag att medfinansieringsansvaret bortfaller bl.a. om arbetstagaren genomgår arbetslivsinriktad rehabilitering.
Kostnadsfrågor
Arbetsgivaren bär det ekonomiska ansvaret för sådana anpassningar i arbetsmiljön som följer av förstahandsansvaret för rehabiliteringen. Försäkringskassan kan ge bidrag till arbetshjälpmedel för försäkrade om sådana behövs som en del i en rehabilitering. För personer som saknar anställning kan Arbetsmarknadsverket ge motsvarande bidrag.
Om arbetstagaren genomgår en arbetslivsinriktad rehabilitering utges rehabiliteringsersättning, i form av rehabiliteringspenning och särskilt bidrag. Rehabiliteringsersättningen utgör en del av sjukförsäkringen, vilken finansieras med arbetsgivaravgifter.
Kostnaderna för medicinsk och social rehabilitering regleras på samma sätt som annan sjukvård respektive socialvård.
Företagshälsovårdens roll enligt nuvarande reglering
Som nämndes i avsnittet om arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet, är det angivet i AML och i föreskrifter från Arbetsmiljöverket att företagshälsovården är en expertresurs som arbetsgivaren i vissa fall är skyldig att använda sig av för bl.a. rehabiliteringsverksamhet.
Företagshälsovården har dock enligt lagstiftningen ingen uttrycklig roll i de enskilda rehabiliteringsfallen. Som nämnts ställer Riksförsäkringsverkets föreskrifter krav på att förekomst och medverkan av företagshälsovård ska antecknas i den rehabiliteringsutredning som arbetsgivaren ska upprätta.
Av Statskontorets rapport Utnyttja företagshälsovården bättre, framgår att företagshälsovården i ganska stor omfattning används i olika rehabiliteringsfrågor. Enligt den undersökning som gjordes utgör utredningsfasen i rehabilitering knappt tolv procent av företagshälsovårdens verksamhet, medan behandlande rehabiliteringsverksamhet utgör drygt åtta procent.
Problem med nuvarande reglering
De generella problem som pekas på i diskussionen om rehabilitering (t.ex. i prop. 2002/03:89) är att åtgärder sätts in för sent och att åtgärder inte alltid bygger på tillräckligt precisa beslutsunderlag beträffande vilka åtgärder som är lämpligast.
Många av de lagstiftningsåtgärder och andra åtgärder som vidtogs förra året och som lagts förslag om i år inriktas på att tidigarelägga rehabilitering och öka kvaliteten i de underlag som ligger till grund för beslut om åtgärder. En bärande tanke är att förutsättningar för personer med sjukdom och nedsatt arbetsförmåga att återgå i arbete är bättre ju tidigare åtgärder sätts in,
förutsatt naturligtvis att de medicinska förutsättningarna för det föreligger.
Ett annat problem som pekats på i tidigare utredningar
14
gäller
den oklara ansvarfördelningen mellan framförallt arbetsgivaren och försäkringskassan. Ett nära samband med den frågan har de eventuella brister som har att göra med att bestämmelserna om rehabilitering finns i olika lagar, med olika regler i fråga om myndighetstillsyn och sanktioner.
Vad först gäller den senare frågan kan konstateras att det saknas direkta sanktioner mot den arbetsgivare som inte fullgör sina skyldigheter i ett enskilt rehabiliteringsärende. Försäkringskassan har inga sanktionsmöjligheter gentemot arbetsgivaren. Arbetsmiljöverket har enligt AML ett tillsynsansvar över arbetsmiljön och rehabiliteringsverksamheten i sin helhet, men inte i enskilda rehabiliteringsärenden. Däremot kan verket ingripa om arbetsmiljön behöver åtgärdas för att enligt kraven i AML anpassas efter en enskild arbetstagares behov. Underlag för inspektioner bör inhämtas från försäkringskassan, och kassan ska rapportera till verket om en arbetsgivare inte fullgör sina skyldigheter.
I fråga om innehållet i arbetsgivarens ansvar är detta tydligast beträffande kravet att upprätta en rehabiliteringsutredning. Att sådana utredningar tidigare inte gjordes i den omfattning som borde ha varit fallet
15
förväntas kunna åtgärdas genom att det förra
året infördes ett krav om obligatorisk rehabiliteringsutredning i AFL.
Vad gäller faktiska rehabiliteringsåtgärder är dock arbetsgivarens ansvar betydligt mer oprecist. Det finns som framgått inte någon reglering av vilka åtgärder arbetsgivaren ska vidta. I förarbetena nämns ett antal exempel på åtgärder som kan komma i fråga. Hur långt ansvaret sträcker sig, t.ex. i fråga om kostnader, är än mer otydligt. Det torde dock ligga i sakens natur att innehållet i arbetsgivarens ansvar inte kan slås fast exakt i lagstiftningen. Det måste till en bedömning av arbetsgivarens förutsättningar och lämpliga åtgärder i de enskilda fallen.
Ett större problem är måhända att försäkringskassorna inte har tillräckliga resurser att utöva tillsyn i en omfattning som kanske behövs och att det saknas direkta sanktioner.
14
Se t.ex. Sjuk- och arbetsskadekommitténs slutbetänkande, SOU 1996:113, betänkandet av AGRA-utredningen (ArbetsGivarens RehabiliteringsAnsvar), SOU 1998:104, samt Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, SOU 2000:78.
15
Enligt en undersökning som Riksförsäkringsverket presenterade år 1998 saknades rehabiliteringsutredning i 75 procent av de ärenden där sjukskrivningen hade pågått i 90 dagar.
Förslagen i den tidigare nämnda propositionen som lämnades i oktober i år är dock avsedda att väsentligt påverka arbetsgivarens arbete för att få en arbetslivsinriktad rehabilitering till stånd. Medfinansieringsansvaret för sjukpenning föreslås som nämnts bortfalla om arbetstagaren erhåller rehabiliteringsersättning. Försäkringskassans beslut om detta ska föregås av en rehabiliteringsplan, vilken i sin tur ska föregås av en rehabiliteringsutredning som görs av arbetsgivaren. Förslagen innebär att ju tidigare arbetsgivaren agerar i fråga om att få rehabiliteringsbehovet av den anställde fastställt, desto tidigare kan medfinansieringsansvaret bortfalla.
Kan företagshälsovården bidra till förbättringar?
Som nyss redogjordes för torde det finnas problem beträffande rehabiliteringsprocessen som företagshälsovården i sig inte kan utgöra någon lösning av. Som reglerna är uppbyggda kan den spela en roll först om arbetsgivaren efterlever sina åligganden i AML och AFL.
Därtill kommer att företagshälsovården även skulle kunna användas av försäkringskassan, i de fall dessa myndigheter behöver upphandla rehabiliteringstjänster som företagshälsovården skulle kunna leverera.
Den kompetens som företagshälsovården besitter och som ovan beskrevs i avsnittet om sjukskrivningsprocessen, torde medföra att den typiskt sett och rätt använd kan ge bidrag till förbättringar även i rehabiliteringsprocessen. Även om den sjukfrånvarande arbetstagaren i första hand ska återgå till samma arbete och i andra hand till annat arbete hos samma arbetsgivare, kan det ytterst bli aktuellt med återgång till arbete hos annan arbetsgivare. Företagshälsovården kan medverka till att underlätta för personer att pröva arbete hos annan arbetsgivare, som också är ansluten till företagshälsovården.
I förhållande till arbetsgivaren torde företagshälsovårdens medverkan vara en naturlig del av eller fortsättning på den roll företagshälsovården ska ha enligt AML. Till skillnad från reglerna om dess medverkan enligt AML, skulle dock fokus på medverkan i rehabiliteringsprocessen ligga på de enskilda rehabiliteringsfallen. Det är som nämnts också förutsett i förordningen om rehabiliteringsutredning att företagshälsovården, i förekommande fall, ska spela en roll i rehabiliteringen av enskilda anställda.
I förhållande till försäkringskassan skulle företagshälsovården få en ny roll, åtminstone en roll som i dag inte finns förutsedd i lagstiftningen.
Om förslagen i propositionen ”Drivkrafter för minskad sjukfrånvaro” leder i avsedd riktning kan en större efterfrågan av företagshälsovårdens tjänster på rehabiliteringsområdet förväntas. Ju snabbare en arbetslivsinriktad rehabilitering kommer till stånd, desto tidigare kan arbetsgivaren slippa medfinansieringsansvaret för sjukpenningen. För att få till stånd en sådan rehabilitering måste åtgärder identifieras och en plan upprättas. Det framstår som naturligt att företagshälsovårdens tjänster utnyttjas i denna process.
5.4. Hälso- och sjukvård
Nuvarande reglering
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ålägger landstingen att erbjuda alla som är bosatta inom landstinget en god hälso- och sjukvård. Med hälso- och sjukvård avses enligt lagen åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador.
Landstingen har också ett ansvar för bl.a. rehabilitering. Det framhålls i lagen att landstingets ansvar inte innebär någon inskränkning i de skyldigheter som t.ex. en arbetsgivare kan ha enligt annan lagstiftning (jfr arbetsgivarens ansvar för arbetslivsinriktad rehabilitering).
Verksamheten finansieras genom landstingsskatt och i viss begränsad mån genom vårdavgifter. Därtill kommer statsbidrag.
Landstingen får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som landstingen svarar för. Landstingen ska i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården samverka med samhällsorgan, organisationer och privata vårdgivare.
Primärvården ska svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser. Primärvården ska organiseras så att alla som är bosatta inom landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt.
Kommunerna har ett ansvar för vissa delar inom hälso- och sjukvården. Det handlar framförallt om vård och omsorg av äldre och handikappade.
Behörighet att utöva de medicinska yrkena finns det regler om i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Tillsynsmyndighet är Socialstyrelsen.
Företagshälsovårdens roll enligt nuvarande reglering
Det är inte förutsett i lagstiftningen att företagshälsovården har någon uppgift inom hälso- och sjukvården. I den utsträckning företagshälsovården bedriver hälso- och sjukvård kan den naturligtvis vara en sådan aktör som landsting enligt hälso- och sjukvårdslagen sluter avtal med.
Problemområden
Klyfta mellan efterfrågan och resurser
Frågan om hälso- och sjukvårdens resurser och behov av prioriteringar torde vara en ständigt aktuell fråga. Antalet äldre människor med stort vårdbehov har vuxit och fortsätter växa. Medicinska framsteg gör att den tid människor lever med sjukdom har förlängts. Efterfrågan på avancerad behandling blir större då möjligheterna finns att erbjuda sådan. Samtidigt har den samhällsekonomiska utvecklingen inneburit att hälso- och sjukvårdens resurser inte har ökat i takt med behoven. Klyftan har växt mellan å ena sidan den hälso- och sjukvård som efterfrågas och som det finns medicinska och tekniska möjligheter att göra och å andra sidan vad resurserna räcker till.
16
Detta förhållande leder till behov att avgränsa hälso- och sjukvårdens ansvar, att hitta bra samarbetsformer med andra aktörer såsom socialtjänst och försäkringskassor, samt att göra prioriteringar. I fråga om prioriteringar har Riksdagen fastställt fyra prioritetsgrupper.
I den första gruppen finns bl.a. vård av livshotande akuta sjukdomar, andra svåra sjukdomar och vård i livets slutskede. I den andra gruppen finns prevention och habilitering/rehabilitering.
16
Prop. 1996/97:60, sid. 7.
Den tredje gruppen består av vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar, och den fjärde av vård av andra skäl än sjukdom och skada.
17
Primärvårdens tillgänglighet, kvalitet, m.m.
Utvecklingen under 1990-talet innebar att den öppna vården utanför sjukhusen, dvs. primärvården i landsting och kommuner, fick ett ökat ansvar för patienter med allt tyngre vårdbehov. Detta motsvarades dock inte av kapacitetsförstärkningar, vilket ledde till problem med tillgänglighet, kvalitet m.m.
År 2000 fastställde Riksdagen en Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården. Till handlingsplanen knöts ett utvecklingsavtal mellan staten och Landstingsförbundet respektive Svenska Kommunförbundet. Utvecklingsavtalet innebär att ca åtta miljarder kronor tillförs landstingen och kommunerna under åren 2000–2004. En viktig del i handlingsplanen är att utveckla landstingens primärvård, bl.a. så att alla ges möjlighet i praktiken att välja en egen läkare och att läkartätheten ökar. Därmed ska målsättningarna om tillgänglighet och kvalitet nås.
18
Personalförsörjning/rekrytering av medicinsk personal
Sverige tillhör de länder i EU/EES-området som har den högsta läkartätheten. Enligt Socialstyrelsens prognoser ökar läkartätheten från 315 invånare per legitimerad läkare under 65 år till ca 300 invånare per läkare år 2005. Läkartätheten inom primärvården är dock internationellt sett låg. År 1998 var antalet invånare per allmänläkare i genomsnitt 2 250.
19
Prognoser pekar på en kommande personalbrist inom primärvården. Ett skäl till svårigheterna med läkarförsörjning inom primärvården är att för få läkare specialiserar sig inom allmänmedicin. Ett ur denna synpunkt för stort antal läkare väljer någon av de andra 62 specialiteterna. Läkarutbildningen har utökats med 200 platser (25 procent) under år 2001–2002. För sjuksköterske-
17
Prop. 1996/97:60, sid. 26-39, bet. 1996/97:SoU14, rskr. 1996/97:186.
18
19
Prop. 1999/2000:149, sid. 31-32.
utbildningen är målet att antalet utexaminerade sjuksköterskor ska öka med ca 1000 per år under kommande år.
20
Det finns brister i personalförsörjningen även i fråga om andra personalgrupper, t.ex. beträffande psykologer.
Kan företagshälsovården bidra till förbättringar?
De sjukvårdande uppgifterna och deras omfattning inom företagshälsovården har genom åren varit omdebatterad. Från statens sida har det allt mer framstått som en målsättning att den delen av verksamheten bör stå tillbaka för det förebyggande arbetsmiljöarbetet. Genom den ändring i AML som trädde ikraft år 2000, då det bl.a. skrevs in en definition av företagshälsovård i lagen, avsågs åstadkommas en renodling av verksamhet mot förebyggande arbetsmiljöarbete och arbetslivsinriktad rehabilitering.
21
Även om det inte ansågs lämpligt att helt avskilja företagshälsovården från hälso- och sjukvård, var det viktigt att omfattningen av och karaktären på de delarna fick en avgränsning mot övrig privat och offentlig sjukvård. Denna avgränsning skulle emellertid göras av företagshälsovårdsbranschen själv. Vidare framhölls att respektive landsting har ett ansvar för att göra lämpliga avgränsningar inom dess övergripande och samordnande roll i hälso- och sjukvårdsfrågor.
Vilken roll staten anser att företagshälsovården ska ha i fråga om hälso- och sjukvård är alltså inte klarlagt. Det finns naturligtvis flera svårigheter för staten att ”agera” i frågan. Hälso- och sjukvården hör till landstingens (och kommunernas) ansvarsområde. Företagshälsovården är privata företag som agerar på en fri marknad.
Vilken hälso- och sjukvård skulle det då kunna bli fråga om för företagshälsovårdens del? Företagshälsovårdens roll i sjukskrivningsprocessen har diskuterats i avsnitt 5.3.1. I arbetslivsinriktad rehabilitering kan den ges en roll genom sin expertuppgift på området hälsa-arbetsförmåga, sin kompetens på detta område och vanligtvis därtill sin geografiska närhet till de arbetsplatser som den betjänar, vilket utgör en viktig förutsättning för arbetsplatsanknutna program eller ansatser i rehabilitering. Det offentliga hälso- och sjukvårdssystemets primärvård saknar som regel dessa
20
Budgetpropositionen för år 2004, prop. 2003/04:1.
21
förutsättningar och står därtill under betydande efterfrågetryck härrörande från personer med ohälsotillstånd eller besvär som saknar samband med arbete eller arbetsförhållanden.
När det gäller de sjukvårdande uppgifter som företagshälsovården kan påta sig måste skiljas mellan avancerad diagnostik och ställningstaganden i frågor som berör specialistvård å ena sidan och uppgifter såsom enklare rådgivning, utfärdande av recept, remittering till specialistvård, förnyelser av recept m.m. å andra sidan. Beträffande den först nämnda kategorin av tjänster torde primärvård och specialistvård komma i fråga som första instanser i omhändertagande av ett hälsoproblem för vilket ett företags personal söker en medicinsk konsultation. Företagshälsovårdens uppgift är i detta sammanhang att se till att vederbörande person hänvisas vidare till rätt instans utan onödig tidsförlust.
Det har uppenbara fördelar för såväl anställda och företag att sådana hänvisningar för vård i den offentliga hälso- och sjukvårdsorganisationen sker snabbt och att berörda personer utan dröjsmål hänvisas till rätt instans av vårdorganisation och specialister. För att kunna svara på ett sådant krav är det nödvändigt att företagshälsovårde ges möjlighet att bedriva diagnostiskt arbete. Härvidlag grundas engagemanget av företagshälsovårde på den rationalitet som ligger i att en kompetent och lätt tillgänglig expertinstans kan anlitas för ett snabbt och korrekt omhändertagande av ett uppdagat hälsoproblem
Frågan om sjukvårdsprestationens betydelse för företagshälsovårdens hälsoinriktade förebyggande verksamhet har diskuterats under många år i såväl Sverige som i andra länder där sjukvård normalt ingår i företagshälsovårdens uppgifter. I rapporter publicerade på basis av observationer gjorda i Finland finns uppgifter som tyder på att företagshälsovårdsorganisationer med sjukvård som del av de program som erbjuds företagen kan observera en större efterfrågan på preventivt inriktat arbete vid dessa än företagshälsovårdsorganisationer där sjukvård inte ingår i serviceutbudet
22
.
I Sverige saknas dokumenterade undersökningar av dessa förhållanden. Principiellt gäller att arbetsrelaterade besvär som tas upp i enskilda medicinska konsultationer av de anställda kan fångas upp av företagshälsovård och återföras till arbetsledning – och där detta är befogat – till företagets ledning under förutsättning att en sådan
22
Peltomäki, P, Husman, K., Occupational Health Services and Maintenance of Work Ability at Workplaces. Archives of Industrial Hygiene and Toxology, Vol. 53, no. 4, 2003.
kommunikation försiggår med iakttagande av gällande principer och regler om dokumentsekretess, tystnadsplikt och informerat samtycke av berörd(a) person(er)
En sådan återföring med inriktning på att skapa underlag för förebyggande arbete kan försiggå såväl på enskild personnivå som på grupp- eller organisationsnivå av anställd personal. Den principiella möjlighet som företagshälsovården besitter innebär att den bild som växer fram av de hälsokonsultationer som görs av enskilda anställda kan föranleda misstankar om behov av särskilda utredningsinsatser av förhållanden på eller inom enskilda kundföretag.
Det finns ingen dokumentation av hur denna möjlighet utnyttjas av företagshälsovården och de företag som anlitar den. Från företagshälsovård av det slag som betecknas som inbyggd, vilket finns i större företag, uppges dock att detta är en vanligt tillämpad praxis och att goda erfarenheter finns av de åtgärder som detta kan leda till i arbetsorganisation och arbetsförhållanden. Dokumenterade utvärderingar av detta arbetssätt saknas dock.
Med hänvisning till problembeskrivningen ovan har företagshälsovården möjlighet att bidra till att anställda som söker för hälsoproblem snabbt hänvisas till korrekt instans för sjukvård svarande mot behoven i enskilda fall. Detta grundas på den rationalitet som ligger i att en sakkunnig och lätt tillgänglig expertinstans kan anlitas tidigt för minimering av fördröjningar med sjukskrivning under långa väntetider.
Företagshälsovården kan genom att vara tillgänglig för hälsokonsultationer identifiera arbetsrelaterade störningar av hälsan hos såväl enskilda anställda som grupper av personal och genom återföring av sådana observationer till arbetsplatserna initiera preventiva åtgärder. Man kan inte förvänta detta slag av hälsoövervakning av den offentliga primärvårdens organ.
Företagshälsovårdens insatser för tidig arbetsinriktad rehabilitering kan bedömas underlättas om den ges förutsättningar att i ett tidigt skede medverka i identifiering av enskilda anställdas ohälsoproblem och orsakerna till utdragen sjukskrivning. Vi återkommer i kapitel 11 och 12 e en diskussion av frågor om företagshälsovårdens uppgifter och roll i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen samt frågor om hur samverkan med den allmänna hälso- och sjukvården bör utformas.
5.5. Hälsopromotion eller hälsofrämjande
I den ökande ohälsans spår, eller möjligen också som ett tecken på ett ökande intresse för hälsa, har dykt upp olika former av friskvårdsaktiveter, hälsopromotion, hälsoprofilbedömningar, energimassage, motionsaktiviteter. Sådan verksamhet förekommer som fristående från eller som komplement till företagshälsovårdens tjänsteutbud men ingår ibland också i de tjänster företagshälsovården levererar. Det finns exempel på att företagshälsovård medverkat i till arbetsplatser kopplade hälsopromotiva program som fått mycket goda resultat, men det finns också exempel på att diverse mer eller mindre seriösa aktiviteter saluförs som företagshälsovård eller rehabilitering utan att ha ett dugg med arbetsmiljö eller vetenskap och beprövad erfarenhet att göra.
Av Statskontorets rapport 2001:29 Utnyttja företagshälsovården bättre framgår att det i företagshälsovårdens tjänsteutbud förekommer inslag av friskvårdsaktiviteter inklusive hälsoprofilbedömningar (4,5 procent av verksamheten) och att det bland dess personal finns inslag av hälsoakademiker och friskvårdare (sammanlagt 3 procent). Enligt företagshälsovårdsföretagens bedömningar av trender i verksamheten i samma rapport bedömer 57 procent att friskvård är ett område som ökar.
Det finns anledning att fundera över om hälsopromotion eller friskvård och andra liknande aktiviteter är ett område som kan integreras i företagshälsovårdens verksamhet eller om det, åtminstone delvis, är aktiviteter som redan ingår utan att för den skull benämnas med något nytt modeord. Ytterligare ett skäl är att företagshälsovårdens tjänster ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och att en del aktiviteter som dykt upp definitivt inte gör detta. Det kan alltså finnas anledning att dra en gräns mellan seriös företagshälsovård och andra företeelser på hälsomarknaden.
Vad som egentligen ingår i det som företagshälsovården och andra aktörer gör under beteckningar som friskvård, hälsopromotion, hälsofrämjande (eng. Health Promotion) eller hälsoprevention (som rätteligen bör kallas ohälsoprevention och alltså handlar om att förebygga ohälsa) är det svårt att få ett exakt grepp om. I alla benämningarna kan ingå rökavvänjning, alkohol- eller drogrelaterade insatser, motion på arbetstid, arbetsorganisatoriska insatser, men också massage eller allehanda former av terapi av mer eller mindre seriöst slag. I det följande ska vi kort beskriva be-
greppen hälsopromotion och (o)hälsoprevention. Entydiga definitioner saknas i båda fallen och gränsen mellan dem är flytande.
När det gäller begreppen hälsopromotion och hälsofrämjande finns flera olika definitioner som utgår från olika beskrivningar av begreppet hälsa, t.ex. biomedicinska eller humanistiska. Problemet är att ”hälsa” är ett begrepp som saknar operationell definition. Det finns i aktuell vetenskaplig litteratur ett tiotal olika ansatser till definitioner. Därmed är det fritt fram att i marknadsmässiga eller andra syften använda begrepp som hälsofrämjande eller hälsopromotion för i princip vad som helst som kan sägas gagna människors välbefinnande.
Hälsopromotion är dock ett etablerat begrepp i utbildningsprogram som anordnats vid vissa svenska universitet och högskolor. Det används också i sin engelskspråkiga version, Health Promotion, av flera internationella organisationer, däribland WHO.
Med en viss förenkling kan man i granskning av begreppet hälsopromotion urskilja tre teoretiska perspektiv
23
:
- Ett perspektiv med fokus på individuella beteenden (tobak, alkohol/droger, kost/motion m.m.) med förankring främst inom medicin och beteendevetenskap,
- Ett socialt perspektiv med fokus på samhällsfaktorer och – strukturer med förankring inom sociologi och samhällsvetenskap,
- Ett ekologiskt perspektiv med fokus på kontextuella förhållanden i människors miljö; detta perspektiv söker överbrygga och balansera mellan de två ovan nämnda perspektiven. Ekologiska perspektiv – det finns alltså flera – är ofta inriktade på förändringsarbete. Förändringen kan gälla individers beteende, organisationer såsom arbetsplatser, och samhällsförhållanden.
I konventionell textbokslitteratur i medicin, hälsovård och folkhälsolära (eng. ”Public Health”) benämns (hälso)prevention som en förebyggande verksamhet som företas för att förebygga sjukdom eller ohälsa. Det finns i grunden tre slag av prevention:
23
Underlag för definitionerna av hälsopromotion och hälsoprevention har hämtats ur en arbetspromemoria som sammanställts av utredningens expert professor emeritus Peter Westerholm.
- primär prevention. Detta innebär att man förhindrar uppkomsten av sjukdom genom att eliminera den faktor eller de faktorer som bedöms utgöra orsak till sjukdom(en)
- sekundär prevention. Härmed avses åtgärder syftande till tidig upptäckt av sjukdom eller hälsostörning i ett så tidigt utvecklingsskede att verksamma skyddsåtgärder kan sättas in och därmed minska effekterna av den hälsorisk det är fråga om. Konkret handlar det om tidig och tillförlitlig diagnostik
- tertiär prevention. Härmed avses åtgärder syftade till att lindra verkningarna av en sjukdom eller ohälsotillstånd som drabbat individer eller grupper. Detta handlar om att man ger upp målet att förhindra sjukdomens uppkomst. Det handlar nu om att begränsa dess verkningar och konsekvenser.
Förebyggande arbetsmiljöarbete enligt avsnitt 5.1 ovan är ett exempel på primär prevention. Arbetsanpassning och rehabilitering enligt avsnitt 5.2, sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen enligt avsnitt 5.3 samt hälso- och sjukvård enligt avsnitt 5.4 faller till stora delar in under vad som kan benämnas sekundär eller tertiär prevention enligt indelningen ovan.
I den svenska debatt, som uppstått i den ökande ohälsans spår, har betonats vikten av att fokusera på det friska i stället för det sjuka. Som nämndes inledningsvis har begreppen hälsopromotion och hälsofrämjande dykt upp i sammanhanget. I hög grad har dock diskussionen kommit att handla mer om livsstilsfrågor på individnivå än om villkoren i arbetet. Hälsofrämjande kan alltså avse t.ex. friskvård på arbetstid eller ha en djupare innebörd: friska arbetsplatser. Tillspetsat kan man ställa frågan om det går att motionera bort dålig arbetsmiljö.
Samtidigt bör betonas att det finns goda och genomtänkta exempel på att friskvård som bedrivs av företagshälsovård i samverkan med andra aktörer som visar mycket goda resultat i form av minskad sjukfrånvaro och ökad lönsamhet. Ett sådant exempel är företaget Stora Enso, där en inbyggd företagshälsovård bedrivit ett långsiktigt arbete med stöd av företagsledningen för att skapa en frisk organisation med friska medarbetare
24
.
Eftersom hälsopromotion av allt att döma tilldrar sig ett växande intresse utom och inom företagshälsovården finns anledning att här närmare analysera företeelsen – är det eller skulle det kunna bli ett
24
En beskrivning över angreppssättet finns i boken Långtidsfrisk, Johnny Johnsson, Anders Lugn och Birger Rexed. Ekerlids förlag 2003.
verksamhetsområde inom företagshälsovården, eller är det snarare en arbetsmetod som borde genomsyra dess nuvarande verksamhet?
Nuvarande reglering
I lagstiftningen om arbetsmiljö nämns inte begreppen hälsopromotion eller hälsofrämjande, och inte heller begreppet friskvård. I den mån hälsopromotion ska anses ingå i arbetsmiljöarbetet eller företagshälsovårdens i regelverket beskrivna uppgifter blir det fråga om en tolkning av vad som kan anses ingå i det förebyggande arbetet och anpassning till den enskilde arbetstagarens förutsättningar.
Arbetsmiljölagen (AML) har fokus på att arbetsmiljön ska anpassas till människors olika förutsättningar i fysiskt och psykiskt avseende (2 kap.1 § AML). Det är alltså inte människan som ska anpassas till arbetet. Det finns naturligtvis begränsningar i möjligheten att anpassa arbetet till förutsättningar hos den enskilde arbetstagaren. Vissa arbeten ställer t.ex. krav på färgseende eller att man ska ha en viss fysisk förmåga. Det finns också förbud mot att använda minderåriga i vissa arbeten, för att ta några exempel. Om hälsotillståndet eller arbetsförmågan under pågående anställning försämras till den grad att arbetet inte längre kan klaras av inträder en rehabiliteringssituation, dvs. en efterhjälpande insats. Detta gäller i princip oavsett vad orsaken till arbetsförmågan är – arbetsrelaterade skäl eller livsstilsgrundade.
Ska man så långt utgå från en tolkning av kraven i arbetsmiljölagens portalparagraf beträffande arbetsmiljöns beskaffenhet har arbetsgivaren ingen skyldighet att som en förebyggande insats ägna sig åt att förbättra arbetstagarnas hälsa. Därmed finns inte heller någon grund för företagshälsovården att utifrån lagstiftningens krav ha särskild kompetens för hälsopromotion. Man kan jämföra med den finska lagstiftningen om företagshälsovård. I den finska företagshälsovårdens uppgifter ingår att bevara och främja arbetstagarnas arbets- och funktionsförmåga. Tanken är att stärka och bibehålla arbetstagarnas arbetsförmåga genom hela arbetslivet.
Går man vidare i den nämnda bestämmelsen (2 kap. 1 § AML) förklaras i någon mån hur anpassningen till människors förutsättningar ska gå till. Bakom formuleringarna ligger bl.a. en syn på arbetets värde för individerna som bygger på människors behov av att vara delaktiga, utvecklas och vara medskapande:
Arbetstagaren ska ges möjlighet att medverka i utformningen av sin egen arbetssituation samt i förändrings- och utvecklingsarbete som rör hans eget arbete.
Teknik, arbetsorganisation och arbetsinnehåll ska utformas så att arbetstagaren inte utsätts för fysiska eller psykiska belastningar som kan medföra ohälsa eller olycksfall. Därvid skall även löneformer och förläggning av arbetstider beaktas. Starkt styrt eller bundet arbete skall undvikas eller begränsas.
Det skall eftersträvas att arbetet ger möjligheter till variation, social kontakt och samarbete samt sammanhang mellan enskilda arbetsuppgifter.
Det skall vidare eftersträvas att arbetsförhållandena ger möjligheter till personlig och yrkesmässig utveckling liksom till självbestämmande och yrkesmässigt ansvar.
Den syn på arbetet som delar av den citerade texten ovan ger uttryck för har en hel del gemensamt med definitionerna av hälsopromotion och de friskfaktorer (medveten organisation, kreativ miljö, konsultativt ledarskap och öppet arbetsklimat) som är en del av framgången i det ovannämnda exemplet Stora Enso. Detta är dock inget nytt utan har sedan länge förekommit i det förebyggande arbetsmiljöarbetet och i företagshälsovårdens verksamhet under benämningar som arbetsorganisation och psykosocial arbetsmiljö. I detta kan en kompetent företagshälsovård spela en stor roll, förutsatt att den kan samverka med de aktörer som är nödvändiga: företagsledning, chefer, individer, fackliga företrädare, omgivande nätverk i form av sjukvård och försäkringskassa. Det är ju när företagshälsovården kan identifiera sambanden mellan arbetsmiljö, organisation och hälsa som det finns förutsättningar för att skapa en för både företag och anställda fungerande arbetsorganisation.
När det gäller insatser på organisationsnivå finns alltså en grund att hävda att företagshälsovården arbetar hälsopromotivt inom ramen för sin vanliga verksamhet. Hur är det då på individnivå?
Det finns individuella beteenden som utgör riskfaktorer för arbetsmiljön. Det tydligaste exemplet är missbruk av alkohol eller droger, som kan utgöra faror i arbetsmiljön. Det kan också vara så att stressande arbete eller arbetskulturen i vissa fall kan leda till en onormalt hög konsumtion av alkohol som kan motivera insatser på både ett generellt och ett individuellt plan.
Vissa arbeten är fysiskt påfrestande. Som exempel kan nämnas vårdarbete där möjligheterna är begränsade att genom tekniska hjälpmedel minska tunga lyft. Risken för att den som är otränad eller har för svag fysik ska drabbas av skador är stor. Enligt 2003 års arbetsmiljöundersökning är t.ex. undersköterskor och sjukvårdsbi-
träden den yrkesgrupp bland kvinnor som ligger i topp när vad gäller andel av yrkesgruppen som upplever att arbetet är påfrestande tungt (69 procent) och innebär påfrestande arbetsställningar (70,7 procent). För grupper som denna bör det vara i hög grad motiverat att sätta in preventiva åtgärder i form av t.ex. träning för att minska riskerna. Detta ska inte uppfattas som att träning skulle vara ett alternativ till tekniska hjälpmedel eller ergonomiska insatser.
I en sjukskrivnings- eller rehabiliteringssituation kan det vara uppenbart att en individs vanor eller livsstil kan utgöra ett hinder för en framgångsrik rehabilitering. Att undanröja sådana hinder måste anses ligga i arbetsanpassnings- eller rehabiliteringsinsatser. Om det ska anses vara en medicinsk insats som sjukvården har ansvar för eller en arbetsrelaterad åtgärd beror på omständigheterna i det enskilda fallet.
De föregående styckena visar att det finns fall där insatser på individnivå är väl motiverade utifrån ett arbetsmiljöperspektiv, och exemplen hade säkert kunnat flerfaldigas. Det torde dock räcka för att visa att också dessa fall är naturliga insatsområden för företagshälsovården. Hur är det då med mer renodlade livsstilsfrågor på individnivå – kost, övervikt, tobak, motion?
Förvisso har dessa frågor stor betydelse för individens förmåga att med bibehållen hälsa ta sig genom ett helt arbetsliv, och förvisso har de stor betydelse för att minska sjukfrånvaron. Säkert kan satsningar på de anställdas hälsa också vara lönsamma för arbetsgivaren. Men är det ett renodlat arbetsgivaransvar, och ska arbetsgivaren betala insatser som företagshälsovården gör i form av kostrådgivning eller rökavvänjning? Utgår man från lagstiftningen finns inget sådant ansvar, men detta utesluter naturligtvis inte att en personalekonomiskt och långsiktigt tänkande arbetsgivare ändå gör insatser på detta område.
Man kan också se frågan utifrån ett folkhälsoperspektiv. Där har insatser för bättre hälsa stor betydelse. Företagshälsovårdsbranschen anser sig spela en viktig roll som folhälsoaktör och är det naturligtvis också. Men den har inget tydligt samhällsuppdrag. Det finns ju ingen lagstiftning eller central myndighet eller annan aktör som kan styra företagshälsovårdsbranschen.
Problem med nuvarande reglering
Utgår man från att företagshälsovården ska vara en resurs i arbetsmiljöarbetet finns inga problem med nuvarande reglering. Utredningen ser ingen anledning att försöka tillskapa ett nytt arbetsområde för företagshälsovården.
Kan företagshälsovården bidra till förbättringar?
Ett hälsopromotivt tänkande, framförallt på grupp- och organisationsnivå och kopplat till arbetsplatsen stämmer väl med företagshälsovårdens multidisciplinära angreppssätt. Att arbeta hälsopromotivt är en metodfråga snarare än ett nytt arbetsfält för företagshälsovården. Att utveckla och förfina metoderna är en viktig faktor för att företagshälsovården ska kunna spela en större roll i kampen mot ohälsan. Företagshälsovården bör dessutom, med sin på vetenskap och beprövad erfarenhet grundade kompetens, kunna vara ett stöd för arbetsgivaren att bedöma värdet av friskvårdsinsatser av andra aktörer på den växande marknaden för olika slags hälso- och friskvårdstjänster.
6. Internationell utblick
Utredningen har besökt Nederländerna, Finland och Danmark som i olika avseenden har en tydlig politik för företagshälsovården och dess användande. Vid besöken genomfördes träffar med regeringstjänstemän och andra myndighetsföreträdare, arbetsmarknadens parter (i Finland deltog dock inte arbetsgivarsidan) samt företrädare för ländernas företagshälsovårdsbransch.
I detta kapitel beskrivs ländernas företagshälsovårdssystem och angränsande frågor. Framställningen bygger på den information som inhämtades muntligen och skriftligen i samband med besöken. Sist i kapitlet ges några avslutande kommentarer.
6.1. Nederländerna
Arbetsmiljö och företagshälsovård
Den nederländska arbetsmiljölagen antogs år 1998 och är en utpräglad ramlag med bestämmelser liknande dem som finns i AML om systematiskt arbetsmiljöarbete, krav på förebyggande åtgärder, anpassning av arbetsmiljön till individernas olika förutsättningar, m.m. Mer detaljerade bestämmelser finns i förordningar.
Arbetsgivaren ska använda certifierad företagshälsovård för riskinventering och riskbedömning (se dock nedan angående ändringar i denna skyldighet). Därtill måste företagshälsovård användas under sjukfrånvaro, i vart fall sådan som sträcker sig över en längre period. Företagshälsovården ska bedöma den sjukskrivnes hälsotillstånd och rehabiliteringsbehov, föreslå åtgärder för återgång till arbete och stödja den anställdes återgång. Arbetsgivaren och arbetstagaren ska tillsammans med företagshälsovården göra en ”rehabiliteringsplan”. I den ska antecknas vilka åtgärder som ska vidtas för att återfå den sjuke tillbaka i jobb. Inom fyra veckor ska en analys vara gjord av problem och behov. Inom sex veckor ska
planen vara färdig. Företagshälsovården ska följa upp genomförandet av planen var sjätte vecka. Mot slutet av sjuklöneperioden ska företagsläkaren skicka rapport till socialförsäkringsmyndigheten, UWV.
Företagshälsovården kan vara antingen inbyggd eller extern. Arbetsgivaren ska konsultera de anställda vid anslutning till företagshälsovård och i samband med inköp av sådana tjänster.
Den nederländska lagstiftningen om obligatorisk användning av företagshälsovård måste emellertid ändras i vissa avseenden efter en dom i EG-domstolen
1
. Domen gällde genomförandet av EG:s s.k. ramdirektiv på arbetsmiljöområdet
2
. Domstolen slog fast att direktivet ställer krav på att det ska finnas ett internt organiserat arbetsmiljöarbete i företagen/förvaltningarna och att extern expertis ska anlitas först om den interna är otillräcklig. Den obligatoriska anslutningen till företagshälsovård kvarstår därmed för frågor om sjukfrånvaro och rehabilitering. Beträffande förebyggande arbetsmiljöarbete medför dock domen att företagshälsovården kan användas endast om den interna kompetensen inom företaget/förvaltningen inte kan lösa problemet. Därtill finns ett förslag från regeringen om att arbetsgivaren kan komma överens med facket eller med arbetstagarrådet på företaget (som ska finnas på arbetsplatser med minst 50 anställda) om att i stället för företagshälsovård ha en intern resurs i företaget motsvarande företagshälsovård. Småföretagens situation utgjorde en anledning till detta förslag En certifierad företagshälsa ska kunna utföra åtminstone följande:
- inventering av hälsorisker
- konsultationer för arbetstagare
- periodiska hälsoundersökningar
- undersökningar före anställning
rehabilitering av sjuka.
En certifierad företagshälsa ska vara sammansatt av läkare med specialistkompetens inom arbetsmedicin, säkerhetsexpert (arbetsmiljöingenjör), arbetshygienist och beteendevetare.
Ett ackrediteringsinstitut godkänner de företag som certifierar företagshälsorna. Certifieringen gäller i fyra år, med årliga
1
EG-domstolens dom den 22 maj 2003 i mål nr C-441/01.
2
Rådets direktiv 89/391 EEG av den 12 juni 1989 om åtgärder för att främja förbättringar av
arbetstagarnas säkerhet och hälsa i arbetet (EGT nr L183, 29.6.1989, s. 1).
revisioner. Representanter för staten, arbetsmarknadsparterna och branschorganisationen sitter med i institutets styrelse. På social- och arbetsministeriet finns en förteckning över certifierade företagshälsor.
Företagshälsovårdsbranschen
Före obligatoriets införande var företagshälsorna icke vinstdrivande organisationer som drevs gemensamt av anslutna företag och fackföreningar. Efter obligatoriets införande uppstod nya företagshälsor och under en period fanns 5 000-6 000 företagshälsovårdsföretag/-enheter. Antalet har dock minskat kraftigt. Marknaden domineras nu av fem stora företag som har 80 procent av marknaden. Därtill finns ett antal mindre som ger service åt vissa företag och några som verkar lokalt med fack och arbetsgivare som ägare. Det finns f.n. ca 50 externa företag och lika många interna enheter.
Omsättningen har vuxit markant. År 2001 var omsättningen för de externa företagen 703 miljoner Euro, vilket var en ökning med tretton procent jämfört med föregående år. Inget statsstöd förekommer, verksamheten betalas helt av kunderna.
Antalet anställda är ca 9 500, varav drygt 2 000 är läkare. Branschen förutsätts själv svara för forskning och utveckling. Staten organiserar inget. Därför har branschen gått samman i en forskningsfond.
Kunderna betalar i genomsnitt 120 euro per anställd och år för företagshälsovårdstjänster.
Sjuklön
År 1997 infördes regler om sjuklön under ett år. Sjuklönen motsvarar 70 procent av ordinarie lön. Därtill kommer normalt kollektivavtalade tillägg som ersätter inkomstbortfallet upp till 100 procent. För dessa kostnader är arbetsgivaren i regel försäkrad. Premierna speglar sjukfrånvaron på företaget. Sedan den 1 januari 2004 betalar arbetsgivaren sjuklön i två år. Regeringen har uppmanat parterna att inte avtala om tillägg utöver 70 procent för det andra året i sjuklöneperioden. Nederländerna saknar heltäckande statistik över sjukfrånvaro eftersom ersättningarna regleras privat.
”Grindvaktsbestämmelser”
Efter 38 veckors sjukfrånvaro skickas en rapport till UWV om hur återgång i arbete ska bli möjligt och vilka rehabiliteringsåtgärder som har vidtagits. I samband med ansökan om förtidspension gör UWV en bedömning av om tillräckliga åtgärder har vidtagits och om den anställde ska erhålla förtidspension. För det beslutet gör försäkringsläkaren en bedömning av restarbetsförmågan, på basis av uppgifterna från företagsläkaren.
När sjuklöneperioden i år förlängs till två år trodde företrädare för UWV att man skulle behålla tidsgränsen vid 38 veckor, som en ”kontrollstation”, och att det slutliga ställningstagandet till förtidspension tas ett år senare.
Om rehabiliteringsplan saknas eller om det är uppenbart att åtgärder inte har vidtagits, kan UWV avslå ansökan om förtidspension. Då kan arbetsgivaren få betala sjuklön under längre tid. Alternativt kan den anställde förlora sin rätt till sjuklön.
Arbetsgivaren är skylig att omplacera den som inte längre kan arbeta med sina ordinarie uppgifter. Om omplacering inte går och den anställde förtidspensioneras kan arbetsgivaren straffas genom att få betala högre arbetsgivaravgift under fem år (gäller ej småföretagare).
Förtidspensionering
I Nederländerna finns ingen särskild arbetsskadepenning. För all hel eller delvis frånvaro, oberoende av orsak, erhålls efter sjuklöneperioden förtidspension. År 2002 mottog 979 000 personer hel eller delvis ersättning från denna försäkring. Det internationellt sett höga antalet förklaras enligt regeringens informationsbroschyr delvis av att försäkringen även inbegriper arbetsskador.
Arbetsgivarens avgifter till systemet beror på bl.a. hur många anställda som förtidspensioneras. För varje ny förtidspension blir avgiften högre. Dessutom kan som nämnts arbetsgivaren i de fall han eller hon inte har fullgjort sin rehabiliteringsskyldighet och den anställde ges förtidspension, bli skyldig att betala en särskild avgift i fem år.
Beslut om förtidspension gäller fem år, varefter omprövning sker.
Regeringen har lagt förslag om ändringar i systemet, med starkare ansvar för arbetsgivare och med större incitament att förebygga sjukdom, som man hoppas ska träda ikraft 2006. Bl.a. ingår förslag att vid nedsatt arbetsförmåga om högst 35 procent ska arbetsgivaren fortsatt se till att sysselsätta personen i fråga. Endast vid minst 80 procents nedsättning av arbetsförmågan ska man kunna få hel förtidspensionering. Vid nedsatt arbetsförmåga med mellan 35 och 80 procent är avsikten att personen i fråga ska vara kvar på arbetsmarknaden. Arbetsgivaren ska dock då inte längre vara tvingad att ha honom eller henne kvar i anställning.
Synpunkter på systemet
De företrädare som utredningen träffade lämnade följande synpunkter på systemet.
Arbetstagarsidan och myndighetssidan verkade generellt sett nöjda med det nuvarande systemet bestående av å ena sidan skyldigheten för arbetsgivaren att använda sig av företagshälsovård och å den andra av sjuklöne- och socialförsäkringsbestämmelserna. Båda två pekade på att sjukfrånvaron sjunkit under senare år, från en tidigare mycket hög nivå. Likaså hade inflödet till förtidspensionering minskat. Socialförsäkringsmyndigheten ansåg att detta till övervägande del berodde på sjuklöne- och socialförsäkringsreglerna, särskilt grindvaktsbestämmelserna.
Arbetsgivarsidan å andra sidan var mycket kritisk till kravet om obligatorisk anslutning till företagshälsovården. Man pekade på de mycket starka ekonomiska incitament som finns i sjuklöne- och grindvaktsbestämmelserna för arbetsgivare att se till att ohälsa undviks, och menade att det mot en sådan bakgrund bör vara upp till varje enskilt företag att bestämma vilka hälsofrämjande och rehabiliterande åtgärder som ska vidtas. Man hoppades att de ändringar av kravet på anslutning till företagshälsovården som nu är aktuella på sikt ska leda vidare till ett avskaffande av obligatoriet.
Den fackliga sidan och arbetsgivarsidan ansåg båda två att det var för litet fokus på förebyggande arbetsmiljöarbete i lagreglerna om företagshälsovård. Samtliga vi träffade ansåg att reglerna om företagshälsovård var dåligt anpassade till de små företagens situation. Särskilt arbetsgivarsidan framhöll att systemet i hög grad medförde att arbetsgivare skaffade sig minimikontrakt med företagshälso-
vården, dvs. fokus var på att leva upp till lagreglerna om företagshälsovård, inte att få till stånd förbättringar i arbetsmiljön.
Branschföreträdarna konstaterade att EG-domsolens dom kommer att leda till att företagen och förvaltningarna måste ta hand om mer av det förebyggande arbetet själva. Branschen förberedde emellertid strategier för att kunna bistå arbetsgivarna i detta arbete.
6.2. Finland
Allmänt om företagshälsovården
I Finland finns en särskild lagstiftning om företagshälsovård och en utvecklad offentlig styrning. Dessutom finns ett ekonomiskt stöd. Arbetsgivaren får en drygt 50-procentig återbäring av kostnader för företagshälsovård. Ersättning utgår för såväl förebyggande företagshälsovård som sjukvård för tillstånd som påverkar arbetsförmågan.
Den finska motsvarigheten till primärvård, kommunala hälsocentraler, har en lagstadgad skyldighet att anordna och producera företagshälsovårdstjänster mot betalning.
Företagshälsovården kan organiseras på olika sätt. Nedanstående tabell visar omfattningen av de olika alternativen. År 2000 fanns 1 038 enheter i Finland.
Tabell 6.1. Driftsformer
Driftsform Andel av anställda, procent Andel av företag, procent Kommunal hälsocentral 37 61 Inbyggd 25 2 Gemensamt ägda centraler 6 4 Privata läkarcentraler 22 33
Företagare kan ansluta sig till företagshälsovård. Av de totalt 1,75 miljoner personer som hade tillgång till företagshälsovård år 2000 var 56 300 företagare, varav den största gruppen var jordbrukare. Det innebär att 85 procent av den finska arbetskraften har tillgång till företagshälsovård. Räknar man andelen på enbart löntagare blir
täckningsgraden 90 procent. Det finns skillnader beträffande tillgång till företagshälsovård mellan olika branscher. Sämst är det i kommunal sektor med en täckningsgrad på 69 procent.
Snittkostnaden per anställd för företagshälsovård uppgavs ligga på ca 200 euro per anställd och år. De totala kostnaderna för företagshälsovård från försäkringssystemet uppgår till ca 300 miljoner euro. Sjukvårdsersättningen är 150 miljoner euro. Finansieringen kommer från arbetsgivarna och löntagarna. Dessutom finns en statlig garanti som faller ut om inte dessa medel räcker.
De privata företagshälsorna har ökat i antal och bedriver en aktiv marknadsföring. Vissa företag med inbyggd företagshälsa har sålt ut den för att koncentrera sig på sin kärnverksamhet. Det finns tendenser till att branschen får ett ökande inslag av rikstäckande kommersiella företag.
Ministeriet har i år börjat arbeta intensivt med hälsocentralerna, t ex med nätverksbyggande mellan centralerna. Många är nämligen så små att de inte kan organisera egen företagshälsovårdsverksamhet med tillräcklig kompetens. Det räcker inte med att ha en kontaktperson gentemot kundföretagen. Det måste också finnas möjligheter att arbeta multidisciplinärt.
Lagstiftningen
Enligt företagshälsovårdslagen är arbetsgivaren skyldig att anordna företagshälsovård och stå för kostnaden. Skyldigheten inträder så fort det finns någon anställd (tillfälligt anställda omfattas dock inte). Det är inte förbjudet att använda flera producenter, men rekommendationen och det normala är att man använder en leverantör. Vilken omfattning och verksamhet som behövs beror på omständigheterna på arbetsplatsen.
Om det skulle uppstå oenighet om huruvida arbetsgivaren verkligen anskaffat tillräckliga företagshälsovårdsresurser blir det ett fall för arbetarskyddsinspektionen. Det finns dock inga exempel på fall som drivits den vägen.
Lagstiftningen kan inte ersättas av avtal. Det finns dock vissa kompletterande regler i kollektivavtal, men inte av någon väsentlig betydelse. Det handlar t.ex. om krav på hälsoundersökningar utöver vad lagen stipulerar. Andra avtalsexempel gäller utvecklandet av företagshälsovård för vissa branscher, t ex med korttidsanställda (bemanningsbranschen).
Det ska finnas ett avtal om tjänsterna mellan leverantören och kundföretaget. För inbyggd företagshälsa ska motsvarande beskrivning göras av arbetsgivaren. Av avtalet ska framgå de allmänna arrangemangen och tjänsternas innehåll och omfattning. Bakgrunden till att regeln kom till är att de kommunala hälsocentralerna har haft stora svårigheter att få betalt. Kundföretagen har sett den service de får som viken sjukvård som helst och inte sett någon anledning att betala för det som för konsulttjänster. Om avtal finns, finns också ett betalningsansvar.
Verksamheten
Lagen beskriver hur samarbetet mellan företagshälsan och kunden ska gå till. En väsentlig komponent i detta är den verksamhetsplan för användandet av företagshälsovård som ska upprättas. Bestämmelsen kom till efter krav från de fackliga organisationerna. Dessutom ska genomförandet och verkningarna av företagshälsovården utvärderas. Det är ganska vanligt att verksamhetsplanen görs gemensamt av arbetsgivaren, arbetarskyddet (motsvarande skyddskommittén) och företagshälsan. En grund är företagshälsans riskanayser, arbetsplatsutredningar och arbetsplatsbesök. Tvärvetenskap eftersträvas genom medverkan av beteendevetare och tekniker.
Hälsoundersökningar är obligatoriska i vissa arbeten men i övrigt frivilliga. Företagshälsovården gör ca en miljon hälsoundersökningar varje år (dvs. halva arbetskraften om alla undersöks en gång).
Att företagshälsovården bedriver sjukvård anses vara en viktig informationskälla. Skillnaden mellan den allmänna hälsovården och företagshälsovården anses vara mycket stor när det gäller sjukskrivningsprocessen. Underlaget blir mycket bättre med företagsläkare. Ungefär hälften av tjänsterna avser sjukvård.
Centralt samarbete
Det finns en lagstadgad central delegation för företagshälsovård. Delegationen leds av Ministeriet på hög tjänstemannanivå. Arbetsmarknadens parter och berörda centrala ämbetsverk är representerade. Uppgiften är att planera och utveckla företagshälsovården.
Det bör noteras att i Finland finns en stark tradition av samråd och samverkan mellan alla inblandade aktörer.
Det bör också nämnas att regeringen har skaffat sig instrument i form av bl. a. lagstiftning och bidragsregler för att styra företagshälsovården som en del av den nationella folkhälsopolitiken. Det utvecklingsprogram, ”Hälsa i arbetslivet 2015 – Utvecklingslinjer för företagshälsovården”, som det ansvariga statsrådet antog i vintras är ett tydligt exempel på det.
Personal och utbildning
De läkare och hälsovårdare (motsv. sjuksköterskor) som har heltidsanställning (= minst 20 timmar/vecka) och ska vara specialistutbildade har till 90 procent specialistutbildning inom företagshälsovård. Målet är att alla ska ha det. Specialistkompetens är viktigt därför att hälsovårdspersonalen på arbetsplatserna måste kunna arbetsorganisations- och ledningsfrågor och veta hur företag fungerar.
För övrig personal – i lagen kallade sakkunniga – är bestämmelserna något mindre exakta. Skälet är att det inte finns någon reglering av vilka icke-medicinska personalgrupper som ska finnas.
Enligt lagen är arbetsgivaren skyldig att se till att den företagshälsa som anlitas har tillräcklig kompetens. I lagen fastslås också företagshälsovårdspersonalens oberoende. Leverantören har skyldighet att se till att personalen fortbildas i tillräcklig utsträckning, dock minst var tredje år.
Alla som börjar inom företagshälsovård måste genomgå erforderlig utbildning inom två år. För heltidstjänstgörande läkare kräver specialistkompetens sex års utbildning. För övriga läkare och för sjuksköterskor, psykologer och psykoterapeuter är utbildningstiden, utöver grundkompetens inom respektive yrke, sju veckor. För övrig personal, t ex ergonomer, omfattar företagshälsovårdsutbildningen en vecka.
Synpunkter på systemet
De företrädare som utredningen träffade lämnade följande synpunkter på systemet.
Finland anses ha Europas mest utvecklade företagshälsovård med en täckningsgrad på över 90 procent av alla anställda. Den har en lång tradition och bygger på en grundläggande samsyn mellan alla aktörer, inklusive arbetsmarknadens parter.
Det fanns en viss tveksamhet till utvecklingen mot större mer rikstäckande företag, bl.a. genom uppköp av mindre företagshälsor. Ministeriet menade att utvecklingen inte var positiv eftersom de privata leverantörerna inte känner till kundföretagen så bra. Inom ministeriet funderar man över hur förstärkningar ska kunna ske av alternativen inbyggd och gemensam företagshälsovård.
Allmänt sett var ett intryck av de synpunkter som lämnades att den service de små hälsocentralerna ger mer var av karaktären ”skylt på dörren” än multidisciplinär företagshälsovård i egentlig mening.
På frågan om hälsocentralerna verkligen hinner med arbetsplatsbesök i tillräcklig omfattning gavs svaret att de inte hinner med alla. Men det finns ungefär 220 000 företag i Finland och företagshälsorna gör cirka 160 000 arbetsplatsbesök per år. Det är framför allt småföretag som inte besöks. I vissa branscher finns dock ingen eller endast mycket begränsad företagshälsovård. Det gäller t.ex. uthyrningsföretag.
Ungefär hälften av företagshälsovårdstjänsterna avser sjukvård. Ministeriet tycker att detta inte är idealiskt – det borde ligga mellan 40 och 50 procent. Samtidigt är det en mycket bestämd uppfattning att företagshälsovård som enbart är preventiv inte kan fungera.
Från fackligt håll finns en del kritik mot framför allt resursbrist.
6.3. Danmark
Allmänt
Regeringen träffade i februari 2004 en uppgörelse med Dansk Folkeparti och Radikale Venstre om en ny arbetsmiljöreform, som radikalt förändrar förutsättningarna för den danska motsvarigheten till företagshälsovård, bedriftssundhetstjenesten (BST). Folketinget har fattat beslut om att genomföra reformen. Ikraftträdandet sker den 1 januari 2005, men vissa bestämmelser som är nödvändiga för övergången till det nya systemet, bl.a. vad gäller Arbejdstilsynets (motsvarande Arbetsmiljöverket) verksamhet, trädde i kraft redan 1 juli 2004.
Hittillsvarande system
BST är föreningar eller icke-vinstgivande företag, som inrättats av arbetsgivare gemensamt eller enskilt. För att få kalla sig BST ska de uppfylla BST-kungörelsens krav (organisation, uppgifter, personal, kvalitetssystem mm) och vidare godkännas av DANAK (Den Danske Akkrediterings- og Metrologifond). Antalet BST:er hade minskat från 130 vid dessa kvalitetskravs införande till drygt 40 i dag.
Uppgifterna liknar dem i Sverige: BST ska genom rådgivning och deltagande i planering bistå i arbetet med att förebygga arbetsskador och främja de anställdas sundhet och säkerhet. Rådgivningen ska vara förebyggande och helhetsorienterad och stötta företagens interna arbetsmiljöarbete. Men till skillnad från Sverige är verksamheten nästan uteslutande inriktad på förebyggande arbete. Sjukvård förekommer knappast och andelen läkare och sjuksköterskor är liten.
Det finns 600–700 ”faglige konsulenter”, dvs. specialister, i BSTsystemet.
Inom vissa branscher är användningen av BST obligatorisk, bl.a. huvuddelen av industrin, bygg- och anläggning, delar av social- och sundhetssektorn, delar av hotell- och restaurang. Ca en tredjedel av arbetskraften omfattas av kravet. De BST-pliktiga företagen kan själva avgöra vilken BST de ska vara medlem av. De kan också välja att gå samman och upprätta en gemensam BST eller ha inbyggd BST.
Styrningen av BST sker genom en styrelse som representerar de anslutna företagen, paritetiskt sammansatt med representanter både för arbetsgivare och anställda. Företagen betalar en avgift motsvarande 0,6 timmars arbetsmiljörådgivning per anställd och år. Avgiften (timpriset) varierar. Snittet 2002 var ca 450 kr per anställd och år.
Sjukfrånvaro och sjuklön
Sjukfrånvaron i Danmark är ungefär hälften mot i Sverige. Den är högre i offentlig än i privat sektor. Arbetsgivaren betalar sjuklön de första två veckorna. Därefter får arbetsgivaren ersättning för sjuklönekostnader upp till en viss nivå från kommunen, som i sin tur får ersättning från staten. Det är vanligt att det utöver den lag-
stadgade sjukpenningnivå utgår ersättning enligt kollektivavtal som innebär att arbetsgivaren betalar hela (offentlig sektor) eller del av (privat sektor) mellanskillnaden mellan sjukbidraget och ordinarie lön.
Det nya systemet
Systemet innebär att Arbejdstilsynet efter inspektion kan förelägga en arbetsgivare att anlita externa experttjänster. Inledningsvis kommer det att ta sju år att besöka alla 180 000 verksamheter (dvs. företag eller andra arbetsgivare), därefter blir det besök var tredje år. Arbejdstilsynet håller på att organiseras om från 14 kretsar till 4 tillsynscentra. 140 nya inspektörer ska anställas. Gången för screening och tillsyn är följande:
- Arbejdstilsynet gör ett oanmält screeningbesök. Som genomsnitt beräknas ett screeningbesök ta cirka 1,5 timme. Då värderar Arbejdstilsynet vilka verksamheter som har behov av ett mer genomgripande tillsynsbesök.
- Om verksamheten behöver rådgivning utifrån, kan Arbejdstilsynet vid det mer genomgripande tillsynsbesöket förordna om att en auktoriserad rådgivare ska användas; förordnandet kan vara av två slag: - ”problempåbud” om hjälp behövs för att lösa ett allvarligt och komplicerat problem, t ex med den psykiska arbetsmiljön
- ”periodepåbud” om verksamheten inte klarar sitt arbetsmiljöarbete och samtidigt har problem med arbetsmiljön; perioden kan vara ett eller två år beroende på verksamhetens storlek.
- Rådgivare får väljas av verksamheten.
Oavsett denna screeningsordning kan Arbejdstilsynet alltid gå in och inspektera, t ex vid klagomål eller olyckor.
Under de första sju åren ”scannas” verksamheterna i en viss ordning. Först tas de som nu omfattas av BST-skyldighet. Samtidigt försvinner BST-skyldigheten enligt ett utfasningsschema för branscherna som sträcker sig från början av 2004 till slutet av 2008. För att ingen verksamhet ska känna sig ”fredad” kommer Arbejdstilsynet att genomföra ”förscanningar” i branscher som ligger långt
ned på prioriteringslista och ”efterscanningar” i redan scannade företag.
Det finns två sätt att undvika scanning:
- Verksamheter som kan dokumentera att de prioriterar en god arbetsmiljö kan få ett arbetsmiljöcertifikat. Arbetsmiljöcertifikat kan mot betalning utfärdas av ett av DANAK godkänt certifierings- och inspektionsorgan.
- Kollektivavtal mellan arbetsmarknadsparter på riksnivå, som innebär att parterna tar över kontrollen av att arbetsmiljölagen efterlevs; främst tänkt för delar av lagstiftningen, t ex på det psykosociala området. Det innebär att Arbejdstilsynets tillsynskompetens upphör. Överträdelser behandlas inom det arbetsrättsliga systemet. Om en facklig organisation inte vill driva en fråga återinträder Arbejdstilsynet.
Auktorisation enligt nya systemet
För att ge företagen möjlighet att välja rådgivare som bäst passar deras behov i förhållande till Arbejdstilsynets påbud etableras ett differentierat rådgivningssystem. En rådgivare kan bli auktoriserad inom ett eller flera arbetsmiljöområden (se bilden nedan) eller för att utföra rådgivning inom samtliga områden samt rådgivning om verksamhetens samlade arbetsmiljöinsats.
Anmärkning: APV betyder arbetsplatsvärdering och SiO säkerhetsorganisation.
De verksamheter som fått påbud om att använda en viss expertis är skyldig att anlita rätt och auktoriserad kompetens.
En i dag godkänd BST kommer omedelbart efter ansökan att bli godkänd som rådgivare i det nya systemet. Det förväntas att också andra företag som i dag erbjuder rådgivning i fråga om t.ex. arbetslokalers utformning, produktionsanläggningar och produktionsprocesser kommer att vilja bli auktoriserade arbetsmiljörådgivare. Det kan handla om t ex rådgivande ingenjörsverksamhet, processkonsulter mm.
Från början kommer det att vara Arbejdstilsynet som auktoriserar och kontrollerar rådgivarna, men på sikt kan uppgiften komma att tas över av privata eller offentliga verksamheter som har kvalifikationer för det. De första auktorisationerna kommer under hösten.
Synpunkter på det hittillsvarande systemet
De företrädare som utredningen träffade lämnade följande synpunkter på det hittillsvarande systemet.
Generellt kan sägas att systemet har förespråkats av arbetstagarsidan, som snarast velat bygga ut det till att omfatta fler sektorer. Även företagshälsovårdens branschorganisation har förespråkat det hittillsvarande systemet. Enligt dessa har BST haft en oberoende ställning och inte uppfattats som verktyg åt arbetsgivare eller fack, utan som en gemensam angelägenhet. Enligt LO är en viktig fördel med BST:erna att de tillämpar en helhetssyn, som är en tillgång när psykosociala problem blivit vanligare.
Enligt både branschen och LO har många kunder varit nöjda med BST och köpt mer tjänster än vad som varit nödvändigt enligt lagstiftningen. Det gäller även icke BST-pliktiga branscher. Å andra sidan har det funnits företag, ofta småföretag, som köpt ett minimum av tjänster enligt lagstiftningen men inte använt sig av BST. Det har i praktiken handlat om en betalningsskyldighet utan någon motprestation från BST-företaget, ett sätt att formellt uppfylla lagens krav. Enligt LO beror det på att BST koncentrerat sig på företag med en säkerhetsorganisation. För att minska det problemet ändrades BST-lagstiftningen för tre – fyra år sedan, så att det nu finns krav på att BST ska ta fram handlingsplaner för alla verksamheter, enligt LO en av de bästa nyheterna på flera år.
På arbetsgivarsidan har man framför allt sett tre problem med det nuvarande systemet:
- BST-obligatoriet kan ses som en slags avgift som ska betalas för en tjänst som det inte är säkert att man behöver.
- Det är framför allt de företag som har haft behov av experthjälp som inte har använt sig av tjänsterna.
- Kvaliteten på tjänsterna har varit för låg.
Regeringens uppfattning är att skyldigheten att ha företagshälsovård bör motiveras av verkliga behov, snarare än branschtillhörighet, vilket är fallet enligt det hittillsvarande systemet. Ändringen innebär att man går från ett vertikalt system, med obligatorisk anslutning i vissa branscher, till ett horisontellt system med obligatorisk användning av företagshälsovård där behov av sådan har konstaterats. Det hittillsvarande systemet har inte varit väl anpassat till småföretagen.
Synpunkter på det nya systemet
Följande synpunkter lämnades på det nya systemet.
Arbetstagarsidan uttrycker starka betänkligheter mot det nya systemet. Det finns risk för att BST som begrepp kommer att försvinna, i vart fall försvinner det ur lagstiftningen och auktorisationssystemet. Man är tveksamma till om screening verkligen kommer att leda till att problemen hittas. Under 1,5 timme ska Arbejdstilynet hinna träffa arbetsgivare och representanter för arbetstagarna och dessutom gå genom arbetsplatsen. Risk finns för att man får svårt att hitta psykosociala problem.
Den fackliga sidan beskriver det nya systemet som reaktivt i stället för proaktivt – det förebyggande arbetet blir sämre, och även om ett påbud har lett till att en extern rådgivare löst ett problem finns inga garantier för att det inte uppstår igen.
Generellt sett är företagshälsovårdens branschorganisation kritisk till de ändringar som har beslutats. Man menar att det leder till en övergång från kontinuerlig rådgivning till enstaka köp då och då, det blir därmed svårare att bygga upp en långsiktig relation mellan företag/rådgivare. Man sätter frågetecken för att det nya auktorisationsförfarandet verkligen kommer att säkra helhetskunskap och kompetens om förebyggande arbete. Vidare sätts frågetecken för om offentliga verksamheter, vilka i dag har statsbidrag för användning av BST, kommer att kunna använda rådgivning i den omfattning man skulle behöva utan bidrag från staten. Man menar att ”straffet” i form av rådgivning utgör en dålig utgångspunkt för samarbete mellan verksamheten och rådgivaren.
Positiva aspekter på det nya systemet ansåg branschen vara att rådgivningsplikten i det nya systemet kommer att avse hela arbetsmarknaden, i stället för de 40 procent som omfattas av det nuvarande BST-obligatoriet. Det är också bra att det kan ske en differentiering av rådgivningsplikten beroende på vilka arbetsmiljöproblem som föreligger. För de små företagen innebär ett borttagande av reglerna som avgör hur omfattande BST-rådgivningstid som ska köpas (0,6 timma/per anställd) en förbättring.
På arbetsgivarsidan välkomnas framför allt avskaffandet av det hittillsvarande systemet.
Det var bra att marknaden för arbetsmiljötjänster nu släpps fri och att efterfrågan kommer att styra utbudet. Ett problem har nämligen varit att företagen ofta har behov av hjälp med att lösa ett
specifikt problem, men att BST-företagen inte har kunnat erbjuda en sådan tjänst.
Arbetsgivarna tror att påbud om inköp av rådgivning kommer att ske endast undantagsvis. För det första kan man som arbetsgivare undvika påbud genom att arbeta förebyggande för en god arbetsmiljö. För det andra behöver inte eventuell kritik vid screening/ inspektion leda till påbud om rådgivning – det kan räcka med att andra åtgärder vidtas. Dessutom blir det arbetsgivaren som själv bestämmer vilken rådgivare han eller hon ska köpa om ett påbudsföreläggande faktiskt meddelas.
6.4. Avslutande kommentarer
Det finns vissa gemensamma drag i de tre ländernas företagshälsovårdspolitik, men också ganska mycket som skiljer. Alla tre har, i vart fall till nyligen, lagstadgade krav på arbetsgivare att använda företagshälsovård. I Nederländerna har reglerna ändrats i vissa avseenden och i Danmark frångår man kravet i de sektorer där obligatorium har förelegat. Där införs i stället ett system som kan sägas likna det svenska i så motto att användning av företagshälsovård kan bli resultatet av en myndighetstillsyn.
Ett annat gemensamt drag i de tre länderna är att man har haft svårigheter med att konstruera ett system som vilar på obligatorisk anslutning, som passar alla företag och förvaltningar. Särskilt problematiskt är systemen för de mindre företagen. Denna bedömning tycks delas av alla parter i de tre länderna. I det nya danska systemet görs vissa särlösningar för de mindre företagen. När det t.ex. gäller s.k. periodpåbud, upplyste Arbejdstilsynet om att föreläggandet för företag med högst 20 anställda kan avse en period om högst ett år. Motsvarande påbud till större företag kan avse högst två år.
Trots likheterna är det mer som skiljer ländernas politik åt, både vad avser i vilken ”kontext” företagshälsovårdsobligatoriet har införts och i fråga om synen på vad företagshälsovården ska ägna sig åt.
I Nederländerna infördes kravet om obligatorisk anslutning till företagshälsovården samtidigt med förändringar i fråga om sjuklön och förtidspension. En förhoppning om att reglerna skulle leda till minskad sjukfrånvaro var den viktigaste drivkraften. I Danmark har sjukfrånvaron varit och är alltjämt väsentligt lägre än i Nederländerna och t.ex. Sverige. Det bör dock konstateras att det är
mycket svårt att göra jämförelser mellan olika länder av nivåer i sjukfrånvaro. De förhållanden som bestämmer nivån på sjukfrånvaron varierar från land till land. Likaså finns skillnader i hur sjukfrånvaro registreras och redovisas i den offentliga statistiken.
I Nederländerna är sjukvårdsinslaget i företagshälsovården markant och den har en viktig roll under sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Även i Finland är sjukvårdsdelen mycket tydlig. I Danmark däremot förekommer sjukvård i mycket ringa omfattning.
7. Vägval
7.1. Inledning
I utredningens uppdrag ligger ett antal frågor av strategisk betydelse för företagshälsovårdens utveckling: Är det dags att införa regler som leder till någon form av obligatorisk användning av företagshälsovård eller bör den nuvarande ordningen behållas, där företagshälsovård skall användas när så är påkallat av arbetsförhållandena? Bör det införas någon form av obligatorisk ”kvalitetssäkring” av företagshälsovårdsutövarna eller skall sådana åtgärder allt jämt vara frivilliga för branschen? Bör perspektivet för företagshälsovårdens verksamhet förskjutas från ett grupp- och organisationsperspektiv till ett individperspektiv, genom att företagshälsovården ges en tydligare roll i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen? Hur mycket sjukvårdande verksamhet bör ingå i företagshälsovårdens uppgifter?
Hur dessa frågor besvaras har naturligtvis avgörande betydelse för vilken riktning utvecklingen tar. Samtidigt kan konstateras att de frågor som nu är aktuella har varit i stöpsleven under många år. I kapitel 2 beskrevs drygt fyrtio års utredande av företagshälsovårdsfrågorna och det är slående hur likartade utredningsuppdragen och frågeställningarna har varit genom åren. Ganska lite av allt utredningsarbete och alla förslag som diskuterats har dock fått genomslag i praktiken. Det är staten som initierat utredningarna, och staten har också gett uttryck för vilken inriktning företagshälsovården bör ha, men i praktiken har inte staten haft eller sett till att skapa instrument för att förverkliga ambitionerna. Sedan statsbidraget avvecklades har staten haft små möjligheter att påverka inriktningen av företagshälsovårdens verksamhet. Statens tilltro till att arbetsmarknadsparterna skulle lösa problemet har hittills kommit på skam. Hur företagshälsovården utvecklas har blivit en fråga för marknaden.
Den otydliga roll staten har haft med å ena sidan uttalade ambitioner och å andra sidan oförmåga eller ointresse att nå den utpekade ambitionsnivån har skapat osäkerhet hos alla inblandade aktörer: myndigheter, företagshälsovårdsbranschen och dess kundföretag, arbetsmarknadens parter, sjukvården.
Utredningen konstaterar att det är dags att samhället lägger fast en långsiktig inriktning av politiken. Det är bara på det sättet som det kan skapas klarhet och förutsebarhet om samhällets önskemål i fråga om företagshälsovård, och vilken roll staten respektive andra aktörer skall spela i sammanhanget.
Innan det tas ställning till uppdragets frågeställningar måste några grundläggande frågor som har att göra med företagshälsovården och dess användande övervägas. I detta kapitel redogörs för dessa frågor och läggs fast en inriktning för betänkandets fortsatta överväganden och utredningens konkreta förslag.
7.2. Utgångspunkter för ställningstaganden
Grundläggande frågor
En grundläggande fråga handlar om vilka samhälleliga målsättningar som finns på de områden där företagshälsovården bedriver verksamhet och bedöma vilken betydelse företagshälsovården har för dessa målsättningar.
En annan fråga att överväga är vilka verksamhetsområden företagshälsovården bör fokusera på, dvs. hur ett eventuellt samhälleligt uppdrag bör se ut.
En tredje fråga är vilken roll staten bör spela för att få till stånd den företagshälsovård som kan anses nödvändig. Kan en god företagshälsovård åstadkommas lika väl eller bättre utan ett statligt engagemang?
Allmänna överväganden
Man kan inledningsvis fråga sig varför staten eller samhället överhuvudtaget känner ett ansvar för arbetsmiljöns beskaffenhet och driver en politik på området. Det hänger naturligtvis samman med att en välfärdsstat värnar om att medborgarnas livsvillkor är bra och säkra. Den svenska folkhälsopolitiken utgår från elva målområden som fokuserar på de faktorer i samhället som påverkar folkhälsan,
det vill säga på livsvillkor, miljöer, produkter och levnadsvanor. Ansvaret för målen är fördelade mellan olika aktörer och nivåer i samhället. Ökad hälsa i arbetslivet är sedan några år ett målområde inom folkhälsopolitiken, men samhället har i över hundra år genom lagstiftning strävat efter att skydda arbetstagarna från risker i arbetet
När det gäller frågan om hur ett samhälleligt uppdrag till företagshälsovården bör se ut kan konstateras att de målsättningar som företagshälsovårdens verksamhet är knutna till för närvarande handlar om ”god arbetsmiljö” och, i bredare mening, kampen mot ohälsan i arbetslivet. Om den nuvarande situationen ska klassificeras som ett samhällsuppdrag eller inte kan diskuteras. Visserligen beskrivs företagshälsovårdens uppgifter i AML, men hur uppdraget slutligen utformas och med vilken kvalitet det utförs är beroende av en affärstransaktion på en fri marknad mellan företagshälsovården och uppdragsgivaren.
Företagshälsovårdens roll i arbetet för att främja dessa målsättningar handlar alltså om verksamhet på områdena arbetsmiljö och rehabilitering, men också i viss mån på hälso- och sjukvårdsområdet. När staten i direktiven till utredningen pekar på att företagshälsovårdens kompetens bör användas bättre i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, är det ett utvidgat uppdrag, och hur ska det i så fall konkret få genomslag på den fria marknad som företagshälsovården verkar på? Kan inte uppdragsgivaren tala om hur det ska gå till finns risk att det blir som med så många andra välvilliga förhoppningar under det mångåriga utredandet av företagshälsovården.
I kapitel 5 konstaterades att det finns en rad problem på de områden där företagshälsovården bedriver verksamhet. Orsaken till dessa problem är inte att söka hos företagshälsovården. Det handlar om okunskap i det grundläggande arbetsmiljöarbetet, brister i regelefterlevnad, otillräcklig tydlighet i fråga om ansvar för rehabilitering samt brister inom den allmänna hälso- och sjukvården. För att komma till rätta med de problemen behövs andra åtgärder än sådana som riktas mot företagshälsovården.
I kapitel 5 konstaterar vi emellertid också att det inom de beskrivna områdena finns ett antal problem där företagshälsovården, rätt utformad och rätt använd, har förutsättningar att bidra till förbättringar. Företagshälsovården, utformad på viss sätt, har ett antal komparativa fördelar i jämförelse med andra aktörer. Med tanke på omfattningen av ohälsoproblemen med någon form av
koppling till arbetslivet, och de ofta komplexa sambanden mellan olika arbetsmiljöfaktorer och arbetsmiljöproblem, bör samhället se till att det finns en expertresurs i arbetslivet för dessa frågor. Det räcker dock inte. En del av orsakerna till de höga ohälsotalen ligger i bristande logistik i patientflöden, dåliga förutsättningar för samverkan, kortsiktigt ekonomiskt tänkande hos enskilda aktörer. Expertkompetensen kommer därför inte till användning. I slutänden leder dessa brister till en övervältring av kostnader på sjukförsäkringssystemet. Staten är den enda aktör som ur ett övergripande folkhälsoperspektiv kan se till att de samlade resurserna kommer till effektiv användning och stå som garant för kvaliteten i det samhällsuppdrag som företagshälsovården utför.
Utredningen anser att företagshälsovårdens samhälleliga huvuduppdrag fortsatt bör vara det som i dag är förutsett i lagstiftningen, dvs. förebyggande arbetsmiljöarbete och arbetslivsinriktad rehabilitering. Dessa frågor är av strategisk betydelse för ”kampen mot ohälsan”. Det är angeläget att företagshälsovården ges både incitament och förutsättningar för att fokusera på de uppgifterna, i stället för exempelvis vanlig hälso- och sjukvård. Om staten vill att företagshälsovårdens expertkunnande används mer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen bör den också använda de verktyg den förfogar över exempelvis genom att via försäkringskassan upphandla tjänster från företagshälsovården där så är lämpligt för bedömningar och utredningar.
När det gäller den tredje frågan, vilken roll staten bör spela för att få till stånd den företagshälsovård som anses nödvändig, handlar det om hur målen ska uppnås. Att staten sätter upp mål för folkhälsopolitiken innebär inte nödvändigtvis att den förfogar över instrument för genomförandet. På hälso- och sjukvårdens område finns vissa möjligheter att styra. På samma sätt är det på arbetsmiljöområdet, där Arbetsmiljöverket är sektorsansvarig myndighet och där andra myndigheter, t.ex. ALI och RFV, har viktiga uppgifter. På andra målområden inom folkhälsopolitiken är samhällets möjligheter att påverka mindre, t.ex. vad gäller matvanor eller livsstilsfrågor. Arbetsmiljöverket har en tydlig myndighetsroll när det gäller möjligheterna att påverka arbetsmiljön, genom sin rätt att utfärda föreskrifter och sin med sanktionsmöjligheter försedda tillsyn.
Företagshälsovården har en annan roll – den är en rådgivande expertfunktion, vars trovärdighet snarast skulle undergrävas om den utrustades med några maktbefogenheter eller tvingades på en
arbetsgivare. Skälen till att staten anser att det bör finnas en företagshälsovård får ses som ett uttryck för att arbetsmiljön är så komplicerad att det behövs experthjälp och att den inte finns tillgänglig på annat håll. I den nuvarande företagshälsovårdsmodellen har staten preciserat vilken inriktning verksamheten bör ha och ger visst stöd genom bl.a. utbildningsinsatser, men har i stort avstått från att reglera verksamheten i övrigt. Om nu staten vill skapa en bättre företagshälsovård med vidgade uppgifter, hur ska det gå till? En faktor av central betydelse är vilken roll staten bör spela.
7.3. Det offentliga åtagandet för företagshälsovård
Ett bakomliggande skäl till att arbetsgivaren har ett strikt arbetsmiljöansvar är principen att produktionen ska bära sina egna kostnader. Ett företag ska inte kunna vältra över kostnaderna för en dålig arbetsmiljö på samhället. Samma principiella synsätt kan läggas på att kostnaderna för företagshälsovården bör falla på produktionen. Har inte arbetsgivaren själv tillräcklig kompetens för att åstadkomma en så god arbetsmiljö som möjligt är det rimligt att han får betala kostnaden för att åstadkomma den.
Om man enbart utgår från detta principiella resonemang finns knappast någon grund för ett offentligt åtagande för företagshälsovård. En renodlad marknadslösning vore det naturliga. Så enkelt är det emellertid inte. Om arbetsmiljön enbart bestod av tekniska apparater och företagshälsovården vore tekniska konsulter skulle resonemanget hålla. Nu är det dock betydligt mer komplicerat. I arbetsmiljön finns människor, och relationen mellan människa och arbetsmiljö är komplicerad. Detsamma gäller sambanden mellan ohälsa/hälsa och arbetsmiljön.
All ohälsa uppstår inte på grund av dålig arbetsmiljö, men det är till arbetet den sjuke ska tillbaka. Misslyckas det blir kostnaderna för samhället stora. Alla kostnader för ohälsa som beror på arbetet bärs inte av arbetsgivarna – betydande kostnader för sådan ohälsa bärs av samhället. Eftersom företagen inte bär hela kostnaden finns grund för en offentlig påverkan i syfte att minimera samhällets kostnader. Om företagshälsovård anses vara ett verksamt medel för detta kan alltså staten ha ett intresse i dess verksamhet, av kostnads- och folkhälsoskäl.
Att staten har intresse att minimera samhällets kostnader och förbättra folkhälsan behöver inte innebära att den blandar sig i hur
det sker. Det kan räcka med att öka trycket på arbetsgivarna eller vidta åtgärder inom försäkringssystemen och i övrigt förlita sig på marknaden. En utgångspunkt i en marknadsmodell är att staten fokuserar på vad som skall uppnås i fråga om arbetsmiljön och vem som är ansvarig för detta, men inte hur det skall ske. I sin mest renodlade form skulle en marknadsmodell kunna innebära att ingen särskild ”expertresurs” utpekas i lagstiftningen. Då skulle reglerna om företagshälsovård i AML strykas och kvar bli endast vad som skall uppnås, dvs. en ”god arbetsmiljö” samt vilka åtgärder arbetsgivaren skall vidta (i fråga om systematiskt arbetsmiljöarbete, arbetsanpassning, m.m.). Vilka aktörer inom företagshälsovårdsområdet som blir kvar, vilka tjänster som erbjuds och vilka benämningar på sin verksamhet dessa väljer att använda avgörs av vad marknaden efterfrågar och vilka kommersiella fördelar som ligger i begreppet ”företagshälsovård”.
Sedan början av 1990-talet har företagshälsovården levt under marknadsmässiga villkor, som vilken konsultverksamhet som helst. Statens ingrepp i marknaden har varit begränsade och bestått i att en ambitionsnivå för företagshälsovårdens verksamhet angetts i lagstiftningen och visst indirekt ekonomiskt stöd för utbildning. Erfarenheterna av detta visar att marknaden inte klarat av att leva upp till den ambitionsnivå som staten angett genom reglerna i AML och föreskriften om systematiskt arbetsmiljöarbete. Nu skulle detta inte vara något problem om arbetsmiljön ändå vore högklassig och ohälsoproblem som har sin grund i arbetet inte existerade, men så är inte fallet. Det är uppenbart att företagshälsovården behövs, och det finns goda motiv för att staten tydligare markerar sitt intresse och tar ett ansvar för dess utveckling.
Det kan läggas till att Sveriges åligganden enligt ILO-konventionen om företagshälsovård skulle bli svårare att leva upp till i en marknadsmodell.
Om vi så långt har konstaterat att det finns goda motiv för ett större offentligt åtagande än för närvarande återstår att klara ut hur det bör gå till. Det längst gående samhällsengagemanget är att samhället tar över produktionen av företagshälsovård och bestämmer när en arbetsgivare ska vara skyldig att använda tjänsterna.
Även i en marknadsmodell kan staten bestämma ”hur”, dvs. vilka verktyg som ”vem” skall använda för att uppnå ”vad”. Här skulle en obligatorisk användning av företagshälsovård kunna föreskrivas, men också ett tydligt samhälleligt ställningstagande till vad före-
tagshälsovården skall ägna sig åt samt ett ansvar för personalförsörjning, forskning, m.m.
Föreskrivs en obligatorisk användning torde det dock medföra ett samhälleligt ansvar för att företagshälsovård finns att tillgå i alla branscher, i alla regioner och även för små företag, eller åtminstone ett åtagande att verka för en utbyggnad. Om inte marknaden tillhandahåller allt detta torde någon form av offentlig intervenering krävas. Ett exempel på sådan finns i Finland, där företagshälsovården har ett mycket nära samband med primärvården och där vårdcentralerna är skyldiga att tillhandahålla vissa företagshälsovårdstjänster (se kapitel 6). Statsbidrag för att stimulera utbyggnad/viss inriktning av företagshälsovården är ett annat möjligt verktyg.
Det är uppenbart att någon form av offentligt engagemang, i form av lagregler, andra incitament, utbildningsansvar eller dylikt krävs för att få till stånd en utveckling av företagshälsovården i önskad riktning. Det finns dock all anledning att låta flera goda krafter samverka för detta. Staten kan inte reglera fram ett önskvärt resultat, men bör tydligt markera sin uppfattning och ta sin del av ansvaret.
7.4. En samhällelig strategi för utveckling av företagshälsovården
En god arbetsmiljö är centralt för ett hälsosamt arbetsliv. Staten bör följaktligen se till att det finns en resurs som kan bistå arbetsgivaren i dennes arbete för att främja en god arbetsmiljö. Företagshälsovården har potential att medverka till förbättringar i arbetsmiljöarbetet och det bör därför i ett samhällsperspektiv vara ändamålsenligt och kostnadseffektivt att staten medverkar till att skapa förutsättningar för en utveckling av god företagshälsovård.
Ett renodlat marknadssynsätt på företagshälsovården kan därmed inte användas. Inte heller bör staten detaljreglera utbud och efterfrågan av företagshälsovård. Staten bör se till att samverka med arbetsmarknadens parter, företagshälsovårdsbranschen och andra aktörer, både i fråga om att fastställa ett samhälleligt uppdrag för företagshälsovården och i fråga om metoderna att uppnå detta. Samhällsuppdraget bör vara tydligt och läggas fast i författning och användningen av företagshälsovården stimuleras på lämpligt sätt. Själva företagshälsovårdsverksamheten bör fortsatt bedrivas på en fri och öppen marknad utan offentliga subsidier.
För samhällets del bör stärkandet av företagshälsovården som nämnts primärt ta sikte på dess roll i det förebyggande arbetsmiljöarbetet och i samband med arbetsgivarens ansvar för arbetslivsinriktad rehabilitering. Därtill kommer att företagshälsovården också har potential att medverka till förbättringar i sjukskrivningsprocessen och i sådan rehabiliteringsverksamhet som samhället svarar för. Uppgifter inom dessa områden bör dock inte anses vara företagshälsovårdens huvuduppgifter. Samverkan med den allmänna hälso- och sjukvården bör förstärkas i vissa avseenden.
Politiken för företagshälsovården bör bygga på bedömningen att ”god” företagshälsovård har potential att bli ett verktyg i arbetet för minskad ohälsa i arbetslivet, men att det handlar om just ett verktyg, inte ett mål i sig. Andra verktyg (lagstiftning, ekonomiska incitament m.m.) är sannolikt i vissa avseenden mer effektiva med avseende på målen om god arbetsmiljö och kampen mot ohälsan i arbetslivet, och måste självklart användas.
Syftet med samhällets åtgärder skall vara att medverka till att företagshälsovården blir ett användbart verktyg, genom att branschen utvecklas i riktning mot högre kvalitet, kompetens och tillgänglighet, samt att verktygen används. För statens del bör följande punkter ingå i strategin:
- företagshälsovårdens uppdrag förtydligas i lagstiftningen och åtgärder vidtas för att sådan företagshälsovård får ett genomslag i praktiken,
- staten övervakar kvaliteten i företagshälsovården genom ett system för godkännande av företagshälsovårdsenheter samt motiverar och understödjer ett kvalitetsarbete i branschen,
- staten verkar för att parterna ska kunna påverka och ta ansvar för utvecklingen av företagshälsovårdsfrågor
- staten ser till att en fortsatt dialog upprätthålls mellan berörda aktörer om företagshälsovårdens utveckling,
- staten tar ansvar för att företagshälsovårdspersonal i tillräcklig omfattning utbildas och ställer krav på fortbildning,
- staten själv (genom försäkringskassan) använder företagshälsovården i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocesserna där så är möjligt och där denna tillför ett mervärde jämfört med annan sakkunskap,
- staten medverkar till att tydliggöra företagshälsovårdens potential att samverka med den allmänna hälso- och sjukvården.
Efter detta ”vägval” måste strategins övergripande punkter omsättas i konkreta förslag. Vi övergår därmed i kapitel 8 – 14 till en redogörelse för dessa. Dessförinnan bör dock påpekas att det finns anledning också för andra intressenter i företagshälsovården än staten att fundera över vilka vägval de bör göra.
7.5. Övriga aktörers ansvar
I kapitel 4 finns en redovisning som visar att det finns brister i det arbetsmiljöarbete och den företagshälsovård som bedrivs i dag. ”Beställarkompetensen” är dålig p.g.a. brister i det systematiska arbetsmiljöarbetet och i samverkan inom skyddsorganisationen, dialogen mellan företagshälsovård och kundföretag fungerar illa, lönsamheten är dålig, man köper och säljer ”paket” medan det förebyggande inte får tillräcklig uppmärksamhet. Det ska understrykas att det finns mycket bra företagshälsovårdsverksamhet, men det finns tillräckigt många varningstecken som visar att delar av branschen befinner sig i en nedåtgående spiral som måste brytas.
Det går inte att peka ut syndabockar i den utvecklingen – det är många inblandade och det är många faktorer som påverkar. Staten ensam kan inte lösa dessa problem med ett starkare engagemang. Utredningens förslag i de följande kapitlen har syftet att bidra till en uppåtgående spiral för företagshälsovården genom kvalitetshöjning och efterfrågestimulans. Det räcker dock inte om inte samtliga inblandade aktörer också tar sitt ansvar. Det finns ett antal vägval att göra för alla, arbetsgivare, fackliga organisationer, både på central och lokal nivå, enskilda företagshälsovårdsföretag och branschen som helhet inklusive dess yrkesföreningar.
8. Starkare statligt engagemang för god företagshälsovård: ny lagstiftning
Utredningens förslag: Utredningen föreslår att en lag om företagshälsovård införs vars ändamål ska vara att främja utvecklingen av god företagshälsovård.
Den centrala delen i lagförslaget är ett på frivillig grund baserat godkännandeförfarande i offentlig regi. För godkännande ska krävas att företagshälsovårdsenheten uppfyller vissa krav i fråga om kompetens och verksamhetens bedrivande.
Företagshälsovårdsbranschens kvalitetssystem knyts till den nya lagstiftningen.
Arbetsmarknadens parter och företagshälsovårdsbranschen ges viktiga roller i tillämpningen och utvecklingen av den nya lagstiftningen, genom den företagshälsovårdsnämnd som inrättas hos Arbetsmiljöverket.
8.1. Inledning
En central del i den strategi för utveckling av företagshälsovården för vilken riktlinjerna drogs upp i det föregående kapitlet är att begreppet ”företagshälsovård” ges en fastare form och att dess uppdrag tydliggörs. Framför allt bör åtgärder vidtas för att få ett större genomslag i praktiken av det som kan betraktas som god företagshälsovård.
Utgångspunkten ska därvid vara att företagshälsovården är en multidisciplinär verksamhet som bistår arbetsgivare och arbetstagare i arbetet för en god arbetsmiljö i enlighet arbetsmiljölagen. Det är viktigt att ta fasta på den multidisciplinära aspekten av företagshälsovård och det tvärdisciplinära arbetssättet med tanke på vidden av arbetsmiljöfrågor samt de ofta komplexa sambanden mellan olika problem och mellan orsak och verkan. Att
utgångspunkten är en multidisciplinär kompetens utesluter naturligtvis inte att företagshälsovården också kan användas för att åtgärda specifika, ”endimensionella” problem.
Genom att åtgärder vidtas för att få ett större genomslag av god företagshälsovård kan de hänvisningar till företagshälsovård som finns i olika författningar ges ett tydligare innehåll. Likaså kan Arbetsmiljöverket i sin tillsyn enligt arbetsmiljölagstiftningen hänvisa till företagshälsovård med viss kvalitet. Även hänvisningar till företagshälsovården i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen blir mer ändamålsenliga om det som hänvisas till motsvaras av en faktiskt bedriven verksamhet. Vidare bör det i fråga om samverkan mellan företagshälsovården och den allmänna hälso- och sjukvården vara tal om företagshälsovård som man med rimlig säkerhet vet vad den står för i fråga om kompetens och dylikt.
8.2. Lag om företagshälsovård
Det krävs en rad åtgärder för att driva på utvecklingen för en god företagshälsovård. För statens del är ett första steg att ge begreppet en fastare form. Utredningen anser att detta bör åstadkommas genom införandet av en företagshälsovårdslag. Förutom att ange företagshälsovårdens övergripande karaktärsdrag och arbetsområden bör lagen utformas så att genomslaget av god företagshälsovård främjas. Med koppling till en särskilt lag kan också andra åtgärder vidtas som främjar utvecklingen. I detta avsnitt redogörs för huvuddragen i en sådan lag. För en beskrivning av förslaget i detalj hänvisas till författningsförslaget och författningskommentaren.
En viktig utgångspunkt för en särskild företagshälsovårdslag är att den utformas på ett sådant sätt att anpassningar till nya krav och nya rön inom forskning kan göras på ett smidigt och ändamålsenligt sätt. Lagstiftningen bör vara framåtsyftande och uppbyggd så att de grundläggande principerna läggs fast i lag, medan tekniska krav och dylikt fastställs i förordningsform och genom att lagstiftningen kopplas samman med företagshälsovårdsbranschens kvalitetsutvecklingsarbete. Arbetsmarknadens parter och andra berörda aktörer bör ges en viktig roll i vidareutvecklingen av regelverket.
Genom införandet av en särskild företagshälsovårdslag kan den definition av företagsvård och dess huvudsakliga uppdrag som i dag finns i AML, tas bort ur den lagen och föras in i den nya. Dagens bestämmelser om företagshälsovård, annat än dem som gäller
arbetsgivarens anlitande av den, hör i systematisk avseende inte hemma i AML.
8.2.1. Definition av företagshälsovården och dess uppdrag
Gällande rätt
Företagshälsovård definieras enligt 3 kap. 2 b § AML som en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering. Därtill sägs att företagshälsovården skall särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa.
Definitionen av företagshälsovård och beskrivningen av dess arbetsområde infördes i arbetsmiljölagen år 2000. I motiven
1
till
lagändringen anfördes att lagens begrepp, som då inte var definierat, borde tydliggöras. Definitionen och beskrivningen av arbetsområdet avsåg inte att begränsa företagshälsovårdens uppgifter, utan istället bidra till att främja det förebyggande och rådgivande arbetet. Definitionen avsåg att underlätta ett renodlande av verksamheten och därigenom åstadkomma en ökad specialistkunskap och god utveckling. Samtidigt påpekades att utbyggnaden av företagshälsovården i första hand är en angelägenhet för arbetsmarknadens parter. Den definition som infördes hämtade sitt innehåll från förarbetena till den skatterättsliga avdragsrätten för näringsidkare enligt kommunalskattelagen (vilken sedermera ersatts av inkomstskattelagen (1999:1229). Kommunalskattelagens definition byggde i sin tur på den förordning om bidrag till företagshälsovård (1985:326) som gällde tom år 1992.
Överväganden och förslag
Utredningen anser att den beskrivning av företagshälsovård och dess uppdrag som i dag finns i AML i princip bör ligga fast och föras över till den nya lagen. Skälet för detta är framför allt att företagshälsovården därmed har ett uppdrag med samma avgränsning som den som gäller för arbetsgivares ansvar för arbetsmiljö och arbetslivsinriktad rehabilitering enligt AML och AFL.
1
Därmed inte sagt att företagshälsovården inte skulle kunna utföra andra uppgifter, om sådana efterfrågas. Det nämndes i kapitel 5 att företagshälsovården typiskt sett torde ha goda förutsättningar att utföra arbetsförmågebedömningar och åta sig uppdrag av försäkringskassan under sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, samt att utföra vissa uppgifter för den allmänna hälso- och sjukvården, dvs. arbeta med andra uppdragsgivare än arbetsgivare. Utredningen anser emellertid att sådana uppgifter inte bör utgöra företagshälsovårdens huvuduppgifter. Som vi återkommer till i kapitlen 11 och 12 bör dock staten verka för att företagshälsovårdens särskilda kompetens kommer till användning även för sådana uppgifter.
Utredningen anser att vissa ändringar bör göras i definitionen av företagshälsovård i lagtexten. Till att börja med bör formuleringen ”oberoende expertresurs” modifieras. I den nyss nämnda tidigare gällande förordningen om bidrag till företagshälsovård angavs som ett av villkoren för bidrag att företagshälsovården skulle vara ”en rådgivande expertfunktion för arbetsgivare och arbetstagare”. I förarbetena till kommunalskattelagens (sedermera inkomstskattelagens) bestämmelser om avdragsrätt för företagshälsovård anges att den ska vara ”en professionell och oberoende rådgivare”. I förarbetena till den nuvarande formuleringen
2
anges att
företagshälsovården ska vara en självständig och fristående resurs, som ska vara oberoende både mot arbetsgivare och arbetstagare. Samtidigt framhålls att detta inte är avsett att diskvalificera t.ex. företagsläkare och företagssköterskor inom s.k. inbyggd företagshälsa.
Utredningen konstaterar att inköp av företagshälsovårdstjänster sist och slutligen bestäms av arbetsgivaren, även om denne har att iaktta både samverkansreglerna i AML och förhandlingsreglerna i MBL. (Därtill kommer naturligtvis möjligheten för Arbetsmiljöverket att förelägga om anlitande av företagshälsovård.) Att därmed tala om företagshälsovård som en oberoende resurs i en vidare bemärkelse, såsom kunde ske när företagshälsovården var organiserad i föreningsdrivna centraler, vilka kunde erhålla bidrag för verksamheten från staten, är knappast längre meningsfullt.
Företagshälsovården är beroende av dess kunder i den meningen att det är kunden som till sist avgör om något köps och vad som köps. Utredningen anser att istället för det vidare begreppet obero-
2
a.a. sid. 37.
ende bör talas om ”professionellt oberoende”. Företagshälsovården ska inte påverkas av någon utomstående i sin professionella verksamhet, exempelvis inte bortse från vissa faktorer i den arbetsmiljö man undersöker eller leverera ett av uppdragsgivaren ”beställt” resultat.
Med detta begrepp torde dessutom de inbyggda företagshälsorna få lättare att leva upp till lagens krav, eftersom de trots uttalandena i förarbetena till AML:s bestämmelse knappast kan anses vara oberoende i en vidare bemärkelse. Begreppet professionellt oberoende är dessutom det som används i ILO-konventionen (artikel 10).
Utredningen föreslår också att uttrycket ”expertresurs” byts mot ”expertverksamhet” av skäl som utvecklas i författningskommentaren.
Vidare anser utredningen att istället för att bara tala om ”rehabilitering”, begreppet ”arbetslivsinriktad rehabilitering” bör användas. Rehabilitering kan delas in i arbetslivsinriktad, medicinsk och social rehabilitering, och det är endast den arbetslivsinriktade som hör till företagshälsovårdens uppgifter.
I detta begrepp bör både det organisatoriskt inriktade arbetet och arbetet med enskilda rehabiliteringsfall ingå. I dag ligger tonvikten vid det förstnämnda, eftersom företagshälsovårdens uppdrag tar sikte på ”grupperspektivet” och organisatoriska frågor, snarare än arbetet med individer. Av detta följer att tonvikten ligger vid det förebyggande arbetsmiljöarbetet snarare än det ”efterhjälpande”. Detta bör fortsätta att gälla. Men som kommer att utvecklas i kapitel 11 anser utredningen att även om utgångspunkten fortsatt är grupperspektivet och det förebyggande arbetsmiljöarbetet, bör arbetet med individer i vissa avseenden anses vara en naturlig del av och främja arbetet med gruppen och organisationen. Begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering bör därför utgå från grupperspektivet men även inkludera arbete med individer.
Företagshälsovårdens uppdrag ska spegla arbetsgivarens åligganden enligt AML och i viss mån AFL. Det är därför inte nödvändigt att i den nya lagen beskriva företagshälsovården uppdrag i någon större detalj. Detaljerna finns i AML.
Det bör dock i lagen anges att företagshälsovården är till för alla som finns i arbetsmiljön, dvs. både arbetsgivare och arbetstagare. Arbetsgivaren är den som enligt AML har huvudansvaret för uppnåendet av en tillfredsställande arbetsmiljö och företagshälsovårdens uppgifter bör spegla arbetsgivarens ansvar. Enligt 3 kap. 1 a § AML ska emellertid arbetsgivare och arbetstagare samverka för en
god arbetsmiljö. Även detta förhållande bör därmed återspeglas i företagshälsovårdslagen. Det ligger dessutom i linje med ILO-konventionens definition av företagshälsovård (artikel 1).
I anslutning till denna fråga har det under utredningsarbetet framförts att en ny lagstiftning bör säkerställa att enskilda arbetstagare ges rätt att vända sig till företagshälsovården utan att först ha fått ett medgivande av arbetsgivaren. En sådan reglering kan dock inte göras inom ramen för den lagstiftning som här föreslås för företagshälsovården. Sådana regler skulle behöva riktas till arbetsgivaren och sannolikt bygga på någon form av obligatorisk användning av företagshälsovård. Frågan om vilka krav som ska ställas på arbetsgivaren beträffande användning av företagshälsovård återkommer vi till i nästa kapitel. Här kan dock konstateras att arbetstagarsidan och de fackliga organisationerna kan verka för enskilda arbetstagares möjlighet att vända sig direkt till företagshälsovården genom överenskommelser i kollektivavtal samt genom samverkansreglerna i AML och reglerna i MBL.
Vad gäller frågan om vad företagshälsovården ska ha kompetens för (enligt AML ”att identifiera och beskriva samband…etc.”), anser utredningen att detta bör ges en annorlunda utformning i lagtexten än i dag. Vi återkommer till det i avsnitt 8.2.3.
8.2.2. Godkännande av företagshälsovårdsenheter
Tillståndsplikt?
Hur ska då genomslaget av god företagshälsovård åstadkommas i praktiken?
Lagstiftningen skulle kunna utformas på så sätt att det införs ett tillståndskrav för att få bedriva företagshälsovård, dvs. att det i princip skulle vara förbjudet att bedriva företagshälsovård om tillstånd saknas. Jämförelse kan göras med annan lagstiftning, i vilket rätten att få bedriva viss verksamhet är kopplad till ett tillstånd ( jfr lagstiftningen om bevakningsföretag, pantbanker, fastighetsmäklare, postverksamhet m.m.) Tillståndet skulle knytas till krav på viss kompetens, viss uppläggning av verksamheten m.m.
Även om det bortses från betänkligheter ur principiell synpunkt (det måste krävas starka skäl för att begränsa näringsfriheten) torde regleringen knappast vara ändamålsenlig med tanke på den bakomliggande lagstiftningens (AML:s) syfte. Detta är ju att uppnå en
god arbetsmiljö. Ett tillståndskrav riskerar att medföra att vissa tjänster inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering inte längre kan erbjudas, eftersom de tillhandahålls av företag som inte uppfyller kraven i den nya lagen, trots att det finns en efterfrågan på tjänsterna. Det torde dessutom vara praktiskt svårt att genomföra. Även om det i lagstiftningen preciseras vad som utgör en acceptabel företagshälsovårdsverksamhet, hur skulle gränsen mellan en företagshälsovårdstjänst och en icke dito dras?
Utredningen anser att ett genomslag av god företagshälsovård istället bör främjas genom ett på frivillig grund baserat system för kontroll av den aktuella verksamhetens kompetens och uppläggning av verksamheten m.m. Den företagshälsovårdsenhet som så önskar bör på eget initiativ kunna genomgå ett godkännandeförfarande och på det sättet få en slags ”kvalitetsstämpel”.
Godkännandeförfarande i privat eller offentlig regi?
Den fråga som då aktualiseras är om godkännandeförfarandet bör hanteras av det allmänna eller av företagshälsovårdsbranschen själv. För det senare talar bl.a. det förhållandet att det redan inom ramen för branschens kvalitetssäkringssystem (se avsnitt 4.6.9) finns ett kontrollförfarande för efterlevnaden av kvalitetsstandardens krav. Detta skulle kunna byggas ut till att omfatta den nya lagstiftningen.
Avgörande för vilken modell som bör väljas är om det med avseende på vad man vill uppnå (utveckling av god företagshälsovård som ett användbart verktyg i arbetet för en god arbetsmiljö och i kampen mot ohälsan i arbetslivet) är nödvändigt med ett system i offentlig regi eller om det är tillräckligt med ett som administreras av branschen själv. Utredningen anser att starka skäl talar för ett system i samhällelig regi.
Sedan avskaffandet av statsbidragen till företagshälsovården har staten inte haft något egentligt verktyg att påverka vilken verksamhet som företagshälsovården bedriver och vilken riktning utvecklingen bör ta. Visserligen har det i lagstiftningen införts förtydliganden av vad företagshälsovård är och vad den ska ägna sig åt, men detta har inte lett till att företagshälsovården annat än till viss del ägnar sig åt det staten anser att den borde göra. Det finns ett avsevärt glapp mellan teori och praktik. Detta förhållande kan vara svårt att förena med synsättet som vi beskrev i kapitel 7, att staten
bör satsa på utvecklandet av företagshälsovården som en expertresurs i arbetslivet.
Genom ett godkännandeförfarande i offentlig regi ges staten möjlighet att direkt följa och påverka utvecklingen av företagshälsovården t.ex. i fråga om vilka kompetenskrav som ska gälla.
Kontrollförfarandet bör således bedrivas i offentlig regi, av en myndighet i samverkan med berörda intressenter, och ses som en del i den statliga satsning/strategi för utvecklandet av god företagshälsovård. Det arbete som den berörda myndigheten förslås göra i samverkan med andra parter, kommer att bli en av hörnpelarna i strategin.
Den lämpligaste myndigheten för denna uppgift är Arbetsmiljöverket som redan nu enligt sin instruktion har att följa och främja företagshälsovårdens utveckling. Verket ska i detta arbete, liksom beträffande övriga uppgifter enligt den nya lagstiftningen, bistås av representanter för bl.a. arbetsmarknadens parter. Det är viktigt att den nya lagstiftningen och den praktiska tillämpningen av den vilar på ett brett samförstånd om vad företagshälsovårdens uppgifter är och vilka krav på kompetens m.m. som följaktligen bör ställas.
Resultatet av godkännandet
Resultatet av kontrollförfarandet skulle vara att den företagshälsovård som uppfyller kraven i den nya lagstiftningen blir av Arbetsmiljöverket – med bistånd av bl.a. parterna – godkänd företagshälsovård. Det blir sådan företagshälsovård som kommer hänvisas till i annan lagstiftning och som förstahandsalternativ i verkets tillsynsarbete samt av staten i övrigt när det blir fråga om användande av företagshälsovården i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och när det talas om samverkan mellan företagshälsovården och den allmänna hälso- och sjukvården. Samtidigt kommer det fortsatt att vara en fri marknad för den som vill bedriva företagshälsovård. Godkännandet ska som nämnts vara frivilligt.
Branschens kvalitetskontroller kan användas
Den kontroll som används inom företagshälsovårdsbranschens kvalitetssäkringssystem (se avsnitt 4.6.9 och 8.2.3 under rubriken Verksamhetens bedrivande) kommer att kunna användas för godkännandeförfarandet inom lagstiftningen. Lagstiftningen och kvalitetssäkringssystemet kan ges ett ”symbiotiskt” förhållande på så sätt att det inom det senare kan kontrolleras om en verksamhet uppfyller lagstiftningens krav. Denna kontroll kan sedan användas av Arbetsmiljöverket i godkännandeförfarandet enligt lagstiftningen och på så sätt väsentligt minska verkets arbetsbörda. Samtidigt kan uppfyllandet av lagstiftningen göras till ett krav för att bli kvalitetssäkrad enligt kvalitetssäkringssystemet. De delar av lagstiftningen som kommer att kompletteras av den praxis som bildas genom Arbetsmiljöverkets beslut (som fattas i samråd med bl.a. arbetsmarknadens parter), t.ex. beträffande vilken utbildning som ska anses motsvara lagens kompetenskrav, blir också en del av kvalitetssäkringssystemet.
8.2.3. Krav för godkännande
Kompetens
Enligt 3 kap. 2 b § andra stycket AML ska företagshälsovården ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa. I övrigt ställs inga krav om viss kompetens för att en verksamhet ska anses vara företagshälsovård.
I någon mening kan sägas att de utbildningar i företagshälsovård som ges i Arbetslivsinstitutets regi indirekt medför ett slags kompetenskrav. Det sker dels genom att krav ställs på viss utbildning innan antagning till företagshälsovårdsutbildning, dels genom att ALI:s utbildning leder till en särskild kompetens inom ämnet företagshälsovård. Det finns dock ingen koppling i lagen mellan ALI:s utbildningar och bestämmelserna om företagshälsovård.
Utredningens överväganden och förslag
Den givna utgångspunkten är att företagshälsovårdsenhetens kompetens måste svara mot de uppgifter som lagen ger företagshälsovården. Dessa uppgifter är som nämnts en avspegling av arbetsgivarens ansvar enligt AML och AFL. Det blir därmed bestämmelserna i 2 kap. AML om arbetsmiljöns beskaffenhet som ger vägledning för fastställandet av vilken kompetens behövs. Portalparagrafen beträffande arbetsmiljöns beskaffenhet är 1 § enligt vilken:
…arbetsförhållandena skall anpassas till människors olika förutsättningar i fysiskt och psykiskt avseende…teknik, arbetsorganisation och arbetsinnehåll skall utformas så att arbetstagaren inte utsätts för fysiska eller psykiska belastningar som kan medföra ohälsa eller olycksfall…starkt styrt eller bundet arbete skall undvikas eller begränsas … arbetet skall ge möjlighet till variation, social kontakt och samarbete samt sammanhang mellan enskilda arbetsuppgifter … arbetsförhållandena skall ge möjlighet till personlig och yrkesmässig utveckling liksom till självbestämmande och yrkesmässigt ansvar.
Uppgifterna kan översättas till vissa kunskapsområden. Dessa kunskapsområden bör läggas fast i förordningsform snarare än i lag för att underlätta en smidigare anpassning till förändrade kunskapskrav.
Kunskapskraven bör kopplas till frågan om utbildning på så sätt att erforderlig kunskap ska anses föreligga när den personal som finns i verksamheten har genomgått för ändamålet lämplig utbildning. Vilken utbildning som ska anses motsvara kunskapskraven bör avgöras av Arbetsmiljöverket med bistånd av bl.a. arbetsmarknadens parter. En sådan ordning överensstämmer med ILO-konventionens bestämmelser beträffande kompetenskrav (artikel 11).
De relevanta kunskapsområdena anser utredningen vara medicin, teknik, beteendevetenskap och ergonomi. Åtminstone de tre första är ganska breda discipliner, där utbildningen för den grundläggande kompetensen kan innehålla alternativa vägar. I samtliga fall är en påbyggnad i företagshälsovårdskunskap nödvändig.
Systematiken med allmänna krav i lag och preciseringar i förordning samt en myndighetspraxis som utformas i samråd med bl.a. arbetsmarknadens parter, möjliggör en smidig anpassning till de ändrade krav på kompetens och utbildning som kan bli följden av teknisk och vetenskaplig utveckling, nya forskningsrön och dylikt.
Verksamhetens bedrivande
Utredningens överväganden och förslag
Det låter sig inte göra att inom lagstiftningens ram garantera kvaliteten på de tjänster som företagshälsovården faktiskt säljer. Det skulle kräva en omfattande kontrollapparat och sannolikt behöva kombineras med någon form av krav om obligatorisk användning av företagshälsovård. Det finns emellertid vissa viktiga principer som bör uppmärksammas och som kan kopplas till krav beträffande verksamhetens uppläggning och bedrivande.
Kravet om en multidisciplinär sammansättning av kunskapsområden bör åtföljas av bestämmelser om att verksamhetens bedrivande ska bygga på ett tvärdisciplinärt arbetssätt, dvs. att utgångspunkten är en samverkan mellan olika kompetenser inom företagshälsovården. Häri ligger en del av kärnan i företagshälsovården och det som gör att denna har förutsättningar att bli den särskilda resurs på arbetsmiljöområdet som samhället behöver. Till detta hör att företagshälsovårdens arbetssätt bör bygga på en helhetssyn på arbetsmiljöfaktorerna, både de fysiska, de psykiska och de sociala.
En annan viktig aspekt som bör återspeglas i lagen är att verksamheten bör baseras på samtliga relevanta fakta om arbetsförhållandena hos uppdragsgivaren och de anställda inom verksamheten. Därtill behövs kunskap om verksamheten i sig. Tillgång till och en bedömning av alla relevanta fakta bör kunna främja det tvärdisciplinära och på en helhetssyn byggda arbetssättet och även leda till högre kvalitet i fråga om den beställning av konkreta företagshälsovårdstjänster som görs.
Utredningen anser vidare att företagshälsovården ska iaktta de kvalitetsnormer som utvecklats inom företagshälsovårdsbranschen i form av ett kvalitetssäkringssystem. Systemet
3
bygger på ISO-
standarden nr 9001:2000
4
, som är en internationellt antagen kvali-
tetsstyrningsstandard avsedd att i affärsrelationer säkerställa att den säljande parten tillgodoser kundernas kvalitetskrav och ”kundnytta”, att relevant lagstiftning iakttas och att fortlöpande förbättringar åstadkoms med avseende på dessa punkter.
Kvalitetssäkringssystemet utgår som nämndes i kapitel 4 från ISO-standardens krav och lägger därtill de krav som följer av relevanta bestämmelser i Socialstyrelsens föreskrifter Kvalitetssystem i
3
Ledningssystem för kvalitet, Specifikation för svensk företagshälsovård (Föreningen
svensk Företagshälsovård).
4
International Organization for Standardization (ISO).
hälso- och sjukvården
5
samt särskilda för företagshälsovården fram-
tagna kvalitetsbestämmelser. De särskilda kraven för företagshälsovården innebär att de anslutna företagshälsovårdsföretagen ska följa t.ex. de etiska riktlinjer som antagits inom branschen och arbeta i enlighet med den definition av företagshälsovård som har lagts fast (vilket liknar den definition som finns i AML, med viss kompletteringar).
Vid införandet av ett frivilligt godkännandeförfarande som syftar till att främja utvecklingen av god företagshälsovård måste det kvalitetsarbete som på frivillig basis har pågått inom branschen i ett tiotal år uppmärksammas och knytas till den nya lagen. Systemet har tagits fram på uppdrag av staten och har ett brett stöd från såväl branschen själv och arbetsmarknadens parter som staten. En konsekvens av denna koppling är som nämndes i föregående avsnitt att de kontrollmekanismer som finns i kvalitetssäkringssystemet, genom certifiering av oberoende och av SWEDAC
6
ackrediterade
certifieringsorgan, kommer att kunna användas för att avgöra om en företagshälsovårdsenhet uppfyller den nya lagens krav.
Om s.k. inbyggd företagshälsovård omfattas av ett motsvarande system som tillämpas av ”moderföretaget” bör krävas att detta kompletteras med de företagshälsovårdsspecifika bestämmelserna i företaghälsovårdsbranschens kvalitetssystem, snarare än att sådan företagshälsovård ska behöva tillämpa två system parallellt: ”moderföretagets” respektive företagshälsovårdsbranschens.
8.3. Avslutande kommentarer
Den lagstiftning som beskrivits riktar sig till verksamheter som bedriver företagshälsovård. Den kommer inte att innehålla några bestämmelser om användandet av företagshälsovård, dvs. bestämmelser riktade till arbetsgivare eller andra möjliga köpare av företagshälsovårdstjänster.
Genom lagen tydliggörs vilka krav staten anser bör ställas på kompetens m.m. inom företagshälsovården Samtidigt blir det en fortsatt fri marknad för tjänster inom företagshälsovårdsområdet, utan krav på tillstånd eller godkännande.
Godkännandet ska som nämnts bygga på frivillighet, i det att det blir företagshälsovårdsutövarnas sak att själva bestämma om de ska
5
SOSFS 1996:24 (M).
6
Styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll.
söka godkännande av Arbetsmiljöverket eller inte. Utredningen förmodar emellertid att det stora flertalet kommer att välja att göra det och därmed underkasta sig ett offentligt kontrollförfarande. Det torde bli ett bra marknadsargument att höra till kretsen av godkända företagshälsor inte minst av det skälet att det är till dessa som kommer att hänvisas av staten själv i olika sammanhang. Eftersom det frivilliga godkännandeförfarandet därmed förväntas bli attraktivt bland företagshälsovårdsleverantörerna kan lagens syfte – att främja utvecklingen av god företagshälsovård – uppnås utan mer ingripande åtgärder.
Det betydelsefulla i att den nya lagstiftningen är dynamisk och framåtsyftande har tidigare framhållits. Utredningen föreslår ett regelverk som smidigt ska kunna anpassas till vetenskaplig utveckling på arbetsmiljöområdet, till ny forskning och nya krav, m.m.
Inom ramen för den föreslagna lagen bemyndigas sålunda regeringen att fastställa vilka krav som ska ställas i fråga om kompetens (se 5 § i lagförslaget) och att meddela ytterligare föreskrifter om villkor för godkännande (se 8 § i lagförslaget). (Eftersom lagen är tämligen allmänt hållen presenterar också utredningen ett förslag till företagshälsovårdsförordning, i vilken det första av de nämnda bemyndigandena för regeringen följs upp med ett konkret förslag ifråga om krav på utbildning och kompetensutveckling.)
Därtill kommer att Arbetsmiljöverket, inom ramen för godkännandeförfarandet, förutsätts precisera kompetenskraven i form av utbildning och kompetensutveckling (vilka utbildningar som ska anses motsvara grundkravet och vilken vidareutveckling av kompetensen som ska krävas, se 2 § i förordningsförslaget). Över tid och i ljuset av ändringar beträffande utbildningar och utbildningsinnehåll samt till följd av teknisk och vetenskaplig utveckling, kan de närmare utbildnings- och kompetensutvecklingskraven behöva justeras. Detta ska verket kunna göra inom ramen för de bestämmelser som nu föreslås i lagen och förordningen.
Vidare förutsätts Arbetsmiljöverket precisera de närmare formerna för hur kompetenskraven ska kunna uppfyllas i samverkan med andra (se 9 § i lagförslaget).
Därtill kommer att de villkor för godkännande som föreslås beträffande verksamhetens bedrivande (se 6 § i lagförslaget) också behöver preciseras inom ramen för godkännandeförfarandet. Även beträffande dessa villkor torde den närmare innebörden behöva justeras i takt med den tekniska och vetenskapliga utvecklingen.
Ytterligare en faktor som speglar utvecklingsmöjligheterna inom ramen för den lagstiftning som nu föreslås är den som följer av kopplingen till kvalitetssystemet. Genom denna koppling inkorporeras kommande revideringar av detta i kraven för godkännande.
Tillämpningen och utvecklingen av regelsystemet ska dessutom bygga på en nära samverkan mellan staten å ena sidan och berörda aktörer å den andra, inte minst arbetsmarknadens parter. I nästa avsnitt redogörs för den dialog runt dessa frågor som vi anser måste komma till stånd.
8.4. Fortsatt dialog
Utredningen lägger sina förslag efter ingående samråd med berörda myndigheter, arbetsmarknadens parter, företagshälsovårdsbranschen och andra berörda aktörer. Förhoppningen är därför att förslaget ska avspegla och balansera de delvis något olikartade uppfattningar som finns om företagshälsovårdens uppgifter och inriktning, m.m.
Det är synnerligen angeläget att den dialog som utredningen kan sägas ha varit första steget i kan fortsätta och framledes vara knuten till den nya lagstiftningen. Utredningen anser att Arbetsmiljöverket, vilket för statens del föreslås få en nyckelroll enligt den nya lagstiftningen, bör få i uppdrag att leda den fortsatta dialogen med övriga berörda aktörer.
Utredningen föreslår att det hos Arbetsmiljöverket inrättas en företagshälsovårdsnämnd, med uppdrag att vara statens organ för dialog om tillämpningen och utvecklingen av den nya lagstiftningen. Uppgifterna för nämnden bör framför allt fokusera på det framåtsyftande och dynamiska, dvs. frågor om utbildning, fortbildning och forskning, men också användas operativt till att avgöra frågor om godkännande av företagshälsovårdsenheter.
I nämnden, som alltså bör ledas av Arbetsmiljöverket, bör ingå representanter för andra viktiga statliga myndigheter i sammanhanget. ALI som ansvarar för statens uppgifter i fråga om utbildning och forskning på området har en naturlig plats. Även den nya myndigheten Försäkringskassan bör delta i rådet eftersom där kommer att behandlas frågor som rör företagshälsovårdens användande i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.
Arbetsmarknadens parter, såsom representanter för företagshälsovårdens egentliga kunder har en central roll att spela i rådet. Likaså måste företagshälsovårdsbranschen ingå.
Företagshälsovårdsnämnden bör för statens del ses som den drivande aktören i utvecklingen av god företagshälsovård och beträffande vilka krav som bör ställas på kompetens, verksamhetens bedrivande, m.m. I nämnden bör behandlas frågor om vilka anpassningar av praxis eller av regelverket som sådant som behövs för att spegla utvecklingen på de tekniska och vetenskapliga områdena.
Utvecklingen av teknik och vetenskap, nya krav m.m. kan behöva hanteras på olika sätt i förhållande till det regelverk som föreslås. Utvecklingen av branschspecifika krav på företagshälsovården kan behöva hanteras inom ramen för kollektivavtal. Det torde vidare finnas frågor som lämpligast tas om hand inom ramen för företagshälsovårdsbranschens kvalitetssystem. I företagshälsovårdsnämnden kan staten och övriga deltagare ta upp de åtgärder som anses nödvändiga för att vidareutveckla företagshälsovården. Nämnden kan utgöra ett avstämningsorgan för att diskutera på vilket sätt åtgärderna lämpligast vidtas.
Utredningen vill understryka betydelsen av en nära samverkan mellan företagshälsovårdsnämnden och företagshälsovårdsbranschens kvalitetsutvecklingsarbete. Det får övervägas om den nuvarande ordningen för utveckling av kvalitetssystemet, där staten och arbetsmarknadens parter deltar i en referensgrupp som bistår branschens företrädare, behöver ses över i ljuset av den nya företagshälsovårdslagstiftningen och införandet av en företagshälsovårdsnämnd.
Utredningen lämnar ett förslag till ändringar i förordningen (…) med instruktion för Arbetsmiljöverket i betänkandets avsnitt med författningsförslag.
9. Användandet av företagshälsovård
Utredningens förslag: Utredningen föreslår att 3 kap. 2 a § AML kompletteras med en regel om att det ska ske en systematisk bedömning av behovet av extern experthjälp såsom företagshälsovård, som en integrerad del av det systematiska arbetsmiljöarbetet.
Utredningen lägger däremot inga förslag om starkare legal reglering av arbetsgivarens skyldighet att anlita företagshälsovård eller om speciella regler för småföretag.
Ett förtydligande föreslås av Arbetsmiljöinspektionens möjligheter att föreskriva att godkänd företagshälsovård ska användas i de fall arbetsförhållandena är så allvarliga att tillgång till företagshälsovård anses nödvändig för att förebygga ohälsa eller olycksfall.
9.1. Inledning
Enligt utredningens direktiv ska övervägas om de legala förutsättningarna för arbetsgivarens skyldighet att utnyttja företagshälsovård behöver förändras. I detta ligger bl.a. att överväga i vilka situationer det ska finnas en skyldighet för arbetsgivaren att utnyttja företagshälsovård och vilken omfattning en sådan skyldighet ska ha.
En skyldighet att anlita företagshälsovård kan konstrueras som ett obligatorium, dvs. att alla arbetsgivare eller arbetsgivare som bedriver verksamhet som är förenad med särskilda risker ska ha tillgång till företagshälsovård. Exempel på länder som har regler om obligatorisk företagshälsovård redovisas i kapitel 6, Internationell utblick.
En skyldighet kan också, som framgår av direktiven, kopplas till vissa situationer. Det skulle kunna gälla arbetsgivare eller branscher
med särskilt riskfylld verksamhet eller arbetsgivare med hög sjukfrånvaro. Också andra riskindikatorer är tänkbara, t.ex. onormalt många arbetsskador. Ett förslag i rapporten från trepartssamtalen mellan regeringen och arbetsmarknadens parter
1
var att arbetsgiva-
rens skyldighet att anordna företagshälsovård skulle stramas upp genom en regel om att skyddsombud eller, om sådant saknas, enskild arbetstagare skulle kunna begära att arbetsgivaren ansluter sig till företagshälsovård. Om arbetsgivaren motsätter sig en sådan begäran skulle frågan föras till en särskild nämnd för avgörande.
I kapitel 4 redovisas innehållet i den ILO-konvention om företagshälsovård som Sverige har ratificerat. Konventionen syftar till att ge alla arbetstagare tillgång till företagshälsovård, dvs. i praktiken ett obligatorium. I den mån det inte kan ske omedelbart ska en planering finnas för en utbyggnad. Enligt utredningens bedömning är det tveksamt om Sverige f.n. lever upp till sitt åtagande enligt konventionen.
När det gäller EG:s ramdirektiv om företagshälsovård – som utgår från arbetsgivarens ansvar för arbetsmiljön och att arbetsgivaren anlitar utomstående expertis först när de egna resurserna är otillräckliga – finns en överensstämmelse med AML:s regler om när företagshälsovård ska anlitas och med den implementering som skett genom Arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete. Där föreskrivs att arbetsgivaren ska använda företagshälsovård eller motsvarande sakkunnig hjälp utifrån när kompetensen inom den egna verksamheten inte räcker till för det systematiska arbetsmiljöarbetet eller för arbetet med arbetsanpassning och rehabilitering. En närmare redovisning av regelverket finns i Kapitel 5, Företagshälsovårdens verksamhetsområden.
I det följande redovisas först utredningens inställning till obligatorium för alla arbetsgivare. Därefter behandlas andra möjligheter att förändra de legala skyldigheterna för arbetsgivaren att anlita företagshälsovård. I nästföljande avsnitt avhandlas vilka andra åtgärder som bör vidtas för att stärka efterfrågan på företagshälsovård. I kapitlets näst sista avsnitt tas upp arbetsmiljöinspektionens möjligheter att kräva att godkänd företagshälsovård ska användas i de fall det kan bli aktuellt med ett föreläggande om att använda företagshälsovård. Slutligen behandlas frågan om särskilda regler för småföretag.
1
Ett arbetsliv för alla – rapport från trepartssamtalen. Regeringskansliet 2003.
9.2. Obligatorium
Om staten har som mål att alla anställda ska få del av företagshälsovård är ett effektivt sätt att nå målet att införa en lagstiftning om att alla arbetsgivare ska anlita företagshälsovård och genomföra en planmässig utbyggnad som gör företagshälsovård tillgänglig. Detta kan åstadkommas på olika sätt. Samhället kan producera företagshälsovårdstjänster, antingen som ensam producent eller som komplement till en marknadslösning. Också en renodlad marknadslösning kan tänkas i kombination med en allmän skyldighet för arbetsgivare att anlita företagshälsovård. Det finns fördelar med sådana lösningar, bl.a. ur rättviseaspekter.
Nära förknippat med ett obligatorium är att avväga hur mycket företagshälsovårdstjänster som ska ingå och hur vad som är skäligt med hänsyn till omständigheterna ska bedömas. Ett obligatorium kan alltså konstrueras på olika sätt med avseende på hur mycket företagshälsovårdstjänster som arbetsgivaren ska vara skyldig att använda. Det minimala är det som i företagshälsovårdsbranschen kallas nollavtal, dvs. det finns en kundrelation, och någon form av grundavgift tas ut, men ingen leverans av tjänster sker förrän efter beställning. Det maximala alternativet torde vara att företagshälsovården själv bedömer vad som behövs.
Utredningen finner dock inte några skäl att föreslå ett obligatorium som innebär köptvång för arbetsgivaren. Detta har en principiell grund i att utredningen inte ser företagshälsovård som något självändamål utan som en expertresurs som ska användas när det behövs för att uppfylla de krav på en sund och säker arbetsmiljö som följer av AML. Ett införande av ett obligatorium skulle medföra risk för att själva anslutningen blir det väsentliga, inte vilka behov som finns eller vilken kvalitet de tjänster har som levereras.
Utredningen har inte heller kunnat finna några sakliga skäl eller erfarenheter som talar för ett obligatorium genom vilket arbetsgivare på grund av lagstiftning skulle tvingas ansluta sig till företagshälsovård. Utredningen har uppfattningen att en anpassning måste kunna ske till de behov som finns i varje bransch och på varje företag eller förvaltning och anser att ett obligatorium skulle vara ett alltför trubbigt instrument för att detta skulle bli fallet. Tvärtom visar de erfarenheter som finns att obligatorium leder till att företag och förvaltningar köper det minimum av tjänster som krävs för att uppfylla lagstiftningens krav, oavsett om detta bidrar till lösning av arbetsmiljöproblem eller inte.
Samtidigt skulle en allmän skyldighet för arbetsgivare att tillhandahålla företagshälsovård kunna leda till krav på subventioner för att tillgodose efterfrågan i de fall marknaden inte klarar det. Dessutom skulle personalresurser dras från den allmänna sjukvården utan säkerhet för att de behövs för att tillgodose verkliga behov av företagshälsovård.
Inte heller företagshälsovårdsbranschen gagnas av ett obligatorium och är inte intresserad av en sådan lösning. Risk finns för att det skulle leda till att ”paketlösningar” med minimal standard blir det som efterfrågas, vilket skulle kunna vara förödande för kvalitet och utveckling.
I proposition 1998/99:120, genom vilken bl.a. en definition av företagshälsovård infördes i AML, uttalade regeringen uppfattningen att den framtida utbyggnaden av företagshälsovården även fortsättningsvis bör vara en angelägenhet för arbetsmarknadens parter. Utredningen har i de föregående kapitlen lagt förslag som innebär att staten får ett tydligare ansvar för vissa frågor rörande företagshälsovården, bl.a. genom det föreslagna godkännandet. Arbetsmarknadens parter får en viktig roll i den samverkan som föreslås om företagshälsovården. När det gäller att skapa en behovsanpassad efterfrågan på företagshälsovårdstjänster anser utredningen att en reglering i kollektivavtal är att föredra framför lagreglering, bl.a. för att det kan ske en anpassning till branscher och förhållanden på arbetsplatserna. I de kollektivavtal om arbetsmiljö och företagshälsovård som träffats under den senaste avtalsrörelsen och som finns sedan tidigare på vissa avtalsområden (se Kapitel 4, Företagshälsovården år 2004) kan utläsas ett ökande intresse från parterna att återigen reglera arbetsmiljöfrågor i kollektivavtal. Det finns ett antal avtal som föreskriver en skyldighet för arbetsgivaren att ha tillgång till företagshälsovård, men i de flesta avtalen har det överlåtits till de lokala parterna att närmare reglera frågan med hänsyn till lokala förhållanden och behov.
Arbetsgivare och fackliga företrädare framför ofta kritik mot att företagshälsovården inte förmår leverera nytta i förhållande till kostnaden. Nulägesbeskrivningen av företagshälsovården (se Kapitel 4) visar också att det finns en diskrepans mellan vad arbetsgivarna efterfrågar och vad branschen levererar. Det finns flera orsaker till att så är fallet, både hos kundföretagen och hos företagshälsovården. Kraven på att företagshälsovårdens insatser ska vara av värde i förhållande till de behov som finns hos kunderna är lättare att uppfylla om det sker en lokal bedömning av behovet än
om en nationellt standardiserad företagshälsovård tvingas på företaget. Detta understryks av företagshälsovårdsbranschen. En liknande kritik fanns redan på statsbidragstiden när det dessutom fanns kollektivavtal som syftade till ett obligatorium. Det finns enligt utredningens mening inget som talar för att ett obligatorium eller subventioner bidrar till hög kvalitet eller utveckling vare sig i arbetsmiljöarbetet eller i företagshälsovården.
Utredningen har gjort studiebesök i Finland, Nederländerna och Danmark, som alla har lagstiftning om helt eller delvis obligatorium (se vidare Kapitel 6, Internationell utblick). Erfarenheterna därifrån är negativa. Varken i Nederländerna eller i Danmark har obligatorium med köptvång lett till att alla företag fått tillgång till företagshälsovård av god kvalitet och i båda dess länder mjukas obligatoriet upp eller överges. I Finland är läget annorlunda tack vare ett stort engagemang från samhällets sida med bl.a. ekonomiskt stöd, men inte heller där tillgodoses (i vart fall inte ännu) småföretagens behov av multidisciplinär företagshälsovård.
För att ett obligatorium ska få effekt och upplevas som rättvist måste det kombineras med någon form av tillsyn och sanktionsmöjligheter. De rapporter som nyligen publicerats och som berör Arbetsmiljöverkets tillsynsverksamhet (Statskontoret 2004:13 Systematiskt arbetsmiljöarbete – en utvärdering av Arbetsmiljöverkets insatser och Riksrevisionen 2004:14, Arbetsmiljöverkets tillsyn) visar att AV:s tillsynsverksamhet når en mycket liten andel av alla arbetsplatser. En utvidgad tillsynsverksamhet rörande företagshälsovård skulle tära hårt på verkets resurser utan att för den skull med säkerhet medföra någon väsentlig förbättring av arbetsmiljön.
9.3. Andra möjligheter att förändra de legala förutsättningarna
Utredningen har övervägt om det skulle vara möjligt att peka ut vissa branscher eller speciellt riskfyllda arbetsmiljöer och genom lagstiftning eller på annat sätt införa en skyldighet för berörda arbetsgivare att anlita företagshälsovård. Så har varit fallet i Danmark, men där överges nu systemet.
Ett problem med att peka ut vissa branscher är att det kan förekomma stora variationer inom branschen. Det kan vara andra faktorer än branschtillhörighet som är avgörande för hur bra eller dålig arbetsmiljön är. Att peka ut en hel bransch skulle därför slå mot
både goda och dåliga arbetsgivare inom branschen. Ett arbetsmiljöproblem där inte branschtillhörighet torde ha någon större betydelse är de psykosociala arbetsförhållandena. Om man inom branschen vill utforma insatser av företagshälsovården på något visst sätt med hänsyn till förutsättningarna inom branschens verksamhet, är detta lämpligare att lösa genom kollektivavtalsreglering än genom generell lagstiftning.
Att genom lagstiftningsåtgärder tvinga arbetsgivare med t.ex. hög sjukfrånvaro att anlita företagshälsovård innebär också problem. En regel om att en viss sjukfrånvaro skulle konstituera en skyldighet att anlita företagshälsovård skulle bli alltför trubbig och skulle t.ex. kunna drabba arbetsgivare som anställt äldre arbetstagare eller arbetstagare med nedsatt arbetsförmåga. För att en sådan regel inte skulle leda till en icke önskvärd selektion i samband med nyanställningar skulle den behöva kompletteras med undantagsregler, som skulle bli svåra att tillämpa. Frågan är också hur reglerna skulle tillämpas vid svängningar i sjukfrånvaron, vilket inte är ovanligt i små eller medelstora företag. I ett litet företag kan långtidssjukskrivningar, som inte alls behöver ha samband med arbetsmiljön, för ett fåtal personer innebära att andelen sjukskrivna snabbt ändras.
I slutrapporten från trepartssamtalen finns, som nämndes inledningsvis, ett förslag om att skyddsombud eller, om sådant saknas, enskild arbetstagare skulle kunna begära att arbetsgivaren ansluter sig till företagshälsovård. Enligt utredningens uppfattning är nackdelen med detta förslag att en sådan regel förvisso skulle leda till en ökad anslutning men inte nödvändigtvis till bättre arbetsmiljö. Enbart en anslutning säger ingenting om vad som ska levereras och vilken kvalitet det ska ha. Förutsättningen för att en sådan regel skulle leda till en positiv utveckling är att de skyddsombud eller anställda som åberopar regeln har en sådan insikt i arbetsmiljöfrågor att de kan bedöma behoven och vad företagshälsovården ska användas till. Enligt utredningens mening kan detta syfte bättre nås med andra åtgärder, vartill vi återkommer i nästa avsnitt.
Utredningen anser att samma invändningar, som nämndes mot ett obligatorium för alla arbetsgivare, är gällande även för de förändringar i den legala skyldigheten att använda företagshälsovård i syfte att skärpa kraven på arbetsgivare som har riskfyllda arbetsmiljöer, hög sjukfrånvaro eller i övrigt missköter sitt ansvar för arbetsmiljön, som diskuterats här. Sådana regler skulle riskera att skapa fler problem än de löser. I ställer bör de nuvarande reglerna
med möjligheter till påverkan för de anställda och deras fackliga företrädare och med ett system för tillsynen av arbetsmiljö användas mera effektivt.
9.4. Andra åtgärder för att stimulera efterfrågan av god företagshälsovård
Utredningen har uppfattningen att företagshälsovårdens verksamhet bör bli tydligare och kvaliteten stärkas, och har i kapitel 8 framlagt förslag med det syftet. Enligt utredningens uppfattning är det av grundläggande betydelse för företagshälsovårdsbranschens överlevnad att den förmår visa vilken nytta den gör och att verksamheten håller hög kvalitet. Det är det mest effektiva sättet att skapa efterfrågan på dess tjänster.
Ett problem i dialogen mellan företagshälsovården och dess kunder är emellertid också att kundernas ”beställarkompetens” ibland är för dålig. Man har svårt att avväga företagshälsovårdens insatser därför att man inte har tillräcklig överblick över vilka risker som finns i arbetsmiljön eller vad företagshälsovårdens kompetens skulle kunna användas till.
För att företagshälsovårdens kompetens ska kunna användas problemorienterat måste ”beställningen” grundas på de behov som finns av stöd i det enskilda företaget. Den bästa förutsättningen härför är ett väl fungerande systematiskt arbetsmiljöarbete. Företagshälsovården kan vara en resurs i det arbetet genom t.ex riskbedömningar och en utvecklad kunddialog, men kan inte överta ansvaret för arbetsmiljön. I Statskontorets rapport 2004:13, Systematiskt arbetsmiljöarbete – en utvärdering av Arbetsmiljöverkets insatser, påpekas att den nedmontering av företagshälsovården som skedde ungefär samtidigt som reglerna om internkontroll (sedermera ändrat till systematiskt arbetsmiljöarbete) infördes ledde till att företagshälsovårdens medverkan i det systematiska arbetsmiljöarbetet mattades av.
Arbetsmarknadens parter har stora möjligheter att påverka både efterfrågan på företagshälsovård och kvaliteten i dess tjänsteutbud. De sedan tidigare befintliga arbetsmiljöavtalen och de som träffats i årets avtalsrörelse bör tillsamman med det centrala partsarbete som pågår på flera avtalsområden kunna bidra till en ökad efterfrågan på god företagshälsovård som grundas på en systematisk planering i företagen.
För att snabbt stärka planeringen av vilket behov som finns – eller inte finns – av extern kompetens i form av företagshälsovård eller andra expertresurser föreslår utredningen en komplettering av AML med en regel i anslutning till 3 kap. 2 a § med innebörden att det ska ske en systematisk bedömning av behovet av extern experthjälp såsom företagshälsovård, som en integrerad del av det systematiska arbetsmiljöarbetet. Detta förslag återfinns i utredningens förslag till ändringar i AML. Finns brister i planeringen kan detta åtgärdas av AV på samma sätt som vid brister i arbetsmiljön i övrigt.
En ytterligare efterfrågestimulerande faktor är det medfinansieringsansvar för arbetsgivare som enligt en proposition
2
föreslås
fr.o.m. 2005 i sjukförsäkringssystemet, vars syfte är att skapa ökat intresse hos arbetsgivarna för åtgärder för att förebygga ohälsa och för rehabilitering. Om detta inte leder till en minskning av ohälsan har regeringen aviserat att ytterligare åtgärder kan komma att vidtas, varav en kan vara rabatt för den som har företagshälsovård. Skulle sådana förslag genomföras innebär det självfallet ytterligare tryck på efterfrågan av företagshälsovård.
9.5. Tillsynsfrågor
Syftet med den föreslagna företagshälsovårdslagen är att främja god företagshälsovård. Genom lagen kommer arbetsgivare att kunna anlita extern expertis vars kompetens och verksamhetsinriktning är ”kvalitetsgranskad” i ett offentligt förfarande. Även staten kommer att kunna använda/hänvisa till ett verktyg vars förutsättningar att bidra till förbättringar i arbetsmiljön är verifierade. Det är synnerligen angeläget att denna expertis kommer till användning. I kapitel 8 framhölls följaktligen att Arbetsmiljöverket i första hand bör hänvisa till godkända företagshälsovårdsenheter i de fall frågor om företagshälsovård aktualiseras i tillsynsarbetet.
Enligt 7 kap. 7 § AML får verket meddela förelägganden mot den som har ett skyddsansvar enligt bl.a. bestämmelserna i 3 kap. AML. Reglerna om tillsyn omfattar därmed även bestämmelsen i 2 b § om arbetsgivarens ansvar för att företagshälsovård finns att tillgå.
Föreläggande avseende företagshälsovård ska emellertid enligt förarbetena till bestämmelserna om företagshälsovård i AML
3
2
3
Prop. 1984/85: s 33 ff.
tillgripas först när alla möjligheter till frivillig anslutning inom rimlig tid är uttömda.
Hur bör då frågan om eventuella förelägganden om företagshälsovård ses i förhållande till godkända företagshälsovårdsenheter?
Den nya lagen medför att det kommer att finnas företagshälsovård av olika kvalitet, i vart fall kommer omgivningens vetskap om kvaliteten vara avsevärt större i fråga om vissa (de företagshälsovårdsenheter som är godkända) än andra. Kan Arbetsmiljöverket förelägga om användande av godkänd företagshälsovårdsenhet eller bara om företagshälsovård, varefter det blir arbetsgivarens sak att anlita den han eller hon själv finner lämplig?
Den aktuella lydelsen i 3 kap. 2 § b AML är att arbetsgivaren ska ”svara för att den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver finns att tillgå”. Till att börja med kan då konstateras att det häri torde ligga att arbetsgivaren, utifrån omfattning och art av arbetsmiljöproblemen i verksamheten, förutsätts göra en bedömning av vilken slags företagshälsovård som bör köpas in och i vilken omfattning. Utredningen anser att frågan om godkänd/annan företagshälsovårdsenhet efter den nya lagstiftningens ikraftträdande bör utgöra en naturlig del av denna bedömning.
Därefter kan konstateras att bedömningen av vilken slags företagshälsovård som ska anlitas (den som arbetsförhållandena kräver) också ska göras av Arbetsmiljöverket vid ett eventuellt föreläggande av företagshälsovård. Om verket bedömer att arbetsförhållandena är så allvarliga att tillgång till företagshälsovård anses nödvändig för att förebygga ohälsa eller olycksfall, förefaller det väl i linje med nuvarande regler att verket kan förelägga om anlitande av just en godkänd företagshälsovårdsenhet, inte om anlitande av vilken företagshälsovård som helst. Föreläggandet ska ju enligt 7 kap. 7 § AML vara något som behövs (ha ett sådant innehåll) för att lagens bestämmelser ska efterlevas.
Utredningen anser därmed att de nuvarande möjligheterna i AML för Arbetsmiljöverket att förelägga om företagshälsovård i och för sig bör anses kunna omfatta en möjlighet att anvisa godkänd företagshälsovårdsenhet. (En annan sak är att verket inte får ange vilken av de godkända företagshälsovårdsenheterna som ska användas. Dessa ska konkurrera på lika villkor.
4
)
Eftersom skillnaden mellan olika slags företagshälsovård (i form av godkända och andra företagshälsovårdsenheter) inte var förut-
4
sedd vid införandet av bestämmelserna om arbetsgivarens ansvar att tillhandahålla företagshälsovård och benämningen ”godkänd företagshälsovårdsenhet” följaktligen inte förekommer i lagen, anser emellertid utredningen att ett förtydligande av möjligheten att förelägga om godkänd företagshälsovårdsenhet bör göras i lagen. I viss mån bryter detta mot systematiken i 7 kap. 7 § AML. Det finns inte där några preciseringar i fråga om förelägganden beträffande andra bestämmelser i lagen. Ett tillägg är dock viktigt också för att markera betydelsen av att sådan företagshälsovård kommer till användning.
9.6. Småföretag
När det gäller skyldigheten att anlita företagshälsovård ska enligt direktiven behovet av flexibla lösningar för att tillgodose de mindre företagens behov beaktas. Utredningen har därför övervägt om det skulle behövas särskilda regler för dem. Småföretagen anses nämligen ha sämre förutsättningar än stora organisationer att bedriva ett systematiskt arbetsmiljöarbete eller anlita företagshälsovård. Det är dock inte acceptabelt att anställda i dessa företag ska ha farligare eller sämre arbetsmiljö än andra anställda. Utredningen ser därför ingen anledning att föreslå särskilda regler i lagstiftningen för småföretag. Det må vara att reglerna i sig är onödigt komplicerade. Tillämpningen i ett stort företag eller i offentliga verksamheter blir dock åtskilligt krångligare med alla enheter och beslutsnivåer än i ett litet överblickbart företag. Dessutom är redan nu föreskrifterna om systematiskt arbetsmiljöarbete utformade så att kraven på dokumentation är lägre för företag med färre än tio anställda. En tillkommande regel om ett systematiskt planeringsarbete för att kartlägga behov av insatser och i förekommande fall behov av externt stöd behöver därför inte innebära något omfattande merarbete. Däremot kan det leda till att företagshälsovårdsbranschens tjänsteutbud bättre anpassas till småföretagens behov.
Även om det inte finns skäl att göra undantag för småföretag i lagstiftningen finns det speciella förhållanden, som försvårar för dem att få tillgång till företagshälsovård.
I kapitel 4 har redovisats en del statistiska uppgifter. Där framgår att småföretagen har låg anslutningsgrad till företagshälsovård. Det finns flera skäl till att så är fallet. Ett är historiskt. När företagshälsovården byggdes ut i Sverige var det med modeller anpassade till
stora företag, och redan då fanns kritik från småföretagen att de ”paket” de var mer eller mindre tvungna att köpa om de anslöt sig inte var anpassade till deras behov. Under åren efter avregleringen i början av 1990-talet var fortfarande köp av ”paket” det vanligaste sättet att upphandla företagshälsovård. Nu kan iakttas en tendens till förändring av detta. Paketlösningar blir mindre vanliga, och i stället upphandlas i ökande utsträckning tjänster styckvis och efter behov, ofta inom ramen för ett så kallat nollavtal, där kundföretaget har en relation till företagshälsovårdsenheten, men bara betalar för de tjänster som verkligen utnyttjas.
Ett annat skäl till den låga konsumtionen av företagshälsovårdstjänster i småföretag kan vara att de har svårt att identifiera sina problem och än mindre vilka tjänster av företagshälsovården som skulle kunna bidra till att lösa dem. Finns ingen kommunikation mellan företagshälsovården och småföretaget förmedlas heller ingen kunskap om risker och hur de skulle kunna åtgärdas. Det är dock inte det enda problemet. Det förekommer påståenden om att småföretagare har en rädsla för att kontakta företagshälsovården eftersom det skulle kunna leda till kostnader för att åtgärda problemet. Enligt utredningens uppfattning är detta dock inte någon typisk åsikt grundad på fakta utan snarare en myt. Det är tvärtom vanligt att småföretagare uttrycker uppfattningen att de är beredda att betala för tjänster de vet är nyttiga, men att de är tveksamma till vilken nytta de har av företagshälsovården.
Ett skäl till att de blivit så är att småföretagen inte är lönsamma kunder för företagshälsovården. Självfallet är det svårt att uppnå lönsamhet om ersättningen baseras på en per capitaavgift. Utredningen har inte sett några exempel på att företagshälsovårdsföretag erbjuder speciella småföretagarpaket eller att sammanslutningar av småföretag orts- eller branschvis går samman om upphandling av företagshälsovård.
Om det finns en gemensam karakteristik av småföretag är det att de är olika. Det enda gemensamma är storleken. I övrigt är variationen stor beträffande verksamhet, arbetsmiljö, risker, lönsamhet o.s.v.
Utredningen har övervägt om man skulle kunna stimulera småföretagens användning av företagshälsovård genom åtgärder av staten men ser små möjligheter att genom insatser på nationell nivå nå önskvärda effekter. Statskontoret föreslog i sin rapport 2001:29 Utnyttja företagshälsovården bättre att någon form av ekonomisk stimulans skulle kunna användas, antingen till företagshälsovårds-
företag eller som en avdragsrätt för småföretag. Ett annat förslag var informationsinsatser. Ett åliggande föreslogs för ALI, Arbetsmiljöverket och Riksförsäkringsverket att gemensamt stödja och upparbeta de informationskanaler som redan finns hos bl.a. organisationer för småföretagare.
Utredningen ser ingen anledning att införa ekonomiska stimulanser till småföretag utöver de generella som gäller för alla företag. Ekonomiska stimulanser för småföretag fanns under statsbidragstiden, men enligt den utvärdering som Riksrevisionsverket gjorde är det tveksamt om de hade någon som helst effekt. Det finns inget som talar för att situationen skulle vara annorlunda idag, oavsett om bidrag skulle ges direkt till småföretagen eller till företagshälsovårdsföretag.
Utredningen har också svårt att se att av samhället drivna informationskampanjer med allmän information om företagshälsovård skulle få någon större effekt. Staten eller den aktör som med stöd av staten genomför informationssatsningen skulle ha svårt att förklara exakt vilken nytta det enskilda företaget skulle ha av företagshälsovården, och det skulle inte på något naturligt sett leda till affärsrelationer. Ett annat sätt att informera skulle kunna vara att staten ger bidrag till företagshälsovårdsföretag för riktad information till småföretag eller uppsökande verksamhet. Utredningen vill emellertid erinra om att företagshälsovårdsföretagen opererar i konkurrens på en marknad och att stöd av detta slag skulle kunna snedvrida konkurrensen. Med det förslag utredningen framför nedan om att den föreslagna företagshälsovårdsnämnden ska ägna sig åt utveckling av gemensamma insatser på småföretagsområdet bör dock informationsinsatser kopplade till andra samtidiga åtgärder få effekt.
Småföretag med 2–49 anställda är arbetsgivare för ungefär en fjärdedel av arbetskraften och borde alltså utgöra en betydande marknad för företagshälsovården. Det naturliga och sunda sättet att skapa varaktiga affärsrelationer mellan småföretag och företagshälsovården är att skapa lönsamhet för båda parter. Det kräver dock nytänkande och möjligen en del stimulans i form av utvecklingsarbete. Det borde t.ex. ligga avsevärda fördelar i att tio tryckerier på en ort går samman om upphandling av företagshälsovård i ställer för att varje tryckeri ska bli kund hos olika företagshälsovårdsenheter. I första hand bör det ligga i företagshälsovårdsföretagens och branschens intresse att dra igång sådana åtgärder. Ett ansvar ligger
också på arbetsmarknadens parter på branschnivå och på småföretagens egna organisationer på branschnivå eller lokal/regional nivå.
När det gäller småföretags tillgång till företagshälsovård lyfts ofta glesbygden fram som ett problemområde. Detta är dock inget exklusivt småföretagsproblem. Även om små och medelstora företag ofta är den dominerande företagstypen i glesbygd finns också större arbetsgivare, oftast kommunen. Som framgick av Statskontorets i kapitel 4 redovisade rapport
5
finns tillgång till minst en
företagshälsovårdsenhet i nästan alla landets kommuner. Det är dock inte säkert att en eller ett fåtal företagshälsovårdsenheter kan tillgodose alla varierande behov av specialistkompetens som kan finnas hos företagen på en ort. I sådan fall kan det vara nödvändigt att specialistkompetens hämtas på något längre avstånd, vilket inte är någon ovanlig situation för småföretag i glesbygd, eller att företagshälsovården blir mer mobil.
Det bör enligt utredningens mening finnas en grund för att marknaden ska kunna utvecklas så att småföretagens behov tillgodoses enligt vad som anförts i detta avsnitt. Den av utredningen föreslagna företagshälsovårdsnämnden bör som en av sina första uppgifter ta sig an frågan om vilka gemensamma insatser som kan göras för att öka småföretagens användning av företagshälsovården och anpassa utbudet av tjänster till deras behov.
5
2001:29 Utnyttja företagshälsovården bättre..
10. Skatterättsliga aspekter på användningen av företagshälsovård
Utredningens förslag: Utredningen föreslår att inkomstskattelagens regler om rätten för näringsidkare att dra av för kostnader för företagshälsovård efter den nya företagshälsovårdslagstiftningens införande bör preciseras till att avse kostnader för godkänd företagshälsovård.
10.1. Bakgrund och gällande rätt
Enligt 16 kap. 1 § inkomstskattelagen (1999:1229) har näringsidkare rätt att dra av utgifter för att förvärva och bibehålla inkomster. Detta är huvudregeln om avdragsrätt i inkomstslaget näringsverksamhet. Därtill görs i lagen vissa preciseringar beträffande olika slags utgifter. Enligt 16 kap. 23 § ska utgifter för företagshälsovård dras av. Samtidigt ska enligt 11 kap. 18 § i lagen företagshälsovård inte tas upp som förmån i inkomstslaget tjänst.
Så länge statsbidrag utgick för företagshälsovård var avdragsrätten kopplad till sådan företagshälsovård för vilken bidrag utgick. Rätten till bidrag ställde vissa krav beträffande organisation, kompetens m.m. hos företagshälsovården. Under några år efter statsbidragets upphörande var avdragsrätten provisoriskt knuten till de tidigare bestämmelserna om statsbidrag.
År 1996 ändrades reglerna i (anvisningarna till) kommunalskattelagen så att avdragsrätten inte längre hänvisade till den tidigare gällande förordningen om statsbidrag. I propositionen
1
framhölls
att företagshälsovården har en viktig uppgift i arbetsmiljöarbetet och rehabiliteringen, och att avdragsrätten borde behållas men inte längre vara knuten till det upphävda systemet med statsbidrag.
1
Prop. 1994/95:182, sid. 27 ff.
I ställlet för hänvisningen till den upphävda förordningen om statsbidrag föreslogs i propositionen att avgränsningen av vilken slags företagshälsovård det skulle föreligga en avdragsrätt för borde styras av definitionen av företagshälsovård i arbetsmiljö- och rehabiliteringslagstiftningen och dess förarbeten. Dessa innebär att företagshälsovården ska vara en professionell och oberoende rådgivare för såväl arbetsgivare som arbetstagare, att den har i uppgift att arbeta så att ändamålet med AML uppfylls, den ska arbeta med förebyggande arbetsmiljöarbete och arbetslivsinriktad rehabilitering, vara baserad på bred kompetens inom ämnesområden som medicin, teknik, beteendevetenskap, arbetsorganisation och rehabiliteringsmetodik, m.m.
Det påpekades att företagshälsovården är organisations- och gruppinriktad. Inslaget av individuell vård är begränsat och ingår endast som ett led i arbetet med att kartlägga och förbättra arbetsmiljön. Den eventuella hälso- och sjukvård som enskilda anställda kommer i åtnjutande av kunde knappast sägas innebära några inbesparade levnadsomkostnader för honom eller henne. Till skillnad från förmånen av fri offentligt finansierad hälso- och sjukvård, som uppkommer om arbetsgivaren betalar patientavgiften, betonades att det inte kunde bli fråga om någon förmånsbeskattning av den anställde för fri företagshälsovård, även om den aktuella företagshälsovården inkluderade viss sjukvård.
10.2. Utredningens överväganden och förslag
Nuvarande reglering är avsedd att ge arbetsgivare avdragsrätt för sådan företagshälsovård som avses i AML. Även om man i förarbetena till 1996 års lagändring konstaterade att det förekommer viss hälso- och sjukvård inom företagshälsovården, sades att denna får betraktas som ett led i företagshälsovårdens arbete med sitt egentliga uppdrag.
Avdragsrätten verkar vara byggd på någon av följande två uppfattningar om företagshälsovården. Den ena är att man har ansett att all företagshälsovård som köps är sådan företagshälsovård som avses i förarbetena. Därmed skulle allt som kallas företagshälsovård vara avdragsgillt. Möjligen förhöll det sig så att mer av den faktiska företagshälsovården tidigare var sådan som avses i förarbetena. Det måste dock konstateras, vilket tidigare beskrivits i betänkandet (se kapitel 4), att så inte längre är fallet. Företagshälsovården ägnar
uppskattningsvis hälften av sin verksamhet åt sådant som inte kan anses vara dess egentliga uppdrag enligt lagstiftningen.
Om man i stället ansåg att inte all företagshälsovård är sådan som avses i förarbetena bör reglerna om avdragsrätt ha varit tänkta så att man som näringsidkare i deklarationen måste skilja den avdragsgilla från den icke avdragsgilla. Frågan är dock om en sådan åtskillnad kan upprätthållas i praktiken, eftersom näringsidkaren knappast kan förväntas veta vilken företagshälsovård som är avdragsgill och vilken som inte är det. Definitionen av företagshälsovård finns som nämnts i förarbetena till lagen. Dessutom är det så att den näringsidkare som begär avdrag för företagshälsovård endast har att inräkna kostnaden för detta bland övriga personalkostnader i deklarationen. Till grund för uppgifterna i deklarationen ligger företagets bokföring. För en kontroll av det närmare innehållet i företagshälsovårdstjänsterna för vilka det begärs avdrag skulle innebära ingående kontroll av företags bokföring, med det som därtill hör i form av verifikationer m.m.
Förutom den uppfattningen att god företagshälsovård (= av Arbetsmiljöverket godkänd) bör kunna säljas ”på sina egna meriter” (eftersom det bör vara rationellt för arbetsgivare att använda företagshälsovården för att lösa problem i arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbetet, både i ekonomiskt avseende och med avseende på ”regelefterlevnad”), bör staten se till att stimulera efterfrågan på sådan företagshälsovård. Utredningen anser följaktligen att det är angeläget att avdragsrätten för företagshälsovård bibehålls.
Regleringen bör dock i möjligaste mån preciseras så att reglernas ”träffsäkerhet” ökar. Avdragsrätten för företagshälsovård bör efter företagshälsovårdslagens ikraftträdande därför vara knuten till av Arbetsmiljöverket godkänd företagshälsovård. Därmed skapas i jämförelse med dagens situation en större klarhet om vilken slags företagshälsovård det finns en avdragsrätt för. Huruvida det föreligger avdragsrätt för andra typer av utgifter som arbetsgivare kan ha för att uppfylla kraven i AML och AFL får avgöras på grundval av andra bestämmelser om avdragsrätt i inkomstskattelagen.
Det kan dock konstateras att det praktiskt inte låter sig göra att knyta avdragsrätten till vilken företagshälsovårdstjänst man faktiskt har haft utgifter för. Den större klarhet som den nya företagshälsovårdslagen skapar om vilken slags företagshälsovård som ska vara avdragsgill får anses vara en tillräcklig grund att basera avdragsrätten på, trots att det exempelvis förekommer sjukvård och
annat hälsoarbete som varken för närvarande eller enligt den nya lagen ska betraktas som företagshälsovårdens egentliga uppgifter.
Det medges att detta inte blir helt konsistent med inkomstskattelagens bestämmelser om avdragsrätt för hälso- och sjukvård. Enligt dessa har arbetsgivaren avdragsrätt för kostnader för offentligt finansierad hälso- och sjukvård, men inte för privatfinansierad sådan. Om företagshälsovårdsenheten levererar hälso- och sjukvård och inte har ett avtal med landstinget om detta är den att betrakta som privatfinansierad sjukvård. För sådan har arbetsgivaren egentligen inte någon avdragsrätt. Denna inkonsistens gäller emellertid redan i dag. Om något, bör den nya företagshälsovårdslagen minska dess betydelse. Den faktiska efterlevnaden av reglerna och kontrollmöjligheterna talar som nämnts för att det är ”tjänsteleverantören” som avdragsrätten knyts till, inte tjänsten.
Huruvida yrkandena om avdrag verkligen kommer att avse av Arbetsmiljöverket godkänd företagshälsovård blir sedan en sak för skattemyndigheterna att avgöra, på samma sätt som gäller för andra avdragsyrkanden.
Eftersom det kan förmodas att viss tid kommer att gå efter företagshälsovårdslagens ikraftträdande, som föreslås vara den 1 januari 2006, till dess att alla ansökningar om godkännande av företagshälsovårdsenheter har blivit behandlade, föreslår utredningen att ändringarna i inkomstskattelagen träder ikraft den 1 januari 2007.
11. Företagshälsovårdens roll i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen
Utredningens förslag: Utredningen föreslår att Försäkringskassan ges anvisningar om att godkända företagshälsovårdsenheter bör användas om det under sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen behövs fördjupade arbetsförmågebedömningar och utredningar av rehabiliteringsbehov.
11.1. Inledning – frågeställningen
Enligt uppdraget ska utredningen överväga hur företagshälsovårdens särskilda kompetens bättre ska kunna utnyttjas i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Denna fråga återfinns i direktiven under rubriken Personalförsörjning m.m., där huvudfrågan gäller hur personalförsörjningen inom företagshälsovården ska kunna säkerställas utan negativa effekter för sjukvården eller annan för samhället viktig verksamhet.
Självklart finns det en koppling mellan de båda frågorna. Inom både företagshälsovården och den allmänna hälso- och sjukvården arbetar medicinsk personal. Den brist som finns på viss medicinsk personal, t.ex. läkare, drabbar båda sektorerna. Om företagshälsovården exempelvis utför en större mängd arbete inom sjukskrivningsområdet, som idag utförs av den allmänna hälso- och sjukvården, avlastas denna arbetsmässigt. Samtidigt kan det leda till att behovet av läkare inom företagshälsovården ökar. Att de båda sektorerna behöver samverka för ett mer optimalt resursutnyttjande återkommer vi till i kapitel 12. Frågan om personalförsörjning behandlas i kapitel 13.
Frågan om företagshälsovårdens användande i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är emellertid också en fråga i sig. I detta kapitel ska vi framför allt diskutera frågan om och i så fall hur
företagshälsovården kan bidra till att höja ”kvaliteten” i sjukskrivningsprocessen, i betydelsen mer precisa arbetsförmågebedömningar och mer effektiv arbetslivsinriktad rehabilitering.
11.2. Grupp- eller individperspektiv?
En diskussion om vilken roll företagshälsovården kan spela i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen aktualiserar den grundläggande frågan om hur mycket verksamhet inriktad mot enskilda personer som bör anses ingå i företagshälsovårdens uppgifter.
Företagshälsovårdens uppdrag – att vara en expertresurs för arbetsgivaren i dennes förpliktelser enligt AML avseende arbetsmiljö och rehabilitering – handlar främst om ett generellt förebyggande arbete, dvs. frågor som berör hela arbetsplatsen och helheten i arbetsmiljön.
De problem som uppstår avser dock ofta enskilda arbetstagare och det måste anses vara rationellt, eller rent av en naturlig del av huvuduppdraget, att företagshälsovård också kan vara en resurs i individfall. Individperspektivet kan riskera att komma i konflikt med huvuduppdraget om företagshälsovård lägger tyngdpunkten på det förra och ägnar för liten tid åt strategiska frågor och frågor som berör hela arbetsplatsen.
Så länge huvuduppdraget utgör utgångspunkten för företagshälsovårdens arbete, bör dock arbetet med individer snarast befrämja det generellt förebyggande arbetet. Enskildas problem kan vara indikationer på problem i organisationen, som i förlängningen kan drabba flera.
Detta anser vi bör vara utgångspunkten för en diskussion om företagshälsovårdens roll i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.
11.3. Sjukskrivning
I kapitel 5 redogjordes för reglerna om sjuklön och sjukpenning. Vi konstaterade där att det centrala i sjukskrivningsprocessen är frågan om arbetsförmågebedömning och att företagshälsovården typiskt sett torde ha goda förutsättningar att bidra till mer precisa och kvalificerade bedömningar. I detta avsnitt redogör vi för våra överväganden och förslag, uppdelat på de två delarna i processen.
11.3.1. Sjuklöneperioden
Sjuklönelagen kräver inte att det i intyget om nedsättning av arbetsförmåga uppges en diagnos (vilket dock kan bestämmas i kollektivavtal) eller att intyget ska vara utformat på visst sätt, eller vara utfärdat i viss ordning. Senare under sjukskrivningsprocessen, kopplat till rätten till sjukpenning, ökas emellertid kraven på precision i bedömningen av arbetsförmåga/-oförmåga. Då aktualiseras regler som säger att intygen ska vara utfärdade på visst sätt.
Enligt Riksförsäkringsverkets föreskrifter om kontroll i sjukpenningärenden m.m. (RFFS 1998:13) ska det användas särskilda formulär för läkarintyg. Formulären innehåller ett stort antal uppgifter och ett korrekt ifyllande torde kräva en ganska grundlig undersökning av den försäkrade och dennes arbetsförhållanden. Även om intygen om nedsatt arbetsförmåga under sjuklöneperioden inte behöver utfärdas på dessa formulär torde det förekomma i praktiken.
Utredningens överväganden
En ökad användning av företagshälsovård vid sjukskrivning under sjuklöneperioden skulle kunna uppnås genom:
- att arbetstagaren åläggs använda just företagshälsovård (där sådan finns) för utfärdande av intyg och att detta därmed blir ett villkor för rätten till sjuklön, eller
- att behörigheten att utfärda intyg om nedsatt arbetsförmåga
(kopplad till rätten att erhålla sjuklön/sjukpenning), begränsas till vissa läkarkategorier, såsom företagsläkare eller läkare som genomgått viss utbildning.
En obligatorisk användning av företagsläkare där sådan finns att tillgå för utfärdande av intyg om nedsatt arbetsförmåga under sjuklöneperioden, dvs. krav på den enskilde att enbart använda företagsläkare för sjukintyg, är knappast lämpligt. Det skulle medföra en rigiditet i systemet som inte motiveras av ett verkligt behov, eftersom flertalet kortare sjukfall torde vara av enkel och relativt snabbt övergående karaktär. För att göra kravet på den enskilde meningsfullt skulle sannolikt också någon form av obligatorisk användning av företagshälsovård behöva riktas till arbetsgivaren, vilket utredningen som nämnts inte anser är lämpligt.
Att införa en ordning enligt vilken endast viss kategori, för ändamålet särskilt lämpliga, läkare (bl.a. företagsläkare) medges utfärda intyg för styrkande av nedsatt arbetsförmåga/rätt till sjuklön – sjukpenning skulle säkerligen leda till att antalet behöriga läkare blir för litet och härmed göra hanteringen av intyg krångligare. En sådan åtgärd torde för övrigt aktualisera frågor som ligger utanför utredningens uppdrag.
Utredningen anser i stället – i likhet med resonemangen om ett obligatorium för arbetsgivaren att anlita företagshälsovård – att fokus bör vara på ”vad” som ska uppnås, inte ”hur”. Det som ska uppnås i detta fall är en korrekt bedömning av arbetsförmågan.
Under sjuklöneperioden är det främst en fråga för arbetsgivaren, på basis av arbetstagarens uppgifter, försäkran och senare intyg, att bedöma om sjuklön ska betalas. Även om det under inledningsskedet av en sjukperiod handlar om förhållandet arbetsgivare – arbetstagare är det angeläget att samhället ställer krav att medicinska bedömningar av arbetsförmåga/-oförmåga håller god kvalitet så att eventuell kvarvarande arbetsförmåga tillvaratas, sjukfrånvarotidens längd kan begränsas och människor med sjukdom i möjligaste mån upprätthåller kontakten med arbetet.
Vem som svarar för den medicinska bedömningen är mindre viktigt så länge den uppfyller kraven på kvalitet och precision. Det är självfallet viktigare att en kvalitativ bedömning görs vid sjukfall som riskerar leda till längre frånvaro än vid kortare, mer triviala sjukfall. Detta gör i och för sig att kravet på en kvalitativ bedömning är starkare mot sjuklöneperiodens slut än dess början, och när sjukpenningperioden har inletts.
Det är dock viktigt att det blir rätt från början. En kvalitativ bedömning är därför värdefull även i ett tidigt skede av sjukperioden, särskilt i syfte att i tid kunna sätta in rehabiliterande åtgärder. Kopplat till det intyg om nedsatt arbetsförmåga som inom sju dagar ska tas fram under en sjuklöneperiod borde den sjukskrivande läkaren kunna göra någon form av sortering mellan triviala sjukfall och mer komplicerade sjukfall som riskerar leda till längre frånvaro. För de senare fallen skulle därefter en fördjupad bedömning av arbetsförmågan behöva göras kopplad till eventuella rehabiliteringsbehov. Att lägga förslag om detta ligger emellertid utanför utredningens uppdrag. Det borde dock vara en fråga för samverkan mellan den allmänna vården och företagshälsovården, varför vi återkommer till den i kapitel 12.
Av de skäl som utvecklades i kapitel 5 torde företagshälsovård typiskt sett ha uppenbara komparativa fördelar att bedöma huruvida arbetsförmågan är nedsatt. Ju mer stringenta krav som ställs på kvalitet och precision i bedömningen av arbetsförmågan, desto större torde sannolikheten vara att bedömaren inte bara behöver medicinsk kompetens utan även kunskap om den sjukes arbetsmiljöförhållanden.
Slutsats
Det är alltså genom hur kraven på bedömningen av arbetsförmågan är utformade som en ökad användning av företagshälsovård bör komma till stånd, inte genom krav på obligatorisk användning av företagshälsovård, eller genom formella restriktioner i fråga om behörighet att utfärda intyg.
Här aktualiseras också frågan om samverkan mellan den allmänna vården och företagshälsovård. Man skulle kunna se arbetsförmågebedömningen under sjuklöneperioden som en bedömning av i första hand arbetsoförmåga, där också som nämnts en sortering kan göras av triviala sjukfall och mer komplicerade. De senare bör om den sjukskrivande läkaren själv saknar kompetens remitteras vidare för fördjupad bedömning av arbetsförmåga och rehabiliteringsbehov. Företagshälsovården borde i det avseendet vara ett naturligt alternativ, men även andra expertresurser kan tänkas. Vi har som nämnts inte i uppdrag att lägga förslag om detta, eftersom det rör spörsmål som delvis ligger utanför frågan om företagshälsovården och dess användande. Vi återkommer dock till frågan i kapitlet om samverkan mellan den allmänna vården och företagshälsovården ( kapitel 12).
11.3.2. Sjukpenningperioden (och senare)
I den del av processen där samhället har ansvar för personers ersättning under sjukdom, i form av sjukpenning och senare sjuk- eller aktivitetsersättning, har ett antal åtgärder vidtagits för att öka precisionen i fråga om arbetsförmågebedömningar (se kapitel 5 för en beskrivning av detta). Ju högre krav som ställs på den bedömning som ska göras, desto mer sannolikt bör det bli att endast särskilt kvalificerad läkarpersonal används för dessa uppgifter.
Vad som avses är inte korta/enkla sjukfall. I stället är det de komplicerade och varaktiga fallen, vilka är betydligt färre till antalet. Här är det mer ändamålsenligt och med större utsikter till genomförbarhet att ställa krav om användning av särskilt kvalificerad expertis, vilket ”typiskt sett” kan inkludera företagshälsovård.
I detta skede handlar det om hur staten, genom försäkringskassan, kan använda företagshälsovård. Arbetsgivarens bedömning av arbetsförmåga (med stöd av sjukintyg) tas över av försäkringskassan. Till stöd för sin bedömning har man den försäkran om sjukdomen som lämnas av den försäkrade samt läkarintyg som ska styrka sjukdomen och den nedsatta arbetsförmågan. Det torde i vart fall inledningsvis vara fråga om samma intyg som under sjuklöneperioden, vilket understryker betydelsen av att intygen under sjuklöneperioden håller hög kvalitet.
Om det redan i samband med sjukskrivning under sjuklöneperioden inleds en process för en mer fördjupad bedömning av arbetsförmåga och rehabiliteringsbehov av de fall som sorterats ut som mer komplicerade och varaktiga (jfr föregående avsnitt), torde tid kunna vinnas och sjukperioder kortas.
Om det behövs för att kunna bedöma om arbetsförmågan fortfarande är nedsatt samt om rehabilitering eller ytterligare utredningsåtgärder är nödvändiga, ska försäkringskassan enligt 3 kap. 8 a § AFL begära att den försäkrade genomgår utredning eller deltar i ett avstämningsmöte. Så långt i processen ska försäkringskassan också, om det behövs för bedömning av rätten till sjukpenning eller för medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering, begära in ett särskilt läkarutlåtande (eller ett utlåtande av viss läkare eller annan sakkunnig).
Utredningens förslag
Om inte det tidigare intyget är utfärdat av en företagsläkare, anser utredningen att en (enligt den nya lagen) godkänd företagshälsovårdsenhet bör utgöra ett naturligt alternativ för utfärdandet av det särskilda läkarutlåtandet. Försäkringskassan bör ges anvisningar om att anlita godkända företagshälsovårdsenheter för sådana uppgifter.
11.4. Arbetslivsinriktad rehabilitering på individnivå
I kapitel 5 beskrevs de olika aspekterna på arbetslivsinriktad rehabilitering och aktuella bestämmelser. Även här kan utredningens överväganden delas upp i två delar, en med avseende på den del av rehabiliteringen som arbetsgivaren har ett huvudansvar för och en där staten genom försäkringskassan är huvudansvarig.
11.4.1. Arbetsgivarens ansvar
Arbetsgivarens har enligt 22 kap. 3 § AFL ett förstahandsansvar för arbetslivsinriktad rehabilitering. Rehabiliteringsbehovet ska klarläggas genom att arbetsgivaren gör en rehabiliteringsutredning, som sedan skickas till försäkringskassan inom åtta veckor. Utredningen ska normalt innehålla uppgifter om bl.a. tillgång till och medverkan av företagshälsovård.
Utredningens överväganden
En ökad användning av företagshälsovård i samband med arbetsgivarens rehabiliteringsansvar skulle kunna uppnås genom att arbetsgivaren åläggs använda företagshälsovård i detta sammanhang.
Utredningen har emellertid tidigare avvisat krav om obligatorisk användning av företagshälsovård, eftersom det är ”vad” som ska uppnås som är det centrala, inte ”hur”. Om samma resultat, dvs. en effektiv rehabilitering, kan åstadkommas på annat sätt, genom arbetsgivarens egen försorg eller genom andra externa konsulter, är det inte lämpligt att kräva obligatorisk användning av företagshälsovård.
Vi har tidigare pekat på de problem som föreligger i fråga om rehabilitering och konstaterat att de grundläggande problemen inte har att göra med om företagshälsovård används eller inte. Den rehabiliteringsutredning som arbetsgivaren ska ta fram är central för att i en rehabiliteringsplan (som tas fram av försäkringskassan) precisera och avgränsa arbetsgivarens uppgifter och ansvar i det enskilda rehabiliteringsfallet. Om företagshälsovård finns att tillgå vid företaget/förvaltningen bör denna vara en självklar resurs för att hjälpa arbetsgivaren att fastställa behoven och vilka åtgärder som bör vidtas, och därefter även bistå under rehabiliteringen vars
primära syfte är att arbetstagaren ska kunna återgå till arbete hos arbetsgivaren.
Utredningen vill framhålla att en utveckling av god företagshälsovård inom ramen för en ny företagshälsovårdslag, kan göra att företagshälsovård kommer till ökad användning i rehabiliteringssammanhang. En framgångsrik rehabilitering som leder till återgång i arbete borde vara incitament nog för användande av kvalificerade resurser. Incitament för arbetsgivaren att förbättra sitt arbete med arbetslivsinriktad rehabilitering har i år lagts förslag om i propositionen Drivkrafter för minskad sjukfrånvaro. I det sammanhanget vill utredningen peka på att någon form av kvalitetskontroll av företagshälsovård, såsom föreslås av utredningen i den nya företagshälsovårdslagen, torde vara en viktig förutsättning för tillskapandet av eventuella ytterligare ekonomiska incitament för arbetsgivaren som har att göra med användningen av företagshälsovård.
11.4.2. Statens ansvar
Försäkringskassans uppgifter är att vara ett stöd till arbetstagaren (den försäkrade) och arbetsgivaren och utöva tillsyn över hur den senare fullgör sina skyldigheter samt utreda och fatta besluta om rehabiliteringsersättning till arbetstagaren (den försäkrade).
Om en arbetslivsinriktad rehabiliteringsåtgärd behöver vidtas ska försäkringskassan upprätta en rehabiliteringsplan. Planen ska ange bl.a. vilka åtgärder som ska vidtas och vem som har ansvaret för dem samt en tidsplan för rehabiliteringen.
Kassans ansvar för faktiska rehabiliteringsåtgärder kan sägas vara sekundärt i förhållande till den försäkrades arbetsgivare, om sådan finns.
Som ovan nämndes, angående rätten till sjukpenning, ska försäkringskassan om det behövs för att bedöma i vilken mån den försäkrades arbetsförmåga fortfarande är nedsatt samt om rehabilitering eller ytterligare utredningsåtgärder är nödvändiga, begära att han eller hon genomgår utredning eller deltar i ett avstämningsmöte.
Utredningens förslag
Utredningen anser att försäkringskassan i samband med att rehabiliteringsplan upprättas, med ledning av arbetsgivarens uppgifter i rehabiliteringsutredningen, regelmässigt bör ta upp med arbetsgivaren frågan om användning av en godkänd företagshälsovårdsenhet i samband med rehabiliteringen. Därvid bör kassan peka på den särskilda kompetens som en sådan enhet enligt den nya lagen ska besitta.
Om ytterligare utredningsåtgärder är nödvändiga bör godkända företagshälsovårdsenheter utgöra naturligt alternativ för utförandet av dessa. Försäkringskassan bör ges anvisningar om att anlita godkända företagshälsovårdsenheter för arbetslivsinriktade utredningar eller tjänster.
12. Samverkan mellan företagshälsovården och den allmänna hälso- och sjukvården
Utredningens förslag: Utredningen anser att staten bör stimulera ett samarbete mellan företagshälsovården och den allmänna hälso- och sjukvården i frågor som utgår från företagshälsovårdens ”samhälleliga” uppdrag, dvs. förebyggande arbetsmiljöarbete och arbetslivsinriktad rehabilitering.
Utredningen föreslår att regeringen inrättar en arbetsgrupp med deltagande från landstingen och företagshälsovårdsbranschen som ges i uppdrag att ta fram ett samarbetsprogram. Programmet ska bl.a. innehålla ett förslag till riktlinjer för samarbete mellan godkända företagshälsovårdsenheter och landsting i vilket respektive roller och uppdrag tydliggörs, och ett modellavtal. Målsättningen ska vara att alla godkända företagshälsovårdsenheter som så önskar ska kunna teckna avtal med landstingen om samarbete, t.ex. avseende medicinsk service.
12.1. Inledning – frågeställningen
Frågan om samverkan mellan företagshälsovården och den allmänna hälso- och sjukvården återfinns i direktiven under rubriken Personalförsörjningen m.m. Även om samverkansfrågan torde ha viss betydelse för personalförsörjningssituationen inom bägge sektorerna är det också en fråga i sig. Det finns en rad potentiella fördelar med en samverkan och det är dessa vi ska behandla i detta kapitel. Personalförsörjningsfrågorna återkommer vi till i kapitel 13.
Den fråga som enligt direktiven ska bedömas gäller om förutsättningar finns för tillämpning av avtal över hela landet mellan företagshälsovård, landsting och försäkringskassa såsom skett inom ramen för den s.k. Värmlandsmodellen. Häri ligger också enligt
direktiven frågan om vilka åtgärder som är möjliga och lämpliga för att sådana avtal ska komma till stånd.
Utredningen vill inledningsvis framhålla att samverkan mellan företagshälsovården och försäkringskassan framför allt torde handla om företagshälsovårdens roll i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Vi hänvisar därför till våra överväganden om detta i kapitel 11.
12.2. Värmlandsmodellen och samverkan inom andra landsting
12.2.1. Värmlandsmodellen
Landstinget i Värmland har lämnat följande redogörelse för den s.k. Värmlandsmodellen. Mellan åren 1993 och 1999 fick företagshälsor med multidisciplinär uppbyggnad och sjukvårdskompetens ekonomiskt bidrag och fri medicins service
1
för att utöver ordinarie
företagshälsovårdsverksamhet även bedriva sjukvård. Primärt var avsikten att säkerställa att landstingen hade tillgång till medicinsk kompetens vid bedömning och behandling av patienter med arbetsrelaterade besvär. Samarbetet mellan företagshälsovården och landstingen planerades och följdes upp av en partssammansatt grupp med företrädare för Föreningen Svensk Företagshälsovård i Värmland, Försäkringskassan och Landstinget. Denna grupp är alltjämt verksam, men samverkan har under senare år minskat i omfattning.
År 2000 togs det ekonomiska bidraget bort och ersattes av ett prestationsbaserat system. Ersättning betalades när det rörde sig om ett av patienten initierat förstagångsbesök hos företagsläkare, som ett alternativ till besök hos vårdcentral, samt vidare när det handlade om fortsatt behandling av patienter med arbetsrelaterade besvär, eller när det gällde bedömning och behandling av remissfall från landstingets läkare eller läkare med vård- eller samverkansavtal. Argumentet för varför enskilda patienter själva kunde välja att besöka företagshälsovården i stället för vårdcentral var att göra vården mer lättillgänglig.
I år upphörde ersättningen för vanliga sjukvårdsbesök utan remiss, initierade av patienten själv. Numera ges ersättning endast för bedömning och eventuell fortsatt behandling av remissfall med
1
Med fri medicinsk service avses att företagshälsovården utan kostnad kan remittera
patienter till röntgen- och laboratorieundersökningar. Landstingen svarar för kostnaden för undersökningarna.
arbetsrelaterade besvär, där patienten skriftligen har remitterats av landstingets läkare eller av läkare med vård- eller samverkansavtal med landstinget.
12.2.2. Samverkan inom övriga landsting
Utredningen skickade via Landstingsförbundet en enkel enkätundersökning till de olika landstingen för att få en överblick över hur samverkan ser ut i landet i övrigt. De flesta landsting svarade på enkäten. Den allmänna bild som framträder är att det ser mycket olika ut från område till område.
Några för samtliga svarande landsting gemensamma drag finns inte. Innehåll och omfattning i samverkan kan delas in i några grupper.
I ett fåtal landsting förekommer ett ganska systematiskt samarbete, där man från landstingens sida har gjort en bred bedömning av företagshälsovårdens förutsättningar att bidra och på basis av detta kommit överens om på vilket sätt man ska samarbeta.
I andra ändan av skalan finns några landsting där ingen samverkan alls tycks förekomma, åtminstone inget som landstinget centralt har tagit initiativ till eller beslutat. Denna grupp är större.
Däremellan finns några landsting där det tycks förekomma samverkan i mindre omfattning mellan enskilda primärvårdsområden och företagshälsor, respektive mellan landstinget och enskilda företagshälsor.
Fri medicinsk service (ibland kallad fria nyttigheter) förekommer i varierande omfattning. Ett generellt drag är emellertid att omfattningen minskar eller i vart fall att man från landstingens sida försöker få till stånd tydligare regler för på vilka villkor sådan service ska förekomma (t.ex. genom att träffa avtal med berörda företagshälsor).
12.2.3. Finns förutsättningar för Värmlandsmodellen i övriga landsting?
Utredningen kan konstatera att den Värmlandsmodell som avsågs när direktiven skrevs inte längre finns. Den har successivt minskat i omfattning och det som nu gäller liknar den samverkan som finns i vissa andra landsting.
Av den genomgång som utredningen har gjort kan vi konstatera att det knappast föreligger förutsättningar för att tillämpa den tidigare gällande Värmlandsmodellen i alla landsting, kanske inte i något. Utredningen anser emellertid inte heller att staten bör ha något intresse av att verka för att så skulle ske. Vi har i detta betänkande och i de förslag vi lägger betonat företagshälsovårdens potential att bli en expertresurs för arbetslivet i frågor om arbetsmiljö och arbetslivsinriktad rehabilitering. Det är därför viktigt att företagshälsovården fokuserar på de uppgifterna och de lagstiftningsförslag som presenteras avser att främja en sådan utveckling, genom utformningen av kraven för godkännande.
Allmän sjukvård, vilket var en viktig del av Värmlandsmodellen, hör inte hemma i denna satsning. Den allmänna sjukvården bör utföras inom och betalas av hälso- och sjukvården. Problem med brister i tillgänglighet m.m. bör primärt lösas inom ramen för det systemet, inte med hjälp av andra system.
Därmed inte sagt att företagshälsovården och landstingen inte kan eller bör samverka om sådant som har bäring på det som är företagshälsovårdens uppgifter. Tvärtom finns mycket goda skäl för varför sådan samverkan bör komma till stånd, och staten har all anledning att verka för att så sker.
12.3. Argument för samverkan
Samverkan mellan företagshälsovården och landstingen behövs av följande skäl:
- Till den allmänna vården kommer patienter för utredning och behandling av en mängd olika orsaker. I många fall saknas tillräckliga kunskaper eller resurser i den allmänna vården om sådant som har betydelse för utredning och behandling av arbetsrelaterade problem. Det kan handla om fördjupade arbetsförmågebedömningar och utredningar/åtgärder inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen (vilket vi skrev om i kapitel 11). För att fullgöra sina uppgifter måste landstingen i dessa fall använda sig av extern expertis. Ett naturligt val bör vara den multidisciplinära expertverksamhet som företagshälsovården enligt den nya lagstiftningen ska utgöra, därtill kommer att företagshälsovården har fördjupade kunskaper i arbetsmedicin. Hälso- och sjukvården har också ansvar för att medicinskt förebygga sjukdomar och skador, dvs. hälsofrämjande uppgifter.
Även i fullgörandet av detta uppdrag kan den allmänna vården behöva företagshälsovårdens expertkunskaper om sambandet mellan hälsa och arbetsmiljö.
- Företagshälsovården bör för fullgörande av sitt uppdrag ha tillgång till olika slags expertis och diagnostiska resurser inom eller knuten till den allmänna vården, inklusive tillgång till fri medicinsk service. Om företagsläkarens bedömning är riktig, att exempelvis en röntgenundersökning behövs för att rätt kunna avgöra en persons arbetsförmåga eller rehabiliteringsmöjligheter, torde denna undersökning till slut komma att göras i alla fall, även om patienten i stället för att via remiss från företagsläkaren måste uppsöka sin vårdcentral och där få remissen. Det blir då en kostnad för landstinget i alla fall, även om man från början sett den indragna fria nyttigheten som en besparing. Om personen kan få sin röntgenundersökning direkt på remiss från företagsläkaren leder det i förlängningen också till fördelar för den offentliga vården, genom att patientbesök där kan undvikas och patientflöden kan göras mer rationella.
Allmänt sett torde överenskommelser om samverkan där patientflöden och frågan om ”vem som gör vad” bestäms, leda till ett mer optimalt resursanvändande, vilket samhället i stort har intresse av. Att de båda aktörerna på ett mer effektivt sätt kan fullgöra sina uppgifter ligger i statens intresse. Utredningen anser således att staten bör verka för att samverkan kommer till stånd.
12.4. Hinder för samverkan
Staten har agerat för att minska sjukvårdsdelen av företagshälsovårdens verksamhet genom statsbidragets borttagande och andra lagändringar efter det, tydligast genom slopandet av läkarvårdsersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning till läkare för verksamhet inom företagshälsovård fr.o.m. i år (och dito beträffande sjukgymnastik). Detta har medfört att ett tidigare naturligt samarbetsområde (=sjukvård) på vilket exempelvis den fria medicinska servicen kunde baseras har minskat i betydelse. Visserligen har sjukvårdsverksamhet fortsatt förekommit i relativt stor omfattning, men den har allt mer kommit att sakna offentlig sanktion.
Som konstaterades i kapitel 4 har företagshälsovården också kommit att bli ett delvis relativt diffust begrepp, där det råder olika
uppfattningar om vad man ska ägna sig åt och vad man faktiskt gör, samt vilken kompetens man har. Detta har sannolikt inte bidragit till att göra företagshälsovården till en självskriven samarbetspartner.
Därtill kommer att landstingen, i den situation man befinner sig i med mycket ansträngda ekonomiska förhållanden och ökande efterfrågan på vård, sannolikt inte förmår se den potentiella långsiktiga fördel som kan ligga i en samverkan med företagshälsovården. Detta är kanske inte heller ägnat att förvåna, med tanke på vilket uppdrag landstingen har och hur omständigheterna i övrigt ser ut. Landstingen har inget primärt ansvar för ohälsan i arbetslivet, även om detta problem har självklara konsekvenser för hälso- och sjukvården inom alla landsting. Landstingens uppdrag är att erbjuda alla som är bosatta i landstingsområdet en god hälso- och sjukvård. Detta uppdrag ska klaras samtidigt som landstingsbudgeten ska hållas. Självfallet är man från landstingens sida angelägen om att andra aktörer som har ett ansvar för hälsofrågor, t.ex. arbetsgivare enligt bestämmelserna i AML och AFL, tar sitt ansvar och bidrar till att minska på det stora tryck som finns på landstingen.
Landstingen försöker spara där det går att spara för att få budgeten att gå ihop. Vad gäller den fria medicinska servicen har detta som nämnts medfört att den dragits in eller minskat i omfattning i flera landsting. Ett skäl som brukar anföras av landstingen för minskad/indragen fri medicinsk service är slopandet av läkarvårdsersättning för verksamhet inom företagshälsovården. Argumentet är att ändringen i fråga om läkarvårdsersättning avser att minska sjukvårdsdelen inom företagshälsovården och vidare att de läkare (inom t.ex. företagshälsovården) som tidigare hade rätt till sådan ersättning och var upptagna på listor hos försäkringskassan, bedrev offentligt finansierad sjukvård och därmed skulle ha tillgång till samma service som övriga delar av den offentliga sjukvården. Det senare förhållandet ändrades då landstingen övertog det fulla kostnadsansvaret för ersättningen till sådana läkare.
Ett annat skäl för varför den fria medicinska servicen dragits in är att ersättningsformerna inom vissa landsting bygger på s.k. kapitationsersättning, varmed avses att vårdgivaren (primärvården) ersätts av landstinget för att ge vård till befolkningen i ett visst område eller till de patienter som listat sig hos vårdgivaren. I kapitationsersättningen inkluderas beräknade kostnader för medicinsk service för den befolkning som omfattas. Om patienter inom ett sådant primärvårdsområde samtidigt kan få t.ex. röntgenundersök-
ningar via remiss från företagshälsovården, skulle landstinget betala två gånger för dessa personer.
Dessa förhållanden speglar svårigheten i att få aktörer med olikartade uppdrag att i ett läge med hårt ansträngda ekonomiska resurser dra åt samma håll i en aldrig så angelägen samhällsfråga, exempelvis i arbetet för att minska ohälsan i arbetslivet. Vilka slutsatser som bör dras av ett sådant konstaterande är inte självklart och leder avsevärt utanför det uppdrag som utredningen har. Vi anser emellertid att staten trots detta bör verka för en samverkan inom ovan beskrivna områden och ger förslag till hur det bör gå till i nästa avsnitt.
12.5. Överväganden och förslag
12.5.1. Utgångspunkten för samverkan
Med det förslag till lagstiftning som utredningen lägger tonas företagshälsovårdens eventuella sjukvårdande verksamhet ned, till förmån för en inriktning mot förebyggande arbetsmiljöarbete och arbetslivsinriktad rehabilitering. Samverkan mellan landstingen och företagshälsovården bör därmed inte längre bygga på att exempelvis fri medicinsk service behövs för att företagshälsovården ska kunna leverera sjukvård, utan för att den ska kunna fullgöra sina uppgifter inom förebyggande arbetsmiljöarbete och rehabilitering på bästa möjliga sätt. Samtidigt behövs samverkan för att den allmänna vården ska kunna använda sig av företagshälsovårdens särskilda kompetens, i de fall sådan saknas i den egna verksamheten.
Områdets för samverkan bör således utgå från företagshälsovårdens arbetsuppgifter enligt den nya lagstiftningen. Det ligger i sakens natur att det primärt torde handla om frågor med en medicinsk koppling (till skillnad från frågor inom andra arbetsområden som företagshälsovården arbetar med, t.ex. tekniska eller beteendevetenskapliga).
Landstingen bör kunna använda företagshälsovården i fråga om ohälsa som beror på det arbete patienten har eller ohälsa som påverkar patientens förmåga att utföra sitt arbete eller återgång till arbete i övrigt. Företagshälsovården bör som ovan nämndes kunna använda sig av den allmänna vårdens resurser i sin verksamhet, så länge det handlar om sådan verksamhet som enligt den nya lagen
ska utgöra företagshälsovårdens uppgifter, dvs. förebyggande arbetsmiljöarbete och arbetslivsinriktad rehabilitering.
Vill landsting och företagshälsovården samarbeta om annat ska det naturligtvis vara möjligt, förutsatt att man kommer överens om formerna.
12.5.2. Program för samverkan
De lagliga förutsättningarna för landstingen att samverka med företagshälsovården finns på plats. Landstingen får enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter landstinget ansvarar för. Planeringen av vården ska även avse den vård som erbjuds av privata och andra vårdgivare och lagen ålägger landstingen att samverka med bl.a. privata vårdgivare i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården inom sina respektive områden. Det bör betraktas som självklart att det förebyggande arbete och den arbetslivsrehabiliterande verksamhet som företagshälsovården ska ägna sig åt har stor betydelse för utvecklingen av hälso- och sjukvården inom landstingen. Effektiva insatser inom både förebyggande arbetsmiljöarbete och arbetslivsinriktad rehabilitering leder till bättre hälsa och minskar därmed trycket på den hälso- och sjukvården.
Staten kan dock inte i detalj reglera fram ett samarbete. Den kommunala självstyrelsen gör att statens möjligheter att påverka innehållet och utformningen av samverkan är begränsade. Eftersom förutsättningar och faktiska förhållanden varierar från landsting till landsting är det inte heller möjligt eller lämpligt att styra detta i detalj från central nivå.
Vidare gäller att företagshälsovårdsföretagen är enskilda verksamheter i konkurrens på en fri marknad och därför inte utan vidare kan åläggas att bedriva viss verksamhet eller att organisera sin verksamhet på visst sätt. Genom den nya lagstiftningen som föreslås i betänkandet kommer dock krav att ställas på bl.a. kunskaper kopplade till det samhälleliga godkännandeförfarande som föreslås.
Utredningen föreslår att regeringen tillsätter en arbetsgrupp med representanter för landstingen och företagshälsovårdsbranschen som tar fram ett metodutvecklingsprogram för samverkan med utgångspunkt i de lagstiftningsförslag och andra förslag som läggs i detta betänkande. Programmet bör innehålla följande frågor:
- Ett klarläggande av att utgångspunkterna på vilka samverkan bör byggas inte utgörs av att företagshälsovården ska bedriva sjukvård, utan av att företagshälsovårdens uppdrag är förebyggande arbetsmiljöarbete och arbetslivsinriktad rehabilitering. Dessa områden måste anses ha stor betydelse för den allmänna hälso- och sjukvården och följaktligen vägas in i planeringen av denna.
Kopplat till detta klarläggande bör finnas information till landstingen om vilka krav som ställs enligt den nya lagstiftningen för godkännande av företagshälsovårdsenheter.
- Ett förslag till ”riktlinjer” för samverkan mellan godkänd företagshälsovård och den allmänna vården, i vilket respektive roller och uppdrag tydliggörs, och ett ”modellavtal” som mer i detalj behandlar villkor och regler runt tjänster som utförs för den andra parten.
Målsättningen ska vara att alla av Arbetsmiljöverket godkända företagshälsovårdsenheter som vill ska kunna teckna avtal om samarbete, t.ex. avseende medicinsk service.
Landstingens möjligheter att ha kontroll över planering och organisering av hälso- och sjukvårdsverksamheten och dess finansiering, underlättas om samverkan formaliseras i avtal i stället för att bedrivas i lösare ”ad hoc-form”. I avtalen kan formerna för samverkan i det enskilda fallet regleras. Avtalsformen är också att föredra ur uppföljningssynpunkt.
Ett program torde underlätta för parterna att finna varandra och klargöra för landstingen hur och om vad samverkan kan komma till stånd. Flera landsting har i kontakter med utredningen framhållit att ett skäl till att man f.n. inte har något samarbete eller samverkar i endast mycket begränsad omfattning är att det saknas kunskap, tid och resurser för att utveckla samverkan. Det är därmed ett skäl för staten att ta fram en modell för hur samverkan skulle kunna se ut.
I tillägg till nämnda programsamarbete bör staten (som nämndes i avsnitt 11.3) se till att det i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen utformas ett system så att det i samband med intygsskrivande under sjuklöneperioden tas ställning till om det behövs en fördjupad bedömning av arbetsförmåga och rehabiliteringsbehov av en annan expert. Synsättet bör alltså vara att
bedömningen under den inledande fasen av en sjukperiod främst ska avse oförmågan att arbeta kombinerat med en uppfattning i frågan om fördjupad bedömning (av arbetsförmåga/rehabiliterings) behövs. Om en fördjupad bedömning behövs bör en av Arbetsmiljöverket godkänd företagshälsovårdsenhet anses utgöra ett naturligt alternativ. Detta bör följaktligen vara en fråga som landstingen och företagshälsorna träffar överenskommelse om samverkan om.
Regeringen måste följa upp hur samarbetet utvecklas och i vilken omfattning avtal kommer till stånd. Tillgången till den allmänna vårdens diagnostiska resurser får anses vara centralt om företagshälsovården ska kunna bidra till förbättringar inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. De förslag som läggs i propositionen Drivkrafter för minskad sjukfrånvaro förväntas leda till ökad aktivitet i fråga om rehabilitering. I det sammanhanget kan efterfrågan på företagshälsovård förväntas öka. Det är då synnerligen angeläget att godkända företagshälsovårdsenheter har förutsättningar att leverera de tjänster som efterfrågas.
13. Personalförsörjning
Utredningens ställningstaganden: Företagshälsovården behöver under de kommande sex åren nyrekrytera personal i så betydande omfattning att utbildningskapaciteten måste ökas. Utredningen ser – trots att en del av de nyrekryterade kommer från den allmänna hälso- och sjukvården – ingen anledning att styra företagshälsovårdens personalförsörjning.
13.1. Inledning
Utredningen har att överväga hur personalförsörjningen inom företagshälsovården ska kunna säkerställas utan negativa effekter för sjukvården eller annan för samhället viktig verksamhet. Huvuddelen av uppdraget rörande personalförsörjning m.m. handlar om sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och samverkan med landsting och försäkringskassa. Utredningen ska också lämna förslag i utbildningsfrågor, bl.a. om dimensioneringen av utbildningen.
För att kunna bedöma dessa frågor behövs underlag i form av uppgifter om nuvarande personalsammansättning, kommande pensionsavgångar och rekryteringsbehov i övrigt på grund av förändringar i företagshälsovårdens verksamhet.
De faktorer som kan påverka det framtida personal- och utbildningsbehovet är bl.a. följande:
- Pensionsavgångar: ålderssammansättningen i flera av företagshälsovårdens personalgrupper kommer att leda till betydande pensionsavgångar med åtföljande behov av ersättningsrekryteringar den närmaste tioårsperioden
- Utredningens förslag om utbildningskrav för godkännande av företagshälsovård i kombination med att befattningshavare inom
företagshälsovården saknar utbildning för uppgiften kan leda till ett ökat tryck på utbildning
- De förslag utredningen lägger kan leda till en ökad efterfrågan på företagshälsovård
- Kampen mot ohälsan och arbetsgivarnas medfinansieringsansvar kan också innebära en ökad efterfrågan.
13.2. Uppskattning av rekryterings- och utbildningsbehov
I kapitel 4 har utredningen redovisat en del uppgifter om företagshälsovårdens verksamhet. Där framkommer att underlaget beträffande verksamhet och bemanning delvis är osäkert. Till detta kan läggas att det är svårt att uppskatta vilka konsekvenser i form av personal- och utbildningsbehov som utredningens förslag kommer att få, eftersom detta beror på hur efterfrågan utvecklas och hur väl företagshälsovården lyckas hävda sig på marknaden. Också de åtgärder regeringen vidtar och eventuellt kan komma att vidta i form av t.ex. medfinansiering för arbetsgivare kan komma att påverka efterfrågan.
Utredningen har övervägt möjligheterna att via enkätundersökningar inhämta färska data över bl.a. verksamhetsvolymer och personalsammansättningen, men konstaterat att de enkätundersökningar som genomförts tidigare har uppvisat betydande bortfall. Till en del kan det bero på att företagshälsovårdsföretagen opererar på en konkurrensutsatt marknad och ogärna lämnar från sig uppgifter som kan ha betydelse ur konkurrenssynvinkel. Utredningen har därför stannat för att utgå från de uppgifter som finns i Statskontorets rapport 2001:29 Utnyttja företagshälsovården bättre och stämma av de uppgifter som finns däri mot underlag som erhållits från bl.a. yrkesföreningar och Föreningen Svensk företagshälsovård. Detta underlag räcker enligt utredningens bedömning för en någorlunda realistisk uppskattning av personal- och utbildningsbehov. Osäkerheten i bedömningarna ligger inte främst i pensionsavgångar och rekryteringsbehov p.g.a. detta, utan i hur efterfrågan på företagshälsovårdstjänster kommer att utvecklas, och detta är uppgifter som inte kan inhämtas via enkäter.
Utredningen har, med utgångspunkt i Statskontorets branschenkät, gjort en uppskattning av rekryterings och utbildningsbehov för den närmaste sexårsperioden 2005–2010.
Förutsättningar för kalkylen
Antal anställda i företagshälsovården utgår från Statskontorets enkät som uppskattade antalet anställda till 5 100. Detta baserades på en svarsfrekvens av 53 procent, som i verkligheten var lägre, och som räknades upp till totalnivå. Utredningen bedömer efter kontakter med branschen och berörda personalgrupper att antalet kan vara undervärderat, och räknar därför upp antalet anställda med 10 procent.
Åldersfördelning: Från Riksföreningen för företagssköterskor och FTF Arbetsmiljö har utredningen fått uppgifter om åldersfördelningen i medlemskårerna. Dessa uppgifter har använts för beräkning av pensionsavgångar under sexårsperioden 2005–2010. FTF Arbetsmiljös uppgifter avser en delmängd av medlemskåren, men har vid avstämning mot Statskontorets uppgifter visat sig vara rimliga.
För övriga grupper har använts det underlag som Statskontoret redovisade i sin branschenkät. De årliga avgångarna under perioden 2005–2010 har beräknats utifrån antalet som vid undersökningstillfället sommaren 2001 var i åldern 50–59 år. Uppräkning har sedan gjorts med 10 procent för att matcha den uppräkning som gjorts av antalet anställda.
I Statskontorets redovisning finns också uppgift om andel av de anställda som genomgått företagshälsovårdsutbildning.
Uppskattning av rekryterings- och utbildningsbehov
I tabellen nedan redovisas i kolumnerna från vänster till höger
- Yrkeskategori
- Antal anställda enligt Statskontorets enkät, uppräknat med 10 procent
- Respektive yrkesgrupps andel i procent av totala antalet anställda
- Andel av respektive yrkesgrupp som enligt Statskontorets enkät har genomgått företagshälsovårdsutbildning
- Beräknat antal anställda i respektive yrkesgrupp som uppnår 65 års ålder under perioden 2005–2010; hänsyn har inte tagits till ev. önskemål om tidigare pensionsavgångar. Redovisningen omfattar bara de största personalgrupperna. För hälsoakademiker och friskvårdare förväntas inga pensionsavgångar av betydelse under perioden. Dessa båda yrkesgrupper är relativt nya inom företagshälsovården. Hälsoakademiker eller hälsovetare
har genomgått akademisk utbildning på 120-poängnivå. Ingen företagshälsovårdsutbildning finns för dessa grupper. Siffrorna är en uppskattning av nyrekryteringsbehovet p.g.a. pensionsavgångar, förutsatt oförändrad verksamhet
- Utbildningsbehov för 100 procent FHV-utbildning är en beräkning av utbildningsbehov om alla som inte har relevant utbildning i dag skulle genomgå utbildning; detta är en överskattning, eftersom utredningens förslag om utbildning som krav för godkännande inte kan förväntas leda till att alla som i dag saknar utbildning skulle behöva utbilda sig. Å andra sidan tyder köerna till vissa av ALI:s utbildningar att det är en rätt betydande del av dem som inte har utbildning som kommer att utbilda sig så snart tillfälle ges.
- Summa utbildningsbehov är en summering av de två närmast föregående kolumnerna.
- I den högra kolumnen har uppskattat utbildningsbehov under perioden 2005–2010 fördelats per år.
Tabell 13.1. Utbildningsbehov 2005–2010
Yrkeskategori Antal enligt
Statskont.+ 10%
Procent Andel
med FHVutbildn, procent
Antal 65 år perioden 2005-2010
Utbildningsbehov för 100 procent FHVutb.
Summa utbildn.behov
Summa utbildn.behov per år
Företags- och andra läkare 770 14 70 276 231 507 85 Företags- och andra sjuksköt. 1595 28 80 251 319 570 95 Arbetsmiljöingenjörer 517 9 87 154 67 221 37 Psykologer, beteendevetare 539 10 55 156 243 399 66 Ergonomer, leg sjukgymnaster 759 14 75 144 190 334 56 Hälsoakademiker 33 1 Friskvårdare 121 2 Arbetsterapeuter 11 0 Administrativ personal 935 17 40 270 561 831 139 Övrig personal (chefer) 330 6 Summa 5610 100 1251 1611 2862 477
I kapitel 14 finns en redogörelse för ALI:s nuvarande utbildningsvolym. Vid jämförelse med den framgår av tabellen att den nuvarande utbildningskapaciteten är otillräcklig.
Förändringar i efterfrågan
Det är svårt att uppskatta hur förändringar i efterfrågan kommer att påverka rekryterings- och därmed också utbildningsbehovet. Allmänt kan bedömas att utredningens förslag och de förslag som framlagts av regeringen om medfinansiering för arbetsgivare i sjukförsäkringen kommer att öka efterfrågan på företagshälsovård. Eftersom medfinansieringsansvaret omfattar också pågående sjukfall, även långtidssjukskrivna, kan förutses en ökad efterfrågan på rehabiliteringsåtgärder och ett ökat tryck på försäkringskassan att handlägga ärenden snabbare. Däremot är det svårt att bedöma hur mycket efterfrågan kommer att öka, men man kan ändå försiktigtvis utgå från att en ökning av personalbehovet med åtminstone 10 procent fram till 2010 är rimlig och att en större ökning inte är osannolik. Utredningen har som räkneexempel uppskattat rekryterings- och utbildningsbehov vid en ökning med 10, 20, respektive
30 procent. Räkneexemplet redovisas i tabell 2 i slutet av detta avsnitt.
Det är vidare svårt att bedöma vilka yrkesgrupper som kommer att påverkas av en ökad efterfrågan.
Det som talar för en ökad efterfrågan på företagsläkare är en ökad efterfrågan på företagshälsovårdens kompetens i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Visserligen behövs, med tanke på den komplicerade symptombilden, en multidisciplinär kompetens i bedömningar av arbetsförmåga och rehabiliteringsinsatser, men det är läkaren som slutligen har rätten att utfärda sjukintyg och som har en viktig roll i samverkan med primärvård och försäkringskassa. Detta talar för ett ökat behov av läkare. Det framtida utbildningsbehovet av företagsläkare enligt den nuvarande utbildningen kan komma att påverkas av det förslag om förändringar i specialiseringsutbildning, som redovisas i kapitel 14.
Företagssköterskorna har tagit över en del av den tidigare skyddsingenjörsrollen att vara kontaktytan mot kundföretagen, vilket delvis kräver en vidgning av yrkesrollen och medför behov av vidareutbildning i hur man genomför en bra kunddialog. Samtidigt finns det de som hävdar att yrkesrollen förflackats mot mer av hälsokontroller och provtagning, som lika gärna kan utföras av undersköterskor. Ser man till vad som händer i omvärlden kan upptäckas nya aktörer i form av bl.a. försäkringsbolag som är beredda att ta över företags sjukadministration och rådgivning i samband med sjukanmälan, bl.a. för att tidigt identifiera behov av rehabiliteringsinsatser. Hur yrkesrollen för och behovet av företagssköterskor utvecklas beror alltså på hur väl företagshälsovården förmår svara upp mot efterfrågan och utveckla sitt utbud av tjänster. I en framtida företagshälsovård kan företagssköterskorna bli något av en sammanhållande nyckelgrupp, men det kräver en vidareutveckling av kompetens och yrkesroll.
Skydds- och arbetsmiljöingenjörer är en yrkesgrupp som minskat i antal och som för närvarande inte har en tydlig roll i företagshälsovården. Att efterfrågan har minskat tycks hänga samman med att stora företag anställer arbetsmiljöingenjörer i produktionen, vilket medger en specialisering på arbetsmiljön i det aktuella företaget. Under 1990-talet har vidare skett en avmattning i intresset för utbildning och andra stödinsatser för systematiskt arbetsmiljöarbete, som traditionellt varit en viktig uppgift för yrkesgruppen. Nu synes återigen intresset för arbetsmiljöfrågor öka, men om detta leder till en ökad efterfrågan på tekniska tjänster återstår att se. En
tillkommande uppgift skulle kunna vara behoven i småföretag, som i vissa branscher borde ha behov av teknisk kompetens. Småföretag är dock olika och kan ha skiftande problem – kemiska, produktionstekniska, buller, ventilation, biologiska, strålning etc. vilket kräver en bred generalistkompetens och möjlighet för arbetsmiljöingenjören att fungera som ”mäklare” av kompetens när den egna inte räcker till. Den påfyllning av högskoleutbildade ingenjörer som nu kan iakttas i ALI:s utbildningar i kombination med nytänkande i företagshälsovårdsbranschen skulle kunna innebära en ny och vidgad marknad för tekniska tjänster.
Psykologer och beteendevetare borde, med hänsyn till att orsakerna till den höga sjukfrånvaron till betydande del kan hänföras till stress och andra psykiska orsaker, vara en efterfrågad yrkesgrupp. Det finns dock tecken på att beteendevetare mer används till att åtgärda individer som drabbats än att åtgärda bristerna i arbetsmiljön. Som redovisats i kapitel 4 har företagshälsovården liten marknadsandel i arbetsorganisatoriska frågor. Om detta beror på att den anses ha för dålig kompetens på en organisatorisk nivå i dessa frågor jämfört med andra konsulter, eller att arbetsgivare inte är beredda att se problemen i vitögat eller inte vill släppa in externa konsulter, är svårt att bedöma. Det kan också hänga samman med att den tidigare ALI-utbildningen var mer inriktad på individproblem än den som genomförs sedan ett par år och som mer utgår från ett organsiationsperspektiv.
En ökad efterfrågan på beteendevetare kan dock noteras. Efterfrågan kan förutses öka eftersom frågor som rör sambanden mellan arbetsorganisation, produktivitet och hälsa är företagshälsovårdens viktigaste kompetensområde och av strategiskt intresse för branschens överlevnad, åtminstone som leverantör av tjänster som utgår från arbetsmiljölagens definition av företagshälsovård.
Ergonomer och sjukgymnaster kan förväntas vara en fortsatt efterfrågad grupp. Även om de traditionella arbetsmiljöproblemen med belastningsskador p.g.a. tunga lyft och liknande problem har minskat tillkommer nya former av ensidigt arbete och andra belastningsproblem. Ergonomerna har en bred kompetens beträffande sambandet mellan människa och miljö och kommer att vara en fortsatt efterfrågad yrkesgrupp inom företagshälsovården.
Utredningen har inte funnit det meningsfullt att försöka uppskatta hur den framtida fördelningen mellan de befintliga och eventuellt tillkommande yrkesgrupper i företagshälsovården kommer att förändras. Säkerheten i sådana bedömningar skulle bli
alltför liten. Som nämndes i inledningen till detta avsnitt finns dock anledning att som ett räkneexempel försöka uppskatta rekryteringsbehov som kan uppstå vid olika tillväxtalternativ i efterfrågan på företagshälsovård. Utredningen har därvid utgått från samma fördelning mellan de olika personalgrupperna som för närvarande. En ökad efterfrågan kan dels uppkomma genom en ökad täckningsgrad, dvs. att fler arbetsgivare anlitar företagshälsovård, dels genom att mer av företagshälsovårdstjänster används hos de arbetsgivare som redan har en relation med företagshälsovården. Det bör betonas att det inte går att beräkna hur branschen kommer att utvecklas.
I tabellen nedan visas vad en volymökning av företagshälsovårdens omfattning med 10, 20 respektive 30 procent under perioden 2005–2010 skulle innebära för rekryterings- och utbildningsbehovet.
Förklaringar till tabellen
a. Hälsoakademiker, friskvårdare, och övrig personal, som fanns i Tabell 1, har uteslutits ur denna beräkning. Det är svårt att bedöma hur hälsoakademiker och friskvårdare kommer att efterfrågas inom företagshälsovården i framtiden, men för närvarande finns ingen företagshälsovårdsutbildning för dem. I den mån det finns ett behov av dem och efterfrågan ökar blir det en fråga för den av utredningen föreslagna företagshälsovårdsnämnden att bedöma lämpliga åtgärder. Övrig personal och chefer har uteslutits ur tabellen eftersom det inte finns någon given relation mellan en volymökning i branschen och behovet av denna personal. Administrativ personal tagits med p.g.a. ersättningsbehov vid pensionsavgångar. Däremot kan beräkningen av behovet p.g.a. volymökning vara överskattat eftersom det finns en rationaliseringspotential beträffande denna personalgrupp. b. har hämtats ur tabellen ovan och är alltså utredningen uppskattning av nuvarande personalstyrka c. har också hämtats ur tabellen ovan och är beräknat utbildningsbehov under sexårsperioden p.g.a. ersättningsrekryteringar vid pensionsavgångar och utbildningsbehov för den personal som inte genomgått företagshälsovårdsutbildning d–f. beräknat nyrekryteringsbehov under sexårsperioden vid
volymökning med 10–30 procent och med samma fördelning mellan yrkesgrupperna som nu
g–i. beräknat årligt utbildningsbehov, jämnt fördelat på de sex åren i perioden. Om utredningens förslag genomförs får det sannolikt inte omedelbart genomslag, varför fördelningen över de sex åren kan bli ojämn.
Tabell 13.2. Årligt utbildningsbehov:
a b c d e f g h i
Yrkeskategori
Rekryteringsbehov p.g.a volymökning med
Årligt utbildningsbehov vid volymökning med 10% 20% 30%
Antal enligt Statskont. + 10%
Summa utbildnings behov enligt ovan
10% 20% 30% (c+d)/6 (c+e)/6 (c+f)/6
Företags- och andra läkare
770 507 77 154 231 97 110 123
Företags- och andra sjuksköt.
1595 570 160 319 479 122 148 175
Arbetsmiljöingenjörer 517 221 52 103 155 45 54 63 Psykologer, beteendevetare
539 399 54 108 162 75 84 93
Ergonomer, leg sjukgymnaster
759 334 76 152 228 68 81 94
Arbetsterapeuter 11 1 2 3 0 0 1 Administrativ personal 935 831 94 187 281 154 170 185 Summa 5126 2862 513 1025 1538 562 648 733
Räkneexemplet tyder på ett ökat utbildningsbehov och ett behov av att expandera utbildningarna. Som utredningen återkommer till i nästa kapitel om utbildningsfrågorna bör den föreslagna företagshälsovårdsnämnden som en viktig uppgift följa branschens utveckling och därav föranledda rekryterings- och utbildningsbehov.
13.3. Konsekvenser för sjukvården eller annan för samhället viktig verksamhet
De bedömningar utredningen gjort tidigare i detta avsnitt visar på ett ökande behov av företagshälsovårdspersonal. De yrkesgrupper där en expansion kan påverka omvärlden är framför allt läkare och sjuksköterskor, där en ökad rekrytering till företagshälsovården skulle kunna medföra minskad tillgång i sjukvården för motsvarande personalgrupper.
Utredningen vill i detta avseende hänvisa till kapitel 2. I samband med att den första företagshälsovårdsutredningen genomförts gjordes i slutet av 1960-talet och under 1970-talet försök att styra tilldelningen av läkarresurser till företagshälsovården. Detta misslyckades kapitalt. Antalet företagsläkartjänster fram till 1980 växte tre gånger snabbare än utredningen räknat med. På en fri marknad är det alltså svårt att styra, och den styrning som möjligen skulle kunna tillgripas är att strypa tillträdet till utbildningen av företags-
hälsovårdspersonal, vilket bara skulle leda till ett ökat antal outbildade i företagshälsovårdsverksamheten. Utredningen avråder därför från försök att styra tilldelningen av personal till företagshälsovården genom centrala åtgärder.
Utredningen vill också erinra om att den medicinska personalen inom företagshälsovården är en försvinnande liten del av det totala antalet anställda inom hälso- och sjukvård. Det finns t.ex. drygt 700 företagsläkare medan det finns över 30 000 läkare totalt i riket. Motsvarande förhållanden gäller för sjuksköterskor. Om staten, såsom framgår av direktiven till utredningen, hyser förhoppningar om att företagshälsovården ska kunna bidra på ett väsentligt sätt i kampen mot ohälsan, måste staten också ge företagshälsovården förutsättningar att leva upp till denna förhoppning. En ökad medverkan av företagshälsovården i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen kommer att avlasta den allmänna hälso- och sjukvården och väl motivera ökade insatser av medicinsk personal i företagshälsovården. Vad staten kan bidra till – även om det är ett svårstyrt område – är att enligt utredningens förslag i kapitel 12 att verka för en ökad samverkan mellan den allmänna sjukvården och företagshälsovården, bl.a. för att skapa bättre logistik i patientflöden.
Utredningen ser alltså ingen anledning att utifrån den begränsade expansion av företagshälsovårdens personalbehov som kan förutses föreslå särskilda åtgärder för att styra företagshälsovårdens personalförsörjning. Om det uppstår brist på vissa personalkategorier är det inte primärt företagshälsovårdens behov som är orsaken. Problemet får i stället åtgärdas med generella medel för att öka grundutbildningskapaciteten eller genom rekrytering av utländsk personal eller genom omfördelning av befintliga resurser inom hälso- och sjukvården.
Slutligen vill utredningen framhålla att den största faran i företagshälsovårdens personalförsörjning ligger i att verksamheten utarmas så att den inte förmår dra till sig kompetenta sökande. Att upprätthålla efterfrågan på företagshälsovårdens tjänster och kvalitet i det den levererar är av grundläggande betydelse för dess långsiktiga personalförsörjning.
14. Företagshälsovårdsutbildning samt forskning och utveckling (FoU)
Utredningen föreslår: ALI ges ett tydligt ansvar för planering, dimensionering, innehåll i, utveckling och utvärdering av företagshälsovårdsutbildningarna. Uppdraget bör föras in i ALI:s instruktion.
Det är däremot inget krav att ALI genomför utbildningarna i egen regi. Den kapacitetsökning som är nödvändig ställer tvärtom krav på att också andra utbildningsanordnare anlitas genom uppdragsutbildning.
ALI bör i samverkan med den föreslagna företagshälsovårdsnämnden utarbeta ett program för utveckling av basutbildningarna för företagshälsovårdspersonal. På sikt bör möjligheterna till en forskarutbildning beaktas.
ALI ges inte examinationsrätt, men genom att en större andel av utbildningarna kommer att genomföras som uppdragsutbildningar minskar frågans betydelse
Utredningen uppmärksammar regeringen på behovet av FoU om företagshälsovård och föreslår att regeringen ger ALI uppdraget att planera och starta FoU om företagshälsovård.
14.1. Inledning
Utredningen ska lämna förslag om huvudmannaskapet för företagshälsovårdsutbildningen samt hur utbildningen ska organiseras och dimensioneras. Förslagen ska säkra en långsiktigt god basutbildning och fortbildning av tillräcklig omfattning och säkra kontakt med forskningen inom området samt bidra till att potential finns för metodutveckling. Utredningen ska också undersöka möjligheterna till samverkan mellan utbildningsanordnare, företagshälsovårdsbranschen och arbetslivet, bl.a. med sikte på spridning av forskningsrön och annan kunskap till arbetsplatserna.
Frågan om utbildning av personal för företagshälsovårdens behov har behandlats i så gott som alla utredningar om företagshälsovård. Det som avhandlats är bl.a. dimensionering av och innehåll i utbildningen, vem som ska vara huvudman och utbildningens meritvärde. Någon långsiktig lösning har inte uppnåtts. Det finns många intressenter i utbildningsfrågorna, med delvis rätt olika intressen: yrkesgrupper inom företagshälsovården och deras organisationer, branschen, Arbetslivsinstitutet, arbets- och miljömedicinska enheter, forskare, universitet och högskolor. Att komma fram till en lösning som fullt ut tillgodoser alla är naturligtvis omöjligt.
P.g.a. de förestående pensionsavgångarna och den ökande efterfrågan på företagshälsovård, som kan bli en konsekvens av utredningens förslag, måste utbildningen på kort sikt kunna expandera för att tillgodose behoven. Med tanke på de förändringar som fortlöpande sker i arbetslivet måste utbildningen dessutom på sikt bli ett verktyg för att företagshälsovården dynamiskt ska kunna utvecklas. Detta måste ske i ett samspel mellan forskningen och de olika intressenterna i företagshälsovården.
14.2. Arbetslivsinstitutets (ALI) uppdrag
ALI bildades 1995 genom en sammanslagning av Arbetsmiljöinstitutet, Arbetslivscentrum och en del av Arbetsmiljöfonden. ALI tog över Arbetsmiljöinstitutets utbildningsverksamhet. En tydlig skillnad kunde emellertid urskiljas i instruktionen för ALI i jämförelse med dess föregångare. Medan Arbetsmiljöinstitutet hade haft en instruktionsenlig skyldighet att ”ansvara för utbildningen av företagshälsovårdens personal”, står i ALI:s instruktion endast att institutet ska ”bedriva utbildning”.
Från början hade ALI inte särskilda anslag för utbildning av företagshälsovårdens personal. Finansieringen av denna utbildning blev därför beroende av hur ALI prioriterade sin verksamhet. När ALI i slutet av 1990-talet drabbades av ekonomiska svårigheter påverkades företagshälsovårdsutbildningarna negativt och några planerade utbildningar fick ställas in.
I regeringens 11-punktprogram för bättre arbetsmiljö och tydligare arbetsgivaransvar, som presenterades i budgetpropositionen för 2002, avsattes 10 miljoner kronor för att stärka metodutvecklingen inom företagshälsovården. Efter förslag från AV i samråd
med ALI användes en del av dessa medel för metodutveckling och förstärkning av utbildningen för företagshälsovårdens personal.
Som ett led i kampen mot ohälsan föreslog regeringen i budgetpropositionen för 2003 en satsning på företagshälsovårdsutbildning, vilket också blev riksdagens beslut. Detta innebar att 15 miljoner kronor tillfördes ALI:s anslag för detta ändamål.
I ALI:s regleringsbrev för 2004 ställdes som ett villkor att av det totala anslagsbeloppet till ALI:s verksamhet ska minst 15 miljoner kronor användas för utbildning av personal inom företagshälsovården. Därutöver ska minst 3 miljoner kronor användas för att stärka metodutvecklingen av företagshälsovården genom framtagande av nya metoder/modeller för användning inom företagshälsovården och utbildningsinsatser kopplade till detta. I en teknisk ändring av regleringsbrevet den 25 mars 2004 har regeringen öronmärkt ett ramanslag på 14,25 miljoner kronor, som ska användas för utbildning av personal inom företagshälsovården.
ALI presenterade i mars 2003 ett förslag till utformning av nytt utbildningsprogram för personal inom företagshälsovården, som bygger på att alla yrkesgrupper i företagshälsovårdsteamet skulle få en likvärdig basutbildning omfattande 20 högskolepoäng. Därutöver skulle utbildningen kunna vara längre beroende på yrkesgrupp. Delar av utbildningen skulle vara gemensam för de olika yrkesgrupperna. Förslaget byggde på att utbildningen genomförs i olika block, vilket också skulle medföra ökade möjligheter till vidareutbildning. Förslaget innebar också att utbildningen borde organiseras på flera orter i landet i samarbete med universitet och högskolor och en vidareutveckling av distansundervisningen.
ALI skickade ut sitt förslag på remiss och en remissammanställning finns. Många remissinstanser ansåg att ett genomförande av förslagen borde anstå till 2003 års företagshälsovårdsutredning tagit ställning till bl.a. frågan om huvudmannaskapet för utbildningen. Dessutom pekar många som svarat på remissen på att de grundläggande problemen med osäkerheten om företagshälsovårdens uppdrag och verksamhet bör klaras ut innan utbildningsprogram läggs fast, detta med utgångspunkt i att det måste vara de faktiska problemen i arbetslivet som bör styra efterfrågan på företagshälsovårdens tjänster och därmed också innehållet i utbildningen.
Efter remissomgången har ALI inte gått vidare med förslaget.
14.3. Den nuvarande utbildningen
ALI:s utbildning för företagshälsovårdspersonal är inte gemensam utan genomförs för varje personalgrupp för sig. Den är av olika längd för de olika grupperna och det finns vissa skillnader i inträdeskrav vad gäller krav på anställning inom företagshälsovården. I samtliga fall förutsätts dock att deltagarna har anställning och att arbetsgivaren står för tjänstledighet och kostnader; studiemedel utgår alltså inte. Varje kurs eller utbildningsomgång omfattar 25–30 deltagare.
Tillgodoräkningen av utbildningen i form av akademiska högskolepoäng varierar också. Ett gemensamt drag är att utbildningarna bedrivs på halvfart eller i något lägre tempo. Samtliga utbildningar bedrivs delvis genom självstudier på hemorten. Detta anses vara en fördel genom kopplingen till det arbete som deltagarna har och de möjligheter det ger att omsätta de teoretiska kunskaperna i praktiskt arbete. Samtidigt medför det en stressituation för de studerande, som förstärks genom att en del företagshälsovårdsföretag har svag ekonomi.
I samtliga fall (utom möjligen för läkare, där kursen är en av flera förutsättningar för att erhålla specialistkompetens) är det svårt att klassificera utbildningen som specialist-, vidare- eller befattningsutbildning, vilket hänger samman med att den inte är inordnad i det reguljära utbildningssystemet som t.ex. specialistutbildningar för sjuksköterskor är.
Under de senaste åren har innehållet i utbildningarna delvis förändrats. Det gäller t.ex. beteendevetarutbildningen (Arbetsorganisation och förändringsarbete – vidareutbildning för beteendevetare inom företagshälsovård), som nystartades 2002 efter ett avbrott, men även i de övriga utbildningarna har genomförts successiva förändringar. Det ovannämnda förslaget till utbildningsprogram har i viss mån bidragit till detta.
I det följande redovisas kortfattat de olika utbildningarna med avseende på bl.a. inträdeskrav, utbildningsvolym, genomförande, meritvärde m.m. Utöver dessa utbildningar genomförs också korta kurser (totalt 6 kursdagar) för administratörer inom företagshälsovården. Till skillnad från de utbildningar som redovisas nedan tar ALI ut en kursavgift för kurserna för administratörer.
14.3.1. Företagsläkarutbildningen
Företagsläkarutbildningen har sedan länge anordnats och genomförts av ALI. Det är en utbildning som motsvarar 15 högskolepoäng och innehåller nio kursveckor som läggs ut under tre terminer. Dessutom ska ett projektarbete genomföras under utbildningstiden. Kursen vänder sig till redan verksamma och blivande företagsläkare. Förkunskapskravet är att man ska vara legitimerad läkare.
Det förutsätts att läkarnas arbetsgivare står för lön och kostnader under utbildningen. Utbildningen ger formellt inga högskolepoäng, men för läkarna synes detta vara en ointressant fråga. Annan specialiseringsutbildning för läkarna ger inte heller poäng. Däremot är genomgången kurs ett av kraven för att erhålla specialistbehörighet i företagshälsovård. Mer därom nedan.
Utbildningskapaciteten vid ALI svarar inte mot efterfrågan. Därför träffades, inom ramen för de medel som anvisats genom regeringens 11-punktsprogram för utbildningssatsningar som bidrar till utveckling av arbetsmetoderna i företagshälsovården, avtal med Sahlgrenska universitetssjukhuset/Göteborgs universitet om att genomföra ytterligare en kurs i Göteborg. Syftet var i första hand att nedbringa de långa köerna av sökande men också att pröva andra organisatoriska och pedagogiska former för utbildningarna. Den första kursen genomfördes september 2002–september 2003 av Yrkes- och miljömedicin (YMK) vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Innehållet var detsamma som i ALIs utbildning, däremot var uppläggningen annorlunda. Ytterligare en utbildningsomgång genomförs i Göteborg under 2005.
Detta innebär att utbildningskapaciteten för närvarande är cirka 35 platser årligen i Göteborg och cirka 35 platser per tre terminer i Stockholm.
Företagsläkarna är den enda personalgrupp inom företagshälsovården som har medicinsk specialistkompetens enligt i princip samma regler som för annan vård. Läkarnas specialistkompetens regleras i författning
1
. Det finns för närvarande 62 specialiteter upptagna i den gällande förteckningen. Företagshälsovård är en av dem. För varje specialitet finns en målbeskrivning som fastställs av Socialstyrelsen.
1
Lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område samt förordning
(1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.
Specialistutbildningen för läkare karakteriseras av att den är målstyrd och att den sker under handledd tjänstgöring som läkare under tillsvidareanställning (s.k. ST-anställning). Minimitiden för utbildning är fem år. Ansvaret är splittrat. Staten har en relativt liten roll. Den sätter ramarna för specialistutbildningen och har genom Socialstyrelsen ansvaret för utfärdande av specialistbevis. Landstingen svarar för finansieringen av ST-tjänsterna, handledarutbildning och inrättande av studierektorsbefattningar. Kvalitetskontrollen av uppnådd specialistkompetens åvilar verksamhetschefen för den enhet ST-läkaren tjänstgör vid.
Företagshälsovården ingår inte i landstingens verksamhet, vilket ger speciella förutsättningar för specialistutbildningen i företagshälsovård. Landstingen är inte inblandade som för andra specialiteter. För att genomgå specialistutbildningen för företagsläkare ska läkaren redan ha förvärvat en specialistkompetens i t.ex. allmänmedicin. Den handledda tjänstgöringen för företagsläkare omfattar därför två år. Handledare – som ska inneha specialistkompetens i företagshälsovård och som ska vara företagsläkare eller verksamma inom områdena arbets- respektive miljömedicin – utbildas av ALI och Svenska företagsläkarföreningen gemensamt. Det är ALI som på dispens från Socialstyrelsen granskar att specialistkompetens uppnåtts innan Socialstyrelsen meddelar specialistkompetens.
Specialistkompetens är inte ett nödvändigt krav för anställning som företagsläkare. En del har endast genomgått ALI:s utbildning. Något register över hur många av de nu tjänstgörande företagsläkarna som har specialistkompetens finns inte.
Kravet på att de som utbildar sig vidare till specialistkompetens som företagsläkare redan har en specialistkompetens medför att de specialistkompetenta företagsläkarna närmar sig medelåldern eller är ännu äldre när de får sin specialistbehörighet.
Socialstyrelsen har på regeringens uppdrag genomfört en översyn av läkarnas specialistutbildning och strukturen för de medicinska specialiteterna. Förslaget, som redovisades i februari 2003, innebär bl.a. att de nuvarande specialiteterna yrkes- och miljömedicin och företagshälsovård läggs samman till en ny specialitet med benämningen arbets- och miljömedicin. Förslaget kommer ursprungligen från Svensk yrkes- och miljömedicinsk förening och Svenska företagsläkarföreningen, och Socialstyrelsen har alltså tillstyrkt förslaget, samtidigt som det betonas att den kliniska förankringen inom internmedicin och/eller annan bred klinisk specialitet
bör tillgodoses vid omarbetning av målbeskrivningarna för specialiteten.
Regeringen ansåg att förslaget behövde beredas ytterligare och tillsatte en särskild utredare för att komplettera Socialstyrelsens rapport vad gäller konsekvenser för grundutbildningen av läkare samt för rekrytering till den kliniska forskarutbildningen och forskningen. Uppdraget ska redovisas senast den 30 oktober 2004.
Om förslaget till ny specialitet för arbets- och miljömedicin genomförs kommer det att leda till förändringar i specialisttjänstgöringen under utbildningen. Den totala tiden för att få specialistbehörighet blir kortare. Sannolikt kommer utbytet mellan företagshälsovården och de yrkes- och miljömedicinska enheterna att öka. Det får förutsättas att specialisttjänstgöringen måste förläggas till både företagshälsovård och arbets- och miljömedicinska enheter. Om förslaget genomförs måste därför klaras ut vem som ska vara huvudman för anställningen och den utbildning som ska ske under tjänstgöringen. Detta måste sannolikt leda till att frågan regleras i avtal mellan landstingen och berörda företagshälsovårdsenheter. Vilka konsekvenser det får för ALI:s företagsläkarutbildning är för tidigt att bedöma, men åtminstone övergångsvis måste den nuvarande utbildningen finnas kvar.
14.3.2. Företagssköterskeutbildningen
ALI:s företagssköterskeutbildning går på halvfart under två år och motsvarar alltså 40 poäng. Intagningskraven är leg. sjuksköterska, två års yrkeserfarenhet och anställning inom företagshälsovård. Medelåldern på dem som nu går utbildningen är 43 år med en spridning mellan 30 och 54 år.
Grundutbildningen för sjuksköterskor omfattar 120 poäng och leder till sjuksköterskeexamen. Dessutom ger den legitimation som leg. sjuksköterska från Socialstyrelsen. Efter detta kan sjuksköterskor specialisera sig och erhålla specialistsjuksköterskeexamen som t.ex. distriktssköterska. Dessa specialiseringsutbildningar omfattar 40–50 poäng. Företagssköterskeutbildningen är ingen sådan specialiseringsutbildning och betraktas inte av Socialstyrelsen som någon medicinsk utbildning. Den ger således ingen specialistkompetens inom hälso- och sjukvård och yrkestiteln företagssköterska är inte skyddad. Frågan om specialistkompetens var aktuell i Behö-
righetskommitténs arbete i mitten av 1990-talet (SOU 1996:138), men utredningen framförde inga förslag.
I företagssköterskeutbildningen ingår företagshälsovård 10 poäng (inklusive projektarbete 5 poäng), vetenskaplig teori och metod 5 poäng, ergonomi och yrkesmedicin 10 poäng, psykosocialt arbetssätt och arbetsorganisation 5 poäng, folkhälsa och folkhälsoarbete 10 poäng.
Varje utbildningsomgång har cirka 30 deltagare. I Stockholm startar ALI en kurs per år och driver alltså samtidigt två kurser. Utbildning för företagssköterskor bedrivs för närvarande (pågående kurser avslutas vårterminen 2005) också i Lund och Örebro. I Lund har utbildning genomförts också tidigare. Utbildningen i Lund och Örebro finansieras med de extra förstärkningsmedel som erhölls genom budgetpropositionen för 2003. För framtiden har man dock inte tillräckligt med pengar för att kunna bibehålla denna volym, och det finns en oro för att den kompetens som nu byggts upp i Lund ska försvinna.
Samtidigt är det kö till utbildningen. Förra året hade man 90 platser och 150 sökande, och många sökande som inte kommer in återkommer från år till år. Det finns en grupp sjuksköterskor som vill gå utbildningen men som inte kommer in p.g.a. kravet på anställning. Det kan betecknas som en ”moment 22-situation”: de vill gå utbildningen men kommer inte in för att de inte har anställning inom företagshälsovården och de får inte får anställning för att de inte har utbildningen. Det finns en del funderingar inom ALI om möjligheterna att anordna en sådan utbildning, men det kan bli en del problem med bl.a. praktikplatser.
ALI är huvudman för utbildningen men genomför inte hela utbildningen i egen regi. Högst andel utbildningsmoment med ALI-lärare har utbildningen i Stockholm med cirka 50 procent. I samtliga utbildningar som genomförs har ALI kontrakt med universiteten om uppdragsutbildning, vilket medför att deltagarna får högskolepoäng.
Innehållet i kurserna utvecklas, och man har lagt in mer av kunddialog och ekonomi i företagshälsovårdsblocket. En förstärkning som också sker i utbildningen är hälsofrämjande arbete.
Fortbildningsbehovet är stort. Företagssköterskor som arbetat länge i företagshälsovården har behov av att förnya sina kunskaper. Det gäller t.ex. arbetsmiljölagen, systematiskt arbetsmiljöarbete, rehabilitering.
14.3.3. Arbetsmiljöingenjörsutbildningen
ALI:s arbetsmiljöingenjörsutbildning är en vidareutveckling av den tidigare skyddsingenjörsutbildning, som sedan många år anordnats av ALI och dess föregångare. Utbildningen går på halvfart under två år och anses motsvara 40 poäng. Antalet platser är ca 25. Vissa kursmoment genomförs i Stockholm, vissa vid ALI:s basenhet i Umeå. Man bedriver bara en utbildningsomgång i taget. I princip går det alltså två år mellan varje intagning. Delkurserna är obligatoriska men kan läsas i valfri ordning, varför man ”fyller på” om vakanser uppstår. Vissa separata kurser har dubblerats för att tillgodose behovet av påbyggnadsutbildning i ”nya” kurser för äldre arbetsmiljöingenjörer – ett exempel är yttre miljö. Mål för utbildningen är att arbetsmiljöingenjören ska kunna förebygga eller hantera varierande arbetsmiljöproblem av teknisk natur, men även kunna leda det systematiska arbetsmiljöarbetet, göra riskbedömningar samt utreda och utbilda i arbetsmiljöfrågor.
Antagningskrav är teknisk eller naturvetenskaplig basutbildning på gymnasienivå, minst två års yrkesverksamhet och anställning med arbetsmiljö- eller miljöansvar inom företag eller förvaltning. De sökande kan arbeta inom företagshälsovård, företagens egna organisationer för arbetsmiljö/miljöfrågor eller som privata konsulter.
Deltagarnas utbildningsbakgrund har förändrats över tid. Tidigare var den vanligaste gruppen ingenjörer med gymnasiekompetens som arbetat med arbetsmiljöfrågor och som ville skaffa sig en formell kompetens. Nu är det vanligast med yngre deltagare, som kommer mer eller mindre direkt från högskolornas treåriga tekniska utbildningar, t.ex. med inriktning mot maskin- eller livsmedelsteknik, oftast kvinnor.
Kravet på anställning anses ha stort värde genom kopplingen till arbetsplatsen och dess möjligheter till att kombinera teori och praktik. Det har enstaka gånger förekommit studiefinansiering via CSN, vilket berott på att deltagare sagts upp p.g.a. arbetsbrist under kurstiden. CSN har alltså i dessa fall accepterat utbildningen som studiemedelsgrundande.
Det är inte anställda i företagshälsovården som är den största gruppen i utbildningen. I den utbildning som genomförs nu är det ett par stycken. Den vanligaste gruppen är arbetsmiljöingenjörer i stora företag, som är verksamma i produktionen. Ibland kommer de från inbyggd företagshälsovård. Det är oklart vad skälen är till
att det är få deltagare från genuina företagshälsovårdsföretag. Det kan bero på att kostnaden blir dryg för små företagshälsor. Det kan också bero på svag efterfrågan på tekniska tjänster från företagshälsovården i kombination med att stora företag vill ha arbetsmiljöingenjörer som är specialiserade på företagets miljö direkt i produktionen.
Även om ALI är huvudman och håller ihop och organiserar utbildningen är det inte bara ALI-anställda som genomför kurserna. Ungefär 50 procent är ALI-lärare, 10 procent från Arbetsmiljöverket, resten är forskare från universitet och högskolor, konsulter och verksamma arbetsmiljöingenjörer.
Varje kurs avslutas med examination och deltagarna erhåller utbildningsbevis, men genom att det är ALI som genomför utbildningen ger den inte högskolepoäng. Det har förekommit att elever senare fått utbildningen tillgodoräknad i en senare examen, t.ex. i en fil. kand. Detta beror på examinators bedömning, som kan variera. Se vidare avsnittet Om examina och högskolepoäng nedan.
14.3.4. Rehabilitering, kvalitetssäkring och projektmetodik för sjukgymnaster och arbetsterapeuter
Utbildningen går på halvfart under ett år och ger 20 poäng. Målgrupp är legitimerade sjukgymnaster och arbetsterapeuter med anställning inom företagshälsovården. Legitimerade sjukgymnaster och arbetsterapeuter med verksamhet som anknyter till arbetsmiljöområdet/rehabiliteringsverksamhet kan även antas (inte egenföretagare). Det är dock kö till utbildningen och i första hand antas företagshälsovårdsanställda. Vid senaste antagningen fanns 130 sökande till 28 platser. Det verkar vara vanligt att man står i kö tills man kommer in.
Arbetsgivaren betalar lön under utbildningstiden. Vid antagningen avkrävs de intagna ett intyg om att arbetsgivaren är införstådd med villkoret att betala lön och medge frånvaro. Utbildningen är inte studiemedelsberättigad utan betraktas som uppdragsutbildning. Kopplingen till yrkesverksamhet anses värdefull. Det är en fördel att kunna kombinera teori med praktiskt arbete hemma och 95 procent av deltagarna har en koppling till yrkesverksamheten i sitt avslutande praktikarbete.
Utbildningen innefattar projektmetodik, arbetsfysiologi, ergonomi, funktionell ergonomi och biomekanik, kvalitetssäkring inom
arbetsmiljöområdet, rehabilitering, arbetsrelaterade belastningsbesvär, psykosocial arbetsmiljö och hälsoekonomi.
Sjukgymnaster är i majoritet bland deltagarna. Arbetsterapeuter kvoteras in till ett antal av 7 per kurs. De som antas har vanligen arbetat ett antal år, vanligen 10–15, i klinisk verksamhet och är 30– 40 år gamla.
Utbildningen genomförs som en uppdragsutbildning i samarbete mellan ALI och Karolinska institutet. Därigenom får deltagarna högskolepoäng. Kapaciteten är en kurs per år med knappt 30 platser. Förra året genomfördes dock en extra kurs i samarbete med Lunds universitet.
Yrkestiteln på sjukgymnaster som gått utbildningen och har anställning inom företagshälsovården är vanligtvis ergonom. Det är ingen skyddad yrkestitel – vem som helst kan kalla sig ergonom.
Det finns ett behov av fortbildning. Yrkeskåren, och företagshälsovården som helhet, behöver uppdateras med nya forskningsrön.
14.3.5. Magisterutbildning i ergonomi
För närvarande genomförs genom samarbete mellan ALI och universiteten i Linköping och Lund en magisterutbildning om 45 poäng, som pågår under fem terminer under åren 2004–2006. Inträdeskrav är akademisk utbildning på minst 120 poäng inom endera områdena hälsovetenskap, teknik eller samhälls/beteendevetenskap varav minst 40 poäng hänför sig till ämnen inom ergonomi. Utbildningen är tvärvetenskaplig. De som går den är oftast ergonomer eller arbetsmiljöingenjörer. Utbildningen finansieras på samma sätt som övriga här redovisade utbildningar, dvs. ALI finansierar utbildningen och de deltagandes arbetsgivare förväntas stå för erforderlig tjänstledighet och övriga omkostnader.
14.3.6. Arbetsorganisation och förändringsarbete – vidareutbildning för beteendevetare inom företagshälsovård
Utbildningen motsvarar 10 poäng och går på knappt halvfart från mars till december. De 10 poängen anses ”tunga”. Utbildningen skulle enligt ALI lätt kunna byggas ut till 20-poängnivå. ALI genomför en kurs med 25 platser per år.
Förkunskapskraven är lägst fil kand. (120 poäng) med beteendevetenskaplig inriktning, inklusive minst 40 poäng i psykologi, vidare anställning i företagshälsovård eller sysselsatta med personalfrågor i andra organisationer. Inom ALI har diskuterats att sänka kravet på 40 poäng i psykologi. Det finns många som inte fyller det men som enligt ALI:s bedömning skulle bli utmärkta personalkonsulenter (som är den vanligaste yrkestiteln på beteendevetarna i FHV).
Att ha arbete i någon form är nödvändigt för att kunna genomföra projektarbete i egen organisation. Studiemedel utgår inte. Det förutsätts att arbetsgivaren betalar lön – men i en del fall kräver arbetsgivaren att projektarbetet ska kunna debiteras extern kund.
Till skillnad från de övriga företaghälsovårdsutbildningarna är det ingen större kö till utbildningen. Nuvarande kurskapacitet synes i stort täcka behovet. Vad detta beror på är oklart.
I samband med att beteendevetarutbildningen nystartades i januari 2002 efter den lagts ned 1997 p.g.a. besparingar, skedde förändringar i utbildningens inriktning. För detta användes en del av de extra medel som tillförts för metodutveckling enligt regeringens 11-punktsprogram. Den tidigare utbildningen var individinriktad, dvs. mot att behandla individer. Nu ligger fokus på förebyggande insatser på organisationsnivå – systematiskt arbetsmiljöarbete, arbetspsykologi, förändringsstrategier, pedagogik. Detta anses vara ett starkt växande behov i företagshälsovårdens verksamhet.
14.4. Förhållanden och synpunkter av betydelse för utredningens bedömningar
I det följande finns en kortfattad redovisning av ett antal förhållanden och uppfattningar av betydelse för överväganden om utbildning av personal för företagshälsovården.
14.4.1. Slutsatser av ovanstående genomgång av nuvarande utbildning
Det finns vissa gemensamma drag i ALI:s utbildningar. De går på högst halvfart, deltagarna förutsätts ha en anställning och utbildningen sker alltså på betald arbetstid. Detta har fördelar genom kopplingen till aktiv yrkesverksamhet, men innebär också ett
stressmoment eftersom den tid som kan frigöras i arbetet inte alltid svarar mot vad utbildningen kräver.
Betecknande för utbildningarna är att medelåldern på deltagarna är rätt hög. De går inte vidare mer eller mindre direkt efter sin grundutbildning utan har i allmänhet först en tid som yrkesverksamma. Det kan ha fördelar men medför också att tjänstgöringstiden i företagshälsovården efter genomgången utbildning blir relativt kort.
ALI har ansvaret för samtliga utbildningar, men genomför vissa utbildningar som uppdragsutbildning i samverkan med universitet. Så är fallet med företagsläkarutbildningen i Göteborg (men inte i Stockholm), företagssköterske- och ergonomutbildningen, vilket leder till att utbildningarna automatiskt får ett akademiskt meritvärde. Beteendevetar- och arbetsmiljöutbildningarna drivs av ALI, även om externa lärare används. En konsekvens av nuvarande system är att utbildningarna inte berättigar till studiemedel.
En annan skillnad är hos vilken arbetsgivare deltagarna är anställda. Medan företagsläkare och företagssköterskor nästan uteslutande har anställning inom företagshälsovård kan de övriga grupperna vara anställda hos andra arbetsgivare, dock med uppgifter som har anknytning till arbetsmiljön.
14.4.2. Dimensioneringsfrågor
I kapitel 13, Personalförsörjning, finns en uppskattning av antalet anställda i företagshälsovården och åldersstrukturen för de olika yrkeskategorierna. Därav framgår att det finns behov av en omfattande ersättningsrekrytering under den kommande 6-årsperioden. Dessutom kan förväntas att de förslag utredningen lägger kommer att öka efterfrågan på både godkänd företagshälsovård och utbildad personal. Det förslag till medfinansiering som regeringen framlagt i proposition 2004/05:21 kan också förväntas öka efterfrågan. Även de avtalsslutande parternas ökande aktivitet i arbetsmiljö- och företagshälsovårdsfrågor, som beskrivits i kapitel 4, kan komma att leda till en ökande efterfrågan på företagshälsovård av god kvalitet. Den nuvarande utbildningskapaciteten är klart otillräcklig även i det lägsta tillväxtalternativet.
I kapitel 4 finns också en redovisning av vilka tjänster som företagshälsovården levererar, vilka tjänster som efterfrågas och bedömningar av hur efterfrågan kan komma att förändras. Detta
ger en antydan om att balansen mellan de olika grupperna kan komma att förskjutas. En rimlig slutsats av detta är t.ex att efterfrågan på beteendevetare bör öka. Det är emellertid svårt att bedöma i vilken omfattning efterfrågan ökar, eftersom detta är beroende av vilka tjänster arbetsgivare väljer att anlita extern kompetens för. Hur väl företagshälsovården lyckas att försvara och öka sina marknadsandelar är beroende av vilken kvalitet tjänsterna har och hur väl de svarar mot behoven. Kvaliteten i företagshälsovårdens verksamhet är också en viktig förutsättning för möjligheterna att rekrytera och utbilda personal.
En annan faktor som påverkar dimensioneringen är hur stor medverkan företagshälsovården får i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Det kan förutsättas att dess medverkan kommer att öka p.g.a. arbetsgivarens medfinansieringsansvar, försäkringskassans behov av experthjälp vid bedömningar av arbetsförmåga och rehabiliteringsinsatser och helt enkelt också p.g.a. att företagshälsovården i jämförelse med andra aktörer är den instans som har bäst kompetens och möjligheter att göra sådana bedömningar. Eftersom orsakerna till sjukfrånvaro ofta är komplexa är det inte bara den medicinska personalen som behöver involveras, utan det krävs multidisciplinära insatser.
14.4.3. Huvudmannaskapet för utbildningen
Statens uppdrag till ALI att bedriva utbildning är inte tydligt. Sedan några år finns särskilda anslag för ändamålet, men något distinkt uppdrag har inte institutet. ALI har inte heller monopol på att bedriva företagshälsovårdsutbildning. Genom att det inte finns några krav på att personalen ska ha en viss utbildning bedömer ytterst företagshälsovårdsföretagen själva vilken personal de anställer. Universitet och högskolor har vidare stor frihet att inom ramen för högskoleförordningen själva anordna utbildning, och det finns ett utbud av utbildningar och kurser som riktas mot arbetsmiljöområdet. Som exempel kan nämnas Högskolan i Trollhättan/Uddevalla som har ett hälsopromotionsprogram på 120 poäng och Luleå tekniska universitet som erbjuder en magisterutbildning i arbetsmiljöledning.
De förslag utredningen lägger om en tydligare definition av godkänd företagshälsovård innebär att staten tar på sig ett ansvar för att det finns tillgång till företagshälsovård med en viss kvalitet. I
kraven för godkännande ligger som nämnts krav på utbildning. Det innebär att staten också – i samverkan med övriga intressenter i företagshälsovården – måste definiera vilken utbildning som ska vara tillräcklig och se till att den utbildningen finns tillgänglig. Det bör finnas ett sammanhållet statligt ansvar, men detta behöver inte innebära att all utbildning ska bedrivas av en aktör eller i en bestämd form. Utbildningssystemet får inte bli statiskt – det måste kunna utvecklas i takt med nya kunskaper och nya förutsättningar, och måste i sig kunna var en viktig utvecklingsfaktor för företagshälsovården. Till detta återkommer utredningen i slutet av kapitlet.
Det finns många intressenter i utbildningen. ALI har vid flera tillfällen uttryckt önskemål om ett bättre preciserat uppdrag och examinationsrätt. ALI har till utredningen överlämnat ett dokument med sina sammanfattande synpunkter på utbildningarnas framtida organisation och huvudmannaskap. Där framgår bl.a. att ALI anser att institutet bör vara en nationell kvalitetsgarant för utbildningarna, med ett övergripande ansvar för utformning, innehåll och utvärdering. ALI framhåller också sin tvärdisciplinära kunskap och överblick som inte finns vid någon annan institution och att institutet avser att förstärka sin företagshälsovårdsrelevanta FoU och att denna och utbildningen för företagshälsovården bör sammanfalla under samma institution.
Engagemanget i utbildning av företagshälsovårdspersonal har hos ALI skapat en insikt om att den påtagliga bristen på FoU inom företagshälsovården är ett bekymmer och att företagshälsovården varit så gott som osynlig i debatten om den ökande ohälsan. Utbildning för företagshälsovårdspersonal måste ha en koppling till relevant FoU och att detta kräver att den som ansvarar för utbildningen också måste ha en överblick över den aktuella forskningen.
Utredningen har mottagit en skrivelse från de arbets- och miljömedicinska klinikerna i Lund, Göteborg och Umeå rörande företagshälsovårdsutbildningarnas organisering och dimensionering. De arbets- och miljömedicinska klinikerna kallades tidigare yrkes- och miljömedicinska kliniker, men håller på att byta namn. De är regionspecialiteter inom sjukvårdsregionerna, vilket innebär att de är gemensamma för flera landsting, och har uppgiften att utreda och förebygga ohälsa förorsakad av faktorer i arbets- och omgivningsmiljön. De är dessutom kopplade till universitetens medicinska fakulteter där FoU bedrivs. Tjänster som professor eller lektor vid dessa fakulteter kan enligt 3 kap. 8 § högskolelagen (1992:1434) vara förenade med anställning som specialistutbildad
läkare vid sådan sjukvårdsenhet som är upplåten för medicinsk utbildning och forskning.
I skrivelsen föreslås en utbildning med regionalt baserad basutbildning, som kan bidra till att lösa den nu bristande kapaciteten för företagshälsovårdsutbildningen. Utbildningen föreslås bli universitetsanknuten och förläggas till några av de orter där det nu finns arbets- och miljömedicinska universitetsavdelningar och kliniker, och med tillförsel av kompetens från arbetsvetenskapliga institutioner, tekniska högskolor och psykologiinstitutioner. Detta skulle leda till en kundanpassad arbetsrelaterad och klinisk anknytning. På sikt bör utbildningen av företagshälsovårdspersonal in i det normala utbildningssystemet, men övergångslösningar anses sannolikt nödvändiga upp till 5–10 år framåt.
Statskontoret behandlade utbildningsfrågorna i sin rapport 2001:29, Utnyttja företagshälsovården bättre. I rapporten redovisas ett antal problem med den nuvarande utbildningen: bristande utbildningskapacitet i förhållande till behoven, behov av utveckling av utbildningarna, bl.a. mot mer av gemensam utbildning för olika yrkeskategorier, osäkerheten i ALI:s prioriteringar och att ALI saknar examinationsrätt. Statskontoret pekade också på ett antal yrkesspecifika problem. I rapporten pekades också på att ALI vidtagit ett antal åtgärder för att prioritera utbildningsfrågorna. Statskontoret förordade också att utbildningsvolymen skulle utökas genom förläggning av utbildning till de yrkesmedicinska klinikerna i Lund och Örebro.
Statskontoret redovisade också alternativ för en framtida organisation för företagshälsovårdsutbildning: 1. Nollalternativet – samma ordning som i dag förutom smärre justeringar 2. ALI är beställare av utbildning och universitet/högskolor utförare 3. ALI:s företagshälsovårdsutbildningar ges högskolestatus 4. Företagshälsovårdsutbildningarna flyttas till universitet
Efter överväganden om för och nackdelar med de olika alternativen stannade Statskontoret för att långsiktigt rekommendera alternativ 4.
Statskontorets rapport har remissbehandlats. De remissinstanser som yttrat sig har antingen rekommenderat alternativ 3 eller alternativ 4. Alternativ 3 stöds av ALI, Arbetsmiljöverket, Försäkrings-
kasseförbundet (på kort sikt), FSF, LO, SACO, Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet, VINNOVA, Sveriges Verkstadsindustrier, medan alternativ 4 stöds av RFV, Högskoleverket, Yrkes- och miljömedicinska kliniken i Lund, Försäkringskasseförbundet (på lång sikt) Stockholms allmänna försäkringskassa och Legitimerade sjukgymnasters förbund.
14.4.4. Synpunkter från yrkesgrupper
Det finns synpunkter på utbildningen från de flesta yrkesgrupperna, men de som tydligast artikulerar intresse av förändring är företagssköterskornas och arbetsmiljöingenjörernas yrkesorganisationer. Riksföreningen för företagssköterskor vill att utbildningen ska leda till en specialitet och ha en skyddad yrkestitel. Dessutom vill de att utbildningen ska ge högskolepoäng.
Skydds- och arbetsmiljöingenjörerna
2
är organiserade i Före-
ningen Teknisk Företagshälsovård (FTF Arbetsmiljö). En majoritet av arbetsmiljöingenjörerna vill att utbildningen ska ge högskolepoäng. Det största problemet är dock att arbetsmiljöingenjörerna är en minskande grupp i företagshälsovårdsföretagen och att påfyllningen av nyutbildade är liten – de flesta som utbildas är produktionstekniker i stora företag. Efterfrågan på tekniska tjänster från företagshälsovården är för dålig och det är svårt att få lönsamhet i de tekniska tjänsterna. Det viktigaste för den framtida utbildningen är att det måste ställas tydligare krav på vad en arbetsmiljöingenjör förväntas kunna och göra. Vem som sedan genomför utbildningen spelar mindre roll. FTF Arbetsmiljö anser dock att ALI inte längre har kompetens för mätteknisk utbildning.
14.4.5. Om examina och högskolepoäng
Examination och meritvärde av akademiska studier regleras i högskolelagen (1992:1434) och högskoleförordningen (1993:100). Regeringen bestämmer vilka examina som får avläggas och Högskoleverket bestämmer vid vilka universitet och högskolor dessa examina får avläggas. Dessa examina listas i en bilaga (examensord-
2
Skyddsingenjörer utbildades före 1995, därefter bytte utbildningen namn till arbetsmiljöin-
genjörsutbildning. Det finns skillnader i innehåll mellan utbildningarna; skyddsingenjörsutbildningen hade mer av mätteknik, arbetsmiljöingenjörsutbildningen har mer av arbetsmiljösamordning och beställarkompetens.
ningen) till högskoleförordningen. Kraven för examen beskrivs där på ett översiktligt sätt. Detaljerna beskrivs i utbildningsplaner för utbildningsprogram och kursprogram, som bestäms av varje lärosäte. Minimikravet för att examen ska kunna avläggas är att studierna omfattar 80 poäng. Ingen av de nuvarande företagshälsovårdsutbildningarna når upp till denna nivå.
All utbildning vid universitet och högskolor ges i form av kurser, som kan ingå i utbildningsprogram som leder till examina, men också vara enstaka kurser. Varje kurs har ett meritvärde i form av poäng, och betyg sätts på genomgången kurs av en av högskolan särskilt utsedd examinator.
Det är endast universitet och högskolor som har examensrätt. Alla högskolor är inte statliga, men det finns inga exempel på att en statlig myndighet har medgivits rätt att bedriva högskoleutbildning eller få examinationsrätt. De framställningar ALI gjort i frågan har avvisats.
Att ALI inte har examinationsrätt behöver dock inte innebära att utbildningarna saknar akademiskt meritvärde. Många av utbildningarna genomförs som uppdragsutbildning, vilket innebär att examination sker efter avslutad kurs och meritvärde får tillgodoräknas. Dessutom finns i högskoleförordningen (1993:100 6 kap. 13–14 §§) en möjlighet att tillgodoräkna sig annan utbildning än som bedrivits vid universitet och högskolor och även yrkeserfarenhet. Detta prövas av vederbörande högskola.
Det akademiska meritvärdet av företagshälsovårdsutbildningarna vid ALI är av reellt interesse endast för dem som vill gå vidare i den akademiska karriären. Såvitt utredningen kunnat utröna är det få som gör det. Om ALI:s utbildning håller akademisk kvalitet torde det inte heller vara något större problem att få den tillgodoräknad i sammanhang där den är relevant. Detta har t.ex. skett för arbetsmiljöingenjörer.
Kraven på att ALI:s utbildningar generellt ska ges ett akademiskt meritvärde har inte främst sin grund i att de som genomgått den vill gå vidare i forskarutbildning eller tillgodoräkna utbildningen i en fil. kand. eller magisterexamen. Det är mer av en statusfråga. För företagssköterskornas del handlar det mer om att få utbildningen erkänd som en specialistutbildning inom systemet för vårdutbildningar.
14.4.6. Om uppdragsutbildning
Möjligheterna för universitet och högskolor att bedriva uppdragsutbildning regleras i förordningen (2002:76) om uppdragsutbildning vid universitet och högskolor. Det är endast lärosäten som har staten som huvudman som får bedriva uppdragsutbildning. Utbildningen ska anknyta till sådan grundläggande högskoleutbildning som högskolan har examensrätt för. Om uppdragsgivaren är svenska staten m.fl. offentliga organ gäller därutöver att utbildningen ska avse personalutbildning eller utbildning som behövs av arbetsmarknadsskäl eller av biståndspolitiska skäl. När det inte är fråga om offentlig uppdragsgivare gäller i stället att uppdraget ska avse personalutbildning som är ägnad att få betydelse för deltagarnas arbete åt uppdragsgivaren.
Vid uppdragsutbildning tillämpas avgiftsförordningen (1992:191). Högskolorna får själva bestämma avgiftens storlek. Den ska beräknas så att full kostnadstäckning uppnås.
Den som deltar i uppdragsutbildning får betyg och examensbevis eller kursbevis enligt bestämmelserna för grundläggande högskoleutbildning, om samma kvalitetskrav ställs på utbildningen som på grundläggande högskoleutbildning.
De utbildningar som genomförs på ALI:s uppdrag anses enligt utbildningsdepartementet falla inom ramen för förordningen om uppdragsutbildning.
Uppdragsutbildningar berättigar inte till studiemedel enligt det statliga studiefinansieringssystemet.
14.4.7. Möjligheter att förlägga utbildning till universitet och högskolor
Som framgått av redovisningen ovan finns det många som hävdar, åtminstone på sikt, att utbildningen av personal för företagshälsovården bör inordnas i det reguljära utbildningssystemet vid universitet och högskolor.
Universitet och högskolor har stor frihet att själva bestämma viken utbildning de anordnar. När det gäller utbildningsprogram som leder till akademiska grundexamina krävs godkännande av regeringen och Högskoleverket, men för enstaka kurser är det varje högskola som bestämmer. De utbildningar som för närvarande är aktuella för företagshälsovårdens personal är av den omfattningen
att besluten om att anordna utbildningarna skulle vara en fråga för varje högskola, som också skulle ha frihet att bestämma vilket innehåll och inriktning utbildningarna skulle ha. Möjligheterna att påverka skulle vara mycket begränsade för såväl staten på nationell nivå som för företagshälsovårdsbranschen eller andra intressenter i företagshälsovården. Sett utifrån företagshälsovårdens behov är de nuvarande befattningsutbildningarna, som riktas till redan anställda, effektivare än högskoleutbildningar som är öppna för alla.
Det finns i dag ett antal universitet och högskolor som har en uttalad inriktning mot arbetslivs- och arbetsmiljöfrågor genom sina arbetsvetenskapliga institutioner och som har en forskningsverksamhet på dessa områden, vilket är en nödvändig förutsättning för att kunna bedriva en utbildning av hög kvalitet. De tekniska högskolorna har t.ex. kompetens på områden som fysisk miljö, ergonomi, produktivitet, management och hälsa. Företagshälsovårdens verksamhet är av sådan tvärvetenskaplig bredd att det också behövs komplettering med andra kompetenser. Det är sannolikt erforderlig tvärvetenskap skulle kunna utvecklas om utbildningen skulle förläggas till universitet och högskolor, förutsatt att utbildningen får tillräcklig omfattning och stabilitet.
För att universitet och högskolor ska organisera och varaktigt bedriva utbildning är de beroende av finansiering enligt det resurstilldelningssystem som gäller för högskoleområdet. Det är tveksamt om företagshälsovårdsutbildningarna är av den omfattningen att de skulle vara lönsamma att satsa på för ett enskilt lärosäte med tanke på det utvecklingsarbete mot tvärvetenskap som skulle krävas. Det är tveksamt om regional spridning skulle kunna uppnås. En tveksamhet skulle också ligga i osäkerheten huruvida utbildningen skulle anses motsvara kraven på godkännande av företagshälsovård enligt det förslag till lag om företagshälsovård som utredningen framlägger. Det finns alltså ingen garanti för att det reguljära utbildningssystemet skulle frambringa företagshälsovårdsutbildning av tillräcklig omfattning och efterfrågad inriktning utan någon form av styrning, en styrning som är svår att åstadkomma inom det nuvarande reguljära utbildningssystemet. Det kan vidare bli svårt att i en spridd och decentraliserad utbildning åstadkomma tillräckliga praktikmöjligheter, vilket kan innebära att utbildningen blir alltför akademiserad och fjärmar sig från behoven i företagshälsovårdens arbete.
I förslaget från de arbets- och miljömedicinska klinikerna, som redovisats ovan under rubriken Huvudmannaskapet för utbildningen, finns dock en regional förankring och koppling till klinisk verksamhet, företagshälsovårdsbranschen och möjligheter till forskarutbildning som går ett steg längre än vad enbart en akademisering av företagshälsovårdsutbildningen skulle innebära.
En konsekvens av en förläggning till universitet och högskolor är att deltagarnas finansiering av sina studier rimligen måste ske med studiemedel. I och för sig är det tänkbart att den som redan har anställning inom företagshälsovården och går utbildning vid en högskola får lön och andra ersättningar från arbetsgivaren, men det är inte självklart. Det finns redan i dag funderingar att lösa personalbehoven beträffande företagssköterskor genom att vid sidan av den nuvarande företagssköterskeutbildningen anordna en direkt utbildningsväg utan anställning i företagshälsovården. Frågan är vad som i ett sådant läge skulle hända med företagshälsovårdsföretagens villighet att via tjänstledighet med lön finansiera deltagarnas studier enligt den nuvarande modellen.
14.4.8. Kompetensutveckling av anställda i företagshälsovården
Enligt samstämmiga vittnesmål är fort- och vidareutbildning av företagshälsovårdens personal ett eftersatt område, vilket på sikt äventyrar branschens överlevnad. Kan inte företagshälsovården kompetensmässigt ligga i nivå med kunskapsutvecklingen kommer dess tjänster inte att efterfrågas. Att fort- och vidareutbildning inte har större volym än som nu är fallet hänger dels samman med lönsamhetsproblem i branschen, dels med att utbudet av fortbildning och vidareutbildning är litet.
De flesta organisationer, privata företag såväl som myndigheter, har, oavsett storlek, begränsad kapacitet att följa kunskapsutvecklingen inom forskningen och ta hem och transformera ny kunskap till åtgärder i den egna organisationen. När det gäller arbetsmiljöproblem borde företagshälsovården vara den transformator som skulle kunna bidra till att överbrygga detta glapp. Det finns emellertid risk för att företagshälsovården hamnar i en ond cirkel – har den inte aktuell kompetens kommer dess tjänster inte att efterfrågas, och då har branschen inte råd med kompetensutveckling, och då sviktar efterfrågan ännu mer.
14.4.9. FoU
Högre utbildning behöver ha en forskningsanknytning. Den nuvarande utbildningen av företagshälsovård har en sådan forskningsanknytning genom ALI:s forskning om arbetsmiljö- och arbetslivsfrågor och genom det nätverk med forskarvärlden utanför ALI som institutet har. Det bör alltså finnas goda förutsättningar för att utbildningen ska ha ett aktuellt innehåll vad gäller arbetsmiljö och arbetslivsfrågor och också för att ALI:s kompetens skulle kunna utgöra en god grund för fortbildning och vidareutbildning.
Däremot saknas i stort FoU om företagshälsovården som sådan, såväl vid ALI som i övrigt. Under utredningsarbetets gång har utredningen noterat att kunskapsläget om företagshälsovårdens verksamhet och effekter av dess insatser är svagt. Att FoU inte bedrivits kan vara en effekt av att branschen under 1990-talet utvecklats till en konsultmarknad och att statens roll visavi företagshälsovården har varit oklar. Det kan också bero på att forskningsmedel saknas eller att kompetenta forskare med intresse av och institutionella förutsättningar för att beforska frågeställningar kring företagshälsovårdens metoder, arbetsprocesser och effektivitet inte funnits att tillgå. Dessa omständigheter kan förklara varför det inte kommit in ansökningar om forskningsmedel som kan ha funnits tillgängliga.
14.5. Utredningens överväganden och förslag
14.5.1. Huvudmannaskap för utbildningen
De förslag utredningen lägger om bl.a. en ny lag om företagshälsovård och en företagshälsovårdsnämnd syftar till att skapa en grund för en långsiktig kvalitetshöjning och utveckling av företagshälsovårdsbranschen. Förslagen syftar till att klargöra statens roll att utifrån ett folkhälsoperspektiv och omsorg om god arbetsmiljö sörja för att det finns tillgång till expertresurser som arbetsgivare enligt lag är skyldiga att anlita i vissa fall.
Att det finns tillgång till en basutbildning som svarar mot dessa krav och som kan utvecklas utifrån behov och kunskapstillväxt i ett dynamiskt samspel mellan forskningen, arbetsmarknadens parter, företagshälsovårdsbranschen och tillsynsmyndigheten är av strategisk betydelse för att utredningens förslag ska nå framgång.
Utredningen har övervägt de olika alternativ att anordna företagshälsovårdsutbildning som Statskontoret redovisat i sin rapport 2001:29, Utnyttja företagshälsovården bättre, och de övriga förslag som framförts. En fråga som måste ställas är i vilka former direktivens krav på bl.a. långsiktighet, tillräcklig omfattning, kontakt med FoU, multidisciplinär inriktning och möjligheterna till samverkan mellan utbildningsanordnare, företagshälsovårdsbranschen och arbetslivet kan tillgodoses.
För att dessa krav ska kunna tillgodoses är det nödvändigt med ett sammanhållet ansvar för företagshälsovårdsutbildningarna. Utredningen har kommit fram till att ett inordnande av företagshälsovårdsutbildningarna i den reguljära verksamheten vid universitet och högskolor inte skulle garantera vare sig långsiktighet, utbildningskapacitet, multidisciplinär inriktning eller inflytande för företagshälsovårdens intressenter. Det skulle inte heller finnas förutsättningar för en likvärdig företagshälsovårdsutbildning på de olika lärosäten som skulle kunna vara intresserade.
Utredningen inser i och för sig att ett antal av de arbets- och miljömedicinska enheterna i samverkan med de medicinska fakulteterna har tillräcklig kompetens och forskningsanknytning för att bedriva företagshälsovårdsutbildning. För närvarande bedrivs ju utbildning i denna form. Att helt lägga utbildningsansvaret på ett antal sådan kliniker innebär dock sämre förutsättningar för den samverkan om bl.a. utbildningsfrågorna som utredningen föreslår.
Utredningen har därför kommit fram till att statens ansvar för utbildningen måste kanaliseras genom en aktör. Visserligen finns ingen ensam aktör – varken ALI eller någon annan – som själv klarar av att bedriva företagshälsovårdsutbildning av tillräcklig omfattning, men utan ett samlat ansvar finns risk för att dragkamp uppstår om utbildningarna. Enligt utredningens mening bör ALI ges ett tydligt ansvar för planering, dimensionering, innehåll i, utveckling och utvärdering av företagshälsovårdsutbildningarna. Uppdraget bör tas in i ALI:s instruktion. ALI bör också ha en skyldighet att i dessa frågor samverka med den företagshälsovårdsnämnd utredningen föreslår. ALI bör också förfoga över ett anslag för företagshälsovårdsutbildning och ha ansvaret för att utbildning av tillräcklig omfattning kommer till stånd.
När det gäller genomförandet av utbildningen är det däremot inget krav att ALI genomför utbildningarna i egen regi. Den kapacitetsökning som utredningen föreslår i det följande ställer tvärtom krav på att också andra utbildningsanordnare anlitas genom upp-
dragsutbildning och att ALI:s resurser i ökande utsträckning används för planering, upphandling och samordning. Det är därvid naturligt att samarbete i första hand eftersträvas med de arbets- och miljömedicinska enheterna. ALI bör utveckla ett nätverk för samråd och samplanering med de universitet och högskolor som kan bidra till utveckling av utbildningen.
ALI bör i samverkan med den föreslagna företagshälsovårdsnämnden utarbeta ett program för utveckling av basutbildningarna för företagshälsovårdspersonal.
I sitt arbete med att utveckla företagshälsovårdsutbildningen och den planering och start av FoU om företagshälsovård, som utredningen anser nödvändig, bör ALI uppmärksamma behovet av att en forskarutbildning på sikt kan komma till stånd. Den bör ha en multidisciplinär inriktning och vända sig till samtliga personalgrupper inom företagshälsovården med tillräcklig grundutbildning.
Som framgick av avsnitt 14.4.7 ovan finns ett antal universitet och högskolor med uttalad inriktning mot arbetsmiljö- och arbetslivsfrågor. Flera av dem bedriver utbildning, bl.a. på magisternivå. Det nu föreslagna om företagshälsovårdsutbildningen utesluter inte att det kan finnas eller utvecklas utbildning av värde för företagshälsovårdens verksamhet vid universitet och högskolor eller hos andra utbildningsanordnare Om kompetensen efterfrågas kan förutses att marknadsmekanismerna leder till att företagshälsovårdsföretagen knyter sådan kompetens till sig. På sikt kan det leda till förändringar i utbildningskrav för godkännande eller till att företagshälsovårdutbildningarna förändras. Detta ligger i ett dynamiskt system och i det samspel som bör kunna utvecklas mellan ALI, branschen och högskolevärlden.
14.5.2. Dimensionering
Som framgått ovan är den nuvarande utbildningskapaciteten otillräcklig redan med hänsyn till dagens behov och behoven kommer att öka p.g.a. kommande pensionsavgångar , de förslag utredningen lägger och ökande krav i kampen mot ohälsan. ALI har inte kapacitet att med nuvarande bemanning öka kapaciteten i erforderlig omfattning. Med de förslag utredningen lagt under avsnitt 14.5.1 ovan bör dock behoven kunna tillgodoses. Med tanke på att det är ett antal osäkra faktorer som kommer att påverka utbildningsbehovet och effekterna av dessa kommer att kunna avläsas först om
några år ser inte utredningen någon möjlighet att lägga mer exakta förslag till dimensionering än de beräkningar som redovisats i kapitel 13. Dessa innebär, beräknat på utbildningsbehovet för samtliga personalgrupper, att utbildningen i det lägsta alternativet, med en 10-procentig ökning av företagshälsovårdens volym, att utbildningskapaciteten behöver öka med 90 procent. I alternativen med 20 respektive 30 procents volymökning behöver utbildningskapaciteten öka med 123 respektive 155 procent.
Med tanke på svårigheterna att prognostisera hur efterfrågan på företagshälsovård och därmed utbildning av personal kommer att utvecklas får den föreslagna företagshälsovårdsnämnden i samarbete med ALI en viktig roll i planering och dimensionering av utbildningen.
Enligt direktiven ska utredningen överväga hur personalförsörjningen ska tryggas utan negativa effekter för sjukvården eller annan för samhället viktig verksamhet. När det gäller utbildning har detta betydelse framför allt för utbildning av läkare och sjuksköterskor till tjänstgöring inom företagshälsovården, eftersom företagshälsovårdsutbildningen är alternativ till andra utbildningar som leder mot sjukvården. I den gamla företagshälsovårdsdelegationen (se vidare kapitel 2) gjordes under 1970-talet försök att styra antalet företagsläkare, vilket misslyckades. Om företagshälsovårdsutbildningen skulle suga resurser från sjukvården beror det på att det finns läkare och sköterskor som är intresserade av företagshälsovård och ett behov inom branschen. Det enda sättet att bromsa en sådan utveckling skulle vara att strypa företagshälsovårdsutbildningen. Detta skulle bara leda till ett ökat antal outbildade inom företagshälsovården. I sammanhanget kan nämnas att det inte varit möjligt att styra läkares val av specialiteter eller i vilket landsting de väljer att tjänstgöra. Det finns ingen läkarbrist i Sverige, däremot obalanser mellan specialiteter och regioner. Om man dessutom räknar med att företagshälsovården kan spela en aktivare roll i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen får man också anta att sjukvården avlastas.
14.5.3. Antagningskrav och villkor under utbildningarna
Utredningen anser det viktigt att basutbildningarna har en anknytning till och praktisk förankring i företagshälsovårdens verksamhet. För de utbildningar, som kommer att vara ett krav för godkän-
nande av företagshälsovård enligt det förslag till företagshälsovårdslag som utredningen framför, bör därför nuvarande ordning med krav på anställning bibehållas. Då infinner sig frågan om det ska vara ett villkor att vara anställd i godkänd företagshälsovård eller om det räcker det med att verksamheten i fråga kallar sig företagshälsovård?
Att begränsa möjligheten till utbildning till anställda i godkänd företagshälsovård skulle leda till diskvalificering av de enheter som genom att utbilda personal strävar efter ett godkännande, vilket inte är önskvärt. Genom att deltagarnas arbetsgivare förväntas stå för lön under tjänstledigheten är risken för missbruk liten – vilket intresse har en verksamhet som inte strävar efter godkännande att utbilda sin personal till betydande kostnader?
Om nu staten ger ALI ett tydligare uppdrag och förstärker utbildningskapaciteten blir en annan fråga om anställda i annan verksamhet än företagshälsovård ska äga tillträde till utbildningen, särskilt i en kösituation. Frågan är aktuell med hänsyn till det stora inslaget av produktionstekniker i arbetsmiljöingenjörsutbildningen och inslaget av personalhandläggare i beteendevetarutbildningen. Utredningen har på flera ställen i betänkandet betonat att företagshälsovården inte är något självändamål. Så länge de sökande som inte har anställning i företagshälsovården har en befattning som huvudsakligen eller i hög grad syftar till att undanröja arbetsmiljörisker, eller som i övrigt motsvarar insatser som företagshälsovården gör, bör deltagande i utbildningen medges. Ett prioriteringsproblem kan dock uppstå i kösituationer. Med tanke på behovet att expandera utbildningen i den bristsituation företagshälsovården står inför anser utredningen att företagshälsovårdsanställda bör prioriteras.
14.5.4. Examinationsrätt och högskolepoäng
Utredningen har förståelse för att det ligger ett viktigt symbolvärde i att företagshälsovårdsutbildningarna ger högskolepoäng, och att detta kan vara en pådrivande faktor att genomgå utbildningen. Det är emellertid ett fåtal av dem som genomgått företagshälsovårdsutbildningarna som de facto har nytta av högskolepoäng för vidare studier eller forskarutbildning. Redan nu genomförs en del av utbildningarna som uppdragsutbildningar, som automatiskt ger högskolepoäng, och med den expansion som är nödvändig kan den
andelen förväntas öka. Dessutom finns som nämnts ovan möjlighet att efter prövning få tillgodoräkna sig meritvärde av ALI:s övriga utbildningar, förutsatt att utbildningen är relevant och håller tillräckligt hög klass.
För att ALI skulle medges examinationsrätt skulle krävas förändringar i högskolelagen och högskoleförordningen, som i och för sig inte skulle behöva vara särskilt omfattande, men som däremot är av principiell karaktär. Regeringen har redan avvisat framställningar från ALI i frågan, och med tanke på att utredningen ser en nedtoning av ALI:s genomförandeansvar till förmån för ett samordningsansvar får sannolikt frågan mindre vikt i framtiden. Detta utesluter naturligtvis inte att ALI:s kompetens används i undervisningen.
När det gäller företagssköterskornas situation har utredningen uppfattat att det inte bara handlar om meritvärdet av utbildningen – f.n. ger samtliga kurser högskolepoäng – utan snarare om att företagshälsovård inte är en specialitet för sjuksköterskor. Denna fråga ligger utanför utredningens uppdrag, varför det inte finns anledning att framföra konkreta förslag i frågan. Utredningen förutsätter dock att frågan aktualiseras i det utvecklingsarbete om företagshälsovårdsutbildningen som bör intensifieras inom ALI med anledning av utredningens förslag.
14.5.5. Kompetensutveckling
Kompetensutveckling av de anställda i företagshälsovården är ett nödvändigt inslag för kvalitetshöjning och utveckling av dess verksamhet. Enligt utredningens förslag kommer krav på kompetensutveckling att vara ett villkor för godkännande av företagshälsovård. Kompetensutveckling kan ske på olika sätt, som ett dagligt lärande, inhämtande av erfarenheter, metoder och nya forskningsrön, genom fort- och vidareutbildning.
I princip anser utredningen att kostnader för kompetensutveckling ska falla på branschen. Utbildningen kan delvis ske i den dagliga verksamheten eller skötas av branschen själv eller organisationer för de olika yrkesgrupperna, men i hög utsträckning kan förväntas att fort- och vidareutbildningen behöver hämta näring ur relevant FoU. Det är därför naturligt att ALI och även yrkesmedicinska kliniker och andra universitet och högskolor kan ordna fort- och vidareutbildning för företagshälsovårdens personal, antingen
mot ersättning eller som enstaka kurser. Det är också naturligt att kurser inom basutbildningen för företagshälsovårdspersonal öppnas för vidareutbildning.
Behov och inriktning av fort- och vidareutbildning bör vara en fråga för den av utredningen föreslagna företagshälsovårdsnämnden.. ALI bör i det samanhanget ha ett ansvar för att överblicka relevant FoU.
14.5.6. FoU
Enligt direktiven har inte utredningen något uppdrag rörande FoU. Det enda som sägs i direktiven är att utredningens förslag rörande basutbildning och fortbildning ska säkra kontakt med FoU inom området. Utredningen ska vidare undersöka möjligheten till samverkan mellan utbildningsanordnare, företagshälsovårdsbranschen och arbetslivet, bl.a. med sikte på spridning av forskningsrön och annan kunskap till arbetsplatserna.
Utredningens förslag om huvudmannaskapet för företagshälsovårdsutbildningen säkerställer en god koppling mellan FoU av betydelse för arbetsmiljön och utbildningen. När det gäller spridning av forskningsrön konstaterar utredningen att ALI bedriver en arbetsmiljö- och arbetslivsinriktad forskning av stor bredd och detsamma gäller vissa universitet och högskolor. ALI har enligt sin instruktion ett ansvar för att arbetslivs- och arbetsmiljöforskning sprids (utarbeta och sprida information). På universitet och högskolor ligger också (den tredje uppgiften vid sidan om utbildning och forskning) att samverka med det omgivande samhället och informera om sin verksamhet. Problemet är således inte forskningsinstitutionernas ansvar utan snarare att kanaler och metoder för att sprida relevant kunskap saknas. En utveckling av företagshälsovårdsutbildningen och fort- och vidareutbildning kommer att ge bättre förutsättningar att föra ut forskningens resultat till praktiker. Den av utredningen föreslagna företagshälsovårdsnämnden kommer att kunna fylla den samverkansfunktion som efterfrågas i direktiven. Utredningen bedömer det inte nödvändigt att därutöver föreslå några särskilda åtgärder när det gäller spridning av forskningsrön. Det som skapar den bästa förutsättningen i det avseendet är en förstärkt efterfrågan på företagshälsovårdens tjänster.
Utredningen har, med tanke på de erfarenheter som vunnits under utredningsarbetet, funnit anledning att ta upp ytterligare en
fråga om FoU, nämligen behovet av FoU om företagshälsovården och dess verksamhet. Utredningen har nämligen konstaterat att det i stor utsträckning saknas FoU om företagshälsovården. Det gäller t.ex. nyttan av dess insatser ur samhälls- eller företagsekonomisk synvinkel, dess bidrag i ohälsobekämpningen, samverkan med samhällets hälso- och sjukvård, metoder och metodutveckling. Vid universitets- och högskoleinstitutioner saknas f.n. specifika program för sådan FoU, och inte heller ALI bedriver någon forskning om företagshälsovård. Eftersom företagshälsovårdens ansatser i fullföljandet av sina uppdrag till sin karaktär är av multidisciplinärt slag behöver FoU om företagshälsovården vara tvärvetenskaplig. Forskning om företagshälsovård kan vidare inte bedrivas enbart inom den akademiska forskningsvärlden utan måste bygga på samarbete mellan företagshälsovårdsenheter, som i stor utsträckning saknar egen forskningserfarenhet, och forsknings- och utbildningsinstitutioner som å sin sida saknar erfarenheter av det praktiska vardagsarbetet i företagshälsovården.
Utredningens förslag understryker att utvecklingen av företagshälsovården är ett samhällsintresse som motiverar ett tydigare och utvidgat statligt långsiktigt åtagande. Ansvaret för företagshälsovårdens utveckling är delat mellan offentliga organ och den marknad som företagshälsovården betjänar. Utredningens förslag innebär att företagshälsovården även fortsättningsvis kommer att vara marknadsberoende och efterfrågestyrd i en tjänsteproduktion vid ett stort antal relativt små organisationsenheter spridda över hela landet, men också att det skapas en starkare central struktur för dess utveckling.
Företagshälsovården skall enligt utredningens synsätt ses som en folkhälsoaktör, etablerad på rambetingelser fastställda av staten och med uppgift att bidra med tjänster syftande till att fullfölja de intentioner som ligger till grund för arbetsmiljölagen. För att vara i stånd att fullgöra denna uppgift krävs av företagshälsovården en fortlöpande kompetensmässig, metodmässig och organisatorisk utveckling. Företagshälsovården måste kunna verka utgående från en aktuell problembild och aktuell kunskapsfront för att kunna leverera de tjänster och den sakkunskap som utgör effektiva bidrag till en hållbar och långsiktig utveckling av hälsa och livskvalitet i arbetet.
Företagshälsovårdsbranschen finansierar själv kvalitetssäkringssystemet som är en viktig förutsättning för att leva upp till de krav som ställs på dess verksamhet. Det framstår inte som realistiskt att
förvänta att de ekonomiska marknadsvillkoren för företagshälsovården kommer att tillåta utveckling av en av branschen finansierad organisation för FoU inom företagshälsovården
Enligt utredningens uppfattning finns stort behov av mer kunskap om företagshälsovårdens verksamhet inom bl.a. följande områden:
- Effekter – samhällsekonomiskt, företagsekonomiskt och på individers hälsa, sjukfrånvaro och rehabilitering av företagshälsovårdens åtgärder inriktade mot olika delområden av skadeprevention och ohälsa, arbetsinriktad rehabilitering och hälsopromotion
- Företagshälsovårdens kvalitet
- Utvärderingar av företagshälsovårdens arbetsmetoder – avseende såväl dess interna arbetsmetoder som kontakter och kommunikation med kunder/klienter – innefattande företag, enskilda individer, grupper eller kategorier i arbetslivet med specifika hälsoförutsättningar och externa intressenter som den offentliga hälso- och sjukvården, försäkringsorgan, arbetsmarknadsorgan m.m.
- Företagshälsovården som aktör i det systematiska arbetsmiljöarbetet
- Företagshälsovården som aktör i program för kontinuerligt lärande i arbetet och förmedling av relevant kunskap och forskningsinformation
- Företagshälsovårdens bedömningar av sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa och härmed sammanhängande metodutveckling
- Företagshälsovårdens bedömningar av arbetsförmåga
- Företagshälsovårdens bedömningar och åtgärder utgående från hälsomotiv i anpassning av arbetsplatser och arbetsorganisation
Mot denna bakgrund vill utredningen – även om det ligger utanför uppdraget – uppmärksamma regeringen på betydelsen av FoU som en nödvändig insats för att långsiktigt skapa förutsättningar för en utveckling av god företagshälsovård. Insatser inom detta område har enligt utredningens mening betydligt större effekt för företagshälsovårdens möjligheter att bidra i kampen mot ohälsan än vad t.ex. statsbidrag eller krav på obligatoriskt användande av företagshälsovård skulle kunna ha.
Med tanke på att det inte ingår i utredningens direktiv avstår utredningen från att föreslå hur en ökad satsning på FoU ska organiseras eller finansieras. Som framgått av avsnitt 14.4.9 har inte utredningen analyserat om avsaknaden på FoU om företagshälsovård beror på den marknadssituation som rått sedan början av 1990-talet eller på andra faktorer. En tänkbar orsak kan vara att de forskningsfinansiärer som fördelar forskningsanslag inte har ansett att ökad kunskap om företagshälsovården är ett angeläget eller prioriterat område, men orsaken kan också tänkas vara att det inte funnits intresse från forskarvärlden. Med de breda satsningar som nu görs på ohälsan, dess orsaker och möjliga motåtgärder bör enligt utredningens mening insatser som nämnts ovan väl falla inom vad som bör vara värt att satsa forskningsanslag på.
För att initiera en första satsning på FoU om företagshälsovård föreslår dock utredningen att regeringen ger ALI uppdraget att planera och starta FoU om företagshälsovård.s
15. Konsekvenser
15.1. Utgångspunkter för utredningens konsekvensanalyser
Utredningens förslag får konsekvenser i ett antal avseenden. Den principiella utgångspunkten för förslagen (se vidare kapitel 7) är att företagshälsovården bidrar till att tillgodose ett väsentligt samhällsintresse och att staten därför, i samarbete med andra intressenter, bör vidta ett antal åtgärder för att stimulera en långsiktig utveckling av företagshälsovård av god kvalitet. Samtidigt kommer företagshälsovården även fortsättningsvis att huvudsakligen verka på en marknad som styrs av samspelet mellan utbud och efterfrågan. Detta gör att konsekvensanalyser blir osäkra eftersom det är en mängd faktorer vid sidan av de förslag som utredningen lägger som påverkar både utbud och efterfrågan.
Utredningens förslag får direkta om än begränsade konsekvenser för statsfinanserna. Det gäller framför allt förslagen om inrättande av en företagshälsovårdsnämnd i kapitel 8 och de ekonomiska konsekvenserna av en volymökning i företagshälsovårdsutbildningen i kapitel 14.
En väsentlig grundfråga i konsekvensanalyserna är i vilken omfattning företagshälsovården som bransch kommer att utvecklas. Detta blir beroende av ett komplicerat växelspel mellan företagshälsovårdsföretagen och deras kunder där företagshälsovårdens kompetens, kundernas förmåga att definiera sina behov av expertresurser och dialogen mellan dessa båda parter kommer att ha central betydelse. Den slutliga frågan blir om kundföretagen bedömer det företagshälsovårdsföretagen kan erbjuda som prisvärt i förhållande till nyttan. Detta växelspel påverkas också av andra aktörer: arbetsmarknadens parter, Arbetsmiljöverket, Försäkringskassan, hälso- och sjukvården.
Utredningens förslag som innebär stimulans för utbud av företagshälsovård av god kvalitet finns i kapitel 8. Förslagen om god-
kännande och inrättande av en företagshälsovårdsnämnd kommer att leda till en precisering och kvalitetshöjning som kommer att göra det lättare för företagshälsovårdens kunder och samarbetspartners att utnyttja företagshälsovårdens tjänster eller utveckla ett samarbete. De förslag som innebär en stimulans av efterfrågan finns i kapitel 9 med förslag om systematisk bedömning av behovet av extern experthjälp och i kapitel 10 om skattefrågor. Därtill kommer det ökade utbud av god företagshälsovård som kan antas bli följden av utredningens förslag i fråga om AV:s tillsyn av AML, av förslagen om användande av företagshälsovården i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen samt av förslagen om samarbete mellan företagshälsovården och den allmänna vården.
I kapitel 13 om företagshälsovårdens personalförsörjning finns bedömningar av hur efterfrågan på företagshälsovårdstjänster kommer att utvecklas. Bedömningarna är osäkra av skäl som angetts ovan, men utredningen har räknat på volymökningsalternativ mellan 10 och 30 procent de närmaste sex åren. Volymökningar kan uppkomma dels genom att fler arbetsgivare anlitar företagshälsovårdens tjänster, dels genom att de arbetsgivare som redan använder företagshälsovård gör det i större utsträckning och slutligen genom att externa aktörer, t.ex. försäkringskassan, anlitar företagshälsovården för utredningar m.m.
15.2. Kostnadsberäkningar och finansiering av utredningens förslag
Skälet till att utredningen tillsattes är enligt direktiven utvecklingen av ohälsan. Utredningen ska redovisa kostnadsberäkningar och finansiering av sina förslag inom utgiftsområdet, som är utgiftsområde 14 Arbetsliv. Konsekvenserna av ohälsans utveckling, liksom de förslag utredningen framför, berör emellertid fler utgiftsområden, varför det finns skäl att ta in fler utgiftsområden i bedömningen av vilka finansieringsmöjligheter som finns.
De av utredningens förslag som får direkta konsekvenser för statsförvaltningens utgifter är förslagen om inrättande av en företagshälsovårdsnämnd och volymökningen av företagshälsovårdsutbildningen.
15.2.1. Kostnadsökningar
Arbetsmiljöverket
Den tillkommande arbetsbelastningen för Arbetsmiljöverket i samband med godkännande av företagshälsovårdsenheter blir begränsad eftersom huvuddelen av kontrollen kommer att ske inom ramen för det nuvarande kvalitetssäkringssystemet, utan kostnad för staten. Antalet företagshälsovårdsenheter uppskattas nu till knappt 700, och långt ifrån alla kommer – åtminstone inledningsvis – att fylla kraven för godkännande. Utöver denna uppgift kommer verksamheten i den föreslagna företagshälsovårdsnämnden att kräva resurser för beredning av ärenden inom dess verksamhetsområde och för administrativ service. Inledningsvis kommer arbetet att behöva koncentreras på godkännande av företagshälsovårdsenheter, men efterhand bör större delen av resurserna kunna läggas på nämndens övriga uppgifter. Utredningen räknar med att det behövs ett tillskott av åtminstone tre tjänster för godkännande och övrig verksamhet i nämnden. Personalkostnaden härför beräknas till 1,65 mkr per år.
Enligt utredningens författningsförslag får Arbetsmiljöverket rätt att ta ut en avgift för prövning av ansökan om godkännande och dessutom en årsavgift av godkända enheter. Det är rimligt att dessa avvägs så att de kommer att täcka kostnaderna för uppbyggnad och ajourhållning av ett register över godkända företagshälsovårdsenheter och övriga med godkännandeverksamheten förenade administrativa kostnader. Personalkostnaderna kommer successivt att till större del avse den utvecklingsinriktade delen av rådets verksamhet, och denna är av ett vidare intresse än för enbart branschen, varför personalkostnaden bör falla på staten. Merkostnaden blir således 1,65 mkr.
Arbetslivsinstitutet
Som framhållits i kapitel 13 och 14 är det omöjligt att uppskatta hur snabbt och i vilken omfattning personalbehovet i företagshälsovården och därmed utbildningsbehovet kommer att öka. Det är inte bara utredningens förslag utan också andra faktorer som påverkar detta.
Det räkneexempel som utredningen redovisade i kapitel 13 innehåller en beräkning av utbildningsbehovet p.g.a. pen-
sionsavgångar, utbildning av redan anställda utan relevant företagshälsovårdsutbildning och en volymökning under den kommande sexårsperioden med 10, 20, respektive 30 procent. I det lägsta tillväxtalternativet behöver utbildningsvolymen öka med 90 procent i förhållande till nuvarande kapacitet. Fördelningen är ojämn mellan de olika yrkesgrupperna. Den största procentuella volymökningen behövs för arbetsmiljöingenjörer och beteendevetare. Som framgick av kapitel 13 är det omöjligt att förutse hur efterfrågan på företagshälsovårdens tjänster kommer att påverka de olika yrkesgrupperna. För en kostnadsberäkning torde det dock vara tillräckligt med en sammantagen siffra för alla utbildningar.
ALI:s anslag för företagshälsovårdsutbildningar uppgår för 2004 till 14,25 mkr. Vid en tillväxt av företagshälsovårdens verksamhet med 10 procent ökar utbildningsvolymen med 90 procent, vilket innebär en ökad kostnad med knappt 13 mkr. I alternativet med 20 procent tillväxt blir merkostnaden 17,5 mkr och i alternativet med 30 procent tillväxt 22 mkr. Att skillnaderna mellan alternativen inte blir större beror på att utbildning för att ersätta pensionsavgångar och utbildning av anställda outbildade väger relativt tungt i kalkylen.
Totalt för statsförvaltningen
Vid en 10-procentig tillväxt av företagshälsovården blir de kostnadsökningar för statskassan som utredningens förslag föranleder knappt 13 mkr för ALI och 1,65 mkr för Arbetsmiljöverket dvs. sammanlagt cirka 14,5 mkr.
15.2.2. Finansiering
Utredningen har uppdraget att föreslå åtgärder som leder till att en ”restaurerad” företagshälsovård kan bidra till bättre arbetsmiljö, minskad ohälsa och minskningar i de stora kostnader som ohälsan förorsakar samhället. Uppdraget har därmed en offensiv inriktning, vilket utredningen tagit fasta på genom att föreslå en långsiktig strategi med den inriktningen. Som framgår av avsnitt 15.3 om samhällsekonomiska konsekvenser kan små förbättringar i effekterna av företagshälsovårdens verksamhet leda till stora besparingar i statens verksamhet.
Utredningen har att framföra förslag till finansiering inom Utgiftsområde 14 Arbetsliv. Med tanke på att utredningen har haft ett uppdrag som är begränsat till företagshälsovårdens verksamhet blir det självfallet svårt att överblicka vilka konsekvenser förslag till finansiering kan få utanför det området.
Med hänsyn till de positiva effekter utredningens förslag bör få kan utredningen i princip se tre möjliga alternativ till finansiering:
- Anslag inom utgiftsområde 14
- Inom statsbudgeten, men utanför utgiftsområde 14
- Företagshälsovårdsbranschen
Inom Utgiftsområde 14
Inom utgiftsområde 14 Arbetsliv finns två relativt stora myndigheter, Arbetsmiljöverket och Arbetslivsinstitutet, som båda får tillkommande uppgifter med de förslag utredningen lägger. De andra myndigheter som finns inom utgiftsområdet är små: Arbetsdomstolen, Statens nämnd för arbetstagares uppfinningar, HomO
1
och
Medlingsinstitutet. Dessutom finns inom utgiftsområdet anslag till särskilda utbildningsinsatser, som främst utgörs av arbetsmiljöutbildningar för fackliga förtroendemän, samt för medlemskapet i ILO. Utredningen ser inga möjligheter att föreslå en finansiering som innebär att medel tas från dessa små myndigheter eller små anslag för andra ändamål.
Följaktligen återstår att pröva om medel kan omfördelas inom eller mellan de båda stora myndigheterna. En fråga som därvid bör ställas är om de förslag som utredningen framför kan leda till kostnadsminskningar i andra verksamheter hos myndigheterna än de som utredningen berört. För ALI:s del är det enbart fråga om kostnadsökningar och utredningen ser inga möjligheter att minska andra kostnader, t.ex. för utbildning vid sidan av företagshälsovårdsutbildningen, eftersom ALI inte kan tillgodose de behov av sådan utbildning som redan finns. Om ALI skulle tvingas finansiera en ökad utbildningsvolym för företagshälsovårdspersonal inom sin budget skulle det därför innebära att medel måste tas från FoUverksamheten. ALI skulle därvid tvingas omfördela medel från en redan bantad forskningsverksamhet till utbildning. Med tanke på de behov av FoU som finns inom arbetslivsområdet och ALI:s
1
Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning.
huvudinriktning att vara forskningsinstitution ser utredningen avsevärda negativa effekter för arbetsmiljön med detta alternativ.
För Arbetsmiljöverkets del bör övervägas om en förbättrad företagshälsovård kan leda till att andra utgifter, t.ex. för tillsynsverksamheten, kan minskas.
I kapitel 5, avsnitt 5.1, finns under rubriken ”Implementering av systematiskt arbetsmiljöarbete” en redogörelse för en av Statskontoret genomförd utvärdering av AV:s implementering av det systematiska arbetsmiljöarbetet (SAM)
2
. Därav framgår att Statskontoret anser att AV:s tillsynsverksamhet inte bör ges huvudansvaret för implementeringen av SAM. De främsta skälen är att tillsynsverksamheten årligen endast når en mycket begränsad del av alla arbetsställen – 4 procent år 2002 – och att tillsynsverksamheten av principiella skäl inte bör användas i allt för stor utsträckning att förklara vad systematiskt arbetsmiljöarbete är och hur det är tänkt att fungera. Samtidigt konstateras att de stödstrukturer som finns inom arbetsmiljöområdet har försvagats under de senaste tio åren. En sådan stödstruktur är företagshälsovården. Ett motiv för att systemtillsyn sågs som en lämplig arbetsform av dåvarande Yrkesinspektionen (när reglerna om internkontroll infördes, som senare namnändrats till systematiskt arbetsmiljöarbete) var den ökande tillgången på företagshälsovård. Yrkesinspektionens tillsyn skulle riktas mot de arbetsplatser som saknade skyddsombud och företagshälsovård (prop. 1986/87:100, bil. 12). En ökad tillgång på god företagshälsovård skulle mot denna bakgrund principiellt kunna motivera att anslagen till tillsynsverksamheten kan minska. Tillsynen når dock få arbetsplatser. Antalet besök på arbetsplatser och inspektionsbesök minskade nästan varje år under perioden 1994–2002
3
. 2002 var det bara 4 procent av
arbetsplatserna som omfattades av tillsyn. Sedan dess har antalet inspektörer ökat genom höjda anslag, som använts till att anställa ett hundratal nya inspektörer, som fr.o.m. 2004 deltar fullt ut i verksamheten. Samtidigt har dock tillsynen blivit mer tidskrävande eftersom man i ökande utsträckning inspekterar den psykosociala miljön. Det kommer även fortsättningsvis att vara en liten andel av alla arbetsplatser som nås av tillsynen. En utbyggnad av företagshälsovården bör leda till förbättringar i arbetsmiljön och därigenom i viss mån förenkla verkets tillsynsarbete, men antalet arbetsplatser
2
Statskontoret 2004:13, Systematiskt arbetsmiljöarbete – en utvärdering av Arbetsmiljöver-
kets insatser.
3
Riksrevisionen. RiR 2004:14, Arbetsmiljöverkets tillsyn.
utan företagshälsovård kan inte förväntas minska i sådan takt att det kan ersätta den fortfarande ganska minimala tillsynsverksamheten. Om den kostnadsökning som utredningens förslag leder till skulle tas ut på AV:s tillsyn skulle det motsvara ett bortfall av minst 30 inspektörer, d.v.s inemot en tredjedel av den resursförstärkning som fått genomslag i verksamheten fr.o.m. 2004.
Utredningen kan inte bedöma om det i Arbetsmiljöverket finns verksamhet som är mindre nödvändig än tillsynsverksamheten, men vill erinra om att arbetet med att åstadkomma en god arbetsmiljöverksamhet är beroende av stödstrukturer av olika slag. Som noterades i Statskontorets rapport har de stödstrukturer som finns på arbetsmiljöområdet, bl.a. företagshälsovården, försvagats under de senaste tio åren. Utredningen vill därför påminna om att en stödstruktur inte självklart kan ersättas av någon annan. Tillsyn, stöd av företagshälsovård, systematiskt arbetsmiljöarbete, utbildning av arbetsledare och skyddsombud, föreskriftsarbete och FoU är inte utbytbara utan måste fungera i ett samspel för att arbetsmiljön ska kunna bli bra.
Om en finansiering måste ske inom utgiftsområdet är Arbetsmiljöverkets anslag det mest naturliga alternativet, inte därför att utredningen anser att det finns sakliga skäl, utan helt enkelt för att det är det största inom utgiftsområdet. Utredningen anser dock att detta skulle ge så stora negativa konsekvenser att andra alternativ bör övervägas.
Inom statsbudgeten, men utanför utgiftsområde 14
Enligt utredningsdirektiven ska utredningen föreslå finansiering inom utgiftsområdet. I ljuset av de problem som pekats på ovan, anser dock utredningen att ett resonemang också bör föras om finansiering av förslagen inom andra utgiftsområden. Som nämndes inledningsvis kan företagshälsovårdens insatser förutses få effekter utanför utgiftsområde 14, främst på kostnader i sjukförsäkringen. Om utredningens förslag får genomslag kan de största kostnadsminskningarna förväntas i kostnaderna för sjukfrånvaro och på sikt för sjukersättning. Detta är dock ingen möjlig metod för att anvisa finansiering av utredningens förslag. En snabbare och effektivare hantering i sjuk- och rehabiliteringsprocessen minskar emellertid också arbetsbelastningen inom socialförsäkringsadministrationen. Detta kommer att ske av flera skäl om företagshälsovården funge-
rar väl. Inflödet av nya sjukfall kan förväntas minska, sjukskrivningstiderna kortas och rehabilitering ske snabbare. Försäkringskassans administration av sjukfrånvaro och rehabilitering kommer att kunna minska. Det räkneexempel som redovisats ovan under rubriken Samhällsekonomiska konsekvenser visar att även marginella förändringar i företagshälsovårdens effektivitet kan få stora konsekvenser i sjukförsäkringen och därmed i den administrativa belastningen på försäkringskassan.
Till detta kommer effekterna av det föreslagna medfinansieringsansvaret. Om det genomförs kommer de långtidssjukskrivna att fr.o.m. 2005 förorsaka arbetsgivarna en kostnad för medfinansiering, vilket kommer att öka trycket på rehabiliteringsinsatser och leda till att åtgärder kommer att vidtas, bl.a. av företagshälsovården, för återgång i arbete av en del av de cirka 117 000 personer som har varit sjukskrivna mer än ett år, och som för närvarande inte hunnit åtgärdas av försäkringsadministrationen. Kan man minska den balansen finns en betydande besparingspotential i administrationen.
Utredningen anser det mot denna bakgrund skäligt att finansiering övervägs utanför utgiftsområde 14 och förordar, om detta anses godtagbart, att finansiering sker genom minskning av anslaget till Försäkringskassans administration.
Avgifter från företagshälsovårdsbranschen
Slutligen bör beröras möjligheterna att finansiera kostnadsökningen via avgifter från godkända företagshälsovårdsenheter. Avgift kan tas ut för godkännandet och som en årlig avgift.
I kapitel 7, avsnitt 7.3, har utredningen motiverat skälen till ett offentligt åtagande för företagshälsovård. Skälen för ett ökat samhälleligt åtagande är bl.a. folkhälsoaspekter och att samhället ådras betydande kostnader p.g.a. att kostnader för sjukfrånvaro som har sin grund i förhållanden i arbetsmiljön vältras över på samhällets försäkringssystem. I den mån företagshälsovården kan bidra till kostnadsminskningar för samhället finns grund för samhället att intervenera i den fria marknaden för företagshälsovårdstjänster. I kapitel 8 och 9 har utredningen redovisat en strategi för detta.
I avsnitt 15.1.1. ovan har utredningen redovisat sin ståndpunkt att det är rimligt att kostnaderna för godkännandeproceduren och upprätthållandet av godkännandet tas ut genom en avgift från
företagshälsovårdsföretagen. Där framgår också att utredningen anser att övriga med den föreslagna företagshälsovårdsnämnden förenade kostnader bör falla på staten eftersom de har ett vidare samband med ansvaret för en god arbetsmiljö än som enbart bör falla på företagshälsovårdsbranschen.
Ett teoretiskt alternativ till finansiering av utredningens förslag är dock att hela kostnaden skulle tas ut av företagshälsovårdsföretagen, dels genom avgifter för godkännandet, dels genom att de skulle betala kostnaden för utbildning, som för närvarande faller på ALI. Motiven för detta skulle vara att företagshälsovårdsföretagen genom godkännandet får konkurrensfördelar och att kundföretagen skulle vara beredda att betala för den ökade kostnad, som slutligen skulle falla på dessa. En faktor som verkar i den riktningen skulle vara det föreslagna medfinansieringsansvaret för arbetsgivare.
Utredningen ser dock ett antal principiella invändningar mot ett sådant förslag. Det skulle strida mot de skäl för ett ökat samhällsengagemang som redovisats i kapitel 7, och det skulle strida mot den princip som gäller på andra områden, nämligen att samhället svarar för kostnaderna för produktion av grundläggande utbildning.
En sådan finansiering skulle också riskera att leda till en försiktighet hos företagshälsovårdsföretagen att bekosta utbildning av personal. De höjda kostnaderna för kundföretagen skulle vidare leda till att motivationen hos främst småföretag att använda sig av godkänd företagshälsovård skulle minska. Eftersom det framför allt skulle vara godkända företagshälsovårdsenheter som skulle drabbas av kostnaderna skulle det också förskjuta konkurrenssituationen mellan godkända och icke godkända företagshälsovårdsenheter till de icke godkändas fördel, vilket vore kontraproduktivt mot utredningens förslag.
Utredningens slutsatser
Utredningen ser en betydande potential för minskade statliga utgifter och positiva effekter för samhällsekonomin i en väl fungerande företagshälsovård, men har för begränsad överblick för att på ett kvalificerat sätt peka ut ett lämpligt område för besparingar. Ovan har förts resonemang om för- och nackdelar med finansiering inom och utom utgiftsområdet samt pekats på konsekvenser av
finansiering genom avgifter. Av resonemangen följer att utredningen ser minst problem med finansiering inom socialförsäkringens administration och därefter genom omfördelning inom utgiftsområde 14.
15.3. Samhällsekonomiska effekter
I sin rapport 2001:29, Utnyttja företagshälsovården bättre, ställde Statskontoret frågan ”Är företagshälsovården lönsam?”, och fann att det tillgängliga kunskapsunderlaget inte kunde användas för att uppskatta vilka effekter ett ökat utnyttjande av företagshälsovården kan få. Det fanns då få eller ens några studier som bekräftar att företagshälsovården på ett generellt plan är lönsam oavsett om lönsamheten mäts i ekonomiska termer eller som mer generell nytta.
Detta betyder naturligtvis inte att företagshälsovården inte är lönsam utan ska snarare ses som ett tecken på svårigheterna att värdera effekterna av en verksamhet som inte utför en enhetlig uppgift. Det är dessutom stor variation i företagshälsovårdsföretagens uppbyggnad och de tjänster de tillhandahåller beroende på efterfrågan. På företagsnivå i kundföretagen finns exempel på företagsekonomisk lönsamhet av företagshälsovårdens verksamhet, men det går inte att generalisera dessa till företagsekonomiska effekter i allmänhet, och än mindre naturligtvis till samhällsekonomiska effekter.
Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen
4
gjorde
beräkningar av de samhällsekonomiska effekterna av fördjupad rehabilitering och fann det mycket lönsamt – en satsad krona uppskattades i det räkneexempel utredningen redovisade ge nio åter. Detta visar att rehabilitering är en god samhällsekonomisk affär, men kan inte användas för uppskattningar beträffande företagshälsovårdens samhällsekonomiska effekter.
Kunskapsläget om de samhällsekonomiska effekterna av företagshälsovård är fortfarande lika dåligt som när Statskontoret avlämnade sin rapport. De stora kostnaderna för ohälsan gör att även små förbättringar i effekterna av företagshälsovårdens insatser i form av snabbare återgång i arbete och effektivare rehabilitering kan få samhällsekonomisk lönsamhet, men utredningen kan lika lite som någon annan bevisa det.
4
SOU 2000:78, Rehabilitering till arbete.
Ett enkelt räkneexempel kan dock illustrera vilken potential för besparingar som finns. Räkneexemplet utgår från att en sjukskrivningsdag kostar socialförsäkringen i genomsnitt 462 kronor. De merkostnader utredningens förslag leder till motsvarar kostnaden för 31 385 sjukpenningdagar eller 1046 sjukskrivningsmånader eller 87 sjukskrivningsår. Enligt RFV:s månadsstatistik för oktober (avser september månad 2004) är antalet pågående sjukfall 247 572, varav 117 523 har pågått mer än ett år. Under perioden oktober 2003 – september 2004 har beviljats 74 593 sjuk/aktivitetsersättningar och sammanlagt 531 629 personer uppbar i september 2004 sjuk/aktivitetsersättning. Det är uppenbart att det behövs mycket marginella förbättringar av företagshälsovårdens effekter för att det ska bli en lönsam affär för staten. Det räcker t.ex. att företagshälsovårdens insatser reducerar antalet som varit sjukskrivna ett år eller mer med 7 promille. De samhällsekonomiska effekterna av en väl fungerande företagshälsovård kan alltså bli betydande och leda till minskningar i de stora kostnaderna för ohälsan. Utredningen beklagar att det inte är möjligt att väga in sådana effekter när utredningen har att föreslå finansiering av sina förslag.
Utredningens förslag kan dock leda till att det skapas bättre möjligheter att i framtiden uppskatta effekterna av företagshälsovårdens verksamhet. Förslaget om godkännande av företagshälsovårdsenheter leder till en tydligare definition av vad företagshälsovård är, vilket är en grundläggande förutsättning för utvärdering. Det register som upprättas hos arbetsmiljöverket kommer att ge tillgång till bättre statistik om branschen. Utredningen har, liksom tidigare utredningar, haft svårt att få tillförlitliga uppgifter om företagshälsovården och dess verksamhet. En ökad FoU-verksamhet skapar bättre möjligheter till en vetenskaplig utvärdering av verksamhetens nytta.
15.4. Konsekvenser för det allmänna och för enskilda och för utbudet av företagshälsovård
Enligt direktiven ska utredningen redovisa konsekvenser för ”det allmänna” och för enskilda. Utredningen ska också analysera hur förslagen påverkar utbudet av företagshälsovård.
Konsekvenser för det allmänna har redan berörts vad gäller samhällsekonomin. Därutöver bör beröras konsekvenser för hälso- och
sjukvården, som rimligtvis bör betraktas som en del av det allmänna. Konsekvenser som teoretiskt kan uppstå är konkurrens om personal, men eftersom företagshälsovårdens verksamhetsvolym är en bråkdel av den allmänna sjukvårdens ser inte utredningen att det skulle kunna uppstå några svårigheter med de förslag som framförts. I den mån hälso- och sjukvården har problem med sin personalförsörjning har det andra orsaker. Denna fråga har berörts i kapitel 13. De förslag till samverkan mellan företagshälsovården och hälso- och sjukvården som utredningen framfört i kapitel 12 kan få positiva effekter för sjukvården i form av tillgång till företagshälsovårdens expertkompetens och bättre logistik i patientflöden.
Utredningen har inte funnit andra tänkbara konsekvenser för det allmänna.
Utredningen förslag kan förväntas leda till ett ökat utbud av företagshälsovård och en kvalitetshöjning i dess verksamhet. Detta har betydelse för hur utredningen förslag påverkar enskilda. För den enskilde är det svårt att se några negativa konsekvenser av en kvalitetshöjning i eller bättre tillgänglighet av företagshälsovård. Tvärtom ger en utveckling av företagshälsovårdens täckning fler tillgång till företagshälsovård och större möjligheter att reducera hälsorisker i arbetet och skapa sunda arbetsmiljöer.
Det har hittills inte varit helt ovanligt att den enskilde arbetstagaren har behövt tillåtelse av arbetsledningen för att besöka företagshälsovården, vilket enligt utredningens mening försvårar företagshälsovårdens möjligheter att identifiera problem i arbetsmiljön. I utredningens förslag om en lag om företagshälsovård lyfts nu i 2 § fram att företagshälsovården ska vara en professionellt oberoende expertverksamhet inom områdena förebyggande arbetsmiljöarbete och arbetslivsinriktad rehabilitering, till stöd för arbetsgivare och arbetstagare i arbetet med att uppnå en god arbetsmiljö. Kontakter med den enskilda arbetstagare kan därmed anses vara en integrerad del av det förebyggande/gruppinriktade angreppssätt, som är företagshälsovårdens huvuduppgift.
Till frågan om hur utredningens förslag påverkar utbudet av företagshälsovård hör – även om det inte nämns särskilt i direktiven – vilka regionala konsekvenser förslagen kan få. I kapitel 13 har utredningen räknat med en volymtillväxt i företagshälsovårdsbranschen, som på ett generellt plan kan beräknas öka utbudet av företagshälsovård. Frågan berörs också under rubriken företagsekonomiska konsekvenser nedan. Där framgår att det kan bli svå-
righeter för företagshälsovårdsföretag i glesbygd, som inte för närvarande fyller kraven för godkännande. Å andra sidan är det med utredningens principiella synsätt efterfrågan som driver fram ett utbud av företagshälsovård, och utredningens förslag bör, tillsammans med det föreslagna medfinansieringsansvaret, komma att leda till en ökad efterfrågan på tjänster från godkända företagshälsovårdsenheter även i glesbygd. Därmed öppnas en utvidgad marknad, som kan underlätta för de små företagshälsovårdsföretagen att nå upp till kraven på godkännande, eller för andra företag att expandera in i regionen. Därmed bör en ökande efterfrågan bidra till att vidga utbudet av god företagshälsovård i hela landet.
15.5. Företagsekonomiska konsekvenser
Utredningens förslag kommer inte att i sig leda till några negativa företagsekonomiska effekter för företagshälsovårdens kunder. Arbetsgivarnas ansvar för arbetsmiljön är oförändrat och de åläggs ingen utvidgad skyldighet att anlita företagshälsovård. Fortfarande är det den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver som arbetsgivaren ska anlita. Visserligen föreslås av utredningen en lagregel om att behovet av extern expertkompetens ska bedömas, och i den mån det systematiska arbetsmiljöarbetet inte tidigare har lett till en sådan bedömning kan den föreslagna regeln leda till att företagshälsovård kommer att anlitas i större utsträckning än tidigare. Det handlar i så fall om kostnader för att komma upp till den standard som gällt sedan länge och som inte är en nytillkommande effekt av utredningens förslag.
Företagshälsovården ska dock inte i första hand ses som en ekonomisk belastning. En väl fungerande företagshälsovård av god kvalitet kan i samverkan med kundföretagen bidra till minskad sjukfrånvaro, ökad hälsa och produktivitet och därmed ökad lönsamhet i företagen. Det finns många goda exempel på detta i enskilda företag och förvaltningar. Ett intryck, hämtat från en regelbunden genomgång av artiklar i dags- och fackpress under den tid utredningen arbetat, är att satsningar på förebyggande arbete och att minska ohälsan blivit allt vanligare.
Det är inte möjligt med ledning av de goda exempel som finns att på ett generellt sätt beräkna de företagsekonomiska effekter som utredningens förslag om företagshälsovård kan få. Det hänger samman med att varje exempel är unikt till sina förutsättningar och
att de goda resultaten oftast är frukten av ett samarbete med flera inblandade aktörer, varav företagshälsovården är en.
Däremot finns beräkningar av när det är lönsamt med rehabilitering ur företagsekonomisk synvinkel. I förslagen från utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen
5
gjordes
jämförelser mellan de ekonomiska effekterna av tidig respektive sen rehabilitering. Det visade sig att en sen rehabilitering, när sjukfallet pågått så lång tid att man hunnit rekrytera och skola in vikarie, i regel är en förlustaffär för arbetsgivaren. En snabbt insatt rehabilitering medför däremot nästan alltid en vinst för arbetsgivaren, ofta mångdubbelt mot rehabiliteringskostnaden. Att rehabilitering i princip alltid är lönsam för samhället som helhet är en annan sak.
Tiden från sjukfallets början till rehabilitering har inte blivit kortare sedan rehabiliteringsutredningen avslutade sitt arbete. Utredningen pekar i kapitel 11 på fördelarna med att använda företagshälsovårdens kompetens tidigt för de personer som behöver rehabilitering. De föreslagna reglerna för arbetsgivares medfinansieringsansvar kommer dessutom att innebära minskade kostnader även vid sen rehabilitering.
Utredningens förslag kan få större konsekvenser för företagshälsovårdsföretagen. Alltsedan avregleringen i början av 1990-talet har branschen befunnit sig i en strukturrationaliseringssituation med utveckling mot större företag. För många av de små företagshälsovårdsföretagen är konkurrensen hård och lönsamheten dålig.
Det kommer även fortsättningsvis att vara möjligt att bedriva företagshälsovård utan godkännande, men godkännandet måste i sig bedömas vara en konkurrensfördel, vilket också är syftet med förslagen. Godkännandet syftar ju till att öka tillgången på god företagshälsovård. Kostnaden för godkännandet kommer att vara försumbar även för små företagshälsovårdsenheter. Dessa kan emellertid få det svårt att nå upp till de krav på t.ex. multidisciplinärt arbetssätt, som är nödvändigt för tredjepartscertifiering enligt branschens kvalitetssäkringssystem, vilket är en grundförutsättning för godkännande. För de små företagshälsovårdsenheter, som verkligen bedriver verksamhet som kan ingå i företagshälsovård, finns enligt utredningens förslag möjlighet till samverkan med andra under förutsättning att de samverkande företagen uppträder som en samordnad företagshälsovårdsverksamhet gentemot kundföretagen. Däremot kan de företag som marknadsför allehanda
5
SOU 2000:78, Rehabilitering till arbete.
tjänster som inte kan klassificeras som godkänd företagshälsovård eller ens företagshälsovård få det svårt att marknadsföra sina tjänster under dessa beteckningar, men detta får ses som ett syfte med den nya lagen.
I stort bedömer utredningen dock att förslagen kommer att leda till en gynnsam utveckling av lönsamheten i branschen om den förmår att leva upp till de krav som kommer att ställas på god företagshälsovård.
15.6. Konsekvenser för småföretag
Resonemangen inledningsvis i detta kapitel i fråga om företagshälsovårdslagstiftningens konsekvenser vad gäller innehåll och omfattning av utbudet av företagshälsovård ligger till grund för en del av bedömningarna i beträffande småföretag. Det bör också påpekas att vad som ovan beskrivits i fråga om företagsekonomiska konsekvenser naturligtvis även gäller för småföretag. I detta avsnitt läggs fokus på förslagens konsekvenser i administrativt hänseende i ljuset av 3 § förordningen (1998:1820) om särskild konsekvensanalys av reglers effekter för små företags villkor (den s.k. Simp-Lexförordningen). Diskussionen delas upp i två delar, en med avseende på småföretagen i allmänhet och en beträffande småföretagen i företagshälsovårdsbranschen.
15.6.1. Konsekvenser för småföretag i allmänhet
Förslagen till ny företagshälsovårdslagstiftning
Utredningens förslag till ny företagshälsovårdslagstiftning har inga direkta konsekvenser i form av ökade kostnader eller dylikt för småföretag i allmänhet.
I inledningen till detta kapitel antogs att utbudet av företagshälsovård ökar och att förändringar kan väntas beträffande innehållet i den företagshälsovård som erbjuds genom kraven som är kopplade till godkännandet av företagshälsovårdsenheter.
Ett ökat utbud av företagshälsovård och en större kännedom om dennas kompetens och verksamhet torde i och för sig skapa förutsättningar för ett större användande av företagshälsovård bland småföretagen. Det är dock inte i sig tillräckligt. I avsnitt 9.5 beskrevs de hinder som sannolikt finns för användande av före-
tagshälsovård bland småföretag. Utbudet av företagshälsovårdstjänster tycks i allmänhet vara anpassat för större kunder än för mindre, även om en utveckling mot mindre av ”paket” och mer av ”nollavtal” till vilket läggs de tjänster som verkligen utnyttjas, kan iakttas. En sådan utveckling gagnar de mindre företagens behov.
Ändringarna i AML och inkomstskattelagen
Direkt betydelse för såväl större som mindre företag i allmänhet har förslaget om ändringar i AML. Förslaget bedöms dock få mycket begränsade effekter i administrativt hänseende.
Förslaget att i AML införa ett tydligare krav på arbetsgivaren att i samband med det systematiska arbetsmiljöarbetet bedöma av behovet av hjälp från utomstående experter kan inte betraktas som en särskilt betungande arbetsuppgift för arbetsgivaren. Det ska som nämnts vara en del av det systematiska arbetsmiljöarbete (SAM) som arbetsgivaren redan ska bedriva enligt AML och får betraktas som ett förhållandevis begränsat tillägg till detta. Utredningens bedömning i enlighet med 3 § i SimpLexförordningen, särskilt punkterna 3-5, är alltså att förslaget i administrativt hänseende inte kommer att medföra nämnvärt merarbete för arbetsgivare varken i mindre eller större företag. Förslaget är ägnat att fästa arbetsgivarens uppmärksamhet på att extern experthjälp kan behövas. Detta i kombination med den nya företagshälsovårdslagstiftningen kan medföra att arbetsgivare i såväl större som mindre företag i ökad utsträckning skaffar sig kunskap om vilken hjälp som går att få i arbetet med åliggandena i AML.
I avsnitt 9.5 har utredningen diskuterat argumenten för denna ändring i AML och avvisat särlösningar för småföretag. Övervägandena där är av betydelse för punkterna 1-2, 7 och 10, SimpLex. Den föreslagna bestämmelsen kan inte antas påverka småföretagens konkurrenssituation (punkt 6, SimpLex).
Efterlevnaden av den nya bestämmelsen i AML (punkt 8, Simp-Lex) torde inte i sig vara särskilt enkel att kontrollera. Kontrollen måste ske i samband med tillsyn av SAM-reglerna i övrigt. Det är då ett problem att det finns tydliga brister i SAM, vilket har beskrivits i avsnitt 5.1. Arbetsmiljöverkets tillsyn av det systematiska arbetsmiljöarbetet har utvärderats av Statskontoret och Riksrevi-
sionen
6
. De problem som pekas på har bl.a. att göra med SAM-reglernas uppbyggnad i Arbetsmiljöverkets föreskrifter. Det är angeläget att ett förbättrat arbete med SAM och tillsynen av detta kommer att omfatta även den nya bestämmelsen i AML. Punkterna 9-11, SimpLex, anser inte utredningen vara relevanta för den ändring som föreslås i AML. Beträffande punkt 12, Simp-Lex, kan konstateras att utredningen har haft omfattande kontakter med båda sidor av arbetsmarknadens parter och med berörda myndigheter under arbetets gång för att diskutera förslagen. Även förslaget till ändring i inkomstskattelagen har direkt betydelse för såväl stora som små företag. Ur administrativ synvinkel vill utredningen framhålla att ändringsförslaget torde medföra en förbättring genom att det blir enklare att avgöra vilken slags företagshälsovård som ska vara avdragsgill enligt bestämmelsen i 16 kap. 23 § inkomstskattelagen. Huruvida avdragsrätt föreligger för annan företagshälsovård eller andra kostnader som näringsidkare kan ha för att efterleva bestämmelserna i AML och AFL får som nämndes i kapitel 10 avgöras på basis av andra bestämmelser i inkomstskattelagen.
15.6.2. Konsekvenser för småföretag i företagshälsovårdsbranschen
Det finns inga exakta siffror om antalet småföretag i företagshälsovårdsbranschen. Utvecklingen tycks dock gå mot att de större företagen tar större marknadsandelar, ibland genom uppköp av mindre företag.
I avsnittet om företagsekonomiska konsekvenser ovan beskrevs allmänt de sannolika konsekvenserna av utredningens förslag om godkännande av företagshälsovårdsenheter. Det ligger i sakens natur att de krav som utredningen anser bör ställas på kompetens och multidisciplinär verksamhet inte kan bedrivas inom ramen för mycket små organisationer (punkt 1-2, SimpLex). Samtidigt syftar dock utredningens förslag om att de mindre enheterna ska kunna samverka till att de små aktörerna fortsatt ska kunna verka och att konkurrensvillkoren ska vara lika för stora och små företag (punkt 6, SimpLex).
6
Statskontorets rapport 2004:13, Systematiskt arbetsmiljöarbete – en utvärdering av Arbets-
miljöverkets insatser och Riksrevisionens rapport RIR 2004:14, Arbetsmiljöverkets tillsyn.
Godkännandet ska som nämnts vara frivilligt. Utredningens bedömning är dock att den sannolika fördelen av ett godkännande kommer att leda till att det eftersträvas av flertalet företagshälsovårdsenheter. Med ansökan om godkännande följer då ett antal administrativa moment som företagshälsovårdsenheterna inte har i dag (punkterna 3,4 och 7 SimpLex). Dessa moment är dock nödvändiga för att uppnå åsyftat resultat. Arbetsmiljöverkets bedömning måste baseras på konkreta uppgifter och dessa kan bara företagshälsovårdsenheten själv (eller i förekommande fall företaget till vilket det hör) ställa samman. Av stor betydelse är att godkännandet av Arbetsmiljöverket föreslås kopplas till företagshälsovårdsbranschens eget kvalitetssystem. De kontroller som görs inom ramen för det systemet behöver inte göras om en gång till för godkännandeförfarandet, däremot måste naturligtvis de uppgifter som följer av företagshälsovårdslagen och företagshälsovårdsförordningen ställas samman och skickas till Arbetsmiljöverket.
Det administrativa arbetet för ett godkännande kommer naturligtvis innebära vissa merkostnader jämfört med om ett godkännande inte söks (punkt 5, SimpLex). Kostnaderna för anslutning till kvalitetssystemet, vilket en stor del av branschen redan är ansluten till, handlar om initialkostnader för att anpassa sina arbetsformer till systemet och för den första kontrollen (revisionen) av ett certifieringsorgan. Företagshälsovårdsbranschen bedömer att denna initiala kontrollkostnad uppgår till uppskattningsvis mellan 0.1 och 1 procent av omsättningen det år den sker. I förhållande till omsättningen är kostnaden högre för det lilla företagshälsovårdsföretaget än för det stora. Därefter tillkommer årliga kostnader för revision, vilket uppskattas till mellan 20 000 och 40 000 kr per kontroll.
Kontrollmöjligheten av efterlevnaden av reglerna om godkännande får anses vara god (punkt 8, SimpLex). Den nya lagstiftningens effekter på företagshälsovårdsbranschen bör fortlöpande följas och diskuteras i den företagshälsovårdsnämnd som utredningen föreslår inrättas hos Arbetsmiljöverket (punkt 9, SimpLex). Det är inte aktuellt med olika ikraftträdandetidpunkter för olika slags företagshälsovårdsföretag (punkt 10, SimpLex). Det torde finnas ett stort behov av information om den nya lagstiftningen (punkt 11, SimpLex). Utredningen utgår från att företagshälsovårdsbranschens intresseorganisation kommer att utgöra den viktigaste aktören för detta. Avslutningsvis konstateras igen att utredningen har haft mycket omfattande kontakter med företrädare för olika intres-
senter, t.ex. företagshälsovårdsbranschen, under utredningsarbetets gång (punkt 12, SimpLex).
15.7. Jämställdhet
Enligt utredningsuppdraget ska analys göras av eventuella förslags konsekvenser för jämställdheten mellan män och kvinnor. I avsnitt 4.6.4 beskrevs i vilken omfattning kvinnor respektive män har tillgång till företagshälsovård. Det konstaterades att skillnaderna är ytterst små. Enligt SCB:s arbetsmiljöundersökningar uppger 70,6 procent av männen och 69 procent av kvinnorna att de har tillgång till företagshälsovård.
Som nämndes fanns en viss skillnad mellan könen i svaren på frågan om man haft någon kontakt med företagshälsovården det senaste året. På den frågan svarade 31,2 procent av männen jakande, medan motsvarande siffra för kvinnor var 25,8 procent. Ungefär samma förhållande mellan män och kvinnor erhölls om frågan relaterades till dem som hade tillgång till företagshälsovård. Det nämndes i avsnitt 4.6.4 att en förklaring till denna skillnad kan ligga i vilken omfattning den företagshälsovård som man i företag och förvaltningar har tillgång till faktiskt används. Vi pekade på att man exempelvis inom kommuner och landsting, där andelen kvinnor är mycket hög bland de anställda, generellt sett har lägre kostnader för företagshälsovård än inom privat sektor. Det kan också handla om att det är vanligare att de anställda inom vissa sektorer måste ha tillstånd från arbetsledningen för att kontakta företagshälsovården.
Utredningen konstaterar således att i fråga om tillgång till företagshälsovård förhållandena tycks relativt jämställda för kvinnor och män. Beträffande den faktiska användningen finns vissa skillnader, men dessa förklaras snarare av i vilken sektor man arbetar än av könstillhörighet. De förslag utredningen lägger om ändringar i AML i kombination med den föreslagna företagshälsovårdslagstiftningen har allmänt sett förutsättningar att leda till en ökad användning av företagshälsovård. Det är dock svårt att bedöma i vilken mån ökningen påverkar det beskrivna förhållandet mellan män och kvinnor.
15.8. Konsekvenser för åtaganden enligt ILOkonventionen
I kapitel 4, avsnitt 4.3, finns en redovisning av innehållet i den ILO-konvention Sverige har ratificerat och därmed åtagit sig att följa. Där framgår bl.a. att Sverige åtagit sig att driva en enhetlig nationell politik för företagshälsovård. Syftet är att företagshälsovården ska byggas ut så att den omfattar alla arbetstagare. Företagshälsovård kan införas genom lagar eller bestämmelser eller genom kollektivavtal eller på annat sätt i samförstånd mellan berörda arbetsgivare och arbetstagare eller på annat sätt som godkänns av behörig myndighet efter samråd med de berörda representativa arbetsgivar- och arbetstagarorganisationerna.
I kapitel 4 redovisas kortfattat den kommunikation som förevarit om uppfyllandet av konventionen mellan den svenska regeringen och ILO:s expertkommitté. Där framgår att konventionens krav innebär att företagshälsovården ska byggas ut till att omfatta alla anställda. Detta låter sig inte förenas med den svenska lagregleringen som innebär att arbetsgivaren ska svara för att den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver finns att tillgå. ILO:s expertkommitté markerade redan 1992 i en direkt fråga till regeringen att företagshälsovård inte är beroende av vilka arbetsförhållanden som är för handen utan är en nödvändig komponent för att optimera arbetstagarnas fysiska och mentala hälsa i relation till arbetet.
Det kan också noteras att ILO-konventionen har en annan målsättning än EG:s ramdirektiv 89/391/EEG (se vidare avsnitt 4.4), som överensstämmer med den svenska regleringen och innebär att extern experthjälp ska anlitas först när den egna kompetensen inte räcker till. Detta innebär dock inte att de nödvändigtvis är oförenliga. Den dom i EG-domstolen som berörs i avsnitt 4.4 och kapitel 6 innebär att arbetsgivaren inte kan avhända sig sitt ansvar genom att använda externa expertresurser i stället för att ha en egen kompetens i arbetsmiljöfrågor, men torde för den skull inte innebära ett förbud mot en utbyggnad av företagshälsovården till full behovstäckning. Utredningen har dock inte anledning att ytterligare fördjupa sig i denna fråga.
Den fråga utredningen prövar i detta avsnitt är huruvida utredningens förslag påverkar möjligheterna för Sverige att uppfylla ILO-konventionen bättre än som nu är fallet.
Utredningens principiella synsätt och förslag innebär en starkare markering av statens ansvar och kan i så motto sägas innebära att staten nu börjar föra en politik avseende företagshälsovård. Utredningens förslag innehåller inte någon klar målsättning att företagshälsovården ska byggas ut till att omfatta alla arbetstagare, men kan ändå sägas ha syftet att genom kvalitetshöjning och efterfrågestimulans åstadkomma en utbyggnad. Den systematiska planering som ska ske av behovet av experthjälp är en sådan stimulerande åtgärd. Den samverkan som ska ske inom den föreslagna företagshälsovårdsnämnden kommer också att kunna innebära stimulans för att ge fler arbetsgivare och anställda, inte minst småföretag, tillgång till god företagshälsovård. Dessutom bör noteras de avtalsslutande parternas ökande intresse för arbetsmiljö- och företagshälsovårdsfrågor. Det är sannolikt att utredningens förslag om godkännande av företagshälsovårdsenheter kommer att underlätta för parterna både på central och på lokal nivå att komma överens om hur företagshälsovården ska användas.
Konventionens krav på att ”den behöriga myndigheten” ska fastställa kompetenskraven för företagshälsovårdspersonalen i enlighet med uppgifternas natur och enligt landets lagar och praxis får anses vara tillgodosedda med de förslag utredningen framför om villkor för godkännande och företagshälsovårdsnämndens uppgifter i anslutning därtill. Också de förslag utredningen framför i kapitel 8 om att i förslaget till lag om företagshälsovård införa begreppet professionellt oberoende och att företagshälsovården är till stöd för arbetsgivare och arbetstagare stämmer överens med konventionen.
Utredningen har i sitt arbete haft syftet att skapa förutsättningar för utveckling av en god företagshälsovård och har, inom ramarna för uppdraget och efter svenska förhållanden, försökt finna den klokaste vägen att åstadkomma detta. Enligt utredningens bedömning skapar förslagen förutsättningar för att Sverige i framtiden bättre ska kunna uppfylla sina förpliktelser än för närvarande.
16. Författningskommentar
16.1. Förslaget till lag (…) om företagshälsovård
1 §
Enligt 1 § är lagens ändamål att främja utvecklingen av god företagshälsovård. Detta ändamål främjas i lagen genom möjligheten för företagshälsovårdsenheter som håller en god nivå i fråga om kompetens m.m. att få en samhälleligt godkännande, en slags ”kvalitetsstämpel”, av sin verksamhet.
2 §
I bestämmelsen anges vad som avses med företagshälsovård och vilka dess uppgifter är. Definitionen av företagshälsovård gäller inte bara i denna lag utan även i andra författningar i vilka det hänvisas till begreppet ”företagshälsovård”.
Lagen skiljer på begreppen företagshälsovård och företagshälsovårdsenhet.
Med företagshälsovård avses i lagen den verksamhet som bedrivs. (I betänkandet i övrigt kan med företagshälsovård också avses företeelsen som sådan, alternativt verksamhetsområdet. Sammanhanget avgör vilken betydelse som avses). Företagshälsovård betecknas i lagen som en ”expertverksamhet”. Till skillnad mot den nuvarande bestämmelsen i AML talar därmed den nya lagen inte om företagshälsovård som en ”expertresurs”, dvs. i betydelsen den som bedriver verksamheten. För en beskrivning av skillnaderna i övrigt mellan definitionen i AML och den nya lagen hänvisas till kapitel 8.
I bestämmelsen anges verksamhetens övergripande karaktärsdrag och arbetsområden. Därtill ges en hänvisning till arbetsmiljölagen, med avseende på vilka frågor företagshälsovården ska arbeta med. Avsikten är att ange uppgifterna genom att hänvisa till vilka upp-
gifter arbetsgivaren har enligt arbetsmiljölagen. Eftersom företagshälsovårdens uppgifter ska vara en återspegling av arbetsgivarens uppgifter enligt AML och även AFL, behövs inga detaljerade bestämmelser i företagshälsovårdslagen.
Hänvisningen till AML preciseras i den andra meningen genom hänvisningen till kärnan i det förebyggande arbetsmiljöarbetet, dvs. det systematiska arbetsmiljöarbetet och arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamheten. Det är i förhållande till dessa två uppgifter som lagstiftaren tidigare har velat få en koppling till användandet av företagshälsovård. Detta blir tydligare i den nu föreslagna lagtexten.
Det förhållandet att sjukvård och övrigt individinriktat och ”efterhjälpande” arbete inte nämns i bestämmelsen beror som tidigare framhållits på att tyngdpunkten i och utgångspunkten för företagshälsovårdens arbete bör vara det förebyggande arbetet och det organisations- eller gruppinriktade. Som tidigare framhållits (se t.ex. kapitel 11) bör, med iakttagande av en sådan utgångspunkt, arbete med enskilda arbetstagare anses vara en integrerad del av det förebyggande/gruppinriktade och en aspekt som kan främja arbetet med huvuduppgifterna.
Med företagshälsovårdsenhet avses den som bedriver verksamheten företagshälsovård. Företagshälsovårdsenhet kan vara ett företag (bolag eller dylikt) eller ingå som en del i ett företag som består av flera enheter. Stora delar av företagshälsovårdsmarknaden domineras av sådana företag. Det är emellertid till den enskilda företagshälsovårdsenheten som kunden vänder sig. Bestämmelserna om godkännande bör följaktligen avse de enskilda företagshälsovårdsenheterna.
Företagshälsovårdsenheten kan också vara en s.k. inbyggd företagshälsa, som framförallt finns i större företag och i den kommunala sektorn. Vidare kan förekomma att företagshälsovård bedrivs i en verksamhet som också säljer tjänster på t.ex. sjukvårds- eller friskvårdsområdet. Att företagshälsovårdsenheten därmed kan vara ett företag, ingå som en del i ett företagshälsovårdsföretag eller vara en del i ett företag som också bedriver annan verksamhet täcks av formuleringen ”organisatorisk enhet” i förklaringen av innebörden i begreppet företagshälsovårdsenhet. Formuleringen avser också att spegla att om företagshälsovårdsenheten är en del av en större organisation, ska det vara fråga om en varaktig och urskiljbar del som klart kan identifieras, inte ett löst sammansatt team av personer från olika delar av organisationen. En annan sak är att en före-
tagshälsovårdsenhet kan erhålla ett godkännande om den inte själv, men i samverkan med andra kan anses förfoga över erforderlig kompetens (se vidare kommentaren under 8 §).
Det är alltså den enskilda enheten som kan godkännas enligt reglerna i 4 §. Detta ska dock inte utgöra ett hinder för de företag som består av flera enheter att lämna och få behandlad en gemensam ansökan för samtliga dess enheter. Se vidare kommentaren till 9 §.
3 §
I paragrafen görs en hänvisning till arbetsmiljölagen för frågor som gäller arbetsgivares skyldighet att anlita företagshälsovård.
4 §
Enligt bestämmelsen kan företagshälsovårdsenheter bli godkända av Arbetsmiljöverket, med avseende på kompetens, allmän uppläggning av verksamheten m.m. Godkännandet är frivilligt och måste initieras av företagshälsovårdsenheten själv eller, i förekommande fall, av det företag/den förvaltning till vilket/vilken enheten hör. Villkoret för godkännandet är att företagshälsovårdsenheten uppfyller bestämmelserna i 5-7 §§ samt bestämmelserna i förordningen om företagshälsovård.
Godkännande av Arbetsmiljöverket innebär en prövning av företagshälsovårdsenhetens kapacitet att efterleva de krav som lagen och förordningen om företagshälsovård ställer.
Eftersom enheten kan vara en del av en större organisation är det viktigt att påpeka att det som kan godkännas är den del som bedriver företagshälsovård. Och det är just denna del av organisationen som i sådana fall ansökan ska avse (se vidare i kommentaren nedan under 9 §). Godkännandet avser den företagshälsovård som företagshälsovårdsenheten bedriver. De företag som t.ex. bedriver friskvård eller som säljer andra tjänster, kan alltså inte koppla ihop marknadsföring och försäljning av sådana tjänster med det faktum att man är en godkänd företagshälsovårdsenhet. Sådana tjänster kan inte erbjudas som godkänd företagshälsovård.
5 §
Lagen innehåller inga detaljerade bestämmelser om vilken kompetens som ska krävas för att bli en av Arbetsmiljöverket godkänd företagshälsovårdsenhet. I lagen slås endast den grundläggande principen för kunskapskraven fast. Därtill hänvisas till att regeringen ska fastställa vilka ämnesområden som det ska föreligga kompetens inom.
Enligt 2 § företagshälsovårdsförordningen ska det inom företagshälsovårdsenheten finnas tillräcklig kunskap inom områdena medicin, teknik, beteendevetenskap och ergonomi. Kompetenskraven kopplas i förordningen samman med krav på utbildning inom företagshälsovård. Sådan utbildning ges för olika yrkeskategorier. Det som främst torde vara aktuellt är de utbildningar inom företagshälsovård som ges i ALI:s egen regi eller på uppdrag av ALI. Därtill kan t.ex. komma utbildningar inom området i andra länder inom det Europeiska ekonomiska samarbetsområdet som kan anses motsvara kraven i de svenska utbildningarna.
Det blir Arbetsmiljöverket som fastställer de mer precisa utbildningskraven i samband med besluten om godkännande. Inom verket tas besluten av den företagshälsovårdsnämnd som utredningen föreslår ska inrättas hos verket.
En del av kompetenskriterierna föreslås bli ett krav om att den personal som finns i företagshälsovårdsenheten också utvecklar sin kompetens på lämpligt sätt. Inte heller detta kan läggas fast detaljerade regler om i lagstiftningen. En praxis får växa fram genom besluten om godkännande. 2 § företagshälsovårdsförordningen innehåller en bestämmelse om att det hos företagshälsovårdsenheten ska finnas en plan för upprätthållande och vidareutveckling av personalens kompetens. Planen ska ligga till grund för Arbetsmiljöverkets bedömning av denna del av kompetenskraven.
6 §
I bestämmelsen anges vilka grundläggande principer i fråga om företagshälsovårdens bedrivande som företagshälsovårdsenheten ska iaktta.
Bestämmelsen om vetenskap och beprövad erfarenhet är en allmänt vedertagen princip för yrkesutövning t.ex. på de medicinska och beteendevetenskapliga områdena. Den bör utgöra en naturlig
utgångspunkt även i fråga om företagshälsovård. Det är viktigt att den vetenskapliga aspekten lyfts fram i samband med verksamhetens bedrivande eftersom avsikten med lagen är att främja utvecklingen av god företagshälsovård, vilket förutsätter en koppling till forskning och utveckling. Samtidigt måste företagshälsovården bygga på beprövad erfarenhet och inte inbegripa oprövade metoder till risk för verksamheten hos uppdragsgivaren och de anställda där.
Att verksamheten ska bygga på kunskap om arbetsförhållandena hos kunden innebär att företagshälsovårdsenheten måste eftersträva att få del av alla relevanta fakta om arbetsmiljön och dem som arbetar där innan man slutligt gör upp om vilka tjänster som ska tillhandahållas. Detta kan innebära att företagshälsovårdsenheten genom samtal och dokumentation och/eller deltagande i skyddsrond eller dylikt ser till att få tillräcklig kunskap om förhållandena. Företagshälsovårdsenheten bör alltså eftersträva att ta aktiv del i planeringen av de egentliga tjänsterna som ska tillhandahållas.
Som nämndes i kapitel 8 innebär kravet att företagshälsovården ska vara en multidisciplinär resurs att de discipliner som därmed ska finnas också bör komma till samverkande användning i de tjänster som levereras. Till detta hör att de tjänster som levereras ska bygga på att olika aspekter på arbetsmiljön, såväl fysiska som psykiska och sociala vägs samman. Att det i tillägg till det tvärdisciplinära arbetssättet förekommer tjänster avseende specifika, ”endimensionella” problem, ska inte påverka den övergripande bedömningen av företagshälsovårdsenheten.
I den plan för verksamheten som enligt 3 § i förslaget till företagshälsovårdsförordning ska lämnas i ansökan om godkännande ska företagshälsovårdsenhetens metoder för att åstadkomma en verksamhet som bygger på dessa principer redogöras för.
7 §
Beträffande verksamhetens bedrivande i övrigt ska företagshälsovårdsenheten iaktta den kvalitet som är vedertagen i företagshälsovårdsbranschen. Härmed avses branschens eget kvalitetssäkringssystem. För ett godkännande enligt lagen ska krävas tredjepartscertifiering (se kapitel 4 och 8). Om s.k. inbyggda företagshälsor omfattas av ett motsvarande kvalitetssäkringssystem genom att hela företaget tillämpar ett sådant, måste detta kompletteras med de före-
tagshälsovårdsspecifika bestämmelserna i företagshälsovårdsbranschens kvalitetssystem.
8 §
I bestämmelsen bemyndigas regeringen att meddela ytterligare föreskrifter om villkor för godkännande. Avsikten med bemyndigandet är att möjliggöra ett införande av de ytterligare villkor för godkännande i regelverket som över tid visar sig lämpliga och som inte föranleder ändringar av lagen.
9 §
Ansökan om godkännande ska vara skriftlig och ställas till Arbetsmiljöverket. I 3 § företagshälsovårdsförordningen finns bestämmelser om vad ansökan ska innehålla. Enligt 4 § förordningen ska också den kompletterande information lämnas som verket begär för bedömning av ansökan.
Enligt det andra stycket kan en företagshälsovårdsenhet som inte ensam uppfyller de krav som ställs på erforderlig kompetens likväl godkännas om den på ett rimligt sätt med hjälp av utomstående expertis kan uppfylla kraven. Det grundläggandet kravet för att sådan samverkan ska anses vara tillfyllest är att den berörda enheten själv ser till att tillhandahålla den utomstående expertisen. Kunden ska inte behöva vända sig till mer än en enhet.
De enheter som ingår som delar i ett företagshälsovårdsbolag ska anses uppfylla kraven om enheten har tillgång till sådan expertis hos andra enheter i bolaget på ett sådant sätt att det för kunden inte blir någon skillnad om experterna kommer från en annan enhet. De enheter som är egna företag kan uppnå detta om de i nätverk eller dylikt kan uppnå samma förhållande. Det är kundperspektivet som är det avgörande. Den fråga som ska ställas är alltså om det ur kunden synvinkel blir samma sak som om enheten hade haft sådan expertis i sin egen verksamhet. Kraven på samverkansformerna avser att säkerställa att de krav som lagen ställer på kompetens och verksamhetens bedrivande (5-7 §§) kan efterlevas. De närmare villkoren för att samverkan ska anses uppfylla lagens krav får bestämmas i den praxis som kommer att utvecklas genom Arbetsmiljöverkets beslut om godkännande.
I fråga om de företagshälsovårdsföretag som består av ett antal olika enheter kan ansökan om godkännande för samtliga ingående enheter göras av företaget. Godkännandet meddelas därefter företaget, om detta kan visa att alla ingående enheter uppfyller lagens krav, antingen på egen hand eller som nyss nämndes i samverkan med andra.
Om ansökan gäller s.k. inbyggd företagshälsovård och den aktuella företagshälsan inte är en egen juridisk person får godkännandet meddelas ”för den företagshälsovårdsenhet som finns vid moderföretaget”. Om ansökan gäller en företagshälsovårdsenhet som ingår i ett företag vilket säljer även andra tjänster, inom t.ex. friskvårdsområdet, kan godkännandet meddelas företaget som sådant. Som nämnts innebär dock detta inte att företaget i fråga kan erbjuda andra tjänster, t.ex. friskvård, som godkänd företagshälsovård.
Arbetsmiljöverket ska enligt tredje stycket registrera samtliga godkända företagshälsovårdsenheter. Enligt 6 § i företagshälsovårdsförordningen ska registret vara offentligt och tillgängligt i elektronisk form i syfte att underlätta för dem som söker information om godkända företagshälsovårdsenheter.
10 §
Om en företagshälsovårdsenhet inte längre uppfyller lagstiftningens krav ska godkännandet dras in och enheten följaktligen strykas ur registret. Innan så sker måste naturligtvis verket ge den berörda enheten möjlighet att vidta rättelse.
11 §
Bestämmelsen innebär att regeringen ska fastställa de ytterligare regler som behövs i frågor om ansökan om godkännande och registrering. Utöver de bestämmelser om detta i företagshälsovårdsförordningen som redan har nämnts (3 och 4 §§), finns i förordningen följande bestämmelser i 5 §.
I syfte att möjliggöra en årlig uppföljning av verksamheten och i övrigt följa utvecklingen av företagshälsovården ska de godkända företagshälsovårdsenheterna årligen inkomma med en redogörelse för verksamheten som varit och den verksamhet som planeras för kommande period. Redogörelsen ska innehålla en plan för hur per-
sonalens kompetens ska utvecklas. Vidare finns ett krav på de godkända företagshälsovårdsenheterna att på eget initiativ informera Arbetsmiljöverket om ändringar i förhållanden av betydelse för godkännandet. Det kan t.ex. handla om ändringar i personalsammansättningen och därmed ändringar i fråga om vilken kompetens enheten förfogar över.
I 11 § andra stycket i lagen bemyndigas regeringen att meddela föreskrifter om avgifter för ansökan om godkännande och registrering. I 7 § förordningen föreslås följaktligen att en avgift ska tas ut för Arbetsmiljöverkets prövning av ansökan om godkännande. Därtill ska en årlig avgift tas ut för registreringen hos verket.
12 §
Även om godkännandet inte direkt är fråga om samhällets maktbefogenheter i förhållande till enskilda, i den mening att det beslutas om en förmån, rättighet, skyldighet eller liknande, kan godkännandet ha indirekta ekonomiska konsekvenser för den berörda företagshälsovårdsenheten. Besluten bör därmed betraktas som myndighetsutövning och det bör finnas en möjlighet för berörda företagshälsovårdsenheter att överklaga beslutet. Rätten att överklaga gäller även beslut om att återkalla godkännandet.
I likhet med huvuddelen av bestämmelserna i arbetsmiljö- och arbetstidslagstiftningen bör överklagandena avgöras av regeringen.
16.2. Ändringarna i arbetsmiljölagen (1977:1160)
3 kap. 2 a §
I bestämmelsen införs kravet på arbetsgivaren att mer systematiskt bedöma behovet av hjälp med arbetsmiljöarbetet från utomstående experter. Företagshälsovårdsenheter (med den definition av begreppet som följer av den nya företagshälsovårdslagen), lyfts fram som exempel på en sådan utomstående expert. Att i god tid och fortlöpande bedöma om arbetsmiljöförhållandena i verksamheten innebär att utomstående expertis bör tas till hjälp eller om tillräcklig kapacitet för att lösa problemen finns i verksamheten blir därmed en tydligare del av det systematiska arbetsmiljöarbetet. Bestämmelser om det närmare innehållet i det systematiska arbetsmiljöarbetet finns i Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2001:1). Den
nya bestämmelsen blir en naturlig utgångspunkt för bestämmelsen i 2 b § första stycket enligt vilken arbetsgivaren ska svara för att den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver finns att tillgå.
3 kap. 2 b §
I andra stycket stryks den nuvarande bestämmelsen om vad som avses med företagshälsovård, vad den särskilt ska arbeta för och vilken kompetens den ska ha. Motsvarande bestämmelser tas i stället in i företagshälsovårdslagen, till vilken denna bestämmelse i AML hänvisar. Därmed innehåller arbetsmiljölagen endast bestämmelser om användandet av företagshälsovård, dvs. bestämmelser riktade till arbetsgivare. Bestämmelserna om vad företagshälsovård är och dess uppgifter m.m., samlas i en särskild lag.
7 kap. 7 §
I ett nytt andra stycke förtydligas Arbetsmiljöverkets behörighet att i ett föreläggande om anlitande av företagshälsovård föreskriva att en godkänd företagshälsovårdsenhet enligt den nya företagshälsovårdslagen ska användas. Därmed markeras också den vikt som lagstiftaren fäster vid att godkända företagshälsovårdsenheter kommer till användning.
Särskilt yttrande
Särskilt yttrande av experten Peter Westerholm
Denna utredning om förutsättningarna för bedrivande av företagshälsovård i Sverige i nutid och framtid har resulterat i ställningstaganden och förslag med betydande principiell räckvidd. Först som sist har etablerats som en gemensam grundsyn att en kvalitativt god och effektivt fungerande företagshälsovård utgör ett samhällsintresse. Den kan förse företag, enskilda personer i företag, arbetsmarknad och samhälle med tjänster som leder till nyttoeffekter för alla dess intressenter. Följaktligen föreslås en stärkt statlig roll på företagshälsovårdsområdet uttryckt genom främst: - en ny lag om företagshälsovård - ett system för godkännande av företagshälsovårdsorganisatio-
ner och – enheter på basis av lagfästa kriterier för kvalitet och vissa andra relevanta karakteristika - ett statligt åtagande i rollen av kvalitetsgarant för godkänd
företagshälsovård
- ett statligt åtagande i utbildning av företagshälsovårdens personal - ett statligt åtagande genom inrättande av ett överordnat,
samordnande och verkställigt organ – Företagshälsovårdsnämnden – vid Arbetsmiljöverket - Ett system för kvalitets- och användningsstimulans i form av
skattelättnader för företag vid utnyttjande av officiellt godkända leverantörer av företagshälsovårdstjänster
Detta samlade statliga åtagande är av betydande omfattning och i sin principiella innebörd ett uttryck för en statsmakternas grundsyn och tilltro till de nyttoeffekter som en god företagshälsovård kan åstadkomma. Med detta avses främst en effektiv prevention för förebyggande av ohälsa och långvarig sjukskrivning ledande till
förtida avgångar från arbetsmarknaden. Till detta skall också läggas det som är att vinna på en effektiviserad arbetsinriktad prevention. Även i sin direkt konkreta ekonomiska aspekt har denna grundsyn betydelse för företagshälsovårdens kundföretag med skattelättnad för utnyttjade tjänster och, på betalningssidan, för landets skattebetalare med de belopp som härigenom undantas från taxering.
Utredningens förslag kan från statens sida ses som en i flera avseenden betydelsefull scenväxling, närmast med karaktär av paradigmskifte, i förhållningssättet till företagshälsovården. Ett genomförande av förslagen innebär en övergång från en tidigare passiv och oengagerad roll till en aktörsroll med medvetet och synligt ansvarstagande i fullföljandet av intentionerna i den redan år 2000 antagna arbetsmiljölagens definition av begreppet företagshälsovård. Detta är både en nyhet och en stor förändring. Den innebär nya roller och nya uppgifter för såväl statens företrädare och andra offentliga organ som för organisationer och andra aktörer i arbetsmarknad och näringsliv.
Utredningen har i kapitel 14 riktat uppmärksamheten på betydelsen av FoU inriktad mot företagshälsovården som en nödvändig insats för att långsiktigt skapa förutsättningar för en utveckling av god företagshälsovård. Undertecknad har valt att i detta särskilda yttrande ge eftertryck åt betydelsen av FoU i vidmakthållande och utveckling av företagshälsovårdens kvalitet i verksamhetens inriktning, i metoder och arbetsprocesser och effektivitet (i vilket innefattas även kostnads-effektivitet) och i den övergripande tillsyn som ligger i det statliga åtagandet.
Företagshälsovården är ett organiserat system för hälsotjänster till företag och utgör ett samhälleligt intresse i och med att hälsa i arbete inte kan på ett enkelt sätt skiljas ut från folkhälsan. Hälsa i arbetet betyder hälsa och plusvärden även utanför ett arbetssammanhang. Den är för många en viktig förutsättning för livskvalitet i vid mening.
Ett system för sådana vitala samhällsintressen bör inte lämnas att utveckla sig själv på marknadens villkor. Erfarenheten i Sverige och i jämförbara länder – som t.ex Nederländerna – har visat att marknadens efterfrågan på förbättrad kunskap och utveckling av metoder, arbetssätt och effektvärderingar när det gäller hälsotjänster är svag – om ens någon.
Det bör därför ses som ett samhällets gemensamma intresse, kanaliserat via statliga organ, att etablera en struktur för kompetent forskning och utveckling (FoU) av landets företagshälsovård. Med
detta avses tillämpad och objektbunden FoU som anknyter till företagshälsovårdens arbetsuppgifter och funktioner. Naturligtvis kan även behov av grundforskning – i motsats till tillämpad forskning – komma att aktualiseras på längre sikt. En första prioritet bör emellertid vara det slag av praktiskt och utvecklingsinriktat FoUarbete som finns endast sparsamt dokumenterad under de senaste 30 åren av företagshälsovårdens existens. Utredningens förslag om bl.a. Företagshälsovårdsnämndens uppgifter att godkänna och kvalitetsövervaka godkända företagshälsovårdsenheter genom granskning av ansökningar och FHV-enheters årliga verksamhetsplaner innebär att viktiga frågor om företagshälsovårdens kvalitet och underliggande kvalitetskriterier aktualiseras. Detta förutses föra med sig behov av fördjupade utredningar och undersökning av frågor vilka också kan vara av generellt slag.
Det är för företagshälsovårdsnämnden och för företagshälsovårdens avnämare ett angeläget intresse att i landet skapas en resursfond av kompetens att hantera, bedöma och utvärdera frågor om företagshälsovårdens och andra likartade tjänsteleverantörers kvalitet och effektivitet. En sådan struktur bör initieras t.ex. på basis av utredningens förslag om ett ALI – uppdrag att planera och starta FoU om företagshälsovård.
Det bör därvid poängteras att avsaknaden av FoU – närmast med karaktär av vakuum – på FHV-området där ett av verksamhetens utmärkande drag är att verka på en mångsidig kunskaps- och erfarenhetsbas, utgör ett handikapp för tjänsternas kvalitetsmässiga utveckling och deras utvärdering. Sett utifrån utredningens grundsyn framstår det som nödvändigt att rätta till detta förhållande. Syftet bör vara att effektuera ett FoU-program med planering och igångsättande av konkreta fältprojekt inriktade mot frågeställningar om FHV kvalitet (i olika avseenden), arbetsprocesser och effektivitet.
Staten bör genom avsättning av särskilda medel – kanaliserade genom de FoU-finansierande organ som den förfogar över – göra en programsatsning med fem års varaktighet till vilken knyts en ingående utvärdering. Detta kan ses som ett första steg i uppbyggnaden av en FoU-struktur inriktad mot företagshälsovård. Syftet med satsningen är att få fram kompetenta och slagkraftiga FoUgrupperingar som kan konkurrera om forskningsmedel hos de FoU-finansiärer som redan finns och som kan påta sig utrednings- och utvärderingsuppdrag i marknaden. Den föreslagna Företagshälsovårdsnämnden och företagshälsovårdsbranschens organisationer
är uppenbara intressenter i detta slag av uppdrag. I ett längre tidsperspektiv kan arbetet lämpligen inriktas mot uppbyggnad av regionala centra – knutna till FoU-inriktade institutioner eller organisationer inom eller utanför universitets- och högskoleväsendet.
I statens enligt utredningsförslagen avsevärt ändrade nya roll som huvudman för ett offentligt intresse att vidmakthålla och utveckla en god företagshälsovård innebär handlingsalternativet att inte göra någonting risk för uppkomst av ett scenario där systematisk kunskap saknas om företagshälsovårdens arbete. Detta innebär ett kvarhållande av osäkerheterna om företagshälsovården som en aktör i fullföljandet av de intentioner och hälsomål som antagits och skrivits in redan i den nu gällande arbetsmiljölagen. Statens roll riskerar i ett sådant läge reduceras till att vara en passiv bidragsgivare till företagshälsovården som aktör på hälsomarknaden genom de skattelättnader och undandragande av medel från beskattning som ligger i en godkännandeprocess som inte är utvecklingsinriktad. Företagshälsovårdens kompetens riskerar att vidare urholkas och den nedåtgående spiral som delar av branschen befunnit sig i de senaste tio åren riskerar att fortsätta. I perspektivet av belastningen av samhällsekonomin orsakad av höga sjukskrivningstal och det alltfort växande antalet förtidspensioner framstår ett sådant scenario som en ytterligare för allmänheten svårförklarad ekonomisk börda.
Om ett sådant scenario förverkligas har staten och även samhället i sin helhet, innefattande företagshälsovården som bransch, gjort en förlustaffär. En väl avvägd och strategiskt planerad och genomförd investering i FHV-inriktad FoU med konsekvent genomförda utvärderingar ger en långsiktig garanti för varaktig rationell grund i de mål som förslagen från 2003 års företagshälsovårdsutredning syftar till att nå.
Stockholm den 17 november 2004
Peter Westerholm, MD FFOM Professor emeritus, Stockholm
Kommittédirektiv
Översyn av vissa frågor rörande företagshälsovården
Dir. 2003:87
Beslut vid regeringssammanträde den 26 juni 2003
Sammanfattning av uppdraget
En särskild utredare tillkallas med uppgift att överväga vissa frågor rörande företagshälsovård. Utredaren skall överväga följande frågor
- om det behövs förändringar av de legala förutsättningarna för
arbetsgivarens skyldighet att utnyttja företagshälsovård, - om det bör införas krav på eller villkor angående kvalitetssäk-
ring av den företagshälsovård som krävs med stöd av lag, - huvudmannaskapet för företagshälsovårdsutbildningen samt
hur utbildningen skall organiseras och dimensioneras, - hur personalförsörjningen inom företagshälsovård skall kunna
säkerställas utan negativa effekter för sjukvården eller annan för samhället viktig verksamhet samt hur den särskilda kompetens som finns inom företagshälsovård bättre skall kunna utnyttjas i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.
Utredaren skall redovisa uppdraget dels genom ett delbetänkande om företagshälsovårdsutbildningen senast den 1 januari 2004, dels genom ett slutbetänkande senast den 1 juli 2004.
Bakgrund
Begreppet företagshälsovård
Företagshälsovården regleras främst av arbetsmiljölagen (1977:1160 AML) samt föreskrifter och allmänna råd m.m. som Arbetsmiljöverket utfärdar. Den grundläggande bestämmelsen i 3 kap. 2 b § AML säger att "arbetsgivaren skall svara för att den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver finns att tillgå".
Företagshälsovård definieras i samma lagrum som "en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering". Vidare stadgas att "företagshälsovården skall särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa".
Företagshälsovård i Sverige
Under flera decennier utvecklades företagshälsovården i Sverige inom ett system för att förbättra arbetsmiljön som byggde först och främst på en samverkan mellan arbetsmarknadens parter, manifesterat bl.a. i centrala arbetsmiljöavtal. Staten lämnade ett stöd till användandet av företagshälsovård som i början av 1990-talet uppgick till ca 1 miljard kronor årligen.
Efter att arbetsmiljöavtalen sagts upp och det statliga stödet upphört i början av 1990-talet har företagshälsovårdens ställning genomgripande förändrats. Företagshälsovården har blivit en marknadsaktör utan statsbidrag. Branschen har strukturrationaliserats till färre men större enheter (f.n. ca 200 företag med ca 600 enheter). Antalet personer verksamma i företagshälsovård har minskat med ungefär en tredjedel (f.n. ca 6 000 personer). Medelåldern för de anställda är i dag hög, vilket kommer att medföra stora personalavgångar under de närmaste åren. Innehållet i verksamheten har förändrats från att vara en samlad resurs på arbetsmiljö- och rehabiliteringsområdet till att i högre grad erbjuda "styckvisa" tjänster. Ca 70 procent av alla anställda har i dag tillgång till företagshälsovård i någon form. Innehållet kan dock variera kraftigt från enstaka tjänster till mer omfattande program.
Kvalitetssäkring
Företagshälsovård kan vara frivilligt kvalitetssäkrad enligt ISO 9000 eller enligt Föreningen Svensk Företagshälsovårds "Kravspecifikation för svensk företagshälsovård". Kvalitetssäkring kan bestå av egenkontroll eller av certifiering genom ett oberoende tredjepartsorgan. Ca 40 procent av företagshälsovårdsföretagen är i dag kvalitetssäkrade. Endast ett fåtal har dock utnyttjat möjligheten med tredjepartscertifiering.
Företagshälsovårdsutbildning
Arbetslivsinstitutet (ALI) bedriver utbildning av företagsläkare, företagssköterskor, företagssjukgymnaster, arbetsmiljöingenjörer, beteendevetare, ergonomer och administrativ personal inom företagshälsovård samt ergonomiutbildning som riktar sig till flera personalkategorier. Delar av utbildningen sker i samarbete med andra utbildningsanordnare, bl.a. Karolinska Institutet och vissa universitet (Linköping och Lund). Dessutom bedrivs företagssköterskeutbildning vid Yrkesmedicinska kliniken i Lund. I propositionen Företagshälsovård (prop. 1998/99:120) angavs att regeringen avser att återkomma i fråga om utbildning av företagshälsovårdens personal, eftersom denna fråga bör analyseras ytterligare (jfr prop. s. 34 och 35).
11-punktsprogrammet
Mot bakgrund av den stora ökningen av sjukfrånvaron presenterade regeringen i budgetpropositionen för 2002 ett 11-punktsprogram med åtgärder mot ohälsan. I enlighet med punkt 4 i programmet har 10 miljoner kronor avsatts för att stärka metodutvecklingen inom företagshälsovård. Metodutvecklingen utförs under perioden 2002-2004 av Arbetsmiljöverket i samverkan med Arbetslivsinstitutet. I arbetet ingår bl.a. analys av hittillsvarande kvalitetsarbete och utveckling av goda exempel såsom förbättring av kvalitetssäkringsdokument.
Statskontorets uppdrag
Regeringen uppdrog våren 2001 åt Statskontoret att utreda hur ett mer effektivt utnyttjande av företagshälsovård skall kunna medverka till att förebygga ohälsa på arbetsplatserna. Den 21 december 2001 avlämnade Statskontoret rapporten "Utnyttja företagshälsovården bättre" (2001:29). Rapporten har remissbehandlats. I rapporten föreslås sammanfattningsvis:
1. att tydligare krav införs i lagstiftningen i fråga om att företagshälsovården skall vara oberoende, kunna erbjuda en samlad kompetens och ha god kvalitet,
2. åtgärder för att stimulera utnyttjande av företagshälsovård i småföretag och särskilda medel för att utveckla arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbetet inom den offentliga sektorn, 3. att styrmedel skall tillämpas för att främja samverkan mellan företagshälsovård, landsting och försäkringskassor (Värmlandsmodellen), 4. utökad och förnyad utbildning, 5. obligatorisk kvalitetssäkring samt 6. skärpt tillsyn från Arbetsmiljöverket och Socialstyrelsen samt ökade kontakter dels mellan dessa myndigheter, dels mellan myndigheterna och försäkringskassorna i frågor som gäller utnyttjande av företagshälsovård.
Handlingsplanen för hälsa
Förslag som berör företagshälsovård finns också i betänkandet "Handlingsplan för hälsa" (SOU 2002:5). Bl.a. föreslås obligatorium för arbetsgivare att ansluta sig till företagshälsovård och skyldighet att då någon varit sjukskriven 60 dagar lämna ett rehabiliteringsunderlag till försäkringskassan vartill fogas ett yttrande från företagshälsovården.
Budgetpropositionen 2003
I budgetpropositionen för 2003 aviseras att regeringen avser att utreda hur personalförsörjningen inom företagshälsovård skall kunna ske utan negativa effekter för sjukvården eller annan för samhället viktig verksamhet. En bakgrund till detta är erfarenheterna från den s.k. Värmlandsmodellen, där avtal om samverkan mellan företagshälsovård, landsting/primärvård och försäkringskassor medverkar till bättre utnyttjande av samhällets gemensamma vårdresurser och till en större effektivitet i företagshälsovården. Vidare aviserades att frågor om utbildning (huvudmannaskap och organisation) och kvalitetssäkring (eventuell obligatorisk certifiering av företagshälsovården) skulle utredas. I budgetpropositionen uttalades även att utvecklingen av ohälsan medfört ett ökat behov av kunskapsspridning och stöd i det förebyggande och rehabiliterande hälsoarbetet på arbetsplatserna samt att ett sådant stöd
borde ha bred tillgänglighet och åtnjuta stort förtroende på både arbetsgivar- och arbetstagarsidan. Det angavs också att detta motsvarar de uppgifter som företagshälsovården har enligt arbetsmiljölagen. Enligt riksdagens beslut med anledning av propositionen anslogs 15 miljoner kronor för att förstärka utbildningen av personal inom företagshälsovård.
Trepartssamtalen
En av punkterna i det ovan omnämnda 11-punktsprogrammet var trepartssamtal mellan regeringen och arbetsmarknadens parter. Samtalen har förts under 2002 och 2003. De har avsett såväl förebyggande arbete som rehabilitering. Syftet var att skapa samsyn och samordna insatserna i regeringens strategi. En slutrapport från trepartssamtalen avlämnades i februari 2003. I rapporten föreslås bl.a. att skyddsombud, eller om det inte finns skyddsombud, varje enskild arbetstagare, skall kunna begära att arbetsgivaren ansluter sig till företagshälsovård. Om arbetsgivaren vägrar skall frågan kunna föras till en särskild nämnd för avgörande. Nämnden skall bestå av representanter för arbetsmarknadens parter samt för Arbetsmiljöverket.
Behovet av förändring
Utvecklingen av ohälsan har medfört ett ökat behov för arbetsgivaren av kompetens och resurser i det förebyggande och rehabiliterande hälsoarbetet på arbetsplatserna. Även arbetsmiljöproblemens komplexitet har lett till att arbetsgivare fått ett ökat behov av kompetent hjälp när det gäller att göra helhetsbedömningar som inbegriper både medicinska, psyko-sociala, tekniska och organisatoriska frågor. För att företagshälsovården skall kunna stödja ett lokalt skyddsarbete i samverkan mellan arbetsgivare och arbetstagare behövs god tillgång till företagshälsovård i hela landet och att företagshälsovården åtnjuter förtroende på både arbetsgivar- och arbetstagarsidan.
Det behöver utredas om en ändring av de regler som gäller skyldigheten att utnyttja företagshälsovård kan bidra till minskad ohälsa, bl.a. genom att fler företag får goda förutsättningar att satsa mer på arbetsmiljöplanering, införa ett mer långsiktigt hälsoarbete
och engagera sig mer i frågor om rehabilitering utan negativa samhällsekonomiska konsekvenser.
Den enskilde arbetsgivaren behöver vidare kunna göra jämförelser i utbudet av företagshälsovård. Från statens sida finns behov av en garanti för att önskad standard är uppfylld i de fall då krav ställs på användande av företagshälsovård. Ett led i statens insatser för att tillgodose dessa behov kan vara att garantera en likvärdig basutbildning som svarar mot de prestationer som förväntas inom företagshälsovård. Ett annat led kan vara kvalitetssäkring. Det finns därför skäl att utreda om utvidgad frivillig eller obligatorisk kvalitetssäkring kan vara ett verksamt medel för att uppnå höjd och säkerställd kvalitet eller om nuvarande ordning räcker. Värdet av krav på kvalitetssäkring måste vägas bl.a. mot risken för minskat utbud av företagshälsovård och begränsad flexibilitet i utbudet. En annan viktig aspekt som måste utredas närmare är hur regler om kvalitetssäkring kan bidra till att utbudet av företagshälsovård blir flexibelt och breddas till små företag där servicebehovet kan vara annorlunda än i stora organisationer.
Eftersom tillgång på kompetent personal tar flera år att bygga upp är det mycket allvarligt när det uppkommer en "svacka" i utbildningen. Dessutom kommer sannolikt efterfrågan på företagshälsovård att öka. Bl.a. kan åtgärder från statens sida på arbetsmiljö- eller rehabiliteringsområdet leda till sådan ökad efterfrågan. Som exempel kan nämnas den beslutade lagstiftningen om skyldighet för arbetsgivare att lämna obligatorisk redovisning av sjukfrånvaron samt de beslutade skärpningarna i arbetsgivarens skyldighet att upprätta rehabiliteringsunderlag. Beslutade och planerade förändringar av sjukförsäkringsreglerna, innebärande ett ökat ansvar för arbetsgivarna, bidrar också till ökade incitament att arbeta med förebyggande och rehabiliterande åtgärder. Att tillgodose en god tillgång till grundläggande utbildning för de olika kompetenserna är därför mycket betydelsefullt för att säkerställa arbetsplatsernas framtida tillgång till företagshälsovård.
Förändringarna i arbetslivet och särskilt ökningen av ohälsa med koppling till arbetsbelastning och till organisatoriska och sociala faktorer har vidare lett till ett ökat behov av metodutveckling. Basutbildningen och fortbildningen bör organiseras på ett sådant sätt att det skapas en potential för framtida metodutveckling. Detta gäller bl.a. i fråga om kontakten mellan utbildningen och forskningen på området. Det är även viktigt att öka status och kvalitet och därmed efterfrågan på utbildningen. Utbildningsanordnarna
måste vidare ha möjlighet att genomföra en ökning av utbildningsvolymerna när det behövs.
Under 1990-talet försvagades företagshälsovårdens resurser och vidare visade sig en betydande ojämnhet i kvalitet och innehåll i utbudet. Avtal enligt den modell som prövats i den s.k. Värmlandsmodellen kan leda till att de samlade vårdresurserna utnyttjas bättre och till att företagshälsovårdens särskilda sakkunskap om sambandet mellan arbetsplatsen och hälsan bättre utnyttjas i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.
Uppdraget
En särskild utredare skall tillkallas för att överväga vissa frågor om företagshälsovård. Utredaren skall föreslå de författningsändringar eller andra åtgärder som övervägandena ger anledning till. Utredaren skall överväga följande frågor.
1. Skyldigheten att anlita företagshälsovård
Utredaren skall överväga om de legala förutsättningarna för arbetsgivarens skyldighet att utnyttja företagshälsovård behöver förändras. Häri ligger bl.a. frågan om i vilka situationer det skall finnas en skyldighet för arbetsgivare att utnyttja företagshälsovård, vidare frågan om vilken omfattning av utnyttjande en sådan skyldighet skall avse, liksom om det skall vara möjligt att utnyttja olika tjänster från olika företagshälsovårdsproducenter samt hur service anpassad till de mindre företagenas behov skall kunna tillgodoses. Utredaren skall beakta vad som sagts om behovet av en samlad och kompetent resurs som har möjlighet att göra helhetsbedömningar som inkluderar både medicinska, psyko-sociala, tekniska och organisatoriska aspekter samt åtnjuter förtroende hos såväl arbetsgivare som arbetstagare. Samtidigt skall behovet av flexibla lösningar för att tillgodose de mindre företagens behov beaktas. Utredaren skall beakta de förslag som förts fram inom ramen för de s.k. trepartssamtalen.
2. Kvalitetssäkring
Utredaren skall överväga om det bör införas krav på eller villkor angående kvalitetssäkring i fråga om den företagshälsovård som krävs med stöd av lag eller om nuvarande ordning med frivillig certifiering är tillräcklig. Utredaren skall ta ställning till om en eventuell lagreglering skall avse tredjepartscertifiering eller om egenkontroll helt eller delvis kan utgöra ett alternativ.
I uppdraget ligger också att utreda vilka krav som skall gälla för en eventuell kvalitetssäkring när det gäller utbud av tjänster samt kompetens och oberoende hos den som erbjuder företagshälsovård. Uppdraget i denna del innefattar att överväga om ett villkor för kvalitetssäkring bör vara att såväl medicinsk, teknisk, ergonomisk, beteendevetenskaplig och arbetsorganisatorisk kompetens liksom rehabiliteringskompetens finns inom samma företag eller om samverkansavtal med andra företag eller möjlighet att sluta sådana skall vara tillräckligt. Förslagen får inte motverka de behov av flexibla och anpassade lösningar som mindre företag kan ha. Utredaren skall utforma eventuella författningsförslag med utgångspunkten att bevis om kvalitetssäkring skall meddelas endast under förutsättning att erbjuden företagshälsovård omfattar även vikarier och andra anställda med tidsbegränsad anställning eller deltidsanställning hos den arbetsgivare som anlitar en företagshälsovårdsproducent samt att företagshälsovården skall vara tillgänglig för och anpassad till även små företag och motsvara deras efterfrågan.
En ytterligare fråga som skall utredas är var ansvaret skall ligga för fortlöpande utveckling av den standard som ligger till grund för en eventuell kvalitetssäkring.
3. Företagshälsovårdsutbildningen
Utredaren skall lämna förslag om huvudmannaskapet för företagshälsovårdsutbildningen samt hur utbildningen skall organiseras och dimensioneras. Förslagen skall säkra en långsiktigt god basutbildning och fortbildning av tillräcklig omfattning och säkra kontakt med forskningen inom området samt bidra till att en potential för metodutveckling finns. En viktig fråga är hur utbildningens kvalitet och relevans för kvalitetssäkringen av företagshälsovård skall kunna garanteras. Häri ligger frågan om utbildningen för de olika personalkategorierna bör vara mer multidisciplinär än i dag. Utredaren
skall också undersöka möjligheterna till samverkan mellan utbildningsanordnare, företagshälsovårdsbranschen och arbetslivet, bl.a. med sikte på spridning av forskningsrön och annan kunskap till arbetsplatserna. Det är viktigt att även beakta behovet av fortbildning av företagshälsovårdens personal. I fråga om fortbildningen skall eventuella förslag utgå från att finansieringsansvaret även fortsättningsvis skall ligga på respektive företag som erbjuder företagshälsovård.
4. Personalförsörjningen m.m.
Utredaren skall slutligen överväga hur personalförsörjningen inom företagshälsovård skall kunna säkerställas utan negativa effekter för sjukvården eller annan för samhället viktig verksamhet samt hur företagshälsovårdens särskilda kompetens bättre skall kunna utnyttjas i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. En viktig uppgift skall vara att utreda om förutsättningar finns för tillämpning av avtal över hela landet mellan företagshälsovård, landsting och försäkringskassa såsom skett inom ramen för den s.k. Värmlandsmodellen. Häri ligger också frågan vilka åtgärder som är möjliga och lämpliga för att sådana avtal skall komma till stånd.
Övrigt
Utredaren skall i samtliga frågor analysera och redovisa eventuella förslags företags- och samhällsekonomiska kostnader samt konsekvenser för det allmänna och för enskilda. Särskilt konsekvenser för småföretag skall redovisas. Utredaren skall också analysera och redovisa hur eventuella förslag påverkar utbudet av företagshälsovård samt jämställdheten mellan män och kvinnor. När det gäller analysen av skillnader mellan kvinnors och mäns situation så handlar det t.ex. om vilka tjänster som efterfrågas av arbetsgivare, vilket utbud av företagshälsovård som finns samt vilka som erbjuds företagshälsovård och till vilken kvalitet och omfattning. Olikheter såvitt avser män och kvinnor skall även analyseras utifrån kvinnors högre sjuktal och dettas ev. samband med brister i tillgången till bra företagshälsovård.
Utredaren skall följa kommittéförordningen (1998:1474) och redovisa kostnadsberäkningar och finansiering inom utgiftsområdet av de förslag till åtgärder som eventuellt kan komma att föreslås.
En fyllig bakgrund till de frågor som ingår i uppdraget finns i Statskontorets ovannämnda rapport "Utnyttja företagshälsovården bättre" (2001:29). Utredaren skall beakta vad Statskontoret anfört i sin rapport.
Samråd
Utredaren skall under arbetet samråda med arbetsmarknadens parter. Utredaren skall, när det gäller redovisning av förslagets konsekvenser för små företag, samråda med Näringslivets nämnd för regelgranskning.
Redovisning av uppdraget
Utredaren skall redovisa uppdraget dels genom ett delbetänkande avseende frågan om företagshälsovårdsutbildningen senast den 1 januari 2004, dels genom ett slutbetänkande senast den 1 juli 2004.
(Näringsdepartementet)
Kommittédirektiv
Tilläggsdirektiv till översyn av vissa frågor rörande företagshälsovård
Dir. 2003:87
Beslut vid regeringssammanträde den 11 december 2003.
Förlängd tid för uppdraget
Genom beslut vid regeringssammanträde den 26 juni 2003 (direktiv 2003:87) tillkallades en särskild utredare för att överväga vissa frågor om företagshälsovård. Utredaren skulle enligt de nämnda direktiven redovisa uppdraget dels genom ett delbetänkande avseende frågan om företagshälsovårdsutbildningen senast den 1 januari 2004, dels genom ett slutbetänkande senast den 1 juli 2004.
Uppdraget skall med ändring av de ursprungliga direktiven, redovisas i ett betänkande senast den 1 december 2004.
(Näringsdepartementet
Under 2004 tecknade avtal med regler om företagshälsovård jämte sedan tidigare gällande avtal.
(till kapitel 4, avsnitt 2)
I denna bilaga redovisas under 2004 tecknade avtal med regler om företagshälsovård. Förteckningen har kompletterats med avtal som gäller sedan tidigare. Förteckningen är dock inte fullständig eftersom det kan finnas sedan tidigare gällande avtal om företagshälsovård på avtalsområden som inte träffat nya avtal under 2004. Syftet med bilagan är alltså inte att ge en total heltäckande bild av förekomst av avtal om företagshälsovård, utan mera att visa på att det under det senaste året skett en stark utveckling i fråga om kollektivavtal om arbetsmiljö och företagshälsovård.
En uppdelning av avtalen har gjorts i tre kategorier: avtal som innebär obligatoriskt användande av företagshälsovård, avtal som i en eller annan form rekommenderar eller uppmanar företagen att använda företagshälsovård och ofta innehåller regler om partssamverkan och slutligen avtal som enbart innebär att ett centralt partsarbete dras igång.
Till skillnad från betänkandet i övrigt har i tabellen företagshälsovård förkortats FHV, detta för att begränsa textmängden i tabellen.
1. Avtal som har krav på obligatorisk anslutning till företagshälsovård
Avtalsområde Antal årsarbetare Anmärkning Målaremästarnas Riksförening -Svenska Målareförbundet
15 100 ”Varje företag skall tillhandahålla företagshälsovård…”
Sveriges Byggindustrier – Svenska Byggnadsarbetareförbundet
60 000 I stort som ovan. Dessutom kom parterna överens om att tillsätta arbetsgrupp om kvalitetssäkrad FHV
Elektriska Installatörsorganisationen (EIO) – Svenska Elektrikerförbundet (SEF)
17 000
EnergiFöretagens Arbetsgivareförening (EFA) – SIF, CF, Ledarna och SEKO
15 000 Den 29 mars 2004 kom parterna överens om ett nytt Arbetsmiljöavtal med en bilaga om riktlinjer för företagshälsovård. Parterna är överens om att de anställda ska ha tillgång till företagshälsovård
Almega Samhallförbundet – SIF, Ledarna, HTF, CF mfl och Vårdförbundet
3 000 Nytt arbetsmiljöavtal utan regler om FHV; i protokollsanteckning notering om att de anställda i Samhall har tillgång till FHV
Arbetsgivarverket – SACO-S, SEKO, TCO-OF/S, P och O sammantagna
Cirka 200 000 I arbetsmiljöarbetet skall arbetsgivaren och de anställda ha tillgång till rådgivande expertfunktioner som sammantaget kan erbjuda medicinsk, ergonomisk, teknisk och beteendevetenskaplig kompetens som svarar mot de speciella krav som arbetet ställer.
Summa 310 100
2. Avtal som rekommenderar de lokala parterna att använda företagshälsovård; rekommendationen kan vara mer eller mindre förpliktigande – i de längst gående fallen anges att företagshälsovård är en nödvändighet, i de minst långtgående fallen är det en bedömning utifrån behoven och med en markering av att också andra resurser kan användas
Avtalsområde Antal årsarbetare Anmärkning Skogsindustrierna – Pappers, SIF, CF och Ledarna
35 000 Nytt samverkansavtal om bl.a. arbetsmiljö och FHV 2004. Bygger på det partsgemensamma arbete om arbetsmiljö och FHV som pågått under 30 års tid. Inbyggd FHV är en vanlig form. I riktlinjer till avtalet är parterna överens om att FHV utgör en nödvändig och självklar resurs.
Skogsindustrierna – Skogs- och Träfacket, SIF och CF (sågverksavtalet)Trä- och Möbelindustriförbundet -- Skogs- och Träfacket, SIF och CF (stoppmöbelavtalet och träavtalet)
44 000 Likalydande avtal om arbetsmiljö och avtal om riktlinjer för FHV träffade 2004. FHV är en nödvändig och självklar resurs för företagen och dess anställda i arbetet med att utforma ändamålsenliga och säkra arbetsmiljöer. Arbetet med arbetsmiljö och FHV ska ske i samverkan och inriktningen av FHV preciseras i riktlinjer, som de centrala parterna utgår från ska ges formen av lokala överenskommelser.
Skogs- och Lantarbetsgivareförbundet – Skogs- och Träfacket, SIF och CF
6 000 Parterna enades om samma arbetsmiljöavtal som redovisats ovan. Däremot kunde man inte komma överens om något avtal om riktlinjer rörande företagshälsovården. Regler om företagshälsovård saknas sålunda i riksavtalen för branschen.
Avtalsområde Antal årsarbetare Anmärkning Stål- och Metallförbundet – Metall, Sif och CF
35 000 Rekommendation om att företagen ska ”ansluta” sig till FHV
Stål- och Metallförbundet – Metall och SEKO
1 000 Som ovan
Teknikarbetsgivarna – Metall, Sif och CF
300 000 2001 års reviderade avtal om arbetsmiljö och FHV innebär att frågor om bl.a. FHV bör behandlas av de lokala parterna och kan regleras i lokal överenskommelse; i 2004 års avtal bilaga om centralt samarbete om arbetsmiljö.
Svets Mekaniska Arbetsgivarförbundet – Metall
4 000 Enligt avtal om arbetsmiljö och FHV från 1998 är parterna överens om att FHV är en betydelsefull resurs för företag och anställda som utformas i samverkan mellan arbetsgivare och arbetstagare
Allmänna IndustriGruppen – Industrifacket, SIF och CF (allokemisk industri)
55 000 Ungefär som ovan
Allmänna IndustriGruppen – Industrifacket, SIF och CF (kemiskindustri)
11 000 Som ovan
Allmänna IndustriGruppen – Industrifacket, SIF och CF CF (explosivämnesindustri, oljeraffinaderier, Danisco Sugar AB, stenindustri, tvättindustri samt läder- och sportartikelindustri Livsmedelsföretagen – Industrifacket (avtalet för AB Tripasin)
8 000 Som ovan
Allmänna IndustriGruppen – Industrifacket (återvinningsföretag)
100 Som ovan
Allmänna IndustriGruppen – Svenska Metallindustriarbetarförbundet, SIF och CF (Gemensamma Metallavtalet)
7 000 Arbetsplatsens behov av företagshälsovården eller annan sakkunnig hjälp analyseras regelbundet i samverkan mellan de lokala parterna
Gruvornas Arbetsgivareförbund – Svenska Metallindustriarbetareförbundet
4 000
Inga ändringar görs i de gällande avtalsreglerna om arbetsmiljö och FHV. Arbetsmiljöfrågan uppmärksammas dock i en särskild anteckning till förhandlingsprotokollet, som går ut på att en arbetsgrupp ska tillsättas.
Avtalsområde Antal årsarbetare Anmärkning Byggnadsämnesförbundet – Industrifacket, SIF och CF
11 000 Parterna är ense om att en ändamålsenlig företagshälsovård är en betydelsefull resurs för företag och anställda
Kooperationens Förhandlingsorganisation (KFO) – Industrifacket
1 100 Som ovan
KFO – SIF och CF
3 500 Som ovan
Allmänna IndustriGruppen – Industrifacket
3 000 Som ovan
Grafiska Företagens Förbund – Grafiska Fackförbundet Mediafacket, Ledarna, SIF och CF
27 500 Reviderat arbetsmiljöavtal 2002. FHV ses som en självklar resurs, som ska anpassas till behoven i varje företag
Svensk Handel – Handelsanställdas Förbund
80 000 Enligt 1995 års arbetsmiljöavtal är FHV en viktig resurs. Ska anpassas till behoven, därför naturligt med olika organisationsformer för FHV. Enligt 2004 års avtal ska revideringen av arbetsmiljöavtalet slutföras snarast
Almega Tjänsteföretagen – Handelsanställdas Förbund (avtalet för arbetare i fryshusföretag)
550 Befintligt arbetsmiljöavtal ska revideras med avseende på bl.a. kvalitetssäkrad FHV
Almega IT-företagens Arbetsgivarorganisation – SEKO (telekom)Almega IT-företagens Arbetsgivarorganisation – SIF, CF, Jusek och Civilekonomerna (IT och telekom)
65 000 I förhandlingsprotokoll rekommenderas att företagen anlitar FHV
Almega Tjänsteförbunden (specialserviceföretag) – Fastighetsanställdas Förbund
3 500 Parterna uttalade att FHV kan vara en värdefull resurs i arbetet med förebyggande åtgärder. Parterna enades om att bilda en arbetsgrupp, vars arbete syftar till att parterna ska kunna träffa avtal om de arbetsmiljöfrågor som parterna uppmärksammat.
Sveriges Hotell- och Restaurangföretag (SHR) – Hotell- och Restaurangfacket (HRF)
45 000 Det föreligger ett utkast till avtal, vilket är tänkt att träda i kraft den 1 januari 2005. I utkastet regleras bl.a. vissa frågor rörande företagshälsovård
Avtalsområde Antal årsarbetare Anmärkning Kommunala Företagens Samorganisation (KFS) (branschområdena ”energi” samt ”turism och fritid”) – Svenska Kommunalarbetareförbundet
7 000 Parterna enades om gemensamma utgångspunkter i fråga om arbetsmiljöfrämjande åtgärder i en särskild avtalsbilaga. I denna konstateras att ”företagshälsovård utgör en nödvändig och självklar resurs, ett gott stöd i utrednings- och rehabiliteringsarbetet samt i det övriga arbetsmiljöarbetet”.
KFO – Tjänstemannaförbundet HTF
3 000 Parterna är ense om att en ändamålsenlig företagshälsovård är en betydelsefull resurs för företag och anställda
Almega Tjänsteförbunden branschstyrelse Spårtrafik – SEKO – Facket för Service och Kommunikation
12 000 Parterna överens om att företagshälsovården utgör en betydelsefull resurs för företagen och dess anställda och att den ska utformas i samverkan och med flexibilitet som motsvarar olika behov i de enskilda företagen
Biltrafikens Arbetsgivareförbund – Transport (utlandsavtalet, miljöarbetareavtalet, transportavtalet) Petroleumbranschens Arbetsgivareförbund – Transport (flygtankningsavtalet) Tjänsteföretagens Arbetsgivarförbund – Transport (avtalet för terminalarbete) Svenska Tidningsutgivareföreningen – Transport (avtalet för tidningsdistributörer)
45 000 Avtalen löper ut vid årsskiftet 2004/2005. I nuvarande avtal finns regler om FHV. På arbetsplatser där arbetsförhållandena så kräver skall finnas företagshälsovård eller annan motsvarande oberoende experthjälp att tillgå. Parterna är ense om att företagshälsovården utgör en viktig resurs för företagen och dess anställda. Målsättningen är att, där så är praktiskt möjligt, alla anställda bör ha tillgång till företagshälsovård.
Avtalsområde Antal årsarbetare Anmärkning Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet å ena sidan samt å andra sidan Svenska Kommunalarbetareförbundet, TCO-OFs förbundsområden allmän kommunal verksamhet, lärare respektive hälso- och sjukvård jämte i förbundsområdena ingående organisationer samt SACO-K och till SACO-K anslutna organisationer
915 000 Överenskommelse om samverkanssystem i kommuner och landsting träffades 1992. Den gäller enbart mellan de centrala parterna och redovisar dessas gemensamma synsätt om hur samverkan kan fungera i kommuner och landsting. Företagshälsovård eller annan likvärdig verksamhet som uppfyller de ovan nämnda kriterierna ses som en tillgång för såväl förebyggande som långsiktiga arbetsmiljöinsatser som i direkt medverkan vid akuta problem i arbetsmiljö och i rehabiliteringsarbete. Parterna har ett gemensamt intresse av att sådan företagshälsovård ges förutsättningar till fortsatt verksamhet och utveckling
Församlingar i Svenska kyrkan, det f.d. ”kyrkokommunala området”
22 000 (anställda) I det 2000 träffade utvecklingsavtalet ingår en bilaga om FHV. FHV ska i princip anordnas för samtliga anställda.
Summa
1 754 250
3. Avtal som innebär att de centrala parterna ska inleda ett arbete om bl.a. företagshälsovård
Avtalsområde Antal årsarbetare Anmärkning Motorbranschens Arbetsgivareförbund – Metall
17 000 Parterna är ense om att inrätta ett partsgemensamt forum för utveckling och samverkan. Arbetsgruppens förslag om gemensamma riktlinjer ska vara framtagna senast den 30 april 2006.
Motorbranschens Arbetsgivareförbund – Svenska Målareförbundet (avtalet för bil- och industrilackeringsverkstäder)
400 Parterna enades om att inrätta ett partsgemensamt arbetsmiljöråd. Rådet ska arbeta med arbetsmiljöfrågor ur ett helhetsperspektiv samt verka för att främja utvecklingen av en god arbetsmiljö
Skogs- och Lantarbetsgivareförbundet – Skogs- och Träfacket (virkesmätaravtalet)
1 000 Parterna är överens om att tillsätta en partsgemensam arbetsgrupp som under avtalsperioden skall utreda förutsättningarna och möjligheterna samt om så bedöms möjligt lämna förslag på ett arbetsmiljöavtal.
Livsmedelsföretagen – Svenska Livsmedelsarbetareförbundet
32 000 I en bilaga till förhandlingsprotokollet har parterna enats om ett samarbetsorgan, Forum 2004. Dess uppgifter avser främst områdena arbetsmiljö, kompetensutveckling och jämställdhet. Som exempel på Forums uppgifter nämns bl.a. att ta fram verktyg som underlättar det systematiska arbetsmiljöarbetet liksom verktyg för upphandling av företagshälsovård, till exempel checklistor och kravprofiler. Vidare träffade parterna ett särskilt avtal benämnt ARBETSMILJÖ-lokalt arbete. Avtalet innehåller föreskrifter om det lokala arbetsmiljöarbetet och en rekommendation till en arbetsordning att tillämpas på företagen. Avtalet innehåller inga specifika regler om företagshälsovård
Livsmedelsföretagen – Hotell- och Restaurangfacket (Serveringsavtalet)
Samma som ovan
Avtalsområde Antal årsarbetare Anmärkning TEKOindustrierna – SIF och CF 3 600 Parterna tillsätter en gemensam arbetsgrupp med målsättning att träffa ett branschanpassat arbetsmiljöavtal före den 31 december 2005. Maskinentreprenörerna – SEKO (maskinföraravtalet)
4 000 I samband med avtalsuppgörelsen enades parterna att tillsätta ett antal arbetsgrupper. En av dessa ska behandla kvalitetssäkrad företagshälsovård
Elektriska Installatörsorganisationen (EIO), Glasbranschföreningen, Maskinentreprenörerna, Plåtslageriernas Riksförbund och VVS-installatörerna – SIF, CF och Ledarna
11 000 Parterna blev överens om att tillsätta en arbetsgrupp vars mål är att utarbeta ett arbetsmiljöavtal som kan tillämpas på samtliga mellanvarande kollektivavtal. Senast den 1 oktober 2006 ska gruppen lämna sitt resultat.
Sveriges Byggindustrier – SIF och CF
10 000 Den centrala samverkansgruppen på arbetsmiljöområdet (CAT) ska under avtalsperioden arbeta vidare med projekt för gemensamma insatser för att följa företagens arbete med att utveckla arbetsmiljön på tjänstemannaområdet. En del av detta arbete sägs exempelvis kunna vara att ta ställning till behovet av komplettering av nu gällande arbetsmiljöavtal.
Svensk Handel – Tjänstemannaförbundet HTF och Akademikerförbunden
50 000 Parterna uppdrar åt det gemensamma organet Handelns Arbetsmiljökommitté att ta fram konkreta hjälpmedel att användas på företagsnivå för det systematiska arbetsmiljöarbetet för tjänstemän. Detta arbete ska vara klart senast den 1 mars 2005.
Kooperationens Förhandlingsorganisation (KFO) – Handelsanställdas Förbund (avtalen för butikspersonal, stormarknadspersonal, lager- och terminalpersonal, chaufförer samt tjänstemän inom handeln).
27 000 En arbetsgrupp ska följa utvecklingen av lagstiftningen och då särskilt regeringens arbete med att göra delar av arbetsmiljö- och rehabiliteringslagstiftningen dispositiva. Arbetsgruppen ska också utarbeta att arbetsmiljöavtal som sammanfaller med det avtal som omfattar likvärdiga branscher
Avtalsområde Antal årsarbetare Anmärkning Medie- och Informationsarbetsgivarna (MIA) och Almega Tjänsteföretagen – Tjänstemannaförbundet HTF och Akademikerförbunden
42 000 Parterna är ense om att inleda ett djupare samarbete inom arbetsmiljöområdet. Huvudinriktningen är tjänstemännens arbetssituation och syftar till ett friskare arbetsliv och minskad sjukfrånvaro. Verksamhetens inriktning är bl.a. en god företagshälsovård
Medie- och Informationsarbetsgivarna (MIA) – SIF och CF
5 200 Lika med ovanstående
Almega Tjänsteföretagen – Tjänstemannaförbundet HTF och Akademikerförbunden (Revisions- och konsultbranschen) Almega Tjänsteförbunden (bransch: Svensk Teknik och Design) – SIF, CF och Sveriges Arkitekter Almega Tjänsteförbunden (branscher: Städentreprenad – och Specialserviceföretag, Bevaknings- och Säkerhetsföretag) – Tjänstemannaförbundet HTF Almega Tjänsteförbunden (bransch: Lagring och Distribution) -Tjänstemannaförbundet HTF Almega Tjänsteförbunden (bransch: Utveckling & Tjänster) – SIF och CF Almega Tjänsteförbunden (bransch: Utbildningsföretag) – SIF och CF Almega Tjänsteförbunden (bransch: Värdepapper) – SIF och CF
43 000
Arbetsgivaralliansen Branschkommitté Vård och Omsorg – SKTF, CF m.fl., Vårdförbundet och Sveriges Läkarförbund
2 000 Leder avsiktsförklaringen från s), v) och mp) till beslut som påverkar arbetsgivarens sjuklöneansvar från och med år 2005 ska parterna under september 2004 fortsätta förhandlingarna för att anpassa sjuklönebestämmelserna till den kommande lagstiftningen samt även fortsätta förhandlingarna kring arbetsmiljöåtgärder. Dessa åtgärder kan exempelvis handla om obligatorisk anslutning till företagshälsovård av god kvalitet
Avtalsområde Antal årsarbetare Anmärkning Föreningen Vårdföretagarna – Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund mf.l. akademikerförbund, Föreningen Sveriges Arbetsterapeuter, SKTF och Vårdförbundet
13 000 Parterna tillsätter en arbetsgrupp med uppgift att följa utvecklingen av lagstiftningen och då särskilt regeringens arbetet med att göra delar av arbetsmiljö- och rehabiliteringslagstiftningen dispositiv. Avsikten med gruppen är att hitta lösningar anpassade till branschen
Almega Tjänsteföretagen – Lärarförbundet och Lärarnas Riksförbund
6 000 En partsgemensam utvecklingsgrupp ska särskilt behandla bl.a. frågor om arbetsmiljö (t.ex. hanteringen av företagshälsovård inom friskoleområdet).
Almega Tjänsteföretagen – SKTF
4 500 Som ovan
Elgrossisterna Arbetsgivareförening (EGA) – Tjänstemannaförbundet HTF
1 600 Parterna tillsätter en gemensam arbetsgrupp med uppdrag att ta fram riktlinjer som inriktas på tjänstemännens arbetssituation och som ska syfta till ett friskare arbetsliv med minskad sjukfrånvaro.
Almega Tjänsteförbunden (fastighetsarbetsgivarna) – Fastighetsanställdas Förbund Almega Tjänsteförbunden (bransch serviceentreprenad) – Fastighetsanställdas Förbund och SEKO
26 500 Parterna enades om att tillsätta en arbetsgrupp med uppgift att bl.a. lägga fram ett förslag till arbetsmiljöavtal
Almega Tjänsteförbunden (fastighetsarbetsgivarna) – SEKO, SIF, HTF, Ledarna och CF
2 500 Parterna är ense om att inleda ett djupare samarbete inom arbetsmiljöområdet. En protokollsbilaga har rubriken ”Riktlinjer för Almega Fastighetsarbetsgivarnas arbetsmiljögrupp”. Den ska vara en central och partsgemensam samarbetsgrupp i arbetsmiljöfrågor och syfta till ett friskare arbetsliv och minskad sjukfrånvaro. Inriktningen av verksamheten rör utveckling av företagens tilllämpning av regelverket, ett systematiskt och förebyggande arbetsmiljöarbete, utbildning av anställda med arbetsmiljöuppgifter, rehabilitering och en god företagshälsovård.
Avtalsområde Antal årsarbetare Anmärkning Fastigo (Fastighetsbranschens Arbetsgivarorganisation) – Fastighetsanställdas Förbund
16 000 Parterna har enats om att göra en översyn av Samverkansavtalet och de däri ingående delarna – samverkan, arbetsmiljö, jämställdhet och kompetensutveckling
KFO – HRF
2 000 Parterna är ense om att uppta förhandlingar om arbetsmiljöavtal
Biltrafikens Arbetsgivareförbund, Bussarbetsgivarna, Flygarbetsgivarna, Sjöfartens Arbetsgivareförbund, Sveriges Hamnar – Tjänstemannaförbundet HTF och Sveriges Civilingenjörsförbund
23 000 En befintlig partsgemensam arbetsgrupp ska få utvidgat uppdrag. Den ska utarbetat metoder för arbetsorganisatorisk utveckling för ett friskare arbetsliv. Uppdraget ska också innefatta arbetsmiljöfrågor.
Bemanningsföretagen – Tjänsteförbundet HTF och Akademikerförbunden
25 000 Parterna är ense om att inleda ett djupare samarbete inom arbetsmiljöområdet och ska under första avtalsåret bilda en grupp för ändamålet eller utreda om parterna ska samarbeta med någon annan grupp inom Almegasfären
Almega Tjänsteföretagen – Hotell- och Restaurangfacket
700 I förhandlingsprotokollet till riksavtalet för bingohallar enades parterna om att anta en överenskommelse med rubriken ”Förhållningsregler för arbetsmiljöfrågor för bingobranschen”. I dessa förhållningsregler sägs bl.a. att parterna är överens om att samverka om utveckling av god, säker och utvecklande arbetsmiljö
Arbetsgivaralliansen Branschkommitté Ideella och Idéburna Organisationer – Tjänstemannaförbundet HTF, SKTF, CF m.fl. akademikerförbund och Fastighetsanställdas Förbund Arbetsgivaralliansen Branschkommitté Idrott – Tjänstemannaförbundet HTF, CF m.fl och Fastighetsanställdas Förbund
11 000 Parterna är överens om att tillsätta den partsgemensamma arbetsgruppen ”Arbetsmiljö”. Den ska med utgångspunkt i Arbetsmiljöverkets föreskrift ”Systematiskt arbetsmiljöarbete” och parternas ”Samverkansavtal” försöka hitta vägar att förebygga ohälsa samt minska ohälsotalen. En tidsplan för gruppens arbete bestämdes med målsättningen att resultatet av arbetet ska kunna prövas i praktisk tillämpning före avtalsförhandlingarna år 2007.
Summa 380 000