Om intyg och utlåtanden som utfärdas av hälso- och sjukvårdspersonal i yrkesutövningen

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

utlåtanden och

intyg

30m utfärdas hälsoav och

sjukvårdspersonal

i

y1kesutVn1ngen

Stockholm19941 Sflflflll

min m Statens offentliga utredningar WW 1994:71 w Socialdepartementet

och utlåtanden Om intyg

utfärdas hälsosom av

och sjukvårdspersonal

i yrkesutövningen

Betänkande av Intygsutredningen Stockholm 1994

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds

svarar Fritzes, Offentliga Publikationer, på uppdrag Regeringskansliets förvaltningskontor

av

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst

106 47 Stockholm

Fax: 08-20 50 21

Telefon: 08-690 90 90

NORSTEDTS TRYCKERI AB ISBN 91-38-13680-5 Stockholm 1994 ISSN 0375-25OX

Till statsrådet

Bo Könberg

Genom beslut den 18 mars 1993 bemyndigade regeringen det statsråd som har till uppgift att föredra ärenden rörande hälso- och sjukvård dels att tillkalla en särskild utredare med uppgift att se över bestämmelserna för hälso- och sjukvårdspersonal atti tjänsten utfärda intyg och utlåtanden samt föreslå de förändringar som kan behöva göras för att denna verksamhet skall kunna fullgöras ett bra sätt, dels att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde utredningen Dir. 1993:36.

Med stöd av detta bemyndigande förordnades den l april 1993 kanslichefen Ingemar Nygren som särskild utredare.

Utredningen har antagit namnet Intygsutredningen S 1993:04. Som sakkunniga att biträda Intygsutredningen förordnades den 12 juli

1993 hovrättsassessorn, numera kanslirådet Göran Anér, Justitiedepar-

tementet, medicinalrådet Claes Tollin, Socialstyrelsen, byrådirektören

Ylva Eklund, Riksförsäkringsverket, direktören Gunnar Holmberg, Rätts-

medicinalverket, utredaren Kerstin Sjöberg, Landstingsförbundet och

kammarrättsassessom Marie Jönsson, Socialdepartementet.

Som experter att biträda Intygsutredningen förordnades den 12 juli 1993

förbundsj uristen Jan Schöldström, Sveriges Akademikers Centralorganisation, förbundsjuristen Jan Vikenhem, Tjänstemännens Centralorganisation, avdelningschefen Thomas Arvidson, Sveriges Försäkringsförbund, försäkringstjänstemannen Ingrid Karlsson, Sveriges Försäkringsförbund, försäkringstjänstemannen Staffan Tellenbach, Sveriges Försäkringsförbund, och biträdande försäkringskassedirektören Per-Ove Karlsson,

Försäkringskasseförbundet.

Experten Thomas Arvidson entledigades från sitt uppdrag fr.o.m. den 1 september 1993 och i hans ställe förordnades expert från

som samma

dag försäkringsj uristen Ragnar Johansson, Sveriges Försäkringsförbund.

Sekreterare utredningen har fr.o.m. den l maj 1993 varit byråchefen

Björn Lundgren, Socialstyrelsen.

Utredningen får härmed överlämna sitt betänkande intyg och ut-

om

låtanden som utfärdas hälso- och sjukvårdspersonal i yrkesutövningen.

av

Utredningens uppdrag är därmed avslutat.

Stockholm den 22 juni 1994

Ingemar Nygren

Björn Lundgren

Innehållsförteckning

Sammanfattning

Summary

Författningsförslag

Direktiv för utredningen 35 1

begrepp 37

2 Grundläggande

Hälso- och 37

2.1 sjukvårdspersonalbegreppet

2.1.1 37

Bakgrund

2.1.2 Nuvarande ordning 38

2.1.3 lagstiftning 40

Antagen ny

2.2 och utlåtande 42

Begreppen intyg

2.3 och förslag 44

Utredningens överväganden

enkät 47

Intygsutredningens

Skyldighet i lag eller författning att utfärda intyg

annan utlåtande 57 eller

4.1¶Inledning

och 5 8 4.2 Inom hälso- sjukvården medicinsk verksamhet 61 4.3 I annan erhållande eller förtidspension 66 4.4 För av sjukpenning m.m. 69

4.5¶I vissa rättsliga sammanhang

73 4.6 I sociala sammanhang

sammanhang 75

4.7¶I arbetsrättsliga

6 Innehållsförteckning

4.8 Inom kommunikationsväsendet 79 4.9 I andra sammanhang hos

myndigheter 85

5 Bestämmelser och avtal avgift och för

om ersättning

. intyg och utlåtanden 89

5.1 Inom hälso- och sjukvården 89 5.2 I medicinsk verksamhet annan 92 5.3 För erhållande sjukpenning eller

av förtidspension m.m. 93

5.4¶I vissa rättsliga sammanhang 94

5.5¶I arbetsrättsliga sammanhang 95

5.6 Inom kommunikationsväsendet 95

Formella krav på utfärdare intyg och utlåtanden 97 av

6.1 Gällande bestämmelser 97

6.2¶Utredningens och överväganden förslag 100

6.2.1 Generella krav intygsutfárdare 100 6.2.2 Särskilda krav i vissa fall

intygsutfårdare 102

7¶Myndighetsutövning 107

8¶Om jäv

8.1 Jävsbestämmelser

enligt förvaltningslagen 109

8.2 Jävsbestämmelser inom hälso- och

sjukvården 110

8.3¶Utredningens och överväganden förslag 111

9 Grundläggande bestämmelser intyg och utlåtanden om 113

9.1 Allmänt 113 9.2 Vissa grundläggande krav och utlåtanden

intyg 114

9.3¶Utredningens överväganden och förslag 119

10 Behovet intyg och utlåtanden 121 av

10.1 Allmänt 121 10.2 Enskildas behov och rätt till och utlåtanden 123

av intyg

10.3 Myndigheters m.fl. behov och rätt till och

av intyg

utlåtanden 124

10.4¶Utredningens överväganden och förslag 124

Innehållsförteckning 7

11 Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och

utlåtanden bl.a. för att erhålla sjukpenning eller

förtidspension 127

11.1 Några enkätsvar 128

11.2¶Riksförsäkringsverkets blankett 129

11.3 Några undersökningar avseende läkares sätt att utfärda

sjukskrivningsintyg 130

11.4¶Socialstyrelsens allmänna råd om sjukskrivning 131

11.5¶Utredningens överväganden och förslag 132

l1.5.1 Allmänt 132

1l.5.2 Om intyg för sjukskrivning 135

11.5.3¶Om intygsformulär och utbildning 137

11.5.4 Om svenska språket 140

l1.5.5 Om sanktioner 141

11.5.6¶Om uppgiftsskyldighet 145

12 Om utlåtande av sakkunnig till domstol m.m. 151 12.1 Allmänt 151

12.2¶Sakkunnig 152

12.3 Vittne 154 12.4 Sakkunnigt vittne 155 12.5 Om ersättning till sakkunnig hälso- och sjukvårdspersonal 156

12.6¶Utredningens överväganden och förslag 159

13 Om patientens skyldighet att betala för intyg och

utlåtanden 163

13.1 Allmänt 163

13.2¶Utredningens överväganden och förslag 164

14¶Den europeiska gemenskapen 167

14.1 Allmänt 167 14.2 EG-direktiv 167 14.3 EES-avtalet 168 14.4 Gällande bestämmelser 170 14.5 Gällande bestämmelser för utfärdande intyg och

av

utlåtanden inom EG 172

14.6¶Utredningens överväganden 173

8 Innehållsförteckning

15¶Kostnadsmässiga konsekvenser utredningens förslag 175

av

16¶Författningskommentar 177

Särskilda yttranden 187

Bilagor

Bilaga 1 Kommittédirektiv 197 Bilaga 2 Enkätformulär 207

Bilaga 3 Sändlista för Intygsutredningens enkät 209

Sammanfattning

Inledning

I åtskilliga författningar finns bestämmelser som föreskriver eller förutsätter att den enskilde visar upp ett intyg eller ett utlåtande av en läkare

eller någon med särskilda yrkeskunskaper hälso- och sjukvår-

annan dens område. Inom hälso- och sjukvården utfärdas dagligen ett mycket stort intyg och utlåtanden för en mängd skilda ändamål och på begä-

antal

olika intressenter. Det är ett omfattande arbete som läggs ned på ran av

sådana handlingar. I de flesta fall innehåller författningsbestämmelsema

inga andra föreskrifter än att ett visst intyg eller utlåtande skall företes. Med tanke på de vittgående konsekvenser från t.ex. samhällsekonomisk och social synpunkt ofta år förenade med de ändamål för vilka ett

som intyg eller ett utlåtande utfärdas, måste höga krav ställas på deras innehåll och utformning. Det nuvarande systemet fungerar emellertid inte alltid helt tillfredsställande. Därför tillkallade regeringen en särskild utredare med uppdrag över bestämmelserna för hälso- och sjukvårds-

att se personal att i tjänsten utfärda intyg och utlåtanden samt föreslå de förändringar kan behöva göras för att denna verksamhet skall kunna full-

som göras på ett bra sätt avsnittet l och bil. 1.

Intygsutredningen gjorde inledningsvis en enkät till berörda myndig-

heter och organisationer för att kartlägga vilka intyg och utlåtanden som hälso- och ukvårdspersonalen utfärdar, vilka krav som därvid ställs eller

bör ställas, i vilken omfattning som verksamheten är författningsregle-

rad samt det föreligger några brister när det gäller utfärdandet av och

om innehållet i intygen och utlåtandena 3 och bil. 2-3.

avsnittet

Intygsutredningen har även gjort sammanställning över skyldighet i

en lag eller annan författning att utfärda intyg eller utlåtanden avsnittet 4 och sammanställning över bestämmelser och avtal ersättning för

en om att utfärda intyg och utlåtanden avsnittet 5.

I betänkandet lägger Intygsutredningen fram förslag syftar till att

som

10 Sammanfattning

komma tillrätta med vissa oklarheter och andra brister i bestäm-

gällande

melser. Avsikten är att hälso- och sjukvårdspersonalens i

uppgift att yrkesutövningen utfärda intyg och utlåtanden skall fullgöras ett smidigt sätt och ske så, att rimliga krav sakkunskap, objektivitet och rätts-

säkerhet blir uppfyllda.

Om intyg och utlåtanden

För läkare, psykologer m.fl. är det en ofta förekommande arbetsuppgift att skriva ett intyg, ett utlåtande eller därmed jämförliga handlingar. Det finns emellertid inte någon i författning fastställd definition begreppen av intyg och utlåtande. Dessa begrepp förefaller också ofta användas syno-

nymt av hälso- och sjukvårdspersonalen.

Intygsutredningen anser att man inte kan underlåta att beakta ändamålet med intyg eller utlåtanden och de krav ställs på dessa. Inom hälsosom och sjukvården bör därför begreppet intyg användas för de handlingar, vilka inte är formbundna i någon författning och där det i räcker

princip

med ett intygande ett sakförhållande utan närmare och

av bedömningar

förslag till åtgärder. Är det däremot fråga där det är

om en handling,

nödvändigt att analysera olika förhållanden, att tolka eller bedöma dessa och att föreslå åtgärder, bör begreppet utlåtande användas. Utredningen har även uppmärksammat att när det talas undersökning eller läkarom

undersökning fullföljs oftast inte tankegången av lagstiftama med att det

skall avges ett intyg eller utlåtande än mindre till utan detta verkar vem, mestadels vara underförstått. En sådan bestämmelse är ofullständig och

kan förorsaka tolkningsproblem. En närmare genomgång varje författ-

av

ning för eventuell ändring och komplettering i angivna hänseenden är

därför påkallad avsnittet 2.

I 10 § patientjoumallagen sägs att den är skyldig att föra patient-

som joumal skall på begäran patienten utfärda intyg vården. Av 1 § av om

andra stycket lag framgår att med värd även undersökning

samma avses

och behandling. Vad beträffar frågan vilka uppgifter skall ingå i ett

som intyg sägs i förarbetena till den lagen att i intyget skall lämnas de

uppgifter om undersökningen, vården och behandlingen som behövs för det av patienten begärda ändamålet. Vilka uppgifter skall lämnas,

som torde i flertalet fall vara lätt att avgöra för den skall utfärda intyget. som Detta uttalande är inte helt klarläggande. Frågan är närmast däri skall om

inbegripas en skyldighet att i ett aktuellt fall även göra bedömning

en eller ett utlåtande över resultatet vård eller behandling och av en en

Sammanfattning ll

prognos. Eftersom syftet med ett intyg ofta är att få information

om sådana förhållanden som kan påverka en persons framtida hälsotillstånd,

arbetsförmåga m.m. anser Intygsutredningen att skyldigheten enligt patientjoumallagen att utfärda intyg även skall omfatta handlingar av det

slag som nu berörts. Utredningen föreslår därför att 10 §patientjoumallagen även skall omfatta en skyldighet att utfärda utlåtanden om vården

avsnittet 10.

I5 § lagen om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården sägs

att den som i sin yrkesverksamhet inom hålso- och sjukvården utfärdar ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård skall utforma det med nog-

grannhet och omsorg. Intygsutredningen föreslår ett förtydligande i lagen

så att det klart framgår att även utlåtanden omfattas nämnda krav.

av Bestämmelsen bör kompletteras i enlighet därmed.

Flera myndigheter fastställer formulär för blanketter och anvisningar

för intyg och utlåtanden. Intygsutredningen understryker vikten av att berörda myndigheter kontinuerligt ser över dessa avsnittet 9.

Formella krav

Intyg och utlåtanden förekommer i handläggningen ett stort antal mål

av och ärenden av skilda slag. De spänner från ett enkelt konstaterande i

vissa intyg till en djupgående analys och svåra bedömningar omfattande

utlåtanden. Med hänsyn härtill måste kompetensen hos den som utfärdar ett intyg eller ett utlåtande ses i relation till vad denne skall bedöma och omständigheterna i ett normalfall inom ämnesområdet. Detta hindrar emellertid inte att man generellt kan föreskriva en viss grundkompetens hos dem som får utfärda ett intyg eller ett utlåtande. Därutöver kan man föreskriva en högre kompetens hos utfärdaren av sådana intyg och utlåtanden där det år motiverat.

Intygsutredningen anser att den som år behörig att utöva läkaryrket enligt lagen 1984:542 om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. även generellt skall vara behörig att utfärda läkarintyg

och läkarutlåtanden. I vissa fall kan det dock finnas skäl att ställa högre krav på den som skall utfärda intyg och utlåtanden för att de skall kunna tjäna de ändamål som de är avsedda för. Om en högre kompetens eller speciell kompetens erfordras hos den läkare som skall utfärda intyget

12 Sammanfattning

eller utlåtandet beror på särskilda omständigheter inom respektive sakområde. Utredningen har i betänkandet givit några exempel på när detta är

lämpligt avsnittet 6.

Myndighetsutövning

Med den innebörd som begreppet myndighetsutövning har innebär ett utfärdande av ett intyg eller ett utlåtande av någon som tillhör hälso- och

sjukvårdspersonalen knappast myndighetsutövning i sig. Däremot kan förfarandet ses ett led i en myndighetsutövning hos en myndighet.

som

Ett beslut myndighet fattar grundar sig i många fall ett intyg

som en eller utlåtande. Dessa har i regel avgörande betydelse för utgången i

en ett mål eller ärende. Ett beslut som grundar sig på ett intyg eller utlåtande utgör sålunda ofta något slag av myndighetsutövning. Därvid måste vissa

formalia enligt förvaltningslagen 1986:223 beaktas. Intygsutredningen har övervägt en författningsbestämmelse borde

om införas gör det möjligt för en patient att klaga på ett beslut om

som vägran att utfärda ett intyg eller ett utlåtande i de fall där det finns en

skyldighet att utfärda sådana handlingar. Utredningen har inte ansett det meningsfullt att föreslå författningsreglering av denna fråga. Utred-

en

ningen erinrar dock möjligheten att disciplinärt beivra en vägran att

om utfärda ett intyg eller utlåtande avsnittet 7.

J äv

Intygsutredningen anser att det är otillfredsställande att jävsfrågan vad

intyg och utlåtanden inom hälso- och sjukvården inte reglerats avser

närmare. Sådana handlingar kan ibland få långtgående rättsverkningar.

Det bör inte få finnas anledning till misstanke om bristande objektivitet i sådana sammanhang. Utredningen föreslår därför att en bestämmelse om jäv för hälso- och sjukvårdspersonal vid utfárdande av intyg och utlåtan-

den tas in i lagen om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården

avsnittet 8.

Utbildning m.m.

För att läkarna, som i första hand är aktuella i detta sammanhang, skall fylla i olika formulär ett tillfredsställande sätt krävs utbildning och information. I grundutbildningen erhåller visserligen de blivande läkarna

Sammanfattning 13

viss undervisning utfärdande intyg. De brister som framkommit om av visar denna utbildning inte är tillräcklig. Framför allt gäller detta i att

fråga intyg och utlåtanden för sjukskrivning och förtidspension.

om

att intygsfrågor bör behandlas under utbildningen Intygsutredningen anser

i alla kliniska ämnen, varvid ofta förekommande problem i de olika bör Lämpligen kan utfärdande intyg och

specialitetema belysas. av

utlåtanden även behandlas i de avsnitt berör samhällsmedicin och som rättsmedicin. Utredningen föreslår att de medicinska lärosätena snarast denna vid fastställande kursplaner inom läkarutbildtar upp fråga av också vikten att chefsöverläkare

ningen. Utredningen understryker av

eller handledare informerar AT-läkare vad som bör iakttas annan om vid utfárdande intyg och utlåtanden olika slag. Utredningen erinrar av av även det åvilar chefsöverläkare eller annan som ansvarar om ansvar som verksamheten vad att underställd personal fullgör sina för avser tillsyn ett adekvat sätt. Under senare år har försäkringskassor

uppgifter

anordnat och sammankomster för läkare, varvid bl.a. den

utbildning

allmänna sätts in i sitt sociala och ekonomiska sammanhang.

försäkringen

detta ett viktigt initiativ. Sådana sammankomster

Utredningen anser vara bör anordnas regelbundet samtliga kassor enligt utredningens mening av

avsnittet 11.

att utfärda intyg och

Begränsning av möjligheterna

utlåtanden

konstaterar att det redan i dag finns utförliga bestäm-

Intygsutredningen

melser utfardande intyg och utlåtanden,

som reglerar frågan om av

innehållet i dessa att nuvarande författningar i

m.m. Utredningen anser

huvudsak de krav bör ställas på dem i berörda delar.

uppfyller som

har emellertid även övervägt det- utöver de möjligheter

Utredningen om

finns redan i dag också bör finnas möjlighet till ytterligare någon som form sanktion mot läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal som av åsidosätter vad dem vid utfårdande intyg och

allvarligt som åligger av

utlåtanden. I och för sig utredningen att de flesta läkare bemödar anser utforma och utlåtanden på ett korrekt sätt. När brister före-

sig att intyg

torde dessa i kunna avhjälpas ökad information och

ligger, regel genom

eller ett påpekande i det enskilda fallet. Det har emellertid

utbildning

visat detta ibland inte har varit tillräckligt. Detta är särskilt allvar-

sig att i de fall då det är fråga t.ex. förtidspension eller sjukskrivning

ligt om

under längre perioder.

14 Sammanfattning

Med hänsyn till vad framkommit

som anser Intygsutredningen att

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd även bör ha möjlighet att i allvarli-

ga fall begränsa möjligheterna för hälso- och sjukvårdspersonalen i

praktiken främst läkarna att utfärda och utlåtanden.

- intyg Utredningen

är medveten om att det endast torde bli aktuellt för litet antal läkare. ett Hänsynen till att adekvata åtgärder kommer till stånd och till samhällsintresset kräver ändå att denna möjlighet står till buds inom systemets ram. Utredningen föreslår därför att ansvarsnämnden skall få rätt att, om någon som tillhör hälso- och åsidosatt

sjukvårdspersonalen allvarligt vad

som åligger honom i yrkesutövningen vid utfärdande eller

av intyg ut-

låtanden om en patient, förbjuda honom, helt eller delvis, att utfärda sådana handlingar. En bestämmelse detta bör in i

om tas lagen om ålig-

ganden för personal inom hälso- och

sjukvården avsnittet 11.

Om uppgiftsskyldighet i vissa fall

I 20 kap. 9 § lagen 1962:381 allmän föreskrivs

om försäkring att

statliga och kommunala myndigheter ävensom och försäk-

arbetsgivare ringsinrättningar skall på begäran lämna bl.a. och

Riksförsäkringsverket

försäkringskassan uppgifter för namngiven rörande person förhållande, som är av betydelse för tillämpningen den av lagen.

Förutom läkare har även andra inom hälso-

personalkategorier och sjukvården, t.ex. sjukgymnaster, arbetsterapeuter, sjuksköterskor, kuratorer och psykologer, kunskaper patienter, är värdefulla för för-

om som

säkringskassoma i rehabiliteringsarbetet. kan inte Intygsutredningen

heller bortse från att den ökande inom hälso- och

privatiseringen sjukvår-

den kan göra att försäkringskassoma inte får del sådana

av uppgifter som

är av stor betydelse för deras bedömning hälsotillståndet hos viss av en person och behovet av sjukskrivning och eventuella

rehabiliteringsåt-

gärder m.m. Med hänsyn härtill och det förhållandet bestämmelsen i att 20 kap. 9 § lagen allmän försäkring endast gäller den

om offentliga

vården och riktar sig till vissa m.fl.

myndigheter anser utredningen att nämnda paragraf bör kompletteras så sätt,

att samma skyldighet att

lämna uppgifter patienter till bl.a. om försäkringskassor, som dessa

behöver för tillämpningen allmän

av lagen om försäkring, skall gälla

oberoende av om vården i offentlig eller regi. För det skall

ges privat att

bli möjligt bör skyldighet införas för all hälso- och

sjukvårdspersonal att

lämna ut sådana uppgifter viss till om en person en försäkringskassa eller

Riksförsäkringsverket. En bestämmelse ett sådant om sekretessgenombrott

Sammanfattning 15

bör föras i lagen åligganden för personal inom hälso-

lämpligen om och sjukvården avsnittet 11.

Om ersättning till sakkunnig

i 5 § läkarinstruktionen är i allmän tjänst anställd

Enligt huvudregeln en

läkare i den mån hans övriga tjänsteåligganden inte hindrar

skyldig att,

honom eller särskilda skäl är däremot, tillhandagå länsstyrelse, annars

domare, åklagare och polismyndighet med av dem begärda undersökning-

och utlåtanden däröver. Bestämmelsen riktar sig visserligen till läkarna ar Indirekt har den emellertid tolkats så sätt att det är en

personligen. för sjukvårdshuvudmännen och då närmast landstingen att skyldighet

ställa läkare till i sådana fall. Frågan läkare skall ha

förfogande om en rätt få ersättning för undersökningar och utlåtanden, i synnerhet om

att de utfärdas efter slut, eller landstinget eller ingen alls

tjänstetidens om

skall har därför vållat tolkningssvårigheter i kostnads-

åtnjuta ersättning

hänseende. att i 5 § allmänna läkarinstruk-

Intygsutredningen anser skyldigheten

tionen och 5 § allmänna tandläkarinstruktionen inte bara skall omfatta läkare och tandläkare i allmän tjänst utan även dem som är privatpraktiserande. Med härtill bör paragrafema i de två instruktionerna utgå

hänsyn

och bestämmelse detta i stället föras in i lagen om åligganden för en om inom hälso- och sjukvården. Undersökningar och utlåtanden

personal

däröver förutsätts ske i Flera skäl talar för att arbetsgivaren och

tjänsten.

den enskilt verksamme bör få rätt att kräva ersättning för sina kostnader.

detta bör utredningens uppfattning lösas genom Frågor av slag enligt

avtal eller överenskommelse. annan Vidare bör nuvarande bestämmelser språkligt omarbetas samt regeeller den bestämmer utfärda föreskrif-

ringen myndighet som regeringen

och allmänna råd tillämpningen den nya bestämmelsen avsnitter om av

tet 12.

Om patientavgifter

Det kan finnas flera skäl till framställning från en enskild om ett intyg en eller ett utlåtande. Den enskilde kan begära detta antingen självmant av intresse eller begäran myndighet eller ett annat organ för eget av en ett visst ärende. I det fallet kan det vara författnings-

prövning av senare

eller i nödvändig förutsättning för ett beslut i ett ären-

reglerat övrigt en

16 Sammanfattning

de.

Enligt 10 § 5. allmänna läkarinstruktionen chefsöverläkare för ansvarar

att den som varit intagen sjukhus avgiftsfritt på begäran får intyg om

orsaken till intagningen, om tiden för intagningen och för

utskrivning. I 10 § patientjoumallagen sägs att de kategorier hälso- och av sjukvårdspersonalen som är skyldiga att föra patientjoumal skall på be-

en gäran av patienten utfärda ett intyg om vården. I det senaste fallet sägs inget om eventuella avgifter. Så länge det bara är fråga ett enkelt om intygande om att patienten genomgått en viss behandling och tiden för denna, har Intygsutredningen inte funnit skäl för att denna

typ av intyg

skall avgiftsbeläggas. Ett sådant intyg kan även normalt skrivas under ett sedvanligt patientbesök. Kostnaden för ett sådant intyg bör därför täckas

av patientavgiften. Utredningen föreslår att sådana intyg i likhet med

vad som gäller motsvarande intyg sluten vård enligt 10 § 5. allmänna om läkarinstruktionen skall utfärdas avgiftsfritt. - Det kan emellertid hända att patient inte bara önskar ett kortare

en intyg

om vissa faktiska förhållanden utan ett utlåtande innehåller snarare som värderingar, omdömen och Sådana utlåtanden kan ofta inte prognos. skrivas under ett patientbesök, eftersom de kan kräva omfattande ett arbete som tar lång tid i anspråk. Det är därför enligt

Intygsutredningens

uppfattning inte skäligt att en patient skall kunna få ett sådant utlåtande inom ramen för patientavgiften. I dessa fall bör därför den enskilde

erlägga skälig avgift för utlåtandet. Det skall gälla oberoende den av om enskilde önskar utlåtandet efter anmodan eller av en myndighet i eget intresse. Även i dessa fall bör

enligt utredningens mening ersättningen

primärt utgå till arbetsgivaren eller i förekommande fall till den är som enskilt verksam 12 och 13.

avsnitten

Den europeiska gemenskapen

För närvarande finns inga direktiv eller rekommendationer EG, av som tar upp defrågor som Intygsutredningen haft att behandla. De viktigare

förslagen i utredningens betänkande har tillställts Sveriges delegation vid

de europeiska gemenskaperna för hinder för natio-

bedömning. Några en nell lagstifting av det slag utredningen föreslagit har därvid inte

som

framkommit avsnittet 14.

Sammanfattning 17

Kostnadsmässiga konsekvenser

lägger i betänkandet fram förslag som syftar till dels

Intygsutredningen

underlätta arbetet med och utlåtanden hälso- och ukvärdsatt intyg som

utfärdar i dels att förbättra kvaliteten på

personalen yrkesutövningen,

sådana och utlåtanden. Därutöver innehåller betänkandet förtyd-

intyg

liganden vad gäller redan i dag.

av som

förslag syftar till smidigare handläggning och till Intygsutredningens en

och utlåtanden kvalitet. Förslagen torde totalt sett inte

intyg av högre

medföra ökade kostnader leda till lägre kostnader för

några utan snarare

samhället avsnittet 15.

Summary

Introduction

There number of statutory provisions stipulating or presupposing,

are any for certain the production by the individual of a certificate or a purpose,

by physician some other person with specialist quali-

pronouncement a or

fications in health and medicine. Most of these provisions merely care that certain kind of certificate pronouncement to be pro-

stipulate a or

duced. In this report the Certification Commission puts forward rekommendations aimed at improving the quality of the certificates and proissued health and medical staff in the course of nouncements by care their duties and at simplifying the work involved.

Certificates and pronouncements

The Certification Commission takes the view that, in health and medical the should be applied to documents where, in

care, term certificate

all that needed verification of fact. the other hand,

principle, a on

the document in which various conditions have to be analysed and one recommended, the term pronouncement should be used. A measures closer review of statutory instrument needed, with a view to every amendments and changes these respects. making any necessary The Medical Records Act lays down that the person whose duty to individual medical record shall, at the patient’s request, issue a

keep an

certificate of Since the of such certificate often to care. purpose a obtain information about matters which can have a bearing on a person’s future of health, work capacity etc., the Certification Commission state takes the view that the Medical Records Act must also include an obligation issue concerning the care and the patient.

to pronouncements

20 Summary

Formal Requirements

The Certification Commission takes the view that who a person competent to practise medicine under the Competency Act shall,

as a general

rulc, also be competent to issue medical Certificate and medical a pronouncements. Higher standards of competence should be

stipulated only

when there special for are reasons so doing.

Disqualification

The Certification Commission finds unsatisfactory that the of

question

disqualification has not been closely regulated where certificates more and pronouncements in health and medical services concerned. The are Commission therefore statutory provision of health service proposes a and medical personnel for the issue of certificates and pronouncements.

Education etc.

The Certification Commission takes the view that

questions concerning

certificates should be included in the of all clinical with

teaching subjects, specific reference to problems frequently occuring the different

specia-

lities. In the Commission’s opinion, also essential for

physicians to

be given further training in the issue of certificates and for the social insurance offices to hold regular conferences for the medical provision, presenting social insurance its social and economic context. The Commission also recalls that part of the

managerial responsibility of a

senior consultant the absence of senior another

or, a consultant, per-

son, to supervise the staff and instruct them, for

necessary example,

on the rules and main considerations applying to the issue of certificates and pronouncements.

Restriction of the rights to issue certificates and

pronouncements

The Certification Commission recommends that the Medical Responsibility Board HSAN be empowered to define restrictions the on right of issuing certificates and pronouncements patient,

concerning a

Summary 21

abused member of the health and medical that right has been by any care

staff in the exercise of their profession.

Notifiability in certain cases

Insurance Act requires national and municipal authorities

The National

the National Social Insurance Board and social

on request to supply

insurance offices, for example, with particulars concerning a specified

with the implementation of

referring to conditions a bearing on

person,

the Act. of health and medical care, the

In view of the ongoing privatisation

Commission recommends that the duty of supplying Certification same social insurance offices, for example,

particulars concerning patients to

for the of the National Insurance Act, be

required implementation

as

and medical personnel, regardless of

made to apply to all health care

under private auspices. The Secrecy whether care provided public or

shall continue to information of other kinds.

Act to apply

Remuneration of expert advisers

medical dental practitioner, insofar as his the duty of a general or him from doing and there no other other duties do not prevent so are

the contrary, to assist county administration, judge, special reasons to a

and authority carrying out examinations requested

prosecutor police

them and making pronouncements on the same.

by

Certification Commission recommends that this duty be extended The assumed that the exami-

so as also to apply to private practitioners.

and the made in the course nations will be carried out pronouncements should be entitled to claim reim-

of duty. This being so, the employer

A bursement for his expenses.

Charges

medical record shall issue a The whose duty to keep a

person

do tlhe patient. A certificate certificate of care when requested to so

be made out the course of an ordinary of this kind can normally and the of the certificate should therefore be deemed

consultation, cost

22 Summary

to be included in the charge paid the by patient.

A patient requiring a pronouncement containing evaluations, judgements

and a prognosis should pay a charge for that pronouncement. Pronounce-

ments of this kind often voluminous are and, as a rule, cannot be written

in the course of consultation. In such a cases, a charge should be paid,

regardless of whether the individual

person requests the pronouncement at the instance of public his a authority or own interest.

The European Union

The recommendations made the Certification by Commission are not at

variance with any of the directives

or recommendations of the EU.

Författningsförslag

1 till lag om ändring i lagen 1994:000 om Förslag

för inom hälso- och sjukvården

åligganden personal

Härigenom föreskrivs

åligganden för personal inom

dels att 5 och 1l lagen 1994:000 om

hälso- och sjukvården skall ha följande lydelse, det i skall införas paragraf, 10 a av följande

dels att lagen en ny

lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

5§

i sin Den i sin yrkesverksamhet

Den som yrkesverksamhet som

utfärdar inom hälso- och sjukvården utfärdar inom hälso- och sjukvården hälsotillstånd eller utlåtande om nå-

ett intyg någons ett intyg ett

om med hälsotillstånd eller vård skall eller vård skall utforma det gons utforma det med noggrannhet och

noggrannhet och omsorg.

omsorg. Den tillhör hälso- och sjuksom

vårdspersonalen får i sin yrkes-

verksamhet inte uçfärda ett intyg

‘ kan inte eftersom lagen inte utkommit vid tryck- Något SFS-nummer anges, detta betänkande. ningen av

Författningsförslag

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

eller ett utlåtande rör honom som själv eller någon honom närstående eller det i

om övrigt finns någon omständighetsom är ägnad att rub-

ba förtroendet till hans opartiskhet.

10a§

En läkare eller tandläkare är

skyl-

dig att, om inte hans övriga tjänste-

åligganden hindrar honom eller

annars särskilda skäl är däremot,

bistå länsstyrelse, socialnämnd,

en

domstol, åklagarmyndighet eller polismyndighet med av dem begär-

da undersökningar och utlåtanden däröver.

Undersökningförpåvisan-

de av alkoholpåverkan hos

en person, som misstänks för brott mot

lagen 1951 .-649 om strof för vissa

trafikbrott, och kroppsbesiktning

av den, som misstänks för brott, på

vilket fängelse kan följa, skall

ut-

föras av läkare även begäran

av

en polisman.

Den i första stycket angivna be-

gränsningen i skyldigheten att bistå med undersökningaroch utlåtanden

skall inte gälla för läkare i allmän tjänst som är verksam huvudsakligen inom öppen vård och vad avser undersökning och utlåtanden röran-

de alkoholpåverkan inte heller för

annan läkare inom den allmänna

sjukvården.

Författningsförslag 25

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

För undersökningar och utlåtanden

enligt första stycket skall ersättning

betalas till arbetsgivaren eller, om läkaren eller tandläkaren är enskilt verksam, till denne med skäligt be-

lopp. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer fårmed-

som

dela nämnare föreskrifter till ledning

berörda myndigheter om läkares

för

och tandläkares anlitande för oli-

ka undersökningar.

11§

vad eller förordning är hälso- och sjuk- Utöver som annars följer av lag

vårdspersonalen skyldig att lämna ut huruvida någon vistas en ukvârdsinrättning, om uppuppgift om i särskilt fall begärs domstol, âklagarmyndighet, polis-

giften ett av en

kronofogdemyndighet eller skattemyndighet,

myndighet,

2. behövs för rättsmedicinsk undersökning,

uppgift som en

råd för vissa sociala och medi-

uppgift som Socialstyrelsens rättsliga

cinska frågor behöver för sin verksamhet, 4. behövs för prövning ett ärende om att avskilja en

uppgift som av studerande från högskoleutbildning, behöver uppgift Vägverket behöver

5 uppgift som Vägverket som

.

för någons lämplighet för prövning av någons lämplighet prövning av

körkort eller traktorkort. att ha körkort eller traktorkort, att ha uppgift om en viss person på

begäranavallmänförsäkringskassa

eller Riksförsäkringsverket om för-

hållande, som är av betydelse för

tillämpningen lagen 1962:381

av

om allmän försäkring.

Denna lag träder i kraft den

26 Fovfattningsflirslag

2 till i

Förslag lag om ändring lagen 1994:000 om

disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens

område

Härigenom föreskrivs att l och 9-11 lagen 1994:000 om disciplin-

påföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område skall ha

följande lydel-

se.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

1§

Denna lag gäller hälso- och sjukvårdspersonal i deras yrkesutövning

inom hälso- och sjukvården. I lagen bestämmelser ges om

disciplinpåföljd, disciplinpåföljd,

återkallelse legitimation, återkallelse

av av legitimation,

återkallelse behörighet att återkallelse av annan av annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvår- utöva yrke inom hälso- och

sjukden och begränsning behörighet vården och av begränsning av behörig-

att förskriva narkotiska och alkohol- het att förskriva narkotiska och haltiga läkemedel samt teknisk sprit, alkoholhaltiga läkemedel och tek-

nisk sprit samt förbud att utfärda

intyg och utlåtanden patient, om en förfarandet i ärenden förfarandet i ärenden som avses som avses i 1 och 2. i 1 och 2.

9§

Om en läkare eller tandläkare missbrukar sin behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit, får denna

behörighet dras eller begränsas. Behörigheten får också dras in eller

begränsas om läkaren eller tandläkaren själv begär det.

Något SFS-nummer kan inte eftersom lagen inte utkommit vid tryckanges, ningen av detta betänkande.

Författningsförslag 27

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Om den som tillhör hälso- och

sjukvårdspersonalen allvarligt åsido-

sätter vad åligger honom vid som

uqflirdande intyg eller utlåtande

av

patient fårhan förbjudas, helt

om en eller delvis, att utfärda sådana hand-

lingar.

lO§

Om det finns sannolika skäl för Om det finns sannolika skäl för misstanke sådant missbruk misstanke om sådant missbruk som om som i 9 får den aktuella behö- avses i 9 § första stycket, får den avses righeten dras in eller begränsas till aktuella behörigheten dras in eller

dess frågan indragningen eller begränsas till dess frågan om in-

om

begränsningen behörigheten har dragningen eller begränsningen av

av

prövats slutligt. behörigheten har prövats slutligt.

Detsamma skall gälla om det

finns

sannolika skäl för att någon allvarligt har åsidosatt vad som avses i

9 § andra stycket.

Beslut enligt första stycket gäller i högst sex månader. Om det finns särskilda skäl får beslutets giltighet förlängas med ytterligare högst sex månader.

11§

Har legitimation återkallats eller har behörighet att förskriva naren en kotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit dragits in eller

begränsats, skall legitimation respektive behörighet meddelas när

en ny förhållandena medger det.

Även förbud enligt 9 § andra

ett

stycket skall upphävas när förhål-

landena medger det.

Denna lag träder i kraft den

28 Författningsförslag

3¶Förslag till i

lag om ändring begravningslagen

1990:1144

Härigenom föreskrivs att 4 kap. 2 § begravningslagen 1990:1144 skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

4kap. 2§

Vid dödsfall i Sverige skall bevis dödsfallet dödsbevis och

om intyg

om dödsorsaken utfärdas utan dröjsmål. Beviset och intyget skall utfärdas Beviset och skall utfärdas

intyget

av läkare. Denne får inte make, läkare. vara av

barn, förälder, syskon eller på något

annat sätt närstående till den avlidne.

Denna lag träder i kraft den

Författningsfárslag 29

4 till lag om ändring i lagen 1991:1128 Förslag

om psykiatrisk tvångsvård

föreskrivs 5 § lagen psykiatrisk tvångsvård skall ha Härigenom att om följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

5§

får utfärdas endast i omedelbar anslutning till undersökning-

Vårdintyg

utöver uttalande enligt 4 § förutsättningarna för en. Det skall, ett om innehålla redogörelse för den psykiska stör-

tvångsvård av patienten, en

och de i övrigt upphov till vårdbehovet.

ningen omständigheter som ger Vid uçfärdandeav vårdintyg gäller

bestämmelserna jäv i J I och 12 om

§§förvaltrzingslagen 1986:223 även

läkare utövar yrket enskilt.

för som

läkare har utfärdat vårdintyget skall till att det snarast kom- Den som se

till den där frågan om intagning för tvångsvård

mer sjukvårdsinrättning

skall prövas.

Denna lag träder i kraft den

Författningsförslag

5 till

Förslag lag om ändring i

patientjournallagen

1985:562

Härigenom föreskrivs att 10 § patientjoumallagen

1985 :562 skall ha

följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

IO§

Den som enligt 9 § är Den

skyldig att som enligt 9 § är skyldig att föra patientjoumal skall pâ begäran föra patientjoumal skall på begäran

av patienten utfärda intyg vår- utfärda

om av patienten intyg eller ut-

den. lärande om vården. Intyg om orsaken till vården samt tiden för denna

skall ugürdas avgiflsffitt.

Denna lag träder i kraft den

Författningsförslag 3 1

6 till om ändring i allmänna

Förslag förordning

läkarinstruktionen 1963:341

föreskriver att 5 § allmänna läkarinstruktionen 1963:341

Regeringen skall upphöra att gälla.

Denna förordning träder i kraft den

32 Fbrfatmingsfbrslag

7 till allmänna

Förslag förordning om ändring i

tandläkarinstruktionen 1963 :666

Regeringen föreskriver att 5 § allmänna tandläkarinstruktionen

1963:666 skall upphöra att gälla.

Denna förordning träder i kraft den

F örfattningvörslag

8¶Förslag till förordning om ändring i förordningen

1984:545 om behörighet att utöva yrke inom

hälso- och sjukvården m.m.

Regeringen föreskriver att 30 § förordningen 1984:545 om behörighet

att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

30§

Om yrkesutövare med svensk legitimation eller annan behörighet

en

i 17-26 även har motsvarande utbildnings-, examens-eller som avses annat behörighetsbevis i ett annat EES-land och yrkesutövaren här i landet

döms för brott i sin yrkesutövning,

meddelas disciplinpåföljd med anledning av sin yrkesutövning, får sin legitimation âterkallad, får sin legitimation âterkallad,

eller

4. får sin rätt att förskriva läkeme- får sin rätt att förskriva läkedel eller alkohol inskränkt, medel eller alkohol inskränkt, eller

får förbud att utfärda intyg el-

ler utlåtande om en patient,

skall Socialstyrelsen underrätta den behöriga hälso- och sjukvârdsmyn-

digheten i det andra landet åtgärden och skälen för åtgärden.

om om

På begäran av en behörig hälso- och sjukvârdsmyndighet i ett annat

EES-land, skall Socialstyrelsen inom tre månader lämna de upplysningar

kan behövas för prövning behörighet i ett visst fall. som av

Denna förordning träder i kraft den

2 14-0774

l för

Direktiv utredningen

Direktiven för Intygsutredningen, vilka fogas som bilaga 1 till detta betänkande, innebär i korthet följande.

Inom hälso- och sjukvården används och lagras uppgifter om enskildas hälsotillstånd och andra personliga förhållanden. Det är också personal inom hälso- och sjukvården är bäst skickad att bedöma och uttala sig

som

enskilda människors medicinska behov och förutsättningar m.m. Det om är därför naturligt att det i ett stort antal författningar finns bestämmelser

föreskriver eller förutsätter att den enskilde visar intyg eller som upp utlåtanden läkare eller någon annan med särskilda yrkeskunskaper på

av hälso- och sjukvårdens område. I de flesta fall innehåller sådana bestämmelser egentligen inga andra anvisningar än att ett visst intyg eller utlåtande fordras. Med tanke på de vittgående konsekvenser från t.ex. samhällsekonomisk eller social synpunkt som ofta är förenade med de ändamål, ett intyg eller ett utlåtande utfärdas för, måste höga krav

som ställas på deras innehåll och utformning. Det nuvarande regelsystemet fungerar emellertid inte alltid tillfredsställande. Det förekommer också vissa oklarheter och andra brister i systemet.

I allmänhet utfärdar läkare intyg t.ex. sjukpenning och förtidspen-

om sion och samvetsgrannhet allmänna läkarinstruktio-

med den omsorg som

föreskriver. Detta förhållande kan dock inte undanskymma det nen faktum att det förekommer undantag. Bestämmelserna om behörighet att utfärda intyg och utlåtanden är i många fall inte utformade så, att man av dem kan direkt utläsa vem som skall utfärda det intyg eller utlåtande som

det är fråga Det kan ifrågasättas skyldigheten att utfärda intyg

om. om är tillräckligt omfattande som den nu är utformad men framför allt om

skyldigheten innebär att de intygsskyldiga utan begränsning kan neka att

utfärda sådana intyg och utlåtanden, bestämmelsen i lO § patient-

som

journallagen inte avser.

Inom hälso- och sjukvården utfärdas ett mycket stort antal olika intyg och utlåtanden för vitt skilda ändamål. Det arbete och den tid som går

36 Direktiv för utredningen

varierar starkt. Det finns skäl att tro att omfattningen av skrivandet

av intyg och utlåtanden inom hälso- och sjukvården är av betydande

omfattning och att stora resurser tas i anspråk för detta. Att utfärda intyg och utlåtanden innebär inte bara arbete och tidsåtgång utan också kostnader för vilka sjukvårdens huvudmän svarar. Det är därför angeläget

med en översyn av de författningsbestämmelser eller skulle

som ger kunna ge det stöd som behövs för ersättningar till huvudmännen för den

offentliga vården.

Det är av största vikt att de författningsregler genom vilka personal inom hälso- och sjukvården åläggs uppgiften att utfärda intyg eller utlåtanden rörande enskilda är så utformade och tillämpas på ett sådant sätt

att rimliga krav på sakkunskap, objektivitet och rättssäkerhet blir

uppfyllda. Detsamma gäller bestämmelser som har med fullgörandet av denna uppgift att göra. Vid utformningen av sina förslag bör utredaren beakta behovet av anpassning till motsvarande regler inom den Europeiska

gemenskapen.

2 Grundläggande begrepp

i .-Mitt fiiI,S13g: lagföreslår att begreppenintyg oçhiutlätaxidevdefig.

nieras :ofta synes vara fallet; bör:

striktare____§1nVad’som.

avses handlingar endastvissa ‘sakf6rhéllandcj.n‘%—-angeps;

användas bla, medicinsk analys joch 1

pet-;utlåtandecbör prpgno

V

förutsätts, jag föreslår där,för,atjt;1agstiftama varjb:gipgr‘:2sb

.

författning som.

1 blirggaktuelltaatt överen. innehålleiåiäbestâmv

i

ornunfdersökningar;intygochsutlätanden attlühi

g det N

‘ -sâatt-tveksannhétäåzinte;behöver råda om gâllfezregejtt;intygielleri.g

j1t1atandé’§sé}:sb1fi Det:,..6t‘

jag:défmie:ar—desSa;begrepp. -

gåfav författningstexten vem som. skall genomföraieinaundersöknmg

- v

och:utfárdarett eller utlåtande.

zvisstzintyg

2. 1 Hälso- och sjukvärdspersonalbegreppet

2.1.1¶Bakgrund

Redan år 1663 tillkom ett samhällsorgan med rätt och i viss mån skyldighet att ha inseende över läkare, apotekare, okulister m.fl. Det fick nam-

net Collegium Medicum. Till en början utgjorde kollegiet huvudsakligen

till läkarvetenskapens befrämjande inrättad förening. Så småningom

en ñck det alltmer ett statens förvaltningsverk allteftersom nya

egenskap av

lades kollegiet. År 1815 inrättades det s.k. Sundhetskolle-

uppgifter

giet. Åt detta överinseende och styrelse över allt, som angick gavs

sundhetstillståndet samt och sjukskötseln Sundhetskollegiet

.

år 1877 och döptes samtidigt till Medicinalstyrelsen. omorganiserades om År 1968 slogs och Socialstyrelsen ihop och blev Medicinalstyrelsen nuvarande Socialstyrelsen.

Fram till år 1947 frågor disciplinärt för läkare,

prövades om ansvar

38 Grundläggande begrepp

sjuksköterskor, tandläkare m.fl. Medicinalstyrelsen. I samband med

av

en omorganisation av Medicinalstyrelsen föreskrevs i 1947 års instruktion

för styrelsen att ärenden rörande ifrågasatt fel eller försummelse i

tjäns-

ten eller i utövning i verksamhet, stod under

som Medicinalstyrelsens inseende, skulle handläggas av en Medicinalstyrelsens disciplinnämnd

och att nämndens beslut skulle gälla såsom beslut. Vid in-

styrelsens

rättandet av Socialstyrelsen år 1968 erhöll nämnden Medicinalvänamnet sendets ansvarsnämnd. Genom omorganisation år

en av Socialstyrelsen

1980 fick ansvarsnämnden i förhållande till fristående

en Socialstyrelsen

ställning och blev Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN. Verksamheten regleras i lagen l9980:l1 tillsyn över hälso- och

om sjuk-

värdspersonalen m.fl. Där anges även den personkrets i

som yrkesutövningen står under Socialstyrelsens tillsyn, dvs. hälso- och sjukvårdsperso-

nalen, och vars handlande kan komma under bedömning HSAN. av Förutom dem som är anställda i den del sjukvården

av som ombesörjs

av samhället, verkar olika yrkesutövare i egen regi eller anställda i som enskild tjänst. Bland dessa återfinns flera både

grupper av legitimerade och icke legitimerade yrkesutövare.

Inom dessa grupper gjordes tidigare åtskillnad mellan å sidan den ena s.k. medicinalpersonalen och å andra sidan Till

övriga yrkesutövare. medicinalpersonalen räknades sexton särskilt angivna yrkesgrupper

som

enligt l § dåvarande kungörelsen 1964:428 medicinalpersonal under

om

Socialstyrelsens inseende medicinalpersonalkungörelsen i sin yrkes-

utövning stod under Socialstyrelsens inseende och för vilka gällde särskil-

da regler om ansvar för yrkesutövningen.

2.1.2¶Nuvarande

ordning

Efter en översyn av bestämmelserna angående tillsynen över personalen inom hälso- och sjukvården Medicinalansvarskommittén riksav antog

dagen lagen 1980:11 om tillsyn över hälso- och sjukvärdspersonalen m.fl. tillsynslagen; 1978792220, SoU rskr. prop. 197980:16, 197980: 130. Samtidigt upphävdes medicinalpersonalkungörelsen. Med hälso- och sjukvårdspersonal enligt 1 § avses tillsynslagen följande

personer:

l. personal vid sjukhus eller andra inrättningar för värd av patien-

ter som drivs av det allmänna eller enskilda med bidrag från det av allmänna eller efter särskilt tillstånd. den som i annat fall i egenskap legitimerad med-

av yrkesutövare

Grundläggande begrepp 39

delar vård patienter eller tillhör personal som biträder en sådan

yrkesutövare i vården.

personal inom sådan detaljhandel med läkemedel för vilken gäller särskilda föreskrifter och personal inom den särskilda giftinforma-

tionsverksamheten bedrivs av Apoteksbolaget Aktiebolag.

som 4. andra yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som grupper av skall omfattas lagen enligt föreskrift regeringen eller, efter av av

regeringens bemyndigande, av Socialstyrelsen.

5. Den i annat fall enligt föreskrift som har utfärdats med som en

stöd 8 § lagen 1984:542 behörighet att utöva yrke inom

av om hälso- och sjukvården tillhandahåller tjänster inom yrket under m.m. ett besök i Sverige utan att ha svensk legitimation för yrket.

tillfälligt Vid tillämpningen första stycket punkten 2. jämställs med legiti-

av merad yrkesutövare den enligt särskild föreskrift har motsvasom

rande behörighet.

Som propositionen till lagen sid. 40 med personal i framgår av avses

inte endast anställd personal. Lagen är tillämplig även på den som

lagen

i egenskap än anställd arbetar inom hälso- och sjukvården, t.ex. en annan

uppdragstagare eller frivillig medhjälpare. Anknytningen till de

som som

hälso- och sjukvårdande uppgifterna är avgörande, inte anställningsfor-

eller tjänstebenämningen. Lagen omfattar därför i princip alla dem men vilkas arbetsinsatser krävs för att vården skall fungera. Således räknas, förutom den vårdpersonalen, även administrativ personal,

egentliga teknisk personal och ambulanspersonal m.fl. hit. Det ekonomipersonal,

behöver i och för sig inte fråga ett arbete som avlönas eller som vara om annat sätt medför ekonomisk ersättning. Till personalen räknas även

på

de för sin utbildning deltar i vårdarbetet, oavsett om arbepersoner som avlönas arbetar utan någon ekonomisk

tet samt sjukhusvärdinnor som

I personalbegreppet får dock anses ligga att det skall vara

kompensation. fråga ett arbete av viss varaktighet. Den som tillfälligt hjälper en

om läkare hand trañkskadad tillhör t.ex. inte läkarens att ta om en person

personal.

3 § förordningen 1985:796 med vissa bemyndiganden för Enligt

att meddela föreskrifter skall styrelsen meddela

Socialstyrelsen m.m.

föreskrifter bl.a. vilka andra yrkesutövare inom hälsoom grupper av

och sjukvården än de som anges i 1 § 1-3 lagen l980:1l om tillsyn

över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. som skall omfattas av lagen. Med denna bestämmelse har Socialstyrelsen utfärdat föreskrifstöd av ter i berört hänseende i två fall.

40 Grundläggande begrepp

I Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 1987:3 tillämpning lagen

om av

1980: l 1 om tillsyn över hälso- och sjukvârdspersonalen m.fl. larmoperatörer och därmed jämställd personal verksam vid SOS Alarmering

AB har Socialstyrelsen föreskrivit att lagen skall omfatta sådan personal

larmoperatörer och därmed jämställda vid SOS Alarmering AB,

som

har följande uppgifter:

ta emot beställningar av ambulans och därvid avgöra i vilken

a

prioriteringsgrad ambulansbeställning skall verkställas eller besluta

om annan sjukvärdsresurs skall sändas för att komplettera eller ersätta

ambulans,

b ta emot och handlägga begäran om hembesök läkare eller av

sjuksköterska samt

besvara frågor som rör sjukdomstillstånd och eventuell egenvård

c

av dessa sjukdomstillstånd.

Socialstyrelsen har vidare föreskrivit, att det på varje larmcentral skall finnas uppgift vilken personal i larmcentralens tjänst, har beom som

fogenhet att handlägga ifrågavarande beställningar och samtal. I Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 1987:23 tillämpning

om av

lagen 1980: l 1 om tillsyn över hälso- och sjukvârdspersonalen m.fl. på arbetsterapeuter har Socialstyrelsen föreskrivit att lagen skall omfatta alla arbetsterapeuter i sådan yrkesutövning, åtgärder för att före-

som avser

bygga, utreda och behandla sjukdomar, skador, handikapp och andra

medicinska besvär.

2.1.3¶Antagen lagstiftning

ny Efter en ny översyn av bestämmelserna angående tillsynen över persona-

len inom hälso- och sjukvården av Tillsynsutredningen och därefter

en tillkallad särskild utredare Ds 1992:61, har riksdagen helt nyligen

beslutat om ny lagstiftning på området och antagit lag åligganden

en om

för personal inom hälso- och sjukvården och lag disciplinpåföljd

en om

m.m. hälso- och sjukvårdens område åliggandelagen disciplin-

resp.

påföljdslagen; prop. 1993942149, bet. 199394:SoU26, rskr. 199394:

410. Dessa träder kraft den 1 oktober 1994. Samtidigt upphävs lagen

om tillsyn över hälso- och sjukvârdspersonalen m.fl. Med hälso- och sjukvårdspersonal enligt l § åliggandelagen

avses följande personer:

Grundläggande begrepp 41

1. den har legitimation för yrke inom hålso- och sjukvården,

som

2. personal verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar som medverkar i vård, behandling eller undersökning av patienter,

3. den som i annat fall vid vård, behandling eller undersökning

biträder en legitimerad yrkesutövare,

4. personal inom sådan detaljhandel med läkemedel för vilken det

gäller särskilda föreskrifter och personal inom den särskilda giftinfor-

mationsverksamheten som bedrivs av Apoteksbolaget Aktiebolag och

tillverkar eller expedierar läkemedel eller lämnar råd och upp-

som

lysningar,

5. personal vid larmcentral förmedlar hjälp eller lämnar råd

som

och upplysningar till vårdsökande,

arbetsterapeuter när det gäller åtgärder för att förebygga, utreda

eller behandla medicinska besvär,

7. andra yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som

grupper av

skall omfattas lagen enligt föreskrifter som meddelas av regering-

av

en,

Den i annat fall enligt föreskrifter som har utfärdats med

som

stöd 8 § lagen 1984:542 behörighet att utöva yrke inom

av om

hälso- och sjukvården tillhandahåller tjänster inom yrket under

m.m.

ett tillfälligt besök i Sverige utan att ha svensk legitimation för yrket. Vid tillämpningen första stycket 1 och 3 jämställs med legitime-

av

rad den enligt särskilda föreskrifter har motsva-

yrkesutövare som

rande behörighet.

Första punkten omfattar följande yrkesgrupper: Barnmorskor, glasögonoptiker, logopeder, läkare, psykologer, psykoterapeuter, sjukgymnaster, sjuksköterskor, tandhygienister och tandläkare samt kiropraktorer

och naprapater med viss utbildning fr.o.m. den l oktober 1994. Andra

punkten berör även andra yrkesgrupper än legitimerad personal som har

direkt samband med vården, t.ex. vårdbiträden, undersköterskor, medi-

cintekniker och sjukhusfysiker. Tredje punkten gäller dem som i vårdarbetet biträder legitimerad yrkesutövare. Det kan t.ex. vara fråga om

en

i viss verksamhet inom den kommunala äldreomsorgen samt vid

personal

vissa laboratorier som står under ledning av en legitimerad yrkesutövare.

Fjärde punkten omfattar liksom tidigare apotekspersonal och personal vid den särskilda giftinformationsverksamheten som bedrivs av Apoteksbolaget Aktiebolag. Femte punkten gäller t.ex. personal vid SOS Alar-

mering Aktiebolag vid beställning ambulans avgör i vilken

som av en

prioriteringsgrad ambulansbestållningar skall verkställas eller om annan

42 Grundläggande begrepp

sjukvårdsresurs skall sändas för att komplettera eller ersätta ambulans

samt sådan personal besvarar frågor rör sjukdomstillstånd och

som som eventuell egenvärd. Denna yrkesgrupp har tidigare omfattats

av tillsyns-

lagen genom Socialstyrelsens föreskrifter. Sjätte punkten även avser en

yrkesgrupp som tidigare har omfattats av tillsynslagen Socialsty-

genom relsens föreskrifter. Sjunde punkten är ursprungligen tillkommen med hänsyn till att det inte kan uteslutas att det i framtiden tillkommer

yrkes-

utövare med sådana arbetsuppgifter att de bör räknas till hälso- och

ukvårdspersonalen. Åttonde punkten har tillkommit med till hänsyn att

vissa medborgare i stat omfattas EES-avtalet är en som av behöriga att tillhandahålla tjänster inom hälso- och sjukvården ha svensk utan att legitimation. Även dessa bör omfattas för hälso-

personer av åliggandena och sjukvårdspersonalen samt Socialstyrelsens tilllsyn.

Tillsynslagen omfattar i princip alla dem vilkas arbetsinsatser krävs för

att vården skall fungera, dvs. inte bara den egentliga vårdpersonalen

utan även administrativ personal, ekonomipersonal, teknisk personal, am-

bulanspersonal, Städpersonal m.fl. Åliggandelagen däremot

synes avse en snävare personkrets. Enligt denna lag omfattas viss stödpersonal, som har arbetsuppgifter inte direkt eller indirekt gäller patientarbetet, inte som av lagen, t.ex. administrativ personal och Städpersonal. Någon närmare genomgång av vilka som kan omfattas hälso- och av

sjukvårdspersonalbegreppet och de olika punkterna är inte påkallad i

detta betänkande. Intygsutredningen har begränsat sig till den

personkrets

som anges i 9 § patientjoumallagen och enligt 10 § lag är som samma skyldig att på begäran av patienten utfärda intyg om vården. Det torde

för övrigt knappast aktuellt för andra personalgrupper att utfärda

vara intyg och utlåtanden.

2.2¶Begreppen och utlåtande

intyg

För läkare, psykologer m.fl. är det en ofta förekommande arbetsuppgift att skriva ett intyg, ett utlåtande eller därmed jämförliga handlingar. Det kan i vissa fall fråga ett enkelt konstaterande faktiskt vara om av ett förhållande, t.ex. att en patient vårdats under en viss tid på ett sjukhus. Här är det då närmast fråga om ett intygande eller intyg. I andra fall kan det vara fråga om en bedömning av svåra och komplicerade förhållanden efter undersökning och vård patienten och införskaffande material av av från annat håll. Ett sådant utlåtande innehåller oftast redovisning en av

en undersökning, en tolkning av gjorda fynd, prognos och förslag till

Grundläggande begrepp 43

olika åtgärder.

Inom hälso- och sjukvården utfärdas ett stort antal intyg och utlåtanden

för olika ändamål på begäran av antingen en patient eller en myndighet.

Det finns inte någon i en författning fastställd definition av begreppen intyg eller utlåtande. Dessa begrepp förefaller också att användas syno-

nymt av hälso- och sjukvårdspersonalen. Intygsutredningen behandlar i

detta betänkande inte frågan om remisser, vilka ofta föranleder ett remissvar eller ett remissutlåtande.

Enligt 5 § åliggandelagen skall den som i sin yrkesverksamhet inom

hälso- och sjukvården utfärdar ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård utforma det med noggrannhet och Även i 3 § 4 allmänna

omsorg. läkarinstruktionen 1963:341 sägs att det åligger varje läkare att vid utfårdande av intyg eller utlåtande iaktta synnerlig omsorg och samvetsgrannhet samt ställa sig till efterrättelse de anvisningar, Socialsty-

som relsen meddelat.

Sådana har meddelats av Socialstyrelsen i styrelsens föreskrifter SOSFS

1981:25 för hälso- och ukvårdspersonalen om avfattande intyg

av m. m. Vad som där sägs om intyg avser även andra liknande handlingar oavsett hur de betecknas, t.ex. utlåtande och attest. Ytterligare bestämmelser finns i Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 1982:2 för hälso- och sjuk-

vårdspersonalen om det medicinska språket i bl.a. journaler, intyg och

dödsbevis.

I lagar och andra författningar förutsätts ofta, där behovet är påkallat i ett mål eller ärende, ett intyg eller i här aktuella sammanhang vanligtvis ett läkarintyg. Mer sällan talas det ett utlåtande.

om

Straffrättsligt gäller enligt 15 kap. ll § brottsbalken BrB följande:

Lämnar någon i intyg eller annan urkund osann uppgift om vem han

är eller om annat än egna angelägenheter eller upprättar någon för

skens skull urkund rörande rättshandling, kan han dömas, om åt-

gärden innebär fara i bevishänseende, för osant intygande.

Med urkund avses enligt 14 kap. l § BrB protokoll, kontrakt, skuldebrev, intyg och annan handling, som upprättats till bevis eller annars är

av betydelse såsom bevis, så ock legitimationskort, biljett och dylikt

bevismärke.

44 Grundläggande begrepp

2.3 och

Utredningens överväganden förslag

Som Intygsutredningen konstaterat är användningen begreppen intyg

av och utlåtande växlande och utan hänsyn till innehållet i handlingen eller för vilket ändamål, den skall användas. Däremot finns det som en gemensam nämnare för alla dessa handlingar. Inom hälso- och sjukvården är det fråga om ett bestyrkande av ett medicinskt förhållande. Därutöver

innehåller de olika handlingarna redovisningar och bedömningar

m.m. av varierande slag och omfattning. Intygsutredningen kan alltså konstatera att det finns intyg och utlåtanden som är och mycket väl kan vara kortfattade ändå fyller sitt men som ändamål. I andra fall bör intygen eller utlåtandena omfattande. vara mer I vissa fall beror det på att särskilda bestämmelser innehållet finns i om

någon författning eller tillämpningsbestämmelser. I andra fall kan det

ankomma på den som utfärdar handlingen att själv ta ställning till omfattningen av innehållet i denna. Intygsutredningen anser att man inte kan underlåta att beakta ändamålet med intyget eller utlåtandet och de krav, eventuellt ställs på dessa. som Inom hälso- och sjukvården bör därför begreppet intyg användas för de handlingar, där det i princip räcker med ett intygande ett sakförhålom

lande utan närmare bedömningar och förslag till åtgärder. Ett exempel på detta är ett intyg om vården enligt 10 § patientjournallagen

1985:562. Är det däremot fråga där det är

om en handling, nödvändigt

att analysera olika förhållanden, tolka eller bedöma desamma och att föreslå åtgärder, bör begreppet utlåtande användas. Sådana handlingar är

ofta också formbundna enligt någon författning. Ett exempel på vad

utredningen menar med utlåtande finns i 5 § allmänna läkarinstruktionen 1963:341. Enligt denna bestämmelse är en i allmän tjänst anställd läkare skyldig att, i den mån inte hans övriga tjänsteåligganden hindrar honom eller annars särskilda skäl är däremot, tillhandagå länsstyrelse, domare,

åklagare och polismyndighet med av dem begärda undersökningar och

utlåtanden däröver. Intygsutredningen har i huvudsak koncentrerat sig frekventa mera intyg och utlåtanden. Det har varit nödvändigt praktiska skäl med av hänsyn till den mängd av intyg och utlåtanden olika slag föreav som

kommer inom hälso- och sjukvården. De principiella synpunkter ut-

som redningen anför bör dock vara tillämpliga på intyg och utlåtanden över huvud taget inom detta område.

I samband med sin genomgång frågor gäller läkarundersökning,

av som intyg och utlåtande har Intygsutredningen vidare uppmärksammat att när

Grundläggande begrepp 45

eller läkarundersökning fullföjs oftast inte det talas om undersökning

med det skall ett intyg eller utlåtan-

tankegången av lagstiftama att avges

detta verkar mestadels underförstått. En de, än mindre till vem, utan vara sådan bestämmelse är därmed ofullständig och kan förorsaka tolknings-

En närmare genomgång förarbetena till varje författning problem. av

klarhet i vad Det skall dock i skulle i och för sig kunna ge som avses. detta är att till ansökan hos princip inte behövas. Ett exempel en skall enligt 11 § lagen 1 990.52 med särskilda länsrätten om tvångsvård bestämmelser vård det inte möter synnerligt hinder, om av unga, om missbrukarens aktuella hälsotillstånd. Om ansökan

fogas ett läkarintyg om

eller det behövs något annat skäl, får inte innehåller läkarintyg om av

Av lagtexten framgår i den första rätten besluta om läkarundersökning. inte läkarundersökning skall göras. I den andra meningen att någon

skall utfärdas över företagen undersök-

meningen sägs inte att ett intyg

in till Ännu framgår bristerna i följande ning och sändas rätten. tydligare får socialnämnden enligt 32 § exempel. I ett ärende enligt samma lag läkarundersökning den samt utse läkare för undersökbesluta om av unge

inte lämpligen kan genomföras i den unges ningen. Om undersökningen

får nämnden bestämma plats för den. I ett mål enligt

hem, någon annan har befogenhet. Utredningen föreslår att lagstif-

denna lag rätten samma det blir aktuellt att se över en författning som

tama varje gång som

bestämmelser läkaoundersökningar, intyg och utlåtanden innehåller om

de utredningen tagit och ändrar

även uppmärksammar frågor som nu upp

så tveksamhet inte behöver råda vad som fak-

författningstexten att om tiskt gäller.

enkät 3

Intygsutredningens

För skulle kunna fullgöra sina uppgifter enligt

att Intygsutredningen

behövde den inledningsvis bl.a. kartlägga vilka intyg och

direktiven utlåtanden hälso- och sjukvårdspersonalen utfärdar, vilka krav som som därvid ställs eller bör ställas, i vilken omfattning som verksamheten är

inte minst det föreligger några brister när

författningsreglerad samt om

utfärdandet och innehållet i intygen och utlåtandena.

det gäller av

Därför utarbetade enkät, vilken upptog 13 frågor,

Intygsutredningen en

vilkas besvärande bedömdes kunna ligga till grund för fortsatta ställnings-

Enkäten sändes ut till myndigheter m.fl. särskilt berörs av

taganden. som och kunde ha synpunkter av betydelse för utredningens utredningen som

Enkätformuläret och sändlistan bifogas bil. 2 och 3 detta bearbete.

tänkande.

Frågorna 1-4, 6-7 och 9

Svaren 1-4, 6-7 och 9 är i sig mindre allmänt intresse

på frågorna av och har haft för Intygsutredningens arbete. Utredningen mer betydelse

därför för inte närmare redovisa dessa svar. Generellt har har stannat att

dock framkommit

att det förekommer en mängd olika intyg och utlåtanden, kan förekomma i handläggningen ett stort antal mål och

att intyg av

ärenden av olika slag,

de ett led i myndighetsutövningen hos myndigheterna,

att utgör

att det finns ett mycket stort antal författningar som reglerar skyldig- heten att förete intyg och utlåtanden,

48 Intygsutredningerzs enkät

att flera myndigheter har utfärdat

- författningar med krav på intygens

innehåll och utformning samt att flera myndigheter har utarbetat formulär för för

- blanketter

intyg och utlåtanden skiftande

av slag.

Fråga 5

När det först gäller frågan det borde finnas om en skyldighet för hälsooch ukvårdspersonalen att utfärda förekommande

intyg och utlåtanden,

i den mån en sådan skyldighet saknas och varför, framkom i huvudsak

följande uppfattningar. Riksförsäkringsverket och Försäkringskassan i Stockholm

anser att det är önskvärt att alla läkare får utfärda

en skyldighet att de intyg och

utlåtanden deras patienters hälsotillstånd om som skall ligga till grund för beslut om rätt till ersättning, eller beslut

arbetshjälpmedel om rehabiliteringsätgärder enligt lagen om allmän försäkring. Ett eller läkarintyg

läkarutlåtande har stor för hur ärende inom

betydelse ett socialförsäkringen handläggs och utgör grunden för bedömningen till av patientens rätt

ersättning. Denna skyldighet bör i vart fall omfatta

privatpraktiserande

läkare, t.ex. företagsläkare. Det har i många fall visat dessa sig att anser

att den ersättning försäkringskassan kan betala för

som intyg och utlåtanden är för låg, varför det ibland har varit svårt få sådana att skrivna.

Enligt Sjöfartsverket torde en läkare skyldig att bevara på en sjömans

gäran efter en undersökning utfärda för

ett läkarintyg sjöfolk i alla de fall

där läkarintyg för sjöfolk är föreskrivet. Däremot

föreligger eventuellt

inte skyldighet för hälso- och

en sjukvårdspersonal att ta emot sjöfolk till undersökning för läkarintyg när sjömannen genomgår undersökningen

frivilligt. I sådana fall torde emellertid ha en arbetsgivare ett avtal med

företagshälsovården om utförande undersökningar. Det är också tvek-

av samt, om det finns skyldighet i för

en egentlig mening de läkare, som

utfärdar läkarintyg för utanför landets sjöfolk gränser, att utfärda dessa

intyg. Enligt 3 § förordningen 1979:38 för om läkarintyg sjöfolk gäller,

att chefen för Utrikesdepartementet utser de läkare som utom riket får

utfärda läkarintyg för sjöfolk och publicerar en förteckning över dessa

läkare. Med stöd härav har ett stort antal läkare runt om i världen bemyndigats att utfärda läkarintyg för sjöfolk svenska bestämmelser.

enligt

Intygsutredningens enkät 49

Fråga 8

I behov föreskrifter intygens och utlåtandenas innehåll fråga om av om

och utformning m.m. framkom följande synpunkter.

Luftfartsverket, Riksförsäkringsverket, Statens invandrarverk och Skandia Försäkrings AB ifrågasätter det inte borde finnas föreskrifom detta. Riksförsäkringsverket ifrågasätter även föreskrifterna ter om om inte borde utfärdas ett led i arbetet med att få läkarna att sjukskriva som adekvat sätt. Föreskrifterna bör enligt Skandia innehålla ett på ett mer

visst mått kvalitetssäkring där ett baskrav på utformningen av ett intyg

av I förekommande fall kan emellertid vederbörande myndighet själv anges.

eller Socialstyrelsen för erforderliga föreskrifter enligt Luftfarts-

svara

verket, Riksförsäkringsverket, Statens invandrarverk och Värnplikts-

verket.

Fråga 10

När det för kostnaden för intygen och gäller frågan om vem som svarar utlåtandena samt synpunkter på eventuella ändringar framkom följande.

Arbetsgivaren för dessa kostnader enligt Arbetarskyddsstyrel-

svarar

Försvarets sjukvårdsstyrelse, Kriminalvårdsstyrelseni vissa fall,

sen. Länsstyrelsen i Stockholm läkare i allmän tjänst begär det samt om en och Rättsmedicinalverketi de flesta fall, för

Rikspolisstyrelsen svarar

kostnaderna för och utlåtanden. Sjukvårdshuvudmannen svarar för

intyg kostnaderna för offentliganställda läkare och försäkringskassan för privat-

läkare enligt Försäkringskassan i Stockholm och Riks-

praktiserande försäkringsverket. Respektive certiñkatsökande eller berört flygbolag

för kostnaderna enligt Luftfartsverket. Körkortsinnehavaren svarar sökanden körkortstillstând för kostnaderna enligt

respektive av svarar

Länsstyrelsen i Stockholm. Sjöfartsverket, sjömannen, redaren eller

beroende på ärendet för kostnaderna enligt verket.

arbetsgivaren svarar

för kostnaderna enligt Statens invandrarverk.

Sjukvårdsgivaren svarar

Som den allmänna rättshjälpen för kostnaderna enligt Stockregel svarar holms tingsrätt. Enligt Rättsmedicinalverket bekostas dock en faderskapsundersökning samt därtill hörande utlåtande av den som efterfrågar dvs. socialnämnden eller enskild person. Grundtanken

undersökningen, är Sveriges Försäkringsförbund att försäkringstagaren, dvs. den enligt eller ersättningsberättigade, själv skall för försäkringssökande svara

kostnaden. Allmän praxis är dock att försäkringsbolaget som regel ersätter denne för läkarens arvode. Sökanden genom rättshjälp svarar enligt

50 Intygsutredningens enkät

Utlänningsnämnden för kostnaderna. Den skilde älv, Värnpliktsver-

en ket eller någon institution står beroende på ärendet verket för

enligt

kostnaderna. Skandia betalar skälig kostnad för nödvändiga och

intyg

utlåtanden. Länsstyrelsen i Stockholm att kostnadsansvaret bör

anser läggas på

den som har ansvaret för att föra talan enligt lagen 1988:870 vård om av missbrukare i vissa fall. Statens invandrarverk anser att intyg som utfärdas efter önskemål från den asylsökande, utan samband med

sjuk-

dom, bör bekostas den asylsökande, att vid misshandelsfall, där

av intyg

kvinnor och barn varit utsatta, bör kostnadsfria för den enskilde vara samt att i de fall patientens juridiska ombud begärt denne. Värn-

intyget

pliktsverket anser att uppgiftslämnaren bör stå för kostnaderna. Skandia ifrågasätter att intygen som nu sker skall skrivas på läkarens fritid. Det är rimligare att intygen utfärdas inom för tjänsten och rätten ramen att att

uppbära ersättning för intyg tillkommer landstingen.

Fråga 11

Beträffande frågan huruvida kompetensen bör och eventuellt

anges höjas

för den som skall utfärda intyg eller utlåtande framkom följande upp-

fattningar.

Arbetarskyddsstyrelsen, SPRI, Statens invandrarverk Sveriges

samt

Försäkringsförbund anser att kompetensen för den utfärdar

som intyg

eller utlåtanden bör i denna handling. anges Vidare anser bl.a. Länsstyrelsen i Stockholm det i många fall önskvärt att intyg eller utlåtande utfärdas specialist eller läkare med av en en särskild kompetens. När det gäller kontroller är det

av vattendykare

enligt Arbetarskyddsstyrelsen önskvärt att den medicinska undersök

ningen utförs av en dykerimedicinskt hyperbarmedicinskt utbildad

läkare. När det gäller flygledare Luftfartsverket läkaren skall anser att ha flygmedicinsk kompetens. Om AT-läkare eller vikarierande underen läkare utfärdar intyget bör det enligt Försäkringskassan i Stockholm framgå att överläkaren eller biträdande överläkaren tagit del och av instämmer i innehållet.

Riksförsäkringsverket anser att kompetensen generellt behöver höjas

när det gäller läkares sätt att utfärda sjukskrivningsintyg och utlåtanden som skall ligga till grund för beslut fattas En

som av försäkringskassan.

obligatorisk utbildning för läkarna krav för att de skall få

som sjukskriva

samt utfärda intyg och utlåtanden kan väg att höja medvetenheten vara en

Intygsutredningens enkät 51

intygens och utlåtandenas betydelse både för den enskilde patienten om

och för socialförsäkringskostnadema. Riksförsäkringsverket ifrågasätter

alla kategorier läkare skall ha rätt att sjukskriva patient. Även även om en

SPRI att höj ning kompetensen utbildning i många fall

anser en av genom är motiverad. Utlänningsnämnden anser att intyg om tortyrskador bör utfärdas läkare med specialistkompetens. Värnpliktsverket anser att av det kan befogat med specificerade minimikrav och att i vissa fall vara speciella krav kan motiverade. vara

Fråga 12

På frågan myndigheterna i övrigt uppmärksammat några brister när

om det gäller utfärdandet och innehållet i intygen och utlåtandena angavs av

följande.

Domstolsverket att uttrycken i rättsintygen i brottmål kräver uppger medicinsk sakkunskap. De bör därför översatta till svenska. vara

Vidare bör möjligt fotografier av skador m.m. rutinmässigt bifogas.

om

påstått laga förfall vid rättegång är ofta bristfälliga. De bör Intygen om

standardiseras så att läkarna uttalar sig det de skall uttala sig om. om som Försäkringskassan i Stockholm att intygen och utlåtandena ofta uppger är ofullständigt ifyllda och ibland tar lång tid att in. Utlåtandena innehåller alltför ofta enbart patientens på sina besvär och inte egen syn

läkarens objektiva bedömning. Generellt vill därför försäkringskassan

framhålla vikten att intygen innehåller på de frågor som ställs och av svar

framgår av respektive formulär.

som Länsstyrelsen i Stockholm önskar skyndsammare i körkortsärensvar den från berörda intygsgivare och utförligare kommentarer till de frågor ställs för ett avgörande sökandens lämplighet att inneha förarbesom om

hörighet.

Riksförsäkringsverket ifrågasätter alla kategorier läkare skall ha

om

rätt att sjukskriva med tanke den kunskap om patientens arbetsplats

och arbetsförhållanden som krävs i vissa fall. Det är även lämpligt att skrivs på svenska, vilket skulle underlätta arbetet för försäk-

diagnoserna ringskassans personal. Rikspolisstyrelsen har ibland problem med tillämpningen av bestämmelserna i lagen 1976:600 om offentlig anställning om entledigande på grund sjukdom i de fall utlåtandena i pensionsärenden är knapphändiga

av och där läkaren inte angett arbetsoförmågan är varaktig eller inte. om Problemet sammanhänger med att den sociala och medicinska situationen

52 Intygsutredningens enkät

sammanvägs av försäkringskassan, medan styrelsen arbetsgivare inte

som

har någon egen medicinsk sakkunskap. Sjöfartsverket uppger att det i behörighetsärenden har visat sig att sannolikt tredjedel intygen är ofullständigt varför de måste en av ifyllda,

skickas tillbaka för komplettering. Det är även vanligt att tjänst-

intygets barhetsbedömning är felaktig med hänsyn till gällande och hörsel-

synkrav. Man har även inom den internationella

sjöfarten uppmärksammat

förekomsten smittsamma sjukdomar eller andra inte

av sjukdomar som upptäckts vid den hälsoundersökning föregått För som låkarintyget. en

korrekt utförd undersökning är det önskvärt att läkaren också år orienterad om hälsoförhållandena i det land sjömannen kommer ifrån. som Statens invandrarverk att det ofta brister när

uppger uppstår intyg ut-

färdas läkare med otillräcklig erfarenhet ukvård. En

av av flyktingsj stor del av intygen bryter även mot gällande författningar området. I dag

skrivs en stor del av intygen läkare uppfattar sin

av som som skyldighet

att skriva separata intyg till alla parter önskar det. Problemen kan som lösas genom klarhet i reglerna och utbildning. Det bör även genom anges vem som begärt intyget eller om det utfärdas på initiativ behandlande av

läkare. Ibland utfärdas intetsägande intyg patienten för få som begärt att

en viss förmån grundar sig på humanitära än medicinska men som mer skäl. Problemen kan lösas ett intygsformulär där det framgår i genom vilka fall speciell förmån är motiverad från strikt medicinska skäl som en eller humanitära skål. Stockholms tingsrätt att medicinska termer och bör

anser uttryck

klargöras på ett bättre sätt i yttranden och utlåtanden till domstolen i

familjemâl.

Sveriges försäkringsförbund anser att det förekommer brister såsom

ofullständiga uppgifter. Detta leder till att handläggningstiden förlängs,

eftersom kompletterande uppgifter måste krävas in. Läkarnas

utbildning kan förslagsvis kompletteras med ett avsnitt Eftersom om intygsskrivning.

en oerfaren läkare torde ha större svårigheter att utfärda heltäckande ett och rättvisande intyg, skulle kunna krav viss en lösning vara att på erfarenhet ställs den intygsskrivande läkaren. Utlänningsnämnden anser att intygen och utlåtandena utvisar en bristande objektivitet. De är dåligt utformade och inte

logiskt uppbyggda.

Det finns inte heller några referenser till vetenskap och erfaren-

beprövad

het. Det bör därför finnas instruktioner för hur intyg bör utformade, vara så att prövande myndigheter kan följa leder fram till resonemang som slutsatsen.

Intygsutredningens enkät 53

skall detaljerade såväl till tid

Värnpliktsverket anser att intygen vara

och Begärda intyg har varit alltför

som åkomma undersökningsresultat.

summariska, och ofta har viktiga uppgifter utelämnats.

och schemalagd utbildning i intygsskriv-

Skandia anser att en utvidgad med till patientens rättsintresning för blivande läkare är viktig hänsyn

sen. -

Fråga 13

har några andra synpunkter eller fundering- På frågan om myndigheterna

hälso- och ukvårdspersonalens utfárdande av intyg och

när det gäller

ar utlåtanden framfördes följande synpunkter. att i praktiken sker i dag utfärdandet

Arbetarskyddsstyrelsen uppger

underläkare. Det kan inte uteslutas att intygens kvalitet som

av intyg av härav sjunkit. En åtgärd för att höja intygskvaliteen följd genomsnittligt kan föreskriva specialistkompetens hos intygsutfärdaren.

ten vara att tillhandahålla intyg lagts på underläkarna, har

Genom att skyldigheten att

oönskade för denna grupp. Det är

detta lett till arbetsmiljökonsekvenser

har oredovisat övertidsuttag, ofta

allmänt känt att underläkarna ett som vad och träffade avtal tillåter. Då arbets-

går långt utöver arbetstidslagen

karriärrelaterat intresse att dölja övertidsarbetet, kan tagarna har ett av

uppmärksamhet i tillsynsarbetet.

detta lätt undgå yrkesinspektionens

kunnat konstatera att det numera in-

Arbetarskyddsstyrelsen har även

få oväntade samband arbete-ohälsa.

kommer ganska anmälningar om

delvis oklara. harmonierar denna form av över- Orsakerna är Möjligen mindre väl med hälso- och sjukvårdens befint-

vakning och rapportering

och struktur. I de fall medicinsk kontroll och tjänstbar-

liga organisation

så fallet är vid

hetsbedömning innefattar röntgenbildbedömning, som

och med har bedömningarna visat sig kunna arbete med kvarts asbest, mellan olika betraktare. Mot bakgrund av det sjunkan-

divergera avsevärt

incidenta fall skulle högre kvalitet på röntde antalet av dammlunga en erhållas att handläggningen dessa

genbildbedömningarna kunna genom av

fall ytterligare centraliserades.

frågan läkarintyg vid prövning av

Kriminalvårdsstyrelsen anser att om

ställer krav läkarinsatser som hellre körkortstillstånd för intagna stora på för andra och uppgifter av medicinsk

borde tas i anspråk angelägnare för de räkning. Styrelsen ifrågasätter om uppgifter som natur intagnas

infordras länsstyrelse beträffande en

under en anstaltsvistelse av en

i missbrukshänseende har någon egentlig relevans, intagens skötsamhet

54 Intygsutredningens enkät

eftersom något missbruk regel inte förekommer

som under anstaltsvistel-

sen. En begäran läkarintyg denna bör

om av anledning därför anstå till

en tidpunkt efter det att vederbörande Ibland kan frigivits. ett körkort ha

dragits in på grund

av annan allvarlig brottslighet än trafikbrott, varvid

även strafftiderna kan till 8-10 år. I dessa fall bör

uppgå länsstyrelse

en inte begära in ett läkarintyg med viss periodicitet utan avvakta med detta

till ett tillfälle i nära till

anslutning frigivningen.

Länsstyrelsen i Stockholm att

anser handräckningsförfarandet i LVM-

målen kräver tillgång till

läkarmottagning som dagligen kan ta emot

handräckta klienter. I körkortsärenden bör det finnas möjlighet till direkt-

kontakt med berörd intygslämnare.

Riksförsäkringsverket anser att förutom läkare även andra

personalka-

tegorier inom hälso- och sjukvården har sådana

kunskaper om patienter,

som är värdefulla för i

försäkringskassoma, t.ex. rehabiliteringsarbetet

och i bedömningen rätt till

av handikappersättning, arbetshjälpmedel och

bilstöd. Det gäller bl.a.

sjukgymnaster, arbetsterapeuter, sjuksköterskor, kuratorer och psykologer. Till patientj oumallagen 1985:562 bör kopplas

en skyldighet för dessa att lämna information till kassorna som är relevant för deras bedömning enskildas till av rätt viss ersättning och för

kassornas rehabiliteringsarbete. Detta är också sätt

ett att påskynda pro-

cessen mot ett ökat samarbete. Verket dock inte andra anser att vårdgivare än läkare skall ha rätt att

sjukskriva patienter.

SPRI att, hälso- och sjukvården blir

anser om mer marknadsstyrd,

en konsekvens kan bli att det utfärdas fler intyg och utlåtanden för än närva-

rande i köp-säljsituationer. För kunna

att följa och vid behov vidta

åtgärder med anledning av sådan eventuell behöver berörda

en utveckling

myndigheter få tillgång till statistik över antalet utfärdade sådana doku-

ment, motiverade av bl.a. olika sjukdomstillstånd. Från

uppföljnings-

synpunkt är det väsentligt att kunna hur

följa upp t.ex. sjukskrivningar

fördelar sig på olika

patientgrupper. En praktisk förutsättning för uppfölj-

ningen kan t.ex.

vara en författningsenlig skyldighet att registrera ut-

färdade intyg.

Statens invandrarverk det

uppger att intyg om medicinska tillståndet

i asylprövningsärenden alltid bör bedömas av medicinskt sakkunnig. ukvärdspersonalen vid en förläggning eller sluss måste även

en av flera

skål få verka neutralt i tillståndsfrågan. skall

Sjukvårdsenhetema inte vara

tvungna att skriva separata intyg i varje enskilt fall, då

en patient begär

det.

Stockholms tingsrätt att den är inställa

uppger som ovillig att sig i

Intygsutredningens enkät 55

med läkarintyg försvåra eller försena rätten ofta har lätt att hjälp av Som inges sådana intyg därtill så sent

genomförandet av en process. regel

det för domstolen att låta företa en kontroll av intygen,

att är omöjligt

varför blir inställda förhandlingar. Detta medför betydande pro-

följden

för domstolarna. Intyg denna typ blir, när de

blem och kostnader av

för praktiskt taget alltid under-

underställs Socialstyrelsen granskning,

hänvisar också till Medicinalväsendets ansvarsnämnds

kända. Tingsrätten

i ärendet AN 35376, där nämnden bl.a. framhåller lämpligheuttalande före utfärdande tar kontakt med tingsrätten. ten av att läkarna intygens därför ställas läkarna vid utfårdande här avsed- Hårdare krav måste av måste informations- och utbildningsinsatserna till

da intyg. I varje fall

läkarna intensiñeras. Vidare är det i familjemålen svårt att avgöra tyst- Det finns skäl att överväga den som tillhör

nadspliktens omfattning. om

bör utlåtanden att företes inför dom-

hälso- och ukvårdspersonalen avge

tvister det är eller har varit stol i familj när gäller en person som

hans patient. har i ett antal fall iakttagit direkt lögnaktiga intyg. Utlänningsnämnden

bör i många fall vara bättre.

Objektiviteten

den formella utformningen bör beaktas.

Värnpliktsverket anser att specialistkompetens och jävsförhållan- Uppgift om arbetsplats, ställning,

den bör framgå.

att det är önskvärt med riktlinjer

Sveriges Försäkringsförbund anser

eftersom det kan råda orimligt stora skillnader för låkararvodenas storlek,

i läkarnas arvodessättning.

åstadkomma enhetliga arvodesni- Skandia anser att det är angeläget att

med till att arvodesanspråken varievåer så långt detta är möjligt hänsyn

mellan olika läkare för likvärdiga intyg.

rar högst betydligt

i Stockholm har avböjt att besvara enkäten. Detsamma Kammarrätten och vilka hänvisat till att de

gäller Landstingsförbundet Socialstyrelsen

Vidare har enkätsvar inkommit från Götemedverkar i utredningen. ett Läkares Förvaltningsbolags AB GLF för vissa flyktingförlägg-

borgs

Vägverket, Svenska kommunförbun-

ningar. Statens livsmedelsverk,

och Folksam har inte heller besvarat enkäten. det

i eller

Skyldighet lag

annan att

författning

utfärda eller

intyg

utlåtande

4.1¶Inledning

lät âr 1974 genomföra översyn av då gällande Socialdepartementet en bestämmelser Översynen redovisades i en PM stencil om läkarintyg. har i sin tur gjort sammanställning över 1974:7. Intygsutredningen en i eller författning att utfärda intyg och utlåtanden. skyldighet lag annan inte de bestämmelser gäller anmälningsskyldighet eller I denna ingår som i olika och där det inte är särskilt angivet

uppgiftsskyldighet sammanhang

det skall ske i form ett intyg eller ett utlåtande. Sådana anmälningar att av och är ofta inte formbundna och lämnas ibland även muntligen. uppgifter har inte heller med något kroppsbesiktning och I det följande tagits om därvid eventuellt skrivs. Generellt gäller att endast de protokoll som föreskrifter kan ha betydelse för utredningens ställningstaganden som tagits med. enda författningsbestämmelsen för hälso- och sjukvårds- Den generella utfärda intyg och utlåtanden finns i patientpersonalen om skyldighet att I 10 § lagen sägs att den enligt 9 § är joumallagen 1985:562. som föra skall på begäran patienten utfärda intyg skyldig att patientjoumal av vården. Denna bestämmelse omfattar därmed ett 10-tal yrkesgrupper. om naturliga skäl utfärdar flest intyg och Läkare är den yrkesgrupp som av

58 Skyldighet lag eller författning annan att utfärda intyg

utlåtanden. Trots detta finns det ingen

författningsreglerad allmän skyl-

dighet för läkare att utfärda sådana handlingar. I och med det

gällande

läkarlöneavtalet mellan ukvårdshuvudmännen och läkarna finns det dock ett avtal om att en läkare inom för den öppna vården skall utan ramen särskild ersättning tillhandagå allmänheten med sådana

på undersökning

grundade utlåtanden och intyg, utfärdas i omedelbar till

som anslutning

undersökningen. Genom denna bestämmelse har läkarna

en, visserligen inte författninggrundad dock men avtalsmässig, skyldighet att tillhandagå

allmänheten med utlåtanden och Någon motsvarande

intyg. skyldighet

föreligger inte för någon annan yrkeskategori inom hälso- och sjukvår-

den. l 5 § allmänna läkarinstruktionen finns

1963:341 en skyldighet för

läkare i allmän tjänst att tillhandagå vissa rättsvårdande

myndigheter med

av dem begärda undersökningar och utlåtanden däröver. Det är här framför allt fråga utredningar är föranledda brott. om som av

Därför är skyndsamhet päkallad. är Uppgifterna som regel mycket be-

gränsade till antalet kräver ofta ett omfattande arbete. men En motsvarande bestämmelse finns i 5 § allmänna tandläkarinstruktio-

nen 1963:666.

För övrig hälso- och sjukvårdspersonal finns sådan ingen skyldighet.

4.2¶Inom hälso- och

sjukvården

Den som enligt 9 § patientjournallagen 1985.°562är föskyldig att ra patientjournal skall enligt 10 § lag begäran samma av patien-

ten utfärda intyg vården. om

Envar läkare är i sin yrkesutövning enligt 2 § allmänna läkarinstruktionen 1963:341 ställd under Socialstyrelsens inseende. Han är

skyldig att följa vad styrelsen i kraft gällande författningar före-

av

skriver och att till styrelsen skyndsamt begärda avge förldaringar,

utlåtanden, upplysningar och rapporter. En läkare i allmän är

tjänst

även skyldig att infinna sig hos styrelsen för att lämna

upplysningar eller för överläggningar.

Vad nu sagts gäller inte lärarna vid de medicinska

undervisningsan-

staltema, såvitt rör deras åligganden såsom lärare, och inte heller läkarna vid den militära sjukvården, såvitt än deras avser annat medicinska verksamhet.

Skyldighet i lag eller författning att utfärda intyg 59

annan

. . .

Varje läkare, sig han är i allmän tjänst eller enskilt utövar

vare läkaryrket åligger det enligt 3 § 4 allmänna läkarinstruktionen att vid utfärdande intyg eller utlåtande iaktta synnerlig omsorg och

av samvetsgrannhet samt ställa sig till efterrättelse de anvisningar, som

Socialstyrelsen meddelar. Varje läkare, vare sig han är i allmän tjänst

eller enskilt utövar läkaryrket åligger det enligt 3 § 6 samma instruktion att, när någon avlidit, vilken läkaren vårdat under hans sista sjukdom, eller när modern eller barnet avlidit under förlossning, vid vilken läkaren hjälpt till, eller när läkaren efter inträffat dödsfall undersökt den avlidnes kropp, utfärda dödsbevis och intyg om dödsorsaken. Varje läkare, sig han är i allmän tjänst eller enskilt

vare utövar läkaryrket åligger det enligt 3 § 8 samma instruktion att, om läkaren fastställt att döden har inträtt vid ett sådant dödsfall då döds-

bevis och intyg dödsorsaken enligt begravningslagen 1991: l 144

om inte skall lämnas sjukvårdsinrättning eller en läkare som

av en av

i 3 § 6, för att beviset och intyget utfärdas och därvid, avses svara om det behövs, ta initiativ till obduktion enligt obduktionslagen 1975: 191. Varje läkare, vare sig han äri allmän tjänst eller enskilt utövar läkaryrket åligger det enligt 3 § 9 samma instruktion att, om förhållandena i 3 § 8 är sådana att rättsmedicinsk

som avses en obduktion eller rättsmedicinsk undersökning av den döda

annan kroppen behövs, så snart det kan ske anmäla dödsfallet till polismyndigheten i den ort, där den döda kroppen anträffats.

I allmän tjänst anställd läkare är enligt 5 § första stycket allmänna läkarinstruktionen skyldig att, iden mån inte hans Övriga tjänsteâligganden hindrar honom eller särskilda skäl är däremot, till-

annars

handagå länsstyrelse, domare, åklagare och polismyndighet med av dem begärda undersökningar och utlåtanden däröver. Undersökning

för alkoholpåverkan hos misstänks för

påvisande av person, som brott mot lagen straff för vissa trafikbrott, så ock annan under-

om sökning i samband med kroppsbesiktning å den, som misstänks för brott, varå frihetsstraff kan följa, skall utföras även på begäran av

polisman. Den i första stycket stadgade begränsningen i skyldigheten att tillhandagå med undersökningar och utlåtanden skall inte gälla för

läkare är verksam huvudsakligen inom öppen vård och såvitt

som

undersökning och utlåtande rörande alkoholpåverkan inte heller avser för annan läkare inom den allmänna sjukvården.

60 Skyldighet i lag eller författning att utfärda intyg

annan

Till ledning för berörda myndigheter utfärdar Socialstyrelsen råd och anvisningar läkares ianspråktagande för olika om undersökning-

ar. En chefsöverlåkare skall enligt 10 § 5 allmänna läkarinstruktionen

ansvara för att den som varit intagen på sjukhus avgiftsfritt på be-

gäran får intyg om orsaken till intagningen, tiden för intagningen

om

och för utskrivning.

En tandläkare är i sin yrkesutövning enligt 2 § allmänna tandläkarinstruktionen 1963:666 ställd under Socialstyrelsens inseende. Han är skyldig att följa vad styrelsen föreskriver och att till styrelsen

skyndsamt avge begärda förklaringar, utlåtanden, upplysningar och

rapporter. En tandläkare i allmän tjänst är även skyldig att infinna

sig hos styrelsen för att lämna upplysningar eller för överläggningar.

Vad nu sagts gäller inte lärarna vid tandläkarhögskoloma, såvitt rör deras åligganden såsom lärare, och inte heller tandläkarna vid den militära tandvården, såvitt avser annat än deras Odontologiska verksamhet.

Varje tandläkare, vare sig han är i allmän tjänst eller enskilt utövar tandläkaryrket åligger det enligt 3 § 4 allmänna tandläkarinstruktionen att vid utfärdande av intyg eller utlåtande iaktta synnerlig

omsorg och samvetsgrannhet samt ställa sig till efterrättelse de anvisningar,

som Socialstyrelsen meddelar.

I allmän tjänst anställd tandläkare är enligt 5 § allmänna tandläkarinstruktionen skyldig att, i den mån inte hans övriga tjänsteåligganden hindrar honom eller annars särskilda skäl är däremot, tillhandagå

länsstyrelse, domare, åklagare och polismyndighet med dem

av

begärda undersökningar och utlåtanden däröver.

Ett beslut om intagning en sjukvårdsinrättning för tvångsvård får enligt 4 § lagen 1991:1128 psykiatrisk tvångsvård inte fattas

om utan att ett läkarintyg vårdintyg har utfärdats, av vilket det framgår att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för tvångs-

vård patienten är uppfyllda. Vårdintyget skall grundas på

av en

särskild läkarundersökning.

En undersökning för vårdintyg får företas endast det finns

om

skälig anledning till det. Undersökningen utförs legitimerad

av en läkare. Om undersökningen inte kan utföras med patientens

sam-

i eller att utfärda intyg 61 Skyldighet lag annan författning

får hand för undersökning. Beslut om sådant

tycke, patienten tas om

får fattas endast läkare i allmän tjänst.

omhändertagande av

har utfärdat föreskrifter och allmänna råd SOSFS

Socialstyrelsen

-

1991:27 utfärdande vårdintyg enligt lagen 1991:1128 om

om av

psykiatrisk tvångsvård och lagen 1991:1129 om rättspsykiatrisk

vård.

får 5 § lagen psykiatrisk tvångsvård utfärdas Vårdintyget enligt om

endast i omedelbar anslutning till undersökningen. Det skall, utöver

uttalande enligt 4 § förutsättningarna för tvångsvård av patien-

ett om

innehålla för den psykiska stömingen och de

ten, en redogörelse

omständigheter i övrigt upphov till vårdbehovet. som ger

Beträffande vårdintyg och undersökning för vårdintyg gäller enligt

- 1991:1129 rättspsykiatrisk vård bestämmelserna i

5 § lagen om

bl.a. 4 § första och andra styckena lagen om psykiatrisk tvångsvård

i delar. Vidare sägs i denna paragraf att om rätten har

tillämpliga fattat beslut rättspsykiatrisk undersökning och den misstänkte

om

redan har undersökningsenheten, krävs inte något vårdtagits för beslut rättspsykiatrisk vård. intyg om

4.3¶I annan medicinsk verksamhet

får enligt § lagen 1944:133 kastrering, om inte Kastrering 4 om

annorlunda stadgas, företas endast efter tillstånd av Socialstyrelsen.

Sådant tillstånd får inte lämnas för någon, såvida inte tillfälle att yttra

där det kan har beretts, han är underårig den som har

sig, ske, om

vårdnaden honom, han är gift hans make samt om han är om om

allmän anstalt dennas läkare och föreståndare.

intagen

På den har år och är i stånd att lämna giltigt

som fyllt tjugotre

får 1 § andra stycket företas utan Social-

samtycke kastrering enligt

tillstånd, den läkare som utför ingreppet samt någon

styrelsens om läkare i den tjänsteställning regeringen föreskriver, i skriftligt

annan med grunden för åtgärden på heder och sam-

utlåtande, angivande av förklarat förutsättningarna för densamma föreligga. Vad nu

vete har

skall dock inte gälla den är intagen i kriminalvårdsanstalt,

sagts som

hem i lagen 1988:870 vård missbrukahäkte eller som avses om av

vissa fall eller är intagen vårdinrättning med stöd av re i som

62 Skyldigheti lag eller författning annan att utfärda intyg

. ..

lagen 1991 : l 128 om psykiatrisk tvångsvård eller l lagen 1991: 129 om rättspsykiatrisk vård.

Läkare, som enligt I § kungörelsen 1944:285 med tillämpningsföreskrifter till lagen den 24 1944 133 får mars nr om kastrering göra ansökan om kastrering, är skyldig att på framställning av statlig

eller kommunal myndighet, så ock då han i sin verksamhet annars erhåller kännedom fall i vilket kastrering från

om synes påkallad

allmän synpunkt, verkställa eller underordnad läkare låta genom

verkställa erforderlig undersökning samt, därom omständigheterna

till föranleder, sörja för att ansökan hos Social-

om kastrering görs styrelsen.

Vid ansökan om kastrering skall enligt 3 § med

kungörelsen tillämpningsföreskrifter till lagen om kastrering, så kan ske, fogas ytt-

om rande rörande ansökningen, den därmed är om som avses underårig av den som har vårdnaden honom, han är

om om omyndigförklarad

av hans förmyndare, han är gift hans make han om av samt om är intagen på allmän anstalt dennas läkare och föreståndare. av Vid ansökan skall vidare fogas åldersbetyg för den med som avses ansökningen samt intyg av hans anförvanter, make eller andra röran-

de de omständigheter är betydelse för sakens som av bedömning

ävensom intyg av legitimerad läkare angående verkställd undersök-

ning. Handlingar som avses i denna paragraf bör avfattade enligt vara fastställda formulär.

Behörighet att avgiva sådant utlåtande angående kastrering, sägs

som

i 4 § andra stycket lagen kastrering, tillkommer 6 § kunom enligt görelsen med tillämpningsföreskrifter till lagen förom kastrering,

utom den läkare som utför ingreppet, överläkare vid odelat

sjukhus

eller klinik, där psykiatrisk vård meddelas, eller vid

specialsjukhus

för psykiskt utvecklingsstörda samt biträdande överläkare av som anförtrotts särskild sjukavdelning vid sjukhus eller klinik som nu

sagts, överläkare vid psykiatrisk avdelning i kriminalvårdsräjong

samt annan läkare i allmän tjänst innehar specialistkompetens som

avseende psykiska och nervösa sjukdomar.

Utlåtandet skall avfattat enligt fastställt formulär. vara

Sedan kastrering med stöd lagen kastrering verkställts, skall

av om

enligt 7§ kungörelsen med tillämpningsföreskrifter till lagen

om

Skyldighet i lag eller författning att utfärda intyg 63

annan

kastrering den läkare som utfört ingreppet inom en månad insända berättelse därom till Socialstyrelsen enligt fastställt formulär. Har

kastrering företagits med stöd 4 § andra stycket lagen om kastre-

av ring, skall även samtliga handlingar i ärendet insändas.

Beträffande den kastrerats efter tillstånd av Socialstyrelsen skall som

enligt 8 § kungörelsen med tillämpningsföreskrifter till lagen om

kastrering, sedan tre år förflutit efter ingreppets utförande, inom två månader därefter undersökning verkställas angående kastreringens

verkningar och berättelse därom avges till Socialstyrelsen enligt

fastställt formulär. Undersökningen skall, om den kastrerade är intagen på allmän anstalt, verkställas anstaltsläkaren och i annat av fall överläkare eller biträdande överläkare vid odelat sjukhus eller av klinik inom upptagningsomrâde den kastrerade är bosatt och där vars psykiatrisk vård meddelas. När den kastrerade utskrivits från allmän anstalt innan tre år förtlutit efter ingreppets utförande, skall anstaltens läkare snarast göra anmälan härom till nämnda sjukhus eller klinik.

Nämnda formulär fastställs enligt 9 § kungörelsen med tillämpningsföreskrifter till lagen om kastrering av Socialstyrelsen.

Varje läkare skall i sin hälso- och sjukvårdande verksamhet enligt

10 § smittskyddslagen 1988:1472 vara uppmärksam förekomstsamhällsfarliga och andra anmälningspliktiga sjukdomar och

en av vidta de åtgärder som skäligen kan krävas. Om läkaren har kompetens för uppgiften och inte är förhindrad att utföra den, är läkaren skyldig att undersöka den har anledning anta att han har smittats som samhällsfarlig sjukdom samt att behandla den som för smitta av en

en sådan sjukdom. Undersöknings- och behandlingsskyldigheten

av gäller dock inte privat verksam läkare, som inte är ansluten till en

sjukförsäkringen enligt lagen 1962:381 om allmän försäkring.

I 13 § smittskyddslagen anges den enskildes skyldighet att söka läkare. Om någon enligt denna paragraf är skyldig att söka som

läkare inte utan dröjsmål gör det, får smittskyddsläkare enligt 36 §

lag besluta att han skall undersökas läkare, som smittsamma av en bestämmer. Vid undersökningen får inte förekomma

skyddsläkaren

ingrepp kan förorsaka annat än obetydligt men. Läkaren skall som

underrätta smittskyddsläkaren om resultatet av undersökningen.

Socialstyrelsen har i föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1989:18

64 Skyldigheti lag eller författning annan att utfärda intyg

om tillämpningen av smittskyddslagen föreskrivit hur en anmälan i

vissa fall skall ske och även fastställt formulär för blanketter för ändamålet.

Smittskyddsläkaren skall enligt 6 § karantänslagen 1989:290

sam-

ordna smittskyddskontrollen vid karantänshamnar och karantänsflyg-

platser.

Smittskyddsläkaren, eller den läkare han överlåter uppgiften som åt, skall vid behov utföra läkarundersökning och vaccination samt

utfärda ett skriftligt intyg om åtgärden, den berörs åt-

om som av

gärden begär det.

Om det enligt 16 § första stycket lagen 1980:11 tillsyn över

om

hälso- och .vjukvårdspersonalen fl. finns grundad m. anledning att anta

att legitimation bör återkallas grund sjukdom eller någon av liknande omständighet gör att vederbörande inte kan utöva

som yrket

tillfredsställande, får den legitimerade åläggas att låta sig undersökas av läkare som anvisas honom. Fr.o.m. den l oktober 1994 gäller en motsvarande bestämmelse i 8 § lagen disciplinpdfliljd om m.m. på hälso- och sjukvårdens område.

Läkare skall enligt 18 § lagen 1974:203 kriminalvård i anstalt om undersöka en intagen som har anvisad sysselsättning i det enrum, om behövs med hänsyn till dennes tillstånd. Har den intagne haft

syssel-

sättning i enrum under sammanhängande tid månad, skall

en av en en sådan undersökning alltid äga rum.

Läkare skall enligt 23 §fidrde stycket lagen kriminalvård i om anstalt sâ snart det kan ske undersöka den är föremål för åtgärd som enligt denna paragraf. I fråga den hålls avskild därför att om som

han är påverkad berusningsmedel skall sådan av en undersökning

dock äga rum endast det behövs med hänsyn till hans tillstånd. om Över vad förekommit skall föras.

som protokoll

Vid dödsfall i Sverige skall enligt 4 kap. 2 § begravningslagen

1990:1144 bevis dödsfallet dödsbevis och intyg dödsom om orsaken utfärdas utan dröjsmål. Beviset och intyget skall utfärdas läkare. Denne får inte av vara make, barn, förälder, syskon eller något annat sätt närstående till den avlidne.

Skyldigheti lag eller författning att utfärda intyg 65

annan

Om det kan antas att döden har orsakats av någon annan person eller

det finns skäl för rättsmedicinsk obduktion eller annan om annars

rättsmedicinsk undersökning den döda kroppen gäller enligt 4 kap.

av 4 § begravningslagen i stället för vad som föreskrivs i 3 § första

stycket att dödsbeviset med uppgift detta utan dröjsmål skall

- om lämnas till polismyndigheten i den ort där dödsfallet inträffade och

Skattemyndigheten underrättas. Polismyndigheten skall efter den

utredning kan behövas skaffa intyg dödsorsaken.

som om

Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer får enligt

som

4 kap. 8 § begravningslagen meddela ytterligare föreskrifter om

dödsbevis och intyg dödsorsaken.

om Innan ett dödsbevis och ett intyg dödsorsaken utfärdas skall lä-

om

karen enligt 13 § begravningsförordningen 1990:1147 undersöka

kroppen.

Dödsbeviset skall enligt 14 § begravningsförordningen innehålla

läkarens intygande dödsfallet med uppgift den avlidnes

om om

och samt tid och plats för dödsfallet, namn personnummer

läkarens uttalande huruvida det kan antas att döden har orsakats

någon person eller huruvida det annars finns skäl för av annan rättsmedicinsk obduktion eller annan rättsmedicinsk undersökning av den döda kroppen, och

läkarens namn och tjänsteställe.

Intyget dödsorsaken skall enligt 16 § begravningsförordningen

om innehålla

uppgift den avlidnes och personnummer samt tid och

om namn

plats för dödsfallet,

läkarens uttalande om dödsorsaken och de omständigheter på vilka uttalandet grundas,

läkarens uttalande huruvida det kan antas att döden har orsakats av någon annan person,

4. uppgift huruvida obduktion har utförts, och

läkarens namn och tjänsteställe.

Om dödsorsaken inte har kunnat fastställas, skall läkaren i stället

sin uppfattning orsaken till dödsfallet och ange de omstänange om

digheter som uppfattningen grundas på.

Socialstyrelsen får enligt 19 § begravningsförordningen efter samråd med Riksskatteverket, Statistiska centralbyrån, Rikspolisstyrelsen

3 [4-0774

66 Skyldighet i lag eller författning att utfärda intyg

annan

och Rättsmedicinalverket

meddela ytterligare föreskrifter om vad dödsbevis och intyg

om dödsorsaken skall innehålla, och

fastställa blanketter till dödsbevis och intyg dödsorsaken.

om

Socialstyrelsen får också efter samråd med Rikspolisstyrelsen och

Rättsmedicinalverket meddela föreskrifter de undersökningar

om som dödsbevis och intyg dödsorsaken skall grundas på.

om

Med stöd av nämnda förordning har Socialstyrelsen utfärdat föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1991: 7 dödsbevis och intyg

om om dödsorsaken, m.m. I dessa har styrelsen även fastställt blanketter för ändamälen.

Till en ansökan tillstånd till gravsättning eller kremering

om enligt

4 kap. 6 § begravningslagen skall enligt 20 § begravningsförordningen fogas ett intyg om dödsfallet behörig myndighet eller

av behörig läkare i det land där dödsfallet inträffade.

Intyget skall innehålla uppgift om dödsdagen. Om det är möjligt,

skall intyget också innehålla uppgift dödsorsaken.

om

En dödfödd som har avlidit före utgången tjugoåttande havande-

av

skapsveckan får enligt 23 § begravningsförordningen gravsättas eller

kremeras utan intyg för gravsättning eller kremering, ett läkarin-

om tyg om dödsfallet lämnas till den förvaltar begravningsplatsen

som

eller krematoriemyndigheten.

4.4¶För erhållande av eller

sjukpenning förtidspension

m.m.

Arbetsgivaren är enligt 8 § andra stycket lagen 1991:1047

om sjuklön skyldig att utge sjuklön för mistade förmåner under tid från

och med den sjunde kalenderdagen efter dagen för Sjukanmälan endast om arbetstagaren styrker nedsättningen av arbetsförmågan

under denna tid genom intyg läkare eller tandläkare. Intyget

av behöver inte innehålla närmare uppgift om vilken sjukdom arbetstagaren lider av. Om sjuklön utges för mistade förmåner under tid före anmälan skall den första ersättningsdagen eller den tidigare dag för vilken sjuklön inte utges enligt 6 § första stycket l anses som sjukan-

mälningsdag.

Skyldighet i lag eller annan författning att utfärda intyg 67

Den allmänna försäkringskassan skall enligt 10 § lagen om sjuklön,

under förutsättning att det finns särskilda skäl som talar för det,

självmant eller på framställning av arbetsgivaren ålägga arbetstagaren

att genom intyg av läkare eller tandläkare styrka nedsättningen av

arbetsförmågan

från och med en tidigare dag än unde kalenderdagen efter uk-

anmälningsdagen pågående sjukperiod, eller

i en

2. från och med den första dagen i varje sjukperiod. En arbetstagare som har gjort ansökan enligt 13 § lagen om sjuklön

är enligt 14 § skyldig att genomgå undersökning av läkare eller

tandläkare och ge utlåtande över undersökningen, om försäkringskassan finner att det behövs för ärendets bedömning.

En försäkrad som har gjort ansökan enligt första stycket 3 kap. 4 b §

lagen 1962:381 om allmän försäkring om beräkningen av sjukpenningen är enligt tredje stycket skyldig att genomgå undersökning

av läkare eller tandläkare och att ge in utlåtande över undersökningen, om försäkringskassan finner att det behövs för ärendets bedömning. För den försäkrades utgifter för undersökningen och för ut-

låtande över undersökningen lämnas ersättning i enlighet med vad regeringen förordnar.

Försäkringskassan får enligt 3 kap. 7 § lagen om allmän försäkring,

när det finns skäl till det, kräva att läkarintyg ges in för att styrka

nedsättning av arbetsförmåga.

När en sjukperiod har pågått fyra veckor skall den försäkrade ge in ett läkarutlåtande till försäkringskassan, om kassan begär det. Ett sådant läkarutlåtande skall innehålla uppgift om behovet av rehabili-

tering, pågående och planerad behandling eller rehabiliteringsåtgärd

samt, möjligt, beräknad återstående sjukdomstid med nedsatt

om

arbetsförmåga.

En kvinna som önskar erhålla havandeskapspenning skall enligt 3 kap. 9 § lagen allmän försäkring göra ansökan därom. Den

a om allmänna försäkringskassan får påfordra att kvinnan till stöd för sin

rätt till havandeskapspenning inger utlåtande av sin arbetsgivare samt

läkarutlätande.

Tillfällig föräldrapenning kan enligt 4 kap. 11 § första stycket lagen

allmän försäkring utges för vård av barn som fyllt tolv år men om inte sexton år i de fall barnet på grund av sjukdom, psykisk utveck-

68 Skyldighet i lag eller annan författning att utfärda intyg

lingsstöming eller annat handikapp är i behov av särskild tillsyn eller vård. För att styrka sådant vård- eller tillsynsbehov skall enligt 13 § samma lag läkarutlåtande inges.

Försäkringskassan får enligt 4 kap. 13 § lagen allmän försäkring,

om när det finns skäl till det, kräva att särskilt utlåtande inges för att styrka barnets eller den ordinarie vårdarens sjukdom eller smitta

som

avses i 10 § om tillfällig föräldrapenning.

Som villkor för rätt till förtidspension eller handikappersättning får

enligt 16 kap. 2 § lagen om allmän försäkring föreskrivas att den försäkrade skall under högst 30 dagar vara intagen på visst sjukhus eller underkasta sig undersökning av viss läkare. Motsvarande gäller i fråga om rätt till Vårdbidrag och, såvitt gäller efterlevande, särskild

efterlevandepension.

Har någon erhållit folkpension enligt 5 kap. 4 eller 5 § lagen

om allmän försäkring sedan förlorat sin rätt till pension på grund

men

av att han upphört att vara bosatt i Sverige, kan han enligt förord-

ningen 1962:516 med föreskrifter rörande rätt till folkpension

utom riket i vissa fall efter ansökan få fortsätta att uppbära pensionen. Förutsättning för detta år att han vistas utomlands för vård

av

hälsan eller för behandling av sjukdom och det finns skälig anledning

att anta, att vården eller behandlingen har avsevärd betydelse för honom. Behovet av vården eller behandlingen skall styrkas med läkar-

intyg eller på annat tillfredsställande sätt enligt Riksförsäkringsver-

kets bestämmande.

De ytterligare föreskrifter, som behövs för verkställigheten av denna kungörelse, meddelas av Riksförsäkringsverket.

Vid ansökan enligt 4 § kungörelsen 1962:394 med vissa bestämmelser rörande ansökan om pension enligt lagen allmän försäk-

om

ring, m.m. skall, i den mån Riksförsäkringsverket så föreskriver,

fogas personbevis enligt fastställt formulär eller, där hinder därför

möter, annat bevis enligt Riksförsäkringsverkets bestämmande.

Avser ansökningen förtidspension grund av nedsatt arbetsförmåga, särskild efterlevandepension grund av nedsatt hälsa, handikappersättning eller Vårdbidrag, skall läkanstlåtande den försäk-

om rades hälsotillstånd ges in. Detta gäller dock inte om särskilda skäl talar emot det eller i fall som avses i tredje stycket.

Om förtidspension har dragits eller minskats enligt 16 kap. 7 §

Skyldighet lag eller annan författning att utfärda intyg 69

lagen allmän försäkring på grund av att den försäkrade börjat

om förvärvsarbeta och ansökan görs om att förmånen äter skall utges behöver läkarutlåtande inte ges under förutsättning att

ansökan görs inom fem år räknat från och med den månad då pensionen drogs eller minskades,

2. det förvärvsarbete beslutet om indragning eller minskning

som

grundades på har upphört, och

ansökan avser förmån av högst motsvarande grad och beräknad

på grundval pensionspoängtal som gällde för den pension

av samma

den försäkrade uppbar vid tidpunkten för indragningen eller

som

minskningen.

Till ansökan enligt 14 § första stycket lagen 1988:1465 om ersätt-

ning och ledighet för närståendevärd skall fogas ett utlåtande av en läkare för den sjukes vård och behandling. Utlåtandet

som ansvarar

skall innehålla uppgift den vårdades sjukdomstillstånd.

om

Kravet läkarutlätande gäller inte om det hos försäkringskassan finns utredning om förhållande som avses i första stycket och ut-

redningen är tillräcklig för att bedöma ersättningsfrågan.

Ansökan bidrag enligt 12 § förordningen 1988:890 om bilstöd

om till handikappade görs på blankett enligt formulär som fastställs av Riksförsäkringsverket. Till ansökan skall fogas ett läkarutlåtande om funktionshindret och dess inverkan på förflyttningsmöjlighetema.

Försäkringskassan skall enligt 13 § förordningen 1977:284 om arbetsskadeförsäkring och statligt personskadeskydd inhämta läkarut-

låtande anmäld arbetsskada. Utlåtandet skall lämnas på blankett

om enligt formulär Riksförsäkringsverket fastställer efter samråd

som

med Socialstyrelsen.

I Riksförsäkringsverkets föreskrifter RFFS 1988:2 om kontroll i

sjukpenningärenden har verket bl.a. utfärdat föreskrifter om läkar-

intyg i sjukpenningärenden och i ärenden om godkännande av sjuk-

period för studerande.

4.5¶I vissa sammanhang rättsliga

Socialstyrelsen har utfärdat allmänna råd SOSFS 1989:19 om för-

vid blod- och urinprovtagning för bestämning av alkohol

farandet

med flera ämnen i samband med misstanke om trafikonykterhet m.m.

70 Skyldighet i lag eller författning utfärda

annan att intyg

Där sägs bl.a. att den kliniska undersökning görs i

som anslutning

till provtagningen bör ske i enlighet med klinisk och med

praxis

ledning av formuläret till undersökningsprotokollet. Polisen tillhandahåller fastställt formulär till undersökningsprotokoll

om alkoholpå-

verkan m.m. RPS 411.l.3, är utformat så, att det

som uppfyller kraven på joumalhandling.

Innan rätten förordnar förvaltare skall den enligt 11 17 §förs-

kap. ta stycket föräldrabalken inhämta läkarintyg eller likvärdig ut-

annan redning om den enskildes hälsotillstånd. Det gäller även i ärende om förordnande god enligt 4 när den enskilde inte har lämnat av man

sitt samtycke. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer får

som meddela närmare föreskrifter sådan utredning om som avses.

Socialstyrelsen får enligt förordningen 1988:1366 om utredningen

i ärenden om förordnande av god och förvaltare meddela föreman skrifter om sådan utredning i ärenden förordnande om av god man eller förvaltare i ll kap. 17 § föräldrabalken. som avses

Med stöd av nämnda förordning har Socialstyrelsen utfärdat

föreskrifter SOSFS 1990:4 om läkarintyg för utredning i ärenden

om

förordnande av god man och förvaltare. Enligt styrelsens föreskrifter

skall läkarintyg som avses i 11 kap. 17 § föräldrabalken utfärdat vara av en legitimerad läkare. Vidare har styrelsen fastställt formulär för en blankett för ändamålet.

Enligt 21 kap. 11 §föräldrabalken kan i mål 21 kap. länsrätt-

enligt

en förordna att barnet skall undersökas läkare. av

Den som skäligen kan misstänkas för ett sexualbrott, varigenom infektion av HIV humant har kunnat överföras till

immunbristvirus

målsäganden, skall enligt 1 § lagen 1988:1473 undersökning

om beträffande HI V-smitta i brottmål undersökas med avseende sådan

infektion, om målsäganden begär det. Sådan undersökning skall på mälsägandens begäran ske även i fråga den är skäligen

om som misstänkt för något annat brott, det grund särskilda om av omständigheter kan befaras att infektion HIV har kunnat överföras av till målsäganden brottet. genom

I fråga om förfarandet vid beslut om undersökning samt utföranom

det av undersökningen gäller enligt 2 § lagen undersökning

om

Skyldighet i lag eller annan författning att utfärda intyg 71

beträffande HIV-smitta i brottmål bestämmelserna i rättegångsbalken om kroppsbesiktning. Beslut om undersökning skall dock fattas av åklagare eller rätten. Målsäganden och åklagaren skall underrättas om resultatet av undersökningen. Om undersökningen har utförts enligt lagen 1988: 1473 om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål, skall enligt förordningen 1988:1475 om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål den läkare som svarar för undersökningen underrätta målsäganden och åklagaren om resultatet av undersökningen.

Rätten får enligt 3 § lagen 1991:1137 om rättspsykiatrisk undersökning inte bestämma att någon skall överlämnas till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning utan att en rättspsykiatrisk undersökning har gjorts i målet.

Rättspsykiatrisk undersökning behövs dock inte, om den misstänkte redan genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning och rätten har inhämtat utlåtande i de avseeenden som anges i 1 § från den chefsöverläkare som är ansvarig för vården. Om den misstänkte vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård eller lagen om rättspsykiatrisk vård, behöver rätten enligt 4 § lagen om rättspsykiatrisk undersökning endast inhämta utlåtande om de medicinska förutsättningarna från den chefsöverläkare som är ansvarig för vården. Utlåtande beträffande den rättspsykiatriska undersökningen skall enligt 7 § lagen om rättspsykiatrisk undersökning avges av en läkare vid undersökningsenheten eller någon läkare huvud-

av annan som mannen för enheten utser.

Utlåtandet skall innehålla uttalanden i de frågor som anges i beslutet. I utlåtandet skall de omständigheter anges som dessa uttalanden grundas på.

Föreskrifter om kompetenskrav för läkare som får avge utlåtande meddelas av regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen. Rättsmedicinalverket bemyndigas enligt 12 § förordningen 1991: 1413 om rättspsykiatrisk undersökning att meddela närmare föreskrifter upptagningsområden för undersökningsenhetema och

om utförandet av rättspsykiatriska undersökningar.

72 Skyldighet lag eller annan författning att utfärda intyg

Med stöd av nämnda förordning har Rättsmedicinalverket meddelat

föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1992:11 rättspsykiatrisk

om undersökning. Författningen innehåller b1.a. bestämmelser om inne-

håll och utformning det rättspsykiatriska utlåtandet.

av

Socialstyrelsen har enligt 13 § förordningen rättspsykiatrisk

om

undersökning bemyndigats att meddela föreskrifter kompetens-

om krav för läkare som får avge utlåtande beträffande särskild personut-

redning i brottmål,

m.m.

Med stöd av nämnda förordning har Socialstyrelsen utfärdat föreskrifter SOSFS 1991:30 om kompetenskrav för läkare som får

av-

ge utlåtande enligt lagen 1991:1137 rättspsykiatrisk undersök-

om

ning och intyg enligt lagen 1964:542 personundersökning i

om brottmål. Denna lag är numera upphävd och ersatt lagen 1991:

av

2041 om särskild personutredning i brottmål,

m.m.

Rätten får enligt 7 § lagen 1991:2041 särskild personutred-

om ning i brottmål, när det finns skäl till det, förordna läkare

en att avge läkarintyg om en misstänkt, under förutsättning att den misstänkte har erkänt gämingen eller det finns sannolika skäl för

annars misstanken att han har begått brottet. Om rätten särskilt det i

anger förordnandet, skall intyget omfatta de medicinska förutsättningarna för att överlämna den misstänkte till rättspsykiatrisk vård utan sär-

skild utskrivningsprövning.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer med-

delar föreskrifter om avfattningen läkarintyget. Endast läkare

av en

som får avge utlåtande över en rättspsykiatrisk undersökning får

förordnas att avge ett sådant intyg rätten särskilt det

som, om anger i förordnandet, skall omfatta de medicinska förutsättningarna för att överlämna den misstänkte till rättspsykiatrisk vård utan särskild

utskrivningsprövning.

I ett ärende om nåd får Justitiedepartementet och Högsta domstolen

enligt 9 § lagen särskild personutredning i brottmål, in-

om m.m.

hämta yttrande från frivårdsmyndigheten, upplysningar från

en socialnämnd enligt 6 § eller förordna läkarintyg enligt 7

om

Läkarintyg enligt 7 § lagen 1991:2041 särskild personutredning

om i brottmål m.m. får enligt 13 § förordningen 1992:289 sär-

om skild personutredningi brottmål, läkare vid rättspsy-

m.m. avges av kiatriska avdelningar inom Rättsmedicinalverket eller sådana enheter

i lag eller att utfärda intyg 73

Skyldighet annan författning

hos i enlighet med avtal med staten har

sjukvärdshuvudmän som åtagit att för att rättspsykiatriska undersökningar utförs

sig svara undersökningsenheter samt läkare som enligt avtal med Rättsav medicinalverket har åtagit sig att utfärda sådana intyg.

Av 14 § förordningen särskild personutredning i brottmål, m.m. om att rätten meddelar beslut att förordna en läkare att avge

framgår om läkarintyg i 13

som avses

och Rättsmedicinalverket får enligt 21 § för-

Kriminalvårdsstyrelsen

särskild personutredning i brottmål, m.m. inom sina

ordningen om

verksamhetsområden meddela ytterligare föreskrifter om tillämpningen lagen särskild personutredning i brottmål, m.m. av om

Med stöd nämnda förordning och 12 § förordningen 1991:1413

av undersökning har Rättsmedicinalverket utfärdat

om rättspsykiatrisk

och allmänna råd SOSFS 1992:12 om läkarintyg vid

föreskrifter

särskild brottmål. Författningen innehåller bl.a.

personutredningi bestämmelser kompetenskrav för undersökningsläkaren samt om

om utformning och innehåll.

intygets

I mål luftfartscertiñkat och elevtillständ får rätten enligt 4 kap. om

24 § luftfartslagen 1957:297 förelägga den enskilda parten att lämna läkarintyg och andra intyg angående sin fysiska och psykiska

lämplighet.

Rättsmedicinalverket meddelar de föreskrifter behövs om förfarsom andet vid rättsmedicinsk obduktion enligt 6 § kungörelsen 1973: 710

rättsmedicinsk obduktion, protokoll över förrättningen och

om om läkarens utlåtande över förrättningen. om Rättsmedicinalverket har meddelat föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1991:24 rättsmedicinska undersökningar avlidna. om av Där finns bestämmelser bl.a. undersökningsprotokoll och utom låtande. Jämför rättsmedicinsk obduk-

kungörelsen 1973:710 om

tion.

4.6¶I sociala sammanhang

När har inletts skall länsstyrelsen enligt 10 § lagen

utredningen

1988:870 vård missbrukare i vissa fall, om det inte är uppom av enbart besluta läkarundersökning missbrukaren

obehövligt, om av

74 Skyldighet i lag eller annan författning att ugürda intyg

samt utse en läkare för undersökningen. Läkaren skall i

ett intyg

ange missbrukarens aktuella hälsotillstånd Ifrågavarande

utredningar

. åvilar fr.o.m. den 1 juli 1994 socialnämnden 9

blivande prop.

199394:97, bet. 199394:SoU16, rskr. 199394:150.

Till en ansökan hos länsrätten skall 11 §

om tvångsvård enligt lagen

om vård av missbrukare i vissa fall, det inte möter

om synnerligt

hinder, fogas ett läkarintyg missbrukarens aktuella hälsotillstånd. om Om ansökan inte innehåller läkarintyg eller det behövs

om av något

annat skäl, får rätten besluta om läkarundersökning.

I ett ärende enligt lagen 1990:52 med särskilda bestämmelser om vård av unga får socialnämnden enligt 32 § besluta samma lag om läkarundersökning av den unge samt utse läkare för

undersökningen. Om undersökningen inte lämpligen kan genomföras i den

unges hem, får nämnden bestämma någon för den. I mål

annan plats ett enligt

denna lag har rätten

samma befogenhet.

En ansökan om medgivande enligt 25 § socialtjänstlagen 1980:620

att ta emot en annans barn för stadigvarande vård och fostran i

hemmet skall enligt 36 § socialtjansg7‘Zrordningen inne-

1981:750

hålla uppgifter ålder och adress den eller

om namn, på de sökande,

barnet och barnets vårdnadshavare.

I ansökan skall skälen till och villkoren för anges att ta emot barnet. Om socialnämnden begär det skall sökandena förete

personbevis

och läkarintyg hälsotillståndet hos sökandena och barnet om samt redogöra för de förhållanden i övrigt nämnden finner har besom

tydelse för att avgöra frågan medgivande.

om

En ansökan medgivande enligt 25 § om socialtjänstlagen att ta emot

ett utländskt barn i syfte att adoptera det behöver social-

enligt 37§ tjänstförordningen innehålla personuppgifter ett visst barn endast

om om sökandena kan lämna sådana uppgifter.

I en sådan ansökan skall hur sökandena har kommit eller uppges planerar att komma i förbindelse med ett utländskt barn, i det senare fallet också de särskilda önskemål sökandena kan ha i

fråga om

barnets ålder. Vid ansökan skall beträffande sökan-

fogas läkarintyg

denas hälsotillstånd.

Har någon som inte är svensk medborgare här i riket

omhändertagits

för samhällsvård och kan

enligt bamavårdslagen 1960:97 behovet

av omhändertagandet antas bli varaktigt, skall vederbörande kommun

Skyldighet i lag eller författning att utfärda intyg 75

annan

enligt 1 § förordningen 1956:492 skyldighet att anmäla om-

om

händertagandeför samhällsvård utlänningm. m. inom fjorton dagar

av

efter den dag, då omhändertagandet skedde, till länsstyrelsen inkom-

med anmälan därom. Vid anmälan skall fogas bestyrkta avskrifter ma

dels utredningsprotokoll, till vilket formulär fastställs av chefen av

för Socialdepartementet, dels tillgängliga handlingar till styrkande av utlänningens medborgarrättsliga ställning, dels ock, om omhändertagandet föranletts av sjukdom, intyg av legitimerad läkare om sjuk-

domens art och sannolika varaktighet.

I mål förklaring att viss man inte är far eller om fastställande

om en

faderskap kan rätten yrkande någon parterna eller när det

av av av

behövs enligt 1 § lagen 1958:642 om blodundersökning

annars

vid utredning faderskap förordna om blodundersökning eller

m.m. av

undersökning rörande ärftliga egenskaper som kan ske utan

annan nämnvärt Rätten kan vid vite enligt 2 § samma lag förelägga

men. den med förordnande enligt l eller 1 a § att med intyg av

som avses behörig sakkunnig visa att sådant blodprov som behövs för blodundersökning har tagits honom eller henne eller att han eller hon

har undergått undersökning rörande ärftliga egenskaper.

annan

Rättsmedicinalverket har utfärdat föreskrifter SOSFS 1991:35 om

vid utredning faderskap. Där har bl.a. blankett för

blodprov av en provtagningsintyg fastställts.

Om undersökning har gjorts grund av domstols förordnande,

en

skall utlåtandet över undersökningen enligt 3 § förordningen 1969:

624 blodundersökningm. vid utredning av faderskap sändas till

om m. domstolen. Utlåtande över undersökning som har utförts efter anmodan socialnämnd tillställs nämnden.

av

I arbetsrättsliga sammanhang

Om arbetstagare har arbetsuppgifter där brister i arbetstagarens

en hälsotillstånd medför risk för människors liv, personliga säkerhet eller hälsa eller för betydande skador miljö eller egendom, är

arbetstagaren enligt 30 § lagen 1994:260 om offentlig anställning efter en särskild uppmaning av arbetsgivaren skyldig att regelbundet genomgå hälsoundersökningar som är nödvändiga för bedömning av

huruvida arbetstagaren har sådana brister i sitt hälsotillstånd. Om

76 Skyldigheti lag eller författning annan att utfärda intyg

undantag stadgas i andra och tredje styckena. Lagen gäller fr.o.m. den ljuli 1994.

En arbetstagare får enligt 10 § lagen 1994:261 fi4llmaktsan—

om ställning avstängas från arbetet om han inte fullgör sina arbetsuppgifter tillfredsställande och detta beror på sjukdom eller annat jämförligt förhållande eller

4. om han inte följer ett beslut läkarundersökning 11 om enligt

Lagen gäller fr.o.m. den 1 juli 1994.

Om en arbetstagare enligt 11 § lagen fullmaktsanställning inte

om fullgör sina arbetsuppgifter tillfredsställande och det är sannolikt att den bristande arbetsförmågan beror ukdom eller

något jämförligt

förhållande, får beslutas att arbetstagaren skall undersökas av en läkare som anvisas honom.

Om arbetsuppgifterna i anställning är sådana att särskilda krav

en måste ställas på den anställdes hälsotillstånd i något visst hänseende,

får myndigheten enligt 5 § ansta’llningsfbrordningen1994:373med-

dela föreskrifter att den skall anställas för

om som arbetsuppgifterna

skall lämna läkarintyg. När det gäller Försvarsmakten meddelas sådana föreskrifter av generalläkaren. Föreskrifter enligt första stycket meddelas efter samråd med Social-

styrelsen. Förordningen gäller fr.o.m. den 1 juli 1994.

Innan myndigheten beslutar om en läkarundersökning enligt ll §

lagen 1994:261 om fullmaktsanställning, skall myndigheten enligt

16 § anställningsförordningen begära ett yttrande från läkare

en

huruvida arbetstagaren bör genomgå sådan undersökning.

en

När yttrandet har kommit in, skall myndigheten begära ett yttrande i frågan från Socialstyrelsen, det inte är uppenbart att det är

om

onödigt.

Läkarundersökningen utförs enligt 1 7§ anställningsförordningen

av den läkare Socialstyrelsen utser. som Intyg över undersökningen skall skrivas enligt ett formulär som

fastställs av Socialstyrelsen.

Om det framgår av läkarintyget att arbetstagaren lider sjukdom

av

eller något liknande, får myndigheten enligt 18 § anställningsförord-

ningen bestämma att arbetstagaren efter bestämd tid skall lämna en

eller författning att utfärda intyg 77 Skyldigheti lag annan

skall utfärdat samma läkare eller av ett nytt intyg. Intyget vara av någon lälare som har utsetts av Socialstyrelsen. annan

29 § 1984:1039 hand-

Om arbetstagaren enligt förordningen om

ärenden har fått

läggning av om statliga tjänstepensionsfönnånerinte

lagen 1962:381 om allmän försäkring, hel förtidspension enligt

framtida tjänstbarhet inhämtas

skall ett yttrande om arbetstagarens

från den läkare Statens löne- och pensionsverk bestämmer. som arbete innebär risk för ohälsa eller olycksfall, kan regering- Om ett

eller, efter regeringens bestämmande Arbetarskyddsstyrelsen en-

en 4 5 § 1977:1160 föreskriva om skyl-

ligt kap. arbetsmiljölagen föranstalta läkarundersökning eller vaccinering eller dighet att om

behandling mot smitta av dem som sysselsätts

annan förebyggande

skall i arbetet. Föreskrift kan också meddelas om

eller sysselsättas

till arbetet anlita den vid läkarundersökning har förbud att som eller gör honom särskilt mottaglig för

företett sjuklighet svaghet som

sådan risk. en AFS 1979:1 om läka-

Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling

AFS 1986:6 AFS 1986:8 om medires anmälan, om rökdykning, vid AFS 1989:3 kadmium, AFS

cinsk kontroll dykeriarbete, om

1992:2 asbest, AFS 1992:16 om kvarts, AFS 1992:17 om bly, om innehåller bestämmelser läkar-

och AFS 1993:4 om härdplaster om

undersökning och läkarintyg.

Försäkringskassan skall enligt 13 § förordningen 1977:284 om

och inhämta läkarut-

arbetsskadeförsäkring statligt personskadeskydd

arbetsskada. Utlåtandet skall lämnas på blankett låtande om anmäld fastställer efter samråd

enligt formulär som Riksförsäkringsverket med Socialstyrelsen.

Försäkringsskydd gäller enligt 5 § förordningen 1988:244 om arbetsmarknadsutbildningm. även gruppli försäkring fördeltagarei

vid frånvaro från arbetsmarknadsutbildning, den yrkesinriktade

rehabiliteringen eller den vidgade arbetsprövningen, oavsett om

lämnas, frånvaron beror på bl.a.

utbildningsbidrag om

eller medför arbetsoförmåga eller annat

sjukdom olycksfall som hinder delta i utbildningen, rehabiliteringen eller arbetsprövning-

att en. i fall föreligger endast om hindret

Försäkringsskydd som avses

från allmän försäkringskassa eller läkare. Statens

styrks genom intyg

78 Skyldighet lag eller annan författning att utfärda intyg

tjänstepensions- och grupplivnämnd får dock medge försäkringsskydd även om sådant intyg inte visats upp.

Om den försäkrade har i

deltagit arbetsmarknadsutbildning, yrkes-

inriktad rehabilitering eller vidgad arbetsprövning under minst fem

dagar i följd, gäller enligt 7§ förordningen om grupplivförsäkring för deltagare i m.fl.

arbetsmarknadsutbildning försäkringsskydd

under arbetsoförmåga på grund sjukdom eller av olycksfall, om arbetsoförmågan uppkommit under utbildningen, rehabiliteringen eller arbetsprövningen och förelåg vid dess slut. Arbetsoförmågan skall styrkas intyg från allmän genom försäkringskassa eller läkare. Statens tjänstepensions- och får dock grupplivnämnd medge försäkringsskydd även om sådant intyg inte har visats upp.

Försäkringsskydd gäller enligt 5 § förordningen 1988:245 om gruppli1fl7rsa‘kring för doktorander även för tid när den försäkrade

är förhindrad att bedriva studier för vilka

utbildningsbidrag för

doktorander har beviljats, hindret beror bl.a. om på sjukdom eller olycksfall.

Försäkringsskydd i fall i endast som avses föreligger om hindret styrks genom intyg från allmän försäkringskassa eller läkare. Statens

tjånstepensions- och grupplivnämnd får dock medge försäkringsskydd även om sådant intyg inte visats upp.

Vid arbetsoförmåga fortsätter 7 § enligt förordningen om grupplivförsäkring för doktorander så

försäkringsskyddet att gälla länge

arbetsoförmågan består om den försäkrade antingen är arbetsoför-

mögen på grund av sjukdom eller olycksfall vid den utgången av tid, för vilken utbildningsbidrag har eller blir beviljats arbetsoförmögen av sådan orsak under tid då han har 8-11 efterskydd enligt §§. Arbetsoförmågan skall styrkas intyg från allmän försäkgenom ringskassa eller läkare. Statens tjänstepensions- och grupplivnämnd får dock medge även sådant

försäkringsskydd om intyg inte har

visats upp.

Försäkringsskydd gäller enligt 6 § förordningen 1988:246 om grupplityörsäkring för värnpliktiga m. fl. även efter tjänstgöring enligt l § under arbetsoförmåga grund eller av sjukdom olycksfall, om arbetsoförmågan uppkommit under tjänstgöringen och vid förelåg tjänstgöringens slut. Arbetsoförmågan skall styrkas från genom intyg allmän försäkringskassa eller läkare. Statens tjänstepensions- och

i eller att utfärda intyg 79 Skyldighet lag annan författning

får dock medge försäkringsskydd även om sådant grupplivnämnd intyg inte visats upp.

inte sina arbetsuppgifter tillfredsställande får En präst som fullgör 35 § 27 § 1992:300 avstängas från arbeenligt kap. kyrkolagen den bristande beror på sjukdom eller därtet, om tjänstdugligheten med liknande förhållande. Saknas tillräcklig utredning om den bristande tjänstdugligheten eller liknande förhållande framstår detta ändå beror på sjukdom men får att låta sig undersökas av läkare som sannolikt, prästen åläggas anvisas honom. som föreskrifter för tillämpningen 27 § meddelas enligt 35 Närmare av kap. 29 § kyrkolagen av regeringen.

beslutar läkarundersökning enligt 35 kap. 27 § Innan domkapitlet om andra skall domkapitlet enligt 25 § förordningstycket kyrkolagen, och inhämta utlåtande från en läkare en om biskops- prästtjänster behöver läkarundersökas eller inte. När domkapitlet har om prästen fått läkarens utlåtande, skall domkapitlet också inhämta yttrande från utom när det är uppenbart att det inte behövs. Socialstyrelsen,

Läkarundersökningen utförs enligt 26 § förordningen om biskopsoch prästtjänster av den läkare som Socialstyrelsen utser.

Visar över läkarundersökningen att prästen lider av en sjukintyget dom eller liknande, får domkapitlet enligt 27 § förordningen om och föreskriva att prästen efter en viss tid skall biskops- prästtjänster visa sitt hälsotillstånd den läkare som har upp ett nytt intyg om av utfärdat det förra eller någon läkare som Socialintyget av annan styrelsen utser.

över läkarundersökningar skall enligt 28 § förordningen om Intyg biskops- och prästtjänster utformas enligt det formulär som Socialstyfastställer. prästen ett annat läkarintyg mot ett sådant

relsen Åberopar

skall inhämta yttrande från Socialstyrelen. intyg, domkapitlet

4.8 Inom kommunikationsväsendet

söker eller innehar körkortstillstånd eller körkort är enligt Den som § 1977:477 skyldig att underkasta sig läkarun- 7 körkortslagen dersökning, blodprovstagning eller annan liknande undersökning,

80 Skyldighet i lag eller annan författning att utfärda intyg

som behövs för den prövning i denna Om

som avses lag. begränsningar i skyldigheten, inbegripet den närmare sådana inriktningen av undersökningar, föreskriver regeringen eller myndighet som rege-

ringen bestämmer.

Ett körkort skall återkallas enligt 16 § körkorts-

körkortslagen om havaren inte följer föreläggande in att ge läkarintyg.

I ett mål enligt körkortslagen får rätten 42 § enligt körkortslagen

förelägga den enskilde parten in

att ge läkarintyg.

Ansökan om körkortstillstånd skall enligt 11

§k6rkor1sfirordningen

1977:722 göras skriftligen särskild blankett. Till

ansökningshandlingen skall fogas hälsodeklaration, skall

en som vara undertecknad av sökanden heder och samvete och

ett intyg om synpröv-

ning. Avser ansökningen ett körkort med C eller

behörigheten D

eller med taxibehörighet skall i stället

ett läkarintyg fogas till ansök-

ningen. Intygen skall utfärdade och hälsodeklarationen

vara avgiven

inom tre månader före

ansökningen.

Länsstyrelsen skall, om inte annat följer 39 förordna av om personutredning när ansökningen om körkortstillstånd har kommit in. Någon personutredning behövs dock inte sökanden har

om ett gällan-

de körkort. Om länsstyrelsen finner sökanden inte att förekommer

i Rikspolisstyrelsens polisregister, behöver

någon ytterligare person-

utredning inte göras. Om sökanden förekommer i

polisregistret eller

om det i övrigt finns särskilda skäl därtill skall

personutredningen

göras av polismyndigheten i sökandens eller,

folkbokföringsort om

sökanden inte är folkbokförd i landet,

av polismyndigheten i den ort

där sökanden vistas. skall innehålla

Utredningen ett yttrande från

polismyndigheten om sökandens lämplighet körkortshavare och som

en redogörelse för de omständigheter på vilka

yttrandet grundas.

Länsstyrelsen får själv eller föranstalta

genom polismyndighet om ytterligare utredning. Därvid kan länsstyrelsen sökanden förelägga

att inom viss tid ett I

en ge läkarintyg. föreläggandet får föreskri-

vas att undersökning skall verkställas viss eller av en person av en person med viss sakkunskap eller visst förhållande. Om sökanavse den inte följer förelägandet, skall avvisas.

ansökningen Föreläggan-

det skall innehålla upplysning detta. en om

Om det finns anledning att anta att körkortsinnehavaren

inte upp-

fyller de förutsättningar gäller för att få körkort eller körsom om

eller författning att utfärda intyg 81 Skyldigheti lag annan

kortshavaren inte följer föreskrift som har meddelats med stöd av en

12 eller 34 § körkortsförordningen att in läkarintyg eller bevis om

ge förarprov, skall det allmänna ombudet enligt 33 § körkorts-

godkänt

förordningen hos den länsstyrelse har meddelat körkortstillstânsom det utreda frågan lämpligheten körkortshavare.

skyndsamt om som

Ombudet får körkortshavaren att ge in läkarintyg eller

förelägga bevis godkänt förarprov. I föreläggandet fär föreskrivas att

om undersökning eller skall verkställas viss person eller av prov av en med viss sakkunskap eller visst förhållande. Ombudet person avse fär också själv föranstalta utredning som behövs. om

föreskrifter medicinska krav för innehav av körkort

Ytterligare om

eller traktorkort och föreskrifter för tillämpningen av 7 § fjärde

och 17 § körkortslagen 1977:477 beslutas enligt 95 §

stycket a

körkortsförordnin Vägverket efter samråd med Social styrelsen. gen av beslutar efter samråd med styrelsen även föreskrifter om

Vägverket sådan och läkarundersökning skall ligga till grund synprövning som för intyg enligt 11 § samma förordning.

Med stöd nämnda förordning har Socialstyrelsen utfärdat en kunav

görelse SOSFS 1977:77 om färgsinnesundersökning. I kungörel-

har meddelat föreskrifter och allmänna råd om under-

sen styrelsen

och utfärdandet intyg häröver samt fastställt formulär

sökningen av

för blankett för ändamålet. en

Med stöd nämnda förordning har Socialstyrelsen även utfärdat av SOSFS 1984:31 medicinska krav för innehav av

föreskrifter om

körkort, traktorkort eller taxibehörighet. I författningen meddelas även föreskrifter läkarundersökningens innehåll och utförande. om

såsom för hälsodeklaration, intyg synprövning och Blanketter, om

läkarintyg, tillhandahålls enligt 100§ körkortsförordningen av Väg-

verket.

utbyte körkort prövas enligt 8 § förordningen 1981: Frågor om av

96 godkännande och utbyte av utländska körkort av länsstyrelom i det län där sökanden är folkbokförd. En ansökan om utbyte sen skall göras skriftligen. Till ansökan skall fogas det utländska körkortet eller utredning styrker sökandens körkortsinnehav, ett en som

personbevis och hälsodeklaration och ett intyg om synprövning

en

82 Skyldighet i lag eller

annan fötfartning att utfärda intyg

eller, om ansökningen avser ett svenskt körkort med C

behörigheten

eller D eller med taxibehörighet, ett

läkarintyg.

Bilbälte eller särskild behöver inte

skyddsanordning användas enligt

117 § vägtrajikkungörelsen när det finns a 1972:603, medi-

cinska hinder enligt läkarintyg utfärdats före färden. som

Skyddshjälm behöver inte heller användas enligt 117b § vägtrafik-

kungörelsen, när medicinska hinder föreligger enligt läkarintyg som

utfärdats före färden.

Ett luftfartscertifikat skall enligt 4 9 §

kap. lufçfanslagen

1957:297 återkallas innehavaren inte rättar efter föreom sig ett läggande att genomgå kontroll av att han kan förrätta den tjänst som certifikatet eller ett föreläggande lämna sin

avser att intyg angående

fysiska eller psykiska lämplighet certifikatsinnehavare. som

Innehavare luftfartscertiñkat är 4 18 §

av enligt kap. luftfartslagen skyldiga att genomgå undersökningar och prov, som anordnas

av

myndighet som regeringen bestämmer. De är också skyldiga att

anmäla sådana omständigheter kan ha för som antas betydelse be-

hörigheten.

Efter samråd med Socialstyrelsen fastställer Luftfartsverket

enligt

30 § andra stycket lufçfarrsförordningen 1986:171 de villkor i fråga om fysisk och psykisk lämplighet gäller för att elevtillstând som skall kunna ges och för att certifikat skall kunna utökas

utfärdas,

eller förnyas. Därvid kan föreskrivas att vissa får

undersökningar

utföras bara läkare med viss eller vissa

av specialistkompetens av angivna läkare eller psykologer.

Luftfartsverket får enligt 36 § också

luftfartsförordningen förelägga

den som innehar luftfartscertiñkat eller elevtillstånd lämna

att intyg angående sin fysiska och psykiska lämplighet certiñkatinnehava-

som re. Ett föreläggande kan prövas domstol endast i samband med av frågan om återkallelse på grund att inte har

av föreläggandet följts.

I Luftfartsverkets författningssamling LFS 1990:4 BCL-C 1.2

- -

om och behdrighetsbevis, medicinska certifikat undersökningar sägs

bl.a. att undersökningsläkaren eller anlitas för

annan sakkunnig som

undersökningen skall upprätta protokoll med utlåtande över utförd

undersökning enligt blankett fastställd Luftfartsinspektionen i

av

samråd med Socialstyrelsen.

Skyldighet i lag eller författning att utfärda intyg 83

annan

En sjöman skall enligt 7 § mönstringslagen 1983:929 med ett så-

dant läkarintyg i 18 § visa att hinder på grund av hans som avses

hälsotillstånd inte föreligger mot tjänstgöringen.

En sjöman skall enligt 18 § mönstringslagen genomgå regelbundna

läkarundersökningar. Efter undersökning skall läkaren utfärda ett en särskilt intyg. För sjömän på fartyg som uteslutande används i inre fart får läkar-

undersökningen begränsas till och hörselförmåga.

syn-

Läkarintyget gäller enligt 19 § mönstringslagen i högst två år eller,

sjömannen vid undersökningen inte fyllt 18 år, i högst ett år.

om Läkarintyg enbart och hörselförmåga får dock gälla som avser syn-

i fyra år. Upphör intyget att gälla när fartyget är till sjöss eller i en hamn där

det inte finns läkare med behörighet att utfärda intyg, skall befälhavaren till att sjömannen blir läkarundersökt i första hamn där se så kan ske.

Har en sjömans hälsotillstånd påtagligt försämrats under läkarintygets

giltighetstid får redaren eller befälhavaren enligt 20 § mönstrings-

lagen begära att sjömannen skall förete ett nytt läkarintyg innan be-

fattningen tillträds.

Om det finns särskilda skäl till det, får Sjöfartsverket besluta att en

sjöman skall genomgå ny läkarundersökning. Visar denna att sjöman-

på grund sitt hälsotillstånd är olämplig för sin befattning eller nen av

sjömansyrket får Sjöfartsverket efter samråd med Socialstyrelsen

förklara att ett redan utfärdat läkarintyg inte skall gälla vid tillämp-

ningen 7 Sjöfartsverket får meddela sådan förklaring också om

av sjömannen inte efterkommer beslut att han skall genomgå läkarun-

dersökning.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer med-

delar enligt 21 § mönstringslagen närmare föreskrifter om läkar-

undersökning av sjömän och om läkarintyg.

När ett medgivande lämnas enligt 4 § mönstringslagen, dvs. att lagen

helt eller delvis inte skall gälla i fråga fartyg, vars drift helt eller om

delvis upplåtits till utlänning, får undantag enligt 3 §förordning-

en 1984:831 mönstring av sjöman inte göras från kravet i 5 § 2 en om och 7 § samma lag.

84 Skyldighet i lag eller annan författning att ug‘Zirda intyg

Sjöfartsverket får dock i enskilda fall godta att sjömannen innehar annat läkarintyg än som avses i 18 § mönstringslagen.

Med läkarintyg för sjöfolk i förordningen 1979:38 läkaravses om intyg för sjöfolk enligt 1 § läkarintyg enligt mönstringslagen 1983:

929 eller fartygssäkerhetsförordningen

1988:594.

Läkarintyg för sjöfolk får i Sverige enligt 2 § förordningen läkarom intyg för sjöfolk utfärdas den är att utöva av som behörig läkaryrket.

Chefen för utrikesdepartementet utser enligt 3 § förordningen om läkarintyg för öfolk de läkare utom riket får utfärda som läkarintyg för sjöfolk och publicerar förteckning över dessa läkare. en Vid läkarundersökning skall ligga till grund för för som läkarintyg sjöfolk skall sjömannen enligt 4 § förordningen för om läkarintyg sjöfolk lämna en skriftlig hälsodeklaration och därvid heder och på samvete försäkra att uppgifterna i denna är riktiga. När undersökningen bara gäller syn- och hörselförmågan behöver någon hälsodeklaration dock inte lämnas.

Närmare föreskrifter om läkarundersökningen meddelas enligt 5 § förordningen om läkarintyg för sjöfolk Sjöfartsverket efter samråd av med Socialstyrelsen. Sjöfartsverket fastställer också efter samråd med Socialstyrelsen formulär för läkarintyg för sjöfolk och hälsodeklaration och tillhandahåller de blanketter behövs. som Sjöman är enligt 36 § sjömanslagen 1973:282 skyldig att underkasta sig läkarundersökning, när befälhavaren begär det. Kan det antas att sjömannen är sjuk eller skadad skall befälhavaren såvitt möjligt låta honom undersökas läkare, sådan underav om sökning inte framstår som uppenbart opåkallad.

För behörighet fordras enligt 2 kap. 1 § förordningen 1982:892 om behörigheter för sjöpersonal teoretisk utbildning vid högskola, sjöbefälsskola eller gymnasieskola och praktik i den omfattning som anges i detta kapitel samt läkarintyg, inte är äldre än två år och som som visar att föreskrivna krav och är syn- hörselförmåga uppfyllda. Vissa behörigheter kan dock uppnås enbart genom praktik.

i eller författning att utfärda intyg 85 Skyldighet lag annan

sjöpersonal behandlas närmare i

Frågor om hälsoundersökning av

-

SJÖFS 1990:8 med föreskrif-

Sjöfartsverkets författningssamling och allmänna råd om hälsoundersökning av sjöfolk.

ter

eller den regeringen bestämmer får enligt

Regeringen myndighet som

-

5 16 § 1 988.49 meddela ytterligare

kap. fartygssäkerhetslagen

föreskrifter och hörselkraven enligt 4 § första stycket samt om syn-

och läkarintyg avseende dessa krav.

om hälsoundersökning

på fartyg i 1 § fartygssäker- Besättningsmedlemmar som anges

-

1988:594 skall enligt 4 § uppfylla de krav på hetsfárordningen

hörsel i föreskrifter meddelade med stöd av syn och som anges

läkarintyg för sjöfolk. Att kraven är

förordningen l979:38 om

skall med ett läkarintyg, inte får vara äldre än

uppfyllda styrkas som fyra år.

4.9¶I andra sammanhang hos myndigheter

får inte sysselsatt person som har eller kan

I livsmedelshantering vara

eller sår eller skada kan göra livsmedel antas ha sjukdom smitta, som

till människoföda. Regeringen eller mynsom han hanterat otjänligt

bestämmer kan enligt 21 § livsmedelslagen dighet som regeringen

meddela föreskrifter läkarundersökning eller annan

1971:511 om

hälsokontroll personal, är sysselsatt med livsmedelshantering,

av som

och personalhygienen i övrigt inom sådan hantering.

om

Livsmedelsverket får enligt 31 §livsmedelsfbrordningen 1971:807

föreskrifter för den skall syssla med meddela om skyldighet som

läkarintyg visa att han är fri från

livsmedelshantering att genom

smitta livsmedel kan överföras på männisjukdom eller som genom

skor.

skall utfärdas enligt formulär som Livsmedelsverket

Läkarintyget

fastställer efter samråd med Socialstyrelsen.

Livsmedelsverket meddelar efter samråd med Socialstyrelsen enligt - 32 § föreskrifter skyldighet för den som

livsmedelsförordningen om

med att genomgå läkarundersökning eller

sysslar livsmedelshantering

hälsokontroll. annan

skäl, skall enligt 33 § livs-

Om det behövs av livsmedelshygieniska

—

medelsförordningen den sysslar med livsmedelshantering pä

som

86 Skyldighet i lag eller annan författning att utfärda intyg

uppdrag av tillsynsmyndigheten genomgå Sådan läkarundersökning.

undersökning bekostas myndigheten den inte skall av om ersättas enligt smittskyddslagen 1988: 1472.

Sjukdom skall enligt 42 § värnpliktslagen för 1941:967 att vara laga förfall styrkas med läkarintyg anskaffas den som av värnpliktige. Kan han inte skaffa sådant intyg, får han styrka sjukdomen med intyg av myndighet eller tjänsteman bestämmer. som regeringen

Värnpliktig som med läkarintyg visar att han är till oduglig krigstjänst är enligt 22 § kungörelsen 1969:379 om inskrivning och redovisning av värnpliktiga inte skyldig att inställa sig till inskrivningsförrättning.

I försvarets författningssamling FFS 1986:26, saknr.

444 om livsmedelskontroll inom försvarsmakten sägs bl.a. chef för att personal

sysselsatt med livsmedelshantering, skall hålla

sig noggrant underrättad om personalens hälsotillstånd. Vid misstanke om smittsam eller annan sjukdom skall tillses att personalen läkarundersöks. snarast Vidare finns tillämpningsföreskrifter vid hälsokontroll av livsmedelshanterande personal samt undersökningsformulär och för blankett hälsodeklaration.

Den som är sysselsatt eller skall i arbete med sysselsättas joniserande strålning är enligt 18 § första stycket strålskyddslagen 1988:220 skyldig att underkasta sig sådan behövs för

läkarundersökning som

att bedöma om han skulle löpa särskild risk för skada vid exponering för joniserande strålning. eller den Regeringen myndighet som regeringen bestämmer får inskränka denna och i skyldighet övrigt meddela närmare föreskrifter om läkarundersökningen.

Statens strålskyddsinstitut får enligt 11 § första stycket strålskyddsförordningen 1988:293 meddela föreskrifter läkarundersökom ning enligt 18 § första stycket strålskyddslagen 1988:220.

Vid hindersprövning skall sökanden 2 § enligt c kungörelsen 1973:950 om utredning angående från frihet äktenskapshinder enligt lagen i främmande stat, enligt den främmande om statens lag gäller att bl.a. läkarintyg fordras för rätt att ingå äktenskap, förete bevis att sådant villkor är uppfyllt.

I förordningen 1977:740 om tillämpning av en konvention den 27 februari 1976 mellan Sverige och Förbundsrepubliken Tyskland om

Skyldigheti lag eller författning att utfärda intyg 87

annan

social trygghet, bilaga 11. till artikel 17 sägs att kontantförmâner

enligt svensk lagstiftning på grund sjukdom, som inträffar inom

av

Förbundsrepubliken Tysklands territorium, utges endast för den tid, för vilken sjukdom styrks läkarintyg. För försäkrade, som vid

genom

tiden för insj uknandet är sysselsatta inom Förbundsrepubliken Tysk-

lands territorium eller hör till besättningen ett fartyg som för svensk flagg, gäller dock bestämmelser vid insjuknande samma som inom Sveriges territorium. Det finns vidare ett antal konventioner bl.a. föreskriver att som

försäkringsorganet i det landet, som har behov av olika uppgif-

ena ter, skall kunna få läkarutlåtanden m.m. som finns i ett ärende hos

det andra landets försäkringsorgan.

Studiehjälp utgår enligt 3 kap. 16 § studiestödslagen 1973:349

för infaller under tid för vilken den studerande har

sjukperiod som beviljats studiehjälp. Regeringen eller den myndighet regeringen

bestämmer fär föreskriva att studieoförmäga grund av sjukdom

skall styrkas genom läkarintyg.

Den allmänna får enligt 4 kap. 34 § studiestöds-

försäkringskassan

lagen vägra att godkänna sjukperiod eller del därav, om den studerande underlåter att, begäran kassan, genom intyg av läkare av och det därav föranledda hindret för studierna,

styrka sjukdomen

4. vägrar att genomgå undersökning av läkare eller underlåter att följa läkares föreskrift. Centrala studiestödsnämnden får enligt 3 kap. 48 § studiestödsförordningen 1973:418 meddela föreskrifter om att studieoförmäga

på grund av sjukdom skall styrkas genom läkarintyg.

Ansökan brottsskadeersättning skall enligt 2 §br0ttsskadeför0rd-

om

ningen 1978:653 göras särskild blankett. Ansökningen inges

till Brottsskadenämnden. Fr.o.m. den 1juli 1994 skall ansökan inges

till den nyinrättade Brottsoffermyndigheten.

Ansökningen bör bifogas polisrapport, läkarutlåtande och andra

handlingar behövs för prövningen.

som Om elev grund sjukdom eller annan orsak inte kan delta en på av av i skolans verksamhet under skoldagen skall detta enligt 31 §särsk0le-

88 Skyldigheti lag eller annan författning att utfärda intyg

. ..

förordningen 1986:5 73 snarast anmälas till skolan. Styrelsen får föreskriva att intyg anledningen till frånvaron skall om lämnas.

Om en elev på grund sjukdom eller orsak inte kan av av någon annan delta i skolans verksamhet under skall detta

skoldagen enligt 44 § specialskolförordningen 1965:478 snarast anmälas till skolan. Sty-

relsen för skolenheten får föreskriva att till

intyg om anledningen

frånvaron skall lämnas.

Om en elev på grund sjukdom eller orsak inte kan delta av av annan i skolans verksamhet under skoldagen skall detta 22 §

enligt grundskoleförordningen 1988:655 snarast anmälas till skolan.

Styrelsen får föreskriva att intyg till frånvaro skall

om anledningen

lämnas.

Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga sociala och medicinska frågor avgör enligt 14 § förordningen 1988:1236 med instruktion S0-

för

cialstyrelsen, förutom där särskilt angivna ärenden, även andra

ärenden, i vilka Socialstyrelsen på begäran åklaav en domstol, en garmyndighet eller en polismyndighet skall utlåtande avge om någons

hälsotillstånd.

Resande som för personligt bruk medför narkotiskt läkemedel

åligger

enligt 1 § 3 mom. Läkemedelsverkets kungörelse LVFS

1990:45 om tillämpningen av narkotikaförordningen 1962.°704,°Läkemedels-

verkets narkotikakungörelse att på begäran för vederbörande tull-

myndighet styrka sitt behov av läkemedel skriftligt intyg från

genom läkare, såvida inte läkemedlet är åsatt apoteksetikett, den som upptar resandes och den ordinerandes samt uppgift medlets och namn om art mängd. Vid varje tillfälle får narkotiskt läkemedel införas i landet i en mängd, som motsvarar behovet under högst fem dagar.

Bestämmelser och avtal

om och ersättning avgift

för och utlåtanden

intyg

5.1¶Inom hälso- och sjukvården

9 § 1985:562är skyldig att fö-

Den som enligt patientjournallagen

patientjoumal skall enligt 10 § samma lag på begäran av patienten ra utfärda intyg om vården.

chefsöverläkare skall 10 § allmänna läkarinstruktionen En enligt för att den som varit intagen sjukhus avgifts- 1963:341 ansvara får orsaken till intagningen, om tiden för fritt på begäran intyg om intagningen och för utskrivning.

Av patienterna får enligt 26 § hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 landstinget eller kommunen vårdavgifter tas ut enligt grunder som i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. Patienter som bestämmer, inom landstinget respektive kommunen skall därvid behandär bosatta las lika.

1984:908 vissa ersättningar till sjukvårdshu- Av förordningen om 1962:381 allmän vudman från sjulg‘rscz'krz’ngenenligt lagen om bl.a. när patientavgift får tas ut den försäkraförsäkring framgår av de. Av 2 § framgår att den allmänna sjukvårdsersättförordningen innefattar ersättning för läkarundersökningar och utlåtanningen även den behövs för de allmänna försäkringskassomas handläggning som av försäkringsärenden.

får 8 § förordningen vissa ersättningar till uk- Patientavgift enligt om från enligt lagen allmän försäkvårdshuvudman sjukförsäkringen om ring tas ut den försäkrade av

90 Bestämmelser och avtal och

om avgift ersättning

. ..

när han hos sjukvårdshuvudmannen besöker läkare eller en besöker någon annan som psykoterapi eller

ger psykoanalys,

2. för varje besök hos privatpraktiserande läkare eller hos en en

annan privat vårdgivare som ger psykoterapi eller psykoanalys,

om vårdgivaren har särskilt avtal med

en sjukvärdshuvudman.

5. för undersökning eller läkarutlåtande 3 4 b och

enligt kap. 7 §§ samt 16 kap. l § lagen 1962:381 allmän och om försäkring 14 § lagen 1991: 1047 om sjuklön som ombesörjs sjukvärdshuvud-

av en man.

Avgiften enligt första stycket och gäller för samtliga åtgärder

vid besöket, inräknat bl.a. utfärdande behövs för

av läkarintyg som

att få ut sjukpenning. Avgiften för läkarutlåtande första

--- enligt stycket avser även undersökning legat till grund för utlåtan-

som det.

Patientavgift får enligt 11 § förordningen vissa till om ersättningar sjukvårdshuvudman från ukförsäkringen enligt lagen allmän för-

om säkring inte tas ut för intyg behövs för få

som att ut föräldrapenning-

förmåner enligt lagen allmän försäkring.

om

I 2 kap. lagen om allmän försäkring 1962:381 finns bestämmelser

om sjukvârdsersättning.

Lagen 1993:1651 om läkarvårdsersättning innehåller bestämmelser om vissa ersättningar till läkare i privat verksamhet i den

öppna

hälso-och sjukvården och patientavgifter i samband därmed.

om Lagen

gäller dock inte sådan läkare i privat verksamhet omfattas som av lagen om husläkare.

Regeringen har meddelat verkställighetsföreskrifter till läkarlagen om vârdsersättning i förordningen I 993:] 663

om läkarvårdsersättning.

Lagen 1993:1652 om ersättning för sjukgymnastik innehåller be-

stämmelser vissa ersättningar till i verksam-

om sjukgymnaster privat

het i den öppna hälso- och sjukvården och i

om patientavgifter sam-

band därmed.

Regeringen har meddelat verkställighetsföreskrifter till

lagen om

ersättningar för sjukgymnastik i förordningen 1993:1664 om ersättning för sjukgymnastik.

Bestämmelser och avtal om avgift och ersättning 91

Lagen 1993:588 om husläkare innehåller bestämmelser om hus- — läkare och om enskilda personers val av husläkare i den öppna vård som anges i 5 § hälso- och sjukvårdslagen. För vård eller behandling

husläkare eller av den som husläkaren har anvisat skall patienten av en enligt 26 § betala patientavgift, om inte något annat är särskilt föreskrivet.

Den taxa som tillämpas tandvård framgår av tandvårdstaxan 1973:638. Av bilaga A b till taxan framgår att arvode får tas ut med högst 229 kronor tandläkare utfärdar ett skriftligt intyg till

om

myndighet, utbildningsinstitution eller liknande i fråga om en

en en patients tand- och muntillstånd. Tandvårdsersättning lämnas inte i fall som sagts nu. I allmän tjänst anställd läkare, som på begäran av polisman utför undersökning för att utröna om en för brott misstänkt person är påverkad av alkohol eller annat ämne äger enligt kungörelsen 1968:716 om ersättning till läkare i allmän tjänst för undersökning rörande alkohol-

påverkan för undersökningen jämte utlåtande uppbära arvode

m.m. med 50 kronor. Utföres undersökningen på söndag eller annan helgdag, på annan vardag än lördag före klockan 8.00 eller efter klockan 19.00 eller lördag eller midsommar-, jul- eller nyårsafton före klockan 8.00 eller efter klockan 15.00, är arvodet dock 75 kronor. Resa i samband med undersökningen ersätts enligt vissa grunder.

Ersättning enligt denna kungörelse utgår av statsmedel.

Utöver vad framgår olika författningar finns en överenskom-

som av melse mellan Landstingsförbundet och Sveriges Läkarförbund om reglering läkarnas arbetstid och om totallön, vari även frågan om

av ersättning vid utfärdande av intyg och utlåtanden behandlas det s.k.

läkarlöneavtalet. Där sägs bl.a. följande.

Inom ramen för den öppna vården skall läkare utan särskild ersätt-

ning tillhandagå allmänheten med sådana undersökning grundade

utlåtanden och intyg, som utfärdas i omedelbar anslutning till under-

sökningen.

För sådana utlåtanden och intyg, som utfärdas av läkare på grund-

val journaler och andra handlingar, må läkare utta särskild ersätt-

av

ning av uppdragsgivaren.

Läkare som med stöd av författningar eller andra bestämmelser

förordnas att utföra undersökningar och i anledning härav utfärda

utlåtanden och intyg, må utan hinder av detta avtal uppbära ersätt-

92 Bestämmelser och avtal och

om avgift ersättning

ning härför av förordnande myndighet eller den i besom anges stärnmelsen. Utfärdande av utlåtanden och intyg för vilka ersättning utgår skall ske på annan tid än ordinarie arbetstid. De intyg och utlåtanden for vilka läkare kan uppbära ersättning framgår i Kom-

av förteckning

mentaren till BOL 4. nr Varje läkare, vare sig han är i allmän tjänst eller enskilt utövar läkar- yrket, åligger enligt 3 § 5 allmänna läkarinstruktionen 1963:341 att lämna kvitto på mottagen ersättning för läkarvård, resekostnad och läkarintyg samt att, då fråga är utgift skall ersättas den allom som av männa försäkringen, vid utfårdande kvitto Riksav noggrant följa av

försäkringsverket fastställt formulär och anvisningar.

Varje tandläkare, vare sig han är i allmän tjänst eller enskilt utövar tandläkaryrket, åligger enligt 3 § 5 allmänna tandläkarinstruktionen 1963:666 att lämna kvitto mottagen ersättning för tandläkarvård och intyg samt att, då fråga är utgift skall ersättas den om som av allmänna försäkringen, vid utfärdande kvitto av noggrant följa av

Riksförsäkringsverket fastställt formulär och anvisningar.

5.2 I

annan medicinsk verksamhet

Kräver en fråga särskild sakkunskap, får ansvarsnämnden 32 §

- enligt

första stycket lagen 1980:1 I om tillsyn över hälso- och sjukvårds-

personalen m. fl. inhämta yttrande från myndigheter, tjänstemän eller

andra som är skyldiga att lämna yttrande i ämnet. Nämnden får också

anlita andra sakkunniga i frågan.

I fråga om sådana sakkunniga i första 40

som avses stycket tillämpas kap. 2-7 och 12 §§ rättegångsbalken i delar. tillämpliga Ersättning för utlåtande myndigheter, tjänstemän eller andra

av som är skyldiga att lämna yttrande endast det är särskilt före-

lämnas om

skrivet. Andra sakkunniga har rätt till allmänna medel för sitt

ersättning av

uppdrag. Nämnden får bevilja förskott sådan

ersättning.

Fr.o.m. den l oktober 1994 gäller motsvarande bestämmelse i en

2 7 § lagen disciplinpdfbljdm. hälso- och

om m. på sjukvårdens område.

Den som har kallats att inställa sig hos eller

frivårdsmyndigheten

läkare enligt förordningen särskild i om personutredning brottmål,

m.m. har enligt 18 § förordningen rätt till och förskott för

ersättning

Bestämmelser och avtal avgift och ersättning 93 om . ..

kostnader för det är uppenbart att han inte själv kan svara resan, om för kostnaderna. Förskott får lämnas i form av färdbiljett. bestämmer ersättning och förskott till den

Frivårdsmyndigheten om

har kallats inställa sig hos myndigheten. Ersättning och försom att skott till den har kallats att inställa sig hos en läkare bestäms av som

rätten eller, läkarintyget avser ett ärende om nåd, av Justitiedepar-

om tementet.

5.3¶För erhållande av sjukpenning eller

förtidspension m.m.

En arbetstagare har gjort ansökan enligt 13 § lagen 1991:1047

som

sjuklön är enligt 14 § skyldig att genomgå undersökning av läkare

om eller tandläkare och att in utlåtande över undersökningen, om ge finner att det behövs för ärendets bedömning. För

försäkringskassan

utgifter för undersökningen och för utlåtande över

arbetstagarens undersökningen lämnas ersättning från sjukförsäkringen enligt lagen

allmän i enlighet med vad regeringen eller, efter rege-

om försäkring Riksförsäkringsverket föreskriver. ringens bemyndigande,

För för läkarundersökning och utlåtande som föranleds av en

utgifter när sjukperiod har pågått fyra veckor, lämnas enligt begäran, en

3 7 § 1962:381 allmän försäkring ersättning i enligkap. lagen om het med vad regeringen, eller efter regeringens bemyndigande, Riks-

försäkringsverket föreskriver.

För kostnader för läkarundersökning och läkarutlåtande vid ansökan

handikappersättning, Vårdbidrag eller särskild om förtidspension, efterlevandepension skall enligt 16 kap. 1 § lagen om allmän försäk-

lämnas i enlighet med vad regeringen, eller efter

ring ersättning Riksförsäkringsverket föreskriver. regeringens bemyndigande,

För läkarutlåtande som ombesörjs av annan än sjukvårdshuvudman

utgår enligt 4 § förordningen 1975:1157 om ersättning för vissa

läkarutlåtanden ersättning enligt föreskrifter som Riksförsäkm.m.

ringsverket meddelar.

94 Bestämmelser och avtal och

om avgift ersättning

5.4¶I vissa

rättsliga sammanhang

Finns för prövning fråga, bedömande kräver särskild - av vars fackkun-

skap, nödigt att anlita sakkunnig, får rätten 40 enligt kap. 1 § rättegångsbalken över frågan inhämta yttrande eller av myndighet tjänste-

man eller annan, som är satt att tillhandagå med i eller

yttrande ämnet,

ock uppdra eller flera för redbarhet och för

en skicklighet kända

personer att avge yttrande.

Har utlåtande avgivits myndighet, eller

av tjänsteman annan, som är

satt att tillhandagå med yttrande, skall ersättning enligt 40 17§ kap.

rättegångsbalken utgå allenast i den mån särskild föreskrift därom är meddelad. Annan sakkunnig äger rätt till för

ersättning kostnad, som han haft för uppdragets fullgörande, för arbete och samt tidsspillan

efter vad rätten prövar

skäligt.

Rätten får enligt 24 § inhämta

förvaltningsprøcesslagen 1971:291

yttrande över fråga, som kräver särskild sakkunskap, från

myndighet,

tjänsteman eller den, har att till handa med i som annars yttrande ämnet, eller anlita annan sakkunnig i frågan. I

fråga om sakkunnig gäller 40 kap. 2-7 och 12 §§ rättegångsbalken i tillämpliga delar. Ersättning för utlåtande myndighet, eller den av tjänsteman som

annars har att till handa med yttrande endast utgår om det är särskilt föreskrivet. Annan sakkunnig är till

berättigad ersättning av

allmänna medel för sitt uppdrag.

Har rätten förordnat om undersökning enligt denna skall lag, gottgörelse som i statens eller kommuns tjänst anställd läkare

äger betinga

sig för tagande av blodprov samt för

ersättning blodundersökning

ävensom av rätten bestämd för

skälig ersättning annan undersökning enligt 4 § lagen 1958:642 vid

om blodundersökning m.m. utred-

ning av faderskap utgå av allmänna medel i ordning

samma som

stadgas angående ersättning av allmänna medel till vittnen.

Har någon som beviljats allmän betalat för

rättshjälp ersättning blod-

provstagning och för kostnader för att sända in provet för undersök-

ning, skall på begäran ersättningen enligt 5 § 969.624 förordningen 1 om blodundersökningmm. vid utredning faderskap domsto-

av genom lens försorg förskotteras allmänna medel. Även den inte av som har allmän rättshjälp har rätt till ett sådant förskott, han efter domstoom lens förordnande inställt sig hos läkaren för

att ta blodprov.

Bestämmelser och avtal avgift och ersättning 95

om

Staten skall enligt 3 § lagen 1988:1473 om undersökning beträyfan-

de HI V-smitta i brottmål svara för kostnaden för undersökningen.

Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer meddelar

som enligt 10 § lagen särskild personutredningi brottmål, m.m. före-

om

skrifter ersättning för uppdrag som särskild personutredare enligt

om

3 förtroendeman enligt 4 § och undersökningsläkare enligt 7

Rättsmedicinalverket beslutar enligt 1 7 § förordningen 1992:289

särskild personutredningi brottmål, m.m. om ersättning för arbete om och utlägg till den läkare som har förordnats att avge läkarintyg enligt

7 § lagen 1991:2041 om särskild personutredning i brottmål, m.m.

Socialstyrelsen skall till en läkare, som styrelsens uppdrag kompletterar utförd rättspsykiatrisk undersökning, enligt 10 §förordningen

en

1991 .°1413 rättspsykiatrisk undersökning betala ersättning av

om allmänna medel med belopp som styrelsen bestämmer.

5.5¶I sammanhang arbetsrättsliga

Anmälan arbetsskada enligt andra stycket skall enligt 8 kap. 1 §

om

tredje stycket lagen 1976:3800m arbetsskadeförsäkring göras enligt

föreskrifter meddelas av regeringen. Nödvändiga utgifter för lä-

som karutlåtanden ersätts i enlighet med vad regeringen föreskriver.

Utgifter för läkarutlåtande och läkarundersökning för skadereglering

samt för resa och kost i samband med undersökningen ersätts enligt

20 § förordningen 1977:284 arbetsskadeförsäkring och statligt

om

personskadeskydd med skäligt belopp. Ersättningen utgår vid arbetsskada från arbetsskadeförsäkringen och

annars av statsmedel.

5.6¶Inom kommunikationsväsendet

Sjöman är enligt 36 § sjömanslagen 1973:282 skyldig att underkasta sig läkarundersökning, när befälhavaren begär det.

Kan det antas att sjömannen är sjuk eller skadad skall befälhavaren såvitt möjligt låta honom undersökas läkare, om sådan undersök-

av ning inte framstår som uppenbart opåkallad.

Läkarundersökning, i första eller andra stycket, skall be-

som avses

kostas av arbetsgivaren.

6¶Formella krav

på

utfärdare och

av intyg

utlåtanden

förslag: Jag anser attclen som âr-behörig attutövagläkaryr-gp.

-.

generellt skall ;utfärdarjâkarintygj ochiläkarutp-

ket fortfarande

lâtanden. Endast där det finns.s21rski1das1c§;1b6r-kifaV:n::pzi3kQmpe-

tens ställas högre. Detta: b1.a.

ñnnerhjagmotiveratnär dét:.,g§¢i11er:

.

2flygmedicin och vid om-tortyrskador; Detbör ankomma

utlåtanden

.på Luftfartsverket: att utfärda erforderligazföreskrifterifråga.om

-

läkares flygmedicinska kompetens. bör komplettera

.Socialstyrelsen

allmänna råd läkarintyg asylärenden mjm. vid utfärdan-

sina om i

de av utlåtanden om tortyrskador med rekommendation om lämpligt

.kompetens för bedömning sådana skador av olika slag.

av

1 Gällande bestämmelser

I enkätsvaren har det från flera håll framförts synpunkter på kompetensen hos de läkare som utfärdar intyg och utlåtanden. Försäkringskassan i Stockholm att AT-läkare eller vikarierande läkare utfärdar

anser om en ett intyg, bör överläkaren eller biträdande Överläkaren ta del av innehållet i intyget och vidimera detta. Värnpliktsverket anser att det kan vara befogat med specificerade minimikrav och att i vissa fall speciella krav kan vara motiverade. Riksförsäkringsverket samt Spri anser att kompetensen behöver höjas hos de läkare som utfärdar intyg. Riksförsäkringsverket ifrågasätter även om alla läkare skall ha rätt att sjukskriva en

patient. Arbetarskyddsstyrelsen, Luftfartsverket, Länsstyrelsen i

4 14-0774

98 Formella krav på utfärdare intyg och utlåtanden

av

Stockholm, Statens invandrarverk och Utlänningsnämnden att

anser det är önskvärt att intyg och utlåtanden utfärdas av en specialist eller

en

läkare med speciell kompetens. Vidare såväl Arbetarskyddsstyrel-

anser sen som Spri, Statens invandrarverkoch Sveriges F örsäkringsförbund att kompetensen bör anges i intyg och utlåtanden för den som utfärdar dessa. lntygsutredningen har därför funnit det påkallat att närmare

granska de formella bestämmelser som gäller för utfärdande av intyg och utlåtanden.

En genomgång av gällande lagar och andra författningar utvisar att terminologin i författningarna är skiftande. Vanligtvis används orden

intyg och utlåtande. Vad som bör avses därmed har Intygsutredningen behandlat i avsnittet 2.2. Huruvida man från lagstiftarnas sida avsett i princip samma slag av handlingar eller skilda saker är inte helt lätt att avgöra. Förmodligen gäller båda alternativen. Vem skall utfärda

som intyget eller utlåtandet har inte heller alltid angivits, även det i sig

om kan synas underförstått att det är en läkare som skall göra det. Många gånger finns emellertid ett klart förtydligande, då läkarintyg eller läkarutlåtande anges. Ibland är dessa intyg och utlåtanden föranledda

av en

läkarundersökning eller i några fall hälsokontroll. När lagstiftar-

av annan na har velat förvissa sig om att den som utfärdar ett intyg eller ett ut-

låtande har en högre kompetens än vad som generellt brukar gälla, har

detta i lagtexten markerats med ett krav att utfärdaren skall

vara legitimerad läkare. I vissa fall har lagstiftarna överlåtit på någon annan att fastställa kompetensen hos utfärdaren. I det fallet kan formellt

senare kompetensen generellt bli antingen lägre eller högre än vad som normalt gäller. I några fall ställs krav specialistkompetens eller särskild inriktning.

Det finns inga bestämmelser av allmän räckvidd som reglerar behörigheten att utfärda ett intyg eller ett utlåtande hos dem som är verksamma inom hålso- och sjukvården. I många fall är bestämmelserna i lagar och andra författningar inte heller så utformade att man direkt av dem kan utläsa vem som skall utfärda intyget eller utlåtandet som det är fråga om. Det innebär att det då från formell synpunkt inte finnas något

synes hinder för var och en som utövar ett vårdyrke inom hälso- och sjukvården att begäran utfärda ett intyg eller ett utlåtande patientens

om hälsotillstånd. I vissa fall kan det dock av sammanhanget framgå att handlingen skall utfärdas av någon tillhör viss yrkeskategori. I

som en andra fall är bestämmelsen mer specifik och anger att det är fråga om t.ex. ett läkarintyg eller ett utlåtande av en läkare om den enskildes

Formella krav på utfdrdare av intyg och utlåtanden 99

hälsotillstånd.

I 10 § patientjournallagen 1985:562 sägs att den som enligt 9 § är

skyldig att föra en patientj ournal skall begäran patienten utfärda ett

av intyg om vården.

I fråga om sjukskrivning gäller bl.a. följande. Den allmänna försäkringskassan skall enligt 10 § lagen 1991:1047 sjuklön, under förut-

om sättning att det finns särskilda skäl som talar för det, självmant eller på

framställning av arbetsgivaren ålägga arbetstagaren att genom intyg av

läkare eller tandläkare styrka nedsättningen arbetsförmågan

av

från och med en tidigare dag än sjunde kalenderdagen efter sjukanmälningsdagen i en pågående sjukperiod, eller från och med den första dagen i varje sjukperiod. För förtidspension gäller bl.a. följande. Vid ansökan enligt 4 § kun-

görelsen 1 9621394 med vissa bestämmelser rörande ansökan pension

om

enligt lagen om allmän försäkring, m.m. skall, iden mån Riksförsäkrings-

verket så föreskriver, fogas personbevis enligt fastställt formulär eller,

där hinder därför möter, annat bevis enligt Riksförsäkringsverkets bestämmande. Avser ansökningen förtidspension på grund nedsatt

av ar-

betsförmåga, särskild efterlevandepension på grund av nedsatt hälsa,

handikappersättning eller Vårdbidrag, skall läkarutlåtandeom den försäkrades hälsotillstånd in. Detta gäller dock inte särskilda skäl talar

ges om emot det eller i vissa fall om förtidspension har dragits in eller minskats på grund av att den försäkrade börjat arbeta och ansökan görs om att förmånen åter skall utges. I nämnda fall talas läkare, läkarintyg

nu om och läkarutlåtande. Intygsutredningen har tidigare nämnts inte funnit

som skäl att särskilt behandla tandläkare. Det i det följande sägs

som om läkare gäller därför även tandläkare i tillämpliga delar.

Vad avses då med begreppet läkare Enligt 2 § lagen 1984:542

om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården skall den som genomgått den utbildning och i förekommande fall fullgjort den praktiska tjänstgöring som anges för ett visst yrke i tabell som tagits i lagen

en efter ansökan få legitimation för yrket. Av tabellen framgår läkare

att en skall för att erhålla legitimation ha avlagt läkarexamen och genomgått

den av regeringen föreskrivna praktiska tjänstgöringen allmåntjänst-

göring. Legitimation får också meddelas den som visar att han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens. Frågor om meddelande av legiti-

mation prövas enligt 3 § samma lag av Socialstyrelsen. En legitimerad

läkare som har genomgått den vidareutbildning som regeringen eller,

efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen föreskriver, skall enligt

100 Formella krav på utfärdare av intyg och utlåtanden

4 § samma lag på ansökan få specialistkompetens. Behörig att utöva yrke

som läkare är enligt 6 § samma lag den som har legitimation för yrket eller som särskilt förordnats att utöva yrket. Dock får endast den som har legitimation som läkare yrkesmässigt bedriva enskild läkarverksamhet. Härav följer att läkarintyg och läkarutlåtanden som utfärdas av en privatpraktiserande läkare alltid är utfärdade av en legitimerad läkare. Inom den offentliga hälso- och sjukvården är kravet däremot lägre. Här räcker det med att vederbörande blivit förordnad på en läkärtjänst för att denne formellt sett är behörig att utöva läkaryrket. Det är då i huvudsak fråga om läkare som fullgör allmäntjänstgöring AT. Därmed kan dessa utfärda läkarintyg och läkarutlätanden som nämns i olika författningar, där särskild kompetens inte är föreskriven. I förordningen 1982:771 om behörighet till vissa tjänster inom hälso- och sjukvården och om tillsättning av sådana tjänster ges bestämmelser om behörighet till vissa tjänster inom landstingens hälso- och sjukvård och om tillsättning av sådana

tjänster.

6.2¶Utredningens överväganden och förslag

6.2.1¶Generella krav på intygsutfárdare

När det först gäller önskemålet från flera håll om att kompetensen bör anges i intyget och utlåtandet för den som utfärdar detsammma får Intygsutredningen hänvisa till Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 1981 :25 för hälso- och sjukvårdspersonalen om avfattande av intyg m.m. Där föreskrivs i punkten 5 bl.a. att intyget skall dateras och undertecknas.

Intygsutfärdarens namn, tjänsteställning eller befattning och kompetens

skall anges med tydliga tryckbokstäver, maskinskrift eller stämpel. Tjänsteställe eller mottagningslokal med adress och telefonnummer skall anges

samma sätt. Om någon innehar flera befattningar eller är verksam vid olika mottagningar, skall det anges i vilken egenskap respektive vid vilken mottagning som han utfärdat intyget. Den som inte är legitimerad yrkesutövare men som genom förordnande jämställs med sådan, skall även när han är verksam utanför den offentliga hälso- och sjukvården ange grunden för sin behörighet. Utredningen konstaterar i denna del att det redan finns föreskrifter om att utfärdaren av ett intyg eller ett utlåtande skall uppge sin kompetens. Föreskrifterna får även anses tillfredsställande utformade.

Synpunkterna på att en överläkare skall vidimera AT-läkares och vika-

Formella krav på utfärdare intyg och utlåtanden 101 av

rierande läkares intyg och utlåtanden, specificerade minimikrav på utfärdarna, kompetensen behöver höjas dessa samt att alla läkare att eventuellt inte skall få utfärda intyg för rätt till sjukpenning avser vilka krav skall för att självständigt utfärda ett intyg eller ett

som gälla

utlåtande. kan konstatera att det förekommer en mängd olika

Intygsutredningen

och utlåtanden och att dessa kan förekomma i handläggningen av

intyg

antal mål och ärenden olika slag. De spänner från ett enkelt ett stort av konstaterande i vissa till omfattande och djupgående analys och

intyg en

svåra i andra utlåtanden. Med hänsyn härtill måste kompe-

bedömningar

hos den utfärdar ett intyg eller ett utlåtande i relation till tensen som ses vad denne skall bedöma och omständigheterna i ett normalfall inom ämnesområdet. Detta hindrar emellertid inte att generellt kan föreskriva man viss när det gäller att utfärda ett intyg eller ett ut-

en grundkompetens

låtande. Därutöver kan föreskriva högre kompetens hos utfärdaman en sådana intyg och utlåtanden där det är motiverat. ren av Grundkompetensen är i dag att utfärdaren är läkare. Vad som avses med läkare har beskrivits i avsnittet 6.1. Under förarbetet till 1969 års ifrågasattes bl.a. om läkare under sin allmän-

läkarutbildningsreform

borde behörighet att utöva läkaryrket det sätt som

tjänstgöring ges

tillkommer läkare. I samband därmed berördes även de

en legitimerad allmäntjänstgörande läkarnas medicinska ansvarsställlning. Socialstyrelsen

hävdade härvidlag att den fullgör allmäntjänstgöring på samma sätt som läkare måste verka under fullt professionellt ansvar och

som övriga

benämnas läkare, även vederbörande förutsätts tjänstgöra i underom ordnad En sådan ordning har också fastställts av stats-

ställning. senare

makterna. Professionellt är här jämförbart med medicinskt ansvar ansvar i den mening allmänna läkarinstruktionen anger. Den som fullgör som allmäntjänstgöring är således i medicinskt hänseende att anse som yrkesläkarinstruktionens föreskrifter. Även utövare och är underställd bl.a. om läkare under allmäntjänstgöring sätt som en annan underen samma läkare är är denne inte från för vad han gör

underordnad, fritagen ansvar

eller underlåter att göra i sin sjukvårdande verksamhet. Han kan sålunda ställas till för brister i dessa avseenden. Samma grundregel i ansvar

ansvarshänseende gäller följaktligen för läkare under allmäntjänstgöring

som för andra läkare. Om hos dem får utfärda intyg och utlåtanden skulle

kompetensen som

t.ex. föreskrift att läkaren måste vara legitimerad, höjas, genom en om att det skulle kunna försvåra för patienter, myn-

anser Intygsutredningen

102 Formella krav på utfärdare intyg och utlåtanden av

digheter och andra organ att fä erforderliga handlingar. Det har även

framkommit att det redan i dag kan svårt att få sådana

var handlingar

inom rimlig tid, och förhållandena skulle därigenom inte förbättras. Dessutom skulle det bli kostsamt. Det bör också beaktas att sådan mer en höjning av kompetenskraven för att utfärda intyg skulle medföra att kvalificerade läkare fick mindre tid för den egentliga ukvårdande verksamheten. Att utfärda ett intyg är i regel inte heller den svårighetsav graden att det endast bör förbehållas vissa läkare. Utredningen bedömer för sin del att kompetensen hos dem är behöriga att utöva

som läkaryrket

är så pass hög att dessa mycket väl är kompetenta att utfärda flertalet intyg och utlåtanden. Det har inte heller framkommit tillräckliga skäl för att en överläkare skall granska och signera AT-läkares och vikarierande läkares intyg och utlåtanden. Även sådan skulle ofta innebära

en ordning

ett onödigt dubbelarbete till förfång för övrig verksamhet. Sammanfattningsvis anser därför utredningen att den är behörig att utöva läkarsom

yrket enligt behörighetslagen, även generellt sett skall behörig att

vara utfärda läkarintyg och läkarutlätanden. Endast där det finns särskilda skäl

bör kraven på kompetens ställas högre.

Vad nu sagts innebär inte att Intygsutredningen att kvaliteten anser intygen alltid är tillfredsställande. Utredningen återkommer i avsnittet 11.5 till frågan vad som allmänt bör göras för att höja kvali-

intygens

tet.

6.2.2 Särskilda krav på intygsutfärdare i vissa fall

Det som tidigare har sagts hindrar givetvis inte för vissa intyg att man bör ställa krav på högre kompetens hos dem skall utfärda sådana en som intyg eller utlåtanden. Tvärtom kan detta nödvändigt med tanke på vara att vissa fall kan svårbedömda. Det är då närmast fråga vara om att utfärdaren skall legitimerad läkare eller ha eller

vara specialistkompetens

annan speciell kompetens. Av 4 § lagen 1991:1128 psykiatrisk

om

tvångsvård framgår t.ex. att ett vårdintyg skall grundas särskild

en

läkarundersökning och att undersökningen skall utföras legitimerad

av en läkare. Ett annat exempel är att förutsättning för ett beslut som en om

intagning för rättspsykiatrisk vård enligt 5 § lagen 1991 1290m rätts-

psykiatrisk vård gäller även att det föreligger ett vårdintyg har ut-

som färdats efter undersökning har utförts legitimerad läkare. en som av en I vissa fall har lagstiftarna överlåtit någon att fastställa

annan kompe-

tensen hos utfärdaren. Dä kan kompetensen formellt bli antingen lägre

Formella krav på utfärdare intyg och utlåtanden 103

av

eller högre än vad som normalt gäller eller speciell kompetens.

avse

Som ett exempel på det först nämnda kan Intyrgsutredningen nämna

följande. Enligt 14 § förordningen 1991:1472 om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård jämförd med 40 § första stycket lagen 1991:1128 om psykiatrisk tvångsvård och 24 § lagen 1991:1129 om rättspsykiatrisk vård får Socialstyrelsen medge undantag från kravet att ett vårdintyg enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård skall vara utfärdat

av en legitimerad läkare. I styrelsens föreskrifter och allmänna råd

SOSFS 1991:27 om utfårdande av vårdintyg enligt lagen 1991:1128 om psykiatrisk tvångsvård och lagen 1991:1129 om rättspsykiatrisk vård har styrelsen föreskrivit följande undantag från kravet på legitimation som läkare och gett generell dispens för följande kategorier läkare att utfärda vårdintyg.

1 Läkare med läkarexamen, som fullgjort föreskriven AT i psykiatri.

2 Nordisk läkare med obegränsad auktorisation, som med stöd av styrel-

sens bemyndigande i föreskrifter m.m. SOSFS 1982:3 om förordnande

på vissa läkartjänster av icke legitimerade läkare förordnats att uppehålla

befattning som läkare i allmän tjänst.

3 Läkare med utomnordisk läkarexamen, som erhållit tillstånd av Social-

styrelsen att vikariera på tjänst för läkare under utbildning i Sverige och

som därefter med stöd av styrelsens bemyndigande i SOSFS 1982:3 förord-

nats att uppehålla befattning som läkare i allmän tjänst. För läkare i denna

föreskrivits AT gäller samma villkor som under 1 ovan.

grupp som Som ett exempel på det senare kan Intygsutredningen nämna att Social-

styrelsen enligt förordningen 1988: 1366 utredningen i ärenden om

om förordnande av god man och förvaltare får meddela föreskrifter om sådan utredning i ärenden förordnande god eller förvaltare som

om av man

i kap. 17 § föräldrabalken. Med stöd nämnda förordning har avses av Socialstyrelsen utfärdat föreskrifter SOSFS 1990:4 om läkarintyg för utredning i ärenden om förordnande god och förvaltare. Enligt

av man styrelsens föreskrifter skall läkarintyg i 11 kap. 17 § föräldra-

som avses balken vara utfärdat av en legitimerad läkare.

Det kan även föreskrivas att en läkare skall ha speciell kompetens. Som

exempel kan nämnas att enligt 30 § andra stycket luftfartsförordningen

1986: 171 fastställer Luftfartsverket efter samråd med Socialstyrelsen de

villkor ifråga om fysisk och psykisk lämplighet som gäller för att elev-

tillstånd skall kunna och för att certifikat skall kunna utfärdas, utökas

ges eller förnyas. Därvid kan föreskrivas att vissa undersökningar får utföras bara av läkare med viss specialistkompetens eller av vissa angivna läkare

104 Formella krav på utfärdare intyg och utlåtanden av

eller psykologer. Specialistkompetensen kan även beskrivas närmare. Socialstyrelsen har enligt 13 § förordningen rättspsykiatrisk undersökning bemyndigats

om att meddela föreskrifter om kompetenskrav för läkare får som avge utlåtande beträffande särskild personutredning i brottmål, Med stöd m. m. av nämnda förordning har Socialstyrelsen utfärdat föreskrifter SOSFS 1991:30 om kompetenskrav för läkare som får avge utlåtande enligt

lagen 1991:1137 om rättspsykiatrisk undersökning och intyg enligt lagen 1964:542 om personundersökning i brottmål. lag är

Denna

numera upphävd och ersatt av lagen 1991:2041 särskild personutom

redning i brottmål, m.m.. I författningen har Socialstyrelsen angett att följande kategorier läkare får avge rättspsykiatriskt utlåtande och 7 intyg:

1¶Läkare som är specialistkompetenti rättspsykiatri.

2 Läkare med erfarenhet från rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet som är specialistkompetent i allmän psykiatri eller bam- och ungdoms-

psykiatri och som av Rättsmedicinalverket förordnas att rättspsykiatavge riskt utlåtande.

Motsvarande framgår även av Rättsmedicinalverkets föreskrifter och all-

männa råd SOSFS 1992:11 rättspsykiatrisk undersökning samt

om verkets föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1992: 12 läkarintyg vid om särskild personutredning i brottmål. Huruvida en högre kompetens eller speciell kompetens erfordras hos den läkare skall utfärda intyget eller utlåtandet beror på särskilda som

omständigheter inom respektive sakområde. När det gäller kontroll

av

vattendykare är det enligt Arbetarskyddsstyrelsen önskvärt att den medicinska undersökningen utförs dykerimedicinskt hyperbarmedi-

av en cinskt utbildad läkare. Arbetarskyddsstyrelsen kan emellertid inte i sin kungörelse AFS 1986:8 med föreskrifter om medicinsk kontroll vid

dykeriarbete uppställa sådant krav, då dykerimedicin inte är någon medicinsk specialitet. I kungörelsen sägs dock bl.a. följande.

Den medicinska kontrollen syftar till att hindra arbetstagare löper som ökad risk att drabbas av ohälsa i samband med dykeriarbete från att sysselsättas i denna typ av arbete. Läkarundersökningen kräver kvalificerad bedömning av ett flertal medicinska faktorer. Det är därför viktigt att undersökningen och bedömningen utförs av läkare och tandläkare är som väl förtrogna med de hälsoeffekter dykeriarbetet kan medföra och som som

Formella krav på uçfärdare intyg och utlåtanden 105

av

har utbildning i och erfarenhet av utförandet dykerimedicinska undersök-

av

ningar.

Intygsutredningen har i och för sig förståelse för Arlbetarskyddsstyrelsens

önskemål. Utredningen anser det dock inte lämpligt att i dag uppställa ett sådant krav, eftersom det inte finns ett tillräckligt antal läkare med hyperbarmedicinsk kompetens för undersökning dykare runt om i landet.

av

Utredningen vill dock föreslå att Arbetarskyddsstyrelsen med utgångspunkt i redan erkända specialiteter i samråd med Socialstyrelsen Övervä-

frågan lämplig kompetens hos de läkare som bör utföra sådana ger om

undersölmingar.

När det gäller utfärdande av intyg för flygledare skall läkaren ha flyg-

medicinsk kompetens. För privata flygare och segelflygare m.fl. krävs

idag endast intyg legitimerad läkare. Luftfartsverket uppger att enligt

av

ett europeiskt förslag kommer flygmedicinsk kompetens att krävas för samtliga dessa intyg. Intygsutredningen ansluter sig till detta krav men

vill samtidigt ifrågasätta inte detta kräver att möjligheterna till vidare-

om utbildning inom detta område bör utökas.

Enligt 30 § luftfartsförordningen fastställer Luftfartsverket efter samråd med Socialstyrelsen de villkor i fråga om fysisk och psykisk lämplighet

gäller för att bl.a. certifikat skall kunna utfärdas. Därvid kan föresom skrivas att vissa undersökningar får utföras bara av läkare med viss specialistkompetens. Det bör därför ankomma på Luftfartsverket att utfärda erforderliga föreskrifter i denna fråga.

Utlänningsnänmden anser att intyg om tortyrslkador bör utfärdas av läkare med specialistkompetens. Intygsutredningen delar uppfattningen

att utlåtanden i dessa ofta svårbedömda fall endast bör utfärdas av läkare med specialistkompetens inom aktuellt område.

Socialstyrelsen har i samarbete med Statens invandrarverk och Arbets-

marknadsdepartementet utarbetat allmänna råd SOSFS 1990:27 om läkarintyg i asylärenden Där sägs bl.a. att vad myndigheterna

m.m.

behöver från läkare är intyg avgivna sakligt och objektivt, begränsade till

de medicinska förhållanden är läkarnas fack. Grundläggande för

som

utformningen av läkarintyg även i utlänningsärenden är Socialstyrelsens

föreskrifter SOSFS 1981:25 för hälso- och sjmkvårdspersonalen om avfattande intyg m.m. I de allmänna råden sägs vidare följande.

av

Det är inte ovanligt att en asylsökande utsatts för svåra upplevelser som

gett upphov till psykiska trauma. Det kan röra sig om övergrepp på nära

anhörig skett i närvaro av den asylsökande, bevittnande av tortyr och

som

upplevelser egen Följden är ofta svárbemästrade psykiska till-

av

106 Formella krav på utfärdare av intyg och utlåtanden

stånd med hög ångestnivå, depression eller somatisering. För läkaren är det

viktigt att beskriva eventuella psykiska traumata och deras inverkan på den

asylsökandes psykiska tillstånd. Vad gäller psykiska skador efter tortyr

finns i dag ny kunskap att referera till.

Det är vanligt att läkaren skall göra en bedömning av suicidalitet hos den

asylsökande. Detta är en ytterst svår uppgift, eftersom suicidtankar är

mycket vanliga när människor utsätts för starka yttre hot. Läkaren skall

avgöra om det finns risk för att suicidplanerna kommer att genomföras eller

inte. Det är viktigt att läkaren. när han uttalar sig om suicidalitet, inte bara

hänvisar till den asylsökandes egna uttalanden utan gör en självständig

bedömning, där de faktorer som talar för och emot en suicidrisk noggrant

redovisas.

i

Bedömningar av suicidrisk liksom diagnostiska resonemang måste

- -

som regel förbehållas läkare med specialistbehörighet på aktuellt område.

I övrigt bör alla läkare kunna intyga sådana faktiska omständigheter som

ligger inom ramen för deras kompetens. I likhet med vad som anförs i de allmänna råden vid bedömningar av suicidrisk anser Intygsutredningen att även utlåtanden om andra tortyrskador än psykiska skador som regel måste förbehållas läkare med specialistbehörighet inom det område som är aktuellt i varje enskilt fall.

Socialstyrelsen bör därför komplettera de allmänna råden i enlighet

härmed.

7 Myndighetsutövning

Enligt direktiven skall utredningen behandla frågan om intyg inom hälso-

och sjukvården kan innefatta myndighetsutövning. I detta sammanhang

har även erinrats om att uppgifter som landsting och kommuner svarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen läggs över på annan och att en integrering sker mellan den allmänna och den enskilt bedrivna hälso- och

sjukvården.

Begreppet myndighetsutövning deñnierades i 3 § 1971 års förvaltnings-

lag 1971:290. Begreppet används även i den nuvarande förvaltningslagen 1986:223 för att avgränsa tillämpningsområdet för vissa paragra-

fer. Innebörden av detta begrepp ansågs emellertid så välbekant att någon definition av det inte infördes i den nya lagen.

Med myndighetsutövning förstås enligt 3 § gamla förvaltningslagen

befogenhet att för enskild bestämma om förmån, rättighet, skyldighet, disciplinpåföljd, avskedande eller annat jämförbart förhållande. Utmärkande för myndighetsutövning år också att det rör sig beslut eller

om

andra åtgärder som ytterst är uttryck för samhällets maktbefogenheter i

förhållande till medborgarna. Det behöver dock inte ovillkorligen vara

fråga om åtgärder som innebär förpliktelser för den enskilde medborga-

Även beslut, t.ex. tillstånd eller sociala

ren. gynnande beviljande av ett förmåner, räknas som myndighetsutövning.

Med den innebörd som begreppet myndighetsutövning har kan ett utfärdande av ett intyg eller ett utlåtande någon som tillhör hälso- och

av

sjukvårdspersonalen knappast innebära myndighetsutövning i sig. Däre-

mot kan förfarandet ses som ett led i en myndighetsutövning hos en

myndighet. Ett beslut myndighet fattar grundar sig i många fall

som en på ett intyg eller ett utlåtande. Dessa har ofta en avgörande betydelse för utgången i ett mål eller ärende. Ett beslut som grundar sig på ett intyg eller utlåtande utgör sålunda ofta något slag av myndighetsutövning. Därvid måste vissa formalia enligt förvaltningslagen 1986:223 beaktas.

Om en läkare i allmän tjänst vägrar att utfärda ett intyg eller utlåtande

108 Myndighetsutövning

som han enligt t.ex. 10 §patientjoumallagen och 10 § allmänna läkarinstruktionen är skyldig att utfärda kan det ifrågasättas ett sådant

om beslut utgör myndighetsutövning eller inte. Oavsett hur det förhåller sig därmed finns i 33 § förvaltningslagen ett undantag från rätten att klaga när det gäller ärenden i första instans hälso- och sjukvård.

som avser Beslut i sådana ärenden kan överklagas endast med stöd bestämmelser

av

i speciallagstiftning. Några bestämmelser gör det möjligt för

som en patient att klaga på ett beslut i aktuella fall finns inte. Intygsutred-

nu ningen anser detta vara i och för sig otillfredsställande. Med hänsyn främst till att det torde vara svårt att utkräva ett för ändamålet tillfredsställande intyg eller utlåtande någon inte varit villig att utfärda ett

av som sådant, finner utredningen det emellertid inte meningsfullt att föreslå någon lagbestämmelse detta. Även inte i sak är

om om en patient behj älpt

av det är det dock möjligt för patienten att anmäla vederbörande för ansvarsnämnden. Om nämnden finner att en felaktig vägran att utfärda intyg eller utlåtande skett, kan nämnden besluta disciplinär åtgärd i

om form av en varning eller erinran.

en

Om en i enskild tjänst verksam läkare vägrar att efterkomma patients

en

begäran enligt 10 § patientjoumallagen är detta inte fråga om myndighetsutövning. Dock får en förvaltningsuppgift som innebär myndighets-

utövning överlämnas till ett privaträttsligt subjekt, det finns särskilt

om

lagstöd för detta. Det följer av 11 kap. 6 § regeringsformen. Emellertid får enligt 3 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen 1982:763

en uppgift som ett landsting ansvarar för enligt denna lag och innefattar

som

myndighetsutövning inte överlämnas till ett bolag, en förening, en sam-

fällighet, en stiftelse eller en enskild individ. En motsvarande bestämmelse finns för kommunerna i 18 § sistnämnda lag.

Vad som sagts i det föregående problem i samband med vägran

om av läkare i allmän tjänst att utfärda intyg eller utlåtanden samt möjlig-

om heter till disciplinära åtgärder i sådana fall gäller även läkare i enskild verksamhet.

8 Om

jäv

bestämmelse Oüäoiâv

Mitt förslagelagföreslår att en

i intyg ochaäutl itänden, i

Wsjukvérds;ersona1envid.utféIdandeav

,ä1isseñ°nf för personalinom helee-een

8.1¶J ävsbestämmelser enligt förvaltningslagen

De grundläggande reglerna jäv återfinns i 11 och 12 §§ förvaltnings-

om 11 § nämnda lag är den som skall handlägga ett

lagen 1986:223. Enligt

ärende jävig

l. saken angår honom själv eller hans make, föräldrar, barn eller om syskon eller någon närstående eller om ärendets utgång kan väntas annan medföra synnerlig nytta eller skada för honom själv eller någon närstående, han eller någon närstående är ställföreträdare för den som saken om angår eller for någon kan vänta synnerlig nytta eller skada av ärendets som utgång, ärendet har väckts hos myndigheten överklagande eller om genom underställning myndighets beslut eller på grund av tillsyn över av en annan myndighet och han tidigare hos den andra myndigheten har en annan deltagit i den slutliga handläggningen ett ärende som rör saken, av han har fört talan ombud eller ersättning biträtt någon i om som mot saken, eller 5. det i övrigt finns någon särskild omständighet som är ägnad att om rubba förtroendet till hans opartiskhet i ärendet. Frin jäv bortses när frågan opartiskhet uppenbarligen saknar baetydelom

se.

[2 § får den är jävig inte handlägga ären-

Enligt förvaltningslagen som

det. Hm får dock vidta inte någon annan kan vidta utan

åtgärder som

110 Om jäv

olägligt uppskov.

Den som känner till omständighet kan en som antas utgöra jäv mot honom, skall självmant det till känna. ge

Har det uppkommit fråga

en om jäv mot någon och har någon

annan inte trätt i hans ställe, skall

myndigheten snarast besluta i jåvsfrågan. Den

som jävet gäller får delta i prövningen endast

av jävsfrågan om myndig-

heten inte är beslutsför utan honom och någon annan inte kan tillkallas

utan olagligt uppskov.

Ett beslut i jävsfråga får endast i en överklagas samband med över-

klagande av det beslut varigenom myndigheten

avgör ärendet.

8.2 Jävsbestämmelser hälso-

inom och sjukvården

Inom hålso- och sjukvården finns

en grundläggande bestämmelse

om intyg och utlåtanden i allmänna läkarinstruktionen

1961:341. Enligt

3 § 4 läkarinstruktionen åligger det varje läkare att vid utfärdande av intyg eller utlåtanden iaktta synnerlig och

omsorg samvetsgrannhet samt

ställa sig till efterrättelse de

anvisningar, som Socialstyrelsen meddelat.

I de generella föreskrifter som Socialstyrelsen meddelat för hälso- och

ukvårdspersonalen i sina författningar SOSFS 1981 :25 avfattande

om av intyg m.m. och SOSFS 1982:2 det medicinska i bl.a.

om språket journaler, intyg och dödsbevis sägs inget jäv. Det har om uppfattats så,

att det inte finns något hinder för den tillhör hälso-

som och sjukvårds-

personalen, t.ex. läkare, att utfärda eller en ett intyg ett utlåtande om sig

själv eller en närstående till honom. Enligt

lntygsutredningens uppfatt-

ning får det emellertid ligga i sakens anses natur att ett intyg eller ett utlåtande skall än den avse en annan person som utfärdat intyget eller

utlåtandet och närstående till honom. en

I viss speciallagstiftning finns dock bestämmelser

om jäv. I 5 § lagen

1991:1128 om psykiatrisk tvångsvård sägs att vid utfårdande vårdin-

av tyg gäller bestämmelserna jäv i 11 och 12 §§

om förvaltningslagen

1986:233 även för läkare utövar yrket enskilt. Motsvarande som förhållande gäller även vid utfårdande av ett vårdintyg som är avsett för

intagning för rättspsykiatrisk vård enligt 5 § lagen

1991:1129 om rättspsykiatrisk vård.

Socialstyrelsen har i sina föreskrifter och allmänna råd SOSFS

1991:27 om utfardande vårdintyg enligt lagen

av 1991:1128 om psy-

kiatrisk tvångsvård och lagen 1991 l 129 : om rättspsykiatrisk vård utta-

lat följande:

Om jäv 111

Läkare, sig han är anställd i offentlig hälso- och sjukvård eller är vare

privatpraktiserande, får inte utfärda vårdintyg om saken angår honom själv

eller nära släkting eller han är ställföreträdare för den som avses med om vårdintyget. Han får heller inte utfärda vårdintyg det i övrigt finns om någon omständighet kan rubba förtroendet för hans opartiskhet. som Enligt 4 kap. 2 § begravningslagen 1990:1144 skall ett bevis om ett dödsfall och ett dödsorsaken utfärdas läkare. Denne får inte

intyg om av

make, barn, förälder, syskon eller något annat sätt närstående till vara den avlidne.

8.3¶Utredningens överväganden och förslag

att det är otillfredsställande att jävsfrågan vad

Intygsutredningen anser

och utlåtanden inom hälso- och sjukvården inte reglerats

avser intyg närmare. Sådana handlingar kan ibland få långtgående rättsverkningar.

Det bör inte heller finnas anledning till misstanke om bristande objek-

tivitet i sådana sammanhang. Utredningen det därför naturligt att

anser

bestämmelserna jäv i förvaltningslagen i princip skall tillämpas även

om på intyg och utlåtanden inom hälso- och sjukvården.

Förvaltningslagen gäller emellertid enligt huvudregeln i 1 § endast

ärenden. Härigenom är allt

förvaltningsmyndighetemas handläggning av

faktiskt handlande, dvs. medicinska åtgärder, inom hälso- och sjukvården det sker inom offentlig eller enskild verksamhet.

undantaget, oavsett om

I viss finns dock bestämmelser jäv. Exempel på detta

särlagstiftning om har angetts i det föregående. Enligt Intygsutredningens uppfattning bör

det därför finnas bestämmelse förbud för den som tillhör

en generell om hälso- och sjukvårdspersonalen att då jäv kan föreligga utfärda ett intyg

eller utlåtande. Bestämmelsen bör gälla både offentlig och enskild ett verksamhet. Utredningen föreslår därför sådan bestämmelse, vilken en bör införas i lagen åligganden för personal inom hälso- och sjukvårom den.

9 Grundläggande

bestämmelser om

intyg

utlåtanden

och

9. 1 Allmänt

Som framgår det föregående utfärdas dagligen inom hålso- och sjuk-

av vården stort antal intyg och utlåtanden för mängd skilda

ett mycket en

ändamål och begäran olika intressenter. Det arbete och den tid som

av

för hälso- och sjukvårdspersonalen för att åstadkomma dessa

går

varierar Det kan röra sig kort stund för att fylla i ett

kraftigt. om en

enkelt till flera timmars arbete med ett utförligt utlåtande

intygsformulär

ställer stora krav på utfårdarens kunskaper, omdöme samt förmåga som

Någon aktuell sammanställning av hur många intyg och att uttrycka sig.

utlåtanden utfärdas inom hälso- och sjukvården finns Intygsutred-

som

veterligen inte. Inte heller finns, efter vad utredningen känner till,

ningen

studie över hur tids- och arbetskrävande detta arbete

någon Övergripande

Det har inte heller varit möjligt för utredningen att genomföra en sådan omfattande och kostnadskrävande undersökning inom för

ramen sitt och den tid stått till förfogande. Generellt synes det

uppdrag som

114 Grundläggande bestämmelser intyg och utlåtanden om

inte heller vara påkallat i detta sammanhang. Den

sammanställning som utredningen gjort över skyldigheten i lag och annan författning att utfärda

intyg eller utlåtanden ger dock ett visst begrepp mängden

om av intyg

och utlåtanden det kan röra sig Enligt vad inhämtat

som om. utredningen

torde antalet intyg och utlåtanden enbart i ärenden

om sjukskrivning,

arbetsskada och förtidspension uppgå till cirka 1,7 miljoner år. Det per finns därför all anledning att utgå ifrån att skrivandet och

av intyg ut-

låtanden inom hälso- och sjukvården tar stora i

resurser anspråk.

9.2¶Vissa krav och utlåtanden

grundläggande på intyg

Den grundläggande bestämmelsen läkarintyg finns i 3 § 4 allmänna om läkarinstruktionen 1963:341. Enligt denna åligger det läkare,

varje vare

sig han är i allmän tjänst eller enskilt utövar läkaryrket, att vid utfärdande av intyg eller utlåtande iaktta synnerlig och samvetsgrannhet omsorg samt ställa sig till efterrättelse de anvisningar Socialstyrelsen medsom delat. En bestämmelse av samma innebörd finns i 3 § 4 allmänna tandläkarinstruktionen 1963:666. De anvisningar som här avses har, tidigare nämnts, meddelats i som Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 1981:25 för hålso- och sjukvårdspersonalen om avfattande intyg Vidare har

av m.m. Socialstyrelsen

utfärdat föreskrifter SOSFS 1982:2 för hälso- och

ukvårdspersonalen

om det medicinska språket i bl.a. journaler, intyg och dödsbevis.

Enligt förordningen 1988: 1236 med instruktion för Socialstyrelsen är styrelsen central förvaltningsmyndighet för verksamhet rör bl.a.

som hälso- och sjukvården samt tandvården.

Socialstyrelsen får meddela föreskrifter enligt 2 § förordningen 1985:796 med vissa bemyndiganden för Socialstyrelsen att meddela

föreskrifter m.m. bl.a.

till skydd för enskilda i fråga landstingens och kommunernas om

hälso-och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 och

till skydd för enskilda i fråga folktandvården enligt tandvårdsom

lagen 1985:125.

Vidare skall Socialstyrelsen enligt 3 § nämnda förordning meddela föreskrifter bl.a.

Grundläggande bestämmelser intyg och utlåtanden 115

om

2. åligganden för hälso- och ukvårdspersonalen vilka behövs till

om skydd för enskilda eller för verksamhetens bedrivande i övrigt.

I Socialstyrelsens författning SOSFS 1981:25 med föreskrifter för häl-

och sjukvårdspersonalen avfattande intyg föreskrivs

so- om av m.m.

följande:

Hälso- och sjukvårdspersonalen bör beakta, att ett intyg kan avgörande betydelse i såväl offentliga enskilda rättsförhållanden. Därför

som skall noga se till att man endast uttalar sig om förhållanden, som man

man har tillräcklig kännedom För detta krävs som regel en personlig un-

om. dersökning av eller kontakt med berörd person.

2. Intygsutfärdaren skall först ta reda ändamålet med intyget. Om intyget är avsett att åberopas vid en domstol eller hos en annan myndighet skall detta anges i intyget.

Intyget skall innehålla uppgifter om det material, som ligger

noggranna till grund för intyget, t.ex. om personlig undersökning vid ett eller flera tillfällen, datum för undersökningen, uppgift om mångårig vård eller bekantskap samt hänvisning till journaler, remissvar eller annat skriftligt material.

Om ett intyg grundas enbart annat än personlig undersökning, t.ex. skriftligt material eller upplysningar från andra personer, skall detta anges

i intyget.

4. Intygsutfárdaren skall vara objektiv då han samlar det material som han skall grunda intyget på. Han bör sträva efter att endast avge sådana

intyg, innebär opartisk bedömning. Av detta följer t.ex. att intyget

som en kan behöva grundas på upplysningar även från andra personer än sådana

anvisats av den som begär intyget. Detta ofta fallet då parter med som skilda intressen står mot varandra, t.ex. vid tvist i fråga om vårdnaden om barn. Om intygsutfärdaren inte får frihet att skaffa det material han behö-

för opartisk bedömning, bör han i princip avböja att utfärda intyget. ver en Om han ändå anser att han av särskilda skäl inte kan avböja detta eller om han i författning eller på annat sätt är ålagd att utfärda intyget, är det särskilt viktigt att materialet redovisas enligt vad som sägs i

Om den begär ett intyg inte är känd skall identiteten styrkas genom

som legitimationshandling med foto, t.ex. identitetskort, pass eller körkort. Personuppgifter såsom namn, personnummer och adress skall anges i intyget, liksom uppgift hur identiteten styrkts. Intyget skall dateras och under-

om tecknas. Intygsutfárdarens namn, tjänsteställning eller befattning och kompetens skall med tydliga tryckbokstäver, maskinskrift eller stämpel.

anges Tjänsteställe eller mottagningslokal med adress och telefonnummer skall

på sätt. Om någon innehar flera befattningar eller är verksam anges samma vid olika mottagningar, skall det anges i vilken egenskap respektive vid

116 Grundläggande bestämmelser och utlåtanden

om intyg

vilken mottagning som han utfärdat intyget. Den inte är legitimerad som yrkesutövare men som genom förordnande jämställs med sådan, skall även när han är verksam utanför den offentliga hälso- och sjukvården ange grunden för sin behörighet. För att feltolkningar skall undvikas är det angeläget intyg skrivs på att maskin. Om ett intyg undantagsvis skrivs för hand skall stilen göras så tydlig att den kan läsas utan svårighet.

Uttalanden i ett intyg skall så fullständiga och otvetydiga vara som möjligt och bör göra det möjligt för mottagaren själv bilda sig att en uppfattning om förhållandena. I intyg, riktar sig till inte kan som personer sm förväntas insatta i medicinskt fackspråk, skall svenska uttryckssätt vara så långt möjligt användas.

Det är viktigt att det tydligt framgår vad är utfärdarens uttalansom egna den och vilka uppgifter härrör från andra som personer. 7. Det är angeläget att ett intyg inte ett innehåll kat uppfattas ges som som nedsättande eller kränkande för den det gäller eller någon person honom närstående. Detta är emellertid ibland ofrånkomligt. Med handlingens ändamål i åtanke bör intygsutfárdaren försöka att begränsa sådana

uppgifter och endast ta med dem är nödvändiga för den bedömning som som skall göras. Det är också viktigt försiktig mel ordvalet. att vara Framförallt gäller detta omdömen om den berörda Uttalanden personen. som kan uppfattas som uttryck för nedsättande moraliska eler sociala värderingar skall undvikas.

Om den som utfärdat ett intyg finner att han på grund uppgifter av nya har anledning att ändra ett uttalande i intyget, skall han underrätta snarast den som begärt intyget om detta. Om det behövs för att förebygga felaktiga bedömningar, skall han också underrätta andra hos vilka intyget kan an-

tagas ha åberopats.

Ändring av en uppgift i ett intyg skall göras ett sådant sätt det att utan att den ursprungliga texten förstörs eller förvanskas tydl framgår att det är fråga om en rättelse, när rättelsen har skett och har ven som gjort den. Om ändringen är omfattande kan det lämpligt skriva vara at ett nytt intyg. Det skall i så fall framgå att det tidigare intyget uphävs.

Intyg, som utfärdas blankett som fastställts Socialstyrelsen eller av av annan myndighet i samråd med Socialstyrelsen, skall innehåla de uppgifter som förutsätts i blanketten.

I 5 § lagen om åligganden för personal inom hälso- och

sjukvården sägs

att den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och utfärdar

sjukvården

ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård skall utforma det med noggrannhet och omsorg.

I författningen SOSFS 1982:2 för hälso- och sjukvärdspersmalen

om

bestämmelser intyg och utlåtanden 117

Grundläggande om

i bl.a. och dödsbevis anges att

det medicinska språket journaler, intyg

skall sträva efter ett klart och enkelt

läkare och annan sjukvårdspersonal

och deras anhöriga. Tyngande och svår-

språk i kontakten med patienter

facktermer skall möjligt undvikas.

förståeliga om

och dödsbevis

Vidare sägs att det är ofrånkomligt att journaler, intyg

0rd och är främmande eller måste innehålla vissa beteckningar som

Journalen är i första hand ett arbetsdoku-

svårförståeliga för lekmannen.

och kravet exakthet och entydighet måste här ges

ment för sjukvården på

Ändå i joumalen sträva efter att

företräde. bör sjukvårdspersonalen

där dessa är välkända och använda svenska namn och beteckningar

bör med latinska

entydiga. Svenska sjukdomsbeteckningar kompletteras

tydligheten kräver det.

termer om erinrar sina föreskrifter för hälso- och sjukvårds-

Socialstyrelsen om

Som nämnts i det föregående

personalen om avfattande av intyg m.m.

så möjligt användas i intyg som

skall svenska uttryckssätt långt som

inte kan förväntas insatta i medicinskt riktar sig till personer som vara och andra facktermer i sådana

fackspråk. Eventuella latinska diagnoser bör med översättningar till eller förklaringar på svens-

intyg kompletteras

ka. då föreskrifterna SOSFS

Socialstyrelsen erinrar även om gällande

dödsbevis På blanketten för dödsbevis anges att döds- 1980: 1 om m.m. skrivas latin eller svenska. Styrelsen förutsät-

orsaksdiagnosema skall

så långt möjligt används. För

ter att svenska sjukdomsbeteckningar

skull kan det dock många gånger vara lämpligt att även ange

tydlighetens latinska beteckning. Denna författning är numera upphävd.

motsvarande

föreskrifter och allmänna råd SOSFS

I stället gäller Socialstyrelsens

dödsorsaken, I denna författ- 1991:7 dödsbevis och intyg om m.m. om i de blanketter där fastställts.

ning sägs dock ingenting om språket som

finns det grundläggande bestämmelse om Som tidigare nämnts en

i 10 § 1985:562. Där

skyldighet att utfärda intyg patientjournallagen

9 § är att föra patientjournal skall

sägs att den som enligt lagen skyldig

utfärda intyg vården.

på begäran av patienten om

9 § är följ ande

Skyldiga att föra patientjournal enligt patientjournallagen

personer:

1984:542 behörighet att utöva yrke inom 1. den som enligt lagen om har legitimation eller särskilt förordnande att hälso- och sjukvården m.m.

utöva visst yrke.

ha legitimation för yrket, utför arbetsuppgifter som

den som, utan att

psykolog eller psykoterapeut inom den

bara skall utföras av logoped, annars

118 Grundläggande bestämmelser om intyg och utlåtanden

allmänna hälso- och sjukvården eller sådana

arbetsuppgifter inom den

enskilda hälso- och sjukvården biträde som legitimerad yrkesutövare. den som är verksam arbetsterapeut, kurator

som eller sjukhusfysiker

i den allmänna hälso- och sjukvården.

Till den första punkten hör

legitimerade barnmorskor, glasögonoptiker, logopeder, läkare, psykologer, psykoterapeuter, sjukgymnaster, sjuksköterskor, tandhygienister, tandläkare

samt Kiropraktorer och naprapater med viss utbildning fr.0.m. den 1 oktober 1994. Hit räknas även de som

utan att vara legitimerade har ett särskilt förordnande, AT-läkare t.ex. och AT-tandläkare.

Det åligger följaktligen den är föra som skyldig att en patientjoumal att

på begäran av patienten utfärda ett intyg vården. Detta

om gäller formellt

alla som är j ournalföringspliktiga. Denna skyldighet föreligger emellertid

endast då det år patienten och inte

som begär intyget när någon annan

önskar ett intyg. I praktiken är det närmast

fråga om läkare, psykologer,

sjukgymnaster och tandläkare utfärdar sådana som intyg. Bestämmelsen

är i princip tillämplig endast läkare i

på Sverige. Det innebär att den inte

gäller för utländska läkare i utlandet vårdat eller som behandlat svenska

medborgare, t.ex. vid utfárdande läkarintyg för

av sjömän. Däremot torde den tillämplig läkare vid

vara institution i utlandet, vilken har

svensk huvudman.

Av 10 §patientjoumallagen framgår inte vilka

uppgifter som skall ingå

i intyget. Det framgår inte heller av lagtexten om skyldigheten att utfärda

ett intyg om vården även omfattar närmare

en bedömning av vården, en

prognos eller andra värdeomdömen.

Intygsutredningen återkommer till

denna fråga i avsnittet 10.4.

I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd

SOSFS 1993:20

föreskrivs att när ett utfärdas intyg om vården av en patient skall den

som utfärdat intyget anteckna detta i

journalen. En kopia av intyget skall

sparas i journalen. Om patienten allmänt önskar

information om sitt

hälsotillstånd kan han, förutom han m.m. att muntligen kan få dessa uppgifter vid ett samtal med läkare, även be

ansvarig om en kopia

av journalen. En sådan kopia har patienten rätt till bestämmelserna

enligt i

tryckfrihetsförordningen, såvida det inte gäller

uppgifter om annan 7 kap. l § sekretesslagen, 1980:100, Sekr.L., om det med hänsyn till

ändamålet med vården och är

behandlingen av synnerlig vikt att uppgifter

om patientens hälsotillstånd inte lämnas ut till honom

7 kap. 3 § Sekr.L

eller det gäller anmälan eller i vissa annan utsaga fall 7 kap. 6 § Sekr.L.. Motsvarande bestämmelser för inom

personal den enskilda

bestämmelser och utlåtanden 119

Grundläggande om intyg

hälso- och finns i 6 och 6 lagen om tillsyn över hälso-

sjukvården a

m.fl. Fr.o.m. den l oktober 1994 finns motsva-

och sjukvårdspersonalen

den enskilda hälso- och sjukvården i 8 och 9 rande bestämmelser om

för personal inom hälso- och sjukvården. lagen om åligganden

bestämmelser finns intyg och utlåtanden är vad

De generella som om

kallar teknikneutrala. Det innebär att de gäller oberoende av om man och utlåtandena utfärdas pappershandling eller t.ex. på

intygen en

har därför inte funnit anledning att behandla

ADB. Intygsutredningen

frågan ADB särskilt. om behandlas inte avgifter får tas ut för ett

I patientjoumallagen frågan om

eller utlåtande. Det är närmare reglerat i vissa författningar. I

intyg ett

mellan och Sveriges läkarförbund

kollektivavtal Landstingsförbundet

90 de och utlåtanden för vilka läkare kan upp- BOL nr. 4 anges intyg Utfárdande intyg och utlåtanden för vilka ersättning

bära ersättning. av

skall ske tid än ordinarie arbetstid. I patientjoumallagen

utgår på annan

inte heller myndighets rätt att inhämta ett intyg

regleras frågan om en

utlåtande. Föreskrifter i den delen finns i rad lagar och andra eller ett en En närmare redogörelse för dessa bestämmelser har läm-

författningar.

nats i avsnittet 4.

9.3¶Utredningens överväganden och förslag

har i avsnittet 2.3 gjort närmare bedömning av vad

Intygsutredningen en

med och utlåtande. Utredningen har även som bör avses begreppen intyg det inte borde införas bestämmelse i lagen om tillsyn

övervägt om en

och m.fl. noggrannhet och omsorg

över hälso- sjukvärdspersonalen om

och utlåtanden. Med hänsyn härtill och vad som vid utfärdandet av intyg nämnda avsnitt den antagna lagen åligganden för sagts i samt nu om och föreslår utredningen endast att 5 §

personal inom hälso- sjukvården

det klart framgår att även utlåtanden sist nämnda lag kompletteras så, att skall utformas med noggrannhet och omsorg. Utfärdandet olika och utlåtanden inom hälso- och sjukvården

av intyg

tidskrävande och även i övrigt arbetsbelastande för hälso- och är både Det är därför nödvändigt att denna verksamhet sker

sjukvårdspersonalen.

kvaliteten intygen och utlåtandepå ett enkelt och smidigt sätt utan att på

na eftersätts.

Flera myndigheter såsom Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket

formulär för och utlåtanden. Dessa skall tjäna till hjälp fastställer intyg har utfärda olika intyg och utlåtanden. Till deras vägledför dem som att

120 Grundläggande bestämmelser och utlåtanden

om intyg

ning finns som regel även anvisningar utfärdade.

Intygsutredningen anser

att samtliga myndigheter som är berörda skall över och

se kontinuerligt

bevaka

att onödiga blanketter upphävs,

att blanketter finns i de fall då det kan underlätta hälso-

och sjuk-

vårdspersonalens arbete med att utfärda intyg och utlåtanden,

att blanketterna är logiskt och lättförståeligt utformade,

att föreskrifter och allmänna råd till dessa finns

samt att såväl blanketter föreskrifter och allmänna råd

som fortlöpande ses

över och revideras med beaktande

av nya omständigheter.

10 och Behovet av intyg

utlåtanden

gMittfför-slag: Jag föreslår 10 § patientjoumallageri.skallioñifátta

att

i i skyldighet att utfärda även utlåtanden om yården,

:fen gripetmedicinskt..status, resultatet av vård ochÃ-behandlinggláeh

och i t

av ytterligare åtgärder ,en prognos.

v-

10.1¶Allmänt

Såväl myndigheter även vissa organisationer har bepatienter som men

hov olika intyg och utlåtanden i många sammanhang. En patients beav hov och utlåtanden varierar från individ till individ och det

av intyg

ändamål för vilket de efterfrågas. Som regel behöver dock patienten desför myndighets räkning för att åtgärd till stånd. I dessa fall sa en en

sammanfaller därför patienternas och myndigheternas behov. Myndig-

heterna å sin sida behöver också intyg och utlåtanden, bl.a. från en kontrollerande synpunkt.

De beslut myndighet för vilka sådana handlingar ligger till grund

av en kan Dessa åtgärder och därmed intygens och

gälla en mångfald åtgärder.

utlåtandenas funktion bedöms därvid olika sätt beroende på från vilken betraktar dem. Intressentema i dessa sammanhang

utgångspunkt som man är först och främst patienterna och myndigheterna.

För patienternas del kan sådana beslut eller åtgärder vara antingen

eller negativa. Om patienten till följd det på intyget eller positiva av

utlåtandet beslutet inte får förmån eller inte får en rättighet

grundade en

tillgodosedd är detta negativt. Det kan i den enskildes ögon nästan ses bestraffning från samhällets sida. Om patienten däremot på grund som en

122 Behovet intyg och utlåtanden av

av intyget eller utlåtandet får den önskade förmånen eller

rättigheten tillgodosedd, är detta givetvis positivt i individens ögon.

Samhällets kontrollerande funktion i dessa hänför inte

sammanhang sig

bara till en prövning att vissa minimikrav år för den sökan-

uppfyllda att

de skall vara berättigad till förmån eller också en en rättighet utan att tillförsäkra patienten detta. Ett intyg eller ett utlåtande, framför allt då det är utfärdat

av en läkare,

innefattar normalt bedömning enskilds hälsotillstånd. en av en Den bedömningen utgör i sin tur helt eller delvis det sakunderlag till

som ligger

grund för det beslut myndighet eller den

av en organisation som påverkar

enskildes situation. Besluten kan t.ex. avse

FÖRMÄ NER

Kompensation m.m. vid sjukdom eller handikapp sjukpenning och förtidspension Skadeersättning

Bostad Förvaltare

Befrielse från en förpliktelse Vårnpliktstjänstgöring

RÄTTIGHETER

Oberoende av tidigare hälsa

Körkort och trañkkort

Beroende på hälsotillstândet Vårdnad om barn

Vapenlicens

VÅRD

Enligt lagen 1991:1128 om psykiatrisk tvångsvård

Intagning på sociala institutioner

Behovet imtyg och utlåtanden 123

av

10.2¶Enskildas behov av och rätt till intyg och

utlåtanden

En enskilds behov intyg och utlåtanden varierar från individ till in-

av divid. Som regel återspeglar den enskildes behov av intyg och utlåtanden de krav eller önskemål som framställs av myndigheter, försäkringsbolag och arbetsgivare. Den enskildes behov intyg och utlåtande för eget

av intresse torde vara begränsat.

rätt till intyg framgår av I 0 §patiemjoumallagen 1 985 :5 62.

Patientens

Enligt denna bestämmelse skall legitimerade läkare, tandläkare, psykologer, sjuksköterskor, barnmorskor, glasögonoptiker, logopeder, psykoterapeuter, sjukgymnaster, tandhygienister m.fl. på begäran av patienten

utfärda intyg vården. Däremot kan det ifrågasättas om denna be-

om stämmelse även innebär skyldighet för den som tillhör hälso- och

en

ukvårdspersonalen att på begäran av patienten utfärda ett utlåtande om

erhållen vården eller utförda undersökningar. Emellertid är läkare som är anställda i allmän tjänst enligt 1994 års läkaxlöneavtal skyldiga att inom för den öppna vården tillhandagå allmänheten med sådana

ramen på undersökning grundade utlåtanden och intyg, som utfärdas i omedel-

bar anslutning till undersökningen. Avtalet är slutet mellan Landstings-

förbundet och Sveriges Läkarförbund. Vidare framgår av 10 § allmän-

läkarinstruktionen 1963:341 att en chefsöverläkare skall ansvara för na

att den varit intagen på sjukhus avgiftsfritt på begäran får intyg om

som

orsaken till intagningen, tiden för intagningen och för utskrivning.

om

Ett läkarintyg och ett läkarutlâtande innefattar som regel en bedömning

den enskildes hälsotillstånd. Denna bedömning utgör i sin tur den av

medicinska delen det sakunderlag ligger till grund för myndig-

av som heters och organisationers beslut, vilka kan påverka den enskildes situation. Ett sådant beslut kan t.ex. viss ersättning, en social förmån

avse en eller ett tillstånd för sökande att utöva verksamhet. Ekonomisk

en en

ersättning kan gälla förlorad arbetsförtjänst, behandlingskostnader, läke-

medelskostnader, ersättning för sveda och värk, kompensation för en

funktionsnedsättning eller stadigvarande eller lyte. Den kan också

men utgöra bidrag till att täcka ökade levnadskostnader på grund av rörelsehinder eller annat funktionshinder. Intyg och utlåtanden kan emellertid även ha betydelse när det gäller icke-materiella frågor, t.ex. i vårdnadstvister, i frågor om frihetsberövanden och utvisning. Det är följaktligen

uppenbart att intyg och utlåtanden kan ha väsentlig betydelse för en

en enskild i olika hänseenden.

124 Behovet intyg och utlåtanden av

10.3 m.fl. behov och rätt

Myndigheters av till intyg

och utlåtanden

Det finns främst tvâ orsaker till myndigheters och andra behov organs av intyg och utlåtanden. I det fallet föreligger ett eget behov. Inom ena en myndighet kan t.ex. arbetsuppgifterna den arten att särskilda vara av krav måste ställas på arbetstagarens hälsotillstånd, vilket motiverar en

skyldighet att prestera ett läkarintyg 6 § anställningsförordningen. Ett

annat exempel är att den som är sysselsatt eller skall sysselsättas i arbete med joniserande strålning är skyldig att underkasta sig sådan läkarundersökning som behövs för att bedöma han skulle löpa särskild risk om

för skada vid exponering för joniserande strålning 18 § strålskyddsla-

gen. I andra fall är behovet föranlett framställning från den enskilav en de. För att kunna pröva sådan framställning krävs ofta att den sökande en presenterar ett intyg eller ett utlåtande som sedan kan ligga till grund

för myndighetens eller organisationens beslut. Som ett exempel på detta

kan nämnas att den söker eller innehar körkortstillstånd eller körkort som

är skyldig att underkasta sig läkarundersökning, blodprovstagning eller

annan liknande undersökning, behövs för den som prövning som avses

i körkortslagen 7 § körkortslagen. Ett annat exempel är vämplik-

att en

tig, som med läkarintyg visar att han är oduglig till krigstjänst, inte är skyldig att inställa sig till inskrivningsförrättning 22 § kungörelsen

om

inskrivning och redovisning av värnpliktiga. Ett ytterligare exempel är

att de privata försäkringsbolagen har behov intyg och utlåtanden från av den enskilde för att denne skall kunna styrka sitt hälsotillstånd. Det gäller dels vid teckning av t.ex. liv-, uk- och olycksfallsförsäkring, då försäk-

ringsgivaren genomför en riskbedömning, dels när försäkringsgivaren skall utbetala skadestånd vid obligatorisk försäkring trafikförsäkring eller ersättning i samband med sjukdom eller olycksfall. Det är omöjligt

att ge en fullständig redogörelse för samtliga läkarintyg och läkarutlåtanden som en enskild kan tänkas efterfråga. I bilaga till läkarlöneavtalet en finns olika intyg förtecknade. Denna uppräkning viss

ger en uppfattning

om vilka intyg förekommer i dag. som

10.4 och

Utredningens överväganden förslag

Intygsutredningen kan konstatera att den skyldighet för hälso- och sjuk-

vårdspersonalen att utfärda intyg följer 10 § allmänna läkarinsom av

struktionen och l0 § patientjoumallagen endast föreligger då patienten

Behovet intyg och utlåtanden 125 av

och inte när någon önskar ett intyg. Eftersom det

begär ett intyg annan

inte heller finns författning ålägger hälso- och

någon annan generell som

att utfärda intyg begäran patienten, kan perso-

ukvårdspersonalen av

nalen utfärda sådana intyg inte täcks nämnda författvägra att som av

ningar, sådan skyldighet inte följer av annan anledning, t.ex. en

om en eller avtal. i allmänna läkarinstruktio-

specialförfattning ett Skyldigheten chefsöverläkaren, medan skyldigheten i patientjoumallagen nen gäller

den är att föra patientjoumal. Vilka dessa är har avser som skyldig närmare i avsnittet I allmänna läkarinstruktionen har klart

angivits

vad där skall innehålla. Intyget skall innehålla

angivits intyg som avses

orsaken till intagningen, tiden för intagningen och för

uppgift om om utskrivning. I 10 § patientjoumallagen sägs endast att den som är skyldig föra patientjournal skall begäran patienten utfärda intyg om

att av vården. Av l § andra lag framgår att med vård avses

stycket samma även undersökning och behandling. Vad beträffar frågan vilka uppgifter

skall i sågs i förarbetena till lagen prop. 198485: 189,

som ingå ett intyg sid 47 att i intyget skall lämnas de uppgifter om undersökningen,

vården och behandlingen behövs för det av patienten begärda ändasom målet. Vilka uppgifter skall lämnas, torde i flertalet fall vara lätt att som avgöra för den som skall utfärda intyget. Detta uttalande är inte helt klarläggande. Frågan är närmast om däri skall att i ett aktuellt fall även göra en bedöm-

inbegripas en skyldighet

resultatet vård eller behandling och en prognos. Eftersom ning av av en med ofta år att få information om sådana förhållanden

syftet ett intyg kan påverka persons framtida hälsotillstånd, arbetsförmåga m.m.

som en

föreslår Intygsutredningen att skyldigheten enligt patientjoumallagen att

utfärda även skall omfatta handlingar det slag som nu berörts.

intyg av Utredningen det rimligt patient skall kunna göra anspråk på

anser att en utlåtanden för honom. lO § patientjoumallagen bör

som är av betydelse

därför ändras på sätt nu sagts. ersättning för utfärdande och utlåtanden behandlar

Frågan om av intyg

Intygsutredningen i avsnitten 12 och 13.

.á

4.5.a

1 I wmma:mmagw s fl :m- -- bx‘ mn anammat: ‘ lbj v :.,.i4 ‘sinus:mam :ma -Yâåäiåáma;

gaansg-nsnns.n{$g:é::T j

å w 1

8°isäw6äi1srvsr r

.

för att förbättra

ll

Åtgärder

kvaliteten och

på intyg

utlåtanden bl.a. för att

erhålla eller

sjukpenning förtidspension

förslágz J föreslår att undervisning om

intyg ochjutlâtanden bl.a. sjukskrivning och :

vid utfairdande av om

förtidspension skall meddelas underolika avsnitt,av1akaru: tbild-V 7 sådana frågor tas även under AT-tjänstgöringen,att

ningen,-‘art upp v

-

3 cliéfsöverläkare eller som är ansvarig för ser

annan verksamheten

tillnáttgunderställdpersonal iakttar gällande föreskrifter- vid.

. -

Autfárdande av intyg och utlåtanden, att ansvarsnämnden skalli-fârätt-n

förbud, helt eller delvis, för hälso- och sjixkvårdsper-soêii

iattfmeddela

att5i1yrkesutövningen utfärda-intyg och utlåtanden, att Social-v

nal

i A

ökad att läkare

Astyrelsenägnar uppmärksamhet spåra upp som

missbrukar sin ställning .vid utfardande av--intyg

;vgrovt och

.den samt att uppgiftsskyldighet om patienter till bl.a. försäkringsgällavoberoende av om vården ges ioffentlig

kassorskall eller

i privat regi. v

128 Åtgärder att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden

l l Några enkätsvar

De svar som kommit in till Intygsutredningen med anledning den av utsända enkäten vilka redovisats utförligare i avsnittet 3.1 samt utred- ~ ningar som gjorts inom vissa försäkringskassor visar att det förekommer brister vid utfärdandet intyg och utlåtanden. Särskilt gäller detta

av intyg

och utlåtanden ligga till grund för försäkringskassornas ställsom avses

ningstaganden vid beslut om sjukpenning och förtidspension. Det är all-

varligt med hänsyn till att samhällets kostnader för sjukförsäkringen kan bli omotiverat höga och till att möjligheterna till rehabilitering inte till tas vara.

När det gäller kompetensen hos dem utfärdar ifrågavarande intyg

som och utlåtanden samt brister vid utfärdandet och innehållet i desamma av

har Riksförsäkringsverket och Försäkringskassan i Stockholm

i enkåtsvaren framfört flera synpunkter.

Riksförsäkringsverket anser att kompetensen generellt behöver höjas

när det gäller läkares sätt att utfärda sjukskrivningsintyg och utlåtanden som skall ligga till grund för beslut fattas försäkringskassorna. som av En obligatorisk utbildning för läkarna krav för att de skall få sjuksom skriva samt utfärda intyg och utlåtanden kan våg höja medvara en att vetenheten om intygens och utlåtandenas betydelse både för den enskilde

patienten och för socialförsäkringskostnaderna. Riksförsäkringsverket

ifrågasätter även att alla läkare skall ha rätt att sjukskriva patient med en tanke på den kunskap om patientens arbetsplats och arbetsförhållanden som krävs för att kunna göra en korrekt bedömning arbetsförmågans av nedsättning och den kännedom om patientens övriga förhållanden och samhällets rehabiliteringsresurser krävs för att kunna göra korsom en

rekt bedömning arbetsförmågans nedsättning och den kännedom

av om

patientens övriga förhållanden och samhällets rehabiliteringsresurser

som krävs för att kunna föreslå och diskutera rehabiliteringsåtgärder. Vidare Riksförsäkringsverket att förutom läkarna även andra anser

personalkategorier inom hälso- och sjukvården har kunskaper patien-

om

ter, som är värdefulla för försäkringskassorna, t.ex. i rehabiliteringsarbetet och vid bedömningen rätt till handikappersättning, arbetshjälp-

av medel och bilstöd. Det gäller bl.a. sjukgymnaster, arbetsterapeuter,

sjuksköterskor, kuratorer och psykologer. Riksförsäkringsverket att

anser

till patientjournallagen 1985:562 bör kopplas skyldighet för dessa att

en lämna sådan information till kassorna är relevant för deras bedömsom ning av enskildas rätt till viss ersättning och för kassornas rehabiliteringsarbete. Detta kan enligt verkets mening också påskynda mot processen

Åtgärder att förbättra kvaliteten och utlåtanden 129

på intyg

ett ökat samarbete. Verket anser dock inte att andra vårdgivare än läkare skall ha rätt att sjukskriva patienter. Dessutom bör enligt verket diagnoserna skrivas på svenska, vilket skulle underlätta arbetet för försäkrings-

kassornas personal.

Försäkringskassan i Stockholm uppger att intygen och utlåtandena ofta är ofullständigt ifyllda och att det ibland tar lång tid att få in dessa. Utlåtandena innehåller alltför ofta enbart patientens egen syn på sina besvär och inte läkarens objektiva bedömning. Generellt vill därför försäkringskassan framhålla vikten av att intygen innehåller svar på de frågor som ställs och som framgår av respektive formulär. Om en ATläkare eller vikarierande underläkare utfärdar ett intyg bör det enligt försäkringskassan dessutom framgå att överläkaren eller biträdande överläkaren tagit del av och instämmer i innehållet.

11.2 blankett

Riksförsäkringsverkets

För rehabilitering skall bli effektiv och rått hjälp skall kunna sättas

att en in fordras i ett tidigt skede i ett sjukfall ställer rätt diagnos och

att man

kartlägger psykiska, sociala och arbetsplatsanknutna problem. Därför behöver försäkringskassorna få tillgång till utförlig information från

patienten och den behandlande läkaren så tidigt som möjligt i ärendet. Dessa tankar framfördes redan i Rehabiliteringsberedningens betänkande SOU 1988:41 Tidig och samordnad rehabilitering. En försöksverksamhet med ett nytt och fördjupat läkarutlåtande i enlighet med detta betänkande har bedrivits vid försäkringskassan i Gävleborgs län och försäkringskassan i Malmöhus län sedan hösten 1989.

I propositionen 1990911141 rehabilitering och rehabiliterings-

om ersättning m.m. sägs att för att ge försäkringskassoma ett bredare underlag för rehabiliteringsverksamheten bör bestämmelser införas som innebär att den försäkrade på begäran försäkringskassa skall lämna ett

av en

utförligare läkarutlåtande, när han har varit sjuk under en period av fyra

veckor. Ett sådant utlåtande skall innehålla uppgifter om behovet av

rehabilitering, pågående och planerad behandling eller rehabiliteringsåt-

gård samt i de fall det är möjligt beräknad återstående sjukdomstid

- med nedsatt arbetsförmåga. Avsikten är att den som utfärdar utlåtandet

redan i ett tidigt skede av sjukperioden skall bilda sig en uppfattning i frågan om rehabilitering behövs och ge försäkringskassan en signal om att vidta åtgärder.

Socialförsäkringsutskottet framhöll i sitt betänkande SfU 199091: 16

5 14-0774

130 Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden...

om rehabilitering och rehabiliteringsersättning att man bör ta tillvara

möjligheterna att så tidigt som möjligt få en signal om att det föreligger ett rehabiliteringsbehov. Därför är det väsentligt att försäkringskassorna

även i ett mycket tidigt skede av en sjukperiod kan ställa frågor till

läkaren om patientens behov av rehabiliteringsätgärder. Ibland gär detta

att bedöma redan vid det första sjukskrivningstillfállet. De behov som

kan fångas upp i inledningsskedet av en sjukskrivning får inte missas.

För att möjliggöra detta har det hittills använda läkarintyget och det fördjupade läkarutlåtandet sammanförts i en blankett av Riksförsäkringsverket, Intyg utlåtande för bedömning av arbetsförmågan. Ur administrativ synvinkel har verket också bedömt att det dessutom är bättre och enklare för såväl försäkringskassorna som den sjukskrivande läkaren att en och samma blankett kan användas för alla slags sjukskrivningssituationer.

Socialstyrelsen sände därefter ut ett meddelandeblad Nr 2291 Ny

blankett för sjukskrivning intygutlåtande för bedömning av arbets-

-

förmågan till samtliga läkare.

11.3 avseende läkares sätt att

Några undersökningar utfärda sjukskrivningsintyg

Flera försäkringskassor har under de senaste åren egna undersök-

genom ningar följt upp och utvärderat läkarnas sätt att utfärda sjukskrivnings-

intyg. lntygsutredningen har tagit del av rapporterna ltäkarintygsundersökning hösten 1991 Försäkringskassan i Örebro län, Läkarnas

sjukskrivningsmönster en studie av utfärdade läkarintyg 1991, Lä-

~ karnas sjukskrivningsmönster en enkät till sjukskrivande läkare 1992

- -

och Läkarnas ukskrivningsmönster jämförelse mellan gamla och

- en

nya läkarintyget 1993 Försäkringskassan i Stockholms län, Läkarintyg

informationskälla mellan läkare och försäkringskassa 1991 , Läsom karintyg i Blekinge 1991 och 117 sjukfall 1992 Blekinge läns

- -

allmänna försäkringskassa, sjukskrivningar i Karlskrona-Lyckeby

1992 Försäkringskassan Karlskrona samt Studier av sjukskrivningspraxis 1992 Landstingsförbundet m.fl..

-

Av dessa rapporter framgår att försäkringskassorna är mycket angeläg-

att i varje enskilt sjukskrivningsärende fä tillgång till samtliga

na om uppgifter efterfrågas i den för ändamålet fastställda blanketten.

som Försäkringskassorna har därvid hänvisat till sin roll som initiativtagare

till och sitt ansvar för samordning av de rehabiliteringsinsatser som den

Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden 131

enskilde försäkrade kan vara i behov Av rapporterna framgår

av. genom-

gående flera av följande punkter:

Intygsformulären fylls i ofullständigt.

-

Oftast tas endast de uppgifter med är nödvändiga för att sjuk- - som

penning över huvud taget skall kunna betalas ut.

Uppgifter om den försäkrades aktuella arbetsuppgifter saknas ofta, -

trots att dessa upplysningar är av betydelse för bedömningen

av

arbetsförmågan.

Läkarnas ordinationer om vad den försäkrade har att iaktta under -

sjukskfivningsperioden består oftast av föreskriften vila eller vilaute.

Om någon aktiv åtgärd ordineras år det vanligen fråga om sjukgym-

-

nastisk behandling.

Sjukskrivningstiden bestäms ofta så att den försäkrade beräknas

-

kunna återgå i arbete på måndag.

en

Som regel är det fråga om hel sjukskrivning.

-

Uppgift om patienten varit sjukskriven av en annan läkare under den -

senaste månaden saknas ofta.

Uppgift om avtalat återbesök saknas ofta. -

Intygsutredningen har även tagit del av Riksrevisionsverkets rapport F 1993:20 Förtidspensioneringen handläggning och beslutsresultat

-

samt Riksförsäkringsverkets yttrande med anledning rapporten. Även

av därav framgår att det ofta finns brister i beslutsunderlaget, bl.a. vad avser läkarutlâtanden.

11.4 allmänna råd

Socialstyrelsens om sjukskrivning

Vissa åtgärder har vidtagits för att söka komma till rätta med bristerna

i sjukskrivningssystemet och dess tillämpning i praktiken. För att bl.a. få till stånd en adekvat användning sjukskrivningsmöjligheten har

av

Socialstyrelsen efter samråd med bl.a. Riksförsäkringsverket meddelat

allmänna råd SOSFS 1992:16 sjukskrivning.

om

I dessa allmänna råd har Socialstyrelsen pekat på de samhällsekonomiska konsekvenserna sjukfrånvaron samt berört arbetsgivarens,

av

patientens, läkarens, försäkringskassomas och företagshälsovårdens

ansvar.

132 Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden

Inför första sjukskrivning är det enligt Socialstyrelsens allmänna råd

en särskilt angeläget att läkaren beaktar följande:

Är arbetsförmågan nedsatt i sådan grad att arbetsfrånvaron helt eller -

delvis är nödvändig Vilka arbetsuppgifter kan patienten utföra trots sin sjukdom

-

Hur lång arbetstid har patienten -

Kan patienten arbeta deltid -

Kan arbetsresor med taxi göra det möjligt för patienten att återgå i -

sitt arbete När det blir aktuellt att förlänga en sjukskrivning bör ställning tas till

följande:

Kan patienten trots sjukskrivningen besöka sin arbetsplats

-

Behöver arbetsledare eller företagshälsovård konsulteras för att -

bedöma patientens möjlighet att återuppta sitt arbete eller få ett

lämpligare arbete

Finns särskilda riskfaktorer med långvarig sjukskrivning t.ex. beträf-

-

fande alkoholtablettmissbruk, kost eller motion

11.5¶Utredningens överväganden och förslag

1l.5.l Allmänt

I lagen 1962:381 om allmän försäkring regleras förutsättningarna för

de försäkrade att genom försäkringskassoma en sådan förmån som

lagen omfattar. Det gäller bl.a. sjukpenning och förtidspension. Regel-

mässigt har den försäkrade att genom ett läkarintyg styrka sin rätt till en sådan förmån. I och för sig har även en tandläkare i vissa fall rätt att

utfärda intyg för sjukskrivning av en patient. Eftersom sådana intyg

förekommer i ringa omfattning i förhållande till de intyg som utfärdas av läkare, har Intygsutredningen inte behandlat tandläkare särskilt. Vad som sägs läkare gäller därför även för tandläkare i tillämpliga delar.

om

Till följd av de höga kostnaderna för socialförsäkringen har dessa under senare år kommit att stå i centrum för den ekonomisk-politiska debatten. Emellertid är detta inte bara en ekonomisk fråga utan hänsyn måste enligt

Intygsutredningens uppfattning även tas till patientens rättssäkerhet och

solidariteten gentemot övriga medborgare. Det är för patientens del en

rättssäkerhetsfråga att han inte blir nekad en berättigad sjukskrivning

eller förtidspension på grund av brister i ett intyg eller utlåtande från en

Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden 133

läkares sida. Å andra sidan kräver solidariteten i samhället med-

att en borgare inte simulerar sig till förmån, som han inte är berättigad till.

en För att försäkringskassan skall kunna fatta ett korrekt beslut i frågan om

enskild rätt till ersättning är det därför av största vikt att en persons kassan har tillgång till relevant medicinsk information och en välgrundad medicinsk bedömning i sitt beslutsunderlag. Fr.o.m. 1992 svarar arbets-

givaren för bedömningen rätten till och utbetalning av sjuklön för de

av

första 14 dagarna en sjukperiod. Följaktligen har förmodligen även

av

arbetsgivarna numera ett betydligt större intresse av arbetstagarnas sjukskrivning och rehabilitering än tidigare.

Intygsutredningen har i och för sig förståelse för att även en läkare med hög medicinsk kompetens kan ha svårt att fastställa huruvida en patient verkligen är sjuk och än hur allvarligt det Det finns därför

mer pass

risk för att läkaren i ett intyg bara passivt upprepar det som patienten en

för honom vid ett besök, vare sig han inte har kunnat konstatera uppger något annat eller han inte vill stöta sig med patienten och därmed riskera att förlora dennes förtroende. Utredningen är inte heller främmande för

att ett positivt ställningstagande till en patients begäran kan ha en ekonomisk betydelse för läkare, i synnerhet om han är privatpraktiserande.

en Det är dock utredningens uppfattning att läkare i allmänhet gör seriös

en bedömning patientens tillstånd och att de brister som kan föreligga

av

beror på sådana svårigheter som här berörs och på att läkare inte mer alltid är medvetna försäkringskassornas rehabiliterande uppgifter, än

om att läkarna med avsikt vill vilseleda försäkringskassoma. För kassomas

personal har det däremot inget egenvärde vare sig att bevilja eller att

avslå en ansökan om sjukskrivning eller förtidspension.

Det har i några fall förekommit uppgifter allvarliga missbruk från

om vissa läkares sida vid utfárdande intyg och utlåtanden av olika slag.

av Ett exempel på detta är de läkare figurerat i TV-programmet Vita

som rockar och svarta pengar. Med anledning detta program anmäldes

av

läkare till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Tre dem fick en sex av varning och två blev deslegitimerade. Det sjätte ärendet avskrevs på grund att läkaren avled. Senare har i radioprogrammet Direkt

av utpekats vissa läkare kan misstänkas utfärda falska sjukintyg och

som

intyg för förtidspension mot hög ersättning.

Det torde allmänt bekant att det existerar en grupp läkare som av

vara

olika anledningar missbrukar sin ställning som legitimerade läkare. Det

rör sig därvid främst icke medicinskt motiverad förskrivning av

om narkotiska läkemedel till missbrukare och utfárdande av osanna intyg till

134 Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden

patienter att företes hos exempelvis Statens invandrarverk för erhållande av asyl i Sverige, hos försäkringskassorna för erhållande

av sjukpenning eller förtidspension, hos bostadsförmedling för erhållande bostad

av en eller hos domstolar i samband med kallelse till förhandling eller i

på-

följdsfrågor. Denna grupp av läkare har i Socialstyrelsen år 1992 en av initierad rapport uppskattats till 50-100 I rapporten har även personer.

förslag till åtgärder lagts fram. Även det är liten inom

om en grupp läkarkåren, ställer den till med stor skada och vållar samhället stora ekonomiska kostnader. Enligt Försäkringskassans i Stockholm beräkningar kostar en 45-årig man som blir förtidspensionerad samhället minst två miljoner kronor. Motsvarande kostnader kan dessutom belasta de

privata försäkringsgivarna genom t.ex. den obligatoriska trafikförsäkring-

en. Detta leder i slutändan till högre kostnader för hela försäkringskollek-

tivet.

Intygsutredningen får därför understryka vikten att Socialstyrelsen

av

i sin egenskap tillsynsmyndighet för hälso- och av sjukvårdspersonalen

ägnar stor uppmärksamhet åt sådant missbruk och vidtar adekvata åtgärder. Även det ibland kan svårt utreda och få fram tillom vara att

räcklig bevisning till styrkande av misstänkta oegentligheter, bör det

vara

en angelägen uppgift för styrelsen att spåra olämpliga läkare, verk-

upp

ställa en brett upplagd utredning och vidta sådana åtgärder, i varje

som enskilt fall är påkallade, däribland anmäla vederbörande till åtal eller yrka hos ansvarsnämnden att legitimationen återkallas. En aktivering av tillsynen för att komma till rätta med det pågående missbruket bör sålun-

da ske från såväl individualpreventiv allmänpreventiv synpunkt.

som

Enligt 5 § förordningen 1988: 1236 med instruktion för Socialstyrelsen

skall styrelsen om styrelsen får kännedom att någon har brutit om mot en bestämmelse som gäller verksamhet står under styrelsens tillsyn, som vidta åtgärder för att vinna rättelse och, det behövs, göra anmälan till om

åtal. Enligt 5 § tredje stycket lagen disciplinpåföljd hälso-

om m.m. och sjukvårdens område skall anmälan till åtal ske, den mot vilken om

disciplinpåföljd ifrågasätts är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen

ha begått brott, för vilket fängelse är föreskrivet. Anmälan till åtal skall

enligt fjärde stycket samma paragraf göras av Socialstyrelsen inte

om annat följer 33 Även denna böra över-

av möjlighet anser utredningen

vägas oftare än vad som nu ske. För att Socialstyrelsen skall få synes kännedom fall där misstanke oegentligheter kan är det

om om föreligga

nödvändigt att ett aktivt samarbete bedrivs mellan styrelsen och direkt

berörda myndigheter och organ, t.ex. Riksförsäkringsverket, domstolar,

Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden 135

försäkringskassor, apotek och försäkringsbolag.

I komplicerade ärenden hos försåkringskassoma, där det kan misstänkas att uppgifter intyg och utlåtanden är vilseledande eller direkt osanna, är det angeläget att kassoma har tillgång till högt kvalificerade medicinska specialister som tillsammans med förtroendeläkarna kan bedöma sådana handlingar. En sådan ordning har i större eller mindre omfattning också införts vid kassoma. Intygsutredningen vill för sin del endast peka på

detta behov och understryka vikten tillgång till hög kompetens för

av bedömning av vissa ärenden, inte minst vid svårbedömda ärenden om

förtidspension.

I direktiven sägs att intyg och utlåtanden som är avsedda att företes vid allmän domstol eller i andra rättsliga sammanhang är av särskild betydelse från bl.a. rättsäkerhetssynpunkt. Rättsmedicinalverket har lämnat an-

visningar för utformning av och innehåll m.m. i rättspsykiatriska utlåtan-

den samt de s.k. § 7-intygen genom föreskrifter och allmänna råd dels

rättspsykiatrisk undersökning SOSFS 1992: ll, dels om läkarintyg

om vid särskild personutredning i brottmål m.m. SOSFS 1992:12. Verket

har emellertid i sin anslagsframställning för budgetåret 199394 påpekat

att det inte finns några bestämmelser om hur rättsintyg, dvs. läkarintyg vid kroppsbesiktning av misstänkta och målsägande, skall utformas och vad som i övrigt hälso- och sjukvårdspersonalen skall ha att iaktta i samband därmed. En högre kvalitet rättsintygen har ansetts önskvärd. Verket har därför i samarbete med Socialstyrelsen påbörjat ett arbete med att utarbeta allmänna råd för undersökning och utfärdande rättsintyg.

av De allmänna råden beräknas komma ut under hösten 1994. Dessa allmän-

råd tillsammans med vad Intygsutredningen föreslår i syfte att höja na kvaliteten intyg och utlåtanden bör leda till att standarden på rättsintygen kommer att höjas.

11.5.2¶Om intyg för sjukskrivning

Som framgått av det föregående anser Intygsutredningen att läkarna i

allmänhet bemödar sig om att utfärda de intyg som det här är fråga om med den och samvetsgrannhet 3 § 4 allmänna läkarinstruk-

omsorg som tionen 1963:341 föreskriver. Enligt denna bestämmelse åligger det var-

läkare, vare sig han är i allmän tjänst eller enskilt utövar läkaryrket, att vid utfärdande intyg eller utlåtande iaktta synnerlig omsorg och

av samvetsgrannhet samt ställa sig till efterrättelse de anvisningar som 3 Socialstyrelsen meddelat. Detta förhållande kan dock inte undanskymma

i

136 Ãtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden

att det förekommer brister, i synnerhet när det gäller läkarintyg för bedömning av rätten till sjukpenning. Beträffande tandläkares sätt att utfärda intyg för sjukskrivning har inget framkommit om brister i dessa hänseenden.

Intygsutredningen har förståelse för att Riksförsäkringsverket mot

bakgrund av sina erfarenheter har ifrågasatt om envar läkare skall ha

-

rätt att utfärda sjukskrivningsintyg. Försäkringskassan i Stockholm har

i detta sammanhang ansett att en överläkare skall vidimera att han tagit del av och instämmer i innehållet, när en AT-läkare eller vikarierande underläkare utfärdar ett intyg. Detta innebär emellertid att överläkaren får för innehållet han själv utfärdat intyget. Kon-

samma ansvar som om sekvensen skulle kunna bli att intygsskrivandet i princip förbehölls överläkarna. Utredningen anser, såsom redan framhållits i avsnittet att en sådan ordning som Försäkringskassan i Stockholm förordat skulle kunna leda till att överläkarna i alltför stor utsträckning togs i anspråk för

intygsskrivning och kontroll av intyg till förfång för övriga uppgifter.

För övrigt torde intygsskrivandet inte vara svårare för AT-läkare och vikarierande underläkare än många andra uppgifter som dessa måste

utföra. En lämpligare väg är enligt utredningens mening att läkarna i sin

grund- och vidareutbildning och i det dagliga arbetet får bättre information om de krav som måste ställas på intyg och utlåtanden och om de konsekvenser som bristfälliga intyg och utlåtanden kan få för såväl patienten som samhället. Utredningen återkommer i det följande till detta.

Riksförsäkringsverket och Försäkringskassan i Stockholm har uppgivit

att intygen och utlåtandena ofta är ofullständigt ifyllda och inte innehåller svar alla de frågor som ställs i respektive formulär. Detta är en synpunkt som framförts även av flera andra myndigheter och försäkrings-

bolag. Som nämnts i det föregående har Socialstyrelsen försökt att kom-

ma tillrätta med dessa problem genom att utfärda allmänna råd om sjuk-

skrivning. Intygsutredningen anser att det är mycket betydelsefullt för försäkringskassorna att de erhåller erforderliga uppgifter så att endast personer som har nedsatt arbetsförmåga grund av sjukdom blir sjukskrivna, att långtidssjukskrivna patienter så långt som möjligt blir rehabi-

literade samt att förtidspension endast beviljas dem som bedöms inte ha möjlighet att återgå i någon form av arbete. Med hänsyn till de brister som framkommit i enkätsvaren och rapporterna anser utredningen att det är mycket viktigt att läkarna informeras om sin roll i handläggningen av sådana ärenden. Utredningen vill understryka vikten av att läkarna redan vid en patients första besök beaktar dessa aspekter. Det är också väsent-

Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden 137

ligt att läkarna fortlöpande överväger frågan om remiss till lämplig

specialist eller andra åtgärder. Det är även viktigt att läkarna ställer patienten på återbesök för kontroll utan alltför långa intervaller. Enligt

utredningens uppfattning är det följaktligen nödvändigt att läkarna aktivt

sig i patientens tillstånd och hur det utvecklar sig. Bättre engagerar beslutsunderlag och efterkontroll bör kunna leda till att flera kan återgå i arbete. Särskilt gäller detta i de fall det är fråga om fortsatt sjukskriv-

ning. En eller mindre slentrianmässig sjukskrivning av patienten kan

mer i varje fall i det långa loppet vara till nackdel för denne och står inte i överensstämmelse med intentionerna bakom den allmänna försäkringen.

Vad som här sagts om sjukintyg gäller självfallet i än högre grad ärenden om förtidspensionering.

I detta sammanhang har Intygsutredningen även övervägt om inte även sjuksköterskor, i första hand distriktssköterskor, skulle kunna få utfärda intyg för sjukskrivning. Med de kunskaper och erfarenheter distriktssköterskor har borde de i regel kunna bedöma behovet av sjukskrivning. Av vad som utredningen anfört i det föregående framgår emellertid att utfárdande av intyg för sjukskrivning inte får ses som en isolerad åtgärd. Det utgör endast del medicinsk konsultation som även bör om-

en av en

fatta undersökning och övervägande av lämpliga medicinska

noggrann åtgärder, däribland eventuell remiss till annan läkare och behov av reha-

bilitering.

Med hänsyn härtill ñnner Intygsutredningen det inte lämpligt att även

sjuksköterskor skall utfärda intyg för sjukskrivning. Utredningen har inte

heller funnit tillräckliga skäl för att införa en sådan rätt för andra yrkes-

inom hälso- och sjukvården. Rätten att utfärda intyg för sjukgrupper skrivning bör sålunda även i fortsättningen förbehållas läkare samt tandläkare i förekommande fall.

11.5.3¶Om intygsformulär och utbildning

Intygsutredningen att gällande författningar och föreskrifter måste

anser

utformade på ett sådant sätt att de underlättar försäkringskassornas vara strävanden att undvika omotiverade sjukskrivningar, att rehabilitera sjuk-

skrivna samt att undvika onödiga förtidspensioneringar. Försäkringskasi Stockholm och Riksförsäkringsverket har påtalat nödvändigheten

san

att kassorna för sitt arbete får tillgång till relevant information för sin av bedömning. Särskilt gäller detta uppgifter om patientens arbete och arbetsplats. Det bör även ligga i patientens intresse. Det kan ställa stora

138 Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden

krav på läkarna när det gäller att överväga vilka åtgärder är lämpli-

som ga i det enskilda fallet och motivera dessa åtgärder för patienten. Trots detta ligger det i allas intresse att läkarna bemödar sig att göra så en

objektiv bedömning som möjligt och inte nöjer sig med att relatera vad patienten sagt. Utredningen har i avsnittet 9 om grundläggande bestäm-

melser om intyg och utlåtanden närmare redogjort för Socialstyrelsens föreskrifter för hälso- och sjukvårdspersonalen avfattande intyg om av m.m. I punkten 4. föreskrivs att intygsutfärdaren skall objektiv då vara han samlar det material han skall grunda intyget på. Han bör som sträva efter att endast sådana intyg, innebär opartisk beavge som en dömning. Av detta följer t.ex. att intyget kan behöva grundas på upplysningar även från andra personer än sådana anvisats den som av som

begär intyget. I anslutning härtill vill utredningen fästa uppmärksamheten

på förekomsten av smittsamma sjukdomar eller andra sjukdomar i samband med en utlandsvistelse. För riktig undersökning är det önskvärt en att läkaren också är orienterad hälsoförhållandena i andra länder vid om undersökning av en sjöman, turist eller annan vistats kortare person som eller längre tid i ett främmande land. I punkten författning samma föreskrivs att intyg, utfärdas på blankett fastställts

som som av Socialsty-

relsen eller myndighet samråd med Socialstyrelsen, skall inneav annan hålla de uppgifter förutsätts i blanketten. Samtidigt vill

som utredningen

erinra om att, om det föreligger väsentliga brister i ett intyg eller ett utlåtande eller det saknas uppgifter betydelse för ärendets

av handläggning, det åligger försäkringskassorna att till att erforderlig komplette-

se ring inhämtas.

Det är emellertid enligt Intygsutredningens mening väsentligt för att underlätta handläggningen ett ärende att intygsformulåren och

av an-

visningarna till dessa är så utformade, att kompletteringar så långt

som möjligt inte skall behövas. För närvarande år, förutom vissa allmänna

uppgifter, uppgifter om bedömningen av arbetsförmågan och om rehabili-

teringsåtgärder obligatoriska. Därutöver finns möjlighet viss kom-

att ge

pletterande information. Den nya blankett Riksförsäkringsverket låtit

som

utarbeta för intygutlåtande för bedömning arbetsförmågan och

av som används fr.o.m. 1992 är avsedd att försäkringskassorna bättre ge en

information än tidigare som underlag för deras beslut. Utredningen

anser

dock att ytterligare förbättringar kan göras. Bland de efterfrågade

ett par uppgifterna i blanketten saknas några Socialstyrelsen ansett värdefulsom la. Utredningen vill därför för sin del föreslå att sjukintyg, utöver de nu

obligatoriska uppgifterna, även skall innehålla samtliga de uppgifter

som

Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden 139

Socialstyrelsen pekat på i sina allmänna råd sjukskrivning inför

om en första sjukskrivning och vid förlängning denna. Dessutom bör

en av alltid anges om patienten varit sjukskriven av en annan läkare under den senaste månaden och inte bara under pågående ukperiod. Ifrågava-

nu rande brister i själva formulären och anvisningarna till dessa kan dock

rättas till av Riksförsäkringsverket i samråd med försäkringskassoma och Socialstyrelsen utan att detta måste regleras i lag eller förordning.

För att läkarna skall fylla i blanketterna på ett tillfredsställande sätt krävs utbildning och information. Även detta kan berörda

myndigheter

själva anordna som ett komplement till den utbildning som läkarna från början erhållit. Socialstyrelsen startade därför hösten 1990 ett projekt

om sjukskrivning som behandlingsmetod. Målet var att initiera modeller för

utbildning av läkare om sjukskrivning, socialförsäkring och rehabilitering

så att sjukskrivning används ett adekvat sätt. En modell för två-

en

dagarsutbildning samt uppföljning har tagits fram. Denna finns som bilaga till Socialstyrelsens allmänna råd om sjukskrivning. Det är enligt Intygsutredningens uppfattning väsentligt att läkarna inom såväl den

privata som den offentliga sektorn bereds möjligheter att delta i sådana

kurser. Under år har försäkringskassoma anordnat utbildning och

senare särskilda sammankomster för läkare, varvid kassoma informerat

om ny-

heter inom socialförsäkringen och försäkringsmedicinska frågor har dis-

kuterats. Utredningen anser detta vara ett viktigt initiativ och för

anser sin del att sådana sammankomster bör anordnas regelbundet samtliga

av kassor, varvid även andra intressenter, t.ex. representanter för centrala myndigheter och försäkringsbolag, bör beredas tillfälle att delta. Det är därvid väsentligt att den allmänna försäkringen sätts i sitt sociala och

ekonomiska sammanhang. Utredningen vill understryka vikten att

av arbetsgivarna är positiva till de anställdas deltagande i sammankomster av detta slag. Utredningen får även erinra om att det inom den offentliga vården vid enheter för diagnostik eller vård och behandling enligt 14 §

hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 skall, om det behövs med hänsyn

till patientsäkerheten, finnas en särskild läkare med specialistkompetens

som svarar för den samlade ledningen av verksamheten. En sådan läkare benämns chefsöverläkare. I chefsöverläkarens ledningsansvar ligger bl.a. att övervaka den honom underställda personalen och att vid behov undervisa denna vad gäller och är väsentligt vid utfärdande intyg

om som av och utlåtanden. Särskilda rutiner för detta bör utformas, om det är påkallat. Vad här sagts om chefsöverläkare bör gälla även annan som är ansvarig för verksamheten. Utredningen vill särskilt understryka vikten

140 Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden

att chefsöverläkaren eller annan handledare informerar AT-läkare om av vad som bör iakttas vid utfärdande av intyg och utlåtanden av olika slag.

Utredningen ifrågasätter dock om det är tillräckligt. I grundutbildningen

erhåller visserligen de blivande läkarna undervisning om utfärdande av intyg. De brister framkommit visar att denna utbildning inte är

som tillräcklig. Framför allt gäller detta i fråga om intyg och utlåtanden för

sjukskrivning och förtidspension. Utredningen anser därför att sådana

frågor bör behandlas under utbildningen i alla kliniska ämnen, varvid de särskilda problem som kan vara aktuella i respektive specialiteter bör beaktas. Lämpligen kan frågan om utfärdande av intyg och utlåtanden även behandlas i de avsnitt som berör samhällsmedicin och rättsmedicin. Utredningen föreslår därför att de medicinska lärosätena snarast behand-

lar denna fråga vid fastställande av kursplaner inom läkarutbildningen.

11.5.4¶Om svenska språket

Riksförsäkringsverket m.fl. myndigheter har ansett att medicinska termer och diagnoser skall skrivas svenska, vilket skulle underlätta arbetet för

personalen. Intygsutredningen vill med anledning härav erinra om att det i Socialstyrelsens förut nämnda författning om intyg under punkten

anges att uttalandena i ett intyg skall vara så fullständiga och otvetydiga som möjligt och bör göra det möjligt för mottagaren att själv bilda sig en uppfattning förhållandena. I intyg, som riktar sig till personer som

om inte kan förväntas insatta i medicinskt fackspräk, skall svenska

vara uttryckssätt så långt möjligt användas. Till denna punkt hänvisar även Socialstyrelsen i sina föreskrifter SOSFS 1982:2 för hälso- och sjuk-

vårdspersonalen om det medicinska språket i bl.a. journaler, intyg och dödsbevis. Utredningen får även erinra om 5 § patientjoumallagen enligt

vilken bestämmelse de joumalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården skall vara skrivna på svenska språket, vara tydligt utformade och så långt möjligt förståeliga för patienten. Närmare föreskrifter om detta finns i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS

1993:20 till patientjournallagen.

Intygsutredningen anser att även denna fråga bör särskilt beaktas i

läkarnas grundutbildning. Vidare anser Intygsutredningen det angeläget mot bakgrund av vad som framkommit vid utredningens enkätundersökning att Socialstyrelsen följ er denna fråga och vidtar lämpliga åtgärder, så att bl.a. styrelsens

upp föreskrifter så långt som möjligt följs i det dagliga arbetet.

kvaliteten på intyg och utlåtanden 141 Åtgärder för att förbättra

11.5.5 Om sanktioner

Med till vad framkommmit under utredningen och redovishänsyn som gällande författningar inom berörda områden konstaterar ningen av att det redan i dag finns utförliga bestämmelser som Intygsutredningen utfärdande och utlåtanden, innehållet i dessa reglerar frågan om av intyg att nuvarande författningar i huvudsak uppfyller m.m. Utredningen anser de krav bör ställas på dem i berörda delar. Däremot bör efterlevnasom redan befintliga författningar, föreskrifter och allmänna råd förden av bättras. Om brister i dessa hänseenden bör vederbörande erinras något sina Vid allvarliga fel kan denne även anmälas till om skyldigheter. Hälso- och ansvarsnämnd. Om den tillhör hälso- och sjukvårdens som eller oaktsamhet inte fullgör vad som ukvårdspersonalen uppsåtligen av åvilar honom åligganden för personal inom hälso- och enligt lagen om eller föreskrift är direkt betydelse sjukvården enligt någon annan som av för säkerheten i vården och felet inte är ringa eller framstår som ursäktligt, får disciplinpåföljd enligt 4 § lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och område honom. Utredningen vill även i sjukvårdens åläggas detta sammanhang erinra vikten att Socialstyrelsen i egenskap av om av för hälso- och sjukvårdspersonalen har sin uppmärktillsynsmyndighet samhet riktad rör bristfälliga intyg och utlåtanden. Det är på frågor som särskilt angeläget b1.a. grund av att den som tvivelaktiga grunder fått för honom intyg läkare knappast kan väntas vilja ett gynnsamt av en ställa denne till För att skall kunna fullgöra sina tillsynssvars. styrelsen är det därvid väsentligt att Riksförsäkringsverket och försäkuppgifter uppmärksammar Socialstyrelsen på brister av det slag som ringskassoma det här gäller. har även övervägt de åtgärder föreslagits i Intygsutredningen om som det är tillräckliga eller det i vissa fall också bör finnas föregående om till särskild sanktion direkt riktar sig mot läkare möjlighet någon som sätt missbrukar sin rätt att utfärda intyg och utlåtansom på ett flagrant den i tjänsten. Som nämnts har ansvarsnämnden möjlighet att vid fel eller tidigare försummelser inte är ringa eller framstår som ursäktliga ålägga som läkare i form erinran eller varning. I 5 § tredje stycket disciplinpåföljd av finns också bestämmelse att anmälan till åtal disciplinpäföljdslagen en om skall ske, den mot vilken disciplinpåföljd ifrågasätts är skäligen om misstänkt för att i ha begått brott, för vilket fängelse är

yrkesutövningen

föreskrivet. Sådan anmälan skall göras Socialstyrelsen eller av anav svarsnämnden i ett där anhängiggjort ärende 5 § fjärde stycket resp.

142 Ätgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden . ..

33 § disciplinpåföljdslagen. Det brott i aktuellt som nu sammanhang

närmast ligger till hands är osant intygande. Lämnar någon i eller

intyg

annan urkund osann uppgift han är eller annat än om vem om egna angelägenheter eller upprättar någon för skens skull urkund rörande rättshandling, skall han enligt 15 kap. ll § brottsbalken dömas, om åtgärden innebär fara i bevishänseende, för osant till böter

intygande

eller fängelse i högst månader. Är brottet med till det

sex hänsyn att

innefattar missbruk tjänsteställning eller av annars att anse som grovt, skall vederbörande dömas till fängelse i högst två år. Förutom ärenden disciplinansvar skall ansvarsnämnden 13 §

om enligt disciplinpåföljdslagen även pröva vissa behörighetsfrågor. Det gäller i

första hand ärenden om återkallelse och återfående för

av legitimation

hälso- och sjukvårdspersonalen. Denna möjlighet har i vissa fall nära samband med straff och disciplinansvar. Nämnden får dock inte återkalla

legitimationen i ett disciplinärende, inte Socialstyrelsen, om Riksdagens

ombudsmän JO eller Justitiekanslern JK gjort anmälan i ärendet till ansvarsnämnden. Legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården

skall enligt 7 § disciplinpåföljdslagen återkallas den legitimerade

om varit grovt oskicklig vid utövningen sitt yrke eller pä annat sätt visat av sig uppenbart olämplig att utöva yrket. Avsikten med bestämmelsen är att allmänheten skall ett skydd mot yrkesutövare inte utövar sitt ges som yrke på ett godtagbart sätt eller som är olämplig för verksamheten av annat skäl. Det ligger i sakens natur så drastisk åtgärd

att en utnyttjas

ytterst sällan i ärenden som gäller sättet att utfärda intyg. En återkallelse

av en läkarlegitimation medför stora rättsverkningar för den berörde,

eftersom han därigenom inte längre kan arbeta läkare. Det erfordras som därför i praxis en hög grad oskicklighet för att skall

av en legitimation

återkallas. Till behörighetsfrågorna hör vidare ärenden

om inskränkning av möjligheterna att utöva läkaryrket och tandläkaryrket i vissa

avseenden. Sålunda får ansvarsnämnden med stöd 9 § disciplinpåföljdslagen av dra in eller begränsa läkares eller tandläkares för-

en en behörighet att

skriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk

sprit, om yrkesutövaren missbrukar sin behörighet. Intygsutredningen har därför närmare övervägt om inte hälso- och sjukvårdspersonalens möjligheter

att utfärda intyg och utlåtanden i yrkesutövningen borde kunna

begränsas

i de fall allvarliga brister föreligger i dessa hänseenden. Intygsutredningen har i detta sammanhang tagit del den norska av

lagstiftningen när det gäller åtgärder med anledning felaktiga läkarut-

av

låtanden m.m. Enligt 18-5 § andra stycket folketrygdloven kan Rikstryg-

Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden 143

deverket bestämma att för tid av högst ett år vissa ersättningar inte en skall utges grundval utlåtanden läkare, tillämpar en oförav av som svarlig eller felaktig praxis vid utfárdande intyg eller utlåtanden. av Dessa regler är relativt och såvitt Intygsutredningen känner till har nya, erfarenheterna inte utvärderats. Utredningen ställer sig tveksam till att för svensk del införa ordning som innebär att Riksförsäkringsverket än en mindre försäkringskassoma skulle besluta i ärenden som i andra liknande fall ankommer på ansvarsnämnden att bedöma. För att skapa garantier för enhetlig och rättssäker praxis när det gäller fel eller försummelse en inom hälso- och sjukvården är det en fördel att ärenden av detta slag

och myndighet. Om försäkringskassoma skulle handläggs av en samma

rätt att besluta att intyg eller utlåtanden viss läkare inte ges om av en skall godtas, skulle följden kunna bli att en kassa skulle kunna vägra att

godta sådana handlingar medan andra försäkringskassor skulle godta

eller utlåtanden läkare. Det skulle innebära en rättsosäintyg av samme kerhet för den berörde läkaren. Därtill kommer att ett beslut av Riks-

försäkringsverket eller försäkringskassor endast kan gälla de intyg

av där förekommer. Utredningen anser det därför inte lämpligt att som föreslå en ordning som den i Norge. Begränsningen läkares behörighet att förskriva narkotiska läkemeav en

del och alkoholhaltiga preparat får vara ett djupt ingripande i

anses

yrkesutövarens möjligheter att utöva sitt yrke. En begränsning av en yrkesutövares möjligheter att utfärda vissa intyg och utlåtanden, t.ex. om sjukskrivning och förtidspension, utgör enligt Intygsutredningens mening

knappast ett större ingrepp i verksamheten än vad som gäller beträffande i vart fall narkotiska läkemedel med den vidsträckta definition som gäller för sådana läkemedel. Det möjliggör ändå att denne i stor utsträckning kan utöva i vart fall inom verksamhetsområden där sådana

läkaryrket,

sällan eller aldrig förekommer, t.ex. inom laboratorieverksam-

uppgifter

het. Med hänsyn till vad som framkommit anser utredningen att ansvarsnämnden i allvarliga fall bör kunna begränsa möjligheten för hälso- och

sjukvårdspersonalen i praktiken främst läkarna att i yrkesutövningen

- utfärda intyg och utlåtanden. Utredningen är medveten om att det endast torde bli aktuellt för ett litet antal läkare. Hänsynen till att adekvata kommer till stånd och till samhällsintresset kräver ändå att denna

åtgärder

står till buds inom systemets Det bör bli aktuellt endast

möjlighet ram.

vid upprepade tillfällen åsidosätter gällande bestäm-

när en yrkesutövare

melser och inte rättar sig efter påpekanden från berörda myndigheter eller organisationer. Denne kan då inte heller i dessa avseenden anses

144 Åtgärder för att förbättra kvaliteten och utlåtande

pá intyg

arbeta enligt vetenskap och erfarenhet.

beprövad Utredningen öreslår

därför att ansvarsnämnden skall rätt att, om någon som tillhö hälso-

och sjukvårdspersonalen åsidosatt vad allvarligt som åligger hmom i

yrkesutövningen vid utfårdande intyg eller utlåtanden

av om en atient,

förbjuda honom att utfärda sådana Ett sådant förtud

handlingar. bör

kunna generellt eller partiellt och då vissa vara avse slag av inyg och utlåtanden, t.ex. för förtidspension. En bestämmelse detta

om börlämpli-

gen tas in i lagen hälso-

om disciplinpåföljd m.m. på och sjukvårdens

område.

Intygsutredningen har i detta sammanhang även övervägt in-

om nte skränkningen för läkare och tandläkare i kontroll narkotika

lagen om av samt förordningen om försäljning från apotek alkoholhaltiga llkeme-

av del och teknisk sprit, borde föras över till

m.m. lagen om tillsjn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Enligt utredningens uppfatningen

är det både logiskt och praktiskt att i häl:o-

samtliga inskränkningar och ukvårdspersonalens behörighet att utöva sitt yrke ansvarsnämnden

som får besluta om finnas i och författning. Det är då en samma lämrligt att bestämmelserna dessa finns i den

om inskränkningar lag som raglerar Socialstyrelsens tillsyn vad avser hälso- och sjukvårdspersonalers ålig-

ganden m.m. samt ansvarsnämndens verksamhet. Med til så

hänsyn att

blivit fallet i lagen hälso-

om disciplinpåföljd m.m. på och sjukxårdens

område är det inte längre aktuellt för

utredningen att lägga fran något eget förslag i denna fråga.

Det bör ankomma på ansvarsnämnden att underrätta

Riksförsäkrings-

verket och andra berörda myndigheter och

organisationer om besut om

förbud att i yrkesutövningen utfärda och intyg utlåtanden. Riksförsäkringsverket bör i sin tur skyndsamt underrätta

försäkringskassoma om

sådana beslut. Om ett intyg eller utlåtande ändå utfärdas

av någcn som

är förbjuden att göra det, är intyget eller utlåtandet i och för sg inte automatiskt ogiltigt. Inte heller råder formellt hinder något mot att det åberopas. Förbudet bör dock fungera så

som en kraftg varningssignal att

det inte får avgörande i ärendet. Om betydelse någon utan rät ändå utfärdar ett intyg eller bör det alltså inte utlåtande, godtas. I sådaia fall

bör också disciplinära åtgärder och i fall graverande deslegitinering

kunna komma ifråga från ansvarsnämndens sida.

Intygsutredningen har även tagit del Riksdagens revisorers

av npport

199394:4 med förslag den 23 1994 mars angående disciplinäenden

inom hälso- och sjukvården. Vad där som föreslagits bl.a. om inrättande

vid Socialstyrelsen ett av riksövergripande register över hälso- ocl sjuk-

Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden 145

vårdspersonal tilldelats påföljder Hälso- och sjukvårdens ansvars-

som av nämnd, bättre över personalen inom hälso- och sjukvården och

en tillsyn lämplighetsprövning för patientrelaterade yrken bör enligt utredningens

mening direkt och indirekt kunna bidra till en bättre kvalitet även på intyg och utlåtanden inom hälso- och sjukvården.

11.5.6¶Om uppgiftsskyldighet

Riksförsäkringsverket att förutom läkare även andra personalkate-

anser

gorier inom hälso- och sjukvården har kunskaper om patienter, som är värdefulla för försäkringskassoma i rehablliteringsarbetet. Det gäller

bl.a. arbetsterapeuter, sjuksköterskor, kuratorer och

sjukgymnaster, psykologer. Till patientjoumallagen bör enligt verket därför kopplas en

skyldighet för dessa att lämna sådan information till kassoma som är relevant för deras bedömning enskildas rätt till viss ersättning och för av kassomas rehabiliteringsarbete. Detta är enligt verket också ett sätt att mot ett ökat samarbete. Försäkringskassan i Stockpåskynda processen holm har att även läkare inte vägrar att utfärda ett intyg

uppgivit om en

eller ett utlåtande, det kan ibland ta alltför lång tid att få in dessa.

Försäkringskassomas rätt att erhålla erforderliga intyg har tidigare i

andra berörts i anslutning till 5 § allmänna läkarinstruktio-

sammanhang

Där att i allmän tjänst anställd läkare är skyldig att, i den mån

nen. sägs

inte hans hindrar honom eller annars särskilda

övriga tjänsteåligganden

skäl är däremot, tillhandagå länsstyrelse, domare, åklagare och polismyndighet med dem begärda undersökningar och utlåtanden däröver. Det av är här framför allt fråga utredningar är föranledda av brott. om som

Därför är påkallad. Uppgifterna är som regel mycket beskyndsamhet

till antalet. De utgör därför inte någon nämnvärd belastning för

gränsade läkarna och landstingen.

En motsvarande bestämmelse finns i 5 § allmänna tandläkarinstruktionen 1963:666. En i allmän tjänst anställd tandläkare är skyldig att, i den mån inte hans övriga tjänsteåligganden hindrar honom eller annars

särskilda skål är däremot, tillhandagå länsstyrelse, domare, åklagare och

med dem undersökningar och utlåtanden

polismyndighet av begärda

däröver. Vad läkare gäller även för tandläkare. För övrig som sagts om

hälso- och sjukvårdspersonal föreligger inga motsvarande generella

författningsbestämmelser.

Medicinalväsendets ansvarsnämnd prövade år 1972 anmälan från en Norrbottens läns allmänna försäkringskassa mot läkaren S. vid Piteå

146 Åtgärder för att förbättra kvaliteten på och utlåtanden

intyg

lasarett. Anmälan gällde att denne inte utfärdat vid

läkarintyg nedsatt

arbetsförmåga hos en patient under flera år, trots

många framställningar

om detta. Ansvarsnämnden fann i sitt beslut den 27 1972

januari AN

37370 att S. genom att underlåta att inom tid

rimlig avge ifrågavaran-

de intyg visat försummelsei sin På härav tilldela-

yrkesutövning. grund des S. en varning.

S. överklagade ansvarsnämndens beslut till

kammarrätten, som med-

delade dom i målet den 25 juni 1973 Kammarrätten

2376-1972. uttalade därvid: Åtskilliga författningsbestämmelser finns om skyldighet för

läkare att utfärda olika slags intyg, kostnadsfritt eller

mot ersättning.

Däremot saknas föreskrifter, stadgar för läkare

som skyldighet att på begäran av allmän försäkringskassa utfärda intyg av nu ifrågavarande

slag. I avsaknad av föreskrifter härom kan därför sådan

skyldighet, trots

kassans behov intyg, Kammarrätten

av anses föreligga. upphävde

därför det överklagade beslutet. Justitieombudsmannen JO uttalade för sin del i beslut den ett 17 augusti 1972 dnr 194372 i anslutning till bestämmelsen i läkarinstruktionen att det emellertid ligger i sakens natur i allmän

att en tjänst

anställd läkare, även om formell skyldighet för honom

föreligger

därtill, tillhandagår också exempelvis barnavårdsnämnder och sociala centralnämnder med undersökningar och utlåtanden däröver i den mån det låter sig göra inom för resurserna. ramen I motionerna 197778:709 och 197778:1099

föreslogs en lagstadgad

skyldighet för läkare att utfärda de

läkarintyg som försäkringskassor,

försäkringsbolag och olika samhällsorgan behöver för att kunna besluta

om ersättningsfrågor av olika slag. I sitt betänkande 197879:19

SoU

med anledning motionerna anförde Socialutskottet bl.a.

av följande:

Den verksamhet som bedrivs försäkringskassorna och övriga av organ inom den allmänna försäkringen syftar till den enskilde att garantera ett

grundläggande skydd vid sjukdom och ålderdom. Det kan därför tyckas i

det närmaste självklart att kassorna skall ha rätt att få tillgång till de läkarintyg som är nödvändiga för handläggningen enskilda ärenden. Frågan av är emellertid komplicerad. En generell regel rätt för kassorna själva om att skaffa läkarintyg rörande patienter kan komma i konflikt med andra principer om skydd för patientens personliga integritet och sekretess för de om uppgifter han lämnat i förtroende till den behandlande läkaren. Om kassan får rätt att oberoende patientens medverkan beställa alla kassan av av önskade läkarintyg innebär detta i själva verket mycket stark begränsen ning av sekretesskyddet för de uppgifter patienten lämnat till läkaren. Det kan inte uteslutas att en sådan regel i vissa fall skulle kunna avhålla patien-

Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden 147

ten från att lämna alla relevanta uppgifter till den behandlande läkaren. Det är enligt utskottets mening viktigt att slå vakt den förtroliga relationen om mellan läkare och patient och inte urholka skyddet för denne annat än då tungt vägande skäl talar för att andra hänsyn skall få väga över. De problem här berörts kan visserligen i allmänhet undvikas om som kassan, i stället for att själv vända sig direkt till läkaren, begär av patienten denne skall anskaffa de intyg kassan behöver eller åtminstone lämna sitt att medgivande till läkaren lämnar ut uppgifter eller utlåtanden till att avger kassan. Patienten därigenom möjlighet att i samråd med läkaren ges en avgöra vilka förtroliga uppgifter som läkaren får lämna vidare. I de fall patienten upplever det svårt eller komplicerat att själv skaffa läkarintyg som bör givetvis kassan kunna hjälpa till.

anförde i 198081:28, sid. 20 om följdlag-

Departementschefen prop. till den sekretesslagen i fråga om hälso- och sjukvården stiftning nya samt den allmänna försäkringen bl.a. följande:

Jag delar den uppfattning som kom till uttryck vid riksdagens behandling nämnda frågor generell skyldighet för läkare att tillhandahålla av att en försäkringskassor m.fl. uppgifter rörande patienter strider mot de grund-

läggande principerna patientens rätt till ett starkt skydd för sin personli-

om integritet i kontakterna med hälso- och sjukvården. ga Samtidigt är det utskottet även konstaterade viktigt att försäk- - som ringskassorna och övriga inom den allmänna försäkringen får tillgång organ till de uppgifter är nödvändiga för handläggningen av enskilda ärensom försäkringskassa med hänvisning till exempelvis integritetsskäl den. Att en förvägras del vissa uppgifter får enligt min mening inte leda till att ta av den enskilde erhåller ersättning han inte har rätt till eller förvägras en som ersättning han har rätt till. en

Med beaktande vad anförts i nämnda betänkande och proposition av som Socialstyrelsen i beslut den 27 november 1980 att

uppdrog regeringen göra allmän översyn de regler gällde läkares skyldighet att

en av som utfärda redovisades i promemoria den 21 juni

läkarintyg. Uppdraget en

1983, där dock inget förslag lades fram i den nu aktuella frågan.

I detta fall rör det sig uppgifter åtnjuter sekretesskydd i den

om som

offentliga hälso- och sjukvården enligt 7 kap. 1 § sekretesslagen och i den enskilda hälso- och sjukvården enligt 6 § tillsynsla- 1980:100

Fr.o.m. den l oktober 1994 återfinns motsvarande bestämmelse gen.

8 § för personal inom hälso- och sjukvården. I lagen om åligganden

huvudsak innebär sekretessen att uppgifter den enskildes hälsotillom stånd eller andra förhållanden inte får röjas utan den enskildes

personliga

det inte står klart att det kan ske utan att den enskilde lider

samtycke, om

148 Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden...

men. Det kan vara fråga om uppgifter är mycket känsliga för patien-

som

ten med hänsyn till dennes personliga integritet. Följaktligen gäller

en mycket stark sekretess för uppgifter patienter inom hälso- och

om sjukvården. Enligt Intygsutredningens uppfattning torde det emellertid i de

flesta fall inte svårt att få ett samtycke till lämna vara av patienten att ut

behövliga uppgifter till försäkringskassoma, i synnerhet det råder ett

om gott förhållande mellan denne och den skall lämna

som ut uppgifterna.

Därutöver föreskrivs i 20 kap. 9 § lagen 1962:381 allmän försäkom

ring att statliga och kommunala myndigheter ävensom arbetsgivare och försäkringsinrättningar skall begäran lämna bl.a. Riksförsäkrings-

verket och försäkringskassan uppgifter för namngiven rörande person

förhållande, som är av betydelse för tillämpningen denna lag. I dessa

av fall skall ett utlämnande uppgifter ske oberoende från

av av samtycke patienten.

Intygsutredningen kan emellertid inte bortse ifrån att den ökande priva-

tiseringen inom hälso- och sjukvården kan göra att försäkringskassoma

inte får del av sådana uppgifter är största betydelse för deras som av bedömning av hälsotillståndet hos en viss och behovet sjukperson av

skrivning och eventuella rehabiliteringsåtgärder gör m.m. Utredningen

visserligen den bedömningen att det torde röra sig få fall, där försäkom ringskassoma inte kan få patientens samtycke till att de erhåller erforder-

liga uppgifter. Behovet av en i lag föreskriven uppgiftsskyldighet kan

därför tyckas litet. Med hänsyn till utvecklingen inom hälso- och vara sjukvården mot ökad privatisering och det förhållandet att bestämmelsen

i 20 kap. 9 § lagen allmän försäkring sekretessgenombrott i

om om nu avsett hänseende endast gäller den offentliga vården utredningen anser

att nämnda paragraf bör kompletteras på så sätt, att skyldighet att

samma

lämna uppgifter patienter till bl.a. försäkringskassor, dessa

om som behöver för tillämpningen lagen allmän skall

av om försäkring, gälla

oberoende av om vården i offentlig eller privat regi. Givetvis skall ges

sekretesskydd även i fortsättningen gälla för andra uppgifter pati-

om en ents hälsotillstånd hälso- och sjukvårdspersonalen har tillgång m.m. som till. Denna komplettering gäller den enskilda hälso- och sjukvården samt riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonalen. En bestämmelse om ett sådant sekretessgenombrott bör därför föras i för

lagen om åligganden

personal inom hälso- och sjukvården, närmare bestämt i ll som Intygsutredningen har också övervägt det inte borde införas om en skyldighet för läkare och tandläkare att även på begäran försäkav en

kvaliteten intyg och utlåtanden 149

Åtgärder för att förbättra på

utfärda utlåtande viss patient i sådana fall då patienten

ringskassa om en

inte vill skaffa in ett läkarutlåtande med stöd 10 §patientjouma1-

själv av

vill här erinra att utredningen i avsnittet 10.4

lagen. Utredningen om

bestämmelsen i den paragrafen bör omfatta även en skyldig-

föreslagit att

utfärda utlåtanden med den innebörd utredningen lägger i detta het att

det dock mindre troligt att en patient skulle

begrepp. Utredningen anser

vägra att medverka med intyg och utlåtanden som en försäkringskassa

behöva för bedömningen ett ärende sjukskrivning eller anser sig av om

i detta sannolikt skulle leda till avslag på

förtidspension, synnerhet som

har därför inte funnit tillräckliga skäl för

en sådan begäran. Utredningen

att föreslå skyldighet att direkt på begäran av en försäkringskassa

en utfärda utlåtanden om patienten.

12¶Om utlåtande av

till domstol

sakkunnig

m.m.

Mitt förslag Jag föreslår i 5 i§allrtiännya

atrbestämrnelserna instruktionen och 5§ allmänna tandläkarinstruktionen skylçlig-

om

het för läkare .tandläkare iallmän tjänst ,att .gáttsvfârç

I och forsade

i och tas

dande myndigheternamed-.utlåtandeñ.förs samman

..

åliggandelagen samt kompletteras attêfdennå skyldighet även

omfattar privat verksamma, att skälig ersättning skall betalasför,

utlåtanden sådana lösas

i undersökningar och samtm frågorbör

i

avtal eller andra överenskommelser;

genom

12.1 Allmänt

Av det framgår att det är vanligt att framför allt läkare men

föregående även andra, t.ex. psykologer, som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen

och särskilt utlåtanden till domstolarna. Därefter

skriftligen avger intyg

kan de kallas inför domstolen muntligen närmare yttra sig. För hälsoatt och kan det bli fråga rättegångar vid såväl de

sjukvårdspersonalen om

allmänna domstolarna hovrätterna och Högsta domstolen

tingsrätterna,

de allmänna förvaltningsdomstolarna länsråtterna, kammarrätter- - som och Vid de allmänna domstolarna kan det gälla

na Regeringsrätten.

utlåtanden och förhör i tvistemål, t.ex. tvist angående vårdnaden av barn, och i brottmål, fråga vållande till död. Vid de allmänna t.ex. om annans kan det gälla t.ex. olika slag mål enligt social-

förvaltningsdomstolama av lagstiftningen. Hälso- och ukvårdspersonalen kan därvid höras antingen

vittne eller vittne. Reglerna detta finns

som sakkunnig, sakkunnigt om

152 Om utlåtande till domstol

av sakkunnig m.m.

i rättegångsbalken för de allmänna

domstolarna och i förvaltningspro-

cesslagen 1971:291 för de allmänna förvaltningsdomstolarna.

12.2¶Sakkunnig

Bestämmelserna sakkunnig finns i 40

om kap. rättegångsbalken och i

24-27 §§ 24 §

förvaltningsprocesslagen. Enligt förvaltningsprocesslagen

gäller i fråga om sakkunnig 40 2-7 §§ och 12 § kap. rättegångsbalken

i tillämpliga delar. En stor del

av domstolarnas bevisupptagning utgörs

av inhämtande utlåtanden från i olika

av sakkunniga speciella frågor. Den

grundläggande bestämmelsen för de allmänna domstolarna föreskriver att om det för prövning fråga, bedömande kräver av en vars särskild fackkunskap, är nödvändigt att anlita sakkunnig, får rätten över in-

frågan

hämta yttrande denne 40 1 §

av kap. rättegångsbalken. Enligt motsva-

rande bestämmelse för förvaltningsdomstolarna får rätten inhämta yttrande över fråga, kräver särskild

som sakkunskap 24 § förvaltningspro-

cesslagen. De sakkunniga kan delas in i dels dvs.

oflentliga sakkunniga,

myndighet eller tjänsteman eller är till handa annan, som satt att gå med

yttrande i ämnet, dels privata dvs.

sakkunniga, annan sakkunnig i frågan.

En sakkunnig skall ett utlåtande 40 7 §

avge enligt kap. rättegångsbalken.

Utlåtandet skall de skäl och

ange omständigheter, vilka det däri givna

omdömet är grundat. Som framgår 40 8 §

av kap. rättegångsbalken kan

en sakkunnig även höras muntligen. Detta rätten bättre

ger en möjlighet

att värdera utlåtandet.

Någon allmän skyldighet attt åta sig ett

uppdrag som sakkunnig kan inte sägas föreligga. En medverkan sakkunnig är i de flesta fall helt som

frivillig. Sakkunnigutlåtanden emellertid ofta hälso- och

avges av sjuk-

vårdspersonal. Det kan t.ex. gälla i vårdnadstvister, vid

testamentsklander

och vid misstanke incest. En till detta om anledning är att det finns en

specialbestämmelse om en sådan skyldighet för vissa läkare i allmänna

läkarinstruktionen och för tandläkare i allmänna tandläkarinstruktionen.

Socialstyrelsen har även i sina allmänna råd 1991:3 sexuella överom grepp mot barn behandlat frågan och

om sakkunnig Sakkunnigutlåtanden.

I allmän tjänst anställd läkare är 5 § allmänna enligt läkarinstruktionen skyldig att, i den mån inte hans övriga tjänsteåligganden hindrar honom

eller annars särskilda skäl är däremot,

tillhandagå länsstyrelse, domare, åklagare och polismyndighet med dem av begärda undersökningar och

utlåtanden däröver. Undersökning för

påvisande av alkoholpåverkan hos

person, som misstänks för brott mot straff för vissa

lagen 1951:649 om

Om utlåtande sakkunnig till domstol m.m. 153 av

trañkbrott, så ock undersökning i samband med kroppsbesiktning

annan misstänks för brott, vilket frihetsstraff kan följa, skall av den, som på

utföras även på begäran polisman. Begränsningen i skyldigheten att

av med och utlåtanden enligt skall inte gälla

tillhandagå undersökningar ovan

för läkare är verksam huvudsakligen inom öppen vård och vad avser som och utlåtande rörande alkoholpåverkan, inte heller för

undersökning

läkare inom den allmänna sjukvården. annan anställd tandläkare är enligt 5 § allmänna tandläkarin- I allmän tjänst struktionen skyldig att, i den mån inte hans övriga tjänsteåligganden

hindrar honom eller särskilda skäl är däremot, tillhandagå länsstyannars och med dem begärda under-

relse, domare, åklagare polismyndighet av

sökningar och utlåtanden däröver.

berörda utfärdar Socialstyrelsen enligt 5 §

Till ledning för myndigheter

allmänna läkarinstruktionen råd och anvisningar om läkares

tredje stycket

för olika undersökningar. Någon sådan samlad författ-

ianspråktagande

i här aktuellt ämne har styrelsen dock ännu inte givit ut. Däremot

ning

antal viss vägledning på olika delom-

föreligger ett författningar som ger

detta föreskrifter för hälso- och

råden. Främst gäller Socialstyrelsens

I den allmänna tand-

sjukvårdspersonalen om avfattande av intyg m.m.

läkarinstruktionen finns däremot motsvarande bestämmelse om att

ingen

utfärda föreskrifter och allmänna råd till ledning för

Socialstyrelsen skall

att detta är en brist. För

berörda myndigheter. Intygsutredningen anser

finns inga generella bestämmelser om

övrig hålso- och sjukvårdspersonal

biträda domstolar med undersökningar och utlåtanden

skyldighet att

däröver. tillhör hälso- och i allmän tjänst och

Den som sjukvårdspersonalen

har i princip att iaktta hälso- och sjukvårds-

uppträder som sakkunnig

En motsvarande bestämmelse för

sekretessen i 7 kap. 1 § sekretesslagen.

inom den enskilda hälso- och sjukvården finns i 6 § tillsynsla-

personal

oktober 1994 finns motsvarande bestämmelse i 8 § gen. Fr.o.m. den l för inom hälso- och sjukvården. I 14 kap.

lagen om åligganden personal

dock bl.a. att sekretess inte hindrar att uppgifter

2 § sekretesslagen sägs

eller skriftligt yttrande sakkunnig till domstol eller lämnas i muntligt av bedriver förundersökning i brottmål. På detta sätt öppnas

myndighet som

tillhandagå domstolar med

möjligheter att genom sakkunnigutlåtanden

vilka inte kan göras tillgängliga vittnesmål. Den som

uppgifter, genom

läkare, har att lämna vissa uppgifter i

i egenskap av sakkunnig, t.ex. en

måste mellan de uppgifter som han inhämtat

ett sakkunnigutlåtande skilja

och de patient, som han har

i rollen som sakkunnig uppgifter om samma

154 Om utlåtande sakkunnig till domstol av m.m.

tillgängliga i sin roll behandlande läkare. Läkaren får

som självklart

redovisa för rätten vad han funnit inom

om patienten uppdragets ram.

Undersöker han patienten, måste han därför

klargöra syftet med under-

sökningen för denne. Det utlåtande läkaren sedan utfärdar som över undersökningen får han sända till rätten tillsammans med

fotografier

som kan ha tagits på skador, t.ex. vid misstanke misshandel. om Om

läkaren tidigare haft behandlingskontakt med

en samma patient och då fått vissa uppgifter, t.ex. denne i förtroende något som lämnat sig ut om själv, utgör bestämmelsen i 7 kap. l § hinder för läkaren

sekretesslagen

att lämna ut dessa uppgifter till rätten

utan patientens samtycke.

Om ett utlåtande har avgivits myndighet,

av en en tjänsteman eller an-

nan, som är satt att tillhandagå med yttrande, skall enligt 40 17 §

kap.

rättegångsbalken ersättning utgå endast i den mån särskild föreskrift där-

om är meddelad. Annan sakkunnig har rätt till för

ersättning kostnader,

som han har haft för fullgörandet för arbete av uppdraget, samt och tids-

spillan som rätten finner skäligt. En motsvarande bestämmelse finns i

24 § förvaltningslagen.

12.3¶Vittne

Om vittnen föreskrivs i 36 kap. rättegångsbalken. En del domstols av en bevisupptagning är även att höra vittne. Det är meden person som en borgerlig skyldighet att vittna inför domstol. Det gäller också den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. Eftersom det emellertid

gäller en

mycket sträng sekretess enligt sekretesslagen för inom hälsouppgifter

och sjukvården finns det dock vissa i

inskränkningar vittnesplikten för

dem som tillhör denna personal. 36 5 §

Enligt kap. rättegångsbalken får bl.a. läkare, tandläkare, barnmorskor, sjuksköterskor, psykologer och

psykoterapeuter och deras biträden höras vittnen i som om något som

denna deras yrkesutövning anförtrotts dem eller de i som samband därmed erfarit, endast det är medgivet i eller till om lag den, vars förmån

tystnadsplikten gäller, samtycker till det. Utan hinder vad

av nu sagts är dessa personer dock skyldiga att vittna i mål

angående brott, för vilket

inte är föreskrivet lindrigare straff än i två år. fängelse Sådana brott är

t.ex. mord, våldtäkt och grovt narkotikabrott. Det ankommer på rätten att i förekommande fall hälso- och

upplysa sjukvårdspersonalen

om vilken straffsats år stadgad för det brott är i tvistemål som som fråga. För

finns ingen motsvarande undantagsregel. har i allmänna

Socialstyrelsen

råd 1991:4 sekretess närmare behandlat

om frågan om sekretess, vitt-

Om utlåtande sakkunnig till domstol 155 m.m.

nesplikt m.m. för hälso- och sjukvårdspersonalen. Även de uppräknade personalkategoriema inte får yppa något på

om Sekretessregler, är de ändå kallelse av rätten skyldi-

grund av gällande

inställa och att avlägga vittnesed. De vid rättegången ställda ga att sig sedan vilka får besvaras och vilka inte får be-

frågorna avgör som som

Rätten skall 36 14 § rättegångsbalken erinra ett vittne

svaras. enligt kap.

hans och gällande bestämmelser. Vad här sagts om

om sanningsplikt

vittnesförhör 25 § förvaltningsprocesslagen även för de

gäller enligt allmänna förvaltningsdomstolarna.

har till för sin inställelse i rätten. Bestämmel- Ett vittne rätt ersättning härom finns i allt väsentligt i 36 kap. 24-25 §§ rättegångsbalken, serna

i 26 § förvaltningsprocesslagen, i kungörelsen 1973:261 om utbetalning

vissa ersättningar i mål eller ärende vid domstol, m.m. och i förordav ersättning allmänna medel till vittnen, m.m.

ningen 1982:805 om av

kan kostnader för reseersättning och

Ersättningen avse nödvändiga resa

samt ersättning för mistad inkomst eller annan

uppehälle traktamente

ekonomisk förlust ersättning för tidsspillan.

12.4¶Sakkunnigt vittne

talas ibland sakkunnigt vittne. Utmärkande för ett sådant är att Det om inte har kunnat sina iakttagelser utan att ha speciell fackdenne göra en Från rättslig skall dock ett sakkunnigt vittne behandlas

kunskap. synpunkt

vittne. Ett vittne kan därför inte vägra att in-

som ett vanligt sakkunnigt

ställa Han skall avlägga vittnesed, och ersättningen till honom be-

sig.

allmänna medel till vittnen,

stäms enligt förordningen om ersättning av

Å andra sidan är han inte att uttala sig annat än fakta.

m.m. skyldig om

mellan vittne och sakkunnig är ofta svår att göra. Jus-

Gränsdragningen

JO har i sin ämbetsberättelse 198283, sid. 21

titieombudsmannen

uttalat bl.a. i frågan i ett ärende gällde formerna för höran-

följande som

de av rättsläkare i brottmålsrättegång:

Skillnaden mellan ett vittne och sakkunnig kan i huvudsak sägas vara en Ett vittne skall uttala sig de iakttagelser han har gjort rörande

följande. om

eller händelseförlopp. Däremot behöver ett vittne inte

en tilldragelse ett

uttala sig vilka slutsatser enligt hans mening kan dra av om som man En sakkunnig skall uttala sig erfarenhetssatser och avge

iakttagelserna. om

omdömen, förutsätter särskild erfarenhet eller utbildning. som Det kan i vissa fall svårt att avgöra gränsen går mellan bevismedvara var len vittne och sakkunnig. En sakkunig ger ofta upplysningar även om

156 Om utlåtande sakkunnig till domstol av m.m.

faktiska iakttagelser han har gjort på grund sin särskilda sakkunsom av skap. Å andra sidan skulle vissa vittnen inte ha kunnat göra sina iakttagelser, om de inte haft särskild fackkunskap. Man brukar i det fallet senare tala om sakkunniga vittnen. Sådana vittnen skall i alla avseenden behandlas som vanliga vittnen.

12.5¶Om ersättning till hälso- och sakkunnig

sjukvårdspersonal

Som Intygsutredningen tidigare redovisat utgår ersättning för utlåtande

av myndighet, tjänsteman eller den som annars har att till handa med yttrande endast om det är särskilt föreskrivet. Annan är be-

sakkunnig rättigad till ersättning för sitt uppdrag 40 kap. 17 § rättegångsbalken och

24 § förvaltningsprocesslagen. Möjligheterna för domstol

en att ge er-

sättning till offentligt anställd hälso- och sjukvårdspersonal anlitas

som

som sakkunnig begränsas följaktligen genom nämnda bestämmelser. Lä-

kare och tandläkare i allmän tjänst har också redovisats

som tidigare

skyldighet enligt 5 § allmänna läkarinstruktionen och 5 § allmänna tandläkarinstruktionen att tillhandagå domstolar med och

undersökningar ut-

låtanden däröver. För hälso- och sjukvårdspersonal där-

annan föreligger emot inte någon författningsreglerad skyldighet motsvarande den för

läkare och tandläkare att utlåtanden till domstol.

avge Följande exempel kan närmare åskådliggöra ersättningsfrågan.

En domstol önskar få frågan vårdnad och umgänge i ett visst fall om närmare utredd med stöd av 6 kap. 19 § föräldrabalken. Rätten beslutar därför att utse två i allmän tjänst verksamma barn-

som sakkunniga, en

psykiater och en barnpsykolog, att avge sitt utlåtande i målet. Barnpvar sykiatem är skyldig att avge utlåtande till domstolen. Författningsstöd för att utge ersättning till läkaren finns inte. Han kan därför inte få betalt för sitt arbete domstolen. Bampsykologen, i och för av som sig accepterat uppdraget, är däremot inte skyldig att tillhandagå domstolen med yttranden. Han kan därför tillerkännas ersättning för sitt arbete och sina kostnader. En annan fråga i nämnda exempel är i och för sig förhållandet mellan den anställde och arbetsgivaren. Utför den anställde under

uppdraget

arbetstid eller på fritid Skall arbetsgivaren tillerkännas arvodet Högsta domstolen har i ett plenimål NJA 1988:59, sid. vilket

329,

gällde ersättning för resekostnader för rättsläkare vid inställelse till en

muntlig förhandling vid tingsrätt, anfört bl.a. följande:

en

Om utlåtande sakkunnig till domstol m.m. 157 av

framgår de återgivna ersättningsbestämmelserna i 40 kap 17 § Som av nyss RB dessa mellan, å sidan, myndighet, tjänsteman och annan,

skiljer ena

tillhandagå med yttrande, samt, å andra sidan, annan sakkunsom är satt att

form i vilken sakkunniguppdraget fullgjorts genom enbart

nig. Den utlåtande eller både utlåtande och muntligt förhör inför rätten är genom -

däremot betydelse för ersättningsbestämmelsernas tillämpning. Den

utan i utföra sakkunniguppdrag är sålunda, oavsett i vilken som har att tjänsten form han fullgjort uppdraget, inte berättigad till ersättning enligt §:n annat särskild föreskrift meddelats därom. Att denna innebörd, som måste än om följa §:ns ordalag, också är avsedd vinner stöd i förarbetena se anses av SOU 1926:32 296 NJA 1934 515-519 och 1943 s. 513 s. samt s. vilar uppenbarligen den förutsättningen att den sakkunnige

Regleringen

i stället äger erhålla ersättning för kostnader i anledning av uppdraget såsom

vid annan tjänsteförrättning.

följer Anders E är berättigad till ersättning enligt 40 Av det anförda att endast i den mån det följer särskild föreskrift. Sådan kap. 17 § RB av föreskrift har emellertid inte meddelats. Anders E är följaktligen inte berättigad till ersättning enligt nämnda lagrum.

kan utläsas i ett beslut Justitiekanslern J K-beslut 1982,

Samma princip av

ref. avseende ett mål där överläkare vid en barnpsykiatrisk

C.11, en

lasarett felaktigt tillerkänts ersättning, när denne hörts

mottagning vid ett

i vårdnadsmål hovrätt. Därvid åberopade Justisom sakkunnig ett av en tiekanslern 5 § allmänna läkarinstruktionen. Av betydelse i detta sammanär även mäl i Kammarrätten i Stockholm nr. 1249-1993 om

hang ett

allmänna medel till sakkunnig läkare som avgivit

vägrad ersättning av en ett utlåtande i ett mål enligt lagen 1991:1128 om psykiatrisk tvångsvård.

visst intresse i har även ett avgörande i Regerings-

Ett sammanhanget

rätten RÅ 1983, ref. 2:63. Målet gällde en läkare, som begäran av

beträffande visst barn och som på

socialförvaltningen avgett läkarintyg

vårdnadshavare muntligen hörts sakkunnig i mål begäran av barnets som beredande värd barnet med stöd av lagen vid kammarrätten om av av särskilda bestämmelser värd och därvid 1980:621 med om av unga som

yrkandet skulle framställt yrkande om ersättning. Fråga uppkommer om behandlas 24 eller 26 § förvaltningsprocesslagen. Eftersom något enligt

sakkunnig inte meddelats läkaren av

uppdrag att avge yttrande som

kammarrätten läkaren berättigad till ersättning länsrätten eller ansågs sist nämnda bestämmelse.

enligt

särskilda föreskrifter ersättning till läkare för I vissa fall finns om utlåtanden. Ett är att Rättsmedicinalverket beslutar utfärdade exempel 1992:289 särskild personutredning i brott-

enligt 17 § förordningen om

158 Om utlåtande sakkunnig till domstol av m.m.

mål, m.m. om ersättning för arbete och utlägg till den läkare har som förordnats att läkarintyg 7 § lagen särskild

avge enligt 1991:2041 om

personutredning i brottmål, Ett annat exempel är rätten m.m. att om

förordnat om undersökning enligt denna lag, skall gottgörelse i

som statens eller kommuns tjänst anställd läkare äger för

betinga sig tagande av blodprov samt ersättning för blodundersökning ävensom rätten

av

bestämd skälig ersättning för undersökning enligt 4 § annan lagen 1958:642 om blodundersökning m.m. vid utredning faderskap utgå

av

av allmänna medel i ordning stadgas angående samma som ersättning av

allmänna medel till vittnen. Ett tredje exempel är skall att staten enligt 3 § lagen 1988: 1473 undersökning beträffande HIV-smitta i brottom mål svara för kostnaden för undersökningen. I läkarlöneavtalet finns även vissa bestämmelser till läkare

om ersättning

för utfärdade intyg och utlåtanden. Inom för den vården

ramen öppna

skall läkare utan särskild ersättning tillhandagå allmänheten med sådana undersökning grundade utlåtanden och intyg, utfärdas i omedelbar som anslutning till undersökningen. För sådana utlåtanden och

intyg, som

utfärdas av läkare på grundval journaler och andra handlingar, får

av läkare utta särskild ersättning uppdragsgivaren. Läkare med stöd av som av författningar eller andra bestämmelser förordnas att utföra undersökningar och i anledning härav utfärda utlåtanden och får hinder

intyg, utan

av detta avtal uppbära ersättning härför förordnande eller

av myndighet

den som anges i bestämmelsen. Utfärdande utlåtanden och för

av intyg

vilka ersättning utgår skall ske tid än ordinarie arbetstid. De annan intyg och utlåtanden för vilka läkare kan uppbära ersättning framgår av

en till avtalet fogad förteckning. I sitt yttrande över Socialdepartementets 1992:61 Samord-

rapport Ds

nade bestämmelser åligganden för hälso och sjukvårdspersonalen

om

erinrade Landstingsförbundet bl.a. att skyldigheten enligt de

om nuvarande bestämmelserna i 5 § allmänna läkarinstruktionen för i allmän

tjänst

anställda läkare att bistå vissa myndigheter med dem under-

av begärda

sökningar och utlåtanden endast med betydande inskränkningar åtföljs

av en rättighet för landsting och kommuner att ta betalt för utförda

tjänster. Enligt 40 kap. 17 § rättegångsbalken skall ersättning lämnas det finns

om särskilda föreskrifter detta. Sådana föreskrifter finns ibland, ibland om inte, och skälen till att den eller den andra valts förefaller

ena lösningen

ofta ganska godtyckliga, framhöll förbundet. Förbundet fann det därför

mycket angeläget med en översyn de författningsbestämmelser

av som

Om utlåtande sakkunnig till domstol m.m. 159 av

eller skulle kunna det stöd behövs för ersättningar av detta ger ge som slag till huvudmännen för den offentliga vården.

12.6¶Utredningens överväganden och förslag

Vissa kan ålägga läkare i allmän tjänst att inkomma med

myndigheter

utlåtanden behöver. Enligt huvudregeln i 5 § allmän-

som myndigheterna

läkarinstruktionen i allmän tjänst anställd läkare skyldig att, i na är en den mån hans övriga tjänsteåligganden inte hindrar honom eller annars

särskilda skäl är däremot, tillhandagå länsstyrelse, domare, åklagare och med dem begärda undersökningar och utlåtanden polismyndighet av

däröver. Bestämmelsen riktar sig till läkarna personligen. Någon möjlig-

het för sjukvårdshuvudmännen och då närmast landstingen att vägra

läkare stå till i sådana fall finns i princip inte.

att förfogande

Bestämmelsen i allmänna läkarinstruktionen och motsvarande bestämmelse i allmänna tandläkarinstruktionen riktar sig enbart till läkare och tandläkare i allmän tjänst. Intygsutredningen anser sig emellertid inte kunna bortse från den ökande privatiseringen inom hälso- och sjukvården, vilken kan det svårare för de rättsvårdande myndigheterna och då

göra

särskilt domstolarna att få in utlåtanden som kan vara av stor betydelse för deras beslut. Som regel är även skyndsamhet påkallad i sådana fall. har därför övervägt inte skyldigheten enligt dessa be-

Utredningen om

stämmelser bör utvidgas till att omfatta även privatpraktiserande läkare och tandläkare. Härigenom skulle de rättsvårdande myndigheterna lättare kunna få tillgång till erforderliga utlåtanden. Även konkurrensneutrala skäl talar för detta. Därigenom torde också Länsstyrelsens i Stockholms län önskemål tillgång till läkarmottagningar i LVM-mål för

om daglig

erhållande erforderliga undersökningar och utlåtanden däröver kunna av bli föreslår därför bestämmelse införs

tillgodosett. Utredningen att en

med den att bistå med undersökningar och

lydelsen att skyldigheten

utlåtanden skall omfatta alla läkare och tandläkare. har däremot inte funnit tillräckliga skäl för att föreslå

Intygsutredningen

läkare eller tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen inte att en annan som bör utlåtanden i vissa fall, t.ex. när det gäller familjerättsliga tvister, avge när det är eller har varit dennes patient, vilket gäller en person som

Stockholms tingsrätt föreslagit.

Nuvarande bestämmelser i allmänna läkarinstruktionen och allmänna tandläkarinstruktionen är utfärdade regeringen. Enligt 8 kap. 3 § av skall föreskrifter förhållandet mellan enskilda och

regeringsformen om

160 Om utlåtande sakkunnig till domstol av m.m.

det allmänna, gäller åligganden för enskilda eller i som övrigt avser ingrepp i enskildas personliga eller ekonomiska förhållanden, meddelas genom lag. För att en skyldighet att utföra undersökningar och utfärda utlåtanden däröver även skall kunna omfatta läkare och tandläkare som driver verksamhet i privat regi, fordras därför sådan bestämmelse att en skrivs in i en lag. Intygsutredningen föreslår därför att frågan i

regleras lagen om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården.

Bestämmelserna har i praktiken visat sig svåra att tolka i flera hänseenden. Det gäller bl.a. vad skall med i

som avses begränsningen skyldig-

heten, om läkarens och tandläkarens övriga tjänsteåligganden hindrar honom eller särskilda skäl år däremot. har heller

annars Socialstyrelsen

inte utfärdat de allmänna råd till ledning för berörda vilket

myndigheter,

har förutsätts i 5 § sista stycket allmänna läkarinstruktionen.

Regeringen eller myndighet, regeringen bestämmer, bör som t.ex. Socialstyrelsen,

därför utfärda de föreskrifter eller allmänna råd tillämpningen, om som är påkallade. Bestämmelserna behöver även språkligt omarbetas. Orden domare och åklagare bör t.ex. bytas ut mot domstol och

åklagarmyndighet i konsekvens med länsstyrelse och polismyndighet.

Ifrågavarande bestämmelse i allmänna låkarinstruktionen har även vållat en del bekymmer vid den praktiska tillämpningen i kostnadshänseende. Frågan är om en läkare skall ha rätt att få ersättning för undersökningar och utlåtanden, i synnerhet utlåtandena utfärdas efter

om tjänstetidens slut, eller om landstinget eller ingen alls skall åtnjuta ersättning. Däremot

har Intygsutredningen inte erfarit att det skulle finnas motsvarande

svårig-

heter i fråga eventuella arvoden till tandläkarna. Å andra sidan torde om dessa inte anlitas så ofta i aktuella hänseenden.

I 40 kap. 17 § rättegångsbalken sägs att har utlåtande avgivits

av myn-

dighet, tjänsteman eller annan, som är satt att tillhandagå med yttrande,

skall ersättning utgå endast särskild föreskrift det är meddelad. om om Någon föreskrift om ersättning finns inte vad gäller utlåtanden som utfärdas med stöd 5 § allmänna läkarinstruktionen. Det innebär av att läkarna inte har rätt, och för övrigt inte heller eller

landstingen annan

offentlig arbetsgivare, till ersättning i sådana fall. Detta innebär att denna verksamhet kan ta i anspråk utan att dessa får betalt för utförda resurser tjänster, trots att de i realiteten ställer sina läkare t.ex. till domstolarnas

förfogande. Intygsutredningen anser att det finns fog för att denna ord-

ning ändras. Det är därvid naturligt att arbetsgivarna och inte läkarna i förekommande fall när bestämmelsen i 5 § allmänna läkarinstruktionen

år tillämplig skall uppbära ersättning för utfört arbete, i synnerhet

som

Om utlåtande av sakkunnig till domstol m.m. 161

bestämmelsen vila förutsättningen att utfärdandet av utlåtandena

synes skall ske under ordinarie arbetstid och inom ramen för den tjänst som vederbörande har. Övriga tjänsteåligganden kan emellertid medföra att dessa utlåtanden utfärdas efter arbetstiden slut. Huruvida ersättning till läkarna skall utgå i sådana fall är enligt utredningens mening närmast en

fråga mellan arbetsgivaren och läkaren som arbetstagare.

Inom den allmänna hälso- och sjukvården har det blivit allt vanligare

debitering av utförda tjänster. Fria nyttigheter för myndigheterna

med en avskaffas allt mer. Konkurrensen mellan läkarna vid utfärdandet av utlåtanden bör vidare ske lika villkor. Intygsutredningen finner därför att det finns tillräckliga skäl att föreslå en bestämmelse om att sjukvårdshuvudmännen, liksom enskilda yrkesutövare, skall få rätt att debitera vederbörande myndighet kostnaden för läkarens arbete. Det är därvid väsentligt att det inte utvecklas två olika system, utan att förfarandet blir likartat, oberoende av var läkaren är anställd eller om han har egen verksamhet. Principen bör dock vara att arbetsgivaren och den enskilt verksamme skall få täckning för sina kostnader. I de fall en arbetsgivare

är ansvarig för utlåtandena, kan detta enligt Intygsutredningens mening

bidra till en bättre kvalitet på dessa. Man undviker även konflikter i

kostnadsfrågan med enskilda läkare. Som framgår av kompletteringspropositionen prop. 199293: 150, bilaga 4 är det regeringens ambitioner att tydliggöra kostnadsansvar, att renodla betalningsströmmar inom

offentligt finansierad verksamhet och att genom stärkt konkurrens skapa

ökad valfrihet för medborgarna. Genom en sådan förändring skapas förutsättningar för en enhetlig och effektiv uppföljning av hela den öppna

vården i fråga om kvalitet, effektivitet och produktivitet samt resursut-

nyttjande i stort. Intygsutredningens förslag innebär att sjukvårdshuvudmännen och

enskilt verksamma i varje enskilt fall får fakturera, t.ex. en domstol, sina kostnader och domstolen i sin tur pröva skäligheten i det yrkade

beloppet. Utredningen anser det inte lämpligt att frågan om ersättningens storlek författningsregleras. Grunderna för ersättningen och hur man

praktiskt skall förfara på lokal nivå kan regleras i annan ordning, t.ex. genom avtal eller annan överenskommelse.

En angränsande fråga är förhållandet mellan sjukvårdshuvudmännen

arbetsgivare och läkarna som arbetstagare. För läkarnas del torde det som närmast vara fråga om huruvida denna verksamhet skall anses ske på ordinarie arbetstid eller mot särskild ersättning från arbetsgivaren. Med hänsyn till att förhållandena kan variera torde det lämpligt att sådana

vara

6 14-0774

162 Om utlåtande sakkunnig till domstol

av m.m.

principiella frågor löses genom lokala avtal mellan arbetsgivare och arbetstagare. Intygsutredningens förslag medför ökade inkomster för landstingens

del. Pâ motsvarande sätt medför förslaget ökade kostnader främst för de statliga myndigheterna, i den mån kostnaderna, t.ex. i ett mål vid domstol, inte kan tas ut part. Den ändrade kostnadsfördelningen bör

av en

kunna beaktas vid förhandlingar det statliga skatteutjämningsbidraget

om

till landstingen och de landstingsfria kommunerna.

13 Om

patientens skyldighet

att betala för och

intyg

utlåtanden

13.1¶Allmänt

Att utfärda intyg och utlåtanden innebär inte bara arbete och tidsåtgång, vilket i sin tur medför stora kostnader för vilka som regel ytterst samhället har att Samtidigt finns det ett klart berättigat behov av intyg

svara. och utlåtanden i många fall. Det gäller både patienter som behöver det till styrkande ett faktiskt förhållande och myndigheter eller andra

av

för prövning ett visst ärende. Det torde knappast förekomma att organ av

patient eller myndighet begär ett intyg eller ett utlåtande utan att en en ha skäl för det. Det lär dock förekomma patient önskar ett intyg

att en eller ett utlåtande för säkerhets skull till stöd för en ansökan i ett ärende hos en myndighet och sänder in det till denna, fast det senare kanske visar sig att det inte behövdes. Statens invandrarverk anser t.ex. att intyg

utfärdas efter önskemål från den asylsökande, utan samband med som sjukdom, bör bekostas denne och att patientens juridiska ombud bör

av

för kostnaden för intyg som denne har begärt. När en myndighet svara begär ett intyg eller ett utlåtande är detta som regel grundat på en

164 Om patientens skyldighet att betala för intyg och utlåtanden

bestämmelse i en författning, dvs. myndigheten behöver intyget eller

utlåtandet för att kunna fullgöra vissa åligganden eller för att kunna pröva en enskild framställning. Oberoende av orsaken medför förfarandet stora kostnader. Frågan avgiftsbeläggning vissa intyg och utlåtanom av den bör därför övervägas. Utgångspunkten måste dock att bestämvara melserna inte utformas på ett sådant sätt att syftet med intygen och utlåtandena förfelas.

13.2¶Utredningens överväganden och förslag

Det kan finnas flera skäl till en framställning om ett intyg eller ett utlåtande. Den enskilde kan begära detta antingen självmant eget intresav se eller efter anmodan av en myndighet eller ett annat för prövning organ av ett visst ärende. I det senare fallet kan det vara författningsreglerat eller i övrigt en nödvändig förutsättning för ett beslut i ett ärende.

Intygsutredningen har i avsnittet 12 närmare redogjort för skyldigheten

för läkare och tandläkare att bistå vissa myndigheter med undersökningar och utlåtanden däröver och sina förslag i anslutning härtill, bl.a. om ersättning i sådana fall. Av 10 § 5. allmänna läkarinstruktionen framgår chefsöverläkare att en skall ansvara för att den som varit intagen sjukhus avgiftsfritt på

begäran får intyg om orsaken till intagningen, tiden för intagningen

om och för utskrivning. Det rör sig här närmast enkla intyg där utfärdaom ren bara har att konstatera faktiska förhållanden, vilket inte kräver någon större arbetsinsats. Intygsutredningen anser att utfärdandet sådana av intyg får anses utgöra del vården och att sådana intyg därför även en av

i fortsättningen bör utfärdas avgiftsfritt. I 10 § patientjoumallagen 1985:562 sägs att de kategorier hälso-

av

och sjukvârdspersonalen som enligt 9 § samma lag är skyldiga att föra en patientjoumal skall på begäran av patienten utfärda ett intyg

om värden. Denna bestämmelse gäller dessutom inte bara dem är i som allmän tjänst utan även dem som enskilt utövar sitt yrke. I dessa fall sägs inget om eventuella avgifter. Så länge det bara är fråga om ett enkelt

intygande om att patienten genomgått en viss behandling, utan närmare analys och bedömning, samt tiden för denna, har Intygsutredningen inte

funnit skäl för att denna typ av intyg skall vara avgiftsbelagda, inte minst med hänsyn till att motsvarande intyg inom den slutna vården enligt 10 § allmänna läkarinstruktionen skall utfärdas avgiftsfritt. Enligt vad utredningen inhämtat är praxis växlande vad betalning för intyg avser

Om skyldighet betala för intyg och utlåtanden 165

patientens att

10 § även detta slag oftast torde

enligt patientjoumallagen, om intyg av

avgiftsfria. Ett sådant intyg kan normalt skrivas under ett patientbevara sök. Kostnaden bör därför täckas patientavgiftem. Detta bör vara fallet av framställningen ett intyg är föranledd av en begäran från oavsett om om myndighet eller inte. en I konsekvens med vad enligt lO § allmänna läkarinstruk-

som gäller

tionen och med stöd vad anförts föreslår Intygsutredningen att av som nu i l0 § förs in bestämmelse att intyg av det slag

patientjoumallagen en om

här avses skall utfärdas avgiftsfritt. som Det kan emellertid hända att patient inte bara önskar ett kortare en vissa faktiska förhållanden utan ett utlåtande som inneintyg om snarare håller omdömen och Till s:in lydelse synes l0 §

värderingar, prognos.

inte omfatta sådana utlåtanden. Av förarbetena till

patientjoumallagen

dock att i intyget skall lämnas de uppgifter om undersök-

lagen framgår

vården och behandlingen behövs för det av patienten be-

ningen, som

ändamålet. Därmed torde närmast avses det som Intygsutredningen

gärda

med ett utlåtande. Sådana utlåtanden kan ofta inte skrivas under menar eftersom de kan kräva ett omfattande arbete

ett sedvanligt patientbesök, tar tid i anspråk. Det är därför enligt utredningens uppfattning som läng

inte skall ha rätt att ett sådant utlåtande inom

skäligt att en patient

för den I dessa fall bör landsting och

ramen gängse patientavgiften.

kommuner med stöd 26 § hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 kunna av besluta Givetvis bör även privata yrkesutövare kunna be-

om avgifter.

tinga sig ersättning för sådana utlåtanden.

.gásâzmsms a A

mmáücázxâzmåáâsâsøaggaszlaims un btw

vsäâçüa

zgsia m gyiflåüs m: aøwørâw niazáâ :raw na

:$3§I§z33.fgvss2423:512

‘.:x:v—2:r‘:..2:if’s~:z§:;¢:s-114:..f:;å§5äg;x;än

I ;k.$e:t°.t å å å S2,¥;VEm.Ag i

A JSF ä ga å

imäáa:gzøzrzsç2gçV,

;tâiå §2 §c::m;3:13: i ,V

:då sak

14 Den

europeiska

gemenskapen

14.1¶Allmänt

Sverige har sökt medlemsskap i den europeiska gemenskapen EG;

Europaunionen, EU, vilket kan leda till att Sverige tidigast år 1995 blir

medlem. Intygsutredningen använder genomgående i det följande be-

teckningen EG för denna sammanslutning.

Romfördraget från år 1957 kan betecknas som EG:s grundlag. Det reglerari stort hela verksamheten. Genom den s.k. vitboken från år 1985 och enhetsakten år 1987 har en plan upprättats för den inre marknaden, varvid fyra friheter preciserats. De avser fri rörlighet mellan medlemsstaterna för tjänster, kapital och arbetskraft. År 1989 antog EG

varor, en social stadga. Där lade grunden för ett genomförande av vad som

man brukar betecknas som den sociala dimensionen. Den återspeglar en strävan att förena ekonomisk tillväxt med förbättrade sociala förhållanden. Vägen till medlemskap för bl.a. Sverige går över det avtal som slöts i Maastricht är 1993 om ett fastare samarbete inom ett gemensamt ekonomiskt samarbetsområde mellan EG och EFTA-ländema, EES-avtalet.

14.2¶EG-direktiv

Romfördraget medger inte att EG stiftar lagar som föreskriver hur medlemsstaterna skall sköta sin hälso- och sjukvård. Sådana frågor ligger utanför EG:s kompetens. Medlemsstaterna kan därför inte förpliktas att organisera sin hälso- och sjukvård ett visst sätt. Trots detta har EG:s

168 Den europeiska gemenskapen

betydelse för hälso- och sjukvården ökat i medlemsländerna. Detta

sammanhänger inte minst med de krav som har indirekt betydelse för

en

hälso- och sjukvården. Som exempel kan nämnas offentlig upphandling, Standardisering och en ökad rörlighet över nationsgränsema. Den på-

gående EG-integrationen kommer också att bl.a. påverka innehållet i de

utbildningslinjer som hälso- och sjukvårdspersonalen genomgår och behörighetsreglema. Generellt sett krävs att en högskoleutbildning är minst treårig. En av förutsättningarna för att förverkliga den fria rörligheten över

gränserna för olika yrkesutövare är ett ömsesidigt erkännande av examina. Inte minst gäller detta inom hälso- och sjukvårdsområdet. Därför har EG utfärdat ett generellt direktiv, där huvudsyftet är att ett examensbevis som i hemlandet tillträde till ett reglerat yrke, även behörighet att

ger ger utöva yrket i ett annat EG-land. Därtill kommer vissa kompletterande direktiv. Läkarområdet regleras av tre direktiv, ett erkännandedirektiv och ett samordningsdirektiv från år 1975 samt ett direktiv utbildning

om för allmänpraktiserande läkare från är 1986. Erkännandedirektivethandlar om ett ömsesidigt erkännande av utbildnings- och examensbevis samt

andra behörighetsbevis. I direktiven preciseras vilka handlingar i

som varje land medför rätt att självständigt verka läkare. Dessa bevis

som måste övriga medlemsländer erkänna och ge samma rättsverkningar

som de egna bevisen. Ett EG-land är skyldigt att varje läkare från ett annat

ge EG-land tillåtelse att egen begäran utöva läkarverksamhet där. En

förutsättning är givetvis att läkaren har ett godkänt behörighetsbevis.

Tillstånd skall ges av vederbörande myndighet i landet inom tre månader, från det att läkaren företett relevanta handlingar. När myndigheten utfärdar ett sådant tillstånd får myndigheten inte ställa särskilda krav,

upp

t.ex. om färdigheter i landets språk eller kunskaper dess sjukvårdslag-

om stiftning. Däremot finns det i direktivet en bestämmelse om att mottagarlandet skall göra det möjligt för läkaren att få önskad information

om

ukvårds- och sociallagstiftningen och om en läkares skyldigheter. Vidare skall medlemsstaterna dra försorg att läkaren förvärvar nödvändiga

om språkkunskaper. Direktiven för tandläkare är uppbyggda på sätt

samma som för läkare.

14.3¶EES-avtalet

För att underlätta för personer att uppta och utöva förvärvsverksamhet som anställda eller som självständigt förvärvsverksamma skall

personer

Den europeiska gemenskapen 169

de avtalsslutande parterna vidta de nödvändiga åtgärderna för ett ömsesi-

digt erkännande av examens-, utbildnings- och andra behörighetsbevis.

Inom för bestämmelserna i avtalet skall det inte förekomma några

ramen inskränkningar för medborgarna i EG-medlemsstat eller en EFTA-

en stat att fritt etablera sig vilken som helst av dessa staters territorium. Förutsättningarna är dels att vederbörande är medborgare i ett av länderna, dels ock att denne genomgått sin utbildning där. I och med EESavtalet måste Sverige acceptera läkare och annan hälso- och ukvårdspersonal från 19 stater, de har som uppfyller EG:s minimi-

om en examen krav. Sedan auktorisationen godkänts har vederbörande rätt att utöva sitt

yrke i Sverige.

Med EES-avtalet blir det följaktligen inte möjligt att ställa några andra kompetenskrav än vad som nu sagts, t.ex. beträffande språk eller författningskunskap, pä de yrkesutövare som omfattas av EG-direktiven. Sådana krav kan däremot bli aktuella beträffande dem som inte omfattas av avtalet. Med rätten till att utöva sitt yrke i Sverige följer dock inte att vederbörande är garanterad en anställning här. I de fall en läkare inte

att bedriva privat verksamhet ankommer det även i fortsättningen avser på varje arbetsgivare att bedöma vad som bör krävas för en viss anställning. De krav som därvid ställs utlänningen får dock inte vara högre än de som ställs på de egna medborgarna.

För yrkesutövare som inte har godkännande i ett nordiskt land gäller för närvarande generellt att Socialstyrelsen i varje enskilt fall beslutar

dels vilken kompletterande utbildning och praktik som erfordras för

om

att kunskaperna och färdigheterna skall motsvara de svenska kompetens-

kraven, dels vilka kunskaper i svenska författtningar och i svenska språ-

ket är nödvändiga. Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i Stock-

som holm för EES-frågoma rörande den utländska hälso- och sjuk-

ansvarar

värdspersonalen.

För hälso- och sjukvårdspersonal med godkännande i ett annat nordiskt land fanns reglering följde vad som beslutades genom 1981 års

en som av nordiska överenskommelse godkännande vissa yrkesgrupper för

om av verksamhet inom bl.a. hälso- och sjukvården. Grundtanken var att den

förvärvat legitimation för yrket i ett av de nordiska länderna efter som ansökan skulle kunna få motsvarande godkännande i de övriga länderna

krav eller Överenskom-

utan kompletterande utbildning tjänstgöring.

melsen gällde endast för medborgare i ett nordiskt land. Den omfattade

både dem gått igenom utbildning och fått godkännande i ett

som en nordiskt land och dem fått auktorisation i ett nordiskt land med stöd

som

7 14-0774

170 Den europeiska gemenskapen

av utbildning från ett utomnordiskt land. Med hänsyn till EES-avtalet har dock överenskommelsen setts över och är 1993 ersatts överensav en ny kommelse. Den bygger i huvudsak på den gamla. Bestämmelserna nya i den gamla, som var mindre förmånliga för nordiska yrkesutövare än motsvarande bestämmelser i EES-avtalet, har tagits bort. Bestämmelser som var förmånligare har bibehållits. Detsamma gäller beträffande bestämmelser om yrkesgrupper eller situationer inte finns reglerade i som EES-avtalet.

14.4¶Gällande bestämmelser

Behörig att utöva yrke som läkare eller tandläkare är enligt 6 § lagen 1984:542 om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. den som har legitimation för yrket eller särskilt förordnats att som utöva yrket. Dock fär endast den har legitimation läkare eller som som tandläkare yrkesmässigt bedriva enskild läkar- eller tandläkarverksamhet. En läkare, som avser att på en ort inom riket enskilt utöva läkaryrket, skall enligt 7 § allmänna läkarinstruktionen 1963:341 senast tvâ veckor efter det han började sin verksamhet skriftligen anmäla detta till Socialstyrelsen. Sådan anmälan skall också göras verksamheten eller

om upphör

flyttas till annan lokal. En tandläkare, som avser att på en ort inom riket enskilt utöva tandläkaryrket, skall enligt 7 § allmänna tandläkarinstruktionen 1963:666 innan han börjar sin verksamhet göra skriftlig anmälan till den allmänna försäkringskassa inom vars område tandvården skall bedrivas samt till Socialstyrelsen. Sådan anmälan skall också göras verksamheten om upphör eller flyttas till lokal. annan En sjuksköterska som avser att på en ort inom riket enskilt utöva uksköterskeyrket genom meddelande sjukvård i hemmen eller på av egen

mottagning skall enligt 4 § reglementet 1957:656 för sjuksköterskor

senast två veckor efter det verksamheten påbörjats skriftligen anmäla

detta till Socialstyrelsen. Upphör sjuksköterskan med sin yrkesverksam-

het, skall även detta skriftligen anmälas till Socialstyrelsen. En barnmorska som avser att på ort inom riket enskilt utöva barnen

morskeyrket skall enligt 5 § reglementet 1955:592 för barnmorskor

senast två veckor efter det att verksamheten påbörjats skriftligen anmäla detta till Socialstyrelsen. Om barnmorskan upphör med sin verksamhet,

skall även detta skriftligen anmälas till Socialstyrelsen. Enligt 5 § patientjournallagen 1985:562 skall de joumalhandlingar

Den europeiska gemenskapen 171

som upprättas inom hälso- och sjukvården vara skrivna på svenska språket. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får enligt 18 § samma lag meddela föreskrifter om undantag från bestämmelsen i 5

Enligt 3 § förordningen 1985:796 med vissa bemyndiganden för S0cialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m. skall styrelsen meddela före-

skrifter om undantag från föreskriften i 5 § patientjoumallagen att en joumalhandling som upprättas inom hälso- och sjukvården skall vara

skriven på svenska språket. Socialstyrelsen har iföreskrifter och allmänna

råd SOSFS 1993:20 till patientjournallagen utfärdat föreskrifter om

undantag från svenska språket i patientjournaler.

Där föreskrivs i avsnittet 10 om språket bl.a. följande.

l. Den som efter utbildning utomlands erhållit kompetensbevis enligt

bestämmelserna i 17 § förordningen 1984:545 om behörighet att utöva

yrke inom hälso- och sjukvården m.m. får föra journal på danska eller

norska. Vad nu sagts gäller också den som efter utbildning utomlands

utövar sitt yrke efter ett särskilt förordnande av Socialstyrelsen eller av

myndighet som styrelsen bemyndigat härtill. 2. Den som grund av utomnordisk utbildning erhållit Socialstyrelsens

förordnande att utöva yrke som barnmorska, läkare eller tandläkare får föra

patientjournal på ett annat språk än svenska i den utsträckning och på det

språk som anges i förordnandet. Den som efter utomnordisk utbildning

utövar ett yrke inom hälso- och sjukvården grund av ett förordnande som

meddelats med stöd av ett bemyndigande från Socialstyrelsen får utöver

-

vad som anges under punkt 1 föra en journal på engelska.

-

En läkare, som uppehåller en tjänst i Finland som kommunalläkare i

ett distrikt intill riksgränsen och av denna anledning får utöva läkaryrket i

angränsande distrikt i Sverige, får föra en patientjournal på finska, om han

inte kan göra det på svenska.

4. Om det for ett visst medicinskt uttryck främmande språk saknas en

lämplig motsvarande beteckning på svenska får uttrycket användas. Vidare framgår av författningen att om det med hänsyn till EES-avtalet blir nödvändigt att tillåta att en journal förs även på ett annat språk än ovan sagts, kommer Socialstyrelsen att från fall till fall meddela särskild

dispens.

I promemorian Ds 1992:34 Införande av EES-rätt ömsesidigt erkän-

nande av kompetensbevis för verksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. vilken är utarbetad inom Socialdepartementet, har en genomgång

, gjorts av de direktiv, vilka är antagna inom EG och som reglerar ömsesidigt erkännande av utbildnings- och examensbevis och andra kompetens-

172 Den europeiska gemenskapen

bevis. En jämförelse har även gjorts med motsvarande reglering i svensk

lagstiftning. I promemorian lades vissa förslag fram. Förslagen ledde till

förordningen 1993:1662 om ändring i förordningen 1984:545 om

behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården

m.m.

I 17-25 §§ förordningen anges bl.a. att där angivna personalkategorier,

t.ex. läkare, tandläkare, sjuksköterskor och barnmorskor, som har sin

utbildning från ett annat EES-land än Sverige, skall på ansökan få legitimation här i landet om de har ett sådant utbildnings-, examens- eller annat behörighetsbevis för yrket som anges i EES-avtalet. I 28 § sägs att

ansökan om kompetensbevis eller behörighet enligt 17-26 §§ skall göras

hos Socialstyrelsen. Styrelsen skall se till att den sökande får de upplys-

ningar om svenska författningar som är nödvändiga för att utöva yrket.

Om det behövs skall Socialstyrelsen även erbjuda den sökande möjlighet att inhämta kunskaper i svenska språket.

I propositionen 199293:83 om vissa behörighetsfrågor inom hälsooch sjukvården m.m. sägs bl.a. sid. 22 att enligt praxis inom EG anses tillräckliga språkkunskaper vara något som ligger i den enskilde yrkes-

utövarens yrkesansvar, särskilt för verksamhet inom vårdsektom. Om det visar sig att en yrkesutövare har gjort sig skyldig till fel eller försummelse i yrkesutövningen beroende på bristande språkkunskaper eller kunska-

per i landets lagstiftning kan han bli föremål för disciplinära åtgärder

eller i allvarliga fall få sin legitimation återkallad. För dagen är dock rättsläget sådant att ett formellt krav på språk eller lagstiftningskunskap inte får ställas villkor för ett godkännande enligt direktiven. Av

som

propositionen framgår även sid. 28 att frågan om språkkunskaper får

lösas praktiskt i varje enskilt fall. Tillsynsmyndigheten och andra

myn-

digheter måste dock ha garantier för att patientjournaler är skrivna på

svenska eller annat besläktat nordiskt språk. Patientjournallagens principiella språkkrav bör alltså finnas kvar.

14.5¶Gällande bestämmelser för utfárdande av

intyg

och utlåtanden inom EG

Enligt direktiven bör Intygsutredningen vid utformningen sina förslag

av beakta behovet av anpassning till motsvaranden regler inom EG. Utredningen har därför haft såväl muntliga skriftliga kontakter med Sven-

som

ska delegationen vid de europeiska gemenskapema i Bryssel.

Därvid har framkommit att det inom EG inte finns några direktiv eller rekommendationer inom hälso- och sjukvården som tar upp frågor av det

Den europeiska gemenskapen 173

Intygsutredningen har att behandla. Sådana frågor faller helt

slag som inom den nationella lagstiftningen. Utredningens förslag strider sålunda

inte direktiv eller rekommendationer EG utfärdat. mot några som

14.6¶Utredningens överväganden

har EES-avtalet förbundit sig att anpassa sin nationella

Sverige genom

i med EES-rätten. Denna bygger i sin tur i allt

lagstiftning enlighet

gällande EG-rätt. Detta innebär följaktligen att berörda

väsentligt på

utländska läkare även skall behöriga att utöva sitt yrke i Sverige. anses

Intygsutredningen konstaterar inledningsvis att den faktiska rörligheten

bland läkare inom EG hittills visserligen har varit liten. Oaktat detta måste i beredd att utländska läkare ändå kommer att

man Sverige vara

ha rätt verksamma här i landet utan kunskaper i svenska språket att vara och de författningar, vilka det åligger dem att beakta. I första hand torde det bli fråga att vederbörande öppnar egen praktik, i andra hand om en denne blir anställd i enskild eller allmän tjänst. Detta innebär teoreatt tiskt att det skulle kunna skrivas intyg och utlåtanden på ett flertal utländska och att deras utformning skulle kunna komma att variera.

språk

Om detta blev fallet skulle sådana intyg och utlåtanden vid vård och patient kunna komma att spridas till olika värdinrätt-

behandling av en ningar och vålla tolkningssvårigheter för hälso- och sjukvårdspersonalen.

Detta kunde i sin tur leda till att patientsäkerheten försämrades. Iden förut nämnda promemorian konstaterar Socialdepartementet att det

i patientjoumallagen finns föreskrifter om att joumalhandlingar som

upprättas inom hälso- och sjukvården skall vara skrivna på svenska I lagen finns möjligheter att medge undantag från denna före-

språket.

skrift. Sådana föreskrifter undantag har utfärdats av Socialstyrelsen om

SOSFS 1985:28. Någon ändring patientjoumallagen i dåvarande av

dessa delar med anledning EES-avtalet bedömde Socialdepartementet av

därför inte behövdes sid. 58. Intygsutredningen finner inte att rättsläget

förändrats i och med att Socialstyrelsen utfärdat allmänna råd och

nya

föreskrifter SOSFS 1993:20. allmänna råd och föreskrifter tar i första hand sikte

Socialstyrelsens

den tjänstgör inom hälso- och sjukvården efter utbildning

personal som

i de nordiska grannländerna samt den personal efter utomnordisk som utbildning erhållit styrelsens förordnande att utöva visst yrke inom hälsooch Däremot har de omfattas av EES-avtalet inte närma-

sjukvården. som behandlats Socialstyrelsen. Något särskilt förordnande av Socialsty-

re av

174 Den europeiska gemenskapen

relsen är inte aktuellt för dem. I och med att någon har

en utbildning

som uppfyller EG:s minimikrav och auktorisationen blivit godkänd, har vederbörande rätt att utöva sitt yrke i Sverige. har endast

Socialstyrelsen

uttalat att styrelsen i varje enskilt fall kommer att ta hänsyn till nödvän-

digheten att medge dispens från kravet journal skall föras på

att en svenska språket. Intygsutredningen förutsätter att sådana inte

dispenser

kommer att ges i sådan omfattning att patienternas säkerhet kan

äventy-

ras.

Intygsutredningen ser det emellertid viktig uppgift för som en sjuk-

vårdshuvudmännen och andra arbetsgivare att beakta sitt ansvar gentemot patienterna när det gäller att bedöma vilka kvalifikationer skall som erfordras för en viss tjänst. I dessa fall torde det inte strida EESmot avtalet om arbetsgivaren för anställning kräver att läkaren kan så en mycket svenska att han kan skriva journaler, inklusive intyg och utlåtanden, pâ svenska och även samtala med patienterna och övrig berörd

personal. Denna rätt torde också tillkomma arbetsgivaren vid tillsättning

av en viss tjänst, även vederbörande har erhållit från Social-

om dispens styrelsen från kravet att föra patientjournaler svenska på språket.

Däremot skulle problem kunna uppstå om en utländsk läkare öppnar egen praktik. Det ligger emellertid i läkarens eget intresse att, i vart fall om han vill ha svenska patienter, förvissa sig att han har erforderliga om

kunskaper i såväl svenska språket de författningar, vilka

som han har att iaktta. Så länge det dock finns ett generellt krav i lag på att

som journaler

skall skrivas på svenska språket, är läkaren skyldig att till att detta se krav uppfylls. Eftersom intyg och utlåtanden upprättas inom hälsosom och sjukvården är en del joumalen, skall även dessa skrivna av vara svenska språket. Det hindrar i och för sig inte att dessa dessutom kan vara avfattade på ett främmande språk.

15¶Kostnadsmässiga

konsekvenser av

utredningens förslag

De förslag Intygsutredningen lägger fram i detta betänkande syftar

som till att förbättra kvaliteten de intyg och utlåtanden som hälso- och

sjukvårdspersonalen utfärdari yrkesutövningen. Objektivitet, rättssäker-

het samt rimliga krav på sakkunskap och service till de intressenter som finns inom området har därvid varit viktiga utgångspunkter.

Intygsutredningens synpunkter och förslag torde knappast leda till några

ökade kostnader. Tvärtom borde flera av dessa medföra en smidigare

handläggning och lägre kostnader. Utredningen har i det föregående lagt

fram förslag bättre utbildning och vägledning i intygsskrivning av-

om snittet 11.5 .3. Dessa inte bara till att förbättra kvaliteten på in-

syftar

tygen utan även till att underlätta arbetet för intygsutfärdarna bl.a. när det gäller att avgöra vilka uppgifter är relevanta med hänsyn till det som ändamål för vilket ett intyg begärs. Dessa förslag bör också leda till att mottagarnas behov ytterligare information blir mindre. av

Möjligheten att i flagranta fall begränsa hälso- och sjukvårdspersona-

lens att i utfärda intyg och utlåtanden bör

möjligheter yrkesutövningen

direkt och indirekt få till följd att de intyg och utlåtanden som företes för och organisationer blir högre kvalitet och därmed inte

myndigheter av

förorsakar onödigt merarbete och felaktiga beslut.

förslag att uppgiftsskyldighet om patienter till bl.a. Intygsutredningens

försäkringskassor skall gälla oberoende vården i offentlig eller

av om ges

regi syftar till ett bättre underlag för bedömning av ärenden enligt privat allmän försäkring. Någon kostnadsökning bör detta förslag inte

lagen om

leda till. En sig behöva ett intyg eller ett utlåtande i ett

myndighet som anser

visst ärende skall förslag erlägga skälig ersätt-

enligt Intygsutredningens

176 Kostnadsmässiga konsekvenser av utredningens förslag

ning för detta. Det kan medföra ökade kostnader för de statliga

myndig-

heterna och socialnämndema, iden mån kostnaderna, t.ex. i ett mål vid domstol, inte kan återkrävas part. Samtidigt medför förslaget ökade

av en

inkomster för landstingens del. Den ändrade kostnadsfördelningen bör

dock kunna beaktas i samband med det

statliga skatteutjämningsbidraget till landstingen och de landstingsfria kommunerna. Vad Intygsutredningen anfört om blanketter och anvisningar syftar

också till att underlätta arbetet med intyg och utlåtanden. I övrigt innehåller betänkandet i huvudsak förtydliganden vad redan i

av som gäller dag. Intygsutredningen finner sålunda att dess förslag och synpunkter inte

bör leda till ökade kostnader totalt sett för samhället utan till

snarare lägre kostnader.

16 Författningskommentar

till i för

Förslag lag om ändring lagen om åligganden inom hälso- och sjukvården personal

5 § Den i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdar ett

som intyg eller ett utlåtande någons hälsotillstånd eller vård skall utforma det om

med noggrannhetoch omsorg. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen får i sin yrkesverksamhet

inte utfärda ett intyg eller ett utlåtande som rör honom själv eller någon honom närstående eller det i övrigt finns någon omständighet som är om ägnad att rubba förtroendet till hans opartiskhet.

Första stycket. I konsekvens med Intygsutredningens uppfattning om vad

skall med begreppen intyg och utlåtanden bör detta stycke som avses utformas så att det klart framgår att vad som där sägs avser både intyg och utlåtanden. Andra stycket. Syftet med detta stycke om jäv är att garantera att intyg och utlåtanden utfärdas någon tillhör hälso- och sjukvårdssom av som personalen är objektiva och opartiska till sitt innehåll. Bestämmelsen är tillämplig såväl inom den offentliga den enskilda hälso- och sjukvårsom den. Den är avsedd att täcka alla situationer då det finns någon särskild omständighet är ägnad att rubba förtroendet för utfärdaren. Den som som känner till omständighet, kan antas utgöra jäv mot honom, skall en som självmant ge det tillkänna.

10 § En läkare eller tandläkare är skyldig att, om inte hans övriga tjänstea åligganden hindrar honom eller särskilda skäl är däremot, bistå en annars

länsstyrelse, socialnämnd, domstol, åklagarmyndigheteller polismyndighet dem begärda undersökningaroch utlåtanden däröver. Undersökning

med av

för påvisande alkoholpåverkan hos misstänks för brott

av en person, som mot lagen 1951:649 strajfför vissa trafikbrott, och kroppsbesiktning om misstänks för brott, på vilket fängelse kan följa, skall utföras av den, som

178 Författningskommentar

av läkare även pä begäran av en polisman.

Den i första stycket angivna begränsningeni skyldigheten att bistå med

undersökningaroch utlåtanden skall inte gälla för läkare i allmän tjänst som är verksam huvudsakligen inom öppen vård och vad undersökning och avser utlåtanden rörande alkoholpáverkan inte heller för läkare inom den annan allmänna .vukvården För undersökningar och utlåtanden enligt första stycket skall ersättning betalas till arbetsgivaren eller, läkaren eller tandläkaren enskilt om är verksam, till denne med skäligt belopp. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer får meddela som

närmare föreskrifter till ledning för berörda myndigheter läkares och

om tandläkares anlitande för olika undersökningar.

Första stycket. Bestämmelsen är i huvudsak överförd från 5 § allmänna läkarinstruktionen och 5 § allmänna tandläkarinstruktionen, vilka paragrafer föreslås bli upphävda. I motsats till vad i föreslås dock

som dag gäller

att även läkare och tandläkare som är enskilt verksamma skall

vara skyldiga att tillhandagå rättsvårdande myndigheter med erforderliga läkarun-

dersökningar och utlåtanden däröver. Detta förutsätts ske i yrkesutövningen. Ibland kan det dock finnas tjänsteåligganden, eller läkaren eller om tandläkaren är ensampraktiker, andra skäl gör att han inte omedelsom bart kan fullgöra sin skyldighet. Det kan t.ex. eller

gälla operationer andra för en patient betydelsefulla värdâtgärder, måste som prioriteras.

Det innebär att sjukvården måste planeras så, att det finns

erforderlig

personal som kan bistå myndigheterna med begärda utlåtanden. Vid misstanke om brott mot lagen om straff för vissa trañkbrott är det tillräckligt med att en begäran framställs polisman. Skyldigheten omfattar av en undersökningar och utlåtanden däröver. Däremot har läkare eller tanden läkare enligt denna bestämmelse till

ingen skyldighet att se att ifrågavarande myndigheter även får intyg och upplysningar olika inte

av slag som

har samband med en begärd undersökning.

Länsstyrelsen har bl.a. behov av läkarundersökningar och läkarutlåtanden däröver i enlighet med vad följer 10 §

som av lagen 1988:870 om

värd av missbrukare i vissa fall. Ifrågavarande utredningar åvilar fr.o.m. den 1 juli 1994 socialnämnden. Följaktligen bör socialnämnden få en motsvarande rätt att erhålla erforderliga undersökningar och utlåtanden däröver. Andra stycket. Denna bestämmelse motsvarar nuvarande 5 § andra stycket allmännna läkarinstruktionen. Tredje stycket. I gällande bestämmelser finns ingen föreskrift att om

Författningskommentar 179

ersättning skall lämnas vid företagna undersökningar och utfärdade

utlåtanden däröver. Intygsutredningen har föreslagit att skälig ersättning skall utgå. Utredningen har i avsnittet 12 förordat att rätten att begära ersättning för prestationer utförts anställda inom hälso- och som av

sjukvården skall tillkomma arbetsgivaren. Av 40 kap. 17 § rättegångsbalken framgår att om utlåtande har avgivits av myndighet, tjänsteman eller är satt att tillhandagå med yttrande, skall ersättning

annan, som lämnas endast i den mån särskild föreskrift därom är meddelad. Utredningen föreslår därför sådan föreskrift. Denna omfattar även dem som en är enskilt verksamma. Vad är skälig ersättning får avgöras från fall som

till fall. Betalning skall givetvis ske av den myndighet som begärt ett

utlåtande. Fjärde stycket. En bestämmelse om råd och anvisningar finns redan nu i 5 § allmänna läkarinstruktionen. Sådana är betydelsefulla, eftersom det i dag råder viss osäkerhet hur gällande bestämmelser skall tolkas. en om Bestämmelsen bör därför finnas kvar, dock med viss redaktionell änd-

nng.

11 § Utöver vad följer lag eller förordning är hälso- och som annars av

sjukvårdspersonalen skyldig att lämna ut uppgift om huruvida någon vistas pä en sjukvärdsinrättning, om upp-

giften i ett särskilt fall begärs av en domstol, äklagarmyndighet, polismyndighet, kronofogdemyndigheteller skattemyndighet, uppgift behövs för en rättsmedicinsk undersökning, som uppgift som Socialstyrelsens rad för vissa rättsliga sociala och medicinska frågor behöver för sin verksamhet, uppgift behövs för prövning ett ärende att avskilja en studesom av om

rande från högskoleutbildning, uppgift Vägverket behöver för prövning av någons lämplighet att ha

som körkort eller traktorkort,

uppgift viss pä begäran allmän försäkringskassa eller

om en person av

Riksförsäkringsverket förhållande, är av betydelse för tillämpningen

om som lagen 1962:381 om allmän försäkring. av

11 § är helt punkt. Utöver vad som annars följer av lag eller en ny

förordning skall hälso- och sjukvårdspersonalen vara skyldig att lämna ut uppgifter enskild på begäran till allmän försäkringskassa

om en person

eller Riksförsäkringsverket förhållande, som är av betydelse för

om

tillämpningen lagen allmän försäkring. I 20 kap. 9 § nämnda lag

av om

finns skyldighet för bl.a. statliga och kommunala myndigheter att

en

180 Författningskommentar

lämna allmän försäkringskassa och Riksförsäkringsverket motsvarande uppgifter. Den ökande privatiseringen inom hälso- och sjukvården kan

emellertid göra att försäkringskassoma inte får del sådana

av uppgifter

som är av stor betydelse för deras bedömning hälsotillståndet hos av en viss person samt behovet sjukskrivning och eventuella

av rehabiliteringsåtgärder m.m. Ifrågavarande bestämmelse i lagen om allmän försäkring

bör därför kompletteras. Eftersom det är uppgiftsskyldighet gäller en som

all hälso- och sjukvårdpersonal, bör sådan komplettering ske

en genom en bestämmelse i lagen om åligganden för personal inom hälso- och

sjukvården.

Ett utlämnande av uppgifter skall ske först när det föreligger begäran en

från försäkringskassa eller Riksförsäkringsverket och viss

en avse namngiven person. Det gäller uppgifter som inom hälso- och sjukvården kan vara mycket integritetskänsliga för den enskilde och som har ett starkt

sekretesskydd. Försäkringskassan och Riksförsäkringsverket bör därför

noga pröva behovet önskade uppgifter, innan dessa begärs och inte av heller kräva fler uppgifter än vad som är nödvändigt. Det är inte bara läkare utan även psykologer, sjukgymnaster, kuratorer m.fl. kan ha som tillgång till värdefull information.

Förslag till lag om ändring i lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område

1 § Denna lag gäller hälso- och sjukvárdspersonali deras yrkesutövning inom hälso- och sjukvården. I lagen bestämmelser ges om

disciplinpdflfiljd,

återkallelse av legitimation, återkallelse behörighet att utöva av annan yrke inom hälso- och sjukvården och begränsning behörighet att förskriav va narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit förbud samt att utfärda intyg och utlåtanden om en patient, förfarandeti ärenden som avses i 1 och

Andra stycket. Här föreslås ett tillägg innebörden att Hälso- och av sjukvårdens ansvarsnämnd skall kunna utfärda förbud i vissa fall för den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen att utfärda intyg eller utlåtan-

den om patient.

en

9 § Om en läkare eller tandläkare missbrukar sin behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit, far denna

Författningskommentar 181

behörighet dras in eller begränsas. Behörigheten får också dras in eller begränsas läkaren eller tandläkaren själv begär det. om tillhör hälso- och .gukvårdspersonalen allvarligt åsidosätter Om den som vad åligger honom vid utfärdande intyg eller utlåtande om en patient som av får han förbjudas, helt eller delvis, att utfärda sådana handlingar.

Andra Det enligt 3 § 4 allmänna läkarinstruktionen varje

stycket. åligger

läkare, han år i allmän eller enskilt utövar sitt yrke, att vid

vare sig tjänst

utfärdandet och utlåtanden iaktta synnerlig omsorg och samvets-

av intyg

grannhet samt ställa sig till efterrättelse de föreskrifter som Socialstyrelmeddelat. En motsvarande bestämmelse finns även för tandläkarna. sen Sådana föreskrifter SOSFS 1981:25 har Socialstyrelsen meddelat för

hälso- och sjukvårdspersonalen. Synnerlig omsorg och samvetsgrannhet

bör för all hålso- och sjukvårdspersonal som utfärdar intyg

givetvis gälla

och utlåtanden. fall det förekommer brister i dessa hänseenden finns flera

I de allvarliga Sålunda skall Socialstyrelsen enligt 5 § tredje och sanktionsmöjligheter. disciplinpåföljd m. m. hälso- och sjukvårdens fjärde styckena lagen om

område göra anmälan till åtal, den mot vilken disciplinpåföljd ifrågaom misstänkt för i ha begått brott för

sätts är skäligen att yrkesutövningen

vilket fängelse är föreskrivet. Det torde här i regel gälla osant intygande. Om ansvarsnämnden i ett där anhängigt ärende finner förutsättningarna för åtal föreligga, skall nämnden enligt 33 § samma lag fullgöra anmäl-

ningsskyldigheten.

Vid andra brister i och utlåtanden kan ansvarsnämnden

allvarliga intyg allt efter omständigheterna antingen med stöd av 7 § första stycket disciplinpåföljdslagen återkalla vederbörandes legitimation grund av

vid eller med stöd 4 § första

grov oskicklighet utövningen av yrket av utdela disciplinpåföljd i form en varning eller en stycket samma lag av

erinran. Med till i Övrigt skicklig läkare kan

hänsyn att en deslegitimering av en

väl drastisk åtgärd och disciplinpåföljder inte alltid får avsedd vara en effekt, bör ansvarsnämnden kunna begränsa vederbörandes möjligheter i utfärda intyg och utlåtanden. Denna begränsning

att yrkesutövningen

skall kunna eller och vissa slag intyg eller

vara generell partiell avse av

utlåtanden. Det är endast när någon allvarligt åsidosätter vad som åligger honom i vid utfardande intyg eller utlåtanden om en

yrkesutövningen av

bestämmelsen skall tillämpas. När förhållandena medger det,

patient som

bör vederbörande efter ansökan återfå full rätt i dessa avseenden. Detta

framgår av ll § disciplinpåföljdslagen.

182 Författningskommentar

Ett förbud att utfärda intyg eller utlåtanden får före

giltighet skyldighet

att utfärda sådana handlingar, t.ex. 10 §

enligt patientjoumallagen.

Om ett intyg eller utlåtande utfärdas trots ett förbud får mottagaren bedöma från fall till fall det skall godtas. Något formellt hinder om mot att en handling av detta slag åberopas finns inte. Om någon trots ett förbud ändå utfärdar ett intyg eller utlåtande bör det

givetvis prövas

särskilt noga och normalt sett inte godtas.

10 § Om det finns sannolika skål för misstanke sådant missbruk om som avses i 9 § första stycket, får den aktuella behörigheten dras in eller be-

gränsas till dess frågan indragningen eller begränsningen om av behörig-

heten har prövats slutligt. Detsamma skall gälla det sannolika skäl

om finns

för att någon allvarligt har åsidosatt vad i 9 § andra stycket. som avses Beslut enligt första stycket gäller i högst månader. Om det sex finns sarskilda skäl får beslutets giltighet förlängas med ytterligare högst månasex der.

I paragrafen bör även möjlighet till interimistiskt förbud utfärda ges att intyg eller utlåtanden om en patient. I awaktan på att ett ärende kan avgöras slutligt, vilket kan ta lång tid, kan det motiverat att

vara åtgärder

vidtas omedelbart för att hindra utfärdandet och

av ytterligare intyg ut-

låtanden. Ett sådant förbud bör gälla omedelbart. Huruvida

tidigare

utfärdade sådana handlingar ännu inte åberopats vid

som myndigheter

eller andra skall godtas får bestämmas från fall till fall beroende organ

på omständigheterna, i princip sätt gäller intyg och

samma som utlåtanden utfärdats efter ett meddelat förbud. som

11 § Har en legitimation återkallats eller har behörighet förskriva en att narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit dragits in eller

begrånsats, skall en ny legitimation respektive behörighet meddelas när förhållandena medger det. Även förbud enligt

ett 9 § andra stycket skall upphävas när förhållandena

medger det.

Andra stycket. I konsekvens med vad gäller beträffande andra besom

hörighetsinskränkande åtgärder bör det finnas möjlighet att häva ett

förbud för den som tillhör hålso- och sjukvårdspersonalen utfärda att intyg eller utlåtanden. När förhållandena motiverat ett ingripande som inte längre föreligger bör därför vederbörande åter kunna få utfärda

intyg

Förfhttningskommentar 183

och utlåtanden. Det är yrkesutövaren som skall visa att han återigen kan anförtros de uppgifter som förbudet omfattar.

Förslag till lag om ändring i begravningslagen 1990: l 144

4 kap. 2 § Vid dödsfall i Sverige skall bevis om dödsfallet dödsbevis och intyg om dödsorsaken utfärdas utan dröjsmål.

Beviset och intyget skall utfärdas av läkare.

Andra stycket. En bestämmelse om jäv har föreslagits bli införd i 5 §

andra stycket lagen om åligganden för personal inom hälso- och sjukvår-

den för den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen vid utfårdande av intyg och utlåtanden. Eftersom motsvarande bestämmelse i 4 kap. 2 §

andra stycket begravningslagen omfattas av förslaget, kan den utgå.

Förslag till lag om ändring i lagen 1991:1128 om

psykiatrisk tvångsvård

5 § Vårdintyg får utfärdas endast i omedelbar anslutning till undersökning-

Det skall, utöver ett uttalande enligt 4 § om förutsättningarna för en. tvångsvård av patienten, innehålla en redogörelse för den psykiska störningen och de omständigheteri övrigt upphov till vårdbehovet.

som ger

Den läkare som har utfärdat vårdintyget skall se till att det snarast kom-

mer till den sjukvårdsinråttning där frågan intagning för tvångsvård

om skall prövas.

En bestämmelse om jäv har föreslagits bli införd 5 § andra stycket lagen

åligganden för personal inom hälso- och sjukvården för den till-

om som hör denna personal vid utfárdande av intyg och utlåtanden. Eftersom nuvarande bestämmelser i 5 § andra stycket lagen om psykiatrisk tvångsvård omfattas av förslaget kan nämnda stycke upphävas. Nuvarande tredje stycke blir därmed andra stycket.

184 Författningskommentar

Förslag till lag om ändring i patientjournallagen

1985:562

10 § Den som enligt 9 § ar skyldig anföra patientjournal skall pd begäran

av patienten utfärda intyg eller utlåtande om vården. Intyg orsaken till

om

vården samt tiden denna skall utfärdas avgiftvritt.

En patient har behov av olika intyg och utlåtanden i många sammanhang. Detta behov varierar från individ till individ och det ändamål för vilket

de efterfrågas. Den nuvarande lydelsen av paragrafen kan tolkas så, att

det bara är fråga om intyg om erhållen vård. Av förarbetena till patient-

journallagen framgår dock att det gäller intyg om såväl undersökning som vård och behandling. Detta bör framgå paragrafens lydelse.

av Eftersom bestämmelsen även omfattar undersökningar och bedömningar som kan vara av större omfattning, är det inte bara fråga om intyg utan även utlåtanden i den bemärkelse som Intygsutredningen lägger i ordet.

Detta framgår av den nu föreslagna lydelsen. Den som är skyldig att föra en patientjournal enligt 9 § patientjournallagen bör dock inte skyldig

vara att vid begäran om intyg eller utlåtanden nytt undersöka patienten. Det ankommer den undersökande att själv bedöma behovet av detta. Skyldigheten att utfärda ett intyg eller utlåtande om vården gäller bara vid en framställning av patienten själv eller ställföreträdare för denne.

Intyg som endast innefattar uppgift om viss vård samt tiden för denna bör utfärdas avgiftsfritt. En bestämmelse om detta har tagits in i denna paragraf. Skälen för en sådan ordning har närmare utvecklats i den

allmänna motiveringen.

Om ansvarsnämnden meddelat t.ex. läkare förbud att utfärda intyg

en eller utlåtanden om en patient, måste patienten på sätt

- samma som gäller vid deslegitimering eller i händelse att läkare avlidit eller

av en upphört med sin verksamhet vända sig till läkare vid

- en annan samma enhet eller en utomstående läkare för att ut ett intyg eller ett utlåtande. En sådan kontakt bör kunna underlättas av att patienten begär att få ut

en kopia av sin journal från läkaren eller den är ansvarig för

som annars

joumalen. Om någon med stöd av 9 § andra stycket disciplinpåföljdslagen med-

delats förbud, helt eller delvis, att utfärda intyg eller utlåtanden gäller

givetvis inte skyldigheten enligt 10 § patientjournallagen att utfärda sådana handlingar.

Författningskommentar 185

Förslag till förordning om ändring i allmänna

läkarinstruktionen 1963:341

5 § I allmän tjänst anställd läkare år slqldig att, i den mån hans övriga

tjänsteåligganden hindra honom eller eljest särskilda skäl äro däremot,

tillhandagå länsstyrelse, domare, åklagare och polismyndighet med av

dem begärda undersökningar och utlåtanden däröver. Undersökning för

påvisande av alkoholpåverkan hos person, som misstänkes för brott mot

lagen om strafi‘ för vissa trafikbrott, så ock annan undersökning i sam-

band med kroppsbesiktning å den, som misstänkes för brott, varå frihets-

strafl kan följa, skall utföras jämväl på begäran av polisman.

Den i första stycket stadgade begränsningeni skyldigheten att tillhandagå

med undersökningar och utlåtanden skall gälla för läkare som är verk-

sam huvudsakligen inom öppen vård och såvitt avser undersökning och

utlåtande rörande alkoholpåverkan heller för annan läkare inom den

allmänna sjukvården.

Till ledning för berörda myndigheter utfärdar socialstyrelsen råd och an-

visningar om läkares ianspråktagande för olika undersökningar.

Med hänsyn till att bestämmelserna i denna paragraf föreslås bli över-

förda till lagen åligganden för personal inom hälso- och sjukvården

om

kan denna paragraf upphävas.

till förordning om ändring i allmänna Förslag

tandläkarinstruktionen 1963:666

5 § I allmän tjänst anställd tandläkare år skyldig att, i den mån hans

övriga tjänsteåligganden hindra honom eller eljest särskilda skäl äro där-

emot, tillhandagå länsstyrelse, domare, åklagare och polismyndighet med

av dem begärda undersökningar och utlåtanden däröver.

Med hänsyn till att bestämmelserna i denna paragraf föreslås bli över-

förda till lagen om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården

kan denna paragraf upphävas.

8 |4~O77-1

186 Författningskommentar

Förslag till förordning om ändring i förordningen

1984:545 om behörighet att utöva inom hälso- och yrke sjukvården m.m.

30 § Om en yrkesutövare med svensk legitimation eller behörighet

annan

som avses i I 7-26 §§ även har motsvarande utbildnings-, examens- eller

annat behörighetsbevis i ett annat EES-land och yrkesutövaren här i landet

döms för brott i sin yrkesutövning,

meddelas disciplinpáföljd med anledning sin yrkesutövning,

av

får sin legitimation áterkallad,

får sin rätt att förskriva läkemedel eller alkohol inskränkt, eller

fär förbud att utfärda intyg eller utlåtande om en patient,

skall Socialstyrelsen underrätta den behöriga hälso- och sjukvdrdsmyndig-

heten i det andra landet om åtgärden och skälen för åtgärden.

om

På begäran av en behörig hälso- och .Vukvárdsmyndigheti ett annat EES-

land, skall Socialstyrelsen inom tre månader lämna de upplysningarsom kan

behövas för prövning av behörigheti ett visst fall

Första stycket. Idag kan den som tillhör hålso- och ukvårdspersonalen få sin rätt att förskriva läkemedel eller alkohol inskränkt.

Intygsutred-

ningen föreslår att Hålso- och sjukvårdens ansvarsnämnd får förbjuda den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen, helt eller delvis, att utfärda intyg eller utlåtanden om en patient, han därvid allvarligt

om

åsidosatt vad som åligger honom i yrkesutövningen. I 30 § förordningen

om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården finns

m.m. föreskrifter om att Socialstyrelsen i vissa fall skall underrätta den behöriga hälso- och sjukvårdsmyndigheten i ett annat EES-land sådana

om åtgärder och om skälen för dessa. I enlighet härmed föreslår utredningen att 30 § kompletteras med punkt 5 förbud att utfärda intyg

en som avser eller utlåtanden.

Särskilda

yttranden

Av Marie Jönsson

sakkunniga

Angående förbud att utfärda intyg

Ett intyg är en skriftlig handling varigenom någon intygar ett visst förhållande, ofta i syfte att någon annan bevisa någonting. Ett intyg kan

sägas vara ett skriftligt vittnesmål. Att utfärda sådan handling till-

en kommer inte en viss yrkeskår och kräver allmänt sett inte viss kompetens. En annan sak är att det i vissa bestämmelser kan föreskrivas att

intyg skall avges av någon med viss närmare angiven kompetens t.ex. specialistkompetens i psykiatri. Det är i princip mottagaren som har att

avgöra vilket värde intyget skall tillmätas. Uttryckssättet att någon är behörig att skriva intyg eller innehar en särskild rätt att göra det leder därför tanken fel. Alla har rätt att intyga förhållanden som de har kännedom om oavsett om de är experter området eller annat sätt har kännedom om dem. I vissa fall föreligger dessutom skyldighet att

en utfärda ett intyg.

Det finns många faktorer som påverkar värdet ett intyg. Ett intyg

av utfärdat av någon som har stora kunskaper inom ett visst område kan medföra att intyget tillmätes ett större värde. Detta gäller t.ex. sjukintyg,

där intygande om att någon har viss sjukdom år tillförlitligt

mera om

bedömningen gjorts av en specialist på det område inom vilket diagnosen

är ställd än den läkare. Å andra sidan kan

intygar om gjorts av en annan opartiskhet och trovärdighet ifrågasättas när det gäller intyg till förmån

för någon som är närstående till intygsskrivaren.

Ibland har det ansetts nödvändigt att ställa särskilda krav intyg för vissa ändamål. Det kan gälla områden där intyget för att kunna tillmätas något värde bör vara skrivet av någon med viss kompetens på området. Så är fallet när det är föreskrivet att ett läkarintyg erfordras. För att intyget skall kunna tillmätas något värde för det ändamål det är avsett

188 Särskilda yttranden

erfordras då att det är någon som är behörig att utöva läkaryrket som har utfärdat det. Det kan vara fråga om att komma i åtnjutande av en förmån såsom sjukpenning eller förtidspension också för att visa att till-

men räckliga kvalifikationer vad gäller hälsotillståndet är för handen t.ex. vid ansökan om körkortstillstånd. För vissa ändamål är kraven ännu mer

detaljerade. I fråga om vårdintyg enligt lagen 1991:1128 om psykiatrisk

tvångsvård krävs sålunda, förutom att intyget skall vara utfärdat av en

legitimerad läkare, att det bygger på en särskild undersökning, inte är

äldre än fyra dagar och att det inte är utfärdat av någon närstående jävig

till den intyget Om intyget inte uppfyller angivna krav får det

som avser.

inte läggas till grund för en tvångsintagning.

Intyg och utlåtande utfärdade personal inom hälso- och sjukvården

av kan när det används i bevishänseende stora konsekvenser, såväl rättsliga som ekonomiska. Det är därför viktigt att intygen utfärdas med om-

och noggrannhet. I de fall intygsskrivaren inte utformar intygen på

sorg nu angivet sätt bör detta beivras. Detta kan enligt gällande bestämmelser ske i straffrättslig ordning, i första hand genom ansvar för osant intygande. I de fall intygsutfärdandet inte är en brottslig gäming men ändock inte uppfyller kraven på noggrannhet och omsorg och utgör en fara för

patientsäkerheten kan disciplinpåföljd bli aktuell. I de fall en legitimerad

utfärdare allvarligt missköter intygsutfärdandet t.ex. genom att vid upprepade tillfällen slarva med uppgifterna kan även återkallelse av legitimationen komma ifråga. Det är dock ofta svårt att visa att någon medvetet lämnar felaktiga uppgifter i ett intyg eller utlåtande eller åsidosätter sina åligganden vid utfärdandet. I praktiken har det inneburit att det är sällsynt att någon inom hälso- och sjukvården ställts till svars för osant intygande eller att återkallelse av legitimationen har skett.

Utredaren föreslår att ytterligare en möjlighet att ingripa skall införas. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN skall ges möjlighet att förbjuda, helt eller delvis, den som tillhör hälso- och ukvårdspersonalen och allvarligt åsidosätter vad åligger honom vid utfärdande av

som som intyg eller utlåtande att utfärda sådana handlingar.

Det är självfallet angeläget att det finns möjligheter att ett effektivt sätt ingripa mot intygsutfärdare ignorerar gällande föreskrifter och

som hindra dem utfärdade intyg läggs till grund för viktiga beslut. För

att av att ett förbud för någon att utfärda intyg och utlåtande skall kunna meddelas bör det dock på samma sätt som vid återkallelse av legitimation kunna visas att utfärdaren medvetet åsidosätter sina åligganden eller inte har förmåga att leva till dem. I de fall detta verkligen kan visas torde

upp

Särskilda yttranden 189

ofta förutsättningar för återkallelse legitimationen också vara för av handen. En möjlighet att besluta förbud skulle, med hänsyn till om

beviskraven, sannolikt i praktiken få en mycket begränsad betydelse.

Enligt min mening är det därför bättre väg att identifiera de områden en där problemen med oseriösa eller dåliga intygsutfärdare är stora och där formulera högre krav på intygen, deras innehåll och intygsutfärdarens kompetens. För att komma ifrån problem med intyg där opartiskheten kan ifrågasättas skulle vidare kunna övervägas en bestämmelse som generellt föreskriver att i de fall någon inom hälso- och sjukvården utfärdar intyg närstående, detta skall anges i intyget. En sådan om en

bestämmelse tas lämpligen i lagen om åligganden för personal inom

hälso- och sjukvården. Denna våg att åtgärda problemen med bristfälliga intyg har den fördelen att konflikt med skyldighet att utfärda intyg inte uppstår. Skyldighet att

utfärda intyg föreligger bl.a. enligt 10 § patientjoumallagen 1985:562.

Där stadgas att den är skyldig att föra journal på begäran av patien-

som ten skall lämna intyg om vården. Om någon som är skyldig att utfärda

intyg förbjuds göra det uppkommer del frågor t.ex. vem som istället

en skall utfärda intyget och vems bekostnad. En annan fråga är hur en domstol skall göra när vill begära ett intyg eller utlåtande från en man läkare kanske år den enda som kan tillgodose begäran men som är som förbjuden att göra det. En ytterligare fråga är vad som skall ske med den bryter mot ett förbud att utfärda intyg. som Ett de områden där det finns problem år i ärende hos försäkringsav kassan förmåner. Det skulle i de sammanhangen kunna föreskrivas om

t.ex. att för förtidspensionering erfordras läkarintyg specialist inom det

av område diagnosen hänför sig till eller att försäkringskassan ges rätt som att anvisa läkare utfärdar intyget. Det skulle också kunna föreskrivas som att intygen inte får utfärdade någon närstående. Sådana bestämvara av melser skulle lämpligen kunna tas in i lagen l9962:381 om allmän område är Invandrarverkets Även här

försäkring. Ett annat asylärenden. det lämpligt att verket en möjlighet att kräva intyg från en specia-

vore ge list eller att få anvisa intygsutfärdande läkare. Motsvarande krav intygen kan ställas andra områden där det är av vikt att intygen har viss kvalitet eller är anpassade till ändamålet. en I det här sammanhanget måste också understrykas mottagarens ansvar för att kritiskt granska och bedöma de intyg som skall läggas till grund för ett beslut. Det är viktigt att mottagaren inte bara godtar uppgifter i intyg och utlåtanden utan vid behov kräver in kompletterande upplys-

190 Särskilda yttranden

ningar. När det gäller försäkringskassornas arbete kan nämnas att det i kompletteringspropositionen prop. 199394: 150 föreslås ytterligare 300

halvtidsanstållda förtroendeläkare. Förtroendeläkarna skall utifrån det

medicinska underlag försäkringskassans handläggare har

som samman-

ställt göra en bedömning t.ex. vilken komplettering är nödvändig

av som för att den medicinska utredningen skall bli fullständig.

Av sakkunniga Kerstin Sjöberg

Av hälso- och ukvårdslagens HSL 26 § framgår att av patienterna får vårdavgifter tas ut enligt grunder som landstinget eller kommunen be-

stämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. När det gäller intyg finns sådan föreskrift endast i allmänna låkarinstruktionen där det

stadgas att den som varit intagen på sjukhus avgiftsfritt på begäran skall få intyg orsaken till intagningen, tiden för intagningen och för

om om utskrivning. En bestämmelse av motsvarande innebörd föreslås utredaav ren införas i patientjoumallagen och gälla alla är skyldiga att föra som

patientjoumal. Utredaren framlägger i övrigt inte några författningsförslag som skulle ytterligare reglera sjukvårdshuvudmännens frihet att

fastställa patientavgifter. Något stöd för att göra detta finns heller inte i direktiven för utredningen. Att utredaren ändå uttalar sig sjukvårdsom

huvudnännens hantering patientavgifter finner jag därför olämpligt.

av Jag anser därmed att ett område Om patientens skyldighet att som erlägga avgifter för intyg och utlåtanden 13 inte borde ha

avsnitt

behandlats Intygsutredningen. Detta är något sjukvårdshuvud-

av som männen, i enlighet med HSL, har att besluta om.

Av sakkunnige Claes Tollin

Undertecknad instämmer inte i utredarens förslag att ansvarsnämnom den skall få rätt att meddela förbud, helt eller delvis, för hälso- och

sjukvårdspersonal att i yrkesutövningen utfärda intyg och utlåtanden. Det är den som har att pröva intygets innehåll t.ex. försäkringskassor,

invandrarverket, bostadsförmedling, försäkringsbolag etc. som har att

bedöma värdet av intyget och på vilket sätt det skall kunna användas. Socialstyrelsen har redan idag föreskrifter avseende hur intyg skall

Särskilda yttranden 191

utfärdas och allmänna råd om sjukskrivning och rehabilitering hälso-

som

och sjukvårdspersonal har att tillämpa.

Ett förbättrat och aktivt samarbete mellan Socialstyrelsen och berörda myndigheter och organ kan få en god effekt rent allmänt i denna fråga.

Av experten Per-Ove Karlsson

Utredaren föreslår under avsnitt 11.5.5 Om sanktioner att Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd skall få rätt att förbjuda en läkare att helt eller delvis få utfärda intyg och utlåtanden. Jag delar utredarens bedömning

om det nödvändiga att i någon form införa regler gör det möjligt att

som hindra en läkare som upprepat och allvarligt åsidosatt de regler som gäller vid utfärdandet av intyg och utlåtanden. Jag vill dock förorda en annan ordning än att Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd får denna

uppgift.

Att utfärda intyg och utlåtanden är en förtroendeuppgift som varje verksam läkare fått i samband med att han eller hon har förordnats att utföra läkaryrket. Ett litet fåtal läkare missbrukar detta förtroende vilket får allvarliga konsekvenser. Personer kan detta missbruk få be-

genom

tydande ersättningar från exempelvis socialförsäkringen som de inte är

berättigade till. På sikt riskerar även förtroendet för övriga läkare att skadas. Det är därför viktigt att komma tillrätta med detta problem.

När en läkare upprepat och allvarligt åsidosatt reglerna för att utfärda

utlåtande för exempelvis förtidspension är det enligt min uppfattning i första hand förtroendefråga mellan berörd försäkringskassa och läka-

en

Även full bevisning i dessa fall är svår att uppnå bör försäkren. om ringskassan på grund av bristande förtroende kunna vidta någon form av åtgärd. Jag föreslår att försäkringskassans styrelse ges en rätt att helt eller delvis och för en begränsad tid inte godta intyg och utlåtanden från berörd läkare. Detta beslut bör sedan kunna överprövas av förslagsvis kammarrätten.

I den norska lagen om folketrygd finns, som utredaren också berört, redan en sådan regel med möjlighet att inskränka verkningarna av intyg från en viss läkare. På motsvarande sätt skulle, enligt min uppfattning, en liknande regel kunna införas i lagen om allmän försäkring med för-

slagsvis följande lydelse:

192 Särskilda yttranden

där en läkare har en oförsvarlig eller regelstridig praxis vid utfär-

Ifall

dande av intyg och utlåtanden i förhållanden gäller rätt till ersätt-

som

ningar från den allmänna försäkringen, kan försäkringskassans styrelse

bestämma att helt eller delvis inte utge ersättningar på grundval intyg

av och utlåtanden av läkaren i fråga.

Samma regel skulle också kunna gälla läkare som inte inom rimlig tid lämnar ut uppgift om en viss person till försäkringskassan är

som av

betydelse för tillämpningen av lagen om allmän försäkring.

Av Jan Schöldström

experten

Möjligheten att inom och utom yrkesrollen muntligen eller skriftligen

uttala sin uppfattning om sakförhållanden är del yttrandefriheten.

en av Det är också en del i principen om den fria bevisföringen. Det är därför

ett onaturligt angreppssätt problemet att söka förbjuda hälso- och

sjukvårdspersonal att uttala sig i intygsform. I stället borde framförallt

beslutsmyndighetema inom socialförsäkringen tillerkännas ökade möjligheter till breddning och kvalitetsförbättring av beslutsunderlaget samt ett Ökat ansvar för kvalitetssäkring av den beslutsprocessen.

egna

Med denna utgångspunkt kan jag inte ställa mig bakom förslaget att HSAN skall ges möjlighet förbjuda den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen att utfärda intyg. Inte heller kan den föreslagna sanktionen förväntas bli särskilt effektiv eftersom det förfarande den att träffa

avser

det avsiktliga osanna intygandet i syfte att oriktigt tillskansa någon

- en förmån redan nu omfattas av såväl straff- disciplinsanktion och

- som dessutom oftast torde grund för delegitimation. Hittillsvarande

vara

svårigheter att påtala oriktiga intyg har så gott som uteslutande berott på bevissvårigheter, något som förslaget intet sätt råder bot på. Legitima-

tionsinstitutet bör slutligen också fortsättningsvis innebära att den legitimerade yrkesutövaren förtjänar allmänhetens och myndigheternas tillit i skilda avseenden. Förslaget urholkar innebörden legitimationen och

av splittrar yrkesrollen på ett sätt som inte förekommer i andra länder.

Hälso- och sjukvårdspersonal utfärdar ett mycket stort antal intyg och utlåtanden i de mest skilda sammanhang. Att uppställa generell jävs-

en regel innebärande förbund att utfärda intyg angående närstående m.fl. har jag inte funnit bärande skäl för. Det är inte ovanligt att hälso- och sjukvårdspersonal har en vårdrelation till såväl anhöriga nära vänner

som

Särskilda yttranden 193

och i de flesta situationer torde det inte finnas sakliga skäl för något intygsförbud. Något försök till analys av konsekvenserna av den föreslag-

regeln har heller inte gjorts. Liksom i andra sammanhang måste det na åvila mottagaren intyget att pröva bevisvärdet mot bakgrunden av

av bland annat sådana omständigheter. En skyldighet att i intyg ange släktskap och liknande omständigheter bör därför i stället införas. Det kan

också övervägas atti speciallagstiftning, t.ex. inom socialförsäkringen,

att intyg avseende betydande ekonomisk förmån, inte utan särskilda ange skäl kan läggas till grund för beslut om intyget är utfärdat av anhörig m.fl.

Av Jan Vikenhem experten

Angående intyg för sjukpenning

Enligt nuvarande lydelse av 3 kap. 7 § tredje stycket lagen 1962:381

allmän försäkring får försäkringskassan när det finns skäl till det om

kräva att läkarintyg ges för att styrka nedsättning av arbetsförmågan. Ett sådant åliggande skall enligt 2 § första stycket Riksförsäkringsverkets

föreskrifter RFFS 1988:2 kontroll i sjukpenningärenden som huvud-

om

regel gälla från och med den sjunde dagen efter sjukanmälningsdagen.

Motsvarande bestämmelse finns i lagen 1991:1047 om sjuklön.

Utredningen har övervägt inte även sjuksköterskor, i första hand

om distriktssköterskor, skulle kunna ges rätt att utfärda intyg för sjukskriv-

ning. Under åberopande att utfärdande av intyg för sjukskrivning inte

av får isolerad åtgärd utan som en del av en medicinsk konsulta-

ses som en tion har utredningen dock inte funnit tillräckliga skäl för att införa en sådan rätt för andra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården än läkare och tandläkare.

.

Jag delar uppfattningen att åtgärden att sjukskriva inte får ses som

isolerad åtgärd. Tvärtom, bör den utgöra viktig och i rehabiliteen en

väl integrerad del. Sjukskrivningsinstrumentet måste ringsprocessen

användas med gott omdöme samma sätt som då det t.ex. gäller förskrivning mediciner och andra åtgärder i förhållande till patienter. När

av

det gäller sjukskrivning är det i än högre grad viktigt att den sjukskrivan-

de har djup kunskap den försäkrades, patientens, levnads- och arbets-

om betingelser för att på ett riktigt sätt kunna relatera uppgivna och konstaterade symptom till arbetsuppgifterna, allt för att bedöma graden av arbets-

194 Särskilda yttranden

förmåga.

I de flesta fall är det naturligt att sjukskrivning idag sker i

som samband med läkarbesök. Det finns dock mängd situationer då det skulle en

vara naturligare att ukskrivningen skedde genom annan yrkesföreträdares försorg. De yrkesgrupper som ligger närmast till hands är sjukgym-

naster, psykologer, sjuksköterskor och barnmorskor. Mycket talar för att dessa grupper genom sin verksamhet har närmare och frekvent en mera kontakt med och därigenom stor kunskap patientens såväl levnadsom

och arbetsbetingelser som patientens symptom, dess art och grad.

Ett problem med nuvarande sjukskrivningsmönster har varit att försäk-

rade ofta okritiskt har sjukskrivits längre period än nödvändigt och utan

att de möjligheter till sjukskrivning del dag föreligger

av som numera prövats. En distriktssköterska eller en sjukgymnast har täta kontaksom ter, ibland dagliga sådana, med sin patient skulle ha större möjligheter att lägga sjukskrivningen en riktig nivå i båda dessa avseenden än vad den har som enbart träffar patienten gång i veckan. Ett på detta sätt en

bättre anpassat sjukskrivningsmönster skulle innebära besparingar för samhället. Samtidigt skulle risken för passivisering patienterna

av genom

långa och onödiga sjukskrivningar minska.

Enligt min mening bör således försäkringskassan inte hänvisad till

vara och begränsad av att enbart lägga intyg från läkare och tandläkare till

grund för beslut om utbetalning sjukpenning. Kassan bör möjlighet

av ges att i förekommande fall lägga intyg även från de nämnda yrkesovan grupperna inom hälso- och sjukvården till grund för sådant beslut. Sådant intyg bör också vara till fyllest för att inför arbetsgivaren styrka den

försäkrades nedsättning av arbetsförmågan. Detta bör framgå lagarna

av

om allmän försäkring och sjuklön.

Angående uppgiftsskyldighet för privat vårdgivare till bl.a. försäk-

ringskassa

Utredningen anser att bestämmelsen i 20 kap. 9 § lagen om allmän

försäkring om sekretessgenombrott bör kompletteras så att samma skyl-

dighet att lämna uppgifter om patient skall gälla oberoende vården av om

ges i offentlig eller privat regi. Utredningen föreslår till följd härav att

en bestämmelse ett sådant sekretessgenombrott bör föras in i lagen om

om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården.

För min del menar jag att denna frågeställning ligger utanför utred-

ningens direktiv. I sak bör utlämnande av sekretessbelagda och integri-

tetskänsliga uppgifter liksom hittills ske patientens, den försäkrades,

Särskilda yttranden 195

villkor, dvs. med hans samtycke. Det faktum att den försäkrade riskerar alltid att gå miste om förmåner om försäkringskassan inte får tillgång till begärda uppgifter utgör ett starkt och oftast tillräckligt incitament till att patienten oftast ger sitt samtycke till att relevanta uppgifter lämnas ut. Det finns enligt min mening starka skäl som talar emot att sekretessen detta område ytterligare luckras upp. Angående förbud att utfärda intyg I denna del ansluter jag mig till Marie Jönssons särskilda yttrande.

1 Bilaga

Kommittédirektiv

bestämmelserna rörande hälso- och

Översyn av

att i utfärda

sjukvårdspersonals uppgift tjänsten

intyg och utlåtanden, m.m.

Dir. 1993:36

Beslut vid regeringssammanträde 1993-03-18.

Statsrådet Könberg anför.

1¶Mitt förslag

föreslår särskild utredare tillkallas med uppdrag att se över Jag att en bestämmelserna för hålso- och sjukvårdspersonal att i tjänsten utfärda och utlåtanden samt föreslå de förändringar som kan behöva göras

intyg

för denna verksamhet skall kunna fullgöras ett bra sätt. att

2 Bakgrund

hålso- och används och lagras uppgifter om enskildas

Inom sjukvården

hälsotillstånd och andra personliga förhållanden. Det är också personal inom hälso- och är bäst skickad att bedöma och uttala sig

sjukvården som

198 Bilaga 1

om enskilda människors medicinska behov och

förutsättningar m.m. Det

är därför naturligt att det i ett stort antal finns

författningar bestämmelser

som föreskriver eller förutsätter att den enskilde visar upp intyg eller utlåtande av läkare eller någon med särskilda

annan yrkeskunskaper på

hälso- och sjukvårdens område. I många fall är det fråga förmån om en som den enskilde Önskar komma i åtnjutande Så gäller t.ex. enligt 3 7 §

av. kap. tredje stycket lagen 1962:381 om allmän försäkring att försäkringskassan, när det finns skäl

till det, får kräva läkarintyg för

att styrka att den enskildes arbetsförmåga

är nedsatt till följd sjukdom i sådan grad skall

av att sjukpenning utges.

Enligt bestämmelse i krävs

körkortsförordningen 1977:722 läkarintyg

för att en sökande skall körkort. I andra fall kan intyg behövas för statistiska ändamål. Enligt 4 2 §

kap. begravningslagen 1990:1144

jämförd med 4 kap. 5 § första stycket lag, skall läkare utfärdat samma av dödsorsaksintyg inges till Statistiska centralbyrån. Detta är bara

några

exempel på mångfalden av bestämmelser och ändamål för vilka och

intyg

utlåtanden utfärdas inom hälso- och

sjukvården.

I de flesta fall innehåller sådana bestämmelser

egentligen inga andra an-

visningar än att ett visst intyg eller utlåtande fordras. Men fall i enstaka förekommer dessutom vilka

anvisningar om uppgifter om den enskilde

som intyget eller utlåtandet skall Det finns bestämmelser i avse. t.ex. 4 §

lagen 1991:1128 om psykiatrisk tvångsvård, innebär beslut

som att ett

om intagning på en sjukvårdsinrättning för tvångsvård inte får fattas utan

att ett läkarintyg har utfärdats som uppfyller vissa i lagen angivna förut-

sättningar.

Med tanke på de vittgående konsekvenser från samhällsekonomisk t.ex. eller social synpunkt ofta är förenade med de som ändamål, som ett intyg eller ett utlåtande utfärdas för, måste krav ställas deras höga på innehåll

och utformning. Det finns generella författningsbestämmelser om detta.

Sålunda har Socialstyrelsen bl.a. fastställt dels särskilda föreskrifter för

hälso- och sjukvårdspersonalen avfattande

om av intyg m.m. SOSFS 1981:25, dels det medicinska i bl.a.

om språket journaler, intyg och

dödsbevis SOSFS 1982:2. 3 § 4 allmänna läkarinstruktionen

Enligt

1963:341 är varje läkare skyldig att vid utfärdande eller

av intyg ut-

låtande iakttaga synnerlig och omsorg samvetsgrannhet samt ställa sig till efterrättelse de anvisningar, som Socialstyrelsen meddelar. En motsvarande bestämmelse finns i 3 § 4 allmänna tandläkarinstruktionen

1963:666.

Det nuvarande regelsystemet fungerar emellertid inte alltid helt tillfreds-

Bilaga I 199

ställande. Det förekommer också vissa oklarheter och andra brister i

systemet.

3 för erhållande förmån lämnas enligt lagen 1962:381

Intyg av som om allmän försäkring

I lagen allmän försäkring regleras förutsättningarna för de försäkra-

om de att allmän försäkringskassa sådan förmån som lagen omgenom

fattar. Det exempelvis sjukpenning och förtidspension. Genom gäller allmänna försäkringskassans försorg utges också sådan ersättning som

skall lämnas bestämmelserna i lagen 1976:380 arbetsskadeför-

enligt om

säkring. har den försäkrade läkarintyg styrka sin

Regelmässigt att genom

rätt till sådan förmån. I allmänhet utfärdar läkarna de intyg som det här är fråga om med den och allmänna läkarinstruktionen föreskri-

omsorg samvetsgrannhet som

Detta förhållande kan dock inte undanskymma det faktum att det ver. förekommer undantag, i synnerhet vad gäller de läkarintyg som fordras

för bedömning av rätten till sjukpenning.

Flera allmänna försäkringskassor har senare tid genom egna undersökningar följt och utvärderat läkarnas sätt att utfärda ukskrivningsupp

intyg. Som exempel kan nämnas rapporterna Läkarintygsundersökning

hösten 1991 Försäkringskassan i Örebro län, Läkarnas sjukskriv-

ningsmönster studie utfärdade läkarintyg 1991 Försäkrings-

- en av kassan i Stockholms län, Läkarintyg som informationskälla mellan

läkare och försäkringskassa 1991 Försäkringskassan i sjukskrivande -

län och gott och ont 1992 Försäkrings-

Blekinge sjukskrivning kassan i Uppsala län.

Av dessa framgår, att de allmänna försäkringskassoma är rapporter

i enskilt sjukskrivningsärende få tillgång

mycket angelägna om att varje

till i den för ändamålet fastställda

samtliga uppgifter som efterfrågas

blanketten. har härvid hänvisat till sin roll som

Försäkringskassorna

initiativtagare till och till sitt för samordning av de rehabiliterings-

ansvar insatser den enskilde försäkrade kan vara i behov av. som Genomgående förmedlar rapporterna intrycket att intygsformuläret i stor

utsträckning i ofullständigt. Ofta tas endast med de uppgifter som

fylls

är för över huvud taget skall kunna betalas

nödvändiga att sjukpenning

den försäkrades aktuella arbetsuppgifter saknas inte

ut. Uppgift om

fastän härom måste betydelse för besällan, upplysning anses vara av Läkarnas ordinationer vad de försäk-

dömningen av arbetsförmågan. om

200 Bilaga 1

rade från medicinsk synpunkt har att iaktta under sjukskrivningsperioden består oftast i föreskriften vila eller vilaute. I den mån aktiv en

åtgärd ordineras är det vanligen fråga sjukgymnastisk behandling. I

om rapporterna framhålls det att ukskrivningstiden oftast bestäms så den att försäkrade beräknas kunna återgå i arbete på

en måndag.

Vissa åtgärder har vidtagits för att söka komma till rätta med bristerna

i sjukskrivningssystemet och dess tillämpning i praktiken. För bl.a.

att få till stånd adekvat användning har

en av sjukskrivningsmöjligheten

Socialstyrelsen under hösten 1992 meddelat allmänna råd SOSFS

1992:16 om sjukskrivning.

4 Behörighet att utfärda intyg och utlåtanden

Som framgår av det anförda finns på olika håll i lagstiftningen ett stort antal bestämmelser i vilka det föreskrivs eller förutsätts att enskild person skall eller bör visa ett intyg eller utlåtande sitt hälsotillstånd för upp om

att komma i åtnjutande viss förmån, av en en rättighet tillgodosedd

eller liknande. Även i andra även sådana i vilka den enskil-

sammanhang, de inte har ett egenintresse, är skriftliga uppgifter från hälso- och sjuk-

vården om denne ofta nödvändiga. I många fall är dessa bestämmelser inte utformade så, dem att man av direkt kan utläsa vem skall utfärda det intyg eller utlåtande det är som fråga om. I andra fall är bestämmelserna specifika och mer anger exempelvis att den sökande skall förete läkarintyg eller utlåtande läkare av om sitt hälsotillstånd, eller använder sig liknande uttryck. Detta innebär av att det många gånger inte tycks finnas något hinder från formell

synpunkt

för var och utövar ett vårdyrke inom hälso- och

en som sjukvården att på

begäran utfärda ett intyg eller utlåtande exempelvis enskilds hälsoom en tillstånd, såvida det inte sammanhanget eller bestämmelsens

av av ordalag

framgår att handlingen skall utfärdas någon tillhör viss av som en yrkes- SHIPP- Med hänsyn till hur reglerna för närvarande är utformade skulle alltså i vissa fall till och med icke legitimerade läkare formellt kunna rent utfärda intyg eller utlåtanden olika förhållanden, trots de måste om att anses sakna tillräcklig sakkunskap för utfärdandet.

Grundresonemanget,

att för uppgiften inte tillräckligt kvalificerade formellt sett kan uttala

sig

Bilaga 1 201

i sakfrågor ligger utanför deras kompetensområde, år i princip till-

som lämpligt också då det är fråga intyg och utlåtanden som skall utfärdas om inom hälso- och sjukvården andra än läkare. av

5 Skyldighet att utfärda och rätt att neka att utfärda intyg eller

utlåtande

10 § patientjoumallagen 1985:562 är var och en som enligt Enligt denna är skyldig att föra patientjournal också skyldig att begäran lag

enskild patient utfärda intyg om vården. av

Det kan ifrågasättas skyldigheten att utfärda intyg är tillräckligt om-

om fattande den är utformad men framför allt om skyldigheten som nu innebär de utan begränsning kan neka att utfärda såda-

att intygsskyldiga

och utlåtanden, bestämmelsen i 10 § patientjoumallagen inte

na intyg som

avser.

6¶Intyg m.m. i rättsliga sammanhang

Föreskriften i 3 § allmänna läkarinstruktionen skyldighet att iaktta om

synnerlig och samvetsgrannhet vid utfärdande intyg och ut-

omsorg av låtanden, den motsvarande bestämmelsen i allmänna tandläkarinstruktiooch Socialstyrelsens här nämnda föreskrifter om utfärdande av intyg nen gäller Man kan emellertid inte bortse från att intyg och

m.m. generellt.

utlåtanden är avsedda att företes vid allmän domstol eller i andra som rättsliga sammanhang, såsom i vårdnadsmål vid allmän domstol, är av särskild från bl.a. rättsäkerhetssynpunkt. Rättsmedicinalverket

betydelse RMV har lämnat relativt ingående anvisningar för utformning och

innehåll i rättspsykiatriska utlåtanden samt i de s.k. § 7-intygen m.m. föreskrifter och allmänna råd dels rättspsykiatrisk undersökgenom om SOSFS 1992:11, dels vid särskild personutredning i

ning läkarintyg

brottmål SOSFS 1992:12 Sådana utlåtanden och intyg granskas m.m. också Berörda läkare får återkommande fortbildning i

fortlöpande. en

detta hänseende. I sin för budgetåret 199394 pekar Rättsmedicinal-

anslagsframställning

verket emellertid det i landet närmare 20 000 rättsinatt årligen avges

tyg, dvs. läkarintyg vid kroppsbesiktning av misstänkta och målsägande.

Mer än 90 % dessa intyg utfärdas andra läkare än rättsläkare. av av bestämmelser hur sådana intyg och utlåtanden skall utformas

Några om

202 Bilaga 1

och vad som i övrigt hälso- och sjukvårdspersonalen skall ha iaktta i att samband därmed finns inte för närvarandel många ärenden krävs, framhöll verket vidare, särskilt kvalificerad bedömning, vid misstänkt en t.ex. misshandel av eller sexuellt övergrepp mot barn liksom vid

undersökning

av brottsoffer och misstänkta gärningsmän vid vissa våldsbrott. Behovet

av en högre kvalitet i rättsintygen har uppmärksammats under år.

senare De rättsmedicinska avdelningarna har därför intensifierat sina informa-

tions-, utbildnings- och konsultationsinsatser till läkarna inom hälso- och

sjukvården. Dessa åtgärder har dock inte bedömts tillräckliga, varför som ett arbete pågår med att ta fram allmänna råd för undersökning och

utfärdande rättsintyg.

av

7¶Resursmässiga konsekvenser

Såsom framgått det anförda utfärdas inom hälso- och

av sjukvården ett

mycket stort antal olika intyg och utlåtanden för vitt skilda ändamål. Det arbete och den tid går varierar starkt, alltifrån kort stund för som en ifyllandet av ett enkelt intygsformulär till omfattande intyg kräver som många timmars arbete och ställer stora krav bl.a. utfardarens saksom på

kunskap, omdöme och förmåga att uttrycka sig i skrift.

Någon aktuell sammanställning hur många olika intyg och utlåtanden av som utfärdas inom hälso- och sjukvården, eller någon övergripande studie över hur tids- och arbetskrävande detta år, finns inte. Det finns

veterligt

emellertid skäl att tro att omfattningen skrivandet och utlåtan-

av av intyg

den inom hälso- och sjukvården är betydande

av omfattning och att stora resurser tas i anspråk för detta. Att utfärda intyg och utlåtanden innebär inte bara arbete och

tidsåtgång

utan också kostnader för vilka sjukvårdens huvudmän I sitt

svarar. yttran-

de över Socialdepartementets rapport Ds 1992:61 Samordnade bestämmelser om åligganden för hälso- och ukvårdspersonalen erinrade Lands-

tingsförbundet bl.a. om att skyldigheten enligt de nuvarande bestämmel-

serna i 5 § allmänna läkarinstruktionen föri allmän tjänst anställda läkare att bistå vissa myndigheter med dem begärda och

av undersökningar utlåtanden endast med betydande inskränkningar för åtföljs av en rättighet

landsting och kommuner att ta betalt för utförda 40

tjänster. Enligt kap.

17 § rättegångsbalken skall ersättning lämnas det finns särskilda om föreskrifter om detta. Sådana föreskrifter finns ibland, ibland inte, och skälen till att den eller andra lösningen valts förefaller ofta

ena ganska

godtyckliga, framhöll förbundet. Förbundet fann det därför mycket

Bilaga I 203

angeläget med en översyn av de författningsbestämmelser som ger eller

skulle kunna ge det stöd som behövs för ersättningar av detta slag till huvudmännen för den offentliga vården. Det bör i detta sammanhang

dock påpekas eventuell avgiftsbeläggning vissa intyg och ut-

att en av låtanden inte får utformas ett sådant sätt att syftena med intygen förfelas.

8¶Övriga frågor

Det har ofta visat sig vara svårt att i det särskilda fallet avgöra om en verksamhet är att anse som myndighetsutövning eller inte. För den skull

är det angeläget att genomgång görs av de inom hälso- och sjukvården

en förekommande intygen, också i syfte att avgöra i vilken utsträckning de kan med hänsyn till sin verkan innefatta myndighetsutövning. I sammanhanget kan erinras om att landsting och kommuner sedan den 1 januari

1993 enligt 3 § tredje stycket respektive 18 § femte stycket hälso- och

sjukvårdslagen i dess lydelse enligt SFS 1992:1382 får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som landsting respektive kommuner ansvarar för enligt denna lag. Dock får inte med stöd av dessa bestämmelser uppgifter som innefattar myndighetsutövning överlämnas till ett bolag, förening, samfállighet, en stiftelse eller en enskild in-

en en divid. Det kan konstateras att landsting och kommuner i ökande utsträckning genom avtal överför sådana hälso- och sjukvårdsuppgifter som åligger dem att fullgöras enskilda entreprenörer. Också i andra former

av äger integrering mellan den allmänna och den enskilt bedrivna

en rum

hälso- och sjukvården.

Det stora antalet olika intyg och utlåtanden, som utfärdas inom hälsooch sjukvården och det därmed sammanhängande, mycket omfattande

utbytet av information, liksom även den pågående ökande privatiseringen

vårdverksamhet väcker också frågan om de bestämmelser, som finns av

om utfardande av sådana handlingar, tar tillbörlig hänsyn till patienternas integritetsintressen eller de bör förtydligas eller fördjupas i det hänse-

om endet. Det skall i detta sammanhang påpekas att ifrågavarande bestämmelser inte tycks vara utformade med hänsyn till att fråga om jäv kan uppkomma mellan den som utfärdar ett intyg eller utlåtande och den som

handlingen i fråga avser.

204 Bilaga 1

9¶Uppdraget

Det är av största vikt att de författningsregler vilka personal inom genom hälso- och sjukvården åläggs uppgiften att utfärda intyg eller utlåtanden rörande enskilda är så utformade och tillämpas sådant sätt att

rimliga krav på sakkunskap, objektivitet och rättssäkerhet blir uppfyllda. Detsam-

ma gäller bestämmelser som har med fullgörandet denna uppgift att av göra. Samtidigt står det klart att utvecklingen inom samhället leder till att

förutsättningarna för regelsystemet och tillämpningen bestämmelserna

av ändras och att reglerna därför måste till förhållanden. anpassas nya Mot denna bakgrund föreslår jag särskild utredare tillkallas med att en uppdrag att se över bestämmelserna för hälso- och sjukvårdspersonal att i tjänsten utfärda intyg och utlåtanden och därvid särskilt granska formella och ekonomiska förutsättningar för och tillämpade rutiner vid utfardande av intyg och utlåtanden. Utredaren skall föreslå de förändringar som eventuellt kan behövas för att utfärdandet av intyg och utlåtanden skall kunna fullgöras på ett rationellt sätt och med uppfyllande krav av på en fullgod rättssäkerhet. Vid utformningen sina förslag bör utredaren beakta behovet av av an-

passning till motsvarande regler inom den Europeiska gemenskapen.

Utredaren bör samråda med berörda myndigheter och organisationer. Utredningsuppdraget skall redovisas före den l juli 1994.

För utredningen gäller regeringens direktiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående utredningsförslagens inriktning l984:O5 och angående EG-aspekter i utredningsverksamheten 1988:43.

10 Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu anfört hemställer jag att regeringen bemyndigar det statsråd som har till uppgift att föredra ärenden rörande hälso- och sjukvård att tillkalla en särskild utredare omfattad kommittéförordningen - av 1976:119 med uppgift att se över bestämmelserna för hälso- och sjuk- värdspersonal att i tjänsten utfärda intyg och utlåtanden samt föreslå de förändringar som kan behöva göras för att denna verksamhet skall kunna

fullgöras på ett bra sätt,

att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde utredaren.

Bilaga 1 205

Vidare hemställer beslutar att kostnaderna skall

jag att regeringen belasta femte huvudtitelns anslag Utredningar m.m.

11 Beslut

ansluter till föredragandens överväganden och bifaller Regeringen sig

hans hemställan.

Socialdepartementet

Bilaga

Enkätformulär

Vilka intyg och utlåtanden förekommer i Er verksamhet

Vilka dessa intyg och utlåtanden kan anses utgöra ett led i myn-

av

dighetsutövning

de författningar reglerar skyldigheten att förete intyg och

Ange som

utlåtanden. 4. I vilka fall finns det skyldighet för hålso- och ukvårdspersonalen

en att utfärda förekommande intyg och utlåtanden Ange bestämmelserna. Om sådan skyldighet enligt p.4 inte finns, borde den finnas och

en varför I vilka finns krav intygens och utlåtandenas innehåll

författningar och utformning

Har Ni därutöver utfärdat några föreskrifter eller bestämmelser som närmare kraven innehållet i och utformningen av intygen

anger och utlåtandena Bifoga i förekommande fall ett exemplar av dessa.

208 Bilaga 2

Saknar Ni sådana föreskrifter

Nej Ja

Om svaret är ja: Varför - Vad bör de innehålla - Vem bör utfärda dem - Har Ni utfärdat något formulär eller någon blankett för och

intygen

utlåtandena Bifoga i förekommande fall ett exemplar dessa. av 10. Vem svarar för kostnaden för intygen och utlåtandena På vilken grund Bör någon annan svara för kostnaden I så fall och varför vem Bör det vara kostnadsfritt och i så fall varför 11. Bör i något fall kompetensen alternativt för den skall anges höjas som utfärda intygen eller utlåtandena 12. Har Ni i övrigt uppmärksammat några brister när det gäller utfärdandet av och innehållet i intygen och utlåtandena I så fall vilka Hur bör man då lämpligast lösa dessa problem 13. Har Ni några andra synpunkter eller när det hälso-

funderingar gäller

och sjukvårdspersonalens utfärdande intyg och utlåtanden av

3 Bilaga

Sändlista för

enkät

Intygsutredningens

Arbetarskyddsstyrelsen SPRI

Domstolsverket Sjöfartsverket

Folksam Skandia

Försvarets sjukvårdsstyrelse Socialstyrelsen

i Stockholm Statens invandrarverk

Försäkringskassan

Kammarrätten i Stockholm Statens livsmedelsverk

Kriminalvârdsstyrelsen Statistiska centralbyrån

Stockholms tingsrätt

Landstingsförbundet

Luftfartsverket Svenska Kommunförbundet

Länsstyrelsen i Stockholms län Sveriges försäkringsförbund Riksförsäkringsverket Utlänningsnämnden Rikspolisstyrelsen Vägverket

Rättsmedicinalverket Värnpliktsverket

Statens 1994

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Ändradansvarsfördelningför denstatliga 35.Vårandes ochandras. . stämma-

statistiken.Fi. Kulturpolitikochinternationalisering.Ku.

Kommunerna,LandstingenochEuropa 36.Miljö ochfysiskplanering.M. . + Bilagedel.C. 37.Sexualupplysningochreproduktivhälsaunder

MänsföreställningaromkvinnorochChefskap. 1900-taleti Sverige.UD. . VapenlagenochEG. Ju. 38.Kvinnor,barnocharbetei Sverige1850-1993.UD. . Kriminalvårdochpsykiatri.Ju. 39.Gamlaärungasomblivit äldre.Omsolidaritet . Sverigeoch Europa.Ensamhällsekonomisk mellangenerationerna.Europeiskaäldreåret1993.S. . konsekvensanalys.Fi. 40.Långsiktigstrålskyddsforskning.M.

l EU, EESochmiljön.M. 4 Ledighetslagstiñningenenöversyn.A. . - Historisktvägval Följdemaför Sverigei utrikes- 42.Statenochtrossamfunden.C. . ochsäkerhetspolitiskthänseendeavattbli, 43.Uppskattadsysselsättningomskattemasbetydelse

respektiveintebli medlemi Europeiskaunionen.UD. for denprivatatjänstesektom.Fi.

Förnyelseochkontinuitet omkonstochkultur 44.Folkbokföringsuppgiñemai samhället.Fi. . ~ i framtiden.Ku. 45.Grundenför livslångtlärande.U.

Förslagtill övergripande 46.SambandetmellanSamhällsekonomi,transfereringar .Anslutningtill EU —-

lagstiftning.UD. ochsocialbidrag.S.

Omkriget kommit...Förberedelserför mottagande 47.Awecklingavdenobligatoriskaanslutningen . avmilitärt bistånd1949-1969+ Bilagedel.SB. till studentkárerochnationer.U.

Suveränitetochdemokrati 48.Kunskapför utveckling+ bilagedel.A. . + bilagedelmedexpertuppsatser.UD. 49.Utrikessekretessen.Ju.

l3. JIK-metoden,m.m.Fi. 50.Allemanssparandetenöversyn.Fi.

— 14.Konsumentpolitiki ennytid. C. 51.Minneochbildning. Museemasuppdragoch

l5 Påväg.K. organisation bilagedel.+ Ku. . 16.Skoterkömingpåjordbruks-ochskogsmark. 52.Teaternsroller. Ku.

Kartläggningochåtgärdsförslag.M. 53.Mästarbrevför hantverkare.Ku.

Års-ochkoncernredovisningenligtEG-direktiv. 54.Utvärderingavpraxisi asylärenden.Ku. . Del l ochIl. Ju. 55.Rättentill reformeratbilstöd. S.

ratten-

Kvalitet i kommunalverksamhet-nationell 56.Ettcentrumför kvinnorsomvåldtagitsoch . uppföljningochutvärdering.C. misshandlats.S.

Renaroller i biståndet styrningocharbetsfördelning57.Beskattningavfastigheter,del Principiella . i eneffektivbiståndsförvaltning.UD. utgångspunkterför beskattning fastigheterav m.m.

Reformeratpensionssystem. Fi . Reformeratpensionssystem.BilagaA. 58.6 JuniNationaldagen.Ju. . Kostnaderochindivideffekter. 59.Vilkavattendragskall skyddas Principeroch

Reformeratpensionssystem.BilagaB. förslag,M. . KvinnorsATP ochavtalspensioner. 59.Vilkavattendragskallskyddas Beskrivningarav

Förvaltabostäder.Ju. vattenområden.M. . Svenskalkoholpolitik enstrategiför framtiden. 60.Särskildaskäl utformningochtillämpningav . - - Svenskalkoholpolitik bakgrundochnuläge. 2 kap.5§ochandrabestämmelseri . - Att förebyggaalkoholproblem. utlänningslagen.Ku. . Vårdavalkoholmissbrukare. 61.Pantbankemaskreditgivning.N. . Kvinnor ochalkohol.S. 62.Rationaliseradfastighetstaxering,del Fi. . Barn Föräldrar Alkohol. 63.Personnummerintegritetocheffektivitet.Ju. . - - - Vallagen.Ju. 64.Medrapsi tankarna M. . VissamervärdeskattefrågorIll Kulturm.m.Fi. 65.Statistikochintegritet,del2 Lagom . - - MycketUnderSammaTak.C. personregisterför officiell statistikm.m. Fi. . Vandelnsbetydelsei medborgarskapsärenden,m.m. 66.Finansiellatjänsteri förändring.Fi. . Ku. 67.Räddningstjänsti samverkanochpåentreprenad.

Teknisktutrymmeför ytterligareTV-sändningar.Ku. Fö. .

68.Otillbörligkurspâverkanochvissainsiderfrågor.Fi.

Statens 1994

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

69.On theGeneralPrinciplesof Environment

Protection.M. 70.Inomkommunalutjämning.Fi. 71.Om intyg ochutlåtandensomutfärdasavhälso-

ochsjukvårdspersonali yrkesutövningen.S.

1994 Statens offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Rättentill ratten reformeratbilstöd.[55] Statsrådsberedningen - Ett centrumförkvinnorsomvåldtagitsoch Om krigetkommit...Förberedelserför mottagandeav misshandlats.[56] militärt bistånd1949-1969+ Bilagedel.[11] Omintygochutlåtandensomutfärdasavhälso-

ochsjukvårdspersonali yrkesutövningen.[71] Justitiedepartementet

vapenlagenochEG[4] Kommunikationsdepartementet

Kriminalvårdochpsykiatri. [5] Påväg,[15] Års-ochkoncemredovisningenligtEG-direktiv.

Del ochl ll. Ju.[l7] Finansdepartementet Förvaltabostäder.[23] Ändradansvarsfördelningfor denstatligastatistiken.[l] Vallagen.[30] SverigeochEuropa.Ensamhällsekonomisk Utrikessekretessen.[49] konsekvensanalys.[6] 6 JuniNationaldagen.[58] .lIK-metoden,m.m.[13] integritetocheffektivitet.[63] Personnummer- Vissamervärdeskattefrågorlll- Kulturm.m.[31]

Utrikesdepartementet Uppskattadsysselsättningomskattemasbetydelse fördenprivatatjänstesektom.[43] Historisktvägval Följdemafor Sverigei utrikes-och — Folkbokföringsuppgiñemai samhället.[44] säkerhetspolitiskthänseendeavattbli, respektiveintebli Allemanssparandet översyn.en [50] medlemiEuropeiskaunionen.[8] — Beskattningavfastigheter,del Principiella Anslutningtill EU Förslagtill övergripande - - utgångspunkterför beskattningavfastigheterm.m. [57] lagstiftning.[10] Rationaliseradfastighetstaxering,del Fi. [62] Suveränitetochdemokrati Statistikochintegritet,del 2 +bilagedelmedexpertuppsatser.[12] Lagompersonregisterför officiell statistikm.m. [65] Renaroller i biståndet-stymingocharbetsfördelning - Finansiellatjänsteri förändring.[66] ieneffektivbiståndsforvaltning.[19] Otillbörligkurspâverkanochvissainsiderfrågor.[68] Sexualupplysningochreproduktivhälsaunder1900-talet lnomkommunalutjämning.[70] i Sverige.[37]

Kvinnor, barnocharbetei Sverige1850-1993.[38] Utbildningsdepartementet

Försvarsdepartementet Grundenför livslångtlärande.[45]

Avvecklingavdenobligatoriskaanslutningentill Räddningstjänsti samverkanoch entreprenad.[67] Studentkårerochnationer.[47]

Socialdepartementet Kulturdepartementet

Mänsföreställningaromkvinnorochchefskap.[3] Förnyelseochkontinuitet- omkonstochkultur Reforrneratpensionssystem.[20] i framtiden.[9] Reformeratpensionssystem.BilagaA. Vandelnsbetydelsei medborgarskapsärenden,m.m.[33] Kostnaderochindivideffekter.[21] Teknisktutrymmeför ytterligareTV-sändningar.[34] Reformeratpensionssystem.BilagaB. ochandras. KvinnorsATP ochavtalspensioner.[22] Vårandesstämma-

Kulturpolitikochinternationalisering.[35] Svenskalkoholpolitik enstrategiförframtiden.[24] - Minneochbildning. Museemasuppdragoch Svenskalkoholpolitik bakgrundochnuläge.[25] - organisation+ bilagedel.[51] Att förebyggaalkoholproblem.[26] Teaternsroller. [52] Vård avalkoholmissbrukare.[27] Mästarbrevförhantverkare.[53] Kvinnorochalkohol.[28] Utvärderingavpraxisi asylärenden.[54] Barn Föräldrar Alkohol. [29] - - Särskildaskäl utformningochtillämpningav2kap. blivit äldre.Omsolidaritetmellan - Gamlaärungasom bestämmelseri utlänningslagen.[60] 5 §ochandra generationerna.Europeiskaäldreåret1993.[39]

SambandetmellanSamhällsekonomi,transfereringar

ochsocialbidrag.[46]

Statens offentliga utredningar 1994

Systematisk förteckning

Näringsdepartementet Pantbankemaskreditgivning.[61]

Arbetsmarknadsdepartementet LedighetslagstifiningenenÖversyn[41]

— Kunskapför utveckling+ bilagedel.[48]

Civildepartementet Kommunerna,LandstingenochEuropa. + Bilagedel.[2] Konsumentpolitiki ennytid. [14] Kvalitet i kommunalverksamhet nationell

uppföljningochutvärdering.[l8] MycketUnderSammaTak. [32] Statenochtrossamfunden.[42]

Miljö- och naturresursdepartementet EU, EESochmiljön. [7] Skoterkömingpåjordbruks-ochskogsmark. Kartläggningochåtgärdsförslag.[16] Miljö ochfysiskplanering.[36] Långsiktigstrålskyddsforskning.[40] Vilka vattendragskall skyddas Principeroch förslag.[59] Vilka vattendragskall skyddas Beskrivningarav vattenområden.[59] Medrapsi tankama [64] On theGeneralPrinciplesof Environment Protection.[69]