SOU 2005:104

Sverige och tsunamin - granskning och förslag

Till statsrådet och chefen för Finansdepartementet

Regeringen beslutade, efter överläggningar med riksdagens partier, den 13 januari 2005 att tillkalla en oberoende kommission med upgift att bland annat utvärdera vårt samhälles förmåga att hantera de påfrestningar som naturkatastrofen i Asien inneburit och klargöra på vilket sätt de erfarenheterna kan tas till vara.

Samma dag förordnades hovrättspresidenten i Svea hovrätt Johan Hirschfeldt som ordförande i kommissionen. Som övriga ledamöter förordnades professorn i statsvetenskap vid Umeå universitet Gunnel Gustafsson, dåvarande ordföranden i Svenska Röda Korset numera nationelle psykiatrisamordnaren Anders Milton, ordföranden i Posten AB Marianne Nivert och översten 1. graden Bo Pellnäs.

Den 25 januari förordnades teknologie doktorn Per Molander som huvudsekreterare. Karin Mostad förordnades den 7 februari som biträdande utredningssekreterare och Annika Olofsdotter den 18 februari som informationsansvarig. Som sekreterare förordnades från och med den 1 mars hovrättsassessorn Sanna Viklund och från och med den 14 april hovrättsassessorn Charlotte Kugelberg. Chefssekreteraren Solveig Grunéus har biträtt kansliet i dess arbete. Behjälpliga med slutredigeringen har varit Siv Milton, Monica Berglund, Ann-Britt Backell Wicklund, Camilla Karlsson och Ann-Charlotte McCarthy.

Kommissionen, som antagit namnet 2005 års katastrofkommission, får härmed överlämna betänkandet Sverige och tsunamin – granskning och förslag (SOU 2005:104).

Utredningsuppdraget är därmed slutfört.

Stockholm den 1 december 2005

Johan Hirschfeldt

Gunnel Gustafsson Anders Milton

Marianne Nivert Bo Pellnäs

/Per Molander

Charlotte Kugelberg Karin Mostad Annika Olofsdotter Sanna Viklund

Sammanfattning

Katastrofen i Sydostasien ledde till ett oerhört fysiskt och psykiskt lidande, dödsfall och materiell förstörelse. På plats inleddes hjälparbetet av de drabbade själva, av frivilliga krafter och av lokala myndigheter. Reseföretagen och försäkringsbolagen började sitt arbete utifrån sina lag- och avtalsenliga skyldigheter i förhållande till resenärer och försäkringstagare. Biståndsorgan och frivilligorganisationer kom till hjälp. I kommissionens utvärdering är huvudfrågan hur de svenska statliga myndigheterna skötte sin del av hjälpinsatserna för de drabbade svenskarna i katastrofområdet. Nedan sammanfattas konsekvenserna av bristerna i den svenska statsförvaltningens hantering. Det handlar om sådana konsekvenser som enligt kommissionens bedömning hade kunnat undvikas med bättre förberedelser eller inom ramen för givna förutsättningar. Denna bedömning bygger i vissa fall på jämförelser med andra länder, i andra fall på överväganden och bedömningar som kommissionen gjort.

Identifierade brister

Den grundläggande bristen i statsförvaltningen var att Regeringskansliet saknade en organisation för att hantera allvarliga kriser. Detta fick konsekvenser på en rad olika områden. Utvecklingen präglades under de första dygnen också av avsaknaden av en jouroch ledningsorganisation på chefsnivå. Den konsulära jouren och pressjouren på Utrikesdepartementet fanns på plats och löste sina uppgifter, men chefer på mellannivå och högre nivå var i alltför stor utsträckning frånvarande. Förmågan att initiera och vidmakthålla goda externa kontakter blir allvarligt lidande när inte cheferna är på plats.

Den mest direkta och uppenbara konsekvensen av bristerna i planering och krishanteringsförmåga var en försening av olika insatser i regionen. Den första insatsen av personal för rekognoscering,

stabsarbete och sjukvård hade kunnat göras två dygn tidigare än den faktiskt skedde. Konsekvenserna av denna försening blev kännbara på en rad områden.

Den katastrofmedicinska beredskapen för bedömning av läget på plats och initiala sjukvårdsinsatser var otillräcklig. Resurser för insatser – personal, materiel, transportkapacitet – fanns, men utnyttjades inte med den snabbhet som var möjlig och påkallad av situationen. Huvudkonsekvensen av de fördröjda sjukvårdsinsatserna var det lidande som svenska medborgare utsattes för och som kunnat undvikas även i den extrema bristsituation som rådde i den drabbade regionen. Vissa felgrepp i vården som gjordes hade troligen kunnat undvikas, om svenska sjukvårdsteam med katastrofmedicinskt kunnande hade fått förstärka de thailändska vårdinstitutionerna. Dessa medicinska felgrepp kan komma att leda till bestående men hos drabbade resenärer. I något fall fanns en uppenbar risk för dödsfall, som kunde undvikas endast på grund av att den drabbade själv hade sådant kunnande eller sådana kontakter att nödvändiga åtgärder kunde vidtas. Det framstår som högst sannolikt att många thailändska medborgare fått försämrad vård till följd av överbelastningen på sjukvården och de prioriteringar som gjordes på platsen, och det kan inte uteslutas att thailändska medborgare har avlidit som en konsekvens av detta.

Den konsulära hanteringen anpassades alltför långsamt till den extrema situation som rådde efter katastrofen. Personalförstärkningarna var inledningsvis otillräckliga. Från många håll har rapporterats om en brist på empati med de i vissa fall mycket hårt drabbade resenärerna. Rutinerna för registrering av saknade var outvecklade och ledde i vissa fall till grava misstag, trots en kraftig förstärkning av personalen och hårt arbete från dennas sida. Kommunikationen med allmänheten fungerade illa. Att resurserna blev otillräckliga i den extrema situation som rådde är förståeligt, men med bättre förberedelser hade skadorna kunnat begränsas.

De offentliga insatserna på logistik- och transportområdet var otillräckliga och för svagt samordnade. Detta ledde till att ett antal resenärer, skadade såväl som oskadda, kom hem senare än vad som hade behövt vara fallet.

Samarbetet med andra länder – då framför allt bilateralt samarbete – hade kunnat vara mer utvecklat. Även samarbetet med ickestatliga aktörer – volontärer, frivilligorganisationer, reseföretag och andra berörda – kunde ha fungerat bättre med bättre förberedelser.

Ytterligare en konsekvens av betydelse var att tilltron till den svenska staten som yttersta garant för trygghet och säkerhet kom att skadas. Att ambitionsnivån inte kan vara densamma i avlägsna länder som i hemlandet och att belastningen på Sverige med många turister i området blev särskilt stor är alla överens om, men man kan ändå konstatera att Sverige i viktiga avseenden hävdade sig dåligt i jämförelse med länder som hade en bättre fungerande krishantering. Denna effekt på tilltron är svår att uppskatta, men den finns och sträcker sig långt utöver den grupp svenskar som var direkt involverade i katastrofen, som drabbade eller anhöriga.

Orsaker till bristerna

Regeringskansliet saknade en fungerande krishanteringsorganisation

Den grundläggande bristen i statsförvaltningens organisation var avsaknaden av en fungerande organisation för krishantering. Detta förklarar åtskilliga tillkortakommanden hos Regeringskansliet och dess departement, utrikesförvaltningen och myndigheterna i fråga om den sena uppfattningen av katastrofens natur och omfattning, svårigheterna att samla information, samordna analys och identifiera relevanta åtgärder både inom Regeringskansliet och i samspelet mellan departement och myndigheter, liksom problemen med att verkställa åtgärder på ett effektivt sätt.

Några beslut i frågor av betydelse för krisledningen i inledningsskedet fattades inte av regeringen, som inte heller sammankallades i inledningsskedet. I stället förlitade man sig på att det för krisledningen var tillräckligt med åtgärder inom den normala ordningen för Regeringskansliet och utrikesförvaltningen, kompletterad med tillfälliga statssekreterar- och statsrådsgrupper.

Ledningsförhållandena i umgänget mellan departementen var under denna kris oklara. UD tog rollen som ledande departement, eftersom katastrofen inträffade utomlands och den första informationen om katastrofen nådde Regeringskansliet via UD:s konsulära jourhavande. Detta eliminerade dock inte de oklarheter beträffande auktoritetsförhållanden som råder mellan departementen. Statssekreterargruppen ansåg sig vara samordnande men kan inte ses som någon grupp för egentlig krisledning. Där fattades inte beslut, och protokoll fördes inte heller vid sammanträdena. Dessa för-

hållanden gjorde att många oklarheter i ansvarsförhållandena kvarstod. Problemen med att hantera frågor som berör mer än ett departement illustreras bland annat av den segdragna hanteringen av Räddningsverkets insats i Thailand.

Med den lösa ordning som rådde inom Regeringskansliet och UD var det svårt att identifiera den punkt där en konsulär regim för handläggningen skulle lämnas för att ersättas av en mera kraftfull krishantering. När så väl skedde, skickades informella signaler ut i organisationen om att finansieringsfrågorna i sammanhanget inte skulle vara något problem. Denna fråga borde i ett tidigt skede ha blivit föremål för ett formellt beslut vid ett regeringssammanträde för att regeringens ansvar och viktiga roll tydligare skulle ha markerats.

En tillfällig organisation byggd på en vag princip om ledande departement är helt otillräcklig för att hantera kriser av större omfattning. Erfarenheterna från tsunamin har på ett kraftfullt sätt kullkastat föreställningen att det går att lösa uppgiften utan en formell organisation för krisledning under regeringen.

Departementens jourberedskap var otillräcklig

Larmet om jordskalvet i Indiska Oceanen nådde UD via den konsulära jouren, och mycket snart var såväl pressjouren som UD:s vakthavande engagerade i arbetet. Detta första led i jourorganisationen fungerade väl. Vad som fungerade sämre var jourorganisationen i nästa led. De närmast berörda cheferna på mellannivå och högre nivå – gruppchefen för konsulära ärenden, chefen för konsulära enheten och expeditionschefen – befann sig på ledighet och tog mellan ett och drygt två dygn på sig att infinna sig på departementet – en oacceptabel fördröjning. Både gruppchefen och enhetschefen gick i arbete under annandagen men på distans via telefon. Som en följd av detta blev arbetsledningen på departementet svag under mer än ett dygn. Först med fysisk chefsnärvaro kan någon egentlig effektiv uppbyggnad av verksamheten – personellt och strukturellt – i inledningsfasen av en kris som denna säkerställas.

Till detta kommer att det inom UD förefaller ha rått osäkerhet om vem som är högste operativt ansvarige för krisinsatser av det slag som blev nödvändiga – kabinettssekreteraren eller expeditionschefen. De flesta tycks ha betraktat kabinettssekreteraren som den

som självklart borde ha denna roll, men denne uppfattade inte sin roll på detta sätt.

En stor del av problemen förklaras av de bristfälliga rutinerna för delgivning av information inom departementet. Med bättre rutiner för informationsspridning och analys hade organisationen kommit i gång snabbare med krishanteringsarbetet, även med den ofullgångna jourorganisation som rådde på mellannivå. Det hade bland annat kunnat leda till att aktiva kontakter tagits med andra huvudstäder. Tröskeln att direkt larma högre nivåer inom tjänstemannahierarkin måste vara låg när det gäller information av akut natur. Den ordning med det så kallade ministerkansliet som inrättats som en länk mellan statsråd och kabinettssekreterare och mellan departementsledning och sakansvariga delar av departementet rymmer problem. Kansliet riskerar att i stället bli till ett filter.

Inom Försvarsdepartementet fungerande larmfunktionen tack vare initiativ från en enskild tjänsteman. Försvarsdepartementets rutin med en jourhavande tjänsteman i beredskap i bostaden under icke tjänstetid var sedan sommaren 2004 indragen. Den jourhavande tjänstemannen har återinförts efter tsunamin. Någon oklarhet beträffande vem som hade det operativa huvudansvaret inom detta departement förefaller inte ha rått.

De nationella sjukvårdsorganen var otillräckligt förberedda för insatser utomlands

En tidig och kraftfull svensk sjukvårdsinsats var motiverad. Den höga belastningen på den thailändska sjukvården sträckte sig över många dygn och hade kunnat lindras genom svenska insatser. Därigenom hade det fysiska och psykiska lidandet för såväl svenska som thailändska medborgare kunnat minskas. En tidigare och större insats hade dessutom behövts för att planera och effektivt genomföra evakueringen av skadade.

Socialstyrelsen har vid kriser och katastrofer skyldighet att hålla regeringen informerad om händelseutvecklingen, tillståndet och den förväntade utvecklingen inom sitt ansvarsområde. Om risk föreligger för att ett större antal svenskar kan förväntas anlända till hemlandet och kräva kvalificerad sjukvård, får det sägas ligga inom ramen för denna uppgift att på platsen informera sig om antal patienter, skadeläge med mera. Den lämpliga vägen att göra detta är via bedömningsteam som skickas till katastrofområdet. Om detta

hade gjorts, hade sådana team med all sannolikhet tagit sig an sjukvårdande uppgifter och dessutom omedelbart begärt förstärkning från hemlandet.

Den nationellt ansvariga instansen, Socialstyrelsen med dess enhet för krisberedskap, reagerade sent och var dessutom underbemannad under den första veckan efter katastrofen, trots att personal fanns tillgänglig. Enheten kunde också ha förstärkts med katastrofmedicinsk expertis från något av de kunskapscentra på området som skapats under medverkan av Socialstyrelsen. Någon brist på personal med katastrofmedicinsk utbildning rådde inte, och många av dem som deltagit i katastrofmedicinsk utbildning var beredda att med kort varsel göra en insats i Thailand. Det har till och med funnits en ordning med personliga kontrakt för insatser även utomlands.

När krisen hanteras av ett departement (i detta fall UD) som inte har expertis på det medicinska området, drar mobiliseringen av resurser ut på tiden. Socialdepartementet hade ett samordnande ansvar för området men tog detta i praktiken först den 29 december, mer än tre dygn efter katastrofen – en oacceptabel fördröjning i den rådande situationen.

Det konsulära systemet hade otillräcklig beredskap för större katastrofer

Katastrofen i Sydostasien var exceptionell till sin karaktär, och det är inte rimligt att kräva en plan anpassad till en så extrem händelse. Samtidigt levde beredskapen på det konsulära området inte heller upp till mer måttliga anspråk. UD kan sägas ha bekräftat denna bedömning i och med den långa rad av förändringar som har aviserats och vidtagits under tiden efter tsunamin.

Det i all hast tillkomna systemet för registrering av data om saknade personer innehöll alltför många felkällor. De metoder som användes innebar risker för grava fel, som också kom att begås med i några fall allvarliga konsekvenser. Mobiliseringen av personal för registrering av personuppgifter borde ha skett snabbare, inte minst på ledningsnivå. Personal från den konsulära enheten blev upptagen med enskilda konsulära ärenden i stället för att leda arbetet med registreringen, som delvis kom att utföras av personal utan erfarenheter av sådana uppgifter. Det hade varit en fördel om en del av personalförstärkningen hade hämtats från polisen, som har denna

erfarenhet. UD tog inte tillräckligt snabbt och på lämpligt sätt till vara det expertstöd och bistånd som kunde ha fåtts av myndigheter som polisen och Skatteverket, delvis på grund av brister i kommunikationen mellan departementet och polisen.

Beredskapen att förstärka personalen på krisdrabbade orter var också otillräcklig. Ambassaden i Bangkok hade före katastrofen vidtagit förberedelser för större olyckor och var sannolikt i det avseendet i och för sig bättre rustad än många andra ambassader. Förstärkningen från UD i Stockholm och från andra ambassader skedde för långsamt för att man under den första veckan skulle kunna få kontroll över situationen i vare sig Phuket eller Bangkok.

Ambassadör Hafström vidtog sina första åtgärder enligt gällande regler och krisplanen. Det kan diskuteras om hans instruktioner var tillräckliga för att säkerställa ledningsfunktionen på ambassaden i hans frånvaro. Problem med ledningsfunktionen uppkom också i Phuket.

Rapporteringen hem till UD blev otillräcklig. Hafström borde den första natten efter ankomsten till Phuket inte ha nöjt sig med att följa ordinarie rutiner utan direkt ha kontaktat kabinettssekreteraren eller utrikesministern för att informera dem om det allvarliga läget, sina tilltänkta åtgärder och det akuta behovet av personalförstärkning.

Många drabbade och anhöriga har för kommissionen beskrivit vad de uppfattat som en brist på empati hos utrikesförvaltningen både i regionen och hemma i Sverige. Det konsulära stödet på plats i regionen präglades av ett fasthållande vid det konsulära regelverket utan hänsyn till den extraordinära situationen. Till bilden hör att den nya, tämligen stramt skrivna lagen om konsulärt ekonomiskt bistånd från år 2003 antogs av en enig riksdag. Det är enligt kommissionens uppfattning klart att denna lag kom att prägla uppträdandet hos många av tjänstemännen inom utrikesförvaltningen under den första tiden efter katastrofen.

Fördelning av ansvaret

Regeringskansliets otillräckliga förmåga att hantera kriser

Regeringskansliet har till uppgift att bereda regeringsärenden och att i övrigt biträda regeringen och statsråden i deras verksamhet. Statsministern är chef för både Regeringskansliet och Statsråds-

beredningen. Ansvaret för Regeringskansliets organisation, och därmed för närvaron eller frånvaron av en krisorganisation, liksom för dess struktur, ligger i realiteten på statsministern. Någon delegering från statsministern av detta ansvar för frågan är inte möjlig, eftersom den till sin natur gäller Regeringskansliet i sin helhet.

Några omständigheter som skulle motivera en annan bedömning av var ansvaret ligger finns enligt kommissionens uppfattning inte. Väljer man att fördela ansvaret efter ansvarsprincipen, blir resultatet detsamma; den som har ansvar för en verksamhet under normala förhållanden – i detta fall statsministern – har det även under kris och katastrof.

Statsminister Göran Persson hade då tsunamin inträffade innehaft sitt ämbete under mer än åtta år. Frågan om krisledning har aktualiserats i olika sammanhang, främst i samband med beredningen av Sårbarhets- och säkerhetsutredningens betänkande och de propositioner som regeringen presenterade med denna utredning som underlag. Att Regeringskansliet saknade en krishanteringsfunktion vid tiden för tsunamin berodde alltså inte på att frågan inte hade aktualiserats utan på ett medvetet ställningstagande.

Till bilden hör att den övervägande delen av remissinstanserna var positiva till förslaget om en nationell krishanteringsorganisation. Regeringen anförde i den aktuella propositionen bland annat konstitutionella skäl mot förslaget. Dessa argument var beaktansvärda som skäl mot vissa inslag i förslaget men förefaller kommissionen vara svaga som hinder mot införandet av en krisledningsfunktion som, med vissa justeringar, byggts på förslaget. Riksdagen beslutade i enlighet med regeringens förslag; frågor om Regeringskansliets organisation anses traditionellt vara en inre angelägenhet för regeringen, ytterst statsministern. I ärendet hade dock Försvarsutskottet gjort vissa uttalanden i saken till förmån för utredningens förslag.

Det är enligt kommissionens uppfattning statsminister Göran Persson som har det övergripande ansvaret för Regeringskansliets tillkortakommanden i hanteringen av tsunamins konsekvenser.

Den otillräckliga jourberedskapen

Vad gäller de diskuterade ansvarsförhållandena mellan kabinettssekreteraren och expeditionschefen finns viss ledning i Regeringskansliets föreskrifter med arbetsordning för Utrikesdepartementet och den övriga utrikesförvaltningen. Arbetet samordnas närmast under departementschefen av kabinettssekreteraren. Expeditionschefen svarar under kabinettssekreteraren för ledningen av utrikesförvaltningen i administrativt hänseende.

Ledningen av en större operation till följd av en naturkatastrof är inte med normalt språkbruk en ”administrativ” uppgift. Det finns knappast utrymme för någon annan bedömning än att kabinettssekreteraren är att betrakta som den operativt huvudansvarige i situationer som denna. I den rådande situationen under annandagen och den därpå närmast följande tiden kan han inte sägas ha uppfyllt de förväntningar som följer med ett sådant ansvar.

Expeditionschefen ansvarar för beredskapsplaneringen inom utrikesförvaltningen. Detta ansvar omfattar dels en fullgod ordning med ersättare vid egen och underställda chefers frånvaro från arbetsplatsen, dels instruktioner för jourhavande och annan underställd personal om vad som skall iakttas vid händelser av allvarlig natur. Expeditionschefen kan dock inte anses ensam bära ansvaret vad gäller andra chefers tillgänglighet och andra beredskapsfunktioner. Det ligger ett ledningsansvar också på högre nivå. Departementets ledning har ansvaret för att organisationen har sådan stadga att dess beredskapsförmåga är tillräcklig.

Till detta skall läggas att varje chef på de olika nivåerna i en organisation också har ett personligt ansvar för att vara tillgänglig på arbetsplatsen när arbetsuppgifterna och situationen fordrar det. Enhetschefer leder och fördelar arbetet inom sina enheter. De har huvudmans ansvar för sitt sakområde och skall – enligt de bestämmelser som gäller inom hela Regeringskansliet – hålla departementschefen, övriga statsråd i departementet och chefstjänstemännen underrättade om frågor som är av större vikt.

I arbetsordningen för Utrikesdepartementet finns dessutom en föreskrift om delgivning av information. Närmare rutiner för detta är såvitt känt för kommissionen inte dokumenterade; de synes bygga på praxis.

Enligt kommissionens bedömning fördelar sig ansvaret för den otillräckliga jourberedskapen på följande sätt:

– Kabinettssekreteraren Hans Dahlgren hade ansvaret att leda Utrikesdepartementets och därmed Regeringskansliets hantering av katastrofinsatsen, och bär därmed en stor del av ansvaret för den sena reaktionen, bland annat genom att inte aktivt med sin organisation ha sökt egen information om katastrofen och tidigt upprättat kontakt med andra huvudstäder. Räddningsverkets första insats hade då kunnat bli både snabbare och mera ändamålsenlig. Han borde vidare ha sökt förklaringar till att så många ringde till UD och förhört sig om vad de berättade. I och med att så inte skedde, fick man på ansvarig nivå inte någon tidig uppfattning om det allvarliga läget. – Utrikesminister Laila Freivalds är ansvarig för att de föreskrifter som gällde om beredskapsorganisation och chefsuppgifter i det sammanhanget inte var tillräckliga för att säkerställa en god krisberedskap i departementet. Vad gäller bristerna i beredskapsplanläggningen bär vidare expeditionschefen Per Thöresson en väsentlig del av ansvaret. – Departementschefen har ansvaret för att de delgivningsrutiner som faktiskt tillämpades var otillräckliga. Hon har att säkerställa sitt ministerkanslis funktionsduglighet, eftersom detta kansli är hennes länk till utrikesförvaltningen. Kabinettssekreterare Hans Dahlgren bör kritiseras för att inte ha informerat utrikesministern under det första dygnet. Även chefen för konsulära enheten Jan Nordlander bör som huvudman kritiseras för att inte direkt eller indirekt ha säkerställt att grundläggande information som fanns om det allvarliga läget fördes vidare till kabinettssekreteraren och utrikesministern. – Såväl Per Thöresson som Jan Nordlander och gruppchefen Christina Palm bör kritiseras för att ha stannat kvar för länge på sina respektive vistelseorter. Åtminstone någon av dem borde omgående ha avbrutit sin ledighet för att bege sig till departementet för att leda verksamheten därifrån. Thöresson skulle ha agerat för att säkerställa detta. – Kommissionen finner det anmärkningsvärt att Försvarsdepartementets ledning hade lagt ned funktionen som jourhavande tjänsteman och vid tidpunkten för tsunamin alltså förlitade sig på andra delgivningsrutiner eller frivilliga insatser av tjänstemän utom tjänstetid.

Sjukvårdsorganisationen

Det är berättigat att från ett medborgerligt perspektiv ställa krav på en kraftfull och tydlig sjukvårdsinsats. Det är möjligt att en sådan sjukvårdsinsats hade underlättats om en tydlig reglering av det nationella beredskapsansvaret hade funnits på plats, eventuellt kompletterad med avtal mellan staten och landstingen. Det måste dock beaktas att man här stod inför en situation som en sådan reglering knappast skulle ha siktat in sig på. Beredskapsförfattningens perspektiv var i första hand nationellt. Om å andra sidan en central krisledningsinstans med dess samlade överblick hade funnits inrättad, är det troligt att behovet av handling på sjukvårdsområdet snabbare hade identifierats även i avsaknad av en gällande författning på området.

Även utan en sådan författning och en samlad krisledning fanns det utrymme för ett mycket mer aktivt förhållningssätt från Socialdepartementets sida. För denna passivitet bör statssekreterare Mikael Sjöberg och sjukvårdsminister Ylva Johansson anses ansvariga. Ansvaret för den försenade och inledningsvis underdimensionerade insatsen faller vidare på Socialstyrelsen och dess enhet för krisberedskap.

Det konsulära systemet

Expeditionschefen har som tidigare nämnts ansvaret för beredskapsplanläggningen inom Utrikesdepartementet. Övergripande frågor rörande dimensioneringen av den konsulära verksamheten är dock snarast av politisk natur och faller därmed närmast på kabinettssekreterarens och utrikesministerns ansvar. Kommissionen har under sina utfrågningar fått intrycket att de konsulära frågorna under längre tid givits låg prioritet inom ramen för Utrikesdepartementets verksamhet. Departementsledningen har vidare ansvaret för att vid rekrytering och i utbildning tydliggöra att stöd och medkännande hör till utrikesförvaltningens uppdrag.

Åtgärder

I kommissionens uppdrag har ingått att peka på behov av förändringar av organisation, rutiner för samverkan, styrning, informationsfrågor och övriga rutiner för krishantering. Syftet med denna

del av uppdraget är att stärka beredskapen och samhällets förmåga att hantera sådana händelser som drabbar ett stort antal svenskar även utanför vårt land. Kommissionen har valt att koncentrera denna del av uppdraget på landets centrala krisledningsförmåga.

Utgångspunkter

Sverige i världen

Regeringsformens formulering att den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd skall vara grundläggande mål för den offentliga verksamheten är utgångspunkt för en diskussion av vad som är rimliga förväntningar på det offentliga i en krissituation.

Kommissionens slutsatser innebär i huvudsak förtydliganden, och inga väsentliga förändringar, av den grundläggande ansvarsfördelning som råder mellan den enskilda medborgaren, de privata aktörerna och staten. Även om den enskildes och de privata aktörernas primära ansvar ligger fast, anser kommissionen att staten med utgångspunkt i medborgarnas förväntningar har ett ansvar som yttersta garant för medborgarnas säkerhet och trygghet.

Den första rimliga förväntningen gäller den rumsliga avgränsningen av förvaltningens uppdrag. Det offentliga åtagandet beträffande svenskar utomlands måste enligt kommissionens mening ges en delvis ny innebörd till följd av internationaliseringen. Det finns omkring en halv miljon utlandssvenskar i världen – människor som bor och arbetar tillfälligt eller mer varaktigt i andra länder. Varje månad befinner sig i genomsnitt mer än tvåhundra tusen svenskar på resa utomlands. Mot den bakgrunden kan man inte längre knyta den offentliga förvaltningens uppgift snävt till Sveriges territorium. Förmågan att värna svenska medborgare och deras intressen utanför landets gränser måste utvecklas. Detta innebär inte i sig någon förändring av den grundläggande ansvarsfördelningen mellan individ och stat utan är en anpassning till nya förutsättningar.

Den offentliga förvaltningens förmåga att möta en kris skall för det andra inte vara allvarligt nedsatt därför att krisen inträffar under en helg. Om politiska beslutsfattare och högre tjänstemän definierar sitt uppdrag på ett sådant sätt att de är svårtillgängliga vid vissa tidpunkter på året eller dygnet, måste en effektiv jourorganisation finnas på plats för att hantera detta.

Principer för krishantering

Statsförvaltningens hantering av tsunamins konsekvenser visar på flera svagheter i den svenska förvaltningens uppbyggnad: avsaknaden av en central krishanteringsfunktion, illa fungerande delgivning av information även inom departementen, hämmande gränser mellan olika sektorer och det oklara gränssnittet mellan Regeringskansliet och myndigheterna. En ny organisation måste undanröja dessa svagheter.

I officiella dokument rörande totalförsvars- och krisplaneringen hänvisas ofta till ansvarsprincipen, som innebär att den (myndighet) som har ansvar för en verksamhet under normala förhållanden skall ha det även under kris eller krig. Principen låter rimlig men är otydlig och riskerar till och med att försämra en organisations krishantering. Om man starkt hävdar att ansvarsprincipen skall styra krishanteringen, fördröjs signalerna till omvärlden från den myndighet som inte förmår lösa en kris på egen hand. Organisationen riskerar att hamna i en situation där den hanterar verksamheter som den inte har kompetens för. Ett av krishanteringens centrala problem är att avgöra när man har nått den punkt när en kris är av en sådan omfattning att man måste övergå till andra rutiner än de normala för att framgångsrikt kunna hantera situationen. Det är denna förmåga hos statsförvaltningen som måste utvecklas. Detta kräver att man tonar ner ansvarsprincipen som vägledande för planeringen till förmån för andra, i sammanhanget mer adekvata, principer.

Enligt kommissionens uppfattning krävs två nya principer, en enkelhetsprincip och en försiktighetsprincip. Enkelhet är ett fundamentalt krav på en organisationsstruktur för krishantering. Med de villkor som råder för arbetet i en organisation under svår stress måste det stå klart för var och en hur det egna arbetet passar in i den övergripande strukturen, vart information skall skickas, vem som har beslutsansvaret och vem som ansvarar för förverkligandet av fattade beslut. I en krisorganisation måste finnas ett tydligt centrum, där information bearbetas och analyseras, där beslut fattas och varifrån direktiv beträffande förverkligandet av fattade beslut utgår. Avsaknaden av ett sådant centrum för krishanteringen var en fundamental brist efter tsunamin.

Att det finns ett centrum med ansvar för bearbetning och analys av information, för beslutsfattande och direktiv beträffande implementeringen betyder inte att all kompetens och alla resurser skall

finnas samlade på denna punkt. Varje framgångsrik krishantering förutsätter nätverk, både nationella och internationella, men samordningen mellan de olika myndigheter och andra organisationer som ingår i detta nätverk måste vara förberedd.

Att i en osäker situation sätta in större resurser än vad som kanske kan komma att behövas kan ses som en tillämpning av försiktighetsprincipen, som gäller som grundregel för riskhanteringen inom en rad områden med anknytning till hälsa och miljö. Om det finns välgrundad anledning att tro att en insats kan behövas, bör en sådan insats också göras. På ett vardagligt plan styr denna princip räddnings- och brandförsvarsinsatser i våra kommuner.

En central krisledning – uppgifter och placering

Grundläggande krav och uppgifter

De hot och risker som samhället står inför är sammansatta och därmed ofta sektorövergripande. Nya risker byggs successivt in i samhället, och kriser infaller ofta utan eller med mycket kort förvarning. Det kan röra sig om både större nationella kriser, vilka kan definieras som nationella angelägenheter, och internationella kriser som drabbar ett stort antal svenskar.

Regeringen har en mångfald uppgifter att lösa i situationer av det här slaget. Den skall bilda sig en korrekt bild av läget som underlag för de beslut som skall fattas. Den behöver identifiera de hot som situationen representerar, antingen man har att göra med naturkatastrofer eller medvetet tillfogade skador. Den måste identifiera vilka åtgärder som skall vidtagas, vilka som kräver formella regeringsbeslut och vilka som eventuellt kan kräva ny lagstiftning som behöver snabbehandlas av riksdagen. En viktig aspekt är hur finansieringen av nödvändiga åtgärder skall garanteras, så att tvivel eller diskussioner på denna punkt inte onödigtvis fördröjer handläggningen. Viktiga aktörer på regional och lokal nivå, organisationer utanför den offentliga sfären och allmänheten behöver informeras om läget och vilka åtgärder regeringen avser att vidta. Kontakter med andra länders regeringar behöver upprätthållas för att samordna aktioner och undvika konflikter.

Kommissionen föreslår att en krisenhet inrättas i Regeringskansliet. Krisenhetens övergripande uppgift är att vara regeringen behjälplig med dessa uppgifter genom att vara dess huvudinstrument

för strategisk ledning av förvaltningen under en kris. Inriktningen är alltså strategisk, men i uppdraget kommer också att ligga operativa uppgifter i krisens inledningsskede för att tid inte skall gå förlorad. Till sådana tidiga operativa uppgifter kan höra att sätta i gång räddnings- och akutsjukvårdsinsatser, beställa transportkapacitet, förbereda en informationsinsats och mobilisera bevakningsresurser.

Till uppgifterna i det inledande skedet hör också att få i gång arbetet på berörda departement. En statsrådsgrupp bör bildas med minst fem ledamöter, så att den har möjlighet att fatta regeringsbeslut där så är nödvändigt. Så snart krisen har en utrikesdimension, skall utrikesministern ingå i denna grupp. Under krisen bör berörda departement ha representanter på departementsrådsnivå stationerade i krisenheten.

Efter att ha fattat beslut om inledande åtgärder skall krisenheten också ha en verkställande funktion. Den måste se till att fattade beslut genomförs och att insatserna samordnas. Är det fråga om kriser med internationella aspekter, måste utrikesförvaltningens resurser ingå i krisenhetens stab för att bereda vägen för planerade åtgärder.

På Utrikesdepartementet måste det finnas en tydlig ledningsfunktion för krisfrågor. En särskild tjänst som utrikesråd för krisfrågor bör – som departementet självt planerar – inrättas. I operativt hänseende bör utrikesrådet för krisfrågor vara direkt underställd kabinettssekreteraren för att understryka dennes övergripande ansvar på Utrikesdepartementet. Denne skall i sin tur vara underställd chefen för krisenheten vid en stor kris utomlands som berör många svenskar.

Placering av en central krisledning

En central krisledning måste för att kunna agera effektivt ha möjligheter att ge direktiv till andra myndigheter och departement. För att kunna göra detta krävs politisk auktoritet; kriser i samhället har nästan alltid politiska implikationer. Vissa kriser förutsätter ett samarbete med andra länder. När sådana kontakter skall etableras, sker det naturligen på departementsnivå och då företrädesvis med en där belägen krisenhet. En placering av en nationell krisledningsfunktion i Regeringskansliet faller sig även mot denna bakgrund som naturlig. Statsrådsberedningen har redan nu en samordnande

funktion i Regeringskansliet. Även närheten till statsministern är av stor vikt för att ge krisledningen auktoritet i relationen till berörda fackdepartement. Denna slutsats gäller även vid en eventuell förändring av departementsindelningen och myndighetsstrukturen.

Bemanning

Krisenheten bör ha en kärngrupp på kanske sex eller sju personer, med höga kvalifikationer inom relevanta kunskapsområden och bred allmänbildning. Uppgiften för denna kärna är att genomföra den första analysen av läget och att avgöra vilka åtgärder som är mest angelägna att fatta beträffande transporter, sjukvård, räddningsinsatser och så vidare. Gruppens uppgift är därefter att leda krisenheten och garantera kontinuitet och uthållighet under det akuta skedet.

Krisgruppens ledning måste ha direkt access till statsministern (eller ersättare som statsministern har utsett med fullt mandat), i syfte att få klartecken till de mest prioriterade åtgärderna om krisen bedöms vara av allvarlig natur. I de prioriterade åtgärderna ingår att snarast få till stånd ett regeringssammanträde, där en av huvuduppgifterna blir att fatta beslut om finansiering av de åtgärder som kan krävas i det korta och medelsiktiga perspektivet.

I krisenheten ingår vidare en grupp med ansvar för informationssökning och analys. På den vilar uppgiften att inom ramen för en jourorganisation larma krisenhetens ledning, som får göra en bedömning av läget på basis av befintlig information och sådan kompletterande information som snabbt kan inhämtas. I lägesbedömningen ingår både en uppskattning av krisens omfattning, dess allvar och hur angeläget det är med snabba åtgärder.

Gruppen bör vidare ha ett nätverk av experter som med kort varsel kan mobiliseras för tjänstgöring vid krisenheten från myndigheter, organisationer eller företag med relevant kompetens.

Rättslig reglering

Kommissionen föreslår inte ändringar av de fundamentala lagliga förutsättningarna, utan övervägandena görs inom ramen för gällande regeringsform. Maktutövningen även i en kris skall vara lag-

bunden, varför särskilda regler för krishantering inte skall bygga på den så kallade konstitutionella nödrätten.

Lagen om skydd mot olyckor reglerar räddningstjänsten, det vill säga de räddningsinsatser som staten och kommunerna skall vidta för att hindra och begränsa skador på människor, egendom eller miljö vid olyckor eller överhängande fara för olyckor. Med olyckshändelser avses plötsligt inträffade händelser som har medfört eller kan befaras medföra skada, antingen de beror på företeelser i naturen eller på människors handlande, uppsåtliga eller ej. Skyddet gäller för närvarande inom Sveriges gränser. Lagen gäller inte hälsooch sjukvård eller sjuktransporter. Det allmänna skall ingripa endast om den enskilde inte själv eller med hjälp av någon annan kan klara av en olyckssituation.

Det finns enligt lagen en möjlighet att låta en statlig myndighet ta ansvaret för omfattande kommunala räddningsinsatser. Bestämmelsen ger utrymme för regeringen att själv ta över ansvaret och utse räddningsledare.

En räddningsledare har långtgående befogenheter, såsom att beordra tjänsteplikt, ta i anspråk utrustning och annan egendom som fordon, maskiner eller fartyg som kan användas i räddningstjänsten, antingen de finns hos myndigheter eller i den privata sfären.

Eftersom olyckslagen syftar till att skapa ett skydd mot olyckor som drabbar enskilda på svenskt territorium, bör den kompletteras med ett tillägg om att befogenheter att agera inom Sverige skall finnas också när en olycka drabbar ett stort antal svenskar utomlands. I sådana utlandsfall skulle räddningsledaren ha samma möjligheter att agera inom Sverige som han eller hon skulle ha om det hade varit en uteslutande nationell räddningsaktion under olyckslagen.

Räddningsledaren kan dock inte ges samma befogenheter för insatserna vid en sådan olycka på plats i utlandet. Detta område är komplicerat att reglera, eftersom det bygger på mottagarlandets eventuella godkännande av svensk myndighetsutövning eller faktiskt handlande på det landets territorium. Ambassader och andra utrikesrepresentationer har dock enligt den internationella rätten viss möjlighet att skydda sina medborgares intressen utomlands. Det finns möjligheter att i en krissituation ta in ytterligare personalresurser inom ambassadens organisation. Det finns vidare alltid möjlighet att skicka i väg grupper för bedömning eller andra insatser. Därutöver blir det en diplomatisk förhandlingsfråga med be-

rörd stat i varje enskilt fall. Här får utrikesförvaltningen en central roll.

Så länge insatsen äger rum i Sverige, står alltså tvångsmöjligheter till buds. När insatsen i anledning av olyckan görs utomlands, gäller inte samma ordning utan vidare. Enligt kommissionens mening bör avtalslösningar användas för att uppnå önskade resultat. Den personal som kan behöva anlitas bör ha skrivit på avtal i förväg så att det är helt klart vilka personer som räddningsledaren kan kontakta vid en räddningsinsats utomlands, med de villkor som därmed följer. På motsvarande sätt bör förberedelser kunna göras i fråga om materiella resurser.

Det är på den vanliga myndighetsnivån som de operativa funktionerna – bland annat räddningstjänsten, polisen och sjukvården – finns. Här finns ett samordningsbehov. Regeringskansliet/krisenheten har därför under regeringen en viktig roll i att åstadkomma en samordnad och sammanhållen ledning vid alla stora kriser. Denna uppgift kan fullgöras genom informella kontakter mellan krisenheten och myndighetscheferna eller med stöd av bestämmelser av både allmän och mera direkt implementerande karaktär.

För att möjliggöra en snabb insats vid en stor katastrof bör chefen för krisenheten ha befogenhet att initiera vissa insatser i avvaktan på att regeringen sammankallas.

Löpande uppgifter

I beredskapsplaneringen bör ingå – förutom planer för den egna enhetens mobilisering – skapandet av en uppsättning stabsgrupper som med mycket kort varsel kan sändas till platser inom landet eller utomlands. Vid utrikesinsatser krävs samordning med UD:s planerade insatsgrupper, vars kompetens de kan komplettera i viktiga avseenden. Materiella resurser som transportkapacitet och snabbt gripbara resurser för sjukvårdsinsatser behöver man hålla sig löpande informerad om. Kontakter med andra länder är en viktig del av krisenhetens organisatoriska infrastruktur. Krisenheten skall representera Sverige i det internationella nätverk som delvis redan är etablerat mellan krisenheterna i vissa EU-länder. Där sådana kontakter inte finns etablerade, blir utrikesförvaltningen den förmedlande länken. En callcenter-funktion är av vital betydelse så snart stora grupper i samhället bli involverade antingen som direkt berörda eller som anhöriga.

Krisenheten bör vara ansvarig för övningsverksamheten inom Regeringskansliet. Övningsverksamhet är dock inte tillräcklig för att upprätthålla den kapacitet som kan komma att krävas under allvarliga kriser. Man bör därför överväga att utnyttja krisenheten också i andra sammanhang än de rent krisrelaterade för att i full skala testa organisationen när många myndigheter och icke-offentliga aktörer samarbetar. Exempel på sådana händelser är politiska evenemang på hög nivå, internationella idrottsevenemang och liknande.

Krisenheten kan också fungera som kravställare gentemot myndigheter i beredskapshänseende. Ovanstående slutsatser förändras inte även om man skulle välja att förändra departements- eller myndighetsstrukturen inom krisberedskaps- och totalförsvarsområdet på något genomgripande sätt. Behovet av en central krisledning i Regeringskansliet kvarstår, både för att säkerställa funktionen i sig och för att skapa fungerande motpart och kravställare i Regeringskansliet till myndighetsnivån.

Andra åtgärder

Utrikesdepartementets roll och konsulära frågor

När det inträffar en katastrof utomlands, blir denna omgående en angelägenhet för de svenska utlandsmyndigheterna på plats. Samtliga myndighetskontakter bör i normalfallet inledningsvis kanaliseras genom utrikesförvaltningen. Utrikesförvaltningen måste såväl i Sverige som utomlands förstärka sina kontakter med reseföretag och med försäkringsbolag. Interninformationen inom utrikesförvaltningen måste förbättras; inte minst måste berörda utlandsmyndigheter få snabbare information om vilka beslut som fattas i Stockholm under en kris- eller katastrofsituation.

De konsulära resurserna behöver förstärkas på Utrikesdepartementet för att möta det kraftigt ökade behov av information och hjälp som uppstår vid en stor kris. Det konsulära arbetet måste ges den vikt och prioritet det förtjänar.

Utrikesdepartementet är beroende av en välfungerande vakthavandefunktion som larmar organisationen. En chefsjour bör omfatta kabinettssekreteraren och andra chefstjänstemän. Jourkravet bör innebära att vederbörande skall kunna infinna sig på departementet inom en timma. Därutöver bör varje geografisk och vissa

funktionella enheter ha ett eget joursystem inom sina ansvarsområden.

Utrikesdepartementets eget förslag att inrätta en beredskapsstyrka bör genomföras. Dess insatser bör samordnas med Räddningsverkets och andra berörda myndigheters. En viktig åtgärd för departementet vid en större krissituation med ett oklart läge behöver vara att omgående skicka en erfaren tjänsteman för att göra en första bedömning och bistå utlandsmyndigheten på platsen.

Departementet bör fortsätta arbetet med en mall för utlandsmyndigheternas beredskapsplaner. Varje utlandsmyndighet bör ha förberett en särskild krisgrupp med deltagande av ett tillräckligt antal personer ur svenskkolonin i landet. Även honorärkonsulaten, som ofta ligger i turisttäta områden och förestås av en person som väl känner de lokala myndigheterna, folket, språket och omgivningarna, bör av respektive ambassad på ett konkret sätt engageras i beredskapsarbetet.

I dag har ambassaderna relativt begränsade möjligheter att själva göra avsteg från de gängse bestämmelserna om konsulärt bistånd. Utrikesdepartementet bör delegera mer konsulära befogenheter till utlandsmyndigheterna, till exempel beträffande tolkningen av det konsulära regelverket. Regelverket bör i denna del kompletteras med regler för extraordinära situationer som kan aktiveras efter ett lokalt beslut av ambassaden.

Registrering och identifiering

Polisen bör ha det grundläggande ansvaret för registrering av saknade personer, oavsett om de saknas i hemlandet eller utomlands. Allmänhetens kontakter för att lämna uppgifter eller ställa frågor om saknade bör dirigeras till polisen, inte till Regeringskansliet. Beslut om mobilisering av ID-kommissionen bör fattas av Rikspolisstyrelsen. Underlaget för detta beslut kan komma från UD men också från andra underrättelsekällor. När det gäller enstaka dödsfall i utlandet med naturliga orsaker behöer inga större förändringar ske.

Tekniken för identifiering av omkomna utvecklas för närvarande snabbt. DNA-baserade tekniker får en allt viktigare roll, i synnerhet då kvarlevorna till följd av katastrofens karaktär är svårt skadade och då tanddata saknas som fallet normalt är med barn. Mycket står att vinna på ökad snabbhet och bättre anpassade in-

satser direkt efter olyckor för att säkerställa DNA av hög kvalitet. Sverige bör internationellt verka för utvecklingen av dessa tekniker och en anpassning av rutinerna för att omhänderta kvarlevorna efter omkomna. Lagstiftningen beträffande biobanker bör därutöver anpassas, så att akuta lagstiftningsinsatser efter större olyckor i framtiden inte blir nödvändiga.

Räddningstjänst

Räddningsverket arbetar på regeringens uppdrag med att utveckla sin kapacitet för insatser utomlands. Uppdraget går ut på att i ett inledande skede av en kris med kort varsel kunna stödja utlandsmyndigheter och nödställda svenskar. I den tänkta organisationen ingår en insatsstyrka som kan sändas till krisområdet för att rekognoscera och planera insatsen, etablera en samordningsstab, upprätta ett informationscenter samt ge sjukvård och krisstöd. För en snabb lägesanalys, behovsbedömning och återrapportering skall först en bedömningsenhet skickas ut (inom sex timmar efter beslut). Bedömningsenheten är en del av insatsstyrkan och skall påbörja etableringen av en samordningsstab till stöd för utlandsmyndigheten i området. Kommissionens intryck är att detta arbete fortlöper väl och bör fortsätta.

Sjukvård

Katastrofen i Sydostasien visade att svenska sjukvårdsinsatser i en eller annan form kan vara motiverade utanför svenskt territorium. En första uppgift för den nationellt ansvariga krisorganisationen är att planera insatser för några av de typfall som kan uppkomma. I uppgiften ingår också att garantera en beredskap för snabba insatser. Kravet på beredskap gäller dels den egna ledningsstaben, dels insatsgrupper som kan krävas för rekognoscering och initiala sjukvårdsinsatser i drabbade regioner som kan ligga på stort avstånd från Sverige.

Det operativa ansvaret bör knytas till ett utpekat landsting. På denna nivå finns en ständig beredskap för snabba insatser, ett brett spektrum av relevanta kompetenser och vana vid samordning av resurser från mer än ett landsting. De erfarenheter som vinns inom ramen för Socialstyrelsens nu aktuella uppdrag att utreda förut-

sättningarna för sjukvårdsinsatser utomlands bör kunna utnyttjas oavsett vilken organisationsform man väljer.

Logistik och transporter

Staten kan inte bygga upp en helt egen resurs för alla de krissituationer som kan tänkas uppkomma; det är inom den privata transportsektorn som den absoluta huvuddelen av logistik- och transportresurserna finns. Antingen väljer man en privat lösning på basis av sedvanlig offentlig upphandling, eller också utser man en myndighet att utveckla ett sådant centrum. Den ansvariga instansen får genom avtal engagera den specialistkompetens som krävs för uppgiftens lösning via avtal med flygmäklare och andra aktörer inom transportsektorn.

Information, kommunikation, massmedia

Publicering av information på Internet, bredband och tredje generationens mobiltelefoni är inslag i bilden som helt förändrar förutsättningarna för både spridning av information och kommunikation mellan enskilda och myndigheter. Efter tsunamin uppstod mycket snabbt bloggar och så kallade wikis, där vilken Internetanvändare som helst kunde lägga ut information med exempelvis namn och bilder på saknade. I något fall skedde det som en direkt reaktion på att UD inte ansågs ge adekvat information om saknade och skadade personer. Med moderna mobiltelefoner går det också att sända bilder, vilket ökar genomslagskraften hos den information som förmedlas.

Den nya situationen kräver en omorientering av myndigheternas policy för information och kommunikation. Andra informationskällor än de traditionella måste bevakas, både som källor för den egna informationsförsörjningen och som oberoende centra för informationsspridning som förändrar förutsättningarna för opinionsbildning. Situationen kräver både ny teknik och delvis nya kompetenser.

Ett regeringskansli kan inte vara beroende av massmedia för att bilda sig en uppfattning om en situation. För att uppfylla rimligt ställda krav på autonomi krävs dels kompletterande informationsflöden, dels en kapacitet för att aktivt söka information som inte

förmedlas via traditionella massmedia. För detta krävs i sin tur en analyskapacitet, det vill säga en områdesspecifik kompetens för att avgöra vilken kompletterande information som bör sökas och var den bör sökas.

Den nya mediesituationen innebär förändrade förutsättningar också för myndigheternas val av informationsstrategi. Det kan bli nödvändigt att följa en öppnare informationsstrategi än vad man traditionellt har gjort.

Statens samordning med icke-offentliga aktörer

Utvärderingen har visat att icke-offentliga aktörer kan tas till vara i större utsträckning i krisberedskapen än vad som hittills har gjorts i Sverige. Samarbetet med privata och andra icke-offentliga aktörer kan vara nödvändigt både för inhämtning av information och för specifika insatser i en akut situation. Ett konkret exempel är att staten träffar avtal med bland andra researrangörer och svenska företag verksamma i utlandet för att få omedelbar tillgång till information om vilka svenskar som befinner sig i ett visst land. Uppgiften att knyta och upprätthålla sådana kontakter och träffa dylika avtal bör ligga på den nationella krisledningen. Reseföretag, försäkringsbolag och larmorganisationer är också viktiga samarbetspartner för att få annan information om det aktuella läget och för att planera insatser som omhändertagande och hemtransport.

Även samarbetet med frivilligorganisationer är viktigt för att alla samhällets resurser skall kunna utnyttjas vid en kris. Också här är det givetvis av stor vikt att kontakter etableras i god tid före en kris för att samordning av insatser i det akuta läget skall fungera.

Vikten av att skapa nätverk med icke-offentliga aktörer är stor också i utlandet. För ett litet land som Sverige är det varken möjligt eller önskvärt att ha en sådan representation utomlands att man alltid kan garantera de resurser som kan tänkas behövas i en kris. Det är därför en viktig uppgift för den svenska representationen på plats att knyta kontakter och etablera ett samarbete med företag, organisationer och enskilda.

Vid en större kris är det många frivilliga – som antingen befinner sig på platsen eller tar sig dit – som spontant engagerar sig i ett hjälparbete. Användandet av volontärer i krishanteringen är i stor utsträckning ett oreglerat område. Det får antas att ansvarig myn-

dighet i ett nödläge kan projektanställa personal eller ingå avtal på annat sätt om särskilda tjänster från enskilda.

Samordning med andra länder

Det är inte realistiskt att EU inom överskådlig tid blir operativt ansvarigt för insatser av här aktuellt slag. I stället framstår informella nätverk mellan nationer som huvudkomplementet till den nationella beredskapen. Sverige måste i det sammanhanget vara en kompetent samarbetspart. En krisenhet av det slag som förordas är en förutsättning för att andra länders krisenheter skall ha en naturlig kontaktpunkt i akuta lägen. Den föreslagna krisenheten måste aktivt skapa goda kontaktnät över hela världen för att informellt utbyta information och eventuellt samordna olika insatser.

Vissa initiativ har tagits till ökat samarbete inom Norden. Bland annat skall samrådet mellan de nordiska huvudstäderna intensifieras och gemensamma hemtransporter från krisområden förberedas. Vidare skall nordiska ambassader och konsulat instrueras att gemensamt planera och framför allt att lokalt öva krisledning och krishantering.

Språket är en gemensam och viktig grund att bygga på. De nordiska utrikesförvaltningarna bör enligt kommissionens mening ha som riktmärke att behandla varandras medborgare som sina egna.

Finansieringsfrågor

Finansieringsfrågorna knutna till landets krishanteringsförmåga har två sidor. Dels gäller det regleringen av de skador som uppträder efter en större olycka eller i anslutning till en kris av mer utdragen karaktär, dels gäller det finansieringen av den krisledning som skall förbättra förmågan att hantera kriser medan de pågår.

Någon grundläggande förändring av kostnadsansvaret för de skador som uppkommer i samband med större olyckor utomlands är inte motiverad. Det bör även fortsättningsvis vara den enskilde som genom privat finansierade försäkringar bär huvudsvaret för sitt eget skydd och säkerhet. Reseföretag och försäkringsbolag blir därmed de aktörer som i första hand får ta ansvar för akuta insatser för omhändertagande, sjukvård, hemtransporter etcetera i samband

med mindre olyckor. Det offentligas roll blir att vid större olyckor och kriser inskrida för att förstärka de totala resurserna i samhället för att hantera situationen. Kostnadsfördelningen mellan det offentliga och den privata sfären i samband med sådana insatser är svår att på förhand ange med någon formel och torde på samma sätt som skett efter tsunamin komma att bli föremål för överläggningar mellan berörda parter.

Oavsett utfallet av sådana överläggningar kan man konstatera att de genomsnittliga årliga kostnaderna för staten blir begränsade. Några särskilda arrangemang för dessa kostnader torde knappast krävas; att man i statsbudgeten respekterar de ursprungliga intentionerna bakom budgeteringsmarginalen och reserverar ett rimligt utrymme under utgiftstaket är helt tillräckligt.

Kostnaderna för att upprätthålla en krisenhet av det slag som har skisserats beror av vilken ambitionsnivå som väljs. Ett alternativ baserat på en bemanning med omkring 30 personer kan beräknas motsvara 50 miljoner kronor årligen. Till detta kommer kostnader för externa avtal som är svåra att uppskatta. Finansieringen sker naturligen genom omprioritering inom politikområdet Skydd och beredskap mot olyckor och svåra påfrestningar inom utgiftsområde 6 på statsbudgeten. Anslaget Krisberedskap inom detta politikområde ligger de kommande budgetåren på en nivå av omkring 1,8 miljarder kronor, och någon svårighet att finansiera den föreslagna krisledningen genom omprioriteringar inom detta anslag föreligger knappast.

Ett återupprättat förtroende

Många som drabbades av tsunamin har berättat om hur de upplevde en djup besvikelse. Mötet med en svag svensk representation i katastrofens land blev för chockade och utsatta svenska medborgare – ibland i splittrade familjer – en bitter och skakande erfarenhet. Ambassaden var inte den trygga plats man väntat sig, och förvaltningen i Stockholm motsvarande inte heller förväntningarna.

Också många tjänstemän har en stark känsla av att inte ha räckt till. Andra kan ha svårt att ta till sig kritiken. De kan uppfatta den som grundad på efterklokhet, som felaktig eller utan proportioner. Men utveckling förutsätter förmåga till omprövning.

Kommissionen har granskat våra samhällsorgans och ledande beslutsfattares arbete vad gäller förberedelser, vaksamhet och inledan-

de respons. I rapporten tas ansvarsfrågan upp på några punkter när det gäller ledande politiska befattningshavare och tjänstemän. Detta är nödvändigt dels för att återställa och långsiktigt säkra förtroendet mellan medborgare och styrande, dels för att stärka förmågan att hantera kriser.

Kommissionen har lämnat ett bidrag till utvecklingen av beredskapen. Det bästa sättet att visa respekt för de drabbade är att nu skapa en krisberedskap byggd på ansvar och handlingskraft.

1. Uppdrag, arbetsformer och grundläggande begrepp

Tsunamin den 26 december 2004 har vållat många människor stort lidande. Efterverkningarna av katastrofen är stora och ännu svåröverskådliga, både för samhället och de enskilda och detta både i katastrofområdet och här i Sverige.

Tsunamikatastrofen i Sydostasien är en tragisk del av Sveriges moderna historia. Händelsen kan sägas vara unik till sin karaktär. Den har utsatt människor för extrema påfrestningar. Många grundläggande mänskliga behov och utvecklingstendenser i dagens värld kommer under blixtbelysning. Detta kräver en diskussion som är smärtsam och svår men nödvändig.

Det handlar om internationaliseringens konsekvenser, medmänsklighetens innebörd, förväntningarna på de offentliga institutionerna, förmågan att lindra lidandet och att leva vidare med en individuell och kollektiv sorg. Här finns känsliga och kritiska frågor om sådant som likabehandling av människor, medborgarskapets innebörd, ansvarsfördelningen mellan myndigheterna, myndigheternas sätt att fungera, ledarskapets betydelse i krislägen och den moderna informationsteknologins möjligheter och effekter.

Det är betydelsefullt att granska och utvärdera det svenska samhällets förmåga att möta en katastrof som denna. Hur klarar vårt samhälle svåra påfrestningar, och hur svarar det när det sätts på prov? Vilka är lärdomarna? Katastrofen blir ett kritiskt test på institutionernas hållfasthet. Granskningen bör bidra till en ökad förmåga att hantera också andra typer av påfrestningar på samhället.

Det är mot denna bakgrund som man skall se uppdraget till ”Kommissionen för utvärdering av nationell krishanteringsförmåga med anledning av naturkatastrofen i Asien”. Uppdraget beslutades vid regeringssammanträde den 13 januari 2005. Beslutet föregicks

av överläggningar mellan företrädare för riksdagens samtliga partier. Direktiven för arbetet har tagits in som bilaga 1.

Till ledamöter av kommissionen har fem personer förordnats. Kommissionen har antagit namnet 2005 års katastrofkommission. Den har själv valt huvudsekreterare och övriga medarbetare till sekretariatet och till expertfunktionerna. Kommissionen har förfogat över de ekonomiska resurser som har krävts.

I de följande inledande avsnitten i detta kapitel presenterar kommissionen de principer som har gällt för arbetet, hur arbetsuppgiften har avgränsats och hur arbetet i övrigt har lagts upp (avsnitt 1.1–1.3). Därefter presenteras rapportens fortsatta struktur (avsnitt 1.4). Kommissionen redovisar avslutningsvis i detta kapitel (avsnitt 1.5–1.7) sin principiella syn på granskningsuppgiften med de utvärderingsmetoder och ansvarsbegrepp som blir tillämpliga. Dessutom presenteras relevanta delar av konstitutionen.

1.1. Vad är en kommission?

I direktiven talas om en ”medborgarkommission”. Innebörden av detta uttryck går inte tillbaka på några formella regler, men uttrycket används ibland om vissa kommittéer. I direktiven pekas på nödvändigheten av ett öppet arbetssätt och ett tydligt medborgarperspektiv. Det betyder bland annat att kommissionen aktivt skall ta del av erfarenheter och synpunkter från enskilda som har berörts av katastrofen.

En kommission som den nu aktuella har att i sak handlägga ett enda ärende – det i direktiven lämnade uppdraget – och skall fatta beslut endast om och i anslutning till det ärendet. Den skall redovisa sitt uppdrag i form av ett eller flera betänkanden.

Kommissionen är som andra offentliga utredningar en statlig förvaltningsmyndighet som sorterar under regeringen. Några särskilda bestämmelser som reglerar hur arbetet skall bedrivas finns inte. Men en kommission skall som andra organ i den offentliga förvaltningen enligt konstitutionen i sin verksamhet beakta allas likhet inför lagen samt iaktta saklighet och opartiskhet.

1

Verk-

samheten måste vidare bedrivas i enlighet med tryckfrihetsförordningen och allmän lag. Det betyder till exempel att offentlighetsprincipen och brottsbalkens bestämmelser om sådant som förtal, brott mot tystnadsplikt med mera gäller. Kommissioner är också

som andra statliga myndigheter underkastade Riksdagens ombudsmäns (JO) och Justitiekanslerns (JK) tillsyn.

Kommittéförordningen

2

, som gäller för kommissionens verk-

samhet, innehåller vissa övergripande bestämmelser om kommittéer och deras utredningsarbete. Av förordningen framgår att förvaltningslagen

3

inte är tillämplig i en kommittés verksamhet annat

än vid handläggningen av administrativa ärenden och av ärenden om utlämnande av allmänna handlingar.

Det är mot denna bakgrund kommissionens uppgift att själv utifrån sina direktiv bestämma hur utredningsuppdraget skall tolkas och fullgöras.

4

I direktiven anges att kommissionen skall göra utvärderingen som en oberoende kommitté. Begreppet oberoende kräver en kommentar. Vad som allmänt gäller för en kommission har nyss nämnts; häri ligger ramarna för verksamheten. Inom dessa ramar skall verksamheten präglas av självständighet och oavhängighet. Direktiven gäller och skall följas. I övrigt skall kommissionen stå fri från andras bestämmande om eller synpunkter på organisation, arbete och verksamhet i övrigt.

Kommissionens ställning som kommitté under regeringen bör ses som en endast formell inordning i myndighetsorganisationen och som en ordning för vissa praktiska arrangemang i arbetet som lokalfrågor, ekonomisk redovisning etcetera. Oberoendet vid utförandet av sakuppgiften har inte hotats av detta.

Kommissionen har också i sitt arbete vidtagit olika åtgärder för att säkra sitt oberoende. Den har anlitat utomstående experter som har kunskaper och erfarenheter från relevanta områden men som inte har varit ansvariga för myndighetsfunktioner under katastrofen. Där så varit möjligt och lämpligt har dessa experter hämtats från andra länder än Sverige och har vetenskaplig meritering. Experterna har arbetat självständigt i förhållande till kommissionen med att lösa sina uppgifter, och de ansvarar själva för slutsatser och eventuella rekommendationer i sina respektive rapporter. Kommissionen har å sin sida självständigt tagit ställning till experternas analyser och slutsatser. I arbetet har en generell strävan varit att genomföra analysen efter sedvanliga akademiska kriterier och efter saklighetens krav.

5

1.2. Avgränsningen av uppdraget

Utvärderingen skall enligt direktiven omfatta agerande av riksdagen, regeringen, Regeringskansliet, utlandsmyndigheterna och andra centrala myndigheter. Det är alltså endast svenska statliga funktioner som här avses. Dessa är de egentliga granskningsobjekten.

Utländska eller mellanstatliga myndigheter faller utanför granskningen. Detsamma gäller svenska kommunala organ samt enskilda, organisationer och företag. Däremot skall en utvärdering göras av hur statliga myndigheter samverkat med den regionala och lokala nivån och med andra aktörer som researrangörer, frivilligorganisationer och trossamfund. Det betyder bland annat att samverkansformer, avtalslösningar mellan olika parter med mera kan tas upp till behandling.

Det följer av direktiven att kommissionens perspektiv är svenskt. Förhållandena för de drabbade länderna och för deras befolkningar faller utanför uppdraget. Kommissionen anlägger alltså inte något FN-perspektiv på frågorna och har inte heller att utvärdera svenska biståndsinsatser riktade till andra länder och deras medborgare.

Uppgiften att utvärdera granskningsobjektens handläggning av tsunamins konsekvenser inrymmer en granskande undersökning. Denna förutsätter också en analys av ansvarsfördelningen mellan riksdagen, regeringen och de statliga myndigheterna. Kommissionens förhållningssätt är kritiskt men präglas också av insikt om katastrofens exceptionella karaktär och omfattning.

Vad gäller utvärderingen har kommissionen valt att avgränsa denna i tid till huvudsakligen de första veckorna, mer precist fram till den 10 januari 2005. Vissa problem (såsom identifieringen av avlidna) kräver dock en bedömning av förhållanden under en längre tidsperiod.

Undersökningen har avgränsats i rummet till Thailand och Sri Lanka, förutom självklart Sverige.

Enligt direktiven skall kommissionen aktivt inbjuda de enskilda som berörts av katastrofen att berätta om sina erfarenheter. Hur detta har gjorts beskrivs i avsnitt 1.3.5.

I sak betyder dessa avgränsningar att verksamheten inte har kommit att gälla sådant som skötts av Rådet för stöd och samordning med anledning av naturkatastrofen i Asien och att kommissionen inte heller har utvärderat rådets verksamhet.

Kommissionen har vidare den framåtblickande uppgiften att föreslå åtgärder för att förbättra beredskapen mot kriser, i synnerhet sådana kriser som berör många svenskar utomlands. Här finns möjlighet att jämföra med hanteringen av andra svåra påfrestningar. Det är viktigt att anlägga ett förhållandevis generellt perspektiv. Valet av krisspektrum bör vara brett. Åtgärdsdiskussionen får inte inriktas på hur samhället bäst möter just nästa tsunami. Samtidigt sätter utrymmet gränser för hur många typer av kriser som kan behandlas.

Enligt direktiven skall kommissionen inhämta erfarenheter av hur andra länder hanterat följderna av naturkatastrofen. Jämförelser bör göras med länder som liknar Sverige i olika avseenden (demokratiska rättsstater, utvecklade industriländer, många medborgare utomlands, relativt hög ambitionsnivå när det gäller statliga åtaganden, likartade funktioner hos de administrativa systemen med mera). Danmark, Finland och Norge är naturliga jämförelseländer. Även om stora länder med federal struktur som Tyskland, med bakgrund som kolonialmakt som Frankrike eller med särskilt hög frekvens av naturkatastrofer som Italien skiljer sig från Sverige, bör de också tas med. Det finns bland annat ledningsfrågor såsom en regerings förmåga att analysera information, fatta beslut, göra politiska bedömningar, utöva strategiskt ledarskap och förhålla sig till media eller generella frågor såsom rutinerna för registrering av saknade och identifiering av avlidna, där också andra länder kan vara goda referenspunkter.

Kommissionen har endast undantagsvis kunnat beakta uppgifter som tillkommit efter utgången av oktober 2005.

1.3. Arbetets uppläggning

1.3.1. Inledande arbete och externa kontakter

Kommissionens arbete inleddes med genomgång av direktiv, precisering av arbetsuppgifterna samt behandling av formerna för materialinsamlingen och av vilka expertuppdrag som skulle formuleras och läggas ut etcetera. I samband med planeringen av arbetet gjordes en genomgång av vissa juridiska och praktiska aspekter på det kommande arbetet. Detta skedde bland annat med utgångspunkt i redovisningar av tillämpade arbetsprinciper som vissa tidigare medborgarkommissioner lämnat.

6

Kommissionens ordförande och sekretariat har haft kontakt med sekretariatet hos riksdagens konstitutionsutskottet i praktiska frågor i det granskningsarbete som utförts hos utskottet respektive kommissionen. Dessa kontakter för avstämning har inte gällt sakfrågorna eller granskningsresultaten. Allmänna handlingar rörande granskningsarbetet, tillgängliga också för andra myndigheter och för enskilda, har utväxlats mellan utskottet och kommissionen.

Kommissionen har haft kontakter med Rådet för stöd och samordning med anledning av naturkatastrofen i Asien.

Jämsides med kommissionens arbete har det pågått ett löpande utvecklingsarbete på krisberedskapens område i Regeringskansliet och hos andra myndigheter. Vidare har det samtidigt pågått utredningsarbete i Försvarsberedningen. Kommissionen har under arbetets gång mött Försvarsberedningen och tagit del av avsnitt ur beredningens textutkast. Beredningens arbete avses att avslutas den 9 januari 2006.

Kommissionen har valt att koncentrera sina överväganden på att med direkt utgångspunkt i resultaten av utvärderingen lämna vissa principiella och konkreta praktiska förslag främst rörande landets samlade krisledningsfunktion och regelsystemet kring detta.

1.3.2. En sekretessfråga

En viktig handläggningsfråga som omedelbart identifierades i kommissionens arbete hade samband med den i direktiven angivna uppgiften att aktivt inbjuda enskilda som berörts av katastrofen att lämna kommissionen sina erfarenheter. Frågan hur kommissionen skulle behandla uppgifter om känsliga personliga förhållanden om sådant som dödsfall, sorg, skador och sjukdom måste besvaras. I kommissionens arbete skulle sådana uppgifter som kom in till exempel i ett brev omedelbart bli tillgängliga för alla enligt offentlighetsprincipen i tryckfrihetsförordningen. Kommissionen väckte därför den 19 januari 2005 hos Regeringskansliet frågan om ett behov av lagstiftningsåtgärder. Rådet för samordning och stöd med anledning av naturkatastrofen i Asien gjorde för sin del detsamma. Efter beredning av frågan beslöt riksdagen att anta en proposition med förslag om införandet av en ny sekretessbestämmelse i 9 kap. 26 § sekretesslagen

7

. Enligt bestämmelsen kan ett sekretesskydd ges för uppgifter hos kommissionen eller rådet om enskilds personliga eller ekonomiska förhållanden.

8

1.3.3. Hemsidan

En hemsida har upprättats (www.katastrofkommissionen.se). Där har lämnats grundläggande information om kommissionens verksamhet och organisation samt kontaktinformation. Verksamma expertgrupper har presenterats och vissa avlämnade expertrapporter har publicerats. På hemsidan har också funnits information om hur man kan kontakta kommissionen för att lämna en berättelse om sina erfarenheter. För detta ändamål har frågeformulär funnits som kunnat fyllas i och skickas in till kommissionen på elektronisk väg.

1.3.4. Inhämtande av uppgifter från myndigheter och tjänstemän

Tidigare fanns i 6 § kommittéförordningen

9

en uttrycklig skyl-

dighet för statliga myndigheter att lämna upplysningar och avge yttranden när en kommitté begärde det. Denna skyldighet ansågs omfatta både muntliga och skriftliga uppgifter. Även om bestämmelsen särskilt tog sikte på själva myndigheten ansågs den omfatta också enskilda befattningshavare hos myndigheten. I den nu gällande kommittéförordningen

10

finns ingen motsvarande be-

stämmelse. Härav kan dock inte den slutsatsen dras att statliga myndigheter under regeringen och dess befattningshavare numera inte är skyldiga att lämna upplysningar på begäran av en kommitté. Enligt 6 § förvaltningslagen

11

skall myndigheter samverka på så sätt

att varje myndighet skall lämna andra myndigheter hjälp inom ramen för den egna verksamheten. I 15 kap. 5 § sekretesslagen föreskrivs vidare att en myndighet på begäran av en annan myndighet skall lämna uppgift som den förfogar över i den mån hinder inte möter på grund av bestämmelse om sekretess eller av hänsyn till arbetets behöriga gång. Det torde stå alldeles klart att de statliga myndigheter som en kommitté enligt direktiv av regeringen är satt att granska är skyldiga att medverka genom att lämna upplysningar med mera. Även befattningshavare – åtminstone på viss nivå – hos en sådan myndighet torde vara skyldiga att medverka och med myndighetens medgivande lämna upplysningar om verksamheten och sina handläggningsåtgärder med mera. Med denna begränsade reglering följer att några möjligheter till förhör eller till tvångsmedel inte finns.

12

Kommissionen har inte mött några invändningar när det gäller att få ta del av handlingar och att få svar på ställda frågor.

På kommissionens begäran har det från riksdagen, Regeringskansliet, vissa centrala myndigheter och utlandsmyndigheter inlämnats ett grundläggande material rörande såväl händelseförloppet under krisen som det regelverk som styrde respektive myndighets handlande. Kommissionen önskade därvid för varje händelse få beskrivningar av vilken eller vilka personer eller enheter som varit involverade samt i korthet vad händelsen inneburit, inklusive eventuella beslut eller åtgärder. Där så var möjligt och lämpligt önskades beskrivningen kompletterad med bilagor (protokoll, e-postmeddelande eller liknande). Kommissionen önskade också att myndigheterna koncentrerade sina redogörelser till viktigare kontakter och beslut, tidpunkter då lägesbedömningen förändrats på ett signifikant sätt eller andra händelser. Myndigheterna uppmanades att lämna egna kommentarer som de bedömde vara av värde för kommissionens arbete. Det kunde gälla information, kontakt med allmänheten, samverkan med andra myndigheter, resurser som upplevts som särskilt knappa etcetera. Det underlag som myndigheterna lämnat består i vissa fall av redogörelser i loggform för händelseförloppet.

Detta material har blivit allmänna handlingar när det kommit in till kommissionen. Endast i mycket begränsad omfattning har sådant material ansetts omfattat av sekretess. Det har gällt vissa detaljerade uppgifter om myndigheternas beredskapsplanläggning eller förhållande till annan stat. En förteckning över myndigheternas rapporter har tagits in som bilaga 2.

Ett stort antal offentliga befattningshavare har utfrågats av kommissionen. Det gäller riksdagens talman, statsministern, vissa statsråd, statssekreterare, generaldirektörer samt tjänstemän i departement, centrala myndigheter och utlandsmyndigheter.

Det fördes minnesanteckningar hos kommissionen över samtalen. På grundval av dessa har uppteckningar av samtalen skett. Den utfrågade har beretts tillfälle att lämna synpunkter på en sådan uppteckning. Denna dokumentation har sedan sparats inom kommissionen utan att få karaktären av allmänna handlingar under arbetets gång. I och med arkivläggningen av kommissionens material efter uppdragets slutförande får materialet denna karaktär. En förteckning över de utfrågningar som har ägt rum har tagits in som bilaga 3.

1.3.5. Insamlande av uppgifter från enskilda personer, organisationer och företag

Katastrofkommissionen har inte fått någon särskild befogenhet att inhämta uppgifter från enskilda – vare sig privatpersoner eller företrädare för organisationer eller företag. Deras medverkan med att lämna uppgifter har alltså varit fullt frivillig både i sak och till form. Kommissionen har använt olika metoder för att få in uppgifter från dessa.

Med stöd av främst annonser i dagspressen och information på sin hemsida har kommissionen bjudit in enskilda personer som drabbats direkt eller som anhöriga samt volontärer som frivilligt gjort hjälpinsatser eller andra som haft iakttagelser att lämna sina berättelser till kommissionen. Detta har kunnat ske skriftligen per brev eller e-post, eller muntligen genom en personlig intervju per telefon eller vid ett besök hos kommissionens sekretariat. Till stöd för informationslämnandet har två formulär lagts ut på hemsidan. Antalet inkomna brev/mail och formulärsvar samt gjorda personliga intervjuer var vid utgången av oktober:

Brev/mail 59 Formulärsvar 151 Intervjuer 146

Inkomna skriftliga berättelser har blivit allmänna handlingar hos kommissionen i samband med inlämnandet. I begränsad utsträckning har det förekommit att uppgifter har lämnats som bedömts vara omfattade av sekretess enligt den nya bestämmelsen i 9 kap. 26 § sekretesslagen. De uppteckningar som kommissionen har gjort av intervjuerna kommer att arkiveras som allmänna handlingar. Endast i några enstaka fall har berättelserna varit anonyma.

De enskildas berättelser speglar egna och andras erfarenheter av skräck, saknad, oro, sorg, fysisk och psykisk smärta, frustration och ilska. Berättelserna är skakande och talar för sig själva. Kommissionen har valt att – efter medgivande av de enskilda uppgiftslämnarna – delvis återge några av dessa berättelser. Detta material har tagits in i en särskild del av betänkandet, kallad Berättelserna, där huvuddelen består av berättelser i sammanfattad form. Här måste genast understrykas att de enskilda personernas uppgifter – och inte bara de som återges i berättelserna – har varit synnerligen betydelsefulla i arbetet. De har kunnat ställa de svenska myndig-

heternas verksamhet i belysning av de enskilda människornas behov i en mycket svår situation. Uppgifter ur materialet används i de olika avsnitten av rapporten.

Kommissionen har med utgångspunkt i uppdraget också inbjudit ett antal organisationer och företag att lämna information om sina erfarenheter och synpunkter. Det har kunnat gälla sådant som gjorda insatser samt informations- och samverkansfrågor i anslutning till händelseförloppet under krisen, men också det regelverk som styr handlandet i situationer där samhället utsätts för svåra påfrestningar och organisationsfrågor i anslutning till detta.

Svaren har lämnats i form av skrivelser med redogörelser för hur organisationen eller företaget berörts av händelseförloppet, dess kontakter med de svenska myndigheterna etcetera. Företrädare för kommissionen har träffat en grupp volontärer som bildat organisationen Swedish International Volunteers (SIV). Ett möte har ägt rum med företrädare för Fritidsresor och ett med Försäkringsförbundet, SOS International med flera.

En förteckning över organisationer och företag som lämnat redogörelser finns med som bilaga 4.

1.3.6. Utländska kontakter

Företrädare för kommissionen och dess sekretariat besökte i april 2005 Thailand. Vidare har besök ägt rum i Rom och Berlin för studier av italiensk och tysk krisledning och av erfarenheterna från tsunamikatastrofen.

Genom redogörelser från ett antal svenska utlandsmyndigheter har kommissionen fått grundläggande information även om hur ett antal länder berördes av katastrofen och om hur deras myndigheter agerade. Kommissionen har också fått redogörelser för hur krishantering och konsulärt bistånd är ordnade i dessa länder.

De danska, norska och finska utredningsmaterialen

13

har givit

viktig information om händelseförloppet för respektive lands medborgare och myndigheter, om det samarbete som ägde rum mellan de nordiska länderna och hur detta kan utvecklas. Möjligheten att göra jämförelser med de andra nordiska länderna har också varit betydelsefull i utredningsarbetet.

1.3.7. Experterna

På utvalda områden har experter anlitats för att genomföra studier. En strävan har varit att i detta arbete engagera vetenskapligt verksamma experter inte endast från Sverige. Expertstudierna har genomförts på basis av direktiv som kommissionen beslutat. Där så har ansetts lämpligt har expertstudierna behandlats i seminarieform innan de slutförts. Experterna har arbetat självständigt och ansvarar själva för sina slutsatser och rekommendationer. Dessa har kompletterat och stärkt underlaget för kommissionen, som dock haft att ta hänsyn även till annat material inför sina egna överväganden och slutsatser.

1.4. Rapportens struktur

I de avslutande avsnitten (1.5–1.7) i detta kapitel anger kommissionen till att börja med sin syn på uppgiften att granska, utvärdera och göra en ansvarsanalys. Sedan behandlas det konstitutionella regelverket och de ansvarsbegrepp som kommissionen har använt.

Särskild vikt skall enligt direktiven läggas på händelser som berör många svenska medborgare utomlands. I kapitel 2 görs därför en genomgång av nu gällande regelverk på rese- och försäkringsområdena beträffande de offentliga och de privata åtagandena, liksom av den djupare liggande frågan om ansvarsfördelningen mellan offentligt och privat.

Kapitel 3 återger händelseförloppet under de kritiska veckorna, med tonvikt på de första dygnen. Kommissionen har för detta kapitel utnyttjat en mängd källor: berättelser från drabbade, anhöriga och volontärer, myndigheternas redogörelser, utfrågningar av enskilda tjänstemän, redogörelser från organisationer och företag samt ett stort antal öppna källor. Strävan har varit att i detta kapitel ge en objektiv beskrivning utan närmare värderingar av de olika parternas agerande.

I det följande kapitel 4 görs en mer detaljerad utvärdering av myndigheternas handläggning utifrån en funktionell indelning – ledningssystem, kommunikation, sjukvårdsinsatser och så vidare. För de olika avsnitten har expertrapporterna beaktats.

Kapitel 5 innehåller den egentliga diagnosen av bristerna i den organisation som hade att hantera tsunamins följder. Beskrivningen i detta kapitel skär delvis tvärs över de funktioner som beskrivits

och utvärderats i det föregående. Det är också i kapitel 5 som kommissionen redovisar hur den uppfattar ansvaret för de olika brister som identifierats – institutionella, strategiska och operativa.

I det följande kapitel 6 presenterar kommissionen sina förslag till åtgärder för att förbättra krishanteringen inom statsförvaltningen. Diskussionen handlar främst om sådant som Regeringskansliets analysförmåga och handlingskraft, myndigheternas mandat i relation till regeringen och liknande. Specifika insatser kopplade till olika kategorier av olyckor eller kriser tas inte upp. I enlighet med direktiven ges händelser som berör många svenskar i utlandet särskilt utrymme.

Rapporten avslutas med ett Efterord och Berättelserna baserade på de drabbades och anhörigas perspektiv.

Ett antal expertstudier presenteras i en särskild volym, Expertrapporter, enligt följande: – Samhällets behov av seismologisk kunskap i samband med flodvågskatastrofen annandag jul 2004 (professor Reynir Bödvarsson, Uppsala univ.). – Den svenska krishanteringen efter tsunamikatastrofen – fokus på Regeringskansliet (forskaren Dan Hansén, CRiSMART, Försvarshögskolan). – Massmedias och myndigheters framställningar av hanteringen av flodvågskatastrofen (forskaren Pär Daléus, CRiSMART, Försvarshögskolan). – Den svenska sjukvårdens ledning och funktion i samband med tsunamikatastrofen i Sydostasien 26 december 2004 (professor Sten Lennquist, Univ. i Linköping, professor Timothy Hodgetts, Univ. of Birmingham). – Rapport om Statens räddningsverks insatser vid flodvågskatastrofen i Asien (professor Les Moseley, Univ. of Coventry). – Logistikrelaterade frågor efter tsunami-katastrofen (överste Ronnie Åbrandt, Försvarsmakten, professor Kenth Lumsden, Chalmers Tekniska Högskola). – Identifieringsarbetet i Thailand efter tsunamikatastrofen i Sydostasien 2004 (docent Marie Allen, professor Ulf Gyllensten och professor Ulf Pettersson, Uppsala univ.). – Att utforma effektiva krishanteringsstrukturer: En diskussion om kända fällor, mönsterlösningar och kritiska para-

metrar i utformningen (ass. professor Arjen Boin, Leidens univ.). – Rapport från Utrikesgruppen angående frågor om utrikesförvaltningen och dess roll i krishantering med internationell bakgrund (f.d. ambassadören Sven Hirdman, ordförande, samt generalkonsuln Kjell Anneling, f.d. ambassadören Örjan Berner, ambassadören Birgitta Karlström Dorph, professorn Claes Sandgren, Stockholms univ. och f.d. ambassadören Staffan Sohlman). – EU och flodvågskatastrofen (forskaren Per Larsson, FOI).

Hovrättsrådet Petra Lundh har som expert bidragit med underlag till kapitel 2. Det har genomförts en volontärstudie av professor Hans Rosling, Karolinska Institutet, och medarbetare. Den har beaktats i kapitel 4. Vidare har forskningsledare Kerstin Castenfors och förste forskaren Ann Ödlund, båda vid FOI, genomfört en litteraturstudie med anknytning till organisationers uppträdande i kris. Den har beaktats i kapitel 6. Dessa båda studier förfogar författarna över. Materialet finns även i kommissionens arkiv.

1.5. Kommissionens uppgift att granska, utvärdera och göra en ansvarsanalys

I direktiven för kommissionen redovisas under rubriken Bakgrund närmare de ansvarsprinciper och den uppgiftsfördelning som gäller för samhällets krishantering. En uppgift för kommissionen anges sedan vara att utvärdera hur riksdag, regering och de centrala myndigheterna, inklusive Regeringskansliet och utlandsmyndigheterna, har agerat med anledning av naturkatastrofen. Granskningen skall enligt direktiven särskilt avse agerandet när jordskalvet och tsunamin blev kända, hur arbetet därefter organiserades och genomfördes och hur situationen i övrigt hanterades. Utvärderingen skall vidare avse de berörda aktörernas organisation, styrning, samverkan och informationsutbyte. Det skall bedömas om roller och ansvarsfördelning mellan olika aktörer varit tydliga.

1.5.1. Uppdragets nyckelbegrepp

Följande begrepp är centrala i kommissionens arbete med uppdraget:

– Utvärdering: Utvärdering kräver en jämförelsenorm, som i många fall kan hämtas från utlandet (best practice). I vissa situationer finns dock naturliga handlingsalternativ att jämföra med utan att man behöver gå utomlands.

– Analys av brister: En analys som bygger på en jämförelse mellan faktiskt handlande och den norm som lagts fast. Hänsyn måste tas till de förutsättningar som gällt för enskilda individers handlande i olika situationer.

– Ansvarsfördelning: En analys av ansvarsfördelningen är en förutsättning för en korrekt diagnos av bristerna. Grovt sett kan man urskilja tre typer av brister: – Institutionella, som beror på tidigare beslut eller underlåtenheter rörande administrativa strukturer, kompetens, resurstilldelning med mera. Här är ramen och förutsättningarna givna före den inträffade katastrofen. – Strategiska, som beror på felaktiga bedömningar och beslut av chefer på olika nivåer även då hänsyn tagits till gällande institutionella förutsättningar. Här är fel och brister i situationsuppfattning och i förmågan till politisk och annan bedömning i avgörande frågor centrala. I den akuta fasen får brister på den strategiska nivån stor betydelse för den operativa nivån. Det är därför viktigt att föra en ansvarsdiskussion rörande denna typ av brister, som kan få stora konsekvenser i händelseförloppet. – Operativa, som är misstag begångna av enskilda tjänstemän på olika nivåer då hänsyn tagits till institutionella förutsättningar och strategiska beslut på högre nivåer i berörda organisationer.

Indelningen av bristerna i dessa tre kategorier är grundläggande för analysen av ansvarsfrågorna. Ansvarsfrågorna fordrar en närmare inledande diskussion. Före redovisningen av fakta och överväganden ägnas de därför ett särskilt avsnitt (1.8). Till detta avsnitt anknyter en promemoria författad av kommissionens huvudsekreterare, Ansvarsbegreppen i ett vidare perspektiv, se bilaga 5.

Det gäller alltså här två saker. Det gäller för det första att granska och utvärdera förhållandena i ett tidigare stadium. Vilka förberedelser har varit genomförda i fråga om organisation, styrning, samverkan och informationsutbyte för att möta allvarliga krissituationer? Vilka brister har därvid funnits? Det gäller för det andra att granska och utvärdera de berörda statsorganens agerande under händelseförloppet. Bland annat är då frågan vilken betydelse organisationen och ansvarsfördelningen fick för skeendet.

Något mera konkret kan uppgiften sägas vara att kommissionen skall granska de berörda statsorganens och deras befattningshavares vidtagna åtgärder, underlåtna insatser och sättet att utföra åtgärderna. Granskningen gäller även tidsfaktorn; gjordes det som gjordes i rätt tid eller för sent? Också rumsfaktorn måste beaktas. Var någonstans gjordes eller gjordes inte något – i Sverige, i Thailand, i internationellt luftrum och så vidare, och var det på rätt plats?

Kommissionens uppdrag har som framgått två huvudkomponenter, en granskande (bakåtblickande) och en förslagsinriktad (framåtblickande). Dessa hänger intimt samman via ansvarsbegreppet. För att granska och utvärdera olika befattningshavares eller myndigheters agerande är det nödvändigt att noggrant beskriva hur ansvaret för olika uppgifter har varit fördelat. Men det är också så att även ett väl genomtänkt förslag till organisation riskerar att bli liggande, om inte ansvaret för tidigare missgrepp beskrivs i konkreta ordalag. Det kan dessutom vara så att en väsentlig komponent i utvecklingen av en organisatorisk lösning är en tydligare definition av de olika befattningshavarnas ansvar.

Det råder alltså ingen motsättning mellan bakåtblickande och framåtblickande analyser. Tvärtom stöder de varandra, eftersom en noggrann analys av ansvarsfördelningen är en förutsättning för en framgångsrik läroprocess i de berörda institutionerna.

Kommissionen menar därför att en granskning förutsätter en konkret behandling av frågor om ansvaret och dess fördelning. Kommissionen väljer att arbeta med ett ansvarsbegrepp som inrymmer att kritik av varierande styrka skall kunna riktas mot dem som visat sig inte motsvara de krav som framgår av gällande bestämmelser eller som annars rimligen bör kunna ställas. Om en sådan analys inte görs, försvåras möjligheterna att lära av misstagen och medborgarnas förtroende för myndigheterna urholkas.

Att göra en analys av ansvarsfrågorna är en sak. Däremot är det inte, det skall betonas, en uppgift för kommissionen att utkräva ansvar.

I avsnitt 1.6 presenteras det konstitutionella regelverket i de delar som är betydelsefullt för den granskning med en ansvarsdiskussion som vi skall genomföra. Därefter behandlas i avsnitt 1.7 ansvarsbegreppen av betydelse för den svenska förvaltningen, först formellt och sedan materiellt.

1.5.2. Utvärderingens problem och metoder

En utvärdering skall liksom annat utredningsarbete uppfylla generella krav på saklighet, objektivitet och redovisning av källor. Dessa krav är som sådana relativt oproblematiska men kan vara svåra att uppfylla i en situation när förhållanden med anknytning till en inträffad katastrof skall bedömas. Tsunamin och dess konsekvenser har väckt starka känslor inte bara hos de närmast berörda utan också i samhället i stort. Detta ställer höga krav på noggrannhet i värderingen av redogörelser som lämnats av berörda parter.

En utvärdering innebär att ett faktiskt händelseförlopp jämförs med ett eller flera tänkta alternativa händelseförlopp (så kallade kontrafaktiska skeenden). Syftet är att utröna vilket av de till buds stående alternativen som bäst motsvarar kraven på de samhällsfunktioner som utvärderas. Grundproblemet i de flesta utvärderingar är att man inte har möjlighet att jämföra de olika alternativen under i övrigt lika förutsättningar. Man kan så att säga inte spela upp historien igen med den alternativa handlingsvägen realiserad utan är hänvisad till olika approximativa lösningar. Ibland kan problemet vara lätt att hantera. Om det fanns ett alternativ till buds som var uppenbart överlägset men av ett eller annat skäl inte utnyttjades, kan detta vara grund för kritik. Men oftast tvingas man att skapa referenspunkter på annat sätt. En vanlig metod är att jämföra med andra geografiska eller administrativa enheter – kommuner, länder eller liknande. Detta kan ge värdefull information, men man måste komma ihåg att skillnader i utfallet kan bero på andra faktorer än dem som står i fokus för själva jämförelsen.

Enligt kommissionens uppfattning är jämförelser med andra länder ett värdefullt underlag i bedömningen av den svenska statsförvaltningens hantering av tsunamins konsekvenser och i utvecklingen av nya administrativa lösningar. Med ledning av sådana jämförelser är det möjligt att definiera en best practice, en sorts minsta gemensamma nämnare för de länder som framgångsrikt hanterar kriser av detta slag. Det finns skillnader i förutsättningar mellan

olika länder som kan påverka utfallet, till exempel vad gäller historia, resurser, förvaltningspolitiska traditioner och gränsdragning mellan offentligt och privat. Sådana skillnader måste beaktas; man kan inte utan föregående analys lyfta över ett lands administrativa lösningar till ett annat.

Allmänhetens upplevelser är ett annat viktigt underlag i utvärderingen. Den offentliga sektorns uppgift är att förse medborgarna med tjänster som utformats och dimensionerats i en politisk process. Traditionellt har utvärderingar av den offentliga sektorn ofta präglats av ett producent- och myndighetsperspektiv, även om situationen har förändrats till det bättre under senare år genom att man anlagt ett brukar- och medborgarperspektiv. Återföringar av medborgarnas uppfattningar om hur den offentliga sektorns företrädare löst sina uppgifter har varit ett centralt inslag i kommissionens arbete. Det gäller här att sakligt söka värdera ett material som helt naturligt kommit att präglas av de enskildas ohyggliga upplevelser och starka känslor.

En viktig reservation när det gäller utvärdering av myndigheternas handlande i en specifik och akut situation är att beslut och åtgärder kommer till under osäkerhet, medan en utvärdering görs i en situation med mycket av facit i hand. Det kan därför vara lätt att underskatta problemen för myndigheternas aktörer i den faktiska situationen. Den amerikanska 11 september-kommissionen har väl uttryckt detta problem med följande uttalande: ”Vi skriver med efterklokhetens för- och nackdelar. Vi är medvetna om faran i att vara orättvis mot män och kvinnor som gjort val i situationer av osäkerhet och under förhållanden som de ofta hade begränsat inflytande över.”

14

Men just i en sådan situation kan jämförelser

med andra länder vara nyttiga, eftersom alla förvaltningar har haft att hantera samma grundläggande osäkerhet beträffande händelseutvecklingen.

1.6. Konstitutionen

I detta avsnitt lämnas information om vissa konstitutionella förhållanden som följer av regleringen i regeringsformen. Kommissionen redovisar det som en principiell bakgrund till den gransning som görs i rapporten.

1.6.1. Regeringens befogenheter

Vissa principiella bestämmelser i regeringsformen

All offentlig makt utgår från folket och den offentliga makten utövas under lagarna.

15

Detta gäller såväl under normala för-

hållanden, vid svåra påfrestningar på samhället i fred som vid krig eller krigsfara. Denna princip om maktutövningens lagbundenhet gäller inte bara domstolar och förvaltningsmyndigheter utan också regering och riksdag.

Regeringen styr riket,

16

vilket innebär att den har både initiativ-

tagande och verkställande uppgifter. Vad som ingår i den styrande makten framgår av olika kapitel i regeringsformen.

17

Någon hel-

täckande bild av regeringens uppgifter ger dock inte regeringsformen. På de flesta områden, och i synnerhet beträffande normgivningsmakten och finansmakten, är regeringsformens bestämmelser konstruerade på så sätt att regeringens handlingsutrymme är underordnat riksdagen. I fråga om den sida av den styrande makten som vetter åt förvaltningsmyndigheternas uppgifter är gränsen mera flytande.

18

För rättskipningen finns det domstolar och för den offentliga förvaltningen statliga och kommunala förvaltningsmyndigheter.

19

Domstolar och förvaltningsmyndigheter tillämpar rätten oberoende av regering och riksdag. Har de enligt en författning till uppgift att sköta en viss uppgift, kan denna inte ändras eller tas ifrån dem utan att författningen ändras eller upphävs. Bestämmelsen får konstitutionell betydelse, eftersom den markerar gränserna för de politiska organens kompetensområden.

Förhållandet mellan regeringen och de statliga myndigheterna

De statliga myndigheterna, med undantag för riksdagens myndigheter, lyder under regeringen.

20

Bestämmelsen är ett uttryck för att

dessa myndigheter i princip har att följa de föreskrifter av allmän natur och direktiv för särskilda fall som regeringen meddelar eller andra skrivelser som regeringen avsänder. Både i direktiven och i uttalanden kan anges målsättningen för den policy som regeringen vill främja. Regeringens befogenhet att utfärda anvisningar, ge direktiv eller göra uttalanden beträffande statlig myndighets verksamhet är begränsad i två hänseenden.

För det första gäller att regeringen är bunden av vad som är reglerat i grundlag eller vanlig lag. Samma bundenhet gäller för regeringen i fråga om vad riksdagen beslutat genom budgetreglering. För det andra får regeringen inte bestämma hur en myndighet skall besluta i ett särskilt fall eller i ärenden som rör myndighetsutövning mot enskild eller mot kommun eller som rör tillämpning av lag.

21

Utanför denna bestämmelse faller sådant

faktiskt handlande, som utgör en central uppgift för många förvaltningsmyndigheter. Gränsen mellan faktiskt handlande och myndighetsutövning är inte självklar. Typiskt för myndighetsutövning är att den enskilde befinner sig i någon form av beroendeförhållande.

22

Det har hävdats att på de områden där förvaltningsmyndigheter har att handlägga ärenden som kan komma att prövas av förvaltningsdomstol eller liknande nämnder fungerar de tämligen oberoende av regeringen, medan myndigheterna i ärenden med svagare prägel av rättstillämpning via informella kontakter med företrädare för departementen är beredda att lyssna på regeringens synpunkter, även om myndigheten utåt sett själv får svara för sitt beslut. Konstitutionsutskottet har vid flera tillfällen behandlat frågan om så kallade informella kontakter mellan företrädare för regeringen med Regeringskansliet och myndigheterna. Utskottet har då framhållit att stor återhållsamhet måste iakttas. Det som nu behandlats brukar beskrivas som avgränsningar mot ett otillåtet ministerstyre.

Regeringskansliet är en förvaltningsmyndighet under statsministerns ledning som har inrättats omedelbart under regeringen (se närmare om detta i avsnitt 3.3.1).

Regeringen och dess beslutsfattande

Regeringen består av statsministern och övriga statsråd. Statsministern tillsätter övriga statsåd.

23

Statsministern får entlediga

annat statsråd.

24

Regeringens beslutsfattande är kollektivt och

utövas vid regeringssammanträden. För beslutförhet krävs att minst fem statsråd deltar i sammanträdet.

25

Undantag görs för vissa

ärenden som rör Försvarsmakten. Vilka dessa ärenden är framgår av särskild lag. Det är inte reglerat i regeringsformen och inte kommenterat i förarbetena vem som bestämmer om vilka ärenden som skall tas upp vid regeringssammanträde. Det har sagts att det får anses tillkomma statsministern som ordförande att i sista hand

bestämma detta. Statsministern är också oförhindrad att utse sig själv till föredragande i ett ärende.

26

Förhållandet till andra stater

Myndigheterna har en uttrycklig skyldighet att underrätta utrikesministern när fråga som är av betydelse för förhållandet till annan stat eller till mellanfolklig organisation uppkommer hos myndigheten.

27

Bestämmelsen syftar till att garantera en sammanhållen

bedömning av de utrikespolitiska frågorna.

Regeringsformen i krissituationer

Lagbundenheten kan i krissituationer utgöra ett hinder för effektiviteten. Några särskilda regler för regeringens befogenheter vid svåra påfrestningar på samhället i fred finns inte i regeringsformen. I vissa krissituationer kan det bli nödvändigt att statsmakterna ingriper särskilt snabbt för att lösa oväntade problem. I regeringsformen anvisas vissa möjligheter, framför allt i den formen att konstitutionella befogenheter överlåts från riksdag till regering. När väl en situation uppfattas som så extrem att behovet av att avvika från den vanliga konstitutionella ordningen uppstår, har tre olika tillvägagångssätt diskuterats, motsvarande olika konstitutionella lösningar.

Ett alternativ är att göra det möjligt att ändra grundlagen genom ett enda beslut fattat med kvalificerad majoritet. En annan möjlighet är att regeringen handlar utan uttryckligt grundlagsstöd och med tillämpning av så kallad konstitutionell nödrätt övertar större eller mindre delar av riksdagens kompetens. Det tredje och sista alternativet, som brukar betecknas som konstitutionell krisberedskap, går ut på att försöka förutse de komplikationer som en krigs- eller krissituation kan föranleda och redan i förväg förse konstitutionen med nödvändiga undantagsbestämmelser. Till detta resonemang kan också föras vad som har kallats författningsberedskap, det vill säga en strävan att redan i fredstid anpassa övrig normgivning till kris- och krigsförhållanden.

Konstitutionell nödrätt

Konstitutionell nödrätt förklaras som grundsatsen att statsmakterna, när samhällets bestånd står på spel, kan åsidosätta grundlag och likväl göra anspråk på att handla rättsenligt.

Regeringsformen vilar på förutsättningen att konstitutionella befogenheter inte kan överlåtas. Det handlingsutrymme som behörig ställföreträdare för riksdag och regering har kan inte överlåtas annat än med stöd av bestämmelserna om krig och krigsfara. Övriga bestämmelser i regeringsformen är tänkta att kunna användas i alla andra situationer. Några mellanlägen eller mer tänjbara konstitutionella generalklausuler finns inte. I Sverige har riksdagen i huvudsak tagit avstånd från den konstitutionella nödrätten. Det kan dock finnas ett begränsat utrymme för en sedvanerättsligt grundad konstitutionell nödrätt vid sidan av författningen. Hur långt denna sträcker sig är dock oklart. Frågan om den konstitutionella nödrätten har uppmärksammats av konstitutionsutskottet i flera ärenden, och dess innebörd får sin belysning genom utskottets granskningspraxis, där förhållanden i anslutning till inträffade händelser bedöms i efterhand.

1.6.2. Granskning och ansvar från konstitutionell utgångspunkt

Oavsett omständigheterna kan alla regeringens åtgärder i en eventuell kris- eller krigssituation bli föremål för granskning i efterhand enligt bestämmelser i regeringsformen. Riksdagen granskar regering och förvaltning.

28

Regeringen är ansvarig inför

riksdagen.

29

Eftersom riksdagen är folkets främsta företrädare,

30

utgår all kontrollmakt från riksdagen. Den kontroll som här avses är konstitutionsutskottets granskning, missförtroendeförklaringsinstitutet och frågeinstitutet.

Konstitutionsutskottet, misstroendeförklaring och frågeinstitutet

Konstitutionsutskottets granskning gäller statsrådens tjänsteutövning och regeringsärendenas handläggning.

31

Utskottet har för

detta ändamål rätt att få ut protokoll och handlingar över beslut i regeringsärenden. Både statsrådens handlande och underlåtenheter

omfattas av granskningen. Förutsättningen är att statsrådet i den aktuella situationen haft lagliga eller i praxis godtagna möjligheter att handla i sin egenskap av regeringsledamot eller på grundval av ett regeringsbemyndigande. Detta får särskild betydelse när det gäller statsrådens ansvar för verksamheten inom den statliga förvaltningen utanför Regeringskansliet.

Riksdagen kan vidare avge en förklaring att ett statsråd inte har riksdagens förtroende.

32

Yrkandet tas upp om minst 35 ledamöter

ställt sig bakom det. För beslut om misstroendeförklaring krävs absolut majoritet, det vill säga 175 röster för. Möjligheten till misstroendeförklaring har inte spelat någon stor roll i det parlamentariska livet hittills - endast ett par yrkanden har gått till omröstning – men redan möjligheten till misstroendeförklaring spelar större roll.

En riksdagsledamot får framställa interpellation eller fråga till statsråd i angelägenhet som angår dennes tjänsteutövning.

33

Frågan

är i vilken utsträckning interpellations- och frågeinstituten har den kontrollfunktion som var tänkt, detta bland annat med tanke på den stora mängd interpellationer och frågor som framställs. Vid sidan om dessa institut har riksdagen sedan mitten av 1980-talet ordnat särskilda debatter för att behandla aktuella ämnen. Vid dessa debatter är det inte samma begränsningar i fråga om talare. Vidare brukar närvaron i kammaren vara högre.

Konstitutionsutskottets granskning är enligt förarbetena till regeringsformen avsedd att ha en juridisk och administrativ, men däremot inte politisk, inriktning. Granskningen skall bara i mindre utsträckning vara inriktad på individuellt rättsligt ansvar utan framför allt på administrativa frågor och på tillämpningen av offentligrättsliga regler, till exempel förbudet mot ministerstyre. Granskningen av regeringsärendenas handläggning innebär att regeringen och statsråden har ansvar för handläggningen av ett regeringsärende från det att det kommer in till Regeringskansliet till dess att regeringsbeslutet verkställts. Tyngdpunkten i konstitutionsutskottets granskning med dess inslag av utfrågningar har dock i praxis alltmer förskjutits åt en politisk granskning. Detta har den fördelen att riksdagsledamöterna engagerar sig i granskningen.

Misstroendeförklaringsinstitutet är däremot direkt avsett att vara ett politiskt institut. Initiativet till en misstroendeförklaring kan vara ett resultat av konstitutionsutskottets granskning men behöver inte vara det. Med tanke på att ett yrkande om misstroende-

förklaring inte får utskottsbehandlas bör man skilja på konstitutionsutskottets granskning och misstroendeförklaring.

Statsrådens juridiska och politiska ansvar

I regeringsformen finns en bestämmelse om åtal mot statsråd för brott i tjänsten.

34

Bestämmelsen utgör inget direkt kontrollmedel

ur riksdagens synvinkel, men kan ses som ett påpekande att statsråden inte har straffrättslig immunitet för brott i tjänsten.

Som angetts tidigare avgörs alla ärenden som är regeringsärenden rättsligt sett av regeringen kollektivt. Någon möjlighet att göra undantag för beslut i nödsituationer finns inte. Regeringsformen saknar regler om omröstning inom regeringen. För att undgå ansvar för ett visst beslut måste ett närvarande statsråd reservera sig till protokollet. Även om beslutsfattandet formellt sett är kollektivt, anses ansvaret för regeringens beslut ligga på statsråden individuellt.

Inom det område, som omfattas av utövningen av statsrådstjänsten, är det bara brott som oavsett karaktär och straffvärde samtidigt innefattar – eller utgör – ett grovt åsidosättande av tjänsteplikten som är straffbara. Till ledning för bedömningen av vad som kan vara att anse som grova åsidosättanden av tjänsteplikten anförde Grundlagberedningen att systemet var tänkt som en spärr mot att ”förbiseenden, obetydliga felbedömningar eller andra smärre förseelser” föranleder åtal. Angående det kollektiva beslutsfattandet i regeringen sades i propositionen att konstitutionsutskottet vid sitt ställningstagande till frågan om åtal får beakta den större eller mindre befattning som olika regeringsledamöter har tagit med ärendet. Beslutar utskottet om åtal är det Riksdagens ombudsmäns (JO) uppgift att väcka och utföra åtalet. Ett åtal skall prövas av Högsta domstolen. Det är alltså förbehållet ett politiskt organ att besluta om åtal, medan åklagarfunktionen och den dömande funktionen fullgörs av rättsliga organ.

Det straffrättsliga ansvaret för ett statsråd i själva utövandet av statsrådstjänsten är alltså avgränsat till grova åsidosättanden av tjänsteplikten. Statsråden lyder utanför detta område under de ordinarie straffrättsliga reglerna. Något åtal mot statsråd enligt reglerna i regeringsformen har aldrig förekommit.

Ansvaret för grundlagsstridiga åtgärder i tjänsteutövningen som inte samtidigt utgör brott blir alltså för statsråden ett politiskt

ansvar. En prickning i anslutning till konstitutionsutskottets granskning ersätter det disciplinära ansvar som statliga tjänstemän är underkastade. Ytterst kan en misstroendeförklaring riktas mot statsrådet.

Statsrådens politiska ansvar blir framför allt en fråga om vilka politiska konsekvenser ett handlande får. Är kritiken från riksdagen tillräckligt hård, oavsett om den är föranledd av konstitutionsutskottets granskning eller inte, kan ett enskilt statsråd eller hela regeringen tvingas avgå. Regeringsformen ger dock inga anvisningar om när en sådan avgång bör ske. Ytterst riskerar de förtroendevalda att inte få förnyat förtroende av väljarna. Sambandet mellan enskilda statsråds handlande och konsekvenser av det slaget är emellertid komplicerat, eftersom det är avhängigt av den allmänna politiska debatten, medierapporteringen och interna processer inom de politiska partierna.

I följande avsnitt förs diskussionen vidare om ansvarsfrågorna på andra nivåer än den konstitutionella. Kommissionen försöker slutligen precisera ett materiellt ansvarsbegrepp för den svenska förvaltningen.

1.7. Ansvarsbegreppen

1.7.1. Närmare om olika ansvarsbegrepp

Ansvarighet och ansvar är, liksom flera former för ansvarsutkrävande, i olika avseenden reglerade i den svenska rättsordningen. Några relevanta inslag i förvaltningsrätten presenteras därför nedan. Men en ansvarsdiskussion bör inte föras endast mot bakgrund av gällande rätt. Avsnittet avslutas därför med en diskussion av medborgarkommissioners roll.

Myndighetens uppgifter – gränsdragningar

En myndighets uppgifter anges i myndighetsinstruktionen och i andra föreskrifter samt i regleringsbrev eller andra särskilda regeringsbeslut. Det förekommer också att myndighetsuppgifter av särskilt viktig natur för medborgarna anges i lag. Ett exempel är polislagen,

35

ett annat är lagen om skydd mot olyckor.

36

Det före-

kommer också att generella krav anges för myndigheternas verk-

samhet i lagar och förordningar. Förvaltningslagen

37

och verks-

förordningen

38

är exempel på det.

På detta sätt konstitueras ramen – eller ett ansvarsområde – för myndigheten rörande dess verksamhet.

39

Vad som är påbjudet eller

tillåtet för myndigheten att göra är därmed angivet. Det som ligger utanför myndighetens angivna uppgifter skall den inte syssla med (jämför specialitetsprincipen

40

).

Ibland är dock ramen oprecis. Därmed skapas en viss otydlighet kring myndighetens kompetensutrymme. Ett exempel på detta är bestämmelsen om polisens uppgifter i 2 § 4 polislagen: ”Till polisens uppgifter hör att lämna allmänheten skydd, upplysningar och annan hjälp, när sådant bistånd lämpligen kan ges av polisen.” Med uttrycket avses i första hand situationer där det inte ankommer på något annat samhällsorgan att lämna hjälpen och polisen har praktisk möjlighet att göra det. I akuta situationer måste dock polisen givetvis ibland ingripa även när biståndet i princip ankommer på annat organ. Medverkan i åtgärder vid katastrofer och dylikt omfattas också av denna så kallade hjälpande verksamhet som polisen har.

41

Det förekommer också att myndigheternas uppgift ”att räcka varandra handen” reglerats närmare. Så är fallet när det gäller Försvarsmaktens stöd till andra myndigheters verksamhet.

42

Allmänt kan sägas att om uppgiften inte uttryckligen är förbjuden, om den på ett rimligt och naturligt sätt kan sägas anknyta till myndighetens ordinarie arbetsuppgifter och om den inte gjorts till föremål för några finansiella restriktioner genom avgränsande regler i instruktion eller regleringsbrev, kan myndigheten genomföra åtgärden utan att riskera påföljder. I nödsituationer kan det också vara lämpligt att myndigheten vidtar åtgärden.

I den mån en uppgift faller utanför myndighetens kompetenseller ansvarsområde har den ingen befogenhet, rätt eller skyldighet att agera. I princip får den då inte agera utanför sitt mandat ens i ett akut krisläge, men regler om ansvarsfrihet kan ändå inträda i vissa situationer där det är fråga om nöd eller nödvärn enligt straffrättens allmänna grunder för ansvarsfrihet (se 24 kapitlet brottsbalken). Det ligger i sakens natur att en sådan begränsad möjlighet till efterhandsprövning inte kan läggas till grund i planeringen av det ordnade handlandet inom ramen för vår myndighetsorganisationen.

Verksamhetsansvar

43

Verksamhetsområdet för en myndighet preciseras på det sätt som angivits i föregående avsnitt. Ansvarets fördelning inom myndigheten anges i bestämmelser i verksförordningen och i myndighetsinstruktionen. Utgångspunkten är att myndighetens chef ansvarar för myndighetens verksamhet.

44

Genom beslut i arbets-

ordningen eller genom särskilt beslut får chefen delegera till annan tjänsteman att fatta beslut som inte behöver avgöras av chefen.

45

I

de olika myndighetsinstruktionerna finns särskilda delegationsbestämmelser eller hänvisas till verksförordningens allmänna regel om delegation i 21 §. Om beslutanderätten delegeras, följer beslutsansvaret med till den tjänsteman som fått delegationen. För den delegerande chefen kvarstår dock ett ansvar för att delegationen skett till en kompetent tjänsteman som är lämplig för uppgiften.

46

Regeringen följer upp och kontrollerar verksamheten genom instrument som resultatbedömning, årsredovisning samt mål- och resultatdialogen. I uppföljningen ingår bland annat Riksrevisionens granskning av myndighetens årsberättelse och regeringens redovisningar i budgetpropositionen. Något ställningstagande till frågan om ansvarsfrihet förekommer dock inte i fråga om de statliga myndigheterna. Inte heller finns några särskilda bestämmelser om ansvarsutkrävande.

Några rättsliga begrepp för myndighetsuppgifterna

För den fortsatta diskussionen bör några ofta använda viktiga rättsliga begrepp kort presenteras. Begreppsbildningen

47

är av stor

betydelse i förvaltningsrätten, straffrätten och skadeståndsrätten. Den utvecklas närmare inom standardlitteraturen på området.

a) Myndighetsutövning: Begreppet syftar på verksamhet i

ärenden som mynnar ut i bindande beslut för enskilda fysiska eller juridiska personer.

b) Vid myndighetsutövning: Det är ett vidare begrepp som

täcker även sådant handlande som ”har samband med” myndighetsutövning.

c) Faktiskt handlande: Här avses andra verksamheter än ren

ärendehandläggning, såsom verksamhet av typen köra buss,

dirigera trafiken, släcka bränder, hålla lektioner i skolan, göra kirurgiska ingrepp etcetera.

Rättsliga ansvarsformer

Det finns flera olika rättsliga ansvarsformer som gäller beslut, handläggning eller annat handlande eller andra underlåtenheter som kan förekomma hos myndigheterna.

48

a) Det skadeståndsrättsliga ansvaret Det allmänna (det offentliga eller därmed myndigheten) kan åläggas ansvar för fel och försummelse vid myndighetsutövning och för felaktiga upplysningar och råd. Den enskilde tjänstemannen har dock ett mycket begränsat personligt skadeståndsansvar för sitt handlande i tjänsten. Detsamma gäller ledamöter av myndighetsstyrelser.

b) Det straffrättsliga ansvaret Vid sidan av sådant som tagande av muta, dataintrång, tystnadspliktsbrott men också frånsett allmänna brott i brottsbalken eller brott inom specialstraffrätten som en tjänsteman kan begå genom handlingar inom eller utanför tjänsten, är det tjänstefel (20 kap. 1 § brottsbalken) som är den centrala ansvarsformen för felaktigt handlande i den offentliga tjänsten. Tjänstefelsansvar träffar en tjänsteman som, uppsåtligen eller av oaktsamhet, vid myndighetsutövning genom handling eller underlåtenhet åsidosätter vad som gäller för uppgiften. För statsråd gäller särskilda bestämmelser i regeringsformen om straffrättsligt ansvar för statsråd.

49

c) Det disciplinära (arbetsrättsliga) ansvaret Medan kommunala tjänstemäns arbetsrättsliga ansvar följer vanliga regler i lagen

50

om anställningsskydd, finns det en särskild reglering

för statligt anställda tjänstemän i lagen

51

om offentlig anställning.

För tjänsteförseelse (uppsåtligt eller oaktsamt åsidosättande av skyldigheter i anställningen) kan följa disciplinpåföljd. Beslut i sådana frågor fattas i myndigheternas personalansvarsnämnder eller av Statens ansvarsnämnd. Arbetsdomstolen är sista prövningsinstans. För disciplinära frågor avseende hälso- och sjukvårdens personal finns Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Här är Regeringsrätten sista instans.

Tillsynen

Vid sidan av ordinarie tillsynsformer som utövas av olika myndigheter i olika syften i form av granskning, inspektion etcetera finns också två särskilda organ för rättslig tillsyn. Riksdagens ombudsmän (JO) och Justitiekanslern (JK) har som speciella åklagare befogenhet att initiera straffrättsligt tjänstefelsansvar. De har också rätt att söka utkräva disciplinärt ansvar för statligt anställda tjänstemän. De har därutöver som rättsliga tillsynsorgan möjlighet att utöva en offentlig kritikrätt gentemot myndigheter och tjänstemän. JO:s verksamhet utövas i praktiken sedan länge huvudsakligen just med utnyttjande av denna möjlighet. JO och JK kan ”pricka” myndigheterna och deras företrädare och har därmed tillgång till ett kvasidisciplinärt instrument mot tjänstemännen.

Det politiska ansvarsutkrävandet

Regeringens och statsrådens politiska ansvar utkrävs enligt det konstitutionella systemet främst genom allmänna val och genom riksdagens ställningstaganden i anledning av misstroendeförklaringsinstitutet och konstitutionsutskottets granskning.

52

Andra former för behandling av ansvarsfrågor

Media

Medias granskning av den offentliga maktutövningen är också en viktig form av ansvarsdiskussion som sker i vårt samhälle. Denna granskning har en särställning i vår konstitution genom grundlagsregleringen av tryck- och yttrandefriheten.

Kritikrätten begränsas här av grundlagsregleringens och straffrättens bestämmelser om förtal. Vidare finns för radio- och TVområdet en statlig granskningsnämnd, medan pressetiken övervakas av en icke-statlig opinionsnämnd.

Medborgarkommissioner

En annan form för ansvarsdiskussion är slutligen den som kan förekomma inom ramen för det offentliga kommittéväsendet,

nämligen i verksamhet i form av en medborgarkommission eller liknande.

Det förekommer att medborgarkommissioner tillsätts med granskande uppgifter.

53

Granskningskommissionen i anledning av

utredningen av mordet på statsminister Olof Palme beskrev i sitt betänkande sin roll som att det var “som medborgare, representerande olika erfarenheter och med kompetens från skilda områden, som vi har att göra bedömningar och anlägga värderingar”.

54

Osmo Vallo-utredningen skulle enligt regeringens direktiv ”i ett uttalat medborgarperspektiv” göra en granskning av förfarandet vid brottsutredningen i samband med Osmo Vallos dödsfall. I sitt betänkande preciserar utredningen själv sin uppgift. Utredningen anför att en strikt rättslig analys inte räcker för att förstå kritiken mot brottsutredningen (i Osmo Vallo-ärendet) och bedöma bärkraften i denna. Utredningen åberopar att granskningen skall göras i ett medborgarperspektiv och att uppgiften ”således inte enbart (är) att bedöma om förfarandet överensstämmer med gällande författningar och rättspraxis, utan vi skall också göra en värdering utifrån medborgarnas berättigade förväntningar på rättssystemet.” Utredningen anför att dess bedömningar handlar mer om legitimitet än om legalitet. Granskningen gäller enligt utredningen om myndigheter och tjänstemän kan sägas ha gjort vad som rimligen kan krävas av dem med utgångspunkt från omständigheterna i varje enskild situation.

55

Även andra kommittéer har anlagt liknande

perspektiv på sina uppgifter.

56

Kommissionen anser att Osmo Vallo-utredningens syn på granskningsuppgiften är välformulerad och menar att den bör kunna läggas till grund även i detta arbete. Om det nu endast gällt att rättsligt bedöma om allt skötts eller inte skötts efter gällande föreskrifter, hade det inte behövts en medborgarkommission.

En medborgarkommissions verksamhet utmynnar i en offentliggjord granskning. I en sådan granskning ligger en ansvarsdiskussion inbyggd. Med de uppgifter en medborgarkommission givits följer att en sådan ansvarsdiskussion inte strikt skall begränsas av rent rättsliga perspektiv. I en sådan diskussion bör enligt kommissionens mening också ingå att – utifrån ett mera allmänt perspektiv där medborgarnas förväntningar är grundnormen – sakligt värdera hur politiker och högre tjänstemän i sin verksamhet för det allmänna svarat upp mot de krav som situationen ställt dem inför. Det är detta som här kallas för en ansvarsdiskussion.

Det ligger vidare i sakens natur att en granskande kommissions verksamhet i sin tur ytterst kan leda till konsekvenser där ovan behandlade ansvarsformer aktualiseras.

I kommissionens granskning ligger alltså en ansvarsdiskussion inbyggd. Däremot inrymmer granskningen som sådan inte något ansvarsutkrävande.

För kommissionens granskning fordras en ytterligare precisering av ansvarsbegreppet. Den följer här.

1.7.2. Ett materiellt ansvarsbegrepp för den svenska förvaltningen

För kommissionens ansvarsdiskussion måste ansvarsbegreppet diskuteras i ett vidare perspektiv. I centrum står då problemet ansvar och ansvarighet i komplexa organisationer och kraven på den ansvarsmodell som bör väljas för en institutionell miljö.

Ordet ansvar används både i vardagsspråket och i mer formella sammanhang på olika sätt. Vi talar om att någon ansvarar för en viss syssla, att någon är ansvarig för det inträffade, att ledningen måste ställas till ansvar etcetera. För en konkret analys av ansvarsförhållandena inom en komplex organisation som den offentliga förvaltningen är det väsentligt att dessa olika betydelser hålls isär och att man specificerar vilken eller vilka som är aktuella. De vanligaste betydelserna är ansvar som uppgift, bakåtblickande ansvar (ansvarighet) och framåtblickande ansvar (ansvar som norm).

Även efter en sådan precisering finns det olika möjligheter att definiera ansvarsförhållandena. Denna otydlighet beror på att vi i dagens samhälle ganska sällan har att göra med den enkla, klassiska situation i vilken två individer har en ömsesidig ansvarsrelation. I stället verkar vi i eller samverkar med grupper av individer, som kan vara löst sammansatta eller mer eller mindre fast organiserade. Även om ansvarsbegreppet i grunden kan sägas vara detsamma som i den klassiska situationen, blir analysen av ansvarsförhållandena i en given situation väsentligt mer komplicerad. Huvudproblemet med att upprätthålla en fungerande ansvarsfunktion i vårt samhälle är att den klassiska ansvarsfunktionen är knuten till individer, medan handlandet i ett modernt samhälle i mycket stor utsträckning är kollektivt (tillfälliga grupper, organisationer, juridiska personer av mer eller mindre komplext slag).

I en promemoria författad av kommissionens huvudsekreterare behandlas detta närmare, se bilaga 5. Han anger där som en slutsats att en analysmodell som bygger på ett klassiskt, individuellt ansvarsbegrepp, anpassat till den organisatoriska miljö där analysen tillämpas, framstår som en lämplig utgångspunkt. Kommissionen har anslutit sig till denna utgångspunkt för hur ett materiellt ansvarsbegrepp för den svenska förvaltningen skall kunna preciseras, vilket sker nedan.

Viktig i diskussionen om ansvarsbegreppet är den engelska termen accountability, som saknar en direkt motsvarighet i modern svenska men som här översätts med ordet ansvarighet. När begreppet ansvar används nedan är det att anse som grundande för ansvarighet. Utgångspunkten blir alltså att chefen har ansvaret för en verksamhet men att ansvar kan delegeras nedåt i organisationen genom skrivna instruktioner, anvisningar etcetera. Ledningen har ansvar för sina delegeringsbeslut och uppföljningen av dem samt för utbildning och vidmakthållande av kunskapsnivån inom organisationen. Särskilda faktorer kan påverka bedömningen i det enskilda fallet, men som grundregel skall gälla att den högre nivån har ansvaret då osäkerhet råder.

Vid ansvarsdiskussionen får hänsyn tas till de skillnader i förutsättningar som råder mellan verksamheten i politiska institutioner och i administrativt uppbyggda organisationer. Om en politiker eller tjänsteman begår ett fel eller misstag som hade kunnat undvikas, kan detta ha många olika förklaringar. Med det ansvarsbegrepp som här kommer att tillämpas som grund bör kritik av varierande styrka kunna riktas mot befattningshavare på olika nivåer oavsett vilken kategori den ansvarige tillhör.

Utgångspunkten är att chefen har ansvaret för verksamheten

En hierarkisk modell är utgångspunkten för analysen. Men totalt personligt ansvar för statsrådet, generaldirektören etcetera har inte förutsättningar att vinna allmän acceptans. Bilden måste modereras med de delegeringar som klarlägger arbetsfördelningen och som är en förutsättning för att myndigheten skall kunna fungera i praktiken.

Ansvar kan delegeras nedåt i organisationen genom skrivna instruktioner, råd och anvisningar.

För att utveckla den hierarkiska modellens förenklade analys krävs ett studium av de dokument som beskriver hur ansvarsfördelningen är tänkt att se ut efter delegering i ett eller flera steg. Detta gäller dels övergripande dokument som myndighetsinstruktioner och andra författningar, dels dokument av lägre dignitet som befattningsbeskrivningar etcetera, som ändras oftare. Endast dokumenterad delegering kan beaktas vid ansvarsbedömningen.

Ledningen har ansvar för utbildning och uppföljning av att skrivna instruktioner följs

Det räcker inte med att ledningen har genomfört en delegering av ansvar i princip. För att delegeringen skall uppfattas som seriös måste dokumenten föras ut i organisationen genom utbildningsinsatser. Nyanställda måste bibringas en fullständig bild. Regler och anvisningar som tillämpas mer sällan måste övas, eftersom de inte på samma sätt som vardagsregelverket vidmakthålls med automatik. Det ankommer också på ledningen att genom återkommande uppföljningar verifiera att organisationen har uppfattat vilka ansvarsförhållanden som gäller.

Särskilda faktorer kan påverka bedömningen av ansvarsbilden i det enskilda fallet

Precis som i rättsliga sammanhang kan det finnas försvårande eller förmildrande omständigheter som ger anledning att avvika från en genomsnittlig bedömning av hur tjänstemännen i en organisation har skött sina uppdrag. Sådana överväganden har att göra med relevansen hos ett visst handlande och med de inblandades förmåga. Att handlandet är relevant innebär att det måste finnas en anknytning mellan det ansvarsområde som är definierat för en viss organisatorisk enhet eller en viss person och det som har inträffat och föranlett ansvarsdiskussionen. Det måste, mer precist uttryckt, finnas någon form av kausalitet mellan vad som gjorts eller inte gjorts och det inträffade. Här kan dock råda olika meningar om vilka krav på kausalitet som skall ställas.

Förmågan att handla kan ha begränsats av olika faktorer. Ett grundvillkor är naturligtvis att det fanns mer än ett handlingsalternativ i den givna situationen. Den handlande måste därutöver

ha haft grundläggande kunskaper om det aktuella området. Här kan bedömningen påverkas av sakfrågans komplexitet. Dessutom måste den handlande ha haft förmåga att skaffa sig information om det aktuella läget. Om otillräcklig information skall anses vara en förmildrande omständighet beror dock i stor utsträckning på var i organisationen den handlande befinner sig. Det kan vara relevant för tjänstemän på lägre nivåer, men i ledningens uppdrag ingår att hålla sig informerad, och brister i detta avseende kan som regel inte ursäkta begångna fel.

En faktor av betydelse för förmågan är också hur lång tid en tjänsteman har innehaft sin befattning. En nytillträdd chef kan inte göras ansvarig för alla de strukturfel som en organisation lider av. Vad som är rimliga anpassningstider för olika nivåer kan diskuteras, men som riktmärke bör kunna gälla några veckor till en månad för lägre befattningshavare, en till ett par månader för mellannivåer och några månader upp till ett år för chefer på den högsta nivån i organisationen i fråga om organisationsfrågor av mer genomgripande natur.

Vid osäkerhet om ansvarsfördelningen gäller att den högre nivån har ansvaret

Alla kontrakt är ofullständiga, så även dokument som beskriver delegering av ansvar till mellannivåer och lägre nivåer i en större organisation. För att inte ansvaret för vissa frågor skall förbli oreglerat krävs en regel som beskriver vilken nivå som kan anses bära ansvaret, om det inte klart framgår var ansvaret faller. Det är denna funktion som ovanstående regel om den högre nivåns ansvar är tänkt att fylla.

Fotnoter

1

1 kap. 9 regeringsformen (1974:152).

2

SFS 1998:1474.

3

SFS 1986:223.

4

Närmare om kommissioner och andra undersökande utredningar, se

Förhandlingar vid det 34:e nordiska juristmötet 1996, s. 385 ff., Johan Hirschfeldts artikel i Festskrift till Fredrik Sterzel, Uppsala 1999, s. 143 ff. och Anders Knutssons artikel i Festskrift till Hans Stark, Stockholm 2001, s. 143 ff.

5

Här kan nämnas att Socialstyrelsen i en skrivelse 2005-08-24 riktat kritik

mot rapporten från den katastrofmedicinska expertgruppen (dnr 2005/194 hos kommissionen) för bristande opartiskhet etc. Kommissionen anser att kritiken är grundlös och har tillbakavisat den (skrivelse 2005-09-01, dnr 2005/194 hos kommissionen).

6

Se bl.a. Granskningskommissionens betänkande (SOU 1999:88) Brotts-

utredningen efter mordet på statsminister Olof Palme, s. 27-38, samt promemorian 2005-03-16 Katastrofkommissionens arbete – vissa juridiska och praktiska aspekter, tillgänglig i kommissionens arkiv.

7

SFS 1980:100.

8

Se prop. 2004/05:83, bet. 2004/05:KU21, rskr. 2004/05:157, SFS 2005:37.

9

SFS 1976:119.

10

SFS 1998:1474.

11

SFS 1986:223.

12

Se vidare om uppgiftsinsamlande från myndigheter och tjänstemän i SOU 1999:88 s. 39 f, den i not ovan nämnda promemorian samt Anders Knutssons artikel, nämnd i not ovan.

13

Evaluering af den samlade danske håndtering af flodbölgekatastrofen i Asien, Udenrigsministeriet, Köpenhamn; Undersökningsrapport A 2/2004Y, Naturkatastrofen i Asien 26.12.2004, Helsingfors; 26.12 Rapport fra evalueringsutvalget for flodbölgekastastofen i Sör-Asia, Oslo.

14

“We write with the benefit and handicap of hindsight. We are mindful of the danger of being unjust to men and women who made choices in conditions of uncertainty and in circumstances over which they often had little control.” (9-11 Commission, Final Report of the National Commission on Terrorist Attacks Upon the United States

, Executive

summary p. 8).

15

1 kap. 1 § regeringsformen.

16

1 kap. 6 §.

17

T.ex. lägga fram förslag till riksdagen, 4 kap. 3 § och 9 kap. 6 §, normgivningsmakten, 8 kap., finansmakten, 9 kap., utrikespolitiken, 10 kap. och leda den statliga förvaltningen, 11 kap. regeringsformen.

18

Erik Holmberg-Nils Stjernquist, Grundlagarna, Lund 1980, s. 51.

19

1 kap. 8 § regeringsformen.

20

11 kap. 6 §.

21

11 kap. 7 § .

22

Se också avsnitt 1.7.1.

23

6 kap. 1 § regeringsformen.

24

6 kap. 6 §.

25

7 kap. 4 §.

26

Torsten Bjerkén, ”Beslut vid regeringssammanträde”. Förvaltningsrättslig Tidskrift 1988 s. 20.

27

10 kap. 8 § regeringsformen.

28

1 kap. 4 §.

29

1 kap. 6 §.

30

1 kap. 4 §.

31

12 kap. 1 §.

32

12 kap. 4 §.

33

12 kap. 4 §.

34

12 kap. 3 §.

35

SFS 1984:387.

36

SFS 2003:778.

37

SFS 1986:223.

38

SFS 1995:1322.

39

Se närmare i betänkandet (SOU 2004:23) Från verksförordning till myndighetsförordning, avsnitt 5.

40

Jfr Sundberg-Weitman B., Saklighet och godtycke i rättskipning och förvaltning, Stockholm 1981, s. 248 ff.

41

Se om bestämmelsen i Berggren, N-O. och Munck J., Polislagen – en kommentar, Stockholm 2005, s. 37 f.

42

Se förordningen (2002:375) om Försvarsmaktens stöd i civil verksamhet och betänkandet (SOU 2001:98) Stöd från Försvarsmakten.

43

För en utförligare översikt se SOU 2004:23 s. 85 ff.

44

6 § verksförordningen (1995:1322).

45

21 §.

46

Om delegering, se bl.a. Wennergren B., Offentlig förvaltning i arbete, Uppsala 2000, s. 155 ff.

47

Se Hellners T. och Malmqvist B., Förvaltningslagen med kommentarer, Stockholm 2003. Se också översikten i SOU 2001:98 Stöd från Försvarsmakten, s. 121 ff.

48

För en utförligare översikt, se SOU 2004:23 s. 91 ff.

49

Se avsnitt 1.6.2.

50

SFS 1982:80.

51

SFS 1994:260.

52

Se avsnitt 1.6.2.

53

Se avsnitt 1.1 och not 2. Som exempel från senare år på medborgarkommissioner kan nämnas Medborgarkommissionen för granskning av viss vapenexport, se SOU 1988:15, Analysgruppen för granskning av Estoniakatastrofen och dess följder, se SOU 1998:132 och 1999:48 samt Osmo Vallo-utredningen, SOU 2002:37.

54

Se Granskningskommissionens betänkande SOU 1999:88 s. 24.

55

SOU 2002:37 s. 36 f. och 121.

56

Förutom i föregående noter berörda kommittéerna kan här nämnas två utredningar som haft att granska förhållanden längre tillbaka i tiden, nämligen 1997 års steriliseringsutredning, (SOU 2000:20), och Raoul Wallenberg-kommissionen (SOU 2003:18).

2. Det offentliga åtagandet beträffande svenskar i utlandet

2.1. Inledande anmärkningar

Internationaliseringen har inneburit att allt fler svenskar befinner sig utomlands som turister, anställda eller bosatta. Tendensen är att turismen till nya och avlägsna resmål ökar. Detta för i sin tur med sig ett ökat antal som är svenskar som är bosatta på dessa turistmål. En tendens är också att allt fler turister reser i egen regi.

På senare år har det förts en allmän diskussion om vilka uppgifter det offentliga skall ta på sig och hur gränsytan mellan privat och offentligt bör definieras. Diskussioner av det offentliga åtagandets innebörd och avgränsningar som är relevanta för denna kommission har på senare år förts av bland andra Sårbarhets- och säkerhetsutredningen

1

och av Kommittén om konsulärt bistånd.

2

En mycket allmän ram för diskussionen om det offentliga åtagandets innebörd återfinns i det så kallade målsättningsstadgandet i regeringsformens 1 kap. 2 §: ”Den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd skall vara grundläggande mål för den offentliga verksamheten. Det skall särskilt åligga det allmänna att trygga rätten till hälsa, arbete, bostad och utbildning samt att verka för social omsorg och trygghet.” Internationellt ger Wienkonventionen varje stat rätt att skydda sina egna medborgare på utländskt territorium: ”Diplomatisk beskicknings uppgifter omfattar bland annat: a) att företräda den sändande staten hos den mottagande staten; b) att i den mottagande staten inom den internationella rättens ram tillvarata den sändande statens och dess medborgares intressen.”

3

Dessa mycket allmänt hållna ramar räcker dock inte

som ledning för diskussionen av ett enskilt politikområde. En sådan diskussion måste baseras på de konkreta förutsättningarna inom respektive område. Som ett underlag för den diskussionen görs en genomgång av dagens lagstiftning i avsnitten 2.3 och 2.4. I avsnitt 2.5 presenteras kommissionens överväganden i fråga om det offentliga åtagandet.

2.2. Den enskildes ansvar

En allmän utgångspunkt i fråga om den enskildes ansvar som är av intresse här kan hämtas från räddningstjänstlagstiftningen. Till grund för den svenska synen på räddningstjänstens uppgifter i förhållande till medborgarna ligger att den enskilde har ett primärt ansvar för att skydda sitt liv och sin egendom. I första hand ankommer det på den enskilde att själv vidta och bekosta åtgärder för att begränsa skador som kan uppkomma vid en olycka. När den enskilde inte klarar av denna uppgift, kan det bli ett åtagande eller en skyldighet för antingen det privata eller det offentliga att ingripa. Det allmänna skall hålla en organisation som kan ingripa när den enskilde inte själv eller med hjälp av någon annan kan klara av en olyckssituation. Ett ingripande av det allmänna skall ske när det framstår som rimligt att det allmänna skall ansvara för de åtgärder som behövs för att avvärja eller begränsa en skada här i landet. Detta kommer bland annat till uttryck i en proportionalitetsregel i inledningen till lagen om skydd mot olyckor, där det sägs att staten eller en kommun skall ansvara för en räddningsinsats endast om detta är motiverat med hänsyn till behovet av ett snabbt ingripande, det hotade intressets vikt, kostnaderna för insatsen och omständigheterna i övrigt.

4

2.3. De privata aktörernas ansvar

2.3.1. Researrangörernas ansvar

Bestämmelser som reglerar researrangörers ansvar för sina resenärer finns i resegarantilagen

5

, lagen om paketresor

6

och i allmänna

villkor för paketresor.

Resegarantilagen

Enligt resegarantilagen skall den som är arrangör eller återförsäljare av paketresor enligt paketreselagen ställa säkerhet hos Kammarkollegiet innan han marknadsför en paketresa eller en transport som sker tillsammans med en paketresa (se nästa rubrik där begreppen paketresa, arrangör och återförsäljare definieras).

7

Ut-

trycket ”transport som sker tillsammans med en paketresa” tar sikte på så kallade flygstolar. Också den som marknadsför sådana

flygstolar måste alltså dessförinnan ha ställt säkerhet hos Kammarkollegiet. Skyldigheten att ställa säkerhet gäller även den som annat än tillfälligtvis säljer eller marknadsför dels resor som består av separata transport- och inkvarteringstjänster som sammantagna uppvisar väsentlig likhet med en paketresa, dels resor som består av transporter och utbildningsvistelser med inkvartering i form av boende i en värdfamilj, även om inkvarteringen är kostnadsfri. Ett exempel på ”väsentlig likhet” i den förra kategorin är då en näringsidkare säljer en transporttjänst (såsom en flygresa) och en inkvarteringstjänst (såsom en hotellövernattning) till en konsument. Tjänsterna bör dock sammantagna framstå som en naturlig enhet. Den senare kategorin avser främst utbytesverksamhet för skolungdom. För andra resor än paketresor enligt paketreselagen skall bestämmelserna i resegarantilagen tillämpas endast om resan är avsedd att förvärvas huvudsakligen för enskilt ändamål.

8

Beträffande frågan om hur stor säkerhet som måste ställas gäller att Kammarkollegiet bestämmer detta belopp med hänsyn till verksamhetens art och omfattning.

9

För varje garantipliktigt före-

tag beräknar och beslutar Kammarkollegiet individuellt om säkerhetens storlek. För att Kammarkollegiet skall kunna fastställa storleken på garantin måste företaget lämna vissa uppgifter om verksamheten.

Det belopp som lämnats som säkerhet får tas i anspråk för att betala tillbaka pengar som betalats för en resa som omfattas av resegaranti och som blir inställd eller av annan anledning inte blir av.

10

Om det finns synnerliga skäl, skall detta gälla även om rese-

nären har avbeställt en sådan resa kort innan den skulle ha påbörjats. Ett exempel på sådana synnerliga skäl är enligt förarbetena att avbeställningen skett efter det att arrangören försatts i konkurs eller ställt in sina betalningar.

11

Säkerheten får vidare tas i

anspråk för det fall en resa påbörjats men inte slutförts för resenärers uppehälle under resan, deras återresa och skälig ersättning till dem för värdet av de förmåner de gått miste om genom att resan har avkortats. Ersättning får betalas ut till den som tillhandahåller uppehälle eller återresa åt en resenär.

En framställning om att säkerhet skall få tas i anspråk skall göras inom tre månader efter det att en resa inställts, förklarats inte komma till stånd eller avbrutits.

12

En sådan framställning görs

normalt av enskilda resenärer. Endast då fråga är om mer akuta situationer, till exempel då ett reseföretag går i konkurs och det får till följd att resenärer utomlands står utan flygtransport hem eller

mister sitt hotellboende, kan resegarantin betalas ut till annan än den enskilde och då till den som tillhandahåller hemtransport eller uppehälle. Resegarantinämnden prövar ärenden om ianspråktagande av säkerhet

13

och Kammarkollegiet verkställer de utbetal-

ningar som nämnden har beslutat.

14

Den researrangör som säljer eller marknadsför en resa som omfattas av resegarantilagen utan att ställa säkerhet kan dömas till böter eller fängelse i ett år.

15

Paketreselagen

Genom paketreselagen har EU:s direktiv om paketresor införlivats i svensk rätt. Direktivet ingår såväl i EES-avtalet som i det särskilda luftfartsavtal som träffats mellan Sverige, Norge och EU.

16

Direktivets ändamål är att samordna EU-ländernas lagstiftning om paketresor på en hög konsumentskyddsnivå. Paketreselagen är tvingande till resenärens förmån om han eller hon förvärvar paketresan för huvudsakligen enskilt bruk av en näringsidkare i dennes yrkesmässiga verksamhet. I övrigt är den dispositiv, det vill säga den får avtalas bort. Lagen innehåller bland annat regler med krav på information till resenären, såväl vid marknadsföringen av paketresor som vid avtalets tecknande och inför resan. Den innehåller vidare regler som begränsar arrangörens rätt att ändra priset för resan. I lagen preciseras också resenärens rättigheter vid ändringar i villkoren och fel i de avtalade tjänsterna.

Lagen gäller för paketresor som arrangörer, själva eller genom återförsäljare, säljer eller marknadsför.

17

Begreppet paketresa definieras i lagen som ett arrangemang som har utformats innan avtal träffas och som består av transport och inkvartering eller någon av dessa tjänster i kombination med någon turisttjänst som utgör en inte oväsentlig del av arrangemanget och som inte är direkt knuten till transport eller inkvartering. Ytterligare förutsättningar är att arrangemanget varar mer än 24 timmar eller inbegriper en övernattning samt att det säljs eller marknadsförs för ett gemensamt pris eller för skilda priser som är knutna till varandra.

18

Arrangör är den som annat än tillfälligtvis organiserar paketresor och säljer eller marknadsför dem direkt eller genom en återförsäljare.

19

Det skall vara fråga om en ”kundrelation” mellan

arrangören och resenären. Föräldrar och lärare som anordnar en

skolresa är till exempel inte att anse som arrangörer i lagens mening. När det gäller frågan om hur ofta paketresor skall anordnas för att lagen skall vara tillämplig, framgår av förarbetena att den som anordnar resor återkommande – även om det bara sker en eller ett par gånger per år – och som dessutom marknadsför och säljer resorna bör betraktas som arrangör i lagens mening.

20

Med återförsäljare menas enligt lagen den som säljer eller marknadsför paketresor som organiseras av någon annan som arrangör.

Arrangören ansvarar gentemot resenären för vad denne har rätt att fordra till följd av avtalet.

21

Ansvaret gäller även för sådana

prestationer som skall fullgöras av någon annan än arrangören. Av förarbetena framgår att fel inte bara föreligger när arrangören bryter mot en uttrycklig bestämmelse i reseavtalet. Arrangörens förpliktelser omfattar också ansvar för att tjänsterna innehåller den kvalitet som resenären har rätt att förvänta sig.

22

En resenär får

frånträda avtalet om arrangören före avresan förklarar att han inte kommer att kunna fullgöra vad han åtagit sig och avtalsbrottet är av väsentlig betydelse för resenären.

23

Om arrangören avser att bryta

avtalet, eller om han vill ändra avtalsvillkoren, skall han underrätta resenären snarast och därvid lämna besked om dennes rätt att frånträda avtalet. Resenären skall därefter inom skälig tid meddela arrangören eller återförsäljaren att han vill frånträda avtalet. Gör han inte det, förlorar han rätten att frånträda avtalet. Frånträder resenären avtalet enligt ovan har han rätt till en annan paketresa som är av likvärdig eller högre kvalitet, om arrangören eller återförsäljaren kan erbjuda detta. Om resenären godtar en sämre ersättningsresa, har han rätt till ersättning för prisskillnaden. Avstår resenären från sin rätt till ersättningsresa, eller kan en sådan resa inte erbjudas, skall han snarast få tillbaka vad han betalat för resan.

24

När det gäller ändringar som inträffar efter avresan gäller följande. Om de avtalade tjänsterna till en väsentlig del inte kan tillhandahållas, skall researrangören ordna lämpliga ersättningsarrangemang utan extra kostnad för resenären.

25

Kan ersättnings-

arrangemang inte ordnas eller avvisar resenären på godtagbara grunder sådana arrangemang, skall arrangören, om det är skäligt, utan extra kostnad för resenären tillhandahålla likvärdig transport tillbaka till platsen för avresan eller till någon annan ort som resenären godkänner. Resenären kan i denna situation, enligt samma bestämmelse, också vara berättigad till prisavdrag och skadestånd.

26

Vid en bedömning av vad som är skäligt avseende rätten till fri hemresa bör hänsyn kunna tas till bland annat hur viktiga de uteblivna tjänsterna var för resan som helhet, hur mycket som återstår av resan och hur kostsam transporten blir för arrangören. Kan resan sägas ha blivit förstörd för resenären, bör han nästan alltid ha rätt till fri hemtransport.

27

Vid andra fel än som nu nämnts har resenären om han kan visa att felet inte beror på honom rätt till prisavdrag och i vissa fall skadestånd.

28

Allmänna villkor för paketresor

Konsumentverket har med vissa branschförbund i resebranschen – Svenska Bussbranschens Riksförbund, Rese- och Turismindustrin i Sverige (RTS), Föreningen Svenska Bilresearrangörer och Nätverket Svensk Turism – träffat en överenskommelse om allmänna villkor för paketresor. Avtalet har väsentligen samma tillämpningsområde som paketreselagen. Det innehåller bestämmelser om arrangörens ansvar gentemot resenären för vad denne har rätt att fordra av reseavtalet. Det innehåller också bestämmelser om betalningen av priset för resan, resenärens rätt att avbeställa resan och att överlåta reseavtalet. Vidare finns bestämmelser om arrangörens ändringar före avresan och inställande av resan, arrangörens ändringar efter avresan, fel och brister, reklamation och avhjälpande, resenärens ansvar under resan samt tvistlösning. Bestämmelserna i avtalet följer bestämmelserna i lagen om paketresor men är i flera avseenden mer detaljerade.

Resenären får enligt punkten 5.2 frånträda ett reseavtal, om arrangören förklarar att han inte kommer att fullgöra vad han åtagit sig och avtalsbrottet är av väsentlig betydelse för resenären. Om arrangören avser att bryta avtalet, eller om han vill ändra avtalsvillkoren, skall han underrätta resenären snarast och därvid lämna besked om resenärens rätt att frånträda avtalet. Frånträder resenären avtalet, har han enligt punkten 5.3 rätt till en annan paketresa som är likvärdig eller av högre kvalitet om arrangören eller återförsäljaren kan erbjuda detta. Om resenären godtar en sämre ersättningsresa, har han rätt till ersättning för prisskillnaden. Om resenären avstår från sin rätt till ersättningsresa, eller om en sådan resa inte kan erbjudas, skall han snarast få tillbaka vad han betalat enligt avtalet.

I avtalet finns en bestämmelse som är av särskilt intresse i detta sammanhang. Punkten 5.6 reglerar arrangörens och resenärens rätt att frånträda reseavtalet vid ingripande händelser med mera. Där sägs att såväl arrangören som resenären har rätt att frånträda ett reseavtal även efter det att detta blivit bindande, under förutsättning att det på eller i närheten av resmålet eller utefter den planerade färdvägen inträffar katastrof, krigshandling, generalstrejk eller annan ingripande händelse som väsentligen påverkar resans genomförande eller förhållandena på resmålet vid den tidpunkt då resan skall genomföras. I bestämmelsen sägs vidare att för att utreda om händelsen är av sådan allvarlig karaktär som ovan angivits skall sakkunniga svenska eller internationella myndigheter rådfrågas.

I praktiken är det Utrikesdepartementet som står för sakkunskapen när det gäller uttalanden angående krigshandling och generalstrejk. Vid jordskalv torde det vara Institutionen för geovetenskaper vid Uppsala universitet, vid kärnkraftsolyckor Statens kärnkraftsinspektion eller Statens strålskyddsinstitut i Stockholm och vid epidemier Smittskyddsinstitutet i Solna som får anses vara sakkunniga myndigheter i Sverige.

Bestämmelserna i avtalet innebär att en resenär kan kräva pengarna tillbaka för en resa om UD eller annan sakkunnig myndighet avråder från resor till det aktuella resmålet. Innan UD går ut med en formell avrådan från resor till ett visst område bereds frågan inom departementet i samråd med den berörda utlandsmyndigheten. Om UD avråder från resor, informeras researrangörerna skriftligen, och sådan information läggs också ut på UD:s hemsida.

Enligt punkten 6.1 i avtalet skall arrangören ordna lämpliga ersättningsarrangemang utan extra kostnad för resenären om efter avresan en väsentlig del av de avtalade tjänsterna inte kan tillhandahållas. Kan ersättningsarrangemang inte anordnas eller avvisar resenären på godtagbara grunder sådana arrangemang, skall arrangören, om det är skäligt, utan extra kostnad för resenären tillhandahålla likvärdig transport tillbaka till platsen för avresan eller till annan ort som resenären godkänner. En resenär har vidare i vissa fall rätt till prisavdrag och skadestånd.

Efter tsunamin

Efter tsunamin riktade reseföretagen anspråk mot staten avseende kostnader för bland annat extra flygbesättningar, evakueringshotell, medicin och egen personal. Reseföretagen hävdade att de efter katastrofen hade sagt upp reseavtalen med resenärerna och att de hade gjort återbetalningar till dem – något som de ansåg sig ha rätt att göra enligt paketreselagen – varefter de inte längre hade några ekonomiska förpliktelser mot resenärerna. Detta skulle enligt reseföretagen innebära att staten borde stå för hemtransporterna och därmed bli ersättningsskyldig gentemot reseföretagen.

Regeringen uppdrog med anledning av dessa ersättningsanspråk till Kammarkollegiet att genomföra en analys av huruvida det kunde finnas skäl för staten att svara för vissa evakueringskostnader med mera. Kammarkollegiets slutsatser blev att staten inte har något författningsreglerat ansvar för att bekosta hemresor för svenskar som vistas i ett katastrofområde. Någon möjlighet för reseföretagen att häva reseavtalet fanns inte. Paketreselagens bestämmelser är tvingande. Ett reseföretag kan inte genom att häva reseavtalet kringgå lagens bestämmelser. Kammarkollegiet summerade sin bedömning med att det primärt har ålegat reseföretagen att se till att resenärerna utan extra kostnad för dem transporterades hem. Kammarkollegiet fann det dock skäligt att staten skulle ersätta en del av de merkostnader som drabbat reseföretagen i samband med att de evakuerat och tagit hem svenska resenärer.

29

Regeringen fattade beslut i enlighet med Kammarkollegiets förslag den 12 maj 2005.

30

2.3.2. Försäkringsbolagens ansvar

Reseförsäkringar är i Sverige inte obligatoriska, utan det är upp till varje resenär att bestämma om han eller hon vill ha en sådan försäkring. Har resenären en hemförsäkring, ingår normalt en reseförsäkring i denna. Därutöver kan resenärer försäkra sig genom en särskild reseförsäkring eller en reseförsäkring som kompletterar hemförsäkringen. Ett visst reseförsäkringsskydd ingår också i många bankanknutna betalkort.

Villkoren för de reseförsäkringar som finns på marknaden varierar mellan olika försäkringsbolag.

Resenärer som planerar att ägna sig åt särskild riskfylld verksamhet som bergsklättring har möjlighet att teckna en särskild försäkring, eftersom olycksfall och skador i sådan verksamhet normalt inte omfattas av reseförsäkringar.

De flesta försäkringsbolag har en klausul om force majeure, som normalt sett innebär att försäkringen inte gäller vid krig eller krigsliknande politiska oroligheter eller på grund av lagbud, myndighets åtgärd eller stridsåtgärd i arbetslivet. Försäkringsförbundet

31

meddelade genom ett pressmeddelande den 28 decem-

ber 2004 följande: ”Det reseskydd som ingår i de svenska försäkringsbolagens hemförsäkringar omfattar skador till följd av naturkatastrofer såsom den nu inträffade i Sydostasien. Detta är just den typ av katastrofskydd som försäkringen är ägnad att omfatta.”

Reseförsäkringar som ingår i hemförsäkringen

De flesta hemförsäkringar har ett reseskydd som gäller i 45 dagar. Skall resenären vara borta längre tid, måste han eller hon tilläggsförsäkra sig. Vårdkostnader vid akut skada eller olycka, akut tandvård, hemtransport av skadad eller avliden, eller anhörigs resa till svårt sjuk eller avliden, ingår i alla hemförsäkringars reseskydd.

Försäkringsbolagen erbjuder ofta sina hemförsäkringskunder en reseförsäkring som kompletterar skyddet i hemförsäkringen. Många av dem innehåller ett självriskskydd som kan ersätta självrisken vid skada eller olycksfall.

Särskilda reseförsäkringar

I de särskilda reseförsäkringarna ingår alltid vård i samband med olycka. I nästan alla ingår även vård vid akut sjukdom. Hemtransport av skadad eller avliden ingår alltid. Anhörigs resa till en svårt skadad/sjuk eller avliden person ingår också i nästan alla särskilda reseförsäkringar.

Larmcentraler

För att snabbt kunna ge hjälp och service åt försäkringstagare som skadas eller blir sjuka utomlands har försäkringsbolagen skapat

internationella samarbetsorgan, så kallade larmcentraler, som dygnet runt kan ta emot anmälningar och kontakta det försäkringsbolag som den skadade eller sjuke är försäkrad i. Larmcentralerna bistår på skilda sätt årligen en stor mängd svenska resenärer. Därtill svarar försäkringsbolagen med hjälp av larmcentralerna varje år för hemtransport av omkring 800 svenskar som avlider utomlands.

Det finns flera larmcentraler i Europa. Några av de största på marknaden är SOS-International a/s, Euro-alarm a/s och Nordic Assistance.

SOS-International (SOS) i Köpenhamn ägs tillsammans av de flesta stora försäkringsbolagen i Sverige, Norge, Danmark och Finland.

SOS kan hjälpa nödställda försäkringstagare 24 timmar om dygnet året om i hela världen. Genom SOS arrangeras sjuktransporter hem, anhörigs resa till skadad eller sjuk person utomlands, hjälp med kontanter till personer som blivit av med ägodelar i samband med katastrofer, andra olyckor eller genom brott, hemtransport av avliden med mera.

SOS har tillgång till läkare med olika specialiteter och med kunskaper i många språk. De kan agera först när en försäkringstagare reser utanför sitt hemlands gränser, och deras ansvar upphör först när de till exempel lämnar en sjuk person till vård i hemlandet. Det är alltid läkare med specialistkompetens som tar ställning till frågor om hemtransporter av sjuka och skadade. Bland de anställda i SOS finns också personer med andra yrkesmässiga bakgrunder så som lärare, reseledare, krispsykologer etcetera. SOS ger även aktuella reseråd om vilka länder som man av säkerhetsskäl bör undvika att resa till.

Euro-alarm är försäkringsbolaget Europeiskas larmcentral. Även den finns i Köpenhamn. Den är till för resenärer med försäkring i Europeiska i något av de nordiska länderna. Euro-alarm bedriver verksamhet och arbetar på liknande sätt som SOS.

Nordic Assistance är ett relativt nytt försäkringsföretag som har dygnet runt-öppna larmcentraler i såväl Stockholm som Köpenhamn. Även Nordic Assistance har verksamhet liknande den SOS har.

2.3.3. Förhållanden i andra länder

32

I Danmark finns en offentligt finansierad resesjukförsäkring som täcker kostnader som uppstår för den som insjuknar utomlands och för hemtransport av sjuka. Försäkringen innehåller begränsningar som har att göra med vart resan går, hur länge den skall vara och om den som reser är turist, anställd eller studerar. Genom försäkringen får man ersättning för allmän läkarvård och av läkare ordinerad medicin, kostnader för sjukhusvistelse som ordinerats av läkare och behandling inklusive operationer. Även hemtransport ingår om den är ordinerad av läkare.

I Norge och Finland har de flesta reseförsäkring. I Norge kan Folketrygden täcka utgifter för sjukhusvistelse vid akut sjukdom eller om man råker ut för en olycka utomlands. Däremot täcks inte sjuktransport hem.

I Italien är reseförsäkringar inte lika vanliga som i Sverige. Priserna för hemförsäkringar är höga. Bara ett fåtal italienare har sådana försäkringar. Många banker och försäkringsbolag erbjuder – gratis eller till mycket förmånliga priser – speciella reseförsäkringar i samband med öppnade av konto eller tecknande av bilförsäkring.

2.4. Det offentligas ansvar

2.4.1. Konsulärt bistånd

Den legala grunden för det konsulära biståndet till svenskar utomlands finns i flera olika lagar och författningar samt i internationella konventioner. Den internationella rätten ger staterna viss rätt att på diplomatisk väg ingripa för att skydda sina medborgares intressen utomlands (”jus protectionis”). Denna rättighet återspeglas i Wienkonventionen om diplomatiska förbindelser

33

och i Wienkonven-

tionen om konsulära förbindelser

34

. Där fastslås att de konsulära uppgifterna kan innebära bland annat utfärdande av pass, hjälp och bistånd. Förvaltningslagen ålägger alla myndigheter, inklusive utlandsmyndigheterna, att aktivt ge sådan service till allmänheten att det underlättar för den enskilde att ha med myndigheten att göra. Detta kan innebära upplysningar och råd i ärenden som rör myndighetens ansvarsområde. Utlandsmyndigheterna har också genom förordningen med instruktion för utrikesrepresentationen en allmän skyldighet att ta till vara Sveriges intressen och svenska medborgares rätt och bästa i enlighet med lag eller annan författning.

Förvaltningslagen

Enligt förvaltningslagen

35

skall svenska myndigheter ge allmän-

heten service på sådant sätt att det blir lättare för de enskilda att ha med myndigheterna att göra. Myndigheterna skall lämna upplysningar, vägledning, råd och annan sådan hjälp i frågor som rör myndighetens verksamhetsområde. Hjälpen skall lämnas i den omfattning som är lämplig med hänsyn till frågans art, den enskildes behov av hjälp och myndighetens verksamhet.

36

Myndigheterna

skall vidare ta emot besök och telefonsamtal från enskilda. Om särskilda tider för detta är bestämda, skall allmänheten underrättas om dem på lämpligt sätt. Myndigheterna skall också se till att det är möjligt för enskilda att kontakta dem med hjälp av telefax och elektronisk post och att svar lämnas på samma sätt.

37

Be-

stämmelserna gäller för utlandsmyndigheterna vid kontakter med både svenska och utländska medborgare. Förvaltningslagen ger dock inte grund för mera direkta hjälpåtgärder såsom transporter etcetera.

Förordning med instruktion för utrikesrepresentationen

I förordningen med instruktion för utrikesrepresentationen

38

(IFUR) finns bestämmelser om utlandsmyndigheternas skyldighet att hjälpa svenska medborgare i utlandet. Utrikesrepresentationen utgörs dels av utlandsmyndigheterna, dels av bland annat honorärkonsulaten.

39

Med utlandsmyndigheter avses bland annat ambassa-

der och konsulat.

40

Utlandsmyndigheterna har en allmän skyldighet

att ta till vara Sveriges intressen och svenska medborgares rätt och bästa enligt närmare föreskrifter i lag eller annan författning.

41

Ut-

landsmyndigheterna skall därutöver i skälig omfattning lämna svenska medborgare hjälp och bistånd vid behov samt bevaka och skydda deras intressen.

42

Vad som menas med skälig omfattning får

avgöras från fall till fall.

43

Med svenska medborgare likställs svenska

juridiska personer, dvs. företag och organisationer med flera. Flyktingar och statslösa som är bosatta i Sverige har också rätt att få hjälp.

I IFUR finns också särskilda bestämmelser om vad utlandsmyndigheterna skall göra i krissituationer. Om en naturkatastrof eller någon svår olycka inträffat inom verksamhetsområdet, skall beskickningen eller konsulatet genast undersöka om någon svensk

medborgare avlidit eller skadats eller om någon svensk egendom skadats. Den skall också underrätta UD.

44

Utlandsmyndigheterna

är skyldiga att vidta åtgärder inte bara på grund av bestämmelser i författningar eller enligt instruktioner eller på framställning av enskilda. De är också skyldiga att på eget initiativ gripa in.

45

Regeringskansliets föreskrifter om utlandsmyndigheternas beredskap

Varje utlandsmyndighet har ansvar för att hålla beredskap för egen del och för att bistå svenska medborgare med skydd, evakuering och andra åtgärder som kan behöva vidtas på grund av krigsfara, inre oroligheter, naturkatastrofer och därmed jämförliga omständigheter i stationeringslandet eller dess närhet.

46

Föreskrifterna behandlar också beredskapsplaneringen och utlandsmyndighetens åtgärder i krissituationer. Utlandsmyndighetens beredskapsansvar omfattar bland annat upprättande av och löpande översyn av en beredskapsplan.

47

I beredskapsplanen skall

bland annat ingå arbetsfördelning för utsänd personal avseende beredskapsfrågor vid grundberedskap.

48

Utlandsmyndighetens chef är ansvarig för beredskapsplaneringen. Chefens direktiv och beslut i beredskapsfrågor är bindande för myndighetens personal.

49

2.4.2. Konsulärt ekonomiskt bistånd

Det konsulära ekonomiska biståndet ingår som en del i det vidare begreppet konsulärt bistånd som behandlats ovan. Inom ramen för konsulärt bistånd återfinns även sådant faktiskt handlande av personalen vid ambassaden som kommer den enskilde till del i form av råd och vägledning samt olika tjänster såsom förmedling av pengar från Sverige.

50

Det ekonomiska biståndet är ett lån från

staten som betalas ut endast om inga andra möjligheter finns i en nödsituation. I första hand skall utlandsmyndigheterna bistå nödställda genom hjälp till självhjälp. Lagen om konsulärt ekonomiskt bistånd antogs av en enig riksdag 2003.

Lagen om konsulärt ekonomiskt bistånd m.m.

I lagen om konsulärt ekonomiskt bistånd

51

finns bland annat be-

stämmelser om allmänt ekonomiskt bistånd som kan avse tillfälligt ekonomiskt bistånd till svenskar i akuta nödsituationer utomlands. Lagen om konsulärt ekonomiskt bistånd trädde i kraft den 1 september 2003. Den ersatte då lagen om ekonomiskt bistånd till svenska medborgare i utlandet

52

med mera. 1973 års lag var den

första lagen i Sverige om konsulärt ekonomiskt bistånd.

Som framgår av förarbetena till den nya lagen hade 1973 års lag inte dessförinnan moderniserats eller anpassats till nya förhållanden på ett mera genomgripande sätt.

53

I direktiven till kommittén

pekade regeringen på att den ökade internationaliseringen och migrationen hade lett till att antalet svenskar som tillfälligt eller längre perioder befann sig utomlands hade ökat avsevärt jämfört med förhållandena vid den gamla lagens tillkomst.

54

Vidare konsta-

terades att resandet till vad som tidigare hade uppfattats som udda resmål hade ökat och att detta innebar att kraven och förväntningarna på bistånd och andra former av service från svenska utlandsmyndigheter hade ökat. Sammantaget ansåg man att en översyn av lagen var motiverad.

I betänkandet till den nya lagen diskuterades frågan om på vilket sätt en reglering skulle ske.

55

Det sades bland annat att en detalj-

reglerad lagstiftning skulle ge rättssäkerhet och förutsägbarhet men ringa utrymme för flexibilitet och hänsyn till omständigheterna i varje enskilt ärende. Ett system utan lagregler skulle ge utrymme för individuella lösningar men skulle kunna riskera att bli godtyckligt och påverkat av tillfälliga stämningar och opinioner. Kommittén stannade för att möjligheten att uppfylla lagens syfte bäst gynnades av ett utrymme för flexibilitet vid tillämpningen, eftersom den snabba förändringen av rörligheten över gränserna och risken för nya oförutsedda biståndskonsulära problem gör det nödvändigt att kunna anpassa lagens tillämpning efter nya omständigheter.

Den nya lagen innebar inga genomgripande förändringar i förhållande till den gamla, och den har liksom den gamla karaktären av en ramlag som inte detaljreglerar rätten till konsulärt bistånd.

Svenska beskickningar och karriärkonsulat lämnar, enligt vad som föreskrivs i lagen, ekonomiskt bistånd till enskilda utomlands.

56

Huvudregeln är dock att utlandsmyndigheten först in-

hämtar yttrande från Utrikesdepartementet.

När det gäller frågan om vem som kan få konsulärt ekonomiskt bistånd är en första förutsättning enligt huvudregeln att den enskilde måste vara svensk medborgare som är bosatt i Sverige eller flykting/statslös person som är bosatt i Sverige.

57

Enligt 4 § andra stycket skall ekonomiskt bistånd även lämnas till andra i Sverige bosatta utlänningar än statslösa/flyktingar, om det finns särskilda skäl. Särskilda skäl kan till exempel vara att personen har fått permanent uppehållstillstånd i Sverige på grund av nära anknytning till en svensk medborgare. Hänsyn bör även tas till hur lång tid personen varit bosatt i Sverige. Bistånd bör i dessa fall kunna lämnas när sökanden befinner sig på resa tillsammans med den svenska medborgare till vilken han eller hon har nära anknytning och nödsituationen gäller dem båda eller hela familjen och det skulle vara oskäligt att inte ge bistånd.

58

I den grundläggande bestämmelsen sägs att en enskild person som råkat i nöd eller i en annan svårighet i utlandet och därför behöver ekonomisk hjälp har rätt till konsulärt ekonomiskt bistånd om behovet inte kan tillgodoses på annat sätt och det är skäligt att bistånd lämnas. Bistånd skall i så fall lämnas med skäligt belopp för nödvändiga kostnader. Bistånd kan enligt särskilda föreskrifter även lämnas för en avliden person.

59

För att rätt till ekonomiskt bistånd enligt bestämmelsen skall föreligga måste sökanden således ha råkat i nöd eller annan svårighet. Det måste röra sig om en allvarlig belägenhet som kan bero på sjukdom, olycksfall, brott eller annan liknande omständighet av akut natur. I grundförutsättningen råkat i nöd eller annan svårighet kan i princip sägas ligga ett krav på att det inträffade skall vara både oförutsett och inte självförvållat. Ett föreliggande behov av ekonomisk hjälp skall ha sin direkta orsak i nödsituationen.

60

Bistånd bör enligt förarbetena undantagsvis kunna ges för resa till Sverige (repatriering) i synnerligen ömmande fall för en utflyttad, om inte vård går att få på annat sätt i vistelselandet, sjukdomen är livshotande och ingen annan hjälp går att få mot sjukdomen. En sådan situation bör i princip inte kunna uppkomma vid bosättning i ett land inom EU/EES-området eller Schweiz, eftersom principen om likabehandling gäller där. I dessa länder bör utlandsmyndigheterna i stället om så krävs bistå svenska medborgare att hävda sin rätt till sjukvård på samma villkor som landets egna medborgare.

61

Rätten till konsulärt ekonomiskt bistånd förutsätter vidare att behovet inte kan tillgodoses på annat sätt, varmed i första hand

avses den hjälpsökandes egna resurser, ofta i förening med utlandsmyndighetens råd och upplysningar eller förmedling av kontakter eller pengar.

Rätten till ekonomiskt bistånd är begränsad till skäligt belopp för nödvändiga kostnader. Av det konsulära ekonomiska biståndets natur följer att det i princip alltid är fråga om tillfällig, kortvarig hjälp. Bistånd kan till exempel lämnas för sådana kostnader som är nödvändiga för att möjliggöra för en nödställd att ta sig hem till Sverige på billigaste sätt. Däremot kan inte bistånd lämnas för att sökanden skall kunna fortsätta vistelsen utomlands.

62

Ansökan om konsulärt ekonomiskt bistånd skall göras skriftligen på särskild blankett, om inte särskilda skäl föranleder något annat.

63

Huvudregeln är att beskickningen eller konsulatet skall

inhämta yttrande från Regeringskansliet innan beslut meddelas i fråga om konsulärt ekonomiskt bistånd.

64

En beskickning får utan

att inhämta yttrande besluta om bistånd till en svensk medborgare eller en i Sverige bosatt flykting eller statslös person, om biståndet avser nödvändiga kostnader för billigast möjliga hemresa till Sverige, nödsituationen är fullt klarlagd, sådant förhållande som anges i 2 § inte föreligger (i 2 § föreskrivs att bistånd inte får lämnas i Danmark, Finland, Island eller Norge, eller i ett land till vilket den biståndssökande har stark anknytning) och den sökande inte har skuld för tidigare beviljat ekonomiskt bistånd eller har missbrukat sådant bistånd.

65

En beskickning eller ett konsulat får också i brådskande fall utan att inhämta yttrande från Regeringskansliet lämna garanti för betalning av sjukvårdskostnader för en svensk medborgare eller en i Sverige bosatt flykting eller statslös person, om vårdbehovet är akut och garantin är en förutsättning för att vård skall ges.

66

Den som har fått sådant bistånd av en utlandsmyndighet som det här är fråga om skall betala tillbaka biståndet till staten. Om biståndet lämnats till någon som är under 18 år är även vårdnadshavaren återbetalningsskyldig.

67

I förarbetena till lagen sägs att för

att huvudregeln att konsulärt ekonomiskt bistånd lämnas mot återbetalning skall tydliggöras innehåller lagens första paragrafs andra stycke en upplysning i form av en hänvisning till paragraferna om återbetalning.

68

Det sägs vidare att bakgrunden till hjälpbehovet

i den akuta situationen typiskt sett inte så mycket är den hjälpbehövandes svaga ekonomiska ställning som det förhållandet att behovet uppstått utomlands. Det finns därför ”all anledning att ha som bestämd utgångspunkt att biståndet skall betalas tillbaka”.

Samtidigt innebär det förhållandet att allmänt ekonomiskt bistånd inte skall lämnas förrän det klarlagts att den hjälpbehövande saknar möjlighet att själv få fram erforderliga medel att personer med svag ekonomi kommer att vara överrepresenterade i gruppen biståndsmottagare.

69

Återbetalningsskyldigheten får jämkas eller efterges

om det finns särskilda skäl för det med hänsyn till den betalningsskyldiges personliga eller ekonomiska förhållanden samt omständigheterna i övrigt.

70

Frågor om återbetalning av ekonomiskt

bistånd prövas av Regeringskansliet.

71

I förarbetena sägs att ”när

det gäller vilket organ som skall besluta i dessa ärenden finns det knappast något alternativ till ordningen att prövningen görs av Regeringskansliet”.

72

Den som är skyldig att betala tillbaka bistånd enligt aktuell bestämmelse skall även betala en avgift för biståndet.

73

Den avgift

som skall betalas är 10 procent av biståndsbeloppet, avrundat till närmaste tiotal kronor, dock lägst 200 kr och högst 4 000 kr.

74

2.4.3. Förhållanden i några andra länder

75

I Danmark finns det i Lov om Udenrigstjenesten

76

en bestämmelse

som säger att Utrikesdepartementet ger bistånd till danska medborgare utomlands. Någon specifik lag som reglerar den konsulära biståndsverksamheten finns inte. I praktiken ges hjälp i nödsituationer då danskar har varit med om en olycka eller förlorat pass och pengar och behöver hjälp att få sjukvård eller hemresa. Hjälpens art är helt avhängig av den konkreta situationen. Utrikesministeriet kontaktar anhöriga eller andra referenser för att få en garanti för utbetalning av det önskade beloppet. Först när en säkerhet för beloppet har lämnats betalas biståndet ut. En person som befinner sig i akut nöd kan få en utbetalning av ett mindre belopp.

77

I Norge regleras utrikesförvaltningens uppgifter i en lag från år 2002, Lov om utenrikstjenesten.

78

Närmare bestämmelser om

utrikesförvaltningens uppgifter finns i en instruktion för utrikesförvaltningen från år 2002.

79

Om en beskickning får kännedom om

att en person som är bosatt i Norge har drabbats av allvarlig sjukdom eller olycka under en tillfällig vistelse i utlandet, skall beskickningen snarast vidta nödvändiga åtgärder för att hjälpa vederbörande samt underrätta Utrikesdepartementet.

80

Ett nödlån kan lämnas till norska medborgare, som är bosatta i Norge, som är utan medel till underhåll eller hemresa när det är

nödvändigt och inte kan uppnås på annat sätt.

81

Norska medborga-

re som inte är bosatta i Norge och utlänningar som är bosatta i Norge kan undantagsvis få nödvändigt bistånd när stöd inte kan uppnås på annat sätt och när Utrikesdepartementets samtycke är inhämtat i förväg.

82

Hemskickande av nödlidande får inte företas

utan Utrikesdepartmentets samtycke, om ett visst belopp förväntas överstigas.

83

Kvarstannande under en längre period får bara ske om

Utrikesdepartementets samtycke föreligger.

84

För att nödlån skall

ges, skall en blankett fyllas i som fastläggs av Utrikesdepartementet.

85

Regelverket förutsätter att beskickningarna skall ge råd, hjälp och bistånd. Av förarbetena till lov om utenrikstjenesten

86

framgår

att syftet med lagen inte har varit att ge den enskilde medborgaren någon rätt till att kräva att beskickningar skall gå in i en bestämd enskild sak. Det som står i instruktionen anses dessutom vanligtvis inte ge stöd för ett rättsligt krav från den enskilde medborgarens sida.

87

I Finland gäller sedan den 1 december 1999 en ny lag om konsulära tjänster. ”Tjänster” är ett nytt begrepp i lagen och innefattar bistånd och rådgivning. Praxis samlas i en omfattande rättshandbok som kompletterar lagen. Tidigare kunde bara finska medborgare få konsulärt bistånd. Den nya lagen gäller även utlänningar som är permanent bosatta i Finland.

Tillfälligt ekonomiskt bistånd kan bara lämnas till personer som tillfälligt vistas utomlands, inte till den som är bosatt utomlands. Bistånd kan utgå om den hjälpsökande är att betrakta som nödställd. I lagen finns en definition av begreppet nödställd. En person är nödställd när utlandsmyndigheten konstaterat att nödläget beror på sjukdom, olyckshändelse, brott eller någon därmed jämförbar omständighet. Den som begär hjälp skall i första hand få råd och vägledning. Först om detta inte hjälper, kan utlandsmyndigheten bistå på annat sätt.

Utlandsmyndigheten kan på ansökan förmedla pengar mot insättning på förhand på utrikesministeriets konto. Utlandsmyndigheten kan också under vissa förhållanden bevilja ekonomiskt bistånd för att avhjälpa omedelbar nöd eller bistånd för hemresa mot en förbindelse att återbetala beloppet. En utlandsmyndighet kan vägra att lämna ekonomiskt bistånd, om sökanden avsiktligt lämnat oriktiga upplysningar, tidigare lämnat oriktiga upplysningar som påverkat innehållet i ett beslut om ekonomiskt bistånd, använt tidigare beviljat bistånd för annat ändamål än vad det beviljades för

eller inte betalat tillbaka tidigare beviljat bistånd. Också den som själv försatt sig i den situation han eller hon befinner sig i kan få bistånd, så länge hjälpen inte missbrukas.

Utlandsmyndigheterna fattar själva beslut i biståndsärenden. Eftersom förutsättningarna för när ekonomiskt bistånd kan lämnas är så strängt reglerade i lagen, finns det inte så stort utrymme för prövningar i enskilda ärenden. Utrikesministeriet sköter kontakterna med anhöriga, arbetsgivare, sociala myndigheter m.fl. i Finland. Beslutet, som skall innehålla en motivering, kan överklagas till Helsingfors förvaltningsdomstol. Utrikesministeriet kan följa praxis, eftersom alla beslut rapporteras dit.

Frankrike har inte någon lag om konsulärt bistånd. Den konsulära rätten består av förordningar, bestämmelser och cirkulär som innehåller olika bestämmelser som tillämpas i konsulära ärenden. Bistånd lämnas till dem som är franska medborgare, oavsett om de är bosatta i Frankrike eller inte.

I Italien består regelverket av en förordning och interna tillämpningsregler i senare utfärdade cirkulär. Man skiljer på två olika former av bistånd: direkt bistånd, som lämnas till italienska medborgare oavsett om de är bosatta i landet eller inte, och indirekt bistånd som lämnas i form av bidrag till organisationer och föreningar som ägnar sig åt hjälpverksamhet åt italienare som är bosatta i utlandet.

Den som tillfälligt vistas utomlands och som befinner sig i en tillfällig och brådskande nödsituation kan få ett lån, om det inte går att omedelbart få pengar överförda från anhöriga. För utbetalning av ett visst lägre belopp erfordras inte något bemyndigande från utrikesministeriet, men för högre belopp måste utlandsmyndigheterna i varje enskilt fall inhämta bemyndigande och lämna en detaljerad redogörelse för omständigheterna. Det finns ingen övre gräns för det bistånd som kan beviljas, eftersom bemyndigande lämnas på grundval av den bedömning som görs i det enskilda fallet.

Tyskland har en lag från 1974 om konsulära uppgifter. Lagen innehåller allmänna bestämmelser om handläggningen av konsulära ärenden och om gränserna för ansvaret. Någon uttömmande reglering av de konsulära uppgifterna finns inte i lagen eller i någon annan författning. De konsulära tjänstemännen använder en handbok om konsulär praxis. Dessutom finns en publikation ”Konsularrecht”, som innehåller en kommentar till lagen. Lagen är bara tillämplig på tyska medborgare som tillfälligt besöker utlandet.

Bistånd till dem som inte är tyska medborgare kan, om det är skäligt, lämnas om vederbörande lever tillsammans med en tysk medborgare.

Tillfälligt ekonomiskt bistånd kan i undantagsfall lämnas, om inga andra möjligheter finns att lösa problemet. Det kan till exempel gälla bistånd för hemresa. Bistånd kan inte lämnas till tyskar som är bosatta utomlands. Den tyska inställningen är att den som flyttat utomlands har gjort det frivilligt som en del i en livsplan och måste ta ansvar för sitt beslut.

2.5. Större olyckor i utlandet: överväganden

2.5.1. Olika former för det offentliga åtagandet

Avgränsningen mellan privat och offentligt på ett visst område är inte en fråga om antingen/eller. Det offentliga engagemanget återspeglar olika ambitionsnivåer på olika områden och tar många olika former. Det underlättar diskussionen om man särskiljer tre aspekter på åtagandet: huvudmannaskap, produktion av tjänster och finansiering. Med huvudmannaskap avses ansvar för att verksamhet överhuvudtaget kommer till stånd; det kan vara staten eller kommunen, den enskilde, företag, organisationer eller sammanslutningar av icke-statliga aktörer som har detta ansvar. Den andra aspekten på verksamheten är vem som ansvarar för själva produktionen av de tjänster som krävs i verksamheten – det offentliga eller det privata. Slutligen kan finansieringen ske ur offentliga källor, normalt via skatter eller avgifter, eller privat, det vill säga knutet till den som utnyttjar tjänsten i fråga.

Dessa tre dimensioner av det offentliga åtagandet är oberoende av varandra; man kan välja privat eller offentligt huvudmannaskap oberoende av hur man organiserar produktionen eller finansieringen. Totalt finns därför åtta olika kombinationer, varierande från en privat verksamhet utan något offentligt engagemang till en verksamhet helt i statlig regi, finansierad med skattemedel eller obligatoriska avgifter. På det räddnings- och försäkringsrelaterade området kan de åtta teoretiskt möjliga alternativen illustreras med följande exempel:

Rent privat lösning: En rent privat lösning på försäkringsområdet finns till exempel när det gäller hemförsäkringar. Den enskilda människan väljer själv om hon skall försäkra sig och hur om-

fattande försäkringen skall vara. Försäkringsgivare är privata försäkringsbolag, och finansieringen sker med premier erlagda av försäkringstagaren. I praktiken har de allra flesta hushåll hemförsäkring trots att det inte är obligatoriskt, och banker eller andra långivare kan ställa det som krav för att ge lån. Staten finns i bakgrunden genom lagstiftning som reglerar försäkringsmarknaden, övervakning, konsumentstöd och så vidare men är själv inte engagerad som aktör.

Privat huvudmannaskap och produktion, offentlig finansiering: Detta är en ganska ovanlig kombination, eftersom man måste säkerställa att de offentliga medlen används i överensstämmelse med riksdagens intentioner och detta kan vara svårt att garantera om man själv inte är engagerad i verksamheten vare sig som huvudman eller producent. Krav ställs därför ofta på finansiering också från andra källor. Det statliga stödet till frivilligorganisationer som är engagerade i räddning och omhändertagande kan ses som ett exempel på att man ibland finner detta vara en lämplig lösning. Offentligt producerade tjänster, privat huvudmannaskap och finansiering: Denna lösning kan beskrivas som offentligt företagande och finns representerad när den offentliga vården säljer överskottskapacitet till privata vårdkonsumenter. Enskilt sparande hos en myndighet som Riksgäldskontoret är ett annat exempel.

Privat huvudmannaskap, offentlig produktion och finansiering: Detta är i likhet med alternativ 2 ovan en ganska ovanlig kombination. Arbetslöshetsförsäkringen är ett – inte helt renodlat – exempel på detta genom sin huvudsakligen statliga finansiering, sitt privata huvudmannaskap genom fackförbunden och genom den delegerade myndighetsutövning som innebär att de anställda vid fackförbunden är tjänstemän när de handlägger ärenden som rör försäkringen.

Offentligt huvudmannaskap, privat produktion och finansiering: Den obligatoriska trafikförsäkringen är ett viktigt exempel på denna typ av konstruktion. Den illustrerar samtidigt att ett offentligt (i detta fall statligt) huvudmannaskap kan ta sig olika former; det är inte nödvändigt att staten skapar en egen organisation för att uppnå det önskade syftet, utan det kan vara tillräckligt att som i detta fall lagstifta om ett obligatorium.

Offentligt huvudmannaskap och finansiering, privat produktion: Detta är en mycket vanlig lösning i den offentliga sektorn i allmänhet, överallt där man inte ser några fördelar med att det offentliga själv håller sig med produktionskapacitet. Den kapaciteten köps då i stället upp i en offentlig upphandling. Transporttjänster av olika slag eller räddningstjänst är relevanta exempel i detta sammanhang.

Offentligt huvudmannaskap och offentlig produktionskapacitet, privat finansiering: Den offentliga produktionen kan i detta fall antingen ske på en monopolmarknad (så som fallet är exempelvis med vissa lantmäteritjänster) eller på en marknad där en offentlig producent uppträder i konkurrens med privata. Pensionssparandet inom PPM-systemet kommer nära denna idealtyp, åtminstone om man uppfattar (de i och för sig obligatoriska) avgifterna som en privat finansiering.

Helt offentlig lösning: Detta är den helt dominerande lösningen inom socialförsäkringsområdet. Kommunal och statlig räddningstjänst är andra exempel.

Vid sidan av dessa renodlade former finns hybrider. Man kan exempelvis låta privata aktörer omhänderta de skadeutfall som håller sig inom vissa gränser och låta staten inskrida endast då skadorna är så stora att marknadens resurser inte räcker. Så är ansvaret definierat i atomansvarighetslagen.

88

2.5.2. Försäkringsproblemets karaktär

En försäkring definieras av ett antal parametrar: vem som omfattas av försäkringen, vilka aktiviteter den täcker, var den gäller och så vidare. Vem som omfattas av det offentliga åtagandet beträffande konsulärt ekonomiskt bistånd anges i lagens 3 §: svenska medborgare, flyktingar och statslösa bosatta i Sverige. Vilka aktiviteter som omfattas av en försäkring spelar i vissa fall en roll. Både statliga och privata försäkringar gör som nämnts undantag för vissa särskilt riskabla aktiviteter såsom alpinism, dykning och liknande. Försäkringar för hyrbilar gäller ibland inte på vissa vägar. När det gäller sjukvård inom landet gör den svenska lagstiftningen inga sådana inskränkningar; avgifterna i vården är desamma om ett benbrott har uppkommit genom påkörning eller vid utförsåkning på skidor. Var skadan har uppkommit spelar i vissa försäkrings-

sammanhang en roll; reseförsäkringar kan vara generella eller bara gälla i vissa länder.

2.5.3. Överväganden

Någon förändring av det grundläggande ansvaret är enligt kommissionens mening inte motiverad; ansvaret för att se till att det finns ett giltigt försäkringsskydd som täcker rimliga skadeutfall bör också fortsättningsvis ligga på den enskilde. Det finns alltså ingen anledning att på något genomgripande sätt omdefiniera det offentliga åtagandet vad gäller olyckor utomlands. Däremot kan det finnas anledning att ge det ett något annat innehåll som en följd av de förändringar i internationaliserande riktning som samhället genomgått och genomgår.

En viktig erfarenhet från katastrofen i Sydostasien är att den geografiskt definierade, skarpa gräns för det offentliga åtagandet som styrde regeringens och myndigheternas handlande åtminstone under tsunamikatastrofens inledningsskede inte förefaller accepteras av den svenska allmänheten. Med den grad av internationalisering av vår tillvaro som nu gäller är den tidigare definitionen av åtagandet förlegad. Oavsett vilka möjligheter och skyldigheter som gällande regelverk vid tiden för tsunamin innebar – en fråga som kommissionen återkommer till senare i detta betänkande – bör ett åtagande utanför landets gränser återspeglas på ett tydligare sätt i regelverk och planering.

Enligt kommissionens mening finns det inte heller någon anledning att ändra syn på finansieringsansvaret; detta bör också fortsättningsvis i allt väsentligt vara privat. Det innebär att reseföretagen, när de gör insatser i anslutning till sitt åtagande som researrangör, inte kan räkna med att få sina kostnader täckta av staten, även om situationen är extraordinär. Däremot kan naturligtvis kostnadsfördelningen bli föremål för förhandling, så som skedde efter tsunamin, och staten kan välja att ta en större andel av kostnaderna än vad lagstiftningen kräver. Denna typ av jämkningsförfarande torde i själva verket vara det naturliga i de situationer som här är aktuella.

Med användning av begreppen ovan blir huvudlösningen då även i framtiden i enlighet med alternativ 1, det vill säga privat lösning i privat regi och med privat finansiering, ytterst från resenärerna. Motivet är att resan, antingen den sker privat eller i tjänsten, är vald

och att den extra risk som kan uppkomma bör finansieras av den som gör detta val (privatpersonen respektive arbetsgivaren). Samtidigt finns det situationer som den marknad som tillfredsställer resenärernas normala behov inte kan förväntas klara av; situationen efter tsunamin är ett exempel. Staten kan då anses ha till uppgift att komplettera med de resurser som det råder akut brist på, i första hand räddningsinsatser och sjukvårdsresurser av olika slag. Det skulle alltså innebära en komplettering med en lösning i enlighet med något av alternativen offentligt huvudmannaskap, privat finansiering och offentlig eller privat produktion. Därutöver kan det naturligtvis som i dag bli aktuellt med kompletteringar av typen stöd från frivilligorganisationer.

Oförsäkrade utgjorde ett problem i hanteringen av tsunamins konsekvenser, eftersom försäkringsbolagen av naturliga skäl inte ville ta på sig något kostnadsansvar för denna grupp. Någon annan lösning än att det offentliga får ta det kortsiktiga finansiella ansvaret för nödvändiga åtgärder finns knappast. Däremot är det rimligt att kostnaderna krävs in i efterhand, på samma sätt som sker i trafikförsäkringsfallet för de förare som kör utan gällande försäkring. Försäkringsbenägenheten skyddas genom ett sådant konsekvent handlande.

För reseföretagen finns det på samma sätt föga anledning att ändra något beträffande skyldigheten att ta hand om sina resenärer på destinationsorten. Det kan finnas anledning att överväga en noggrannare upplysning om riskerna med resandet vid försäljning av resor, på samma sätt som man upplyser om vad som ingår i reseprogrammet när det gäller boende, utflykter etcetera.

Information om vilka svenska medborgare som befinner sig i ett land när en större olycka eller politisk kris inträffar är av central betydelse. Efter tsunamin blev upprättandet av trovärdiga listor över saknade ett av huvudproblemen. Här finns förebilder att studera utomlands. Krishanteringsenheten på det italienska utrikesministeriet (Unità di Crisi) har avtal med de italienska reseföretagen om att med mycket kort varsel (någon timme) få information om vilka medborgare som vid den aktuella tidpunkten befinner sig i det land där en kris bryter ut. Från arbetsgivarna kan man få motsvarande uppgifter om vilka medarbetare som mer stadigvarande befinner sig i det aktuella landet. Sådan information blir naturligtvis aldrig helt fullständig, men den kan fås att omfatta både charter- och flygstolsresenärer och yrkesverksamma. Man

skulle därmed kunna skapa ett väsentligt bättre utgångsläge än man har om listor över saknade skall byggas upp från början.

En fördel med ett arrangemang av denna typ – vid sidan av egenvärdet hos informationen om resenärerna – är att myndigheterna och reseföretagen får en konkret anledning att regelbundet stämma av gemensamma frågor. I många tidigare sammanhang, bland annat i den tidigare citerade utredningen om konsulärt bistånd, har man understrukit vikten av ett ökat samarbete mellan parterna. Detta tycks dock inte komma till stånd i önskvärd utsträckning, så länge man inte har konkreta samplaneringsfrågor att behandla. Hur man bäst utvecklar och vidmakthåller ett gemensamt informationsunderlag beträffande resenärerna skulle kunna bli en sådan fråga.

En regelbunden samplanering med reseföretagen på turistorterna är naturligtvis också önskvärd och har börjat utvecklas på vissa viktigare resmål.

På försäkringsbolagen vilar ett grundansvar för akutsjukvård och för hemtransport i akuta situationer, även om man stärker det offentligas möjligheter att ingripa i exceptionella situationer. Frågan om obligatorisk reseförsäkring har tidigare diskuterats av bland annat utredningen om konsulärt bistånd.

89

Det största problemet

med ett obligatorium är att många numera reser utomlands i egen regi att det är svårt att verifiera om kravet är uppfyllt. Hypotetiskt skulle man kunna tänka sig att man kontrollerar försäkringen på samma sätt som man kontrollerar passhandlingar vid incheckning, men eftersom förutsättningarna skiljer sig beroende på slutlig destination, kan det vara svårt att genomföra en sådan kontroll i praktiken. Däremot är det både möjligt och önskvärt att de som köper paketresor uttryckligt och som ett led i försäljarens arbete automatiskt tillfrågas om de har en gällande försäkring och erbjuds en sådan om så inte är fallet. Detta sker redan nu i stor utsträckning.

De överväganden som här presenterats innebär i huvudsak förtydliganden. Det är alltså inte fråga om några väsentliga förändringar i den grundläggande ansvarsfördelning som råder mellan den enskilda medborgaren, de privata aktörerna och staten. Även om den enskildes och de privata aktörernas ansvar ligger fast, anser kommissionen att staten med utgångspunkt i medborgarnas berättigade förväntningar har ett ansvar som yttersta garant för medborgarnas säkerhet och trygghet. Det ansvaret upphör inte vid landets gränser.

Fotnoter

1

SOU 2001:41, Säkerhet i ny tid.

2

SOU 2001:70, Konsulärt bistånd till svenskar utomlands.

3

Wienkonventionen om diplomatiska förbindelser (Sveriges överenskom-

melser med främmande makter (SÖ) 1967:1), art. 3.

4

1 kap. 2 § 3 st lagen (2003:778) om skydd mot olyckor, not 5 i kommen-

taren till denna lag i Karnov 2004/05 samt prop. 2002/03:119, s. 101.

5

SFS 1972:204.

6

SFS 1992:1672.

7

1 § resegarantilagen.

8

1 a §.

9

4 §.

10

6 §.

11

Prop. 2001/02:138 s. 19 och 25.

12

8 §.

13

9 §.

14

12 §.

15

14 §.

16

90/314/EEC.

17

1 § paketreselagen.

18

2 §.

19

3 §.

20

Prop. 1992/93:95, s. 67.

21

9 §.

22

Prop. 1992/93:95, s. 92.

23

12 §.

24

13 §.

25

15 §.

26

Jfr den finska rapporten, Naturkatastrofen i Asien 26.12.2004, s. 124, där det framgår att researrangörernas ansvar vid en naturkatastrof, enligt den finska paketreselagen, sträcker sig till skäligt bistånd med att ordna inkvartering och återresor, men inte till att ersätta kostnaderna för de nämnda arrangemangen.

27

Prop. 1992/93:95, s. 90.

28

16 § paketreselagen.

29

Se Kammarkollegiets yttrande till regeringen 2005-04-13 jämte bilagor, Kammarkollegiets dnr 99-5322-05.

30

Regeringsbeslut UD2005/23895/RS och UD2005/27522/RS.

31

Försäkringsförbundet är en svensk sammanslutning med cirka 35 försäkringskoncerner eller försäkringsgrupper som medlemmar. Dessa svarar tillsammans för mer än 90 procent av den svenska försäkringsmarknaden.

32

Denna redogörelse bygger på delar av SOU 2001:70, Konsulärt bistånd till svenskar utomlands.

33

SÖ 1967:1.

34

SÖ 1974:10.

35

SFS 1986:223.

36

1 § förvaltningslagen.

37

2 §.

38

SFS 1992:247.

39

1 § IFUR.

40

2 §.

41

12 § 1 st.

42

12 § 3 st.

43

SOU 2001:70, Konsulärt bistånd till svenskar utomlands, s. 56.

44

20 § IFUR.

45

SOU 2001:70, s. 57.

46

2 § 1 st. Regeringskansliets föreskrifter om utlandsmyndigheternas beredskap.

47

7 §.

48

10 §.

49

5 §.

50

Prop. 2002/03:69, s. 48.

51

SFS 2003:491.

52

SFS 1973:137.

53

Prop. 2002/03:69, s. 14.

54

Dir. 2000:42 s. 2.

55

SOU 2001:70 s. 26 f.

56

1 § lagen om konsulärt ekonomiskt bistånd.

57

3 §.

58

Prop. 2002/03:69, s. 51.

59

6 §.

60

Prop. 2002/03:69, s. 51 f.

61

Prop. 2002/03:69, s. 50.

62

Prop. 2002/03:69, s. 52.

63

4 § Regeringskansliets föreskrifter om konsulärt ekonomiskt bistånd m.m., UF 2003:10.

64

5 §.

65

6 §.

66

7 §.

67

9 § lagen om konsulärt ekonomiskt bistånd.

68

Prop. 2002/03:69, s. 48.

69

Prop. 2002/03:69, s. 45 f.

70

13 § lagen om konsulärt ekonomiskt bistånd.

71

15 §.

72

Prop. 2002/03:69, s. 45 f.

73

14 § lagen om konsulärt ekonomiskt bistånd.

74

1 § förordning (1982:29) om avgifter för konsulärt bistånd.

75

Där inget annat anges bygger redogörelsen på delar av SOU 2001:70, Konsulärt bistånd till svenskar utomlands.

76

§ 1, st. 3 Lov om utenrikstjenesten.

77

Den danska utvärderingsgruppens rapport, s. 133.

78

Lov nr 13 for 2002.

79

Instruks for utenrikstjenesten från den 13 december 2002.

80

14 §, Instruks for utenrikstjenesten.

81

15 §, punkten 1.

82

15 §, p. 2.

83

15 §, p. 3.

84

15 §, p. 4.

85

15 §, p. 6.

86

Ot.prp.nr. 107 (2000-2001).

87

26.12 Rapport fra evalueringsutvalget for flodbölgekatastrofen i Sör-Asien, Oslo.

88

SFS 1968:45, 17 §.

89

SOU 2001:70, Konsulärt bistånd till svenskar utomlands, s. 326.

3. Händelseförloppet

Föreliggande kapitel beskriver händelseförloppet ur de drabbades, anhörigas respektive myndigheternas perspektiv. Underlaget för skildringen från regionen (avsnitt 3.1) är till stor del baserat på de berättelser som återges mer utförligt i kapitlet Berättelserna; där ges också källhänvisningar. Avsnitt 3.2 beskriver händelseförloppet från svensk horisont. Även här är materialet hämtat från berättelser från drabbade och anhöriga, men också från massmedierapporteringen och andra öppna källor. Efter en kort presentation av några av de myndigheter som var involverade i handläggningen beskrivs i det följande avsnittet hur händelseförloppet utvecklades utifrån myndigheternas pespektiv och avsnittet är baserat på redovisningar från dessa (avsnitt 3.3). Som avslutning återges kort händelseutvecklingen i några andra länder av intresse för den svenska diskussionen.

3.1. Händelseförloppet i regionen – de drabbades perspektiv

Det jordskalv som utlöste tsunamin inträffade klockan 07.59 lokal tid den 26 december 2004 (01.59 svensk tid), strax norr om ön Simeulue omkring 160 kilometer utanför Sumatras västkust. Skalven inträffade i den västligaste ändan av ett bälte från Stilla havet in i Indiska Oceanen (”Ring of Fire”), som står för mer än 80 procent av de stora jordskalven i världen. Styrkan på skalvet, som ägde rum på cirka 30 kilometers djup under havsytan, underskattades först men har sedan uppskattats till minst 9,0. Skalvet uppfattades direkt i Bangladesh, Indien, Malaysia, Myanmar, Thailand och Maldiverna. Konsekvenserna förvärrades av skalvets utbredning. Två kontinentalplattor – den indiska och den burmesiska – försköts längs en 1 200 kilometer lång sprickzon som går under

Indiska Oceanen i huvudsakligen nord-sydlig riktning. Flera efterskalv inträffade, dock utan att ge upphov till någon tsunami.

Det avgörande för den efterföljande tsunamin var inte den horisontala förskjutningen av plattorna utan den vertikala. Flera kubikkilometer vatten lyftes, vilket ledde till en vågutbredning företrädesvis i östlig och västlig riktning från sprickzonen. Bangladesh, som ligger i sprickzonens förlängning norrut, påverkades bara marginellt. I djuphavet är våghöjden liten – under en meter – samtidigt som vågorna rör sig med hög hastighet. När vågorna närmar sig kusterna och grundare vatten, ökar våghöjden, samtidigt som utbredningshastigheten sjunker. Utbredningshastigheten i djuphavet är typiskt 200 meter per sekund, medan den kan vara måttliga 10 meter per sekund nära land. Våghöjden kan då å andra sidan stiga till 10 meter eller mer, beroende på bottenprofilen och kustens form.

Tsunamivågorna nådde kusterna runt Indiska Oceanen vid olika tidpunkter beroende på både avstånd och vågutbredningshastighet. Norra delen av Sumatra nåddes redan efter cirka en kvart, Sri Lankas och Indiens kuster efter en och en halv timma, medan Thailand drabbades först efter drygt två timmar, vid något olika tidpunkter beroende på var på kusten man befann sig. Maldiverna nåddes av vågorna efter cirka tre och en halv timma, Afrikas östra kust efter drygt sju timmar.

Rörelseenergin i vågorna är stor, och effekterna på människor och byggnader i kustområdet kan bli förödande. Även kuster som ligger på frånsidan av öar och halvöar kan påverkas; detta gällde exempelvis Sri Lankas västkust och staten Kerala på den indiska halvöns sydvästra spets på annandagen 2004.

Antalet dödsoffer för katastrofen kan inte fastställas exakt men torde vara av storleksordningen 250 000.

1

Hårdast drabbades Indo-

nesien, vars norra provins Aceh låg nära epicentrum. Det stora antalet svenska och andra utländska besökare i framför allt Thailand och Sri Lanka har dock lett till att fokus i kommissionens utredning naturligen kommit att hamna på dessa länder. Antalet saknade svenskar är 543 och antalet identifierade (november 2005) 525. Omkring 1 500 svenskar skadades i katastrofen.

3.1.1. Katastrofplatser i Thailand

2

När tsunamin slog in över Thailands kuster strax efter klockan 10 lokal tid, nådde den först ön Phuket, som med staden Patong och stränder som Karon Beach och Kata Beach är ett etablerat turistmål sedan många år. Strax därefter nådde vågen Phi Phi-öarna, som ligger öster om Phuket och hör till Krabi-provinsen. Öarna är branta och bergiga och hänger samman genom ett låglänt mittparti, där de flesta hotellen ligger.

Khao Lak, som ligger norr om Phuket, nåddes av vågen ungefär femton minuter senare. Khao Lak hör till de senast utbyggda turistområdena i Phang Nga-provinsen. Hotell- och bungalowområden ligger längs stranden på en sträcka av omkring två mil. Många av hotellbyggnaderna har endast två eller tre plan och är byggda i betong, medan bungalowerna delvis var byggda i trä. Huvudvägen löper parallellt med stranden, mellan en och två kilometer från strandlinjen. Kring denna ligger restauranger och affärer.

Vilka effekter vågen fick varierade mycket från plats till plats, beroende på kuststräckans utseende, lokala bottenförhållanden, strandens topografi och bebyggelse. På Karon Beach i Phuket kunde en cementerad mur dämpa kraften i vågen, som dessutom inte blev lika kraftfull som på andra håll. Kamala, en by norr om Patong, drabbades hårt, medan stranden direkt norr om denna by, Surin Beach, klarade sig från materiella skador. Khao Lak drabbades hårdast. Fritidsresors Blue Village Resort i den norra delen av turistområdet förstördes nästan helt.

Förvarning

Vid tiotiden på morgonen hade många redan gått ner till stränderna. En del satt kvar vid frukostbordet på restaurangerna, många nära vattenbrynet. Man förstod i allmänhet inte vad det betydde att vattnet drog sig tillbaka. På vissa ställen blottlades flera hundra meter av havsbottnen, och många sprang ut för att titta på fiskar som sprattlade i sanden. Några ville titta närmare på korallreven som låg bara. Man diskuterade om fenomenet kunde bero på att det var tid för fullmåne.

Men det fanns också de som insåg faran och försökte varna. En kvinna på Surin Beach hade sett ett program om tsunamier på

Discovery Channel och fick ett trettiotal turister och thailändska kvinnor med barn att dra sig högre upp från stranden. En man som semestrade i Khao Lak försökte också varna människor på stranden, men här lyssnade knappast någon. Andra kände instinktivt att det inte var bra att vattnet uppförde sig så ovanligt och tog sig med familjen bort från stranden.

Vågorna

Det som brukar kallas flodvågen var egentligen en rad vågor som sköljde in över kusterna. Många reagerade på det dånande ljud som föregick vågorna. Själva vågorna uppfattades som en vägg av vatten och sörja. Många som hamnade i vågen har liknat det vid att bli körd runt i en tvättmaskin. De fastnade bland bråte, bilar, spisar och möbler. I Khao Lak fördes många med olika flythjälpmedel mer än en kilometer av vågen. Andra hamnade i palmer och trädkronor, där de ibland fick samsas med ormar, råttor och hundar som försökt undkomma vattenmassorna. Många av dem som överlevde räddade sig genom att springa upp på de övre våningarna i hotellen. De överlevande såg omkomna människor flyta förbi eller ligga kvar på marken, när vattnet drog sig tillbaka.

Dykargrupper som befann sig till havs undkom i stor utsträckning vågen, eftersom våghöjden här var måttlig. De tyckte att vattnet uppförde sig märkligt, och inte heller erfarna dykledare hade sett något liknande.

Efter vågorna

När vattnet dragit sig tillbaka och de överlevande kunde få fast mark under fötterna, försökte många i möjligaste mån ta sig från stranden för egen kraft. Ett stort antal omkomna låg på marken, andra hade fastnat i träd eller byggnader. Vissa sökte först efter familjemedlemmar och vänner, men i Khao Lak förstod många att det inte var möjligt att i detta läge få tag på dem. Familjer hade splittrats; några hade dragits med av vågen hundratals meter, andra hade stundtals fastnat i bråte under vattnet. Många tog sig upp på huvudvägen och fortsatte själva till fots upp i bergen eller fick skjuts av thailändare, som körde i skytteltrafik med minibussar och andra fordon för att undsätta drabbade turister.

Eftersom många inte förstod vad som var upphovet till vågorna, fruktade man nya vågor. Det kan inte uteslutas att några medvetet spred rykten om nya vågor; plundring av de översvämmade och delvis förstörda hotellen började nästan omedelbart efter det att vattnet hade dragit sig tillbaka, och för dem som ägnade sig åt detta var det naturligtvis en fördel om andra höll sig undan i fruktan för nya vågor. Rykten om nya vågor florerade under hela det första dygnet.

Skräcken för att hamna i ytterligare en våg var för många helt dominerande, även i den thailändska befolkningen. Många vågade sig inte iväg. Bergen kändes avlägsna, och nya vågor upplevdes som ett hot, eftersom marken på många ställen var låglänt. Vissa satt därför ofta i timmar på de övre våningarna till hotell, på tak eller i träd de hamnat i, tills hotellpersonal, militär eller frivilliga kom till undsättning med bilar. En del hade svårt att ta sig från platsen, då djungeln låg tät runt delar av hotellet och vägen längs stranden var täckt av bråte som gjorde den oframkomlig.

Dykutflyktsbåtarna utanför Khao Lak fick order av marinen att hålla sig till havs under stora delar av dagen. Några personer som lämnat sina familjer vid hotellen i Khao Lak hjälptes i land i skymningen av militär.

Akuta vårdinsatser

Ett omfattande hjälparbete tog vid när vågorna dragit sig tillbaka. Oskadda och lätt skadade hjälpte de personer de kunde. Några tog sig ner från taken eller våningarna och sökte igenom lägenheter efter sjukvårdsmateriel. Svårt skadade lades på provisoriska bårar gjorda av dörrar. Chockade togs om hand. Man stoppade bilar och fick transport till sjukhus av de skadade.

Chocken och adrenalinutsöndringen gjorde att många till en början inte kände att de var svårt skadade och därför klarade att både förflytta sig själva och hjälpa andra. De tog sig högt upp i bergen, ibland med brutna ben och svåra skärsår.

Det finns rapporter om att rädslan för nya vågor gjorde att många stannade kvar på hustak och i träd och att elementära räddnings- och sjukvårdsinsatser därigenom kom att fördröjas.

Kontakt med Sverige från katastrofplatser

Så fort man hade satt sig i någorlunda säkerhet försökte många kontakta anhöriga i Sverige eller Utrikesdepartementet för att berätta om katastrofen och det läge de befann sig i. Anhöriga ombads många gånger i sin tur att kontakta UD. Det första samtalet från allmänheten till UD kom mellan 05.30 och 05.40 svensk tid. Den som ringde hade tagit emot ett samtal från en anhörig i Thailand som berättat om vågor som tagit med sig allt i sin väg – träd, bilar och hotell – och att det låg döda människor överallt. En annan person i Sverige som tagit emot en rapport om omkomna svenskar var personligt bekant med UD:s pressansvariga Nina Ersman och ringde henne för att vidarebefordra dessa uppgifter. Sedan ringde personer direkt från Thailand och beskrev liknande upplevelser och frågade vad de skulle göra i den situation som rådde. De råddes att avvakta de thailändska myndigheternas räddningsinsats.

En annan person som ringde började lämna detaljerade uppgifter om personer som var välbehållna, med namn, personnummer etcetera; han avbröts och hänvisades till ambassaden i Bangkok. En kvinna som hade mobilnumret till kyrkoherde Lennart Hamark i Bangkok ringde honom från ett hotelltak på Phi Phi-öarna vid lunchtid. Hon berättade om situationen, att det fanns många svårt skadade och avlidna. Hon hade under dagen fler kontakter med Hamark, som vidarebefordrade informationen till ambassadör Jonas Hafström.

Omkring klockan 17.20 (11.20 svensk tid) ringde en person till konsulära vakthavande med ytterligare en rapport från Thailand om en avliden svensk medborgare, en flicka född 1990. De anhöriga ombads kontakta SOS International, varefter informationen vidarebefordrades till ambassaden i Bangkok och till den konsulära avdelningen.

Även under kvällen och natten (eftermiddagen och kvällen i Sverige) ringde man från katastrofområdena i djungeln på bergsbranterna. Människor samlades ofta i grupper efter nationalitet, och personer med mobiltelefoner tog upp namn och andra personuppgifter och ringde in dessa till UD i Stockholm. Från Khao Lak ringde en kvinna och berättade om att hon befann sig tillsammans med ett sjuttiotal andra svenskar och att det bland dessa fanns svårt skadade, många som saknade familjemedlemmar och att flera avlidit. Det svar hon fick – ännu ett halvt dygn efter katastrofen –

var att man på UD inte hade några uppgifter om skadade eller omkomna svenskar. Vid flera senare tillfällen fick samma person löfte om en svensk insats, både från UD i Stockholm och från ambassaden i Bangkok.

3.1.2. Evakuering från katastrofområdena

Samlingsplatser uppstod spontant där drabbade möttes i bergen. De hade ibland träffats tidigare under katastrofen och hjälpt varandra eller fann varandra via ett gemensamt språk. Drabbade fördes också till mer organiserade uppsamlingsplatser. Det kunde vara mycket spartanska sådana, som enkla småhus eller byggnader under konstruktion, som fungerade som samlings- och sjukstugor. Också tempel blev för många en första anhalt; dit kom lokalbefolkningen med mat och dryck. De enkla husen var fulla av skadade, en del nakna, blåslagna och med skärsår. De trängdes på golvet, som i vissa fall var kletigt av avföring och blod. Man försökte stoppa varandras blödningar med det som fanns. Thailändsk personal prioriterade bland de skadade och transporterade de mest akuta fallen vidare till sjukhus. Även frivilliga läkare hjälpte till med omhändertagande och prioritering av dem som behövde snar sjukhusvård. Barn i chocktillstånd skickades i väg utan sina föräldrar, då plats inte fanns för dessa.

Orchid Hotel, som var ett av Fritidsresors större hotell på Phuket, blev uppsamlingsplats på Karon Beach.

På Phi Phi-öarna drog sig många upp i bergen direkt. Skadade hjälptes dit på bårar gjorda av avhängda dörrar. Från bergen klättrade oskadda ner för att söka efter förnödenheter och sjukvårdsmateriel och för att leta efter anhöriga. Andra, däribland många skadade, stannade på hotellens högre våningar eller tak. Det luktade emellanåt av gas som läckte ut, och man var rädd för explosioner. Vid fyratiden på eftermiddagen började också många av dem som uppehållit sig på hotellen att dra sig upp mot bergen inför mörkrets inbrott. Längs vägen låg omkomna. Hjälpsamheten på berget var oftast stor. Thailändare kom med mat. Men inte alla hjälptes åt; vissa försåg i första hand sig själva, och stämningen var inte bara god.

Den thailändska militären började redan under söndagseftermiddagen att med helikopter och båtar undsätta drabbade från öarna. Till Phi Phi-öarna kom helikoptrar under eftermiddagen och

kvällen, men en större insats kunde göras först när ljuset kom tillbaka. Skadade prioriterades med helikopter, medan andra fick vänta på båttransporter som blev överfulla. Volontärer hjälpte till med att transportera ner skadade från hotell och berg och prioriterade också mellan de skadade.

Några lade också märke till att andra nationer tidigt evakuerade sina skadade. Italienska, franska och amerikanska turister evakuerades redan på kvällen på katastrofdagen från olika delar av Phuket. På måndagsmorgonen evakuerades italienska och tyska resenärer från Khao Lak.

Även lokala bussar användes för evakuering av drabbade. Chaufförer tog betalt för vanliga lokala resenärer men lät i många fall drabbade turister åka gratis och fortsatte sedan ända till flygplatsen. Otaliga är uppgifterna om svenskar som fått hjälp av thailändare med skjuts till sjukhus, flygplatser, uppsamlingsställen och tempel, liksom med mat och vatten, husrum, kläder och skor. Några få uppger att det kunde vara problem att få hjälp om man stod utan pengar. En svårt skadad kvinna satt vid en busshållplats i flera timmar och blev nekad att åka med, då hon inte hade pengar.

3.1.3. Sjukhusen och templen

Till Takua Pa-sjukhuset kom flera tusen turister från Khao Lakområdet, bland annat närmare 500 svenskar, men många fördes också till mindre provinssjukhus, små sjukstugor eller vårdcentraler. Skadade togs också direkt till Suratthani på östra sidan av fastlandet. Drabbade på Phuket kom framför allt till de stora privata sjukhusen, som Bangkok Phuket Hospital, Phuket International Hospital eller det statliga Wachira Hospital. Några hamnade även på Mission Hospital och Talang Hospital, dit annars i första hand thailändare togs. Turister från Krabi-regionen, Phi Phi-öarna och Koh Lanta fördes till Krabi sjukhus.

Sjukhusen liknade krigsskådeplatser. Golven var blodiga, människor trängdes överallt i entrén, i nödutgångar och på vårdavdelningar. Många låg direkt på cementgolvet, ibland med ett lakan mellan sig och det hårda underlaget. Anhöriga och skadade satt ute vid sjukhusets uppfart eller i låg i trappor och på golv. Chockade människor i sorg irrade omkring och letade efter saknade anhöriga. Hygienen och omvårdnaden försämrades snabbt. Skadade blev hopsydda, många gånger utan bedövning och utan ordentlig ren-

göring av såren, i fulla operationssalar, i entrén till sjukhuset eller på gräsmattan utanför. Det hände att samma nålar användes till att sy sår på flera personer. Toaletterna kunde på vissa sjukhus vara hål i golvet, där en hink vatten skulle användas för spolning. Det var inte alltid dessa fungerade.

Skadade som kom sent blev ibland forslade mellan olika sjukhus, som blivit överfulla eller inte hade någon kapacitet kvar för operationer.

Sjukhusen fungerade också som samlingsplatser, och även oskadda svenskar kom till exempel till Takua Pa-sjukhuset. En del av dem tog på sig att gå runt och prata med skadade svenskar och sköta om deras sår. Barn som saknade sina föräldrar togs om hand av vuxna svenskar. Några var läkare och fick tillgång till medicin eller sjukvårdsmateriel. En man skrev listor över alla svenskar som fanns på sjukhuset och ringde flera gånger under måndagen till ambassaden för att meddela namnen. Ambassadpersonalen var noggrann då den tog emot informationen och kontrollerade mot redan inlämnade listor.

Det finns rapporter om att man vid kontakter med ambassaden i Bangkok under natten till måndagen fick uppgiften att en svensk insatsstyrka var på väg och att svenskarna snart skulle hämtas. Denna uppgift spreds snabbt. Men uppgiften om en svensk evakuering tappade snart i trovärdighet. Då ingen hjälp kom, försökte flera svenskar ta sig från sjukhuset på egen hand. En av de svenska läkarna uppmanade också svenskar att samla sig i grupper och försöka ta sig från sjukhuset, eftersom hans bedömning var att de inte kunde förvänta sig mer hjälp härifrån.

Ambassadör Jonas Hafström anlände till sjukhuset på måndagseftermiddagen. Flera svenskar blev besvikna över hur han bemötte dem, men flera hade också förståelse för att han i denna situation kan ha varit chockad av situationen och att han kom till platsen utan någon till hjälp.

Phang Nga-sjukhuset har kapacitet för drygt 200 sängpatienter, men under katastrofdagarna kom tusentals skadade och chockade människor dit, utöver de patienter som redan fanns på sjukhuset. En man beskriver situationen som att det låg människor överallt, blodiga, leriga, skrikande av både smärta och panik. Många ropade efter smärtbedövning så fort sjukvårdspersonalen visade sig. Personalen, varav många talade enbart thai försvann tidvis. Under natten förvärrades situationen. Läkare och sjuksköterskor kom tillbaka först vid lunch på måndagen.

Måndag kväll anlände några anhöriga till en skadad svensk man till sjukhuset och fann honom liggande i sitt eget blod, uppkastningar, avföring, lera och smuts. De försökte tvätta honom och vårda honom så gott de kunde. Övriga patienter i rummet började ropa på deras hjälp. Varken UD, SOS eller Fritidsresor var närvarande. Under kvällen upprättade mannens syster en lista över alla svenskar som befann sig på sjukhuset, drygt 80 stycken.

En svensk man som hade befunnit sig på en ö utanför Krabi och som anlände till sjukhuset i Krabi på söndagskvällen berättar om att han vårdades tillsammans med närmare 300 andra i ett rum som var avsett för omkring 50. Tre volontärer satte på tisdagen upp en mottagning för svenskar på sjukhuset. Tillsammans gick de igenom sjukhuset systematiskt för att registrera svenskar och se vilken hjälp de behövde med ambulanstransporter. Många drabbade kom till sjukhuset för att leta efter saknade anhöriga, bland annat genom att leta bland fotografier på avlidna.

Tobias Bergman från ambassaden i Bangkok och en volontär kom till Krabi och sjukhuset på onsdagen som de första officiella svenska representanterna. Endast ett fåtal svenskar, mellan fem och tio, fanns då kvar på sjukhuset.

Då sjukhusen snabbt blev överfulla runt Phang Nga, Krabi och Phuket, men också på grund av den ökande infektionsrisken, kom en del svenskar att evakueras till bland annat sjukhusen i städerna Hat Ya och Songkhla i sydligaste Thailand. Standarden på sjukhusen var mycket olika. Tobias Bergman besökte Hat Yai på torsdagen. Med hjälp av vänner bosatta i området letade han igenom några sjukhus och fann mellan 15 och 20 svenskar. Han ordnade evakueringsflyg från staden och vidarebefordrade listor över svenskar inför hemtransporten till en representant för den svenska insatsstyrka som då anlänt till Krabi.

Volontärernas arbete på sjukhusen

Utländska volontärläkare fick under katastrofdagarna inte tillträde till sjukhusen. Några undantag gjordes, bland annat i Takua Pa. En svensk läkare opererade skadade hela natten till måndagen. Andra erbjöd vård direkt till skadade som de mötte på sjukhusen; i några fall upptäcktes skador som inte upptäckts av de thailändska läkarna, och patienterna kunde skickas till sjukhus med bättre kapacitet.

En del patienter som forslades mellan olika sjukhus hade ingen kontakt med någon svensktalande över huvud taget. Frivilliga, i många fall svenskar boende i Thailand, åkte därför runt till sjukhusen, sökte upp svenskar, samtalade med dem och hjälpte dem med kläder och andra förnödenheter. De lånade ut sina mobiltelefoner, så att de skadade kunde komma i kontakt med myndigheter eller släkt och vänner, reseföretag och försäkringsbolag. Volontärerna mötte ibland en besvikelse över att de inte representerade ambassaden.

Evakuering från sjukhusen

Transporterna till flygplatsen på Phuket från sjukhusen kom igång på måndagen. Vissa reseföretag hämtade sina resenärer med bussar. Fritidsresor körde drabbade och skadade till flygplatsen eller till Orchid Hotel i Phuket.

De thailändska myndigheterna började evakuera sjukhusen och vårdcentralerna runt Khao Lak, Phuket och Krabi från skadade utlänningar under tisdagen. Jonas Hafström försökte skynda på processen, när han kom till Takua Pa-sjukhuset under måndagen. Patienter togs till Phukets flygplats för vidaretransport till Bangkoks privata sjukhus eller direkt till Sverige. Patienter flyttades också från vårdcentraler till de mer utrustade sjukhusen allt eftersom man fann att patienterna krävde mer avancerad sjukvård, bland annat då infektioner förvärrades. På Phang Nga-sjukhuset stoppades operationerna, och patienter evakuerades. Förflyttningen av patienter innebar att Takua Pa- och Krabi-sjukhusen i stort sett var tömda på svenskar mot slutet av onsdagen. De ständiga förflyttningarna av patienter till andra sjukhus gjorde att listorna över intagna som svenska volontärer skrev inte hann uppdateras. Drabbade och anhöriga i Sverige ringde till UD, ambassaden eller konsulatet och försökte meddela att skadade hade förflyttats till andra sjukhus. Här kunde stor frustration uppstå, när UD-tjänstemännen inte visste att det fanns sjukhus i ett specifikt område eller var städerna som sjukhusen hörde till låg.

Många svenskar evakuerades från sjukhusen i Phuket-regionen till Bangkoks sjukhus. I de flesta fall hamnade de på någon av de bättre privata sjukvårdsinrättningarna i Bangkok. Sjukhusen besöktes av olika organisationer (bland annat kyrkan), ambassadtjänstemän, svenska läkarteam och volontärer. Läkare från SOS

International, svenska läkarteam såväl som enskilda läkare utsända av ambassaden gjorde medicinska bedömningar av patienterna, innan dessa skickades hem. Det hände att skadade fick olika information från olika källor om bland annat tidpunkten för hemtransport. Några svenskar har mindre positiva erfarenheter från sjukhusvistelsen i Bangkok.

Hantering av omkomna

Många av de buddhistiska templen i Thailand fungerade efter katastrofen först som samlingsplatser för drabbade och något senare som officiella uppsamlingsplatser för omkomna. De drabbade kunde vid templen få mat och dryck. Snart samlades dock på tempelgårdarna hundratals omkomna som hittats i katastrofområdena. Omhändertagandet av de avlidna varierade. Vid vissa tempel förvarades kropparna på is men oftast på de soliga öppna tempelgårdarna, vilket medförde att de mycket snabbt förstördes. Många anhöriga sökte sig till templen för att leta efter sina släktingar och vänner. Vissa avbröt sökandet, då påfrestningen blev för stor. Senare infördes restriktioner för vilka som fick vistas inne på tempelområdet. Identifiering utifrån fotografier flyttades till en plats utanför templet. Vissa hittade sina omkomna familjemedlemmar och fick ut kropparna. Oklarhet rådde dock i början om hur de omkomna skulle hanteras.

3.1.4. Den svenska representationen i Phuket

Många länder hade upprättat representationer i Phuket vid Provincial Hall (ofta kallad City Hall) i Phukets centrum, vilket närmast motsvarar en länsstyrelse. Information hade gått ut från de thailändska myndigheterna på radio att Provincial Hall var uppsamlingsplats för alla drabbade, och myndigheterna uppmanade genom radio också taxichaufförer som träffade på drabbade att föra dem dit. Här stämplade de thailändska myndigheterna formulär som inledningsvis krävdes för utresa tillsammans med de provisoriska pass som ländernas representationer ställde ut.

Den svenska representationen var i stället förlagd till Pearl Village Hotel, som inhyste det svenska honorärkonsulatet. Hotellet ligger vid stranden bredvid Phukets flygplats, mellan tre och fyra

mil från Phukets centrum – en halv timmes bilfärd om det inte är rusningstrafik. Någon svensk närvaro fanns därför inte vid Provincial Hall förrän på måndagskvällen, då volontärer uppmärksammade att även svenskar behövde information och hjälp här.

Från måndagen den 27 tog Lennart Hamark, kyrkoherde i Skandinaviska kyrkan, emot svenskar vid hotellet Pearl Hotel inne i Phukets centrum. Kyrkan kom därmed vid detta hotell att av de anländande svenskarna upplevas som statens representanter. På hotellet hade även Apollo och My Travel lokalkontor. Det uppstod en sammanblandning av Pearl Village Hotel och Pearl Hotel i den information som nådde de drabbade och deras anhöriga, och det rådde förvirring om vart de drabbade skulle vända sig: till Pearl Hotel, Provincial Hall eller Pearl Village Hotel.

De drabbade förväntade sig många gånger att de, när de anlände till ambassaden eller konsulatet, skulle ”komma hem”. Platserna sågs som ett stycke Sverige på främmande mark och att komma dit skulle för många vara att gå från kaos till trygghet; här skulle de få hjälp. Ett fåtal personer har dock uttryckt till kommissionen att det inte är statens ansvar att ta hand om olycksdrabbade i utlandet och att man därmed inte kunde förvänta sig någon hjälp.

Ambassadör Hafström gav under måndagsmorgonen direktiv till den fåtaliga konsulatpersonalen och kyrkans representanter i Phuketområdet att inte lämna ut pengar till drabbade svenskar. Den bedömning han gjorde var att det civila samhället fungerade i Phuket; man kunde vid det kinesiska templet få mat och dryck, tak över huvudet och i vissa fall också kläder. Beslutet och instruktionen att inte lämna ut några kontanter medförde dock problem för de drabbade som hade förlorat sina tillhörigheter i samband med vågen och som ville söka efter anhöriga.

En internationell internatskola, Dulwich, öppnades för drabbade. Gratis transporter gick att få mellan centrum i Phuket och flygplatsen. Dessutom skulle resenärerna evakueras från Phuket, antingen direkt hem eller till Bangkok. Gratis flygtransporter till Bangkok sattes in, och husrum, transporter, mat och dryck i Bangkok under tre dagar ordnades för alla anländande turister som kom från katastrofområdena, allt finansierat av den thailändska staten. Verksamheten vid hotell i Phuket som inte var drabbade fortsatte dock som vanligt, och betalning krävdes för rummen.

När de drabbade svenskarna kom fram till konsulatet vid Pearl Village Hotel, till Pearl Hotel, båda i Phuket, eller till ambassaden i Bangkok, och mötte representanter för den svenska utlandsmyn-

digheten, kom det till direkt konfrontation, när de fick rådet att vända sig till sin researrangör för att få hemresan bokad. Drabbade har ansett att tjänstemännen brast i empati när de inte ställde någon hjälp till förfogande, förutom i vissa fall begränsade lån av pengar.

Många har å andra sidan berättat om thailändares generositet med mat och husrum. Vissa fick logi hos svenskar boende i Thailand.

Information om möjligheterna att få mat och dryck och tak över huvudet nådde långt ifrån alla resenärer. Många var ovetande om att man hade organiserat transporter mellan olika platser i Phuket dit svenskarna förväntades ta sig, liksom om gratisflyget till Bangkok. Informationsplakat om detta saknades. Kyrkans medarbetare på Pearl Hotel var inte heller konsekventa med att tala om vilka möjligheter till logi som fanns på hotellet när svenskar anlände. Nåddes de drabbade av informationen, var det genom att tala med volontärer, ställa direkta frågor till kyrkans och ambassadens personal eller lyssna på rykten. Information gavs också slumpmässigt av thailändare som frågade runt bland drabbade på konsulatet om de behövde logi och transport.

Provincial Hall

Till Provincial Hall kom all förstahandsinformation från de thailändska myndigheterna. Här fanns information om var skadade fanns registrerade, information om flyg, mobiltelefoni och var de omkomna samlats för identifiering. Utanför stod bussar med teleutrustning, och det fanns också sjukvårdsteam. I en sidobyggnad hade ett stort rum med datorer iordningställts där drabbade kunde leta efter anhöriga bland listor från bland annat sjukhusen. Thailändska UD:s tjänstemän fanns på plats för att bistå med hjälp. Mat och dryck delades ut på platsen.

Hundratals svenskar kom till platsen de första dagarna i tron att här fanns en svensk representation. Volontärerna började sin insats med att ta emot chockade svenskar under måndagseftermiddagen och hjälpte dem med information i den mån de hade någon att ge. De tog uppgifter om överlevande och saknade. En volontär tog sig an uppgiften att översätta de thailändska formulären för provisoriska ID-handlingar. Volontärerna hade till en början inga datorer att bearbeta materialet i, utan tecknade ned uppgifterna på papper och levererade dem till konsulatet varje kväll. De tog också

emot svenska pass och olika tillhörigheter som hittats i katastrofområdena. Många som anlände var chockade men trots det ofta lugna och hjälpsamma. Vissa reagerade dock med ilska över att volontärerna inte representerade UD.

UD kom på plats på tisdagen genom en lokalanställd receptionist, Nayiana Sorot, från ambassaden i Bangkok. Hon kom att sitta vid mottagningen under flera dagar men hade inte befogenheter att utfärda pass.

Material och andra förnödenheter kunde oftast ordnas fram genom de thailändska myndigheterna. Men även om volontärerna utförde betydande insatser, fanns det situationer som de inte kunde hjälpa till att reda ut. Exempelvis kom drabbade som hittat sina avlidna anhöriga till Provincial Hall, då de behövde kylförvaring till kropparna och dokument för att kunna ta med dem hem. Dessa dokument kunde inte volontärerna ställa ut.

Pearl Village Hotel

Från måndagen kom det svenskar till Pearl Village, och än fler sökte sig till platsen efter det att UD hade skickat ut ett grupp-SMS med en uppmaning till drabbade att de skulle söka sig till konsulatet. Hotellområdet kom att inrymma alla kategorier av drabbade: skadade, personer som förlorat anhöriga, chockade, frivilligarbetande, människor som sökte sina anhöriga, både de som drabbats själva av vågen och de som var inresta från Sverige. De som letade efter någon i ansvarig ställning fann ingen sådan person utan märkte efter ett tag att det till största del var volontärer som stod för verksamheten. Från och med tisdagen kom allt fler frivilliga till konsulatet. De var ofta fastboende svenskar i Phuketområdet eller turister som inte var allvarligt drabbade. En del kom inresande från andra delar av Thailand eller intilliggande länder.

Konsulära ärenden som att ställa ut provisoriska pass och handlägga låneansökningar sköttes av den lokalanställda Viputpan Visithsiri (Khun Jeab) från ambassaden i Bangkok, en handläggare från ambassaden i Singapore och en person som var anställd av honorärkonsuln. Det tog ofta lång tid att få ut ett provisoriskt pass.

Drabbade som saknade anhöriga kom för att registrera dessa. Dessa personer behövde också information om hur de kunde gå till väga för att fortsätta leta. De behövde veta vilka tempel och

sjukhus som fanns i området och hur de kunde ta sig dit. De behövde veta vilka svenskar som var registrerade på dessa sjukhus. Om de funnit anhöriga som omkommit, ville de veta hur de skulle förfara för att få dödsattester utställda och hur de skulle göra för att få hem de avlidna.

På kvällen den 29 december beslutade den första insatsstyrkan, som hade kommit ned tidigare under dagen, att de olika listorna från Pearl Hotel, Provincial Hall och Pearl Village skulle sättas samman till en lista. UD faxade ned en lista över personer som var registrerade som saknade hos UD i Stockholm, och volontärerna försökte foga samman denna med listorna från Thailand. På kvällen den 31 december beslutade insatsstyrkan att UD skulle överta registreringen och hanteringen av listorna, eftersom det krävdes utökad teknisk kapacitet för att upprätta en databas. Det uppstod dock problem med överföringen av listorna mellan Thailand och Stockholm. Det rådde stor brist på IT-utrustning på konsulatet i Pearl Village liksom på Pearl Hotel. Fastboende svenskar som arbetade frivilligt efter katastrofen tog därför med egna datorer, medan andra gick ut och köpte nya, ibland för egna pengar.

Flera volontärer reagerade mot journalisternas ibland närgångna beteende, och man ordnade så att drabbade och anhöriga fick en fredad plats från medierna.

Pearl Hotel

Pearl Hotel inne i Phuket Town blev en knutpunkt för många resenärer, eftersom flera reseföretag hade sin mottagning och lokala krisledning här. Även här flöt den ordinarie hotellverksamheten på som vanligt trots katastrofen. Nyanlända turister blandades med halvnakna, skadade turister, vissa lugna, andra förtvivlade, en del i hela kläder, andra i bikini. Lennart Hamark och två personer som arbetade frivilligt för Skandinaviska Kyrkan i Bangkok kom till Pearl Hotel under natten till måndagen. De mötte i den tidiga måndagsmorgonen några svenskar och gav dem beskedet att de skulle vända sig till reseföretagen och försäkringsbolagen och att kyrkan inte hade några pengar att dela ut. Många av de anländande kom till platsen utan pengar, pass och flygbiljetter. De hade inga telefoner eller telefonnummer till dessa företag och fick inte heller hjälp med detta på hotellet. Då några av de anländande protesterade, fick de till svar att om de inte hade pengar

till att ringa, skulle de försöka få låna en Internet-uppkoppling någonstans, dock inte på hotellet. Flera personer som kom saknade nära anhöriga, men också de hänvisades vidare. Drabbade utan pengar och flygbiljetter kunde sova på det mattbeklädda golvet i ett konferensrum som uppläts åt dem. En enklare sjukstuga hölls under veckan i gång i ett hörn av hotellobbyn.

3.1.5. Bangkok

Den förste representanten för ambassaden i inrikeshallen på Bangkoks flygplats var en volontär som kom måndagen den 27 december. Han tog emot ett hundratal resenärer från Phuket som snabbt köade upp framför ett skrivbord han fått hjälp med att sätta upp. Han hade med sig 200 000 baht (motsvarande cirka 40 000 svenska kronor) från ambassaden och ansökningsblanketter för lån av pengar men hade själv aldrig hanterat liknande låneansökningar tidigare och visste inte att det utgick en låneavgift. De anländande svenskarna behövde hjälp med boende, pass, pengar och information om hur de skulle kunna hitta familjemedlemmar. En del kom i badkläder, men han hade på måndagen inga kläder att erbjuda. En ambassadtjänsteman hade förhandlat med Bangkok Palace Hotel, som ställt ett fyrtiotal rum till förfogande för en billig penning, så han slussade en del personer till detta hotell. Han visste också att det talades om ett informationsmöte där dagen efter och upplyste de anländande om detta. I efterhand fick han veta att de anländande inte fått det rumspris som avtalats.

Flygplatsen kom under veckan att bemannas i både inrikes- och utrikeshallarna med såväl volontärer som UD-personal, men alla som kom till flygplatsen träffade inte på någon representation. Vissa möttes av personalen på ett korrekt sätt och fick både information om gratis hotellrum och transport dit. Möjligheten att få tillfälliga pass utfärdade vid flygplatsen förefaller ha varierat från dag till dag. Hur arbetsledningen på flygplatsen fungerade berodde på vilka personer som för tillfället var i tjänst.

Ambassaden i Bangkok

Den svenska ambassaden, belägen i centrala Bangkok i ett höghus, höll på att renoveras över julen. Stora delar av lokalerna kunde därför inte användas. Svenska resenärer som drabbats av flodvågen eller kom till ambassaden för att söka efter anhöriga, kom in till passexpeditionen med dess cirka 30 kvadratmeter stora väntrum. Bakom en glasvägg fanns tjänstemännens rum.

Från och med tisdagsmorgonen började större mängder drabbade strömma in. Det var under tisdagen ständigt mellan 40 och 60 drabbade personer på plats. Många upplever att de möttes av en brist på empati från ambassadpersonalens sida. Personalen föreföll att ha svårt att förstå den katastrof som de anländande varit utsatta för och var obenägna att frångå regler eller anpassa dem efter en krissituation. En tjänsteman uppmanade en kvinna som förlorat sin dotter att ta om passfotot, då hennes högra öra inte syntes tillräckligt väl. Resenärer fick också betala för stämplar till de provisoriska passen, trots att de inte hade några pengar kvar; de fick då hjälp av andra som hade kvar sin plånbok eller fick pengar av volontärer som hjälpte till på ambassaden. Volontärer stämplade till slut också passen utan avgift.

Vissa som kom till ambassaden eller till flygplatsen i Bangkok hade fått uppgiften om ett informationsmöte som skulle äga rum på ett av stadens hotell tisdagen den 28 december. En representant för ambassaden hade vid flygplatsen delat ut informationsblad, och av dessa fick man intrycket att det var ambassaden som var avsändaren och stod för mötet. Från ambassaden kom ambassadrådet Stellan Berg, i tron att det var SAS som skulle informera om hur reseföretagen planerade att ta hem alla nödställda. Till mötet kom mer än 100 resenärer. På en fråga om huruvida ambassaden kunde ordna flygbiljetter hem, svarade Berg att svenskarna skulle ringa sina flyg- respektive försäkringsbolag. Stämningen i lokalen blev då upprörd och hotfull. Berg bytte lokal och övergick till att hjälpa drabbade med pass och lån av pengar. Han beställde också mat och dryck från hotellet.

Volontärinsatser

Ambassaden gick snabbt ut på sin hemsida med att man efterfrågade hjälp av frivilliga. Även en lokal TV-station sände ut detta budskap, som fick en stor genomslagskraft. Volontärer strömmade in från måndagen, och vissa fortsatte ner till Phuket.

I början handlade arbetet på ambassaden främst om att svara i telefon. Anhöriga ringde från Sverige för att få upplysningar om saknade. En del samtal kom också från drabbade personer i katastrofområdena. Man hade dock ingen information att ge dem som ringde. Informationen om saknade och överlevande samlades på olika listor. En volontär började organisera de frivilligas arbete under tisdagen och satte ihop arbetsscheman. De ledande tjänstemännen vid ambassaden hade blivit uttröttade, då de arbetat oavbrutet sedan de kommit till ambassaden kort efter katastrofen, och därför tog han över detta ansvar. Han ringde in ett par vänner som var psykologer och gav dem i uppgift att möta anländande resenärer utanför glasrutorna. Denna beredskap kunde dock inte upprätthållas hela tiden, och ambassadpersonalen fortsatte att ta emot de drabbade bakom glasväggen.

Från början skrevs alla personuppgifter på lösa papper eller lappar, varpå någon fick i uppgift att skriva in uppgifterna i ett Excel-ark. En mall skapades relativt tidigt i veckan. Medvetenheten om problemen med kvaliteten på listorna gjorde dock att ambassadpersonalen valde att inte ge ut för mycket information till anhöriga som ringde.

Volontärer ansåg också att ambassaden gjorde felaktiga bedömningar när det gällde hur skadade skulle tas till sjukhus. Någon ambassadperson mötte inte alltid de skadade vid flygplatsen, vilket ledde till att fel uppstod.

3.1.6. Evakueringen vidare till Sverige

Phuket

Flygplatsen i Phuket stängdes på grund av översvämningarna under några timmar på katastrofdagen, men på eftermiddagen var verksamheten igång igen. Många människor tog sig till flygplatsen för att boka om sina hemresebiljetter. Samma dag gick UD ut med en avrådan från att resa till Thailand, vilket innebar att alla svenska charterresenärer skulle tas hem från landet. Detta skapade ett hårt

tryck på organisationen av flygtransporter. Koordineringen av dessa hanterades de första dagarna främst av representanter för resebolagen och volontärer. Thai Airways flög från och med måndagen alla som ville från Phuket till Bangkok.

Flygplatsen var på måndagsmorgonen full med skadade människor, stämningen var uppjagad och läget uppfattades som kaotiskt. Många hade inget annat än badkläder på kroppen, och många saknade både pengar och pass. Utanför vänthallen ringlade långa köer med lastbilar som transporterade skadade turister till flygplatsen. Många fick bäras in i vänthallen på grund av sina skador. Representanter från reseföretagen eller myndigheter saknades. Först sent på eftermiddag började situationen på flygplatsen bli lugnare.

Sent på måndagskvällen anlände Tobias Bergman från Bangkokambassaden tillsammans med den thaitalande svenske affärsmannen Håkan Skoglund från Bangkok, som anslutit sig som volontär. Flygplatsen var då relativt lugn. De noterade att den thailändska flygplatspersonalen vid denna tidpunkt var utarbetad. De uppgav för en lokal chef på flygplatsen att de kom från svenska ambassaden och fick då tillgång till ett skrivbord och information om flygtransporter och arbetade där in på natten.

Vid lunchtid på tisdagen den 28 december återvände Skoglund till flygplatsen tillsammans med en ung svensk volontär. Personer utan pass reste från en intilliggande byggnad, varifrån gratisflyg avgick. I en del av byggnaden väntade några hundra oskadda människor som saknade pass och resehandlingar. Den andra delen av salen såg ut som en sjuksal med bårar, thailändsk medicinsk personal samt ett hundratal skadade. Sjukvårdspersonalen arbetade bland annat med att förbereda ambulanstransporter till Bangkok i Hercules-plan. Fyra flygningar med läkare ombord planerades under dagen.

I samarbete med reseföretagen arbetade de svenska volontärerna efter en prioriteringslista, där skadade och ensamma barn samt anhöriga till skadade gavs företräde, därefter resenärer med biljetter. Skoglund kontaktade en bekant i Bangkok och blev rekommenderad några sjukhus. Därefter meddelade han flygkaptenerna vilken grupp passagerare som skulle till vilket sjukhus. Dessa ringde sjukhusen när de kommit upp i luften så att ambulanser kunde skickas till flygplatsen i Bangkok.

Den 29 december anslöt den UD-anställde Klas Ljungberg och ett sjukvårdsteam på tre personer, som alla kommit ner samtidigt med Räddningsverkets styrka.

Planen som tog svenskarna, även svårt skadade personer, från Phuket hem till Sverige var inte alltid bemannade med läkare. I slutet av veckan var bemanningen med vårdpersonal ombord bättre; bland annat anlitades Röda korsets personal av reseföretagen. Evakueringen från Phuket var i stort sett avslutad den 2 januari.

Bangkok

Koordinering saknades mellan SOS International och ambassadens personal beträffande hemtransporten. Läkare kunde åka ut till ett sjukhus på uppdrag från ambassaden för att se hur tillståndet var för en patient för att vid ankomsten finna att denne redan var hemskickad av SOS. Det fanns inte några listor på ambassaden över sjukhusen i Bangkok, och man hade under flera dagar inte heller listor över vilka svenskar som befann sig på sjukhusen. Svenska kyrkan genomförde dock en genomgång senare i veckan.

Volontärer vid ambassaden fick också arbeta med att koordinera flygtransporter hem samt sjuktransporter till flygplatserna. En uppgift var att boka in personer som ringde och ville åka hem med något av luftbrons plan. De fick göra egna bedömningar över vilka personer som skulle ges prioritet.

Koordineringen av skadade patienter och passagerare till de hemvändande planen fungerade också mindre väl. När skadade från sjukhusen anlände, hade personalen i incheckningen inte alltid kunskap om de plan som ambassaden uppgivit att patienterna var bokade på. Personal från ambassaden fanns ofta inte heller på plats för att ta emot de skadade. Vid flera tillfällen inträffade det att patienter fick vänta flera timmar på flygplatsen för att sedan få information om att deras plan redan hade gått. Evakueringen från Bangkok var i stort avslutad den 4 januari.

3.1.7. Sri Lanka

På Sri Lanka befann sig mellan 500 och 600 personer som åkte med charterresor och därutöver en hel del reguljärresenärer.

3

En svensk

medborgare avled här som en följd av tsunamin.

Vågorna slog in över Sri Lankas kust på söndagsmorgonen. En svensk grupp som befann sig i Matara, en stad som ligger på sydspetsen av Sri Lanka, blev fångad i en buss på busstationen som låg ut mot havet. Totalt såg de tre vågor komma; mellan vågorna sprang folk och letade försvunna anhöriga och överraskades när nästa våg kom. Matara blev nästan helt isolerat, eftersom kustvägarna och järnvägen spolades bort. Kaos rådde; alla affärer stängdes och hotellen likaså, eftersom man var rädd för plundring. Detta betydde att resenärerna inte hade vare sig mat, vatten, boende eller skydd.

Många svenska turister försökte kontakta representationen i Colombo via telefon. En drabbad fick av SOS International i Köpenhamn beskedet att allt hjälparbete, evakuering och extraflyg skulle koordineras av ambassaderna. När de ringde till representationen fick de höra att de inte skulle åka till Colombo, eftersom det skulle ”bli kaos” där.

En resenär lyckades få låna en fungerande mobiltelefon av en indisk helikopterpilot och ringde då till den svenska representationen. Han ville ha en lägesrapport för att bedöma hur han bäst skulle handla och fick till svar att det var svårt med boendet i Colombo, eftersom alla hotell var fullbelagda på grund av det inträffade. Hur transporterna från Colombo skulle ordnas visste man inte utan hänvisade till flygbolagen. För transport inom Sri Lanka hänvisade ambassaden till bussar. Matara var då som sagt isolerat, och vägarna var bortspolade.

Många hamnade så småningom på en uppsamlingsplats på Bandaranaike Memorial International Conference Hall i Colombo. De flesta nationer hade etablerat en help desk där från och med det andra dygnet. En representant för en researrangör har beskrivit samarbetet mellan reseledarna och ambassaden som otillfredsställande. Hon kontaktade representationen och bad en tjänsteman där att hjälpa till men fick till svar att de som ville ha hjälp fick ta sig till ambassaden själva. Först under dag tre kom det en medarbetare från den svenska ambassaden. Hon krävde att de drabbade som hade förlorat sina pass skulle bege sig ner på stan och ordna fotografier, i några fall iklädda endast badkläder och utan pengar. Enligt representationen var det researrangörernas ansvar att hjälpa dem. Upplevelserna hos de drabbade när de väl kom fram till ambassaden var ofta att ambassadpersonalen hade liten förståelse för deras utsatta situation och hade liten hjälp att ge.

3.1.8. Bilder av Sverige och Thailand

Förändrad bild av Sverige?

Många drabbade och anhöriga har uttryckt att deras bild av Sverige har förändrats efter katastrofen. Flera uttrycker att de skäms för att vara svenskar. En kvinna säger att UD och regeringens brist på handlande får henne att vilja flytta från Sverige; hon har aldrig känt sig så utlämnad och besviken tidigare.

Några har ställt sig frågor angående sin nationstillhörighet. En kvinna uttrycker det som att hon vill vara stolt över att vara svensk, men att känslan har fått sig en knäck. Hon betonar att det inte handlar om att svenskarna har gjort sig beroende av att andra tänker för dem utan om ett behov av att känna att man har en familj i vid mening som bryr sig. En del kräver en offentlig ursäkt från makthavarna och menar att denna är nödvändig för att tilltron till makthavarna skall kunna återskapas. En man pekar på sitt tappade förtroende för myndigheterna och menar att katastrofen har exemplifierat en paragrafstyrd och oflexibel byråkrati. Utan att vilja gradera trauman och sorg, undrar han om det kan finnas så många värre saker än att förlora sin familj. Om man i ett sådant läge inte kan få psykosocialt stöd från samhället, när ska man då få det?

Flera tar upp rekryteringen av personer till ledande positioner och till tjänster inom utlandsmyndigheterna. Känslomässig kompetens anses av flera vara en förutsättning för högre poster inom samhället. En kvinna anser att man inte kan anklaga en människa för att sakna en speciell kompetens, men man kan ifrågasätta den som valt henne för tjänsten. Vid rekrytering av personal som kan komma att sättas in i katastrofinsatser måste också social kompetens ingå som ett kriterium. Det krävs en personlig mognad hos den som har ledningen.

Tacksamheten för den thailändska hjälpen

Många är de berättelser och skildringar som kommissionen tagit del av som beskriver den stora tacksamhet som åtskilliga svenskar känner över den generösa thailändska hjälpen. Flera har positivt beskrivit den hjälp de har fått från volontärer och den thailändska lokalbefolkningen, som på ett osjälviskt sätt ställt upp med gratis transporter, mat och dryck, boende, kläder och annat.

En man och hans familj satt på ett berg, när thailändare kom dit med varm mat – kycklingbröst, ris och drickyoghurt. Han hade gett sig själv ett löfte tidigare under katastrofdagen att aldrig mer besöka Thailand. Åtskilliga gånger under evakueringen från Koh Lanta via Krabi till Bangkok fick familjen hjälp av lokalbefolkningen. Bland annat fick han ringa hem till Sverige gratis. En thailändsk statligt anställd fiskare skjutsade honom fram och tillbaka till en bank. Personalen på banken meddelade att de tyvärr inte kunde hjälpa honom med att transferera pengar, då de inte var knutna till Western Union, men de erbjöd honom pengar ur egen plånbok. När en thailändsk kvinna önskade mannen och hans familj lycka till och avslutade med att säga ”Please come back!”, svarade han att de självklart skulle komma tillbaka. En kvinna berättar hur arbetsamt det var att komma hem efter katastrofen men att all den hjälp och värme som hon fått från thailändare har underlättat. Tacksamheten och viljan att återgälda hjälpen är stor.

3.2. Händelseförloppet i Sverige

I detta avsnitt beskrivs händelseförloppet så som det tedde sig för de anhöriga och allmänheten i Sverige, för reseföretag och andra aktörer utanför den statliga sfären.

3.2.1. De första dygnen

Söndagen den 26 december

Den första muntliga rapport om katastrofen som nådde Norden var ett mobiltelefonsamtal vid 3-tiden på annandagens morgon till SOS International från en norsk resenär som befann sig på Sumatra. Han hann bara rapportera att han levde, innan förbindelsen bröts.

4

Klockan 03.35 rapporterade Tidningarnas Telegrambyrå

att ett kraftigt jordskalv hade skakat Sumatra. Nyheten vidarebefordrades i Ekots nyhetssändning klockan 04.00, tillsammans med bedömningen att tusentals människor kunde ha skadats.

Tidigt på morgonen började också telefonsamtal och SMS-meddelanden från drabbade att strömma in till anhöriga i Sverige. Reaktionen från många av dem som mottog samtalen var att direkt informera UD om vad som hänt. Det första samtalet kom mellan klockan 05.30 och 05.40. Svaren blev att man inte hade någon in-

formation om det inträffade; de anhöriga rekommenderades att ringa SOS International om någon behövde assistans, annars den svenska ambassaden i Bangkok. På ambassaden möttes den som ringde vid denna tidpunkt fortfarande av en automatisk telefonsvarare.

Direkt efter det att flodvågorna hade träffat Thailands kuster började rapporter strömma in till reseföretagens huvudkontor. Klockan 04.10 ringde Fritidsresors servicechef i Phuket den nordiska sambandscentralen i Stockholm; han trodde först att en bomb hade exploderat utanför hotellet. Fem minuter senare kom en rapport från Patong Beach om bilar i poolen och bortspolade våningsplan i hotellet. Ungefär samtidigt kom liknande rapporter från Sri Lanka.

5

Strax efter 04.15 ringde My Travels destinations-

chef i Phuket till My Travels jour på Arlanda och berättade om vågor i Patong. Jouren kontaktade katastrofledare, kallade in förstärkning till Arlanda och skickade SMS till nyckelpersoner inom koncernen.

Klockan 04.50 ringde en journalist på tidningen Aftonbladet till pressvakten vid Utrikesdepartementet Jan Janonius och frågade om läget i Phuket. Janonius hade då informerats av konsulära jourhavande Kerstin Melén som vidarebefordrat de oroande uppgifter som hon hade fått från andremannen Kaarlo Laakso vid ambassaden i Bangkok. Janonius svar ledde till att tidningens redaktion stoppade pressarna och satte in en artikel om flodvågen. Artikeln kunde läsas på Internet från klockan 05.38.

Klockan 05.42 sände Tidningarnas Telegrambyrå ut en så kallad flash med följande lydelse: ”Många turister saknas efter att enorma flodvågor svept över semesterorten Phuket i södra Thailand, uppgav den statliga radion.” Någon minut senare kom ett något utvidgat TT-telegram som rapporterade att vågorna hade svept ut många turister i havet och att flera hotell hade evakuerats.

Sveriges Radios ekosändning klockan 06.00 rapporterade om jordskalvet och flodvågorna. Detta ledde seismologen Reynir Bödvarsson vid Geocentrum i Uppsala att söka mer information via Internet. Snart därefter börjar journalister ringa Bödvarsson för att informera sig om skalvet och om vilka mekanismer som kan leda till en tsunami. Han gjorde bedömningen att läget var bekymmersamt mot bakgrund av skalvets styrka och det stora antalet svenska resenärer i området.

6

Regeringskansliets växel öppnade klockan 07.15. Numret till växeln lämnades ut till massmedia tillsammans med beskedet att

anhöriga kunde ringa detta nummer, vilket mycket snart skapade ett starkt tryck mot växeln. Olika kategorier av personer hörde av sig. Direkt från Thailand ringde personer för att rapportera vad som hänt och om personer som var välbehållna, skadade eller saknade. Flera av dem var upprivna av det som inträffat men kunde ändå lämna konkreta redogörelser för vad som hänt och förklara att man behövde assistans. En andra kategori som ringde var anhöriga i Sverige. En del hade fått telefonsamtal direkt från anhöriga i regionen och ville vidarebefordra uppgifter av nyssnämnt slag till UD. En tredje kategori var anhöriga som hade hört om katastrofen via massmedia men inte fått någon kontakt med släkt eller vänner som befann sig i regionen och därför ville anmäla dessa personer som saknade. De efterfrågade också ytterligare information om katastrofens omfattning, var man kunde få information i regionen, vad som gällde för hemresa och så vidare. En fjärde kategori var personer som inte hade någon särskild anknytning till regionen men som ville informera sig om vad som hade hänt.

De svar som dessa personer fick var knapphändiga. Personalen i växeln var instruerad att inte själv ta emot uppgifter utan vidarebefordra samtalen till UD:s konsulära avdelning, men ungefär vid lunchtid började växelpersonalen ändå ta emot uppgifter, eftersom den upplevde att väntetiderna vid vidarekoppling till UD trots viss personalförstärkning blev orimligt långa. Redan vid 9-tiden var väntetiden en timme.

7

De anhöriga sökte på hemsidor hos myndig-

heter och i svenska och utländska massmedia. Man skickade e-post och fax till UD, reseföretagen, SOS International och SOS Alarm,

8

liksom till ambassaden i Bangkok, konsulatet i Phuket och andra myndigheter. Rikspolisstyrelsens rikskommunikationscentral fick klockan 05.52 den första rapporten om flodvågen och det stora antalet svenskar i området, vilket följdes av ett växande antal under dagen.

9

Vid 07.30-tiden kom ett telefonsamtal till Räddnings-

verkets jourhavande med en rapport från Thailand och en anmodan att göra en insats för de svenskar i området som hade drabbats.

10

Samtalet följdes av flera liknande, vilket dock inte ledde till några omedelbara åtgärder från verkets sida.

Klockan 07.57 sände TT ut ett telegram med nyheten att Thailands premiärminister Thaksin Shinawatra hade beordrat att de områden som hade drabbats av flodvågen skulle evakueras. Det handlade enligt telegrammet om riskområdena i tre provinseer i södra Thailand, inklusive turistön Phuket. Den som såg på brittiska SkyNews fick vid 8-tiden på morgonen samma besked. Inslaget var

20 minuter långt och handlade om Phuket, Krabi och Phi Phiöarna. Det talades om totalförstörda hotell, brutna kommunikationer och skadade turister. Senare under morgonen och förmiddagen sändes uppgifter om 1 300 skadade och över 100 döda i Thailand, också bland turister. Den brittiske ambassadören intervjuades vid lunchtid.

11

Andremannen vid ambassaden i Bangkok, Kaarlo Laakso, rapporterade om två avlidna svenskar i en intervju vid lunchtid. UD:s pressenhet höll dock under dagen fast vid beskedet att inga svenskar var bekräftat omkomna. Viss förvirring skapades av ett felaktigt meddelande från TT klockan 11.03 med innebörden att alla svenskar i Thailand befann sig utom fara. UD reagerade omedelbart till TT och påpekade att något sådant besked aldrig lämnats, och en rättelse sändes ut klockan 11.56. Det felaktiga meddelandet kom dock att vålla diskussion i massmedia under flera dagar efteråt.

Reseföretagen fick under dagen allt mer oroande rapporter från regionen. Vid 11.30-tiden rapporterade en av Fritidsresors medarbetare att hela Khao Lak var ödelagt. Något senare kom ett SMS från en medarbetare som varit på utflykt från Khao Lak och inte kunde återvända.

12

Andra, som försökte ta sig fram bilvägen, miss-

lyckades med detta. Det förekom också kontakter mellan reseföretagen och SOS International beträffande bland annat behovet av ambulanstransporter.

13

Parallellt sökte man på Fritidsresor finna

ledig transportkapacitet via kontakter i Tyskland.

Under eftermiddagen och kvällen sändes personal från Fritidsresors huvudkontor, från Nordic Assistance och från SOS International till Thailand.

14

Reseföretagens avgångar till Phuket

och Sri Lanka ställdes in i avvaktan på närmare information. Klockan 15.55 meddelade UD att man avrådde från resor till Sri Lanka och till södra Thailands västkust. Beslutet sändes ut till reseföretagen och lades ut på UD:s hemsida.

Från lunch och framåt intensifierades rapporteringen från regionen. TV4 och SVT hade extra nyhetssändningar löpande, och tidningars nätupplagor uppdaterades kontinuerligt med rapporter om ett växande antal omkomna och skadade. Några rubriker ger en uppfattning om rapporteringen:

– ”Flodvågor tog över 11 000 liv” – ”Här är total förödelse. Aftonbladets reporter på plats rapporterar” – ”Barnfamilj instängd av vattenmassorna” – ”Så drabbades svenska turister av jättevågorna” – ”Paradisön Phi Phi Island krossad av vågor” – ”Svenska turister vittnar om förödelsen”

Biståndsministern medverkade i TV under eftermiddagen och kvällen. Fokus i dessa sändningar låg på biståndsinsatsen till Sri Lanka.

Trycket ökade ständigt på Regeringskansliets växel, och svårigheterna att komma fram rapporterades också i massmedia. Växelns kösystem visade under två dygn konstant på 99 väntande. Växeldisplayen är dock endast tvåsiffrig och det går det inte att säga hur många som egentligen ringde till växeln.

15

Under söndagen togs

890 samtal emot eller vidarebefordrades, under måndagen 2 200, under tisdagen 2 840, varefter belastningen sjönk.

16

Under normala

dagar kan växeln vidarebefordra omkring 3 000 samtal; anledningen till att siffran för de aktuella dygnen är lägre är att telefonisterna inte bara vidarebefordrade samtal utan efterhand började ta emot uppgifter. Frågan om mottagningskapaciteten togs upp under annandagskvällen i telefonsamtal mellan personer i Utrikesdepartementets ledning. Man beslöt att försöka förbättra svarskapaciteten på departementet och bemanningen i regionen. Under annandagskvällen inkom till UD också listor från ambassaden i Bangkok på skadade och döda.

17

Strax före midnatt meddelade Fritidsresor i en pressrelease att Khao Lak var hårt drabbat och att man inte lyckats få kontakt med sin personal där.

Måndagen den 27 december

Under natten hade en representant för Fritidsresor kontakt med biträdande chefen för Asienenheten på UD, Klas Molin. Av detta samtal framgick det att Molin var klar över det mycket allvarliga läget i Khao Lak.

18

Under måndagen klarnade bilden av katastrofens omfattning, och det blev alltmer uppenbart, även för den som inte aktivt sökte information, att antalet drabbade svenska medborgare var stort.

Redan en halvtimma efter midnatt publicerade TT en kort intervju med ambassadören i Bangkok Jonas Hafström, som befarade att många svenskar hade omkommit. Några timmar senare citerade TT thailändska regeringskällor som uttryckte farhågor för dödssiffror kring 1 000 personer. Antalet påträffade skadade var då enligt TT 5 000.

19

Vid halvniotiden på morgonen landade ett plan med My Travelresenärer på Arlanda och togs emot av kristeam från researrangörerna och myndigheterna.

På förmiddagen hade Utrikesdepartementets ledning ett möte, där man bland annat beslöt att förstärka personalstyrkan vid ambassaden i Bangkok och den konsulära gruppen på UD för att öka svarskapaciteten. Man skapade också ett särskilt gruppnummer för anhöriga och drabbade i Regeringskansliets växel för att förstärka mottagningskapaciteten. Vidare beslöts om förenklad inreserutin för resenärer från regionen och krishjälp vid ankomsten.

Trycket mot växeln fortsatte dock att öka, och det nya gruppnumret visade sig inte lösa problemet. Väntetiderna var fortfarande mycket långa, och de anhöriga eller drabbade som så småningom kom fram till en handläggare fick ofta oklara, motstridiga eller i vissa fall felaktiga besked. Många fick lämna samma uppgifter varje gång de ringde till UD och fick intrycket att mottagandet av uppgifterna inte sköttes professionellt. Andra blev lovade en återuppringning men fick ingen. Det finns också exempel på att de som kontaktade UD fick en tillfredsställande återkoppling på sina samtal, ibland från samma person som de ursprungligen talade med.

Det saknades struktur på informationsinhämtningen, och sammanblandning av personuppgifter förekom. Många blev uppringda av UD-tjänstemän som bekräftade att deras anhöriga fanns på listan över saknade för att senare bli uppringda av andra tjänstemän som undrade om deras anhöriga fortfarande var saknade. Detta var ett försök från departementets sida att kvalitetssäkra uppgifterna men upplevdes som förvirrat av de anhöriga.

Några av dem som försökte nå UD och som inte lyckades komma fram eller inte fick den information de sökte beslutade sig redan de första dagarna att själva resa till Thailand för att leta efter sina anhöriga eller finnas tillgängliga för dem som befann sig på sjukhus.

På eftermiddagen klockan 15 hölls den första presskonferensen, ledd av statsminister Göran Persson. Vid presskonferensen ställdes frågor bland annat om en statlig insats för drabbade svenskar i

regionen, eftersom det då var känt att andra länder redan var i gång med offentligt organiserade räddnings- och evakueringsinsatser. Statsministern svarade att regeringen var beredd att göra en sådan insats om en framställan kom från reseföretagen, som ansågs ha det primära ansvaret. Som svar på detta uttalande kom Fritidsresor att, enligt egen utsaga, klockan 16.30 förnya sina tidigare framförda krav på extra transportkapacitet, ett kriscentrum i Khao Lak och resurser för att söka efter saknade och identifiering av omkomna. Framställningen bekräftades sedan per e-post till Jan Nordlander klockan 19.22.

20

Många frågor blev dock obesvarade vid presskonferensen, vilket föranledde statsministern att utlysa en ny presskonferens till klockan 17. Denna leddes av kabinettssekreterare Hans Dahlgren och statssekreterare Lars Danielsson. Även efter denna presskonferens kvarstod dock många frågetecken beträffande både läget i regionen och regeringens eget arbete med krishanteringen. Danielsson upprepade att ansvaret för resenärerna låg på reseföretagen men att dessa strax före presskonferensen fört fram önskemål om statliga insatser.

Under eftermiddagen kontaktade förste hovmarskalken Johan Fischerström statssekreteraren Lars Danielsson och framförde H M Konungens önskemål om att få information av statsministern om händelseförloppet. Önskemålet skall ses mot bakgrund av en bestämmelse i regeringsformen om att statschefen skall hållas informerad av statsministern om rikets angelägenheter. Danielsson återkom senare under eftermiddagen med besked om att statsministern då var förhindrad på grund av presskonferensen. Danielsson erbjöd sig att lämna H M Konungen information. Så skedde per telefon senare under måndagen. Därefter förekom ytterligare sådana informationstillfällen.

På kvällen beslöt man efter diskussioner att engagera ett callcenter för att avlasta Regeringskansliets växel, mot bakgrund av att gruppnumret inte hade löst problemet. Callcentret skulle hantera de rutinartade samtalen, det vill säga dem som handlade om att lämna uppgifter om saknade eller återfunna. Alla andra samtal skulle vidarebefordras till handläggare på UD:s konsulära avdelning.

Tisdagen den 28 december

Callcentret inledde sitt arbete på morgonen, vilket ledde till en viss avlastning av Regeringskansliets växel. Många samtal kopplades dock vidare, vilket innebar att väntetiderna var fortsatt långa. Ledningen av arbetet med anmälningar och registrering var fortfarande ofullgången, vilket ledde till fortsatt oro och frustration bland dem som ringde. De handläggare som mobiliserats för att öka svarskapaciteten hade ett mycket begränsat mandat och kunde inte lämna mer information än vad som fanns tillgänglig via massmedia.

Som en metod för att förbättra informationsläget föreslogs vid ett möte under dagen massutskick av SMS-meddelanden till svenska mobiltelefoninnehavare i Thailand. Detta förslag genomfördes också, vilket ledde till att svenska medborgare som saknades men var välbehållna eller bara lindrigt skadade hörde av sig till anhöriga i Sverige.

Under eftermiddagen togs ett beslut av konsulära avdelningen att tillämpa lagen om konsulärt bistånd mer generöst än dittills hade skett. Det skulle klargöras att någon återbetalning av bidrag inte skulle komma att krävas, bara en kvittering av det mottagna bidraget. Det dröjde dock viss tid innan detta beslut nådde ut till alla de handläggare som hade kontakt med allmänheten i regionen eller i Sverige.

Under tisdagen arbetade man också med den statliga insatsen för att stärka lufttransportkapaciteten från regionen. En inledande kontakt hade tagits med SAS, men bolaget hade svårigheter att ställa upp med erforderlig kapacitet inom vad som ansågs vara rimlig tid. I avvaktan på SAS insats sökte UD kompletterande kapacitet hos några andra flygbolag, vilket innebar att de statligt organiserade hemtransporterna kom att skötas av en kombination av SAS och andra flygbolag.

Onsdagen den 29 december

De anhöriga som kontaktade UD för att lämna eller få information upplevde fortfarande stora problem, trots de försök som gjordes inom Regeringskansliet att strukturera mottagningen av samtal och registrering. De listor som successivt byggts upp under de första dygnen hade stora brister. Uppgifterna stod bara delvis i bokstavsordning. Listorna var ofullständigt rubricerade, vilket i något fall

ledde till att felaktiga uppgifter lämnades till anhöriga. I ett fall fick en anhörig beskedet att samtliga familjemedlemmar var välbehållna och uppmanades att åka till Arlanda för att ta emot dem. Efter några dygn fick han beskedet att flera av dem i själva verket hade omkommit.

Handläggarna var förbjudna att lämna ut personuppgifter om omkomna eller skadade som befann sig på sjukhus i Thailand; individuppgifter lämnas endast av den lokala polismyndigheten. När det nya systemet för registrering togs i drift, doldes därför uppgifter om de omkomna för handläggarna för att göra det praktiskt omöjligt att lämna ut några uppgifter. Det ledde emellertid till att anhöriga som ringde på nytt fick beskedet att de personer de tidigare lämnat uppgifter om inte fanns med i registret och att en ny registrering skedde, med ytterligare dubbleringar som följd.

21

Den officiella uppskattningen av antalet svenska saknade var på eftermiddagen den 29 omkring 2 500.

Den fortsatta utvecklingen

Handläggningen började från och med den 30 december komma in i ett något mer organiserat skede. Listhanteringen drogs fortfarande med stora problem. Man inledde nu ett arbete med att kvalitetssäkra uppgifterna, vilket skedde på en rad olika sätt: återuppringning av dem som hade lämnat uppgifter, kontroll av stavning av namn för att eliminera dubbletter etcetera. Arbetet handikappades av att det inte fanns någon lokal databas i Regeringskansliet att verifiera uppgifterna mot. I brist på bättre utnyttjades de så kallade Gula sidorna/Privatpersoner på nätet av vissa handläggare.

22

3.2.2. Hemkomst

De första planen med hemvändande svenskar anlände till Arlanda på måndagen den 27 december. Mottagningsorganisationen var då inte uppbyggd, men under dagarna därefter fanns ett kriscentrum för väntande anhöriga med poliser, psykologer, präster, sjukvårdspersonal, Röda kors-frivilliga och andra på plats.

Känslorna över mottagandet på Arlanda var blandade men till övervägande del positiva. Många menade dock att den hjälp som

väntade på Arlanda borde ha funnits på plats i Thailand och beskriver mottagandet i Sverige som absurt – efter att inte ha sett någon vare sig i Phuket eller på Phukets flygplats mötte man mängder av myndighetsrepresentanter och organisationer på plats på Arlanda.

För vissa av de anhöriga blev det en lång väntan i ovisshet, i vissa fall i dagar. De väntande fick stöd från de frivilligorganisationer som var närvarande – någon att tala med, hjälp med information om läget i Thailand och annat.

En stor andel av de drabbade och anhöriga har känt av psykiska effekter av katastrofen. Även personer som inte förlorat någon nära anhörig eller vän har påverkats kraftigt av katastrofen. Många har själva hamnat i vågen och kämpat för sina liv, men även personer som på avstånd bevittnat vågen och dess konsekvenser har utsatts för hög psykisk stress. Först efter en viss tid har en del personer insett att de behöver professionell hjälp med att hantera chocken efter katastrofen. Personer som själva varit fysiskt oskadda men som förlorat nära anhöriga ägnade i många fall mycket tid åt att leta på katastrofområdena, i sjukhus och tempel. Dessa har utsatts för starka påfrestningar men har inte alltid fångats upp av omgivningen och fått professionell hjälp. Det har förekommit självmordsförsök innan hjälp satts in.

Många har skjutit upp sorgearbetet efter sina omkomna i väntan på identifieringen. Även personer som skadats svårt har skjutit på chocken och sorgearbetet framåt i tiden. Detta kan också gälla föräldrar vars barn blivit skadade eller mått psykiskt dåligt efter hemkomsten. De har fokuserat på att få barnen i balans och skjutit upp omsorgen om sin egen hälsa. Drabbade personer har också upplevt att människor i omgivningen saknar förståelse för att de psykiska konsekvenserna för de drabbade tar tid att bearbeta.

Den hjälp de drabbade av tsunamin fått efter återkomsten till Sverige har varierat betydligt, delvis beroende på vilken kommun eller landsting som man tillhört. Relativt många har uppgett att de inte fått någon hjälp alls, andra att de fått skaffa stöd på egen hand. Ytterligare personer har sökt men inte fått del av någon hjälp. Vissa har menat att öppenvården eller kommunanställda kuratorer inte haft förmåga att relatera till katastrofen och att de inte fått den vård de varit i behov av. De har önskat att dessa personer haft erfarenhet av katastrofer och traumapsykologi. Psykologstöd har ordnats genom arbetsgivare eller privata försäkringar, och många är positiva till denna hjälp. Bland andra Röda korset och Svenska

kyrkan har ordnat samtalsgrupper och också kontaktat drabbade direkt, vilket uppskattats.

3.2.3. Identifiering och hemtagning

ID-kommissionen avreste den 30 december för att inleda sitt arbete med identifiering av avlidna inom ramen för det internationella samarbetet. Den 3 januari meddelades att man vid partiledaröverläggningar kommit överens om att utnyttja den så kallade PKU-biobanken för identifiering av de avlidna. Den nödvändiga lagändringen hanterades skyndsamt som ett utskottsinitiativ av riksdagen, och det formella beslutet fattades den 8 januari.

De flesta personer som tagit upp identifieringen av de omkomna har uttryckt att de varit nöjda med polisens professionella hantering av kontakter. En kvinna fick beskedet att hennes dotter var identifierad på en mobiltelefon då hon körde bil, vilket hon inte tyckte var rätt sätt.

Informationen kring identifieringen har av många ansetts otillfredsställande. Olika instanser har givit motstridiga uppgifter. Efter initiativ från en förening för föräldrar med saknade barn skapades ett veckobrev med information från konsulatet i Phuket och arbetet med identifieringen. Veckobreven har givit personer som saknar anhöriga en viktig livlina i tillvaron.

Några anhöriga fick hjälp av volontärgruppen Tsunami Souls, en Internet-baserad global förening som sammanställde detaljbilder av kännetecken på de omkomna. Bildarkivet som användes var en kopia av det material som de thailändska myndigheterna lade ut på nätet under en begränsad tid.

Mottagningen av de omkomna på Ärna militärflygplats utanför Uppsala har av många anhöriga – dock inte alla – varit uppskattad. De anhöriga har inte alltid informerats om att de i stället kunnat välja att ta emot de avlidna i sin hemstad.

3.3. Myndigheternas respons

Beskrivningen i detta avsnitt bygger på de redovisningar som har lämnats av berörda myndigheter och på utfrågningar med ett stort antal tjänstemän.

23

Avsnittet inleds med en kort beskrivning av de

berörda myndigheterna, deras organisation och krisberedskap som den såg ut vid tiden för katastrofen.

3.3.1. Berörda myndigheter

Regeringskansliet

Regeringskansliet är en enda sammanhållen myndighet och består av de enskilda departementen, Statsrådsberedningen (som bland annat är statsministerns kansli) och förvaltningsavdelningen (som har hand om Regeringskansliets gemensamma resurser och den gemensamma servicen).

24

Statsministern är chef för såväl Rege-

ringskansliet som Statsrådsberedningen.

Den grundläggande principen för myndigheternas krishantering, och därmed även Regeringskansliets krisberedskap, är den så kallade ansvarsprincipen, som innebär att den som har ansvar för en verksamhet i fred även skall ha ansvaret under kriser och i krig.

25

Varje departement har således ansvar för att det finns en tillräcklig förmåga att hantera kriser inom det egna verksamhetsområdet. Om en kris skulle falla inom flera departements verksamhetsområden, skall den handläggas i det departement dit den huvudsakligen hör. Det departement som främst berörs har ansvar för samordning av övriga departements verksamhet. Skulle det till en början vara oklart vilket departement som skall vara samordnande, skall Statsrådsberedningen klargöra vilket departement som har det övergripande samordningsansvaret. Regeringsärenden som faller inom flera departements verksamhetsområden skall beredas i samråd med övriga berörda departement (gemensam beredning).

Utrikesförvaltningen

Utrikesförvaltningen består av Utrikesdepartementet (UD) och utrikesrepresentationen, som lyder under Regeringskansliet.

26

I den

svenska utrikesrepresentationen ingår cirka 100 ambassader, representationer, delegationer och konsulat. Vid dessa arbetar tjänstemän från UD i Stockholm tillsammans med lokalt anställd personal. Svenska ambassaden i Bangkok har 12 tjänstemän som är utsända från Stockholm och 25 lokalanställda. I utrikesrepresentationen ingår det dessutom cirka 400 honorärkonsulat.

I områden med många svenska besökare kan det, som i Phuket, inrättas honorärkonsulat. Dessa leds av en honorärkonsul, som skall vara en person väl förtrogen med regionen. Honorärkonsuln är oavlönad. Ett honorärkonsulat skall bland annat inom sitt distrikt ge svenska medborgare råd och upplysningar om hur de kan skaffa hjälp eller tillvarata sina rättigheter i landet.

UD har hand om förvaltningsärenden som gäller svenska medborgares rätt och bästa i andra länder. Enheten för konsulära och civilrättsliga ärenden (UD KC) ansvarar för konsulära frågor. Vid enheten arbetar cirka 15 personer med framför allt konsulärt bistånd. En annan uppgift är att formulera så kallade reserekommendationer. Vid enheten finns den konsulära jouren. Den består av fyra tjänstemän som har hand om jouren på ett veckovis roterande schema. De arbetar hemifrån och har då tillgång till dator som är uppkopplad till UD:s nät, fax, mobiltelefon och en stationär telefon med ett UD-nummer. De konsulära tjänstemännen måste kunna inställa sig på UD med kort varsel. Vid krislägen inrättas inom KC en krisgrupp. Om det är en stor kris, inrättas vidare en beredskapsgrupp inom UD som vanligtvis leds av expeditionschefen. Gruppens sammansättning varierar beroende på hur krisen ser ut.

27

Vakthavande tjänsteman är en funktion som ligger under Sekretariatet för säkerhet, sekretess och beredskap (SSSB). UD:s vakthavande tjänsteman arbetar på plats i UD:s lokaler efter kontorstid, det vill säga kvällar, nätter, veckoslut, helger och klämdagar enligt ett särskilt schema. En del av arbetsuppgifterna är att övervaka all inkommande ”öppen trafik”, åtgärda brådskande ärenden och besvara olika förfrågningar från bland annat utlandsmyndigheter, andra myndigheter, press och allmänhet. Vakthavande tjänsteman tar över konsulära jourens verksamhet efter kl. 22.00 vardagar och efter kl. 21.00 helgdagar samt bistår konsulära jouren vid kriser eller annan överbelastning.

28

Enheten för Asien och Oceanien (ASO) ansvarar för de utrikes-, handels-, och biståndspolitiska relationerna i denna region. Enheten för global säkerhet (UD-GS) hanterar frågor om humanitärt bistånd och samordning av katastrofbistånd. Den största delen av de svenska bidragen utgörs av finansiellt stöd för särskilda appeller från FN och Röda Korset. Press-, informations- och kulturenheten (PIK) ansvarar bland annat för information till medier och allmänhet om UD:s verksamhet.

Försvarsdepartementet

Försvarsdepartementet, med dess myndigheter Krisberedskapsmyndigheten och Statens räddningsverk, arbetar bland annat med skydd och beredskap mot olyckor och beredskap mot svåra påfrestningar i fred.

29

Departementet har som uppgift att driva pro-

cessen att förbättra Regeringskansliets krishanteringsförmåga genom att bland annat stödja de övriga departementen i sådana frågor.

30

Ansvaret för ett departements förmåga att hantera kriser

ligger dock på varje enskilt departement.

Försvarsmakten har som en av sina uppgifter att bidra till att stärka det svenska samhället vid svåra påfrestningar i fred genom att samverka med andra myndigheter och ställa resurser till förfogande.

31

Inom Försvarsdepartementet finns en enhet för under-

rättelse och beredskap (UND/BER).

Krisberedskapsmyndigheten

Krisberedskapsmyndigheten (KBM) skall samordna arbetet med samhällets beredskap inför allvarliga kriser.

32

KBM kan stödja

offentliga organ i krissituationer, en uppgift som man löser i samverkan med ett stort antal olika operatörer. KBM kan vidare stödja Regeringskansliet med områdesvisa lägesrapporteringar. KBM är inte någon operativ myndighet i den bemärkelsen att myndigheten skall hantera kriser, vilket innebär att förmågan att lämna rapporter i ett inledningsskede kan vara begränsad beroende på när på dygnet behovet av stöd uppstår. KBM kan dock stödja Regeringskansliet med att ta fram underlag och genom att underhålla internationella kontakter på myndighetsnivå.

Statens räddningsverk

Statens räddningsverk (SRV) är central förvaltningsmyndighet för bland annat räddningstjänsten. SRV har som en uppgift att bistå regeringen vid allvarliga olyckor och att upprätthålla en beredskap för bistånd vid katastrofer i andra länder. Verket får också delta i räddnings- och katastrofinsatser i andra länder som kräver omedelbara åtgärder. SRV får bara besluta om insatser utomlands under förutsättning att det finns extern finansiering av insatserna. Före ett beslut om en insats utomlands måste verket också informera

Försvarsdepartementet om de åtgärder som man planerar att sätta in. Om insatsen rör bistånd, skall SRV dessutom samråda med Sida.

33

De ordinarie strukturerna för internationell katastrofhjälp inom det internationella samfundet utgår från en förfrågan från FN som genom Ocha (UN Office for the Coordination of Humanitarian Affairs) har den samordnande rollen för humanitära insatser. SRV agerar ofta på förfrågan från FN om olika former av stöd vid humanitära kriser. SRV kan även bistå FN:s analysgrupp Undac (UN Disaster Assessment Coordination Center) med till exempel personal för att kartlägga en situation.

Rikspolisstyrelsen

Rikspolisstyrelsen (RPS) är en central förvaltnings- och tillsynsmyndighet för polisen och sorterar under Justitiedepartementet. Till RPS hör bland annat Rikskriminalpolisen. RPS har ett samordningsansvar för polisens verksamhet vid särskilda händelser, där intresset av samordnande insatser är särskilt framträdande.

34

Till

polisens uppgifter hör att identifiera personer som omkommit till följd av bland annat naturkatastrofer. När en naturkatastrof har inträffat, skall vid behov en särskild expertgrupp hjälpa till vid identifiering av omkomna (den så kallade ID-kommissionen). Om katastrofen sker utomlands fattar Regeringskansliet (UD-KC) efter samråd med RPS och Rättsmedicinalverket beslut om att sända ut expertgruppen och om vilka personer som skall ingå i den.

35

Socialstyrelsen

Socialstyrelsen, som sorterar under Socialdepartementet, är central förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör socialtjänst, hälsooch sjukvård och annan medicinsk verksamhet, hälsoskydd, smittskydd med mera.

36

Socialstyrelsen har vissa särskilda uppgifter

inom totalförsvaret.

37

Dessa ligger inom de områden som rör sprid-

ning av allvarliga smittämnen samt skydd, undsättning och vård. Utöver detta skall Socialstyrelsen samordna och övervaka planläggningen av den civila hälso- och sjukvårdens, hälsoskyddets, smittskyddets och socialtjänstens krisberedskap. Socialstyrelsen skall

vidare samordna landstingens förberedelser för att upprätthålla en katastrofmedicinsk beredskap.

Socialstyrelsens enhet för krisberedskap (EKB) ansvarar för frågor inom de ovan angivna områdena inför katastrofer, andra svåra påfrestningar på samhället och väpnat angrepp. Till exempel utarbetar enheten riktlinjer för att beredskapen skall bli enhetlig i hela Sverige och följer även upp beredskapsverksamheten. Denna uppföljning ligger sedan till grund för bland annat utbildning, utveckling och fördelning av statsbidrag. Även internationella frågor inom beredskapsområdet ligger under enheten. Socialstyrelsen har inrättat flera kunskapscentra inom beredskapsområdet, bland annat katastrofmedicin. Kamedo (katastrofmedicinska organisationskommittén) är knuten till EKB och har som primär uppgift att skicka sakkunniga observatörer till platser som drabbats av stora olyckor. Socialstyrelsens tjänsteman i beredskap (TIB) står i beredskap dygnet runt, året runt. Denna tjänsteman har till uppgift att ta emot larm om en stor olycka eller katastrof och kan vid behov aktivera ledning på nationell nivå.

3.3.2. Det första skedet

Tider i detta avsnitt är lokala, om inget annat anges. Tidsskillnaden mellan Thailand och Sverige är sex timmar.

Thailand

38

Strax efter klockan 8 lokal tid kändes jordskalvet i Thailand. Andremannen vid ambassaden i Bangkok, ministern Kaarlo Laakso, uppfattade det som så allvarligt att han utrymde sin bostad i centrala Bangkok.

Klockan 10.25 ringdes ambassadrådet Stellan Berg upp av en bekant som befann sig i Phuket. Denne rapporterade om stora vågor som slagit in över Karon Beach och vållat stor förstörelse. Någon minut senare återkom han med liknande rapporter från Kata Beach och Patong Beach. Hotell vid vattnet hade skadats och det flöt bilar i poolerna. Det fanns uppgifter om skadade och döda. Berg vidarebefordrade uppgifterna till Laakso. Därefter sökte han ambassadör Jonas Hafström, som var på väg till Phuket för semester och inte kunde ta emot samtalet, varför Berg lämnade ett röst-

meddelande och begav sig till ambassaden. Under tiden kontaktade Laakso konsulära jouren vid Utrikesdepartementet i Stockholm – klockan var då 10.40 – varefter även han begav sig till ambassaden.

Hafström och övriga resenärer till Phuket tvingades efter viss väntan lämna planet som fortfarande stod på plattan, då landningsbanan i Phuket översvämmats. Han lyssnade då av röstmeddelandet från Berg och ringde honorärkonsul Wichit Naranon i Phuket. Han ringde därefter Berg och bad denne och Laakso att kalla in ambassadens krisgrupp, vilket skedde vid 12-tiden. Personalen samlades under eftermiddagen. Klockan 12.12 ringde Hafström själv konsulära jouren och hade ett samtal på drygt 10 minuter, i vilket han beskrev läget så utförligt som den ännu ganska knappa informationen medgav.

Vid 14-tiden ringde en resenär från Khao Lak till ambassaden och berättade att han tillsammans med sin bror, som är läkare, hade upprättat ett kriscentrum. Han lämnade namn på fyra skadade svenskar. Något senare ringdes Hafström upp av riksdagsmannen Jan Emanuel Johansson, som också han befunnit sig på semester i området och med knapp nöd hade räddat sig undan flodvågorna.

Strax efter klockan 14 överlämnade Hafström befälet över krisorganisationen till Laakso och begav sig till Bangkoks flygplats för att ta sig till Phuket med första flyglägenhet. Under eftermiddagen ringde han medan han väntade chefen för UD:s konsulära enhet Jan Nordlander, gruppchefen Christina Palm, pressjouren, konsulära jourhavande och vakthavande vid UD för att meddela den information som då fanns tillgänglig. På fråga om reserekommendation svarade han att han på basis av befintlig information avrådde från resor till Khao Lak.

Laaksos första åtgärd var att sända ett fax till UD med en kort sammanfattning av läget. Faxet vara adresserat till KC, SSSB, pressoch Asienenheterna. Det anlände klockan 08.28 svensk tid och innehöll bland annat följande:

I dag på morgonen vid åtta-tiden kändes ett jordskalv i Bangkok som visade sig vara chockvågorna från ett stort skalv på Sumatra. Skalvet har givit upphov till kraftiga flodvågor i Andamansjön som är havet som skiljer Sumatra från Thailand och Malaysia. Turistön Phukets västkust är drabbat av dessa flodvågor vilka sannolikt också träffat kringliggande öar. Hotell i närheten av vattenlinjen har fått skador efter vågorna. Ett populärt turistnöje är också att segla i dessa områden med stora segelfartyg. Uppgifter från området ger vid handen att det finns många skadade. Uppgifter om dödsoffer förekommer också. […]

Flera personer har kontaktat ambassaden för att fråga hur de ska bete sig när de har gått ifrån allt de äger och har på hotellen som är översvämmade eller bortspolade.[…]

Vid kontakt med myndigheterna har dessa berättat att de sänt läkare och sjuksköterskor till området för att påbörja katastrofarbetet. De har också satt in båtar och flyg för att evakuera nödställda och söka efter offer. De värst drabbade områdena på Phuket återfinns på Kata-, Karon- och Patong-stränderna. Dessa är de mest populära turistorterna på Phuket. Andra populära turistorter såsom Phi Phi- och Lanta-öarna är också drabbade. Men i stort sett är hela kuststräckan i Phang Nga-provinsen drabbad mer eller mindre.

Under eftermiddagen ringde den vikarierande ambassadtjänstemannen Tobias Bergman runt till ett antal sjukhus i Phang Ngaregionen, där bland annat Khao Lak är beläget. Han fick uppgifter om att skadade svenskar hade tagits emot på flera sjukhus. Uppgifterna sändes strax efter midnatt med fax till UD.

Planet med Hafström anlände i Phuket strax före klockan 21. Med i gruppen fanns då prästen Lennart Hamark och en lokalanställd vid ambassaden. De mötte honorärkonsuln och fick en orientering om läget. Senare under kvällen besöktes sjukhus i Phuket, där ett stort antal skadade svenskar redan var intagna. Intervjuer med patienterna bekräftade att Khao Lak var hårt drabbat.

Vid 21-tiden (15-tiden i Stockholm) sändes ett andra fax från ambassaden i Bangkok med listor över saknade och välbehållna. Klockan 01.00 den 27 (klockan 19 den 26 i Stockholm) sändes omfattande listor på skadade som fanns på sjukhus i Phuket. Behovet av kristeam för att bistå svenska medborgare i området berördes i samtal mellan Laakso och konsulära jourhavande under natten, och Laakso tog upp frågan med Hafström. Denne gav inget definitivt svar men skulle försöka diskutera det med provinsguvernören följande morgon.

Under natten besökte Hafström Provincial Hall i Phuket, dit ett antal svenskar evakuerats från Phi Phi Island, och det kinesiska templet Juitui, där möjlighet att övernatta erbjöds. Han hade också ytterligare telefonkontakter med UD i Stockholm, bland annat med biträdande chefen för Asien-enheten Klas Molin.

På morgonen den 27 följde Hafström med en förbindelseofficer från thailändska utrikesdepartementet till Khao Lak för att bilda sig en uppfattning om katastrofens verkningar. De anlände till kriscentret i Khao Lak klockan 12 och fortsatte därefter till staden Takua Pa, där de besökte sjukhuset, stadshuset och templet Wat Yan Yao, som fungerade som uppsamlingsplats för döda och där

identifieringsarbetet redan hade påbörjats av thailändsk rättsmedicinsk expertis.

Vid 16-tiden (10-tiden i Stockholm) talade Hafström med kabinettssekreterare Dahlgren, utrikesminister Freivalds och andra som deltog i mötet i UD:s beredskapsgrupp. Antalet saknade svenskar uppskattade han då till 100.

39

Sri Lanka

Omkring klockan 11 på förmiddagen lokal tid söndagen den 26 december kontaktade representationens vakt den administrativa chefen Lotta Jacobsen. Vakten berättade att en researrangör var angelägen om att snarast få kontakt med någon på ambassaden. Lotta Jacobsen kontaktade researrangören som berättade att en omfattande jordbävning hade ägt rum utanför Sumatras kust och att denna förorsakat en stor flodvåg som hade drabbat stora delar av Sri Lankas kustområden. Lotta Jacobsen kontaktade omedelbart myndighetschefen Ann-Marie Fallenius via mobiltelefon, och de beslutade att träffas på ambassaden.

40

Under de första timmarna på ambassaden var det svårt att få en klar bild av situationen.

41

Ambassadpersonalen försökte få igång

TV:n för att titta på BBC, men TV:n krånglade. Man försökte ringa till arméhögkvarteret för att få ytterligare information. Där visste man dock inte mer än att det hade inträffat något allvarligt. Den bästa informationen fick ambassaden från de nödlidande svenskar som i stigande antal började ringa till ambassaden. En av de första som ringde var en man som berättade att han satt på ett tak och att det var vatten överallt. Det kom även några samtal från Sverige. Det fanns inga mallar för personlistor att fylla i, utan man tog de uppgifter som man trodde skulle komma att behövas. Man lovade de som ringde att återkomma när man visste mer. Efter ett inledande skede med lösa lappar började man lägga in uppgifterna i ett Excel-ark.

42

Det kom även drabbade svenskar till ambassaden under söndagen. Några hade bara badkläder och återgav skakande berättelser om vad de hade upplevt. Många av dem som kom till ambassaden var i ett tillstånd av chock.

43

Första kontakten med UD i Stockholm togs klockan 16.50 lokal tid för att informera om läget och för att få riktlinjer om hur man

skulle hantera det.

44

Två lägesrapporter faxades senare under

kvällen och natten.

På eftermiddagen klockan 17 åkte Fallenius med chaufför några mil söderut för att själv skaffa sig en bild av katastrofens omfattning. Efter ett par mil var det stopp, eftersom stora delar av huvudvägen ner till Galle i söder inte var framkomlig. Dessutom visade det sig att det inte fanns någon elförsörjning längs kusten och att de fasta telekommunikationerna till stora delar var ur funktion.

45

Sverige

46

Utrikesdepartementet i Stockholm larmades klockan 04.40 (svensk tid), då konsulära jourhavanden Kerstin Melén (stationerad i hemmet) blev uppringd av Kaarlo Laakso. Laakso berättade för Melén att stora vågor slagit in mot Thailands västkust, att det flöt bilar i vattnet, att träd hade knäckts och att man befarade skadade och döda. Man diskuterade hur många svenskar det kunde finnas i landet och kom fram till att det kunde röra sig om så många som 30 000. Några minuter senare talade Melén med pressvakten Jan Janonius och ytterligare något senare med UD:s vakthavande Christina Andersson. Alla var överens om allvaret i situationen; bland annat gjordes en jämförelse med Estonia-katastrofen.

47

Vid 5-tiden var Melén i kontakt med chefen för UD:s enhet för konsulära och civilrättsliga frågor, Jan Nordlander, som befann sig på ledighet i Bergslagen. Hon meddelade sin bild av katastrofens omfattning och föreslog bland annat att hon skulle ta kontakt med seismologisk expertis för en bedömning. Nordlander stödde detta förslag. Någon officiell seismologisk jourtjänst fanns inte vid tillfället; Reynir Bödvarsson arbetade som framgått på eget initiativ. Melén hade inte något direktnummer till honom utan försökte omkring klockan 6 med växeln till seismologiska institutionen i Uppsala, där hon dock inte fick svar. Tjugo minuter senare fick hon kontakt med Ola Dahlman, tidigare knuten till Totalförsvarets forskningsinstitut, som gjorde bedömningen att risken för nya vågor var försumbar.

Klockan 05.30 var Kaarlo Laakso i ny kontakt med Kerstin Melén och rapporterade om att tusentals människor i Thailand var drabbade. Det ryktades också att nya vågor var på väg in.

Den TT-flash som utsändes klockan 05.42 uppfångades av några av dem som abonnerar på tjänsten, bland andra chefen för För-

svarsdepartementets UND/BER-enhet, Lennart Brittner. Någon jourhavande tjänsteman fanns inte på Försvarsdepartementet, utan Brittner arbetade på eget initiativ. Han sökte kompletterande information på nätet och fann bland annat att UD:s presstjänst hade kommenterat. Eftersom UD uppenbarligen var informerat om händelsen, nöjde sig Brittner med att sammanställa befintlig information och skicka ut den, först till pressekreteraren. Meddelandet som sändes ut kl. 06.18 löd:

UD: Upp till 20 000 svenskar i området Svenska ambassaden in Bangkok arbetade i morse för fullt med att ta reda på vad som har hänt alla de svenskar som befinner sig i Thailand. Samtlig ambassadpersonal var sysselsatta. – Skalvet som kom klockan åtta i morse kändes ända till Bangkok. Vår ambassadpersonal var tvungna att lämna byggnaden, säger Jan Janonius på UD:s presstjänst. – Det är extra allvarligt att det händer just nu. Den här tiden är det som allra mest svenskar i Thailand, säger han. Enligt UD:s beräkningar kan så många som 10 000–20 000 svenskar befinna sig i området. Han är mycket oroad. – Det ser väldigt allvarligt ut. UNDBER kommentar: Det finns inga säkra uppgifter om vad som hänt svenska turister. Det kan dock inte helt uteslutas att några råkat illa ut. Kanske kan det bli aktuellt med ambulansflyget?

Därefter (klockan 06.28) skickade Brittner enligt en standardsändlista, som bland annat omfattade statssekreteraren i Statsrådsberedningen Lars Danielsson och försvarsminister Leni Björklund, ut ett något längre meddelande.

48

Detta innehöll dock inte

UND/BER:s egen kommentar om ambulansflyg. Ett ytterligare meddelande sändes ut av Brittner vid 10-tiden.

Polisen blev som framgått tidigt larmad. Klockan 05.52 inkom det första samtalet om flodvågen till Rikskriminalpolisens rikskommunikationscentral, och det följdes snart av flera. Beredskapshavande polischef vid RKP, Tommy Hydfors, informerades klockan 06.35 och kallade då in extra personal till kommunikationscentralen. Han tog också direkt kontakt med ID-kommissionens operativt ansvarige Stig Edqvist och förvarnade om en eventuell insats i Thailand.

Klockan 06.12 ringde ambassadör Hafström från Thailand till konsulära jouren och meddelade att han skulle åka till Phuket för att upprätta ett krisläger. Ambassaden hade satt sin krisplan i drift. Strax därefter kom rapporten från Lotta Jacobsen vid representationen i Colombo om att även Sri Lanka var drabbat av tsunamin.

Några uppgifter om svenska medborgare fanns inte vid detta tillfälle.

Lars Danielsson fick de första uppgifterna om katastrofen via en nyhetssändning från CNN klockan 7. Han läste e-posten och fann bland annat rapporten från Lennart Brittner. Omkring klockan 07.45 tog Danielsson kontakt med statsminister Göran Persson, som hade fått kännedom om tsunamin via SkyNews. De kom överens om att hålla fortsatt kontakt men att något initiativ från statsministerns sida inte var aktuellt nu. Danielsson sökte också kabinettssekreterare Hans Dahlgren vid UD, dock utan att få kontakt.

Omkring klockan 07.30 informerades Räddningsverkets operative chef Kjell Larsson om skalvet och flodvågen. Han gjorde bedömningen att en svensk undsättningsinsats för att rädda liv i en region så långt från Sverige var meningslös. Denna bedömning byggde bland annat på erfarenheterna från jordskalvet i Iran annandagen 2003, då man trots en betydande svensk insats bara lyckades rädda något enstaka människoliv. Skillnaden mellan ett jordskalv på land och ett till havs med den annorlunda skadebild som blir följden av ett sådant ingick inte i den bedömningen.

49

Kerstin Melén hade vid 06.40 en ny kontakt med Jan Nordlander inför ett samtal som denne planerade med UD:s expeditionschef Per Thöresson. Melén gjorde klart för Nordlander att ambassaden i Bangkok skulle behöva förstärkas och att reseråden till Thailand skulle behöva förändras. De som planerade att resa samma dag skulle tills vidare rådas att avvakta.

Melén sökte gruppchefen Christina Palm upprepade gånger utan att få kontakt. Klockan 06.45 lyckades hon slutligen genom att utnyttja ett nummer till Palms syster i Borås. Melén informerade henne om situationen som hon uppfattade den och fick instruktionen att varsko övriga tre konsulära jourhavanden men att fortsätta att arbeta hemifrån.

Klockan 07.35 ringde Nordlander expeditionschefen Thöresson. Vad som sades under detta samtal har inte gått att rekonstruera i detalj. Thöresson uppgav under utfrågning av kommissionen att han närmast varit irriterad över att ha blivit störd av Nordlander på annandagens morgon på grund av en händelse som inte föreföll vara särskilt allvarlig, i synnerhet som han fick besked om att departementet var i gång med arbetet.

50

Beträffande Palms situationsuppfattning går indikationerna något isär. När Melén vid en förnyad kontakt på förmiddagen på-

pekade att antalet svenska resenärer i Thailand kunde vara 30 gånger så många som hade varit ombord på Estonia, uppmanades hon av Palm att inte bli ”hysterisk”. Melén upprepade också att hon ville ta sig in till departementet, eftersom hon upplevde att det saknades arbetsledning där och att hon hade Nordlanders stöd för detta. Hon tilldelades då en allvarlig reprimand för att ha diskuterat detta med Nordlander, eftersom det var närmaste chefs ansvar att avgöra detta.

51

Å andra sidan var Palm på morgonen i kontakt med

Stig Edqvist vid ID-kommissionen (som då redan var informerad), vilket tyder på att hon tidigt var införstådd med att det hade krävts svenska dödsoffer i katastrofen.

Ingen av de tre nämnda – Thöresson, Nordlander och Palm – bedömde vid denna tidpunkt läget som så allvarligt att de omedelbart borde bege sig till UD.

Klockan 08.28 registrerades det tidigare citerade faxet från Laakso.

Lars Danielsson åkte in till arbetsplatsen vid 10-tiden och har uppgivit att han strax därefter fick kontakt med Hans Dahlgren på mobiltelefon. Enligt Danielssons uppgifter svarade Dahlgren då att den konsulära jouren arbetade och att läget var under kontroll. För Danielsson var detta ett viktigt besked, eftersom det innebar att det fanns ett departement som var huvudansvarigt för handläggningen och därmed för samordningen av Regeringskansliets insatser.

52

Hans Dahlgren har å sin sida uppgivit att han över huvud taget inte hade någon kontakt med Danielsson under hela söndagen och hävdar att detta styrks av utskrift från mobiloperatören.

53

Här står

alltså uppgift mot uppgift.

Klockan 10.15 informerades chefen för UD:s ministerkansli, Karin Olofsdotter, om händelserna i Sydostasien, av politiskt sakkunnige Anders Lindberg. Han hade i sin tur fått uppgifterna från Carin Jämtins politiskt sakkunniga Clara von Otter. Informationen handlade huvudsakligen om Sri Lanka och den insats som förbereddes där i FN:s regi. Olofsdotter vidarebefordrade informationen till utrikesminister Laila Freivalds, som noterade att Carin Jämtin var engagerad och därmed representerade regeringen.

54

Freivalds sökte inte någon information från andra källor och har till kommissionen uppgivit att hon inte lyssnar på nyhetssändningar när hon inte arbetar utan förutsätter att hon blir informerad av sina medarbetare om behov föreligger.

55

Dahlgren blev först informerad via massmedia och hade sedan under förmiddagen kontakter med bland andra Karin Olofsdotter,

pressekreteraren John Zanchi och statssekreteraren på Försvarsdepartementet Jonas Hjelm (som fått information från Räddningsverkets chef).

Vid lunchtid kom besked från ambassaden i New Delhi att också Indien var drabbat. Liksom i Sri Lanka-fallet saknades besked om eventuellt skadade eller saknade svenska medborgare.

Under eftermiddagen kom nya rapporter in från Thailand. Strax före klockan 13 meddelade RKP:s kommunikationscentral att det fanns skadade svenskar också på Phi Phi-öarna. Klockan 14.50 återkom Jonas Hafström, som nu hade nått Phuket, med en rapport till UD om att läget var oklart men bedömdes som allvarligt. Vägen till Khao Lak var stängd.

Under eftermiddagen fortsatte också diskussionerna mellan olika enheter inom Regeringskansliet och Räddningsverket angående en insats för att bistå svenskarna i Thailand (se vidare nedan). Karin Olofsdotter informerade Hans Dahlgren om dessa meningsskiljaktigheter någon gång mellan 16 och 17 på eftermiddagen men tog inte frågan vidare till Laila Freivalds.

56

Socialstyrelsen kom relativt sent in i handlingen. Tjänsteman i beredskap (TIB) blev uppringd klockan 19.30 av Helge Brändström, läkare och knuten till Socialstyrelsens Katastrofmedicinska organisationsgrupp. TIB ringde chefen för beredskapsorganisationen på Socialstyrelsen, Per Kulling, som återkom vid 20tiden med beskedet att UD och de tre storstadslandstingen behövde kontaktas. Kulling hade under kvällen själv kontakt med Christina Palm på UD.

57

På kvällen den 26 december var sammanfattningsvis berörda medlemmar av regeringen underrättade om att ett jordskalv hade ägt rum, men ingen av dem hade insett omfattningen av det inträffade. Biståndsminister Jämtin, som hade fått ansvaret att företräda regeringen utåt, var medveten om den diskussion som pågick beträffande en eventuell insats för att bistå svenskar i regionen men valde att inte informera utrikesministern mot bakgrund av det arbetskrävande konsulära ärende som hade hanterats dagarna före jul.

58

Den information som utrikesminister Freivalds fått från

Olofsdotter var relativt knapphändig. Statsminister Persson var informerad av Danielsson men hade såvitt kommissionen kunnat utröna inte uppdaterats under dagen. Bäst informerad var troligen försvarsminister Björklund, som var sjuk och sängliggande och därför enligt egen utsago såg ovanligt mycket på TV.

59

Även statssekreterarna på berörda departement var informerade. Hans Dahlgren utlyste ett beredningsmöte till förmiddagen den 27 klockan 10, vilket dock Laila Freivalds inte blev informerad om. På fråga från kommissionen uppgav Dahlgren att den normala kontaktvägen mellan utrikesministern och statssekreteraren är via chefen för ministerkansliet Karin Olofsdotter,

60

som den aktuella

kvällen dock inte sökte mer information om katastrofen och inte heller informerade utrikesministern. Andra berörda tjänstemän på lägre nivå inom departementet – Hafström, Nordlander, Palm – hade inte haft direkt kontakt med ministern.

Under natten till den 27 – klockan 03.05 svensk tid (09.05 thailändsk tid) – sände Laakso ytterligare ett faxmeddelande till UD med en rapport om läget. Faxet nämnde föräldralösa barn och chockade och skadade människor, som ambassaden utan förstärkning inte hade någon möjlighet att ta hand om. Det ställdes en fråga om huruvida man planerade evakueringsflyg. Vidare nämndes behovet av identifieringsexpertis och problemet med kylförvaring i väntan på identifiering. Slutligen togs de konsulära frågorna upp, såsom att utfärda förenklade passhandlingar för dem som blivit av med dessa och att garantera kostnaderna för hotellrum i Bangkok.

61

På morgonen den 27 december kände utrikesminister Freivalds oro över att inte vara informerad och kallade till ett möte klockan 10.30 via Karin Olofsdotter. När hon kom till departementet, hade det möte som Hans Dahlgren hade kallat till redan börjat. Dahlgren hade på vägen till arbetet sett löpsedlar som informerade att flera hundra svenska dödsoffer kunde ha krävts. Han hade också talat med statsminister Persson, som fick information om denna storleksordning och då spontant jämförde med Estonia-katastrofen.

62

Under mötet hos Dahlgren ringde Jonas Hafström djupt skakad från Khao Lak och gav en ögonvittnesskildring av ödeläggelsen. Det rådde hos Freivalds och den övriga ledningen efter detta inte längre någon osäkerhet om att det inträffade var en katastrof av mycket stor omfattning. Därmed kan den inledande fasen sägas vara avslutad.

3.3.3. Inledande respons och första insatser

Regeringskansliet larmades via den konsulära jouren, vilket kom att sätta sin prägel på hanteringen under förhållandevis lång tid. Det konsulära perspektivet dominerade både hur problemet uppfattades och vilka åtgärder berörda chefer och handläggare bedömde att situationen krävde. Det gällande konsulära regelverket är som framgått av kapitel 2 förhållandevis stramt, med stor tonvikt på den enskildes ansvar. Reseföretag och försäkringsbolag och dessas räddningsorganisationer förutsätts bära det primära ansvaret för att assistera resenärerna vid olyckor eller andra situationer som de inte kan förutsättas ta hand om själva. Många resenärer som ringde UD hänvisades antingen till SOS International eller till ambassaden i Bangkok. Att situationen ändå uppfattades som allvarlig indikeras av att gruppchefen Christina Palm relativt snart efter det att hon själv hade nåtts av budet om det inträffade tog kontakt med Stig Edqvist vid ID-kommissionen. Detta är en åtgärd som ingår i den normala konsulära repertoaren vid olyckor. Någon tanke på räddnings- eller sjukvårdsinsatser hade Palm inte;

63

vad övriga konsulära

handläggare ansåg i denna fråga är osäkert.

En handläggare från Justitiedepartementet som hade engagerats för att ta emot samtal under ett av de första dygnen fick ett samtal från en resenär som satt skadad på en höjd ett stycke från stranden och frågade efter assistans. Handläggaren lovade återkomma men lyckades inte göra detta innan hennes pass var slut. När hon skulle lämna över till sin efterträdare, uttryckte hon bekymmer över detta. Den representant från konsulära enheten som fungerade som arbetsledare viftade dock bort detta med att ”människor har suttit på höjder förut”.

64

Registrering av saknade, skadade, omkomna respektive välbehållna är också en åtgärd som hör till den normala hanteringen. Problemet i detta fall var att informationsflödet mycket snart blev så omfattande att pappersbaserad information blev ohanterlig. Inte heller de Excel-filer som under ett övergångsskede utnyttjades möjliggjorde en säker och effektiv hantering av informationen. Bristen på system för att hantera detta skapade en fördröjning i bearbetningen som visade sig mycket svår att hinna i fatt när bemanningen senare hade förstärkts. Dessutom ledde bristen på system som nämnts till allvarliga fel i handläggningen.

Vad som framför allt kom att sätta sin prägel på arbetet det första dygnet var det chefslösa tillstånd som rådde. Gruppchefen

Christina Palm befann sig i Borås, chefen för konsulära och civilrättsliga enheten Jan Nordlander i Bergslagen, och expeditionschefen Per Thöresson på Västkusten. Ingen av dessa bedömde det som nödvändigt att bege sig till departementet under söndagen för att leda arbetet på plats. Palm anlände på måndagen vid 10.30-tiden, Nordlander något senare och Thöresson först vid lunchtid tisdagen den 28. Chefen för PIK-enheten Ingrid Iremark begav sig till departementet under eftermiddagen den 26 och kunde på plats konstatera att arbetsförhållandena var orimliga, trots att både växelpersonal och personal från presstjänsten hade förstärkt den konsulära gruppen och arbetade med uppgifter som inte ingick i deras normala arbetsuppgifter. Iremark ringde därför upp Hans Dahlgren vid 19-tiden på söndagen och beskrev läget. De kom överens om att hon skulle ringa Nordlander för att få till stånd en arbetsledning på departementet. Iremark lyckades under ett samtal med Nordlander, som hon beskriver som upprört, övertyga honom om att han måste bege sig till departementet snarast eller också ordna med arbetsledning på annat sätt.

65

Regeringskansliets anställda visade överlag stor beredvillighet att arbeta under de kritiska dygnen efter katastrofen. Mot bakgrund av den otillräckliga arbetsledningen upplevdes resultatet ändå inte som tillfredsställande vare sig av personalen själv eller av omvärlden.

3.3.4. Räddningsverkets insats i Sri Lanka

Räddningsverkets insats i Sri Lanka handlades enligt väl upparbetade rutiner. Räddningsverket kontaktades som framgått strax före klockan 07.30 på annandagen via FN:s globala nätverk för katastrofinsatser. Kontaktpersonerna i Regeringskansliet för Sri Lanka-operationen var dels chefen för humanitära gruppen vid UD:s enhet för global säkerhet (GS), Per Örneus, dels handläggaren vid Försvarsdepartementet Mikael Wolfbrandt. På Sida kontaktades Johan Schaar, som bekräftade att medel för att finansiera operationen fanns. Räddningsverkets generaldirektör Christina Salomonsson informerades också snabbt, och beslut fattades senare samma dag. Insatsen blev ganska begränsad och kom att bestå av några kommunikationsexperter och materiel, som sändes med plan måndagen den 27 december.

3.3.5. Räddningsverkets insats i Thailand

Den operativt ansvarige vid Räddningsverket, Kjell Larsson, avförde utan någon längre analys idén om en svensk räddningsinsats vid sidan av den begränsade FN-ledda insatsen i Sri Lanka. Vid en direktkontakt mellan Larsson och chefen för humanitära gruppen vid UD GS, Per Örneus, omkring klockan 08.30 på annandagen tog emellertid Örneus upp frågan om att bistå svenska medborgare i Thailand med Larsson.

66

Efter samtalet med Örneus tog Larsson upp frågan med verkets generaldirektör Christina Salomonsson. Man beslöt att avvakta. På förmiddagen blev emellertid Salomonsson uppringd av en journalist, som berättade att en gemensam bekant till dem befann sig i Thailand och undrade om det inte var motiverat med en insats i Thailand från Räddningsverkets sida. Salomonsson tog som en direkt följd av detta samtal kontakt med statssekreteraren vid Försvarsdepartementet Jonas Hjelm. Klockan var då 11 på förmiddagen. Vid denna tidpunkt var alltså såväl Försvarsdepartementets och Räddningsverkets ledningar som enheten för global säkerhet vid UD införstådda med katastrofens svenska dimension.

Vid lunchtid förmedlades ett erbjudande om insats från Räddningsverkets sida till Thailand, Sri Lanka, Indonesien och Indien av pressenheten på UD till respektive ambassad (klockan 18 lokal tid i Bangkok). Erbjudandet var allmänt hållet och inte specifikt inriktat på undsättning av svenska medborgare. Det vidarebefordrades muntligt av en lokalanställd vid ambassaden i Bangkok till den thailändska krisledningen, men något svar erhölls inte under söndagen.

67

Efter samtalet med Larsson ringde Örneus till Carin Jämtins politiskt sakkunniga Clara von Otter. Von Otter uppfattade situationens allvar; bland annat nämndes Estonia-katastrofen som en parallell. Örneus kontaktade därefter chefen för GS-enheten, Hans Lundborg, för att förankra en insats i Thailand och fick klartecken från Lundborg att fortsätta. Han kontaktade därefter statssekreteraren på biståndssidan, Annika Söder, som även hon var positiv till en insats av detta slag. Efter dessa kontakter inom Regeringskansliet hade Örneus ett nytt samtal med Kjell Larsson på Räddningsverket. Larsson frågade vilken sorts kompetens som behövdes i Thailand, till vilket Örneus svarade att en rad olika kompetenser var aktuella – normal räddningspersonal, kommunikationsexperter och så vidare.

Eftersom den konsulära avdelningen i praktiken ledde operationerna, tog medarbetaren vid UD:s humanitära grupp Marina Berg kontakt med Christina Palm för att diskutera en insats för att bistå svenska medborgare i Thailand. Palm svarade avböjande. Per Örneus sökte då få kontakt med såväl Palm som Jan Nordlander, dock utan framgång. Han kontaktade då Carin Jämtins pressekreterare John Zanchi. Zanchi var överens med Örneus om att det var viktigt för Jämtin att under de TV-framträdanden som var inplanerade senare under dagen och kvällen kunna förmedla att det också förbereddes en operation med inriktning mot svenskarna i Thailand. Det beslöts då att Zanchi skulle kontakta Hans Dahlgren för att den politiska vägen få till stånd ett beslut om en insats.

Under eftermiddagen var såväl Christina Palm som Jan Nordlander i direkt kontakt med Kjell Larsson på Räddningsverket. Palm, som ringde mellan klockan 14 och 15, ifrågasatte hela idén med en insats från Räddningsverkets sida. Nordlander ringde mellan klockan 17 och 18 för att förhöra sig om vad som pågick inom Räddningsverket. Larsson svarade att frågan hade diskuterats mellan verket och delar av Regeringskansliet men att några beslut inte hade fattats och att några konkreta förberedelser inte pågick. ”Tack, det var allt jag ville veta”, svarade Nordlander.

68

John Zanchi återkom senare med besked till Per Örneus om att Hans Dahlgren varit i kontakt med Jan Nordlander och av denne fått beskedet att ”Räddningsverket varken kan, vill eller får göra något”. Örneus tog då ny kontakt med Larsson, som svarade att Räddningsverket inte kunde göra något utan en formell beställning från Regeringskansliet.

På morgonen den 27 hade Per Örneus, Marina Berg och Hans Lundborg ett samtal med Carin Jämtin angående insatsen i Thailand. Jämtin var positiv, men eftersom frågan inte var ett biståndsärende, kunde hon inte fatta ett formellt beslut. Under förmiddagen var som tidigare nämnts frågan om en insats uppe vid mötet i UD:s beredskapsgrupp, där Laila Freivalds uttalade sig positivt även hon. Något formellt beslut fattades emellertid inte vid detta möte.

Fram emot lunch ringde Kjell Larsson upp Örneus och berättade att man på Räddningsverket nu börjat överväga att på eget initiativ skicka en grupp med uppgift att undersöka situationen i Thailand och definiera vilka behov som verket skulle kunna tillfredsställa. Verkets instruktion medger denna möjlighet: ”[Räddningsverket skall] inhämta erfarenheter från allvarliga olyckshändelser och kata-

strofer i Sverige och i andra länder.”

69

Gruppen gavs namnet

”observatörsgrupp”, vilket dock väckte negativa reaktioner på olika håll inom Regeringskansliet. Örneus ringde Carin Jämtin, som i sin tur ringde Leni Björklund. Ministrarna var överens om att en observatörsinsats utan en samtidig räddningsinsats inte var aktuell. Icke desto mindre kontaktades Örneus vid 16-tiden av handläggaren Mikael Wolfbrandt på Försvarsdepartementet, som ville ha UD:s godkännande av en observatörsgrupp. Örneus sade nej och ringde sedan sin chef, Hans Lundborg, och bad honom uppmärksamma Hans Dahlgren på vad som förbereddes inom Försvarsdepartementet. Vid 18-tiden fick Örneus bekräftelse på att åtgärden hade stoppats; det framgick också att Hans Dahlgren levde i villfarelsen att Räddningsverket redan var i gång med räddningsinsatsen. Örneus kontaktade då på nytt Carin Jämtin och bad henne att ringa Leni Björklund i frågan. Carin Jämtin återkom med beskedet att Leni Björklund gärna skulle beställa en insats av Räddningsverket om hon fick en formell fråga från verket.

Under eftermiddagen inkom ytterligare ett fax från Kaarlo Laakso med en rapport från ett möte på det thailändska utrikesministeriet. Thailand förklarade att man tacksamt tog emot all hjälp från omvärlden men att den borde koordineras med de thailändska myndigheternas insatser. Faxet ankom UD klockan 14.23 och var liksom de tidigare adresserat till konsulära, press-, Asien- och beredskapsenheterna. Därmed fanns inte längre några formella hinder för en insats. Det är dock inte klart hur snabbt detta fax spreds inom UD och vilken roll det kom att spela.

Örneus tog efter beskedet från Carin Jämtin en ny kontakt med Kjell Larsson och bad honom vidarebefordra beskedet från försvarsministern till verkets GD Christina Salomonsson. Salomonsson valde dock att på nytt ringa statssekreterare Jonas Hjelm, med vilken hon tidigare varit i kontakt flera gånger i frågan. Hjelm svarade på nytt nej, med hänvisning till att det inte förelåg någon formell beställning från UD. Detta besked återfördes till Örneus, som ånyo bad Hans Lundborg ringa Hans Dahlgren för att denne skulle framföra den formella beställningen till Hjelm. Så skedde slutligen på måndagskvällen.

Handläggningen var därmed inte avslutad. Chefen för Försvarsdepartementets civila enhet, Birgitta Ågren, som nu hade ansvaret för handläggningen av frågan, fick besked från Jonas Hjelm att hon skulle kontaktas, sannolikt av Hans Lundborg, för en bekräftelse av att UD skulle stå för kostnaderna för insatsen och också specificera

behovet. Ågren sökte Lundborg, som dock hade överlämnat ärendet till Marina Berg och inte kunde nås. Senare på kvällen ringde Marina Berg upp Ågren och gav de önskade beskeden, vilka vidarebefordrades till Kjell Larsson på Räddningsverket. Larsson var dock inte nöjd med detta utan ville ha ytterligare specificering av behoven från Berg, som liksom Örneus tidigare svarade att det rörde sig om ett brett spektrum av kompetenser – generalister, kommunikationsexperter, sjukvårdskunniga etcetera. Klockan 23.30 gav Birgitta Ågren Räddningsverkets chef Christina Salomonson ett muntligt formellt besked att verket skulle bistå svenska medborgare.

Vid ett möte med flera statssekreterare på förmiddagen den 28 december tillkännagav Jan Nordlander att Räddningsverket nu hade uppdraget att bistå svenska medborgare i Thailand. Detta föranledde Jonas Hjelm att påpeka att detta beslut låg hos chefen för Räddningsverket och ännu inte var formellt fattat. Det formella beslutet fattades av Christina Salomonsson strax före lunch.

70

Planet med insatsstyrkan lyfte klockan 18.50 den 28 december. Styrkan bestod av 18 personer med blandade kompetenser; även verkets generaldirektör följde med. Med på planet fanns också en mindre grupp med sjukvårdskunnig personal från Stockholms läns landsting. Från UD reste utrikesminister Freivalds, hennes politiskt sakkunnige Stefan Amér, pressekreteraren Anders Hagquist och handläggaren Klas Ljungberg.

Vid ankomsten till Phuket den 29 december stod det snart klart att Räddningsverkets insatsstyrka var underdimensionerad, och en av insatsledaren Lars Hedströms första åtgärder var att begära förstärkning. En andra styrka från SRV om 8 personer avreste den 30 december och en tredje om 20 personer natten mellan den 3 och 4 januari. Till detta kom sjukvårdspersonal från Socialstyrelsen och några landsting och andra, bland annat psykologer.

Efter den akuta fasen fick Räddningsverket jämte polisen ett huvudansvar för den operativa verksamheten – omhändertagande av omkomna, mottagning av anhöriga med flera aktiviteter.

3.3.6. Sjukvård

Socialstyrelsen larmades som nämnts först på kvällen vid 19.30tiden den 26 december. Chefen för beredskapsenheten, Per Kulling, kontaktades av tjänstemannen i beredskap, och tog i sin

tur kontakt med beredskapsansvariga i de tre storstadslandstingen. Diskussionerna handlade mest om behovet att omhänderta återvändande till Sverige. Senare kontaktade Kulling Christina Palm på UD:s konsulära enhet och informerade vad Socialstyrelsen skulle bistå med, framför allt när det gällde mottagande i Sverige. Ambulansflyget nämndes också, liksom möjligheten att ”i ett senare skede” sända kristeam för att bistå drabbade regioner och även UD:s egen utsända personal.

71

Från och med måndagen den 27 december inleddes en serie av telefonkonferenser, som kom att hållas två gånger per dag. I dessa deltog, förutom Socialstyrelsen, bland annat representanter för de tre nämnda landstingen, SOS Alarm, Kommun- och Landstingsförbunden

72

och Krisberedskapsmyndigheten.

Den första insatsen i Thailand bestod av en sjukvårdsgrupp från Stockholms läns landsting, helikopterläkaren Anders Lindberg och sjuksköterskorna Kjell Erwid och Karin Lundberg, som sändes med samma plan den 28 december som Räddningsverkets insatsstyrka. Lindberg och de övriga larmades först på eftermiddagen och hade blott några timmar på sig att förbereda avresan. Socialstyrelsen ville först endast skicka en sjuksköterska, men efter en diskussion som Lindberg beskriver som upprörd gick man med på att låta en andra sköterska följa med.

73

Gruppens uppdrag var inte klart formulerat,

men det förefaller som om den ursprungliga intentionen från Socialstyrelsens sida var att låta sjukvårdsgruppen följa med hemvändande skadade från Thailand. Väl framme i Phuket på eftermiddagen den 29 gjorde Lindberg bedömningen att han och de övriga gjorde bäst nytta på plats för att bistå med sorteringen av de skadade och så långt resurserna medgav med enklare sjukvårdsinsatser.

Den 29 december avreste en större grupp (18 personer) med uppgift att inventera sjukhusen i Phuket-regionen, att följa med hemvändande och att samordna med övriga sjukvårdsgivare. Gruppen, som leddes av Jonas Holst från Socialstyrelsens beredskapsgrupp, ankom på kvällen den 30.

Socialdepartementet var inte aktivt under söndagen. På måndagen informerades statssekreterare Mikael Sjöberg om läget av biträdande säkerhetschefen och informerade i sin tur statsrådet Ylva Johansson.

En sjukvårdsinsats som administrerades direkt av UD initierades av klinikchefen Bengt Eriksson vid Huddinge sjukhus. Eriksson, som har katastrofmedicinsk bakgrund från Västerbottens läns

landsting, hade kontakt med Helge Brändström på kvällen den 27 december. Han undersökte med ledningen för Stockholm läns landsting om den godtog att resurser erbjöds UD för en insats i Thailand. Efter positivt svar kontaktade han Jan Nordlander den 28 och fick svaret att något behov inte förelåg. Senare fick han kontakt med Mikael Westerlind, som hade fått ett ansvar för de statligt organiserade transporterna. Westerlind reagerade positivt, och Eriksson fick klartecken för att gå vidare på kvällen den 28 och fick också rekommendation på ett flygbolag som skulle stå för transporten. Efter vissa fördröjningar på transportsidan lyfte man först den 30 på morgonen med destination Phuket. Vid en mellanlandning i Calcutta blev man omdirigerad till Bangkok, eftersom behovet ansågs större där. Styrkan ankom den 31 och kom att engageras med inventering av sjukhus i Bangkok och bedömning av patientstatus inför hemtransporten.

Vid mitten av februari hade sammanlagt 200 läkare, sjuksköterskor, psykologer och annan räddningspersonal vid något tillfälle varit verksamma i Thailand.

74

3.3.7. Transporter

Thailand

De thailändska myndigheterna beslöt snabbt att transportera ut så många som möjligt av de utländska besökarna från den drabbade regionen för att avlasta den. Framför allt gällde det sjukvårdsresurserna, som trots att personal flögs in från andra delar av landet var mycket hårt ansträngda. I detta syfte upprättades en luftbro mellan Phuket och Bangkok. Alla som drabbats av tsunamin erbjöds gratis flyg till huvudstaden, inkvartering och transport mellan flygplatsen och hotellet, i avvaktan på vidaretransport till hemlandet. Den svenska ambassadpersonalen sökte så långt möjligt stödja de thailändska myndigheternas ambition att styra över de utländska besökarna till huvudstaden. Tyvärr nåddes inte alla resenärer av beskedet om detta erbjudande, vilket vållade förvirring och irritation.

Även internt i Phuket erbjöds gratis transporter mellan de olika punkter i staden som resenärerna behövde besöka – Provincial Hall, Pearl Hotel, det svenska konsulatet i Pearl Village Hotel nära flygplatsen och inkvarteringsmöjligheten i en internatskola mellan

centrum och flygplatsen. Även när det gällde denna möjlighet nåddes bara en del av resenärerna av informationen, med irritation som en naturlig följd.

Hemtransport

Regeringens utgångspunkt var att reseföretag och flygbolag hade ansvaret för att ta hem sina resenärer, men ganska snart klarnade det att det fanns en efterfrågan på extra transportkapacitet, gällande både skadade och oskadda passagerare. Frågan kom upp under den första presskonferensen måndagen den 27 december, och sonderingar inleddes med SAS senare samma dag. Samtidigt togs kontakter med Luftfartsverket angående det svenska nationella ambulansflyget (SNAM). Detta visade sig dock inte vara färdigtestat och därför inte operativt.

75

SAS återkom följande dag med beskedet att man hade ont om kapacitet och att det skulle dröja flera dagar innan några transporter kunde komma i gång. Statssekreterare Lars Danielsson tog då kontakt med den svenska SAS-ledningen för att försöka skynda på processen.

76

Det första planet lyfte den 29 december, och

flygningarna med SAS var i huvudsak avslutade den 4 januari.

Ansvarig inom UD för samordningen av transporterna blev chefen för beredskapsenheten Mikael Westerlind. I avvaktan på att transporterna i SAS regi skulle komma i gång fick han uppdraget att söka flygkapacitet hos andra bolag och fick i detta hjälp av en flygmäklare. Ett första plan hyrdes in den 28 december och hämtade passagerare i Phuket följande dag. SAS-planen arbetade dock huvudsakligen med Bangkok som destination.

Man hade i Stockholm ofullständig information om vilka behov som fanns på olika platser i Thailand. De thailändska myndigheterna försökte som nämnts styra hemresorna över Bangkok, men man visste i Stockholm inte i vilken utsträckning detta faktiskt lyckades. I det korta perspektivet hade man på ambassaden i Bangkok också ofullständig information om vilka plan som var på ingående, vilket ledde till att många plans kapacitet inte utnyttjades till fullo. Totalt transporterades omkring 1 700 passagerare hem med SAS-flottan.

77

3.3.8. Mottagning och inledande stödinsatser

Thailand – Phuket

Den allmänna inriktningen på omhändertagandet i Thailand under de första dygnen var att få resenärerna att passera konsulatet i Phuket för att få provisoriska pass och därefter ordna med transport antingen direkt hem eller via Bangkok. Fortfarande upprätthöll de thailändska myndigheterna kravet på förenklade identitetshandlingar med foto, fingeravtryck och intygande om svenskt medborgarskap.

78

Några förändringar hade inte heller meddelats

beträffande reglerna för kontantstöd till de resenärer som var i behov av sådant. Ambassadör Hafström försökte under de första timmarna i Phuket förvissa sig om att det civila samhället i Phuket fungerade, så att de drabbade skulle få mat och åtminstone elementära möjligheter att övernatta. Han valde att inte distribuera något kontantstöd till de drabbade som sökte sig till Phuket, eftersom han menade att det viktigaste var att den grundläggande försörjningen var avklarad in natura.

När Hafström lämnade Phuket på morgonen den 27 december för att ta sig till Khao Lak-området, upprätthölls den officiella representationen av den lokalanställda Viputpan Visithsiri från ambassaden i Bangkok, som arbetade vid konsulatet vid Pearl Village Hotel, och Lennart Hamark, som under natten fått förstärkning av två personer från Bangkok, som arbetade med krisstöd på Pearl Hotel i centrala Phuket. Visithsiri arbetade tillsammans med assistenter på konsulatet med att ordna mat, husrum, kläder, mycket enkla sjukvårdsinsatser och provisoriska pass. Inkvartering skedde vid två internatskolor i närheten av Pearl Village. Personer med behov av kvalificerad läkarvård skickades till sjukhus i centrala Phuket. Transporter mellan konsulatet och centrum ordnades med hjälp av volontärer.

Krisstödsgruppen, ledd av Hamark, tog emot svenskar vid Pearl Hotel och besökte dessutom sjukhus i Phuket, där skadade svenskar fanns. I enlighet med Hafströms bedömning var de instruerade att inte dela ut något kontantstöd till de resenärer som sökte sig till Pearl Hotel utan att anvisa de möjligheter som fanns till mat, övernattning och transport till Bangkok eller direkt hem, samt att ge samtalsstöd till de drabbade. Denna instruktion kom som nämnts att ge upphov till konflikter med många resenärer.

Någon svensk närvaro fanns ännu inte vid provinsadministrationen i Provincial Hall, där andra länder nu hade upprättat eller höll på att upprätta mottagning av resenärer. Generellt sett var bemanningen svag i förhållande till den starka belastningen från resenärer som successivt kom till Phuket från de drabbade områdena, vilket innebar att en mycket stor del av arbetet kom att utföras av volontärer.

Under eftermiddagen den 27 december förstärktes krisgruppen med ytterligare två präster från Singapore. På kvällen anlände den normalt Bangkok-stationerade polisen Benny Carlsson, som själv med sin familj hade drabbats i Khao Lak men som överlevt oskadd och nu hjälpte till med att organisera information och krisstöd vid konsulatet i Pearl Village. I praktiken kom Carlsson att fungera som platschef vid konsulatet, dock utan formella befogenheter. På kvällen anlände också en diplomat från ambassaden i Singapore, Ann-Kristin van Dorssen, och ytterligare en lokalanställd vid ambassaden i Bangkok, Nayiana Sorot. Van Dorssen förstärkte konsulatet, medan Sorot på morgonen den 28 december med hjälp av svenska volontärer började bygga upp en mottagning vid Provincial Hall. Vid flygplatsen i Phuket engagerades volontären Håkan Skoglund, svensk företagare i Bangkok, för att samordna hemtransporterna.

Hafström och den thailändske förbindelseofficeren träffade på eftermiddagen den 27 december chefen för sjukhuset i Takua Pa och diskuterade evakuering av de skadade svenskarna i provinsen. Under kvällen och natten arbetade man med att få fram transportkapacitet. De första transporterna ägde rum redan på kvällen, men evakueringen kom i gång på allvar på morgonen den 28 december, huvudsakligen med buss och ambulans. Svårare fall transporterades med ambulanshelikopter. Ett svenskt läkarpar arbetade som volontärer med den medicinska bedömningen.

På kvällen besökte volontärläkarna ett annat sjukhus i regionen, Phang Nga, där de fann ett åttiotal skadade svenskar. Läkare från SOS International var då i arbete där.

Hafström började återfärden till Phuket vid midnatt. Han anlände klockan 02.30 den 28 till Pearl Hotel och fick en uppdatering av Hamark. Han påbörjade därefter förberedelserna för utrikesministerns ankomst senare under dagen.

Vid 8-tiden på morgonen den 29 december ankom Hafström till konsulatet i Pearl Village och fick en lägesgenomgång. Planet med Räddningsverkets insatsstyrka och utrikesminister Freivalds an-

lände klockan 11.35. Hafström engagerades för att orientera Freivalds genom överflygning av drabbade områden, besök på sjukhus och samtal med drabbade svenskar. Freivalds träffade också den thailändske vice inrikesministern och framförde kravet att inga omkomna skulle kremeras innan identifiering skett. Detta beslut hade dock då redan fattats av den thailändska regeringen, vilket Kaarlo Laakso meddelade i ett fax till UD natten mellan den 28 och den 29 december (se nedan).

Frågan om hanteringen av de avlidna började nu bli akut. Behovet av kylcontainrar var stort och någon intransport hade inte påbörjats. Från Fritidsresors ledning erbjöd man UD kontakter till transportföretag i regionen på förmiddagen den 29 december, vilka dock inte utnyttjades. I stället kom det svenska bidraget till försörjningen med kylcontainrar att ske dels genom volontärinsatser från ett svenskt företag i regionen, dels genom Räddningsverkets försorg.

På kvällen den 29 hade Hafström en första genomgång med Räddningsverkets insatschef Lars Hedström. Insatsstyrkan underställdes formellt ambassadören och fick till uppgift att stödja och koordinera de svenska insatserna. Man beslöt att bygga vidare på den organisation som utbildats spontant under de första dygnen men förstärkt med en genomtänkt stabsorganisation. Bemanningen vid konsulatet, flygplatsen och Provincial Hall behövde förstärkas med hög prioritet. Tobias Bergman, som anlänt från ambassaden i Bangkok sent på måndagskvällen, arbetade ensam i Krabi och skulle få förstärkning av en insatsgrupp. Alla sjukvårdsinrättningar i regionen skulle också inventeras för att det skulle bli klarlagt om några svenskar fortfarande vårdades där. Den tillgängliga personalen fördelades följande dag på en grupp vid konsulatet, en mobil grupp till Provincial Hall och Pearl Hotel, en grupp till Khao Lak, en till Krabi och en sjukvårdsgrupp på flygplatsen i Phuket.

Under dagen den 29 december förstärktes närvaron vid Provincial Hall med volontären Jens Håkansson, med lokalkännedom och kunskaper i thai. Håkansson kom senare att underställas Räddningsverket. Han rapporterade på kvällen att det kom många svenskar till Provincial Hall, varav många var skadade. De hänvisades till konsulatet och till internatskolan för övernattning.

Mycket tidigt på morgonen den 30 ringdes Hafström upp av expeditionschefen Per Thöresson vid UD angående kylcontainrar för förvaring av de omkomna i vänta på identifiering. Hafström

kontaktade en företagsledare i Bangkok som dagen före hade anmält sig som frivillig och bad om hjälp.

Under dagen beslöts att ansvaret för listorna över saknade, omkomna och återfunna skulle övertas av en tjänsteman från Räddningsverket. Listorna från konsulatet, Provincial Hall och Pearl Hotel skulle integreras, vilket dittills inte skett. Informations- och krisstödet definierades tydligare. Massmediekontakterna organiserades med minst en pressträff varje dag. Mer personal från UD hade kommit och förstärkte på olika punkter. Vid 20-tiden på kvällen anlände ytterligare två koordinatorer och en sjukvårdsgrupp på 14 personer. Frågan om hanteringen av de avlidna började nu bli akut. Behovet av kylcontainrar var stort, och någon intransport hade inte påbörjats. Från Fritidsresors ledning erbjöd man kontakter till transportföretag i regionen på förmiddagen den 29, vilka dock inte utnyttjades. I stället kom det svenska bidraget till försörjningen med kylcontainrar att ske dels genom volontärinsatser från ett svenskt företag i regionen, dels genom Räddningsverkets försorg.

Fredagen den 31 december levererades de första kylcontainrarna. Ytterligare personal från Räddningsverket anlände, liksom två sjukvårdsteam, varav det ena dirigerades till Bangkok och det andra till Phuket.

På nyårsdagen anlände Christer Asp, med uppgift att ta över ansvaret för verksamheten i Phuket, och Göran Schnell, som skulle avlösa Lars Hedström som chef för Räddningsverkets styrka. Samma dag anlände också Johan Hederstedt med uppgift att organisera hemtransporten av de omkomna på plats. Detta uppdrag kom delvis att överlappa Rikspolisstyrelsens ansvar för hemtransporten, vilket så småningom löstes genom att en gräns drogs vid själva ilastningen i flygplanen. Hafström lämnade Phuket vid lunchtid och återvände till Bangkok.

Den 4 januari fattade regeringen beslut om att inrätta ett generalkonsulat i Phuket.

Thailand – Bangkok

Ambassaden i Bangkok fick under söndagen den 26 december motta ett växande antal telefonsamtal sedan växeln öppnats. På kvällen anlände ambassadrådet Jan Nyberg, normalt stationerad i Paris, och började arbeta med hemsidan, bland annat för att

annonsera att man behövde hjälp av volontärer. Måndagen den 27 var Kaarlo Laakso i kontakt med UD för att begära förstärkning av ambassadens personal med 20 personer. Volontärer började anmäla sig samma dag.

Sent på eftermiddagen kom ett SMS till Laakso från SAS chef i Bangkok med rapport om att svenska resenärer nu började strömma in från Phuket till det mottagningscentrum som ordnats på Bangkoks flygplats. Ambassaden sände anställda och volontärer till flygplatsen för att bistå med kontanter, hotellbokningar och flygbokningar. Thailändska staten hade som tidigare nämnts beslutat att täcka kostnaderna för transport mellan Phuket och Bangkok, transfer till hotell samt hotellvistelse på Bangkok Palace Hotel för dem som drabbats av flodvågen. Denna information lämnades vid utrikesterminalen i Bangkok, dock inte vid inrikesterminalen, dit den första svenska gruppen anlände. Många av dem som anlände var skadade och försökte efter bästa förmåga på egen hand lösa problemen med övernattning, lokala transporter och läkarvård. Många sökte sig till ambassaden, där belastningen blev hög under de följande dagarna.

Ett informationsmöte utlystes som tidigare nämnts till klockan 11 den 28 december på Bangkok Palace Hotel. Några nya regler hade ännu inte meddelats för det ekonomiska biståndet, som alltså fortfarande var att betrakta som lån, vilket ledde till en upprörd stämning. En fotograf ordnades också till platsen för att ta foton till de mycket provisoriska identitetshandlingar som utfärdades, i enlighet med vad som fortfarande var den thailändska statens direktiv. Ambassaden bjöd på en enklare förtäring och hjälpte också några resenärer som behövde läkarvård till sjukhus.

79

Den 28 december behandlades också frågan om kremering med thailändska myndigheter. Under den följande natten kunde Laakso meddela att inga västerlänningar skulle komma att kremeras innan de identifierats.

Den 29 december kom en stor del av arbetet att ägnas åt förberedelser av de hemtransporter som kom i gång på allvar följande dag. Det visade sig relativt svårt att fylla planen, eftersom man inte hade fullständig information vare sig om antalet skadade svenskar som befann sig på sjukhusen i Bangkok eller om den tillgängliga transportkapaciteten ut från Thailand. Den medicinska bedömningen inför avresan sköttes under torsdagen både av SOS International och av läkarvolontärer. Bedömningarna överensstämde inte alltid, vilket vållade viss osäkerhet och irritation bland

de skadade. Därefter löpte transporterna successivt bättre. Det rådde snarast överkapacitet, och många plan underutnyttjades.

Kontinuerligt förstärktes personalen från UD i Stockholm och från andra ambassader. Torsdagen den 30 anlände ambassadör Catherine von Heidenstam tillsammans med en grupp från Stockholm och tog över som tillförordnad chef för krisorganisationen. Hon upplevde situationen som kaotisk vid sin ankomst och fick erbjudande om hjälp med att förstärka organisationen av två konsulter som arbetade som volontärer. Några av deras idéer om hur verksamheten borde organiseras började förverkligas från och med lördagen den 1 januari.

80

Sri Lanka

På kvällen den 26 december träffades representanter för Sverige och övriga EU-länder, Norge, Schweiz och researrangörerna på den tyska ambassaden för ett samrådsmöte. Man bestämde sig för att samarbeta i hanteringen av krisen. Den tyska företrädaren ville särskilt ha reda på hur researrangörerna tänkte agera. Dessa hade också uppgifter om att det inte krävdes pass för att ta sig tillbaka till Europa. Ambassaderna ombads dock att sammanställa listor över resenärerna. Efter mötet åkte Ann-Marie Fallenius tillbaka till representationen och beslutade om öppethållande dygnet runt. Det var ett problem att de flesta var på semester; bland annat var två tjänstemän i Sverige. Den konsulära tjänstemannen Annica White var i Australien. Fallenius själv hade ingen kunskap om konsulära ärenden. Man försökte ringa till UD men lyckades inte komma fram. Hon försökte slå i en konsulär handbok men lyckades inte få grepp om materian och menade att det var bättre att besluta själv. Man delade ut pengar mot att de drabbade skrev under en låneförbindelse. Fallenius tänkte att det praktiska fick lösas senare.

81

Någon gång under dagen blev det något tekniskt fel på telefonerna och många svenskar hade svårt att komma fram till ambassaden. Det var också svårt att komma fram till personer på deras mobiltelefoner.

82

På morgonen måndagen den 27 december träffades åter representanter för EU-länderna, Schweiz och Norge. Samarbetet fungerade bra. Man insåg tidigt att det inte gick att agera ”nationellt” utan att man hade mycket att vinna på att hjälpas åt. De brittiska

och italienska ambassaderna var snabba. Den brittiska ambassaden skickade ut helikoptrar med flygblad som släpptes ner över stora delar av kusten, där det bland annat fanns information om att de drabbade skulle ta sig till Colombo. Sverige skickade ner bussar under måndagen för att hämta upp nödlidande. Ombord på bussarna fanns svenska volontärer.

83

Resten av veckan arbetade man intensivt med att hålla ordning på listorna med uppgifter om saknade personer. Från tisdagen började det att komma svårare skadade personer till representationen. Ett ”EU Emergency Team” genomsökte också sjukhusen. En del resenärer samlades på ett konferenscentrum i Colombo. Fallenius skickade dit en volontär och en tjänsteman för att assistera. På torsdagen kom tre personer från UD för att förstärka ambassaden. Fallenius välkomnade avlastningen, eftersom personalen hade jobbat dygnet runt sedan katastrofen inträffade. På lördagen kom ett svenskt ID-team, som dock åkte vidare till Thailand på söndagen. Denna dag hade man information om var alla befann sig och lyckades också få ner antalet namn på listan över saknade till noll. Man fick då klart för sig att UD hade fört en egen lista som innehöll 200 namn och som inte hade stämts av med representationen. Fallenius stördes av avsaknaden av kommunikation från UD i Stockholm kring detta.

84

Sverige

Ansvariga myndigheter – polisen, kommunerna, landstingen – och frivilligorganisationerna hade viss tid att förbereda sig inför mottagningen. Informationen om skadeläget hos de hemvändande hade de som ansvarade för uttransporten planerat att sända från flygplanen, vilket dock av tekniska skäl inte gick. I stället sökte man faxa över den relevanta informationen vid mellanlandning i Dubai, något som inte alla gånger fungerade. De skadade genomgick en undersökning vid ankomsten, som inte alltid var pålitlig. En grupp skadade undersöktes av läkare vid ankomsten och råddes att åka hem för att ta hand om sina skador i hemmet. De tog ändå kontakt med Karolinska sjukhuset, varvid två av dem blev inlagda på sjukhuset i åtta dagar.

85

Även från Malmö-regionen har rapporterats om

bristfälligt mottagande.

86

Överlag förefaller dock mottagningen vid

flygplatserna i Sverige och i anslutningen till dessa ha fungerat relativt väl.

För det vidare omhändertagandet ansvarade kommunerna. Grupper för psykiskt och socialt omhändertagande (så kallade Posom-grupper) har skapats i de flesta kommuner i landet.

3.3.9. Registrering och identifiering av avlidna

Registrering

87

Personuppgifter började mycket tidigt under annandagen strömma in till Regeringskansliet och andra instanser. Uppgifter kom in via e-post, fax och SMS, men de flesta uppgifterna lämnades via telefon. Inom Regeringskansliet låg ansvaret för registreringen på den konsulära enheten, men tidigt blev väntetiderna så långa att även växelpersonalen och pressjouren tog på sig registreringsuppgifter. För att avlasta den konsulära enheten överlät man ansvaret för andra länder än Thailand till Asien-enheten. För att öka kapaciteten att ta emot samtal engagerades ett stort antal medarbetare från andra departement i arbetet med att ta emot uppgifter och registrera dem.

Callcentret i Kalix hade till uppgift att ta emot de enklare samtalen, som bara handlade om registrering av saknade, välbehållna etcetera. När centret kom i gång på morgonen och förmiddagen den 28 december, hade man 30 personer på plats. Under tisdagen tog man emot drygt 3 000 samtal; antalet kulminerade under onsdagen den 29 december med drygt 4 000 samtal, varefter belastningen sjönk och stabiliserade sig på omkring 1 000 samtal per dygn. Ungefär hälften av samtalen behövde dock kopplas vidare till Regeringskansliet, som under tisdagen och onsdagen fick ta emot mellan 2 000 och 3 000 samtal.

Registrering skedde först på papper för att så småningom överföras till elektronisk form, till en början i Excel-ark. Under måndagen den 27 möjliggjorde man för flera medarbetare att samtidigt arbeta i listorna. Hanteringen blev dock allt mer otymplig i takt med att antalet uppgifter växte. Efter en IT-konsultinsats började man registrera i en modifierad form av ett program, Invit, som ursprungligen utvecklats för ett helt annat ändamål. Under tisdagen bemannades ett femtontal arbetsplatser för registrering. Ytterligare arbetsplatser iordningställdes under de följande dagarna. Registreringen i Invit kom i gång den 29 på morgonen. Ett tekniskt problem uppstod, då programmet var skrivet i en version av Lotus

Notes som inte fungerade på det ordinarie nätet i Regeringskansliet. Endast vissa terminaler utanför nätet kunde därför utnyttjas för arbetet.

88

Som mest arbetade 100 personer samtidigt

med registreringen.

Många lämnade uppgifter till andra mottagare, som polisen, reseföretagen och SOS Alarm. Rikspolisstyrelsen meddelade UD den 27 december att man ämnade registrera de uppgifter som man fick in från allmänheten. Tisdagen den 28 december kontaktades UD:s expeditionschef Per Thöresson av Rikskriminalpolisens chef Therese Mattsson, som erbjöd assistans från polisens analysenhet. Denna enhet hade erfarenhet av att ta emot och analysera stora mängder persondata. På kvällen den 28 hölls ett möte mellan UD och en grupp från RPS analysenhet ledd av Thord Modin. Huvudalternativen var att börja tillämpa polisens informationsdatabas (iBase) eller att fortsätta arbetet med Invit. Efter diskussion valde UD det senare alternativet, med vissa modifikationer av informationsstrukturen i Invit.

En brist i arbetsorganisationen var att den personal med konsulär expertis som hade kallats in och som var tänkt att fungera som arbetsledare var fullt upptagen med enskilda ärenden på den konsulära avdelningen. För att förstärka arbetsledningen kallades tre nya biträdande chefer in till den konsulära enheten. Det föreföll dock som om kopplingen mellan det arbete som pågick på den konsulära enheten och det omfattande registreringsarbete som skedde med hjälp av det nyutvecklade programmet även framgent var ganska svag; den konsulära enheten fortsatte att arbeta med sina etablerade rutiner.

89

Samtidigt som UD fortsatt tog på sig uppgiften att ansvara för registreringen bedömde man att man var i behov av konsulthjälp för att strukturera arbetet i stort. Man tog därför kontakt med företaget Softcom, som har lång erfarenhet av informationshantering i samspel mellan organisationer och allmänhet. Det beslöts att några medarbetare från företaget skulle assistera UD under natten för att försöka förbättra rutinerna för mottagning och utlämning av information från respektive till allmänheten.

De medarbetare från Softcom som assisterat UD under natten rapporterade på morgonen den 29 december att de inte ansåg sig ha möjligheter att bidra till verksamheten; därtill var den alltför ostrukturerad. Ett möte arrangerades därför på förmiddagen, med företrädare också för Rikspolisstyrelsen närvarande. Softcom presenterade då en enkel skiss på hur man ansåg att verksamheten

borde struktureras för att kunna fylla sitt syfte. Förslaget accepterades, och man började organisera sig i enlighet med den föreslagna skissen.

90

Under ett möte den 29 december diskuterades i beredskapsgruppen på UD att överlåta ansvaret för anhörigkontakterna från Regeringskansliet till annan myndighet. Redan vid mötet med RPS den 28 hade man diskuterat att så småningom överlåta ansvaret för saknade och omkomna till polisen.

Vid ett möte mellan UD och Rikskriminalpolisen på förmiddagen den 30 kom man överens om att UD löpande skulle leverera allt material till polisen, samtidigt som polisen skulle leverera det av det egna materialet som man bedömde relevant för UD:s arbete med listorna. Polisen fick också ansvaret för att sammanställa informationen om återvändande från regionen. Tanken var att utbytet mellan polisen och UD skulle ske två gånger per dag.

Utbytet av uppgifter med utlandsmyndigheterna var tänkt att följa samma uppläggning. Dagligen skulle uppgifterna från regionen sändas till UD i Excel-format, som konverterades och arbetades in i den nya databasen. Uppdaterade versioner skulle sedan återkonverteras till Excel och sändas tillbaka till respektive utlandsmyndighet. Detta skedde dock bara i begränsad omfattning. En webb-baserad lösning fanns redan den 29, men denna togs inte i bruk av säkerhetsskäl. Man sände dock listorna med vanlig e-post, vilket knappast är mer tillfredsställande från säkerhetssynpunkt.

Det planerade utbytet med polisen kom aldrig att realiseras. Eftersom RPS i enlighet med vad som överenskommits förutsåg att man skulle få överta ansvaret för registreringen av saknade och omkomna, utvecklade man sin egen databas. Huvudmotivet var att den av UD använda databasen inte var en relationsdatabas och därmed inte tillät de kopplingar mellan olika ingångsdata som man från polisens sida ansåg nödvändig för analysen av materialet. Exempel på sådana kopplingar är familjerelationer, hotell på vistelseorten, vem man senast sågs tillsammans med före vågornas ankomst etcetera. Redan den 28 december fattade man beslut om att ta i drift ett katastrofregistreringssystem som utvecklats på nordisk basis och påbörjade analysen. Det material som levererades från UD den 30 december bedömdes svårt eller omöjligt att använda. Någon återleverans till UD skedde därför inte.

91

Den 31 december hölls ett möte med företrädare för Justitiedepartementet, UD, Statsrådsberedningen och Rikskriminal-

polisen. UD orienterade då om det kvalitetssäkringsarbete som inletts genom uppringning av uppgiftslämnare, eliminering av dubbletter etcetera. Den 2 januari konstaterades att polisen måste ta över ansvaret för listorna senast den 4 för att kunna lämna information till kommunerna bland annat inför skolstarten. Inför det slutliga överlämnandet genomförde UD kompletteringar av materialet med data om återvändande. Ytterligare kvalitetsförbättringar gjordes med hjälp av experter från folkbokföringen fram till själva överlämnandet den 4 januari. Inför överlämnandet diskuterades bland annat hur ansvaret för callcentret i Kalix skulle övertas av polisen, hur UD:s fortsatta behov av indata till den konsulära enheten skulle tillgodoses och så vidare. Efter överlämnandet hade UD under en tid sambandspersoner på RPS för att få fortsatt tillgång till data.

Listorna överlämnades på eftermiddagen den 4 januari i tre olika format (Excel, text och Lotus Notes). Materialet innehöll över 37 000 poster med uppgifter om personer som med säkerhet eller eventuellt hade varit i närheten av katastrofen. Siffran på ”bekräftat saknade” (saknade även efter återuppringning) var strax över 700. RPS analysgrupp gjorde en intensiv insats i samband med överlämnandet, vilket ledde till att antalet saknade kunde reduceras till 635. Ännu lång tid efter överlämnandet kvarstod emellertid felaktigheter i listorna. Bland annat visade det sig vid kontakt med en anhörig att fel person stod som saknad i registret; den som söktes i Thailand var i själva verket hemkommen, medan den som saknades inte fanns i registret.

92

Identifiering

Stig Edqvist vid ID-kommissionen förvarnades som nämnts redan tidigt på morgonen följande dag från Rikspolisstyrelsen och några timmar senare av UD:s konsulära enhet. På morgonen den 27 efterfrågade den thailändska administrationen en kontakt i Sverige för att förbereda identifieringsarbetet, vilket vidarebefordrades av Laakso. Samma dag fattade konsulära enheten beslut om att tillsätta kommissionen, vilken omedelbart fick tillstånd att börja arbeta i Thailand. Den 31 anlände kommissionen ledd av Edqvist. På kvällen samma dag höll den internationella kommissionen sitt första möte med den thailändska administrationen. Identifieringsarbetet inleddes följande dag. Med början nyårsdagen hölls

informationsmöten med anhöriga om identifieringsarbetets uppläggning. Frågor om hemtransporten av de avlidna ställdes som det vid denna tidpunkt inte fanns några svar på. Även senare under identifieringsarbetet framförde anhöriga klagomål om otillräcklig information om identifieringsarbetet.

Arbetsförhållandena var under de första dagarna mycket svåra. Efter några dagar fick den svenska gruppen flytta till en annan identifieringsplats, där det fanns bättre förutsättningar att skapa en arbetslinje för tagning av fingeravtryck och undersökning av rättsläkare och rättsodontolog. Bristen på kylkapacitet i början ledde till att identifieringsarbetet försvårades.

Den 26 januari kom en ny identifieringsanläggning på plats, med väsentligt bättre arbetsförhållanden.

3.4. Händelseförloppet i några andra länder

3.4.1. De nordiska länderna

I Danmark, Norge och Finland har genomförts olika former av utvärderingar av hur länderna har hanterat katastrofen.

93

I Norge fick

en oberoende utvärderingsgrupp i uppgift att granska de norska myndigheternas hantering. Den lade fram sin slutrapport den 20 april. I Danmark fick utrikesministeriet självt i uppgift att genomföra en utvärdering av den danska hanteringen av katastrofen. Den danska rapporten lades fram den 24 maj. I Finland tillsattes en undersökningskommission som lämnade sin rapport om katastrofen den 15 juni. Redogörelsen för händelseförloppet i de nordiska länderna bygger på dessa rapporter.

94

I de tre utvärderingarna slås samstämmigt fast att länderna inte hade en tillräcklig beredskap för att hantera katastrofen. Varken omfattningen eller kvaliteten på stödet till ländernas medborgare anses i rapporterna godkänd, i synnerhet inte i krisens inledande skede. Ansvariga myndigheter hade i alla tre länderna stora svårigheter att inledningsvis skapa en överblick av katastrofens omfattning och bedöma hjälpbehovet. Detta har bland annat grundat sig i att det brast i inhämtningen av information från katastrofplatsen. Man har haft svårt att få en gemensam lägesbild. De drabbades och allmänhetens informationsbehov har man också haft mycket svårt att möta. Vidare har delgivningen av information mellan olika aktörer fungerat mindre bra. Inte heller förmågan att därefter på ett

övergripande sätt analysera den tillgängliga informationen har fungerat tillfredsställande. I alla tre utredningarna har förts fram ett behov av att stärka krisledningsförmågan genom att bilda någon form av särskild krisledningsfunktion. Detta för att roll- och ansvarsfördelningen delvis upplevdes som oklar under katastrofen och ledningen och koordineringen av insatserna var alltför ad hocbetonad.

Norge

Vid tidpunkten för katastrofen befann sig omkring 4 000 norrmän i Thailand och omkring 300 på Sri Lanka. 81 norrmän omkom i Thailand och tre på Sri Lanka.

Vakthavande på det norska Utrikesdepartementet fick kännedom om katastrofen klockan 05.10 genom ett telefonsamtal från en privatperson som själv drabbats av flodvågen. Klockan 05.30 underrättade vakthavande ambassaden i Bangkok, och klockan 07.00 pressvakten om katastrofen. Vid åttatiden underrättades Regionavdelningen för Sydostasien och den konsulära avdelningen. Den tillförordnade chefen för Regionavdelningen kom in till departementet klockan 09.15. Klockan 10.30 kom utrikesrådet (UD:s högste tjänsteman) in till UD och ledde det första interna mötet, varvid det beslutades att Regionavdelningen skulle ha det operativa ansvaret för departementets krishantering. Utrikesministern och statsministern informerades vid lunchtid på annandagen.

Några försök att kontakta andra berörda departement gjordes inte från UD under annandagen. Den 27 december hölls det första av flera koordineringsmöten med representanter från andra berörda departement och myndigheter. Det konstaterades då att UD var operativt ansvarigt för krishanteringen. De enskilda departementen var ansvariga för verksamheten inom respektive ansvarsområde. UD fick vidare ansvaret att hålla i koordineringsmötena, vilka leddes av utrikesministern eller utrikesrådet. Utrikesministern höll sin första presskonferens den 27 december klockan 17.00.

Den 26 december etablerades kontakt mellan UD och polisen, varefter listor över saknade och omkomna utväxlades dem emellan fram till kvällen den 27 december, då detta avstannade. Kontakten återupptogs den 29 december sedan det på ett koordineringsmöte beslutats att kriminalpolisen skulle överta ansvaret för registre-

ringen. När detta skett, startade en kvalitetssäkring av uppgifterna. En lista med namn på 275 saknade offentliggjordes vid en presskonferens den 3 januari, ett antal som dock snabbt reducerades till 150 personer.

Den 27 december deltog UD också i möten med reseföretagen och försäkringsbolagen. UD uppmanade då reseföretagen att till ett nytt möte dagen efter presentera vilken flygkapacitet de hade. Vid mötet påföljande dag konstaterades det att kapaciteten inte var tillräcklig, varvid reseföretagen bad om hjälp med att få fram flygplan. Tillsammans med Danmark och Sverige organiserade Norge den så kallade luftbron till Thailand. Expeditionschefen vid UD:s rättsavdelning ledde arbetet med hemtransporter och höll i kontakterna med rese- och försäkringsbranschen.

Hälso- och omsorgsdepartementet hade ansvaret för sjukvårdsinsatserna i samband med katastrofen och gav den 27 december Social- och hälsodirektoratet i uppgift att koordinera hemtransporterna av skadade personer. På kvällen den 28 december reste det första sjukvårdsteamet till Thailand. Teamet hade som huvudsaklig uppgift att hitta skadade norrmän som kunde flygas hem med Medevac-planen. Teamet anlände till Phuket den 29 december. Högsta tjänstemannen vid Hälso- och omsorgsdepartementet hade mitt på dagen den 26 december kontaktat sin kollega vid statsministerns kontor för att diskutera möjligheten att flyga hem skadade från Thailand med Medevac-planen. Försvaret anmodades den 27 december att aktivera gällande avtal för iordningsställande av planen. Det formella beslutet fattades av Försvarsdepartementet på morgonen den 28 december. Det första Medevac-planet avgick från Oslo ett dygn senare. Den 3 januari övertog Hälso- och omsorgsdepartementet koordineringsansvaret för hanteringen av katastrofen.

Ambassadören var på semester varför ambassaden till en början leddes av andremannen vid ambassaden. Ambassadören kom tillbaka den 28 december, och den 30 december togs den operativa ledningen över av en tillrest UD-tjänsteman. Den 26 december klockan 21.30 (lokal tid) begav sig två ambassadtjänstemän till Phuket där de installerade sig i Pearl Village. Dagen efter flyttade de sin bas till Phuket International Hospital. Den norska kriminalpolisen kom till Thailand den 29 december och etablerade sig i Provincial Hall, varefter ambassadens personal också flyttade dit. Den första samlade informationen från ambassadpersonalen i

Phuket gavs till de drabbade på nyårsafton, efter initiativ från kriminalpolisen.

I utvärderingen konstateras att krishanteringen på ett flertal områden inte fungerat tillfredsställande. Det saknades hos personer på ledningsnivå en förståelse för katastrofen i sin helhet, vilket bland annat ledde till att UD senare än vad som borde ha varit fallet kontaktade andra berörda departement för samordning. Det var initialt problem med telefonkapacitet, bemanning, registreringsrutiner och uppföljning. Det brast i organisationen och ledningen av arbetet på UD. Registreringen borde ha skötts av polisen från början. Det var oklara besked avseende utbetalning av ekonomiskt stöd till de drabbade. Arbetet vid ambassaden i Bangkok var ostrukturerat, med dålig intern kommunikation, beslutsprocesser och beslutsbefogenheter var oklara, och ambassaden var klart underbemannad. Huvudansvaret för bristerna i ambassadens arbete låg enligt utvärderingen på norska UD, som omedelbart borde ha sänt kompetent och tillräcklig förstärkning till katastrofplatsen.

Danmark

Under julhelgen befann sig omkring 4 500 danskar i de drabbade områdena. 47 danskar omkom i katastrofen.

Vakthavande i det danska Utrikesministeriet (UD) fick de första samtalen från allmänheten klockan 06.15. Klockan 07.54 ringde ambassaden i Bangkok in sin första redogörelse till UD. Vid åttatiden informerades chefen för Konsulära enheten. Denna enhet hade därefter den operativa ledningen av krishanteringen. Enhetens chefer arbetade inledningsvis från hemmet och kom in till departementet under eftermiddagen. Uppgifter om saknade fördes fram till den 28 december i Excel-listor, varefter de fördes över i en annan databas. Samtal fördes den 26 december med Rikspolisen om att sända ID-kommissionen till Thailand. Kommissionen avreste sedan den 29 december.

Både utrikesministern och UD:s direktör (högste tjänsteman) fortsatte att arbeta från hemmet även den 27 december. På förmiddagen den 27 december tog UD kontakt med Rikspolisen angående hanteringen av uppgifter om omkomna och saknade personer, varvid bestämdes att UD löpande skulle lämna sådana upplysningar till polisen. Den 27 december beslutade Rikspolisen att upprätta en egen katastrofcentral (registreringscentral) som

kunde ta emot upplysningar om saknade och omkomna. Så fortsatte arbetet fram till den 30 december, då polisen tog över registreringsarbetet från UD.

På förmiddagen den 28 december höll UD:s direktör ett möte med medarbetare i departementet, varvid man konstaterade att katastrofens storlek undervärderats och att behov fanns att markant öka hjälpen till de drabbade. Sådana interna krismöten hölls sedan dagligen fram till den 5 januari. Det beslutades vid mötet den 28 december att sända en medarbetare från departementet som förstärkning till ambassaden i Thailand. Ambassaderna i de drabbade områdena förstärktes sedan med ett par ytterligare medarbetare dagen efter. På förmiddagen den 28 december kontaktade danska alarmföretag och resebolag UD och påpekade behovet av att koordinera en samlad dansk insats. Klockan 13.30 denna dag hölls ett möte, där också resebranschen deltog, där det beslutades att UD skulle koordinera insatsen. Nästa möte hölls på eftermiddagen den 29 december, vid vilket även andra berörda myndigheter och departement deltog. Vid detta möte diskuterades behovet av att koordinera insatserna av privata och offentliga aktörer. Man enades då om att bilda en gemensam krisgrupp ledd av UD, vars första möte ägde rum senare på kvällen. Krisgruppen var en samarbetsmekanism för utväxling av upplysningar och koordinering av krishanteringen, men ändrade inte på de gällande ansvarsförhållandena mellan de enskilda myndigheterna och de privata aktörerna. Den 30 december beslutade krisgruppen att sända ett team bestående av psykologer, sjuksköterskor och räddningsledare till Thailand.

På kvällen den 28 december nåddes enighet om en gemensam skandinavisk luftbro, vilken sattes igång den 30 december.

Klockan 17.00 den 26 december (lokal tid) kom en medarbetare vid ambassaden med det första flyget till Phuket. Ambassadören anlände dit klockan 23.30. I Phuket etablerade ambassaden ett nödkontor på Pearl Hotel som öppnade klockan 02.30 den 27 december. Samma morgon reste ambassadören till Khao Lak. Ambassaden i Bangkok skickade under dagen tre ytterligare medarbetare till nödkontoret.

I rapporten konstateras att UD och ambassaden inte hade beredskap för en så omfattande katastrof och att man inte var tillräckligt handlingsduglig för ett snabbt agerande i en så allvarlig kris. Det förelåg generellt brister i kommunikation mellan alla involverade aktörer. Särskild kritik riktas mot UD:s kommunika-

tion de första dagarna. Vidare konstaterade man att det internationella samarbetet initialt var begränsat.

Finland

Under julhelgen befann sig omkring 3 000 finländare i Thailand och 800 på Sri Lanka. Av dem omkom 179 och 250 skadades.

Det första meddelandet om flodvågen kom in till det finska Utrikesministeriet (UD) klockan 05.15 på morgonen och ministeriets kriscentral öppnades klockan 09.45. Man lät sedan stänga kristelefonen klockan 23.00 och öppnade den igen klockan 09.00 nästa morgon. Evakueringen av drabbade finska medborgare inleddes på resebyråernas initiativ på kvällen den 26 december. Den första evakueringen med Finnair skedde från Phuket den 27 december. Det första evakueringsflyget från Sri Lanka landade i Finland natten till den 29 december. Inom sju dagar kunde alla finländare flygas hem från Thailand och Sri Lanka.

Ansvaret för den operativa ledningen gavs till ett beredskapschefsmöte under ledning av statssekreteraren vid statsrådets kansli. Beredskapschefsmötet består vanligtvis av de olika ministeriernas beredskapschefer, men kompletterades under denna katastrof med experter och representanter från finska Röda korset, resebyråer och Finnair. På detta sätt involverades sakkunniga direkt i ledningen. Gruppen samlades första gången den 27 december klockan 08.30 och vid detta möte utsågs UD till behörigt ministerium. Det beslutades att ledningsansvaret för verksamheten i krisområdet, evakueringen och samarbetet mellan myndigheterna skulle tas av UD. Vidare beslutades då att alla finländska turister i området skulle evakueras till Finland så snabbt som möjligt och vid behov på statens bekostnad. Vid detta första möte beslutades också om gruppens sammansättning. Vid det andra mötet, klockan 17.00 samma dag, deltog bland andra Finnair. Då beslutades att ansvaret för organiseringen av evakueringsflygen skulle ges till Finnair och ansvaret för sjukvårdsbiståndet till Röda korset. Samtidigt beslutades det att flygen ut skulle användas till att ta med biståndspersonal och materiellt bistånd till katastrofområdena. Resebyråerna fick ta hand om evakueringen från Sri Lanka. Den av staten beställda evakueringen inleddes på kvällen den 27 december. Från den 28 december övergick uppgiften att ta emot information och registrera saknade till kriminalpolisen.

Undersökningskommissionen konstaterar att de finska myndigheterna saknade fullgod beredskap för att vidta omedelbara åtgärder med syfte att hjälpa finländare vid en stor olycka som inträffar utomlands. Det påpekas också att man inte åtgärdat tidigare observerade brister. Biståndsverksamheten uppnådde trots detta tillräcklig effekt inom loppet av ett par dagar. En orsak till den otillräckliga beredskapen anges vara avsaknaden av sektorsövergripande beredskapsåtgärder och bristande samarbete. Ledningen och samordningen av verksamheten koncentrerades till beredskapschefsmötena, mellan sammanträdena leddes verksamheten dock av de ordinarie organisationerna vilket resulterade i att anvisningar kom från olika håll och det var ibland oklart vem som hade ansvaret. Man kunde inte heller i tillräcklig utsträckning använda sig av andra aktörers biståndskapacitet. I rapporten konstateras att informationsverksamheten var ett misslyckande, mycket till följd av att informationen från Utrikesministeriet, som höll sig till de officiella uppgifterna, stod i konflikt med den information som allmänheten och media ansåg vara riktig, och som visade sig vara korrekt.

3.4.2. Andra europeiska länder

Tysklands och framför allt Italiens agerande i samband med katastrofen har fått mycket uppmärksamhet i Sverige. Kommissionen har gjort studieresor till Rom och Berlin för att besöka ländernas krisledningsenheter, och studiebesöken tillsammans med skriftligt material ligger till grund för beskrivningen av händelseförloppet i dessa länder.

95

Vidare redogörs för den franska hanteringen av

katastrofen. Som underlag för den beskrivningen ligger de rapporter som ambassaden skickat in.

96

Italien

Under julhelgen befann sig omkring 8 000 italienare i de drabbade områdena, främst i Thailand och på Maldiverna. 130 italienska medborgare omkom i samband med katastrofen.

Vid italienska UD finns en krisenhet som har till uppgift att följa internationella krissituationer och konfliktområden, för att bland annat skydda italienska medborgare. Enheten, som skapades 1986,

har ett samordningsansvar för italienska insatser utomlands. Organisatoriskt är enheten direkt underställd ministeriets generalsekreterare. Krisenheten fick kännedom om katastrofen genom ett samtal under natten från Protezione Civile (motsvarande Räddningsverket). Enhetens chef skickade informationen vidare per SMS till andra berörda chefer, och dessa infann sig på enheten klockan 09.00 på annandagens morgon. Också utrikesministern var på plats tidig förmiddag och höll den första presskonferensen klockan 16.00. Han var sedan på plats på enheten de följande tio dagarna och skötte bland annat kontakterna med pressen.

Protezione Civile är en central krismyndighet som är direkt underställd premiärministern. Detta innebär att myndigheten vid en kris ges befälsrätt över övrig statsförvaltning efter att ha fått ett bemyndigande från regeringschefen. Den första konkreta åtgärden som vidtogs var att ställa in de flygningar som var planerade till regionen under annandagen. Dessa flygplan användes istället för att frakta räddningsutrustning och personal till de drabbade områdena. Det första teamet avreste från Italien klockan 17.30 på annandagen och ytterligare två under kvällen. Det första italienska planet med hjälppersonal till Thailand landade i Phuket klockan 18.00 den 27 december. På hemvägen tog planen med sig italienska medborgare.

Konsuln i Phuket engagerades för att rekvirera bussar för hämtning av de nödställda. Redan på kvällen den 26 december kom de till drabbade stränder på Phuket-ön, och följande morgon nådde de Phang Nga-regionen, där Khao Lak ligger.

Krisenheten har stående fullmakt att utan dröjsmål rekvirera flygtransporter, både privat och från försvarsmakten. Kontakt upprättades vidare på annandagen med bland annat researrangörer, underrättelsetjänst, polis och immigrationsmyndigheterna. Krisenheten har ett institutionaliserat samarbete med en rad olika aktörer.

Krisenheten hade den första kontakten med motsvarande funktioner i Frankrike, Tyskland och Nederländerna den 26 december, och det första gemensamma samtalet med dessa och ett par andra europeiska länder hölls den 27 december. Därefter hade man informationsutbyten två gånger om dagen.

Tyskland

Under julhelgen befann sig omkring 8 000 tyskar i de drabbade områdena. 582 tyska medborgare tros ha omkommit i samband med katastrofen.

Det finns sedan år 1999 ett permanent kriscentrum för omvärldsbevakning och krishantering (Krisenreaktionszentrum) inrättat i det tyska UD. Vakthavande vid centret informerade enhetens chefer och pressenheten om det inträffade klockan 05.30. Utrikesministern informerades klockan 09.15. Klockan 09.20 öppnades enhetens callcenter. Krisenheten har en grupp frivilliga, erfarna personer till sitt förfogande som kallas in vid behov och kan svara på samtal från allmänheten och registrera uppgifter. Till deras förfogande finns 180 inkommande telefonlinjer och 30 datorer installerade i ett särskilt krisrum. Klockan 10.00 etablerades krisgruppen, och man uppdaterade rese- och säkerhetsråden avseende de drabbade områdena. Utrikesministern gick ut med ett uttalande vid lunchtid och ledde ett möte i krisgruppen klockan 17.00. Han förklarade vid detta möte att alla tänkbara åtgärder skulle vidtas för att förstärka ambassaderna och skicka krishanteringsteam. Till enheten finns även knuten en grupp frivilliga tjänstemän från UD, specialiserade på olika regioner, som med kort varsel kan skickas till drabbade områden även om de tjänstgör på annan ort än i Berlin. Klockan 15.30 och klockan 21.00 deltog krisenheten vid ett telefonmöte med bland annat EU:s krisenhet där man kom överens om att hjälpa varandra. Sådana möten hölls därefter två gånger dagligen.

Klockan 10.00 den 27 december beslutades vid ett krisgruppsmöte att skicka förstärkning till ambassaden i Bangkok och att förbereda Medevac-plan och identifieringsteam. Bussar som rekvirerats lokalt i Phuket kom snabbt till katastrofplatserna; på morgonen den 27 december fanns de i Phang Nga-regionen. Vid ett möte senare på eftermiddagen chartrade och bemannade man planen och sjukvårdteam för att åka till Phuket. Eftersom många av de skadade saknade pass och andra ID-handlingar, hanterades identifieringen av de evakuerade på planet hem via e-post till gränspolisen, som kontrollerade uppgifterna vid hemkomsten. Namnen på de omkomna och saknade tyska medborgarna har ännu inte offentliggjorts.

Frankrike

Vid det franska UD finns det en stor enhet som ansvarar för fransmän i utlandet och utlänningar i Frankrike. En av enhetens grupper ansvarar för personers skydd och säkerhet. Där finns en övervakningsgrupp som håller kontakt med fransmän i utlandet och som har ansvar för den så kallade kriscellen i nödlägen. Kriscellen öppnas efter beslut av UD:s kabinettdirektör (utrikesministerns andreman), som aldrig skall befinna sig på tjänsteresa. Efter det att kriscellen öppnats fattas beslut om insatser av enhetschefen. UD:s vakthavande underrättade enhetschefen klockan 05.50 och därefter pressjouren, kabinettdirektören och ambassadörerna i de drabbade länderna. Enhetschefen ställde sin personal i beredskap och kontaktade kabinettdirektören som beslutade att öppna kriscellen. Den började sedan fungera klockan 09.00. Kriscellen var sedan öppen i tre veckor. Beslut fattades också om att skicka personalförstärkningar. Sammanlagt 28 personer skickades till ambassaderna i de drabbade områdena. I Frankrike finns sedan en tid tillbaka konsulära förstärkningsstyrkor.

Kriscellen är inrymd i ett rum, som är utrustat med telefoner och dataterminaler. Här finns också ett informationssystem som är skapat för registrering av saknade och avlidna.

Under krisen deltog enhetschefen i tre möten om dagen. Varje morgonen hölls från och med den 27 december telefonkonferenser mellan ett antal EU-länder. Varje dag hölls vidare UD-interna möten med inblandade enheter mitt på dagen, och på eftermiddagen möten med andra berörda departement. Till dessa möten var också representanter för resebranschen inbjudna.

Vid en utvärdering av det franska UD har konstaterats att kriscellen fungerade bra men att man bör ägna mer tid åt att leda och samordna krishanteringen och i större utsträckning anlita extern hjälp. De två första dagarna fanns det endast 16 telefon- och dataterminaler, varför endast 20 procent av de inkomna telefonsamtalen då kunde tas emot. Den tredje dagen kunde man hantera samtalen. Man har vidare konstaterat att telefonsamtalen på ett bättre sätt borde ha sorterats efter vilken karaktär de hade. De konsulära förstärkningsstyrkorna fungerade bra men skulle ha kunnat vara till större nytta på plats om ambassaderna haft bättre beredskapsplaner och personalen bättre utbildning på området. All personal borde få utbildning i vad som väntar dem i en kriscell. Medicinsk och juridisk kompetens bör kunna tillföras cellen. De

som svarade i telefon borde ha fått mer information om den senaste utvecklingen för att svara upp mot vad som efterfrågades av dem som ringde.

Fotnoter

1

Sammanställning av material från United Nations Office for the

Coordination of Humanitarian Affairs (Ocha), http//ochaonline.un.org.

2

En karta över katastrofregionen i Thailand återfinns på bokpärmarnas

insidor.

3

Utfrågning Ann-Marie Fallenius 2005-09-07.

4

SOS International, skrivelse 2004-04-18.

5

Fritidsresor, skrivelse 2005-03-09.

6

Bödvarsson, expertrapport och TT, skrivelse 2004-12-26.

7

Utfrågning Kerstin Melén 2005-03-17.

8

SOS Alarm, skrivelse 2005-02-22.

9

RKP, skrivelse 2005-02-15.

10

SRV, skrivelse 2005-02-15.

11

Sammandrag från SkyNews, BBC 2004-12-26.

12

Fritidsresor, skrivelse 2005-03-09.

13

SOS International, skrivelse 2005-04-18.

14

Fritidsresor, skrivelse 2005-03-09, My Travel, skrivelse 2005-02-23, SOS International, skrivelse 2005-04-18.

15

Utfrågning RK:s växel 2005-02-24.

16

UD, skrivelse 2005-02-15.

17

UD, skrivelse 2005-02-15.

18

Fritidsresor, skrivelse 2005-03-09.

19

TT, skrivelse 2004-12-27.

20

Fritidsresor, skrivelse 2005-03-09.

21

Intervju Lilian Klasson 2005-05-18.

22

Utfrågning Ju/Polisenheten 2005-06-23.

23

För en mer detaljerad återgivning av händelseförloppet hänvisas till Dan Hanséns expertrapport.

24

Förordningen (1996:1515) med instruktion för Regeringskansliet.

25

Prop. 2001/02:10, s. 76 f.

26

Förordningen (1996:1515) med instruktion för Regeringskansliet, Utrikesdepartementets arbetsordning, UF 2004:1, Föreskrifter om honorärkonsulat och honorärkonsuler, UF 2000:15.

27

UD, skrivelse 2005-02-15 s. 2 ff.

28

Utfrågning Mikael Westerlind 2005-04-08, bilaga med befattningsbeskrivning.

29

Arbetsordning (RKF 2001:06) för Försvarsdepartementet och förordning (1996:1515) med instruktion för Regeringskansliet.

30

Bilaga till förordningen (1996:1515) med instruktion för Regeringskansliet.

31

2 § 4 st förordningen (2000:555) med instruktion för Försvarsmakten.

32

Förordningen (2002:518) med instruktion för Krisberedskapsmyndigheten.

33

3 b § förordningen (1988:1040) med instruktion för Statens räddningsverk.

34

4 § p. 9 förordningen (1989:773) med instruktion för Rikspolisstyrelsen.

35

2 § förordningen (1988:530) om expertgruppen för identifiering vid katastroffall.

36

Förordningen (1996:570) med instruktion för Socialstyrelsen.

37

Förordningen (2002:472) om åtgärder för fredstida krishantering och höjd beredskap.

38

Uppgifterna i detta avsnitt bygger huvudsakligen på skrivelse från ambassaden i Bangkok daterad 2005-03-11.

39

UD, skrivelse 2005-02-15.

40

Representationen i Colombo, skrivelse 2005-03-04.

41

Representationen i Colombo, skrivelse 2005-03-04.

42

Utfrågning Ann-Marie Fallenius 2005-09-07.

43

Utfrågning Ann-Marie Fallenius 2005-09-07.

44

Representationen i Colombo, skrivelse 2005-03-04.

45

Representationen i Colombo, skrivelse 2005-03-04.

46

Tiden anges i detta avsnitt i svensk tid.

47

UD, skrivelse 2005-02-15, utfrågning Kerstin Melén 2005-03-17.

48

PM Lennart Brittner 2005-03-08.

49

Utfrågning Kjell Larsson 2005-04-01.

50

Utfrågning Per Thöresson 2005-04-08.

51

Utfrågning Kerstin Melén 2005-03-17.

52

Utfrågning Lars Danielsson 2005-03-03.

53

Utfrågning Hans Dahlgren 2005-05-16.

54

Utfrågning Karin Olofsdotter 2005-05-23.

55

Utfrågning Laila Freivalds 2005-05-31.

56

Utfrågning Karin Olofsdotter 2005-05-23.

57

Socialstyrelsen, skrivelse 2005-02-02.

58

Utfrågning Carin Jämtin 2005-06-03.

59

Utfrågning Leni Björklund 2005-06-30.

60

Utfrågning Hans Dahlgren 2005-05-16.

61

Fax från Kaarlo Laakso 2004-12-27 kl. 09.05 lokal tid.

62

Utfrågning Hans Dahlgren 2005-05-16.

63

Utfrågning Christina Palm 2005-04-12.

64

Utfrågning av Justitiedepartementets polisenhet 2005-06-23.

65

Utfrågning Ingrid Iremark 2005-03-11.

66

Utfrågning Per Örneus 2005-03-23.

67

Ambassaden i Bangkok, skrivelse 2005-03-11.

68

Utfrågning Kjell Larsson 2005-04-01.

69

Förordningen (1988:1040) med instruktion för Statens räddningsverk, 3 § 6.

70

SRV, skrivelse 2005-02-15.

71

Socialstyrelsen, skrivelse 2005-02-02.

72

Fr.o.m. den 1 januari Sveriges Kommuner och Landsting.

73

Lennquist och Hodgetts, expertrapport, bilaga 17.

74

UD, skrivelse 2005-02-15.

75

UD, skrivelse 2005-02-15.

76

Utfrågning Lars Danielsson 2005-03-03.

77

UD, skrivelse 2005-02-15.

78

Fax från Kaarlo Laakso 2004-12-27 kl. 09.05 lokal tid.

79

Utfrågning Stellan Berg 2005-04-28, bilaga.

80

Utfrågning Catherine von Heidenstam 2005-03-18.

81

Utfrågning Ann-Marie Fallenius 2005-09-07.

82

Utfrågning Ann-Marie Fallenius 2005-09-07.

83

Utfrågning Ann-Marie Fallenius 2005-09-07.

84

Utfrågning Ann-Marie Fallenius 2005-09-07.

85

Intervju 108.

86

Lennquist och Hodgetts, expertrapport, bilaga 11.

87

Källa för detta avsnitt är UD, skrivelse 2005-02-15, där ej annan anges.

88

Intervju Lilian Klasson, 2005-05-18.

89

Intervju Lilian Klasson, 2005-05-18.

90

Intervju Lars Högvik, 2005-05-02.

91

Utfrågning Thord Modin, Jörgen Härberg 2005-05-09.

92

Intervju 108.

93

Krisberedskapsmyndigheten har gjort en sammanställning: Flodvågskatastrofen i Asien 26 december 2004, Sammanställning av de nationella utredningskommissionerna i Danmark, Finland och Norge kring hanteringen av flodvågskatastrofen, 2005-10-28, 0987/2005.

94

Norge: 26.12 Rapport fra evalueringsutvalget for flodbölgekatastrofen i Sör-Asia, Danmark: Evaluering af den samlede danske håndtering af flodbölgekatastrofen i Asien, Finland: Undersökningsrapport A 2/2004 Y, Naturkatastrofen i Asien.

95

Ambassaden i Rom, skrivelse 2005-02-02; PM från studiebesök i Italien på Unitá di Crisi, italienska UD, 2005-05-05; skrivelse Protezione Civile, 2005-05-06. Ambassaden i Berlin, skrivelse 2005-03-31; besök vid Krisenreaktionszentrum, tyska UD 2005-06-28.

96

Ambassaden i Paris, skrivelse 2005-02-03.

4. Utvärdering

I föreliggande kapitel presenteras kommissionens utvärdering av de insatser som den svenska statsförvaltningen gjorde under de veckor som följde på tsunamin. Utvärderingen är gjord ur ett funktionsperspektiv, det vill säga framställningen lämnar det i huvudsak kronologiska perspektivet från föregående kapitel och analyserar i stället hur statsförvaltningen löste de olika huvuduppgifter man hade att hantera.

En utvärdering får naturligen inriktas på det som har fungerat mindre väl under den period som är aktuell. Kommissionen vill därför understryka att många av de svåra uppgifter som statsförvaltningen ställdes inför löstes på ett förtjänstfullt sätt. Många tjänstemän ställde upp med kort varsel och arbetade hårt under de kritiska veckorna. Det finns också flera exempel på uppfinningsrika lösningar på problem som uppkom i det stundtals kaotiska tillstånd som rådde; den snabba mobiliseringen av en extern telefonsvararfunktion och massutskicken av meddelanden via SMS är sådana exempel.

Kommissionen har i sitt arbete fått åtskilliga rapporter om fel som begicks av andra aktörer i skeendet – reseföretag, frivilligorganisationer med flera. Det ingår inte i kommissionens uppgift att granska dessa aktörer, men det kan inte desto mindre vara av intresse att ge exempel på sådana fel för att komplettera den bild som i det fortsatta ges av statsförvaltningen. En anhörig som på annandagens förmiddag kontaktade informationschefen på ett av de större reseföretagen med en fråga om situationen i Khao Lak fick beskedet att man inte hade hört något från Khao Lak och att han därför kunde vara lugn.

1

En man som i ett tidigt skede ringde

från katastrofens Thailand till SOS International fick beskedet att försäkringen kanske inte gällde, eftersom det rörde sig om force majeure.

2

Representanter från Svenska kyrkan uttryckte sig vid mer

än ett tillfälle okänsligt eller inkompetent i mötet med drabbade i

Thailand.

3

Den bristfälliga kontrollen av tillträdet till lokalerna på

konsulatet i Pearl Village Hotel utnyttjades av journalister, som i några fall handlade taktlöst mot svårt drabbade personer eller sökte tillskansa sig sekretessbelagd information om drabbade personer.

4

Kommissionen har i sin utvärdering sökt utgå från vad som kan anses vara medborgarnas berättigade förväntningar på statsförvaltningen. I vissa fall finns en naturlig jämförelsepunkt i andra länders agerande efter katastrofen; i andra fall finns det naturliga handlingsalternativ utan någon sådan jämförelse.

4.1. Ledning

En fungerande ledning förutsätter tre komponenter: en analysfunktion, som samlar in och bearbetar information från olika källor som underlag för beslut, en beslutsprocedur och en implementeringsrutin som omsätter fattade beslut i praktisk handling. Som framgått av redogörelsen för händelseförloppet i föregående kapitel brast det i alla tre avseendena i hanteringen av tsunamins konsekvenser. Det dröjde mer än ett dygn innan för handläggningen centrala ledningspersoner inom Regeringskansliet insåg katastrofens storleksordning. Det dröjde ytterligare ett dygn innan det formella beslutet om Räddningsverkets insats fattades. Dessutom rådde på flera områden oklarheter om vilken instans som hade ansvaret för att vidta de praktiska åtgärderna.

4.1.1. Analys

Både i den offentliga debatten direkt efter katastrofen och under de utfrågningar som kommissionen har hållit med tjänstemän på olika nivåer har det från ledande håll hävdats att den information som förmedlades från katastrofområdet var så otydlig att det inte gick att fatta beslut snabbare än vad som faktiskt skedde. Framför allt har man hänvisat till att massmedia mest intresserade sig för biståndsoperationen till Sri Lanka. Kommissionen delar inte denna uppfattning, av följande skäl:

– Det är slående hur korrekta de bedömningar var som gjordes av de handläggare som först blev involverade i skeendet. I de diskussioner som fördes under de första timmarna mellan bland

andra ministern Kaarlo Laakso i Bangkok, konsulära jourhavanden Kerstin Melén och pressvakten Jan Janonius gjordes en rimlig uppskattning av antalet svenskar i området och en helt korrekt bedömning att badturister kunde vara särskilt utsatta när flodvågor drabbade kusterna. Lennart Brittner på Försvarsdepartementet gjorde i sin snabba reaktion en liknande korrekt bedömning och framförde också tanken att ambulansflyget kunde vara aktuellt att aktivera. Dessa korrekta situationsbedömningar spreds i viss utsträckning uppåt i organisationen och vidare inom Regeringskansliet men fick inget genomslag.

5

– Även för den som nöjde sig med att följa de svenska tidningarnas nätupplagor under annandagen stod det klart att det rörde sig om en katastrof som berörde ett stort antal svenskar, som framgår av rubrikcitaten i avsnitt 3.2. För den som dessutom hade tillgång till internationella TV-kanaler som BBC, Sky News och CNN fanns det konkreta bilder från katastrofområdet.

– Ett regeringskansli kan naturligtvis inte vara beroende av massmedierapporteringen som enda källa för sin informationsinhämtning. För att kunna uppfylla rimliga krav på autonomi måste det ha ett brett spektrum av informationskällor och kompetens för att aktivt söka information på de områden där kompletteringar behöver ske.

Inhämtning av information

Vid sidan av massmedia, som alltså tidigt gav en förhållandevis god uppfattning om katastrofens storleksordning, hade Regeringskansliet en informationskälla av högt värde, nämligen beskrivningar från personer som drabbats och antingen hörde av sig direkt eller förmedlade informationen via anhöriga i Sverige. Även polisen fick motta en mängd information av högt värde som inte utnyttjades. I stället hänvisades de som ringde till andra instanser – ambassaden i Bangkok, SOS International eller andra. Vad som hade krävts i denna situation var en arbetsledning som kunde instruera dem som tog emot samtal att vidarebefordra den information som var av betydelse för situationsbedömningen.

En annan informationskälla som kunde ha utnyttjats var kriscentra i andra europeiska länder – till exempel Tyskland och Italien – som liksom Sverige hade medborgare i området och som hade en bättre fungerande informationsinhämtning och bättre analyskapacitet. Ett informellt nätverk utbildades mellan vissa av EUländerna, men det fanns ingen kontaktpunkt för detta nätverk i det svenska regeringskansliet.

6

För att en organisation skall ha möjlighet att på egen hand skapa sig en bild av ett skeende krävs också förmåga att aktivt söka information från andra källor än dem som man permanent är uppkopplad mot. Detta sökande måste i den rådande situationen skötas av konsulära vakthavande, samtidigt som handläggarna där hade att omhänderta ett snabbt växande antal samtal utifrån. Det skedde också ad hoc, utan stöd av en analysfunktion eller en etablerad infrastruktur. Det är knappast förvånande att detta informationsinhämtande kom att sakna struktur.

Analys

Betydelsen av grundläggande kunskap illustrerades vid många tillfällen under flodvågskatastrofen. Befolkningen på ön Simeulue utanför Sumatra drabbades av en tsunami 1907 och hade sedan den händelsen i folkminnet bevarat vikten av att ta sig till höglänt mark när ett jordskalv inträffar. Därför krävdes mycket få dödsoffer här, trots närheten till skalvets epicentrum.

7

En brittisk skolflicka som i

geografiundervisningen hade fått grundläggande kunskaper om tsunamifenomenet förstod vad som var på väg när vattnet försvann före flodvågornas ankomst.

8

Även mer perifera kontakter med

fenomenet, som en populärvetenskaplig film eller artikel, eller till och med en katastroffilm,

9

var i några fall tillräckligt för att man i

tid skulle inse vad som var på väg.

Det är självklart att den intellektuella beredskapen inför händelser av detta slag är högre i länder som drabbas av dem än i andra. Naturvetenskapliga grundkunskaper ingår inte heller i den naturliga repertoaren bland tjänstemän inom UD eller den övriga statsförvaltningen. Möjligen kan man kräva mer av en diplomat som i ett flertal år varit stationerad i ett asiatiskt land. Katastrofer med seismiskt ursprung är inte heller så avlägsna för svenska medborgare som turistar utomlands. Medelhavsregionen har hög seismisk aktivitet och hyser samtidigt flera av de viktigaste målen för

svenska turister – Grekland, Italien och Turkiet. En tsunami inträffade den 30 december 2002 på den italienska ön Stromboli, varvid upp till 10 meter höga vågor slog in mot stränderna.

10

Eftersom händelsen inträffade när inga turister fanns på plats, väckte den inget internationellt uppseende, men om den hade inträffat sommartid hade många dödsoffer kunnat skördas.

Det är också så att grundläggande kunskap och analysförmåga minskar behovet av sofistikerade rapporteringssystem baserade på satellitövervakning och liknande. När chefen för det italienska räddningsverket på morgonen den 26 december hade underrättats om ett jordskalv med magnituden 8 eller mer på Richterskalan, visste han fortfarande inte om någon tsunami hade genererats av skalvet. Han kontaktade då en italiensk flygledningscentral och hörde sig för om något onormalt hade rapporterats från områdena runt Indiska Oceanen. Han fick uppgiften att ett italienskt flygplan som hade gått in för landning på ögruppen Maldiverna hade tvingats avbryta försöket, eftersom landningsbanorna var översvämmade, och kunde då dra slutsatsen att en tsunami hade inträffat.

11

Självklart kan en analysgrupp knuten till ett regeringskansli inte besitta all den expertis som kan komma att krävas för de många olika sorters katastrofer som kan inträffa. Men den kan, med rimliga resursinsatser, ha en så bred kunskapsbas att den vet när mer kunskap aktivt behöver inhämtas och var detta kan ske. Förutsättningarna för en sådan funktion diskuteras närmare i kapitel 6.

Delgivning av information

Det svenska regeringskansliet beskrivs ofta som en platt organisation, där det är nära mellan statsråd och handläggare. Kommissionen har under sina utfrågningar fått intrycket att organisationen snarast är hierarkisk, med betydande spärrar mot kontakter mellan de olika nivåerna inom departementen och mellan departement och myndighet. En hierarkisk organisationslösning kan vara effektiv under förutsättning att informationsöverföringen fungerar väl mellan de olika nivåerna i hierarkin. Erfarenheterna från tsunamin visar att det fanns betydande brister i detta avseende inom Regeringskansliet.

Konsulära jourhavanden Kerstin Melén, som tog emot det första meddelandet från ambassaden i Bangkok, sökte vidarebefordra

detta till sin närmaste chef Christina Palm. Då hon inte nådde Palm, sökte hon i stället chefen på närmast högre nivå, Jan Nordlander. Nordlander informerade i sin tur endast expeditionschefen Per Thöresson, inte kabinettssekreteraren Hans Dahlgren. På direkt fråga från kommissionen uppgav Nordlander beträffande delgivningsvägarna inom departementet att det inte finns någon instruktion som föreskriver att kabinettssekreteraren skall informeras i en situation som denna.

12

Thöresson i sin tur uppfattade inte

situationen som särskilt allvarlig och hade ingen reflex att underrätta Dahlgren, som i stället först blev informerad via radio.

Ambassadrådet Hans Gyllenhammar, som har konsulär erfarenhet och var hemma i Sverige på semester, sökte efter allvarliga rapporter i CNN:s nyhetssändningar vid lunchtid den 26 december kontakt med Nordlander, som skulle återkomma om hjälp behövdes. När Nordlander inte återkom, ringde Gyllenhammar i stället Palm och erbjöd sig att åka in till departementet. Palm svarade: ”Det kan du väl göra”. Departementet var tomt så när som på några tjänstemän som arbetade i växeln. Han fick en telefonlinje och tog sedan emot samtal fram till klockan 01.00 på natten, då han avlöstes av Klas Molin. De samtal som han fick var mycket allvarliga, och han förstod att en katastrof hade inträffat. Under eftermiddagen och kvällen hade Gyllenhammar 8 till 10 samtal med Christina Palm, i vilka han läste upp nedteckningar från de samtal som han hade mottagit om omkomna personer. Han argumenterade för en omedelbar och kraftig förstärkning av personalen vid UD och reagerade mot att endast Molin och den befintliga jouren skulle finnas på departementet under natten.

Det första faxet som Kaarlo Laakso skickade var adresserat till konsulära enheten, pressenheten, Asien-enheten och beredskapssekretariatet. Eftersom ministerkansliet och dess chef Karin Olofsdotter inte stod på sändlistan, kom hon att informeras först senare och indirekt via politiskt sakkunniga. Då hade informationen redan tunnats ut och biståndsinsatsen till Sri Lanka kommit i förgrunden. Olofsdotter blev sedan informerad om diskussionen mellan olika enheter rörande Räddningsverkets insats men drog av detta inte slutsatsen att hon borde söka mer information om vad som faktiskt var känt om katastrofen. Hon var liksom flera andra chefer på annan ort under annandagen.

Att utrikesminister Laila Freivalds inte blev informerad tidigare om katastrofens omfattning hänger samman med en rad faktorer. Om det nyssnämnda faxet hade varit adresserat också till minister-

kansliet, hade hon sannolikt fått ta del av skarpare information än den hon nu fick. Biståndsminister Carin Jämtin hade under annandagen en bättre bild av situationen men valde att inte kontakta Freivalds av hänsyn till dennas arbetsbelastning dagarna före jul. Dahlgren, som också var bättre informerad, även om han enligt egen utsago inte insåg den fulla omfattningen förrän morgonen därpå, har förhållandevis sällan direktkontakt med statsrådet; kontakterna sker i stället via chefen för ministerkansliet.

13

Att

Dahlgren inte tog kontakt med Freivalds före mötet på förmiddagen den 27 föranledde Freivalds att senare ta upp formerna för delgivning i ett samtal med honom.

14

Jan Nordlander formule-

rade det så att han inte skulle kontakta statsrådet annat än vid krigsutbrott,

15

och även ambassadören Jonas Hafström bekräftade

vid samtal med kommissionen att han har mycket höga spärrar mot en direktkontakt med statsrådet.

16

Förklaringen till att utrikesministern blev dåligt informerad och mer allmänt till att information spreds långsamt inom organisationen ligger alltså i en kombination av enskilda misstag, en stel hierarkisk delgivningsordning som inte var robust mot sådana enskilda misstag och ett allmänt klimat inom departementet som innebär att man är sparsam med kontakter med överordnade. Det är alltså både formella rutiner och klimatet inom departementet som ligger bakom den observerade bristen på flexibilitet i den exceptionella situationen. Detta förhållningssätt står dessutom i strid med instruktionen för arbetet i Regeringskansliet.

17

Till felen

– inte bara i Utrikesdepartementet – bidrog också en organisation där pressekreterare och politiskt sakkunniga spelar en stor roll i statsrådens omgivning, vilket i praktiken försvårar för tjänstemän i linjeorganisationen att få fram information till och signaler tillbaka från statsråden (se nedan).

4.1.2. Beslutsfattande och handling

Från analys till beslut

Att ta emot och bearbeta information från omvärlden är en kvalificerad uppgift som kräver en organisation som inte fanns utvecklad inom Regeringskansliet vid tiden för tsunamin. Men utöver denna analysfunktion krävs också en grupp personer som kan omsätta omvärldsanalysen i handling. Det centrala problemet är att

under osäkerhet identifiera den punkt där normala rutiner måste frångås till förmån för en effektiv krishantering. Situationen kräver, förutom en god omvärldsuppfattning, kunskap om vilka resurser som finns gripbara och vilka allmänna politiska riktlinjer som gäller. Det rör sig därmed om en kompetens som i vissa avseenden skiljer sig från de krav som den rena omvärldsanalysen ställer.

Strategisk ledning

Kommissionen har som nämndes ovan i sina undersökningar av informations- och beslutsvägarna inom Regeringskansliet noterat att en central roll i statsrådens omgivning spelas av personer med ett politiskt och massmedialt perspektiv. Kontakter mellan ministrar och tjänstemannakåren går ofta via politiskt sakkunniga eller pressekreterare. Det speciella perspektiv som stabsgrupper med denna sammansättning har kan få negativa konsekvenser för omvärldsuppfattning och problemformulering. I utrikesministerns fall ingår dessa resurser i det så kallade ministerkansliet. På så sätt bildas en länk mellan statsrådet och dels de sakansvariga delarna av ett departement, dels omvärlden. Denna ordning är inte utan problem.

Risken är att denna kontaktlänk i stället blir ett svårgenomträngligt filter. Det kan till exempel bli pressekreterarens egen värdering av medieaspekten på statsrådets förhållande till en fråga som sätts i centrum i stället för behovet av att förse statsrådet med bästa möjliga information om de verkliga förhållandena eller riskerna med en svårbedömd faktisk situation. När statsministerns presschef Anna Helsén på eftermiddagen kontaktades av Nina Ersman med en fråga om statsminister Persson ville uttala sig, svarade Helsén utan att stämma av med Persson nej. Hennes motiv var att hon under dagen inte hade fått några samtal från media.

18

Journalisters ofullständiga bild av katastrofen kom alltså att påverka vilken information statsministern fick och vilken tolkning han gjorde av situationen.

Ett statsråd skall i och för sig enligt regelboken kunna förvänta sig att den egna organisationen tillgodoser statsrådets behov av saklig information i viktiga frågor. Förordningen med instruktion för Regeringskansliet är tydlig på denna punkt. I Regeringskansliet har huvudmännen (normalt departementsråd) informationsansvar

gentemot departementsledningen.

19

Men reflexen att sköta denna

uppgift är uppenbarligen inte alltid tillräckligt stark.

Statsrådet har ansvaret för att säkerställa att ett ministerkansli eller de tjänstemän som annars bildar den här länkfunktionen har kompetens och förmåga. Men även om den fungerar väl och statsrådets nära medarbetare har anlagt ett perspektiv på sina uppgifter som medför att statsrådet snabbt och allsidigt får tillgång till den information som finns i organisationen, ersätter det inte fullt ut statsrådens eget ansvar för att hålla sig à jour.

Ett statsråd har medborgarnas uppdrag och kan inte förlita sig enbart på organisationens informationsgivning. Det är i stället rimligt att förvänta sig att ett statsråd söker hålla sig informerad också genom att själv följa nyhetsmedia oavsett om det är vardag eller helg. Om den information som kommer från den egna organisationen ter sig för svag, kan det rimligen förväntas att statsrådet själv kontaktar sin organisation och begär ytterligare insatser.

Operativ ledning inom departementen

En förutsättning för att operationer av så komplicerat slag som det här var fråga om skall hanteras med framgång är att det står klart för alla inblandade vem eller vilka som leder verksamheten. Det förutsätter dels att auktoritetsförhållandena inom och mellan departementen är klara, dels att auktoritetsförhållandena mellan departementen och deras myndigheter är klara i de fall då problemen berör mer än ett departements normala ansvarsområde.

Den gängse uppfattningen beträffande departementen torde vara att statssekreteraren är den operativt ansvariga befattningshavaren inom ett departements ansvarsområde. Statssekreteraren är förvisso underställd statsrådet, men ministern förutsätts inte vara så involverad i den konkreta verksamheten att hon eller han kan sägas leda den operativt. Statsrådet ansvarar politiskt för verksamheten och skall också samordna med andra ministrar i de situationer som kräver politiska avstämningar på hög nivå, samt fatta beslut i regeringskretsen. I handläggningen av flodvågskatastrofen kan den här synen på statssekreterarnas roll också sägas ha bekräftats av att man skapade en särskild statssekreterargrupp för att operativt samordna sådana åtgärder som berörde flera departement.

Kommissionen har i sina samtal med tjänstemän på olika nivåer fått olika signaler beträffande vem som uppfattas som operativ chef

inom Utrikesdepartementet. Bland seniora diplomater är den vanligaste uppfattningen att kabinettssekreteraren har den rollen. Den uppfattningen delas exempelvis av ambassadör Hafström. Det är därför något uppseendeväckande att kabinettssekreteraren själv, Hans Dahlgren, vid kommissionens utfrågning klart deklarerade att han inte under någon fas av handläggningen uppfattade sig själv som operativt ansvarig utan att denna roll föll på expeditionschefen Thöresson, tillika ordförande i beredskapsgruppen.

20

Den uppfatt-

ningen blir desto mer anmärkningsvärd eftersom Thöresson ju inte var närvarande under de första dygnen utan anlände först på tredje dygnet vid lunchtid. Rollen skulle i så fall ha fallit på den under helgerna tillfälligt förordnade expeditionschefen, departementsrådet Maj-Britt Grufberg, normalt chef för planeringsstaben och därmed placerad ganska långt från akuta operativa göromål. Thöresson svarade något otydligt på kommissionens fråga om hur han uppfattade ansvarsfördelningen mellan sig själv och kabinettssekreteraren med att de har arbetat tillsammans under ganska lång tid och att de därmed känner varandra väl.

21

Den spontana ansvars-

fördelning som blir resultatet av en sådan personlig relation kan dock vara svår för omgivningen att genomskåda.

Beredningen av Räddningsverkets insats för att bistå svenskarna i Thailand reser också frågor kring auktoritetsrelationen mellan ministrar och statssekreterare. Från morgonen söndagen den 26 till dess att ett reellt beslut om insats fattades sent på kvällen den 27 fanns det två grupperingar inom de berörda departementen. På den ena sidan fanns humanitära gruppen vid UD:s enhet för global säkerhet, som tillsammans med Räddningsverkets egen ledning var för en insats; på den andra fanns UD:s konsulära enhet, som tidvis aktivt motarbetade den och som samtidigt hade en ledande roll i handläggningen. Både biståndsminister Carin Jämtin och försvarsminister Leni Björklund var vid sin kontakt under måndagen den 27 december överens om att en insats borde göras, och Laila Freivalds hade vid mötet på förmiddagen samma dag uttryckt sig i samma riktning. Ändå dröjde det fram till midnatt innan beslutet i realiteten fattades. Räddningsverkets chef Christina Salomonson fick besked om att Björklund var beredd att säga ja till en insats till Räddningsverket om hon fick frågan, men Salomonson valde att i stället kontakta statssekreterare Jonas Hjelm, som sade nej. En naturlig åtgärd för Hjelm hade varit att kontakta sitt statsråd för en bekräftelse av den politiska viljan. Man kan å andra sidan ställa frågan varför försvarsministern inte själv tog kontakt med

Christina Salomonson. Risken för att detta skulle ha uppfattats som ministerstyre torde vara försumbar under rådande omständigheter och skulle hur som helst inte ha påverkats av vem som ringde upp vem.

Operativ ledning inom Regeringskansliet

Om det råder oklarhet beträffande ledningen inom departementen, är problemen knappast mindre när problemen berör flera departements ansvarsområden. Bland de principer som brukar anges som vägledande för kris- och totalförsvarsplaneringen nämns ofta likhetsprincipen och ansvarsprincipen, som innebär att man i krissituationer så långt möjligt skall följa ordinarie beslutsrutiner och att den som har ansvar för en viss funktion under normala omständigheter skall ha det även i krissituationer.

22

Detta skulle för

Regeringskansliets vidkommande innebära att gängse rutiner för gemensam beredning skulle gälla. Liksom i vanliga fall krävs det också att ett utpekat departement har det sammanhållande ansvaret (eller, som det ibland uttrycks, ”äger frågan”). Statssekreterare Lars Danielsson uppgav vid kommissionens utfrågning att hans högsta prioritet under söndagen den 26 vara att fastställa just att det fanns ett departement som hade det sammanhållande ansvaret, och att han omedelbart kunde konstatera att UD hade denna ledande roll. Det anmärkningsvärda faktum att Danielsson och Dahlgren vid kommissionens utfrågningar inte har kunnat enas om huruvida de faktiskt hade kontakt eller inte under annandagen kan ses som ett tecken på att den tilltänkta mekanismen för att hantera större kriser inte håller måttet.

Principen om det ledande departementet har dock sina problem i akuta och komplexa situationer som denna. Gemensam beredning enligt regelboken är en ganska tidsödande procedur, varför handläggarna på det ledande departementet kan frestas att ta genvägar i beslutsfattandet för att överhuvudtaget hålla jämna steg med den yttre verklighet som man försöker bemästra. Så skedde också i denna situation; vissa handläggare på UD tog direkta kontakter med myndigheter som formellt sorterar under andra departement, vilket vållade opposition inom dessa departement. Inom departementen finns en stark känsla för departementens ”egna” myndigheter, som i vissa situationer övergår i aggressivt revirhävdande och går ut över Regeringskansliets förmåga att uppträda rationellt och

med det gemensamma bästa för ögonen. Danielsson inskred och tillskapade den statssekreterargrupp som skulle lösa sådana samordningsproblem som kunde uppkomma. Inskridandet utlöstes alltså inte av funktionella orsaker utan av att UD så att säga bröt mot det interna protokollet inom Regeringskansliet.

23

Statssekreterargruppen var en ad hoc-betonad skapelse, som inte hade någon egentlig roll som beslutfattare. Gruppen möttes en gång om dagen och gick igenom de frågor som krävde gemensam diskussion, varefter ledamöterna återvände till sina respektive departement för att genomföra det som man hade enats om. I värsta fall kunde det därmed dröja ett dygn innan en fråga togs om hand och åtgärder vidtogs – en tidsfördröjning som inte är acceptabel i akuta situationer.

Handläggningen försvåras också av att inget departement accepterar något annat departements auktoritet i frågor som rör det egna ansvarsområdet. Statsrådsberedningen däremot har en accepterat överordnad position inom Regeringskansliet. Danielsson angav också vid kommissionens utfrågning att han, efter några dygn, gjorde bedömningen att det hade varit bättre om Statsrådsberedningen hade tagit på sig den ledande rollen från början, men att det vid denna tidpunkt skulle ha ställt till med mer skada om man hade gått in och ändrat i den rådande ordningen med UD som ledande departement.

24

Statsminister Göran Persson gjorde för sin

del en något annorlunda bedömning, då han utfrågades av kommissionen, och ansåg att det var UD:s uppgift att leda och samordna krishanteringen.

25

Relationen mellan departement och myndigheter

Svensk statsförvaltning är ganska särpräglad i så måtto att Regeringskansliets administrativa kapacitet är mycket begränsad och bara motsvarar några procent av hela statsförvaltningens. Praktiskt taget hela den administrativa resursen återfinns inom myndigheterna. Fastän denna ordning i vissa avseenden innebär fördelar leder den också till problem.

26

Den politiska auktoriteten finns

inom departementen, och avståndet mellan politisk ledning och kompetens i sakfrågorna kan innebära en komplikation, när kraven på snabbhet i beslutsfattandet är höga. I praktiken kom många av besluten under den första tiden efter katastrofen som under normala omständigheter skulle ha legat på myndighetsnivå att hanteras

av Regeringskansliet. Tjänstemän inom Regeringskansliet tvingades därför att hantera frågor för vilka de bara hade begränsad kompetens. Tydligt är detta i fråga om organiseringen av de kompletterande transporterna från Thailand.

27

Även sjukvårdsinsatsen avsåg UD

först att hantera i egen regi men överlät denna efter en diskussion till Socialstyrelsen; som framgått av redogörelsen i avsnitt 3.3 avgick en insatsstyrka inte desto mindre i UD:s regi parallellt med den av Socialstyrelsen sammanhållna verksamheten. Anskaffning av kylcontainrar hanterades först inom UD för att därefter övergå till Räddningsverket, vid sidan av dem som anskaffades lokalt i Thailand genom volontärinsatser. Ansvaret för registrering av saknade och omkomna och därmed sammanhängande kontakter övertogs några dagar efter årsskiftet av polisen.

28

Det hade natur-

ligtvis varit en fördel om arbetsfördelningen när det gäller dessa och andra uppgifter hade varit utklarad på förhand. En mer detaljerad genomgång av dessa funktioner görs senare i detta kapitel.

Behovet av fysisk närvaro

Det är allmänt omvittnat av handläggare som befann sig i Regeringskansliets lokaler under det första dryga dygnet att frånvaron av chefer var en de viktigaste orsakerna till svårigheterna. Tre centrala chefer på UD – gruppchefen Christina Palm, chefen för konsulära och civilrättsliga enheten Jan Nordlander och expeditionschefen Per Thöresson – befann sig alla på ledighet. Palm och Nordlander anlände under förmiddagen den 27 december, Thöresson först vid lunchtid den 28. Detta tyder på en underskattning av den fysiska närvarons betydelse för ledningen av en verksamhet och förmågan att med kraft kunna kalla in personal. Mobiltelefoner kan inte ersätta fysisk närvaro när det gäller att bilda sig en uppfattning om läget, diskutera handlingsalternativ med andra befattningshavare och fatta beslut. Frånvaron av chefer riskerar också att göra det svårare att få handläggarna att inställa sig, samtidigt som effektiviteten i arbetet blir lägre.

Vad som också kräver fysisk närvaro, och av ett mer permanent slag, är en för Regeringskansliet gemensam krishanteringsfunktion. Nu fanns embryon till sådana på vissa av departementen men inget gemensamt, ständigt bemannat kriscentrum där inhämtad information kunde bearbetas och beslut beredas.

Ledningsfunktionerna i Thailand

Frågan om var ambassadören skall befinna sig om det inträffar en större olycka eller annan händelse som kräver ett ingripande från utlandsmyndighetens sida hade diskuterats ganska utförligt inom UD före tsunamin, och den ståndpunkt som blev resultatet av dessa diskussioner var att ambassadören skall bege sig till krisområdet. Fördelen med det alternativet är att man får god beslutskapacitet i krisområdet, möjligheter att skaffa sig en detaljerad lägesbild samt representation på hög nivå, vilket kan vara betydelsefullt i vissa länder. Nackdelen är att ambassaden berövas sin högste tjänsteman.

I Thailand efter tsunamin blev dessa för- och nackdelar mycket tydliga. Eftersom belastningen på den svenska representationen inte stod i någon som helst proportion till den personal som i det korta perspektivet fanns tillgänglig, gällde det att avgöra var bristen skulle komma att upplevas som mest hanterlig. Svårigheterna att upprätthålla förbindelser mellan Phuket och Bangkok under de mest kritiska dygnen bidrog till problemen. Det är uppenbart att huvudstaden Bangkok har en helt annan resurstillgång än Phuketregionen, både generellt sett och mer specifikt beträffande de viktiga volontärerna. Såvitt kommissionen kan bedöma var det därför ett riktigt beslut av ambassadör Hafström att omedelbart bege sig till Phuket.

Beslutet att fortsätta till Khao Lak är mer öppet för diskussion. Hafström uppgav vid kommissionens utfrågning att det var nödvändigt att bilda sig en uppfattning om situationen på plats och att han inte hade någon medarbetare som han kunde skicka i sitt ställe. Det var också en styrka att ambassadören var på plats i det mest utsatta området när evakueringen av de svenska medborgarna skulle genomföras.

29

Det första argumentet har viss giltighet, i synnerhet som förbindelserna mellan Khao Lak och omvärlden tidvis var svåra att upprätthålla. Besöket i Khao Lak gav också Hafström möjlighet att ge departementsledningen en ögonvittnesskildring från katastrofområdet, som blev betydelsefull för ledningens situationsuppfattning. Det kan å andra sidan inte anses ha varit nödvändigt att stanna i Khao Lak i närmare två dygn för att informera sig om läget. Det andra argumentet – att påskynda en evakuering av de skadade svenskarna – är svårare att värdera; en evakuering hade möjligen kunnat beställas och samordnas med den thailändska

kriscentralen utan fysisk närvaro på plats. Det har inte varit möjligt för kommissionen att avgöra vad som i den givna situationen var det bästa alternativet.

När Hafström återvände till Phuket, kom han att engageras i förberedelserna för utrikesminister Freivalds besök och var därefter upptagen med att ledsaga henne under själva besöket.

Konsekvensen blev sammantaget att verksamheten vid konsulatet i Phuket bedrevs i ett chefslöst tillstånd i omkring fyra dygn, vilket trots berömvärda insatser från några tjänstemän och volontärer allvarligt försvagade de konsulära funktionerna – organiseringen av eftersökandet av saknade, bistånd med hemtransport och annat.

Vad som kan kritiseras är att Hafström inte förstärkte konsulatets personal ytterligare i den rådande situationen. Om han valde att inte personligen upprätthålla chefskapet på konsulatet – för vilket legitima skäl alltså kan anföras – borde en ställföreträdare ha hämtats bland de seniora medarbetarna vid ambassaden i Bangkok. Alternativt kunde han ha tagit en direkt kontakt med kabinettssekreteraren redan på natten mot den 27 december och krävt förstärkning med erfaren personal.

Honorärkonsuln i Phuket borde också ha kunnat utnyttjas bättre. Befattningen är visserligen oavlönad, men i en situation som denna kan man kräva mer än normala prestationer. Konsuln kontaktades av ambassadör Hafström i ett tidigt skede för att denne skulle få information om läget, men utöver den kontorsassistans som kom att ges utnyttjades inte konsulns kapacitet för exempelvis informationsarbete och mobilisering av transportresurser. Som jämförelse kan nämnas att den italienske konsuln i Phuket engagerades för att hyra in bussar, vilket bidrog till den snabba evakueringen av italienska medborgare från de drabbade områdena.

30

Splittringen mellan konsulatet i Pearl Village Hotel, representationen vid Provincial Hall och verksamheten vid Pearl Hotel bidrog till svårigheterna. Fördelen med Pearl Village Hotel var närheten till flygplatsen, men det är tveksamt om den uppvägde nackdelarna. Kritik har förts fram till kommissionen från såväl privatpersoner som volonärer över att konsulatet förlades till Pearl Village Hotel i stället för till Provincial Hall, där andra nationer hade sin representation – som att placera sig i Märsta när alla andra länder höll till vid Sergels torg, som en resenär uttryckt det. Både drabbade och volontärer anser att det var fel att man måste åka runt mellan flera platser för att få dokument stämplade, ta fingeravtryck

och få provisoriska pass utfärdade i den utsatta situation man befann sig i.

Utrikesministern hade flera motiv att besöka Thailand, samtidigt som dessa motiv inte var helt klara.

31

Hennes medarbetare hade

indikerat att det fanns problem som behövde redas ut på hög nivå, och Karin Olofsdotter rekommenderade efter ett samtal med Hafström ett besök. Till dessa problem hörde hanteringen av de omkomna och risken för kremering utan föregående identifiering, även om detta, som nämnts, löstes medan utrikesministern var på väg till Thailand. Hon hade också ett allmänt motiv att informera sig om situationen. Ett tredje motiv var att visa ledarskap i den akuta situationen.

Hon förde bara med sig tre medarbetare från UD, varav en omedelbart kom att bindas upp av de logistiska problemen på flygplatsen i Phuket; med fler medarbetare från UD med på planet hade konsulatet och ambassaden kunnat få förstärkningar och avlastning. Till nackdelarna hörde som nämnts att ambassadören bands upp under besöket, även om detta var hans eget beslut.

Ledningen av volontärerna i Thailand är ett särskilt kapitel. Vid en sådan här händelse strömmar det till volontärer av många olika slag – från personer som inte har någon särskild kompetens att erbjuda mer än sin arbetskraft eller sin nog så viktiga förmåga att vara medmänniska, till personer med höga och relevanta kvalifikationer som sjukvårds- eller organisationskunnande eller ett användbart kontaktnät. Man måste också vara beredd på att det anmäler sig personer som av olika orsaker är direkt olämpliga att arbeta i en situation som denna; det kan vara ett problem för den ansvariga ordinarie personalen att skilja ut sådana från dem som är värdefulla att engagera. Ett allmänt intryck är dock att volontärerna inte utnyttjades till sin fulla kapacitet, och att en starkare arbetsledning hade inneburit att denna kapacitet hade kunnat komma bättre till sin rätt. De har också uttryckt att de inte blev sedda under utrikesministerns besök; även om det ofta kunde vara svårt att skilja volontärer från drabbade, borde den svenska representationen utanför Provincial Hall i Phuket ha varit ett givet mål.

32

När

Räddningsverkets personal anlände till Phuket övertog man inte heller ansvaret för verksamheten på bästa möjliga sätt; mycket värdefull information gick sannolikt förlorad vid detta tillfälle.

33

4.2. Information, kommunikation och massmediekontakter

Att kommunikation är en nyckelfunktion vid hantering av kriser är närmast en truism. Efter tsunamikatastrofen blev detta än viktigare än normalt, eftersom den bild som drabbade, anhöriga och allmänhet bildade sig av situationen påverkade deras handlande och därmed på ett högst påtagligt sätt också påverkade arbetsförutsättningarna för förvaltningen både hemma och i regionen. Detta gör frågan om vilken informationspolicy man bör välja komplicerad, eftersom de krav man normalt ställer på informationen – tydlighet, sanningsenlighet med mera – kan komma i konflikt med andra krav som ställs på förvaltningen. Exempel på det ges i det följande.

Diskussionen inskränks till kommunikationen mellan förvaltningen och omvärlden. Den interna kommunikationen inom och mellan departementen, mellan departement och myndigheter och mellan Sverige och utlandsmyndigheterna är att betrakta som ledningsfrågor och har behandlats i det sammanhanget.

De centrala kommunikationsproblemen är två. Det första är att informera på ett genomtänkt sätt om det man vet och vill få fram, likom att ta emot reaktioner på denna information. Det andra problemet är att informera om sådant som man bara har begränsad kunskap om och att kunna föra en dialog om detta. I detta fall handlar det i mycket stor utsträckning om att kunna kommunicera osäkerhet på ett genomtänkt sätt, vilket ställer delvis annorlunda krav.

4.2.1. I regionen

Thailand

Information till dem som hade drabbats var viktig av flera skäl. Det centrala budskapet var att alla hade möjligheter att få sina grundläggande behov tillgodosedda när det gällde mat, tak över huvudet och – även om bristsituationen här var påtaglig – elementär sjukvård. För dem som lyckades ta sig till Phuket fanns det alltså möjligheter att via detta naturastöd klara de första dygnen utan kontanter. Möjligheten att få gratis flygtransport till Bangkok med övernattning och transport mellan flygplatsen och hotellet var självfallet av största värde för de drabbade att känna till. Eftersom det dessutom var ett led i den thailändska regeringens kris-

hanteringspolicy att förflytta så många som möjligt till huvudstaden, hade kunskapen om denna möjligheten betydelse för hur framgångsrikt krisen skulle kunna hanteras.

Många av de intervjuer som kommissionen gjort med drabbade visar dock att denna information inte nådde fram. Till en del berodde detta på att förvirring uppstod om vad som var centrum för den svenska konsulära verksamheten i Phuket – Pearl Village Hotel (honorärkonsulatet), Pearl Hotel (där reseföretagen och bland andra kyrkans representanter höll till) eller Provincial Hall (där de flesta länder hade sina mottagningar). Men också på en så central plats som flygplatsen i Phuket saknades information om möjligheten till gratis transport till Bangkok; det kunde vara tillfälligheter som avgjorde om man uppmärksammade denna möjlighet eller ej.

34

Här kunde mycket enkelt utförda plakat ha fyllt funktionen av informationsförmedlare och förhindrat missförstånd och negativa reaktioner.

En del av förvirringen i informationen hängde samman med att olika myndighetsrepresentanter gav olika besked. I början upprätthölls såväl krav på pass som de restriktiva reglerna för konsulärt ekonomiskt bistånd; denna policy förändrades efter några dygn, vilket dock inte omedelbart trängde igenom. Mest restriktiv var den personal som var tränad i konsulära frågor; tillfälligt insatta myndighetsrepresentanter intog en mer liberal hållning till regelverket,

35

vilket naturligtvis kunde upplevas som förvirrande för de

resenärer som hade med olika personer att göra.

Utskick av meddelanden via SMS var en innovation i detta sammanhang, för vilket Utrikesdepartementet bör ha erkännande. Det första meddelandet var en uppmaning till resenärer i Thailand att höra av sig till anhöriga för att reducera antalet saknade och därigenom minska trycket på Regeringskansliets växel. Det kan sägas ha varit framgångsrikt. I det andra meddelandet uppmanades resenärerna att kontakta konsulatet i Phuket, som dock inte var förberett på detta. Resenärerna mötte därför en utlandsrepresentation som inte på något sätt kunde motsvara de förväntningar som SMS-meddelandet hade skapat.

Värvning av volontärer gick förhållandevis lätt. Ambassaden i Bangkok lade tidigt ut en förfrågan på sin hemsida och fick snabb respons från boende i Bangkok med svensk anknytning.

Massmediekontakterna i Thailand var inte så organiserade som hade varit önskvärt, vilket är förståeligt mot bakgrund av den kraftiga underbemanning som rådde under åtskilliga dygn. Mass-

media var mycket snabbt på plats – det fanns journalister i Phuketregionen redan när tsunamin drabbade kusten – vilket gjorde att myndighetsrepresentanterna hamnade i underläge. Både ambassadör Jonas Hafström och andremannen i Bangkok Kaarlo Laakso gav öppna intervjuer redan under annandagen, vilka bidrog till trovärdigheten hos den lokala representationen. Under flera dygn gjordes dock inget försök att organisera kontakterna med journalistkåren, eftersom andra frågor som upplevdes som mer akuta gavs prioritet. Detta innebar bland annat att journalisterna fick tillträde till de rum där svårt drabbade resenärer vistades och där konfidentiell information fanns lagrad, en frihet som tyvärr missbrukades av några journalister.

36

Det var först när Christer Asp anlände som

regelbundna presskonferenser började arrangeras. Även senare, exempelvis när ett rykte om massgravar för utländska offer för tsunamin uppkom, visade konsulatet en öppen attityd och besökte den aktuella tempelplatsen tillsammans med journalister.

Sri Lanka

Situationen i Sri Lanka erinrade i flera avseenden om den i Thailand, även om belastningen här var väsentligt lägre. Det samarbete mellan europeiska länder som snabbt kom i gång bidrog till att hjälpa upp situationen. Genom ett brittiskt initiativ spreds flygblad från helikopter för att uppmana resenärerna att bege sig till Colombo för hemtransport.

37

4.2.2. I Sverige

Reaktionen på den första informationen från Thailand på UD:s pressenhet var snabb och som tidigare beskrivits i stort korrekt. Uppmaningen till anhöriga att kontakta Regeringskansliets växel ledde till stora problem men var begriplig i den situation som rådde. Övergången till en callcenter-baserad lösning skedde relativt snabbt och är värd erkännande också den, även om problemen med mottagningskapaciteten kom att bestå under lång tid.

Anhöriga och allmänhet anmodades att om möjligt använda andra kontaktvägar än telefon för att förmedla den information man hade eller ställa frågor; bland annat framfördes denna uppmaning i ett tidigt skede av kabinettssekreterare Hans Dahlgren vid

en presskonferens. Det var därför en stor brist att de som tog kontakt på detta sätt inte fick något svar – inte ens ett automatiskt svar. En person som hade tagit en tidig kontakt per e-post fick besked först i början av mars att några svar inte skulle gå ut på grund av det stora antalet brev. Detta kan inte anses acceptabelt.

Hemsidan är ett viktigt instrument för att sprida information till dem som bara söker allmän information och inte tar kontakt för att anmäla eller fråga efter saknade. Uppdateringen kom inledningsvis att fördröjas av att de jourhavande inte var tillräckligt hemmastadda med webbtekniken men fungerade därefter tillfredsställande.

Utrikesdepartementets policy för att hantera problemet med saknade eller omkomna, sådan den kom till uttryck i en så kallad språkregel, kan ifrågasättas. Den officiella linjen i kommentarer eller som svar på direkta frågor var inledningsvis att hävda att det inte fanns några bekräftat omkomna svenska medborgare i regionen. Samtidigt nåddes anhöriga och allmänhet av uppgifter om omkomna svenskar och om ett stadigt stigande antal offer också från områden där man visste att det fanns många svenska resenärer. Även UD:s egen pressansvariga Nina Ersman fick som nämnts trovärdiga uppgifter om omkomna i ett mycket tidigt skede, så det var inte brist på information som avgjorde UD:s val av linje. Det uppstod ett gap mellan allmänhetens bild baserad på massmedierapporteringen och den bild som man vidhöll från UD:s sida. Som tidigare noterats

38

missuppfattades innebörden i UD:s språkregel av

en TT-journalist och tolkades så att alla svenska medborgare i Thailand var välbehållna. Detta var journalistens misstag, men det förefaller sannolikt att UD:s strikta linje att endast tala om bekräftat omkomna bidrog till missförståndet.

Bakom UD:s officiella linje skymtar möjligen också ett annat, tvivelaktigt motiv. När Kaarlo Laakso i en radiointervju bekräftade att två svenskar omkommit, fick han kritik för detta från UD i Stockholm, eftersom det hotade att öka belastningen på en redan hårt ansträngd växel.

39

Här vägdes alltså sanningskravet mot de

krav som hanteringen av telefonväxelns problem ställde. Här fanns ett avvägningsproblem, men det förefaller ändå ganska klart att den medel- och långsiktiga skadan på UD:s och Regeringskansliets trovärdighet av den linje UD här drev inte skulle ha uppvägts av de kortsiktiga praktiska fördelar man eventuellt kunde vinna.

Enligt kommissionens mening var UD:s informationspolicy under katastrofhanteringens inledande skede besvärande ofullständig. Det var riktigt att tala om skadade, saknade och bekräftat

omkomna, men man borde samtidigt ha lagt till kommentaren att även om siffrorna ännu var låga, skulle de med stor säkerhet komma att stiga. Det var den linje som exempelvis det tyska utrikesdepartementet valde att följa. UD kan sägas ha anslutit sig till denna linje först på eftermiddagen den 28 december, då Hans Dahlgren på en presskonferens talade om ett mycket stort antal omkomna svenskar. Med en konsekvent linje av detta slag hade man kunnat minska den förtroendeklyfta som nu uppstod och som sannolikt vållat skada för lång tid framöver.

4.3. Sjukvård

Utvärderingen av sjukvårdsinsatserna har begränsats till Thailand. Detta framstår som naturligt mot bakgrund av det stora antalet skadade och omkomna bland svenska resenärer här. I det inledande avsnittet beskrivs det handlingsutrymme som den svenska sjukvården – och då särskilt Socialstyrelsen – har när en stor katastrof sker utomlands med många svenskar drabbade.

4.3.1. Regelverket

Förordningen om åtgärder för fredstida krishantering och höjd beredskap

40

I förordningen beskrivs ett nationellt system för hantering av kriser. Där redogörs dels för hur vissa statliga myndigheter skall planera och förbereda sin verksamhet så att denna skall fungera även vid en kris och dels för vad myndigheten skall göra när en kris inträffar. Socialstyrelsen är en av de myndigheter som ingår i detta nationella system för krishantering och är representerad i två av de sex samverkansområden som bildats: Spridning av farliga ämnen och Skydd, undsättning och vård (det område där katastrofmedicinska frågor huvudsakligen hanteras).

Varje myndighet skall stärka sin krishanteringsförmåga genom att årligen göra risk- och sårbarhetsanalyser. Vid dessa analyser skall myndigheten särskilt beakta situationer som uppstår hastigt, oväntat och utan förvarning, situationer som kräver brådskande beslut och samverkan med andra samhällsorgan, situationer som allvarligt påverkar samhällets funktionsförmåga eller tillgång på

nödvändiga resurser och förmågan att hantera mycket allvarliga situationer inom sitt ansvarsområde.

Socialstyrelsen skall planera och vidta förberedelser för att förebygga, motverka och begränsa identifierad sårbarhet och risker inom bland annat det område som omfattar skydd, undsättning och vård.

41

Socialstyrelsen har tillsammans med Luftfartsstyrelsen,

Rikspolisstyrelsen, Räddningsverket och Tullverket särskilda uppgifter inom detta område. Verksamheten skall där bland annat skapa förmåga att genomföra skydds-, räddnings- och sjukvårdsinsatser. Till samverkansområdet skydd, undsättning och vård räknas också vissa insatser då Sverige berörs av allvarliga händelser eller krig som har inträffat eller pågår utanför landet. Det kan då bli fråga om att Sverige måste ta hand om ett stort antal personer från katastrofområden eller krigsskådeplatser som söker skydd i Sverige.

42

Målen för de olika samverkansområdena som beskrivs i förordningen (bland annat skydd, undsättning och vård) arbetades fram av myndigheterna under Krisberedskapsmyndighetens ledning under år 2002. Dessa mål användes sedan för att styra planeringen för år 2004 och framåt. Målen fastställdes av regeringen, och för området skydd, undsättning och vård uttrycks de på följande sätt. Verksamheten skall bedrivas så att skydds-, räddnings-, och sjukvårdsinsatser snabbt kan genomföras lokalt, regionalt och nationellt för att minska konsekvenserna för liv, egendom och miljö vid svåra påfrestningar på samhället i fred eller vid väpnat angrepp. Förberedelser skall vidtas för att ta emot ett större antal skyddsoch vårdbehövande från katastrof- eller krigsområden i andra länder.

43

När en situation av den omfattning som beskrivits

uppstår, skall Socialstyrelsen kontinuerligt informera regeringen om händelseutvecklingen, tillståndet och den förväntade utvecklingen inom ansvarsområdet samt om vidtagna och planerade åtgärder.

44

Socialstyrelsens instruktion

45

Enligt sin instruktion skall Socialstyrelsen – förutom vad som sägs i den ovan nämnda förordningen – samordna och övervaka planeringen av den civila hälso- och sjukvårdens, hälsoskyddets, smittskyddets och socialtjänstens beredskap samt samordna förberedelserna för försörjningen av läkemedel och sjukvårdsmaterial in-

för höjd beredskap och för att upprätthålla en katastrofmedicinsk beredskap. Socialstyrelsen får utfärda sådana föreskrifter som behövs för att den katastrofmedicinska beredskapen och beredskapsplanläggningen inför höjd beredskap skall få en samordnad inriktning.

46

Hälso- och sjukvårdslagen

47

Med hälso- och sjukvård avses i lagen åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälsooch sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. Målet är att tillhandahålla en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen samt att den som har det största behovet skall ges företräde till vården.

48

I den grundläggande be-

stämmelsen om landstingens vårdansvar sägs att varje landsting skall erbjuda vård åt dem som är bosatta inom landstinget. Detta ansvar sträcker sig även till dem som vistas tillfälligt i landstinget och är i omedelbart behov av vård.

49

Vårdansvarets räckvidd preci-

seras inte i själva lagtexten men anses vara begränsat till den vård som kan meddelas i Sverige. Landstingens ansvar sträcker sig därmed inte så långt att det också innefattar den sjukvård som kan meddelas länsinvånarna i andra länder. I den mån sådan sjukvård utomlands förekommer följer den av ett frivilligt åtagande från landstingens sida, och utgör inte något krav på grund av denna grundläggande bestämmelse.

50

Även sjuktransporter är landstingens

ansvar.

51

Kommuner och landsting får på begäran ställa sjukvårdsinsatser till förfogande för att bistå en annan kommun eller ett annat landsting som drabbats av en extraordinär händelse. Vid sådant bistånd skall personer som mottas från en annan kommun eller landsting omfattas av kommunens eller landstingets skyldigheter enligt denna lag.

52

Landstingen har en skyldighet att samverka med organ

utanför landstingsorganisationen vid planering och utveckling av hälso- och sjukvården.

Våren 2002 kom regeringen med olika förslag om hur samhällets krishanteringsförmåga skulle stärkas, vilket ledde till vissa ändringar i hälso- och sjukvårdslagen.

53

Genom ändringarna, som

trädde i kraft den 1 juli 2003, fick landstingen ett planeringsansvar för den katastrofmedicinska beredskapen.

54

Samtidigt som man i

lagen skrev in en uttrycklig skyldighet för landstingen att ha denna

beredskap gavs regeringen ett bemyndigande att meddela föreskrifter för landstingens handlingsberedskap ur ett nationellt katastrofmedicinskt perspektiv.

55

Regeringen, eller den myndighet som

regeringen bestämmer, får meddela särskilda föreskrifter om hälsooch sjukvården i fredstid om det ur ett nationellt perspektiv finns behov av katastrofmedicinska insatser.

I ett regeringsuppdrag har Socialstyrelsen lämnat ett förslag till en så kallad skrivbordsförfattning. Förslaget är kopplat till det ovan nämnda bemyndigandet som gav regeringen möjlighet att utfärda föreskrifter. Det är alltså ett underlag till en förordning som snabbt skall kunna beslutas av regeringen vid ett läge när Sveriges samlade hälso- och sjukvårdsresurser måste tas i anspråk. Förslaget innebär att Socialstyrelsen skall kunna bemyndigas av regeringen att centralt besluta om utnyttjande av landstingens vårdplatser samt om förflyttning av landstingens personal, förnödenheter och patienter.

56

Ansvar och tillsyn

Som nämndes ovan finns ingen skyldighet för svenska myndigheter att meddela vård utanför landets gränser. Samma brist på reglering för utlandsfallet gäller för arbetsgivaransvar och professionellt ansvar, exempelvis när det gäller att reglera val av behandling eller konsekvenserna av en felbehandling. Efter tsunamin löstes detta på så sätt att det var respektive landsting som stod för det formella uppdraget för de sjukvårdsteam som sändes till Thailand. Landstingen ansvarade för sammansättningen av teamen, den medicinska utrustningen samt vården på plats och under transporterna.

Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av Socialstyrelsen.

57

I förarbetena till den tidigare lagstiftningen på

området angavs att Socialstyrelsens tillsyn skulle gälla verksamhet och yrkesutövning som bedrivs inom Sveriges gränser. När bestämmelsen om Socialstyrelsens tillsyn överfördes till den nu gällande lagen skrevs det inget om de geografiska gränserna för tillsynen.

4.3.2. Insatsbehov och resurser efter tsunamin

58

I Thailand skadades över 1 500 svenskar i katastrofen. Nästan alla hade mjukdelsskador i form av sår-, stick- och krosskador. Uppemot hälften hade dessutom frakturer, luxationer, ledbands- eller senskador. Den thailändska sjukvården fick ta emot skadade som långt överskred tillgängliga resurser. Detta är knappast ägnat att förvåna; en händelse av den aktuella omfattningen hade vållat lokala och regionala problem i vilket land som helst. Händelsen inträffade också i en del av Thailand som har en i förhållande till besökandeströmmen begränsad befolkning. Den hårda belastningen på sjukvården varade i flera dygn efter katastrofen, eftersom många skadade utan livshotande skador fortsatte att strömma in och många behandlade utvecklade sårinfektioner som behövde åtgärdas. Det fanns också ett behov av sjukvårdsresurser på uppsamlingsplatser där många skadade väntade på evakuering.

Totalt mottogs på de sex större sjukhusen i provinserna Phang Nga, Phuket och Krabi drygt 11 000 skadade de första tre dygnen. Av dessa behövde 3 000 läggas in; det tillgängliga antalet vårdplatser var omkring 1 400. Belastningen på sjukhusen var ojämnt fördelad; de små och resurssvaga sjukhusen i norra delen av regionen hade den största belastningen. Eftersom möjligheterna att evakuera från dessa sjukhus under de första dygnen var begränsade, blev situationen både för drabbade och personal oerhört påfrestande.

59

Tillströmningen av skadade förblev hög på grund av de relativt

långa transporttiderna; fortfarande på sjätte dygnet efter tsunamin mottog Bangkok Phuket Hospital närmare 500 patienter, att jämföra med drygt 700 per dygn under de första dygnen. Masskadesituationen kom därmed att bestå åtminstone till den 31 december, då en större evakuering genomfördes.

60

I den rådande bristsituationen tvingades man, som brukligt är i katastrofmedicinska sammanhang, prioritera patienter med någorlunda goda chanser att överleva. Det innebar att mycket svårt skadade patienter kunde få lägre prioritet för behandling.

61

Från

både drabbade och volontärer har det omvittnats att utländska patienter prioriterades.

62

De sjukvårdsresurser som kunde mobiliseras av räddningsorganisationer som SOS International var helt otillräckliga i den rådande situationen. Som en följd av överbelastningen tvingades man evakuera patienter i tillstånd som normalt skulle ha bedömts alltför allvarliga för att tillåta en flygevakuering.

63

Bland de skadade hade många multipla skador – sårskador, frakturer, ledbandsskador, skador på bröstkorgen och så vidare. Många hade fått in vatten i luftvägarna.

64

Som en följd av brist-

situationen utvecklade många skadade sårinfektioner.

Eftersom infektion av sårskador – i vissa fall mycket allvarliga – kom att bli ett av huvudproblemen för många av de drabbade, finns det anledning att närmare diskutera behandlingen av dessa. I allmänhet valde man till en början att direkt sy såren efter rengöring (primärsutur). Det förefaller klarlagt att detta bidrog till en ökad frekvens av infektioner; enligt kommissionens katastrofmedicinska expertrapport utvecklades infektioner i högre utsträckning hos de patienter där man tillämpade denna behandling.

65

Socialstyrelsen har i en skrivelse till kommissionen

66

ifrågasatt

denna slutsats och menar att andra faktorer som sårens natur och eventuell antibiotikabehandling kan påverka infektionsfrekvensen. Självklart kan många faktorer påverka utfallet, men den invändningen kan resas mot varje statistisk analys av här aktuellt slag. Den fråga som bör besvaras innan man diskuterar ytterligare tänkbara förklaringsfaktorer är om det på allmänna medicinska grunder finns anledning att ifrågasätta expertgruppens slutsatser, och svaret på den frågan torde vara nej.

Konsekvenserna av den felaktiga behandlingen upptäcktes efter två till tre dygn, och man övergick mer allmänt till att lämna sår öppna. Från thailändsk sida erkänner man nu att det först tillämpade förfarandet var felaktigt, och man skulle i dag direkt tillämpa så kallad fördröjd primärsutur.

67

Ett delproblem i detta sammanhang var infektion av multiresistenta bakterier. De thailändska sjukvårdsmyndigheterna informerade de svenska om risken för sådana infektioner hos de hemvändande resenärerna. Problemet visade sig dock vara överskattat; antalet fall var litet, och de multiresistenta bakterierna vållade inga hanteringsproblem.

4.3.3. Den svenska insatsen

Den svenska insatsen har beskrivits översiktligt i föregående kapitel.

68

I detta sammanhang tas de aspekter upp som framstår

som särskilt relevanta ur ett utvärderingsperspektiv.

Insatsen i regionen

Erfarenheter från katastrofer med ett stort antal skadade visar på vikten av att omgående sända medicinska bedömningsteam (assessment teams) till olycksplatsen med uppgift att snabbt skaffa sig en bild av skadeläget och därefter ge information till ledningen om vilka vidare medicinska insatser som situationen kräver.

69

Såda-

na bedömningsteam sändes också ut från flera andra länder som berörts av katastrofen – Italien, Tyskland, Finland och Storbritannien.

70

I avvaktan på att förstärkningar anländer är det vidare

naturligt att bedömningsteamen i mån av behov inleder akuta vårdinsatser när den grundläggande informationsuppgiften är löst.

Frågan om en svensk insats i regionen avser alltså två separata uppgifter – dels den rena informationsinhämtningen, dels den faktiska insatsen av vårdpersonal på katastrofplatsen. Dessa behandlas lämpligen separat.

Socialstyrelsen har under och efter katastrofen i Sydostasien understrukit att man inte är någon operativ myndighet. Exempelvis inleddes ett utskick från Socialstyrelsen till landstingen utanför storstadsområdena den 28 december med orden: ”Socialstyrelsen är som alla vet ingen operativ myndighet.” Huruvida detta påstående är korrekt eller inte beror på vad man lägger in i ordet operativ. Enligt den tidigare citerade förordningen om åtgärder för fredstida krishantering och höjd beredskap skall myndigheten i akuta situationer ”hålla regeringen informerad om händelseutvecklingen”.

I en promemoria upprättad vid Socialstyrelsen i februari 2005

71

berör styrelsen detta ansvar och konstaterar att det kan ”bli aktuellt att inhämta uppgifter från platsen om sjukdomsbilden och antalet inblandade svenskar”. Exempel på situationer av den omfattning som förutses i förordningen är ”att ett stort antal svenskar förväntas komma hem skadade efter en stor olycka eller naturkatastrof i utlandet eller smittade i utlandet av en allmänfarlig sjukdom (epidemi)”.

Den aktuella situationen i Thailand efter tsunamin stämmer väl in på denna beskrivning. Det är också klart att myndigheten för att uppfylla kravet på att hålla regeringen informerad i denna situation var tvungen att skicka personal till platsen, antingen egen personal eller annan personal med katastrofmedicinskt kunnande som arbetade på Socialstyrelsens uppdrag. En samordning med Utrikesdepartementet var självfallet motiverad inför en insats på annat lands territorium, men så länge insatsen rörde sig om att inhämta

information om läget för svenska medborgare kan något föregående tillstånd från den thailändska regeringen inte anses ha varit nödvändigt. Med adekvata förberedelser hade ett första bedömningsteam kunnat skickas på eftermiddagen söndagen den 26 december. Nu skedde detta först två dygn senare, då ett ledsagarteam på tre personer medföljde samma plan som utrikesminister Freivalds och då med uppdraget att följa med skadade svenskar hem. Ett dygn senare sändes en grupp på totalt 16 personer under ledning av en medarbetare från Socialstyrelsens enhet för krisberedskap. Denna sena och underdimensionerade reaktion kan inte anses tillfredsställande.

Beträffande faktiska vårdinsatser i Thailand är bedömningen mer osäker. Inledningsvis bör dock observeras att om bedömningsteam hade skickats utan fördröjning, hade dessa omedelbart rekvirerat förstärkning och också i den omfattning som deras antal tillät inlett enklare sjukvårdsinsatser. I frånvaro av denna första insats blir den första frågan vem som skulle ta ansvar för en samordnad sjukvårdsinsats på nationell nivå. Landstingen kan uppenbarligen inte komma i fråga, eftersom det i inledningsskedet inte var känt vilka landsting som var mest berörda och dessutom landstingens grundansvar är än mer geografiskt kringskuret än Socialstyrelsens. Direktkontakter mellan landsting och UD framstår inte heller som en naturlig väg att lösa uppkommande samordningsproblem. Det kan rimligen inte vara någon annan myndighet än den nationellt ansvariga sektorsmyndigheten som med nuvarande ordning skall ta det nationella samordningsansvaret.

Nästa fråga är vilka möjligheter man hade att genomföra en sjukvårdsinsats i Thailand. UD har i sin rapport efter tsunamin hänvisat till de kontakter som togs med det thailändska utrikesdepartementet beträffande hjälpinsatser och som först på eftermiddagen den 27 december thailändsk tid fick ett positivt svar. Det meddelande som sändes till ambassaderna i Bangkok, Colombo, Jakarta och New Delhi hade följande lydelse:

Räddningsverket berett sända UNDAC-[ac]krediterad personal till de länder som drabbats av dagens jordbävning. Statens Räddningsverks UNDAC-[ac]krediterade personal är redo att rycka ut om en förfrågan inkommer från berörd myndighet/land. Personalen är specialiserad på logistik och sambandsverksamhet.

Räddningsverket är dessutom redo att sända filtar och andra förnödenheter. CABINET

Det svar man får beror självfallet på hur man formulerar frågan; frågan gällde här allmänt bistånd och inte specifika insatser för att bistå svenska medborgare. Ambassaden fick inget svar på detta meddelande. Här bör dock enligt kommissionens mening en åtskillnad göras mellan allmänna stödinsatser till den thailändska regeringen eller andra regeringar och insatser riktade specifikt till svenska medborgare i omedelbart behov av hjälp. Den i Wienkonventionen fastslagna rätten för en stat att bistå sina egna medborgare är den naturliga grunden för ett aktivt agerande. Det är instruktivt att jämföra med hur några andra länder tolkade situationen. Den tyske ambassadören i Bangkok, som intervjuades vid kommissionens besök i april, svarade på frågan om förhandskontakter med det thailändska utrikesdepartementet helt enkelt ”Vi frågade inte”.

72

Andremannen vid den italienska ambassaden i

Bangkok, som i ambassadörens frånvaro hade det lokala ansvaret för den italienska insatsen i Thailand, uppgav vid sitt möte med kommissionen att den italienska administrationen informerade den thailändska tre timmar innan det första italienska planet skulle landa.

73

De tyska och italienska utrikesadministrationernas ageran-

de var alltså väsentligt mer aktivt än den svenska. Några komplikationer i relationerna mellan dessa båda länder och Thailand har detta förhållningssätt inte lett till.

74

Bedömningen att en notifiering

om en påbörjad insats under färd är tillräcklig delades för övrigt av Hans Dahlgren vid kommissionens utfrågning av denne.

75

En väsentlig del av förklaringen till den försenade insatsen ligger i det starkt sektoriserade åtgärdsansvaret, otydlig ansvarsfördelning i vertikalt led mellan landstingen och Socialstyrelsen och avsaknaden av en central krishanteringsfunktion. På landstingsnivå inom sjukvårdssektorn fanns en utbredd insikt om behovet av insatser bland personer med katastrofmedicinsk kompetens. Där ansåg man sig inte kunna agera utan en samordnande insats från Socialstyrelsens sida. På Socialstyrelsen var man inte förberedd på att ta detta ansvar och drev under de första dygnen inte heller särskilt aktivt frågan om en insats i Thailand i kontakterna med UD. Inom UD fanns å andra sidan inte den medicinska kompetens som krävdes för att dra slutsatsen att en insats var motiverad vare sig på den konsulära enheten eller vid utlandsmyndigheten i Thailand. Den enda enhet inom UD som aktivt drev frågan om en insats var den humanitära gruppen vid enheten för global säkerhet, som i sitt normala arbete har kontakter med Räddningsverket och andra instanser med beredskap att göra insatser utomlands och därmed

hade reflexen att i ett tidigt skede överväga en insats. Det är dock värt att notera att Utrikesdepartementet trots sin egen brist på kompetens på sjukvårdsområdet i kontakterna med Socialstyrelsens ledning vidhöll att uppgiften var UD:s även om man efter några dagar överlät samordningsansvaret gentemot landstingen till Socialstyrelsen.

76

Enligt kommissionens mening borde Socialdepartementet, som är det sakansvariga departementet, ha intagit en mycket aktivare hållning gentemot UD i den interna handläggningen inom Regeringskansliet. Statsrådet Ylva Johansson hävdade under utfrågningen med kommissionen till att varken Socialdepartementet eller Socialstyrelsen hade något mandat att agera på egen hand när det gäller vård utanför landets gränser. Faktum kvarstår dock att en insats gjordes några dagar senare, trots att någon förändring av den lagliga grunden inte hade skett under dessa dygn. Dessutom har den politiska ledningen i departementet större handlingsutrymme i detta avseende än den sektorsansvariga myndigheten.

Evakuering av skadade

Situationen i avgångshallen på Phukets flygplats har under de kritiska dygnen beskrivits som kaotisk. Under dessa dagar leddes verksamheten väsentligen av tre personer: den UD-anställde Klas Ljungberg, som följde med samma plan som utrikesminister Freivalds och anlände vid lunchtid den 29 december, volontären Håkan Skoglund, en thaitalande företagare bosatt i Thailand, som på eget initiativ reste till Phuket från Bangkok, och läkaren Anders Lindberg, tillsammans med sjuksköterskorna Kjell Erwid och Karin Lundberg utsänd på Socialstyrelsens uppdrag från Stockholms läns landsting och medföljande samma plan som utrikesministern. De stöddes i arbetet av flera volontärer. Man tillämpade en mycket enkel prioritetsordning när det gällde hemfärd: i) skadade, ii) ensamma barn, iii) personer som mist anhöriga och iv) de som väntat längst i utrikeshallen. Sedan man hade övergivit kravet på ID-handlingar vid utresan, förenklades hanteringen ytterligare. Beträffande de skadade gjordes sedvanliga katastrofmedicinska bedömningar av om tillståndet medgav transport. Det upprättades inga verifierade passagerarlistor för avfärd; planen fylldes med passagerare enligt gällande prioriteringar och gavs därefter klartecken att lyfta.

77

Tanken var att passagerarlistor och uppgifter om

skadeläge hos dem som följde med skulle föras över till Sverige från planet under resan. Detta visade sig i allmänhet inte vara möjligt, varför man i stället faxade från flygplatserna vid mellanlandning.

I Bangkok rådde problem med den lokala logistiken, eftersom patienterna var spridda på ett antal sjukhus med lång transporttid till flygplatsen. Man hade dåligt grepp om när flygplanen från Sverige skulle anlända och hann därför inte fylla dem med patienter. Till problemen bidrog att ambassadpersonalen inte alltid kände till de thailändska myndigheternas krav. Det finns särskilda procedurer för hur patienter skall tas ombord på flygplan (tillstånd för ambulanstransport med mera). I vissa fall var pappersarbetet inte gjort, och ambulanserna kunde inte köra ut till planen.

78

När läkar-

team närmare nyårshelgen mer systematiskt började söka igenom sjukhusen och kartlägga skadorna, förbättrades informationsläget, och effektiviteten i sjuktransporterna kunde förbättras.

Insatsen i Sverige

Om det rådde osäkerhet beträffande Socialstyrelsens ansvar för en sjukvårdsinsats utomlands, gällde detta inte samordningsansvaret för landstingens omhändertagande av de skadade i landet. Socialstyrelsens enhet för krisberedskap (EKB) valde ut fyra landsting som huvudansvariga för mottagning och hemtransport (Stockholms län, Västa Götaland, Region Skåne och Västerbottens län). Tilläggsuppgifter gavs också till Uppsala (psykiatriskt insatsteam) och Östergötland (traumateam). Uppgiftsfördelningen var delvis improviserad och byggde inte på i förhand fattade beslut. Västra Götaland hade föreslagits som samordnande för de interna transporterna i Sverige vid ett möte hösten 2004, men något beslut fattades aldrig, och ledningsfunktionen var inte övad vid tiden för tsunamin.

79

Västerbottens läns landsting var tilltänkt som samordnare av det Svenska Nationella Ambulansflyget (SNAM), som dock inte var färdigt att sättas in; i stället fick man ansvaret för den mer provisoriskt tillkomna insatsen av MD-80-plan. Informationen om de hemvändande skadade kom att bli ett problem. Tanken var ursprungligen att uppgifter om alla passagerare och deras skador skulle faxas från Thailand direkt efter det att planen hade lyft, men ilastningen gick i många fall så oordnat till att information om vilka som fanns ombord inte fanns vid avgången. Den första möjligheten

att faxa uppgifterna var vid mellanlandning i Delhi, vilket dock inte fungerade. I de flesta fall kom information därför att faxas vid mellanlandning i Dubai. Inte heller detta fungerade dock alltid, och vid något tillfälle blev informationen felaktig på grund av att patienter med försämrat tillstånd hade tagits av planet i Dubai.

Informationen om skadeläget vidarebefordrades inte heller på ett effektivt sätt till de landsting som skulle ta det slutgiltiga ansvaret för patienterna. När Östergötlands läns landsting kontaktade Socialstyrelsen för att få besked om hur många patienter som väntades hem och vilka skador de hade, uppmanades man att ta kontakt med sjukhusen i Stockholmsregionen.

80

Detta är uppen-

barligen inte ett effektivt sätt att hantera den gemensamma informationsfunktionen.

En konsekvens av den ofullständiga och delvis felaktiga informationen om vilka patienter som var på väg hem var att sjukvården hemma feldimensionerade sin mottagningskapacitet; det rådde överkapacitet på flera sjukhus, eftersom man väntade fler patienter än vad som faktiskt kom.

81

Eftersom beläggningen på sjukhusen vid

den aktuella tidpunkten var måttlig, skapade detta inte så stora problem. Om katastrofen hade inträffat vid en tidpunkt med högre beläggning, hade kostnaderna för denna feldimensionering blivit betydande.

Inför mottagandet i Sverige hade både Socialstyrelsen och landstingen längre tid på sig till förberedelser än för akutinsatsen i Thailand, och överlag förefaller mottagandet ha fungerat väl. Några undantag har dock rapporterats till kommissionen.

82

Konsekvenser av den sena insatsen

Huvudkonsekvensen av fördröjningen i sjukvårdsinsatsen var det onödiga lidande som svenska medborgare utsattes för till följd av den extrema bristsituation som rådde i den drabbade regionen. Ingrepp fick göras av volontärer som hade begränsad utbildning och saknade adekvat utrustning. Vissa misstag som gjordes av den thailändska personalen – framför allt underskattningen av infektionsrisken – hade med all sannolikhet kunnat undvikas om svenska sjukvårdsteam med katastrofmedicinskt kunnande hade satts in. Dessa misstag kan komma att leda till bestående men hos drabbade resenärer; ännu 5 månader efter tsunamin angav 72 procent av de intervjuade skadade att de hade men i form av funktionshinder eller

smärttillstånd. Om några svenska medborgare avlidit till följd av den försenade insatsen kan inte med full säkerhet fastställas. Uppgifter från den thailändska administrationen som återgivits av Rosling m.fl.

83

tyder på att omkring en procent av de skadade avled

på stranden, innan någon organiserad sjukvårdsinsats överhuvudtaget kunde göras. Dessa liv stod alltså inte att rädda. I något fall som rapporterats till kommissionen fanns en klar risk för dödsfall som kunde undvikas endast på grund av att den drabbade själv hade sådant kunnande eller sådana kontakter att nödvändiga åtgärder kunde vidtas.

84

Det är klart att många thailändska medborgare fick

försämrad vård till följd av överbelastningen på sjukvården och de prioriteringar som gjordes på platsen, och det kan inte uteslutas att thailändska medborgare avlidit som en konsekvens av detta.

4.4. Räddningsverkets insats

Problemen med engagemanget av Räddningsverket för en insats i Thailand har analyserats ovan i avsnitt 4.1. Ett oklart mandat i kombination med avsaknad av planer för insatser andra än dem som sköts i FN:s regi ledde en otydlig ansvarsfördelning mellan berörda departement. Kommissionens slutsatser i detta avseende delas av den utländske expert som engagerats för utvärderingen i denna del.

85

Kommissionens expert har också noterat bristen på formella rutiner i hanteringen av insatsen. Ingen formell begäran föregick förberedelserna för en insats, och ingen krishanteringsgrupp skapades inom eller mellan departementen för denna fråga. De ad hocbetonade beslutsprocedurerna – som bara delvis sammanhängde med helgledigheten – i kombination med helt otillräcklig information om läget i katastrofområdet gjorde att hela insatsen fick ett improviserat drag. En tidig idé om att skicka en observatörsgrupp för att rekognoscera avfördes, enligt kommissionens bedömning sannolikt på grund av ett missförstånd mellan Försvarsdepartementet och UD, vilket ytterligare fördröjde insatsen.

Själva ordern att göra en insats var oprecis och bestod egentligen bara av en uppmaning att samla ihop rätt sorts människor och göra något. Något omsorgsfullare urval av personal var därför inte möjligt. Som insatsstyrka betraktad kom gruppen att bli underdimensionerad.

Insatsstyrkan var dessutom otillräckligt informerad om situationen på platsen. Viss genomgång av den tillgängliga informationen kunde göras under resan, men det dröjde innan styrkan hade en så detaljerad bild av situationen i stort att den kunde arbeta effektivt på platsen. När insatsstyrkan tog över arbetsuppgifter från volontärerna, gick viktig information förlorad.

86

Med konsulatets förstärkning i samband med Christer Asps ankomst förbättrades situationen. Förbindelser mellan insatsstyrkan och både thailändska och svenska myndigheter etablerades, och räddningsstyrkan fick mer precist definierade arbetsuppgifter under konsulatets ledning. Personalens insatser på fältet beskrivs därefter som effektiva.

4.5. Logistik och transporter

Med logistik avses styrning av person- och materieltransporter till avsedda destinationer. Styrningen har det övergripande målet att transporterna skall genomföras på effektivast möjliga sätt. Logistikproblem hanteras dagligen i stor skala inom våra försörjningsoch transportsystem, både lokalt och globalt, och det finns därför en väl utvecklad teknik för att hantera de frågor som hör hit. Kommissionen inskränker diskussionen i detta avsnitt till Thailand.

4.5.1. Behov och resurser

Behov

Efter en viss osäkerhet under annandagen, då reseföretagen först lät resenärer som var på väg till regionen själva bestämma om de ville åka, beslöt man på eftermiddagen att under några dygn ställa in flygningar till Phuket tills läget hade klarnat. Utrikesdepartementets beslut om avrådan från resor till sydvästra Thailand fattades vid 16-tiden och publicerades på departementets hemsida. Ganska snart stod det klart att de resenärer som hade berörts av katastrofen ville återvända till Sverige så snart som möjligt. Det gällde dock inte alla resenärer; när reseföretagen inledde sin evakuering, fanns det resenärer som önskade stanna kvar och som uttryckte sitt missnöje med beslutet. Det gällde bland annat dem som letade efter anhöriga.

Totalt kom omkring 20 000 svenska resenärer att transporteras hem till Sverige under perioden fram till och med den 8 januari.

87

Vad som komplicerade hemtransporten var att en del av dessa var skadade, vissa allvarligt. Det krävdes för den kategorin medicinska bedömningar av vilka som var i ett sådant tillstånd att de klarade en lång flygresa. Vissa av de skadade måste ligga, och en del behövde vårdinsatser också under resan.

En komplikation var också att vissa av resenärerna hade uppfattat och hörsammat den thailändska regeringens rekommendation att ta sig till Bangkok, antingen för vård eller för vidare transport hem. Hur många av resenärerna det rörde sig om visste man inte, eftersom någon sammanställning av denna ström av resenärer uppdelade på nationaliteter inte hade gjorts vid ankomsten till Bangkok.

Det fanns därmed logistiska problem på tre nivåer. På en övergripande nivå gällde det att uppskatta hur många passagerare som överhuvudtaget skulle transporteras hem från Thailand. På nästa nivå gällde det hur många som skulle transporteras hem från Phuket och hur många från Bangkok. Slutligen var det på den lokala nivån i Phuket och Bangkok nödvändigt att samordna transporten till flygplatsen av såväl skadade som oskadda resenärer, så att flygplanen kunde fyllas med resenärer av olika kategorier efter prioritet. Detta förutsatte att man åtminstone grovt kunde sortera de skadade i kategorier efter skadornas allvar, så att rätt kombination av platser för liggande och sittande kunde erbjudas.

Resurser

Huvudresursen för hemtransporten var reseföretagens egna transportresurser kompletterade med de extra plan som dessa företag via sina kontakter på flygmarknaden lyckades hyra in. Redan på förmiddagen den 26 december var Fritidsresor i kontakt med sin trafikcentral i Tyskland för att söka extrakapacitet för evakuering. Man var dock i detta skede inte klar över vilken kapacitet som skulle komma att krävas. Även andra företag identifierade efterhand liknande behov. Någon akut fysisk brist på plan eller besättningar kom dock inte att uppstå på den internationella marknad där man opererade; det fanns ledig kapacitet på världsmarknaden under den aktuella perioden.

88

Till charterföretagens ordinarie och inhyrda kapacitet kom SAS och Thai Airways reguljära flygningar. Utöver dessa resurser kom SAS på regeringens förfrågan att bidra med extraflygningar, vad som i massmedierapporteringen kom att kallas ”luftbron”.

89

Ut-

rikesdepartementet beställde därutöver enstaka flygningar också med andra flygbolag.

För skadade resenärer var utgångsresursen de sjuktransporter som kunde mobiliseras av SOS International, Nordic Assistance och liknande företag. Denna kapacitet visade sig snart otillräcklig, vilket ledde till förfrågningar om statliga sjuktransportinsatser, som kom att skötas i SAS regi. Utöver detta gjordes vissa begränsade insatser med norskt ambulansflyg, ett isländskt plan, ett tyskt sjuktransportplan och ett mindre plan erbjudet av ett svenskt företag. Enstaka skadade fick också transport med flygplan från bland annat Finland och Italien.

4.5.2. Den statl iga insatsen

Enligt reseföretagens redogörelser framfördes önskemål om statliga insatser till Utrikesdepartementet redan på annandagens kväll.

90

Detta har dock förnekats från UD, som hävdar att samtalen under annandagen handlade om mer allmänna frågor, såsom hur många resenärer som fanns i Thailand.

91

Här står alltså uppgift mot upp-

gift. Redan vid mötet i UD:s beredskapsgrupp klockan 10 på förmiddagen den 27 december var dock frågan om extra flygkapacitet uppe till diskussion, vilket talar för att man på UD vid denna tidpunkt var medveten om att en statlig insats var behövlig. På eftermiddagsmötet klockan 14 hade man ett första besked från SAS med innebörden att några lämpliga resurser inte fanns tillgängliga förrän flera dagar senare. Vid detta möte föreslog chefen för ministerkansliet Karin Olofsdotter att kontakt skulle tas med ryska Aeroflot, ett förslag som dock inte vann anslutning bland övriga vid mötet.

92

Vid presskonferensen klockan 15 meddelade statsminister Göran Persson att regeringen inte skulle tveka att bistå reseföretagen med evakueringsinsatser om en sådan förfrågan kom. Detta ledde till påstötningar från reseföretagen på eftermiddagen (som alltså av dem beskrivs som förnyade).

93

Statssekreterare Lars Danielsson tog på morgonen den 28 december kontakt med SAS-ledningen för att försöka förmå den att

mobilisera de resurser som efterfrågades

94

, vilket ledde till att SAS

kom att ta i anspråk bland annat flygplan som är relativt små och egentligen inte var avsedda för de distanser som det här var fråga om. Parallellt med detta hade UD hos Luftfartsverket undersökt möjligheterna att utnyttja det svenska nationella ambulansflyget (SNAM). Besked kom dock den 28 december att detta inte var färdigt att tas i drift. En framställning gjordes därför till SAS också beträffande sjuktransporter.

Ett möte hölls mellan representanter för reseföretagen och UD efter lunch den 28 december. Frågan ställdes av reseföretagen om de skulle arbeta för att få fram så mycket kapacitet som möjligt, vilket enligt dem besvarades jakande av chefen för konsulära enheten Jan Nordlander.

95

Senare på eftermiddagen hölls ett möte med SAS. SAS avrådde från den lösning man kunde erbjuda, baserade på flygplan av MD-80-typ, både för allmänna transporter och för sjuktransporter. Planen är avsedda för väsentligt kortare distanser och behövde flera mellanlandningar under hemvägen. De bårar som sjuktransportplanen var utrustade med är tämligen plågsamma för patienterna, i synnerhet på så långa flygningar som det här var fråga om.

96

Av-

rådan framfördes både till UD, representerat av Jan Nordlander och Mikael Westerlind, och till Luftfartsverket.

97

UD har i en

skrivelse till kommissionen hävdat att någon avrådan inte framfördes.

98

Mot detta står, förutom uppgiften från Olle Näslund vid

SAS, att Lars Danielsson behövde utöva tryck mot SAS-ledningen för att bolagets flygningar skulle komma till stånd. Om SAS hade haft adekvata resurser tillgängliga, hade det ju inte funnits någon anledning att tveka att erbjuda regeringen dessa. I ett svar på kompletterande frågor från kommissionen förefaller UD ha retirerat från sin tidigare ståndpunkt: ”Berörda UD-tjänstemän var inte omedvetna om att ett arrangemang för sjuktransport i ’omkonfigurerade’ passagerarplan inte skulle utgöra någon idealisk lösning. Brister i detta avseende fick vägas mot intresset att utan ytterligare dröjsmål erbjuda sjuktransport. De omrustade MD 80-planen var vad SAS kunde ställa till förfogande. Nordlander och Westerlind uppfattade inte att det presenterade förslaget i själva verket var något som SAS avrådde från. Däremot noterades att lösningen var av tydlig undantagskaraktär, sannolikt påfrestande för passagerarna med hänsyn till resans längd men likväl försvarbar och fullt realistisk att genomföra.”

99

De första extra SAS-flygningarna utgick den 29 december. I avvaktan på SAS insats hyrde UD med hjälp av en mäklare in ett flygplan från Air Scotland/Greece Airways, som hämtade upp 233 passagerare i Phuket den 29 december.

100

Ett mindre antal

resenärer togs också hem med andra flighter. Den statliga insatsen koncentrerades på Bangkok, medan reseföretagen huvudsakligen flög hem resenärer från Phuket.

Andra mäklare hörde av sig till UD utan att få någon reaktion. Flight Management erbjöd sig den 28 december att förmedla en Boeing 757 från Air Slovakia med 204 stolar, som skulle kunna gå samma dag. Planet disponerades till nyårsafton och hade kunnat gå två turer till Thailand. Man avvaktade i ett dygn utan att få någon respons från UD, varefter man avvecklade diskussionen med den presumtive leverantören.

101

Enligt UD var orsaken till att man inte

antog erbjudandet att man redan hade hyrt in planet från Air Scotland.

102

Detta argument är svårt att förstå, då behoven vid

denna tidpunkt var långt ifrån tillfredsställda. Även andra mäklare hörde av sig, men kontakterna ledde inte till något avslut.

Totalt genomfördes inom ramen för den så kallade luftbron med SAS ett drygt tjugotal flygningar till Skandinavien (Stockholm, Köpenhamn, Oslo), varav två rena sjuktransporter. Omkring 2 000 resenärer evakuerades med hjälp av den statliga insatsen, varav 1 700 med SAS-planen. Detta motsvarar 10 procent av det totala antalet svenska resenärer som evakuerades från Thailand under den aktuella perioden.

Logistiska aspekter

För att en transportoperation av det format som var aktuellt skall kunna genomföras effektivt krävs information om hur många passagerare som skall hemtransporteras och, beträffande de skadade, i vilket skick de befinner sig. I den andra ändan av logistikkedjan väntade svensk sjukvård på att ta emot de skadade, vilket förutsatte att man visste hur många patienter som väntades hem, när, och till vilka hemlandsting de olika kategorierna skadade skulle vidaretransporteras. Med de förutsättningar som rådde i avgångshallarna på Phukets och Bangkoks flygplatser var detta inte möjligt att genomföra på ett tillfredsställande sätt.

Beträffande logistiken i stort – bortsett från transporten av skadade – var ett större problem att man inte hade grepp om antalet

resenärer i Phuket respektive Bangkok. Huvuddelen av resenärerna åkte hem från Phuket, medan SAS-flottan kom att koncentreras till Bangkok. Av de totalt 20 000 resenärerna i Thailand åkte omkring 4 000 hem med SAS-plan, reguljära eller extrainsatta. Av dessa flög som nämnts 1 700, eller mellan 8 och 9 procent, inom ramen för den så kallade luftbron.

Kommissionens expertgrupp har visat att beläggningen på reseföretagens plan var betydligt högre än på SAS-planen. Vid en bedömning av effektiviteten måste man dock hålla i minnet att de lokala logistiska förutsättningarna var olika i Phuket och i Bangkok. I Phuket var en stor andel av resenärerna under flera dygn samlade på eller i omedelbar närhet av flygplatsen. Flygplanen fylldes i takt med att de kom in, i enlighet med den prioritetsordning som hade etablerats.

103

I Bangkok var informationen helt naturligt ofullständig om var resenärerna befann sig, liksom om skadeläget hos dem som befann sig på sjukhus eller på hotell. Vissa resenärer dröjde med att åka hem, eftersom de hade anhöriga som var skadade eller saknade. Information om sådana förhållanden, jämte god samordning mellan logistiksamordnarna i Stockholm och Bangkok, hade varit nödvändig för att anpassa de lokala transporterna till flygplatsen med flygplanens ankomst.

104

Den ofullständiga informationen fick kon-

sekvenser för utnyttjandegraden. Exempelvis har SAS Thailandschef Axel Blom meddelat kommissionen att en av de första flighterna bara utnyttjade 26 av totalt 100 tillgängliga platser.

105

I

ett fall ankom ett SAS-plan till Bangkok med 20 bårplatser och 120 sittplatser, men den lokala samordnaren på flygplatsen gavs relativt kort tid för att fylla planet. Flygpersonalen förordade, sedan den informerats om rutinerna, att planet skulle gå senare för att öka utnyttjandet. En UD-tjänsteman ingrep då och krävde att planet skulle lyfta på den ursprungligen planerade tiden, eftersom SOS International hade bokat platser ombord. Inte heller detta plan kom därför att utnyttjas till fullo.

106

Kommissionens logistikgrupp har uppskattat att troligen flera hundra passagerare kom hem senare än nödvändigt på grund av brister i den logistiska hanteringen. Detta är en ganska försiktig bedömning, med tanke på att det totala antalet passagerare som hanterades inom ramen för den statliga operationen var omkring 2 000, men den har ändå ifrågasatts av UD.

107

De exempel som

givits ovan – det erbjudna, outnyttjade Air Slovakia-planet, ytterligare outnyttjade mäklartjänster och de ofullständigt utnyttjade

SAS-planen – räcker dock för att styrka expertgruppens bedömning, alldeles oavsett vilken den faktiska beläggningsgraden var i övrigt.

4.5.3. Sammanfattande bedömning

Vad reseföretagen önskade när man tog kontakt med Regeringskansliet och begärde en statlig medverkan i hemtransporten var i första hand hjälp med sjuktransporter. Som framgått var bidraget till den totala transportkapaciteten från den extrainsatta SASflottan och andra statligt mobiliserade resurser marginellt och motsvarade inte mer än 10 procent. På sjuktransportsidan var den relativa betydelsen av den statliga insatsen större, även om det här inte har gått att få fram en detaljerad bild av förhållandena.

Den naturliga lösningen på det transportproblem som Regeringskansliet ställdes inför – när nu SAS inte hade lämplig egen kapacitet att snabbt ställa upp med – hade varit att låta en kompetent flygmäklare ta hand om upphandlingen av extra kapacitet. Flera alternativ fanns inom ramen för en sådan lösning. En möjlighet hade varit att ge reseföretagen ett utvidgat uppdrag att mot ersättning sörja för hemtransporten också av andra än sina egna resenärer. En annan möjlighet hade varit att ge uppdraget till någon av de privata flygmäklare som finns på marknaden att samordna med reseföretagen och därefter handla upp kompletterande kapacitet. Flera sådana mäklare anmälde sig som nämnts till Regeringskansliet under de första dagarna efter katastrofen, men bara en av dem utnyttjades för en av flygningarna. En tredje möjlighet – om man av ett eller annat skäl önskade utnyttja just SAS som utförare – hade varit att låta SAS handla upp transportresurser på den internationella flygmarknaden, något som man har kompetens för. När SAS inte hade möjligheter att leverera så snabbt som önskvärt, krävdes av Regeringskansliet en insats som enligt SAS egen bedömning inte höll måttet. Att beställningen till SAS avsåg endast SAS egen flotta har förnekats av UD, men ansvariga på SAS uppfattade det så.

108

Ett fjärde alternativ, om man hade velat hålla sig inom den

offentliga sfären, hade varit att utnyttja Försvarsmakten, som har logistikkompetens och gott om kontakter även med den civila luftfarten. Här fanns också ramavtal som kunde ha utnyttjats.

109

Med en förberedd logistikgrupp och medicinska bedömningsteam utsända tidigare hade förutsättningarna varit bättre för den

logistiska hanteringen. Vid bedömningen måste hänsyn tas till att situationen var utomordentligt svår både i Phuket och Bangkok, och under rådande förutsättningar gjorde ett flertal tjänstemän från UD och andra myndigheter, tillsammans med volontärer och engagerade företag, mycket förtjänstfulla insatser för att få hem resenärerna från regionen.

4.6. Konsulära frågor exklusive registrering och identifiering

När en katastrof som drabbar ett stort antal svenskar i utlandet inträffar, blir denna naturligen och omgående en huvuduppgift för de svenska utlandsmyndigheterna på platsen. Vidare berörs omedelbart UD såsom huvudman för utlandsmyndigheterna. Ambassaderna i Bangkok och Colombo, den personal från ambassaden i Bangkok som begav sig till Phuket och de många frivilliga svenskar som ställde upp i den uppkomna situationen hade från och med annandagen den viktiga och svåra uppgiften att bistå de många svenska turister som drabbades av tsunamin. De drabbade hade behov av stöd, mat, husrum, pengar och pass, i vissa fall sjukvård, hjälp med att leta efter saknade anhöriga och hjälp med hemtransport av omkomna. Som har redovisats i kapitel 2 har svenska utlandsmyndigheter en rad skyldigheter gentemot svenskar i utlandet, även om ansvaret i första hand ligger på resenärerna själva, deras reseföretag och försäkringsbolag. Det finns också delvis orealistiska och felaktiga föreställningar om omfattningen av statens skyldigheter på det konsulära området. Drabbade och anhöriga hade en bild – delvis helt orealistisk, delvis rimlig – av vad förvaltningen kunde bistå med, som den inte i alla avseenden svarade upp mot. Detta ledde till en rad olyckliga möten mellan enskilda och tjänstemän, där man inte talade samma språk.

4.6.1. I regionen

Bemötande

Åtskilliga drabbade hade höga förväntningar på ambassadtjänstemän och förväntade sig att det skulle bli som att komma hem till Sverige när de väl hade lyckats ta sig till konsulatet eller ambassaden. Många blev besvikna över det bemötande de fick och de

upplevde att företrädare för förvaltningen agerade på ett undermåligt sätt. De ansåg att tjänstemännen visade bristande förståelse och kände sig i vissa fall kränkta av den behandling de fick i den utsatta situation som de befann sig i.

I Bangkok var ett av bemötandeproblemen att personalen satt bakom en glasruta när de talade med de drabbade. Detta gjorde ett starkt negativt intryck på många.

110

Ambassaden hade kunnat flytta

ut mottagandet av de anländande till väntrummet på utsidan av glasväggarna. En av volontärerna hörde också tjänstemän uttrycka sig olämpligt till de anländande, som ”Har du inget bättre att presentera än detta?” till personer utan tillhörigheter och därmed identifikationshandlingar. Han tror själv att sådana kommentarer berodde på egen chock över situationen och menar att det fanns stor empati bland personalen, trots att de utifrån sett inte upplevdes som tillräckligt inkännande.

111

Även i Phuket uppstod en rad problemfyllda möten. En bidragande orsak till detta var att det som nämnts uppstod förvirring kring var den svenska representationen egentligen var stationerad. Både drabbade och volontärer har omvittnat att det inte fanns någon struktur eller ordning på Pearl Village Hotel. De anhöriga som begav sig till hit kände sig undanskuffade och ignorerade.

112

Reaktioner över den brist på empati i bemötandet som många upplever sig ha fått från UD gäller också kyrkans medarbetare vid Pearl Hotel. Däremot har kyrkan upplevts som ett stort stöd på andra platser, exempelvis i Bankok, där trycket på organisationen inte blev tillnärmelsevis lika hårt.

Myndighetschefen i Colombo i Sri Lanka, Ann-Marie Fallenius, förstod efter ett tag att vad de drabbade verkligen behövde var någon som lyssnade på dem. De som anlände till representationen var ibland i chocktillstånd och mycket känsliga. Hon sade efter någon dag åt sina anställda att helst inte säga något utan att bara lyssna, eftersom de drabbade lätt blev uppretade om man sade något som kunde irritera dem.

113

Ett stort problem för utlandsmyndigheterna var deras underbemanning. Personalen på ambassaderna och konsulatet arbetade många gånger dygnet runt utan att sova mer än enstaka timmar. Ambassaden i Bangkok var tydlig i sina krav på personalförstärkning gentemot Stockholm. Stellan Berg talade den 26 december med Eva Persson på UD:s personalavdelning som berättade att hon kunde få ihop några extrapersoner från de kringliggande ambassaderna. Han sade då: ”Några stycken, vi behöver 100 personer.”

114

Också på ambassaden i Colombo och konsulatet i Phuket var man inledningsvis alldeles för fåtaliga för den anstormning av människor som kom. Detta bidrog utan tvekan till de kommunikationsproblem som i vissa fall uppstod mellan drabbade och tjänstemän.

Vid bedömningen av bemötandet är det alltså grundläggande att inse det resursproblem som förelåg och som dramatiskt begränsade myndigheternas serviceförmåga. De drabbades perspektiv på det inträffade är förståeligt nog ett annat.

Kläder, mat och husrum

Många av de drabbade hade förlorat alla sina tillhörigheter och var i behov av det mest grundläggande för att överleva. Det kunde handla om att få kläder, mat och husrum. Thailändare och lankeser gjorde här en oerhörd insats och hjälpte många. De som kom till Provincial Hall i Phuket kunde så småningom, när den lokalanställda Nayiana Sorot och en rad volontärer väl var på plats, få hjälp med transporter, mat, kläder och någonstans att bo. På detta sätt var ambassadör Hafströms bedömning att alla som inte var fysiskt skadade hade möjlighet att få sina grundläggande behov tillgodosedda sannolikt riktig. De kunde få mat, tak över huvudet och enkla kläder.

115

Denna hans bedömning resulterade i att han

instruerade bland andra Lennart Hamark att inte befatta sig med konsulära frågor utan att i stället koncentrera sig på att ge stöd till chockade överlevande svenskar. En del drabbade upplevde den strikta policy som kyrkans representanter upprätthöll på Pearl Hotel som felaktig, vilket ledde till en rad diskussioner mellan drabbade och kyrkans företrädare.

Även till flygplatsen i Bangkok kom det drabbade svenskar iförda endast badkläder. Under måndagen hade man på flygplatsen i Bangkok inga kläder att erbjuda de hjälpsökande.

116

Senare fanns

dock säckar med kläder att dela ut.

Pengar och pass

För åtskilliga drabbade har frågan om pengar varit av central betydelse, eftersom de i många fall hade förlorat allt. Många upplevde att personalen inte hade förmåga att skilja mellan ordinär konsulär hantering och den extraordinära situationens krav. Den

strikta policy som gäller enligt lagen om konsulärt ekonomiskt bistånd, där ”hjälp till självhjälp” varit ledstjärnan, visade sig inte vara anpassad för den uppkomna situationen. Benny Carlsson har berättat att många personer som kom till Pearl Village Hotel ville ha pengar till kläder och annat, men de som arbetade på konsulatet hade inga instruktioner om att kunna lämna ut några.

117

En viktig

sak för de drabbade var att kunna komma i kontakt med sina anhöriga, och för att kunna ringa behövde de inledningsvis pengar. För många var det sannolikt mer angeläget att komma i kontakt med sina anhöriga än att få husrum.

Även i Bangkok upplevde ambassadtjänstemännen att regelverket utgjorde ett hinder. De konsulära frågorna växte, och man enades om en norm om 2 000 baht (motsvarande omkring 400 svenska kronor) per person. Man hade inga andra direktiv än att behandla de hjälpsökande som vanliga konsulära ärenden, det vill säga att erbjuda ett lån med en viss avgift. Sent på tisdagen fick man direktiv om att det bara var att betala ut pengar mot kvitto utan krav på återbetalning.

118

Man hade på ambassaden många

diskussioner om regelverket var väl strikt i den uppkomna situationen. Det hade varit till stor hjälp om det hade fattats ett beslut om huruvida reglerna gick att åsidosätta och i så fall på vilket sätt.

119

Denna oklarhet resulterade också i att kontantpolicyn förändrades över tid och också skilde sig mellan Bangkok och Phuket. Slående är att de tjänstemän som är vana att hantera konsulära ärenden intog en restriktiv policy, medan de som inte kunde något om konsulära frågor var mer liberala.

120

Frågan om passen var också oklar. Först gällde att provisoriska pass skulle ordningsställas för dem som förlorat sina pass. De provisoriska passen tog dock snart slut och man övergick till att skriva på ett papper. Många skickades iväg för att ta ett passfotografi på stan. Detta borde ha kunnat lösas på plats i den uppkomna situationen, och frågan ställde till mycket bekymmer och oro för de drabbade; i något fall ordnades också en sådan lösning efter viss tid.

Kort summering

Det allt överskuggande problemet var gapet mellan behov och resurser, som fick svåra konsekvenser i mötet mellan de hjälpsökande och myndigheterna. Avsaknaden av en fungerande arbets-

organisation ledde till att de tjänstemän som fanns på plats gjorde felaktiga prioriteringar och inte gjorde tillräckligt för att omhänderta de hjälpsökande. Det saknades en samordnad informationspolicy. Det är också tydligt att tjänstemännen hade svårt att bedöma det konsulära regelverkets relevans i den rådande situationen.

4.6.2. I Sverige

Vakthavande hänvisade de första som ringde till SOS International. Detta var i och för sig en riktig reaktion, eftersom den innebar att den organisation som hade lättast att aktivera personal på fältet blev varslad. Samtidigt larmades uppåt i organisationen, så som tidigare har beskrivits.

Många anhöriga ringde till UD. Det ringde också drabbade från regionen. Många upplevde att de fick märkliga svar från dem som svarade i telefonen. En patient som ringde och sade att han låg på sjukhus och ville bli hemskickad genast fick som svar av en tjänsteman på UD: ”Ja, det vill 25 000 andra svenskar också.”

121

En annan

resenär, som ringde och sade att hon stod bland döda och skadade människor, fick svaret att det inte fanns några uppgifter om bekräftat döda personer.

122

Många av dem som satt och svarade i telefonen på UD var inte tränade för uppgiften och fick inte tillräckliga instruktioner innan de skulle börja sitt arbete.

123

De fick en halvtimmes genomgång och

fick sedan sätta sig och svara i telefonen som ringde oavbrutet. Enligt personalen på polisenheten på Justitiedepartementet gjordes UD:s genomgångar i början till stor del utifrån snävt konsulära perspektiv. Informationen gick ut på att man skulle informera dem som ringde om att allmänhetens förväntningar om generöst ekonomiskt stöd i själva verket inte hade täckning. Vidare skulle man svara på frågor om provisoriska pass. Så småningom blev informationen mer relevant för arbetsuppgiften. Beslutet att frångå den konsulära regimen beträffande ekonomiskt stöd nådde inte ut i organisationen, utan situationen blev oklar. Den otillräckliga arbetsledningen gjorde att de tjänstemän som höll i informationen var osäkra, vilket spred osäkerhet bland samtliga.

124

4.7. Registrering och identifiering

4.7.1. Regelverket

Såväl UD och utlandsmyndigheterna som polisen har uppgifter att fullgöra när en olycka med svenskar inblandade inträffar utomlands.

Genom Wienkonventionen om konsulära förbindelser får ambassader och konsulat rätt att fullgöra konsulära uppgifter i det land de verkar. De konsulära uppgifterna består bland annat i att på olika sätt vidta åtgärder till skydd för enskilda personer eller egendom. De åtgärder som vidtas får inte stå i strid med mottagarlandets lagar och regler och mottagarlandet får inte heller motsätta sig åtgärden. Det konsulära skydd som kan ges med stöd av konventionen kan endast ges av utlandsmyndigheterna.

125

Utlandsmyndigheterna har vidare en allmän skyldighet att ta till vara svenska medborgares rätt och bästa enligt närmare föreskrifter i lag eller annan författning. De skall även i övrigt i skälig omfattning lämna hjälp och bistånd vid behov samt bevaka och skydda svenskars intressen.

126

Om en naturkatastrof eller någon svår

olycka inträffar inom en beskicknings verksamhetsområde, skall beskickningen eller konsulatet genast undersöka om någon svensk medborgare har avlidit eller skadats och i så fall snarast underrätta UD.

127

När utlandsmyndigheten får reda på att en svensk med-

borgare som bor i Sverige eller har en nära anhörig i Sverige har avlidit, skall den vidta vissa åtgärder.

128

Samma sak gäller om det är

en utländsk medborgare eller en statslös som är bosatt i Sverige. Utlandsmyndigheten skall förvissa sig om den avlidnes identitet, man skall underrätta de anhöriga som befinner sig i verksamhetsområdet och, om den avlidne var försäkrad, dennes försäkringsbolag. Myndigheten skall vidare underrätta UD och vidta de åtgärder för hemsändning eller begravning som UD beslutar om. Utlandsmyndigheten skall också försöka inskaffa dödsbevis. Finns det anledning att misstänka att den avlidne utsatts för brott, skall myndigheten försöka få till stånd en polisutredning och en obduktion. För dessa åligganden krävs att UD och utlandsmyndigheterna registrerar olika uppgifter.

Till polisens uppgifter hör att bedriva spaning och utredning på grund av misstanke om brott. Polisen skall också lämna allmänheten upplysningar och annan hjälp, när sådant bistånd lämpligen kan ges.

129

Denna hjälpande verksamheten omfattar till exempel

hjälpåtgärder vid olyckshändelser och medverkan i åtgärder vid katastrofer.

130

Polisen ansvarar vidare, som en räddningstjänst-

uppgift, för efterforskning av personer som har försvunnit under sådana omständigheter att det kan befaras att det föreligger fara för deras liv eller allvarlig risk för deras hälsa.

131

För att kunna fullgöra

dessa olika arbetsuppgifter måste polisen samla in och registrera information.

Polisen har vidare till uppgift att identifiera personer som omkommit till följd av större olyckshändelser, naturkatastrofer eller andra händelser av större omfattning. En större olycka eller naturkatastrof som inträffar utomlands kan i Sverige anses som en riksangelägenhet för polisen. Rikspolisstyrelsen får leda sådan polisverksamhet som föranleds av händelser utomlands där kravet på nationell enhetlighet är särskilt framträdande.

132

När anhöriga eller

drabbade – oavsett var de befinner sig – i en olyckssituation börjar ringa till polisen för att lämna uppgifter om återfunna, skadade, saknade eller döda personer som är bosatta i Sverige, blir det en uppgift för polisen att registrera dessa uppgifter. Registreringen av döda, skadade och oskadda personer vid olyckor eller andra nödlägen kallas katastrofregistrering och måste starta omedelbart hos polisen.

När en stor olycka eller naturkatastrof har inträffat, kan en expertgrupp för identifiering sändas ut för att hjälpa till vid identifieringen av omkomna (den så kallade ID-kommissionen). I IDkommissionen kan ingå kriminaltekniker, rättsodontologer och rättsläkare.

133

Kommissionens uppgift är att göra en dödsfalls-

undersökning och en identifiering. Vid identifiering av omkomna svenskar i samband med katastroffall utomlands får expertgruppen på begäran av de inhemska myndigheterna också hjälpa till vid identifiering av andra personer.

134

Vid ett katastroffall i Sverige be-

slutar Rikspolisstyrelsen, efter samråd med Rättsmedicinalverket, om att sända ut gruppen och om gruppens sammansättning. När ett katastroffall inträffat utomlands, fattas beslutet av Regeringskansliet (UD) efter samråd med Rikspolisstyrelsen och Rättsmedicinalverket.

135

Det är Rikskriminalpolisen som samordnar identifieringsverksamheten. Det identifieringsunderlag som krävs för en identifiering är till exempel ante mortem-uppgifter, DNA och tandläkarjournaler. Det identifieringsunderlag som kommissionen behöver i sitt arbete utomlands samlas in av polisen i Sverige, av Rikskriminalpolisens hemmakommission. Polisen fyller då tillsammans

med de anhöriga i en blankett med uppgifter om den saknade (ante mortem). Denna rutin för katastrofregistrering, Disaster Victim Identification (DVI), är utarbetad av Interpol och består av två delar. Uppgifter om kännetecken på en skadad eller död kropp (post mortem) dokumenteras på den andra blanketten. Om polisen behöver bistånd av polis i ett land utanför Norden eller av en internationell polisorganisation kontaktas Nationella sambandskontoret vid Rikskriminalpolisen. Det finns också en organisation för identifiering av omkomna inom landet när det är en särskilt omfattande uppgift, bestående av fyra identifieringslag som kan komplettera ID-kommissionen.

136

De uppgifter som utlandsmyndigheterna, UD och polisen skall fullgöra efter en olycka eller katastrof i utlandet kräver således i olika mån att registreringsverksamheter sätts igång. UD:s och utlandsmyndigheternas uppgifter inrymmer befogenhet att verka i olyckslandet, sätta igång ID-kommissionen, vidta åtgärder vid dödsfall och ge ekonomiskt bistånd. Polisen har uppgifter vid identifieringsarbete och katastrofregistrering. Gränserna mellan polisens registreringsskyldighet å ena sidan och utlandsmyndigheternas och UD:s å den andra är inte helt klara, vilket kan leda till såväl dubbelarbete som missförstånd vid en kris.

Efter flygplanshaveriet på Linateflygplatsen i Milano i oktober 2001 blev det tydligt att detta dubbla ansvar kan förorsaka problem. När de första uppgifterna om olyckan kom, förstärkte både UD och polisen sina möjligheter att ta emot telefonsamtal från anhöriga. För UD:s del var detta ett steg i departementets beredskap för krishantering och för polisen en konsekvens av att man hade beslutat att sätta i gång katastrofregistreringen. Någon kontakt dem emellan föregick inte dessa beslut. Ytterligare en oklarhet var hur den information som fanns i passagerarlistorna skulle hanteras och vilka roller i krisorganisationen man i övrigt skulle ha.

137

De samarbetssvårigheter som då uppdagades anmäldes

uppåt i UD:s organisation och frågan blev föremål för beredning i Regeringskansliet. Arbetet med att finna en strategi för samarbete har fortgått genom åren. Ansvarsfördelningen avseende registrering vid olyckor som drabbar svenskar utomlands bör få en lösning för att möjliggöra ett effektivt samordnat arbete på detta område.

4.7.2. Registrering

Registrering av personuppgifter efter en större olycka är en komplicerad operation. Upplysningar om den eller de personer som saknas är ofta ofullständiga, eftersom uppgiftslämnarna inte alltid har fullständigt personnummer, kan vara osäkra om stavningen av för- eller efternamn och så vidare. Dessutom lämnas uppgifterna ofta av personer som befinner sig i ett tillstånd av upprördhet eller chock. Vid sidan av de centrala uppgifterna om personens identitet – namn, personnummer, närmaste anhöriga och liknande – finns också uppgifter av mindre precist slag, såsom var man senast hade kontakt med den saknade, vem hon eller han hade sällskap med, klädedräkt och annat.

För att registreringen, sökandet och den eventuella identifieringen av omkomna skall kunna bli effektiv och framgångsrik krävs att ett antal förutsättningar är uppfyllda:

– Kapacitet: Det måste finnas en mottagningsfunktion med tillräcklig kapacitet och handläggare med vana att ta emot information av det aktuella slaget. – Integrerade informationsflöden: Man måste ha en övergripande kontroll över informationsflödet, antingen uppgifterna kommer in per telefon, e-post, fax eller annat medium. Om dessutom mer än en myndighet tar emot information, måste data från samtliga dessa integreras.

– Analyskapacitet: Man måste också ha en analysfunktion med ansvar för att sammanställa och bearbeta data för att koppla dem till individer. Det bör också vara möjligt att på basis av detta material göra olika sammanställningar, till exempel antalet saknade på en viss ort, fördelning på barn och vuxna etcetera. – Gemensam databas: I den mån mer än en myndighet, departement inom Regeringskansliet, utlandsmyndighet eller annan är involverade i arbetet, måste alla ha samtidig access till en uppdaterad och kvalitetssäkrad databas.

I alla dessa avseenden hade man problem efter tsunamin. Kapacitetsrestriktionen blev mycket snart akut kännbar; blotta mängden av samtal, SMS-meddelanden med mera skulle ha vållat problem oavsett vilken myndighet som hade haft ansvaret. Extra handläggare kallades som framgått av tidigare kapitel successivt in, men

problemen löstes inte med detta. Lösningen med ett callcenter var väl funnen och kunde snabbt sättas i funktion. När kapaciteten att ta emot samtal ökade, blev emellertid bristerna i följande led mer uppenbara. Det centrala problemet i situationer som denna är att disponera den knappa handläggarresursen så effektivt som möjligt, vilket egentligen kräver en möjlighet för den som ringer att välja mellan några alternativ och söka den typ av handläggarkompetens som är mest relevant. Kalix-centrets instruktion var att bara ta de enklaste registreringsärendena och vidarekoppla de övriga till Regeringskansliet.

De flesta uppgifterna lämnades per telefon, men också per e-post och SMS kom en hel del information in, delvis på uppmaning från Utrikesdepartementet. Rutinerna för att hantera dessa andra inflöden var dock inte tillfredsställande; kommissionen har i sina intervjuer fått åtskilliga exempel på att e-posten inte besvarades.

Ett ännu större problem var dock att den personal som sattes att ta emot samtalen från allmänheten i många fall saknade erfarenhet av sådan verksamhet. I vissa fall var det unga handläggare från andra departement som engagerades. Flera av de berättelser som kommissionen tagit del av visar att de drabbade som ringde till UD möttes av oförståelse eller avvisande svar. De uppfattade att de inte blev trodda. När de då insisterade på att de ville lämna information, fick de intrycket av att handläggarna inte var intresserade. De drabbade fick även telefonsamtal tillbaka från anhöriga som ringt UD och fått märkliga svar.

Det hade varit naturligt att till denna funktion rekrytera personer med polisbakgrund, som har erfarenhet av att ta emot information av detta slag från personer som i många fall är under svår stress. Förslag på att förstärka med denna typ av personal togs dock inte upp positivt av de tjänstemän från Utrikesdepartementets konsulära enhet som fungerade som arbetsledare.

138

Regerings-

kansliets växel fick ett erbjudande från Rikspolisstyrelsen om att vidarebefordra samtal dit för registrering, men en tjänsteman på UD:s konsulära enhet sade nej till detta med hänvisning till att det skulle bli formellt fel.

139

Chefen för Justitiedepartementets polis-

enhet Nils Öberg erbjöd sig en av de första dagarna att tillsammans med några av sina medarbetare resa till Thailand för att bistå med organiserandet av registrerings- och identifieringsarbetet. Erbjudandet förmedlades av rättschefen vid Statsrådsberedningen till UD:s expeditionschef. Någon reaktion kom emellertid aldrig på erbjudandet.

Såväl polisen som Utrikesdepartementet tog emot information från uppgiftslämnare både i Sverige och i regionen, vilket skapade problem med integrationen av de olika informationsflödena. Polisen anmälde tämligen omgående till UD att man skulle registrera de uppgifter som kom in till polisen, vilket också var helt i enlighet med vad som krävdes, givet att ID-kommissionen skulle komma att engageras. Problemet för både polisen och UD var dock att båda myndigheterna tog emot information som båda var i behov av för att lösa sina uppgifter. Det krävdes alltså avstämningar i båda riktningarna.

På förmiddagen den 30 december planerades det samarbete mellan UD och Rikskriminalpolisen som tidigare beskrivits (avsnitt 3.3). På eftermiddagen samma dag hämtades det material man kommit överens om av polisen – data i Excel-format. Man förväntade sig från UD en komplettering med de data som polisen fått in (bland annat om hemvändande) och en kvalitetssäkring via folkbokföringsregistret. Följande dag efterlystes en återleverans, som dock inte kom. Den 1 januari skedde en ny leverans till polisen; någon återleverans kom inte heller denna dag. Dagen efter kom besked från polisen att någon återleverans överhuvudtaget inte skulle ske.

Vad gäller analysen av det inhämtade materialet fanns problem både beträffande teknik och personella resurser. Polisen gjorde redan tidigt bedömningen att det registreringsarbete som gjordes på Utrikesdepartementet var alltför ostrukturerat för att uppgiften skulle kunna lösas. Polisen hade också allvarliga tekniska invändningar mot den lösning som hade valts. En grundläggande invändning var att man på UD hade byggt upp en registerdatabas, medan polisen ansåg att det krävdes en relationsdatabas för att man med framgång skulle kunna bearbeta den information som kommit in från olika källor. Grunddata i Excel-format hade fortfarande kunnat vara användbara, men här hade man från polisens sida allvarliga invändningar mot kvaliteten. De inkomna handlingarna var inte diarieförda, vilket innebar att man efter överföring till digital form inte kunde återvända till ursprungsdokumentet för att kontrollera att överföringen gjorts korrekt. Grunddata var inte heller organiserade på något logiskt överblickbart sätt, vilket gjorde att dokumenten inte var sökbara. Vid överlämnandet till polisen den 5 januari gick det inte att avgöra vilken information som hade kvalitetssäkrats. Rikskriminalpolisen bedömde det därför som

nödvändigt att vid övertagandet gå igenom hela materialet från grunden.

Ett andra problem med analyskapaciteten som UD hade var att man saknade en motsvarighet till den analysgrupp som finns hos Rikskriminalpolisen. Eftersom varje katastrof av den här dimensionen är unik, krävs det i det enskilda fallet en systemutvecklingsinsats för att anpassa analysprogrammet till förutsättningar och behov.

Vid det första mötet mellan Utrikesdepartementet och polisen den 28 december konstaterade Thord Modin från analysroteln vid Rikskriminalpolisen att man inte hade något att bidra med till den process som var i gång på UD. Det var ett tvetydigt yttrande, och det har också tolkats på mer än ett sätt av dem som var närvarande. Kommissionen har vid sina utfrågningar med tjänstemän från UD och polisen inte fått intrycket att departementet aktivt sökt hålla polisen utanför arbetet. Snarare var det så att man i den situation som rådde ett par dagar efter katastrofen hade fastnat i en lösning som inte var hållbar och som inte fyllde de kvalitetskrav som man måste ställa. Anledningarna till det var två: dels hade de första dagarnas ostrukturerade mottagning skapat en mängd information som inte kunde hanteras samtidigt som man skulle ta emot ny information, dels saknade man den analyskapacitet som krävdes för att bygga upp en fungerande datastruktur. Polisen å sin sida gjorde uppenbarligen bedömningen att man var tvungen att bygga upp en annan lösning och att det var bättre att använda de egna resurserna i det arbetet än på att söka rätta upp en databas som inte var långsiktigt hållbar.

Det är samtidigt svårt att frigöra sig från intrycket av en grundläggande misstro mellan de båda organisationerna åtminstone på handläggar- och mellanchefsnivå. Den kan möjligen ha samband med de tidigare erfarenheterna från Linate-katastrofen – om detta är det svårt att ha någon definitiv uppfattning – men det är uppenbart att det för framtiden krävs att de oklarheter som råder beträffande ansvaret för hithörande uppgifter måste klaras ut, eftersom liknande samarbetsproblem annars riskerar att uppträda igen i liknande situationer.

4.7.3. Identifiering

Arbetets uppläggning

ID-kommissionens uppgift är att göra en dödsfallsundersökning och en identifiering. I korthet bygger den internationellt fastställda proceduren på insamling av uppgifter om avlidna före dödsfallet (ante mortem-uppgifter), sammanställning av motsvarande uppgifter för de omkomna som har påträffats (post mortem-uppgifter) och en jämförelse mellan dessa båda datauppsättningar (matchning). Ante mortem-uppgifter omfattar signalement som hårfärg, längd, födelsemärken, eventuella operationsärr, tatueringar och andra kännemärken, DNA-uppgifter och data från tandläkarjournaler. Post mortem-uppgifter samlas på plats av rättsläkare, kriminaltekniker och rättsodontologer. Matchningen bygger på yttre kännetecken, fingeravtryck, tanduppgifter och DNA-analyser. Vid tillräckligt god överensstämmelse mellan två datauppsättningar gör man en bedömning av identiteten.

Arbetet med insamling av ante mortem-uppgifter i Sverige har skötts av fyra identifieringslag som ansvarar för olika regioner. Inhämtandet av underlaget har skett vid hembesök hos anhöriga, och data har efter sammanställning skickats till Rikskriminalpolisen för vidare bearbetning.

Arbetet i Thailand

ID-kommissioner från närmare trettio länder (totalt omkring 300 personer) har varit involverade i identifieringsarbetet. Ansträngningarna i Thailand har varit internationella, det vill säga inget identifieringsteam har haft rätt att inrikta sitt arbete på omkomna som man tror hör till den egna nationen. Identifieringsarbetet av omkomna är tidskrävande, eftersom det inte får råda något tvivel om den omkomnes identitet.

Identifieringarna har skett med hjälp av en kombination av yttre kännetecken, tandkort, fingeravtryck och DNA-data. Den slutliga identifieringen har gjorts på identifieringscentret i Phuket. Här har alla uppgifter från identifieringsteamen registrerats tillsammans med uppgifterna från Sverige. Sedan har personal med specialkompetens jämfört de olika uppgifterna. Visar det sig att de olika uppgifterna stämmer överens, har man en sannolik identitet. Denna

överensstämmelse kompletteras sedan med ytterligare information om smycken, kläder och liknande.

Polisen har därefter meddelat generalkonsulatet, som i sin tur har utfärdat en ansökan till den thailändska identifieringsmyndigheten om att man önskar få ta hem den avlidne. Denna ansökan skall presenteras både på thai och på engelska. Den thailändska identifieringsmyndigheten har sammanträtt dagligen. Vid sammanträdet har experter från andra nationer deltagit. Den identifiering som gjorts presenteras för myndigheten, som också den gjort en bedömning av de uppgifter som redovisats. Om myndigheten har ansett att identifieringen är korrekt genomförd, har den utfärdat en thailändsk dödsattest och ett tillstånd för generalkonsulatet att på de anhörigas vägnar ta emot den omkomne.

Det är väsentligt att notera att det är de thailändska myndigheterna som har haft det avgörande inflytandet över processens organisation, även om det är internationellt fastställda rutiner som följts. Den relativt långsamma hanteringen av DNA-identifieringen vad gäller engagemang av utländska laboratorier, inköp av programvara för DNA-matchning och så vidare hänger alltså samman med administrativa fördröjningar på den thailändska sidan, inte med fel begångna i första hand av svenska eller andra icke-thailändska nationers myndigheter.

Det blir de unika förutsättningarna som råder vid en katastrof som i hög grad styr vilken identifieringsmetod som framför allt kommer att användas och som snabbast leder till resultat. Vid tsunamikatastrofen identifierades 70 procent av de avlidna svenskarna med hjälp av tandstatus och 10 procent med hjälp av DNA.

140

Att

den senare gruppen var så pass liten har många orsaker. DNAanalysen påverkas mycket av DNA-provens kvalitet. Förhållandena i Thailand ledde till att proverna utsattes för värme, fukt och solljus under lång tid, vilket ledde till mer nedbrutna DNA-prover än vad som är normalt. Då nedbrytningen av DNA-material kan gå mycket fort, är även tidpunkten för provtagning viktig. Också förvaringen av DNA är av stor betydelse för analysresultatet. Det visade sig att analyserna var tidskrävande och svåra att genomföra, sannolikt på grund av att sen provtagning och bristfälliga förvaringsmöjligheter lett till nedbrytning och försämrad DNAkvalitet. Många prover visade sig också innehålla en blandad DNAprofil med bidrag från mer än en individ på grund av bristande rengöringsrutiner vid provtagningen. Det var därför nödvändigt att ta nya prover från ett flertal av de avlidna. Allt detta bidrog till att det

tog lång tid innan DNA-analyserna inleddes och matchningar kunde utföras.

DNA-analyser blev viktiga i fall där tandkort saknades, framför allt vid identifieringen av små barn. I katastrofen drabbades vidare flera generationer i många familjer. Det har därför varit svårt att hitta tillräckligt nära släktingar som kunnat ge referensmaterial för identifieringen. PKU-proven visade sig i dessa fall vara mycket värdefulla. För närmare 70 procent av de svenskar som identifierades med hjälp av DNA var referensprov från PKU-biobanken till hjälp.

4.7.4. Användning av PKU-biobanken för identifiering av avlidna

PKU-biobanken och PKU-registret

Vid PKU-laboratoriet på Karolinska sjukhuset undersöks vävnadsprover (blodprov) från alla nyfödda barn i landet för att tidigt upptäcka och behandla barn med vissa ärftliga ämnesomsättningssjukdomar. Provtagningen, som är frivillig, görs ett par dagar efter barnets födelse. Efter det att undersökningen genomförts sparas det biologiska provmaterialet i den så kallade PKU-biobanken. Vissa uppgifter om mor och barn förvaras åtskilda i det så kallade PKU-registret. Vid laboratoriet finns blodprover och personuppgifter från cirka tre miljoner människor födda efter 1975. Regler om hur biobanken får användas finns i biobankslagen.

141

Där anges

för vilka ändamål som proverna och personuppgifterna får samlas in och användas. Prover som bevaras i en biobank får inte användas för annat ändamål än som omfattas av den information som föregått samtycket, om inte samtycke ges till det nya ändamålet.

142

Vävnadsprover får inte lämnas ut till en mottagare i ett annat land för annat än forskningsändamål.

143

PKU-registret omfattas – utöver

vissa specifika bestämmelser i lagen – i princip inte av biobankslagen, men däremot av bestämmelser om behandling av personuppgifter och vissa bestämmelser i sekretesslagen.

144

PKU-biobanken

däremot omfattas även av biobankslagens allmänna bestämmelser.

Ärendet och dess beredning

145

Det uppdagades ganska snart efter katastrofen att behov fanns av att kunna använda PKU-biobanken för att underlätta identifieringsarbetet. Statsministern meddelade vid en presskonferens den 3 januari att man vid partiledaröverläggningar samma dag varit ense om att vidta lagstiftningsåtgärder för att göra det möjligt att använda biobanken. Socialstyrelsen hade blivit kontaktad med en fråga i vilken mån man kunde använda sig av PKU-biobanken, och när detta kom till Socialdepartementets kännedom, satte departementet i gång med att identifiera frågeställningar och se över regelverket. Det rådde enighet om att frågan skulle få en skyndsam behandling, eftersom man inte ville försena identifieringsarbetet. Vid ett möte den 5 januari kom man överens om att uppmana socialutskottet att ta ett initiativ i lagstiftningsärendet. Det material som arbetats fram i Socialdepartementet inför en proposition överlämnades till riksdagen för att utskottet skulle kunna arbeta vidare i frågan. Efter det att beskedet nått riksdagsförvaltningen fastställdes en tidsplan enligt vilken socialutskottet kallades till sammanträde den 7 januari klockan 13.00. Ett bordläggningssammanträde utlystes samma dag till klockan 18.00 och ett arbetsplenum den 8 januari klockan 10.00. Åtgärder vidtogs omedelbart för att underrätta alla ledamöter om avbrottet i uppehållet i kammarens arbete. Detta skedde såväl via brev som via e-post och SMS. Vid utskottets sammanträde den 7 januari hade man en utfrågning av chefen för PKU-laboratoriet. Utskottet beslöt också att inhämta ett yttrande från Lagrådet. Lagrådets yttrande anlände senare på eftermiddagen. Vid det extra riksdagssammanträdet den 8 januari hade cirka 240 av kammarens ledamöter infunnit sig, och beslut om lagstiftning togs med acklamation. Lagändringen trädde i kraft den 10 januari. Ändringen av biobankslagen innebär att vid svåra olyckor eller andra händelser där ett stort antal människor avlidit får vävnadsprover i PKU-biobanken användas för identifiering. Bestämmelsen är tidsbegränsad till den 30 juni 2006.

Socialutskottets betänkande

146

och Lagrådets yttrande

147

Utskottet anförde som skäl för sitt förslag att katastrofen drabbat Sverige hårt och visat på behovet av att när så krävs snabbt och säkert kunna identifiera personer från Sverige som avlidit vid

sådana händelser. Utskottet pekade på betydelsen av att avlidna normalt inte får föras ut från länder förrän identifieringen fastställts, och att identifieringsarbetet försvårades av att många av de avlidna är barn. I många fall kan en DNA-analys vara den enda framkomliga vägen. Vid dessa situationer måste alla tillgängliga resurser och möjligheter för att underlätta identifieringsarbetet tas i anspråk. Utskottet anförde vidare att det är intresset hos den enskilde att snabbt få en nära anhörig identifierad som är vägledande och inte något allmänt samhällsnyttigt ändamål. Man fann därför att det saknades anledning att befara att den som lämnat sitt samtycke till att vävnadsmaterialet samlas i biobanken skulle motsätta sig att materialet används för identifieringen. Genom att göra undantag från samtyckeskravet i dessa fall skulle identifieringsarbetet komma att underlättas ytterligare. Utskottet ansåg att risken för att materialet från biobanken skulle komma i orätta händer eller inte användas för det avsedda syftet undanröjdes genom att endast Rikspolisstyrelsen och Rättsmedicinalverket får begära ut detsamma.

Lagrådet fann bland annat att förslaget byggde på ett från lagstiftningssynpunkt otillfredsställande beredningsunderlag. Man ansåg det inte kartlagt i vilken omfattning uppgifter skulle komma att efterfrågas, hur snart detta skulle komma att ske och om det var möjligt att i sådana fall skaffa fram underlag från DNA-jämförelser på annat sätt. Vad gällde lagförslagets utformning påpekade Lagrådet att det inte hade redovisats vilka sekretessregler som skall gälla vid utlämnande till Rikspolisstyrelsen eller Rättsmedicinalverket. Lagrådet fann det ovisst om ett tillfredsställande skydd gäller i den mån uppgifter lämnas ut till andra organ, till exempel den internationella identifieringskommissionen som arbetar i Thailand. Vidare ansåg man att det borde övervägas att ålägga svenska myndigheter att, i förhållande till utländska myndigheter uppställa villkor att vävnadsproverna förstörs eller återställs när identifieringsarbetet slutförts.

Sammanfattning och bedömning

Riksdagen visade vid hanteringen av ärendet prov på handlingskraft. Detta demonstrerades bland annat genom den snabbhet med vilken den extra riksdagen kunde sammankallas. Man lyckades därmed prestera ett ställningstagande inom ett par dagar. PKU-

biobanken blev i detta fall en värdefull källa för referensmaterial till avlidna. Det visade sig, som påpekats ovan, att PKU-proverna var av stort värde för att kunna identifiera ett flertal av de avlidna.

Ett generellt problem med att använda DNA-register som redan finns i sjukvården är att dessa insamlats för helt andra ändamål och att denna nya användning bryter mot andemeningen i den rätt nyligen antagna biobankslagen. Utlämnande kan försvåra forskning och dessutom skada allmänhetens förtroende för forskningen. Socialutskottet skrev i sitt underlag att alla tillgängliga resurser och möjligheter måste användas för att underlätta identifiering av katastrofens offer. En enig riksdag ställde sig bakom vad som var ett gemensamt initiativ från alla riksdagens partier. När intresset av att i detta mycket speciella fall underlätta identifieringen vägdes mot intresset av att hålla sig till lagens ändamål med biobanken, var således den allmänna uppfattningen att det förstnämnda intresset vägde tyngst.

Riksdagen agerade snabbt. Därmed uppstod dock, vilket Lagrådet påpekat, brister i beredningen av lagstiftningsärendet. Regeringsformen föreskriver att det vid beredningen av regeringsärenden skall inhämtas behövliga upplysningar och yttranden från berörda myndigheter. I den omfattning som behövs skall vidare sammanslutningar och enskilda lämnas tillfälle att yttra sig. Det är alltså remissförfarandet som här kommer till uttryck i grundlagen.

148

Som Lagrådet påpekar gör sig de sakliga motiven till

beredningskravet även gällande vid ett utskottsinitiativ. Det finns exempel på frågor som borde ha belysts närmare.

149

Där kan

nämnas de sekretessfrågor som Lagrådet i viss mån berör i sitt yttrande. Även frågor rörande åtgärder med provmaterialet i förhållande till övriga bestämmelser i biobankslagen kunde ha diskuterats med beaktande av att biobanken med det biologiska provmaterialet även omfattas av lagens allmänna bestämmelser.

För att uppfylla intresset av en tillräcklig beredning av ärendet kunde till exempel en hearing ha hållits. Därigenom kunde lagförslaget ha belysts på ett mer allsidigt sätt, beredningsunderlaget blivit mer fullständigt och eventuella berättigade invändningar kunde ha beaktats. Om regeringen i stället hade lagt en proposition i frågan, följt av en förkortad motionstid, skulle man också kunnat få in en viss sådan ytterligare beredning. En fördel med detta hade också varit att riksdagens prövning då inte skulle ha gällt en intern lagstiftningsprodukt.

En omständighet som framfördes i lagstiftningsärendet var tidsaspekten. Det är dock insamlande och förvaring av DNA-prov i katastrofområdet som måste ske med stor noggrannhet och skyndsamhet – eftersom en sen provtagning och bristfälliga förvarningsmöjligheter kan leda till nedbrytning och försämrad DNA-kvalitet – medan det referensmaterial som lagändringen syftade till att tillhandahålla behövs först vid den slutliga identifieringen.

4.8. Samarbete med andra länder

Eftersom Sverige befann sig i samma situation som ett antal andra länder, med många medborgare i regionen, var det naturligt att undersöka möjligheterna till samarbete. Sådant samarbete kunde gälla hemtransport av medborgare, evakuering av sjukhus, eftersökning av drabbade med mera. Under detta avsnitt berörs vilka kontakter som den svenska förvaltningen hade, i regionen och i Sverige, med andra länder och EU.

4.8.1. I regionen

Thailand

Jonas Hafström talade tidigt med den nederländska ambassaden som representerade EU:s ordförandeskap men fick veta att ambassadören var i Krabi på semester. Jonas Hafström tog också vissa kontakter med andra kollegor i Bangkok. Han hade bland annat ett långt samtal med den brittiske ambassadören om hur de skulle kunna komma ner till katastrofområdet. Han talade också med den finske och den danske ambassadören, men de hade ingen ytterligare information att ge. Den norske ambassadören fanns inte i landet.

150

Dessa kontakter verkar dock inte ha medfört någon

samordning av insatserna.

Generellt var samordningen med andra länders operationer otillräcklig. Information delades inte med andra länder, något som annars hade kunnat förkorta den svenska reaktionstiden. Svenska resenärer hade också kunnat utnyttja andra länders tidiga insatser på plats i regionen. Hemtransporterna var otillräckligt samordnade, vilket ledde till underutnyttjande av flygkapaciteten.

151

Ambulans-

flyg kunde dock i viss utsträckning samutnyttjas med andra länder.

Vissa fall av spontant samarbete på fältet förekom. Den italienska ambassaden hörde bland annat av sig till svenska ambassaden i Colombo och sade att det fanns plats för svenska medborgare i italienska flygplan.

152

Jonas Hafström hade hjälp av att ha en thai-

ländsk UD-tjänsteman som sin ledsagare när han åkte upp till Khao Lak.

Det förekom också en del kontakter mellan svenska volontärer och den thailändska administrationen kring frågor om en eventuell insats. Ett exempel på detta är att de som förlorat sina pass inledningsvis var tvungna att först åka till Pearl Village Hotel för att få det provisoriska passet och sedan åka till Provincial Hall för att få en stämpel av de thailändska myndigheterna. Några volontärer lyckades övertala en thailändsk tjänsteman att åka till Pearl Village Hotel för att stämpla på plats. Denne tjänsteman blev dock avvisad av de svenska tjänstemännen på Pearl Village Hotel.

153

Sri Lanka

I Sri Lanka uppstod spontant ett samarbete mellan EU-länderna, Norge och Schweiz. Antalet turister i landet var inte större än att en gemensam operation var både möjlig och lämplig att genomföra. Enligt Ann-Marie Fallenius fungerade samarbetet mycket bra. Man insåg tidigt att det inte gick att agera ”nationellt” utan att man hade mycket att vinna på att hjälpas åt. Hon upplevde att de engelska och italienska ambassaderna var mycket snabba. Engelska ambassaden skickade ut helikoptrar med flygblad längst kusten där det fanns information om att de drabbade skulle ta sig till Colombo m.m.

154

EU-länderna tillsatte också särskilda ”EU Emergency

Team” som verkar ha fungerat bra.

4.8.2. I Sverige

I Sverige togs under söndagen den 26 december inga kontakter med utlandet. Statsminister Göran Persson har uppgett att med den information han hade på annandagen framstod katastrofen för svensk del framför allt som en biståndsfråga, varför han inte kontaktade någon europeisk regeringschef för att höra efter hur man uppfattade situationen. Från italiensk sida har sagts att man inte hade någon kontaktpunkt i Sverige och att man därför inte involve-

rade svenskarna i de diskussioner som fördes mellan olika kriscentra i Europa.

155

Det stod enligt statsminister Persson ganska tidigt klart att de nordiska grannländerna hade en likartad situationsbild. Han talade därför inledningsvis med sina kollegor i de nordiska länderna. Han hade täta kontakter med Kjell Magne Bondevik och Matti Vanhanen. Den 29 december hade han ett samtal med Gerhard Schröder angående bland annat den tyska kapaciteten för akutsjukvård. Detta resulterade i att ett mindre antal skadade svenskar transporterades hem med tyska ambulansplan. Något senare talade han även med den isländske premiärministern angående eventuella transporter med isländska plan. Kabinettssekreterare Hans Dahlgren skötte kontakterna med USA via den amerikanska ambassaden i Stockholm. Hans Dahlgren har berättat att han på kvällen den 29 december ringde till chefen för UD:s Amerikaenhet, Håkan Malmqvist, för att be honom undersöka vilka möjligheter som fanns att få hjälp från amerikansk sida med medicinsk evakuering från Thailand. Önskemålet framfördes sedan direkt via Sveriges ambassad i Washington, som redan tidigare samma dag förmedlat en kontakt i samma ärende mellan amerikanska ambassaden i Stockholm och UD. Från ansvarig tjänsteman på State Departement kom därefter snabbt ett besked om att USA inte kunde hjälpa till med detta. Dessa kontakter gav alltså inte något resultat.

Utrikesminister Freivalds har uppgett att hon inte hade några kontakter med utlandet under söndagen. Hon minns inte om hon hade några kontakter med utlandet under måndagen. Under tisdagen talade hon med Joschka Fischer; de diskuterade vad EU kunde göra.

156

Den svenska utrikesförvaltningen framstår inledningsvis som väl försiktig i sina kontakter med den thailändska. UD:s konsulära enhet ville invänta ett klart medgivande från Bangkok innan man kunde ge klartecken åt Räddningsverket. Räddningsverket skickade den 27 december ett fax till ambassaden i Bangkok angående en eventuell insats i Thailand. Detta fax snabböversattes och skickades till det thailändska inrikesministeriet för godkännande av en svensk insats på thailändskt territorium.

157

Kaarlo Laakso var på ett möte

på det thailändska utrikesdepartementet och fick på eftermiddagen den 27 december ett klartecken till nationella hjälpinsatser.

158

Detta

gjorde dock att processen försenades betydligt. Tyskland

159

och

Italien

160

skickade som tidigare nämnts iväg sina insatsstyrkor och

anmälde sin ankomst när man var i luften. För att tjäna värdefull tid

hade man kunnat inleda en insatsoperation och underrättat den thailändska administrationen om att man var på väg, i stället för att invänta en formell förfrågan. En kraftfullare insats från departementets politiska ledning hade alltså haft förutsättningar att påskynda processen.

4.8.3. Inom EU

161

Inom EU:s konsulära samarbete vidtogs inga åtgärder. Det konsulära samarbetet aktiverades inte av Sverige eller av någon av EU:s andra medlemsländer. Den evakuering av skadade och strandsatta resenärer som skedde den närmaste tiden efter flodvågen genomfördes av kommersiella reseföretag eller genom de enskilda medlemsländernas försorg.

Inom EU:s säkerhets- och försvarspolitiska samarbete (ESFP) vidtogs inga åtgärder. EU:s medlemsländer fattade inom ramen för ESFP inga beslut om att ta i anspråk sina militära logistikresurser eller att iscensätta någon form av insats för att bistå EU-medborgare i de drabbade länderna eller i övrigt bistå de drabbade länderna. Detta skall inte minst ses som en funktion av att det konsulära samarbetet inte aktiverades. Några medlemsländer som redan hade militära resurser i det drabbade området erbjöd dessa som stöd till de inledande humanitära katastrofinsatserna. Bland annat var Frankrike tidigt på plats, eftersom man hade en militär övning i närheten.

162

Omfattningen och typen av militära resurser

som erbjöds är dock oklar.

Räddningstjänstmekanismen aktiverades omedelbart efter flodvågen i samband med att Indonesien, Sri Lanka och Maldiverna (senare också Thailand) begärde hjälp från EU. Inom EU:s räddningsmekanism vidtogs dock inga åtgärder som var direkt riktade mot att bistå drabbade EU-medborgare. Även bedömningsteam skickades ut men inte heller dessa hade något utpekat syfte att specifikt kartlägga EU-medborgares hjälpbehov.

Sammanfattningsvis kan konstateras att det inte vidtogs några insatser på EU-nivå till direkt stöd för de svenska medborgare eller andra EU-medborgare som befann sig i de drabbade områdena i Sydostasien i samband med flodvågskatastrofen. I stället kom de enskilda medlemsländerna att svara för denna typ av insatser. Dock gjordes på EU-nivå begränsade katastrofinsatser av mer allmänt riktad karaktär till drabbade i de aktuella länderna i Sydostasien.

4.9. Samarbete med icke-offentliga aktörer

Det generella intryck som kommissionen har fått under sitt arbete är att de icke-offentliga aktörerna – volontärer, frivilligorganisationer, företag – spelat en viktig roll för att hantera tsunamins konsekvenser. På många platser var dessa vid vissa tillfällen den enda resurs som fanns att tillgå. Som helhet är de drabbades upplevelser av de insatser som gjordes av frivilliga mycket positiva.

Volontärer

I det första akuta skedet efter katastrofen byggdes verksamheten, med att ta emot och hjälpa drabbade svenskar, upp av frivilliga som såg behoven. Även på platser med representanter från myndigheterna, exempelvis ambassaden, fanns stora behov av volontärinsatser. När insatsstyrkor och team anlände från Sverige, fanns fortfarande behov av frivilligas medverkan och arbetet skedde såväl i samarbete som utifrån ytterligare egna initiativ av volontärer. Utan frivilliga bidrag hade de drabbades situation i många fall blivit betydligt sämre.

Ett nätverk hade börjat skapas av ambassaden i Bangkok kring personer som var bosatta och arbetade i Thailand, men registreringen av dessa bestod vid katastroftillfället endast av uppgifter om företagen där svenskarna arbetade, samt deras adress- och telefonuppgifter. Inga mer detaljerade uppgifter angående kompetensområden fanns medtagna. Vid katastroftillfället utgick ambassaden inte från listan i sina kontakter med volontärer utan förlitade sig på de frivilliga som själva erbjöd sin hjälp. Ambassadtjänstemännens personliga kontakter användes också.

Volontärarbetet kopplades framför allt till ambassad- och konsulatsverksamheten, samt till Provincial Hall och Pearl Hotel, efter det att akuta frivilliga insatser gjorts. Bristen på personal vid dessa platser, framför allt i ledningsställning, var ett grundläggande problem för det samarbete som uppstod mellan utlandsmyndighetens representanter och volontärerna. Arbetsledare som fanns vid myndigheterna försvagades kraftigt av att de själva tvingades ta tag i direkta uppgifter som situationen krävde. Rollen som arbetsledare togs även av volontärerna som såg behovet, och insatsstyrkans personal vid konsulatet tilldelade också vissa frivilliga en sådan roll.

Ambassadpersonalen förstod tidigt behovet av volontärhjälp och annonserade efter frivilliga. Många anmälde sig, togs in och fick uppgifter med stort ansvar, men fick inte alltid instruktioner. Trots en vilja att ta emot hjälp mottogs inte alla erbjudanden från personer med kompetens för uppgifter som det förefaller ha funnits behov av.

Den bristande arbetsledningen i samband med en stressig arbetsmiljö och ett underskott på resurser ledde till vissa felbedömningar och misstag. Volontärer utfärdade formella skrivelser från ambassad och konsulat och stämplade dessa med de stämplar de hade tillgång till för att ge hjälp åt behövande. Legitimiteten i detta kan ifrågasättas, och risken för svåra misstag var stora, samtidigt som riskerna med åtgärderna inte förutsågs av volontärerna.

163

Personer

sattes också på alltför krävande uppgifter, och de arbetade i för långa arbetspass under alltför lång tid. Detta innebar personliga påfrestningar, samtidigt som arbetsinsatsen i sig kan ha blivit lidande.

164

På ambassaden hade volontärer tillgång till säkerhetskoder för datorer och journalister kunde gå runt fritt under en längre tid på såväl ambassad som konsulat, vilket innebar säkerhetsrisker vid utlandsmyndigheterna.

Avsaknaden av policy i förhållande till volontärerna ledde också till problem. Vid konsulatet fick volontärer av vissa tjänstemän ansvar för att utfärda tillfälliga pass, medan andra tjänstemän ifrågasatte om volontärerna överhuvudtaget hade rätt att syssla med sådant.

Varken insatsstyrkan som kom ner till konsulatet vid Pearl Village Hotel eller svenska team som anlände till Bangkok begärde någon överlämning av information från volontärerna, vilket fick olyckliga konsekvenser. Dels gick information som volontärerna hade förlorad, dels ledde det uppvisade ointresset för volontärernas arbetsinsats till att de frivilliga fick uppfattningen att deras uppbyggnad av verksamheten inte uppskattades.

165

Vikten av uppföljning av utfört arbete genom samtal, debriefing, har omtalats av insatsstyrkans olika organisationer. Något organiserat omhändertagande av volontärerna på plats i Thailand från myndigheterna eller organisationernas sida förekom veterligen inte.

Ett fåtal volontärer anställdes formellt av exempelvis Räddningsverket. Möjligen hade denna åtgärd kunnat utnyttjas i större utsträckning.

Generellt har volontärer ansett att UD:s och andra myndigheters attityd varit kylig gentemot dem, även om undantag för vissa tjänstemän finns. Någon kontinuerlig återkoppling till utförda insatser gavs inte alltid. Samtidigt har tjänstemän från myndigheter i efterhand omtalat vikten av de frivilligas insatser, och initiativ har också tagits för att höra volontärernas synpunkter och tillvarata deras erfarenheter.

166

Frivilligorganisationer

Vid katastrofen uppstod en stark hjälpvilja bland svenskar i gemen, och många ringde till bland annat Regeringskansliet för att erbjuda sin hjälp. Regeringskansliet hade inga möjligheter att ta emot dessa erbjudanden utan växelpersonal eller handläggare på UD bad uppringande personer att

i stället

vända sig till frivilligorganisatio-

nerna.

Frivillig- och näringslivsorganisationer tog, efter en förfrågan från UD, ansvar för en samordning av omhändertagandet av gåvor som företag och enskilda skänkte till förmån för katastrofens offer och sorterade och förmedlade erbjudandena till olika organisationer.

167

Spontana erbjudanden om hjälparbete togs emot genom en

nygjord hemsida, för att upparbeta kontakter för frivilligarbete på sikt.

Vid hemtransporter av skadade begärde vissa reseföretag hjälp av Röda korset och dess sjukvårdspersonal som kom att bemanna många av planen. Flera plan som avgick från Phuket i reseföretagens regi hade inte vårdpersonal ombord, utan man förlitade sig på insatser från frivilliga läkare på väg hem från semester. En bättre samordning mellan staten, reseföretag och frivilligorganisationer skulle ha kunnat minska den brist på sjukvårdspersonal som fanns på de hemvändande planen.

Mottagandet på de större flygplatserna organiserades av Socialstyrelsen i samarbete med kommuner, landsting och andra berörda myndigheter, medan mycket av det praktiska hjälparbetet utfördes av vårdpersonal och frivilliga. Såvitt känt har detta arbete skötts väl. En viss brist på planering och samarbete i fråga om insamling av förnödenheter till de anländande har påtalats, och förbättrad planering efterfrågats inför nya krissituationer.

168

Svenska kyrkan

Kyrkan hade på det nationella planet ett tidigt samarbete med olika myndigheter i Sverige, bland annat Krisberedskapsmyndigheten, Försvarsmakten, Statsrådsberedningen och UD. Myndigheter har bett Svenska kyrkan om hjälp med att utveckla ceremonier och värdiga rutiner för hemsändandet av avlidna och för att ge stöd till dem som vill återvända till de drabbade områdena. Kyrkan har i dessa ärenden fortlöpande haft kontakt med andra kyrkor och trosriktningar i Sverige. De flesta kommentarer som kommissionen fått angående denna hantering har varit positiva. Endast ett fåtal har påtalat problem med att Svenska kyrkan har stått som samordnare.

169

I ambassadör Hafströms krisgrupp ingick Skandinaviska kyrkans kyrkoherde Lennart Hamark, som på Hafströms begäran följde med till Phuket under annandagens kväll. Kyrkan kom att ta en ansvarig roll som representanter för ambassaden på Pearl Hotel, samtidigt som medarbetarna inte gavs några befogenheter eller resurser att handlägga konsulära ärenden eller betala ut kontantstöd. Detta medförde problem för drabbade som anlände och som var i behov av förnödenheter och medmänskligt stöd men också för kyrkans personal. De fick motta kritik över att de inte hade konsulära befogenheter, samtidigt som de sattes i en pressad situation där de hade svårt att utföra den stödfunktion som hör till deras normala yrkesutövning.

Reseföretagen

Diskussioner hade börjat föras före katastrofen mellan ambassadpersonalen i Thailand och researrangörerna angående en gemensam krishantering, men något djupare samarbete i denna del utvecklades inte under katastrofdagarna. Däremot uppstod ett spontant samarbete kring evakueringen. Den frivilligarbetare som koordinerade delar av arbetet med transporterna av skadade från Phuket flygplats samarbetade på eget bevåg med reseföretag i fråga om prioriteringar, och när UD:s utsända under onsdagen kom till platsen, fortsatte detta samarbete.

Något utvecklat samarbete mellan staten å ena sidan och reseoch försäkringsföretagen å den andra fanns inte heller i Sverige före katastrofen. Någon enstaka samverkansövning har genomförts men

inte lett till att ett samarbetsklimat har etablerats.

170

I de inledande

diskussionerna mellan Regeringskansliet och reseföretagen kring hemtransporter av drabbade utgick regeringen från att reseföretagen hade det fulla ansvaret för dessa.

De privata företagens konkurrenssituation leder naturligen till att man prioriterar egna kunder framför andras, och i inledningsskedet gjordes dessa prioriteringar.

171

Företagen tog emellertid

snart hem skadade passagerare oavsett viket bolag de köpt resan från.

Det fanns inga etablerade rutiner för att snabbt ge staten information om vilka svenskar som befann sig i området. Insatser för registrering, omhändertagande och hemtransporter försvårades därmed. Utbytet mellan staten och reseföretagen förlöpte inte heller utan problem vad gäller hanteringen av listor över saknade.

Försäkringsbolagen

Det förefaller ha rått ett initialt positivt samarbete mellan myndigheterna och försäkringsföretagen. Samarbetet på plats i Thailand var bristfälligt, eftersom någon tydlig ansvarsfördelning och definition av roller inte hade gjorts. Detta ledde i sin tur till förvirring vid hemtransporter, då utsända läkarteam från ambassaden och försäkringsbolagens medicinska representanter i vissa fall gjorde olika bedömningar av de skadades tillstånd.

Andra företag

Utlandsmyndighetens samarbete med företag på plats i Thailand fungerade väl. Ambassaden använde sig av sitt nätverk med kontakter i olika företag. Exempelvis köpte ett stort internationellt företag in kylcontainrar och använde sitt inflytande som stor kund för att förmå ytterligare ett företag att bidra. Även personer med kontakter i mindre företag bidrog till att material, förnödenheter och transporter skaffades fram.

Ett annat stort företag ställde ett mindre jetplan till förfogande, och en volontär organiserade hemtransporter i detta av ett tjugotal skadade svenskar på uppdrag från UD.

4.10. Finansieringsfrågor

Frågan om finansieringen av insatserna för att undsätta de svenska medborgarna har två dimensioner – en kortsiktig och en långsiktig. Den kortsiktiga frågan gäller hur tjänstemän på olika nivåer upplevde de finansiella förutsättningarna för den verksamhet man medverkade i och om, och i så fall hur, dessa upplevda restriktioner påverkade beslutsfattandet. Den långsiktiga frågan gäller hur kostnaderna i ett vidare perspektiv fördelas dels mellan privat och offentligt, dels inom den offentliga budgeten. Det är lämpligt att behandla dessa frågor var för sig.

På kort sikt

Det stod mycket tidigt klart att kostnaderna för de offentliga insatserna efter tsunamin skulle komma att överstiga vad som förutsetts i budgeten på de närmast berörda politikområdena. Någon omedelbar konflikt med utgiftstaket fanns det dock knappast någon risk för. De flesta utgifterna skulle komma att falla på budgetåret 2005. Det enda möjliga undantaget var en större utbetalning till den internationella räddningsinsatsen i FN:s regi, men även här kunde man snart konstatera att utbetalningen skulle komma att ske först efter årsskiftet. Även från Finansdepartementet gjordes för övrigt bedömningen att om utgiftstaket skulle brytas igenom, skulle detta inte innebära någon politisk prestigeförlust för regeringen, eftersom insatsen föranletts av en större naturkatastrof.

172

Nästa problem att lösa var vilket anslag som tekniskt skulle bära utgifterna. UD kontaktade den 29 december Finansdepartementets budgetavdelning och föreslog att utgifterna skulle tas över anslaget för oförutsedda utgifter. Budgetavdelningen föredrog emellertid anslaget för konsulärt bistånd, eftersom beskrivningen av ändamålet för detta anslag väl stämde överens med användningen. Tekniskt löstes frågan som ett ”medgivet överskridande”, något som regeringen kan besluta om genom en ändring av det relevanta regleringsbrevet.

Viktigare än dessa tekniska frågor var emelltid vilket eller vilka verksamheter som skulle få bära kostnaderna när det akuta skedet var över. Statsminister Göran Persson sände vid den första presskonferensen på måndagen den 27 december ut en signal om att regeringen bedömde att reseföretagen klarade att ta hand om

resenärernas hemresa. Efter mötet i statsrådsgruppen den 28 december sändes en annan signal ut i organisationen, nämligen att staten var beredd att göra en insats för hemtransporten.

Från de flesta som har frågats ut av kommissionen har det samstämmigt uttalats att allmän enighet rådde om att de nödvändiga insatserna måste göras utan sidoblickor på vem som skulle bära finansieringsansvaret och att detta ansvar skulle klaras i efterhand.

173

Det finns dock indikationer på att de finansiella restriktio-

nerna kan ha spelat en roll i beslutsfattandet på olika nivåer i organisationen. När UD:s expeditionschef Per Thöresson diskuterade med Socialstyrelsens generaldirektör Kjell Asplund om myndighetens medverkan i den katastrofmedicinska insatsen, önskade Asplund en skriftlig bekräftelse på att staten och inte landstingen skulle bära kostnaderna för insatsen, vilket han dock inte fick. Man beslöt dock att gå vidare med de praktiska förberedelserna och hänskjuta finansieringsdiskussionen till tiden efter den akuta insatsen.

Chefen för den konsulära enheten Jan Nordlander yttrade i en intervju med en av kommissionens experter att det föreligger en målkonflikt mellan UD och reseföretagen, vilket han utvecklade på följande sätt: ”I flodvågssammanhanget ville resebyråerna med det allra snaraste ta hem sina resenärer för att de skulle känna sig omhändertagna och trygga och helst inte skulle dra sig för nya resor till Thailand. UD delade de båda första målen men ville också väga in rimlighetsaspekter, kunde resenärerna kanske evakueras bara till annan ort i Thailand, hur många var de, vad skulle operationen kosta skattebetalarna etc.”

174

Denna formulering tyder på att

de finansiella restriktionerna spelat en roll för beslutsfattandet.

Mer speciellt spelade uttolkningen av det konsulära regelverket en tydlig roll för dem som hade att handlägga ansökningar om konsulärt ekonomiskt bistånd.

175

Från UD i Stockholm utgick

visserligen ett direktiv om ändrad tillämpning av regelverket på eftermiddagen den 28 december, men det förefaller att ha tagit viss tid innan detta nådde ut till alla handläggare på utlandsmyndigheterna.

Sammanfattningsvis är det sannolikt så att finansiella restriktioner spelade en roll för beslutsfattandet på många nivåer inom berörda departement och myndigheter och detta särskilt i det viktiga initialskedet. Detta är en rimlig återspegling av tjänstemannareflexen att offentliga medel skall användas sparsamt och i enlighet med de ändamål som riksdagen har bestämt. Det finns emellertid

också andra rimliga reflexer som kan ha hållits tillbaka med konsekvenser för hjälpinsatsen. Tydligast är detta i diskussionen om Räddningsverkets insats. Om den politiska ledningen i en akut situation önskar ge uttryck för en annan prioritering mellan finansiella restriktioner och behovet av insatser än den normala, är det viktigt att en signal om detta snabbt når ut i hela organisationen så att tillämpningen av regelverket sker likformigt. Ett formellt regeringsbeslut är ett lämpligt sätt att understryka allvaret i åtagandet.

På längre sikt

Den fundamentala frågan om ansvars- och kostnadsfördelning mellan privat och offentligt aktualiserades när de tre ledande reseföretagen i landet presenterade en räkning på 54,8 miljoner kronor för de insatser man gjort i evakueringen av svenska resenärer från Thailand. Kammarkollegiet utredde frågan om ansvaret mot bakgrund av gällande lagstiftning och kom fram till att staten inte har något författningsreglerat ansvar för hemtagningen utan att detta ansvar åvilat reseföretagen i enlighet med paketreselagens bestämmelser. Kammarkollegiet rekommenderade ändå att staten skulle ta på sig en del av kostnaderna, eftersom reseföretagen också medverkat i den humanitära insatsen genom att frakta ut personal, materiel och medicin till Thailand och även på andra sätt gjort beaktansvärda insatser. En överenskommelse på nivån 31,3 miljoner kronor slöts med reseföretagen.

Regeringens ståndpunkt i krisens inledningsskede förefaller ha baserats på samma juridiska bedömning som Kammarkollegiet sedan gjorde, nämligen att reseföretagen hade ansvaret för resenärerna. I praktiken kom dock regeringen ganska snart att frångå den rent juridiska bedömningen. Denna typ av kompromiss, som är av politisk snarare än juridisk natur, är det resultat som kan förväntas i situationer av sådan exceptionell karaktär som tsunamin gav upphov till. Att staten bär en del av kostnaden kan ses som ett politiskt uttryck för nationell samling och ansvarstagande i extraordinära situationer som är naturligt oavsett om det gäller en naturkatastrof eller medvetet tillfogade skador.

Sedan det statliga finansieringsbehovet bestämts återstår problemet att hitta en finansiering inom de ramar som satts av riksdagen i budgetbeslutet. Det kan konstateras att om praxis i budgetarbetet hade följt de intentioner som kom till uttryck i förarbetena till

budgetreformen och budgetlagen vid mitten av 1990-talet, hade detta inte utgjort något problem. I den rapport som låg till grund för reformen baserad på ett flerårigt utgiftstak motiveras en budgeteringsmarginal med bland annat följande argument: ”Exempel på utgifter som kan komma i fråga är vad som tidigare rymts under rubriken ”Oförutsedda utgifter” (större katastrofer och liknande), […].”

176

Med en budgeteringsmarginal av rimlig storleksordning –

drygt 1 procent eller omkring 10 miljarder – hade finansieringen av insatsen efter katastrofen därmed inte utgjort något problem.

Det är också sannolikt att ett tillräckligt utrymme för oförutsedda utgifter av detta slag inom ramen för en budgeteringsmarginal hade minskat risken för att tjänstemän på olika nivåer i sitt beslutsfattande hade tvekat att ta initiativ. I avsaknad av en sådan marginal är det tänkbart att man befarade att initiativ skulle komma att straffas genom finansiering i efterhand från den egna budgeten.

Frågan om en särskild fond för oförutsedda utgifter har diskuterats i riksdagen och avvisats.

177

Kommissionen delar den bedöm-

ning som gjorts av en sådan fondkonstruktion. Om särskilda finansiella förberedelser skall vidtas, är en budgeteringsmarginal i enlighet med ovanstående fullt tillräcklig som åtgärd.

Eftersom några betydande marginaler inte fanns i budgeten och någon fondering inte skett, var regeringen hänvisad till att hitta finansieringsmöjligheter inom gällande budgetramar. Huvuddelen av finansieringsbördan lades på utgiftsområde 6, Försvar samt beredskap mot sårbarhet, medan en del lades på Regeringskansliets förvaltningsanslag. Kommissionen finner i och för sig inget att erinra mot denna fördelning under rådande förutsättningar. Dock bör man vara medveten om tjänstemännens institutionella minne, som kan innebära att reflexen att hålla på pengarna förstärks. Nästa gång en katastrofregim skall gälla måste signalen göras starkare och kanske mera precis.

4.11. Sammanfattning

Den grundläggande bristen i statsförvaltningens organisation, som förklarar merparten av förvaltningens tillkortakommanden under de veckor som följde på tsunamin, var avsaknaden av en fungerande organisation för krishantering. Ledningen saknade en adekvat organisation för insamling, bearbetning och analys av information.

Rutinerna för beslutsfattande var inte anpassade för denna situation präglad av allvarlig kris. Detsamma gällde rutinerna för förverkligande av fattade beslut. Brister förekom både i den interna organisationen av arbetet i Regeringskansliet och i ansvarsfördelningen mellan Regeringskansliet och berörda myndigheter. Tydligast illustreras bristerna kanske av förseningarna i handläggningen av Räddningsverkets insatser i Thailand.

En andra brist som identifierats var att Utrikesdepartementets rutiner för intern delgivning av information inte höll måttet. Även i avsaknad av en fungerande krisorganisation för Regeringskansliet som helhet hade man kunnat utnyttja den existerande informationen mer effektivt.

Frånvaron av organisation och rutiner för intern delgivning gjorde att man inte tillräckligt snabbt kunde identifiera den punkt där det var nödvändigt att övergå till rutiner som var anpassade till en krissituation. Den politiska ledningen sökte inte heller av egen kraft information, vilket bidrog till att man inte hade den situationsuppfattning som krävs av ett politiskt ledarskap.

Allvarliga konsekvenser för utvecklingen under de första dygnen var också avsaknaden av en jour- och ledningsorganisation på chefsnivå. Den konsulära jouren och pressjouren fanns på plats och löste sina uppgifter, men chefer på mellannivå och högre nivå var i alltför stor utsträckning frånvarande. Kontakter per mobiltelefon är inte tillräckliga för att upprätthålla en fungerande arbetsledning i situationer som den här aktuella. Förmågan att initiera och vidmakthålla goda externa kontakter blir också allvarligt lidande när inte cheferna är på plats.

Kommunikationen med allmänheten fungerade illa. Att resurserna blev otillräckliga i den extrema situation som rådde är förståeligt, men med bättre förberedelser hade skadorna kunnat begränsas. Två aspekter är viktiga i detta sammanhang: dels Regeringskansliets oförmåga att ur den strida strömmen av information som nådde organisationen via växeln och på andra sätt sålla ut den som var av högt värde för att bilda sig en uppfattning om katastrofens art och omfattning, dels bristerna i hanteringen av data om saknade personer.

Den katastrofmedicinska beredskapen för bedömning av läget på plats och initiala sjukvårdsinsatser var otillräcklig. Resurser för insatser – personal, materiel – fanns, men utnyttjades inte med den snabbhet som var möjlig och påkallad av situationen. Insatsen av annan räddningspersonal var även den onödigt sen, och inlednings-

vis underdimensionerad. De offentliga insatserna på logistik- och transportområdet kunde med rätt organisation ha fungerat bättre.

Den konsulära hanteringen anpassades alltför långsamt till den extrema situation som rådde efter katastrofen. Personalförstärkningarna var inledningsvis otillräckliga, och den personal som sattes in hade inte alltid den erfarenhet som krävdes. Denna personal ställdes också i en mycket svår situation. Från många håll har rapporterats om en oförmåga även bland den mer erfarna personalen att ställa om från de ordinarie konsulära rutinerna till rutiner som var bättre anpassade till situationen, liksom om en brist på empati med de i vissa fall mycket hårt drabbade resenärerna.

Rutinerna för registrering av saknade var outvecklade och ledde i vissa fall till grava misstag, trots en kraftig förstärkning av personalen och mycket hårt arbete från dennas sida. Mer konkret var den personal som sattes in ovan att kommunicera med människor i chock eller upprört tillstånd, samtidigt som systemen för bearbetning av den inkommande informationen var ofullgångna. Identifieringsarbetet har försvårats och försenats av dessa inledande misstag, men huvudorsakerna bakom det relativt långsamma identifieringsarbetet ligger utom den svenska regeringens och förvaltningens kontroll.

Samarbetet med andra länder – då framför allt bilateralt samarbete – hade kunnat vara mer utvecklat. Den svenska insatsen hade kunnat ske snabbare om man hade haft ett fungerande informationsutbyte med kriscentralerna i de länder som reagerade snabbast på signalerna att en katastrof hade inträffat. Även samarbetet med icke-statliga aktörer – volontärer, frivilligorganisationer, reseföretag och andra berörda – kunde ha fungerat bättre med bättre förberedelser.

Konsekvenser

Katastrofen i Sydostasien ledde till fysiskt och psykiskt lidande, dödsfall och andra konsekvenser som det inte stod i någons makt att förhindra. När konsekvenserna av bristerna i statsförvaltningens hantering sammanfattas nedan, handlar det om sådana konsekvenser som enligt kommissionens bedömning hade kunnat undvikas med bättre förberedelser och ett mer aktivt agerande. Denna bedömning bygger i vissa fall på jämförelser med andra länder, i andra fall på mer allmänna överväganden om vad som hade kunnat göras

givet de förutsättningar som rådde eller med rimliga förberedelser hade kunnat råda i den aktuella situationen.

Den mest direkta och uppenbara konsekvensen av bristerna i planering och krishanteringsförmåga var en försening av olika insatser både i regionen och hemma i Sverige. Den första insatsen av personal för rekognoscering, inledande stabsarbete och sjukvård hade kunnat göras två dygn tidigare än den faktiskt skedde. Konsekvenserna av denna försening blev kännbara på en rad områden.

Sjukvårdsinsatserna har naturligt nog tilldragit sig stort intresse i efterhandsdiskussionerna. Huvudkonsekvensen av fördröjningen på detta område var det onödiga lidande som svenska medborgare utsattes till följd av den extrema bristsituation som rådde i den drabbade regionen. Vissa felgrepp i vården som gjordes av den thailändska personalen hade kunnat undvikas, om svenska sjukvårdsteam med katastrofmedicinskt specialkunnande hade fått förstärka de thailändska vårdinstitutionerna. Dessa medicinska felgrepp kan komma att leda till bestående men hos drabbade resenärer. Om några svenska medborgare avlidit till följd av den försenade insatsen kan inte med full säkerhet fastställas. I något fall fanns en uppenbar risk för dödsfall som kunde undvikas endast på grund av att den drabbade själv hade sådant kunnande eller sådana kontakter att nödvändiga åtgärder kunde vidtas. Däremot framstår det som sannolikt att många thailändska medborgare fått försämrad vård till följd av överbelastningen på sjukvården och de prioriteringar som gjordes på platsen, och det kan inte uteslutas att thailändska medborgare har avlidit som en konsekvens av detta.

Fördröjningar och brister i övriga, mer konsulärt inriktade insatser, gällande registrering och eftersökning av saknade, samtalsstöd och hjälp på platsen med dokument, kontanter och hemresa vållade framför allt onödig oro och psykiskt lidande. De långsiktiga konsekvenserna av detta är svåra att uppskatta.

Den bristfälligt organiserade transportinsatsen ledde till att ett antal resenärer, skadade såväl som oskadda, kom hem senare än vad som hade behövt vara fallet.

Ytterligare en konsekvens av betydelse var att tilltron till den svenska staten som yttersta garant för trygghet och säkerhet kom att skadas. Att ambitionsnivån inte kan vara densamma i avlägsna länder som i hemlandet inser alla, men man kan också konstatera att Sverige hävdade sig dåligt i jämförelse med andra länder som hade en bättre fungerande krishantering. Denna effekt på tilltron är svår att uppskatta, och det är också svårt att avgöra hur långsiktig

den är. Men den finns, och den sträcker sig långt utöver den grupp av svenska medborgare som var direkt berörda av katastrofen, som drabbade eller anhöriga.

Fotnoter

1

Ölander, C.,…och himlen var oskyldigt blå, Stockholm 2005.

2

Intervju 9.

3

Intervju 31, 97 och 124.

4

Utfrågning Benny Carlsson 2005-04-28; UD, skrivelse 2005-05-27,

Rapport efter möten med tillfälligt utsända tjänstemän i samband med tsunamin.

5

Utfrågning Hans Gyllenhammar 2005-08-25, utfrågning Kerstin Melén

2005-03-17.

6

Intervju Elisabetta Belloni vid Unità di Crisi, italienska UD 2005-05-05.

7

www.timesonline.co.uk/article/0.,18690-1422835,00.html.

8

http://www.telegraph.co.uk.

9

Intervju 108.

10

Se exempelvis http://www.decadevolcano.net/volcanoes/stromboli/stromboli_tsunami_ 2002.htm.

11

Intervju Guido Bertolaso, Protezione Civile 2005-05-06.

12

Utfrågning Jan Nordlander 2005-04-13.

13

Utfrågning Hans Dahlgren 2005-05-16.

14

Utfrågning Laila Freivalds 2005-05-31.

15

Utfrågning Jan Nordlander 2005-04-13.

16

Utfrågning Jonas Hafström 2005-04-27.

17

28 § förordningen (1996:1515) med instruktion för Regeringskansliet.

18

Utfrågning Anna Helsén 2005-05-02.

19

28 § förordningen med instruktion för Regeringskansliet.

20

Utfrågning Hans Dahlgren 2005-05-16.

21

Utfrågning Per Thöresson 2005-04-08.

22

Dessa principer diskuteras mer utförligt i kapitel 6.

23

Utfrågning Lars Danielsson 2005-03-03.

24

Utfrågning Lars Danielsson 2005-03-03.

25

Utfrågning Göran Persson 2005-08-24.

26

För en allmän diskussion av dessa problem, se Molander, P., m.fl., Vem styr? Relationen mellan regeringskansliet och myndigheterna, Stockholm 2002.

27

Se avsnitt 4.5.

28

Se avsnitt 4.7.

29

Utfrågning Jonas Hafström 2005-04-27.

30

Intervju Gianluca Greco 2005-04-28.

31

Utfrågning Laila Freivalds 2005-10-20.

32

Intervju 90 och 69.

33

Utfrågning Lars Hedström 2005-05-13; intervju 28, 69, 56 och 30.

34

Intervju 108.

35

Klas Ljungberg, Rapport från arbete i Phuket, Thailand, efter tsunamikatastrofen, UD 2005-02-03; intervju Axel Blom 2005-04-27; utfrågning Ann-Marie Fallenius 2005-09-07.

36

Utfrågning Benny Carlsson 2005-04-28, intervju Axel Blom 2005-04-27.

37

Utfrågning Ann-Marie Fallenius 2005-09-07.

38

Se avsnitt 3.2.

39

Utfrågning Kaarlo Laakso 2005-04-28.

40

SFS 2002:472.

41

3 och 4 §§.

42

Prop. 2001/02:158, s. 42.

43

Planeringsunderlag för samhällets krisberedskap 2004, Planeringsunderlag 2003:1, s. 118; Budgetpropositionen hösten 2003, s. 8.

44

5 §.

45

Förordning (1996:570) med instruktion för Socialstyrelsen.

46

3 och 4 §§.

47

SFS 1982:763.

48

1 och 2 §§.

49

3 och 4 §§.

50

Sahlin, J., Hälso- och sjukvårdslagen, 6 uppl., Stockholm 2000, s. 124.

51

6 §.

52

4a §.

53

Prop. 2001/02:158.

54

7 §

55

32 a §.

56

Underlag till regeringen angående skrivbordsförfattning inom ramen för 32 a § hälso- och sjukvårdslagen, Dnr 05-9397/2003.

57

6 kap. 1 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.

58

Allmän referens för detta avsnitt är Lennquist och Hodgetts, expertrapport.

59

Se avsnitt 3.1 och kapitlet Berättelserna.

60

Lennquist och Hodgetts, expertrapport, bilaga 18.

61

Lennquist och Hodgetts, expertrapport.

62

Intervju 108 och 133.

63

Lennquist och Hodgetts, expertrapport, bilaga 18.

64

För en genomgång av skadepanoramat, se Lennquist och Hodgetts, expertrapport.

65

Lennquist och Hodgetts, expertrapport, tabell 10.

66

Skrivelse 2005-08-24, dnr 2005/194.

67

Intervju med Dr Sompoch Nipakanont, biträdande sjukhusdirektör, Bangkok Phuket Hospital, 2005-04-24.

68

Se också Socialstyrelsens skrivelse EKB aktiviteter med anledning av tsunamin i Asien 2005-02-07.

69

Tran, M. m.fl., ”The Bali bombing”, Medical Journal of Australia 2003.

70

Lennquist och Hodgetts, expertrapport.

71

Kristina Widgren, Socialstyrelsens roll vid stora katastrofer i utlandet med många svenskar drabbade, PM upprättad vid Socialstyrelsen 2005-02-08.

72

Intervju tyske ambassadören von Stechow 2005-04-28.

73

Intervju Gianluca Greco 2005-04-28.

74

Det är värt att notera att chefen för det italienska räddningsverket Bertolaso valde att avstå från en tidig insats i Indonesien just med motiveringen att det med all sannolikhet inte fanns några italienska medborgare i det drabbade området, samtidigt som det inte hade kommit någon framställning om en insats från den indonesiska regeringens sida (intervju 2005-06-06).

75

Utfrågning Hans Dahlgren 2005-05-16.

76

EKB aktiviteter med anledning av tsunamin i Asien, Socialstyrelsens skrivelse 2005-02-07.

77

Klas Ljungberg, Rapport från arbetet i Phuket, Thailand, efter tsunamikatastrofen, UD 2005-02-03.

78

Intervju Axel Blom 2005-04-27.

79

Lennquist och Hodgetts, expertrapport, bilaga 13.

80

Lennquist och Hodgetts, expertrapport, bilaga 15.

81

Utfrågning Björn Ragnarsson m.fl., Uppsala Akademiska Sjukhus 2005-09-13.

82

Intervju 108, Lennquist och Hodgetts, expertrapport, bilagorna 11 och 12.

83

Rosling, H. m.fl., PM till kommissionen.

84

Brev 40.

85

Moseley, expertrapport.

86

Intervju 28, 69, 53 och 30; utfrågning Lars Hedström 2005-05-13.

87

Åbrandt och Lumsden, expertrapport.

88

Åbrandt och Lumsden, expertrapport.

89

En grund för denna förfrågan ligger i vissa klausuler i dels 1984 års avtal om användning av SAS-flyg för evakuering, dels 1999 års trafiktillstånd.

90

Fritidsresor, skrivelse 2005-03-09.

91

Utfrågning Christina Palm 2005-04-12.

92

Utfrågning Karin Olofsdotter 2005-05-23.

93

Fritidsresor, skrivelse 2005-03-09.

94

Utfrågning Lars Danielsson 2005-03-03.

95

Protokoll fört vid möte på Kammarkollegiet 2005-04-13, Kammarkollegiets dnr 99-5322-05. Detta fick konsekvenser för reseföretagens tolkning av kostnadsfördelningen mellan staten och reseföretagen. Se vidare avsnitt 2.3.1.

96

Åbrandt och Lumsden, expertrapport.

97

Åbrandt och Lumsden, expertrapport, bilaga 1, intervju Olle Näslund, SAS.

98

”Någon ansvarig på UD har inte tagit emot någon avrådan av det slag som experterna påstår.”(skrivelse 2005-10-31, dnr 2005/221).

99

Skrivelse 2005-11-07, dnr 2005/221.

100

UD skrivelse 2005-02-15.

101

Åbrandt och Lumsden, expertrapport.

102

Skrivelse 2005-11-07, dnr 2005/221.

103

För en detaljerad beskrivning av förhållandena på flyplatsen, se Klas Ljungbergs Rapport från arbete i Phuket, Thailand, efter tsunamikatastrofen, UD 2005-02-03.

104

Utrikesförvaltningens båda huvudansvariga logistiksamordnare, Mikael Westerlind vid UD och Christer Holtsberg vid ambassaden i Bangkok, hade inte kontakt med varandra under operationen (utfrågning Christer Holtsberg 2005-04-29). Andra kontakter mellan Stockholm och Thailand förekom dock (UD, skrivelse 2005-11-07, dnr 2005/221).

105

Intervju Axel Blom 2005-04-27.

106

Intervju 62 och formulär 47.

107

Tidigare citerad skrivelse till kommissionen 2005-10-31, dnr 2005/221.

108

Tidigare citerad skrivelse till kommissionen 2005-11-07, dnr 2005/221; Åbrandt och Lumsden, expertrapport, bilaga 1, intervju Olle Näslund, SAS.

109

Åbrandt och Lumsden, expertrapport.

110

Intervju 107.

111

Intervju 78.

112

Intervju 141.

113

Utfrågning Ann-Marie Fallenius 2005-09-07.

114

Utfrågning Stellan Berg 2005-04-28.

115

Utfrågning Jonas Hafström 2005-04-27.

116

Intervju 78.

117

Utfrågning Benny Carlsson 2005-04-28.

118

Utfrågning Stellan Berg 2005-04-28.

119

Utfrågning Torsten Torstensson 2005-04-29.

120

Utfrågning Ann-Marie Fallenius 2005-09-07.

121

Intervju 65.

122

Intervju 134.

123

Se t.ex. utfrågning Anna Sofia Erasmie 2005-06-13.

124

Utfrågning Justitiedepartementets polisenhet 2005-05-23.

125

Art. 3 och 5, Wienkonventionen om konsulära förbindelser (SÖ 1974:10).

126

12 § förordningen (1992:247) med instruktion för utrikesrepresentationen (IFUR).

127

20 § förordningen med instruktion för utrikesrepresentationen (IFUR).

128

UF 1987:12 Utrikesdepartementets föreskrifter om åtgärder vid dödsfall i utlandet.

129

1 och 2 §§polislagen (1984:387).

130

Berggren, N-O. och Munck, J., Polislagen, En kommentar, Stockholm 2005, s. 3 f.

131

4 kap. 4 § lagen (2003:778) om skydd mot olyckor, 4 kap. 11 § förordningen (2003:789) om skydd mot olyckor.

132

6 § p. 9 förordningen (1989:773) med instruktion för Rikspolisstyrelsen.

133

2 § förordningen (1988:530) om expertgruppen för identifiering vid katastroffall.

134

1 § förordningen (1988:530) om expertgruppen för identifiering vid katastroffall.

135

2 § förordningen om expertgruppen för identifiering vid katastroffall, 20 och 50 §§ UF 2004:1 Regeringskansliets föreskrifter med arbetsordning för Utrikesdepartementet.

136

RPSFS 2004:7, FAP 201–4.

137

Utfrågning Lars Nylén 2005-05-13 med bilagor och skrivelse Jonas Hafström 2005-05-24, bilaga till utfrågning Jonas Hafström 2005-04-27.

138

En person från UD fällde enligt uppgift kommentaren “Någon polis skall över huvudtaget inte komma innanför dessa väggar” (utfrågning av tjänstemän från Justitiedepartementets polisenhet 2005-06-23).

139

Utfrågning av Eva Öhrn och tjänstemän vid RK:s växel 2005-02-24.

140

Allen m.fl., expertrapport.

141

Lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m.

142

3 kap. 5 §.

143

4 kap. 3 §

144

5 kap. 4–7 §§ lagen om biobanker i hälso- och sjukvården m.m; 7 kap. 42 § och 14 kap. 2 § 4 st.sekretesslagen (1980:100) och bestämmelser i personuppgiftslagen (1998:204).

145

Riksdagsförvaltningen skrivelse 2005-04-14; utfrågningar av Mikael Sjöberg 2005-08-16 och Björn von Sydow 2005-06-30.

146

Socialutskottets betänkande 2004/05:SoU14.

147

Lagrådets yttrande, bilaga till 2004/05:SoU14.

148

7 kap. 2 § regeringsformen (1974:152).

149

Professor E. Rynning, PM till kommissionen.

150

Utfrågning Jonas Hafström 2005-04-27.

151

Intervju Gianluca Greco 2005-04-28.

152

Utfrågning Ann-Marie Fallenius 2005-09-07.

153

Intervju 56 och 131.

154

Utfrågning Ann-Marie Fallenius 2005-09-07.

155

Intervju Elisabetta Belloni Unità di Crisi, italienska UD 2005-05-05.

156

Utfrågning Laila Freivalds 2005-05-31.

157

Utfrågning Kaarlo Laakso 2005-04-28.

158

Fax från ambassaden i Bangkok 2005-12-27, bilaga till skrivelse från ambassaden i Bankok, 2005-03-11.

159

Intervju med tyske ambassadören von Stechow 2005-04-28.

160

Intervju Elisabetta Belloni, Unità di Crisi, italienska UD 2005-05-05.

161

Larsson, expertrapport.

162

Se den thailändska flottans uppställning över ”Search and Rescue Teams ” upprättad 2005-01-11, bilaga till Rapport från kommissionens besök i Thailand den 24-29 april 2005.

163

Intervju 62; Ölander, C., … och himlen var oskyldigt blå, Stockholm 2005.

164

Intervju 68, 56 och 122.

165

Detta faktum har i efterhand uppmärksammats av chefen för insatsstyrkan Lars Hedström.

166

Utfrågning Lars Hedström 2005-05-13 och intervju 99.

167

Leopold, C., Flodvågens femtio första dagar, Röda korset maj 2005.

168

Intervju 45.

169

Formulär 107.

170

Brev 48 med bilagor.

171

Ölander, C., …och himlen var oskyldigt blå, Stockholm 2005.

172

Utfrågning Michael Koch 2005-03-17.

173

Det gäller exempelvis i utfrågningar med Göran Persson 2005-08-24 och med Per Thöresson 2005-04-28.

174

Åbrandt och Lumsden, expertrapport, bilaga 1, e-brev från Jan Nordlander till Åbrandt.

175

Se avsnitt 4.6.

176

Fortsatt reformering av budgetprocessen Ds 1995: 73, s. 44.

177

Bet. 2004/05:FöU8.

5. Sammanfattande diagnos och fördelning av ansvaret

Kommissionen presenterar i detta kapitel sin diagnos av de viktigare brister i den svenska statsförvaltningen som låg bakom problemen med hanteringen av tsunamins konsekvenser. En fördelning av ansvaret för dessa brister görs också i enlighet med den analysram som presenterades i kapitel 1. Kommissionen begränsar diskussionen till vad som i det kapitlet kallades institutionella brister och strategiska brister. Enskilda handläggningsfel av operativ natur tas alltså inte upp i detta sammanhang.

5.1. Regeringskansliet saknade en fungerande krishanteringsorganisation

Som redan har konstaterats i tidigare kapitel var den grundläggande bristen i statsförvaltningen att det saknades en fungerande organisation i Regeringskansliet för hantering av större kriser. Frånvaron av en sådan organisation förklarar åtskilliga tillkortakommanden hos Regeringskansliet med dess departement, utrikesförvaltningen och andra myndigheter i olika avseenden: den sena uppfattningen av katastrofens natur och omfattning, svårigheterna att samla information, samordna analys och identifiera relevanta åtgärder både inom Regeringskansliet och i samspelet mellan departement och myndigheter, liksom problemen med att verkställa åtgärder på ett effektivt sätt.

En krisorganisation kräver tre huvudkomponenter: en struktur för insamling, bearbetning och analys av information, en centraliserad beslutsfunktion och en organisation för att verkställa fattade beslut. I alla dessa avseenden fanns brister, mer eller mindre uttalade.

Både Utrikesdepartementet och Försvarsdepartementet hade enheter som sysslade med informationsinhämtning, men en samman-

hållen sådan verksamhet kompletterad med en analysfunktion saknades i Regeringskansliet.

Några beslut i frågor av betydelse för krisledningen fattades inte av regeringen, som ju inte heller sammankallades i inledningsskedet. I stället förlitade man sig på att det för krisledningen var tillräckligt med åtgärder inom den normala ordningen med den beredning och det faktiska beslutsfattande som kan utövas av Regeringskansliet med de departement som ingår där och utrikesrepresentationen som sorterar under Regeringskansliet.

1

Det finns an-

ledning att här erinra om att, medan regeringens ledningsuppgifter i kris inriktas på övergripande och strategiska uppgifter, har Regeringskansliet, Utrikesdepartementet och utrikesrepresentationen på det utrikespolitiska området i ett krisläge också operativa uppgifter.

Ledningsförhållandena i umgänget mellan departementen var under denna kris oklara. För större kriser, som med nödvändighet engagerar mer än ett departement, gällde principen att ett departement eller Statsrådsberedningen skall anses ledande, och att situationen (eller om nödvändigt Statsrådsberedningen) får avgöra vilket organ som tar denna roll. I den nu aktuella krisen blev det UD, eftersom katastrofen inträffade utomlands och den första informationen om katastrofen nådde Regeringskansliet via UD:s konsulära jourhavande. Detta faktum eliminerade dock inte de oklarheter beträffande auktoritetsförhållanden som råder mellan departementen. UD-tjänstemän ansågs inte ha rätt att ta direktkontakter med myndigheter som sorterar under andra departement; det var i själva verket för att sådana kontakter förekommit som den särskilda statssekreterargruppen skapades på Lars Danielssons initiativ. Denna grupp såg sig som samordnande men kan inte ses som någon grupp för egentlig krisledning och där fattades inte beslut. Protokoll fördes inte heller vid sammanträdena. Dessa förhållanden gjorde att många oklarheter kvarstod. Problemen med den departementsanknutna sektoriseringen av ansvaret bestod, vilket bland annat illustreras av den segdragna hanteringen av Räddningsverkets insats i Thailand.

Även beträffande genomförandet av fattade beslut och andra ställningstaganden av ledningskaraktär rådde i olika avseenden oklarheter. UD tog också på andra områden än det utrikespolitiska på sig rollen av myndighet med ansvar för genomförande, även om man gradvis överlämnade uppgifter och ansvar till andra departement och dem underställda myndigheter.

I stället för en fast struktur för krisledningen har man medvetet valt att lita till att enskilda tjänstemän fungerar optimalt inom ramen för den rådande normala institutionella ordningen. Ifrånvaro av planering finns dock en risk att man står utan instruktioner eller att dessa blir felaktiga eller olämpliga. Allt för mycket lämnas till den enskilde tjänstemannens omdöme i den akuta situationen.

Med denna lösare ordning saknades vid tsunamin hos Regeringskansliet institutionell och personell kapacitet att snabbt nog uppfatta att den vanliga konsulära regimen för handläggningen var otillräcklig och måste ersättas av en mera kraftfull krishantering. När så väl skedde, skickades signaler från högsta ort ut informellt i organisationen om att finanseringsfrågorna i sammanhanget inte skulle vara något problem. Kommissionen menar att finansieringen i stället hade lämpat sig för att då göras till föremål för ett formellt beslut vid ett för det ändamålet inkallat regeringssammanträde. Därmed hade regeringens ansvar och viktiga roll kommit att tydligt markeras.

Erfarenheterna från tsunamin visar sammanfattningsvis att en ad hoc-artad organisation byggd på en vag princip om ledande departement är helt otillräcklig för att hantera kriser av större omfattning. Föreställningen att det går att lösa uppgiften utan en formell organisation för krisledning under regeringen har på ett kraftfullt sätt kullkastats av erfarenheterna från tsunamin.

Ansvar

Regeringskansliet har till uppgift att bereda regeringsärenden och att i övrigt biträda regeringen och statsråden i deras verksamhet.

2

I

Regeringskansliet ingår bland annat Statsrådsberedningen och Utrikesdepartementet.

3

Statsministern är chef för Regeringskansliet.

4

Statsministern är också chef för Statsrådsberedningen.

5

Förvalt-

ningsärenden som gäller Regeringskansliet handläggs av Statsrådsberedningen.

6

Regeringen beslutar om fördelningen av anslags-

medel mellan departementen och i andra övergripande frågor som rör Regeringskansliet och som är av särskild vikt.

7

Det är stats-

ministern som avgör vem som skall sitta i regeringen och hur Regeringskansliet skall vara organiserat.

Ansvaret för Regeringskansliets organisation, och därmed för närvaron eller frånvaron av en krisorganisation, liksom för dess struktur, ligger mot denna bakgrund i praktiken på statsministern.

Någon delegering från statsministern av detta ansvar för frågan är inte möjlig, eftersom den till sin natur gäller hela Regeringskansliet.

Några omständigheter som skulle motivera en annan bedömning av var ansvaret ligger finns enligt kommissionens uppfattning inte. Väljer man att fördela ansvaret efter ansvarsprincipen

8

blir resul-

tatet detsamma; den som har ansvar för en verksamhet under normala förhållanden – i detta fall statsministern – har det även under kris och katastrof.

Statsminister Göran Persson hade vid tiden för tsunamin innehaft sitt ämbete under mer än åtta år. Frågan om krisledning har aktualiserats i olika sammanhang, främst i samband med beredningen av Sårbarhets- och säkerhetsutredningens betänkande

9

och

de propositioner som regeringen presenterade med denna utredning som underlag.

10

Att Regeringskansliet saknade en krishante-

ringsfunktion vid tiden för tsunamin berodde alltså inte på att frågan inte hade aktualiserats utan på ett medvetet ställningstagande.

Till bilden hör att den övervägande delen av remissinstanserna var positiva till den nämnda utredningens förslag om en nationell krishanteringsorganisation. Regeringen anförde i den aktuella propositionen bland annat konstitutionella argument mot förslaget.

11

Dessa argument var beaktansvärda som skäl mot vissa inslag i förslaget men förefaller kommissionen vara svaga som hinder mot införandet av en krisledningsfunktion som, med vissa justeringar, byggts på utredningens förslag.

12

Riksdagen beslutade i enlighet med regeringens förslag; frågor om Regeringskansliets organisation anses traditionellt vara en inre angelägenhet för regeringen, ytterst statsministern. I ärendet hade dock Försvarsutskottet gjort vissa uttalanden i saken till förmån för utredningens förslag.

13

Sammanfattningsvis är det enligt kommissionens uppfattning statsminister Göran Persson som har det övergripande ansvaret för Regeringskansliets tillkortakommanden i hanteringen av tsunamins konsekvenser.

5.2. Departementens jourberedskap var otillräcklig

Även med beaktande av vad som sagts i föregående avsnitt finns det anledning att närmare diskutera departementens jourberedskap.

Larmet om jordskalvet i Indiska Oceanen nådde UD via den konsulära jouren, och mycket snart var såväl pressjouren som UD:s vakthavande engagerade i arbetet. Kommissionens intryck är att detta första led i jourorganisationen fungerade väl. De berörda medarbetarna vidtog rätt åtgärder i det första skedet. Vad som fungerade mindre väl var jourorganisationen i nästa led. De närmast berörda cheferna på mellannivå och högre nivå – gruppchefen för konsulära ärenden, chefen för konsulära enheten och expeditionschefen – befann sig på ledighet och tog mellan ett och drygt två dygn på sig att infinna sig på departementet. Både gruppchefen och enhetschefen gick i arbete under annandagen men på distans via telefon. Som en följd av detta blev arbetsledningen på departementet – och därmed departementets funktion – svag under mer än ett dygn.

Till detta kommer att det inom UD förefaller ha rått osäkerhet om vem som är högste operativt ansvarige för krisinsatser av det slag som blev nödvändiga – kabinettssekreteraren eller expeditionschefen. De flesta tycks ha betraktat kabinettssekreteraren som den som självklart borde ha denna roll, men Hans Dahlgren uppfattade, som framgått av föregående kapitel, inte sin roll på detta sätt.

En stor del av problemen förklaras av de bristfälliga rutinerna för delgivning av information inom departementet. Även med den ofullgångna jourorganisation som rådde på mellannivå hade bättre rutiner för informationsspridning kunnat bidra till att organisationen hade kommit i gång snabbare med krishanteringsarbetet. Det hade bland annat kunnat leda till att aktiva kontakter snabbt tagits med andra länder. Tröskeln att direkt larma högre nivåer inom tjänstemannahierarkin måste vara låg när det gäller information av akut natur. Den ordning med det så kallade ministerkansliet, som inrättats som en funktion mellan statsråd och kabinettssekreterare och mellan departementsledningen och sakansvariga delar av departementet, synes härvid inrymma problem. Risken är att kansliet får effekten av ett filter, med oönskade konsekvenser.

Att det tar mer än ett dygn för centralt placerade chefer att inställa sig är inte acceptabelt för en organisation av UD:s slag. Även chefer måste givetvis ha möjligheter till ledighet, men ledigheterna inom ett sakområde måste planeras på ett sådant sätt att åtmins-

tone någon av cheferna kan infinna sig på departementet inom en till två timmar. Ställföreträdare måste hämtas från en krets som har en kompetens som ligger nära kompetensen hos den chef som de ersätter. Först med fysisk chefsnärvaro kan någon egentlig effektiv uppbyggnad av verksamheten – personellt och strukturellt – i inledningsfasen av en kris som denna säkerställas.

Inom Försvarsdepartementet fungerande larmfunktionen tack vare initiativ från en enskild tjänsteman. Försvarsdepartementets rutin med en jourhavande tjänsteman i beredskap i bostaden under icke tjänstetid var sedan sommaren 2004 indragen. Den har återinförts efter tsunamin.

14

Någon oklarhet beträffande vem som hade

det operativa huvudansvaret inom detta departement förefaller inte ha rått; både statssekreterare Jonas Hjelm själv och omgivningen var införstådda med att statssekreteraren har denna roll.

Ansvar

Vad gäller de diskuterade ansvarsförhållandena mellan kabinettssekreteraren och expeditionschefen och övriga här behandlade frågor rörande Utrikesdepartementet finns viss ledning att hämta främst i Regeringskansliets föreskrifter med arbetsordning för Utrikesdepartementet.

I Utrikesdepartementet finns som chefstjänstemän bland andra kabinettssekreteraren och expeditionschefen.

15

I departementet

finns en ledningsgrupp till utrikesministerns förfogande. Den leds av kabinettssekreteraren.

16

I departementets organisation finns

bland annat enheter och sekretariat.

17

Bland de funktionella en-

heterna finns enheten för konsulära och civilrättsliga ärenden (enhet KC).

18

För den administrativa verksamheten finns bland

annat Sekretariatet för säkerhet, sekretess och beredskap (SSSB) som är direkt underställt expeditionschefen.

19

SSSB är ansvarigt för

bland annat frågor som rör Utrikesdepartementets beredskap och utlandsmyndigheternas beredskap och evakueringsplaner samt departementets dygnsvakt.

20

Arbetet inom utrikesförvaltningen samordnas närmast under departementschefen av kabinettssekreteraren.

21

Expeditionschefen

svarar under kabinettssekreteraren för ledningen av utrikesförvaltningen i administrativt hänseende. Vid expeditionschefens frånvaro uppdrar denne åt en annan tjänsteman att utöva denna funktion.

22

Expeditionschefen ansvarar för beredskapsplaneringen inom ut-

rikesförvaltningen. När expeditionschefen har förhinder, utövas denna funktion av chefen för SSSB.

23

Expeditionschefen beslutar, med vissa undantag som här inte är av intresse, i frågor som rör utrikesförvaltningens personal.

24

En-

hetschefer leder och fördelar arbetet inom sina enheter. Högre tjänstemän i departementet ned till enhetschef har så kallad förtroendearbetstid med viss frihet i fråga om arbetets förläggning till tid och plats. När de är frånvarande från arbetsplatsen, skall ersättare finnas utsedda. En enhetschef får bland annat ålägga tjänstemän vid enheten att utföra arbetet på annan tid än den till vilken deras arbetstid är förlagd och chefen beslutar om personalens semester.

25

Enhetschefer (ofta med titeln departementsråd), har vad som kallas huvudmans ansvar för sitt sakområde. Enligt en förordningsbestämmelse som gäller för hela Regeringskansliet skall de hålla departementschefen, övriga statsråd i departementet och chefstjänstemännen underrättade om arbetets gång och för dem anmäla frågor som är av principiell betydelse eller annars av större vikt.

26

En enhetschef i UD ansvarar enligt arbetsordningen för att handlingar i ärenden som handläggs inom enheten delges berörda.

27

Ledningen av en större operation till följd av en naturkatastrof är inte med normalt språkbruk en ”administrativ” uppgift. Det finns knappast utrymme för någon annan bedömning än att kabinettssekreteraren är att betrakta som den operativt huvudansvarige i situationer som denna, och att han i den rådande situationen under annandagen och den därpå närmast följande tiden inte kan sägas ha uppfyllt de förväntningar som följer med ett sådant ansvar.

Inom expeditionschefens ansvar för beredskapsplaneringen får bland annat anses falla att tillse att en fullgod ordning med ersättare föreligger vid egen och underställda chefers frånvaro från arbetsplatsen och att meddela instruktioner för jourhavande och annan underställd personal om vad som skall iakttas vid händelser av allvarlig natur. Expeditionschefen kan dock inte anses ensam bära ansvaret vad gäller andra chefers tillgänglighet och andra departementsfunktioner av betydelse från beredskapssynpunkt. Därvid finns också ett ledningsansvar på högre nivå. Departementets ledning har ansvaret för att organisationen har sådan stadga att dess beredskapsförmåga är tillräcklig. Här vid denna särskilda händelse, som fordrade ett ledarskap utöver det vanliga, var organisationen för svag och reaktionen för sen. Insikten borde ha kommit tidigare om att de privata aktörernas insatser i kombination med sedvanliga

konsulära åtgärder var otillräckliga med det skadepanorama som rådde. I stället fordrades extraordinära åtgärder för att hantera situationen. Många människor hade skadats till liv och lem, förlorat sina resedokument, kläder, pengar etcetera. Efter tsunamin har under sommaren 2005 Utrikesdepartementet vidtagit ett antal åtgärder för att stärka sin beredskapsförmåga.

28

Till detta skall läggas att varje chef på de olika nivåerna i en organisation naturligtvis också har ett personligt ansvar för att vara tillgänglig på arbetsplatsen när arbetsuppgifterna och situationen fordrar det.

I förordningen med instruktion för Regeringskansliet finns som nämnts en föreskrift om vad som ingår i en huvudmans ansvar för att informera högre chefer. Vidare finns som nämnts i arbetsordningen för Utrikesdepartementet en föreskrift om delgivning. Mer ingående rutiner som komplement till dessa föreskrifter om delgivning av information inom Utrikesdepartementet är såvitt känt för kommissionen inte närmare dokumenterade. Delgivningsrutinerna synes bygga på praxis.

Enligt kommissionens bedömning fördelar sig ansvaret för den otillräckliga jourberedskapen:

– Kabinettssekreteraren Hans Dahlgren hade ansvaret att leda Utrikesdepartementets och därmed Regeringskansliets hantering av katastrofinsatsen, och bär därmed en stor del av ansvaret för den sena reaktionen, bland annat genom att inte aktivt med sin organisation ha sökt egen information om katastrofen och tidigt upprättat kontakt med andra huvudstäder. Det hade kunnat medverka bland annat till att fördröjningen med Räddningsverkets första insats hade kunnat undvikas och att inriktningen och omfattningen av den hade blivit mera ändamålsenlig. Han borde vidare ha sökt bakomliggande förklaringar till att så många ringde till UD och förhört sig om vad de berättade. I och med att så inte skedde fick man på ansvarig nivå inte någon tidig uppfattning om det allvarliga läget. I stället tycks telefonväxelns funktion setts främst som ett rent logistiskt problem. – Utrikesministern har rätten att meddela föreskrifter i arbetsordningen för departementet. De föreskrifter som gällde om beredskapsorganisation och chefsuppgifter i det sammanhanget var inte tillräckliga för att säkerställa en god krisberedskap i departementet. För detta är utrikesminister Laila Freivalds an-

svarig. Vad gäller bristerna i beredskapsplanläggningen bär vidare expeditionschefen Per Thöresson en väsentlig del av ansvaret. – För bristerna beträffande delgivningen av information fördelar sig ansvaret enligt kommissionens bedömningar på följande sätt. Departementschefen har ansvaret för att de delgivningsrutiner som faktiskt tillämpades varit otillräckliga. Hon har att säkerställa sitt ministerkanslis funktionsförmåga när nu lösningen har blivit att detta kansli är hennes kanal till utrikesförvaltningen. Kabinettssekreterare Hans Dahlgren bör kritiseras för att inte ha informerat utrikesministern under det första dygnet. Även chefen för konsulära enheten Jan Nordlander bör som huvudman kritiseras för att inte direkt eller indirekt ha säkerställt att grundläggande information som fanns om det allvarliga läget fördes vidare till kabinettssekreteraren och utrikesministern.

– Såväl Per Thöresson som Jan Nordlander och gruppchefen Christina Palm bör kritiseras för att ha stannat kvar för länge på sina respektive vistelseorter. Åtminstone någon av dem borde omgående ha avbrutit sin ledighet för att bege sig till departementet för att leda verksamheten därifrån. Thöresson skulle ha agerat för att säkerställa detta.

– Det förhållandet att Försvarsdepartementets ledning lade ned funktionen som jourhavande tjänsteman och vid tidpunkten för tsunamin alltså förlitade sig på andra delgivningsrutiner eller frivilliga insatser av tjänstemän utom tjänstetid är synnerligen anmärkningsvärt och måste kritiseras.

5.3. De nationella sjukvårdsorganen var otillräckligt förberedda för insatser utomlands

Det är genom kommissionens katastrofmedicinska expertutredning etablerat att en tidig och kraftfull svensk sjukvårdsinsats var motiverad. Den höga belastningen på den thailändska sjukvården som sträckte sig över många dygn hade kunnat lindras genom svenska insatser, trots den långa transportvägen. Därigenom hade det fysiska och psykiska lidandet för såväl svenska som thailändska medborgare kunnat minskas. En tidigare och större insats hade

dessutom behövts för att planera och effektivt genomföra evakueringen av skadade.

Den nationellt ansvariga instansen är Socialstyrelsen med dess inom tillsynsavdelningen placerade enhet för krisberedskap. Socialstyrelsen reagerade sent. Enheten för krisberedskap var dessutom underbemannad under den första veckan efter katastrofen, trots att personal fanns tillgänglig. Enheten kunde också ha förstärkts med katastrofmedicinsk expertis från något av de kunskapscentra på området som skapats under medverkan av Socialstyrelsen.

Någon brist på personal med katastrofmedicinsk utbildning rådde inte. Sammanlagt 24 traumateam utbildades under perioden 1996-2003 i Sverige, och många av dem som deltagit i denna utbildning var beredda att med kort varsel göra en insats i Thailand. För detta hade det till och med funnits en ordning med personliga kontrakt för insatser även utomlands. Vid en kontakt med den ansvariga enheten vid Socialstyrelsen fick man emellertid beskedet att något behov av insats inte förelåg.

Socialstyrelsen har i en kommentar till katastrofinsatsen

29

anfört

att myndigheten inte har något operativt ansvar och att någon skyldighet att medverka i insatser utanför landets gränser inte föreligger. I samband med att landstingens ansvar för katastrofmedicinsk beredskap uttryckligen skrevs in i hälso- och sjukvårdslagen gavs regeringen ett bemyndigande att meddela föreskrifter för landstingen ur ett nationellt katastrofmedicinsk perspektiv.

30

Som svar på ett regeringsuppdrag kopplat till detta bemyndigande lämnade Socialstyrelsen i mars 2003 till Socialdepartementet ett förslag till en så kallad skrivbordsförfattning. Med detta uttryck avses en författning som har beredskapskaraktär. Den är ämnad att sättas i kraft genom ett regeringsbeslut när ett behov föreligger, såsom när en katastrof faktiskt inträffat.

Kommissionen vill påpeka att Socialstyrelsen enligt en förordning om åtgärder för fredstida krishantering

31

har en skyldighet att

hålla regeringen informerad om händelseutvecklingen, tillståndet och den förväntade utvecklingen inom ansvarsområdet. Om en beaktansvärd risk föreligger för att ett större antal svenskar kan förväntas anlända till hemlandet och kräva kvalificerad sjukvård, får det sägas ligga inom ramen för denna uppgift att på platsen informera sig om skadeläge, antal patienter och liknande. Den lämpliga vägen att göra detta är, som kommissionens experter konstaterat, via bedömningsteam (assessment teams) som skickas till katastrofområdet. Om detta hade gjorts, hade sådana team med

all sannolikhet tagit sig an sjukvårdande uppgifter och dessutom omedelbart begärt förstärkning från hemlandet.

Beträffande den nämnda skrivbordsförfattningen har statssekreterare Mikael Sjöberg vid utfrågning av kommissionen bekräftat att avsikten har varit att regleringen skulle sättas i kraft först i det akuta läget.

32

Motivet till att man inte givit Social-

styrelsen detta mandat i förväg skulle enligt Sjöberg vara respekt för landstingens grundlagsfästa självstyrelse. Idealt kan en beslutför grupp regeringsledamöter sammankallas och fatta beslut på några timmar, men ideala förhållanden råder inte alltid vid en akut kris. Om dessutom krisen som i detta fall hanteras av ett departement (det vill säga Utrikesdepartementet) som inte har sjukvårdsexpertis och inte kan förväntas känna till vilka författningar som gäller på detta område, drar naturligtvis processen ut ännu mer på tiden. Enligt Sjöberg fick Socialdepartementet ett tillfälligt samordnande ansvar avseende vissa frågor vid ett statssekreterarmöte den 29 december. Utrikesdepartementet bad då genom kabinettssekreteraren Socialdepartementet att ta hand om kontakterna med Socialstyrelsen. Det hade alltså gått mer än tre dygn efter katastrofen innan det för sjukvården ansvariga departementet efter önskemål från ett annat departement gick in på sitt eget sakområde. Detta är en oacceptabel fördröjning i den rådande situationen.

Den aktuella skrivbordsförfattningen kom över huvud taget inte att aktualiseras under den aktuella perioden. Den sjukvårdsinsats som till slut gjordes genomfördes alltså utan stöd av någon särskild författning.

Argumentet om den kommunala självstyrelsen som skäl mot ett ikraftträdande av skrivbordsförfattningen framstår som svagt. Om staten hade önskat garantera en viss beredskap utan att tillgripa en formell reglering, hade detta kunnat åstadkommas genom avtal med landstingen. Det allmänna intrycket från de kritiska dagarna är dessutom att det var landstingen själva som snarast tryckte på för att en insats skulle komma till stånd.

Ansvar

Det är berättigat att från ett medborgerligt perspektiv ställa krav på en kraftfull och tydlig sjukvårdsinsats.

Det är möjligt att en sådan sjukvårdsinsats hade underlättats om en tydlig reglering av det nationella beredskapsansvaret hade

funnits på plats, eventuellt kompletterad med avtal mellan staten och landstingen. Det måste dock beaktas att man här stod inför en situation som en sådan reglering knappast skulle ha siktat in sig på. Beredskapsförfattningens perspektiv var i första hand nationellt.

Hade en central krisledningsinstans med dess samlade överblick funnits inrättad, är det troligt att behovet av handling på sjukvårdsområdet snabbare hade identifierats även i avsaknad av en gällande författning på området.

Även utan en författning och en samlad krisledning fanns det enligt kommissionens uppfattning utrymme för ett mer aktivt förhållningssätt från Socialdepartementets sida. För denna passivitet bör den sakansvariga ledningen, statssekreteraren Mikael Sjöberg och statsrådet Ylva Johansson, anses ansvariga. Ansvaret för den försenade och inledningsvis underdimensionerade insatsen faller vidare på Socialstyrelsen och dess enhet för krisberedskap.

5.4. Det konsulära systemet hade inte tillräcklig beredskap för större katastrofer

Katastrofen i Sydostasien var exceptionell till sin karaktär, och det är inte rimligt att kräva en plan anpassad till så extrema händelser. Samtidigt är det klart att beredskapen på det konsulära området inte heller levde till upp till mer måttliga anspråk. Utrikesdepartementet kan sägas ha bekräftat denna bedömning i och med den långa rad av förändringar som har aviserats och vidtagits under tiden efter tsunamin.

Det i all hast tillkomna systemet för registrering av data om saknade personer innehöll alltför många felkällor. Metoden att först registrera uppgifter på papper för att sedan föra över dem till elektronisk form innebar risker för grava fel, som också kom att begås med i några fall allvarliga konsekvenser. Ett nytt system för registrering av saknade var under utveckling, och arbetet med detta har fortsatt.

Mobiliseringen av personal, inte minst på ledningsnivå, för registrering av personuppgifter borde ha skett snabbare. Personal från den konsulära enheten blev upptagen med enskilda konsulära ärenden i sådan utsträckning att det gick ut över möjligheterna att leda arbetet med registreringen, som delvis kom att utföras av personal utan erfarenheter av sådana uppgifter och utan träning att tala med människor som befinner sig under svår stress. Sannolikt hade det

varit en fördel om en del av personalförstärkningen hade hämtats från polisen, där det finns gott om personal med denna erfarenhet. Nu kom arbetet med listor och registrering i stället att bryta samman. Kommissionen kan inte finna att UD tillräckligt snabbt och på lämpligt sätt sökte ta till vara de möjligheter till expertstöd och bistånd som kunde ha fåtts av myndigheter som Polisen och Skatteverket. Särskilt detta misslyckande fick stora konsekvenser för allmänhetens tilltro till UD:s förmåga att sköta denna och andra uppgifter under krisförloppet.

Beredskapen att förstärka personalen på krisdrabbade orter var också otillräcklig. Ambassaden i Thailand hade vidtagit förberedelser för större olyckor och var sannolikt bättre rustad i det avseendet än många andra ambassader. Nu blev den ambassaden extremt belastad. Man informerade UD i Stockholm och sände nödrop dit om hjälp. Förstärkningen från UD i Stockholm och från andra ambassader skedde dock i en för långsam takt och omfattning för att man under den första veckan skulle kunna få kontroll över situationen i vare sig Phuket eller Bangkok. Även på denna punkt synes Utrikesdepartementet nu dela kommissionens uppfattning, eftersom man i likhet med kommissionens egen grupp av utrikesförvaltningsexperter föreslagit kraftiga förstärkningar av beredskapsorganisationen.

33

Ambassadör Hafström vidtog sina första åtgärder enligt gällande regler och krisplanen. Det kan diskuteras om hans instruktioner var tillräckliga för att säkerställa ledningsfunktionen på ambassaden i hans frånvaro. Utrymmet för den viktiga rapporteringen hem till UD blev som nämnts otillräckligt. Faxen ställdes till chefen för konsulära enheten, vilket var en korrekt åtgärd. Hafström borde ha kunnat utgå från att behövlig delgivning till högre nivåer i departementet skulle komma att skötas av denne. Kommissionen anser dock att situationen i Phuket på natten till måndagen var sådan att Hafström inte borde ha nöjt sig med de normala rutinerna utan själv hade tagit kontakt med någon av sina högsta chefer, kabinettssekreteraren eller utrikesministern för att informera dem om det oklara men allvarliga läget och sina tilltänkta åtgärder. Han borde för dem ha understrukit det akuta behovet av förstärkning. Det kan i det sammanhanget också diskuteras om det varit möjligt för Hafström att ställa större krav på insatser från Sveriges honorärkonsul i Phuket.

Många drabbade och anhöriga har för kommissionen beskrivit vad de uppfattat som en brist på empati hos utrikesförvaltningen

både i regionen och hemma i Sverige. Vad beträffar det konsulära stödet på plats i regionen präglades det inledningsvis av ett fasthållande vid det konsulära regelverket trots den extraordinära situation som rådde.

Till bilden hör att den nya, tämligen stramt skrivna lagen om konsulärt ekonomiskt bistånd från år 2003 antogs av en enig triksdag. Det är enligt kommissionens uppfattning klart att denna lag kom att prägla uppträdandet hos många av tjänstemännen inom utrikesförvaltningen under den första tiden efter katastrofen.

Ansvar

Expeditionschefen har som tidigare nämnts ansvaret för beredskapsplanläggningen inom Utrikesdepartementet. Övergripande frågor rörande dimensioneringen och inriktningen av den konsulära verksamheten är dock snarast av politisk natur och faller därmed på kabinettssekreterarens och utrikesministerns ansvar. Kommissionen har under sina utfrågningar fått intrycket att de konsulära frågorna under längre tid givits låg prioritet inom ramen för Utrikesdepartementets verksamhet. Departementsledningen har vidare ansvaret för att vid rekrytering och i utbildning tydliggöra att stöd och medkännande hör till utrikesförvaltningens uppdrag.

Fotnoter

1

2–4 §§ förordningen (1996:1515) med instruktion för Regeringskansliet

(senaste lydelse SFS 2005:583).

2

1 §.

3

2 §.

4

5 §.

5

7 §.

6

12 § samma instruktion samt dess bilaga.

7

17 § samma instruktion.

8

Se avsnitt 6.2.

9

SOU 2001:41, Säkerhet för en ny tid.

10

Prop. 2001/02:10, Fortsatt förnyelse av totalförsvaret, och prop. 2001/02:158, Samhällets säkerhet och beredskap.

11

Se avsnitt 6.1.3.

12

Se avsnitt 6.3.2.

13

Se bet. 2001/02:FöU2, s. 70 f., och bet. 2001/02:FöU10, s. 33 ff.

14

Utfrågning Leni Björklund med bilaga 2005-07-11.

15

9 § förordningen med instruktion för Regeringskansliet och 3 § Regeringskansliets föreskrifter med arbetsordning för Utrikesdepartementet (UF 2004:1).

16

4 § arbetsordningen.

17

6 §.

18

20 §.

19

26 §.

20

26 §.

21

33.

22

34 §.

23

35 §.

24

34 §.

25

43 §.

26

28 § förordningen med instruktion för Regeringskansliet och 41 § arbetsordningen.

27

Föreskriften om delgivning finns i 42 § arbetsordningen.

28

Se avsnitt 6.4.1.

29

Socialstyrelsens roll vid stora katastrofer i utlandet med många svenskar drabbade, skrivelse 2005-02-08.

30

32 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

31

3 § förordningen (2002:472) om åtgärder för fredstida krishantering.

32

Utfrågning Mikael Sjöberg 2005-08-17.

33

Se avsnitt 6.4.1.

6. Åtgärder

Kommissionen har i de föregående avsnitten utvärderat hur det svenska samhället har hanterat konsekvenserna av tsunamin. Kommissionen fick genom direktiven också i uppgift att, mot bakgrund av resultaten av den gjorda utvärderingen, peka på behov av förändringar av organisation, rutiner för samverkan, styrning, informationsfrågor och övriga rutiner för krishantering. Syftet med denna del av uppdraget är att stärka beredskapen och samhällets förmåga att hantera sådana händelser som drabbar ett stort antal svenskar även utanför vårt land.

I kapitel 4 har kommissionen redovisat sin syn på krishanteringen i det svenska samhället i samband med tsunamin. I fråga om krisledningsförmågan hos bland annat Regeringskansliet och utrikesförvaltningen har kommissionen härvid funnit brister. Dessa brister är inte relaterade till enbart sådana händelser som drabbar många svenskar utomlands utan är också av mer generell natur. Här finns bland annat behov av en stärkt samlad förmåga till konkreta initiala åtgärder. Mot denna bakgrund har kommissionen valt att koncentrera den här delen av uppdraget till vårt lands centrala krisledning och dess generella förmåga. En krisenhet placerad i Statsrådsberedningen föreslås i avsnitt 6.3. I de följande avsnitten behandlas olika funktioner av betydelse för en förbättrad krishantering i utlandsfallen.

6.1. Utgångspunkter

6.1.1. Medborgarnas förväntningar och statens åtagande

Utgångspunkten för en bedömning av vad som är rimliga förväntningar på det offentliga i en krissituation är regeringsformens målsättningsstadgande: ”Den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd skall vara grundläggande mål för den offentliga

verksamheten. Det skall särskilt åligga det allmänna att trygga rätten till hälsa, arbete, bostad och utbildning samt att verka för social omsorg och trygghet och för en god levnadsmiljö.”

1

Denna

mycket allmänt hållna formulering kräver emellertid en uttolkning i varje konkret situation. Vad är, med användning av Osmo Valloutredningens formulering, medborgarnas berättigade förväntningar på staten när en allvarlig kris inträffar?

2

I kapitel 2 har omfattningen av det offentliga åtagandet beträffande svenskar i utlandet behandlats. Kommissionens slutsatser innebär i huvudsak förtydliganden, och inga väsentliga förändringar, av den grundläggande ansvarsfördelning som råder mellan den enskilda medborgaren, de privata aktörerna och staten. Även om den enskildes och de privata aktörernas primära ansvar ligger fast, anser kommissionen att staten med utgångspunkt i medborgarnas berättigade förväntningar har ett ansvar som yttersta garant för medborgarnas säkerhet och trygghet.

Den första förväntningen gäller den rumsliga dimensionen. Även om det inte finns anledning att förändra den grundläggande ansvarsfördelningen mellan individ och stat, kan denna ansvarsfördelning till följd av långsiktiga samhällsförändringar behöva ges en annan innebörd. Det finns omkring en halv miljon utlandssvenskar – människor som bor och arbetar tillfälligt eller mer varaktigt i andra länder. Varje månad befinner sig i genomsnitt mer än tvåhundra tusen svenskar på resa utomlands. Mot den bakgrunden blir den traditionella, till Sveriges territorium knutna definitionen av den offentliga förvaltningens uppgift ofullständig. Förmågan att värna svenska medborgare och deras intressen också utanför landets gränser måste utvecklas.

Den andra förväntningen är att det offentligas förmåga att möta en kris inte skall vara allvarligt nedsatt bara därför att krisen inträffar under en helg. Om politiska beslutsfattare och högre tjänstemän definierar sitt uppdrag på ett sådant sätt att de är svårtillgängliga vid vissa tidpunkter på året eller dygnet, måste en effektiv jourorganisation finnas på plats för att hantera detta.

6.1.2. Svagheter i nuvarande organisation

Statsförvaltningens hantering av tsunamins konsekvenser visar på fyra svagheter i den centrala svenska statsförvaltningens uppbyggnad: avsaknaden av en central krishanteringsfunktion, illa fungerande

delgivning av information även inom departementen, den långt drivna sektorsindelningen och det oklara gränssnittet mellan Regeringskansliet och myndigheterna.

Den grundläggande bristen var, som redan har konstaterats i tidigare kapitel, avsaknaden av en fungerande krisorganisation i Regeringskansliet. Denna brist förklarar de flesta av de misstag som begicks inom förvaltningen under den första tiden efter tsunamin. Organisationen för inhämtning och analys av information var outvecklad. Beslutsfattandet skedde ad hoc, i vissa fall utan att protokoll fördes vid sammanträdena. Utrikesdepartementet fick – utan att något formellt beslut fattats – rollen som ledande departement, men innebörden i denna ledande roll var inte klart definierad. Olika enheter inom UD hade dessutom olika åsikter om vilka åtgärder som var påkallade i den uppkomna situationen, och en formell avstämning mellan dessa olika åsikter dröjde ganska länge.

Att en systematisk ordning för delgivning av betydelsefull information hos Regeringskansliet och den centrala statsförvaltningen kan upprätthållas i ett krisläge är av central betydelse. Brister på denna punkt har konstaterats i tidigare kapitel.

En sektorsbaserad fördelning av ansvaret inom förvaltningen är en nödvändighet. Någon form av sektorsbaserad eller funktionsorienterad indelning krävs för att olika frågor skall kunna sorteras och beredas på ett adekvat sätt, på samma sätt som det krävs en geografisk indelning av riket i län, landsting och kommuner. Det finns emellertid en avgörande skillnad mellan den funktionella och den geografiska indelningen. Den senare är heltäckande och ickeöverlappande, det vill säga alla tillhör ett län och inte mer än ett. Med den funktionella indelningen förhåller det sig annorlunda; det finns ingen enkel och motsägelsefri kategoriindelning av alla frågor som statsförvaltningen behandlar. Det är inte ovanligt att det uppstår diskussion om vem som skall ha ansvaret för en fråga, och det kan också inträffa att en fråga inte naturligt fångas upp av något departement. För att hantera detta problem tillämpar man under normala omständigheter regler för gemensam beredning inom Regeringskansliet, vilken också kan involvera myndigheter som sorterar under de berörda departementen.

Med den sektorsbaserade myndighetsgrupperingen, där varje myndighet sorterar under ett visst departement, följer i praktiken ett naturligt auktoritetsförhållande mellan detta departement och dess myndigheter. Svårigheter uppkommer därför om det i en kris-

hantering uppstår ett behov för ett departement att etablera direktkontakt med myndigheter under ett annat departement.

Sektorisering i kombination med principen om ett ledande departement leder också till kompetensproblem. Om det som i den här aktuella situationen var aktuellt att sända sjukvårdsresurser utomlands, krävs både medicinsk kompetens och kunskap om rutiner i umgänget med andra länders centrala förvaltningar. Utrikesdepartementet, som hade det övergripande ansvaret, har sin expertis på det senare området men saknar medicinskt kunnande för att bedöma behovet av insatser. Socialdepartementet å andra sidan skall representera det medicinska kunnandet men tog, med hänvisning till UD:s ledande roll, först efter flera dygn egna initiativ.

Vad beträffar gränssnittet mellan Regeringskansliet och myndigheterna gäller i normalfallet en arbetsfördelning mellan de båda som bygger på att myndigheterna har huvuddelen av de administrativa resurserna. Regeringskansliet, som blott har ett par procent av de anställda inom statsförvaltningen, står för den strategiska styrningen och utövar den huvudsakligen genom instruktioner och regleringsbrev till myndigheterna. Regeringsformen förbjuder också inblandning i myndigheternas handläggning i särskilda fall när det gäller myndighetsutövning och lagtillämpning mot enskilda fysiska eller juridiska personer eller kommuner.

3

Relationen mellan parter-

na följer en naturlig årscykel som innehåller utväxling av direktiv, information om läget inom myndighetens ansvarsområde, uppnådda resultat, dialog mellan myndighetschef och departementsledning och så vidare. Oklarheter i dessa relationer kan uppkomma av många orsaker; inte sällan har de sitt upphov i att myndigheten, som har huvuddelen av expertisen, gör en annan bedömning än departementet, där den politiska auktoriteten finns.

I en krissituation accentueras de svagheter som finns i ett system. I en normal arbetssituation kan de systemfel som härrör från den valda organisationsformen hanteras i en dialog mellan parterna, antingen det rör sig om flera departement inom Regeringskansliet eller ett departement och en myndighet. Priset för oklarheterna är att handläggningen tar längre tid än vad som skulle behövas. Detta behöver under normala omständigheter inte få några allvarliga konsekvenser. Men i en akut kris är läget ett annat. Då kan kostnaderna för tidsfördröjning bli höga. I kommissionens genomgång av händelseförloppet efter tsunamin har detta illustrerats mer än en gång. Hierarkiska ordningar riskerar att fungera som

bromsklossar. Revirstrider mellan och inom olika departement ledde till fördröjningar av Räddningsverkets insats. Utrikesdepartementet väntade med att lämna över ansvaret för frågor som man själv inte hade kompetens att hantera. Myndigheter på olika nivåer med en i stort korrekt lägesbedömning ansåg sig inte kunna agera utan direktiv från Regeringskansliet, samtidigt som Regeringskansliet inte hade kapacitet att bearbeta befintlig information och dra korrekta slutsatser av den. Därigenom och på grund av chefers frånvaro uppstod ett vänteläge, med kostsamma fördröjningar som följd.

6.1.3. Tidigare utredningar som har tagit upp frågor om central krisledning

Hot- och riskutredningen

4

Utredningen, som pågick mellan februari 1993 och januari 1995, hade i uppdrag att analysera påfrestningar och risker i det fredstida samhället och vissa frågor inom totalförsvarets civila del. I slutbetänkandet Ett säkrare samhälle beskrivs genom olika scenarion vad som kan hända vid påfrestningar och risker i det fredstida samhället. Syftet var att göra samhällsorganen medvetna om att de måste analysera risker och hot i samhället. Ett av de centrala problemområden där utredningen bedömde att behovet av åtgärder var speciellt stort var ledning av samhällets åtgärder vid allvarliga störningar i viktiga samhällsfunktioner och myndigheternas befogenheter att ingripa med tvångsmedel. Utredningen underströk vikten av att det måste finnas en myndighet som vid svåra påfrestningar på viktiga samhällsfunktioner kan leda och fatta beslut som är bindande för andra myndigheter och organ; kommunstyrelsen på lokal nivå, länsstyrelsen på länsnivå och regeringen på central nivå. I annat fall är risken stor att oförenliga beslut fattas. Bristen på avvägningar mellan olika hjälpbehov kan enligt utredningen också leda till att den personal och det materiel som står till förfogande inte utnyttjas på ett sätt som gagnar helheten. Utredningen ansåg att det var betydelsefullt att regeringen har en hög beredskap för åtgärder vid händelser som innebär stora påfrestningar på samhället. I betänkandet föreslogs att övningar regelbundet skulle genomföras på regeringsnivå i syfte att öka beredskapen inför bland annat de olika beskrivna scenarierna. Utredningen diskuterade

också möjligheten att använda sig av räddningstjänstlagens bestämmelser för vissa av de situationer som förekom i scenarierna.

Mot bakgrund av utredningens arbete lade Försvarsdepartementet i promemorian Regeringens och myndigheternas befogenheter vid svåra påfrestningar på samhället fram ett förslag till lag om särskilda befogenheter vid svåra påfrestningar på samhället.

5

Pro-

memorian bygger i sak på utredningens förslag men innehåller en annan lagteknisk lösning genom att en särskild lag med övergripande bestämmelser föreslås. Lagförslaget ger regeringen eller den statliga myndighet som regeringen bestämmer rätt att – vid sidan av den då gällande räddningstjänstlagen

6

– vid svåra påfrest-

ningar på samhället besluta om olika former av ingrepp i annans rätt samt tjänsteplikt för personer mellan 18 och 70 år.

I promemorian Skyldigheter och befogenheter vid svåra påfrestningar på samhället i fred utreddes frågor om skyldigheter och befogenheter vid svåra påfrestningar på samhället i fred för den så kallade ledningskedjan.

7

Arbetsgruppen förordade att en annan typ

av författningsreglering än den ovan angivna skulle väljas, som innebär att myndigheternas ansvar regleras i deras instruktioner samt att kommunernas och landstingens skyldigheter framgår av kommunallagen respektive hälso- och sjukvårdslagen. Därefter skulle en komplettering ske av lagstiftningen inom respektive sektor med de särskilda befogenheter och skyldigheter som kan erfordras i dessa sammanhang. Härigenom menade arbetsgruppen att man tydligare markerar att samhället skall ha beredskap och förmåga att hantera alla typer av händelser och att det är samhällets normala besluts- och ledningsfunktioner som skall användas.

Ledningsberedskapsutredningen

8

I juli 1998 tillsattes en utredning för att se över den planering som skall säkerställa funktionen hos den högsta och centrala ledningen i extraordinära situationer såsom att förhindra eller begränsa katastrofer och omfattande skadeverkningar på liv, miljö och egendom. I februari 1999 överlämnade Ledningsberedskapsutredningen sina förslag. Utredaren föreslog att följande allmänna definition skulle läggas till grund för den framtida särskilda planläggningen:

9

”För-

beredelser för att säkerställa ledningsförmågan hos rikets högsta och centrala ledning i situationer, som antingen allvarligt hotar samhällets grundfunktioner, vitala riksintressen eller som kräver en

snabb och myndighetsövergripande samordning för att med tillgängliga resurser förhindra eller begränsa omfattande skadeverkningar på liv, hälsa, miljö eller egendom.” Utredaren angav att det övergripande målet för alla de förslag som lämnades var att skapa och vidmakthålla en beredskap hos riksledningen som gör att den med orubbat förtroende – internt och externt – kan hantera uppkommande extraordinära situationer med ett effektivt utnyttjande av tillgängliga resurser. Ledning måste därför kunna påbörjas på vagt underlag, under starkt yttre informationstryck och med krav på snabba och målinriktade beslut. Det innebär att beslutsfattare och andra nyckelpersoner behöver omedelbar tillgång till ett väl fungerande ledningsstöd i vid bemärkelse. Utredningen föreslog bland annat att en särskild beredskapsenhet borde organiseras i Regeringskansliet med uppgift att administrera den framtida planläggningen. Enheten borde också innehålla en lägesanalys- och informationsfunktion. Denna funktion var avsedd att vara en stödfunktion som skulle kunna förstärkas med erforderlig personal från Regeringskansliet eller berörda myndigheter.

Analysgruppen för granskning av Estoniakatastrofen och dess följder

10

Analysgruppen tillsattes i september 1997 och kom med sin slutredovisning Lära av Estonia i april 1999. Analysgruppen fann bland annat att övertygande skäl talade för regeringens förslag att en samlad översyn skulle göras för att utreda lednings-, samordningsoch informationsfrågor i samband med katastrofberedskap. Man ansåg att en sådan utredning borde få till uppgift att klarlägga ansvaret för ledning, planering och övning vid svåra påfrestningar på samhället i fred. Analysgruppen fann det nödvändigt att det av lag eller annan författning skall framgå vilket eller vilka organ som har det övergripande operativa ledningsansvaret vid katastrofer. Gruppen konstaterade att en viktig del av dess uppdrag hade varit att formulera erfarenheter som underlag för det framtida agerandet vid eventuella katastrofer. Statsledningens roll vid olyckor har därvid tydliggjorts och vikten av kommunikation har bekräftats. Analysgruppen konstaterade att mycket återstod och pekade särskilt på behovet av kunskap på katastrofområdet, vikten av ett väl fungerande informationsarbete och tydliga roller och ansvarsområden för både myndigheter och frivilliga organisationer.

Sårbarhets- och säkerhetsutredningen

11

I juni 1999 beslutade regeringen om direktiv till en särskild utredare att föreslå principer för att åstadkomma en förbättrad helhetssyn när det gäller planeringen för civilt försvar och beredskapen mot svåra påfrestningar på samhället i fred. I uppdraget ingick också att bedöma vilken organisatorisk eller strukturell indelning som bör finnas på detta område och vilka mål som skall gälla för samhällets förmåga under höjd beredskap och vid svåra påfrestningar på samhället i fred. Utredningen redovisade sitt betänkande i maj 2001.

I betänkandet lämnade utredningen förslag till ett nytt planeringssystem för samhällets insatser inom krishanteringsområdet. Den redovisade också huvuddragen i ett nytt system för arbetet med att leda och samordna hanteringen av allvarliga kriser i samhället. Beträffande de olika skedena i en kris ansåg utredningen att offentliga organ måste ta på sig ett ansvar för ledning, samordning och prioritering av krishanteringsinsatserna i akuta krissituationer. I betänkandet redovisas en grundstruktur för hur detta borde organiseras. Utredningen ansåg att det på varje nivå skall finnas ett organ som har det yttersta ansvaret för krishanteringen. På nationell nivå föreslogs att detta ansvar borde utövas av regeringen med stöd av ett nationellt krishanteringsorgan. Detta organ skulle knytas till Regeringskansliet och främst ha samordnande uppgifter. Organet skulle kunna aktiveras med kort varsel i allvarliga krissituationer som berör den nationella nivån. Vid behov skulle krishanteringsorganet kunna tilldelas beslutsbefogenheter efter beslut av regeringen. Utredningen föreslog vidare att en särskild planeringsmyndighet skulle inrättas med uppgift att sköta vissa planeringsuppgifter samt samordna forskning och utvecklingsinsatser inom krishanteringsområdet. Krishanteringsorganets kansli skulle i en krisorganisation ingå i Regeringskansliet. Under normala förhållanden skulle detta kansli ingå i planeringsmyndigheten. Denna myndighet skulle i en kris – tillsammans med andra myndigheter – avdela personal för att ingå i krishanteringsorganets kriskansli.

Vid remissbehandlingen tillstyrkte flertalet remissinstanser förslaget om ett nationellt krishanteringsorgan men det kom avvisande synpunkter beträffande förslaget från bland annat Hovrätten för västra Sverige. Hovrätten framhöll att inrättandet av det nationella krisorganet, dess kriskansli och den så kallade planeringsmyndigheten kunde komma i konflikt med i vart fall ansvarsprincipen.

Hovrätten konstaterade att förslaget gick ut på att planeringsmyndigheten skulle inrättas på central myndighetsnivå och ges befogenheter att när det påkallas organiseras i Regeringskansliet för att där delvis utgöra ett nationellt krishanteringsorgan samt besätta delar av ett kriskansli. Man konstaterade vidare att det visserligen angavs att krishanteringsorganet först efter ett särskilt beslut av regeringen skulle ha ett beslutsansvar. Hovrätten ansåg det dock i högsta grad oklart hur detta skulle kunna genomföras på ett sätt som rent organisatoriskt var konstitutionellt korrekt. Man fann att det kunde framstå som om krisorganet till och med gavs viss befogenhet att vid allvarlig kris överta regeringens roll. Kustbevakningen fann det inte lämpligt att ha ett krishanteringskansli med ordinarie placering i en underlydande myndighet som i en inträffad eller hotande svår situation skulle föras in i Regeringskansliet. Kustbevakningen ansåg att en sådan ordning inte bara bröt mot de tre principerna om ansvar, likhet och närhet utan också reste konstitutionella frågor kring tydlighet i rollfördelningen mellan regeringen och myndigheterna, samtidigt som det också fanns en risk för otydlighet i ansvarsfördelningen mellan kansliet/planeringsmyndigheten och de myndigheter som har till uppgift att svara för operativa insatser.

Sårbarhets- och säkerhetsutredningens förslag behandlades i två propositioner; Fortsatt förnyelse av totalförsvaret och Samhällets säkerhet och beredskap. Vid behandlingen avvisades tanken på ett nationellt krishanteringsorgan inom Regeringskansliet. Regeringen hänvisade bland annat till att inrättandet av ett sådant organ skulle medföra vissa konstitutionella problem.

I september 2001 överlämnade regeringen propositionen Fortsatt förnyelse av totalförsvaret

12

till riksdagen. I propositionen presen-

terade regeringen sin syn på utvecklingen av totalförsvaret (den verksamhet som behövs för att bereda Sverige för krig) och en övergripande beskrivning av ambitionen i arbetet med att möta svåra påfrestningar på samhället i fred. Där angavs att en ny planeringsstruktur borde utformas som förbättrade samordningen av planering för beredskapen mot svåra påfrestningar på samhället i fred och planering för höjd beredskap. Regeringen ansåg vidare att en ny myndighet borde inrättas med samordnande planeringsuppgifter vad avsåg beredskap mot svåra påfrestningar på samhället i fred och civilt försvar.

Regeringen ansåg att vissa principer (ansvars-, likhets- och närhetsprincipen) borde gälla för att uppnå en helhetssyn i hante-

ringen av en situation i kris och krig samt att dessa principer borde ta sin utgångspunkt i den fredstida verksamheten och även utgöra en grund för ledning under höjd beredskap. Regeringen ansåg vidare att samhällets krishanteringsförmåga borde bygga på en struktur med sektors- och områdesansvar. Områdesansvaret borde finnas på tre nivåer i samhället; lokal, regional och nationell. Det borde utövas av redan befintliga besluts- och ledningsorgan på respektive nivå. Områdesansvaret på nationell nivå skulle utövas av regeringen, som i sin tur kunde delegera vissa uppgifter till centrala myndigheter. Regeringen ansåg som sagt att det inte skulle inrättas något nationellt krishanteringsorgan inom Regeringskansliet i enlighet med utredningens förslag. Regeringskansliets krishanteringsorganisation skulle däremot ses över i särskild ordning mot bakgrund av förslaget.

Försvarsutskottet skrev i sitt betänkande: ”Utskottet kan i likhet med motionärerna se vissa fördelar med ett särskilt krishanteringsorgan i Regeringskansliet i enlighet med Sårbarhets- och säkerhetsutredningens förslag. Ett sådant organ skulle i förväg kunna planera och öva för att få fram bästa möjliga information för regeringens agerande och beslutsfattande. Samverkan och ledning i en kris skulle härigenom kunna bli effektivare.”

13

Utskottet framhöll

vidare i sitt betänkande att det bör ankomma på regeringen att organisera arbetet i Regeringskansliet så att det på bästa sätt täcker in ett rimligt spektrum av krishanteringssituationer.

Mer detaljerade förslag med utgångspunkt i bland annat utredningens förslag om hur strukturerna för samhällets krishanteringsförmåga skulle stärkas lämnades i propositionen Samhällets säkerhet och beredskap våren 2002.

14

Där redovisas en handlingsplan för ett

antal aktiviteter i Regeringskansliet avseende flera frågor såsom informationsberedskap, telekommunikationer och IT-stöd och elsäkerhet. Dessutom framhålls att avsikten är att lägga särskild vikt vid att utveckla utbildnings- och övningsverksamheten, främst inriktad på nyckelpersoner i Regeringskansliet med en betydligt ökad övningsfrekvens.

11 september-utredningen

15

Utredningen hade i uppdrag att kartlägga och analysera myndigheternas och de övriga offentliga organens samlade beredskap och förmåga att förhindra, bekämpa och i övrigt hantera omfattande

terroristattentat och andra likartade extraordinära händelser i Sverige. Utredningen lade fram sitt betänkande i mars 2003.

Utredningen angav att den närmare organisationen av Regeringskansliets krisberedskap föll utanför uppdraget. I betänkandet gjordes dock den reflektionen att den planerade utbildnings- och övningsverksamheten inte lämpligen borde begränsas till vad som i propositionen Samhällets säkerhet och beredskap betecknades som nyckelpersoner, om man därmed avsåg ledande chefstjänstemän i Regeringskansliet. Eftersom det på sådana poster förekommer en inte obetydlig cirkulation ansåg utredningen att det var väsentligt att en kontinuerlig kompetens också underhålls på lägre nivåer, så att beslutsfattares möjlighet att i ett krisläge snabbt få sakkunnig hjälp säkerställs.

I betänkandet uppgavs att utredningens parlamentariska referensgrupp enhälligt hade förklarat sig fästa den största vikt vid Regeringskansliets krisorganisation. Den ville därför inte utesluta att frågan om inrättandet av ett krishanteringsorgan i en eller annan form inom Regeringskansliet borde tas upp på nytt, om de planerade åtgärderna visar sig otillräckliga. I utredningen redogjordes vidare för att flera myndigheter pekat på och beklagat att övningar som involverar flera myndigheter och andra organ minskat i antal och omfattning de senaste åren.

Stödutredningen

16

I september 2004 beslutade regeringen om direktiv för en utredning om polisens behov av stöd från andra myndigheter, särskilt Försvarsmakten, i samband med terrorism och andra brottsliga angrepp på samhället. Fanns det ett behov av stöd, och vad skulle stödet i så fall bestå av? Utredningen, som presenterade sitt betänkande i augusti 2005, kom fram till att det finns situationer i samband med bekämpning av terrorism och andra omfattande brottsliga angrepp på samhället där polisen har behov av stöd från andra statliga myndigheter, främst, men inte bara, från Försvarsmakten. Den bästa lösningen ansågs vara att de inhemska resurser som redan finns hos andra myndigheter i dessa fall ställs till polisens förfogande. Man kom vidare fram till att de stödåtgärder som polisen behöver från andra statliga myndigheter inte fullt ut kan ges inom ramen för nuvarande lagstiftning.

Utredningen föreslår därför en ny lag – lagen om stöd till polisen i samband med bekämpning av terrorism och annan liknande svår brottslighet. Enligt den föreslagna lagen får polisen vid behov begära stöd i arbetet med att förebygga, förhindra, utreda eller på annat sätt ingripa mot viss, i lagen särskilt angiven, brottslighet. Stöd enligt lagen kan lämnas bland annat som underrättelser och annan information samt i form av utrustning, transporter och personella resurser. En myndighet skall enligt lagen lämna stöd om den har resurser som är lämpliga för uppgiften och det inte medför synnerligt hinder i dess ordinarie verksamhet. Försvarsmaktens personal kan i extrema situationer sättas in, under polisens ledning, för att använda våld mot enskilda. Polisen har ledningsansvaret för de resurser som andra myndigheter lämnar enligt lagen. Den myndighet som lämnar stöd skall svara för den praktiska ledningen av de egna resurserna. När personal från Försvarsmakten utövar polismans befogenheter skall detta dock alltid ske under direkt ledning av ett polisbefäl.

Försvarsberedningen

Försvarsberedningen består av representanter för riksdagspartierna och tillsattes år 1992. Den skall vara ett forum för samråd mellan regeringen och riksdagspartierna om den långsiktiga inriktningen av försvars- och säkerhetspolitiken. Beredningen skall följa den säkerhetspolitiska utvecklingen i omvärlden och redovisa sin syn på viktigare långsiktiga försvars- och säkerhetspolitiska frågor inför regeringens förslag till riksdagen i dessa frågor. Strävan är att nå en så bred enighet som möjligt om hur Sveriges säkerhets- och försvarspolitik långsiktigt skall utformas. Försvarsberedningens överväganden, slutsatser och förslag har redovisats i ett tiotal rapporter, publicerade i departementsserien (Ds), som överlämnats till regeringen.

I rapporten Ny struktur för ökad säkerhet – Nätverksförsvar och Krishantering utgick Försvarsberedningen från Sårbarhets- och säkerhetsutredningens förslag om ett sammanhållet krishanteringssystem.

17

Försvarsberedningen anförde bland annat att regeringens

krisledning och samordningen av Regeringskansliets och myndigheternas arbete i akuta krissituationer måste utvecklas. Man anförde att regeringens och Regeringskansliets roll som nationell krishanteringsfunktion är av utomordentlig betydelse vid allvarliga

nationella kriser. Beredningen gjorde bedömningen att regeringen har stor frihet att organisera det interna arbetet och Regeringskansliets arbetsformer. Man ansåg att det därmed fanns goda förutsättningar för att styra Försvarsmakten och andra myndigheter så bestämt och i den omfattning som behövs i varje situation.

Försvarsberedningens uppgift nu är att fortsätta att följa den internationella säkerhetspolitiska utvecklingen och den 9 januari 2006 lämna ett förslag på en strategi för en samlad syn på säkerhet samt mer utförligt lämna sin syn på frågor som rör samhällets krishantering.

KBM – en utvecklad krishantering

18

Krisberedskapsmyndigheten (KBM) har fått i uppdrag att lämna en redogörelse för hur myndigheten bedömer att samhällets krisberedskap skall utvecklas. Redogörelsen skall utgöra underlag för den proposition om krisberedskap och nationell säkerhet som regeringen planerar att lägga fram i mars 2006.

KBM konstaterar att grunden för samhällets krisberedskap måste vara en generell förmåga att hantera kriser, och inte enbart en förmåga uppbyggd utifrån hot och risker som kan identifieras i förväg. KBM konstaterar att krishanteringssystemets myndigheter behöver säkerställa en generell förmåga till samverkan och beslutsfattande vid olika typer av hastigt uppkommande krisförlopp, eftersom detta slags kriser ofta involverar eller berör ett stort antal aktörer. I utredningen föreslås därför att ett system med beredskapsnivåer i fredstid bör införas för att stärka den generella krishanteringsförmågan. Detta system innebär bland annat att vissa myndigheter får befogenhet och skyldighet att vid behov höja beredskapsnivån även hos andra berörda myndigheter. För att ytterligare utveckla Sveriges krisberedskapsarbete föreslås att regeringen initierar ett arbete för att ta fram och lägga fast grundläggande säkerhetskrav för samhällsviktig verksamhet. Syftet med detta är att precisera vilken förmåga att hantera vardagliga olyckor, haverier och störningar som bör finnas inom dessa verksamheter. På så sätt skall en kontinuitet skapas från vardagsolyckor till allvarliga kriser och krig. Vidare anförs att samverkan mellan den offentliga sektorn och näringslivet bör etableras på nationell, regional och lokal nivå för att hantera krisberedskapsfrågor.

6.2. Principer för krishantering

I officiella dokument rörande totalförsvars- och krisplaneringen hänvisas ofta till några principer – ansvarsprincipen, likhetsprincipen och närhetsprincipen – som ligger till grund för planeringen.

19

Anmärkningsvärt är att det sällan diskuteras vad som

ligger till grund för dessa principer. Frågor som rimligen bör besvaras innan man etablerar dem som normer för planeringen är vad som är den djupare innebörden av principerna i fråga, vilka alternativ som finns till de tre principerna och om de är sinsemellan förenliga.

6.2.1. Nu gällande principer

Statsförvaltningen generellt

Ansvarsprincipen innebär att den (myndighet) som har ansvar för en verksamhet under normala förhållanden skall ha det även under kris eller krig, om verksamheten är tänkt att upprätthållas under sådana förhållanden. Likhetsprincipen innebär att en verksamhets organisation och lokalisering så långt det är möjligt skall överensstämma under fred, kris och krig. Med närhetsprincipen slutligen avses att en kris skall hanteras på lägsta möjliga organisatoriska nivå.

Alla tre principerna bär ett drag av rimlighet. Att den som har ansvar för en verksamhet under normala omständigheter också tänker igenom hur verksamheten påverkas av olika tänkbara störningar och hur sådana störningar bör mötas är naturligtvis en förutsättning för en framgångsrik krishantering. Att man inte onödigtvis frångår rutiner som fungerar även under en kris och att man löser problem så nära verksamheten som möjligt är också naturligt. Samtidigt måste man vara medveten om att principerna i andra avseenden är djupt problematiska som vägledning i krisplaneringen. Ett problem är deras otydlighet. Hur avgränsas en verksamhet? Vad är en kris? Principerna förutsätter också en rad bedömningar – ”så långt möjligt”, ”lägsta möjliga nivå” etcetera – som kan leda till ganska komplicerade diskussioner och där frågorna ytterst inte får sitt svar utifrån principerna.

Vad som kan framstå som naturliga principer för krishantering och beredskapsplanering kan i själva verket vara problemfyllda och kräva tämligen komplicerade beslut i den konkreta situationen.

Slutsatsen är att ansvars-, likhets- och närhetsprinciperna kan fungera som underlag för planeringen under förutsättning att den kris som en verksamhet råkar in i är av ganska enkelt slag, att normal bemanning råder och att organisationen i övrigt fungerar enligt normen. Om någon som helst tveksamhet råder beträffande krisens omfattning, måste ordinarie rutiner frångås och en särskild krishanteringsrutin tillämpas.

Det är dessutom så att en strikt tillämpning av principerna inte bara kan leda fel utan till och med direkt försämra en organisations krishantering. Om man med eftertryck slår fast att ansvarsprincipen skall styra krishanteringen, fördröjs signalerna till omvärlden från den myndighet som inte förmår lösa en kris på egen hand. Organisationen riskerar att hamna i en situation där den hanterar verksamheter som den inte har kompetens för. Om ansvaret för någon verksamhet senare lämnas över till en annan myndighet, blir utgångsläget för denna myndighet sämre än om den hade hanterat frågorna från krisens inledningsskede.

Ett av krishanteringens centrala problem är att avgöra när en kris bedöms vara av en sådan omfattning att man måste övergå till andra rutiner än de normala för att framgångsrikt kunna hantera situationen. Det ligger i sakens natur att förmåga måste finnas att identifiera denna punkt redan på ett stadium där bedömningen görs under rätt stor osäkerhet. Det är på utvecklingen av denna förmåga som statsförvaltningens krisplanering måste koncentreras. Detta kräver att man tonar ner ansvarsprincipen och de övriga principerna som vägledande för planeringen till förmån för andra, i sammanhanget mer adekvata, principer.

Regeringskansliet

De tre principerna har när de tillämpats på Regeringskansliet givits följande uttolkning.

20

Varje departement har ansvar för att det finns

en tillräcklig förmåga att hantera kriser inom det egna ansvarsområdet. Det departement som är främst berört har ansvaret för samordningen av övriga berörda departements verksamhet. Statsrådsberedningen har ansvar för att vid behov initialt klargöra ansvarsförhållandena beträffande samordningsansvaret.

Även dessa formuleringar rymmer en del svåra problem. Vad som är ett departements eget ansvarsområde kan det råda delade meningar om. När man delar in ett lands territorium i län eller

kommuner, blir denna indelning heltäckande och icke-överlappande. Med departementsindelningen förhåller det sig annorlunda. Den sektorsindelning som departementsorganisationen vilar på är varken heltäckande eller icke-överlappande. Varje någorlunda stor fråga kommer normalt att beröra mer än ett departement, och det kan inte heller uteslutas att vissa frågor som man inte tänkt på när man formulerade departementens respektive ansvarsområde helt faller utanför.

Frågan om vilket departement som är mest berört är inte heller den enkel. Efter tsunamin i Sydostasien fanns ett stort antal skadade svenskar utomlands. Den logiska fråga man måste ställa sig är om dessa svenskar var ”mest skadade” eller ”mest utomlands”. Annorlunda uttryckt: Var det UD som skulle leda operationen med stöd av Socialdepartementet eller vice versa? Som erfarenheterna visar blir det ofta tillfälligheter som får styra ansvarsfördelningen. Efter tsunamin kom FN-appellen rörande Sri Lanka att styra en stor del av handläggningen under det första dygnet. Regeringskansliets omvärldsbild dominerades av biståndsperspektivet, därför att det fanns väl upparbetade rutiner för att hantera den typen av insatser. I andra sammanhang kan myndighetsstrukturen och den resursfördelning som följer med den fälla utslag. Oavsett vad som avgör finns en risk för att Regeringskansliet blir styrt av omgivningen och inte har den autonomi som den grundläggande uppgiften kräver.

Det förefaller även i detta sammanhang vara en underförstådd förutsättning att ordinarie samordningsrutiner (i detta fall inom Regeringskansliet) skall fungera i den akuta situationen. Vad den förutsättningen inte beaktar är att dessa samordningsprocedurer (framför allt vad som kallas gemensam beredning) enligt regelboken är tämligen tidskrävande och att de i situationer med krav på snabbt handlande är alltför tidskrävande. Än mer problematiskt är måhända att det samordningskrav som regelverket tilldelar det mest berörda departementet inte är förenat med någon direktivrätt gentemot andra departement eller deras myndigheter. Det förutsätts därmed att den sedvanliga proceduren för gemensam beredning skall följas av ett ställningstagande i Statsrådsberedningen i det fall två eller flera departement inte kan enas om besluten. Inte heller denna uppläggning respekterar de krav på snabbhet som gäller i de flesta kriser. Lämnar man å andra sidan denna uppläggning, finns en betydande risk att man hamnar i ad hoc-lösningar som har betydande nackdelar.

6.2.2. Förutsättningar för en framgångsrik krishantering

Det är svårt att ur den samlade internationella erfarenheten av kriser ta fram principer och rekommendationer som kan läggas till grund för krisplaneringen. Kommissionen har ändå i en expertbilaga sökt närma sig detta problem för att sätta in tsunamin i ett bredare perspektiv vad gäller både kristyp och förvaltningstraditioner.

21

Med de reservationer som är nödvändiga i dessa sammanhang

kan man inledningsvis konstatera att det finns en grupp misstag inom krisplaneringen som begås systematiskt trots att de åtminstone delvis kan undvikas. Några av dessa misstag är: – Övertro på förebyggande åtgärder och detaljerad planering: Oavsett vilka förberedelser som vidtas kommer det att inträffa kriser av typer som inte har förutsetts och som det inte finns detaljerade planer för. Ett centralt inslag i krisplaneringen måste därför vara att utveckla den generella krishanteringsförmågan. – Ambitionen att nå full visshet innan man agerar: Beslut och handling i en kris måste alltid ske på basis av ofullständig information. Det måste därför etableras en övergripande princip för beslutsfattande som fungerar även när underlaget är osäkert.

– Underskattning av kommunikationens och informationens betydelse: Felaktigt utformade budskap eller informationsstrategier kan leda till åtminstone två problem. Det första är att trovärdigheten hos den myndighet som upplevs ha ansvar för krishanteringen undergrävs, i värsta fall med långsiktiga konsekvenser. Det andra är att allmänhetens handlande påverkas av informationen, som därmed påverkar hur kommunikationsoch försörjningssystem faktiskt fungerar.

– Avsaknad av elementära krishanteringsinstrument som måste ingå i varje förvaltnings repertoar: Praktiskt taget varje kris kommer att involvera system för förvarning, analys av information, mobilisering av resurser, registrering av individer, räddningsoch sjukvårdsinsatser, evakuering, informationsspridning och liknande. Brister i något av dessa avseenden kommer oundvikligen att återverka på kvaliteten hos krishanteringen i stort. Dessa generella funktioner måste därför ägnas stor omsorg i planeringen.

En framgångsrik krishantering måste bygga på regler och rutiner som minimerar risken för dessa misstag.

Detta perspektiv kan kompletteras med andra beteenderelaterade observationer av organisationer i kris som finns samlade i litteraturen och med några observationer som kommissionen gjort i anslutning till tsunamin. En återkommande observation är att människor som försätts i en krissituation handlar med hjälp av ett kognitivt schema – en sorts karta över verkligheten – som bygger på tidigare erfarenheter, på förväntningar om andras handlande och på den institutionella ramen för handlandet.

22

Detta schema styr omvärlds-

uppfattningen och ger också indikationer på vilka handlingar som är adekvata i en viss situation.

Mer precist har vi en tendens att förlita oss på analogier med situationer som vi uppfattar liknar den aktuella.

23

Det är en stabil

observation att personer med erfarenheter från tidigare kriser som liknar den som de råkar in i handlar mer ändamålsenligt än de som inte har någon sådan erfarenhet. Detta är huvudskälet till att övningar är en nödvändig – men inte tillräcklig – förutsättning för framgångsrik krishantering. Förtrogenhet med situationer som avviker från det normala ger helt enkelt en rikare handlingsrepertoar.

Å andra sidan kan erfarenheter ibland blockera ett ändamålsenligt handlande. En person som bygger sin uppfattning om en kris och vad som är adekvata åtgärder på en analogi som är irrelevant riskerar att ledas fel. Resultatet kan bli helt inadekvata åtgärder eller inga åtgärder alls. När de första nyheterna om tsunamin började spridas, associerade vissa till Estonia-katastrofen, vilket utlöste korrekta reflexer. Andra associerade till jordskalvet i Bam 2003 eller till 11 september-attentatet; dessa analogier ledde fel.

Övergången från en normal organisation till en krisanpassad är som redan konstaterats ett av de kritiska momenten i krishanteringen. Det finns i organisationer ofta ett starkt motstånd mot att frångå ordinarie rutiner, även när situationen kräver någonting annat. Detta naturliga motstånd stärks självfallet om man upphöjer ett fasthållande vid normala handlingsrutiner till norm, på det sätt som ansvarsprincipen gör.

Ytterligare en observation från tsunamin som förtjänar att nämnas är att flera av de tjänstemän på olika nivåer inom förvaltningen som uppfattade situationen korrekt och var pådrivande i mobiliseringen av statsförvaltningens resurser hade kopplingar till den katastrofdrabbade regionen, främst i form av anhöriga eller

vänner som besökte Thailand. Det förefaller alltså som om denna koppling var väsentlig för att man skulle tolka den inkommande informationen på ett adekvat sätt. Det är dock svårt att utnyttja denna observation i planeringen för framtida kriser.

6.2.3. Kompletterande principer

Om de principer som hittills styrt kris- och försvarsplaneringen visat sig otillräckliga eller till och med lett i felaktig riktning, måste de kompletteras eller ersättas med andra principer. Enligt kommissionens uppfattning är det framför allt på två områden som det krävs sådana förändringar. För det första måste en krisorganisation vara enkel och överblickbar för dem som arbetar i den och för omgivningen. För det andra måste krisorganisationen kunna initieras och åtgärder sättas in redan i en fas präglad av osäkerhet där full information om krisens natur och omfattning inte föreligger.

Enkelhetsprincipen

Enkelhet är ett fundamentalt krav på en organisationsstruktur för krishantering. Givet de villkor som råder för arbetet i en organisation under svår stress måste det stå klart för var och en hur det egna arbetet passar in i den övergripande strukturen, vart information skall skickas, vem som har beslutsansvaret och vem som ansvarar för förverkligandet av fattade beslut. En konsekvens av detta är att det i en krisorganisation måste finnas ett tydligt centrum, där information bearbetas och analyseras, där beslut fattas och varifrån direktiv beträffande förverkligandet av fattade beslut utgår.

Avsaknaden av ett tydligt centrum för krishanteringen var kanske den synligaste bristen i samband med katastrofen i Sydostasien. Sektorsansvar fanns på ett antal områden och resulterade i mer eller mindre adekvata åtgärder under krisens första kritiska skede, men från många håll restes frågan vem som egentligen hade det övergripande ansvaret för operationen. Principen om ett ansvarigt departement – i detta fall Utrikesdepartementet – visade sig helt otillräcklig i den rådande situationen. I den oordnade situation som nödvändigtvis råder i en allvarlig kris fungerar bara enkla principer för förmedling av information och direktiv. Alla inblandade

måste ha klart för sig vart viktiga bidrag till den aktuella lägesbilden skall skickas, vem som har överblick över vilka beslut som fattats beträffande strategi och konkreta insatser, vilka resultat insatserna har lett till och så vidare.

Att det finns ett centrum med ansvar för bearbetning och analys av information, för beslutsfattande och för direktiv beträffande implementeringen betyder inte att all kompetens och alla resurser skall finnas samlade på denna punkt. Varje framgångsrik krishantering förutsätter nätverk, både nationellt och internationellt, men samordningen mellan de olika myndigheter och andra organisationer som ingår i detta nätverk kan inte improviseras fram eller pådyvlas de inblandade i det akuta skedet; den måste vara förberedd. I ett kriscentrums uppgifter måste därför ingå att bygga upp ett nationellt och internationellt nätverk av kompetenser och resurser som kan komma att behövas i en krissituation, något som kräver stor fantasi och förutseende.

Principen om ett tydligt centrum står inte i strid med decentraliserat beslutsfattande i frågor där detta har uppenbara fördelar. Exempelvis kan det i kriser med utrikes förgreningar finnas anledning att överväga större rörelsefrihet för utlandsmyndigheterna gentemot UD i vissa avseenden än vad som för närvarande gäller.

Försiktighetsprincipen

Ett av de återkommande felen i krishanteringen är som nämnts att välja ett passivt förhållningssätt med hänvisning till att man inte har fullständig information. För att motverka de risker som är förknippade med ett sådant förhållningssätt kan det vara lämpligt att slå fast att det i osäkra lägen är bättre att agera, för att därefter modifiera sina insatser i ena eller andra riktningen beroende på vilken ny information som kommer in. Det gäller alltså att tidigt under grader av osäkerhet identifiera den punkt där åtgärder skall initieras. Exempel på resurser som kan vara aktuella att sätta in är stabs- och sambandsgrupper, medicinska team för bedömning av sjukvårdsbehov eller smittskyddsinsatser, och beredskapsgrupper från utrikesförvaltningen.

Att i en osäker situation sätta in större resurser än vad som kanske kan komma att behövas kan ses som en tillämpning av försiktighetsprincipen, som gäller som grundregel för riskhanteringen inom en rad områden med anknytning till hälsa och miljö.

Försiktighetsprincipen finns med i den deklaration som antogs på FN-konferensen om den globala miljön i Rio de Janeiro 1992, den återfinns i Maastrichtfördraget (artikel 174) och präglar också svensk miljölagstiftning. EU-kommissionen har också i ett meddelande från år 2000 deklarerat som sin mening att den bör tillämpas allmänt på området hälsa och konsumentskydd.

24

På ett

mer vardagligt plan styr den räddnings- och brandförsvarsinsatser i våra kommuner; grundregeln är att rycka ut med de resurser som krävs för en relativt stor olycka och återkalla en del av styrkan om den visar sig inte behövas, snarare än att skicka ett fordon och därefter rekvirera mer om situationen kräver det. Att vänta på detaljerad information om olyckan eller eldsvådan innan man överhuvudtaget rycker ut är naturligtvis uteslutet i sådana sammanhang.

En generell formulering av försiktighetsprincipen med tillämpning också inom krisplaneringen skulle kunna vara följande: Om det finns välgrundad anledning att tro att en insats kan behövas, bör en sådan insats också göras.

6.3. Central krisledning

6.3.1. Uppgifter och placering

Grundläggande krav på en central krisledning

Funktionsanalysen i kapitel 4 visar att det var avsaknaden av en fungerande organisation för krishantering som förklarar huvuddelen av bristerna hos den svenska förvaltningen den första tiden efter tsunamin. Det fanns ingen lämplig organisation som kunde samla in, bearbeta och analysera information och på så sätt förse ledningen med beslutsunderlag. Rutinerna för beslutsfattande var inte heller anpassade för en situation präglad av allvarlig kris. Detsamma gällde för rutinerna för att implementera fattade beslut. Brister förekom både i den interna organisationen av arbetet i Regeringskansliet och i ansvarsfördelningen mellan Regeringskansliet och berörda myndigheter. Krisorganisationen på nationell nivå måste därför utvecklas.

De hot och risker som samhället står inför är sammansatta och därmed ofta sektoröverskridande. Kriser är svåra att förutse, såväl till karaktär och omfattning som till de konsekvenser krisen kan få för samhället. Nya risker byggs successivt in i samhället och kriser

infaller ofta utan eller med mycket kort förvarning. Detta ställer stora krav på samhällets krisorganisation.

För att kunna förebygga, upptäcka och hantera kriser som kan ge allvarliga följder för samhället måste man analysera potentiella risker och hot. Det rör sig såväl om händelser som sker utan mänsklig påverkan som händelser som är ett resultat av att någon eller några avsiktligt vill tillfoga skada. Det kan finnas aktörer som har för avsikt att skada Sverige, svenska intressen utomlands, utländska intressen i Sverige eller platser utomlands där många svenskar befinner sig. Bakom dessa hot ligger bland annat internationell terrorism och organiserad brottslighet. Det kan röra sig om attacker mot elförsörjningen, angrepp mot el- och vattenanläggningar, IT-attacker, kapning av fartyg eller flygplan, tagande av gisslan, sprängning av kollektiva transportmedel etcetera.

25

Sådana hot kan snabbt förändras som en följd av bland annat politiska beslut. Exempel på kriser som inträffar utan avsiktligt agerande från någon annan är extrema natur- och väderhändelser, smittor som uppkommer naturligt bland människor och djur och tekniska kollapser i viktiga el-, tele- och IT-system. En kris kan också ha sitt upphov i olyckor vid hantering och transporter av olja eller kemiska, biologiska och radioaktiva ämnen.

Det går dock inte att bygga ett krishanteringssystem enbart för kriser som går att förutse. Ett krishanteringssystem måste ha en generell förmåga att hantera kriser.

Vad som erfordras för att komma tillrätta med de ovan påpekade bristerna i krisberedskapen på nationell nivå, och för att möta nya hot och risker i samhället, är möjligheter att fatta snabba och adekvata beslut över sektorsgränser för att på så sätt uppnå en ökad reaktionssnabbhet. Detta kan bara tillgodoses inom ramen för en väl fungerande central organisation för krishantering.

Kommissionen vill i detta sammanhang poängtera att möjligheter att i en kris fatta snabba och adekvata beslut på många områden redan finns i samhället. Vid kriser som endast rör en myndighets verksamhetsområde och där krisen är någorlunda geografiskt begränsad utgör ofta myndighetens egna beredskapsåtgärder ett tillfredsställande system för krishantering. Ju mer komplex en kris är och ju fler myndigheter och andra aktörer som är inblandade, desto större blir problemen i krishanteringen. Det är på de punkter där nuvarande system genom sin sektorisering har försvårat en effektiv krishantering som behovet av en ökad nationell ledning och samordning är störst.

Uppgifter för en central krisledning

Det är alltså framför allt för hot och kriser där det finns ett stort samordningsbehov som den centrala krisledningen skall ha en insatsberedskap. Krisledningen skall också planera och förbereda inför sådana insatser. Det kan röra sig om både större nationella kriser, vilka kan definieras som nationella angelägenheter och internationella kriser som drabbar ett stort antal svenskar. För den fortsatta diskussionen skall här kort presenteras exempel på de uppgifter som en central krisledning kan komma att ställas inför.

Krisledningen måste för att kunna fatta beslut i ett tidigt skede av en kris göra en analys utifrån en initialt ofta oklar informationsbild, och sedan agera utifrån denna. För att kunna agera inte bara handlingskraftigt utan även adekvat krävs att man har omedelbar tillgång till experter för att analysera tillgänglig information. En uppgift för krisledningen blir därför att bygga upp och upprätthålla kontakter med olika specialistkompetenser. Organisationen måste således ha direkt och omedelbar åtkomst till kunskap som finns hos expertmyndigheter (exempelvis Smittskyddsinstitutet, Kemikalieinspektionen, SMHI, Statens strålskyddsinstitut, Statens jordbruksverk och Livsmedelsverket), vissa forskare (vid till exempel Institutionen för Geovetenskaper) och andra sakkunniga personer, företag etcetera.

Är detta inte tillräckligt för att få en klar bild av skadeläget blir en av de första uppgifterna för krisledningen att sätta samman och skicka bedömningsteam för att få en professionell bedömning som underlag för fortsatta åtgärder. En sådan grupp får naturligtvis skiftande sammansättning beroende på krisens karaktär och geografiska läge. Rapporter från dessa team kommer att utgöra en del av underlaget inför de beslut om insatser som krisledningen därefter kan komma att behöva fatta. Som exempel på beslut om insatser som det kan bli fråga om kan nämnas behovet av att aktivera sjukvårdsinsatser i ett akut skede. Det gäller både sjukvårdspersonal i bedömningsteamen och mer direkta sjukvårdsinsatser. Med beaktande av att sjukvårdskapaciteten finns på den regionala nivån krävs att det skapas förutsättningar för nationell samordning såväl inom sjukvården som gentemot andra samhällssektorer. Också polisens, Försvarsmaktens och räddningstjänstens resurser kan vara väsentliga vid en insats och måste därför kunna tas i anspråk. Det kan röra sig om både personella och materiella resurser. Vid de allra flesta kriser är logistik en viktig komponent. De logi-

stikfrågor som skall hanteras förutsätter att krisledningen kan fatta beslut som rör resurser och samordning avseende både offentliga och privata aktörer. Det kan vara fråga om att krisledningen behöver ta i anspråk fordon och bemanna dessa.

Efter att ha fattat beslut om inledande åtgärder skall krisledningsorganisationen också ha en implementerande funktion. Krisledningen måste se till att fattade beslut genomförs och att insatserna samordnas så att samhällets resurser kan utnyttjas effektivt.

De flesta insatser som krävs i ett akut krisskede kan i olika utsträckning bli aktuella såväl inom som utanför svenskt territorium. Är det fråga om kriser med internationella aspekter måste utrikesförvaltningens resurser ingå i krisorganisationens stab för att bereda vägen för planerade åtgärder.

Beträffande Utrikesdepartementets krisberedskap måste det där finnas en tydlig ledningsfunktion för krisfrågor. En särskild tjänst som utrikesråd för krisfrågor bör – som departementet självt planerar – inrättas. Han eller hon skall ha det operativa ansvaret inom departementet vid katastrofer som berör ett stort antal svenskar utomlands och samordna berörda utlandsmyndigheters arbete. I operativt hänseende bör utrikesrådet för krisfrågor vara direkt underställd kabinettssekreteraren för att understryka dennes övergripande ansvar på Utrikesdepartementet. Denne skall i sin tur vara underställd chefen för krisenheten på Statsrådsberedningen vid en stor kris utomlands som direkt berör många svenskar. En viktig del vid insatser utrikes blir för krisledningsorganisationen samarbetet med utrikesrådet för krisfrågor. Det kan också bli fråga om att initiera ett samarbete med internationella aktörer.

En grundläggande uppgift vid en stor kris är att presentera beslutsunderlag för att regeringen skall kunna fatta övergripande politiska och administrativa beslut i frågor som kräver regeringens ställningstagande. Bland annat behöver finansieringsfrågor klaras ut tidigt. Regeringen och dess ledamöter behöver också underlag för att kunna informera allmänheten, media och andra aktörer.

Kan nuvarande organisation möta dessa krav och utföra uppgifterna?

Vid en allvarlig kris utövas det så kallade områdesansvaret på nationell nivå ytterst av regeringen.

26

Detta innebär bland annat att rege-

ringen skall ansvara för inriktning, prioritering och samordning av

tvärsektoriella krishanteringsåtgärder som behöver vidtas. Områdesansvaret innebär inte att regeringen tar över beslut från de operativa myndigheterna. Dessa myndigheter skall själva allokera eller besluta hur resurserna skall användas. Genom Regeringskansliet informeras regeringen om resursläget. Regeringens områdesansvar vid en nationell kris förutsätter att Regeringskansliet i ett tidigt skede kan informera regeringen om händelsen. Regeringskansliet skall också löpande kunna redovisa hur krisen utvecklas.

Som ett led i förstärkningen av Regeringskansliets krishanteringsförmåga har regeringen tagit initiativ till att inrätta en ny enhet i Statsrådsberedningen – en beredskaps- och informationsenhet. Enhetens verksamhet griper över departementsgränserna och går bland annat ut på att till berörda i Regeringskansliet ge en tidig förvarning vid allvarliga händelser. Enheten skall dygnet runt genomföra sektorsövergripande omvärldsbevakning och bearbeta information från myndigheter, däribland underrättelsemyndigheter. Under en kris skall enheten ge en samlad lägesbild för Regeringskansliets behov. Vidare skall enheten kunna ta fram analyser och underlag till stöd för beslutsfattare.

27

Regeringsärenden avgörs vid regeringssammanträden. Beredningen sker i ett eller flera departement. I det fall flera departement är berörda skall gemensam beredning ske. Detta för att säkerställa att principen om kollektivt beslutsfattande får ett reellt innehåll. Det anses därför vara synnerligen angeläget att gällande regler för samråd följs så att alla statsråd får en faktisk möjlighet att utöva det inflytande i regeringsärenden som deras ansvar motiverar.

28

För en

beslutför regering krävs att minst fem statsråd deltar vid sammanträdet. Rutiner finns för att minst så många statsråd skall kunna inställa sig inom några timmar. Dessa regler och principer för regeringsarbetet gäller också i en kris. Det departement som främst berörs av krisen har som sagt ett ansvar för att det har förmåga att samordna andra departement i en allvarlig krissituation. En sådan samordning kan ske till exempel genom bildandet av en statssekreterargrupp eller en samordningsgrupp på högre tjänstemannanivå.

Som tidigare nämnts har ett flertal utredningar de senaste åren förordat någon form av central krisledning. När regering och riksdag i anledning av förslaget från Sårbarhets- och säkerhetsutredningen valde att inte realisera tanken på ett nationellt krishanteringsorgan inom Regeringskansliet, angav man att Regeringskansliets krishanteringsorganisation skulle ses över i särskild ordning mot bakgrund av förslaget. Till grund för det arbetet lade man

bland annat propositionen Samhällets säkerhet och beredskap och Statsrådsberedningens inriktningsdokument 2002-01-28 om förstärkning av Regeringskansliets krishanteringsförmåga. I syfte att förbättra krishanteringsförmågan utarbetades en utbildnings- och övningsplan för Regeringskansliet. I ett kompletterande inriktningsdokument 2002-12-11 från Statsrådsberedningen fastslogs att övnings- och utbildningsverksamheten bör bedrivas enligt de förslag som lämnades i planen. I syfte att förstärka krishanteringsförmågan har vidare vissa konkreta åtgärder vidtagits för att säkerställa att arbetet i Regeringskansliet kan fortgå även vid olika typer av allvarliga störningar. I strukturen ingår också att förbättra samordningsförmågan och informationsberedskapen. Det pågår vidare ett arbete med att utarbeta så kallade krisberedskapspärmar.

29

Ut-

gångspunkten för krishanteringssystemet är att så långt som möjligt ansluta till de normala förhållandena i Regeringskansliet.

Denna struktur för krishantering bygger, som kommissionen ser det, inte på tillräckligt tydliga instruktioner och tillräckligt klar organisation. Detta kan ha sina fördelar genom att det ger ett flexibelt system, med många handlingsalternativ för medarbetarna. Bristen på struktur förutsätter dock ett mycket tydligt ledarskap. Efter tsunamin fick avsaknaden av en jour- och ledningsorganisation på chefsnivå allvarliga konsekvenser. Den fundamentala arbetsledningen och kontakterna utanför organisationen fungerade inte effektivt, eftersom cheferna inte var på plats. Vid en jämförelse med andra länder kan konstateras att fysisk närvaro av personer i ledande ställning föll sig helt naturlig i länder med en väl utvecklad krishanteringsorganisation. Det faktum att högre befattningshavare i Sverige begränsar sin tillgänglighet på olika sätt talar också starkt för att det krävs en beredskap för kriser i form av en särskild organisation.

Kommissionen anser inte att nu gällande organisation kan garantera utförandet av de grundläggande uppgifterna vid krishantering. Ett ledningssystem för krishantering i samhället måste kunna hantera ett brett spektrum av allvarliga händelser som bland annat kan karakteriseras av brist på relevant och tillförlitlig information, osäkerhet om händelseförloppet och dess konsekvenser, tidspress och, inte minst viktigt, behovet av att samordna olika funktioner och aktiviteter i samhället som normalt inte samverkar. Denna samordningsuppgift gäller i förhållande till både myndigheter och privata aktörer. Ett effektivt system för krisledning måste alltså omfatta inte bara sådan ledning och samordning som i dag

förekommer inom ramen för olika samhällssektorers verksamhet utan också kunna tillgodose behovet av tvärsektoriell ledning. Kommissionen gör bedömningen att dagens system inte är utformat för att hantera den mångfald av hastigt uppkomna kriser som samhället måste kunna hantera. Det ger inte tillräckliga förutsättningar för en effektiv respons i alla former och skeden av en kris. För att uppnå detta krävs en central krisledningsorganisation.

Placering av en central krisledningsorganisation

En central krisledning måste för att kunna agera effektivt ha möjligheterna att initiera åtgärder från andra myndigheter och departement. För att kunna göra detta krävs politisk auktoritet, vilket talar för en placering nära den politiska makten. Kriser i samhället har nästan alltid politiska implikationer. Även en lokal kris får ofta politiska efterverkningar. Det kan röra sig om prioritering av resurser eller informationshantering.

Vissa kriser förutsätter ett samarbete med andra länder. När sådana kontakter skall etableras, sker det naturligen på departementsnivå och då företrädesvis – vilket erfarenheterna från tsunamin visar – med en där belägen krisenhet. Beaktas skall också att när det uppkommer frågor som är av betydelse för förhållandet till annan stat, skall utrikesministern (i praktiken UD) enligt regeringsformen

30

involveras, vilket förenklas vid en placering i Rege-

ringskansliet.

Oavsett var en skadeplats är belägen medför en kris stor efterfrågan på information. Till exempel riktar sig frågor från media ofta till politiska företrädare på nationell nivå, när många medborgare drabbas. Detta ställer höga krav på politisk ledning i krishanteringen. En placering av en nationell krisledningsfunktion i Regeringskansliet faller sig även mot denna bakgrund som naturlig.

En placering på en central sektorsmyndighet – till exempel Räddningsverket – har fördelen att krisledningen hamnar nära en operativt och på flera viktiga områden sakligt kompetent myndighet. Det skulle där också vara förhållandevis enkelt att se vad personalen skulle göra när det inte pågår en kris. Samtidigt kommer varje större kris att kräva samverkan från flera myndigheter. En central krisledning har också många fördelar av att vara lokaliserad i närheten av Regeringskansliet.

Sammantaget överväger fördelarna med att placera en central krisledningsfunktion i Regeringskansliet. Beträffande frågan var i Regeringskansliets organisation denna enhet skall inordnas innebär en placering i Statsrådsberedningen flera fördelar. Statsrådsberedningen är redan nu den starkast samordnande kraften i Regeringskansliet, och behovet av samordning är som störst i kriser. Även närheten till statsministern är av stor vikt för att ge krisledningen auktoritet i relationen till berörda fackdepartement. Krisledningen kommer vidare att arbeta med mycket skiftande frågor som kan komma att röra alla departements kärnområden och myndigheter, varför den bör lokaliseras centralt i Regeringskansliet. Denna slutsats gäller även vid en eventuell framtida förändring av departementsindelningen och myndighetsstrukturer.

6.3.2. Rättslig reglering

Utgångspunkter

Det finns i dag rättsliga grunder och en organisation för att hantera de krav som ställs på ledningssystemet i krig. Kommissionen anser, som tidigare motiverats, att det är nödvändigt att Sverige också utvecklar sin förmåga att möta fredstida kriser.

En utgångspunkt för diskussioner runt ett utvecklat krishanteringssystem är behovet av ett försvar av vårt samhälles grundläggande värden. Värdena upprätthålls bland annat genom våra huvudsakliga samhällsfunktioner och rättssystemet.

För krig, krigsfara och ”sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av krig eller av krigsfara vari riket har befunnit sig” gäller enligt 13 kapitlet i regeringsformen särskilda regler som skall ge det behövliga utrymmet för statsorganen att vidta de åtgärder som situationer kräver. Beredskapslagstiftningen sätts då ikraft och regeringens handlingsutrymme ökas. För civila kristillstånd finns inte motsvarande reglering. Det kan nämnas att Författningsutredningen föreslog att regleringen för krig även skulle innefatta ”andra utomordentliga förhållanden”

31

men förslaget fördes inte

vidare av Grundlagberedningen

32

och kom alltså inte att aktua-

liseras i de förarbeten som direkt föregick 1974 års regeringsform. Inte heller behandlades frågan av Folkstyrelsekommittén.

33

Kommissionen har inte för avsikt att diskutera dessa fundamentala legala förutsättningar, utan de överväganden som görs i det följande ligger inom ramen för gällande regeringsform.

Kommissionen menar dock att det kan finnas anledning för statsmakterna att överväga att i annat sammanhang se över regeringsformens kapitel 13. Behovet av eventuella kompletteringar för fredstida kriser kan därvid behövas uppmärksammas. En nytillkommen intressant rättslig lösning för sådana situationer som kan vara värd att studera är den brittiska lagstiftningen till skydd mot oförutsedda händelser (Civil Contingencies Act 2004) – en lagstiftning för kris- och undantagssituationer där ett antal rättsskyddsprinciper på ett tydligt sätt har etablerats.

Utgångspunkten för kommissionens fortsatta överväganden är att den offentliga verksamheten och den maktutövning som ingår i denna även i en kris skall vara lagbunden, varför särskilda regler för krishantering inte bör bygga på den så kallade konstitutionella nödrätten.

Ett ledningssystem består av olika delar. En viktig beståndsdel är bestämmelser, det vill säga legala grunder för att fatta beslut och fördela beslutsbefogenheter med mera mellan olika aktörer. Här skall först redogöras för vem som kan ge beslutsbefogenheter och hur det går till. Därefter kommer en presentation av hur den tänkta krisenheten kan ges erforderliga befogenheter att agera i en krissituation.

Nuvarande ordning

Enligt det konstitutionella regelverket är riksdagen ensam lagstiftare

34

och regeringens funktion är att styra riket

35

. Regeringen kan dock besluta generella föreskrifter i form av förordning. Även andra statliga myndigheter kan besluta om föreskrifter. En föreskrift av en myndighet måste, för att ha lagliga verkningar, kunna stödjas på någon föreskrift högre upp i lagstiftningshierarkin och ytterst ha stöd i grundlagen. I regeringsformen fördelas föreskrifterna på olika nivåer. Föreskrifter i lagform är grundprincipen men det finns också relativt stora möjligheter för riksdagen att genom lag överlåta till regeringen att genom förordning meddela föreskrifter i ämnet, så kallad delegerad normgivning. När regeringen har kompetens att meddela föreskrifter, kan den föra kompetensen vidare till underordnade myndigheter. I de fall regeringen handlar

på bemyndigande av riksdagen krävs det dock att riksdagen i lagtexten har tillåtit en sådan vidaredelegering. En annan viktig princip är att det som en gång beslutats genom lag inte kan upphävas eller ändras på annat sätt än genom en ny lag. På samma sätt kan en förordning eller en myndighets föreskrift ändras genom en ny föreskrift av samma dignitet som den ursprungliga.

I regeringsformen sägs att föreskrifter om förhållandet mellan enskilda och det allmänna, som gäller åligganden för enskilda eller i övrigt avser ingrepp i enskildas personliga eller ekonomiska förhållanden, meddelas genom lag.

36

Det sägs dock också att rege-

ringen – efter bemyndigande i lag – genom förordning kan meddela föreskrifter om annat än skatt, om föreskrifterna avser bland annat skydd för liv, personlig säkerhet eller hälsa, in- eller utförsel av tillgångar, kommunikationer och ransonering. Ett exempel på detta är hälso- och sjukvårdslagen, som innehåller en bestämmelse med en rätt för regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, att meddela särskilda föreskrifter om hälso- och sjukvården i fredstid om det ur ett nationellt perspektiv finns behov av katastrofmedicinska insatser.

37

Denna lagstiftning har gjort det

möjligt för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att vid en fredstida kris prioritera resurser mellan olika landsting (se närmare avsnitt 4.3).

Det bör i detta sammanhang nämnas att det på den lokala nivån har tillskapats en särskild beslutsordning för extraordinära händelser, lagen om extraordinära händelser i fredstid hos kommuner och landsting.

38

Begreppet extraordinära händelser definieras där enligt

följande: ”Med extraordinär händelse avses en sådan händelse som avviker från det normala, innebär en allvarlig störning eller överhängande risk för en allvarlig störning i viktiga samhällsfunktioner och kräver skyndsamma insatser av en kommun eller ett landsting.” Kommunerna och landstingen har i lagen bland annat ålagts att inrätta så kallade krisledningsnämnder. Dessa nämnder får vid en extraordinär händelse överta verksamhetsområden från övriga nämnder i kommunen eller landstinget i den utsträckning som är nödvändig med hänsyn till den extraordinära händelsens art och omfattning. För kommunernas och landstingens del har man alltså ansett att det finns ett behov av en särskild beslutsordning för extraordinära situationer. Den inrymmer även en rätt för krisledningsnämndens ordförande att själv fatta beslut på nämndens vägnar i brådskande fall.

Avgörande för en effektiv insats vid en kris är just att ledningssystemet är utformat så att relevanta beslut kan fattas och att samhällets samlade åtgärder blir effektiva. På räddningstjänstens område har riksdagen stiftat en lag om skydd mot olyckor som ger långtgående befogenheter att i vissa situationer fatta mycket ingripande beslut för såväl det allmänna som för enskilda. Här har alltså utnyttjats möjligheten att i en lag i förväg reglera vad som skall gälla vid en viss särskilt definierad situation, nämligen olyckor.

Särskilt om lagen om skydd mot olyckor

För kommissionens fortsatta diskussion av frågan om den rättsliga regleringen av krisledningsverksamheten är det motiverat med följande tämligen utförliga presentation av lagen om skydd mot olyckor.

39

Lagen innehåller bestämmelser om hur räddningstjänsten skall organiseras och bedrivas. Med räddningstjänst avses de räddningsinsatser som staten och kommunerna skall vidta för att hindra och begränsa skador på människor, egendom eller miljö vid olyckor eller överhängande fara för olyckor. Med olyckshändelser avses plötsligt inträffade händelser som har medfört eller kan befaras medföra skada. Dit räknas händelser som beror på företeelser i naturen eller som inträffar utan människors handlande. Som olyckshändelser kan emellertid också räknas händelser som beror på människors handlande eller underlåtenhet att handla. Detta gäller oberoende av om handlingen eller underlåtenheten är uppsåtlig eller inte. Kravet att det skall vara fråga om en plötsligt inträffad händelse innebär att långsamma eller ständigt pågående skeenden inte räknas som olyckshändelser. Att fara för en olycka är överhängande innebär att det är både hög risk och stor sannolikhet att den inträffar nära i tiden. Exempel på olyckor är bränder, explosioner, skred, ras, översvämningar, oväder och utflöden av skadliga ämnen.

40

Räddningstjänstbegreppet har betydelse för både ansvars-

fördelningen mellan olika samhällsorgan och mellan samhällsorgan och enskilda. Föreligger en räddningstjänstsituation, gäller långtgående befogenheter och skyldigheter för samhällsorgan och enskilda.

Syftet med lagen är att ge ett med hänsyn till de lokala förhållandena tillfredsställande och likvärdigt skydd i hela landet.

41

Lagens bestämmelser om ingripanden med räddningstjänståtgärder

är avgränsade till att avse insatser som görs inom Sveriges gränser (inklusive sjöterritoriet och Sveriges ekonomiska zon).

42

Sådana

insatser kan dock tänkas vara motiverade av händelser utanför landets gränser. Så är bestämmelserna om räddningstjänst vid utsläpp av radioaktiva ämnen tillämpliga även vid utsläpp från anläggningar utanför landet som berör Sverige.

43

Vidare är det polisens

uppgift att efterforska försvunna personer. Det är en räddningstjänståtgärd som skall sättas in när personer har försvunnit under sådana omständigheter att det kan befaras att det föreligger fara för deras liv eller allvarlig risk för deras hälsa och det inte finns anledning att misstänka brott. Uppgiften är lagligen inte uttryckligen avgränsad till försvinnanden i Sverige.

44

Slutligen finns det i

kapitel 9 i lagen bestämmelser om utländskt bistånd som bland annat innebär att Sverige kan lämna internationellt bistånd vid räddningsinsatser enligt internationella överenskommelser som Sverige ingått.

Det allmänna skall ingripa med räddningsinsatser endast om den enskilde inte själv eller med hjälp av någon annan kan klara av en olyckssituation. Enligt en proportionalitetsregel skall staten eller en kommun ansvara för en räddningsinsats endast om detta är motiverat med hänsyn till behovet av ett snabbt ingripande, det hotade intressets vikt, kostnaderna för insatsen och omständigheterna i övrigt.

45

Lagen gäller inte hälso- och sjukvård som avses i

hälso- och sjukvårdslagen. Till hälso- och sjukvården hör även enligt huvudregeln sjuktransporter.

46

I en kommun skall det finnas en räddningschef som ansvarar för att räddningstjänsten är ändamålsenligt ordnad. Räddningschefen är också räddningsledare, men kan utse någon annan till detta. Räddningsledaren är den som leder en räddningsinsats. Han eller hon kan utses i förväg eller i den akuta situationen. Om en räddningsinsats berör flera kommuner skall länsstyrelsen/länsstyrelserna bestämma vem som skall leda insatsen, om inte räddningsledarna själva kan komma överens om detta.

47

Även om det är

en statlig räddningsinsats leds insatsen av en räddningsledare. Räddningsledaren utses då av den myndighet som ansvarar för räddningstjänsten.

48

Det finns enligt lagen en möjlighet att låta en statlig myndighet ta över ansvaret för omfattande räddningsinsatser. Enligt en bestämmelse får regeringen – om det krävs omfattande räddningsinsatser – föreskriva eller i ett särskilt fall besluta att en länsstyrelse eller annan statlig myndighet får ta över ansvaret för räddnings-

tjänsten inom en eller flera kommuner. Efter ett övertagande ansvarar länsstyrelsen för all räddningstjänst i den eller de berörda kommunerna. Länsstyrelsen kan också bistå kommunen/kommunerna med till exempel ledningsstöd och informationsinsatser, utan att formellt ta över ansvaret. Man har dock ansett att det måste finnas kvar en möjlighet att ta över ansvaret för räddningstjänsten. Om länsstyrelsen har tagit över ledningen skall styrelsen utse räddningsledare. Länsstyrelsen kan i sin övergripande ledningsroll därutöver ansvara för prioriteringar och fördelning av förstärkningsresurser, stöd till räddningsledaren med ytterligare ledningsresurser och ansvara för information till allmänheten och andra myndigheter. Bestämmelsen ger också utrymme för regeringen att själv ta över ansvaret och utse räddningsledare.

49

När det behövs är alla mellan 16 och 65 år skyldiga att medverka i räddningstjänst om kunskaper och hälsa tillåter det. Det är räddningsledaren som beslutar när tjänsteplikten skall fullgöras.

50

Om fara för liv, hälsa eller egendom eller för skada i miljön inte kan hindras på något annat sätt finns det också bestämmelser i lagen som ger räddningsledaren stora befogenheter att göra ingrepp i annans rätt. Räddningsledaren får då vid en räddningsinsats ta i anspråk utrustning och annan egendom som till exempel fordon, maskiner eller fartyg som kan användas i räddningstjänsten. Räddningsledaren kan också utrymma och spärra av områden, låta räddningsstyrkan ta sig in i fastigheter och föra bort eller förstöra egendom. En avvägning om ingreppets proportionalitet skall givetvis göras. Polismyndigheten skall bistå räddningsledaren om det behövs vid ingrepp i annans rätt.

51

Den som låter bli att fullgöra sin

tjänsteplikt eller hindrar en åtgärd om ingrepp i annans rätt kan dömas till att betala böter.

52

Många statliga och kommunala myndigheter som inte ansvarar för räddningstjänst har betydelsefulla resurser som de använder i sin verksamhet och som kan vara betydelsefulla vid en räddningsinsats. Lagen har därför skapat möjligheter att ta dessa resurser i anspråk. Exempel på sådana myndigheter är polisen, Försvarsmakten och Strålskyddsinstitutet. Skyldighet att delta i en insats med personal och egendom gäller dock inte om ett deltagande allvarligt hindrar myndighetens vanliga verksamhet. Det har inte ansetts möjligt att närmare precisera detta. Det får bli en avvägning i det enskilda fallet mellan en statlig myndighets eller kommuns behov av resurser för den egna verksamheten och möjligheten att bidra med resurser.

53

Hur regleras ett inrättande av en ny krisenhet?

För inrättandet av en ny krisenhet som lyder under Statsrådsberedningen krävs det inga större tillägg eller ändringar i förordningen med instruktion för Regeringskansliet eller i arbetsordningen för Regeringskansliet. Enhetens chef bör dock enligt kommissionens mening vara chefstjänsteman i Regeringskansliet och vissa huvuduppgifter för denne och enheten bör preciseras. Detta fordrar en reglering i nämnda förordning och den anslutande bilagan. Vidare krävs det tillägg till arbetsordningen för Statsrådsberedningen. Här bör under rubriken Organisation anges att det finns en krisenhet och att chefen för krisenheten biträder statsministern. Vidare bör det under en särskild rubrik anges vad krisenhetens ansvarsområden är.

Hur skall krisenhetens uppgifter regleras?

Som nämnts inledningsvis har kommissionen inte för avsikt att föreslå någon ändring av de fundamentala legala förutsättningarna, utan de överväganden som görs ligger inom ramen för gällande regeringsform. Kommissionen anser att agerandet även i en kris skall vara lagbundet. Beslutsordningen bör så långt möjligt vara fastlagd i förväg. Man brukar säga att det skall finnas en författningsberedskap för att hantera krislägen.

54

Det är därmed lagstift-

ningsmakt och förordningsmakt som står till förfogande enligt principerna för normgivningen i 8 kapitlet i regeringsformen.

55

Försök har också tidigare gjorts att stärka författningsberedskapen inför kriser. Dessa har dock inte genomförts.

56

Hur skall krisenheten kunna ges adekvata befogenheter vid omfattande nationella kriser och internationella kriser som drabbar ett stort antal svenskar utomlands?

Kommissionen tar sin utgångspunkt i lagen om stora olyckor. Regeringen har, som redogjorts för ovan, en möjlighet att vid vissa stora nationella kriser utse en statlig myndighet att överta ansvaret för räddningstjänsten. Den myndighet som regeringen utser har därefter att utse räddningsledare. Regeringen kan alltså utse sig själv till ansvarig myndighet och därefter själv utse chefen för krisenheten att vara räddningsledare. Chefen för krisenheten får då i avvaktan på regeringsbeslutet – med stöd av en underhandskontakt med statsministern – agera på informell basis i rollen som

tilltänkt räddningsledare. Utgångspunkten är här att det bekräftande regeringsbeslutet kommer till stånd inom några timmar. Regeringen kan också utse Regeringskansliet till ansvarig myndighet. Det blir sedan statsministern som chef för Regeringskansliet eller annan som uppgiften delegerats till som utser räddningsledaren.

Olyckslagen reglerar myndigheternas befogenheter på svenskt territorium vid olyckor. En räddningsledare har då till exempel rätt att ta i anspråk utrustning och annan egendom såsom fordon, maskiner och fartyg som kan användas i räddningstjänsten. Han eller hon kan också utrymma och spärra av områden med mera. Det kan även tänkas att en olycka som inträffar utomlands också har allvarliga verkningar här i landet som är sådana att de faller under olycksbegreppet.

Eftersom olyckslagen syftar till att skapa ett skydd mot olyckor som drabbar enskilda på svenskt territorium, bör den kompletteras med en bestämmelse om att befogenheter att agera inom Sverige skall finnas också när en olycka drabbar ett stort antal svenskar utomlands. I sådana utlandsfall skulle räddningsledaren ha samma möjligheter att agera inom Sverige som han eller hon skulle ha om det hade varit en uteslutande nationell räddningsaktion under olyckslagen. Räddningsledaren skulle till exempel kunna ta i anspråk fordon i Sverige som skulle kunna behövas här i landet vid en evakuering av svenskar som kommer hem från utlandet. Räddningsledaren skulle också kunna beordra enskilda till tjänsteplikt inom landet.

Räddningsledaren kan dock inte ges samma befogenheter för insatserna vid en sådan olycka på plats i utlandet. Detta område är komplicerat att reglera, eftersom det bygger på mottagarlandets eventuella godkännande av svensk myndighetsutövning eller faktiskt handlande på det landets territorium. Ambassader och andra utrikesrepresentationer har dock enligt folkrätten viss möjlighet att skydda sina medborgares intressen utomlands.

57

Det finns möjlig-

heter att i en krissituation ta in ytterligare personalresurser inom ambassadens organisation. Det finns vidare alltid möjlighet att skicka i väg team för bedömning eller andra insatser. Sedan blir det en diplomatisk förhandlingsfråga med berörd stat i varje enskilt fall. Här får därför utrikesförvaltningen en central roll. Den svenska insats som här kan tänkas i landet där olyckan inträffat blir inte en räddningsinsats enligt olyckslagen men i praktiken är det fullt möjligt att insatsen får samma sakliga innehåll.

Så länge insatsen äger rum i Sverige står alltså tvångsmöjligheterna till buds. När insatsen i anledning av olyckan görs utomlands gäller inte samma ordning utan vidare. De olika behoven och situationerna synes fordra närmare rättsliga överväganden. Kommissionen går inte in på detta utan konstaterar att det tills vidare är avtalslösningar som bör användas för att uppnå önskade resultat. Den personal som kan behöva anlitas bör ha skrivit på avtal i förväg så att det är helt klart vilka personer som räddningsledaren kan kontakta vid en räddningsinsats utomlands med villkor som därmed följer. På motsvarande sätt bör förberedelser kunna göras i fråga om materiella resurser.

Det nu sagda motiverar ett förtydligande av regeringens ansvar vid olyckor som inträffar utomlands.

Kommissionen skisserar här hur en sådan komplettering av lagen om stora olyckor skulle kunna utformas i lagtext.

1 kap. 1 §

Nuvarande lydelse Ny lydelse

Bestämmelserna i denna lag syftar till att i hela landet bereda människors liv och hälsa samt egendom och miljö ett med hänsyn till de lokala förhållandena tillfredsställande och likvärdigt skydd mot olyckor.

Bestämmelserna i denna lag syftar till att i hela landet bereda människors liv och hälsa samt egendom och miljö ett med hänsyn till de lokala förhållandena tillfredsställande och likvärdigt skydd mot olyckor. Bestämmelserna syftar även till att, utöver utländskt bistånd enligt 9 kap., i extraordinära situationer bereda svenska medborgare och andra i Sverige bosatta personer ett skydd mot olyckor som inträffar utanför landets gränser.

Kort kommentar Genom den föreslagna förändringen utvidgas syftet med lagens bestämmelser och målet för den verksamhet som bedrivs. Ett skydd mot olyckor som inträffar utanför landets gränser skall i extraordinära situationer kunna beredas svenska medborgare och i Sverige bosatta personer. En konsekvens av förändringen är att

också räddningstjänstbegreppet i 1 kap. 2 § första stycket utvidgas. Begreppet extraordinära situationer avser således händelser inom ramen för lagens olycksbegrepp. Den proportionalitetsprincip som gäller enligt 1 kap. 2 § skall gälla även för dessa situationer. Den föreslagna ändringen är inte tänkt att inverka på de situationer som regleras i lagens 9 kapitel. Som framgår av 4 kap. 10 § med föreslagen ändring är det regeringen som skall bedöma om en extraordinär situation föreligger. Regeringen får därmed göra den värdering som man i egenskap av yttersta garant för medborgarnas säkerhet och trygghet anser vara påkallad.

4 kap. 10 §

Nuvarande lydelse Ny lydelse

I fråga om omfattande räddningsinsatser får regeringen föreskriva eller i ett särskilt fall besluta att en länsstyrelse eller annan statlig myndighet får ta över ansvaret för räddningstjänsten i en eller flera kommuner. Om en sådan myndighet har tagit över ansvaret utses räddningsledaren av denna myndighet.

I fråga om omfattande räddningsinsatser och insatser i extraordinära situationer i anledning av en utanför landet inträffad olycka får regeringen föreskriva eller i ett särskilt fall besluta att en länsstyrelse eller annan statlig myndighet får ta över ansvaret för räddningstjänsten i en eller flera kommuner. Om en sådan myndighet har tagit över ansvaret utses räddningsledaren av denna myndighet.

I fråga om sanering efter utsläpp av radioaktiva ämnen från en kärnteknisk anläggning får regeringen föreskriva eller i särskilt fall besluta att en länsstyrelse skall ta över ansvaret för saneringen inom flera län eller att någon annan statlig myndighet skall ta över ansvaret inom ett eller flera län.

Kort kommentar Genom denna bestämmelse tydliggörs regeringens ansvar vid en olycka som inträffar utomlands. Räddningsledaren får då samma möjligheter att i en extraordinär situation agera inom landet vid en olycka utomlands som denne skulle ha haft vid en rent nationell räddningsaktion. Det bör anmärkas att räddningstjänsten är begränsad till svenskt territorium.

Hur skall regleringen göras för sådant som faller utanför olyckslagen?

Beslutsbefogenheterna som följer av lagen om stora olyckor ger som nämnts räddningsledaren stora handlingsmöjligheter. Lagen har dock vissa begränsningar. All hälso- och sjukvård samt huvuddelen av sjuktransporterna är till exempel exkluderade. Den verksamhet som det allmänna skall bedriva är också avgränsad till vad som innefattas i begreppet räddningstjänst som i sin tur utgår från vad som kan anses vara en olyckshändelse i lagens mening. Det kan alltså uppkomma kriser som helt eller delvis faller utanför olyckslagen. I själva verket är det så att behovet av en ny ordning för krisledning här gör sig särskilt gällande. Hur skall den regleringen göras?

Det är på den vanliga myndighetsnivån som de operativa funktionerna – bland annat räddningstjänsten, polisen och sjukvården – finns. Här finns ett samordningsbehov. Regeringskansliet/krisenheten har därför under regeringen en viktig uppgift i att åstadkomma en samordnad och sammanhållen ledning vid alla stora kriser. Denna uppgift kan fullgöras genom informella kontakter mellan krisenheten och myndighetscheferna eller med stöd av bestämmelser av både allmän och mera direkt implementerande karaktär.

En möjlighet är att i verksförordningen

58

generellt erinra om att

myndigheterna vid en stor kris skall ställa de personella och materiella resurser till förfogande som krisenheten i Regeringskansliet bedömer nödvändiga. Saken kan också regleras särskilt i förordningen om åtgärder för fredstida krishantering och höjd beredskap

59

eller i relevanta förordningar med myndighetsinstruktioner

eller i förordningar efter modell av förordningen om Försvarsmaktens stöd till civil verksamhet.

60

Förordningslösningar har dock sina begränsningar när det kommer till verksamhet som rör myndighetsutövning eller lagtillämpning. På det området fordras lag. Inom olyckslagens tillämpningsområde är därmed denna fråga löst. Inom krisberedskapsområdet finns också lagar som innehåller bemyndiganden för regeringen eller den myndighet som regering bestämmer att meddela ytterligare föreskrifter. Detta gäller bland annat ämnet ”skydd för liv, personlig säkerhet eller hälsa”.

61

Detta ger utrymme för

regeringen att för vissa här aktuella fall i särskilda situationer delegera befogenheter inte till sektorsansvariga myndigheter utan till

Regeringskansliet (med dess krisenhet). Det är alltså tekniskt möjligt för regeringen att till exempel på hälso- och sjukvårdsområdet använda befintliga bemyndiganden för att genom en förordningsbestämmelse ge beslutsbefogenheter om katastrofmedicinska insatser

62

till Regeringskansliet i stället för till Socialstyrelsen. Be-

stämmelsen i regeringsformen om möjligheten att delegera föreskrifträtten i ämnet ”skydd för liv, personlig säkerhet eller hälsa” har stor räckvidd men har ansetts anmärkningsvärt abstrakt utformat.

63

Det kan vara lämpligt att utreda bestämmelsens omfatt-

ning och göra en närmare inventering av möjligheterna till sådana bemyndiganden.

Det är i alla krislägen av avgörande betydelse att snabbt kunna besluta om akuta åtgärder. För att möjliggöra en snabb insats, även vid sådana kriser som faller utanför olyckslagen, kan det övervägas om Regeringskansliet/krisenheten skulle ges befogenhet att fatta inledande beslut i avvaktan på regeringsbeslut. Efter särskilda bemyndiganden kan detta som här nämnts vara möjligt på vissa områden. Ett argument för att på förhand kunna delegera den omedelbara beslutsrätten på detta sätt är att ett regeringsbeslut kan dröja flera timmar. Å andra sidan kan en omedelbar kontakt mellan krisenhetens chef och statsministern ge tillräckligt stöd för nödvändiga initiala insatser från krisenhetens sida. När regeringen därefter sammanträder, kan beslut om närmare befogenheter och resurser ges.

Det är de politiska beslutsfattarna som ansvarar för resursfördelning och prioriteringar. Stora krav ställs inte minst från allmänheten på politisk ledning under en kris. Det finns därför anledning att kräva att det är statsministern och regeringen som står för den grundläggande bedömningen av i vilken utsträckning samhällets resurser skall tas i anspråk. Därför måste det åligga krisenhetens chef att samråda med statsministern eller ersättare för denne innan krisledningsåtgärder initieras. Detta kan föreskrivas särskilt.

Den nu föreslagna ordningen bör kunna ge tillräckliga utgångspunkter för en framgångsrik krisledning.

Sammanfattningsvis anser kommissionen att följande ändringar och tillägg bör göras till nuvarande författningsreglering:

– Olyckslagen bör kompletteras på så sätt att det särskilt markeras att regeringen har en ledande uppgift som räddningsansvarig myndighet vid vissa särskilt allvarliga olyckor utomlands. Chefen för krisenheten kan då utses till räddningsledare.

– Verksförordningen och/eller andra förordningar bör kompletteras med bestämmelser som erinrar myndigheterna om att de vid en stor kris skall ställa de resurser till förfogande som krisenheten i Regeringskansliet finner erforderliga.

– Chefen för krisenheten bör ha en föreskriven skyldighet att samråda med statsministern eller ersättare för denne innan krisledningsåtgärder initieras.

6.3.3. Uppgifter och bemanning

Även om det inte är kommissionens uppgift att utarbeta detaljerade förslag till anvisningar för hur en krisenhet i Regeringskansliet bör arbeta, är det av värde för den fortsatta diskussionen att tankarna konkretiseras.

Uppgifter

Krisenheten kan ställas inför ett mycket brett spektrum av kriser. Några av huvudkategorierna är: – Kriser som innebär direkt risk för liv och hälsa, såsom större utbrott av smittsamma sjukdomar, stora kärnkraftsolyckor eller industriolyckor med regionala eller storregionala konsekvenser.

– Kriser med ursprung i naturkatastrofer, till exempel extrema väderförhållanden, översvämningar eller jordskalv.

– Kriser knutna till försörjningen med grundläggande nyttigheter som livsmedel och dricksvatten, epizootier, stora förgiftningsolyckor. – Kriser med upphov i infrastrukturen antingen med direkta konsekvenser för liv och hälsa, såsom dammbrott eller stora transportolyckor, eller indirekta, som partiella sammanbrott i elförsörjning och telekommunikationssystemen. – Varianter av ovanstående där skadorna tillfogats landet avsiktligt genom attacker mot vitala försörjningssystem, spridning av radioaktivt, kemiskt eller biologiskt material eller attentat riktade mot rikets centrala ledning och förvaltning.

Regeringen har en mångfald uppgifter att lösa i situationer av det här slaget. Den skall bilda sig en korrekt bild av läget som underlag för de beslut som skall fattas. Den behöver identifiera de hot som situationen representerar, antingen man har att göra med naturkatastrofer eller medvetet tillfogade skador. Den måste identifiera vilka åtgärder som skall vidtagas, vilka som kräver formella regeringsbeslut och vilka som eventuellt kan kräva ny lagstiftning som behöver snabbehandlas av riksdagen. En viktig aspekt är hur finansieringen av nödvändiga åtgärder skall garanteras, så att tvivel eller diskussioner på denna punkt inte onödigtvis fördröjer handläggningen. En annan gäller om regeringen skall fatta för myndigheterna styrande beslut med anledning av det rådande läget. Viktiga aktörer på regional och lokal nivå, organisationer utanför den offentliga sfären och allmänheten behöver informeras om läget och om vilka åtgärder regeringen avser att vidta. Kontakter med andra länders regeringar behöver upprätthållas för att samordna aktioner och undvika konflikter.

Krisenhetens övergripande uppgift är att vara regeringen behjälplig med dessa uppgifter genom att vara dess huvudinstrument för strategisk ledning av förvaltningen under en kris. Inriktningen är alltså strategisk, men i uppdraget kommer att ligga operativa uppgifter i krisens inledningsskede för att tid inte skall gå förlorad. Till sådana tidiga operativa uppgifter kan höra att sätta igång räddnings- och akutsjukvårdsinsatser, beställa transportkapacitet, förbereda en informationsinsats och mobilisera bevakningsresurser.

Till uppgifterna i det inledande skedet hör också att få i gång arbetet på de berörda departementen. En statsrådsgrupp bör bildas, med minst fem ledamöter, så att den har möjlighet att fatta regeringsbeslut där så är nödvändigt. Så snart krisen har en utrikesdimension skall utrikesministern ingå i denna grupp. Under krisen bör de berörda departementen ha representanter lämpligen på departementsrådsnivå stationerade i krisenheten. Vid hantering av kriser med stark utrikesanknytning måste krisenheten ha en representant i Utrikesdepartementet och vice versa. Även vid större inrikes kriser finns regelmässigt behov av sådana kontakter med omvärlden att Utrikesdepartementet skall vara representerad i krisenheten.

Krisenheten har till uppgift att identifiera och initiera de operativa funktioner som behövs i den aktuella krisen. Det kommer i de flesta kriser att finnas behov av operativ ledning för exempelvis transport av personal och materiel, bevakning, upprättande av kom-

munikationslänkar etcetera. Krisenheten och de operativa funktionerna måste naturligtvis ha nära samband och inte vara rumsligt lokaliserade alltför långt från varandra, men det är viktigt att de båda typerna av uppgifter hålls isär. Den strategiska ledningen bör inte ägna sig åt operativa göromål utan behålla överblicken och koncentrera sig på den övergripande ledningen.

Uppgifterna under själva krisen kan konkretiseras med följande rubriker:

– Strategisk ledning: att för alla inblandade klargöra syftet med insatserna och ge de olika aktiviteterna en gemensam inriktning. – Integration: att samordna olika aktiviteter så att tillgängliga resurser – personal, materiel, transportresurser etcetera – utnyttjas på bästa sätt.

– Kommunikation: att vidmakthålla kommunikationen mellan de olika enheter som har uppgifter att lösa, att löpande ge chefer aktuella lägesbilder, att förbereda informationsinsatser till allmänheten.

– Samarbete: att etablera och vidmakthålla samarbete med viktiga aktörer både inom Sverige (landsting, kommuner, företag, organisationer) och med andra länders regeringar och internationella organisationer.

– Initiativ: att förutse nya hot som kan dyka upp under krisen och förbereda förebyggande åtgärder.

– Uppföljning: att löpande verifiera att beslutade åtgärder verkställs och ingripa när så inte sker.

– Dokumentering: att löpande dokumentera vilka beslut som fattas, vilken information som kommer in och lämnas ut från krisenheten, etcetera.

Bemanning

Krisenheten bör ha en kärngrupp på kanske sex eller sju personer, med höga kvalifikationer inom relevanta kunskapsområden och bred allmänbildning. Sammantaget kan enheten beräknas behöva en personalstyrka om cirka 30 personer. Uppgiften för kärngruppen är att genomföra den första analysen av läget och att avgöra vilka

åtgärder som är mest angelägna att vidta beträffande transporter, sjukvård, räddningsinsatser och så vidare. För dessa omedelbara insatser krävs förberedda kontakter med institutioner eller organisationer. Det kan röra sig om myndigheter som Räddningsverket, enskilda landsting, företag med relevanta kompetenser och resurser (SOS Alarm, försäkringsbolag) och frivilligorganisationer.

Gruppens uppgift är därefter att leda krisenheten och garantera kontinuitet och uthållighet under det akuta skedet.

Krisenhetens ledning måste ha direkt access till statsministern (eller ersättare som statsministern har utsett med fullt mandat), i syfte att få klartecken till de mest prioriterade åtgärderna om krisen bedöms vara av allvarlig natur. I de prioriterade åtgärderna ingår att snarast få till stånd ett regeringssammanträde, där en av huvuduppgifterna blir att fatta beslut om finansiering av de åtgärder som kan krävas i det korta och medellånga perspektivet.

I krisenheten ingår vidare en grupp med ansvar för informationssökning och analys. På den vilar uppgiften att inom ramen för en jourorganisation larma krisenhetens ledning, som får göra en bedömning av läget på basis av befintlig information och sådan kompletterande information som snabbt kan inhämtas. I lägesbedömningen ingår både en uppskattning av krisens omfattning, dess allvar och hur angeläget det är med snabba åtgärder.

Kommunikationsexperter och underrättelseassistenter är andra viktiga personalkategorier. Viktigt är att kommunikationsutrustningen håller hög teknisk och säkerhetsmässig kvalitet. Det går inte att i kärnfunktionerna i denna verksamhet förlita sig till vanliga mobiltelefoner.

Gruppen bör vidare ha ett nätverk av experter som med kort varsel kan mobiliseras för tjänstgöring vid krisenheten. Även om gruppen i sig bör vara sammansatt av kvalificerade personer, kan den självfallet inte behärska alla områden, och kontakter med relevanta myndigheter, forskningsinstitutioner, företag och organisationer måste ingå i krisenhetens kompetensbas. I många fall fordras kontakt med polisen för registreringsuppgifter. Exempel på andra sådana kontakter kan vara: – Hot relaterade till hälsa: Smittskyddsinstitutet, Socialstyrelsen, sjukhus med specialistkompetens. – Hot relaterade till naturkatastrofer och liknande: Geologiska institutioner vid universiteten, SMHI med flera.

– Hot relaterade till försörjningssystemen: Livsmedelsverket, beredskapsansvariga myndigheter på infrastrukturområdet, Totalförsvarets forskningsinstitut (FOI), forskare inom ITområdet vid forskningsinstitutioner och företag.

– Antagonistiska hot: FOI, Försvarshögskolan, Försvarsmakten, Krisberedskapsmyndigheten, Styrelsen för psykologiskt försvar, kultur- och språkvetare med anknytning till regioner med etniska och politiska konflikter, och så vidare.

– Information: För en god försörjning med information, såväl löpande som under kriser, krävs välutvecklade kontakter med underrättelseorganisationerna inom Rikspolisstyrelsen, Säpo, Försvarsmakten, FRA med flera myndigheter.

Löpande aktiviteter

Det hör till sakens natur att en krisenhet tas i anspråk operativt ganska sällan. Det krävs därför en genomtänkt strategi för att bevara och utveckla kompetensen inom enheten under genomsnittligt ganska långa perioder mellan kriser.

Grunduppgiften är att underhålla och utveckla enhetens egen kompetens genom rekrytering och vidareutbildning av personer med rätt kompetensprofil och intresse för lärande. Lika viktigt är att vidmakthålla och utveckla de nätverk som enheten är beroende av för att kunna lösa sina uppgifter. I första hand gäller det kontakter med myndigheter med specialistkunnande inom områden som kan bli relevanta, men vid sidan av detta finns behov av en bred kontaktyta mot forskarvärlden, kunskapsföretag och frivilligorganisationer med relevanta kompetenser.

I beredskapsplaneringen bör ingå – förutom planer för den egna enhetens mobilisering – skapandet av en uppsättning grupper med stabskompetens som med mycket kort varsel kan sändas till platser inom landet eller utomlands. Vid utrikesinsatser krävs samordning med UD:s planerade insatsgrupper, vars kompetens de kan komplettera i viktiga avseenden exempelvis inom områden som stabskunnande, kommunikation etcetera.

Även materiella resurser som transportkapacitet kan man behöva hålla sig informerad om. Helikopterkapacitet kan vara av värde att bevaka i real tid. I övrigt bör man lita till myndigheter som För-

svarsmakten eller via avtal engagera företag för att hålla beredskap för transportinsatser med kort varsel.

Kontakter med andra länder är en annan viktig del av krisenhetens organisatoriska infrastruktur. Krisenheten skall representera Sverige i det internationella nätverk som delvis redan är etablerat mellan krisenheterna i vissa EU-länder. Där sådana kontakter inte finns etablerade, blir utrikesförvaltningen den förmedlande länken till andra berörda länder.

En callcenter-funktion är av vital betydelse så snart stora grupper inom samhället blir involverade antingen som direkt berörda eller som anhöriga. Det finns anledning att utreda om inte denna funktion bör vara gemensam för ett större antal statliga myndigheter som kan bli berörda av allvarliga kriser, med ett stående telefonnummer som görs känt för allmänheten i förväg på samma sätt som det lokala larmnumret vid brand eller olyckshändelse.

Krisenheten bör vara ansvarig för övningsverksamheten inom Regeringskansliet. Naturliga samarbetspartner i detta arbete är Krisberedskapsmyndigheten och Försvarshögskolan. Huvudansvariga departement bör identifieras för viktigare kriskategorier, checklistor etableras och systematiskt uppdateras, och beredskapsförberedelserna återkommande utvärderas.

Även om övningsverksamhet är nödvändig, är den inte tillräcklig för att upprätthålla den kapacitet som kan komma att krävas under allvarliga kriser. Man bör därför överväga att utnyttja krisenheten också i andra sammanhang än de rent krisrelaterade för att i full skala testa organisationen när många myndigheter och icke-offentliga aktörer samarbetar. Exempel på sådana händelser är politiska evenemang på hög nivå, internationella idrottsevenemang och liknande. De definieras traditionellt som polisiära angelägenheter, men det kan finnas fördelar med att ge dem en bredare organisatorisk ram. Denna tanke fordrar en närmare analys som dock inte görs här.

Krisenheten kan också fungera som kravställare gentemot myndigheter i beredskapshänseende. Arbetsfördelningen gentemot Krisberedskapsmyndigheten måste närmare definieras i detta avseende, men kort uttryckt kan man tänka sig att KBM får rollen av stabsmyndighet inom beredskapsområdet på samma sätt som exempelvis Statskontoret har inom det förvaltningspolitiska.

Ovanstående slutsatser förändras inte om man skulle välja att förändra myndighetsstrukturen inom krisberedskaps- och totalförsvarsområdet på något genomgripande sätt. Behovet av en cen-

tral krisledning i Regeringskansliet kvarstår, både för att säkerställa funktionen i sig och för att skapa en fungerande motpart och kravställare i Regeringskansliet gentemot myndighetsnivån.

Utvärdering

Krisenhetens verksamhet bör med jämna mellanrum utvärderas. Det är av stort värde om utländsk expertis engageras i sådana utvärderingar.

6.4. Särskilda frågor

6.4.1. Utrikesdepartementets roll och konsulära frågor

Som framgått bland annat av utrikesgruppens expertrapport var Utrikesdepartementets roll vid en så stor katastrof utomlands som tsunamin oklar. Utrikesdepartementet kom i det uppkomna läget att handlägga frågor som det inte hade kompetens eller resurser för. Den interna organisationen inom departementet var inte heller anpassad för en stor katastrof. Den nuvarande konsulära lagstiftningen låste till stora delar tjänstemännen vid regelboken. I stället för att se till den extraordinära situation som uppkom tillämpade man en lagstiftning som inte var anpassad för situationen. Ambassaden var också hårt uppbunden mot Utrikesdepartementet i Stockholm och fattade inte självständiga beslut om en annan tillämpning av regelverket utan väntade på instruktioner från Stockholm.

Samordningen inom utrikesområdet

När det inträffar en katastrof utomlands, blir denna omgående en angelägenhet för de svenska utlandsmyndigheterna på plats. Dessa känner bäst till landet, kan bland annat genom sina lokalanställda språket, har de nödvändiga myndighets- och personkontakterna och kan därigenom medverka till ett smidigt samarbete. Utlandsmyndigheten kan senare få hjälp av andra myndigheter, men det är viktigt att andra myndigheter inte bedriver en ”egen utrikespolitik”. Samtliga myndighetskontakter måste därför i normalfallet inledningsvis kanaliseras genom utrikesförvaltningen. Utlands-

myndigheterna är inte bara Utrikesdepartementets myndigheter utan betjänar hela den svenska förvaltningen. Departementet har dock inte kompetens inom specialområden utan behöver samordna sitt arbete med andra departement och myndigheter. Detta samarbete måste förbättras med klarare ansvarsuppdelning och bättre rutiner. Det berör förhållandet till bland annat Försvars-, Justitieoch Socialdepartementen, Polisen, Räddningsverket, Socialstyrelsen, Sida, Försvarsmakten och försvarsunderrättelsetjänsterna. Det blir en viktig uppgift för det föreslagna utrikesrådet för krisfrågor på Utrikesdepartementet att driva utrikesförvaltningens planeringsarbete på detta område. Utrikesförvaltningen måste vidare såväl centralt som på fältet förstärka sina kontakter med reseföretagen och med försäkringsbolag. Dessa organisationer har en bred kännedom om sjukvård och liknande resurser samt personal på plats utomlands. Interninformationen inom utrikesförvaltningen måste förbättras; inte minst måste berörda utlandsmyndigheter få bättre och snabbare återkoppling rörande vilka beslut som fattas i Stockholm under en kris- eller katastrofsituation.

Den konsulära enheten på Utrikesdepartementet

De konsulära resurserna behöver förstärkas på Utrikesdepartementet för att möta det kraftigt ökade behov av information och hjälp som uppstår vid en stor kris.

64

Det konsulära arbetet måste

vidare ges den vikt och prioritet det förtjänar. Flera erfarna tjänstemän bör tillföras den konsulära enheten. Vidare bör personer rekryteras som är vana vid att hantera en krissituation. De tjänstemän som skall arbeta med de konsulära frågorna bör få utbildning i krishantering. Vidare bör den konsulära enheten i större utsträckning än i dag bli en integrerad del av Utrikesdepartementet med till exempel ett utökat samarbete med de geografiska enheterna.

Vaktsystemet

Utrikesdepartementet är beroende av en välfungerande vakthavandefunktion som larmar organisationen. Förutom nuvarande vakthavande, förordnad av SSSB, samt konsulära jouren och pressjouren bör Utrikesdepartementet införa ett system med jourhavande ansvarig chef, vilken kan se till att departementets resurser

mobiliseras effektivt vid extraordinära händelser som inträffar utanför arbetstid. En sådan chefsjour bör omfatta kabinettssekreteraren, expeditionschefen, utrikesrådet för politiska frågor, statssekreteraren på biståndsavdelningen, eventuellt statssekreteraren för migrationsfrågor, utrikesrådet för krisfrågor och rättschefen. Jourkravet bör innebära att vederbörande skall kunna infinna sig på departementet inom en timma. Därutöver bör varje geografisk och vissa funktionella enheter ha ett eget joursystem inom sina ansvarsområden.

Beredskapsstyrka

Utrikesdepartementets eget förslag att inrätta en beredskapsstyrka med två jourteam på vardera sex personer bör genomföras. Deras insatser bör samordnas med Räddningsverkets – och även andra berörda myndigheters – motsvarande grupper, så att man säkerställer att adekvat svensk personal tillförs katastrofplatsen. En viktig åtgärd för departementet vid en större krissituation med ett oklart läge bör vara att omgående skicka en erfaren tjänsteman för att göra en första bedömning och bistå utlandsmyndigheten på platsen. Det kan även vara motiverat att förstärka de konsulära resurserna på ett tjugotal viktigare utlandsmyndigheter genom att vissa tjänstemän på dessa får förordnanden att kunna verka i hela den berörda regionen. Vidare synes det välmotiverat att, som Utrikesdepartementet planerar, därtill ha ett trettiotal tjänstemän i Stockholm, vilka snabbt kan komma in till departementet vid större katastrofer eller kriser.

Kriscentral och ny teknik på Utrikesdepartementet

Ett centralt placerat krisrum är en förutsättning för ett effektivt krisarbete. Detta krisrum bör kunna betjäna ett tiotal personer dygnet runt, med reservplatser för ytterligare ett tiotal. Därifrån skall man kunna ha kontinuerlig kontakt med alla utlandsmyndigheter även i svåra lägen. Detta krisrum skall vara samordnat med Statsrådsberedningens motsvarande krisenhet. För att samtliga enheter och personer som arbetar med krishantering skall kunna arbeta effektivt inom samtliga instanser krävs att departementens krisrum och berörda utlandsmyndigheterna är utrustade med er-

forderlig modern teknik. Det kan röra sig om sådana nödvändigheter som att få tillgång till satellitbilder över området, telefonkontakt med ambassadören på plats via satellittelefon, möjlighet att sända SMS-meddelanden till svenskar i området med mera.

Utlandsmyndigheternas beredskapsplaner

Departementet bör fortsätta arbetet med att utveckla mallen för utlandsmyndigheternas beredskapsplaner. Det är också viktigt att inspektörerna noga granskar ambassadernas beredskapsplaner, så att dessa hålls uppdaterade. Varje utlandsmyndighet bör ha förberett en särskild krisgrupp med deltagande av kanske tio till tjugo personer ur svenskkolonin på orten – till exempel representanter för flygbolag, researrangörer och försäkringsbolag, representanter för svensk industri, lokal präst – som bör ha goda förutsättningar att hjälpa till i katastrofsituationer. Större utlandsmyndigheter bör därtill ha förberedda krisrum, från vilka de kan agera i händelse av katastrofer. Utlandsmyndigheterna bör också förbereda ett callcenter som kan öppnas upp vid en större katastrofsituation. Även honorärkonsulaten, som ofta ligger i turisttäta områden och förestås av en person som väl känner de lokala myndigheterna, folket, språket och omgivningarna, bör av respektive ambassad på ett konkret sätt engageras i beredskapsarbetet. De måste ha i förväg upparbetade kontaktvägar till berörda lokala katastrofmyndigheter liksom till svenskkolonierna på platsen. För att de oavlönade honorärkonsulerna skall kunna fylla en sådan mer krävande funktion fordras stor omsorg i urvalsprocessen av lämpliga personer.

Ansvarsfördelningen mellan Utrikesdepartementet och utlandsmyndigheterna

Idag har ambassaderna relativt begränsade möjligheter att själva göra avsteg från de gängse bestämmelserna om konsulärt bistånd. Utrikesdepartementet bör delegera mer konsulära befogenheter till utlandsmyndigheterna, till exempel beträffande tolkningen av det konsulära regelverket. Regelverket bör i denna del kompletteras med regler för extraordinära situationer som kan aktiveras efter ett lokalt beslut av ambassaden; detta kan fordra en lagändring. Eventuellt bör regionala konsulära centra inrättas där sådana beslut

kan fattas för att skapa en enhetlig praxis. Vid tjänstetillsättningar bör Utrikesdepartementet vidare fästa stor vikt vid huruvida andremannen på utlandsmyndigheten är förberedd på att ta ett ledningsansvar vid chefens frånvaro under en kris- eller katastrofsituation. Andremannen bör också få utbildning i krishantering och ledarskapsfrågor.

6.4.2. Registrering och identifiering

Registrering

Som framgått av diskussionen i avsnitt 4.7 råder vissa oklarheter i ansvarsfördelningen mellan utrikesförvaltningen och polisen när det gäller större olyckor och dödsfall utomlands. Det är angeläget att dessa klaras ut.

Diskussionen om vem som skall ha huvudansvaret för registrering och initiativ till identifieringsinsatser har sitt ursprung i den konflikt mellan olika indelningsprinciper som tidigare berörts – en funktionell och en geografisk. Polisen har ansvar för vissa uppgifter, som normalt innebär verksamhet i hemlandet men som i vissa fall kan leda utanför landets gränser. Utrikesförvaltningen har ansvar för viss myndighetsutövning och visst faktiskt handlande just därför att denna verksamhet sker utomlands. Samma typ av konflikter aktualiserades på andra områden efter tsunamin, exempelvis sjukvård och transporter.

För att klara ut denna konflikt krävs att man klargör vilken av de båda principerna som skall ta över den andra. Enligt kommissionens bedömning är den funktionella indelningen av de offentliga verksamheterna att anse som mer grundläggande än den geografiska. För att man med framgång skall kunna ta sig an en uppgift som rör räddningstjänst, sjukvård eller transporter är det primära att man har kunskap om verksamheten i sig, dess problem och tänkbara lösningar. Att en viss verksamhet måste bedrivas utomlands är en komplikation som kräver kontakter med andra länders administration och kunskaper om hur denna administration fungerar, men detta kan inte ses som det primära. Att den myndighet som har ansvaret för en viss verksamhet under normala omständigheter behåller detta ansvar vid händelser som förutsätter utrikes kontakter är det naturliga. Det fordras enligt regeringsformen

65

att utrikesministern genom Utrikesdepartementet skall

hållas informerad om frågan. Utrikesförvaltningens roll blir i övrigt att stödja och underlätta behövliga kontakter.

Tillämpad på registrerings- och identifieringsproblemet innebär denna slutsats att polisen bör ha det grundläggande ansvaret för registrering av saknade personer, oavsett om de saknas i hemlandet eller utomlands. Allmänhetens kontakter för att lämna uppgifter eller ställa frågor om saknade bör dirigeras till polisen, inte till Regeringskansliet. Utrikesförvaltningen får till uppgift att stödja polisen vid registrering i utlandsfallen. När det gäller enstaka dödsfall i utlandet med naturliga orsaker, skulle inga större förändringar i praktiken behöva ske.

För denna slutsats talar också att polisen inom sin ordinarie organisation i Rikskriminalpolisen har en analysrotel, som är en central analysresurs för registreringen i samband med stora olyckor. Någon motsvarande resurs finns ej inom UD, som inte har något sådant behov i den löpande verksamheten.

Det är viktigt att UD får fortlöpande uppdateringar från polisen för att kunna fullgöra sina uppgifter. Ett samband mellan myndigheterna för dessa frågor måste därför upprättas och vidmakthållas.

Det finns inte heller någon anledning att UD:s konsulära enhet skall vara den som fattar beslut om mobilisering av ID-kommissionen; beslut om detta kan fattas av Rikspolisstyrelsen. Underlaget för detta beslut kan komma från UD eller från andra underrättelsekällor.

Identifiering

Tekniken för identifiering av omkomna utvecklas för närvarande snabbt. En nationell expertgrupp bör därför skapas för att fortlöpande se över och förbättra tekniken och rutinerna på detta område. En sådan grupp bör också ha beredskap att vid en katastrof direkt kartlägga de speciella omständigheter som råder och ha möjlighet att sända DNA-experter till platsen för att säkerställa att en DNA-analys kan genomföras på bästa sätt. Erfarenheterna från identifieringsarbetet efter tsunamin visar också på betydelsen av ett internationellt samarbete på området. Sverige bör därför internationellt verka för utvecklingen av teknikerna för DNA-identifiering och för att anpassa rutinerna för omhändertagande av kvarlevorna efter omkomna.

Prover från PKU-biobanken visade sig vara mycket värdefulla i identifieringsarbetet efter tsunamin. Här belystes alltså nyttan av en icke-medicinsk användning av dessa prover. Reglerna för denna och andra biobanker måste klargöras för att undvika akuta lagstiftningsåtgärder efter större olyckor i framtiden. Alltför snabba beslut om utlämnande i särskilda fall kan i förlängningen påverka både forskningen i sig och allmänhetens förtroende för denna forskningsresurs. Lagstiftningen bör därför ses över för att ge en långsiktigt hållbar reglering i denna fråga.

6.4.3. Räddningstjänst

Räddningsverket arbetar på regeringens uppdrag med att utveckla sin kapacitet för insatser utomlands. Uppdraget går ut på att i ett inledande skede av en kris med kort varsel kunna stödja utlandsmyndigheter och nödställda svenskar. I den tänkta organisationen ingår en insatsstyrka som kan sändas till krisområdet för att rekognoscera och planera insatsen, etablera en samordningsstab, upprätta ett informationscenter samt ge sjukvård och krisstöd. För en snabb lägesanalys, behovsbedömning och återrapportering skall först en bedömningsenhet skickas ut (inom sex timmar efter beslut). Bedömningsenheten är en del av insatsstyrkan och skall påbörja etableringen av en samordningsstab till stöd för utlandsmyndigheten i området. Kommissionens intryck är att detta arbete förlöper väl och bör fortsätta.

6.4.4. Sjukvård

Behov

Brister i organisationen av sjukvårdsinsatser vid kriser och katastrofer har påtalats tidigare, bland annat efter Tjernobyl-haveriet och Estonias förlisning.

66

En speciell komplikation vid större

nationella eller internationella katastrofer är att sjukvårdskapaciteten finns hos landstingen och därmed i en regional organisation.

Katastrofen i Sydostasien visade att svenska sjukvårdsinsatser i en eller annan form kan vara motiverade utanför svenskt territorium. Samma behov kan uppkomma när ett större fartyg förliser på internationellt vatten. Den territoriella anknytningen hos landstingen riskerar i detta sammanhang att leda tanken fel, eftersom

grundkravet för att ett landsting skall kunna agera är att en insats kommer landstingets invånare till del, inte nödvändigtvis att olyckan eller sjukdomsutbrottet inträffar inom landstingets gränser. Å andra sidan är det orimligt att tänka sig att varje landsting skall ha en infrastruktur för bevakning av utrikes händelser, varför en samordning på nationell nivå inom ramen för en nationell ledningsorganisation är nödvändig.

En första uppgift för den nationellt ansvariga organisationen är att planera insatser för några av de typfall som kan uppkomma – stora tekniska olyckor, naturkatastrofer, utbrott av smittsamma sjukdomar etcetera. I planeringsuppgiften ingår dels att utarbeta och uppdatera konkreta planer, dels att regelbundet öva den nationella organisationen.

I uppgiften ingår också att garantera en beredskap för snabba insatser. Kravet på beredskap gäller dels den egna ledningsstaben, dels insatsgrupper som kan krävas för rekognoscering och initiala sjukvårdsinsatser i drabbade regioner som kan ligga på stort avstånd från Sverige.

För att garantera en adekvat första reaktion på signaler om att en allvarlig händelse har inträffat är det nödvändigt att det till en nationell beredskapsorganisation på sjukvårdsområdet knyts en rad specialistkompetenser – katastrofmedicin, olyckor med joniserande strålning eller kemiska ämnen, smittskydd, nedkylning, brännskador och katastrofpsykiatri. Alla dessa kompetenser kommer självfallet inte att krävas i varje fall, men ledningsgruppen måste ha en tillräckligt stor kontaktyta för att snabbt kunna mobilisera dessa kompetenser.

I uppgifterna ingår också att förbereda de tekniska hjälpmedel som kan krävas vid katastrofer och kriser – kommunikationshjälpmedel av olika slag, informationssystem för registrering av skadade, logistiska stödsystem etcetera. Det finns uttalade storskalefördelar knutna till sådana hjälpmedel, varför de bör utvecklas och underhållas centralt och inte i varje landsting. Återkommande övningar av olika scenarier kan ge uppslag till utveckling av dessa informationshjälpmedel.

Sammansättningen hos de insatsgrupper som skall hållas i beredskap bör kunna varieras beroende på skadefall. Även katastrofpsykiatrisk kompetens kan komma att tas i anspråk, men i ett första skede är räddande av liv och hälsa den primära uppgiften. Självklart bör de personer som är tänkta att ingå i insatsgrupperna ha erfarenhet från tidigare krävande insatser. Avtal bör knytas

mellan ingående personer och den planeringsansvariga myndigheten på samma sätt som tidigare skett med de katastrofmedicinska insatsteamen. Insatsberedskapen på denna nivå förefaller inte utgöra något problem; personer med erfarenheter från akutsjukvård har normalt en mycket hög handlingsberedskap, vilket också framkom efter tsunamin.

I insatsgrupperna bör också ingå stabspersonal för upprättande av sambandslänkar, administrativa stödsystem i fält och så vidare.

Organisation

Sjukvårdens regionala organisation är som nämnts en fråga som kräver särskilda överväganden när en nationell resurs för sjukvårdsinsatser skall ges en organisatorisk hemvist. I de flesta andra sektorer finns en nationell myndighet som har sektorsansvar i kombination med operativa uppgifter. Den myndighet som ligger närmast till hands för sjukvårdssektorn är Socialstyrelsen, som är den nationella sektorsmyndigheten. Å andra sidan finns själva sjukvårdsresurserna inom landstingen. Det är därför mer naturligt att söka operativ kapacitet för snabba sjukvårdsinsatser på landstingsnivån.

Vid olyckor som är så stora att de kräver mer än ett landstings resurser är den självklara reflexen hos de sjukvårdsansvariga att söka samband med intilliggande landsting; detta gäller även vid större olyckor inom landet.

67

Sammantaget ger detta anledning att överväga andra organisationsalternativ än att knyta ett nationellt ledningsansvar till Socialstyrelsen och dess enhet för krisberedskap. En möjlighet är att knyta det operativa ansvaret till ett utpekat landsting. På denna nivå finns en ständig beredskap för snabba insatser, ett brett spektrum av relevanta kompetenser och vana vid samordning av resurser från mer än ett landsting. Ett tillräckligt stort landsting med förutsättning att väl samverka med en tänkt nationell ledningscentral i Regeringskansliet bör väljas. Administrativt skulle den nationella krisledningen lämpligen teckna avtal med detta landsting, där kraven på beredskapsinsatser specificerades. Landstinget skulle få ersättning för sin planeringsinsats och skulle i sin tur kunna teckna underavtal med andra landsting rörande delar av den beredskapsanknutna verksamheten. Sådana underavtal är naturliga också för att skapa underlag för återkommande samordningsansträngningar mellan landstingen.

De närmare detaljerna i beredskapsplanläggningen faller utanför ramen för kommissionens uppdrag. De erfarenheter som vinns inom ramen för Socialstyrelsens uppdrag att utreda förutsättningarna för sjukvårdsinsatser utomlands bör kunna utnyttjas oavsett vilken organisationsform man väljer.

6.4.5. Logistik och transporter

Som konstaterats i kapitel 4 uppvisade Regeringskansliets hantering av de logistikrelaterade frågorna brister. Konsekvenserna blev att många resenärer tvingades vänta längre på återresan än nödvändigt och att vissa av transportresurserna var olämpliga för ändamålet. För att minska risken för att misstag av detta slag skall upprepas i framtiden är det viktigt att hålla isär strategisk och operativ verksamhet. Regeringskansliets uppgifter ligger på det strategiska planet; de operativa uppgifterna bör handhas av myndigheter eller företag med expertis på aktuella områden. De strategiska besluten hanteras av den föreslagna krisenheten.

Viktigt att inse i sammanhanget är att staten inte kan bygga upp en helt egen resurs för alla de krissituationer som kan tänkas uppkomma. Det är inom den privata transportsektorn som den absoluta huvuddelen av logistik- och transportresurserna finns.

Kommissionens logistiska expertgrupp har föreslagit att man skapar ett centrum för logistisk krishantering och information som skall kunna fungera som krisenhetens stöd inom området logistik och transporter. Detta kan ske på olika sätt. Antingen väljer man en privat lösning på basis av sedvanlig offentlig upphandling, eller också utser man en eller eventuellt flera myndigheter att utveckla ett sådant centrum.

En utpekad, på logistikområdet operativt ansvarig instans bör alltså ingå i det nätverk som den tilltänkta krisenheten avses bygga upp. Denna instans får därefter genom avtal engagera den specialistkompetens som krävs för uppgiftens lösning via avtal med flygmäklare och andra aktörer inom transportsektorn. Valet av samarbetspartner i detta led bör ske fritt.

6.4.6. Information, kommunikation, massmedia

En ny situation

Publicering av information på Internet, bredband och tredje generationens mobiltelefoni är inslag i bilden som helt förändrar förutsättningarna för både spridning av information och kommunikation mellan enskilda och myndigheter. Makten över informationen decentraliseras, när enskilda individer och organisationer kan sprida information och kommunicera snabbare än både traditionella massmedia och myndigheter. Svårigheterna för myndigheterna att analysera informationsflödet och klarlägga fakta ökar. Frågan om allmänhetens förtroende för den information som myndigheterna för ut blir central. Brister i myndigheternas information kan få allvarliga konsekvenser när det gäller både vilka faktiska handlingsmönster de utlöser och för tilltron till samhällsorganen.

Efter tsunamin uppstod mycket snabbt bloggar och så kallade wikis, där vilken Internet-användare som helst kunde lägga ut information med exempelvis namn och bilder på saknade. I något fall skedde det som en direkt reaktion på att UD inte ansågs ge adekvat information om saknade och skadade personer. Mobiltelefoner är ett viktigt kommunikationshjälpmedel, och med möjligheter att sända bilder ökar genomslagskraften hos den information som förmedlas.

Den nya situationen kräver en omorientering av myndigheternas policy för information och kommunikation. Andra informationskällor än de traditionella måste bevakas, både som källor för den egna informationsförsörjningen och som oberoende centra för informationsspridning. Situationen kräver både ny teknik och delvis nya kompetenser.

Inhämtning och analys av information

Regeringskansliet och andra större myndigheter får inte vara beroende av massmedia för att bilda sig en uppfattning om en situation. För att uppfylla rimligt ställda krav på autonomi krävs dels kompletterande informationsflöden, dels en kapacitet för att aktivt söka information som inte förmedlas via traditionella massmedia. För detta krävs i sin tur en analyskapacitet, det vill säga en områdesspecifik kompetens för att avgöra vilken kompletterande

information som bör sökas och var den bör sökas. Uppgifter från allmänheten har ofta ett stort informationsvärde och bör hanteras därefter.

Nya fora som bloggar och wikis medför genom sin öppna karaktär risker. Det finns ingen kontroll av kvaliteten på den information som läggs ut på dessa sajter, vilket naturligtvis innebär en risk för att felaktig information vinner snabb spridning. I synnerhet i perspektivet antagonistiska hot är detta ett problem som måste uppmärksammas. Det kräver både resurser för bevakning och kompetens att avgöra när den information som sprids är felaktig.

Spridning av information

Den nya mediesituationen innebär förändrade förutsättningar också för myndigheternas val av informationsstrategi. Den traditionella tumregeln är att man från en myndighets sida aldrig skall ljuga men att det i vissa situationer kan vara motiverat att inte meddela allt man vet. Den senare delen av denna tumregel innebär att det kan uppstå ett gap mellan den officiella bilden och den bild som skapas av medborgarna själva i samspel med massmedia och andra informationskällor. Vad utvecklingen av nya medier och allmänhetens egna nya informations- och kommunikationsvägar innebär är att detta gap mycket snabbt kan bli riskabelt stort. Detta var i viss utsträckning vad som hände efter tsunamin. Det kan bli nödvändigt att följa en öppnare informationsstrategi än vad man traditionellt har gjort.

Förändringarna får konsekvenser också för valet av medium för spridning av budskap. Presskonferenser är fortfarande viktiga och kommer av allt att döma att så förbli, men så många får i dag sin information på annat sätt än via radio, TV och press att omsorg också måste ägnas andra informationskanaler. Att som efter tsunamin utnyttja UD:s hemsida och SMS för informationsspridning var ett bra initiativ. I framtiden kan det bli nödvändigt att bevaka och kanske också utnyttja Internet-sajter som inte är statsförvaltningens egna utan är öppna och där konkurrensen mellan olika budskap alltså lyder under andra villkor.

En särskild fråga som förtjänar uppmärksamhet är behovet av information riktad till olika grupper i samhället, till exempel vissa invandrargrupper, som kan bli betydelsefull i vissa typer av kriser. Skillnader i kommunikationsstrukturer kan behöva beaktas, vilket

kan kräva en annan utformning och delvis andra kanaler för spridning än den generella informationen. Detta kan gälla både språk och presentationssätt.

68

Kommunikation och dialog

Kommunikation innebär att information utväxlas i mer än en riktning, och kommunikation ställer särskilda krav på en myndighets kompetens och kapacitet. Instruktioner till dem som skall ta emot uppgifter och besvara frågor från allmänheten måste vara tillräckligt flexibla för den ofta komplicerade situation som råder under en kris. Eftersom det inte går att på förhand identifiera alla fall som kan dyka upp under ett krisförlopp, måste det finnas rutiner för att ge avvaktande svar med löfte om återuppringning. Detta ställer i sin tur krav på handläggar- och återuppringningskapacitet. Efter tsunamin var man inom Regeringskansliet mest engagerad i frågan om kapacitet för att ta emot samtal, men en mycket stor del av problemen berodde på otillräcklig kapacitet i senare led av informationshanteringen. Hos dem som lämnade uppgifter och ställde frågor och därefter blev utlovade en ny kontakt vållades mycket stor frustration, när denna kontakt uteblev. Redan ett automatiskt svar på ett e-brev kan upplevas som ett kvitto på att det finns en mottagare och är därför av värde som ett första steg.

6.4.7. Statens samordning med icke-offentliga aktörer

Utvärderingen i kapitel 4 har visat att icke-offentliga aktörer kan tas till vara i större utsträckning i krisberedskapen än vad som hittills har gjorts i Sverige. I till exempel Italien finns sedan länge en tradition av fortlöpande och aktiva kontakter med olika privata aktörer och frivilligorganisationer i syfte att kunna ta till vara även dessa resurser i en kris. Den första konkreta uppgiften för krisenheten vid italienska UD i anledning av katastrofen var just att upprätta kontakt med bland andra reseföretagen.

Samordning med icke-offentliga aktörer i Sverige

Samarbete med privata och andra icke-offentliga aktörer kan vara nödvändigt både för inhämtning av information och för specifika insatser i en akut situation. För att garantera att tidigt få tillgång till den information som dessa aktörer kan besitta och andra resurser som kan behöva tas i anspråk behöver den offentliga sfären upparbetade direkta kontakter. Genom regelbundna och någorlunda intensiva kontakter under normala förhållanden underlättas samarbetet i ett akut krisläge. Ett konkret exempel är att staten kan träffa avtal med bland andra researrangörer och svenska företag verksamma i utlandet för att få omedelbar tillgång till information om vilka svenskar som befinner sig i ett visst land.

Uppgiften att knyta och upprätthålla sådana kontakter och träffa dylika avtal kan lämpligen ligga på den nationella krisledningen. Reseföretagen kan på detta sätt tänkas förse den centrala krisledningen och polisen med listor över sina passagerare inom en viss föreskriven, mycket kort tid. Sekretess och andra frågor fordrar närmare utredning. Reseföretag, försäkringsbolag och larmorganisationer med flera är också viktiga samarbetspartner för att få annan information om det aktuella läget och för att planera insatser som omhändertagande och hemtransport.

Även samarbetet med frivilligorganisationer är viktigt för att alla samhällets resurser skall kunna utnyttjas vid en kris. Också här är det givetvis av stor vikt att kontakter etableras i god tid före en kris för att samordning av insatser i det akuta läget skall fungera. Ett sätt är att engagera dessa organisationer i de övningar och den utbildning som bör ske regelbundet.

Samordning med icke-offentliga aktörer i utlandet

Vikten av att skapa nätverk med icke-offentliga aktörer är stor också i utlandet. För ett litet land som Sverige är det varken möjligt eller önskvärt att ha en sådan representation utomlands att man alltid kan garantera de resurser som kan tänkas behövas i en kris. Det är därför en viktig uppgift för den svenska representationen på plats att knyta kontakter och etablera ett samarbete med företag, organisationer och enskilda. Det finns privata organisationer (till exempel Sviv, Svenskar i världen) och företag med svensk anknytning på många ställen i världen. Dessa känner ofta väl till omgiv-

ningar och språk och kan snabbt orientera sig i en katastrofsituation. De har också många gånger värdefulla kontakter med lokala företag och myndigheter. Utlandsmyndigheten bör därför ha nära kontakter med föreningar i landet som organiserar utlandssvenskar. Det är också viktigt att utlandsmyndigheterna håller en nära, löpande kontakt med researrangörer och försäkringsbolag som både har personal på plats och god lokalkännedom och med nödvändighet blir berörda i en katastrofsituation. Representanter från svenskarna i landet kan som påpekats tidigare ingå i en särskild, på förhand utsedd, krisgrupp vid utlandsmyndigheten.

Ett arbete med att knyta sådana kontakter pågick i Thailand vid tiden för katastrofen, men utnyttjades sedan inte i tillräcklig utsträckning i det akuta läget. Detta visar på betydelsen av att ha en ständigt pågående kontakt med exempelvis återkommande gemensamma övningar.

En viktig uppgift för den svenska representationen blir sedan i den akuta krisen att identifiera och vidtala nyckelpersoner som kan göra volontärinsatser och organisationer som kan bidra med resurser. I dag kan svenskar som bosätter sig utomlands – på frivillig basis – anmäla till den lokala svenska utlandsmyndigheten att de har anlänt, vilket förs in i de så kallade ”svensklistorna”. Utlandsmyndigheterna kan i en krissituation ha nytta av en uppdaterad sådan lista över svenskar i området och vilka specialkompetenser som respektive person har.

Insatser av volontärer

Vid en större kris är det många frivilliga – som antingen befinner sig på platsen eller tar sig dit – som spontant engagerar sig i ett hjälparbete. En fråga är om, och i så fall hur, dessa formellt skall inordnas i en krisorganisation.

Användandet av volontärer i krishanteringen är i stor utsträckning ett oreglerat område. I avsaknad av bestämmelser blir grundregeln att den som ställer upp frivilligt, och utan samtycke från den på platsen ansvariga, varken har rätt till ersättning eller omfattas av regler om tillsyn eller som gäller skydd för anställda i olika avseenden. Det får antas att ansvarig myndighet i ett nödläge kan projektanställa personal eller ingå avtal på annat sätt om särskilda tjänster från enskilda. Vidare kan det bli en tolkningsfråga om någon, med ansvarig chefs samtycke, påbörjar ett frivilligt arbete

och sedan inlemmas i organisationen på ett sådant sätt att ett anställningsförhållande eller avtal om tjänster kan anses ha uppkommit genom så kallat konkludent handlande. Till exempel måste volontärer som fått syssla med myndighetsutövning anses ha blivit anställda. Dessa frågor får om de uppkommer utomlands även en diplomatisk aspekt. Hur ansvars- och ersättningsfrågor för volontärer som gjort insatser utan att ett anställningsavtal eller annat avtal har träffats skall hanteras får bedömas från fall till fall. Det blir här ytterst fråga om en politisk bedömning i efterhand.

Att här föreslå en reglering skulle få långtgående konsekvenser på flera olika områden, varför kommissionen inte avser att göra detta. Däremot finns det anledning för myndigheter som har uppgifter inom krisberedskapen att i förväg tänka igenom och planera för en situation när volontärer med viss kompetens kan tänkas bli viktiga i den operativa krishanteringen. Särskilt utomlands vid mindre beskickningar kan användandet av frivilliga insatser vara nödvändiga i ett akut skede. Genom att man förbereder avtal om projektanställning eller andra typer av avtal som kan användas i en akut krissituation kan volontärerna bli en viktig resurs i ett akut krisläge, och problem föranledda av otydligheter i relationen mellan myndigheter och volontärer kan undvikas.

6.4.8. Samordning med andra länder

Som nämnts ovan i avsnitt 4.8 togs inledningsvis inga internationella kontakter från Sveriges sida, inte heller tog något annat land kontakt med Sverige. Från och med måndagen den 27 december togs vissa internationella kontakter, men dessa gav mycket litet. I Sri Lanka samarbetade EU-länderna på informell basis kring vissa frågor. Även i Thailand förekom vissa kontakter mellan ambassaderna. Det vidtogs dock inte några insatser på EU-nivå till direkt stöd för de svenska medborgare eller andra EU-medborgare som befann sig i de drabbade områdena.

Informella nätverk

Det är inte realistiskt att EU inom överskådlig tid blir operativt ansvarig för insatser av här aktuellt slag. I stället framstår informella nätverk mellan nationer som huvudkomplementet till den natio-

nella beredskapen. Sverige måste i det sammanhanget vara en kompetent samarbetspart. En krisenhet av det slag som förordas är en förutsättning för att andra länders krisenheter skall ha en naturlig kontaktpunkt i akuta lägen. Den föreslagna krisenheten måste skapa goda kontaktnät över hela världen för att informellt utbyta information och eventuellt samordna olika insatser. Även på plats i utlandet bör ambassaderna arbeta för att informella möten hålls där krisfrågor diskuteras och åtgärder samordnas.

Det nordiska samarbetet

Vissa initiativ har tagits till ökat samarbete inom Norden. De nordiska utrikesministrarna enades vid ett möte i augusti 2005 om vissa åtgärder för att öka hjälpen till nordiska medborgare i händelse av en krissituation utomlands. I åtgärdspaketet ingår bland annat att samrådet mellan de nordiska huvudstäderna skall intensifieras och gemensamma hemtransporter från krisområden förberedas. Vidare skall nordiska ambassader och konsulat instrueras att gemensamt planera och framför allt att lokalt öva krisledning och krishantering.

Kommissionen menar att de nordiska länderna – för att formalisera samarbetet – härutöver också skulle kunna ingå särskilda krissamarbetsavtal för att bistå varandra vid större kriser som drabbar deras medborgare utomlands. Språket är en gemensam och viktig grund att bygga på. De nordiska utrikesförvaltningarna bör ha som riktmärke att behandla varandras medborgare som sina egna.

EU

De förslag till förändringar som framkommit efter flodvågskatastrofen inom EU är fortfarande under förhandling och några beslut kan troligen förväntas först i slutet av 2005 eller början av 2006. Förslagen och de inledande förhandlingarna indikerar dock att det inte kommer att ske någon radikal förändring, institutionellt eller resursmässigt, av det embryo till ett krisberedskapssystem som finns för att snabbt bistå EU-medborgare i nöd vid en katastrof i tredje land. Den höge representantens förslag inom det frivilliga konsulära samarbetet inskränker sig i huvudsak till en förbättrad

planerings- och övningsverksamhet medlemsländerna emellan. Förslaget i ordförandeskapets rapport om konsulära snabbinsatsteam verkar avse förstärkning på nationell nivå som inte tillför något mervärde på EU-nivå. EU-kommissionens förslag om bättre informationsutbyte mellan MIC och det konsulära samarbetet för att förbättra stödet till drabbade EU-medborgare är vagt och utvecklas inte närmare, och det kan heller inte antas medföra några mer avgörande förändringar av rådande krisberedskapsstrukturer.

69

6.4.9. Finansieringsfrågor

Finansieringsfrågor knutna till landets krishanteringsförmåga har två sidor. Dels gäller det finansieringen av den krisledning som skall förbättra förmågan att hantera kriser medan de pågår, dels gäller det regleringen av de skador som uppträder efter en större olycka eller i anslutning till en kris av mer utdragen karaktär.

Krisledning

Kostnaderna för att upprätthålla en krisledningscentral av det slag som har skisserats i avsnitt 6.3 beror av vilken ambitionsnivå som väljs. Ett alternativ baserat på en bemanning med 30 personer kan beräknas motsvara 50 miljoner kronor årligen. Till detta kommer kostnader för externa avtal, som är svåra att uppskatta. Som jämförelse kan nämnas att anslaget för Regeringskansliet m.m. för budgetåret 2006 uppgår till omkring 5,5 miljarder kronor.

Finansieringen sker naturligen inom politikområdet Skydd och beredskap mot olyckor och svåra påfrestningar inom utgiftsområde 6 på statsbudgeten. Anslaget Krisberedskap inom detta politikområde ligger de kommande budgetåren på en nivå av omkring 1,8 miljarder kronor, och någon svårighet att finansiera den föreslagna krisledningen genom omprioriteringar inom detta anslag föreligger knappast.

Kostnader för skador

I kapitel 2 har argumenterats för att någon grundläggande förändring av kostnadsansvaret för de skador som uppkommer i samband med större olyckor utomlands inte är motiverad. Det bör

även fortsättningsvis vara den enskilde som genom privat finansierade försäkringar bär huvudsvaret för sitt eget skydd och säkerhet. Reseföretag och försäkringsbolag blir därmed de aktörer som i första hand får ta ansvar för akuta insatser för omhändertagande, sjukvård, hemtransporter etcetera i samband med mindre olyckor. Det offentligas roll blir att vid större olyckor inskrida för att förstärka de totala resurserna i samhället för att hantera situationen. Kostnadsfördelningen mellan det offentliga och den privata sfären i samband med sådana insatser är svår att på förhand ange med någon formel utan torde på samma sätt som skett efter tsunamin komma att bli föremål för överläggningar mellan berörda parter.

Oavsett utfallet av sådana överläggningar kan man konstatera att de genomsnittliga årliga kostnaderna för staten blir begränsade. Några särskilda arrangemang för dessa kostnader torde knappast krävas; att man i statsbudgeten respekterar de ursprungliga intentionerna bakom budgeteringsmarginalen

70

och reserverar ett rimligt

utrymme under utgiftstaket är helt tillräckligt.

Försvarsutskottet har i ett betänkande

71

avvisat tanken på sär-

skilda fonder för att reglera skador som uppkommer vid katastrofer i Sverige. I ett tidigare betänkande

72

har man påpekat att sådana

fonder till och med riskerar att försvaga intresset för förebyggande åtgärder av olika slag. Kommissionen delar dessa bedömningar och anser att samma bedömningar bör göras beträffande katastrofer som inträffar utanför landets gränser.

Fotnoter

1

1 kap. 2 § regeringsformen (1974:152).

2

Se avsnitt 1.7.1.

3

11 kap. 7 § regeringsformen.

4

SOU 1995:19, Ett säkrare samhälle.

5

Ds 1996:4, Regeringens och myndigheternas befogenheter vid svåra påfrest-

ningar på samhället.

6

SFS 1986:1102.

7

Ds 1998:32, Skyldigheter och befogenheter vid svåra påfrestningar på

samhället i fred. Med den så kallade ledningskedjan avsågs regering, civilbefälhavare (vid höjd beredskap), länsstyrelser, landsting och kommuner.

8

Fö-LBU-1999-004-ÖUT, Översyn av principerna för den särskilda plan-

läggningen (den öppna sammanfattningen).

9

Med den särskilda planläggningen menas de åtgärder som vidtas för att

säkerställa att riksdagen, regeringen och relevanta delar av myndigheterna kan fullgöra sina uppgifter även då yttre omständigheter gör det omöjligt eller olämpligt att använda normala verksamhetsformer, ordinarie lokaler och kommunikationer.

10

SOU 1999:48, Lära av Estonia.

11

SOU 2001:41, Säkerhet i en ny tid .

12

Prop. 2001/02:10.

13

Bet. 2001/02:FöU2, s. 71.

14

Prop. 2001/02:158. Försvarsutskottet behandlade propositionen i bet. 2001/02:FöU10.

15

SOU 2003:32, Vår beredskap efter den 11 september.

16

SOU 2005:70, Polisens behov av stöd i samband med terrorismbekämpning.

17

Ds 2001:44, Ny struktur för ökad säkerhet – nätverksförsvar och krishantering.

18

KBM:s uppdrag/utredningar 2005, Så vill vi utveckla krisberedskapen.

19

Se exempelvis Fortsatt förnyelse av totalförsvaret, prop. 2001/02:10, avsnitt 9.2.

20

OH-redovisning för RK-anställda av Gunnar Holmgren, tidigare chef för förvaltningsavdelningen, bilaga till utfrågning med Christina Weihe 2005-03-23.

21

Boin, expertrapport. Se också Boin, A., m.fl., The politics of crisis management, Cambridge 2005..

22

Janis, I., Mann, L., Decision making, New York 1997; Harris, S.G., ”Organizational culture and individual sensemaking:…”, Organization Science 5(3), s. 309-321; Lagadec, P., Preventing chaos in a crisis:… London 1993; Walsh, J.P., ”Managerial and organizational cognition:…”, Organization Science 6(3), 1995, s. 280-321.

23

Reger, R.K., Palmer, T.B., ”Managerial categorization of competetors:…”, Organization Science 7(1), 22-39, 1996, Rosenthal, U. m.fl.: Coping with crisis. Springfield 1989.

24

Communication from the Commission on the precautionary principle. Generaldirektoratet för hälsa och miljöskydd, Bryssel 2000-02-02.

25

Dessa exempel har Krisberedskapsmyndigheten tagit fram genom att översätta inträffade händelser utomlands till svenska förhållanden; se Så vill vi utveckla krisberedskapen, KBM 2005.

26

Med områdesansvar menas att det inom ett geografiskt område finns ett organ som ansvarar för inriktning, prioritering och samordning av tvärsektoriella krishanteringsåtgärder som behöver vidtas i en given situation. Samordning i denna bemärkelse innebär att organet i fråga skall initiera och underlätta den samverkan mellan olika organ som behövs för att tillgängliga resurser skall kunna utnyttjas effektivt vid hantering av krisen. (Prop. 2001/02:10, s. 77).

27

Prop. 2005/06:1, s. 55, Budgetpropositionen för 2006.

28

Statsrådsberedningens riktlinjer 1998:52, PM nr 1997:4, s. 376.

29

Statsrådsberedningens inriktningsdokument 2002-01-28; Lena Jönsson, Plan för utbildnings- och övningsverksamheten inom Regeringskansliet i syfte att stärka krishanteringsförmågan, 2002-06-11, Statsrådsberedningens inriktningsdokument 2002-12-11, PM angående arbetet med att förstärka Regeringskansliets krishanteringsförmåga, Fö/CIV 2005-01-14.

30

10 kap. 8 § regeringsformen.

31

SOU 1963:16, s. 113, Författningsutredningen 6 Sveriges statsskick Del 1 Lagförslag; SOU 1963:17 s. 475; Författningsutredningen 6 Sveriges statsskick Del 2 Motiv – förslag till regeringsform.

32

SOU 1972:15, Ny regeringsform, ny riksdagsordning.

33

SOU 1986:28, Folkstyrelsen under krig och krigsfara, Delbetänkande från Folkstyrelsekommittén.

34

1 kap. 4 § regeringsformen.

35

1 kap. 6.

36

8 kap. 3 §.

37

32 a § hälso- och sjukvårdslagen.

38

SFS 2002:833.

39

SFS 2003:778.

40

1 kap. 2 § 1 st.; prop. 2002/03:119 s. 68 f., 101.

41

1 kap. 1 §.

42

Se 4 kap.1–3 och 5-6 §§ samt 4 kap. 12 § förordningen (2003:789) om skydd mot olyckor där Kustbevakningen ges ansvar för vissa räddningsinsatser i havet även utanför den ekonomiska zonen med stöd av internationella överenskommelser.

43

Hermelin, J. m.fl., Lagen om skydd mot olyckor – beskrivningar & kommentarer, 2004, s. 301.

44

4 kap. 4 §.

45

1 kap. 2 § 3 st.

46

1 kap. 4 §, se närmare om hälso- och sjukvårdslagen i kapitel 4.3.

47

3 kap. 16 §.

48

4 kap. 7 och 9 §§.

49

3 kap. 16 § 4 st. och 4 kap. 10 §, anf. prop., s. 77 ff, 117 f, samt Karnov 2004/05, Kommentar till lagen not 57.

50

6 kap. 1 §.

51

6 kap. 3 §.

52

10 kap. 3 §.

53

6 kap. 7 §, anf. prop., s. 120 f.

54

I När krisen kommer, Slutredovisning från Projekt Krishantering, Kungl. Krigsvetenskapsakademien, 1994, diskuteras denne fråga närmare.

55

Se närmare under rubriken Nuvarande ordning ovan i detta avsnitt.

56

Se Ds 1996:4 och Ds 1998:32 samt Sårbarhets- och säkerhetsutredningens betänkande.

57

Wienkonventionen om diplomatiska förbindelser, SÖ 1967:1, artikel 3 punkt 1b.

58

SFS 1995:1322.

59

SFS 2002:472.

60

SFS 2002:375.

61

8 kap. 7 § 1 st 1 regeringsformen.

62

32 a § hälso- och sjukvårdslagen.

63

Strömberg, Normgivningsmakten, 3 uppl., s. 107.

64

Arbete i denna riktning pågår inom UD; se bl.a. UD, skrivelse 2005-11-16.

65

10 kap. 8 § regeringsformen.

66

Kärnkraftsolyckan i Tjernobyl den 26 april 1986 – händelseförlopp och medicinska konsekvenser. Socialstyrelsen 1992, och Final report on the capsizing on the 28 September 1994 in the Baltic Sea of the ro-ro passenger vessel MV Estonia. Joint Accident Investigation Commission of Estonia, Finland and Sweden. Helsinki, December 1997.

67

Detta har bekräftats bland annat vid intervju med Björn Ragnarsson, Brita Winsa och Per Elowsson vid Uppsala Akademiska Sjukhus 2005-09-13.

68

Hedman, L., Eklund, H., Invandrare, språk och dagstidningar. Working paper, Sociologiska institutionen, Uppsala Universitet 1998.

69

Larsson, expertrapport.

70

Se Fortsatt reformering av budgetprocessen, Ds 1995:73, s. 44.

71

Åtgärder och ersättningar i samband med naturkatastrofer i Sverige, bet. 2004/05:FöU8.

72

Ny räddningstjänstlagstiftning m.m., bet. 2003/04:FöU2.

Efterord

Tsunamin var en naturkatastrof. Den stod utanför mänsklig makt att hindra. Dess krafter, var den skulle inträffa och när det skulle ske gick inte att styra. Här finns ingen att lägga skulden på. Vi står inför detta ensamma och samtidigt tillsammans med alla andra.

När vi går vidare, inser vi att verkningarna av naturkatastrofer till viss del kan begränsas av människorna. Det ligger i vår makt att med kunskaper och andra resurser dels förebygga risker, dels påverka händelseförloppet efter katastrofen. Hur det skall göras bestämmer vi tillsammans i det demokratiska samhällets arbetsformer.

Ett första steg i ett sådant arbete är att på ett öppet sätt gå igenom felbedömningar och missgrepp. Kan vi enas om att sådana förekommit, kan kanske detta leda till försoning och ett återställt förtroende.

Många dog och sörjs av de efterlevande. De direkt drabbade som överlevde har varit med om ohyggliga händelser – även de som skonades fysiskt till liv och lem. Många saknar nära anhöriga. Deras upplevelser av naturens krafter och deras smärta under ett långt olycksförlopp har vi andra skonats från, och vi kommer aldrig till fullo att förstå vad de gått igenom. De berättelser som finns i rapporten ökar förhoppningsvis inlevelseförmågan och förståelsen.

I kris och katastrof visar människan både svaga och starka sidor. Det blev tydligt efter tsunamin. Bland de oskadda människorna i katastrofområdena fanns de som bara brydde sig om sig själva. Andra utnyttjade situationen till att plundra. Tyvärr är detta en lärdom som är viktig inför kommande kriser och katastrofer. Det gäller här ytterst att söka upprätthålla en social ordning.

Huvudintrycket av de många berättelserna är emellertid att flertalet människor i kris och katastrof tar fram det starka och goda. De drabbade bildade grupper och sökte bygga en ny ordning tillsammans. Ensamma barn togs om hand. Medmänsklighet, själv-

klar och generös hjälp med det livsnödvändiga var vad som oftast mötte drabbade turister. Hjälpen och det vänliga bemötandet gavs inte minst av den lokala befolkningen. Också turister och svenskar boende i området strömmade som frivilliga till och gjorde under svåra förhållanden och lång tid stora insatser. Detta belyses i berättelser som ligger bakom rapporten. Det finns anledning att känna tacksamhet och glädje över att dessa insatser gjordes. Utan dem hade skadeverkningarna blivit än större.

I kommissionens material finns – liksom efter Estoniakatastrofen – i myndigheternas agerande exempel på förvirring, rådlöshet, bristande fantasi och även bristande förmåga till inlevelse och deltagande. Samtidigt finns det också åtskilliga goda exempel.

Många drabbade har berättat att de upplevde en djup besvikelse och om hur detta tog sig uttryck. Ambassaden och konsulatet var inte de trygga platser man hade väntat sig, där det skulle finnas stöd, hjälp och förståelse. Mötet med en svag svensk representation i katastrofens land blev för chockade och utsatta svenskar – ibland i splittrade familjer – en bitter och skakande erfarenhet. Upplevelsen av myndigheternas uteblivna eller sena reaktion stannar i minnet.

En del blir svårt att glömma: Här finns inga pengar, kontakta din researrangör eller ditt försäkringsbolag! Du måste ha stämpel i ditt pass! Har du inget pass? Då måste du åka och fotografera dig. Det kan du inte göra här. Och senare: Pengar? Skriv på blanketten, avgiften är 10 procent av lånesumman. Och från reseföretaget kom beskedet: Nu måste du åka hem; gör du inte det, får du sköta hemresan själv. Det här är sista flighten!

Även flera av dem som arbetade på platsen eller här hemma som anställda hos myndigheter och andra inrättningar har berättat – om svårigheter att inse omfattningen och om bristande resurser, övermäktiga uppgifter, oordning i listorna, frustration och aggressioner.

Här i kaoset fanns och byggdes dock ett försök till en ordning. Den var till en början och alltför länge för svag, ofullständig, under- och felbemannad. Reglerna blev i vissa fall provocerande.

Också bland tjänstemännen vid myndigheterna hade många en stark känsla av att inte räcka till. Andra kan ha svårt att ta till sig kritik. De uppfattar ibland kritiken som grundad på efterklokhet, som felaktig eller utan proportioner. Men utveckling förutsätter förmåga till omprövning.

I katastrofområdet arbetade reseföretagen, SOS International och företrädare för försäkringsbranschen. Hit kom kyrkan och frivilligorganisationerna. Inte heller de räckte till trots insatserna. I

berättelserna finns dessa aktörers insatser eller brist på insatser också med. Rapporten får utgöra ett bidrag till den allmänna debatten om hur sådana företag och organisationer skötte och bör sköta sina uppgifter. Kommissionen har här sett sin uppgift som begränsad till att mera principiellt behandla avvägningen mellan privat och offentligt.

Kommissionens uppgift har varit att anlägga ett kritiskt förhållningssätt till hur de svenska myndigheterna mötte katastrofens verkningar. Samtidigt har det inte varit svårt att se de svårigheter för myndigheterna som följde av katastrofens exceptionella omfattning och avståndet från Sverige.

Vi står inför en ny situation i internationaliseringens och den nya informationsteknikens värld. Svenskar har möjligheter att vara överallt i världen och att själva enkelt kunna kommunicera med ljud, text och bild var de än är. Men med den nya situationen följer också att vi ställs inför nya hot och risker.

Den enskilde måste här själv göra avvägningarna mellan möjligheter och risker. Hur denna avvägning utfaller är en personlig fråga. Försäkringsbranschen och reseföretagen har sedan att ta sin del av ansvaret. Detta räcker ofta långt.

Men det finns också ett samhälleligt strukturproblem som består i bristande medvetande om den nya globala samhällsordning där nationalstaten står inför andra utmaningar än tidigare. Beredskap har saknats för katastrofer där svenskar utomlands är drabbade. Vi har inte lärt av Estonia. Till bilden hör att det har saknats en fungerande ledning för snabb organisering och analys, så att rätt insatser kan sättas in när en kris eller en katastrof inträffar. Det gäller att snabbt kunna identifiera den punkt där detta skall ske.

Grundprincipen i en demokrati är att politiker är förtroendevalda. Inte minst i en krissituation finns förväntningar på ett aktivt ledarskap. Det måste konstateras att det i det här fallet fanns en snabbare och säkrare reflex i Italien och Tyskland än i Sverige.

Medborgarna ställer krav på politikernas och myndigheternas vaksamhet. Att vara ledig kan inte vara att stänga av allt, i vart fall inte utan en öppen dörr till snabb information från ansvarskännande och i sak kompetenta medarbetare. Skall personalresurserna snabbt kunna mobiliseras och ledas, måste också chefer komma in till arbetsplatsen. Detta gäller även statsråden.

Information från medborgarna får inte underskattas. Konkreta uppgifter om död och förödelse får inte besvaras med: Det har vi ingen information om. Myndigheternas handlande får inte styras av

ett medialt perspektiv. Resultatet av ett sådant förhållningssätt kan bli en allvarlig förtroendeklyfta, som blir svår att överbrygga.

Sammanfattningsvis har det saknats föreställningar om att det bortom rutiner och den vanliga regimen – i det här fallet för att sköta det konsulära – finns en omslagspunkt och att det måste finnas en beredskap att bedöma när en sådan har nåtts. Medborgarna förutsätter att samhällets resurser då snabbt och med kraft mobiliseras.

Var ligger ansvaret för att resursinsatsen blev för svag och för långsam? Man kan säga att en del av ansvaret i detta fall ligger på riksdagen, som inte satt dessa frågor på dagordningen och sökt finna lösningar på dem. Katastrofperspektivet lyste helt med sin frånvaro när en enig riksdag för några år sedan lade fast principen om rätt till självhjälp, men inte mer, för det konsulära biståndet.

Kommissionen har granskat våra samhällsorgans och ledande beslutsfattares arbete vad gäller förberedelser, vaksamhet och initiala respons. I rapporten tas ansvarsfrågan upp på några punkter när det gäller ledande politiska befattningshavare och tjänstemän. Detta är nödvändigt dels för att återställa och långsiktigt säkra förtroendet mellan medborgare och styrande, dels att stärka förmågan att hantera kriser.

Det finns en risk att man drar alltför långtgående slutsatser på basis av en enskild händelse när man skall lägga fram generella förslag. Tsunamin är av speciell karaktär. Den inträffade långt borta, och i det avseendet var förutsättningarna ogynnsamma. Å andra sidan var den thailändska befolkningens beredvillighet att ställa upp en positiv faktor. En allvarlig fråga är hur det hade gått i ett annat land, med svagare stöd från befolkningen och det lokala samhället.

Kommissionen har lämnat sitt bidrag till en utvecklad krisledning. Det bästa sättet att visa respekt för de drabbade är att nu skapa en krisberedskap byggd på ansvar och handlingskraft.

Berättelserna

Inledande anmärkningar och anvisning

Detta kapitel är en presentation av ett händelseförlopp i Thailand och Sri Lanka som är sammansatt av olika personers vittnesmål. Det bygger på uppgifter hämtade ur de drygt 350 berättelser som lämnats av enskilda via brev, personliga intervjuer och frågeformulär från kommissionens hemsida. Framställningen återger händelser och åsikter som många står för. För att åskådliggöra skeendet används citat eller detaljerade situationer som olika personer beskrivit. Mot denna bild står också uppgifter som indikerar andra uppfattningar eller skeenden, detta för att ge en så nyanserad bild som möjligt. Varje berättelse är dock unik. Behoven är olika. En och samma situation kan upplevas olika av olika individer.

Det finns ett representativitetsproblem i framställningen som hänger samman med att de som har hört av sig till kommissionen inte utgör ett slumpmässigt urval bland dem som på ett eller annat sätt drabbades.

Ingen berättelse kan göra anspråk på att förmedla en objektiv beskrivning av vad som har inträffat. Såväl drabbade som volontärer säger att deras minne av tiden var mycket exakt under den närmaste tiden efter katastrofen men suddades ut efter någon eller några dagar, då dagarna i stället började flyta ihop. Trötthet, chock och det faktum att man inte sov mycket utan ägnade största delen även av nätterna till att leta, transportera sig eller arbeta är naturliga förklaringar till det. Vittnesmålen måste därför värderas mot varandra och mot de versioner som lämnats av andra som har varit involverade i skeendet.

Noter ges till personer som lämnat information angående händelseförloppet. Flera personer kan ha haft likartade upplevelser men alla dessa anges inte i noterna. Kommissionen har valt att inte här namnge privatpersoner som drabbades av vågen eller är anhöriga.

Namngivna är endast volontärer som i samband med katastrofen blivit anställda av någon myndighet.

Endast i några fall har de som lämnat sina berättelser begärt att få vara anonyma. Detta önskemål har kommissionen tillgodosett. Materialet överlämnas i sin helhet till Riksarkivet.

Kapitlet är uppdelat i två delar. Den första är, som nämnts, ett försök att beskriva händelseutvecklingen under den första tiden efter katastrofen utifrån de samlade berättelserna. Del 1 består i sin tur av tre partier. De första fyra avsnitten tar upp det mest akuta skeendet. Avsnitten 5 till 12 beskriver huvudsakligen de behov av hjälp som de drabbade hade och hur mötet mellan drabbade och myndigheter tedde sig vid de olika platser där de svenska myndigheterna var representerade. De återstående avsnitten behandlar händelseförloppet i Sverige och vissa problemområden för de drabbade då de återkom till Sverige.

Del 2 av kapitlet består av några enskilda personers brev till kommissionen. Dessa återger brevskrivarnas personliga situationer och är valda utifrån olika perspektiv. De personer vars brev vi här förmedlar har alla godkänt publicering.

DEL 1

1 Katastrofplatser i Thailand

Tsunamin slog in över Thailands kust drygt två timmar efter skalvet. Först nådde den Phuket strax efter klockan 10.00 lokal tid. Phuket är med staden Patong och stränder som Karon och Kata Beach en etablerad turistort sedan många år. Strax därefter nådde vågen Phi Phi-öarna, som ligger öster om Phuketön och hör till Krabi-provinsen. Öarna är formade som en åtta. De är branta och bergiga, ligger intill varandra och sitter samman genom ett låglänt mittparti där de flesta hotellen ligger. Vågorna drabbade bebyggelsen och dess invånare först från den ena sidan av denna mitt och kort därefter även från andra hållet.

Khao Lak, som ligger norr om Phuket, nåddes av den första vågen drygt tio minuter senare. Khao Lak hör till de senast utbyggda turistområdena i Phang Nga-provinsen. Hotell- och bungalow-områden ligger längs stranden på en sträcka av cirka två mil. Många av hotellbyggnaderna har endast två eller tre plan och är byggda i betong medan bungalowerna delvis var byggda i trä. Huvudvägen löper parallellt med stranden, en till två kilometer från strandlinjen. Kring denna samlas restauranger och affärer.

De flesta svenskar som förolyckades omkom i Khao Lak. Somliga har förlorat hela sina familjer. Andra reste till Thailand med flera tiotals vänner och släktingar eftersom det var jul; många av dem omkom. Barn förlorade sina föräldrar, föräldrar sina barn. Systrar och bröder, farföräldrar och morföräldrar avled. Vänner är borta.

Vilka effekter vågen fick varierade mycket från plats till plats och berodde på hur kuststräckan såg ut, lokala bottenförhållanden, strandens topografi och hur den var bebyggd. På Karon Beach i Phuket kunde en cementerad mur stävja kraften av vågen, som dessutom inte blev lika kraftfull som på andra håll. Kamala, en by norr om Patong drabbades kraftigt medan stranden direkt norr om denna by, Surin Beach, klarade sig från materiella skador.

I Khao Lak syntes tydliga skillnader i förstörelse inom mycket närbelägna områden. Befälhavarens nybyggda betonghus marin-

basen i Thap Lamu totalförstördes, medan ett exakt likadant hus endast 50 meter därifrån blev utan skador. Fritidsresors Blue Village Pakarang Resort i norra delen av turistområdet slogs ut så gott som fullständigt. Den materiella förstörelsen var mycket stor, och en stor del av de boende, däribland många barnfamiljer, miste livet. Grannhotellet slogs inte ut på samma sätt, även om skadorna även här var stora.

Vid tiotiden på morgonen, strax innan den första vågen kom, hade många turister redan kommit ner till stränderna. En del satt kvar vid frukostbordet på restaurangerna, varav många låg nära vattenbrynet.

Vid de olika katastrofplatserna reagerade människor överlag på likartat sätt, på fenomenet att vattnet drog sig undan. När havsbottnen lämnades bar, på vissa ställen flera hundra meter ut, sprang många ut för att titta på eller hjälpa fiskar som låg kvar, sprattlande i sanden. Thailändare sprang ut för att tillvarata den lättfångade maten.

1

Några ville titta närmare på korallreven som blottlades.

Andra sprang in i sina bungalows för att väcka familjemedlemmar som de ville skulle få uppleva detta naturfenomen. Man diskuterade; berodde detta på att det var tid för fullmåne?

2

Få förstod

innebörden.

Det fanns också de som såg faran och försökte varna. En kvinna på Surin Beach hade sett ett program om tsunamier på Discovery Channel och fick ett tiotal svenskar, en handfull italienare, några tyskar och thailändare med barn att dra sig högre upp från stranden.

3

En man som semestrade i Khao Lak försökte också

varna. Han skrek åt människor att vågen kunde vara dödligt farlig, men de flesta lyssnade inte. Han och hans familj satte sig i säkerhet för den första vågen genom att springa upp på hotellets tredje våning. De kom dock inte undan nästa våg.

4

Andra kände instinktivt att det inte var bra att vattnet uppförde sig ovanligt utan drog sig med sina familjer bort från stranden. En del blev trots det upphunna av vågen.

5

Det som brukar kallas flodvågen var egentligen en rad av vågor som sköljde in över kusterna. Antalet vågor varierade också beroende på plats och upplevdes komma relativt snabbt inpå varandra. Många berättar att de inte uppfattade en eller flera vågor utan en

vägg av vatten och sörja. En man som såg vågen närma sig Khao Lak från hotellets andra våning har beskrivit den som en dubbelvåg som föregicks av snabba rännilar av brungrått skummande vatten.

6

Många som hamnade i vågen har liknat det vid att bli körda runt i en tvättmaskin eller i en torktumlare. De fastnade bland bråte, bilar, tvättmaskiner, spisar, möbler. I nya strömvirvlar kom de loss och höll kanske fast vid något flytande, som ett skrivbord, då de kom upp till ytan och fördes in mot land. I Khao Lak kan sträckan de fördes variera och röra sig om upp till en och en halv kilometer. Andra hamnade i, eller blev hjälpta upp i palmer och trädkronor, där de också stundtals behövde samsas med djur såsom ormar, råttor, ödlor och hundar som försökte undkomma vattenmassorna.

7

En kvinna på väg mot stranden i Khao Lak berättade att hon möttes av panikslagna springande människor. Hon hörde ett dånande ljud, såg ett vitt skum och fick tag i sin 13-åriga dotters hand och sprang. Vattennivån höjdes snabbt till två meter och i den starka strömmen försökte hon få upp dottern i ett träd, medan denna skrek frågande om de nu skulle dö. Kvinnan tappade greppet om dottern när vattnet i ett plötsligt ökande tryck forsade fram och hon sveptes med. Det bruna vattnet, dyigt och fullt med bråte, såsom elledningar, bilar och solstolar, drog ner henne under ytan flera gånger. När hon fick fast mark under fötterna flera hundra meter därifrån, såg hon avlidna människor flyta förbi och var övertygad om att hon förlorat hela sin familj. Senare återfann hon dem alla i livet.

8

En kvinnas farmor slets med av vågen i Phuket och fastnade under bråten men lyckades ta sig upp. Samtidigt klarade farfadern livet genom att klamra sig fast vid en bil. Hennes gravida svägerska fördes av vattnet rakt in genom glasrutan in i en butik och blev fastklämd bakom en bankomatmaskin, men klarade både sig och babyn i magen. Den äldsta dottern chockades svårt av synerna när människor blev nerdragna i strömmarna och drunknade.

9

När en kvinna som färdats många hundra meter av vågen vid Phi Phi-öarna fick fast mark under fötterna, såg hon en man som avlidit och hörde en annan ropa efter sin fru. En kvinna skrek på hjälp då hon inte fick grepp om en husvägg som hon försökte klamra sig fast vid. Hon blödde överallt. Läkarna skulle senare sy ihop henne med ett sextiotal stygn utspridda på 17 ställen. Hon trodde hon skulle dö av blodförlusten, lidnade ett linne kring knät och hörde

en thailändsk kvinna ropa, antagligen på hjälp, men kunde ingenting göra.

10

En kvinna räddade sig genom att springa upp tre trappor i ett hus. Vågen blåste rakt igenom och kvar av huset var bara bärande reglar, som en byggställning under dem. De säkrade sig med brandslangar och satt kvar på taket i flera timmar.

11

Dykargrupper som befann sig till havs undkom i stor utsträckning vågen. De uppfattade att vattnet uppförde sig märkligt, och erfarna dykledare hade aldrig sett något liknande.

12

I vågen försökte många som fått fäste i ett träd eller något som flöt att hjälpa andra. En man fick tag i och höll en okänd tioårig flicka mellan sig och en palm för att skydda henne, när nästa våg kom.

13

En thailändsk flicka räddade en femårig svensk pojke från

den första vågen, och han fick hjälp upp på ett plåttak.

14

En man

som hållit fast sin dotter men förlorat henne och sedan fått tag i henne igen blev räddad ur vågen då den drog sig tillbaka. En thailändsk man tog ett böjt armeringsjärn runt sin midja och sprang ut i vattnet för att nå svenskarna, medan några andra höll tag i andra änden.

15

När vattnet dragit sig tillbaka och de överlevande kunde få mark under fötterna försökte många i möjligaste mån ta sig från stranden för egen kraft. Vissa sökte först efter familjemedlemmar och vänner; en man vände på ett tiotal omkomna i ett försök att finna sin fru och sin ena dotter.

16

I Khao Lak förstod många att det inte

var möjligt att i detta läge få tag på dem. Familjerna hade splittrats och människor hade dragits med av vågen hundratals meter. Vissa hade även stundtals fastnat under vattnet i bråten. De tog sig upp på huvudvägen, fortsatte själva till fots upp i bergen eller fick skjuts av thailändare som körde i skytteltrafik för att undsätta drabbade turister. Skräcken för att hamna i ytterligare en våg var för många överväldigande. En kvinna har berättat hur hon först vadade genom ett dyigt träsk, fullt med skräp och bråte, tills hon kom till vägen, där hon fann sin dotter sittande intill en husvägg bland nakna chockade människor. Trots att dottern var skadad, chockad och svår att få kontakt med, lystrade hon och alla andra till skrik om att en ny våg var på väg. De flydde i en minibuss som snabbt fylldes

med människor som skrek i panik: ”Go, go, go!” En bit bort stannade bussen och folk kräktes upp lervatten de fått i sig.

17

Men många drabbade vågade sig inte iväg. Bergen var för avlägsna, och de visste att de skulle vara chanslösa om nya vågor skulle komma in, eftersom marken var låglänt. De satt därför ofta i timmar på de övre våningarna till hotell, på tak eller i träd de hamnat i, tills hotellpersonal, militär eller frivilliga kom till undsättning med bilar eller beordrade dem att ta sig därifrån. En del hade svårt att ta sig från platsen, då djungeln låg tät runt delar av hotellet och vägen längs stranden var övertäckt med bråte som gjorde den oframkomlig. De fick vänta till kvällen, då bulldozers skrapat vägen fri.

18

I stället tog de sig ned emellanåt när skräcken

släppte för att hjälpa skadade som vågen fört in i djungeln eller för att leta efter anhöriga.

Dykbåtarna utanför Khao Lak fick order av marinen att hålla sig till havs under stora delar av dagen. Några personer som varit på dyktur och som lämnat sina familjer vid hotellen i Khao Lak hjälptes iland i skymningen av militär. De blev åtsagda att inte titta åt sidorna utan gå rakt fram till lastbilen som skulle hjälpa dem vidare.

19

Ett omfattande hjälparbete tog vid då vågorna dragit sig tillbaka. Oskadda och mindre skadade hjälpte de personer de kunde. Några tog sig ner från taken eller våningarna och sökte igenom lägenheter och hotellrum efter sjukvårdsmateriel. De samlade vattenflaskor och letade rätt på sprit i minibarer, spädde whisky till lämplig tvättsprit, strimlade lakan till förband och såg till att alla drack mycket. De bildade sjukvårdsstationer.

20

En sjukvårdskunnig man

stannade på stranden sedan han förvissat sig om att hans familj var i säkerhet upp i bergen. Han drog fram personer som satt fast i bråten och hjälpte skadade till vägen. Han vände på folk som låg på marken för att se om de levde. Han uppmanade människor att hjälpa varandra. Han var övertygad om att de som avled dog direkt genom krosskador, drunkning eller att de kvävdes av sanden. Vid stora vägen bröt han sig in i ett apotek, fick tag i förbandsmaterial och anordnade en förstaförbandsstation. Tillsammans med fler som undkommit oskadda lade de svårt skadade på provisoriska bårar

som de gjorde av avhängda dörrar. De tog hand om chockade. De stoppade bilar och fick transporter till sjukhus för de skadade.

21

Chocken och adrenalinutsöndringen gjorde att människor till en början inte kände att de var svårt skadade och därför klarade att förflytta sig själva och hjälpa andra. De tog sig högt upp i bergen på svårt skadade ben och med svåra skärsår. En man rörde sig kilometervis letande efter sjukvårdsmaterial och hjälpte andra skadade. Han hade ett svårt jack i benet som sedan skulle leda mycket nära en amputation.

22

Så fort drabbade hade satt sig i någorlunda säkerhet, försökte många kontakta anhöriga i Sverige eller UD för att uppmärksamma dem på katastrofen och det läge de befann sig i. Anhöriga bads många gånger i sin tur att kontakta UD. Några samtal kom mycket tidigt. En man ringde hem till sin far i Sverige från ett hustak på Phi Phi-öarna och berättade om en våg, att människor blivit uppvräkta i hotellområdet av vattenmassorna, att många var skadade och att han hade sett omkomna. Hans far ringde omedelbart UD och vidarebefordrade detta. Klockan var då omkring 05.30 svensk tid. Mannen hade sedan ytterligare kontakt med sin far under dagen, och fadern ringde i sin tur till UD kontinuerligt.

23

Vid sjutiden

nådde en annan man från Phi Phi-öarna sina anhöriga i Sverige och sade att det fanns avlidna människor överallt. Han behövde information om eventuella efterskalv, och de anhöriga som vidarebefordrade meddelandet till UD blev hänvisade till en Internetsajt. Enligt mannen visste UD i det läget att en jordbävning hade ägt rum.

24

En kvinna meddelade sin syster i Sverige omkring klockan 8 svensk tid om några dödsfall och stor förstörelse i Khao Lak. Systern vidarebefordrade informationen omedelbart till Nina Ersman på UD, som hon kände sedan hon själv arbetat på departementet.

25

En kvinna som hade mobilnumret till prästen Lennart Hamark i Bangkok ringde från ett hotelltak på Phi Phi-öarna klockan 12.25. Hon berättade om situationen, att det fanns avlidna och många svårt skadade. Hon upprätthöll kontakten under dagen med Hamark via telefon eller SMS, och han förmedlade vidare informationen till ambassadör Jonas Hafström.

26

De berättelser kommissionen tagit del av visar på att de drabbade som ringde in till UD många gånger möttes av oförstående från dess personal. De uppfattade att de inte blev trodda. När de rapporterade om avlidna, fick flera till svar att UD inte hade någon sådan information. När de drabbade då insisterade på att de ville lämna denna information, fick de intrycket av att UD-handläggarna inte var intresserade. En man ringde en vän och rapporterade från Phi Phi-öarna före klockan 10.30 att en katastrof inträffat och att människor omkommit. Vännen vidarebefordrade meddelandet till UD och fick svaret att departementet inte kunde göra något, eftersom man inte hade några indikationer på att något hänt.

27

I den utsatta situation de drabbade befann sig i ledde myndigheternas misstroende till en påspädning av den stress och den frustration människor kände, och UD:s bemötande skrämde personerna ytterligare.

28

Svaren som svenska myndigheter gav spreds bland

de närvarande.

Även under kvällen och natten i djungeln på bergsbranterna ringde man från katastrofområdena. Människor samlades ofta i grupper med samma nationalitet och personer med mobiltelefoner tog upp namn och andra personuppgifter och ringde in dessa till UD. Ett drygt halvt dygn efter katastrofen uppfattade fortfarande människor som ringde till UD att de inte blev tagna på allvar. Flera personer refererar även till samtal som personer omkring dem haft direkt med myndigheter eller med släktingar som i sin tur ringt myndigheter. En man uppger att en kvinna bredvid honom i en grupp om ett 40-tal svenskar ringde till UD vid tretiden på natten thailändsk tid från ett berg i Koh Lanta. Svaren hon fick uppfattades i gruppen närmast som skämtsamma och nedlåtande. Mannens svåger i samma grupp ringde i gryningen sin arbetsgivare inom Räddningsverket, som i sin tur ringde UD och fick till svar att UD inte var intresserat av att höra om namn och personuppgifter som kunde lämnas.

29

Samma natt ringde en kvinna från en skola i Khao Lak till UD sju till åtta gånger och lika många gånger till ambassaden och till Rikspolisstyrelsen i Sverige. Hon berättade vad som hänt, att hon hade listor på ett sjuttiotal svenskar som befann sig på platsen och att hon även hade listor över saknade och avlidna. Vid tre tillfällen fick hon till svar från UD att det inte fanns några döda i flodvågen. Kvinnan talade då om att hon stod mitt bland dem. UD-tjänstemännen frågade henne vad de skulle med listorna till. När kvinnan efter flera samtal fått dem att acceptera hennes meddelande fick

hon från både UD och ambassaden löfte om att transporthjälp skulle skickas. De fick tillsägelse att stanna där de var. Såväl UD som ambassaden fick också en beskrivning över var de drabbade befann sig. När så italiensk evakueringspersonal kom med bussar före klockan sju på morgonen den 27:e och även tyskar, schweizare och finländare kom och frågade efter sina landsmän under förmiddagen, avböjde de flesta svenskar vid skolan erbjudanden om att följa med, eftersom de blivit lovade svensk assistans.

30

Även personer som befann sig hos en familj på ett berg på Phuket fick via anhöriga löften från UD om att de skulle få hjälp att komma därifrån.

31

Andra personer har uppgett att de pratat med UD, Räddningsverket, ambassaden och SOS International under söndagskvällen, natten och måndagen och då fört fram uppgifter om att minst ett hundratal skadade svenskar fanns på Krabi sjukhus och att de träffat många som förlorat hela eller delar av sina familjer eller ressällskap.

32

2 Evakuering från katastrofområdena

I skräck för nya vågor flydde drabbade upp i höglänt terräng eller transporterades direkt till sjukhus på flaken till små lastbilar, i personbilar eller på mopeder. De som kunde klättrade själva upp i de tätbevuxna branta bergen, där de satt i timmar och i många fall också tillbringade natten. Många fruktade ormar, vilket också visade sig befogat: från Phi Phi-öarna har rapporterats att en thailändsk kvinna avled av ormbett under natten.

33

Frivilliga thailändare och militär hjälpte till med transporter runt om i Khao Lakområdet och även i Phuket. Många drabbade har berättat om färder på flak, i minibussar eller på motorcyklar till uppsamlingsplatser, där de blivit avsläppta, för att senare tas om hand för fortsatt transport till andra platser, såsom sjukhus eller tempel.

Rykten om nya vågor härjade från det att vattnet dragit sig tillbaka och under hela det första dygnet. De drabbade var skräckslagna inför tanken på att hamna i vågen igen, och rykten som ledde till att någon plötsligt skrek att en ny våg var på ingående skapade panik.

Panik skapades vid transporter från låglänta områden, såväl som uppe i bergen. Även i ett tempel där människor samlades skapades otäcka stämningar då någon skrek ”New Wave!!” och alla samtidigt försökte sätta sig i säkerhet uppe på andra våningen.

34

Vid ett annat

tempel haltade även personer med brutna ben ut i djungeln i skräck för vattnet, när rykten gick.

35

Uppsamlingsplatser

Uppsamlingsplatser uppstod bland annat spontant genom att drabbade möttes i bergen. De hade ibland träffats tidigare under katastrofen och hjälpt varandra eller fann en gemenskap genom att de talade samma språk. Men thailändsk räddningspersonal tog även drabbade till mer organiserade uppsamlingplatser. Det kunde vara mycket spartanska sådana, såsom enkla små hus eller byggnader under konstruktion, vilka fungerade som samlings- och sjukstugor. Drabbade togs också till tempel som en första anhalt.

De enklare små husen var fulla av skadade, en del nakna, blåslagna i skinnet och med skärsår. En kvinna uppger hur de drabbade trängdes på golvet som var kletigt av avföring och blod. De försökte stoppa varandras blödningar med det som fanns. Thailändare prioriterade bland de skadade och transporterade de mest akuta fallen vidare till sjukhus. Även frivilliga läkare hjälpte till med omhändertagande och prioritering av dem som behövde snar sjukhusvård. Barn i chocktillstånd skickades iväg utan föräldrar, då plats inte fanns för dessa.

36

De buddistiska templen blev också naturliga uppsamlingsplatser. Dit kom även lokalbefolkningen med mat och dryck som delades ut. En man kom med sin familj till ett tempel efter en färd genom vad han upplevt som en krigshärjad zon med stor förstörelse, avlidna, förstörda byggnader, välta person- och lastbilar, palmer och träd som vräkts omkull. Hundratals personer hade då samlats vid templet.

37

Vissa hotell blev också naturliga uppsamlingsplatser. Fritidsresors största hotell i Phuket Orchid Hotel på Karon Beach fick inga större skador av vågen, och dit kom drabbade och resenärer, skadade som oskadda i busslaster under veckan. En svensk narkossköterska etablerade en sjukstuga och en man från den svenska räddningstjänsten organiserade verksamheten för de anländande. Totalt kom cirka 1 500 personer till hotellet, varav cirka 500 hade

kroppskador som omhändertogs av framför allt volontärer. Ungefär 500 personer kom från Khao Lak.

38

På Phi Phi-öarna drog sig många upp i bergen direkt. Skadade hjälptes dit på bårar också här gjorda av dörrar. Många personer tog sig högt upp till ”View Point”, men flera av de skadade fick nöja sig med att komma en bit upp för sluttningen. Från bergen klättrade oskadda ner för att finna förnödenheter och sjukvårdsmateriel som delades ut bland de nödställda och för att leta efter anhöriga. Människor skrek av smärta och efter saknade. De grät när de fann sina anhöriga och vänner som omkommit.

39

Några noterade att

inga barn grät.

40

Barn gick också in i chocktillstånd och slutade

prata.

41

Andra, däribland många skadade, stannade på hotellens högre våningar eller tak. Många hotell hade förstörts, och det fanns farhågor för att de som var intakta skulle ha blivit underminerade. En man som ringde sin far i Sverige direkt efter det att vågen slagit in och vattnet dragit sig tillbaka behövde information om huruvida det skulle komma nya vågor och om det då var säkrast att stanna på hotellet.

42

Skadade samlades i de översta rummen. Det luktade

emellanåt gas som läckte ut, och man var rädd för explosioner.

43

Vid fyratiden på eftermiddagen började också många av dem som uppehållit sig på hotellen att dra sig upp mot bergen innan mörkret skulle ta vid. Några har berättat att de fick klättra över bråte som samlats i höga drivor och ibland var tvungna att vada i vatten upp till brösthöjd. Längs deras vandring låg avlidna. När någon på nytt skrek att en våg var på väg, blev personer i gruppen skräckslagna och hänsynstagandet försvann. De hivade sig uppåt berget med hjälp av rötter och lianer och knuffades, angelägna att komma bort från faran. De klättrade i cirka 20 minuter och kom sedan inte längre utan var tvungna att hålla sig stilla för att inte sätta stenar i rullning eller trilla ned. De blev sittande på bergssluttningen i 14 timmar bland omkring 15 andra svenskar. Under natten hördes tjattret från apor och emellanåt skrik från människor om att de hade blivit ormbitna.

44

Andra satt kvar i bergen i runt 20 timmar.

45

En volontär uppskattade antalet personer som befann sig uppe i bergen efter vågen till över 5 000.

46

Hjälpsamheten var oftast stor. Man delade på vatten och andra förnödenheter. Frivilliga delade ut chips och näringsdrycker som de funnit.

47

Några har emellertid berättat att inte alla hjälptes åt

utan att vissa i första hand försåg sig själva. Stämningen var inte bara god.

48

Flera har rapporterat om att plundring förekom, till och

med av skadade och avlidna personer.

49

Den thailändska militären började under söndagen att med heli-

kopter och båtar undsätta drabbade från öarna. Till Phi Phi-öarna kom helikoptrar under söndagseftermiddagen och kvällen, men kunde göra den stora insatsen först när ljuset kom tillbaka på måndagen. Skadade togs med prioritet till fastlandet med helikopter, medan andra fick vänta på båttransporter, som ofta blev överfulla. Volontärer hjälpte till med att transportera skadade från hotell och berg. Sex starka män kunde behövas för att transportera en skadad ner för bergen och över all bråte på en provisorisk bår. En svensk volontär medverkade i arbetsledningen kring att få ned de skadade från bergen, samla förnödenheter och se till att prioriteringen med att de skadade skulle få företräde till helikoptertransporterna följdes. Frivilliga läkare bedömde vilka som var svårast skadade och hade störst behov av snara transporter.

50

En trettonårig flicka klämdes och fick ligga ovanpå en avliden person då hon transporterades i en överfull helikopter till Takua Pa-sjukhuset från en ö utanför Khao Lak.

51

Människor som hade förlorat alla sina tillhörigheter hade ett akut behov av mat, dryck och logi. Direkt efter katastrofen, under hela den följande dagen och natten under evakueringsfasen kom lokalbefolkningen till spontant uppkomna och organiserade uppsamlingsplatser med mat och dryck. Många har berättat om thailändarnas givmildhet med att skaffa fram förnödenheter och att de drabbade aldrig under katastrofen gick hungriga eller törstiga. En del drabbade fick även uppehälle hos thailändare. Flera drabbade fick logi hos en taxichaufför som erbjöd transport från Khao Lak och även bjöd på mat och dryck.

52

En dykföretagare gav härbärge åt

25 drabbade.

53

En ung svensk kvinna och hennes bror fick hjälp och

boende av en bonde, som också tagit hand om några svenska barn och andra resenärer.

54

En familj bodde hos en thailändsk familj på

Phukets berg i två dygn.

55

Drabbade fick också logi hos svenskar som var boende i Thailand. De inhyste vänners vänner eller andra turister som behövde natthärbärge.

56

En bofast kvinna som kom att bli volontär under en

lång tid efter katastrofdagen träffade på en chockad svensk familj uppe i bergen, dit hon själv körde för att undkomma vågen, och lät dem bo hemma hos sig, eftersom vägen till deras boende i Patong var belamrad med bråte.

57

Transporterna till flygplatsen från sjukhusen kom igång på måndagen. Vissa reseföretag hämtade sina resenärer med bussar.

58

Fri-

tidsresor körde drabbade och skadade till flygplatsen samt Orchid Hotel i Phuket.

Även lokala bussar användes för evakuering av drabbade. Nya kreativa lösningar verkar ha använts; exempelvis körde en lokalbuss upp vid Takua Pa-sjukhusets kriscenter och ropade runt att bussen skulle till flygplatsen i Phuket. Chauffören tog betalt av vanliga lokala resenärer som han satte av vid bussturens vanliga utsatta hållplatser, men lät drabbade turister, med en nickning, åka gratis och fortsatte sedan ända till flygplatsen.

59

Otaliga är uppgifterna om svenskar som fått hjälp av thailändare som skjutsat dem till sjukhus, flygplatser, uppsamlingsställen och tempel. Några få uppger emellertid att det också förekom problem att få hjälp om man stod utan pengar. En kvinna satt vid en busshållplats i flera timmar och blev nekad att åka med, då hon inte hade betalningsmedel. Hon var uppenbarligen svårt skadad, gick omkring i en sjukhusskjorta och var nedkletad med lera.

60

Kommissionen har även fått uppgifter från personer som inte haft några problem med återfärden till Sverige. En man vars familj hamnade i vågen men inte skadades, fick helikoptertransport från Koh Ko Khao till Takua Pa-sjukhuset och därefter åkte de buss till Bangkok för vidare flygfärd hem. De behövde inga kontakter med någon svensk representation eftersom de fick med sig pass och pengar från hotellet.

61

3 Situationen på sjukhusen

Frivilliga thailändare och militär körde skadade till sjukhus i katastrofplatsernas närområde. I Khao Lak-området fanns Takua Pasjukhuset dit flera tusen resenärer kom, bland annat omkring 500 svenskar, men där fanns också flera små sjukstugor och mindre provinssjukhus eller vårdcentraler. Skadade togs också direkt till Suratthani på östra sidan av fastlandet. Drabbade på Phuket kom framför allt till de stora privata sjukhusen, som Bangkok Phuket Hospital, Phuket International Hospital eller det statliga Wachira. Några hamnade även på Mission Hospital och Talang Hospital, dit framför allt i första hand thailändare togs.

62

Turister från Krabi-

regionen, till exempel Phi Phi och Koh Lanta fördes till Krabi sjukhus. Listor på intagna hade på vissa sjukhus kommit upp redan vid 12-tiden.

63

Många har beskrivit sjukhusen som krigsskådeplatser. Det gäller Takua Pa-sjukhuset och mindre sjukhus, men också det stora privatägda Bangkok Phuket Hospital. Skadade kom blåslagna, blödande, många med djupa jack och skrapsår, brutna ben och sand i lungorna. Örat på en kvinna hängde löst,

64

på en man hade en

träplanka trängt in i benet, vilken satt kvar eftersom han hade fått såga sig loss innan nästa våg kom.

65

Sjukhusgolven var blodiga,

människor trängdes överallt, i entrén, i nödutgångar och på vårdavdelningar. Anhöriga och skadade satt ute vid sjukhusets uppfart eller låg i trappor och på golv. Chockade människor i sorg irrade omkring och letade efter saknade anhöriga.

66

Flera berättelser tar upp ett gott omhändertagande på sjukhusen, men också att de snabbt blev överfulla och att varken lokaler eller personal räckte till under söndagen. Hygienen och omvårdnaden blev inte den man var van vid hemma.

67

Berättelser vittnar om

sanitära olägenheter på sjukhusen. Blodiga tussar och bandage låg kringspridda.

Skadade blev hopsydda, många gånger utan bedövning och utan ordentlig rengöring av såren, i fulla operationssalar, i entrén till sjukhuset eller på gräsmattan utanför. Det hände att samma nålar användes till att sy ihop såren på flera personer.

68

Toaletterna kunde på vissa sjukhus vara hål i golvet där en hink vatten skulle användas för spolning. Det var inte alltid dessa fungerade. Andra toaletter delades av stora mängder skadade.

69

Männi-

skor låg direkt på cementgolvet, ibland med ett lakan mellan sig och det hårda underlaget.

70

Skadade som anlände sent kunde ibland bli forslade mellan olika sjukhus, då de blivit överfulla eller för att de inte hade kapacitet kvar för operationer. En mor med en skadad son kom först till Koh Lanta sjukhus men fick veta efter några timmar att de skulle evakueras från det kaotiska sjukhuset. Efter flera timmars väntan även på Krabi sjukhus fick de besked att operation inte var möjlig där utan de transporterades åter vidare, denna gång till Suratthani.

71

På flera sjukhus prioriterades omsorgen av västerlänningar som i den mån det fanns sängplatser fick dessa, medan thailändare tvingades sova på golvet eller i tält utanför sjukhuset.

72

På Takua Pa-sjuk-

huset uppger en svensk kvinna att thailändare knappast fick någon läkarvård.

73

Det var inte många svenska läkare som kunde utöva sitt yrke på sjukhusen. Utländska läkare fick oftast inte tillträde, och ytterligare sjukvårdspersonal kom dessutom snabbt från Bangkok. Emellertid gavs några läkare tillträde, bland annat på Takua Pa Hospital, Wachira Hospital och Bangkok Phuket Hospital. En svensk kirurg opererade hela natten till måndagen tillsammans med tre andra frivilliga thailändska kirurger och ortopeder på Takua Pa-sjukhuset. Några narkosläkare eller ordinarie kirurger fanns inte där under natten.

74

En svensk plastikkirurg på Bangkok Phuket Hospital

opererade en svensk man som fått akut blodförgiftning. Denne hade blivit nedprioriterad av de thailändska läkarna som var hårt pressade och inte hann med alla.

75

En svensk läkare med praktik på

Surin Beach arbetade den första tiden efter katastrofen på Wachira Hospital där hans hustru var anställd som sjuksköterska. Andra svenska och utländska läkare erbjöd emellertid omvårdande insatser till skadade som de mötte på sjukhusen. De gjorde också undersökningar av oroliga patienter, som tyckte att de inte blev kontrollerade av de thailändska läkarna tillräckligt ofta.

76

En läkare som gick runt på Takua Pa-sjukhuset fann en svensk ung kvinna med svåra skador som inte upptäckts vid den första kontrollen och fick de thailändska läkarna uppmärksammade på hennes problem. Hon skickades omedelbart till ett sjukhus med bättre kapacitet.

77

Även sjuksköterskor tog uppgifter som volontärer. En sjuksköterska befann sig till exempel på International Phuket Hospital under kvällen och natten mellan tisdag och onsdag och letade efter saknade vars anhöriga hon träffat på Pearl Hotel. Hon lyckades sammanföra några personer. Hon försökte också besöka så många svenskar som möjligt för att trösta, informera och lugna. Eftersom hon inte tyckte att intagningslistorna på sjukhuset verkade stämma, gick hon från sal till sal för att se om några svenskar fanns inlagda.

78

En del svenskar som forslades mellan olika sjukhus hade ingen kontakt med svenska myndigheter och ibland inte heller med någon svensktalande överhuvudtaget. Frivilliga, i många fall svenskar boende i Thailand, såg ett behov hos skadade att ha någon att tala med. De åkte runt till sjukhusen, sökte upp svenskar, samtalade och hjälpte dem med kläder. De lånade ut sina mobiltelefoner så att de skadade kunde komma i kontakt med myndigheter eller släkt och vänner, reseföretag och försäkringsbolag. De ringde själva upp olika instanser om de skadade inte orkade göra det själva och köpte eller ordnade med andra förnödenheter såsom hygienartiklar. Många skadade hade redan fått information från olika håll, men var glada för kontakten som volontärerna erbjöd. Emellertid fanns en besvikelse att de inte representerade ambassaden.

Både de drabbade och frivilliga har beskrivit behovet av att få tala med någon om de traumatiska upplevelserna på sitt eget språk eller något av de andra skandinaviska språken. Personerna som sökt upp skadade och drabbade, var inte professionella psykologer eller terapeuter utan medmänniskor. De satt ned och lyssnade på upplevelser och visade medkänsla.

79

Volontärer organiserade också andra frivilliga till att gå runt på sjukhus för inventeringar. Man hade med sig en skylt med texten ”Sverige” och gick från dörr till dörr på avdelningarna och tog upp namn på svenskar. De hade tidigare noterat att listorna i sjukhusreceptionerna ofta var en blandning av svensk och thailändsk stavning, och det var många gånger svårt att förstå patienternas nationalitet. Volontärerna upptäckte att det lätt blev förväxlingar. De försökte också ta reda på om några patienter låg medvetslösa.

80

Vissa volontärer som gick runt till de skadade uppfattade sin insats som en droppe i havet. De blev själva chockade av de sönderslagna och lemlästade patienter de mötte.

81

Som helhet var de fri-

villigas insatser mycket uppskattade bland de skadade.

Takua Pa sjukhus

Sjukhusen fungerade också som uppsamlingsplatser, och även oskadda svenskar kom till exempel till Takua Pa-sjukhuset, då de inte hade någon annanstans att ta vägen. De kunde ha hamnat i vågen, deras hotell kanske var sönderslaget, men de hade klarat sig välbehållna. En del tog på sig arbetsuppgifter; en psykolog och en läkare gick runt och pratade med skadade svenskar och skötte om deras sår. De delade in dem i grupper och såg till att barn som saknade sina föräldrar togs om hand av andra vuxna svenskar. Om mediciner eller sjukvårdsmateriel behövdes av någon, gick läkaren runt och samlade in detta på sjukhuset. Han fick tillgång till lokalerna, på grund av sin profession.

82

Andra skrev listor över alla svenskar som fanns på sjukhuset och ringde flera gånger under måndagen till ambassaden för att delge dem namnen.

83

Ambassadtjänstemännen som en av dessa pratade

med var mycket noggranna då de tog emot informationen och de dubbelkollade även mot redan inlämnade listor.

84

Andra fysiskt oskadda tog sig an barn som kom utan föräldrar. En mor som fick en akut depression av chocken efter vågen och av att ha mist sin man, kunde inte ta hand om sina barn.

85

Även på sjukhuset gick rykten om nya vågor. Sjukhuset i Takua Pa är högt beläget och ligger långt från närmaste havsstrand. Ändå utbröt panik emellanåt bland den stora mängd människor som befann sig på sjukhuset, när rykten skreks ut om att en ny våg strax skulle rulla in. Människor sprang, trängde sig och kravlade upp för trapporna i panik för att komma så högt som möjligt.

86

Vid kontakterna med ambassaden fick man under söndagen även löften om att en svensk hjälpinsats var på väg och att svenskarna snart skulle hämtas. Ett SMS kom vid tretiden på natten från ambassaden och meddelade: ”Stor hjälpinsats, mat, kläder och transport, i morgon.”

87

Den glädjande nyheten spreds bland svenskar i

behov av information.

88

Men under måndagen tappade dessa besked

trovärdighet. Då inte någon hjälp kom, försökte flera svenskar ta sig från sjukhuset på egen hand, eftersom de fann att de inte fick någon vård på sjukhuset. En av de svenska läkarna uppmanade också svenskar att samla sig i grupper och försöka ta sig från sjukhuset, eftersom hans bedömning var att de inte kunde förvänta sig mer hjälp härifrån.

89

En sjuksköterska som trodde sig ha förlorat

hela sin familj och som visste att hon behövde intravenös antibiotika, tog sig skadad och med frossa runt i Takua Pa och försökte få busstransport till Bangkok.

Jonas Hafström anlände till sjukhuset på måndagseftermiddagen. Flera svenskar upplevde honom som tvär när de frågade honom hur de skulle gå till väga för att komma hem och om de kunde få tillgång till pengar.

90

Samtidigt uttalar flera, även av de kritiska, för-

ståelse för att han i denna situation varit chockad eller pressad, då han kom ensam till platsen och inte hade någon till hjälp.

91

Phang Nga sjukhus

Som nämnts tidigare blev många av sjukhusen snabbt överfulla, så även Phang Nga Hospital. Sjukhuset har kapacitet för drygt 200 sängpatienter men under katastrofdagarna kom tusentals skadade och chockade människor dit.

En svårt skadad man berättade att det på sjukhuset var total kaos. Det gällde att skrika och gapa för att få hjälp. Det låg människor överallt i det rum som han befann sig i, blodiga, leriga, skrikande av både smärta och panik. Det var fruktansvärt svårt att hantera alla dessa intryck från skadade och chockade människor. Många ropade konstant efter ”painkiller” så fort sjukvårdspersonalen visade sig. Situationen under natten till måndagen var fruktansvärd. Människor skrek av chock och av smärta. Många låg och skakade. Bristen på professionell personal var skriande. Personalen på sjukhuset försvann successivt under natten och mannen upplevde en mycket obehaglig känsla. Patienterna kände sig övergivna. Läkare och sjuksköterskor kom tillbaka först vid lunch på måndagen. Då uppfattade han det som att de ignorerade patienterna och gick därifrån. Man fick ingen information, ingen smärtlindring, och personalen pratade enbart thai.

Måndag kväll anlände mannens anhöriga till sjukhuset. De fick en chock när de såg honom. Han låg då i sitt eget blod, uppkastningar, avföring samt i lera och smuts. Hans anhöriga försökte tvätta honom och vårda honom så gott de kunde. Alla övriga patienter i rummet började ropa på deras hjälp. De försökte hjälpa till så gott de förmådde, men de blev snabbt utarbetade. De fick ingen information från UD, SOS eller Fritidsresor. Under kvällen upprättade mannens syster en lista över alla svenskar som befann sig på sjukhuset, drygt 80 stycken och förmedlade denna till UD.

92

Ett svenskt läkarpar som befann sig på sjukhuset på måndag och tisdag ansåg att behovet av akut krishjälp var enormt. De var allvarligt bekymrade över de sanitära förhållandena.

93

Under tisdagen evakuerades andra länders patienter då professionella räddningsteam från dessa anlände. På kvällen evakuerades även svenskar till andra sjukhus.

94

Krabi sjukhus

Skadade från öarna utanför Krabi, såsom Phi Phi-öarna och Koh Lanta, togs främst till Krabi sjukhus på fastlandet. Många var svenskar. Under katastrofens första dagar blev sjukhuset snabbt överfullt. En svensk man som befunnit sig på en ö utanför Krabi och som anlände till sjukhuset på söndagskvällen vårdades i ett rum med närmare 300 personer, vilket var avsett för omkring 50 personer.

95

På måndagen var det så trångt att det knappt gick att ta sig

fram mellan sängarna.

96

Samtidigt vittnar en frivillig läkare om de

lokala myndigheternas effektivitet i området. Hundratals personer med svåra sår och skador kom in men transporterna flöt perfekt och under rådande omständigheter bedömde han att man inte kunnat önska något bättre medicinskt omhändertagande. Det fanns ett överflöd av mat och vatten. Allt flöt lugnt och ordnat och sjukvårdspersonal och befolkning sände ut en stor vänlighet och värme.

97

En svensk kvinna på semester i Thailand kom som frivilligarbetare till sjukhuset på tisdagen och satte tillsammans med ett svenskt volontärspar upp en Sverige-desk. Tillsammans med dessa gick hon igenom sjukhuset systematiskt efter svenskar för att registrera dessa samt för att skaffa sig en bild av vilken hjälp de behövde exempelvis med ambulanstransporter. Kvinnan uppgav att det fanns många drabbade som kom till sjukhuset för att leta efter saknade anhöriga, bland annat genom att leta bland fotografier på avlidna. På kvällen samma dag innan klockan 23.00 hade de inventerat sjukhuset och kunnat hjälpa de flesta svenskar med transport därifrån, i huvudsak till Bangkok.

98

Tobias Bergman, som vikarierade på ambassaden i Bangkok ett par månader, och en volontär som arbetade för UD kom till Krabi och sjukhuset på onsdagen som de första officiella svenska representanterna. När de anlände till sjukhuset, lämnade volontärerna på plats över listor och allt ansvar och gav sig av. De upplevde det som

att volontärerna ansåg att ambassadpersonalen borde ha varit på plats tidigare. Endast ett fåtal svenskar fanns då kvar på sjukhuset, sammanlagt mellan fem och tio personer.

99

Sjukhus i Hat Yai med omnejd

Då sjukhusen snabbt blev överfulla runt Phang Nga, Krabi och Phuket kom en del svenskar att evakueras till bland annat sjukhusen i städerna Hat Yai och Songkhla i södra Thailand.

Tobias Bergman besökte Hat Yai på torsdagen. Med hjälp av vänner bofasta i området och en svensk volontär letade han igenom sjukhus och fann mellan 15 och 20 svenskar. Han koordinerade även evakueringsflyg från staden och pratade med skadade svenskar om hemtransporter. Standarden på sjukhusen var mycket olika. En del var lyxsjukhus, medan andra var statliga sjukhus med betydligt sämre standard.

100

Sjukhus i Bangkok

Många svenskar evakuerades från sjukhusen i Phuket till Bangkoks sjukhus. Huvudsakligen hamnade de på någon av de bättre privata sjukvårdsinrättningarna bland Bangkoks hundratalet sjukhus. Skadade som anlände har berättat om en ypperlig sjukhusvård på luxuösa sjukhus.

101

En kvinna fick ett fantastiskt mottagande där

sju personer efter en kvarts väntan undersökte, röntgade och gav sårvård till de två barn som hon medförde och som saknade sina föräldrar. Hon fick också mycket god omvårdnad, och personalen engagerade sig personligen i att stötta henne, köpa kläder och mat.

102

Sjukhusen besöktes av många olika organisationer, ambassadtjänstemän, svenska läkarteam och volontärer. Läkare från SOS International, svenska läkarteam såväl som enskilda läkare utsända av ambassaden gjorde medicinska bedömningar av de svenska patienterna innan de skickades hem. Många skadade har berättat att detta arbete var oorganiserat och att något samarbete inte förekom. Besöken av de många olika aktörerna medförde att skadade fick olikartad information från olika källor angående bland annat tidpunkt för hemtransport.

En svensk familj, som tagit hand om en ung svårt traumatiserad kvinna som förlorat hela sin familj, möttes av olika medicinska bedömningar från olika läkare åka hem. En svensk och en thailändsk läkare gjorde bedömningen att familjen och den unga kvinnan klarade av hemresan. Ett team från SOS International, som anlänt något senare till sjukhuset, men också med uppgift att bedöma vilka patienter som var i behov av läkarhjälp, bårplats eller eventuellt sittplats hem, gjorde i stället den motsatta bedömningen angående den unga kvinnan. Efter upprörda diskussioner och påtryckningar från familjen fick de till slut resa hem tillsammans.

103

Tjänstemännen från ambassaden som gick runt på sjukhusen, hade till uppgift att ta foto på skadade samt att utfärda provisoriska pass. De upplevdes som stressade och okänsliga.

104

På fem av Bangkoks största sjukhus fanns från och med onsdag kväll Skandinaviska kyrkans personal utplacerad. Även volontärer från den svenska föreningen Swea gjorde insatser. Somliga volontärer utgick från Skandinaviska kyrkan i sitt frivilligarbete. Volontärernas arbete bestod i att ta emot och besöka skadade svenskar på sjukhusen samt att ge stöd, kläder och mat. De hjälpte även till med att organisera hemtransporter och transporter till flygplatsen.

105

En

inventering av skadade svenskar på sjukhus i Bangkok gjordes också i kyrkans regi.

106

Några svenskar hade mindre positiva erfarenheter från sjukhusvistelsen i Bangkok. En kvinna med en 12-årig skadad son anlände till ett sjukhus sent på tisdag kväll. Personalen kunde inte engelska och läkarna såg bara till pojken en gång per dag. Språkbarriären var mycket påfrestande, då sonen inte svarade på den medicinska behandlingen och osäkerheten kring om han fick rätt vård var stor. En kvinnlig volontär från Skandinaviska kyrkan, som kom till sjukhuset med uppgift att inventera sjukhusen i Bangkok på svenskar, rekommenderade henne att byta till ett bättre sjukhus. Detta gick dock inte att genomföra förrän på lördagen.

107

De thailändska myndigheterna evakuerade skadade utlänningar från sjukhusen och vårdcentralerna runt Khao Lak, Phuket och Krabi under tisdag och onsdag. Jonas Hafström försökte snabba på processen då han kom till Takua Pa-sjukhuset under måndagen. Patienter togs till Phuket flygplats för vidaretransport till Sverige

eller Bangkoks privata sjukhus. Patienter flyttades också från vårdcentraler till de mer utrustade sjukhusen när man fann att de krävde mer avancerad sjukvård, bland annat då infekterade sår blev värre.

Jonas Hafström besökte även andra sjukhus under tisdagen, och en man som låg svårt skadad på ett sjukhus fick en förfrågan direkt från ambassadören angående vad han själv önskade i form av evakuering. Omständigheterna gjorde dock att hans val att få komma till Bangkok inte kunde infrias.

108

En ung kvinna som förlorat sina

föräldrar fick ett bra samtal med ambassadören då han besökte sjukhuset där hon låg. Hafströms hustru besökte henne då hon evakuerats till Bangkok.

109

Ett svenskt medicinskt team bestående av frivilliga åkte från Bangkok på måndagskvällen och tog sig till Takua Pa-sjukhuset under tisdagen. Det var tre svenska läkare och en farmakolog som gick igenom sjukhuset och gjorde medicinska prioriteringar bland de svenskar de fann. Mellan 40 och 60 svenskar transporterades vidare med buss, ambulans och helikopter. Teamet åkte vidare till andra stora sjukhus nästa dag. De uppfattade att svenskarna de mötte dels blev lättade för att teamet kunde ge en viss hjälp, dels blev frustrerade över att inte svenska myndigheter kom till undsättning.

110

Några dagar efter vågen bedömdes infektionsrisken öka, och på Phang Nga-sjukhuset stoppades operationerna. En man som hade akutopererats under natten och som var schemalagd för en ny operation på förmiddagen, fick för första gången sedan katastrofen panik. Operationen skulle hindra att infektionen i hans ben spred sig ytterligare och han låg på gränsen till att behöva amputeras. Han flögs med helikopter till ett sjukhus i Hat Yai-provinsen i södra Thailand.

111

En del patienter flögs också till Bangkok.

De ständiga förflyttningarna av patienter till andra sjukhus, gjorde att inventeringarna av skadade och därmed listorna över intagna som svenska volontärer skrev, inte hann uppdateras.

Drabbade och även deras anhöriga i Sverige ringde till UD, till ambassaden eller konsulatet och försökte meddela att de förflyttats till andra sjukhus. Här kunde stor frustration uppstå, exempelvis när UD-tjänstemännen inte visste att det fanns sjukhus i ett specifikt område

112

eller var städerna som sjukhusen hörde till låg. En

man som hamnade på fem olika sjukvårdsinrättningar blev upprörd av den okunnighet han mötte hos UD och vid ambassaden.

113

En flicka som förlorat två syskon, skulle med sina föräldrar åka hem från Phukets flygplats på onsdagen, men blev där stoppad av

en ansvarig flygläkare som bedömde att hon riskerade att avlida under flygningen till Bangkok. I stället fick hon akuttransport till Bangkok Phuket Hospital där hon opererades. Utrikesminister Freivalds besökte familjen på sjukhuset. Familjen berättar att hon som svar på deras upprepade frågor påtalade att staten (regeringen) inte kunde hjälpa dem med hemtransport eller skynda på processen eftersom transporterna styrdes av privata intressen som man inte kunde påverka.

114

4 Drabbades behov av hjälp

De drabbade tog sig vidare från att ha övernattat hos hjälpsamma thailändare, på berg, i djungeln eller vid olika uppsamlingsplatser och sjukhus till flygplatsen i Phuket, till Krabi för vidaretransport till Bangkok, till Phuket stad eller till konsulat och ambassad. En del åkte vidare från sjukhusen där de fått akut vård. Många hade endast badkläder på sig, och en del saknade skor. De kunde vara sönderrivna och skadade. Många, kanske de flesta, var chockade. De hade oftast inte sovit på många timmar och var uttröttade. Personer som saknade någon eller hade upplevt att en familjemedlem eller vän avlidit kunde vara apatiska och förmådde kanske inte kräva någonting från sin omgivning eller den svenska representationen. Människor som inte var lika drabbade, men som varit med om vågen, hamnat i den eller sett den, tog ibland på sig att försöka hjälpa dem som drabbats hårdare. Samtidigt kunde dessa människor själva vara i chock.

Det fanns hos vissa ett behov av att bli omhändertagna, lotsade och ledda genom byråkrati och över praktiska hinder. Detta kunde även gälla personer som inte förlorat någon närstående eller blivit skadade. Den hjälp de trodde sig kunna få, sökte de hos ambassaden eller konsulatet. När de anlände till dessa platser för svensk representation kunde det vara som att ”komma hem”. Platserna sågs som ett stycke Sverige på främmande mark och att komma dit skulle vara som att gå från kaos till trygghet. Här skulle de få stöd och hjälp med praktiska saker.

De drabbade saknade ofta pengar och pass och flygbiljetterna kunde vara borta. Många ville eller var tvungna att ta sig hem innan den planerade semestern var till ända. De behövde uppehälle, mat, dryck och transporter för att sedan kunna ta sig vidare hem. De

behövde veta vart de skulle ta vägen härnäst. De behövde hjälp och information för att söka sina anhöriga och få veta vilka sjukhus och tempel som fanns i området. Vissa hade funnit sina nära, omkomna och omhändertagna vid tempel och behövde information om hur de skulle gå till väga för att få dem hem till Sverige.

Såväl hårt drabbade som personer som klarat sina familjer genom katastrofen, behövde ofta någon som lyssnade, och de efterfrågade psykologisk hjälp och stöd när de kom till konsulat eller ambassad eller träffade kyrkans representanter. Denna hjälp behövde inte alltid vara professionell, utan det kunde räcka med att någon brydde sig.

Förväntningar om en svensk insats

Svenskar såg hur andra länder evakuerade sina medborgare. Amerikaner transporterades iväg från Phukets stränder under söndag eftermiddag och under kvällen evakuerades även italienare och fransmän.

115

En italiensk evakuering av Khao Lak har noterats i

gryningen på måndagsmorgonen och under förmiddagen for även drabbade tyskar, fransmän och finländare iväg med bussar från uppsamlingsställen.

116

Många svenskar trodde att också den svenska

staten med självklarhet skulle komma till undsättning, efter det att myndigheterna fått nyheterna om katastrofen.

117

Förväntningarna om hjälp kunde beskrivas i fjortontimmarspass, eftersom det tar cirka 14 timmar att flyga från Sverige till Phuket. Förhoppningarna var därför att den första räddningsinsatsen från Sverige skulle komma natten till måndagen. Då den inte kom, trodde man att hjälpen skulle anlända vid lunch. Då ingen syntes till på måndag eftermiddag, borde den vara på plats när som helst.

118

När en man samt hans hustru som saknade två söner tillbringade natten i djungeln uppe på ett berg, fantiserade de om hur Sverige skulle agera. ”Först skickar man ner en rekognoseringspatrull på 8 till 10 man. De borde landa 12 till 18 timmar efter katastrofen. Därefter skickar man en massiv insats räddningsfolk och sjukvårdspersonal”.

119

Då inte någon svensk evakuering kom till stånd, för-

väntade sig människor att hjälpen ändå skulle finnas vid de svenska utlandsmyndigheterna.

Vissa skadade personer hade förväntningar om att träffa svenska läkare

120

och myndighetspersoner

121

på sjukhusen. Andra förvän-

tade sig en snabbare evakuering från sjukhusen.

122

Ett fåtal personer har emellertid uttryckt att det inte är statens ansvar att ta hand om olycksdrabbade i utlandet och att man därmed inte kunde förvänta sig någon hjälp.

123

Några har uttryckt

att de inte hade några förväntningar alls om hjälpinsatser.

124

Från måndagen kom hundratals svenskar fram till konsulatet, ambassaden eller till andra platser där svenska myndigheter förväntades finnas representerade. Mötet mellan tjänstemännen och de drabbade blev inte som de anländande hoppats.

Ett grundläggande skäl till att konflikter uppstod var det direktiv som ambassadör Hafström under måndagsmorgonen gav till den fåtaliga konsulatpersonalen och kyrkans representanter i Phuketområdet: att inte lämna ut pengar till drabbade svenskar, eftersom detta skulle vara att ta över resebyråernas och försäkringsbolagens ansvar. Hafström arbetade dessutom aktivt med att evakuera svenskar från Phuket. De skulle hem till Sverige, antingen direkt eller via Bangkok för att minska trycket på sjukvården för de lokalboende.

Flertalet av de drabbade svenskarna som vänt sig till kommissionen angående sina kontakter med den svenska representationen har berättat att de inte fick någon hjälp utan fick rådet att vända sig till sin researrangör för att få hemresan ombokad. Reguljärt resande skulle ta sig hem på egen hand.

125

Frustrationen hos de anländande

blev stor. Verksamheten vid hotell som inte var drabbade fortsatte som vanligt och betalningsmedel krävdes för logi, men många av de drabbade stod utan pengar, pass eller flygbiljett och var i behov av bostad, mat, dryck och transporter och visste inte hur de skulle få tillgång till detta.

Vad många drabbade aldrig fick information om var att de thailändska myndigheterna såväl som Skandinaviska kyrkan och volontärer, samt i viss mån även ambassadpersonalen, ordnat boende där även mat och dryck fanns. Transporter mellan olika platser i Phuket dit svenskarna förväntades ta sig hade också organiserats.

Gratis flygtransporter till Bangkok sattes in liksom husrum, transporter, mat och dryck i Bangkok under tre dagar för alla anländande turister som kom från katastrofområdena, vilket finansierades av den thailändska staten.

Informationen angående dessa lösningar var bristfällig. Inga informationsplakat sattes upp, inga flygblad spreds. Information via Internet eller SMS gavs inte. Kyrkans medarbetare på Pearl Hotel var inte heller konsekventa i att tala om vilka möjligheter till logi som fanns på hotellet när svenskar anlände.

126

Volontärer gavs inte

kontinuerlig information om lösningar, exempelvis om gratis transporter mellan de olika platserna för svensk representation. Inte heller fick alla som anlände till platserna information om att det fanns mat och vatten till alla som behövde. Nåddes de drabbade av informationen, var det genom att tala med volontärer, ställa direkta frågor till kyrkans och ambassadens personal eller lyssna på rykten. Information gavs också slumpmässigt av thailändare som frågade runt bland drabbade på konsulatet om de behövde logi och transport.

127

Volontärer och militär informerade delvis om insatta åt-

gärder på flygplatsen i Phuket.

Att det fanns gratis mat, dryck och logi ordnat hjälpte inte de personer som saknade anhöriga och som ville leta efter dessa i katastrofområdena, på sjukhus och i tempel och samtidigt hade förlorat sina tillhörigheter. De var i behov av pengar till mer långväga och individuellt anpassade transporter och måste kunna äta utanför de platser där exempelvis myndigheterna serverade mat.

Logi

Många svenskar anlände till Pearl Hotel inne i Phuket Town. Kyrkans medarbetare som tog emot de drabbade, hade genom kontakt med hotellägaren fått tillåtelse att utnyttja ett av hotellets konferensrum som spartansk logi för de drabbade som anlände. Några sängar fanns inte, endast en relativt tjock heltäckningsmatta att sova på.

128

Under tisdagen köpte kyrkan in ett femtiotal luft-

madrasser i plast samt liggunderlag, vilka användes främst av barn och äldre.

129

Hygienen var dock allmänt dålig, bland annat därför

att skadade inte alltid hade ro att få sina sår omlagda. En volontär har uppmärksammat råttor som sprang omkring i det allmänna konferensrummet nattetid.

130

Anländande med pengar eller kreditkort betalade själva uppehället på hotellen i området. En del bodde på Pearl Hotel. Vissa drabbade gav bort eller lät andra låna pengar av dem för att kunna boka ett hotellrum.

131

Svenskar med pengar till hotellrum lånade ut

duschar till andra och lånade också ut rum till andra drabbade.

132

På

Pearl Village där konsulatet fanns var det däremot brist på rum för drabbade som anlände. Här ordnades inte något organiserat boende.

En internationell internatskola, Dulwich, öppnade för drabbade av olika nationaliteter. En av de svenska volontärerna som hade kontakt med skolan ordnade så att det fanns sängplatser också för svenskar från och med måndag, och dagen efter uppläts en hel byggnad med sovplatser för mellan 40 och 50 svenskar.

133

Där fanns

alla möjliga förnödenheter, såsom mat, dryck och hygienartiklar. Många resenärer samlades där, en del skadade. Men där fanns inget krisstöd, vilket hade behövts.

134

Mat och dryck

Både på Pearl Hotell och Pearl Village Hotel fanns mat och dryck för de drabbade och anhöriga som anlände, vilken beställts av kyrkan respektive konsulatets personal. Det var enklare mat i form av ris och grönsaker i sås och eventuellt lite kött.

Konsulatets UD-representanter åkte dagligen till en livsmedelsaffär utanför Pearl Village för att köpa vatten eftersom hotellägaren, honorärkonsuln, bibehöll priset på vatten på den höga nivå som gäller för ”room service”. De köpte också medicin som behövdes.

Thailändare försåg de drabbade med mat vid exempelvis tempel.

Transporter

De thailändska myndigheterna ordnade transporter för behövande från Provincial Hall.

Internatskolan Dulwich kallade in föräldrar som ställde upp och körde drabbade mellan Provincial Hall, skolan och Pearl Village Hotel. Det stod ständigt bilar och chaufförer där som kunde hjälpa till. Andra volontärer körde mellan de olika ”stationerna” Pearl Village, Pearl Hotel och Provincial Hall samt flygplatsen, exempel-

vis för att ta personer från Pearl Hotel till Provincial Hall för att göra tumavtryck och vidare till Pearl Village för att de provisoriska passen skulle ställas ut. Ambassadpersonalen använde sig av de thailändska radiokanalerna för att annonsera efter frivillig hjälp med transporter. Transporterna gick inte på några reguljära scheman utan i stället när chaufförerna uppmärksammade att det fanns ett behov vid de olika platserna.

En volontär fick genom sitt kontaktnät fram fyra Volvobilar med chaufförer, som kördes ned till Phuket från Bangkok, samt bussar från sin golfklubb.

135

SMS från UD: – 2004-12-28, kl. 20:33:46. UD uppmanar svenskar i de olycksdrabbade områdena att ringa hem (använd gärna SMS) eller till ambassaden, och uppmana andra svenskar att göra det samma. – 2004-12-28, kl. 20:33:47. Ambassaden i Bangkok tel 02263 7 200, har öppnat ett kontor i Phuket dit svenskar kan vända sig. – 2004-12-28, kl. 20:33:49. Adressen är: Pearl Village Hotel, Nai Yang Beach and National Park. Kristelefon UD + 46 8 405 41 00 – 2004-12-30, kl. 14:26:42. BRIS har öppnat ett telefonnummer, dit barn som är traumatiserade och deras föräldrar har möjlighet att ringa. Tel + 46 771 50 50 50

5 Den svenska representationen i Phuket

Många länder upprättade representationer vid Provincial Hall, oftast kallad City Hall, i Phuket Town, vilket är guvernörens administrativa centrum, närmast jämförbart med en länsstyrelse. Information hade gått ut från de thailändska myndigheterna på radio att Provincial Hall var uppsamlingsplats för alla drabbade.

136

De hade

också skickat ut uppmaningar till taxichaufförer och privatbilister som träffade på drabbade att föra dem hit.

137

Här stämplade de thai-

ländska myndigheterna formulär som krävdes för utresa med provisoriska pass, vilka ländernas representationer i sin tur ställde ut.

Svenska staten valde i stället att förlägga sin representation till Pearl Village Hotel som inhyser det svenska honorärkonsulatet.

Drabbade som förlorat sina pass skulle vända sig dit för att få nya utfärdade. Hotellet ligger vid stranden bredvid Phukets flygplats, 3 till 4 mil från Phuket Town, vilket är omkring en halv timmes bilfärd om det inte är rusningstrafik.

Någon representant från Sverige fanns därför inte vid Provincial Hall förrän på måndagskvällen, då volontärer uppmärksammade behovet som även svenskar hade av information om vad de hade för handlingsalternativ. De satte upp en desk men kunde inte hjälpa till med vare sig pengar eller pass. Däremot kunde de göra tumavtryck på de anländande, vilket var ett krav som de thailändska myndigheterna ställde för att tillfälliga pass skulle få utfärdas. Sedan tvingades man hänvisa de drabbade vidare.

Hotellet dit honorärkonsulatet var förlagt, Pearl Village Hotel, ägdes av honorärkonsuln själv. Han stod även som ägare till Pearl Hotel inne i Phuket Town. Hit kom Jonas Hafström och Lennart Hamark, kyrkoherde i Skandinaviska kyrkan, natten till måndagen, då de anlände från Bangkok.

138

På hotellet hade även Apollo och

My Travel lokalkontor, vilket också hade del i att många svenskar sökte sig till hotellet efter katastrofen. Medarbetare vid Skandinaviska kyrkan mötte här svenskar under den kommande veckan. Det uppstod en sammanblandning av Pearl Village Hotel och Pearl Hotel i den information som nådde de drabbade och deras anhöriga.

139

En uppgift om Pearl Hotel var att Sverige där öppnat ett

tillfälligt konsulat.

140

Andra uppfattade att det var ambassaden som

var förlagd dit.

141

Dessa omständigheter fick till följd att många

svenskar förväntade sig att få passen utfärdade på Pearl Hotel. Problemet förvärrades också av att information gick ut om att det på Pearl Hotel hade upprättats ett ”kriscenter”.

142

Därför för-

väntade sig de drabbade någon form av hjälp och psykologiskt krisstöd. Rykten som bara sade att man skulle ta sig till Pearl Hotel, fick andra att åka dit.

143

Hotellet förväntades även vara plat-

sen för registrering av överlevande och saknade.

144

En volontär har

uppgett att han inte visste skillnaden mellan de olika hotellen och därför missvisande sade till några drabbade att de skulle få sina pass utfärdade vid Pearl Hotel.

145

Sammantaget har det generella in-

trycket varit att det rått stor förvirring angående vart de drabbade skulle vända sig: till Pearl Hotel, Provincial Hall eller Pearl Village Hotel.

146

Även om informationen om de olika platserna också blev rätt, riktades den ibland till fel person. Exempelvis fick en skadad som befann sig på sjukhus veta av ambassaden i Bangkok att hon skulle

bege sig till Pearl Hotel för att registrera sig som överlevande. Därefter skulle hon ordna med ett foto och sedan åka till konsulatet för att få ett nytt pass utfärdat.

147

Lennart Hamark ingick i den krisgrupp som ambassadör Hafström hade satt ihop i händelse av exempelvis en olycka. Han blev därför ombedd av Hafström att åka med till Phuket för att ta hand om människor som var i behov av stöd. Hamarks hustru och en ytterligare medarbetare från kyrkan kom också till Phuket under söndagsnatten. Hafström lämnade över åt Hamark att möta svenskar som anlände till Pearl Hotel, medan han själv for vidare för att få en överblick över situationen i området. Kyrkan kom därmed vid detta hotell att av de anländande svenskarna upplevas som statens representanter. Flera refererar till dem som tjänstemän från UD. Reaktioner över den brist på empati i bemötandet som många upplever sig ha fått från UD gäller också kyrkans medarbetare vid Pearl Hotel. Däremot har kyrkan upplevts som ett stort stöd på andra platser, exempelvis i Bangkok, där trycket på organisationen inte blev tillnärmelsevis lika stort.

Kommunikation mellan konsulat, Provincial Hall och Pearl Hotel

Kommunikationen mellan de olika platser där någon form av svensk representation fanns, fungerade dåligt. Samtal via mobiltelefon fungerade inte till en början utan man var hänvisad till SMS.

Men kommunikationssvårigheterna var inte endast av teknisk natur. Trots att volontärer åkte fram och tillbaka dagligen mellan Pearl Village och Provincial Hall, fick frivilligarbetande vid Provincial Hall ingen feedback från konsulatet.

Kritik över konsulatets förläggningsplats

Kritik har förts fram till kommissionen från såväl volontärer som privatpersoner över att konsulatet förlades till Pearl Village Hotel i stället för till Provincial Hall, där andra nationer hade sin representation.

148

Drabbade har ansett det fel att bli tvingade att åka runt

mellan ett flertal platser för att få dokument stämplade, ta fingeravtryck och få provisoriska pass utfärdade i den utsatta och påfrestande situation de befann sig i.

149

Vissa blev mycket frustrerade och

aggressiva.

150

Även volontärer har ansett att det var fel placering av

konsulatet då de märkte denna frustration.

151

Vid Provincial Hall

fanns nödvändig utrustning och information, vilket underlättade för drabbade. En volontär uttryckte det som att beslutet att förlägga konsulatet till Pearl Village var som att vid en svår situation som inträffat i Stockholm låta uppsamlingsplatsen ligga i Märsta, fyra mil norr om Stockholm när alla andra nationer samlas vid Sergels torg.

152

En annan volontär ansåg att man borde samlat kon-

sulat och uppsamlingsplats för svenskar till ett hotell i närheten av Provincial Hall, där också svenskar som anlände kunde få tillgång till bra boende.

153

En man som anlände till konsulatet ansåg å andra

sidan att den svenska ambassaden var föredömligt snabb med att välja Pearl Village Hotel som bas eftersom förutsättningarna för ett effektivt arbete fanns där.

154

Jonas Hafström kom till Provincial Hall redan under natten till måndagen och träffade då på den första gruppen svenskar som evakuerats från Phi Phi-öarna av den thailändska marinen och som berättade om sina upplevelser. Han fick också information om att utländska beskickningar kunde sätta upp ”miniambassader” på platsen, som redan vid denna tidpunkt föreföll kaotisk. Redan vid detta tillfälle stod det klart för honom att det uppstod förvirring mellan Pearl Hotel och Pearl Village Hotel. Anledningen till att han ändå valde att låta de konsulära ärendena hanteras vid Pearl Village Hotel var dels att honorärkonsulatet var placerat där, dels närheten till Phukets flygplats.

Lennart Hamark besökte under måndagen Provincial Hall då han fått höra att ingen svensk representation fanns på plats. Han tog därefter beslutet att fortsätta ta emot och registrera drabbade på Pearl Hotel i stället eftersom han ansåg att traumatiserade personer hade det bättre i hotellets konferensrum än på den överfulla gräsmattan vid Provincial Hall.

155

Provincial Hall är guvernörens residens och ligger som trevåningshus kring en gräsmatta, inne i Phuket Town. Här ordnade de thailändska myndigheterna skrivbord och telefon inne i kontorsbyggnaderna eller på gräsmattan utanför för alla intresserade nationers ambassader, för att de skulle kunna ta emot drabbade från kata-

strofområdena. Information gick ut via radio om att platsen var Thailands officiella uppsamlingsplats för drabbade.

Till Provincial Hall kom all förstahandsinformation från de thailändska myndigheterna. Här fanns information om var skadade fanns registrerade, om flyg, mobiltelefoni och var de avlidna samlades för identifiering. Utanför stod bussar med teleutrustning, och det fanns också sjukvårdsteam. I en sidobyggnad hade ett stort rum med datorer iordningställts där drabbade kunde leta efter anhöriga bland listor från bland annat sjukhusen.

156

På stora anslagstavlor

kunde man sätta upp foton på saknade.

157

Thailändska UD:s högre

tjänstemän fanns på plats för att bistå med hjälp.

158

På platsen sorterades drabbade utifrån nationalitet, och mat och dryck delades ut. Hela området doftade mat. Men synen som mötte många liknades vid en krigssituation. En kvinna tyckte det påminde om kaoset i TV-serien M.A.S.H.

159

Ljudnivån var hög, eftersom in-

formation skreks ut i megafoner.

160

En landningsplats för helikopt-

rar låg på andra sidan gatan, och dessa kretsade ofta över platsen.

161

Hundratals svenskar kom till platsen de första dagarna i tron att här fanns en svensk representation. De fick hjälp av thailändska volontärer och myndighetspersoner. En svensk kvinna som anlände på måndagen fick ringa sina anhöriga i Sverige utan kostnad. Hon fick också kläder, vatten, skor och mat av thailändare, eftersom hon inte hade kvar några ägodelar. De plåstrade om hennes skadade fot. Hon fick därefter transport från Provincial Hall till flygplatsen och gratis flygresa till Bangkok.

162

Volontärers arbete vid Provincial Hall

Då svenska statens representation vid platsen uteblev, uppmärksammade ändå svenskar som bodde i området och andra semestrande att det fanns ett stort behov av en svensk närvaro vid Provincial Hall. Flera hade hört på radion om Provincial Hall som officiell uppsamlingsplats och att tolkar behövdes.

Volontärerna började sin insats med att ta emot chockade svenskar under måndagseftermiddagen och hjälpte dem med information i den mån de hade någon att ge. De tog uppgifter om överlevande och saknade. En frivillig tog sig an uppgiften att översätta de thailändska formulären för provisoriska ID-handlingar.

163

Några män som sökte sin syster fick av volontärerna information om hur de skulle gå till väga för att leta efter systern och en lista

över sjukhus och uppsamlingsplatser för personer som kommit från Phi Phi-öarna. Sedan åkte de systematiskt runt till alla sjukhus.

164

Frivilligarbetarna hade till en början inga datorer att bearbeta materialet i utan tecknade ned uppgifterna på papper. Uppgifterna levererades till konsulatet varje kväll. De tog också emot svenska pass och olika tillhörigheter som hittats i katastrofområdena. Dessa kördes vidare till konsulatet. Men om de anländande var i behov av nya pass eller pengar, var man tvungen att hänvisa dem vidare till konsulatet.

Försök gjordes av volontärerna att få ut en thailändsk myndighetsperson till det svenska konsulatet för att underlätta hanteringen med de stämplar som de thailändska myndigheterna krävde. Efter ett stort mått av övertalning åkte en thailändsk representant till konsulatet, men välkomnades inte där av UD-tjänstemännen. Stämpeltvånget togs bort under onsdagen.

165

UD kom på plats genom en lokalanställd receptionist vid ambassaden i Bangkok på tisdagen. Hon kom att sitta vid desken under flera dagar men hade inte befogenhet att utfärda pass. Då hon inte kunde tala svenska, fick hon ta emot en del skällsord av upprörda svenskar.

166

Även thailändska volontärer hjälpte till vid

den svenska mottagningen.

De frivilliga organiserade även annan hjälp som de märkte att det fanns behov av. Kontakt togs med den thailändska militären och hjälporganisationer på plats. De jobbade också nära en thailändsk hjälporganisation,

167

vilken svenskarna hade god hjälp av. Dessutom

ordnades helikoptertransporter för hjälparbetet till Phi Phi-öarna. Fastboende använde sina professionella och privata nätverk för att ordna fram material. Exempelvis köptes kylcontainrar in. En chef vid ett stort internationellt företag bad leverantörer att bistå med lika många containrar som företaget självt köpte in och fick dessa. Deltillverkning av bland annat drygt 150 kistor utfördes i en annan hjälparbetares garage.

168

Volontärerna åkte också runt på sjukhusen

för att se hur många svenskar som fanns skadade.

Många resenärer som anlände var chockade, men trots det ofta klarsynta och lugna. Människor hjälpte varandra. De som bara förlorat ägodelar tog hand om dem som var svårare drabbade.

169

Vissa

reagerade dock med ilska över att volontärerna inte representerade UD.

170

Volontärerna fick också ta emot hårt drabbade svenskar som anlände och försöka hjälpa dem att efter bästa förmåga hantera olika

situationer. De fick bland annat ett samtal från en man som hade sina omkomna söner i bilen och ville ha uppgifter om vilket sjukhus han skulle ta dem till. Frivilligarbetarna övertygade honom till sist om att han i stället skulle ta dem till ett tempel, då det tillhör traditionen i Thailand att lämna avlidna där. De ordnade också så att en svensk präst mötte honom vid templet.

171

Material och andra förnödenheter kunde oftast ordnas fram genom de thailändska myndigheterna. Men även om volontärerna utförde stora insatser fanns det situationer som de inte kunde hjälpa till att reda ut. Exempelvis kom drabbade som hittat sina avlidna anhöriga till Provincial Hall då de behövde kylförvaring och få papper iordningsställda för transporten hem. Dessa kunde inte de frivilliga ställa ut.

172

En familj som saknade en son registrerade

sig den ena dagen och kom tillbaka nästa dag i förhoppning om att de skulle ha funnit sonen. Besvikelsen var stor när de förstod att volontärerna varit fullt upptagna med att ta emot anmälningar.

173

Volontärerna satte upp ett schema för skiftarbete så att de skulle få möjlighet till vila. Många arbetade ändå mycket långa dagar då det hela tiden fanns nya eller oavslutade arbetsuppgifter att utföra.

174

Däremellan upplevde de att det var svårt att varva ned. Tid

gick för att äta, fundera över dagen och hålla kontakt med ambassad och konsulat. De ringde också svåra samtal till drabbades anhöriga i Sverige. Klockan halv tre på natten (lokal tid) kontaktade en frivilligarbetande en far för att meddela att hans dotter behövde stöd sedan hennes man försvunnit.

175

Volontärerna är kritiska till att de inte fick uppbackning av myndigheterna och att feedback på deras insats aldrig gavs. De tog illa vid sig av att Laila Freivalds inte stannade till vid det väl synliga svenska tältet på gräsmattan för att prata med dem som arbetade där.

176

De ansåg också att det kunde vara svårt att samarbeta med

insatsstyrkan, då personer därifrån hade vissa rutiner som skulle följas. Exempelvis försökte man få en svensk bemanning vid Provincial Hall med personer från Röda korset och Svenska kyrkan, men det var svårorganiserat, då alla i styrkan prioriterade att närvara vid uppsamlingsmöten både förmiddag och eftermiddag på konsulatet.

177

Inledning

Pearl Village Hotel, där honorärkonsulatet var stationerat, ligger ett par hundra meter från stranden, fem minuters bilfärd från Phuket flygplats. Det är ett fyrstjärnigt hotell, med hotellängor i två plan kring en lummig park med poolanläggning, restaurang och bar samt en receptionsvåning, där även konferens- och kontorsrum är inrymda. Flera av de stora rummen och sällskapsytorna ligger under tak men är öppna mot naturen. En bevakad bom finns vid infarten. Hotellet klarade sig från vågen med att nedersta våningen blev översvämmad, men utan att några personer kom till skada. Drabbade svenskar som sökte sig hit fann hotellet svårt att hitta;

178

inte ens taxichaufförerna visste alltid vägen. Vissa personer hänvisades till andra platser.

179

Från måndagen anlände svenskar som sökte den svenska represetationen och än fler uppsökte platsen efter att UD skickat ut SMS med meddelande till drabbade att just vända sig till konsulatet. Hotellområdet kom att inrymma alla kategorier av drabbade: sårade, skadade, chockade, frivilligarbetande, personer som förlorat anhöriga och de som sökte sina anhöriga, såväl de som själva drabbats av vågen som de som var inresta från Sverige. Emellertid var det brist på hotellrum, och de anländande var oftast tvungna att finna annat boende. Volontärer sov hos andra frivilliga som var bofasta i området eller på hotellets golv. En man som letade efter sin son och dennes familj ville inte vara ensam och kände behov av att vara nära den information han hoppades skulle kunna ges på konsulatet, och sov därför i en plaststol på hotellets altan i flera nätter.

180

Den övervägande delen av berättelser som tar upp situationen på Pearl Village Hotel och konsulatet beskriver situationen där som ett kaos. Ett utmärkande drag för verksamheten var bristen på ledning och organisation.

181

Anländande började med att leta efter

någon som kunde ge dem information om hur de skulle gå till väga för att få pass, pengar eller annan hjälp, men fann ofta ingen som kunde svara på detta. När de frågade efter någon ansvarig, fick de svävande svar. De märkte efter ett tag att det framför allt var volontärer som stod för verksamheten, men dessa hade ingen övergripande bild av arbetsläget eller av vad andra gjorde.

182

Ambassadör

Hafström som hade den formella ledningen för konsulatet, delegerade inte ansvaret till någon annan då han inte själv närvarade vid

konsulatet. Detta har kritiserats av både drabbade och volontärer.

183

En kvinna som kom ner från Sverige för att leta efter sin saknade dotter fann verksamheten mycket frustrerande och rörig.

184

En man

som också sökte anhöriga ansåg att bristen på ledning var uppenbar fram till den 1 januari.

185

Själva hotellverksamheten höll fast vid rutiner vid sidan av verksamheten kring de katastrofdrabbade. När Jonas Hafström och Lennart Hamark anlände på katastrofdagens kväll, delades ”fancy drinks” ut som om ingenting hänt.

186

Även senare i veckan, då situationen var än värre på hotellet, fann anländande stämningen märklig då man på ena sidan ett stort konferensrum såg fullt med skadade personer och man på andra sidan förberedde en dansuppvisning. På kvällen var där dans i långklänning.

187

Vissa personer såg att här fanns ingen hjälp att få, utan gav sig iväg för att ta sig hem på egen hand, söka boende eller leta efter sina anhöriga.

188

Andra stannade de timmar det tog att få proviso-

riska pass, fotografier etcetera, medan ytterligare några stannade längre, som frivilligarbetare.

Pass och pengar

De som kom till konsulatet var bland annat i behov av att få nya tillfälliga pass utfärdade. Många behövde också pengar, liksom att få andra basala behov tillgodosedda såsom logi och mat.

Konsulära ärenden, som att ställa ut provisoriska pass och handlägga låneansökningar, sköttes av en lokalanställd kvinna från ambassaden i Bangkok och en kvinnlig tjänsteman som kom från ambassaden i Singapore under måndagen samt en kvinna som var anställd av honorärkonsuln. Under tisdagen befann sig också Tobias Bergman från ambassaden i Bankok på konsulatet.

För dem som anlände på måndagen kunde det gå fort att få ett tillfälligt pass,

189

men för de flesta som anlände senare tog det ofta

lång tid. Hela familjer kunde uppehålla sig på platsen i en väntan som kunde ta såväl fem som åtta timmar. Därefter var det inte säkert att de fick ut passet samma dag, utan tvingades återvända.

190

Även att få fotografier tagna och bli framkallade var något som kunde ta timmar.

191

Det skulle ta 24 timmar att få det tillfälliga

passet utfärdat för en familj som fått sin hemresa ordnad av kvinnans arbetsgivare och för vilka flighten skulle gå under dagen.

Det krävdes en mycket argsint argumentation innan de fick ut passen på en timme.

192

Sambandspolisen Benny Carlsson, som var stationerad på ambassaden i Bangkok, kom in under måndagskvällen efter att själv ha hamnat i vågen i Khao Lak men senare återförenats med alla familjemedlemmar vid en uppsamlingsplats i bergen. Han hade inga erfarenheter av konsulär handläggning men kom i sin egenskap av ambassadanknuten att spela en ledande roll, trots att han inte fick något mandat att fatta beslut. Både volontärer och drabbade kom till honom med olika frågor och begärde svar. Som svar på Jonas Hafströms direktiv om att inte lämna ut några pengar hänvisade Benny Carlsson, liksom UD:s representanter, alla i behov av ekonomiskt stöd till ambassaden i Bangkok. De tog emot låneansökningar, men delade inte ut stora mängder kontanter, då de inte hade tillgång till sådana.

Flera personer har uppgett att konsulatets tjänstemän var ohjälpsamma och att de inte förstod de drabbades situation. Trots att de kom till hotellet utan tillhörigheter fick de rådet att ta sig till exempelvis Bangkok. Ett par svenskar som tog sig till konsulatet på måndag eftermiddag fick beskedet att deras ansökan om att få låna pengar skulle skickas till Sverige för att behandlas där och att pengarna skulle ges ut då de kom hem. Alternativt fick de ta sig till Bangkok för att få ut pengarna.

193

Ett annat par som anlände tidigt på tisdagsmorgonen fick veta att de handlingar som de fått klara vid Provincial Hall dagen innan inte gällde och att ett öra skulle synas på passfotografier. De väntade sedan hela dagen, men mötte ingen som kunde hjälpa dem med tillfälliga pass. Dagen efter behövdes inga. De träffade på en 15-årig flicka som saknade sina föräldrar. Hon var apatisk och mindes inga telefonnummer hem till Sverige. Paret sökte i ostrukturerade listor tillsammans med en volontär och fann uppgifter om att flickans föräldrar levde och sökte efter henne.

194

En familj som anlände samma dag upplevde det som om de inte fick hjälp med någonting på konsulatet, trots att de förlorat alla sina tillhörigheter – ingen mat, inget vatten, inget lån av telefon. De fick inte heller sova på hotellområdet. De fick en rekommendation från en UD-tjänsteman att ta en billig buss till Bangkok. I stället fick de hjälp av en thailändare som tog dem till Dulwich College, där de fick övernatta, och återkom till konsulatet dagen därpå för att få provisoriska pass utskrivna. Detta hade inte gått dagen innan, då konsulatet stängdes för dagen.

195

Trots röran på konsulatet finns det personer som kände sig väl bemötta av UD-personalen. Exempelvis fick en familj hjälp med information om och transporter till internatskolan av vänliga och hjälpsamma thailändska lokalanställda.

196

Volontärers arbete vid konsulatet

Det kom många fler till hotellet än de som behövde pass och pengar. Många var skadade, men inte så mycket att de var i akut behov av sjukhusvård. Många kom också för att få information. De behövde också nå svenska myndigheter, för att få registrera sig som överlevande och få hjälp att söka sina anhöriga. Att sköta hanteringen av tillfälliga pass och låneansökningar, skriva upp alla överlevande, saknade, ge information och svara i de ständigt ringande telefonerna blev sammantaget övermäktigt för UD:s representanter. Den större delen av verksamheten på Pearl Village byggdes därför upp av volontärer, som tog sig an en mängd uppgifter som behövde utföras.

Redan från måndagen, men framför allt från och med tisdagen kom frivilliga till konsulatet. De var ofta fastboende svenskar i Phuketområdet eller turister som inte drabbats. En del kom inresande från andra delar av Thailand eller intilliggande länder. Andra kom själva för att få hjälp, men upptäckte att ingen svensk representation fanns på plats för att ta hand om de stora arbetsmängderna och de började därför jobba själva. Vissa stannade bara i några timmar, andra en dag eller två. Men flera av de fastboende arbetade under hela första veckan efter katastrofen, några ännu längre. Även svårt drabbade engagerade sig då de såg behovet av hjälp. Vissa hade förlorat nära anhöriga men såg att en sjuksyster behövdes, att det var brist på folk med kunskap om datorer eller att det saknades personer som svarade i telefon när oroliga anhöriga från Sverige ringde. Andra ville vara nära den eventuella information som kom in och tog sig an uppgifter av denna anledning.

197

En

person kom för att registrera sig som överlevande på tisdagsmorgonen, men lyfte luren då någon i andra änden ringde enträget och hon inte såg någon i närheten som kunde svara. Hon blev kvar som volontär till den 4 januari.

198

Ett 20-tal volontärer kom och gick på

konsulatet varje dag.

199

Bristen på arbetsledning drabbade i hög grad volontärerna. När frivilliga anlände, hade ingen tid att ta emot dem och sätta dem in i

arbetet, utan de var tvungna att ta egna initiativ.

200

Ett par svenskar

med erfarenhet av krishantering som anlände på tisdagen erbjöd sig att hjälpa till och blev mottagna med välkomnande ord, men fick inga arbetsuppgifter. Paret och deras vuxna barn tog sig an uppgifter i ett par dagar bland annat med stödsamtal.

201

Telefonsamtal dygnet runt

Telefonerna på Pearl Village ringde oavbrutet under hela veckan efter katastrofen. Samtalen började på söndagen när endast en thaitalande kvinna från konsulatet svarade. När UD:s SMS-meddelande gått ut ringde drabbade i Thailand som svar på uppmaningen att höra av sig och för att de ville ha information om vad de skulle göra för att komma hem. Oroliga anhöriga som ringde från Sverige kunde var och en ringa flera gånger om dagen.

202

Men på konsulatet

fanns inga resurser eller teknisk kapacitet för att ta hand om alla samtal eller ta emot de som anlände för att registrera sig.

Den första tiden gick telefonsamtalen via hotellets växel och de som ringde fick oftast vänta länge innan någon svarade. Volontärerna och Benny Carlsson ordnade så de fick tre telefonlinjer som gick direkt in till konsulatet. Endast en ytterligare telefon kunde användas för att ringa ut. Telefonerna var bemannade dygnet runt. Eftersom tidsskillnaden till Sverige är sex timmar, kunde telefonerna ringa lika mycket nattetid som under dagen.

De vanligaste frågorna som ställdes till konsulatet och som besvarades av framför allt volontärer:

203

1. Jag vill anmäla XX som saknad.

2. Finns XX på listorna som saknad eller på sjukhuslistorna?

3. Kan du se om XX är med på saknadelistan eller är struken?

4. Vi sitter här med en skadad person och behöver ambulans eller helikopter till sjukhus. Kan ni hjälpa oss?

5. Jag finns/sitter här med en avliden familjemedlem. Vad skall jag göra nu och hur kan vi få hem den avlidne till Sverige?

6. Blir det fler efterskalv?

7. Jag vill tala med någon från UD, inte en volontär. (De svarade Konsulatet Phuket volontär).

8. Vi har hittat ett ensamt barn, vad skall vi göra?

9. Vi vill hem till Sverige, vad skall vi göra? 10. Vi vill komma till ambassaden men vi har förlorat pass, pengar och kreditkort. Vad skall vi göra? 11. Var kan man få pengar? 12. Jag vill anmäla att jag lever, lämna namn och personnummer. 13. Blir det epidemier/sjukdomar? 14. Resebyrån och UD går ut med information att jag måste resa hem. Varför? Vi sitter i säkerhet och är inte drabbade. 15. Vi har bilder och identifieringsmaterial (ringar etcetera). Var kan man lämna dessa? 16. Var finns ID-kommissionen? 17. Jag har anmält saknade till UD Stockholm, ambassaden i Bangkok och till er på konsulatet vid Pearl Village. Varför kommer vi inte med på listorna?

Många av samtalen som volontärerna fick ta emot var tunga. De som ringde kunde sakna anhöriga eller hade funnit dem omkomna. Också unga volontärer fick uppgiften att svara i telefon då människor i kris ringde. De kunde sitta upp till fyra timmar i ett telefonpass. De äldre volontärerna försökte avlösa dem då de ansåg att det behövdes personer med mer livserfarenhet som kunde möta dessa svåra samtal. De kunde inte göra mycket mer för oroliga anhöriga som ringde än att vara medmänniska. Volontärer lämnade också ut sina privata mobiltelefonnummer för att anhöriga skulle kunna nå dem när som helst.

204

Registrering av personuppgifter

Såväl drabbade som anhöriga och vänner i Sverige ringde till konsulatet i Phuket och till ambassaden i Bangkok för att få information samt för att lämna uppgifter om sig själva och om personer som de saknade eller inte fick kontakt med. Samma form av personuppgifter kom in till Pearl Hotel och till Provincial Hall. På ambassaden och konsulatet fanns framför allt volontärer som tagit på sig uppgiften att svara i telefon och som började föra anteckningar om överlevande och saknade. Drabbade kom också personligen för att registrera sig. Det följande avsnittet tar upp problem som kan hänföras till registreringen vid de olika platser där en svensk representation fanns.

Några rutiner för att hantera en strid ström av inkommande personuppgifter fanns inte. Från början skrevs alla uppgifter på lösa papper eller post-it-lappar, varpå en person skrev in dem i ett Excel-ark. Eftersom volontärerna ofta saknade rutiner att ta emot information om överlevande, saknade och omkomna, blev resultatet att inregistreringen i datorprogrammet eller sammanställningar på handskrivna listor gjordes på något olika sätt, vilket ställde till oreda när uppgifterna sedan skulle sammanställas och uppdateras.

205

Några volontärer, såväl på konsulatet som på ambassaden utformade relativt tidigt mallar, så att alla inkommande uppgifter skulle bli entydiga.

206

Ordningen på papper var dålig; såväl anländande som

volontärer har beskrivit rum och skrivbord överfulla med lappar.

207

Några databassystem användes aldrig för att systematisera de inkommande uppgifterna och Excel-ark som användes, utnyttjades inte alltid på ett effektivt sätt.

208

Personer kunde därmed stå in-

registrerade flera gånger. Uppdateringar av materialet verkade inte ha gjorts på ambassaden så sent som den 2 januari och en volontär gjorde då bedömningen att hälften eller fler av namnen kunde tas bort.

209

Vid flera tillfällen uppkom problem då listor eller enskilda lappar inte rubricerats på ett entydigt sätt. Volontärer som avlöste andra volontärer i sysslorna kunde missuppfatta uppgifterna eller upptäckte att det inte gick att uttyda huruvida till exempel personer var fortsatt saknade eller var saknade som återfunnits.

Det fanns heller inga verifieringar på lappar och listor angående vem som hade lämnat uppgifterna och om denna var en person i Sverige eller var en person som överlevt vågen.

210

Gång på gång

visade det sig att en välbehållen person fick ändrad status till

saknad.

211

En volontär gav följande exempel på problem som

listornas ofullständighet gav upphov till. En person ringde från Sverige och frågade efter en pojke som setts vid liv på ett sjukhus i Khao Lak. Pojken stod uppställd i ambassadens lista. Volontären ringde sjukhuset för att få information om pojken, men där nekade sjukvårdspersonalen till att han fanns där. Hon ringde då UD i Stockholm angående vem som fört in uppgiften om pojken och hur hon kunde få den verifierad. En halvtimme senare ringde UD upp henne och ställde exakt samma fråga till henne som hon själv just ställt till UD.

212

Anhöriga som letade efter sina nära upptäckte att de uppgifter som de gett till UD i Stockholm angående saknade direkt efter katastrofen inte fanns medtagna på listorna vid konsulatet fyra, fem dagar senare.

213

En volontär på ambassaden fick en vecka efter katastrofen en bunt papper och post-it-lappar med omkring 50 namn och personnummer. Informationen var oanvändbar, då det inte stod om personerna var välbehållna, skadade, saknade eller dylikt.

214

På onsdagskvällen beslutade den första insatsstyrkan vid konsulatet att de olika listorna från Pearl Hotel, Provincial Hall och Pearl Village skulle sättas samman till en lista. UD faxade ned en lista över personer som var registrerade som saknade hos UD Stockholm och volontärerna försökte också sammanfoga denna till listorna från Thailand. Under flera dygn arbetade volontärerna med detta och lyckades avlägsna en mängd dubbel- och trippelregistreringar.

215

Under fredagskvällen beslutade insatsstyrkan att UD i Stockholm skulle överta registreringen och hanteringen av listorna eftersom det krävdes en utökad teknisk kapacitet för att kunna upprätta en databas. Det uppstod dock problem under ett dygn med att få tag på en kontaktperson i Stockholm som kunde ta emot listorna per fax eller e-mail, trots att en nedsänd UD-medarbetare involverades i arbetet.

216

Volontärer fick uppfattningen att man på ambassaden var medveten om hur osäkra uppgifterna på listorna var. Trots detta spreds uppgifter om antalet svenskar som saknades.

217

Medvetenheten om

problemen gjorde emellertid att ambassadpersonalen valde att inte ge ut för mycket information till drabbade som ringde, eftersom de inte ville inge falska förhoppningar. Man var medveten om fel som hade begåtts tidigare och ville inte upprepa misstagen.

218

De listor på omkring 400 svenskarna som befann sig på Takua Pa-sjukhuset under de första dagarna och som levererades till ambassaden per telefon kom aldrig in i registreringen hos UD i Stockholm. De personer som skrivit listorna besökte Utrikesdepartementet direkt efter det att de landat på Arlanda den 30 december. De överlämnade namnen från de anteckningsblad, kartongbitar etcetera på vilka de skrivit ner uppgifterna. De fick bekräftat från UD dagen efter att 80 procent av namnen var nya för departementet.

219

Insatsstyrkan anlände

Drabbade och volontärer som kom till Pearl Village var mycket kritiska till hur arbetet leddes eller, snarare, att det inte fanns någon ledning överhuvudtaget. Detta gällde även de första dagarna efter att insatsstyrkan kommit ned. Ambassadör Hafström kom tillbaks från Khao Lak sent på tisdagen, och den svenska insatsstyrkan med Räddningsverket, Svenska kyrkan och Röda korset kom på onsdagen med samma plan som utrikesminister Freivalds. Hafström organiserade utrikesministerns besök och försvann från konsulatet under den tid då utrikesministern var kvar i Thailand. En anhörig tycker att organisationen började fungera först den 30 december.

220

Vissa volontärer tyckte inte att organisationen var i gång förrän på fredagen den 31, medan andra menade att den inte fungerade förrän fyra dagar efter att insatsstyrkan kommit på plats, det vill säga den 2 januari. Styrkan föreföll inte ha någon organiserad plan för sina insatser, och den satte sig in i detaljer i stället för att se till att få överblick.

221

En del anser att insatsstyrkan ofta satt i möten. Trots

att styrkan kom på plats tog volontärer tag i sysslor som de ansåg behövde göras. En frivillig skrev exempelvis upp en organisationsplan på en whiteboard och blev därefter ombedd av en representant från insatsstyrkan att fortsätta arbeta med detta.

222

Insatsstyrkan, som de första dygnen bestod av omkring 30 personer, delade upp sig i grupper där olika kompetenser fanns representerade och reste ut för att bygga upp den svenska representationen i Krabi och Khao Lak. Därmed var också styrkans representation starkt begränsad på Pearl Village, tills fler personer från Sverige anlände.

Enligt volontärerna var det mest akuta över när insatsstyrkan kom ner. Sjukhusen var i stort sett tömda, människor var evakue-

rade från Phuket. Kvar fanns de avlidna och de som sökte efter sina anhöriga.

223

Verksamheten vid Pearl Village gick in i en annan fas

en vecka efter katastrofen. Insatsstyrkans organisation var bättre på plats. Personer som letade efter sina anhöriga kunde få hjälp av styrkans personal med att åka ut till katastrofområden och tempel.

224

Från flera håll har dock hörts att anhöriga som kommit från Sverige för att leta efter släktingar fått uppmaningen att fara hem av UD:s representant i Krabi som sade att de inte hade något i Thailand att göra. De har tagit anstöt av detta och ansett att UD i stället borde vara behjälpligt.

225

Information

Informationen som lämnades vid de olika platserna för svensk representation om hur man skulle gå till väga för att få utresehandlingar, transporter, uppehälle etcetera upplevdes av många som bristfällig. Det fanns för få personer som arbetade på Pearl Village, och dessa var belastade med en alltför stor arbetsbörda och mäktade därför inte med att inhämta och ge någon tillförlitlig information.

226

En drabbad kontrollerade information med minst tre

parter innan hon utgick från att något var korrekt

  • såväl ambassad

som konsulat och anhöriga hemma.

227

Personer som saknade sina anhöriga efter vågen behövde, förutom att registrera dem som saknade också information om hur de kunde gå till väga för att fortsätta leta. De behövde veta vilka tempel och sjukhus som fanns i området och hur de kunde ta sig dit. De behövde veta om konsulatet hade listor över vilka skadade svenskar som fanns på de olika sjukhusen. Om de funnit sina anhöriga som omkommit, ville de veta hur de skulle förfara för att få dödsattester utställda och hur de skulle få hemtransport. De förväntade sig att få hjälp med sådan information vid konsulatet men fann att det var svårt att få information. Konsulatet tog inte fram listor över de sjukhus som fanns i området, men anhöriga fick uppgifter direkt från hotellreceptionen då de ställde frågan till dem.

228

En man ville veta hur han skulle göra för att få sin avlidna

hustru först till Krabi och sedan vidare hem. Varken UD, SOS International eller den svenska polisen kunde ge honom besked utan hänvisade till varandra.

229

Svar angående tillvägagångssätt och

hantering ändrades också under tidens gång.

230

Innan insatsstyrkan kom till platsen fanns inte någon organiserad information att ta del av, men informationsmöten ordnades snart efter det att styrkan anlänt. Till en början var dock denna information endast intern, och de drabbade hade inte tillträde till mötena. Detsamma gällde när insatsstyrkan därefter började ordna pressträffar för journalister; de drabbade och anhöriga fick inte närvara. Detta ledde till stor frustration.

231

Frivilliga med erfarenhet

av krishantering som arbetade ett par dagar vid hotellet påpekar att traumatiserade personer har ett elementärt behov av att få information.

232

Inköp av datorer och annan utrustning

Det rådde stor brist på IT-utrustning på konsulatet i Pearl Village liksom på Pearl Hotel. Den ambassadtjänsteman som kom från Singapore hade en dator med sig, men det täckte långt ifrån behovet, vilket både drabbade och volontärer märkte. Fastboende svenskar som frivilligt arbetade efter katastrofen tog därför med egna datorer, medan andra köpte nya, ibland för egna pengar.

233

Andra saker som köptes var fax och skrivare. Vid ett tillfälle då utrustning inte kunde inhandlas, ordnade en volontär lån från universitetet av en kopiator.

234

Drabbade personer som anlände till hotellen och såg bristen på IT-lösningar kom också med erbjudanden om att införskaffa kompletta lösningar. Flera jobbade på IT-bolag och hade kompetens att se behoven och kunde också få fram utrustning från sina företag eller arbetsgivare.

235

En av dessa, en man som saknade hela

sin familj, skrev en lapp och gav till kyrkans medarbetare på Pearl Hotel, men ingen hörde av sig till honom under hela den följande veckan.

236

En annan hårt drabbad man erbjöd kyrkans medarbetare

att han skulle köpa några datorer för att de skulle kunna hålla ordning på informationen, men de tackade nej och fortsatte hantera registreringen med lappar.

237

Vissa volontärer hade efter sin insats

personliga utlägg på flera tusen kronor, för exempelvis mobiltelefonräkningar.

238

Sjukvård på Pearl Village

Många skadade kom till hotellet ibland efter att ha blivit omplåstrade och fått sina sår hopsydda på sjukhusen, men i tillräckligt god form för att bli ivägskickade för att ta sig hem själva. Sjukvården på hotellet sköttes av volontärer som befann sig där under vissa dagar.

En sjuksköterska började ta sig an skadade, trots att hon saknade en mycket nära anhörig efter flodvågen och kom till konsulatet i början av veckan för att själv försöka få hjälp. Hon hade knappt någon utrustning att arbeta med; det fanns inte ens en sax att klippa förband med,

239

men hon baddade sår med jod för att hindra

infektioner. När hon var på väg från hotellet för att fortsätta sökandet, blev hon tillfrågad av insatschefen Lars Hedström om hon kunde stanna kvar. Han visste om att hon var hårt drabbad, men kände att han ändå inte hade något annat val än att be henne stanna, då ingen annan sjukvårdskunnig person fanns på plats. Resten av den första insatsstyrkan var ute för rekognoscering, och få var kvar på hotellet.

240

Trots att sjukvårdskunnig personal kom in

till konsulatet under veckan fick hon ingen hjälp med att skaffa fram omvårdnadsmateriel.

241

Senare kom även frivilliga läkare till platsen och arbetade tillsammans med insatsstyrkans medicinkunniga med bland annat att samla information om vilka sjukhus som fanns i regionen, på vilka de skadade svenskarna låg och vilka skador de hade, vilka aktörer som fanns på fältet samt var de omkomna fanns.

242

Journalister på plats

En volontär, som själv varit journalist, reagerade mot att journalisterna var på plats tidigare än myndigheterna och bedömde att de anhöriga behövde en fredad plats från medierna. Han ordnade därför ett rum dit bara drabbade, som hade behov av en privat sfär, hade tillträde.

243

Massmedierna hade för lätt access till konsulatet.

Journalister sprang runt dem som arbetade, hörde allt och förmedlade en bild till Sverige som, enligt vissa, delvis var förvriden. Faktafel uppstod och rubriker blev felaktiga. Journalisterna sökte halmstrån att bygga artiklar kring, eftersom den information som gavs från konsulatet var ostrukturerad. De kunde utnyttja enskilda hårt drabbade personer, såsom när en kvinna i kris bröt ihop och

omringades av TV-team som filmade henne då hon skakande föll i gråt.

244

Andra har dock vittnat om att kontakterna med media har

varit bra och att journalister med stor hjälpsamhet och empati hjälpt enskilda med diverse göromål.

245

Journalister användes även av volontärer och anhöriga för att få ut information om situationen till allmänhet och regeringen i Sverige. Några som sökte efter anhöriga har rest med journalister för att få tillträde till stängda områden och för att få snabb tillgång till ny information, ibland i utbyte mot att de medverkade i artiklar.

246

Hur volontärernas insats bemöttes

Volontärer har uttryckt att insatsstyrkans personal kom till konsulatet och började arbeta utifrån sina egna utgångspunkter utan att visa något intresse för den verksamhet som volontärerna byggt upp. De frågade inte efter erfarenheter, och volontärerna uppfattade därför många gånger bristen på intresse som nonchalans eller otacksamhet inför deras många gånger mycket hårda arbete. De ansåg också att viktiga erfarenheter gick till spillo, då ingen överlämning begärdes.

247

Någon har uttryckt det som att det fanns en oginhet från de anställda vid de olika svenska myndigheterna som kom till konsulatet beträffande volontärernas insatser. De distanserade sig från möjligheten att införliva mängder av kompetenser till sin organisation. Volontären hade på hotellet själv mött allt från backpackers till personer med ledande ställning på svenska storföretag i regionen som hade den gemensamma nämnaren att de försökte lämna ett bidrag till de nödställda.

248

Konfrontationer uppstod också mellan volontärer och UD-personalen då vissa volontärer fick i uppdrag att utfärda tillfälliga pass, vilket normalt endast UD-personal har tillstånd att göra. En volontär blev den ena dagen instruerad av en UD-tjänsteman hur detta skulle göras, medan han dagen därpå blev tillfrågad av en annan hur han kunde ta sig denna frihet.

249

Även på sjukhusen i

Bangkok fick volontärer ställa ut tillfälliga pass på uppdrag av UDpersonal.

250

Behovet av att bli tackad för sin insats har berörts av flera volontärer. Ett möte har blivit omtalat av såväl volontärer som personer ur insatsstyrkan. Det utgick från en informationsstund för

volontärerna under söndagen. UD-representanter skulle vara med och en kvinna från Räddningsverket ville få till stånd en officiell överlämning av ansvaret för informationscentret från Räddningsverket till UD. Eftersom hon tyckte att det var svårt att samla volontärerna till möten var hennes avsikt att även presentera att UD från och med detta tillfälle skulle ta ansvar för verksamheten som bedrevs av volontärerna med att ta emot drabbade. Hon inbjöd snabbt Christer Asp, som kommit ned under lördagen och övertagit ledningen för konsulatet efter Jonas Hafström, till att säga några ord. Kvinnan från Räddningsverket och Asp har uppfattat hans korta tal som att han tackade för volontärernas insats, att verksamheten inte klarats utan deras hjälp, att deras hjälp fortfarande behövdes, men att UD nu tog över ansvaret för verksamheten och därmed arbetsledningen.

251

Volontärer har dock menat

att Asp uttalade sig på ett sätt som fick dem att förstå att deras hjälp inte längre behövdes eller var välkommen.

252

Denna bedöm-

ning delades dock inte av alla.

253

Volontärer som jobbat hårt sedan

tisdagen och som knappt fått någon sömn under tiden, bröt ihop efter mötet. Flera satt kvar i ett par timmar och behövde prata, men ingen från insatsstyrkan bad dem om avlösning.

254

Det finns även

kritik mot att Hafström själv inte gick runt och tackade volontärerna. De kände därmed inte att deras insats var uppskattad.

Vissa volontärer försvann från konsulatet efter denna samling. Andra stannade kvar under ytterligare en tid. Några försvann till de olika templen dit man förde de avlidna för att hjälpa till i hanteringen där. UD-personal noterade att alla volontärer inte mådde bra psykiskt, men någon uppföljning av deras hälsa skedde dock inte.

255

Vikten av tidigt psykiskt stöd till volontärer som arbetade

med kroppar vid templen omtalas av en frivillig som i flera dagar stöttade anhöriga som kom till templen.

Samme volontär tackades för sin insats av bland andra Thailands premiärminister och viceguvernör för distriktet när dessa besökte platsen.

256

En kvinna som fann sina vänner omkomna och kunde identifiera dem tidigt, fick problem med hanteringen kring dödsattester och med andra frågor inför transporten hem. Hon fann stora brister i UD:s agerande men anser att den ceremoni som departementets tjänstemän anordnade vid vännernas hemfärd, var mycket fint genomförd. Hon ansåg att denna uppgift, som UD var van vid att sköta, också utfördes professionellt.

257

Pearl Hotel med elva våningar inne i Phuket Town ägs av honorärkonsuln, också ägare av Pearl Village Hotel. Här hade Apollo och My Travel sina kontor i entréplanet, och i deras lokaler etablerade sig även Skandinaviska kyrkans medarbetare natten till måndagen.

Trots katastrofen flöt den ordinarie hotellverksamheten på som vanligt. I lobbyn blinkade en julgran klädd med girlanger. Japanska turister i senaste sportmode och den thailändska personalen i sidenklänningar kom under veckan efter katastrofen att blandas med halvnakna uppskrapade turister, vissa lugna, andra förtvivlade, en del i hela kläder, andra i bikini.

258

Några svårt drabbade personer

som uppsökte hotellets restaurang för att äta middag en kväll fann en karaoke-bar och att ”några go-go-flickor i kortkort vek ut sig på scen.”

259

Drabbade sökte sig till hotellet redan under söndagen. En familj satt i hotellets foajé hela natten medan det strömmade in gråtande, upprörda människor. Det ryktades att ambassadören skulle komma till platsen. Svenskar som redan tidigare, före katastrofen, hade bokade rum på hotellet delade ut kläder till de nödställda.

260

Lennart Hamark, som följt med Jonas Hafström till Phuket, kom till Pearl Hotel tidigt på måndagsmorgonen. Hans hustru samt en annan kvinna, som också arbetade frivilligt för Skandinaviska Kyrkan, kom även de till Phuket under natten. De åkte runt bland sjukhusen för att se om där fanns svenskar bland de skadade. De fann och pratade med omkring 140 personer.

De möttes i den tidiga måndagsmorgonen på Pearl Hotel av några svenska turister, bland annat en ung man som inte kunde finna sin familj. Hamark var i det här läget förvissad om att arbetet de närmaste dagarna framför allt skulle innebära att leta rätt på olika familjemedlemmar som uppehöll sig på olika sjukhus, skadade men vid liv, och matcha ihop dessa. Han sa till mannen att de skulle söka efter hans familj när de sovit ett par timmar och ätit frukost.

261

Vid frukosten blev ett par anländande män ombedda av ambassadören att tala om för andra svenskar som kom till hotellet att ambassadören inte hade någon information att ge. De anländande ansåg att det var hans ansvar som myndighetsperson att visa sig och tala med de anländande och vägrade.

262

Innan Hafström lämnade

hotellet för att finna transport till Khao Lak, gav han sina rumsnycklar till en familj, vilket de var mycket tacksamma över.

263

Många av de anländande kom även till denna plats utan pengar, pass, flygbiljetter och kläder. De möttes av kyrkans medarbetare som utifrån ambassadörens direktiv talade om att de skulle vända sig till sina reseföretag och försäkringsbolag och att kyrkan inte hade några pengar att dela ut. Alla hade inte telefoner eller telefonnummer till dessa företag, och de fick inte heller hjälp med detta på Pearl Hotel. Då några av de anländande protesterade, vissa gånger högljutt, fick de till svar av kyrkans medarbetare att om de inte hade pengar till att ringa, skulle de försöka få låna en Internetuppkoppling någonstans. Flera personer som anlände saknade nära anhöriga men också dessa personer blev hänvisade vidare.

264

För att

få kyrkans medarbetare att förstå den utsatta situation som de befann sig i berättade de om alla döda och gav exempel på fruktansvärda scener som utspelat sig, men de fick intrycket att man inte kunde ta in vad som hänt.

265

Kyrkans medarbetare kom inte att ändra sin ståndpunkt om att inte lämna ut några pengar. Efteråt har Lennart Hamark sagt att detta beslut var riktigt, eftersom det kom mellan 500 och 1 000 svenskar under måndagen och de inte hade haft någon möjlighet att hantera en situation där de också skulle ha fått dela ut ekonomiskt bistånd. Men resultatet blev att många drabbade kände sig kränkta och utlämnade. De uppfattade situationen på hotellet som kaotisk.

266

En del gick därifrån, då de inte fick någon information om

att de kunde stanna över natten i hotellets ena konferensrum som upplåtits åt de nödställda. En grupp personer som inte fick hjälp, samlades på gatan i den höga värmen och bröt där ihop.

267

Hamark och hans medarbetare stationerade sig i Apollos kontor och en stor del av deras tid gick åt till att ta emot uppgifter från de anländande. De noterade namn och uppgifter på välbehållna och saknade och använde lösa papper, då de inte hade tid förrän på tisdagen att köpa in block och pennor. Inflödet av uppgifter från de anländande var enligt Hamark som en motorväg. Tempot var oerhört högt och stressigt, och han såg aldrig slutet av kön i korridoren under hela måndagen. Han hann inte heller ta ett steg tillbaka och sortera intrycken för att lägga upp en strategi förrän på tisdag morgon. Han hade inte heller tid att ta hand om alla personer som saknade nära anhöriga, så som han som präst i ett annat sammanhang hade lagt ned all sin kraft på att göra.

Flera volontärer anlände under måndagen. Några stannade ett par dagar, andra längre. De var utlämnade till att ta egna initiativ; någon arbetsledning fanns inte. Hamark hade inte tid till att sätta

dem i arbete; han välkomnade dem, men överlämnade till dem själva att avgöra var de kunde göra en insats.

268

Såväl drabbade som

volontärer har kritiserat kyrkans representanter för den uteblivna arbetsledningen, att de inte tog emot erbjudanden om hjälp och att de inte bad om assistans.

269

Volontärerna ansåg också att det

saknades en fungerande kommunikation mellan de frivilliga och kyrkan och att viktig information inte kom dem till del.

Det fanns en stor ilska bland många av de anländande över bristen på information om vad svenska myndigheter gjorde för att hjälpa de nödställda att komma hem. Barn som saknade familjemedlemmar blev de första dagarna apatiska och varken åt eller drack. Vissa barn frågade varför de själva hade klarat sig, när deras föräldrar inte gjort det.

Men det uppkom också starka glädjescener när familjemedlemmar återfann varandra på hotellet. Människor kring dem grät av glädje och applåderade.

270

Samtidigt såg volontärer hur barn som

inte fick tillbaka sina föräldrar blev allt mer inbundna.

271

Separat rum för barn som saknade föräldrar

Några volontärer ordnade ett rum för barn som kom till hotellet utan sina föräldrar. I stället för att de skulle behöva samsas med intakta familjer och de många skadade i det gemensamma konferensrummet, bekostade några svenskar som var bofasta i Thailand ett rum på elfte våningen där barnen kunde stanna tillsammans med de vuxna som de anlänt med. Det fanns inte heller för barnen några sängar i rummet utan endast en heltäckningsmatta.

272

Några per-

soner som själva saknade sina familjer stal under veckan en säng från ett av hotellrummen och ställde denna i konferensrummet för att volontärerna åtminstone skulle ha en säng att turas om att sova i.

273

Sjukstuga

En sjukstuga sattes upp av volontärer som kom till hotellet under måndagen.

274

En sjuksköterska flög in från sin semester i Hua Hin,

som inte var drabbat. Hon hade vänner som omkommit och hade kontaktat Röda korset med erbjudande om att hjälpa till, men hade fått till svar att läget i katastrofområdet inte var kaotiskt och att

hennes insats därför inte behövdes. Hon fann flera skadade vid hotellet, och då hon var den enda sjukvårdskunniga på plats tog hon sig uppgiften att få tag på antibiotika, lägga om sår och skicka vissa vidare till sjukhus. Hon köpte omläggningsmaterial och kläder. De flesta hon mötte befann sig i chock.

275

När hon åkte hem på

onsdagen, övertogs sjukvårdsuppgiften av andra volontärer som inte var sjukvårdskunniga men som ändå under flera dagar tog sig an skadade som exempelvis behövde omläggningar.

276

Kyrkans bemötande

Såväl drabbade som volontärer som anlände till hotellet ansåg att kyrkans sätt att möta drabbade brast i empati. De uppfattade att kyrkans medarbetare inte förstod de drabbades situation, att de befann sig i chock och vilka behov de hade. Även skadade barn som saknade föräldrar förutsågs kunna ta sig ut på stan för att skaffa fotografier till pass, transportera sig mellan de olika platserna för den svenska representationen och kunna utnyttja de enkla transportmöjligheter som frivilliga ställde upp med.

277

Några av de drabbade blev illa berörda av hur kyrkans medarbetare uttryckte sig. Orden blev betydelsefulla och fastnade i minnet eftersom de befann sig i kris. Ordvalet ledde flera gånger till konflikter.”

278

Det finns dock andra som säger sig ha bemötts väl av kyrkans representanter, men som märkte att deras insatser inte räckte till för alla.

279

6 Templen

Buddhistiska tempel i Thailand fungerade efter katastrofen först som samlingsplatser för drabbade där de kunde få logi, mat och dryck. Senare blev tempelgårdar officiella uppsamlingsplatser för hundratals omkomna som hittades i katastrofområdena. Verksamheten i och omkring templen var omfattande. Många personer och organisationer rörde sig runt områdena: volontärer, thailändska och utländska team och myndigheter samt anhöriga.

Omhändertagandet av de avlidna varierade mellan uppsamlingsplatserna. Vissa tempel förvarade de avlidna på is, men oftast låg de

på de soliga öppna tempelgårdarna, vilket medförde att kropparna förstördes mycket snabbt.

Anhöriga sökte sig till templen för att leta efter sina släktingar och vänner. I Krabi kunde man köra bil direkt in på det öppna tempelområdet, där bord och stolar stod uppställda under ett skydd och mat och kaffe serverades till de anländande. Något längre bort förvarades de omkomna.

280

Många blev psykiskt påverkade av sökandet.

281

Vid ett tempel

söder om Khao Lak skrev en man som letade efter sina anhöriga i sin dagbok: ”Antalet avlidna är fasansfullt, stanken är fasansfull och aldrig tidigare har jag sett något så fasansfullt. Det går inte längre att se om det är män eller kvinnor, och vi förstår att det här kommer att bli svårare än vi någonsin föreställt oss”. När han senare besökte ett annat tempel skrev han att han ”trots tredubbla ansiktsmasker insmorda med något Vick-liknande preparat kände lukten”.

282

Vissa personer har sökt sina anhöriga bland hundratals

avlidna utan att finna dem.

283

Andra letade en kort tid men avbröt

sökandet, då påfrestningen blev för stor.

284

Oron var stor bland de anhöriga att de omkomna inte togs om hand på ett korrekt sätt, och en del valde därför att stanna kvar på tempelområdena. De väntade tills nya avlidna transporterades in för att se om deras anhöriga fanns bland dessa. Några svenskar som i flera dagar mestadels befann sig vid ett tempel i Krabi väntade in nya båtar som kom från öarna. När dessa anlände, for pickuplastbilar iväg och kom tillbaka med avlidna. Det var en absurd situation, men kvinnan i familjen ansåg att thailändarna hade ett pragmatiskt, odramatiskt och hänsynsfullt sätt att hantera alla omkomna. Personligen fick hon hjälp och stöd av volontärer och menade att hon aldrig klarat av situationen utan dessa personer.

285

En Röda

kors-anställd kvinna i första insatsstyrkan ändrade på rutinerna för de anhöriga vid templet i Krabi tillsammans med UD, eftersom hon såg att många anhöriga blev svårt traumatiserade av att vistas länge bland de avlidna. Restriktioner på vilka som fick vistas inne på tempelområdet sattes upp, och utvecklades dag för dag. Identifiering utifrån fotografier flyttades till en plats utanför templet, dit också mottagandet av de anhöriga flyttades. Där serverades fortsättningsvis också maten.

286

Utanför vissa tempel fanns hundratals bilder uppsatta på saknade. När någon anhörig hittade den person som de sökte, tog volontärer med dem in i templet till ett uppsatt IT-center. Där fanns en databas med fler digitala bilder på avlidna. Bilderna var numrerade,

och foton hade tagits även på personliga kännetecken och tillhörigheter. Vid andra tempel fick de anhöriga titta i pärmar med bilder på de avlidna. I Krabi såg ett par anhöriga ett bildspel över omkomna, men fann inte personerna de sökte. De fick också titta igenom omhändertagna smycken.

287

För att undvika att anhöriga

gick runt bland alla de omkomna och letade hörde det till volontärers uppgifter att hjälpa till med att leta bland dessa, om en anhörig kände igen något signalement från en bild.

288

Vid templen kunde också anhöriga få hjälp av volontärer med att kontakta myndigheter och ambassader samt få stöd och hjälp genom samtal. DNA-prov togs vid vissa uppsatta tält. Volontärerna hjälpte också till med information, då några presscentra inte fanns.

289

Några personer hittade sina familjemedlemmar, ordnade thailändska dödsattester och fick därigenom ut de omkomna. Detta krävde många besök och diskussioner hos svenska konsulatet och thailändska myndighetspersoner.

290

En kvinna ansåg att konsulatets

tjänstemän inte hade någon kunskap om de thailändska rutinerna för dödförklaring och menade att de heller inte verkade ha intresse för att inhämta sådan kunskap, vilket försvårade för de personer som funnit sina anhöriga.

291

Någon valde att kremera sina anhöriga

på plats,

292

medan en annan valde att låta en lokal begravnings-

entreprenör iordningsställa de omkomna för flygtransporten till Sverige.

293

En man fann sin hustru men fick lämna henne i Thai-

land, då ett snabbt omhändertagande inte gick att ordna.

294

7. Phukets flygplats

Flygplatsen i Phuket stängdes på grund av översvämningarna under några timmar på katastrofdagen, men på eftermiddagen var verksamheten igång igen. Många människor tog sig till flygplatsen för att boka om sina hemresebiljetter. Samma dag gick UD ut med en avrådan från att resa till Thailand, vilket medförde att reseföretagen beslöt att alla svenska charterresenärer skulle tas hem från landet. Koordineringen av transporterna hanterades de första dagarna främst av representanter för reseföretagen och volontärer.

Thai Airways flög från och med måndagen alla som ville till Bangkok.

295

Från och med tisdagen fanns ett direktiv att alla ut-

ländska besökare skulle tas till Bangkok så fort som möjligt.

Flygplatsen var på måndag morgon full med sönderslagna, skadade människor. Det rådde kaos och en uppjagad stämning. Många hade inget annat än badkläder på kroppen och varken pengar eller pass. Utanför vänthallen ringlade långa köer med lastbilar som transporterade skadade turister till flygplatsen. Många fick bäras in i vänthallen på grund av sina skador. Skrik och gråt hördes överallt. Någon svensk representant från reseföretag eller myndighet syntes inte till.

296

Den thailändska passpolisen ordnade emellertid hand-

lingar åt svenskar som anlände efter lunchtid, så att de kunde åka hem.

297

Sent på måndagskvällen anlände Tobias Bergman, vikarierande UD-tjänsteman, tillsammans med den svenske thaitalande affärsmannen Håkan Skoglund från Bangkok som anslutit sig som volontär. Då var flygplatsen relativt lugn, lugnare än vad de förväntat sig, men den thailändska flygplatspersonalen var utarbetad.

298

De mötte 20

  • skadade svenskar som skulle flygas hem. De pratade med dem och tolkade. De fick också tillgång till en desk.

299

Under tisdagen arbetade en ung kvinna och Skoglund som volontärer vid flygplatsen. Personer utan pass skulle resa ut från en byggnad som låg intill den vanliga utresehallen och var stor som en normalstor gymnastiksal. I omkring en tredjedel av salen väntade några hundra oskadda människor, medan den andra delen av salen var en sjukstuga med bårar, thailändsk medicinsk personal samt ett hundratal skadade. Sjukvårdspersonalen arbetade bland annat med att förbereda transporter till Bangkok i Herculesplan med bårplatser och läkare ombord.

I samarbete med reseföretagen arbetade de svenska volontärerna efter en prioriteringslista, där skadade personer och ensamma barn samt anhöriga till skadade först och främst fick plats på planen, därefter människor med biljetter.

300

Skoglund kontaktade en bekant

i Bangkok och blev rekommenderad några välrenommerade sjukhus, varefter han meddelade flygkaptenerna vilken grupp passagerare som skulle till vilket sjukhus. De i sin tur skrev sjukhusnamnen på bland annat de skadades skjortor och ringde sjukhusen när de kommit upp i luften, så att dessa skickade ambulanser till flygplatsen i Bangkok.

En skadad kvinna som förlorat flera barn blev hjälpt till den kaotiska flygplatsen på onsdagen av ett brittiskt volontärpar. Människor sprang omkring varandra. Alla var upptagna med sitt. Frågor om vem som skulle betala flygresan hem var oviktiga för henne.

Hon fick hjälp till en madrass på golvet och väntade omkring åtta timmar tills hennes plan gick. Hon hade aldrig känt sig så ensam.

301

Planen som tog svenskarna hem, även svårt skadade personer, var inte alltid bemannade med sjukvårdspersonal. Läkare på väg hem ombads före avresa att ta hand om skadade på planen. Många av passagerarna var opererade och hade infektioner, en del behövde dropp och många behövde ligga ned. Många mådde dåligt psykiskt. En läkare som tog hand om en stor mängd skadade på ett av planen ansåg att det hade behövts mer sjukvårdspersonal ombord och att detta borde ha ingått i planerna för hemvändande flighter.

302

Skadade som fått hjälp av dessa frivilliga läkare har uttryckt sin tacksamhet för omvårdnaden.

303

Vissa plan bemannades med psykologer från försäkringsbolag. Vissa lindrigt skadade reagerade på katastrofen när de satt på planet och uttryckte för en av dessa att det var skönt att veta att det fanns stöd om behovet skulle uppstå, medan andra ville prata direkt. Ytterligare personer var i så dåligt psykiskt skick att en psykolog auktoritärt tog sig an dem, trots att de nekade till att de behövde samtalsstöd. Några vaknade upp och reagerade på att de satt på flyget men inte visste var resten av familjen befann sig. De var förtvivlade och ville såväl åka hem som stanna och leta.

304

I slutet av veckan fanns bättre uppslutning av vårdpersonal ombord. Bland annat anlitades Röda korsets personal och frivilliga av reseföretagen.

305

8. Bangkoks flygplats

Den förste representanten för ambassaden i inrikeshallen på Bangkoks flygplats var volontären Per Kågeby. Han tog emot ett hundratal resenärer från Phuket som snabbt köade upp till ett skrivbord han fått hjälp med att sätta upp. Han hade med sig 200 000 baht från ambassaden och ansökningsblanketter för lån av pengar, men hade själv aldrig hanterat liknande låneansökningar och visste inte att det utgick en låneavgift. De anländande svenskarna behövde hjälp med boende, pass, pengar och information om hur de skulle kunna hitta familjemedlemmar. Även finländare och norrmän kom, eftersom de inte hittade någon representation från sina länder, och volontären lät även dem låna pengar. En del per-

soner kom i badkläder men på måndagen fanns inte några kläder att erbjuda dem.

Eftersom volontären visste om att en ambassadtjänsteman förhandlat med ett hotell som ställt ett fyrtiotal rum till förfogande för en billig penning, slussade han en del personer till det bokade hotellet, Bangkok Palace Hotel. Han visste också att det talades om ett informationsmöte på hotellet dagen efter, och han informerade de anländande om detta. I efterhand fick han veta att de anländande inte alls fått rumspriset som avtalats.

306

Flygplatsen kom under veckan att bemannas i både inrikes- och utrikeshallarna med volontärer men också tidvis med UD-personal, vilka mötte de anländande. Vissa har känt sig korrekt bemötta. Andra har sagt att personalen mötte dem på ett formellt sätt och att de fått information om hotell som den thailändska hotellägarföreningen eller staten stod för och att de fått transport dit.

307

En

del uppfattade dock mottagandet som ett hån. De har blivit upprörda över den brist på empati som de möttes av: att ingen frågade hur det stod till med dem, om de saknade någon, eller vilka deras behov var av hjälp.

308

Men inte alla som kom till flygplatsen träffade

på eller såg någon representation.

Möjligheten att få tillfälliga pass utfärdade vid flygplatsen verkar ha varierat från dag till dag, vilket medförde långa resor mellan flygplats och ambassad för personer som ville ha sådana.

309

Andre-

mannen vid ambassaden, Kaarlo Laakso, som tagit över ledningen efter Jonas Hafström, satt själv under en viss tid vid desken när svenskar anlände. Han hänvisade till Skandinaviska kyrkan då några frågade om hjälp med flygbiljetter och hotell.

310

En familj träffade

Stellan Berg vid halvtiotiden på tisdagen och blev korrekt, lugnt och trevligt bemötta, men kunde inte få hjälp med pass på flygplatsen, eftersom Berg inte hade med sig stämpel, papper och bläck för fingeravtryck.

311

Detta hade man kunnat få dagen innan.

Hur arbetsledningen på flygplatsen fungerade berodde på de personer som för tillfället var i tjänst. En volontär som kom till platsen på kvällen den 30 december har upplevt sin roll som en förmedlare av olika tjänster. Han och några andra volontärer gick runt bland de anländande svenskarna och pratade med dem angående deras behov av pass, pengar, boende och huruvida de hade haft kontakt med anhöriga och ambassaden. Sedan kunde de delvis själva hjälpa de anländande eller lotsa dem vidare till ambassadpersonal. Det fanns också läkare eller psykologer på plats, och volontärer hade uppgifter om gratis boende som de kunde hänvisa de anländande till.

Samma volontärer anlände till flygplatsen vid 18-tiden på nyårsafton, men arbetspasset blev av en helt annan art. En grupp om 6

  • yngre ambassadtjänstemän var på plats men satt enligt volontären oftast i möten i ett rum intill incheckningen. De tog ingen arbetsledande roll och gav inte volontärerna någon information. Volontärerna hade svårt att få kontakt med dem, vilket resulterade i att de själva mötte alla de anländande och skrev ut tillfälliga pass.

312

När skadade från sjukhusen anlände till flygplatsen efter att ha fått en avgångstid bokad via ambassaden, stämde inte alltid denna tid med incheckningspersonalens information. Personal från ambassaden fanns ofta inte på plats för att ta emot de skadade och det uppstod svårigheter för de skadade och deras anhöriga att få tag på ambassadtjänstemännen för en bekräftelse. Det hände att flighten inte fanns när den skadade anlände till flygplatsen och att patienter behövde vänta många timmar i ambulans eller på flygplatsen för att sedan få information om att deras plan redan gått.

313

Detta ledde i

något fall till att skadade bröt samman.

314

Det fanns brister i koordineringen av skadade patienter och passagerare till de hemvändande planen. Ett SAS-plan som enligt en volontär skulle ta hem 20 bårpatienter och 120 sittande passagerare hade endast ett fåtal timmar på sig att få tag på passagerare. Flygpersonalen förordade, efter det att volontären informerat om sjukhusens rutiner, att planet skulle gå senare. Detta förhindrades av en UD-tjänsteman, som uppgav att SOS International hade bokat platser på planet och att de inbokade inte skulle hindras från att komma hem. Planet lyfte, enligt volontären med endast ett mindre antal patienter ombord.

315

Personal från de anländande ambulansflygen förväntade sig att möta ambassadtjänstemän på flygplatsen för att koordinationen av hemtransporterna skulle gå smidigt. En volontär som befann sig på flygplatsen under ett par dygn försökte informera om olika rutiner men ansåg att flygpersonalen i flera fall visade ett ointresse för hans kunskap.

316

9. Ambassaden i Bangkok

9.1. Drabbades upplevelser

Den svenska ambassaden ligger inne i Bangkok på tjugonde våningen. Ambassaden höll på att renoveras över julen, och stora delar av lokalerna användes därför inte, eftersom de var belamrade med material och utrustning.

Svenskar som drabbats av flodvågen eller kom som sökande efter anhöriga till ambassaden kom in till passexpeditionen med dess omkring 30 kvadratmeter stora väntrum. Bakom en glasvägg fanns tjänstemännens rum med skrivbord, bokhyllor och datorer.

Från och med tisdagens morgon började större mängder drabbade strömma in. En bedömning från en volontär som befann sig på plats var att det ständigt under tisdagen var mellan 40 och 60 drabbade personer i lokalen.

317

Många beskrivningar av mötet med

ambassadens personal under de aktuella dagarna är likartade.

Den genomgående bild kommissionen fått av mötet mellan drabbade och ambassadpersonalen är att de anländande uppfattade det som att de möttes av en brist på empati. Tjänstemännen har ansetts ohjälpsamma och kalla. De har verkat ha en oförmåga att förstå den katastrof som de anländande varit utsatta för och har haft svårt att frångå regler eller anpassa dem efter en krissituation. Beskrivningarna har givits av såväl hårt drabbade personer som personer som haft kvar sina tillhörigheter men som sett hur andra blev behandlade. Även personer som sökte anhöriga och själva inte varit i katastrofområdet bekräftar denna bild.

En man har uttryckt det som att människor som blivit av med allt blev behandlade som om de supit bort sina pengar och tappat pass, biljetter och plånbok. Personer som var svårt traumatiserade fick tala med personal bakom en glasvägg genom en liten springa, och det enda de fick höra var att de fick låna pengar om de skrev på en skuldförbindelse.

318

Vid flera tillfällen ledde mötet till upprörd

ordväxling mellan de anländande och tjänstmännen och stämningen blev hätsk. En tjänsteman vid ambassaden har uppgett att hon ibland inte förstod vad de anländande ville. De flesta hade enligt henne pengar och pass och annars kunde de få låna.

319

Anländande

har menat att tjänstemännen var rädda.

320

Många som anlände kom i större grupper, med vilka de färdats under omkring tio timmar i bussar eller bilar från Krabi, Phuket och Khao Lak. Många var fysiskt skadade, var blodiga och bar

trasiga kläder eller sjukhusskjortor. Vissa saknade skor. Bakom glasrutan mötte de tjänstemän som nekade dem lån av telefon, med argumentet att det var emot reglementet eller att om en person skulle få låna, skulle alla andra komma att kräva samma sak.

321

Tele-

foner fanns på nedre planet i foajén. När en kvinna frågade efter listor över överlevande i Phuket då hon saknade fyra barn, sades att tjänstemännen förstod deras situation, men att de inte kunde göra något för dem.

322

En kvinna i feberfrossa på grund av sina infek-

terade hopsydda sår visades in i lokalerna, men fick inte ligga på golvet i en korridor där luftkonditioneringen var lägre, då det ”inte såg snyggt ut” utan blev åtsagd att stanna kvar i ett mycket kyligare rum. Några filtar eller kläder fick hon inte, men hon och hennes sällskap blev erbjudna mat och dryck då de bad om detta.

323

Personer som förlorat sina barn har liksom övriga anländande blivit tillsagda att åka ner några våningar eller till Seven-elevenbutiken nere på gatan för att ta passfoton, eftersom det inte gick att ordna på ambassaden.

324

En tjänsteman uppmanade en kvinna

som förlorat sin dotter att hon skulle ta om fotot då hennes högra öra inte syntes tillräckligt väl. Människor behövde betala för stämplar till de provisoriska passen, trots att de inte hade några pengar kvar. Många fick hjälp av andra svenskar som hade kvar sin plånbok eller fick pengar av volontärer som hjälpte till på ambassaden. Volontärer stämplade till slut också passen utan avgift.

325

Drabbade ringde också till ambassaden för att få råd och hjälp. En kvinna, som förlorat alla sina tillhörigheter men lyckats hjälpa två barn som saknade sina föräldrar från Khao Lak till ett sjukhus i Bangkok, har uttryckt sin förväntan då ambassaden svarade och hur nedstämd hon blev då hon inte fick någon hjälp alls. Hon fick rådet att åka till ambassaden för att låna pengar och att hon skulle komma under kontorstid. Tjänstemannen sade också att han själv hade jobbat i 20 timmar i sträck.

326

Flera personer som hört av sig till kommissionen har uttryckt att de hade ett stort behov av krisstöd när de kom till ambassaden. Detta gällde i stor utsträckning också personer som klarat sig och sina familjer genom vågen och detta även om de hade kvar sina tillhörigheter och inte var i behov av materiell eller finansiell hjälp.

327

Det uppstod stor frustration när inte ambassaden tog begäran om krisstöd på allvar. Trots att flera dagar gått efter katastrofen och trots det urartade mötet på ett av Bangkoks hotell under tisdagen, organiserade inte ambassaden något krisstöd till de anländande. En man beskrev hur förödmjukande det kändes att stå framför glaset

och prata med landsmän som han ansåg borde finnas där för att hjälpa de nödställda och bli bemött som något katten släpat in.

328

Personer som saknade anhöriga ställde många gånger inte hårda krav själva. En man som saknade sin sambo och dotter, samt ytterligare många vänner, hade förväntat sig att få hjälp med hotellrum och flygbiljett samt att möta någon som vågade ta emot människor med fruktansvärda upplevelser: en läkare, terapeut eller präst. Men det hade också räckt med en arm om axeln och någon som frågat vad han varit med om.

329

En kvinna som kom resande från Sverige för att söka efter anhöriga fick ingen information av ambassadpersonalen som verkade ”nyvakna” och oinformerade. De kunde på tisdagen inte säga huruvida Phukets flygplats var öppen eller ej och om det gick att flyga dit.

330

Några personer har trots att de upplevt mötet med ambassadpersonalen som negativt också pekat på att tjänstemän var tagna av situationen och att vissa gav dem ett varmt bemötande.

331

En

kvinna påpekar att hon blev trevligt bemött.

332

En man säger att

hans ressällskap chockades av ambassadens otrevliga bemötande, men att de anser att tonen var annorlunda och bemötandet bättre då de återvände dagen efter.

333

Möte på Bangkok Palace Hotel

Många drabbade som kom till ambassaden eller till flygplatsen i Bangkok hade fått uppgiften om ett informationsmöte som skulle äga rum på ett av stadens hotell. Ambassaden hade bland annat vid sin representation vid flygplatsen delat ut informationsblad och av dessa fick många uppfattningen att det var ambassaden som var avsändaren och stod för mötet. Ett visitkort från en ambassadtjänsteman satt fasthäftat på bladet.

334

Till mötet kom Stellan Berg från ambassaden, i tron att det var SAS som skulle informera om hur reseföretagen planerade att ta hem alla nödställda. Han hade inte hört att kollegor informerat om mötet. Ett par kvinnor från ambassaden deltog också.

335

Konferenslokalen visade sig snabbt vara för liten för det stora antal svenskar som anlände, och en av de drabbade ordnade med hotellpersonalen så de fick tillgång till ett större rum en trappa ner.

336

Några hittade emellertid inte till lokalen, vilket uppmärk-

sammades av en annan drabbad som lotsade ner de mellan 100 och

200 svenskarna till rätt plats.

337

Inga förberedelser verkade ha

gjorts. Något vatten fanns exempelvis inte till de anländande.

Personer som anlände från katastrofområdena var skärrade, skadade och i chock.

338

Där fanns personer som hade förlorat sin

partner, där fanns barn utan föräldrar och föräldrar som saknade ett eller flera barn. Några ville skicka hem sina barn, medan de själva skulle stanna kvar för att leta efter andra anhöriga.

339

Människor bar

trasiga kläder, och vissa var utan skor. Nästan alla hade blåmärken och skrubbsår, många haltade eller hade mycket svårt att gå.

340

En

kvinna vars skadade och hopsydda ben blivit infekterat och som hade feberfrossa, befarade upprepade gånger att hon skulle svimma. Hon var i behov av direkt sjukhusvård.

341

En del hade inte ätit på

flera dagar.

342

Eftersom SAS representant inte dök upp, kände sig Stellan Berg manad att ta till orda och förklarade att SAS som stod för mötet var försenat.

343

Han sade att han inte kommit dit som reseledare utan

som observatör från UD.

344

På en fråga till Berg angående om ambassaden kunde ordna flygbiljetter hem, svarade ambassadtjänstemannen att svenskarna skulle ringa sina flyg- respektive försäkringsbolag. På detta reagerade de drabbade med ilska, och en man frågade svärande hur deras barn, som fortfarande befann sig i djungeln, skulle veta vilket försäkringsbolag de var knutna till. Upprörda röster krävde att flygplan skulle sättas in för att ta hem dem.

345

Några drabbade ansåg att han

inte verkade förstå att denna samling av människor befann sig i nöd. De tyckte att han borde ha förstått att de behövde krisstöd i form av representanter från exempelvis kyrkan eller Röda korset.

346

En man har själv beskrivit hur hans normala gränser försvunnit i chocken efter katastrofen där han kämpat för sitt eget och sin familjs liv. Han tog sig fram, från en plats längst bak i rummet, till Berg framme vid podiet och konfronterade denne i en urladdning. Han ifrågasatte om Berg hade en aning om att han framför sig hade en skara människor som upplevt något fruktansvärt och att det bland dessa fanns personer som mist sina nära, som var skadade både fysiskt och psykiskt och att ingen av dem hade fått någon hjälp från ambassaden. Han beskrev vad de varit med om, att de fått all hjälp av thailändare, men att den enda hjälp de fått från de svenska myndigheterna var ett möjligt lån av pengar – ett lån av deras egna pengar, inte ens en flaska vatten. Att han skämdes för att vara svensk. Salen fylldes av applåder och flera personer skrek

att han hade rätt.

347

Flera intervjuade uppger att stämningen var

upphetsad och fientlig.

348

Några personer började ringa på mobiltelefoner hem till Sverige och vänner inom den politiska sfären.

349

Stellan Berg bröt mötet, då han kände att stämningen blev för hotfull. Han satte sig i en korridor och hjälpte drabbade med lån av pengar och pass.

350

Han blev tvungen att sända bud till ambassaden

efter mer pengar. En polaroidkamera användes till en början för fotografier till passen, men då bilderna i denna snabbt tog slut, var alternativet för de drabbade att ta sig till ambassaden för att få passen utfärdade och då även ta foton där.

351

Ambassadtjänste-

männen vidtog inga andra åtgärder såsom att registrera de anländande, fråga var någonstans de bodde i Bangkok eller inhämta uppgifter angående om de saknade någon. Tjänstemännen frågade inte om svenskarna var sjuka eller hade fått sjukhusvård. Flera efterfrågade krisstöd.

352

Berg beställde mat och dryck från hotellet, vilket bekostades av ambassaden. Denna åtgärd har han förmodligen inte informerat om, eftersom många drabbade har uttryckt irritation över att det inte var ambassaden som bjöd. De trodde att det var på hotellägarens initiativ och bekostnad.

353

9.2. Volontärers upplevelser

Ambassaden gick snabbt ut på sin hemsida med att man efterfrågade hjälp av frivilliga. Även en lokal TV-station sände ut detta budskap och det fick en stor genomslagskraft.

354

Volontärer kom in

från måndagen, varav vissa fortsatte ned till Phuket.

I början handlade arbetet på ambassaden främst om att svara i telefon. Anhöriga ringde från Sverige för att få upplysningar om saknade. En del samtal kom också från drabbade personer i katastrofområdena. Volontärer hade ingen information att ge dem som ringde, eftersom de själva inte fått några instruktioner. Informationen kring saknade och överlevande samlades på olika listor.

Redan under söndag eftermiddag gjorde ambassadvikarien Tobias Bergman en rundringning till sjukhus i Phang Nga-området för att få uppgifter om hur många svenskar som fanns registrerade som skadade där, eftersom man hört att Khao Lak var hårt drabbat. Emellertid kom aldrig sådana listor fram till ambassaden, trots muntliga löften.

355

Några volontärer på ambassaden upplevde situationen som kaotisk och att personalen var underbemannad. Det fanns ingen ledning eller styrning.

356

Volontären Per Kågeby började emellertid

organisera de frivilligas arbete under tisdagen och satte ihop arbetsscheman. Han menade att de ledande tjänstemännen vid ambassaden hade blivit uttröttade, då de arbetat oavbrutet sedan de kommit till ambassaden kort efter katastrofen hade ägt rum, och han tog därför över detta ansvar. Han ringde in ett par vänner som var psykologer och som fick till uppgift att möta anländande svenskar utanför glasrutorna. Denna beredskap kunde dock inte upprätthållas hela tiden, och såväl personer som anlände senare i veckan som volontärer har beskrivit hur ambassadpersonalen fortsatte att ta emot de drabbade bakom glasväggen. Inte heller fortsättningsvis uppfattades bemötandet som empatiskt. Kågeby ansåg att schemaläggningen var svår då han försökte pussla ihop volontärer efter kompetens, ålder och syssla och att detta inte alltid lyckades fullt ut. Samme volontär hade hört vissa myndighetspersoner uttrycka sig opassande till svenskarna, men han trodde att sådana kommentarer också berodde på egen chock över situationen.

357

Arbetet strukturerades bättre efter några dagar, då ny arbetsledning kom på plats genom Catherine von Heidenstam från UD. Volontärerna fick arbetsinstruktioner, och ett dokument fanns över vad som fick sägas och vad som inte skulle sägas.

358

Två volontärer, som till yrket var organisationskonsulter, gjorde ett försök att strukturera verksamheten genom att utarbeta en organisationsplan för ambassaden, vilken de presenterade för tjänstemän i ledande ställning. Ambassaden välkomnade deras förslag. Organisationskonsulterna ansåg att det var fel av ambassaden att inte ha krävt mer hjälp av UD från första början. De ansåg också att den ansvarige chefen starkare skulle ta på sig ledaruppgiften, men endast för den konsulära verksamheten. Uppgifter som hade med själva katastrofen att göra skulle skötas av nedsänd personal från Räddningsverket eller Försvarsmakten. De föreslog att sex till sju ”doers” skulle skickas ned, varav fyra eller fem borde vara i chefsbefattning.

359

Volontärer som kom till ambassaden i slutet av veckan har beskrivit att organisationen fungerade på ambassaden då det fanns drivna, duktiga personer på plats, men att det fortfarande saknades en tydlig plan för verksamheten. Mycket improviserades fram och

det fanns stort utrymme för volontärerna att ta egna initiativ och ta ett stort ansvar.

360

Koordination av flygtransporter

På ambassaden fanns enligt volontärer inga listor över Bangkoks sjukhus, och man hade heller inte gjort någon inventering över hur många och vilka svenskar som fanns på sjukhusen. Däremot gjorde Skandinaviska kyrkan en inventering, där också volontärer bidrog.

361

Frivilliga fick bland annat till uppgift att koordinera flygtransporter hem samt sjuktransporter till flygplatserna. De bokade in personer som ville åka hem på något av luftbrons plan. De fick göra egna bedömningar av personer som skulle ges prioritet. Ambassaden hade inte information om var svenskarna i Bangkok befann sig, och i vilken grad planen utnyttjades berodde på hur många som hörde av sig till ambassaden och efterfrågade plats.

Frågan angående hur de skadade skulle tas från sjukhuset till flygplatsen bidrog till en konflikt, då en ambassadtjänsteman som ansvarade för transporter ansåg att de skulle ta taxi, medan volontärer menade att ambulanser var att föredra och att dessa skulle ha sjukvårdskunnig personal med. Ambassadtjänstemännen såg inte nödvändigheten i att möta de skadade vid flygplatsen för att hjälpa dem med exempelvis incheckning, medan volontärer försökte få bland andra läkare att möta upp.

362

Synpunkter på arbetet vid ambassaden

Anländande volontärer uppfattade att ambassadpersonalen hade arbetat mycket intensivt under en lång tid och vara trötta. Den stressiga arbetssituationen som rådde gjorde att risken för att göra misstag var betydande.

363

Stämningen bland dem som arbetade på ambassaden uppfattades som bra och folk uppmuntrade varandra. Omsorg gavs till andra i den mån tid fanns.

364

Arbetsledningen var bristfällig, och resurser i form av volontärer utnyttjades inte fullt ut. Det förekom att frivilliga med olika yrkeskunskaper som ambassaden uppenbarligen var i behov av, sökte sig till ambassaden och erbjöd hjälp, men erbjudandena fångades inte

alltid upp av ambassadtjänstemännen. Exempelvis erbjöd sig några psykologer att hjälpa till med krisstöd men fick inget gehör för detta förrän efter flera dagar.

365

Erbjudanden kom också till UD i

Stockholm från frivilliga med relevanta yrkeskunskaper som sade sig kunna åka ned till ambassaden, men UD avböjde hjälpen.

366

Vissa personer som uppehöll sig på ambassaden vid nyår uppfattades av volontärer som outnyttjade resurser. En grupp psykologer gavs exempelvis ingen uppgift och åkte därför inte iväg någonstans. Samtidigt rådde enligt några volontärer en stämning bland tjänstemännen att de inte hade några resurser att sätta in. Detta skulle exempelvis vara anledningen till att sjukhusen inte blev inventerade. Volontärer ansåg att de anställda resignerat i stället för att ta tag i situationen och ta in fler frivilliga i arbetet.

367

Inga säkerhetsprövningar gjordes av volontärer som anmälde sig. De hade på ambassaden tillgång till behörighetskoder för datorer och passhandlingar med mera.

368

Rutinerna på ambassaden tillät

också frivilligarbetare att utföra mycket prövande uppgifter, som inte borde ha lagts på personer som var oerfarna vid dessa sysslor. En ung kvinna fick uppgiften att försöka matcha foton på omkomna med bilder på saknade personer som skickats från anhöriga i Sverige. Hon arbetade med detta ensam i ett rum i flera dygn.

369

10. Sri Lanka

På Sri Lanka befann sig ett relativt stort antal svenska turister. Myndighetschefen för svenska ambassaden i Colombo, Ann-Marie Fallenius, har uppskattat antalet till mellan 500 och 600 personer som åkte med reseföretagen och därutöver även en hel del reguljärresenärer.

370

En svensk medborgare avled som en följd av tsunamin.

Vågorna slog in över Sri Lankas kust på söndag morgonen. En turist som befann sig i Matara, som blev hårt drabbat, berättar:

Vi blev fångade i en buss på Matara busstation som låg ut mot havet när jättevågorna kom. Det blev panik inne i bussen och många tog sig ut. Vi såg hur de spolades bort. Vi försökte behålla lugnet och förstod att om vi skulle ha en chans att klara oss måste vi stanna kvar på bussen. Vattnet steg mycket snabbt, bussen skakade och jag kände kraften i vattnet som kom. Jag lyckades hjälpa upp barnen på busstaket, tappade därefter taget och spolades iväg men lyckades få tag på en pelare. Vattnet nådde nästan upp till halsen på min fru som var kvar inne i bussen. Andra fullsatta bussar välte och snurrade runt som

leksaksbilar men lyckligtvis välte inte vår buss. Trots det klarade sig uppskattningsvis bara 5

  • personer förutom vår familj i vår, från början nästan fullsatta, buss. Efter första vågen kunde vi ta oss upp på andra våningen på bussterminalen. Totalt såg vi tre jättevågor komma, tragiskt nog kunde vi se att mellan vågorna sprang folk och letade efter försvunna anhöriga och överraskades när nästa våg kom, men det fanns inget att göra. Vi försökte att ropa till dem och göra dem uppmärksamma på att vattnet kom igen. Man sa senare att det hade varit sju vågor. Förödelsen var enorm. Matara, en stad som ligger på sydspetsen av Sri Lanka, blev nästan helt isolerat eftersom kustvägarna och järnvägen var bortspolade. Fullständigt kaos rådde; alla affärer stängdes och hotellen likaså, eftersom man var rädd för plundring. Detta betydde att vi inte hade någon mat, vatten, boende eller skydd. Vi hade på några minuter hamnat i en mycket, ja alldeles otroligt besvärlig situation. Vi såg inte till några andra västerlänningar utan var helt utlämnade.

371

Många svenska resenärer försökte kontakta ambassaden i Colombo via telefon. En drabbad har berättat att de av SOS International i Köpenhamn fick beskedet att allt hjälparbete, evakuering och extraflyg skulle koordineras av ambassaderna. När de ringde till ambassaden fick de höra att de inte skulle åka till Colombo eftersom det skulle ”bli kaos” där.

372

En drabbad berättar:

Jag lyckades få låna en fungerande mobiltelefon av en indisk helikopterpilot och ringde då till den svenska ambassaden i Colombo. Jag ville ha en lägesrapport för att bedöma bästa möjliga agerande för att klara oss ur situationen. Jag fick till svar att det var svårt med boendet i Colombo eftersom alla hotell var fullbelagda på grund av det inträffade men jag kunde ju ringa och höra själv när jag kom dit. Några helikoptrar för utrymning hade man inte hört talas om. Hur transportfrågan från Colombo såg ut visste man inte utan man hänvisade mig till mitt flygbolag. För transport inom Sri Lanka sa ambassaden att det går mycket bussar i det här landet. Jag svarade att Matara var i princip isolerat och att det inte fanns några vägar eftersom dessa var bortspolade, att busstationen var ödelagd och telefonerna bara fungerade sporadiskt. Detta borde man veta på ambassaden drygt ett dygn efter olyckan. Det kändes mest som man var till besvär.

373

Många hamnade så småningom på en uppsamlingsplats på Bandaranaike Memorial International Conference Hall i Colombo. De flesta nationer hade etablerat en helpdesk där från och med det andra dygnet. En representant för en researrangör har berättat att samarbetet mellan reseledarna och ambassaden var mycket otillfredsställande. Den 28 december kom det två mycket svårt skadade resenärer, som hade rest reguljärt, till uppsamlingsplatsen. De hade

förlorat sina kläder, pengar, pass, försäkringspapper etcetera. Hon kontaktade ambassaden och bad en kvinna där att hjälpa till. Kvinnan svarade att ”vill de ha vår hjälp får de ta sig hit själva”.

374

Reseledaren stod på sig och ambassaden sade att de skulle skicka någon till uppsamlingsplatsen. Först under dag tre kom det en kvinna från den svenska ambassaden. Hon krävde att de drabbade som hade förlorat sina pass skulle bege sig ner på stan och ordna fotografier. Hon talade då till människor i badkläder utan pengar. Den svenska ambassaden sade att det var researrangörerna som fick hjälpa dem, inte ambassaden.

375

Reseledaren har berättat att am-

bassadrepresentantens närvaro snarare skrämde upp svenskarna än tvärt om. Hon fick ägna sig åt att lugna resenärerna.

376

Reaktionerna från de drabbade när de väl kom fram till ambassaden var ofta att ambassadpersonalen hade liten förståelse för de drabbades utsatta situation och hade liten hjälp att ge. En drabbad berättar:

Trötta, smutsiga, hungriga, törstiga och chockade kom vi till ambassaden på kvällen den 28 december. Allt verkade vara som en vanlig dag på ambassaden precis som om inget hade hänt. Några ändrade rutiner på grund av en liten översvämning var det då rakt inte frågan om. Vi fick sitta och vänta i ett väntrum. På andra sidan en glasdörr satt en dam och åt banan. – Tänk på att vi var mycket hungriga! Efter en lång stund kom en annan dam. Hon pratade i mobiltelefon och verkade mycket upptagen. Vi hörde att hon förde en livlig diskussion med sin familj om vad de skulle ha till middag samma kväll. Efter avslutat samtal vände hon sig till oss och frågade vad vi ville. Atmosfären var inte precis välkomnande; det kändes som vi var till besvär och störde deras rutiner (klockan var ju efter kontorstid). Vi blev inte ens erbjudna en kopp kaffe eller något att dricka. Allra först skulle vi vilja ringa Sverige och våra anhöriga, sade vi. Damen sa att vi inte kunde låna hennes mobil eftersom hon hade överskridit kontot. Vi fick låna en annan telefon inne på kontoret och ringde där våra lättade anhöriga. Vi ringde också vårt flygbolag som direkt kom med raka klara besked vad som gällde. Man garanterade inte plats på nästa flyg men man informerade om vilka alternativ som fanns och om hur vi borde agera. Märkligt att inte ambassaden inhämtade någon information från flygbolagen för att kunna delge andra nödställda. Ett yngre par som var bland de få överlevande från Tangalle var också på ambassaden. De hade förlorat sina pass, pengar och packningar. De fick mot påskrift om återbetalning låna 10 000 rupies (ungefär 700 kr) och hänvisades ut på stan för att leta upp en fotograf och ta passfoto. Med tanke på att en normallön på Sri Lanka ligger på 10

  • kr om dagen skulle det kostat ambassaden ett telefonsamtal och en struntsumma att få dit en fotograf. Man kunde åtminstone ha ringt och gjort klart med en fotograf som hade varit klar och väntat på dem. Ambassaden tyckte att

vi skulle äta på Colombo Plaza för att inte riskera magsjuka. Colombo Plaza är det flottaste stället i hela Colombo med levande musik, vilken kontrast till vår förra måltid, att äta där hade blivit fel så vi åt på annat håll. Vi tänkte att det är en annan värld vi kommit till. En annan familj blev av ambassaden rekommenderade Odel för att köpa kläder. Man vände i dörren och letade upp en klädaffär som bättre matchade deras ekonomiska situation. Ambassaden var i det närmaste tom med stora ytor att sova på. Långa korridorer, stora arbetsrum, jättelika konferensutrymmen som med madrasser och/eller fältsängar hade tillfälligt rymt många människor. Den möjligheten tycker jag att jag borde ha fått information om från ambassadpersonalen när jag ringde från Matara. Familjens planering hade gått så mycket lättare då. Det den svenska ambassaden hjälpte oss med var att vi fick låna en telefon för att ringa till Sverige och till flygbolaget. Detta hade vi klarat utan ambassadens hjälp. Mitt i glädjen över att ha klarat oss helskinnade och i chocken efter våra upplevelser blev familjen besviken, frustrerad och arg på den svenska ambassaden.

377

11

Mottagande på Arlanda/Landvetter/Skurup

De första planen med hemvändande svenskar anlände till Arlanda under måndagen. Mottagningsorganisationen var då inte fullt uppbyggd, men under dagarna som följde fanns ett kriscentrum för väntande anhöriga med poliser, psykologer, präster, sjukvårdspersonal, Röda korset med flera på plats.

Känslorna över mottagandet på Arlanda har varit blandade men till övervägande del positiva. Många påpekar dock att den hjälp som väntade på Arlanda borde ha funnits på plats i Thailand. Kommissionen har via hemsidans formulär bland annat fått del av erfarenheter som skildrar mottagandet som de hemvändande svenskarna fick:

  • ”Bemötandet på Arlanda var exceptionellt bra. Mottagande redan på flygplanet, lotsning till bagage, registrering av ankomst hos polisen, möjlighet att tala med präst med mera.”

378

  • ”Mottagandet i Sverige var absurt. Efter att inte ha sett någon vare sig i Phuket eller på Phukets flygplats så fanns det 1 000 frivilliga på plats på Arlanda. Jag blev ärligt talat bara heligt förbannad och ledsen när jag såg uppbådet på Arlanda. Hälften var på fel ställe och skulle ha behövts på plats i Thailand.”

379

  • ”När vi landade på Arlanda fick jag en smärre chock. Det var säkert tjugo personer, psykologer och andra som mötte oss. Jag kände mig skygg och lite överrumplad. Drivor av mat och kläder låg på ett bord. Från att ha levt på nästan ingenting i en vecka till detta överflöd var förvirrande och fick mig att må lite illa. Skicka ned det till Thailand, tänkte jag. Alla poliser var jättesnälla men man kände sig lite som en apa i en bur när alla stod och glodde på en när man kom (men det kändes ändå bra att de var där).”

380

  • ”Det enda positiva var när vi landade på Arlanda. De stod redo med rullstol och jag bara bröt ihop och var så glad över att vara hemma i trygghet med familjen. De tittade till min fot, mötte barnen med kläder, choklad och gosedjur och var så fantastiskt vänliga och underbara! Jag sade till dem att DE hade behövts därnere i stället! Just det här hade vi behövt därnere i Phuket efter flodvågen!”

381

  • ”Mottagandet på Landvetter torsdagen den 30 december var fantastiskt. Vi fick prata med krispersonal, polis och blev vänligt bemötta i största allmänhet. Vi fick även lite filtar och vinterkläder.”

382

  • ”Det som vi uppskattade i Stockholm var anhörig/mottagningsrummet som fanns där för oss. Det var ganska skönt att träffa familjen privat innan man blev skickad ut till journalisterna.”

383

  • ”Väldigt väl organiserat och oerhört professionellt mottagande på Arlanda. Polis, sjukvård, psykolog och researrangörer. Klockrent.”

384

12. Psykiska effekter och psykologiskt stöd i Sverige

En stor andel av de drabbade och anhöriga har känt av psykiska effekter av katastrofen. Kommissionen har inte haft till uppgift att utvärdera det sätt på vilka de blivit omhändertagna, men vill här peka på några personers reaktioner som kommit fram genom drabbades erfarenhetsberättelser och som bör uppmärksammas.

Även personer som inte förlorat någon nära anhörig eller vän kan ha påverkats kraftigt av katastrofen. Många hamnade själva i vågen och kämpade för sina liv, men även personer som på avstånd

bevittnade vågen och dess konsekvenser utsattes för hög psykisk stress. Detta medförde direkta effekter för vissa personer. Exempelvis har en man som kämpade för sitt och sin familjs liv i vågen och där alla klarade sig känt att han i konfrontationen med den oförstående ambassadpersonalen förlorade sin inre balans och överskred gränser som han tidigare hade. Han upplevde sig tidigare som en person som helst håller sig i bakgrunden, men efter katastrofen har han inte längre några stresströsklar. Varje motgång i arbetslivet leder till en total uppgivenhet inför problemet eller till aggression, och han har valt att sluta sin anställning.

385

En annan man, vars hustru var försvunnen från honom i sju timmar, fick omkring tre månader efter hemkomsten panikångest och hamnade även i situationer där andra i hans omgivning uppfattade honom som hotfull. Upplevelser och medierapportering som påminner om katastrofen utlöser hans ångestattacker.

386

En

kvinna som levde i ständig skräck för att dö, ända tills hon kom till Arlanda, fick en månad efter hemkomsten posttraumatiskt stressyndrom och behövde terapi.

387

En annan kvinna som blev

skadad och trodde sig ha förlorat sin familj, har förföljts av mardrömmar och har levt med ständigt närvarande minnen av vågen fortfarande mer än ett halvår efter katastrofen.

388

Först efter en viss tid har en del personer insett att de behöver professionell hjälp med att hantera och bearbeta chocken efter katastrofen.

389

En man kände att livet var bra i början efter hem-

komsten men insåg senare att erfarenheterna kommer att följa honom livet ut och att han behöver psykologhjälp under en lång tid framöver.

390

Personer som själva varit fysiskt oskadda, men som förlorat nära, ägnade många gånger mycket tid åt att leta efter sina anhöriga på katastrofområdena, i sjukhus och tempel. Dessa personer utsattes för stark stress. Alla har inte fångats upp av omgivningen och fått professionell hjälp. Det har förekommit självmordsförsök innan hjälp satts in.

391

Det har också framkommit att många personer skjutit upp sorgearbetet efter sina omkomna tills efter identifieringen blivit klar.

392

Även personer som skadats svårt har skjutit på chocken och

sorgearbetet i tiden. Först och främst har de inriktat sig på att bli fysiskt friska och sedan har de upplevt hur de psykologiska problemen tar sig rum.

393

Detta kan också gälla föräldrar vars barn blivit

skadade eller mått psykiskt dåligt efter hemkomsten. De fokuserar

på att få barnen i balans och skjuter upp omsorgen om sin egen hälsa eller tränger undan sina psykiska skador.

394

Drabbade personer har funnit att människor i omgivningen saknar förståelse för att de psykiska konsekvenserna för de drabbade tar tid.

395

En ung kvinna menar att ingen som inte varit med om

vågen kan förstå, trots alla förklaringar.

396

Barn som förlorat

familjemedlemmar har fått höra av skolpersonal ett drygt halvår efter katastrofen, att ”de måste rycka upp sig.”

397

Några erfarenheter av psykologiskt stöd i Sverige

Den hjälp de drabbade av tsunamin fick efter återkomsten till Sverige varierade betydligt. Det förefaller som om det psykologiska stödet fungerade olika väl beroende på vilken kommun eller landsting som personerna tillhört. Många personer anger i de frågeformulär som kommissionen haft på hemsidan att de fått hjälp, men uppger inte om de fått stöd genom kommunal-, landstingseller privat regi. Andra refererar i positiv tonart till landstinget

398

eller till att de blivit erbjudna hjälp av kommunen.

399

En familj är

oerhört nöjd med och imponerad av hjälpen de fått genom en mindre kommun i Västsverige.

400

Relativt många uppger emellertid

att de inte fått någon hjälp alls

401

och andra att de fått skaffa stöd på

egen hand. Ytterligare personer har sökt men har inte fått del av någon hjälp, exempelvis i flera av Stockholms stadsdelsförvaltningar eller kranskommuner.

402

Vissa menar att öppenvården eller kommunanställda kuratorer inte haft förmåga att relatera till katastrofen och att de inte fått den vård de varit i behov av. De önskar att dessa personer haft erfarenhet av katastrofer och traumapsykologi.

403

En person fick frågan av

en läkare om hon varit med om något liknande förut.

404

Student-

hälsan kritiseras i vissa fall för bristande förståelse för behov av stöd.

405

Psykologiskt stöd har ordnats genom arbetsgivare eller privata försäkringar, och många är positiva till denna hjälp.

406

Röda korset,

Svenska kyrkan och Ersta Diakoni har ordnat samtalsgrupper och också kontaktat drabbade direkt, vilket uppskattats.

407

En drabbad

har sagt att samtalsgruppen som hon tillhör är hennes livlina.

408

Emellertid har en hel del som fått hjälp genom privata initiativ, inte blivit erbjudna hjälp av kommuner eller landsting.

Personer som upplevde katastrofen i Sri Lanka har mött oförståelse och fått höra att de hade tur som var i Sri Lanka och inte i Thailand.

409

Anhöriga som följde skadade familjemedlemmar mellan olika sjukhus i Asien upplevde att de när de slutligen anlände till sjukhus i Sverige inte fick någon förståelse för att de själva var i behov av psykiskt stöd. En kvinna vars son slussades runt mellan överfulla sjukhus, där ingen kapacitet fanns för att ta hand om honom, fick på Astrid Lindgrens sjukhus i Stockholm beskedet att sjukhuset skulle skicka henne ett brev med namn på psykologer som hon själv kunde kontakta. Då hon i vrede insisterade på hjälp, fick hon slutligen prata med en psykolog, men har därefter inte fått något uppföljande samtal eller stöd.

410

Det finns kommunala instanser som verkar ha nonchalerat efterfrågan om hjälp åt personer som varit i stort behov av psykologiskt stöd efter att ha förlorat flera anhöriga. Det har i ett fall gällt behov av att upprätta en återkommande verksamhet, praktik- eller lärlingsplats eller någon form av sysselsättning för att viktiga rutiner skulle kunna skapas och upprätthållas. Sådana rutiner fick andra medlemmar ur samma familj genom sjukvården och där pratade man om den stora vikten av rutiner för att katastrofdrabbade ska kunna återgå till ett normalt liv.

411

Många drabbade fick av hjälparbetare på flygplatsen eller av polisen då dessa kom på besök i samband med identifieringsärenden, ett papper med en mängd telefonnummer att ringa om de skulle komma i behov av hjälp och stöd. För en del har det dock varit svårt att ta initiativ till en kontakt, trots att de behövde hjälp. De skulle ha föredragit att ha blivit kontaktade av stödpersoner och därmed haft valet att själva kunna tacka nej, ifall det inte var rätt tillfälle. En återkoppling några veckor senare efterfrågas också. Här menar flera att myndigheterna inte skall vara för rädda för uppsökande verksamhet.

412

Vissa har också upplevt att behovet av

psykologisk hjälp uppkommit senare och att de då gärna sett information om hjälp och samtalsgrupper. Det bör emellertid tilläggas att några anser sig ha fått för många förfrågningar om hjälp i det allra första skedet efter hemkomsten.

413

Flera personer påpekar det negativa i att det finansiella stödet för psykologisk hjälp dragits in under våren, eftersom många personer först flera månader efter katastrofen drabbats av dess efterverkningar i form av exempelvis ångest. En kvinna fick erbjudanden av präster och psykologer i överflöd direkt efter hemkomsten när hon

inte behövde hjälp. Hon hade i istället behövt detta stöd efter beskeden om att hennes anhöriga omkommit.

414

Drabbade som förlorat anhöriga efterfrågar en personlig kontaktperson hos myndigheterna, så att de slipper bli slussade till olika personer för vilka de upprepade gånger måste berätta om sina erfarenheter. Myndigheterna borde även ha beredskap för personer som ringer in och saknar anhöriga och då kunna erbjuda en kontaktperson. För en person i kris behövs hjälp med vardagen och att komma igenom byråkratin.

415

Det har framkommit att personer som förlorade flera eller samtliga i sin familj har behov av andra former av gruppstöd än genom de etablerade Posom-grupperna. En man som förlorade samtliga familjemedlemmar har samlat en grupp mycket hårt drabbade personer, vilka vid mötena får stöd och hjälp av ”mentorer”. Dessa är personer som mist sina familjer i olyckor för 10

  • år sedan och som står som bevis för att det går att komma vidare och finna nytt innehåll i livet. Då gruppens medlemmar kommer från skilda delar av landet blir kostnaderna för resor betydande. De efterfrågar ett mer flexibelt ekonomiskt stöd än det nuvarande.

416

Ett par personer som förlorade sina respektive familjer i vågen har bildat en sluten Internetbaserad sajt, ”Vi som finns”. Endast personer som förlorat nära familjemedlemmar har tillträde till det slutna forumet. Ett öppet forum har även skapats till följd av en stor efterfrågan från exempelvis far- och morföräldrar. Sajten ger möjligheter att få och ge tröst och till samtal mellan människor under dygnets alla timmar.

417

13. Identifiering

De flesta personer som tagit upp identifieringen av de omkomna har uttryckt att de är mycket nöjda med polisens professionella hanterande. En man bedömde dem som empatiska och korrekta. Han fick också information och en fortsatt möjlighet till kontakt om han skulle ha fler frågor.

418

En familj säger att polisen klarade

sin uppgift på ett bra sätt, trots att det var tungt även för dem.

419

En kvinna fick emellertid beskedet att hennes dotter var identifierad på en mobiltelefon då hon körde bil, vilket hon inte uppskattade.

420

Någon har också fått beskedet om att en anhörig

hittats, men den person som polisen uppgav var en annan person i

familjen än den som saknades.

421

Ytterligare en man blev aldrig

kontaktad av någon officiell person angående att hans son blivit identifierad utan fick höra det från sin före detta hustru.

422

Några personer påpekar polisens ovilja att informera om syftet med att de vid vissa tillfällen ringt upp och frågat om exempelvis vilka kläder de omkomna hade på sig, trots att de anhöriga lämnat utförliga beskrivningar i tidigare skede. De skulle inte ha blivit lika upprörda om de förstod anledningen till att de kontaktades.

423

För personer som förlorade flera anhöriga kan tiden mellan identifieringsbeskeden bli mycket krävande. En kvinna hade gärna skrivit en fullmakt för att få dödsbeskeden samlade till ett tillfälle när alla i hennes familj var identifierade. Hon hade föredragit att familjen på så sätt varit samlad.

424

Informationen kring identifieringen har av många ansetts som bristfällig. Olika instanser har exempelvis gett motstridiga uppgifter. En kvinna som förlorat flera barn hade läst en artikel om hur tänderna hanterades på de omkomna för att DNA-prov skulle kunna tas, och fick olika besked hos Rikskriminalen och Räddningsverkets personal i Phuket om vilka rutiner som gällde.

425

Eftersom informationen från polisen och konsulatet ansågs dålig, bildade nio personer som samtliga saknade barn efter vågen, en förening: ”Föreningen för saknade barn i tsunamin.” Föreningen och dess kontakter har öppnat dörrar till Regeringskansliet, vilket i sin tur bland annat har resulterat i ett veckobrev med information från konsulatet i Phuket om arbetet med identifieringen.

426

Vecko-

breven har givit andra personer som också saknar anhöriga en viktig livlina att hålla sig fast vid i tillvaron.

427

Flera personer har också efterfrågat en kontaktperson hos polisen som skulle ringa upp den anhörige och berätta hur arbetet fortlöpte. Även om det inte fanns någon ny information, vore kontakten viktig.

428

Även UD borde kunna bistå med en kontaktperson som kontinuerligt tar upp kontakten och informerar om UD:s arbete med frågor som rör exempelvis identifieringen.

429

En kvinna som förlorade flera barn beskrev vikten av respekt för de omkomnas kroppar. Det är mycket betydelsefullt att ID-personalen handskas försiktigt med hennes barn och att de ser dem som personer som de måste ta väl hand om.

430

En kvinna pekar på vikten av att kontrollera att upprättade rutiner och kontakter med anhöriga hålls när det gäller generalkonsulatets hantering av omkomna. Ett allvarligt misstag begicks

då Räddningsverkets personal inte kontaktade kvinnan i samband med att hennes ene son identifierats och skulle kremeras i Thailand. Då kvinnan fick kontakt med verket, fick hon upplysning om att hennes son skulle kremeras två timmar senare eftersom ”en annan liten pojke då skulle kremeras och de tyckte att det passade bra att ta kvinnans son samtidigt”. Rutinen är att en tidpunkt för kremering sätts i samförstånd med den anhörige.

431

Mottagningen av de omkomna på Ärna militärflygplats utanför Uppsala har av många varit uppskattad.

432

Men ceremonin har inte

varit problemfri för andra. Personer som bor långt från platsen har uppfattat såväl en personlig som en ekonomisk stress av ceremonin.

433

Personer som har flera familjemedlemmar som omkommit

kan känna en personlig press av att närvara vid samtliga om de besökt ceremonin en gång. Det har inte alltid framkommit till de drabbade att de kunnat välja att möta sina hemkomna i sin hemstad.

434

Några anhöriga har fått hjälp av volontärgruppen Tsunami Souls, vilken är en Internetbaserad global förening som sammanställer detaljbilder av kännetecken på de omkomna. Bildarkivet som används är en kopia av det material som de thailändska myndigheterna lade ut på nätet under en begränsad tid.

435

14. Händelseförloppet i Sverige

Tidigt på annandagens morgon kom de första samtalen och SMS:en från drabbade till anhöriga hemma i Sverige om att en naturkatastrof hade inträffat i Asien. Reaktionen från många av dem som mottog dessa samtal var att direkt informera UD om vad som inträffat. Redan vid femtiden på morgonen väcktes en man av ett telefonsamtal från sin son, som ringde från Phi Phi-öarna och meddelade att det hänt en katastrof. Mannen ringde till UD:s journummer klockan 05.30 och vidarebefordrade meddelandet. Han ringde därefter tillbaka till UD vid ett flertal tillfällen för att få mer information om vad som hänt och uppdaterade tjänstemännen om situationen på platsen, då han fick kontinuerlig information via sin son. Vid ett senare samtal till UD:s jour klockan 07.30 uppgav tjänstemannen som svarade att de inte hade någon information eller vetskap om katastrofen. Mannen ringde även till ambassaden i Bangkok. De hade vid tidpunkten en telefonsvarare på som

önskade God Jul och Gott Nytt År.

436

Flera av dem som ringde

UD under dagen och följande dagar gjorde det utan framgång. Det gick inte att komma fram på grund av att telefonväxeln mycket snabbt blev blockerad av att endast ett fåtal handläggare fanns på plats för att ta emot de många inkommande samtalen.

437

14.1. Behovet av information

Behovet av att få ytterligare information om katastrofen var mycket stort hos anhöriga. Via text-tv under söndagen lämnades ett telefonnummer ut till UD där framkomligheten snabbt blev mycket begränsad. En morfar som sökte information om sitt vuxna barnbarn valde att ringa direkt till UD:s vakthavande tjänsteman. Denne sade sig inte kunna lämna någon information om situationen i Thailand på grund av att han inte hade någon vetskap om vad som hänt.

438

Flera av de anhöriga sökte och efterlyste sina saknade

på olika hemsidor

439

samt via svenska och utländska media

440

. Vid nyhetssändningarna under söndagen gick UD ut med ett telefonnummer dit anhöriga kunde ringa och anmäla saknade. Ett par som förgäves försökte kontakta sin son ringde direkt till det uppgivna numret, men först vid 19.30 på kvällen kom de fram.

441

Flera anhöriga skickade e-post och fax till alla tänkbara kontakter däribland till UD, Rikskriminalpolisen, reseföretagen, sjukhusen och hotellen i Thailand. Vissa familjer upprättade ”sambandscentraler” där man delade upp uppgifterna att ringa till UD, reseföretagen, SOS-International, ambassaden i Bangkok, svenska konsulatet med flera. Flera såg även till att det alltid fanns en inkommande telefon som var ledig i händelse att UD skulle återkomma med upplysningar om saknade eller annan relevant information.

442

En del somnade med telefonluren i handen, då de väntade

i timtal i UD:s telefonkö.

443

De som kom fram till UD efterfrågade information om vad som hänt samt ville lämna personuppgifter på anhöriga som de saknade. De ville främst få information om katastrofens omfattning, familjemedlemmars och vänners tillstånd och senare även ha information angående organisation av hemtransporter av skadade och avlidna samt identifieringsfrågan.

Många upplevde bristen på information som UD lämnade ut den första tiden som mycket frustrerande.

444

Men det finns också en-

staka exempel på motsatsen. En kvinna fick information om Khao

Lak direkt från ambassadör Hafström. Hon hade hans mobiltelefonnummer eftersom han hade lånat ut telefonen till skadade på sjukhus, så att de kunnat ringa hem till anhöriga. Den 27 december ringde hon upp honom. Efter att ha frågat om hon verkligen ville veta hur det var, svarade han: ”Hela Khao Lak är borta. Det är liklukt överallt och tusentals döda.” Kvinnan upplevde Hafströms bemötande som mycket bra.

445

14.2. Information till listorna

Angående listhanteringen har flera uppgivit att de fått lämna samma information vid varje tillfälle som de ringde till UD: namn på den/dem de saknade, ålder, vistelseort, om de åkt reguljärt med charter eller var ”backpackers” samt namn och telefon till anmälaren. Många upplevde brister i organisationen hos UD vad gällde hanteringen av informationen som lämnades och även sammanblandning av personuppgifter förekom.

446

Det inträffade att UD-

tjänstemän ringde upp och bekräftade att anhöriga fanns med på saknadelistan; därefter ringde andra tjänstemän och frågade om de fortfarande var saknade. Motsatt information gavs också; att personer var välbehållna, vilka sedan visade sig ha omkommit.

447

Detta

skapade i sin tur mer stress och nervositet för de redan oroliga anhöriga. Flera upplevde att deras uppgifter inte togs emot på ett professionellt sätt.

448

En man fick under onsdagen besked från vänner till hans son, som pratat med en UD-tjänsteman, att hans son med flickvän och dennes familj var välbehållna. Tjänstemannen hade talat om att han hade tagit emot ett fax där det stod att alla var välbehållna. Vid cirka sju tillfällen kontrollerade de anhöriga uppgifterna med UD för att försäkra sig om att det verkligen stämde. Därefter åkte de ut till Arlanda för att invänta sina släktingars ankomst. De väntade i skift i tre dagar. Någon information om passagerarna på hemvändande plan kunde inte ges ut. Vid telefonkontakter med UD under torsdagen fick de olika besked angående sina anhöriga. De sades vara välbehållna, återfunna, på sjukhus och till sist saknade. När de påpekade för en tjänsteman att det inte var någon ordning på informationen som lämnades ut, svarade handläggaren att det var 10 000 lappar överallt. Sedermera visar det sig att flera av deras anhöriga var avlidna.

449

Ett flertal har uppgivit att kontakterna med UD var mycket märkliga och flera har återgett underliga utsagor från tjänstemännen. Exempelvis ringde en man till UD under måndagen för att anmäla sina släktingar som saknade. Då han började räkna upp namnen på dem, blev han avbruten av tjänstemannen med orden att hur många namn som helst kunde de inte ta emot.

450

En kvinna

som ville anmäla sin dotter som saknad fick till svar: ”Spara dina tårar tills hon kommer hem, hon kommer att behöva din hjälp.” Sedermera visade det sig att hennes dotter omkommit.

451

Fort-

farande på måndagen uppfattade inringande ett ointresse för uppgifter som ville lämnas angående Asien-resenärer. När en kvinna fick uppmaningen av sin sons resebolag att ringa UD och efter lång väntan i kö kom fram till en tjänsteman fick hon till svar att det var bra att han var hemma, men inga uppgifter togs emot.

452

Det förekom också att UD-tjänstemän själva påpekade, när anhöriga ifrågasatte information angående sina släktingar, att det inte gick att lita på uppgifterna från departementet.

453

Flera av de anhöriga som ringde UD har uppgivit att de önskat en återkoppling på sina samtal, helst från en och samma person. De ville att denne återkommande skulle informera om vad UD gjorde och vilka planerna på insatser var.

454

Ett flertal har erfarenhet av att

UD lovade att ringa tillbaka men inte höll det löftet.

455

Men det

finns också personer som påpekar att de möttes av både förståelse och medkännande av UD-handläggarna som svarade i telefon och tog deras uppgifter.

456

14.3. Anhörigas resor till Thailand

Några av dem som försökte nå UD och som inte lyckades komma fram eller som inte fick den information som de eftersökte, beslutade sig för att själva resa till Thailand och leta efter sina släktingar och vänner eller för att finnas tillgängliga som stöd för dem som befann sig på sjukhus. En man sökte efter information om katastrofen och en saknad syster bland annat hos UD och Räddningsverket men fick ingen. Mannen och hans bror beslutade sig då för att resa ned till Thailand. De sökte systern bland listor vid Provincial Hall i Phuket, på sjukhusen, på uppsamlingsplatser och på konsulatet vid Pearl Village Hotel. De letade bland de avlidna vid templen utan att finna henne. De reste hem och fortsatte sitt sökande med hjälp av Internet. På en sida där det fanns foton

på avlidna samt deras smycken, klockor etcetera fann de sin syster.

457

En kvinna vars vänner saknades for till Thailand efter det att vännernas familjer förgäves hade försökt få kontakt med UD. Kvinnan fann relativt snabbt sina omkomna vänner när hon var på plats, men fick arbeta hårt med att få dem hemtransporterade.

458

En morfar och far försökte förtvivlat nå sina släktingar i Khao Lak och få information från ambassaden och UD. Han bokade en resa till Phuket på måndagen, men vid avresan fann man att giltighetstiden på hans pass gått ut 1983 och han kom inte med flighten. Han reste dagen efter. På plats gick han igenom sjukhus, uppsamlingsplatser samt letade i listor efter sina anhöriga. Han sökte i två veckor, innan han reste hem. Det visade sig senare att alla hade omkommit i katastrofen.

459

14.4. Mottagande på flygplatserna ur de anhörigas perspektiv

På Arlanda byggdes snabbt en organisation av olika aktörer upp för att ta emot de hemvändande skadade och chockade resenärerna från Thailand. Det upprättades även ett kris- och anhörigcenter för oroliga släktingar och vänner som väntade på Arlanda på att ta emot de hemvändande. Det kunde bli en lång väntan i ovisshet, ibland i flera timmar och för somliga i flera dagar. I kriscentret fanns det stundtals hundratals människor som var där för att hjälpa anländande och väntande. Bland annat fanns personal och frivilliga från Röda korset, representanter för försäkringsbolag, flygbolag, researrangörer med flera. Stödet till dem som väntade kunde vara att agera medmänniska, att någon pratade med dem och hjälpte till med att få fram information som de efterfrågade. Det fanns även stöd i form av gratis hotellrum, filtar, madrasser samt hygienartiklar med mera. Filtar och kramdjur delades i huvudsak ut till de ankommande. Insamlingen av allt detta material sköttes både av etablerade stora organisationer som Röda korset och av små frivilliga, exempelvis insamlingsstiftelsen Ängeln.

Planeringen av kriscentrat på Arlanda kritiseras av ett par frivilliga som till vardags arbetar som socialarbetare och polis. De anser att det den 28, då de anlände till flygplatsen, fanns bra hjälp för de drabbade men inte för de anhöriga. Personal från Luftfartsverket som försökte vägleda de anhöriga hade ingen erfarenhet av

krisstöd och tog inte initiativ till kontakt med de anhöriga. Volontärerna hjälpte personer som var i behov av stöd och ringde också in personer med erfarenhet och kunskap om krishantering för tiden fram till den 6 januari. De tror också att anhöriga som varit i stort behov av hjälp inte uppmärksammades och att frivillig personal som skulle hjälpa drabbade som anlände inte var tillräckligt förberedda. De anser också att det fattades en länk från mottagningen på Arlanda till hemkommunerna där det fortsatta hjälparbetet skulle ske.

460

Det fanns även UD-personal på plats. En man uppger att de efter tre dagars orolig väntan på flygplatsen träffade en tjänsteman från UD. Trots att denna måste ha sett i vilket dåligt skick de befann sig i, uppträdde hon utan förståelse. Utan att våga möta deras blickar sade hon att hon inte kunde hjälpa dem. Hennes uppträdande gentemot dem gjorde mannen så upprörd så att han var tvungen att gå därifrån.

461

Landvetter hade en liknande organisation uppbyggd. Till flygplatsen kom evakueringsflyg direkt från Thailand eller via Arlanda. Det kom även drabbade med inrikesflyg från Arlanda, andra flygplatser eller med ankommande flyg från andra länder. På Sturup fanns under en kortare tid frivilliga från Röda korset på plats. Därefter beslutade myndigheterna att ta emot resten av anländande på Kastrup. Där samarbetade både det svenska och danska Röda korset med att ge medmänskligt och materiellt stöd.

14.5. Erbjudanden om frivilliga insatser

Många personer ringde och erbjöd sig att hjälpa till som frivilligarbetande i Thailand. Dessa personer ringde såväl UD som polisen och olika frivilliga organisationer, vilka i sin tur hänvisade till varandra.

462

En stor frustration uppstod hos dem som önskade

hjälpa till, men vars insatser inte kunde tas om hand. Vissa åkte då själva till katastrofområdet och letade sig fram till uppgifter på plats. En kvinna med erfarenhet som psykolog och psykoterapeut kände att hon kunde göra en insats. Från och med måndagen ringde hon samtliga hjälporganisationer och erbjöd sina tjänster. Hon ringde också UD, stadsdelsnämnder, reseföretag och SOS International, som alla antecknade hennes namn. Röda korset erbjöd henne att gå ut med insamlingsbössa, vilket hon gjorde i 4–5 dagar. Till slut reste hon ned själv.

463

Från den 11 januari tog Röda korset och andra organisationer emot spontana erbjudanden om hjälp via en nyuppförd hemsida, som de gemensamt tagit fram för att på sikt upparbeta kontakter för frivilligarbete. Röda korsets organisation arbetar efter en policy där i princip all personal som de skickar ut, tidigare har utbildats inom organisationen, detta för att garantera en hög kvalitet på hjälparbetet. Röda korsets tillämpade denna policy även när personal skickades ned för hjälparbetet i Thailand.

Det fanns ingen organisation för att ta hand om de anhöriga som kom till konsulatet på Pearl Village Hotel för att söka efter sina släktingar och vänner. En ideell förening, Tsunami Victims Aid Initiative, TVAI, fyllde detta vakuum.

464

Föreningen syftar till att

stödja personer som på olika sätt drabbades av tsunamin, och bildades dagarna efter katastrofen. En kvinna med kontakter vid ett av de stora reseföretagens hotell vid Surin Beach på Phuket kontaktade företaget som erbjöd plats för verksamheten vid hotellet. Hon samlade sedan via kontakter ett antal erfarna volontärer, bland andra erbjöd sig en svensk läkare med praktik på samma strand att hjälpa till. Personalen stödjer drabbade och anhöriga genom att bland annat besöka katastrofområdena tillsammans med dem, ge stödsamtal, ordna andakter och minnesceremonier.

465

15. Förändrad bild av Sverige?

Många drabbade säger att deras bild av Sverige har förändrats efter katastrofen. Några uttrycker att de skäms för att vara svenskar.

466

En kvinna säger att UD och regeringens brist på handlande har fått henne att vilja flytta från Sverige. Hon har aldrig känt sig så utlämnad och besviken tidigare.

467

En man pekar på att hans tilltro

till myndigheternas förmåga att hantera krislägen är i botten, efter Palmemordet, Estonia och tsunamikatastrofen.

468

Några har ställt sig frågor angående vår nationstillhörighet. En kvinna uttrycker det som att hon vill vara stolt över att vara svensk, men att känslan har fått sig en knäck. Hon frågar sig vad för land hon tillhör. Hon betonar att det inte handlar om att svenskarna har gjort sig beroende av att andra tänker för dem, utan om ett urbehov av att känna att man har en familj i vid mening som bryr sig, att känna sig bekräftad trots att man hamnat i kris. Hon menar att hon kan godta att man från svensk sida inte hade tillräcklig kapacitet att

göra något åt en situation, om man bara hade brytt sig och inte intagit en så kall attityd.

469

En man frågar sig vad samhället är till för och anser att ledningen för landet måste vara klar över vad samhället ska skydda.

470

Det finns de som kräver en offentlig ursäkt från makthavarna. Vissa vill ha ursäkten för att själva kunna gå vidare och släppa sin vrede över makthavarnas oförmåga att se sina egna brister. De vill att ledarna tar ansvar för att de inte kom till platsen förrän sent och att de inte skyller ifrån sig.

471

En del menar att det är mänskligt att

fela, men att det är viktigt att kunna erkänna misstag. En man anser att det är kränkande att inte landets högsta politiska ledning kan medge sina misstag.

472

En kvinna påpekar att man från skolåldern

lär sig ta ansvar och rättar till fel om det går. Går det inte, erkänner man detta.

473

En man påpekar att det inte var någon som tog ansvar. Han tror inte att något land kunde hantera situationen riktigt snabbt, men man kan vara ödmjuk och ärlig, säga att det blev fel i stället för att försvara sitt beteende. Allt sköts över på honom själv, en person som var skadad och traumatiserad, att hantera situationen. Han hade haft en tro att hans land, med hjälp av hans skattepengar skulle ha ställt upp.

474

En man pekar på sitt tappade förtroende för myndigheterna och menar att katastrofen har exemplifierat en paragrafstyrd och inflexibel byråkrati. Utan att vilja gradera trauman och sorg, undrar han om det kan finnas så många värre saker än att förlora sin familj. Om man i ett sådant läge inte kan få psykosocialt stöd från samhället, när ska man då få det?

475

Många frågar sig varför Sverige tog sådan tid med att komma till undsättning. Andra länder klarade av att ge sina medborgare stöd fortare.

476

Även skräcken för att bli lämnad utan hjälp återfinns

bland berättelserna. För en familj var den största skräcken inte att de visste att de skulle dö i vågen, utan dygnen därefter, då de försökte hålla sig vid liv men ingen kom till undsättning.

477

Den

svenska handlingsförlamningen var för en man nästan värre än katastrofen.

478

Rekrytering

Flera tar upp rekryteringen av personer till tjänster inom utlandsmyndigheterna.

479

Experter och myndigheter som kommer till ett

katastrofområde, vare sig det är i Sverige eller utomlands, måste veta hur de ska handla i olika situationer och kunna bemöta drabbade och frivilligarbetande som är först på plats.

480

Flera har också

påpekat att det inte alltid var rätt personer som skickades ned från Sverige. Det går inte att skicka ner alla personer som ställer upp som frivilliga. Vissa nedsända UD-tjänstemän har exempelvis inte varit kapabla att handha situationen och möta människor i kris.

481

En man har beskrivit en situation genom vilken han vill exemplifiera det svenska agerandet under katastrofen: På Kastrup under nyårsdagens morgon försökte volontärer ordna mat åt 35 svenskar som kom med luftbroinsatsen och som skulle vänta fem timmar på sitt anslutningsflyg. Men det blev ingen mat, eftersom volontärerna inte kunde få besked från UD angående vem som skulle betala för den.

482

Ett fåtal personer som vänt sig till kommissionen har emellertid menat att man inte kan förvänta sig att samhället ska ta hand om allt. Skulle det finnas en organisation som åker runt i världen vid katastrofer? Visst hade det varit underbart med en busslast specialister, men nu kom de inte och man fick som privatperson handla själv, anser en man. Han menar däremot att det visades en stor medmänsklighet i samband med katastrofen. Hjälp kom från alla håll, såväl från thailändare som från andra svenskar. Han tycker att situationen har fått honom att tro på mänskligheten. Folk öppnade sina hjärtan och alla som drabbades knöts samman.

483

En kvinna

som förlorade flera anhöriga sörjer dem och är ledsen över det inträffade, men tycker inte att hon kan klandra regeringen för det. Hennes anhöriga ville åka till Thailand och visste att det fanns risker. Naturen kan man inte rå på och hon menar att media försöker sprida och förstärka en föreställning om att vi i Sverige är osårbara.

484

16. Tacksamheten över frivilliga insatser

16.1. Den thailändska hjälpen

Många är de skildringar som kommissionen tagit del av som beskriver den stora tacksamhet som åtskilliga svenskar känner över den generösa thailändska hjälpen. Flera har beskrivit att den enda hjälp de anser sig ha fått är från volontärerna och den thailändska lokalbefolkningen som på ett osjälviskt sätt ställt upp med gratis transporter, mat och dryck, boende, kläder med mera.

En man har återgett hur han och hans familj satt på ett berg och thailändare kom dit med varm mat

  • kycklingbröst, ris och drickyoghurt. Han hade gett sig själv ett löfte tidigare under katastrofdagen att aldrig mer besöka Thailand. Åtskilliga gånger under evakueringen från Koh Lanta via Krabi till Bangkok fick familjen hjälp av lokalbefolkningen. Bland annat fick han ringa hem till Sverige gratis. En thailändsk statligt anställd fiskare skjutsade honom fram och tillbaka till en bank. Personalen på banken meddelade att de tyvärr inte kunde hjälpa honom med att transferera pengar då de inte var knutna till Western Union men erbjöd honom pengar ur egen plånbok. När en thailändsk kvinna önskade mannen och hans familj lycka till och avslutade med att säga: Please come back! svarade han: Självklart, självklart kommer vi tillbaka!

485

En kvinna berättar hur jobbigt det var att komma hem efter katastrofen, men att all den hjälp och värme som hon fått från thailändarna har underlättat. Tacksamheten och viljan att återgälda hjälpen är stor.

486

Nedan följer några utdrag om tacksamheten gentemot den thailändska befolkningen.

  • ”När första vågen drog sig tillbaka stod jag naken utan en tråd på kroppen, jag bad en thailändare om ett par byxor och utan att tveka gav han mig ett par shorts. När vi kämpade oss upp mot bergen möttes jag av en thailändsk kvinna som gav mig sin enda vattenflaska. Strax innan vi kom till toppen av berget vinkade en familj in oss till deras hem där dom tog hand om oss hela natten. De lagade mat över öppen eld då all el var utslagen. Min sänggranne på sjukhuset var en thailändare som hade hela sin familj bredvid sig hela tiden. Hans dotter gav mig frukt och även juice. Jag är oändligt tacksam för dessa insatser och den medmänsklighet som visades mig i denna svåra stund.”

487

  • ” På sjukhuset i Phang Nga var det många frivilliga som hjälpte till. Den inhemska befolkningen gjorde mest! Ställde upp långa bord med mat, vatten, kläder, kom upp på avdelningarna med mat, vatten, tandborstar, kammar, flipflop-tofflor m.m.”

488

  • ”Att se alla frivilliga thailändare kasta vad de hade för händerna och bara se till att hjälpa alla, är något jag aldrig kommer att glömma.”

489

  • ”Dottern fick hjälp direkt av några thailändare. De spolade av henne, gav henne kläder och mat. De visade henne vart hon skulle springa. Jag fick plats i en bil som tänkte köra oss till sjukhuset i Takua Pa men som fick vända och åkte upp i bergen i stället. Det visade sig vara ett nybygge där många samlades så småningom. Efter bara någon minut kom en thailändsk kvinna och penslade mina sår med jod.”

490

16.2. Volontärernas insatser

Kommissionen har även tagit del av många berättelser där skadade och drabbade på olika sätt skildrar hur fantastisk volontärernas insats i samband med katastrofen var. På plats fanns bland annat charterresenärer, reguljärt resande, backpackers och svenskar boende i Thailand som iklädde sig rollen som frivilliga hjälparbetande. Läkare, sjuksköterskor, brandmän som själva befann sig på semester gick in i sina yrkesroller och hjälpte till.

491

Privatpersoner

som turistat på annan ort avbröt sina semestrar och reste till katastrofområdet för att bidra med sin hjälp.

492

En man har be-

skrivit hur alla hjälpte alla direkt efter katastrofen; det verkade inte finnas några gränser för vad människor var beredda att göra för att hjälpa till i den akuta situationen. Alla som hade något delade med sig.

493

En annan man önskar han kunde tacka alla volontärerna; de

är hjältar. De fanns där, de lyssnade, de hade en vilja att förstå och hjälpa till, trots att det ibland fanns språkbarriärer. Volontärerna hanterade ett organiserat kaos. Alla fick uppmärksamhet, trots att många av volontärerna var mycket slitna.

494

DEL 2 Enskilda personers berättelser

Brev från Lena Krantz

Den förmiddagen spelade Irma och Peter biljard längre in i resorten. Loa och jag hade tagit en lång promenad på stranden och när vi kom tillbaka ville Loa vara kvar och jag gick för att hämta Irma och Peter samt lite strandsaker. Efter en stund kommer Loa och vill spela med Irma och Peter. Jag går och sätter mig i en strandstol högt upp. Stranden var i olika nivåer och jag satt ovanför en cementerad vall där det fläktar skönt och man har en vid utsikt. Tidvattnet gick ovanligt långt ut och jag pratade med en kanadensisk kvinna om hur stora förändringar det kan bli med tidvattnet när det är fullmåne, vilket det var. Jag skönjer att horisonten blir vit. Det vita visar sig vara en våg och vi talade om att det var väldigt vad tidvattnet kommer. Jag ser svart rök från tre båtar som kör för fullt. Båtarna försvinner i vattnet. Det samlas folk och någon säger något om en jordbävning. Jag springer upp för att hämta de andra för jag tror bara att det är en stor våg och aldrig att den ska nå den höga stranden. När jag kommer till biljarden springer jag tillbaka för jag tänker att jag skall hämta min väska med kamera i. Jag ser en båt på stranden som kastas omkull av vågen. Jag hinner inte längre än till en cementerad duschstång vid poolen. Jag håller fast mig allt vad jag orkar och jag kan inte hålla mig kvar. Vattnet kommer med oerhörd kraft, det var som på film. Jag slungas bakåt och är plötsligt under vattnet. Det var ett ögonblick då jag inte minns något. I vattnet sen förstår jag att jag har åkt under en bungalow. Jag bara far runt som i en tvättmaskin. Jag tänkte att nu är det kört. Jag tänkte att det blir inte mer nu. På något sätt samlar jag mig och tänker att jag måste skydda mitt huvud. Jag tar mig upp bakom en bungalow, jag vet inte vilken för jag har förts långt in, och jag hinner ta ett andetag innan jag sköljs med igen och ner under vattnet. Det finns inget att hålla sig i och vattnet var så starkt och det kom delar av väggar och golv från sönderslagna bungalows. Samma sak händer tre gånger. Jag trodde att Irma och Loa hade råkat ut för samma sak och jag såg deras små huvuden fara runt i vattnet i mitt huvud. Hela min kropp skrek efter dem. Jag visste att de inte skulle klara sig – den vetskapen och smärtan i min kropp

ger mig kraft – jag måste rädda dem! Vattnet rör sig nu mer snett och jag får tag i en palm. Jag ser människor längre in som står på något högt och jag skriker: ”Min familj, har ni sett min familj! Pratar någon svenska!” Och sedan på engelska och det lilla jag kan på thai. Det fastnade plankor och bråte vid palmen och vattnet är så strömt att jag inte kan ta mig runt palmen. Jag vågar inte vara kvar. Kylskåp och TV-apparater kommer farandes tillsammans med bungalowdelar. Jag släpper palmen och tar mig till ett betonghus som står. Där är en man som försöker få mig med sig in mot torra land. Jag vill inte, jag måste leta efter de andra. Jag får hans flytväst framför mig, mot stranden är ett tvåvåningshus och det står en man på andra våningen. Jag skriker åter efter min familj. Jag känner att jag inte vill vara rationell och klok. Jag vill skrika ut min smärta, hur mitt hjärta håller på att gå sönder. Jag ser simfenor som ligger och flyter som jag tar. Jag tänker att det är bra när jag skall leta eftersom vattnet är så strömt. Jag tar ett steg, första gången jag sätter ner fötterna, det gick till midjan, mannen i huset säger: ”Gå inte du kan skära dig.” Jag har flytvästen på mig och föser mig över till huset. Jag springer upp på andra våningen, ser en man med svarta badbyxor, tror det är Peter och skriker. Det är inte han. Jag ser biljardhyddan med rasat tak. Jag ser att vår bungalow står. Mannen säger: ”Kanske är de där,” men jag visste att de inte var där. Övervåningen på huset är helt torr, jag ser en massa par skor och jag tänker att jag skall ta på mig ett par eftersom jag inte har några och jag skulle behöva skydda fötterna när jag skall leta. Men jag såg bara ett stort par och ett litet och på något sätt hann jag inte. Från balkongen ropar jag till dem jag ser, det är inte så många där, ner för trapporna och jag vet inte vad jag skall göra. Hur skall jag kunna leta på detta stora vattenfyllda område? Åker jag härifrån kanske jag inte kan komma tillbaka och hur skall jag få hjälp att leta? Några thailändare langar vattenflaskor och alla säger att jag måste åka. Det kan komma en ny våg. Jag försöker balansera mig och ta in Peter i mina tankar. Jag vet att han sätter säkerhet framför allt och att det finns en möjlighet att han och barnen kom undan. Jag slits mellan att stanna här och fortsätta leta efter dem, eller gå med de här människorna. Mannen som hela tiden lugnande säger: ”They are okey…” Vad vet han om det – jag blir nästan arg på honom. Kommer det en ny våg kommer jag inte orka – då dör jag. Det var ett fruktansvärt svårt beslut att ta – jag visste att de var döda, jag var tvungen att hitta dem NU om jag skulle kunna rädda dem. Hur skulle jag kunna få någon att hjälpa mig leta i det här

eländiga vattnet. Är de döda tar jag mitt liv. Jag skrek och skrek och skrek som ett djur. Och jag övergav mina barn – jag gav mig iväg. Jag övergav dem och gick med de andra. Jag kommer upp på en väg och skriker till alla: ”looksao, lookchai, my family, my daughter, my son. Har ni sett dom sju och elva, blonda. Har ni sett dom?” Jag möter den kanadensiska kvinnan som saknar sina föräldrar. Hon finner senare sin mamma och dagen efter hittar de mannen död. Det gör så ont i fötterna på vägen. Alla ropar: ”Skynda, skynda, det kommer en ny våg.” Någon har släppt sina stora flip-flop, jag tar dom men det är svårt att springa på den leriga vägen. Jag kommer till en lastbil. De är inte där, jag frågar alla. Det är förfärligt, alla skadade, förtvivlade och livrädda människor. Ingen vet någonting. De flesta nakna i bara badkläder. En äldre svensk kvinna är svårt medtagen – hon ligger sedan död på berget där vi spenderar natten. Det är varmt, solen stekte. Vatten delades ut. En thailändare säger: vi har sett dina barn, jag har sett dem dricka, de är uppe på berget. Jag tänker att jag måste åka och se, jag känner ett visst tvivel, det kanske inte är dom. Det finns många barn här. Upp på lastbilen med allt elände. Jag känner hur ont det gör, också på min kropp. En släkt med gamla och unga svenskar som var ute i en båt har klarat sig. De hade på morgonen pratat med någon i Phuket som sa att det varit en jordbävning där. Och de hade sagt att vi skall ut och snorkla. Lastbilen går långsamt och jag kände hur min kropp höll på att vändas ut och in. Vi kom till en vägkorsning. Någon ropade på förstahjälpen. En thailändare kom med vatten och en jättesäck med ris. Det hände inget och jag trodde att vi hade nått dit vi skulle och bara skrek: ”Dom är inte här, var är dom?” Kvinnan från båten pratade thai och fick info om att de var på berget. Bilen körde. Elledningar över vägen. Panik, alla ville av och sedan visade det sig att strömmen var bruten. Jag hade klättrar ut och kände att jag ÅKER INTE med den långsamma lastbilen. Stannade en motorcykel och pekade och ”Grat looksao lookchai.” Han kollade noggrant med lastbilschauffören vart vi skulle och körde mig i full fart dit. Det sitter en massa människor på berget och jag bara gråter och ropar: Peter, Irma, Loa! Jag får många hjälpsamma händer uppför berget och de nickar och pekar uppåt. Där är dom, glädjen är obeskrivlig. Hela torra, inte en skråma. Det var underbart!!!!!! Nu orkar jag inte mer, Vi lever och det är bra för mig att skriva detta som bearbetning. Vi hade oerhörd tur.

Brev från Åke Iwar

Klockan 10.11.51 förvandlades Khao Lak, vårt paradis, till ett helvete på någon sekund. (Jag fann en klocka som stannade exakt så). En vit vågrand från havet närmar sig med 300

  • km i timmen med en enorm vattenmassa bakom sig. Första varningssignalen var att människorna längst ut började springa och sedan försvann i vågorna. Min fru Karin och dotter Sofia befann sig vid poolområdet cirka 50 meter från stranden medan Johan och min äldsta dotter Ulrika plockade snäckor. Hon pressades in av vågorna genom glasverandan och huset fylldes med vatten upp till taket och allt blev svart. Utanför såg hon ett tyskt par spolas bort. Med sina sista livskrafter lyckades hon pressa upp taket och ta sig upp i vindsutrymmet och sedan till taket.

Johan sprang från stranden upp till ett annat hotellområde och sprang in i ett hus för att ta skydd. Även där fylldes huset nästan upp till taket och en liten luftficka gjorde att han överlevde. Johan lyckades också hålla en annan man över ytan tills vattnet började rinna tillbaka. När Johan simmade ut fick han se en liten pojke bland bräder, skadad i huvudet och Johan simmade ut och hjälpte honom i land och bar honom till vårt hotellområde.

Min hustru som hade en knäskada sedan vecka 8 kunde sannolikt inte springa ifrån vågen. Ulrika tror vi sneddade in mot vårt hotell och träffades också av vågen. Tankar är många varför hon inte klarade sig. Vi nästan fastnar. ”Har Ulrika som är världens snällaste först hjälpt Karin” eller ”har hon velat hämta och rädda uppsatsarbetet som låg på strandstolen” eller kanske som de flesta gjorde ”gömde sig i ett hus”.

Den totala förödelsen av hus och träd gör att man förstår att ingen människa som träffades av havets kraft, dess djup och de strömmar som sedan uppstod kunde överleva. Människor, hus, träd spolades bort och lämnade en öde tyst, död strand inför våra ögon. Det fanns ingenting kvar mer än död och förintelse.

Jag befann mig på övre delen av hotellområdet när jag hör hjärtskärande skrik. Min första inre bild var en dödskamp, jag springer ut och ser hur flodmassan täcker alla husen i hela vårt område. Jag springer ner till en restaurangterrass och finner genast min dotter Sofia på ett av taken. Jag försökte springa ned till det brunskitiga vattnet och försökte simma ut bland bräder och glas. Vi skrek oavbrutet efter Ulrika och Karin och till slut kunde jag vada ut till vårt hus som var 4 av 40 hus som fanns kvar. Allt annat var borta, hus,

träd, och allt inom poolen. Det var som en kyrkogård. Johan, jag och andra oskadade hjälpte ned från husen ett tiotal människor som hade svåra skärskador, frakturer. Vi tror att många helt enkelt fastnade på husen och drogs därför inte ut i havet. Jag vände på ett 10-tal kroppar som på ett groteskt sätt hade förvridits. Jag kunde inte finna Karin och Ulrika. Jag såg inga barn på stranden. Stranden var ganska snart närmast öde liksom hela hotellområdet då man varnade om fler flodvågor. Vi tror att flodvågen sög ut många kroppar till havet igen. Till slut gav vi upp och vadade igenom allt som var förstört. Det var som att gå i djup snö och det tömde oss på alla krafter.

Sofia som hade fått allvarliga skärskador tog vi till vägen och hon blev sedan körd till Muangs sjukstuga av hjälpande thailändare. Sjukstugan blev snart helt överbelastad och hon fördes sedan utan vår vetskap till Phang Nga sjukhus 4

  • mil inåt landet.

Efter vårt letande beslöt Johan och jag att försöka hitta Sofia och började inse att Karin och Ulrika hade drunknat. Det sista jag gjorde var att krypa in i vårt hus och fann under sand och bråte min ryggsäck med filmer från vår resa. Allt annat var borta.

Cirka klockan 15.00 (thaitid) kom vi till sjukhuset tack vare hjälpsamma thailändare. Sofia var nr 100 av cirka 500 skadade som kommit in till sjukhuset som var avsevärt mindre än vårt minsta sjukhus. Enligt min bedömning så organiserades katastrofarbetet väl med utmärkning och sortering av alla inkommande. De flesta skadade hade skärskador, frakturer och i vissa fall inre skador av att man svalt vatten eller lungskador. De som slogs medvetslösa eller fick andra svåra skador drunknade sannolikt och dessutom fördes en del ut av vågens strömmar ut i havet. Jag tror inte sjukhusen hade klarat mer livshotande skador.

Det rådde naturligtvis kaos på sjukhuset men samtidigt ett fantastiskt lugn från sjukhuspersonalen. Tyvärr rådde ett slags djungelns lag att få tag i mobiltelefoner och jag lyckades ”muta” mig till ett samtal och jag ringde min mor och SOS cirka kl 16.00. De reseledare som var på plats var tyvärr helt ovilliga att låna ut sina mobiler då de var rädda att ”batterierna skulle ta slut. ” En generös thaikvinna upplät dock sin telefon nästa dag till alla som låg i sina sängar.

Sofia fick bandage över såren men senare på kvällen så kom hon in i någon form av chocktillstånd och fördes till kirurgisk enhet för att sys vid 23.00. Hon syddes med cirka 16 stygn i höger övre arm, cirka 8 stygn vid höger armbåge och cirka 6 stygn i höger fot. Sofia

fick också allvarliga skrapskador på ryggen. Vi fick bevittna många svåra skadade, blodiga och chockade apatiska människor på sjukhuset. Överallt låg de tysta och stirrande i taket. Någon sömn fick vi inte utan oron var för stark. För att stilla min egen oro och fruktansvärda upplevelser så gick jag runt till drabbade på två avdelningar för att samtala med dem. Det var dock mycket frustrerande att jag inte kunde erbjuda dom en telefon för att ringa hem. Sjukhuset hade öppnat sitt Internet och Johan kunde nu chatta med sina kompisar för att berätta vad som hänt. Den natten fann jag ingen ro att sova utan vandrade bland korridorerna tills solen gick upp.

Hygienen på sjukhuset var mycket dålig och infektionsrisken mycket hög p g a mängden skadade. 40 människor på en avdelning delade 4 toaletter. Sofia fick 3 tablettsorter som senare visades vara smärt- och febernedsättande och inte antibiotika.

Jag hade kvar dollar och pass och kunde därför köpa en telefon på måndagen för att få kontakt med anhöriga och SOS International för att berätta om vår situation. Vi kunde använda telefonen främst via sms vilket var en stark hoppfull livlina med omvärlden.

04-12-27 måndagen Nästa dag fick vi dock mat, vatten av sjukhuset och även lite kläder som delades ut av lediga skolbarn. Vi samlades i klungor för att få mer information och danska ambassadören kom förbi på morgonen för att undersöka läget och skulle sedan vidare till kusten. Men var, var den svenska ambassadören? På förmiddagen dök också en svensk polis upp som var totalt förvirrad. Han sa att Rikspolisen skickat 3 poliser och han skulle ta hand om norra Thailand, Khao Lak. Han kunde inte ens gå in till avdelningarna för att besöka de mest skadade. Han frågade inte vad vi visste och hade upplevt. Han sa att han skulle vidare till Khao Lak för att få en bild av läget. ”Lycka till sa vi” och sen försvann han. Det fanns också grupper av män som hade dränkt sina upplevelser i alkohol som nu planerade att åka tillbaka till Khao Lak för att söka efter sina anhöriga. Jag hade också dessa tankar men bestämde mig för att hålla samman med Johan och Sofia. Fritidsresors personal kom också på förmiddagen till sjukhuset, och det blev lite mer ”ordning och reda” och på eftermiddagen 15.00 kunde vi tillsammans med andra s.k. ”mindre skadade” resa med buss till Krabi.

Vi kunde ta in på hotell, få mat och tvätta oss och en säng att försöka sova i. Jag köpte sjukvårdsutrustning efter en slags ”inre instruktion från min fru Karin” som är sjuksköterska för att lägga om Sofias sår 2 ggr/dag för att förhindra allvarlig infektion. Såren

blev dock infekterade. Vad vi inte visste var att Sofia aldrig fick antibiotika utan enbart smärtstillande och febernedsättande medicin. Vi träffade också en annan familj och lovade varandra att hålla kontakten efter hemkomsten. Kl 24.00 ringer telefonen och en reseledare väcker oss och frågar om vi vill träffa psykolog. Vi orkade inte utan avböjde och försökte sova vidare.

04-12-28 tisdagen gav vi oss av med taxi till Phuket-området där sjukhusen och svenska ambassaden låg. Vi hade en annan drabbad kvinna med oss som förlorat 4 familjemedlemmar. Resan tog cirka 3 1/2 timme från Krabi till Pearl Village där ambassaden låg. Vi registrerade oss och Johan och Sofia ansökte om provisoriska pass som vi skulle hämta nästa dag. Ingen frågade vad vi varit med om eller gav oss något stöd på ambassaden. Sedan ny taxi på kvällen till Karon beach, Phuket Ocean Resort. Hotellet hade bokats av vänner till vår familj.

04-12-29 onsdag fick Sofia träffa läkare, Dr Sonitas klinik, och fick såren omlagda samt fick äntligen antibiotika. Dr Sonita gjorde ett grundligt arbete och Sofia kände sig mer trygg. På onsdagen kunde jag och Johan lämna Sofia i goda händer för att åka in till Phuket Town och de olika sjukhusen och City Hall där katastrofräddningsområdet hade satts upp. Vi fick nu uppleva den otroligt overkliga omfattningen av katastrofen. Vi letade i listor efter listor av saknade. Vi satte upp våra bilder på Karin och Ulrika tillsammans bland tusentals andra bilder. Vi fick också se bilder av döda och vi var helt övertygande om att vi funnit Karin. Inte heller här fanns någon svensk ambassadpersonal utan vi fick hjälp av finska konsulatet. Vi reste därför ensamma till ett sjukhus i Patong för att identifiera henne. Det visade sig dock att det var en annan person. Jag insåg då den omöjliga uppgiften och bestämde att kontakta SOS International för att resa hem. Vi åkte sedan till ambassaden för att hämta passen och tillbaka till hotellet. Hjälpte en ensam förvirrad tonåring som förlorat sina föräldrar att få kontakt med SOS. Forfarande inget stöd på ambassaden. Tror att jag träffade operativt ansvarig från Räddningsverket som allmänt beklagade de bristande resurserna. I samma lokal som konsulatet fanns en bar som var full med öldrickande svenskar (mest män) som sökte tröst. Ingen hjälp idag heller från Sverige

04-12-30 torsdagen Det hade börjat rinna ut mängder av gul massa ur Sofias sår som vi försökte sköta om. Svullnaden, febern hade börjat minska men vi lät såret var öppet för ”lufta det”. Sedan hände något mycket speciellt vid frukosten. Vi satt alldeles bredvid

ett norskt läkarteam som sannolikt kommit på morgonen. Det var det första nordiska sjukvårdsteam som vi hade sett sedan katastrofen den 26/12. Äntligen…. Jag lyssnade till hur de diskuterade om hur läget var i Khao Lak, på sjukhusen och hur tänkbart skadepanoramat var.

Jag kunde till slut inte sitta tyst utan avbröt dem för att visa Sofias skada och för att berätta om katastrofläget som vi kommit från. Varken Sofias skada eller min berättelse var av intresse utan de ville inte bli avbrutna i sin diskussion om hur man såg på katastrofen. (Jag tänkte i samma stund att katastrofplanering inte får störas så snabbt av verkligheten.) Jag insisterade nu att de skulle se på Sofias sår men åter igen så avvisades vi men nu med löfte om hjälp lite senare. En timme senare kom en läkare och gav henne ytterligare antibiotika men han ville inte veta vad vi varit med om. Jag tror många vill och behöver få berätta direkt till makthavare inom vården, räddningsverket och inte minst till politiker.

Under hela veckan har våra mardrömmar varit mycket starka så att vi inte kunde sova med släckt lampa och vi måste ha lite ljud från TVn för hålla ”vattnet” borta. Jag vaknar som vid ett pistolskott mellan 5 och 6 på morgonen.

04-12-31 fredag Ny omläggning och kl 10.00 taxi till flygplatsen som var ett rent kaos. Mängder av ”vanliga förtida hemresande turister” blandades med skadade och drabbade ute på flygplatsen. ”Hur skulle vi kunna tränga och hitta rätt.” Sorteringsarbetet krävde ett tydligt fast handlag och SOS koordinator gjorde ett fantastiskt arbete och eskorterade oss genom ”turistdjungeln”. Vi var inbokade på ett ambulansflyg till Malmö men kom på ett charterflyg till Arlanda. Det var ledsamt och tungt när planet lyfte utan Karin och Ulrika. Den svåraste känslan ”att vi aldrig skulle få återse Karin och Ulrika”. Resan hem blev både bra och dålig tillsammans med 340 andra turister som mest klagade på att man inte serverade alkohol och inte visade film på resan. Räddningen var tre fantastiskt vänliga flygvärdinnor som ”skyddade” oss under resan och gav oss flygstolar i lugn och ro. Vi fick också mycket stöd av en läkare Henrik Jacobsen från Transmedica som bl. a. lade om Sofia sår och gav oss både kramar och skratt.

Vi fick också en mycket stark positiv upplevelse på väg hem. I samband med en mellanlandning i Abu Dhabi så upptäckte vi en vit duva som satt på trapplejdaren utanför vårt flygfönster. Vi kände alla för ett ögonblick en så stark närvaro av Ulrika och Karin som gav oss ett lugn resten av resan.

Nästan precis på tolvslaget landade vi på Arlanda och vi blev registrerade av polisen och sedan gick vi tillsammans med de övriga 340 turisterna mellan leden av krisarbetare som verkade förvirrade över vilka de skulle hjälpa. Det syntes naturligtvis inte på oss vad vi upplevt. Jag tror polisen borde ha gjort en tydligare markering eller hämtat en ”eskort” till oss så att vi slapp gå i dessa led. Vem vill stanna kvar på flygplatsen för någon krishjälp? Sista anhalten var ett slags klädbod där vi fick varma vinterkläder. Till och med där försökte några s.k. turister prova ut plagg som om de var på rea. Vi försökte skyndsamt lämna alla bakom oss och komma till hotellet på Arlanda. Det var också första kontakten med tidningar och tv. Katastrofen blev än mer overklig. Den märkliga debatten om alla brister stängde jag genast av. En natt med lite sömn, mardrömmar och vattenmassor om hur Karin och Ulrika kämpade i vattnet och där också den svenska vinterkylan var påtaglig runt omkring oss. Det är mellan 4 och 6 på natten som vargtimmen griper tag i tomheten, saknaden. Trots detta var det ändå bra att s.k. mellanlanda på annan plats innan vi kom hem till nästa verklighet.

Martin Jämtlids resedagbok

(i första hand avsedd för Martin Jämtlids släkt med förgreningar. Den har lämnats som referensmaterial till kommissionen)

Onsdag 29.12 Anländer till Bangkok 6:00 lokal tid. Med mig finns Linda Allberg (Ulf Allberg, Annas pojkväns syster). Lite strul att hitta rätt transfer, träffar andra nordbor som är på samma uppdrag, att hitta eller åtminstone få klarhet i vad som har hänt anhöriga och vänner.

Landar i Phuket strax före 9:00. Försöker få tag i FOX-teamet, mobilnätet är väldigt instabilt och att dessutom ringa ett amerikanskt mobilnummer visar inte vara lätt. Men efter support från Manny, min svåger i USA, får vi tag i Jennifer Garrison från FOX. Vi sätter oss i en taxi för färd till Phatong och Novotel som visar sig vara hotellet där den internationella pressen samlas. Vi får inte något rum där men väl på grannhotellet Blue Marine Hotel.

Efter check-in åker vi direkt till Phuket Town och Phuket Bangkok Hospital. FOX-teamet har ett stressigt dagsschema, men det är en idealstart för oss. Teamet har varit på plats sedan måndagen

och vet så mycket man kan veta om vad som hittills har hänt och vad som bör prioriteras, vilka platser man bör besöka och så vidare.

Mängder av omplåstrade turister rör sig i entrén och korridorer till sjukhuset, allt är kaos.

Vi går igenom listor på intagna och pratar med svenska volontärer (en hel del av dem är överlevande som ställer upp ideellt) och försöker få grepp om huruvida Ante och de andra finns här.

Inga positiva nyheter, vi får ej besöka sjukhussalar eller titta på de döda kroppar som finns här på grund av bland annat infektionsrisk för de intagna.

Vi bestämmer oss för att åka till City Hall och att försöka återvända nästa dag till sjukhuset.

Vid City Hall råder samma kaos, mängder av nödställda men överlevande finns där. Här kan man få hjälp med mat och kläder, här finns även de första publicerade bilderna på döda som hittats. De som hittats den 26:e och tidigt den 27:e ser ut som om de sover. Bilderna som föreställer de som hittats senare ger oss vår första chock, aldrig trodde jag att jag skulle vara tvungen att se på något sådant, men det är därför vi är här, vi är beredda till i princip allt för att få veta vad som hänt Ante, Anki, Annika, Anna, Lovisa, Tuva, Love, Ulf och Anders.

FOX-teamet är på väg upp till Khao Lak. Det är andra dagen, vägarna är öppna dit upp och trafiken går trögt, så mycket räddningsfordon och privatbilar. Polisen för en ojämn kamp mot thailändare i lätta lastbilar som verkar ha en egen uppfattning om trafikregler.

Efter två timmars färd gör vi ett första stopp vid ett tempel söder om Khao Lak där man samlat döda kroppar. Stanken är fasansfull, antalet kroppar är fasansfullt och jag har aldrig tidigare sett något så fasansfullt. Det går i många fall inte längre att se att de är människor, om det är män eller kvinnor, vi förstår att det här kommer att bli svårare än vi någonsin föreställt oss.

Vi hittar inget vid detta tempel. Thailändarna gör en hjälteinsats, de skiljer västerlänningar från thailändare, västerlänningar paketeras i vita säckar eller enkla trälådor, deras egna bränns på öppna eldar i bakgrunden.

Vi åker vidare norrut: Trafiken går ännu trögare, ibland i fyra led åt samma håll fast vägen enbart är byggd med en fil i vardera riktningen, alla försöker tränga sig fram till varje pris.

Vi kommer för första gången in i Khao Lak, de första anläggningarna som ligger i en sluttning ned mot havet har i princip klarat

sig oskadda medan de som ligger på slättlandet är jämnade med marken.

Stora maskiner, kringkastade som leksaker, bråte bestående av träd och husrester finns överallt, i vissa fall har vattnet trängt in upp mot 1 km över huvudvägen och vidare.

Vi passerar där Ante och de andra har bott. Det går inte att stanna där idag, endast poliser och räddningsarbetare har tillåtelse att vistas i kaoset.

Färden fortsätter vidare mot Takuapa som är centralorten i området. Där finns ett större sjukhus och ett City Hall som fungerar som en sambandsplats, vi anmäler våra saknade ännu en gång och tittar på listor och pratar med personal. Thailändarna är ytterst hjälpsamma och omtänksamma, de frågar om de kan göra något, om vi vill ha mat och vatten. Det här är även platsen där den drabbade lokalbefolkningen får vad de behöver för att överleva.

Vi tittar på när Jennifer från FOX sänder sin rapport från området. Efter det frågar hon om hon får göra en intervju med oss, vilka våra intryck är så här långt. Vi känner oss lite osäkra om vi kan göra ett samlat intryck men efter det att vi lovat att ta över varandras frågor om det inte fungerar, så kör vi.

Vi bestämmer oss sedan för att försöka ta oss tillbaka till Phatong, vi har varit igång i 14 timmar vid det här laget och behöver samla krafter för att orka vidare. Får lift med en sydafrikansk kvinna, Roelien Muller, som driver en Child Care Foundation i Phuket. De har levererat hygienartiklar till de drabbade och ska tillbaka till Phuket Town.

Vi får bra kontakt under tillbakaresan och bestämmer att träffas tidigt nästa dag, hon har bra lokalkännedom och vill gärna hjälpa till i det fortsatta sökandet.

Vi kommer så småningom till hotellet, liklukten sitter i kläder och hår, kommer man någonsin att kunna tvätta bort den? Fysiskt, ja - psykiskt, nej.

Aftonbladet ringer. Ger intervju mot löfte om att de kommer att publicera bilder på de saknade i intervjun.

Ringer några samtal till Sverige och till min syster Katarina i USA.

Antes arbetskamrater kommer att hjälpa till att ta fram ett dokument som går att använda för efterlysningar och kusin Karin har ordnat så att identitetshandlingar med signalement kommer att faxas ned till vårt hotell.

Torsdag 30.12 Börjar dagen med Internetsearch och åker sedan med en Tuk Tuk för att möta Roelien, vi gör klart ett efterlysningsunderlag som vi sedan kan kopiera.

Roelien kör oss in till Phuket Town där vi ska träffa en förare med bil som ska ta oss dit vi vill. FOX-teamet har berättat att på grund av det stora antalet skadade och döda från Khao Lak spreds människor över hela regionen till de sjukhus och uppsamlingsplatser som hade plats. Så vi börjar med en ort som heter Krabi. Medan vi väntar på vår chaufför blir jag uppringd av en journalist och en fotograf från Aftonbladet, Per-Ola Ohlson och Krister Hansson, som undrar om de får slå följe med oss under dagen. Efter löften att de inte skall skriva någonting alls om vi inte vill det så får de följa med.

Vår chaufför Aek, en ung thailändare med långt svart hår i piska på ryggen och armarna fulla av tatueringar dyker upp, och vi påbörjar resan mot Krabi, det är mellan två och tre timmars enkel resväg. Halvvägs får Per-Ola en efterskalvsvarning från redaktionen och vi blir alla lite skärrade men vi befinner oss minst 10 km från kusten så vi är inte i någon riskzon.

I Krabi beger vi oss till sjukhuset, här är organisationen mycket bättre, vi får snabbt kontakt med en volontär för UD, Anja som gör ett fantastiskt arbete samt två krishanterare från Sverige. Vi anmäler våra anhöriga som saknade igen både till ett svenskt och till ett internationellt register, efterlysningsunderlaget vi fått från Sverige visar sig vara mycket användbart. På sjukhuset finns även mängder av bilder på de döda som uppdateras hela tiden. Vi tittar igenom ett hundratal utan resultat. De berättar att det finns ett stort tempel i stan där ännu mer bildmaterial finns på de döda samt smycken som katalogiserats och tillvaratagits och vi bestämmer oss för att åka dit. Då kommer Anja springande, hon har fått en lista från UD som innehåller de första sex bekräftade dödsfallen, lilla Lovisas namn finns med och marken försvinner under våra fötter. Det här var vad vi var beredda på, men givetvis inte ville skulle hända.

Uppgifterna angav att Lovisa hade blivit funnen av en norrman på stranden vid Seagull Resort, en resort många kilometer söder om Baan Lak Resort där familjerna bodde. Det tar en lång stund innan vi kan göra något överhuvudtaget, smärtan och sorgen är för stor. Det fanns ett telefonnummer som skulle ge mer information, jag ringer upp och en norrman vid namn Björn svarar, han sitter i möte

och ber mig ringa ett annat nummer där han kommer att befinna sig lite senare. Plötsligt har vi fått något att ta tag i, kanske kan uppgifterna runt Lovisa ge oss ledtrådar till de andra, det kändes nästan som ett tecken från ovan.

Vi får upplysning om att vi kan åka till ett närbeläget hotell och lämna DNA-prover till ett internationellt register för identifiering så vi gör det. De tar salivprov och hårstrån. Vi åker vidare till templet där Linda börjar leta bland smycken, Annika och Ulf har väldigt speciellt utformade förlovningsringar som är lätta att känna igen. Jag får tillfälle att se på mer bilder men är tvungen att passera alla utlagda kroppar för att ta mig dit. Trots tredubbla ansiktsmasker insmorda med något Vick-liknande preparat känner jag lukten. Tillbringar sedan ett tjugotal minuter stirrande på ett makabert bildspel, Linda kommer och sätter sig även hon, vi hittar ingenting.

Jag ringer det telefonnummer jag fått men får inget svar, ringer det första numret igen och personal från en tillfällig norsk ambassadutpost på Phuket International Hospital svarar, linjen är väldigt dålig men jag säger att vi är på väg dit för att vi vill få mer besked.

Det blir en resa tillbaka under mestadels tystnad, Per-Ola och Krister har uppträtt korrekt hela tiden och någonstans känns det skönt att vara fler.

Vi anländer till den norska tillfälliga ambassaden och möts av motstridiga uppgifter, Björn har varit platsansvarig men nu begivit sig tillbaka till Bangkok, numret jag fått tillhör norska ambassaden i Bangkok, men de som är kvar tycker att allt låter märkligt och att norska och svenska myndigheter inte brukar lägga sig i varandras angelägenheter. Vi får en känsla av att de vet mer än de vill säga, men vi får åka därifrån utan mer information.

Vi åker tillbaka till hotellet, Per-Ola och Krister vill ha ett möte för att gå igenom en tänkbar artikel och bilder om en timme, klockan är då 24:00.

Telefonen ringer oavbrutet efter det att vi vidarebefordrat uppgifterna om Lovisa till Sverige och USA.

Telefonen kommer hädanefter att ringa alla tider på dygnet, sex timmars tidsskillnad USA-Sverige och sedan sex timmars tidsskillnad Sverige

  • Thailand gör att alla är vakna väldigt olika tider, endast korta stunder då jag verkligen behöver ostörd sömn stänger jag av signalen, dock inte telefonen.

Vi går igenom materialet till artikeln och efter några textkorrigeringar godkänner vi det för publicering, somnar dock in med oro för eventuella konstiga rubriksättningar, någonting som journalisten inte har inflytande över.

Fredag 31.12 Vi bestämmer oss för att börja med att besöka svenska ambassaden och UD i Pearl Village Hotel nära flygplatsen för att försöka få mer information, Anja (som vi träffade i Krabi) berättade att hon skulle hjälpa till där på fredagen, det känns skönt med en kontakt in i maskineriet.

Vi tar en taxi till Pearl Village Resort där UD och ambassaden har sitt högkvarter. Pearl Village är en lyxresort, det är inte speciellt många besökare där när vi anländer. Det känns nästan som ett hån mot alla inblandade, borde inte alla springa omkring och vara uppjagade? I stället går folk omkring och samtalar och dricker kaffe. ID-kommissionen har nyss anlänt och håller på att installera sig.

Då får vi dagens första chock, Ante och de andra finns inte med på någon av UD:s saknadelistor! Fem dagar efter de första anmälningarna hemma i Sverige finns inte namnen i Thailand och då vet vi de facto att de rapporterats från mer än ett håll.

Vi anmäler dem igen så att vi vet att de finns rapporterade som saknade till en UD-representant på plats.

Vi gör fruktlösa försök att få mer klarhet om Lovisa, vart hon finns och om vi har en möjlighet att eventuellt få hennes stoft med hem.

Vi får veta att ID-kommissionen är upprörd över att det funnits officiella dödslistor utan att de har varit inblandade och att från och med nu läggs locket på när det gäller flöde av ny information.

Det var dagens andra chock, tankar snurrade; om de inte är officiellt listade i Sverige, kommer då ID-kommissionen att leta efter dem? Kommer deras fall att hamna mellan ”stolarna” i byråkratin?

Jag får tag i en präst från Svenska Kyrkan som förstår vårt dilemma, han är till stort stöd och lovar att ordna så vi får uttömmande information från någon tjänsteman. Efter en timmes väntan får vi informationen, vi förstår att det inte är någon risk att de kommer att glömmas bort men att processen kan bli mycket lång. Vi känner att byråkrati och empati borde stå angivna i någon ordbok som motsatsord. För första gången sedan vi kom ner

känner vi verklig hopplöshet. Kan vi från och med nu göra någon skillnad eller tillåtas göra någon skillnad?

Vi samtalar mer med Anja, hon är bedrövad över situationen och har själv fått skäll för att hon agerat mer som medmänniska än byråkrat.

Vi får ytterligare ett möte inlagt med Helene Rapp från UD, för att se om vi kan få någon hjälp med norrman-spåret och om vi kan lokalisera Lovisa. Vid 19:00 tiden får vi mötet, hon beklagar att vi fått vänta, hon har inte tid att hjälpa oss med det norska spåret men tycker att vi ska fortsätta på egen hand, ingen vet var Lovisa finns. Vi får med andra ord ingen mer information.

Nedslagna åker vi tillbaka till hotellet, intar en nyårsbuffé som lämnar mycket att önska. Inför tolvslaget beger vi oss upp till Novotel där vi träffar Per Ola och Krister.

Linda och jag kommer överens om att nästa dag försöka boka om transferflyget till Bangkok en dag tidigare.

Lördag 1.1 Idag ska vi besöka sjukhusen i Phuket en sista gång. Därefter tänker vi bege oss upp till Khao Lak för att göra en ceremoni för våra anhöriga.

Träffar Roelien, hon kontaktar Aek som ska möta oss i Phuket Town.

Roelien skjutsar in oss till stan, jag tar hand om ombokningen av biljetterna och får plats på en flight till Bangkok 16:15 följande dag. Roelien och Linda har begett sig av för att besöka sjukhusen. Jag beger mig till norska ambassaden på Pearl Hotel, har tidigare fått kontakt med den mystiske Björns efterträdare Thor Dahlström. Väl på ambassaden finns fortfarande ingen mer information att hämta, får dock tala med norska Rikskrim som lovar att forska i fallet med norrmannen som hittat Lovisa.

Linda och Roelien har varit i City Hall och Phuket Bangkok Hospital och vi besöker Vachira Hospital som sista stopp. Vi får veta att alla överlevande västerlänningar numera är transporterade till Bangkok, hela Phang-Nga provinsen skall vara tömd. Vi möter upp med Aek och startar vår färd mot Khao Lak för att genomföra ceremonin.

Når ganska snabbt fram till en korsning 10 km söder om Khao Lak, polisen har stängt av vägen och vi får göra en omväg på 60 km för att nå Khao Lak norrifrån. Vi vill gärna göra ceremonien innan

mörkret faller och klockan tickar, här skymmer det snabbt när det väl sätter igång.

När vi når Takua Pa får vi besked om att ett efterskalv på 7.0 har inträffat och tar kontakt med Krister för att få det bekräftat, och ifall vi kan åka till Khao Lak riskfritt. Under tiden besöker vi sjukhuset i Takua Pa, ingen ny information att hämta där. Vi får beskedet att den troligtvis inte orsakat någon ny våg men att vi bör vara försiktiga.

När vi når Khao Lak håller mörkret på att falla, vi går ned genom bråten mot stranden. Passerar en grupp människor, thailändska räddningsarbetare som blir välsignade av munkar efter dagens arbete, ljus och rökelser är tända.

På stranden placerar vi ljus i sanden, har vissa problem med att tända alla ljus då en kvällsbris drar in från havet.

Fotograferar ljusen och dröjer en stund vid havet och tänker på våra kära, meningslösheten i det som hänt och förbannar havet som orsakat oss denna smärta. Famlar oss tillbaks till platsen där Aek väntar med bilen, vi åker tysta tillbaks mot Phuket City.

Vi intar en enkel måltid tillsammans med Aek och därefter passerar vi Roeliens hem, tackar henne för allt, och åker sedan till hotellet, klockan är 23:00. Vi bestämmer med Aek att han ska hämta upp oss dagen därpå, vi behöver göra några ärenden i Phuket City innan vi reser till Bangkok.

Ringer några telefonsamtal innan vi ska sova, telefonen ringer, det är från Regeringskansliet. Det sitter en grupp på 30-40 personer och verifierar inlämnade uppgifter. Personen undrar om Ante är min bror eller om Ann Christine är min syster. Uppgivet drar jag all information igen, jag frågar sedan om det finns några nya uppgifter, berättar att vi befinner oss i Thailand och letar.

Jo, vänta lite säger hon, jag har sett någon med namnet Jämtlid, en Love Jämtlid skall finnas i säkerhet hos Fritidsresor i Phuket! Håret reser sig över hela kroppen, kan det vara sant? Hon säger dock att det finns motstridiga uppgifter.

Jag ber henne att kolla så mycket hon kan och återkomma, ett hopp har tänts, tänk om vi kunde ha med oss åtminstone en familjemedlem hem.

Hon säger att hon snart går av sitt pass men skall delegera uppgiften vidare.

Två timmar senare ringer en annan person och säger, tyvärr, uppgifterna stämde inte.

Från helvetet till himmelen och tillbaka inom loppet av tre timmar, vem är det som leker med våra hopp och känslor?

Jag ber dock om tillåtelse att själv kontrollera med Fritidsresor nästa dag, med hänvisning till Regeringskansliet.

Söndag 2.1 Checkar ut kl 10:00. Har försökt nå Fritidsresor men har hittills inte lyckats. Besöker Internetcafét för att kolla lite andra saker, försöker igen att nå Fritidsresor. En mycket vänlig representant kollar igenom våra uppgifter, ingen föräldralös pojke finns kvar hos dem.

Aek dyker upp 11:30, vi åker till stan och gör lite ärenden, äter lunch och åker därefter till flygplatsen. Det känns underligt att lämna Phuket, särskilt efter nattens surrealistiska samtal.

Anländer till Bangkok med ambitionen att besöka de större sjukhusen men efter att ha talat med Svenska kyrkan och svensk och norsk ambassadpersonal som finns utposterade på flygplatsen bestämmer vi att först besöka svenska ambassaden och därefter Skandinaviska kyrkan.

Vi får informationen att Svenska kyrkan är de som har gjort det stora arbetet hittills med insamling av namn och kontroll av stadens sjukhus. Först på torsdagen tog UD över ansvaret för listor och sjukhuskontroll.

Checkar in på ett hotell vid flygplatsen, slänger in väskorna och ut igen.

Åker in med taxi till ambassaden. När taxichauffören hör vårt ärende så säger han att han omöjligt kan ta betalt för resan, vi blir oerhört rörda och accepterar givetvis gåvan.

Ännu en gång har detta underbara folk visat sin medkänsla och hjälpsamhet. Under taxifärden blir jag ännu en gång uppringd av Regeringskansliet som fortfarande brottas med informationen, lämnar alla uppgifter ännu en gång, är inte förvånad längre över inkompetensen hos UD:s handhavande av saknade uppgifterna.

Blir mottagen på ambassaden av en rädd kvinna som under hela vårt samtal håller sig innanför en glaslucka trots att vi är de enda besökarna. Vi går igenom deras listor, ingen av våra släktingar finns inskrivna på stadens sjukhus och tillförlitligheten skall vara stor. Med tanke på vad vi hittills upplevt borde vi vara skeptiska. Men dessa listor har kyrkan arbetat med och det duger för oss.

Vi frågar även om Lovisas specifika fall och får träffa en ung kvinna som har hand om sådana ärenden, hon kommer ut till oss i

rummet och hälsar, hon säger att hon lider med oss efter det att vi har framfört vårt ärende. Hon har dock ingen ytterligare information men säger att det troligtvis är som vi misstänker, att Lovisa är död. Sedan tillägger hon att hon inte är stolt över att arbeta på UD med tanke på hur allt har skötts och att den kritik vi levererat är berättigad. Det känns skönt att få träffa en byråkrat med mänskliga drag, att inte behöva bli betraktad som mindre vetande. Vi får stora kramar och beger oss vidare till Skandinaviska Kyrkan.

Där får vi träffa präster och stödpersoner från Sverige och Norge.

Det norska paret Freddy och Marianne lovar oss ett möte med norska ambassaden nästa dag för att i sin tur försöka få till ett möte med Björn Bjerkaas (äntligen får vi veta hela namnet på denna skuggfigur). Vi pratar även med en man som rör sig fritt i ambassadkretsar som lovar att forska för vår räkning, om det finns information som hemlighållits för oss.

Vi har mött så många vänliga människor, (volontärer och thailändare) under denna resa, tänk om svenska officiella medarbetare haft ett uns av dessa människors förmåga! Då hade vi kunnat återvända hem med en större förvissning om att få veta sanningen om våra kära.

Vi enas om att höras av vid 11:30 nästa dag. Sedan tar vi en bit mat med Freddy och Marianne, vandrar runt en stund i Bangkok, tar en taxi tillbaka till hotellet, ringer lite samtal och går till sängs.

Måndag Vi träffar Freddy och Marianne kl 12:00. Vi kan tyvärr inte få något möte med norska ambassaden. Freddy har dock tagit ännu en kontakt med norska Rikskrim och mailat en kopia av brevet till mig, vi får väl se vad det kan ge.

Mannen med insideinformation på ambassaderna meddelar att vi nog ligger inne med mer information än vad ambassaden själv har. Vi vet inte om vi skall skratta eller gråta.

Vi har nu gjort vad vi har kunnat, förhoppningsvis kommer vi att få mer information från de kontakter vi genererat efter det att vi återvänt hem.

Jag har rest en hel del men inte varit i Asien förut, tråkigt att den första resan skulle bli av denna anledning, jag förstår varför min bror Ante älskar Thailand, med tanke på naturen och människorna.

För egen del känns det som att det tar ett tag innan jag kan återvända.

För att kunna skingra tankarna en stund så accepterar vi Freddys erbjudande om en guidad rundtur i Bangkok. Efter det återvänder vi till hotellet för att duscha och bege oss till flygplatsen.

Det är med blandade känslor vi åker tillbaka till Sverige, längtar efter min familj som har, som så många andra hemma i Sverige, stöttat oss under denna resa. Undrar samtidigt hur det här kommer att påverka mig personligt. För tillfället känner jag mig fortfarande rätt stark men svackorna kommer allt oftare, skall dock försöka komma ihåg alla goda råd jag fått av stödpersonerna i Thailand.

Känslor och tankar från en mamma, farmor och svärmor där livet kommer att gå vidare men på ett mycket annorlunda sätt

På ett enda ögonblick blev allting för alltid annorlunda

Den 26 december -04 kl 8 00 blev vi väckta av telefonen. Det är vår sons svärföräldrar som undrar om vi hört nyheterna. De säger att det hänt en naturkatastrof i Thailand. Vi rusar upp för att se om det sägs något på nyheterna i TV. Där får man ganska lugnande besked, att man inte tror att det saknas mer än 10-talet svenskar. Oron stiger för varje timme som vi ej hör något från våra kära. Vi försöker komma i kontakt med UD och Fritidsresor. Inget vet något ännu. Sedan är karusellen igång!!

Första veckan efter katastrofen gick all ilska, energi och kraft åt att få våra kära barn och barnbarn på en saknadlista. Ingen kan i sin vildaste fantasi förstå alla samtal vi hade med UD under denna tid, för att inte tala om alla gånger vi inte kom fram. Tack gode gud att vi kunde ringa Fritidsresor när vi inte kom fram till UD. De kunde åtminstone trösta och förstå oss.

För att återgå till UD, så var det hopplöst att komma fram de första dagarna. Sedan när callcentret öppnade var det åtminstone någon som svarade. Varje morgon gick vi upp klockan 05.00 för att börja ringa, för att vara säkra på att få prata med någon innan kvällen.

Vår dotter skulle vara kontaktperson för oss enligt önskemål från UD. Hon lämnade alla uppgifter på våra saknade. Då trodde vi naturligtvis att de blev registrerade. När hon ringer nästa gång för att kolla om det hänt något nytt, och ber UD att bekräfta att namn och födelsedata stämmer, då får hon till svar att hon finns med som saknad i stället för anhörig.

Vi blir naturligtvis frustrerade då det inte stämmer, så vi fortsätter ringa, för att kolla att uppgifterna stämmer. Ena gången när vi ringer kan dom inte kolla uppgifterna för dom skriver på post-itlappar, säger någon. Nästa gång är lapparna inlåsta och hon som har nyckeln är nog på toaletten. Tro det om ni vill, men detta är sant. Skulle ni vilja bli bemötta på detta sätt i sorg och kris?

Kulmen var nyårsaftons morgon svensk tid. Då ringer jag igen för att kolla att våra kära fanns med på saknadlistan. Oron fanns där hela tiden, hur skulle någon kunna finna våra nära om de ej var ordentligt registrerade som saknade?

Namn och födelsedata var rätt, men när hon skulle bekräfta närmaste anhörig och kontaktperson så var det ett namn på en person som vi visserligen kände, som kommer från vår stad och är ungdomskamrat med vår son, men som är bosatt i Stockholm sedan många år. Hur i hela världen kunde han bli närmaste anhörig till våra kära? Skrämmande. Hon kunde inte ge något svar på detta. Jag krävde telefonnummer till personen i fråga. Fick hans mobilnummer. Han blev bestört när jag berättar att han blivit registrerad som närmaste anhörig. Han berättar att han genom en kompis fått reda på att vår son med familj saknades i Thailand, han har då mejlat in vår son som saknad för att försöka hjälpa oss.

Tycker ni inte att det är skrämmande att någon helt utomstående blir närmast anhörig? Min sambo blir så upprörd och förtvivlad så han ringer upp UD även han och ber att få prata med någon högre chef. Blir lovad att någon skall ringa upp. Att vi inte kollapsade vid detta tillfälle fattar vi ej idag. Efter fem dagar visste vi fortfarande inte om våra barn och vårt barnbarn var ordentligt registrerade. Detta händer 2005 i detta IT-samhälle. Tänk om Rikspolisstyrelsen hade fått hjälpa till från första början.

Det ringde upp en högre ansvarig chef framåt kvällen som bad om ursäkt. Vi blev lovade en skriftlig ursäkt från UD. Åtta månader har gått. Än har det ej kommit någon. Nu gör det detsamma. Vi är inte förvånade men besvikna hur UD skött hela denna historia.

När jag skriver detta har vi fått våra kära identifierade, och alla är hemkomna efter 8 månaders väntan på vårt älskade barnbarn. ID-

kommissionen har gjort ett fantastiskt arbete. Tack gode gud. Vilka människor. Vi ber till gud att alla skall få hem sina kära.

Fotnoter

1

Bilaga till formulär 81, brev 24.

2

Formulär 77.

3

Intervju 23.

4

Brev 58.

5

Intervju 60.

6

Formulär 92.

7

Brev 58, intervju 133.

8

Intervju 113.

9

Formulär 104.

10

Intervju 1.

11

Intervju 24.

12

Intervju 31 och 124.

13

Brev 22.

14

Formulär 117.

15

Formulär 21.

16

Brev 24.

17

Intervju 113.

18

Intervju 47.

19

Intervju 31 och 124.

20

Intervju 24, brev 22.

21

Intervju 85.

22

Intervju 65.

23

Intervju 19.

24

Intervju 13.

25

Brev 21.

26

Intervju Lennart Hamark 2005-04-28.

27

Intervju 136.

28

Intervju 81.

29

Intervju 81.

30

Intervju 134.

31

Bilaga till formulär 81, intervju 80.

32

Formulär 83.

33

Intervju 97.

34

Formulär 92.

35

Formulär 41.

36

Intervju 113 och 119.

37

Formulär 92.

38

Intervju 28.

39

Intervju 136, brev 22.

40

Intervju 136.

41

Brev 22.

42

Intervju 19.

43

Brev 25 och 22.

44

Intervju 136.

45

Formulär 148.

46

Intervju 90.

47

Intervju 1.

48

Formulär 148.

49

Intervju 90.

50

Intervju 90 och 13.

51

Intervju 48.

52

Intervju 124.

53

Intervju 47.

54

Intervju 132.

55

Intervju 80.

56

Intervju Jens Håkansson 2005-04-26.

57

Intervju 30.

58

Intervju 92 och 17.

59

Formulär 52.

60

Intervju 113.

61

Intervju 21.

62

Intervju Jens Håkansson 2005-04-26.

63

Intervju Jens Håkansson 2005-04-26.

64

Brev 22.

65

Intervju 1.

66

Formulär 95, intervju 92.

67

Formulär 51.

68

Intervju 113.

69

Brev 24.

70

Intervju 113 och 92.

71

Intervju 112.

72

Intervju 133 och 108.

73

Intervju 108.

74

Brev 1 och 21.

75

Formulär 89.

76

Intervju 1.

77

Intervju 92.

78

Formulär 53.

79

Intervju 69, formulär 74.

80

Intervju 69.

81

Intervju 69.

82

Intervju 92.

83

Intervju 17 och 48.

84

Intervju 17 och 92.

85

Ölander, C., …och himlen var oskyldigt blå, Stockholm 2005.

86

Intervju 92, Ölander, C., a.a.

87

Intervju 48.

88

Intervju 144.

89

Intervju 92.

90

Intervju 129 och 48.

91

Intervju 92.

92

Intervju 117.

93

Brev 8.

94

Intervju 117.

95

Formulär 83.

96

Intervju 1.

97

Brev 57.

98

Intervju 1.

99

Utfrågning Tobias Bergman 2005-07-25, formulär 23.

100

Utfrågning Tobias Bergman 2005-07-25.

101

Intervju 5 och 59, brev 58

102

Intervju 24.

103

Intervju 60.

104

Intervju 113.

105

Bilaga till intervju 62, intervju 60 och 52.

106

Intervju 62.

107

Intervju 112.

108

Intervju 65.

109

Intervju 132.

110

Intervju 111.

111

Intervju 65.

112

Formulär 117.

113

Intervju 65.

114

Formulär 89.

115

Formulär 114.

116

Intervju 134, formulär 41.

117

Formulär 34 och 43.

118

Ölander, C., a.a.

119

Formulär 51.

120

Formulär 130.

121

Formulär 47.

122

Formulär 16 och 120.

123

Intervju 85.

124

Formulär 49 och 90.

125

Intervju Lennart Hamark 2005-04-28, utfrågning Jonas Hafström 2005-04-27.

126

Intervju 31 och 137.

127

Intervju 59.

128

Intervju Lennart Hamark 2005-04-28.

129

Intervju Lennart Hamark 2005-04-28.

130

Intervju 120.

131

Intervju 31 och 137.

132

Formulär 145.

133

Intervju 56.

134

Intervju 59 och 131.

135

Intervju 56.

136

Intervju 56.

137

Intervju 69.

138

Intervju Lennart Hamark 2005-04-28, utfrågning Jonas Hafström 2005-04-27.

139

Formulär 95.

140

Intervju 124, formulär 52 och 95.

141

Formulär 148.

142

Formulär 53.

143

Intervju 137.

144

Intervju 42.

145

Intervju 131.

146

Formulär 51.

147

Intervju 142.

148

Brev 16.

149

Intervju 61.

150

Utfrågning Benny Carlsson 2005-04-28.

151

Utfrågning Benny Carlsson 2005-04-28.

152

Intervju 131.

153

Intervju Jens Håkansson 2005-04-26.

154

Brev 47.

155

Intervju Lennart Hamark 2005-04-28.

156

Intervju 131.

157

Intervju 25.

158

Intervju 131.

159

Intervju 31.

160

Intervju 131.

161

Intervju Jens Håkansson 2005-04-26.

162

Formulär 148.

163

Intervju 131.

164

Intervju 4.

165

Intervju 56 och 131.

166

Utfrågning Nayiaha Sorot 2005-04-28.

167

Khun Ying Supinda Chakrabands organisation.

168

Intervju 69.

169

Intervju 56.

170

Intervju 131.

171

Intervju 56 och 11.

172

Intervju 69.

173

Intervju 131.

174

Intervju Jens Håkansson 2005-04-26.

175

Intervju 131.

176

Intervju 69 och 90.

177

Intervju Jens Håkansson 2005-04-26.

178

Intervju 67 och 3.

179

Formulär 71.

180

Intervju 79.

181

Formulär 114, brev 20.

182

Intervju 32, formulär 71, brev 47.

183

Intervju 70, brev 47.

184

Intervju 25.

185

Brev 47.

186

Intervju Lennart Hamark 2005-04-28.

187

Intervju 85.

188

Intervju 4.

189

Brev 33.

190

Formulär 51.

191

Ölander, C., a.a.

192

Intervju 48.

193

Brev 33.

194

Intervju 61.

195

Intervju 59 och 85.

196

Intervju 141.

197

Intervju 141.

198

Intervju 70.

199

Intervju 69, 56, 30, 35 och Jens Håkansson 2005-04-26.

200

Intervju 69, 56, 30, 35 och Jens Håkansson 2005-04-26

201

Brev 45.

202

Intervju 70.

203

Bilaga till intervju 70.

204

Intervju 56.

205

Intervju 146.

206

Formulär 140, brev 11.

207

Intervju 25 och 146, brev 11.

208

Intervju 32, 114 och 146.

209

Intervju 122.

210

Intervju 22, brev 11.

211

Intervju 146.

212

Intervju 122.

213

Bilaga till intervju 67.

214

Intervju 146.

215

Bilaga till intervju Malin Modh 2005-06-27.

216

Bilaga till intervju Malin Modh 2005-06-27.

217

Intervju 122 och 146.

218

Intervju 93.

219

Intervju 17 och 92.

220

Brev 47.

221

Intervju 69, 56, 30, 35 och Jens Håkansson 2005-04-26

222

Intervju 32.

223

Intervju 69, 56, 30, 35 och Jens Håkansson 2005-04-26

224

Intervju 79 och 99.

225

Intervju 4 och 25.

226

Formulär 34, brev 45.

227

Ölander, C., a.a.

228

Intervju 79, brev 47.

229

Formulär 11.

230

Intervju 138.

231

Intervju 79.

232

Brev 45.

233

Intervju 30, 35, 56, 69 och Jens Håkansson 2005-04-26.

234

Bilaga till intervju Malin Modh 2005-06-27, brev 11.

235

Brev 16.

236

Intervju 124.

237

Intervju 145.

238

Intervju 70.

239

Brev 20.

240

Utfrågning Lars Hedström 2005-05-13.

241

Brev 20.

242

Formulär 114.

243

Intervju 56.

244

Intervju 11.

245

Intervju 68, Ölander, C., a.a.

246

Intervju 124, 67 och 138.

247

Intervju 56, 69, 30, 35 och Jens Håkansson 2005-04-26.

248

Brev 11.

249

Brev 11.

250

Bilaga till intervju 62.

251

Bilaga till intervju Malin Modh 2005-06-27.

252

Intervju 56, 69, 30, 35 och Jens Håkansson 2005-04-26.

253

Intervju 70.

254

Intervju 56, 69, 30, 35 och Jens Håkansson 2005-04-26.

255

Utfrågning Christer Asp 2005-04-24, intervju 68.

256

Brev 12.

257

Intervju 54.

258

Ölander, C., a.a.

259

Intervju 124 och 31.

260

Intervju 20.

261

Intervju Lennart Hamark 2005-04-28.

262

Formulär 145.

263

Intervju 104.

264

Formulär 95.

265

Formulär 148.

266

Intervju 145.

267

Intervju 31.

268

Intervju Lennart Hamark 2005-04-28.

269

Intervju 31 och 124, Ölander, C., a.a.

270

Intervju 20.

271

Ölander, C., a.a.

272

Ölander, C., a.a.

273

Intervju 31 och 124.

274

Intervju 120, formulär 53.

275

Formulär 53.

276

Ölander, C., a.a.

277

Ölander, C., a.a., intervju 31 och 124.

278

Intervju 31 och 124.

279

Intervju 20.

280

Intervju 25.

281

Intervju Tina Ohlsén.

282

Bilaga till intervju 67.

283

Intervju 138 och 4.

284

Intervju 47.

285

Intervju 25.

286

Intervju Tina Ohlsén 2005-04-06.

287

Bilaga till intervju 67.

288

Brev 12, intervju 25.

289

Brev 12.

290

Intervju 138.

291

Intervju 54.

292

Intervju 138.

293

Intervju 54.

294

Formulär 11.

295

Intervju 121.

296

Intervju 64.

297

Formulär 52.

298

Intervju Håkan Skoglund 2005-04-29.

299

Utfrågning Tobias Bergman 2005-07-25.

300

Intervju 121 och 74.

301

Intervju 140.

302

Intervju 91.

303

Intervju 140.

304

Intervju 14.

305

Intervju 39.

306

Intervju Per Kågeby 2005-04-27.

307

Intervju 144.

308

Intervju 107.

309

Intervju 24.

310

Intervju 48.

311

Brev 53.

312

Intervju 135.

313

Intervju 9, 60 och 62.

314

Brev 8, intervju 60.

315

Bilaga till intervju 62.

316

Intervju 62.

317

Intervju Per Kågeby 2005-04-27.

318

Formulär 92.

319

Utfrågning Ingrid Hagbrink 2005-04-29.

320

Intervju 67.

321

Intervju 136 och 47.

322

Intervju 136.

323

Intervju 113.

324

Bilaga till intervju 107.

325

Intervju 136.

326

Intervju 24.

327

Intervju 136 och 107.

328

Intervju 107.

329

Intervju 47.

330

Intervju 141.

331

Intervju 113 och 67.

332

Intervju 83.

333

Formulär 43.

334

Intervju Per Kågeby 2005-04-27, intervju 107 och 115.

335

Utfrågning av Stellan Berg 2005-04-28.

336

Intervju 107.

337

Intervju 136. (Andra personer uppger ett antal om ca 100 personer, medan intervju 108 uppger att antalet var 300.)

338

Intervju 115.

339

Intervju 136.

340

Brev 43.

341

Intervju 113.

342

Intervju 19.

343

Utfrågning Stellan Berg 2005-04-28.

344

Intervju 136, brev 40.

345

Intervju 113.

346

Intervju 136.

347

Intervju och bilaga 107.

348

Intervju 19.

349

Intervju 115.

350

Utfrågning Stellan Berg 2005-04-28.

351

Intervju 115.

352

Brev 40.

353

Bilaga till intervju 107, intervju 115, brev 40, utfrågning Stellan Berg 2005-04-28.

354

Intervju Per Kågeby 2005-04-27.

355

Utfrågning Tobias Bergman 2005-04-27.

356

Intervju 76.

357

Intervju Per Kågeby 2005-04-27.

358

Intervju Per Kågeby 2005-04-27 och intervju 77.

359

Intervju 122.

360

Intervju 93.

361

Bilaga till intervju 62 och intervju 122.

362

Intervju 122.

363

Intervju 93.

364

Intervju 146.

365

Brev 10.

366

Brev 2 och 10.

367

Intervju 122.

368

Intervju 122 och 93.

369

Intervju 122.

370

Utfrågning Ann-Marie Fallenius 2005-09-07.

371

Brev 36.

372

Brev 50.

373

Brev 36.

374

Intervju 57.

375

Intervju 106 samt bilaga.

376

Intervju 57.

377

Brev 36.

378

Formulär 76.

379

Formulär 136.

380

Formulär 150.

381

Formulär 120.

382

Formulär 35.

383

Formulär 9.

384

Formulär 91.

385

Intervju 107.

386

Intervju 81.

387

Formulär 148.

388

Intervju 113.

389

Formulär 25.

390

Formulär 66.

391

Intervju 1.

392

Intervju 140, brev 19.

393

Intervju 117.

394

Intervju 113, formulär 137.

395

Intervju 119.

396

Formulär 81.

397

Intervju 20.

398

Formulär 91.

399

Formulär 86.

400

Intervju 107.

401

Formulär 129, 131, 127 och 14.

402

Formulär 47, intervju 47.

403

Formulär 150, intervju 113 och 119.

404

Formulär 77.

405

Formulär 2.

406

Formulär 136, 76, 37, 21 och 111.

407

Formulär 57 och 85, intervju 140 och 66.

408

Formulär 79.

409

Formulär 149.

410

Intervju 112.

411

Intervju 1.

412

Intervju 66 och 5.

413

Formulär 102.

414

Formulär 88.

415

Intervju 6 och 140, brev 26.

416

Intervju 5 och 138.

417

Intervju 31 och 124.

418

Brev 24.

419

Brev 26.

420

Intervju 141.

421

Intervju 48.

422

Intervju 79.

423

Intervjue140 och 5.

424

Intervju 5.

425

Intervju 140.

426

Intervju 47.

427

Bilaga till brev 51.

428

Intervju 1.

429

Intervju 66.

430

Intervju 140.

431

Intervju 5.

432

Intervju 66.

433

Intervju 83.

434

Intervju 31 och 124.

435

Intervju 102, 46 och 127.

436

Intervju 19.

437

Intervju 73, 33 och 18.

438

Brev 5.

439

Intervju 58 och 40.

440

Intervju 18, formulär 46.

441

Brev 26.

442

Intervju 19 och 52.

443

Intervju 19, brev 3.

444

Brev 5, intervju 66.

445

Intervju 58.

446

Intervju 58.

447

Brev 3.

448

Intervju 48 och 40.

449

Intervju 73 och 33.

450

Intervju 109.

451

Intervju 18.

452

Intervju 36.

453

Brev 3.

454

Intervju 66.

455

Intervju 58.

456

Brev 26 och 5.

457

Intervju 4.

458

Intervju 54.

459

Intervju 79.

460

Intervju 22.

461

Intervju 73.

462

Brev 7.

463

Intervju 128.

464

Intervju 69, 56, 30, 35 och Jens Håkansson 2005-04-26.

465

Intervju med bilaga 37.

466

Intervju 133, brev 81 och formulär 99.

467

Formulär 95.

468

Formulär 37.

469

Intervju 24.

470

Intervju 133.

471

Intervju 101, formulär 150 och 99.

472

Formulär 43.

473

Formulär 102.

474

Intervju 48.

475

Intervju 47.

476

Formulär 74 och 120.

477

Formulär 25.

478

Formulär 83.

479

Intervju 24 och 129.

480

Intervju 28.

481

Intervju Per Kågeby 2005-04-27, intervju 25 och 28, brev 12.

482

Formulär 51.

483

Intervju 85.

484

Brev 13.

485

Bilaga till intervju 107.

486

Intervju 24.

487

Formulär 100.

488

Formulär 94.

489

Formulär 136.

490

Formulär 107.

491

Formulär 30.

492

Formulär 95.

493

Formulär 11.

494

Formulär 91.

Kommittédirektiv

Kommissionen för utvärdering av nationell krishanteringsförmåga med anledning av naturkatastrofen i Asien

Dir. 2005:3

Beslut vid regeringssammanträde den 13 januari 2005.

Sammanfattning av uppdraget

Naturkatastrofen i Asien innebär en påfrestning för hela vårt samhälle som det tidigare i modern tid inte ställts inför.

En oberoende kommitté skall utvärdera vårt samhälles förmåga att hantera de påfrestningar som naturkatastrofen i Asien inneburit och på vilket sätt de erfarenheterna kan tas tillvara. Utvärderingen skall ske i form av en medborgarkommission. Den skall särskilt belysa hur riksdag, regering och de centrala myndigheterna, inklusive Regeringskansliet och utlandsmyndigheterna, hanterat denna situation. En jämförelse skall göras med hur andra länder har hanterat situationen. Erfarenheter skall även hämtas från hur vårt samhälle hanterat andra svåra påfrestningar under modern tid.

Kommittén skall aktivt inbjuda enskilda som berörts av katastrofen att dela med sig av sina erfarenheter av hur samhället förmått möta deras behov av hjälp och stöd. Kommittén skall mot bakgrund av sin utvärdering peka på eventuella behov av förändringar av organisation, rutiner för samverkan, styrning, informationsfrågor och övriga rutiner för krishantering, i syfte att stärka beredskapen och samhällets förmåga att hantera sådana händelser som drabbar ett stort antal svenskar utanför vårt land.

Bakgrund

En kraftig jordbävning inträffade utanför Indonesiens kust natten till söndag den 26 december 2004. På richterskalan uppmättes den

till 8,9. De enorma vågor som följde efter skalvet drabbade ett mycket stort område i Asien. Påfrestningarna på de drabbade länderna i regionen är ofattbart stora, och betydande insatser från omvärlden krävs för att minska lidandet och klara återuppbyggnaden.

Naturkatastrofen drabbade även de många svenskar som vistades i regionen. Även vårt samhälle har därigenom ställts inför frågor och problem som vi i dag svårligen kan överblicka och förutse. Redan står dock klart att följderna av naturkatastrofen är en av de absolut största påfrestningar som vårt land ställts inför i modern tid.

Katastrofen har inneburit att de centrala statsorganen och de centrala myndigheterna, inklusive Regeringskansliet och utlandsmyndigheterna, har ställts inför stora utmaningar när det gäller sin krishanteringsförmåga. För dem som mist en anhörig, skadats eller på annat sätt personligen drabbats av katastrofen är dessa institutioners förmåga att hantera krisen, allt ifrån det inledande akuta skedet till de långsiktiga följderna, en fråga av största vikt. För att bl.a. samordna myndigheternas insatser och för att inrätta en funktion för kontakter med anhöriga till katastrofens offer har regeringen inrättat Rådet för stöd och samordning med anledning av naturkatastrofen i Asien (dir. 2005:1). Det finns därjämte anledning att också noggrant utvärdera och dra lärdomar inför framtiden av hur naturkatastrofen i Asien har hanterats.

Samhällets krishantering bygger på att den aktör som har ansvar för en verksamhet under normala förhållanden också har motsvarande ansvar vid kriser. Förmågan att hantera kriser innebär bl.a. att den ansvarige skall kunna leda, samordna, samverka, informera och agera under ett krisförlopp.

Större kriser är komplexa och påverkar många delar av samhället, där bl.a. myndigheter, kommuner, frivilligorganisationer och företag är berörda i konsekvenshanteringen. För att berörda aktörer skall kunna agera koordinerat och effektivt krävs en tvärsektoriell samordning mellan olika sektorer och olika nivåer. Regeringen ansvarar för denna samordning.

Krishanteringsförmågan bygger på en struktur med sektors- och områdesansvar. Områdesansvaret innebär att det finns ett organ som kan verka för inriktning, prioritering och samordning av åtgärder i en krissituation. Områdesansvaret finns på lokal, regional och nationell nivå. Kommunen, länsstyrelsen och regeringen är områdesansvariga organ på respektive nivå. Sektorsansvaret innebär

att det finns ansvariga myndigheter som genomför förebyggande och förberedande insatser utifrån en analys av befintliga risker och sårbarheter inom viktiga samhällssektorer. Således har t.ex. Socialstyrelsen ansvaret på hälso- och sjukvårdsområdet och Affärsverket svenska kraftnät ansvaret när det gäller elförsörjningen, se förordningen (2002:472) om åtgärder för fredstida krishantering och höjd beredskap.

Regeringen har det övergripande ansvaret för samhällets insatser i händelse av stora påfrestningar och för samhällets beredskap och förmåga att hantera sådana situationer. Inom Regeringskansliet är ansvaret så fördelat att det inom varje departement bör finnas en förmåga och resurser att vid allvarliga krissituationer, som har sitt ursprung inom det egna ansvarsområdet, även kunna samordna andra berörda departement. Försvarsdepartementet ansvarar enligt förordningen (1996:1515) med instruktion för Regeringskansliet för förvaltningsärenden om Regeringskansliets beredskap och därmed sammanhängande frågor. Försvarsdepartementet stödjer departementen i frågor om krishantering.

För utrikesrepresentationen finns särskilda föreskrifter om beskickningars uppgifter vid bl.a. naturkatastrofer. Om en naturkatastrof inträffat inom verksamhetsområdet, skall beskickningen genast undersöka om någon svensk medborgare avlidit eller skadats eller om någon svensk egendom skadats. Om så skett, skall Utrikesdepartementet snarast underrättas (20 § förordningen [1992:247] med instruktion för utrikesrepresentationen). Enligt Regeringskansliets föreskrifter om utlandsmyndigheternas beredskap skall varje utlandsmyndighet hålla beredskap för egen del och för att bistå svenska medborgare med skydd, evakuering och andra åtgärder som kan behöva vidtas vid bl.a. naturkatastrofer i stationeringslandet eller dess närhet (UF 2000:6). Inom Utrikesdepartementet är det enheten för konsulära och civilrättsliga ärenden som handlägger ärenden om konsulärt bistånd till enskilda utomlands.

Generella förslag till att förbättra samhällets förmåga att klara svåra påfrestningar på samhället i fred lämnades våren 2001 av den särskilde utredaren Åke Pettersson i Sårbarhets- och säkerhetsutredningens betänkande Säkerhet i en ny tid (SOU 2001:41). Regeringen har i de av riksdagen antagna propositionerna Fortsatt förnyelse av totalförsvaret (prop. 2001/02:10) och Samhällets säkerhet och beredskap (prop. 2001/02:158) lämnat en redogörelse för hur strukturen för krishanteringen i samhället skall förstärkas. Ett nytt politikområde – Skydd och beredskap mot olyckor och

svåra påfrestningar – introducerades för att säkerställa att en tillräcklig förebyggande verksamhet bedrivs och en tillräcklig krishanteringsförmåga åstadkoms. Ett förändrat finansieringssystem för svåra påfrestningar beskrevs. Ansvarsförhållanden gällande krishantering, planering och vidtagande av åtgärder för att möta svåra påfrestningar på samhället i fred preciserades.

Vidare inrättades från den 1 juli 2002 en ny myndighet, Krisberedskapsmyndigheten, med planeringsuppgifter vid höjd beredskap och vid svåra påfrestningar på samhället i fred. Krisberedskapsmyndigheten har till uppgift att samordna arbetet med att utveckla krisberedskapen i det svenska samhället, se förordningen (2002:518) med instruktion för Krisberedskapsmyndigheten. Myndigheten har dock inga operativa uppgifter i en krissituation.

Försvarsberedningen har i uppdrag att i en rapport, i enlighet med vad regeringen anförde i propositionen Vårt framtida försvar (prop. 2004/05:5), föreslå en samlad strategi för det fortsatta arbetet med att stärka samhällets förmåga inför framtida hot och risker. Försvarsberedningen skall där behandla samhällets krishantering och beredningen skall lämna sin syn på det underlag som inkommer från Krisberedskapsmyndigheten rörande behovet av fredstida förstärkt förmåga och principerna för grundläggande säkerhetskrav. Beredningen skall redovisa sina synpunkter senast den 15 september 2005.

En utvärdering bör ske

Under det senaste decenniet har det inträffat ett antal särskilda händelser som ställt stora krav på vårt samhälle. I anslutning till dessa händelser har det uppstått frågor om hur myndigheter och andra aktörer agerat före eller under den särskilda händelsen samt vid hanteringen av konsekvenserna av den. Utredningar har tillsatts för att dels utvärdera vad som hänt, dels peka på behov av förändringar mot bakgrund av utvärderingarna. Utredningarna har vidare fyllt en viktig funktion i att ge dem som berörts av de särskilda händelserna möjligheter att föra fram sina synpunkter och erfarenheter. De har också bidragit till att, i någon mån, läka såren efter uppslitande händelser genom en allsidig belysning av skeenden och olika aktörers insatser.

Som exempel kan nämnas uppdraget till Analysgruppen för granskning av Estoniakatastrofen och dess följder med Peter Örn

som ordförande (dir. 1997:105), Göteborgskommittén (dir. 2001:60) efter kravallerna vid toppmötet i Göteborg sommaren 2001 och Personskyddsutredningen (dir. 2003:132) efter mordet på dåvarande utrikesminister Anna Lindh. Även 11 september-utredningens uppdrag (dir. 2001:120) kan nämnas i detta sammanhang.

Följderna av naturkatastrofen i Asien är en av de absolut största påfrestningar som vårt samhälle ställts inför i modern tid. Det finns därför skäl att utvärdera hur vårt samhälle har agerat i direkt anslutning till naturkatastrofen i Asien och hur samhället sedan hanterat konsekvenserna av den. Inom riksdagen har konstitutionsutskottet tagit initiativ till en granskning av hur regeringen hanterat situationen. Jämte den granskning som sker i riksdagen bör en utvärdering ske för att ge underlag till förändringar som stärker samhällets förmåga att hantera svåra påfrestningar i fredstid, särskilt sådana händelser som drabbar ett stort antal svenska medborgare, och andra i Sverige bosatta, utanför vårt land.

Uppdraget

En oberoende kommitté skall utvärdera hur riksdag, regering och de centrala myndigheterna, inklusive Regeringskansliet och utlandsmyndigheterna, har agerat med anledning av naturkatastrofen i Asien.

Granskningen skall särskilt avse de centrala statsorganens, Regeringskansliets, utlandsmyndigheternas och övriga centrala myndigheters agerande när det blev känt att en jordbävning skett utanför Indonesiens kust, samt hur arbetet därefter organiserades och genomfördes inom Regeringskansliet och på utlandsmyndigheterna och hur de centrala myndigheterna i övrigt hanterat situationen.

Utvärderingen skall vidare avse de berörda aktörernas organisation, styrning, samverkan och informationsutbyte. Kommittén skall utvärdera om roller och ansvarsfördelning mellan olika aktörer varit tydliga. Kommittén skall analysera om de förberedelser som vidtagits för allvarliga krissituationer varit tillräckliga och i vilken utsträckning erfarenheter från tidigare påfrestningar tagits tillvara.

Utvärderingen skall avse hur samverkan fungerat inom Regeringskansliet inklusive utlandsmyndigheterna, mellan Regeringskansliet och de centrala myndigheterna, samt mellan de centrala myndigheterna. Kommittén skall även utvärdera hur Regerings-

kansliet och de centrala myndigheterna samverkat med den regionala och lokala nivån, samt Regeringskansliets och de centrala myndigheternas samverkan med andra aktörer, som researrangörer, frivilligorganisationer och trossamfund.

Kommittén skall utifrån tidigare gjorda utvärderingar inhämta erfarenheter av hur samhället hanterat andra svåra påfrestningar på samhället i fredstid. Kommittén skall även inhämta erfarenheter av hur andra, med Sverige jämförbara länder, har hanterat följderna av naturkatastrofen i Asien. Av särskilt intresse är erfarenheter från våra nordiska grannländer. I det sammanhanget skall kommittén även belysa i vilken utsträckning berörda länder samarbetat och samordnat sina insatser, inklusive hur EU:s institutioner hanterat katastrofen.

Mot bakgrund av sin utvärdering skall kommittén peka på eventuella behov av förändringar av organisation, rutiner för samverkan, styrning, hantering av information och övriga rutiner för krishantering, i syfte att stärka beredskapen och samhällets förmåga att hantera sådana händelser som drabbar ett stort antal svenskar utanför vårt land.

Kommittén får överväga också andra frågor som den finner motiverade med anledning av uppdraget.

Uppdragets genomförande

Kommittén skall i sitt arbete samverka med berörda myndigheter och andra berörda organisationer. Kommittén får inhämta uppgifter till stöd för sitt uppdrag från Regeringskansliet inklusive utlandsmyndigheterna och de centrala förvaltningsmyndigheterna, samt på andra sätt som kommittén finner lämpligt.

Kommittén skall arbeta med ett öppet arbetssätt och ett tydligt medborgarperspektiv, d.v.s. organisera sig som en medborgarkommission. Kommittén bör som underlag för sina slutsatser aktivt ta del av erfarenheter och synpunkter från enskilda som berörts av katastrofen, samt inhämta synpunkter från andra aktörer som reseföretag, frivilligorganisationer och trossamfund.

Kommittén skall följa arbetet inom Rådet för stöd och samordning med anledning av naturkatastrofen i Asien (dir. 2005:1). Kommittén skall hålla sig informerad om arbetet inom Försvarsberedningen.

Uppdraget skall redovisas senast den 1 december 2005. Kommittén är oförhindrad att redovisa delar av uppdraget i delbetänkanden.

(Finansdepartementet)

Myndigheter som lämnat in redogörelser

Myndigheter

Försvarets radioanstalt Försvarsmakten Krisberedskapsmyndigheten Luftfartsstyrelsen Länsstyrelsen Östergötland Regeringskansliet Rikspolisstyrelsen Räddningsverket Sida Smittskyddsinstitutet Socialstyrelsen Sveriges riksdag

Sveriges ambassad i

Ankara Athen Bangkok Berlin Bern Canberra Colombo Haag Jakarta London Madrid

New Delhi Ottawa Paris Rom Tokyo

Genomförda utfrågningar

Efternamn Förnamn Myndighet Alnervik Hans Statsrådsberedningen Andersson Christina Utrikesdepartementet Asp Christer Generalkonsulatet i Phuket Begler Ann-Marie Rikspolisstyrelsen Berg Marina Utrikesdepartementet Berg Stellan Ambassaden i Bangkok Bergman Tobias Ambassaden i Bangkok Björklund Leni Försvarsdepartementet Carlsson Benny Ambassaden i Bangkok Dahlgren Hans Utrikesdepartementet Danielsson Lars Statsrådsberedningen Edin Magnus Försvarsdepartementet Eduards Helen Statsrådsberedningen Edqvist Stig Rikskriminalpolisen Eksborg Ann-Louise

Krisberedskapsmyndigheten

Elowsson Per Akademiska sjukhuset i Uppsala Erasmie Anna Sofia Utrikesdepartementet Eriksson Bengt Karolinska Universitetssjukhuset Ersman Nina Utrikesdepartementet Fallenius Ann-Marie Ambassaden i Colombo Fischerström Johan H.M. Konungens Hovmarskalksämbete Freivalds Laila Utrikesdepartementet Grenfors Johan Rikskriminalpolisen Guteland Odd Utrikesdepartementet Gyllenhammar Hans Ambassaden i Vilnius Hafström Jonas Ambassaden i Bangkok Hagbrink Ingrid Ambassaden i Bangkok

Efternamn Förnamn Myndighet Hagquist Anders Utrikesdepartementet Hassel Fredrik Krisberedskapsmyndigheten Hederstedt Johan Generalkonsulatet i Phuket Hedström Lars Krisberedskapsmyndigheten Heijne Åsa Ambassaden i Colombo Helsén Anna Statsrådsberedningen Hjelm Jonas Försvarsdepartementet Holtsberg Christer Ambassaden i Bangkok Hydfors Tommy Rikskriminalpolisen Härberg Jörgen Rikskriminalpolisen Iremark Ingrid Utrikesdepartementet Isaksson Åke Utrikesdepartementet Janonius Jan Utrikesdepartementet Johansson Ylva Socialdepartementet Jämtin Carin Utrikesdepartementet Karlsson Staffan Krisberedskapsmyndigheten Kiesow Ingolf Totalförsvarets forskningsinstitut Klasson Lilian Utrikesdepartementet Klingström Annika Utrikesdepartementet Koch Michael Finansdepartementet Kågeby Per Ambassaden i Bangkok Kärrlander Marie-Louise Utrikesdepartementet Laakso Kaarlo Ambassaden i Bangkok Landau Harry Ambassaden i Bern Larsson Jan Statsrådsberedningen Larsson Kjell Räddningsverket Lentz Mattias Utrikesdepartementet Lindberg Helena Försvarsdepartementet Lundborg Hans Utrikesdepartementet Mattson Therese Rikskriminalpolisen Melén Kerstin Utrikesdepartementet Modin Thord Rikskriminalpolisen Molin Klas Utrikesdepartementet Naranon Witchit Utrikesdepartementet Nordlander Jan Utrikesdepartementet Nylén Lars Kriminalvårdsstyrelsen Olofsdotter Karin Utrikesdepartementet Palm Christina Utrikesdepartementet Persson Göran Statsrådsberedningen

Efternamn Förnamn Myndighet Polisenheten Justitiedepartementet Ragnarsson Björn Akademiska sjukhuset i Uppsala Rolén Thomas Justitiedepartementet Salomonson Christina Räddningsverket Sjöberg Mikael Socialdepartementet Sorot Nayiana Ambassaden i Bangkok Stertman Jonas Statsrådsberedningen Svensson Gunilla Utrikesdepartementet Söder Annika Utrikesdepartementet Thöresson Per Utrikesdepartementet Torstensson Torsten Ambassaden i Bangkok Walder-Brundin Eva Utrikesdepartementet Wallman Finn Försvarsdepartementet Weihe Christina Statsrådsberedningen Wennergren Gartoft Britta Utrikesdepartementet Werger Svante Krisberedskapsmyndigheten Westerlind Mikael Utrikesdepartementet Winsa Brita Akademiska sjukhuset i Uppsala Visithsiri Viputpan Ambassaden i Bangkok Wolfbrandt Mikael Försvarsdepartementet von Heidenstam Catherine Utrikesdepartementet von Sydow Björn Riksdagen Zander Kristian Rikspolisstyrelsen Ågren Birgitta Försvarsdepartementet Öberg Nils Justitiedepartementet Öhrn Eva m.fl. Regeringskansliets växel Örneus Per Utrikesdepartementet

Organisationer och företag som lämnat in redogörelser

Organisation

Föreningen Svenskar i Världen Försäkringsförbundet Rädda Barnen Samarbetsnämnden för statsbidrag till trossamfund Svenska Bankföreningen Svenska Röda Korset Svenska kyrkan Sveriges Kommuner och Landsting

Företag

Fritidsresor My Travel Sweden Nordic Assistance SOS Alarm SOS International

Ansvarsbegreppen i ett vidare perspektiv

Ordet ansvar används både i vardagsspråket och i mer formella sammanhang i ett antal olika betydelser. Vi talar om att någon ansvarar för en viss syssla, att någon är ansvarig för det inträffade, att ledningen måste ställas till ansvar etcetera. För en konkret analys av ansvarsförhållandena inom en komplex organisation som den svenska statsförvaltningen är det väsentligt att dessa olika betydelser hålls isär och att man specificerar vilken eller vilka som är aktuella. Även efter en sådan precisering finns det olika möjligheter att definiera ansvarsförhållandena. Denna otydlighet beror på att vi i dagens samhälle ganska sällan har att göra med den enkla, klassiska situation i vilken två individer har en ansvarsrelation. I stället verkar vi i eller samverkar med grupper av individer, som kan vara löst sammansatta eller mer eller mindre fast organiserade. Även om ansvarsbegreppet i grunden kan sägas vara detsamma, blir analysen av ansvarsförhållandena i en given situation då väsentligt mer komplicerad.

I föreliggande bilaga görs en genomgång av de olika betydelserna av ordet ansvar, med tonvikt på den eller de betydelser som är viktigast i föreliggande utredning. Den centrala delen av framställningen gäller hur denna ansvarighet skall definieras och tillämpas i en komplex organisation. Även här finns ett antal olika alternativ. Samtliga tillämpas mer eller mindre framgångsrikt i olika miljöer; de har olika egenskaper och är mer eller mindre väl lämpade för det ändamål som de alla ytterst tjänar – att förebygga vissa oönskade handlingar och att stimulera önskade.

1

1 Olika betydelser av begreppet ansvar

Etymologiskt anknyter ordet ansvar till ord för svar, genmäle eller redogörelse i olika språk. Bland de germanska exemplen finns isländskans andsvar, engelskans answer och tyskans verantwortlich. Inom den latinska gruppen finns exempelvis franskans responsable, knutet till réponse. Ordet accountable kommer från account med betydelsen redogörelse och innebär alltså en skyldighet att redogöra för ett förlopp och svara på frågor.

Den kanske vanligaste betydelsen av ordet ansvar i vardagsspråket är helt enkelt uppgift eller uppdrag. Man säger exempelvis att ”NN har ansvar för mathållningen” eller att ”Företaget X ansvarar för städningen av lokalerna”. I detta ligger ett uppdrag som kan vara mer eller mindre formaliserat. Privatpersoner emellan är uppdraget ofta informellt. När företag eller institutioner är inblandade, krävs normalt ett kontrakt som definierar vad som skall ingå i uppgiften, hur ofta den skall utföras etcetera. Även om språkbruket är informellt, finns det alltså ibland en mer formaliserad bakgrund. Den djupare innebörden av detta är att det går att aktualisera ett annat ansvarsbegrepp om uppgiften inte skulle bli utförd som förväntat. En annan konsekvens är att den som har fått uppgiften eller uppdraget normalt anpassar sig till detta perspektiv och utför den med större omsorg än hon eller han skulle ha gjort i frånvaro av ansvarsdimensionen.

Den djupare innebörd av ansvarsbegreppet som ligger underförstådd när vi använder ordet ansvar för uppgift eller uppdrag har både en bakåtblickande och framåtblickande karaktär. Den förra innebär att man jämför det som har gjorts med det som var överenskommet eller förväntades och framför klagomål om förväntningarna inte infriats, alternativt beröm om de har infriats med råge. Till den senare, framåtblickande dimensionen återkommer vi i avsnitt 1.3.

Denna bakåtblickande betydelse av begreppet ansvar är den som närmast motsvarar engelskans accountability. Svenska Akademiens Ordbok ger ett antal exempel med innebörden skyldighet att stå till svars, kunna ställas till svars etcetera. Termen ansvarighet motsvarar närmast denna innebörd men synes ha fallit ur bruk omkring sekelskiftet 1900. SAOB anför till exempel ”Den rådets ansvarighet inför ständerna som blifvit för första gången erkänd i 1660 års regeringsform” (1874) och ”[…] försvarar frihetens och ansvarighetens sak” (1898).

2

Vi kommer i det följande att använda termen an-

svarighet i denna betydelse.

I ansvarighetens bakåtblickande karaktär ligger att den aktualiseras efter det beslut eller den handling som ansvaret gäller. Men det krävs att ett antal villkor är uppfyllda för att det överhuvudtaget skall bli aktuellt att ställa någon till ansvar. Det måste för det första finnas en länk mellan den person och handling, så att ansvarsbegreppet är relevant. I sin enklaste form ges denna länk av ett direkt orsakssamband mellan personens handlingar och det resultat som aktualiserat ansvarsdiskussionen. ”Ingenjören NN har i sina konstruktionsberäkningar gjort ett räknefel som medfört att balkarna blivit underdimensionerade, vilket har lett till belastning över brottgränsen”, är ett exempel på ett sådant tydligt orsakssamband. I de flesta fall är sambandet mindre tydligt, men detta behöver inte i sig medföra att ansvarigheten försvagas.

Ett andra villkor för utkrävande av ansvar är att det finns en förväntad prestationsnivå som inte uppnås. Denna förväntningsbild kan vara klart definierad i ett kontrakt, till exempel genom krav på leverans av vissa tjänster vid en vis tidpunkt, eller vara ett mer allmänt hållet moraliskt krav på uppträdande hos personer i ledande ställning, hos vuxna som ansvarar för barn etcetera. Inom den politiska sfären finns krav och förväntningar som ofta ligger mellan den ekonomiska sfärens höga krav på formalisering och vardagslivets mer otydligt formulerade – men ofta mycket starkt kända – krav.

En tredje faktor av betydelse är förekomsten av alternativ. Om den handlande inte haft något alternativ, är det åtminstone enligt moderna ansvarsuppfattningar inte korrekt att ställa henne till ansvar.

3

Det är följdriktigt bland personer som ställs till ansvar en ofta

utnyttjad försvarslinje att man i realiteten inte haft några alternativ till buds, något som måste värderas av omgivningen.

En fjärde faktor som får betydelse när ansvar utkrävs är den handlandes förmåga att värdera olika alternativ. Hon måste besitta grundläggande normala intellektuella färdigheter för att kunna

göras ansvarig för sina handlingar. I rättsliga sammanhang görs värderingar av eventuell psykisk störning. Men även om den handlande otvivelaktigt varit tillräknelig i denna mening kan hon vara handikappad av brist på information om konsekvenserna av olika handlingsalternativ. Okunnighet i denna mening anförs inte sällan som försvar för felaktiga beslut eller handlingar som uppfattas som klandervärda.

Slutligen bör det understrykas att ansvarighet – ansvar i den bakåtblickande dimensionen – har en antingen/eller-karaktär. Man kan inte vara lite ansvarig för något som har inträffat; antingen är man ansvarig eller också är man det inte. Man kan dela ansvaret med andra personer, men det är en annan sak; det innebär bara att alla de personer som anses ansvariga är fullt ut ansvariga. Att ansvaret delas gör det inte mindre för var och en.

Det bakåtblickande ansvaret – ansvarigheten – har en naturlig återspegling i det framåtblickande. Den människa som vet att hon kommer att ställas till ansvar för sitt handlande har anledning att i förväg reflektera över vilket alternativ hon väljer. I vilken utsträckning hon faktiskt gör det är en öppen fråga. Det är denna innebörd som ligger i begreppet ansvarigt handlande, en ansvarsfull politik etcetera.

Några av egenskaperna hos det framåtblickande ansvaret ärvs av dess spegelbild. Det måste finnas någon form av länk – orsakssamband eller liknande – mellan den handlande och det hon förväntas känna ansvar för. Det måste också finnas en förväntan om ett visst handlande, som liksom i den tidigare betydelsen kan vara mycket tydligt specificerat i ett kontrakt eller mer diffust vara uttryckt i en norm. Den kan ligga outsagd i en viss roll, knuten till familjelivet, yrkeslivet eller någon annan social sfär. Det måste finnas mer än ett handlingsalternativ, och den handlande bör ha förmågan att reflektera över konsekvenserna av olika alternativ. Hon måste ha information om konsekvenserna och måste också självständigt kunna välja mellan dem.

Till skillnad från ansvarighet är det framåtblickande ansvaret – ansvar som norm – en fråga om grad. Man kan handla mer eller mindre ansvarigt. Vilka krav som det är rimligt att ställa i en given situation beror av en mängd faktorer, både de ovannämnda och mer

tillfälliga, som vilken tid den handlande haft till sitt förfogande för att välja mellan olika alternativ, vilka normer som gäller i allmänhet i den sfär som är aktuell etcetera.

De tre hittills behandlade betydelserna är de viktigaste för de ansvarsfrågor som kommissionen har att behandla. Helt kort skall ytterligare några beröras. I vissa sammanhang används ansvarsbegreppet om ett rent orsakssamband. Rydberg skriver att ”Tacitus kastar tyngsta delen af ansvaret [för republikens undergång] på folkets axlar”. I den betydelsen kan ordet användas mer skämtsamt till och med om djur: ”På räven har kastats ansvaret för månget ihjälbitet får […]”.

4

Flera författare som analyserat ansvarsbegreppet lyfter också fram betydelsen av förmåga – egenskapen att ha sådana själskapaciteter att man kan ställas till ansvar. Denna förmåga är som nämnts underförstådd i de tidigare användningarna av ordet, som ett villkor för att ansvarsbegreppet skall ha relevans för den situation som analyseras.

Som framgått finns det ett nära samband mellan de olika betydelserna av begreppet ansvar. Det framåtblickande ansvaret – ansvaret som norm – är i viss utsträckning en spegelbild av det bakåtblickande – ansvarigheten. Men även om det finns paralleller, råder inte full symmetri. Framåtblickande ansvar upplevs som något positivt; det ger innehåll åt ett yrke och kan inte sällan utnyttjas i förhandlingar om lön och andra anställningsvillkor. Ansvarighet är å andra sidan något som riskerar att skapa obehag för den som drabbas av den. Den aktualiseras oftast när något har gått fel och en organisation inte presterat i nivå med förväntningarna. Den positiva laddningen hos det framåtblickande ansvaret och den negativa hos det bakåtblickande är det som riskerar att skapa ett glapp mellan de båda och hotar ansvarsfunktionen. Ansvaret som uppdrag är länken mellan de båda.

Om det gick att formulera otvetydiga kontrakt som reglerade relationerna mellan parterna, skulle problemet inte uppkomma.

Alla kontrakt är dock ofullständiga; det gäller i den ekonomiska sfären och naturligtvis i än högre grad i den politiska, liksom i vardagslivet. Det är detta som skapar behovet av en sorts institutionellt kitt – ett underförstått ansvar. Något förenklat kan man säga att ett av de viktigare problemen med att utforma samhällsinstitutioner består i att bringa det framåtblickande och det bakåtblickande ansvaret i så god överensstämmelse som möjligt.

2 Varför har vi ett problem?

Den klassiska diskussionen om ansvar utgår från en situation i vilken en person, A, begår en handling som får negativa konsekvenser för en annan person, B. B framför klagomål till A och kräver någon form av kompensation. Handlingen kan normalt inte göras ogjord, men kompensationsförfarandet bidrar till att den samhälleliga jämvikten återställs och att livet kan gå vidare med permanenta skador som är mindre än de skulle ha varit i avsaknad av en sådan process. I det enklaste fallet råder det ingen tvekan om att A är vållande, antingen avsiktligt eller genom försumlighet.

I dagens samhälle är denna typsituation av flera orsaker för enkel. Den kanske viktigaste orsaken är att en mycket stor del av den samhälleliga interaktionen inte sker mellan individer utan mellan grupper av individer. Det kan vara tillfälliga grupper, som personer som av en tillfällighet råkar befinna sig på en plats där något sker, eller fastare organiserade grupper, som föreningar, företag eller myndigheter. Om gruppen handlar kollektivt, kommer utfallet inte enkelt att bero på någon eller några enskildas agerande.

5

Det kollektiva beslutsfattandet och handlandet är mycket omfattande i ett modernt samhälle. Merparten av hushållen får sin utkomst från anställning hos juridiska personer i den offentliga eller den privata sfären. De köper varor och tjänster som produceras av juridiska personer. Organisationernas stora och växande betydelse beror naturligtvis på att de i ett antal viktiga avseenden är överlägsna individer i det sociala samspelet; de kan mobilisera större ekonomiska resurser och mer kunskap, de kan hålla ut längre i en förhandlingssituation, de har råd att ta större risker och de har ofta också större livslängd än enskilda. Oavsett vilket mått man väljer –

betydelsen för den nationella ekonomin, rollen som arbetsgivare, belastningen på det civilrättsliga systemet – är bilden entydig: organiserade grupper spelar i dag en mycket större roll i samhällslivet än de gjorde för hundra år sedan.

Detta får konsekvenser för analysen av ansvarsfunktionen i samhället. Översättningen av den klassiska typsituationen till en modern samhällsmiljö reser en rad problem av både teoretisk och praktisk natur.

Det första problemet är det rent praktiska att fastställa vem som har handlat i den aktuella situationen. Har alla i gruppen eller organisationen deltagit i samma utsträckning, eller har vissa personer betytt mer än andra för utfallet? Redan i det enklaste fallet med en löst sammansatt grupp som har agerat på offentlig plats kan det vara svårt att i tillräcklig detalj beskriva vads om faktiskt har inträffat. Ännu svårare blir det om det rör sig om ett företag eller en myndighet. Organisationer är normalt inte särskilt tillgängliga för utomstående iakttagare; tvärtom finns det i de flesta organisationer särskilda rutiner för att säkerställa att organisationen uppträder samlat gentemot omvärlden. Vissa generella krav på redovisning finns både för företag och offentliga instanser, och vissa beslut och handlingar kan rekonstrueras genom organisationens interaktion med omvärlden, men detta ger sammantaget bara partiella bilder av ett händelseförlopp.

En komplicerande faktor är också att personalen i en organisation löpande omsätts. När en ansvarsfråga aktualiseras, kanske den eller de personer som spelade den mest aktiva rollen i det ursprungliga skeendet har lämnat organisationen. Arbetsrutiner kan ha ändrats, en produktionslinje kan ha upphört och så vidare.

Även om man med tillräcklig precision kan beskriva vem som har gjort vad i en organisation föreligger ett normativt problem: Hur skall ansvarsbördan fördelas? Skall gruppen eller organisationen göras ansvarig som grupp, eller skall varje individ bära en viss del av ansvaret? Kan det kollektiva ansvaret för organisationens hand-

lingar reduceras till individuellt ansvar, eller är det kollektiva ansvaret mer än summan av de individuella delarna i ansvaret?

På dessa frågor finns olika tänkbara svar, och vilket alternativ man väljer får konsekvenser för individernas och därmed kollektivets agerande. Nedan (avsnitt 4) diskuteras fyra huvudlösningar på problemet, som alla har tillämpats och tillämpas i varierande omfattning. Valet är inte på något sätt självklart; alla lösningar har sina för- och nackdelar.

Det yttersta målet med en tydlig ansvarsfördelning i samhället är att förhindra vissa oönskade beslut, handlingar och beteenden. Om man väljer en viss metod för att fördela ansvaret inom en organisation, kommer detta att få effekter på hur både personer i ledande ställning och medarbetare inom organisationen uppträder. En koncentration av ansvaret till chefsnivå innebär stora risker för ledningen och tvingar den samtidigt att lägga stor vikt vid att utarbeta rutiner och kontrollsystem inom organisationen. En jämnare fördelning av ansvaret över organisationen kan få mer direkta konsekvenser för var och en men riskerar samtidigt att leda till en utspädning av ansvaret, så att ingen lägger tillräcklig omsorg på planeringen av de rutiner som utnyttjas i det löpande arbetet.

Om effekterna på organisationens agerande är en måttstock som bör tillämpas för att värdera olika till buds stående alternativ för att definiera ansvarsfördelningen, är det likväl inte den enda. Lösningen måste uppfylla grundläggande legitimitetskrav, och den administrativa komplexiteten måste vägas in. Det är i dessa tre dimensioner som de olika lösningsalternativen analyseras i följande avsnitt.

3 Krav på en lösning av ansvarighetsproblemet

Valet av ansvarsmodell bör bedömas med avseende på legitimitet, effektivitet (i vilken utsträckning de löser problemet) och realiserbarhet.

En stor del av den klassiska diskussionen kring ansvar i både juridisk och moralfilosofisk litteratur handlar om vem som kan ställas till ansvar för en viss händelse. Det går inte att bara a priori slå fast en enkel princip för ansvarsfördelning; den måste upplevas som rimlig för att få legitimitet. Det grundläggande kravet på autonomi och beslutsförmåga har redan nämnts. Informationens betydelse är en mer öppen fråga. I vilken utsträckning kan en person hävda okunnighet om viktiga delar av problemet som en förmildrande omständighet? Vilka krav på kunskapsinhämtning kan man ställa på en person i den aktuella situationen?

I de fall där medarbetare i en organisation varit direkt vållande till en olycka inställer sig frågan om ledningens ställföreträdande ansvar. Vad beror på felaktiga rutiner eller dålig utbildning, och vad beror på sådant som ledningen rimligen inte kunnat påverka?

Situationsberoende faktorer av det här slaget anförs i de flesta diskussioner om ansvar. För vissa typargument finns inom det rättsliga systemet ett etablerat synsätt, men nya situationer uppkommer ständigt till följd av ny teknik, nya organisationsformer och så vidare. På vardagsmoralens område är läget ännu mer oklart beträffande vad som skall anses vara förmildrande omständigheter respektive vad som skall anses möjligt att kräva. Det gemensamma för de olika sfärer i vilka ansvarsfrågor diskuteras är att det ibland uppträder komplicerade situationer som kräver rimlighetsbedömningar, i vilka olika personer kan komma till olika slutsatser.

Det övergripande syftet med en utvecklad ansvarsfunktion är som konstaterats preventivt. Man vill stimulera till reflektion innan individer eller grupper skrider till beslut eller handling och därigenom minska sannolikheten för oönskade utfall. Ansvarsmedvetande fyller därmed samma funktion som medvetandet om påföljder inom det rättsliga systemet. Den bakomliggande tanken är intuitivt tilltalande; om man är medveten om att man kommer att kunna ställas till svars för sitt agerande, bör detta skärpa uppmärksamheten och positivt påverka intresset för att tänka igenom konsekvenserna av olika handlingsalternativ. Det finns också empirisk psykologisk forskning som stöder denna tanke.

6

Även intresset för

långsiktigt lärande inom en organisation bör påverkas positivt av tydliga ansvarsförhållanden.

Men effektiviteten har också andra aspekter. En viktig sådan är om hanteringen av ansvarsfrågorna bidrar till att återställa den sociala jämvikt som rubbats genom den ursprungliga felhandlingen. Här kommer andra faktorer in – om den eller de som har begått ett fel konfronterats med konsekvenserna av sitt handlande, hur samspelet mellan berörda parter organiserats, om den eller de skadelidande behandlats med respekt och fått presentera sin sak på ett korrekt sätt etcetera. Det är med andra ord inte bara resultatet utan också själva processens organisation som har betydelse för effektiviteten i en övergripande mening.

Sist men inte minst spelar realiserbarheten stor roll för valet av ansvarsmodell. En i och för sig rimlig princip för ansvarsfördelning är av begränsat värde om den administrativa komplexiteten är så hög att svårigheterna med och kostnaderna för att förverkliga modellen blir avskräckande. Ett annat problem knutet till implementeringen är att den kan kräva information som inte finns tillgänglig. I allmänna ordalag innebär kravet på realiserbarhet att den princip för ansvarsfördelning som man vill tillämpa någorlunda enkelt måste kunna omsättas i praktiken.

4 Fyra lösningar

För att hantera ansvarsproblemet kopplat till individuellt och kollektivt handlande i en viss institutionell miljö kan man använda sig av fyra olika lösningar:

– Den juridiska personen som sådan, organisationen, kan göras till bärare av ansvaret. Man kan tala om institutionellt ansvar. – Den hierarkiska modellen: Chefen (ministern, generaldirektören etcetera) kan göras ensam ansvarig för handlandet. – Ansvaret kan göras kollektivt, det vill säga alla individer som ingår i organisationen görs till bärare av ett kollektivt och solidariskt ansvar.

– Ansvaret definieras på klassiskt sätt som individuellt, men hänsyn tas till den institutionella miljö i vilken handlandet äger rum. Man kan kalla detta ett modifierat personligt ansvar.

Ansatser till konstruktioner som liknade den moderna juridiska personen fanns redan under antiken. Som upphovsman till doktrinen brukar dock påven Innocentius II anges, vilket innebär att den hör till senare delen av 1100-talet. Sitt moderna genombrott fick begreppet juridisk person med aktiebolaget. Den första svenska aktiebolagslagen kom 1848, men det dröjde flera decennier innan begreppet och konstruktionen var allmänt accepterade i landet.

7

En

av huvudinvändningarna var just att det personliga ansvaret skulle försvagas, om man öppnade för en abstrakt konstruktion som den juridiska personen att uppträda som aktör på den samhälleliga arenan – ingå avtal, uppträda som kärande eller svarande i rättsliga processer etcetera.

Om nu juridiska personer har en så framträdande roll i dagens samhälle, kan det tyckas vara en enkel och praktisk lösning att knyta ansvaret till den juridiska personen. Det innebär att man går ytterligare ett steg i identifieringen av juridiska personer med fysiska personer och föreställer sig att de kan planera, påta sig moraliskt ansvar och i andra viktiga avseenden uppträda analogt med fysiska personer.

Hur hävdar sig denna modell för ansvarstagande när den utvärderas i de tre dimensioner som angavs ovan? Legitimiteten för denna lösning är möjligen något tveksam. Även om man i juristoch ekonomkretsar inte längre har de betänkligheter man hyste vid mitten av 1800-talet, finns det i en bredare allmänhet en viss skepsis beträffande företagets eller institutionens möjligheter att uppträda som en verklig människa av kött och blod. ”Did you ever expect a corporation to have a conscience, when it has no soul to be damned, and no body to be kicked?” lyder ett klassiskt citat tillskrivet Baron Thurlow, Lord Chancellor of England. Förvisso finns det anledning att hysa skepsis. Vissa traditionella moraliska begrepp som samvete har uppenbarligen ingen relevans för en juridisk person. Medarbetarna i en organisation kan ha ett normalt fungerande samvete, men det kan inte direkt översättas till organisationen.

8

Ansvar kan man tänka sig att en organisation kan ta,

precis som den överväger ekonomiska åtaganden, juridiska bindningar etcetera, men man måste trots allt konstatera att legitimiteten är en svag punkt i ett ansvarsbegrepp som knyts direkt till den juridiska personen.

Även när det gäller effektiviteten finns det anledning att sätta frågetecken. Erfarenhetsmässigt har det visat sig svårt att vidta sådana sanktioner mot ett företag eller en institution att det på ett märkbart sätt påverkar agerandet. Böter eller miljöavgifter är ofta så låga att det framstår som fördelaktigare att bryta mot förbudet och ta sanktionen än att respektera förbudet. Det kan också vara svårt att få sanktionerna att drabba dem som tjänat mest på att bryta mot regelverket. I värsta fall har företaget gått i konkurs när ansvarsfrågan aktualiseras, så att det inte finns någon part att vidta sanktioner mot. Internationellt har man i växande utsträckning gjort avsteg från den traditionella doktrinen om begränsat ansvar och börjat driva anspråk mot moderbolag för dotterbolags regelbrott (s.k. ansvarsgenombrott), men detta tillvägagångssätt har inte vunnit insteg i svensk rätt.

När man har att göra med myndigheter, uppkommer problemet att sanktioner praktiskt taget alltid drabbar tredje man mer än myndigheten själv.

Praktiskt är denna ansvarsmodell mycket lätthanterlig. Men invändningarna beträffande legitimiteten och effektiviteten framstår som så tungt vägande att detta knappast kan göras till en fungerande modell, i synnerhet inte inom den offentliga sektorn.

Den hierarkiska modellen är liksom den föregående mycket enkel att realisera. Organisationen representeras helt enkelt av sin ledare – direktören, generaldirektören, ministern eller vad som är aktuellt i den givna situationen. Det brukar inte råda någon tvekan om vem som i så fall skall ta på sig ansvaret, även om undantag från denna regel finns till exempel inom den politiska sfären.

Med en så utsatt position för den högsta ledningen ställs mycket höga krav på informationslänkarna och styrmekanismerna inom organisationen. Ledningen måste ha detaljerad, korrekt och ständigt uppdaterad information om vad som händer i organisationen och dess omgivning. Den måste också ha mycket hög auktoritet när det gäller att omsätta fattade beslut i praktisk handling. I båda

dessa avseenden brister det i realiteten även i mycket hierarkiskt uppbyggda organisationer. För en organisation med kanske flera tusen medarbetare framstår det inte som realistiskt att ledningen skall kunna ha information om och auktoritet över varje handling som kan bli av betydelse i ett ansvarsperspektiv.

Det är denna brist på realism som är huvudorsaken till att den hierarkiska modellen har låg legitimitet. Varken i en bredare allmänhets eller i specialisters ögon framstår det som rimligt att göra den högsta ledningen ansvarig för allt som händer. Erfarenhetsmässigt har företags- eller myndighetsledningar ofta kunnat försvara sig genom att hävda att de inte hade någon möjlighet att känna till det som läggs organisationen till last. Inte så sällan söker ledningen med framgång skjuta ansvaret för det inträffade nedåt i organisationen. Dels har ledningen ett informations- och auktoritetsövertag gentemot lägre nivåer i hierarkin, dels är orsakssambanden mellan medarbetares felhandlingar och de negativa konsekvenserna oftast tydligare än motsvarande samband mellan ledningens eventuella misstag och det negativa utfallet. En lokförares eller en sjuksköterskas misstag får helt enkelt synligare konsekvenser än en VD:s eller en sjukhuschefs. Eftersom modellen förutsätter att endast den högsta ledningen kan göras ansvarig, riskerar resultatet att bli att ingen görs ansvarig, vilket inte är en tillfredsställande lösning på problemet.

9

Inom den politiska sfären kan konstateras att ministrar mycket sällan avgår som ett direkt resultat av misslyckande i de organisationer som de leder. I Sverige har det i modern tid bara hänt en gång att ett statsråd har avgått av denna orsak, och då på vederbörandes personliga initiativ.

10

Detta gäller även i länder som

tillämpar ministerstyre och där förutsättningarna är bättre för den hierarkiska modellen är bättre än i Sverige. Exempelvis har det hänt bara i något enstaka fall under senare decennier i Storbritannien och Nederländerna.

11

Den låga legitimiteten går därmed ut över modellens effektivitet. Inte heller den rena hierarkiska modellen kan därför sägas uppfylla kraven på en fungerande modell för ansvarsutkrävande.

En tredje möjlighet att definiera ansvar, som också den utgår från organisationen som aktivt subjekt, är att tillskriva alla som arbetar i organisationen ett kollektivt och solidariskt ansvar. Denna lösning skiljer sig från den första genom att varje individ är med och delar ansvaret; det är alltså inte den juridiska personen som är bärare av ansvaret. I rättsliga sammanhang används den exempelvis när parterna i ett konsortium är solidariskt ansvariga för konsortiets åtaganden.

12

Det finns en ganska omfattande diskussion om huruvida medlemmarna i ett kollektiv kan hållas ansvariga för kollektivets beslut och handlingar. Att man besvarar frågan jakande är en förutsättning för att denna lösning skall anses legitim. De flesta torde också besvara frågan med ja, under förutsättning att kollektivet har vissa procedurer för att nå fram till en gemensam ståndpunkt. Det måste för det första finnas en känsla av solidaritet inom gruppen, som gör det meningsfullt att tala om gemensamma mål för gruppens agerande. Varje medlem i gruppen måste därutöver ha en rimlig möjlighet att påverka gruppens ställningstaganden; hur högt kraven skall ställas är en bedömningsfråga. Diskussionerna i gruppen bör också vara slutna, så att gruppen har möjlighet att diskutera obehindrat utan att eventuella åsiktsskillnader utnyttjas av utomstående. Det är dessutom ett krav att modellen är känd på förhand, så att var och en kan anpassa sitt handlande efter de regler som gäller.

Detta är sammantaget krav som är svåra att uppfylla. Exempelvis leder kravet på slutna diskussioner till ganska snäva gränser för gruppstorleken. Den sociala interaktionen i gruppen måste också vara ganska intensiv. Men det finns under de angivna restriktionerna vissa förutsättningar för att lösningen skall upplevas som legitim.

Om lösningen är effektiv eller inte beror på den institutionella miljö i vilken organisationen verkar, men generellt sett finns det inga hinder mot att den skulle vara det. En förutsättning är naturligtvis att formerna för samverkan inom organisationen är sådana att det enskilda ansvaret inte blir en formalitet utan upplevs som reellt av medlemmarna.

Kan denna lösning realiseras? Mot bakgrund av vad som sagts är det svårt men inte omöjligt. Ett exempel från den svenska statsförvaltningen av viss relevans för diskussionen är statsrådens kollekti-

va ansvar för regeringens beslut. Här är flera av förutsättningarna väl uppfyllda. Det finns en solidaritet kring gemensamma mål för verksamheten. Den gemensamma beredningen av ärenden i Regeringskansliet är till för att det gemensamma ansvaret skall få en reell innebörd, såtillvida att alla berörda statsråd har en rimlig möjlighet att påverka ärendets hantering. Rutinerna är dessutom väl kända och etablerade.

13

Inte ens i detta fall, där förutsättningarna alltså är

gynnsamma, är det individualiserade kollektiva ansvaret utan problem. För det första är det en begränsad krets av regeringsmedlemmar som i praktiken deltar i beredningen. Ett fackdepartement äger frågan, och bedömningen av vilka andra departement som skall engageras i beredningen är inte alltid trivial. När ärendet når beslutsstadiet och exempelvis en proposition framläggs, undertecknas denna av statsministern och av den minister som har haft huvudansvaret för ärendets beredning, vilket indikerar att alla regeringsmedlemmarna den formella likställdheten till trots inte anses vara lika delaktiga i beslutet (även om det i propositionstexten räknas upp vilka statsråd som var närvarande när beslutet fattades).

Det är också ganska självklart att ansvaret för begångna fel inte fördelas lika över regeringskretsen. I de få fall då krav på avgång aktualiserats eller realiserats är det både i Sverige och utomlands det för frågan ansvariga statsrådet som är i blickpunkten. Ingen tänker sig på allvar att kräva en utbildningsministers avgång på grund av fel begångna inom totalförsvaret.

Sammanfattningsvis har den individualiserade kollektiva modellen för fördelning av ansvaret ganska små förutsättningar att svara mot kraven på en lösning av problemet, och då även i de situationer där förutsättningarna är gynnsamma.

De tre hittills behandlade modellerna är syntetiska i den meningen att de är abstrakta konstruktioner som skapats för att motsvara den situation som uppkommit genom att en stor del av det samhälleliga beslutsfattandet och handlandet sker inom kollektiva ramar. Som framgått har alla tre lösningarna allvarliga problem knutna till legitimiteten, effektiviteten eller den praktiska realiseringen av lösningen. Ett fjärde alternativ är att hålla fast vid den klassiska idén om ett personligt ansvar men att modifiera den med hänsyn till de speciella förutsättningar som gäller i organisationer. I praktiken

kommer det att leda till en sorts hybrid mellan den klassiska lösningen och andra lösningar, framför allt den hierarkiska.

Eftersom denna lösning är den som närmast ansluter till ett klassiskt ansvarsbegrepp, har den förhållandevis lätt att klara legitimitetskravet. I själva verket har många författare som diskuterat ansvarsfrågan från moralfilosofisk utgångspunkt

14

hävdat att detta

är den enda lösning som har förutsättningar att uppfattas som legitim av en bredare allmänhet. Det som krävs är att de anpassningar som görs är tillräckligt omfattande för att den resulterande ansvarsfördelningen skall upplevas som rimlig mot bakgrund av de auktoritetsförhållanden, informationsflöden med mera som råder i den aktuella organisationen.

Hur effektiv en lösning av detta slag blir beror helt på hur den implementeras. Den har potential att bli effektiv om beskrivningen av förhållandena i organisationen i ansvarstermer görs noggrant. Det finns också viss empirisk evidens för att en ansvarsfördelning enligt dessa linjer påverkar de enskilda medarbetarnas agerande i organisationen i riktning mot ökat personligt ansvarstagande.

15

Det är å andra sidan kraven på noggrannhet i detta avseende som är modellens svaghet och som kan göra den svår att realisera. Det krävs ett ganska ingående arbete för att fastlägga vad som är rimligt att kräva av chefer och medarbetare på olika nivåer i en organisation. Underlag får sökas i instruktioner, befattningsbeskrivningar etcetera. När det gäller den offentliga sektorn är förutsättningarna generellt sett förhållandevis goda, åtminstone när det gäller högre befattningar. Samtidigt finns skillnader i politiskt respektive administrativt organiserade offentliga institutioner som kan behöva beaktas vid en tillämpning av ansvarsmodellen.

5 Slutsats

Det är det fjärde alternativet – vad som kallats ett modifierat personligt ansvar – som är bäst lämpat att använda som utgångspunkt för den analys av myndigheternas agerande som kommissionen haft att göra. Med detta alternativ som grund är det möjligt att genomföra en både principiellt och praktiskt inriktad analys, präglad av helhetssyn, av såväl institutionellt som enskilda befattningshavares handlande. Som nämnts förutsätter denna modell en noggrann och

därmed arbetskrävande genomgång av det regelverk inom vilket beslut har fattats och åtgärder vidtagits.

Fotnoter

1

Allmänna referenser för framställningen är Hart (1968), Baier (1970),

Feinberg (1970), Bovens (1998), Cane (2002).

2

SAOB, ansvarighet 1).

3

Undantag görs inom skadeståndsrätten för situationer med så kallat

strikt ansvar; se Hellner och Johansson (2000), kap. 5 och passim.

4

SAOB, ansvar I.2.c).

5

Detta är vad som i anglosaxisk litteratur kallas “the problem of many

hands” (Thompson 1980).

6

Tetlock (1983), Weldon och Gargano (1988).

7

Peterson (1981).

8

Kring frågan om företagens sociala ansvar har det dock under senare år

uppstått en stor litteratur; för en översikt, se Frederick (ed.) (1999).

9

I vissa situationer tillämpas så kallat principalansvar, men detta drabbar

normalt den juridiska personen och inte personerna i ledningen.

10

Justitieminister Sten Wickbom valde att avgå sedan Stig Bergling avvikit från en permission.

11

Turpin (1999) anför fallet med Lord Carrington, som tvingades avgå efter den brittiska underrättelsetjänstens misslyckande med att förutse Argentinas angrepp på Falklandsöarna; se också Bovens (1998), kap. 6.

12

Den engelska termen är “jointly and severally”.

13

Se Statsrådsberedningen (1997).

14

Ett exempel är Hannah Arendt; se Arendt (1977/1963).

15

I en variant av Milgrams klassiska auktoritetsexperiment undersökte Meeus och Raaijmakers (1984) effekterna av ett personligt ansvar på de medverkandes ansvarstagande för beslutet, och resultatet var klart; ett tydligt personligt ansvar minskade risken för en mekanisk och oreflekterad auktoritetsuppfattning.

Referenser

Arendt, H. (1977/1963): Eichmann in Jerusalem. A report on the

banality of evil. Rev. & enl. ed. Penguin, Harmondsworth. Baier, K. (1970): ”Responsibility and action”, i M. Brand (ed.), The

nature of human action. Scott, Foresman & Co., Glenview, Ill. Bovens, M. (1998): The quest for responsibility. Accountability and

citizenship in complex organisations. Cambridge University Press, Cambridge. Cane, P. (2002): Responsibility in law and morality. Cambridge

University Press, Cambridge. Feinberg, J. (1970): Doing and deserving: Essays in the theory of

responsibility. Princeton University Press, Princeton. Frederick, R.E. (ed.) (1999): A companion to business ethics.

Blackwell, Oxford. Hart, H.L.A. (1968): Punishment and responsibility: Essays in the

philosophy of law. Oxford University Press, Oxford. Hellner, J., Johansson, S. (2000): Skadeståndsrätt. 6 uppl. Norstedts

Juridik, Stockholm. Meeus, W.H.J., Raaijmakers, Q.A.W. (1984): Gewoon gehoorzaam:

Een sociaal-psychologisch onderzoek naar gehoorzaamheid. Rijksuniversiteit Utrecht, Nederländerna. Peterson, C. (1981): “Juridisk person och aktieägares begränsade

ansvar”, i Studier i den svenska aktiebolagsrättens historia. Stencil, Juridiska insitutionen, Stockholms Universitet. Svenska Akademiens Ordbok, nätupplagan

(http://g3.spraakdata.gu.se/ saob/). Statsrådsberedningen (1997): Samrådsformer i Regeringskansliet.

PM 1997:4 (senast reviderad 2002-02-06). Tetlock, P.E. (1983): ”Accountability and complexity of thought”,

Journal of Personality and Social Psychology 45: 74-83. Thompson, D.F. (1980): ”Moral responsibility of public officials:

The problem of many hands”, American Political Science Review 74: 905-916. Turpin, C. (1999): British government and the constitution: Text,

cases and materials. 4th ed. Butterworth, London.

Weldon, E., Gargano, G.M. (1988): ”Cognitive loafing: The effects

of accountability and shared responsibility on cognitive effort”, Personality and Social Psychology Bulletin 14: 159-171.

Summary

The disaster in south-east Asia caused enormous physical and mental suffering, many deaths and extensive material damage. Emergency assistance was initiated on the spot by those themselves afflicted, voluntary forces and local authorities. Travel agencies and insurance companies began their work on the basis of their obligations under law and their contracts in relation to clients and insurance holders. Aid organisations and voluntary organisations came to their assistance. The main issue in the Commission’s evaluation is how Swedish government authorities handled their part of the assistance efforts for Swedes caught up in the disaster. The consequences of deficiencies in the Swedish public administration’s handling of the situation are summarised below. It is a matter of the consequences that could have been avoided in the Commission’s view if preparations had been better or within the framework of given preconditions. In certain cases, this assessment is based on comparisons with other countries, in other cases on the Commission’s considerations and judgements.

Deficiencies identified

The fundamental deficiency in the public administration was that the Government Offices did not have an efficient organisation for handling serious crises. This had consequences in several different areas. During the first few days developments were also characterised by the lack of an emergency organisation and leadership at executive level. Staff were on duty at the Ministry for Foreign Affairs consular and press services and carried out their assignments but too many executives at middle and senior levels were absent. The ability to initiate and maintain good external contacts suffers seriously when senior executives are not in place.

The most direct and obvious consequence of deficiencies in planning and crisis management capability was that different efforts in the region were delayed. Initial efforts by personnel for reconnoitring, staff work and medical care could have been carried out two days earlier than was the case. The consequences of this delay were noticeable in a number of areas.

Disaster medical planning was inadequate for assessing the situation on the spot and initial medical efforts. Resources for this work – personnel, materials, transport capacity – were available but were not utilised at the greatest possible speed which the situation required. The main consequence of delayed medical efforts was the suffering which Swedish citizens were exposed to and which could have been avoided even with the extreme shortage in the afflicted region. Certain errors made could probably have been avoided if Swedish medical teams with qualifications in disaster medicine had reinforced the Thai medical institutions. These medical errors may lead to permanent injuries for those affected. In some cases there was an obvious risk of death which could only be avoided when the person concerned had the capability or contacts to ensure the necessary measures could be taken. It appears highly likely that many Thai citizens received poorer care as a result of the overtaxing of the medical services and the priorities made on the spot, and the possibility that Thai citizens died as a consequence of this cannot be ruled out.

Consular management was adapted too slowly to the extreme situation that prevailed following the disaster. Personnel reinforcements were initially insufficient. A lack of empathy with the tourists who in many cases were badly hit is reported from many quarters. The routines for registering missing persons were undeveloped and in some cases led to serious mistakes in spite of a strong reinforcement of personnel and hard work on their part. Communication with the general public was inefficient. It is understandable that the resources were stretched in such an extreme situation but with better preparation the damage could have been limited.

Public efforts in the logistics and transport area were insufficiently coordinated. As a result several people, both injured and uninjured, arrived home later than need have been the case.

Cooperation with other countries – primarily bilateral cooperation – could have been further developed. Cooperation with NGO actors – volunteers, voluntary organisations, travel

agencies and others concerned – would also have been more effective with better preparation.

A further consequence of importance was that confidence in the Swedish government as the ultimate guarantor of security and safety was damaged. Everyone agrees that the level of ambition cannot be the same in distant countries as in the home country and that the strain on Sweden which had many nationals in the area was particularly great, however, it may still be established that Sweden asserted itself badly in essential respects in comparison with countries with more efficient crisis management. This impact on confidence is difficult to assess but – in broad outline – it extends much further than the group of Swedish citizens directly involved in the disaster, those immediately affected or their relatives.

Causes of the deficiencies

The Government Offices lacked an efficient crisis management organisation

The basic deficiency in the organisation of the public administration was the lack of an efficient crisis management organisation. This explains several shortcomings in the Government Offices and its ministries, the Foreign Service and public authorities with regard to the late awareness of the nature and scale of the disaster, difficulties in assembling information, coordinating analyses and identifying relevant measures both within the Government Offices and in the interplay between ministries and authorities, as well as problems in executing measures effectively.

In the initial phase, no decisions were taken by the Government in matters of importance for crisis management nor was the Government convened. Instead, it was believed that measures taken to manage the crisis within the normal procedures for the Government Offices and the Ministry for Foreign Affairs would suffice, supplemented by temporary groups of State Secretaries and Ministers.

Leadership relations in dealings between the ministries during this crisis were unclear. The Ministry for Foreign Affairs undertook the role of leading ministry since the disaster had occurred abroad and the first information about it reached the

Government Offices through the consular duty officer at the Ministry for Foreign Affairs. This did not, however, eliminate uncertainties regarding the division of authority between the ministries. The State Secretary Group considered itself responsible for coordination but cannot be seen as a group for actual crisis management. Decisions were not taken in the Group nor were any records kept of its meetings. This meant that many uncertainties about the division of responsibility remained. Problems in dealing with issues involving more than one ministry are illustrated inter alia by the protracted handling of the efforts of the Swedish Rescue Services Agency in Thailand.

With the loose procedure applied within the Government Offices and the Ministry for Foreign Affairs it was difficult to identify the point at which a consular regime for dealing with the situation should be replaced by more vigorous crisis management. When this took place, only informal signals were sent out in the organisation indicating that financing issues would not be a problem in the context. This matter should have been subject to a formal decision at a cabinet meeting at an early stage, marking the Government’s responsibility and important role.

A temporary organisation based on a vague principle concerning the leading ministry is totally inadequate for managing crises of major proportions. Experience from the tsunami has forcibly overthrown the idea that the task can be fulfilled without a formal organisation for crisis management under the Government.

The Ministries’ after-hours services were inadequate

Warning of the earthquake in the Indian Ocean reached the Ministry for Foreign Affairs through the consular officer on duty and very soon both press officers and the Duty Officer were involved in the matter. This first part of the 24-hour organisation worked well. The next step in the organisation was less efficient. The executives most closely involved at middle and senior levels – the Head of Group for consular assistance, the Head of the Consular Department and the Director-General for Administrative Affairs – were on holiday and took between one and two plus days to arrive at the Ministry – an unacceptable delay. Both the Head of Group and the Head of Department began work on Boxing Day but by telephone from a distance. As a result, management of

efforts at the Ministry was weak for more than a day. Not until the head of a department is physically present can any really effective build-up of activities – in terms of personnel and structure – be secured in the initial phase of a crisis such as this.

Added to this, within the Ministry for Foreign Affairs there appears to have been uncertainty about who is the most senior executive with operative responsibility for crisis efforts of the kind that became necessary – the State Secretary for Foreign Affairs or the Director-General for Administrative Affairs. Most people seem to have considered the State Secretary should obviously have this role, but he had a different perception of his role.

Many of the problems can be explained by the inadequate routines for communicating information in the Ministry. With improved routines for spread of information and analysis, the organisation would have started on its crisis management work more rapidly, even with the incomplete 24-hour service at middle management level. Among other things, active contacts could have been made with other capital cities. The threshold for directly alerting higher levels of the hierarchy of officials must be low regarding information of an emergency nature. The system with what is called the Minister’s Office established as a link between Minister and the State Secretary and between the Ministry management and Heads of Department contains problems. Instead, this office risks becoming a filter.

At the Ministry of Defence, the alarm function worked thanks to initiatives by an individual officer. The Ministry of Defence’s routine of having an officer on duty at home after office hours had been withdrawn in the summer of 2004. There seems to have been no uncertainty as to who had the main operative responsibility in this Ministry.

The national medical and health services were inadequately prepared for efforts abroad

An early and strong Swedish medical effort was justified. The great strain on the Thai medical services lasted for many days and could have been alleviated by Swedish contributions. In this way the physical and mental suffering of both Swedish and Thai citizens could have been reduced. Moreover, earlier and more extensive

efforts were needed in order to plan and effectively implement the evacuation of those injured.

In the event of crises and disasters, it is the duty of the National Board of Health and Welfare to keep the Government informed of developments, the ongoing situation and anticipated further developments. If many Swedes can be expected to arrive home in need of qualified medical care, it may be said to lie within the framework of this duty to obtain information about the number of patients, the situation regarding injuries, etc. The appropriate way to do so is to send an assessment team to the disaster area. If this had been done, the team would probably have undertaken medical tasks there and, in addition, immediately requested reinforcements from home.

The authority responsible at the national level, the National Board of Health and Welfare with its Crisis Management Department, reacted late and, furthermore, was understaffed during the first week after the disaster, despite the fact that personnel were available. The Department could also have been reinforced with experts in disaster medicine from one of the knowledge centres in this area which have been created with the Board’s participation. There was no lack of personnel qualified in disaster medicine and many of those who had participated in such training were prepared to make a contribution in Thailand at short notice. There was even an arrangement for personal contracts for work abroad.

When a crisis is handled by a ministry (in this case the Ministry for Foreign Affairs) which does not have its own medical experts, the mobilisation of resources is protracted. The National Board of Health and Welfare was responsible for coordination in this area but did not take that responsibility until 29 December, more than seventy-two hours after the disaster – an unacceptable delay in the prevailing situation.

The consular system was inadequately prepared for major disasters

The disaster in south-east Asia was of an exceptional nature and to demand a plan adapted to such an extreme event would be unreasonable. At the same time, preparedness in the consular area

did not live up to more modest demands either. The Ministry for Foreign Affairs may be said to have confirmed this assessment in that many changes have been announced and taken in the period following the tsunami.

The hastily organised system for registering missing persons data contained far too many sources of error. The methods used meant there was a danger of serious mistakes, which were also made with grave consequences in some cases. Personnel for registration of personal data should have been mobilised more rapidly, above all at executive level. Personnel from the Consular Department were engaged in individual consular cases instead of leading the registration work which came partly to be performed by personnel with no experience of such tasks. It would have been more expedient to call in reinforcements of personnel from the police, who have the relevant experience. The Ministry for Foreign Affairs did not make appropriate use of the expert support and assistance available at authorities such as the police and the Swedish Tax Authority rapidly enough, partly due to deficiencies in communication between the Ministry and the police.

Planning for reinforcement of personnel in places hit by a crisis was also inadequate. Before the disaster, the Embassy in Bangkok had taken preparatory measures for major accidents and in that respect was probably better equipped than many other embassies. Reinforcements from the Ministry for Foreign Affairs in Stockholm and from other embassies came too slowly in the first week for it to be possible to gain control over the situation and this applies in both Phuket and Bangkok.

Ambassador Hafström took the first measures in accordance with the applicable rules and crisis plan. Whether his instructions were adequate for securing the management function at the embassy in his absence may be discussed. Management problems also arose in Phuket.

Reports back to the Ministry were unsatisfactory. On the first night after his arrival in Phuket, Ambassador Hafström should not have been satisfied with following the ordinary routines but should have contacted the State Secretary or the Minister for Foreign Affairs directly to inform them of the gravity of the situation, the measures he planned to take and the acute need of personnel reinforcements.

Many of those afflicted and their relatives have described to the Commission what they perceived as a lack of empathy on the part

of the Foreign Service both in the region and back home in Sweden. Consular support in the region was characterised by strict adhesion to the consular framework of rules without regard for the extraordinary situation. In this context it should be mentioned that the new rather stringently formulated Financial Assistance to Swedish Citizens Abroad Act from 2003 was adopted by a unanimous Riksdag. In the Commission’s view, it is clear that this Act came to mark the behaviour of many Foreign Service officials in the first period after the disaster.

Division of responsibility

The Government Offices’ inadequate ability to manage crises

The task of the Government Offices is to process government business and to generally assist the Government and cabinet ministers in their activities. The Prime Minister is head of both the Government Offices and the Prime Minister’s Office. The responsibility for the organisation of the Government Offices, and hence for the existence or absence of a crisis management organisation as well as its structure, in reality rests with the Prime Minister. This responsibility cannot be delegated from the Prime Minister since by nature it embraces all ministries.

In the Commission’s view, there are no circumstances that could warrant any other assessment of where the responsibility lies. If one chooses to divide responsibility according to the principle of responsibility the result will be the same; he who has responsibility for an activity under normal conditions – in this case the Prime Minister –has responsibility during crises and disasters.

When the tsunami occurred, the Prime Minister, Göran Persson, had been in office for over eight years. The crisis management question had been raised in different contexts, primarily in connection with the report of the Commission on Vulnerability and Security and the bills presented by the Government on the basis of this report. The fact that the Government Offices did not have a crisis management function was not because the matter had not been discussed but was rather a conscious standpoint.

It must also be mentioned that the majority of the bodies to which the matter was referred for consideration were positive to the proposal for a national crisis management organisation. In its

bill, the Government cited constitutional reasons against the proposal. These arguments were noteworthy as arguments against certain elements of the proposal but appear to the Commission to be weak as an impediment to the introduction of a crisis management function based with certain adjustments on the proposal. The Riksdag took a decision in accordance with the Government’s proposal; matters concerning the organisation of the Government Offices are traditionally considered to be an internal matter for the Government, ultimately the Prime Minister. However, in this matter, the parliamentary Committee on Defence had made certain statements in favour of the proposal from the Commission on Vulnerability and Security.

In the Commission’s view, it was the Prime Minister, Göran Persson, who was generally responsible for the shortcomings of the Government Offices in managing the consequences of the tsunami.

The inadequate after-hours service

Regarding the division of responsibility between the State Secretary for Foreign Affairs and the Director-General for Administrative Affairs mentioned, there is some guidance in the Government Offices’ rules and code of procedure for the Ministry for Foreign Affairs and Foreign Service. Under the Minister, work is coordinated by the State Secretary. The Director-General for Administrative Affairs is responsible under the State Secretary for management of the Foreign Service in administrative terms.

Management of a major operation following a natural disaster is not in common parlance an “administrative” task. There is little scope for any other assessment than that the State Secretary must be regarded as primarily responsible for operations in situations such as this. In the situation prevailing on Boxing Day and the time immediately thereafter, he cannot be said to have fulfilled the expectations accompanying such responsibility.

The Director-General for Administrative Affairs is responsible for emergency planning in the Foreign Service. This responsibility includes on the one hand satisfactory replacement arrangements in the event of his own absence from work and the absence of subordinate executives and, on the other, instructions for duty officers and other subordinate personnel concerning what is to be observed in the case of occurrences of a serious nature. However,

the Director-General cannot be considered to bear sole responsibility for the accessibility of other executives and other emergency functions. There is a management responsibility at a higher level also. The political leadership of the Ministry is responsible for ensuring the stability of the organisation and that its emergency capability is adequate.

It should be added that each executive at the different levels of an organisation has a personal responsibility to be available at the workplace when the task and situation so demand. Heads of department lead and distribute work within their departments. They have a principle’s responsibility for their area of expertise and should – in accordance with the provisions that apply throughout the Government Offices – keep the Minister for Foreign Affairs, other Ministers in the Ministry and executive officers informed of issues of major importance.

Furthermore, the code of procedure for the Ministry for Foreign Affairs contains a rule on communication of information. More detailed routines for this are not documented as far as the Commission is aware; they appear to be based on practice.

In the Commission’s view, the division of responsibility for the inadequate response in the Ministry for Foreign Affairs in the first few days after the crisis is as follows:

– The State Secretary for Foreign Affairs, Hans Dahlgren, was responsible for leading the Ministry for Foreign Affairs and thereby the Government Offices’ management of the disaster effort, and hence bears a major share of responsibility for the late response, inter alia by not having with his organisation actively sought information about the disaster and established contacts with other capitals at an early stage. The Swedish Rescue Services Agency’s first efforts could have been both speedier and more purposeful. He should furthermore have sought explanations as to why so many rang the Ministry and enquired about what they had to say. In that this did not take place, those responsible were not aware of the serious situation at an early stage. – The Minister for Foreign Affairs, Laila Freivalds, is responsible for the fact that the applicable rules concerning the emergency planning organisation and executives’ tasks in this context were inadequate for ensuring good emergency preparedness in the Ministry. Regarding the deficiencies in emergency planning,

the Director-General for Administrative Affairs, Per Thöresson, also bears a considerable share of the responsibility.

– The Head of Ministry is responsible for the inefficient internal communication routines that were in fact applied. She has to ensure the capability of her Minister’s Office since this office is her link to the Foreign Service. The State Secretary for Foreign Affairs, Hans Dahlgren, should be criticised for not informing the Minister for Foreign Affairs during the first 24 hours. The Head of the Consular Department, Jan Nordlander, as principle should be criticised for not directly or indirectly having ensured that the basic information available about the serious situation was communicated to the State Secretary and the Minister. – Per Thöresson, Jan Nordlander and Christina Palm, Head of Group, should be criticised for having stayed at their residences too long. At least one of them should have immediately interrupted their holiday and gone to the Ministry to lead activities from there. Thöresson should have acted to ensure this. – The Commission finds it remarkable that the management of the Ministry of Defence had withdrawn the 24-hour service and hence at the time of the tsunami relied on other communication routines or voluntary efforts by officers after office hours.

Medical service organisation

From a civil perspective, demands for a strong and clear medical contribution are justified. It is possible that had a clear regulation of national responsibility for emergencies been in place, possibly supplemented by agreements between the Government and the County Councils, this would have facilitated such a medical effort. However, it must be born in mind that the situation faced could hardly have been the aim of such regulation. The perspective of legislation on emergency situations was national in the first instance. If, on the other hand, a central crisis management body with a cohesive overview had been established, the need for action in the medical area would probably have been identified earlier notwithstanding the absence of applicable legislation in the area.

Even without such legislation and concerted crisis management, there was scope for a much more active approach on the part of the Ministry of Health and Social Affairs. The State Secretary, Mikael Sjöberg, and Minister for Health, Ylva Johansson, must be considered responsible for this passivity. Responsibility for the delayed and initially underdimensioned effort rests with the National Board of Health and Welfare and its Unit of Crisis Preparednes.

The consular system

As mentioned above, the Director-General for Administrative Affairs is responsible for emergency planning at the Ministry for Foreign Affairs. However, comprehensive issues concerning the dimensioning of consular activities are of a political nature and hence lie within the remit of the State Secretary and Minister for Foreign Affairs. The Commission has the impression from interviews that for a long time consular issues have been given low priority in Ministry for Foreign Affairs operations. Furthermore, in connection with recruitment and training, the Ministry management is responsible for clarifying that the Foreign Service’s tasks include providing support and sympathy.

Measures

The Commission’s remit includes pointing to the need for changes in organisation, routines for interaction, governance, information matters and other routines for crisis management. The purpose of this part of the assignment is to strengthen preparedness and society’s ability to deal with events that affect a large number of Swedes outside this country also. The Commission has chosen to focus in this context on the country’s central crisis management capability.

Points of departure

Sweden in a global context

The formulation in the Instrument of Government stating that the personal, economic and cultural welfare of the individual shall be the fundamental aims of public activity is the starting-point for a discussion of what may be reasonably expected of the public administration in a crisis situation. However, this needs to be concretised.

The conclusions of the Commission imply mainly clarifications, and no significant changes to the basic division of responsibility between the individual citizen, private agents and the state. Even if the responsibility of the private agents and that of the state remain unchanged, the Commission considers that the state, on the basis of citizens´expectations, has a responsibility as the ultimate guarantor of the security and safety of its citizens.

The first reasonable expectation applies to the physical demarcation of the administration’s assignment. The public undertaking in respect of Swedes abroad in the Commission’s view must be given a partly new content as a result of internationalisation. There are about half a million expat Swedes around the world – people who live and work temporarily or on a more permanent basis in other countries. Every month an average of over 200 000 Swedes travel abroad. Against this backdrop, the role of the public administration can no longer be narrowly tied to Swedish territory. The ability to safeguard Swedish citizens and their interests outside the country’s borders must be developed. This in itself does not imply any changes to the fundamental division of responsibility between the individual and the state but is an adaptation to new preconditions.

Secondly, the ability of the public administration to meet a crisis should not be seriously impaired because the crisis takes place during a holiday. If political decision-makers and senior officials define their task in such a way that they are not available at certain times of the day or year, an efficient 24-hour service must be put in place to compensate for this.

Principles for crisis management

The public administration’s management of the consequences of the tsunami shows several weaknesses in the structure of Sweden’s administration: the lack of a central crisis management function, inefficient communication of information also within the ministries, inhibitory boundaries between different sectors and the unclear interface between the Government Offices and public agencies. A new organisation must eliminate these weaknesses.

In official documents concerning total defence and crisis management planning, reference is often made to the principle of responsibility, meaning that the authority that is responsible for an activity in normal circumstances must also have that responsibility in the event of a crisis or war. This principle sounds reasonable but is unclear and even risks impairing an organisation’s crisis management. If it is strongly asserted that the principle of responsibility must govern crisis management, signals to the world around from authorities that are not capable of meeting a crisis on their own will be delayed. The organisation is in danger of ending up in a situation where it manages activities for which it is not qualified. One of the central problems of crisis management is to decide when the point has been reached and the crisis is of such dimensions that there must be a change from normal routines to more expedient ones if the situation is to be successfully managed. It is this capability in the public administration that must be developed. The principle of responsibility and the other principles need to be toned down as guidance for planning in favour of other principles that are more appropriate in the context.

In the Commission’s view, two new principles are required, a principle of simplicity and a principle of caution. Simplicity is a fundamental requirement of an organisational structure for crisis management. With the conditions that apply in an organisation under extreme stress, it must be clear to each and every one how their own work fits into the overall structure, whither information is to be sent, who has the authority to take decisions and who is responsible for the implementation of decisions taken. In a crisis organisation there must be a clear centre where information is processed and analysed, where decisions are taken and from which directives for the implementation of decisions proceed. The lack of such a crisis management centre was a fundamental deficiency after the tsunami.

The fact that there is a centre with responsibility for processing and analysis of information, for decision-making and directing implementation does not mean that all the know-how and resources should be assembled at this point. All successful crisis management requires networks, both national and international. However, coordination between the different authorities and other organisations included in these networks must be prepared.

In a situation of uncertainty, investing more resources than may be needed may be regarded as an application of the principle of caution which applies as a basic rule for crisis management in several areas connected with health and the environment. If there is good reason to believe efforts may be needed, efforts should also be made. At the everyday level, this principle governs the work of the rescue and fire services in our municipalities.

Central crisis management – tasks and location

Basic requirements and tasks

The threats and risks society faces are complex and hence often span over several sectors. New risks are successively built into society and crises tend to occur with no or at very short previous notice. It may be a question of both major national crises, which may be defined as national concerns, and international crises that affect many Swedes.

The Government has many tasks to deal with in situations of this kind. It must form a correct picture of the situation as a basis for the decisions that are to be made. It needs to identify the threats the situation represents, whether it be a case of natural disasters or consciously inflicted damage. It must identify the measures that need to be taken, which of these require formal government decisions and which may possibly require new legislation that needs to be rapidly processed by the Riksdag. An essential aspect is how the financing of necessary measures is to be guaranteed, so that doubt or discussions about this matter do not unnecessarily delay processing. Important actors at regional and local levels, organisations outside the public sector and the general public need to be informed of the situation and the measures the Government intends to take. Contacts need to be established with other countries in order to coordinate action and avoid conflicts.

The Commission proposes that a crisis management unit be established in the Government Offices. The overall task of the crisis management unit will be to assist the Government in its work by acting as its main instrument for strategic leadership of the administration during crises. Thus, the focus is strategic but the remit will also include operative tasks in the initial stages of crises so that no time is lost. Operative tasks of this type may include initiating rescue and emergency medical efforts, ordering transport capacity, preparing informational work and mobilising monitoring resources.

Work in the initial stages will also include starting up work at the relevant ministries. A cabinet group should be formed with at least five members so that it is able to take government decisions where necessary. As soon as the crisis has an overseas dimension the Minister for Foreign Affairs must be included in this group. During the crisis, the ministries involved should have representatives at the level of Director posted to the crisis management unit.

After having taken decisions on initial measures, the crisis management unit will also have an executive function. It must see to it that decisions are implemented and that efforts are coordinated. If crises with international aspects are involved, Ministry for Foreign Affairs resources must be included in the staff of the crisis management unit to prepare the way for planned measures.

At the Ministry for Foreign Affairs, there must be a clear management function for crisis issues. A special post as Director-General for Crisis Management should be set up – as planned by the Ministry itself. From the operative aspect, the Director-General for Crisis Management should be directly subordinate to the State Secretary for Foreign Affairs in order to underscore the latter’s overall responsibility at the Ministry for Foreign Affairs. He in his turn will be subordinate to the Head of the crisis management unit in the event of a major crisis abroad that befalls many Swedes.

Location of a central board of crisis management

To be able to act efficiently, a central board of crisis management must be able to give instructions to other authorities and ministries. A political mandate is needed to be able to do so; crises in society almost always have political implications. Certain crises require cooperation with other countries. When contacts of this nature are to be established, it should naturally take place at ministerial level and preferably with a crisis management unit at the ministry. In the light of this, the location of a national crisis management function in the Government Offices appears natural. The Prime Minister’s Office already has a coordinating function in the Government Offices. Proximity to the Prime Minister is furthermore of major importance to give the board of crisis management authority in relation to the ministries concerned. This conclusion also applies in the case of any changes to the structure of ministries and authorities.

Staffing

The crisis management unit should have a core group of some six or seven people, highly qualified in the relevant sphere of knowledge and with broad general knowledge. The task of this core group will be to carry out the first analysis of the situation and decide the measures that are most urgently required regarding transport, medical care, rescue operations and so on. Thereafter the group’s task will be to manage the crisis management unit and guarantee continuity and stamina in the acute stage.

The leaders of the crisis group must have direct access to the Prime Minister (or a deputy with a full mandate appointed by the Prime Minister) in order to get the go ahead for the most highly prioritised measures if the crisis is judged to be of a serious nature. Prioritised measures include convening a cabinet meeting without delay where one of the main tasks will be to take decisions on financing the measures that may be required in the short and medium-term.

The crisis management unit will also include a group with responsibility for information search and analysis. Within the framework of the 24-hour organisation, it has the task of alerting the leaders of the crisis management unit who must make an

assessment of the situation on the basis of available information and any additional information that can be rapidly obtained. The assessment of the situation will include both an estimate of the scale of the crisis, its gravity and how urgent is the need for rapid measures.

The group should furthermore have a network of experts with the relevant competence from authorities, organisations or companies, who can be mobilised at short notice for service at the crisis management unit.

Legal regulation

The Commission proposes no amendments to the fundamental legal preconditions. Deliberations are carried on within the framework of the present Instrument of Government. Also in crisis situations, exercise of power must be regulated by law, and for this reason special rules for crisis management should not be based on what is known as the constitutional jus necessitatis.

The Act concerning protection against accidents regulates the rescue services, that is to say the rescue efforts the Government and local governments must take to prevent and limit injuries to people and damage to properties or the environment in connection with accidents or an imminent risk of accidents. Accidents means in this context sudden events that have involved or may be feared to involve damage, whether caused by natural phenomena or by human acts, with or without intent. This protection currently applies within Sweden’s borders. This Act does not apply to health and medical care nor to transportation of patients. Public resources should intervene only if the individual cannot him/herself or with the help of others deal with an accident situation.

Under law there is a possibility of allowing a government authority to take responsibility for extensive municipal rescue efforts. The provision allows the Government scope to take over responsibility itself and appoint a rescue commander.

A rescue commander has far-reaching powers, such as to order compulsory service, requisition equipment and other property such as vehicles, machines or vessels that can be used in the rescue services, irrespective of whether they come from authorities or the private sector.

Since the Act aims to create protection against accidents that befall individuals on Swedish territory, it should be supplemented by an amendment to the effect that power to act in Sweden shall also apply when an accident befalls a large number of Swedes abroad. In cases of this nature, the rescue commander would have the same opportunities to act in Sweden as he or she would have had if it had been an exclusively national rescue mission under the Act.

However, the rescue commander cannot be given the same powers for action abroad in connection with an accident. Regulation of this area is complicated since it is based on the recipient country’s acceptance of Swedish exercise of authority or actual action on its territory. Embassies and other foreign services have certain possibilities under international law to protect their citizens’ interests abroad. In a crisis situation they may bring additional personnel resources into the embassy organisation. It is furthermore always possible to send out groups for assessment or other missions. Apart from that, it is a matter for diplomatic negotiations with the state concerned in each individual case. The Foreign Service therefore has a central role here.

As long as the effort takes place in Sweden, compulsory measures are available. When action due to an accident is taken abroad, the same procedure does not apply as a matter of course. In the Commission’s view contract solutions should be used to achieve the desired result. Personnel who may need to be engaged should have signed a contract in advance so that it is totally clear which people the rescue commander may contact in connection with a rescue mission abroad, on the conditions that thereby follow. In an equivalent way preparations should be made regarding material resources.

The various operative resources are available at public authorities – inter alia in the rescue services, police and medical services. The Government and its crisis management unit therefore needs to be equipped with extended powers to take decisions on such operative efforts in order to realise coordinated and cohesive leadership in connection with a major crisis. This may take place either through informal contacts between the crisis management unit and the Directors of authorities or through supplementary provisions to the authorities’ ordinances and/or other ordinances.

To ensure a rapid response in connection with a major disaster, the head of the crisis management unit should have the authority

to initiate certain efforts, pending the convening of the Government.

Routine tasks

Emergency planning should include – in addition to plans for mobilisation of the unit – the creation of a set of staff groups who can be sent at very short notice to places within the country and abroad. In the event of operations abroad, coordination is required with the Ministry for Foreign Affairs planned emergency groups, whose competence they can complement in important respects. There is a need for constant updating of information on material resources such as transport capacity and rapidly accessible resources for medical efforts. Contacts with other countries is an essential part of the crisis management unit’s organisational infrastructure. The crisis management unit is to represent Sweden in the international network which is already partly established between crisis management units in certain EU countries. Where such contacts are not established, the Ministry for Foreign Affairs will be the intermediary link. A call centre function is of vital importance as soon as large groups in the community are involved, either directly affected or as relatives.

The crisis management unit should be responsible for practice activities in the Government Offices. However, practice activities are not sufficient to maintain the capacity that may be required in serious crises. Consideration should therefore be given to using the crisis management unit in connections other than purely crisis related situations in order to fully test the organisation when many authorities and NGO actors collaborate. Examples of such events include high-level political events, international sports events and the like.

The crisis management unit can also set emergency preparedness requirements for authorities. The above conclusions will not change even if a radical modification of the authorities’ structure in the emergency preparedness and total defence area should be chosen. The need for a central crisis management function in the Government Offices remains, both to secure the function in itself and to create an efficient opposite party to authorities, setting requirements.

Other measures

The role of the Ministry for Foreign Affairs and consular issues

When a disaster occurs abroad, this is immediately a matter for the Swedish foreign mission on the spot. Normally, all contacts between authorities are initially channelled through the Foreign Service. The Foreign Service must strengthen its contacts with travel agencies and insurance companies both in Sweden and abroad. Internal information in the Foreign Service must be improved; above all, in a crisis or disaster situation, the foreign missions concerned must receive information about decisions taken in Stockholm more rapidly.

The consular resources at the Ministry for Foreign Affairs need to be reinforced to meet the substantially increased need of information and assistance that arises in a major crisis situation. Consular work must be given the importance and priority it deserves.

The Ministry for Foreign Affairs is dependent on an efficient duty officer function that alerts the organisation. An executive after-hours service should include the State Secretary and other senior officials. The duty requirements should mean the person in question must be able to be at the Ministry within an hour. In addition, each geographic unit and certain functional units should have their own after-hours service within their areas of responsibility.

The Ministry for Foreign Affairs’ own proposal to set up a standby force should be carried through. Its efforts should be coordinated by the Swedish Rescue Services Agency and other relevant authorities. In the event of a major crisis where the situation is unclear, an important measure for the Ministry should be to immediately send out an experienced officer to make a first assessment and assist the foreign mission on the spot.

The Ministry should continue work on a model for the foreign missions’ emergency plans. Each foreign mission should have prepared a special crisis management group with the participation of an adequate number of people from the Swedish colony in the country. The honorary consulates, which often lie in areas with many tourists and are headed by a person who is well acquainted with the local authorities, the people, the language and the

environs, should also be concretely engaged in the emergency work by the respective embassy.

Today, embassies have relatively limited possibilities of deviating from the applicable provisions on consular assistance. The Ministry for Foreign Affairs should delegate more consular powers to the foreign missions, for example regarding the interpretation of the consular framework of rules. This part of the framework of rules should be supplemented by rules for extraordinary situations that can be activated following a local decision by the embassy.

Registration and identification

The police should have the basic responsibility for registration of missing persons, whether missing at home or abroad. Contacts from the general public to give information or make enquiries about missing persons should be directed to the police, not to the Government Offices. Decisions to mobilise the ID Commission should be taken by the National Police Board. The basis for this decision may come from the Ministry for Foreign Affairs but also from other intelligence sources. As far as individual deaths abroad from natural causes are concerned there need be no major changes.

The technology for identifying the dead is at present developing very rapidly. DNA-based techniques play an increasingly important role, particularly when the remains are badly damaged due to the nature of the disaster and when no dental data is available which is normally the case with children. There is a great deal to be gained by increased speed and better adapted efforts directly after accidents to secure DNA of high quality. Sweden should act at the international level for the development of these techniques and an adaptation of the routines for taking care of the remains of the dead. In addition, legislation relating to bio banks should be adapted so that emergency legislative measures following major accidents will not be necessary in the future.

Rescue services

At the request of the Government, the Swedish Rescue Services Agency is in the process of developing its capacity for missions abroad. The mission includes supporting, in the initial phase of a

crisis and at short notice, the embassy or consulate concerned and Swedish citizens in distress. The envisaged ogranisation includes a task force to be sent to the crisis area in order to reconnoitre and plan the rescue mission, establish a coordination staff and an information centre, and deliver health care and crisis support. In order to make a rapid analys of the situation, an assessment team should first be sent to the area (within six hours of the decision). The assessment team is part of the task force and shall initiate the establishment of a coordination staff in support of the embassy or consulate in the area. The Commission´s impression it that this work is proceeding well and shall continue.

Medical care

The disaster in south-east Asia showed that Swedish medical contributions in one form or another may be warranted outside Swedish territory. A first task of the national crisis organisation is to plan efforts for some of the typical cases that may arise. The task also includes guaranteeing preparedness for rapid action. The requirement of preparedness concerns on the one hand management staff and, on the other, action groups that may be required for reconnaissance and initial medical efforts in affected regions which may be very distant from Sweden.

The operative responsibility should be linked to an identified county council. At this level there is permanent preparedness for rapid action, a broad spectrum of relevant expertise and experience of coordinating resources from more than one county council. It should be possible to use the experience gained from the ongoing task of the National Board of Health and Welfare to investigate the preconditions for medical efforts abroad, irrespective of which form of organisation is chosen.

Logistics and transport

The state cannot build up resources of its own for all crisis situations imaginable; the absolutely biggest share of logistic and transport resources are available in the private transport sector. Either a private solution should be chosen on the basis of customary public procurement or one or possibly several

authorities should be requested to develop a centre of this type. The body responsible may engage the specialist competence needed to fulfil the task by means of contracts with aircraft brokers and other actors in the transport sector.

Information, communication, the media

Publication of information on the Internet, broadband and third generation mobile telephony is a feature that totally changes the preconditions both for the dissemination of information and communication between private individuals and authorities. After the tsunami, there were very soon what are known as blogs and wikis where any Internet user could post information with, for example, names and pictures of those missing. In some cases, this took place in direct response to the fact that it was considered the Ministry for Foreign Affairs was not giving adequate information about missing and injured persons. Pictures can also be sent by modern mobile telephones, which increases the impact of the information communicated.

This new situation requires a reorientation of authorities’ information and communication policy. Information sources other than the traditional ones must be monitored, both as sources for the supply of information and as independent centres from which information is disseminated, changing the premises for opinion formation. The situation calls for both new technology and to some extent new know-how.

Government offices cannot be dependent on the media to form an opinion of a situation. To meet reasonable requirements of autonomy, complementary flows of information are needed and a capacity for actively seeking information not communicated through the traditional media. This requires in its turn an analytical capacity, that is to say area-specific expertise, to decide what supplementary information should be sought and where it should be sought.

The new media situation also signifies changed preconditions for authorities’ choice of information strategy. It may be necessary to follow a more open information strategy than that traditionally applied.

Government coordination with non-governmental actors

The evaluation has shown that non-governmental actors could be used in emergency preparedness to a greater extent than has so far been the case in Sweden. Cooperation with private and other nongovernmental actors may be necessary both for obtaining information and for specific action in an emergency situation. A concrete example is that the Government enter into contracts with, inter alia, tour operators and Swedish companies operating abroad in order to obtain immediate access to information about the Swedes who are in a specific country. The task of making and maintaining such contacts and entering into such contracts should rest with the national crisis management unit’s management. Travel agencies, insurance companies and SOS organisations are also vital cooperation partners for obtaining other information about the ongoing situation and for planning action such as custody and transport home.

Cooperation with voluntary organisations is essential to enable the whole of society’s resources to be utilised in a crisis. Naturally, it is of major importance here too that contacts are established in good time before a crisis in order to ensure efficient coordination of efforts in the emergency situation.

It is also very important to build networks of non-governmental actors abroad. For a small country such as Sweden it is neither possible nor desirable to maintain missions abroad of such dimensions as would guarantee in all cases the resources that might be needed in a crisis. It is therefore an important task for Swedish missions in situ to make contact and establish cooperation with companies, organisations and private individuals.

In major crises, many volunteers – who either happen to be in the place or go there – spontaneously take part in assistance efforts. The use of volunteers in crisis management is largely an unregulated area. It may be assumed that in an emergency situation the authority responsible can employ personnel for project work or in some other way conclude contracts for special services from individuals.

Coordination with other countries

It is not realistic to assume that the EU will be responsible for operations of this type in the foreseeable future. Instead, informal networks between nations appear to be the main complement to national emergency preparedness. In this context, Sweden must be a competent cooperating partner. A crisis management unit of the type recommended is a precondition if other countries’ crisis management units are to have a natural contact point in emergency situations. The proposed crisis management unit must actively establish good contact networks all over the world for informal exchanges of information and possibly to coordinate different efforts.

Certain initiatives have been taken for increased cooperation between the Nordic countries. Among other things, consultations between the Nordic capitals is to be intensified and joint transportation home from crisis areas prepared. Furthermore, the Nordic embassies and consulates will be instructed to jointly plan and, above all, locally practise crisis leadership and management.

Language is a common and important basis on which to build. The Nordic foreign missions should, in the Commission’s view, aim to treat each other’s citizens as their own.

Financial issues

Financial matters pertaining to the country’s crisis management capability have two sides. On the one hand it concerns regulation of the damage and injuries that occur after a major accident or in connection with a crisis of a protracted nature and, on the other, financing of the crisis management that is to improve the ability to deal with crises while they are ongoing.

A fundamental change of cost liability for damage occurring in connection with major accidents abroad is not warranted. It should continue to be the individual who through privately financed insurance bears the main responsibility for his/her own protection and safety. Thus, travel agencies and insurance companies are the actors who must in the first instance take responsibility for emergency efforts covering care, medical care, transportation home, etc. in connection with minor accidents. The role of the public sector is in the event of major accidents and crises to step in

to strengthen society’s total resources to cope with the situation. The division of costs between the public and private sectors in connection with such efforts is difficult to specify in advance by means of a formula and should be subject to discussions between the parties concerned in the same way as was the case after the tsunami.

Whatever the outcome of such discussions, it may be established that the average annual costs for the state will be limited. Special arrangements to cover these costs should scarcely be needed – if the original intentions behind the budgeting margin are respected and reasonable scope reserved under the expenditure ceiling in the budget, this should be fully sufficient.

The cost of maintaining a crisis management unit of the type described above will depend on the level of ambition chosen. An alternative based on a staff of 30 may be estimated to correspond to SEK 50 million a year. To this should be added costs associated with external contracts, which are difficult to estimate. Financing will of course be effected by reconsidering priorities in the policy area Contingency measures against accidents and severe emergencies under expenditure area 6 in the budget. In the coming fiscal years, the appropriation Emergency preparedness in this policy area will be at a level of around SEK 1.8 billion and there should be no difficulty in financing the proposed crisis management through reconsideration of priorities within this appropriation.

Restored confidence

Many who were hit by the tsunami have described the deep disappointment they felt. For exposed Swedish citizens in shock – sometimes separated from their families – meeting a weak Swedish mission in the country of the disaster was a bitter and harrowing experience. The embassy was not the safe place they expected nor did the administration in Stockholm live up to their expectations.

And many officials feel strongly that they did not cope. Others have difficulty in accepting the criticism. They may perceive it to be based on hindsight, wrong or out of proportion. However, development presupposes the ability to reappraise.

The Commission has scrutinised Sweden´s public institutions and the work of leading decision-makers with regard to preparation, vigilance and initial response. Regarding the question

of responsibility, the report raises some points concerning leading politicians and officials. This is necessary in order to restore confidence between citizens and those in power and secure it in the long term, and also in order to enhance our ability to handle crises.

The Commission has submitted a contribution to the development of emergency preparedness. The best way of showing respect for those afflicted is to create an emergency preparedness based on responsibility and the ability to take action.

Sverige och tsunamin

– granskning och förslag

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Orderfax: 08-690 91 91 Ordertel: 08-690 91 90 E-post: order.fritzes@nj.se Internet: www.fritzes.se

1. Inledning

Annandag jul kl. 06:02. Ekot i P1 har just meddelat att ett stort jordskalv har inträffat i Sydostasien och att många människor drabbats. Skalvets storlek (med en magnitud över 8.0) gör att jag omedelbart inser att en större katastrof kan ha inträffat och jag börjar därför samla in data och information både från vårt eget seismologiska nätverk och från internationella organisationer. Ungefär 06:15 börjar både hem- och mobiltelefonerna att ringa och fortsätter så, nästan utan avbrott, under de närmaste två dygnen. De följande veckorna fortsätter samtalen med hög intensitet, mest under dagtid men även med några nattliga samtal från Räddningsverket, Rikspolisstyrelsen och andra på plats i Thailand. Jag varvar timmar av samtal med stunder av avstängd telefon för att själv kunna följa händelseförloppet. De flesta samtalen kommer från massmedia: nationella och lokala tidningar, radio och television. Personal från myndigheter och företag som befinner sig i området tar kontakt för att få information, men även privatpersoner vill veta hur läget utvecklar sig. Det finns ett stort behov av information i samhällets alla delar. I denna promemoria försöker jag dels beskriva händelseförloppet utifrån min egen situation som ansvarig för seismologiska nätet i Sverige, dels informera om den kunskap om geologiskt relaterade naturkatastrofer vi besitter. Jag börjar dock med lite bakgrundsinformation om orsakerna till denna, och andra, “geokatastrofer”.

2. Geokatastrofer – vulkanutbrott, jordbävningar, jordskred och tsunamier

Yttersta delen av jorden består av ett antal sk. tektoniska plattor (7 större och fler mindre) som rör sig sinsemellan där de “flyter” fram på den underliggande, mjukare manteln. I vissa områden, som Kalifornien och norra Turkiet, glider plattorna mot varandra och orsakar stora jordbävningar. Vid oceanryggarna utökas plattornas yta, medan den minskas vid oceangravar och bergskedjor. Båda processerna åtföljs, trots olikheterna, av vulkanutbrott och jordskalv. Det är dock bara i de sistnämnda områdena som de allra största jordbävningarna inträffar.

Vi vet, av smärtsam erfarenhet, att jordskalv inte behöver vara särskilt stora för att orsaka stor direkt förödelse. Skalvets närhet till

befolkningscentra och standarden på bebyggelsen är i stället direkt avgörande. Så orsakade till exempel annandag påsk-skalvet utanför Sumatra 2005 (M=8.7) endast ca 1 300 dödsfall pga. liten befolkningsmängd i närområdet; skalvet i närheten av Kobe i Japan 1995 (M=6.9) ca 5 500 dödsfall vilket skulle blivit många fler om inte byggnadsstandarden varit så god; skalvet i Bam, Iran, 2003 (M=6.6) ca 26 000 dödsfall, eftersom det skedde mitt under staden och byggnaderna inte alls var konstruerade med tanke på jordskalv. De mest förödande jordbävningar vi känner till har inträffat i Kina; år 1556 omkom ca 830 000, och 1976 dog förmodligen ca 650 000 människor. Skadeverkningarna från större jordbävningar mångfaldigas ofta av de sekundära effekter de har, som att generera jordskred eller flodvågor, sk. tsunamier.

När riktigt stora jordskalv inträffar under havsbotten finns det risk för att tsunamier bildas. Om den vertikala rörelsen i havsbotten är stor överförs en stor mängd lägesenergi från berggrunden till vattenvolymen. Denna omvandlas sedan till rörelseenergi hos vågorna. Den energi som utlöstes vid jordbävningen annandag jul motsvarar Sveriges totala energiförbrukning i närmare tio år. Det är uppenbart att dessa energirika vågor när de når land är mycket farliga och i många fall kan bli förödande. Tsunamier kan också orsakas av vulkanutbrott. Ett välkänt exempel är katastofen 1883 när ön Krakatau, även den i Indonesien, exploderade och orsakade en tsunami som dödade över 36 000 människor. De områden som är mest utsatta för tsunamier är kustområderna runt Stilla Havet. Där inkluderas Japan, Nord- och Sydamerika och Australien. Totalt deltar 26 länder i det varningsystem som övervakar Stilla Havet. Indiska oceanen är också ett område, som alla numera vet, som kan utsättas för kraftiga tsunamier pga. plattgränserna vid oceangravarna runt Indonesien.

Medelhavets kuster är områden i vår närhet som bebos och besöks av många svenskar. Även dessa kan och kommer att utsättas för allvarliga geokatastrofer. Senast en tsunami inträffade med allvarliga konsekvenser var i Italien 1908 då över 70 000 människor omkom, dels som en direkt följd av markskakningar och dels på grund av den åtföljande tsunamin. En mycket stor jordbävning som inträffade utanför Portugals kust (kallad “det stora Lissabonskalvet”) 1755 orsakade en förödande tsunami. Tillsammans ödelagde dessa stora delar av Lissabon. Under senare år har jordbävningsfaran i norra Turkiet uppmärksammats, där vi vet att stora skalv följer på varandra från öst till väst och där det senaste, M=7.6

1999, skedde strax öster om Istanbul. Vulkanutbrotten på Etna är många och regelbundna. Många av de andra italienska vulkanerna är dock mindre aktiva men betydligt våldsammare när de har utbrott. Så kommer till exempel nästa stora utbrott i Vesuvius att få oerhörda konsekvenser för Neapelområdet. Ett av de största vulkanutbrotten under historisk tid inträffade ännu närmare Sverige, nämligen i Laki på Island 1783. Större delen av all boskap på Island förgiftades och dog, med följd att en fjärdedel av befolkningen omkom. Klimatförändringarnapå grund av att detta utbrott blev stora både i Europa och USA, där medeltemperaturen det närmaste året sjönk med nästan fem grader.

Alla dessa händelser är återkommande och har att göra med de tektoniska plattornas långsamma rörelser i förhållande till varandra. De långa tidsintervall som i regel förflyter mellan de större katastroferna gör att samhället tenderar att glömma dem, både i arbetet med skyddsåtgärder och i planeringen av det akuta hjälparbetet. Särskilt markant blir detta i ett land som Sverige som förskonats från egna större naturkatastrofer och därmed har ännu svårare att minnas andras.

3. Vad önskar samhället av oss seismologer?

När telefonerna började ringa på annandagsmorgonen blev det uppenbart att det fanns ett enormt behov av information i samhället. Detta behov verkade vara detsamma för alla; enskilda personer som befann sig i ett drabbat område, personer som hade släktingar eller bekanta i området, företag med ansvar för personer i området och också myndigheter, oftast via personer med personalansvar. Utöver detta kom naturligtvis också massmedia: TV, radio och dagspress, nationell som regional och lokal. Vad som efterfrågades var fakta om orsakerna till katastrofen men framför allt information om det fortlöpande händelseförloppet. Så handlade till exempel de nattliga samtalen från svenska myndigheter i området (Thailand och Sri Lanka) om oro sprungen ur de rykten som florerade om nya stora jordbävningar och tsunamier. Personalansvariga ville kontrollera sanningshalten i ryktena innan personalen skickades ut på morgonen, lokal tid. Vår respons till detta var att undersöka våra svenska data och därmed (alltid) kunna avfärda ryktena och bekräfta att ingen omedelbar fara fanns för ytterligare tsunamier. De första seismiska vågorna kommer nämligen till Sve-

rige från detta område efter endast ca 12 minuter. Det innebär att inom ca 15 minuter kan man, med egna observationer i Sverige, oberoenda av alla andra, utesluta att ett jordskalv med eventuell efterföljande tsunami skulle ha inträffat.

Det är uppenbart att många delar av samhället förväntar sig en instans i Sverige som kan svara på frågor vid geokatastrofer. Dels vill man kommunicera på svenska, men säkert är det också så att man har större förtroende för en instans i sitt eget land än en utländsk. Svenskar vill vända sig till svensk instans och italienare till italiensk. Att till exempel hänvisa till en utländsk hemsida för närmare information, oavsett sidans kvaliteter, var inte alltid uppskattat. Man vill diskutera och få förklaringar på sitt eget språk ifrån sin egen myndighet.

För närvarande finns från statsmakten inga medel allokerade till seismologi för det informationsarbete som beskrivits ovan. Det arbete och andra merkostnader som tillkommer på grund av vårt deltagande i informationsarbetet vid naturkatastrofer bekostas av Uppsala universitet och drabbar i slutändan våra orelaterade, och tillika tidsbegränsade, forskningsprojekt. Det finns inte medel för en organiserad jour vid institutionen och dessutom arbetar endast ett fåtal personer med jordbävningar och dess verkningar. Detta gör att det är rena tillfälligheter som avgör om personal finns tillgänglig för att möta de uppenbarligen reella informationsbehoven vid ett katastroftillfälle. Trycket på personalen efter annandag julskalvet har visserligen varit unikt, men det inträffar många gånger årligen seismologirelaterade händelser som berör Sverige och/eller svenskar och där vi förväntas bidra med information. Exempel inkluderar mystiska skakningar i Oskarshamnstrakten (som visade sig bero på Flygvapnet), jordskalv i Sundsvall och katastrofer som i Iran 2003.

Naturligtvis har seismologi en mycket viktig roll i samband med att större jordbävningar, eventuellt med tsunamier, inträffar. Information om jordskalvets läge och storlek är mycket viktig för planeringen av akuta insatser efter händelsen, i synnerhet då lokal infrastruktur ofta är ödelagd. Ett mycket viktigt långsiktigt mål inom seismologin är att kunna förutse jordbävningar i tid, rum och storlek. Detta har man lyckats med vid några tillfällen, men metoderna är långt ifrån färdigutvecklade i dag. För att uppnå detta mål krävs att vi genom forskning fortsätter att lära oss om hur jordskalv fungerar. Seismologisk forskning i Sverige brukar internationellt sett uppfattas som av hög kvalité men med blygsam volym

(räknat itill exempel antal personer). Den relativt blygsamma satsningen på seismologi i Sverige beror antagligen på att landet drabbas av få större jordskalv. Det är dock klart att jordbävningar i andra länder kan drabba svenskar, och vi vet att även om de är sällsynta kan större skalv förekomma även i Sverige. Senast var det 1904, då en M=6 jordbävning inträffade utanför Kosteröarna i Bohuslän och skakade om större delen av landet. Som berörs i nästa stycke kan det argumenteras för att både det direkta hotet mot svenskar och Sveriges solidariska internationella ansvar motiverar en utökad satsning på svensk seismologisk forskning.

4. Var det möjligt att varna för katastrofen annandag jul?

Förvarningsproblemet för naturkatastrofer kan delas upp i två delar. Den första är den tekniska delen som består av rätt sorts instrumentering, tex. seismologiska stationer. Den andra är informationsdelen, där man på ett förutbestämt sätt, via ansvariga myndigheter, kan nå befolkningen i det berörda området. Klara strukturer och riktlinjer och väl övade beredskapsplaner är av stor vikt i dessa sammanhang för att informationen ska kunna spridas effektivt. Dessutom måste befolkningen ha ett visst mått av utbildning/information i förväg för att kunna agera på ett korrekt sätt, något som förstås också gäller turister.

Ungefär 15 minuter efter det stora annandagsskalvet utfärdade National Oceanic and Atmospheric Administrations (NOAA) centrum i Hawaii en tsunamivarningsbulletin, där de skrev att ingen större fara för en tsunami i Stilla Havet förelåg, baserat på tidigare erfarenheter. Ungefär en timme senare utfärdades en varning för att en tsunami möjligen kunde ha genererats nära jordskalvet, men att det trots det inte var någon fara för Stilla Havets kuster.

Enligt tidningsuppgifter sammanträdde ledningen för Thailands meteorologiska institut med anledning av dessa uppgifter och kom fram till att inte utfärda en tsunamivarning. Om denna uppgift är riktig, kan man ha synpunkter på detta beslut, men det finns vissa förmildrande omständigheter som kan ha påverkat beslutet. Epicentrum (den lokalisering som ges av de första seismiska vågorna) för skalvet låg ganska långt söder om norra spetsen på Sumatra och den skalvstorlek som de första vågorna indikerade var kring 8.0.

Med denna lokalisering och storlek, samt ett antagande om att skalvet, som ofta sker, skulle utvecklas symmetriskt omkring epicentrum, fanns det orsaker att tro att en eventuell tsunami inte skulle påverka Thailand, som skulle skyddas av Sumatra. I stället utvecklades skalvet ensidigt norrut från epicentrum och var dessutom långt större (drygt 30 gånger mer energi) än den första uppskattningen angav.

Med noggrann seismologisk uppföljning av efterskalven omedelbart efter huvudskalvet hade det varit det möjligt att mycket snart kunna observera att huvudskalvet utvecklats långt norr om Sumatras norra spets, och att en eventuell tsunami därmed utgjorde en fara för Thailand. Om mätinstrument för våghöjdsmätning hade funnits i Indiska Oceanen skulle dessa ha bekräftat att en tsunami bildats och visat hur den rörde sig. Denna information, kopplad till en krishanteringsstruktur som både är robust och flexibel, där enskilda människors tillkortakommanden inte kan slå ut hela strukturen och där vetenskapliga bedömningar inte påverkas av politik, skulle ha kunnat rädda väldigt många av dem som drabbades av flodvågen i Thailand, och även på Sri Lanka. I norra Sumatra tog det endast ca 20 min från jordbävningen tills det att tsunamin sköljde över stränderna vid Banda Aceh. Det är mycket svårt att hinna göra något på den tiden, men till och med där kan man tänka sig system som skulle kunna ge automatiska larm i tid. Sådana mycket snabba system för jordskalvsvarning testas i bland annat Japan. Man bör beakta, att det är de oväntade katastroferna som ställer individen på hårdast prov, och att krishanteringsstrukturen måste beakta detta. Tsunamivarningen och evakueringen efter ett magnitud 7-skalv i havet utanför norra Kalifornien den 15 juni 2005 illustrerar hur väl det kan fungera.

5. Kan Sverige bidra i arbetet med varningssystem för geokatastrofer?

Svensk seismologi har en lång tradition som tog sin början med installationen av Wiechert-seismografen i Uppsala 1904. På 1950- och 1960-talen byggdes, under ledning av Prof. Markus Båth i Uppsala, ett för den tiden modernt seismologiskt nätverk som vid slutet av 1960talet bestod av 6 stationer. År 1969 byggdes Hagfors-observatoriet för övervakning av kärnvapensprängningar. Detta observatorium, som drivs av Totalförsvarets forskningsinstitut, FOI, tillkom pga.

Sveriges starka engagemang i nedrustningsfrågor, inte minst tack vare Alva Myrdal och andra svenska politiker. Forskare vid Uppsala universitet har sedan 1986 deltagit mycket aktivt i forskning kring jordbävningsförutsägelser genom att ansvara för teknisk och analysmässig design av ett modernt seismologiskt nätverk på Island, som konstruerades på 1990-talet inom ett samnordiskt projekt. Erfarenheter från bland annat detta projekt har används när Uppsala universitet 1988 började modernisera det svenska nationella seismologiska nätet (SNSN). Uppsala universitet har sedan med hjälp av Vetenskapsrådet, Knut och Alice Wallenbergs stiftelse och SKB utökat nätet i olika omgångar. Den sista etappen i uppbyggnaden pågår just nu, sommaren 2005, och till hösten kommer SNSN att bestå av 60 moderna bredbandiga stationer, från Lappland i norr till Skåne i söder. Det svenska seismologiska nätet är fullständigt unikt i världen med så många moderna bredbandiga stationer lokaliserade på berggrund som är en av de mest homogena och tysta (lågt brus) som finns att tillgå på vår planet. Blotta existensen av detta nätverk resulterar i ett stort tryck på oss ifrån det internationella seismologiska samfundet angående samarbete och utbyte av data, helst i realtid. Dessa propåer är svåra att möta med de begränsade personalresurser vi har. Driften av SNSN är till största delen bekostad av tidsbegränsade forskningsprojekt.

Motiveringen för detta seismologiska nätverk är forskning kring de deformationsprocesser som pågår, främst med hjälp av registrering av mycket små lokala jordskalv. En annan motivering är forskning kring jordens inre, där seismiska vågor från stora jordbävningar runt om på jorden används. Forskningsanknytningen runt SNSN är mycket betydelsefull också för driften av nätet eftersom den garanterar att de senaste landvinningarna inom den seismologiska forskningen utnyttjas både för teknisk utrustning och nätets rutinanalys.

Att varna för vulkanutbrott är numera en rutinuppgift inom geofysiken. En mängd olika mätinstrument, med tyngdpunkt på seismiska instrument, placeras ut på och runt vulkanen i fråga och analyseras kontinuerligt. Med sitt deltagande i det isländska seismologiska nätet medverkar Uppsala universitet till de varningar som sänds ut före vulkanutbrotten där. Exempelvis kunde det senaste utbrottet i Hekla förutsägas på en halvtimme när.

För tsunamivarningar behövs både seismologiska stationer och stationer ute till havs som mäter havsnivån med hjälp av tryckmätare på havsbotten. Runt om i världen finns flera hundra

moderna bredbandiga seismiska stationer som lämpar sig väl för registrering av de stora skalv som kan orsaka tsunamier. Det internationella seismologiska samfundet samarbetar, via datautbyte i realtid, kring operationen av dessa stationer. Uppgifter om lokalisering av stora jordskalv, samt deras storlek, finns tillgängliga inom några tiotals minuter efter händelsen. Inom någon timme finns information om jordskalvets rörelsemönser, som är viktigt i samband med möjlig tsunamieffekt. Fler oberoende centra som vidareutvecklar analysmetodiken och utför analyser av data från dessa stationer vore att föredra. Sverige med sitt nya seismologiska nätverk skulle kunna delta aktivt i detta arbete och på så vis bidra till det internationella samfundet.

6. Sammanfattning

Svenska medborgare som privatpersoner eller i tjänst på myndigheter och i företag, ställer krav på snabb och tillförlitlig information i händelse av naturkatastrofer. Massmedia behöver i sitt uppdrag att informera och granska en fristående instans att vända sig till. Det ökade resandet samt det allt större antal svenskar som väljer att bosätta sig utomlands, tillfälligt eller permanent, ställer krav på service, även när det handlar om händelser utanför Sveriges gränser. Uppsala universitet har ett uppdrag av statsmakten att driva det svenska seismologiska nätet med sex stationer. Som framgått ovan drivs redan 60 moderna seismologiska stationer i Sverige. Bemanningen på det svenska seismologiska nätet är mycket liten i jämförelse med andra länder, inklusive våra granländer Norge och Finland. Driften finansieras via olika forsknings- och uppdragsprojekt som varken kan eller bör finansiera ovanstående behov eller det nödvändiga internationella samarbete somseismologi kräver. Följande aktiviteter skulle kunna finansieras av statsmakten:

  • Service till statliga myndigheter
  • Kommunikation med TV, radio, tidningar, företag och allmänhet
  • Internationellt samarbete, deltagande i internationella organ
  • Bakjour, för säker tillgänglighet vid händelser i eller utanför Sverige
  • Arbete med att hålla sig à jour med seismicitet och vulkanism i världen
  • Internationellt datautbyte
  • Information till allmänheten via hemsida
  • Teknisk kompetens för långsiktig, stabil drift av nätet
  • Marginalkostnad för stabil och snabb kommunikation men stationerna
  • Ökad driftsäkerhet för nätet samt långsiktig arkivering av data

Den svenska hanteringen av

tsunamikatastrofen: fokus på

Regeringskansliet

Dan Hansén

Försvarshögskolan, Crismart

1. Inledning

Söndagen den 26 december 2004 strax före klockan 08.00 på morgonen lokal tid (klockan 02.00 svensk tid) inträffade en jordbävning som mätte 9,0 på Richterskalan strax väster om den indonesiska ön Sumatra. Jordbävningens epicentrum låg ca 250 km sydsydost om den indonesiska staden Banda Aceh. Den gav upphov till de jättevågor, så kallade tsunamier, som ödelade kustområden i framför allt Indonesien, Sri Lanka, Indien och Maldiverna. Men även andra länder med kust mot Indiska oceanen kom att drabbas, såsom Thailand, Malaysia, Burma, Madagaskar, Somalia och Bangladesh. På grund av jordbävningens geofysiska natur kom vågrörelserna att bli kraftigast i öst-västlig riktning, varför till exempel kustområdena i Bangladesh, som ligger rakt norr om jordbävningen, klarade sig förhållandevis väl, trots att de både är låglänta och tätbefolkade. Från det att jordbävningen ägt rum tog det cirka 15 minuter innan den första vågen nådde Sumatras kust. Sri Lanka drabbades två timmar senare, vilket också var fallet för Thailands västkust. Thailand ligger betydligt närmare jordbävningens epicentrum än Sri Lanka, men de grunda vattnen i Andamanhavet utanför Thailand reducerade vågornas hastighet. Först sju timmar efter utbrottet nådde vågorna Afrikas horn. Beroende på bland annat närhet till epicentrum och geografisk position (syd/nord eller öst/väst i förhållande till epicentrum) varierade våghöjden mellan 2–3 meter (Somalia, Bangladesh) och upp till 15 meter (Sumatra) (www.bom.gov.au/info/tsunami/).

Tsunamikatastrofen är en av de värsta tragedierna i modern historia där uppemot 300 000 människor tros ha mist livet. Även för svenskt vidkommande kom tsunamikatastrofen att få tragiska konsekvenser. Av de drabbade länderna har framför allt Thailand varit ett populärt svenskt turistmål under de senaste decennierna. Vid tiden för det inträffade befarades så många som 30 000 svenskar befinna sig i katastrofdrabbade områden. Fram till den 10 november 2005 har 525 svenskar identifierats avlidna och 18 är saknade som en konsekvens av tsunamikatastrofen.1

Katastrofen är med andra ord en av de värsta i modern historia även i ett svenskt hänseende.

1 http://www.polisen.se/inter/nodeid=31754&pageversion=1.html

2. Uppdraget

Den 28 februari 2005 knöts undertecknad, Dan Hansén från Försvarshögskolans centrum för krishanteringsstudier – Crismart2, till 2005 års katastrofkommission. Uppdraget bestod i att bistå kommissionen med en analys av de beskrivningar av händelseförloppet, så kallade ”loggar” över de kritiska veckorna, som inkommit till kommissionen. Analysen skulle inriktas på ledningsfunktionen i Regeringskansliet och beskriva hur denna förändrats under förloppet. Kompletterande datainsamling i form av intervjuer, dokument med mera skulle göras där så var påkallat och samordnat med kommissionens övriga komplettering av underlagsmaterialet. Arbetet skulle bedrivas med utgångspunkt i Crismart:s metod för att spåra beslutsprocesser (så kallad process tracing).3

Studien fokuserar på hur Regeringskansliet och tillhörande myndigheter samverkat och kommunicerat samt samordnat sina resurser och insatser. I en situation som den uppkomna aktiveras självklart också andra aktörer, såsom frivilligorganisationer, kommersiella intressenter och så vidare. Studien kraftsamlar inte kring dessa aktörers förehavanden, även om de berörs i den mån de påverkat beslutsprocesser inom den centrala offentliga förvaltningen.

I uppdraget ingår att framställa en auktoritativ skildring av händelseförloppet. Starkt ifrågasatta händelseförlopp låter sig inte med lätthet återskapas, eftersom de flesta inblandade har olika minnesbilder av vad det faktiskt var som hände. Det handlar således om att bryta olika utsagor mot varandra för att blottlägga en sannolik händelseutveckling. I förekommande fall redovisas motstående sakframställningar.4

I hanteringen av kriser, liksom i den här aktuella, uppstår lägen av olika art, som på något vis upplevs vara i behov av åtgärder. Långt ifrån alla situationer är behäftade med svåra dilemman eller med en hög stressnivå. Däremot kan tämligen rutinmässiga beslut få oväntade och kontroversiella konsekvenser. I studien läggs fokus på de problem som de involverade aktörerna uppfattade vara de

2 Crismart står för Crisis Management Research and Training (www.crismart.org). 3 Se Stern och Sundelius (2002) ”Crisis Management Europe: An Integrated Regional Research and Training Program” International Studies Perspective, 3, sid. 71-88. 4 I regel framkommer att det totala händelseförloppets komponenter är mer eller mindre ifrågasatta. Kring vissa skeenden råder stort samförstånd, men det finns också händelser där två eller fler inbördes motstående alternativ frambärs. Inte sällan uppstår meningsskiljaktigheter kring den ”objektiva verkligheten” i situationer som i efterhand visar sig vara avgörande eller formerande.

mest akuta, men även på rutinåtgärder som fått betydande (för händelseförloppet) konsekvenser.

Alla aktörer hanterade inte alla problem som kan identifieras under den aktuella tiden. Det är nödvändigt att i viss mån dela upp kronologin efter problemorienterade teman. Å andra sidan avlöser dessa teman varandra kronologiskt till viss del, även om vissa ofrånkomligen överlappar varandra.

Den problemorienterade kronologi som växer fram syftar till att belysa ledningsfunktioner inom framför allt Regeringskansliet. Larmrutiner och internkommunikation utgör naturliga komponenter i en sådan sönderdelning. Därvidlag är det av vikt att identifiera var viktig information ”fastnar” på sin väg uppför, nedför eller sidledes i beslutshierarkier. Likaså är frågan om mandat viktig i detta sammanhang. Är eller uppfattas mandaten vara klara, eller råder det oklarheter om vem som egentligen äger ett (del)problem?

De ”brytpunkter” eller beslutstillfällen som utgör berättelsens motor utgår från sådana aspekter. Beslutsproblematiken, kommunikationen och genomförandet står i centrum för processbeskrivningen.

3. Uppvaknandet

Klockan 08.10 (lokal tid) på morgonen den 26 december 2004 skakades Bangkok av det kraftiga jordskalvet. Andremannen på den svenska ambassaden, Kaarlo Laakso, bestämde sig för att tillsammans med sin familj evakuera bostaden på 15:e våningen i ett hyreshus. Inga synbara skador hade dock uppkommit till följd av skalvet (UD 2005: 12).

Drygt två timmar senare fick ambassadens tredjeman, Stellan Berg, ett samtal från en bekant som är bosatt i Phuket i sydvästra Thailand. Berg fick veta att någonting var ”väldigt fel”. Vattenståndet var ovanligt högt, bilar flöt omkring, hotell var skadade och flera stränder var översvämmade (Ibid.). Berg insåg att något allvarligt hade inträffat, som förmodligen hade med skalvet att göra, och beslutade sig för att kontakta ambassadören, Jonas Hafström. Denne hade dock just bordat ett plan på en flygplats i Bangkok för att med sin familj fira en veckas semester i just Phuket och nåddes inte på sin mobiltelefon. Berg ringde upp Laakso och de kom överens om att den senare skulle kontakta Stockholm och att de därefter skulle träffas på ambassaden (Ibid.).

Klockan var 10.40 i Bangkok och 04.40 i Stockholm när Laakso ringde upp UD:s vakthavande tjänsteman, Christina Andersson. Hon vidarekopplade samtalet till jourhavande konsulära tjänsteman, Kerstin Melén, som befann sig i hemmet (Andersson, intervju 2005).

Faktaruta 1: UD:s konsulära jour

På UD:s Konsulära enhet har fyra tjänstemän hand om jouren på ett veckovis roterande schema. De arbetar från sina hem som är utrustade med dator, fax, mobiltelefon samt en stationär telefon med ett UD-nummer. Datoruppkopplingen sker med telefonmodem, varför det inte går att vara uppkopplad och tala genom den fasta telefonlinjen samtidigt. Jourpersonalen får inte bo för långt ifrån UD i Stockholm, eftersom de måste kunna inställa sig där med kort varsel.

Källa: Melén, intervju (2005)

Kaarlo Laakso berättade för Melén om jordbävningen och om att det kommit rapporter om flodvågor från kusten. Det var allvarligt och det flöt omkring bilar i vattnet. Melén undrade hur många svenskar som befann sig i området. 10–20 000, kanske upp till 30 000 fick hon till svar. De bytte mobiltelefonnummer och Laakso lovade att återkomma. Kerstin Melén visste vad som var att vänta: folk skulle komma att ringa till UD, och erfarenheten sade att det gick att räkna med 20 samtal per drabbad. Vid Estonia-katastrofen 1994 hade ungefär 1 000 personer befunnit sig på båten. Detta kunde röra sig om 30 gånger den siffran (Melén, intervju 2005), vilket i så fall skulle innebära 600 000 samtal.

Strax efteråt ringde Melén upp Jan Janonius på UD:s pressjour och berättade om vad hon visste; att detta kunde befaras vara 30 gånger värre än Estonia och att denna katastrof inte kunde hanteras med gällande rutiner. Det var viktigt att få ut information via media. Melén tänkte att kanske en tredjedel av samtalen kunde undvikas på så vis. Hon undrade också om det gick att få ut information på webben (Ibid.). Direkt efter detta samtal ringde Melén till sin chef Jan Nordlander på Konsulära enheten, som befann sig på julledighet i Bergslagen, för att informera honom. Klockan var då 05.00. Melén och Nordlander talade om resursbehovet, inte minst vid ambassaden i Bangkok, och om behovet att veta mer. Melén sade att hon skulle försöka få kontakt med någon seismolog

och någon räddningsledare. Hon menade på att samhällets alla resurser behövde tas i anspråk. Nordlander instämde och sade att hon skulle fortsätta på den vägen och att hon skulle ringa gruppchefen på Konsulära enheten, Christina Palm. Palm svarade dock inte på något av de nummer som Melén hade till henne. Nordlander sade också att det var viktigt att expeditionschefen Per Thöresson informerades, och de kom överens om att Nordlander skulle ringa honom vid sjutiden. Dessförinnan skulle Melén och Nordlander stämma av läget med varandra (Ibid.).

Strax efter 05.00 ringde Melén tillbaka till Vakthavande, Christina Andersson, och sade att hon hade alerterat pressjouren och att anteckningar inte skulle föras beträffande saknade svenskar. Anledningen var att det skulle ta för lång tid; att telefonköerna skulle bli för långa. Dessutom fanns inga rutiner för att registrera den mängd uppgifter som befarades strömma in (Andersson och Melén, intervjuer 2005).

Samtalen från allmänheten började också komma in till Vakthavande i stora mängder. Ungefär klockan 05.30 kontaktade Vakthavande (Christina Andersson) konsulära jouren för att berätta att situationen var ohållbar. Genom de samtal som kom in hade hon fått en konkret bild av att det rörde sig om en katastrof. Melén skulle ringa sina chefer på Konsulära enheten för att förmå dem att ringa in folk (Andersson, intervju 2005). Vid denna tid ringde Laakso till Melén från Bangkok och meddelade att läget var allvarligt. Det fanns uppgifter om att 1 000 svenskar kunde vara drabbade (Melén, intervju 2005).

Strax efteråt fick Melén det första samtalet från en anhörig i Sverige. Denne återberättade skrämmande scener från Thailand; om bilar, träd och döda kroppar som flöt omkring (Ibid.).

Stellan Berg kontaktade mellan klockan 05.30 och 06.00 kanslirådet på UD:s Asien- och Oceanienenhet (ASO), Marie-Louise Kärrlander. Berg berättade för Kärrlander att ett kraftigt jordskalv hade inträffat utanför Sumatra, att flygplatsen i Phuket var stängd och att ambassadör Hafström ämnade bege sig dit landvägen. Kärrlander förstod det som att hon var den tredje personen på UD i Stockholm som Berg kontaktade, eftersom han meddelade att både UD:s Konsulära och Civilrättsliga enhet (KC) och presstjänsten (PIK) var informerade. De många svenska turisterna vid den thailändska kusten var det första Kärrlander kom att tänka på, eftersom hon var väl införstådd med regionens popularitet som turistmål, i synnerhet vid denna tid på året (Kärrlander, intervju

2005). Senare på morgonen, vid 10-tiden, ringde Kärrlander sin chef Eva Walder-Brundin för att informera henne och för att få vidare direktiv. Walder-Brundin sade att det var klart att de måste ställa upp, men att de först skulle avvakta signal från Konsulära enheten (Ibid.). Men den Konsulära enheten hörde inte av sig till ASO under söndagen (Kärrlander och Walder-Brundin, intervjuer 2005).

Klockan 06.00 försökte Kerstin Melén ringa till en seismolog vid Uppsala universitet, men fick inget svar. En halvtimme senare fick hon dock kontakt med Ola Dahlman, tidigare vid FOI, som kunde meddela att risken för en ytterligare flodvåg var försumbar (Melén, intervju 2005)

Katastrofens omfattning gjorde den genast till en världsnyhet, varför informationer spreds via etermedier och Internet mer eller mindre i realtid. Således skickades det första TT-meddelandet klockan 03.35: ”Kraftigt jordskalv i Sumatra” och Ekot hade sin första sändning klockan 04.00 där det rapporterades om en kraftig jordbävning på Sumatra. Tusentals människor befarades ha skadats. Klockan 05.42 sändes den första TT-flashen om att flodvågor drabbat Thailand: ”Många turister saknas efter att enorma flodvågor svept in över semesterorten Phuket i södra Thailand, enligt den statliga radion.” Klockan 06.02 kom en ny TT-flash: ”Minst 160 har dödats av en flodvåg i Sri Lanka, enligt räddningspersonal.” Klockan 06.23 uppgav Fritidsresors informationsdirektör Lottie Knutsson att mellan 10 000 och 15 000 svenskar fanns i Thailand (TT). Indiska myndigheter uppgav för Reuters att minst 40 personer omkommit till följd av de flodvågor som svept in över landet (TT 06.51). På Ekots sändning klockan 07.00 telefonintervjuades en svensk på plats i Thailand.

BBC, CNN, Sky News och andra internationella medier sände från början. Brittiska medier följde händelseförloppet främst från sina forna kolonier, speciellt från Indien. Amerikanska medier uppehöll sig primärt vid Indonesien (Ersman, intervju 2005).

Svenskar som befann sig i drabbade områden och anhöriga till svenskar som befann sig där började i ett tidigt skede höra av sig till framför allt UD, RPS, de olika länspolismyndigheterna och SOS Alarm AB. Strax efter Kaarlo Laaksos första kontakt med UD i Stockholm (klockan 04.40), började oroliga människor ringa till både UD:s vakthavande tjänsteman och till konsulära jouren. Samtalen kom från både Sverige och Thailand (UD 2005: 13). Den befintliga svarskapaciteten bedömdes snart inte räcka till och klockan

06.10 kontaktade Vakthavande, Christina Andersson, chefen för Regeringskansliets växel, Eva Öhrn, som omedelbart ringde in tre växeltelefonister. Växeln öppnade klockan 07.20 (Ibid.). Inledningsvis hade dessa inga instruktioner, utan kunde bara svara att de inte hade någon information (Öhrn, intervju 2005).

Rikskommunikationscentralen (RKC) har täckning dygnet runt och ansvarar för larmförmedlingen vid Rikskriminalpolisens (RKP) ordningspolisenhet. Till RKC kom de första samtalen klockan 05.45 från Koh Lanta, Thailand, om att en jättevåg svept in över land. Därefter kom ett flertal liknande samtal samt förfrågningar i ärendet från olika länspolismyndigheter (RPS 2005). Personalen på RKC ringde klockan 06.33 till beredskapshavande polischef Tommy Hydfors, som också är chef för RKP:s ordningspolisenhet. Hydfors kontaktade omedelbart vice ordföranden i ID-kommissionen, Stig Edqvist, vilken ansvarade för att kalla in personal för att starta katastrofregistrering samt i detta ärende föra en dialog med UD om deras eventuella hjälpbehov. Vidare fattade Hydfors beslut om att RKC skulle förstärka med mer personal samt att följa och dokumentera händelseutvecklingen (Ibid.).

På Försvarsdepartementet finns en funktion för underrättelse och beredskapsfrågor (UNDBER), vilken under söndagsmorgonen betjänades av Lennart Brittner. I takt med att TT-meddelanden och TT-flashar skickades ut började han på eget initiativ sammanställa information för vidarebefordran till berörda departement och myndigheter.5 Det första mailet skickades klockan 06.18, i vilket det uppgavs att upp till 20 000 svenskar kunde befinna sig i drabbade områden, framför allt i Thailand. Brittner flaggade för att det kunde bli aktuellt att aktivera ambulansflyget. Tio minuter senare (06.28) skickade Brittner ett nytt mail i vilket det angavs att många befarades ha omkommit. Uppgifterna kom i huvudsak från ambassaden i Bangkok (UNDBER/Fö 2005).

Räddningsverkets (SRV) vakthavande tjänsteman, Eva Röhs, fick klockan 07.28 ett allmänt larm och en förfrågan från UNDAC (United Nation Disaster Assessment and Coordination) via SOS Alarm AB angående tillgängliga resurser. Dessförinnan hade en enhetschef inom SRV:s operativa avdelning, Hans Martinsson, hört om katastrofen på nyheterna klockan 06.00, men bedömt att händelsen inträffat för långt borta för en effektiv svensk insats med räddningsstyrka (search and rescue). Röhs informerade dock che-

5 Fram till klockan 06.18 hade sju meddelanden och två flashar skickats från TT (TT 2005).

fen för operativa avdelning, Kjell Larsson, om förfrågan från UN-DAC klockan 07.30, varefter Röhs, Martinsson och Larsson telefonledes diskuterade förutsättningarna för ett sådant stöd. Klockan 08.01 meddelade Kjell Larsson UNDAC att SRV kunde bistå med utrustning och personal med mycket kort varsel (SRV 2005). Via SOS Alarm AB var det i ett tidigt skede bekant för SRV att svenskar drabbats vid thailändska turistorter (Ibid.). SRV:s generaldirektör Christina Salomonson befann sig på julferier i Västergötland, men blev informerad om situationen av Kjell Larsson ungefär klockan 08.00. Larsson berättade både om förfrågan om en hjälpinsats till Sri Lanka och om att många svenskar befarades ha drabbats i Thailand (Salomonson, intervju 2005).

Vid 07.30 ringde Michael Wolfbrandt från Försvarsdepartementets Civila enhet (Fö CIV) till Marina Berg på UD:s enhet för Global säkerhet (UD GS), humanitära gruppen, och berättade att SRV planerade tre insatser. Den första gällde ett transportplan med filtar och andra förnödenheter som skulle flyga från Landvetter till Sri Lankas huvudstad Colombo. Planering pågick. Den andra insatsen var UNDAC-teamet som skulle åka till Sri Lanka redan under söndagen, och den tredje insatsen rörde en förfrågan från EU-MIC (Monitoring Information Center) om hjälp till Sri Lanka. Eftersom förfrågan från EU-MIC var underställd FN fick den ett OK från Berg. En senior medarbetare på SRV skulle bege sig till Sri Lanka för EU-MIC under söndagen (M. Berg, intervju 2005).

Reseföretagen som hade representation på plats vidtog omedelbara åtgärder i form av att se till att planerade resor ställdes in och dylikt.

Redan under de tidiga morgontimmarna hörde allmänheten också av sig till Försvarsmakten, inte minst officerare som befann sig på semester i drabbade områden (FM 2005).

Faktaruta 2: SRV, Fö, UD och Sida

Försvarsdepartementet (CIV) har myndighetsansvar för Räddningsverket, medan UD (enheten för Global Säkerhet) har budgetansvar för SRV:s internationella åtaganden. Detta kanaliseras via Sida, som har ett ramavtal med SRV. Det är viktigt att FN har ett övergripande ansvar för internationella operationer. SRV åker aldrig ut på eget initiativ, utan enbart på förfrågan. När SRV beslutar sig för att åka någonstans finns det rutiner för hur Fö och UD informeras för att information ska nå departementens politiska ledningar.

Källa: M. Berg, intervju (2005)

På annandag juls morgon, den 26 december 2004, hade den kraftfulla jordbävningen i Indiska oceanen och de efterföljande tsunamivågorna inte bara blivit en grym verklighet för hundratusentals människor i oceanens kustområden. Konsekvenserna, inklusive de specifikt svenska, var även kända på flera orter i Sverige och inom flera departement och myndigheter. På flera ställen hade åtgärder redan börjat vidtas eller förberedas. Under de tidiga morgontimmarna hade Vakthavande på UD fått telefonsamtal från RKP, Försvarsmakten och SRV som gjort klart att de hade resurser att bistå med (Andersson, intervju 2005).

4. Vad handlar flodvågskatastrofen om för svenskt vidkommande?

Sverige började mobilisera för att möta krisen. Frågan var bara vad den egentligen och primärt handlade om för svenskt vidkommande. Inledningsvis hanterades katastrofen enligt upparbetade rutiner för katastrof utomlands, där steget till andra myndigheter och departement än de som normalt kommer i fråga är tämligen långt. I övrigt var det söndagsmorgon, annandag jul och inte någon synbar krisstämning i det offentliga Sverige.

I Thailand däremot var krishanteringsarbetet i full gång, även för svensk del. Det plan som den svenske ambassadören bordat lyfte aldrig, eftersom det på grund av översvämning inte fick landningstillstånd i Phuket. Klockan var 11.15 (05.15 i Sverige) när ambassadör Jonas Hafström lämnade flygplanet och fick meddelandet från ambassadens tredjeman Stellan Berg. Hafström ringde till den

svenske honorärkonsuln på ”Pearl Village” i Phuket för att skaffa sig en bild av skadornas omfattning och fick beskedet att stränder och byggnader var förstörda. De kom överens om att Hafström skulle försöka ta sig till Phuket. Strax därpå, klockan 11.35, ringde han upp Berg och beordrade att ambassaden skulle försättas i krisberedskapsläge och att personal skulle kallas in i enlighet med ambassadens beredskapsplan. Därefter satte han sig i en taxi för att själv ta sig till ambassaden. Den information Hafström fått av honorärkonsuln vidarebefordrade han telefonledes till Melén vid UD:s konsulära jour i Stockholm klockan 12.05 (06.05), när han satt i taxibilen i Bangkok. Han meddelade också att han hade för avsikt att ta sig till Phuket med en präst och en lokalanställd konsulär tjänsteman, möjligtvis med bil eftersom flygplatsen var avstängd. I Phuket hade han för avsikt att sätta upp ett kriscentrum. Bilresan Bangkok – Phuket beräknades ta 8–10 timmar (UD 2005: 13; Melén, intervju 2005).

Det första krismötet på ambassaden hölls klockan 12.30 med Hafström, Laakso, Berg samt den svenske präst och lokalanställde konsulära tjänsteman som skulle följa med Hafström till Phuket. Inom kort kom fler lokalanställda tjänstemän in samt en av Sida utsänd tjänsteman. Av de lokalanställda fanns både thai- och svenskspråkiga som kunde bemanna telefonväxeln. Ett problem var dock att en stor del av ambassadens personal var bortrest på semester. Den begränsade styrka som var på plats började med att försöka orientera sig om vad som hade hänt (UD 2005: 14).

Senare under eftermiddagen gjorde sig Hafström, den svenske prästen och den lokalanställde tjänstemannen redo för att åka till Phuket. Eftersom flygplatsen där öppnades kunde de åka med det första planet som gick dit från Bangkok klockan 19.00 (thailändsk tid). På ambassaden organiserade Laakso och de andra för en dygnetruntbemanning för de närmaste dagarna. Pressrådet från den svenska ambassaden i Paris, som var på semester i Thailand, inställde sig och började arbeta med ambassadens hemsida. Bland annat vädjades det där för att frivilliga svenskar skulle höra av sig till ambassaden, vilket fick stort genomslag (Ibid.: 15). Honorärkonsulatet i Phuket kom den 4 januari att få en tidsbegränsad status som lönat generalkonsulat (Ibid.: 26).

På den svenska beskickningen i Bangkok rådde med andra ord ingen oklarhet om problemets natur, även om det inte gick att snabbt bilda sig en välgrundad uppfattning om dess omfattning. I värsta fall rörde det sig dock om att undsätta många tusental svens-

kar. Och det var också den bilden som förmedlades hem till Sverige, inledningsvis muntligen via telefon. Indikationer på vad som höll på att hända kom även till Sverige via alarmerande samtal från privatpersoner.

Mellan klockan 06.30 och 06.45 fick Melén tag på gruppchefen på Konsulära enheten, Christina Palm, som befann sig på julledighet i Borås. Melén redogjorde för vad hon visste och sade att situationen var ohållbar; att hon var på väg in till departementet för att hjälpa till där. Palm menade att Melén skulle stanna kvar i hemmet och arbeta därifrån (Melén, intervju 2005).

När Regeringskansliets växel öppnade klockan 07.20, kunde telefonisterna koppla samtal hem till Kerstin Melén från konsulära jouren, till hennes gruppchef, Christina Palm, till en konsulär handläggare med bakjour i hemmet och till Vakthavande. Enhetschefen Nordlander tog emot vissa samtal där han befann sig i Bergslagen. Det visade sig dock snart vara omständligt för personalen i växeln att koppla samtal till personer som befann sig i sina hem och därtill var trycket så hårt att den befintliga kapaciteten var otillräcklig. Det var därför angeläget att få in mer personal (Andersson och Klingström, intervju 2005).

Vid denna tid, klockan 07.20, när växeln öppnade, ringde andremannen från ambassaden i Colombo, Lotta Jacobsen, till Kerstin Melén och berättade att det var oklart hur turistområdena i Sri Lanka drabbats, och därmed också ovisst om några svenskar skadats eller förolyckats. Ambassaden skulle dock fortsätta att undersöka situationen och lovade att återkomma i ärendet. En konsulär tjänsteman fick av Melén i uppdrag att särskilt svara för kontakterna som berörde Sri Lanka (UD 2005: 15; Melén, intervju 2005).

Nordlander, chefen för den Konsulära enheten, ringde klockan 07.35 till UD:s expeditionschef Per Thöresson, som befann sig på julferier i Bohuslän, för att underrätta denne om jordbävningen och den efterföljande flodvågen. Thöresson fick beskedet att det inte fanns några uppgifter om skadade eller förolyckade svenskar, men att det cirkulerade uppgifter om att ett trettiotal personer förmodades ha omkommit i Sri Lanka. Vidare fick han veta att den svenska ambassaden i Bangkok försatts i krisberedskapsläge och att ambassadören där skulle försöka ta sig till södra Thailand för att få en bättre bild av läget. Nordlander berättade också att växeln öppnats och att den konsulära jouren hade förstärkts. Nordlander hade i detta läge inte någon tanke på att ringa till utrikesministern eller till kabinettssekreteraren. Anledningen till att Thöresson var den

naturliga kontaktpersonen för Nordlander var att expeditionschefen också var ordförande för den beredskapsgruppskrets som fanns inom UD (Nordlander, intervju 2005; UD 2005: 15). Kabinettssekreterare Dahlgren blev i stället uppringd av statssekreteraren på Försvarsdepartementet, Jonas Hjelm, vid lunchtid (Dahlgren, intervju 2005). Per Thöresson blev vid Nordlanders påringning något förvånad över att ha blivit väckt bara för att få veta att det inte fanns någon klar lägesbild, men att under alla omständigheter situationen föreföll vara under kontroll; relevanta personer och enheter verkade ha larmats. Nordlanders budskap var inte alarmerande (Thöresson, intervju 2005). Både Palm och Nordlander har uppgett att katastrofens omfattning växte fram efterhand. Uppgifter om att hotell hade raserats var till exempel inte i sig alarmerande innan det framgick att även stora svenskbyggda komplex förstörts och inte bara enklare strandbungalows (Palm och Nordlander, intervjuer 2005).

Klockan var 14.00 i Thailand och 08.00 i Sverige när krisgruppen på den svenska ambassaden i Bangkok skickade det första skriftliga meddelandet per fax till UD i Stockholm. Det skriftliga meddelandet bekräftade vad som via telefon tidigare förmedlats. Det fanns uppgifter om att många skadats och även om att dödsfall förekommit. Men det florerade också många rykten och bekräftade uppgifter var en bristvara. I faxet förmedlades också att thailändska myndigheter påbörjat ett katastrofarbete (Ibid.). Denna fax kom emellertid in till ett kraftigt underbemannat UD i Stockholm. Vakthavande tjänsteman hade till uppgift att då och då se efter i sambandscentralen om fax inkommit, men i den kaotiska situationen dröjde det till mellan 09.30 och 10.00 innan det hanns med (Andersson, intervju 2005). Då detta fax inte var specifikt adresserat till Ministerkansliet, eller någon namngiven minister/statssekreterare, vidarebefordrades det heller inte till den nivån på departementet. Om så hade varit fallet är sannolikheten hög att de engagerat sig i ett tidigare skede (Freivalds, intervju 2005).

Klockan 09.50 ringde Melén till Nordlander för att uppdatera honom och för att meddela honom att situationen var ohållbar; det fanns ingen operativ ledning. En stund efteråt (vid 10.00) ringde Christina Palm, som befinner sig mellan Melén och Nordlander i KC:s hierarki, till Melén för att påminna om att det fanns en beslutsordning på departementet. Melén påtalade att situationen kunde vara 30 gånger värre än Estonia och att det inte gick att sitta hemma och arbeta. Palm menade att Melén var ”hysterisk” och

förmanade henne att stanna kvar i sitt hem (Melén, intervju 2005). Christina Palm hävdar dock att det var med hänsyn till Meléns välbefinnande som hon uppmanade henne att stanna hemma; hon hade ju arbetat hela natten (Palm, intervju 2005).

UD:s pressombudsman, Nina Ersman, inställde sig på departementet klockan 09.00 efter att ha fått en skakande berättelse från en god vän som hade anhöriga i Khao Lak. Vid 10.30 ringde hon till Laila Freivalds pressekreterare, Anders Hagqvist, och frågade om utrikesministern skulle göra något uttalande. Ungefär en timme senare ringde Hagqvist tillbaka och sade att ett uttalande från Freivalds inte var aktuellt (Ersman, intervju 2005). Hagqvist kom i ett tidigt skede överens med övriga pressekreterare på departementet att information till ministrarna i första hand skulle komma ifrån linjen, det vill säga från berörda tjänstemän (Hagqvist, intervju 2005).

Klockan 11.03 gick ett TT-meddelande ut som missvisande rapporterade att inga svenskar förolyckats. UD:s Pressenhet (PIK) begärde en rättelse och en sådan kom klockan 11.56 (Ibid.). Det vilseledande TT-meddelandet föranledde dock ett ökat telefontryck från allmänheten (Andersson, intervju 2005).

UD PIK:s organisation började byggas upp vid lunchtid. Klockan 14.00 ringde Nina Ersman till Göran Perssons pressekreterare, Anna Helsén, för att förhöra sig om huruvida statsministern skulle göra något uttalande. Frågan föranleddes av PIK:s planeringsbehov; webbsidan höll på att byggas upp. Ungefär en timme senare ringde Helsén tillbaka till Ersman och sade att det var för tidigt med ett uttalande från Persson. Det behövdes inte för det fanns inget frågetryck (Ersman och Jernaeus, intervjuer 2005). Helsén levde under hela söndagen med föreställningen om att det var ett biståndsärende, bland annat eftersom inga journalister hörde av sig till henne. Bara en reporter från Aftonbladet ringde sent på kvällen, men i det fallet fick hon hänvisa till Carin Jämtin (Helsén, intervju 2005).

Klockan 15.55 beslutade Nordlander, efter samråd med Palm, om att UD skulle utfärda en reseavrådan till Thailand (Nordlander, intervju 2005).

Några timmar senare följde Marina Berg (UD GS) med biståndsminister Jämtin i en taxi till TV4, där hon fick tillfälle att informera ministern om vad hon kände till, både beträffande katastrofbiståndet och SRV:s övriga resurser (M. Berg, intervju 2005). Jämtin hade först blivit informerad av Clara von Otter klockan

09.30 på morgonen och då talat om FN:s efterfrågan av bistånd till Sri Lanka. Ett snarlikt samtal hade de haft precis ett år dessförinnan, i anledning av jordbävningen i Bam, Iran. I TV4:s 19-sändning talade Jämtin uteslutande om SRV:s katastrofbistånd till Sri Lanka. Dessförinnan hade Carin Jämtin också varit i kontakt med Hans Dahlgren och medarbetare inom såväl Ministerkansliet och UD GS och fått klart för sig att hjälp behövdes både i Sri Lanka och för att undsätta svenskar i Thailand. I samtal med Per Örneus på UD GS vid 10.00-tiden uttryckte Jämtin ett starkt intresse av att kunna rapportera om en insats till Thailand vid sina framträdanden i media (Örneus, intervju 2005). När hon senare talade med Dahlgren handlade det mest om bistånd till Sri Lanka. Jämtin behövde också informera sig om vad hon skulle säga om frågor kom upp rörande konsulära frågor och blev av Dahlgren hänvisad till Nordlander. Chefen för KC berättade för Jämtin att personalen på KC förstärkts under dagen och att det beräknades finnas omkring 20 000 svenskar i Thailand (Jämtin, intervju 2005).

Försvarsminister Leni Björklund låg hemma med feber och vinterkräksjuka, men följde utvecklingen via media och telefonsamtal med bland annat statssekreterare Jonas Hjelm och den politiskt sakkunnige Magnus Edin. På söndag eftermiddag förstod hon via media att UD hade problem med telefonväxeln, varför hon ringde till Edin och bad honom ringa in folk som kunde vara behjälpliga på Fö (Björklund, intervju 2005). Edin förstod den svenska dimensionen av katastrofen framåt söndag eftermiddag, men hade i sin roll som politiskt sakkunnig inga beslutsmandat. I stället pratade han med sina motsvarigheter på UD (Edin, intervju 2005). Både Björklund och Edin var i ett tidigt skede på det klara med att UD hade ett ledningsansvar i detta ärende (Björklund och Edin, intervjuer 2005).

Sett från Regeringskansliets horisont ägde UD problemet i detta läge, och det var också där en viss aktivitet kunde skönjas. Men katastrofen undgick naturligtvis inte andra befattningshavare. I sammanhanget är Statsrådsberedningen (SB) central. Inledningsvis definierades situationen i Sydostasien på SB som en angelägenhet för UD och därtill som en biståndsfråga. Det kan vara på sin plats att närmare beskriva hur denna slutsats nåddes.

Faktaruta 3: Statsrådsberedningens helgberedskap

På helgerna fungerar en handläggare (roterande) som jourhavande tjänsteman. Denna funktion finns inte på vardagar efter kontorstid. Vederbörande tar med sig en jourväska hem, innehållande en sökare, en jourtelefon dit TT-flashar skickas och en pärm med uppgifter om bland annat personer som är kontaktbara. Regeringens engagemangslista ingår dock inte i utrustningen. Jourhavande tjänsteman har till uppgift att stå i förbindelse med huvudbevakningscentralen och att följa media. Denne har inga beslutsdirektiv, men ska förmedla information till beslutsfattare och vara ständigt nåbar.

Källa: Stertman, intervju (2005)

Över julhelgen 2004 var Jonas Stertman jourhavande tjänsteman och hade som sådan i enlighet med rutinen tagit med sig jourväskan hem till sin bostad. Just denna helg fanns dock inte jourtelefonen i väskan. Normalt sett kommer TT-flasharna till den telefonen, men söndagen den 26:e december blev Stertman varse jordbävningen och de efterföljande flodvågorna via tv-sändningar och text-tv. Klockan 10.37 ringde en vakt från huvudbevakningscentralen (HBC) för att informera honom om att UD hade kallat in extra personal samt personal till växeln. Någon minut senare ringde vakten upp igen och sade att en gruppchef på UD:s Konsulära enhet hade gått in som ansvarig. Klockan 11.00 ringde Stertman till biträdande kanslisäkerhetschefen Hans Alnervik eftersom han hade tillgång till regeringens engagemangslista. Fanns det statsråd i regionen? (Stertman, intervju 2005)

Hans Alnervik ingick i en grupp som hade bakjour i hemmet. När han fick TT-flasharna och förstod att ett jordskalv ägt rum som resulterat i flodvågor, bedömde han att informationen inte var av sådan art att den behövde föras vidare. Det inträffade påverkade inte säkerheten på Statsrådsberedningen eller ministrarnas säkerhet (Alnervik, intervju 2005). Strax efter det att Stertman ringt och frågat om det fanns några svenska statsråd i den drabbade regionen fick Alnervik också ett sms med samma förfrågan från Statsrådsberedningens rättschef, Christina Weihe. Inte heller hon hade bedömt att TT-flasharna föranledde vidare åtgärder, men att det var av vikt att säkerställa att inga ministrar befann sig i de drabbade områdena. Weihe hade engagemangslistan hemma och konstaterade att det fanns frågetecken kring migrationsminister Barbro Holmberg som befann

sig i Kina (Weihe, intervju 2005). Alnervik fick via UD:s Vakthavande telefonnumret till Holmbergs pressekreterare, och hon skulle ringa Holmberg i Shanghai. Alnervik hörde inget mer från pressekreteraren och utgick från att allt var OK med Holmberg (Alnervik, intervju 2005).

Statssekreterare Lars Danielsson blev inte alarmerad, utan fick information genom att slå på tv:n, CNN, i sitt hem vid 07.00-tiden på söndagsmorgonen. Från hemmet läste han sin e-post och konstaterade att Försvarsdepartementet UNDBER skickat en knapphändig uppdatering.6 Vid 07.45 ringde Danielsson statsminister Persson och de konstaterade att ”det här får vi följa” (Danielsson, intervju 2005).7 Statsministern har för vana att på sin lediga tid följa internationella media och valde därför Sky News rapportering. Av det han såg förstod han att det var fråga om en naturkatastrof och att fattiga människor drabbats. UD skulle genomföra någon form av biståndsinsats (Persson, intervju 2005).

I media var den svenska dimensionen frånvarande, men klockan 10.00 begav sig Danielsson till Rosenbad. Via en telefonkontakt med kabinettssekreterare Hans Dahlgren förstod han att Konsulära enheten arbetade med ärendet, att läget föreföll vara under kontroll, att det otvetydigt var UD som var det ansvariga departementet och att det handlade om bistånd och i viss mån konsulära frågor (Danielsson, intervju 2005). Kabinettssekreterare Dahlgren uppger dock i intervju (2005) att han under söndagen inte hade någon telefonkontakt med Danielsson över huvud taget. Det är i sådana fall oklart hur Danielsson fick denna lägesbild.

5. Det finns ingen arbetsledning på UD

Det har ovan klarlagts att naturkatastrofen i Sydostasien för svenskt vidkommande primärt var ett konsulärt ärende och att detta stod klart för många inblandade i ett tidigt skede, men att det för andra inledningsvis föreföll vara ett biståndsärende. Ett pro-

6 Den information som UNDBER skickade både klockan 06.18 och 06.28 var förvisso alarmerande samt indikerade att många svenskar kunde vara drabbade. Klockan 06.28 inleddes till exempel mailet så här: ”Flodvåg i Phuket - många befaras döda / En sju meter hög flodvåg svepte över stranden i turistparadiset Phuket i morse svensk tid. Flodvågen svepte med sig allt i sin väg. Många tros vara dödade och skadade. / UD: Upp till 20 000

svenskar i området…” (UNDBER/Fö 2005).

7 Lars Danielsson besökte aldrig utrikesdepartementet rent fysiskt under annandagen, enligt egen utsago. Den uppgift om att han företagit tre besök till UD denna dag, som gjorts gällande i SVT:s ”Uppdrag Granskning”, dementerar han (Danielsson, intervju 2005).

blem var dock att den Konsulära enheten inte var på plats rent fysiskt på UD i Stockholm inledningsvis. Chefen Jan Nordlander och gruppchefen Christina Palm befann sig på julferier, men kunde i begränsad utsträckning nås på telefon. Jourhavande tjänsteman Kerstin Melén var posterad i sitt hem och gav uttryck för att hon ville ge sig in till UD, men blev av Palm beordrad att stanna kvar i sitt hem. Christina Palm gjorde dock vissa ansträngningar för att få in personal till sin enhet. Klockan 09.30 trädde två anställda i tjänst, en i sitt hem och en på UD. Klockan 12.00 kom ytterligare två konsulära tjänstemän in på departementet. Tillsammans gick de tre ned till Regeringskansliets växel för att bemanna de särskilda krisplatserna där. Vid 14.00-tiden anslöt ytterligare en KC-tjänsteman och en timme senare anslöt även den person som vid 09.30 påbörjat sitt arbetspass hemifrån. Vid denna tid, alltså runt klockan 15.00, lämnade de konsulära tjänstemännen RK:s växel för att i stället bemanna sina egna lokaler (UD 2005: 16).8

Fram till och med klockan 15.00 delades med andra ord bördan att ta emot samtal från nödställda svenskar och oroliga anhöriga inne på departementet mellan några få konsulära tjänstemän, Vakthavande och de tre telefonisterna i RK:s växel. Vid åttatiden på morgonen kom Jan Janonius från UD PIK in till departementet och satt inledningsvis med Vakthavande och hjälpte till att svara i telefon. Förhållandena var kaotiska och bristen på operativ ledning uppenbar. Eva Öhrn, chefen för RK:s växel som ringt in de tre växeltelefonisterna till klockan 07.20, kom även hon förbi Vakthavande vid åttatiden. Vid den tiden ringde Christina Palm dit och Christina Andersson lät henne förstå att situationen var ohållbar; chefer måste komma in och leda den konsulära verksamheten. Även Janonius och Öhrn talade en stund var med Palm och framförde liknande ståndpunkter. Palm blev irriterad på Öhrn och tyckte att hon ”störde ordningen” (Andersson, intervju 2005).

Även pressjouren bemannades under förmiddagen. Pressombudsman Nina Ersman var på plats klockan 09.00. Vid den tiden var trycket inte så starkt där. Efter ett tag ringde dock Eva Öhrn och var förtvivlad över det massiva trycket på växeltelefonisterna. Öhrn ville stänga växeln, men Ersman avrådde henne från det och erbjöd i stället att ta emot samtal från allmänheten på PIK och ringde in fler medarbetare och en webbansvarig. PIK:s organisation började ta form vid lunchtid. Hon ringde också till den Konsulära

8 Eva Öhrn uppger i intervju att UD KC:s personal flyttade sig från RK:s telefonväxel vid 16.00-tiden (Öhrn, intervju 2005).

enhetens ledning, Christina Palm och Jan Nordlander, och påtalade att det inte fanns någon ledning. Palm tyckte att PIK skulle gå ut med meddelandet att det inte skulle komma någon tredje flodvåg, men det ville inte Ersman göra. Nordlander sade åt Ersman att hon inte skulle lägga sig i KC:s bemanning (Ersman, intervju 2005).

En situation hade uppstått där ett förhållandevis litet antal befattningshavare på UD (och RK:s växel) satt och besvarade samtal från allmänheten, av vilka endast ett fåtal hade konsulär kompetens. Inledningsvis uppstod frågan om vad som skulle sägas till dem som ringde. Därför upprättades på UD PIK, i samförstånd med Christina Palm, en språkregel. Människor i drabbade områden uppmanades att ta sig till höglänta områden, i första hand vända sig till sina researrangörer och kontakta sina anhöriga (Ersman, intervju 2005). Denna språkregel nådde aldrig Vakthavande (Klingström, intervju 2005).

En viktig konsekvens av den upprättade ordningen var att ickekonsulära tjänstemän utförde ett arbete som de inte var tränade i. Vakthavande ifrågasatte om de över huvud taget skulle ta emot samtal från traumatiserade människor (Klingström, intervju 2005). Som nämndes ovan var Eva Öhrn ett tag inne på att stänga växeln med en liknande motivering (Ersman, intervju 2005).

Chefen för UD PIK, Ingrid Iremark, kom in till departementet vid 18.00–18.30–tiden, efter att ha kört upp till Stockholm från Östergötland. Väl där sökte hon telefonledes kontakt med KC utan att lyckas och gick i stället dit personligen för att stämma av. Iremark blev chockerad av att se medarbetare under mycket hårt tryck utan någon arbetsledning. Organisationen tycktes inte fungera. Därtill var personalförsörjningen för natten ett frågetecken. När hon kom dit fanns också två tjänstemän från Förvaltningsavdelningen på plats och de uttryckte också oro över läget.

Iremark beslutade i detta läge, vid 19.00-tiden, att kontakta kabinettssekreterare Dahlgren. De kom vid detta telefonsamtal överens om att Iremark skulle ringa chefen för KC, Jan Nordlander, vilket också skedde. Samtalet mellan Iremark och Nordlander uppfattades av Iremark som irriterat. Hon krävde att Nordlander snarast skulle bege sig till departementet, eller åtminstone se till att någon arbetsledning kom till stånd på plats som bland annat kunde klara ut avlösningsfrågan. Sedan ringde hon tillbaka till Dahlgren för att bekräfta åtgärden, men fick inga nya direktiv. Efter vissa svårigheter fick Iremark också tag på expeditionschefen Per Thöresson. Han kunde förmedla att Klas Molin

från ASO skulle komma in, men var allmänt bekymrad över hur ärendet hanterats under dagen.9 Thöresson nämnde också att beredskapskretsen hade planerat ett möte till klockan 10.00 påföljande morgon. Ingrid Iremark var i och med sina samtal förvissad om att kabinettssekreteraren, expeditionschefen och chefen för den Konsulära enheten var införstådda med hur situationen inne på departementet såg ut (Iremark, intervju 2005).10 Kabinettssekreterare Dahlgren kontaktade efter samtalet med Iremark personligen Jan Nordlander, vilken då lät meddela att han skulle ta ansvar för bemanningsfrågan. Dahlgren hade under dagen också via samtal med Carin Jämtin förstått att det förekom klagomål på att det var så svårt att komma fram till UD telefonledes (Dahlgren, intervju 2005). Beträffande beredskapsgruppens möte klockan 10.00 den 27:e så bestämdes detta under samtal mellan Dahlgren och Thöresson under sen eftermiddag, söndagen den 26:e (Ibid.). Dahlgren vidarebefordrade denna information till kanslichefen på Ministerkansliet, Karin Olofsdotter, vid ett telefonsamtal på måndag morgon, strax innan hon satte sig på ett plan på Sturup tillbaka till Stockholm (Olofsdotter, intervju 2005).

Den politiska frånvaron på departementet var under söndagen kännbar. Jan Janonius menade att ett besök från någon av de politiska företrädarna hade fyllt en personalsocial funktion, och därtill tjänat ett informerande syfte; de hade kunnat bli uppdaterade om det faktiska läget (Janonius, intervju 2005). Av UD:s ministrar valde utrikesminister Laila Freivalds att gå på teater och migrationsminister Barbro Holmberg var i Shanghai.11 Biståndsminister Carin Jämtin var inte heller inne på departementet, men var den som fick i uppdrag att vara ansiktet utåt. Detta var dock beslutat i ett tidigt skede, när SRV-insatserna till Sri Lanka låg i förgrunden.

9 Ambassadrådet Hans Gyllenhammar, som under söndagseftermiddagen inställt sig på departementet, uppger att han själv ombesörjt avlösning av Molin, eftersom han behövde få något att äta (Gyllenhammar, intervju 2005). Molin säger sig dock ha blivit uppringd av Thöresson i detta ärende (Molin, intervju 2005). 10 En sammantagen bild av hur det beslutades att Christina Palm och Jan Nordlander skulle inställa sig på departementet blir med nödvändighet något lös i konturerna, eftersom de enskilda utsagorna ser ut som följer: Palm (intervju 2005) uppger att hon redan klockan 11.00 på söndagsförmiddagen beslutade sig för att bege sig till Stockholm påföljande dag. Nordlander (intervju 2005) säger att han under söndagseftermiddagen beordrade in Palm och efter det beslutade sig för att själv åka till Stockholm på måndagen. Samtidigt hävdar Thöresson (intervju 2005) att både Palm och Nordlander gick med på att avbryta sina julferier för att inställa sig på departementet först sedan han talat med dem under söndagskvällen. 11 Enligt Aftonbladet (2004-12-30) rådgjorde Freivalds med sina medarbetare innan teaterbesöket, bland annat pressekreteraren gav sitt godkännande. Hon hade med sig sin mobiltelefon, men ingen ringde henne.

Hon, liksom Freivalds, hade informerats om de konsulära behoven. Men ett problem var att det fanns så få verifierade uppgifter om antalet skadade och förolyckade att förmedla till allmänheten, vilket i sin tur kan ha att göra med den beskrivna situationen på departementet. Det vill säga att ett visst moment 22 uppstod. För dem som faktiskt stod i förbindelse med oroliga anhöriga och drabbade var det klart vad som utspelade sig i Thailand. Dessa personer hade dock ingen direktkontakt med departementsledningen, utan med mellanchefer. Mellancheferna drog sig dock för att alarmera uppåt eftersom det inte fanns bekräftade uppgifter att tillgå. Departementsledningen visste därför inte vad som utspelade sig och var därför inte speciellt oroad. Utrikesminister Freivalds menade att hon inte var orolig, men irriterad på att ingen ringde under söndagskvällen (Freivalds, intervju 2005). Till saken hör att såväl Freivalds som Jämtin av olika skäl medvetet valde att inte följa media (Freivalds och Jämtin, intervjuer 2005).

Den ende politiske företrädaren i närheten var statssekreterare Danielsson på SB (Rosenbad), men han valde att inte presentera sig på UD personligen. Motiveringen var att det fanns en uppenbar risk för att beslutsfattandet skulle styras över på honom; beslut skulle tas på fel nivå. Statsministerns statssekreterare skulle snarare skapa osäkerhet än att få till stånd ett organisatoriskt ledarskap (Danielsson, intervju 2005).

Departementet befolkades från och med den 27:e, men det dröjde ytterligare några dagar innan den organisation som telefonledes mötte allmänheten hade funnit sina former och ledningsstruktur (Erasmie, intervju 2005). Exempelvis informerades det före varje pass om det drabbade området och att det var viktigt att lyssna, men det sades inget om hur de skulle svara på frågor om lån av pengar, utfärdande av provisoriska pass och dylikt (Svensson, intervju 2005). När det var aktuellt för andra departement att hjälpa till att svara i telefon, förhörde sig expeditionschefen i Justitiedepartementet, Thomas Rolén, om vilken kompetensprofil UD efterfrågade utan att få något tydligt besked (Rolén, intervju 2005).

6. Katastrofens omfattning klarnar, liksom hanteringens brist på struktur

Måndagen den 27 december samlades för första gången i detta ärende den så kallade beredskapsgruppen på UD. Mötet hade på söndagen bestämts till klockan 10.00 på kabinettssekreterarens tjänsterum. Förutom Dahlgren var representanter för ASO, KC, PIK, MK, SSSB och RK FA närvarande. Maj-Britt Grufberg var tjänsteförrättande expeditionschef, eftersom Thöresson var kvar i Bohuslän. Statssekreterare Danielsson, SB, hade för avsikt att närvara, men fastnade i telefon med journalister. Statsminister Persson hade via nyheterna på måndagsmorgonen förstått att katastrofen var betydligt allvarligare för svenskt vidkommande än vad han dittills insett. Därför ringde han upp kabinettssekreterare Dahlgren för att orientera sig. De talades vid när Dahlgren var på väg till mötet på UD och av rubrikerna på löpsedlarna att döma konstaterade han att katastrofen kunde vara av Estonia-dimensioner. Detta förmedlade han till Göran Persson, som redan börjat fundera i de banorna (Dahlgren och Persson, intervjuer 2005).

När mötet pågått i ungefär en kvart dök även utrikesminister Freivalds upp. Hennes irritation över att inte ha blivit uppringd på söndagskvällen hade på måndagsmorgonen övergått i oro. Av massmedia förstod hon att katastrofen var mer omfattande än hon anat. Därför ringde hon till Olofsdotter för att sammankalla till ett möte, med start klockan 10.30. När hon ringde satt emellertid chefen för MK på ett flygplan mellan Malmö och Stockholm och kunde därför inte svara. När Freivalds kom till kontoret gick hon in till kabinettssekreterarens rum för att se om Dahlgren var inne. Till sin förvåning såg hon att där pågick ett möte (Freivalds, intervju 2005). Strax efteråt anslöt Olofsdotter (Olofsdotter, intervju 2005).

Under mötet hade gruppen direktkontakt med ambassadör Hafström, som befann sig i Khao Lak – ett av de värst drabbade områdena i Thailand. En bild av total ödeläggelse förmedlades och gruppen fick beskedet att mellan 200 och 300 svenskar befann sig på sjukhus i Phuket-området. Vid denna tid, och för denna krets, var det känt att ett tiotal svenskar omkommit och att ett hundratal saknades (UD 2005). Detta möte blev den stora omslagspunkten i synen på vad katastrofen egentligen handlade om för svensk del. Jonas Hafström, ambassadören i Thailand, hade förvisso anlänt till Phuket redan kvällen innan och rapporterat iakttagelser till vissa,

men det hade då varit mörkt och sent och svårt att skaffa sig en övergripande bild av förödelsen. På morgonen thailändsk tid hade han begivit sig till Khao Lak, och kunde under mötet för första gången rapportera sina egna intryck direkt till UD i Stockholm. Beredskapsgruppen såg paralleller med Estoniakatastrofen 1994 (Walder-Brundin, intervju 2005).

Vid detta möte identifierades ett antal behov. Utrikesministern framhöll behovet av en insats från SRV och att ID-kommissionen skulle kallas in. Bemanningen behövde förstärkas på beskickningarna i Bangkok, Phuket och Colombo. Därtill behövde den konsulära svarskapaciteten i Stockholm utökas. För att underlätta hemresa för drabbade utan passhandlingar skulle kontakter tas med såväl thailändska myndigheter som RPS. Genom kontakter med Svenska kyrkan och kommunförbundet skulle krishjälp för de ankommande organiseras på flygplatser. Slutligen skulle reseföretagen kallas till ett möte för att utröna behovet av förstärkt flygkapacitet (UD 2005).

Efter mötet fanns det dock ingen utpekad operativ ledning inom UD, åtminstone inte innan expeditionschefen Thöresson väntades tillbaka under tisdag eftermiddag. Kabinettssekreterare Dahlgren ansåg sig inte ha en operativ ledarfunktion; frågan hade inte berörts under mötet (Dahlgren, intervju 2005).

Både Christina Palm och Jan Nordlander från UD KC kom till sina arbetsplatser efter mötet. Dessförinnan hade Kerstin Melén varit inne för en sedvanlig måndagsrapportering, som också började klockan 10.00. Normalt sett är dessa möten välbesökta. Vid detta tillfälle var det ganska glest och chefspersoner var inte på plats (Melén, intervju 2005).

Statssekreterare Danielsson hade under förmiddagen telefonkontakt med Göran Persson som satt i bilen på väg från Harpsund till Stockholm. Persson ville att nyckelpersoner, berörda ministrar, skulle vara närvarande när han kom fram. Danielsson fick i uppdrag att ordna det (Danielsson, intervju 2005). Klockan 14.00 ägde ett möte rum där Göran Persson, Laila Freivalds, Pär Nuder, Hans Dahlgren och Lars Danielson medverkade. Vid mötet övervägdes inga åtgärder; i huvudsak ägnades det åt delgivning och förberedelser för Perssons pressmöte som skulle äga rum klockan 15.00 (Ibid.).

Pressträffen blev inte bra, den saknade precision, tyckte Danielsson. Förutom statsministern medverkade också biståndsminister Carin Jämtin och några tjänstemän från UD, såsom chefen

för KC, Jan Nordlander. Under pressträffen sade Göran Persson att en ny pressträff skulle äga rum klockan 17.00, där statssekreterare Danielsson och kabinettssekreterare Dahlgren skulle medverka. Dessa två satt i publiken och hade inte tidigare informerats om vare sig en senare pressträff eller sin medverkan (Ibid.).

Med anledning av den nya pressträffen hölls ett förberedande möte på UD klockan 16.00 med beredskapsgruppskretsen. Vid det mötet stod det klart att reseföretagen inte klarade av att ta hem folk; det krävdes ytterligare resurser.12 Läget inom RK gicks också igenom. Det visade sig att handläggare inom UD på eget bevåg upprättade kontakter med myndigheter som ligger under andra departements jurisdiktion (LFV, SRV, SoS, länsstyrelser etcetera). Det hade de inte befogenhet att göra och Danielsson förstod att allt inte fungerade som det skulle. Han beslutade att en statssekreterargrupp skulle skapas för att samordna efterfrågade behov. UD skulle fortfarande ha det huvudsakliga operativa ansvaret, men statssekreterargruppen skulle utgöra ett samordningsforum, där ansvarigt departement informerades om kontaktbehovet med olika myndigheter (Danielsson, intervju 2005).

7. Räddningsverket till Thailand?

Frågan om Räddningsverket skulle skickas till nödställda svenskars undsättning i Thailand väcktes i ett tidigt skede på Räddningsverket. En lägesbild från södra Thailand förmedlades till SRV:s GD Christina Salomonson via en privat telefonkontakt klockan 09.30 den 26 december (Salomonson, intervju 2005). Salomonson befann sig inte i Karlstad utan i Västergötland, och hade tidigare informerats om de planerade insatserna i Sri Lanka av chefen för SRV:s operativa avdelning, Kjell Larsson. Hon ringde därför tillbaka till Larsson för att berätta om hjälpbehoven i Thailand (Ibid.). Larsson, som var på plats i Karlstad, visste att Thailand inte hade begärt hjälp och var därför tveksam. SRV skulle inte automatiskt få finansiering för en sådan insats. Vid en senare kontakt, strax före 11.00, kom de gemensamt fram till att regeringen måste ge en instruktion för att en SRV-insats i Thailand skulle vara möjlig (Larsson, intervju 2005).

12 Göran Gårdö på Fritidsresor hävdar dock att de redan på söndagen gjort klart för UD att de inte hade kapacitet att klara hemtransporterna på egen hand, i synnerhet inte beträffande sjukvårdskrävande resenärer (Fritidsresor 2005).

Klockan 11.00 ringde Salomonson till statssekreteraren i Försvarsdepartementet, Jonas Hjelm, och diskuterade behovet av att skicka SRV till Thailand med honom. Tio minuter senare återkom Hjelm till Salomonson med beskedet att SRV-insatser i Thailand för närvarande inte var aktuella (Salomonson, intervju 2005). Mellan Hjelms båda samtal med Salomonson hann han tala med såväl statsministerns statssekreterare Lars Danielsson som UD:s kabinettssekreterare Hans Dahlgren. Av dessa båda fick han klart för sig att UD ägde frågan. Hjelm meddelade Dahlgren att SRV kunde vara behjälpligt vid behov (Fö 2005; Hjelm, intervju 2005).

Per Örneus vid UD GS hade under morgonen haft kontakt med Kjell Larsson på SRV och förstått att behov av en insats för svenskar i Thailand förelåg. Örneus ringde därför chefen för UD GS, Hans Lundborg, som tyckte att en insats i Thailand var angelägen och gav Örneus klartecken att gå vidare. Han ringde därför till Carin Jämtins statssekreterare Annika Söder, som även hon stödde en insats för svenskarna i Thailand. Vid 10.00-tiden fick Örneus kontakt med biståndsminister Carin Jämtin, som också ansåg att en sådan insats var viktig. Örneus återkopplade dessa reaktioner till Kjell Larsson och uppmanade honom att vara beredd på en insats i Thailand och mobilisera för en sådan (Örneus, intervju 2005).

Marina Berg på UD GS kontaktade under förmiddagen UD:s ministerkansli (MK) i enlighet med sin instruktion. Fram till och med klockan 15.00 hade hon upprepade kontakter med Clara von Otter och John Zanchi, politiskt sakkunnig respektive pressekreterare hos Carin Jämtin, och med chefen för MK Karin Olofsdotter. Under dagen blev det uppenbart för Berg att även svenska turister i Thailand behövde hjälp. Denna bild förmedlades efterhand till de tre kontakterna på MK. Berg engagerade sig eftersom hon var en av ett fåtal på UD som hade kunskap om Räddningsverkets resurser. Egentligen var det ett ärende för Konsulära enheten, men Berg kände till att Räddningsverket på kort tid kunde mobilisera team med präst, psykolog, kurator, läkare etcetera. Vid tretiden ringde Berg till Christina Palm på Konsulära enheten för att informera henne om att SRV kunde vara behjälpligt och stödja det uppsatta kontoret på ”Pearl Village” i Phuket. Palm avböjde dock med hänvisning till att det inte fanns någon efterfrågan på ambassaden i Bangkok (M. Berg, intervju 2005). Även Örneus hade under eftermiddagen kontakter med Ministerkansliet och försökte förgäves även att få tag på Palm och Nordlander från den Konsulära enheten. Efter upprepade kontakter med Kjell Larsson på SRV ringde

han upp John Zanchi för att förmå honom att ringa till Hans Dahlgren så att han skulle kunna utfärda en formell beställning på en SRV-insats i Thailand. Zanchi ringde tillbaka till Örneus och sade att Dahlgren hade talat med Nordlander och att denne hävdat att ”SRV varken kan, får eller vill göra något i detta läge” (Örneus, intervju 2005). Örneus tog då ny kontakt med Kjell Larsson, som svarade att SRV måste ha en formell beställning. Örneus uppmanade Larsson att inte vara formell utan att vara flexibel och se till att insatsen kom i väg (Ibid.).

Örneus tog även kontakt med chefen för UD GS, Hans Lundborg, och sade att KC var obenägna att skicka SRV till Thailand innan en formell förfrågan kom från Thailand. Örneus ville därför att Lundborg skulle ringa till Hans Dahlgren för att få beslutet sanktionerat. Lundborg försökte komma fram till Dahlgren utan att lyckas. Även Annika Söder ringde till Lundborg för att han skulle stöta på kabinettssekreteraren. Då detta inte gick beslutade Lundborg att själv fatta beslut om en SRV-insats i Thailand. Om inte annat kunde den finansieras via anslaget för konflikt- och krishantering. Därför ringde han till departementssekreteraren Marina Berg och bad henne ringa Försvarsdepartementet och meddela att finansieringen var ordnad. Efter ett tag ringde han och frågade om Berg hade ringt, vilket hon sade att hon hade gjort. Därmed trodde Lundborg att saken var avklarad (Lundborg, intervju 2005).

För SRV var problemet delvis att de behövde en formell beställning från regeringen för att kunna finansiera en insats i Thailand. Men det var också så att de behövde en redogörelse för behovsbilden. Under dagen hade personalen på SRV bedömt att en så kallad search and rescue-insats inte var aktuell. De förväntades åka på ett extraordinärt uppdrag, för vilket det inte fanns upparbetade rutiner. Den formella beställningen skulle förhoppningsvis innehålla en kravspecifikation, utefter vilken SRV sedan kunde arbeta. Ett annat problem var att UD inte pratade med en röst. Samtidigt som UD GS tryckte på för att få en insats till stånd, bromsade UD KC. Christina Palm ringde vid ett tillfälle och undrade varför SRV skulle åka till Thailand och vad de skulle göra där. Senare på kvällen ringde Jan Nordlander och frågade om det var bestämt att de skulle åka till Thailand, varpå Larsson svarade att ingenting var bestämt. Nordlander frågade då om han kunde få bekräftat att de inte skulle åka. Larsson sade till såväl Palm och Nordlander som till Örneus att de skulle ta ett gemensamt beslut att gå till Fö, så att SRV

kunde få pengar, beslut och en möjlighet att komma in i landet (Larsson, intervju 2005).

På Försvarsdepartementet hamnade frågan i ett tidigt skede på en politisk nivå, i och med att Christina Salomonson tog direktkontakt med statssekreterare Hjelm vid 11.00-tiden. Av den anledningen föranledde frågan en relativt begränsad aktivitet på tjänstemannanivå under söndagen (Wolfbrandt, intervju 2005). Mikael Wolfbrandt på Fö CIV hade förvisso några kontakter med Kjell Larsson under dagen av informerande karaktär (Ibid.). Till saken hör att Försvarsdepartementets politiska ledning under söndagen delvis var avskärmad från den direkta processen. Försvarsminister Leni Björklund låg hemma i vinterkräksjuka och statssekreterare Hjelm hörde inte av kabinettssekreterare Dahlgren efter förmiddagssamtalet. Senare under dagen hade han kontakt med Magnus Edin, politiskt sakkunnig på Fö, men talade bara om den redan igångsatta SRV-insatsen till Sri Lanka. Sedan hörde han inte mer den dagen, men körde hem till Stockholm från Karlskoga där han tillbringat julhelgen (Hjelm, intervju 2005).

På morgonen måndagen den 27 december hade GD Salomonson och Kjell Larsson upprepade överläggningar om en SRV-insats i Thailand och klockan 10.15 hade Salomonson och statssekreterare Hjelm telefonkontakt om saken, men signalerna från Försvarsdepartementet var fortfarande avvaktande (SRV 2005). Salomonson sade då att hon också hade politiska överväganden i bakhuvudet – att lunchekot annars kunde komma att rapportera att Sverige inte agerade (Salomonson, intervju 2005).

Förutsättningarna och formerna för en insats i Thailand diskuterades under måndagsförmiddagen både inom Räddningsverket och på Försvarsdepartementet. På Försvarsdepartementet och med berörda myndigheter diskuterades vid lunchtid möjligheten att skicka i väg ett observatörsteam till Thailand bestående av personal från SRV och Krisberedskapsmyndigheten (Fö 2005; KBM 2005; Wallman, intervju 2005). Under eftermiddagen bereddes frågan på Fö och beslut fattades att ett observatörsteam inte kunde åka med mindre än att också ett räddningsteam följde med (Björklund, intervju 2005). Jonas Hjelm hade kontakter med generaldirektörerna för SRV och KBM, Salomonson respektive Eksborg samt med försvarsministern och de avfärdade gemensamt idén om att skicka i väg ett team med observatörsstatus som väl på plats skulle

ägna sig åt andra uppgifter.13 För syftet med observatörsteamet var att komma runt det faktum att det fortfarande var oklart med finansiering och att det saknades en behovsbild (Hjelm, intervju 2005).

Vid ett samtal mellan statssekreterare Hjelm och kabinettssekreterare Dahlgren mellan klockan 17.30 och 18.00 framförde den senare att UD önskade att SRV skickade ett team till Phuket. Hjelm bad då Dahlgren om en kontaktperson på UD som Fö:s departementsråd Birgitta Ågren kunde vända sig till i fråga om finansiering och behovsbild. Dahlgren angav chefen för GS, Hans Lundborg. Därefter ringde Hjelm till Ågren, Fö:s expeditions- och rättschef Helena Lindberg och till Leni Björklund och gav klartecken till att skrida till handling respektive för att meddela vilka kontakter som hade tagits. Därefter trodde Hjelm att ärendet var färdighanterat (Hjelm, intervju 2005). Hjelm frågade Lindberg om det var möjligt att skicka i väg SRV utan ett regeringsbeslut och fick till svar att det var det (Lindberg, intervju 2005).

Vid 19.00-tiden, inför ett tv-framträdande, ringde Carin Jämtin till Leni Björklund. Björklund förstod att UD upplevde att det fanns en propp på Fö i frågan om att få i väg SRV till Thailand. Detta förvånade Björklund, eftersom hon tidigare i samtal med Hjelm sagt att insatsen var i sin ordning. Därför ringde hon på nytt upp Hjelm, som menade att UD fortfarande inte givit klartecken. Hon bad honom trycka på och ringde därefter direkt upp Jämtin och redogjorde för samtalet med Hjelm och bad henne se till att UD gav klartecken (Björklund, intervju 2005).

Jämtin ringde därpå till Örneus och berättade att Björklund var förtvivlad över att ingenting hände, och att Christina Salomonson kunde ringa henne direkt för att få ett beslut. Örneus vidareförmedlade detta till Kjell Larsson. Larsson talade med Salomonson, som tyckte att det var lämpligare att ringa till Hjelm, i stället för till Björklund. Efter 20 minuter ringde Larsson tillbaka till Örneus och berättade att Salomonson ringt till Hjelm, men att denne sagt nej till en insats (Örneus, Salomonson och Larsson, intervjuer 2005).

I diskussioner mellan SRV och KBM träffades en överenskommelse att KBM:s överdirektör, Lars Hedström, med ett förflutet i SRV, för SRV skulle kunna leda en räddningsinsats (SRV 2005).

13 Per Örneus (UD GS) uppger att förslaget om observatörsteam stoppades genom att Carin Jämtin tog en kontakt med Leni Björklund som direkt sagt nej. Sedan hade även Dahlgren ringt till Hjelm för att förhindra ett sådant arrangemang (Örneus, intervju 2005).

Vid 22.30 ringde Jonas Hjelm till Birgitta Ågren för att höra om UD tagit kontakt, men det hade de inte. Hon försökte då själv nå Hans Lundborg, utan att lyckas. Klockan 22.45 ringde Marina Berg från UD GS upp Ågren och bad henne kontakta SRV för att de skulle kunna komma i gång. Det var mycket angeläget och UD skulle betala för allt. Ågren ringde till Kjell Larsson på SRV, men han ville fortfarande ha ett besked om vilken kompetens som efterfrågades. Ett sådant utverkades senare av Berg (Ågren, intervju 2005). Men för att SRV skulle kunna åka krävdes ett beslut från Fö. Så uppfattade åtminstone Marina Berg på UD GS saken när hon diskuterade med SRV. Hon var frustrerad över att ingenting hände; det verkade finnas en propp i systemet. Från UD och Laila Freivalds personligen hade det klargjorts att budgettekniska frågor skulle lösas senare. Ändå verkade oklarheterna om hur en insats skulle finansieras utgöra ett hinder (M. Berg, intervju 2005). Även statssekreterare Annika Söder pekade på att det mellan UD och Fö finns reflexer av typen ”om jag tar beslutet kanske jag får betala” (Söder, intervju 2005).

Ett problem tycks ha legat i det faktum att en svensk myndighet inte utan vidare kan operera i ett annat land. På UD rådde uppfattningen att det krävs tillstånd från den mottagande parten, och i fallet med tsunamins verkningar i Thailand var det otvetydigt thailändska myndigheter som hade huvudansvaret för räddningsinsatserna. Under söndagen lämnades påstötningar från den svenska ambassaden till det thailändska inrikesministeriet obesvarade. Under måndagen togs därför nya kontakter med utrikesministeriet, men där fick de nej. Först på ett större möte under måndag eftermiddag beslutade Thailands vice utrikesminister att de välkomnade hjälp utifrån (Thöresson och Palm, intervjuer 2005). Kabinettssekreterare Dahlgren menar dock att det mycket väl hade gått att skicka i väg en styrka redan på söndagen och begära landningstillstånd etcetera medan planet var i luften (Dahlgren, intervju 2005).

Tisdagen den 28 december vid lunchtid fattades ett beslut om att SRV kunde åka till Thailand och senare samma dag åkte SRV-teamet i väg. Ombord på planet tillhörande Novair var också utrikesminister Freivalds, GD SRV Salomonson och representanter för bland annat Röda korset och Svenska kyrkan (SRV 2005). Situationen på Arlanda inför avfärd var kaotisk och av en händelse råkade också fyra journalister och tre anhöriga ta sig ombord. Varken Arlandas säkerhetschef eller flygplatschef var på plats och problem

uppstod när de försökte få med sig bland annat smärtstillande medel ombord (Ljungberg, intervju 2005).

8. Registrering och uppföljning – hur och av vem?

Så fort Tommy Hydfors vid Rikskriminalpolisen larmades av RKC på söndagsmorgonen kontaktade han ID-kommissionens vice ordförande Stig Edqvist, vilken inställde sig i polishuset och kallade in personal för att påbörja en katastrofregistrering. Edqvist fick två uppgifter av Hydfors. Förutom katastrofregistreringen skulle han börja förbereda för en insats med ID-kommissionen. Den första uppgiften fick han i egenskap av chef för RKP:s våldsrotel, den rotel som fortfarande arbetar med Palmemordet och som har kapacitet att hantera stora mängder data. Den andra fick han i egenskap av att vara vice ordförande för ID-kommissionen. Båda dessa uppdrag måste dock samordnas med UD. Under morgontimmarna förde Edqvist och Palm på UD KC ett antal telefonsamtal. RKP fick klartecken att förbereda ID-kommissionen (Palm, intervju 2005). Däremot önskade UD ta ett ledningsansvar för katastrofregistreringen (Hydfors, intervju 2005).

Tommy Hydfors var noga med att ledningsförhållandena mellan RKP och UD skulle klaras ut i ett tidigt skede. Anledningen var att en schism hade uppstått mellan UD KC och RKP i samband med Linate-olyckan i Milano i oktober 2001. Vid det tillfället hade dåvarande chefen för KC, Jonas Hafström (i dag ambassadör i Thailand), och dåvarande chefen för Rikskriminalen, Lars Nylén, haft olika uppfattningar om var gränsen mellan de olika organisationernas mandat skulle dras (Nylén, intervju 2005; Hafström 2005). Vid detta tillfälle skulle sådana meningsskiljaktigheter undvikas och det var därför sambandet mellan UD och RKP var av vikt. Därefter var det klart att ID-kommissionen kunde börja förbereda en insats och att UD skulle ta huvudansvaret för registreringen. Under förmiddagen ringde Edqvist till Hydfors med detta besked (Ibid.). Det är därmed inte sagt att RKP inte behövde registrera inkommande uppgifter. På morgonen den 27:e satte Rikskriminalpolisen i gång katastrofregistrering i databaserna DIR och DVI (Disaster Involved Register och Death Victim Identification), vilket var förknippat med ID-kommissionens arbete (RPS 2005; Grenfors, intervju 2005). Under eftermiddagen den 26:e hade vakthavande befäl vid RKC, Kristian Zander, en kontakt med Christina Palm där han

berättade att de faxat över uppgifter till UD och att det vore bra om UD kunde skicka över sina uppgifter för katastrofregistreringens räkning. Palm svarade att detta var svårt, varvid Zander påpekade att det var nödvändigt bland annat för ID-kommissionens arbete. Till slut fick de materialet (Zander, intervju 2005).

Den 28:e december modifierades på RKP relationsdatabasen iBase för den uppkomna situationen. Uppgifterna fördes allt eftersom över till UD då de hade ett ledningsansvar i registreringsfrågan (Hydfors, intervju 2005).

Den 26:e december fattade Hydfors ett interimistiskt beslut på att RKP skulle leda den polisiära verksamheten, vilket den 28:e befästes med ett beslut från rikspolischefen (RPS 2005). Detta beslut var av vikt i så måtto att länspolismyndigheterna i och med det var skyldiga att stå till RKP:s förfogande beträffande till exempel att skicka uppgifter som var relevanta för registreringen (Hydfors, intervju 2005).

När Kerstin Melén på UD:s konsulära jour tidigt på morgonen den 26:e förstod att katastrofen i värsta fall kunde omfatta 30 000 svenskar gjorde hon bedömningen att ärendet inte kunde hanteras i enlighet med upparbetade rutiner; det skulle ta för lång tid att registrera alla inkommande uppgifter från anhöriga och drabbade. Därför var hennes första besked till Vakthavande att inte föra några anteckningar. Hon tyckte att det var viktigt att förmedla till dem som ringde att det var de thailändska myndigheterna som hade ansvar för katastrofarbetet, men att svenska myndigheter organiserade sig för att se vad de kunde göra. Hon uppmanade dem att följa händelseutvecklingen via media. Skadade hänvisade hon till SOS International (Melén, intervju 2005).

Någon gång mellan 09.00 och 10.00 började Melén ta anteckningar eftersom andra hade börjat göra det (Ibid.). Både i växeln, som varit bemannad sedan 07.20, och på pressjouren hade anteckningar börjat föras. I växeln delade Eva Öhrn ut blanketter till telefonisterna som var framtagna för växelns övning inför USA:s anfall mot Irak 2003 (Öhrn, intervju 2005).

Vakthavande bestod i det här läget av både Christina Andersson, som skulle ha slutat klockan 11.00 men som var kvar till klockan 15.00 och Annika Klingström, som skulle ha kommit in klockan 10.00, men som var på plats en kvart innan. Vid 14.30 kom Christina Fridlizius in som förstärkning och det var först i och med det som Vakthavande började trotsa förhållningsorden att inte ta anteckningar för att hålla nere samtalstiden. De började föra in

uppgifter i Lotus Notes och vidarebefordra dem till Konsulära enheten (Klingström, intervju 2005). På UD övergick sålunda problematiken under dagen från att ha handlat om vad som skulle sägas till anhöriga till det faktum att samtalsfrekvensen var väldigt hög; det fanns inte tillräckligt med folk för att ta emot alla samtal. Redan på förmiddagen var väntetiden en timme (Melén, intervju 2005).

Eftersom samtalstrycket var så kompakt förefaller det sätt som uppgifter hanterades och systematiserades ha fått en underordnad betydelse. Som situationen utvecklade sig skickades uppgifter från olika avdelningar på UD och därtill i olika format till KC. Under söndag förmiddag måste det dock ha stått klart för åtminstone Christina Palm att UD skulle hantera listorna över registrerade uppgifter om saknade, omkomna, anhöriga etcetera. Inledningsvis var registreringen väsentligen pappersbaserad (Klasson, intervju 2005).

Insamlandet av inkomna uppgifter fortskred under måndagen på UD på ungefär samma sätt som under söndagen. Den enda skillnaden var att fler personer var på plats, dock var bristen på operativ ledning fortsatt kännbar. I första hand tycks UD-personal med sent anställningsdatum, eller som fortfarande var under utbildning, ha kallats in. Detta eftersom de inte hade någon normal funktion i linjen. För dem som sattes att svara i telefon rådde brist på information om vad de kunde svara, samtidigt som de hade att hantera stora mängder inkommande data via telefonsamtalen (Landau, intervju 2005).

Under måndagen gjordes dock flera ansträngningar för att effektivisera arbetet med att registrera uppgifter. Bland annat inrättades ett anhörignummer. Personer som ringde dit kopplades automatiskt till Konsulära enheten samt till några tjänstemän vid Asienenheten. Då trycket inte lättade nämnvärt togs under eftermiddagen kontakt med ett privat så kallat call center, KalixTele24. Initiativet kom från pressekreterare Odd Guteland (UD MK), som själv tidigare hade arbetat på ett call center. Redan på förmiddagen hade Telia föreslagit en lösning med ett call center till Förvaltningsavdelningen, men fått ett nej. När Guteland på eftermiddagen föreslog denna lösning för statssekreterare Lars Danielsson var han dock positiv (Guteland, intervju 2005). Klockan 18.00 träffades en överenskommelse mellan UD, Förvaltningsavdelningen och Kalix-Tele24 om att call centret skulle vara i gång per klockan 07.00 den 28 december. KalixTele24 skulle enbart hantera enklare samtal från

anhöriga med hjälp av Konsulära enhetens standardblankett (UD 2005: 30).

Vid samma tillfälle som lösningen med ett call center diskuterades föreslog Guteland också att ett sms skulle skickas till de abonnenter som befann sig i de drabbade områdena för att lokalisera dem som var i säkerhet, skadade eller oskadda, med en uppmaning om att ta kontakt med anhöriga. Sms:et skickades i väg den 28 december och hade avsedd effekt (Guteland, intervju 2005). Senare skickades ytterligare ett sms till svenskarna i Thailand med en uppmaning att boka plats på evakueringsplanen samt ett med kontaktinformation till Bris för hjälp åt traumatiserade barn (UD 2005: 31).

Antalet uppgifter och anmälningar var under måndagskvällen så stort att en effektivisering av registreringen var påkallad. En tillkallad konsult kom fram till att det vore bättre att använda sig av databasen INVIT, som var väl beprövad inom utrikesförvaltningen (UD 2005: 30; Klasson, intervju 2005). INVIT förbereddes och anpassades under tisdagen, och tanken var att det skulle tas i bruk på onsdag morgon, den 29:e. Tillsvidare användes de formulär som var tillgängliga (Ibid. 32).

Det var först på tisdagen den 28 december som personal från andra departement kallades in för att svara i telefon. Då upprättades också extraordinära arbetsplatser i kulvertarna under RK. Under tisdagen satt ett 30-tal personer i Kalix, 15 personer från andra departement i kulvertarna samt ett förstärkt KC och svarade i telefon. I UD:s IT-utbildningslokaler hade 15 platser iordningställts för extrainkallad UD-personal. Från och med måndagen hade ett fyrskift etablerats (fm, em, kväll och natt) vilket ökade svarskapaciteten dygnet runt. Den stora mängden inkommande information samlades inledningsvis bara in, utan att verifieras eller på annat sätt kvalitetssäkras. Tanken var att en sådan process skulle ta vid efterhand (UD 2005: 31).

På tisdag eftermiddag kontaktade chefen för Rikskriminalpolisen, Therese Mattsson, UD:s expeditionschef, Per Thöresson, och sade att RKP hade experter som kunde vara behjälpliga; som var vana att matcha stora mängder data. Mattsson hade fått indikationer från chefen för Justitiedepartementets polisenhet, Nils Öberg, på att registreringen i UD:s regi inte fungerade tillfredsställande. Dessutom hade hon hört Göran Persson uttala sig i media och där gjort gällande att antalet saknade svenskar var drygt 3 000. Enligt uppgifter inom RKP var den siffran ungefär hälften, och Mattsson

började fundera på vad UD hade för uppgifter som inte RKP hade. En misstanke om att UD:s listor var behäftade med dubbletter smög sig på. Det var därför hon tog kontakt med Thöresson (Mattsson, intervju 2005). Dubbelregistreringen berodde delvis på att det på UD beslutades att uppgifter om förmodat avlidna inte skulle synas i registret, utan endast hanteras av KC. Därför kunde de som registrerade inte hitta uppgifterna och registrerade dem på nytt (Klasson, intervju 2005).

Klockan 17.00 hölls ett möte med deltagare från UD och RKP, bland annat expeditionschefen Per Thöresson och Thord Modin från RKP (dock inte Mattsson). Jörgen Härberg från RKP presenterade en modell för datahanteringen som byggde på användandet av Excel och databasen iBase. Thöresson menade att UD redan förberett ett användande av Lotus Notes och att det skulle ta tid att ställa om. Lilian Klasson, inhyrd konsult vid RK-IT, tyckte att ett byte av databehandlingsprogram skulle vara som att gå över ån för att hämta vatten. Modin från RKP tyckte att mötet kunde avslutas eftersom han inte hade något mer att tillföra. UD verkade ha bestämt sig för hur de skulle gå till väga och hade situationen under kontroll, var hans bedömning (RPS 2005; Härberg och Modin, intervju 2005). Från UD:s horisont sågs det som orimligt att RKP skulle kunna hantera den stora mängd uppgifter som på tisdagen fanns hos UD (enligt UD 2005: 31, ca 15 000) med de metoder som föreslogs. ”Det var inte seriöst” resonerade expeditionschefen (Thöresson, intervju 2005). Under alla omständigheter beslutades att material och ansvar för uppgifter om omkomna och saknade skulle föras över till RKP (UD 2005: 32). Att det sedan tidigare inte fanns ett grundmurat förtroende mellan UD och RPS ledde till initiala missar i kommunikationen, menar Nils Öberg (intervju 2005).

UD hade fortfarande det övergripande ansvaret för listorna, varför även reseföretagen försökte avrapportera till dem. Det tycks dock ha varit svårt att få kontakt med UD. Stefan Born, STA-Travel, beklagade sig för SvD: ”Jag har försökt e-posta över listor på saknade resenärer till UD hela dagen, men inte fått svar vart jag ska vända mig” (SvD 2004-12-30).

På torsdagen den 30 december hölls ett nytt möte mellan UD och RKP, där representanter från ett konsultföretag, Soft-Com, också deltog. Chefskonsulten började skissa på ett förslag till organisation. Modin påpekade då att RKP hade en organisation, utpekade ansvariga samt ett fungerande system för diarieföring och

databashantering. Mötet koncentrerades efter det på UD:s organisation. Denna kritiserades av konsulterna (RPS 2005). Vid detta möte fattades också beslut om att UD efterhand skulle föra över allt sitt material till RKP och att detta senare och kontinuerligt skulle återföras till UD i systematiserat skick (UD 2005: 33). Lilian Klasson hade dock förstått att RPS fattat beslut om att inte återleverera listorna till UD, vilket de heller inte gjorde (Klasson, intervju 2005).

Telefontrycket fortsatte att vara hårt, varför Förvaltningsavdelningen successivt byggde ut kapaciteten för extra arbetsplatser i kulvertarna. Som mest fanns det 100 extra arbetsplatser (den 31 december 2004) som användes av tjänstemän från ett flertal av Regeringskansliets departement (RK FA 2005). På nyårsafton inleddes ett omfattande kvalitetssäkringsarbete på RK, där felstavade namn rättades, dubbletter raderades etcetera. Därutöver påbörjades ett arbete med att kontakta samtliga anmälare av saknade personer, för att verifiera uppgifternas aktualitet. Det arbetet var resurskrävande och tog ett 80-tal personer i anspråk (UD 2005: 34).

Enligt Expressen (2005-01-11) samkörde RKP sina listor över återvändande med Skatteverket den 1 januari. Anna-Karin Storsten på Skatteverket ringde också till UD, eftersom hon antog att även de behövde samköra sina register, men fick då besked att det inte var aktuellt.

Den 2 januari kom UD och RKP överens om att RKP skulle ta över ansvaret för UD:s listor. Anledningen var att polisen inför skolstarten den 10 januari skulle kunna lämna information till kommunerna senast fredagen den 7 januari. Datum för överlämnande bestämdes till den 4 januari (UD 2005: 34).

Som ett led i kvalitetssäkringen ombads en sifferanalytiker från SCB den 3 januari att granska UD:s databas och arbetsmetoder. I huvudsak fann hon UD:s arbete tillfredsställande, men åtog sig att hjälpa till. Samma dag skickades databasen till Skatteverket, som fick till uppgift att matcha ofullständiga uppgifter med folkbokföringsregistret. Detta gjordes under natten till den 4 januari och av de ca 2000 ofullständiga uppgifterna kunde knappt hälften kompletteras (Ibid. 35).

Överlämnandet den 4 januari föregicks av ett möte med UD, RK:s IT-enhet, FA stab och RPS. Förutom IT-tekniska aspekter diskuterades också hur UD:s behov av löpande uppgifter rörande konsulära ärenden skulle tillgodoses rent praktiskt. Resultatet blev att UD satte tre sambandsmän på RKP. På mötet påpekade UD

också att kvalitetssäkringsarbetet inte var slutfört och att det därför fortfarande fanns dubbletter och ofullständiga uppgifter. Totalt innehöll UD:s databas 36 631 poster vid överlämnandet (UD 2005: 35–36).

Den kvalitetssäkring som påbörjats av UD bedömdes inte vara tillförlitlig på RKP. Dessutom gällde den bara en bråkdel av alla de uppgifter som överlämnades; stora mängder poster överlämnades på onumrerade pappersark (Grenfors, intervju 2005). RKP fick därför börja med att skanna och föra in dem i sin relationsdatabas (RKP 2005-03-01).

Fredagen den 7 januari var en klämdag och klockan 16.00 skickades RKP:s listor ut till de lokala polismyndigheterna för vidarebefordring till kommunerna. Till listorna bifogades ett missiv som gav uttryck för en viss osäkerhet beträffande uppgifternas aktualitet. Detta beaktades dock inte alltid, varför en del missförstånd uppstod. Eftersom det var en klämdag var kommunernas kontor i vissa fall obemannade (Mattsson och Begler, intervju 2005).

Redan i ett tidigt skede, den 28 december, togs på en presskonferens frågan upp om inte listorna över saknade, omkomna etcetera kunde offentliggöras, för att uppgifterna på så vis kunde korrigeras med allmänhetens hjälp. Hans Dahlgren hade då inget svar på den frågan (Dahlgren 2004-12-28, Information Rosenbad). Den 31 december meddelade Göran Persson på en pressträff att det inte var aktuellt att publicera listorna, dels eftersom de ännu inte var kvalitetssäkrade och dels för att risk förelåg att drabbade personers hem skulle kunna komma att utsättas för inbrott och skadegörelse (Persson 2004-12-31, Information Rosenbad). För polisens del var inte dessa skäl de tyngst vägande. När de väl övertog ansvaret för listorna trodde de sig kunna klara av att kvalitetssäkra dem på egen hand. Däremot ringde personer som överlevt Estonia-katastrofen och vädjade till dem att inte offentliggöra listorna, eftersom de hade uppfattat detta som kränkande (Grenfors, intervju 2005).

9. Evakuering av svenskar är prioriterad

Redan timmarna efter det att tsunamivågorna sköljt över västra Thailands kustområden stod det klart att många svenskar och andra turister behövde hjälp med att ta sig hem och att kapaciteten var

otillräcklig (Fritidsresor 2005).14 Som nämndes ovan dröjde det till måndagen innan detta behov blev allmänt känt inom RK. Statssekreterare Danielsson hade via sina kontakter med kabinettssekreterare Dahlgren under söndagen (i den mån några sådana kontakter förevor) förstått att den frågan var under kontroll. Men på måndagens möte med beredskapsgruppen klockan 16.00 stod det klart att reseföretagen inte kunde frammana den kapacitet som krävdes (Danielsson, intervju 2005). På den efterföljande pressträffen svarade han på en fråga:

[…] att huvudansvaret för att transportera hem ligger ju på reseföretagen och flygbolagen och de har tagit ett mycket stort ansvar här. Nu får vi signaler från reseföretagen att de kan ha kapacitetsproblem. Då ser vi det som absolut nödvändigt […] att då får vi från statens sida hjälpa till på det sätt som kan vara nödvändigt (Danielsson 2004-12-27, Information Rosenbad).

I vanliga fall är det reseföretagens ansvar att ombesörja hemtransport av sina kunder. I det uppkomna läget krävdes dock förstärkningar. Redan tidigare på måndagen hade KC varit i kontakt med SAS. SAS hade dock låtit meddela att de inte hade möjlighet att ställa flygplan till förfogande förrän på nyårsdagen. Därför skulle nya diskussioner hållas med SAS under tisdagen (Nordlander och Danielsson, intervjuer 2005).

Under måndagen ringde en EU-samordnare vid UD KC, Tommy Andersson, till ett kansliråd på KC, Roland Nilsson, och påtalade att det i detta läge var av stor vikt att aktivera EU:s gemensamma katastrofberedskap, inte minst för att snabbt få solidariskt flygtransportunderstöd från medlemsländerna. Nilsson höll med i sak, men trodde inte att det var aktuellt i och med att Nordlander och Palm hanterade ärendet. De skulle återkomma om de behövde Anderssons hjälp (T. Andersson 2005). Sverige hade så sent som i november 2004 bidragit med flygtransporter under medlemsstaternas gemensamma undsättning av EU-medborgare från Elfenbenskusten. Då hade 10 000 personer evakuerats inom en vecka. Förslaget avvisades dock med hänvisning till att det skulle ta för lång tid att mobilisera. Operationen i Elfenbenskusten hade tagit månader att förbereda (Thöresson, intervju 2005).

Som nämnts ovan identifierades på beredskapsgruppens möte klockan 10.00 på måndag förmiddag problemet med att många

14 Fritidsresors informationsansvariga, Lottie Knutson, menade dock inledningsvis att de inte planerade att sätta in extraflyg innan de hade bildat sig en uppfattning om katastrofens omfattning. Tills vidare skulle de flyga hem resenärer planenligt (SvD 2004-12-26).

turister förlorat sina passhandlingar i flodvågorna. Denna omständighet var det inte mycket att göra något åt och därför vållade den inte några större policyproblem. Redan på måndag eftermiddag beslutade thailändska myndigheter att drabbade fick lämna landet utan passhandlingar och RPS att resenärer från Bangkok och Phuket skulle tas emot på de större svenska flygplatserna (UD 2005: 24).

På UD:s beredskapsgrupps möte klockan 10.00 på tisdagen diskuterades frågan om att använda sig av Försvarsmaktens Herkulesplan. Slutsatsen var att dessa plan inte kunde användas för hemtransport av överlevande eftersom de inte var utrustade med toalett och resan skulle ta för lång tid; för sträckan Thailand Sverige fordras fyra mellanlandningar (UD 2005). Statssekreterare Hjelm på Försvarsdepartementet beslutade på tisdagsmorgonen att en krishanteringsgrupp skulle bildas på departementet. På det första mötet klockan 11.00 beslutades att Försvarsmakten skulle instrueras att sätta Herkulesplan i beredskap för att kunna bistå med materieltransporter (Fö 2005; FM 2005).

Klockan 14.00 hölls ett möte mellan UD och reseföretagen som syftade till att precisera vilken flygkapacitet de kunde uppbåda. Detta möte hölls innan ett nytt möte med SAS (klockan 16.00), eftersom tanken var att SAS skulle fylla det behov som gick utöver reseföretagens kapacitet. Till mötet med SAS var även representanter från de norska och danska ambassaderna inbjudna, eftersom det fanns ett intresse för en skandinavisk lösning (UD 2005: 24). Kontakter mellan de nordiska konsulära enheterna hade redan tagits. Detta föll sig naturligt eftersom det nordiska samarbetet fortgått sedan 1960-talet; det går naturligt före EU-samarbetet. ”Det finns inga länder som sitter och väntar in en [EU-]gemensam insats när de kunde få i väg en egen tidigare” (Palm, intervju 2005).

Klockan 14.00 hölls också ett möte med UD:s beredskapsgrupp, där frågan om hemtransport av svenskar diskuterades. Karin Olofsdotter framkastade där ett förslag om att kontakta Aeroflot för att höra vad de hade för möjlighet att bistå. Hennes tanke var att Aeroflot förfogar över en stor flotta, samtidigt som antalet ryssar i den drabbade regionen förmodligen inte var så stort. Förslaget avslogs dock (Olofsdotter, intervju 2005).

Lars Danielsson fick av Dahlgren veta att SAS inte kunde flyga till undsättning förrän tidigast på nyårsdagen. Därför ringde Danielsson upp Anders Ehrling, chef för SAS Sweden, på tisdagen. Tack vare detta samtal lyckades SAS ordna med några mindre plan

som behövde mellanlanda några gånger mellan Sverige och Thailand. Denna fråga var den enda som SB engagerade sig i rent operativt. Som Danielsson såg det var det framför allt reseföretagens skyldighet att flyga hem resenärerna. De är stora internationella koncerner och de hade gjort omdisponeringar av sina transportresurser. Anledningen till att ryggmärgsreflexen var att vända sig till SAS hade att göra med att staten är delägare i det bolaget (Danielsson, intervju 2005).

Efter tisdagens möten med SAS och olika reseföretag fick chefen för UD SSSB, Mikael Westerlind, i uppdrag att upphandla flygkapacitet. Det fanns ett politiskt tryck att komma i gång omedelbart och inte invänta SAS. Det var inte aktuellt att dryfta lagen om offentlig upphandling, utan det var ”do it now” som gällde. ”Generalorden” var att det fick kosta vad som helst; huvudsaken var att så många flygstolar som möjligt frambringades i glappet innan SAS skulle börja flyga. Dessa signaler förmedlades till Westerlind av Hans Dahlgren (Westerlind, intervju 2005). Detta resulterade i att en Boeing 737 från Air Scotland/Greece Airways hämtade upp 233 passagerare i Phuket den 29 december (UD 2005: 24).

Den 29:e började också SAS flyga till Thailand för att hämta upp skandinaver. Mellan den 29 december och den 4 januari flög SAS sammanlagt 18 turer, varav två var sjuktransporter (Ibid.).

Att alla inte kunde flyga i vanliga flygstolar stod klart i ett tidigt skede. Chefen för KC, Jan Nordlander, hade under hösten 2004 bytt plats med ambassadör Hafström, det vill säga att Hafström hade varit chef för KC och Nordlander ambassadör i Bangkok. Nordlander hade sedan tiden i Thailand uppfattningen att den thailändska sjukvården höll god kvalitet. Den 27:e på eftermiddagen tog han ändå initiativ till att ordna med ambulansflyg och tog kontakt med Luftfartsverket (Nordlander, intervju 2005). Den 28 december gav UD LFV i uppdrag att utreda möjligheterna att genomföra hemtagning av skadade med iordningställda sjuktransportplan från SAS. Förberedelser hade redan vidtagits och under eftermiddagen blev det klart att Västerbottens läns landsting kunde ta vårdgivaransvaret. Under förmiddagen den 29:e gav SAS klartecken om att kunna genomföra sjuktransporter med två flygplan av typ MD80. UD fick besked om detta klockan 11.00. LFV organiserade ledningen av insatsen med en organisation som var under uppbyggnad, men ännu ej färdig – SNAM (Svenska Nationella Ambulansflyget). Klockan 16.00 var en krisledningscentral på plats på Arlanda med personal från LFV, SAS och Västerbottens läns

landsting. De sjuktransportplan som skickades i väg var utrustade med enklare sjukvårdskapacitet, men när SNAM är helt färdigt är tanken att även intensivvård ska vara möjlig (Luftfartsstyrelsen 2005). UD beställde även sjukvårdstransporter från andra flygbolag, såsom Viking Airlines och SAS Braathens etcetera (UD 2005: 25).

10. Omhändertagande av avlidna

Under det första beredskapskretsmötet på UD, måndagen den 27 december klockan 10.00, påtalade utrikesministern behovet av att skicka i väg ID-kommissionen. Stig Edqvist, ID-kommissionens vice ordförande, hade alerterats tidigt på söndagsmorgonen och samma förmiddag också varit i kontakt med UD KC. Christina Palm sade att ”det finns alla skäl att börja förbereda sig” (Edqvist, intervju 2005). Klockan 08.20 meddelade Edqvist RKC att han, efter att ha varit i kontakt med UD, hade börjat förbereda IDkommissionen. På nyårsafton kom denna till Thailand för att påbörja sitt arbete den 1 januari (RPS 2005).

UD:s expeditionschef Per Thöresson tog på tisdagskvällen kontakt med RKP och meddelade att det också kunde bli aktuellt med ett ID-team till Sri Lanka. Under onsdagen fattade UD beslut om att ett ID-team med åtta poliser skulle bege sig dit (Ibid.). När detta team kom till Colombo visade det sig dock att de inte hade några arbetsuppgifter där; det fanns inga oidentifierade omkomna svenskar i Sri Lanka. Efter ett dygn fortsatte detta team därför till Thailand där det förstärkte den styrka som redan var på plats (Mattsson, intervju 2005).

Faktaruta 4: Så arbetar ID-kommissionen

När en olycka sker utomlands, där svenska medborgare har omkommit, kallar Utrikesdepartementet in Rikskriminalpolisens IDkommission. Kommissionen består av en expertgrupp för identifiering av människor som omkommit. I gruppen ingår kriminaltekniker, rättsodontologer och rättsläkare.

Kommissionens uppgift är att göra en dödsfallsundersökning och en identifiering. För att kunna göra en identifiering krävs identifieringsunderlag som polisen samlar in genom kontakter med anhöriga och tandläkare.

Så arbetar ID-kommissionen hemma i Sverige

Arbetet med insamling av ante mortem-uppgifter sköts av fyra identifieringslag som ansvarar för olika regioner. Identifieringslagen finns i Umeå, Stockholm, Göteborg och Skåne. Insamlandet av identifieringsunderlag sker genom att polisen gör hembesök hos anhöriga. Under besöket sitter polisen tillsammans med anhöriga och fyller i en blankett med uppgifter om den saknade. När ante mortem-uppgifterna är ifyllda översänds blanketten till Rikskriminalpolisen. Vid Rikskriminalpolisen finns en kontaktperson som tar emot uppgifterna för vidare bearbetning.

Material ur PKU-registret får även användas för identifiering av de avlidna. En begäran om sådan användning får endast göras av Rikspolisstyrelsen och Rättsmedicinalverket. I det här fallet är det Rikspolisstyrelsen som ansöker om utlämning av vävnadsprov från PKU-laboratoriet.

Så arbetar ID-kommissionen på plats i katastrofområdet

Alla omkomna undersöks, oavsett nationalitet, i samarbete med 28 länders ID-kommissioner. De omkomna undersöks systematiskt och fotograferas både med och utan kläder. Rättsläkaren läser upp vilka skador den omkomna har för en kriminaltekniker som dokumenterar uppgifterna i en post mortem-handling. Den svenska ID-kommissionen jämför sedan de uppgifter som polisen hämtade från anhöriga i Sverige med omkomna i katastrofområdet.

Rikskriminalchefen är ordförande

ID-kommissionens ordförande är Rikskriminalpolischefen Therese Mattsson, polisöverintendent. Vice ordförande är kriminalkommissarie Stig Edqvist på Rikskriminalpolisen.

Källa: http://www.polisen.se/inter/nodeid=31861&pageversion=1.html

Innan ID-kommissionen hade kommit på plats uppstod problem med att bevara kroppar för identifiering över huvud taget. Klimatet i regionen gör att döda kroppar snabbt bryts ned. Den naturliga åtgärden ur ett thailändskt perspektiv var därför att kremera dessa. När detta kom till UD:s kännedom fick ambassadpersonalen på plats till uppgift att försöka förmå thailändska myndigheter att inte kremera ”västerländska” kroppar innan de identifierats och anhöriga eventuellt godkänt detta. När utrikesminister Freivalds kom ned till Thailand den 29 december fick hon löfte om att denna önskan skulle efterkommas (UD 2005: 26). Reflexen att göra allt för att få hem döda var en lärdom från Estoniakatastrofen 1994, där frågan om bärgning av kroppar blev en stridsfråga (Thöresson, intervju 2005).

Kvar fanns emellertid problemet med att kropparna bröts ned. Redan i ett tidigt skede diskuterades olika lösningar på KC. Bland annat framfördes förslaget att skicka ett fartyg med kylkapacitet. På UD KC föreslogs en lösning med kylcontainrar på tisdagen, men det ansågs i början vara oetiskt. Förslaget restes innan frågan om kremering hade kommit upp, men vann gehör först i samband med att det var på tal att kroppar skulle brännas. I samarbete med framför allt ABB och Försvarsmakten kunde kylcontainrar sedan flygas ned till Phuket och andra drabbade områden (ABB mobiliserade containrar lokalt i Thailand) (Palm, intervju 2005).

För att kunna transportera kylcontainrarna till Thailand hyrde Försvarsmakten in en Antonov 124 från Ryssland – det största transportplanet i deras flotta – vilket anlände Arlanda den 2 januari och Phuket den 3:e (FM 2005).15

Sverige var sedan pådrivande i arbetet med att få fram tillräckligt med kylkapacitet för att övertyga de thailändska myndigheterna att stå fast vid sitt löfte (UD 2005: 26).

På statssekreterargruppens initiativ bildades på Justitiedepartementet en interdepartemental grupp med uppgift att rådgöra i frågor om omhändertagande av avlidna. Denna arbetsgrupp kom att kallas ”Omhändertagandegruppen” och initierades torsdagen den 30 december. Påföljande dag, på nyårsafton, fick den av statssekreterargruppen också i uppdrag att ta ställning till frågor som berörde försvunna som aldrig återfinns. Samma dag (31 december) träffades gruppen för första gången och bestod då av representanter för

15 Lars Hedström (intervju 2005) uppger att containrarna anlände Bangkok, och att det var problematiskt att frakta dem vidare till kusten. Thailändska myndigheter fick städsla långtradare i detta syfte.

Justitiedepartementet, Försvarsdepartementet, Finansdepartementet, UD, Socialdepartementet och Stockholms stift. Omhändertagandegruppen träffades bara vid två tillfällen (31/12 och 1/1) och identifierade frågor och oklarheter relaterade till de två uppdragen. Vid det första mötet identifierades tre huvudsakliga problemområden med anknytning till hemtransportering av avlidna svenska medborgare: inledning av hemtransport (var det till exempel bara identifierade avlidna som kunde föras hem?), resan och ankomsten (till exempel, hur och av vem löses problemet att obalsamerade kroppar inte får föras in i landet?) och mottagandet av avlidna i Sverige (var det till exempel nödvändigt med ytterligare identifiering eller obduktion vid ankomsten?). De enda rekommendationer gruppen kom fram till var att en präst från Svenska kyrkan, men inte från andra trossamfund, skulle finnas med under hemtransporten samt att landningen borde äga rum på en avskild och avgränsad plats på Arlanda (Ju 2005).

Under det andra mötet, på årets första dag, medverkade också företrädare för berörda myndigheter inom de aktuella departementens hägn. UD, Försvarsmakten, SRV, och RPS redogjorde för läget. ID-kommissionen, som hade kommit på plats i Thailand, arbetade i en internationell grupp med arton andra länder, där Australien hade ett ledningsansvar. Två flygplan var på väg till Thailand med kylcontainrar och före detta ÖB Johan Hederstedt hjälpte UD med arbetet att samordna transporten av avlidna hem till Sverige. Vidare konstaterades det på mötet att de avlidna vid hemkomst måste genomgå en extra identitetskontroll för att dödsfallsintyg skulle kunna utfärdas. Det framhölls att det var viktigt att transportens alla moment präglades av tydlighet och öppenhet gentemot anhöriga. Mötesdeltagarna enades om att föreslå regeringen att ge RPS ansvaret att samordna berörda myndigheters arbete med frågan (Ibid.).

Just det faktum att före detta ÖB Hederstedt enrollerats i detta delproblem visade sig inte vara helt okontroversiellt. Initiativet kom delvis från honom själv. Då han kände en stark frustration över att ”ingenting hände” förberedde han en debattartikel för DN, och tog därvid kontakt med ett flertal personer. Den 30 december kontaktade statssekreteraren i Försvarsdepartementet, Jonas Hjelm, honom och sade att regeringen ville att han skulle vara ansvarig för hemtransporten av de omkomna svenskarna (Hederstedt, intervju

2005).16 Frågan togs därefter över av UD (Hjelm, intervju 2005). Sent på nyårsnatten åkte Hederstedt till Thailand för att verkställa sitt uppdrag.

Den 3 januari fattade regeringen beslut om att uppdra åt RPS att samordna hemsändandet och överlämnandet av avlidna till anhöriga (RPS 2005). Tanken var att Hederstedts uppdrag skulle sträcka sig fram till flygplanen, där RPS-personal skulle ta över. Denna uppdelning förefaller dock inte ha gjorts helt klar för berörda parter, varför revirkonflikter uppstod (Nordlander, intervju 2005). Hederstedt började beställa transportplan utan att först gå via SOS International, vilket var ett avsteg från de rutiner som redan etablerats av UD (Begler, intervju 2005). Problemen reddes dock ut den 5 januari, då Hederstedt fick två kontaktpersoner i polisens stab från Nationella insatsstyrkan att samordna saker med (RPS 2005).

Den 5 januari landade ett Herkulesplan på Arlanda med omkomna svenskar. Samma dag fattade RPS beslut om att fortsättningsvis använda Ärna flygfält utanför Uppsala för mottagning och första hantering av omkomna (FM 2005). För polisens vidkommande var det viktigt att upprätta en uthållig organisation för mottagandet av avlidna, så att varje drabbad familj fick samma bemötande och omhändertagande; i detta skede var det långt ifrån klart hur många svenskar som omkommit och än mindre hur många som kunde transporteras hem (Mattsson, intervju 2005).

Som framgår av faktarutan om ID-kommissionens arbetssätt är en förutsättning för identifiering att det finns ante mortem-uppgifter att utgå från. Den 3 januari diskuterade RPS-gruppen (den grupp inom RPS som konstituerades efter det att regeringen givit RPS i uppdrag att samordna hemtransporten av avlidna) frågor rörande bland annat listor och obduktions- och informationsfrågor. Vid detta tillfälle dryftades även det så kallade PKU-registret (Ibid.). Detta hade ett år innan med framgång använts för att säkra bevisning mot Anna Lindhs mördare. Nu var frågan om det också kunde användas i detta fall.

Frågan hade dock redan börjat beredas på Socialdepartementet efter det att Socialstyrelsen under nyårshelgen förhört sig om förutsättningarna. Statssekreterare Mikael Sjöberg reagerade reflexmässigt med att registret skulle komma att behöva öppnas, varför departementet sattes att se över regelverket (Sjöberg, intervju 2005).

16 Enligt Jonas Hjelms minnesbild var det dock Hederstedt som tog kontakt med honom den 30 december 2004. Efter en kontakt med Leni Björklund tog Hjelm upp frågan med Lars Danielsson och Hans Dahlgren, varefter ett uppdrag identifierades (Hjelm, intervju 2005).

Med anledning av att PKU-frågan kom upp valde vård- och omsorgsminister Ylva Johansson att avbryta sin semester för att delta i arbetet med att ta fram ett lagförslag (Johansson, intervju 2005).

Faktaruta 5: Vad är PKU-registret?

Ett laboratorium i landet, det så kallade PKU-laboratoriet vid Huddinge sjukhus, förfogar över blodprover från landets samtliga nyfödda barn sedan mitten av 1970-talet jämte personuppgifter om barnen och deras mödrar. Prover och uppgifter används huvudsakligen för screeningundersökningar rörande vissa ämnesomsättningssjukdomar.

PKU-provet kallas så efter den första ärftliga ämnesomsättningssjukdom som kunde screenas, fenylketonuri (PKU). Den är resultatet av ett fel på omsättningen av en aminosyra. Utan behandling får barnet utvecklingsstörning och neurologiska besvär. Men med speciell diet kan det utvecklas normalt.

Källor:

http://www.sos.se/sos/publ/REFERAT/0077-011.htm; http://www.sll.se/w_biobank/123607.cs

Vid en presskonferens den 3 januari meddelade statsministern att partiledaröverläggningar tidigare under dagen givit vid handen att det fanns en enighet om att vidta lagstiftningsåtgärder för att göra det möjligt att utnyttja PKU-biobanken för identifiering av i första hand barn som omkommit i samband med naturkatastrofen (Riksdagsförvaltningen 2005).

Den 4 januari diskuterades frågan om att använda PKU-registret under ledning av statssekreterare Mikael Sjöberg (s) med företrädare för samtliga riksdagspartier. Frågan togs den 5 januari över av riksdagen som skulle ta ett utskottsinitiativ i frågan (S 2005).

Ärendet hade hög prioritet och skulle behandlas så fort som möjligt. Rättschefen i Socialdepartementet räknade med att kunna ha en proposition färdig till den 7 januari. För att vinna tid kom partiledarna överens om att uppmana socialutskottet att ta ett initiativ i frågan den 5:e. Socialutskottet arbetade fram ett utskottsbetänkande under trettondagen (den 6 januari), vilket var delat och klart till klockan 21.00 samma dag. Lördagen den 8 januari sammankallades ca 240 riksdagsledamöter via sms och e-post och tog beslut om lagstiftningen med acklamation (von Sydow, intervju 2005). Samma dag klockan 17.00 utfärdade regeringen lag om änd-

ring i lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården. Lagen trädde i kraft måndagen den 10 januari (Riksdagsförvaltningen 2005; SB 2005).

11. Svenskar i Thailand behöver hjälp

I och med att evakueringen kom i gång uppstod följdproblem, inte minst på plats i Thailand. För ambassadpersonalen blev det i viss mån en fråga om att hitta resenärer till de ankommande flygplanen (von Heidenstam, intervju 2005). Men enligt reglerna var varken hemresan eller annat konsulärt bistånd i form av till exempel pengar en gåva från staten. Sådana medel måste betalas tillbaka med avgift enligt lagen (2003:491) om konsulärt ekonomiskt bistånd. Signalerna från riksdag och regering har under senare år varit att det konsulära ekonomiska biståndet skall betalas ut mer restriktivt. Den nya lagen från 2003 är representativ för denna trend och det var med den förståelsen för sakernas tillstånd som de svenska hjälpsökande inledningsvis bemöttes.

Många svenskar blev upprörda över att behöva fylla i låneansökningar och förbindelser om återbetalning, vilket skapade nya problem för den personal som hanterade situationen i Thailand. På ett möte med UD:s beredskapsgrupp den 28 december beslutades att en avgift för konsulärt bistånd inte skulle tas ut eftersom det rörde sig om en nödsituation (Thöresson, intervju 2005). Det fanns både praktiska och politiska skäl till denna kursändring. Rent praktiska svårigheter signalerades från ambassaden till UD KC i ett tidigt skede. Det gick inte att efterkomma kraven på att alla skulle betala en avgift. De skulle ändå fylla i en blankett. När inte heller det fungerade räckte det med att de nödställda kvitterade ut pengarna. Men inte heller det gick i längden (Palm, intervju 2005). I praktiken övergick biståndsregimen till en bidragsregim, vilket var svårt att hantera för ambassadpersonalen (von Heidenstam, intervju 2005). Politiskt var det omöjligt att sätta gränser för statens ansvar i det läge som rådde massmedialt. I stället tvingades UD att ställa det konsulära regelverket åt sidan, resonerade statssekreterare Danielsson (intervju 2005).

Utöver det konsulära biståndet behövde drabbade svenskar i Thailand läkarvård. Ryggmärgsreflexen på KC var initialt att sådan lämpligast tillhandahålls lokalt av thailändsk sjukvård (Palm och Nordlander, intervjuer 2005). På Statsrådsberedningen diskutera-

des det i termer av hur Sverige skulle kunna hjälpa Thailands förmåga att klara sig själv. Det ansågs vara irrationellt att skicka svenska läkare till Thailand. Det vore bättre att bistå med finansiering för att hämta läkare från andra provinser i Thailand till Phuket (Danielsson, intervju 2005).

Den svenska sjukvården är territoriellt orienterad, det vill säga att den bedrivs inom landets gränser. Svensk sjukvård bedrivs helt enkelt inte utanför dessa. Åtminstone var det så det uppfattades förhålla sig före tsunamikatastrofen 2004. Av den anledningen föresvävade det inledningsvis inte vård- och äldreomsorgsminister Ylva Johansson att det kunde bli aktuellt att skicka svensk sjukvårdspersonal för att verka i Thailand (Johansson, intervju 2005).

Icke desto mindre flög grupper med svensk sjukvårdspersonal till de drabbade områdena från och med den 29 december. Totalt flögs cirka 200 läkare, sjuksköterskor, psykologer etcetera ned (UD 2005: 26). Inledningsvis höll UD i koordineringsansvaret, men på onsdagen fick Socialstyrelsen detta ansvar. Innan hade en svensk sjukvårdskontingent åkt till Thailand under UD-flagg, på uppdrag av KC. Det var i den allmänna andan av att allt som kunde göras skulle göras (Thöresson, intervju 2005).

12. Thailandsresenärer kommer hem

Det dröjde inte länge efter tsunamikatastrofen innan svenskar började återvända hem. På kvällen den 26:e december tog SOS Alarm AB kontakt med Socialstyrelsens tjänsteman i beredskap, som vid 20.00-tiden samtalade med Per Kulling, chef för SoS:s enhet för krisberedskap. De bedömde att UD och de tre stora landstingen behövde kontaktas, varför Kulling började med att ringa Christina Palm på UD KC. Han meddelade att SoS kunde förmedla kontakter till sjukvård i Sverige, att de kunde bistå med att försöka mobilisera hemtransport via LFV:s resurs samt förstärka den med sjukvårdspersonal, att de eventuellt kunde bistå med att mobilisera kristeam att skickas i ett senare skede till drabbade områden, att POSOM-grupperna kunde nås via respektive kommun, att expertis kunde ställas till förfogande för att identifiera behov av transport av skadade och att de via SoS:s Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri kunde bistå med kunskap om psykosocial krishantering samt att de kunde mobilisera kristeam för att bistå bland annat UD:s utsända (SoS 2005). Därefter kontaktade Kulling SOS Alarm AB

och begärde att bli uppringd av tjänstemännen i beredskap i Region Skåne, Stockholms läns landsting och Västra Götalandsregionen, vilket han blev inom en timme. Dessa fick i sin tur veta att de kunde förvänta sig en anstormning av skadade och andra som behövde omhändertagande på de stora flygplatserna under de kommande dagarna (Ibid.).

På måndagen den 27 december orienterades Socialdepartementets expeditions- och rättschef om de åtgärder som SoS vidtagit under söndagen; att de engagerade sig särskilt i mottagandet av hemvändande skadade och sjuka (S 2005). Även statsråd och statssekreterare på departementet informerades, även om departementet till en början inte ansågs vara speciellt berört. Statsråden Morgan Johansson och Berit Andnor inställde sig på departementet onsdagen den 29:e. Statsrådet Ylva Johansson var inne den 28:e, men beslutade sig för att åka utomlands på semester den 29:e, efter avstämning med de andra statsråden.

Efter regeringssammanträdet den 29:e begav sig Morgan Johansson till Sturups flygplats och det där inrättade mottagningscentret. Han blev då varse att det fanns problem med de listor som fanns där i förhållande till de personer som förväntades ankomma flygplatsen nästkommande dag. Johansson åkte därefter hem för att återvända till departementet den 10 januari. Däremellan höll han dock telefonkontakt med departementet (Ibid.).

Det var också den 29:e som katastrofens omfattning stod klar och att verksamheten i departementet därmed skulle komma att beröras. Statssekreterare Mikael Sjöberg kom till denna insikt vid statssekreterarmötet denna dags eftermiddag. Morgan Johansson hade dock före sin avfärd till Sturup haft ett möte med departementets socialtjänstenhet, som sökte skaffa sig en bild av läget ute i kommunerna. Därför ringde de under dagen runt till länsstyrelsernas social- och försvarsdirektörer (eller motsvarande) och fick beskedet att beredskapen var god beträffande bland annat POSOM-grupperna. Närmast berörd statssekreterare, Ewa Persson Göransson, informerades telefonledes på sin utlandssemester att läget var under kontroll (Ibid.).

En liknande redogörelse stod Britta Runström, direktör på kommun- och landstingsförbunden, för samma dag. Kommuner och landsting verkade enligt hennes uppfattning ha en god beredskap för att ta hand om hemvändande. Problemet var bara att de inte visste hur många som väntades hem till varje kommun och landsting. För att komma till rätta med detta problem skulle de

anländande på flygplatserna fylla i blanketter med uppgifter om namn, bostadsadress och sitt upplevda hjälpbehov (DN, 2004-12-29). Runström pekade med andra ord på samma problem som Morgan Johansson iakttagit på Sturups flygplats samma dag.

Problemets rot stod att finna i den kaotiska situation som rådde i Thailand. Ovan har beskrivits hur det konsulära regelverket havererade under trycket från chockade och upprörda turister. På ett liknande sätt fanns det inledningsvis en ambition att i Thailand föra protokoll över dem som flögs hem, men under den starka pressen från människor som ville hem, utan kläder, identitetshandlingar eller andra tillhörigheter, gick det inte att upprätthålla en sådan ambition (Ljungberg, intervju 2005).

Rikskriminalpolisen funderade ett tag på att underlätta situationen genom att låta poliser följa med på planen, för att under resans gång gå runt och anteckna information om resenärerna. Denna tanke avfärdades dock, då rapporter från flygplatser gav vid handen att registreringen av varje flight inte tog mer än runt 30 minuter. RKP hade också intresse av att kunna avskriva turister från listan med saknade (Mattsson, intervju 2005).

De orsaker som låg bakom den brist på information om vilka personer som var på väg hem, var de hörde hemma och vilket vårdbehov de hade, tycks ha framstått som förhållandevis begripliga för Socialstyrelsen. Den 30:e december stod chefen för Socialdepartementets socialtjänstenhet i förbindelse med SoS och fick beskedet att mottagandet av hemkommande syntes fungera väl, dock att det var svårt att få information om i vilka kommuner de anländande hörde hemma (S 2005).

Försvarsmakten uppmärksammade problemet med att hemvändande inte nödvändigtvis landade på den närmaste flygplatsen i förhållande till var lämplig vård kunde erbjudas. Därför ställde de helikoptrar och transportflygplan i beredskap för att kunna stödja transporter av skadade inom Sverige. Denna process påbörjades den 30:e december och dagen därpå var kapaciteten i gång (FM 2005). Redan den 28:e hade FM, efter dialog med Regeringskansliet, grupperat personal för krisstöd på flygplatserna Arlanda, Landvetter och Sturup (Ibid.).

13. Reflektioner och iakttagelser

I denna studie har en processbeskrivning presenterats, där målet har varit att identifiera avgörande problem och dilemman, så som de uppfattades inom framför allt Regeringskansliet. I görligaste mån har dessa presenterats i kronologisk ordning, men överlappningarna har varit många. I dessa reflektioner kommer de mest avgörande omslagspunkterna att rekapituleras. Därefter bifogas i korthet några iakttagelser med bäring på ledningsfunktionerna i detta fall: tillgänglighet eller närvaro, probleminramning, organisatoriska faktorer samt värdekomplexitet.

Även om det redan tidigt på söndagen den 26 december stod klart för många att ett stort antal svenskar i Thailand var drabbade, var det först på det beredskapsgruppsmöte som hölls på UD den 27:e klockan 10.00 som katastrofens omfattning blev uppenbar. Det var i samband med ambassadör Hafströms direktrapport från Khao Lak som allvaret stod klart för alla. Då var både utrikesministern och kabinettssekreteraren närvarande för första gången på departementet. De flesta av de problem som senare kom att hanteras identifierades på detta möte.

Nästa omslagspunkt inträffade på måndag kväll, när beslut fattades att det fick kosta vad det kostade; att budgettekniska frågor fick lösas senare. Detta föranledde en viss ”fartblindhet” (Westerlind, intervju 2005) hos dem till vilka signalerna gått fram. En luftbro organiserades, det konsulära regelverket sattes ur spel och UD städslade till och med läkarlag i egen regi. Härvidlag bestod problemet i att signalen inte var entydig och inte kommunicerades med samma skärpa i alla läger. Samtidigt som Westerlind började beställa flygkapacitet från Skottland tämligen omgående, dröjde det innan andra departement och myndigheter hade denna nya förutsättning klar för sig. Detta gällde inte minst de aktörer som verkade på plats i Thailand. Som vi har sett ovan angav Lars Danielsson under en pressträff samma dag att huvudansvaret för hemtransporterna vilade på reseföretagen och flygbolagen (Danielsson 2004-12-27, Information Rosenbad). Inte heller statsminister Persson gav under måndagseftermiddagens pressträff ett entydigt besked beträffande problemets natur. På frågan om de vidtagit åtgärder för att underlätta hemresan för de svenskar som ville hem svarade Persson. ”Det har vi inte gjort. Vi bedömer att just hemfärden från flygplatsen fungerar med hjälp av de resebolag som finns” (Persson 2004-12-27, Information Rosenbad).

En omslagspunkt av mer organisatorisk karaktär var bildandet av den så kallade statssekreterargruppen. Egentligen är det själva anledningen som utgör omslagspunkten; insikten om att de interdepartementala relationerna och framför allt UD:s relationer till myndigheter utanför deras jurisdiktion inte fungerade. Initiativet resulterade i att de olika departementens läges- och behovsbilder kunde samordnas och kontakterna med myndigheterna kunde skötas av rätt departement. Statssekreterargruppen var dock inte ett beslutande organ, varför statusen (i termer av mandat och befogenheter) på de slutsatser som där nåddes kan ha varit otydlig.

Efterhand stod det klart att hanteringen av listor över saknade, omkomna etcetera inte fungerade tillfredsställande. För planering av behoven att flyga hem folk, att ordna med psykosocialt omhändertagande, att kontakta anhöriga till avlidna, att informera kommuner och landsting om vårdbehov etcetera var det angeläget att listornas aktualitet var uppdaterad och att de var överblickbara. I denna fråga uppstod en viss revirbevakande konkurrens mellan UD och RKP. Visserligen nåddes här en pragmatisk lösning, men grundförutsättningen för att hantera en liknande situation bättre nästa gång – ett grundmurat förtroende och arbetsfördelning organisationerna emellan – tycks fortfarande lysa med sin frånvaro.

Tillgänglig är inte lika med närvarande: Den första dagen präglades av att väldigt få ledande befattningshavare var närvarande på sitt departement. Med dagens teknologi är dock de flesta tillgängliga via mobiltelefon eller Internetuppkoppling i hem och i semesterhus. Det kan till exempel noteras att Lars Danielsson påpekade att han inte visste var Hans Dahlgren befann sig på annandagen; han svarade ju på mobiltelefonen (Danielsson, intervju 2005). Han var med andra ord tillgänglig. (Förvisso hävdar Dahlgren att han inte förde några samtal med Danielsson den 26:e.) Likaså kunde Laila

Freivalds gå på teater, eftersom hon kunde ta emot sms på sin mobiltelefon. Listan kan göras lång över beslutsfattare som inte var närvarande på sitt departement, men som tycks ha ansett sig kunna fullgöra sina beslutsfattande plikter i och med sin tillgänglighet. Situationen inne på till exempel UD det första dygnet talar dock ett helt annat språk. Där var bristen på närvarande personer med beslutskapacitet skriande. Det saknades ledning på plats. Om en ledning hade varit tillstädes är det inte otänkbart att den omslagspunkt som inträffade klockan 10.00 på måndagen, i stället hade inträffat under söndagseftermiddagen.

Probleminramning: Det är slående hur olika den först inkommande informationen om katastrofen tolkades, och vilka åtgärder som därmed föreföll lämpliga. För de flesta gjorde sig erfarenheter från förr påminda, vilka styrde tankebanorna i termer av åtgärder.

Detta fenomen kallas ibland för analogiskt resonerande. För biståndsministern kom erfarenheterna från jordbävningskatastrofen i Bam, Iran, den 26 december 2003 att prägla förståelsen. För statsministern var det ”en jordbävning av den typ man är van att se på nyheterna” (Persson, intervju 2005). Att katastrofen för denna krets handlade om bistånd i första hand är därför begripligt.

För dem som satt och tog emot samtal på UD och fick en konkret bild av vad som faktiskt höll på att utspela sig var erfarenheten av M/S Estonias förlisning 1994 mer framträdande. Många svenskar hade drabbats och det var en fråga om att kunna hantera både dessa och oroliga anhöriga. Denna analogi kom efter ett drygt dygn att få en mer allmän spridning. I Rikskriminalpolisens ledning var det dock snarare erfarenheterna från Linate-olyckan 2001 som kom att spela in. Budskapet var därvidlag att inte agera självsvåldigt i förhållande till UD, som därmed fick ett än tydligare ansvar för ledning och samordning. Att chefer ovanför dem som på UD satt och svarade i telefon på söndagen inte tycks ha sett parallellerna med M/S Estonia kan möjligtvis tolkas som önsketänkande i juletider. Det är inte ovanligt att värstafalls-scenarier definieras bort om de ter sig för obehagliga eller opassande.

Organisatoriska faktorer: De ovan beskrivna omslagspunkterna inbegrep snabba och omfattande beslut eller ställningstaganden, som kommunicerades i makligare takt och ibland inte alls. I synnerhet tycks detta ha gällt UD och Fö, två av de mest berörda departementen. Det förefaller som om det inom och mellan departementen fanns ett påtagligt spänningsfält mellan flexibla och mer rigida krafter, vilket fick återverkningar på informationsprocessen. Det är svårt att fastställa varför vissa enheter är mer eller mindre benägna att förhålla sig flexibelt till befintliga regelverk, medan andra håller fast vid dessa, även om signaler från statsledningen manar till ett flexibelt agerande. Kanske har det att göra med enhetens uppfattning om sin egen roll och status. Christina

Palm på UD KC nämnde att den konsulära enheten har lägst status på departementet, vilket tar sig uttryck i lönesättningar och budgetanslag (Palm, intervju 2005). Kanske står en förklaring till den enhetens rigida förhållningssätt till regelverket att finna i denna omständighet; att en enhet som inte upplever sig vara politiskt pri-

oriterad inte vågar ta sig några större friheter. Kanske gäller detta även för delar av Försvarsdepartementet.

Av den minst sagt förvirrade kommunikationen mellan UD och Fö beträffande SRV:s insats för svenskar i Thailand att döma, är det svårt att befria sig från misstanken att dessa organisationer i viss mån konkurrerar med varandra i fråga om initiativrätt och ledningsansvar. Ministernivån tycks dock undantagen i just det fallet.

Värdekomplexitet: Problemen som tsunamikatastrofen genererade här i Sverige bottnade i mångt och mycket i statens ansvar för medborgarna och medborgarnas (och mediernas) förväntningar på statens ansvarstagande. Inledningsvis uppstod en klyfta mellan statsledningen och allmänheten, där den senare, kanaliserad via media, krävde handling av statsledningen, snarare än av någon annan aktör. Statsledningen var inte beredd på det kravtrycket.

Detta spänningsfält går som en röd tråd genom denna studie. Och det är ett delikat dilemma för statsmakterna. Att agera snabbt och kraftfullt med ett flexibelt förhållningssätt till lagar och förordningar är förvisso populärt, men sänder missvisande signaler om statens kapacitet och förpliktelser vid mindre allvarliga händelser. Ett stramare förfarande upprätthåller en redan beslutad ordning, men kan vara politiskt kostsam. Denna konflikt förefaller ha präglat resonemangen i framför allt Rosenbad fram till måndag kväll, då det tycks ha bestämts att denna katastrof var extraordinär, även som katastrof betraktad, och att åtgärder inte behövde ses som prejudicerande eller normerande.

14. Källförteckning

Skriftligt material inkommet till 2005 års katastrofkommission

Andersson, Tommy (2005) ”Minnesanteckningar och kommenta-

rer post tsunamikatastrofen tiden den 26 december 2004 till den 7 januari 2005,” Promemoria 2005-01-28.

FM 2005: Försvarsmaktens underlag till 2005 års katastrofkommis-

sion.

Fritidsresor 2005: Extrakt ur Fritidsresors LOGG, söndag – ons-

dag, Krisen i Sydostasien.

Fö 2005: Försvarsdepartementets underlag till 2005 års katastrof-

kommission.

Hafström 2005: ”PM ansvarsfördelning vid olyckor som drabbar

svenskar utomlands” 2005-05-24.

Ju 2005: Justitiedepartementets underlag till 2005 års katastrof-

kommission.

KBM 2005: Krisberedskapsmyndighetens rapport 0182/2005 till

2005 års katastrofkommission.

Luftfartsstyrelsen 2005: ”Naturkatastrofen i Asien – Underlag från

Luftfartsstyrelsen.”

Riksdagsförvaltningen 2005: ”Begäran om underlagsmaterial” Dnr:

030-2292-04/05

RK FA 2005: Regeringskansliet, Förvaltningsavdelningen ”Natur-

katastrofen i Asien – underlag från Förvaltningsavdelningen”.

RKP 2005-03-01: ”Sammanställning av möte mellan UD och RKP

5 januari 2005”

RPS 2005: Rikspolisstyrelsens dokumentation tillställd 2005 års

katastrofkommission, 2005-02-15, VKL-187-0784/05.

S 2005: Socialdepartementets ”Underlag till 2005 års katastrof-

kommission avseende organiseringen av krisledningen i Socialdepartementet m.m.”

SB 2005: ”Underlag från Statsrådsberedningen till 2005 års kata-

strofkommission”.

SoS 2005: Socialstyrelsen, ”Överlämnande av loggbok”, Dnr: 05-

1100/2005.

SRV 2005: Räddningsverkets underlag till 2005 års katastrofkom-

mission, 2005-02-15, diarienr: 613-413-2005.

UD 2005: Utrikesförvaltningens underlag till 2005 års katastrof-

kommission, 2005-02-15.

UNDBER/Fö 2005: ”Redovisning av UNDBER/FÖ åtgärder den

26–27 december 2004 i samband med katastrofen i Sydostasien.”

Intervjuer

Alnervik, Hans SB, bitr. kanslisäkerhetschef 2005-03-03 Andersson, Christina UD, vakthavande tjänsteman SSSB 2005-03-14 Begler, AnneMarie RPS, överdirektör 2005-05-10 Berg, Marina UD, dep. sekreterare GS-Hum 2005-03-15 Björklund, Leni Fö, försvarsminister 2005-06-30 Dahlgren, Hans UD, kabinettssekreterare 2005-05-16 Danielsson, Lars SB, statssekreterare 2005-03-03 Edin, Magnus Fö, politiskt sakkunnig 2005-04-13 Edqvist, Stig RKP, vice ordf. ID-kommissionen 2005-04-24 Erasmie, Anna Sofia UD, dep. sekreterare MAP 2005-06-13 Ersman, Nina UD, departementsråd PIK 2005-03-14 Freivalds, Laila UD, utrikesminister 2005-05-31 Grenfors, Johan EBM, polisöverintendent 2005-05-10 Guteland, Odd UD, pressekreterare MK 2005-03-21 Gyllenhammar, Hans UD, ambassadråd, Vilnius 2005-08-25 Hagquist, Anders UD, pressekreterare (LF) 2005-05-31 Hederstedt, Johan Gaia leadership, general 2005-05-26 Hedström, Lars KBM, överdirektör 2005-05-13 von Heidenstam, Catherine UD, protokollchef 2005-03-18 Helsén, Anna SB, presschef (GP) 2005-05-02 Hjelm, Jonas Fö, statssekreterare 2005-04-13 Hydfors, Tommy RKP, polisintendent 2005-05-10 Härberg, Jörgen RKP, kriminalinspektör 2005-05-09 Iremark, Ingrid UD, chef PIK 2005-03-11 Janonius, Jan UD, dep. sekreterare PIK 2005-03-11 Jernaeus, Claes UD, ämnesråd UD:s pressrum 2005-03-16 Johansson, Ylva S, vård- och äldreomsorgsminister 2005-08-23 Jämtin, Carin UD, biståndsminister 2005-06-03 Klasson, Lilian RK-IT, konsult (ConsData) 2005-05-18 Klingström, Annika UD, vakthavande tjänsteman SSSB 2005-03-14 Kärrlander, Marie-Louise UD, kansliråd ASO 2005-03-15 Landau, Harry UD, ambassadråd, Bern 2005-06-17 Larsson, Jan SB, statssekreterare 2005-04-15 Larsson, Kjell SRV, chef operativa avdelningen 2005-04-01

Lindberg, Helena Fö, rättschef 2005-04-07 Ljungberg, Klas UD, ämnessakkunnig Afrikaenheten 2005-03-17 Lundborg, Hans UD, departementsråd GS 2005-05-03 Mattsson, Therese RPS, chef RKP 2005-05-10 Melén, Kerstin UD, jourhavande tjänsteman KC 2005-03-17 Modin, Thord RKP, kriminalkommissarie 2005-05-09 Molin, Klas UD, departementsråd ASO 2005-04-11 Nordlander, Jan UD, departementsråd, chef KC 2005-04-13 Nylén, Lars KVS, generaldirektör 2005-05-13 Olofsdotter, Karin UD, kanslichef MK 2005-05-23 Palm, Christina UD, kansliråd KC 2005-04-12 Persson, Göran SB, statsminister 2005-08-24 Rolén, Thomas Ju, expeditionschef 2005-06-07 Salomonson, Christina SRV, generaldirektör 2005-04-01 Sjöberg, Mikael S, statssekreterare 2005-08-16 Stertman, Jonas SB, ämnesråd 2005-03-03 Svensson, Gunilla UD, dep. sekreterare KC 2005-07-06 von Sydow, Björn RD, talman 2005-06-30 Söder, Annika UD, statssekreterare 2005-04-08 Thöresson, Per UD, expeditionschef 2005-04-08 Walder -Brundin, Eva UD, departementsråd ASO 2005-04-11 Wallman, Finn Fö, dep. sekreterare 2005-03-24 Weihe, Christina SB, rättschef 2005-03-03 Westerlind, Mikael UD, departementsråd SSSB 2005-04-08 Wolfbrandt, Mikael Fö, dep. sekreterare CIV 2005-03-30 Zander, Kristian RKP, kommissarie RKC 2005-05-09 Ågren, Birgitta Fö, departementsråd CIV 2005-03-30 Öberg, Nils Ju, departementsråd polisenheten 2005-08-17 Öhrn, Eva RK, sektionschef FA 2005-02-24 Örneus, Per UD, kansliråd UD GS 2005-03-23

Media

Aftonbladet 2004-12-30 ”Hon gick på teater” DN 2004-12-29 ”Vårdsverige mobiliserar” (publicerad klockan 15.55 i nätupplagan). Expressen 2005-01-11 ”Storbråket om listorna” Information Rosenbad, presskonferens 2004-12-27; -28 och -31. Svenska Dagbladet 2004-12-26 ”Resebolagen har svårt att nå resenärer” (publicerad klockan 20.41 i nätupplagan).

Svenska Dagbladet 2004-12-30 ”Tusentals fler svenskar kan saknas” Sveriges Radio: Ekot, klockan 04.00 och 07.00, 2004-12-26. TT-meddelanden angående flodvågen i Asien, tillsänt 2005 års katastrofkommission.

Internet

http://www.bom.gov.au/info/tsunami/tsunami_info.shtml http://www.polisen.se/inter/nodeid=31861&pageversion=1.html http://www.polisen.se/inter/nodeid=31754&pageversion=1.html http://www.sos.se/sos/publ/REFERAT/0077-011.htm http://www.sll.se/w_biobank/123607.cs

Flodvågskatastrofen: massmedias och

myndigheters framställningar av

hanteringen

Kontrastering av framställningarna och

diskussion om massmedias inverkan på

hanteringen

Pär Daléus

Försvarshögskolan, Crismart

Denna version innehåller rapportens huvudtext och referenser. En fullständigare version, som också innehåller en massmediebaserad kronologi återfinns på CRiSMARTs hemsida (www.crismart.org).

1. Inledning

Flodvågskatastrofen 2004 fick enorm massmedial uppmärksamhet. Massmedia kom att fungera som alarmklocka, informationskanal och enligt somliga som problem(om)formulerare för svenska myndigheter. Händelseförloppet skildrades löpande av radio, tv, Internet, tidningar, sms och TT-Flash. Massmedias rapportering skapade en bild av händelsen för svenskarna. Myndigheter som var delaktiga i hanteringen av katastrofen lämnade under januari/februari 2005 in redovisningar till 2005 års Katastrofkommission (fortsättningsvis Katastrofkommissionen). Redovisningarna kompletterades under 2005 med Katastrofkommissionens utfrågningar av centrala personer inom svenska myndigheter. På detta vis växte myndigheternas bild baserad på redovisningar och utfrågningar fram1.

Myndigheternas framställningar och den som framkom i massmedia är inte med nödvändighet samstämmiga. En objektiv och informationsmässigt heltäckande beskrivning av händelsen kan vara svår att fastställa. Det kan icke desto mindre vara av intresse att ställa de olika framställningarna mot varandra. På detta vis kan eventuella skillnader påvisas och massmedias potentiella inverkan på hanteringen belysas.

Uppdraget

Uppdraget upprättades den 28 februari 2005 mellan Nationellt Centrum för Krishanteringsstudier (CRiSMART) vid Försvarshögskolan och 2005 års Katastrofkommission. Undertecknad, Pär Daléus, fick då i uppdrag att genomföra en studie av den massmediala bilden av katastrofen och myndigheternas hantering av den som en bakgrundstudie till kommissionens övriga arbete.

1 Det bör påpekas att det är komplicerat att tala om myndigheters framställning eftersom det i utfrågningarna är enskilda individer som uttalar sig och deras utsagor ibland skiljer sig åt sinsemellan.

Begränsningar

Studien omfattar ej:

  • Utvärdering av hanteringen eller nuvarande krishanteringssystem.
  • Rekommendationer till berörda myndigheter/aktörer.

Studien begränsas av att det är en bakgrundstudie till Katastrofkommissionens övriga arbete med begränsade resurser avsatta för utförandet av densamma samt av att endast en författare har arbetat med genomförandet.

Studien inkluderar inte all massmedial rapportering av flodvågskatastrofen, dvs. samtliga tv-sändningar, radiosändningar och tidningsartiklar. Det är ett betydligt mer omfattande arbete än vad som medgivits i denna studie. Urvalsförfarandet beskrivs nedan.

Förutsättningar

Författaren har haft tillgång till myndigheters material i form av redovisningar och de utfrågningar som Katastrofkommissionen genomförde under 2005. Författaren har inte deltagit vid någon av de utfrågningar/intervjuer som ägt rum men har haft tillgång till Dan Hanséns (CRiSMART/Försvarshögskolan) expertstudie (se nedan).

Syfte och upplägg

Studiens första del består av en jämförelse av massmedias och myndigheters framställningar av katastrofen. Hansén har sammanställt en processbeskrivning, baserad på redovisningar och utfrågningar, uppdelad i tio tematiska problemkomplex. Dessa teman skapar en tydlig struktur i arbetet och används därför som utgångspunkt i jämförelsen som genomförs i denna studie2. Emedan denna studie främst tar till vara på skillnader mellan framställningarna är det till läsarens fördel att först läsa Hanséns studie. Studien tar även upp uttalanden eller skeenden som framställts i massmedia men som utelämnats i myndigheternas beskrivning. I vissa fall nämns skillnader mellan olika uppgifter i massmedia, i vissa fall nämns även olika uppgifter i myndigheters framställning. Grunden

2 Temat ”Det finns ingen arbetsledning på UD” är i denna studie ersatt med ”Centrala aktörer är frånvarande” eftersom fokus inte ligger på någon speciell myndighet.

till jämförelsen är myndigheters framställning samt en kronologi och processbeskrivning baserad på massmediala källor. Det bör påpekas att kronologin utgör en viktig del av det arbete som genomförts och en läsning av den bidrar till en helhetsbild3.

Den första delen av studien lyfter fram problem som är av källkritisk karaktär. I litteraturen nämns ofta fyra källkritiska kriterier4att beakta. Både massmedias rapportering och myndigheternas uppgifter kan vara behäftade med källkritiska problem. Massmedia arbetade under katastrofen inom snäva tidsramar och det var troligen svårt att snabbt få ut kontrollerad information. Likaså var det förmodligen svårt för myndigheter att föra en korrekt loggbok under den stressade och stundvis kaotiska situation som rådde under flodvågskatastrofen. Centrala aktörer kan i efterhandsintervjuer också ha haft en önskan att framställa sitt agerande i bra dager. I studien avses inte att avgöra vad som är rätt eller fel. Uppdragsförutsättningarna tillåter inte en systematisk tillämpning av de källkritiska kriterierna. Studien bör emellertid kunna utgöra ett bra underlag och utgångspunkt för den typen av studie.

Massmedias rapportering av katastrofen och agerande kan ha haft en inverkan på myndigheters handlande. I den andra delen av studien redovisas hur centrala aktörer inom svenska myndigheter fick information via massmedia, hur de uppfattade den massmediala rapporteringen och en diskussion om och i vilken utsträckning massmedias rapportering inverkat på agerandet.

De källor som studien bygger på är främst nätupplagor5 av Aftonbladet, Dagens Nyheter, Expressen, Svenska Dagbladet, Sydsvenska Dagbladet och Dagens Industri. Nyhetssändningar och undersökande program från radio och tv har i viss utsträckning använts. Samtliga artiklar som skrivits om katastrofen i nämnda tidningar har inte undersökts, då ett flertal, trots sitt nyhetsvärde,

3 Kronologin finns att läsa på www.crismart.org 4 Äkthet; den faktiska källan måste vara äkta och inte förfalskad eller på annat sätt manipulerad. Oberoende; berör möjligheterna att bekräfta berättelser, avståndet mellan berättaren och berättelse (primärkällor är mer trovärdiga än sekundärkällor) och berättarens grad av oberoende. Samtidighet; samtida källor (dagböcker) är mer trovärdiga än efterhandskonstruktioner såsom memoarer. Tendens; en utsaga kan betraktas som tendentiös om källans ursprung har intresse av att återge en avsiktligt tillrättalagd bild av en händelse (Esaiasson, Giljam, Oscarsson & Wägnerud: 2003: 304-311).5 Nätupplagor av tidningar kan skilja sig från pappersupplagor, de kan redigeras snabbt och därför vara bättre uppdaterade, det kan dock finnas risk för att uppdateringar inte redovisas i texten. Allt som publiceras i pappersupplagan hamnar inte alltid i nätupplagan. Nätupplagan saknar den layout som finns i pappersupplagan och läsaren vet därför inte hur artiklarna på en sida interagerar med varandra. För problematik med Internet som källa se bla Leth, Göran & Thurén, Torsten, Källkritik för Internet, Styrelsen för psykologiskt försvar, Rapport 177, Stockholm, 2000.

beskriver för studien irrelevanta händelser. Valet av tidningar har gjorts då de enligt författaren har en journalistisk ansats som skiljer sig åt sinsemellan. Detta gör att en bred bild av hanteringen kan uppnås. De undersökande program som använts är lättillgängliga medel för att nå insikt om olika problem som aktualiserades under flodvågskatastrofen. Utdrag ur de ovan nämnda tidningarnas debatt- och ledarsidor återges i kronologin de dagar som relevanta uppgifter tas upp, eftersom de tecknar en bild av vilka frågor som gavs massmedialt utrymme. Dagspressen (främst SvD och DN) står under morgonen (klockan 08.00) och kvällspressen (Aftonbladet, Expressen och DI) står under eftermiddagen (klockan 15.00). I de fall då information givits i allmänna ordalag och en exakt tidpunkt för ett skeende inte varit möjlig att fastställa anges Ospecificerad Tid (OT). Dessa uppgifter är samlade i slutet av dagen då de publicerades. I olika källor har ofta olika tider uppgetts för samma skeende. Den mest precisa tid som angetts är den som använts, och övriga tider är redovisade i fotnoter.

2. Kontrastering av massmedias och myndigheters framställningar av hanteringen

Denna del av studien syftar till att lyfta fram skillnader mellan framställningarna av hanteringen som gavs av massmedia och av svenska myndigheter. Detta är till för att hjälpa läsaren identifiera olika frågor, inte för att avgöra vad som är korrekt. Under de utfrågningar som Katastrofkommissionen genomförde ombads de utfrågade personerna att redovisa vilka samtal de mottagit och vilka de kontaktat. Om person x enligt massmedieuppgifter kontaktade person y vid ett viktigt skeende men detta inte nämns i x: s utfrågning av Katastrofkommissionen lyfts detta fram i studien. Detta kan framstå som irrelevanta uppgifter men kan vara av betydelse då händelseförloppet ska klarläggas.

Uppvaknandet

Efter att ha mottagit vag information om händelsen i Thailand rapporterade Kaarlo Laakso vid ambassaden i Bangkok till Stockholm. Kaarlo Laakso talade klockan 04.40 med jourhavande på konsulära avdelningen på UD, Kerstin Melén. Melén ringde strax därefter

chefen för den konsulära avdelningen, Jan Nordlander. I Katastrofkommissionens utfrågningar av Kerstin Melén och Jan Nordlander uppger båda att Melén ringde Nordlander klockan 05.00 den 26 december (Melén & Nordlander: 2005). I ett tidigare skede var de bådas uppgifter motstridiga. I intervjuer publicerade i tidningen Aftonbladet menar Nordlander att samtalet som kom klockan 05.00 var från en släkting som var i Thailand. Släktingen hade oklara uppgifter om det inträffade och Nordlander somnade om. Han menar i tidningsintervjuerna att Melén ringde honom först klockan 06.30. Melén har framhållit klockan 05.00 som tiden för samtalet (Aftonbladet, 2005-01-02a & 2005-01-13a). En förändring i tidsangivelse förekommer med 90 minuter. Nordlander nämner i utfrågningen inte den släkting som enligt tidigare artikel i Aftonbladet väckte honom klockan 05.00 (Nordlander: 2005). Nordlander sade i samtalet med Melén att han skulle ringa expeditionschefen på UD Per Thöresson klockan 07.00 (Melén: 2005). I utfrågningen säger Nordlander att han så gjorde klockan 07.00 (Nordlander: 2005). Thöresson uppger att samtalet ägde rum strax före klockan 08.00 (Thöresson: 2005) och enligt UD: s logg ägde samtalet rum klockan 07.35 (UD: 2005: 15). Angående detta skede förekommer således tre olika tidsangivelser. Jan Nordlander ringde Per Thöresson som var på semester. Thöresson hävdar, enligt Kalla Fakta, att informationen han fick inte var tillräckligt allvarlig för att han skulle avbryta sin semester (TV4, Kalla Fakta, 2005-02-14). Thöresson säger i utfrågningen att hans reaktion var att uppgifterna inte var så alarmerande. Nordlander ringde på nytt Thöresson mellan klockan 13.00 och 14.00. Thöresson säger i utfrågningen att Nordlander sade åt honom att de åtgärder som vidtagits var tillräckliga för att han skulle kunna stanna kvar där han var. Thöresson såg ingen anledning att ifrågasätta det beslutet utifrån den information som han hade (Thöresson: 2005).

Klockan 07.00 den 26 december informerades enligt tidningsuppgifter kabinettssekreterare Hans Dahlgren på UD av UD: s pressombudsman Nina Ersman. ”Han får reda på att vi trodde att det var väldigt allvarligt och att det var otroligt många svenskar i området” säger Ersman i artikeln (Aftonbladet, 2005-01-13a & Sydsvenskan 2005-01-29). Ersman nämner i utfrågningen inget om att hon ska ha ringt Dahlgren (Ersman: 2005). Det första samtalet Dahlgren fick uppger han var från Jonas Hjelm på Försvarsdepartementet. Han påpekar särskilt i utfrågningen att massmedieuppgifterna om kontakten med Ersman är felaktiga och att han inte

hade någon telefonkontakt alls med henne under annandagen (Dahlgren: 2005). Dahlgren ringde enligt Uppdrag Granskning statssekreteraren vid statsrådsberedningen Lars Danielsson vid klockan 07.00-tiden (Uppdrag Granskning, 2005-03-01). Danielsson menar i utfrågningen att han fick den första informationen genom tvkanalen CNN vid klockan 07.00-tiden. Han påpekar att han inte alarmerades av någon (Danielsson: 2005). I SVT: s Uppdrag Granskning uppges också att Danielsson under söndagen vandrade mellan Rosenbad och UD6 (Uppdrag Granskning, 2005-03-01). I utfrågningen menar Danielsson att Uppdrag Granskning hade fel och att han aldrig rent fysiskt gick över till UD utan hade kontakt med Dahlgren via mobiltelefonen. Danielsson uppger att han under annandagen hade minst tre samtal med Dahlgren på mobiltelefon (Danielsson: 2005). Hans Dahlgren säger till Katastrofkommissionen att han inte talades vid med Danielsson förrän på måndagen den 27 december. Detta menar han bekräftas av en kontroll han gjort med Telia av sina mobiltelefonsamtal under annandagen (Dahlgren: 2005). Chefen för Utrikesdepartementet, Laila Freivalds fick information om händelsen klockan 10.30 då chefen för UD: s ministerkansli Karin Olofsdotter ringde (Sydsvenskan, 2005-01-29).

Vad handlar flodvågskatastrofen om för svenskt vidkommande?

Hans Dahlgren uppger i utfrågningen att han blev uppringd av statsminister Göran Persson på måndag morgon den 27 december. Han kunde då berätta vad han sett av tidningsrubrikerna på morgonen, nämligen att 800 svenskar saknades och att om det stämde kunde katastrofen ha samma dimensioner som Estoniakatastrofen (Dahlgren: 2005). Ansvaret för hanteringen av katastrofen lades på UD. Lars Danielsson gjorde bedömningen att det var en UD-fråga efter ett samtal han hade med Dahlgren klockan 10.00 på söndagen den 26 december. Han ansåg då att det handlade om konsulärt arbete och bistånd. Något beslut togs dock inte i ansvarsfrågan (Danielsson: 2005). Hans Dahlgren säger alltså i utfrågningen att han inte talades vid med Danielsson förrän på måndagen den 27 december. Danielsson frågade då Dahlgren om de

6 Danielssons uttalande i Uppdrag Granskning kan tolkas på olika sätt och läsaren hänvisas att läsa transkriberingen av intervjun i kronologin, söndag den 26 december klockan 10.00-tiden.

behövde hjälp med något, Dahlgren svarade att de behövde hjälp med att förstärka växeln. Dahlgren menar att han inte uppfattade denna fråga som rörande ansvarsfördelning (Dahlgren: 2005).

Enligt tidningsuppgifter ringde Nina Ersman som sedan klockan 06.00 varit informerad om händelsen klockan 11.30 till Freivalds pressekreterare Anders Hagquist och klockan 12.10 till Göran Perssons pressekreterare Anna Helsén (Sydsvenskan, 2005-01-29, DN; 2005-01-15a & SvD, 2005-01-16b). Hon frågade om respektive minister skulle göra ett uttalande. Hagquist avböjde och så gjorde även Helsén och sade att det var Carin Jämtin som var regeringens ansikte utåt (Sydsvenskan, 2005-01-29). Enligt Ersman ägde samtalet med Hagquist rum vid 10.30-tiden. Hagquist återkom efter ca en timma. Samtalet med Helsén ägde rum vid 14.00tiden. Helsén återkom senare och meddelade att ett uttalande var för tidigt (Ersman: 2005). Det är en skillnad på i tid på 60 respektive ca 90 minuter. Helsén uppger i utfrågningen att hon avböjde ett uttalande av Persson innan hon stämt av detta med honom (Helsén: 2005). Tidningsrubriker i DN och SvD antydde att Persson fått frågan av Helsén, de lyder: ”Persson valde att hålla tyst” (DN; 2005-01-15a) och ”Persson teg om katastrofen” (SvD, 2005-01-16b). Enligt Expressen (2005-01-14a) kan Anna Helsén ha mottagit ett TT-Flash meddelande klockan 05.42. Hon kontaktade enligt Expressen inte i första hand Göran Persson utan biståndsminister Carin Jämtins pressekreterare. Tillsammans med Freivalds pressekreterare Anders Hagquist och Jämtins pressekreterare John Zanchi bestämde de vem som skulle vara regeringens talesman. ”Vi ansåg att det var en biståndsfråga i ett första skede” säger Helsén (SvD, 2005-01-16b & Expressen, 2005-01-14a). Helsén nämner i utfrågningen inte den flash som nämns i Expressen (Helsén: 2005). Anders Hagquist uppger att han på förmiddagen den 26 december blev uppringd av John Zanchi som berättade för honom att man hos Jämtin förberedde en insats mot Sri Lanka och att han skulle ta mediekontakterna rörande detta (Hagquist: 2005). Helsén talade med Zanchi vid 10.00-tiden och de var överens om att det var en biståndsfråga (Helsén: 2005).

I utfrågningen säger Christina Palm att hon hade samtal med Stig Edqvist vid Rikskriminalpolisen (RKP) under annandagen. Hon förberedde honom på att id-kommissionen skulle kunna komma att engageras (Palm: 2005). Biståndsminister Carin Jämtin uttryckte under ett samtal med kanslirådet på UD Per Örneus klockan 10.00 på söndagen att det var viktigt att göra en insats, och

ville i sina kommande massmedieframträdanden kunna rapportera om en insats riktad till svenskarna i Thailand. Hennes politiskt sakkunniga, Clara von Otter, förstod innan detta att det inte primärt rörde sig om en biståndsinsats (Örneus: 2005). Inför Jämtins medverkan i TV 4 klockan 19.00 på söndagen kontaktade John Zanchi och Clara von Otter TV 4 och meddelade att biståndsministern kunde uttala sig om biståndsinsatserna och inte om de svenskar som uppehöll sig i katastrofområdet (Jämtin: 2005). Under den första presskonferensen på måndagen var budskapet från Jämtin att det framför allt var ekonomiskt bistånd som behövdes (Information Rosenbad).

Centrala beslutsfattare är frånvarande

Katastrofen inträffade under julledigheten och ett flertal personer befann sig på semesterorter eller kom av andra skäl inte till kontoret.

Statsminister Göran Persson befann sig under annandagen på Harpsund. Han förstod under måndagen att katastrofen var omfattande och åkte in till kontoret (Persson: 2005). Försvarsminister Leni Björklund var under den 26 och 27 december sjuk i vinterkräksjukan (Björklund: 2005). Utrikesminister Laila Freivalds gick klockan 19.30 under söndagen på teater. I en artikel i Aftonbladet framgår det att Freivalds hade planerat detta besök under lång tid och att hon frågade sina medarbetare om de ansåg att hon kunde göra detta. Hennes pressekreterare gav sitt godkännande till att hon gick men försäkrade sig om att hon kunde ta emot SMS under tiden (Aftonbladet, 2004-12-30a & Sydsvenskan, 2005-01-29). Under Katastrofkommissionens utfrågning av utrikesministern fördes inget samtal om teaterbesöket.

Personal som inte aktivt var inkopplade, men som innehar centrala positioner inom Regeringskansliet var också frånvarande. Vice statsminister Bo Ringholm var enligt sin pressekreterare Eva Rosengren hemma och följde utvecklingen i medierna. Rosengren tog inte kontakt med Ringholm under söndagen (Expressen, 2005-01-14a). Fler personer såg enligt Expressen Ringholm i en möbelbutik vid 14.00-tiden på söndagen (Expressen, 2005-01-15a). Ringholm har inte blivit utfrågad av Katastrofkommissionen. Vård- och äldreomsorgsminister Ylva Johansson nåddes under söndagen av nyheten. Hon hade under de två kommande dagarna kontakt med Socialdepartementet och Socialstyrelsen. Hon reste på onsda-

gen den 29 december på semester till Kanarieöarna och återvände under lördagen den 1 januari till Sverige (Aftonbladet, 2005-01-06a). Johansson redovisar detta händelseförlopp i utfrågningen av Katastrofkommissionen (Johansson: 2005).

Katastrofens omfattning klarnar, liksom hanteringens brist på struktur

Under måndagen hade de flesta centrala personerna inom Regeringskansliet kommit till Stockholm och sina kontor. Expeditionschefen på UD Per Thöresson kom till Stockholm på tisdagen (Thöresson: 2005). Dahlgren och Thöresson bestämde under ett samtal under söndag kväll att ett möte skulle hållas hos Dahlgren på måndag morgon (Dahlgren: 2005). Klockan 10.00 den 27 december hölls ett möte hos kabinettssekreteraren Dahlgren. Freivalds hade tidigare meddelat Karin Olofsdotter att hon ville ha ett möte klockan 10.30. Freivalds fick av Olofsdotter reda på att ett möte redan var planerat till klockan 10.00 (UD: 2005: 22).

Kabinettssekreteraren Hans Dahlgren kontaktade inte Freivalds under annandagen. I utfrågningen av Katastrofkommissionen säger Dahlgren att han ofta kontaktar Olofsdotter eller Hagquist om han vill förmedla något till utrikesministern. Han utgick ifrån att någon av dem varit i kontakt med Freivalds (Dahlgren: 2005). I en intervju i DN säger Dahlgren att det berodde på ”[…] bristande insikt i hur stort det här var”. Dahlgren kommenterade att Freivalds inte informerats om mötet med att det ”ser märkligt ut” men att han inte hade hand om kallelserna till mötet (DN, 2005-02-23a). Freivalds säger i utfrågningen att hennes främsta kanaler internt och externt är främst bl.a. Hans Dahlgren. Hon utgick ifrån att han skulle kontakta henne om han var i tjänst och fann det nödvändigt (Freivalds: 2005). Det ska under mötet hos Dahlgren ha framgått hur pass allvarlig situationen var (se bl.a. Westerlind: 2005 & Waldner-Brundin: 2005). Freivalds menar i en intervju i SVT att hon hittills varken hade haft tillgång till informationen från fax eller samtal från Thailand utan att hon endast hade fått allmän information (Uppdrag Granskning). Laila Freivalds säger i en intervju: ”Jag tycker att vi tidigare borde fått sådan information att vi förstod att vi skulle sätta in insatser. Det tog nästan ett dygn, eller vart fall femton timmar, innan vi hade sådan information från vår ambassad. Ambassadören åkte ju direkt på söndagen och det på

var den informationen vi väntade för att bedöma läget för svenskarna.” Ambassadör Hafström menar att UD fick information hela tiden (SvD, 2004-12-31d). Samma dag menar Freivalds att det hade varit bättre att inte ha inväntat all den information som normalt behövs för ett beslut utan att ha agerat kraftfullare på söndagen (SvD, 2005-12-31c).

Enligt Sydsvenska Dagbladet ska Freivalds den 27 december klockan 08.00 (enligt Aftonbladet var det tidig morgon) ha talat med Hafström och sedan ska Dahlgren ha kommit till telefonen. Hafström ska i samtalet gråtande ha berättat om situationen i Phuket (Aftonbladet, 2005-01-09a &. Sydsvenska Dagbladet 2005-01-29). I ett uttalande i Aftonbladet säger Freivalds ”Jag förstod inte omfattningen förrän vid åttatiden i måndags” (Aftonbladet, 2004-12-29j). Ett flertal som deltog på mötet klockan 10.00 hos Dahlgren menar alltså att det var nu som de förstod av Hafström hur allvarligt det var. Freivalds berättar också under utfrågningen bl.a. att det inte var vad Hafström sade utan hur han sade det som gjorde att det stod klart att det var allvarligt (Freivalds: 2005). Mötet började enligt flera klockan 10.00, Freivalds kom in klockan 10.30 (se bl.a. UD: 2005: 22, Freivalds: 2005) och samtalet skall ha kommit då, inte klockan 08.00. Tidsuppgifterna skiljer sig åt med ca två timmar. Freivalds ska enligt tv-uppgifter ha haft tillgång till den information som UD: s presstjänst hade. Chefen för presstjänsten, Nina Ersman, visste under söndagen att det var fler än under 10 döda svenskar men ansåg sig inte kunna spekulera om antalet omkomna i massmedia eftersom UD är en myndighet (Uppdrag Granskning, 2005-03-01). Annika Klingström förstod vid ett samtal vid 17.00–18.00-tiden på söndagen att läget var förfärligt (Klingström: 2005). Klingström och Christina Andersson menar att de visste att information under annandagen gått fram till ansvariga. Information fördes direkt vidare till statsministerns och utrikesministerns pressekreterare (Klingström & Andersson: 2005). Klockan 14.50 under annandagen ska Hafström ha ringt Palm och meddelat att ”läget framstår som allvarligt men fortsatt oklart” (Uppdrag Granskning 2005-03-01). Palm nämner under utfrågningen inte att hon ska ha fått ett samtal från Hafström (Palm: 2005). Anders Bauer på UD: s enhet för Asien och Oceanien säger att han när han fick vetskap om faxets (som inkom klockan 08.28) innehåll ”försäkrade mig om att det nått ansvarig på konsulära avdelningen”. UD: s säkerhetschef, Mikael Westerlind, som också fick faxet säger ”Min första fråga var att förvissa mig om

att nyckelpersonerna blivit informerade” (Expressen, 2005-01-13a). Ansvarig för UndBer (Underrättelse och Beredskap) på Försvarsdepartementet under söndagen Lennart Brittner skickade den 26 december klockan 06.18 ut information medelst mail för mobiltelefon till pressekreterarna med rubriken, UD: Upp till 20 000 svenskar i området. Det framgår i meddelandet att Jan Janonius, departementssekreterare på UD, var mycket oroad. UndBer lade till information om att det inte kunde uteslutas att svenskar råkat illa ut. ”Kanske kan det bli aktuellt med ambulansflyget?” (UndBer: 2005). Rapporten sändes 06.18 till pressekreterarna och 06.28 till en standardsändlista som tillämpas i brådskande lägen. Detta mail var kompletterat med en kort text med rubriken; Flodvåg i Phuket–många befaras döda (UndBer: 2005). Lars Danielsson menar att morgonorienteringen från Försvarsdepartementet var mycket sparsam med information (Danielsson: 2005). Leni Björklund mottog informationen från UndBer och så även Magnus Edin som också menar att informationen till en början var knapphändig (Björklund & Edin: 2005). Hans Dahlgren påpekar att han inte mottog några mail från Brittner (Dahlgren: 2005). Nyckelpersoners uppfattning om tillgänglig information och vilken förståelse för situationen denna information genererade skiljer sig således åt.

En första presskonferens med regeringen hölls på måndagen den 27 december klockan 15.00 i Rosenbad. I slutet av pressträffen annonserade Persson att en ny pressträff skulle hållas inom två timmar (Information Rosenbad). Danielsson menar att det skedde för att den första saknade precision (Danielsson: 2005). Enligt Expressen skall det ha skett oväntat och föranletts av att Persson blev irriterad över att ingen från den konsulära sidan hade något att tillägga då han efterfrågade information. Ersman säger att hon inte visste om att en ny presskonferens skulle äga rum men att det var en bra idé (Expressen, 2004-12-31a). Statsministern säger i utfrågningen att presskonferenserna var komplicerade. Risken var att de levde ett eget liv eftersom Regeringskansliet led av informationsunderskott (Persson: 2005). Enligt Sydsvenskan bildades det på måndagen en särskils statsrådsgrupp (Sydsvenskan, 2005-01-29). Persson meddelade på en presskonferens på onsdagen att en statsrådsgrupp bildats på förmiddagen (Information Rosenbad).

Räddningsverket till Thailand?

Vid 14–15-tiden den 26 december ringde Marina Berg till Christina Palm och meddelade att (Statens Räddningsverk) SRV kunde stödja kontoret i Phuket vilket Palm avböjde eftersom det inte fanns någon efterfrågan från ambassaden i Bangkok (Berg: 2005). Klockan 14.27 den 27 december ska enligt Sydsvenskan ett nytt fax ha inkommit från Hafström. Han hade nu besökt Khao Lak och skrev att ”Thailand tacksamt tar emot all utländsk hjälp” (Sydsvenskan 2005-01-29. Christina Palm uppger också i utfrågningen att det var på eftermiddagen den 27 december som Thailand meddelade att de ville ha hjälp (Palm: 2005). Beslut om att en insats skulle genomföras togs sedermera klockan 12.00 tisdagen den 28 december (SRV: 2005: 35). Lars Danielsson ska enligt Uppdrag Granskning inledningsvis inte ha fått någon information om att SRV ville åka till Thailand (Uppdrag Granskning, 2005-03-01). I utfrågningen säger han att det framkom i samtal med Jonas Hjelm på Försvarsdepartementet den 26 december att Försvarsdepartementet var berett att sätta in SRV, men det framkom inte om det gällde en insats för att bistå svenskar. Den 28 december fick han veta att SRV erbjudit att sätta in en insatsstyrka (Danielsson: 2005).

Det tog enligt många lång tid innan SRV kom i väg. Leni Björklund påpekade i en intervju i DN hur ansvarsfördelningen var, ”I det här fallet var det UD som hade det samordnande ansvaret […]” (DN, 2005-01-05c). Göran Persson sade den 19 januari att anledningen till att det dröjde innan SRV fick besked om att skicka personal till Thailand inte berodde på något bristande regeringsbeslut utan att det var Försvarsdepartementets ansvar. ”Räddningsverkets beslut tas av Försvarsdepartementet och är inte ett samlat regeringsbeslut. Där kan det ha varit så att det tagit lite för lång tid” (Expressen, 2005-01-19b). I en annan sammanställning i Expressen av samma uttalande skrivs: Persson antydde också att Försvarsdepartementet kunde ha agerat snabbare genom att ge klartecken till Räddningsverket att sätta i gång med hjälpinsatser. Det behövdes dock även ett klarläggande om finansiering från Utrikesdepartementet, UD. ”Där kan det ha varit så att det tagit lite för lång tid” (Expressen, 2005-01-19a). Det finns en skillnad i såväl frågan om vem som hade ansvaret och/eller skillnad i uppgift om varför det tog lång tid innan SRV kom i väg. Den senare sammanställningen kan tyda på att det var finansieringsfrågan som

gjorde att det tog tid. Persson säger i utfrågningen att han på måndagen den 27 december först ringde Dahlgren eftersom det var en klar UD-fråga. Han menar senare i utfrågningen att hanteringen av katastrofen initialt var en UD-fråga men att det sen kom in andra delar i bilden som till exempel Försvars- och Socialdepartement (Persson: 2005). Björklund uppger samma sak i utfrågningen som i tidigare intervjuer, att UD var ansvarigt departement och hade ledningen. Hon menar att det hela tiden var klart att UD hade ledningen och var det departement som skulle ge klartecken till SRV (Björklund: 2005). Marina Berg uppger i utfrågningen att försvarsministern i samtal med biståndsministern under söndagen den 26 december sade att det var ok att SRV åkte till Thailand. Departementssekreterare på Försvarsdepartementet, Mikael Wolfbrandt, ringde senare upp Berg och menade att UD inte hade rätt att bereda ett sådant ärende. De kom sedan överens om att det inte gick att hålla på formaliteterna (Berg: 2005).

Registrering och uppföljning – hur och av vem?

Både polisen och UD förberedde någon sorts registrering av saknade. Hos polisen gavs order om att förbereda arbetet i det s.k. Disaster Involved Register (DIR) klockan 06.33 på söndag morgon (DN, 2005-02-10). Stig Edqvist vid Rikskriminalpolisen och Christina Palm ska enligt Palm ha haft ett antal samtal med varandra under söndagsmorgonen. Palm nämner inte om frågan angående hanteringen av listorna kommit upp i dessa samtal (Palm: 2005). Enligt en artikel i DN ska Edqvist vid 08.00-tiden på söndagen ha sagt att Rikskriminalpolisen (RKP) var redo att ansvara för insamling av uppgifter om de drabbade (DN, 2005-02-10). Edqvist nämner i utfrågningen att han talade med Palm om idkommissionen men nämner inte om de talade om RKP: s inblandning i insamling av uppgifter (Edqvist: 2005). I UD: s redovisning står att det som uppgivits i media är felaktigt och att en diskussion om att polisen skulle ta över registreringen aldrig ägt rum på annandagen (UD: 2005: 29). Katastrofregistreringen hos polisen satte i gång den 27 december (DN, 2005-02-10). UD:s personal arbetade på olika sätt med att sammanställa uppgifter på blanketter och i Excel (UD: 2005: 28–29). Under tisdagen den 28 december ägde enligt uppgifter ett möte rum mellan RPS och UD-personal. RPS ska då ha föreslagit att de skulle ta över arbetet med listorna

(DN, 2005-01-08a). Polisens informationsdirektör, Stefan Kellerborg meddelar i en intervju att RPS vid detta möte meddelat att polisen var beredda att ta över arbetet (Expressen, 2005-01-11a). Thöresson uppger via Jesper Liedholm på UD: s pressbyrå i en intervju att de vid detta möte var överens om att UD skulle fortsätta arbetet (DN, 2005-01-08a). I utfrågningen säger Thöresson att förslaget som RKP presenterade under mötet på tisdagen inte var seriöst (Hansén: 2005). Nordlander säger i en artikel i DN angående att finska regeringen ska ha lämnat över ansvaret till polisen den 27 december, att ”Även om det inte var någon från polisen som sa det så visste vi ju att dom inte hade resurser”. Tommy Hydfors menar att gränsdragningen mellan UD och polisen kom under annandagen. ”Vi körde på som om vi hade uppdraget. Vi visste ju att UD inte hade kapacitet att klara detta” (DN, 2005-02-10). Den 2 januari kom RPS och UD överens om att RPS skulle ta över hanteringen av listorna den 4 januari (UD: 2005: 34).

Inför överlämnandet till RPS ville UD kvalitetssäkra listorna. Detta arbete gick ut på att ringa runt till uppgiftslämnare för att ”stryka ner” listorna (Polisenheten, Justitiedepartementet: 2005). I UD:s logg uppges att de som ett led i kvalitetssäkringen den 3 januari tog in en sifferanalytiker från Statistiska Centralbyrån (SCB) som såg över metoderna och databasen som användes. På UD hade de tidigare utgått ifrån att polisen skulle köra sina databaser – och därmed UD: s – gentemot Skatteverkets register. Det visade sig dock att detta endast skett med listor över ankommande. Sent på kvällen den 3 januari överlämnade därför UD ett s.k. USBminne med UD:s databas till Skatteverket som stämde av med folkbokföringsregistret. Två personer från Skatteverket kom också in till UD den 4 januari för att hjälpa till inför överlämnandet (UD: 2005: 35). Enligt uppgifter i Expressen bedrevs samarbetet på annat vis. Skatteverket ska först ha hjälpt RPS med listor över hemvändande svenskar och därefter kontaktat UD eftersom de antog att de hade liknande behov som RPS hade. UD tackade den 1 januari nej till hjälpen, enligt Iremark därför att de inte var klara med inmatningen då (Expressen, 2005-01-11a). Iremark nämner i utfrågningen inte detta samtal (Iremark: 2005). Den 3 januari upprepades erbjudandet från Skatteverket, UD tackade nej till hjälpen. UD ringde den 3 januari i stället SCB som sade sig vara berett att hjälpa till. Under måndagen tog Skatteverket fler kontakter med UD, sista gången ringde överdirektör på Skatteverket Katrin

Westling Palm. UD sade nu ja till deras hjälp. UD ringde då enligt Expressen och tackade nej till hjälpen från SCB. ”De hade fått hjälp av Skatteverket så vi behövdes inte” säger Åke Brun som är avdelningschef på SCB. Iremark menar dock att SCB var där under måndagen och hjälpte till (Expressen, 2005-01-11a).

Reseföretagen var intresserade av att jämföra listor med UD. De hade listor över sina resenärer. Johan Elwin från Resegruppen menar att UD var passivt. UD ska inledningsvis ha sagt att det fanns juridiska problem med att jämföra listorna från UD och reseföretagen. En jurist såg då över saken och fann att några sådana hinder inte förelåg (DN, 2004-12-30b). Denna förfrågan nämns inte i UD: s logg (UD: 2005).

Evakueringen av svenskar är prioriterad

Under det första mötet med beredskapsgruppen klockan 10.00 den 27 december förstod de närvarande i gruppen enligt fler utfrågningar av Katastrofkommissionen allvaret i situationen (se bl.a. Waldner-Brundin & Molin: 2005 samt Westerlind: 2005). Under mötet bestämde de att de skulle ha ett möte med reseföretagen (Waldner-Brundin & Molin: 2005). Ytterligare ett möte hölls klockan 13.00. Palm och Nordlander förklarade för Waldner-Brundin att de ville avvakta med mötet med resebyråerna till nästa dag eftersom de just kommit in och ville sätta sig in i frågorna (Waldner-Brundin & Molin: 2005). Efter den första pressträffen den 27 december klockan 15.00 hölls ett nytt möte med beredskapsgruppen klockan 16.00. Nu framgick det att reseföretagen inte kunde ta hem sina resenärer (se bl.a. UD: 2005: 23 & Danielsson: 2005). Thöresson menar att det var på tisdagen som denna information kom (Thöresson: 2005). Christina Palm säger i utfrågningen att det var under måndag eftermiddag som resebolagen fick fram att de inte kunde få hem alla resenärer (Palm: 2005). Det är samma uppfattning som framgår vid de inledande presskonferenserna (Information Rosenbad). Under eftermiddagen den 26 december hade Palm fler samtal med researrangörerna My Travel och Fritidsresor. På måndagen den 27 december ringde Nordlander på uppdrag av Dahlgren till vd:n för Fritidsresor. Nordlander lokaliserade då även det brev som skickats till honom där det fanns en begäran om hjälp med hemtransporter av turister (PM: Händelseutvecklingen: Palm & Nordlander: 2005). När detta

mail var skickat framgår inte. Nordlander och Palm skriver i deras PM att informationen om att resebranschen inte kunde ta hem sina resenärer nådde konsulära avdelningen på eftermiddagen den 27 december. Om detta är via det mail som Nordlander lokaliserat framgår inte (PM: Händelseutvecklingen: Palm & Nordlander: 2005). Under den första presskonferensen den 27 december påpekade Freivalds att samarbetet med resebyråerna fungerade bra. Under den andra presskonferensen den 27 december påpekade Palm att samarbetet med reseföretagen var mycket bra (Information Rosenbad).

Enligt Göran Gårdö ska Fritidsresor redan under söndag morgon ha meddelat UD att de inte kunde ta hem alla resenärer och att bårplatser behövdes. Christina Palm ska ha mottagit ett antal samtal från resebolagen, vilket hon enligt Kalla Fakta dementerar (Kalla Fakta, 2005-02-14). Göran Gårdö framför i SvD att regeringen under måndagen fick information om att det behövdes ambulansflyg (SvD, 2004-12-29a). Enligt Sydsvenskan ska reseföretagen ha vädjat om hjälp från UD med att få hem nödställda svenskar klockan 09.00 under måndagen (Sydsvenskan, 2005-01-29). Klas Molin som under söndagsnatten satt i KC: s växel talade med resebolagen. Han menar att han av dessa och anhöriga fick reda på att situationen var mycket allvarlig. Christian Clemens på Fritidsresor sade i ett samtal att resebranschen först skulle ha ett möte och sedan kontakta UD (Molin: 2005).

I tidningar uppges att ett samtal ägde rum under måndagen mellan Nordlander och ledningen för Fritidsresor. Klockan 16.00 på måndagen den 27 kom Göran Gårdö och Johan Lundgren från Fritidsresor i kontakt med Nordlander. De blev enligt Sydsvenskan (2005-01-29) och Expressen (2004-12-31a) utskällda av Jan Nordlander när de begärde att kriscenter, ambulanstransporter och extra flyg skulle sättas in.

På frågan om ingen från Regeringskansliet tog kontakt med Fritidsresor svarade informationsdirektören på Fritidsresor Lottie Knutson: ”Nej, nej, är du galen, först på tisdagen upprättades en kontakt om jag minns rätt” (SvD, 2005-01-09a se även Expressen, 2004-12-31a). Enligt Sydsvenskan (2005-01-29) hade reseföretagen och UD ett första möte klockan 11.00 på tisdagen den 28 december och enligt Expressen (2004-12-31a & SvD, 2005-01-09a) kom Fritidsresor i direktkontakt med Hans Dahlgren under eftermiddagen. Enligt Fritidsresors logg ska en initial kontakt ha etablerats mellan Fritidsresor och UD på söndagen den 26 december klockan 12.00.

Under måndagen den 27 december ägde ett telefonmöte med UD rum klockan 16.30 och en kontakt med UD: s högsta ledning ska ha etablerats klockan 18.00 på måndagen (Fritidsresor: 2005: sidangivelse saknas).

Danielsson säger att han av Dahlgren under måndagen den 27 fick reda på att SAS inte hade ytterligare plan förrän på nyårsdagen. Under tisdag morgon kontaktade Danielsson SAS, vilka också lyckades ”skaka fram några plan” (Danielsson: 2005). Nordlander menar att ”de” kontaktade SAS och Luftfartsverket under måndagen (Nordlander: 2005). Persson sade under presskonferensen klockan 15.00 den 27 december att inga åtgärder vidtagits för att underlätta hemfärden för de drabbade (Information Rosenbad). I Svenska Dagbladet skrevs tisdagen den 28 december att UD meddelade att man inte hade några planer på att skicka ner militär- eller ambulansflyg. Artikeln publicerades klockan 10.38, det framgår dock inte vem från UD som uttalar sig eller när (SvD, 2004-12-28e). I UD: s logg står att Konsulära enheten under måndagen den 27 december undersökte möjligheten hos Luftfartsverket att få ambulansflyg i luften (UD: 2005: 24).

Omhändertagande av avlidna

De många svenskar som omkom vid katastrofen skulle föras hem. Ansvaret för denna uppgift kom att fördelas mellan RPS och den tidigare överbefälhavaren, generalen Johan Hederstedt. Den 31 december anställdes Hederstedt som sakkunnig i Regeringskansliet med uppgift att samordna hemtransport av avlidna svenskar i samverkan med operativt ansvariga svenska myndigheter och andra berörda instanser (Regeringskansliet, UD: 2005). Hederstedt sade i en intervju den 1 januari att hans uppdrag för UD inte var fastställt men att situationen kunde liknas vid en krigszon. Han hade då landat i Phuket (SvD, 2005-01-02e). RPS fick den 3 januari uppdraget att samordna hemsändandet av de omkomna (SB: 2005: 2). Thomas Rolén, expeditionschef vid Justitiedepartementet, menar att det vid ett möte den 1 januari blev bestämt att polisen skulle överta det operativa ansvaret för hemtransporterna av omkomna i och med ilastningen vilket de rekommenderade regeringen att besluta om (Rolén: 2005). Vid presskonferensen den 5 januari meddelade Danielsson att ansvaret för att samordna transporten hem av de omkomna svenskarna getts till Hederstedt (Information Rosen-

bad). Aftonbladet skrev den 2 januari att Hederstedt fick uppdraget att leda arbetet med att föra hem de omkomna svenskarna efter att ha framfört kritik mot regeringens agerande. Tidigare under den veckan ska Hederstedt ha mött personer i ett inflytelserikt nätverk och diskuterat regeringens agerande. Efter lunch på nyårsafton ska Hederstedt ha gått till Regeringskansliet och redogjort för sina kritiska synpunkter. Persson ledde en presskonferens under tiden mötet med Hederstedt pågick. Innan presskonferensen var slut ska Hederstedt ha fått uppdraget att omedelbart resa till Thailand (Aftonbladet, 2005-01-02c). Jonas Hjelm på Försvarsdepartementet menar att Johan Hederstedt ringde honom den 30 december och meddelade att om det behövdes en resurs, fanns han tillgänglig. Efter samtal med försvarsministern, Dahlgren och Danielsson ”identifierades ett uppdrag” (Hjelm: 2005). Hederstedt säger i utfrågningen att han förberedde en artikel för DN-debatt och kontaktade ett flertal personer. Han blev den 30 december uppringd av Jonas Hjelm på Försvarsdepartementet som sade att regeringen ville att han skulle vara ansvarig för hemtransport av de omkomna svenskarna (Hederstedt: 2005). Thöresson tror att det var ett inspel från Försvaret. De ansåg att det fanns ett behov och att Hederstedt kunde vara till nytta (Thöresson: 2005). Leni Björklund säger att hans namn kom upp, eftersom han skulle kunna hantera situationen (Björklund: 2005). Skillnader uppstår i beskrivning av varför Hederstedt fick uppdraget och det tycks ha funnits oklarhet i hur uppdraget såg ut.

Svenskar i Thailand behöver hjälp

Hur ekonomisk hjälp till svenskar i utlandet ska utbetalas regleras i

Förordningen (1988: 29) om avgifter för konsulärt bistånd. Den som lånar pengar skall betala en avgift (14 § lagen 2003: 491) om 10 %, minst 200 kr och mest 4 000 kr (UD: 2005:5). Expressen rapporterade den 30 december om den avgift personer som hade lånat pengar varit tvungna att betala. Dagen innan, den 29 december, begärde tidningen ut en kopia av en låneansökan. Expressen skriver att kravet drogs tillbaka på kvällen den 29 december (Expressen, 2004-12-30b). Enligt utfrågningen av Thöresson bestämdes det på ett möte med beredskapsgruppen den 28 december att ingen avgift skulle tas ut, eftersom det rörde sig om en nödsituation (Thöresson: 2005). Palm skickade efter ett möte där hon inte

deltagit ett fax till berörda utlandsmyndigheter om att avgiften på lån skulle slopas (Palm: 2005). Detta borde ha varit efter mötet som Thöresson talar om, som alltså ägde rum den 28 december. Laila Freivalds menar i en intervju att det är beklagligt att människor har fått skriva på skuldförbindelser. Hon säger att rutinerna ändrades den 28 december men att ordern inte nådde fram och kraven fortsatte (SvD, 2005-01-02d).

Thailandsresenärer kommer hem

När de svenskar som varit i det katastrofdrabbade området väl kom hem till Sverige behövde många av dem omvårdnad. Det restes frågor angående resursallokering av och information till kommunerna. Den 30 december uttrycktes irritation över att information inte nått ut till kommunerna. De visste inte hur de skulle förbereda sina insatser (Expressen, 2004-12-30c). Liknade kritik lyftes fram den 4 januari (SR, Ekot, 2005-01-04a). Kommunerna menade att de inte kunde förbereda sitt arbete eftersom de inte visste hur många som skulle komma och vilka skador de hade. Länskriminalen menar att listan över saknade lämnades över den 4 januari. Jens Odlander på UD menar att polisen i flera dygn hade haft tillgång till uppgifterna om saknade och att det var polisens uppgift att informera kommunerna (SR, 2005-01-04a). Det framgår av UD:s logg att UD kommit överens med RPS att de skulle utbyta information mellan de två olika datasystem som användes. Den 2 januari konstaterades att RPS senast den 4 januari skulle ta över ansvaret för listorna för att de senast den 7 januari skulle kunna lämna information till kommunerna (UD: 2005: 34). Enligt DN fick polisen den 30 december för första gången en kopia av UD: s material för listorna (DN, 2005-02-10). Detta beskrivs också i UD:s logg, RKP ska ha hämtat en kopia av UD: s databas på ett s.k. USB-minne torsdagen den 30 december (UD: 2005: 33). Ulf Göranson vid Länskriminalen i Stockholm menar dock att information om de omkomna och skadade lämnades över till Polisen den 4 januari klockan 14.00. Arbetet hittills hade UD haft ansvaret för (SR, Ekot, 2005-01-04). Det uppstod skillnader i uppfattning av vem som bar ansvaret för informationen till kommunerna. Ytterligare problem som lyftes fram i samband med detta frågekomplex var hur prioriteringarna såg ut. Tre läkare från Akademiska sjukhuset i Uppsala menar den 7 januari att den bristande samordningen av sjukvården kan ha lett

till att det satsades för mycket i Sverige och för lite i det drabbade området (DN, 2005-01-07b).

Skillnader i problemkomplex

Ovanstående nedslag i framställningarna av hanteringen är en del av de svårigheter som identifierats när det gäller att skapa en korrekt bild av krisförloppet. Uppgifter om och när kontakter tagits skiljer sig åt, vilket illustreras av bl.a. samtalen mellan Kerstin Melén och Jan Nordlander och kontakten mellan Hans Dahlgren och Lars Danielsson. Innehållet i kontakterna uppges vara olika i olika källor. Personal inom polisen och UD har t.ex. haft olika syn på vad de kommit överens om gällande listorna. Hur samarbetet har gått till skiljer sig också åt, bl.a. samarbetet mellan UD och researrangörerna. Orsaker till händelser beskrivs olika, bl.a. hur generalen Hederstedt fått uppdraget skiljer sig åt mellan källor. Vilken information som fanns om katastrofens omfattning finns det också olika uppgifter om. Det finns troligen fler exempel att lyfta fram. Kontrasteringen visar på skillnader i framställningarna av hanteringen som tydliggör några aspekter av problematiken med källorna.

3. Massmedias potentiella inverkan

Utgångspunkten för denna del av studien är att redovisa hur centrala aktörer inom svenska myndigheter upplevde att massmedia inverkade på agerandet samt att föra en diskussion om hur massmedia kan ha påverkat deras agerande under flodvågskatastrofen. Den avgörande frågan är till vilken grad statsledningen och myndigheters problemformulering och handlande påverkades av massmedias rapportering i särskilda frågor. För att fastställa ett sådant samband måste påverkan från andra faktorer kunna identifieras, vilket inte alltid är möjligt. De kausala samband som ofta eftersöks är således mycket svåra att fastställa i detta sammanhang, analysen inrymmer därför ett stort mått av diskussion. En jämförelse mellan de olika problemformuleringarna kan indikera en eventuell förändringsbenägenhet hos statsledningen och myndigheter i bestämda frågor. Materialet är inhämtat dels från öppna massmediekällor7

7 Kronologin finns att läsa på www.crismart.org

och dels från utfrågningar som genomförts av Katastrofkommissionen.

Ansats

Analysens metod grundas av två förfaranden hämtade från Y. F. Khongs bok från 1992, Analogies at War. Metoderna kallas Process

Tracing och Congruence method. Khong bygger sin argumentation på teorier lånade från Alexander George, ”The Causal Nexus” från 1979. Ett citat från George sammanfattar hur modellen är tänkt att utröna samband:

Process-tracing seeks to establish the ways in which the actor’s beliefs influenced his receptivity to and assessment of incoming information about the situation, his definition of the situation, his identification and evaluation of options, as well as, finally, his choice of a course of action (Khong, 1992, s. 64).

De antaganden (beliefs) som är i fokus i denna studie gäller hur centrala aktörer inom myndigheter uppfattade massmedias roll och inverkan. Khong menar att det är svårt att etablera ett samband mellan en föreställning och ett speciellt val av handlingsväg. Detta är i hög grad sant även rörande denna händelse. Fördelen är att utfrågningar genomförts som kan ge en insyn i hur beslutsfattare såg på massmedias roll och inverkan. Ett samband eller avsaknad av sådant kan därför vara enklare att påvisa.

Congruence Method används av Khong för att komplettera den förra metoden. Han citerar återigen George:

The determination of consistency is made deductively. From the actor’s… beliefs, the investigator deduces what implications they have for decision. If the characteristics of the decision are consistent with the actor’s beliefs, there is at least a presumption that the beliefs may have played a causal role in this particular instance of decision-making (Ibid, s. 66).

En uppställning av en för denna studie aktuell fråga kan enkelt tecknas som nedan. Detta är ett exempel på hur metoden kan fungera och kommer att appliceras på fler problemställningar.

Fråga: Aktivt agera för att få hem de drabbade. Inte agera för att få hem de drabbade.

Bedömning: Myndigheternas uppfattning om statens ansvar. Opinion uttryckt i massmedia om statens ansvar.

Resultat: Statens ansvar var först definierat som begränsat vad gäller hemtransport, alltså att inte aktivt agera för att få hem de drabbade. Detta överensstämmer med den bild som inledningsvis uttrycktes. Efter en tid sker en förändring, myndigheterna tillhandahåller flyginsatser. Detta är den handlingsväg som önskats i massmedia. Den slutsats som enligt metoden kan dras är att massmedia i detta fall skulle ha kunnat haft en viss inverkan på beslutsfattandet. Metoden pekar på vilken roll en given föreställning kan ha haft då ett samband mellan föreställning av situation/handlingsalternativ och valt agerande söks.

Fred- och konfliktforskaren Willhelm Agrell pekar i DN (2005-01-09b) på en del av de problem som kan uppstå med massmedierapportering i samband med snabba händelseförlopp. Han menar att det under flodvågskatastrofen ”[…] är uppenbart att det som inledningsvis styrde det svenska agerandet, eller snarare bristen på agerande, var de informationer och framför allt den helhetsbild som svenska och internationella medier kom att förmedla.” Han skriver vidare att ”[…] det normala förhållningssättet är att rapportera om en räddningsinsats, inte att ta initiativ till den.” Han menar att ansvariga måste kunna hålla sig ifrån den bild som massmedia (medvetet eller omedvetet) skapar. Agrell tycks vara övertygad om att massmedia starkt influerat det svenska agerandet.

Analysen inleds med en redogörelse för hur massmedia fungerade som informationskanal, hur relevanta aktörer sett på massmedias rapportering av händelsen de första dygnen samt hur aktörer upplevde massmedias roll. Det är främst personer inom Regeringskansliet som utfrågats. Generaldirektörerna på KBM och SRV samt personal inom RPS är intervjuade, men diskussionerna i dessa intervjuer har inte i lika stor utsträckning som med övriga berört massmedias roll. För att söka etablera samband mellan handlande och massmedias rapportering sker en återkoppling till den massmediebaserade kronologin. Myndigheters och statsledningens handlande kontrasteras mot de åsikter angående handlandet som drivits i massmedia. En eventuell förändringsbenägenhet undersöks i fem problemkomplex.

Massmedia som informationskanal

Ett stort antal nyckelpersoner fick via massmedia vetskap om katastrofen på annandagen. Statsminister Göran Persson säger i Katastrofkommissionens utfrågning att han på annandagen endast följde internationella massmedia. Han har på Harpsund tillgång till Sky News och CNN. Han såg på morgonsändningen klockan 07.00 eller 08.00 (Persson: 2005). Försvarsminister Leni Björklund fick den första informationen om händelsen via tv och senare under tidig morgonen ”flash” via SMS och fax. Hon oroades senare under eftermiddag/kväll av att hon i media fick reda på att växeln på UD var blockerad (Björklund: 2005). Vård- och äldreomsorgsminister Ylva Johansson fick information via massmedia (Johansson: 2005). Kabinettssekreteraren Hans Dahlgren fick den första informationen tidigt på morgonen via radio den 26 december (Dahlgren: 2005). Statssekreterare Lars Danielsson uppger att även han fick reda på nyheten via TV ca klockan 07.00, i hans fall från CNN (Danielsson: 2005). Anna Helsén fick den första informationen via Internet (Helsén: 2005). Klockan 07.00 väcktes Ingrid Iremark av en reporter från Aftonbladet som hade frågor (Iremark: 2005-04-05). Christina Weihe, Hans Alnervik och Magnus Edin vaknade alla tre av ett TT-Flash meddelande (Weihe: 2005, Alnervik: 2005 & Edin: 2005). Även Odd Guteland fick den första informationen via TT-Flash (Guteland: 2005). Jonas Stertman fick reda på nyheten via text-tv (Stertman: 2005-03-03). Även Mikael Sjöberg, statssekreterare vid Socialdepartementet fick reda på katastrofen via text-tv. Han fick senare reda på att UD uppgav att det inte var så många drabbade svenskar via text-tv (Sjöberg: 2005). Expeditionschefen på justitiedepartementet, Nils Öberg fick reda på nyheten via TV på söndagen (Öberg: 2005). Helena Lindberg fick information via tv-sändning; hon fick tidigare mail från UndBer men läste inte detta (Lindberg: 2005). Jan Larsson var den 26 december helt ovetande om händelserna, eftersom han var på semester och inte följde massmedia. Följande dag hörde han på Ekot om vad som hänt (Larsson: 2005). Mikael Westerlind förstod att något hade inträffat då han såg kvällspressens löpsedel den 26 december (Westerlind: 2005-04-08). Hans Gyllenhammar såg vid lunchtid på annandagen ett nyhetsinslag på CNN (Gyllenhammar: 2005).

Uppfattning om massmedias rapportering

Ett antal av de personer som utfrågats menar att massmedia inte till fullo lyckades spegla den situation som rådde. Persson sade i en redovisning av sitt Thailandsbesök i Riksdagen att berättelser från svenskar på plats under annandagen var få och kvälls tv-nyheterna var förkortade sändningar som under vilken helgkväll som helst (Expressen, 2005-01-19a). Han meddelar i Katastrofkommissionens utfrågning att det i nyhetssändningarna var klart att det var en naturkatastrof av den typ som man är van vid att se på nyheterna. Det var enligt Persson mycket fokus på Sri Lanka och inte en tydlig svensk koppling som han såg det (Persson: 2005). Danielsson menar att massmedias information under söndagen inte var så ”alarmistisk” och att det var svårt att få en samlad bild (Danielsson: 2005). Mikael Westerlind såg en av kvällstidningarnas löpsedlar på förmiddagen den 26 december där det stod att svenskar drunknat i stor svallvåg i Thailand. Hans första tanke var att det rådde nyhetstorka (Westerlind: 2005). Nina Ersman menar att det inte var så högt tryck från media på morgonen, men under eftermiddagen så började det ringa mer för att sedan tillta ytterligare. BBC rapporterade om Sri Lanka och Indien och CNN om Djakarta och Aceh. Det var enligt henne minst täckning av Thailand under söndagen (Ersman: 2005). Helsén fick reda på nyheten via Internet. Hon uppfattade nyheten som en bland andra. Den var viktig men inte stor för Sveriges vidkommande (Helsén: 2005). Ingrid Iremark anser att media inte hade bilden av katastrofens omfattning klar för sig; att många svenskar hade drabbats menar hon blev klart på måndag förmiddag (Iremark: 2005). Magnus Edin hade media som en av sina informationskanaler under dagen men hade under de två första dagarna ingen kontakt med media. De frågor som sedan kom från media var inte sakfrågor utan mer av händelsekronologisk natur (Edin: 2005). Annika Söder följde nyhetssändningarna på BBC och CNN. Hon anser inte att det omedelbart var tydligt att katastrofen hade den omfattning som sedan konstaterades. Hon förstod allvaret eftersom FN hade kontaktat SRV (Söder: 2005). Ewa Öhrn menar att ett problem var att UD gav för lite information till massmedia. De framställde situationer som inte var korrekta. UD borde enligt henne ha givit mer allmän information till media (Öhrn: 2005). Thöresson fick först reda på nyheten av Nordlander men satte sedan på TV:n och insåg då att det var naturligt att han blivit

kontaktad (Thöresson: 2005). Guteland menar att krismedvetenheten inom journalistkåren var ganska låg. Ordinarie reportrar jobbade inte utan var ersatta av vikarier. Endast Rapport och TV4 kom till intervjun med Jämtin vid 17.00-tiden (Guteland: 2005). Gyllenhammar menar att han av det CNN-meddelande han såg direkt förstod allvaret i situationen. Han visste väl vad en tsunami var (Gyllenhammar: 2005). Ann-Louise Eksborg, generaldirektör på Krisberedskapsmyndigheten, säger i DN ”Jag begrep inte hur stort det här var, och jag kan ju skylla på medierna, för medierna gav inte mig bilden att det var så stort som det var” (DN, 2005-01-04a). Kjell Larsson säger att han hade samtal med många journalister som undrade om SRV skulle åka till Thailand. Han säger att det stora Thailand-intresset kom först på måndagen (Larsson: 2005)

Reaktioner på massmedias rapportering

Statssekreterare Jan Larsson diskuterar i utfrågningen massmedias roll i hanteringen. Han säger att medias roll kan bli två motverkande krafter. Han menar att det är bra att bli granskad eftersom det gör att man anstränger sig extra. Samtidigt menar han att den mediala bilden blev nedbrytande eftersom den ensidigt fokuserade på att kritisera och i vissa fall förvanska vad som hände. Människor som arbetar hårt och sover lite och får läsa att det som görs är inkompetent bryts till slut ned. Det är Larssons åsikt att konkreta politiska beslut nog var rätt opåverkade av mediebilden. Han säger att media kan ha skapat en stämning inom Regeringskansliet att man hade ett större ansvar än vad man annars skulle ta, men att denna stämning också var en allmän uppfattning, då det var många svenskar inblandade fanns ett behov av statens ingripande. Larsson säger att om media hade bevakat andra aktörer såsom SOS-Alarm och ifrågasatt varför resebolagen inte lyckades få fram relevant flygkapacitet hade möjligen utfallet blivit annorlunda. Diskussionen om statens ansvar påverkades enligt Larsson av katastrofens storlek (Larsson: 2005). Anna Helsén fick förfrågan från Nina Ersman på annandagen om Persson skulle göra ett uttalande. Hon gav ett nekande svar utan att stämma av med Persson. En av anledningarna menar hon var att hon inte fick några samtal från media. Detta i sin tur menar hon var en anledning till att hon inte såg det som en svensk katastrof utan som huvud-

sakligen en biståndsfråga. Den svenska dimensionen av katastrofen tror hon mentalt gick in först på tisdagen (Helsén: 2005).

Det fördes enligt Lars Danielsson löpande diskussioner om vad statens uppgift var och vad som skulle lämnas till icke-statliga aktörer. Han menar att svenskar i Thailand och massmedia tyckte att svenska myndigheter skulle ta hand om dem, att det uppstod krav på staten. Han låter förstå att i det massmediala läge som rådde var det omöjligt att sätta gränser för statens ansvar och att UD tvingades sätta det konsulära regelverket åt sidan (Danielsson: 2005). I en intervju i SVT: s Uppdrag Granskning (2005-03-01) beskriver Danielsson massmedias roll.

Under annandagen handlade det väldigt mycket om att följa medieutvecklingen. För det är klart att dom rapporter som vi fick, från så att säga egna källor, var ju väldigt sparsamma, utan vi var ju som alla andra hänvisade till att genom svensk och internationell media följa vad som skedde. (Uppdrag Granskning: 2005-03-01)

Thöresson säger i UD:s interntidning UD-Kuriren om Utrikesförvaltningen (UF) att ”Vi gjorde många saker som vi normalt inte skulle göra, därför att det behövdes!” Thöresson menar vidare att ”Det har varit väldigt mycket fokus på att UF i stort sett ska fixa rubbet. Även det som alla andra inte klarar av - där ska vi automatiskt rycka in. Det känns lite…tveksamt”. Vidare säger Thöresson att han förstår att drabbade människor uttrycker sin frustration över att myndigheter inte fanns på plats men han tycker att det är stötande att medierna bara gör sig till megafon för detta (UD-Kuriren, nr 1 2005: 22).

En del personer som utfrågats beskriver i något oklara ordalag om vad som föranlett agerande. Mikael Westerlind, som kom att få ansvar för att ordna med flygtransporter, säger i utfrågningen att han fick uppgiften att mobilisera flygkapacitet innan SAS hade kommit i gång. Det var brådskande och ad hoc och uppdraget kom direkt efter mötet på tisdagen med SAS och reseföretagen. Han menar att det också fanns politiska skäl, ett tryck att komma i gång och att inte vänta på SAS (Westerlind: 2005). Jan Nordlander diskuterar frågan om avgifter på lån från drabbade under utfrågningen. Han menar att när evakueringen påbörjades, inleddes också frågan om avgifter. Han anser att det p.g.a. gällande lag var naturligt att personalen gjorde som den gjorde. De insåg sedan att detta var ohållbart. Han säger också att det kom politiska signaler

från beredskapsgruppen på att avstå från avgiften (Nordlander: 2005). Christina Salomonsson säger i utfrågningen att hon hade ”politiska” överväganden i bakhuvudet när hon ringde Jonas Hjelm på Försvarsdepartementet den 27 december. Hon menade att man borde göra något i Thailand–att man annars på Ekot kunde höra att Sverige inte agerade (Salomonsson: 2005).

I följande stycken redogörs för hur svenska myndigheter agerade i vissa frågor. En kortare genomgång av agerandet följs av en diskussion om massmedias eventuella inverkan i slutsatser/diskussion om massmedias roll.

Evakuering – vems ansvar?

Jan Nordlander och Hans Dahlgren ska enligt Sydsvenskan på annandagen vid 15.00-tiden ha kommit överens om att inte skicka evakueringsflyg, eftersom det ansågs vara reseföretagens ansvar (Sydsvenskan 2005-01-29). Under den första presskonferensen på måndagen meddelade statsministern att inga åtgärder vidtagits för att underlätta hemtransporten av drabbade, men att det fungerade med hjälp av reseföretagen. Han sade att de inte skulle tveka att agera om det kom en förfrågan om att kalla in extra flygningar. Jämtin framhöll att det framför allt var ekonomiskt bistånd som behövdes i den uppkomna situationen (Information Rosenbad). Under måndagens andra presskonferens sade Lars Danielsson att de första signalerna kommit från reseföretagen att de hade kapacitetsproblem och att de nödvändiga kontakterna togs med SAS. Han menade dock att hemtransport var reseföretagens och flygbolagens huvudansvar. Under denna andra presskonferens började en rad följdfrågor komma angående hemtransport (Information Rosenbad). På tisdagens presskonferens meddelade Freivalds att man arbetade med att skapa en luftbro. Dahlgren förtydligade senare detta och berättade att det rörde sig om tio extra flygplan (Information Rosenbad). Under tisdagen började även röster uttrycka krav/önskemål i tidningar på att snabbt få hem svenskar, framför allt av personer på plats i Thailand (se bl.a. SvD, 2004-12-28f & Sydsvenskan, 2005-01-29). På kvällstidningarnas debatt- och ledarsidor uttrycktes också kritik mot regeringens agerande och dess krisberedskap (se bl.a., Expressen, 2004-12-28b, Aftonbladet, 2004-12-28b & Aftonbladet, 2004-12-28c). Under onsdagen fortsatte denna trend av signaler på att människor måste få komma

hem och även kritik mot det arbete som hittills hade gjorts (se bl.a. SvD, 2004-12-29a, Aftonbladet, 2004-12-29b & DN, 2004-12-29a). På onsdagen hölls också den fjärde i raden av presskonferenser. Hans Dahlgren fick en fråga om regeringens ansvar för om svenskar dog p.g.a. förseningarna. Han berättade att regeringen beställt fram resurser så fort som möjligt, men att de inte kunde åka förrän på torsdag. Dahlgren sade vidare ”Så ansvaret ligger på regeringen att göra beställningen så tidigt som möjligt.” (Information Rosenbad)

UD frångår regelverket om avgift för konsulärt bistånd

8

Nordlander säger att det var naturligt att personalen agerade som den gjorde eftersom den inte kan göra undantag från lagen (Nordlander: 2005). Enligt utfrågningen av Thöresson bestämdes det på ett möte med beredskapsgruppen den 28 december att ingen avgift skulle tas ut eftersom det rörde sig om en nödsituation (Thöresson: 2005). Palm förklarar i utfrågningen hur utvecklingen såg ut. Inledningsvis skulle människor fylla i låneblanketter vilket inte gick i längden, inte heller att låta människor kvittera ut pengar. Till slut tog man bort avgiften helt och hållet. Palm säger att det skedde för att människor inte skulle bli förargade. Hon sände efter mötet där beslutet fattats ett fax om detta till berörda utlandsmyndigheter (Palm: 2005). Detta borde vara efter mötet den 28 december. Många blev upprörda över att de behövde fylla i låneansökningar och låneförbindelser. Expressen rapporterade den 30 december om den avgift personer som lånat pengar varit tvungna att betala för att få låna pengar. Dagen innan, den 29 december, begärde tidningen ut en kopia av en låneansökan. Expressen skrev att kravet drogs tillbaka på kvällen den 29 december (Expressen, 2004-12-30b). Laila Freivalds menar att det är beklagligt att människor har fått skriva på skuldförbindelser. Hon säger att rutinerna ändrades den 28 december men att ordern inte nådde fram och kraven fortsatte (SvD, 2005-01-02d).

8 Se även ”Svenskar i Thailand behöver hjälp” i föregående del.

Publicering av listor över saknade?

På presskonferensen den 28 december, den tredje i raden, aktualiserades frågan om publicering av listorna över saknade. En journalist tog upp frågan om det var möjligt att ”bocka” av personer genom en publicering av listorna av saknade. Hans Dahlgren svarade att han inte hade ett bra svar utan att de skulle fundera över detta (Information Rosenbad). Under presskonferensen den 31 december kom frågan om ett offentliggörande av de saknades namn åter upp. Persson menade att de inte skulle offentliggöra namnen p.g.a. att listorna skulle kvalitetssäkras och att inbrott hos dem som skulle namnges i listorna kunde förekomma (Information Rosenbad). Dessa argument vidhölls under presskonferenserna den 2 och den 3 januari (Information Rosenbad). Under denna period tillfrågades representanter för statsledningen vid presskonferenser om huruvida listorna skulle offentliggöras. I tidningarna uttrycktes också kritik mot att inte listorna offentliggjordes. Kritiken kom från kommunerna som menade att de inte hade möjlighet att uppbåda korrekt hjälp till de hemvändande, eftersom de inte visste hur många som kom och vilka skador de hade (Expressen, 2004-12-30c & SR, Ekot, 2005-01-04a). Kritik uttrycktes också på ett antal ledarsidor och debattartiklar (se bl. a. Expressen, 2005-01-04a, Aftonbladet, 2005-01-07a & SvD, 2005-01-08). Skribenterna ville att listorna skulle offentliggöras och menade att det var ett misstag att inte göra det. Kritiken i tidningarna kom alltså främst efter det att listorna lämnats över till polisen. Polisen publicerade inte heller listorna trots artiklar som talade om fördelarna med en publicering. Polisen hänvisade till att en publicering skulle kunna var till men för den enskilde (Aftonbladet, 2005-01-11a). Publiceringen skedde först efter det att Regeringsrätten prövat frågan (DN, 2005-02-08a).

Utredning av hanteringen av katastrofen

Vid katastrofer eller andra för samhället påfrestande händelser såsom Estoniaolyckan eller Göteborgskravallerna brukar en statlig utredning tillsättas. En utredning av hanteringen av flodvågskatastrofen annonserades också i ett tidigt skede. Statsminister Göran Persson meddelade under en presskonferens onsdagen den 29 december att Röda Korsets ordförande Anders Milton och Krisbe-

redskapsmyndigheten skulle få uppdraget att utvärdera och analysera hanteringen av katastrofen (Information Rosenbad). Utnämningen av Anders Milton kom att möta stark kritik. Den 3 januari tog tidningars ledarsidor upp frågan. Milton ansågs i fler artiklar vara en av regeringen avlönad tjänsteman som inte borde få detta uppdrag (se bl. a. Expressen, 2005-01-03a & DI, 2005-01-03). Under ett möte mellan partiledarna på måndagen den 3 januari föreslog de borgerliga partierna att före detta statsministrarna Carl Bildt och Ingvar Carlsson skulle leda en kommission med uppgift att utreda regeringens hantering (DN, 2005-01-05d & Information Rosenbad). Persson menade att det inte fanns anledning att ha en konflikt om hur granskningen skall gå till (Information Rosenbad). Efter ytterligare ett par dagar, den 5 januari, angavs också andra namn på personer som skulle vara mer lämpade att granska hanteringen (se bl. a. SvD, 2005-01-05b). Under presskonferensen den 5 januari kom frågan åter upp vem som skulle leda utredningen. Danielsson menade att man skulle komma överens om mandat och sammansättning av ”kommittén” senare (Information Rosenbad). Den 7 januari meddelade Ingvar Carlsson att han inte avsåg att deltaga i en kommission som utvärderade regeringens hantering (Aftonbladet, 2005-01-07d). Förslag på ledamöter och inriktning för Katastrofkommissionen fortsatte, och torsdagen den 13 januari presenterades 2005 års Katastrofkommission som leddes av hovrättspresident Johan Hirschfeldt (Sydsvenskan, 2005-01-29).

Slutsatser/diskussion om massmedias roll

Av utfrågningarna framgår att massmedia informerade ett flertal personer inom svenska myndigheter om att katastrofen ägt rum och att massmedia var den främsta informationskällan som många personer inledningsvis hade. Både Jan Larsson och Lars Danielsson hade bl.a. till uppgift att följa massmedia (Larsson: 2005 & Danielsson: 2005). Detta är sannolikt ett normalt förfarande men ger en anvisning om betydelsen av massmedias rapportering. Ett flertal personer uttrycker i utfrågningarna missbelåtenhet över att massmedias rapportering inte var heltäckande och att det var svårt att skapa sig en helhetsbild. Massmedia uppges av flera ha rapporterat om främst Sri Lanka. Nina Ersman nämner BBC och CNN då hon talar om massmedias bevakning (Ersman: 2005). Danielsson fick nyheten via CNN och statsministern via Sky News

(Danielsson: 2005 & Persson: 2005). Danielsson säger att de var hänvisade till medias rapportering och att det var svårt att få en samlad bild av läget (Danielsson: 2005 och Uppdrag Granskning 2005-03-01). KBM: s generaldirektör säger att media inte gav henne bilden av hur stor katastrofen var (DN, 2005-01-04a). Helsén uppfattade det inte som en svensk katastrof, bl.a. eftersom media inte kontaktade henne (Helsén: 2005). Iremark menar att media inte hade bilden klar för sig förrän på måndag förmiddag (Iremark: 2005).

Det framstår som om det fanns personer som ansåg att massmedias rapportering och den interna informationen var alarmerande. Försvarsdepartementet, UndBer, skickade klockan 06.18 ut information till pressekreterarna med rubriken, UD: Upp till 20 000 svenskar i området. Det framgick i meddelandet att Jan Janonius var mycket oroad. UndBer tillade information om att det inte kunde uteslutas att svenskar råkat illa ut. ”Kanske kan det bli aktuellt med ambulansflyget?” (UndBer). Klockan 06.28 sändes ytterligare meddelande ut till en standardsändlista som tillämpas i brådskande ärenden. Rubrikerna var förutom den tidigare: Flodvåg i

Phuket: många befaras döda (UndBer: 2005). Gyllenhammar menar att det är felaktigt att ingen förstod allvaret i situationen på annandagen, då han själv gjorde det och flera gånger betonade detta för

Palm och genom henne Thöresson (Gyllenhammar: 2005).

Det kan vara av intresse att jämföra den information som framställdes i svenska och internationella massmedia och om det är av betydelse att många centrala aktörer följt internationella massmedia. Frågan uppstår också hur myndigheter bäst kan tillvarata väsentlig information från interna och externa informationskällor i kritiska lägen.

Det framgår att massmedias rapportering eller journalister uppmärksammade nyckelpersoner om vilken information som fanns på framför allt UD. Laila Freivalds säger t.ex. i utfrågningen att hon fick kännedom om de fax som kom in till UD genom journalister (Freivalds: 2005). Leni Björklund fick i massmedia reda på att UD:s växel var överbelastad, vilket oroade henne (Björklund: 2005). Anders Hagquist fick genom Rapport på kvällen den 26 december höra Kaarlo Laakso säga att två svenskar omkommit. Laaksos uttalande föranledde att han ringde till Ersman (Hagquist: 2005). Sjöberg fick genom text-tv reda på att UD uppgav att det inte var så många drabbade svenskar (Sjöberg: 2005). Hans Dahlgren beskriver hur han på måndagen såg löpsedlar som

meddelade att 800 svenskar var saknade. Persson ringde samtidigt och frågade om läget. Dahlgren meddelade då att om uppgifterna stämde kunde det ha samma dimensioner som Estonia (Dahlgren: 2005).

Ett flertal personer redogör i Katastrofkommissionens utfrågningar, i loggböcker och genom massmedia för att det fanns för lite interninformation, en bristande kommunikation inom och mellan myndigheter och att de var hänvisade till massmedias rapportering. Denna kombination kan ha gjort att massmedias rapportering fick stort inflytande över den initiala problemformuleringen och agerandet.

Vad gäller frågan om hemtransport ger Danielssons uttalanden en antydan om hur diskussionerna sett ut. Det kan tolkas som om det inte fanns någon annan handlingsväg för staten än att ta allt ansvar som drabbade människor och massmedia ville att staten skulle ta. Även Thöressons uttalanden i UD-Kuriren pekar i denna riktning. Artikeln handlar inte specifikt om hemtransport men tar upp frågan om ansvar. Danielsson och Jan Larsson menar att man diskuterade statens uppgift. En successiv förändring av synen på statens ansvar kan skönjas. Inledningsvis gavs uttryck för att hemtransport av drabbade inte var statens ansvar, senare att det var resebolagen som har huvudansvaret. Slutligen menade Dahlgren att det var regeringens ansvar att så snabbt som möjligt beställa in extraflyg. Massmedia och opinion uttryckt därigenom var sannolikt en bidragande faktor till att ståndpunkten gällande hemtransport förändrades. Massmedia kan ha varit den faktor som gjorde att ansvar togs för frågor som gick utöver det som normalt anses vara statens uppgifter. Det är förvisso inte orimligt att tro att hemtransport av svenskar hade upplevts vara en uppgift för staten utan massmedias påverkan. Detta kan vara det som Jan Larsson antyder när han hävdar att media bidrog till en stämning av att ta större ansvar, men inte påverkade faktiska beslut. Vad Westerlind lägger in i att det fanns ”politiska skäl” och ”tryck” kan förvisso vara åtskilligt. Det kan emellertid röra sig om att massmedia hade visat ett så pass stort intresse för frågan och att massmedia var det tryck och det politiska skäl som gjorde att aktörerna ville agera snabbt.

UD frångick uppsatt regelverket i frågan om avgift för lån vid ambassaden. Enligt Expressen skedde detta efter att tidningen den 29 december begärde en kopia av en låneansökan. I intervjun med Freivalds framgår att beslut om att lagen skall frångås tas redan den 28 december, alltså dagen innan Expressen begärde en kopia av en

låneansökan. På UD kan man efter att ha märkt irritationen hos människor insett att detta skulle leda till massmedial uppmärksamhet. Expressens artikel kan således ses som om UD gjort rätt bedömning då regelverket frångicks, eftersom frågan uppenbart fick massmedial uppmärksamhet. Vad Nordlander menar med att det kom ”politiska signaler från beredskapsgruppen” kan vara att man på UD ville undvika massmedial kritik för agerandet. Det faktum att avgiften togs bort (innan Expressens intresse väcktes) kan också ses som en förmåga till flexibilitet från UD:s sida då man på UD insåg att trycket på ambassaden var mycket stort och således inte hade något med massmedias rapportering att göra.

Frågor om ansvar kom att spela för stor roll för krisen. Anders Milton och KBM utsågs tidigt som ansvariga för att utvärdera hanteringen. Persson presenterade på onsdagen den 29 december ett förslag som inom några dagar ifrågasattes av massmedia och även av oppositionen, som efter samtal med regeringen presenterade egna kandidater att leda en kommission. Från att ha varit en person och myndighet som presenterades som utredare sades att en kommitté var den bästa formen. Kommittén övergick i en kommission, vilket samtliga partier uppgavs stödja. Förslaget som presenterade godtogs inte av massmedia och opposition, och sammansättningen av utredningen ändras sedermera. Detta kan peka på att handlingsalternativen inskränktes men också att på visad flexibilitet och gehör för andra åsikter.

Vad gäller listorna över saknade offentliggjorde varken UD eller polisen dem, trots kritik. Den främsta kritiken kom fram efter det att RPS hade övertagit ansvaret för hanteringen av listorna, d.v.s. efter den 4 januari. Inte heller polisen publicerade listorna utan hänvisade till sekretesslagen. En överensstämmelse med UD: s och polisens agerande och de frågor som drevs i massmedia går inte att urskilja. Listorna publicerades först efter att regeringsrätten prövat frågan.

Möjligheten att bibehålla en god relation till och förtroende hos massmedia och allmänheten kan också ha påverkat enskilda individers agerande. Salomonsson säger att hon hade politiska överväganden i bakhuvudet när hon den 27 december ringde Jonas Hjelm. Om man inte gjorde något i Thailand, kunde man annars höra på Ekot att Sverige inte agerade (Salomonsson: 2005). Lars Danielsson säger i utfrågningen att massmedia hade så pass mycket frågor att han inte kunde delta i beredskapsgruppens första möte (Danielsson:

2005). Danielsson valde/drevs alltså att kommunicera med massmedia i stället för att delta i mötet.

Massmedia upplevs ha komplicerat hanteringen för fler centrala aktörer. Jonas Hafström kunde inte vila mer än två timmar, bl.a. eftersom massmedietrycket var så högt (von Heidenstam: 2005). Ersman beskriver också att det var ett viktigt arbete att få bort felaktiga rykten i massmedia (UD Kuriren: 2005: 20). Ett exempel som kan nämnas i sammanhanget är det TT-meddelande som skickades ut klockan 11.03 den 26 december. Här citerades Jan Janonius, som uppgavs säga att ”Samtliga svenskar som befinner sig i de katastrofdrabbade områdena i Thailand, södra Indien, Sri Lanka och Maldiverna är utom fara” (TT, 2004-12-26: 11.03). Detta meddelande rättades klockan 11.56 den 26 december av TT, rättelsen löd; ”Det är svenskarna i Indien, Sri Lanka och Maldiverna som är utom fara. Däremot vet UD ännu inte om någon svensk i Thailand skadats eller omkommit” (TT, 2004-12-26: 11.56). Tidningen Expressens ledare den 28 december hade titeln ”Hänsynslöst”. Ledarredaktionen citerade i texten det första felaktiga TT-meddelandet. Redaktionen menade att det är att ljuga det svenska folket rakt upp i ansiktet och att det vid denna tidpunkt var omöjligt att ha koll på de 20 000 som befann sig i katastrofområdet (Expressen, 2004-12-28b). Gunilla Svensson vid UD menar att det var mycket jobbigt att arbeta med en så svår uppgift på dagen för att på kvällen höra massmedias kritik mot vad som gjordes (Svensson: 2005). Även Jan Larsson menar att rapporteringen kan bli nedbrytande (Larsson: 2005). Öhrn ger också uttryck för liknande uppfattning då hon menar att det var ett problem att UD inte gav ut mer information till massmedia; de framställde situationer som inte var korrekta (Öhrn: 2005). Kanslirådet Åke Isaksson (Ordförande TCO-klubben på UD) kritiserade efter katastrofen utrikesministern (Expressen, 2005-01-08b). Expressen publicerade den 9 januari ett brev som UPF (Utrikesförvaltningens Personalförening) skrev till ledningen där arbetssituationen på UD beskrevs i negativa ordalag (Expressen, 2005-01-09c). Expressen har enligt Mattias Lentz tagit bort datumet på brevet vilket var den 21 december, alltså fem dagar innan katastrofen ägde rum. Detta gjorde enligt Lentz att brevet framstod som en reaktion på katastrofen, vilket det enligt honom inte var (Lentz: 2005). Myndigheter förefaller ha varit tvungna att jobba på fler håll, dels för att få ut information till dem som berördes på plats och anhöriga i Sverige,

dels för att se till att få ut korrekt information till massmedia och korrigera felaktig information.

Att massmedia har en roll som informationskälla och opinionsbildare för allmänheten och beslutsfattare är odiskutabelt. Genom utfrågade personers egna utsagor finns belägg för att massmedia påverkade förutsättningarna för hanteringen av situationen. Enligt utfrågningarna hade massmedias rapportering en inverkan på myndigheters och statsledningens beslutsunderlag och handlande. Massmedias inverkan på enskilda beslut är däremot svårare att fastställa. Massmedia och den opinion som därigenom uttrycks är en av många faktorer som kan påverka beslut och genomförande. Det är möjligt att myndigheter och statsledning planerade att genomföra insatser som massmedia efterfrågade men hann inte eller förhindrades av andra skäl från att redogöra för dessa beslut i den pressade situation som rådde. Utöver den massmediala inverkan som beskrivs av de utfrågade kan emellertid konstateras att myndigheters och statsledningens agerande i vissa centrala frågor i hög grad kom att överensstämma med det agerande som massmedia förordade.

4. Referenser

Nedan är de källor som använts i studien. Se www.crismart.org för en komplett referenslista för studien och kronologin

Artiklar

- Aftonbladet, 2004-12-28b, ”Dela bördan” - Aftonbladet, 2004-12-28c, Persson: Skicka ner flygplanen nu” - Aftonbladet, 2004-12-29a, ”Svenska läkare på väg till Thailand” - Aftonbladet, 2004-12-29b, ”Kaos på flygplatsen” - Aftonbladet, 2004-12-29j, ”Kaos på UD efter larmet” - Aftonbladet, 2004-12-30a, ”Hon gick på teater” - Aftonbladet, 2005-01-02a, ”33 timmar för att reagera” - Aftonbladet, 2005-01-02c, ”Han ska ta hem döda svenskar” - Aftonbladet, 2005-01-06a, ”Katastrofen fick Ylva Johansson att resa hem från Kanarieöarna” - Aftonbladet, 2005-01-07a, ”Namnpublicering: Då levde två av tre.” - Aftonbladet, 2005-01-07d, ”Ingvar Carlsson vill inte leda kommission” - Aftonbladet, 2005-01-09a, ”Hon kom och snackade skit” - Aftonbladet, 2005-01-11a, ”Listan med saknade borde bli offentlig” - Aftonbladet, 2005-01-11b, ”Därför vägrar de att släppa listan” - Aftonbladet, 2005-01-13a, ”UD: s 17 misstag” - Dagens Industri, 2005-01-03, ”Låt inte regeringen utreda sitt eget agerande”. - Dagens Nyheter, 2004-12-29a, ”Myndigheternas beredskap för katastrofer är för dålig” - Dagens Nyheter, 2004-12-30b, ”UD fortsätter sökandet av saknade via sms” - Dagens Nyheter, 2005-01-04a, ”Regeringens motstånd sinkade hjälpen” - Dagens Nyheter, 2005-01-05c, ”Försvarsministern lägger ansvaret på UD”

- Dagens Nyheter, 2005-01-05d, ”Oenighet om medborgarkommission” - Dagens Nyheter, 2005-01-07b, ”Felsatsning efter katastrofen drabbade patienter i Sverige” - Dagens Nyheter, 2005-01-08a, ”UD vägrade släppa listorna.” - Dagens Nyheter, 2005-01-09b, ”Inrätta civil underrättelsetjänst för snabbare beslut i riksdagen” - Dagens Nyheter, 2005-01-15a, ”Persson valde att hålla tyst” - Dagens Nyheter, 2005-02-08a, ”Namnlistorna över saknade lämnas ut” - Dagens Nyheter, 2005-02-10, ”UD sa nej till polishjälp” - Dagens Nyheter, 2005-02-23a, ”Freivalds inte med på katastrofmöte” - Expressen, 2004-12-28b, ”Hänsynslöst” - Expressen, 2004-12-30b, ”UD krävde ränta för att låna till drabbade” - Expressen, 2004-12-30c, ”Frän kritik mot UD: s agerande” - Expressen, 2004-12-31a, ”Persson är rasande” - Expressen, 2005-01-03a, ”Milton olämplig som utredare” - Expressen, 2005-01-04a, ”Publicera listorna” - Expressen, 2005-01-08b, ”Facket rasar mot Freivalds” - Expressen, 2005-01-09c, ”Läs UD-breven här” - Expressen, 2004-01-11a, ”Storbråket om listorna” - Expressen, 2005-01-13a, ”De pekas ut av Persson” - Expressen, 2005-01-14a, ”De struntade i dödslarmen”. - Expressen, 2005-01-15a, ”Ringholm fick nyheten om katastrofen–åkte och shoppade” - Expressen, 2005-01-19a, ”Persson försvarade sig i riksdagen”. - Expressen, 2005-01-19b, ”Skakad Persson redogjorde för Thailandsresa” - Svenska Dagbladet, 2004-12-28e, ”Situationen är akut” - Svenska Dagbladet, 2004-12-28f, ”Regeringen avfärdar

kritiken”

- Svenska Dagbladet, 2004-12-29a, Samarbete ska skynda på katastrofhjälpen” - Svenska Dagbladet, 2004-12-29b, ”Läkare ropar på hjälp”. - Svenska Dagbladet, 2004-12-31c, ”Freivalds erkänner dröjsmål”

- Svenska Dagbladet, 2004-12-31d, ”Vi kunde ha agerat

kraftfullare”

- Svenska Dagbladet, 2005-01-02d, ”UD vänder–drabbade slipper betala biljetten hem” - Svenska Dagbladet, 2005-01-02e, ”Avlösning på svenska konsulatet” - Svenska Dagbladet, 2005-01-05b, ”Beredskapen är glömd i utredningar” - Svenska Dagbladet, 2005-01-08, ”Poliser fick göra om listor.” - Svenska Dagbladet, 2005-01-09a, ”Vi utgick ifrån det

värsta”.

- Svenska Dagbladet, 2005-01-16b, ”Persson teg om

katastrofen”

- Sydsvenska Dagbladet, 2005-01-29, ”Katastrofen timme för timme” - UD-Kuriren, nr 1, 2005.

Övriga källor

- TT, 2004-12-26, 11.03, ”Svenskar i katastrofområdet utom fara” - TT, 2004-12-26, 11.56, ”Svenskar i katastrofområdet utom fara”, rättad version.

- SR, Ekot, 2005-01-04a, ”Krisarbete försvåras av dålig information” - TV4, Kalla Fakta, 2005-02-14 - SVT, Uppdrag granskning, 2005-03-01. - Information Rosenbad: Utrikesdepartementets hemsida,

webbsändningar av presskonferenser, 27–31 december 2004 och 1–5 januari 2005: www.regeringen.se/sb/d/5046

- Sveriges Radio, Ekot, 2005-01-14, intervju med Marita Ulvskog, http://www.sr.se/Ekot/artikel.asp?artikel=539168 - Sveriges Radio, Ekot, 2005-01-16, http://www.sr.se/ekot/arkiv.asp?DagensDatum=2005-01-16&Artikel=540456 - Esaiasson, Peter, Giljam, Mikael, Oscarsson, Henrik & Wägnerud, Lena, (2003) Metodpraktikan: Konsten att stu-

dera samhälle, individ och marknad, andra upplagan, Norstedts juridik, Stockholm.

- Hansén, Dan, (2005), Tsunamikatastrofen, den svenska krishanteringen, fokus på Regeringskansliet, Expertrapport till 2005 års Katastrofkommission. - Khong, Yuen, Foong, (1992), Analogies at War: Korea,

Dien Bien Phu and the Vietnam Decisions of 1965, Princeton University Press.

Loggböcker och redogörelser

- UD: 2005, Utrikesförvaltningens underlag till 2005 års katastrofkommission - SB: 2005, Underlag från Statsrådsberedningen till 2005 års katastrofkommission - Fritidsresor: 2005, Extrakt ur Fritidsresors-LOGG, söndag–onsdag, krisen i Sydostasien - SRV: 2005, Räddningsverkets interna beredskap julhelgen 2004–en utvärdering - UNDBER: 2005, Redovisning UNDBER/Fö åtgärder den 26–27 december 2004 i samband med katastrofen i Sydostasien, Lennart Brittner. - Nordlander & Palm: 2005, Händelseutvecklingen under Annandagen den 26 december om måndagen den 27 december 2004, Jan Nordlander och Christina Palm, 2005-02-24. - Regeringskansliet, UD: 2005, Hederstedts anställningskontrakt.

Intervjuer/utfrågningar genomförda av Katastrofkommissionen

Alnervik, Hans SB, bitr. kanslisäkerhetschef 2005-03-03 Andersson, Christina UD, vakthavande SSSB 2005-03-14 Berg, Marina UD, handläggare GS-Hum 2005-03-15 Björklund, Leni Fö, försvarsminister 2005-06-30 Dahlgren, Hans UD, kabinettssekreterare 2005-05-16 Danielsson, Lars SB, statssekreterare 2005-03-03 Edin, Magnus Fö, politiskt sakkunnig 2005-04-13 Edqvist, Stig RKP, vice ordf. ID-komm. 2005-04-24

Eduards, Helen SB, departementsråd 2005-04-13 Erasmie, Anna Sofia UD, dep. Sekreterare MAP 2005-06-13 Ersman, Nina UD, pressombudsman PIK 2005-03-14 Freivalds, Laila UD, utrikesminister 2005-05-31 Guteland, Odd UD, pressekreterare MK 2005-03-21 Gyllenhammar, Hans UD, ambassadråd Vilnius 2005-08-25 Hafström, Jonas UD, ambassadör Bangkok 2005-05-24 Hagquist, Anders UD, pressekreterare LF 2005-05-31 Hederstedt, Johan Gaia leadership, general 2005-05-26 v. Heidenstam, Catherine UD, protokollchef 2005-03-18 Helsén, Anna SB, presschef 2005-05-02 Hjelm, Jonas Fö, statssekreterare 2005-04-13 Hydfors, Tommy RKP, polisintendent 2005-05-10 Iremark, Ingrid UD, chef PIK 2005-03-11 Janonius, Jan UD, dep.sekreterare PIK 2005-03-11 Johansson, Ylva S, Socialminister 2005-08-23 Jämtin, Carin UD, biståndsminister 2005-06-03 Klasson, Lilian RK-IT, konsult (ConsData) 2005-05-18 Klingström, Annika UD, vakthavande SSSB 2005-03-14 Larsson, Jan SB, statssekreterare 2005-04-15 Larsson, Kjell SRV, chef op. avdelningen 2005-04-01 Lentz, Mattias UD, kansliråd GS 2005-06-10 Lundborg, Hans UD, departementsråd GS 2005-05-03 Melén, Kerstin UD, jourhavande KC 2005-03-17 Molin, Klas UD, departementsråd ASO 2005-04-11 Nordlander, Jan UD, departementsråd, chef KC 2005-04-13 Olofsdotter, Karin UD, chef MK 2005-05-23 Palm, Christina UD, kansliråd KC 2005-04-12 Persson, Göran SB, statsminister 2005-08-24 Rolén, Thomas Ju, expeditionschef 2005-06-07 Salomonson, Christina SRV, generaldirektör 2005-04-01 Sjöberg, Michael S, statssekreterare 2005-08-16 Stertman, Jonas SB, jourhavande tjänsteman 2005-03-03 Svensson, Gunilla UD, dep.sek. KC 2005-07-06 Söder, Annika UD, statssekreterare 2005-04-08 Thöresson, Per UD, expeditionschef 2005-04-08 Walder Brundin, Eva UD, departementsråd ASO 2005-04-11 Weihe, Christina SB, rättschef 2005-03-03

Westerlind, Mikael UD, chef SSSB 2005-04-08 Wolfbrandt, Mikael Fö, dep.sekreterare CIV 2005-03-30 Öberg, Nils Ju, chef polisenheten 2005-08-17 Öhrn, Eva RK, sektionschef 2005-02-24 Örneus, Per UD, kansliråd UD GS 2005-03-23 Polisenheten Ju, ”gruppsamtal” 2005-06-23

Den svenska sjukvårdens ledning och

funktion i samband med tsunamikatastrofen i Sydostasien

26 december 2004

Sten Lennquist och Timothy Hodgetts

Förord

Professorerna Sten Lennquist och Timothy Hodgetts har på Katastrofkommissionens uppdrag utvärderat de katastrofmedicinska insatserna efter tsunamin i Sydostasien den 26 december 2004. Professor Lennquist har under många år spelat en central roll inom katastrofmedicinen både i Sverige och utomlands. Han är dessutom en av få personer med expertis inom området som inte var direkt involverad i handläggningen. Även professor Hodgetts är en internationellt erkänd expert med bred internationell erfarenhet och en central position inom den brittiska katastrofmedicinska organisationen.

Granskningen har gjorts från strikt medicinsk utgångspunkt. Kommissionen kommer senare att väga samman en mängd olika aspekter på hanteringen av tsunamins konsekvenser och även att lämna åtgärdsförslag utifrån ett sådant övergripande perspektiv. Kommissionen har dock bedömt att den föreliggande rapporten utgör ett viktigt bidrag till diskussionen om katastrofberedskapens medicinska aspekter och att den därför bör offentliggöras redan nu.

Synpunkter på en preliminär version av rapporten har lämnats av professor Bertil Hamberger, Karolinska Institutet, docent Per Örtenvall, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, och med. dr Anders Holmström, lärare i krigskirurgi vid Försvarsmakten.

De värderingar, slutsatser och förslag som framförs i rapporten är experternas egna. Kommissionen tar i detta skede1 inte ställning till dessa.

Johan Hirschfeldt Per Molander

Ordförande Huvudsekreterare

1 2005-06-07

Författarnas förord

Tsunamikatastrofen och dess följder är av så stor omfattning att det inneburit en mycket stor utmaning att under den korta tid som stått till förfogande få en komplett bild ens av den begränsade sektor som berör sjukvården. Det hade varit omöjligt om vi inte fått all den hjälp och det genomgående positiva mottagande vi fått inom alla de områden vi granskat både i Thailand och inom Sverige.

Ett speciellt tack vill vi rikta till Thailands sjukhusledningar och sjukvårdspersonal för ett positivt, alltid vänligt och tålmodigt bemötande trots den anstormning av människor som i utredande och undersökande syfte besökt Thailand efter katastrofen. Samtalen med våra kollegor där har givit oss en mycket tydlig bild av den oerhörda belastning som den thailändska sjukvården utsattes för men samtidigt en stor respekt för det enastående och självuppoffrande arbete som gjordes inte bara av sjukvårdspersonalen utan hela den thailändska befolkningen för att på alla sätt hjälpa och stödja trots att de själva så hårt drabbades av katastrofen.

Ett varmt tack också till personalen på Svenska ambassaden i Bangkok och Svenska konsulatet i Phuket för bistånd med praktiska arrangemang under de mycket intensiva veckorna i Thailand.

Behjälplig med arbetet i Thailand var också Anders Holmström, kirurg och lärare i krigskirurgi vid Försvarsmakten med värdefull erfarenhet av katastrofmedicinskt arbete i denna del av världen.

Ett tack vill vi också rikta till alla drabbade och volontärer som beredvilligt ställt upp vid skriftliga och muntliga intervjuer och givit oss mycket värdefull information. Vi har tagit del av många skakande och tragiska upplevelser och vi vill återigen uttrycka vårt djupa deltagande med alla drabbade i denna katastrof. Vi hoppas att denna rapport skall kunna bidra till en bättre svensk beredskap för händelser av detta slag för att i största möjliga utsträckning kunna minska lidande för framtida drabbade.

Linköping och Birmingham 7 juni, 2005

Sten Lennquist Timothy Hodgetts

1. Sammanfattning

  • Flodvågskatastrofen 26 december 2004 drabbade svenska medborgare i Thailand hårt med 543 döda eller saknade och över 1500 skadade, många fler chockade av upplevelser som kommer att ta tid att bearbeta och många som förlorat anhöriga och vänner.
  • Med över 20 000 medborgare i området var Sverige det land som näst värdlandet hade flest skadade som följd av katastrofen.
  • Den thailändska sjukvården mottog en tillströmning av skadade långt överstigande tillgängliga resurser. Totalt omhändertogs på de sex större sjukhusen i Phang Nga, Phuket och Krabi-provinserna drygt 11 000 skadade de första tre dygnen varav 3000 behövde läggas in på totalt tillgängligt antal vårdplatser på drygt 1400. Nära 1400 operationer utfördes under de första tre dygnen på de sammanlagt 33 operationssalarna.
  • Belastningen på sjukhusen var ojämnt fördelad såtillvida att de små och ganska resurssvaga sjukhusen i den norra provinsen hade den ojämförligt största belastningen. Svårigheten att initialt evakuera skadade därifrån skapade en situation som för många skadade var både oerhört påfrestande och skrämmande. Trots att den thailändska sjukvårdspersonalen gjorde allt som kunde göras i denna situation räckte varken personella eller materiella resurser här på långt när till.
  • Den hårda belastningen varade i flera dygn efter katastrofen, då ett stort antal skadade med icke livshotande skador fortsatte att strömma in. Många behandlade utvecklade mycket snabbt sårinfektioner som behövde åtgärdas vilket också bidrog till den kontinuerligt höga belastningen.
  • I denna situation fanns ett stort behov av utifrån tillförda sjukvårdsresurser. Det fanns också ett behov av att tidigt starta evakuering av skadade för att avlasta den thailändska sjukvården och av sjukvård på de uppsamlings- och evakueringsplatser där skadade, många med infektioner, många chockade och en del i dåligt allmäntillstånd, väntade på evakuering.
  • Detta behov av externt tillförda sjukvårdsinsatser har enhälligt omvittnats av såväl skadade svenska medborgare, thailändsk sjukvårdspersonal som volontärer som arbetade med omhändertagande av skadade i katastrofområdet.
  • Med det i tiden utdragna behovet av sjukvårdsinsatser hade svenska sjukvårdsteam kunnat göra välbehövliga insatser trots den långa transporttiden till Thailand.
  • Brister i insamling och bearbetning av information ledde till att detta behov inte uppfattades av svenska myndigheter förrän det var för sent. Resurser som fanns tillgängliga i tidigt skede sändes inte trots att det fanns gott om transportresurser i form av tomma flygplan på väg till Thailand för att evakuera svenska medborgare.
  • Om denna försening förorsakat dödsfall som kunnat undvikas går inte att i efterhand analysera ur detta skadepanorama. Komplikationerna i form av framför allt sårinfektioner var många och det är rimligt att anta att förstärkta sjukvårdsresurser initialt skulle ha reducerat komplikationsfrekvensen. 72 % av intervjuade svenska skadade har kvarvarande funktionsnedsättning eller smärttillstånd 5 månader efter katastrofen
  • Helt klart är att tidigare insatser av svenska sjukvårdsteam i katastrofområdet skulle ha kunnat minska lidande och ängslan hos skadade svenska medborgare som nu i många fall fick behandlas under primitiva förhållanden, i vissa fall av icke sjukvårdspersonal, på uppsamlings- och evakueringsplatser.
  • En större svensk sjukvårdsinsats i tidigt skede hade också behövts för att bättre samordna evakueringen som nu inte blev optimalt organiserad eller genomförd och har blivit föremål för kritik både från skadade och från thailändsk sjukvårdspersonal.
  • En bättre nationell ledning av den svenska sjukvården med en tidigare bemannad stab förstärkt med ytterligare katastrofmedicinsk kompetens – som fanns tillgänglig – hade inneburit förutsättningar för tidigare beslut att sända sjukvårdsteam till området för att fylla många olika behov som nu inte blev tillgodosedda.
  • Den för den nationella sjukvårdsledningen ansvariga myndigheten/enheten, Enheten för Krisberedskap (EKB) vid Socialstyrelsen, hänvisar bristen på tidiga beslut till brist på mandat att agera och oklart regelverk vad gäller sjukvårdsinsatser utanför landets gränser. Den enhet där kompetens inom området skall finnas måste dock i händelse av upplevd brist på eget mandat att agera ha ett ansvar att informera Regeringskansliet och aktivt föreslå/initiera åtgärder som uppenbarligen måste företas utan fördröjning.
  • EKB har genom att inte förrän sent i förloppet mobilisera sin personalstyrka i en adekvat stabsfunktion, och inte förstärka den med erforderlig extern katastrofmedicinsk kompetens, gjort uppenbara felbedömningar av resursbehoven och därmed inte heller förmedlat korrekt information till överordnad och samverkande myndigheter och enheter.
  • Adekvata och snabbt utförda åtgärder för att fylla de många olika behov som nu inte blev tillgodosedda inom detta område skulle med en bättre och mer aktiv ledning inom ansvarig myndighet/enhet kunna ha genomförts inom ramen för befintlig organisation och befintligt regelverk.
  • Inför framtiden bör regelverket för sjukvårdsinsatser utanför landets gränser bättre klarläggas, ledningen för ansvarig enhet inom Socialstyrelsen ses över och en bättre beredskapsorganisation för nationell ledning av sjukvård vid nationsövergripande kris och katastrof både inom och utanför landets gränser utformas.

2. Bakgrund

Tsunamikatastrofen drabbade Sverige hårt, framför allt i Thailand, där mer än 500 svenskar omkom och mer än 1500 skadades. Svenska myndigheter har kritiserats för sen och otillräcklig respons i form av stödinsatser i katastrofområdet och stöd vid evakuering av skadade. En medborgarkommission har tillsats av regeringen i samråd med de politiska partierna i riksdagen med uppgift att utvärdera regeringens och olika myndigheters agerande i samband med katastrofen. Till kommissionen har knutits expertgrupper för att speciellt utvärdera olika verksamhetsområden. I denna rapport redovisas den katastrofmedicinska expertgruppens utvärdering av sjukvården.

Många svenska medborgare tillbringar mycket tid utomlands både i arbetet och under ledighet i internationella turistområden som utgör riskzoner för både naturkatastrofer och terrordåd. Risken för olyckor där många svenskar skadas i främmande land är därför också uppenbar och har ökat i samband med att risken för stora olyckor och katastrofer ökat som följd av samhällsutvecklingen.

Svenska myndigheter har en skyldighet att i sådana situationer så långt möjligt ge stöd och hjälp till drabbade medborgare. Det har hävdats att oklarhet råder om och i vilken utsträckning sådan skyldighet finns och vad den omfattar, vilket påverkat agerandet vid denna katastrof. Detta behöver inför framtiden bättre klarläggas.

Om svenska myndigheter skall kunna ge stöd till drabbade i situationer som denna krävs beredskap i form av planering, utbildning och övning av och inom berörda myndigheter. Dessutom krävs en nationell samordning och ledning av landets resurser med hög be-

redskap, kompetens och mandat att agera. Att framlägga förslag till en sådan funktion ingår i kommissionens uppdrag, för denna expertgrupp inom området sjukvård.

3. Definition av uppdraget

Vid regeringssammanträde 13 januari 2005 tillsatte den svenska regeringen i samråd med de politiska partierna i riksdagen en medborgarkommission, ”2005 års katastrofkommission”, med uppdrag att utvärdera regeringens och olika myndigheters agerande i samband med flodvågskatastrofen i Sydostasien.

Den 7 februari knöts undertecknade Sten Lennquist (Sverige) och Timothy Hodgetts (Storbritannien) till denna kommission som experter i frågor rörande sjukvården, med uppdraget att granska sjukvårdens funktion i anslutning till tsunamikatastrofen både i Sydostasien och inom Sverige.

Enligt uppdragets formulering skulle granskningen av sjukvården omfatta hela omhändertagandekedjan från det att skadan inträffade i samband med katastrofen tills de skadade evakuerats till hemlandet och, i de fall detta behövdes, omhändertagande av sjukvårdsinrättningar i Sverige. Den skulle innefatta en kartläggning av hur ledning och samordning av insatserna gjordes på alla nivåer: nationellt i Sverige, regionalt i de olika sjukvårdsregionerna, i skadeområdet och på sjukhusen i Thailand och vid evakuering av de skadade. Jämförelse skulle göras med hur andra länder med medborgare i området hanterade motsvarande uppgifter. Samordningen mellan svenska insatser och insatserna från andra drabbade länder skulle också utvärderas.

4. Utredningens mål

Målen med denna utredning var:

  • identifiering av skadade svenska medborgares behov av vård- och stödinsatser i katastrofområdet, inför och under evakuering samt vid fortsatt vård i hemlandet
  • identifiering av den thailändska sjukvårdens behov av stödinsatser från svensk sjukvård vid behandling av skadade svenska medborgare
  • kartläggning av i vilken omfattning dessa olika behov var tillgodosedda
  • kartläggning av i vilken omfattning de kunde ha tillgodosetts bättre med ytterligare åtgärder och/eller annan organisation
  • identifiering av eventuella konsekvenser för de drabbade av att behov enligt ovan inte tillgodosetts/tillräckligt tillgodosetts
  • utformande av förslag till rekommendationer avseende hur eventuella brister skulle kunna reduceras eller elimineras genom bättre planering/beredskap inför kommande liknande händelse

5. Genomförande

5:1 Kartläggning av sjukvården i Thailand: belastning och hantering av katastrofen, behov av stödinsatser

  • Den thailändska sjukvårdens struktur, organisation inklusive medicinska katastrofberedskap samt resurser
  • Katastrofens belastning på sjukvården i förhållande till tillgängliga resurser, skadepanorama
  • Sjukvårdens hantering av katastrofen
  • Det upplevda behovet av svenska stödinsatser i vården av skadade patienter
  • Kommunikation och tolkhjälp
  • Psykosocialt stöd
  • Koordination gentemot svenska myndigheter vid
  • Evakuering av skadade
  • Materiella och personella resurser
  • Sjukvårdande insatser

5:2 Analys av skadade svenska medborgares behov av stödinsatser och hur dessa behov tillgodosetts

  • Tolkhjälp
  • Kontakt med anhöriga/hemlandet
  • Kontakt med ambassadpersonal
  • Kontakt med reseföretag/flygbolag
  • Kontakt med psykolog
  • Kontakt med präst
  • Kontakt med svensk sjukvårdspersonal för
  • information om behandling
  • trygghet
  • kommunikation med thailändska sjukvården
  • direkt sjukvårdande insatser
  • koordination av evakuering

5:3 Analys av omhändertagande av skadade i Sverige avseende:

  • Information från nationell ledningsnivå till respektive sjukvårdsregion
  • Disposition av regionernas resurser i regionalt, nationellt och internationellt perspektiv
  • Nationell samordning och samverkan mellan regionerna

5:4 Analys av svenska myndigheters respons ur strategisk och taktisk synvinkel

Socialstyrelsen, Räddningsverket, Krisberedskapsmyndigheten och Försvarsmakten med speciell hänsyn till

  • Insamling och analys av medicinsk information samt värdering av denna information
  • Information till regioner och samverkanspartners inför mottagandet av hemkommande patienter samt koordinering av detta mottagande
  • Identifiering av behovet av medicinska inventerings- och insatsteam i katastrofområdet samt åtgärder för att möta detta behov

6. Begränsningar

Denna rapport omfattar ej:

  • Analys och rekommendationer relaterade till psykologiska reaktioner och psykosocialt stödbehov i fasen efter återkomst till Sverige (kräver längre tids uppföljning)
  • Val, utnyttjande och koordination av flygtransportresurser (utvärderas av annan till kommissionen knuten expert)
  • Agerande från svensk räddningstjänst (utvärderas av annan till kommissionen knuten expert)
  • Omhändertagande, identifiering och hantering av döda (utvärderas separat av kommissionen)

Denna rapport begränsas också av den korta tid som stått till förfogande för arbetet (7/2–25/5 2005) samt av gruppens begränsning till två personer. Nödvändigheten av att genomföra huvuddelen av intervjuerna på engelska kan ha medfört en viss, men sannolikt mycket ringa begränsning.

Användande av utsända strukturerade frågeformulär (se metodbeskrivning) har i viss mån kompenserat bristen på tid genom att möjliggöra inhämtande av upphämtande av uppgifter från ett större antal skadade och volontärer än vad som varit möjligt genom enbart muntliga intervjuer.

7. Metodik

Följande metoder har använts vid denna utvärdering:

1. Strukturerade frågeformulär till sjukhus, skadade och volontärer

2. Semistrukturerade intervjuer av representanter för myndigheter, sjukvårdsregioner, sjukhusledningar, personer som behandlats för skador i samband med och efter katastrofen samt volontärer som arbetat med stödinsatser till skadade

3. Besök på plats i skadeområdet

4. Genomgång av rapporter och dokument

7.1 Strukturerade frågeformulär

Sådana formulär har, med förklarande följebrev, utsänts till:

  • de sjukhus som tog emot huvuddelen av de skadade svenska medborgarna i Phang Nga-, Phuket- och Krabi- provinserna (bilaga 1)
  • de sjukhus som tog emot huvuddelen av de skadade svenska medborgarna i Bangkok (bilaga 1)
  • personer som behandlades för skador i samband med eller efter katastrofen (bilaga 2)
  • volontärer som arbetat med stödinsatser för skadade i Thailand

(bilaga 3)

Formulären till sjukhusen utsändes 3 veckor före besök av expertgruppen och följdes upp med muntliga strukturerade intervjuer.

Formulären till personer som behandlats för skador i samband med och efter katastrofen utsändes till registrerade patienter av de svenska landsting där huvuddelen av de skadade omhändertagits. Formulären har även funnits tillgängliga på kommissionens webbsida och information om dem givits i annonsering i dagspressen. De har efter ifyllande kunnat returneras till kommissionen portofritt och med garanterad sekretess vad avser personuppgifter.

Frågeformulär till volontärerna har på liknande sätt funnits tillgängliga på kommissionens hemsida och information givits i dagspressen. Dessutom har information om dem förmedlats genom den volontärförening som bildats efter tsunamikatastrofen (SIV, Swedish International Volonteers).

Formulären till skadade och volontärer har validerats av frivilliga representanter för båda grupperna före utsändande.

7.2 Strukturerade muntliga intervjuer

Sådana har gjorts med:

a) Thailand

  • sjukhusledningar och sjukvårdspersonal vid de sjukhus som tagit emot huvuddelen av svenska skadade i Phang Nga, Phuket och Krabi- provinserna (Bangkok Phuket Hospital, Phuket International Hospital, Vachira Phuket General Hospital, Krabi Hospital, Takua Pa Hospital, Phang Nga Hospital och Thalang Hospital) samt i Bangkok( Bangkok Hospital, Samitivej Hospital)
  • regionala sjukhusledningar (Provincial Health Offices) i Phuket-, Krabi- och Phang Nga-provinserna
  • ledningspersonal vid hälsoministeriet, Thailand (Ministry of

Health), Bangkok

  • ledningspersonal vid Phuket International Airport samt representanter för de nationella flygbolagen
  • svenska ambassaden, Bangkok
  • svenska konsulatet, Phuket
  • Räddningsverkets insatsstyrka, Phuket
  • Asian Disaster Preparedness Center, Bangkok
  • svenska volontärer boende i Thailand

b) Sverige

  • generaldirektör Kjell Asplund, chefen för beredskapsenheten

Per Kulling samt dr Jonas Holst (Socialstyrelsens representant i Thailand) vid Socialstyrelsen, Stockholm

  • generalläkare Sture Andersson och representanter för Försvarsmakten, Högkvarteret, Stockholm
  • Ivar Rönnbäck, överdirektör, och Kjell Larsson, koordinator för internationella insatser, Räddningsverket
  • regionala sjukvårdsledningar i region Skåne, Västra Götaland,

Östergötland samt Stockholms läns landsting och ledningsgruppen, Uppsala Akademiska sjukhus

  • läkare i ledningsfunktion vid Karolinska sjukhuset
  • läkare i sjukvårdsteam i Thailand
  • ledningspersonal vid det katastrofmedicinska Kunskapscentra i katastrofmedicin (Göteborg, Linköping, Stockholm samt katastrofpsykiatriskt kunskapscentrum, Uppsala)
  • representanter för större reseföretag (Fritidsresor, Apollo) på plats i Thailand under katastrofen
  • representanter för Nordic Assistance på plats i Thailand under katastrofen
  • personer som behandlats för skador i samband med katastrofen
  • anhöriga till personer som skadats och avlidit i samband med katastrofen

7.3 Besök i skadeområdet

Studiebesök har gjorts

  • på samtliga sjukhus där intervjuer gjorts
  • i katastrofområdena i Khao Lak, Phuket och Krabi-regionerna med omgivningar
  • Disaster Victim Identification Centre (DVI), Phuket
  • Provincial Hall, Phuket (uppsamlingsplats för drabbade)
  • Orchid Hotel och Hotel Clinic (uppsamlingsplats för drabbade i väntan på evakuering)

7.4 Granskning av dokument och rapporter

Begärda och granskade dokument och rapporter redovisas på sidan 51–52, selekterade rapporter bifogas i sin helhet (bilagorna 13–23).

8. Händelseförlopp och första larm

01:59 svensk tid (07:59 thai-tid) söndagen 26 december, 2004: En jordbävning med storlek 9,3 på Richterskalan inträffar 30 km under jordytan med epicentrum i Indiska oceanen 240 km utanför Sumatras kust. En flodvåg genereras med en initial hastighet av cirka 800 km i timmen. Hastigheten reduceras vid uppgrundning samtidigt som vågen då växer i storlek.

03.45 svensk tid (09.45 thai-tid) träffar första delen av flodvågen öarna utanför Thailands västkust. Där uppgrundningen är som mest långsträckt (Khao Lak-området) når vågen vid anslaget av kusten en höjd på drygt 10 meter.

04:00 svensk tid (10:00 thai-tid) nås SOS International i Köpenhamn av ett första larm från en överlevande turist i katastrofområdet via mobiltelefon. Samtalet bryts men man startar en omedelbar mobilisering av stabsfunktionerna vid SOS International.

04:15 svensk tid (10:15 thai-tid) får också svenska överlevande från bl.a. Khao Lak-området via mobiltelefoner kontakt med UD i Stockholm och rapporterar omfattande förstörelse och sannolikt många döda och skadade. En av de uppringande (senare i funktion som volontär) uppger att han, när han efter stora svårigheter lyckats få mobiltelefonkontakt med UD, hänvisats till ambassaden i Bangkok för att lämna information.

04:15 svensk tid (10:15 thai-tid) första larm från Phuket till svenska researrangörer som sedan larmas i tät följd. Larmen medför omedelbar mobilisering på de större reseföretagen som redan vid middagstid katastrofdagen sänder personalstaber till skadeområdet för bedömning av situationen, rapportering och förstärkning på plats. Denna personal sänds ner i stora, nästan tomma flygplan med gott om plats för annan insatspersonal.

04:30 svensk tid (10:30 thai-tid) börjar de första skadade efter spontanevakuering strömma in till sjukhusen i Phuket-regionen. Sjukhusen utlöser omedelbart full katastrofberedskap och tillgängliga ambulanser och en stor mängd andra fordon transporterar skadade i skytteltrafik till sjukhusen.

08:00 svensk tid (14:00 thai-tid) CNN och BBC sänder kontinuerligt livebilder som bl.a. visar hur flodvågen slår in mot Thailandskusten och orsakar stor förödelse.

I området befinner sig 20 000 svenska turister, de flesta boende på strandnära hotell längs hela den drabbade kuststräckan.

--------------- 18:30 svensk tid (00:30 thai-tid) tjänsteman i beredskap (TIB) vid Socialstyrelsens enhet för krisberedskap (EKB) informeras av dr Helge Brännström i Umeå. Brännström är koordinator för det svenska flygevakueringsprojektet SNAM och tar upp frågan om denna organisation skall mobiliseras. Detta är enligt uppgift den första externa information som lämnas till EKB. Chefen för EKB, dr Per Kulling, kontaktas i hemmet av TIB.

9. Konsekvenser av katastrofen

9.1 Antalet döda och skadade

Enligt senast tillgängliga uppgifter från thailändska polismyndigheten ( 05 03 25) har sammanlagt 5395 personer identifierats som döda och 2991 registrerats som saknade med följande fördelning:

Nationalitet Döda Saknade

Thai 1903 2032 Övriga länder 1953 959 Oidentifierade 1559 - Totalt 5395 2391

Den omfattande illegala invandringen och oregistrerade gästarbetare innebär en osäkerhet i siffrorna beträffande totalantalet döda och saknade som sannolikt är betydligt högre än vad dessa siffror anger.

543 svenska medborgare har registrerats som döda eller saknade. Av dessa befann sig nära 500 i Khao Lak-området som dels drabbades mycket hårt av katastrofen, dels var ett mycket populärt mål för svenska turister.

Totalt omhändertogs på sjukhusen i Phang Nga, Phuket och Krabi-regionerna drygt 11 000 skadade under de första tre dagarna, varav drygt 3000 behövde läggas in.

Svenska medborgare utgjorde den största gruppen av utländska skadade på samtliga sjukhus. De sex stora sjukhusen i Phang Nga-, Phuket- och Krabi-regionerna redovisar sammanlagt 571 behandlade svenskar i anslutning till katastrofen. Därutöver har ett stort antal behandlats på vårdcentraler, sjukstugor, privatkliniker och hotellkliniker där konsekvent registrering inte skett. Ytterligare ett stort antal har behandlats på uppsamlings- och evakueringsplatser av svenska volontärer med eller utan sjukvårdsutbildning, delvis med stöd av thailändsk sjukvårdspersonal. Sammanlagt 106 skadade vårdades på sjukhusen i Bangkok där konsekvent registrering skett men många av dessa hade evakuerats från de södra provinserna och därmed registrerats även där. Alla de svenskar som behandlats för mindre skador har inte sökt eller behövt fortsatt vård i hemlandet. Det totala antalet skadade kan därför bara bli en uppskattning men ligger enligt observationer som gjorts vid uppsamlingsplatser och evakuering på drygt 1500.

9.2 Skadepanorama

Den exakta fördelningen av skador har varit svår att få fram eftersom registreringen tidvis var ofullständig på sjukhusen i de perifera provinserna. Helt klart är dock att den övervägande majoriteten av skadorna var mjukdelsskador i form av sårskador, stickskador och krosskador, huvudsakligen på extremiteterna. Sådana skador registrerades hos 96 % av de skadade som intervjuades med frågeformulär eller muntliga intervjuer (tabell 6, s. 27). Av samma grupp hade 47 % frakturer, luxationer, ledbands- eller senskador. Dessa skador kan ha varit överrepresenterade i intervjugruppen där majoriteten av patienterna vårdades på ett eller flera sjukhus. Endast enstaka patienter behandlades för skador på bålen, bäckenet och kotpelaren. Av bålskadorna dominerade revbensfrakturer, ofta multipla och i många fall med sekundär lungskada och andningspåverkan. Bukskador som krävde operation var sällsynta. Relativt få skallskador registrerades på sjukhusen. Många skadade hade fått in vatten i luftvägarna och flera av dessa behövde respiratorbehandling och långvarig antibiotikatillförsel.

Skadepanoramat hos dem som kom levande till sjukhusen dominerades således av skador som inte var omedelbart livshotande. En sannolik förklaring är att de som drabbades av mer allvarliga skador – skallskador och bålskador med inre blödningar, som annars är

vanliga efter kraftigt våld – inte överlevde i vattnet eller under den långa väntan på omhändertagande som var oundviklig i de perifert belägna och hårt drabbade områdena. Omhändertagandet försenades också av rykten om ytterligare flodvågor som gjorde att många skadade i panik evakuerades upp i bergs- och skogsområden. Det finns också indikationer på att man inför den stora mängden skadade prioriterat skadade med rimliga chanser att överleva, vilket är i enlighet med vedertagna katastrofmedicinska principer.

Denna skadefördelning hos dem som anlände till sjukhus innebär att mycket få avled efter ankomsten dit. Däremot registrerades många som döda vid ankomsten till sjukhus, framför allt i de hårdast drabbade områdena (105 respektive 50 vid ankomsten döda registrerades vid sjukhusen i Takua Pa och Phang Nga).Enligt tillgängliga uppgifter avled endast en svensk som kommit levande till sjukhus.

Mjukdelsskador och sårinfektioner

Mjukdelsskador i form av sårskador och stickskador kom vid denna katastrof att utgöra ett stort problem. Eftersom de med rätta inte bedömdes som livshotande kom de ofta relativt sent till behandling. Den kraftiga förstörelsen efter flodvågen orsakade föroreningar i vattnet med upprört bottenslam och även på marken. Vävnad som skadats av kraftigt våld i kombination med nedsmutsning, hög temperatur och hög luftfuktighet innebar en hög risk för infektion.

Enligt de thailändska kollegernas egen uppfattning undervärderades denna risk till en början och när skadorna bedömdes rena syddes de primärt. Infektioner utvecklades mycket snabbt, redan efter 1–2 dygn varvid man ändrade strategi och lämnade såren primärt öppna för så kallad fördröjd primärsutur (= efter 3–5 dygn inom den normala läkningsfasen vilket är standard för så kallade högenergiskador, exempelvis skott- eller splitterskador där infektionsrisken är mycket hög). Även i sår som primärt lämnades öppna utvecklades infektion vilket innebär att det sannolikt inte gått att helt undvika infektioner med en annan strategi initialt (se tabell 10).

Endast på ett sjukhus (Takua Pa) lämnades såren i majoriteten av fallen öppna redan från början. En möjlig förklaring är en vittnesuppgift från en svensk skadad som uppger att han opererades av ”en läkare från Bangkok som var specialist på fula sår”, sannolikt traumautbildad. På Takua Pa-sjukhuset registrerades också trots

den hårda belastningen färre fall av sepsis (blodförgiftning) än på övriga sjukhus. Detta kan tyda på att en annan primär strategi genomgående hade kunnat minska infektionsrisken (tabell 10).

Sårinfektionerna kom att innebära ett belastningsproblem eftersom dessa patienter återkom till sjukhusen under de följande dagarna med infektioner som behövde åtgärdas genom att såren öppnades upp och reviderades och antibiotikabehandling insattes. Flera av dessa behövde läggas in. Detta var en bidragande orsak till att belastningen på sjukvården förblev hög under flera dagar efter katastrofen. En annan orsak var att många av dessa skador av prioriteringsskäl och logistiska skäl kom till primär behandling sent.

Infektionspanoramat har identifierats av det thailändska hälsoministeriet som nu gör en kartläggning av den flora av mikroorganismer som identifierats. Huvudsakligen har det rört sig om anaeroba infektioner men vissa mer sällsynta mikroorganismer med högre virulens specifikt för denna situation har också noterats. Bland annat har ett antal patienter med svårbehandlade infektioner med tuberkulom registrerats på patienter från katastrofen. Problemet med multiresistenta organismer (MRSA) som befarats kunna bli stort hos hemvändande svenska skadade har dock blivit mindre än väntat. Ett tiotal fall konstaterades sammanlagt med ganska jämn fördelning på de mottagande regionerna.

I bilaga 4 tabell 1 redovisas de mikroorganismer som enligt sårodlingar dominerade infektionspanoramat på Bangkok Phuket Hospital.

9.3 Skadeområdets geografiska struktur

Analys av sjukvårdens problem och funktion kräver kännedom om skadeområdets geografiska struktur (karta se figur 1). Den drabbade kuststräckan med strandnära turistbebyggelse sträcker sig från Takua Pa i norr ned till Phukets sydspets i söder och därifrån österut längs en bukt med flera ögrupper, däribland det hårt drabbade Phi Phi Islands till södra delen av Krabi-provinsen, en sträcka på drygt 35 mil med en vägsträcka på drygt 40 mil mellan nord- och sydspets, tidvis slingrig väg i kuperad terräng. Områdets huvudflygplats ligger i Phuket mycket nära vattnet och var ytterst nära att slås ut av flodvågen. Flygplatsen är en högtrafikerad internationell flygplats som passeras av drygt 150 000 svenskar årligen.

Figur 1.

Karta över katastrofområdet. Inringade partier visar läget av de större

sjukhusen: I den norra provinsen (Takua Pa och Phang Nga), de tre större sjukhusen i centrala Phuket-provinsen inom samma cirkel samt sjukhuset i Krabi.

Detta långsträckta område drabbades mycket ojämnt av flodvågen. I den nordliga Phang Nga-provinsen, speciellt i Khao Lak-området, fick den långsträckta uppgrundningen till följd att vågen här ”reste sig” till en höjd av drygt 10 meter. Samtidigt är landremsan här mycket flack vilket gjorde att vågen gick så långt som 4 km inåt land och tog med sig det mesta i sin väg. Detta område var tätt bebyggt av strandnära hotellkomplex, många i bungalowstil, ett populärt mål för framför allt svenska och tyska turister varav många barnfamiljer eftersom det ligger långt från tätbebyggelsen i Phuket.

I den längre söderut och mer tätbebyggda Phuket-provinsen är djupförhållandena annorlunda, vågens höjd var mindre vid anslaget och förstörelsen blev därför betydligt mer begränsad. Delar av denna kuststräcka är till synes intakta. Runt Phi Phi Islands i Krabi-provinsen är djupförhållandena likartade som i Phang Nga vilket gjorde att de mycket låga Phi Phi Islands drabbades mycket hårt av förstörelsen och blev delvis helt överspolade. Samtidigt blev antalet döda och skadade här mindre än i de norra provinserna pga den begränsade populationen. Ögruppen ligger cirka 10 nautiska mil från kusten och de skadade evakuerades här huvudsakligen med helikopter till Krabi sjukhus som därmed också blev hårt belastat.

Skadeområdets geografiska struktur och utbredning innebar således att skadade måste tas om hand på flera sjukhus, dels centralt i Phuket-provinserna med ganska god tillgång till sjukvård men också i norra och östra provinserna med högre skadeutfall och betydligt resurssvagare sjukvårdsinrättningar. Som följd av överbelastning i de perifera områdena (framför allt det norra) evakuerades många patienter efter initialskedet till Phuket, andra närliggande sjukhus och även vidare via luftbro till Bangkok en timmes flygtid norrut från Phukets flygplats.

10. Den thailändska sjukvården

10.1 Struktur och resursfördelning

Kännetecknande för den thailändska sjukvården är att såväl standard som resurser starkt varierar mellan olika kategorier av sjukhus och olika regioner. I Thailand finns mycket framgångsrikt drivna privatsjukhus med en standard av högsta internationell klass, två i Phuket-regionen (Bangkok Phuket Hospital och Bangkok International Hospital). Flera större sådana privatsjukhus med ännu högre standard finns i Bangkok. På dessa sjukhus är man van vid att ta emot internationella patienter och här finns internationella koordinatorer som talar flera språk. Standarden på de flesta privatsjukhus i Bangkok är betydligt högre än på svenska sjukhus – genomgående enkelrum, väl tilltagna utrymmen, hög personaltäthet, all tänkbar utrustning och hög professionell standard.

De kommunala sjukhusen har en betydligt lägre standard vad avser både personella och materiella resurser men även här är den professionella kompetensen hög.

Tabell 1 visar resurstillgången vad gäller vårdplatser, operationssalar, intensivvårdsplatser, respiratorer och akutmottagningskapacitet på de sju större sjukhusen i Phang Nga, Phuket och Krabiprovinserna där majoriteten av de svenska skadade omhändertogs.

Tabell 1. Totala antalet vårdplatser, operationssalar, respiratorer och dator-

tomografer på de sex större sjukhusen i Phang Nga, Phuket- och Krabiprovinserna dit majoriteten av svenska skadade fördes.

Sjukhus Vårdplatser Operationssalar Respiratorer Datortomografi

(Ja/Nej)

Bangkok Phuket

130

7

10

Ja

Krabi 340 5 6 Nej Phang Nga 215 4 8 Nej Phuket International

90 4 7 Nej

Takua Pa

177

5

7

Nej

Vachira Phuket

503

6

21

Ja

10.2 Katastrofmedicinsk beredskap

Sjukvården i Thailand har en väl fungerande och väl övad katastrofberedskap. Samtliga sjukhus har uppdaterad katastrofplan. Övningar bedrivs regelbundet och så sent som hösten 2004 genomfördes en övning med deltagande av samtliga sjukhus, även privatsjukhusen. Dock har man aldrig övat en katastrof av denna omfattning. Var och en av de tre sjukvårdsregionerna i Phuketområdet har en ledningscentral (”war room”), välutrustad med kommunikationsutrustning samt bemannad med regionala sjukvårdsledningar med högt kompetent personal. Dessa regionala ledningscentraler står i kontinuerlig kontakt med såväl sjukhusen i regionen som med sjukvårdsledningen i Bangkok.

Ambulanstillgången i området är förhållandevis låg. Ambulanserna är sjukhusstationerade och de kommunala sjukhusen har endast 2 ambulanser vardera, privatsjukhusen 4–6. Ambulanserna är av standardtyp med normalt plats för en bårpatient samt bemannade med sjuksköterskor. Utöver detta finns i Phuketregionen 6 volontärbemannade ambulanser utan utbildad sjukvårdspersonal. Någon prehospital insatsorganisation utöver detta finns ej. Thailändska krigsmakten har såväl stora helikoptrar som transportplan typ C 140 Herkules som kan användas för sjuktransport (och som vid denna katastrof mycket snabbt ställdes till förfogande). Även polisen har helikoptrar som kan användas för sjuktransport av ett mindre antal skadade.

10.3 Belastningen på den thailändska sjukvården i förhållande till resurser

De 6 stora sjukhusen i Phang Nga, Phuket och Krabi-provinserna, dit majoriteten av de skadade och även majoriteten av svenska patienter fördes, registrerade enbart under det första dygnet totalt 4621 inkommande patienter från katastrofområdet (tabell 2). Totalt 1338 av dessa behövde läggas in, vilket skall ställas i relation till ett totalt antal vårdplatser på 1455 varav de flesta vid tiden för katastrofen var upptagna av ”normala” patienter. Drygt 700 operationer utfördes under första dygnet efter katastrofen på de totalt tillgängliga 33 operationssalarna. Andra dygnet registrerades 2973 patienter varav 1070 behövde läggas in och belastningen fortsatte sedan under veckan. Tabell 3 visar antalet operationer på de 6 stora sjukhusen de första 5 dygnen efter katastrofen i relation till det totala antalet operationssalar.

Tabell 2. Antalet behandlade patienter i öppen och sluten vård det första dygnet

efter katastrofen på de sex största sjukhusen i Phuket-området. I den vänstra kolumnen totala antalet vårdplatser på respektive sjukhus.

Sjukhus Vårdplatser

totalt

Patienter

Öppen vård Sluten vård Totalt

Vachira 503 345 150 495 Bangkok Phuket 130 379 119 498 Phuket Internat 90 665 134 799 Krabi 340 498 95 593 Phang Nga 215 410 212 622 Takua Pa 177 986 628 1614

Totalt 1455 3283 1338 4621

Tabell 3. Antalet operationer under de första 5 dygnen efter katastrofen på de sex

största sjukhusen i Phuket-området. I den vänstra kolumnen det totala antalet operationssalar på varje sjukhus. Sammanlagt utfördes under de första fem dygnen 1720 operationer.

Sjukhus Operations-

salar totalt

Antal operationer

26/12 27/12 28/12 30/12 31/12

Vachira 6 39 44 33 35 24 Bangkok Phuket 7 55 39 30 20 20 Phuket Internat 4 111 28 15 19 11 Krabi 7 98 46 54 24 12 Phang Nga 4 39 78 63 29 6 Takua Pa 5 371 142 89 76 70

Totalt 33 713 377 284 203 143

Figur 2. Antalet inkommande patienter totalt och uppdelade på inhemska/turister vid Bangkok Phuket Hospital de första fem dygnen efter katastrofen. Figuren visar den fortsatt höga belastningen även dagarna efter katastrofen.

En så hög tillströmning av patienter varav så många behöver läggas in respektive opereras skulle ha inneburit en enorm belastning på sjukvården varhelst i världen den skulle ha inträffat, även i områden med stor tillgång på sjukhusresurser. Redan det första dygnets patienttillströmning tog tillgängliga personella och materiella

resurser i anspråk till bristningsgränsen. Vid denna katastrof upphörde dock inte patienttillströmningen utan förblev hög under de första 5 dygnen efter katastrofen (Figur 2). Ordinära vårdplatser räckte i detta läge inte till ens på de större sjukhusen utan man fick ta till alla disponibla utrymmen och också provisoriska bäddplatser. Mottagnings- och akutrum användes som extra operationssalar.

Den thailändska sjukvårdspersonalen gjorde i denna situation en enorm och berömvärd arbetsinsats och arbetade initialt dygnet runt.

Personalförstärkningar och sjukvårdsmaterial från Bangkok skickades till Phukets flygplats i en snabbt upprättad luftbro med flygplan från thailändska flygvapnet (C 140 Herkules) och passagerarplan som de nationella flygbolagen ställde till förfogande. Om denna förstärkning skulle ha uteblivit, exempelvis om Phukets flygplats skulle ha slagits ut vilket var mycket nära, skulle situationen ha blivit mycket svår och möjligheterna att rädda liv och hälsa starkt begränsade.

Samtidigt som förstärkningar flögs in startade evakuering av patienter till Bangkok med användande av samma luftbro.

Belastningen i Phang Nga-, Phuket- och Krabi-provinserna var olika hård så till vida att framför allt den norra provinsen drabbades mycket hårt (Tabell 2,3). Detta var initialt oundvikligt med tanke på svårigheten att primärt evakuera patienterna ur området. Många skadade upplevde en oerhört skrämmande situation på sjukhusen i Takua Pa och Phang Nga där hundratals skadade tidvis väntade på behandling (bilaga 5–9). En del skadade beskriver situationen som ”mardrömsliknande”. Frivilliga med sjukvårdsutbildning gjorde, trots egna skador och saknade anhöriga, berömvärda insatser i omhändertagandet av skadade. Här fanns ett stort behov av förstärkning under de första dygnen efter katastrofen. En liknande, men inte fullt så dramatisk situation rådde på sjukhuset i Krabi.

Den svåra situationen i de perifera provinserna kan inte skyllas thai-sjukvården som gjorde en enastående arbetsinsats. Många skadade och drabbade svenskar vittnar också om självuppoffrande insatser från thailändarna som själva drabbats hårt av katastrofen. Man samlade ihop och tillhandahöll kläder till skadade som blivit av med alla sina tillhörigheter, man ställde upp med transporter utan kostnader och man gjorde frivilliga stödinsatser på sjukhusen.

10.4 Behov av svenska stödinsatser på thailändska sjukhus enligt intervjuer med thailändsk sjukvårdspersonal

Före intervju med de thailändska sjukhusens ledningsgrupper och personal ställdes i ett i förväg utsänt frågeformulär frågan om vilka stödinsatser från svensk sida som var, eller kunnat vara, av värde i en situation som denna. Svaren framgår av Tabell 4.

Tabell 4 Svar på enkätfråga till thailändsk sjukvårdspersonal:” What kind of sup-

port from Sweden was, or would have been, of value in a situation like the tsunami disaster, and to what extent was that received? “

Needed/desirable? Received?

Support

Yes No Yes No

Staff for communication

5

1

0

6

Staff for interpretation

5

1

1

5

Psychosocial support

5

1

1

5

Coordination of evacuation

6

0

2

4

Equipment 6 0 0 6 Drugs 6 0 0 6 Trauma teams 6 0 0 6 Anaesthesiologists 6 0 0 6 Nurses 4 2 0 6

Behov av personal för etablering av samband med hemland och anhöriga kanske är specifikt för denna katastrof. Önskan att komma i kontakt med anhöriga och hemlandet är naturligt när man drabbats av skada och/eller förlust av anhörig. Mobiltelefonnätet var drabbat av både tekniska störningar och överbelastning. Många skadade hade förlorat sina mobiltelefoner i flodvågen. Ambassadens begränsade personaltillgång begränsade också möjligheten att få stöd med sådant därifrån.

Önskemålet om tolkhjälp bedöms klart motiverat. De flesta thailändska läkare talar hygglig engelska, sjukvårdspersonalen i övrigt däremot i mycket begränsad omfattning. En skadad har självfallet behov att kunna kommunicera med den som ansvarar för hans/hennes behandling.

Psykosocialt stöd från svensktalande personal är också ett naturligt behov eftersom språksvårigheter och kulturella skillnader gör det svårt för värdlandet att tillhandahålla sådant stöd.

Behov av koordination för evakuering berörs närmare nedan. Det framförda önskemålet om sjukvårdsutrustning och läkemedel från Sverige är mer förvånande. Den upprättade luftbron från Bangkok försåg Phuket-provinserna med både utrustning och läkemedel betydligt snabbare än vad som skulle ha varit möjligt att få fram från Sverige. Möjligen har behovet uppfattats så stort att detta inte räckt.

Det framförda önskemålet om behov av stöd från svensk sjukvårdspersonal bör ses mot bakgrund av den mycket stora och i tiden utdragna belastningen på den thailändska sjukvårdspersonalen. Den bör också ses mot bakgrunden av att sjukvårdspersonal som befann sig i området som turister på flera sjukhus ställde upp med vad som bedömdes vara mycket värdefulla insatser. Detta är en komplicerad fråga som behandlas separat i denna rapport (se 15:1–5). Intressant är dock att konstatera att samtliga tillfrågade sjukhus angivit ett sådant behov vilket står i kontrast till Socialstyrelsens rapport där man anger att man från thailändsk sida avböjt sådan förstärkning.

De högra kolumnerna i tabellen indikerar att de önskade stödfunktionerna tillhandahållits i mycket begränsad omfattning.

I tabell 8 redovisas de skadades uppfattning om behov av stödinsatser till den thailändska sjukvården.

11. Evakuering av skadade

Så länge god sjukvård kan förmedlas på plats råder normalt ingen brådska med evakuering av skadade till hemlandet utan detta bör göras först när patienten är i så bra skick som möjligt inför transport och goda transportförhållanden kan arrangeras. Här fanns dock skäl att starta en tidig evakuering dels för att avlasta den hårt pressade thailändska sjukvården, dels eftersom många skadade befann sig i psykiskt chocktillstånd efter sina upplevelser och/eller förlust av anhöriga och vänner och det då blir ett naturligt behov eller önskemål att snarast komma åter till hemlandet. Undantag utgjorde de som ville stanna kvar för att söka efter saknade anhöriga vilket måste respekteras.

Normalt har SOS International till uppgift att evakuera skadade skandinaver till hemlandet genom avtal med försäkringsbolag och resebyråer. SOS International sände också tidigt team till Thailand för planering och samordning av evakueringen. SOS Internationals resurser är dock inte dimensionerade för en katastrof av denna

omfattning (se rapport från SOS International, bilaga 15). Reseföretagen kan inte förväntas ta ansvaret för evakuering av skadade (med undantag av lättare skadade som efter behandling kan flyga hem sittande och inte behöver övervakning av sjukvårdspersonal under transport). Här krävdes således insatser från de nationer som hade skadade medborgare i området.

En nödvändig åtgärd för att planera och genomföra en sådan evakuering är att sända sjukvårdsteam för lägesinventering, samordning med värdlandets sjukhus och bedömning av de skadades tillstånd inför transport. Eftersom de skadade var utspridda över ett mycket stort område både på de tre provinserna i Phuket-regionen, i Bangkok och på uppsamlingsplatser efter behandling på sjukhus fanns behov av ett stort antal sådana team som kunde fördela områdena mellan sig och kommunicera med en ledningsgrupp som sedan samordnade evakueringen. Sådana inventeringsteam (assessment teams) utsändes redan katastrofdagen av SOS International men räckte numerärt inte till för att täcka hela denna funktion.

På denna punkt uppvisade den svenska organisationen stora brister. Till skillnad mot SOS International och även andra länder med medborgare i området (Finland, Italien, Tyskland), som sände sådana ”assessment teams” till Thailand redan katastrofdagen, fanns inget sådant team med officiellt mandat att samordna evakueringen förrän 4 dygn efter katastrofen då Jonas Holst från Socialstyrelsens Enhet för Krisberedskap (EKB) anlände till Thailand med denna uppgift med en mycket begränsad medarbetarstab (en sjuksköterska).

Ett antal lättare skadade och även enstaka liggande skadade hade då redan evakuerats med reseföretagens flygplan, av SOS International och med hjälp av andra nationers evakueringsflyg. Mot den svenska evakueringsinsats som sedan påbörjades har framförts kritik både från skadade, dem som deltagit i arbetet och från den thailändska sjukvården.

Uppenbarligen brast ledning och samordning av de team som skulle planera och genomföra evakueringen vilket sannolikt berodde på att de som hade uppgift att leda den dels kom till området för sent, dels hade alldeles för små resurser till sitt förfogande.

Skadade svenska medborgare har vid intervjuer varit starkt kritiska mot evakueringen som beskrivits som ”kaos” och ”skandal”(se även bilagorna 10–12). Man har i vissa fall på sjukhusen besökts av upp till 4 olika ”team” under samma dag där ingen haft

kännedom om de andras existens eller beslut och såväl patienterna som den thailändska sjukvårdspersonalen har fått motsägande uppgifter. Man har tagit med (eller försökt ta med) patienter utan att tala med ansvariga thailändska läkare, vilket har väckt irritation hos de för övrigt mycket toleranta thailändska kollegerna. Man har tagit ut patienter till Bangkoks flygplats där de fått ligga i många timmar då aviserade flygningar uppskjutits eller inställts. Man har inte informerat patienterna om transportförhållandena som i vissa fall har inneburit att ligga på militärbår under flygningar som blivit mycket långa pga att de utförts med kortdistansplan som måste mellanlanda på vägen. Patienterna borde i dessa fall ha fått information och givits valfrihet att uppskjuta transporten.

Uppenbarligen har samordningen i varje fall tidvis varit mycket dålig mellan olika aktörer: SOS International, andra skandinaviska aktörer, evakueringsinsatser på enskilda initiativ, team som arbetat på Socialstyrelsens uppdrag utan klara direktiv eller samordnande ledning. Detta har drabbat redan hårt drabbade skadade och orsakat berättigad irritation hos värdlandets sjukvårdsorganisation.

Denna brist på organisation och planering i evakueringsprocessen har uppenbarligen också bidragit till att informationen om vilka patienter som lämnat Thailand varit bristfällig. Man har tidvis inte känt till vilka skadade som funnits ombord förrän planen landat i Sverige och detta har försvårat den fortsatta transporten inom landet. Detta borde ha kunnat undvikas med en bättre koordination och ledning i Thailand.

Kritik för detta bör inte riktas mot enskilda aktörer som säkert försökt göra det bästa av situationen. Noteras bör också att kritiken inte är genomgående, insatser från vissa team har omnämnts positivt. Ett grundläggande fel var dock att ingen i tidigt skede kunde ta ett effektivt ledningsansvar för detta och snabbt etablera en organisation på plats med kvalificerad personal som kunde leda denna verksamhet. Med det stora skadeutfallet och skadeområdets utspridda karaktär borde det ha varit uppenbart att en personalstark organisation behövts för denna verksamhet.

Det har också varit en tydlig önskan från de thailändska kollegerna att diskussion om enskilda patienters evakuering, med de svåra beslut som måste fattas, bör föras mellan värdlandets kolleger och kolleger med jämbördig erfarenhet och kompetens. När det rör sig om svårt skadade bör det vara team med klinisk och traumatologisk kunskap på samma nivå som värdlandets ansvariga kliniker.

Prehospitala team, läkare inom annan specialitet eller med begränsad klinisk erfarenhet är ingen lämplig resurs för detta ändamål.

12. Mottagande av skadade i Sverige

12.1 Mottagande på flygplatserna och vidaretransport inom landet

Det är en dominerande uppfattning hos både skadade och anhöriga och de som arbetat inom den mottagande organisationen att mottagandet på själva flygplatserna organiserades och genomfördes mycket bra. På flygplatserna fanns en förberedd organisation med förberedda lokaler och tillgång till både sjukvårdspersonal och psykologer. Däremot uppstod problem med vidaretransport av de skadade inom Sverige eftersom man i brist på svensk ledningsorganisation i Thailand i många fall inte fick någon information om vilka patienter som var ombord på planen utan detta blev klart först vid landningen i Sverige,.

Ansvar för vidare transport inom Sverige tilldelades den regionala sjukvårdsledningen i Västra Götalandsregionen. Det naturliga kanske hade varit att lägga denna funktion i Stockholm, eftersom majoriteten av flygplanen destinerades dit och de flesta skadade hade sin hemvist där. Motivet till beslutet var att Stockholms läns landsting hade tillräckligt med att planera mottagandet av sina egna patienter. Den regionala sjukvårdsledningen i Västra Götaland gjorde dock ett utmärkt arbete trots avståndet till Arlanda och trots brist på information om vilka patienter som förväntades. En framtida planering bör innefatta en förberedd organisation för koordination av vidaretransporter inom hemlandet som samverkar med en motsvarande väl fungerande organisation i skadeområdet. Här bör både positiva och negativa erfarenheter från denna katastrof kunna utnyttjas.

12.2 Omhändertagande av skadade på svenska sjukhus

Expertgruppen har besökt de sjukvårdsregioner som tog hand om det största antalet skadade (Västra Götaland, Skåne, Östergötland, Stockholms läns landsting) och dessutom gjort intervju med ledningsgruppen på Akademiska sjukhuset i Uppsala där också många

drabbade hade sin hemvist. Fördelningen av skadade på de fyra större regionerna framgår av tabell 5.

Tabell 5. Totala antalet skadade som behandlades inom de större sjukvård-

regionerna och det antal som behövde läggas in för sina skador vid hemkomsten.

Region Totalt antal skadade Inlagda MRSA-positiva

Stockholms läns landsting 461 147 6 Västra Götaland 400 80 2 Skåne 65 26 3 Östergötland 40 14 1 Uppsala Akademiska sjukhus 58 11 -

I samtliga dessa regioner fungerade organisationen väl. Sjukhusen aktiverade sina i samtliga fall uppdaterade och väl fungerande katastrofplaner och mobiliserade därmed sina ledningsgrupper som arbetade enligt plan. Vid mottagandet fokuserades på risken för infektioner, framför allt med multiresistenta organismer, varför skadade i de flesta fall placerade på specialavdelningar på infektionsklinikerna. Förekomst av MRSA visade sig dock mindre än väntat (tabell 5), men den använda strategin innebar en god säkerhet och är en användbar test inför en eventuell framtida katastrof där informationsproblematiken kan vara av mer allvarlig natur.

Inom Stockholms läns landsting har några av de större sjukhusen framfört kritik mot brist på information vilket försvårat planeringen avseende mobilisering och friställande av resurser. En del av detta kan hänföras till att information (eller uppgift om brist på information) inte vidarebefordrades till sjukhusen i den utsträckning som kunde ha varit önskvärt. Detta medförde dels frustration, dels egna initiativ från sjukhusen för att sända resurser till katastrofområdet.

Delegationer från EKB till de tre större regionerna att utvälja och sända sjukvårdsteam (när beslut om detta fattades ganska sent i förloppet) uppfattades på många punkter som oklara avseende både uppdragens målsättning och karaktär och kriterierna för selektion av personal. Regionernas val av personal ter sig också i några fall egendomligt vilket sannolikt kan hänföras till detta. Klara riktlinjer behövs när och om denna uppgift delegeras.

En representant för katastrofledningen i region Skåne (den prehospitala organisationen KAMBER) svarade på expertgruppens förfrågan varför man inte skickat personal med traumatologisk kompetens till en katastrof där trauma så utpräglat dominerade skadepanoramat med att ”Jag hittade inte namnen på regionens traumateam.” En sådan okunnighet och brist på initiativförmåga hos en person i ledningsansvarig ställning vad gäller personal som på regionens och statens bekostnad utbildats för denna verksamhet är anmärkningsvärd.

En del av de patienter som lades in på infektionskliniken på UMAS (Universitetssjukhuset i Malmö) reagerade för brist på empati från personalens sida. Ett kontaktnät mellan skadade etablerades med anledning av detta och dess företrädare har inbjudits att för den samlade personalen redovisa sina upplevelser som också beskrivs i nedtecknat vittnesmål (bilaga 10,11).

Sjukhuset och dess personal har på ett mycket bra sätt tagit till sig denna kritik och använt erfarenheterna som bas för utbildning av personal inför framtida liknande händelser. Samma reaktion har noterats hos en del patienter som kommit till USIL, Universitetssjukhuset i Lund, (bilaga 12) men även här har man på ett konstruktivt sätt tagit till sig erfarenheterna.

Behovet av psykologiska stödinsatser i samband med hemkomsten har av patientintervjuerna att döma i de flesta fall varit väl tillgodosett. Undantag finns där en del patienter som inte lagts in på sjukhus vid hemkomsten hade önskat bli aktivt kontaktade av psykolog, men alla har fått information och erbjudits att själva ta kontakt och fått hjälp när man gjort så. Bristande engagemang och rutin hos de kommunala grupperna för psykologiskt och socialt omhändertagande (POSOM) har påtalats av flera skadade och dessa gruppers beredskap för olyckor av denna art och omfattning bör ses över med ledning av erfarenheterna från denna katastrof.

Katastrofen inträffade vid ett gynnsamt tillfälle för den svenska sjukvården. Elektiv (planerad) verksamhet låg nere under helgdagarna och en del avdelningar var stängda. Det var därför möjligt inom samtliga regioner att snabbt mobilisera lediga vårdplatser i ganska stort antal. Genomgående hade mobiliserats större resurser än vad som visade sig behövas för mottagande av skadade.

Samtidigt som det aldrig är fel att initialt ”överlarma”, hade en bättre planering och koordination av evakueringen enligt ovan kunnat leda till sådan information att man kunnat trappa ner beredskapen och öppna upp en del av de platser som nu reserverats för

katastrofpatienter. På många sjukhus stod nu stora resurser uppbundna i många dagar pga brist på information vilket väckt kritik med hänsyn till den svenska sjukvårdens behov att optimalt utnyttja tillgängliga resurser.

12.3 Nationell samordning

Denna katastrof engagerade hela nationen och Socialstyrelsen har därmed enligt riksdagsbeslut ansvaret för den nationella samordningen och ledningen av sjukvården. Denna uppgift bör naturligt ligga på enheten för krisberedskap vid Socialstyrelsen (EKB).

EKB:s strategi var att lägga ut ansvar och uppgifter på de olika sjukvårdsregionerna. Man valde att kommunicera med tre regionala sjukvårdsledningar: Stockholms läns landsting, Västra Götalandsregionen och Skåneregionen. Bedömningen var att de flesta skadade var bosatta inom dessa områden. Övriga regioner och sjukhus i Sverige fick därmed mycket begränsad eller ingen information samtidigt som man ansåg sig nödsakad att vidta beredskapshöjande åtgärder eftersom man inte visste om man förväntades ta emot skadade, hur många och när. Detta har föranlett kritik från de sjukhus och regioner som inte informerats. Det borde ha varit möjligt att vid EKB ha mobiliserat en tillräcklig stab för att kunna förmedla samma information till landets samtliga regionala sjukvårdsledningar.

De nämnda tre regionerna fick också uppgiften att utsända team till skadeområdet när beslut om detta fattades. Det råder oklarhet och olika uppfattningar om vilka urvalskriterier och vilka uppgifter som angivits för dessa team. Det sena beslutet att sända sjukvårdsteam till platsen och den begränsade mängd personal som rekryterades för denna uppgift har också föranlett kritiska synpunkter. Detta och de eventuella konsekvenser det kan ha haft, behandlas separat i denna rapport (se 15:1–5).

13. Intervjuer med skadade svenska medborgare

Två typer av intervjuer har genomförts: (1) strukturerade frågeformulär (bilaga 1) som dels utsänts till patienter genom landstingens försorg, dels kunnat rekvireras från kommissionen eller funnits på dess webbsida vilket annonserats i dagspressen, samt (2) struk-

turerade muntliga intervjuer av skadade som bedömts ha information av speciellt intresse för utredningen. Med dessa både metoder har sammanlagt 121 personer som behandlats för skador i anslutning till tsunamikatastrofen intervjuats.

13.1 Strukturerade frågeformulär

Formulären har vid tidpunkten för rapportens sammanställning insänts ifyllda av 90 patienter med en medelålder av 41 år. 56 % var män och 44 % kvinnor. 96 % uppgav att de haft sårskador, 30 % frakturer, luxationer, ledbands- eller senskador, 10% skallskador, 23% thoraxskador (huvudsakligen revbensfrakturer, i 20% av fallen med sekundär lungskada), 5 % bukskada, 7 % bäckenskada, 6 % ryggskada. 35 % uppgav sig ha fått in vatten i luftvägarna. Flertalet av dessa skadade hade således multipla skador. Sårskadorna var nästan i samtliga fall multipla.

Tabell 6. Skadefördelning hos intervjuade patienter

Skadetyp %

Sårskador 96 Frakturer/ledbandskador 47 Skalle 10 Bröstkorg 23 Buk 5 Bäcken 7 Ryggrad 6

Siffrorna visar att många hade multipla skador

Sjuttiotvå % av de intervjuade angav kvarvarande men form av funktionshinder oh smärttillstånd vid intervjutillfället 4–5 månader efter katastrofen.

I 61 % av fallen hade skadorna inträffat i de norra provinserna och majoriteten av dessa patienter primärt omhändertagits på sjukhusen i Takua Pa och Phang Nga. 14 % hade skadats i Phuketprovinsen och 25 % i Krabi-provinsen.

De skadade har i en tabell fått ange vilka behov av stödinsatser utöver sjukvård som hade behövts i samband med behandlingen.

Svaren framgår av tabell 7 och visar att ett övervägande antal av de tillfrågade ansett att samtliga de angivna stödinsatserna behövts eller varit önskvärda.

Tabell 7. Behov av icke medicinska stödinsatser och i vilken omfattning dessa

behov tillgodosetts enligt värdering av intervjuade skadade.

Stödinsats Behov Behov tillgodosett

Ja

(%)

Nej (%)

Skala 1–5 där

1 = Inte alls

5 = Fullt tillfredsställande

Tolk thai/engelska

68

32

1.2

Kontakt med anhöriga 83

17

1.4

Stöd från ambassad

88

18

1.3

Stöd från reseföretag 81

19

1.9

Svensktalande psykolog 45

55

1.1

Praktiska problem (Kläder, transport)

88

12

3.2

I samma tabell framgår hur de skadade bedömt dessa behov tillgodosedda angivet på en skala 1–5 där 1=”inte alls tillfredsställande” och 5=”mycket väl tillfredsställt”. Tabellen visar att majoriteten av de tillfrågade rankade samtliga behov som ”inte alls tillfredsställande” tillgodosedda med undantag för praktiska stödinsatser, där framför allt insatser från thailändare och volontärer framhållits.

Tabell 8 visar hur de skadade uppfattat det värde det skulle ha haft att få stöd från svensk sjukvårdspersonal på plats i olika avseenden. Det bedömda värdet av detta rankades på en skala 1–5 där 1=”inte så viktigt” och 5=”mycket värdefullt”.

Tabell 8. Intervjuade patienters svar på frågan hur värdefullt det skulle ha varit

med insatser från svenska sjukvårdsteam i olika funktioner.

Funktion Värde rankat på skala 1–5

1= Inte viktigt, 5= Mycket värdefullt

Information/förklaring om skador

4.38

Trygghet i behandlingen

4.36

Kontaktlänk mellan skadade och thailändsk sjukvårdspersonal

4.37

Direkta behandlingsinsatser

4.29

Planering och samordning av evakuering

4.49

Av tabellen framgår att den övervägande majoriteten av de skadade bedömde stöd från svenska sjukvårdsteam på plats som ”mycket värdefullt” i alla dessa avseenden.

En del av dessa behov rankades lägre hos skadade som behandlades för mycket lindriga skador och även hos en del skadade som själva var sjukvårdspersonal och hade lättare att klara av detta på egen hand.

13.2 Muntliga strukturerade intervjuer

Dessa har utförts dels med enskilda skadade, dels i grupp (familjer eller andra grupper med naturlig sammanhållning eller gemensamma erfarenheter) där man kunnat både komplettera och bekräfta varandras information. Flera av dem som intervjuades på detta sätt var själva sjukvårdspersonal. Trovärdigheten hos de intervjuade bedömdes genomgående som mycket god.

De muntliga intervjuerna gav samma bild av behoven som redovisats i tabellerna 7 och 8 ovan. De gav dessutom värdefulla ögonvittnesskildringar av situationen på de olika sjukhusen och under evakueringskedjan (bilaga 5–10) och är en viktig grund för att bedöma det behov av insatser som förelåg.

Skildringarna bekräftar expertgruppens observationer vad gäller den stora diskrepansen i både belastning och resurser mellan de perifera sjukhusen i framför allt de norra provinserna och sjukhusen i centrala Phuket-regionen.

Ögonvittnesskildringarna från framför allt sjukhusen i Takua Pa och Phang Nga är skrämmande (se även bilagorna 5–9). De skadade vittnar om en krigsliknande situation med 100-tals skadade köande för att komma in i sjukhuset. Enligt en intervjuad grupp skedde inte registrering av alla skadade (”högst en tredjedel”), och om detta är korrekt, skulle de siffror som anges i tabell 2 angående antalet omhändertagna patienter behöva dubbleras. Det påverkar också siffrorna avseende antalet omhändertagna svenskar eftersom de utgjorde en mycket stor grupp vid just Takua Pa-sjukhuset.

Av det som redovisas beträffande förhållandena på sjukhuset(se även bilaga 5–7) kan nämnas:

  • Helt otillräckliga vårdplatser, även svårt skadade fick ligga på golvet på filtar i provisoriska lokaler.
  • Provisoriskt övertäckta döda låg eller transporterades fullt synligt för patienterna.
  • Läkemedlen räckte inte till alla. En patient berättar hur han i desperation ”stal” på sjuksköterskeexpeditionen för att få smärtlindring till sin lidande familj.
  • En del sår lades om utan att ens göras rent, vid omläggning fanns både grus och främmande partiklar i såren som redan då blivit kraftigt infekterade.
  • En del patienter som inte själva kunde gå nödsakades urinera vid sina sängplatser vilket skapade en ”ohygglig stank”.

En svensk läkare stoppade enligt uppgift nästan med våld en planerad amputation av en arm på en ung svensk flicka där armen sedan kunde bevaras med fullgod funktion. Amputationer av extremiteter som potentiellt kan bevaras är inte en accepterad katastrofmedicinsk metod för att spara resurser, och har sådant skett, är det naturligtvis allvarligt.

En patient med sex revbensfrakturer och pneumothorax låg över två dygn med ett thoraxdrän som man inte lyckades få in i lungsäcken och med tilltagande andningssvårigheter. Hon överlevde genom att hon via mobiltelefon lyckades få kontakt med en affärsbekant i Bangkok som ordnade privat hämtning till ett Bangkoksjukhus där hon omedelbart fick intensivvårdsbehandling utan vilken hon sannolikt inte skulle ha klarat sig (hon visade sig samtidigt ha en leverskada med blödning).

Nedtecknade vittnesskildringar från de hårdast belastade sjukhusen redovisas i bilagorna 5–9. Vittnesmålen har gjorts anonyma i

rapporten, men personerna bakom dem finns under sekretesskydd arkiverade av kommissionen och samtliga har förklarat sig beredda att bli kontaktade för konfirmation av uppgifternas sanningsenlighet.

Enligt många vittnesmål gjorde den thailändska sjukvårdspersonalen här allt som över huvud taget kunde göras men resurserna räckte helt enkelt inte till trots att förstärkningsteam kom från bl.a. Bangkok-sjukhusen. En orsak till att flera patienter inte evakuerades i tidigt skede var dels rykten om en ny flodvåg som togs på allvar och som gjorde att man inte ville skicka ut patienter och personal på vägarna, dels en köbildning till befintliga avtransportresurser.

Många skadade (även de med sjukvårdskunskap) var uppriktigt oroade och i vissa fall övertygade om att de inte skulle överleva under dessa omständigheter. Flera hade dessutom redan förlorat anhöriga. Detta är bakgrunden till de nödrop som nådde Sverige med innehållet ”Patienter kommer att dö här om det inte görs något”. Tidigt utsända svenska sjukvårdsteam för inventering hade dels fått fram en riktig bild, dels kunnat ge värdefullt stöd till de drabbade i denna situation. Noteras bör att de team som sändes från exempelvis SOS International och resebyråerna redan på katastrofdagen befann sig i aktion i Thailand redan på måndagen lokal tid, samtidigt som situationen på exempelvis Takua Pa-sjukhuset var som den ovan beskrivna under ytterligare flera dagar.

På tisdagen beslutade den svenska ambassadören, som redan tidigare besökt Takua Pa-sjukhuset, att samtliga svenska medborgare skulle evakueras från sjukhuset till Phuket. Enligt intervjuade svenskar fick man pressa på ambassadören hårt för att få denna evakuering till stånd innan risken för komplikationer och förlust av liv blev överhängande. Han lyckades på tisdagen få till stånd en evakuering med bussar till Phukets flygplats.

En annan vittnesuppgift av intresse för bedömning av behovet av svenska stödinsatser är upplevelsen hos dem som enligt ovan evakuerades från Takua Pa till Phukets flygplats med målet att därifrån transporteras till sjukhusen i Bangkok. På flygplatsen i Phuket placerades de skadade i en hangarliknande uppsamlingshall, enligt uppgift med en temperatur på upp till 30°, där de fick ligga i flera timmar. Eftersom Phuket är en internationell flygplats centralt i katastrofområdet hade man förväntat sig att här mötas av både svensk ambassadpersonal och svensk sjukvårdspersonal men inget av detta fanns. En del thailändsk sjukvårdspersonal fanns dock.

Luftbron mellan Phuket och Bangkok hade då upprättats av det thailändska flygvapnet och de nationella flygbolagen. Det rådde dock kö till transporterna och enligt de skadade rådde ”djungelns lag”; man fick slåss om ”köbiljetter” för att komma med. Många av de svenska skadade som då köade hade svåra skador och var i dåligt allmäntillstånd. Så småningom anlände en svensk volontär från Bangkok, affärsmannen Håkan Skoglund, som tog på sig arbetet att stödja och prioritera svenskarna inför evakueringen och han gjorde en utomordentligt fin insats. Tack vare honom kom de svenskar som behövde bårtransport med de thailändska Herkulesplanen till Bangkok där omhändertagandet både på flygplatsen och på sjukhusen fungerade utmärkt ända fram till evakueringen till Sverige, vilket närmare redovisas nedan.

Sammanfattningsvis framkom vid dessa intervjuer mycket stora och välgrundade behov av svenska stödinsatser till dessa drabbade. Sådana insatser var naturligtvis praktiskt inte möjliga under de första timmarna efter katastrofen. Redan på katastrofdagen gick dock 100-tals tomma flygstolar ner till Thailand. Redan på katastrofdagen avreste också till Thailand team från svenska reseföretag, svenska kyrkan samt SOS International och även sjukvårdsteam från andra länder (Italien, Tyskland, Finland, England). Många av dessa team var i aktion redan tidigt på måndagen lokal tid. Svenska team skulle utan tvekan ha kunnat göra stora insatser för svenska drabbade under den mycket kritiska period som varade i flera dagar. Avsaknaden av svensk personal och bristen på svenska insatser här har givit upphov till berättigad kritik.

14. Intervjuer med volontärer

Insatser från frivilliga volontärer i form av personer som befann sig i Thailand som turister eller av andra skäl kom vid denna katastrof att få mycket stor betydelse. Många volontärer gjorde berömvärda och i flera fall avgörande insatser på flera olika nivåer och inom flera olika verksamhetsområden. En övergripande kartläggning av volontärernas insatser utförs vid katastrofmedicinskt kunskapscentrum vid Karolinska institutet. I denna utredning har enbart fokuserats på de insatser som varit direkt kopplade till behandling och vård av skadade svenska medborgare.

Intervjuer har på samma sätt som för de skadade genomförts på två sätt: (1) strukturerade frågeformulär (bilaga 3) som funnits till-

gängligt på kommissionen, annonserats i dagspressen och även spritts inom volontärernas egen organisation SIV (Swedish International Volunteers), samt (2) strukturerade djupintervjuer med volontärer vars erfarenheter bedömdes vara av särskilt intresse.

14.1 Strukturerade frågeformulär

Frågeformulären besvarades av 28 personer, 14 kvinnor och 14 män, medelålder 43 år. Av dessa hade 8 utbildning inom/erfarenhet av sjukvård: 3 läkare, 1 läkarstuderande och 4 sjuksköterskor.

Samtliga tillfrågade deltog i behandling av skadade i ett antal varierande från ett 20-tal till flera hundra. Många hade redan behandlats på vårdcentral eller sjukhus och väntade på evakuering på provisoriska uppsamlingsplatser. Andra med lindrigare skador kom till dessa uppsamlingsplatser primärt för att få hjälp och vård. Den övervägande majoriteten av dessa skadade hade infekterade sår. Tabell 9 visar hur många av de tillfrågade som utförde sjukvårdsinsatser av olika slag.

Tabell 9. Sjukvårdsinsatser utförda av 28 tillfrågade volontärer

Åtgärd Utfört av

(antal)

Därav utan sjukvårds-

utbildning

Borttagande av stygn i infekterade sår

6

3

Sårrengöring 12 8 Uttömmande av var 10 4 Omläggning 10 8 Utdelning av antibiotika 12 4

Av dem som saknade sjukvårdutbildning hade åtgärderna i majoriteten av fallen utförts utan tillgång till stöd från medicinskt utbildad personal. På frågan om det skulle haft ett värde att få sådant stöd värderat på en skala 1–5 (1= Håller inte med, 5 = Håller helt med) svarade de tillfrågade i genomsnitt 4.3.

14.2 Muntliga strukturerade intervjuer

10 volontärer har intervjuats i enskilda djupintervjuer. Av dessa var 3 läkare, 1 läkarstuderande och 1 sjuksköterska. Dessa intervjuer bekräftar de uppgifter som framkommit i frågeformulären.

Av speciellt intresse för utvärdering av behovet av stödinsatser från svenska sjukvården är erfarenheterna från de uppsamlingsplatser där svenska medborgare väntade på evakuering. Där befann sig många med sårskador som primärt behandlats på sjukhus och vårdcentraler, ofta genom att såren primärt sytts ihop. Dessa sår bedömdes i övervägande majoriteten av fallen vara infekterade och många patienter hade feber, en del också allmänpåverkan.

Samtidigt som det var uppenbart att infektionerna behövde åtgärdas med omläggning och andra åtgärder och i vissa fall antibiotika, var kösituationen vid denna tidpunkt så svår även vid sjukhusen i Phuket-provinsen att skadade inte ansåg sig orka vänta. Många var i dåligt skick och /eller psykiskt chockade (anhörigförluster) och ville inte lämna uppsamlingsplatserna.

På Orchid Hotel – den uppsamlingsplats där de flesta sådana patienter behandlades – fanns en thailändsk hotelläkare, som dock hade flera hotell att ta hand om och bara tidvis kunde vara på plats. Han lyckades dock skaffa fram en stor mängd sjukvårdsmaterial, förbandsmaterial och antibiotika. Här arbetade volontärerna Katarina Egnell (narkossköterska), Andreas Roos (läkarstuderande), Axel Roos (ingen sjukvårdsutbildning) och brandingenjören Robert Eriksson. Under flera dagar behandlade man över ett hundratal patienter dagligen. Suturer togs bort, sår öppnades och ”stora mängder tjockt grönt var” tömdes ut, till stor del utan tillgång till bedövningsmedel. Andreas Roos etablerade per mobiltelefon ett kontaktnät till läkare vid Karolinska institutet, där han går sin utbildning, och kunde på det sättet få råd med åtgärder, val av antibiotika etc. Även de i gruppen utan sjukvårdsutbildning var i denna belastningssituation nödsakade att öppna, tömma och lägga om sår. Behovet av svenska sjukvårdsteam med traumakunskap i den situationen var uppenbart.

Under en kort period förstärktes gruppen av ett thailändskt operationslag som på hotellkliniken utförde sårrevisioner. Enstaka patienter där vårdbehovet var angeläget lyckades man också få in på sjukhusen.

På Pearl Village Hotel, som var det svenska konsulatets uppsamlingsplats, arbetade volontärer med samma uppgifter dock här

under lång tid helt utan tillgång till svensk sjukvårdspersonal. I uppsamlingshallen på Phukets flygplats var situationen likartad tills första svenska läkare kom dit först på onsdagen. Redan innan dess fanns thailändsk sjukvårdspersonal där, dock enligt vittnesuppgifter i begränsad mängd i förhållande till vårdbehovet.

Även dessa insatser skedde på en tidpunkt då svenska sjukvårdsteam, om de sänts i tid, kunde ha befunnit sig på plats.

Av andra volontärer som gjorde stora insatser kan nämnas Erik Liungman, som tog ett organisatoriskt ansvar för prioritering och organisation vid helikopterevakuering av skadade från det hårt drabbade Phi Phi Island på ett förtjänstfullt sätt. Det finns många fler volontärinsatser av stor betydelse som förtjänar omnämnande, vilket dock ligger utanför ramen för denna rapport.

15. Svensk sjukvårdsinsats i Thailand

15.1 Vilka behov och motiv fanns för insatser från svensk sjukvård i Thailand?

Följande potentiella behov/motiv fanns för insatser från svensk sjukvårdspersonal i katastrofområdet i Thailand:

1. Inventerings- och ledsagarteam för planering, samordning och genomförande av evakuering

2. Informationsförmedling mellan thailändsk sjukvårdspersonal och skadade svenska medborgare

3. Sjukvårdsinsatser för skadade svenska medborgare på uppsamlings- och evakueringsplatser

4. Sjukvårdsinsatser för skadade svenska medborgare på sjukhus och vårdcentraler

5. Sjukvårdsinsatser för alla drabbade i området (thailändska medborgare och skadade från andra länder)

15.1.1 Planering, samordning och genomförande av

evakuering

När det gäller enstaka skadade och även vid begränsade olyckor med flera skadade har SOS International i Köpenhamn uppgiften att evakuera alla svenska medborgare med försäkring i bolag med avtal med SOS International, vilket är den övervägande majoriteten

av svenska utlandsresenärer. SOS International hade helt naturligt en sådan uppgift även vid tsunamikatastrofen. Man sände också redan på katastrofdagen inventeringsteam (assessment teams) till katastrofområdet och mobiliserade organisationens egen stab/ledningscentral för att mobilisera och hyra in sjuktransportresurser och sända ledsagarteam (= personal avsedd att följa med hemvändande transporter) till området.

Med 20 000 svenska medborgare i området och redan initialt tillgänglig information talande för ett mycket stort antal skadade, var risken för att SOS Internationals resurser inte skulle räcka till för denna volym av skadade redan från början uppenbar.. Med samma information som grund var det också uppenbart att motiv kunde finnas för att påbörja en evakuering av så många transportabla skadade som möjligt för att avlasta den mycket hårt pressade thailändska sjukvården i katastrofområdet.

Även om svenska myndigheter inte i strikt juridisk mening har ansvaret för sjukvård av svenska medborgare i andra länder, borde stödinsatser i en sådan evakueringsprocess från svenska myndigheters sida i det rådande nödläget ha setts som en given uppgift och ingå i den allmänna skyldighet som finns att ge stöd och hjälp till svenska medborgare i uppenbart nödläge.

I enlighet med detta agerade också svenska myndigheter genom att i senare skede mobilisera transportresurser till området både i form av svenska och från andra länder inhyrda transportresurser. Hur denna aktion genomfördes när det gäller resursmobilisering och logistik ligger utanför denna expertgrupps ram att utvärdera eftersom det utreds separat av särskild till kommissionen knuten expert. Sett från sjukvårdens sida gör vi dock bedömningen att denna insats både borde och kunde ha påbörjats långt tidigare med hänsyn till den situation som rådde. Den typ av skador som dominerade vid denna katastrof innebar möjlighet att evakuera ett mycket stort antal skadade i tidigt skede utan risk för medicinska komplikationer, dock i annan evakueringsform än vad reseföretagen kunde erbjuda i form av sittplatser utan medicinsk vård eller övervakning. En tidigare evakuering av denna kategori (vilket genomfördes av flera andra nationer med skadade i området) hade dels avlastat sjukvården på plats, dels fyllt ett uppenbart psykologiskt-socialt behov hos många av de skadade att snarast möjligt komma åter till hemlandet.

För en sådan evakuering krävs, förutom transportresurser, team som på plats inventerar behovet, i samråd med värdlandets sjukvård

fattar beslut om evakuering, samordnar och leder evakueringen och rapporterar både behov och information avseende transporterade patienter till hemlandet (”inventeringsteam” eller ”assessment teams” enligt internationell nomenklatur). Utan sådana team på plats i tillräcklig mängd, och utan fungerande ledning och samordning av detta, blir evakueringsprocessen i ett katastrofområde av denna utbredning lätt kaotisk, vilket också blev fallet i denna situation enligt de vittnesuppgifter som redovisats ovan både från katastrofområdet och mottagande enheter i hemlandet. Dessutom behövs sjukvårdsteam som följer hemtransporter av skadade (”ledsagarteam” enligt internationell nomenklatur).

Omedelbart utsändande av team med just dessa uppgifter hade därför varit klart motiverat. Enligt tillgängliga uppgifter kom det första svenska sjukvårdsteamet med någon av dessa uppgifter till Thailand 3 dagar efter katastrofen med uppgift att fungera som ledsagarteam för hemvändande transport. Teamets totala personalstab var avsett att vara en läkare + en sjuksköterska. Teamets läkare, helikopterläkaren Anders Lindberg, krävde att få med sig minst en ytterligare sjuksköterska. Lindberg fick enligt egen uppgift använda stor del av den korta tid han hade för att förbereda insatsen till att argumentera för denna förstärkning. Med hänsyn till de förhållanden som rådde i Thailand vid den tidpunkten framstår denna energikrävande diskussion om enstaka personer som både irrelevant och svårförklarlig. Det fanns fortfarande gott om tomma flygstolar för transport till katastrofområdet.

När Lindberg såg situationen på Phukets flygplats med en evakueringshall helt fylld med svenska skadade patienter i väntan på evakuering och inget svenskt sjukvårdsteam på plats, valde han att stanna kvar i stället för att återvända med ett plan med enbart sittande (därmed lindrigare) skadade tillbaka som var den ursprungliga uppgiften. Han uppmanades också till detta av den svenska volontär, Håkan Skoglund, som då sedan ett dygn i brist på annan personal haft den svåra uppgiften att försöka prioritera och koordinera transporten av svenska skadade från Phuket. Detta beslut från Lindbergs sida ledde till en konflikt med Socialstyrelsen, som krävde att han återvände. När han inte gjorde det, tog man kontakt med Räddningsverkets insatsstyrka som då kommit till Phuket och begärde att Lindberg skulle fråntas alla mandat att agera. Detta visar en förvånansvärt dålig insikt i hur förhållandena i Thailand var, trots att det vid den tidpunkten borde ha varit lätt att få fram information om detta.

Ett dygn efter Lindberg (4:e dygnet efter katastrofen) kom Jonas Holst från Socialstyrelsen med uppgiften att göra en lägesinventering och samordna evakueringen. Han åtföljdes av en sjuksköterska. Detta var en dels för sent utsänd, dels helt otillräcklig resurs för detta ändamål.

Som redan beskrivits omfattade katastrofområdet en sträcka på över 40 mil delvis svårframkomlig väg. Här fanns svenska skadade dels inlagda på över 12 olika sjukhus och kliniker (varav visserligen majoriteten av dessa fanns på 6 stora sjukhus i regionens tre provinser), dessutom på flera uppsamlings- och evakueringsplatser med endast provisoriska sjukvårdsresurser samt på Phukets flygplats. Luftbron till Bangkok innebar också att svenska patienter vårdades på flera olika sjukhus där för att senare evakueras från Bangkok flygplats.

15.1.2 Behov av inventerings- och ledsagarteam

För att effektivt inventera och samordna evakueringsverksamheten inom detta området hade krävts minimum tre inventeringsteam i Phuket-området (en i vardera provinsen för att samverka med de tre regionala sjukvårdsledningarna där) och ytterligare minimum ett sådant team i Bangkok utgångsgrupperat på flygplatsen eller ambassaden. Dessutom hade krävts en stark ledningsorganisation för dessa team (sjukvårdspersonal förstärkt med stabsfunktion), lämpligen utgångsgrupperad på Phukets flygplats eller det svenska konsulat som upprättats på Pearl Village i Phuket och som också senare kom att utgöra bas för svenska insatsstyrkan. En rimlig sammansättning av sådana inventeringsteam är minst två läkare med klinisk kompetens och erfarenhet inom det skadepanorama som är aktuellt (i detta fall traumatologi) assisterad av personal med kommunikationsvana. Man kan här jämföra sammansättningen av SOS Internationals team med två erfarna läkare + personal med kommunikationsvana, i detta fall larmoperatörer, i varje team, baserat på mångårig erfarenhet.

En sådan ledningsorganisation hade utgjort ett naturligt samverkansforum med SOS International så att denna organisations fulla potential och erfarenheter hade kunnat utnyttjas.

Nu skapades en konfliktsituation mellan SOS International och de svenska teamen, där båda parter hänvisar till brist på samarbetsvilja hos den andra. Denna onödiga konfliktsituation i den rådande

svåra situationen hade kunnat undvikas med organisation enligt ovan, som varit det naturliga.

Viktigt är att dessa olika typer av team har rätt kompetens. Ledsagarteamen bör/skall ha flygmedicinsk utbildning och ha huvudinriktning inom anestesi och intensivvård eftersom uppgiften är att övervaka patienterna under transport. De kan med fördel följa med flygplan utrustade för sjuktransport till katastrofområdet och medfölja patienterna i retur. Inventeringsteamen skall i samverkan med värdlandets sjukhus kunna fatta (ofta svåra) beslut om evakuering och bör/skall därför ha hög klinisk kompetens inom det aktuella skadepanoramat: Läkare med klinisk kunskap och erfarenhet inom traumatologi (specialister inom kirurgi, ortopedi, anestesi och intensivvård) i samtliga fall med inriktning inom klinisk traumavård. De kliniskt ansvariga i Thailand (framför allt på Bangkoksjukhusen) reagerade mot att alla team inte hade den kunskapen utan i vissa fall utgjorde en blandning av prehospitala team, kliniskt inte verksam personal och personal från andra specialiteter. Detta i kombination med dålig samordning ledde till att teamens agerande i vissa fall fick kritik vilket var tråkigt för alla parter. Detta bidrog också till den samfällda kritiken från svenska skadade avseende hur detta sköttes.

15.1.3 Erfarenheter borde ha utnyttjats

Detta var inte första gången utländska medborgare evakuerats från ett katastrofområde. Oktober 2002 evakuerades 4500 australiensiska medborgare från Bali efter en terroristattack med många skadade. Erfarenheterna presenterades och diskuterades vid protokollfört Kamedo-sammanträde på Enheten för Katastrofberedskap, Socialstyrelsen, 15 april 2004. Dessa erfarenheter, redovisade nedan, borde och kunde ha utnyttjats vid tsunamikatastrofen:

Experience of evacuation of large numbers of injured Australian nationals from overseas is reported after the terrorist bomb in a night club at Kuta Beach, Bali, on the evening of 12 October 2002.A total of 6 doctors, 3 nurses and 2 paramedics were dispatched from Australia by civilian airline within approximately 18 hours. A further 5 specialist retrieval doctors and paramedics were dispatched 24 hours later. Military aircraft (5 x C-130 Hercules) were used to evacuate 65 of the most severely injured ;more than 4500 Australians were repatriated with nine special evacuation flights operated by Quantas, which included an unspecified number of ambulant patients.

It was recognised that while the military had the capacity to carry large numbers of patients, the availability of specialized medical support for large numbers of critical patients would be inadequate and could only be possible by drawing upon civilian resources. An absence of a coordination system for aeromedical evacuation both within and outside Australia was identified, and the need for a national coordination system was highlighted. The value of a rapidly deployable civilian “reconnaissance team” sent by commercial or charter jet was suggested to be of “considerable value”. Specifically, it was concluded that “civilian jet aircraft that can transport teams of up to 10 medical personnel plus equipment could be rapidly mobilized to perform initial intelligence gathering, and resuscitate and prepare patients for transport

.“

Tran M, Garner A, Morrisson I et al: The Bali bombing. Medical J of Australia 2003;179:353–356

15.1.4 Informationsförmedling mellan thailändsk sjukvård

och svenska skadade

Att hamna som skadad på sjukhus i främmande land i en situation med hårt ansträngda resurser är helt naturligt för många en skrämmande upplevelse, speciellt i en situation där man genomgått chockerande upplevelser och kanske förlorat anhöriga och vänner. Thailändska läkare talar i flertalet fall relativt god engelska. Undantag finns dock; på både Takua Pa- och Phang Nga-sjukhusen i norr behövde expertgruppen använda engelsk-thailändskspråkig tolk för att i tillräcklig omfattning kunna kommunicera med sjukhusledningar och personal. Sjuksköterskor och annan personal behärskar i förvånansvärt liten omfattning engelska. Alla svenska skadade behärskade ju heller inte obehindrat engelska.

Thailändsk sjukvård i allmänhet har en hög professionell kompetens sett från internationell synpunkt, vilket dock kanske inte var känt av alla svenskar och heller inte var någon självklarhet.

Vid patientintervjuerna bedömde de tillfrågade det värde det skulle ha haft med svenska sjukvårdsteam som förmedlat information och därmed skapat trygghet genomgående som mycket högt (se tabell 8). Samma värdering gjordes av thailändska sjukhusledningar och sjukhuspersonal (se tabell 4).

15.1.5 Sjukvård på uppsamlings- och evakueringsplatser

Ända fram till och med femte dygnet efter katastrofen befann sig många svenskar på uppsamlings- och evakueringsplatser, ofta primärt behandlade för framför allt sårskador på sjukhus, vårdcentraler och hotellkliniker. Många av dessa patienter hade infektioner som behövde åtgärdas genom omläggning av sår, i många fall öppnande av sår och uttömmande av var. Dessa skadade behandlades av skäl som ovan angivits av volontärer, ibland med begränsad eller ingen sjukvårdskunskap. Behovet av stöd från svenska sjukvårdsteam var i denna situation alldeles uppenbart och på denna punkt var volontärer och skadade vid utvärdering fullständigt eniga.

15.1.6 Sjukvårdsinsatser för svenska skadade på sjukhus

Socialstyrelsens representanter har i motiveringen till att man inte sände sjukvårdsteam tidigare uppgivit kontakter med thailändsk sjukvård där man skulle ha avböjt sådan hjälp. Bland annat hänvisas till kontakter med det största sjukhuset i centrala Phuket-regionen, Bangkok Phuket Hospital.

Expertgruppen tog upp denna fråga vid intervju med sjukvårdsledning och personal på bl.a. detta sjukhus (muntlig intervju Phuket 05 03 08). Den person som hänvisas till, den svensktalande internationella koordinatorn på Bangkok Phuket-sjukhuset Kennerth Carlson, bekräftade att han från Socialstyrelsen i Sverige fått denna fråga några dygn efter katastrofen i ett läge där man hade många personer som frivilligt anmälde sig som sjukvårdspersonal, en situation som blev svår att hantera eftersom dessa personer kom utan officiellt mandat och det var svårt att fastställa vilka som verkligen var sjukvårdspersonal (”falska” sådana förekom). Han hade då

uppgivit att det inte fanns mer behov av den sortens förstärkning. När han av expertgruppen informerades om att specialutbildade team med traumakompetens och utbildning att arbeta internationellt hade funnits tillgängliga blev svaret att ”det var just en sådan resurs man hade önskat”, på Bangkok Phuket Hospital inte så mycket för ren sjukvård som för samordning av information till patienter och inför evakuering. Informationsutbytet här kan således ha hämmats av brist på information om vilken resurs som fanns tillgänglig att sända och med vilka uppgifter.

Belastningen på Bangkok Phuket Hospital var dock avsevärt mindre i relation till resurserna än på de perifera sjukhusen. Där uppgav man på samtliga sjukhus att en direkt sjukvårdsinsats från svenska traumaspecialister varit av värde. På två sjukhus möttes expertgruppen av uttalandet: ”You are welcome now, but you had been even more welcome when it happened”. På Takua Pa-sjukhuset arbetade en svensk kirurg (Peter Andersson) oavbrutet hela första dygnet trots att han hade en knäskada (som senare blev infekterad) tills han fick avbryta pga utmattning. ”Hans” operationssal fick sedan stängas för att utlovad förstärkning inte kom, trots att sjukhuset då fått viss förstärkning bl.a. av team från Bangkok. På flera sjukhus gjorde läkare som befann sig i området som turister uppskattade behandlingsinsatser. Även på Bangkok Phuket Hospital, där man framförde behov av svenska sjukvårdsteam huvudsakligen för information och koordination, utförde svenska volontärer uppenbarligen uppskattade kirurgiska insatser för att avlasta de thailändska kollegerna och förbereda svenska skadade för evakuering.

15.1.7 Sjukvårdsinsatser för andra drabbade i området

Den mycket kraftiga belastningen på vissa delar av den thailändska sjukvården har redan belysts. I den situation som redovisats både i tillgänglig statistik och av många vittnen måste varje personalförstärkning ha varit värdefull. En del svenska skadade anser sig vid intervjuer säkra på att thailändsk sjukvårdspersonal prioriterat turister framför egna medborgare. Detta förnekas av de thailändska sjukvårdsledningarna vid direkt förfrågan från expertgruppen och här står uppgift mot uppgift. Förstärkning av externa team hade oavsett detta i denna situation säkerligen varit av värde för övriga

drabbade både direkt och indirekt genom att ge den thailändska personalen bättre möjligheter att ta hand om egna medborgare.

15.2 I vilken omfattning tillgodosågs de behov av sjukvårdsinsatser som fanns?

Som redan nämnts kom det första av svenska myndigheter utsända sjukvårdsteamet (egentligen två personer, genom egen försorg kompletterade till tre) till skadeområdet först 3½ dygn efter katastrofen. Socialstyrelsens representant ledsagad av ytterligare en person anlände efter ytterligare ett dygn. På fredagen anlände flera team med de sjuktransportflygplan som mobiliserats på direktiv av svenska utrikesdepartementet. Sedan inträffade något som närmast kan liknas som ”ketchupeffekt” med team som rekvirerades från olika sjukvårdsregioner och en dryg vecka efter katastrofen också ett traumateam. Denna ansamling av sjukvårdsteam när många av de skadade redan evakuerats skapade snarast förvirring, man hade enligt de intervjuer med denna personal som gjorts inte riktigt klart för sig sina uppgifter, tog egna initiativ och gjorde i en del fall direkt dubbelarbete som också väckte undran hos den thailändska sjukvårdspersonalen.

Samtidigt täcktes initialt inga av de behov som framkommit och detta kunde inte kompenseras med en försenad resurstillströmning som i stället riskerade att skapa förvirring.

”The Tsunami experience demonstrated that uncoordinated, incomplete, inaccurate, competing and overlapping assessments were undertaken by different agencies and organizations. These not only wasted time and resources but also raised ethical concerns in relation to traumatized populations being subjected to repeated questioning by different entities”.

Proceedings from the WHO conference on the health aspects of the Asian Tsunami Phuket, 4–6 May 2005

15.3 Hade behovet av tidigare insatser kunnat tillgodoses?

Andra berörda sjukvårdsorganisationer (SOS International, sjukvårdsorganisationer i andra länder med skadade i området) insåg snabbt situationens potentiella allvar och mobiliserade sina resurser

redan när den första informationen kom från Thailand på katastrofdagens morgon. I Sverige sände både de svenska reseföretagen, resebranschens stödorganisationer och svenska kyrkan grupper till katastrofområdet bara några timmar efter det första larmet kommit, d.v.s. middagstid katastrofdagen vilket innebar att dessa grupper var på plats i Thailand redan tidigt på morgonen dagen efter katastrofen lokal tid. Flera av dessa grupper har uppgivit att de befann sig på flygplan på väg till Thailand med över 300 tomma säten. För att citera en högt uppsatt tjänsteman från resebolagens stödorganisation Nordic Assistance som avreste med en sådan transport: ”Det var beklämmande att se alla dessa tomma flygstolar som åtminstone till en del kunde ha varit fyllda med svensk sjukvårdspersonal” (detta yttrande avgivet efter det att han konfronterats med den situation som vid den tidpunkten rådde på platsen).

Fanns då team beredda att utgå? Redan på katastrofdagen försökte sjukvårdspersonal spontant erbjuda sig att åka till Thailand och försökte kontakta både UD och Socialstyrelsen. Till UD var det pga bemanningsbrist närmast omöjligt att komma fram och Socialstyrelsens enhet för krisberedskap var inte bemannad.

I Sverige finns en specialresurs för detta ändamål, de nationella traumateam som utbildats bland annat för situationer som denna. Teamen består av handplockad personal från alla svenska landsting med inriktning och erfarenhet inom traumatologi. Varje team består av två kirurger, en ortoped, en anestesiläkare och tre sjuksköterskor från områdena anestesi/intensivvård, operation och akutverksamhet. 24 sådana team genomgick under perioden 1996– 2003 en mycket påkostad utbildning på uppdrag av Socialstyrelsen och finansierad med statliga medel. Efter grundutbildning i Sverige tjänstgjorde teamen i en månad vid ett traumacentrum i USA med mycket hög frekvens av framför allt högenergetiskt trauma. I utbildningen ingick träning av arbete i katastrof- och masskadesituationer (organisation, prioritering av skadade, problem med arbete i andra länder). Flera av teamen har sedan ytterligare samtränats vid arbete i områden med hög sjukvårdsbelastning, bland annat i Mellanöstern på utrikesdepartementets uppdrag.

Själva utbildningskostnaden var drygt 8 miljoner kronor, därtill kommer täckande av lönebortfall på c:a 15 miljoner som landstingen stod för. Teamen fick i samband med utbildningen skriva på kontrakt att i mån av möjlighet göra insats vid internationella katastrofsituationer. Dessa kontrakt har de senaste åren inte följts upp och förnyats av ansvarig myndighet, Enheten för Krisberedskap

(EKB) vid Socialstyrelsen, vilket dock inte påverkat teamens beredvillighet att vid behov göra insatser.

Flera av dessa team gjorde sig mot bakgrund av den utbildning och det åtagande de hade sig själva beredda att med kort varsel resa till katastrofområdet. Då ingen signal kom kontaktade chefen för katastrofmedicinskt centrum i Linköping, där teamen fått sin utbildning (Thore Wikström) Socialstyrelsen dit också han i initialskedet hade svårt att komma fram, men så småningom fick beskedet att ”något behov av sådana team inte fanns”. Detta var naturligtvis frustrerande för teamen som följt utvecklingen i katastrofområdet där behov av sjukvårdsinsatser syntes uppenbart.

Förutom dessa team hörde mycket frivillig sjukvårdspersonal med kompetens och erfarenhet inom detta område spontant av sig och erbjöd sig att resa. En del försökte till och med på eget initiativ komma i väg men hindrades i vissa fall av flygbolagen som inte ville ta ombord personal utan officiellt mandat i de plan som gick planerat tomma (= utan servicemöjligheter ombord) till Thailand för att evakuera svenska medborgare.

Sammanfattningsvis kan man således konstatera att mycket gott om kvalificerad personal fanns tillgänglig i Sverige för insatser av ovan beskrivet slag.

15.4 Fanns formella hinder mot att skicka sjukvårdsresurser?

Om resurser fanns tillgängliga och det praktiskt varit fullt möjligt att skicka dem, varför skickades de då inte?

Socialstyrelsens enhet för krisberedskap (EKB) medger att Socialstyrelsen och därmed denna enhet har ansvaret för sjukvården vid kris eller katastrof som engagerar hela nationen, detta i enlighet med riksdagsbeslut 2003 att de myndigheter som normalt har planerings- och tillsynsansvaret för en verksamhet också skall ha det i dessa situationer. Man poängterar att detta ansvar endast gäller sjukvård i Sverige och att Sverige inte har något ansvar för att täcka eventuellt behov av sjukvård utanför landets gränser.

I ansvaret för sjukvård av skadade i Sverige ingår dock omhändertagande av skadade svenskar från katastrofområden som evakueras till hemlandet. För att kunna planera och genomföra detta vid så stora skadeutfall som det här var fråga om krävs kommunikation och samordning med dem som arbetar i skadeområdet. En naturlig

del i detta arbete är därför att sända inventeringsteam (se 15.1.1) till platserna som kartlägger behovet, förmedlar information till hemlandets sjukvård om detta behov samt koordinerar evakueringen i samverkan med värdlandets sjukvård. Sådana team sändes också redan under katastrofdygnet till katastrofområdet från flera andra länder med medborgare i området (Italien, Tyskland, Finland, Storbritannien). Sverige hade långt större antal medborgare i området än något av dessa länder.

Inga hinder fanns för att sända sådana team omgående, eftersom det primärt inte handlar om sjukvårdsinsatser utan för att kartlägga skadeläget för evakuering av egna medborgare. Information till värdlandet kan ske under transport och teamen kan primärt utgångsgrupperas vid internationella flygplatser eller svenska ambassader/konsulat varifrån kontakt med värdlandets sjukvård kan förmedlas. Om skadeutfallet skulle ha visat sig vara begränsat och teamen eller delar av dem inte behövs, kan de återvända med vändande plan och detta är således en åtgärd som om den skulle vara överflödig betingar en mycket begränsad insats och kostnad.

Om oklarheter förelegat om vem som skall initiera utsändande av sådana team bör detta inför framtiden klarläggas. Det rimliga måste vara att den enhet som har ansvaret för sjukvården har mandat att vidta denna åtgärd och att den måste ske snabbt. Även om detta varit oklart och aldrig diskuterats, är det Socialstyrelsen och därmed EKB som har eller bör ha denna kunskap om sjukvårdens potentiella behov. Om man inte haft eller inte ansett sig ha mandat att initiera åtgärden själv borde man rimligen tagit initiativ och aktivt föreslå Regeringskansliet denna åtgärd.

Ingen annan svensk myndighet kunde i detta läge förväntas initiera och/eller vidta denna åtgärd. Räddningsverket disponerar ingen sjukvårdspersonal utöver den man medför till katastrofområden för den egna personalens säkerhet. Försvarsmakten har efter de neddragningar som genomförts ingen sjukvårdspersonal i beredskap. Enskilda landsting kan inte förväntas, och bör inte heller, ta detta initiativ utan här krävs en samordnad insats från central myndighet.

Om sådana team skickats tillräckligt snabbt och i tillräcklig omfattning, hade information om sjukvårdsbehovet i Thailand funnits tillgänglig redan tidigt på måndagen svensk tid. Man hade under väntan på information kunnat mobilisera och förbereda sjukvårdsteam (exempelvis traumateam) i beredskap. Man hade då haft både beslutsunderlag och resurser färdiga för en sjukvårdande stödinsats som kunde ha varit på plats i katastrofområdet redan på kvällen

samma dag. Fram till dess kunde medlemmar av de inventeringsteam som kommit på plats ha gjort insatser i de hårdast drabbade områdena.

De traumateam som är specialutbildade för detta kan de regler som gäller: Såvida inte särskilt avtal gäller har värdlandets vårdansvariga ”befälet” och främmande nationers sjukvårdspersonal har funktionen av stödinsats. Även inom denna ram kan kvalificerad extern personal göra mycket betydelsefulla insatser genom att ställa erfarenhet och kunnande till förfogande, tillhandahålla assistans, utföra åtgärder i samverkan. I den situation som rådde i framför allt den norra och tidvis även i den västra provinsen i katastrofområdet gjorde frivillig sjukvårdspersonal från alla länder tidvis omfattande insatser i enlighet med den etiska skyldigheten hos sjukvårdspersonal att agera efter förmåga i nödsituationer där liv och hälsa är i uppenbar fara.

Expertgruppen tog också upp denna fråga med företrädare för hälsoministeriet i Thailand. Svaret blev att om team utsändes med auktorisation av svenska myndigheter och man fick information om dessa team och deras kvalifikationer, kunde formellt tillstånd att utföra sjukvårdsinsatser ordnas mycket snabbt. Det skulle i så fall underlätta om man som en beredskapsåtgärd gentemot turisttäta områden redan i ett planeringsskede informeras om vilka potentiella resurser som finns för insatser av detta slag, hur de kan rekvireras och hur samverkan bäst kan ske.

15.5. Konsekvenser av utebliven/försenad svensk sjukvårdsinsats

15.5.1. Undvikbara dödsfall

En fråga som diskuteras mycket i media är om denna uteblivna försenade svenska sjukvårdsinsats medfört förlust av svenska liv som kunnat räddas.

I vilken omfattning så kallade undvikbara dödsfall förekommit vid denna katastrof är mycket svårt att bedöma. Med största säkerhet har ett antal människor som överlevt flodvågen efteråt avlidit av svåra skador. Områdets geografiska karaktär och den omfattande förstörelsen i de mest utsatta områdena gjorde att det kunde ta lång tid tills sjukvårdspersonalen nådde fram och svårt skadade kan då ha avlidit i väntan på hjälp. Rädslan för nya flodvågor (som var

mycket utbredd och påverkade räddningsinsatserna efter katastrofen) ledde också till vild evakuering upp i skogsområdena, vilket ytterligare försenade hjälpinsatserna. Detta hade varit svårt att undvika, eftersom det låg i katastrofens karaktär och hjälpinsatser från Sverige hade sannolikt inte kunnat komma fram i tid för att hindra detta.

Som tidigare nämnts gjordes prioritering inför transport till sjukhus där skadade med utsikt att överleva prioriterades högre än patienter med skador där chansen att rädda liv bedömdes ringa. Detta är i enlighet med katastrofmedicinska principer och thailändsk sjukvårdspersonal har utbildning och träning i katastrofmedicin, varför det inte finns anledning att ifrågasätta korrektheten i denna prioritering.

Enligt de uppgifter som gått att få fram avled endast en svensk skadad som kom levande till sjukhus där dödsorsaken var sepsis (blodförgiftning). Ytterligare dödsfall bland skadade konstaterades dock på samtliga sjukhus (bilaga 4)

På de mest utsatta sjukhusen i norra provinserna registrerades dock ett stort antal skadade som ”döda vid ankomsten”, på Takua Pa-sjukhuset mer än 100. Eftersom registreringen här enligt vittesuppgifter inte gjordes konsekvent kan det inte uteslutas att det funnits sådana patienter som varit vid liv vid ankomsten. Detta var dock fortfarande i initialskedet av katastrofen och tidigare svenska sjukvårdsinsatser hade kanske inte heller kunnat ändra på denna situation.

Sammanfattningsvis går det inte att visa att någon svensk medborgare avlidit som potentiellt kunnat räddas genom tidigare externa insatser, men det går heller inte att visa motsatsen. Hur många avlidna thailändska medborgare som kunnat räddas genom förstärkta insatser är inte möjligt att klarlägga med de förhållanden som rådde.

15.5.2. Undvikbara komplikationer

Om tidigare sjukvårdsinsatser kunnat reducera antalet komplikationer är också svårt att med säkerhet besvara. Den dominerande komplikationen var sårinfektioner och många av dessa kan relateras till hur såren primärt behandlades. Hos de intervjuade skadade utvecklades som framgår av tabell 10 i de sår som behandlades med primärsutur infektioner som krävde åtgärder i 89 % medan motsva-

rande siffra hos dem där såren lämnades öppet var lägre (57 %), Det överensstämmer med jämförelse mellan de sjukhus där primärsutur gjordes och de där såren redan initialt lämnades öppna. Möjligen hade konsultering av svenska traumateam som har specialutbildning när det gäller behandling av sår av denna typ kunnat vara av värde. Kritik bör dock inte riktas mot den thailändska sjukvården för den initiala strategin att primärsy sårskador. Samma strategi skulle sannolikt ha tillämpats vid många sjukhus i världen, eftersom kunskap om katastrof- och krigskirurgiska principer inte är så spridd som den kanske borde vara.

Tabell 10. Frekvensen av sårinfektioner relaterat till primär behandling. Skillnaden

är statistiskt signifikant (p<001).

Metod Utförd i

%

Sårinfektion

%

Primärsutur 52 89 Fördröjd primärsutur 48 57

Kriterier för infektion var behov av att öppna såret eller att läggas in på sjukhus på grund av infektion. Antibiotikabehandling användes inte som kriterium eftersom det i stor utsträckning gavs preventivt till dessa skadade.

En del problem i behandlandet av svåra skador som beskrivs vid intervjuer av de skadade enlig ovan, också beskrivet av vittnen(bilaga 5), hade kanske blivit mindre om de personella resurserna varit starkare och här kunde tidigare insatser av svenska team ha haft betydelse .Det faktum att 72 % av intervjuade svenska skadade vid intervjutillfälle 4–5 månader efter katastrofen uppgav bestående men orm av funktionshinder och/eller smärttillstånd är i detta sammanhang värt att begrunda.

15.5.3. Undvikbart lidande

Samtidigt som effekterna av uteblivna svenska insatser är svåra att värdera i undvikbara dödsfall och komplikationer, är det desto lättare att värdera när det gäller ängslan och lidande hos de skadade. Även om volontärer utan sjukvårdsutbildning eller begränsad sådan gjorde fina uppsatser på uppsamlings- och evakueringsplatser (sid

32) hade svenska sjukvårdsteam här fyllt ett stort behov vilket är uppenbart mot bakgrund av både volontärernas och de skadades beskrivningar av den situation som man konfronterades med här. Enbart detta hade varit ett fullt tillräckligt skäl att skicka team till katastrofområdet tidigare.

15.5.4. Problem vid evakuering av skadade

En annan viktig konsekvens av den sena och svaga svenska sjukvårdsinsatsen var problemen med evakueringen som redan beskrivits ovan (se 11 samt 15:1.1). Bristerna här vållade både irritation, frustration och oro bland de skadade, irritation på de thailändska sjukhusen i framför allt Bangkok, friktion i samarbetet med SOS International och tråkiga erfarenheter hos de aktörer som arbetade efter bästa förmåga och drabbades av brist på ledning och samordning. En ytterligare konsekvens av detta var bristande information till hemlandet vilket försvårade arbetet med vidaretransport av skadade och också i vissa fall medfört ett icke optimalt resursutnyttjande inom svensk sjukvård. Allt detta hade kunnat undvikas med en tidigare och mer kvalificerad insats i tidigt skede.

16. Socialstyrelsens funktion vid katastrofen

16.1 Formellt respektive kompetensrelaterat ansvar

Man har från Socialstyrelsen hävdat att man egentligen inte haft något mandat att agera och att allt agerande i detta fall skedde i form av improvisation.

Redan i det föregående har betonats att Socialstyrelsen har ett klart definierat nationellt ledningsansvar för sjukvård vid nationsövergripande katastrofer när det gäller ledning och samordning av sjukvården inom landet. Detta ansvar borde vara naturligt kopplat till ett ansvar att stödja och samordna evakuering av skadade svenska medborgare från ett katastrofområde med ett så stort antal skadade som i detta fall, eftersom dessa steg är intimt sammankopplade med varandra.

Även om man inte ansåg att någon sådan koppling fanns var behovet av en sådan insats uppenbart och någon myndighet måste ta ansvaret för den. Den enda myndighet där kompetens för detta

fanns eller borde finnas var Socialstyrelsen, eftersom Räddningsverket (som redan nämnts) inte har egen sjukvårdskompetens på denna nivå. Om Socialstyrelsen inte ansett sig ha mandat att agera borde naturligtvis direktiv att agera ha kommit från regeringskansliet. Om sådana direktiv inte fanns måste den myndighet som har kompetensen att bedöma behovet själv ta kontakt och aktivt föreslå att insats initieras. Socialstyrelsen kan därför inte hänföra bristen på tidig insats enbart till brist på direktiv från annan eller överordnad myndighet.

Samma sak måste gälla sjukvårdsinsats på platsen. Om Socialstyrelsen inte ansett sig ha mandat att sända sådan insats skulle information om behovet ha framförts till regeringen och/eller utrikesdepartementet och mandat att agera begärts. Inte heller här kan det sena beslutet enbart hänföras till annan eller överordnad myndighet. Den myndighet där kompetens inom området skall finnas måste ta egna initiativ för att initiera och accelerera beslutsprocessen.

16.2 Var beslutsunderlaget i initialskedet otillräckligt?

Det har hävdats från både regeringen, UD och Socialstyrelsen att ”man till en början inte alls förstod katastrofens omfattning”.

Detta är mycket svårt att förstå av följande skäl:

  • Vittnesuppgifter från katastrofområdet nådde Sverige via mobiltelefonnätet redan strax efter klockan 4 på morgonen 04:00 svensk tid. Tillförlitliga vittnen (Andreas och Axel Roos, muntliga intervjuer 05 04 07) har redovisat att de vid den tidpunkten via mobiltelefon haft direktkontakt med jourhavande tjänsteman på UD och givit tydliga indikationer på katastrofens omfattning (direktrapport från Khao Lak-området, det mest drabbade).
  • Vid samma tidpunkt har information till UD kommit från svenska ambassaden i Bangkok.
  • Från 08:00 svensk tid sände både CNN och BBC kontinuerligt från katastrofplatsen. I dessa inslag framgår tydligt hur flodvågen träffade den thailändska kusten och orsakade omfattande förstörelse och också personskador. De i ledningsansvarig position som vid den tidpunkten redan fått information om olyckan borde rimligen ha haft tillgång till och även följt dessa media.
  • Det är ett väl känt faktum att 20 000 svenska medborgare vistades i detta område, oftast på strandnära hotell. Områdets geografi och struktur borde också vara väl känd, åtminstone på Utrikesdepartementet.
  • Parallellt med detta strömmade under hela katastrofdagen vittnesuppgifter in via mobiltelefonnätet som i stora delar fungerade trots katastrofen.

Den som summerar ihop denna i själva verket lättillgängliga information måste inse att risken för ett stort antal döda och ännu fler skadade svenska medborgare i detta område var fullständigt uppenbar redan i ett mycket tidigt skede för var och en som aktivt sökt och inte bara passivt väntat på information.

Ytterst graverande för Regeringskansliet/UD är att Socialstyrelsen, som helt klart är den myndighet som har ansvaret för sjukvården vid nationell kris, inte kontaktades tidigare utan EKB fick information först på kvällen katastrofdagen och då från annat håll. Det måste dock anses egendomligt med hänsyn till omfattningen av denna katastrof att ingen av EKB:s 17 man starka personalstyrka tidigare uppfattat vad som skett och aktivt agerat med anledning av detta.

16.3 EKB:s agerande i initialskedet av katastrofen

I enlighet med väl etablerade katastrofmedicinska principer utgjorde den redan tidigt tillgängliga informationen tillräckligt underlag för snabb och adekvat respons, speciellt med hänsyn till att tiden för transport till området är drygt 12 timmar. Principen att i sådana situationer ”hellre överlarma än underlarma” och inte vänta på fullständig information (som ofta tar tid att få) är en av grundstenarna i all katastrofmedicinsk ledningsutbildning både i Sverige och internationellt.

Mot denna bakgrund är det ytterst anmärkningsvärt att enheten för katastrofberedskap i Socialstyrelsen (EKB), trots att dess chef var i tjänst och informerades redan på katastrofdagen, inte gick upp i full beredskap och inkallade all tillgänglig personal fullständigt oavsett de formella begränsningar i beslutsmandat som må ha förelegat. Detta är ju den enhet där den katastrofmedicinska kunskapen skall finnas. Ingen personal bemannade dock denna enhet på katastrofdagen.

Först på måndagen infann sig de som inte var helglediga (fyra personer inklusive chefen) till enheten. Ledig personal uppger att de hört av sig och erbjudit sig komma in vilket dock avböjts (intervju Jonas Holst, EKB, Socialstyrelsen, Bilaga 24). Enhetens chef var därmed ensam med två administratörer och en sjuksköterska som dessutom hade andra uppgifter, medan resterande av enhetens 17 man starka personal fortsatte helgledigheten. Först på andra dagen efter katastrofen inkallades ytterligare två personer för att sändas till Thailand och först mot slutet av veckan inkallades ytterligare personal.

Uppgifterna om EKB:s bemanning har hämtats ur EKB:s egen rapport(Bilaga 23) och konfirmerats vid muntliga intervjuer med enhetens personal (Bilaga 24, 25).

Någon dagbok över händelseförloppet fördes enligt uppgift inte heller initialt utan förloppet rekonstruerades den 31/12 då logg började föras (Bilaga 24, 25). Socialstyrelsen, som har tillsynsansvar för bland annat dokumentation inom sjukvården, skilde sig på denna punkt från landets sjukvårdsregioner vars ledningsgrupper samtliga presenterat noggrant förda dagboksanteckningar från första larm.

Svagheten med denna begränsade bemanning är uppenbar när det gäller insamlande och förmedling av information både till och från andra myndigheter, regionala sjukvårdsledningar och katastrofområdet. Visserligen var Socialstyrelsens övergripande ledningsgrupp mobiliserad, men den kunskap och erfarenhet som måste ha funnits hos EKB:s personal borde i detta läge ha varit värdefull och någon form av beredskap eller träning inför en situation som denna måste också rimligtvis ha funnits inom enheten med tanke på dess klart definierade nationella ansvar. Enheten kunde också lätt ha förstärkts med katastrofmedicinsk kompetens som fanns tillgänglig i omedelbar närhet i bl.a. Stockholmsområdet.

Ytterst anmärkningsvärt är också att det inte fanns någon plan upprättad för nationell ledning av sjukvården vid nationell kris och katastrof, ett ansvar som enheten haft sedan 2003.

Om EKB

  • mobiliserat en välbemannad stab
  • till den staben knutit ytterligare katastrofmedicinsk kompetens
  • följt katastrofmedicinska grundprinciper om tidig utlarmning av resurser
  • inte passivt väntat på direktiv från Regeringskansliet/UD utan använt sin kunskap till att pressa på initiering av välmotiverade och brådskande åtgärder hade sjukvårdens ledning och organisation vid denna katastrof fått en helt annan karaktär och dimension och många av de brister som ovan belysts hade kunnat reduceras eller elimineras.

Detta hade kunnat ske även inom ramen för befintlig organisation och

befintligt regelverk.

17. Förslag till rekommendationer för förbättringar av beredskapen för framtida liknande händelser

I kommissionens och därmed även expertgruppens uppgift ligger att avge förslag till förbättring av beredskapen inför eventuella framtida liknande händelser i den mån sådana förbättringar bedömts motiverade.

17.1 Behov av nationell ledningsorganisation vid nationsövergripande kris och katastrof

Behov av en etablerad, förberedd och adekvat bemannad ledningsorganisation vid kriser och katastrofer som berör hela nationen eller stora delar av den, har framförts från många håll under lång tid. Det framfördes bl.a. efter reaktorolyckan i Tjernobyl 1986, som drabbade Sverige i form av kontamination med joniserande strålning och där behovet av en nationell samordning och förmedling av information betonades (Kamedo rapport 1992:4). Ett sådant behov poängterades också efter Estonias förlisning 1994, där många svenskar drabbades direkt och indirekt av förlust av anhöriga och behovet av både samordnad räddningsinsats, information och psykologisk krishantering belystes (Joint Accident Investigation Commission of Estonia, december 1997).

I den så kallade Sårbarhets- och säkerhetsutredningen redan för fyra år sedan (SOU 2001:41) föreslogs återigen inrättande av en

nationell krishanteringsfunktion i regeringskansliet. Detta hade vid tidpunkten för tsunamikatastrofen inte lett till någon åtgärd trots att detta behov framförts från olika håll och i olika sammanhang under nästan 20 år. Nationella organisationer för krishantering finns också i andra länder där de vid tsunamikatastrofen visade sig mycket värdefulla och ledde till en betydligt snabbare och mer adekvat respons än i Sverige.

Det ligger utanför denna expertgrupps uppgifter att framlägga förslag till en sådan nationell ledningsorganisation och hur den skall utformas i vårt land. För eventuella rekommendationer i detta avseende hänvisas till kommissionens övergripande slutrapport. Från sjukvårdens synpunkt vill vi dock poängtera behovet av en sådan organisation, med vilken nationell ledning av sjukvården måste vara samtränad och ha en mycket nära samverkan.

17.2 Behov av en nationell ledningsorganisation av sjukvården

Erfarenheterna från denna katastrof visar att sjukvården också behöver en nationell ledningsorganisation vid kriser eller katastrofer som engagerar hela eller stora delar av nationen och där sjukvården är involverad, vilket den kan förväntas blir i flertalet sådana situationer. Enligt befintligt regelverk är Socialstyrelsen den myndighet som har ledningsansvaret för sjukvården i sådana situationer. Detta ansvar har dock varit, eller i varje fall ansetts vara, formellt begränsat till insatser inom landet. Katastrofen i Sydostasien visade att svenska sjukvårdsinsatser även kan behövas utanför landets gränser. Det naturliga bör vara att samma myndighet/organisation som har det nationella ledningsansvaret inom landet också har det för insatser utanför landets gränser, eftersom dessa insatser delvis griper in i varandra och måste vara inbördes koordinerade. Regelverket för detta måste bli tydligt så att inte oklarheter avseende ansvar och mandat att agera hindrar eller försenar insatsen.

”Community bodies and national agencies that had established emergency and disaster response plans, and had undergone regular practice drills, reacted to the Tsunami with greater promptness, and worked in a better-coordinated manner”

Proceedings from the WHO conference on the health aspects of the Asian Tsunami Phuket, 4-6 May 2005

17.3 Var skall den nationella ledningsorganisationen för sjukvården ligga?

I denna rapport riktas kritik mot den enhet vid Socialstyrelsen (EKB) som är den enhet inom Socialstyrelsen som har ansvaret för insatser inom landet och därmed enligt expertgruppens uppfattning också borde ha tagit initiativ till och vid behov krävt mandat för insatser i katastrofområdet som ur flera aspekter var klart motiverade vid denna katastrof. Kritik har i rapporten också riktats mot att enheten genom att inte till fullo mobilisera sin stab, och därmed till sig knyta förstärkning i form av ytterligare katastrofmedicinsk kompetens, inte kunnat samordna vare sig den internationella eller nationella delen av verksamheten på det sätt som kunde ha krävts.

Frågan är då om det nationella ansvaret för sjukvården på grundval av denna kritik skall föreslås förlagd till annan myndighet eller organisation.

Enligt expertgruppens uppfattning är det avgörande inte vilken myndighet eller organisation som har ledningsansvaret utan hur detta ledningsansvar hanteras. Det skulle kunna ha hanterats på ett betydligt bättre sätt även i befintlig organisation och med befintligt regelverk.

Det finns fördelar med nuvarande, av riksdagen fastställda principer att den myndighet som normalt har ansvaret för planering och tillsyn av en verksamhet också skall ha detta ansvar vid nationell kris. En förutsättning för att detta ansvar skall ligga kvar hos Socialstyrelsen måste dock vara att man gör en genomgripande översyn och revision av ledningen för denna verksamhet, då framför allt EKB och dess ledning. De krav som bör ställas på en nationell ledningsorganisation redovisas nedan.

Om dessa krav inte kan uppfyllas inom ramen för befintlig organisation bör övervägas att flytta sjukvårdens ledningsorganisation vid nationell kris till annan myndighet eller organisation, vilket dock kräver mer omfattande strukturella förändringar.

17.4 Krav på ledningsorganisation för sjukvård vid nationsövergripande kris och katastrof

17.4.1 Planering

En beredskapsplan för ledning vid nationsövergripande katastrofer måste finnas uppgjord och vara kontinuerligt uppdaterad. Att någon sådan plan inte finns redan i nuvarande organisation är anmärkningsvärt.

17.4.2 Insatsberedskap

Beredskapskravet för en sådan enhet bör innefatta konstant beredskap i form av omedelbar tillgänglighet per telefon och inställelsekrav i ledningscentral inom två timmar efter larm för person med kompetens att:

  • fatta beslut om höjd beredskap för den egna enheten (mobilisering av stab)
  • initiera brådskande insatser där mandat för sådana bör finnas klart definierade
  • rekvirera/begära erforderliga insatser från landets sjukvårdsregioner

För att upprätthålla en sådan beredskap är nuvarande organisation med tjänsteman i beredskap (TIB) helt otillräcklig. Det kräver att extern katastrofmedicinsk kompetens måste knytas till enhetens beredskapssystem.

En sådan beredskapsorganisation kommer att medföra vissa kostnader som dock är väl motiverade med hänsyn till:

  • erfarenheterna från denna katastrof och de krav på förbättrad beredskap som svenska medborgare med anledning av detta har rätt att ställa
  • befintligt riskscenario med många svenskar som befinner sig utanför landets gränser i kombination med den ökande risken för stora olyckor eller katastrofer som inledningsvis berörts.

Dessutom kan/bör en sådan organisation inte bara användas vid katastrofer av denna omfattning utan även vid stora olyckor och katastrofer inom landet. De krympande marginalerna i sjukvården som följd av effektivare resursutnyttjande gör det nödvändigt att

samutnyttja resurser från flera sjukhus och regioner vid omfattande olyckor där både skadade och personella/materiella resurser behöver omfördelas. Här kan en välfungerande nationell ledningsorganisation vara av mycket stort värde.

Denna enhet måste precis som svenska sjukhus och regionala landstingsledningar föra uppdaterad larmlista så att ledig personal vid behov kan kallas in.

17.4.3 Adjungerad kompetens

Till ledningen för denna verksamhet i skarpt läge måste kunna knytas specifik kompetens inom katastrofmedicinens olika områden:

  • traumatologi
  • kemiska olyckor
  • joniserande strålning
  • smittsamma sjukdomar
  • nedkylning och drunkning
  • brännskador
  • katastrofpsykiatri
  • rättsmedicin

All denna kompetens behöver inte knytas till ledningen vid varje katastrof, men personer med denna kompetens bör ingå i ett beredskapssystem som säkrar tillgången på representanter inom dessa områden då så erfordras.

17.4.4 Ledningscentral

En ledningscentral måste finnas i form av lokal förberedd med kommunikationsutrustning och övrig erforderlig utrustning enligt samma modell som används både av regionala sjukhusledningar och många sjukhus. Om denna ledningscentral skall vara belägen inom den egna enheten eller i direkt anslutning till den övergripande nationella ledningen är en fråga som måste lösas utifrån praktiska förutsättningar. Samlokalisering med regional ledningscentral eller ledningscentral inom annan organisation, exempelvis SOS Alarm, är också en möjlighet.

17.4.5 Utbildning och övning

Ledning och stab i denna enhet måste ha utbildning i dessa funktioner där även potentiellt adjungerade experter deltar. Övningar av simuleringstyp bör arrangeras regelbundet och i samverkan med den övergripande nationella ledning som förhoppningsvis kommer till stånd efter denna katastrof.

En organisation av här skisserat slag bör innebära goda förutsättningar att fylla alla de behov som angivits i denna rapport både avseende insatser i katastrofområdet och ledning och samordning inom landet.

17.5 Sammansättning av personalgrupper för utsändande till skadeområde

Utredningen har redan belyst att de personer eller personalgrupper som utsänds för en sådan insats måste ha klart definierade uppgifter och att valet av kompetens och utbildning måste vara speciellt anpassad till dessa uppgifter. Här fanns stora brister vid tsunamikatastrofen, eftersom de regionala sjukvårdsledningarna ansåg sig ha fått oklara direktiv om vari uppgifterna skulle bestå och i vissa fall valde ut personal på mycket tveksam grund.

För evakuering av skadade behövs både inventerings- och ledsagarteam och lämplig sammansättning av sådana team har redan belysts i utredningen (se 15:3).

För sjukvårdens insatser behövs team med kompetens anpassad till det aktuella skadepanoramat. Om skadepanoramat huvudsakligen består av fysiska skador är de traumateam som redan finns utbildade och tränade en mycket god resurs som inte finns anledning att förändra. Tvärtom bör den påkostade utbildning som genomförts tas till vara genom att teamens kompetens kontinuerligt upprätthålls och uppdateras. Om panoramat är skador av kemiska ämnen eller gaser krävs team med toxikologisk och anestesiologisk kompetens, vid skador med joniserande strålning kompetens inom strålningsmedicin, vid smittsamma sjukdomar kompetens inom detta område. Sådana team bör förberedas på samma sätt som traumateamen för internationella insatser och även för insatser inom landet.

Vid alla dessa typer av panoraman kan finnas behov av psykologiskt omhändertagande redan i skadeområdet men detta måste pri-

oriteras efter räddande av liv och hälsa. Om personal med psykologisk/psykiatrisk kompetens skall sändas till ett skadeområde måste det vara personer med både utbildning inom området och erfarenheter från arbete med skadade vid svåra olyckor ”på hemmaplan”. Att sända ut personer utan sådan utbildning och erfarenhet kan göra mer skada än nytta och kan också uppfattas som brist på respekt för de drabbades situation. Även sådana team bör förberedas för situationer som denna.

Inga av dessa team bör sändas till skadeområden i andra länder utan att åtföljas av administrativ stödpersonal för att ombesörja praktiska problem som upprättande av kommunikation, transport och uppehälle. En liten stödgrupp på 1–2 personer med kompetens/erfarenhet inom detta område bör vara tillräckligt. En sådan grupp bör naturligtvis anpassas efter det område insatsen sker i.

Förslag har redan framlagts från andra håll att koppla sådana sjukvårdsteam till Räddningsverket, bland annat av nyss nämnda skäl. Sändande av räddningspersonal till andra länder utan direkt begäran från landet eller internationell biståndsorganisation kan vålla problem och fördröjningar och detta bör i så fall ses över. Sjukvårdsteam för inventering av skadeläge och koordination av evakuering är dock alltid motiverat och inte kontroversiellt. De kan dessutom utgångsgrupperas vid ambassader och internationella flygplatser varifrån kontakt kan etableras med värdlandets sjukvårdsorganisation. Att viss stödpersonal kopplas till sådana team är naturligt och bör inte utgöra något diplomatiskt hinder.

Undantagsvis kan finnas länder och områden dit även utsändande av sjukvårdsteam för assistans vid evakuering av egna skadade medborgare kan vara känsligt. Om många svenska medborgare finns i eller planerar besöka sådana områden (exempelvis i samband med idrottsevenemang), bör som led i beredskapen diskussioner om regelverk och principer för detta föras med berörda länder innan olyckor inträffar.

18. Författarpresentation

Sten Lennquist är Professor Emeritus i Katastrofmedicin vid Linköpings Universitet. Han är kirurg och var 1992–2001 klinikchef inom det kirurgiska verksamhetsområdet vid Universitetssjukhuset i Linköping och därefter chef för Katastrofmedicinskt Centrum,

Linköping. Han har arbetat med katastrofmedicin sedan 1970-talet

både nationellt och internationellt, var 1984–2002 kursledare och lärare för de svenska nationella kurserna i katastrofmedicinsk ledning för personal från svenska sjukhus och landsting och för lärare i katastrofmedicin. Han har också arbetat internationellt med katastrofmedicin för bl.a. WHO och EU, är chefredaktör för International Journal of Disaster Medicine, Vice President/President Elect i European Association of Trauma och Vice President, International Society of Disaster Medicine. lennquist@telia.com

Timothy Hodgetts ( QHP, OStJ, MB, BS,MMEd,FRCP, FRCSEd,

FFAEM, FIMCRCEd, FRGS, L/RAMC) är Honorary Professor of Emergency Medicine and Trauma, University of Birmingham, UK och Colonel and Defence Consultant Adviser in Emergency Medicine, Defence Medical Services, UK. Han är också Military Clinical Director, Royal Centre for Defence Medicine, Birmingham, UK. Han har stor erfarenhet av internationellt katastrofmedicinskt arbete i bland annat internationella konfliktområden och har utvecklat undervisningskonceptet MIMMS (Major Incident Medical Management and Support) som i dag tillämpas vid katastrofmedicinsk ledningsutbildning i stora delar av världen. Professor Hodgetts är knuten till kommissionen i egenskap av oberoende internationell expert. timothy.hodgetts@uhb.nhs.uk

19. Förteckning över bilagor

Bilagorna i nedanstående förteckning finns inte med i den tryckta versionen men finns bevarade i Katastrofkommissionens arkiv.

19.1 Strukturerade frågeformulär för skriftliga intervjuer

Bilaga 1 Frågeformulär utsänt till sjukhusen i Thailand med följebrev Bilaga 2 Frågeformulär utsänt till/tillgängligt för skadade Bilaga 3 Frågeformulär tillgängligt för volontärer

19.2 Intervjuer med sjukhusledningar och personal i Thailand

Bilaga 4 Resultat av intervjuer av sjukhusledningar och personal på sjukhusen i Phuket-, Phang Nga- och Krabi-provinserna

19.3 Nedskrivna vittnesmål från skadade

Bilaga 5 Redogörelse från sjukhuset i Takua Pa (kod SP 01) Bilaga 6 Redogörelse från sjukhuset i Phang Nga (kod SP 02) Bilaga 7 Redogörelse från sjukhuset i Takua Pa (kod SP 03) Bilaga 8 Redogörelse från sjukhuset i Phang Nga (kod SP 04) Bilaga 9 Redogörelse från sjukhuset i Phang Nga (kod SP 05) Bilaga 10 Redogörelse från Wachira Hospital, evakuering samt omhändertagande på sjukhus i Malmö (kod SP 06) Bilaga 11 Redogörelse för evakuering samt omhändertagande på sjukhus i Malmö (kod SP 07) Bilaga 12 Redogörelse för evakuering, transport inom Sverige samt omhändertagande på sjukhus i Lund (kod SP 08)

19.4 Rapporter/redogörelser från svenska regioner och sjukhus

Bilaga 13 Rapport från ledningsgruppen Västra Götaland avseende koordination av sekundärtransporter av skadade inom Sverige Bilaga 14 Rapport från Universitetssjukhuset MAS angående åtgärder i samband med katastrofen i Sydostasien Bilaga 15 Rapport från Regional Sjukvårdsledning i Östergötland: Sammanfattning av loggbok samt summering och reflexioner med anledning av katastrofen i Sydostasien Bilaga 16 Presentation av erfarenheter från ledningsgruppen, Stockholms läns landsting

19.5 Rapporter fån evakueringen av skadade

Bilaga 17 Dagbok från uppdraget i Thailand (Dr Anders Lindberg) Bilaga 18 Skrivelse från Dr Per-Olof Landström angående SOS Internationals insatser och samverkan vid evakueringen från Thailand Bilaga 19 Rapport från den finska evakueringen av skadade finska medborgare från Thailand Bilaga 20 Luftfartsverkets rapportering angående katastrofhjälpinsatsen i Sydostasien Bilaga 21 Rapport efter insats av personal med psykiatrisk kompetens i samband med flodvågskatastrofen i Thailand (försvarsöverläkare Eskil Dalenius)

19.6 Rapport från krisberedskapsmyndigheten

Bilaga 22 Underlag till 2005 års katastrofkommission om KBM:s åtgärder för att bidra till utveckling av sjukvårdens beredskap.

19.7 Rapport från samt intervjuer med personal vid Socialstyrelsens enhet för krisberedskap

Bilaga 23 Rapport från enheten för krisberedskap (EKB) vid Socialstyrelsen Bilaga 24 Intervju med Jonas Holst, läkare och tjänsteman vid EKB Bilaga 25 Intervju med Per Kulling, chef för EKB

Rapport om Räddningsverkets insatser

vid flodvågskatastrofen i Asien

Leslie Moseley

Sammanfattning

Slutsatsen av analysen är att räddningsinsatserna kom i gång för sent. Förseningen orsakades av ett antal samverkande faktorer: Det saknades ett tydligt och klart mandat för att hantera dylika händelser i utlandet, det fanns inte någon särskild handlingsplan för denna typ av insats och det skapades ingen krishanteringsgrupp enbart för denna fråga i det inledande skedet hos de berörda departementen .

Inledningsvis sammanfattas de viktigaste resultaten från undersökningen av systemet för Räddningsverkets katastrofinsatser, beredningen av och förberedelserna inför insatsen och arbetet under den första insatsperioden. De viktigaste resultaten av undersökningen tas upp under följande tre rubriker:

Systemet för Räddningsverkets katastrofinsatser

1. Vid tidpunkten för flodvågskatastrofen fanns inget tydligt mandat för att hantera svenska medborgares behov av hjälp vid en katastrof utomlands.

2. Ingen handlingsplan fanns, inte heller några formella rutiner för att hantera katastrofer utomlands, förutom genom de formella FN-kanalerna.

3. Ansvarsfördelningen mellan berörda departement var oklar, till viss del mot bakgrund av punkt 1 ovan.

Beredningen av och förberedelserna inför insatsen

1. Ingen formell begäran föregick förberedelserna för en insats.

2. Ingen intern krishanteringsgrupp bildades i det inledande skedet .

3. De beslutsprocedurer som tillämpades under helgledigheten var otillräckliga för en nationell krissituation.

4. Informationen delgavs inte effektivt, vilket ledde till att det inte fanns en förståelse för krisens omfattning.

5. Det beslut som togs för att mobilisera ett bedömningsteam ändrades, vilket krävde nya diskussioner och ytterligare försenade det slutgiltiga beslutet.

6. Beslutet om en katastrofinsats åtföljdes inte av en specifik order om hur insatsen skulle verkställas.

7. Ingen specifikation fanns att tillgå på hur den första insatsgruppen skulle se ut vad gäller storlek och utformning.

8. Särskild utbildning i krishantering saknades.

Den första insatsperioden

1. Otillräcklig information före ankomst och på plats.

2. Datainsamlingen och identifieringen av de plaster där kroppar fanns var inte samordnad i inledningsskedet.

3. Christer Asps ankomst till Phuket gav bättre samordning och effektivare arbete under de rådande svåra omständigheterna.

4. Generalkonsulatet i Phuket och ambassaden i Bangkok samordnades.

5. Räddningsverkets insatser på fältet var effektiva.

Kommentarer

Ingen formell igångsättning skedde. Inget system för detta fanns att tillgå. Det finns inget i undersökningen som tyder på att någon formell begäran om särskilda insatser gjordes. Det handlade mer om ett allmänt tryck från diplomater på plats, media och allmänhetens uppfattning om att något måste göras. Även Räddningsverket frågade sig huruvida inte en särskild räddningsinsats skulle göras. Uppgifter fanns om att det befann sig 20 000 svenska medborgare som behövde hjälp på plats.

Att en särskild krisledningsgrupp som skulle hantera denna katastrof inte skapades gjorde avsaknaden av mandat än allvarligare. Beslutsprocessen försenades genom att inga direkta diskussioner och samtal genomfördes, vilket skulle ha skett om alla berörda parter hade varit på plats. Katastrofen inträffade under en allmän helg, vilket ligger bakom de praktiska orsakerna till motståndet mot att skapa ett särskilt kristeam. Dock var det bristen på särskild planering eller färdiga förhållningsregler för dylika händelser som var den viktigaste anledningen till att man misslyckades med att skapa ett omedelbart kristeam så snart katastrofsituationen klarnade.

Intervjuerna tyder också på att de som hade ansvar för besluten ansåg att förfarandet med informella kontakter via telefonen var tillräckligt. Denna typ av informellt och formellt nätverksarbete (utan formella sammanträden) kan vara tillräckligt för den normala

hanteringen av frågor mellan departementen, men det är inte tillräckligt och kan bli direkt olämpligt i en snabbt eskalerande katastrofsituation, särskilt en sådan som flodvågskatastrofen utgjorde, där informationen är indirekt och inte helt säker.

Till viss del på grund av att ingen formell krisledningsgrupp bildades, fungerade varken inhämtningen eller delgivningen av information tillfredsställande. Ingen formell procedur användes, och även om vissa händelseloggar upprättades, sågs det inte som någon specifik uppgift inom departementen att hantera den ursprungliga begäran om assistans.

Även om planer fanns på att Räddningsverket skulle svara på en FN-appell om sök- och räddningsuppdrag, hade de personer som ansvarade för beredningen av den här aktuella frågan om insatser föga utbildning för uppgiften. Detta stod i skarp kontrast till Räddningsverkets personal, som får en omfattande utbildning och har operativ erfarenhet. Dock var inte Räddningsverkets personal involverad i beslutsförfarandet, förutom att man insåg behovet av insatser på grund av de drabbades uppenbara behov.

På måndagen den 27 december togs ett beslut att sända ned ett bedömningsteam. Beslutet drogs sedan tillbaka. Senare samma dag togs beslutet att skicka en insatsstyrka. Denna ändring av beslutet att sända ned ett bedömningsteam tog helt klart upp värdefull tid och skapade oro och viss försening. Svårigheter att fatta beslut beror oftast på att man saknar ett tydligt mandat och ett befintligt krisledningsteam med befogenhet att ta resurser i anspråk för undsättning i en katastrofsituation.

Det slutliga beslutet om insatser var inte klart. Chefen för enheten för det civila försvaret fick tillstånd att ta beslutet sent den 27 december. Beslut fattades då om att inleda en räddningsinsats, varvid Räddningsverket underrättades om att det skulle förbereda sig för ett uppdrag i Thailand. Detaljerna för uppdraget var vaga och bestod inte av mycket mer än en muntlig instruktion om att ”hitta de rätta människorna och åka”. Detta kunde ha föranlett ytterligare förseningar och oro, om inte Räddningsverket hade använt sig av sin gedigna erfarenhet att mobilisera mindre insatsstyrkor för katastrofhantering.

Eftersom det inte fanns någon formell planering för denna typ av insats, kom insatsstyrkan att bestå av specialister, valda utifrån Räddningsverkets erfarenheter från andra typer av uppdrag, och utifrån hur man uppfattade svenskarnas behov i Bangkok. Detta baserades mestadels på uppgifter från Utrikesdepartementet. Inget

försök gjordes att ”välja ut” personal på någon annan grund än deras normala arbetsuppgifter inom sök- och räddningsområdet, psykosocial och medicinsk expertis. Det stod klart att detta inte skulle gälla en bedömningsgrupp utan att det skulle handla om en insatsstyrka.

Den information som Räddningsverket inledningsvis fick var otillräcklig för att genomföra ett gemensamt informationsmöte före avresa, varför informationsmöten fick hållas under flygningen till Bangkok, med den knappa information som fanns att tillgå. Detta ledde till att de som deltog i insatsen inte var tillräckligt informerade om vilka omständigheter, villkor och behov av personal som skulle gälla vid ankomsten.

Vid ankomsten till Thailand omfattade Räddningsverkets första uppgifter att klargöra hur många som var drabbade och var de befann sig samt att utforma ett datainsamlingssystem. Detta genomfördes utan förberedelser eller särskild övning för uppgiften, i samarbete med det svenska konsulatet i Phuket.

Upprättandet av ett generalkonsulat i Phuket den 1 januari 2005,1 i kombination med tidigare erfarenhet av krishantering, visade sig vara ovärderligt. Kontakter upprättades med alla inblandade aktörer och diplomatiska förbindelser upprättades med de lokala och nationella myndigheterna. Räddningsverkets roll blev formellt klargjord med specifika arbetsuppgifter som beslutades dag för dag via konsulatet. Enligt konsulatet var Räddningsverket, i citat: ”effektivt i allt som gjordes”.

1. Inledning

Denna rapport har beställts av 2005 års katastrofkommission efter flodvågskatastrofen i Asien och genomfördes under perioden maj– september 2005. Rapporten delas in i sex avsnitt:

1. Syftet med undersökningen,

2. Metodgenomgång,

3. Resultat,

4. Analys och diskussion,

5. Rekommendationer.

1 Det formella beslutet fattades av regeringen den 4 januari.

2. Syftet med undersökningen

Uppgiften var att titta närmare på Räddningsverkets hantering av hjälpbehovet för de svenska medborgare som drabbades av flodvågskatastrofen från dess första dag, den 26 december 2004.

Undersökningen skall omfatta den nationella organisation som fanns att tillgå för att leda Räddningsverkets katastrofinsatser, den verksamhet som ledde fram till insatserna och den aktivitet som genomfördes under den första insatsperioden

3. Metodgenomgång

I detta avsnitt beskrivs den undersökningsmetod som har använts för att få fram nödvändig information mot bakgrund av syftet med undersökningen. Praktisk information som lokalisering och tidsram för undersökningen har också tagits med i detta avsnitt.

Vid undersökningen användes två huvudsakliga metoder för insamling av data: information från sekundära källor och semistrukturerade intervjuer.

3.1 Information från sekundära källor

En omfattande information inhämtades från sekundära källor innan undersökningen inleddes. En stor del av denna information inhämtades av utredaren själv genom yrkeskontakter som inte hade samband med den svenska Katastrofkommissionen. Som ledande akademiker i Storbritannien var utredaren konsulterad av de nationella och internationella medier som kommenterade flodvågskatastrofen och de internationella räddningsinsatserna. Direktkontakt med personal från frivilligorganisationer gav dessutom information om vatten- och hygiensituationen och om hur de döda hanterades i katastrofens tidiga skede. Ytterligare sekundär information studerades på basis av analys av fallstudier och personliga kontakter med tidigare studenter vid Centrumet för katastrofhantering i Coventry, vilka arbetade i den drabbade regionen, och med kollegor från den australiensiska katastrofhanteringsenhet som var involverad i de första insatserna.

Bakgrundsinformationen om den svenska regeringens verksamhet inhämtades från 2005 års katastrofkommission efter flodvågskatastrofen i Asien och den svenska regeringens officiella

webbsidor. Denna information kompletterades med dokumentation om Försvarsdepartementets struktur, inklusive faktablad om planering av katastrofhjälp och Räddningsverket. Sekundär information som avser typen och omfattningen av skadorna efter flodvågen inhämtades också från TV-reportage och genom personliga besök i områdena norr och söder om Phuket. Den information som avser flodvågors egenskaper och effekter gavs av Fil. Dr. Eleanor Parker, vid Centrumet för katastrofhantering i Coventry, specialist på naturkatastrofer och deras påverkan på befolkningsområden.

3.2 Semistrukturerade intervjuer

I valet mellan en strukturerad intervju och en intervju utan struktur, ansågs en semistrukturerad intervju vara den mest lämpliga metoden för att samla in begärda uppgifter. En strukturerad intervju anses ofta bestå av ett antal i hög grad organiserade frågor, i allmänhet med svarsalternativ så som ”ja” eller ”nej” eller flervalsfrågor. Dessa refereras ofta som ”slutna” frågor, eftersom de inte ger utrymme för att diskutera eller förklara svaren. En intervju utan denna strukturering kan i allmänhet sägas omfatta ”öppna” frågor. Sådana frågor syftar till att främja en diskussion och ger utrymme för anteckningar eller utväxling av idéer samt ger utrymme för den typ av frågor som innehåller frågeorden ”varför”, ”hur” och ”vad”. Därför kom den semistrukturerade intervjun att innehålla såväl slutna som öppna frågor.

Med anledning av händelserna efter den 26 december gjordes bedömningen att de organisationer som skulle ingå i undersökningen torde vara under stark press och att frågeformulär per post skulle resultera i en låg svarsfrekvens. Mot bakgrund av detta beslutades det att de semistrukturerade intervjuerna skulle ske via personliga besök. Ett frågeformulär upprättades, att fyllas i av den som utförde intervjun. Alla deltagarna gavs en kort redogörelse för sekretessfrågorna och vilken typ av undersökning detta utgjorde, innan intervjun startade. Varje deltagare tillfrågades efter denna förklaring om de kunde acceptera villkoren. När de hade samtyckt, startade intervjun. Alla intervjuer fördes på engelska. Alla de intervjuade, som hade valts ut som viktiga i beslutsprocessen under den period som undersöktes, hade kontaktats via Katastrof-

kommissionen. Intervjuerna skedde i Stockholm i maj 2005 och i Phuket och Bangkok i juli 2005.

3.3 Innehållet i de semistrukturerade intervjuerna i Sverige

De semistrukturerade intervjuerna gällde händelseförloppet innan Räddningsverket skickades till Thailand och intervjuerna lades upp kring följande teman:

  • De enskilda personernas uppgifter i katastrof- och räddningsplaneringen
  • Utbildning för uppgiften
  • Informationsinhämtning
  • Beslutsförfarandet
  • Samband
  • Informationsmöten före avresa
  • Sammansättningen av teamen

3.4 Innehållet i de semistrukturerade intervjuerna i Thailand

De semistrukturerade intervjuerna i Phuket och Bangkok gällde verksamheten före och efter Räddningsverkets ankomst och lades upp kring följande teman:

  • De enskilda personernas uppgifter i katastrof- och räddningsplanen
  • Utbildning för uppgifterna
  • Inhämtning, spridning och lagring av information
  • Beslutsförfarandet
  • Samband med de lokala myndigheterna för katastrofhantering.

Varje intervjuad person fick samma fråga med uppföljningsfrågor som hade med de enskildas specifika uppgifter att göra utifrån deras erfarenheter eller ställning i organisationen. Alla intervjuerna spelades in efter tillstånd.

4. Resultat

4.1 Sverige

Den information som följer härrör från de intervjuer som utfördes i Stockholm. Resultaten bygger på vad som framkom i den telefonintervju som gjordes med Räddningsverkets biträdande generaldirektör Ivar Rönnbäck och de besöksintervjuer som gjordes med Mikael Wolfbrandt och Birgitta Ågren från Enheten för det civila försvaret (FÖ CIV) vid Förvarsdepartementet (Fö), Lars Johanson och Kjell Larsson från Räddningsverket och Per Örneus från Utrikesdepartementet (UD) och som genomfördes den 2 och 3 maj 2005. Informationen återfinns under rubrik 3.3.

4.1.1 De enskilda personernas uppgifter i katastrof- och räddningsplaneringen

Alla respondenternas svar sammanföll i det att de inte kände till någon planering för hur ett akut katastrofstöd till svenska medborgare utomlands skulle hanteras. Alla respondenterna kände till Räddningsverkets möjligheter att ge assistans på begäran från Förenta Nationerna. Stödet till Sri Lanka genomfördes effektivt inom ramen för det normala operativa förfarandet för katastrofhantering. De personer som var involverade i den insatsen skötte sina uppgifter på normalt sätt.

De som var involverade i resursinsatsen i Thailand medgav att de till största delen arbetade med sina normala arbetsuppgifter utan stöd från en formell krishanteringsplan.

4.1.2 Utbildning för uppgifterna

De som inte var anställda av Räddningsverket ansåg att de inte hade fått någon särskild utbildning för krisledning vid händelser av denna typ, även om några hade erfarenheter av tidigare insatser (hos Räddningsverket). Endast ett fåtal ur Räddningsverkets personal hade fått utbildning i att ta emot närstående till personer som hade avlidit till följd av en katastrof. Två av respondenterna hade viss krishanteringsutbildning och erfarenheter mot bakgrund av sina uppgifter i Räddningsverkets beredskap under FN:s

katastrofplan, via FN:s organisation för samordning av humanitär hjälp (UN OCHA).

4.1.3 Informationsflödet

Med undantag av uppdraget till Sri Lanka fanns inget samordnat försök att samla in information för att klargöra vilken omfattning och typ av katastrof som flodvågen orsakat eller för att klargöra hur situationen utvecklades. Information inhämtades och loggar upprättades på ett sporadiskt sätt; vissa upprättades via ett strukturerat och förberett system, t.ex. inom Utrikesdepartementet, andra loggar upprättades på ett mer informellt och fragmenterat sätt. Informationen bevarades sedan av den organisation eller det departement som tog emot den.

Detta gällde information om de beslut som togs och drogs tillbaka i fråga om mobiliseringen till Thailand. Inget centralt datainsamlingssystem fanns till hands i början som kunde stödja beslutsförfarandet. Särskilt personal vid FÖ CIV angav att man hade lite information om den verksamhet och de diskussioner som ägde rum vid andra departement och man uppfattade det som att informationsflödet gick ”en väg”, dvs. från FÖ CIV till andra myndigheter och till ministern. Den information som nådde Räddningsverket före avresan var bristfällig. Räddningsverket angav att informationen om omfattning och typ av räddningsinsats normalt inte kommer från Utrikesdepartementet eller Enheten för civilt försvar. Det finns inget förfarande för detta. Informationen kommer normalt från FN. Eftersom detta inte var ett FN-uppdrag, kom ingen information denna väg.

4.1.4 Beslutsförfarandet

Utan något mandat och etablerat förfarande hade de intervjuade inte kunskap om vad som behövde göras och tidsramen för detta. Var och en av respondenterna kände till kravet på insatser och att diskussioner fördes på högsta nivå, men exakt vilken typ av förfarande som skulle leda till ett beslut var inte känt. Alla respondenterna kände trycket av ”att något måste göras”, men vad som skulle göras var inte specificerat. Alla respondenterna kände att de inte hade fått tillräcklig information och att de inte ägde hela

bilden. Alla respondenterna kände att ingen visste vem som skulle ta det avgörande beslutet om mobilisering under de omständigheter som rådde. Eftersom Räddningsverket var osäkert på sin roll och ändå kände att något borde göras för att avhjälpa situationen i Thailand skickade man en begäran om insatser vidare ”i beslutskedjan”. Utrikesdepartementet och Räddningsverket trodde att beslutet att sända ett bedömningsteam hade tagits den 27 december. Det beslutet verkställdes inte. FÖ CIV sade sig inte känna till något sådant beslut. Det slutgiltiga beslutet togs av chefen för FÖ CIV som uppmanades av sin minister att ”ta beslutet”. När beslutet meddelades Räddningsverkets biträdande generaldirektör ansåg han att uppdraget var otydligt formulerat och meddelade ”det var inte helt klart före avresan, men det övergripande målet var att hjälpa ambassaden att stödja svenska medborgare”.

Mot bakgrund av Räddningsverkets roll kommenterade Per Örneus att UD inte hade fastställt hur uppdraget skulle utformas ”men att det hade varit bra om så hade skett”.

4.1.5 Samband

Alla respondenterna ansåg att de interna kontakterna mellan departementen hade tagits på ett tillräckligt bra sätt, med tanke på omständigheterna och svårigheterna med kommunikationen under en semesterperiod. Kontakterna mellan de olika instanser som i allmänhet samarbetar hade också fungerat bra. Utrikesdepartementet ansåg att kommunikationen mellan dem själva och ambassaden i Bangkok hade varit bristfällig, särskilt vad gällde detaljerna om vilka insatser som behövdes sättas in. FÖ CIV kommenterade att kontakterna med Utrikesdepartementet hade brustit, särskilt när det gällde beslutet att sända ut Räddningsverket och informationen om hur uppdraget skulle se ut. Räddningsverket var av uppfattningen att kontakterna i Sverige skedde i enlighet med de normala förfarandena och hade därför inget att tillägga. Detta bekräftades av FÖ CIV och Utrikesdepartementet.

4.1.6 Teamets sammansättning

Sammansättningen av teamet beslutades av Räddningsverket. Detta beslut togs mot bakgrund av den information som fanns att tillgå, vilken har beskrivits som ”minimal”, och den erfarenhet som fanns hos den personal som hade genomfört katastrofhantering i utlandet vid flertalet tillfällen. Det gjordes inget urval bland personalen vid de myndigheter och organisationer som kontaktades. Varje myndighet eller organisation ombads föreslå personal med utgångspunkt från dess yrkesutbildning, med tyngdpunkt på psykosocial och medicinsk utbildning. Organisationer som Röda korset kontaktades. Alla som engagerades ställde upp frivilligt. I insatsstyrkan ingick ett antal personer med erfarenhet från jordbävningar, men andra hade aldrig varit utomlands.

4.1.7 Informationsmöten före avresa

Alla respondenterna ansåg att genomgången av informationen före avresan var i minsta laget. Utrikesdepartementet kände att de borde ha haft en större del i detta och använt sin erfarenhet och den information som fanns till hands. Räddningsverket kommenterade att man inte hade en klar bild av hur den första insatsen skulle se ut, vilket gjorde det svårt att informera räddningsteamet om mer än de grundläggande fakta i situationen och ge en skiss av uppdraget dvs. ”att hjälpa ambassaden att stödja svenska medborgare i Thailand, i synnerhet i området kring Phuket.” Den formella genomgången gjordes av utbildad personal från Räddningsverket på planet under resan till Bangkok och vid ytterligare en detaljerad genomgång väl framme i Phuket.

4.2 Thailand

Den information som följer härrör från de intervjuer som utfördes i Bangkok och Phuket. Resultaten motsvarar det som framkom vid besöksintervjuer med Christer Asp, konsulatet i Phuket, Stellan Berg, ambassadråd i Bangkok och Christer Holtsberg från Sida under perioden 25–27 juni 2005.

4.2.1 De enskilda personernas uppgifter i katastrofhanteringsplaneringen

Ambassadpersonalen angav att det inte existerade någon specifik plan för denna typ av händelse, men ett allmänt regelverk som används på regelbunden basis fanns att tillgå till stöd för svenska medborgare för en omfattande mängd händelser. Ambassadören hade viss erfarenhet av att hantera kriser efter bombattentatet på Bali. Christer Asp (som kom till Phuket den 1 januari 2005 för att avlasta ambassadören som hade rest ned till Phuket den 26 december 2004 för att ta hand om situationen på konsulatet) hade erfarenhet från jordbävningar i Turkiet.

4.2.2 Utbildning för uppgiften

Ambassadpersonalen rapporterade att de varken hade fått någon utbildning i katastrofhantering eller någon information som hade att göra med denna typ av naturkatastrof och dess implikationer. Christer Asp hade viss erfarenhet av krisledning och han ansåg att detta hade gett honom en del kunskap när det gällde att utforma en samordningsgrupp för krishantering för att styra upp situationen. Han sade att han inte hade fått någon specifik övning i katastrofhantering.

4.2.3 Informationsflödet

Ambassadpersonalen uppgav att ambassaden hade blivit djupt involverad i att samla information och att få ut den till Sverige samt från och till Phuket. Ambassaden arrangerade en dygnetruntjour genom att engagera både personal och volontärer för att administrera hanteringen av saknade personer. De uppgav att organisationerna i stor utsträckning hade överlappat varandra. Sporadiska informationsmöten arrangerades första veckan. Dessa möten blev mer organiserade och regelbundna när den ursprungliga katastrofhjälpen utvecklades till att omfatta de familjer etc. som hade rest till Thailand för att hitta saknade familjemedlemmar eller för att besöka platser där deras närstående hade omkommit.

Christer Asp rapporterade om hur den inledande överlämningen och senare de dagliga formella informationsmötena gick till. Dessa utgick från Räddningsverkets arbete med att resa runt i området

och samla in och sammanställa information om kropparna. Senare utvecklades detta till en insamling och sammanställning av information som hade att göra med besökande familjemedlemmar etc. Informationen registrerades formellt och överlämnades till ambassaden och till Sverige via formella kanaler. Insamlingen av uppgifter och de dagliga informationsmötena skedde genomgående och var fortfarande i gång under vårt besök. Christer Asp rapporterade vidare att en avsevärd mängd av informationsspridningen till allmänheten skedde med hjälp av pressen, särskilt i Sverige.

4.2.4 Beslutsförfarandet

Ambassadpersonalen rapporterade att ambassaden i katastrofens inledande skede assisterade ambassadören som befann sin i Phuket varför krishanteringsteamet blev ett ”halvformellt arrangemang” med sporadiska informationsmöten. Systemen växte fram snarare än skapades för att ta hand om specifika frågor.

Christer Asp rapporterade att han sedan den 1 januari hade utvecklat en ”krishanteringsstruktur” genom att arrangera två dagliga informationsmöten där också en arbetsfördelning och en återkoppling skedde. Räddningsverket ledde mötena och organiserade det operativa arbete som behövdes för att uppfylla de strategiska och taktiska beslut som togs vid dessa möten. Under mötena poängterades att ingen organisation fick ”överskrida sina egna befogenheter”. Christer Asp rapporterade att det var tydligt att Räddningsverket var mycket kompetent att förutsäga vilka behov och vilket arbete som skulle behövas, och det hade ofta resurser och personal i beredskap som kunde hantera de behov som identifierades under informationsmötena. Användningen av deras erfarenhet på detta sätt minskade ofta insatstiderna och skapade en fläkt av effektivitet, som ingav ett förtroende hos de thailändska myndigheterna för konsulatets arbete. Christer Asp rapporterade att Räddningsverket var ”effektivt i allt det gjorde”. Han rapporterade vidare att hans arbete aldrig ifrågasattes och att hans auktoritet att fatta beslut och styra direkta åtgärder omedelbart accepterades av alla de svenska organisationer som var inblandade.

4.2.5 Samverkan med lokala myndigheter för krisledning

Ambassadpersonalen rapporterade att detta ibland hade varit kaotiskt. Från början kom för mycket uppgifter in till ambassaden, som hade alltför liten personal för att ta emot, prioritera och fördela den information som kom in. Kontakterna via de formella kanalerna hade dock fortsatt utan svårigheter. Det fanns inga hinder förutom blotta volymen av information och krav och den förvirrade situationen i katastrofens tidiga skede.

Christer Asp rapporterade att det var svårt att samverka i katastrofens inledande förvirring och att viss förvirring existerade. Räddningsverket överskred från början sitt mandat genom att samla in information från sjukhusen etc. Detta var oerhört viktigt i det inledande skedet, när inga särskilda arrangemang för samband hade upprättats. Denna aktivitet skapade inga diplomatiska problem. Kontakter med de thailändska myndigheterna upprättades snabbt efter den 1 januari 2005. Regelbundna dagliga informationsmöten hölls. Med den regelbundna kontakten skapades många personliga arbetsrelationer som gav möjlighet till snabba lösningar på de problem som uppkom.

5. Analys och diskussion

5.1 Inledning

I detta avsnitt analyseras den information som samlades in under de två intervjutillfällena. Först ges en översikt av situationen som berör Räddningsverkets insatser under flodvågskatastrofen. Därefter analyseras och diskuteras systemet för katastrofinsatser och beredningen av och förberedelserna inför insatsen samt arbetet under den första insatsperioden.

5.2 Översikt

Slutsatsen av analysen är att räddningsinsatserna kom i gång för sent. Förseningen orsakades av ett antal samverkande faktorer, som också innebar att inget tydligt och klart mandat fanns för att hantera dylika händelser i utlandet, att det inte fanns någon särskild handlingsplan för en nationell angelägenhet av denna typ och att ingen krisledningsgrupp enbart inriktad på katastrofen upprättades

i det inledande skedet hos de departement som ansvarar för att ge uppdrag åt det svenska Räddningsverket. Det var också tydligt att ingen formell begäran om assistans hade gjorts och att ”trycket på att göra något” kom från Räddningsverkets medarbetare, media och andra statliga tjänstemän som ansåg att det var deras plikt att skicka en insatsstyrka.

Dessa tre nyckelfaktorer i kombination med frågan om bemanning över helgperioden, bristfällig samverkan mellan berörda departement och brist på styrning från regeringen ledde till att beslutet blev försenat. Ytterligare en komplikation, som bara verkade ha uppfattats av några av respondenterna, var beslutet att sända ett bedömningsteam redan tidigt den 27 december och att det beslutet drogs tillbaka senare samma dag. Denna uppenbara svårighet att fatta ett beslut ökade bara förvirringen och den oundvikliga förseningen. Det slutliga beslutet att mobilisera en insatsstyrka till Phuket för att assistera ambassadören i hans arbete med att hantera de svenska medborgarnas behov innehöll inte någon specifik uppsättning operativa mål och uppfattades av alla de som var inblandade i förberedelserna inför avresan som en vag instruktion. Instruktionen var inte heller avfattad på ministernivå utan delegerad till chefen för FÖ CIV, som därefter fick ta det verkliga beslutet om att sända en insatsstyrka. Beslutet om vem och hur många som skulle ingå i detta räddningsuppdrag delegerades sedan till Räddningsverket som fick använda sina erfarenheter av tidigare uppdrag som utgångspunkt för att sätta samman insatsteamet. Det arbete som utfördes av Räddningsverket under den inledande insatsen låg i linje med beslutet från verkets GD Christina Salomonson och avsåg tre huvuduppgifter: samband, sjukvård och traumahantering. Ganska snart kom inriktningen att ändras mot att bistå med rapporteringen om var kroppar hade hittats, hemtransport och stöd till familjer med besök på platser där anhöriga hade omkommit eller senast varit synliga. Efter inledande samverkanssvårigheter genomfördes detta arbete på ett exemplariskt sätt.

5.3 Den nationella organisationen för att möta krisen

Vid tiden för händelsen fanns inget klart mandat för att hantera katastrofer utomlands med många svenska drabbade. Detta skapade tydliga svårigheter för Räddningsverket, UD och FÖ CIV som

diskuterade att någon form av insats borde göras, men inte hade någon formell kanal genom vilken en begäran kunde göras. Inga budgetanslag fanns därför tillgängliga omedelbart, och utan extern finansiering genom ett departements försorg kunde ett beslut om insats inte fattas. Eftersom inget mandat fanns formulerat, fanns inte heller någon särskild planering för att hantera situationen. Andra möjligheter att engagera Räddningsverket finns och en insats till Sri Lanka igångsattes efter en formell begäran från FN. Det finns därför en beredskap för insatser med fastlagda rutiner, som kunde ha tjänat som grund för vilken insats som helst och, vilket framgår nedan, faktiskt fungerade som bas för den insatsstyrka som sändes till Phuket.

Det var klart att det rådde osäkerhet mellan departementen i fråga om var ansvaret för en så ovanlig insats skulle ligga. Det var helt uppenbart svårt att kommunicera och diskutera denna fråga mellan de inblandade departementen. Detta förvärrades av bristen på personal under helgledigheten och att de som hanterade situationen satt så pass utspridda. Ett närmare samarbete (som framgår nedan) kunde ha minskat denna osäkerhet och kortat ned den tid som det följaktligen skulle ta att fatta beslutet om att mobilisera insatserna.

5.4 Händelseutvecklingen som ledde fram till Räddningsverkets insats

5.4.1 Igångsättning

Den information som inkommit från Utrikesdepartementet tydde på att ingen formell begäran kom från ambassaden i Bangkok eller från ambassadören i Phuket. Detta bekräftades av alla aktörer som intervjuades. Denna brist på rutiner skapade avsevärda svårigheter när beslut sedan fattades om en insats. Därför identifierades ingen specifik begäran, ingen förteckning av vilket stöd som behövdes utformades och ingen information sammanställdes om vilka villkor som insatsteamen skulle möta när de väl var på plats. Detta kan bero på att inget system var inrättat eller på att alla berörda förmodade att någon annan redan hade skickat ansökan om katastrofhjälp. Störningarna i de normala arbetsvillkoren på fältet, de oundvikliga avbrotten i och bristen på kommunikation bidrog till förvirringen.

Initiativet till att sända en insatsstyrka kom därför från erfarna högre tjänstemän på Räddningsverkets och tjänstemän vid Utrikesdepartementet. Detta förstärktes av allmänhetens oro och trycket som media utövade. Rapporter tydde på att 20 000 svenska medborgare kunde vara inblandade och att ett avsevärt antal kunde ha omkommit eller vara allvarligt skadade och behövde hjälp. Utan ett formellt mandat eller en formell begäran om katastrofhjälp är det förståeligt att osäkerhet och förvirring uppstod hos dem som kan vara ansvariga för att fatta den här typen av beslut.

5.4.2 Försvarsdepartementets krishantering

Förutom det faktum att inget mandat eller någon planering existerade, var den viktigaste orsaken till svårigheterna, enligt vad som uttrycktes bland de intervjuade, avsaknaden av en adekvat krishanteringsgrupp. Om detta hade lyckats, skulle det ha avhjälpt många av de problem som identifierades i avsnitt 4. Beträffande exempelvis samband: om alla berörda hade funnits på plats för att delta i en grundlig diskussion om departementens arbetsuppgifter kunde problemet med ansvarsfördelningen ha lyfts, diskuterats och lösts. Detta kunde ha lett till en överenskommelse om en handlingsplan med detaljer om krisens natur och planerade insatser. Den kunde också ha befrämjat en samordnad hantering, för inhämtning, spridning och lagring av information. Vidare hade en samordning av informationen till högre regeringstjänstemän gett en mer detaljerad och relevant information från en tillförlitligare källa, vilket hade haft stor betydelse för hur snabbt beslut kunde fattas.

När det gäller insatserna hade en samordnad hantering med användande av de rutiner som erfarna medarbetare på Räddningsverket har, och med stöd av Utrikesdepartementet, gett möjlighet till en mer specificerad och detaljerad begäran att skicka en insatsstyrka. Att införliva mindre arbetsgrupper med specialfunktioner, som arbetar parallellt med ledningsgruppen för krishanteringen, kunde ha minskat den tid som gick åt för att sätta samman den lämpligaste insatsstyrkan, genom att ha insatsgrupper i beredskap redan innan det slutgiltiga beslutet fattades.

Beslutet att mobilisera ett bedömningsteam var helt klart inte ordentligt förankrat hos FÖ CIV. Det senare återkallade beslutet är ett typiskt exempel på den förvirring som kan uppkomma när det inte finns någon formell krisgrupp som håller i alla trådar.

Dessa två beslut tog tid och energi i anspråk som kunde ha använts bättre, och utan tvekan förlängde detta den tid det tog att få fram det slutgiltiga beslutet att skicka en insatsstyrka. Hantering av stora katastrofer och internationella händelser av denna typ kräver en samordnad insats av alla departement som är berörda. Den stuprörsbetonade insats där departement och avdelningar arbetar isolerat och inte mot ett gemensamt mål är sällan framgångsrikt i en krissituation.

Det slutliga beslutet om insatser var inte tydligt. Chefen för FÖ CIV gavs tillstånd att fatta ett beslut sent den 27 december. Beslut fattades då om att en insats skulle göras, och Räddningsverket fick i uppdrag att förbereda en styrka till Thailand. Detaljerna i uppdraget var vaga och bestod inte av mycket mer än en muntlig order ”att hitta de rätta människorna och åka”. Detta kunde ha medfört ytterligare förseningar och förvirring, om inte Räddningsverket hade använt sin gedigna erfarenhet att mobilisera små insatsstyrkor och ge sig i väg. Utrikesdepartementet ansåg att de skulle ha kunnat ge mycket mer information, men det tillfrågades inte. Återigen ledde bristen på samband till en situation som kan ha minskat effektiviteten i insatsen.

5.4.3 Ledarstil

Intervjuerna tyder också på att de som hade ansvar för besluten ansåg att förfarandet med informella kontakter via telefonen var tillräckligt. Denna typ av informellt och formellt nätverksarbete (utan formella sammanträden) kan vara tillräckligt för den allmänna beredningen av frågor mellan departementen, men det är inte tillräckligt och kan bli direkt olämpligt i en snabbt eskalerande katastrofsituation, särskilt en sådan som flodvågskatastrofen utgjorde, där information är indirekt och inte är helt säker.

Den här typen av kommunikation ledde också till att beslut togs utan att nödvändigt samråd hade skett. Synpunkter framfördes inte vid sidan av dessa samtal och beslut fattades på basis av ofullständig information och utan tillräckligt samråd . Ett sådant agerande kan vara en direkt konsekvens av brist på utbildning och övning i katastrofhantering, något som förvärrades av den inledande bristen på förståelse av vilka som var huvudaktörerna (eller skulle vara det).

5.4.5 Informationsflödet

Till viss del på grund av att ingen formell ledningsgrupp bildades, var informationshanteringen, såväl inhämtningen som delgivningen, undermålig. Ingen formell metod användes, och även om vissa händelseloggar upprättades, sågs det inte som någon specifik uppgift inom departementen att hantera begäran om assistans.

Det är av största vikt att uppgifter om en händelses karaktär och omfattning delges alla involverade , vilket nuförtiden typiskt görs genom en säker, lösenordsskyddad intranetsida inom en organisation. Ett sådant system skulle också ha underlättat informationsutbyte angående beslut och åtgärder som genomfördes av andra departement.

5.4.6 Insats

Även om planer fanns på att Räddningsverket skulle svara på en FN-appell om sök- och räddningsuppdrag, hade de personer som ansvarade för beredningen av den här aktuella frågan om insatser inte tillräcklig utbildning och erfarenhet för uppgiften. Detta stod i skarp kontrast mot Räddningsverkets personal som får en omfattande utbildning och har operativ erfarenhet. Räddningsverket var dock inte involverat i beslutsförfarandet, förutom att man insåg behovet av insatser på grund av de drabbades uppenbara behov. Inget försök gjordes att ”välja ut” personal på någon annan grund än deras vanliga uppgifter inom sök- och räddningsområdet, krishantering och medicin. Några av de ‘vanliga’ medlemmarna i teamet fick lednings- eller allmänna krishanteringsfunktioner . Det förfarande som föregick urvalet och förberedelserna inför avfärden genomfördes enligt sedvanliga rutiner. Det stod dock klart att detta inte skulle gälla ett bedömningsuppdrag utan att det skulle handla om operativt arbete.

Denna löst sammansatta grupp var troligen inte den bästa, men under omständigheterna – med osäkerheten om behoven och med den otillräckliga informationen – skulle det ha varit svårt att sätta samman en grupp som, sett i efterhand, skulle ha motsvarat behoven.

Informationen från Räddningsverket visar också på att det plan som tog styrkan till Bangkok inte var fullsatt. Det är klart att man trodde att den personal som hade tagits med (och dess utrustning)

var tillräcklig för den uppgift som den förväntades genomföra. Men om SRV-styrkan antingen hade fått mer information eller (på basis av mer utbildning eller genom eget initiativ) hade skaffat mer information om typ, karaktär och omfattning på katastrofen, hade ett mer fullständigt team kunnat sändas, vilket hade lett till en kraftfullare insats initialt.

Den inledande information som tillhandhölls Räddningsverket var otillräcklig för att ge möjlighet till en fullständig informationsgenomgång före avfärd. En stor del av informationen kom från TV och övriga mediala källor. Ytterligare information fick eftersökas och kom inte in genom formella kanaler. Informationsmötena hölls därför under flygningen till Bangkok, med den knappa information som fanns att tillgå. Detta ledde till att insatsgrupperna inte var tillräckligt förberedda för de omständligheter de skulle möta på fältet och vilket personalbehov som fanns. Ytterligare informationsmöten vid ankomsten till Bangkok och senare i Phuket gjorde att grupperna fick en större förståelse för situationen och den roll som de skulle spela. Dock var situationen långt ifrån bra. Följderna av en katastrof inom ett så stort område med så många omkomna kunde ha fått allvarliga konsekvenser för en otränad och oerfaren personal. Det är oklart huruvida denna första insatsgrupp fick stöd under och/eller efter sitt uppdrag. Så traumatiska scener kan få en negativ effekt såväl på hur arbetet utförs på fältet som på längre sikt när man återvänder till sina normala uppgifter. Detta måste planeras in och lämplig utbildning och stöd måste ges till all den personal som deltar i sådana här insatser.

5.5 Den första insatsperioden

Vid ankomsten till Thailand var en av Räddningsverkets första uppgifter att klargöra hur många som var drabbade och var de befann sig samt att utforma ett datainsamlingssystem. En stor del av detta arbete genomfördes utan förberedelser eller särskild övning inför uppgiften och man förlitade sig på att personalen skulle använda sin erfarenhet och allmänna kompetens i logistikstyrning och bedömningstekniker som de hade inhämtat under tidigare insatser (sök- och räddningsuppdrag) för att sätta samman informationen.

En del av informationsinsamlingen i de inledande skedena genomfördes av Räddningsverket utan att de thailändska myndigheterna hade kännedom om detta, i huvudsak på grund av den förvirring som rådde. Därför fick SRV tillträde till vissa områden utan en uttrycklig tillåtelse, vilket skapade vissa problem i relation till de lokala myndigheterna. Detta löste sig snabbt när ett generalkonsulat upprättades i Phuket den 1 januari 2005. Christer Asp hade tidigare erfarenhet av krishantering och drog snabbt upp en samverkansstrategi för alla inblandade aktörer genom att upprätta formella förbindelser med lokala och nationella myndigheter.

Räddningsverkets förmåga att bedöma de logistiska behoven i den situation som växte fram och att kunna frambringa de nödvändiga resurserna visade sig vara en värdefull kompetens. Detta härrör utan tvekan från verkets erfarenhet av jordbävningskatastrofer där förmågan att få fram de rätta resurserna är grundläggande för ett lyckat uppdrag. Konsulatet i Phuket gjorde helt klart att Räddningsverket med sin specialist- och allmänkompetens i kombination med en flexibilitet att anpassa sig till alla typer av omständigheter utgjorde en ovärderlig tillgång. Under den här perioden blev Räddningsverkets uppgift alltmer formaliserad med särskilda uppgifter som beslutades två gånger om dagen – genom de dagliga krishanteringsmötena som konsulatet var ordförande för. Konsulatet rapporterade att Räddningsverket var, i citat ”effektivt i allt som de gjorde”.

Den här typen av kommentarer är inte förvånande, eftersom många som arbetar på Räddningsverket kommer från brandförsvaret och räddningstjänsten och troligen tidigare fått viss erfarenhet av räddningsinsatser i utlandet. Den utbildning och den operativa erfarenhet som kan fås inom räddningstjänsten skapar i allmänhet personal som är flexibel och anpassningsbar samt ger sådan övning som gör att de kan lösa problem som uppkommer under det operativa arbetet. Denna typ av utbildning och kompetensnivå måste dock hållas vid liv och utökas för insatser där man behöver arbeta nära lokala myndigheter och där takt och känsla behövs för att hantera familjer med smärtsamma förluster.

När det gäller hur snabbt insatserna kom till Phuket är det intressant att notera att om Räddningsverkets insatsstyrka hade kommit tjugofyra timmar tidigare hade den mötts av en situation av extrem förvirring och kaos. Det är inte troligt att styrkan hade kunna hantera de överväldiga behoven som fanns då på ett effektivt

sätt. Den dagen då verket anlände var situationen, även om den fortfarande var kaotisk och förvirrande, vilket är typiskt i sådana här lägen, ändå märkbart bättre and dagen före, vilket gjorde att insatsstyrkan kunde börja sitt arbete utan ytterligare förseningar.

6. Rekommendationer

Dessa rekommendationer grundar sig på resultaten av just den här undersökningen och återspeglar inte någon av de andra undersökningar som är under genomförande eller är avslutade och berör flodvågskatastrofen i Asien. Rekommendationerna återspeglar praxis och ligger i linje med det som gäller i andra europeiska länder.

1. Den svenska regeringen bör överväga att på nationell nivå utarbeta en plan för att kunna hantera katastrofer som sker utomlands och som kan drabba svenska medborgare antingen direkt eller indirekt. När detta görs, bör planeringen ta hänsyn till vilken omfattning och typ av incidenter som kan inträffa och utveckla en robust organisation som kan sättas in vid vilken tidpunkt som helst. Planeringen måste också omfatta oförutsedda händelser och ge utrymme för ett snabbt beslutsförfarande, i de fall när en specifik planering inte finns.

2. För att komplettera införandet av punkt 1 ovan bör nyckelpersoner inom de departement som berörs, inom ramen för en sådan planering, få en nödvändig förberedande utbildning för specifika uppgifter som ingår i planeringen. Detta kan vara allt från information om uppgifter och ansvar till särskilda kurser i krishantering för vissa högre tjänstemän eller andra nyckelpersoner, med regelbunden uppdatering samt repetitionskurser för att underhålla en hög beredskapsnivå.

3. När planen har skrivits och den nödvändiga utbildningen för personalen har genomförts, bör en noggrann genomgång av planen göras, inklusive en realistisk realtidsövning med alla resurser på plats, för att sätta organisationen på prov.

4. Ytterligare utbildning bör ges till Räddningsverket mot bakgrund av den erfarenhet som inhämtats genom verkets formella teknik för ”debriefing” som för närvarande används för den personal som återvänt från insatserna i Phuket.

5. All ambassadpersonal med lång tjänstgöring bör få utbildning för de olika typer av risker som existerar i de områden där de tjänstgör. I samband med detta bör de också undervisas i

krisledningsteknik för att säkerställa att de skall kunna göra den nödvändiga första viktiga insatsen och ge stöd i en stor skala av katastrofsituationer. En enkel handlingsplan vid varje ambassad kan utformas med utgångspunkt i de scenarier som kan förutses inom deras ansvarsområde. Alla som arbetar på ambassaden måste få utbildning i planen, dess innehåll och vilka uppgifter tjänstemännen har.

L. Moseley 27.10.2005

Författarpresentation

Leslie Moseley, Professor, Direktör för Centret för katastrofhantering i Coventry. Fil. mag., brandingenjör och Fellow vid

Institute of Civil Defence & Disaster Studies, medlem av Emergency Planning Society.

Logistikrelaterade frågor efter

tsunamikatastrofen

Ronnie Åbrandt och Kenth Lumsden

Förord

Överste Ronnie Åbrandt och professor Kenth Lumsden har på Katastrofkommissionens uppdrag utvärderat hanteringen av logistik- och transportfrågor efter tsunamin i Sydostasien den 26 december 2004. Båda sysslar i sina ordinarie positioner med logistiska frågor, Åbrandt från en praktisk synpunkt, Lumsden utifrån ett forskningsperspektiv.

Granskningen avser endast effektiviteten i den logistiska hanteringen. Kommissionen kommer senare att väga samman en mängd olika aspekter på hanteringen av tsunamins konsekvenser och även att lämna åtgärdsförslag utifrån ett sådant övergripande perspektiv. Kommissionen har dock bedömt att den föreliggande rapporten utgör ett viktigt bidrag till diskussionen om katastrofberedskapens praktisk-logistiska aspekter och att den därför bör offentliggöras redan nu.

De värderingar, slutsatser och förslag som framförs i rapporten är experternas egna. Kommissionen tar i detta skede1 inte ställning till dessa.

Johan Hirschfeldt Per Molander

Ordförande Huvudsekreterare

1 2005-10-17.

Sammanfattning

Som så många andra kan vi konstatera, att tsunami-katastrofen utgjorde en extraordinär händelse.

Ur ett logistiskt perspektiv kan vi i likhet med utrikesgruppen och den medicinska expertgruppen konstatera att man inom Regeringskansliet inte tog till sig eller agerade med grund i den information som de facto förelåg redan tidigt den 26 december 2004. Inte heller reseföretag, flygbolag, massmedia, transportmäklare eller myndigheter m.fl. insåg katastrofens totala vidd, men man förstod så mycket att man redan på morgonen den 26 december gick igenom beredskapsplaner, kontaktade samordnings- eller samarbetspartners, kallade in beredskapsgrupper m.m. Ur ett logistiskt perspektiv var de största bristerna i Regeringskansliets agerande:

  • Det avdelades inte kompetent personal för analys av behov och tillgångar på transportkapacitet mellan katastrofområdet och Sverige.
  • Det är anmärkningsvärt att det inte omgående organiserades en samordning av logistiken mellan aktörerna inom Sverige samt mellan Sverige och katastrofområdet. Tillgängliga personella och materiella resurser kom därför inte till användning så tidigt som det skulle ha varit möjligt och i vissa fall inte alls. Sannolikt blev flera hundra svenskar kvar i katastrofområdet flera dygn i onödan.
  • Bristen på analys och samordning gjorde att man från Utrikesdepartementet beställde flygtransportresurser som var obehövliga (för personal från Sverige till Thailand) eller olämpliga (MD80 med bårutrustning).

Logistikgruppens förslag för framtiden är bl.a.:

  • Man skiljer på strategisk ledning och operativt genomförande.
  • Försvarsmaktens personella, organisatoriska och tekniska resurser används för att bygga upp en organisation för logistisk krishantering och information (LogEPIC, Logistic emergency planning and information centre)
  • Regeringskansliets personal genomgår i högre utsträckning än i dag totalförsvarsutbildning, exempelvis vid Försvarshögskolan.
  • Det förbereds ett tydligare samarbete mellan Regeringskansliet och genomförande myndigheter å ena sidan och olika företag och andra kommersiella organisationer å den andra för att utnyttja deras kompetens och kapacitet vid extraordinära händelser.

Ronnie Åbrandt Kenth Lumsden

1. Inledning

Undertecknade har genom samtal, faktainsamling och inläsning av rapporter, försökt bedöma styrkor och svagheter vid genomförandet av logistikrelaterade operationer efter tsunami-katastrofen, främst hemtransport av svenskar.

2. Situationsbeskrivning

2.1 Allmänt

Den organisation som har eller får uppgiften att leda eller stödja arbetet med konsekvenserna av en olycka eller katastrof måste i sin strategiska ledning och i sitt operativa genomförande säkerställa tillgången på kompetens och resurser för genomförandet. Att tsunamin ledde till en mycket komplex situation för dem som skulle leda och genomföra räddningsinsatserna står utom allt tvivel. Omfattningen, det stora avståndet, svårigheten att få detaljerad information, människor som drabbats mycket olika, varierande krav på transporter, många involverade aktörer, massmedialt tryck etc. ledde till svårigheter som inte hade förutsetts. Denna analys behandlar främst hur ledning utövades för att effektivt utnyttja flygtransportresurser för att transportera skandinaviska medborgare från Thailand till Skandinavien. Transporterna inom Skandinavien har inte detaljstuderats, då en tidig bedömning av logistikgruppen gav vid handen att detta i stort sett fungerat väl. Inte heller har transporterna inom Thailand detaljstuderats. Av inlästa underlag kan man dock dra slutsatsen att problemet inte i första hand var tillgång på transportkapacitet. Problemen var i stället att koordinera tillgängliga transportresurser till ett – relativt förutsättningarna – kontrollerat flöde av passagerare.

I detta avseende kan vi hänvisa till liknande rapporter, exempelvis Fritz Institute, 2005, avseende Tsunami-katastrofen, (se bilaga 1 sidan 23, och referenser bilaga 7).

De mest berörda företagen (Fritidsresor/Britannia, MyTravel/MyTravel Airways, Apollo/Novair) inledde sin analys av situationen inom några minuter efter det att tsunamivågen klingat av.

Företagen har operativa avdelningar/center på dygnetruntbasis. De fick rapporter direkt från den egna personalen på plats i området och liksom de flesta andra genom global massmedia. Företagens ledningspersonal inställde sig på sina arbetsplatser och beredskapsledningarna hade sina första möten under förmiddagen den 26/12.

Förutom förlusten av människoliv, psykiskt och fysiskt sargade människor, var ett av researrangörernas stora problem att förlägga resenärer när hela hotellkomplex förstörts alternativt att evakuera resenärerna till andra orter. Tidigt stod det klart att många ville hem snarast möjligt. Logistiskt var detta de avgörande skälen till det omedelbara behovet att få fram flygplan med passagerarkapacitet för evakuering.

En analys av de största bolagens passagerartransporter mellan katastrofområdet och Skandinavien ger vid handen att:

  • Transporter från området började redan samma dag som katastrofen inträffade (26/12 2004) genom MyTravel Airways flight DK150, med 324 passagerare. Denna flygning var en ordinarie charterflygning och den enda transporten den dagen.
  • Under tiden från den 27 till och med den 30 december genomfördes ett ökat antal flygningar, med cirka 1000 passagerare den 27, cirka 1300 de 28, cirka 2200 den 29 och cirka 3600 passagerare den 30 december. Därefter sjönk antalet hemtransporterade passagerare efterhand för att i det närmaste klingat av helt efter den 8 januari. Se nedanstående diagram ”Passagerare per dag från Thailand” resp ”Ackumulerat antal passagerare från Thailand”.

Diagram 1. Passagerare per dag från Thailand.

Diagram 2. Ackumulerat antal passagerare från Thailand.

  • Dagligen gick det flygningar till Skandinavien med tomma stolar.

En närmare analys av hur lediga stolar från katastrofområdet fördelas mellan dagarna och bolagen ger vid handen att det mellan den 27 december och den 1 januari dagligen var 100 eller fler lediga stolar (med undantag för den 29 december). Kulmen nåddes den 31 december, då antalet lediga stolar motsvarade kapaciteten hos två jumbojets. SAS flygningar hade totalt flest antal lediga stolar (se diagram 3, Antal tomma säten per bolag och dag).

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500

20

04

-12-

26

2004-

12

-2

8

20

04

-1

2-3

0

20

05

-01-

01

2005-

01

-0

3

20

05

-0

1-0

5

20

05

-01-

07

Säten Passagerare Tomma säten

0

5000 10000 15000 20000 25000

200

4-1

2-2

6

20

04-

12

-2

7

200

4-

12

-2

8

20

04-

12

-2

9

200

4-

12

-3

0

200

4-

12

-3

1

20

05-

01

-0

1

200

5-

01

-0

2

20

05

-0

1-

03

200

5-0

1-0

4

20

05-

01

-0

5

20

05

-0

1-

06

200

5-

01

-0

7

200

5-

01

-0

8

Diagram 3 Antal tomma säten per bolag och dag.

  • En djupare analys av SAS flygningar visar att det som kom att kallas ”luftbron” svarar för den största andelen av SAS lediga säten. (Se diagram 4, SAS tomma säten.)

Det finns en viss osäkerhet när det gäller tomma stolar beroende på hur flygplanen arrangerats för passagerare med handikapp respektive bårtransport. Det redovisade underlaget ger ändå en tydlig bild av kapacitetsutnyttjandet.

Diagram 4. SAS tomma säten.

En sammanfattning av ovanstående är att flygbolagens förmåga att nyttja egen tillgänglig kapacitet är bra, till och med mycket bra. Det

0 100 200 300 400 500 600 700 800

200

4-1

2-26

200

4-12

-28

20

04

-12

-30

20

05-

01

-0

1

200

5-0

1-0

3

20

05-0

1-0

5

200

5-0

1-07

An ta l

SAS Thai Novair MyTravel Britannia

0 100 200 300 400 500 600 700

20

04-

12

-2

7

2004

-12

-2

9

200

4-

12

-3

1

20

05

-01

-0

2

20

05-

01-

04

20

05-

01

-0

6

2005

-01

-0

8

An ta l

SAS Tot SAS Luftbro

beror i stor utsträckning på att man har ingående kunskaper om branschen och har nära kontakt med sina kunder, som för charterbolagen i första hand är researrangörerna. Men även flygbolag med reguljärtrafik – som SAS och Thai Air – har självklart goda kunskaper om dimensionerande faktorer, som exempelvis sina kunders resemönster, konkurrenssituation mm.

3. Analys

3.1 Transporteffektivitet

Diagrammen ”Passagerare per dag” och ”Ackumulerat antal passagerare” visar på transportkapaciteten och utnyttjandet/beläggningen. Vid analys av diagrammen är det främst tre frågor som blir intressanta:

1. Varför ökade inte tillväxten av passagerarkapacitet tidigare, när det de facto fanns erbjudanden om tillgänglig kapacitet?

2. Hur skedde samordning för att utnyttja tillgången de första dygnen, när det fanns brist på transportkapacitet (den kortsiktiga, omedelbara samordningen, när tillgång inte kan balanseras med behovet)?

3. Hur skedde samordningen för att utnyttja tillgången från dygn 4, när kapacitetstillväxten nått sin kulmen (den långsiktiga samordningen, när tillgång bättre kan balanseras med behovet)?

3.1.1 Varför ökade inte tillväxten av passagerarkapacitet tidigare?

Delar av svaret på denna fråga står sannolikt att finna i de samtal som redovisas i bilaga 1, Sammanställning av samtal m.m.

Som utrikesgruppen konstaterat i sin rapport är det otvetydigt att Utrikesdepartementet måste prioritera sina egentliga myndighetsuppgifter i samband med det operativa arbetet på fältet för att rädda liv och minska lidanden när katastrofen väl var ett faktum. Utöver detta genomfördes ingen – övergripande eller detaljerad – koordinering av logistiksituationen, varken inom Sverige eller mellan Sverige och det drabbade området. Intrycket blir att man inled-

ningsvis följde rutinen ”om var och en sköter sitt, tar vi hand om resten sedan”.

Inom Utrikesdepartementet blandade man strategiska överväganden/beslut med operativt genomförande. Detta synes i sin tur ha lett till att man mycket sent i förloppet skaffade sig kontroll över bl.a. den logistiska situationen. Man kom genom detta att agera på basis av olika intressegrupperingars tryck och inte genom en analys av behov, tillgång och differens. Generellt kan sägas att hela det världsomspännande logistiksystemets uppbyggnad utgår från att det finns en kompetent kravställare som gjort kompetenta analyser och strategiska avvägningar vilka sedan leder till beslut om beställningar – eller inom exempelvis militära organisationer – till order om genomförande (se även bilaga 6 Logistikbegreppet). Genom denna brist på kvalificerad analys och strategiska beslut i ett tidigt skede kom troligen flera hundra svenska medborgare att få vänta i katastrofområdet i flera dygn mer än vad som skulle ha varit nödvändigt.

3.1.2 Hur skedde samordning för att utnyttja tillgången de första dygnen?

Inte någonstans i underlagen går det att finna några tydliga initiativ på övergripande samordning utanför researrangörernas eller flygbolagens egna organisationer. Konsekvensen blev att minst 100 stolar gick tomma mellan Thailand och Skandinavien nästan dagligen de första dygnen. Ur ett teoretiskt logistiskt perspektiv är det bra att ha viss överdimensionerad transportkapacitet, bl.a. för att kunna ”fylla på i sista minuten” och minska behovet av förplanering. Vid den aktuella situationen fanns ingen överkapacitet de första dygnen, tvärtom. Den bristande samordningen på plats gjorde dock att just ”påfyllningen i sista minuten” inte kunde genomföras.

3.1.3 Hur skedde samordningen för att utnyttja tillgången från dygn 4?

Den bristande behovsanalysen i Sverige och den bristande samordningen mellan Sverige och katastrofområdet gjorde att man inte kunde överblicka vare sig behovet av transporter eller tillgången på transportresurser och definitivt inte förändringarna över tiden av dessa två faktorer. Särskilt tydligt blev detta för den ”luftbro” som

Regeringen beställde av SAS. Ingen tog på sig ansvaret för att koordinera flygtransportresurserna med behovet av att inom katastrofområdet få fram rätt individ, i rätt skick, till rätt plats, vid rätt tidpunkt.

Trots att SAS avrådde från det, beställdes iordningställande av två stycken flygplan av typen MD80 för bårtransport av totalt ca 75 bårpatienter. Flygplanstypen krävde tre mellanlandningar mellan Bangkok och Arlanda, och bårarna ger låg komfort. Av de flygplan som erbjöds Utrikesdepartementet från andra aktörer på marknaden hade flera kunnat arrangeras för bårtransport genom att fälla säten (vilket tillämpades i flera andra fall) och kunnat flyga direkt utan mellanlandning.

Luftfartstyrelsens slutsatser att tankarna och planeringen i projekt Svenska Nationella Ambulansflyget, SNAM, är riktiga, delas av logistikgruppen. Det måste betraktas som mycket tveksamt om det var rimligt att utrusta MD80-planen med gammal bårutrustning som dessutom var avsedd för fältbruk och utsätta bårpatienterna för den 20 timmar långa hemresan med mellanlandningar i Delhi, Dubai och Istanbul, när det på marknaden fanns tillgång till flygplan med långdistanskapacitet.

Det går inte att dra någon annan slutsats än att det var det politiska behovet av en synlig statlig insats kombinerat med begränsad insikt som gjorde att man framhärdade i genomförande av flygningarna med MD80.

3.2 Genomförandet

3.2.1 Orsaker – varför blev det fel?

Samordning såväl mellan myndigheter som mellan myndigheter och privata aktörer vad gäller genomförande (operativa frågor) har sin grund i myndigheternas instruktioner och de löpande kontakter man har mellan myndigheter och privata aktörer. Vid en analys av agerandet som berör logistikområdet verkar det största problemet ha varit att delar av Regeringskansliet har för liten kunskap om myndigheternas ansvarsområden och kompetenser.

Det torde vara uppenbart att man inte heller (vare sig inom Utrikesdepartementet eller Regeringskansliet i övrigt) hade kunskap om var inom den statliga organisationen eller inom näringslivet som man skulle söka sakkunskap för att analysera behov och

tillgångar inom logistikområdet. Utrikesdepartementet gav sig in i att operativt beställa kapacitet på marknaden utan att värdera de erbjudanden man fick från marknaden eller ens analysera marknadens tillgångar. Att man inte gav respons på erbjudanden från kompetenta marknadsaktörer är anmärkningsvärt. Möjligen är även detta en återspegling av konsulära enhetens uppfattning om målkonflikten mellan Utrikesdepartementet och det privata näringslivet. (Se vidare bilaga 1, sidan 2.)

Med ledning av samtalen med UD-personal, flygbolagen, researrangörer och flygmäklare m.fl. är slutsatsen att det inom de beslutande delarna av Utrikesdepartementet vid den aktuella tiden inte fanns någon kunskap om statliga ramavtal för flygtransport av passagerare och gods. Nästan reflexmässigt agerade man utgående från uppfattningen att ”Det är självklart att vända sig till SAS eftersom det är vårt (statens) flygbolag” (se bilaga 1, sidan 2). Sedermera har UD-personal hänvisat till 5 § i regeringsbeslutet 1999-08-12 ”Tillstånd för SAS Sverige AB att bedriva luftfart i regelbunden trafik mm.”

Den aktuella paragrafen lyder:

”Under särskilda förhållanden skall bolaget vara skyldigt att mot full ersättning ställa transportkapacitet till disposition enligt Luftfartsverkets (numera Luftfartstyrelsen) närmare bestämmande.”

Logistikgruppen gör ingen juridisk värdering av i vilken grad redan upphandlade avtal enligt LoU2 gäller före 5 § i regeringsbeslutet, under de aktuella omständigheterna. Besvärande är dock att ingångna och tillgängliga avtal inte utnyttjas p.g.a. okunskap och att kunskap om avtalen kunnat bidra till en bättre lösning.

Utrikesdepartementet – och i detta fall främst den konsulära enheten – har oss veterligen aldrig övat och än mindre prövat sin organisation i denna typ av ”otänkbara” katastrofscenarier. Bl.a. har Krisberedskapsmyndigheten (KBM) i underlaget till 2005 års proposition om krisberedskap pekat på behovet att ett beredskapssystem i fredstid införs för att förstärka den generella krishanteringsförmågan i samhället. Inom ramen för ett sådant system kan systematiserade övningar samt metod- och kompetensutveckling genomföras. Oavsett utvecklingen av ett beredskapssystem finns redan i dag en kompetensplattform vid Försvarshögskolan (FHS) där det genomförs totalförsvarsutbildningar med bl.a. KBM som

2 LoU = Lagen om offentlig upphandling

beställare. Man kan notera att UD-personal bara marginellt deltar vid dessa utbildningar.

3.2.2 Kostnader för luftbron

Frågan uppkommer i detta sammanhang vad det är rimligt att denna typ av operationer får kosta. När det gäller att rädda människoliv eller människor i nöd går det självklart inte att sätta ett pris på vad det får eller inte får kosta. Trots allt så kan man inte undvika diskussionen om vad som är effektivt resursutnyttjande, och då kommer man åter in på kostnadsaspekten.

Baserat på SAS faktura till UD avseende luftbron om 28 495 000 kr och att det enligt tillgängliga uppgifter medföljde ca 1800 passagerare blev kostnaden per passagerare ca 16.000 kr.

Detta kan jämföras med en typisk flygresa Arlanda–Bangkok som kostar 10000–12000:- tur och retur- med linjetrafik och 6000– 8000:- med charterbolag.

Det går inte i efterhand att bedöma, än mindre beräkna, vad det skulle ha kostat om staten skulle ha förhyrt flygmaskiner enligt gällande avtal på öppna marknaden. Förutsättningarna i den rådande ad hoc situationen måste betraktas som väsensskilda från den planerade verksamhet som linjetrafik och chartertrafik normalt innebär. Faktorer som har stor betydelse i en sådan situation är exempelvis marginalkostnadstänkande, framtransportkostnader, förhandlingssituationen mm.

Logistikgruppen lämnar ingen bedömning om kostnaden var rimlig eller ej.

3.2.3 Övriga statliga myndigheter

Myndigheterna Försvarsmakten, Räddningsverket, Luftfartsstyrelsen och RPS/RKP agerade, såvitt logistikgruppen kunnat bedöma, i enlighet med givna instruktioner och gällande regelverk. Dessa myndigheters personal inledde sina analyser av situationen den 26/12-04 och hade tidigt den 27/12 en god uppfattning om egna logistiska behov, egen kapacitet och hur ledning av analys och genomförandeverksamhet skulle kunna gå till.

3.2.4 Hur skulle det ha kunnat gå till?

I efterhand går det inte att med exakthet beskriva hur händelseförloppet skulle ha kunnat utvecklas om samordningen inom Sverige, mellan Sverige och katastrofområdet respektive inom katastrofområdet fungerat bättre eller om kapacitetstillväxten kommit några dygn tidigare. Genom att studera hur logistiksystem anpassas när oplanerade händelser inträffar kan man dock dra ett antal slutsatser.

Om Regeringskansliet hade bett någon annan myndighet, exempelvis Försvarsmakten eller Räddningsverket, om stöd med analys av logistikbehov och samordning av transporter hade Utrikesdepartementet kunnat koncentrera sig på sin kärnverksamhet, det som man är odiskutabelt bäst på. Räddningsverket eller Försvarsmakten hade då kunnat involvera de marknadsaktörer man har ständiga kontakter med i så väl analys som avrop, enligt tidigare samarbetsformer och ingångna avtal. Regeringen och Utrikesdepartementet kunde tidigt i förloppet ha fattat strategiska, inriktande beslut baserat på den information som fanns tillgänglig från media, personal i katastrofområdet, researrangörer m.fl. Regeringen kunde också i ett tidigt skede antingen givit carte blanche eller avdelat ekonomiska ramar för myndigheternas agerande. Genom ett sådant förfarande hade man framför allt fått i gång en analysprocess, men också kunna åstadkomma en tydlig skillnad mellan strategiska/inriktande beslut och genomförandet av de logistiska operationerna.

Uppfattningarna inom Utrikesdepartementet och Rikskriminalpolisen (RKP) om varför personregistreringen fick en så pass trög start går isär. Logistikgruppen lämnar detta förhållande utan kommentar. Dock är det – med ett logistiskt perspektiv – en grundförutsättning att ha relevant information för att man skall kunna styra rätt individ, i rätt skick, till rätt plats och transportmedel, vid rätt tidpunkt och till rätt kostnad. (se bilaga 6 Logistikbegreppet).

Detta kräver analys och koordination och inte minst en operativ samordnande organisation. Genomförda samtal och inlästa underlag pekar entydigt på bristande koordination och samordning. Många enskilda insatser var verkligen berömvärda och många drabbade har varit och är tacksamma för enskilda volontärers och tjänstemäns uppoffrande arbete. Men den överordnade koordinationen var bristfällig eller obefintlig.

Logistikgruppens bedömning är att man lokalt kunnat inleda samordning genom att utnyttja de aktörer som fanns på plats (flygbolag, researrangörer, på orten boende svenskar, volontärer m.fl.) genom att från myndigheter i Sverige ge mandat att agera lokalt.

Parallellt med detta hade det varit möjligt att få fram team inom Räddningsverkets ram som kunde åka från Sverige till katastrofområdet senast förmiddagen den 27 december. Personal till dessa team hade kunnat komma från Räddningsverket, RPS, Försvarsmakten och Socialstyrelsen (gärna med personal ingående i projekt SNAM).

Om man haft någon form av tydliga, enhetliga kännetecken för den svenska personalen hade det underlättat väsentligt, främst för att man inom katastrofområdet blivit igenkänd av svenska medborgare.

Om det i dessa team regelmässigt ingår stabslednings- och logistikkompetens, kan samordnade analyser, koordinering och rapportering om läget och utvecklingen till Sverige, komma i gång tidigare.

Logistikgruppen har ingen illusion om att man skulle ha kunnat få fullständig kontroll över läget. Dock hade en tidig och tydlig ambition att koordinera och samordna underlättat dels den löpande analysen av situationen, dels styrning av rätt personer till rätt transportresurs i rätt tid. Man hade dessutom kunnat skapa förutsättningar för en säkrare informationsöverföring till Sverige/Skandinavien.

4. Förslag till utveckling av statens förmåga att möta logistiska behov vid större olyckor och katastrofer

Som framgår av analysen anser logistikgruppen att det är väsentligt att:

  • Man håller isär strategiska och inriktande beslut från det operativa genomförandet.
  • Den strategiska nivån har tillgång till analyskapacitet (inhämtning, informationsbearbetning, framtagande av beslutsunderlag).
  • Den strategiska nivån ägnar sig åt strategiska beslut och avhåller sig från det operativa genomförandet.
  • Det operativa genomförandet organiseras och leds av myndighet(er) som i sin ordinarie verksamhet har bred erfarenhet av logistik. Med ledning avses i detta sammanhang såväl analys av behov och tillgångar, samordning med andra myndigheter och privata aktörer, som direkt ledning av egna och eventuellt andras resurser.
  • Det operativa genomförandet leds inom ramen för det strategiska beslutet (inga egna okoordinerade initiativ).
  • Såväl den strategiska som den operativa nivån planmässigt övas i krishantering, inom respektive nivå och mellan nivåerna.
  • Regeringskansliets ledningspersonal ges fortsatt kompetensutveckling i bl.a. de statliga myndigheternas kompetens och ansvarsområden.
  • Det förbereds ett tydligare samarbete mellan Regeringskansliet och genomförande myndigheter å ena sidan och olika företag och andra kommersiella organisationer å den andra för att utnyttja dessas kompetens och kapacitet vid extraordinära händelser.

4.1 Strategiska beslut

I situationer med stora olyckor eller katastrofer måste det snabbt definieras och tydliggöras vad som är den strategiska/inriktande ledningen. Det som i Utrikesgruppens rapport beskrivs under gemensam krisstab (se 5.6 Politisk ledning av en gemensam krisstab) kan vara lämplig strategisk/inriktande ledning. I den fortsatta utvecklingen kan det inte nog poängteras att den strategiska ledningen måste överlåta det operativa genomförandet till en för det ändamålet lämplig organisation.

4.2 Operativt genomförande

Ur ett samhällsperspektiv är det mycket kostsamt att bygga upp parallella strukturer för operativ ledning av logistik i samband med omfattande olyckor och katastrofer eftersom dessa inträffar relativt sällan. Med de uppgifter som Försvarsmakten, Räddningsverket, Polisen med flera har finns det redan i dag en dygnetruntberedskap för att ta emot uppgifter och omedelbart inleda åtgärder. Sett till storlek och omfattning av internationell operativ verksamhet är det

Försvarsmakten som har den största ledningskapaciteten inom logistikområdet. Förslaget är således att bygga på Försvarsmaktens organisation, kompetens och tekniska kapacitet vid utveckling av logistikledning inom ramen för Sveriges utvecklade krisberedskap.

En utveckling av argumenten för detta förslag kan sammanfattas i fyra punkter:

  • Genom kravet på territoriell beredskap krävs det att Försvarsmakten har en fungerande organisation som alltid står i beredskap.
  • Genom det internationella engagemanget med såväl mindre personella enheter som hela förband på ett flertal områden i världen3 har Försvarsmakten uppbyggda strukturer för att operativt leda och genomföra uppsättande av, och stöd till dessa enheter.
  • Genom utvecklandet av Battle group-konceptet inom EU ställs ökade krav på att Försvarsmakten utvecklar sin beredskap och operativa kapacitet inom logistikområdet. Det är inte möjligt för Försvarsmakten att med egna resurser klara den erforderliga logistiken; för detta krävs en utvecklad struktur för samordning med andra organisationer och privata företag.
  • Genom de uppgifter som Försvarsmakten har och genom det rollspel som utvecklats med andra myndigheter finns det såväl inom ledningsstrukturen som inom de operativa genomförandestrukturerna väl utvecklade branschkunskaper inom logistikområdet. Inom ramen för statlig inköpssamordning har Försvarsmakten uppgiften att upphandla person- och godstransporter, bl.a. med flyg för hela den statliga administrationen. Försvarsmakten har också upphandlat så kallade mäklaravtal4 för internationella transporter. Inom Försvarsmakten finns i ledningsstrukturen kunskap om gällande internationella bilaterala avtal, upphandlade avtal och hur behovsanpassade upphandlingar och avrop skall genomföras. Vidare finns organisationsenheter för transporter med egna resurser men också för samordning och avrop av civila transporter.

Att Försvarsmakten har de största personella, strukturella och tekniska förutsättningarna att leda den logistiska insatsen vid en krissituation, där många svenskar drabbas utanför Sveriges gränser, torde stå utom all tvivel. Det krävs dock att det militära logistiska kunnandet kompletteras med bl.a. katastrofmedicinsk kompetens

3 För närvarande 15 missioner med totalt ca 730 man som stöd bl.a. till FN. 4 Se bilaga 5 Gällande avtal.

och annan sakkompetens från myndigheter, organisationer och företag med logistikbehov eller resurstillgångar.

Genom att nyttja ledningscentraler som Försvarsmakten disponerar krävs det relativt små medel för att organisera och bemanna ett centrum för logistisk krishantering och information (EPIC5) som stöd vid en insats. Att i förväg tydligt peka ut vem som skall leda verksamheten vid detta ”Log EPIC” ger möjlighet att bygga upp ett kompetensutbyte och genomföra övningar med andra berörda myndigheter, branschorganisationer, privata aktörer m.fl.

Här bör erfarenheter från totalförsvarsverksamhet som Centrala flygledningen (CFL), Motorreparationstjänsten för totalförsvaret (MRT) och Byggnads- och reparationsberedskapen (BRB) kunna tjäna som exempel där samarbete mellan genomförande myndigheter å ena sidan och olika företag och andra kommersiella organisationer å den andra utvecklat samarbetsformer som för att företagens kompetens och kapacitet kommer samhället del vid extraordinära händelser.

4.3 Övning och annan kompetensutveckling

All erfarenhet talar för att krisledningsorganisationer ständigt måste övas för att interna ledningsförhållanden skall regleras, praktiska detaljer prövas och utvecklas samt tekniska system prövas. Inte minst viktigt är att förhållanden mellan organisationer övas, prövas och utvecklas. Det är i det initiala skedet av en kris som de kanske svåraste och mest avgörande besluten skall fattas.

Regeringen och Regeringskansliets olika delar måste därför tränas i analys och strategiskt beslutsfattande. Förmågan till analys baseras bl.a. på kunskaper inom ett antal områden. Regeringskansliet personal i allmänhet och Utrikesdepartementets personal i synnerhet måste därför tillsammans med andra myndigheter delta i de totalförsvarsutbildningar som finns tillgängliga.

Respektive funktion, exempelvis logistik och katastrofmedicin, måste ges tillfälle att öva och pröva sina funktioner var för sig och gemensamt för att efterhand öka sin ledningsförmåga. Det kan i detta sammanhang inte nog påtalas vikten av att ickestatliga organisationer (NGO6), frivilligorganisationer och företag engageras i detta. Bland NGOs och frivilligorganisationerna finns en stor

5 EPIC = Emergency planning and information centre. Se även bilaga 1 sidan 13. 6 NGO = Non Governmental Organisations.

rekryteringsbas med sina mer än en halv miljon medlemmar, där staten med nya och utvecklade rutiner kan finna personal för bl.a. samordning av logistikinsatser i operationsområdet. Avslutningsvis är det viktigt att komma ihåg att det är inom den privata, marknadsanpassade sektorn som den absoluta majoriteten av logistikresurserna finns.

Bilaga 1

Sammanställning av samtal, inlästa underlag och andra underlag från bl.a. myndigheter, transportorganisationer, flygbolag, researrangörer

1. Allmänt

Nedan följer en sammanställning av samtal, mailväxlingar och andra underlag från organisationer och företag som på olika sätt varit eller kunde ha varit berörda7 av logistik, främst transporter, till och från katastrofområdet och som logistikgruppen tagit del. Sammanställning gör inget anspråk på att vara komplett men bedöms vara tillräcklig för att ligga till grund för den analys och de förslag för framtiden som redovisas i missivet.

Samtliga uppgiftslämnare har varit mycket tillmötesgående oavsett om det gällt sakuppgifter, studiebesök eller annat som kunnat bidra till rapportens innehåll.

2. UD-personal

2.1. Samtal med Jan Nordlander, Chef Konsulära enheten

Som chef för KC hade Jan Nordlander beslutsansvaret när det gällde de konsulära frågorna.

Vid samtalet den 23 mars 2005 gav Jan Nordlander uttryck för att det under perioden efter tsunamin fanns “en målkonflikt mellan UD och reseföretagen “. På begäran har Jan Nordlander utvecklat detta i ett mail den 31 maj enligt följande:

Målkonflikten är institutionell; UD är en statlig myndighet som har i uppdrag att varna för oroshärdar och bistå nödställda svenskar; reseföretagen är kommersiella och vinstinriktade. De har därför ett naturligt intresse av att inte på förhand oroa kunder och presumtiva resenärer liksom av att ifall en olycka inträffar så snart som möjligt framställa läget som helt under kontroll, medan vi kanske är försiktigare.

I flodvågssammanhanget ville resebyråerna med det allra snaraste ta hem sina resenärer för att de skulle känna sig omhändertagna och trygga och helst inte skulle dra sig för nya resor till Thailand. UD delade de båda första målen men ville också väga in rimlighetsaspekter, kunde resenärerna kanske evakueras bara till annan ort i Thailand, hur många var de, vad skulle operationen kosta skattebetalarna etc.”

7 Förteckning över källor framgår av bilaga 7.

På frågan varför man kontaktade SAS som leverantör var svaret att ”det är självklart eftersom det är vårt (statens) flygbolag”.

På frågan om Jan Nordlander kände till att staten har avtal med ett antal andra flygbolag och flygmäklare8 så var det inte bekant och Nordlander hänvisade till Christina Palm.

Tidigt hade Mikael Westerlind utsetts till ”flyggeneral” med det operativa ansvaret för flygtransportverksamheten.

Det förekom ett antal möten med danske ambassadören i Stockholm och Thomas Strömme på Norges ambassad. Båda dessa deltog i möten där bl.a. kostnader diskuterades.

Jan Nordlander hade sett SNAM-projektet9 i december; därför blev det en första tanke att utnyttja den resursen för att få hem skadade.

2.2. Samtal med Christina Palm

Vid samtalet den 11 april 2005 beskrev Christina Palm det upplevda händelseförloppet i stort och tydliggjorde konsulära avdelningens uppgifter och förklarade beskrivande att man har rutin på att lösa framför allt enskilda eller gruppers problem som kan uppträda utanför Sveriges gränser.10

Christina Palm utvecklade sin syn på behovet av och processen kring ett utvecklat datastöd för den konsulära verksamheten. Detta utvecklas inte ytterligare i denna rapport.

På fråga varför begäran om stöd gick till SAS och inte till andra bolag var svaret ”det var självklart eftersom staten har avtal med SAS”.

2.3. Samtal med Mikael Westerlind

Vid samtalet den 15 mars 2005 beskrev Mikael Westerlind att han den 28 december 2004 fick uppgiften att förstärka den konsulära ledningen inom UD och ställdes till den konsulära enhetens disposition. Beslut i de frågor som Mikael Westerlind engagerades i fattades av chefen för Konsulära enhet (Jan Nordlander).

Mikael Westerlinds främsta uppgift var att se om man kunde få fram flygkapacitet.

8 Se bilaga 5, Gällande avtal. 9 Se Luftfartstyrelsen. 10 Detta beskrivs i utrikesgruppens rapport 2005-06-29.

Mikael Westerlind kontaktade bl.a. flygmäklare som han sedan tidigare hade haft kontakt med och kontakt etablerades med Olle Näslund, SAS.

På fråga om Mikael Westerlind kände till LoU11 konstaterade han att det inte hade varit lönt att ta upp den frågan med aktuella tidsperspektivet. På fråga om man möjligen tänkt på att det kanske fanns aktuella statliga avtal att avropa från eller om annan statlig myndighet hade bättre kompetens än UD så var svaret att det hade man ingen kunskap om.

Ett frågetecken var om man skulle flyga på Bangkok eller Phuket. Sedermera beslutades att charterbolagen skulle flyga på Phuket men att SAS ”luftbro” skulle flyga på Bangkok för att evakuera de passagerare som thailändska myndigheter flygevakuerat från Phuket till Bangkok.

UD tog ett antal kontakter med andra nationer för att fråga vilken kapacitet Sverige kunde få hjälp med.

Från Tyskland fick Sverige visst bistånd. (se bilaga 3 Händelselogg.)

Från Storbritannien och Frankrike fick man beskedet att dessa länder inte hade egen kapacitet och att när behov uppstår så vänder man sig till den kommersiella marknaden.

Från USA fick man först beskedet att ”detta inte fanns i deras planering” eftersom man inte avdelat något stöd till verksamheten i Thailand (”inget konsulärt behov”)12. Senare fick man beskedet att det skulle gå att biträda med visst stöd men att det skulle ordnas mellan ambassaderna (USA’s och Sveriges) i Thailand. Det behövde aldrig genomföras.

Telefonkonferenser genomfördes i SOS Internationals regi. Vid dessa representerades Sverige av UD, SoS, RPS, SRV och landsting. Ingen särskild logistik eller flygbranschkunskap deltog vid dessa konferenser

2.4. Övrig UD-personal

Personal som var i tjänst måndagen den 27/12 och frågade om man kunde vara till hjälp fick ingen tydlig respons. På tisdag den 28/12 kom uppgiften ”öppna telefonerna” (så att samtalen i växeln kunde tas om hand). I det läget var det oklart hur ledningen på KC var

11 LoU = Lagen om offentlig upphandling. 12 Senare har det framgått att USA koncentrerade sina resurser till Indonesien.

ordnad och vem man kunde föra frågor och information vidare till. Hur skulle man bli orienterad om det informationsläge man hade inom regeringskansliet? Oklarheter i ledningsorganisationen medförde att information inte förmedlades vidare, det saknades tydliga kanaler uppåt, och vem skulle värdera information. Detta medförde i sin tur att information och erbjudanden om stöd sorterades bort och fördes inte vidare.

Under onsdagen fick man till uppgift att hänvisa volontärer till Räddningsverket.

Den inledande uppfattningen att UD ”tar inte hem folk” ändrades tydligt under onsdagen den 29/12. En följd av detta var att arbetet inriktades mer mot anhörigverksamhet.

Vid kommissionens besök i Thailand konstaterades att det inte förekom några löpande kontakter mellan ansvarig för transporterna, Christer Holtsberg vid ambassaden i Bangkok, och ansvarig vid UD i Stockholm, Mikael Westerlind.

Klas Ljungberg har i rapport UD PM ”Rapport från arbetet i

Phuket, Thailand efter Tsunamikatastrofen” noga beskrivit sin syn på hur arbetet bedrevs främst i Phuket. Logistikgruppen har tagit del av rapporten.

3. Försvarsmakten

3.1. Allmänt

Under de första dagarna efter katastrofen förekom ett flertal telefonsamtal och e-postväxlingar mellan olika representanter för Försvarsmakten och Regeringskansliet (RK/Fö13 och UD). Efterhand som ledningsförhållandena klarlades och olika myndigheter fick uttalade roller i arbetet minskade antalet kontakter mellan Försvarsmakten och Regeringskansliet (RK). Huvuddelen av kommunikationen mellan Försvarsmakten och RK/Fö hanterades på Fö av Tjf C Fö/MIL och Rätts- och expeditionschefen.

Den kommunikation som förekom i inledningsskedet omfattade huvudsakligen klarläggande redovisningar av Förvarsmaktens möjligheter, beredskap och kapaciteter och svar på frågor av klarläggande karaktär inom samma område. Rapporteringen initierades av Försvarsmakten genom ett beslut av ÖB samma dygn som katastrofens omfattning blev känd.

13 RK/Fö = Regeringskansliet/Försvarsdepartementet.

På den direkta frågan om, och i så fall när, Försvarsmakten formellt erbjöd sin hjälp till Regeringskansliet inom ramen för om logistiken och då främst hemtransport av svenskar, är svaret att något riktat erbjudande inte lämnades. Inledningsvis förekom dock förekom täta kontakter mellan FM och RK/Fö, där syftet från FM sida var att klarlägga vilka resurser som fanns tillgängliga. Bland tillgängliga resurser fanns delar som kunde användas till logistik och hemtransport av svenskar.

Det blev tidigt klarlagt att SRV14 skulle ha en samordnande roll avseende stödet till katastrofområdet varför Försvarsmaktens erbjudanden riktades till SRV.

Försvarsmakten erbjöd hjälp vid ett flertal tillfällen, bland annat hjälp med samverkans- och stabsofficerare, till både Fö och UD.

I skrivelse 2005-03-01, HKV bet 01 610:64048, ”Uppföljning av

Försvarsmaktens insats under flodvågskatastrofen i Sydostasien” har

Försvarsmakten redovisat:

  • uppföljning av Försvarsmaktens insats,
  • rapport efter genomfört erfarenhetsseminarium,
  • sammanställd händelselogg.

Av sammanfattningen framgår bl.a. att de tidigaste rapporterna om katastrofen, bl.a. från egna källor, nådde vakthavande befäl (VB) tidigt på morgonen den 26 december. Vakthavande befäl kontaktade då UD för att få ett telefonnummer dit man kan hänvisa personer som i allt större utsträckning börjat ringa till Försvarsmakten. Samverkan etablerades mellan VB Försvarsmakten och VB Räddningsverket (SRV) men inget stödbehov fanns då klarlagt. Det fördes en intern diskussion om möjligheterna till stöd, främst transporter och kristeam.

Den 27 december kallades Försvarsmaktens ledning in från julledigheten. Inventering av möjliga stödresurser genomförs.

Efter det att vissa oklarheter i ledningsförhållanden uppmärksammats och rättats till, skapades bra rutiner på alla nivåer och Försvarsmaktens ordinarie arbetssätt för stöd till samhället kunde tillämpas.

Kunskapen, inom bl.a. Regeringskansliet och sidoordnade myndigheter, om vad Försvarsmakten kan bidra med i den aktuella situ-

14 SRV = Räddningsverket.

ationen var initialt bristfällig men fick under insatsens gång en större spridning.

3.2. Utdrag ur krigsdagboken 15

Genom utdrag ur krigsdagboken belyses vissa logistikrelaterade aktiviteter under dagarna 2004-12-28–30.

Anmodan 2004-12-28

Regeringen (RK/Fö) anmodade 2004-12-28 kl 15.30 Försvarsmakten att redovisa:

  • beredskapsläget för Tp-84 samt gränssättande tidsaspekter.
  • FM tillgång på liksäckar samt
  • FM totala flygtransportkapacitet för hemtransport av omkomna.
  • FM möjliga resurser för humanitärt stöd.

Svar redovisades 2004-12-29 kl. 08.30 med kompletterande underlag kl. 20.15 samma dag.

Orientering 2004-12-30

Försvarsmakten orienterades om att regeringen fattat beslut att Försvarsmakten skall lämna stöd till Räddningsverkets verksamhet med anledning av jordbävningen i Asien. Stödet omfattade såväl understöd med humanitära insatser, transporter samt i ett senare skede möjliga insatser med förband ur styrkeregister.

Orientering 2004-12-30

Rk/UD orienterade om att Tp-84 skall användas för transport av kvarlevor från Thailand.

15 Loggbok över händelser, samtal, order mm för förts vid den militärstrategiska insatsledningen.

Orientering 2004-12-30 kl. 15.30

RK ville att Försvarsmakten skall göra allt för att stödja hjälparbetet efter katastrofen med bland annat transport av förnödenheter och omkomna.

3.3. Övrigt Försvarsmakten

Bredden på Försvarsmaktens insats framgår av ovan angivna skrivelse. Ur ett logistikperspektiv med de aktuella avstånden är det, förutom sakkunskap inom logistikområdet, främst lednings-, sambands- och samordningsresurser som Försvarsmakten kan bidra med. De transportflygplan (TP 84 eller mer kända som C 130 Hercules) är lämpade för kortare transporter eller längre transporter där tiden inte är avgörande. Eftersom de har hög tillgänglighet (minst ett plan har 24 timmars materiell beredskap) och låga krav på landningsfaciliteter kan de tidigt sättas in för tilltransport av exempelvis sambandsutrustning och ledningspersonal. Väl på plats är TP84 väl lämpad för matartransporter av människor och materiel och som sambandsplattform.

Försvarsmakten har bl.a. bilaterala avtal om stöd vid fredsbevarande operationer och liknande. Sannolikt hade vissa av dessa avtal kunnat ligga till grund för diskussioner om stöd med hemtransport av skadade.

Försvarsmakten bidrog med bl.a. stabspersonal. Den personalen hade kunnat vara i området flera dagar tidigare, om begäran hade kommit tidigare till Försvarsmakten.

I detta sammanhang kan konstateras att Försvarsmakten har stor vana att med korta förvarningstider ställa stabspersonal med såväl generella som speciella kompetenser till förfogande för insatser såväl inom Sverige som utomlands.

Med drygt 50 års erfarenhet att etablera och stödja utlandsinsatser kan personal ur Försvarsmakten ingå i de allra första teamen som anländer till området. Det torde dessutom finnas tillräckligt med erfaren personal för att snabbt åstadkomma en styrketillväxt som kan säkerställa både uthållighet och kompetensbredd.

4. Luftfartsstyrelsen

Luftfartsstyrelsen har inkommit med underlag16 till 2005 års katastrofkommission.

Av underlaget framgår att LFV17 den 28 december 2004 fick i uppdrag av UD att utreda möjligheterna att genomföra hemtagning av skadade från Thailand med särskilt iordningställda sjuktransportflygplan från SAS. Under förmiddagen den 29 december gavs klartecken från SAS om att kunna genomföra sjuktransporten med två MD80 flygplan. LFV meddelade UD detta klockan 11.00, och uppdrag att genomföra sjuktransporten erhölls i samma telefonsamtal (bekräftades senare skriftligt).

Enligt uppgift från SAS avrådde man under hand från denna operation främst därför att flygplanstypen (MD80) är olämplig för långa distanser (många mellanlandningar krävs) men också därför att sjuktransportinredningen är av typen ”fältbårar”.

LFV organiserade ledningen av insatsen med den tänkta ledningsorganisationen i SNAM-systemet18 som grund. Denna var etablerad i krisledningscentralen på Arlanda klockan 16.00 den 28 december med personal från LFV, SAS och Västerbottens läns landsting (VLL).

Till bilden hör att de MD80-flygplan och den bårutrustning som användes hör till en förgången tid och var optimerade för transporten av sårade och sjuka främst inom Sverige med transporttider på maximalt två timmar. De har därför en låg medicinsk nivå. Ledningsorganisationen däremot är utvecklad för modernare scenarier där nästa generation av flygplan (Boeing 737–800) och framför allt moderna bårutrustningar med bl.a. mobila intensivvårdsbårar med mycket hög vårdnivå. Systemet är dimensionerat för den aktionsradie som gäller för EU-insatser, inom 600 mil från Bryssel. Problematiken med vårdgivaransvar mm utvecklas inte här.

Av Luftfartsstyrelsens underlag framgår (Luftfartstyrelsens skr bilaga 3) att det förekommer ett antal motstridiga uppgifter från tjänstemän inom UD bl.a. vad avser uppdraget att koordinera patienttransporter.

Av bilaga 8 i Luftfartstyrelsens underlag framgår att UD (Jan Nordlander) i ett mail den 30 december klockan 22:32 avböjer erbjudandet från Ambulansflygs ledningsgrupp

16 Luftfartsstyrelsen 2005-02-21, LS 2005-1081, Naturkatastrofen i Asien – Underlag från

Luftfartstyrelsen. 17 LFV = Luftfartsverket. 18 SNAM = projekt Svenska Nationella Ambulansflyget.

”om att kartlägga transportbehoven eftersom utrikesförvaltningens tjänstemän på plats kan göra detta, om så behövs i samråd med läkare”.

Av bilaga 9 i Luftfartstyrelsens underlag, ett internt mail den 31/12 kl 02:47, med lägesbeskrivning, framgår att Ambulansflygets ledningsgrupp genom egna kontakter skaffat sig en tämligen god uppfattning om transportbehovet. Det var fyra timmar efter det att UD avböjt erbjudandet om kartläggning. Vidare framgår av mailet att

”Det som vi upplever som mest frustrerande är bristande koordination av beslut, otroligt många ’egna’ initiativ från olika myndigheter, privatpersoner/företag samt enskilda befattningshavare i regeringskansliet som inte koordineras”.

5. Rikskriminalpolisen

Samtal med Thord Modin, RKP, 5 april 2005.

Den 27/12 gick RKP i sk stabsorganisation och hade då bl.a. en utvecklad analyskapacitet.

Samtalet rörde mest hur personregistreringen genomförs vid katastrofer eller större olyckor. Ur ett logistiskt perspektiv var det vid tsunami-katastrofen en fråga om vem som transporterades från området och till hemort.

Ansvarsfördelningen mellan UD och RKP var inledningsvis inte klarlagd eller tillräckligt tydlig. Detta finns beskrivet i UD:s och RKP:s underlag till kommissionen och i utrikesgruppens rapport och utvecklas inte ytterligare här.

6. Räddningsverket

Den 26 december klockan 07.28 mottog Räddningsverket UN-DAC-larm19 och förfrågan via SOS Alarm AB.

Strax efter klockan 08.00 orienteras generaldirektören, Försvarsdepartementet, Utrikesdepartementet och Sida om händelserna, bedömning och åtgärder.

Av loggar och anteckningar framgår att Räddningsverkets arbete och samverkan under den 26 december koncentrerades på insatser till stöd för FN och EU med inriktning på Sri Lanka. Samverkan och insatser inom ramen för FN-systemet följer etablerade rutiner

19 UNDAC = United Nation Disaster Assessment and Coordination.

mellan olika FN-organ, UD, Sida och Räddningsverket. Informationsutbytet på ReliefWeb mellan olika aktörer på den internationella arenan inom FN-systemet och EU-systemet var omfattande. Under eftermiddagen och kvällen slutfördes i huvudsak arbetet med rekrytering mm av personal, iordningställande av utrustning, ordnande av flygtransporter mm samt den administration i övrigt som sammanhänger med insatserna. På kvällen återgick verket till ordinarie beredskap med vakthavande tjänsteman, internationell jour och informationsjour.

Genomgående kan man konstatera att Räddningsverket från första början följer sina rutiner och planerar med utgångspunkt i de fakta man får fram via olika kanaler. Man har dock svårt att få fram inriktningar eller beslut från regeringskansliet.

Räddningsverket hade kunnat agera tidigare om man fått beslut och inriktningar.

7. SAS

7.1. Olle Näslund SAS

Olle Näslund, vice president SAS Foreign and Public Affairs, var en av de centrala kontaktpunkterna mellan SAS och UD under den aktuella perioden.

Från samtal med och mailredovisning från Olle Näslund hämtas:

  • Måndag 27 december kl 16.00: Christina Palm vid UD tog kontakt med SAS/Olle Näslund/Lars Benett och efterfrågade om SAS kunde ställa särskild flygkapacitet till förfogande. Olle Näslund lovade att mobilisera SAS operativa center i Köpenhamn för att inventera och aktivera tillgänglig kapacitet. Skandinaviska charteroperatörer hade meddelat att deras kapacitet inte räckte, utan förstärkning från SAS behövdes. UD och SAS skulle ha kontakt tisdag förmiddag för preliminärt besked.
  • På morgonen tisdag 28 december meddelade SAS till UD

(Christina Palm) att man kunde mobilisera sammantaget fyra Airbus 330/340 varav två den 30/12 från Stockholm respektive Köpenhamn och två den 31/12 från Köpenhamn med 262 stolar vardera. Dessutom fanns det lediga stolar på ordinarie dagliga flygningar ut från Bangkok till Köpenhamn om cirka 50 på varje avgång. Det beslutades att SAS skulle positionera besättningar för att verkställa dessa flygningar. Det beslutades dessutom att SAS

och de skandinaviska utrikesdepartementen skulle mötas samma dag klockan 16.00 för att dryfta eventuella tillkommande behov.

  • Möte 16.00 på svenska UD mellan Jan Nordlander, chef konsulära enheten, danske ambassadören Ole Lönsmann Poulsen, norska chargé d´affaires Thomas Strömme, Christina Palm och Mikael Westerlind. De skandinaviska myndigheterna påtalade att det behövs ytterligare samskandinavisk kapacitet. SAS hade ej mer flygplan med hög passagerarkapacitet tillgängliga på kort tid (besättningar och flygplan runt hela världen). SAS lovade att undersöka en luftbrooperation med Boeing 737-kapacitet, där flygplan och besättningar gick att mobilisera i Skandinavien snabbt. Nytt möte bestämdes till onsdag 29 december kl 13.00. Vid underhandskontakter under kvällen beslutades att tre 737-flygplan skulle öppna luftbron utöver A 340-operationerna.
  • Onsdag 29 december klockan 11.30 inkom begäran att iståndsätta de två bårflygplan av typ MD 80 med sammanlagt 71 bårplatser och 72 stolar. SAS hade i tidigare diskussioner tydliggjort att man avrådde från att använda MD8220 som ambulans- eller sjuktransportflyg p.g.a. det långa avståndet (man ansåg detta vara en ”skitoperation”, eftersom det krävde tre mellanlandningar på vägen hem och hade mycket låg patientkomfort).
  • Kl 12.00 lyfte tre 737–800 från Stockholm och Oslo mot

Bangkok. Vid ett möte på UD klockan 13.00 beslutades att dessa 737–800 skulle gå två vändor, sammantaget 6 flygningar hem från Bangkok. SAS uppmanades att ha beredskap för en tredje respektive fjärde våg. Nytt möte hos UD bestämdes till torsdagen 30 december klockan 14.30.

  • Torsdag 30 december: Två stora Airbus lämnade Stockholm respektive Köpenhamn.
  • Klockan 12.00 lämnade de två ombyggda MD-80 bårflygplanen

Stockholm.

  • Möte 14.30 på Svenska UD. Man beslöt att utrusta nyårsaftonens

A 340 med 20 stycken bårar för att utöka insatt sjuktransportkapacitet. SAS beslutade att på ordinarie Bangkok-flygningar sätta in två bårar per avgång.

  • Det beslutades om nytt möte men per telefon 31.12 klockan

13.00.

20 MD 82 är av samma typ som MD 80.

  • Fredag 31 december. Klockan 10.00 beställdes formellt tredje vågen om ytterligare tre flygningar. Telefonmöte klockan 13.00. Efter en avstämning beslöts klockan 16.00 formellt fjärde vågen om ytterligare 3 flygningar. Nytt telefonmöte beslöts till 1 januari kl 13.00.
  • Lördagen den 1 januari klockan 13.00 telefonmöte: Avstämning, allt enligt plan.
  • Tisdag 4 januari. klockan 11.20 Ytterligare en 737-flygning beställes att avgå Bangkok 8 januari. Detta var den sista beställningen.
  • Under perioden 27/12 till och med 11 /1 togs utöver ovannämnda ett otal kontakter bilateralt mellan de tre skandinaviska myndigheterna och SAS i olika frågor.

7.1.1. Övrigt

  • Mot bakgrund av att den thailändska staten genomförde ett stort antal evakueringstransporter av passagerare från Phuket till Bangkok skedde en uppdelning såtillvida att charterbolagen transporterade resenärer HKT-CPH/ARN och SAS transporterade resenärer BKK-CPH/ARN.
  • SAS uppfattade sig som ”provider”, försörjare av efterfrågad kapacitet. Det som UD ville ha ansträngde man sig för att leverera med den egna flygplansflottan. Det diskuterades aldrig mellan UD och SAS att SAS skulle uppfatta sig som flygmäklare för att exempelvis få fram långdistansflygplan med hög passagerarkapacitet från andra bolag.
  • Inom SAS i Bangkok visste man att man inte skulle kunna fylla flygmaskinerna i SAS ”SAS luftbro”, på grund av den bristande koordinationen på marken.
  • SAS har uppfattat samarbetet som mycket effektivt och uppskattar framför allt den samskandinaviska koordinationen, som dels underlättat evakueringen av skandinaver utan hänsyn till speciell nationalitet samt underlättat SAS interna styrning och organisation av alla dessa flighter.
  • Totalt sett evakuerade SAS ca 2 100 skandinaver varav ca 400 på lediga stolar i ordinarie ruttflyg. Bokade passagerare på ordinarie

ruttflyg var ca 1600 till den 6 januari vilket ger en total om ca 3 700 utflugna från Thailand under perioden 27/12–6/1.

7.2. Samtal med Claus Hyllestad

Claus Hyllestad är SAS Manager Charter Sales and Operation.

SAS genomförde totalt 25 flygningar med A/C A340, A330, 737/800 samt MD, på SAS flygningar transporterades ca 1600 passagerare.

Det ambulansflyg med B 737 som SAS och LFV har utvecklat kunde inte användas på grund av att certifieringen inte var klar21. Flygningar med bårplatser genomfördes i stället med MD 80.

Den operativa ledningen/hanteringen av flygningarna genomfördes av SAS/Köpenhamn

Första kontakten om evakueringsflyg togs av SOS International. Första kontakt från danska UD om specialflygningar togs under tisdagen 28/12.

Den första flygningen startade 2004-12-30 (se händelselogg bilaga 3).

SAS opererade mellan Bangkok och Skandinavien, då Thai Airways och flygvapnet i Thailand upprättat en flygbro mellan Phuket (HKT) och Bangkok (BKK).

SAS upprättade en stödpunkt i Dubai för besättningsbyten m.m. Flygningar via Delhi fungerade dåligt; det var svårt att få landningstillstånd i tid. Koordinering mellan UD, berörda ambassader och lokala luftfartsmyndigheter fungerade inte som det skulle.

7.2.1. Övriga synpunkter från Claus Hyllestad:

Det skulle väsentligt underlätta och snabba upp hanteringen om det finns ett mellanled med beställarkompetens, där man kan bolla frågor av operativ karaktär etc., och en koordineringspunkt avseende flygtransporter.

21 Se vidare under SNAM.

7.3. Tommy Hansson, pilot inom SAS

Samtalet med Tommy Hansson genomfördes som telefonintervju.

Tommy Hansson ringde själv jourhavande trafikvakt den 27/12. SAS kunde då få fram besättningar till två Boeing 737–800, och ”man filade på logistiken kring en Airbus”.

Den 28/12 hände ingenting annat än att frivilliga besättningar anmälde sig. På kvällen den 28/12 hade officiell förfrågan kommit från UD till SAS.

29/12 flög de två första Boeing 737–80022 från Arlanda, via Dubai till Bangkok..

30/12 flög man ut från Bangkok med 70 respektive 26 ”självgående” passagerare. Kapaciteten är ca 100 passagerare per plan.

Upplevelsen var att det inte fanns någon koordination i Bangkok. Flygplansbesättningarna ägnade sig åt egen ”raggning” av passagerare. Markpersonalen skötte passagerarlistor före avgång på ett fullgott sätt.

Ambassaden hade god kontroll på SAS verksamhet, men man uppfattade inte att man brydde sig om passagerarlistor.

Tommy Hansson framhåller att SAS skötte sig bra och enligt de rutiner för ”udda verksamhet” som man är van vid.

7.4. SAT

Samtal med SAS angående bl.a. särskilda insatsgrupper (SAT23) genomfördes den 11 mars 2005 med Lars Bennet (Head of Corporate Emergency Response Planning Safety & Security Department) och Ewa Kuylenstjerna (Manager Corporate Emergency Response Planning)

SAT finns på Arlanda, Köpenhamn och Oslo och består av ca 100 personer specialutbildade för flygplatshantering, krishantering, samordning etc. vid katastrofer. Vid Linate-katastrofen sattes ett SAT team under en vecka för att avlasta ordinarie organisation. FAST (family assistance team) är en grupp för stöd åt anhöriga; en kontaktperson utses för stöd i vidare frågor under längre tid. SATteamet är kopplade till Star Alliance-gruppen och bolag som handhas inom SGS24.

22 Se händelselog SK 9027 och 9028. 23 SAT = Special Assistance Team. 24 Scandinavian Ground Service.

Frågan från logistikgruppen var om, och i så fall hur, det kan fungera utanför dessa ramar. Vem kan initiera en insats – regeringen, Räddningsverket, UD?

Samtalet gav vid handen att SAT-organisationen är optimerad för SAS-koncernen och Star Alliance-gruppen. Den har ständig beredskap att hantera incidenter, kriser och katastrofer. Organisationen är optimerad för att hantera problem inom SAS och dess partners (i varierande samarbetsformer) operativa verksamhet. Vid eventuella katastrofer finns det inom flygbranschen en kodex som gör att man oavsett företagsbindningar hjälper varandra.

Att hålla en beredskap för att som vid tsunami-katastrofen biträda vid flygplatsen i Phuket skulle vara en uppgift som går utöver behovet för den egna operativa verksamheten och skulle kostnadsmässigt behöva täckas till 100 procent av beställaren via reglering i avtal. Det är dessutom mycket tveksamt om det skulle kunna planeras på ett adekvat sätt. Bl.a. finns kulturella och språkliga problem som skall lösas i samarbetet mellan lokala myndigheter, svenska myndigheter, företag, berörda enskilda m.fl.

Troligen är lösningen den att man vet om att denna typ av resurser finns inom såväl SAS som andra företag och när behovet uppstår så använder man gängse kontaktnät för att fråga vilka resurser som skulle kunna disponeras.

De facto nyttjades SAS och SGS resurser såväl på Kastrup som på Arlanda när återvändande anlände. En väsentlig skillnad var att på Kastrup skrevs det avtal men på Arlanda skedde det genom ”frivilligt åtagande”.

8. My Travel

Ordinarie flight DK 150 med route ARN-HKT25-ARN den 26/12 omdirigerades i luften till Bangkok, där passagerarna ifrån Skandinavien inkvarterades (sköttes av personal på plats), planet flögs sedan tomt ner till HKT för evakuering. Passagerarna var i mycket dåligt skick, benfrakturer, sårskador m. m. Många saknade kläder, pass, och pengar.

Mellan 26/12 och 2/1 genomfördes 12 flygningar varav två extra flygningar utöver normalt program (se Händelselog, bilaga 3) med

25 HKT = Phuket flygplats.

totalt 4173 passagerare. Evakueringsflygning DK 6002 CMB26-ARN-CPH genomfördes på initiativ från MyTravel Group.

From 27/12 upprättades en intern krisgrupp för egna besättningar.

From 27/12 följde sjuksköterska med på samtliga flyg. Från och med 29/12 fanns även läkare med ombord. Poliser medföljde flera av flygningarna för registrering av passagerare.

From 27/12 arrangerade MyTravel på eget initiativ ett koordineringsmöte med SGS27 handlingagent samt organisationer och berörda myndigheter för att hantera mottagningen av passagerarna på bästa sätt. Arbetet bestod i att bistå med kläder, transporter, själavård etc.

From 28/12 sändes stationspersonal till HKT för samordning och för att säkerställa logistiken på plats. Löpande hade man kontakter med berörda myndigheter, organisationer och företag.

My Travel har ett eget fungerande EPIC (Emergency Planning and Information Centre). EPIC kan bäst beskrivas som en beredskapsorganisation som är lokalmässigt, tekniskt och administrativt förberedd för att med mycket kort förberedelsetid (timme/timmar) överta ledningen av en incident eller krissituation från sitt operativa centrum. Genom detta förfarande kan man fortsätta att leda ordinarie verksamhet med ordinarie rutiner, ordinarie personal etc., medan EPIC byggs upp med de funktioner som krävs för hantering av den speciella situationen. MyTravel Airways är självklart inte ensamt i branschen om att ha en genomarbetad beredskapsplanering. Logistikgruppen anser dock att MyTravel Airways planering kan tjäna som exempel på att ett företag med en mindre flygplansflotta (10 flygplan) avdelar resurser för att bygga upp sitt EPIC och genomför ett antal övningar årligen, på olika nivåer, för att säkerställa beredskapen.

8.1. Övriga synpunkter MyTravel:

Det föreligger ett behov av koordinerade kontaktvägar till myndigheter.

En insatsgrupp för koordinering och samverkan på ort efterlystes.

26 CMB = Colombo, Sri Lanka. 27 SGS = Scandinavian Ground Service.

9. Novair

28

Samtal med Commercial Director Liesel Gabrielson, Susan Engman och Hansine Hjellum genomfördes den 13 januari 2005.

Totalt nedtransporterade Novair 127 passagerare (SRV, UD, arrangörspersonal etc) i 1068 tillgängliga stolar (flygningen från Frankfurt till Phuket ej medräknad).

Total hemtransporterades 1173 passagerare i 1346 tillgängliga stolar.

26/12: Novair fick första signalen ca 0500 den 26/12 från egna besättningar i Phuket, en beredskapsledare samt delar av företagets beredskapsledning sammankallades till första möte på förmiddagen.

Samtidigt kallades Apollos beredskapsledning in. Egen koordinator för Novair och Apollo sändes till HKT på kvällen den 26/12.

Genom kontakt med personalen i Phuket kunde konstateras att två ur kabinpersonalen saknades. Dessa återfanns senare under dagen.

Förfrågan ifrån Apollo om att påbörja arbetet med att planera för en evakueringsflygning. Första ordinarie flight på HKT låg först den 31/12.

27/12: Kontakt togs med researrangören Apollo för att sammanställa passagerarlistor m.m. Nödvändig personal kallades in. Planering av evakueringsflyg påbörjades.

28/12: Förfrågningar från alla tre researrangörerna inkom under dagen gällande möjlighet för räddningspersonal m.m. att medfölja första flygningen till HKT. NVR827 lyfte (se bilaga 3 Händelselogg) med representanter ifrån RK, UD, SRV samt behövlig egen personal från Apollo och Novair, totalt 67 passagerare ner och 329 hem. Utöver passagerare transporterades kläder (Kapp-Ahl), leksaksbjörnar och annat material ifrån Röda korset.

En ny förfrågan från Apollo inkom avseende en ytterligare flygning från HKT. En sådan genomfördes med Air Luxor den 30/12, se händelselogg (bilaga 3).

Efter en kompletterande mailväxling med Mats Dahlquist, Apollo, kan följande sammanfattning redovisas:

  • Apollo försökte under söndagen och måndagen att komma i kontakt med UD bl.a genom sin pressansvarige. Det var dock först vid mötet på UD den 28/12 som man fick tillfälle att diskutera behovet av samordnade insatser.

28 Novair är Apollos transportföretag.

  • Några krav på särskilt stöd med bårplatser framfördes inte till UD eftersom skadade människor evakueras i första hand av försäkringsbolagen, i Apollos fall Nordic Assistance. Däremot påtalades behovet av en allmän nationell insats.
  • Apollo hade en egen plan för evakueringen av sina egna gäster och behövde aldrig någon direkt hjälp från UD med den saken. Någon uppdaterad redovisning av behov eller genomförda transporter efterfrågades aldrig av UD.
  • Apollo förbehöll sig i mötet med UD den 28/12 att återkomma med diskussioner kring kostnader efter det att den akuta fasen var förbi. Det är de diskussioner som sedan förts direkt och via branschorganisationen RIS, och som senare ledde fram till överenskommelsen mellan branschen och staten.

9.1. Övriga synpunkter från Novair:

  • Handlingagent i HKT samt ARN fungerade bra.
  • Hanteringen från svenska myndigheter var okoordinerad (panikåtgärder).
  • Titta på andra katastrofledningsorganisationer typ GAST/EPIC29
  • Mellan researrangörerna fungerade samarbete bra!
  • Varför användes inte katastrofregistret (DVI) hos RPS från början för hantering av saknade?
  • I samband med katastrofen i Asien erbjöd vi plats ombord på våra plan som ju i princip gick tomma ner till HKT, både för personal från t.ex. SRV och transport av materiel. Vi ringde till SRV och försökte erbjuda något men fick ingen respons. I slutändan kom de officiella förfrågningarna om att få åka med via våra researrangörer.
  • Det har varit totalt okoordinerat och lett till extra belastning på vår organisation, som självklart ändå har varit extremt belastad. Självklart ställer vi upp med allt vi kan, och vi vill självklart hjälpa till på alla sätt, men det vore bra om detta kan koordineras så vi har en kontaktpunkt, t.ex. Kronflyg, det vill säga en kanal för kontakt och samordning mellan bransch och beställare.

29

G emeinsame A

uskunfts

st

elle / E mergency p rocedure (alt planning)

i

nformation c entre

(Se bl.a. My Travel).

10. Fritidsresor/Britannia

Samtal den 16 mars 2005 med Göran Gårdö (VD Britannia) och Peter Alström, Britannia.

Senare kompletterat med vissa förtydliganden via mail. Fritidsresors Duty office-funktion och Britannias Crew officefunktion är samlokaliserade.

Den 26/12 blev Duty-office uppringda tidigt på morgonen om

problem i Phuket varvid man kallade in beredskapsgrupp och beredskapsledare. Inledningsvis betraktade man det som en researrangörsfråga. Cirka klockan 08.00 kontaktades Britannias VD, Göran Gårdö, som inställde sig på Fritidsresor/Britannias kontor omkring klockan 9 den 26/12.

Man beslutade stoppa resenärer Malmö–Phuket. Flygplanet flög senare utan charterpassagerare till Phuket för att hämta hem egna passagerare, 318 stycken med avresa den 27/12 från Phuket. (se bilaga 3 Händelselogg)

Frågan var hur man skulle göra med passagerare på MyTravel’s flygning Göteborg-Phuket. Något försenad avgick flygningen utan charterpassagerare men med särskilda medarbetare som skulle transporteras till och vara behjälpliga i Phuket.

Tidig eftermiddag den 26 december stod det klart efter kontakterna med Phuket att man måste få ut resenärer/passagerare eftersom ett antal hotell var förstörda.

Beslut togs att sända egen personal (beredskapsledare samt guider) till HKT med MyTravel’s flight på söndag kväll.

Peter Ahlström kontaktade på förmiddagen TUI koncernens OP i Hannover30 för koordinering av flygplanskapacitet för s.k. undsättningsflygningar.

Preliminärt besked fick man på söndag kväll (26/12). Bekräftelse erhölls på måndag förmiddag. Totalt fick man tillgång till sju flygningar med plan av storleken 757, 767 och 1110. Detta meddelades till UD.

Vid lunchtid 26/12 saknades fortfarande kontakt med Khao Lak, som var Fritidsresors centrum för resenärer till Phuket. VD, Göran Gårdö, fick då i uppdrag att skapa kontakt med UD för information om situationen i Thailand, samt att förmedla den information om omfattningen som Fritidsresor fått via personal på plats. Man kontaktade UD, Christina Palm, som vid det tillfället inte hade någon ytterligare information annat än att personalen från ambas-

30 TUI koncernen består av 6 flygbolag med totalt 92 flygplan.

saden i Bangkok var på väg till KhaoLak. Enligt Göran Gårdö var det uppenbart att Christina Palm inte hade samma uppfattning om läget i Phuket som reseföretagen nu hade.

Vid samtalet upplyste Göran Gårdö Christina Palm om att Fritidsresor/Britannia drog i gång hela sin kapacitet för att få ut sina resenärer från området.

På eftermiddagen framfördes till UD att behovet av bårtransporter var stort ifrån HKT.

Den 27/12 hölls en telefonkonferens mellan Fritidsresors högsta

ledning (bl.a. Johan Lundgren, koncernchef) och UD:s Christina Palm. Johan Lundgren försökte frustrerad att understryka behovet av att stora hjälpinsatser behövdes och tydliggjorde att man från researrangör och flygbolag ville förmedla läget. Fritidsresor/Britannia saknade själva fem guider och en pilot vid tillfället. Johan Lundgren sökte även kontakt med statsministern.

Kontakt togs med RKP (Rikskriminalpolisen) angående hantering av passagerarlistor. P.g.a. problem att kontrollera vilka som gick ombord fylldes passagerarlistor i mellan Phuket och Abu Dhabi för vidaresändning till Sverige.

Från Britannia upplevde man att det gått åt väldigt mycket energi att förklara katastrofens omfattning (även om man inte såg dess fulla vidd initialt).

Man var extremt tydlig i sina krav på att myndigheterna måste agera snabbt med kriscentrum och transporter hem. Speciellt anförde man behovet av bårtransporter. Detta behov kom att förstärkas när man mötte de flygplan som kom hem, där mängder av passagerare borde ha transporterats på bår. Man hade också vetskap om att det fanns mängder av resenärer på sjukhusen i Thailand som var överbelagda etc.

Tisdag den 28/12 kl 1400 genomfördes ett möte på UD med

researrangörerna.

Det fanns de första dagarna ingen kostnadsdiskussion med UD. Detta var underordnat frågan om att få hem egna och andras resenärer. Det var först vid tisdagens möte (28/12) på UD, när Fritidsresor/Britannia och övriga researrangörer presenterade sina aktiviteter och uppgifter om situationen, som det togs upp att detta kostade pengar som reseföretagen skulle återkomma med krav om. På Göran Gårdös konkreta fråga om man skulle fortsätta att jaga efter lämplig transportkapacitet och svarade Jan Nordlander, UD, tveklöst ja; dessa flygningar behövde inte bekräftas av UD.

Man enades om ett uppföljningsmöte den 30/12 klockan 11.00 som genomfördes, men uppfattningen är att det var ett något kaotiskt möte med mycket spring ut och in. Vid detta möte framfördes att det måste organiseras någon form av ambulansflyg.

30/12 hade man god koll på passagerarläget. Den 30/12 togs kontakt med Kjell Asplund (Socialstyrelsen), SOS International i Thailand m.fl. angående bårtransportbehovet. Det uppfattades som att något sådant behov inte förelåg.

För säkerhets skull riggades 10 bårar i Storbritannien och skickades till Arlanda.

Noteras bör att dessa bårar monteras i ordinarie passagerarflygplan och inte kräver någon särskild flygvärdighetsprövning. Dessa bårar kom aldrig till användning.

Att en Boeing 747 från engelska Excel med 422 stolar fanns tillgänglig för avgång från Bangkok till Sverige/Norden meddelades i mail från Britannia till UD, Christina Palm, den 28/12 klockan 22.20.

Övrigt

  • Psykologer, läkare och sjuksköterskor medföljde på alla flighter.
  • Hanteringen av ankommande på flygplatser i Skandinavien var bra.
  • Debriefing av personal genomfördes på plats i Thailand.
  • Koordineringsproblem rådde mellan skandinaviska ambassadtjänstemän i Phuket.
  • Operativt ansvariga saknades hos myndigheterna.
  • Totalt transporterades 2169 passagerare hem.

10.1. Övriga synpunkter från Fritidsresor/Britannia

Man upplevde inledningsvis en oklar rollfördelning mellan UD-RPS/RKP-flygbolagen avseende passagerarlistor.

UD:s förmåga att ta till sig och analysera information var otillräcklig.

Man måste kunna agera och fatta beslut ”även på lösan grund”. Varför tog man inte till sig branschkunskap?

11. FlyNordic.com

Samtal genomfört 2005-01-13 med FlyNordics försäljningschef Ulf Grönlund samt operativt ansvarige Mikael Olsson.

FlyNordics flotta består av 9 st (medeldistans) MD80 med 162 platser per plan.

FlyNordic kontaktas 28/12 av flygmäklare med förfrågan om tillgänglig kapacitet, FlyNordic kunde erbjuda 3 rotationer ARN31-HKT32-ARN med en MD 80 under 10 dagar. Möjligheten fanns att genom att fälla ett antal säten kunna även erbjuda ett antal bårplatser. Dessa erbjöds UD, som meddelade att inget behov fanns.

Den 30/12 erbjöd Finnair via FlyNordic en Boeing 757 långdistans med bårplatser till UD. Se nedanstående mailväxling:

Bifogar svar från Finnair, angående frågan när och till vem så erbjöds UD via Air Brooker Center den 28/12 kapacitet, på nyårsafton erbjöd Nordic Airlink själva kapacitet i form av MD plan med bårar.

Från “Mikael Olsson”, Fly Nordic Frågeställning: Hi John I was just contacted again regarding the investigation of the Tsunami in Thailand. If you remember I contacted you and asked you to contact our Government and possibly offer one of your B757. Did you fly anything for the Swedish Government?? Appreciate your answer in order to finalize this investigation. Mikael Svaret: -----Original Message----- From: Virkkala John [mailto:john.virkkala@finnair.com] … … Hi Mikael, … … …As to Tsunami we never operated for Swedish Government. I did offer the availability to mr Mikael Vesterling but got never a reply from them. Brgds, John

Den 31/12 flög FlyNordic ARN-OSL33 för StarTour och Norska UD. En flygning beställdes till den 1/1 2005 men ställdes in.

31 ARN = Arlanda. 32 HKT = Phuket. 33 OSL = Oslo.

11.1. Övriga synpunkter från Ulf Grönlund, FlyNordic:

… … Då alla till sist insåg vidden av denna katastrof och att det förelåg ett behov av flygtransporter både från Thailand och sedermera även matarflyg inom Skandinavien så framkom det, åtminstone för oss, att det inte var eller blev organiserat med flygtransporter.

Vi fick förfrågan 28 dec. om vi hade ledig kapacitet, av en flygmäklare !, och meddelade 1 h senare att vi kunde omgående ställa en MD 82 till förfogande under 3 dygn.

Vi fick vara behjälpliga med kontakter, via FMLOG/Kronflyg, med för oss främmande kontaktpersoner hos UD, för Finnairs räkning, vilka sökte kontakt med svenska staten och hade ledig kapacitet för bårtransporter från Thailand.

Vi i flygbranschen, särskilt vi, vilka har avtal med FMLOG34 har tillsammans med de, lång erfarenhet av flyguppdrag med kort framförhållning och vi förvånades av att FMLOG:s egen organisation ( Kronflyg ) inte var den organisation som fick hantera dessa flygningar.

Vi upplevde i stället att det var många telefonnummer och många personer vi skulle kontakta, men tyvärr också många svävande svar vi fick.

Vi tror därför att det kanske blev tidsfördröjningar och kanske kostnadsfördyringar för att Kronflyg inte organiserades som operativt kontor, åtminstone för oss flygbolag som var aktuella att användas, men som står utanför det “katastrofavtal” som SAS har med svenska staten35.

Vi fick sedermera egna uppdrag av norska staten, och vi upplevde att där var det korta beslutsvägar som snabbt gjorde att vi kunde ställa kapacitet till förfogande.

Till sist vill jag understryka att vi känner ingen bitterhet att vi inte fick uppdrag åt svenska staten, utan detta ovanstående är mer ett uttryck över att vi upplevde att beslutsvägarna och kanske kostnadsmedvetenheten inte hanterades på ett effektivt sätt. … ….

12. Sterling European Kommanditaktieselskab

Samtal med Sterling, Lars Hindum, Director Traffic Planning & Production och Keld Jensen, Ground Operation Manager, avseende undsättningsflygningar, genomfördes på Kastrup 2005-01-12 och ur mail 2005-01-24mail.

34 Avtal som omfattar hela den statliga sektorn, se bilaga 5. 35 Regeringsbeslut 1999-08-12, N1999/7881/TP, ”Tillstånd för SAS Sverige AB att bedriva luftfart i regelbunden trafik m.m.”

Sterling opererar i dag 10 st Boeing 737–800, max 189 säten. (det är ett flygplan, midrange, anpassat för flygningar på upp till 6 timmar.)

SOS International kontaktade Sterling – den 27. december 2004, med fråga om Sterling kunde genomföra en ambulansflygning till Thailand, BKK36 eller HKT.

I första omgången svarade man SOS International, att det inte var möjligt då man enligt kontakt den 27/12 skulle flyga för My Travel Airways till LPA37 och/eller TFS38, för att lösgöra kapacitet till Thailand. Anledningen var att My Travel Airways, skulle genomföra extra flygningar till Thailand. Den 29 december 2004, blev det klart att Sterling inte skulle flyga för My Travel Airways, varför man åter kontaktade SOS International, och frågade om man fortfarande hade behov av EN flygning 30–31 december 2004. Efter ett par timmar fick man OK och en flygning genomfördes; ut den 30/12 och hem den 31/12.

SOS International beställde 5 bårar, 40 passagerare med brutet ben och 66 sittande patienter (inkl. läkare och sjuksköterskor). Det som genomfördes var 121 patienter samt 5 läkare/sjuksköterskor.

Sterling kunde ha genomfört ytterligare en flygning, om SOS hade önskat det.

Debriefing genomfördes med besättningar vid hemkomsten. Även vid denna tidpunkt (30–31 december) rådde kaos på Phukets flygplats.

Sterling tillhandahåller39 på uppdrag och i samarbete med SOS International a/s, medicinsk utrustning, som vid kan sändas ut vid behov. Utrustningen kan användas av andra operatörer enligt SOS International bestämmande. (se vidare SOS International a/s)

12.1. Synpunkter från Sterling:

Kaos rådde på flygplatsen i Phuket, avsaknad av samordning och kontaktpersoner.

Ingen eller motsägande information avseende antal passagerare och hur många som skulle använda bårplatserna.

36 BKK = Bangkok. 37 LPA = Las Palmas, Spanien 38 TFS = Teneriffa, Spanien. 39 Förvaring, tekniskt underhåll, installation mm.

Ett förslag att överväga är att upprätta en s.k. särskild insatsgrupp (SAT; belyses under SAS), som snabbt kan sättas in för att upprätthålla samordning och logistik.

13. Volvo/Ericsson/Skandia, BlueChipJet

Samtal med BlueChipJet (BCJ), Roger E-son Thoor (Volvo/Ericsson/Skandia) den 31 mars 2005.

Företagen ställde via sitt flygföretag BlueChipJet (BCJ) på eget initiativ ett flygplan till UD förfogande. Detta skedde efter en telefonkontakt med kabinettssekreterare Hans Dahlgren 2004-12-29. Uppdraget byggde på att frivilliga läkare skulle flyga med ned till Thailand för att sedan ta med skadade hem till Sverige.

Kontakt togs med SOS Flygambulans som ordnade fram sjuksköterska och läkare för returflygningen från Thailand.

Den 30/12 lyfte man från Sturup mot Phuket via Dubai. Efter Dubai bedömde läkarna ombord att de behövdes bättre i Bangkok. Flygplanet omdirigerades till Bangkok.

Det tog tid att få fram lämpliga patienter vilket medförde att man inte kunde återvända till Sverige förrän kl 2300 lokaltid (31/12).

Nästa flygning gick till Hat Yai i södra Thailand för att sedan återkomma till Arlanda den 2 januari 2005.

Den tredje flygningen Phuket den 3 januari 2005 och var åter på Arlanda den 4 januari. Behovet av akuta flygtransporter bedömdes den 4 januari som omhändertaget med andra resurser. Däremot fanns behov av ambulansflyg från Dubai, där patienter hade hamnat på sjukhus efter det att de akut blivit sämre under sin hemtransport från katastrofområdet.

Den avslutande flygningen gick till Dubai den 4 januari och var åter på Arlanda den 5 januari.

Totalt tog man med 21 patienter på dessa fyra resor.

14. Flight Management

Vid samtal med Claes Åström, Flight Management, konstaterades att Flight Management på eget initiativ kontaktade UD, Mikael Westerlind, med ett erbjudande att förmedla en Boeing 757 med 204 stolar från det slovakiska flygbolaget Air Slovakia den 28/12

2004 på eftermiddagen. Denna Boeing 757 skulle kunna flyga till Thailand den 28/12 2004. Flight Management avvaktade i ett dygn utan någon respons från UD. Därefter avvecklades diskussionen med den presumtive leverantören.

Den aktuella flygmaskinen hade kunnat nyttjas från 28/12 till förmiddagen 31/12. Flight Management bedömer att två turer hade hunnits med. Man hade dessutom fler maskiner på gång som kunde flyga kring nyår.

15. Oy Logimix

Ett kort telefonsamtal med Juhani Peltonen, Oy Logimix, gav en liknande bild av att det fanns ledig kapacitet på världsmarknaden. Oy Logimix engagerades bl.a. av Försvarsmakten och Räddningsverket för anskaffning och transport av kylcontainrar till Thailand.

16. SFSA

Samtal med Per M Olsson, Sfsaflightsupport.aero, den 11 mars.

Per Olsson kontaktade UD tre gånger under måndagen den 27/12 2004. Vid alla tre tillfällena frågade han om det fanns intresse för det flygande sjukhus som företaget Flying Hospital40 har. Per Olsson kunde i så fall förmedla kontakten.

Per Olsson orienterade vidare om att det fanns gott om disponibelt fraktflyg, även med kylkapacitet, om så skulle erfordras.

Ingen respons lämnades av UD. Vid kontroll med UD visade det sig att informationen aldrig hade förts vidare och således heller inte analyserats eller värderats.

17. SOS International a/s

Samtal med Lisbeth Bygsø Petersen och Lars Toft, SOS International a/s den 19 augusti 2005.

SOS International a/s är ett affärsdrivande företag, ägt av ett antal nordiska försäkringsbolag. Man är aktiv ”world wide” med uppgiften från sina ägare att tillhandahålla medicinsk och teknisk

40 Det finns ett antal på världsmarknaden bl.a. - ORBIS Flying Eye Hospital (www.orbis.org.uk) - The Flying Hospital (airhighways.com/flying_hospital.htm).

assistans på ett kundanpassat och kostnadseffektivt sätt. SOS International a/s har inga egna vård– eller transportresurser utan bygger denna del av verksamheten helt på underleverantörer.

Efter att tidigt på morgonen den 26 december förstått att händelsen i Thailand var av stor omfattning beslutade man på förmiddagen den 26 december att skicka en insatsgrupp till Thailand. Gruppen var på plats och kunde börja verka den 27 december.

Totalt kom SOS International a/s att ta hem ca 250 patienter under de kommande två veckorna efter tsunamin. Fortfarande vid denna rapports slutförande har SOS International a/s ett visst engagemang i hemtagning av omkomna efter katastrofen.

18. Övrigt underlag

Förutom ovan angivna underlag har gruppen har tagit del av:

  • Volontären Fredrik Valentins ”Förslag till organisations- och ledningsstöd till Svenska Ambassaden i Bangkok”,
  • Volontären Joel Fänges ”Berättelse för perioden 29 december

2004 till 6 januari 2005”,

  • Klas Ljungberg, UD, PM ”Rapport från arbetet i Phuket, Thailand efter Tsunami katastrofen”.

Underlagen innehåller i varierande grad redovisningar av upplevda situationer under den aktuella perioden. Till stora delar bekräftar innehållet det som på olika andra sätt framgår av rapporten. Någon särskild redovisning av innehållet görs därför inte här. Däremot har innehållet i redovisningarna påverkat analysen och förslagen för framtiden.

19. Fritz Institute

Fritz Institute41 har i två rapporter redovisat erfarenheter från räddningsarbetet efter tsunamin. Båda rapporterna bygger på ett stort antal intervjuer och finns publicerade på Internet.

41 Av Fritz Institute hemsida www.fritzinstitute.org framgår: Mission Statement: “Fritz Institute brings private sector expertise to solve complex problems in delivering relief to vulnerable people.”

Rapporten ”Logistics and the effective delivery of humanitarian relief” belyser i första hand frågan om organiseringen av stödet i framtiden. Logistikgruppens uppgift är att redovisa och analysera hemtransport av drabbade svenskar från katastrofområdet. Dock finns det vissa konstateranden som går igen om hur logistiken bör organiseras i framtiden, oavsett om det gäller framtransport av resurser eller hemtransport av drabbade resenärer.

“One significant outcome of the Tsunami was the realization by many organizations of the critical role that logistics plays in disaster response. To strengthen their influence and recognition, logistics departments need to show results and systematic improvement.”

“Due to the enormity of disaster and the sheer number of organizations that were present, this emergency highlighted the need to leverage resources and coordinate with the military, private sector and humanitarian organizations to provide more effective relief.”

“Performance measurements are essential to establishing logistics or supply chain management as a strategic function within the humanitarian organization and delivering relief.” …

“Representative samples of the comments are listed below: Give coordination of logistics to a central group (UNJLC) and let the NGOs do the last mile, implementing as a partner.”

Ovanstående citat kan sammanfattas med att de som varit med i genomförandeverksamheten efter tsunamin pekar på

  • den kritiska roll som logistiken spelar,
  • ansvariga för logistiken måste visa bättre resultat och systematiska förbättringar,
  • behovet av att anpassa resurser och koordinera militära organisationer, den privata sektorn och hjälporganisationer för att utveckla ett effektivare stöd,
  • behovet av att utveckla logistik/supply chain management som strategiska funktioner,
  • utveckla central logistikledningsgrupp42.

42 I rapporten föreslås UNJLC vilket förstås som Joint Logistic Coordination alternativt Joint Logistic Centre.

20. Kommunikation från flygplan

Under denna rapports framtagning har frågan väckts om varför inte man meddelade t.ex. medicinsk status eller geografisk hemvist för passagerare till den mottagande personalen på Arlanda och Kastrup. Efter att ha intervjuat representanter för såväl charterbolagen som linjetrafikbolag kan vi konstatera att:

  • Den utrustning som finns i flygplanen är i första hand avsedd för kommunikation mellan flygtrafikledning och personal i cockpit.
  • Man använder främst talkommunikation via VHF/HF.
  • På vissa flygplan i interkontinental trafik används systemet

ACARS43, som i viss mån kan liknas vid en fax, men med betydande begränsningar.

  • Utvecklingen går mot ett ökat användande av satellittelefoni och

Internet via satellittelefoni. Det fanns dock i mycket liten utsträckning vid årsskiftet 2004/2005.

Sammanfattningsvis är bedömningen att det med tillgänglig teknisk utrustning inte var lämpligt att skicka passagerarlistor eller längre listor med medicinsk status från flygplanen. Rimligt hade varit att skicka listorna från någon organisation på marken och att förmedla eventuella förändringar under flygresan via det aktuella flygplanets tillgängliga kommunikationsutrustning.

43 ACARS = Aircraft Communication and Reporting System.

Bilaga 2

Uppgiften

För lösande av nedanstående uppgift förordnas Ronnie Åbrandt, Försvarsmakten, och Kenth Lumsden, Chalmers Tekniska Högskola, att som experter biträda 2005 års katastrofkommission. Förordnandet gäller från 2005-03-01 och längst intill 2005-12-31. Arbetet, inklusive skrivandet av rapporten, skall samordnas med den utvärdering av räddningsinsatserna som görs av professor Les Moseley, University of Coventry44.

1. Uppgiftens innehåll

Uppgiften enligt nedan avser i första hand tidsperioden 2004-12-26– 2005-01-10.

Målet för arbetet inom denna delstudie är

  • att belysa hur tillgänglig logistik- och räddningskapacitet utnyttjats under de aktuella veckorna,
  • analysera vad som fungerat väl respektive mindre väl i förhållande till en tänkt bästa strategi och
  • lämna förslag till hur ledning och samordning av logistik vid större insatser nationellt och internationellt skulle kunna förbättras.

Sammanställningen sker genom att aktuella aktörer intervjuas en eller flera gånger, intervjuerna dokumenteras och verifieras med berörda. Materialet redovisas lämpligen i form av en händelselogg, på samma sätt som skett med myndigheternas redovisning. Kontakter mellan organisationer, företag och myndigheter och andra källor skall beskrivas i rapporten.

Samordning skall ske med den utvärdering av räddningsinsatserna som görs av professor Les Moseley, University of Coventry. Det kan också bli aktuellt att samordna med de katastrofmedicinska analyserna som genomförs inom ramen för kommissionens arbete. Kommissionens sekretariat bidrar med de översättnings- och redigeringsinsatser som krävs för denna samordning.

44 Vid denna rapports slutförande förelåg inget underlag från Les Moseley, varför ingen samordning kunnat ske.

2. Rapportering

Preliminär rapport skall presenteras onsdagen den 18 maj. Rapport i definitiv form skall föreligga den 15 september.

3. Resursram

Kommissionen täcker kostnader för resor och andra externa kostnader för utredarna som inte täcks på annat sätt. Kenth Lumsden ersätts för nerlagt arbete med ett arvode motsvarande hans ordinarie lön.

För kommissionen

Johan Hirschfeldt Per Molander

Bilaga 3

Händelselogg

Datum Flight Från Till Bolag Pax Övrigt

2004-12-26 BLX933 MMX HKT BRITANNIA 0 BRITANNIA NORDIC 2004-12-26 DK149 ARN BKK MYTRAVEL 371 Rerouted to BKK 2004-12-26 DK150 BKK ARN MYTRAVEL 324 2004-12-26 DK205 GOT HKT MYTRAVEL 31 2004-12-26 SK973 CPH BKK SAS 251 Reguljär 2004-12-26 TG950 BKK CPH Thai Airways 134 2004-12-27 BLX934 HKT MMX BRITANNIA 318 BRITANNIA NORDIC 2004-12-27 DK206 HKT GOT MYTRAVEL 361 2004-12-27 DK551 CPH HKT MYTRAVEL 20 2004-12-27 DK6001 GEN CMB MYTRAVEL 1 SUB? 2004-12-27 SK972 BKK CPH SAS 145 Reguljär 2004-12-27 TG950 BKK CPH Thai Airways 240 2004-12-28 BLX945 MMX HKT BRITANNIA 0 BRITANNIA NORDIC 2004-12-28 DK201 GOT HKT MYTRAVEL 2 2004-12-28 DK552 HKT CPH MYTRAVEL 328 2004-12-28 DK6002 CMB CPH MYTRAVEL 360 SUB?

2004-12-28 NVR827 ARN HKT NOVAIR

67

RÄDDV,UD,RK,TOUR OP

STAFF

2004-12-28 SK972 BKK CPH SAS 262 Reguljär 2004-12-28 SK973 CPH BKK SAS 267 Reguljär 2004-12-28 Thai BKK ARN Thai Airways 338

2004-12-29 BCJ GSE BKK Blue Chip Jet 8

5 läkare, 1 sjuksköterska,

1 koordinator, 1 extra

besättning för DXB

2004-12-29 BLX9122 HKT ARN BRITANNIA 240

JORDAN AVIATION 10H

SEN

2004-12-29 BLX946 HKT ARN BRITANNIA 315 BRITANNIA NORDIC 2004-12-29 BY762B HKT MMX BRITANNIA 315 BRITANNIA UK 2004-12-29 DK202 HKT ARN MYTRAVEL 350 2004-12-29 DK6003 CPH HKT MYTRAVEL 19 SUB? 2004-12-29 DK6004 HKT GEN MYTRAVEL 270 SUB? 2004-12-29 DK813 CPH HKT MYTRAVEL 28 2004-12-29 NVR828 HKT ARN NOVAIR 329 2004-12-29 SK9027 ARN BKK SAS 0 2004-12-29 SK9028 ARN BKK SAS 0 2004-12-29 SK9047 OSL HKT SAS 0

2004-12-29 SK973 CPH BKK SAS 266 Reguljär 2004-12-29 TG950 BKK CPH Thai Airways 413 2004-12-29 HKT ARN Air Scotland 233 2004-12-30 BLX888 HKT ARN BRITANNIA 298 YES, PORTUGAL 2004-12-30 BLX890 HKT ARN BRITANNIA 267 HOLLAND EXEL 2004-12-30 BLX916 HKT ARN BRITANNIA 315 BRITANNIA NORDIC 2004-12-30 BU1254 BKK OSL SAS/BRAATHENS 19 24 bårar 2004-12-30 ARN BKK Viking Sjukvårdsteam 2004-12-30 BY7621B HKT ARN BRITANNIA 315 BRITANNIA UK 2004-12-30 DK023 GEN CMB MYTRAVEL 3 2004-12-30 DK024 CMB GEN MYTRAVEL 348 2004-12-30 DK814 HKT GEN MYTRAVEL 350 2004-12-30 DK815 GEN HKT MYTRAVEL 40 2004-12-30 FIF004 HKT ARN BRITANNIA 219 AIR FINLAND 2004-12-30 ICE1399 HKT ARN BRITANNIA 200 ICELANDAIR

2004-12-30 NB1073 CPH HKT STERLING 23

Till HKT 12 SOS personal

+ 7 Sterlingpersonal

2004-12-30 NVR9837 FRA HKT NOVAIR 0 AIR LUXOR 2004-12-30 SK7010 BKK ARN SAS 70 MAX 100 PAX 2004-12-30 SK7011 BKK ARN SAS 26 MAX 100 PAX

2004-12-30 SK7030 BKK HKT

SAS

?

SAS Alarm charter Skandinavien Insurance

medical Alarm Center

2004-12-30 SK7030 HKT CPH

SAS

116

15 STRECTHERS SAS Alarm charter Skandinavien Insurance medical Alarm Center

2004-12-30 SK9029 ARN BKK SAS 0 2004-12-30 SK9030 ARN BKK SAS 0

2004-12-30 SK9031 ARN BKK

SAS

0

OPERATED WITH 36 STRECTHERS + 37 SEATS

2004-12-30 SK9032 ARN BKK

SAS

0

OPERATED WITH 36 STRECTHERS + 37 SEATS

2004-12-30

SK9033

/9048 ARN BKK

SAS

0

2004-12-30 SK9068 PEK BKK

SAS

0

SOS Alarm charter Skandinavien Insurance

medical Alarm Center

2004-12-30 SK9069 CPH BKK SAS 0 2004-12-30 SK9070 CPH BKK SAS 0 2004-12-30 SK972 BKK CPH SAS 263 Reguljär

2004-12-30 SK973 CPH BKK SAS 266 Reguljär 2004-12-30 TG950 BKK CPH Thai Airways 409 2004-12-30 Thai BKK ARN Thai Airways 402

2004-12-31 BCJ BKK ARN Blue Chip Jet 8

1 läkare, 1 sjuksköterska,

6 patienter/anhöriga

2004-12-31 BU1272 HKT OSL SAS/BRAATHENS 27 24 bårar 2004-12-31 DK151 CPH HKT MYTRAVEL 4 2004-12-31 DK6214 HKT ARN MYTRAVEL 401 SUB? DK6214/6112? 2004-12-31 DK816 HKT GEN MYTRAVEL 354 2004-12-31 DK8213 AUH HKT MYTRAVEL 0 SUB?

2004-12-31 NB1074 HKT ARN STERLING 121

Från HKT 5 SOS personal + 121pax + 7

Sterlingpersonal

2004-12-31 NVR829 ARN HKT NOVAIR 8 RK 2004-12-31 NVR838 HKT ARN NOVAIR 273 AIR LUXOR 2004-12-31 SK7012 BKK ARN SAS 80 MAX 100 PAX 2004-12-31 SK7013 BKK ARN SAS 88 MAX 100 PAX

2004-12-31 SK7014 BKK HKT

SAS

0

OPERATED WITH 36 STRECTHERS + 37 SEATS

2004-12-31 SK7014 HKT ARN

SAS

65

OPERATED WITH 36 STRECTHERS + 37 SEATS

2004-12-31 SK7015 BKK ARN

SAS

50

OPERATED WITH 36 STRECTHERS + 37 SEATS

2004-12-31 SK7020 HKT BKK SAS 0 2004-12-31 SK7021 ARN GOT SAS 52 APROX 24 GOT 2004-12-31 SK7021 GOT OSL SAS 28 2004-12-31 SK7031 BKK ARN SAS 102 2004-12-31 SK7048 BKK CPH SAS 69 20 STRECTHERS 2004-12-31 SK7049 BKK ARN SAS 254 2004-12-31 SK9027 ARN BKK SAS 0 15 DOCTORS 2004-12-31 SK9028 ARN BKK SAS 0 2004-12-31 SK9049 OSL ARN SAS 0 2004-12-31 SK9067 ARN BKK SAS 0 2004-12-31 SK9071 ARN BKK SAS 0 2004-12-31 SK972 BKK CPH SAS 259 Reguljär 2004-12-31 SK973 CPH BKK SAS 159 Reguljär 2004-12-31 TG950 BKK CPH Thai Airways 350 2004-12-31 Thai BKK ARN Thai Airways 373

2005-01-01 BCJ ARN GSE Blue Chip Jet 5

1 läkare, 1 sjuksköterska,

2 patienter/anhöriga till

LPI, 1 patient till GSE

2005-01-01 BCJ GSE HDY Blue Chip Jet 1 extra pilot för DXB-HDY 2005-01-01 BLX930 HKT ARN BRITANNIA 315 BRITANNIA NORDIC 2005-01-01 BU1278 BKK OSL SAS/BRAATHENS 27 24 bårar 2005-01-01 DK152 HKT GEN MYTRAVEL 361

2005-01-01 NB1074 ARN CPH STERLING

4

1 SOSpersonal + 4pax + 12 Sterlingpersonal

2005-01-01 NVR830 HKT ARN NOVAIR 344 2005-01-01 SK7020 ARN OSL SAS 5 2005-01-01 SK7020 BKK ARN SAS 59 MAX 90 PAX 2005-01-01 SK7021 ARN OSL SAS 35 2005-01-01 SK7021 BKK ARN SAS 35 VIA ARN FUEL CAP 2005-01-01 SK7032 BKK CPH SAS 97 2005-01-01 SK7032 CPH OSL SAS 20 EXTRA DUE DEMAND 2005-01-01 SK7135 OSL HKT SAS/BRAATHENS 0 DEST CONF TO BE HKT 2005-01-01 SK972 BKK CPH SAS 236 Reguljär 2005-01-01 SK973 CPH BKK SAS 255 Reguljär 2005-01-01 TG950 BKK CPH Thai Airways 324

2005-01-02 BCJ HDY ARN Blue Chip Jet 8

1 läkare, 1 sjuksköterska,

6 patienter/anhöriga

2005-01-02 DK149 ARN HKT MYTRAVEL 10 2005-01-02 DK150 HKT ARN MYTRAVEL 366 2005-01-02 SK7011 BKK ARN SAS 29 2005-01-02 SK7136 ARN OSL SAS/BRAATHENS ? 2005-01-02 SK7136 HKT ARN SAS/BRAATHENS 43 18 STRECTHERS 2005-01-02 SK7137 OSL HKT SAS/BRAATHENS 0 12STR AND 78 SEATS 2005-01-02 SK9049 OSL BKK SAS 0 2005-01-02 SK972 BKK CPH SAS 250 Reguljär 2005-01-02 SK973 CPH BKK SAS 251 Reguljär

2005-01-02

BKK ARN Viking

Sjukvårdsteam + 15

passagerare

2005-01-02 TG950 BKK CPH Thai Airways 413 2005-01-03 BCJ GSE HKT Blue Chip Jet 0

2005-01-03 BCJ HKT ARN Blue Chip Jet 9

3 läkare, 1 sjuksköterska,

1 koordinator, 4 patienter/anhöriga

2005-01-03 SK7015 BKK ARN

SAS 8-feb DXBARN STAFF TRP

2005-01-03 SK7022 ARN OSL SAS 27 2005-01-03 SK7022 BKK ARN SAS 85

2005-01-03 SK7138 HKT OSL SAS/BRAATHENS 27

24 bårar + FERRYOPE-RATE TO AND FROM HKT

2005-01-03 SK9030 ARN BKK SAS 0

2005-01-03 SK9031 OSL BKK

SAS

0 EXTRA DUE DEMAND

2005-01-03 SK972 BKK CPH SAS 242 Reguljär 2005-01-03 SK973 CPH BKK SAS 249 Reguljär 2005-01-03 TG950 BKK CPH Thai Airways 378 2005-01-04 BCJ GSE DXB Blue Chip Jet 0 2005-01-04 NVR811 ARN HKT NOVAIR 52 RÄDDV,UD,RK 2005-01-04 NVR812 HKT ARN NOVAIR 227 2005-01-04 SK7014 BKK CPH SAS 100 VIA CPH 40 PAX 2005-01-04 SK7016 ARN OSL SAS 12 EXTRA DUE DEMAND 2005-01-04 SK7016 BKK ARN SAS 75 EXTRA DUE DEMAND 2005-01-04 SK972 BKK CPH SAS 241 Reguljär 2005-01-04 SK973 CPH BKK SAS 264 Reguljär 2005-01-04 TG950 BKK CPH Thai Airways 380 2005-01-04 BKK ARN Icelandair 18 bårar, 27 sitt. 2005-01-04 Thai BKK ARN Thai Airways 384

2005-01-05 BCJ DXB ARN Blue Chip Jet 9

1 läkare, 1 sjuksköterska,

7 patienter/anhöriga

2005-01-05 SK972 BKK CPH SAS 254 Reguljär 2005-01-05 SK973 CPH BKK SAS 236 Reguljär 2005-01-06 SK972 BKK CPH SAS 258 Reguljär 2005-01-06 SK973 CPH BKK SAS 251 Reguljär 2005-01-06 TG950 BKK CPH Thai Airways 362 2005-01-06 Thai BKK ARN Thai Airways 385 2005-01-07 SK9027 ARN BKK SAS 0 FERRY 2005-01-07 SK972 BKK CPH SAS 260 Reguljär 2005-01-07 SK973 CPH BKK SAS 262 Reguljär 2005-01-07 TG950 BKK CPH Thai Airways 373 2005-01-07 Thai BKK ARN Thai Airways 405 2005-01-08 SK7011 BKK ARN SAS 68 2005-01-08 SK972 BKK CPH SAS 260 Reguljär 2005-01-08 SK973 CPH BKK SAS 230 Reguljär 2005-01-08 TG950 BKK CPH Thai Airways 394 2005-01-09 TG950 BKK CPH Thai Airways 398 2005-01-10 TG950 BKK CPH Thai Airways 408

Förklaring flygplatser

ARN Arlanda AUH Abu Dhabi BKK Bangkok CMB Colombo, Sri Lanka CPH Köpenhamn DXB Dubai FRA Frankfurt GEN Gardermoen, Oslo GOT Göteborg GSE Säve HDY Hat Yai HKT Phuket MMX Sturup OSL Oslo PEK Beijing, Kina

Övrigt

Sammanställningen i tabellen ovan avser de flygningar som genomfördes med flygbolag.

De flygningar som genomfördes med den svenska Försvarsmaktens flygplan har inte medtagits, då de inte var avsedda för evakuering av resenärer.

Bilaga 4

Transportresurser

Av bilaga 3 (Händelselogg) framgår vilka flygplansresurser som de facto kom att användas och i huvuddokumentets kapitel 2 Situationsbeskrivning utvecklas i vilken grad de använda flygplanen verkligen kom till nytta. Att det fanns tillgång till fler flygplansresurser står utom allt tvivel. Det är dock svårt för att inte säga omöjligt att i efterhand skapa en bild av vad som skulle kunna ha disponerats. Det vi med säkerhet vet är att flera flygplan med passagerarkapacitet erbjöds Utrikesdepartementet utan att någon respons erhölls.

För transport av lindrigt skadade är vanliga passagerarflygplan för linjetrafik fullt tillräckliga, då de allra flesta kan arrangeras för bårtransport eller fällda säten för passagerare med exempelvis benbrott. Då finns det i realiteten inga volymbegränsningar; det är mer en fråga om logistikledning.

Det är när kvalificerad vård erfordras under transporten, som resurserna blir påtagligt begränsade. På marknaden finns ett antal ambulansflyg och till och med ”flygande sjukhus”, där The Flying Eye Hospital kan utgöra exempel.

Bild 1. ORBIS Flying Eye Hospital

Vid momentant stora skadeutfall räcker dock inte den marknadsanpassade kapaciteten; då krävs samarbete och samordning med nationer som har särskild kapacitet, ofta ingående i den militära organisationen. Exempel på sådana nationer är Tyskland och USA.

Intressant i sammanhanget är att nationer som Frankrike och Storbritannien har mycket begränsad sjuktransportkapacitet och i stor utsträckning stödjer sig på marknadens tillgångar.

Inom den militära sektorn finns tillgång till container inredda och utrustade för intensivvård bl.a. i Danmark. Utveckling av motsvarande pågår för närvarande i Sverige.

Ambulansflyg är väl fungerande men är mycket kostnadskrävande för försäkringsbolagen. Inom det civila trafikflyget pågår därför en utveckling av olika koncept att i ordinarie linjetrafik kunna medföra intensivvårdsplatser. Ett exempel på detta är Lufthansas patient transport compartment (PTC). Sedan 1996 har konceptet utvecklats och finns nu för flygplanstyperna Boing 747–400 och Airbus A 340/A330.

Bild 2. Lufthansa PTC

Sverige har genom ett samarbete mellan Socialstyrelsen, Försvarsmakten, Försvarets Materielverk m.fl. utvecklat möjligheterna att medföra en specialambulans (HIT/ECMO45) i transportplan Tp84 (Hercules).

45 HIT = HögIsoleringsTransport, ECMO = Extra Corporeal Membran Oxygenering

Bild 3. Ambulanstransport i Tp84 Helcules.

Sammanfattningsvis kan konstateras att för transport av patienter som kräver någon form intensivvård är kapaciteten, såväl militärt som civilt, mycket begränsad och genomgående anpassad till nationella eller marknadsbehov.

Vid stora skadeutfall krävs därför samordning mellan såväl organisationer som nationer.

Bilaga 5

Gällande avtal

Det finns två avtal om hyra av flygkapacitet som hade varit användbara vid denna händelse: avtal FM-464-U221004:1 med Nordic Regional avseende nyttjande av MD80, MD83 och MD87, och avtal FM-464-U221004:2 med Nova Airlines avseende nyttjande av en Airbus A321. Det gäller främst för värnpliktstransporter, men i avtalet medges möjlighet även för transporter av ad hoc-karaktär, vilket skulle ha gjort avtalet användbart vid tsunamikatastrofen. Då katastrofen inträffade under mellandagarna, var även nyttjandet av kapaciteten låg, eftersom huvuddelen av de värnpliktiga redan var hemma och ännu inte var på väg tillbaka.

Det finns även tre avtal avseende flygmäklartjänster som hade varit användbara vid denna händelse. Avtalen ger utrymme för olika typer av transporter, beroende på hur Försvarsmaktens och därigenom statens behov förändras under avtalsperioden. De tre avtalen har träffats med DFDS Transport AB (avtalsnr: FM-2613-U020103-42), Flight Management (avtalsnr: FM-2613-U020103-41) och Oy Logimix Ltd (avtalsnr: FM-2613-U020103-43). Flygmäklarna kan utföra uppdrag antingen med egna resurser eller externa resurser, vilket ger mycket stora möjligheter att finna tillgänglig kapacitet.

Alla dessa avtal hade kunnat användas vid tsunamikatastrofen. Staten har genom Försvarsmakten bl.a. bilaterala avtal om stöd vid fredsbevarande operationer och liknande. Vissa av dessa avtal hade sannolikt kunnat ligga till grund för diskussioner om stöd med hemtransport av skadade.

Bilaga 6

Logistikbegreppet

Bakgrund

Inom forskning och näringsverksamhet förekommer det ett antal definitioner av begreppet ”Logistik”. Ovanstående definition har nedanstående exempel som utgångspunkt

“Logistik definieras som de aktiviteter som har att göra med att erhålla rätt vara eller service i rätt kvantitet, i rätt skick , på rätt plats, vid rätt tidpunkt, hos rätt kund, till rätt kostnad (de sju R:en)” (Shapiro, Heskett, 1985).

”Logistik definieras som planering, organisering, och styrning av alla aktiviteter i materialflödet, från råmaterialanskaffning till slutlig konsumtion och returflöden av framställd produkt, och som syftar till att tillfredsställa kunders och övriga intressenters behov och önskemål, dvs. ge en god kundservice, låga kostnader, låg kapitalbindning och små miljökonsekvenser” (Jonsson, Mattsson, 2005).

”Logistiksystem innefattar operativt ansvar (vari ingår administration, drift och upphandling) och konstruktivt ansvar (vari ingår uppbyggnad såväl som detaljutformning)” (Sjöstedt,1982; Lumsden, 1998).

“Supply Chain Management encompasses the planning and management of all activities involved in sourcing and procurement, conversion, and all logistics management activities. Importantly, it also includes coordination and collaboration with channel partners, which can be suppliers, intermediaries, third-party service providers, and customers. In essence, supply chain management integrates supply and demand management within and across companies. Supply Chain Management is an integrating function with primary responsibility for linking major business functions and business processes within and across companies into a cohesive and high-performing business model. It includes all of the logistics management activities noted above, as well as manufacturing operations, and it drives coordination of processes and activities with and across marketing, sales, product design, finance and information technology.” Supply Chain Management (SCM) as defined by the Council of Supply Chain Management Professionals (CSCMP)

“Logistics management is that part of supply chain management that plans, implements, and controls the efficient, effective forward and reverse flow and storage of goods, services, and related infor-

mation between the point of origin and the point of consumption in order to meet customers' requirements. Logistics management activities typically include inbound and outbound transportation management, fleet management, warehousing, materials handling, order fulfilment, logistics network design, inventory management, supply/demand planning, and management of third party logistics services providers. To varying degrees, the logistics function also includes sourcing and procurement, production planning and scheduling, packaging and assembly, and customer service. It is involved in all levels of planning and execution-strategic, operational, and tactical. Logistics management is an integrating function which coordinates and optimizes all logistics activities, as well as integrates logistics activities with other functions, including marketing, sales, manufacturing, finance, and information technology.” Logistics Management: As defined by the Council of Supply Chain Management Professionals (CSCMP)

”Logistik syftar till att ge stöd till strategisk, operativ och taktisk militär verksamhet. Syftet uppnås genom att upprätta och bibehålla efterfrågad tillgänglighet, uthållighet och rörlighet hos Försvarsmaktens förband och enheter. Logistik i Försvarsmakten omfattar produktion, styrning och kontroll av tillhandahållet stöd, vilket utgörs av både tjänster och tillgångar med tillhörande information. Logistik i Försvarsmakten omfattar stöd till såväl insatsorganisationen som grundorganisationen och kan utföras av egna resurser eller tillsammans med andra aktörer”. Svenska Försvarsmaktens definition

I denna rapport tillämpad definition

I denna rapport används begreppet logistik med följande definition och begränsningar:

”Logistik omfattar transport av människor och materiel. Logistik är de aktiviteter som har att göra med att styra rätt individ, i rätt skick, till rätt plats, vid rätt tidpunkt och till rätt kostnad. Logistik definieras som planering, organisering, och styrning av alla aktiviteter i flödet, och syftar till att tillfredsställa samtliga intressenters behov och önskemål.

Logistiksystem innefattar operativt ansvar (vari ingår administration, drift och upphandling) och konstruktivt ansvar (vari ingår uppbyggnad såväl som detaljutformning).”

Anmärkning: I den aktuella situationen efter tsunami-katastrofen finns ett gränsområde för logistiken avseende ansvar för och beslut om enskilda människors geografiska förflyttning, medicinska status och andra förhållanden som påverkat planering och genomförande.

Alla aspekter har inte kunnat värderas men återkommer på olika sätt i andra underrapporter, bl.a. i den katastrofmedicinska expertgruppens rapport.

Bilaga 7

Referensdokument

Titel/Benämning Beteckning/Datum/Ursprung Ev namn referens

Utrikesförvaltningens underlag till 2005 års katastrofkommission.

UD PM 2005-02-15 Per Thöresson

Rapport från arbete i Phuket, Thailand efter Tsunami katastrofen.

UD PM 2005-02-03 Klas Ljunggren

Uppföljning av Försvarsmaktens insats under flodvågskatastrofen i Sydostasien

Skrivelse 2005-03-01, HKV bet 01 610:64048

Räddningsverket, Utdrag ur loggar m m Flodvågskatastrofen.

2005-02-15 Roland Nilsson

Naturkatastrofen i Asien- Underlag från Luftfartstyrelsen

Luftfartstyrelsen 2005-02-21, LS 2005-1081.

KBM underlag till 2005 års proposition om krisberedskap

KBM

Rapport från Utrikesgruppen angående frågor om utrikesförvaltningen och dess roll i krishantering med internationell bakgrund.

2005-06-29 Sven Hirdman, Ambassadör

Den svenska sjukvårdens ledning och funktion i samband med tsunamikatastrofen i Sydostasien 26 december 2004.

Rapport från katastrofmedicinska expertgruppen 2005 års Katastrofkommission.

Sten Lennquist. Timothy Hodgetts.

Tillstånd för SAS Sverige AB att bedriva luftfart i regelbunden trafik m.m.

Regeringsbeslut, 1999-08-12, N1999/7881/TP,

Lagen om offentlig upphandling Kronologisk berättelse för perioden 29 december 2004 till 6 januari 2005 (Tsunami)

Joel Fänge, volontär

Mailväxling med ambassaden i Bangkok

Fredrik Valentin, Volontär

Personer, organisationer eller företag. I bokstavsordning efter organisation/företag

Organisation/Företag Namn

Apollo Mats Dahlquist BlueChipJet Roger E-son Thoor Britannia Airways Peter Ahlström Britannia Airways/Fritidsresor Göran Gårdö Flight Management Claes Åström Flynordic Ulf Grönlund Försvarshögskolan Henrik Landerholm,

Rektor

Försvarsmakten Bo Holmberg, HKV INSS ANA&UPPF Försvarsmakten Kent Värnholm,

Lastmästare Tp84 Hercules

Försvarsmakten Leif Bergqvist,

FTK A3

Försvarsmakten Nils-Åke Larsson,

FMLOG ReseE, behjälplig med flygbolagskontakter.

Försvarsmakten Per Götarsson, Pilot Tp84 Hercules Försvarsmakten Torbjörn Olsson,

FTK

Luftfartsstyrelsen Håkan Österhed My Travel Airways Lis Klynge My Travel Airways Niels Graugaard Novair Liesel Gabrielson. Novair Hansine Hjellum Novair Susan Engman Novair/Apollo Ove Eurén Oy Logimix Juhani Peltonen Rikskriminalpolisen Thord Modin SAS Olle Näslund SAS Claus Hyllestad SAS Lars Bennet SAS Ewa Kuylenstjerna SAS Per Limrell SAS Peter Møller

SAS Tommy Hansson Sfsaflightsupport.aero Per M Olsson, SOS International Lars Toft SOS International Lisbeth Bygsø Petersen SOS International Susanne Holst Sterling European Kommanditaktieselskab Lars Hindum Sterling European Kommanditaktieselskab Keld Jensen Svenska Nationella Ambulansflyget Per-Erk Brolén Thai Airways Margareta Stenberg UD Jan Nordlander UD Christina Palm UD Mikael Westerlind UD Anna Sofia Erasmie

Identifieringsarbetet i Thailand efter tsunamikatastrofen i Sydostasien 2004

Marie Allen, Ulf Gyllensten och Ulf Pettersson

Ordlista

DNA

Arvsmassa (Deoxyribo Nucleic Acid)

DNA-analys

Undersökning av variation i arvsmassan

Match

DNA-profiler som stämmer överens

Bas

Byggsten i DNA (A, C, G och T)

Kärn-DNA

Arvsmassan inne i cellkärnan, ärvs av båda föräldrarna

Mitokondrie-DNA

Arvsmassa utanför cellkärnan, ärvs på mödernet

Gen

Del av arvsmassan som kodar för protein

Protein

Stor molekyl med specifik funktion i cellen

Markör

Plats i arvsmassan som varierar mellan människor

SNP

Enstaka basparsskillnad (Single Nucleotide Polymorphism)

STR

Längdvariation i arvsmassan (Short Tandem Repeat)

PCR

Metod för kopiering av DNA (Polymerase Chain Reaction)

Primer

DNA-startbit som startar PCR-kopiering

Enzym

Protein som katalyserar biokemisk reaktion (t.ex. PCR)

Elektrofores

Storleksseparation av DNA med hjälp av elektrisk spänning

DNA-profil

Resultat av en DNA-analys

DNA-databas

Datoriserat register med DNA-profiler

Sekvensanalys

Metod där ordningsföljden av alla baser inom ett område bestäms

Nedbrytning

Process då organiskt material sönderdelas till mindre molekyler

PKU

Fenylketonuri, ärftlig ämnesomsättningssjukdom

Fixering

Konservering av vävnadsprov

AM-prov

Ante mortem, före döden prov (referensmaterial)

PM-prov

Post mortem, efter döden prov

ID / DVI

Svenskt / internationellt identifieringsarbete efter masskatastrof (Disaster Victim Identification)

Sammanfattning

Den 26 december 2004 drabbades Sydostasien av en jättevåg, en tsunami. I Thailand fanns många semesterresenärer och Sverige drabbades hårt, då cirka 10 procent av det totala antalet saknade i katastrofen var svenskar. Denna rapport granskar, på uppdrag av 2005 års katastrofkommission, det efterföljande identifieringsarbetet i Thailand. Individidentifiering med hjälp av DNA-analys används i allt större omfattning i brottsutredningar, men även för att fastställa faderskap, andra släktrelationer eller för att identifiera personer i samband med olyckor eller katastrofer. Förutsättningarna för att kunna utföra en DNA-analys påverkas kraftigt av DNA-provets kvalitet. De rådande miljöförhållandena i Thailand innebar att proverna utsattes för värme, fukt och solljus under lång tid, vilket ledde till mer nedbrutna och svåranalyserade DNA-prover än vad som är normalt. Förhandling och diskussioner om matchningsmjukvara försenade dessutom arbetet ytterligare. Varje masskatastrof är unik i sitt slag, med specifika förhållanden och förutsättningar, och den kaotiska situation som råder kan bidra till att individidentifieringen blir minde effektiv. Genom organisation av tillgängliga experter och laboratorier, väl utarbetade rutiner, och vidare forskning, ges förutsättningar att hantera DNA-baserad identifiering på ett tillfredställande sätt. Med en hög beredskap kan arbetet med de första insatserna, på plats, efter en katastrof utföras på ett organiserat och korrekt sätt, och den efterföljande analysprocessen kan effektiviseras. Om en katastrof inträffar i Sverige eller inträffar utomlands men berör många svenskar kan man med bra krisberedskap på bästa sätt utnyttja den snabba och säkra metod för identifiering som DNA-analys erbjuder.

1. Bakgrund

Efter tsunamikatastrofen i Sydostasien den 26 december 2004 uppstod ett stort behov av snabb och säker identifiering av omkomna. Regeringen tillsatte i samråd med de politiska partierna i riksdagen en medborgarkommission, ”2005 års katastrofkommission”, för utvärdering av regeringens och svenska myndigheters hantering av flodvågskatastrofen. Den 21 juni knöts en expertgrupp vid Uppsala universitet till kommissionen för att utvärdera de svenska insatserna i identifieringsarbetet. Expertgruppens arbete syftar till att

peka på eventuella behov av förändringar av organisation eller rutiner för DNA-identifiering. I enlighet med uppdraget kommer olika aspekter av DNA-analyser för individidentifiering att belysas.

När en katastrof inträffar, bedrivs identifieringsarbetet ofta som ett internationellt samarbete med många länder och organisationer involverade. Men det är myndigheterna i det drabbade landet som har ansvar för de utländska medborgare som vistas på deras territorium. Svenska myndigheter måste därmed respektera detta ansvar och de beslut som tas. Förslag till åtgärder med syfte att effektivisera DNA-baserad identifiering måste ta hänsyn till sådana restriktioner. Det är vår förhoppning att denna rapport ska bidra till bättre beredskap och välgrundade beslut i en kaotisk situation angående individidentifiering i framtiden. Detta kan gälla vid en eventuell framtida katastrof i Sverige eller då man behöver bistå andra länder under de förutsättningar som gäller om katastrofen sker utomlands.

Utredningen har utförts av experterna docent Marie Allen, professor Ulf Gyllensten samt professor Ulf Pettersson. Ett omfattande bakgrundsarbete och sammanställning av material har utförts av doktor Hanna Andréasson. Samtliga är verksamma vid institutionen för Genetik och patologi, vid Uppsala universitet. Denna expertgrupp har bred kunskap om genetik och lång erfarenhet av DNA-analyser. Vid institutionen bedrivs forskning bland annat inom området rättsgenetik, där nya tekniker utvecklas för att underlätta individidentifiering. Vid institutionen utförs även DNAanalyser på uppdrag av rättsväsendet. Dessa uppdrag är främst specialanalyser av biologiska spår i brottsutredningar med mycket små DNA-mängder eller kraftigt nedbrutet DNA.

Utredningens mål

Målen med denna utredning har varit att:

  • Utreda hanteringen av de prover som togs för DNA-analys under identifieringsarbetet av omkomna.
  • Utforma rekommendationer och åtgärder för förbättrade rutiner för DNA-analys i samband med katastrofer som involverar många svenska medborgare.
  • Identifiera lämpliga rutiner för provtagning, registrering och förvaring av prover som minimerar nedbrytningen av DNA under ogynnsamma förhållanden.
  • Analysera i vilken utsträckning tillgång till prover i PKU-biobanken underlättar och/eller är nödvändig för ett effektivt identifieringsarbete.
  • Utreda värdet av DNA-analyser i relation till andra metoder för identifiering.
  • Kartlägga nationellt tillgänglig kompetens inom området.
  • Beskriva hur nya tekniker kan bidra till förbättrade möjligheter till DNA-analys av nedbrutna DNA-prover.

Genomförande

Utredningen har baserats på:

  • Samtal med personal som varit på plats i Thailand under identifieringsarbetet.
  • Samtal med representanter för laboratorier som varit inblandade i DNA-analys av prover från katastrofen.
  • Genomgång av tillgängliga rapporter och dokument.
  • Genomgång av vetenskaplig litteratur.

Begränsningar

Utredningen berör framför allt DNA-identifiering, då expertgruppen är specialiserad på genetik och DNA-analyser.

Tsunamikatastrofen drabbade många länder i Sydostasien, men eftersom många svenskar befann sig i Thailand, har de svenska insatserna och denna utredning fokuserats på det identifieringsarbete som pågår i Thailand.

Professor Ulf Pettersson är ledamot av Rättsmedicinalverkets styrelse, varför hans uppdrag varit begränsat till att inte omfatta det som berör Rättsmedicinalverkets del av identifieringsarbetet.

2. Metodik

DNA

DNA-analyser används idag som ett värdefullt redskap i brottsutredningar för att matcha biologiskt bevismaterial med material från en person. Samma typ av genetisk analys är också värdefull för att

fastställa släktskap och för individidentifiering vid katastrofer och större olyckor med många omkomna.

Vår arvsmassa består av den kemiska strukturen DNA (deoxyribonukleinsyra) och finns inuti de flesta av våra celler. DNA-molekylen är uppbyggd av fyra olika kvävebaser, A, C, G och T, som är kombinerade på ett specifikt sätt i en lång kedja. Baserna är bundna till varandra i par (A till T, G till C) och bildar på detta sätt en dubbelsträngad spiral. Det finns två typer av DNA i våra celler, kärn-DNA och mitokondrie-DNA, som båda kan användas för identifiering (Figur 1).

Figur 1. DNA finns i cellens kärna samt i mitokondrierna. Den dubbelsträngade

DNA-molekylen är uppbyggd av fyra olika kvävebaser (A, C, G och T).

Kärn-DNA

Den största delen av vår arvsmassa finns inuti cellens kärna. Kärn-DNA ärvs från båda föräldrarna, vilket ger oss två kopior av arvsmassan per cell. Hela arvsmassan är uppdelad på 23 kromosompar, varav ett par är könsspecifikt. Vissa delar av arvsmassan innehåller regioner med de gener som kodar för alla de proteiner som behövs för att kroppen ska fungera. Den största delen av arvsmassan (cirka 95 %) innehåller däremot inte, såvitt känt, någon information. Kärnans arvsmassa är uppbyggd av cirka tre miljarder baspar, och mellan två obesläktade personer finns i snitt en skillnad i DNAmolekylen vart tusende baspar. En persons totala arvsmassa är

därför helt unik, med undantag endast för enäggstvillingar. I dag finns ingen teknik för att enkelt kunna analysera hela denna arvsmassa, och de många skillnader som finns. Därför analyseras endast en liten del av dessa skillnader för individidentifiering.

Mitokondrie-DNA

Utanför cellkärnan finns mitokondrierna, cellens energiproducenter. Varje cell kan innehålla så många som 1 000 kopior mitokondrie-DNA, till skillnad mot kärnans två DNA-kopior. Det stora antalet kopior av mitokondrie-DNA i varje cell ökar möjligheterna att analysera material med få celler eller nedbrutet DNA. Till skillnad från kärn-DNA innehåller mitokondrie-DNA färre skillnader mellan två personer, och dess cirka 16 000 baser långa DNA-molekyl ärvs enbart från mor till barn.

DNA-analys

De flesta identifieringsanalyser som görs utgår från kärn-DNA. Analysen utförs med hjälp av ett antal genetiska markörer, vilket är platser i arvsmassan som ofta varierar mellan personer. De markörer som i dag används för identifiering ligger inte i områden med gener, och kan därför inte ge någon information om genetiska sjukdomar eller karaktärsdrag. En markör kan antingen bestå av en enstaka basparsskillnad (SNP-markör), där en bas är utbytt mot en annan, eller längdvariation (STR-markör). STR-markörer består av korta upprepningar av två till sju baspar, och antalet upprepningar skiljer sig mellan individer. Då varje cell innehåller två kopior av varje markör, en från modern och en från fadern, har man två varianter av en markör. Resultatet av en DNA-analys beskrivs därför för en SNP-markör som en bokstavskombination med två av de fyra baserna. För STR-analys beskrivs resultatet med en sifferkombination som motsvarar antalet upprepningar för de två varianterna (Figur 2).

Figur 2. Enstaka basparsskillnad (SNP) där individ X har G och C i en position, medan individ Y har två G (har ärvt samma variant från båda föräldrarna). Längdvariation (STR) där individ X har ärvt 3 upprepningar från båda föräldrarna, medan individ Y har ärvt 2 respektive 4 upprepningar.

DNA-kopiering

Grunden till de flesta DNA-analyser som utförs i dag är förmågan att masskopiera valda delar av arvsmassan till miljontals kopior med den så kallade PCR-metoden (Polymerase Chain Reaction). Denna konstgjorda DNA-syntes efterliknar kroppens egen metod för DNA-kopieringen som sker när celler delar sig. Två korta syntetiska DNA-startbitar (primers) binder till var sida om området med den utvalda markören. En kopieringskaskad börjar efter tillsats av de fyra baserna samt ett enzym som styr kopieringen. Under upprepning av olika värmesteg (94˚C, 55˚C och 72˚C) följer kopieringen ett exponentiellt mönster, där en DNA-kopia blir till två, vid nästa upprepning till fyra, sedan till åtta och så vidare. Totalt

utförs 28 temperaturcykler, innan kopieringen är slutförd och DNA-provet är färdigt för vidare analys (Figur 3).

Figur 3. Schematisk illustration av DNA-kopiering med den så kallade PCRmetoden. Cyklisk uppvärmning av DNA-molekylen leder till exponentiell kopiering efter tillsats av primers, baser och enzym.

Analys av kärn-DNA

Analys av STR-markörer i kärn-DNA kräver att provet innan kopiering innehåller relativt stora mängder intakt DNA (motsvarande mer än 50–100 celler). Själva analysen bygger på storleksseparation av kopierade områden som innehåller längdvariation. DNA-proven får med hjälp av elektrisk spänning passera genom en gelmassa, i ett smalt glasrör (kapillär-elektrofores). En av de DNA-startbitar som används vid kopieringen är märkt med en färgad molekyl som registreras med hjälp av en laserstråle då proven vandrar i gelmassan. Efter detta kan längden, och det motsvarande antalet upprepningar, i det kopierade området avläsas med en mjukvara. Eftersom man använder sig av flera olika färger och storleksseparation, kan man utföra DNA-analys av många markörer samtidigt i ett prov.

FBI (Federal Bureau of Investigation) har tagit fram ett standardset bestående av 13 STR-markörer, så kallade CODIS-markö-

rer (CODIS står för Combined DNA Index System). Resultaten av en analys, en persons DNA-profil, består således av information från ett flertal markörer. Dessa markörer används helt eller delvis i de flesta identifieringslaboratorierna världen över (Butler '05, McEwen '95). En fördel med en gemensam uppsättning markörer är att man kan utföra internationella sökningar i register med DNA-profiler (DNA-databaser) från fällda brottslingar och bevismaterial från brottsplatser. Samma markörset används även helt eller delvis för individidentifieringar vid katastrofer.

Analys av mitokondrie-DNA

Då ett biologiskt prov består av så små mängder eller av nedbrutet DNA att en analys av kärn-DNA inte kan utföras, kan ofta mitokondrie-DNA analyseras i stället. På grund av det höga antalet DNA-kopior per cell kräver denna specialanalys endast prov bestående av ett fåtal celler. Det möjliggör analys av prover som utsatts för de mest ogynnsamma förhållanden.

Vid analys av mitokondrie-DNA utförs oftast en så kallad sekvensanalys, där ordningsföljden av alla baser inom ett större område bestäms. Vanligtvis analyseras två områden som innehåller många skillnader i enstaka baspar. De två områdena är cirka 400 baspar långa och kopieras med PCR-metoden innan DNA-sekvensering utförs. Vid DNA-sekvensering används baser som är märkta med fyra olika färger (en unik färg för A, respektive C, G och T). De färgade baserna byggs in i DNA-strängen i en modifierad kopieringsreaktion. Ordningsföljden av baserna (DNA-sekvensen) kan därefter läsas med samma instrument för kapillär-elektrofores som används för STR-analys. I den efterföljande analysen av data, kan DNA-sekvensen i olika prover jämföras, och variation upptäckas.

Bevisvärde och identifieringsvärde

Då DNA-analys används i brottsutredningar, jämförs bevismaterial med referensmaterial. Referensmaterial tas från misstänkt och från eventuellt offer. Vid individidentifieringar jämförs i stället så kallade AM-prov (ante mortem, före döden) med PM-prov (post mortem, efter döden). Om DNA-profilen i ett PM-prov eller bevismaterial överensstämmer med profilen i ett referensmaterial

(AM-prov eller misstänkt), beräknas sannolikheten för slumpmatch, vilket speglar bevisvärdet för analysen. Denna sannolikhet baseras på beräkningar av hur vanlig en viss DNA-profil är i befolkningen. En ovanlig DNA-profil ger ett högre bevisvärde eller identifieringsvärde än en vanligare profil.

En analys av kärn-DNA kan ofta utföras med mycket högt bevisvärde. Ju fler markörer man analyserar, desto högre blir bevisvärdet. Om analysen är baserad på 10 eller fler STR-markörer, vilket oftast är fallet i rutinanalyser, förekommer den erhållna profilen hos cirka en på en miljard personer eller färre (Butler '05). Då man analyserar nedbrutna prover, blir DNA-profilen inte alltid fullständig och bevis- eller identifieringsvärdet blir därmed lägre. Man erhåller istället en så kallad partiell profil med resultat för endast en del av de markörer som används i rutinanalysen. Analys av mitokondrie-DNA, med mindre mängd arvsmassa och färre skillnader, ger ett betydligt lägre bevis- eller identifieringsvärde. Ofta resulterar en analys av mitokondrie-DNA i profiler som förekommer hos cirka en på hundra till en på tusen personer (Allen '98). Vid brottsutredningar används därför mitokondrie-DNA endast då analys av kärn-DNA inte går att utföra, och i indiciemål tillsammans med annan bevisföring. Det faktum att mitokondrie-DNA nedärvs strikt på mödernet gör att denna analys är värdefull för identifiering där jämförelseprover endast kan erhållas från en avlägsen släkting på mödernet, eller när analys av kärn-DNA inte ger resultat på grund av kraftig nedbrytning av DNA.

Efter katastrofer eller större olyckor kan två typer av individidentifiering göras, direkt och indirekt identifiering. Direkt identifiering kan utföras om man har tillgång till ett referensprov med DNA som kommer direkt från en saknad person. Det kan vara DNA från personliga tillhörigheter (till exempel hårborstar eller otvättade kläder), eller tidigare tagna biologiska prover (till exempel blodprov eller vävnadsprov) från en saknad. Indirekt identifiering sker däremot genom jämförelse av offrets DNA-profil med referensmaterial från nära släktingar (Figur 4).

Figur 4. Exempel på analys av kärn-DNA med STR-markörer. En individ har två varianter för varje markör (en från sin mor och en från sin far). Varianterna ger upphov till en sifferkombination med två siffror per markör, en DNA-profil. (A)

Direkt identifiering av ett offer genom jämförelse med ett referensmaterial innehållande DNA från den saknade. (B) Indirekt identifiering baseras på jämförelse med DNA från biologiska släktingar till offret. Den saknades förväntade DNAprofil, härleds från anhörigas DNA-profiler. Den saknade bör ha de varianter som sonen inte har ärvt från sin mor. Figuren är hämtad och något modifierad från “Forensic DNA typing”, andra upplagan, Butler, figur 24.1, sida 542, Copyright (2005), med tillstånd från Elsevier.

Vid direkt identifiering använder man samma statistiska beräkningar för att erhålla ett identifieringsvärde (motsvarighet till bevisvärde) som i brottsutredningar. Det kan vid direkt identifiering vara svårt att säkerställa att referensprovet kommer från den person man behöver prov från. Man kan ha bruten spårbarhet (chain of custody) till personen i fråga. Detta gäller särskilt personliga tillhörigheter som hårborstar eller tandborstar. Vid indirekt

identifiering används istället samma typ av beräkningar som utförs vid faderskaps- eller släktskapsundersökningar. Detta för att kunna säga hur sannolikt det är att ett offer och personen som lämnat ett referensmaterial är släkt. Vid direkt identifiering behövs vanligtvis resultat från färre markörer, än vad som krävs vid en indirekt släktskapsanalys, för att erhålla en säker identifiering (Budowle '05).

Vid en masskatastrof bör en gräns sättas för det lägsta identifieringsvärde (tröskelvärde) som krävs för denna specifika katastrof. Detta värde beräknas med avseende på katastrofens natur (till exempel antal offer) samt vad som är en acceptabel statistisk felmarginal. Identifieringsvärdet (sannolikheten för slumpmatch eller släktskap), för varje individ, måste sedan överskrida detta minimivärde för att resultaten av DNA-identifieringen ska kunna användas för att fastställa identitet (Budowle '05).

Nedbrytning av DNA

När DNA-analys används i brottsutredningar eller för individidentifiering efter katastrofer, kan den nedbrytning av DNA som sker i cellerna påverka möjligheterna att erhålla en DNA-profil. Nedbrytningen börjar direkt efter döden och är starkt beroende av de miljöförhållanden som råder på platsen. Flera faktorer som kroppsegna enzymer, bakterier och fria radikaler bidrar till nedbrytningen av DNA. Dessa leder till skador i DNA-molekylen, uppdelning av DNA-kedjan eller att bas för bas tas bort (Bar '88, Hall '04). Mängden nedbrutet DNA kommer att öka med den tid som gått efter döden, och man har visat att en betydande del av nedbrytningen sker redan under första dygnet. Temperaturen på platsen är av mycket stor vikt då de enzymer som inleder nedbrytningen är som mest aktiva mellan 34 och 40˚C. Luftfuktigheten är också en viktig faktor då hög luftfuktighet påskyndar reaktionshastigheten och därmed nedbrytningen. Även solens UV-strålar har visat sig ha stor inverkan på nedbrytningshastigheten genom att strålningen skapar brott i DNA-kedjan (Hall '04, Johnson '02, Perry '88). DNA i torkat blod motstår nedbrytning relativt bra, eftersom det torkade stadiet och den cellulära miljön skyddar DNA-molekylerna. Man har däremot visat i laboratorieförsök att när torkade blodfläckar utsätts för UV-ljus, i doser motsvarande en solig dag i Los Angeles, börjar DNA att förstöras efter cirka 4 år. Efter 35 år kommer provets DNA att helt ha brutits ned (Hall '04). I jämförelse med DNA

från arkeologiska material visar detta på en mycket snabb nedbrytning, där en total förlust av analyserbart DNA förväntas först efter cirka 100 000 år (Hofreiter '01).

När de biologiska material som samlas in efter en katastrof är kraftigt nedbrutna, liknar de på flera sätt de DNA-prov som tas för analys av historiska kvarlevor (Allen '04b). Mängden DNA i dessa material är ofta begränsad på grund av kraftig nedbrytning, och proven kan innehålla föroreningar som hämmar PCR-kopieringen. De historiska materialen har därför varit mycket svåranalyserade och är ofta begränsade till analys av mitokondrie-DNA. Mitokondriens DNA-molekyl är en sluten ring, vilket man tror kan skydda den mot DNA-nedbrytning, till skillnad från kärnans DNA, som är packat i en lång sträng i kromosomerna (Budowle '05). Det finns lång erfarenhet av analys av mitokondrie-DNA, och mycket forskning inom området pågår. En forskargrupp i Tyskland som leds av svensken Svante Pääbo har utfört en DNA-analys av den så kallade Ismannen, som ska ha levt för cirka 5 000 år sedan i de tyrolska alperna. Denna studie utfördes med hjälp av mitokondrie-DNA, eftersom endast ett fåtal celler gick att ta fram från den vävnad som erhölls (Handt '94). Samma år identifierades även kvarlevorna i en grav som den ryska tsarfamiljen Romanov med hjälp av DNA-analys. Detta material var betydligt yngre och bättre bevarat, vilket gjorde att man kunde analysera fem STR-markörer och en markör för könsbestämning. Resultaten av DNA-analyserna visade att fem av de nio undersökta skeletten skulle kunna tillhöra samma familj, bestående av mamma, pappa och tre barn. Även mitokondrie-DNA analyserades, där en jämförelse med ett referensmaterial från nu levande släktingar på mödernet gav ytterligare stöd för identifieringen av Romanovfamiljen (Gill '94).

3. Provtagning och förvaring

DNA-prov

Nedbrytning av DNA kan begränsas genom förvaring i kyla. Efter en katastrof är det därför viktigt att snabbt ordna möjligheter för kylförvaring av kroppar. Alternativt bör man snabbt organisera en insamling av prover som förvaras i kyla eller på annat sätt som bevarar materialet. Enligt Interpol:s rekommendationer ska biologiska prov, för individidentifiering, tas från det minst påverkade

materialet såsom blod, benmärg, tänder, muskelvävnad, hjärnvävnad, ben eller hår för att möjliggöra DNA-analys. Proven ska sedan förvaras lämpligt och skickas snarast till ett laboratorium för DNA-analys (Interpol '97).

Typ av material

Vilken typ av biologiskt material som ska samlas in beror på flera faktorer, som antalet offer, vilka omständigheter och miljöförhållanden som rått vid själva händelsen samt de som efteråt råder i själva katastrofområdet. All typ av biologisk vävnad innehåller tillräckliga mängder DNA för att kunna analyseras, under förutsättning att nedbrytningsprocessen inte påbörjats. När processen börjat, kommer olika typer av vävnad däremot att påverkas olika mycket. Jämförande studier har gjorts av DNA-prov tagna från olika vävnader post mortem (efter döden) och visat att hjärnbarken (cortex), lymfknutor, muskel och blod ger DNA av högre kvalitet än lever, mjälte, njure och sköldkörtel. Som en uppföljning till denna studie har stabiliteten hos DNA i muskelvävnad undersökts närmare. Man konstaterade bland annat att en kraftig nedbrytning av DNA skett i prov som förvarats en vecka i rumstemperatur. En del av proven hade dessutom fått svampangrepp. I en annan studie visades att av åtta olika vävnader var hjärnbarken den mest stabila vävnaden, ur vilken analyserbart DNA kunde utvinnas efter upp till 85 dagar i rumstemperatur (Bar '88, Ludes '93, Ogata '90).

Vid kraftig DNA-nedbrytning går prover av mjukvävnad inte alltid att analysera. Ibland är dessutom tänder de enda kvarlevor man hittar på en katastrofplats då emaljen som skyddar dem är kroppens hårdaste material. Den hårda karaktären hos både tänder och ben kan bevara DNA-molekylens integritet på ett bättre sätt än mjukvävnad, och är därför alternativa material för DNA-identifiering. Samtidigt är ben och tänder svårare material än mjuka vävnader att isolera DNA från. Dessa material medför arbetsintensivt och tidskrävande laboratoriearbete, och det resulterar många gånger i relativt små mängder DNA. Under åren har en rad olika metoder utvecklats med syfte att förbättra och förenkla DNAanalyser från ben eller tänder (Kalmar '00, Meyer '00, Schmerer '99, Sivagami '00, Yang '98).

I försök har det visats att DNA i tänder inte påverkas av miljöfaktorer som temperatur eller luftfuktighet i samma utsträckning

som mjuka vävnader. Däremot visades att provets ålder påverkar DNA-kvaliteten. I en annan studie lät man revben med mjukvävnad ligga cirka 30 cm ned i marken medan andra ben placerades ovanpå marken i 17 månader. Det visade sig att DNA i benen påverkades mindre av de omgivande miljöfaktorerna än i den mjuka vävnaden. Man konstaterade även att ben som legat ovanpå marken gav resultat för betydligt fler markörer än nedgrävda ben (Frank '99, Schwartz '91). DNA har även tagits fram, och kunnat analyseras, från svårt brända ben (Sivolap '01, Ye '04). Identifieringsarbetet efter World Trade Center-attacken 2001, där offrens kroppar var svårt fragmenterade och brända, involverade i stor utsträckning DNA-analyser av ben och tänder. Detta har bidragit till ökade kunskaper om nedbrutet DNA och analyser av ben och tandmaterial (Budimlija '03, Holland '03).

Provtagning i katastrofområde

Om nedbrytningen av värdefullt DNA-material riskerar att gå fort, blir tidpunkten för provtagningen viktig. Enligt Interpol:s direktiv tas normalt prov för DNA-analys vid den rättsmedicinska undersökningen av de omkomna (Interpol '97). Detta kräver att man hunnit organisera transport och uppsamling av offer, vilket kan ta flera dagar i anspråk. Måste ben eller tänder tas för DNA-analys, krävs ett större ingrepp, vilket i sin tur kräver välorganiserade faciliteter med tillgång till vatten och avskildhet. Provtagning av saliv, hår eller ytlig vävnad innebär ett mindre ingrepp, och kan om omständigheterna tillåter tas direkt på katastrofplatsen. Salivprov tas med en sterilt förpackad bomullspinne som stryks i munhålan, lufttorkas och placeras i en steril behållare. Vävnadsprov kan tas med hjälp av en sterilt engångsförpackad muskel- eller hudstans. Huden rengörs med alkohol och provet överförs till en steril behållare. Om inte märkning av offer gjorts, bör man i samband med provtagning märka både offer och prov, helst med ett system som är baserat på streckkoder.

Nyligen presenterades en studie där ett nytt system för vävnadsprovtagning (TypiFixTM) utvärderats. Detta system möjliggör enkel provtagning av mjukvävnad direkt på katastrofplatsen. Apparaturen stansar enkelt ut ett vävnadsprov som automatiskt hamnar i en självförseglande provbehållare med en kemikalie som förhindrar nedbrytning av DNA. Ytterligare en fördel med systemet är att

apparaturen vid provtagningen märker både vävnadsprovet och offret med en unik streckkod. Detta skulle effektivt kunna minimera risken för att felaktigheter uppstår vid provinsamlingen, som sker under pressade arbetssituationer (Grassberger '05).

Världshälsoorganisationen (WHO) publicerade år 2004, den femte i en serie av masskatastrofguider, ”Management of Dead Bodies in Disaster Situations”. Här ges bland annat rekommendationer för hur man under provtagning kan undvika förorening av proverna med DNA från någon annan, så kallad kontaminering. Kontaminering med DNA från en annan person kan påverka analysresultatet genom att DNA-profilen visar bidrag från mer än en person (en blandad profil). I många fall syns detta genom att en markör, som normalt har två varianter (en från vardera föräldern) visar fler varianter. Det är viktigt att använda rena skyddskläder och engångshandskar, som byts mellan provtagningar. I så stor utsträckning som möjligt ska engångsmaterial användas för provtagning och förvaring. All annan utrustning rengörs mellan provtagningarna. Det är också viktigt att undvika att tala eller nysa direkt mot proverna, varför munskydd bör användas. Efter provtagningen packas proven enskilt. De kemikalier som används för rengöring av prover eller för förvaring bör tas från obrutna förpackningar (PAHO '04).

Provtagning av referensmaterial

För att förenkla insamling av DNA-prov från anhöriga som ska lämna referensprov har flera olika kit för provtagning nyligen utvecklats. Normalt tar en kriminaltekniker dessa DNA-prov genom att stryka en bomullspinne i munhålan på provlämnaren. De nya kiten är utformade för att den anhörige ska kunna ta provet själv, och innehåller mycket tydlig information om hur provet ska tas samt all nödvändig utrustning. Provet kan sedan sändas med posten direkt till laboratoriet som ska utföra analysen. OrageneTM DNA Self-Collection kit är ett exempel på ett kit för insamling av salivprov. Personen som ska lämna provet börjar med att skölja munnen med vatten. Sedan spottar man i en steril behållare tills vätskenivån når en markerad nivå. Locket skruvas fast och behållaren vänds för att saliven ska blandas med den DNA-bevarande lösningen som finns i behållaren (www.dnagenotek.com). En annan enkel lösning för insamling av saliv är Bode Buccal DNA Collector Kit. Paketet

består av en sterilt förpackad sticka som har en handtagsdel i ena änden och ett filterpapper i den andra. Salivprovet tas enkelt genom att stickan trycks mot insidan av kinden och dras fram och tillbaka några gånger. Efter provtagningen försluts stickan med ett plastlock varpå provet torkar och är färdigt för förvaring i rumstemperatur. Stickan är utvecklad för att direkt passa in i laboratorier med en automatiserad process för DNA-analys, och kan i förväg förses med ett unikt nummer (www.bodetech.com).

Ett sätt att få ett direkt referensmaterial från en omkommen person är att använda DNA från blodprov eller vävnader som finns sparade i olika biobanker. I Sverige finns bland annat prov sparade i biobanker från alla kvinnor som någon gång genomgått en gynekologisk undersökning för cellförändringar, och från personer som vårdats för exempelvis infektionssjukdomar eller cancer. I Sverige finns även blodprover från de flesta personer som är födda efter 1975 i en PKU-biobank vid Huddinge sjukhus. PKU (fenylketonuri) är en ärftlig ämnesomsättningssjukdom som alla nyfödda barn testas för genom detta prov.

Förvaring av DNA

Förvaringen av tagna DNA-prov är av stor betydelse för analysresultatet. Rutinmässigt fryses blod eller vävnad omgående efter provtagning för att förhindra nedbrytning av DNA. I samband med en stor katastrof är däremot rutinmetoderna inte alltid tillämpbara, på grund av de svåra och kaotiska förhållanden som ofta råder. Under dessa förutsättningar gör de försvårande omständigheterna, som brist på frysskåp, kylskåp, kylcontainers och specialutbildad personal att alternativa förvaringsmetoder bör övervägas. Då omständigheterna (luftfuktighet, antal offer, platsens tillgänglighet med mera) tillåter att man snabbt kan ta saliv- eller blodprover som tillåts torka, blir behovet av tillgång till kyl- eller frysförvaring mindre (Budowle '05). Det finns även andra alternativ som fixering (konservering) av vävnad och provtagning med TypiFixTM, vilka möjliggör förvaring av vävnader i rumstemperatur. Det tidigare beskrivna systemet (TypiFixTM) innehåller en kemikalie i den självförslutande provbehållaren som förhindrar nedbrytning av DNA. Enligt tillverkaren kan vävnadsprov som sparats över fyra år i rumstemperatur analyseras med bra resultat. Oberoende forskare visade nyligen i en studie att prover som tagits med TypiFixTM och

som därefter förvarats fem månader i rumstemperatur innehöll stora mängder DNA (Grassberger '05).

Fixering av vävnad med kemikalien formalin har länge använts för medicinska studier för att bevara vävnadens utseende. Denna fixering lämpar sig däremot sämre för DNA-analys, eftersom formalin skapar korsbindning mellan DNA och proteiner samt nedbrytning av DNA-molekylerna. En alternativ metod är att fixera vävnadsprovet i någon form av etanolbaserad lösning som inte bildar dessa korsbindningar. Flera studier har beskrivit att förvaring av prover i en etanolbaserad fixeringslösning är likvärdig med frysning vad gäller möjligheter till DNA-analys. Det har visats att det går att analysera DNA från muskelvävnad som förvarats i rumstemperatur under nästan 2 år i en etanolbaserad lösning (Ben-Ezra '91, Benchekroun '04, Bramwell '88, Fregeau '01, Gillespie '02, O'Leary '94, Soukup '03, Vincek '03). Etanol är en kemikalie med utbredd användning och bör vara lätt att få tillgänglig vid en katastrof, oavsett var den inträffat. I en kommunikation med Bruce Budowle, forskningschef vid Federal Bureau of Investigation (FBI) i USA, säger han att etanol kan utgöra ett bra alternativ för förvaring av vävnad om kylmöjligheter saknas. Han nämner vidare att andra alternativ kan vara att förvara prover i en lösning med natriumhydroxid (NaOH), eller att preparera en lösning av celler som förvaras på ett filterpapper som är behandlat med en kemikalie (FTA®-kort, www.whatman.com).

Traditionell identifiering

Traditionellt har individidentifiering utförts med tandkort eller fingeravtryck. Det är självklart mycket viktigt att det inte råder några tvivel om den avlidnes identitet, varför man ofta använder flera olika identifieringsuppgifter som vägs samman, innan man anser att en person slutligen är identifierad. Vid en tandidentifiering utför en rättstandläkare på katastrofplatsen en undersökning av offrens tänder. Eventuella lagningar, bryggor med mera noteras och röntgenbilder tas (PM-uppgifter). Denna information jämförs sedan med tandkort och röntgenbilder som samlats in från de saknades tandläkare (AM-uppgifter). Förutom identifiering genom jämförelse med tandkort kan tandstatus även ge ledtrådar om offrens ålder och sociala vanor (Lau '05). Fingeravtryck tas i samband med den rättsmedicinska undersökningen av en kriminaltekniker.

För att få referensmaterial gör två kriminaltekniker hembesök hos anhöriga för att hitta föremål där det kan finnas finger- eller handavtryck från saknade. Identifiering kan även göras med hjälp av fysiska kännetecken, till exempel röntgenbilder med benbrott, ärr från skador, operationsärr, tatueringar eller medicinska implantat. Personliga ägodelar kan också vara till hjälp vid identifiering (Budowle '05).

4. Masskatastrofer

Ingen masskatastrof är den andra lik, och alla katastrofer har unika omständigheter som försvårar identifieringsarbetet. Man skiljer på om en katastrof är öppen eller sluten. Vid en sluten katastrof vet man hur många som förolyckats, kanske med hjälp av passagerarlistor. Däremot är vid en öppen katastrof antalet offer och vilka personer som befunnit sig på platsen okänt, vilket försvårar identifieringsarbetet avsevärt.

Den 11 september 2001 drabbades USA av världens dittills största terrorattack, då två flygplan kolliderade med World Trade Center-byggnaderna och fler än 2 700 människor dödades. Identifieringsarbetet var mycket komplicerat, eftersom offrens kroppar var mycket fragmenterade och hade utsatts för extrem värme samt vatten från brandsläckare. DNA-analys var därför den enda möjliga identifieringsmetoden för många av de saknade. Katastrofen ansågs vara öppen, och arbetet fokuserades på att identifiera så många kroppsdelar som möjligt. Totalt samlades över 26 000 biologiska prov in, varav hälften bestod av ben. Svårigheterna med analyserna har bidragit till en intensiv utveckling av nya metoder för individidentifiering. En STR-analysmetod anpassad till nedbrutet DNA utvecklades och man använde sig av nya SNP-marörer i kärn-DNA samt analys av mitokondrie-DNA (Budimlija '03, Butler '03, Holland '03, Vastag '02). Identifieringsarbetet leddes av OCME (Office of Chief Medical Examiner) i New York och flera laboratorier var involverade, bland andra NYSP (New York State Police). Företaget Bode Technologies analyserade de flesta proven som bestod av ben, Celera Genomics sekvenserade mitokondrie-DNA, och Orchid GeneScreen utförde SNP-analys (Vastag '02). Även dataprogram utvecklades för att möjliggöra matchningar inom den i särklass dittills största provmängden för identifiering. Tre olika program användes, M-FISys, DNA-View och MDKAP (Brenner

'03, Hennessey '02, Leclair '02). I juni 2004 hade nära hälften av de 20 000 kvarlevor som analyserats gett användbara DNA-profiler. Av de totalt 2749 saknade har 1 558 personer identifierats med hjälp av en eller flera metoder (Butler '05). Andra exempel på öppna katastrofer där DNA-analyser använts är katastrofen med en kabinbana i Österrike, där ingen passagerarlista fanns (Meyer '03), samt den pågående identifieringen av de saknade efter konflikterna i forna Jugoslavien (Huffine '01).

I augusti 1996 störtade ett ryskt flygplan cirka en mil från Svalbards flygplats i Norge. Ombord fanns 128 passagerare (ukrainska och ryska gruvarbetare och deras familjer) samt 13 besättningsmän. Även om detta var en sluten katastrof, var det svårt att snabbt få fram uppgifter om exakt antal passagerare och namn på de omkomna. Norska identifieringsgruppen vid ”Kriminalpoliscentralen”, som arbetar enligt Interpol:s rekommendationer och riktlinjer, kallades in av Justitiedepartementet för att bistå vid identifieringsarbetet. Då det inte fanns tandkort över ukrainska och ryska medborgare, valdes DNA-analys som primär identifieringsmetod. Vävnadsprov samlades in redan på Svalbard från 257 kvarlevor och sändes till Rättsmedicinska institutet i Oslo för DNA-analys. Redan 20 dagar efter katastrofen var 139 omkomna identifierade med hjälp av DNA-analys, och resultaten styrktes med traditionella identifieringsmetoder. Ytterligare två individer, för vilka man inte kunnat få något referensprov för DNA-analys, kunde identifieras med hjälp av tandstatus och medicinsk information (Ivert '97, Olaisen '97). Ett annat exempel på en sluten katastrof är då Swissair Flight 111, på väg mellan New York och Genève, kraschade utanför Kanadas kust och 229 personer (passagerare och besättning) dödades. Vid denna katastrof användes DNA-analys framgångsrikt, och samtliga offer kunde identifieras inom de närmaste 104 dagarna (Leclair '04, Robb '99).

5. Tsunamikatastrofen

ID-kommissionen

Vid en masskatastrof utomlands som involverar många svenskar kallar Utrikesdepartementet in Rikskriminalpolisens ID-kommission, en expertgrupp bestående av kriminaltekniker, rättstandläkare och rättsläkare. Efter tsunamikatastrofen arbetade som mest cirka

300 personer från 28 länder för Internationella ID-kommissionen i Thailand. Av dessa arbetade cirka 100 personer vid ID-centret i Thailand, eller TTVI-IMC (Thai Tsunami Victim Identity Information Management Center), där samtliga identifieringsuppgifter sammanställs (www.polisen.se). Internationella ID-kommissionen arbetar med DVI (Disaster Victim Identification) enligt Interpol:s riktlinjer. Detta innebär bland annat att alla offer behandlas lika oavsett ursprung och etnisk tillhörighet (Interpol '97).

Post mortem

För att samla in PM-uppgifter från offren arrangerade den Internationella ID-kommissionen fyra bårhusområden. Av en intervju med Sonny Björk, kriminaltekniker vid tekniska roteln, Länskriminalen i Stockholm, framgår att den svenska ID-gruppen var verksam vid område 1B från och med 1 januari, i Bang Muang (Phang Nga Province). Vid detta område fanns inget rinnande vatten och ingen möjlighet att säkra fingeravtryck från offren. De första dagarna togs röd vävnad från lårmuskel, två tänder och revben för DNA-analys. Några dagar senare, den 3 januari, flyttade den svenska gruppen till område 1A, vid templet Wat Yang Yao i Takua Pa (Phang Nga Province), där ID-grupper från Norge, Danmark, Finland, Australien, Nya Zeeland, Singapore, Nederländerna, Frankrike, Storbritannien och Kina också arbetade. Under en lång tid togs enbart två tänder, och från barn togs även lårben för DNAanalys. Vid område 1A och 1B (båda nära Khao Lak) rengjordes inga prov före förvaring, och det var problem med kylförvaring av tagna prover. I vissa fall har prover förvarats ett par dygn i värme innan de slutligen kom i kylförvaring. I slutet av januari flyttade den svenska ID-gruppen igen, denna gång till område 2, i Tha Cha Chai nära Phuket (Phuket Province) som leddes av ID-grupper från Tyskland och Australien. Man rekommenderades att ta tre prover; en tand, lårben och revben (förslag till ”Standard Operating Procedures” utskickat till samtliga områdesansvariga i slutet av januari, tillhandahållet av Sonny Björk). Vid område 2 fanns det rinnande vatten, arbetsmiljön förbättrades avsevärt och proven rengjordes, torkades och placerades direkt i kyla. Vidare fanns område 3 i Krabi (Wattham Province) där ID-grupper från Israel, Japan och Korea arbetade.

Enligt Björk fungerade arbetet inom den svenska ID-gruppen mycket bra. Vid varje område fanns ID-grupper från flera andra länder representerade, samt ett stort antal volontärer. Ibland upplevdes områdena som mer eller mindre överbemannade, och engagemanget varierade en del mellan olika länders ID-team. I stort sett arbetade ID-grupperna från olika länder på samma sätt. Björk upplevde vidare att kommunikationen mellan ID-gruppen i Thailand och den hemma i Sverige kunde ha fungerat bättre. Kommunikation och samarbete inom gruppen, mellan olika länders ID-grupper, med Thailand, alla volontärer, Utrikesdepartementet och Räddningsverket fungerade däremot mycket bra. I det inledande arbetet i Thailand fick alla omkomna ett nummer som sedan följde kroppen under hela identifieringsprocessen. Från början var detta kroppsnummer tresiffrigt, vilket dock var otillräckligt, varför man övergick till ett femsiffrigt. Gemensamt för samtliga länders IDarbete var att de omkomna undersöktes systematiskt och att alla uppgifter fördes in i Interpol:s formulär för PM-uppgifter. Här fick proven även ett standardiserat PM-nummer bestående av landskod (internationell telefonkod), områdets nummer samt ett det femsiffriga kroppsnumret (Interpol '97, Lau '05). En undersökning av ett offer innefattade tagning av fingeravtryck, en rättsläkarundersökning, tagning av DNA-prov, fotografering, tandläkarundersökning och tandröntgen. Undersökningen tog cirka 2 till 3 timmar, och slutligen utfördes en identifieringssvepning av kroppen som därefter förvarades i kyla i väntan på slutlig identifiering (www.polisen.se).

Ante mortem

Hemma i Sverige arbetade fyra regionala identifieringslag (Stockholm, Umeå, Göteborg och Malmö) med att samla in AM-uppgifter (såsom tandkort, röntgenbilder, medicinsk information, fysiska kännetecken) om offren. Man tog salivprover från anhöriga för DNA-analys. Ett problem som uppstod i en del fall var att det var svårt att hitta tillräckligt nära släktingar som kunde lämna referensprov. Därför begärdes blodprov från saknade ut från PKU-biobanken (www.polisen.se).

PKU-biobanken

Blodprover som är sparade från alla personer födda efter 1975 i en PKU-biobank vid Huddinge sjukhus erbjuder en möjlighet att erhålla direkt referensmaterial från dessa personer. Enligt biobankslagen (2002:297) får blodprov från PKU-biobanken användas endast för att spåra och diagnostisera sjukdomar, samt för klinisk forskning och utveckling. Den 8 januari 2005 beslutade dock riksdagen att en ny paragraf i lagen skulle införas (5 kap. 2 a §) för att undantag skulle kunna göras. På begäran av Rikspolisstyrelsen eller Rättsmedicinalverket tillåts nu användning av PKU-proven för identifiering av avlidna efter olyckor eller andra händelser där ett stort antal människor har avlidit. Lagen trädde i kraft den 10 januari 2005 och upphör att gälla den 30 juni 2006. I tsunamikatastrofen var flera generationer i många familjer drabbade. Det har därför varit svårt att hitta tillräckligt nära släktingar som kunnat ge referensmaterial för identifieringen, varför PKU-proven i dessa fall visat sig vara mycket värdefulla (Figur 5). För att underlätta identifieringsarbetet efter tsunamikatastrofen har Rikspolisstyrelsen begärt ut prov från 127 personer ur PKU-biobanken. För varje utlämning av prov har Socialstyrelsen meddelats, och proven har sedan levererats av polisen till Rättsmedicinalverket i Linköping.

Figur 5. Indirekt identifiering utförs genom att biologiska släktingar till en saknad lämnar DNA som referensmaterial. (A) Störst identifieringsvärde får analysen om

DNA-prov tas från så nära släktingar som möjligt (ljusgrå individer). I detta exempel är DNA från offrets partner endast värdefullt tillsammans med DNA från parets barn. I specifika fall kan även mer avlägsna individer, besläktade med offret på mödernet,

bidra med värdefull information (streckade individer). Detta kräver dock att mitokondrie-DNA analyseras. (B) Autentiskt exempel där flera generationer i en svensk familj drabbats av tsunamikatastrofen. Referensmaterial från de överlevande i denna familj är av begränsat värde vid DNA-identifiering (Holmlund '05) (Fyrkant betyder man, cirkel betyder kvinna och ett kryss indikerar att personen är saknad eller omkommen.

)

Det är i sammanhanget viktigt att belysa aspekter kring den personliga integriteten i samband med användandet av PKU-biobanken. Denna och andra biobanker utgör en för Sverige unik resurs, där heltäckande forskningsmaterial finns att tillgå. Det ger forskare i Sverige möjligheter att utföra forskningsstudier som inte går att utföra utan denna resurs. PKU-biobanken är dessutom en mycket värdefull källa för referensmaterial till avlidna, samtidigt som det är av vikt att bibehålla allmänhetens förtroende för denna forskningsresurs. Ulrika von Döbeln, docent och överläkare vid Huddinge sjukhus PKU-laboratorium, uppger att reaktionerna och synpunkterna från allmänheten på användning av PKU-prover för olika ändamål varierat. Efter mordet på utrikesminister Anna Lindh fanns det negativa reaktioner enligt vad som rapporterats i medier. De negativa reaktionerna var färre efter tsunamikatastrofen och tillämpningen av den nya lagparagrafen. Efter ministermordet sågs en mycket kraftig ökning av begäran om borttagande av prover ur PKU-biobanken. Från 1993 till 1998 inkom cirka 5, och från 1999 till 2003 mellan 15 och 20 ansökningar årligen. Under det första halvåret efter ministermordet begärde cirka 400 personer att deras prov skulle tas bort från biobanken. En stor del av ansökningarna inkom alldeles efter medias rapportering om användandet av PKUprov i utredningen. Den kraftiga ökningen avtog så småningom till en nivå med cirka 50 ansökningar per månad. Av dessa är cirka 75 % från föräldrar till nyfödda som vill att proven förstörs direkt efter att PKU-analyserna är färdiga. Denna nivå har hållits relativt konstant även efter tsunamikatastrofen, bortsett från en mindre ökning med cirka 150 ansökningar i samband med diskussionerna kring den tillfälliga ändringen i biobankslagen.

Beroende på katastrofens omfattning och hur snabbt arbetet med DNA-analyser av PM-prover fortskrider, kan behovet av snabb insamling av referensprover vara mindre. I dessa fall kan det finnas en möjlighet att inhämta anhörigas tillstånd, ett så kallat informerat samtycke till användning av PKU-proven. Ett sådant förfarande kompliceras dock vid katastrofer som tsunamin, av att

många generationer i ett flertal familjer var drabbade, vilket gör att det kan vara svårt att finna tillräckligt nära anhöriga som kan ge tillstånd.

DNA-analys

Man beslutade i Phuket att identifieringssystemet AmpFlSTR Identifiler PCR Amplification Kit från det amerikanska företaget Applied Biosystems skulle användas för DNA-analys av samtliga involverade laboratorier. Detta system består av 15 markörer (D8S1179, D21S11, D7S820, CSF1PO, D3S1358, THO1, D13S317, D16S539, D2S138, D19S433, vWA, TPOX, D18S51, D5S818 och FGA) samt en markör för könsbestämning. Storleken på de PCR-kopierade områdena varierar för detta system mellan 100 och 350 baspar, och identifieringsvärdet för en DNA-profil med information från alla 15 markörerna är mycket högt (Lau '05).

Initialt beslutade de thailändska myndigheterna att samtliga DNA-analyser skulle utföras vid Beijing Genomics Institute (BGI) i Kina, som erbjudit sig att göra analyserna utan kostnad som bistånd till Thailand. Det visade sig dock att analyserna var mycket tidskrävande och svåra att genomföra, sannolikt på grund av att sen provtagning och bristande förvaringsmöjligheter lett till nedbrytning och försämrad DNA-kvalitet. Ett stort antal prover visades innehålla DNA från mer än en individ, sannolikt på grund av bristande rengöringsrutiner vid provtagningen. Det var därför nödvändigt att ta nya DNA-prover från ett flertal av offren (Lau '05). Flera laboratorier runt om i världen erbjöd sin hjälp med DNAanalyser och ett antal laboratorier fick ett fåtal prov att analysera för att utvärdera om de kunde utföra denna typ av analyser. Bland andra fick svenska Rättsmedicinalverket (RMV) revben och lårben från fem individer för utvärdering. RMV har därefter analyserat DNA från 467 PM-prover (Holmlund '05).

Utöver de analyser som gjorts i Sverige har 230 DNA-prov skickats för analys vid företaget Forensic Alliance i Storbritannien och 1 060 prover har skickats för analys vid BGI i Kina. Den största andelen PM-prover, totalt 1 569 prover har skickats för analys vid International Commission on Missing Persons (ICMP) i Sarajevo, Bosnien (Sveriges Generalkonsulat i Phuket, www.swedenabroad.com). ICMP grundades vid G7-mötet 1996 för identifiering av saknade personer efter konflikterna i forna Jugosla-

vien. ICMP är neutral och bedriver och sin verksamhet utan vinstintresse genom statlig finansiering. Kommissionen har lång erfarenhet av DNA-analys av benprover samt mycket hög kapacitet (Huffine '01). Tidigare har ICMP analyserat benprov från över 12 000 individer i massgravar som matchats till cirka 8 000 saknade personer. Vid laboratoriet finns även ett fullt utvecklat LIMSsystem (Laboratory Information Management Systems) för automatisering av analyserna och en mjukvara för matchningsjämförelser. Denna mjukvara har bland annat programmet DNA-view för komplex släktskapsanalys integrerad (www.dna-view.com).

Resultat

Direkt efter katastrofen identifierades ett 500-tal individer, cirka 10 % av samtliga offer, av sina anhöriga redan på katastrofplatsen. De lämnades sedan ut av de lokala myndigheterna (Sribanditmongkol '05). I slutet av april hade 1 369 individer identifierats. Av dessa var 1 174 identifieringar gjorda med tandstatus, 172 med fingeravtryck, 17 med fysiska kännetecken och 6 med hjälp av DNA (Sribanditmongkol '05). I början av juni hade 23 identifieringar gjorts som var baserade på DNA-analys, enbart eller i kombination med andra metoder. Vid denna tidpunkt hade cirka 400 PM-profiler rapporterats från Kina (Schmitter '05). I slutet av augusti hade AMdata för cirka 1 400 personer kommit in till ID-centret från ett 30tal länder (Lindblom '05). Vid laboratorierna i Sverige och Kina var samtliga analyser klara i augusti, och vid ICMP hade cirka 70 % av analyserna utförts (cirka 1 500 prover). Med hjälp av DNA hade då totalt 211 personer identifierats. (Sveriges Generalkonsulat i Phuket, www.swedenabroad.com).

Redan de första dagarna efter katastrofen utförde Thailand DNA-analyser av PM-prover. Sally Ann Harbison från Nya Zeeland som assisterade ett laboratorium i Bangkok redovisar att man fick profiler från 99 % av de salivprover som tagits från offer under de första två dagarna direkt på katastrofområdet (Harbison '05). Man såg en tydlig försämring av DNA-kvaliteten i prover tagna dag tre, vilket ofta resulterade i ofullständiga DNA-profiler. Under analyserna av benprov vid svenska Rättsmedicinalverket såg man många typiska tecken på DNA-nedbrytning (till exempel resultat för endast en av de två förväntade varianterna för en markör) och man valde därför att analysera varje ben ett flertal gånger. En del

prov var dessutom angripna av mögel vid ankomsten till Sverige enligt uppgift från Gunilla Holmlund vid RMV, vilket tyder på bristfällig förvaring. Totalt analyserades 467 PM-prov vid RMV och 90 % av dessa resulterade i DNA-profiler. RMV analyserade även 442 salivprov från släktingar och 124 PKU-prov som referensmaterial (Holmlund '05). Tom Parsons (Armed Forces DNA Identification Laboratory, USA) redovisar att ICMP fick fram DNA-profiler från 90 % av de prover de analyserat i slutet av augusti (Parsons '05).

Identifiering av saknade svenskar

Under vecka 43 var totalt 2 540 personer identifierade efter tsunamikatastrofen i Thailand, och av dessa var 523 svenskar. Kvar under Internationella ID-kommissionens ansvar fanns 1 210 oidentifierade offer. Figur 6 och tabell 1 visar en sammanfattning av antalet svenskar som identifierats med hjälp av olika metoder mellan vecka 22 och vecka 43. I slutet av augusti (vecka 35) hade 515 av de totalt 543 saknade svenskarna identifierats. Av dessa 515 individer var 46 identifierade med hjälp av DNA-analys. För närmare 70 % av de svenskar som då identifierats med DNA-analys var referensprov från PKU-biobanken till hjälp (Homlund '05).

Figur 6. Antalet svenskar som identifierats med hjälp av enbart tanddata, en kombination av tanddata, fingeravtryck och fysiska kännetecken, DNA i kombination med andra metoder enbart fingeravtryck. Informationen är hämtad från Sveriges

Generalkonsulat och gäller från vecka 22 till 43 (www.swedenabroad.com).

0 100 200 300 400 500 600

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Vecka

Id en ti fi er ad e pe rs one r ( ant al )

Tand Blandat DNA Fingeravtryck

Tabell 1 Antalet identifierade svenskar med olika metoder efter tsunamikatastrofen i Thailand från vecka 22 till och med vecka 43. Totalt antal saknade svenskar är 543 (Sveriges Generalkonsulat i Phuket, www.swedenabroad.com)

VECKA Tot. ID (varav barn)

Finger., fys., tand.

Finger. (enbart)

Tand. (enbart)

DNA (bl.a.) Övr.1 Återst. ID

(varav barn)

43 523 75 5 373 50 19 20 (13) 42 523 75 5 373 50 19 20 (13) 41 523 75 5 373 50 19 20 (13) 40 520 74 5 373 48 19 23 (15) 39 520 74 5 373 48 19 23 (15) 38 519 74 5 373 47 19 24 (15) 37 517 (106) 73 5 373 46 19 26 (16) 36 516 (105) 72 5 373 46 19 27 (17) 35 515 (105) 71 5 373 46 19 28 (17) 34 513 (103) 70 5 373 45 19 30 (19) 33 508 (100) 68 5 373 42 19 35 (22) 32 506 (98) 68 5 373 40 19 37 (24) 31 501 (95) 68 5 372 36 19 42 (27) 30 493 (87) 68 5 372 28 19 50 (35) 29 487 (81) 69 5 372 21 19 56 (41) 28 478 (73) 66 5 371 16 19 65 (49) 27 473 (69) 64 5 371 13 19 70 (53) 26 472 (68) 63 5 371 13 19 71 (54) 25 468 (65) 61 5 369 11 19 75 (58) 24 461 (60) 58 5 369 7 19 82 (62) 23 457 (58) 57 4 369 7 19 86 (64) 22 448 (54) 54 4 367 4 19 95 (68)

1 Huvudsakligen visuell identifiering omedelbart efter katastrofen

Matchningsarbetet i Phuket

Svenska RMV har deltagit direkt i matchningsarbetet genom att flera experter varit på plats i Thailand och arbetat i ID-kommissionens DNA-grupp (www.rmv.se). Vid ID-centret i Phuket sker den slutliga identifieringen genom att alla PM-data från ID-grupperna i Thailand, resultat av DNA-analyser samt AM-uppgifter från Sverige jämförs med varandra och matchas. AM-prov har analyserats i respektive hemland och information i form av DNA-profiler har skickats till ID-centret som XML-, Excelfiler eller pappersutskrifter, med eller utan rådata.

Själva arbetet med matchningarna fick under lång tid utföras manuellt, medan diskussioner pågick om vilken mjukvara som skulle användas. Sedan Interpol i början av maj tecknat ett avtal om fri tillgång till en mjukvara från Plass Data Software i Danmark, installerades denna vid ID-centret i Phuket. Plass Data© är baserat

på Interpol:s DVI-formulär och används för att registrera PM- och AM-data samt matcha tandkort och fysiska eller medicinska kännetecken. Matchningar av fingeravtryck eller DNA kan dock inte utföras med detta program. Bertil Lindblom vid RMV uppger att det fördes långdragna förhandlingar med företaget Gene Codes om deras mjukvara för DNA-matchningar, M-FISys (www.genecodesforensics.com/software/). I början av maj beslutade slutligen den thailändska regeringen att dataprogrammet framtaget av ICMP skulle användas för matchningarna. Detta program är jämförbart med de program som användes vid identifieringsarbetet efter World Trade Center-attacken. I början av juli var programmet slutligen installerat och kunde samköras med ICMP. Efter detta kunde identifieringsarbetet baserat på DNA-matchningar påskyndas (www.polisen.se samt Sveriges Generalkonsulat i Phuket, www.swedenabroad.com).

Alla DNA-profiler har kontrollerats i det laboratorium där de tagits fram, och sedan har de återigen kontrollerats vid ID-centret i Thailand. Vid en match mellan PM- och AM-data som leder till en slutlig identifiering av en svensk medborgare, har svenska generalkonsulatet meddelats, som därefter utfärdat en ansökan till den thailändska identifieringsmyndigheten. Denna myndighet sammanträdde en gång om dagen, och experter från flera länder har deltagit för att göra en bedömning av de identifieringsuppgifter som redovisas i ansökan. Thailändska regeringen har därefeter utfärdat en thailändsk dödsattest och gett ett tillstånd för generalkonsulatet att på de anhörigas vägnar ta emot den omkomne (www.polisen.se).

DNA-analys kontra andra metoder

Efter tsunamikatastrofen har identifiering med hjälp av tandstatus varit den dominerande metoden. I februari hade cirka 80 identifieringar gjorts med hjälp av tandstatus. I mitten av mars hade sedan ytterligare cirka 800 identifieringar gjorts, varav 90 % med hjälp av tandstatus (www.inet.co.th/tsunami/). Det visade sig således att tandundersökningar som visserligen var arbetsintensiva och tidskrävande var den metod som snabbast kunde ge identifiering av ett stort antal offer.

Under vecka 40 var totalt 2 403 personer identifierade efter tsunamikatastrofen, av vilka 270 var identifierade med hjälp av DNA-

analys (Tabell 2). De unika förutsättningar som råder vid en katastrof kommer i mycket hög grad att styra vilken identifieringsmetod som kommer att dominera och som snabbast leder till resultat. Detta blir mycket tydligt vid en jämförelse mellan tsunamikatastrofen, där cirka 10 % av offren identifierats med hjälp av DNA, och World Trade Center-attacken, där cirka 50 % av de identifierade, kunde identifieras endast med DNA och cirka 80 % med DNA i kombination med annan metod. Eftersom offrens kroppar var mycket svårt fragmenterade var DNA-analys i många fall den enda möjliga identifieringsmetoden. Tabell 3 visar antalet identifierade individer efter World Trade Center-attacken med hjälp av olika identifieringsmetoder, var för sig eller med en kombination av flera olika metoder (fingeravtryck, tandstatus, DNA och övriga).

Tabell 2 Totalt antal identifierade och oidentifierade personer rapporterades i

april uppgå till cirka 3 684, men har från vecka 22 rill 43 varierat mellan 3 650 och 3 808 personer (Department of Disaster Preventation and Mitigation, Ministry of Interior) (Sribanditmongkol '05). Sveriges Generalkonsulat har gett löpande information om identifieringsarbetet i Phuket (Sveriges Generalkonsulat i Phuket, www.swedenabroad.com)

VECKA Tot. ID Tot. DNA Tot. återst.

1

43 2 540

- 1 210

42 2 487

- 1 282

41 2 442

- 1 366

40 2 403 270 1 400 39 2 352 270 1 415 38 2 325 262 1 442 37 2 272 237 1 483 36 2 232 231 1 526 35 2 200 211 1 546 34 2 168 203 1 587 33 2 118 183 1 631 32 2 103 168 1 547 31 2 029 157 1 621 30 2 010 144 1 772 29 1 913 117 1 817 28 - 73 1 858 27 - 64 1 916 26 - 61 1 958 25 - 59 - 24 - 35 - 23 - 29 - 22 - 23 -

1

Fortfarande under ID-kommissionens ansvar

Tabell 3 Antal identifierade offer samt kvarlevor med olika metoder efter World

Trade Center-attacken i juni 2004 (Butler '05)

Antal identifierade offer Antal identifierade kvarlevor

En metod Kombination av metoder

Totalt En

metod

Kombination av metoder

Totalt

Fingeravtryck 53 215 268 56 240 296 Tandstatus 102 424 526 117 497 614 DNA 817 465 1 282 4 231 3 685 7 916 Övriga 46 118 164 48 188 236

6. Kompetens i Sverige

Vid en naturkatastrof, terroristattack eller en större olycka överstiger den stora provmängden många gånger den kapacitet som finns i de laboratorier som normalt utför DNA-baserad identifiering. Det kan därför vara aktuellt att uppdra åt flera laboratorier att bistå med analyser. Det är i sammanhanget av största vikt att laboratorierna som assisterar med DNA-analyser efter en katastrof har den kunskap, lång erfarenhet och den kapacitet som krävs för att kunna utföra analyserna. Analyser av denna typ av prover är ofta betydligt svårare att genomföra och utvärdera än vad DNA-analyser är generellt. Det finns flera laboratorier med kompetens inom området i Sverige. De laboratorier som nämns är de där det finns kunskap och erfarenhet inom området DNA-baserad individidentifiering, men de olika laboratoriernas kapacitet, instrumentuppsättning och infrastruktur varierar.

Rättsmedicinalverket

Rättsmedicinalverket (RMV) är en central förvaltningsmyndighet som bland annat bedriver utredningsverksamhet till hjälp för polis, åklagare och domstolar. Verksamheten bedrivs vid tio avdelningar runtom i landet. Den rättsgenetiska avdelningen i Linköping har omkring 25 anställda och utför DNA-baserade faderskapsundersökningar på uppdrag av socialnämnder eller enskilda personer (www.rmv.se).

Statens kriminaltekniska laboratorium

Statens kriminaltekniska laboratorium (SKL) tillhör polisväsendet men utgör en självständig myndighet som utför kriminaltekniska undersökningar åt polis, åklagare och domstolar. Verksamheten bedrivs i Linköping med drygt 200 anställda varav cirka 45 personer arbetar vid biologienheten som utför DNA-analyser (www.polisen.se).

Dynamic Code AB

Dynamic Code AB är ett genetikföretag, baserat i Linköping som erbjuder DNA-analyser för föräldraskapsbestämning, individanpassad medicinering, storskalig DNA-sekvensering, djuranalyser och brottsutredningar. Företaget är ett avknoppningsföretag från SKL och har erfarenhet av kriminalteknisk DNA-analys (www.dynamiccode.se). Katastrofkommissionen har kontaktats av Dynamic Code AB som uttryckt att företaget haft möjlighet och gärna hade medverkat i DNA-analyserna efter tsunamikatastrofen. I en intervju med Anne Kihlgren som är VD för Dynamic Code AB uppger hon att företaget kontaktade RMV och SKL i början av januari, och erbjöd sin kompetens, erfarenhet och resurser för att bistå med DNA-identifieringar. I mars fick Dynamic Code AB ett bidrag från VINNOVA (Verket för innovationssystem) för att anpassa verksamheten för analys av prover från tsunamikatastrofen (komplettering av instrument och ackreditering). Dynamic Code har analyserat en testserie prover från RMV och har därefter haft beredskap för ytterligare analyser. Man fick besked av RMV i juni att de inte behövde hjälp med analys av resterande prover.

Uppsala universitet

En forskargrupp vid institutionen för Genetik och patologi, Uppsala universitet, bistår vid behov SKL och polisväsendet med analys av mitokondrie-DNA i brottsutredningar. Forskningen som bedrivs inom området ligger i frontlinjen och målet är att förbättra DNA-analyser av biologiska spår som är nedbrutna eller som förekommer i liten mängd. Arbetet innefattar analyser av STR- och SNP-markörer, liksom mitokondrie-DNA. Nya tekniker som pyrosekvensering och DNA-chips används för att man ska kunna

analysera mindre mängder DNA och minska tidsåtgången för DNA-analyser. Som internationella samarbetspartner har gruppen bland annat FBI (Federal Bureau of Investigation) i USA. Vid institutionen finns även Uppsala Genome Center, en facilitet som utför storskalig DNA-analys (www.genomecenter.uu.se). Här finns kompetens och kapacitet för att utföra analys av 2 miljoner STR-markörer per år. Denna facilitet skulle kunna bistå med analyser vid en masskatastrof, om man som en del av en krisberedskapsplan anpassar verksamheten något för detta syfte.

7. Ny teknik

Utveckling av nya och känsligare metoder för DNA-analys sker idag i många forskningslaboratorier över hela världen. Utvecklingen går mycket snabbt och behovet av nya metoder är stort. Målet är bland annat att förutsättningslöst kunna analysera allt biologiskt material som återfinns efter en masskatastrof eller på en brottsplats. En relativt ny metod tillåter mätning av mängden DNA i prover och har stor användning inom detta område. Att börja analysen med att bestämma det exakta antalet DNA-kopior som finns i ett prov, ger en bra förutsättning för en lyckad analys. Valet av vilken analysmetod som ska användas kan sedan baseras på detta värde, för att erhålla ett så högt bevisvärde som möjligt, utifrån DNA-provets kvalitet (Andreasson '03, Andreasson '02b). Under lång tid var analys av små mängder och nedbrutet DNA begränsad till analys av mitokondrie-DNA (Allen '98). På senare år har dock även analys av kärn-DNA blivit möjlig genom intensiv forskning och utveckling på området. De nya DNA-analyserna för nedbrutna prov är baserade på antingen längdvariation (STR-markörer) eller enstaka basparsutbyten (SNP-markörer).

Vid STR-analys av riktigt små DNA-mängder (mindre än 15 celler) kallas analysen LCN (Low Copy Number). Analysen utförs med samma set av markörer som vid rutinanalys, men antalet temperaturcykler vid PCR-kopieringen ökas från 28 till 34. Vid dessa låga koncentrationer av DNA försvåras dock analyser av kärn-DNA, eftersom man av slump kan få resultat för endast en av de två varianterna som finns för en markör. Analyserna måste därför upprepas ett flertal gånger. Den efterföljande statistiska utvärderingen är kritisk och särskilt utformad för att ta hänsyn till de spe-

ciella omständigheter som råder vid denna typ av analys (Findlay '97, Gill '01, Gill '00, Whitaker '01).

När man analyserar nedbrutna DNA-prov, är den längd de PCRkopierade områdena har av avgörande betydelse för om analysen ska lyckas. Ibland har DNA-molekylerna brutits ned till så korta fragment att inget material går att kopiera i en rutinanalys (Wiegand '01). För att ändå kunna analysera STR-markörer från nedbrutet material har alternativ som innebär PCR-kopiering av kortare områden utvecklats, så kallade miniSTR-markörer. DNAstartbitarna har placerats närmare själva längdvariationen, vilket gör att det totala området som kopieras blir kortare. Genom denna strategi behöver de DNA-molekyler som finns bevarade i provet inte vara fullt så långa för att analysen ska fungera (Figur 7). I så stor utsträckning som möjligt används samma standardset av markörer som vid rutinanalys. Eftersom detta inte alltid är möjligt, har även studier av nya markörer initierats. MiniSTR-markörer användes för första gången på ett större antal prover vid identifieringsarbetet efter World Trade Center-attacken (Butler '03, Coble '05, Holland '03, Nilsson '05, Styrman '05).

För svårt nedbrutna prover kan en analys vara begränsad till SNP-markörer i kärn-DNA (Figur 7). Analys av SNP-markörer kräver endast kopiering av 50–60 baspar i stället för de upp till 300– 400 baspar som krävs för en rutinanalys av STR-markörer. För att erhålla samma bevisvärde som vid rutinanalys av 10–15 STR-markörer krävs dock analys av ett 50-tal SNP-markörer. Sökning efter lämpliga kandidatmarkörer görs i de publika databaser som finns tillgängliga med information om genetisk variation. Flera nya analysmetoder för att urskilja SNP-variation är under utveckling. Ett exempel på en metod som är väl anpassad till det relativt stora antalet enskilda markörer som måste analyseras är så kallade DNAchip. Dessa chip kommer att kunna hantera analys av många markörer i många prover samtidigt och mycket snabbt (Divne '05).

Då prover har kraftigt nedbrutet DNA, kan ibland endast analys av mitokondrie-DNA utföras (Figur 7). Bevisvärdet för en analys av mitokondrie-DNA är dock betydligt lägre, än för ett flertal markörer i cellkärnan, och används därför bara som komplement till annan bevisföring. Forskning har dock på senare år kunna bidra med ett något högre bevisvärde för analysen, genom att utöka de regioner som analyseras, så att fler variationer kan undersökas (Allen '04a, Andreasson '02a, Coble '04, Nilsson '05). Analys av mitokondrie-DNA kan även vara värefull vid individidentifieringar.

Dels i de fall då man inte kan utföra en analys av kärn-DNA, men även då det är svårt att hitta referensmaterial. I fall då man inte kan hitta nära släktingar kan man analysera mitokondrie-DNA hos en mer avlägsen släkting på mödernet. På samma sätt kan man analysera markörer på Y-kromosomen från mer avlägsna släktingar på fädernet (Nilsson '05, Styrman '05, Vallone '04).

Figur 7. Schematisk illustration av prover med olika grad av nedbrutet DNA. (A)

De olika nedbrytningsgraderna resulterar i fragment av olika längder. DNA-fragmentens längd avgör vilka markörer (STR-markörer, miniSTR-markörer, SNPmarkörer eller mitokondrie-DNA) som kommer att kunna användas för analys av ett prov. (B) Vid PCR-kopiering av DNA tillsätts små DNA-startbitar för den typ av markörer som passar i längd för provets nedbryningsgrad. Dessa DNAstartbitar finner rätt plats i arvsmassan och därefter startar kopieringen.

8. Slutsatser och förslag

Det är något förvånande att det tog så lång tid innan DNA-identifieringar kunde inledas efter tsunamikatastrofen. Detta har medfört att endast en liten del (cirka 10 %) av identifieringarna har baserats på DNA-analyser. Det finns många orsaker till detta, som att miljön i katastrofområdet bidrog till kraftig nedbrytning av DNA, vilket försvårade DNA-analyserna. I stället för att, som man först

beslutat, analysera alla prover i Kina, fick man även ta hjälp av ett flertal andra laboratorier. Det saknades utförliga rutiner kring insamling och förvaring av DNA-prover, och det visade sig svårt att snabbt ordna kyl- eller frysförvaring. En annan orsak var att det dröjde innan beslut togs om vilken mjukvara som skulle användas, och att en förhandling om en matchningsmjukvara blev utdragen. Allt detta bidrog till att det tog lång tid innan DNA-analyserna inleddes och matchningar kunde utföras. Resultatet blev att det i april endast var sex, och i juni 23 identifieringar som var baserade på DNA-analys. Detta visar tydligt att det behövs en bättre krisberedskap vad gäller DNA-identifieringar.

I stället för DNA-analys kom tandidentifiering att utgöra den dominerande metoden, och cirka 70 % av de saknade svenskarna har identifierats med hjälp av tandstatus. Då det i Sverige finns utbredd tillgång till tandkort, blev DNA-analyser i stället av stort värde i de fall där tandkort saknades, vilket framför allt gäller små barn. Många länder saknar dessvärre organiserad tandvård med tillgång till tandkort och röntgenbilder. Oavsett tillgång till tandkort är det viktigt att man strävar efter att använda alla de metoder som finns för individidentifiering, för att erhålla en så snabb och säker identifiering som möjligt. All information som stödjer en identifiering är värdefull och bör användas. En del av offren (cirka 10 %) identifierades direkt på katastrofplatsen av anhöriga. Denna metod för identifiering utförs under stor psykologisk press, och bör därför kompletteras med andra metoder för att undvika misstag.

Det bör noteras att identifieringsarbetet i Thailand har bedrivits som ett internationellt samarbete med aktörer från många länder, och många beslut har tagits i samråd med den Internationella IDkommissionen. Huvudansvaret för identifieringen av de utländska medborgare som befann sig i området har dock legat hos thailändska myndigheter, vilket den Internationella ID-kommissionen och svenska myndigheter måste respektera. Trots att ansvaret för svenskar som vistas utomlands ligger hos utländska myndigheter, är det viktigt med en framåtblickande nationell krisberedskap för en effektiviserad individidentifieringsprocess. En nationell krisberedskap när det gäller DNA-analyser bör omfatta både katastrofer som inträffar i Sverige och sådana som inträffar utomlands men berör många svenskar. Man bör vid en eventuell katastrof kunna bistå andra länder med vägledning och kunskap för att underlätta de beslut som måste tas angående DNA-identifiering. Genomarbetade internationella DVI-rutiner kommer dessutom att medföra

att färre viktiga beslut måste tas efter att en katastrof inträffat. I den händelse en katastrof sker i Sverige kan en krisberedskap vad gäller DNA-analyser bidra till att den kompetens och de laboratorieresurser som finns nationellt kan utnyttjas effektivt.

Internationella DVI-rutiner

Det är i förlängningen mycket viktigt att etablera globala rutiner för internationellt DNA-baserat identifieringsarbete. En global beredskap måste hela tiden finnas för att lämplig expertis ska vara tillgänglig direkt efter en masskatastrof, och för att värdefull tid och möjligheter inte ska förloras. Vid ISFGs (International Society for Forensic Genetics) 21:a internationella konferens i Portugal den 13 till 17 september 2005, presenterades och diskuterades det DNAbaserade identifieringsarbetet efter tsunamikatastrofen. Flera experter var överens om att många förbättringar kan och bör göras, för att ha en bättre beredskap inför liknande situationer i framtiden. Det behövs i större utsträckning standardisering av olika områden avseende DNA-identifieringar. Antti Sajantila från Finland föreslog att en DVI-kommission eller arbetsgrupp skulle sättas samman genom ISFG med fokus på DNA-identifiering. En önskan var att denna grupp skulle samarbeta med Interpol och experter från andra områden som rättsläkare, rättstandläkare och kriminaltekniker (Sajantila '05).

Vid ISFG-mötet påpekade Hermann Schmitter från Tyskland behovet av utförliga internationella riktlinjer för DNA-identifiering. Dessa riktlinjer bör innefatta, val av material, insamling av AM- och PM-prover, analytiska standards och matchningskriterier. Schmitter poängterade även vikten av att DNA-experter, som är insatta i den analytiska processen och dess begränsningar, måste involveras i ett tidigt skede och snabbt kunna finnas på plats vid en katastrof (Schmitter '05). Att ha DNA-experter på katastrofplatsen är av största vikt för att kunna ta välgrundade beslut om när, hur och vilken typ av prover som ska tas för DNA-analys, i förhållande till rådande omständigheter och förvaringsmöjligheter. Också Sonny Björk, ledare av den svenska ID-gruppens arbete vid område 1A och 1B under januari, har lämnat flera synpunkter på hur identifieringsarbetet kan förbättras. Han efterfrågar fasta DNA-rutiner med avseende på vilka prov som ska tas, hur de ska tas samt hur de ska förvaras och transporteras. Trots att man lade stor vikt och

mycket tid på att diskutera rutiner kring provtagning för DNAanalys, kändes insamlingen enligt Björk oorganiserad. Björk påpekar även att man snabbt måste kunna ha ett dataprogram för insamling av PM-uppgifter tillgängligt vid katastrofområdet. Även Björk betonar att det bör finnas en DNA-expert på plats i ett tidigt stadium. Eftersom DNA-analyser erbjuder en snabb och säker metod för identifiering, borde man fått en betydligt större användning av DNA än vad man fick i tsunamikatastofen.

Ur ett nationellt perspektiv kan man arbeta för utförliga DVIrutiner, vid olika tänkbara katastrof scenarier, genom en kontinuerligt arbetande expertgrupp. Denna expertgrupp bör även träffas så snart som möjligt då en katastrof inträffat och diskutera de unika omständigheter som råder, och hur dessa kan påverka det följande DNA-identifieringsarbetet. Man kan tillhandahålla en expert som snabbt kan vara på katastrofplatsen, och expertgruppen bör följa identifieringsarbetet under hela den tid det pågår. DNAanalyser i rutinverksamhet är robusta, utförligt utvärderade och standardiserade metoder, men DNA-prover som utsatts för extrema miljöer kommer att ställa andra krav på metoderna. Därför behövs alternativa rutiner för katastrofer där proverna måste analyseras under andra förutsättningar. En krisberedskap där en expertgrupp utarbetat lämpliga rutiner för provtagning, förvaring, extraktion av DNA, alternativa metoder för nedbrutna prover, utvärdering av resultat och datahantering kommer att underlätta ett framtida identifieringsarbete (Budowle '05).

I vårt uppdrag har ingått att identifiera lämpliga rutiner för provtagning och förvaring av prover som minimerar nedbrytningen av DNA under ogynnsamma förhållanden. Provtagning och förvaring kan ha avgörande betydelse för resultatet i den efterföljande analysen. Ett flertal alternativ till kylförvaring som torkning av prover, fixering i etanol, natriumhydroxid eller på FTA®-kort har nämnts. Ett intressant alternativ för provtagning är TypiFixTMsystemet, som möjliggör förvaring av vävnader utan kylmöjligheter. Systemet ombesörjer även provtagning av vävnad samt märkning av prov och offer med en streckkod.

Under matchningsarbetet har Bertil Lindblom från RMV varit engagerad vid ID-centret i Phuket. Där försenades identifieringsarbetet kraftigt på grund av oklarheter om vilken matchningsmjukvara som skulle användas och utdragna förhandlingar med en kommersiell part. För att undvika att en liknande situation uppstår efter framtida katastrofer menar Lindblom att det vore ett stort

värde i att ha en fritt tillgänglig mjukvara utvecklad för att undvika intressekonflikter med kommersiella aktörer. Om fri mjukvara inte finns att tillgå, anser expertgruppen att det är nödvändigt med en internationellt samordnad upphandling och en färdig finansieringsplan av kommersiell mjukvara för DNA-matchningar i syfte att säkerställa snabb tillgång.

Referensprover från biobanker

Det finns mycket stora vinster i att ha tillgänglighet till biologiska material i speciella situationer. Ett exempel är tsunamikatastrofen, där PKU-prover var av stort värde för att kunna identifiera ett flertal av offren. I detta fall belystes nyttan av den icke-medicinska användningen av biobanken för allmänheten, vilket kan vara av vikt för den fortsatta debatten. Det är dock angeläget att reglerna för den svenska PKU-biobanken och andra biobanker (prover som tas för medicinska ändamål) klargörs. Snabba beslut om tillfällig ändring av lagen kan lätt bli oöverlagda beslut, vilket kan påverka allmänhetens förtroende både för denna forskningsresurs i sig och för användningen av biobanker för individidentifiering. Ur ett demokratiskt perspektiv bör därför en permanent lag övervägas. I en sådan lag bör de villkor som ska gälla för användandet av biobankerna som resurs vid en katastrof och eventuella begränsningar klargöras, så att en långsiktig sekretess och den personliga integriteten säkras. Ett alternativ eller ett komplement till en lagändring är att etablera en biobank för identifiering efter katastrofer som baseras på informerat samtycke. En sådan biobank skulle kunna baseras på PKU-biobanken genom att föräldrar vid lämnandet av PKU-provet medger denna tillämpning, förutom den forskningsanvändning som sker i dag. När barnet blir myndigt, kan det självt ta ställning till användning av PKU-provet i identifieringssyfte. Genom en sådan strategi skulle man med tiden få en populationstäckande källa för referensmaterial, där proven får användas enligt informerat samtycke från provlämnaren eller anhörig för individidentifieringar.

Det är i sammanhanget viktigt att poängtera att oavsett om en lagändring genomförs, eller en biobank för identifiering etableras, bör man begränsa användning till att underlätta identifieringar efter en katastrof. Dessa förändringar har ett helt annat syfte och användningsområde än det datoriserade DNA-register som i Sve-

rige använts sedan 1999 i brottsutredningar. Med hjälp av detta register vid SKL kan analysresultatet, från ett bevismaterial, jämföras med samtliga DNA-profiler i registret. DNA-registret består i dag av profiler från personer som döms till fängelse i mer än 2 år, men en proposition om utvidgad användning av DNA-registret föreligger (Prop. 2005/06:29, www.regeringen.se). Ytterligare en faktor att ta hänsyn till när det gäller den personliga integriteten är att proven i PKU-biobanken består av blodprover, och innehåller således individens hela arvsmassa, med all dess information. De DNA-profiler som sparas i SKL:s DNA-register består däremot av genetisk information från en mycket liten del av arvsmassan. Denna information ger, vad man vet i dag, ingen information om sjukdomar eller karaktärsdrag. Ulrika von Döbeln vid Huddinge sjukhus PKU-laboratorium uttrycker att det ur forskningssynvinkel är viktigt att biobanken är heltäckande och att det är mycket angeläget att användning av proverna i brottsutredningar inte tillåts. Användandet för identifiering efter masskatastrofer tror hon däremot inte påverkar biobankens bevarande i samma utsträckning, eftersom syftet knappast kan kännas hotfullt för allmänheten.

Nationell kompetens och forskning

Antalet prover som kan bli aktuellt att analysera i händelse av en katastrof kan snabbt bli övermäktigt och långt överstiga den kapacitet de flesta laboratorier har för sin rutinverksamhet. Det kan därför vara av värde om flera laboratorier kan bistå med analyser. RMV uppskattar arbetsbelastningen med analyserna från tsunamikatastrofen till cirka 25 % av den årliga produktionen. Detta inkluderar dock inte framtagningen av DNA från benproven, vilket är mycket tidskrävande (Holmlund '05). Att flera laboratorier och flera experter är tillgängliga i en krissituation ökar förutsättningarna att hantera den stora belastning en katastrof medför. Det finns resurser och kompetens vid offentliga, privata och universitetsanknutna laboratorier i Sverige som kan och bör tas till vara vid behov. För att kunna ha denna krisberedskap krävs en organisation och samordning, så att de olika laboratorierna arbetar enligt samma rutiner (spårbarhet av prover, markörset, riktlinjer för utvärdering av resultat och mjukvara), för att man på ett effektivt sätt ska kunna jämföra resultat av en analys. I händelse av en katastrof kan de laboratorier där DNA-analyserna utförs behöva externt stöd.

Detta kan uppnås genom att man tillsätter en extern kommitté bestående av erkända experter inom området för bistå med råd och vägledning i frågor rörande identifieringsarbetet (Budowle '05). Som ett exempel organiserades efter World Trade Center-attacken en expertgrupp (Kinship and data analysis panel, KADAP) av National Institute of Justice (NIJ). Gruppen träffades en gång i månaden för att hjälpa till med att granska data samt bidra med vägledning och rekommendationer angående statistiska tröskelvärden och släktskapsanalyser (Butler '05).

Det finns goda förutsättningar för att vidare forskning kommer att förbättra möjligheterna att analysera prover med nedbrutet DNA. Det är därför viktigt att stimulera till och stödja forskning inom detta område. En lärdom efter tsunamikatastrofen är att kunskap om provhantering och hur kvaliteten av DNA kan komma att påverkas i olika miljöer är väldigt viktig. Denna kunskap byggs upp i snabb takt, men mycket forskningsarbete inom området återstår. Det är helt klart att denna forskning kommer att vara betydelsefull för de allt svårare uppdrag världens DVI-grupper ställs inför. DNA-analyserna baserade på nya markörer (kortare STR-fragment och SNP-markörer) kommer att tillåta analys av degraderat material i större utsträckning än rutinanalysen, och med ett högre bevisvärde än en analys av mitokondrie-DNA. Identifieringsprocessen kommer även att kunna utföras fortare med hjälp av de nya tekniker som utvecklas för DNA-analys i snabb takt. Många områden inom den genetiska forskningen i Sverige är framstående internationellt, och det har utvecklats ett flertal nya metoder för DNAanalys med generell användning. Som drivkraft för vidare utveckling och spetsforskning inom området DNA-identifiering i Sverige bör forskningen konkurrensutsättas. Detta bör ske genom att det avsätts mer resurser som kan sökas i fri konkurrens, för forskning vid såväl universitet som vid statliga myndigheter. Ett motsvarande förfarande tillämpas i USA, där NIJ (National Institute of Justice, under U.S. Department of Justice) årligen utlyser medel för justitierelaterad forskning och utveckling (www.ojp.usdoj.gov/nij/).

Förslag

Expertgruppen har följande förslag:

1. Expertgrupp för DNA-identifiering

En kontinuerligt arbetande nationell expertgrupp bör skapas med syfte att förbättra rutinerna för DNA-identifieringar. Några av de mest angelägna arbetsuppgifterna för en sådan expertgrupp är:

  • att verka för etablering av utförliga rutiner och rekommendationer vad gäller provtagning, typ av material och förvaring av prover för DNA-analys under olika förutsättningar.
  • att man ser över de alternativa förvaringsmöjligheter som finns utvecklade för situationer då kylförvaring inte går att ordna.

2. Utvecklad lagstiftning

Lagstiftningen kring biobankerna bör ändras permanent, samtidigt som man säkrar en långsiktig sekretess och skyddar den personliga integriteten. Som ett alternativ eller komplement kan man se över möjligheten att etablera en biobank för individidentifiering vid katastrofer, där användning baseras på informerat samtycke.

3. Beredskap

Den nationella expertgruppen bör ha beredskap att direkt efter en katastrof kartlägga de unika omständigheter som råder och att erbjuda DNA-experter direkt till katastrofplatsen för att optimera förutsättningarna för DNA-analys. Det bör därutöver finnas en beredskapsplanering som bygger på ett flertal laboratorier med DNA-experter tillgängliga för analys i masskadesituationer.

4. Långsiktig kunskapsuppbyggnad

Sverige har i dag en internationell position inom den genetiska forskningen, och speciellt när det gäller utveckling av nya metoder för DNA-analys med generell användning inom många områden. För att stimulera till ledande forskning inom området DNA-identifiering bör man se över möjligheten till ett förfarande där resurser avsätts för forskning som fördelas i fri konkurrens.

5. Internationellt samarbete

Sverige bör verka för att etablera globala rutiner för internationellt DNA-identifieringsarbete. Man bör i det sammanhanget inför framtida katastrofer se till att den viktiga mjukvaran för DNAmatchningar är fritt tillgänglig. Alternativt bör man verka för en samordnad internationell upphandling och finansieringsplan för mjukvara.

Referenser

(Interpol) International Criminal Police Organization. Disaster

victim identification guide,

1997; tillgänglig online:

http://www.interpol.int/Public/DisasterVictim/ guide/guide.pdf.

(PAHO) Regional Office for the Americas of the World Health

Organization. Management of dead bodies in disaster situations,

Disaster manuals and guidelines Series, Nº 5, 2004; tillgänglig online: http://www.paho.org/English/

DD/PED/DeadBodiesBook.pdf.

Allen, M. och Andreasson, H. Mitochondrial d-loop and coding

sequence analysis using pyrosequencing. Methods Mol Biol,

2004a; 297:179-96.

Allen, M., Engstrom, A. S., Meyers, S., Handt, O., Saldeen, T., von

Haeseler, A., Paabo, S. och Gyllensten, U. Mitochondrial DNA sequencing of shed hairs and saliva on robbery caps: sensitivity and matching probabilities. J Forensic Sci, 1998; 43(3):453-64.

Allen, M. och Pettersson, U. DNA skriver historia, DNA-analyser

kan hjälpa arkeologer och historiker att komma närmare sanningen. Forskning & Framsteg, 2004b; 2:36–41.

Andreasson, H. och Allen, M. Rapid quantification and sex deter-

mination of forensic evidence materials. J Forensic Sci, 2003; 48(6):1280-7.

Andreasson, H., Asp, A., Alderborn, A., Gyllensten, U. och Allen,

M. Mitochondrial sequence analysis for forensic identification using pyrosequencing technology. Biotechniques, 2002a; 32(1):124-6, 128, 130-3.

Andreasson, H., Gyllensten, U. och Allen, M. Real-time DNA

quantification of nuclear and mitochondrial DNA in forensic analysis. Biotechniques, 2002b; 33(2):402-4, 407-11.

Bar, W., Kratzer, A., Machler, M. och Schmid, W. Postmortem sta-

bility of DNA. Forensic Sci Int, 1988; 39(1):59-70.

Ben-Ezra, J., Johnson, D. A., Rossi, J., Cook, N. och Wu, A. Effect

of fixation on the amplification of nucleic acids from paraffinembedded material by the polymerase chain reaction. J

Histochem Cytochem, 1991; 39(3):351-4.

Benchekroun, M., DeGraw, J., Gao, J., Sun, L., von Boguslawsky,

K., Leminen, A., Andersson, L. C. och Heiskala, M. Impact of fixative on recovery of mRNA from paraffin-embedded tissue. Diagn Mol Pathol, 2004; 13(2):116-25.

Bramwell, N. H. och Burns, B. F. The effects of fixative type and fix-

ation time on the quantity and quality of extractable DNA for hybridization studies on lymphoid tissue. Exp Hematol, 1988; 16(8):730-2.

Brenner, C. H. och Weir, B. S. Issues and strategies in the DNA

identification of World Trade Center victims. Theor Popul Biol,

2003; 63(3):173-8.

Budimlija, Z. M., Prinz, M. K., Zelson-Mundorff, A., Wiersema, J.,

Bartelink, E., MacKinnon, G., Nazzaruolo, B. L., Estacio, S. M., Hennessey, M. J. och Shaler, R. C. World Trade Center human identification project: experiences with individual body identification cases. Croat Med J, 2003; 44(3):259-63.

Budowle, B., Bieber, F. R. och Eisenberg, A. J. Forensic aspects of

mass disasters: strategic considerations for DNA-based human identification. Leg Med (Tokyo), 2005; 7(4):230-43.

Butler, J. M. Forensic DNA typing, Second edition, 2005; Elsevier. Butler, J. M., Shen, Y. och McCord, B. R. The development of redu-

ced size STR amplicons as tools for analysis of degraded DNA. J

Forensic Sci, 2003; 48(5):1054-64.

Coble, M. D. och Butler, J. M. Characterization of new miniSTR

loci to aid analysis of degraded DNA. J Forensic Sci, 2005; 50(1):43-53.

Coble, M. D., Just, R. S., O'Callaghan, J. E., Letmanyi, I. H.,

Peterson, C. T., Irwin, J. A. och Parsons, T. J. Single nucleotide polymorphisms over the entire mtDNA genome that increase the power of forensic testing in Caucasians. Int J Legal Med, 2004.

Divne, A. M. och Allen, M. A DNA microarray system for forensic

SNP analysis. Forensic Sci Int, 2005; 154(2-3):111-21.

Findlay, I., Taylor, A., Quirke, P., Frazier, R. och Urquhart, A.

DNA fingerprinting from single cells. Nature, 1997; 389(6651):555-6.

Frank, W. E. och Llewellyn, B. E. A time course study on STR pro-

files derived from human bone, muscle, and bone marrow. J

Forensic Sci, 1999; 44(4):778-82.

Fregeau, C. J., Vanstone, H., Borys, S., McLean, D., Maroun, J. A.,

Birnboin, H. C. och Fourney, R. M. AmpFlSTR Profiler Plus and AmpFlSTR COfiler analysis of tissues stored in GenoFix, a new tissue preservation solution for mass disaster DNA identification. J Forensic Sci, 2001; 46(5):1180-90.

Gill, P. Application of low copy number DNA profiling. Croat Med

J, 2001; 42(3):229-32.

Gill, P., Ivanov, P. L., Kimpton, C., Piercy, R., Benson, N., Tully,

G., Evett, I., Hagelberg, E. och Sullivan, K. Identification of the remains of the Romanov family by DNA analysis. Nat Genet,

1994; 6(2):130-5.

Gill, P., Whitaker, J., Flaxman, C., Brown, N. och Buckleton, J. An

investigation of the rigor of interpretation rules for STRs derived from less than 100 pg of DNA. Forensic Sci Int, 2000; 112(1):17-40.

Gillespie, J. W., Best, C. J., Bichsel, V. E., Cole, K. A., Greenhut, S.

F., Hewitt, S. M., Ahram, M., Gathright, Y. B., Merino, M. J., Strausberg, R. L., Epstein, J. I., Hamilton, S. R., Gannot, G., Baibakova, G. V., Calvert, V. S., Flaig, M. J., Chuaqui, R. F., Herring, J. C., Pfeifer, J., Petricoin, E. F., Linehan, W. M., Duray, P. H., Bova, G. S. och Emmert-Buck, M. R. Evaluation of non-formalin tissue fixation for molecular profiling studies. Am J Pathol, 2002; 160(2):449-57.

Grassberger, M., Stein, C., Hanslik, S. och Hochmeister, M. Eva-

luation of a novel tagging and tissue preservation system for potential use in forensic sample collection. Forensic Sci Int, 2005; 151(2-3):233-7.

Hall, A. och Ballantyne, J. Characterization of UVC-induced DNA

damage in bloodstains: forensic implications. Anal Bioanal

Chem, 2004; 380(1):72-83.

Handt, O., Richards, M., Trommsdorff, M., Kilger, C., Simanainen, J.,

Georgiev, O., Bauer, K., Stone, A., Hedges, R., Schaffner, W. och et al. Molecular genetic analyses of the Tyrolean Ice Man. Science,

1994; 264(5166):1775-8.

Harbison, S. A. Lessons from the Tsunami experience – New Zea-

lands role, vid 21st Congress of the International Society for

Forensic Genetics, 2005.

Hennessey, M. World trade center DNA identifications: the admi-

nistrative review process, vid Thirteenth International Symposium on Human Identification, 2002; tillgänglig online: http://www.promega.com/geneticidproc/ussymp13proc/ contents/hennesseyrev1.pdf.

Hofreiter, M., Serre, D., Poinar, H. N., Kuch, M. och Paabo, S.

Ancient DNA. Nat Rev Genet, 2001; 2(5):353-9.

Holland, M. M., Cave, C. A., Holland, C. A. och Bille, T. W.

Development of a quality, high throughput DNA analysis procedure for skeletal samples to assist with the identification of victims from the World Trade Center attacks. Croat Med J, 2003; 44(3):264-72.

Holmlund, G. Experiences from the ante mortem and post mortem

DNA-analysis in Sweden for the identification of tsunami victims, vid 21st Congress of the International Society for Forensic Genetics, 2005.

Homlund, G. Lessons from the Tsunami experience - Where can we

find reference DNA when several generations of families are missing? vid 21st Congress of the International Society for Forensic Genetics, 2005.

Huffine, E., Crews, J., Kennedy, B., Bomberger, K. och Zinbo, A.

Mass identification of persons missing from the break-up of the former Yugoslavia: structure, function, and role of the International Commission on Missing Persons. Croat Med J, 2001; 42(3):271-5.

Ivert, T. och Due, J. [Air crash on Svalbard. An effective disaster

planning at a Norwegian hospital]. Lakartidningen, 1997; 94(7):508-9.

Johnson, L. A. och Ferris, J. A. Analysis of postmortem DNA degra-

dation by single-cell gel electrophoresis. Forensic Sci Int, 2002; 126(1):43-7.

Kalmar, T., Bachrati, C. Z., Marcsik, A. och Rasko, I. A simple and

efficient method for PCR amplifiable DNA extraction from ancient bones. Nucleic Acids Res, 2000; 28(12):E67.

Lau, G., Tan, W. F. och Tan, P. H. After the Indian Ocean tsunami:

Singapore's contribution to the international disaster victim identification effort in Thailand. Ann Acad Med Singapore, 2005; 34(5):341-51.

Leclair, B., Fregeau, C. J., Bowen, K. L. och Fourney, R. M. Enhan-

ced kinship analysis and STR-based DNA typing for human

identification in mass fatality incidents: the Swissair flight 111 disaster. J Forensic Sci, 2004; 49(5):939-53.

Leclair, B., Niezgoda, S., Carmody, G. R. och Shaler, R. C. Kinship

analysis and human identification in mass disasters: the use of MDKAP for the World Trade Center tragedy, vid Thirteenth

International Symposium on Human Identification, 2002; tillgänglig online: http://www.promega.com/geneticidproc/ussymp13proc/ contents/leclair.pdf.

Lindblom, B. Lessons from the Tsunami experience – Data manage-

ment and profile matching at the IMC in Phuket, vid 21st Congress of the International Society for Forensic Genetics, 2005.

Ludes, B., Pfitzinger, H. och Mangin, P. DNA fingerprinting from

tissues after variable postmortem periods. J Forensic Sci, 1993; 38(3):686-90.

McEwen, J. E. Forensic DNA data banking by state crime laborato-

ries. Am J Hum Genet, 1995; 56(6):1487-92.

Meyer, E., Wiese, M., Bruchhaus, H., Claussen, M. och Klein, A.

Extraction and amplification of authentic DNA from ancient human remains. Forensic Sci Int, 2000; 113(1-3):87-90.

Meyer, H. J. The Kaprun cable car fire disaster--aspects of forensic

organisation following a mass fatality with 155 victims. Forensic

Sci Int, 2003; 138(1-3):1-7.

Nilsson, M., Styrman, H., Andreasson, H., Divne, A. M. och Allen,

M. Sensitive forensic DNA analysis using the Pyrosequencing technology, i Progress in Forensic Genetics, International Congress Series, 2005.

O'Leary, J. J., Browne, G., Landers, R. J., Crowley, M., Healy, I. B.,

Street, J. T., Pollock, A. M., Murphy, J., Johnson, M. I., Lewis, F. A. och et al. The importance of fixation procedures on DNA template and its suitability for solution-phase polymerase chain reaction and PCR in situ hybridization. Histochem J, 1994; 26(4):337-46.

Ogata, M., Mattern, R., Schneider, P. M., Schacker, U., Kaufmann,

T. och Rittner, C. Quantitative and qualitative analysis of DNA extracted from postmortem muscle tissues. Z Rechtsmed, 1990; 103(6):397-406.

Olaisen, B., Stenersen, M. och Mevag, B. Identification by DNA

analysis of the victims of the August 1996 Spitsbergen civil aircraft disaster. Nat Genet, 1997; 15(4):402-5.

Parsons, T. J. Lessons from the Tsunami experience - International

Commission on Missing Persons (ICMP), vid 21st Congress of the International Society for Forensic Genetics, 2005.

Perry, W. L., 3rd, Bass, W. M., Riggsby, W. S. och Sirotkin, K. The

autodegradation of deoxyribonucleic acid (DNA) in human rib bone and its relationship to the time interval since death. J Forensic Sci, 1988; 33(1):144-53.

Robb, N. 229 people, 15,000 body parts: pathologists help solve Swiss-

air 111's grisly puzzles. Cmaj, 1999; 160(2):241-3.

Sajantila, A. Lessons from the Tsunami experience – The Finnish

contribution and issues regarding non DNA identification methods for children, vid 21st Congress of the International

Society for Forensic Genetics, 2005.

Schmerer, W. M., Hummel, S. och Herrmann, B. Optimized DNA

extraction to improve reproducibility of short tandem repeat genotyping with highly degraded DNA as target. Electrophoresis,

1999; 20(8):1712-6.

Schmitter, H. Lessons from the Tsunami experience - The need for

international DVI standards, vid 21st Congress of the International Society for Forensic Genetics, 2005.

Schwartz, T. R., Schwartz, E. A., Mieszerski, L., McNally, L. och

Kobilinsky, L. Characterization of deoxyribonucleic acid (DNA) obtained from teeth subjected to various environmental conditions. J Forensic Sci, 1991; 36(4):979-90.

Sivagami, A. V., Rao, A. R. och Varshney, U. A simple and cost-

effective method for preparing DNA from the hard tooth tissue, and its use in polymerase chain reaction amplification of amelogenin gene segment for sex determination in an Indian population. Forensic Sci Int, 2000; 110(2):107-15.

Sivolap, Y., Krivda, G., Kozhuhova, N., Chebotar, S. och Benecke,

M. A homicide in the Ukraine: DNA-based identification of a boiled, skeletonized, and varnished human skull, and of bone fragments found in a fireplace. Am J Forensic Med Pathol, 2001; 22(4):412-4.

Soukup, J., Krskova, L., Hilska, I. och Kodet, R. Ethanol fixation of

lymphoma samples as an alternative approach for preservation of the nucleic acids. Neoplasma, 2003; 50(4):300-4.

Sribanditmongkol, P., Pongpanitanont, P., Porntrakulseree, N.,

Petju, M., Kunaratanapruk, S., Kitkailass, P., Ganjanarintr, P. och Somboonsub, N. Tsunami Victim Identification in Thai-

land, vid WHO Conference on the Health Aspects of the

Tsunami Disaster in Asia, 2005.

Styrman, H., Divne, A. M. och Allen, M. STR sequence variants

revealed by Pyrosequencing technology, i Progress in Forensic

Genetics, International Congress Series, 2005.

Vallone, P. M. och Butler, J. M. Y-SNP typing of U.S. African

American and Caucasian samples using allele-specific hybridization and primer extension. J Forensic Sci, 2004; 49(4):723-32.

Vastag, B. Out of tragedy, identification innovation. Jama, 2002;

288(10):1221-3.

Whitaker, J. P., Cotton, E. A. och Gill, P. A comparison of the cha-

racteristics of profiles produced with the AMPFlSTR SGM Plus multiplex system for both standard and low copy number (LCN) STR DNA analysis. Forensic Sci Int, 2001; 123(2-3):215-23.

Wiegand, P. och Kleiber, M. Less is more--length reduction of STR

amplicons using redesigned primers. Int J Legal Med, 2001; 114(4-5):285-7.

Vincek, V., Nassiri, M., Nadji, M. och Morales, A. R. A tissue fixa-

tive that protects macromolecules (DNA, RNA, and protein) and histomorphology in clinical samples. Lab Invest, 2003; 83(10):1427-35.

Yang, D. Y., Eng, B., Waye, J. S., Dudar, J. C. och Saunders, S. R.

Technical note: improved DNA extraction from ancient bones using silica-based spin columns. Am J Phys Anthropol, 1998; 105(4):539-43.

Ye, J., Ji, A., Parra, E. J., Zheng, X., Jiang, C., Zhao, X., Hu, L. och

Tu, Z. A simple and efficient method for extracting DNA from old and burned bone. J Forensic Sci, 2004; 49(4):754-9.

Att utforma effektiva krishanteringsstrukturer

En diskussion av kända fällor,

mönsterlösningar och kritiska parametrar i

utformningen

Arjen Boin

Förord

2005 års katastrofkommission har av undertecknad Arjen Boin, knuten till krisforskningscentret vid Leidens Universitet, beställt en kortfattad bakgrundsrapport som sammanfattar de viktigaste erfarenheterna från krisforskningen när det gäller system för krishantering. En sådan sammanfattning kan bidra till kommissionens diskussion om det framtida svenska systemet för katastrof- och krishantering.

Rapporten beskriver teoretiskt begrepp som förklarar återkommande mönster i krisers utveckling och hantering (liksom dessas inbördes relation). Den presenterar inga tydliga rekommendationer med sikte på svagheter i det svenska krishanteringssystemet som har observerats av katastrofkommissionen. Begreppen ger antydningar om policyslutsatser, men dessa måste diskutera och anpassas mot bakgrund av de institutionella särdragen hos det svenska krishanteringssystemet. Författaren känner inte tillräckligt väl det svenska systemet för att kunna ge mer specifika förslag som är administrativt och politiskt genomförbara.

Innan läsaren tar sig an denna bakgrundsrapport är ännu en reservation på sin plats. Rapporten innehåller inte krishanteringens ”tio gyllene regler”. Sådana regler finns inte. Utformningen av ett krishanteringssystem är ett politiskt företag. Insikterna från den akademiska forskningen kan ge underlag till en reformprocess men kan inte ersätta den.

Leiden i september 2005

Arjen Boin

1. Inledning

Det är en permanent utmaning för varje regering att utformning ett krishanteringssystem som fungerar effektivt i en kris utan att underminera det normala, vardagliga arbetet i förvaltningen. När en kris verkligen bryter ut, trots alla tidigare ansträngningar, förväntar vi oss att en regering skall undersöka vad som gick fel och reparera svagheterna i krishanteringssystemet. En god förståelse av krisens dynamik och krishanteringens möjligheter kan bidra till ett sådant institutionellt förbättringsprojekt.

Denna rapport är ämnad att bidra till en sådan förståelse. Den samlar lärdomar från en rad källor – akademiska böcker och artiklar, offentliga rapporter, mediebeskrivningar liksom erfarenheter och insikter hos kollegor inom krishanteringsområdet.

Ett av huvudbudskapen i rapporten är att effektiv krishantering måste ledas av en enkel, sammanhängande tankeväckande filosofi som styr förvaltningens handlande i tider av djup kris. En effektiv krishanteringsfilosofi identifierar fällor som kan undvikas, utnyttjar bästa tillgängliga teknik (i vid mening) och tar hänsyn till den sociopolitiska omgivning där den etableras. Den sammanfattar nyckelprinciper som kan ge beslutfattare ledning när det inte finns tid att följa gängse rutiner för strategiskt beslutsfattande. Rapporten bidrar med byggstenar med vars hjälp en sådan krishanteringsfilosofi kan sättas samman.

Rapporten är organiserad i fyra avsnitt:

  • Avsnitt 2 sammanfattar grundantaganden om krisers natur och de utmaningar som de innebär för en förvaltning.
  • Avsnitt 3 pekar ut ”undvikbara misstag” – de mönster i misstagen som går igen i de allra flesta krisreaktioner. Det söker avgöra vilka felaktigheter som kan undvikas och vilka man å andra sidan bör förbereda sig för, eftersom de inte kan undvikas.
  • Avsnitt 4 innehåller en genomgång av det urval tekniker (i vid mening) som kan definieras som ”bästa tillgängliga”.
  • Avsnitt 5 översätter de teoretiska resultaten från avsnitten 2, 3 och 4 till diskussionspunkter som kan hjälpa kommissionen att formulera rekommendationer till en effektivare krishanteringsstruktur.

2. Den moderna krisen – trender och utmaningar

Vi talar om kris när man uppfattar ett hot mot ett socialt systems centrala värden eller livsuppehållande funktioner, ett hot som kräver omedelbara motåtgärder i ett läge när stor osäkerhet råder. Kriser är ”otänkbara hot som förverkligas” – de tänjer vår fantasi och överbelastar tillgängliga resurser. En färsk lista på kriser omfattar attentaten i New York 11 september, Madrid och London, SARS och fågelinfluensan, orkanen Katrina och tsunamin 2004.

Beslutsfattare upplever typiskt kriser som ”brutala överraskningar” som inte kan mötas med konventionella administrativa eller politiska åtgärder och som orsakar kollektiv stress. De skiljer sig från komplicerade nödsituationer som inträffat tidigare och som de varit förberedda på (gisslantagning, explosioner, bränder). En kris ställer beslutsfattare inför dilemman som kan innebära tragiska valsituationer: alla förväntar sig att de skall ”göra något”, men det är långt ifrån klart vad detta ”något” är eller om det är möjligt utan att förorsaka ytterligare skada.

Kriser har vi alltid fått leva med, men det förefaller som om de håller på att ändra karaktär. Det påstås ofta att kriser inom en nära framtid kommer att bli vanligare och att konsekvenserna samtidigt blir allvarligare. Vissa angripare har förändrats, vilket innebär nya utmaningar för krishanteringen. Dessutom har moderniseringens krafter gjort de sociala systemen mer sårbara för rutinstörningar.

Tre utvecklingstendenser förefaller särskilt relevanta i detta avseende:

  • A. Den växande komplexiteten hos system inom samhälle, företag, näringsliv, finansvärld, infrastruktur och förvaltning – och den täta kopplingen mellan dessa system – leder till oförutsedda störningar som kan anta oförutsebara former och proportioner. Eftersom störningens orsak ofta är oklar, är det lätt att fatta felaktiga beslut som förvärrar snarare än dämpar den aktuella krisen. Vad som förefaller vara rutinfrågor kan snabbt utvecklas och spridas över funktionella och geografiska gränser, vilket leder till en kris som hotar centrala värden i styresskick och samhälle.
  • B. Det sociala och politiska klimatet i vilket politiska ledare och offentliga beslutsfattare måste lösa kriser har gjort det svårare att hantera systemstörningar. Politiker och medborgare visar låg tolerans också mot små störningar, men de visar samtidigt

föga intresse för att förbättra krishanteringen. När en kris faktiskt inträffar, är massmedia bara alltför villiga att peka ut de ansvariga. Allt detta bidrar till att skapa en miljö där krishanterare känner sig tvingade att fatta snabba och ofta oöverlagda beslut som förvärrar snarare än löser krisen.

  • C. Krishanteringens administrativa strukturer och processer är i de flesta länder inte utformad för att klara av oförutsedda kriser. Offentliga organ tenderar att förbereda sig på kända och förväntade nödsituationer, men den administrativa verktygslådan är av begränsat värde när man ställs inför en kris. Planer för kris- och katastrofhantering tenderar att ha en högst symbolisk karaktär och ger föga vägledning för dem som måste svara på oförutsedda händelser som man inte förutsett eller ens föreställt sig. Centralisering och nya lager av samordningsmekanismer bidrar inte till att förbättra reaktionsförmågan. Effektiv krishantering är beroende av principer och processer; strukturer kan i bästa fall underlätta. Ett välavvägt svar på en kris underlättas av en etablerad krishanteringsfilosofi som ger myndigheterna kognitiv vägledning i situationer där osäkerheten är stor. En sådan filosofi gör det möjligt för myndigheterna att förstå krisens dynamik och ger dem ledning i de successiva valen av motåtgärder.

Krishanteringens utmaningar

När en kris inträffar, ställs de offentliga beslutsfattarna inför en samling utmaningar som sammantagna är krishanteringens uppgift.1 En sådan uppsättning sinsemellan beroende uppgifter har aldrig varit lätt att lösa. I den moderna situation som beskrevs ovan har det av vissa kallats ett ”omöjligt jobb”. Låt oss kort beskriva de utmaningar som offentliga beslutsfattare står inför i en kris:

Att förbereda sig för en kris: Myndigheter måste förhindra att kända hot blir verklighet utan att samtidigt oavsiktligt generera nya. De måste engagera sig i planerandets konst utan att drabbas av planeringens sjukdomar. De måste förbereda sig på eventualiteter som kanske inte blir verklighet, samtidigt som de hanterar vardagens problem som kräver omedelbar uppmärksamhet.

1 Denna rapport är inriktad på den offentliga sfären. Det finns en omfattande litteratur om krishantering inom den privata sfären, men slutsatserna från denna är inte alltid direkt tillämpbara på den offentliga sfären.

Att förstå krissignaler: De tidiga skedena av en kris är svåra att tolka. Så snart en kris har kommit in i tillväxtskedet, är det ännu svårare att förstå vad som händer. De krisansvariga myndigheterna måste definiera situationen och kontinuerligt stämma av den aktuella uppfattningen mot inkommande information. De måste bedöma konsekvenserna av en felaktigt positiv reaktion (som innebär att men använder resurser på något som inte är allvarligt) mot en felaktigt negativ (som innebär att man ignorerar en kris under utveckling).

Beslutsfattande, samordning och kommunikation i kris: Krisansvariga myndigheter måste avgöra vilka beslut de måste fatta och vilka som skall fattas av andra. De måste fatta kritiska beslut på basis av otillräcklig eller irrelevant information. De måste möjliggöra samarbete mellan olika aktörer som är involverade, och de måste organisera informationsflöden både inom krishanteringsnätverket och mellan detta nätverk och omvärlden.

Tolkning: Definitionen av en viss krissituation är det samlade resultatet av olika uppfattningar och en mångfald försök att påverka dessa uppfattningar. De krisansvariga myndigheterna måste söka kontakt med både massmedia och andra aktörer för att förmedla sin uppfattning av situationen till en uppskrämd eller skeptisk allmänhet. Deras situationsbeskrivning kommer att utmanas – om inte omedelbart, så i alla fall senare. Om de inte lyckas, kommer effektiviteten i deras krishantering sannolikt att försämras.

Ansvarighet och inlärning: När det mest komplicerade operativa skedet i krisen är över, kommer en tid då politiker, massmedia och drabbade vill veta hur detta kunde hända. Politiker, massmedia och intressegrupper kommer att försöka fördela (och undvika) skulden.

I denna politiserade miljö måste de krisansvariga myndigheterna försöka dra de rätta lärdomarna från krishändelserna så att ”det inte händer igen”. Samtidigt kommer man att trycka på för att gå vidare och ”återgå till den normala ordningen” (även om det helt enkelt inte är möjligt).

Regeringar måste vara beredda på dessa utmaningar. De har inte råd att strunta i krishanteringens krav eller att ägna dem ytligt, snarast symboliskt intresse. I sina förberedelser måste de undvika fällor och systematiska fel som är väldokumenterade i litteraturen. En översikt över dessa undvikbara misstag ges i nästa avsnitt.

3. Undvikbara misstag

Krisforskare har identifierat ett antal metoder och angreppssätt som inte tycks fungera. I detta avsnitt görs en genomgång av sådana misstag som alltså kan förebyggas eller undvikas (och nästa avsnitt visar hur). De mest typiska problemen som bör undvikas är följande:

  • Lita inte bara till förebyggande åtgärder: Ansvariga politiker och tjänstemän förstår vikten av förebyggande insatser. Nutida regeringar spenderar i själva verket ganska mycket resurser på sådana insatser (särskilt när det gäller terroristhot). De översätter krislärdomar i regler och förordningar, så att samma kris inte skall kunna hända igen. Det är emellertid ett misstag att tro att någon uppsättning förebyggande åtgärder skulle kunna skydda ett samhälle från alla framtida kriser. De flesta kriser kommer som en fullständig överraskning för politiker och beslutsfattare; de förblir mycket länge övertygade om att att en kris som den aktuella ”inte kan hända här”. Exemplen är många: 11 september, SARS i Kanada, värmeböljan i Frankrike, tsunamin 2004 och senast orkanen Katrina. Det är precis den egenheten – att överlista fantasin – som gör att kriser blir så svåra att hantera. Det undvikbara misstaget är att tro att det inte kan hända här, därför att förebyggande åtgärder har vidtagits.
  • Planeringssyndromet: När man förbereder sig för svårigheter, finns en stark tendens att sätta samman procedurer, rutiner, befattningshavare och lokaler till detaljerade planeringsdokument. Det är riktigt att planer kan fungera bra för förutsebara, rutinartade händelser. En kris är naturligtvis raka motsatsen till en sådan händelse. Känslan av tidspress och osäkerhet som definierar en kris tenderar att göra krisplaner oanvändbara från första början. Vad ledande beslutsfattare efter en kris berättar efteråt är just att ”vi tittade aldrig på krisplanen”. Detta innebär inte att krisplanering är meningslös; den tjänar symboliska och nätverksbyggande syften (som utvecklas nedan). Men genom att fästa alltför stort värde vid planen – detta är det undvikbara misstaget – riskerar man att drabbas av en falsk känsla av säkerhet. Detta hotar effektiva motåtgärder.
  • Den förlamande jakten på mer information: När beslutsfattarna väl har fått känsla för en kris, kommer de att börja söka efter mer och mer information. De har känslan att man inte kan fatta viktiga beslut förrän man har en fullständig bild av situationen. Dessvärre är fakta och siffror svåra att få tag på under en kris. Fakta och siffror tenderar dessutom att vara opålitliga, vilket leder till en ny jakt på information. Den störtflod av information som så småningom kommer brukar vara svår att analysera. Även om sökandet efter korrekt information är förståeligt, kan det förlama krishanteringen. Att vägra fatta brådskande beslut i frånvaro av fullständig och pålitlig information är ett undvikbart misstag.
  • Kommunikationssammanbrott: En effektiv krishantering beror kritiskt av kommunikation; krishanterare måste utbyta information med dem som vidtar åtgärder i krisnätverket. De måste dessutom kommunicera med omvärlden, direkt eller via massmedia. I de flesta kriser bryter dock kommunikationen ofta samman av olika skäl. Det finns många sätt att undvika detta eviga problem. Det undvikbara misstaget är att fokusera på medlet (tekniska lösningar) i stället för på målet (att förmedla budskapet).
  • Total förlitan på kommandostyrning: Enligt en seglivad myt bör en krishantering bäst organiseras som en kommandostyrd regim med militär prägel. Kommandostyrning utlovar det bästa av två världar: byråkratins arbetsfördelning och militära operationers snabbhet och målinriktning. Den modellen fungerar väl när det gäller rutinbetonade nödsituationer som bränder och gisslantagningar. Men en kris har många obekanta och det är inte alltid känt vad de obekanta har för karaktär. Inledningsskedet i en kris präglas av brist på information, kommunikation och samordning. Myndigheter (och de som bedömer deras handlande) måste acceptera att det är omöjligt att styra varje enskild handling hos dem som arbetar ute i organisationen, i synnerhet i inledningsskedet till krisen. Att föra upp information och föra tillbaka order tar för mycket tid och hotar den flexibilitet, improvisationsförmåga och snabbhet vi förväntar oss av en krisledning. Ett effektivt krissvar är flexibelt och nätverksanpassat, i syfte att utnyttja hela nätverkets potential. Myndigheterna skall inskränka sig till att fatta de kritiska (strategiska) besluten, de beslut som bara de

kan fatta. Varje försök att styra varje aspekt av krissvaret kommer att leda till oförutsedda konsekvenser och utgör ett undvikbart misstag.

  • Underskattning av massmedias betydelse: Det är svårt att föreställa sig att dagens politisk-administrativa elit skulle underskatta medias betydelse, men det händer ständigt. Massmedia erbjuder viktiga kommunikationskanaler både till dem som arbetar i krisorganisationen och till omvärlden. De bestämmer förutsättningarna under vilka krishanterarna kommer att bedömas. Ändå försöker krishanterare alltför ofta att styra massmedia. De tjänar inte massmedia; de vill bli betjänade. Ofta framhärdar de i ett förhållningssätt präglat av ”vi-mot-dom”. Allt detta är exempel på en grov underskattning av massmedias betydelse, vilket utgör ett undvikbart misstag.
  • Underskattning av efterkrisskedets utmaningar: De mest komplexa utmaningarna för myndigheter kommer ofta efter det att krisens operativa krav har tillgodosetts. När utmattade beslutsfattare är beredda att återvända till regerandets ”normala” frågor, upptäcker de att de flesta kriser kastar långa skuggor. De måste engagera sig i efterkrishanteringen, som kretsar kring ansvarighetsfrågor och lärdomar av krisen. De flesta beslutsfattare är inte bara oförberedda på denna fas av krisen; de förstår inte ens betydelsen hos denna fas. Grupper av överlevande, journalister och oppositionen kommer snabbt att visa precis hur betydelsefull denna fas är. Att underskatta den potentiella ”krisen efter krisen” är ett annat undvikbart misstag.

Dessa lärdomar är svåra att ta till sig (med de undantag som bekräftar regeln). Som svar på kriser och krisrelaterade policymisslyckanden presenterar beslutsfattare ofta reformer som innehåller exempel på dessa väl dokumenterade undvikbara misstag. I sina ansträngningar att förbättra krishanteringens strukturer och riktlinjer, uppfinner de ofta hjulet. Om krisforskningens resultat skall tas på allvar, måste en lista på rekommendationer i likhet med den som presenteras i nästa avsnitt vara utgångspunkten.

4. Principer för en effektiv krishantering

Det är omöjligt att presentera en lista på enkla rekommendationer som garanterat höjer kvaliteten på krishanteringen på ett sådant sätt att ingen krisrelaterad skada kommer att lidas i framtiden. Det är emellertid möjligt att ange en samling administrativa principer som har tjänat beslutsfattare väl när det gällt att organisera och styra ett krishanteringsnätverk. Principerna syftar inte till att skapa ett planerat svar på varje tänkbar kristyp, tvärtom. Med tanke på att kriser alltid är oförutsedda och ofta otänkbara (på det sätt som utvecklades i avsnitt 2) är målet för principerna i stället att förbättra ett socialt systems förmåga att tåla störningar. De gör det möjligt att snabbt skapa de responsnätverk som är bäst skickade att hantera varje sorts kris (oberoende av ursprung)2:

  • Utgångspunkten är de grundläggande responsmekanismer som varje krishanteringsnätverk behöver: förvarning, mobilisering, registrering, evakuering, skydd, katastrofmedicinsk beredskap och sjukhusvård, räddningsstyrka, egendomsskydd och informationsspridning. Dessa krishanteringens konstituerande funktioner måste vara gripbara, uppdaterade och bemannade med välutbildad personal. I de flesta (men inte i alla) västländer är det inte dessa mekanismer som utgör det största problemet, eftersom många förbättringar har gjort de senaste åren. Hanteringen av orkanen Katrina visar dock att inget kan tas för givet i detta sammanhang.
  • Beslutsfattare måste tränas i att hantera kriser. De måsta lära sig de återkommande frågorna i krishanteringen: de organisationsproblem som kommer att dyka upp, avbrotten i informationsflöden, svåra dilemman och ”omöjliga” val, stressens kostnader och den ständigt närvarande politiken. De måste lära sig att använda enkla checklistor som förbättrar deras krishanteringsförmåga, avväga kort- och långsiktiga konsekvenser av beslut, lyssna på motstridiga synpunkter, lämna operativa val till experter, hålla sig till de politiska val som måste göras – och göra dem, underlätta spontan samordning snarare än att pådyvla organisationen färdiga recept och ha initiativ i kontakten med massmedia.

2 Det omedelbara svaret på bombattentaten i London är ett instruktivt exempel på administrativ och samhällelig flexibilitet.

  • Övningar och simuleringar av kriser förbättrar krishanteringsförmågan. Borgmästaren i New York, Rudolph Giuliani, förklarade staden New Yorks effektiva svar på 11 septemberattacken med den serie krisövningar som hölls före attacken. Experter delar den uppfattningen. Återkommande simuleringsövningar underhåller medvetandet om krisstyrningens komplexitet, förbättrar förmågan att fatta beslut och ger dem som ingår i nätverket möjlighet att lära känna och förstå varandra.
  • I förberedelserna inför framtida kriser måste beslutsfattare tillämpa en ny planeringsansats. Snarare än att ställa samman detaljerade procedurer som föreskriver vem som skall göra vad bör beslutsfattare i alla berörda enheter skriva korta dokument som sammanfattar krishanteringens grundläggande principer. Sådana principer är inte givna utan måste vara resultatet av omfattande och djuplodande diskussioner om en organisations hot, sårbarhet och resurser. Krisplaneringen måste vara en ständigt pågående verksamhet, vilken man kontinuerligt uppdaterar med information som rör organisationens förmåga att hantera brutala överraskningar. Planeringen skall naturligtvis beröra alla krishanteringens faser.
  • I effektiv krisförberedelse ingår att bilda nätverk med massmedierepresentanter, externa intressenter, och en mångfald av experter. När en kris väl är ett faktum, har man sällan tid att söka efter de rätta personerna och samverka med dem på ett förtroendefullt sätt. Det krävs en sammanhållen och långsiktig ansträngning för att skapa ett nätverk av detta slag.
  • Beslutsfattare måste lära sig förstå hur (internationella) massmedier rapporterar om kriser. De måste veta vad massmedierepresentanter tittar efter när de skriver en berättelse, hur de arbetar och hur de hanterar en deadline. En sådan förståelse hjälper beslutsfattarna att se på sina egna handlingar utifrån; de blir medvetna om massmediernas förstärkande effekt, men de lär sig också arbeta med massmedierna för att få igenom budskap.
  • Beslutsfattare måste förbereda efterkrisfasen (även om de inte vet om och när en kris kommer att drabba dem). De måste ha ett system för att hantera ansvarighetsfrågorna som brukar följa på varje större kris. De bör åtminstone överväga att engagera

extern expertis för att hjälpa till med lärandeprocessen (expertis som kan engageras för att analysera potentiella kriser).

  • Beslutsfattare bör låta sitt krishanteringssystem granskas regelbundet av oberoende experter (en blandning av akademiska forskare och erfarna praktiker är att föredra). En kritisk granskning utifrån kan vara nyttigt för att garantera kvaliteten i krishanteringen. Den tvingar beslutsfattarna att motivera varför systemet ser ut som det gör och ger uppslag till förbättringar av systemet. Dessutom bör beslutsfattare lära av andras erfarenheter (lärdomar som är gratis).
  • Effektiva förberedelser för krishantering kommer inte till stånd utan den politisk-administrativa elitens aktiva och synliga engagemang. En ifrågasättande kultur måste uppmuntras, där alla berörda får fundera över sårbarheter och föreslå förbättringar i syfte att åstadkomma ett mer hållfast system. Beslutsfattare på hög nivå måste skicka signalen att krishantering är viktig – också under normala omständligheter.

5. Att bygga ett effektivare krishanteringssystem – diskussionspunkter

Detta slutavsnitt översätter forskningens resultat till en agenda för diskussion om krishantering. På grundval av de fakta som presenterats ovan skisseras en uppsättning rekommendationer som kommissionens ledamöter kan överväga. Det rör sig om ganska generella råd, som måste preciseras och anpassas till den svenska miljön. Följande punkter hör hemma på en sådan agenda:

1. Att formulera en vision för krishanteringen

Kommissionen kan överväga fördelarna med en övergripande krishanteringsfilosofi. En sådan vision kan bidra till att klargöra statens roll före, under och efter en kris. Den bör identifiera gränserna för statens förmåga och precisera statens och den enskildes respektive roller. Den definierar vad som är acceptabla risker (och hur dessa bestäms). Den bör skissera en strategi, identifiera vem som skall ha ledningsansvaret (och vem som inte skall ha det), vad som görs för att förebygga kriser, och hur man planerar att lära sig av kriser som

inträffar hemma eller utomlands. En sådan filosofi skall vara enkel att förstå, lätt att komma ihåg, inspirerande och effektiv när den tas i praktiskt bruk (särskilt för dem som tar den första stöten ute i organisationen).

Detta betyder inte att en sådan vision skall formuleras och pådyvlas uppifrån. Det kan i själva verket vara lämpligt att låta den vara resultatet av en organiserad diskussion. Den bör inte heller vara detaljerad utan kunna rymmas på några sidor.

2. Att översätta visionen till policy

En filosofi eller vision för krishantering kommer sannolikt att vara ineffektiv om den inte tränger ut i alla de politikområden som tillsammans definierar den offentliga sfärens ansvar. Ett sätt att åstadkomma detta kan vara att låta policyenheter och nationella och kommunala myndigheter formulera en krishanteringsfilosofi (helst i enlighet med ovannämnda övergripande vision). Det skulle kräva att politiker och tjänstemän på alla nivåer bedömde krishanteringsförmågan. Det skulle sätta i gång en bred diskussion om vad som kan förväntas från den offentliga sfären i händelse av kris. Det skulle också bidra till att formulera förutsättningarna för en centralisering i händelse av kris och för (internationellt) samarbete.

En sådan process för lokalt policyskapande skulle otvivelaktigt resultera i en mångfald perspektiv. Det finns ingen anledning att tro att det skulle försämra effektiviteten i krishanteringen. Det är dock av central betydelse att befattningshavare på alla nivåer aktivt engagerar sig i krishanteringens komplexa frågor.

3. Institutionell utformning

Den akademiska litteraturen om krishantering rekommenderar ett decentraliserat system. Under en kris skall centrala instanser underlätta och bistå och vara beredda att ta över när den underställda nivån inte klarar uppgifterna. Dessutom måste de fatta alla strategiska beslut och avgöra när valsituationer uppträder som inte kan eller skall hanteras på operativ nivå. De flesta västländer har antagit denna princip under senare år.

En effektiv krishanteringsstruktur präglas av en tydlig arbetsfördelning och en välformulerad policy vad beträffar ansvaret för

att agera på olika administrativa nivåer. Ansvar skall vara väldefinierat och ges adekvata förutsättningar. Men det är viktigt att inse att en formell struktur bara är ett led i förberedelserna. En kris kan på mycket kort tid göra befintliga strukturer meningslösa.

Nyligen inträffade kriser som den 11 september och tsunamin 2004 indikerar en ny typ av kriser, som är geografiskt obegränsade. Vad som krävs för at hantera sådana kriser är en hög grad av samordning mellan alla de administrativa instanser som blir involverade i hanteringen.

Det är viktigt att här skilja mellan omedelbara och långsiktiga konsekvenser av en kris. Centrala instanser kan underlätta samordning i krisens tidigare skeden, men det vore en illusion att tro att de kan pådyvla ett krishanteringsnätverk samordning. Men på längre sikt både kan och bör centrala instanser åtnjuta en stark ställning i den administrativa hierarkin.

En central krisenhet kan förbättra samordningen på strategisk nivå. Men att ge den formellt ansvar för att hantera hela krisoperationen genom kommandostyrning, inklusive ansvar för markoperationerna, kommer inte att öka effektiviteten i krishanteringen särskilt mycket omedelbart efter en katastrof.

Effektiviteten i krisresponsen tjänas bäst av ett permanent förberedelsearbete. Med detta i åtanke kan man initiera en centralt placerad instans med uppgift att underlätta krishanteringen. Ett sådant centrum skulle kunna bistå andra administrativa enheter och skapa en gemensam vision för krishanteringen. Dessutom kan man överväga att skapa en snabbinsatsstyrka. En sådan styrka skulle ha ständig beredskap att utveckla ett antal olika funktioner varsomhelst i världen.

För att garantera en effektiv återuppbyggnad är det en fördel att ha en central koordinerande instans. Vilken myndighet eller departement som bör ta denna roll beror i allmänhet på typen av kris.

4. Lagstöd

En viktig fråga att diskutera är nivån på det lagstöd som krävs för effektiv krishantering. Efter illa hanterade kriser ropar beslutsfattare ofta på vidgade legala befogenheter. De kommer enligt dem att ge dem mer handlingsutrymme för att hantera kriser.

En kris kan verkligen kasta ljus över vissa lagrestriktioner som är föråldrade eller motverkar sitt syfte, i vilket fall de omedelbart bör

avlägsnas. Litteraturen ger emellertid få exempel på att krishantering allvarligt skulle ha hindrats bara av lagrestriktioner. Oftare belyser en kris den existerande spänningen mellan administrativ makt och medborgarnas personliga rörelsefrihet. Det vore ett misstag att offra juridiska principer på krishanteringens altare. Lagen ger oftast gott om utrymme för beslutsfattare att vidta kraftfulla åtgärder i krissituationer.

5. Kriskommunikation

Kommissionen kan vilja inta en tydlig ståndpunkt när det gäller en regerings förmåga att kommunicera i kriser. Detta är förvisso ett av de mest genomforskade områdena inom krishantering, men i praktiken visar sig kriskommunikation ofta vara ett illa förstått instrument. Det är inte lätt att kommunicera om risker och kriser med allmänheten, massmedia och andra offentliga instanser när brist på information föreligger. Men det finns gott om lärdomar att hämta.

Det finns en klar spänning mellan centraliserade och decentraliserade lösningar. Ett alternativ är att koncentrera all kriskommunikation till en central. Det hjälper regeringen att tala med en mun, men det skulle begränsa både snabbheten i överföringen (eftersom all kommunikation först måste passera centralen) och dess omedelbara användbarhet (eftersom budskap från centrum tenderar att vara mindre detaljerade). Ett andra alternativ är att stärka perifera enheters förmåga att kommunicera i krissituationer. Det skulle förbättra snabbheten och precisionen i informationen, men det skulle också leda till skilda tolkningar av regeringens position.

Som en kompromiss mellan dessa båda alternativ kan man överväga att skapa ett centrum med experter på kriskommunikation, som skulle ha som uppgift att bistå alla offentliga instanser med förberedelser för förbättrad kriskommunikation.

6. Träning i krishantering

Det säger sig nästa självt att alla som kan hamna ”i förarstolen” måste vara ordentligt förberedda. I verkligheten sker detta sällan. En orsak är brist på utbildningskapacitet. Det bör vara regeringens ansvar att se till att kapaciteten är tillräcklig (på universitet, andra utbildningsanstalter eller i den privata sektorn) för att utbilda och

fortbilda potentiella krishanterare. Om det råder brist på sådan kapacitet, kan kommissionen överväga tanken att skapa ett nationellt utbildningscentrum för krishantering (det Schweiziska Institutet för Strategisk Ledarskapsutbildning kan tjäna som intressant förebild).

Utbildning är inte bara en individuell fråga; krishantering förutsätter kollektiva ansträngningar. Därför måste utbildning äga rum också på den organisatoriska nivån. Alla offentliga organ bör regelbundet delta i krisövningar (inom och mellan organisationer). Ett nationellt utbildningsinstitut kan bistå dessa organ i utveckling och ledning av sådana övningar.

7. Kontakt med drabbade och överlevande

Under och omedelbart efter en kris läggs ofta mycket kraft på att minska lidandet bland överlevande och deras anhöriga. När krisen avtar, går denna grupp ofta vilse i den byråkratiska vildmarken. På längre sikt kan den känna sig övergiven. För att undvika en pyrande ”kris efter krisen” kan det vara lämpligt att skapa en liten, multidisciplinär grupp av specialister med uppgiften att vägleda dessa människor genom den byråkratiska labyrinten tillbaka till ett normalt liv.

8. Att skapa rutiner för lärande och ansvarighet

I krisens kölvatten följer en möjlighet till förändring: att lära sig vad som gick fel och försäkra sig om att dessa fel inte kommer att upprepas i framtiden. Efterkrisperioden är också en mycket politiserad period, under vilken många grupper försöker få gehör för sina bedömningar och reformförslag. Ansvarighetsrelaterade processer kan lätt urarta till så kallade ”blame games”. För att garantera en rättvis ansvarighetsprocess som inte förhindrar lärande kan det vara av värde att formulera procedurer för undersökning och ansvarighet. Sådana procedurer blir då fasta punkter att navigera efter i den turbulenta efterkrisfasen.

9. Institutioner för internationellt samarbete

Det förefaller sannolikt att det kommer att inträffa fler kriser av gränsöverskridande natur. Detta reser intressanta frågor om utformningen av institutioner som är svåra att besvara på krishanteringsforskningens nuvarande nivå. En uppenbar väg att förbättra det internationella samarbetet går via Europeiska Unionen (EU). EU har blivit allt aktivare på krishanteringsområdet (delvis på grund av Sveriges ansträngningar), men unionen erbjuder inget substitut till bilateral samverkan. Andra internationella organisationer kan erbjuda en användbar plattform.

Kommissionen kan ha intresse av att diskutera vidare åtgärder, men mer forskning behövs sannolikt innan de existerande alternativen kan utvärderas.

10. Resurser

För att ett krishanteringssystem skall kunna vara effektivt krävs tillräckligt med resurser. Kommissionen bör bedöma om nuvarande resurser i Sverige är tillräckliga eller om de behöver ökas. Om så inte bedöms vara fallet, kan kommissionen åtminstone diskutera frågan i sin rapport. I enlighet med förslagen ovan bör resurser göras tillgängliga på alla administrativa nivåer och i alla myndigheter.

6. Viktigare litteratur

Författaren har valt att inte tynga ner texten med omfattande referenser till den tillgängliga litteraturen. Noggrannare hänvisningar kan ges på begäran. I detta avsnitt listas en del av den litteratur som legat till grund för denna bakgrundsrapport. Den kan vara till hjälp för den som vill läsa vidare.

Aguirre, B. E. 2004. ‘Homeland security warnings: Lessons learned

and unlearned’, International Journal of Mass Emergencies and

Disasters 22: 103–15

Bardach, E. 2001. ‘Development dynamics: Interagency collabora-

tion as an emergent phenomenon’, Journal of Public Administration Research and Theory 2: 149–64

Barton, A. H. 1969. Communities in disaster: A sociological analysis

of collective stress situations. New York: Doubleday

Beck, U. 1992. Risk society: Towards a new modernity. London:

Sage Publications

Birkland, T. 1997. After disaster: Agenda-setting, public policy, and

focusing events. Washington: Georgetown University Press

Boin, R.A., ‘t Hart, P., Stern, E. and Sundelius, B. (2005) The poli-

tics of crisis management. Cambridge: Cambridge University

Press.

Boin, R. A., Kofman-Bos, C. and Overdijk, W. I. E. 2004. ‘Crisis

simulations: Exploring tomorrow’s vulnerabilities and threats’,

Simulation and Gaming: An International Journal of Theory, Practice and Research 35: 378–93

Brändström A. and Kuipers, S. L. 2003. ‘From “normal incidents”

to political crises: Understanding the selective politicization of policy failures’, Government and Opposition 38: 279–305

Brecher, M. 1993. Crises in world politics: Theory and reality.

Oxford: Pergamon Press

Carrel, L. F. 2000. ‘Training civil servants for crisis management’,

Journal of Contingencies and Crisis Management 8: 192–96

Chisholm, D. 1989. Coordination without hierarchy: Informal

structures in multiorganizational systems. Berkeley: University of California Press

Clarke, L. B. 1999. Mission improbable: Using fantasy documents to

tame disasters. Chicago: The University of Chicago Press

Dekker, S. and Hansén, D. 2004. ‘Learning under pressure: The

effects of politicization on organizational learning in public bureaucracies’, Journal of Public Administration Research and

Theory 14: 211–30

Drabek, T. E. 1985. ‘Managing the emergency response’, Public

Administration Review 45: 85–92

Drabek, T. E. and Quarantelli, E. L. 1967. ‘Scapegoats, villains, and

disasters’, Transaction 4: 12–7

Dror, Y. 1986. Policymaking under adversity. New Brunswick:

Transaction Books

Dynes, R. R. 1970. Organized behavior in disaster. Lexington: D.C.

Heath and Company

’t Hart, P. 1993. ‘Symbols, rituals and power: The lost dimension in

crisis management’, Journal of Contingencies and Crisis Management 1: 36–50

’t Hart, P., Rosenthal, U. and Kouzmin, A. 1993. ‘Crisis decision

making: The centralization thesis revisited’, Administration and

Society 25: 12–45

Hermann, C. F. (ed.) 1972. International crises: Insights from beha-

vioral research. New York: The Free Press

Jervis, R. 1997. System effects: Complexity in political and social life.

Princeton: Princeton University Press

Kettl, D. F. 2003. ‘Contingent coordination: Practical and theore-

tical puzzles for homeland security’, American Review of Public

Administration 33: 253–77

Lagadec, P. 1990. States of emergency: Technological failures and

social destabilization. London: Butterworth-Heinemann

Lagadec, P. 1997. ‘Learning processes for crisis management in

complex organizations’, Journal of Contingencies and Crisis

Management 5: 24–31

Lagadec, P. 2004. ‘Understanding the French 2003 heat wave expe-

rience: Beyond the heat, a multi-layered challenge’, Journal of

Contingencies and Crisis Management 12: 160–69

Landau, M. 1973. ‘On the concept of a self-correcting organiza-

tion, Public Administration Review 33: 533–42

LaPorte, T. R. 1996. ‘High reliability organizations: Unlikely, de-

manding, and at risk’, Journal of Contingencies and Crisis

Management 4: 60–71

McConnell, A. 2003. ‘Overview: Crisis management, influences,

responses and evaluation’, Parliamentary Affairs 56: 363–409

Parker, C. and Stern, E. K. 2002. ‘Blindsided? September 11 and

the origins of strategic surprise’, Political Psychology 23: 601– 30

Perrow, C. 1999. Normal accidents: Living with high-risk techno-

logies. 2nd ed. Princeton: Princeton University Press

Petak, W. J. (ed.) 1985. ‘Emergency management: A challenge for

public administration’, Public Administration Review 45: 3–7

Pidgeon, N. 1997. ‘The limits to safety? Culture, politics, learning

and man-made disasters’, Journal of Contingencies and Crisis

Management 5: 1–14

Quarantelli, E. L. 1996. ‘The future is not the past repeated: Pro-

jecting disasters in the 21st century from present trends’, Journal of Contingencies and Crisis Management 4: 228–40

Rosenthal, U., Boin, R. A. and Comfort, L. K. (eds.) 2001. Mana-

ging crises: Threats, dilemmas, opportunities. Springfield:

Charles C. Thomas

Schneider, S. K. 1993. Flirting with disaster: Public management in

crisis situations. Armonk: Sharpe

Sundelius, B. and Grönvall, J. 2004. ‘Strategic dilemmas of biosecu-

rity in the European Union’, Biosecurity and Bioterrorism 2: 17–23.

Turner, B. A. and Pidgeon, N. 1997. Man-made disasters. 2nd ed.

London: Butterworth Heinemann

Weick, K. E. and Sutcliffe, K. M. 2002. Managing the unexpected:

Assuring high performance in an age of complexity. San Francisco: Jossey-BassP

Frågor om utrikesförvaltningen och

dess roll i krishantering med

internationell bakgrund

Sven Hirdman, Kjell Anneling, Örjan Berner,

Birgitta Karlström Dorph, Claes Sandgren,

Staffan Sohlman

1. Inledning och sammanfattning

Tsunamikatastrofen i Asien utgjorde en extraordinär händelse. Till en början visade den sig vara övermäktig de svenska myndigheternas hanteringsförmåga. Varken i Statsrådsberedningen, Utrikesdepartementet eller i andra departement synes man inledningsvis ha insett katastrofens omfattning. Den för förståelsen nödvändiga kunskapen och erfarenheterna saknades liksom en adekvat ledningsorganisation som kunde träda i funktion omgående. Det tycks också på hög nivå ha saknats ett riktigt krismedvetande, som kunde ha tjänat som ”väckarklocka”.

Den svenska organisationsprincipen att alla myndigheter, som i fred är ansvariga för något även är det i kris och krig, höll inte till alla delar måttet, i synnerhet inte inledningsvis när läget var som mest osäkert och svårbedömbart. Det räcker inte att förlita sig på ad hoc samråd och informationsutbyte.

Mot denna bakgrund skall man se Utrikesgruppens förslag. Tsunamikatastrofen utgör i sig en viktig lärdomsprocess för Regeringskansliet. Flera erfarenheter håller redan på att tillvaratas och omsättas i praktiken, vilket är bra. Utrikesdepartementet har således den 1 juni 2005 antagit ett särskilt inriktningsbeslut avseende utrikesförvaltningens krisberedskap och konsulära verksamhet. Oberoende av detta vill Utrikesgruppen framföra följande synpunkter.

Katastrofer, som kan beröra ett stort antal svenskar i utlandet, kommer att fortsätta att inträffa. De kan vara av skiftande karaktär – naturkatastrofer, flygplansolyckor, terroristattentat m.m. Frekvensen av sådana katastrofer kommer sannolikt att öka dels därför att fler och fler svenskar kommer att befinna sig utomlands, dels därför att vi lever i en orolig värld, vilket de senaste årens terroristattentat har visat.

Det ligger i sakens natur att de flesta av dessa katastrofer kommer att vara oväntade och i vissa fall ha sådan omfattning att de överstiger de insatsresurser som normalt finns tillgängliga i ett inledningsskede. För att möta denna situation behöver vi därför en bättre mental och fysisk beredskap i vår svenska ledningsorganisation.

Regeringen har det övergripande politiska ansvaret i Sverige. För att regeringen skall kunna agera snabbt och effektivt även i svåra och oväntade krissituationer behövs ett organ nära den politiska

beslutsmakten, som kan förse regeringen med adekvat och nödvändigt underlag vid alla tidpunkter.

Av central betydelse är att regeringens agerande vid en katastrof utomlands grundas på en snabb, precis och utförlig bedömning av katastrofens karaktär och omfattning. En sådan auktoritativ analys förutsätter ett organ i en kontinuerlig verksamhet. När katastrofen inträffar måste alla kontakter, nationella och internationella, vara upparbetade. Vidare måste funktionen ha en kritisk massa. Detta innebär att verksamheten måste få en bredare karaktär än att uteslutande förbereda insatser vid katastrofer. En central placering av verksamheten i regeringskansliet är nödvändig för att upplysningar skall kunna inhämtas från motsvarande enheter i andra huvudstäder.

Inträffar katastrofer som drabbar ett stort antal svenskar utomlands, blir detta naturligen och omgående en huvuduppgift för de svenska utlandsmyndigheterna på platsen. Deras huvudman i Sverige, under regeringen, är Utrikesdepartementet. Det innebär att det operativa ansvaret i sådana kris- och katastrofsituationer i första hand bör ligga hos utrikesförvaltningen. De praktiska åtgärderna på platsen kräver god lokalkännedom, personkontakter och språkkunskaper, vilket finns hos utlandsmyndigheterna. De utgör det svenska samhällets kontaktyta gentemot utländska myndigheter. Det betyder dock inte att ansvaret för allt agerande från svensk sida under en sådan katastrofsituation utomlands hela tiden bör ligga kvar hos Utrikesdepartementet. Beroende på omständigheterna torde en hel del av det operativa ansvaret kunna föras över till sakligt berörda myndigheter, som har direktkontakt med utlandsmyndigheterna.

Utrikesgruppen anger inledningsvis några principiella utgångspunkter och diskuterar vissa ansvarsfrågor. Därefter lämnar gruppen sina förslag och synpunkter, vilka kan sammanfattas enligt följande.

  • Att Utrikesdepartementets ledningsorganisation förstärks med ett klarare operativt ansvar för kabinettssekreteraren och en honom eller henne direkt underställd chefstjänsteman för krisberedskapsfrågor.
  • Att kraftfulla åtgärder vidtas för att stärka Utrikesdepartementets och utlandsmyndigheternas konsulära beredskap, bl.a. med hjälp av ny teknik.
  • Att Utrikesdepartementet inför en ”chefsjour” med roterande ansvarsperioder samt inrättar en beredskapsstyrka med handläggare, vilka snabbt kan träda i tjänst såväl på Utrikesdepartementet som på berörda utlandsmyndigheter.
  • Att åtgärder vidtas för att förbättra samordningen mellan berörda myndigheter och privata aktörer i Sverige, så att de tillsammans kan agera mer effektivt i en krissituation.
  • Att man i beredskapsarbetet utomlands och vid katastrofsituationer bättre tillvaratar den kunskap och de erfarenheter som finns hos de på platsen bosatta svenskarna inklusive representanter för researrangörer och försäkringsbolag; och att detta beredskapsarbete stärks i Sverige genom de organisationer, vilka tillvaratar utlandssvenskarnas intressen och som har nära kontakter med företag med stor utlandspersonal.
  • Att Sverige och de andra nordiska länderna tillsammans utarbetar beredskapsplaner för gemensamma insatser – t.ex. avseende transporter – i händelse av större katastrofer utomlands som berör ett stort antal nordiska medborgare.
  • Att Sverige på motsvarande sätt agerar inom EU för att EU:s civila krisberedskap förbättras och får en permanent organisation.

I anslutning till dessa förslag vill gruppen peka på behovet av en mera generell förstärkning av Regeringskansliets krishanteringsförmåga. En lösning skulle därvid kunna vara

  • Att en central krisinstans inrättas i Statsrådsberedningen med uppgift att dels följa krisförlopp utom och inom Sverige, vilka kan beröra Sveriges och dess invånares säkerhet, dels tjäna som politisk larmcentral, när något händer, och alertera den politiska ledningen. Den politiska ledningen bör, under regeringen, utövas av en särskilt utsedd statssekreterargrupp med befogenhet att besluta om vem som skall ha det operativa ansvaret för olika insatser.

2. Bakgrund

2.1 Uppdraget

Kommissionen för utvärdering av nationell krishanteringsförmåga med anledning av naturkatastrofen i Asien (kommissionen) har i uppdrag att utvärdera hur regeringen och de centrala myndigheterna, inklusive Regeringskansliet och utlandsmyndigheterna, hanterat tsunamikatastrofen. Kommissionen skall mot bakgrund av sin utvärdering peka på eventuella behov av förändringar av organisation, rutiner för samverkan, styrning, informationsfrågor och övriga rutiner för krishantering i syfte att stärka beredskapen och samhällets förmåga att hantera sådana händelser som drabbar ett stort antal svenskar utanför vårt land.

Kommissionen har tillsatt en särskild grupp – Utrikesgruppen – som har fått i uppdrag att studera utrikesförvaltningen och dess roll i krishantering med internationell bakgrund. Enligt Utrikesgruppens direktiv (bilaga 1) skall denna studie – med användning av händelseförloppet som en av sina utgångspunkter – ha till ändamål att ge kommissionen ett underlag för dess bedömningar av de behov av förändringar av krishanteringen, som skall ske enligt direktiven.

Expertgruppens studie skall enligt direktiven inte gå ut på att göra egna kritiska värderingar av ansvarsfrågor i anslutning till händelseförloppet. I stället har uppgiften varit att lägga fram synpunkter till stöd för kommissionens framåtsyftande bedömningar och synpunkter. Tyngdpunkten har legat på att lägga förslag angående hanteringen av de konsulära frågorna och om organisationsfrågor m.m. i anslutning till krishantering inom utrikesförvaltningen. I anslutning härtill har expertgruppen även framhållit behovet av en mera generell förstärkning av Regeringskansliets krishanteringsförmåga och presenterat sin syn på detta.

2.2 Utrikesgruppens sammansättning

Expertgruppen har letts av f.d. ambassadören Sven Hirdman som ordförande och i övrigt med följande ledamöter: generalkonsuln Kjell Anneling, f.d. ambassadören Örjan Berner, ambassadören Birgitta Karlström Dorph, professorn Claes Sandgren och f.d. ambassadören Staffan Sohlman. Utredningssekreteraren Charlotte Kugelberg har varit sekreterare i gruppen.

2.3 Genomförandet

Utrikesgruppen har fått del av ett skriftligt underlag rörande händelseförloppet m.m. från bl.a. Utrikesdepartementet och vissa utlandsmyndigheter.

Materialet har kompletterats med intervjuer genomförda av kommissionens sekretariat.

Utrikesgruppen har vidare tagit del av de norska, finska och danska kommissionernas utvärderingar.

Utrikesgruppen har i sin helhet eller genom sin ordförande haft egna samtal med bl.a. statssekreteraren Lars Danielsson, Statsrådsberedningen, kabinettssekreteraren Hans Dahlgren, expeditionschefen Per Thöresson, rättschefen Carl-Henric Ehrenkrona, chefen för konsulära enheten Jan Nordlander, chefen för Utrikesdepartementets säkerhetssekretariat Mikael Westerlind samt ambassadören i Bangkok Jonas Hafström (samtliga Utrikesdepartementet).

3. Principiella utgångspunkter

3.1 Vilka typer av katastrofer?

Av kommissionens direktiv (Dir 2005:3) följer att kommissionen skall peka på eventuella behov av förändringar av organisation, rutiner m.m. ”i syfte att stärka beredskapen och samhällets förmåga att hantera sådana händelser som drabbar ett stort antal svenskar utanför vårt land”.

Det kan inledningsvis konstateras att varje katastrof är unik och att ”sådana händelser” därför svårligen kan definieras. Utrikesgruppen har dock nedan – i syfte att skapa sig en bild av vilka händelser det kan röra sig om – försökt ange vilka typer av kriser eller katastrofer det skulle kunna röra sig om. Listan är en exemplifiering och gör inte anspråk på att vara fullständig.

  • Stora naturkatastrofer såsom jordbävningar, tsunamis, jordskred, tornados, översvämningar
  • Stora flygplans- och fartygsolyckor
  • Fabriksexplosioner (jfr Bhopal i Indien)
  • Hotellbränder
  • Större terrorist- och gisslandraman
  • Krig, etniska konflikter, andra inre oroligheter
  • Kärnkraftsolyckor
  • Utbrott av farliga epidemier

3.2 Vilka grupper av svenskar?

Av uppdragets utformning följer att det rör sig om ”…sådana händelser som drabbar ett stort antal svenskar ”.

För att få en uppfattning om vilka svenskar som en krisorganisation skall kunna hantera, har Utrikesgruppen nedan angett några exempel på grupper av svenskar, vilka skulle kunna drabbas när de befinner sig utomlands. Härmed avses såväl svenska medborgare som andra personer som har hemvist i Sverige.

  • Större grupper av charterturister
  • Flygplans- och fartygsresenärer
  • Större grupper av enskilda resenärer – back packers m.fl. – på en ort
  • Långtidsturister (pensionärer) bosatta i en region, t.ex. Sydspanien eller Kanarieöarna
  • Många svenskar – affärsmän, kongressdeltagare, idrotts- eller kulturintresserade – samlade vid ett större internationellt evenemang som en kongress, olympiad eller dylikt
  • Stora svenskkolonier och studerande.
  • De två förstnämnda kategorierna är sannolikt de mest utsatta, eftersom de normalt sett har svagast anknytning till ett värdland. Även kongressdeltagare m.fl. skulle kunna vara en utsatt grupp, men dessa evenemang hålls som regel i väletablerade stater med goda resurser.

3.3 Hur många är ett ”stort antal”?

Det skall också enligt direktiven röra sig om ”…ett stort antal svenskar…”.

Utrikesdepartementets ”normala” organisation i Stockholm tillsammans med respektive utlandsmyndighet torde klara av att han-

tera katastrofer upp till en buss- och mindre flygolyckor eller liknande, dvs. omfattande upp till ett femtiotal berörda resenärer. Katastrofer därutöver är extraordinära händelser, vilka kräver extraordinära insatser.

Det är i det närmaste ogörligt att mer exakt säga hur många ”ett stort antal” svenskar skulle kunna sägas vara. Självklart beror det på var, hur och när katastrofen inträffar. Det går således inte att isolerat titta på hur många svenskar som är drabbade för att avgöra hur Utrikesdepartementets beredskap skall se ut.

I detta sammanhang bör framhållas att även risken för ett stort antal omkomna eller skadade i sig kan påfordra exceptionella åtgärder.

3.4 Vilka länder?

Det rör sig enligt direktiven om ”…händelser som drabbar ett stort antal svenskar utanför vårt land ”. Nedan följer en kort förteckning av länder och områden som skulle kunna komma i fråga.

I första hand torde det handla om stora turistländer i solskensbältet såsom t.ex. Thailand, Malaysia, Sri Lanka, Indien, Indonesien, Vietnam, Maldiverna, Mauritius, Kenya, Nordafrika, Mellersta Östern och Turkiet samt nya turistmål som Mexiko och Karibien.

I andra hand andra rör det sig sannolikt om stora turistmål i mer välutvecklade områden såsom Kanarieöarna, Mallorca, spanska kusten, Cypern, Grekland, Florida och Rivieran.

Det skulle även kunna röra sig om större olyckor och terroristdåd i europeiska och amerikanska storstäder. I länder med utvecklad infrastruktur får man förutsätta att vistelselandet klarar av att hantera katastrofen. Även i sådana länder kan det dock vara motiverat att verka för höjd beredskap för svenskar väsentligen genom att de själva – eventuellt med hjälp av utlandsmyndigheterna – förbereder sig för en katastrof (t.ex. jordbävning i Kalifornien). I länder med svagare infrastruktur kan Sverige behöva hjälpa till med egna resurser vad gäller evakuering. Beroende på var katastrofen inträffar, blir svenska myndigheter, inte minst utlandsmyndigheterna, involverade i olika utsträckning.

I bilaga 2 finns några statistiska uppgifter om svenskar i utlandet.

4. Statens ansvar

4.1 Lagreglering av statens ansvar?

Det är förmodligen ogörligt och skulle leda till orimliga gränsdragningar, om man försökte att i lag mer detaljerat reglera statens ansvar för svenska medborgare och andra med hemvist i Sverige när de vistas utomlands i allmänhet eller då de där drabbas av katastrofer. Man får i praktiken utgå från common sense eller vad som kan bedömas som en rimlig handlingsnorm.

Det bör ankomma på regeringen att ge ledning för myndigheternas agerande i varje given katastrofsituation. Det finns också anledning att förvänta sig av regeringen, att den gör någon form av policyuttalande om vilka ambitioner den har att komma till svenskars hjälp i utlandet i kriser och katastrofer.

4.2 När bör staten ingripa?

Staten bör, enligt Utrikesgruppens mening, ingripa i första hand när de närmast berörda resebolagen eller andra arrangörer inte klarar av att vidta erforderliga åtgärder, därför att situationen är dem övermäktig eller av andra orsaker, eller när en katastrof inträffar på internationellt vatten.

4.3 Avgränsningen gentemot resebolag och försäkringsbolag

Charterresebolag har ett förstahandsansvar för de resenärer som köper både flygresa och hotellvistelse genom dem.

Även försäkringsbolagen har ett förstahandsansvar för de försäkrade resenärerna. Frågan om individens ersättningsskyldighet för statliga räddningsinsatser som inte täcks av försäkring eller andra åtaganden bör utredas närmare.

Det skulle förmodligen inte vara lämpligt att kräva att alla resenärer tecknade en obligatorisk reseförsäkring, men en intensifierad kampanj bör dras i gång för att få praktiskt taget alla att ha sådana försäkringar. För att understödja detta skulle resebolagen t.ex. kunna ge rabatter till dem som har försäkringar.

Det bör vidare undersökas huruvida den särskilda resegarantifonden hos Kammarkollegiet skulle kunna bilda mönster för en

lösning för täckande av utgifter, t.ex. för transporter, i samband med katastrofer.

4.4 Avgränsningar gentemot utländska myndigheter

Utländska myndigheter har enligt folkrätten ett huvudansvar för de utlänningar som vistas på deras territorier. Det torde särskilt gälla dem som är bosatta där en längre tid.

Svenska myndigheter måste respektera detta ansvar och kan endast inskrida till skydd för svenska medborgare eller resenärer med utländska myndigheters samtycke eller – exceptionellt – i en situation då dessa har upphört att fungera. Svenska utlandsmyndigheter – ambassader och konsulat – har dock alltid rätt att ta kontakt med svenska medborgare som råkar illa ut, respektive att bli informerade om sådana som omhändertagits.

Man bör dock vara medveten om att utländska myndigheter i kriser och katastrofer ibland kan vara oförmögna eller ha svårt att handha normala administrativa rutiner, varför viss flexibilitet bör gälla vid tillämpningen av ovannämnda princip. Utrymmet för ett snabbt och aktivt handlande skall inte underskattas.

I detta sammanhang bör det understrykas att det är utlandsmyndigheterna som representerar Sverige i andra länder. Andra svenska myndigheter måste respektera denna ordning och alltså verka i medvetande om den principen. Stadgandet i 10 kap. 8 § regeringsformen är en markering av detta förhållande.

5. Krisberedskap

5

.1 Utrikesdepartementets ledningsorganisation

Utrikesdepartementets ledningsorganisation behöver förenklas och renodlas genom tydligare befälslinjer. Det måste slås fast, att kabinettssekreteraren har en klar ledningsroll som högste operative chef för linjeorganisationen i hela utrikesförvaltningen.

Även polchefen med sitt internationella ansvar och sina kontakter bör i krissituationer få ett större ledningsansvar gentemot de geografiska och funktionella enheterna.

Vidare måste organisatoriskt klargöras vem som är tjänsteförrättande kabinettssekreterare respektive tjänsteförrättande expeditionschef, när de ordinarie befattningshavarna är frånvarande.

5.2 Utrikesdepartementets krisberedskap

Utrikesdepartementet bör – som departementet självt planerar – inrätta en särskild tjänst som krissamordnare/krischef på utrikesrådsnivå med överinseende över departementets säkerhetsenhet, SSSB, samt konsulära enheten. Vederbörande skall ha det operativa ansvaret inom departementet vid katastrofer, som berör ett stort antal svenskar utomlands, och samordna berörda utlandsmyndigheters arbete.

I operativt hänseende bör utrikesrådet för krisfrågor vara direkt underställd kabinettssekreteraren för att understryka dennes övergripande ansvar. Administrativt bör SSSB fortsatt lyda under expeditionschefen.

5.3 De konsulära resurserna

De konsulära resurserna behöver förstärkas på Utrikesdepartementet. Det konsulära arbetet måste ges den vikt och prioritet det förtjänar.

Flera erfarna tjänstemän måste tillföras den konsulära enheten. Vidare bör personer rekryteras som är vana vid att hantera en krissituation. De tjänstemän som skall arbeta med de konsulära frågorna bör få utbildning i krishantering m.m. Detta måste också få genomslag i löner och befordran.

5.4 Samordningen inom utrikesområdet

Utrikesdepartementets samordning med andra departement och myndigheter måste förbättras med klarare ansvarsuppdelning och bättre rutiner. Det berör förhållandet till bl.a. Försvars-, Justitie- och Socialdepartementen, Polisen inklusive Säpo, Räddningsverket, Socialstyrelsen, SIDA, Försvarsmakten och försvarsunderrättelsetjänsterna. Det blir en viktig uppgift för den föreslagne ”krisgeneralen” på Utrikesdepartementet att driva utrikesförvaltningens planeringsarbete på detta område och att operativt leda utrikesförvaltningens arbete i kris och katastrofer i utlandet som berör Sverige.

Utrikesförvaltningen måste vidare såväl centralt som på fältet förstärka sina kontakter med resebolagen och med försäkringsbolag. Dessa organisationer har en bred kännedom om sjukvård m.m. samt personal på plats utomlands.

Interninformationen inom utrikesförvaltningen måste förbättras, inte minst måste berörda utlandsmyndigheter få bättre och snabbare återkoppling rörande vilka beslut som fattas i Stockholm under en kris- eller katastrofsituation.

5.5 Centralt i Regeringskansliet

Utrikesgruppen vill även peka på behovet av en mera generell förstärkning av krishanteringsförmågan i Regeringskansliet.

En central krisenhet bör, enligt Utrikesgruppens mening, inrättas i Statsrådsberedningen med uppgift att dels följa krisförlopp utom – och för övrigt även inom – landet, vilka kan komma att beröra Sveriges och dess invånares säkerhet, dels tjäna som politisk larmcentral när något händer och alertera den politiska ledningen.

En sådan krisstab skulle kunna förestås av en senior tjänsteman på ambassadörs- eller generaldirektörsnivå och därutöver omfatta upp till ett tiotal personer för olika sakområden för att kunna ha ständig beredskap. Enheten bör ha kontinuerlig kontakt med bl.a. underrättelsetjänsterna, varifrån även personal bör kunna sekonderas, samt ha goda internationella kontakter.

5.6 Politisk ledning av en gemensam krisstab

För den politiska ledningen, under regeringen, av en sådan krisstab skulle en särskild statssekreterargrupp kunna formellt utses, vilken skall hålla möten regelbundet – i normalfallet varannan vecka – och som skall arbeta med skriftlig dagordning och beslutsprotokoll.

Gruppen skulle kunna bestå av en statssekreterare i Statsrådsberedningen (ordförande), kabinettssekreteraren i Utrikesdepartementet, statssekreterarna i Försvars- och Justitiedepartementen samt ytterligare någon eller några statssekreterare enligt statsministerns bestämmande.

Chefen för krisenheten i Statsrådsberedningen skulle vara exekutiv sekreterare i Statssekreterargruppen. Till gruppen bör även kunna adjungeras berörda myndighetschefer såsom ÖB, Rikspolischefen, Säpochefen, generaldirektörerna i Räddningsverket och Krisberedskapsmyndigheten.

Denna ledningsgrupp måste vid extraordinära situationer i praktiken kunna ta omedelbar ställning i handlingsfrågor, inklusive vem

som har ansvaret för olika insatser respektive om och hur dessa skall finansieras. I sammanhanget bör övervägas huruvida nuvarande regler för medelstilldelning är adekvata i katastrofsituationer eller om särskilda katastrofmedel bör ställas till ledningsgruppens förfogande.

6. Praktiska frågor

6.1 Kriscentral på Utrikesdepartementet

Utrikesdepartementet bör med hjälp av Förvaltningsavdelningen få ett centralt placerat särskilt utrustat krisrum i Arvfurstens palats med all tänkbar modern utrustning nära den politiska ledningen.

Detta krisrum bör kunna betjäna ett tiotal personer dygnet runt med reservplatser för ytterligare ett tiotal. Därifrån skall man kunna ha kontinuerlig kontakt med alla utlandsmyndigheter även i svåra lägen. Detta krisrum skall vara samordnat med Statsrådsberedningens och Försvarsdepartementets motsvarande centraler.

6.2 Beredskapsstyrka

Utrikesdepartementets eget förslag att inrätta en stand-by beredskapsstyrka med två jourteam på vardera sex personer bör genomföras. Deras insatser bör samordnas med Räddningsverkets motsvarande grupper, så att man säkerställer att adekvat svensk personal (läkare, poliser, psykologer m.fl.) tillförs katastrofplatsen.

En viktig åtgärd för departementet vid en större krissituation med ett oklart läge bör vara att omgående skicka en erfaren tjänsteman för att göra en första bedömning och bistå utlandsmyndigheten på platsen.

Det kan även vara motiverat att förstärka de konsulära resurserna på ett tjugotal viktigare utlandsmyndigheter genom att vissa tjänstemän på dessa får stand-by förordnanden att kunna verka i hela den berörda regionen.

Vidare synes det välmotiverat att, som Utrikesdepartementet planerar, därtill ha ett trettiotal tjänstemän i Stockholm med standby funktion, vilka snabbt kan komma in till departementet vid större katastrofer eller kriser.

6.3 Ny teknik

För att samtliga enheter och personer som arbetar med krisanalys m.m. skall kunna arbeta effektivt inom samtliga instanser krävs att departementens krisrum och de berörda utlandsmyndigheterna är utrustade med all erforderlig modern teknik. Det kan röra sig om sådana nödvändiga saker som att få tillgång till satellitbilder över området, telefonkontakt med ambassadören på plats via satellittelefon, sända SMS-meddelanden till svenskar i området m.m.

En särskild utredning bör genomföras med uppdrag att undersöka vilken ny teknisk utrustning som behöver tillföras Utrikesdepartementet i form av nytt ärendehanteringssystem (vilket redan planeras inom Utrikesdepartementet), nya satellit- och kryptotelefoner, SMS-tjänster, dedicerade telefonlinjer, bättre och mindre bärbara datorer, videotelefoner m.m. såväl centralt som ute på utlandsmyndigheterna.

6.4 Vaktsystemet

En krisorganisation är beroende av en välfungerande vakthavandefunktion som alerterar organisationen.

Förutom nuvarande vakthavande, förordnad av SSSB, samt konsulära jouren och pressjouren bör Utrikesdepartementet införa ett system med jourhavande ansvarig chef, vilken kan se till att departementets resurser dras i gång effektivt vid extraordinära händelser som inträffar utanför arbetstid.

En sådan chefsjour bör omfatta kabinettssekreteraren, expeditionschefen, polchefen, statssekreteraren på biståndsavdelningen, ev. statssekreteraren för migrationsfrågor, utrikesrådet för krisfrågor samt rättschefen och innebära att vederbörande skall kunna infinna sig på departementet inom en timma. Därutöver bör varje geografisk och vissa funktionella enheter ha ett eget joursystem inom sina ansvarsområden.

6.5 Utrikesdepartementet och svenskarna utomlands

I dag kan svenskar som bosätter sig utomlands – på frivillig basis – anmäla till den lokala svenska utlandsmyndigheten att de har anlänt, vilket förs in i de s.k. ”svensklistorna”. Dessa listor har olika utformning på de olika utlandsmyndigheterna och är inte fullstän-

diga. Endast de som vill anmäla sig gör det, och många glömmer bort att avanmäla sig när de flyttar vidare.

Utrikesdepartementet har – utifrån en ambition av att klara av en förhöjd krisberedskap – ett intresse av att veta var det bor eller vistas många svenskar och bör därför ålägga alla utlandsmyndigheter att en gång om året inrapportera uppskattningar av antalet svenskar – såväl bofasta som tillfälliga resenärer – i vistelselandet totalt, respektive på vissa platser. Utrikesdepartementet behöver däremot inte som i dag få namnlistor av utlandsmyndigheterna. Utlandsmyndigheterna bör dock själva ha nytta av en uppdaterad lista över svenskar i området och vilka specialkompetenser som respektive person har. Dessa uppgifter kan sedan utnyttjas i en krissituation.

6.6 Utlandsmyndigheternas beredskapsplaner

När det inträffar en katastrof utomlands, blir denna omgående en angelägenhet för de svenska utlandsmyndigheterna på plats. Dessa känner bäst till landet, kan språket och har de nödvändiga myndighets- och personkontakterna och kan därigenom medverka till ett smidigt samarbete. Utlandsmyndigheten kan senare få hjälp av andra myndigheter, men det är viktigt att andra myndigheter inte bedriver en ”egen utrikespolitik”. Samtliga myndighetskontakter bör därför i normalfallet inledningsvis kanaliseras genom utrikesförvaltningen. Utlandsmyndigheterna är inte bara Utrikesdepartementets myndigheter utan betjänar hela Sverige.

Alla utlandsmyndigheter bör anmodas att utarbeta detaljerade beredskapsplaner. Departementet bör utarbeta en approximativ mall, vilket redan är på gång. Bangkok- och Madridambassadernas planer skulle kunna tjäna som vägledning. Det är också viktigt att inspektörerna, liksom i dag, noga granskar ambassadernas beredskapsplaner, så att dessa ständigt hålls uppdaterade och levande.

Varje utlandsmyndighet bör ha förberett en särskild krisgrupp med deltagande av ett tiotal personer ur svenskkolonin på orten – t.ex. SAS-representant, researrangörs- och försäkringsbolags representanter, dotterbolagschefer för svensk industri, lokal präst – vilka alla har goda förutsättningar att hjälpa till i katastrofsituationer.

Flertalet utlandsmyndigheter bör därtill ha förberedda krisrum, från vilka de kan agera i händelse av katastrofer. I detta rum bör förutom säkra telefonlinjer finnas jourtelefonnummer till utländska

och svenska myndigheter, transportbolag och sjukhus m.fl. samt kontanta medel och annan viktig utrustning.

Utlandsmyndigheterna bör också förbereda callcentra, vilka kan öppnas vid en större katastrofsituation.

6.7 Ansvarsfördelningen mellan Utrikesdepartementet och utlandsmyndigheterna

I dag har ambassaderna relativt begränsade möjligheter att själva göra avsteg från de gängse bestämmelserna om konsulärt bistånd.

Utrikesdepartementet bör delegera mer vittgående konsulära befogenheter till utlandsmyndigheterna, t.ex. vad gäller befrielse från avgifter och andra formalia. Utlandschefernas ansvar måste framhävas än tydligare. Vid tjänstetillsättningar måste Utrikesdepartementet vidare fästa större vikt vid huruvida andremannen på utlandsmyndigheten är kompetent att ta ett större ledningsansvar vid chefens frånvaro under en kris- eller katastrofsituation. Andremannen bör också få utbildning i krishantering och ledarskapsfrågor.

6.8 Samarbete med Sverigeorganisationer

Det finns en rad privata organisationer och företag med svensk anknytning på plats ute i världen. Dessa känner ofta väl till omgivningar och språk och kan snabbt orientera sig i en katastrofsituation. De har också många gånger värdefulla kontakter med lokala företag och myndigheter.

Utlandsmyndigheterna bör ha nära kontakter med föreningar som på orten organiserar utlandssvenskar, t.ex. Svenskar i Världen (SVIV), Swea, Exportrådets kontor och handelskammare, svenska företagsrepresentationer. De kan, som påpekats i 6.6, alla visa sig vara viktiga resurser vid katastrofsituationer. Dylikt samarbete kan på central nivå, som nu sker, koordineras av främst SVIV.

Det är också viktigt att utlandsmyndigheterna håller en nära, löpande kontakt med researrangörer och försäkringsbolag, som både har personal på plats och god lokalkännedom och regelmässigt blir berörda i en katastrofsituation.

6.9 Honorärkonsulaten

Honorärkonulaten ligger ofta i turisttäta områden och förestås av en person som väl känner de lokala myndigheterna, folket, språket och omgivningarna.

Även honorärkonsulaten bör därför av respektive ambassad på ett konkret sätt engageras i beredskapsarbetet. De måste ha i förväg upparbetade kontaktvägar till berörda lokala katastrofmyndigheter liksom till svenskkolonierna på platsen.

För att de oavlönade honorärkonsulerna skall kunna fylla en sådan mer krävande funktion fordras stor omsorg i urvalsprocessen av lämpliga personer.

7. Utlandssamarbete

7.1 Nordiskt samarbete

De nordiska länderna bör utöver det nordiska konsulära samarbetet ingå särskilda krissamarbetsavtal för att bistå varandra vid större kriser som drabbar deras medborgare utomlands. Det bör i synnerhet gälla transportresurser.

I bilaga 3 finns en sammanställning av vilka förstärkta beredskapsåtgärder, som planeras i Norge, Danmark och Finland.

7.2 EU-samarbetet

Sverige bör verka för att stärka det civila krissamarbetet inom EU. Detta borde samordnas centralt och inte som nu av ett roterande ordförandeskap. Det förefaller naturligt att denna roll uppfylls av EU:s nya planerade gemensamma utrikestjänst. En överenskommelse om evakueringsflygplan på stand-by basis bör eftersträvas.

EU:s gemensamma underrättelseorgan, SITCEN, skulle kunna kopplas in mer i det civila krissamarbetet.

Se även bilaga 3 om EU:s åtgärder.

7.3 Transportfrågor

Logistikfrågor visade sig vara mycket viktiga i tsunamikatastrofen.

Sverige borde därför överväga att ingå överenskommelser med större stater som USA, Storbritannien, Frankrike, Italien och Ryssland om att vid katastrofer utomlands mot vederlag få utnyttja deras transportresurser.

8. Kontakter med allmänheten

8.1 Utrikesdepartementets roll

Det kan ifrågasättas huruvida Utrikesdepartementet bör sköta kontakterna direkt med allmänheten – dvs. i första hand anhöriga – vid större katastrofer utomlands. Utrikesdepartementet måste prioritera sina egentliga myndighetsuppgifter i samband med det operativa arbetet på fältet för att rädda liv och minska lidande.

Polisen bör enligt Utrikesgruppens mening från början ta över kontakterna i förhållande till anhöriga i enskilda ärenden vid större katastrofer, t.ex. vid sådana då ID-kommissionen inkallas, samt därvid sköta registreringen av personuppgifter.

Detta förutsätter betydligt bättre samarbetsrutiner mellan Utrikesdepartementet och polisen än vad som i dag synes vara fallet. Särskilt viktigt är att Utrikesdepartementets planerade nya ärendehanteringssystem samordnas väl med motsvarande system hos polisen, så att inga kompatibilitetsproblem uppstår. Säkerhetsfrågorna bör därvid beaktas.

8.2 Telefonväxel

Ett eller flera callcentra bör vara förhandsplanerade av Regeringskansliet och kunna öppnas med mycket kort varsel. Att svara på inkommande samtal är en uppgift som dock skulle kunna delegeras till polisen.

Även vissa utlandsmyndigheter borde, som framhållits i avsnitt 6.6, initiera förberedelser för upprättande av callcentra.

8.3 Informationsarbetet

Det är viktigt att det finns ett centrum för information till allmänheten vid katastrofer utomlands. Det bör lämpligen vara Utrikesdepartementets pressbyrå. Tekniken med information till allmänhet och media via snabbt uppdaterade hemsidor, SMS etc. måste förbättras hos Utrikesdepartementet och utlandsmyndigheterna.

Lika viktigt är det att tydliga instruktioner går ut till de anställda, som arbetar under kris- och katastrofsituationer. Dessa måste vara så klara och rättvisande som möjligt för att förebygga missförstånd och misstro.

Stockholm den 29 juni 2005

Bilaga 1

Uppdrag för en expertgrupp angående frågor om utrikesförvaltningen och dess roll i krishantering med internationell bakgrund

Kommissionen för utvärdering av nationell krishanteringsförmåga med anledning av naturkatastrofen i Asien har i uppdrag att utvärdera hur bl.a. regeringen och de centrala myndigheterna, inklusive Regeringskansliet och utlandsmyndigheterna hanterat denna situation. Kommissionen skall mot bakgrund av sin utvärdering peka på eventuella behov av förändringar av organisation, rutiner för samverkan, styrning, informationsfrågor och övriga rutiner för krishantering i syfte att stärka beredskapen och samhällets förmåga att hantera sådana händelser som drabbar ett stort antal svenskar utanför vårt land. Se Dir 2005:3.

Kommissionen har fått del av ett skriftligt underlag rörande händelseförloppet m.m. från bl.a. Utrikesdepartementet och vissa utlandsmyndigheter. Det materialet kompletteras nu genom intervjuer som genomförs av kommissionens sekretariat. Kommissionen har också kontakt med bl.a. de norska och finska kommissionerna för motsvarade utvärdering. Skriftligt material om erfarenheterna från det norska utrikesdepartementet och det finska utrikesministeriet har kommit kommissionen till del.

Inom ramen för utvärderingen kommer kommissionen att granska de berörda myndigheternas agerande när det blev känt att en jordbävning skett utanför Indonesiens kust samt hur arbetet därefter organiserades och genomfördes inom Regeringskansliet och på utlandsmyndigheterna.

Kommissionens utvärdering bör föregås av en expertstudie angående frågor om utrikesförvaltningen och dess roll i krishantering med internationell bakgrund. Denna studie skall med användning av händelseförloppet som en av sina utgångspunkter ha till ändamål att ge kommissionen ett underlag för dess bedömningar av de behov av förändringar av krishanteringen som skall ske enligt direktiven. Expertgruppens studie skall alltså inte gälla att göra egna egentliga kritiska värderingar av ansvarsfrågor i anslutning till händelseförloppet, I stället är uppgiften att lägga fram synpunkter till stöd för kommissionens framåtsyftande bedömningar och synpunkter. Tyngdpunkten ligger på att ge synpunkter på hanteringen

av de konsulära frågorna och på organisationsfrågor m.m. i anslutning till krishantering inom utrikesförvaltningen.

Ett preliminärt resultat av expertgruppens arbete skall kunna presenteras vid kommissionens sammanträde 15–16 juni och en slutrapport skall föreligga den 1 september 2005. Arvode till ledamöterna bestäms särskilt.

Expertgruppen leds av f.d. ambassadören Sven Hirdman som ordförande och har i övrigt följande ledamöter: generalkonsuln Kjell Anneling, f.d. ambassadören Örjan Berner, ambassadören Birgitta Karlström Dorph, professorn Claes Sandgren och f.d. ambassadören Staffan Sohlman.

Johan Hirschfeldt Per Molander

Ordf. Huvudsekreterare

Bilaga 2

Några uppgifter om antalet svenskar i utlandet

Utlandssvenskar

Det finns ungefär 500 000 utlandssvenskar i världen. Enligt en ambassadenkät från 2001 är USA med ungefär 100 000 svenskar det land som har flest utlandssvenskar. Därefter kommer i fallande ordningsföljd Kanada (54 980), Storbritannien (48 000), Spanien (30 000), Norge (23 240), Tyskland (18 178), Frankrike (15 000), Danmark (10 839), Schweiz (10 000), Australien (8 000), Belgien (8 000), Finland (7 899), Italien (6 000), Israel (3 600) och Grekland (3 500).

Svenska turister

På nästa sida finns två diagram. Diagram 1 illustrerar hur många svenskar turister som totalt är i utlandet samtidigt varje månad. Siffrorna speglar genomsnittet för de senaste fem åren.

Diagram 2 visar hur många svenskar som i genomsnitt befinner sig på 13 vanliga turistmål den månad på året som flest svenskar befinner sig där. Siffrorna utgör ett medelvärde för de fem senaste åren.

Källa: Resurs AB

Diagram 1- Antal svenska turister totalt på plats i utlandet

0,0 50,0 100,0 150,0 200,0 250,0 300,0 350,0 400,0 450,0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Månad

A n tal sven sk ar (i tu sen tal)

Serie1

Källa: Resurs AB

Bilaga 3

Kort redovisning av åtgärder som vidtas av de andra nordiska länderna respektive EU

Norge

Den norska utvärderingsgruppen kom den 20 april 2005 med sin rapport. Den norska regeringen har därefter den 27 maj 2005 (St.meld.nr. 37, 2004–2005) bl.a. föreslagit följande.

  • Krissamordningen stärks genom att ett regeringens krisråd inrättas – ett ämbetsmannaråd.
  • Vid varje katastroftillfälle fastställs vilket departement som är huvudansvarigt – det departement som är mest berört av krisen – ”lederdepartement”, vilket i omfattande och komplexa situationer är Justitiedepartementet.

Diagram 2- Antal svenskar på plats en "toppmånad" på vanliga

turistmål

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0

Land och månad

Antal svenskar (i tusental )

Italien (juli)

Grekland (juli)

Cypern (april)

Turkiet (augusti)

Spanien, fastlandet (juni)

Kanarieöarna (mars)

Mallorca (september)

Thailand (februari)

Övriga Asien (augusti)

USA (april)

Övriga Amerika (januari)

Egypten (februari)

Övriga Afrika, Stilla havet (januari)

  • Det upprättas en särskild krisstödsenhet, vilken tillförs ”lederdepartementet”. Krisstödsenheten ligger normalt under Justitiedepartementet.
  • Krisberedskapen på Utrikesdepartementet och beskickningarna stärks.
  • Det inrättas jourteam som inom fem timmar skall kunna åka till katastrofområdet för att stödja ambassaden.
  • Kontakterna med allmänheten handhas av Justitiedepartementets polisenhet.

Danmark

Det danska Utrikesministeriet kom den 24 maj 2005 med sin rapport, i vilken följande huvudsakliga åtgärder föreslås för att stärka den danska beredskapen.

  • En internationell operativ stab inrättas i Utrikesministeriet. Denna skall bestå av alla berörda myndigheter för att tillförsäkra en snabb och effektiv hjälp i framtida krissituationer. Resebranschen, larmcentraler och försäkringsbolag kan, beroende på krisens storlek, bli berörda av stabens arbete.
  • Det upprättas en särskild beredskapsstyrka som snabbt kan resa till katastrofområdet.
  • Ambassadernas krisberedskap stärks genom bl.a. utbildning, ny teknisk utrustning och etablerandet av ett nätverk av frivilliga danskar på plats i utlandet.
  • Särskilda telefonnummer och hemsidor upprättas för att användas i en krissituation.
  • Samarbete mellan Utrikesministeriet och Polismyndigheten etableras kring SMS-utskick till ett katastrofområde samt kring gemensamma former för registrering av berörda personer.

Finland

Den finska undersökningskommissionen kom den 15 juni 2005 med sin rapport, i vilken bl.a. följande åtgärdsrekommendationer ges.

  • Om beredskapschefsmötet skall användas för operativa ledningsuppgifter, bör Statsrådet (regeringen) bestämma genom förordning vilka befogenheter och uppgifter detta skall ha.
  • En ny beredskapsplan utarbetas för regeringen som gör det möjligt att snabbt inleda en räddningsaktion.
  • Förstärkta befogenheter ges till beredskapscheferna på ministerierna.
  • Regeringens lägescentral bör bli en ledningscentral med ständig beredskap. Det finns dock inte skäl att ändra på grundprincipen att regeringens verksamhet så långt som möjligt leds av normalorganisationen också i en krissituation.
  • Beredskapsförbättringar införs inom Utrikesministeriet bl.a. genom en ny krisplan, utbildning och träning av beskickningspersonal, förbättrad riskanalys och förhöjd informationsverksamhet.
  • Regeringen bör klarlägga behovet av och sättet för att utveckla lagstiftningen om hanteringen av personuppgifter, så att den för arbetet med att rädda, evakuera och bistå offer nödvändiga hanteringen av personuppgifter i undantagssituationer kan genomföras med samtidig hänsyn till sekretessprinciperna och sekretesskyldigheterna.

EU

EU-kommissionen har som ett led i diskussionerna (COM(2005)153final) föreslagit bl.a.:

  • skapande av en snabbinsatsstyrka för räddningstjänst,
  • mer EU-koordinering av EU-ländernas räddningstjänstinsatser i tredje land,
  • bättre samordning mellan EU:s olika mekanismer för att bl.a. kunna ge förbättrat stöd till EU:s medborgare i tredje land,
  • fortsatt utveckling av samarbetet mellan EU och FN/OCHA,
  • utveckling av katastrofscenarier,
  • vidareutveckling av övnings- och utbildningsprogrammen.

EU och flodvågskatastrofen

En analys av EU:s förmåga att bistå EU-

medborgare i nöd vid katastrofer utanför

unionens gränser

Per Larsson, Totalförsvarets forskningsinstitut

Slutsatser

Denna rapport behandlar frågan om EU och flodvågskatastrofen ur tre aspekter:

  • Vilka krisberedskapsstrukturer finns det på EU-nivå för att snabbt kunna bistå drabbade EU-medborgare vid katastrofer utanför unionens gränser?
  • Hur hanterade EU flodvågskatastrofen i Sydostasien i fråga om att bistå drabbade EU-medborgare i akutskedet av katastrofen?
  • Vilka eventuella konkreta åtgärder eller förslag till förändringar och förbättringar av EU:s krisberedskapsstrukturer har aktualiserats som en följd av flodvågskatastrofen?

I rapporten konstateras:

  • att det på EU-nivå inte finns ett utvecklat krisberedskapssystem som är anpassat och samordnat för att snabbt kunna hjälpa drabbade EU-medborgare vid större katastrofer utanför unionens gränser. Endast ett embryo till ett framtida sådant system existerar i dag i form av ett antal separata krisberedskapsstrukturer: konsulära samarbetet, gemenskapsmekanismen för räddningstjänstinsatser, den militära och civila krishanteringen inom den europeiska säkerhets- och försvarspolitiken (ESFP),
  • att dessa krisberedskapsstrukturer var för sig är behäftade med olika svagheter när det gäller att bistå EU-medborgare vid större katastrofer utanför unionens gränser. Det rör sig bland annat om för långsamma beslutprocesser och mobiliseringstider, att de inte är anpassade för att specifikt hjälpa drabbade EU-medborgare, att de saknar resurser i ständig beredskap för att snabbt kunna bistå drabbade EU-medborgare, att de lider brist på strategiska kapaciteter som transportflyg m.m.,
  • att det på EU-nivå inte vidtogs några åtgärder för att bistå drabbade EU-medborgare, inklusive svenska medborgare, i akutskedet av flodvågskatastrofen. Bland annat aktiverade ingen av medlemsländerna det konsulära samarbetet inom EU för att få hjälp med evakuering och hemtransport av skadade medborgare,
  • att det på grund av flodvågskatastrofen, och redan pågående förändringsprocesser, inom EU presenterats olika förslag på att förbättra unionens beredskap och förmåga att hantera större

katastrofer innanför och utanför unionens gränser, men att dessa förslag fortfarande (juni 2005) är under förhandling och de konkreta utfallen av dessa därför återstår att se. De förslag som presenterats, och de inledande förhandlingarna om dessa, indikerar emellertid att det inte kommer att ske några radikala förändringar inom en nära framtid av de rådande krisberedskapsstrukturerna när det gäller att snabbt kunna bistå drabbade EU-medborgare vid större katastrofer utanför unionens gränser, t.ex. att det på EU-nivå upprättas särskilda räddnings- och evakueringsstyrkor i ständig beredskap.

1. Inledning

Den 26:e december 2004 drabbades ett flertal länder i Sydostasien av förödande flodvågor till följd av en jordbävning utanför Sumatras kust. Flodvågorna som sköljde in över stränderna kom att döda och skada ett ofantligt stort antal människor. Bland de drabbade fanns tusentals svenska medborgare som befann sig i området på semester. Flodvågskatastrofen reser inte bara frågan om vad som gjordes på svensk nationell nivå utan även vad som gjordes och vad som i praktiken kunde göras på EU-nivå för att bistå drabbade svenska medborgare. Inte minst mot bakgrund av att EU:s medlemsländer tidigare genom den så kallade ”Solidaritetsklausulen” politiskt deklarerat att med alla till buds stående medel komma till varandras hjälp vid större kriser och katastrofer.1

1.1 Syfte

Syftet med denna rapport är att utifrån flodvågskatastrofen analysera EU:s förmåga att bistå EU-medborgare i nöd vid katastrofer utanför unionens gränser. Utifrån detta syfte har arbetet med rapporten analytiskt vägletts av tre frågor:

1”Solidaritetsklausulen” återfinns i artikel 1–42 i det nya konstitutionella fördraget. Fördraget har inte ratificierats av alla medlemsstater ännu och har således inte trätt i kraft. Solidaritetstankar finns emellertid även deklarerade i ”Declaration on Combating terrorism –

European Council 25 of March 2004”, som Europeiska rådet antog efter bombdåden i

Madrid.

  • Vilka krisberedskapsstrukturer finns det på EU-nivå för att snabbt kunna bistå drabbade EU-medborgare utanför unionens gränser?
  • Vad gjorde EU för att bistå sina medborgare i akutskedet av flodvågskatastrofen?
  • Vilka förändringsåtgärder har i sammanhanget genomförts eller föreslagits inom EU som en följd av flodvågskatastrofen?

1.2 Avgränsningar

I rapporten görs vissa avgränsningar som bör understrykas. För det första avgränsas rapporten till att belysa hur EU hanterade flodvågskatastrofen med avseende på hur man hjälpte medlemsländernas egna medborgare som befann sig i den aktuella regionen vid tidpunkten för katastrofen. Rapporten belyser således inte hur EU i stort hanterade den humanitära katastrof som drabbade Sydostasien. För det andra avgränsas rapporten till att belysa hur EU hanterade flodvågskatastrofens akuta skede under den inledande dryga veckan, när behovet var som störst av akutsjukvård, psykosocialt omhändertagande, evakuering och hemtransport. Således belyses inte senare hantering vad gäller identifiering av döda kroppar etc. För det tredje avgränsas rapporten till att endast belysa hur EU som organisation hanterade flodvågskatastrofen. Eventuellt samarbete mellan två eller flera av unionens medlemsländer som ägde rum vid sidan av EU:s etablerade strukturer och samverkansmönster belyses inte i rapporten. För det fjärde avgränsas rapporten till att i tid utsträcka sig till månadsskiftet maj–juni vad gäller kartläggning av initiativ till förändringar som tagits inom EU mot bakgrund av erfarenheterna från flodvågskatastrofen.

1.3 Underlag

Underlaget till rapporten har i huvudsak inhämtats från olika skriftliga källor, dels från officiella EU-dokument (PM från rådsarbetsgrupper, meddelanden från kommissionen, pressmeddelande m.m.) och officiella EU-hemsidor, dels från olika skrivelser och arbetsdokument inom och mellan Regeringskansliet och Sveriges EU-representation i Bryssel samt skrifter om EU.

1.4 Disposition

I nästa kapitel belyses EU:s krisberedskap för att bistå drabbade EU-medborgare vid katastrofer utanför unionens gränser med avseende på olika aktuella krisberedskapsstrukturers begränsningar och möjligheter härvid. I kapitel 3 belyses EU:s eventuella insatser vid flodvågskatastrofen inom vart och ett av de aktuella strukturerna. I kapitel 4 belyses vilka konkreta förändringar eller förslag på framtida förändringar rörande den existerande krisberedskapen som presenterats inom EU som en följd av erfarenheterna av flodvågskatastrofen. I kapitel 5 avrundas rapporten med avslutande kommentarer.

2. EU:s krisberedskap vid flodvågskatastrofen

I detta kapitel skall EU:s krisberedskap, för att bistå drabbade EUmedborgare vid katastrofer utanför unionens gränser, belysas med avseende på olika aktuella krisberedskapsstrukturers befogenheter, lednings- och samverkansstrukturer, alarmerings- och mobiliseringstider samt tillgång till adekvata resurser.

2.1 Inledning

På EU-nivå finns i dag inget utvecklat formellt krisberedskapssystem som är anpassat och samordnat för att snabbt kunna bistå EU medborgare i nöd vid en större katastrof utanför unionens gränser. Endast ett embryo till ett sådant system existerar i dag i form av olika krisberedskapsstrukturer. Några av dessa strukturer har sitt huvudfokus på stöd till EU-medborgare, medan andra fokuserar på stöd till andra länders medborgare. Strukturernas huvudsakliga tillämpningsområde, innanför eller utanför EU:s gränser, varierar också.2 Flodvågskatastrofen och de drabbade EUmedborgarna kom att hamna i gränslandet mellan dessa olika typer av krisberedskapsstrukturer, en situation som kan komma att upprepa sig vid framtida katastrofer. Rapporten kommer därför att uppmärksamma flera olika typer av krisberedskapsstrukturer. De aktuella strukturerna som närmare skall belysas framöver i rapporten är:

2 Se t.ex. Helén Jarlsvik & Kerstin Castenfors (2004), Säkerhet och beredskap i Europeiska unionen. Stockholm, KBM temaserie 2004:3.

  • konsulära samarbetet
  • räddningstjänstmekanismen (gemenskapsmekanismen för räddningstjänstinsatser)3
  • den militära och civila krishanteringen inom ramen för den europeiska säkerhets- och försvarspolitiken (ESFP)
  • humanitära katastrofbiståndet.

2.2 Konsulärt samarbete 4

EU har sedan år 2000 en gemensam konsulär kris- och katastrofberedskap för samarbete och insatsstöd vid allvarliga händelser av typen naturkatastrofer och krig utanför unionens gränser. Den gemensamma konsulära kris- och katastrofberedskapen är emellertid inte tvingande utan bygger helt på frivilligt mellanstatlig samarbete. Den innebär i stort att unionens medlemsländer överenskommit att solidariskt bistå icke-representerade medlemsländer (dvs. länder som inte har beskickningar och personal på plats) vid kriser och katastrofer i tredje land samt överenskommit om samarbete och gemensamma insatser vid större kriser och katastrofer i tredje land när enskilda medlemsländers förmågor och resurser inte räcker till. Det konsulära samarbetet handlar konkret om att verka för att de EU-medborgare som befinner sig i nöd i tredje land vid behov får diplomatiskt beskydd, undsätts och evakueras, att döda kroppar hemtransporteras, att dödsattester utfärdas etc.5

Lednings- och samverkansstrukturer

Det konsulära samarbetet saknar en operativ ledningsstruktur på EU-nivå i Bryssel. Aktiveringen av det konsulära samarbetet vid en kris eller katastrof görs av det enskilda drabbade medlemslandet (eller grupp av länder) och inte av något specifikt organ inom EU. Det innebär med andra ord att det helt fullt ut ankommer på det enskilda medlemslandet att initiera och aktivera det konsulära sam-

3 EU:s gemenskapsmekanism för räddningstjänstinsatser benämns vanligen endast ”gemenskapsmekanismen” eller ”räddningstjänstmekanismen”. I studien kommer det senare uttrycket att brukas. 4 UD, PM (2005-01-17) ”Den konsulära kris- och katastrofberedskapen”. 5 För en beskrivning av konsulärt och diplomatiskt skydd för EU-medborgare se EU:s hemsida: http://europa.eu.int/youreurope/nav/sv/citizens/factsheets/se/rightsoutsideeu/consularprot ection/sv.html.

arbetet när det bedömer att den egna kapaciteten för att undsätta eller bistå de egna medborgarna vid en kris eller katastrof inte räcker till och det behövs hjälp från andra medlemsländer. Vidare ankommer det på de medlemsländer som anhåller om stöd med evakuering att de, om möjligt, ombesörjer att sina egna medborgare kommer fram till embarkeringsplatsen och sörjer för verifikationsuppgifter vid densamma samt tar ansvar för medborgarna vid debarkeringsplatsen (dit de evakueras).

Även om det saknas en operativ ledningsstruktur på EU-nivå så har ordförandelandet i EU ett samordningsansvar för det frivilliga samarbetet. Ordförandelandet samordnar det gemensamma konsulära samarbetet mellan ansvariga myndigheter i medlemsländernas huvudstäder och på plats i det aktuella tredje landet. Det är med andra ord ordförandelandet som efter en eller flera medlemsländers begäran om stöd från gemenskapen som ansvarar för att samordna det konsulära samarbetet. De medlemsländer som begär hjälp från gemenskapen med evakuering av sina medborgare skall anmäla detta till ordförandelandet med uppgifter om de medborgare som vill bli evakuerade. Dessa uppgifter meddelas genom ordförandelandets samordning den eller de medlemsstater som skall ombesörja evakueringstransporten. Ordförandelandet hanterar också förfrågan om vilka medlemsländer som har möjlighet att ombesörja evakueringstransporten.

Den operativa sammanhållande länken i det konsulära samarbetsnätverket inom unionen utgörs av de särskilt utsedda krisansvariga cheferna i medlemsländerna, som skall vara nåbara dygnet runt. I de större medlemsländerna som också har en särskilt krisenhet utgörs chefen för denna även den utsedda krisansvariga chefen. I övriga medlemsstater är det den konsulära chefen eller annan delegerad person som är ansvarig. I Sveriges fall är det chefen för UD:s enhet för konsulära och civilrättsliga ärenden som är utsedd krisansvarig. De krisansvariga cheferna är de som förväntas vara de som först får information om en kris eller katastrof i tredje land för vidare analys och åtgärder. De krisansvariga cheferna brukar vanligen ha ett möte under varje nytt ordförandelands ledning. Mötet avser att informellt komplettera den beredning av konsulär krisberedskap som görs inom EU:s rådsarbetsgrupp för konsulärt samarbete (COCON).

För att underlätta kommunikation och samordning inom ramen för det konsulära samarbetet har det inrättats visst tekniskt kommunikations- och samverkansstöd. Det består av en säker webbsida

för medlemsländernas riskbedömningar av tredje länder (Risk Assessment Page), t.ex. avseende den politiska utvecklingen i en instabil stat. I anslutning till den nämnda webb-sidan finns det även en så kallad Forumportal för snabb kommunikation mellan medlemsländerna rörande gemensam krishantering, gemensamma riskbedömningar och andra krisrelaterade EU-konsulära frågor. När det konsulära krissamarbetet aktiveras av ett medlemsland öppnar ordförandelandet Forumportalen med aktuella uppgifter om koordinering och kommunikation mellan det och medlemsländerna samt en aktuell lista på alla medlemsländers krisansvariga chefer och eventuellt namnen på alla de medborgare de vill ha hjälp att evakuera. Vid en mycket stor kris och katastrof i tredje land kommer även EU:s situations- och övervakningscentra (SITCEN) för den gemensamma utrikes- och säkerhetspolitiken (GUSP) att få en viktig roll i fråga om bevakning och informationsutbyte samt underrättelseanalyser och hotbildsbedömningar inom ramen för det konsulära samarbetet. SITCEN har härmed en sektorsövergripande roll inom EU.

Resurser och förmågor

I det konsulära samarbetet är ordförandelandets konsulära resurser en viktig gränssättande faktor vid stora och hastigt påkomna katastrofer likt flodvågskatastrofen. Oftast är ordförandelandets konsulära resurser långt ifrån dimensionerade för att hantera den arbetsbörda och det krav på uthållighet som sådana katastrofer ställer. Framför allt gäller det eventuella beskickningar i tredje land. Tilläggas här skall att de stora EU-länderna Tyskland, Frankrike och Storbritannien har särskilda konsulära snabbinsatsstyrkor för insatser vid kriser. En del andra medlemsländer har också nationella beredskapspooler eller reservkapaciteter för konsulära insatser utomlands, t.ex. Finland. Sverige har efter flodvågskatastrofen beslutat att inrätta en särskild konsulär beredskapskapacitet.6

När det gäller det gemensamma konsulära samarbetet och tillgången till strategisk transportkapacitet för evakuering av EUmedborgare, finns det inga stående eller snabbt gripbara resurser i form av flyg och fartyg på EU-nivå. Alla tillgängliga resurser finns

6Ministerrådspromemoria, UD 2005-01-27. Möte med ministerrådet (allmänna frågor och yttre förbindelser), dagordningspunkt 4: svensk position i det fortsatta arbetet för en EU-förmåga att stödja unionens medborgare vid kriser utanför EU.

hos de enskilda medlemsländerna. En förfrågan om ett medlemsland har möjlighet att ställa eventuella resurser till förfogande för ett evakueringsuppdrag måste därför som framgått tidigare göras av ordförandelandet. Tidigare fanns det ett normgivande rådsbeslut om att kunna använda sig av den västeuropeiska unionens (WEU) militära kapacitet för evakuering av nödställda EU-medborgare. Denna möjlighet finns inte längre. Eftersom vissa av WEU:s funktioner ersatts inom ramen för den europeiska säkerhets- och försvarspolitiken (ESFP) har det förts förhandlingar inom rådsarbetsgruppen för konsulära frågor (COCON) om att eventuellt ersätta det tidigare rådsbeslutet med ett nytt anpassat till förhållandena inom ESFP.

I rådsarbetsgruppen har dock den militära evakueringskapaciteten inte bedömts som avgörande för konsulär krishantering i tredje land och därför har det heller inte ansetts nödvändigt med ett nytt normgivande beslut. Frågan om bruket av militär kapacitet för att bistå EU-medborgare i tredje land har dock förts och förs fortgående inom ramen för ESFP. Sammanfattningsvis kan det konstateras att tiden för att iscensätta en evakueringsoperation är helt avhängig tillgången på evakueringsflygplan hos medlemsländerna, deras mobiliseringstid, medlemsländernas förmåga och vilja att ställa evakueringsplanen till förfogande m.m. Det går med andra ord inte att i förväg fastställa några insatstider vad gäller evakueringsinsatser inom ramen för det konsulära samarbetet.

2.3 Räddningstjänstmekanismen

7

EU inrättade 2001 en så kallad ”gemenskapsmekanism för räddningstjänstinsatser”, vanligen kallad ”gemenskapmekanismen” eller ”räddningstjänstmekanismen”. Räddningstjänstmekanismens syfte är att vid större olyckor och katastrofer inom unionen underlätta räddningstjänstsamarbete mellan medlemsländerna (inklusive EESländerna) samt med länder utanför unionens gränser som ber EU om hjälp. Syftet med räddningstjänstmekanismen uppnås genom att den underlättar mobilisering av insatsgrupper, experter och

7Council Decision of 23 October 2001 (2001/792/EC), Euratom; Establishing a Community mechanism to facilitate reinforced cooperation civil protection assistance interventions (2001/792/EC), Euratom; Commission Decision of 29/12/2003: Laying down rules for the implementation of Council Decision 2001/792/EC, Euratom establishing a Community mechanism to facilitate reinforced cooperation in civil protection assistance interventions, C (2003) 5185 final Brussels 29/12/2003; se även EU-kommissionens (GD Miljö) hemsida http://www.europa.eu.int/comm/environment/civil/prote/cp01_en.htm (2005-06-29).

andra resurser som ett land kan komma att efterfråga vid en större olycka eller katastrof.

Lednings- och samverkansstrukturer

Räddningstjänstmekanismen har ingen ledningsstruktur på EUnivå, men understöds av olika funktioner. Hit hör framför allt ett särskilt övervaknings- och informationscenter, kallat MIC (Monitoring and Information Centre). MIC, som har sin organisatoriska hemvist vid EU-kommissionens generaldirektorat för Miljö, utgör navet i räddningstjänstmekanismen. För att underlätta och förenkla samarbetet mellan räddningstjänstmekanismen och MIC å ena sidan och medlemsländerna å andra sidan har varje land utsett en kontaktpunkt för samarbetet. För Sveriges del är det Räddningsverket som är kontaktpunkt. För att säkerställa säker och snabb kommunikation mellan MIC och medlemsländernas olika kontaktpunkter håller ett särskilt gemensamt kommunikations- och informationssystem kallat CECIS (Community Emergency Communication and Information System) på att byggas upp.

MIC har en beredskap att ta emot och förmedla information dygnet runt året om och vid behov bistå medlemsländerna att samordna de resurser som de är villiga att ställa till varandras förfogande eller till tredje land. I praktiken innebär det att när ett drabbat land kontaktar MIC för att erhålla hjälp så vidarebefordrar MIC förfrågan om hjälp till de nationella kontaktpunkterna inom räddningstjänstmekanismen. De nationella kontaktpunkterna meddelar MIC i sin tur om de kan bistå med den hjälp och de resurser som efterfrågas av det drabbade landet. MIC sammanställer sen svaren från de nationella kontaktpunkterna och meddelar det drabbade landet vilken hjälp och vilka resurser som kan ställas till dess förfogande. Det drabbade landet väljer sedan ut den hjälp och de resurser som det anser lämpligt samt tar själv kontakt med det land eller länder som erbjudit hjälpen och resurserna.

MIC har också tillgång till särskilda bedömningsteam (assessment teams). Dessa team, som vid behov sätts samman av experter från ett eller flera medlemsländer, utgör rekognoseringsteam som på räddningstjänstmekanismens uppdrag kan skickas till ett katastrofområde för att genomföra en första bedömning av de hjälpbehov som behövs. Om bedömningsteamen finns på plats i ett katastrofområde kan dessa vid behov, och om värdlandet så tillåter,

fylla en koordinerande roll på fältet och samordna de olika insatsteam och resurser som ställts till förfogande. Annars gäller att ledningen av de resurser som medlemsländerna ställer till varandras eller tredje lands förfogande handhas av det land som begär hjälp genom räddningstjänstmekanismen.

Resurser och förmågor

För att kunna ha en överblick över vilka insatsresurser som medlemsländerna ställer till förfogande inom räddningstjänstmekanismen har MIC sammanställt en förteckning över tillgängliga insatsresurser. Förteckningen är dock fortfarande ofullständig och bristfällig. Uppgifter som medlemsländerna lämnar till MIC om tillgängliga insatsresurser rör bland annat storleken på insatsteamet, hur snabbt det kan mobiliseras, uthållighet, tillgänglighet för olika sorters uppdrag, hur de transporteras samt hur autonoma de är (dvs. behovet av externt logistikstöd). Mobiliseringstiden för de insatsteam som skall kunna skickas i väg till ett katastrofområde efter begäran om stöd beräknas i vissa fall till under ett dygn. Räddningstjänstsmekanismen har också ett särskilt utbildningsprogram för att främja interoperabiliteten mellan de olika medlemsländernas insatsteam, omfattande kurser, övningar och ett program för expertutbyte medlemsländerna emellan. Räddningstjänstmekanismen har dessutom ett särskilt program för tillvaratagande av erfarenheter från insatser.

2.4 Europeiska säkerhets- och försvarspolitiken

8

EU:s gemensamma säkerhets- och försvarspolitiska samarbete sjösattes formellt i form av den Europeiska säkerhets- och försvarspolitiken (ESFP) vid ett toppmöte i Köln juni 1999. Sedan dess har ESFP utvecklats påfallande snabbt. EU har utvecklat en reell militär och civil krishanteringsförmåga – om än fortfarande med brister i flera avseenden. Den nämnda krishanteringsförmågan har manifesterats i genomförda militära och civila operationer i bland

8 Se t.ex. Sverige och Europas försvar, Utrikespolitiska institutet (red. Jan Joel Andersson) 2005 samt EU-upplysningens beskrivning av EU:s militära och civila krishantering samt dess institutioner och organ (EU-upplysningen) http://www.eu-plysningen.se/templates/EUU/standardRightMenuTemplate1672.aspx

annat Bosnien-Herzegovina, Makedonien och Demokratiska Republiken Kongo.

Inriktningen för ESFP:s militära och civila krishantering bestäms av de så kallade Petersbergs-uppgifterna, som i stort omfattar humanitära insatser, räddningsinsatser samt fredsbevarande och fredsframtvingande insatser med stridskrafter utanför unionens gränser. Dessa ursprungliga uppgifter har i viss mån utökats genom skrivningar i EU:s säkerhetsstrategi. Enligt dessa skrivningar kan EU:s krishanteringsuppgifter även omfatta t.ex. avrustningsinsatser, stabiliseringsinsatser efter konflikt samt terrorismbekämpning. Den mer precisa tolkningen av vad som omfattas av EU:s krishanteringsuppgifter skiljer sig dock till en del åt mellan medlemsländerna. EU kan utföra egna krishanteringsoperationer eller på uppdrag av internationella organisationer som FN eller OSSE. Oavsett om EU utför krishanteringsoperationer på eget initiativ eller någon internationell organisations initiativ, kräver operationerna i de flesta fall nära samverkan och koordinering med internationella organisationer som FN, NATO eller Röda Korset.

Lednings- och samverkansstrukturer

De rådande lednings- och samverkansstrukturerna på EU-nivå för unionens militära och civila krishanteringsinsatser är tämligen komplicerade och svåra att överblicka. Inledningsvis gäller att EU:s ministerråd är det centrala organet vid utformningen och genomförandet av EU:s gemensamma utrikes- och säkerhetspolitik (GUSP) inklusive försvarspolitiken. GUSP-frågorna behandlas av EU-ländernas utrikesministrar inom ministerkonstellationen ”Allmänna frågor och yttre förbindelser”. Ministerrådet beslutar enhälligt om eventuella krishanteringsoperationer från EU:s sida. En krishanteringsoperation kan därför inte inledas utan att alla EU-länder är överens. I syfte att underlätta möjligheterna att nå beslut finns det dock en regel som innebär att en stat kan avstå från att delta i beslutet om den t.ex. inte motsätter sig beslutet men inte själv vill delta i operationen. EU-kommissionen deltar i GUSP-arbetet genom att bland annat bistå ordförandelandet med att företräda EU utåt samt genom att förvalta GUSP-budgeten. Parlamentet är inte direkt involverat i GUSP-arbetet eller i beslut rörande eventuella krishanteringsoperationer.

Under ministerrådet finns vidare ett antal politiska och militära organ med ansvar för att utforma och genomföra GUSP-arbetet och eventuella krishanteringsoperationer. Viktigast härvid är Kommittén för utrikes- och säkerhetspolitik (KUSP). KUSP övervakar den internationella situationen på de områden som berör GUSP och avger yttranden till ministerrådet och förbereder de frågor det har att ta ställning till. KUSP utgör själva navet i EU:s krishanteringsstruktur med ansvar för samordning av civila och militära operationer. Eftersom ministerrådet inte vanligen kan sammanträda med kort varsel, har rådet delegerat den politiska kontrollen och strategiska ledningen av EU:s krishanteringsoperationer till KUSP, bland annat genom att ge kommittén befogenhet att fastställa instruktioner till den militära kommittén (se nedan). KUSP består av tjänstemän från medlemsländernas utrikesdepartement som är permanent stationerade i Bryssel.

När det gäller militära respektive civila frågor så biträds KUSP av militärkommittén (EUMC) och civilkommittén (CivCom). Den militära kommittén är EU:s högsta militära organ och har till uppgift att mot bakgrund av medlemsländernas intressen ge råd till KUSP och den höge representanten samt även ge instruktioner till EU:s militära stab. Den militära kommittén består av medlemsländernas överbefälhavare, men de är oftast företrädda av sina Brysselbaserade representanter. Kommitténs ordförande är den huvudsakliga kontaktpunkten för operationschefen vid en militär krishanteringsoperation. Den civila kommittén skall mot bakgrund av medlemsländernas intressen bistå KUSP med råd och rekommendationer rörande civil krishantering samt att utarbeta mål och planera för civila krishanteringsinsatser. Kommittén består av olika experter och tjänstemän från de olika medlemsländerna.

I likhet med övriga politikområden stöds GUSP-arbetet inom ministerrådet av generalsekretariatet, vanligen kallat rådssekretariatet. Inom rådssekretariatet finns särskilda generaldirektorat som handhar ESFP-frågor. Ministerrådets generalsekreterare är så kallad ”hög representant” för GUSP och har till uppgift att biträda ordförandeskapet med utformning, förberedelser och genomförande av EU:s utrikes- och säkerhetspolitik. Inom rådssekretariatet finns i sin tur ett flertal expertfunktioner och stödenheter. Dessa är främst:

  • Policyenheten. Enheten kan förenklat sägas utgöra den höge representantens stab och samarbetar med kommissionen för att

säkerställa enhetlighet i EU:s utrikes- och säkerhetspolitik. Enheten har till uppgift att övervaka och analysera utvecklingen inom områden som har betydelse för GUSP samt utvärdera EU:s utrikes- och säkerhetspolitiska intressen.

  • Militära staben (EUMS). Den militära staben stöder KUSP och

EUMC med militär sakkunskap, analyser, förvarning och strategisk planering inför militära krishanteringsoperationer. Staben fungerar även som förbindelselänk mellan EU:s politiska och militära organ å ena sidan och de militära resurser som medlemsländerna ställer till EU:s förfogande å andra sidan. Viktigt att påpeka här är att staben inte fungerar som ett operativt högkvarter vid en krishanteringsoperation. När det gäller frågan om ett operativt högkvarter för en militär krishanteringsoperation så finns två alternativ. För det första kan EU använda sig av (”låna”) NATO:s strategiska högkvarter SHAPE (Supreme Headquarters Allied Powers in Europe). För det andra kan EU utnyttja någon av medlemsländernas nationella högkvarter. Inom EUMS finns också en civilmilitär planeringscell för att förbättra planeringen av både civila och militära krishanteringsoperationer. Motsvarigheten till EUMS för civil krishantering utgörs av ett av rådssekretariatets generaldirektorat EU-kommissionens generaldirektorat DGE IX.

  • Situation Centre (SITCEN). SITCEN är EU:s gemensamma lägescentral på GUSP-området. SITCEN samlar in och bearbetar underrättelseinformation, som kan komma från t.ex. medlemsländerna, EUMS, EU:s utsända övervakningskommissioner eller EU:s satellitcenter. SITCEN är bemannat dygnet runt och ger direkt stöd till KUSP och EUMC under pågående krishanteringsoperationer. SITCEN kan också, som tidigare påpekats, bistå det konsulära samarbetet med lägesinformation inför och under en insats.

Militära resurser och förmågor

EU har inga egna fältoperativa militära resurser vare sig vad avser personal eller materiel. EU:s tillgång till militära resurser för krishanteringsoperationer inom ramen för Petersbergsuppgifterna bygger således helt på frivilliga bidrag från medlemsländerna. Varje medlemsland har i förväg anmält vilka militära resurser som skulle

kunna ställas till EU:s förfogande vid en eventuell krishanteringsoperation. Dessa resurser finns samlade i en särskild kapacitetsdatabas. Anmälan av resurser är dock inte bindande, så beslutet att faktiskt bidra med militär personal och materiel i en konkret situation tas av medlemsländerna självt från fall till fall. 1999 satte EU upp mål för sin militära kapacitet. Målet som sattes upp var att EU senast 2003 skulle kunna skicka ut ca 50 000–60 000 man till ett krisområde inom 60 dagar och kunna vara verksam i upp till ett år. Dessutom skulle en mindre snabbinsatsstyrka kunna skickas ut på kortare tid. 2003 förklarade ministerrådet att EU hade uppnått operativ kapacitet vad gäller militär krishantering och i stort uppnått sina uppställda mål, om än med betydande kapacitetsbrister vad gäller t.ex. mobiliseringstid och vissa strategiska resurser som t.ex. stridsledningsresurser, hangarfartyg, resurser för övervakning, rekognosering och underrättelseinhämtning samt strategiska lufttransporter. Dessa kapacitetsbrister kvarstår i princip fortfarande. Inte minst gäller det bristen på strategiska lufttransporter, som är av central betydelser för att bistå och evakuera EU-medborgare som drabbats av en katastrof utanför unionens gränser.

Parallellt med arbetet att söka åtgärda de kapacitetsbrister som identifierats och att fullt ut uppnå målen från 1999 så har EU satt upp nya mål för sin militära kapacitet. Sommaren 2004 beslöt EU om att ytterligare stärka sin militär kapacitet genom det så kallade ”Headline Goal 2010”. Denna målsättning, som skall komplettera de ursprungliga målen från 1999, omfattar bland annat EU-samordning av strategiska transporter senast 2005, upprättande av ett EU-kommando för flygtransporter till 2010 samt tillgång till snabbinsatsstyrkor (Battle Groups) senast 2007/2008. När det gäller snabbinsatsstyrkor ska dessa omfatta ca 1500 man som ska kunna vara på plats i ett krisområde inom 10 dagar efter att ett beslut tagits av rådet och kunna stanna i 30–120 dagar.

Civila resurser och förmågor

EU:s civila krishantering har sakta växt fram delvis i skuggan av den militära krishanteringen. Under de senaste åren har det politiska intresset för den civila krishanteringen ökat påtagligt inom EU, inte minst mot bakgrund av flera genomförda eller pågående insatser i Bosnien-Herzegovina, Makedonien, Georgien och Demokratiska Republiken Kongo. Den civila krishanteringen

är en del av EFSP och GUSP och skall inte sammanblandas med insatser inom ramen för EU:s humanitära katastrofbistånd (se nedan) eller inom ramen för räddningstjänstmekanismen.

Grunden för den civila krishanteringen lades år 2000 vid ett möte med det Europeiska rådet. Vid mötet identifierades fyra typer av prioriterade resurser som skulle kunna utgöra grunden för att snabbt kunna utveckla en civil krishanteringskomponent, som ett komplement till den militära krishanteringskomponenten inom ramen för GUSP. Resurserna är polisinsatser, stärkande av rättsväsendet, civil administration samt räddningstjänst. På motsvarande sätt som för militär krishantering så gäller att EU inte har några egna resurser för civil krishantering, utan det är medlemsländerna som frivilligt ställer resurser till förfogande inför varje operation. När det gäller räddningstjänst, kan EU efter ett beslut 2002 använda sig av unionens räddningstjänstmekanism även för internationell krishantering på ordförandelandets begäran. Medlemsländerna har i förväg anmält ca 5 000 personer inom räddningstjänstområdet för civila krishanteringsoperationer.

Under 2004 antogs en handlingsplan, ”Civil Headline Goal 2008”, för den fortsatta utvecklingen av den civila krishanteringen.9Handlingsplanen omfattar bland annat nya kapacitetsområden i form av civila observatörer och stödfunktioner till EU:s särskilda representanter i ett insatsområde samt särskilda kapacitetsmål för civil krishantering som skall vara uppnådda 2008. Till det senare hör t.ex. att kunna fatta beslut om att inleda en insats inom 5 dagar efter att ett godkänt krishanteringskoncept för insatsen föreligger samt att särskilda ESFP-resurser bör kunna sättas in 30 dagar efter ett beslut att påbörja insatsen.

2.5 Humanitärt katastrofbistånd 10

Sedan 1992 handhas EU:s humanitära katastrofbistånd till länder utanför unionen av ECHO, EU:s kontor för humanitärt katastrofbistånd. EU:s humanitära katastrofbistånd inriktar sig först och främst på att hjälpa till att rädda och upprätthålla liv, att minska

9 Europeiska unionens råd, Bryssel den 7 december 2004 (9.12) (OR.en), 15863/04, I/A-

Punktsnot från Rådets generalsekretariat till Coreper/rådet, ärende: Civilt kapacitetsmål för 2008. 10 Se Rådets förordning (EG) nr 1257/96 av den 20 juni 1996 om humanitärt bistånd samt

EU-kommissionens hemsida http://europa.eu.int/comm/echo/presentation/index_en.htm (2005-06-29).

lidandet och skydda integriteten och värdigheten hos de individer som drabbats av en större kris eller katastrof. Det humanitära katastrofbiståndet utgörs av olika former av nödhjälpsförnödenheter som filtar, livsmedel, mediciner, medicinsk utrustning, vattenreningssystem och bränsle. ECHO och EU finansierar också läkarteam, minröjningsexperter samt transporter och logistikstöd. ECHO saknar dock egen operativ förmåga att distribuera och realisera katastrofbiståndet i insatsområdet. ECHO:s arbete är därför inriktat på att finansiera och samordna biståndet, medan olika samarbetspartners svarar för det praktiska genomförandet av biståndet i insatsområdet. Samarbetspartners är framför allt olika fackorgan inom FN, Röda Korset och andra större icke-statliga hjälporganisationer som t.ex. Caritas och InterAid.

2.6 Avslutning

Kännetecknande för de krisberedskapsstrukturer som existerade på EU-nivå vid tidpunkten för flodvågskatastrofen var att de endast utgjorde embryot till ett krisberedskapssystem för att kunna bistå drabbade EU-medborgare i tredje land. Det konsulära samarbetet, det säkerhets- och försvarspolitiska samarbetet och räddningstjänstmekanismen är tämligen nytillkomna strukturer inom EU, som i stor utsträckning hittills utvecklats parallellt utan en övergripande samordning när det gäller att bistå drabbade EUmedborgare vid en katastrof i tredje land. Dessa embryon till ett krisberedskapssystem var också i flera avseenden operativt mindre tillämpliga vid flodvågskatastrofen eftersom de hade för långa mobiliseringstider,11 (dvs. att tiden för konkreta hjälpinsatser på plats översteg en knapp vecka), var för trubbiga för att specifikt bistå EU-medborgare etc.

När det gäller det konsulära samarbetet kan det konstateras att det är ett frivilligt mellanstatligt samarbete mellan EU:s medlemsländer, utan egna organisatoriska befogenheter och en egen operativ ledningsstruktur samt i avsaknad av egen logistikkapacitet i form av t.ex. flygplan för evakueringsinsatser. Insatser inom det konsulära samarbetet är helt avhängigt av medlemsländernas beredskap och vilja att aktivera samarbetet. Ordförandelandets kapacitet

11 Utgångspunkten härvid är antagandet att hjälpinsatser (i form av akutsjukvård etc.) bör ske mycket snabbt efter att katastrofen inträffat om de skall få en avgörande betydelse för drabbade EU-medborgares liv och hälsa. Närmare bestämt inom loppet av några enstaka dygn.

att samordna eventuella insatser på central och lokal nivå i samband med en större kris kan dessutom vanligen antas vara otillräcklig och en starkt begränsande faktor i sammanhanget. Det skall dock påpekas att det konsulära samarbetet kan samordnas med krishanteringsstrukturerna inom det säkerhets- och försvarspolitiska samarbetet för att om möjligt få tillgång till olika former av evakueringsresurser.

Som kommer att framgå nedan så aktiverades inte det konsulära samarbetet vid flodvågskatastrofen. Vad som verkligen kunde ha uppnåtts inom ramen för det konsulära samarbetet om det aktiverats är en fråga som här inte kan besvaras. Nämnas kan emellertid att det konsulära samarbetet framgångsrikt brukats vid evakuering av tusentals EU-medborgare från Elfenbenskusten hösten 2004. Evakueringen föregicks dock av en viss planeringsmässig framförhållning, som inte fanns vid flodvågskatastrofen.12

När det gäller räddningstjänstmekanismen kan det konstateras att den likt det konsulära samarbetet endast är ett frivilligt mellanstatligt samarbete mellan EU:s medlemsländer, om än mer utvecklat, utan egna befogenheter, ledningsstrukturer och resurser när det gäller insatser inom eller utanför unionens gränser. Insatser i tredje land inom räddningstjänstmekanismens ram kan snabbt komma till stånd, men är avhängigt av att det eller de drabbade länderna begär hjälp från räddningstjänstmekanismen. Av det följer också att en insats inte specifikt kan inriktas mot att bistå drabbade EU-medborgare i tredje land. En omständighet som försvårar insatser inom räddningstjänstmekanismen utanför unionens gränser är många medlemsländers brist på transportflyg för att förflytta utrustning som man ställer till förfogande.

När det gäller EU:s militära och civila krishantering, inom ramen för den mellanstatliga europeiska säkerhets- och försvarspolitiken, kan det konstateras att dess roll är oklar vad gäller insatser utöver insatser i internationella och inomnationella konflikter. Här saknas erfarenhet och rutiner. Dessutom är beslutsprocessen och mobiliseringstiderna för en insats för närvarande för långsamma för att snabbt kunna bistå EU-medborgare vid en plötslig naturkatastrof. Även målet att de militära snabbinsatsstyrkorna skall kunna sättas in inom 10 dagar efter beslut är för lågt satt för att dessa skall kunna vara effektiva vid en eventuell insats för att snabbt hjälpa drabbade EU-medborgare vid naturkatastrofer. När det gäller att

12 UD, PM (2005-01-17) ”Den konsulära kris- och katastrofberedskapen”, s 5.

ge begränsat logistikstöd vid eventuella evakueringsinsatser kan denna förmåga i många fall också antas hämmas av en utbredd brist på strategisk lufttransportskapacitet bland EU:s medlemsländer.

När det gäller EU:s humanitära katastrofbistånd kan det konstateras att ECHO:s uppdrag och befogenheter i grunden på intet sätt lämpar sig till att ge specifikt stöd till EU-medborgare i tredje land. Till skillnad mot de andra redovisade krisberedskapsstrukturerna kan det humanitära katastrofbiståndet därför heller inte ses som ett embryo till ett framtida krisberedskapssystem för att bistå drabbade EU-medborgare vid katastrofer utanför unionens gränser.

3. EU:s insatser i samband med flodvågskatastrofen

13

I detta kapitel skall insatser eller frånvaron av insatser inom de aktuella krisberedskapsstrukturerna vid flodvågskatastrofen belysas.

3.1 Konsulära samarbetet

Inom EU:s konsulära samarbete vidtogs inga åtgärder. Det konsulära samarbetet aktiverades inte av Sverige eller av något av EU:s andra medlemsländer. Den evakuering av skadade samt strandsatta resenärer som skedde den närmaste tiden efter flodvågen genomfördes av kommersiella resebolag eller genom de enskilda medlemsländernas försorg. Orsakerna till att man på nationell nivå inte valde att aktivera det konsulära samarbetet ligger utanför denna rapports syfte, som endast beaktar EU-nivån. Dock kan man tänka sig flera orsaker.

En möjlighet är att medlemsländerna för egen del inte såg något behov, inte hade någon tilltro till det konsulära samarbetet och/eller att de själv var i besittning av den kapacitet som krävdes för att på egen hand evakuera skadade och strandsatta medborgare och därför inte såg någon orsak till att aktivera det konsulära samarbetet. En annan möjlighet är att medlemsländerna överrumplades av katastrofens omfattning och var oklara över de egna behoven

13 Uppgifterna om EU:s agerande/avsaknad av agerande bygger dels på EU:s officiella hemsida om flodvågskatastrofen ”Indian Ocean Tsunami -The EU Response” (http://europa.eu.int/comm/world/tsunami/index.htm, 2005-06-29) samt dels på ett PM från Sveriges ständiga representation vid Europeiska unionen, ”Svar på frågan om Naturkatastrofen i Asien - behovet av underlagsmaterial”, (2005-03-20).

vad gällde evakuering av skadade och strandsatta medborgare samt vilken kapacitet och egna resurser man härvid själv hade. Att i detta sammanhang på ett tidigt stadium aktivera det konsulära samarbetet kan av berörda regeringar ha setts som ett svaghetstecken med förlorad prestige som följd både inom och utanför landets gränser. Berörda regeringar kan ha känt ett tryck att på egen hand reda ut situationen. En tredje förklaring kan vara att medlemsländerna förlitade sig på att berörda kommersiella aktörer som resebolag och försäkringsbolag skulle ombesörja evakuering och hemtransport av skadade och strandsatta medborgare och att det konsulära samarbetet därför inte behövdes aktiveras.

3.2 Räddningstjänstmekanismen

Inom EU:s räddningstjänstmekanism vidtogs inga åtgärder som var direkt riktade mot att bistå drabbade EU-medborgare, dock vidtogs andra åtgärder av mer allmänt riktad karaktär. Räddningstjänstmekanismen aktiverades omedelbart efter flodvågen den 26 december i samband med att Indonesien, Sri Lanka och Maldiverna (samt senare Thailand) begärde hjälp från EU. När begäran om hjälp inkommit vidarebefordrade räddningstjänstmekanismens övervaknings- och informationscentra (MIC) begäran till de nationella kontaktpunkterna inom räddningstjänstmekanismen. På instruktion från ordförandelandet satte MIC också omedelbart ihop bedömningsteam för uppdrag i de nämnda länderna. Bedömningsteamen var på plats i Sri Lanka, Indonesien och Maldiverna redan nästa dag den 27 december för att skaffa sig en så detaljerad uppfattning av som möjligt av behovet av insatser för de människor som drabbats av katastrofen.14 Bedömningsteamen hade dock inget utpekat syfte att specifikt kartlägga EU-medborgares hjälpbehov.

MIC:s vidarebefordran om behov av hjälp resulterade snabbt i att det från EU-ländernas sida erbjöds omfattande hjälp med vattenreningsutrustning, tält, filtar, fältsjukhus, medicinsk utrustning, medicinska artiklar samt personal i form av läkare, räddningspersonal m.m.15 Denna hjälp var emellertid avsedd för människorna i de drabbade länderna i allmänhet och inte riktad till de drabbade EU-medborgare som befann sig i dessa länder. Efterhand som hjäl-

14PM Sveriges ständiga representation vid Europeiska Unionen (2005-03-20), “Svar på förfrågan om Naturkatastrofen i Asien - behovet av underlagsmaterial”, s 3. 15EU Rapid Press Release, IP/04/1544, 31/12/2004.

pen anlände till de drabbade länderna kom den att samordnas och fördelas via FN (UNDAC och UNOCHA), lokala myndigheter och EU/MIC.

3.3 Europeiska säkerhets- och försvarspolitiken

Inom EU:s säkerhets- och försvarspolitiska samarbete (ESFP) vidtogs inga åtgärder. EU:s medlemsländer fattade inom ramen för ESFP inga beslut om att ta i anspråk sina militära logistikresurser eller att iscensätta någon form av insats för att bistå EU-medborgare i de drabbade länderna eller i övrigt bistå de drabbade länderna. Detta skall inte minst ses som en funktion av att det konsulära samarbetet inte aktiverades. Några medlemsländer som redan hade militära resurser i det drabbade område erbjöd dessa som stöd till de inledande humanitära katastrofinsatserna. Omfattningen, typen och bruket av de militära resurser som erbjöds är dock oklar.

3.4 Humanitärt katastrofbistånd

Inom EU:s humanitära katastrofbistånd vidtogs en serie åtgärder, men inga som var riktade mot att bistå drabbade EU-medborgare. Samma dag som flodvågskatastrofen inträffade anslog EU genom sitt kontor för humanitärt katastrofbistånd (ECHO) 3 miljoner euro i direkt katastrofbistånd, vilket kanaliserades genom Röda Korset. Detta inledande anslag kom sedan under de följande dagarna att följas av nya anslag på ca 23 miljoner euro till de drabbade länderna. Dessa anslag kom att kanaliseras genom olika FNorgan samt Röda Korset och andra ideella hjälporganisationer. Senare under januari månad anslog EU via ECHO ytterligare 100 miljoner euro i katastrof- och uppbyggnadsbistånd till de drabbade länderna. För perioden 2005–2006 har EU-kommissionen utlovat totalt 473 miljoner euro i katastrof- och uppbyggnadsbistånd till de drabbade länderna.16 På plats i Indonesien, Thailand, Sri Lanka och Indien har ECHO dessutom haft representanter som samarbetat med FN m.fl. för att samordna biståndet.

16 Se EU:s officiella hemsida om flodvågskatastrofen ”Indian Ocean Tsunami- The EU Response” (http://europa.eu.int/comm/world/tsunami/, 2005-06-30).

3.5 Avslutning

Det kan konstateras att det inte vidtogs några insatser på EU-nivå till direkt stöd för de svenska medborgare eller andra EU-medborgare som befann sig i de drabbade områdena i Sydostasien i samband med flodvågskatastrofen. I stället kom de enskilda medlemsländerna eller kommersiella aktörer, som resebolag, att svara för denna typ av insatser. Dock gjordes det på EU-nivå katastrofinsatser av mer allmänt riktad karaktär till drabbade i de aktuella länderna i Sydostasien.

4. Förslag till förändringar efter flodvågskatastrofen

I detta kapitel skall de olika förslag på förändringar och förbättringar av EU:s beredskap och förmåga att hantera kriser och katastrofer innanför och utanför unionens gränser som presenterats efter flodvågskatastrofen belysas.

4.1 Förändringsförslag

Den 7 januari, knappt två veckor efter flodvågskatastrofen, sammankallade ordförandelandet Luxemburg till ett extramöte med utrikes- och biståndsministrarna inom EU. Vid mötet beslutades att EU skulle ta fram en handlingsplan med anledning av flodvågskatastrofen. Vid mötet lämnade flera länder, bland annat Sverige, också förslag på framtida åtgärder för att bistå drabbade EU-medborgare i tredje land.17 Vid utrikes- och biståndsministrarnas ordinarie möte den 31 januari antogs den nu utarbetade handlingsplanen. Handlingsplanen innehöll uppdrag till berörda organ inom EU om att utarbeta förslag som syftar till att förstärka EU:s beredskap för större katastrofer. Som ett svar på nyss nämnda uppdrag presenterades inför utrikesministrarnas möte den 25 april en rapport av EU:s höge representant och två meddelanden av EU-kommissionen. En rapport av EU:s rådsarbetsgrupp för konsulärt samarbete är att vänta någon gång under sommaren 2005 eller senare.

17 Swedish Food for Thought-paper, GAERC, 7 January 2005, “Support to European Union citizens in crises abroad”. Pappret innehöll förslag inom fyra olika områden: 1) utnyttjandet av civila snabbinsatsgrupper, 2) rollen för den europeiska säkerhets- och försvarspolitiken och Petersbergsuppgifterna vid naturkatastrofer, 3) utnyttjande av räddningstjänstmekanismen för att bistå EU-medborgare i tredje land vid katastrofinsatser samt 4) utökat konsulärt samarbete.

Höge representantens rapport 18

EU:s höge representant och rådssekretariatets rapport fokuserar på utnyttjande och mobilisering av militära resurser i katastrofsituationer. I rapporten föreslås att EU:s insatsförmåga bör förbättras genom en modulbaserad strategi för militära resurser. Dessa resurser skall kunna sättas in med mycket kort varsel för att stödja civila räddningsinsatser. Den modulbaserade strategin innebär att medlemsländerna skall ha på förhand iordningställda och snabbt gripbara resurser i form av systemmoduler som beroende på katastrofsituationen snabbt kan sättas samman till större system av moduler. Den modulbaserade strategin skall understödjas av erforderliga gemensamma övningar och scenarier för att säkerställa nödvändig gemensam operativ förmåga. Den roll som den civila-militära planeringscellen kan spela för att förbättra insatsförmågan betonas, inte minst avseende det förberedande arbetet (generisk planering, modeller för förenklade planeringsdokument, standarduppgörelser m.m.). I rapporten betonas det att EU måste förbättra sin förmåga vad gäller underrättelseinhämtning samt vikten av att införa samordningsmekanismer inom EU-kommissionen och mellan EUkommissionen och medlemsländerna, på plats i ett insatsområde samt mellan EU och UNOCHA.

På basis av ett extra möte med EU:s rådsarbetsgrupp för konsulärt samarbete föreslår den höge representanten i sin rapport att bland annat följande åtgärder på det konsulära området bör realiseras som en erfarenhet av flodvågskatastrofen:

  • utveckling av ett system för telefonkonferenser mellan medlemsstaternas konsulära krisgrupper,
  • centralisering av information under en konsulär kris,
  • upprättande av en europeisk databas över offren för en katastrof,
  • upprättande av en databas med gemensamma definitioner avseende råd till resenärer i syfte att förbättra förståelsen av eventuella och faktiska risker i ett visst område,
  • förbättrad kommunikation med resebyråer i unionen så att dessa omedelbart överför de personuppgifter som de har tillgång till om kunder som befinner sig på resa i drabbade områden,

18 Council of the European Union, Note from Secretary-General/High Representative to

Council, Subject: Follow-up to the EU Action Plan following the earthquake and tsunami in the Indian Ocean, Brussels, 20 April 2005 (22.04) (OR. Fr), 8204/05.

  • framställningar till myndigheter i tredje land om omedelbar överföring av uppgifter om in- och utresa för de europeiska medborgare som har rest i de områden som drabbats av naturkatastrofer eller allvarliga olyckor,
  • ett förstärkt samarbete vad gäller planering av insatser vid konsulära kriser,
  • gemensamma övningar mellan medlemsstaternas konsulära avdelningar,
  • förstärkt polissamarbete vid identifiering av offer.

Denna lista på åtgärder har sedan utvidgats med ytterligare åtgärder i en senare rapport från ordförandeskapet.19 De åtgärder som tas upp där är:

  • inrättandet av team för konsulär hjälp som kan ingripa vid större kriser och som består av kunnig konsulatpersonal från medlemsländernas nationella utrikesförvaltningar
  • upprättande av en katalog över de resurser som medlemsstaterna har tillgängliga i händelse av allvarliga kriser.

EU-kommissionens meddelande om att utveckla räddningstjänstmekanismen 20

I meddelandet, som inte bara återspeglar erfarenheterna från flodvågskatastrofen utan även återspeglar en pågående reformering av räddningstjänstmekanismen, ger EU-kommissionen förslag på att utveckla räddningstjänstmekanismen bland annat genom att inom ramen för gällande rättsinstrument förslå följande:

  • förstärka beredskapen inom mekanismen genom 1) ökad träning och övningar, inte minst samövningar med militära enheter, 2) bättre överblick över tillgängliga civila räddningstjänstresurser bland medlemsländerna och 3) att medlemsländernas civila räddningstjänstresurser iordningställs och hålls i beredskap i form av moduler som beroende av insatsens karaktär snabbt kan sättas samman till större system av moduler,

19 Europeiska unionens råd, Not från Ordförandeskapet till Rådet (allmänna frågor och yttre förbindelser), Ärende: Jordbävningen och flodvågorna i Indiska oceanen - uppföljning av

Europeiska unionens handlingsplan, Bryssel den 20 maj 2005 (20.5), 8961/1/05 REV 1. 20Communication from the Commission to the Council, The European Parliament, The European Economic and Social Committee and the Committee of the Region, Improving the Community Civil Protection Mechanism, Brussels, 20.4.2005 COM(2005) 137 final.

  • förstärka MIC:s förmåga att analysera och bedöma hjälpbehovet vid en katastrof genom 1) ökad dygnet-runt-bemanning, 2) ökad förmåga att bedöma hjälpbehovet på platsen för katastrofen genom ökad förmåga att sända ut bedömningsteam,
  • öka förmågan till samordning med FN vid en insats, bland annat genom att man inom EU samordnar sig internt innan samordning sker med FN-organ på plats,
  • öka förmågan till samordning och utnyttjande av medlemsländernas militära resurser vid naturkatastrofer, bland annat genom att använda sig av samma rutiner inom räddningstjänstmekanismen som i dag finns för att efterfråga hjälp med civila räddningstjänstresurser samt att härvid bättre utnyttja den militära kapacitetsdatabasen.
  • stärka samordningsförmågan inom EU-kommissionen,
  • stärka förmågan att transportera de räddningstjänstresurser som medlemsländerna ställer till förfogande genom räddningstjänstmekanismen, genom att ge finansiellt transportstöd via de båda föreslagna (men ännu inte antagna) rättsinstrumenten ”The Rapid Response and Preparedness Instrument” (för transport inom unionen) samt ”The Stability Instrument” (för transport utanför unionen),
  • förbättrat stöd till drabbade EU-medborgare vid kriser och katastrofer i tredje land genom att MIC ger stöd till och utbyter information om det konsulära samarbete om t.ex. behovet av evakuering av skadade EU-medborgare.

Andra mer långsiktiga åtgärder av mer överstatlig karaktär utanför de rådande rättsinstrumenten som EU-kommissionen föreslår är:

  • Inom ramen för räddningstjänstmekanismen ”poolas” räddningstjänstresurser på EU-nivå.
  • MIC får mandat att aktivt informera tredje land om möjligheterna om att begära räddningstjänsthjälp från EU vid katastrofer för att påskynda en hjälpinsats.
  • Som tidigare nämnts skall medlemsländerna hålla olika räddningstjänstresurser i modulform och snabbt gripbara för att kunna sätta in med snabb verkan. Medlemsländerna skall på förhand godkänna att insatser av dessa moduler kan ske på order av något lämpligt EU-organ.
  • Med gemensamma EU-medel, inom ramen för det föreslagna finansieringsinstrumentet ”Rapid Response and Preparedness

Instrument” eller ”the Stability Instrument”, finansieras inhyrande av sådan utrustning och kapaciteter som medlemsländerna saknar för att snabbt och effektiv kunna genomföra räddningsinsatser inom räddningstjänstmekanismen t.ex. flygplan, detta i syfte att stärka den logistiska basen för räddningstjänstmekanismen.

  • Räddningstjänstmekanismen ges en mer aktiv roll för att främja internationell samordning av hjälpinsatser i tredje land, t.ex. genom att bidra till utvecklingen och förfinandet av rutiner för samordning och behovsbedömning på plats i ett insatsområde.

EU-kommissionens meddelande om att förstärka EU:s katastrof- och krishantering i tredje land. 21

I fokus för detta meddelande står frågor om humanitärt bistånd och mer långsiktigt uppbyggnadsbistånd efter en katastrof, frågor som är av mindre relevans vad gäller att bistå EU-medborgare i nöd vid en katastrof i tredje land. EU-kommissionen kommenterar endast i rapporten kortfattat räddningstjänstmekanismen samt det konsulära samarbetet och då med hänvisning till vad som redan sägs i det ovan redovisade meddelandet.

Förslag om civila snabbinsatsstyrkor 22

Under våren 2005 har det vid sidan om förslagen i de ovan presenterade rapporten/meddelandena inom EU lanserats ett mer utarbetat förslag på upprättandet av en civil snabbinsatsstyrka (Civil Response Teams, CRT) inom unionen. Enligt förslaget från ordförandeskapet och rådssekretariatet, som har sitt ursprung i ett svenskt initiativ från hösten 2004, skall mindre team av experter inom ESFP:s prioriterade civila krishanteringsområden (polis, civil administration, räddningstjänst, rättsväsen etc.) samt experter inom andra områden som rättsmedicin kunna sättas in i ett konfliktområde fem dagar efter begäran av EU:s höge representant, ministerrådet eller KUSP. Syftet med en insats av ett team, bestå-

21 Communication from the Commission to the Council, The European Parliament, The

European Economic and Social Committee and the Committee of the Region, Reinforcing EU Disaster and Crisis Response in third countries, Brussels, 20.4.2005 COM(2005) 153 final. 22 Odaterat PM (9126/1/05) “Multifunctional Civilian Crisis Management Resources in an Integrated Format - Civilian Response Team”.

ende av experter från medlemsländerna och tillika finansierade av medlemsländerna, kan antingen vara att snabbt utföra bedömnings- och faktainsamlingsuppdrag inför en eventuell krishanteringsoperation, att snabbt etablera en närvaro i ett konfliktområde efter att beslut fattats om en krishanteringsoperation eller att förstärka redan existerande krishanteringsmekanismer i ett konfliktområdet som snabbt är behov av hjälp med t.ex. förtroendeskapande åtgärder. Det bör understrykas att förslaget om civila snabbinsatsstyrkor inte är ämnat att evakuera EU-medborgare vid en katastrof. De första civila snabbinsatsstyrkorna förslås vara inrättade i slutet av 2006.

4.2 Avslutning

De förslag till förändringar som framkommit efter flodvågskatastrofen är fortfarande under förhandling och några beslut kan troligen förväntas först i slutet av 2005 eller början av 2006. Men förslagen och de inledande förhandlingarna indikerar dock att det inte kommer att ske någon radikal förändring, institutionellt och resursmässigt, av det embryo till ett krisberedskapssystem som finns för att snabbt bistå EU-medborgare i nöd vid en katastrof i tredje land. Den höge representantens förslag inom det frivilliga konsulära samarbetet inskränker sig främst till en förbättrad planerings- och övningsverksamhet medlemsländerna emellan. Förslaget i ordförandeskapets rapport om konsulära snabbinsatsteam är oklart, men verkar avse förstärkning på nationell nivå som inte tillför något mervärde på EU-nivå. EU-kommissionens förslag om bättre informationsutbyte mellan MIC och det konsulära samarbetet för att förbättra stödet till drabbade EU-medborgare är väldigt vagt och utvecklas inte närmare och kan heller inte antas medföra några mer avgörande förändringar av rådande krisberedskapsstrukturer.

Ett förslag som eventuellt skulle kunna innebära en viss förändring av de rådande krisberedskapsstrukturerna utgör förslaget om att snabbare kunna utnyttja medlemsländernas militära resurser vid en naturkatastrof. Förslaget skulle kunna innebära att det etableras formella rutiner för att vid begäran om hjälp snabbare kunna dra på specifika militära logistiska resurser vid en insats för att bistå EUmedborgare, utan att gå den långsamma beslutsvägen via ministerrådet som krävs för att igångsätta en militär krishanterings-

operationer inom GUSP. Ytterligare ett förslag som skulle kunna innebära en viss förändring av de rådande krisberedskapsstrukturerna är förslaget om att skapa en stand-by kapacitet i modulform på räddningstjänstområdet hos medlemsländerna; en kapacitet som i förlängningen skulle kunna utgöra embryot till en gemensam europeisk räddningstjänststyrka. De förhandlingar som hittills skett av förslaget visar emellertid på ett klart motstånd mot förslaget från ett flertal medlemsländer och det kommer därför troligen inte att realiseras.23 Hur denna kapacitet eventuellt skulle brukas för att bistå drabbade EU-medborgare vid en katastrof i tredje land är också oklart. Beredningen har hittills också visat på motstånd mot de kostnadsdrivande förslagen om finansiering av transportkostnader.

Förslaget om civila snabbinsatsstyrkor (CRT) inom ESFP är också av mindre intresse eftersom de för det första är tänkta att sättas in i konfliktområden och omfatta kapaciteter som inte är av relevans för att bistå EU-medborgare i nöd. Undantaget skulle kunna vara räddningstjänst, men då skulle man bara dra på de resurser som redan finns inom räddningstjänstmekanismen och därmed inte utgöra ett mervärde till redan existerande strukturer. För det andra innebär en mobiliseringstid på fem dagar eller mer efter beslut att insatsstyrkorna är mindre lämpliga för snabba insatser i samband med en oförutsägbar katastrof av flodvågskatastrofens karaktär.

5. Avslutning

Trots de operativa begränsningar som EU:s existerande formella krisberedskapsstrukturer påvisar när det gäller att snabbt hjälpa EU-medborgare, inklusive svenska medborgare, är det värt att fundera över vad som skulle ha kunnat åstadkommits om man från Sveriges eller något annat medlemslands sida aktiverat det konsulära samarbetet och/eller försökt använda sig av de formella krisberedskapsstrukturerna på ett informellt, oortodoxt och kreativt sätt. En förutsättning för det senare är emellertid att representanter för medlemsländerna snabbt hade kunnat mötas i ett existerande forum som KUSP för att där diskutera eventuella sådana lösningar. Vid flodvågskatastrofen motverkades sådana möten av det för-

23 Se t.ex. Telemeddelande från Sveriges ständiga representation vid Europeiska unionen 2005-05-25, Rapport från PROCIV möte den 25 maj 2005.

hållandet att det var jul- och nyårshelg och berörda nationella representanter inte var på plats i Bryssel. Oavsett vad som konkret kommer ut av de inom EU presenterade förändringsförslagen, finns det i dag en nyvunnen mental beredskap på alla nivåer inom EU för att kunna bistå EU-medborgare i nöd vid katastrofer utanför unionens gränser. Under 2006 planeras t.ex. en evakueringsövning i samarbete mellan det konsulära samarbetet och ESFP.24

24 PM från Sveriges ständiga representation vid Europeiska Unionen (2005-06-08), ”Tillägg till rapporteringen från Sveriges representation i Bryssel om EU:s arbete efter Tsunamikatastrofen”.