SOU 2005:81
Källan till en chans - Nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården
Källan till en chans
Nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården
Betänkande av Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén
Stockholm 2005
SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.
Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Orderfax: 08-690 91 91 Ordertel: 08-690 91 90 E-post: order.fritzes@nj.se Internet: www.fritzes.se
Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 2003. – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på http://www.regeringen.se/remiss
Dikten på omslaget Våga ta steget är författad av Siv Andersson
Tryckt av Edita Sverige AB Stockholm 2005
ISBN 91-38-22433-X ISSN 0375-250X
Till statsrådet Morgan Johansson
Genom regeringsbeslut den 5 juni 2003 bemyndigade regeringen statsrådet Morgan Johansson att tillkalla en parlamentarisk kommitté med uppdrag att ta fram underlag för en nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården. Kommittén skall enligt direktiven (dir. 2003:76) genomföra en samlad analys av mål, innehåll, resultat och organisation av den nuvarande sociala barn- och ungdomsvården. Utifrån denna analys skall kommittén eventuellt föreslå förändringar i målens utformning och innehåll samt hur den sociala barn- och ungdomsvården bäst bör organiseras för att kunna uppnå dessa mål. Hur kompetens och kvalitet skall bibehållas och utvecklas skall även anges. Efter att regeringen den 17 februari 2005 beslutat om tilläggsdirektiv (dir. 2005:20) för kommittén skall arbetet vara slutfört den 1 oktober 2005. Kommittén har antagit namnet Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén.
Den 5 september 2003 förordnades riksdagsledamoten Annika Nilsson (s) som ordförande i kommittén. Som ledamöter i kommittén förordnades den 1 november 2003 riksdagsledamoten Magdalena Andersson (m), riksdagsledamoten Marita Aronson (fp), riksdagsledamoten Christer Engelhardt (s), riksdagsledamoten Maria Hassan (s), landstingsrådet Alf Norberg (v), riksdagsledamoten Chatrine Pålsson (kd), riksdagsledamoten Kerstin-Maria Stalin (mp), samt kommunstyrelseordföranden Stig-Olov Tingbratt (c).
Den 1 november 2003 förordnades som sakkunniga i kommittén projektledaren Lars Alexandersson, Brottsförebyggande rådet, departementssekreteraren Agneta Björklund, Socialdepartementet, planeringschefen Catharina Espmark, Justitiedepartementet, avdelningsdirektören Suzanne Julin, Socialstyrelsen, förbundssekreteraren Leif Klingensjö, Sveriges Kommuner och Landsting, samt FoU-direktören Nils Åkesson, Statens institutionsstyrelse. Lars Alexandersson entledigades från uppdraget den 1 april 2004.
Som ersättare förordnades samma dag enhetschefen Stina Holmberg. Den 1 december 2004 entledigades Agneta Björklund från uppdraget. Som ersättare förordnades samma dag kanslirådet Urban Lindberg. Leif Klingensjö entledigades från uppdraget den 11 juli 2005. Som ersättare förordnades den 8 augusti 2005 förbundssekreterare Gigi Isacsson.
Som experter förordnades den 1 mars 2004 professorn Gunvor Andersson, Lunds universitet samt direktören Karin Tengvald, Institutet för metodutveckling i socialt arbete, Socialstyrelsen.
Som sekreterare i kommittén anställdes den 1 november 2003 byrådirektören Birgitta Hagström och psykologen/psykoterapeuten Anders Nyman. Som ytterligare sekreterare anställdes den 1 februari 2004 socialkonsulenten Gunilla Cederström och den 30 augusti 2004 kammarrättsassessorn Maria Krönmark. Kommitténs assistent har varit Marit Dozzi.
Socionompraktikanten Maria Nylander från Ersta Sköndal högskola har gjort sin praktik i kommitténs sekretariat under tiden 2004-08-23 till 2005-01-18.
För insamling av uppgifter från den sociala barn- och ungdomsvården i ett urval av Sveriges kommuner anlitades fem studenter från socionomprogrammet på Ersta Sköndal högskola och Stockholms universitet för att göra en serie telefonintervjuer; Tomas Jonsland, Emeli Ljung, Vera Myrstedt, Maria Nylander, Petronella Svensson och Anna Sörensson. Tomas Jonsland utförde för kommitténs räkning även en översiktlig genomgång av forskningsläget vid FoU-enheter i landet samt vid sju universitet och högskolor som bedriver socionomutbildning.
Kommittén har haft möjlighet att ta del av vad som kommit fram genom Rädda Barnens arbete i projektet Rakt från hjärtat, dels genom en presentation av ungdomar som deltagit i projektet och dels genom att ta del av deras material.
Professor emeritus Marianne Cederblad har sammanställt en forskningsöversikt för kommitténs räkning.
Kommittén får härmed överlämna sitt betänkande Källan till en chans – Nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården (SOU 2005:81).
Kommittén har nu slutfört sitt uppdrag.
Stockholm i oktober 2005
Annika Nilsson
Magdalena Andersson Marita Aronson
Christer Engelhardt Maria Hassan
Alf Norberg Chatrine Pålsson
Kerstin-Maria Stalin Stig-Olov Tingbratt
/Gunilla Cederström Birgitta Hagström Maria Krönmark Anders Nyman
Innehåll
Förkortningar och ordlista ................................................... 17
Sammanfattning ................................................................ 23
Författningsförslag ............................................................. 41
1 Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) ..... 41
2 Förslag till förordning om ändring i socialtjänstförordningen (2001:937) ...................................... 48
1 Inledning................................................................... 51
1.1 Uppdraget................................................................................. 51
1.2 Kommitténs arbete .................................................................. 52
2 Den sociala barn- och ungdomsvårdens utveckling och villkor ....................................................................... 57
2.1 Den sociala barn – och ungdomsvårdens framväxt................ 57 2.1.1 Utveckling över tid....................................................... 58 2.1.2 Institutions- och familjehemsvård............................... 62
Bakgrund
3 Barn i Sverige ............................................................ 67
3.1 Vad avses med barn? ................................................................ 70
3.2 Barn i siffror ............................................................................. 70
7
Innehåll SOU 2005:81
3.2.1 Antalet barn och unga i landet .....................................70 3.2.2 Barns förhållanden ........................................................71
3.3 Förskola och skola ...................................................................73 3.3.1 Förskola .........................................................................73 3.3.2 Skola...............................................................................74
3.4 Barns hälsa ................................................................................75 3.4.1 Psykisk ohälsa ...............................................................75
3.5 Barns ekonomiska standard .....................................................78 3.5.1 Barn i familjer med låga inkomster ..............................78 3.5.2 Familjer med ekonomiskt bistånd ...............................80
3.6 Hur många barn får insatser av socialtjänsten? ......................80 3.6.1 Öppenvårdsinsatser 0–20 år .........................................81 3.6.2 Heldygnsinsatser 0–21 år..............................................83 3.6.3 Varför avbryts en placering ..........................................91
4 Insatser och kostnader ................................................ 95
4.1 Antal barn och unga som får insatser i förhållande till antal barn och unga i landet .....................................................95 4.1.1 Insatser 2003 – flickor och pojkar 0–20 år ..................96
4.2 Kostnadsutveckling ..................................................................96 4.2.1 Den totala kostnaden för den sociala barn- och ungdomsvården .............................................................97
4.3 Kostnad per invånare och per barn 0–20 år ..........................100 4.3.1 Kostnader för den sociala barn- och ungdomsvården ...........................................................100 4.3.2 Kostnaden per vårddygn.............................................101 4.3.3 Kostnaderna för barn- och ungdomsvården i två kommuner – Arjeplog och Hallstahammar...............102
4.4 Analys och problembilder......................................................105
5 Kvalitetsarbete i den sociala barn- och ungdomsvården ........................................................ 109
5.1 Reglering av kvalitet inom socialtjänsten..............................110
5.2 Kvalitetsarbete inom hälso- och sjukvården.........................111
8
Innehåll
5.3 Försök att utveckla kvalitetskriterier inom missbrukarvården. .................................................................. 111
5.4 Analys och problembilder ..................................................... 112
6 Utbildning, kompetens och forskning ......................... 115
6.1 Utbildning för socialt arbete ................................................. 116 6.1.1 De anställdas utbildning............................................. 116 6.1.2 Dagens socionomutbildning ...................................... 117 6.1.3 Utvärderingar av socionomutbildningarna ............... 118 6.1.4 Förslag på ny socionomutbildning ............................ 119
6.2 Krav på kompetens och kvalitet............................................ 122 6.2.1 Bakgrund i lag och förarbeten.................................... 123 6.2.2 Kommunernas vägar för att säkra kvalitet och kompetens ................................................................... 125 6.2.3 Socialstyrelsens förslag till kompetensbeskrivning ............................................... 127 6.2.4 Legitimation................................................................ 129 6.2.5 Försök med kompetenstrappa ................................... 130 6.2.6 Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten............................................................... 133
6.3 Forskning inom socialt arbete............................................... 135 6.3.1 Forskningens framväxt............................................... 135 6.3.2 Forskare i förhållande till yrkesverksamma .............. 136 6.3.3 Finansiering av forskning vid universitet och högskolor .................................................................... 137 6.3.4 Forskning, finansiering och samverkan även utanför högskolor ....................................................... 138 6.3.5 Utvärdering och tillämpning av forskning................ 145
6.4 Analys och problembilder ..................................................... 146
7 Organisation och samverkan ...................................... 151
7.1 Organisation av den sociala barn- och ungdomsvården ...... 151 7.1.1 Bakgrund till organisation av den sociala barn- och ungdomsvården.................................................... 151 7.1.2 Statlig styrning av den sociala barn- och ungdomsvården m.m. ................................................. 152
9
Innehåll SOU 2005:81
7.1.3 Organisation av den sociala barn- och ungdomsvården i kommunerna..................................153
7.2 Samverkan ...............................................................................155 7.2.1 Samverkan mellan centrala myndigheter ...................155 7.2.2 Samverkan på lokal och regional nivå ........................157 7.2.3 Samverkan mellan kommuner och mellan kommuner och landsting............................................158
7.3 Verksamheter som den sociala barn- och ungdomsvården samverkar och samarbetar med..................160 7.3.1 Hälso- och sjukvård ....................................................161 7.3.2 Skolor för barn och ungdomar och deras hälsovård......................................................................164 7.3.3 Polisen och rättsväsende.............................................168 7.3.4 Ideella organisationer..................................................169 7.3.5 Exempel från några kommuner..................................169 7.3.6 Exempel från England och Norge..............................172
7.4 Analys och problembilder......................................................175 7.4.1 Organisation................................................................175 7.4.2 Samverkan....................................................................176
8 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården ......................................................... 179
8.1 Anmälan och utredning .........................................................180 8.1.1 Anmälningar................................................................180 8.1.2 Utredning ....................................................................183 8.1.3 Flickor och pojkar som anmäls och utreds ...............189
8.2 Öppenvårdsinsatser................................................................190 8.2.1 Mål ...............................................................................190 8.2.2 Olika öppenvårdsinsatser ...........................................191 8.2.3 Hur många får öppenvårdsinsatser ............................196 8.2.4 Flickor och pojkar i öppenvård ..................................197 8.2.5 Resultat och effekter av öppenvårdsinsatser .............198
8.3 Heldygnsinsatser ....................................................................199 8.3.1 Mål ...............................................................................199 8.3.2 Socialnämndens ansvar för placerade barn ................200 8.3.3 Barn i heldygnsvård.....................................................202 8.3.4 Flickor och pojkar i heldygnsvård .............................205
10
Innehåll
8.4 Familjehemsvård .................................................................... 206 8.4.1 Familjehemsvårdens utveckling ................................. 207 8.4.2 Familjehem.................................................................. 208 8.4.3 Rekrytering av familjehem ......................................... 210 8.4.4 Verksamheter som rekryterar och stödjer familjehem................................................................... 215 8.4.5 Resultat och effekter av familjehemsvården ............. 219
8.5 Hem för vård eller boende .................................................... 227 8.5.1 Hem för vård eller boende – hur ser de ut ................ 228 8.5.2 Kostnader för platser vid hem för vård eller boende ......................................................................... 230 8.5.3 Verksamheternas inriktning....................................... 230 8.5.4 Hur fungerar verksamheterna.................................... 231 8.5.5 Resultat och effekter av vård i hem för vård eller boende ......................................................................... 232
8.6 Analys och problembilder ..................................................... 233 8.6.1 Utredning och vårdplanering..................................... 234 8.6.2 Familjehem.................................................................. 235 8.6.3 Hem för vård eller boende ......................................... 239 8.6.4 Information i statistisk form saknas.......................... 240 8.6.5 Resultatet av vården och målen för den .................... 240 8.6.6 Utveckling................................................................... 241
9 Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin ................................................... 243
9.1 Barn som behöver stöd från två huvudmän.......................... 244 9.1.1 Barns psykiska hälsa ................................................... 244 9.1.2 Huvudmännens ansvar ............................................... 245 9.1.3 Utredningar och kartläggningar m.m........................ 246 9.1.4 Olika former av samverkan mellan den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin ..................................................... 249
9.2 Uppgifter från kommitténs enkäter m.m............................. 250 9.2.1 Enkät till verksamheter inom barn- och ungdomspsykiatrin ..................................................... 250 9.2.2 Enkät till hem för vård eller boende (HVB)............. 252 9.2.3 Telefonintervjuer med kommuner ............................ 252 9.2.4 Hearing........................................................................ 253
11
Innehåll SOU 2005:81
9.3 Barn- och ungdomspsykiatrins uppdrag, innehåll, utveckling och arbetssätt .......................................................254
9.4 Analys och problembilder......................................................257 9.4.1 Problembilder..............................................................257 9.4.2 Analys ..........................................................................261
10 Enskild verksamhet inom den sociala barn- och ungdomsvården ......................................................... 263
10.1 Privatisering – vad är det........................................................264
10.2 Förutsättningar för kommunen att överlämna uppgifter inom socialtjänsten till enskild ..............................................264
10.3 Enskilda och offentliga insatser.............................................266 10.3.1 Öppenvårdsinsatser ....................................................266 10.3.2 Verksamheter som rekryterar och stödjer familjehem ...................................................................267 10.3.3 Kommunala verksamheter som stödjer familjehem ...................................................................267 10.3.4 Hem för vård eller boende..........................................269 10.3.5 Hem för vård eller boende som bedrivs av enskilda ........................................................................271 10.3.6 Kvalitet inom offentliga respektive enskilda hem för vård eller boende. ..................................................271 10.3.7 Fördelning mellan offentlig och enskild HVBverksamhet...................................................................272
10.4 Analys och problembilder......................................................276 10.4.1 Verksamheter som rekryterar och stödjer familjehem ...................................................................276 10.4.2 Hem för vård eller boende..........................................277 10.4.3 Konsekvenser för kompetensen i socialtjänsten .......278
11 Tillstånd och tillsyn .................................................. 279
11.1 Tillståndspliktig verksamhet inom den sociala barn- och ungdomsvården ......................................................................279 11.1.1 Villkor för tillstånd för enskild verksamhet ..............279 11.1.2 Tillstånd för hem för vård eller boende .....................281
12
Innehåll
11.1.3 Socialstyrelsens möjlighet att meddela föreskrifter .................................................................. 281 11.1.4 Registerkontroll av personal vid hem för vård eller boende som tar emot barn eller unga (SOU 2005:65)....................................................................... 282 11.1.5 Uppgifter från olika rapporter och enkäter .............. 282 11.1.6 Tillstånd för hem eller öppen verksamhet ................ 283 11.1.7 Övriga uppgifter och synpunkter från länsstyrelserna avseende all tillståndspliktig verksamhet .................................................................. 283
11.2 Tillsyn av verksamheter ......................................................... 284 11.2.1 Tillsynens organisation och villkor ........................... 285 11.2.2 Förslag om en tydligare och effektivare offentlig tillsyn, SOU 2004:10 .................................................. 286 11.2.3 Uppgifter från olika rapporter och enkäter .............. 287
11.3 Analys och problembilder ..................................................... 289
Handlingsplan med förslag
12 Utgångspunkter för en handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården ......................................... 293
13 Tidigt stöd, Mål 1..................................................... 301
13.1 Inledning................................................................................. 302 13.1.1 Förebyggande arbete .................................................. 303 13.1.2 Tidigt stöd................................................................... 303 13.1.3 Samverkan ................................................................... 305 13.1.4 Skydd och stöd............................................................ 308
13.2
Tidigt stöd och samverkan...............................................
308
13.2.1 Familjecentral.............................................................. 309 13.2.2 Bidrag till förebyggande verksamhet och tidigt stöd för äldre barn ...................................................... 310 13.2.3 Inventering av samverkansbehov............................... 310
13
Innehåll SOU 2005:81
14 Insatser till barn och unga, Mål 2............................... 313
14.1 Utredning och uppföljning....................................................314
14.2 Ansvaret för barn och unga i vård .........................................319
14.3 Öppenvård ..............................................................................319
14.4 Familjehem .............................................................................322 14.4.1 Rekrytering av familjehem m.m.................................324 14.4.2 Villkor för att vara familjehem ...................................327 14.4.3 Jourhem .......................................................................332 14.4.4 Verksamheter som rekryterar och stödjer familjehem ...................................................................333
14.5 Hem för vård eller boende.....................................................335 14.5.1 Tillstånd och villkor för hem för vård eller boende..........................................................................335 14.5.2 Tillsyn av enskild och offentlig verksamhet..............337 14.5.3 Förteckning över hem för vård eller boende m.m. ...341
14.6 Övergripande frågor...............................................................342 14.6.1 Insatser för barn som har sociala och psykiatriska problem samtidigt .......................................................343 14.6.2 Definition av heldygnsinsats ......................................350 14.6.3 Statistik och informationssystem ..............................350 14.6.4 Utveckling av kvalitetsarbete .....................................351
15 Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3 ............... 355
15.1 Utbildning och kompetenskrav.............................................356 15.1.1 Allmänt ........................................................................357 15.1.2 Den framtida socionomutbildningen.........................358 15.1.3 Kompetenskrav ...........................................................361
15.2 Forskning och kompetensutveckling....................................363 15.2.1 Den sociala barn- och ungdomsvården – ett till stor del outforskat område .........................................364 15.2.2 Kompetensutveckling .................................................368
15.3 Om förslag om ett nationellt riskbarncentrum ....................371
14
Innehåll
16 Konsekvenser........................................................... 375
16.1 Ekonomiska konsekvenser .................................................... 375 16.1.1 Kostnader .................................................................... 376 16.1.2 Finansiering................................................................. 378
16.2 Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen ................ 380
17 Författningskommentar ............................................. 381
17.1 Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) .............................................................................. 381
Reservationer och särskilda yttranden ................................ 383
Referenser ...................................................................... 395
Bilagor
Bilaga 1. Kommittédirektiv............................................................. 417
Bilaga 2. Tilläggsdirektiv ................................................................. 431
Bilaga 3. Sociala barn- och ungdomsvårdskommitténs hearing
Vetenskap och praktik ..................................................... 433
Bilaga 4. Sociala barn- och ungdomsvårdskommitténs
verksamhetshearing.......................................................... 507
15
Förkortningar och ordlista
Förkortningar
ADHD Attention Deficity Hyperactivity Disorder, psykiatrisk diagnos som beskriver ett tillstånd av impulsivitet, hyperaktivitet och uppmärksamhetsstörning. ART Agression Replacement Training, kognitiv behandlingsterapi för barn och ungdomar med aggressivt och antisocialt beteende.
BBIC Barns behov i centrum, ett system för systematisk dokumentation och uppföljning av barnavårdsärenden.
BRIS Barnens rätt i samhället, ideell organisation som bistår barn som far illa.
BRÅ Brottsförebyggande rådet BUP Barn– och ungdomspsykiatri
CAN Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning CUS Centrum för utvärdering av socialt arbete (nedlagt och ersatt av IMS) DAMP Dysfunktion i fråga om Aktivitetskontroll, och uppmärksamhet, Motorikkontroll och Perception. DAMP
är en kombination av ADHD och störningar som har med rörelsemönster och varseblivning att göra.
FAS Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap
FFT Funktionell familjeterapi, behandlingsform avpassad för arbete med asociala ungdomar.
FoU Forskning och utveckling HVB Hem för vård eller boende
17
Förkortningar och ordlista SOU 2005:81
ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems-Tenth Revision./Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem. (KSH-97) Detta är världshälsoorganisationens (WHO) internationella sjukdomsklassifikation. IFO Individ och familjeomsorg
IMS Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete ISO International Organization for Standardization
JO Justitieombudsmannen KUBAS Kunskapsbaserad socialtjänst, avslutat utvecklingsprojekt vid Socialstyrelsen. LVU Lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga
MST Multi systemic therapy/treatment, strukturerat öppenvårdsprogram. Familjebehandling avpassad för arbete med antisociala ungdomar. MTFC Multidimensional Treatment Foster Care, ett alternativ till traditionell placering i fosterhem eller på institution för antisociala ungdomar som bygger att fosterföräldrar rekryteras för att ge ungdomar behandling på hemmaplan.
RRV Riksrevisionsverket (utgör numera tillsammans med Riksdagens revisorer Riksrevisionen)
SCB Statistiska centralbyrån SiS Statens institutionsstyrelse
SOSFS Socialstyrelsens författningssamling SoL Socialtjänstlagen
SOU Statens offentliga utredningar SoU Socialutskottet
18
SOU 2005:81 Förkortningar och ordlista
19
Ordlista
Aspergers syndrom Psykiatrisk diagnos som bland annat be-
skriver symtom som svårigheter att tolka sociala situationer, överaktivitet, anpassningssvårigheter.
Särskilda ungdomshem
Institution för vård av unga som behöver stå under särskilt noggrann tillsyn. Statens institutionsstyrelse driver institutionerna.
Tourettes syndrom Psykiatrisk diagnos som beskriver symtom som exempelvis bristande uppmärksamhet, hyperaktivitet, tvångstankar och tvångshandlingar.
20
Sitta Inne
Till alla er som sitter inne Har jag en berättelse till Er Det började när jag var tre Flyttade direkt till fosterfamilj Jag kunde inte se vad som skulle ske Stryk när jag var fem Hade helvetet som hem Började skolan vid sju Bråkade, skolkade, kanske precis som du En stödfamilj när jag var tio För att hjälpa mig och börja säga ifrån Det ledde bara till gräl, vrål och gråt Det fanns inget att göra åt Utan när jag var tolv ringde jag Till socialen varje dag Efter ett halvt år i ny misär Fick jag en ny familj Kunde inte heller leva där Mitt hjärta har redan gått isär
Hamnade på psyket för barn Bara tolv år gammal Jag bråkade med personal Dom tryckte på larmet och vakterna överföll mig Jag slogs och slet, sprutade en AXE grej Vakten blev blind och jag flyttades omedelbart Till ett HVB hem och där blev det ett nytt helvete snart Jag slog sönder stället, kastade allt som fanns Jag var helt ur balans Fick en apelsin och en kniv Funderade på att ta personalens liv Han försvarade sig med pallen Och slog mig i skallen Stack iväg ut och la mig på vägen Jag ville nu dö i alla lägen Bilen stannade för mig Att jag lever det var tack vare dig Reste mig upp, tog kniven ifrån mig Kan jag hjälpa dig så säg
21
Jag gick tillbaks för att varva ner Satte mig i soffan, Gud jag orkar inte mer Hade glasbit i handen för att känna mig trygg Polisen kom och la mig på rygg Bojor på och händer över min kropp Så min ilska fick ett stopp Hamnade bak i snutbilen Åkte långt bort, var som till Nilen Alla vinkade och började grina Jag såg alla mina vänner förtvina Kom till ett paragraf tolv hem Allt detta innan klockan slog fem Nu kunde allt möjligt hända Men istället mitt liv fick en ny vända Sitter här nu på Gläntan Med en enda stor väntan Att äntligen ha ett motiv Hitta mitt rätta hem och att starta ett nytt liv
Simon
Sammanfattning
Belastningen på den sociala barn- och ungdomsvården har ökat när det gäller såväl ärendetal, insatser som kostnader. Trots ökningen av öppenvård ökar samtidigt institutions- och familjehemsvården mätt i vårddygn per invånare under 20 år. Samtidigt minskar vårdtiderna. Till följd av ofullständiga statistiska uppgifter är det svårt att veta om det är fler flickor och pojkar totalt sett som får vård eller om det är samma personer som vårdas vid olika tillfällen. Kostnaderna för vård av barn och unga ökade under perioden 1999–2003 med 21 procent i fasta priser.
Denna utveckling har lett till att frågor om samhällets stöd till flickor och pojkar som av olika skäl kan behöva det på senare tid aktualiserats allt mer. Frågorna har handlat om vilken åtgärd som är den bästa för ett visst barn vid ett visst tillfälle, när åtgärden skall sättas in och vem som skall göra det. Det har blivit allt mer uppenbart att de aktörer som iakttar att ett barn börjar uppvisa problem, behöver samordnar sina insatser för att hjälpa barnet och familjen och att hjälpen skall ges så tidigt som möjligt. Vidare har frågor ställts om vilken vägledning forskningen på området kan ge då det gäller att välja bästa möjliga åtgärd till en flicka eller pojke till bästa möjliga kostnad för samhället. Mot denna bakgrund har vi haft regeringens uppdrag att med FN:s konvention om barns rättigheter och barns bästa för ögonen, ta fram en nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården. Uppdraget har inneburit att göra en analys av den sociala barn- och ungdomsvårdens mål, innehåll, resultat och organisation och om det visar sig behövas, föreslå förändringar. Kommitténs utgångspunkter har varit att skapa förutsättningar för en bättre sammanhållen vård av hög kvalitet grundad på kunskap och beprövad erfarenhet för att bättre kunna utnyttja de resurser som idag avsätts på området.
Vi har valt att presentera våra förslag inom ramen för tre övergripande mål i en handlingsplan som vi menar måste uppfyllas för
23
Sammanfattning SOU 2005:81
att den sociala barn- och ungdomsvården skall bli Källan till en chans för de flickor och pojkar som behöver samhällets stöd.
MÅL 1
Barn, unga och deras familjer skall erbjudas tidigt stöd i sådan omfattning och av sådan kvalitet att deras behov av senare insatser förebyggs samtidigt som deras förutsättningar att utveckla sina egna resurser ökar.
Förebyggande arbete
Hela samhället behöver bli barnvänligare. Att skapa trygghet för barnen är avgörande för deras utveckling. Det råder stor enighet om att det ur såväl flickors och pojkars synvinkel som ur samhällets och den sociala barn- och ungdomsvårdens är angeläget med förebyggande arbete och tidigt stöd. Mycket av samhällets förebyggande arbete, det vill säga verksamhet som riktar sig till alla barn och unga eller vida grupper av barn och unga och som förebygger sociala problem, bedrivs av andra än den sociala barn- och ungdomsvården inom socialtjänsten. Det är arbete som bedrivs vid mödravårdscentraler, barnavårdscentraler, öppna förskolor, förskolor, skolor och i ideella organisationer. Vi i kommittén menar därför att förebyggande arbete i första hand inte skall vara ett ansvar för den sociala barn- och ungdomsvården utan för de verksamheter där barn och unga vanligtvis finns i sin vardag och verksamheter som har regelbunden kontakt med i stort sett alla barn, unga och föräldrar.
Tidigt stöd
Med tidigt stöd menar vi åtgärder som ett barn eller en ung person kan behöva som stöd i sin utveckling utan att ha behov av skydd. Stödet kan vara individuellt eller ges i grupp till föräldrar, barn eller unga med en viss typ av problematik. Det centrala är att föräldrar, barn eller unga får stöd att hantera faktorer som kan innebära en risk för en ogynnsam utveckling för barnen och ungdomarna. Ur allas perspektiv är det bra att ge stöd innan flickor och pojkar fått problem som kräver mer ingripande insatser.
24
SOU 2005:81 Sammanfattning
Ansvaret för att barn som behöver tidigt stöd också får tillgång till det måste vila på många olika verksamheter gemensamt även om socialtjänsten med den sociala barn- och ungdomsvården har det yttersta ansvaret. För att barn, unga och föräldrar skall få det stöd de behöver är personalen i socialtjänsten beroende av samverkan med bland andra barnhälsovård och skolverksamheter samt ett förtroendefullt samarbete med barnens föräldrar. Det gäller för det första att få kännedom om vilka barn och unga som behöver stöd. För det andra måste barnen eller de unga som får stöd få det från den verksamhet som har bäst kompetens att ge det.
Samverkan
Samverkan och samarbete mellan den sociala barn- och ungdomsvården och andra verksamheter som också arbetar med barn och unga har utvecklats på många håll och på olika sätt över landet.
Familjecentralerna som finns i många kommuner är exempel på samverkan mellan mödrahälsovården, barnhälsovården, den sociala barn- och ungdomsvården samt den öppna förskolan. Huvudmännen samordnar sina resurser och möjliggör därmed tvärfacklig samverkan och olika yrkeskategorier arbetar tillsammans runt barnfamiljen. Genom samverkan mellan kommun och landsting har familjecentraler kunnat byggas upp och ge föräldrar och barn i förskoleåldern tillgång till förebyggande arbete och tidigt stöd.
För ungdomar finns ungdomsmottagningar som drivs av kommuner och landsting gemensamt eller var för sig. Ungdomsmottagningarna har en viktig roll att fylla i det förebyggande arbetet och för att tidigt fånga upp och ge stöd till ungdomar med problem.
Barn som lämnat förskoleåldern
För tidigt och samordnat stöd till barn som lämnat förskoleåldern men inte nått de tidiga tonåren saknas en motsvarande gemensam verksamhet som familjecentral och ungdomsmottagning. Dock finns exempel på familjecentraler som vänder sig även till äldre barn och unga där elevvård och fritidsverksamhet ingår i verksamheten. Frågan är om det finns anledning att bygga upp särskilda verksamheter för skolbarn. I den här åldersgruppen finns alla barn i skolan.
25
Sammanfattning SOU 2005:81
Skolhälsovården, eller enligt skollagskommittén elevhälsan, skall enligt deras förslag främst vara förebyggande och omfatta omvårdnad, samt medicinska, psykologiska, sociala och pedagogiska insatser. Socialtjänsten och skolan har således delvis liknande uppdrag. Den här åldersgruppens behov av förebyggande arbete och tidigt stöd bör lösas i samverkan mellan socialtjänst och skola som båda har kommunen som huvudman.
Förutsättningar för kommunernas arbete med tidigt stöd
Det är svårt eller omöjligt att på ett generellt sätt ange hur kommunerna bör organisera den sociala barn- och ungdomsvården för att förebyggande arbete och tidigt stöd till barn, unga och deras familjer skall fungera så bra som möjligt. Organisationen av det arbete som bedrivs i dag varierar. Kommunerna har olika förutsättningar vad gäller befolkningsmängd, befolkningsstruktur och möjlighet att samverka med andra kommuner. Sättet att organisera stöd måste kunna variera och utgå från kommunernas olika förutsättningar samtidigt som samhällets samlade resurser för att ge barn och unga stöd måste utnyttjas effektivt. Det innebär att den sociala barn- och ungdomsvården måste samverka med övriga verksamheter som på olika sätt ger stöd till barn och unga.
Det finns ingen samlad utvärdering av familjecentralerna men enskilda utvärderingar och kartläggningar tyder på att verksamheten är betydelsefull för att fånga upp och ge tidigt stöd till familjer och barn som behöver det.
Vi föreslår därför att Socialstyrelsen ges i uppdrag att göra en nationell kartläggning och utvärdering av familjecentraler och familjecentralsliknande verksamheter för att se vad de betyder för förebyggande arbete och tidigt stöd.
I skolåldern kan tecken på problem som senare kan få allvarliga konsekvenser visa sig hos flickor och pojkar. För barn som börjat skolan finns dock inte lika tydligt etablerade samverkansformer som för förskolebarnen.
26
SOU 2005:81 Sammanfattning
Vi förslår därför att medel avsätts för att ge bidrag till kommuner eller kommuner och landsting som startar eller etablerar fast samverkan kring förebyggande arbete och tidigts stöd som riktar sig till barn och unga som lämnat förskoleåldern.
Samverkan behöver ske kring mindre utsatta barn som behöver tidigt stöd. Kommittén menar dock att det inte behövs någon särskild reglering i den delen. De olika verksamheterna behöver emellertid ta ställning till hur och inom vilka områden samverkan behöver utvecklas. Dessutom behöver huvudmännen ta ställning till om den samverkan eller det samarbete som redan bedrivs fungerar tillräckligt bra och behövs.
Vi föreslår därför att socialnämnden tillsammans med företrädare för polisen, skolan och hälso- och sjukvården skall utvärdera samverkan kring förebyggande arbete och tidigt stöd som bedrivs samt inventera behovet av ytterligare samverkan en gång per år.
MÅL 2
Barn och unga som behöver insatser från socialnämnden skall tillförsäkras kompetent utredning samt en sammanhållen, kontinuerlig och säker vård av god kvalitet som följs upp.
Utredning och uppföljning
Även om ambitionen är att så långt möjligt erbjuda barn och unga och deras familjer tidigt stöd, kommer det antagligen alltid att finnas flickor och pojkar som behöver mer omfattande insatser. Satsning på tidigt stöd får inte innebära att barn och unga som har behov av skydd eller mer omfattande insatser åsidosätts. För att målsättningen skall uppnås krävs att kvaliteten är hög i såväl socialtjänstens utredande, stödjande och uppföljande arbete som i det vårdande. Kvaliteten i utrednings- och uppföljningsarbetet är så grundläggande och avgörande för att vården skall ha förutsättning att bli sammanhållen och kontinuerlig att en viss reglering är motiverad. Kravet på vårdplan behöver kompletteras med krav på behandlingsplan. Behandlingsplan skall inte endast krävas vid vård
27
Sammanfattning SOU 2005:81
på hem för vård eller boende utan vid alla utredda och beslutade vård- och behandlingsinsatser.
Vården skall inte upphöra förrän målet med den är uppnått och behovet av stöd och hjälp upphört. Med hänsyn till den stora andel flickor och pojkar som återplaceras efter en tidigare placering behövs ett förtydligande av socialnämndens ansvar för det behov av stöd och hjälp som kan finnas för ett barn som varit placerat i dygnsvård efter det att placeringen upphört. Även om målet med placeringen är uppnått är det inte självklart att barnets behov av fortsatt stöd och hjälp har upphört.
Vi föreslår därför att det i socialtjänstförordningen införs en bestämmelse om att när socialnämnden beslutat om en insats skall en behandlingsplan upprättas som beskriver hur målet med vården skall uppnås och att det i socialtjänstlagen görs ett tillägg där det framgår att socialnämnden skall tillgodose det särskilda behov av stöd och hjälp som kan finnas för ett barn som varit placerat i familjehem, hem för vård eller boende eller särskilt ungdomshem.
Ansvaret för barn och unga i vård
Öppenvård
Det är ett stort ingripande i ett barns och en familjs liv när ett barn placeras utanför sin familj och delvis skiljs från sitt naturliga nätverk. Samhället tar i sådana situationer på sig ett mycket stort ansvar. Men även öppenvårdsinsatser som barn och familjer får på hemmaplan kan vara omfattande och ingripande. En tydlig tendens är att kommuner i allt högre utsträckning erbjuder kvalificerade öppenvårdsinsatser som alternativ till dyra institutionsplaceringar. Även enskilda verksamheter erbjuder kvalificerad öppenvård som alternativ till institutionsplacering. All öppenvård måste vara av god kvalitet och utföras av personal med lämplig utbildning. Ingripande och strukturerad öppenvård bör vara tillståndspliktig när den bedrivs av enskilda även när den inte bedrivs i särskilt anpassade lokaler eftersom behovet av insyn och kontroll inte är relaterat till var verksamheten bedrivs utan till hur omfattande intrånget i ett barns eller familjs liv är. För att uppnå motsvarande kontroll av
28
SOU 2005:81 Sammanfattning
kommunalt bedriven öppenvård måste länsstyrelsen känna till vilka verksamheter som finns.
Vi föreslår därför att bestämmelsen i 7 kap 1 § socialtjänstlagen förtydligas. Socialnämnden skall vidare ha skyldighet att till länsstyrelsen anmäla öppenvårdsverksamhet som nämnden bedriver om den varit tillståndspliktig för en enskild utförare.
Familjehem
Rekrytering av familjehem
En målsättning för den sociala barn- och ungdomsvården har sedan länge varit att hellre placera barn och unga i familjehem än på institution. Förutsättningen för att målsättningen skall kunna nås är att det finns lämpliga familjehem som vill och kan ta emot barn och unga i sitt hem. För att vilja det måste man veta om att möjligheten att bli familjehem finns och för att vilja fortsätta som familjehem behöver familjerna få tillgång till utbildning, stöd och handledning. Olika trygghetssystem, till exempel arbetslöshetsförsäkringen, är inte utformade efter familjehemsföräldrars förutsättningar. Missgynnas familjehemsföräldrar i detta avseende finns risken att personers vilja att åta sig sådana uppdrag påverkas. Det förekommer även att de som har uppdrag som kontaktpersoner/familjer har svårighet att få sjukpenning.
För att flickor och pojkar som behöver det skall kunna placeras i familjehem måste rekrytering av familjehem stimuleras och villkoren för familjehemsföräldrars och kontaktpersoners arbets- och socialförsäkring utredas särskilt.
Vi föreslår därför att Socialstyrelsen ges i uppdrag att, tillsammans med kommunerna, vart annat år under en tioårsperiod ta initiativ som underlättar rekryteringen av familjehem, att medel anslås för bidrag till uppbyggnad av kommunal samverkan kring rekrytering, utbildning och handledning av familjehem och att villkoren för familjehemsföräldrars och kontaktpersoners arbetslöshets- och socialförsäkring utreds särskilt.
29
Sammanfattning SOU 2005:81
Villkor för att vara familjehem
Många flickor och pojkar som placeras i familjehem har levt i instabila miljöer, varit utsatta för övergrepp och tidigare separationer från sina anhöriga. En placering kan ha föregåtts av en akut kris eller en längre tids svårigheter. Barnens problem kan vara av allvarlig karaktär såväl socialt, psykiatriskt som beteendemässigt. Oavsett skälet till en placering skall familjehemmet kunna ge barnet relevant stöd och hantera de svåra situationer som kan uppkomma. De familjehem som tar hand om barn med särskilt stora problem måste ha och ges förutsättningar att ge barnen det stöd som de behöver. Det här ställer stora krav på familjehemmen och på den sociala barn- och ungdomsvården. Hemmen måste vara omsorgsfullt utredda, ges utbildning samt det stöd och den handledning som de behöver.
Det har i vårt analysarbete framkommit att det ibland finns brister i socialnämndernas formulering av uppdrag till familjehemmen. Avtal mellan socialnämnden och familjehemmet kan saknas och vara upprättat mellan en verksamhet som rekryterar och stödjer familjehem och familjehemmet. Detta kan leda till att det blir oklart för familjehemmet vilket uppdrag de har och vem som är uppdragsgivare. Det får inte råda några som helst oklarheter om vem som är uppdragsgivare och uppdragstagare.
Vi föreslår därför att socialnämnden skall ge familjehemsföräldrar som behöver det anpassad utbildning, att familjehem skall vara utredda av socialnämnden,
att socialnämnden skall ge familjehemmen den handledning som de behöver,
att Socialstyrelsen skall ges i uppdrag att ta fram lämpligt utbildningsmaterial för familjehem samt verka för att det sprids till kommunerna, att Socialstyrelsen ges i uppdrag att i allmänna råd utarbeta grundläggande kriterier för bedömning av familjehem och att en bestämmelse om att socialnämnden skall sluta avtal med familjehem tas in i socialtjänstförordningen.
30
SOU 2005:81 Sammanfattning
Jourhem
Det förekommer att barn behöver placeras utanför sitt hem med mycket kort varsel. Ofta sker då placeringen i ett så kallat jourhem. Det ställs stora krav på jourhem eftersom de kontinuerligt tar emot barn i kris. För att kvalitet och säkerhet skall garanteras flickor och pojkar som vårdas eller utreds i jourhem skall socialnämnden få placera barnen där endast om förhållandena i det enskilda hemmet är utredda. Det är angeläget att barnens vistelse i jourhem inte blir för långvarig eftersom det kan påverka senare vård negativt.
Vi föreslår därför att ett barn efter socialnämndens beslut, inte skall få placeras i ett enskilt hem som återkommande tar emot barn för tillfällig vård (jourhem) om inte förutsättningarna för vård i hemmet är utredda av nämnden och
att ett barn inte får vara placerat i jourhem längre tid än två månader räknat från tidpunkten när socialnämndens utredning av barnet avslutades, om inte särskilda skäl föreligger.
Verksamheter som rekryterar och stödjer familjehem
Det finns verksamheter som rekryterar och förmedlar familjehem till kommunernas sociala barn- och ungdomsvård. Verksamheterna ger också stöd till familjehemmen i form av täta och regelbundna kontakter. Antalet verksamheter har ökat de senare åren vilket sannolikt beror på en ökad efterfrågan från kommunerna till följd av bristen på familjehem och att vissa, framförallt mindre, kommuner saknar resurser för att bygga upp en egen verksamhet som stödjer familjehem. De problem som har uppstått när den här typen av verksamheter vuxit fram är att det utvecklats en otydlig rollfördelning mellan de enskilda verksamheter som rekryterar och stödjer familjehem och kommunernas sociala barn- och ungdomsvård. Det förekommer att kommunerna inte gör någon utredning av det hem där barn placeras, att placeringen inte följs upp och att det saknas avtal mellan familjehemmet och kommunen. I stället kan den verksamhet som stödjer familjehemmet ha tagit över en eller flera uppgifter från socialnämnden såsom att teckna avtal med eller betala ut lön till familjehemmet.
31
Sammanfattning SOU 2005:81
Socialnämnden har, som ett led i sin myndighetsutövning, ansvaret för att familjehem utreds. Socialnämnden har alltid ansvaret för det placerade barnet och för att vården följs upp. Ansvaret är detsamma hur ett familjehem än rekryteras. Ansvars- och rollfördelningen mellan socialnämnden och verksamhet som rekryterar och stödjer familjehem behöver förtydligas.
Vi har diskuterat om det bör krävas tillstånd för att bedriva den aktuella typen av verksamhet. Eftersom det är socialnämndens ansvar att utreda och bedöma ett familjehems lämplighet och förmåga att tillgodose det aktuella barnets behov samt följa upp vården av barnet har verksamheter som rekryterar och stödjer familjehem inget självständigt ansvar för barnet eller den vård som bedrivs. Mot bakgrund härav menar vi att tillstånd inte är nödvändigt. Dock behöver länsstyrelsernas tillsyn vad gäller familjehemsvården intensifieras.
Vi föreslår därför att länsstyrelserna skall få ett särskilt tillsynsuppdrag avseende familjehemsvården med inriktning på utredning av familjehem och uppföljning av vården.
Hem för vård eller boende
En stor del av de flickor och pojkar som vårdas på institution finns på enskilda hem för vård eller boende. För att de unga som vistas här skall tillförsäkras vård av god kvalitet är det angeläget att tydliga krav ställs på verksamheterna i samband med att länsstyrelserna prövar om enskilda skall beviljas tillstånd att bedriva verksamhet. Vilka krav som kan ställas på kvalitet och kompetens är inte tydligt reglerat och länsstyrelserna gör olika bedömningar. Personalens kompetens är en viktig faktor för vårdens kvalitet men det finns även andra. Det kan vara fråga om hur många och vilka målgrupper som en verksamhet samtidigt vänder sig till. Andra faktorer kan vara hur vida åldersgrupper en verksamhet kan vända sig till, liksom behandlingsmetoder och personalens kompetens att tillämpa dem. För att flickor och pojkar skall få vård av god kvalitet och som är likvärdig över landet behövs en tydligare reglering.
Kraven på en offentligt och enskilt bedriven verksamhet måste vara lika höga. Kommunerna bör dock vara väl förtrogna med de krav som ställs på olika typer av verksamheter Det är därför inte
32
SOU 2005:81 Sammanfattning
motiverat att ställa samma krav på tillstånd som för enskild verksamhet. Däremot är det av allmänt intresse att kunna bedöma utvecklingen av den sociala barn- och ungdomsvården och veta vilka verksamheter som bedrivs och vänder sig till barn och unga. Inte minst är detta viktigt då länsstyrelserna skall planera och genomföra tillsyn.
Vi föreslår därför att Socialstyrelsen skall ges bemyndigande att meddela föreskrifter om lämplig utbildning och erfarenhet för personal samt om villkor av betydelse för säkerhet och kvalitet i tillståndspliktig verksamhet och
att socialnämnden skall till länsstyrelsen anmäla de hem för vård eller boende som nämnden bedriver och som vänder sig till barn och unga.
Tillsyn av enskild och offentlig verksamhet
Tillstånd ges innan en enskild verksamhet börjat bedrivas och det kan vara svårt att bedöma en verksamhet som ännu inte är i drift. Utan att begränsa en nystartad verksamhets förutsättningar att utvecklas med till exempel tidsbegränsade tillstånd, kan kontroll av nystartade verksamheter ändå uppnås om tillsyn görs obligatorisk en bestämd tid efter att en verksamhet startats. Upptäcker länsstyrelsen brister kan den som bedriver verksamheten föreläggas att rätta till dem. Vid allvarliga missförhållanden måste länsstyrelsen få möjlighet att omedelbart stänga en verksamhet.
Vi förutsätter att tillståndspliktiga verksamheter som vänder sig till barn och unga får regelbundna tillsynsbesök. En regelbunden återkommande tillsyn förutsätter att det finns tillräckliga resurser för uppgiften.
Om säkerhet och trygghet skall kunna garanteras varje flicka och pojke som får vård genom samhällets försorg är det nödvändigt att länsstyrelsernas ges befogenhet att förbjuda fortsatt verksamhet omedelbart om barns och ungas liv, hälsa och personliga säkerhet hotas.
33
Sammanfattning SOU 2005:81
Vi föreslår därför att länsstyrelserna skall inspektera nystartade verksamheter som vänder sig till barn senast ett år räknat från tidpunkten när tillstånd beviljades,
att länsstyrelserna tillförs nivåhöjande medel för att kunna utföra regelbunden, återkommande tillsyn av de verksamheter som de har tillsyn över och som vänder sig till barn och unga och
att länsstyrelsen får förbjuda fortsatt verksamhet, utan föregående föreläggande, om det föreligger fara för barns liv, hälsa och personliga säkerhet.
Vi föreslår inte någon reglering av anmälningsskyldighet för personal på hem för vård eller boende i likhet med den som gäller för personal som är verksam i omsorgen om personer med funktionshinder och äldre personer. Socialnämnden har ansvar för att följa vården och barnets utveckling i alla avseenden och personalen vid hem för vård eller boende har anmälningsplikt om socialnämnden kan behöva ingripa till ett barns skydd. Vi menar att detta bör skapa tillräckliga förutsättningar för att eventuella missförhållanden skall uppmärksammas. Skulle det vid länsstyrelsens tillsyn av socialtjänsten visa sig att uppföljningen av barn och unga inte görs på det sätt som avsetts måste en reglerad anmälningsplikt övervägas.
Förteckning över hem för vård eller boende m.m.
I dagsläget finns inte någon samlad information om vilka hem för vård eller boende och särskilda ungdomshem som finns i landet. Staten, kommuner och andra intressenter behöver samlad information för att kunna följa utvecklingen av vården och bevaka behov av förändringar. En förteckning kan utgöra underlag för tillsyn, uppföljning och utvärdering om hem för vård eller boende och särskilda ungdomshem. Vidare kan en förteckning vara ett redskap när den sociala barn- och ungdomsvården söker lämpliga insatser för flickor och pojkar.
34
SOU 2005:81 Sammanfattning
Vi föreslår därför att Socialstyrelsen får i uppdrag att i samråd med länsstyrelserna och Statens institutionsstyrelse upprätta och årligen revidera en förteckning över hem för vård eller boende och särskilda ungdomshem.
Övergripande frågor
Insatser för barn som har sociala och psykiatriska problem samtidigt
Det finns en grupp unga med starkt utagerande beteende riktat mot omgivningen eller ett beteende riktat mot dem själva, som har svårt att få sina behov av utredning och behandling tillgodosedda. De har ofta behov av såväl sociala som psykiatriska insatser samtidigt. Det har under arbetets gång stått allt mer klart för kommittén att det inte är möjligt eller fruktbart att försöka dela upp flickors och pojkars problem och behov i vad som är socialt betingat och vad som är psykiatriskt. I den organisatoriska uppdelning mellan barn- och ungdomspsykiatrin och den sociala barn- och ungdomsvården som finns idag, krävs att ansvariga och de som utför vård- och behandlingsarbete trots allt anstränger sig att göra en sådan uppdelning, eftersom tilldelade resurser baseras på vad som bedöms rymmas i det egna ansvaret och vad som bedöms vara någon annans ansvar. Det är i denna framtvingade gränsdragning som flickor och pojkar med behov av samtidiga insatser riskerar att hamnar mellan två stolar. Då är det inte rimligt att fortsätta en sådan gränsdragning och uppdelning. Vi menar att det skall vara barnens och ungdomarnas behov som styr vad som skall göras. En helhetssyn på barnen måste vara avgörande vid val av tillvägagångssätt. När det gäller flickor och pojkar med komplicerade behovsbilder av såväl social som psykiatrisk natur menar vi att en sammanslagning av huvudmännens verksamheter på några platser i landet har de största förutsättningarna att åstadkomma kvalificerad vård inom båda områdena och att det skulle kunna innebära en förbättring. Att flickors och pojkars behov utreds på ett och samma ställe där personal med olika kompetens arbetar nära varandra menar vi kan höja kvaliteten i utredningen, liksom i de insatser och den behandling som en utredning leder till. En sådan kvalificerad verksamhet bör också kunna bistå institutioner som vårdar flickor och pojkar med närliggande problematik och som kanske redan är
35
Sammanfattning SOU 2005:81
placerade när behovet av sådan vård uppdagas. Den föreslagna typen av verksamhet skulle efter en försöksperiod på fem år om den visar sig tillgodose flickornas och pojkarnas behov, kunna komma att utgöra kliniks bas för forskning och utveckling inom området.
Vi föreslår därför att försök görs med fem samordnade verksamheter genom att bidrag ges till kommuner och landsting som gemensamt skapar och bedriver verksamhet som riktar sig till flickor och pojkar som samtidigt behöver kvalificerade sociala och psykiatriska insatser.
Definition av heldygnsinsats
I socialtjänstförordningen definieras hem för vård eller boende respektive familjehem. Där anges att hem för vård eller boende till skillnad från familjehem bedrivs yrkesmässigt. Många familjehemsföräldrar har uppdrag från socialnämnden som innebär att de stödjer de placerade barnen på hel- eller halvtid. Uppdraget får därför betydelse för deras försörjning och är i den meningen yrkesmässigt men det bör enligt kommittén inte ändra hemmets karaktär av familjehem. Skillnaden skall vara att ett hem för vård eller boende till skillnad från familjehem förestås av en utbildad föreståndare.
Vi föreslår därför att definitionerna av hem för vård eller boende respektive familjehem skall ändras och begreppet hem för vård eller boende ändras till hem för vård och boende. Ändringarna görs i socialtjänstförordningen.
Statistik och informationssystem
Vi har konstaterat att det finns brister när det gäller statistik och informationssystem inom den sociala barn- och ungdomsvården.
Det saknas till exempel årlig nationell statistik om antalet anmälningar, antalet utredningar, vem som gör anmälningarna, skälen till anmälningarna. Det går inte heller att ange hur många anmälningar som leder till utredning och hur många utredningar som slutligen
36
SOU 2005:81 Sammanfattning
leder till att barnet får en insats. Det är inte heller möjligt att tala om hur många barn eller familjer som får en eller flera öppenvårdsinsatser, hur väl de fungerar och vad som är verksamt. Det gör det svårt att följa eventuella förändringar i riket över tid.
På nationell nivå saknas också tillförlitlig statistik över antal familjehem, behandlingshem och antal platser. Det är alltså inte möjligt att följa utvecklingen av vårdens kapacitet över hela landet. Det finns inte heller någon säker information om målgrupper och behandlingsinnehåll.
Vi föreslår därför att Socialstyrelsen får i uppdrag att ta fram ett system för en utvidgad insamling av data rörande den sociala barn- och ungdomsvården.
Utveckling av kvalitetsarbete
Bestämmelsen om krav på god kvalitet inom socialtjänstens område gäller vare sig utförandet sker i offentlig eller enskild regi. Regleringen infördes för att säkerställa att den enskilde får insatser av god kvalitet. Det finns idag inte någon nationell konsensus om vad som utgör förutsättningar för vård av god kvalitet inom den sociala barn- och ungdomsvården och hur detta samspelar med önskvärda resultat. Flickor och pojkar riskerar därför att få stöd och insatser med osäker effekt. Det försvårar också arbetet för den sociala barn- och ungdomsvården eftersom det är svårt att veta vilken insats som skall väljas framför en annan. Problemet blir aktuellt såväl när det gäller att välja rätt insats för en flicka eller pojke som när det gäller att välja kostnadseffektiv vård.
Ett så svårfångat område som kvalitet inom den sociala barn- och ungdomsvården behöver stöd på nationell nivå för att kunna definieras. Det är inte rimligt att varje kommun skall lägga tid och resurser på att identifiera kriterier och relevanta mått för att uppnå god kvalitet i arbetet. Ett nationellt kvalitetsregister skulle kunna ge en kunskapsbas som kommunerna kunde använda i sitt lokala kvalitetsarbete och få betydelse för såväl utvecklad vårdkvalitet som resursutnyttjande.
37
Sammanfattning SOU 2005:81
Vi föreslår därför att Socialstyrelsen får i uppdrag att i nära samarbete med forskare inom området, den sociala barn- och ungdomsvårdens verksamheter och företrädare för brukarorganisationer utarbeta system för att upprätta nationella kvalitetsregister för den sociala barn- och ungdomsvården. Socialstyrelsen skall ansvara för att upprätta och föra registren.
MÅL 3
Den sociala barn- och ungdomsvården skall i allt högre utsträckning och så långt möjligt vila på kunskap och beprövad erfarenhet.
Utbildning och kompetenskrav
Arbetsuppgifterna inom den sociala barn- och ungdomsvården spänner över vidsträckta kompetensområden och ställer stora krav på yrkesutövarna. Det finns idag inga nationella riktlinjer för hur kompetensen bör se ut inom den sociala barn- och ungdomsvården i kommunerna. Detta lämnar stor frihet vid såväl tillsättning av tjänster, som utformning av grundutbildning och den kontinuerliga kompetensutveckling inom området som är nödvändig. Vi tar inte ställning till vilken slags kompetens som exakt borde krävas för arbetsuppgifterna inom den sociala barn- och ungdomsvården. Vi menar dock att om målsättningen om en social barn- och ungdomsvård som i allt högre utsträckning vilar på kunskap och beprövad erfarenhet skall kunna uppfyllas är en av förutsättningarna att personalen har en god utbildning och att kraven på kompetens är tydliga.
Möjligheten till legitimation av socionomer har förts fram som ett verktyg att stärka socionomernas ställning som självständiga och kompetenta yrkesutövare samt som ett sätt att garantera klienterna kvalitet i stöd och insatser. Vi menar att en sådan ordning på sikt vore möjligt men först efter det att vissa förutsättningar är uppfyllda.
38
SOU 2005:81 Sammanfattning
Vi föreslår därför att vid den beredning som för närvarande pågår inom Utbildnings- och kulturdepartementet av ett förslag om en ny examensordning för socionomutbildningen särskilt bör beaktas behovet av fördjupade kunskaper inom fem områden som särskilt bör prioriteras; barnkunskap, rättskunskap. utredningsmetodik, metodkunskap samt uppföljning och utvärdering. Dessutom bör de olika kompetensnivåer som skall uppnås i grundutbildningen respektive fort- och vidareutbildning tydligt anges,
att Socialstyrelsen ges ett bemyndigande att meddela föreskrifter om vilken kompetens som skall krävas för arbetsuppgifter inom den kommunala sociala barn- och ungdomsvården och
att förutsättningarna för införande av legitimation för socionomer utreds efter det att en förstärkning av såväl grund- som vidareutbildning och fortbildning skett, när kompetenskriterierna för olika delar av socialtjänstens arbete fastställts och när forskningen inom området intensifierats och former för ett meningsfullt utbyte mellan fält och forskning etablerats.
Forskning och kompetensutveckling
Kunskapsområdet social barn- och ungdomsvård är i flera avseenden outforskat. Behovet av ytterligare kunskaper berör sådant som vilka faktorer som är de mest avgörande för gynnsam respektive ogynnsam utveckling hos barn och unga, vilka behandlingsmetoder som är de mest effektiva för individer och grupper med olika typer av sociala problem, jämförelser mellan olika behandlingsmetoder, långtidsuppföljningar efter genomförda insatser, betydelsen av tidiga insatser. Detta medför stor osäkerhet om vilka grupper som skall prioriteras i den sociala barn- och ungdomsvården, vilka behandlingsmetoder som är att föredra och vilka resultat de ger samt vilka insatser som är mest kostnadseffektiva.
I den utvärdering av socionomutbildningen som Högskoleverket gjorde 2003 påtalas att högre utbildning skall vila på vetenskaplig grund och vara forskningsanknuten. Bedömargruppen fann att forskningsanknytningen varierade högst väsentligt mellan läro-
39
Sammanfattning SOU 2005:81
40
sätena och slog fast att forskningsanknytningen vid de forskningssvaga institutionerna behöver förstärkas avsevärt.
För att forskningsanknytningen i utbildningarna skall kunna förstärkas och för att fältet så långt möjligt skall kunna bedriva arbete som vilar på kunskap och beprövad erfarenhet krävs att forskningen inom området intensifieras och att den kompetensutveckling som pågår inte avstannar.
Vi förslår därför följande. Att regeringen ger Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap, FAS i uppdrag att som en del i det samordningsansvar som tilldelats FAS inom barn- och ungdomsforskningen, utlysa ett programstöd för forskning med specifik anknytning till den sociala barn- och ungdomsvården. Särskild prioritet bör ges åt utvärdering av olika metoder för insatser, stöd och behandling samt kontrollerade jämförande studier av effektiva behandlingsmetoder. För detta ändamål avsätts medel att fördelas under en sexårsperiod till fyra forskningsprogram.
Att regeringen årligen avsätter medel för strategiska insatser som stimulerar och underlättar utvecklingen av en kunskapsbaserad socialtjänst inom den sociala barn- och ungdomsvårdens område. Hur dessa medel skall användas regleras genom avtal mellan staten och Sveriges kommuner och landsting. Insatserna skall genomföras på lokal och regional nivå med stöd av samordning och styrning på nationell nivå.
Jag vill födas som en fågel flyga längs molnen och dö med min frihet.
Rebecca
Författningsförslag
1 Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453)
Härigenom föreskrivs i fråga om socialtjänstlagen
dels att i 6 kap. 1–2 §§, 4 §, 7 kap. 1 §, 8 kap 1 §, 12 kap 3 § 3.,10 § andra stycket 1. 13 kap. 6 §, 15 kap 7 § och 16 kap 2 och 7 §§ uttrycket ”hem för vård eller boende” skall bytas ut mot ”hem för vård och boende”,
dels att rubriken till 6 kap. skall ha följande lydelse, dels att 5 kap. 1 §, 6 kap. 6–7 §§, 7 kap. 1 §, 13 kap. 4 och 6 §§ skall ha följande lydelse,
dels att det i lagen införs en ny paragraf 3 kap. 8 § och 7 kap. 6 §.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
3 kap. Socialnämndens uppgifter
8 §
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddelar ytterligare föreskrifter om lämplig utbildning och erfarenhet för personal som utför socialnämndens uppgifter för barn och unga.
5 kap. Särskilda bestämmelser om olika grupper
Barn och unga
1 §
Socialnämnden skall – verka för att barn och
Socialnämnden skall – verka för att barn och
41
Författningsförslag SOU 2005:81
ungdom växer upp under trygga och goda förhållanden,
– i nära samarbete med hemmen främja en allsidig personlighetsutveckling och en gynnsam fysisk och social utveckling hos barn och ungdom,
– med särskild uppmärksamhet följa utvecklingen hos barn och ungdom som har visat tecken till en ogynnsam utveckling,
– aktivt arbeta för att förebygga och motverka missbruk bland barn och ungdom av alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel eller beroendeframkallande medel samt dopningsmedel,
– i nära samarbete med hemmen sörja för att barn och ungdom som riskerar att utvecklas ogynnsamt får det skydd och stöd som de behöver och, om hänsynen till den unges bästa motiverar det, vård och fostran utanför det egna hemmet,
– i sin omsorg om barn och ungdom tillgodose det särskilda behov av stöd och hjälp som kan finnas sedan ett mål eller ärende om vårdnad, boende, umgänge eller adoption har avgjorts.
ungdom växer upp under trygga och goda förhållanden,
– i nära samarbete med hemmen främja en allsidig personlighetsutveckling och en gynnsam fysisk och social utveckling hos barn och ungdom,
– med särskild uppmärksamhet följa utvecklingen hos barn och ungdom som har visat tecken till en ogynnsam utveckling,
– aktivt arbeta för att förebygga och motverka missbruk bland barn och ungdom av alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel eller beroendeframkallande medel samt dopningsmedel,
– i nära samarbete med hemmen sörja för att barn och ungdom som riskerar att utvecklas ogynnsamt får det skydd och stöd som de behöver och, om hänsynen till den unges bästa motiverar det, vård och fostran utanför det egna hemmet,
– tillgodose det särskilda behov av stöd och hjälp som kan finnas sedan ett barn varit placerat i dygnsvård
– i sin omsorg om barn och ungdom tillgodose det särskilda behov av stöd och hjälp som kan finnas sedan ett mål eller ärende om vårdnad, boende, umgänge eller adoption har avgjorts.
42
SOU 2005:81 Författningsförslag
6 kap. Vård i familjehem och i hem för vård eller boende
6 kap. Vård i familjehem och i hem för vård och boende
6 §
Ett barn får inte utan socialnämndens medgivande eller beslut om vård tas emot för stadigvarande vård och fostran i ett enskilt hem som inte tillhör någon av föräldrarna eller någon annan som har vårdnaden om honom eller henne.
Socialnämnden får inte lämna medgivande eller fatta beslut om vård utan att förhållandena i det enskilda hemmet och förutsättningarna för vård i hemmet är utredda. Om nämndens prövning gäller ett hem i en annan kommun, skall nämnden informera och samråda med den kommunen innan den fattar sitt beslut.
Ett barn får inte utan socialnämndens medgivande eller beslut om vård tas emot för stadigvarande vård och fostran i ett enskilt hem som inte tillhör någon av föräldrarna eller någon annan som har vårdnaden om honom eller henne.
Socialnämnden får inte lämna medgivande eller fatta beslut om vård utan att förhållandena i det enskilda hemmet och förutsättningarna för vård i hemmet är utredda av nämnden. Om nämndens prövning gäller ett hem i en annan kommun, skall nämnden informera och samråda med den kommunen innan den fattar sitt beslut.
Ett barn får inte efter socialnämndens beslut placeras i ett enskilt hem som vid uppredade tillfällen tar emot barn för tillfällig vård (jourhem) om inte förutsättningarna för vård i hemmet är utredda av nämnden. Ett barn får inte vara placerat i ett jourhem längre tid än två månader räknat från tidpunkten när socialnämndens utredning avslutades, om inte särskilda skäl föreligger.
7 §
Socialnämnden skall i fråga om de barn som avses i 6 §
– medverka till att de får god
Socialnämnden skall i fråga om de barn som avses i 6 §
– medverka till att de får god
43
Författningsförslag SOU 2005:81
vård och fostran och i övrigt gynnsamma uppväxtförhållanden,
– verka för att de får lämplig utbildning,
– lämna vårdnadshavarna och dem som vårdar sådana barn råd, stöd och annan hjälp som de behöver.
vård och fostran och i övrigt gynnsamma uppväxtförhållanden,
– verka för att de får lämplig utbildning,
– lämna vårdnadshavarna och dem som vårdar sådana barn råd, stöd, handledning och annan hjälp som de behöver,
– tillhandahålla anpassad utbildning till dem som vårdar sådana barn och som behöver den.
7 kap. Föreskrifter om enskild verksamhet
1 §
Ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ får inte utan tillstånd av länsstyrelsen yrkesmässigt bedriva verksamhet i form av
1. hem för vård eller boende,
2. sådana boenden som motsvarar dem som avses i 5 kap. 5 § andra stycket eller 5 kap. 7 § tredje stycket,
3. hem för viss annan heldygnsvård,
4. hem eller öppen verksamhet för vård under en begränsad del av dygnet.
Tillstånd skall sökas hos länsstyrelsen i det län där verksamheten skall bedrivas.
Tillstånd behövs inte för sådan verksamhet som kommunen genom avtal enligt 2 kap. 5 § har
Ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ får inte utan tillstånd av länsstyrelsen yrkesmässigt bedriva verksamhet i form av
1. hem för vård och boende,
2. sådana boenden som motsvarar dem som avses i 5 kap. 5 § andra stycket eller 5 kap. 7 § tredje stycket,
3. hem för viss annan heldygnsvård,
4. hem eller öppen verksamhet för vård under begränsad del av dygnet,
5. ingripande och strukturerad öppen verksamhet för barn eller deras vårdnadshavare.
Tillstånd skall sökas hos länsstyrelsen i det län där verksamheten skall bedrivas.
Tillstånd behövs inte för sådan verksamhet som kommunen genom avtal enligt 2 kap. 5 § har
44
SOU 2005:81 Författningsförslag
överlämnat till en enskild att utföra.
överlämnat till en enskild att utföra.
6 §
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddelar ytterligare föreskrifter om villkor för säkerhet och kvalitet i tillståndspliktig verksamhet som vänder sig till barn och unga.
13 kap. Tillsyn över socialtjänsten
4 §
Länsstyrelsen har rätt att inspektera verksamhet som står under dess tillsyn och får inhämta de upplysningar och ta del av de handlingar och annat material som behövs för tillsynen.
Den vars verksamhet inspekteras är skyldig att lämna den hjälp som behövs vid inspektionen.
Länsstyrelsen har rätt att inspektera verksamhet som står under dess tillsyn och får inhämta de upplysningar och ta del av de handlingar och annat material som behövs för tillsynen.
Länsstyrelsen skall inspektera verksamhet som har tillstånd att vårda barn senast ett år räknat från tidpunkten när tillstånd beviljades.
Den vars verksamhet inspekteras är skyldig att lämna den hjälp som behövs vid inspektionen.
6 §
Om det förekommer något missförhållande i
1. annat hem för vård eller boende än sådant som avses i 6 kap. 3 §,
2. enskild verksamhet som står under länsstyrelsens tillsyn
Om det förekommer något missförhållande i
1. annat hem för vård och boende än sådant som avses i 6 kap. 3 §,
2. enskild verksamhet som står under länsstyrelsens tillsyn
45
Författningsförslag SOU 2005:81
enligt 3 §,
3. hemtjänst,
4. sådant boende som avses i 5 kap. 5 § andra stycket och 5 kap. 7 § tredje stycket, får länsstyrelsen förelägga den som svarar för verksamheten att avhjälpa missförhållandet.
Ett föreläggande skall innehålla uppgifter om de åtgärder som tillsynsmyndigheten anser nödvändiga för att det påtalade missförhållandet skall kunna avhjälpas.
Om missförhållandet är allvarligt och länsstyrelsens föreläggande inte följs, får länsstyrelsen förbjuda fortsatt verksamhet.
enligt 3 §,
3. hemtjänst,
4. sådant boende som avses i 5 kap. 5 § andra stycket och 5 kap. 7 § tredje stycket, får länsstyrelsen förelägga den som svarar för verksamheten att avhjälpa missförhållandet.
Ett föreläggande skall innehålla uppgifter om de åtgärder som tillsynsmyndigheten anser nödvändiga för att det påtalade missförhållandet skall kunna avhjälpas.
Om missförhållandet är allvarligt och länsstyrelsens föreläggande inte följs, får länsstyrelsen förbjuda fortsatt verksamhet.
Om det föreligger fara för barns liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt, får länsstyrelsen utan föregående föreläggande förbjuda fortsatt verksamhet.
46
SOU 2005:81 Författningsförslag
2 Förslag till förordning om ändring i socialtjänstförordningen (2001:937)
Härigenom föreskrivs i fråga om socialtjänstförordningen
dels att 3 kap. 1 och 2§§, 8 kap. 2 § skall ha följande lydelse, dels att det i förordningen införs en nya paragrafer 5 kap. 1 a §, 1 c § och 5 §,
dels att nuvarande 5 kap. 1 a §, 1 b §, 1 c § skall betecknas 5 kap. 1 b §, 1 d § respektive 1 e §,
dels att i 1 kap. 2 § punkterna 2–4, 3 kap. 1 § första och andra stycket, 3 §, 5 §, 7 §, 8 §, 9 §, 10 § första stycket, 11 § första stycket och 8 kap. 2 § uttrycket ”hem för vård eller boende” skall bytas ut mot ”hem för vård och boende”,
dels att rubrikerna till 3 kap. skall ha följande lydelse, dels att i rubriken närmast före 3 kap. 3, 10 och14 §§ uttrycket ”hem för vård eller boende” skall bytas ut mot ”hem för vård och boende”.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
3 kap. Vård i familjehem eller i hem för vård eller boende
3 kap. Vård i familjehem eller i hem för vård och boende
Definitioner
1 §
Med hem för vård eller boende avses ett hem inom socialtjänsten som tar emot enskilda för vård eller behandling i förening med ett boende. Om ett sådant hem drivs av ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ krävs dessutom att verksamheten bedrivs yrkesmässigt.
Som hem för vård eller boende räknas inte sådana särskilda boendeformer som avses i 5 kap.
Med hem för vård och boende avses ett hem inom socialtjänsten som tar emot enskilda för vård eller behandling i förening med ett boende och som har en föreståndare med lämplig utbildning. Om ett sådant hem drivs av ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ krävs dessutom att verksamheten bedrivs yrkesmässigt.
Som hem för vård och boende räknas inte sådana särskilda boendeformer som avses i 5 kap.
47
Författningsförslag SOU 2005:81
5 § andra stycket eller 5 kap. 7 § tredje stycket socialtjänstlagen.
5 § andra stycket eller 5 kap. 7 § tredje stycket socialtjänstlagen.
2 §
Med familjehem avses ett enskilt hem som på uppdrag av socialnämnden tar emot barn för stadigvarande vård och fostran eller vuxna för vård och omvårdnad och vars verksamhet inte bedrivs yrkesmässigt.
Med familjehem avses ett enskilt hem som på uppdrag av socialnämnden tar emot barn för stadigvarande vård och fostran eller vuxna för vård och omvårdnad.
5 kap. Vissa uppgifter för socialnämnden
1 a §
Socialnämnden skall ingå skriftligt avtal med den som på uppdrag av nämnden tar emot ett barn för stadigvarande vård. I avtalet skall villkoren för uppdraget regleras.
1 c §
När socialnämnden beslutat om vård av ett barn skall en behandlingsplan upprättas som beskriver hur målen med vården skall uppnås.
5 §
Socialnämnden skall till länsstyrelsen anmäla, hem för vård och boende samt hem eller strukturerad och kvalificerad öppen verksamhet för vård under delar av dygn, som nämnden bedriver.
48
SOU 2005:81 Författningsförslag
49
8 kap. Vissa bemyndiganden
2 §
Socialstyrelsen får meddela ytterligare föreskrifter om vård i familjehem och i hem för vård eller boende enligt 6 kap. 4 § andra stycket socialtjänstlagen.
Socialstyrelsen får meddela ytterligare föreskrifter om vård i familjehem och i hem för vård och boende enligt 6 kap. 4 § andra stycket socialtjänstlagen, om lämplig utbildning och erfarenhet för personal som utför socialnämndens uppgifter för barn och unga enligt 3 kap. 8 § socialtjänstlagen och om villkor av betydelse för säkerhet och kvalitet i tillståndspliktig verksamhet som riktar sig till barn och unga enligt 7 kap. 6 § socialtjänstlagen.
1 Inledning
1.1 Uppdraget
Den sociala barn- och ungdomsvården har under senare decennier genomgått stora förändringar och det finns en begränsad kunskap om vilka konsekvenser dessa förändringar fått för de flickor och pojkar som fått del av dess olika stödformer och insatser. Exempel på sådana förändringar är att antalet barnavårdsanmälningar ökat under 1990-talet, att utvecklingen sedan socialtjänstlagen trädde i kraft i början av 1980-talet gått från lagens grundtanke om integration till en alltmer påtaglig specialisering, framförallt i medelstora och stora kommuner. En annan förändring är att flickor och pojkar med behov av samhällets stöd får fler insatser i öppna former på hemmaplan. Samtidigt har institutionsplaceringarna på senare år ökat, vilket är tvärt emot intentionerna i socialtjänstlagens förarbeten. Regeringen har uppmärksammats på brister och utvecklingsbehov inom den sociala barn- och ungdomsvården och det finns också vissa tecken som tyder på att den sociala barn- och ungdomsvården inte utvecklats i enighet med de mål som uttrycks i socialtjänstlagen. Sådana brister är bland annat att det finns begränsad kunskap om vad förändringarna fått för konsekvenser för flickor och pojkar, att det saknas statistik för att slutsatser skall kunna dras om ökning eller minskning av vård, resultat eller kostnadseffektivitet. Dessutom är forskningen på området otillräcklig när det gäller att ge svar på frågor om vad som hjälper en flicka eller pojke med sociala problem i en viss situation. Den kostnadsökning som skett på området blir mot denna bakgrund problematisk då ingen med säkerhet vet om man får valuta för pengarna. Behovet av att ta ett samlat grepp för att utreda den sociala barn- och ungdomsvården har blivit allt tydligare.
Mot denna bakgrund tillsatte regeringen i juni 2003 en parlamentarisk kommitté med uppdraget att ta fram underlag för en nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården. I
51
Inledning SOU 2005:81
uppdraget har ingått att genomföra en samlad analys av den sociala barn- och ungdomsvårdens mål, innehåll, resultat och organisation. Uppdraget har avsett såväl förebyggande som utredande och behandlande insatser inom både öppen- och sluten vård. FN:s konvention om barnets rättigheter och socialtjänstlagens grundläggande principer och karaktär av ramlag har varit styrande i arbetet. De granskningar och rapporter som har presenterats av bland andra Riksrevisionsverket, Riksdagens revisorer, Socialstyrelsen och BRÅ har utgjort underlag för kommitténs arbete.
I uppdraget har också ingått att efter genomförd analys eventuellt föreslå förändringar i målens innehåll och utformning samt ge förslag om hur den sociala barn- och ungdomsvården bäst bör organiseras för att målen skall kunna uppnås. Det har även ingått i uppdraget att ange hur frågor om kompetens och kvalitet inom området skall utvecklas och bibehållas samt att belysa relationen mellan socialtjänsten och andra huvudmän. Slutligen har det varit vårt uppdrag att skapa förutsättningar för en bättre sammanhållen vård av hög kvalitet grundad på kunskap och beprövad erfarenhet för att bättre kunna utnyttja de resurser som idag avsätts inom området. Kommittén har inte haft i uppdrag att utvärdera de olika arbetsmetoder som förekommer inom den sociala barn- och ungdomsvården.
1.2 Kommitténs arbete
Flickors och pojkars röster
Kommittén har bedömt det som särskilt angeläget att ta del av flickors och pojkars egna erfarenheter och uppfattningar om samhällsvård. Detta har vi gjort på olika sätt. Dels genom en referensgrupp med unga vuxna vars erfarenheter ligger ett antal år bakåt i tiden, och dels genom att fånga upp synpunkter från dem som just nu befinner sig i samhällsvård. Vi etablerade kontakt med ett särskilt ungdomshem och bad några ungdomar där skriva ner en berättelse om något som varit viktigt för dem. Parallellt med kommitténs arbete har Rädda Barnen genomfört projektet Rakt från hjärtat. Det har i korthet gått till så att så kallade höringar har genomförts med flickor och pojkar placerade på, hem för vård eller boende, eller i familjehem. Under höringarna har flickorna och pojkarna med stöd av tre projektanställda socionomer från Rädda
52
Inledning
Barnen fått formulera och på olika sätt åskådliggöra sina tankar och upplevelser kring att vara placerad, hur de har blivit bemötta och vad de skulle vilja ändra på. Kommittén har haft möjlighet att ta del av det som kommit fram genom Rädda Barnens arbete. Vi har även tagit del av sammanställningar av e-mail som flickor och pojkar skickat till BRIS liksom material från Statens institutionsstyrelses årliga skrivartävling. I skrivartävlingen inbjuds ungdomarna på de särskilda ungdomshemmen att skriva dikter, sånger och prosastycken om sina erfarenheter, tankar och känslor. Flickors och pojkars synpunkter som vi tagit del av på dessa olika sätt finns insprängda i betänkandet.
Övergripande arbetssätt
Sekretariatet har tagit del av utredningar, rapporter och forskning inom området samt bjudit in aktuella föreläsare från olika verksamhetsområden till kommitténs möten för att, dels bredda den allmänna kunskapen hos kommittén och sekretariatet, dels få information direkt från fältet. Vidare har vi under arbetets gång gjort studiebesök i olika verksamheter samt samrått med myndigheter och organisationer inom området. Sekretariatet har tagit del av och samrått med närliggande kommittéers och utredningars arbete såsom Ansvarskommittén (dir. 2003:10 och 2004:93), Tillsynsutredningen (dir. 2000:62), Psykiatrisamordnaren (dir. 2003:133), Utredningen av det allmännas ingripande vid ungdomsbrott (dir. 2002:95). Vi har också haft ett flertal samtal med olika verksamhetsföreträdare och handläggare.
Kommitténs forskningssammanställning
För att få en överblick av vilken forskning som finns inom området social barn- och ungdomsvård gav kommittén professor emeritus Marianne Cederblad i uppdrag att sammanställa viktig nationell och internationell forskning som rör området.
Hearingar
För att få ytterligare information av vad forskningen inom området social barn- och ungdomsvård kunde bidra med då det gällde för
53
Inledning SOU 2005:81
kommittén att presentera väl underbyggda förslag i handlingsplanen, anordnade kommittén under våren 2004 en forskningshearing där ledande forskare inom området i landet medverkade. Kort därefter anordnades en verksamhetshearing där representanter från fältet som företrädde delvis nya grepp och intressant utveckling redogjorde för sitt arbete. Under hösten 2004 anordnades i samarbete med Allmänna Barnhuset en hearing om familjehemsvård och en hearing med temat I brytningspunkten mellan den sociala barn- och ungdomspsykiatrin och den sociala barn- och ungdomsvården.
Kommitténs undersökningar
För att få ett brett och allsidigt underlag i arbetet har kommittén tillsammans med SCB genomfört enkätundersökningar som riktat sig till hem för vård eller boende (HVB), viss familjehemsvård samt barn- och ungdomspsykiatrin. Enkäter skickades till 376 hem för vård eller boende. Detta var det antal som vid tidpunkten för enkätutskicket var känt för sekretariatet utifrån den förteckning (Katalogdata) som fanns tillgänglig. I efterhand har det visat sig att förteckningen inte var heltäckande. Den svarsfrekvens som erhölls var 52 procent varför uppgifterna från enkäterna måste tolkas med viss försiktighet. Då det gäller enkäten till vissa familjehem utgjordes populationen av de familjehem som finns registrerade i Familjehemmens Riksförbund där uppskattningsvis 10 procent av familjehemmen är medlemmar. Svarsfrekvensen var 77 procent. När det gäller enkäten till barn- och ungdomspsykiatrin utgjordes populationen av identifierade verksamhetschefsområden vilket innebar att 47 barn- och ungdomspsykiatriska verksamheter ingick i undersökningen. Svarsfrekvensen var 100 procent. Sekretariatet har också genomfört en enkätundersökning med samtliga länsstyrelser som alla svarat, liksom telefonintervjuer med den sociala barn- och ungdomsvården i 115 kommuner och kommundelar. En enkätundersökning har även genomförts bland ett urval barnavårdscentraler som inte ingår i någon familjecentral för att få veta deras uppfattning om möjligheten att identifiera och stödja barn och familjer med sociala problem.
54
Inledning
55
Kommitténs studiebesök
Sekretariatet inledde arbetet med att göra studiebesök i den sociala barn- och ungdomsvården i olika kommuner. Vi besökte små, medelstora och stora kommuner dels i södra Sverige och dels i Mellansverige. Vidare besöktes hem för vård eller boende i ungefär samma områden. Hösten 2004 besökte sekretariatet Barn- och Familiedepartementet i Oslo samt sammanträffade med andra myndigheter och organisationer. På senhösten reste kommittén till England och sammanträffade med representanter från Department of Education and Skills och från Cambridgeshire Youth Offending service.
Föreläsningar, seminarier, konferenser m.m.
Ordföranden och sekretariatet har under utredningstiden medverkat i flera seminarier och konferenser som bedömts som viktiga för arbetet. Särskilt har detta gällt aktiviteter som anordnats med fokus på familjehemsvård men även i andra sammanhang. Syftet har varit att fånga upp synpunkter och reaktioner på kommitténs arbete.
Referensgrupper
Två referensgrupper har varit knutna till kommittén. En med representanter för brukar- och intresseorganisationer inom området och en med representation för unga-vuxna med egna erfarenheter av samhällsvård i barndomen.
2 Den sociala barn- och ungdomsvårdens utveckling och villkor
”Soc. har känt mig sen jag var sju, för då började jag skolan och då bråkade jag mycket. Det har alltid funnits soc.tanter hos oss för det var mycket bråk hemma.”
Pojke på särskilt ungdomshem
2.1 Den sociala barn – och ungdomsvårdens framväxt
Synen på barn och barns behov förändrades successivt under 1900talet vilket också avspeglade sig i lagstiftningen som stegvis förändrades. Åsikten växte fram att flickor och pojkar som vanvårdades eller på annat sätt for illa i hemmet, skulle placeras på barnhem eller i fosterhem. De vanartade barnen, det vill säga de barn som inte följde samhällets normer, skulle placeras i skyddshem eller uppfostringsanstalt. Tidigare hade barnen varit mer eller mindre osynliga i samhället. De levde på de vuxnas villkor och sågs inte som självständiga individer. Den starka föräldramakt som fanns gav föräldrarna en omfattande rätt att straffa sitt barn. Även om synen på aga successivt förändrades, infördes det absoluta förbudet för fysisk bestraffning av barn i svensk lagstiftning först 1979. Idag läggs betydligt större vikt vid barns behov, tankar och åsikter än vad som gjordes i början av 1900-talet. Sedan 1998 har barnet en lagstadgad rätt att uttrycka sin åsikt i frågor som rör dem personligen och utgångspunkten i alla beslut som rör barn skall vara barnets behov och vad som är bäst för just det barnet.
57
Den sociala barn- och ungdomsvårdens utveckling och villkor SOU 2005:81
2.1.1 Utveckling över tid
Fattigvården, dit även omhändertagande av barn räknades, har sitt ursprung i medeltiden. Varje socken hade ansvar för att ta hand om de fattiga trots att det redan på 1700-talet och sedan vid flera tillfällen diskuterades att det borde bli en statlig angelägenhet. Den uppfattningen hade 1837-års fattigvårdskommitté. Skälet till att det ändå blev ett kommunalt huvudmannaansvar var att man ansåg att förutsättningarna för kontroll skulle försämras om staten tog över ansvaret (prop. 1979/80:1).
År 1902 infördes lagen om tvångsuppfostran som innebar att ungdomar i åldern 15-18 år kunde dömas till tvångsvård på uppfostringsanstalt. Samtidigt stiftades en lag som gjorde det möjligt att mot förälders vilja och utan domstolsförfarande omhänderta vanartade eller försummade barn under 15 år. Syftet var främst att förebygga framtida brottslighet, inte att skydda barnen från missförhållanden i hemmet. Anstalter tillkom i stor omfattning efter privata initiativ. Vid den här tidpunkten hade också fosterbarnens förhållanden uppmärksammats. Bristen på offentlig kontroll hade lett till att en del barn for illa och till och med utnyttjades som arbetskraft i sina fosterhem. En särskild lag om fosterbarnsvård infördes. Den innebar att fosterhemsplacerade barn under 7 år som vårdades mot ersättning skulle erhålla ett visst skydd av samhället. Lagen kritiserades eftersom den innehöll för stora inskränkningar, bland annat ansåg man att de äldre barnen också behövde omfattas av lagen (Lundström, T. (1993) Tvångsomhändertagande av barn – En studie av lagarna, professionerna och praktiken under 1900talet. Akademisk avhandling, Stockholms Universitet, Socialhögskolan, Stockholm).
Några år senare, år 1917, kom en särskild lag för barn födda utom äktenskapet. Lagstiftningen innebar att modern inte längre hade rätt att vara okänd. Underhållsskyldighet och bistånd till modern reglerades och barnavårdsmannaskap infördes genom lagen. Tidigare hade de så kallade oäkta barnen oftast haft den sämsta ställningen. Såväl barnen som mödrarna saknade då rättsligt skydd vilket medförde att barnamord var vanligt förekommande på 1700-talet. Av det skälet infördes den så kallade anonymitetslagstiftningen som innebar att modern fick vara okänd. Hon kunde föda barnet utan att riskera åtal och utan att hennes namn skrevs in i folkbokföringen. Konsekvensen blev visserligen färre barnamord men många barn for ändå väldigt illa. De hamnade i stället hos de så
58
SOU 2005:81 Den sociala barn- och ungdomsvårdens utveckling och villkor
kallade änglamakerskorna som utvecklade en mer organiserad form av barnamord.
År 1924 innebar en ny barnavårdslag (Lag om samhällets barnavård) stora förändringar. Barnavårdsnämnder, som huvudsakligen hade ansvar för utomäktenskapliga barn, infördes i varje kommun. Nämnden kunde nu för första gången ingripa när barnet inte alls vårdades eller försörjdes. Nämnden kunde också ingripa om barnet var utsatt för misshandel eller vanvård eller när det förekom brister i barnets uppfostran. I den nya lagen infördes också en skyldighet att kontrollera hur fosterbarnet hade det i sin fosterfamilj.
Barnavårdsnämnden hade inte bara initiativrätt när barn for illa utan också beslutanderätt. Länsstyrelsen beslutade endast när en förälder inte samtyckte till de mer ingripande åtgärderna. Barn födda inom äktenskapet kunde också omhändertas för samhällsvård. I dessa fall krävdes dock grovt missbruk eller grov försummelse från föräldrarnas sida. När det gällde ensamstående mödrar räckte det med att modern inte ansågs lämplig att ta hand om sitt barn.
Vid den här tidpunkten fanns det i stort sett inga professionella socialarbetare. I stället präglades den sociala barnavården av den medicinska kunskapen vilket innebar att det barnavårdande arbetet fick en diagnostisk prägel. Barnets livs- och familjesituationen tillmättes inte särskilt stor betydelse (Lundström (1993).
År 1950 flyttades vårdnadsreglerna ut ur barnavårdslagstiftningen som delvis ersattes med föräldrabalken. Samtidigt förändrades synen på barnuppfostran och behandlingen av barn. Den psykodynamiska teorin fick stort inflytande på den sociala barn och ungdomsvården. Olika synsätt när det gällde vård eller straff framträdde också i debatten. Antalet professionella socialarbetare ökade (Lundström (1993).
Ny barnavårdslag antogs 1960 och den byggde i stort sett på 1924 års lag och gällde fram till Socialtjänstlagen trädde i kraft drygt tjugo år senare. I den nya barnavårdslagen, som var mer detaljerad, fick den förebyggande vården särskild uppmärksamhet. Lagstiftaren talade om allmänt förebyggande arbete, individuellt förebyggande arbete och omhändertagande för samhällsvård. Lagstiftaren valde att inte exemplifiera vad det allmänt förebyggande arbetet skulle innehålla eftersom behoven ansågs variera från kommun till kommun. I stället bedömdes tillsynsmyndigheterna kunna ge nödvändiga anvisningar för arbetet.
59
Den sociala barn- och ungdomsvårdens utveckling och villkor SOU 2005:81
Betydelsen av ett korrekt utredande betonades. När det gällde individuell vård gavs tidiga insatser större utrymme och samverkan mellan andra myndigheter lyftes fram. Fosterhemsplaceringar skulle prioriteras framför anstaltsvård. För att ta emot ett fosterbarn krävdes barnavårdsnämndens tillstånd. Nämnden kunde förbjuda att barnet flyttades från fosterhemmet om det tog skada. Fosterbarnsförmedling kunde endast bedrivas med tillstånd av Socialstyrelsen. Den tidigare nämnda tvångslagstiftningen fanns kvar men föräldrarna fick nu viss möjlighet till juridiskt biträde. För att hindra brottslig verksamhet gav lagstiftningen utrymme för att omhänderta en ungdom för utredning.
Nämnden ansågs redan då ingripa alltför sent det vill säga då den unge redan alltför länge levt under ogynnsamma förhållanden. Lösningen ansågs vara en utbyggnad av de förebyggande åtgärderna, samarbete mellan andra sociala organ som polis och skolor. I 26 § barnavårdslagen fanns en bestämmelse som gjorde det möjligt att åstadkomma rättelse genom en eller flera förebyggande åtgärder. Något som vi idag kanske skulle kalla insatser inom öppenvårdsverksamhet. De förebebyggande åtgärderna var:
1. Råd och stöd
2. Förmaning och varning
3. Föreskrifter rörande den unges levnadsförhållanden
4. Övervakning
Om åtgärderna inte hade någon effekt kunde barnet omhändertas för vård. Problemet som uppstod med lagstiftningen var att den ofta användes mekaniskt det vill säga efter steg för steg principen, i stället för att åtgärderna anpassades till barnets behov och förutsättningar för utveckling. Vårdbehovet byggde sällan på någon analys av barnets behov utan grundande sig snarare på symptom hos föräldrarna (prop. 1979/80:1)
Det kan jämföras med den nuvarande lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga där nämnden i sin ansökan om vård till länsrätten skall uppge vilka insatser och åtgärder som tidigare vidtagits och socialtjänstlagens bestämmelser som anger att barnet skall få skydd och stöd och om det bedöms vara bäst, vård utanför hemmet. Insatsen skall utformas i samråd med den enskilde.
Under 1960-talet började kommunerna lösa upp funktionsindelningar. Man ansåg att om socialvården rörde en och samma familj
60
SOU 2005:81 Den sociala barn- och ungdomsvårdens utveckling och villkor
så borde i princip en tjänsteman handlägga samtliga ärenden inom familjen. Det skulle vara bättre för klienten och samtidigt ett sätt för socialvården att undvika dubbelarbete. Den diagnostiska kulturen ifrågasattes. Man ansåg att den passiviserade människan. Objektrelationsteorin som lägger stor vikt vid den primära anknytningen fick genomslag.
Helhetssyn och frivillighet i behandlingsarbetet diskuterades och ledde så småningom till socialtjänstlagen (1980:620) som i princip ersatte barnavårdslagen, nykterhetsvårdslagen, barnomsorgslagen och socialhjälpslagen. Den del som rörde tvångsvården avseende barn och vuxna kom att regleras i två separata lagstiftningar om vård av unga respektive vård av missbrukare. Konsekvensen av den nya socialtjänstlagen blev också att man i stället för barnavårdsnämnden, nykterhetsnämnden, etcetera, fick en nämnd, nämligen socialnämnden.
Socialtjänstlagen är en målinriktad ramlag vilket innebär att den i många delar bör kompletteras med föreskrifter, riktlinjer och allmänna råd. Lagen präglas mer av osäkerhet inför möjligheten att förutse barnens negativa utveckling än vad barnavårdslagen gjorde. Socialtjänstlagen lägger större vikt vid innehållet i vården och ger ett stort utrymme för kommunen att själv organisera och bedriva sin verksamhet som de finner bäst. Lagstiftningens grundtanke är frivillighet och eget ansvar och att öppenvårdsinsatser skall utformas i samråd med klienten samtidigt som kommunerna får stora möjligheter att anpassa vården till de skiftande behov och önskemål som kan finnas i en kommun. Kommunen fick också ett visst ansvar för det förebyggande arbetet.
I utredningsuppdraget inför socialtjänstlagen ingick att se över huvudmannaskapet för institutionerna. Öppenvårdsinsatser och institutionsvård skulle samordnas bättre. Resurserna skulle vara lätt åtkomliga och kommunerna bedömdes ha bäst förutsättningar att tillgodose detta krav. Redan då diskuterades ett bättre samarbete mellan skolan och socialvården och att samarbetet mellan socialvården och barn- och ungdomspsykiatrin borde organiseras i ”mer fast organiserad form” (prop. 1979/80:1).
Den ursprungliga socialtjänstlagen ändrades och reviderades vid flera tillfällen och har numera ersatts av socialtjänstlagen (2001:453). Den har fått en annan utformning och innehåller idag mer detaljreglering än den ursprungliga lagen. I syfte att stärka barns ställning har en bestämmelse om barns rätt att komma till tals införts
61
Den sociala barn- och ungdomsvårdens utveckling och villkor SOU 2005:81
och vidare slås fast att när åtgärder rör barn skall särskilt beaktas vad barnets bästa kräver.
2.1.2 Institutions- och familjehemsvård
Marie Sallnäs (2000) skriver i sin avhandling att de första institutionerna för barn brukar dateras till 1600-talet. Syftet med institutionerna var då främst att ta hand om barn som övergivits av sina föräldrar. Anstaltsbyggandet i mitten av 1800-talet kan ses som en länk till dagens institutionsvård för barn och ungdomar. I början av 1900-talet fanns som tidigare nämnts i princip två olika typer av institutioner. Barnhem som var till för vanvårdade barn och skyddshem för vanartiga ungdomar.
Antalet institutioner var som högst under 1930-talet och uppgick då till drygt 400 hem med cirka 8 500 platser. Det finns dock gränsdragningsproblem i rapporteringen som gör att siffrorna inte är helt säkra. Efter 1930-talet har både antalet institutioner och antalet platser successivt minskat och när socialtjänstlagen trädde i kraft 1982 var antalet institutioner cirka 200 med totalt knappt 2000 platser.
Ett möjligt skäl som framförs till institutionsvårdens minskning vid den här tidpunkten är utbyggnaden av barnpsykiatrisk heldygnsvård. Flest platser, 700–800, fanns inom barnpsykiatrin under 1970- och 1980-talet då den sociala barn- och ungdomsvården var som lägst. Men det finns också forskningsresultat som pekar på institutionsvårdens negativa påverkan på barn och som kan ha haft betydelse för institutionsvårdens minskning. (Sallnäs, M., (2000) Barnavårdens institutioner – framväxt, ideologi och struktur, Rapport i socialt arbete nr 96-2000, Akademisk avhandling, Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet).
Barnavårdsmyndigheten har sedan förra seklets början varit ansvarig för barns och ungdomars placeringar i institutionsvård medan institutionsverksamheten främst bedrevs av privata men också offentliga huvudman. Institutionsvården sågs som en möjlighet för fattiga barn och ungdomar att få tillgång till något av samhällets goda i form av fostran och utbildning men också som ett sätt att slippa föräldrarnas fattigdom. Moraltänkandet utvecklades till att försöka se orsaken till barnets problem. Enligt Sallnäs (2000) sjönk antalet privata institutioner fram till socialtjänstlagens tillkomst då stiftelser och föreningar stod för drygt 4 procent av
62
SOU 2005:81 Den sociala barn- och ungdomsvårdens utveckling och villkor
institutionsverksamheten. Ett troligt skäl till att de privata hemmen blev färre tros vara att de helt enkelt inte passade för en modernare institutionsvård med krav på närhet och kortare vårdtider. Ett annat skäl kan vara att institutionerna började forma en mer terapeutisk struktur med ett öppnare förhållningssätt. Det ledde så småningom fram till en mängd nya arbetsmetoder, terapier i olika former och nya behandlingsprogram.
Enligt Sallnäs (2000) gavs med socialtjänstreformen ökade möjligheter för enskilda aktörer att starta och driva institutioner. Samtidigt fick kommuner och landsting ansvar för en gemensam vårdresursplanering som skulle garantera ett rimligt utbud av institutioner. Rapporteringen från Socialstyrelsen tyder på att institutionsvården utvecklades utan någon större kontroll från myndigheternas sida.
Socialtjänstreformen fullföljde i huvudsak det tidigare synsättet att familjehemsvård i princip skulle prioriteras före institutionsvård. I förarbetena till lagstiftningen talades också om en flexibel institutionsvård bedriven i öppna former där gränsen mellan dygnsvård och öppenvårdsarbete skulle luckras upp. Med en väl genomtänkt behandlingsplanering kunde dygnsvården utgöra en del i en vårdkedja (prop. 1979/80:1). I mitten av 1980-talet problematiserades denna hållning både av Socialstyrelsen och i en statlig utredning. De positiva effekter av institutionsvård som lyfts fram är att det är en neutral plats när barn och föräldrar skall ha kontakt. Det kan därför vara lättare för föräldrar att vara tillsammans med sitt barn på en institution än i ett familjehem. Institutionspersonalen är anställd för att utföra ett visst arbete inte för att man har särskilt goda resurser att ta emot ett barn i sitt hem. Att familjehemsföräldrarna har bedömts kunna ge barnet personlig närhet, värme och omtanke på ett sätt som inte är möjligt på en institution kan vara positivt i ett sammanhang men negativt i ett annat (Sallnäs, M., 2000).
Familjehemmet eller fosterföräldrarna ansågs tidigare vara ersättningsföräldrar som inte i någon högre utsträckning behövde skilja sig från ett biologiskt föräldraskap. Den dominerande synen var att barn som placerades i familjehem skulle växa upp hos familjen. I slutet på 1970-talet ändrades synen. Forskning kring barn och barns utveckling har inneburit att kunskapen har ökat om barns behov av kontakt med sitt ursprung. Höjer (2001) kallar familjehemmet kompletterande föräldrar. Familjehemmet skiljer sig från den vanliga familjen på flera sätt. Barnet har ingen biolo-
63
Den sociala barn- och ungdomsvårdens utveckling och villkor SOU 2005:81
64
gisk koppling till familjen och föräldrarna/ern är oftast fortfarande den juridiska vårdnadshavaren för barnet. Det finns inga kriterier för hur ett familjehem skall se ut men familjerna karaktäriseras av en speciell livsstil, där omsorg, barn och familj värderas högt. Familjehemsvården lägger stor vikt vid kontakten med ursprungsfamiljen. Grundtanken är att barnet skall återförenas med föräldrarna och att kontakt och umgänge med föräldrarna skall underlätta den framtida hemflyttningen (Höjer, I. (2001) Fosterfamiljens inre liv, Akademisk avhandling, Göteborgs Universitet, Institutionen för socialt arbete).
Ingrid Höjer (2001) skriver i sin avhandling att Sverige har en lång tradition av att placera föräldralösa och övergivna barn i familjehem. Antalet placerade barn minskade från cirka 28 000 år 1950 till 10 000 barn 1990, Höjer, I. (2001) Fosterfamiljens inre liv. Akad. avh. Institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet, Göteborg. Antalet familjehem beräknades 2002 till cirka 8 000. (Riksdagens revisorer, Rapport 2001/02:16, Familjehemsvården).
Vinnerljung, Sallnäs och Oskarsson (1999) har analyserat statistiken över dygnsvården och visar på en återinstitutionalisering av barnavården i alla åldersgrupper. 1983–1984 gjordes 70 procent av alla placeringar i familjehem men tio år senare hade andelen familjehemsplaceringar sjunkit till 55 procent. Under samma period ökade vården i enskilda hem för vård eller boende. I mitten på 1980-talet placerades 4 procent av barnen på dessa institutioner och 10 år senare 17 procent (Vinnerljung, B., Sallnäs, M. & Oscarsson L., (1999) Dygnsvård för barn och ungdom 1983–1995 – förändring i vårdlandskapet sedan socialtjänstlagens tillkomst, CUS, Socialstyrelsen, Särtryck ur Socionomen (forskningssupplement) nr 8, 1999).
SOU 2005:81 Barn i Sverige
3.4 Barns hälsa
Ur ett internationellt perspektiv är hälsan hos barn och ungdomar mycket god. Det finns dock betydande sociala skillnader bland barn och ungdomar när det gäller de fysiska hälsoproblemen som är 60 procent vanligare i den socialt mindre gynnande gruppen jämfört med den mer gynnande. Psykiska problem är 70 procent vanligare i den socialt mindre gynnande gruppen (Statens folkhälsoinstitut, Sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i Sverige, Rapport 2002:13).
3.4.1 Psykisk ohälsa
Den psykiska ohälsan anses vara ett av de största folkhälsoproblemen. Det saknas dock heltäckande uppgifter om hur omfattande den psykiska ohälsan är hos barn och ungdomar. 10–15 procent av alla barn söker barnpsykiatrisk konsultation under uppväxten. En stor andel av 10–18-åringarna, särskilt flickor, känner sig ofta ledsna och nere. Försäljningen av antidepressiva läkemedel till 15– 19 -åringar har ökat kraftigt under perioden 1999–2003 (SCB, Undersökningar om levnadsförhållanden 2002). Totalt vårdades närmare 5 500 ungdomar mellan 15 och 24 år inom olika former av psykiatrisk heldygnsvård i Sverige under år 2002. Vård enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård förekom år 2003 för cirka 250 ungdomar mellan 13 och 24 år. Mindre än en fjärdedel var under 18 år (Ungdomars behov av samhällets stöd – lägesbeskrivning (2005), Socialstyrelsen, Socialstyrelsen, Patientregistret, Epidemiologiskt Centrum, ofullständig rapportering).
Socialstyrelsen har under 2003 och 2004 genomfört pilotstudier om psykisk hälsa bland skolelever i årskurs 6–9. Pilotstudierna baserar sig på självskattning och har genomförts i 21 kommuner och totalt omfattat mer än 10 000 elever. I rapporten konstateras att psykosomatiska besvär ökar med barnens och ungdomarnas ålder, att flickor har psykosomatiska besvär i betydligt större utsträckning än pojkar, att barn till utlandsfödda föräldrar har mer psykosomatiska besvär än barn till svenskfödda föräldrar och att den psykiska hälsan varierar mellan olika geografiska områden (Mätning av barns och ungdomars psykiska hälsa, förslag till nationella och återkommande undersökningar (2005) Socialstyrelsen).
75
Barn i Sverige SOU 2005:81
Blodet! Jag längtar efter att få se blodet rinna. All smärta är så intensiv & härlig. Ångesten är så hemlig. Drar rakbladet över min handled, det rinner massor av blod. Adrenalinet är så härligt, vill aldrig sluta. Vill aldrig sluta med att skära mej själv. Jag måste det, mår bra av det, även fast ingen tror det.
Emelie
Under åren 1998–2002 vårdades enligt Socialstyrelsen (rapport 2004) i genomsnitt 37 flickor och 9 pojkar per år i åldern 13–18 år för avsiktligt självtillfogad skada i sluten vård. År 2002 vårdades 39 flickor inom sluten sjukhusvård för självtillfogade skador. I den specialistanknutna öppenvården hade man år 2002 kontakt med 90 ungdomar som skar eller brände sig. Andelen flickor var 65 procent. En tredjedel av de flickor som var placerade på särskilda ungdomshem uppgavs avsiktligt ha tillfogat sig skada. Andelen flickor som år 2002 uppgavs ha tillfogat sig skada i de tre kommuner som ingick i Socialstyrelsens enkätundersökning, beräknades uppgå till 1,1–1,2 procent av populationen. Det är således en förhållandevis liten del av flickorna som erhåller vård (Socialstyrelsen 2004, Flickor som skadar sig själva. En kartläggning av problemets omfattning och karaktär).
Bristfällig statistik gör att det är svårt att uttala sig om hur vanligt det är med självmord bland unga. Betydligt fler flickor än pojkar gör självmordsförsök men fler pojkar avlider i fullbordade
76
SOU 2005:81 Barn i Sverige
självmord. För män är det den näst vanligaste dödsorsaken (SOU 2003:127 Från barnolycksfall till barns rätt till säkerhet och utveckling. Barnombudsmannens rapport BR2004:06 Upp till 19 – fakta om barn och ungdom. Socialstyrelsen (2004) Dödsorsaksregistret, Epidemiologiskt Centrum).
Missbruk
De vanligaste narkotikapreparaten som förekommer bland unga är cannabis, följt av ecstasy, amfetamin samt illegalt använda sömnmedel och lugnande medel. Att experimentera och kombinera olika droger blir allt vanligare. Jämfört med övriga Europa är det förhållandevis få ungdomar som använder narkotika i Sverige. I den ungdomsundersökning som genomfördes 2003 bland ett slumpmässigt urval 16–24-åringar uppgav 17 procent att de någon gång använt narkotika. Det motsvarar 160 000 personer. Två procent uppgav att de hade använt narkotika de senaste 30 dagarna. Det var vanligare i storstäder än i glesbygden att ungdomen använt narkotika. De senaste årens skol- och mönstringsundersökningar visar på en minskad narkotikaerfarenhet. I 2004 års skolundersökning uppgav 7 procent av flickorna och pojkarna att de någon gång prövat narkotika. Enligt den senaste mönstringsundersökningen hade 16 procent någon gång prövat narkotika. Det är svårt att få grepp om det tunga missbruket men ökningstakten förefaller ha minskat (Omvärld & trender – särtryck ur rapport 2004. Den nationella narkotikapolitiska samordnarens årsrapport juli 2003–juni 2004).
Enligt Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) minskade alkoholkonsumtionen hos ungdomar i årskurs 9 mellan åren 2002 och 2003. Vid 2004 års mätning var värdena i stort sett oförändrade. Drygt 25 procent av både flickor och pojkar i årskurs 9 uppger att de är berusade någon gång per månad eller oftare. Enligt Statens Folkhälsoinstitut är det en relativt stor grupp pojkar och flickor med hög konsumtion och ett ökat berusningsdrickande. Till den kategorin hör 11 procent av pojkarna och 7 procent av flickorna. I en undersökning år 2004 uppgav 50 procent av eleverna i årskurs två på gymnasiet att de var berusade någon gång per månad eller oftare.
Ungefär 15 procent av flickorna och pojkarna i årskurs 9 och 30 procent av gymnasieungdomarna uppgav att de hade slagits,
77
Barn i Sverige SOU 2005:81
blivit bestulna, rånade eller bråkat med polis i samband med alkoholkonsumtion.
Under 2002 vårdades över 400 barn upp till 14 års ålder, fler flickor än pojkar, för alkoholförgiftning. I åldersgruppen 15–24 år vårdades drygt 2 000 ungdomar för alkoholförgiftning, något fler av dem var pojkar. Antalet vårdade flickor ökar dock (Ungdomars behov av samhällets stöd – en lägesbeskrivning 2005, Socialstyrelsen).
3.5 Barns ekonomiska standard
Barn i åldrarna 0 till 18 år lever i familjer vars inkomster till i medeltal 19 procent utgörs av bidrag. Barnens ekonomiska standard bestäms av föräldrarnas inkomster tillsammans med samhälleliga bidrag och ersättningar. Barnbidraget är det viktigaste bidraget. Barn som i genomsnitt har det sämre ställt än andra är till exempel de barn som tillhör familjer med två föräldrar men där bara en av dem förvärvsarbetar, barn till ensamstående föräldrar och barn till föräldrar av utländsk härkomst.
3.5.1 Barn i familjer med låga inkomster
”Fattigt liv är dåligt. Det är ett fuskigt liv att vara rik.”
Pojke 10 år
Tabell 3.3 Barn 0 till 18 år som tillhör ”fattiga” familjer år 2001
Familjetyp
Procent
Barn med sammanboende föräldrar
6
Barn med sammanboende föräldrar där endast en förvärvsarbetar 20 Barn med ensamstående förälder 19 Barn med sammanboende utrikesfödda föräldrar 24 Samtliga barn 9 Källa: Barn och deras familjer 2002 – Demografiska rapporter 2003:7. Anm. Fattig =familjens inkomster når ej upp till socialbidragsnormens nivå
78
SOU 2005:81 Barn i Sverige
Barnfattigdom har i Rädda Barnens årsrapport 2004 definierats som låg inkomststandard och socialbidrag. Av rapporten framgår att antalet fattiga familjer minskat från 262 000 till 252 000 under åren 2001–2002. Studien visar också att de generella förbättringarna i barnfamiljernas ekonomiska villkor har inneburit att skillnaderna mellan fattigare och rikare barnhushåll ökat. Risken för att leva i ett fattigt hushåll är fyra gånger så hög för barn med utländsk bakgrund som för barn med svensk bakgrund. Högst andel barnfattigdom finns i kommunerna Malmö, Botkyrka, Landskrona och Göteborg. Variationerna i barnfattigdom inom stadsdelarna är dock stora.(Rädda Barnens Årsrapport 2004, Barnfattigdomen i Sverige).
Trots att Sverige har en omfattande statistik och forskning kring människors levnadsförhållanden saknas i stor utsträckning information om de barn och familjer som är allra sämst ställda.
I promemorian Ekonomiskt utsatta barn (Ds 2004:41) anses ekonomisk utsatthet inte vara synonymt med fattigdom eftersom de familjer som erhåller ekonomiskt bistånd gör det för att de skall kunna leva på en skälig nivå. Det finns alltså inte något enkelt svar på frågan hur många barn som är ekonomsikt utsatta. Därför används i promemorian tre olika mått vid beräkningen av hur många ekonomiskt utsatta barn det finns i Sverige.
År 2002 levde av samtliga barn under 18 år
• 235 000 eller 12,3 procent i familjer med en låg ekonomiskt standard, mätt som en disponibel inkomst under 60 procent av medianinkomsten för befolkningen.
• 147 000 barn eller drygt 7 procent i familjer som fick ekonomiskt bistånd någon gång under året.
• 155 000 barn eller 8 procent, levde i de 20 procent av hushållen som hade de lägsta inkomsterna och samtidigt saknade kontantmarginaler (definierat som att inte inom en vecka kunna få fram 14 000 kr).
Den ekonomiska utsattheten är högre bland de yngre barnen 0–5 år. Forskningen visar att ekonomisk utsatthet under de tidiga barna– åren verkar vara mest ofördelaktigt och negativt påverkar hälsa och kognitiv utveckling (Ekonomiskt utsatta barn, Ds 2004:41).
79
Barn i Sverige SOU 2005:81
3.5.2 Familjer med ekonomiskt bistånd
Sammantaget präglas utvecklingen sedan början av 1990-talet av två motsatta trender. Medan andelen ekonomiskt utsatta barn tydligt minskat, med 23 000 barn, har andelen med långvarigt ekonomiskt bistånd ökat, med 18 000 barn. År 2003 hade antalet barn i familjer som fått ekonomiskt bistånd någon gång under året minskat ytterligare, till 142 700. Det motsvarar drygt 4 procent av samtliga barn i landet. Även antalet barn i familjer som hade ekonomiskt bistånd nästan hela år 2003 hade minskat och uppgick till 48 500 barn (Ekonomiskt utsatta barn, Ds 2004:41).
En av slutsatserna som dras i promemorian är att det behövs mer svensk forskning som studerar konsekvenserna av en ekonomisk utsatt barndom. Länsstyrelsernas tillsyn och Socialstyrelsens uppföljningar visar att barnperspektivet inte uppmärksammas i tillräcklig utsträckning när socialtjänsten har kontakter med familjer med långvarigt ekonomiskt bistånd.
3.6 Hur många barn får insatser av socialtjänsten?
Om barn riskerar att fara illa är det socialtjänstens ansvar att bistå familjen med råd, stöd, behandling och vård. I de flesta fall är vårdnadshavaren/na och socialtjänsten överens om vilken hjälp barnet och familjen behöver. Det kan vara en öppenvårdsinsats, exempelvis stödsamtal, familjebehandling, kontaktperson/familj, eller vård utanför det egna hemmet, antingen i familjehem eller på institution. Sker insatserna i samförstånd med vårdnadshavarna och barnet självt, om det fyllt 15 år, regleras insatsen i socialtjänstlagen (2001:453). Saknas samtycke kan länsrätten förordna om sådan vård enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga.
Socialstyrelsen är ansvarig myndighet för statistiken över socialtjänstens insatser för barn och unga. I statistiken ingår inte de insatser socialtjänsten ger till barn och ungdomar utan biståndsbeslut. Insatser till barn och unga med funktionshinder ingår inte heller i statistiken. Av statistiken framgår inte hur många barn eller familjer som fått en eller flera insatser. Uppgifterna nedan har hämtats från Sveriges officiella statistik, Barn och unga – insatser år 1999–2004, Statistik Socialtjänst, Socialstyrelsen, 2000:9, 2001:8, 2002:7; 2003:9, 2004:9, 2005:8.
80
SOU 2005:81 Barn i Sverige
3.6.1 Öppenvårdsinsatser 0–20 år
Under år 2004 gavs drygt 42 400 öppenvårdsinsatser till barn i åldern 0–18 år och 50 400 till barn i åldern 0–20 år.
Tabell 3.4 Barn och unga 0–20 år med minst en behovsprövad öppenvårdsinsats den 1 november 1999–2004
År Öppenvårdsinsats- den 1 november
Antal erhållna insatser
Pojkar Flickor Förändring i %
1999
26 418
14 772 11 646
2000
27 835
15 538 12 297
5 %
2001
27 844
15 595 12 249
0 %
2002
28 626
15 919 12 707
3 %
2003
27 946
15 401 12 545 -2 %
2004
28 611
15 683 12 928
2 %
Källa: Sveriges officiella statistik, Barn och unga – insatser 1999–2004 Statistik Socialtjänst, Socialstyrelsen.
Antalet öppenvårdsinsatser den 1 november har under perioden 1999–2004 ökat med cirka 2 200 barn. Antalet flickor som den 1 november 2004 har öppenvårdsinsatser har ökat mer än antalet pojkar. Antalet pojkar och flickor som hade öppenvårdsinsatser sjönk mellan år 2002 och 2003 men har år 2004 ökat till samma nivå som år 2002.
Tabell 3.5 Öppenvårdsinsats den 1 november 2004 köns- och åldersfördelning
Ålder Antal Andel flickor procent
Andel pojkar
procent
0–20
28 611 45
55
0–12
13 983 45
55
13–17 10 877 45 55 18–20 3 751 47 53 Källa: Sveriges officiella statistik, Barn och unga – insatser 1999–2004, Statistik Socialtjänst, Socialstyrelsen.
Ungefär 28 600 barn och unga hade en eller flera av de redovisade öppenvårdsinsatserna den 1 november 2004. Öppenvårdsinsatser var vanligast bland 13–17-åringarna. I åldersgruppen hade 18 barn per 1 000 beslut om öppenvård den 1 november jämfört med 10 per
81
Barn i Sverige SOU 2005:81
1 000 barn i åldern 0–12 år och 12 per 1 000 barn i åldern 18–20 år. Något fler pojkar än flickor hade öppenvårdinsats.
Antal barn och unga fördelade efter olika öppenvårdsinsatser och antal öppenvårdsinsatser
Sedan 1999 har antalet öppenvårdsinsatser under ett visst år ökat med minst 8 500. Antalet pojkar som får dessa insatser har ökat mest. Av insatstyperna har behovsprövat personligt stöd ökat mest, med cirka 4 200 flickor och pojkar följt av strukturerade öppenvårdsprogram med cirka 3 100 barn och ungdomar.
Av statistiken går inte att utläsa om samma flicka eller pojke under ett år fått öppenvårdsinsatser av olika slag eller om samma typ av insats erhållits flera gånger.
Tabell 3.6 Antalet barn och unga 0–20 år som någon gång under året erhållit öppenvårdsinsats efter biståndsbeslut och antal öppenvårdsinsatser*
År Kontakt-
person/ -familj
Därav Pojkar Flickor
Behovsprövat
personligt stöd
Därav Pojkar Flickor
Strukturerade
öppenvårds-
program
Därav Pojkar Flickor
Totalt antal
barn som fått
insatser
Totalt antal
öppenvårds-
insatser*
1999 21 382 11 938
9 444
16 195 8 792 7 403
4 304 2 595 1 709
Uppgift saknas
41 881
2000 21 999 12 332
9 667
18 883 10 224 8 659
4 725 2 837 1 888
Uppgift saknas
45 607
2001 21 915 12 248
9 667
18 524 10 195 8 329
4 635 2 794 1 841
Uppgift saknas
45 074
2002 21 930 12 199
9 731
18 710 10 234 8 476
5 149 3 044 2 105
Uppgift saknas
45 789
2003 22 524 12 357
10 167
19 573 10 539 9 034
5 705 3 363 2 342
Uppgift saknas
47 802
2004 22 565 12 449
10 116
20 435 10 955 9 480
7 434 4 356 3 078
Uppgift saknas
50 434
* siffran är inte ett exakt mått på antalet öppenvårdsinsatser under ett år, då ett barn kan ha fått flera insatser under året eller fått samma insats flera gånger. Varje barn räknas en gång under varje insatstyp. Källa: Sveriges officiella statistik, Barn och unga – insatser 1999–2004 Statistik Socialtjänst, Socialstyrelsen.
Av de tre insatserna var kontaktperson/-familj den öppenvårdsinsats som flest barn och unga berördes av år 2004. Cirka 22 600
82
SOU 2005:81 Barn i Sverige
barn och unga fick sådan insats någon gång under året. Ungefär 20 400 barn och unga fick behovsprövat personligt stöd och cirka 7 400 var någon gång under 2004 föremål för strukturerade öppenvårdsprogram. Bland de yngre barnen, 0–12 år, var kontaktperson/ -familj vanligast, medan de äldre ungdomarna, 18–20 år, i högre utsträckning fick personligt stöd.
Många barn förfaller ha fått mer än en öppenvårdsinsats under året. Hur många går dock inte med säkerhet att beräkna.
3.6.2 Heldygnsinsatser 0–21 år
Den 1 november 2004 var knappt 14 500 barn och unga föremål för heldygnsinsatser. Det totala antalet heldygnsinsatser någon gång under året var ungefär 22 200. Enligt Socialstyrelsens statistik (2004) har andelen barn och unga med heldygnsvård ökat under perioden 1995–2004. Det gäller oavsett vilket mått man använder (Barn och unga – insatser 2003, Socialstyrelsen Socialtjänst 2004:9). Förändringen ligger mellan 17 och 22 procent beroende på hur man mäter andelen placerade barn. Det vill säga man kan mäta antalet placerade barn vid en viss tidpunkt, alla barn som placerats under året eller antalet barn som varit placerade någon gång under året. Under perioden 1999–2004 har andelen placerade flickor och pojkar ökat med ungefär 15 procent.
Tonårsplaceringarna svarar för större delen av ökningen. Under tioårsperioden 1994–2003 har antalet placerade, någon gång under året, i åldersgruppen 13–17 år ökat med cirka 2 per 1 000 individer. Ökningen har varit särskilt stor i åldersgruppen 18–20 år (Individ och familjeomsorg, Lägesrapport 2004, Socialstyrelsen).
Tabell 3.7 Heldygnsvård den 1 november 2004 köns- och åldersfördelning
År Antal Andel flickor procent Andel pojkar procent 0–21 14 479 7 092 49 % 7 387 51 % 0–12 5 215 2 707 52 % 2 508 48 % 13–17 6 647 3 225 49 % 3 422 51 % 18–21 2 617 1 160 44 % 1 457 56 % Källa: Sveriges officiella statistik, Barn och unga – insatser 2004, Statistik Socialtjänst, Socialstyrelsen 2005:8.
Placering i eget hem eller annan form ingår ej i statistiken.
83
Barn i Sverige SOU 2005:81
Tabell 3.8 Familjehemsvård den 1 november 2004 köns- och åldersfördelning
År Antal Flickor Pojkar 0–21 10 888 5 574 5 314 0–12 4 618 2 462 2 156 13–17 4 706 2 384 2 322 18–21 1 564 728 836 Källa: Sveriges officiella statistik, Barn och unga – insatser 2004, Statistik Socialtjänst, Socialstyrelsen 2005:8.
Tabell 3.9 Institutionsvård – Hem för vård eller boende – kommun eller
landsting den 1 november 2004 köns- och åldersfördelning
År Antal Flickor Pojkar 0–21 705 343 362 0–12 223 98 125 13–17 309 153 156 18–21 173 92 81 Källa: Sveriges officiella statistik, Barn och unga – insatser 2004, Statistik Socialtjänst, Socialstyrelsen 2005:8.
Tabell 3.10 Institutionsvård - Hem för vård eller boende enskilda den
1 november 2004 köns- och åldersfördelning
År Antal Flickor Pojkar 0–21 2 344 976 1 368 0–12 368 145 223 13–17 1 291 545 746 18–21 685 286 399 Källa: Sveriges officiella statistik, Barn och unga – insatser 2004, Statistik Socialtjänst, Socialstyrelsen 2005:8.
Tabell 3.11 Institutionsvård – SiS, Statens institutionsstyrelse den
1 november 2004 köns- och åldersfördelning
År Antal Flickor Pojkar 0–21 542 199 343 0–12 6 2 4 13–17 341 143 198 18–21 195 54 141 Källa: Sveriges officiella statistik, Barn och unga – insatser 2004, Statistik Socialtjänst, Socialstyrelsen 2005:8.
84
SOU 2005:81 Barn i Sverige
Av de barn som var placerade den 1 november 2004 återfinns de flesta i ålder 0–12 år i familjehem. Något fler flickor än pojkar bor i familjehem i åldern 0–17 år. I åldern 18–20 år är dock antalet placerade pojkar i familjehem högre än antalet flickor. Av de 10 procent flickor och pojkar i åldern 0–12 år som placerats i institutionsvård var sex barn placerade på SiS institutioner. Antalet placerade flickor och pojkar inom institutionsvården ökar med åldern och inom alla former av institutionsvård är antalet placerade pojkar högre än antalet placerade flickor.
Antal placeringar i familjehem och på institution
Tabell 3.12 Antal placerade barn åren 1999–2004 och totala antalet
placeringar under perioden***
År Antal barn i familjehem
0-21 år*
Antal barn på institution
0-21 år**
Totalt antal
placerade barn under
året
Totalt antal placeringar
under
året***
1 nov Påbörja d insats
under
året
Totalt antal
placerade barn under
året
1nov Påbörjad
insats under
året
Totalt antal placerade barn under
året
Familjehem
och institution
Familjehem
och institution
1999 9 684 3 762 12 901 3 202 3 377 5 977 17 504 18 878 2000 10 702 3 723 13 143 3 359 3 429 6 247 17 988 19 390 2001 10 188 3 935 13 402 3 589 3 639 6 573 18 470 19 975 2002 10 591 4 167 13 854 3 861 3 928 7 064 19 169 20 918 2003 10 734 4 337 14 403 3 716 3 956 7 101 19 763 21 504 2004 10 888 4 851 15 045 3 591 3 953 7 083 20 202 22 128 Källa: Sveriges officiella statistik, Barn och unga – insatser 1999–2004, Statistik Socialtjänst, Socialstyrelsen. * inkluderar placeringar i jourhem och släktinghem, placering i det egna hemmet och annan placeringsform ingår ej (Släktinghem kallas from 2004 års statistik nätverkshem). ** HVB landsting kommunalt enskild och hem för särskild tillsyn. *** ett barn kan ha varit placerat både i familjehem och på institution. Varje barn har räknats en gång under varje insatstyp, oavsett hur många gånger barnet varit placerat i familjehem respektive på institution.
Antalet flickor och pojkar som den 1 november var placerade i familjehem har under perioden 1999–2004 ökat med över 1 000. Antalet påbörjade insatser har under samma period ökat med
85
Barn i Sverige SOU 2005:81
knappt 1 100 flickor och pojkar. Det totala antalet familjehemsplacerade barn under ett år, har ökat med 2 100.
Antalet flickor och pojkar som den 1 november var placerade på institution har under perioden 1999–2004 ökat med cirka 400 flickor och pojkar. En minskning har ägt rum med drygt 100 ungdomar sedan år 2003. Antalet påbörjade insatser i institutionsvård har under perioden ökat med nästan 600. Det totala antalet institutionsplacerade barn och ungdomar under året, har ökat med cirka 1 100.
Under samma period det vill säga 1999–2004 har antalet barn i landet sjunkit med cirka 1 000.
Antalet under respektive år påbörjade placeringar inom institutionsvården har under hela tidsperioden varit högre än antalet barn som var placerade den 1 november. Det totala antalet placerade barn under ett år är nästa 100 procent högre än antalet placerade barn den 1 november. Det innebär att institutionsplaceringar är tidsmässigt mer begränsade än familjehemsplaceringar.
Nästan 2 000 barn har under år 2004 varit placerade i både familjehemsvård och institutionsvård.
Den genomsnittliga placeringstiden i enskilda hem för vård eller boende minskade under perioden 2000 till 2003 från 9,3 månader till 8,3 månader. Minskningen var något mindre i hem för vård eller boende drivna av kommuner och landsting och mindre vid särskilda ungdomshem, s.k. SiS-institutioner (Individ och familjeomsorgen, Lägesrapport 2004, (2005) Socialstyrelsen, Källa: Bearbetning av Socialstyrelsens register över socialtjänstens insatser för barn och unga). Av antalet avslutade vårdperioder, som under 2004 uppgick till nästan 5 000, avslutades ungefär hälften inom en 6-månadersperiod.
Hur många flickor och pojkar var under året placerade i familjehemsvård och på institution?
Observera att ett barn under året kan ha varit placerat både i familjehem och på institution.
86
SOU 2005:81 Barn i Sverige
Tabell 3.13 Familjehemsvård flickor och pojkar – typ av insats
År Totalt Pojkar SoL LVU Omed.b Flickor SoL LVU Omed.b 1999 12 901 6 511 4 775 1 511 225 6 390 4 683 1 479 228 2000 13 143 6 643 4 846 1 555 242 6 500 4 754 1 495 251 2001 13 402 6 768 4 977 1 558 233 6 634 4 911 1 461 262 2002 13 854 6 950 5 086 1 638 226 6 904 5 072 1 559 273 2003 14 403 7 163 5 266 1 641 256 7 240 5 341 1 588 311 2004 15 045 7 606 5 507 1 732 367 7 439 5 388 1 671 380 Källa: Sveriges officiella statistik, Barn och unga – insatser 1999-2004, Statistik Socialtjänst, Socialstyrelsen.
Tabell 3.14 Institutionsvård flickor och pojkar – typ av insats
År Totalt Pojkar SoL LVU Omed.b Flickor SoL LVU Omed.b 1999 5 977 3 626 2 098 959 569 2 351 1 483 518 350 2000 6 247 3 776 2 190 999 587 2 471 1 587 544 340 2001 6 573 3 839 2 290 1 006 543 2 734 1 719 591 424 2002 7 064 4 049 2 367 1 068 614 3 015 1 857 659 499 2003 7 101 4 019 2 335 1 072 612 3 082 1 901 683 498 2004 7 083 4 013 2 341 1 052 620 3 070 1 852 713 505 Källa: Sveriges officiella statistik, Barn och unga – insatser 1999-2004, Statistik Socialtjänst, Socialstyrelsen.
Placering med eller utan samtycke
De flesta barnen placerades år 2004 enligt socialtjänstlagen. Av de nästan 14 500 barn och unga som var föremål för heldygnsinsats den 1 november 2004, hade ungefär 10 200 vård med stöd av socialtjänstlagen, cirka 4 500 barn och unga fick vård enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga och cirka 200 barn och unga var omedelbart omhändertagna enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga.
Vistelse i särskilda ungdomshem, enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga, var betydligt vanligare bland de barn och unga som var omedelbart omhändertagna än för dem som var placerade för vård. Av de omedelbart omhändertagna flickorna och pojkarna den 1 november 2004 var 20 procent placerade på särskilda ungdomshem jämfört med 10 procent av de barn som vårdats enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga
87
Barn i Sverige SOU 2005:81
och mindre än 1 procent av de barn och unga som vårdades enligt socialtjänstlagen.
Antalet omedelbart omhändertagna flickor har ökat i betydligt högre utsträckning än antalet omedelbart omhändertagna pojkar vilket innebär att flickor och pojkar omhändertogs i ungefär samma omfattning under 2004.
Tabell 3.15 Institutionsvård - Var placerades flickorna och pojkarna?
År Totalt Totalt kom/lan
HVB kom/lan
HVB kom/lan
Totalt ensk
HVB ensk
HVB ensk
Totalt
SIS
SIS SIS
Pojkar Flickor Pojkar Flickor Pojkar Flickor
1999 5 977 1 855 1 012 843 2 931 1 774 1 157 1 191 840 351 2000 6 247 1 723 947 776 3 351 2 005 1 346 1 173 824 349 2001 6 573 1 686 887 799 3 762 2 186 1 576 1 125 766 359 2002 7 064 1 689 840 849 4 092 2 338 1 754 1 283 871 412 2003 7 101 1 687 863 824 4 132 2 322 1 810 1 282 834 448 2004 7 083 1 739 887 852 4 139 2 361 1 778 1 205 765 440
Källa: Sveriges officiella statistik, Barn och unga – insatser 1999–2004, Statistik Socialtjänst, Socialstyrelsen.
Antal flickor och pojkar fördelade efter olika placeringsformer
Under år 2004 var totalt cirka 19 800 flickor och pojkar placerade i familjehem eller på institution. Av dessa var drygt 7 500 barn placerade enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga. Ungefär 63 procent var placerade på grund av brister i hemmiljön, 32 procent på grund av det egna beteendet och 5 procent på grund av både brister i hemmiljön och det egna beteendet. Under året var fler pojkar än flickor placerade enligt lagen med särskilda bestämmelser om vår av unga.
Ungefär lika stor andel flickor som pojkar hade enligt Socialstyrelsens statistik heldygnsinsatser under 2004. Antalet placerade pojkar är dock högre än antalet placerade flickor. Heldygnsinsatserna var något vanligare i åldersgruppen 13–17 år. Flickor var i högre utsträckning än pojkar placerade i familjehem. Pojkar har under 2004 i högre utsträckning än flickor placerats i hem för särskild tillsyn.
Familjehem var den vanligaste placeringsformen bland barn och unga med vård enligt socialtjänstlagen eller lagen med särskilda
88
SOU 2005:81 Barn i Sverige
bestämmelser om vård av unga den 1 november 2004. 77 procent av de flickor och pojkar som placerats enligt socialtjänstlagen och 65 procent av de som placerats enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga var familjehemsplacerade den 1 november 2004.
Under perioden 1999–2004 har antalet flickor och pojkar som påbörjat familjehemsvård ökat med drygt 1000. Antalet flickor som påbörjat institutionsvård har ökat med nästan 400 och antalet pojkar med cirka 650. Under år 2004 har totalt över 4 000 flickor och pojkar varit placerade i enskilda hem för vård eller boende, en ökning med över 1 000 flickor och pojkar under perioden 1999–2004. Antalet placeringar vid kommunernas hem för vård eller boende var nästan 1 700 år 2004 vilket innebär en minskning under perioden. Det är främst antalet placerade pojkar på kommunala hem för vård eller boende som minskat under perioden. Nästan 1 300 flickor och pojkar var under 2004 placerade i särskilda ungdomshem. Flickorna står för hela ökningen med 100 placeringar.
Antal påbörjade insatser under år 1999–2004
Under 2004 påbörjade barn och unga drygt 8 800 heldygnsinsatser enligt socialtjänstlagen och/eller lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga. Totalt var cirka 5 000 flickor och pojkar nytillkomna år 2004 (inkluderar även omedelbart omhändertagna barn med cirka 1 000), dvs. de hade inte varit föremål för någon av de redovisade heldygnsinsatserna under föregående fem år.
89
Barn i Sverige SOU 2005:81
Tabell 3.16 Antal påbörjade placeringar varje år i familjehemsvård
År Familjehem Jourhem Släktinghem Totalt Pojkar Flickor Pojkar Flickor Pojkar Flickor 1999 1 056 980 611 675 217 223 Totalt 2 036 1 286 440 3 762 2000 1 033 1 051 544 646 231 218 Totalt 2 084 1 190 449 3 723 2001 1 012 1 104 614 736 232 237 Totalt 2 116 1 350 469 3 983 2002 946 1 132 702 851 256 280 Totalt 2 078 1 553 536 4 199 2003 936 1 072 716 999 332 282 Totalt 2 008 1 715 614 4 337 2004 1 084 1 157 913 1 068 269 360 Totalt 2 241 1 981 629 4 851 Källa: Sverige officiella statistik, Barn och unga insatser 1999-2004 Statistik Socialtjänst, Socialstyrelsen.
Under år 2004 var det totala antalet påbörjade familjehemsplaceringar, inklusive släktinghem, 4 851 och antalet påbörjade institutionsplaceringar 3 953.
Antalet pojkar som under ett år påbörjat någon form av familjehemsplacering har ökat med cirka 400 och antalet flickor med påbörjad vård har ökat med 700. Det totala antalet påbörjade placeringar i familjehem har ökat med drygt 100 barn sedan 1999.
Antalet pojkar som påbörjar familjehemsplacering har inte förändrats nämnvärt under perioden 1999–2004. Antalet flickor som påbörjar en familjehemsplacering har ökat med nästan 200.
Antalet påbörjade jourhemsplaceringar har under perioden ökat med cirka 700 barn. Antalet jourhemsplacerade flickor som påbörjat sin placering har ökat mest, under perioden 1999–2004 med 400 personer.
Antalet släktingsplaceringar har också ökat under perioden med drygt 200 flickor och pojkar och utgör cirka 13 procent av de påbörjade familjehemsplaceringarna.
90
SOU 2005:81 Barn i Sverige
Tabell 3.17 Antal påbörjade placeringar varje år i institutionsvård
År HVB kom/lan
HVB ensk
SIS
Totalt
Pojkar Flickor Pojkar Flickor Pojkar Flickor 1999 690 606 751 489 581 260 Totalt 1 296 1 240 841 3 377 2000 670 540 859 594 532 234 Totalt 1 210 1 453 766 3 429 2001 606 604 932 790 485 222 Totalt 1 210 1 722 707 3 639 2002 582 599 996 859 603 289 Totalt 1 181 1 855 892 2003 619 608 914 897 594 324 Totalt 1 227 1 811 918 3 956 2004 625 595 1 008 872 542 311 Totalt 1 220 1 880 853 3 953 Källa: Sverige officiella statistik, Barn och unga insatser 1999-2004 Statistik Socialtjänst, Socialstyrelsen
Det totala antalet påbörjade placeringar inom institutionsvården har ökat med 600 flickor och pojkar under perioden 1999–2004. Antalet påbörjade placeringar inom institutionsvården har minskat något när det gäller placeringar inom kommunala och landstingsägda hem för vård eller boende och ökat när det gäller placering i enskilda hem för vård eller boende och hem med särskild tillsyn (SiS institutioner).
Andelen pojkar med påbörjade placeringar i hem med särskild tillsyn är år 2004, 64 procent. Antalet flickor som påbörjar placering i hem med särskild tillsyn har dock ökat sedan 1999, från 260 flickor till 311.
3.6.3 Varför avbryts en placering
30 till 37 procent av alla placeringar när det gäller tonåringar avbryts innan vården enligt planeringen skulle ha avslutats. I närmare häften av fallen är det barnet som rymmer eller som vägrar att återvända till vårdmiljön efter en permission. I en tredjedel av fallen är det institutionen eller familjehemmet som inte vill eller orkar fullfölja placeringen. Minst vanligt är det att vården avbryts om barnet är placerat hos en släkting (Vinnerljung, B., Sallnäs, M,
91
Barn i Sverige SOU 2005:81
92
Kyhle Westermark, P. (2001) Sammanbrott vid tonårsplaceringar i fosterhem och på institution. CUS, Socialstyrelsen, Stockholm, Särtryck ur nordisk Sosialt Arbeid nr 1 2002 sid. 24–34).
Det här vill jag bli av med – lappar från soptunnan
”Allt hemskt” ”Min idiotpappa” ”Min egoistiska pappa” ”Ångest” ”Alla killar som slår tjejer” ”Dåliga minnen” ”Droger” ”Krig” ”Terrorister” ”Jobbiga människor” ”Ångest/depression” ”Min jävla osäkerhet inför allt” ”Min systers alkoholism” ”Fett” ”Mitt destruktiva beteende” ”Regler runt mig som jag inte får bestämma över” ”Självmordstankar” ”Känna sig oälskad och inte välkommen till livet” ”Sorgen som finns i kroppen” ”Övergiven som en själ utan andetag” ”Jag vill bli av med min dåliga självkänsla och det sämsta självförtroendet i världen”
Ur ”Rakt från hjärtat”, Rädda Barnens höringar
SOU 2005:81 Barn i Sverige
93
Orsakerna till barns placeringar
Orsaken till att barn placeras skiljer sig åt beroende på barnets ålder. För barn 0–12 år är skälet i regel alltid brister i hemmiljön. Ju högre ålder desto högre andel av ungdomarna blir föremål för insats på grund av sitt eget beteende. Det är inte möjligt att mer i detalj analysera skälet till flickor och pojkars placeringar med utgångspunkt i den officiella statistik som finns.
Antalet polisanmälda misshandelsbrott mot barn under 15 år har ökat drastiskt sedan slutet av 1980-talet. Det går dock inte med säkerhet att säga om det beror på en ökad anmälningsbenägenhet eller att antalet misshandelsbrott faktiskt ökat. Antalet anmälda misshandelsbrott år 2003 var i åldersgruppen 0–6 år 1 196 och i åldersgruppen 7–14 år 6 428.
Ungdomar i ålder 15–17 utgör år 2003, 12 procent av samtliga lagförda i landet men de utgör endast 4,5 procent av den straffmyndiga befolkningen. Flickornas andel av brotten har ökat och de står för 25 procent av den misstänkta brottsligheten. Vanligast är att flickor misstänkts för snatteri och pojkar för misshandel, trafikbrott, stöld och snatteri (Stöld, våld och droger bland ungdomar i årskurs nio, BRÅ Rapport 2003:5). Av de ungdomar som dömdes till vård inom socialtjänsten hade ungefär en tredjedel lagförts på nytt inom tre år. Andelen som återföll var avsevärt högre bland dem som varit lagförda minst en gång tidigare. Bland pojkar i den kategorin återföll 71 procent (Vad händer med unga lagöverträdare, BRÅ Rapport 2002:19).
4 Insatser och kostnader
När det är kallt så ska man ha mössa
När det är kallt så ska man ha mössa, annars blir man förkyld. Om man blir förkyld så blir man hes. Om man blir hes så måste man viska. Den som viskar ljuger! Om man ljuger hamnar man i fängelse. Om man hamnar i fängelse börjar man knarka. Knarkar man så dör man. Så sätt för fan på dig mössan.
Cube
4.1 Antal barn och unga som får insatser i förhållande till antal barn och unga i landet
Barn under 18 år utgör ungefär 20 procent av befolkningen. Antal unga i åldern 0–21 år uppgår till cirka 26 procent av befolkningen eller 2 364 172 personer och unga, varav 102 011 är 21 år. I Sverige finns cirka 62 000 fler pojkar än flickor i ålder 0–21 år.
Tabell 4.1 Antal unga i Sverige år 2004*
Ålder Totalt Pojkar Flickor 0 – 21 2 364 172 1 212 988 (51.3%) 1 151 184 (48,7%) Varav 21 102 011
*Antal unga under perioden 1999–2004 finns redovisad i kapitel 3 Barn i Sverige.
95
Insatser och kostnader SOU 2005:81
4.1.1 Insatser 2003 – flickor och pojkar 0–20 år
Tabell 4.2 Antal beslutade insatser under år 2003
Antal insatser unga får under
ett år*
Antal insatser i öppen-
vård under ett år
unga 0–20 år
Antal insatser i familjehems-
vård under ett år
unga 0–21 år
Antal insatser i institutions-
vård under ett år
unga 0–21 år
Totalt Pojkar
Flickor
Totalt
Öppenv
Pojkar Flickor
Totalt Fhem
Pojkar Flickor
Totalt
Inst.
Pojkar Flickor
69.306 37 441 31 865
47.802 26 259 21 543
14.403 7 163 7 240
7 101 4 019 3 082
Källa: SCB, Befolkningsstatistiken 2004, Barn och unga insatser 2003 Statistik socialtjänst, Socialstyrelsen 2004:9, tabell 15 och 22. *Siffran är inte ett exakt mått på antalet insatser. Ett barn kan ha fått öppenvårdsinsatser vid flera tillfällen under ett år. Ett barn som under året placerats i flera familjehem eller på flera institutioner har räknats endast en gång.
Under år 2003 fick flickor och pojkar cirka 69 306 insatser från socialtjänsten. Totalt sett får fler pojkar än flickor insatser. Endast när det gäller familjehemsplaceringar är flickor något överrepresenterade.
Tabell 4.3 Barn i olika åldersgrupper med påbörjade heldygnsinsats 2003
Ålder Totalt antal
flickor och
pojkar
Totalt antal
flickor
Totalt antal
flickor i fhem
och inst.
Totalt antal
pojkar
Totalt antal
pojkar i fhem
och inst.
0–12 år 1 325 446 645 751 1 268 679 695
1 307
13–17 år 613 707 298 518 1 784 315 189
1 518
18–21 år 425 019 206 915
430 218 104
551
Totalt 2 364 172 1 151 184 3 482 1 212 988
3 376
Källa: SCB, Befolkningsstatistiken 2004, Barn och unga insatser 2003 Statistik socialtjänst, Socialstyrelsen 2004:9, tabell 2
Fler flickor än pojkar har påbörjat heldygnsvård under 2003.
4.2 Kostnadsutveckling
Kostnaderna för hela individ- och familjeomsorgen är 18,7 procent av socialtjänstens totala kostnad och var enligt Socialstyrelsens
96
SOU 2005:81 Insatser och kostnader
beräkning för år 2003 drygt 26 miljarder kronor. Det innebär en minskning i fast pris med 2,3 miljarder kronor sedan 1998.
Barn- och ungdomsvården är en del av individ- och familjeomsorgen. Kostnaderna för den sociala barn- och ungdomsvården utgör 7,4 procent av de totala kostnaderna för socialtjänsten (Jämförelsetal för socialtjänsten 2003, Socialstyrelsen).
Figur 4.1 Barn och unga år 2003
7,4%
11,3%
26,6%
54,8%
Barn och unga
Övrig IFO
Funktionshindrade
Äldreomsorg
Som tidigare konstaterats går det inte, med utgångspunkt i tillgänglig statistik, att med exakthet uttala sig om hur många flickor och pojkar som får insatser under ett år eller hur många insatser som tillhandahålls flickor och pojkar under ett år. Den unge kan ha haft flera insatser samtidigt och/eller flera insatser under ett år.
4.2.1 Den totala kostnaden för den sociala barn- och ungdomsvården
Under den senaste femårsperioden har kommunerna ekonomiskt prioriterat barn- och ungdomsvården. Kostnaderna för kommunernas olika insatser; institutionsvård, familjehemsvård och öppenvårdsinsatser uppgick 2003 till cirka 10,5 miljarder kronor eller 40 procent av den totala kostnaden för individ- och familje-
97
Insatser och kostnader SOU 2005:81
omsorgen. (Jämförelsetal för socialtjänsten 2003, Socialstyrelsen.) Kostnaden för barn- och ungdomsvården ökade under perioden 1999–2003 med drygt 21 procent. Från 8,7–10,5 miljarder kronor.
Tabell 4.4 Total kostnad barn- och ungdomsvård
År Total kostnad 1999 8 710 000 2000 9 096 000 2001 9 632 000 2002 10 220 000 2003 10 582 000
Källa: SCB. Kommunernas bokslut åren 1999–2003. Index SCB:s konsumtionsprisindex för övrig social omsorg, 2003 års priser
Öppenvårdsinsatser
Kostnaderna för öppenvårdsinsatserna har enligt Sveriges kommuner och landsting (tidigare Kommunförbundet) beräkningar ökat under en femårsperiod, från 2,31 miljarder kronor till 2,96 miljarder kronor.
Tabell 4.5 Kostnader – Öppna insatser
År Total kostnad öppenvårdsinsatser 1999 2 293 000 2000 2 429 000 2001 2 582 000 2002 2 882 000 2003 2 962 000
Källa: SCB Kommunernas bokslut åren 1999–2003 Index SCB:s konsumentprisindex för övrig social omsorg, 2003 års priser
98
SOU 2005:81 Insatser och kostnader
Heldygnsinsatser
Tabell 4.6 Kostnader – Familjehem och institutionsvård
År Familjehem Institutionsvård Totalt 1999 2 460 000 3 958 000 6 418 000 2000 2 598 000 4 069 000 6 667 000 2001 2 752 000 4 298 000 7 050 000 2002 2 831 000 4 507 000 7 338 000 2003 3 040 000 4 580 000 7 620 000
Källa: SCB, Kommunernas bokslut åren 1999–2003 Index SCB:s konsumentprisindex för övrig social omsorg, 2003 års priser
Kostnaderna för institutionsvården har enligt Socialstyrelsens beräkningar ökat med 15,7 procent under en femårsperiod från 3,95 miljarder kronor till 4,58 miljarder kronor. Familjehemsvården har ökat med 23,6 procent under samma period, från 2,46 miljarder kronor till 3,04 miljarder kronor.
Figur 4.2 Kostnader för barn och unga år 1999 och 2003
Kostnader barn och unga år 1999
26%
28%
46%
Öppenvårdsinsatser
Familjehemsvård
Institutionsvård
Kostnader barn och unga 2003
28%
29%
43%
Öppenvårdsinsatser
Familjehemsvård
Institutionsvård
Den procentuella fördelningen av kostnaderna mellan öppenvårdsinsatser och heldygnsinsatser har inte förändrats i någon större omfattning under perioden 1999–2003. Institutionsvårdens andel har minskat tre procentenheter medan familjehemsvården och öppenvårdsinsatsernas andel ökat en respektive två procentenheter.
99
Insatser och kostnader SOU 2005:81
4.3 Kostnad per invånare och per barn 0–20 år
4.3.1 Kostnader för den sociala barn- och ungdomsvården
Uppgifter för år 1999 saknas i avsnittet då dessa nyckeltal inte funnits tillgängliga.
Tabell 4.7 Kostnader per invånare och år / per flicka och pojke 0–20 år. Hela
individ- och familjeomsorgen i jämförelse med barn- och ungdomsvården
2000 2001 2001 2003 Ökning
IFO, totalt 1 922 1 962 2 073 2 212 290 IFO, barn- och ungdomsvård
731 807 902 1 019 288/1 152
Institutionsvård 313/1 210 352/1 364 404/1 574 444/1 730 131/520 Familjehemsvård 224/870 241/941 268/1 049 302/1 185 78/315 Öppenvård 193/747 214/830 230/895 273/1 064 80/317
Källa: Webor, Svenska kommunförbundets databas.
Kostnaden per invånare för hela barn- och ungdomsvården har under perioden 2000–2003 ökat med 288 kr. Största ökningen står institutionsvården för. Ökningen fördelat på antal unga i åldern 0–20 år är 1 152 kr. Som framgår av tidigare siffror erhöll flickor och pojkar under 2003, 47 802 öppenvårdsinsatser, 7 101 insatser i form av institutionsvård och 14 403 insatser inom familjehemsvården.
Medianen för kommunernas kostnad var drygt 3 900 kr räknat per invånare 0–20 år. Med det menas att hälften av kommunerna hade en lägre kostnad och hälften en högre. I storstäderna var genomsnittskostnaderna 5 700 kr, vilket var högst bland de olika kommungrupperna. Glesbygdskommunerna hade lägst kostnad med i genomsnitt drygt 2 300 kr per invånare 0–20 år. (Jämförelsetal för socialtjänsten 2003, Socialstyrelsen.)
100
SOU 2005:81 Insatser och kostnader
Tabell 4.8 Barn o ungdomsvård, kr per invånare – Kostnader för vård och
stöd som socialtjänsten ger till barn och ungdomar 0–20 år i form av institutionsvård, familjehemsvård och öppna insatser.
Kommuninvånarantal 2000* 2001* 2002* 2003* 2004** 0 – 4 999 353 429 447 558 557 5 000 – 9 999 597 658 792 915 907 10 000 – 14 999 659 743 823 941 941 15 000 – 19 999 694 754 859 1 014 1 058 20 000 – 29 999 818 899 975 1 074 1 073 30 000 – 49 999 807 915 999 1 105 1 105 50 000 – 99 999 1 008 1 063 1 164 1 250 1 250 100 000 – 199 999 1 067 1 158 1 227 1 404 1 404 200 000 – 750 000 1 073 1 138 1 283 1 282 1 281
* Källa: Webor, Svenska kommunförbundet databas ** Vad kostar verksamheten 2004, Bokslut 2004, Kommunförbundets förlag
Kostnaderna ökar med antalet invånare i kommunen. Kostnaden för de mindre kommunerna har procentuellt ökat mest sedan år 2000.
Kostnaderna för individ- och familjeomsorgen varierar kraftigt mellan kommunerna. De varierar dels på grund av strukturella skillnader, det vill säga åldersstruktur, befolkningens socioekonomiska sammansättning, geografisk struktur m.m., dels beroende på andra skillnader som exempelvis ambitionsnivå och effektivitetsnivå. (Jämförelsetal för socialtjänsten 2003, Socialstyrelsen.
4.3.2 Kostnaden per vårddygn
Tabell 4.9 Kostnad per vårddygn
Insats 2000 2001 2002 2003 Institutionsvård 2 790 2 912 3 303 3 449 Familjehemsvård 651 675 733 869 Öppenvård 481 543 603 745
Källa: Webor, Kommunförbundets databas
Kostnaderna per vårddygn har ökat under perioden 2000–2003. När det gäller öppenvårdinsatserna med 35 procent, följt av familjehemsvården 25 procent och institutionsvården med 20 procent. I
101
Insatser och kostnader SOU 2005:81
kronor räknat har institutionsvården ökat med 659 kr, familjehemsvården med 218 kr och öppenvården med 264 kr.
4.3.3 Kostnaderna för barn- och ungdomsvården i två kommuner – Arjeplog och Hallstahammar
Arjeplogs kommun hör till en av de kommuner som har mycket låga kostnader för barn- och ungdomsvården mätt per invånare 0–20 år. År 2003 var kostnaden 73 kr och år 2004 hade den sjunkit till 63 kr per invånare 0–20 år. Hallstahammars kommun hör till en av de kommuner som samma år hade en av landets högsta kostnader med 2 246 kr år 2003 och år 2004 hade kostnaderna mätt per invånare 0–20 år ökat till 2 463 kr.
Arjeplog
I Arjeplog bodde år 2004 3 224 invånare. Det är en minskning med cirka 150 personer sedan år 2000. I kommunen arbetar två socialsekreterare med alla förekommande arbetsuppgifter inom individ- och familjeomsorgen. Socialsekreterarna arbetar även med ärenden som inte direkt berör individ- och familjeomsorgen. Som exempel på detta anges bland annat tillståndsfrågor och skuldsanering. Kommunen uppges ha betydligt färre invånare med drogproblem än många andra kommuner vilket medfört att antalet placeringar är lågt. För närvarande, augusti 2005, finns inget placerat barn i vare sig familjehemsvård eller institutionsvård. Det är ytterst ovanligt att barn och ungdomar placeras på behandlingshem. Behöver ett barn bo utanför det egna hemmet placeras det i allmänhet i familjehem som handläggarna brukar kunna finna inom kommunen. Några öppenvårdsinsatser finns inte i kommunen. Behov av sådana insatser för barn och unga har inte funnits och man har därför inte heller köpt öppenvårdsinsatser från annan kommunal eller privat verksamhet (uppgifterna har inhämtats vid samtal med t.f. socialchefen i augusti 2005).
Hallstahammar
Inom barn- och ungdomsvården i Hallstahammars kommun arbetar fem socialsekreterare och två familjebehandlare. Antalet place-
102
SOU 2005:81 Insatser och kostnader
rade barn och ungdomar har alltid legat högt i kommunen. Skälet till kostnadsökningen och de höga kostnaderna år 2003 är att kommunen under en tid haft ett ökat antal barn och unga med svåra sociala och psykiska problem. Barnpsykiatrin har saknat nödvändiga resurser. De unga har placerats och kommunen har tagit kostnadsansvar för såväl boende som för de barnpsykiatriska insatser som de unga haft behov av. Man gör bedömningen att andelen föräldrar som brister i omsorgsförmågan är osedvanlig stor i kommunen vilket medfört ett ansenligt antal placeringar där barn växer upp i familjehem.
Kommunen har svårt att hitta familjehem till tonåringarna. Den konsulentstödda verksamheten anlitas därför i stor utsträckning för den åldersgruppen.
Kommunen har ett fyraårigt åtgärdsprogram. Syftet är att utveckla de öppna verksamheterna och minska antalet placeringar med 45 procent. I kommunen finns bland annat ett träningsboende för ungdomar i kombination med kontaktperson. I form av öppenvårdsinsatser erbjuds utöver kontaktfamiljer/- personer, helgverksamhet för unga som behöver komma hemifrån, familjebehandlare och familjecentrum, en förebyggande verksamhet för småbarnsföräldrar med barnavårdscentral, mödravårdscentral, öppen förskola och specialpedagoger. Kommunen har inrättat tre socionomtjänster i grundskolan. Socionomerna arbetar nära den sociala barn- och ungdomsvården. Samtliga socialsekreterare inom barn- och ungdomsvården har ett lönetillägg på 3 000 kr per månad, vilket har inneburit att kommunen inte längre har några problem att rekrytera personal (uppgifterna har inhämtats i samtal med i socialchefen i augusti 2005).
Jämförelse mellan Arjeplog och Hallstahammar
Tabell 4.10 Individ- och familjeomsorg, barn- och ungdomsvård kostnad i kr
per invånare 0–20 år
2000 2001 2002 2003
Arjeplog 473 581 205 73 Hallstahammar 1 470 1 379 1 962 2 246 Hela riket 731 807 902 1 019 Källa: Webor, Kommunförbundets databas nyckeltal
103
Insatser och kostnader SOU 2005:81
Arjeplogs kommun har under perioden år 2000–2003 sänkt sina kostnader per invånare 0–20 år från 473 kr till 73 kr. Kommunen ligger 946 kr under rikets genomsnittskostnad per invånare 0–20 år, år 2000.
Hallstahammars kommun har under samma period ökat sina kostnader med 1 470 kr per invånare 0–20 år. Kommunen ligger 1 227 kronor över rikets genomsnittskostnad per invånare 0–20 år.
Tabell 4.11 Institutionsvård barn o unga, kostnader i kr per kommuninvånare
2000 2001 2002 2003
Arjeplog
0 18 0 42
Hallstahammar
972 740 1 401 1 654
Hela riket 313 352 404 444 Källa: Webor, Kommunförbundets databas nyckeltal
Tabell 4.12 Institutionsvård barn och unga, kr per invånare 0–20 år
2000 2001 2002 2003
Arjeplog 0 78 0 183 Hallstahammar 3 821 2 912 5 529 6 464 Hela riket 1 210 1 364 1 574 1 730
Källa: Webor, Kommunförbundets databas nyckeltal
Tabell 4.13 Familjehemsvård barn o unga, kostnader i kr per invånare i
kommunen
2000 2001 2002 2003
Arjeplog 227 325 145 31 Hallstahammar 181 349 438 432 Hela riket 224 241 268 302
Källa: Webor, Kommunförbundets databas nyckeltal
Tabell 4.14 Familjehemsvård barn och unga, kostnad i kr per invånare 0–20 år
2000 2001 2002 2003
Arjeplog 977 1 415 613 135 Hallstahammar 712 1 373 1 729 1 688 Hela riket 870 941 1 049 1 185
Källa: Webor, Kommunförbundets databas nyckeltal
104
SOU 2005:81 Insatser och kostnader
Tabell 4.15 Öppenvårdsinsatser barn och unga, kostnad i kr per invånare i
kommunen
2000 2001 2002 2003
Arjeplog 246 238 60 0 Hallstahammar 317 290 123 159 Hela riket 193 214 230 2
Källa: Webor, Kommunförbundets databas nyckeltal
Tabell 4.16 Öppenvårdsinsatser barn och unga, kostnad i kr per invånare 0–20 år
2000 2001 2002 2003
Arjeplog
1 059 1 036 253 0
Hallstahammar
1 246 1 141 485 621
Hela riket 747 830 895 1 064
Källa: Webor, Kommunförbundets databas nyckeltal
I Arjeplogs kommun bodde år 2003, 648 flickor och pojkar under 18 år och i Hallstahammars kommun 3 495 flickor och pojkar. I båda kommunerna utgör åldersgruppen 0–18 år mindre än en femtedel av invånarna. Arjeplog har enligt Socialstyrelsens statistik inte haft någon placerad ungdom under 2003. Kostnadsmässigt avspeglar sig den uppväxtplacering som upphörde för ett par år sedan kraftigt i kommunens sänka kostnader. År 2001 låg kommunen över riksgenomsnittet per invånare 0–20 år. Inga öppenvårdinsatser har beviljats under året. Hallstahammars kommun har haft 64 placerade barn och ungdomar under år 2003. Av dessa påbörjade 30 flickor och pojkar placering inom barn- och ungdomsvården under 2003. Barn och ungdomar har beviljats 80 öppenvårdsinsatser. 34 flickor och pojkar har fått kontaktperson eller kontaktfamilj, 23 flickor och pojkar har fått behovsprövat personligt stöd och 23 flickor och pojkar har beviljats strukturerat öppenvårdsprogram.
4.4 Analys och problembilder
Det finns brister i den nationella statistiken avseende insatser för barn och unga. Det saknas exempelvis uppgifter om hur många barn och ungdomar som totalt under ett år får familjehemsvård,
105
Insatser och kostnader SOU 2005:81
institutionsvård och öppenvårdsinsatser. Det går inte heller att se hur många insatser som beviljats ett och samma barn. När det gäller öppenvårdsinsatser är det inte möjligt att utläsa hur många barn som är föremål för insatsen med stöd av lagen med särskilda bestämmelser av unga. Det är därför inte möjligt att beräkna den faktiska kostnaden för det antal barn som beviljats insats eller kostnaderna för exempelvis öppenvårdsinsatser med eller utan samtycke.
Som framgår av ovanstående beräkningar kan en enda placering få stor effekt för en liten kommuns kostnader. Kostnaderna för de mindre kommunerna har också procentuellt ökat mest under den senaste fyraårsperioden. En liten kommun med få ärenden kan inte erbjuda olika former av öppenvårdinsatser utan måste hitta andra lösningar eller samverka med andra kommuner. De strukturella skillnaderna, ambitions- och effektivitetsnivån inom socialtjänsten samt tillgången på förebyggande arbete och tidigt stöd och hjälp i kommunen påverkar naturligtvis också kostnaderna för den sociala barn- och ungdomsvården.
Det är under barnets tidiga levnadsår som grunden för barnets välbefinnande och utveckling senare i livet läggs. Psykisk ohälsa medför betydande kostnader för samhället. Många flickor och pojkar har sociala och psykiska problem. Kan de få stöd och hjälp i tidigt skede kan det öka både barnets och familjens livskvalitet och kanske förhindra omfattande insatser och placeringar i framtiden. Får barnet rätt insats i ett tidigt skede ökar också möjligheten att i framtiden leva ett självständigt liv utan psykiska- och sociala problem med missbruk och arbetslöshet.
Kostnaderna för generella insatser till barn, unga och deras familjer är lägre än kostnaderna för riktade insatser inom socialtjänsten. Har barn, unga och deras familjer möjlighet att i ett tidigt skede få adekvat hjälp innebär det sannolikt att några familjer inte kommer att behöva insatser senare i livet. Finns inte dessa insatser lättillgängliga för barn, unga och deras familjer kommer kostnaderna för den sociala barn- och ungdomsvården förmodligen att öka.
De barn, unga och deras familjer som behöver öppenvårdsinsatser inom den sociala barn- och ungdomsvården skall erbjudas utvärderade insatser av god kvalitet. Tidiga öppenvårdsinsatser är många gånger att föredra framför placeringar. Kostnaden är lägre, den unge kan bo kvar i sin hemmiljö och familjen är fortsatt delaktig i den dagliga vården. Är bedömningsunderlaget för
106
SOU 2005:81 Insatser och kostnader
107
insatsen baserat på barnets behov ökar möjligheten att hitta rätt stöd och behandlingsform och framtida placeringskostnader kan i flera fall undvikas.
Alla barn och unga kan inte bo kvar i hemmet och för dem är det angeläget att det finns placeringsmöjligheter med utgångspunkt i det individuella behovet och med god kvalitet. Desto tidigare den sociala barn- och ungdomsvården hittar rätt insats ju snabbare kan familjens livskvalitet öka och den totala kostnaden för den sociala barn- och ungdomsvården minska. Kan samhället inte tillhandahålla dessa resurser kommer sannolikt såväl den sociala barn- och ungdomsvårdens som samhällets övriga kostnader att öka.
5 Kvalitetsarbete i den sociala barn- och ungdomsvården
Hej BRIS! Jag är en tjej på 15 år som har tänkt ringa till er men det känns bättre att skriva. Jag vet inte om jag är ensam om att ha det så här men jag känner att jag inte klarar mycket mer. Ibland tänker jag på att det kanske inte är någon mening med att leva men samtidigt så vill jag ju inte försvinna. Ni kanske undrar vad mitt problem är? Jag har haft ganska mycket problem men nu känns det som om det är för mycket. Min soc.tant vill att jag ska göra en medicinsk undersökning och jag har ingen aning om varför???? Dessutom frågar hon mig en massa saker som jag är tvungen att svara på. Allt spelas in på band. Jag vill inte svara på frågorna och jag vill inte ha henne som soc.tant. Hon hjälper mej inte och jag HATAR henne. Kan man byta kontakt på soc? Hjälp mig. Ledsen tjej
Mail till BRIS
Av direktivet framgår att utgångspunkterna för kommitténs arbete bör vara att skapa förutsättningar för en bättre sammanhållen vård av god kvalitet grundad på kunskap och beprövad erfarenhet för att bättre kunna utnyttja de resurser som idag avsätts inom området. Utredningen skall också ange hur frågor om kvalitet inom området skall utvecklas och bibehållas.
109
Kvalitetsarbete i den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
5.1 Reglering av kvalitet inom socialtjänsten
En bestämmelse om kvalitet infördes i socialtjänstlagen 1998. Av 3 kap. 3 § framgår att insatser inom socialtjänsten skall vara av god kvalitet. För utförande av socialnämndens uppgifter skall det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten skall systematiskt och fortlöpande utvecklas och stärkas. Socialstyrelsen utfärdade år 2000 allmänna råd (SOSFS 2000:15) om kvalitetssystem inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg. I förarbetena till lagförändringen (prop. 1996/97:124) konstateras att kvalitet är ett svårfångat begrepp och att vad som är god kvalitet inte låter sig fastställas på ett entydigt och enkelt sätt. Regeringen framhåller faktorer som rättssäkerhet, den enskildes medinflytande samt en lätt tillgänglig vård och service som viktiga kvalitetsindikatorer. Vidare sägs att en lämplig sammansättning av ett arbetslag, ett genomtänkt arbetssätt som understryker behovet av uppföljning och utvärdering av olika insatser är också förutsättningar för att god kvalitet skall kunna uppnås. Regeringen uttalar också att begränsade ekonomiska resurser och nya principer för styrning och ledning av verksamheter aktualiserar frågor om kvalitet och kvalitetsutveckling. Betydelsen av att kunna värdera effekter och resultat av verksamheter har ökat.
I Socialstyrelsens allmänna råd anges ungefär samma faktorer, som i propositionen, som exempel på god kvalitet. Där lyfts också fram vikten av att barnperspektivet särskilt beaktas som en kvalitetsfaktor. I de allmänna råden anges vilka områden som ett kvalitetssystem minst bör omfatta. Dessa områden är arbetsprocesser, kompetens, förhållningssätt och metoder, internt och externt samarbete och köp av tjänster. Vidare bör kvalitetssystemet innehålla rutiner för utvärdering, klagomåls- och avvikelsehantering samt egenkontroll och dokumentation.
Uppföljning av kvalitet
Länsstyrelserna hade i sina regleringsbrev åren 1997–99 tydliga uppdrag att följa upp hur arbetet med kvalitetsutveckling inom socialtjänsten fungerade. Resultatet visade att kvalitetsarbete påbörjats inom vissa områden. Flera kommuner tycks ha inlett sitt kvalitetsarbete med att upprätta system för avvikelsehantering.
110
SOU 2005:81 Kvalitetsarbete i den sociala barn- och ungdomsvården
5.2 Kvalitetsarbete inom hälso- och sjukvården
Krav på kvalitet inom hälso- och sjukvården infördes 1982, således tidigare än inom socialtjänsten. Inom hälso- och sjukvården finns nationella kvalitetsregister utvecklade inom cirka 50 olika diagnosområden. Registren har initierats av representanter inom en viss specialitet och byggts upp som stöd för kvalitetsutveckling vid de enskilda klinikerna. Registrens förankring inom specialistföreningarna är av stor betydelse. Registren har utvecklats med hjälp av statliga pengar, Dagmarmedel, som administreras av Socialstyrelsen. Verksamheter som är verksamma inom registrerade områden förväntas ansluta sig till befintliga register. En registerhållare, ofta en specialist inom området i den kliniska verksamheten, utses av specialistföreningen att vara ansvarig för registret. En styrgrupp bestående av specialister med förankring inom specialiteten utses.
Syftet med registren är att fördjupa kunskapen om behandlingsformer, effekter, risker och utfall avseende patienters och närståendes mående och vårdtillfredsställelse. Kvalitetsregistren innehåller individbundna data om diagnoser, åtgärder och utfall. Statistiksammanställning sker enbart på aggregerad nivå och redovisas dels klinikvis dels på nationell nivå. Registren förväntas ge ökad trygghet vid läkemedelsbehandling liksom en kunskapsbas för att utveckla nationella riktlinjer för diagnostik och behandling. Registerhållaren och styrgruppen fastställer kvalitetsindikatorer för att mäta vårdprocessen (processmått) och resultat (resultatmått). Varje register förväntas avlämna en årlig rapport till Socialstyrelsen om hur arbetet fortlöper.
5.3 Försök att utveckla kvalitetskriterier inom missbrukarvården.
Hösten 2002 startade Socialstyrelsens arbete med att utveckla riktlinjer för missbrukarvården inom kommunernas socialtjänst och landsting. I arbetet ingår att ta fram kvalitetskriterier och indikatorer. Arbetet har bedrivits i fyra delar. I den första delen genomfördes en litteraturstudie. I den andra delen intervjuades verksamhetsansvariga, politiker, övrig personal, och brukare inom missbrukarvården för att identifiera kvalitetsdimensioner i verksamheterna. Materialet analyserades för att kunna formulera kvalitetspåståenden och kvalitetskriterier. De kriterier som framkom kategoriserades i
111
Kvalitetsarbete i den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
nio huvudområden. Dessa huvudområden är säkerhet, tillgänglighet, rådgivning, samverkan, dokumentation, uppföljning, klient-/patientprocess, specialiserade/riktade vårdformer och personalfrågor. I del tre prövades detta underlag i en nationell enkät som riktade sig till ett representativt urval av enheter inom missbrukarvården. I del fyra sammanfattas och diskuteras hur kvalitetskriterierna kan användas för att mäta kvaliteten inom missbrukarvården. Arbetet kommer att avslutas och rapporteras under våren 2006.
Om regler ”Har man en massa regler och inget ansvar så blir det till slut att man inte kan ta ansvar.” ”Då jag nyligen kommit till behandlingshemmet så bröt jag mot regler som jag inte visste om. Dom vuxna säger: Vi förväntar du ska veta det. Så svarar jag: Hur ska jag veta det, när ingen sagt något. Då svarar dom: Men det är så det är, det är så vi tänker.” ”Det är tjafset som tär.” ”Allt är fejk här.” ”Så fort man visar tecken på problem så blir man permitterad. Då får man till exempel åka bort en helg och tänka över det man gjort.”
Ur ”Dåligt med behandlingshem”, Rädda Barnens höringar
5.4 Analys och problembilder
Kvalitet är ett svårfångat begrepp
Den vanligaste definition av kvalitet är alla sammantagna egenskaper hos ett objekt eller en företeelse som ger dess förmåga att tillfredsställa uttalade och underförstådda behov (ISO 9000). Socialstyrelsen har anslutit sig till denna definition. Definitionen är dock
112
SOU 2005:81 Kvalitetsarbete i den sociala barn- och ungdomsvården
113
oklar då den inte talar om vems behov som tillgodoses. Att fastställa kvalitetskriterier i så kallade vårdande organisationer är förmodligen svårare än i organisationer som producerar varor. Bedömning av kvalitet är oftast grundad i en värdering och olika individer har olika värderingar.
När man skall undersöka en verksamhets kvalitet är det framför allt två frågor som behöver ställas: vad är viktiga områden för att bedöma verksamhetens kvalitet och hur skall den mätas? Viktiga områden behöver identifieras och relevanta mått utvecklas. Inom vård och omsorg har relationen mellan vårdgivaren och klienten varit centrala för bedömning av kvaliteten på verksamheten. Det är idag ganska vanligt inom både sjukvården och socialtjänstens olika verksamheter att kontinuerligt mäta brukarens subjektiva upplevelser av vården för att få en bedömning av kvaliteten.
Problem med subjektiva bedömningar
Det finns dock problem med att låta kvalitet bedömas enbart utifrån klienters subjektiva bedömningar. Individer kan befinna sig i en svag ställning och ha svårt att uttrycka sina preferenser och de kan befinna sig i beroendeställning till vårdgivaren. Klientens nöjdhet måste också ställas i relation till vilket resultat en insats är avsedd att ge. Inom den sociala barn- och ungdomsvården kan det antas att insatser av mycket god kvalitet inte alls värderas positivt av den unge själv i de sammanhang där insatsen sker på någon annans initiativ och kanske till och med tvång. Därför måste även andra viktiga områden för att mäta kvalitet identifieras.
Det kan vara svårt att veta vad som gav resultatet
I vården av barn och unga kan det ibland vara svårt att veta vad som ger resultat. Faktorer som ligger utanför vårdgivarens möjlighet att påverka kan vara avgörande för resultatet. Sådana faktorer kan vara personlig utveckling och mognad, en stark känslomässig upplevelse av något slag eller något annat inom den unge som inte kan identifieras förrän i vuxen ålder. Dessa företeelser kan förmodligen aldrig kvalitetssäkras. Däremot är det angeläget att söka identifiera det som är synligt och som leder till önskvärda resultat och att systematisera den kunskapen. Det är detta behov som motiverar ett nationellt arbete med kvalitetsregister.
6 Utbildning, kompetens och forskning
Mitt emellan Låt mig flyta men låt mig inte sväva. Låt mig sjunka men låt mig inte drunkna. Låt mig vara i balans men låt mig inte vara i obalans. Låt mig inte dyrka men låt mig inte sluta tro. Låt mig vara men låt mig inte vara ensam.
Puma
I direktiven konstateras att olika rapporter visar att kompetensen inom den sociala barn- och ungdomsvården inte är tillräcklig samt att socialtjänsten under senare år haft svårigheter att rekrytera och behålla kompetent personal. Socialstyrelsens arbete med att ge nationellt stöd till kunskapsutvecklingen inom socialtjänsten bör utgöra utgångspunkt för eventuella förslag som avser utveckling av kunskap och kompetens i syfte att uppnå en enhetlig utveckling med bred förankring.
Dessutom poängteras att utredningens förslag när det gäller hur barn- och ungdomsvården ska organiseras även bör kunna motivera förslag till hur vetenskaplig kunskap och kompetens inom området ska utvecklas.
115
Utbildning, kompetens och forskning SOU 2005:81
6.1 Utbildning för socialt arbete
Inledningsvis kan konstateras att Sverige är ett land med jämförelsevis många yrkesverksamma socionomer. Enligt SCB fanns 25 000 yrkesverksamma socionomer i Sverige år 2002. Enligt aktuella uppgifter (2005) från Sveriges kommuner och landsting arbetar ca 9 300 av dessa socionomer som socialsekreterare inom individ- och familjeomsorgen. Hur många av dessa som återfinns i den sociala barn- och ungdomsvården är svårt att uppskatta med hjälp av tillgänglig statistik. Över 50 procent av landets socionomer är mellan 54 och 64 år och under de närmast åren beräknas i genomsnitt 1 250 per år sluta sin anställning.
6.1.1 De anställdas utbildning
Handläggare på kommunernas socialförvaltningars olika enheter är till övervägande delen socionomer. I de kontakter kommittén haft med representanter i landets kommuner har det visat sig att det fortfarande finns socialsekreterare som inte har socionomutbildning. I en intervjuundersökning som SCB fick i uppdrag av Socialstyrelsen att genomföra i 63 kommuner 2002 framgick det (För en kunskapsbaserad socialtjänst, Socialstyrelsen 2004) att samtliga kommuner efterfrågade medarbetare med socionomutbildning. I praktiken visade det sig dock att 55 procent av de tillfrågade kommunerna hade anställt socialsekreterare med annan utbildning än socionomutbildning någon gång under de senaste 24 månaderna. Detta var vanligare i de små kommunerna.
Inom hela den sociala barn- och ungdomsvården finns åtskilliga yrkeskategorier representerade och de har olika grundutbildning. Särskilt gäller detta för den personal som är knuten till behandlingsinstitutioner, förebyggande arbete och öppenvårdsverksamheter. I de kontakter utredningen haft med representanter för sådana verksamheter har det ibland framhållits att den personliga lämpligheten kan vara långt viktigare än en formell utbildning. För personal i socialt arbete finns dessutom ett stort utbud av utbildningar och kurser, kortare och längre i såväl offentlig som privat regi med anknytning till olika fält av socialt arbete. I varierad grad använder sig också kommunerna av detta utbud för att höja kompetensen hos sina medarbetare.
De krav som ställs på personal i socialtjänsten behandlas i avsnitt 6.2.
116
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning
6.1.2 Dagens socionomutbildning
År 1921 bildades bland annat på initiativ av Centralförbundet för socialt arbete, Institutet för socialpolitisk och kommunal utbildning och forskning i Stockholm, som en fristående stiftelse. Detta institut utgjorde grunden till dagens socionomutbildning. Under efterkrigstiden tillkom flera socionomutbildningar. Utbildningarna fick högskolestatus 1964 då socialinstituten blev socialhögskolor. År 1977 införlivades socialhögskolorna med universiteten och högskolorna och socionomutbildningen reglerades av en central utbildningsplan.
Vid den högskolereform som genomfördes 1993 upphörde de centralt fastställda utbildningsplanerna att gälla. De ersattes av en så kallad examensordning som anger vilka examina högskolorna har rätt att utfärda. Avsikten med en sådan ordning var att statens styrning skulle vara inriktad på såväl kvalitet och kvantitet när det gäller resultatet av den utbildningsverksamhet som bedrivs vid respektive högskola. Till varje examen som anges i examensordningen anges de krav som skall vara uppfyllda av den som avlägger examen. Denna målbeskrivning skall vara vägledande för hur utbildningen läggs upp.
År 2005 har 16 universitet och högskolor utbildning som leder till socionomexamen. Enligt examensordningen uppnås socionomexamen efter fullgjorda 140 poäng.
För att få socionomexamen skall studenten:
• ha de kunskaper och den praktiska förmåga som krävs för socialt arbete på individ-, grupp och samhällsnivå,
• ha kompetens att medverka i förebyggande socialt arbete och socialt förändringsarbete på olika nivåer,
• ha förmågan att analysera och förstå sociala processer och problem samt kunna identifiera och strukturera behov av lösningar och åtgärder på olika nivåer,
• ha kännedom om sådana samhälls- och familjeförhållanden som påverkar kvinnors och mäns livsbetingelser,
• ha förmåga att relatera olika typer av åtgärder inom verksamheten till de rättsregler och till de övergripande principer som styr lagstiftningen, bland annat inom det sociala området.
Utöver detta gäller de mål som respektive universitet och högskola bestämmer. Inom socionomutbildningen finns inriktningar mot äldre- och handikappomsorg, social omsorg, och mot social-
117
Utbildning, kompetens och forskning SOU 2005:81
pedagogik. Dessutom finns idag också möjlighet att bygga på grundutbildningen med magisterexamen. Vid de flesta högskolor har socionomprogrammet lagts upp så att studenterna utöver socionomexamen också kan avlägga magisterexamen. Detta innebär att det krävs studier i huvudämnet om sammanlagt minst 80 poäng samt ett självständigt arbete omfattande minst 20 poäng. Magisterprogrammen kan ha olika inriktningar, till exempel handikappvetenskap, psykosocialt arbete, socialt utrednings- och handläggningsarbete, barn, ungdom, familj, internationell och mångkulturell inriktning, sociala problem samt inriktning mot ledarskap.
När det gäller kursavsnitt och kurslitteratur som direkt anknyter till den sociala barn och ungdomsvården visar det sig svårt att få någon egentlig överblick över omfattning och inriktning. Det finns inom ramen för grundutbildningen ett flertal olika valmöjligheter, dessutom med stora lokala variationer för studenterna, när det gäller längre och kortare avsnitt med speciell anknytning till olika områden av socialt arbete.
6.1.3 Utvärderingar av socionomutbildningarna
Under 2003 presenterades för första gången en nationell utvärdering som genomlyser ett akademiskt ämne från grundutbildning till forskning och forskarutbildning (Socialt arbete, en nationell genomlysning av ämnet, Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap och Högskoleverket, Högskoleverkets rapportserie 2003:16R) Initiativet till denna samordnade utvärderingsinsats togs av Högskoleverket och Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap, FAS.
Här följer en sammanfattning av bedömargruppens intryck av den genomgång som gjordes av Socionomutbildningens omfattning och inriktning åren 2001 och 2002.
Studenttillströmningen till socionomprogrammet ökade under 1980-talet och är fortfarande hög. Arbetsmarknaden för blivande socionomer bedöms vara god. Studerandegruppen har relativt hög medelålder och kommer till stor del från ursprungsfamiljer där föräldrarna saknar högre utbildning. De allra flesta studerande på socionomprogrammet är kvinnor, ca 85 procent. Denna snedfördelning har man på en del håll försökt korrigera med viss förtur för män. Detta och antagning genom personliga intervjuer har inte medfört några större förändringar.
118
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning
Inom socionomprogrammet finns det framförallt två huvudinriktningar dels den allmänna inriktningen dels inriktningen mot social omsorg. Sociala omsorgsprogrammet låg tidigare under vårdhögskolorna men har på senare tid, på vissa platser, integrerats med socionomprogrammet för att ges en bättre forskningsanknytning.
En sammanfattning av bedömargruppens värdering av den socionomutbildning som genomförs ger vid handen att utbildningsklimatet har genomgått påtagliga förändringar till det bättre i jämförelse med tidigare utvärderingar. Tidigare utvärderingar har betonat den låga kravnivån inom socionomutbildningen. Denna kritik gällde i stort alla utbildningsprogram även om tyngden i kritiken var olika stark för olika utbildningar. Bedömargruppen har vid den förnyade utvärderingen funnit att samtliga utbildningsprogram tagit den tidigare kritiken på allvar. Man har till exempel utvecklat formerna för examination, man har effektiviserat återföringen av bedömning av studenterna i de ”mjuka” utbildningsmomenten. Vid samtliga utbildningsorter har man fört diskussioner om vilken betygsskala som är den adekvata. När det gäller studenterna är dessa dock vid de flesta institutioner fortfarande övervägande kritiska när det gäller kravnivån, som de menar är för låg.
En av anledningarna till att socialhögskolorna inlemmades i universitetssystemet var tanken om att högre utbildning i Sverige skall vila på vetenskaplig grund och vara forskningsanknuten. Detta innebär att undervisningen skall vila på vetenskaplig grund vilket skall styra valet av litteratur och det sätt på vilket undervisningen bedrivs. Bedömargruppen fann att forskningsanknytningen varierade väsentligt mellan högskolorna. I vissa fall föreligger en balans mellan forskning vid den egna institutionen och grundutbildningen. I andra fall dominerar grundutbildningen starkt med en tämligen svag forskningsanknytning. Bedömargruppen menar att forskningsanknytningen vid de forskningssvaga institutionerna behöver förstärkas avsevärt.
6.1.4 Förslag på ny socionomutbildning
I maj 2002 fick Högskoleverket i uppdrag att i samverkan med Socialstyrelsen göra en översyn av den sociala omsorgsutbildningen och socionomutbildningen. (Social omsorgsutbildning och socio-
119
Utbildning, kompetens och forskning SOU 2005:81
nomutbildning en översyn, Högskoleverket 2003) Uppdraget innebar att:
• analysera om nuvarande målbeskrivningar i examensordning för socionomexamen och social omsorgsexamen behöver ändras med hänsyn till ändrade kompetenskrav,
• analysera om de båda examina skall finnas kvar i nuvarande form eller om de skall sammanföras till en gemensam examen,
• genomföra en översyn av utbildningarnas längd,
• föreslå hur målformuleringarna i examensordningen bör utformas så att kompetenskraven tillgodoses.
De båda utbildningarna har enligt utredarna med tiden kommit att bli alltmer lika och i viss mån överlappande. Sociala omsorgsutbildningen har blivit alltmer lik socionomutbildningen och social omsorg har kommit att utgör en inriktning bland socionomutbildningarna. För de utbildade från båda utbildningarna utgör socialtjänstområdet det huvudsakliga arbetsfältet. Socialtjänsten utgör ett komplext arbetsområde som ställer ett flertal mycket stora och varierande krav på de professionella vilket medför att utbildningarna inte får vara för specialinriktade.
I den översyn av den sociala omsorgsutbildningen och socionomutbildningen där förutsättningar för en sammanslagning diskuteras, sammanfattas de kompetenser som är de mest efterfrågade inom det arbetsfält som såväl den sociala omsorgsutbildningen och socionomutbildningen representerar
• dokumentation, uppföljning och utvärdering,
• förmåga att kunna följa kunskapsutvecklingen,
• samtalsmetodik,
• förmåga att samverka med andra yrkesgrupper,
• förmåga att samordna insatser från olika myndigheter,
• grundläggande kunskaper om ledarskap,
• förmåga att skapa goda relationer till anhöriga,
• förmåga att se omsorgsmottagares/klienters sociala behov,
• förmåga att hantera maktrelationen till omsorgstagare/klienter,
• kunskaper om funktionshinder,
• kunskaper om barn och ungdomar,
• kunskaper om äldre,
• kunskap om kulturella skillnader, kön ålder och hur dessa inverkar vid olika situationer.
120
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning
Kompetens inom samtliga dessa områden kan enligt utredaren inte tillgodoses inom ramen för en grundutbildning. Strävan efter breda generalistkunskaper är påtaglig. Mer specialiserade kunskaper kräver fördjupning via påbyggnadsutbildningar.
Efter översynen föreslås att en ny socionomexamen precis som tidigare uppnås efter fullgjorda kursfordringar om 140 poäng, men att målformuleringarna får följande utseende i en ny examensordning.
För att få socionomexamen skall studenten
• ha de kunskaper och färdigheter samt den etiska medvetenhet som krävs för socialt arbete på individ-, grupp-, och samhällsnivå,
• kunna förstå och beakta samspelet mellan individers och gruppers sociala situation, levnadsvillkor, fysiska och psykiska hälsa i relation till bakomliggande faktorer och andra förhållanden i samhället,
• kunna förstå och analysera sociala processer och problem, kunna identifiera och strukturera hur insatser på individ-, grupp-, och samhällsnivå kan stödja och aktivera förändringar hos, eller underlätta livsvillkoren för, enskilda och grupper samt kunna följa upp och utvärdera dessa insatser,
• kunna förstå och beakta sådana samhälls - och familjeförhållanden som påverkar kvinnors och mäns livsbetingelser samt barns uppväxtvillkor,
• kunna utveckla och medverka i förebyggande socialt arbete och socialt förändringsarbete på olika nivåer i samhället samt att följa upp och utvärdera de insatser som genomförs,
• kunna relatera olika typer av insatser inom verksamheten till de rättsregler och övergripande principer som styr lagstiftningen,
• ha förvärvat sådana kunskaper som förbereder för att leda lagarbete och ger förmåga att samverka med andra yrkesgrupper,
• därutöver kunna inta ett professionellt förhållningssätt som bygger på självkännedom och personlig mognad.
Härutöver skall enligt översynen gälla de mål som respektive högskola bestämmer.
En jämförelse med målformuleringarna i gällande examensordningen ger vid handen att det nya förslaget till skillnad från tidigare bland annat inkluderar kunskaper kring barns uppväxtvillkor, förmågan att leda lagarbete och samverkan med andra yrkesgrupper.
121
Utbildning, kompetens och forskning SOU 2005:81
Det nya förslaget behandlar även betydelsen av etisk medvetenhet, självkännedom och mognad för den som ska erhålla socionomexamen.
Högskoleverkets förslag bereds för närvarande i Utbildnings- och kulturdepartementet.
6.2 Krav på kompetens och kvalitet
Lyssnar och förstår
”Kan vara bra att prata med” ”Det som är bra är att de lyssnar på en om man har något att berätta” ”Kommer med olika förslag på hjälp” ”De lyssnar förhoppningsvis på vad man har att säga” ”Att bra resultat ibland sker snabbt efter mötet” ”Pratar så man förstår” ”Det är bra möten när man är överens med soc.” ”Man kan säga vad man verkligen tycker” ”När man får som man vill” ”Man får många bra råd” ”Man får kanske reda på något framsteg de tycker att man gjort” ”Att man får reda på vad som händer och sker” ”Man får fika när man kommer”
Ur ”Plusmöten med Socialtjänsten”, Rädda Barnens höringar
122
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning
6.2.1 Bakgrund i lag och förarbeten
Av 3 kap 3 § socialtjänstlagen (2001:453), SoL, framgår att insatser inom socialtjänsten skall vara av god kvalitet och att det skall finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet samt att kvaliteten i verksamheten fortlöpande skall utvecklas och säkras. Några närmare preciseringar om lämplig utbildning för socialtjänstens personal görs inte i socialtjänstlagen eller i annan reglering. Dock finns i socialtjänstförordningen i 2 kap 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om hem för vård eller boende (2003:20 (S)) bestämmelser med krav på den som förestår verksamhet vid ett hem för vård eller boende.
I förarbeten till bestämmelsen i socialtjänstlagen (prop. 1996/97:124) framhålls att frågan om kompetens och kunskapsutveckling är av central betydelse för socialtjänstens möjligheter att erbjuda insatser av hög kvalitet och att det inom socialtjänstens vitt skilda arbetsområden behövs personal med skiftande utbildning och erfarenhet. Särskilt framhålls att det bör finnas personal som speglar befolkningens språkliga, kulturella och etniska mångfald. Kompetensbegreppet såväl som kvalitetsbegreppet är mångtydigt och kan ha olika betydelse i olika sammanhang. Kompetensbegreppet avser inte endast formell behörighet utan har också att göra med mer erfarenhetsbetonade kunskaper och färdigheter.
Det är enligt förarbetena regeringens mening att kompetensutveckling måste ske ute i verksamheten och vara en integrerad del i en ständigt pågående underhålls- och förnyelseprocess där dock samhällets utbildningssystem lägger grunden.
När det gäller kvalitetskriterierna framgår det att kravet på god kvalitet skall gälla såväl offentlig som privat verksamhet. Kvalitet är dock ett svårfångat begrepp som inte låter sig definieras entydigt och objektivt. Trots detta bedöms vissa faktorer ha avgörande betydelse för god kvalitet. Med god kvalitet avses till exempel att socialtjänstens insatser ges i enlighet med de mål och bestämmelser som lagen anger på ett sådant sätt att den enskildes behov av stöd och hjälp tillgodoses och målet med insatsen och verksamheten uppnås. En förutsättning för detta är personal med lämplig utbildning. I detta sammanhang poängteras även sådant som den enskildes rättssäkerhet, lättillgänglighet, fungerande arbetsledning och genomtänkt arbetssätt. Kvalitet inom socialtjänsten kan inte enbart bedömas ur klientens/brukarens synvinkel utan bör också bedömas ur ett personal, lednings - och medborgarperspektiv.
123
Utbildning, kompetens och forskning SOU 2005:81
En kvalitetsaspekt som särskilt framhålls, nära förbunden med kompetensutvecklingsperspektivet handlar om behovet av systematisk dokumentation, uppföljning och utvärdering. Det är av stort värde att sådant arbete utförs på alla nivåer i organisationen, såväl av arbetsprocesser som av de resultat man uppnår. Slutligen betonas Socialstyrelsens roll när det gäller att ge stöd till lokalt utvecklingsarbete, utveckla modeller för utvärdering och klargöra begrepp.
Socialstyrelsens allmänna råd om kvalitet inom socialtjänstens individ och familjeomsorg
I socialstyrelsens allmänna råd om kvalitetssystem inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg (SOSFS 2000:15 (S))ges rekommendationer för att fortlöpande säkra och utveckla kvaliteten inom socialtjänstens individ och familjeomsorg. Ett kvalitetssystem bör minst omfatta följande.
• Arbetsprocesser
• Kompetens
• Förhållningssätt och metoder
• Internt och externt samarbete
• Köp av tjänster
När det gäller personalens kompetens bör ledningen säkerställa
• att all personal har adekvat kompetens och personlig lämplighet för uppgifterna,
• att nyanställd personal ges nödvändig introduktion och stöd,
• att planer finns för fortlöpande kompetensutveckling av personalen,
• att all personal kan arbeta efter de krav och riktlinjer som följer av det lokala kvalitetssystemet.
Vad gäller förhållningssätt och metoder bör ledningen för verksamheten verka för
• att personalen har ett förhållningssätt som kännetecknas av respekt, delaktighet, tillit, engagemang och empati i bemötandet av den enskilde,
124
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning
• att det är lätt för enskilda och andra intressenter att komma i kontakt med personal,
• att det finns rutiner för hur metoder inom socialt arbete introduceras, utvärderas, utvecklas eller avvecklas.
Inom Socialstyrelsen pågår ett arbete med att ta fram nya allmänna råd om kvalitetssystem för hela socialtjänsten.
”Att man får den hjälpen man vill ha” ”Skjutsar när det behövs” ”Man får pengar IBLAND när man behöver” ”När man kommer fram till nya bra lösningar”
Ur ”Plusmöten med Socialtjänsten”, Rädda Barnens höringar
6.2.2 Kommunernas vägar för att säkra kvalitet och kompetens
I landets kommuner finns en rad olika strategier och program för att underlätta för de nyanställda att växa in i arbetet. Av den sammanställning som Socialstyrelsen uppdrog till SCB att genomföra (2003) framgår att introduktion och mentorskap är relativt vanligt förekommande. Knappt 30 procent av kommunerna visade sig ha en skriftlig policy för introduktion av socialsekreterare. Drygt hälften uppger att den nyanställde får en mentor. Vägledning är en annan metod. Av de tillfrågade kommunerna uppgav 98 procent att den nyutbildade socialsekreteraren tjänstgör under en mer erfaren kollega under en tidsperiod av i genomsnitt 14 veckor. Handledning av särskilt anlitad handledare erbjuds i princip till samtliga socialsekreterare. Samma kartläggning gav också vid handen att en majoritet av de tillfrågade kommunerna, 70 procent, tillämpade någon form av begränsning av arbetsuppgifter för nyanställda. Detta var särskilt vanligt i storstadskommunerna och förekom i 90 procent av dessa. Tre fjärdedelar av kommunerna uppger att de
125
Utbildning, kompetens och forskning SOU 2005:81
har särskilda restriktioner när det gäller nyanställdas handläggning av barnavårdsärenden.
Numera finns det även fler möjligheter att säkra kompetensförsörjningen inom socialtjänsten än via universitetens grundutbildningar. Vissa kommuner har valt att köpa uppdragsutbildningar, medan andra anordnar kvalificerade yrkesutbildningar, KY. Uppdragsutbildningar som anordnas av universitet och högskolor ger högskolepoäng, vilket KY-utbildningarna, inte gör. KY-utbildningarna skall inte ersätta eller konkurrera med högskoleutbildningarna men förväntas höja den generella kompetensen inom social omsorg. Några exempel på de utbildningar som anordnas är behandlingsarbete inom ungdoms- och kriminalvård, habilitering och rehabilitering av funktionshinder, praktiskt psykiatriskt arbete med etnokulturell inriktning samt vård och omsorg.
Uppgifter från intervjuundersökning med företrädare för 115 kommuner och kommundelar
Från svaren på frågorna om någon fördjupning erbjuds dem som arbetar med barn- och ungdomsvård respektive vilken typ av fortbildning de svarande anser att de som handlägger ärenden inom den sociala barn- och ungdomsvården skulle behöva, växer en tämligen entydig bild fram. Det råder i det närmaste total överensstämmelse mellan den kompetens efter grundutbildning som efterfrågas och den typ av fördjupning som faktiskt erbjuds på många håll. Mellan en tredjedel och hälften av de tillfrågade kommunerna erbjuder olika former av fortbildning. Det kan handla dels om kurser som sträcker sig över en eller flera terminer någon eller några dagar i månaden, dels kortare kurser som omfattar mellan en och fem dagar. Det föreligger vissa skillnader mellan mindre (under 15 000 invånare) och större kommuner på så vis att man i de större kommunerna uppger att man i större utsträckning bedriver regelbunden fördjupning än vad som är fallet i de mindre kommunerna.
Den typ av kompetens som efterfrågas och som man på olika sätt försöker utveckla i olika former av fort- och vidareutbildning handlar till stor del om fördjupade kunskaper om barn, barns utveckling, att samtala med barn och att tillämpa ett barnperspektiv. Många påtalar dessutom behovet av förstärkt kompetens när det gäller utredningsmetodik och nämner utredningssystemet som
126
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning
exempel BBIC, Barns Behov i Centrum, som tagits fram av Socialstyrelsen.
Önskemål om utbildning i olika behandlingsmetoder förekommer ofta i enkätsvaren och på flera håll erbjuds det kortare och längre utbildningar vad avser exempelvis kognitiv psykoterapi, nätverksarbete, ART (program för att hantera aggressivitet) lösningsfokuserat arbetssätt, FFT (funktionell familjeterapi), föräldrautbildning, familjerådslag, familjeterapi, konsultativt arbetssätt, grundläggande psykoterapiutbildning.
Kunskaper kring speciella områden som kvinnomisshandel, missbruk och drogkunskap, neuropsykiatriska diagnoser, funktionshinder, hedersrelaterad problematik efterfrågas också på flera håll, liksom behovet av fördjupning när det gäller den juridik som reglerar den sociala barn och ungdomsvården.
I något enstaka fall påtalar man behovet av specialistutbildning för den sociala barn- och ungdomsvården samt behovet av att lära sig ta tillvara aktuell forskning.
6.2.3 Socialstyrelsens förslag till kompetensbeskrivning
Socialstyrelsens projekt Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten omfattar sammanlagt 11 delprojekt som berör olika områden av utbildning, forskning, praktik och hur dessa samspelar med varandra. Ett av dess avser ”Kompetensbeskrivningar för socialtjänstpersonal” (Socialt arbete med barn och unga i utsatta situationer, förslag till kompetensbeskrivningar, Socialstyrelsen 2004) Inom ramen för detta projekt har Socialstyrelsen tagit fram ett underlag för diskussioner kring vilka kompetenskrav som bör kunna ställas på den personal som är sysselsatt inom socialtjänstens arbete med barn och unga i utsatta situationer och deras familjer. Fokus i detta underlag ligger på de delar av socialtjänstens ansvar som handlar om myndighetsutövning. Dessa områden beskrivs ofta som anmälan/ansökan, utredning, insats och uppföljning. I förordet till den rapport som Socialstyrelsen publicerade 2004 Socialt arbete med barn och unga i utsatta situationer menar författaren att socialtjänstens arbete med utsatta barn är i högsta grad lagstyrt men att detta arbete även har vetenskap och beprövad erfarenhet som grund. Det diskussionsunderlag som utarbetats bygger därför i huvudsak på normativ grund men även på kunskaper från forskning, utvärdering, tillsyn och systematisk utvecklingsarbete.
127
Utbildning, kompetens och forskning SOU 2005:81
Diskussionsunderlaget utgör ett försök att tolka vad som avses med lämplig utbildning och erfarenhet enligt socialtjänstlagen och att det bör kunna utgöra ett underlag för överväganden om vad som är rimligt att uppnå i en grundutbildning och vilken kunskap som behövs på fort - och vidareutbildningsnivå.
De stora förändringar som har skett inom socialtjänsten på senare år och de förändringar av socialtjänstlagen som har genomförts har, enligt Socialstyrelsen, medfört att kraven på personalens kompetens måste tydliggöras. Några närmre preciseringar om lämplig utbildning för socialtjänstens personal görs varken i socialtjänstlagen eller i dess förarbeten eller i Socialstyrelsens allmänna råd. Av socialtjänstlagen framgår endast att det skall finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet.
Inom ramen för Socialstyrelsens arbete med att ta fram kompetensbeskrivningar för personal inom socialtjänsten har projektansvariga utöver litteraturstudier, seminarier och studiebesök varit i kontakt med representanter från socialtjänst, tillsynsmyndigheter och samarbetspartners som skola, förskola, hälso- och sjukvård, polis, fack, barnrätts- och intresseorganisationer samt med forskare och klienter. Som ett resultat av dessa kontakter är det en samstämmig bild som tonar fram när det gäller vilken kompetens som efterfrågas hos socialtjänstens personal. En socialarbetare behöver kunskaper
• om barns och ungdomars normalutveckling och uppväxtvillkor, hur barn tänker, talar och agerar i olika åldrar och i olika situationer,
• om gender, etnicitet och samhällsförändringar,
• om att samtala och samarbeta med barn och deras familjer, med nätverket, med samarbetspartner och andra aktörer,
• om risk och skyddsfaktorer och hur dessa samspelar, om riskbedömningsinstrument skall användas och hur de skall tolkas,
• om utredning och bedömning. Socialarbetaren behöver kunskaper om hur denne allsidigt belyser och bedömer barns behov och föräldrarnas förmåga att tillgodose dessa behov samt kunskaper om aktuell lagstiftning och dokumentation,
• om insatser och deras resultat, om alternativa insatser, om att sätta realistiska mål, om att planera och samordna, eventuellt upphandla samt följa upp insatser,
128
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning
• om hur kunskapsläget på området ska kunna följas, hur data kan dokumenteras och systematiseras, om forskning inom området samt hur resultaten från denna skall tolkas.
En granskande hållning till det egna arbetet och förmågan att göra en värderande analys av andras påståenden och förslag är ytterligare exempel på vad som bör ingå i erforderlig kompetens. Dessutom betonas betydelsen av personlig lämplighet och ett tillämpat etiskt förhållningssätt. En förutsättning för detta är att den personliga utveckling och mognad som påbörjas i och med utbildningen fortgår via växande erfarenhet och kunskapsfördjupning.
Det framgår av rapportens sammanfattning att det bland majoriteten av landets socialchefer och lärare i social barnavård råder en samstämmig uppfattning att socionomexamen idag inte ger ett tillräckligt kunnande för att arbeta med social barnavård.
Förslaget till kompetensbeskrivningar har remissbehandlats under 2004. Intresset för att svara på remissen var stort och samtliga instanser ställde sig i princip bakom de kompetensbeskrivningar som finns redovisade. Remissinstanserna välkomnar att allmänna råd utarbetas i enlighet med förslagen. Flera remissinstanser framhåller att en närmare koppling mellan universiteten och praktiken har efterfrågats under en längre tid och att beskrivningarna kan underlätta sådana samtal, liksom högskolornas planering av utbildningar. Behovet av specialiserad vidareutbildning för socialtjänsten lyfts fram av flera liksom behovet av att se över grundutbildningen.
Socialstyrelsen kommer, under 2005, som en del i sitt normerande arbetet att ta fram allmänna råd kring vilken kompetens som bör krävas för olika arbetsuppgifterna inom den sociala barn och ungdomsvården
6.2.4 Legitimation
Frågan om legitimation av socionomer har diskuterats sedan slutet av 1960-talet och har behandlats vid flera tillfällen. Ämnet diskuteras av 1981 och 1994 års behörighetskommittéer i betänkandena Kompetens inom hälso- och sjukvården (SOU 1983:33) respektive Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m. (SOU 1996:138) samt togs senast upp av socialutskottet i betänkandet 2003/04:SoU5.
129
Utbildning, kompetens och forskning SOU 2005:81
De argument som förts fram för legitimation har handlar om att garantera de som möter socionomer kvalitet i det psykosociala arbetet. Dessutom har anförts att det vore ett sätt att motverka skillnader i krav på vårdkvalitet och säkerhet som man menar finns mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Invändningarna mot att införa legitimation för socionomer inom socialtjänsten har varit att de inte har ett självständigt ansvar i vårdfrågor på samma sätt som legitimerad personal i hälso- och sjukvården. Inom socialtjänsten är den enskilde tjänstemannen på ett annat sätt beroende av vad som beslutas av socialnämndens politiskt tillsatta ledamöter. En del av de beslut som fattas av tjänstemän inom socialtjänsten kan dessutom överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Lagstiftningen ger även möjlighet att ställa en tjänsteman till ansvar för viss form av misskötsamhet. Således kan den som vid myndighetsutövning på ett inte ringa sätt, uppsåtligen eller av oaktsamhet åsidosatt vad som gäller för uppgiften dömas för tjänstefel.
6.2.5 Försök med kompetenstrappa
Ett ytterligare sätt att garantera kvaliteten i bemötande, utredning och behandling för dem som kommer i kontakt med socialtjänsten är att reglera personalens kompetensutveckling. Här redovisas erfarenheter från två projekt. Uppgifterna är hämtade från Kompetensutveckling inom socialtjänstens individ och familjeomsorg – exempel och erfarenheter Ingrid Byberg & Anna-Lena Lindqvist 2003 Stockholms universitet, institutionen för socialt arbete, Socialhögskolan.
År 2002 gjordes en överenskommelse mellan Socialstyrelsen och Institutionen för socialt arbete vid Stockholms universitetet att institutionen skulle göra en beskrivning av kompetensutvecklingsmodeller som etablerats i Göteborg och Norrköping samt redovisa erfarenheterna av försök med dessa modeller.
Motiven till införandet av kompetenstrappan i Norrköping handlade om att minska den höga personalomsättningen bland Norrköpings socialsekreterare samt att uppnå en förändring av den tidigare tröga löneutvecklingen för denna grupp. Det fanns även förhoppningar om att det skulle kunna bidra till en bättre ansvarsfördelning mellan socialsekreterare med skilda erfarenheter och kompetenser. Det fanns önskemål om att förbättra arbetsför-
130
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning
hållandena framför allt för nyutexaminerade socialsekreterare som tidigare ofta lämnats ensamma med komplicerade barnavårdsutredningar. Genom att lägga ett större ansvar på socialsekreterare med högre kompetens förväntades en lugnare inskolning i arbetet för de unga och oerfarna socialsekreterarna. Kvalitetsaspekter och behovet av kontinuerlig kompetensutveckling och en jämnare kompetensfördelning inom kommunens olika distrikt framhölls också av flera som avgörande motiv till att införa kompetenstrappan.
Tabell 6.1 Kompetenstrappa för socialsekreterare inom individ – och
familjeomsorgen i Norrköping
Nivå 1
Nivå 2
Nivå 3
Nivå 4
Nivå 5
”Ny” socionom Mindre än två år i yrket Baslön
Socialsekreterare 2-5 år i yrket Baslön +1000-2000 kr
Socialsekreterare 5-8 år i yrket + 5 poäng Individuell lön
Socialsekreterare Mer än 8 år i yrket + 15 poäng Individuell lön
Mästare Socialsekreterare Mer än 8 år i yrket Mer än 20 poäng Individuell lön
Handledning från nivå tre eller högre Arbete med råd och stöd Enklare utredningsarbete Behandlingsarbete tillsammans med högre nivå
Handledning från nivå tre eller högre Behandlings och utredningsarbete tillsammans med högre nivå
Handleder nivå ett och två Självständig handläggning av utredningar Eget behandlingsarbete God kunskap om socialtjänstens verksamheter
Handledning Arbete med komplicerad ärendehantering och behandlingsarbete. Metod och verksamhetsutveckling. God orientering inom socialtjänstens område
Långvarigt självständigt arbete med utredning, behandling, handledning, utredning och verksamhetsutveckling, samt socialpol samhällsarbete, utvärdering, metodutveckling, forskning
Under det första anställningsåret får samtliga anställda en halv dags utbildning i veckan. Dessutom innebär kompetenstrappan en utfästelse till alla socialsekreterare om en vidareutbildning omfattande minst 20 poäng på högskolenivå, bekostad av arbetsgivaren.
Enligt rapporten är erfarenheterna av kompetenstrappan i Norrköping blandade. Några av de tillfrågade i den studie som genomfördes anser att personalomsättningen minskade, i alla fall under de första två åren. Därefter har organisationsförändringar gjort det svårt att göra noggranna mätningar. Det har även blivit lättare att förmå mer erfarna socialarbetare att ta ett större ansvar än tidigare för komplicerade ärenden. För det stora flertalet oerfarna socialsekreterare är situationen vid uppföljningen (2003) betydligt bättre än innan kompetenstrappan infördes.
131
Utbildning, kompetens och forskning SOU 2005:81
När det gäller kopplingen till löneutvecklingen anser flera arbetsledare att detta är en motivationshöjande faktor när det gäller intresset för att delta i fort- och vidareutbildning. Dock har lönespridningen uteblivit. Det har varit svårt att konsekvent hålla sig till den stipulerade lönestegringen i kompetenstrappan. I praktiken har med nödvändighet ingångslönerna höjts till nivåerna i de högre stegen för att göra det möjligt att över huvud taget besätta socialsekreterartjänsterna. Då arbetsuppgifter motsvarande steg tre utförts av en nyanställd har det varit svårt att motivera varför denne skulle ha lägre lön än andra med motsvarande arbetsuppgifter. För att få behålla sin personal har arbetsgivaren sett sig tvingad att ”uppgradera” den anställde i kompetenstrappan för att uppnå paritet med lönenivån.
När det gäller att nivågruppera de anställda och placera dem i rätt trappsteg uppger 90 – 95 procent av de anställda att de känner sig nöjda med sin inplacering i modellen. De största svårigheterna tycks finnas på de enheter och distrikt där större delen av personalen är tämligen oerfaren och tvingas utföra arbetsuppgifter som överstiger deras kompetensnivå, enligt trappan. En svårighet tycks också handla om att förutom anställningstid, poäng och erfarenhet av kvalificerade arbetsuppgifter bedöma vilken vikt som skall läggas vid sådant som ”personlig lämplighet” ”ansvarsfull” ”noggrann” när det gäller inplacering på rätt steg och motsvarande individuell lönenivå.
Sammanfattningsvis framgår av den utvärdering som gjorts av försöken med kompetenstrappa i såväl Norrköping som Göteborg
• att modellerna tydliggör roller och arbetsuppgifter i organisationen,
• att förhållande mellan teoretisk utbildning och praktisk erfarenhet inte är given,
• att modellerna har potential att bidra till systematisk och kompetent utbildningsplanering,
• att kompetensutveckling ses som ett naturligt och positivt inslag i yrkesutövningen,
• att det bör få effekter på nationell nivå om fler kommuner inför kompetenstrappor, på så sätt att det utvecklas en nationell standard för vad som ska uppfattas som mästarnivå när det gäller socionomyrket.
132
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning
Kommuners synpunkter på kompetenstrappa
I den intervjuundersökning som kommittén låtit gör med företrädare för 115 kommuner och kommundelar ställdes frågan: Hur ställer ni er till att införa någon form av kompetenstrappa (möjligheter till stegvis fördjupning inom olika områden) för de handläggare som arbetar med särskilt krävande uppgifter?
De allra flesta svarande var mycket positiva till denna idé och på flera håll diskuterades också möjligheterna att införa någon form av kompetenstrappa, där stegvis ämnesfördjupning erbjuds, beroende på inom vilket område någon medarbetare vill utveckla sin kompetens. Ett tjugotal kommuner hade genomfört olika varianter på kompetenstrappa.
6.2.6 Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten
År 2001 gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att genomföra ett utvecklingsprogram, Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten. Ett huvudmotiv för detta uppdrag var att framtidens socialtjänst i högre grad behöver fokusera på genomförda insatsers resultat för klienter och brukare. I april 2004 redovisades detta uppdrag i rapporten För en kunskapsbaserad socialtjänst (Socialstyrelsen, För en kunskapsbaserad socialtjänst Redovisning av ett regeringsuppdrag åren 2001–2003, 2004). Inledningsvis kommenteras i rapporten att frågan om kunskaps- och professionsutveckling inom socialtjänsten till stor del handlar om hur kunskapssökandet organiseras i en verksamhet som är speciell på det viset att den dels är rättsligt reglerad, dels politiskt styrd.
Rapporten sammanfattar ett antal prioriterade utvecklingsområden när det gäller kunskapsutvecklingen i en framtida socialtjänst och dessa är följande.
Stöd till lokal utveckling Framtida satsningar kommer enligt Socialstyrelsen att bli nödvändiga för att upprätthålla de utvecklingsprocesser som för närvarande pågår när det gäller att mer långsiktigt garantera kunskapsproduktion och kvalitetsutveckling inom socialtjänstens område. Sådana satsningar avser såväl de modellförsök som regeringsupp-
133
Utbildning, kompetens och forskning SOU 2005:81
draget har initierat som de regionala och lokala FoU-miljöer som även tidigare erhållit stöd från Socialstyrelsen.
Nationell forskarskola I framtiden kommer kunskapsproduktionen att vara beroende av att kompetens och intresse finns för att bedriva kvalificerad utvärderingsforskning kring olika insatsers effekter och värde för klienter och brukare. Socialstyrelsen avser att ta fram ett förslag till en nationell forskarskola med inriktning mot utvärderingsforskning och interventionsstudier
Nytt institut för utveckling av metoder i socialt arbete Socialstyrelsen har bildat ett nytt institut för utveckling av metoder i socialt arbete med start 2004. Institutet skall arbeta med fyra huvuduppdrag:
• nationellt samordnade utvärderingar och interventionsstudier,
• systematiska kunskapsöversikter,
• stöd till utveckling och användning av instrument för behovsbedömning,
• kommunikation och spridning av relevant kunskap.
IT-baserade modeller för informationsförsörjning För att åstadkomma en struktur för informationsförsörjning med syfte att utveckla och upprätthålla relevant kunskap för hela socialtjänstområdet har Socialstyrelsen utvecklat IT-baserade modeller och verktyg som för närvarande (2005) håller på att utprovas.
Enhetlig terminologi Socialstyrelsen avser att fortsätta arbetet med att utveckla en mer enhetlig terminologi för socialtjänstområdet.
Ny socionomexamen Socialstyrelsen ställer sig bakom förslaget att slå ihop socionom - och social omsorgsexamen till en ny socionomexamen. Det förslaget behandlas i avsnitt 6.1.4.
Magisterutbildning för ledare De utbildningsinitiativ som ett antal universitet och högskolor har tagit när det gäller att ta fram och erbjuda magisterutbildningskurser för ledare inom socialtjänsten menar man är lovvärda.
134
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning
Socialstyrelsen avser att följa och stödja dessa initiativ. Stöd till långsiktig forskning om ledarskapsfrågor inom socialtjänsten menar man behöver utvecklas.
Etiksekretariat Från och med 2004 är ett särskilt etiksekretariat inrättat under en försöksperiod av två år då man menar att etiska frågor i socialt arbete är av särskild betydelse i arbetet för en mer kunskapsbaserad socialtjänst.
Brukarinflytande och brukarperspektiv Brukarinflytande och brukarperspektiv kommer särskilt att uppmärksammas i det fortsatta utvecklingen mot en mer kunskapsbaserad socialtjänst.
Kompetensbeskrivningar Socialstyrelsen avser att i sin ordinarie verksamhet fortsätta arbetet med kompetensbeskrivningar med avsikt att kunna producera allmänna råd och handböcker som beskriver nödvändig och fördjupad kompetens för socialtjänstens olika kompetensområden. Socialstyrelsens fortsatta arbete beskrivs i avsnitt 6.2.3.
6.3 Forskning inom socialt arbete
6.3.1 Forskningens framväxt
År 1979, när Harald Swedner som den förste professorn i socialt arbete tillsattes vid Göteborgs Universitet, var ämnet socialt arbete ett alldeles nytt forskningsämne. Inom kort tillsattes professurer i socialt arbete vid flera universitet. I Stockholm tillsattes den första professuren också 1979, i Umeå 1981. I Lund tillsattes den första professorn 1984. På alla fyra universiteten initierades forskarutbildning tämligen omedelbart efter det att professurerna tillsatts. Sune Sunesson (2003) konstaterar i Socialt Arbete – en genomlysning av ämnet (Högskoleverket och Forskningsrådet för arbetsliv och Socialvetenskap) att ämnet socialt arbete omkring 20 år senare har utvecklats till ett förhållandevis stort vetenskapligt forskningsämne vid dessa universitet. Ämnet har en andel av doktorsexamina, docentkompetenta lärare, befordringsprofessorer och externa forskningsanslag som väl mäter sig med äldre discipli-
135
Utbildning, kompetens och forskning SOU 2005:81
ner som statistik, statsvetenskap, kulturgeografi. Enligt högskoleverket fanns 2003, 17 professurer i socialt arbete, 8 befordringsprofessorer och ett tjugotal docenter. Omkring 140 personer har sedan 1979 genomgått forskarutbildning.
6.3.2 Forskare i förhållande till yrkesverksamma
Inom ramen för kommitténs utredningsuppdrag vad avser den sociala barn och ungdomsvården har vi tagit fram aktuella siffror (2003) när det gäller antal professurer, doktorsexamina samt aktiva doktorander i förhållande till antal yrkesverksamma.
Sammanställningen kan ses i jämförelse med motsvarande sammanställning som gjordes för 1997 i Socialstyrelsens rapport Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten (2000).
Tabell 6.2 Antal professurer, doktorsexamina samt aktiva doktorander
1998/1999 i förhållande till antal yrkesverksamma 1997 (Socialstyrelsens sammanställning)
Medicin Psykologi Socialt arbete
Professurer, andel per 1000 yrkesverksamma
7,8
6,2
0,4
Doktorsexamina, andel per 1000 yrkesverksamma
19,6
5,6
0,4
Aktiva doktorander, andel per 1000 yrkesverksamma
126,9 52,4
5,3
Antal yrkesverksamma
35 000 5 000
28 000
Tabell 6.3 Antal professurer, doktorsexamina samt aktiva doktorander
2002/2003 förhållande till antal yrkesverksamma 2003 (kommitténs sammanställning)
Medicin Psykologi Socialt arbete Professurer, andel per 1000 yrkesverksamma
23,9 6,1 1,0
Doktorsexamina, andel per 1000 yrkesverksamma
18,2 5,5 0,5
Aktiva doktorander, andel per 1000 yrkesverksamma
108,6 32,3 5,8
Antal yrkesverksamma
40 000 9 000 26 000
Källa: SCB, socialstyrelsen, högskoleverket
136
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning
Av tabellerna framgår att i jämförelse med forskningen inom andra välfärdsområden (psykologi och medicin) är socialt arbete som vetenskaplig disciplin i kvantitativa mått förhållandevis litet även om en viss förskjutning skett de allra senaste åren.
Dessa siffror bör tolkas med viss försiktighet. Det går inte utan vidare att enbart i kvantitativa mått jämföra det ena forskningsområdet med det andra då villkor, syften och metoder samt vetenskapliga underlag varierar högst väsentligt. Tabellerna redovisas för att åskådliggöra att tillgången på personer som kan ge kvalificerat vetenskapligt stöd till det sociala arbetets praktik fortfarande är relativt begränsad.
När det gäller kvaliteten på den forskning som numera bedrivs vid de fem universitet i Sverige; Lund, Göteborg, Stockholm, Umeå och Örebro samt vid två högskolor, Mitthögskolan och Ersta/ Sköndal högskola gjorde Högskoleverket och FAS år 2003 en utvärdering. Av denna utvärdering framgår att forskningen inom området håller hög kvalitet och hävdar sig väl även i internationella jämförelser. Bedömargruppen var imponerad över den produktivitet som forskarna i socialt arbete uppvisade trots att de är involverade i en omfattande grundutbildning och trots att de meriterade forskarnas arbetstid är splittrad på en rad andra uppgifter.
6.3.3 Finansiering av forskning vid universitet och högskolor
Universitet och högskolor
Vid den genomgång av forskning inom området social barn- och ungdomsvård vid sju universitet och högskolor som gjorts för kommitténs räkning ställdes sex frågor till representanter för forskningsenheterna vid Göteborgs, Lunds, Stockholms, Umeå och Örebro universitet samt Mittuniversitetet och Ersta Sköndal högskola.
Sammanlagt omsatte under 2004 de tillfrågade högskolorna 97 miljoner kronor på forskning inom socialt arbete. Denna siffra omfattar all forskning det vill säga såväl den seniora forskningen som studiestöd till doktorander. Av beloppet 97 miljoner täcks 41,55 miljoner av fakultetsanslag och 56,1 miljoner av externa medel. De största anslagsgivarna av externa medel angavs av de flesta vara Forskningsrådet för arbetsliv och samhälle, FAS och Vetenskapsrådet. Socialstyrelsen, Statens institutionsstyrelse och
137
Utbildning, kompetens och forskning SOU 2005:81
Allmänna Barnhuset angavs samtliga av mer än två svarade som stora anslagsgivare.
På frågan, om hur stor del av forskningsverksamhetens omsättning år 2004 som avsåg forskning inom området social barn- och ungdomsvård, var det svårt att få svar. Det visade sig vara svårt för våra källor att exakt skilja ut den del forskning som huvudsakligen fokuserade på barn och ungdomar. Eftersom dessa siffror bygger på skattningar bör de tolkas med försiktighet. Dessutom saknas uppgifter från Göteborgs universitet. Summerar vi de skattningar som gjordes skulle det röra sig om drygt 11 miljoner kr som anslagits för forskning med fokus på barn och ungdomar. Denna summa utgör i procent vid de fem institutioner som lämnade någon information 5 procent (Lund), 20 procent (Sthlm), 15 procent (Umeå), 25 procent (Sköndal) och 35 procent (Örebro) av den totala omsättningen inom forskningsområdet socialt arbete.
Dessa siffror kan jämföras med de uppgifter som redovisades i den utvärdering av socialt arbete Högskoleverket gjorde 2003 (Socialt arbete, En genomlysning av ämnet, Högskoleverket 2003). I appendix 2 (s 403) görs en översikt av inlämnade vetenskapliga arbeten som producerats efter doktorsexamen vid samtliga lärosäten med inriktning mot sociala arbetsmetoder. Denna sammanställning omfattar 208 vetenskapliga arbeten. Av dessa finns 17 arbeten upptagna under rubriken social barnavård vilket motsvarar ca 8 procent.
Av de exempel på forskningsprojekt som svarandena anger och som anknyter till den sociala barn- och ungdomsvården kan noteras att endast i något fall omnämns forskning som avser att utvärdera resultaten av metoder och insatser.
6.3.4 Forskning, finansiering och samverkan även utanför högskolor
Lokala/regionala FoU-miljöer2004
Det finns i landet 22 lokala och regionala FoU-miljöer som berör den sociala barn- och ungdomsvården. Dessa är organiserade på olika vis. Det vanligaste är att ett antal kommuner gemensamt driver en FoU-enhet. I vissa fall har FoU-enheten anknytning till närmaste universitet eller högskola.
138
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning
Kommittén har via kontakter med samtliga FoU-enheter i landet försökt få en uppfattning om omfattningen av och inriktningen på den forskning och utveckling som bedrivs vid dessa lokala FoUenheter i relation till vad som produceras inom området social barn- och ungdomsvård.
Det bör i detta sammanhang poängteras att FoU-enheterna arbetar mycket med sådant som inte alls leder till vetenskapliga rapporter. I huvudsak handlar sådant arbete om att på olika sätt implementera forskning i den vardagliga praktiken. Detta sker till exempel genom FoU-cafeér, föreläsningar, seminarier och studiecirklar. Vid de kontakter som kommittén haft med representanter för regionala och lokala FoU-enheter har det inte funnits möjlighet att göra någon kvalitetsmässig bedömning av de exempel på forsknings- och utvecklingsinsatser som refererades. I de flesta fall handlade det om utvärdering av olika typer av placeringar av barn och ungdomar. På flera håll hade man genomfört forsknings- och utvecklingsprojekt med anknytning till BBIC, MST och olika gruppverksamheter för barn och ungdomar. Andra hade till exempel utvärderat arbetet vid en familjecentral, ungdomsmottagning och försök med utredningslägenhet.
Sammanlagt omsätter de lokala och regionala FoU-enheterna 68,9 miljoner kronor. I genomsnitt angav man att ungefär hälften av den totala omsättningen berörde den sociala barn- och ungdomsvården. Av den totala omsättningen finansierade kommuner och landsting ca 63 procent. Resten finansierades med hjälp av statliga medel, främst från Socialstyrelsen och en mindre del från länsstyrelserna. Andra finansiärer är Allmänna arvsfonden samt universitet och högskolor.
Kommittén har försökt att bilda sig en uppfattning om hur stor del av forskningen inom området socialt arbete som omfattas av forskning kring den sociala barn- och ungdomsvården, vilket inte är helt lätt. Varken anslagsbeviljare eller forsningsinstitutioner för någon sådan statistik där inriktningen av den forskning som bedrivs framgår.
Socialt arbete, utbildning och forskning i samverkan
Inom ramen för programmet Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten som Socialstyrelsen genomförde 2001 – 2003 på regeringens uppdrag, anvisades 50 miljoner kronor för så
139
Utbildning, kompetens och forskning SOU 2005:81
kallade fullskaleförsök när det gäller att förstärka kopplingen mellan forskning, utbildning och praktik. För närvarande (2005) pågår ett antal sådana fullskaleförsök runtom i landet, Kompetenscentrum i norr (Skellefteå och Umeå), åtta kranskommuner nordväst om Stockholm och i kommuner i Kronoberg med Växjö som huvudort samt Lund/Helsingborg. På dessa orter/regioner har man getts möjlighet att i större skala och över hela socialtjänstområdet integrera forskning, utbildning och praktik bland annat genom att inrätta kombinationstjänster där innehavarna av dessa tjänster delar sin tid mellan universitet/högskola och arbete i socialtjänsten. Fullskaleförsöken finns beskrivna i urval i rapporten Socialt arbete, utbildning och forskning i samverkan – en presentation av fyra fullskaleförsök (Socialstyrelsen 2003).
För en samlad utvärdering av dessa försöksverksamheter tillsattes en utvärderingskommitté med uppdrag att följa försöksverksamheterna, identifiera effekter av dessa och även bedöma värdet av denna typ av stöd till lokal utvecklingsverksamhet. Denna utvärderingskommitté presenterade i januari 2005 sina slutsatser i en rapport: På väg mot socialtjänstuniversitet – en uppföljning av Socialstyrelsens stöd till strukturer för kunskapsutveckling inom socialtjänsten 2002–2004.
Utvärderingskommitténs slutsatser kom att sammanfattas i ett antal punkter:
1. Det stöd Socialstyrelsen fördelat till försöksverksamheterna resulterade i omfattande verksamheter som i flera avseenden svarar emot angelägna utvecklingsbehov. Det har dels handlat om att förstärka/utveckla befintliga strukturer, dels utveckla nya verksamhetsformer.
2. Att länka samman utbildning/forskning/socialt arbete tar tid. Det är ett långsiktigt utvecklingsarbete att hitta samarbetsformer för så vitt skilda kulturer som universitet/högskolor och kommunernas socialtjänst.
3. Ett stort antal aktörer såväl från universitet och högskolor som kommunernas socialtjänst engagerades. Mycket talar för att projektets legitimitet fick starkt stöd framför allt hos företrädare för universitetsvärlden, bland annat beroende på det granskningsförfarande som man använde sig av när det gällde att fördela medel.
4. Den modell för kombinationstjänster som skisserades visade sig svår att tillämpa. Det bör övervägas om denna typ av kom-
140
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning
binationstjänster är en lämplig modell för integration av utbildning/forskning och praktiskt socialt arbete.
5. Ett av de största hindren för att åstadkomma en närmre integrering är de stora kulturskillnader som föreligger mellan universitetsvärlden och praktiskt socialt arbete. Det är viktigt att skapa kontaktytor mellan dessa skilda kulturer.
6. Ett sätt att stärka integrationen har varit att utveckla studenternas studiepraktik, ett annat sätt har varit att knyta studenternas arbete med C-uppsatserna närmre praktiken.
7. Försöksverksamheterna har mer kommit att prägla arbetet med grund och vidareutbildningen. I mindre utsträckning har de resulterat i nya forskningsprojekt. Flera initiativ har tagits när det gäller att hitta nya vägar för att förmedla resultaten från aktuell forskning till socialtjänsten.
8. Samarbete med samordnade forskarutbildningskurser för doktorander i socialt arbete som bedrivits under senare år är positivt. Det är angeläget att sådana initiativ kan utvecklas till en nationell forskarskola med inriktning mot utvärderingsforskning och interventionsstudier.
9. Det är tveksamt om möjligheten finns att i detta skede kunna avläsa i vilken mån försöksverksamheterna resulterat i förändrade förutsättningar för de yrkesverksamma i socialtjänsten att bedriva ett professionellt arbete. Dock är det nödvändigt att kunskapsutvecklingen inom området förankras i dagligt socialt arbete och att såväl företrädare för universitet och högskolor som praktiskt yrkesverksamma ges förutsättningar för ett sådant utbyte. 10. Det finns ett stort behov av institutioner som verkar mellan universitet/högskolor och kommuner. Samtidigt kan konstateras att det särskilt i mindre kommuner är svårt att finansiera sådana institutioner.
11.
Utvärderingskommitténs slutsats är att det bör tillskapas ett mindre antal ”socialforskningsinstitut” i landet, att dessa blir fasta institutioner med långsiktig finansiering så att kvalificerade forskare kan klockas dit. De menar att staten, genom till exempel Socialstyrelsen står för finansieringen. Dessa institut bör byggas upp i nära anslutning till universitet eller högskolor med forskning i socialt arbete och bedriva sin verksamhet i nära anslutning till det nybildade institutet för utveckling av metoder i socialt arbete (IMS).
141
Utbildning, kompetens och forskning SOU 2005:81
Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete, IMS
IMS är ett institut inom Socialstyrelsen. Det tidigare CUS har uppgått i IMS. På hemsidan beskriver IMS sina huvuduppgifter som följande:
• Förse det sociala området med systematiska kunskapsöversikter över vilka insatser och metoder som fungerar i det sociala arbete,
• stödja (och ibland genomföra) studier av sociala insatser och strukturerade åtgärdsprogram,
• stödja utvecklingen av systematiska bedömningsmetoder,
• sprida information om resultaten.
Under åren 2003 och 2004 gav IMS ut åtta publikationer; kunskapsöversikter, forskningsrapporter, särtryck som berörde den sociala barn- och ungdomsvården. För närvarande är 33 projekt aktuella. Av dessa berör 9 den sociala barn- och ungdomsvården.
IMS verksamhet omsätter 17 miljoner varav 11 miljoner är anslag från Socialstyrelsen och resten utgörs av andra statliga medel. Uppskattningsvis 40 procent av verksamheten ägnas åt sådant som berör den sociala barn- och ungdomsvården. De redovisade uppgifterna har hämtats från IMS-kansli och från dess hemsida.
Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap
Vid den genomgång av vilka anslagsgivare som till största delen finansierar forskning inom den sociala barn och ungdomsvårdens område som gjorts för kommitténs räkning, framstår Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap, FAS, tillsammans med Vetenskapsrådet som de i särklass största. Den 21 april 2005 beslutade regeringen att tilldela FAS samordningsansvaret för svensk barn- och ungdomsforskning. Detta innebär att FAS på olika sätt skall stödja detta mångdisciplinära och breda forskningsområde. Viktiga delar av uppdraget är att göra strategiska satsningar inom området, skapa samverkan mellan olika finansiärer, sprida forskningsresultat samt ordna mötesplatser för forskare och praktiker.
FAS stödjer forskning efter i princip två grundmodeller; forskarinitierat eller riktat. I den forskarinitierade modellen är det forskaren som väljer sitt problem och finansiären prövar forskarens
142
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning
ansökan efter högt ställda kvalitetskriterier. Riktat stöd innebär att det är FAS som prioriterar vilka områden som skall beforskas utifrån en bedömning av vad som är relevanta problem och behov inom ansvarsområdet.
FAS arbetar med olika stödformer. Två typer kan vara av särskilt intresse för kommitténs arbete nämligen programstöd och stöd till starka forskningsmiljöer. Programstöd innebär att bidrag ges till forskning inom ett område på eget programansvar om ca en miljon kronor per år (exklusive förvaltningspåslag) under en period av exempelvis sex år som syftar till att långsiktigt förstärka och bygga ut forskarmiljöer inom forskningsområdet som bedöms som särskilt angelägna och där det finns en god forskningskapacitet att bygga på. Programstöd söks efter särskild utlysning. För närvarande finns fyra sådana programstöd utlysta inom områdena interventionsforskning, arbetsutbud och arbetskraftsförsörjning, arbetsorganisation samt barns levnadsvillkor. Det programstöd som anknyter till den sociala barn och ungdomsvården är barns levnadsvillkor. Detta forskningsprogram skall fokusera på barn i åldrarna 0–18 år. Forskningen förutsätts röra aspekter som barns levnadsvillkor, varierande sociala förutsättningar, utvecklingsmöjligheter och psykiska hälsa. Frågor som är av särskilt intresse omfattar kort- och långsiktiga effekter av problematiska livssituationer, utsatthet i barndomen, olikheter i villkor för pojkar och flickor och för barn med olika social bakgrund.
Stöd till starka forskningsmiljöer innebär att FAS kan ge stöd till så kallade centrumbildningar inom något forskningsfält. För närvarande utgår stöd till fyra centrumbildningar inom områdena åldrande, alkohol och ojämlikhet i hälsa.
Förslag om nationellt riskbarncentrum
Socialstyrelsen fick i september 2003 i uppdrag av regeringen att klargöra vilka verksamheter som berörs, belysa och komma med förslag till organisation, huvudmannaskap och finansiering av en nationell funktion för området barn i utsatta situationer (nationellt riskbarncentrum). Socialstyrelsen skall vidare överväga hur uppgifter och kostnader kan fördelas mellan nationell, regional och lokal nivå samt överväga organisatorisk inplacering. Viktiga uppdrag för en samordningsfunktion bör enligt regeringen vara att sammanställa god praxis och aktuell forskning om våld och över-
143
Utbildning, kompetens och forskning SOU 2005:81
grepp mot barn, tidig upptäckt, adekvat handläggning och uppföljning av insatser.
I en skrivelse i oktober 2004 (Dnr S2004/7434/ST) redovisade Socialstyrelsen sitt uppdrag och överlämnade rapporten Utformning av ett nationellt riskbarncentrum. Regeringskansliet har överlämnat skrivelsen till kommittén. Socialstyrelsen anför bland annat som motiv för ett riskbarncentrum följande. Arbetet vid ett riskbarncentrum bör kunna leda till jämnare kvalitet i insatserna över landet och därmed större likhet inför lagen. När en gemensam arena skapas kan strategier för samarbete och koordination av insatser utvecklas. Kunskap och erfarenheter kan samlas och spridas. Centrumet har också ett övergripande ansvar för att metodutveckling sker.
Enligt Socialstyrelsen bör ett nationellt riskbarncentrum ha en styrelse eller en styrgrupp med företrädare för samtliga involverade myndigheter samt representanter från forskningsområdet. Om ett nationellt riskbarncentrum ska införlivas inom en befintlig myndighet bedöms Socialstyrelsen som expertmyndighet för socialtjänst och hälso- och sjukvård ligga närmast tillhands
Socialstyrelsen menar i sin skrivelse till regeringen att samordning på nationell nivå kan skapa förutsättningar för effektivt och adekvat samarbete på lokal nivå. Ett nationellt riskbarncentrum föreslås ha uppgifterna att sammanställa och sprida kunskap samt att utveckla metoder för att upptäcka och ge insatser till barn som far illa eller riskerar att fara illa. För att sprida kunskap kan exempelvis en barnrättsportal upprättas som ger professionella användare tillgång till en helpdesk-funktion samt när det inte är tillräckligt möjlighet till konsultation på en allmän nivå. Vidare framförs som lämpliga områden för utveckling av metoder följande.
• Samsyn om begreppet barn som far illa eller riskerar att fara illa
• Samverkan
• Utredningar vid misstanke om brott
• Samtalsteknik och förhör med barn
• Sakkunnigbeviset
• Gemensam terminologi och statistik
• Hur professionellas anmälningsskyldighet till polis och socialtjänst skall fullgöras
144
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning
Statens institutionsstyrelse
Statens institutionsstyrelse, SiS, har i uppdrag att driva särskilda ungdomshem för unga som behöver stå under särskild noggrann tillsyn. SiS har en särskild forsknings- och utvecklingsstab. Stabens uppgifter är att delta i arbetet med att följa upp och utvärdera institutionernas verksamhet och resultat, att utarbeta enhetliga och ändamålsenliga rutiner för dokumentation av behandlingen och dess effekter samt att ansvara för övergripande analyser och sammanställningar av vårdresultat. Enheten skall vidare ta initiativ till forskning inom området, följa forskningen, verka för att forskningsresultaten sprids och överförs till praktiskt arbete samt, genom försöksverksamhet och på annat lämpligt sätt, bidra till metodutveckling inom området vård och behandling.
Under åren 2003 och 2004 gav SiS ut 9 publikationer som berörde den sociala barn- och ungdomsvården. SiS FoU-stab består av flera olika delar. De delar som rör forskning och utveckling omsätter 18 miljoner varav uppskattningsvis 75 procent berör området ungdomar. Uppgifterna har inhämtats från SiS kansli och hemsida.
6.3.5 Utvärdering och tillämpning av forskning
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
Kommittén har uppdragit åt professor emeritus Marianne Cederblad att göra en kunskapsöversikt av aktuell forskning inom området med anknytning till svenska förhållanden. Denna översikt visar bland annat hur förhållandevis outforskat detta område är när det till exempel gäller resultat och effekter av insatser för barn och unga. Cederblads genomgång visar att det hitintills inte finns några publicerade kontrollerade behandlingsstudier gjorda inom den sociala barn- och ungdomsvården i Sverige. Däremot finns några kvasiexperimentella studier. En av dessa rör jämförelse mellan två typer av barnavårdsutredningar. Ett par studier har jämfört familjehemsvårdade barn med syskon uppvuxna i det biologiska hemmet. Några registerstudier av stora material har gett möjlighet att jämföra olika typer av vård utom hemmet; familjehem, hem för vård eller boende och särskilda ungdomshem, med avseende på genomförbarhet och stabilitet. Resultaten i dessa studier är exempel på
145
Utbildning, kompetens och forskning SOU 2005:81
den typ av generaliserbara kunskaper man eftersträvar vid ”evidensbasering” av verksamheter, menar Cederblad.
Övriga studier i Cederblads översikt är exempel på vad hon kallar ”produktkontroll”, det vill säga lokala uppföljningar av en viss verksamhet. De kan ge svar på frågan om man i det studerade projektet når de mål man satt upp. Många studier är s.k. kvalitativa. De redovisar hur brukare och professionella upplever en viss verksamhet. Ofta beskrivs också arbetsprocesserna, ibland i relation till måluppfyllelse. Generellt menar dock Cederblad är de redovisade studierna små och ofta behäftade med stora bortfall, vilket minskar möjligheten till generalisering. Sådana studier, menar Cederblad kan dock ge ökad förståelse för arbetsprocesserna och ge uppslag till jämförande forskning. Brukarnas upplevelser är också viktiga enligt Cederblad, för att klarlägga möjligheterna att genomföra en viss intervention. Ett problem är att de verksamheter som utvärderas i dessa studier, antingen det görs i form av ”produktkontroll” eller mer kvalitativt, ofta är vagt beskrivna. Cederblad menar att det då blir svårt att replikera en studie, vilket är nödvändigt om resultaten skall kunna generaliseras.
6.4 Analys och problembilder
Problembilder i anslutning till ett så komplext område som forskning och utbildning inom den sociala barn- och ungdomsvården kan självklart definieras och beskrivas ur flera olika perspektiv. Vid närmare eftertanke är det självklart att olika aktörer har olika perspektiv. Här är inte ambitionen att täcka alla perspektiv. Vi försöker i stället begränsa oss till de perspektiv som vi bedömer är det allra mest angelägna, nämligen brukarnas. Det krav på kompetens och kvalitet som de flickor och pojkar och deras närstående som är föremål för den sociala barn- och ungdomsvårdens uppmärksamhet har rätt att ställa.
Fördjupad barnkompetens
Behovet av fördjupad kunskap kring barn och barns behov, barns utveckling, risk och skyddsfaktorer, samtal med barn, den konkreta tillämpningen av ett barnperspektiv är återkommande teman i den genomgång som gjorts i kapitlet. Det påtalas från flera håll att
146
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning
varken innehållet i grundutbildning eller i påbyggnadsutbildningar täcker detta behov. De kunskaper en socionom har om dessa områden efter avslutad grundutbildning, är inte tillräckliga för att handlägga frågor kring kvalificerad barn- och ungdomsvård, vare sig det gäller utredning, behandlingsinsatser, uppföljning eller utvärdering.
Outforskat område
Trots att vi, enlig flera forskare kommittén varit i kontakt med, idag står på tröskeln till att utveckla ny och värdefull kunskap kring effektiva metoder i vården av barn/unga och deras familjer vet vi fortfarande alldeles för lite om vad som är mer verksamt än annat. Vid genomgång av den forskning och den kunskap som finns slås vi av hur lite som faktiskt är gjort med rimligt ställda krav på kvalitet. Det saknas, menar flera forskare inom området, på nationell nivå initiativ och ambitioner att på allvar forskningsmässigt avtäcka de problem och frågetecken som fortfarande präglar den sociala barn och ungdomsvården.
Att nå ut och ta till sig
På olika sätt till exempel genom FoU-verksamheternas försorg sprids forskningsresultat till socialtjänsten och den sociala barn- och ungdomsvården. Bland annat den utvärdering som gjorts av de så kallade fullskaleförsöken visar att vad som gjorts hittills inte är tillräckligt. I exempelvis det lokala kvalitetsarbetet behöver skapas system och rutiner för att utvärdera arbetet i ljuset av aktuell forskning. För att det skall vara möjligt krävs att forskningsresultat görs tillgängliga och har en sådan anknytning till flickors och pojkars och därmed den sociala barn- och ungdomsvårdens behov att de bidrar till att utveckla arbetsmetoderna.
Kompetenstrappa
Även om intresset finns på flera håll saknas idag möjligheten för flertalet socialarbetare till en arbetsplatsanknuten stegvis fördjupning, eller specialisering inom ett eller flera arbetsfält som skulle kunna leda till någon slags specialistkompetens eller eventuellt
147
Utbildning, kompetens och forskning SOU 2005:81
legitimation inom ett kunskapsområde. Frånvaron av sådana utvecklingsmöjligheter och möjlighet till löneutveckling kan göra att motivationen för att fort- eller vidareutbilda sig inom socialtjänsten är låg. Det kan troligen bidra till för stor personalomsättning och förlust av kompetent personal.
Utvärdering, uppföljning och dokumentation
Ett genomgående och återkommande tema i kommitténs hittillsvarande utredningsarbete har handlat om betydelsen av att den sociala barn och ungdomsvården arbetar med metoder som är utprövade och utvärderade. Detta sker inte i tillräcklig utsträckning idag. Det saknas dokumentation, sammanställningar och uppföljningar av det som till exempel görs i det förebyggande arbetet för barn och ungdomar. Inte heller placeringar på hem för vård eller boende utvärderas regelmässigt. Det saknas individrelaterade registerdata, dels lokalt, dels på nationell nivå som har att göra med anmälningar, anmälningar som leder till utredningar och vilka utredningar som leder till insats. Här finns värdefull kunskap som skulle kunna synliggöras. Det saknas utvärderingar av lokala projekt och initiativ, utvärdering av genomförda insatser för enskilda, grupper och familjer. I sådana erfarenheter som görs i hela landet ryms mycket värdefull kunskap som alltför ofta riskerar att bli osynlig. Det saknas för denna typ av kunskapsutveckling på nationell och regional nivå, samordning, överblick och resurser. Det är kommitténs intryck att kommunernas arbete med att fortlöpande utvärdera sina insatser är eftersatt.
Otillräckliga riktlinjer
De föreskrifter och nationella riktlinjer om finns inom området när det gäller kompetensen hos den personal som ska arbeta inom den sociala barn- och ungdomsvården är inte tillräckliga för att tillförsäkra de flickor och pojkar som får vård och insatser en lägsta godtagbar kvalitetsnivå. Det finns till exempel inga krav på genomgången högskoleutbildning för den som skall handlägga barnavårdärenden. De föreskrifter och allmänna råd som föreligger angående kvalitet och kompetens tycks vid granskning inte utgöra tillräcklig vägledning. Ett stort utrymme lämnas till lokala bedömningar och
148
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning
149
tolkningar av vilken slags kompetens som behövs. Det finns till exempel inga krav på genomgången högskoleutbildning för den som skall handlägga barnavårdärenden.
7 Organisation och samverkan
Svåra att få tag på
”Det som är dåligt är att om man ringer soc. och lämnar meddelande så ringer inte dom upp.” ”Att man aldrig får tag på mina soc. när man ringer.” ”Soc. är väldigt dåliga på att höra av sig. Ofta får man ringa dom. Man får aldrig tag i dom.” ”Vi har två kontakter per år.” ”Vi har var sjätte vecka.” ”Dom kan ju ringa en gång i månaden.” ”Socialchefen ringer inte upp.”
Ur ”Rakt från hjärtat”, Rädda Barnens höringar
Av kommittédirektivet framgår att kommittén bland annat skall genomföra en samlad analys av den sociala barn- och ungdomsvårdens organisation. Eftersom organisationen påverkar möjligheterna till och förutsättningarna för samverkan och samarbete med andra aktörer som har ansvar för barn och unga behandlas även de frågorna under detta avsnitt.
7.1 Organisation av den sociala barn- och ungdomsvården
7.1.1 Bakgrund till organisation av den sociala barn- och ungdomsvården
I den ursprungliga socialtjänstlagen fanns i 4 § en bestämmelse om att i varje kommun skulle finnas en särskild socialnämnd för att fullgöra kommunens uppgifter inom socialtjänsten. Sedan den
151
Organisation och samverkan SOU 2005:81
1 januari 1992 gäller inte detta krav. I samband med att fördelningen av ansvaret för service och vård till äldre och handikappade ändrades föreslog socialutskottet (bet. 1990/91: SoU9) att kommunerna skulle ges frihet att utifrån sina egna behov och önskemål utforma en lämplig nämndorganisation. Utskottet anförde bland annat att organisationen av de sociala insatserna måste utformas så att inte den sociala kunskapen och erfarenheten utarmades i kommunen samt att lokala organs starkare ställning inte fick innebära att olika regler gällde i olika delar av kommunen eller att grupper av kommunmedlemmar behandlades olika. Särskilt viktigt angavs vara att organisationen fick en sådan utformning att den sociala kompetens och erfarenhet som behövdes för att rätt kunna bedöma till exempel frågor om tvångsomhändertagande av barn garanterades. Socialutskottets förslag antogs av riksdagen. Numera framgår av 2 kap. 4 § socialtjänstlagen (2001:453), SoL, att kommunens uppgift inom socialtjänsten fullgörs av den eller de nämnder som kommunfullmäktige bestämmer.
7.1.2 Statlig styrning av den sociala barn- och ungdomsvården m.m.
Riksdag och regering har det yttersta ansvaret för socialtjänsten med den sociala barn- och ungdomsvården. Den styrs av socialtjänstlagen och lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU, samt förordningar och föreskrifter. Socialstyrelsen är expert och nationell tillsynsmyndighet inom socialtjänstens område och påverkar genom normering, tillsyn och kunskapsförmedling huvudmän och yrkesverksamma. Länsstyrelserna ansvarar för den operativa tillsynen av kommunernas socialtjänst och av enskilda verksamheter som bland annat tillhandahåller vård eller boende. Socialstyrelsen och länsstyrelserna har arbetat fram ett nationellt program för tillsyn över socialtjänsten som tillämpas sedan den 1 januari 2001. Ett av två prioriterade områden i programmet är barn – dels hur socialtjänsten arbetar med barn dels hur vuxenpsykiatrin uppmärksammar barn och hur barn- och vuxenpsykiatri samverkar med socialtjänsten kring barn och familjer. I programmet för tillsyn över socialtjänsten föreslås en kraftsamling kring barn. Syftet är att uppmärksamma områden som behöver förbättras i syfte att åstadkomma förändring så att det enskilda barnet får sina behov tillgodosedda, se var kunskapsluckor
152
SOU 2005:81 Organisation och samverkan
finns och vilken kompetensutveckling som behövs. Kraftsamlingen skall ge en bild på nationell nivå. Tillsynen skall rikta sina insatser mot områden som har stor betydelse för den enskildes rättssäkerhet och som är viktiga för en nationellt likvärdig socialtjänst. Inom ramen för programmet har ännu ingen tillsyn kring barn gjorts.
Staten som utförare
Statens institutionsstyrelse (SiS) är enligt sin instruktion central förvaltningsmyndighet för de särskilda ungdomshemmen inom den sociala barn- och ungdomsvården. SiS ansvarar för planering, ledning och drift samt tillsyn över hemmen. SiS anvisar också platser på förfrågan från kommunerna.
7.1.3 Organisation av den sociala barn- och ungdomsvården i kommunerna.
Nämndorganisation
Socialtjänstlagens bestämmelse ger, som redan konstaterats, kommuner frihet att organisera nämnder som har ansvar för socialtjänsten med den sociala barn- och ungdomsvården på olika sätt. I vissa kommuner finns socialnämnder med ansvar för bland annat hela socialtjänsten med individ och familjeomsorg inklusive den sociala barn- och ungdomsvården. Andra kommuner har en liknande ansvarsfördelning men med en geografisk uppdelning av ansvaret i olika kommundelsnämnder. Det finns också kommuner som har mer funktionsinriktade organisationer med nämnder för exempelvis äldrevård respektive barn och ungdom. Strömstads kommun har en barn- och utbildningsnämnd som har ansvar för det offentliga skolväsendet för barn, ungdomar och vuxna samt dessutom all barn- och ungdomsrelaterad verksamhet som följer av kommunens ansvar enligt socialtjänstlagen, LVU och LSS, lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (Strömstads kommuns hemsida). I Eslövs kommun har barn- och familjenämnden ansvar för förskoleverksamhet, skolbarnomsorg, kommunens uppgifter inom det offentliga skolväsendet för barn och ungdomar samt individ- och familjeomsorg för barn och ungdomar (Eslövs kommuns hemsida).
153
Organisation och samverkan SOU 2005:81
Organisation av arbetet inom socialtjänsten
När socialtjänstlagen trädde i kraft i början av 1980-talet var det ideala arbetssättet på förvaltningsnivå en integrerad organisation. Den enskilde socialarbetaren skulle arbeta med såväl socialbidrag som missbruksvård för sina klienter och organisationen skulle utgå från tanken om integrerat arbetssätt. Integrering som princip för organisationen av socialt arbete har stöd i den äldre socialtjänstlagens förarbeten. Där ges familjevårdsprincipen och helhetsprincipen en stark ställning och samverkan mellan socialtjänsten och andra samhällssektorer har en central roll. Integrationsprincipen tillämpas fortfarande och har drivits längst i kommuner där man använder sig av kommundelsnämnder, liksom i små kommuner som ofta har ett helt integrerat arbetssätt. Missbruksarbete, barnavårdsarbete och hantering av socialbidrag sköts inom samma enhet. Verkligheten idag är dock i många kommuner en helt annan än den var för tio eller femton år sedan. Sedan mitten av 1980-talet har en omfattande specialisering ägt rum inom individ- och familjeomsorgen inklusive den sociala barnavården (Lundström, bilaga 3) Specialisering är något vanligare i större kommuner och innebär att arbetet är uppdelat mellan exempelvis barn- och familjegrupp, missbruksgrupp och ekonomigrupp. Myndighetsutövning kan också vara skild från arbete med frivilliga insatser. Specialisering inom utredningsarbete är ett sätt att försöka höja kvaliteten på utredningarna. Specialisering kan också vara ett försök att hitta en organisatorisk lösning på socialtjänstens klassiska dilemma att samtidigt ha en kontrollerande och en stödjande funktion.
Flertalet av de större kommunerna i Östergötlands län har separerat myndighetsutövning från stödjande och behandlande verksamhet men ingen av de fem kommunerna med mindre än 10 000 invånare har gjort det (Boman o Johansson, Organiseringen av individ och familjeomsorgen i Östergötlands län; FoU-rapport 17:2004).
På grundval av en vinjettstudie med anställda i sex kommuner framkom att de som arbetade på specialiserade utredningsenheter inledde utredningar tidigare, var mer benägna att ansöka om tvångsvård, prioriterade skyddet för barnet framför förälderns vilja och hade ett något tydligare barnperspektiv än personal vid de integrerade enheterna (Socialstyrelsen, CUS skrift 2000:3 Barnavårdsutredningar i sex kommuner – en vinjettstudie, F. Östberg m.fl.).
154
SOU 2005:81 Organisation och samverkan
Inom social barnavård kan också finnas särskilda grupper eller enheter för familjehem, jourhem, kontaktpersoner, kontaktfamiljer samt jour- och fältgrupp. Vidare kan socialsekreterare vara placerade vid familjecentraler, i skolor och vid ungdomsmottagningar. När socialsekreterare är placerade i verksamheter utanför socialtjänstens ordinarie och traditionella organisation kan detta sägas utgöra en del av socialtjänstens organisation av förebyggande arbete (Socialstyrelsens kunskapsöversikt, Barnet i den sociala barnavården 1996 och 2004, Socialtjänsten i Sverige 2003, Socialstyrelsen).
7.2 Samverkan
Samverkan mellan myndigheter regleras i olika lagar. Av 6 § förvaltningslagen (1986:223) framgår att varje myndighet skall lämna andra myndigheter hjälp inom ramen för den egna verksamheten.
7.2.1 Samverkan mellan centrala myndigheter
Regeringen gav i september 2003 Socialstyrelsen i uppdrag att i samverkan med Rikspolisstyrelsen och Myndigheten för skolutveckling ta fram en övergripande strategi för samverkan när det gäller barn som far illa eller riskerar att fara illa. I oktober 2004 överlämnade myndigheterna dokumentet, Strategier för samverkan i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa, till regeringen. Strategin är ett policydokument och innehåller förslag till struktur för gemensamt arbete mellan huvudmän på olika samhällsnivåer. Strategin behandlar även frågan om hur uppföljning av samverkan skall ske på längre sikt. Socialstyrelsen föreslår att berörda centrala myndigheter får i uppdrag att inleda en nationell samverkan med syftet att stödja samverkan på den lokala nivån. Socialstyrelsen föreslår vidare att dessa myndigheter får i uppdrag att gemensamt färdigställa och sprida strategidokumentet på lämpligt sätt (Socialstyrelsens skrivelse, artikelnummer 2004-107-11).
Socialstyrelsen har i en skrivelse lagt fram förslag om nationellt riskbarncentrum som syftar till att genom samordning stärka situationen för barn som utsatts för våld och övergrepp. Skrivelsen har överlämnats till kommittén. Frågan har behandlats i kapitel 6.
155
Organisation och samverkan SOU 2005:81
Barnahus
I promemorian Barn i brottets skugga (Ds 2004:56) föreslås bland annat att så kallade Barnahus skall inrättas för barn som utsatts för brott. Här konstateras att flera ansvariga myndigheter och andra huvudmän blir involverade i fall där barn utsätts för brott. Därmed ökar risken för hinder i och komplikationer när det gäller samverkan i dessa ärenden. Vidare konstateras att det är viktigt att utredningar kring barn som utsätts för brott i större utsträckning tar hänsyn till barnets utsatta situation och att utredningen sker på ett mer barnanpassat sätt.
Regeringen beslutade den 3 februari 2005 (Regeringsbeslut 10) att Åklagarmyndighet skall tillsammans med Rikspolisstyrelen, Rättsmedicinalverket och Socialstyrelsen medverka till ytterligare etablering av flera försöksverksamheter med samverkan under gemensamt tak vid utredningar kring barn som misstänks vara utsatta för allvarliga brott som till exempel sexuella övergrepp och misshandel.
Syftet med uppdraget är att de utredningar som görs i samband med misstankar om att ett barn har utsatts för brott skall vara anpassade till barnen. Barnen skall inte behöva ha kontakter med polis, åklagare, rättsmedicin, socialtjänst och barnpsykiatri på olika platser utan endast behöva komma till ett ställe. Barnen skall inte i onödan behöva utsättas för upprepade förhör och intervjuer av olika personer och för olika syften.
Ett annat syfte med uppdraget är att genom metodutveckling höja kvaliteten i utredningarna. Detta möjliggörs genom en nära samverkan som skapar förutsättningar för kontinuerligt utbyte av information och kunskap – i varje enskilt ärende men också på en övergripande nivå. På så sätt skapas bättre underlag för rättsprocessen och för samhällets fortsatta insatser.
Av redovisningarna som skall ske enligt uppdraget skall framgå vilka åtgärder som vidtagits och de resultat som kontinuerliga uppföljningar och utvärderingar av verksamheten visat.
156
SOU 2005:81 Organisation och samverkan
157
Lyssnar inte
”Mina ord kommer aldrig fram, det känns som det finns en vägg mellan mig och dom.” ”Överdrivet analyserande, tolkar in för mycket i det man säger, gör.” ”Stänger av öronen när jag har något negativt att säga.” ”Bestämmer vad jag tycker utan att ens fråga mig.” ”Så fort något positivt har hänt så tror de att det är en bra behandling för mig.” ”Det som är dåligt är att de bestämmer saker över huvudet på en.” ”Ger en för mycket ansvar än vad man klarar av.” ”Någon kärring som inte fattar ett skit vad man säger.” ”Kommer fram till saker man själv inte tycker om.” ”Ensam. Det känns som att alla vuxna är emot mig.” ”Dom bara klagar hela tiden.” ”Dom borde ha mer positivt att säga på möten. Det känns som att det nästan alltid går dåligt.” ”De har alldeles för mycket makt över ens liv.”
Ur ”Minusmöten med Socialtjänsten”, Rädda Barnens höringar
7.2.2 Samverkan på lokal och regional nivå
För socialtjänstens del finns bestämmelser om samverkan i socialtjänstlagen. Av 3 kap. 1 § framgår att till socialnämndens uppgifter hör att i samarbete med andra samhällsorgan, organisationer, föreningar och enskilda främja goda miljöer i kommunen. I sin uppsökande och upplysande verksamhet skall socialnämnden samverka med andra samhällsorgan, organisationer och föreningar och nämndens insatser för enskilda skall vidare vid behov genomföras i
Organisation och samverkan SOU 2005:81
samverkan med nämnda parter. Bestämmelserna finns i 3 kap.4 och 5 §§socialtjänstlagen.
Sedan den 1 juli 2003 har socialtjänstlagen kompletterats med en bestämmelse i 5 kap. 1 a § om att socialnämnden i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa skall samverka med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs. Av specialmotiveringen (prop. 2002/03:53) till bestämmelsen framgår att samverkan även skall ske på en övergripande nivå och att socialnämnden har ett förstahandsansvar för att samverkan kommer till stånd. Korresponderade bestämmelser om skyldighet att samverka finns i skollagen (1985:1100), hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område samt i polislagen (1984:387).
7.2.3 Samverkan mellan kommuner och mellan kommuner och landsting
Socialnämnden skall som redovisats samverka med andra samhällsorgan. I kommunallagen (1991:900), KL, och socialtjänstlagen regleras olika vägar för en formaliserad samverkan mellan kommuner och mellan kommuner och landsting.
Gemensam nämnd
I 3 kap. kommunallagen finns bestämmelser om gemensam nämnd som möjliggör samarbete mellan kommuner och landsting över geografiska gränser och gränser för huvudmannaskap. För en gemensam nämnd gäller begränsningen att nämndens uppgifter måste vara en kommunal eller landstingskommunal angelägenhet för var och en av de samverkande kommunerna eller landstingen. I praktiken har det försvårat samverkan i gemensamma nämnder mellan kommuner och landsting. Detta har konstaterats av regeringen i förarbetena till lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet i propositionen Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård och omsorgsområdet (prop. 2002/03:20). Enligt lagen får ett landsting och en eller flera kommuner som ingår i landstinget genom samverkan i en gemensam nämnd gemensamt fullgöra landstingets uppgifter enligt bland annat hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och lagen (1991:1128)
158
SOU 2005:81 Organisation och samverkan
om psykiatrisk tvångsvård och kommunens uppgifter enligt bland annat socialtjänstlagen och LVU.
Ett exempel på gemensam nämnd finns i Dalarna där Borlänge kommun och Landstinget i Dalarna samverkar i den formen. År 2005 påbörjas ett försöksarbete under två år som omfattar Borlänge kommuns tidigare omsorgsnämnd med ansvar för äldre och funktionshindrade och primärvården med hjälpmedelsverksamhet, barnavårds- och mödravårdscentral, vuxenpsykiatrisk öppenvård, viss hemsjukvård och rehabiliteringsverksamhet. Således omfattas inte den sociala barn- och ungdomsvården.
Kommunalförbund
Kommuner samt kommuner och landsting kan även enligt 3 kap. 12 § KL samverka genom att bilda kommunalförbund och lämna över kommunala angelägenheter till sådana förbund. Alla typer av kommunala angelägenheter kan lämnas över. Regler om hur ett kommunalförbund organiseras finns i 3 kap. kommunallagen.
Exempel på verksamheter som bedrivs av kommunalförbund
Vårdförbundet Sörmland är ett kommunalförbund med samtliga kommuner i Sörmlands län som medlemmar. Vårdförbundet driver ett hem för vård eller boende för vuxna missbrukare, tillhandahåller familjerådgivning samt samordnar upphandling av bland annat barn- och ungdomsvård. Ramavtal träffas för medlemmarnas räkning med hem för vård eller boende som har olika inriktning och med verksamheter som förmedlar och stödjer familjehem. Antalet ramavtal är cirka 70 stycken varav 25 ingåtts med verksamheter som vänder sig till ungdomar och 9 till barn och familjer. Uppgifterna är hämtade från förbundets hemsida.
Göteborgsregionens och Sjuhärads kommunalförbund samt kommunförbunden i Skaraborg och Fyrbodal driver Gryning vård AB som bedriver vård och behandling av barn, ungdomar, familjer och vuxna missbrukare. Inom bolaget finns 27 behandlingshem med cirka 240 vårdplatser, tre familjehemsverksamheter, ett MSTteam, ett öppenvårdsteam och ett skyddsboende för utsatta flickor. Av verksamheter som riktar sig till barn och ungdom finns nio dygnetruntverksamheter som riktar sig till familjer med barn i
159
Organisation och samverkan SOU 2005:81
åldern 0–12 år med sammanlagt 110 platser samt 15 verksamheter som riktar sig till barn och unga med cirka 100 platser och fyra jourplatser. De redovisade uppgifterna är hämtade från verksamhetsplan/affärsplan 2005 upprättad av Gryning vård AB.
Kommunerna i Blekinge har bildat Vårdförbundet Blekinge som är ett kommunalförbund. Vårdförbundet är huvudman för hem för vård eller boende för barn, ungdomar, familjer och missbrukare samt svarar för familjerådgivning, familjehemsverksamhet och verksamhet med personligt ombud för psykiskt funktionshindrade. Förbundet har dessutom ansvar för upphandling inom sitt ansvarsområde. I egen regi bedrivs ett hem för vård eller boende för ungdomar och ett som vänder sig till föräldrar och barn. Familjehemsverksamheten arbetar med rekrytering och utbildning av familjehem samt rekrytering av kontaktpersoner.
Avtal med annan kommun
En kommuns möjlighet att enligt 2 kap. 5 § socialtjänstlagen sluta avtal med annan om att utföra kommunens uppgifter inom socialtjänsten omfattar avtal med annan kommun och enligt bestämmelsen får en kommun genom ett sådant avtal tillhandahålla tjänster till en annan kommun. Det innebär att kommunen i sådant fall kan gå utöver den kommunala behörigheten enligt kommunallagen. Enligt uttalande i författningskommentaren (prop.1996/97:124) tillkom bestämmelsen för att öka möjligheterna för en kommun att överlämna arbetsuppgifter till en annan kommun, om det sett ur ett kvalitetsperspektiv bedöms vara lämpligt.
7.3 Verksamheter som den sociala barn- och ungdomsvården samverkar och samarbetar med
Även om förskola, skola och hälso- och sjukvården bör vara den sociala barn- och ungdomsvårdens vanligaste samarbetsparter kan också andra förekomma som polisen och ideella organisationer. En stor del av det förebyggande arbetet som riktar sig till barn och unga bedrivs av andra än den sociala barn- och ungdomsvården. Här redovisas de vanligaste samverkansparterna och deras ansvar för barn och unga.
160
SOU 2005:81 Organisation och samverkan
7.3.1 Hälso- och sjukvård
Mödrahälsovård
I rapporten Tänk långsiktigt! En samhällsekonomisk modell för prioriteringar som påverkar barns psykiska hälsa (Skolverket, Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen, 2004) ges följande beskrivning av mödrahälsovården. Den riktar sig till alla blivande föräldrar och det är naturligt att gå dit. På det sättet kan problem av olika slag uppmärksammas tidigt och tas om hand. Mödrahälsovården har både medicinska och psykosociala uppgifter. Exempel på psykosocialt arbete är föräldragrupper, individuellt stöd av barnmorska eller förmedling av kontakt med annan yrkesgrupp. Enligt Folkhälsoinstitutet kan det psykosociala arbetet inom mödrahälsovården se olika ut beroende på att det saknas strukturerade och väldokumenterade metoder för arbetet. I stort sett samtliga mödravårdscentraler erbjuder föräldrautbildning i grupp till de blivande föräldrarna. Bland förstagångsföräldrarna är deltagandet högt. Teman som tas upp i föräldrautbildningen är graviditet och förlossning, smärtlindring, kost- och näringsfrågor, amning, risker med tobak och alkohol, första tiden som föräldrar samt relationen till barnet. Grupperna brukar träffas mellan fem och tio gånger.
Barnhälsovård
Barnhälsovården vänder sig till alla barn och ger därmed möjlighet till tidig upptäckt av problem. Barnhälsovården är liksom mödrahälsovården en del av hälso- och sjukvården och arbetar både medicinskt och psykosocialt. Det psykosociala stödet som ges genom barnavårdscentralerna är föräldrautbildning till nyblivna föräldrar. Syftet är att ge kunskap och information, stärka föräldrarna i deras roll och ge dem möjlighet till kontakt med andra föräldrar. I barnhälsovårdens föräldrautbildning deltar cirka 70 procent av förstagångsföräldrarna. Papporna har under senare år ökat sitt deltagande. Barnhälsovårdens personal har, liksom övriga anställda inom hälso- och sjukvården, skyldighet att anmäla till socialtjänsten om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till skydd för ett barn. Trots att i stort sett alla barn har kontakt med barnavårdscentralen kommer endast ett fåtal anmälningar därifrån. En förklaring till detta tros
161
Organisation och samverkan SOU 2005:81
vara att barnavårdscentralens personal vill värna om kontakten med föräldrarna och man är rädd att kontakten bryts om en anmälan görs. Beskrivningarna av barnhälsovården är hämtade från rapporten Tänk långsiktigt! och Barnpsykiatrikommitténs betänkande Det gäller livet (SOU 1998:31).
Kommitténs sekretariat har ställt frågor till ett urval barnavårdscentraler som inte ingår i familjecentraler om bland annat deras möjlighet att identifiera barn och familjer med problem, vilka ansträngningar som görs för att få kontakt med dem som uteblir, vilka möjligheter som finns att ge extra stöd och vad som skulle kunna bli bättre. I svaren framkommer att majoriteten anser sig kunna identifiera barn och familjer med problem och att man gör ansträngningar i form av telefonsamtal, brevpåminnelse eller söker familjen i hemmet för att motivera kontakt med barnavårdscentralen. När det gäller vad som skulle kunna bli bättre anges i svaren kontakt med socialtjänsten till exempel i form av samarbete i familjecentraler samt mera tid att ägna åt dessa familjer.
Familjecentraler
Ett exempel på samverkan mellan kommunens förskoleverksamhet, socialtjänst och landstingens hälso- och sjukvård är de så kallade familjecentralerna. En familjecentral bedriver verksamhet som är generellt hälsofrämjande, tidigt förebyggande och stödjande samt riktar sig till föräldrar och barn. En familjecentral bör enligt Föreningen för familjecentraler innehålla minst mödrahälsovård, barnhälsovård, öppen förskola och socialtjänst med inriktning på förebyggande arbete.
På en familjecentral arbetar flera olika yrkeskategorier tillsammans kring barnfamiljen. Förutom barnmorskor, sjuksköterskor, förskollärare och socialsekreterare kan det även finnas familjerådgivare, fritidsledare, psykologer och läkare. År 2003 fanns cirka 200 familjecentraler i landet varav 120 var organiserade i Föreningen för familjecentraler (Nya verktyg för föräldrar; Statens folkhälsoinstitut, 2004). Det saknas dock exakta uppgifter om hur många familjecentraler som finns.
Kommittén har låtit göra en intervjuundersökning med företrädare för 115 kommuner och kommundelar. Av svarandena uppger 41 att det finns medan 64 uppger att det inte finns familjecentraler i kommunen eller kommundelen. Dessutom framgår att 8 har
162
SOU 2005:81 Organisation och samverkan
enklare varianter av familjecentral och en svarande uppger att verksamheten är nedlagd av ekonomiska skäl. Åtta av de svarande som inte har familjecentral uppger att man är på väg att starta sådana verksamheter. Samtliga har inte svarat på hur många familjecentraler som finns i kommunen eller kommundelen men när det anges varierar antalet mellan ett och sju.
I den kunskapsöversikt som kommittén låtit Marianne Cederblad göra redovisas utvärderingar av familjecentraler, jfr bilaga med kunskapsöversikt.
Ungdomsmottagningar
Ungdomsmottagningar arbetar med att förebygga fysisk och psykisk ohälsa och riktar sig till ungdomar i åldern 13–25 år, vilket framgår av rapporten Tänk långsiktigt! där även bland annat anges följande. I personalgruppen finns barnmorska, läkare och kurator men också psykolog förekommer. Det finns drygt 200 ungdomsmottagningar i landet, varav cirka hälften drivs av landsting och kommuner gemensamt. Verksamheten bedrivs både individuellt och riktad mot grupper liksom i form av utåtriktat arbete. Det är mest flickor som kommer till ungdomsmottagningarna, främst för preventivmedelsrådgivning, men många har också psykiska problem. Enligt Föreningen för Sveriges ungdomsmottagningar har cirka tio procent av dem som kommer psykiska problem.
Ungdomshälsan i Umeå
Ungdomshälsan i Umeå började bedriva sin verksamhet under september 2004 och vänder sig till ungdomar i ålder 16–25 år som bor eller studerar i Umeå med omnejd. På ungdomshälsan arbetar personal från arbetsförmedlingen, barn- och ungdomspsykiatrin, Försäkringskassan, gymnasie- och vuxenutbildning, kommunens arbetsmarknadsavdelning, primärvården, socialtjänsten, ungdomsmottagningen och vuxenpsykiatrin. Enligt Ungdomshälsans verksamhetsplan för 2004–2005 kan samverkan mellan de uppräknade aktörerna medföra en effektivisering och kvalitetsförbättring av stödet till ungdomarna uppnås. Tanken är att den remittering som tidigare skett skall ersättas av samverkan. En utvärdering av verksamheten skall göras under 2005.
163
Organisation och samverkan SOU 2005:81
Barn- och ungdomspsykiatrin
Den sociala barn- och ungdomsvården samverkar och samarbetar med barn- och ungdomspsykiatrin dels vad det gäller utredning av flickor och pojkar dels vad gäller insatser och behandling. Det är ett område som på många håll lett till problem med gränsdragningen mellan respektive huvudmans ansvarsområde och som redovisas särskilt i kapitel 9.
7.3.2 Skolor för barn och ungdomar och deras hälsovård
För barn och ungdomar anordnar det allmänna utbildning i form av förskoleklass, grundskola och gymnasieskola samt motsvarande skolformer som särskola, specialskola och sameskola. Det allmänna anordnar också pedagogisk verksamhet i form av förskoleverksamhet och skolbarnomsorg.
Skolverksamhet och hälsovård som riktar sig till barn och unga
Förskola
Förskoleverksamhet skall erbjudas barn som fyllt ett år. Dock skall barn som av fysiska, psykiska eller andra skäl behöver särskilt stöd i sin utveckling anvisas plats i förskola om inte barnens behov tillgodoses på annat sätt. Vidare skall barn erbjudas plats i förskola från och med höstterminen det år barnen fyller fyra år.
Förskoleverksamhetens uppgift är att genom pedagogisk verksamhet erbjuda barn fostran och omvårdnad. Verksamheten skall utgå från varje barns behov. Barn som av fysiska, psykiska eller andra skäl behöver stöd i sin utveckling skall ges den omsorg som deras speciella behov kräver.
Öppen förskola är en kompletterande form av förskoleverksamhet som riktar sig till barn som inte är inskrivna i förskolan samt föräldrar, dagbarnvårdare eller annan vuxen som har ansvar för medföljande barn. Den öppna förskolan erbjuder barn en pedagogisk gruppverksamhet samtidigt som den kan ge föräldrar stöd i föräldrarollen. Hösten 2004 fanns 447 öppna förskolor i landet mot 550 år 2003 och 700 år 2002. Det finns öppen förskola i 152 av landets kommuner. Uppgifterna är hämtade från Skolverkets hemsida där det också framgår att ett tiotal kommuner, bland dem
164
SOU 2005:81 Organisation och samverkan
Solna och Markaryd, rapporterar fler öppna förskolor år 2004 än 2003. Regeringen har gett Skolverket i uppdrag att under år 2005 göra en kartläggning av varför så många öppna förskolor läggs ned.
Under förskoletiden har barnavårdscentralerna hand om förskolebarnens förebyggande hälsovård.
Barn i förskoleklass eller skola och deras elevhälsa
Barn skall anvisas plats i förskoleklass från och med höstterminen det år då barnet fyller sex år men får tas emot dessförinnan. Utbildningen i förskoleklass skall stimulera varje barns utveckling och lärande och skall ligga till grund för deras fortsatta skolgång. Särskilt stöd skall ges åt de barn som behöver det.
Barn skall fullgöra sin skolplikt i grundskola, särskola eller specialskola. Utbildning i grundskolan skall syfta till att ge elever de kunskaper och färdigheter och den skolning i övrigt som de behöver för att delta i samhällslivet. Den skall ligga till grund för fortsatt utbildning i gymnasieskolan. Särskilt stöd skall ges till elever som har svårigheter i skolarbetet.
Utbildningen i sameskolan syftar till att ge samers barn en utbildning med samisk inriktning som i övrigt motsvarar utbildningen till och med årskurs 6 i grundskolan. Liksom i grundskolan skall särskilt stöd ges till elever som har svårigheter i skolarbetet.
Utbildning i särskolan syftar till att ge utvecklingsstörda barn och ungdomar en till varje elevs förutsättningar anpassad utbildning som så långt som möjligt motsvarar den som ges i grundskolan och gymnasieskolan.
Utbildningen i specialskolan syftar till att ge barn och ungdomar med dövhet eller hörselskada en till varje elevs förutsättningar anpassad utbildning som så långt som möjligt motsvarar den utbildning som ges i grundskolan.
Elevhälsa
I begreppet elevhälsa ingår skolhälsovård, elevvård och specialpedagogiska insatser. I skollagen (1985:1100) regleras skolhälsovården. Här framgår att skolhälsovård främst skall vara förebyggande och skall anordnas för eleverna i förskoleklassen, grundskolan, gymnasieskolan, särskolan, specialskolan och sameskolan. Detsamma
165
Organisation och samverkan SOU 2005:81
gäller för de elever som går i fristående skolformer. I samband med att skolhälsovårdens ansvar utökades till att omfatta även elever i förskoleklass beskrev regeringen verksamhetsområdet elevhälsa (prop. 2001/02:14). Elevhälsa handlar om att främja hälsan hos alla elever men att ha fokus på elever som är i behov av stöd och hjälp i sitt lärande. Lärande är skolans huvudprocess men för att den skall kunna fungera behövs stöd från andra verksamheter i skolan som exempelvis elevvård och skolhälsovård. Mot bakgrund av den problembild som finns när det gäller barn och ungdomars hälsa och ohälsa är det regeringens bedömning att kommuner och andra skolhuvudmän i första hand bör ha kompetens inom det omvårdande, det medicinska, det psykologiska, det sociala arbetets och det specialpedagogiska området för att kunna arbeta med sociala, känslomässiga, inlärnings- och neurologiskt betingade problem hos barn och ungdomar.
Skollagskommitténs förslag
Skollagskommittén föreslår i sitt betänkande Skollag för kvalitet och likvärdighet (SOU 2002:121) att ett nytt verksamhetsområde, elevhälsa, införs i skollagen. I verksamhetsområdet skall ingå omvårdnad samt medicinska, psykologiska, sociala och pedagogiska insatser. För verksamheten skall enligt Skollagskommittén finnas tillgång till personal med sådan kompetens att elevens behov kan tillgodoses. Det är huvudmannen eller skolan själv som avgör omfattning och inriktning på personalens sammansättning och kompetens utifrån lokala behov och förutsättningar vilka kan variera över tiden. Vidare föreslår kommittén en särskild bestämmelse om särskilt stöd till elever som kan befaras inte uppnå de mål som minst skall uppnås eller som uppvisar andra svårigheter i sin skolsituation. De elever som kan vara i behov av särskilt stöd definieras inte närmare men exempel ges. Det kan vara frågan om elever med olika slag av inlärningssvårigheter eller funktionsnedsättningar, elever från socialt och på andra sätt utsatta miljöer, elever som utsätts för misshandel eller andra övergrepp, liksom elever som är utagerande och aggressiva eller tysta och passiva samt elever med neuropsykiatriska tillstånd. Vidare nämns elever som skolkar eller har svårigheter att anpassa sig till formerna för undervisningen. Kommitténs förslag bereds för närvarande inom Utbildnings- och kulturdepartementet.
166
SOU 2005:81 Organisation och samverkan
Kort beskrivning av elevvård hämtad från Elevvårdsutredningen
I sitt slutbetänkande Från dubbla spår till Elevhälsa (SOU 2000:19) konstaterade Elevvårdsutredningen att det var svårt att tydligt och avgränsat beskriva vilket ansvar olika yrkeskategorier inom elevvården har. De yrkesgrupper som nämns är skolsköterska, skolläkare, skolkurator, skolpsykolog, specialpedagog samt studie- och yrkesvägledare. Utredningen beskriver olika sätt för hur elever aktualiseras hos elevvården. Det förekommer att elevvårdarna är konsulter till klassföreståndaren som har ett tydligt ansvar för eleven. Ett annat arbetssätt är att elevvården tar över ansvaret för eleven efter att eleven varit anmäld till en elevvårdskonferens. Utredningen konstaterar vidare att skolhälsovårdens och elevvårdens resurser varierar starkt mellan olika kommuner och skolor och menar vidare att det alltför ofta saknas ett förtroendefullt samarbete mellan förskola, skola och socialtjänst i kommunerna. I de kommuner där socialsekreterare förlagt hela eller delar av sin arbetstid på skolor beskrivs en bättre kommunikation mellan de olika verksamheterna.
Uppgifter om elevvårdens resurser
Efter att tidigare ha ökat, har antalet elever per anställd i elevvården minskat sedan slutet av 1990-talet. Utvecklingen har varit densamma i fristående och kommunala skolor.
Tabell 7.1 Antal elever per årsarbetare i elevvården 1997–2003
Skolsköterska Skolläkare Skolkurator Skolpsykolog 1997 Kommun 764 12 200 1 495 3 348 Fristående 881 4 176 2 507 6 001 2000 Kommun 732 11 524 1 199 2 324 Fristående 638 5 174 2 006 4 751 2003 Kommun 644 10 509 976 2 024 Fristående - - - -
Källa: Skolverkets statistikdatabas
167
Organisation och samverkan SOU 2005:81
Variationerna över landet är dock stora vilket framgår av nedanstående tabell.
Tabell 7.2 Antal elever per årsarbetare 2003; spridningsmått för kommuner
Skolsköterska Skolläkare Skolkurator Skolpsykolog
Max
2 942
-
4 604
-
50 procent
661
16 215 952 2 236
Min
241
660 342 621
Källa: Skolverkets statistikdatabas; maxvärdet anger värdet för den huvudman som har högst värde och min anger värdet för den som har lägst medan 50 procent anger antalet som har det aktuella värdet eller lägre.
7.3.3 Polisen och rättsväsende
Det åligger enligt 3 § polislagen (1984:387) polisen att fortlöpande samarbeta med myndigheterna inom socialtjänsten och snarast underrätta dessa om förhållanden som bör föranleda någon åtgärd av dem. Vidare framgår av 12 § polislagen att anträffas någon, som kan antas vara under arton år, under förhållanden som uppenbarligen innebär en överhängande och allvarlig risk för hans eller hennes hälsa och utveckling, får han eller hon tas om hand av polisman för att genom dennes försorg skyndsamt överlämnas till sina föräldrar eller någon annan vårdnadshavare eller socialnämnden. Av anmälningar till socialtjänsten om att barn kan behöva skydd görs de flesta av polisen (Sundell m.fl., Socialtjänstens barn, Stockholms stad FoU-rapport 2004:4). Samarbete mellan kommuner och polismyndigheter förekommer över landet men har olika omfattning och ser ut på olika sätt. Det förekommer att socialsekretare är placerade hos polisen. Samverkan förekommer även inom förebyggande arbete.
Av de cirka 13 000 ungdomar, 15–17 år, som lagförs i Sverige får cirka 40 procent åtalsunderlåtelse eller strafföreläggande. De återstående cirka 5 000 ungdomarna döms i domstol och får någon form av påföljd, vanligtvis böter eller överlämnande till socialtjänsten. Ungefär 2 500 av dem överlämnas till vård inom socialtjänsten. Denna påföljd är ämnad för den som bedöms ha ett problem av social eller psykisk karaktär. Ungdomsbrottskommittén föreslår i betänkandet Ingripande mot unga lagöverträdare (SOU 2004:122) att påföljden skall användas endast när den unge efter en kvalificerad bedömning har bedömts löpa risk för
168
SOU 2005:81 Organisation och samverkan
fortsatt brottsligt beteende och därför är i behov av kraftfulla åtgärder från socialtjänsten. Vidare föreslås att påföljden skall ändra namn till socialtjänstpåföljd. Förslaget bereds för närvarande inom Justitiedepartementet.
7.3.4 Ideella organisationer
Den sociala barn- och ungdomsvården kan samverka med ideella organisationer men samverkan kan ha olika karaktär beroende på vilken typ av organisation det gäller. Idrottsföreningar och kyrkor eller samfund har ofta verksamhet som vänder sig särskilt till barn och ungdomar och kan ses som verksamhet som förebygger sociala problem. Andra arbetar som exempelvis Rädda Barnen och BRIS och kan bedriva informations- och påverkansprojekt samt bedriva arbete som vänder sig direkt till flickor och pojkar. Ytterligare andra kan sälja tjänster som socialnämnden utnyttjar för att ge flickor och pojkar insatser. Det kan vara fråga om behandlingsplatser, terapier, platser på hem för vård eller boende samt stöd vid familjehemsplacering.
7.3.5 Exempel från några kommuner.
Nya arbetssätt håller på att växa fram i vissa kommuner. Det gäller dels hur man organiserar arbetet inom individ- och familjeomsorg dels hur man organiserar samverkan med andra samhällsorgan. Uppgifter som redovisas är inhämtade från dokumentationen från Socialstyrelsens seminarium Vart är IFO på väg?, genom kontakter med företrädare för kommunerna samt vid kommitténs seminarium.
Karlstads kommun
Karlstad har cirka 81 000 invånare. Familjehuset i Karlstad är en öppenvårdsenhet för barn, ungdomar och familjer i Karlstads kommun. När familjerna tas emot är de redan utredda och beslut om insats har tagits av en socialsekreterare. Inom Familjehuset använder man sig av en rad olika metoder som exempelvis familjeterapi, familjesamtal, föräldrasamtal, samtal med enskilda barn och ungdomar, närverksmöten, föräldragrupper, barngrupper och sam-
169
Organisation och samverkan SOU 2005:81
spelsbehandlingen Marte Meo. Inom Familjehuset arbetar sju familjebehandlare och en enhetschef. De kompetenser som finns representerade är socionomer, beteendevetare, förskollärare, fritidspedagog och specialpedagog. Sedan början av år 2002 utvärderas behandlingsarbetet systematiskt. Utvärderingsmodellen beskriver familjen, ger möjlighet att använda informationen i det pågående behandlingsarbetet samt är till hjälp i metodutvecklingen.
Strömstads kommun
Strömstads kommun har cirka 11 000 invånare. År 2003 sammanfördes alla kommunens resurser till barn i behov av särskilt stöd i en gemensam förvaltning under barn- och utbildningsnämnden. Resurscentrum Barn & Ungdom under 21 år bildades. I resurscentrum ingår socialtjänst för barn och ungdom, familjerätt, fritidsverksamhet, LSS/LASS för barn och ungdom, resursskola och ansvar för remisser/yttranden. Skolhälsovården, specialpedagoger, pedagogiskt centrum, elevassistenter, särskola samt familjecentral med öppen förskola, socialsekreterare, ungdomsmottagning och BUP:s öppna grupper är också en del av resurscentrum. Där finns också ett gemensamt barn- och ungdomsteam som består av en socialsekreterare, en skolkurator, en socionom från hälso- och sjukvårdsförvaltningen, en specialpedagog och en barnomsorgs- och skolpsykolog. Teamet arbetar med grupper och individer samt i stor utsträckning personalstödjande med metodutveckling, utbildning och handledning. Resurscentrum har ett gemensamt ledarskap men två chefer, en från socialtjänsten och en från skolan. Den organisatoriska förändringen har lett till flera tidiga insatser liksom tillgång till fler typer av insatser än i traditionell socialtjänst. Anmälningarna har minskat med hälften och antalet utredningar med två tredjedelar sedan förändringarna inleddes. Kostnaderna för institutionsvård har minskat till en femtedel och kostnaderna för externt personalstöd till skolan har fallit bort.
Gagnef
Gagnef är en glesbygdskommun med cirka 10 000 invånare. För tio år sedan började man diskutera förbättring av samverkan mellan socialtjänst, skola och mödra- och barnhälsovård. Resultatet blev
170
SOU 2005:81 Organisation och samverkan
Familjens hus där syftet är att tillsammans arbeta förebyggande och med tidiga insatser. En omfördelning av resurser har också skett inom socialtjänsten till förmån för mer öppen rådgivning till allmänheten. Socialsekreterare befinner sig i allt större utsträckning ute på öppna förskolor, skolor, fritidsgårdar och vårdcentraler. Detta har lett till färre anmälningar från anmälningsskyldiga myndigheter och allmänheten men fler ansökningar om insatser från föräldrar. Antalet institutionsplaceringar har minskat kraftigt och familjerna nås nu tidigare. Genom att socialsekreterarna är på plats kan man tidigt synliggöra såväl problem som resurser, sätta sig ner med skolans personal och diskutera vad man kan göras tillsammans.
”Man känner sig så liten medan de andra är så stora. Det känns som att dom inte bryr sig eller fattar någonting.” ”De vill dra upp saker som finns i mitt liv som jag själv inte vill vara delaktig i.” ”Dom vet bara var man finns, inte hur man mår.” ”Vissa är sura och bryr sig inte lika mycket som andra.” ”Försvarar eller stryker över problem.” ”Att alla sitter och kollar på en.” ”Ensam. Att alla vuxna är emot en, då känns det som om man inte har något att säga till om.” ”Att socialtanten inte är allmänbildad. Dom kan ingenting om att vara familjehemsplacerad!” ”Lyssnar inte alltid på vad du säger.” ”Det är bara att sköta sig så blir allting…”
Ur ”Minusmöten med Socialtjänsten”, Rädda Barnens höringar
171
Organisation och samverkan SOU 2005:81
Linköping
Linköpings kommun har cirka 135 000 invånare. Sedan 1992 är kommunens organisation uppdelad i beställarnämnder och myndighetsnämnder. En av grundtankarna med denna organisation är att rollfördelning mellan beställande och utförande ska vara tydlig. Sedan 2002 har en specialiserad organisation av socialtjänsten tillskapats för att tydligt skilja mellan myndighetsutövning å ena sidan och råd och stöd å andra. Individ- och familjeverksamhetens råd- och stödinsatser är därför organisatoriskt placerad inom produktionsområde omsorg, medan insatser som baseras på anmälan eller ansökan eller annan information som kan föranleda utredning finns inom sociala förvaltningen. I Linköping har man medvetet försökt gå ”från myndighetsutövning till service”. Tanken är att dörren skall vara öppen och att det skall var lätt att söka stöd. Råd o Stöd är öppna så kallade lågtröskelverksamheter dit enskilda kan söka sig. Barnavårdscentral, förskola och skola kan vända sig till eller hänvisa föräldrar och unga till råd- och stödmottagning. Om stöd till barn, unga och familjer bedöms som ”service” sker behandlingen inom Råd och Stöd. Bedöms ett ärende allvarligare, om det finns misstanke om att ett barn far illa eller riskerar att fara illa, anmäler Råd och Stöd detta till socialförvaltningen som har hand om myndighetsutövning. Där utreds och beslutas om alla insatser i form av heldygnsvård. Inom Råd och Stöd görs inga utredningar och fattas inga formella beslut. Däremot förs statistik på vilka olika åtgärder som utförs. Uppfattningen i kommunen är att man med en riklig och differentierad öppenvård som erbjuds på ett tidigt stadium når grupper med olika behov som annars kanske inte skulle ha nåtts av socialtjänsten. Den minskade byråkratin innebär att enskilda får hjälp snabbare. Sedan slutet av 2004 finns tecken som tyder på att placeringar av flickor och pojkar på hem för vård eller boende minskar.
7.3.6 Exempel från England och Norge
England
I England har 150 lokala myndigheter (local autorithies) ansvar för social barn- och ungdomsvård och utbildning. De lokala myndigheterna ligger på olika administrativa nivåer i olika delar av landet. Mindre kommuner (district councils) har inte ansvaret för dessa
172
SOU 2005:81 Organisation och samverkan
frågor utan ansvaret ligger i stället på den regionala nivån; county councils. I londonområdet och i sex storstadsområden ligger ansvaret på lokal nivå i så kallade boroughs eller metropolitan districts. I övriga landet förekommer att ansvaret ligger på unitary counicils som ligger på en nivå mellan lokal och regional nivå som i dessa fall saknas. I England får ”kommuner” endast företa sig sådant som uttryckligen är tillåtet i lag.
Childrens Act 1989 började tillämpas år 2001 och innehåller en omfattande reglering av bland annat den sociala barn- och ungdomsvården. Trots detta har det inträffat att barn inte fått hjälp, ”fallit mellan stolar” och i värsta fall dött till följd av övergrepp och vanvård. Efter utredningar av dödsfallen arbetades ett förslag – Every Child Matters - fram som fokuserar på fyra olika teman. För det första att stärka stödet till familjer och vårdare. För det andra att garantera nödvändiga insatser innan barn råkar i kris och skydda dem från att falla igenom skyddsnätet. För det tredje att undanröja problem med dåligt ansvarstagande och dålig samordning inom och mellan myndigheter och institutioner som har ansvar för barn. För det fjärde att tillförsäkra de som arbetar med barn god utbildning och goda villkor.
Ett tillägg till Childrens Act antogs under hösten 2004. Lagen omfattar bestämmelser om bland annat följande. Utökat samarbete mellan myndigheter som har ansvar för barn och informationsutbyte mellan dem. Inrättandet av en funktion som ungefär motsvarar barnombudsmannen samt bestämmelser om lokalt utsedda tjänstemän med särskilt ansvar för barnfrågor och inrättande av särskilda lokala styrelser för att skydda barn och utöva tillsyn av familjehem.
Varje barn eller ung som är i behov av stöd kan få gå igenom flera olika bedömningar och möta personer med olika professioner men riskerar ändå att bli utan rätt stöd. Slutsatsen har blivit att alla olika aktörer måste samarbeta och ha gemensamt fokus på att förebygga snarare än att bota. Varje ”children´s services authority” har skyldighet att upprätta överenskommelser med andra relevanta myndigheter och andra organisationer som har någon funktion som rör barn i myndighetens område. Myndigheter har en skyldighet att samarbeta och de får bidra med olika resurser eller pengar.
Varje children´s services authority är skyldig att upprätta en Local Safeguarding Childrens Board (LSCB) för sitt område. Styrelsen skall ha representanter från den myndighet som upprättat den och från myndigheter med polis-, övervaknings-, Youth
173
Organisation och samverkan SOU 2005:81
Offending Teams, hälso- och sjukvård-, ungdomsvårdsskole- eller fängelseverksamheter samt från the Children and Family Court Advisory and Support Service. Andra medlemmar kan ingå om de myndigheter som ingår kommer överens om det. En LSCB har till uppgift att samordna det arbete som utförs av de personer, myndigheter eller organisationer som ingår i syfte att garantera och främja barns välfärd i området samt säkerställa att arbetet i de olika verksamheterna bedrivs effektivt.
Utbildningsministern får förelägga lokala myndigheter att utarbeta och publicera en plan – Children´s and young people´s plans – som anger myndighetens strategi för att fullgöra sina uppgifter vad avser barn och unga.
Children´s trusts bildas i olika delar av England. Där samlas stöd till barn och unga i ett område enligt en skyldighet i the Childrens Act att samarbeta så att deltagande verksamheter kan fokusera på att utveckla resultatet för alla barn och unga. På Every Child Matters hemsida (www.everychildmatters.gov.uk) presenteras 30 (april 2005) olika children´s trusts som omfattar olika myndigheter och inriktar sitt arbete på olika grupper av barn.
Norge
I Norge har de cirka 400 kommunerna ansvar för social barnavård. Kommunerna utreder och beslutar om vilken insats ett barn skall få utom när det gäller tvångsvård som fylkesnämnden beslutar om. Många kommuner är dock för små för att kunna handlägga komplicerade barnevernsärenden. Kommunerna kan därför få stöd från ett barn-, ungdoms- och familjedirektorat som lyder under Barne- och familiedepartementet. På direktoratet finns sex avdelningar varav två ansvarar för barn- och familjevärn och har myndighetskontor i fem regioner. Varje regionkontor har flera fackteam som är utplacerade i regionen. I Norge finns sammanlagt 26 fackteam med fem till nio anställda som är psykologer, skolpedagoger och barnevernspedagoger (socionomer). Fackteamens uppgift är att hjälpa kommunerna med utredning och att lämna förslag på vilka insatser ett barn bör få. Kommunerna kan välja att vända sig till fackteamen eller låta bli. Det finns dock ekonomiska incitament för kommunerna att utnyttja fackteamen. Om en kommun väljer att i samråd med fackteamet besluta om en insats i exempelvis öppenvård med MST kostar det kommunen (år 2004) 11 000 NKR
174
SOU 2005:81 Organisation och samverkan
medan motsvarande kostnad för en institutionsplacering uppgår till 22 000 NKR. Staten betalar de överskjutande kostnaderna. Kommunen kan avstå från att samråda med fackteamet och anordna en insats på egen hand men får då stå för hela kostnaden.
De uppgifter som redovisas ovan är inhämtade vid kommitténs sekretariats besök vid Barn-, ungdoms- och familjedirektoratet i Norge i augusti 2004. Ansvaret för barnevernet hade då flyttats över till direktoratet från fylkena vid det senaste årsskiftet. Erfarenheterna så långt var att kommunerna i varierande omfattning vände sig till fackteamen. Kommuner med god kompetens och små kommuner med kanske endast en halv tjänst för barnevernsärenden var de som utnyttjade fackteamen mest.
7.4 Analys och problembilder
7.4.1 Organisation
Det finns många olika modeller för att organisera den sociala barn- och ungdomsvården. Forskning som belyser organisationen av den sociala barn- och ungdomsvården är sparsam. En studie som omfattar 100 svenska kommuner genomförs för närvarande vid Stockholms universitet. Den kommer att presenteras under hösten 2005 och ger förhoppningsvis indikationer om organisationens betydelse för den sociala barn- och ungdomsvårdens resultat. Problemen med kvalitet på insatser och utredning, dålig kunskap och hög personalomsättning behöver inte huvudsakligen vara orsakade av sättet att organisera den sociala barn- och ungdomsvården. I svaren på kommitténs intervjuundersökning med 115 kommuner eller kommundelar var en stark majoritet nöjd eller mycket nöjd med organisationen av den sociala barn- och ungdomsvården.
Varje typ av organisation har sina fördelar och nackdelar. När organisationen utgår från barnet finns risken att man tappar helhetssynen och inte inkluderar familj och nätverk. Medan i en organisation med geografisk indelning där man har hand om all individ- och familjeomsorg finns risken att barnperspektivet tappas bort. Vilken organisationsform en kommun än väljer behöver båda perspektiven vara vägledande för arbetet i den sociala barn- och ungdomsvården. Skulle perspektiven komma i konflikt med varandra skall särskilt beaktas vad hänsynen till barnets bästa kräver.
175
Organisation och samverkan SOU 2005:81
Behovet av förebyggande arbete och tidiga insatser eller tidigt stöd påtalas ofta. Kommunerna har löst det på olika sätt och med olika organisation. Exempel på sätt att möta behovet är att tillsammans med landstingen bilda familjecentraler eller att skapa lättillgängliga verksamheter i öppenvård. Även här saknas forskning om själva organisationsformen även om det finns forskning som visar att förebyggande arbete har betydelse. Dessutom finns utvärderingar av enskilda familjecentraler jfr. Cederblad i Forskningssammanställning, IMS rapport och Nya verktyg för föräldrar – förslag till nya former av föräldrastöd, Statens folkhälsoinstitut, Stockholm.
Inom den sociala barn- och ungdomsvården har det blivit vanligare att insatser ges utan föregående utredning och biståndsbeslut. Det finns en tveksamhet inför anmälningsförfarandet och utredningsverktyget som den primära vägen för socialtjänsten att ge stöd. Arbetssättet kan innebära att den här typen av verksamheter organiseras i en särskild enhet. Utvecklingen är positiv om den medför att flickor, pojkar och deras familjer kan nås i ett tidigt stadium av en ogynnsam utveckling. Formen för att organisera arbetet får dock inte innebära att barn som behöver skydd inte utreds. Reglerna om handläggning och utredning i 11 kap. socialtjänstlagen gäller oberoende av hur socialnämnden väljer att organisera den sociala barn- och ungdomsvården.
7.4.2 Samverkan
Ansvaret för att ge stöd till barn och unga som behöver det är delat mellan olika verksamheter och huvudmän. De flickor och pojkar som har en sammansatt problematik kan samtidigt behöva stöd från flera verksamheter. Om stöd skall ges på det sätt som är bäst ur barnets perspektiv måst det vara tidigt, samordnat och ges utifrån en helhetssyn på barnet och dess situation. För att detta skall kunna ske krävs att de inblandade verksamheterna samverkar. Samverkan sker i olika former och med olika framgång. Det finns många faktorer som försvårar samverkan som oklar ansvarsfördelning mellan huvudmännen, att mer omfattande verksamheter som bedrivs i samverkan ofta bekostas med projektmedel samt att den ekonomiska styrningen har svårt att skapa incitament som tydliggör och belönar vinsterna med samverkan.
176
SOU 2005:81 Organisation och samverkan
Problemet med oklar ansvarfördelning är kanske tydligast vad gäller socialtjänstens och den sociala barn- och ungdomsvårdens samverkan med hälso- och sjukvården. Av förarbetsuttalanden till såväl socialtjänstlagen (prop. 1979/80:1) som till hälso- och sjukvårdslagen (prop. 1981/82:97) framgår att det inte anses möjligt att dra gränsen mellan vad som är socialtjänst och vad som är hälso- och sjukvård utan att den frågan får lösas i samverkan mellan huvudmännen. I utvärderingar av samverkansprojekt anges just oklar ansvarfördelning som en svårighet i samarbetet mellan barn- och ungdomspsykiatrin och socialtjänsten. Samtidigt skall samverkan lösa problemen med ansvarsfördelningen. Ett samverkans Moment 22 har uppstått.
Trots de svårigheter som exemplifierats kan samverkan inte undvaras. Alternativet vore att all samhällsverksamhet som riktar sig till flickor och pojkar ingick i en enda organisation. Det framstår varken som effektivt eller önskvärt och skulle sannolikt leda till behov av samverkan inom organisationen i stället. Socialstyrelsen har i Strategier för samverkan, presenterat vad styrelsen menar är centralt för att samverkan kring barn som far illa skall utvecklas. Samverkan behövs även när det gäller förebyggande arbete och tidiga insatser eller tidigt stöd.
De verksamheter som förväntas samverka styrs av sin respektive regelverk, de flesta är politiskt styrda organisationer och dessutom förekommer inom organisationerna en ekonomisk styrning. För att bidra till att samverkan skall komma till stånd, utvecklas och fortleva bör styrsystemen för de olika verksamheterna samverka. Inte bara målen och ambitionen att utgå från det enskilda barnets behov behöver vara gränsöverskridande utan också den ekonomiska styrningen. Resurser bör fördelas på ett sådant sätt att samverkan mellan olika verksamheter gynnas och incitamenten bör vara sådana att samverkan över olika organisatoriska gränser gynnas.
177
Organisation och samverkan SOU 2005:81
178
Miljön och formen för möten
”Att samtal inte har ägt rum på ett trevligt ställe exempelvis ett café.” ”Tråkiga rum … Känns instängt.” ”Opersonligt, obekvämt och tråkigt på socialkontoret.” ”Fula färger på väggarna.” ”Långa utdragna möten som gör att man får huvudvärk.” ”Att mina föräldrar ska vara med.” ”Tråkiga möten. Man tar upp saker som man inte behöver.” ”Soc.möten suger.”
Ur ”Minusmöten med Socialtjänsten”, Rädda Barnens höringar
8 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
Till Socialen!!! …Smärt, Plåga och Sorg. Hat, Osäkerhet och Rädsla. Besviken, Förvirrad och Förtvivlad. Ledsen, Övergiven och Ensam.
…Det är mitt liv uppbyggt på…
Hur kan ni kräva att jag ska sköta mig? Med denna börda innanför mitt bröst är det omöjligt. Ingen kan tvinga mig att må bra. Jag kan inte, orkar inte, hur gärna jag än vill. Tvinga inte på mig hjälp, jag måste vilja själv för att lyckas. Tala inte om för mig hur jag mår, det är endast jag själv som kan avgöra det. Rör mig inte, Tala inte med mig, låt mig komma själv. Spring inte efter mig och tjata, när jag är redo så kommer jag. Ber om din hjälp och satsar på att lyckas. Men tvinga mig inte för då stretar jag emot mer och mer och det löser inga problem. Då blir bördan bara tyngre…
ZannY**
179
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
I kommitténs uppdrag ingår att göra en samlad analys av den sociala barn- och ungdomsvårdens mål, innehåll, resultat och organisation samt ta ställning till om det är möjligt att precisera målen för den sociala barn- och ungdomsvården.
Socialtjänstens inklusive den sociala barn- och ungdomsvårdens verksamhet skall syfta till att öka den enskildes möjligheter att ta del av samhällets gemenskap och förebygga att sociala svårigheter uppstår samt begränsa eller avhjälpa behov av stöd och hjälp. I socialtjänstlagens portalparagraf anges de grundläggande målen för socialtjänsten – demokrati, jämlikhet och solidaritet.
Enligt socialtjänstlagen skall kommunerna verka för att barn och unga, flickor och pojkar, växer upp under trygga och goda förhållanden och med särskild uppmärksamhet följa utvecklingen hos dem som visat tecken på ogynnsam utveckling. När beslut fattas som rör barn skall det särskilt beaktas vad hänsynen till barnets bästa kräver.
Målet för barnpolitiken är att barn och unga skall respekteras, ges möjlighet till utveckling och trygghet samt delaktighet och inflytande (prop. 2004/05:1).
8.1 Anmälan och utredning
De barn eller unga som har behov av socialnämndens stöd, hjälp eller skydd kan aktualiseras på flera olika sätt. De kan bli aktuella genom att föräldrarna eller barnet gör en ansökan om bistånd, genom att det inkommer en anmälan, en myndighetsbegäran om yttrande eller på nämndens eget initiativ. För att kunna bedöma om och vilken hjälp barnet behöver måste barnets förhållanden utredas.
8.1.1 Anmälningar
Var och en som får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd bör anmäla det till socialnämnden. Myndigheter vars verksamhet berör barn och ungdom samt andra myndigheter inom hälso- och sjukvården, rättspsykiatrisk verksamhet, polismyndigheten, kriminalvården och socialtjänsten är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd. Detta gäller
180
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
även dem som är anställda hos sådana myndigheter. Anmälningsskyldighet gäller också dem som är verksamma inom yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet som berör barn och unga eller annan yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet inom hälso- och sjukvården eller på socialtjänstens område. För att förtydliga anmälningsskyldigheten infördes från den 1 juli 2003 en hänvisning till socialtjänstlagens anmälningsplikt i de lagar som reglerar verksamheter som vänder sig till barn och ungdom.
I samband med att bland annat de nämnda hänvisningarna infördes konstaterades i förarbetena (prop. 2002/03:53) att bara en liten del av de fall där barn kan misstänkas fara illa anmäls till socialtjänsten. Vidare angavs som exempel på situationer när ett barn riskerar att fara illa att barnet utsätts för fysiskt eller psykiskt våld, sexuella övergrepp, kränkningar eller försummelse att tillgodose barnets grundläggande behov. Skyldigheten att anmäla är absolut i den meningen att den inte får bli föremål för övervägande av den anmälningsskyldige själv, jfr JO 1995/96 s 247.
Det saknas dock statistik inom flera delar av den sociala barn- och ungdomsvården i Sverige vilket konstaterats tidigare i betänkandet Välfärd, vård och omsorg (SOU 2000:38) samt av Socialstyrelsen (SoS-rapport 1998:4). Det innebär att det saknas årlig nationell statistik över antalet barnavårdsanmälningar, vem som gör anmälningarna, vad de innehåller, hur många anmälningar som leder till utredning och hur stor andel av de utredda barnen som slutligen får en insats. Det saknas även nationella uppgifter om antalet barn som utreds utan att få en insats och som senare återkommer för ny utredning.
Eftersom det inte finns någon heltäckande och enhetlig statistik av anmälningar och utredningar i landet går det inte att med säkerhet uttala sig om andelen anmälningar och utredningar ökar eller minskar. Många kommuner för visserligen statistik över antalet anmälningar men det görs inte på ett enhetligt sätt och siffrorna kan därför inte jämföras.
Länsstyrelsen i Västra Götaland har sedan 1999 sammanställt uppgifter om antalet inkomna anmälningar under första kvartalet varje år och hur många av dem som lett till utredning. Från år 2000 har även insamlats uppgifter om vilka som gjort anmälan och orsaken till anmälan.
181
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
Tabell 8.1 Anmälningar och utredningar i Västra Götalands län
År Antal anmälningar Antal utredningar Procentuell andel inledda
utredningar
1999
2 639
1 671
63 %
2000
2 894
1 660
57 %
2001
3 075
1 606
52 %
2002
2 831
1 392
49 %
2003
3 301
1 469
45 %
2004
3 845
1 721
45 %
Befolkningen i Västra Götaland i åldersgruppen 0–18 år har under perioden 1999–2003 ökat med drygt 1 100 personer.
Antalet anmälningar har ökat kontinuerligt sedan mätningarna började och antal inledda utredningar har minskat, mätt i såväl faktiska tal som i andel av anmälningar. Inkomna anmälningar och ansökningar ökade något även i Stockholms kommun åren 2002–2004 (FoUrapport 2004:5, Stockholm).
Under år 2004 angavs i Västra Götaland kriminalitet (27 procent) som vanligaste orsak till anmälan följt av bristande omsorg (23 procent) (Barnavårdsanmälningar och utredningar 2003 – Länsstyrelsen i Västra Götaland Rapport 2004:52). Följaktligen var polisen den vanligaste anmälaren (cirka 35 procent) och därefter kom förskola och skola (cirka 20 procent). Hälso- och sjukvården med bland andra barnavårdscentraler och barnpsykiatri stod för mindre än 10 procent av anmälningarna. Även i svaren på de intervjuer kommittén låtit gör med företrädare för 115 kommuner och kommundelar anges polis samt förskola och skola som de vanligaste anmälarna.
182
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
8.1.2 Utredning
Det finns mycket Det finns mycket man missar men om man bestämmer att man inte ska missa något så gör man det inte heller.
Helsingborg
Av bestämmelserna i 11 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453), SoL, framgår att socialnämnden utan dröjsmål skall inleda utredning om det som har kommit till nämndens kännedom kan föranleda någon åtgärd av nämnden. Det är nämndens ansvar att bedöma om det finns grund för en inkommen anmälan och vilka åtgärder som i så fall behöver vidtas. Utredning bör inte inledas om det redan från början står klart att någon insats inte är aktuell (prop. 1979/80:1 s. 562). JO har uttalat att nämnden i varje enskilt fall skall göra en individuell bedömning av om utredning skall inledas eller ej. Den bedömningen bör ta sikte på innehållet i anmälan och nämndens kännedom om den eller de som anmälan rör. Det har således ingen betydelse för bedömningen vem som är initiativtagare till anmälan (JO 1995/96 s 313).
I Stockholm är det huvudsakligen anmälningar som rör snatteri och annan kriminalitet som inte leder till utredning (Kaunitz m.fl., 2004, Social barnavård i Stockholms stadsdelar, FoU-rapport 2004:5).
Utredningen skall bedrivas på ett sådant sätt att barnet synliggörs. Om möjligt skall barnets inställning klarläggas. Det kan ske genom samtal med barnet eller genom att utredaren på annat sätt försöker skaffa sig kunskap om barnets behov och vad som är viktigt för barnet. Barnet skall ges rätt och möjlighet att komma till tals under utredningstiden men barnet har ingen skyldighet att tala. Utredaren skall bedöma barnets hela situation och barnets behov
183
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
bör vägas mot förälderns förmåga att tillgodose dem. Barnets bästa skall, som framgår av 1 kap. 2 § socialtjänstlagen, vara vägledande i den slutliga bedömningen.
Vid utredning inhämtas uppgifter i första hand från den flicka eller pojke som utredningen gäller och från vårdnadshavarna. Information kan också inhämtas från förskola, skola och hälso- och sjukvården. Ett led i utredningen kan vara att barnet utreds vid barn- och ungdomspsykiatrin, utredningshem eller särskilt ungdomshem som drivs av Statens institutionsstyrelse. Väntetiderna för utredning av barn- och ungdomspsykiatrin kan vara långa och överskrida den tid på fyra månader inom vilken en utredning skall vara slutförd enligt 11 kap. 2 § andra stycket socialtjänstlagen. Samverkan mellan den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin behandlas i kapitel 9. Även om andra bidrar med material är det alltid socialnämnden som ansvarar för en barnavårdsutredning.
Antal barn som årligen utreds
Vad som redan sagts om den bristfälliga nationella statistiken gör att det med säkerhet inte går att säga hur många barn som årligen utreds av socialtjänsten. Olika uppskattningar och beräkningar har gjorts. Sundell & Egelund har beräknat antalet barn som årligen kan ha blivit föremål för en barnavårdsutredning till närmare 100 000 (Sundell, K., & Egelund, T., 2002, Barnavårdsutredningar – En kunskapsöversikt).
När Statistiska centralbyrån 1993 undersökte antalet anmälningar och utredningar i barnavårdsärenden visade det sig att vid mättillfället var 6 600 barn föremål för utredning. Två tredjedelar av utredningarna rörde barn i åldern 0–12 år. När Socialstyrelsen 1997 gjorde en uppföljning av studien skattades antalet barn som var föremål för pågående utredning till 10 000. I rapporten uppskattas antalet utredningar under ett år vara två till tre gånger så stort.
Länsstyrelsen i Västra Götaland beräknade antalet inledda utredningar till 45 procent av antalet anmälningar under år 2003 till skillnad från år 1999 då 63 procent av anmälningarna ledde till utredning.
Såväl utländska som svenska studier visar att ungefär hälften av alla utredningar leder till insats. Variationerna mellan kommunerna är dock stor. I Sundell och Karlssons (1999) studie varierade anta-
184
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
let utredningar som ledde fram till insats från 91 procent i en kommun till ingen i en annan (Sundell, K. & Karlsson, U. (1999) Social barnavård i tio svenska kommuner. FoU-rapport 1999:26, Stockholm). Sundell, Vinnerljung, Löfholm, Humlesjö (2004) har följt en grupp Stockholmsbarn födda 1968 och 1975 från födelsen till 25 års ålder. Enligt rapporten har andelen stockholmsbarn som någon gång under barndomen utretts beräknats till 19 procent och andelen som erhållit insats till 10 procent (Socialtjänstens barn FoU-rapport 2004:4 Stockholms stad, Stockholm).
Uppgifterna om antalet anmälningar och utredningar är osäkra och svåra att använda som underlag för beräkningar. Med de redovisade uppgifterna som grund kan antalet anmälningar uppskattas till mellan 44 000 och 400 000 per år och antalet utredningar till mellan 20 000 och 100 000.
Kvaliteten i utredningsförfarandet
Uppgifter om kvaliteten på utredningar i barnavårdsärenden framkommer dels genom länsstyrelsernas tillsyn och dels genom olika forskarrapporter.
Uppgifter från tillsynen
Socialstyrelsen konstaterar i sin rapport om tillsyn 2003, att länsstyrelserna lyft fram att det finns brister i handläggningen av barnavårdsutredningar. En brist är att anmälningar inte utreds i tillräcklig omfattning. Skälet uppges vara att det saknas en systematisk metod för att bedöma om anmälningar skall leda till utredning eller inte. Barn som visar ett riskbeteende fångas därför inte alltid upp av socialtjänsten.
Av Socialstyrelsens rapport om länsstyrelsernas tillsyn 2003 framgår också att socialtjänsten i kommunerna har svårigheter att hålla utredningstiden och att familjerna inte informeras under utredningstiden. Utredningarna saknar dessutom ofta helhetsperspektiv avseende barnets levnadsförhållanden och barnet kommer inte till tals i tillräcklig omfattning. Av motsvarande rapport från tillsynen 2004 framgår att sju länsstyrelser menar att kommunerna blivit allt bättre på att beakta barnperspektivet i handläggningen
185
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
och vården. Framförallt redovisas barnens egna synpunkter bättre i utredningarna.
Utredning av länsstyrelsen i Stockholm
Länsstyrelsen i Stockholm har under perioden 1998–2003 granskat barnavårdsutredningar ur ett barnperspektiv. Första året granskades utredningar om barn i åldern 0–6 år. Barnens förhållanden var inte alls beskrivna i nästan hälften av alla ärenden och bara i en fjärdedel av ärendena hade socialnämnden gjort en bedömning i förhållande till barnets behov. Granskningen utvidgades därefter till att gälla åldersgruppen 0–17 år. Länsstyrelsen konstaterar i sin rapport 2003 att alltfler utredningar ger en god beskrivning av barnet och dess behov och att även de yngre barnen i allt större utsträckning får tala med sin socialsekreterare. Det finns fortfarande ett stort behov av att utveckla och förbättra metoder och dokumentation i barnavårdsutredningar. Det är för stor andel av utredningarna som inte ger en tillräckligt mångfacetterad bild av barnet och dess levnadsomständigheter för att socialtjänsten skall kunna bedöma risken för att barnet utvecklas ogynnsamt och för att kunna identifiera behovet av stödinsatser.
Bedömningar i rapporter
Kritik har riktats mot socialtjänstens utredningar i barnavårdsärenden. Såväl tillsynsmyndigheterna som forskare har påtalat att barnavårdsutredningar många gånger inte uppfyller formella krav på handläggning och kvalitet. De tar till exempel lång tid, de uppfyller inte kravet på neutralitet, klienterna har inte tillräcklig insyn, det finns brister i dokumentationen och barnen kommer inte till tals i tillräcklig utsträckning. Andra exempel är att alla inblandade inte kontaktas, begränsningar i urvalet av den information som tas med i utredningen samt bristfälligt underbyggda generaliseringar (Sundell, K., och Egelund, T., (2002), Barnavårdsutredningar – en kunskapsöversikt CUS, Social tillsyn 2003, Glingvall-Priftakis, G., och Sundell, K., (1995) FoU-rapport 1995:21, Sexuella övergrepp mot barn, Wåhlander, E., (1994), FoU-rapport 1994:3 En jämförande undersökning av barnavårdsutredningar och sociala insatser, Edvardsson, B., (2003), Kritisk utredningsmetodik).
186
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
Sundell och Egelund (2002) pekar i sin kunskapsöversikt om barnavårdsutredningar på de problem som finns när det gäller utvärdering av barnavårdsutredningar. Det saknas etablerade kriterier för att göra sådana bedömningar. Ett annat problem författarna lyfter fram är att de krav som lagstiftningen ställer på en utredning är otydliga.
Det finns olika sätt att utreda ett barns behov av insats och det går inte att bedöma om det ena sättet är bättre än det andra. Centrum för utvärdering av socialt arbete; CUS, konstaterar i en undersökning av sex kommuner att de kommuner som har specialiserade utredningsenheter inleder utredning tidigare, är mer benägna att ansöka om tvångsvård, prioriterar skyddet för barnet framför förälderns vilja och har något tydligare barnperspektiv än de integrerade enheterna. I rapporten konstateras att handläggare inom en kommun kan göra olika bedömningar av samma ärende, men de konstaterar också att även om handläggarna gör samma sak så kan de rubricera handlingarna olika. Problemet är att det saknas enhetliga begrepp och/eller att begreppen är otydliga (CUS skrift 2000:3 Barnavårdsutredningar i sex kommuner, F Östberg, m.fl.).
Löften som inte hålls
”Dom är dåliga på att hålla vad dom lovar.” ”Att dom inte följer upp min utredning.” ”Dom glömmer att fråga vad man själv anser om besluten. Det känns som att dom vill gå så fort som möjligt så de får åka hem till sitt hem/liv snabbare.”
Ur ”Minusmöten med Socialtjänsten”, Rädda Barnens höringar
187
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
Ett utrednings- och uppföljningssystem
Socialstyrelsen har tagit fram den utrednings- och uppföljningsmodell som beskrivs här. Detta delvis som ett svar på den kritik som kommunerna fått från Riksdagens revisorer och Justitieombudsmannen för bristande kvalitet i arbetet med de familjehemsplacerade barnen.
BBIC – Barns behov i centrum – är ett projekt som Socialstyrelsen drivit sedan 1999 tillsammans med sju projektkommuner/kommundelar och som beräknas vara klart för nationell spridning under 2005/2006. Projektet har hämtat inspiration från ett engelskt system som framtagits genom omfattande forskning om utsatta barn och deras familjer. Målet med projektet är att utveckla ett enhetligt system för handläggning och dokumentation inom den sociala barn- och ungdomsvården och därmed stärka barnets ställning. Fokus i utredningsarbetet skall läggas på barnet och inte föräldrarnas problem.
Dokumentationssystemet består av en serie formulär som följer hela ärendehandläggningen. Från att anmälan eller ansökan görs, till utredning och uppföljning av insatsen. Utgångspunkten är att barnets grundläggande behov skall fångas upp och bedömas utifrån följande sju behovsområden; hälsa, utbildning, känslo- och beteendemässig utveckling, identitet, familj och sociala relationer, socialt uppträdande och ”hur klara sig själv”. Barnets behov sätts i relation till föräldrarnas förmåga och faktorer i den omgivande miljön.
Systemet kan användas vid uppföljning av såväl heldygnsinsatser som öppenvårdsinsatser och följer en strukturerad metod där alla inblandade parter skall vara klara över vilka insatser barnet behöver, vem som ansvarar för att de genomförs och när de skall följas upp. För barn som är placerade i familjehem eller på institution sker BBIC-uppföljningen i utvärderingsmöten. Mötet leds av en oberoende ordförande, som inte är involverad i placeringen. Syftet med dessa möten är att regelbundet stämma av vården och förvissa sig om att barnet får sina behov tillgodosedda. Genom denna arbetsform visar man på en öppenhet för insyn i socialtjänstens uppföljningar av placerade barn – det ger en kvalitetssäkring åt vården.
Under år 2004 har tre delutvärderingar av BBIC publicerats. Projekterfarenheterna så här långt visar att föräldrarna och barnen är positiva till den tydliga strukturen i BBIC, något som också bekräftats i de engelska utvärderingarna. Samarbetet med skolan har förbättrats, barnens behov har blivit mer synliggjorda, besluts-
188
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
underlagen har fått ökad kvalitet och blivit lättare att kommunicera till politiker, länsrätt, samarbetspartners och föräldrar. Barnen har överlag kommit till tals i högre grad än tidigare och blivit mer delaktiga i socialtjänstens arbete (Socialstyrelsen 2004 Utvärderingsmöten i BBIC. En studie av barns delaktighet och medbestämmande, Socialstyrelsen (2004) Implementeringen av BBIC-projektet i socialtjänstens organisationer. En studie av den lokala organiseringen av projektet Barns behov i centrum. Underlag från experter, Socialstyrelsen, Stockholm).
Den sammanfattande värderingen som görs av Rasmusson (2004) är att utvecklingsarbetet av BBIC, generellt sett, förefaller vara på god väg att motsvara sina syften i praktiken det vill säga att stärka barnets ställning i enlighet med FN:s konvention om barns rättigheter och 1 kap. 2 § samt 3 kap. 5 §socialtjänstlagen. Dessutom skapas struktur och systematik i arbetet med att identifiera och dokumentera barns behov av insatser samt ges bidrag till ökad kvalitet och rättssäkerhet i utredningar (Rasmusson, B., 2004, Barnavårdsutredningar på nya grunder – Meddelanden från Socialhögskolan 2004:1, Socialhögskolan i Lund).
8.1.3 Flickor och pojkar som anmäls och utreds
Även vad gäller fördelningen av anmälningar mellan pojkar och flickor saknas säkra uppgifter. Under år 1998 rörde i Linköpings kommun 54 procent av anmälningarna pojkar och 44 procent flickor (Cocozza, M., 2003, rapport nr 26, juni 2003, Hälsouniversitet/Linköpings universitet). Av Socialstyrelsens rapport Jämställd socialtjänst, 2004, framgår att fler pojkar anmäls på grund av sitt beteende medan anmälningar som rör flickor handlar om brister i hemmiljön. Vidare framgår att något fler pojkar än flickor tycks bli utredda av den sociala barn- och ungdomsvården och att flickor får generellt färre insatser än pojkar. En studie av barnavårdsutredningar visar att flickor beskrivs genom inre egenskaper och pojkar genom sina handlingar och att flickornas situation kartläggs medan pojkarnas förhållanden förklaras (Jämställd socialtjänst 2004, Socialstyrelsen).
189
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
Barn och unga med utländsk bakgrund
Ungdomar som är födda utomlands är överrepresenterade inom alla nivåer av socialtjänstens arbete och det gäller även anmälningar och utredningar. Anmälningarna avser sällan missbruk. När anmälningarna har sin grund i brottslighet tyder de på att brottsligheten är grövre än i anmälningar som avser andra ungdomar, något som troligen påverkar socialnämndens benägenhet att öppna en utredning. Ungdomarna själva söker ofta hjälp på grund av relationsproblem i familjen. Det vanligaste skälet till att en utredning inleds är problem i relationen mellan en ungdom som är född utomlands och familjen (Individ och familjeomsorgens arbete med ungdomar, Socialstyrelsen, SoS-rapport 1998:5).
8.2 Öppenvårdsinsatser
Begreppet öppenvård är inte närmare definierat. Alla insatser som inte är heldygnsvård som vård i familjehem, i hem för vård eller boende eller vård vid särskilt ungdomshem kan betraktas som öppenvård.
8.2.1 Mål
Målet med vård i öppna former är inte särskilt preciserat i lagstiftningen och skiljer sig huvudsakligen inte från målen för andra insatser. Det framgår av 5 kap. 1 § socialtjänstlagen att socialnämnden skall verka för att barn växer upp under trygga och goda förhållanden, följa utvecklingen hos de barn och ungdomar som visar tecken på ogynnsam utveckling, förebygga och motverka missbruk bland barn och ungdom och i nära samarbete med hemmet sörja för att barn och ungdomar som riskerar att utvecklas ogynnsamt får det skydd och stöd som de behöver.
Insatserna skall enligt uttalanden i förarbetena (prop. 1996/97:124) sättas in så tidigt som möjligt eftersom de då kanske inte behöver bli så omfattande och ingripande.
190
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
Dom gav mej kontaktpersoner som inte hade någon erfarenhet om missbruk. Det kändes som om man var tvungen att bygga upp en mask som dom kunde acceptera, som dom gillade. En mask av lögner, en annan människa. Som man varje gång tog på sej när man skulle prata med soc. Allt kändes så enkelt, dom såg den här masken och inget annat. Men jag vet att dom visste hur det låg till, dom ville bara inte se det. Men dom nöjde sej med masken.
Anonym
8.2.2 Olika öppenvårdsinsatser
Under senare år har kommunerna utvecklat arbetet med öppenvårdsinsatser så att allt mer av det sociala arbetet bedrivs i öppna former på hemmaplan. Samtidigt har en metodutveckling skett. Arbetet riktas till individer eller till grupper.
Insatserna kan variera allt ifrån råd och stöd till målinriktade program där ett barn eller en ung person och familjen är inskriven dagtid. Utbudet av öppenvårdsinsatser kan variera mellan olika kommuner. De större kommunerna kan ibland erbjuda en mängd olika alternativ medan mindre kommuner har mer begränsade möjligheter. Det saknas således en enhetlig definition av begreppet öppenvårdsinsats.
Av socialtjänstlagen framgår dock att socialnämnden kan tillhandahålla vissa öppenvårdsinsatser. Av lagens 3 kap. 6 § framgår att nämnden kan utse en kontaktperson eller en kontaktfamilj med uppgift att hjälpa ett barn och hans eller hennes närmaste med personliga angelägenheter. Kontaktfamilj och kontaktperson är två olika insatser. Kontaktfamilj beviljas i allmänhet familjer med yngre barn och med behov av avlastning. Ofta vistas barnet hos familjen regelbundet till exempel en helg varje månad. Kontaktperson ges vanligen som ett stöd till lite äldre barn som behöver socialt stöd, hjälp med läxor och fritidsaktiviteter. Vidare finns bestämmelser
191
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
om att föräldrar som behöver hjälp att hitta lösningar på frågor som rör vårdnad, umgänge och boende skall erbjudas samarbetssamtal samt hjälp att träffa avtal i dessa frågor. Dessutom skall kommunen sörja för att det finns tillgång till familjerådgivning för dem som begär det. I övrigt får en kommun avgöra vilka öppenvårdsinsatser som skall tillhandahållas invånarna.
Öppenvård kan bedrivas av såväl kommuner som enskilda utförare. Ett hem eller en öppen verksamhet som bedriver vård under begränsad del av dygnet är tillståndspliktig om den bedrivs yrkesmässigt av en enskild utförare. I september 2004 hade 49 hem eller öppna verksamheter tillstånd att bedriva verksamhet. I övrigt saknas uppgifter om hur många öppenvårdsverksamheter som finns i landet.
Socialstyrelsen har i sin statistik delat in de öppenvårdsinsatser som redovisas där, som strukturerade öppenvårdsprogram, personligt stöd, kontaktperson/-familj enligt 4 kap. 1 § socialtjänstlagen samt kontaktperson eller behandling enligt 22 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, så kallat mellantvång.
Öppen enskild dagverksamhet med tillstånd
Som exempel på behandlingsinriktning inom den tillståndpliktiga öppenvårdsverksamheten har länsstyrelserna i sina svar till kommittén uppgivit nätverksarbete. Av utfärdade tillstånd framgår att verksamheterna kombineras med skolverksamhet och olika former av utbildning och arbetsträning.
En av dessa skolverksamheter beskriver på sin hemsida, i sammandrag, arbetet på följande sätt:
Dagverksamheten arbetar med barn i åldrarna 13–16 år med allvarliga beteendesvårigheter. Barnen kan också ha andra problem – i familjen, med nätverket och det sociala livet. En specialpedagog kartlägger barnets kunskaper och tidigare erfarenheter av framgångar och svårigheter. Undervisningen sker i liten klass med utgångspunkt från det individuella barnets möjligheter, med de formulerade behandlings- och skolmålen i sikte. Miljöterapi integreras i det pedagogiska arbetet. I samråd med föräldrar och barn gör terapeuten och läraren ett träningsprogram. Terapeuterna ansvarar för och leder alla regelbundna möten som rör ett enskilt barn och dess familj. Strävan är att det dagliga arbetet verkar mot de för barnet uppsatta målen. Om föräldrar vill gå i egen terapi, gemensamt eller enskilt, så finns den möjligheten.
192
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
Öppna verksamheter som erbjuds barn, unga och föräldrar
Vilka insatser erbjuds då barn, unga och föräldrar förutom de som nämns i socialtjänstlagen? Det förekommer många olika varianter. Här följer en sammanställning av exempel på stöd- och behandlingsformer som det förekommer att kommuner erbjuder. Uppgifterna bygger på information från den sociala barn- och ungdomsvården i olika kommuner samt från kommunernas hemsidor. De öppenvårdsinsatser som en kommun erbjuder kan tillhandahållas av såväl kommunala som enskilda utförare.
Stöd till föräldrar
Föräldrar erbjuds stödjande och rådgivande samtal som är inriktade på att förändra och utveckla föräldrarollen. Spädbarnsverksamheter bedrivs av kommuner eller kommuner och landsting i samverkan. De riktar sig till blivande föräldrar och spädbarnsfamiljer och är inriktade på relation och samspel mellan föräldrar och barn. Syftet med behandlingen är att stödja föräldrarna i föräldrarollen och stärka omsorgsförmågan genom att utveckla den känslomässiga kontakten med barnet. En särskild metod att stödja föräldrar är Marte meo som bygger på videoinspelade samtalssituationer.
Det förekommer föräldrautbildningsprogram som vänder sig till föräldrar med utagerande barn i åldern 3–10 år. Syftet är att på ett tidigt stadium bryta negativa samspelsmönster mellan föräldrar och barn och stärka föräldraskapet. Under pedagogiska och strukturerade former får föräldrarna hjälp att hitta förhållningssätt som stärker föräldrarollen. Föräldrarna får utbildning, och handledning individuellt eller i grupp. Utbildningen följer en strukturerad manual. Dessutom förekommer gruppverksamheter som vänder sig till grupper med personer som har liknande problem som med ledning kan stödja varandra. Det kan gälla unga mammor, föräldrar med missbruksproblem och ofrivilliga fäder.
Stöd till familjer
Stödet till familjer kan, beroende på vilka problemen är, se mycket olika ut. Det kan vara fråga om olika former av familjebehandling, nätverksarbete och familjerådslag. Vidare kan familjepedagoger arbeta långsiktigt med psykosocialt förändringsarbete på individ-,
193
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
familje- och samhällsnivå i familjens hemmiljö. Verksamheten riktar sig till människor med långvarig social problematik såsom isolering, begåvningshandikapp, missbruksproblem, arbetslöshet, separationer samt familjer med svårigheter i relationen mellan föräldrar och barn som till exempel tonårsproblematik. Huvudmålsättningen är att stärka familjen så att familjemedlemmarna kan använda sina egna resurser till att klara av och förbättra sin situation, utifrån deras egna behov.
På senare tid har nya familjebehandlingsmetoder skapats som FFT – funktionell familjeterapi och MST – Multi systemic therapy/ treatment och MTFC – Multidimensional treatment foster care.
FFT vänder sig till familjer, barn och ungdomar med komplexa behov som hamnat i negativa, destruktiva mönster med svåra beteendeproblem som följd. Målet med behandlingen är att minska beteendestörningar, kriminalitet och förbättra familjerelationerna så att barnet inte skall behöva placeras utanför hemmet. En behandlingssamordnare utses som har till uppgift att organisera ett team kring familjen. Teamet kan bestå av familjebehandlare, individualbehandlare och specialpedagoger.
Behandlingen är indelad i fyra faser där behandlarna inledningsvis förstärker uppfattningen om att det finns möjligheter till förändring och samtidigt försöker minimera faktorer som förstärker föreställningen om att saker och ting inte kommer att lyckas. Kommunikationen mellan familjemedlemmarna stärks med olika metoder.
MST vänder sig till familjer med ungdomar i åldern 10–17 år som utvecklat ett antisocialt beteende. Ungdomarna har ofta varit föremål för socialtjänstens insatser, begått brott, uppträtt aggressivt och fungerat dåligt i skolan. Oro för missbrukproblem kan finnas med i bilden. Målsättningen är att aktivt stödja och mobilisera familj och nätverk runt den unge. Det terapeutiska arbetet betonar starkt familjeperspektivet och har ett tydligt föräldrafokus. Syftet är att steg för steg skapa värme och struktur i relationerna mellan föräldrar och barn. Arbetet sker mot konkreta mål som utvecklas tillsammans med familjen och bedrivs i hemmet och barnets närmiljö. En terapeut ansvarar för behandlingen och för att utveckla samarbetet mellan familj, skola och fritid. Arbetet är intensivt och terapeuterna finns ständigt tillgängliga.
MST håller för närvarande på att utvärderas på initiativ av Institutet för metodutveckling i socialtjänsten, IMS. Utvärderingen beräknas vara avslutad under år 2006.
194
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
MTFC är ett alternativ till traditionell institutionsvård och familjehemsvård för antisociala, emotionellt störda och kriminella ungdomar som bedrivs när den unge är placerad i familjehem. Målgruppen är ungdomar som är i riskzonen för tvångsplacering eller har varit tvångsplacerade. Behandlingstiden är begränsad och kan utsträckas till högst ett år. I behandlingsteamet ingår en familjeterapeut, ungdomsterapeut och samordnare som tar ansvar för de dagliga kontakterna med samtliga involverade. Vid akuta möten förväntas samtliga myndighetspersoner kunna delta med mycket kort varsel. Utvärdering sker genom mätning före, under och efter behandling.
Familjehemmen är rekryterade och utbildade för att ge ungdomen behandling och intensiv handledning i hem-, skol- och socialmiljö. Familjehemmet medverkar varje vecka i ett grupphandledningsmöte. Därutöver får familjehemmet dagligen stöd och handledning via telefonsamtal i syfte att kontrollera ungdomens utveckling. Familjehemmet synliggör konsekvensen av ett visst handlande och ungdomen som ställer till problem måste också ställa till rätta. Familjehemmets roll blir att visa på val och möjligheter. Ungdomen deltar i ett dagligt strukturerat handledningsprogram som är implementerat i familjehemmet. Dessutom deltar ungdomen varje vecka i individuell social färdighetsträning. Skolnärvaro, beteende och hemläxa är noga övervakat och interventioner är gjorda för ungdomens bästa i skolan. Ungdomens föräldrar får familjeterapi och utbildas i att använda det strukturerade system som ingår i behandlingen. De håller intensiv kontakt med samordnaren för att följa ungdomens utveckling. Syftet är att barnet skall återplaceras i hemmet. Under hela behandlingstiden har ungdomen under kontrollerade former helgumgänge med föräldrarna.
Metoden är beforskad och utvärderad i USA och en av de elva behandlingsformer av 600 som ingår i den så kallade Blueprintlistan, det vill säga det är en behandling som har utvärderats och konstaterats ha vissa effekter. Kjell Hansson, professor vid Lunds Universitet, har introducerat behandlingsmodellen i Sverige och startat ett forskningsprojekt för att få fram vetenskapliga fakta om denna och andra manualbaserade metoder.
195
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
Stöd till ungdomar
Öppenvård som riktar sig till ungdomar har utvecklats i olika former och skulle kunna indelas i insatser med inriktning mot skola och sysselsättning samt stödboende och socialträning. En särskild behandling är ART – Aggression replacement training. Metoden har sina rötter i kognitiv beteendeterapi och social inlärningspsykologi. Utgångspunkten är att aggressioner är ett inlärt beteende. Ungdomarna tränas individuellt i konfliktlösning och socialt accepterade beteenden.
Medling vid brott vänder sig till ungdomar mellan 12–20 år som begått brott och erkänt sig skyldiga. Målet är att förhindra återfall i brott, och att ge brottsoffret en möjlighet till upprättelse. Medling vid brott innebär att gärningsman och brottsoffer träffas tillsammans med en opartisk medlare och samtalar om brottet. Deltagandet bygger på frivillighet från båda parter. Föräldrar och stödpersoner kan få närvara i en passiv roll. Arbetet sker i nära samverkan med polis, socialförvaltning, brottsofferjour, åklagare och domare.
Ungdomsboende innebär ett eget boende kombinerat med olika former av träning i sociala funktioner och etablering av social tillhörighet genom nätverksarbete. Samtidigt kan ungdomarna erbjudas samtal eller terapi där de får hjälp att bearbeta känslomässiga problem.
Det förekommer även grupper som riktar sig till barn eller unga med vissa typer av problem. Det kan vara barn till missbrukande föräldrar, barn som levt i våldsutsatta familjer, barn till separerade föräldrar eller barn till psykiskt sjuka föräldrar. Syftet är att ge kunskap om problemet och att ge känslomässigt stöd. Barnet får, tillsammans med andra barn i samma situation, stöd och hjälp att utrycka egna behov och känslor och att lära sig sätta gränser. Metoden är pedagogisk. Gruppen träffas med fast struktur och tydliga regler och rutiner.
8.2.3 Hur många får öppenvårdsinsatser
Statistiken har samlats in av Socialstyrelsen. Kommunerna har uppgivit att de haft svårigheter att ta fram den efterfrågade statistiken ur sina administrativa datasystem. Uppgifterna har hämtats från kommuner med olika organisationer och rutiner. Inom kommunen
196
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
har uppgifterna hämtats från flera olika källor, vilket ger utrymme för skilda tolkningar av undersökningsvariablerna. Detta kan bidra till osäkerhet i statistiken.
Som behovsprövat personligt stöd räknas kontakt med socialsekreterare, familjeterapi, familjebehandling, att familjen har hemterapeut eller att familjen får förtur till förskola.
Barn har beviljats totalt 50 434 insatser som strukturerade öppenvårdsprogram, behovsprövat personligt stöd eller kontaktperson/-familj under år 2004. Av dessa insatser var kontaktperson/ -familj vanligast 22 565 barn hade insatsen under 2004, därefter kom behovsprövat personlig stöd som beviljats 20 435 barn och strukturerat öppenvårdsprogram 7 437 barn.
I de intervjuer som gjorts för kommitténs räkning med representanter för 115 kommuner och kommundelar angav 86 procent av de svarande att andelen öppenvård ökat under de senaste fem åren. Som orsaker angavs bland annat att det var bättre att arbeta på hemmaplan, ny kunskap och ekonomiska skäl.
8.2.4 Flickor och pojkar i öppenvård
Fler pojkar än flickor hade öppenvårdinsatser den l november 2004. Ungefär 55 procent var pojkar och 45 procent flickor. Öppenvårdsinsatser är vanligast i åldersgruppen 13–17 år. I denna åldersgrupp hade 18 barn per 1 000 beslut om öppenvårdsinsatser jämfört med 10 barn per 1 000 i åldern 0–12 år. Bland de yngre barnen 0–12 år, var kontaktperson/-familj vanligast medan äldre ungdomar 18–20 år i högre utsträckning fick personligt stöd. Hur stor andel utlandsfödda barn och unga som får någon form av öppenvårdsinsats saknas det uppgifter om.
Ungdomar med utländsk härkomst
Av en rapport från Socialstyrelsen från 1998 framgår att 60–70 procent av de utredningar som inleddes och avsåg flickor och pojkar med utländsk bakgrund resulterade i en insats. De flesta fick öppenvårdsinsatser och den absolut vanligaste formen var kontakt med socialsekreterare. Intensiteten i kontakten kunde vara allt från några gånger per månad till flera gånger i veckan (Socialstyrelsens
197
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
rapport Individ- och familjeomsorgens arbete med ungdomar, SoSrapport 1998:5)
8.2.5 Resultat och effekter av öppenvårdsinsatser
Socialtjänstens öppenvårdsinsatser för barn och ungdomar är inte utvärderade i någon större omfattning. Både kunskaperna och effekterna av dessa insatser är mindre än vad gäller dygnsvård. Det gäller så väl insatsernas omfattning som kvalitet (prop. 2002/03:53). I samband med ändringarna i socialtjänstlagen 1998 konstaterade regeringen att det fanns en rad konkreta exempel på insatser där personal och klienter var positiva till det resultat som uppnåtts men för att möjliggöra metodutveckling ansågs det angeläget att insatserna utvärderades och följdes upp så att resultatet fortlöpande kunde bedömas (prop. 1996/97:124.
I en forskningsöversikt, 2001, över insatsen kontaktperson/familj görs bedömningen att insatsen kontaktperson/-familj sammantaget är den vanligaste insatsen socialtjänsten ger till barn, ungdomar och deras familjer. De som får insatsen kontaktfamilj är vanligen barn till ensamstående mödrar och de som ger den oftast är en fullständig familj. Av alla tillgängliga rapporter att döma tycks kontaktperson/-familj vara en insats med förvånansvärt positiva förtecken sett ur alla berörda parters perspektiv. Insatsen fortgår ofta så länge alla är nöjda och avslutas när barnet blir större, inte vill längre eller när föräldern inte längre är nöjd eller tycker det fungerar som föräldern tänkt sig. Det är sällan barnen själva har problem när insatsen kontaktfamilj beviljas. Skälet är ofta att föräldern av sociala eller psykiska skäl behöver avlastning. De flesta som får kontaktperson i tonåren får det på grund av egna problem eller problem i relationen till föräldrar. Det finns tecken som tyder på att flickor behöver en kvinnlig förebild att tala med och pojkarna en manlig förebild att göra saker med. Av rapporten framgår att kunskaperna om effekterna av insatsen är begränsad och att det skulle vara en grannlaga uppgift att bestämma vilka kriterier som skulle kunna vara adekvata mått på lyckat resultat. (Andersson och Bangura-Arvidsson, Vad vet vi om insatsen kontaktperson/-familj, En kunskapsöversikt, Socialhögskolan Lund, 2001:01).
198
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
8.3 Heldygnsinsatser
Socialnämnden skall sörja för att den som behöver vårdas eller bo i ett annat hem än det egna tas emot i familjehem eller i ett hem för vård eller boende. Varje kommun ansvarar för att det finns tillgång till familjehem och hem för vård eller boende för dem som behöver vårdas eller bo utanför det egna hemmet.
Statens institutionsstyrelse tillgodoser behovet av hem för unga som behöver stå under särskilt noggrann tillsyn så kallade särskilda ungdomshem. Främst gäller det vård beslutad enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga men också ungdomar som dömts enligt 31 kap. 1a § brottsbalken. Det förekommer även att unga som bereds vård frivilligt enligt socialtjänstlagen får vård vid särskilda ungdomshem.
I detta avsnitt behandlas frågor som är gemensamma för heldygnsvård. I avsnitt 8.4 behandlas familjehemsvård och i avsnitt 8.5 vård vid hem för vård eller boende.
8.3.1 Mål
Målen för heldygnsvården är till stor del desamma som målen för öppenvårdsinsatser. Således skall socialnämnden verka för att barn växer upp under trygga och goda förhållanden, följa utvecklingen hos de barn och ungdomar som visar tecken på ogynnsam utveckling, förebygga och motverka missbruk bland barn och ungdom och i nära samarbete med hemmet sörja för att barn och ungdomar som riskerar att utvecklas ogynnsamt får det skydd och stöd som de behöver. Dessutom skall socialnämnden om hänsynen till den unges bästa motiverar det sörja för att den unge får vård och fostran utanför hemmet.
Socialnämnden skall enligt 6 kap. 7 § socialtjänstlagen medverka till att barn som placerats i familjehem får god vård och fostran samt verka för att de får lämplig utbildning.
Riksdagens revisorer tolkade i sin rapport 2001/02:16 målet för familjehemsvården så att den genom att normalisera uppväxtvillkor och kompensera tidigare brister i barnets liv skall bidra till att barnet mår bra och utvecklas positivt.
Av förarbetena till socialtjänstlagen framgår att institutionsvården så långt som möjligt skall ledas av samma mål och principer
199
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
som socialtjänsten i övrigt. Vården skall utformas så att den medger en hög grad av flexibilitet, kontinuitet och närhet till hemmet.
Målet med vården för det enskilda barnet skall framgå av den plan socialnämnden upprättar i samband med barnets placering enligt 11 kap. 3 § socialtjänstlagen. Av den skall framgå vilka förändringar man för barnets del vill uppnå med placeringen, med andra ord vilka förändringar som måste till för att vårdnadshavaren skall kunna ta hand om barnet igen.
8.3.2 Socialnämndens ansvar för placerade barn
All heldygnsvård skall enligt 6 kap. 4 § socialtjänstlagen bedrivas i samråd med socialnämnden. Det gäller således för vård i familjehem, i hem för vård eller boende och särskilda ungdomshem. Det innebär att vården skall planeras tillsammans med nämnden och att den som bereder barn eller unga vård skall hålla nämnden informerad om barnets förhållanden och de förändringar som sker under vårdtiden.
När ett barn behöver vårdas i ett annat hem än det egna skall enligt 11 kap. 3 § socialtjänstlagen en plan upprättas för den vård som socialnämnden avser att ordna. Vårdplanen skall även innehålla åtgärder och insatser som andra huvudmän ansvarar för. Av 5 kap. 1 a § socialtjänstförordningen framgår att en vårdplan skall, om det inte möter särskilda hinder, beskriva följande.
• De särskilda insatser som den unge behöver
• Hur umgänget med barnets föräldrar, vårdnadshavare och andra närstående skall ordnas
• Målet med vården
• Den unges och hans eller hennes vårdnadshavares syn på den planerade vården.
Syftet med en vårdplan är enligt förarbetena (prop. 2000/01:80) att tydliggöra vilka mål och medel som behövs för det enskilda barnet. Planen blir ett redskap i nämndens arbete med genomförandet av vården. Avsikten är att placeringarna skall bli mer genomtänkta och att målet med vården skall tydliggöras. Det underlättar vårdnadshavaren/nas möjligheter att ta ställning till vården. Dokumentet blir i förlängningen ett underlag för uppföljning och utvärdering av vård och behandling för barnet. Vårdplanen bör undertecknas av vårdnadshavaren, det barn som är fyllda 15 år, vårdgivaren samt
200
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
handläggaren vid den nämnd som beslutar om vården. Vårdplanen bör revideras när förutsättningarna för vården förändras. Planen bör alltid kompletteras med en behandlingsplan som mer konkret beskriver hur målet med vården skall genomföras och uppnås.
Av 5 kap. 1 § i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om hem för vård eller boende (SOSF 2003:20 (S)) skall för var och en som får behandling i hem för vård eller boende upprättas en behandlingsplan i samverkan med den enskilde och socialnämnden. Om planen avser ett barn, skall samverkan även omfatta barnets vårdnadshavare. Samverkan med barnets vårdnadshavare får endast underlåtas om vårdnadshavaren är förhindrad eller motsätter sig sådan samverkan.
Socialnämnden skall noga följa vården av ett barn. Av 5 kap. 1 b § socialtjänstförordningen framgår att det främst skall ske genom
1. regelbundna personliga besök i det hem där den unge vistas,
2. enskilda samtal med den unge,
3. samtal med den eller dem som tagit emot den unge i sitt hem,
4. samtal med vårdnadshavarna.
Uppföljningen skall omfatta den unges hälsa, utveckling, sociala beteende och skolgång samt relationer till anhöriga och andra närstående.
Minst var sjätte månad skall socialnämnden överväga eller ompröva om vården fortfarande behövs vilket framgår av 6 kap. 8 § socialtjänstlagen och 13 § lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga. Syftet med bestämmelsen är att betona nämndens uppföljningsansvar för vården när det gäller såväl frivilliga placeringar som placeringar utan samtycke.
Länsstyrelserna har i sin tillsyn konstaterat att det finns brister när det gäller nämndernas uppföljning av familjehemsvården. Det är inte ovanligt att både besöken och övervägande/omprövning sker mer sällan än en gång var sjätte månad. Socialnämnden skall vid sina besök i familjehem eller institutioner ta ställning till hur barnets behov av stöd ser ut och bedöma om barnet får tillräckligt stöd från familjehem eller institution, barnomsorg, skola och sjukvård. Syftet med besöken är att undersöka om behoven förändrats sedan vårdplan och behandlingsplan upprättades. Vägen till målen kan behöva konkretiseras och förtydligas och vården i familjehemmet kompletteras med ytterligare insatser. När socialnämnden saknar tillräckliga kunskaper om vad som skulle hjälpa
201
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
202
barnet kan ytterligare utredning behövas. En viktig del av uppföljningen är barnens skolgång. Forskning visar att familjehemsplacerade barn som grupp löper hög risk att få problem med sin skolgång jämfört med barn som växer upp i sitt ursprungshem, jfr avsnitt 8.4.5 om resultat och effekter av familjehemsvård.
Inlåst Här är jag inlåst igen. Och saknar mitt eget hem. Men ändå är det inget som händer. Jag tittar på mina händer, Tittar på mina fötter, Sen tittar jag mig själv i spegeln. Och undrar vad fan det är med mig. jag vaknade till, och såg ingenting. Bara det ledsna ansiktet som inte sa nånting.
Claudio
8.3.3 Barn i heldygnsvård
Enligt Socialstyrelsens statistik har andelen barn och unga med heldygnsvård ökat med ungefär 20 procent under perioden 1994 – 2004. Det gäller oavsett om man mäter antalet placerade barn vid en viss tidpunkt, alla barn som placerats under året eller antalet barn som varit placerade under året, Barn och unga – insatser 2004, Socialstyrelsen Socialtjänst 2005:8.
Under 2004 var totalt 19 791 barn placerade i familjehem eller på institution. År 2004 gjordes 7 531 placeringar enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga och 64 procent av placeringarna gjordes på grund av brister i hemmiljön.
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
Hur lång tid har flickor och pojkar varit placerade
Av de cirka 6 600 placeringar som avslutades under 2004 hade barnen i genomsnitt varit placerade knappt två år. Totalt hade cirka 5 500 flickor och pojkar varit placerade enligt socialtjänstlagen och cirka 1 100 enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga. Vårdtiden var betydligt längre för de flickor och pojkar som vid vårdtidens slut, vårdats enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga än för de som vårdats enligt socialtjänstlagen. De barn och unga som var placerade med tvång vid vårdtidens slut hade i genomsnitt vårdats nästan 44 månader och de som placerats frivilligt i drygt 17 månader.
Vårdtiderna för placeringar som avslutades 2004 i familjehem var längst. Flickor och pojkar som hade varit placerade enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga hade bott i familjehem i genomsnitt sex år och de som hade varit placerade enligt socialtjänstlagen i knappt två år.
Vårdtiderna inom institutionsvården 2004 är ungefär två år för flickor och pojkar som varit placerade enligt lagen med särskilda bestämmelser för vård av unga när det gäller såväl kommunala som enskilda hem för vård eller boende. Vårdtiden vid placering vid särskilda ungdomshem är något kortare, knappt 19 månader. Vårdtiderna för de flickor och pojkar som varit placerade enligt socialtjänstlagen varierar mer. Placering i enskilda hem för vård eller boende varade i genomsnitt drygt ett år. Kortast vårdtid hade barn och ungdomar placerade i kommunala/landstingsägda hem för vård eller boende med knappt sex månader. Flickor och pojkar som frivilligt vårdats vid särskilda ungdomshem hade en genomsnittlig vårdtid på något mer än sju månader.
174 flickor och pojkar var vid vårdtidens slut placerade i det egna hemmet enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga. Den totala vårdtiden för dessa flickor och pojkar var nästan två år.
Drygt 5 500 flickor och pojkar hade vid placeringstillfällets slut varit placerade vid flera tillfällen under vårdperioden. Den sammanhängande vårdtiden för dessa flickor och pojkar är i genomsnitt drygt 18 månader när det gäller placeringar enligt socialtjänstlagen. Flickor och pojkar som varit placerade enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga har i genomsnitt varit placerade i nästan två och ett halvt år. Drygt 500 flickor och pojkar hade vid placeringstillfällets slut varit placerade vid flera tillfällen under vårdperioden enligt både socialtjänstlagen och lagen med
203
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
särskilda bestämmelser om vård av unga. Den sammanhängande genomsnittliga vårdtiden för deras del var nästan 6 år. De flickor och pojkar som avslutade vården i familjehem hade i genomsnitt vårdats i mer än åtta år och de barn och unga som avslutade vården på institution hade vårdats i genomsnitt i tre och ett halvt år.
Den genomsnittliga tiden för placering i heldygnsvård har minskat de senaste åren. I familjehem är minskningen nästan tre månader 2000–2003 och för hem för vård eller boende tre veckor. Minskningen var störst vid hem för vård eller boende som drivs av kommuner och landsting och minst vid särskilda ungdomshem (Socialstyrelsen; Individ- och familjeomsorg Lägesrapport 2004)
I den nationella tillsynsrapporten påtalas att det finns en tendens att behovsbedömningen anpassas till socialtjänstens i stället för det enskilda barnets behov. Det finns kommuner som har som policy att inte placera barn i heldygnsvård. Enligt rapporten förekommer det att placeringar av barn och ungdomar avslutas, även om behovet av vård kvarstår (Socialstyrelsen, Social tillsyn 2004; Socialstyrelsen Individ- och familjeomsorg, Lägesrapport 2004).
204
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
205
Om att inte bli lyssnad till ”Dom bestämmer vad jag tycker, utan att ens fråga mig.” ”När de pratat med andra i rummet, till exempel ’tycker inte du att hon ser trött ut’ istället för att fråga direkt, eller säga direkt till personen det berör.” ”Dom lyssnar mer på socialkärringar än på oss.” ”När jag vill prata har de aldrig tid. De har en massa möten och så.” ”De vuxna tar itu med de synliga problemen, och man känner sig inte sedd. De som inte ber om hjälp, får inte hjälp.” ”Personalen säger att vi inte får prata med varandra om våra problem. Bara för att göra så att andra inte mår dåligt. De vuxna tror att de förstår men det gör de inte. De ser det på sitt sätt, därför pratar vi med varandra.” ”Man märker om det är någon idé att säga till om något” ”En jävla skillnad om man har LVU, då har man inte lika mycket att säga till om.” ”Så fort man föreslår något eller undrar över behandlingsmetoder, eller ifrågasätter något blir personalen sura, uttrycker sig luddigt eller slutar lyssna.”
Ur ”Dåligt med Behandlingshem”, Rädda Barnens höringar
8.3.4 Flickor och pojkar i heldygnsvård
All svensk forskning om barn som placerats utanför hemmet visar att de sällan har sammanboende föräldrar (Vinnerljung, B. (1996) Svensk forskning om fosterbarnsvård. En översikt. CUS, Liber,
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
Stockholm) och att fäderna oftast är frånvarande (Lundström, T. & Sallnäs M (2003) Klass, kön och etnicitet i den sociala barnavården, Socialvetenskaplig tidskrift nr 2–3, 2003). När det gäller placering på grund av den unges eget beteende är det vanligare att flickor placeras på grund av relationsproblem och pojkar på grund av beteendeproblem. Brister i omsorgen var lika vanligt skäl för flickor och pojkar. Någon form av asocialt beteende var nästan dubbelt så vanligt vid placering av pojkar. Pojkar hade mer av psykiska problem, skolproblem, kriminalitet och våldsamt beteende. Missbruk var lika vanligt hos båda grupperna Sexuellt utagerande eller prostitution noterades hos en större andel flickor än pojkar men skillnaden var liten (Jämställd socialtjänst, Könsperspektiv på socialtjänsten, 2004).
Den 1 november 2004 var enligt Socialstyrelsens statistik andelen placerade pojkar 53 procent eller 7 849 och antalet flickor 6 881. Heldygnsinsatserna var vanligast i åldersgruppen 13–17 år. Flickor var i högre utsträckning än pojkar placerade i familjehem. Pojkar var under 2004 i högre utsträckning än flickor placerade i särskilda ungdomshem enligt 12 § lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga.
Barn och ungdomar med utländsk härkomst
Enligt Socialstyrelsens statistik 2004 hade drygt 6 700 av de placerade barnen minst en förälder som var född utomlands. Socialstyrelsen konstaterar i sin rapport Invandrarbarn i familjehem (1995) att nästan 40 procent av barnen i familjehem har invandrarbakgrund. Vidare sägs att vid val av familjehem är det ibland svårt att bedöma hur stor vikt som bör läggas vid språk och kulturaspekter i förhållande till andra aspekter och att det saknas mer systematiskt professionellt erfarenhetsutbyte (SoS-rapport 1995:7).
8.4 Familjehemsvård
Uppgifterna i avsnittet om familjehemsvård är bland annat hämtade från Riksdagens revisorers rapport Familjehemsvården (2001/02:16). Kommittén har låtit SCB göra en enkät som riktats till familjehemsföräldrar som är medlemmar i Familjehemmens Riksförbund.
206
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
8.4.1 Familjehemsvårdens utveckling
Ända sedan början av 1900-talet har intentionen varit att barn i första hand skall placeras i familjehem och i andra hand på institution. Många av de barn som då placerades utanför hemmet var barn till ensamstående mödrar som inte klarade av att försörja sina barn. När de allmänna levnadsförhållandena i landet förbättrades, minskade antalet familjehemsplacerade barn. I början av 1950-talet var 28 000 barn placerade i familjehem och i början av 1990-talet hade siffran minskat till 10 000 (Vinnerljung m.fl., dygnsvård för barn och ungdomar 1983–1995, Socionomen nr 8, 1999). Under 2004 var cirka 15 000 barn placerade i familjehem någon gång under året.
Det saknas säkra uppgifter om antalet familjehem i landet. I olika sammanhang har det beräknats till 8 000. Riksdagens revisorer bedömde att vid cirka 40 procent av placeringarna hade det aktuella hemmet inte tidigare verkat som familjehem (Rapport 2001/02:16). Det innebär att cirka 1 900 familjehem nyrekryteras varje år.
Vid den intervjuundersökning som för kommitténs räkning gjorts med företrädare för 115 kommuner och kommundelar menar knappt 40 procent av de intervjuade att familjehemsvårdens andel ökat de senast fem åren, drygt 35 procent anser att den varit konstant och drygt 25 procent att den minskat. Som anledningar till minskning nämns mer arbete på hemmaplan, att man försöker undvika placeringar, att det finns färre familjehem och fler öppenvårdsinsatser. Anledningar som nämns till en ökning av familjehemsvården är att man väljer familjehem i stället för hem för vård eller boende, fler asylsökande barn familjehemsplaceras samt en medveten satsning på familjehem.
207
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
208
Önskevuxen
”Lyssna” ”Låta barnet få ta eget ansvar.” ”Generös” – ”Bjuda på sig själva, handlar inte bara om pengar” ”Kramgo” – ”tycker om att visa känslor, allmänt kärleksfull” ”Rättvis” – ”behöver inte handla om att få lika mycket men ger rättvis bedömning” ”Ha samma erfarenheter som en själv.” ”Ärlig” ”Trygg” ”Laga god mat.” ”Snygg” ”Kunna ge och ta kritik.” ”Vara konsekvent.” ”Pålitlig” – ”Inte föra vidare till socialen. Kunna föra vidare till familjehemsföräldrar utan att dom sen för vidare.” ”Mest att kunna lita på personen om man har problem, kunna berätta något pinsamt utan att dom berättar det för andra.”
8.4.2 Familjehem
Med familjehem avses enligt 3 kap. 2 § socialtjänstförordningen ett enskilt hem som på uppdrag av socialnämnden tar emot barn för stadigvarande vård eller fostran och vars verksamhet inte bedrivs yrkesmässigt. När ett barn placeras skall socialnämnden i första hand överväga om barnet kan tas emot av en anhörig eller annan
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
närstående. Det framgår av 6 kap. 5 § socialtjänstlagen där det också anmärks att vad som är bäst för barnet alltid skall beaktas.
Hur ett familjehem arvoderas är inte reglerat men ersättning utgår vanligen enligt fastställda rekommendationer.
Ett barn får inte utan socialnämndens medgivande eller beslut om vård tas emot för stadigvarande vård eller fostran i ett enskilt hem som inte tillhör någon av föräldrarna eller någon annan som har vårdnaden om barnet. Socialnämnden får inte lämna medgivande eller fatta beslut om vård utan att förhållandena i det enskilda hemmet och förutsättningarna för vård i hemmet är utredda. Bestämmelserna finns i 6 kap. 6 § socialtjänstlagen.
Yrkesmässigt
Enligt definitionen av familjehem är det en verksamhet som inte bedrivs yrkesmässigt. Enligt uttalande i förarbetena avses med yrkesmässig verksamhet sådan verksamhet som bedrivs kontinuerligt och i förvärvssyfte. Vad som menas med förvärvssyfte uttalas inte närmare. Socialstyrelsen har i en skrivelse till regeringen (Dnr S2004/4415/ST), som Regeringskansliet överlämnat till kommittén, bland annat påtalat att det därför råder en betydande osäkerhet om gränserna för tillståndsplikt och anför följande. En särskild aspekt är den avgränsning begreppet innebär mellan institutionsvård och vård i familjehem. När två personer på heltid ägnar sig åt att vårda ett placerat barn torde det vara att anse som kontinuerlig verksamhet som bedrivs i förvärvssyfte. Verksamhet i form av ett yrkesmässigt bedrivet familjehem ryms dock inte inom dagens reglering. Enligt uppgift från länsstyrelserna kräver kommunerna i många fall tillstånd för att bedriva hem för vård eller boende för att ersätta båda vuxna så att de kan arbeta med det eller de placerade barnen.
Begreppet förvärvssyfte förekommer i skatterätten som ett av flera kriterier vid bedömningen av om en verksamhet är att betrakta som näringsverksamhet. Med förvärvssyfte avses i detta sammanhang att verksamheten skall ge någon form av ekonomiskt utbyte; det skall finnas ett vinstsyfte (Skatteverket, Handledning för beskattning av inkomst och förmögenhet vid 2005 års taxering).
Av svaren på den enkät som tillställts familjehemsföräldrar framgår att 28 procent av dem förvärvsarbetade heltid, 37 procent deltid och att 34 procent inte förvärvsarbetade alls.
209
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
Jourhem
Jourhem finns inte särskilt reglerat men med jourhem brukar avses ett enskilt hem som under kortare tid, ej stadigvarande, tar emot barn för akuta placeringar på uppdrag av en eller flera socialnämnder.
Antalet jourhemsplaceringar har under perioden 1999–2004 ökat med 54 procent. Andelen jourhemsplacerade flickor har under hela perioden varit något högre än andelen pojkar.
Större kommuner eller kommuner i samverkan har ofta kontrakterade jourhem. De är beredda att ta emot barn vid akuta placeringar under en begränsad tid. Dessa familjer utreds i många fall på samma sätt som andra familjehem men skall därutöver klara av att ta emot barn och familjer i kris och orka med och klara av att hantera ständiga uppbrott. Jourhemsfamiljer har ofta en garanterad minimiersättning även under de perioder då man inte har någon placering.
I Vem ser barnet? en granskning av 100 familjehemsplacerade barn åren 2002–2003 av länsstyrelserna i Dalarnas, Gävleborgs, Värmlands, Västmanlands och Örebro län konstateras följande. Oklarheter finns var gränsen går mellan tillfällig placering och placering för stadigvarande vård och fostran. Olika praxis tillämpas i kommunerna. Gränserna för att en placering skall ses som tillfällig varierar mellan 3 till 6 månader. En risk med tillfälliga placeringar är, enligt länsstyrelserna, att de har en tendens att bli längre än vad kommunen avsett från början. Barnen riskerar därför att placeras i familjer som inte utretts av socialnämnden.
8.4.3 Rekrytering av familjehem
Att det har blivit allt svårare att rekrytera familjehem har konstaterats i flera sammanhang. Det framgår av riksdagens revisorers rapport Familjehemsvården (Rapport 2001/02:16) samt av tillsynsmyndigheternas iakttagelser (Socialstyrelsen; Social tillsyn 2003; Stockholm 2004, Social tillsyn 2004; Stockholm 2005) Bilden bekräftas även av företrädare för den sociala barn- och ungdomsvården i olika kommuner.
Anledningarna till svårigheterna att rekrytera familjehem är flera. I de flesta familjer arbetar båda föräldrarna. Det kan därför saknas utrymme att ta emot ett barn som behöver vård och fostran. Många av de barn som placeras har svåra problem som kräver stora insatser
210
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
av familjehemsföräldrarna. De kan få svårt att klara av ett uppdrag om de inte får tillgång till utbildning, stöd och handledning när de behöver det.
Familjehemsföräldrar anför ofta att förutsättningarna för att få ersättning från arbetslöshetsförsäkring och socialförsäkring påverkar deras förhållanden negativt. Det kan bidra till att försvåra rekryteringen av familjehem.
Hur och vilka familjer rekryteras till familjehem
Intentionen i svensk lagstiftning är att barn skall återförenas med sin ursprungsfamilj men det finns ändå många barn som aldrig kan återvända hem till sina föräldrar. Det gäller såväl barn som är placerade enligt socialtjänstlagen som barn placerade enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga. Familjehemmet måste kunna förhålla sig till denna ovisshet.
Ingrid Höjer skriver i sin avhandling 1999, (Fosterfamiljens inre liv) att barn i familjehem skall kompenseras för de tidigare bristerna. Själva omvårdnaden i familjen förutsätts medföra att barn utvecklas på ett positivt sätt. Metoden för att kompensera barnen och ge dem goda utvecklingsmöjligheter är således att de bor i en välfungerande familj, där det är själva familjen som har en läkande funktion. Många barn som bor i familjehem har därutöver ett behov av olika öppenvårdsinsatser. Den kommun som har beslutat om vistelsen har även ansvar för dessa insatser, 16 kap. 2 § socialtjänstlagen.
Av kommitténs enkätundersökning till familjehemsföräldrarna framgår att de familjer som väljer att bli familjehem gör det för att de är socialt engagerade familjer och har utrymme och en vilja att hjälpa ett barn till en trygg tillvaro. Av familjehemsföräldrarna svarar 78 procent att de varit familjehem i mer än fem år. Vidare framgår av svaren att 66 procent hade ett eller två barn placerade hos sig den 1 november 2004. Vid samma tidpunkt hade 11 procent fyra eller fler barn placerade hos sig. Det är vanligast att man haft ett eller två barn placerade hos sig men 7 procent uppger att de varit familjehemsföräldrar för mer än 20 barn.
När ett barn behöver placeras skall nämnden i första hand undersöka om det finns möjligheter att placera barnet hos en släkting eller annan närstående person. Är det inte möjligt att finna ett lämpligt hem i barnets nätverk undersöker socialtjänsten ofta om
211
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
något av de familjehem som redan har placerade barn kan passa det aktuella barnets behov.
Företrädare för socialtjänsten i olika kommuner uppger att de familjehem som har barn placerade och informella kontakter är viktiga informationskällor för att finna nya, lämpliga familjehem. Att ha bra relationer med befintliga familjehem är därför en viktig faktor för att socialnämnden skall kunna rekrytera nya familjehem. Det hör till undantagen att kommuner har en bank av redan utredda familjehem som väntar på att ta emot barn. Det förekommer att socialtjänsten i en kommun vänder sig till andra kommuner för att få hjälp med rekrytering.
Ett vanligt sätt att rekrytera familjehem är att genom olika medier annonsera efter lämpliga familjer. Det förekommer också att kommuner vänder sig till enskilda verksamheter som förmedlar rekryterade familjehem.
Vägar för att rekrytera och utbilda familjehem
För att försöka lösa de rekryteringsproblem som finns och möjliggöra en ökad rekrytering har flera projekt startats i landet. Här nedan ges några exempel på pågående eller avslutade projekt.
Familjehemsprojektet i Göteborg startade för några år sedan när kommunen hade svårigheter att rekrytera familjehem och utvidgades senare till att arbeta även med utbildning av familjehem. Projektet tog hjälp av sponsorer och professionella marknadsförare för att utforma informationsbroschyrer, affischer och annonser. Syftet var att nå ut till nya familjer och uppnå attitydförändringar till familjehemsvården. Av 600 familjer som anmälde intresse blev slutligen 60 familjehem. Kostnaden för kampanjen beräknades exklusive löner till 350 000 kr. Verksamheten är numera permanent.
Kommunförbundet Gävleborg startade i början av 2004 ett projekt för att utreda vad som kunde göras för att förbättra familjehemsvården i länet. I första hand gällde det rekrytering och utbildning av familjehem. Projektet resulterade i ett förslag om inrättande av en Familjeenhet för Gävleborg som skall ha som mål att rekrytera nya familjehem, svara för grundutbildning och vidareutbildning av familjehemmen, följa utvecklingen av metoder inom familjehemsvården och stödja metoder som utvecklar barnet och framhåller barnets perspektiv.
212
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
I Stockholms län har åtta kommuner i nordvästra Stockholm under 2004 startat ett samverkansprojekt. Syftet är i första hand att se om kommunerna kan finna former för samverkan runt rekryterings- och utbildningsfrågor.
Kommunförbundet i Norrbotten startade under 2004 ett projekt vars övergripande syfte är att utveckla nya samverkansformer mellan några norrlandskommuner för att försöka hitta alternativ till institutionsplaceringar för vissa tonåringar som idag placeras på institution långt ifrån hemmiljön. Olika modeller för lokal samverkan skall prövas när det gäller rekrytering, utbildning och stöd till familjehem för tonåringar.
Familjehemsutredningar
Socialnämnden får, som redan konstaterats, inte besluta om placering eller lämna medgivande till en familjehemsplacering utan att förhållandena i det enskilda hemmet och förutsättningarna för vård i hemmet är utredda. I socialtjänstlagen anges inte vilka krav som skall ställas på ett familjehem. Av lagens 6 kap. 7 § framgår dock att socialnämnden skall medverka till att barn som placerats i familjehem får god vård och fostran och i övrigt gynnsamma uppväxtförhållanden. Det ankommer således på socialnämnden att bedöma om en familj kommer att kunna ge ett barn den vård och fostran det behöver. I utredningen ingår i allmänhet samtal med det tilltänkta familjehemmet, kontroll med social-, brotts- och misstankeregister samt inhämtande av referenser och läkarutlåtanden.
Det finns företrädesvis två metoder som används vid familjehemsutredningar. Kälvestens intervjumetodik och Pride (Pride Parent resources for information, development and education). Bakgrunden till att Pride-utbildningen startades i Sverige var ett regeringsuppdrag till Socialstyrelsen där det påpekades att det behövdes en metodutveckling för att bättre förbereda familjehemmen för sin uppgift. Ursprunget till Kälvestenmetoden är den socialpsykiatriska undersökningen av 222 stockholmspojkar som Anna-Lisa Kälvesten och Gustav Jonsson gjorde på 1950-talet. Långt ifrån alla kommuner utreder blivande familjehem enligt någon av de två metoderna. Frågorna i Kälvestenmetoden har ibland ansetts ålderdomliga och nya frågor har lagts till det ursprungliga materialet. Pride-utbildningen kräver att cirka tio
213
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
familjer deltar men få kommuner är så stora och har så många barn placerade att de har resurser att själva anordna utbildningen.
I svar på enkäten till familjehemsföräldrar angav 53 procent av de svarande att de utretts enligt Kälvestenmetoden medan 26 procent uppgav att de inte vet vilken metod som användes.
Knut Sundell och Mona Thunell har gjort en pilotstudie begränsad till 30 familjehem. Tio familjer var utredda enligt Kälvestenmetoden, tio familjer enligt Pridemetoden och de övriga tio familjer var släktingfamiljer varav de flesta intervjuats enligt Kälvestenmetoden. Resultatet tolkades av forskarna som att socialtjänsten lyckats väl i sitt rekryteringsarbete. Utbildning i sig tycks inte heller vara någon garanti för att resultatet av vården blir bättre (Att arbeta som familjehem FOU-rapport 1997:4).
Det visade sig i en undersökning som Riksdagens revisorer genomförde (Rapport 2001/02:16) att de krav som ställs på familjehemsföräldrarna skiljer sig åt mellan olika kommuner. Det kan innebära att en familj som inte godkänts som familjehem i en kommun blir godkänd i en annan. Det finns inga register för vare sig godkända eller inte godkända familjehem. Socialnämnden skall om den prövar om ett hem i en annan kommun kan bli familjehem, informera och samråda med den kommunen innan nämnden fattar sitt beslut om placering. Syftet med den här bestämmelsen i 6 kap. 6 § andra stycket socialtjänstlagen är att uppmärksamma kommunen på att det kommer ett barn som kanske behöver barnomsorg, skola, fritidssysselsättning mm. Socialnämnden i den kommun där hemmet är beläget har möjlighet att kontrollera om familjen finns i socialregistret.
Utbildning och handledning av familjehem
Den socialnämnd som utreder och godkänner familjehemmet har också ett ansvar för att familjehemmet har såväl förmåga som tillräckligt med kunskaper för att hjälpa det placerade barnet. Nämnden skall lämna såväl familjehem som vårdnadshavare det stöd och annan hjälp som de behöver.
Möjligheten att erbjuda familjehemmen utbildning skiftar beroende på i vilken kommun familjehemmet ligger. Förutom den tidigare nämnda kombinerade utrednings- och utbildningsmetoden Pride, erbjuder kommunerna ibland kortare utbildningar i egen eller i annans regi. Familjehemsföreningarna i landet har till
214
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
exempel utbildningar såsom grundkurser, vidareutbildningar och temadagar. I Göteborgs kommun erbjuds familjehemmen en grundutbildning som omfattar sju tillfällen. Familjehemmet ersätts för förlorad arbetsinkomst. I Stockholms kommun erbjuds familjehemmen Pride-utbildning. I många kommuner finns ingen utbildning alls att tillgå.
I svar på den enkät kommittén låtit göra med familjehemsföräldrar uppgav knappt hälften att de fått särskild utbildning för uppdraget som familjehemsförälder och de flesta av dessa (78 procent) hade fått sin utbildning av socialtjänsten. De så kallade förstärkta familjehemmen hade fått utbildning i samma omfattning som andra familjehem. Av alla svaranden menar de flesta att man behöver en särskild kompetens för att klara av sitt uppdrag.
Vad gäller handledning svarar 54 procent att de får den av kommunen, 16 procent av familjehemsverksamhet och 17 procent av barnpsykiatrin. Av de svarande får 19 procent ingen handledning alls. 79 procent är ganska nöjda eller mycket nöjda med den handledning de får.
8.4.4 Verksamheter som rekryterar och stödjer familjehem
Med förstärkt familjehem menas att familjehemmet får stöd från en konsulent. Inledningsvis användes den här typen av hem för vuxna inom missbrukarvården efter förslag i betänkandet Det förstärkta familjehemmet (Ds S 1981:17). I början av 1990-talet etablerades organisationsstödda familjehem som vänder sig till barn och unga. I dag finns minst 25 organisationer och bolag som rekryterar och stödjer familjehem som tar emot barn och unga. Riksdagens revisorer uppskattade antalet till 10–15 i början av 2000-talet (Rapport 2001/02:16). Det förekommer även att kommuner och kommunalförbund bedriver särskilda verksamheter som rekryterar och stödjer familjehem.
Verksamheterna har som idé att förmedla platser i familjehem och ge stöd och handledning till familjehemmet. Dessa verksamheter bedriver ingen vård, men det förekommer att de förmedlar behandlande och utredande insatser. Det förekommer också att man rekryterar familjehem som vänder sig till särskilda grupper av flickor och pojkar som barn från vissa kulturer, barn med vissa typer av problem som missbruk eller neuropsykiatrisk diagnos.
215
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
Enligt socialtjänstlagen är det förbjudet för enskilda eller sammanslutningar att bedriva verksamheter som syftar till att förmedla barn till familjehem, 6 kap. 10 § socialtjänstlagen. Att enskilda eller sammanslutningar anvisar nämnden lämpliga familjehem har inte ansetts omfatta sådan förmedling som avses i bestämmelsen.
De verksamheter som stödjer och rekryterar familjehem brukar benämnas på olika sätt, konsulentstödd verksamhet, förstärkt familjehemsvård eller paraplyorganisationer. De rekryterar, utreder och bedömer familjehemmet och tecknar därefter kontrakt med familjen som erbjuds stöd, handledning och utbildning. Socialnämnden betalar verksamheten för att få tillgång till ett utbildat familjehem som får stöd och handledning av verksamheten. När socialnämnden placerar ett barn i ett förstärkt familjehem debiteras nämnden ofta en vårddygnsavgift. I dessa fall förmedlar verksamheten arvodes- och omkostnadsersättning till familjehemmet.
Vid rekryteringen gör således den konsulentstödda verksamheten den första bedömningen av hemmets lämplighet att fungera som familjehem. Även om socialnämnden inte själv rekryterar ett familjehem utan får det förmedlat av en verksamhet som rekryterar och stödjer familjehem har nämnden ansvar för att utreda om hemmet är lämpligt för uppdraget och uppfyller de krav som måste ställas utifrån det enskilda barnets behov. Placeringskommunen har således samma ansvar för dessa familjehem som för de familjehem de själva rekryterat. Kommunen ansvarar för att vård- och behandlingsplaner upprättas och följs samt vid behov revideras. Uppdraget till familjehemmet bör enligt uttalande i propositionen Ändring i socialtjänstlagen (prop. 1996/97:124) formaliseras och tydliggöras genom att det skrivs ett avtal mellan socialtjänsten och familjehemmet.
Svenska kommunförbundet har efter samråd med Riksskatteverket uttalat att ersättning för familjehemsvård alltid skall utbetalas till den eller de fysiska personer som kommunen ingått avtal om vården med. Av Kommunförbundets cirkulär (1994:101) framgår att förbundet anser uppdraget vara knutet till en viss person eller familj och inte ensidigt kan överlämnas till ett bolag eller en stiftelse.
I svar på enkäten som ställts till familjehemsföräldrar angav 12 procent (75 svaranden) att de var så kallat förstärkt familjehem. Av dem angav 60 procent att deras arvode betalades av familjehemsverksamheten och 67 procent att de ingått avtal med verksamheten. Av de förstärkta familjehemmen hade 13 procent ingått
216
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
avtal med enbart kommunen och 18 procent erhöll arvode enbart från kommunen.
Handläggning i relation till form för familjehemsplacering
Länsstyrelsen i Dalarnas, Gävleborgs, Värmlands, Västmanlands och Örebro län genomförde under år 2004 en tillsyn av socialtjänstens arbete med barn 0-18 år som var eller hade varit familjehemsplacerade under 2003 (Vem ser barnet? 2005). Frågeställningen var om familjehemsplaceringar handläggs olika beroende på om de sker genom familjevårdsenheter (verksamheter som rekryterar och stödjer familjehem) eller i kommunens regi. Totalt granskades 50 barn som familjehemsplacerats i kommunal regi och 47 som placerats genom familjevårdsverksamheter. Av dem var 44 flickor och 53 pojkar. Fler pojkar än flickor placerades i familjehem med konsulentstöd och enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga.
I 30 procent av de granskade placeringarna saknades familjehemsutredning. Vid placeringar i kommunal regi fanns familjehemsutredningar i 88 procent av fallen och vid placeringar genom familjevårdsenheter fanns utredningar i 66 procent av fallen. I dessa senare fall var knappt 60 procent av utredningarna utförda av familjevårdsenheterna, 10 procent av socialtjänsten och drygt 30 procent av såväl socialtjänst som familjevårdsenhet. Barnets behov belystes dubbelt så ofta när flickor och pojkar placerades i kommunala familjehem som när de placerades i familjehem som rekryterats genom familjevårdsenheter.
Vårdplaner saknades vid 37 procent av placeringarna och här framkom ingen skillnad som kunde relateras till hur familjehemmet rekryterats. Vad gäller behandlingsplaner som mer i detalj beskriver hur vården skall genomföras fanns det vid 20 procent av placeringarna i kommunal regi men vid 43 procent av placeringarna som skett via familjevårdsenheter. Merparten av dessa var gjorda av enhetens personal. Avseende socialnämndens uppföljning genom besök i familjehemmen fanns ingen större skillnad mellan de olika typerna av familjehem.
Skrivna avtal mellan familjehemmet och socialnämnden fanns vid 80 procent av placeringarna i kommunala familjehem. Avtal mellan socialnämnden och familjehem som rekryterats genom familjevårdsenheter fanns i ett fall. Däremot fanns avtal skrivna mellan
217
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
socialnämnden och familjevårdsenheten vid nästan alla placeringar. Ersättning betalades genom vårdavgift till familjevårdsenheten och enligt de flesta avtalen utgår arvode och omkostnadsersättning enligt Svenska kommunförbundets rekommendationer.
Vårdnadsöverflyttning
I 6 kap. 8 § föräldrabalken infördes 1983 följande bestämmelse. Om ett barn stadigvarande fostrats i ett annat enskilt hem än föräldrahemmet och det är uppenbart bäst för barnet att rådande förhållanden får bestå får vårdnaden flyttas över till familjehemsföräldrarna. Syftet är att garantera barnet trygghet. Möjligheten att flytta över vårdnaden enligt bestämmelsen användes i mycket liten utsträckning. Ett skäl till det var att socialnämnden saknade kunskap om hur de skulle arbeta med en vårdnadsöverflyttning. En ny bestämmelse infördes i socialtjänstlagen år 2003 som innebär att nämnden när ett barn varit placerat i ett familjehem i tre år, särskilt skall överväga om det finns skäl att ansöka hos tingsrätten om överflyttning av vårdnaden till familjehemsföräldrarna.
I kommitténs enkät till länsstyrelserna har frågan ställts om några särskilda problem konstaterats när det gäller vårdnadsöverflyttningar till familjehemsföräldrar. På frågan har 81 procent eller 17 av länsstyrelserna svarat ja. Som exempel på problem har 31 procent uppgivit ersättningen till familjehemmen, 19 procent att familjehemmen får minskat stöd efter en vårdnadsöverflyttning och drygt 12 procent har angivit familjehemsföräldrarnas rädsla för tvist med de biologiska föräldrarna.
Socialstyrelsen har i regleringsbrev för budgetåret 2004 fått i uppdrag att bland annat följa upp hur bestämmelsen i socialtjänstlagen tillämpas. Uppdraget skall redovisas senast den 31 januari 2006.
218
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
Barn som fyller 18 år
Hej! Jag är en tjej som snart fyller 18 år. Mitt problem är att jag har flyttat runt 15 gånger sedan jag var 13 år. Jag tycker verkligen om den familjen jag bor hos nu men nu säger soc. att jag måste byta familj igen. Jag vet inte varför? Kan soc. bestämma över mig när jag är över 18 år. Jag bara undrar för om de inte kan de så har jag bestämt mig för att rymma och komma tillbaka när jag fyllt. Snälla BRIS, svara fort för det är bråttom.
Ur ”Mail till BRIS”
En del barn bor i familjehemmet en begränsad tid, andra barn växer upp i familjehemmet och betraktar det som sitt hem. Om barnet efter 18 års ålder behöver fortsatt stöd kan socialnämnden bevilja det. Det kan vara fortsatt placering eller andra former av insatser.
Hur stödet skall se ut och under hur lång tid stödet skall beviljas avgörs utifrån det enskilda barnets behov. Målet i vårdplanen kan vara ett mått på hur det skall se ut för barnet när placeringen avslutas.
8.4.5 Resultat och effekter av familjehemsvården
Målsättningen med en familjehemsplacering är att barnet skall återförenas med sina föräldrar så snart målet med vården har uppnåtts. Socialnämnden ansvarar för att vården genomförs på ett sådant sätt att en återförening så småningom kan äga rum. Att mäta hur väl ett familjehem lyckas med sitt uppdrag är svårt. Det finns flera skäl till det. Barn som placeras är i olika faser av livet. De har olika problem och bakgrund och familjehemsföräldrar har olika förutsättningar att möta det placerade barnets behov. Andra fakto-
219
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
rer som påverkar resultatet kan vara den utbildning, det stöd och den handledning familjehemmet får för att handskas med placeringen på ett för barnet utvecklande sätt. Betydelse har också det stöd och den behandling barnet får under placeringstiden. En annan viktig omständighet är vilket stöd de biologiska föräldrarna får för att åter kunna ta ansvar för sitt barn. Det kan vara så att en placering delvis hjälpt barnet. Dessutom är der svårt att bedöma vad som skulle ha hänt om barnet inte hade placerats i familjehemsvård eller fått en annan insats.
Den forskning som finns om familjehemsvården är och har oftast inriktats på en liten grupp barn. Det kan därför vara svårt att bedöma resultaten. Här nedan presenteras forskningsprojekt och sammanställningar över forskning som har betydelse för att bedöma familjehemsvårdens resultat.
Två forskningsprojekt har dominerat familjehemsvården under 1980 och 1990-talet. Det är Barn i kris-projektet som omfattade 89 barn i åldrarna 0-16 år och som Bengt Börjesson ledde och Gunvor Anderssons forskning som omfattade 29 barn i åldern 0–4 år på ett barnhem i Malmö.
Barn i kris-projektet omfattade 89 barn i åldersgruppen 0–16 år som 1981 placerades i familjehem av Malmö kommun. Placeringarna studerades ur olika aspekter 50 dagar och två år efter placeringen. Intervjuer genomfördes med familjehemsföräldrarna, de biologiska föräldrarna, socialsekreterarna och barnen. Barnen testades med olika psykologiska tester.
Cederström (1990) undersökte 25 barn i åldern 4–12 år. Undersökningen gjordes mot bakgrund av det förhållningssätt som föräldrarna haft till barnet före placeringen. Resultatet visade att den känslomässiga, sociala och intellektuella utvecklingen till föräldrarna hade en avgörande betydelse för vad som hände med barnet i familjehemmet. Barn vars föräldrar inte kunde se deras behov hade sämre social och känslomässig utveckling i familjehemmet. Forskaren drog slutsatsen att goda familjehemsföräldrar inte räckte för att förbättra dessa barns utveckling. Många barn som placerats i familjehem bedömdes ha en så svår problematik att de var i behov av kvalificerad professionell behandling. För att kunna avgöra om en placering var möjlig, eller om det var andra åtgärder som måste till, men även för att kunna stödja familjehemsföräldrar så att de förstår vad som händer med barnet, bedömde forskaren att stor vikt skulle läggas vid förståelsen av den psykologiska situation som barnet befinner sig i. Hon anser att man måste utveckla metoderna
220
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
vid familjehemsplaceringar och utveckla andra behandlingsalternativ för barn som far illa (Cederström, A., (1990), Fosterbarns anpassning – en relationsproblematik. Om 25 barn i åldrarna 4–12 år som har placerats i fosterhem. Akademisk avhandling vid pedagogiska institutionen, Stockholms universitet, Psykologtidningen nr 21, 1990).
Cederström (1994) undersökte i en annan studie inom ramen för samma projekt tio placerade barn som var under ett år vid placeringen. Syftet med studien var att försöka förbättra möjligheterna att förstå vad det kan innebära för ett barn att familjehemsplaceras under det första levnadsåret. Några av dem hade erfarit flera separationer innan de placerades i familjehemmet. Flera av de undersökta barnen var sena utvecklingsmässigt. Endast två barn var utvecklade i alla de avseenden som studerats. Samtliga barn hade kontakt med minst en biologisk förälder. Vid det andra undersökningstillfället bodde åtta barn i familjehem (tre barn hade bytt till ett annat familjehem), två barn hade flyttat hem. Fyra barn hade kontakt med en biologisk förälder. Resultatet visade att fyra barn hade utvecklats i positiv riktning. Sex barn hade utvecklats i negativ riktning. En påtaglig passivitet och brist på uttryck av egna behov fanns hos tre barn. De fyra som utvecklats positivt hade antingen flyttat hem eller så hade barnen familjehemsmödrar som visade lyhördhet för deras behov. Forskaren lyfte fram problemet att socialsekreteraren inte alltid har möjlighet till den konsultation hon skulle behöva för att bedöma barnets behov av placering. Hon ställer också frågan om det överhuvudtaget är rimligt att placera spädbarn i jourhem. Om familjehemsföräldrarna och barnet utvecklar en positiv relation blir det sannolikt smärtsamt för dem båda med en separation. Det kan leda till att i synnerhet jourhemsföräldrar för att omedvetet skydda sig mot smärtan vid en separation i någon grad avskärmar sig känslomässigt från barnet, vilket är negativt för barnets utveckling. I några fall skulle en kortare placering av ett spädbarn på en institution vara att föredra och inte heller vara så hotfullt för föräldrarna. Ur barnets synvinkel är det inte rimligt med en hemflyttning när barnet vuxit upp de första åren i sitt liv i ett familjehem och där fått sin känslomässiga anknytning (Cederström, A., (1994), Fosterbarns anpassning II Delstudie 1 Om 10 barn som har placerats i fosterhem under det första levnadsåret, Pedagogiska institutionen, Stockholms universitet, Stockholm.).
221
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
Lindén (1998) undersökte i samma projekt 27 tonåringar i åldern 13–16 år som placerades i familjehem. I gruppen fanns dels ungdomar som var placerade på grund av hemförhållandena och dels ungdomar som placerats på grund av det egna beteendet. Ungdomarna testades och såväl de som deras mödrar intervjuades. Familjehemsföräldrarnas grad av empati bedömdes också. Tonåringarna knöt an till de högempatiska familjerna och det var endast dessa familjehemsföräldrar som lyckades hålla kvar tonåringen. I de övriga familjehemmen stannade den unge i genomsnitt 4 månader. Vid två års uppföljningen hade familjehemsvistelsen av olika skäl avbrutits för 20 ungdomar. Flera hemflyttningar misslyckades och forskaren menar att mödrarna hade behövt mer hjälp att bearbeta relationen till ungdomen under placeringstiden. Familjehemsföräldrarna hade behövt mer handledning av socialsekreterarna. Forskaren ansåg att ungdomarna förbättrades socialt men inte emotionellt (Lindén, G., (1998) Att bli fosterbarn i tonåren. Akademisk avhandling, Fakulteten för samhällsvetenskap, Lunds universitet, Lund).
Gunvor Anderssons forskning (1984, 1988, 1995) omfattade inledningsvis 29 barn i ålder 0–4 år som placerades 1980–1981. Gruppen undersöktes på barnhemmet och följdes sedan upp vid sex olika tillfällen sedan de lämnat barnhemmet. Efter tre månader, nio månader, 5, 10, 15 och 20 år. Barnen observerades på barnhemmet och i hemmet, föräldrar, familjehemsföräldrar och barn intervjuades. Under barnhemsvistelsen arbetade man med anknytningen. Föräldrarna hade tät kontakt med barnen. Av de familjehemsplacerade barnen fungerade de bäst som hade en bibehållen kontakt med sina biologiska mödrar och där kontakten mellan dessa och familjehemsföräldrarna var konfliktfri. Vid femårsuppföljningen var barn till de föräldrar som bedömts negativt kvar i familjehemmet och de biologiska föräldrarnas situation hade försämrats. De övriga barnen bodde hos eller hade kontakt med föräldrarna som fick hjälp och stödinsatser. Barnens beteende undersöktes med en symptomlista som fylldes i efter intervju med moder eller familjehemsmodern. Frekvensen av beteendeproblem avvek ej från en normalgrupp. Vid tio års uppföljningen hade fyra barn bott oavbrutet i samma familjehem och ytterligare tre hade med undantag för det första året bott i samma familjehem
.
. Sex hade fortfarande inga andra placeringar än den ursprungliga barnhemsvistelsen. Övriga hade upplevt flera omplaceringar. Sju barn hade kraftiga beteendestörningar. Av de familjehemsplacerade barnen mådde de bäst som var anknutna i familjehemmet och de som hade
222
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
anknytning till både familjehem och biologiska föräldrar. Inget av barnen i gruppen utan anknytning hade god självkänsla (Andersson, G., (1984) Små barn på barnhem, Akademisk avhandling. Institutionen för psykologi, Lunds Universitet Gleerup, Lund, (1988); En uppföljning av barn som skiljts från sina föräldrar. Meddelande från socialhögskolan 1988:1;Lunds universitet. (1991) Socialt arbete med små barn, Studentlitteratur, Lund (1995) Barn i samhällsvård, Studentlitteratur, Lund). Vid en 20 års uppföljning, har de numera vuxna barnen delats in i tre grupper. Tio unga vuxna har det bra och mår bra, Nio mår ”så där” men har en hygglig situation. Sju unga vuxna har det gått dåligt för. De har en historia av skolproblem , omplaceringar, återplaceringar, institutionsplaceringar, missbruk, kriminalitet och olika åtgärder med anledning av det (Familjehemmet, årgång 21 nr 4).
I ett annat forskningsprojekt med 22 barn i åldern 10–11 i pågående familjehemsvård har Gunvor Andersson undersökt familjerelationer och vardagsliv ur fosterbarns perspektiv. Är det annorlunda att vara fosterbarn? Hälften av barnen upplevde till exempel familjehemsföräldrarna som sin mamma och pappa, även om de hade mer eller mindre regelbunden kontakt med sin mamma och i vissa fall med sin pappa. Hälften av barnen upplevde att de hade två familjer, de var fästa både vid familjehemsföräldrarna och föräldrarna (eller mamma) och hade funderat över hur de skulle kunna behålla två familjer, även om de flyttar hem. Beträffande vardagslivet var det ur barnens perspektiv inte någon större skillnad mot hur ”vanliga” barn har det. Att bo i det familjehemmet kunde på många sätt vara bättre än att bo hemma, med de erfarenheter barnen hade av att bo hemma. (Socialvetenskaplig tidskrift, (1998) nr 1).
CUS rapport Svensk forskning om fosterbarnsvård
Centrum för utvärdering av socialt arbete, CUS, har publicerat en forskningssammanställning Svensk forskning om fosterbarn – en översikt (Stockholm, 1996). Bo Vinnerljung som sammanställt rapporten menar att det finns problem med en sådan sammanställning. De studier som finns att tillgå har olika teoretiska utgångspunkter, olika inriktningar, skilda populationer och varierande metoder. Forskare som arbetat med samma material har kommit fram till olika slutsatser.
223
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
I rapporten påpekas att man måste hålla i minnet att den forskning som refereras berättar om förfluten tid, det vill säga data som var gamla redan när de publicerades. Undersökningsresultaten har delats in i tre områden; stabiliteten i vården, barnens välbefinnande under tiden i familjehemmet och de nu vuxna familjehemsplacerade barnens anpassning i samhället.
Det är oklart vilken stabilitet familjehemsvården ger barnet. I de studier som gjorts ges inget svar på hur vanligt det är att de familjehemsplacerade barnen återvänder hem inom en viss tidsperiod. Studierna är för små för att dra några generella slutsatser men tyder ändå på att 20–40 procent av de barn som placerades under 80-talet återvände hem inom en tvåårsperiod. Många familjer förefaller ha svårt att fungera när barnet kommer hem igen och risken för att barnen åter skall placeras i vård ökar. Den enda stabiliserande faktor som styrks i mer än en undersökning är då barnet placerats vid låg ålder och vårdnadshavare och familjehemsföräldrar har goda relationer till varandra.
Bilden av barnens utveckling och anpassning till pågående vård är splittrad. Det finns några få undersökningar om barnens anpassning och välbefinnande, men när resultatet jämförs med studier av utsatta barn som vårdats hos sina mammor blir skillnaderna i barnens utvecklingsnivå små. Undantaget är en undersökning av spädbarn till narkotikamissbrukande mödrar, där barnen både vid ett och fyra års ålder var klart mindre symptombelastade än de barn som bott kvar hos sina mödrar. En forskare kom fram till att familjehemmet har små möjligheter att kompensera för tidiga brister i barnets liv.
Nästan alla studier som gjorts finner att socialarbetarens förhållningssätt har betydelse för vad som sker med barn och föräldrakontakten under placeringen. Däremot har svensk forskning inte kunnat belägga vilken betydelse barnets kontakt med föräldrarna har för vården.
De barn som vuxit upp i familjehem har lika stora problem som de utsatta barn som vuxit upp med sina föräldrar men man kan samtidigt konstatera att de familjehemsplacerade barnen har en bättre situation som vuxna än vad de institutionsplacerade barnen har. Kontakten med en förälder under placeringen har enligt svensk forskning inget samband med anpassning i vuxen ålder. Långa, stabila placeringar har däremot samband med gott utfall av familjehemsvården. Det råder delade meningar ifråga om tidiga placeringar
224
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
innebär en hygglig situation i vuxen ålder men vuxna personer som har varit familjehemsplacerade är själva nöjda med sin placering.
Familjehemsvårdens mål om återförening med familjen var alltså svår att följa upp. Återföreningen kan vara ett tecken på en positiv utveckling men också att familjehemmet är mindre lämpligt. Många hemflyttningar tycks ske oplanerat vilket kan tyda på sammanbrott i placeringen.
CUS forskningsrapport Sammanbrott vid tonårsplaceringar – om ungdomar i fosterhem på institution.
Vinnerljung, Sallnäs och Khyle Westermark som skrivit rapporten (Socialstyrelsen, Stockholm, 2001) definierar tydliga sammanbrott som när vårdmiljön (fosterhemmet/institutionen) avbryter vården i strid med vad socialtjänsten vill, när tonåringen rymmer eller vägrar att stanna kvar i vården vilket leder till att placeringen upphör – i strid mot vad socialtjänsten vill och som när socialtjänsten avbryter placeringar på grund av missnöje med vårdmiljön.
Undersökningen omfattar 922 placeringar av 13–16-åringar under år 1991. 30–37 procent av alla placeringar bröt samman inom fem år. Antalet tydliga sammanbrott när det gäller olika typer av familjehem var 41 procent för ”vanliga” familjehem, 17 procent för släktinghem, 38 procent för nätverkshem, 31 procent för före detta kontaktfamiljer och 20 procent för jourhem. Av rapporten framgår således att sammanbrotten är vanligare i ”vanliga” familjehem än i släktinghem. Risken för sammanbrott ökar när barnet har asociala beteendeproblem vid placeringen. Om en placering föregåtts av ett sammanbrott ökar risken för ett nytt. Däremot tycks risken för sammanbrott minska om familjehemmet ligger mer än tio mil från hemorten. Risken för sammanbrott vid familjehemsplacering är signifikant större för flickor än för pojkar.
Vinnerljung, B., Öman, M., Gunnarsson, Th., (2004) undersökte hur vanligt det var att barn i åldern 0–15 år som flyttat hem till sina föräldrar återplacerades i vård. Drygt 30 procent återplacerades i vård inom två år. Tonårsbarnen återplacerades i högre utsträckning än de yngre barnen. Det blev färre återplaceringar om barnet vistats länge i familjehem. Tonårspojkar som vistats på institution återplacerades oftare än de övriga barnen (Vinnerljung, B., Öman, M., Gunnarson, Th. (2004) Återplaceringar av barn i dygnsvård (I): – hur vanligt är det? Socialvetenskaplig tidskrift nr. 1)
225
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
I en studie analyserade Vinnerljung m.fl. (2003) faktorer som kunde påverka risken för återplacering i familjehemsvården. Risken för återplaceringar ökade för de yngre barnen i åldern 0–9 år om vårdtiden varit kort och om modern uppbar socialbidrag. Risken för återplacering minskade om modern var född i annat land. Risken för återplacering ökade också om modern vårdats på sjukhus för missbruk eller psykisk sjukdom.
Risken för återplacering ökade för de äldre barnen i åldern 10–15 år markant just för att de var tonåringar och om vårdtiden varit kort. Övriga faktorer hade svag inverkan på återplaceringen, (Vinnerljung, B., Hjern, A. och Öhman, M., 2003) Återplaceringar i dygnsvård II, Vad ökar och minskar risken? Socialvetenskaplig tidskrift nr 1.
Forskningen har inte lämnat något entydigt svar på frågan om varför brister finns i familjehemsplacerade barns skolgång. Det mest troliga har bedömts vara att flera faktorer samvarierar. Flera internationella studier lyfter fram socialvårdens oförmåga att hjälpa familjehemsföräldrarna och barn. Socialtjänstens kunskap om och planering av barns skolarbete var ofta begränsad. En brittisk studie visar att familjehemmen är osäkra på ansvars- och arbetsfördelning mellan familjehem och socialtjänst när det gäller barnets skolgång (Cliffe & Berridge 1991) samt att de anser sig ha dåligt stöd från socialtjänsten i dessa frågor ( Fletcher-Campbell & Hall, 1990), Vinnerljung, B., Socialvetenskaplig tidskrift nr 1 1998).
I en kunskapsöversikt sammanställer och bedömer Richard P. Barth, Frank A Daniels och Charles Ferguson (2004) vetenskapliga studier som berör familjehemsplacerade barn och deras utbildning. Författarna har studerat utvärderingar av tre olika typer av utbildningsprogram vars syfte är att förbättra utfallet av barnens skolgång och konstaterar att utvärderingarna borde fokusera mer på utbildningsresultat. Enligt författarna skiljer sig inte de dåliga utbildningsresultaten för familjehemsbarn nämnvärt från barn med liknande bakgrund som lever med sina föräldrar. Många av dessa barn är dåligt förberedda och ofta belastade med olika typer av problem som i sin tur påverkar möjligheten till inlärning. Målen med insatserna och ansvarsförhållanden med socialtjänst och andra aktörer behöver tydliggöras för att bättre kunna hjälpa familjehemsbarnen. Skolarbetet behöver fokuseras mer på inlärningsprocessen. Stödet till familjehemsplacerade barn behöver vara långsiktigt och ibland finnas kvar långt efter det att de blivit myndiga. och målet med insatserna behöver tydliggöras (Richard P. Barth, Frank A Daniels & Charles Ferguson, Educational risks and
226
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
interventions for children in foster care (2004), School of social welfare, IMS).
8.5 Hem för vård eller boende
Till grund för avsnittet ligger bland annat en enkät som kommittén låtit SCB göra med 376 hem för vård eller boende varav knappt 52 procent svarat. Förhållandet mellan den kommunala social barn- och ungdomsvård och enskilda verksamheter behandlas i kapitel 10.
Varje kommun har ansvar för att det finns tillgång till hem för vård eller boende för enskilda och familjer som behöver bo eller vårdas utanför det egna hemmet. Enligt 3 kap. 1 § socialtjänstförordningen (2001:937) avses med hem för vård eller boende ett hem inom socialtjänsten som tar emot enskilda för vård eller behandling i förening med ett boende. Om ett sådant hem drivs av ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ krävs dessutom att verksamheten bedrivs yrkesmässigt. I dessa fall får inte verksamhet bedrivas utan tillstånd från länsstyrelsen.
Hem för vård eller boende bedrivs av kommuner och av enskilda. Enligt 12 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU, skall för vård av unga som behöver stå under särskilt noggrann tillsyn finnas särskilda ungdomshem. Om socialnämnden har beslutat att den unge skall vistas i ett sådant hem skall Statens institutionsstyrelse anvisa plats i ett sådant hem. På särskilda ungdomshem vistas främst ungdomar som vårdas med stöd av LVU eller som dömts till sluten ungdomsvård men det förekommer även att ungdomar vårdas med stöd av socialtjänstlagen.
227
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
228
Dessutom…
”Det värsta är att kan du inget om droger så lär du dig allt på behandlingshemmet.” ”Man känner sig skitosäker, får se folk skära sig, att ens saker försvinner. Det är sånt man får ta när man bor på behandlingshem.” ”Dom tror att dom kan hjälpa oss men hur ska dom kunna hjälpa någon dom inte känner” ”Kollektiv bestraffning” ”Orättvist behandlad” ”Personal saknar erfarenhet” ”Personalen säger att vi ska känna oss trygga i deras miljö och att dom finns där men vad gör personalen när ett bråk uppstår mellan ungdomarna? Dom försvinner …”
Ur ”Dåligt med Behandlingshem”, Rädda Barnens höringar
8.5.1 Hem för vård eller boende – hur ser de ut
Socialstyrelsen har tidigare sammanställt en förteckning över landets enskilda hem för vård eller boende. Någon nationell förteckning och statistik finns idag inte över samtliga verksamma behandlingshem. En liknande förteckning ges i dag ut i privat regi men den är inte fullständig.
Riksrevisionsverket bad länsstyrelserna i en enkät uppge antalet enskilda och kommunala hem för vård eller boende som funnits i länen under åren 1990–2001. Det visade sig svårt att få in sådana uppgifter. Samtliga län kunde uppge hur många enskilda hem för vård eller boende som fanns eller funnits inom länet åren 1995–2001 men när det gällde de kommunala hemmen var kunskapen begränsad. År 2001 beräknades 456 hem för vård eller boende drivna av
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
såväl enskilda som kommuner finnas (Tillsyn av behandlingshem för barn och ungdomar, RRV 2002:06)
Av svaren på den enkät som kommittén gjort, som avsåg förhållandena i september 2004 och besvarats av samtliga länsstyrelser fanns 447 tillståndspliktiga hem för vård eller boende. Antalet kommunala hem angavs vara 59–60 men en länsstyrelse kunde inte svara på frågan. Sammanlagt fanns således 506 hem för vård eller boende. Statens institutionsstyrelse drev vid samma tidpunkt 35 särskilda ungdomshem.
Under år 2003 beviljade länsstyrelserna 61 tillstånd för nya verksamheter.
Enligt den beräkning som Marie Sallnäs gjorde efter en enkät år 1995 till hem för vård eller boende fanns det, 72 hem för vård eller boende som hade mindre än fem platser, 205 hem som hade mellan fem till nio platser och 102 hem hade mer än tio platser (Sallnäs; Barnavårdens institutioner, Akademisk avhandling, Stockholms universitet 2000).
I september 2004 fanns enligt länsstyrelsernas enkätsvar 76 mindre familjehemsliknande hem för vård eller boende.
Av svaren på den enkät som SCB sänt till hem för vård eller boende framgår hur antalet platser fördelade sig mellan hemmen.
0
0
64
35
84
46
27
15
7
4
182
100
0 platser
1-5 platser
6-10 platser
11-20 platser
Fler än 20 platser
Total
Fråga 9b Hur många platser hade ni 1 januari 2004?
Antal Procent
229
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
14
8
63
36
76
44
16
9
5
3
174
100
0 platser
1-5 platser
6-10 platser
11-20 platser
Fler än 20 platser
Total
Fråga 9a Hur många platser hade ni 1 januari 2002?
Antal Procent
Det sammanlagda antalet platser på hemmen ökade med 82 från 1 241 den 1 januari 2002 till 1 323 den 1 januari 2004.
8.5.2 Kostnader för platser vid hem för vård eller boende
Av rapporten Sammanbrott vid tonårsplaceringar framgår att majoriteten av platser på hem för vård eller boende kostade mindre än 2 000 kr per dag år 1991 i såväl offentliga (72 procent) som privata (78 procent) verksamheter. Avgifterna på hem som vände sig yngre barn kan ha varit annorlunda.
I januari 2005 var enligt svaren på SCB:s enkät avgiften lägre än 3 000 kr per dag vid 68 procent av hemmen och lägre än 6 000 kr per dag vid 98 procent av hemmen.
8.5.3 Verksamheternas inriktning
Marie Sallnäs uppgav i sin avhandling att 60 procent av behandlingshemmen hade en uttalad målgrupp. Ungdomar med psykosociala problem var den vanligast förekommande målgruppen därefter kom ungdomar med relationsproblem och emotionella problem, skolproblem, psykiska problem, kriminalitet och missbruk. Nästan 30 procent av behandlingshemmen uppgav att de inte arbetar med barn och ungdomar med psykiska problem och 60 procent tog inte emot ungdomar som missbrukade. Uppgifterna är inhämtade genom en enkätundersökning 1995 (Sallnäs, M., Barnavårdens institutioner – framväxt, ideologi och struktur, 2000).
Ansökningarna om tillstånd för att bedriva hem för vård eller boende avsåg under 2003 till 93 procent verksamhet som riktar sig till pojkar och flickor i åldern 13–18 år. Den huvudsakliga inrikt-
230
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
ningen på ansökningarna angavs av åtta länsstyrelser vara psykosocial problematik, av fyra kriminalitet och missbruk, av tre neuropsykiatriska sjukdomar, av två relationsproblem, av två ungdomar som varit utsatta för sexuella övergrepp och två flickor som riskerar att utsättas för hedersrelaterat våld (Kommitténs enkät till samtliga länsstyrelser).
De hem för vård eller boende som besvarat den enkät som genomförts av SCB har som målgrupper för verksamheterna svarat enligt följande:
58
32
85
46
101
55
98
53
166
90
88
48
62
34
Missbruksproblem
Kriminellt beteende
Neuropsykiatriska störningar
Psykiatriska problem
Relationsproblem
Som skadar sig själva
Annat, nämligen
Fråga 6 Vilka målgrupper har ni? Barn unga med...
Antal Procent
Av det stora antalet svar framgår att de flesta av verksamheterna samtidigt vänder sig till flera målgrupper i en mängd olika kombinationer.
Av dessa verksamheter vänder sig 28 procent till åldersgruppen 13–15 år, 45 procent till gruppen 16–18 år och 15 procent till de båda angivna åldersgrupperna. Sex procent vänder sig till barn under 13 år.
De flesta eller 67 procent av verksamheterna vänder sig till flickor och pojkar medan 21 procent vänder sig till enbart pojkar och 12 procent till enbart flickor.
8.5.4 Hur fungerar verksamheterna
Under 2003 fick länsstyrelserna in 210 enskilda klagomål som gällde hem för vård eller boende. De typer av klagomål som länsstyrelserna anger som vanligast avser dels genomförande, insatser och metoder i vården, dels dåligt bemötande samt dels föreståndarens lämplighet och personalens kompetens. Brister konstaterades vid 33,5 procent av klagomålen och allvarliga brister vid 8 procent av dem. Det är vanligt att socialnämnden, anhöriga och den som
231
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
placerats på en verksamhet klagar (Kommitténs enkät till samtliga länsstyrelser).
8.5.5 Resultat och effekter av vård i hem för vård eller boende
Syftet med att en flicka eller en pojke placeras på ett hem för vård eller boende bör framgå av vårdplanen. Precis som vid vård i familjehem är det svårt att mäta hur framgångsrik en placering varit. Här redovisas kortfattat uppgifter från två forskningsrapporter som bland annat behandlar förutsättningarna för institutionsvården och konsekvenserna av den.
Kunskapsöversikten Institutionsbehandling av ungdomar
Av kunskapsöversikten Institutionsbehandling av ungdomar (Andreassen, T., Stockholm, 2003) framgår att det är möjligt att uppnå goda effekter med institutionsbehandling av ungdomar med allvarliga beteendestörningar, men det ställer stora krav på personal och institutionens organisation. Val av metoder och förändringsmål har betydelse men också ungdomens kontakt med sin familj, skolinsatserna och eftervården.
Ungdomar med måttliga beteendeproblem löper stor risk att få ökade problem om de placeras tillsammans med ungdomar som har allvarliga beteendeproblem. Ungdomar med måttliga problem tillgodogör sig vård i familjehemsliknande miljöer bättre.
Enligt Andreassen är kognitiv beteendeterapi den effektivaste behandlingen när det gäller ungdomar med allvarliga beteendeproblem. Terapin bidrar till att förändra både deras beteende och tankemönster. Den ger dessutom träning i sociala och praktiska färdigheter. Bästa resultatet har nåtts på de institutioner där man använder sig av flera metoder eller multimodala modeller som ART (aggression replacement training). För att ungdomarna skall tillgodogöra sig metoderna krävs att dessa anpassas till ungdomens förmåga och möjligheter att ta till sig information. Därför måste ungdomarna vara noggrant utredda liksom deras närmiljö. I behandlingen fokuseras inte bara på ungdomen utan även på omgivningen, det vill säga familj, skola, fritid och vänner. Det är viktigt att ge ungdomarna egen kontroll och visst inflytande över det dagliga livet inom gränserna för säkerhet och trygghet på
232
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
institutionen. Bäst möjlighet att påverka ungdomskulturen har en enig personalgrupp på en öppen institution som har en gemensam uppfattning om hur beteendeproblemen skall förändras. De är också viktigt att ungdomarna fullföljer behandlingen och att sammanbrotten minimeras. En del av behandlingen kan ske utanför institutionen. Metoden botar inte ungdomen men hjälper dem till viss förändring.
CUS forskningsrapport Sammanbrott vid tonårsplaceringar – om ungdomar i fosterhem på institution.
Vinnerljung, Sallnäs och Khyle Westermark som skrivit rapporten (Socialstyrelsen, Stockholm 2001) och undersökt en grupp tonåringar som placerades 1991 på grund av problematiskt beteende. Med en snäv definition av sammanbrott bröt 30 procent av alla placeringar samman inom fem år. Omkring 40 procent av alla placeringar på enskilda hem för vård eller boende havererade. I små verksamheter slutade mer än hälften av placeringarna med sammanbrott men antalet sådana placeringar i materialet var få.
Sammanbrott vid en föregående dygnsvårdsplacering är den bakgrundsfaktor som starkast verkar öka risken för sammanbrott vid placering i ett hem för vård eller boende. Andra faktorer som bedöms öka risken för sammanbrott är invandrarbakgrund hos tonåringen, asocialt beteende i barnets bakgrund samt missbruk bland de vuxna i barnets uppväxtmiljö. Dessutom anges som sådana faktorer att tonåringen utretts på ett § 12-hem men inte placerats där eller att han eller hon placeras på ett enskilt hem för vård eller boende och inte på en offentlig institution.
8.6 Analys och problembilder
För att beskriva den sociala barn- och ungdomsvårdens arbete med utsatta barn på ett strukturerat sätt kan man dela in arbetsprocessen i utredning, insats, ”eftervård” och kontinuerlig uppföljning. Med eftervård menar vi här det stöd en flicka eller en pojke kan behöva efter det att en placering men inte behovet av stöd och behandling upphört. Den forskning som finns tyder på att alla led i processen har betydelse för vårdens resultat. En bra utredning minskar exempelvis risken för att vården avbryts i förtid.
233
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
8.6.1 Utredning och vårdplanering
För att kunna göra en barnavårdsutredning och bedöma vilken insats som är lämplig för en flicka eller pojke behöver socialsekreteraren ha både kunskap och erfarenhet. Det gäller såväl själva utredningsförfarandet som att bedöma vilket familjehem eller vilken institution som uppfyller behoven för ett visst barn. Är personalomsättningen stor eller är kommunen liten med relativt sett få placeringar kan det vara svårt för personalen att utveckla tillräcklig erfarenhet.
I avsnitt 8.1.2 redovisas uppgifter om brister i barnavårdsutredningar. Det gäller bland annat barnens möjlighet att komma till tals även om det är ett område där förbättringar konstaterats. Flickor och pojkars synpunkter kan ha betydelse vid bedömningen av vad som är rätt insats för dem. Bedömningen försvåras även när utredningarna har brister och är osakliga eller partiska något som riskerar barnens rättssäkerhet.
Länsstyrelsen i Stockholms län har under perioden 1998–2003 granskat barnavårdsutredningar ur ett barnperspektiv och konstaterar att det fortfarande finns ett stort behov av att utveckla och förbättra metod och dokumentation i barnavårdsutredningar. De anser att det är en för stor andel av utredningarna som inte ger en tillräckligt mångfacetterad bild av barnet och dess levnadsomständigheter för att socialtjänsten skall kunna bedöma risken för att barnet utvecklas ogynnsamt och för att kunna identifiera behovet av stödinsatser.
För den som behöver vård i familjehem eller i hem för vård eller boende skall utredningen leda fram till att en vårdplan upprättas. Det förekommer allt för ofta att vårdplan saknas eller upprättas först efter att ett barn placerats. Eftersom avsikten är att vårdplanen skall bidra till att vården blir mer genomtänkt och ge möjlighet för vårdnadshavare och äldre barn att ta ställning till vården är detta problematiskt.
Vårdplanen behöver kompletteras med en behandlingsplan som mer i detalj beskriver hur vården skall genomföras och vilka delmål som skall uppnås. Såväl vård- som behandlingsplan är viktiga instrument för socialtjänstens uppföljningsarbete men också för den som skall ge vården. Utan behandlingsplan blir det otydligt vad som rent konkret skall göras för att delmål och mål med vården skall uppnås.
234
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
När målet för heldygnsvården är nått bör vårdplanen revideras och ta upp hur barnets fortsatta stöd vid utslussning eller eftervård skall utformas. Bilden av hur detta fungerar är splittrad. Från att det fungerar tillfredställande till att det inte fungerar alls. Representanter för SiS-institutioner och hem för vård och boende hävdar att det är genom deras initiativ och inte socialnämndens som stöd när en placering avslutas kommer till stånd. Föreningar för familjehemsvården beskriver problem som uppstår när barnet blir myndigt och är i fortsatt behov av stöd och hjälp utan att socialtjänsten planerat för det. Hur det än är, är det angeläget att utslussning och eftervård fungerar. Socialnämnden som har ansvaret för vården kan i vårdplanen tydliggöra hur den skall utformas och vem som skall ge det stöd som flickan eller pojken behöver.
När det gäller placeringar utanför hemmet skall alltså en plan upprättas för vården. Motsvarande regler saknas när det gäller frivilliga öppenvårdinsatser. När det gäller utredda och beslutade insatserna i öppenvård måste en behandlingsplan anses vara ett lika nödvändigt och värdefullt instrument för att tydliggöra målet med behandlingen eller stödet som det är när ett barn är placerat i dygnsvård. Stödet eller behandlingen kan innebära ett stort ingrepp i ett enskilt barns och dess familjs liv. Insatsen har kommit till stånd för att barnet och familjen är i behov av stöd och hjälp. Planen behövs för kommunikation mellan socialnämnden och familjen samt för uppföljning och utvärdering av vården men också för att konkret beskriva hur insatserna skall genomföras. Pojkar eller flickor som får ingripande, kvalificerade och strukturerade öppenvårdsinsatser kan ha ett lika stort behov av vård och uppföljning som den är placerad i heldygnsvård.
8.6.2 Familjehem
Fortfarande bor fler barn i familjehem än på institution men det är svårt att finna platser till äldre barn. Sannolikt beror det till stor del på att det blivit allt svårare att rekrytera familjehem eller att efterfrågan på familjehem ökat till följd av fler placeringar. Familjehemsvården skulle vara betjänt av att ha en bank av familjehemsföräldrar när det blir aktuellt med en placering. Skälet till att kommuner inte har det är dels bristen på familjehem dels brister på utredningsresurser i kommunen. Det är ovanligt att kommunerna hinner med att skaffa sig en bank av potentiella familjehemsföräld-
235
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
rar och gör de det finns alltid en risk att familjehemmet vänder sig till en annan kommun med sin tjänst eftersom de troligen har tänkt sig ett placerat barn nu och inte i framtiden. Det lönar sig alltså inte för en enskild kommun att försöka arbeta långsiktigt med rekryteringsfrågan.
I sin rapport Familjehemsvården (2001/02:16) tar Riksdagens revisorer upp tre övergripande orsaker till att det blivit svårare att rekrytera familjehem – samhällsförändringar, att det blivit en mer krävande uppgift att vara familjehem och den ökade professionaliseringen. I begreppet samhällsförändringar ingår en allt högre förvärvsfrekvens bland kvinnor och familjers ökande beroende av två inkomster samt att familjer har allt mindre tid. När pojkar och flickor som placeras i familjehem har allt större vårdbehov ställs större krav på de familjer som skall ta emot dem och på den utbildning och det stöd familjen behöver för att klara av sin uppgift. Har ett familjehem inte möjlighet att få det stöd som familjehemsföräldrarna behöver är risken stor att de slutar. De familjehem som svarade på kommitténs enkät var dock till stor del nöjda med det stöd de fick men de som valt att inte bli familjehemsföräldrar eller slutat fångas inte upp i en sådan enkät. Personal inom den sociala barn- och ungdomsvården med erfarenhet av familjehemsplaceringar menar vid samtal att stödet till familjehemmen är den viktigaste faktorn när det gäller möjligheten att rekrytera och behålla familjehem.
Problemet med att hitta lämpliga familjehem kan få olika konsekvenser för de barn och familjer som behöver ett. Långa tider för att rekrytera ett familjehem kan innebära att flickor och pojkar får bo kvar hemma alldeles för länge eller att barnet placeras på institution eller i en öppenvårdsverksamhet utan att det motsvarar det egentliga behovet. Några barn placeras i familjehem långt ifrån hemorten och får inte möjlighet att ha kontakt med sitt nätverk på det sätt barnet skulle behöva. Det innebär att lagens intentioner, som närhetsprincipen och att kontakten med anhöriga skall främjas, inte går att infria.
Andra faktorer som kan påverka viljan att bli familjehemsförälder eller kontaktperson är hur uppdragen påverkar rätten till förmåner från social- och arbetslöshetsförsäkring. Ett exempel är att Försäkringskassan ifrågasätter kontaktpersoners rätt till sjukpenning. Kassan har bedömt att engagemanget som kontaktperson eller kontaktfamilj visar på en viss förvärvsförmåga. En dom av Kammarrätten i Göteborg (mål nr 480-03) där rätten bedömde att
236
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
insatsen som kontaktperson inte varit av den arten eller omfattningen att den vara att jämföra med förvärvsarbete har av Försäkringskassan överklagats till Regeringsrätten. Målet är ännu inte avgjort.
Jourhem är en oreglerad form av familjehem. Barnen vistas där under den tid som krävs för att utreda och bedöma deras fortsatta vårdbehov. Vistelsen är inte avsedd att vara stadigvarande och hemmet är inte utrett för att ta emot stadigvarande placeringar. I praktiken förekommer dock att placeringar i jourhem blir långa och kommunerna har olika praxis för hur lång tid barnen kan vistas där.
Vårdnadsöverflyttning
När vårdanden av ett barn av tingsrätten förs över till familjehemsföräldrarna upphör familjehemsplaceringen av barnet och samtidigt, när barnet bor i en annan kommun, socialnämndens ansvar för barnet. Skulle barnet eller de särskilt förordnade vårdnadshavarna därefter behöva stöd och hjälp får de vända sig till hemkommunen.
Bestämmelserna i 6 kap. 11 § socialtjänstlagen är ett undantag från regeln. Barnets föräldrar är även fortsättningsvis underhållsskyldiga för barnet. När vårdnaden flyttas över till familjehemsföräldrarna blir de således inte försörjningsskyldiga för barnet utan socialnämnden får fortsätta att betala dessa vårdnadshavare skälig ersättning. Det ekonomiska åtagande nämnden gör, regleras i ett avtal mellan den nämnd som placerat barnet och de nya vårdnadshavarna. Någon möjlighet att därutöver stödja familjehemmet och följa barnets utveckling finns inte. Det innebär att socialnämnden betalar ersättning för ett uppdrag de inte har någon insyn i.
Det har från såväl tillsynsmyndigheter som socialtjänsten, familjehemsföräldrar och familjehemsorganisationer framförts att det inte är betryggande att placeringskommunen inte kan följa hur det går för barnet när familjehemsföräldrarna blivit vårdnadshavare.
Verksamheter som stödjer familjehem
I takt med att det blivit svårare att rekrytera familjehem och att deras behov av stöd har ökat har antalet verksamheter som stödjer och rekryterar familjehem ökat. Riksdagens revisorer uppskattade i
237
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
början av 2000-talet det antal företag/stiftelser som arbetade med förstärkt familjehemsvård till 10-15. Kommittén har efter bland annat kontakt med länsstyrelser och kommuner uppskattat att antalet enskilda verksamheter som stödjer familjehem som tar emot flickor och pojkar till minst 25. Även dessa verksamheter kan ha svårt att rekrytera familjehem. Gryning vård AB konstaterar i sin årsredovisning för 2004 att det blivit allt svårare att rekrytera nya familjehem för kontraktering då konkurrensen om kvalificerade familjehem är stor.
De problem som har uppstått när den förstärkta familjehemsvården vuxit fram är att det utvecklats en otydlig rollfördelning mellan de enskilda verksamheter som rekryterar och stödjer familjehem och kommunernas sociala barn- och ungdomsvård. Det förekommer att kommunerna inte gör någon utredning av det hem där barn placeras, att placeringen inte följs upp och att det saknas avtal mellan familjehemmet och kommunen. I stället kan den verksamhet som stödjer det förstärkta familjehemmet ha tagit över en eller flera uppgifter från socialnämnden.
Om rättvisa och orättvisa ”Vi får inte ens åka till badhuset tillsammans.” ”Vi får inte heller röra, sitta i knä och gosa.” ”Vi har helt olika problem, helt olika åldrar. Varför blanda alla och alla får samma behandling? Om det inte passar säger ändå personalen att det passar dig. De vet ju inte vem jag är.” ”Dom borde inse att vi är rätt så vanliga ungdomar som vill göra normala saker för vår ålder – till exempel vara ute sent, dricka måttligt och umgås mycket med kompisar.” ”Om en spelar tv-spel hela natten så tar dom bort alla tvspel.”
Ur ”Dåligt med Behandlingshem”, Rädda Barnens höringar
238
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
8.6.3 Hem för vård eller boende
Institutionsvården har fortsatt att öka trots att många kommuner har haft ambitionen att minska den och i stället erbjuda andra insatser. Ungefär hälften av de svarande i kommitténs intervjuundersökning med representanter för 115 kommuner och kommundelar svarar dock att andelen barn som placeras i hem för vård eller boende minskat. Under senare år har barn med samtidiga sociala och psykiatriska problem som är placerade på hem för vård eller boende ökat. Svaren på den enkät som gjorts med hem för vård eller boende ger den bilden. Dock svarade endast drygt hälften av de tillfrågade. Kontakter med personal i kommunernas sociala barn- och ungdomsvård, personal vid hem för vård eller boende samt representanter för länsstyrelserna ger en liknande bild. Detsamma gäller de intervjuer som gjorts med representanter med 115 kommuner och kommundelar där en stor majoritet menar att de placerade barnen har en allt tyngre problematik. Olika förklaringar ges. Några är att barnen placeras allt senare och att den sociala barn- och ungdomsvården tagit över barn med neuropsykiatriska eller psykiatriska problem från barn- och ungdomspsykiatrin.
De beskrivna förhållandena ställer nya krav på den sociala barn- och ungdomsvården och de institutioner som tar emot barnen. Det ökade vårdtrycket har lett till att en länsstyrelse i tillståndsärenden ställer krav på att det i verksamheten skall finnas tillgång till kompetens av barnpsykiatriker och sjuksköterska och att barnpsykiatrikern skall konsulteras innan klienter skrivs in i verksamheten. (Ett sådant beslut har överklagats)
Kraven på hem för vård eller boende och verksamhetens föreståndare och personal framgår av socialtjänstlagen, socialtjänstförordningen och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om hem för vård eller boende (SOSFS 2003:20 (S). Frågan är om det med anledning av att flickor och pojkar med allt svårare problem och från delvis nya grupper finns skäl att ställa ytterligare och tydligare krav på de verksamheter som tar emot barnen. Det kan gälla reglering av vilka målgrupper som inte bör vårdas inom samma verksamhet, hur vida åldersgrupper en verksamhet kan rikta sig till och om en särskild kompetens krävs för att vårda en viss målgrupp.
När en flicka eller pojke avslutar sin placering i ett familjehem, ett hem för vård eller boende eller ett särskilt ungdomshem har hon eller han ofta ett fortsatt behov av stöd – eftervård. Socialnämnden har ansvar för att den kommer till stånd men kan överlåta på någon
239
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
annan att ge stödet. Det är ett stort problem för det enskilda barnet när eftervården inte fungerar. I värsta fall kan en omfattande behandlingsinsats omintetgöras. Vad gäller familjehemsplacerade barn som mist kontakten med sin ursprungliga familj kan man diskutera när den vården bör upphöra och hur det fortsatta stödet bör utformas. Ur flickors och pojkars synpunkt kan det vara problematiskt om placeringen upphör före det att skolgången avslutats eller om de inte efter placeringen kan få sitt eventuella stödbehov tillgodosett av det tidigare familjehemmet.
8.6.4 Information i statistisk form saknas
För att göra bedömningar av den sociala barn- och ungdomsvården, dess insatser och utvecklingen över tid behövs enhetlig statistik på riksnivå. För närvarande finns brister inom flera områden.
Uppgifter saknas på riksnivå om antalet anmälningar, utredningar, vem som gör anmälningarna och skälen till dem. Det går inte heller att ange hur många anmälningar som leder till utredning och hur många utredningar som slutligen leder till att ett barn får en insats. Det gör det svårt att följa eventuella förändringar i riket och över tid.
Även när det gäller systemet för att redovisa statistik över öppenvårdsinsatser finns brister. Det är inte möjligt att tala om hur många barn eller familjer som får en eller flera öppenvårdinsatser. Det går inte heller att beskriva öppenvårdinsatsernas utveckling, hur väl de fungerar och vad som är verksamt. Här är ett problem att det saknas gemensam terminologi för att beskriva olika typer av öppenvårdsinsatser.
På nationell nivå saknas tillförlitlig information om antal hem för vård eller boende och antal platser på dem. Det är alltså inte möjligt att följa utvecklingen av vårdens kapacitet över hela landet. Dessutom saknas säker information om målgrupper och behandlingsinnehåll i verksamheterna.
8.6.5 Resultatet av vården och målen för den
Om den sociala barn- och ungdomsvårdens resultat skall bedömas efter hur väl målen i socialtjänstlagen uppfylls är det svårt att göra en bedömning. Vissa mål som främjandet av ekonomisk och social
240
SOU 2005:81 Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården
trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktivt deltagande i samhällslivet är gemensamt för hela socialtjänsten. Det gäller även att när åtgärder rör barn skall det särskilt beaktas vad hänsynen till barnets bästa kräver. Dessutom finns särskilda mål som gäller för socialnämndens verksamhet som riktar sig till barn och unga. Socialnämnden skall verka för att barn och ungdom växer upp under trygga och goda förhållanden.
I avsnitt 8.2 om öppenvård och 8.3 om heldygnsvård redovisas de mål eller handlingsregler som socialnämnden skall följa. De anger inte tydligt målsättningen med den vård eller de insatser som erbjuds flickor och pojkar. Målen för den sociala barn- och ungdomsvården kan preciseras tydligare genom att exempelvis ange den effekt som skall vara målet för en viss insats. Här ligger svårigheten i att finna mål som går att mäta och kontrollera om de uppfylls. Andra faktorer än själva vården kan påverka utfallet och för närvarande saknas som redan konstaterats statistik på flera områden. Målsättningen måste vara att genom forskning och utveckling av den statistik som redan finns göra det möjligt att på sikt följa upp den sociala barn- och ungdomsvården på ett tydligare sätt än i dag.
Till stor del saknas verktyg för att bedöma den sociala barn- och ungdomsvårdens resultat. För att kunna göra det krävs ytterligare forskning.
8.6.6 Utveckling
Som Socialstyrelsen konstaterat i flera lägesrapporter och som bekräftas vid kontakt med kommuner utvecklas på många håll öppenvården och så kallade hemmaplanslösningar. De kan vara alternativ till eller komplettera heldygnsvård. Det finns behandlingar som inriktar sig på att stärka föräldrarna eller som bedrivs medan en flicka eller pojke finns i familjehem. De kan också innebära att barnet placeras i ett hem för vård eller boende en kort tid för att därefter få öppenvård på hemmaplan. Trots ökningen av öppenvården ökar samtidigt institutions- och familjehemsvården mätt i vårddygn per invånare under 20 år. Samtidigt minskar vårdtiderna. Det framgår av statistik från Socialstyrelsen. Kontakter med den sociala barn- och ungdomsvården samt hem för vård eller boende ger samma bild av minskande vårdtider. Frågan är om antalet flickor och pojkar som får vård ökar eller om det är samma personer som får vårdas vid olika tillfällen. I den statistik som finns
241
Utredning och insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
242
över nytillkomna barn och unga i heldygnsinsats (Socialstyrelsen; Barn och unga – insatser 2003) visar att andelen nytillkomna barn per tusen 0–17 år ökat från år 2000. Nyplacerad är den som inte varit placerad för dygnsvård under fem år före statistikåret. Sammantaget ger detta bilden av att allt fler flickor och pojkar får vård eller möjligen att de samtidigt eller i en följd får olika typer av insatser.
En annan tendens är att allt mer av den verksamhet som bedrivs riktar sig till barn med neuropsykiatrisk problematik. Många hem för vård eller boende riktar sig till den gruppen, i vissa fall som enda målgrupp och men oftast som en av flera. Även personalens utbildning och kompetens skiljer mellan de olika verksamheterna som riktar sig till den här gruppen.
9 Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin
Hej!!!! Det känns lite konstigt att skriva till er men det är så här att jag är placerad på en akutavdelning. Jag har blivit placerad här med tvång och jag vet inte varför. Jag träffar hela tiden nytt folk och varje gång så säger dom att jag ska prata och så fort jag berättat något så vet alla om det. Har inte psykologer tystnadsplikt? Jag trodde det. Den senaste psykologen som jag pratade med sa att jag ljög. Han sa det inte till mig men andra har berättat det för mig. FAN!!!!!!!! Jag hatar det här stället. Ingen kan fatta hur jag har det ... Imorgon ska jag och pappa ha möte med soc. Jag har bestämt mig för att hålla käften. Jag vet egentligen inte varför jag skriver. Ni kan ju ändå inte göra något åt soc. och alla psykologer men jag hade ingen annanstans att vända mig. Jag kanske skriver igen. Hej då!
Mail till BRIS
Av kommitténs direktiv framgår att det bland de barn som blir aktuella inom socialtjänsten finns sådana som har psykiska problem. En del av dem är utagerande, inte sällan i kombination med missbruk och kriminalitet, andra är självdestruktiva. Berörda aktörer behöver mer kunskap för att identifiera och hjälpa barnen på ett tidigt stadium. Vidare framgår att relationen mellan socialtjänsten och andra huvudmän bör belysas för att skapa förutsättningar för en bättre sammanhållen vård av hög kvalitet grundad på
243
Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin SOU 2005:81
kunskap och beprövad erfarenhet för att bättre kunna nyttja de resurser som idag avsätts inom området.
9.1 Barn som behöver stöd från två huvudmän
9.1.1 Barns psykiska hälsa
Barn och ungdomar i Sverige har generellt sett en god hälsa. Det finns dock tecken på att den psykiska hälsan har försämrats under senare år. Andelen 16–19-åringar som uppger att de känner ängslan, oro eller ångest hade ökat från fem till tolv procent mellan åren 1988/89 till 1998/99. Andelen ungdomar med långvariga psykiska besvär ökade också (Ofärd i välfärden; SOU 2001:54). Psykiska problem förekommer hos minst fem till tio procent av alla barn och ungdomar. Andelen barn och ungdomar som någon gång under sin uppväxt haft kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin uppskattas till omkring 15 procent. Två av tre i denna grupp kan ges en tydlig diagnos baserad på symtom. De övriga har mindre distinkta tillstånd och söker hjälp på grund av till exempel relationsproblem eller psykosomatiska problem.(Tänk långsiktigt, en samhällsekonomisk modell för prioriteringar som påverkar barns psykiska hälsa. Skolverket, Socialstyrelsen och Statens folkhälsoinstitut, 2004).
Särskilt utsatta barn och ungdomar
Det finns en stor grupp ungdomar i samhällsvård som, utöver de problem som aktualiserat vården, har psykiska problem. I Sverige finns i dagsläget cirka 3 000 ungdomar placerade på hem för vård eller boende och cirka 600 finns på de särskilda ungdomshemmen inom Statens institutionsstyrelse. På de särskilda ungdomshemmen finns ungdomar som placerats där för vård och behandling utifrån social problematik enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, eller socialtjänstlagen (2001:453) men där finns även ungdomar som är dömda till sluten ungdomsvård. Enligt uppgift från Statens institutionsstyrelse, SiS, har ca 40 procent av de ungdomar som vårdas på de särskilda ungdomshemmen psykiatriska problem. Det rör sig om en utsatt grupp ungdomar med en sammansatt problematik i stort behov av insatser såväl från socialtjänst som från barn- och ungdomspsykiatri.
244
SOU 2005:81 Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin
9.1.2 Huvudmännens ansvar
Kommunernas och den sociala barn- och ungdomsvårdens ansvar
Socialnämnden har enligt 5 kap. 1 § socialtjänstlagen ansvar för att barn och unga får sina behov tillgodosedda och kan växa upp under trygga och goda förhållanden. Nämnden skall också i nära samarbete med hemmen främja en allsidig personlighetsutveckling och en gynnsam fysisk och social utveckling hos barn och unga. Nämnden skall med särskild uppmärksamhet följa utvecklingen hos barn och unga som har visat tecken till en ogynnsam utveckling och sörja för att dessa barn och unga får det skydd och stöd som de behöver, och om hänsyn till den unges bästa motiverar det, vård och fostran utanför det egna hemmet.
Kommunerna har enligt 2 kap 2 § socialtjänstlagen det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp de behöver. Detta ansvar innebär ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän.
Landstingens och barn- och ungdomspsykiatrins ansvar
Landstingen skall enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, ge en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Detsamma gäller dem som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481). Även i övrigt skall landstingen verka för god hälsa hos hela befolkningen. Landstingens ansvar innebär inte någon inskränkning i de skyldigheter som arbetsgivare eller andra kan ha enligt samma lag. Enligt 2 a § HSL skall hälso- och sjukvården bedrivas så att den uppfyller kravet på en god vård. Detta innebär att den skall särskilt vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, den skall vara lätt tillgänglig, den skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Den skall vidare främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvården. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Inom den psykiatriska vården kan vård ges under tvång enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård.
245
Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin SOU 2005:81
9.1.3 Utredningar och kartläggningar m.m.
Barnpsykiatrikommitténs betänkande
I Barnpsykiatrikommitténs betänkande Det gäller livet (SOU 1998:31) behandlades frågan om psykiatrisk vård till ungdomar på hem för vård eller boende och det framhölls att det är nödvändigt att införa ett enhetligt system som klart anger vilken huvudman som har ansvar för olika typer av vårdinsatser. Ansvaret för att tillgodose ungdomarnas psykiatriska vårdbehov ligger på hälso- och sjukvården. I betänkandet föreslogs att barn- och ungdomspsykiatrin skall ha skyldighet att delta i behandlingsråd för att tillsammans med andra berörda aktörer medverka i utredning av den unges vårdbehov. Vidare föreslogs att barn- och ungdomspsykiatrin skall utse en patientansvarig behandlare som etablerar kontakt med de särskilda ungdomshemmen och hemmen för vård eller boende inom det egna upptagningsområdet. De angivna förslagen har inte lett till förändrad lagstiftning.
Stärkt skydd för barn i utsatta situationer
Av betänkandet Omhändertagen – samhällets ansvar för utsatta barn och unga (SOU 2000:77) framgår att utredaren gör bedömningen att lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga inte bör utvidgas till att omfatta unga med psykiska problem. Flera remissinstanser instämde i detta ställningstagande medan andra påpekade att lagstiftningen måste bli ännu tydligare vad gäller att ange de båda huvudmännens respektive ansvarsområde. Några remissinstanser ansåg att regelverket borde föreskriva en gränsdragning alternativt ett tvingande samarbete när det gäller barnpsykiatri och socialtjänst.
I propositionen Stärkt skydd för barn i utsatta situationer (prop. 2002/03:53) fastslog regeringen att barn och ungdomar som har psykiska problem har rätt att få stöd och hjälp från psykiatrin samt ansåg att arbetet med att utveckla samverkan mellan olika huvudmän måste fortsätta.
246
SOU 2005:81 Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin
Kliniska riktlinjer från Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri
I maj 2003 presenterade Svenska förening för barn- och ungdomspsykiatri kliniska riktlinjer för bedömning och handläggning av barn och ungdomar med antisocialt eller aggressivt utagerande inom barn- och ungdomspsykiatrin. Riktlinjerna innehåller problembeskrivning, riskbedömning, utredning och diagnostik samt prevention och behandling inom området. Riktlinjerna har enligt föreningen fått varierande genomslag eftersom varje landsting och klinik själva gör sina prioriteringar när det gäller arbetssätt och metodval samt då kliniska riktlinjer framtagna av professionen inte har samma status som exempelvis nationella riktlinjer från Socialstyrelsen.
Den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvård
I den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) anges som ett av målen att insatser till barn, ungdomar och äldre med psykisk ohälsa skall stärkas. Målsättningen för utvecklingsavtalet mellan staten och landstingen då det gäller barn och ungdomar med psykisk ohälsa formulerades på följande sätt: ”barn och ungdomar som visar tecken på psykiska problem erbjuds tidigt och adekvat stöd”, ”vårdinnehållet utvecklas för barn och ungdomar med psykiska problem och samtidigt missbruk”, ”vårdbehoven hos ungdomar i åldersgruppen 16–25 år tillgodoses genom samordnade åtgärder mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin”. Socialstyrelsen har haft uppdraget att följa upp hur utvecklingen framskridit. I slutrapporten från juni 2005 framkommer att stora satsningar skett i alla landsting för att kunna erbjuda tidigt stöd till utsatta barn och ungdomar. Nya målgrupper med delvis annorlunda vårdbehov har tillkommit vilket ställer nya krav på kompetens. För att kunna erbjuda ökad tillgänglighet rapporteras från många håll att barn- och ungdomspsykiatrins arbetssätt förändrats dels genom ökad samordning av tillgänglig specialkompetens dels genom ökad rörlighet i form av så kallade mobila team. Vårdprogram för ungdomar med psykisk ohälsa och samtidigt missbruk finns i enstaka landsting.
247
Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin SOU 2005:81
SiS och Landstingsförbundets kartläggning 2001
I rapporten Ungdomar som finns på SiS ungdomshem och som har psykiatriska vårdbehov (kartläggning 2001) redogör Statens institutionsstyrelse och Landstingsförbundet för de faktorer som gör att ungdomar inom SiS inte får de psykiatriska insatser som de behöver. Därvid framkom bland annat följande. De barn- och ungdomspsykiatriska klinikerna kan i stort sett erbjuda enbart akuta insatser till ungdomarna som är placerade på särskilda ungdomshem. Det beror på att slutenvårdsplatserna är få eller saknas helt. Ytterligare skäl som anges av klinikerna är att de saknar kompetens i att hantera beteendestörningar hos personer som inte är motiverade för behandling. Flera kliniker framhåller att man har utvecklat sin vård mot öppna arbetsformer och har mycket liten slutenvård. Arbetet sker ofta i den unges hem eller på dagenheter. Behov av egna utvecklingsinsatser och resurstillskott för att kunna klara av att ge adekvata psykiatriska insatser påtalas från flera landsting. Hinder för samarbete anges vara frågor kring betalningsansvar, oklarhet kring ansvar för insatser till de enskilda ungdomarna och kulturskillnader i förhållningssätt och synsätt.
Ungdomar med samtidigt missbruk och grava personlighetsstörningar är en grupp som företrädare för barn- och ungdomspsykiatrin anser sig ha svårt att klara och menar därför att evidensbaserade behandlingsmetoder behöver utvecklas. Flera barn- och ungdomspsykiatriska enheter anger att de inte kan erbjuda utomlänsvård; det vill säga att de inte kan erbjuda icke akut vård till patienter från andra landsting. Från landstingshåll framhålls att det behövs en genomgripande diskussion och förmodligen en förnyad organisation för att barn- och ungdomspsykiatrin skall kunna bistå med ytterligare tjänster. Vidare påtalas problemet med att regelverken inte alls är synkroniserade samt att det finns ett behov av att definiera betalningsansvar och kliniskt ansvar.
Statens institutionsstyrelse, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet har efter avslutad kartläggning startat ett utvecklingsarbete i projektform för att åstadkomma lösningar på psykiatriska vårdbehov hos ungdomar som är placerade på särskilda ungdomshem. Utvecklingsarbetet består i att avtal tecknas mellan en barn- och ungdomspsykiatriskklinik och ett särskilt ungdomshem om psykiatriska insatser för att på så sätt garantera ungdomarna den vård de behöver.
248
SOU 2005:81 Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin
9.1.4 Olika former av samverkan mellan den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin
BUS i Stockholms län
På flera håll i landet har man försökt att finna lösningar för att ge flickor och pojkar med psykiatriska behov i kombination med sociala problem de psykiatriska insatser som de behöver. I Stockholms län har till exempel kommunförbundet och landstingets hälso- och sjukvårdsnämnd arbetat fram en gemensam policy, BUS, med riktlinjer för barn och ungdomar som behöver särskilt stöd från såväl kommuner som landsting. Policyn innehåller riktlinjer för att samordning kring insatser till olika målgrupper ska kunna ske. Policyn som från början var avsedd att gälla mellan 2001 och 2003 beslutades senare gälla till och med 2005. Riktlinje fem för barn och ungdomar med sammansatt social och psykiatrisk problematik som vårdas utanför det egna hemmet, skapade stora förväntningar hos länets kommuner på att barn- och ungdomspsykiatrin skulle ta ett större behandlings- och betalningsansvar vid placering av barn- och unga. Vid uppföljningen framkom att kommunerna inte uppfattade att det blev så vilket medförde svårigheter i samarbetet. Socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin är egentligen inte oense om barns och ungas behov utan om huruvida psykiatrin skall vara med och finansiera placeringar eftersom man är oense om vad som är en verksam behandling. Orsaken tycks enkelt utryckt vara att barn- och ungdomspsykiatrin inte har tillräckliga medel till sitt förfogande och därför tvingas prioritera samt att man har olika syn på vad som är verksam behandling. För att försöka komma närmare en lösning för barnen har en handlingsplan utarbetats för fortsatt bearbetning av riktlinje fem för barn och ungdomar med sammansatt social och psykiatrisk problematik som vårdas utanför det egna hemmet.
Väst-BUS
Ett liknande arbete som det ovan beskrivna har bedrivits av Västra Götalandsregionen/Västsvenska Kommunförbundens samorganisation som tagit fram en policy. I Västra Götalandsregionen har fattats beslut om att anta policyn medan var och en av de 49 berörda kommunerna fattar beslut var för sig. Tillämpningen har precis tagit sin början varför det inte är möjligt att säga något om
249
Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin SOU 2005:81
utfallet. På uppdrag av den politiska ledningen har en modell tagits fram för psykiatriska insatser till flickor och pojkar som finns på särskilda ungdomshem och på hem för vård eller boende som drivs av Gryning Vård AB; ett bolag som ägs av kommun- och kommunalförbunden i Västra Götalands län. För att kunna fullfölja uppdraget beräknas barn- och ungdomspsykiatrin behöva resursförstärkning med 10 miljoner kr per år. Något beslut om detta har ännu inte fattats (maj 2005). Psykiatriska insatser till barn och unga placerade i andra enskilda hem för vård eller boende eller i familjehem ingår inte i förslaget.
9.2 Uppgifter från kommitténs enkäter m.m.
9.2.1 Enkät till verksamheter inom barn- och ungdomspsykiatrin
Kommittén har genomfört en enkätundersökning bland landets samtliga 47 barn- och ungdomspsykiatriska verksamheter som alla svarat. Sammanfattningsvis framkommer av svaren följande.
Om slutenvårdsplatser och egna behandlingshem Det finns 236 slutenvårdsplatser inom barn- och ungdomspsykiatrin i landet. På några platser finns särskilda behandlingshem knutna till verksamheten. Inte något landsting planerar att på nytt starta behandlingshem. På frågan om vad man gör med barn/unga som behöver långvarig behandling som inte kan bedrivas i öppenvård svarar en majoritet att vård i första hand köps av privata vårdgivare. Knappt hälften uppger att det inom landstinget finns vårdenheter för särskilda patientgrupper.
Om kontakt med socialtjänsten På frågan om hur ofta verksamheten har kontakt med socialtjänsten svarar 83 procent att de hade det i 10–49 procent av sina ärenden under 2002. Under 2003 hade 88 procent kontakt i motsvarande omfattning.
Om samverkan Samverkan med socialtjänsten fungerar mycket eller ganska bra anser 91 procent av de svarande medan 80 procent anser att det är mycket svårt, ganska svårt, varken lätt eller svårt att komma
250
SOU 2005:81 Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin
överens om betalningsansvaret då man tillsammans med en kommun placerar en patient i enskild vård. Ingen samverkan i from av gemensam nämnd förekommer.
Om varför man placerar i annan vård De vanligaste diagnostiska tillstånden vid placering hos annan vårdgivare är ätstörningar och beteendestörning av utagerande slag.
Om svårbehandlade eller inte prioriterade patienter På frågan om det finns någon grupp av barn/unga som man tycker är särskilt svåra att behandla nämns oftast utagerande barn/unga därefter barn/unga med självskadeproblematik, barn i asylsituationer, barn/unga med neuropsykiatrisk problematik samt unga med missbruk. Det vanligaste skälet till att dessa grupper upplevs som svårbehandlade är enligt 58 procent av de svarande främst att verksam behandling saknas. Därnäst anges som skäl att det är otydligt om tillstånden är psykiatriska eller sociala. Av de svarande uppger 38 procent att det finns grupper med psykiatrisk problematik som inte prioriteras i verksamheten. Dessa grupper är de med neuropsykiatrisk problematik och de med missbruk.
Om väntetider Det vanligaste svaret på frågan om vilken väntetid verksamheten har för första besöket vid planerad mottagning är att det beror på prioritet. Av de svarande anger 14 procent mer än en månads väntetid, 20 procent cirka en månad och 5 procent mindre än en veckas väntetid.
Om den egna verksamhetens vård Av dem som svarat är 24 procent nöjda med den vård de kan ge barn/unga med psykiatriska och sociala problem medan 34 procent är missnöjda och 41 procent är tveksamma.
Om förslag till förbättringar Det vanligaste svaret på frågan om vad som skulle kunna förbättras i verksamheten var bättre samverkan med socialtjänsten. Därnäst kom svaret ökade resurser – både inom barn- och ungdomspsykiatrin och inom kommunernas individ- och familjeomsorg.
251
Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin SOU 2005:81
9.2.2 Enkät till hem för vård eller boende (HVB)
Kommittén har i samarbete med Statistiska centralbyrån, SCB genomfört en enkätundersökning bland 376 hem för vård eller boende i landet. Antalet hem som ingick i undersökningen var det antal som var känt för kommittén vid undersökningstillfället utifrån det tillgängliga register som då fanns. Längre fram i kommitténs arbete har konstaterats att detta register inte var heltäckande. Svarsfrekvensen i undersökningen var 52 procent varför resultatet måste analyseras med stor försiktighet. Då det gäller flickor och pojkar med psykiatriska problem framkom dock följande.
Av de svarande anger 90 procent att de har en eller flera placerade som har psykiatriska problem. Det vanligaste problemet tycks vara beteendestörningar och utagerande beteende. De som oftast har en fastställd psykiatrisk diagnos när de placeras på hem för vård eller boende är barn med neuropsykiatrisk problematik. Antalet som fick en psykiatrisk diagnos under placeringen har fördubblats från år 2002 till år 2004. På frågan om flickorna och pojkarna fått hjälp från landstinget med sina psykiatriska problem under placeringen på hem för vård eller boende svara 25 procent att barnen fått det i de flesta fall, 52 procent att de fått det i något fall och 23 procent svarar att barnen inte fått någon hjälp från landstinget. Av dem som svarar att de fått hjälp svarar 62 procent att de fått hjälp i akuta situationer och 45 procent att hjälpen omfattat längre behandling.
Av de verksamheter som svarat på enkäten uppger 38 procent att de har en läkare knuten till sig, vanligtvis som konsult. Vidare uppger 53 procent av de svarande att kommunerna betalar för den psykiatriska insatsen som flickorna och pojkarna behöver vid placeringen, 35 procent svarar att landstingen betalar medan 11 procent uppger att kommunerna och landstingen betalar gemensamt.
9.2.3 Telefonintervjuer med kommuner
I de telefonintervjuer som kommittén låtit göra med representanter för 115 kommuner och kommundelar ställdes bland annat frågor om hur samarbetet med barn- och ungdomspsykiatrin fungerar. Av de tillfrågade svarade sex att samarbetet fungerar tillfredsställande,
252
SOU 2005:81 Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin
32 att det fungerar ganska tillfredsställande, 31 att det lämnar en hel del övrigt att önska och 16 svarade att samarbetet fungerar otillfredsställande. På frågan om vad som skulle kunna förbättra förhållandena framhölls strukturella förändringar, gemensam organisation, resurser samt mer och bättre samverkan med barn- och ungdomspsykiatrin.
9.2.4 Hearing
Kommittén anordnade i februari 2005 en hearing på temat I brytpunkten mellan den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin, BUP. Deltagare i hearingen var företrädare från båda organisationerna samt kommittésekretariatet. Under hearingens sammanfattande diskussion framkom följande. Representanterna för den sociala barn- och ungdomsvården och BUP konstaterade att de inte är överens om problembeskrivningen eftersom deras respektive uppdrag är otydligt. Det råder begreppsförvirring och man befinner sig i ett gränsland där det aldrig säkert går att säga vad som är psykiatriskt eller vad som inte är det. När det gäller vikten av tidig identifiering av barn med problem samt tidiga åtgärder framhölls att de med störst risk sällan deltar i generella åtgärder och därmed riskerar att förbli oupptäckta för länge. Det ifrågasattes dessutom om det finns instrument för tidig identifiering av barn i riskzonen. Vikten av ett vardagsnära samarbete med skolan i gemensamma enheter och utifrån gemensamma vårdprogram framhölls som goda exempel. Förslag om en gemensam huvudman liksom förbättrad samverkan mellan de två organisationerna fördes fram. Tydligare styrning från statens sida efterlystes liksom uppföljning, utvärdering och kvalitetsregister för såväl barn- och ungdomspsykiatri som social barn- och ungdomsvård.
253
Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin SOU 2005:81
Oron! Så stor oro vill fly från allt. Kan inte sova. Leker med smärta. Kanske man borde glömma allt som varit och som är. Men det går inte, för när man vaknar så finns oron fortfarande kvar.
Emelie
9.3 Barn- och ungdomspsykiatrins uppdrag, innehåll, utveckling och arbetssätt
Barn- och ungdomspsykiatrin är en specialistresurs inom hälso- och sjukvården. Enligt Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri är barn- och ungdomspsykiatrins målsättning att igenkänna, bota, lindra och förebygga psykisk sjukdom och störning som utgör hinder för personlig tillväxt och mognad. Enligt föreningen har sedan mitten av 1990-talet skett en kraftig tillströmning till barn- och ungdomspsykiatrin samtidigt som resurserna minskat. Skälen till tillströmningen bedöms vara nedskärningar i offentliga verksamheter som förskola, skolhälsovård och elevvård samt att det generellt i samhället skett en attitydförändring som bidragit till att det inte längre är fult eller skamfyllt att söka psykiatrisk hjälp. Kravet på diagnostisering av neuropsykiatriska problem för att få extra resurser i förskola och skola har också bidragit till den ökade tillströmningen.
Barn- och ungdomspsykiatrin arbetar, liksom övrig hälso- och sjukvård, utifrån 2 § HSL där det sägs att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde. Då efterfrågan
254
SOU 2005:81 Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin
överstiger resurserna avgör behoven hos enskilda individer vem som i första hand skall få vård. Barn- och ungdomspsykiatrin har att göra medvetna prioriteringar vilket leder till att de barn och ungdomar som inte prioriteras får vänta på vård. Vad som är ett behov som ska prioriteras avgörs av den specialistkompetens som finns inom barn- och ungdomspsykiatrin men styrs också av de resurser som finns exempelvis i form av slutenvårdsplatser. Slutenvårdsplatserna inom barn- och ungdomsvårdspsykiatrin har under senare år minskat till att idag omfatta 236 platser i hela landet enligt den enkät som kommittén skickat till samtliga BUP-verksamheter. I stort sett all behandling sker i öppna vårdformer. Vid behov av längre slutenvårdsbehandling sker ofta en överföring till ett behandlingshem. I Sverige finns några behandlingshem som drivs i landstingsregi. De flesta flickor och pojkar som behöver långvarig slutenvårdsbehandling placeras i hem för vård eller boende. Dessa är inte sällan ungdomar med komplicerade personlighetsstörningar i kombination med missbruk och kriminalitet. Vården inom barn- och ungdomspsykiatrin bedrivs nästan uteslutande i frivillig form men möjlighet till tvångsvård finns om kriterierna för sådan vård är uppfyllda.
Tabell 9.1 Slutenvårdsplatser inom barn- och ungdomspsykiatrin 1993–2003 i
hela landet
År Antal platser 1990 534 1993 474 1998 323 1999 324 2000 297 2001 254 2002 239 2003 227 2004 236
Källa: Sveriges kommuner och landsting
Uppfattningen att barn- och ungdomspsykiatrin utvecklats i medicinsk riktning har framförts till kommittén. Internationell forskning och utveckling kring neuropsykiatrisk problematik har lett till att svensk barn- och ungdomspsykiatri har prioriterat utredning
255
Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin SOU 2005:81
och behandling av dessa grupper. Ungdomar med psykiska problem i kombination med missbruk och kriminalitet har därmed givits en lägre prioritet. En del av dessa återfinns inom gruppen av flickor och pojkar med neuropsykiatriska problem, men långt ifrån alla.
En annan utvecklingstendens är den som framkommer i Socialstyrelsens slutrapport från uppföljning av den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvård. Där framgår det att alla landstings barn- och ungdomspsykiatriska verksamheter satsar på att kunna erbjuda stöd tidigt dels genom att ge handledning, stöd och kompetensutveckling till personal i förskola och skola, dels genom att skapa specialiserade, mobila team.
Inom barn- och ungdomspsykiatrin finns, generellt sett, inte någon utvecklad primärvård. Detta får som konsekvens att alla ärenden osorterade hamnar i specialistsjukvård. Tanken om att den primärvård som finns inom hälso- och sjukvårdsorganisationen skall utgöra första linjens sjukvård även för barn och unga med psykiatrisk problematik har inte fått avsett genomslag.
Epidemiologiskt centrum, EPC, vid Socialstyrelsen har uppgifter om vilka diagnoser som ligger till grund för slutenvård inom barn- och ungdomspsykiatrin, fördelat på åldersgrupperna 10–14 och 15–19 år. Kommittén har studerat ett urval av diagnoser från EPC:s material. De har valts för att flickor och pojkar med dessa diagnoser ofta är kända även inom den sociala barn- och ungdomsvården. De diagnoser (ICD 10) som studerats är beteendestörning p.g.a. alkohol, depression, hyperaktivitet, utagerande beteende, impulskontrollstörning, anpassningsstörning som reaktion på stress, problem i familjen och nätverket och ätstörningar. Uppgifterna visar att slutenvården ökar inom flera diagnosgrupper i åldersgruppen 15–19 år. Inom diagnoserna depression, ätstörning och reaktioner på stress dominerar flickorna i båda åldersgrupperna. Flickor med ätstörningar visar dessutom en tydlig ökning under 2003. Pojkar som vårdas i slutenvård har en tydlig dominans inom diagnosen hyperaktivitet. Förändring över tid märks då det gäller slutenvård för beteendestörning på grund av alkohol. En markant minskning visar sig 2003 för båda åldersgrupperna och för både pojkar och flickor. Flickor med utagerande beteende som vårdats i slutenvård ökade i antal under 2003. Flickor och pojkar med impulskontrollstörning tycks inte i någon nämnvärd utsträckning vårdas i slutenvården.
256
SOU 2005:81 Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin
9.4 Analys och problembilder
9.4.1 Problembilder
Forskning och evidens
Ett problem som barn- och ungdomspsykiatrin delar med den sociala barn- och ungdomsvården är att forskning och utvecklingsinsatser inte har bedrivits i sådan utsträckning som varit önskvärd för att arbetet med säkerhet skall kunna sägas bedrivas med vetenskapligt stöd. Framför allt gäller det målgruppen barn och ungdomar med samtidiga psykiatriska och sociala vårdbehov.
Svårigheter att göra avgränsningar mellan psykiatriska och sociala problem.
Det svårt att avgöra vad som är psykiatriskt betingade problem och vad som är socialt betingat hos flickor och pojkar med ett avvikande och problematiskt beteende. Det är en oriktig förenkling att betrakta varaktigt antisocialt eller aggressivt utagerande enbart som en social problematik. Det är inte heller alltid som antisocialt utagerande bland barn och ungdomar är relaterat till psykiatriska problem. Det finns med andra ord ingen klar definition av vad som är sjukligt och vad som är avvikande beteende på grund av ogynnsamma sociala förhållanden. Alltså finns det inte heller någon klar gräns mellan vad som är socialtjänstens ansvar och vad som är hälso- och sjukvårdens ansvar för dessa ungdomar. Likväl behöver de någon form av vård, ofta samtidigt från båda vårdgivarna.
Brist på nationell vägledning för barn- och ungdomspsykiatrin
Mot bakgrund av att forskning och vetenskapliga studier är begränsade inom barn- och ungdomspsykiatrin är också de nationella riktlinjer och kunskapsunderlag som från nationell nivå bör styra en verksamhet inom hälso- och sjukvården begränsade. Socialstyrelsen har utkommit med ett kunskapsunderlag om autism och autismliknande tillstånd (1999) och om ADHD-problematik vid ett senare tillfälle. Från SBU (Statens beredning för medicinsk verksamhet) finns i en rapport om behandling av depressioner ett avsnitt som avser behandling av barn och unga. Detta medför att
257
Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin SOU 2005:81
barn- och ungdomspsykiatrin kan ha svårt att på säker grund välja behandlingsinsatser och arbetssätt. Det leder också till att barnpsykiatriska verksamheter i landet får olika inriktning och prioriterar patientgrupper olika. Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri har inom diagnosområdena schizofreni och barn och ungdomar med antisocialt eller aggressivt utagerande tagit initiativ till kliniska riktlinjer. Enligt uppgift arbetar föreningen även med att ta fram underlag för prioriteringar inom den barn- och ungdomspsykiatriska vården.
Barn- och ungdomspsykiatrins arbetssätt
Sedan snart tio år tillbaka har barn- och ungdomspsykiatrin övergått till att behandla nästan alla patienter i öppenvård. Antalet slutenvårdsplatser har därmed reducerats till att idag omfatta 236 i hela landet. Öppenvårdsbehandling är en arbetsmetod som vunnit framsteg inom flera vård- och behandlingsområden och som är lämplig för många patientkategorier inom psykiatrin. Resultat av slutenvårdsbehandling eller vistelse på institution har inte visat sig stå i proportion till de kostnader det för med sig för samhället eller de negativa effekter det kan innebära för individen att tas ur sin hemmiljö och från sitt nätverk. Likväl finns det en grupp barn och ungdomar som uppenbarligen skulle behöva barn- och ungdomspsykiatrisk slutenvård. Det är gruppen ungdomar med psykiatriska vårdbehov med samtidiga sociala problem, inte sällan i form av missbruk och kriminalitet. Dessa ungdomar kommer inte självmant till någon mottagning och de blir inte hjälpta av en regelbunden samtalskontakt. Det är kommitténs bedömning att dessa ungdomar som, efter att barn- och ungdomspsykiatrin förändrat sitt arbetssätt, ofta återfinns i särskilda ungdomshem eller hem för vård eller boende, alltför ofta utan tillgång till psykiatrisk vård från landstinget. Sammanfattningsvis kan utvecklingen beskrivas på följande sätt. Det saknas tillräckligt med vårdplatser inom landstingen där den kvalificerade vården borde finnas. Vårdplatser finns däremot ofta på enskilda hem för vård eller boende, men de har ingen skyldighet att tillhandahålla psykiatrisk vård. En annan förändring i arbetssätt är de senare årens inriktning mot ett mer konsultativ förhållningssätt som innebär att BUP till stor del handleder och stödjer personal i verksamheter som barnavårdscentral, förskola, skola och hem för vård eller boende. Det är en positiv utveckling
258
SOU 2005:81 Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin
men kan innebära att resurserna inte räcker till för att samtidigt tillgodose behovet av vård hos flickor och pojkar med en svår social och psykiatrisk problematik. På några håll i landet planerar barn- och ungdomspsykiatrin för mobila team som kan tillhandahålla vård när barnen finns på tillexempel institution. På andra har det redan genomförts.
Behov av samverkan – utebliven samverkan
Mot bakgrund av det ovan konstaterade – svårigheten att avgränsa psykiatriska vårdbehov från sociala vårdbehov – står det klart att insatser till målgruppen bör ges från flera instanser samordnat för att resultatet skall bli så optimalt som möjligt. Ett problem är att de olika ansvariga vårdgivarna, landstingen och kommunerna, inte samverkar med varandra i tillräcklig omfattning. Inom vuxenpsykiatrin har den så kallade psykiatrireformen med åtföljande lagstadgade krav på samordnad vårdplanering och reglering av betalningsansvar mellan kommuner och landsting utgjort förutsättningar för att sådan samverkan skall komma till stånd. Inom barn- och ungdomspsykiatrin har inte någon sådan reform genomförts. Ute i landet pågår dock olika försök med samverkansöverenskommelser. Detta till trots är den bild som kommittén fått genom enkäter och besök i olika verksamheter att det finns betydande problem när det gäller samverkan mellan kommunernas sociala barn- och ungdomsvård och landstingens barn- och ungdomspsykiatri.
Från och med den 1 juli 2003 har det införts en lagstadgad möjlighet för kommuner och landsting att bilda gemensamma nämnder inom olika vårdområden där huvudmännen har ett gemensamt ansvar för individer. Inte någonstans i landet har en sådan nämnd bildats för att ta hand om barn och ungdomar med samtidiga behov av psykiatrisk vård och insatser från socialtjänsten. Konsekvensen av bristande samverkan blir tydligast för de barn och unga som inte längre behöver BUP:s totala specialistvård men som ändå behöver psykiatriska uppföljande vårdinsatser under en placering på ett hem för vård eller boende.
259
Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin SOU 2005:81
Svårigheten att rekrytera läkare till barn- och ungdomspsykiatrin
Sedan ett antal år tillbaka är det svårt att rekrytera läkare till barn- och ungdomspsykiatrin. Enligt Socialstyrelsens hälso- och sjukvårdsavdelning kan det finnas flera orsaker till att det är så. En orsak kan vara det ovan beskrivna, nämligen att barn- och ungdomspsykiatrin är ett svårdefinierat område inom hälso- och sjukvården, har låg vetenskaplig status och få karriärvägar för läkare. Därtill kommer det faktum att det ofta är den paramedicinska personalen (psykologer och socionomer) som utför det mesta behandlingsarbetet. Det kan vara svårt att avgöra vad som med nödvändighet kräver ett medicinskt-psykiatriskt kunnande från en läkare. Flera av de metoder som används inom barn- och ungdomspsykiatrin används även av behandlare inom socialtjänsten. Många läkare väljer att skaffa sig dubbelkompetens genom utbildning i psykoterapi. Läkarnas deltagande i vården och behandlingen på någon nivå är dock en förutsättning för att en verksamhet skall kunna definieras som psykiatri och hälso- och sjukvård.
Det förekommer inte sällan att läkare inom barn- och ungdomspsykiatrin arbetar deltid på en psykiatrisk klinik och övrig tid inom privat verksamhet till exempel på ett hem för vård eller boende som så kallad konsultläkare.
Resurssituationen inom barn- och ungdomspsykiatrin
Under den senaste femårsperioden har rapporteringen om barns- och ungdomars ökade psykiska ohälsa blivit allt intensivare. Hur BUP:s resurser förändrats under samma tid är omöjligt att bedöma eftersom sådan statistik inte finns att tillgå på nationell nivå. Trots att större delen av BUP:s arbete numera utförs i öppenvård finns inga mått på öppenvårdsprestationer på nationell nivå. Det som finns är uppgift om prestationer inom slutenvård men detta ger inte någon heltäckande bild av BUP:s verksamhet. En allmän uppfattning inom den sociala barn- och ungdomsvården är dock att väntetider blivit längre och möjligheten att få hjälp från BUP har försämrats.
260
SOU 2005:81 Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin
Konsekvenser för barnen, ungdomarna och kommunerna
Uteblivna psykiatriska insatser får först och främst negativa konsekvenser för den flicka eller pojke som behöver psykiatrisk utredning eller vård. När det gäller barn- och unga med psykiatrisk och social problematik får det också betydande konsekvenser av ekonomisk karaktär för kommunerna. De barn och unga som barn- och ungdomspsykiatrin av olika skäl inte tar emot måste trots detta oftast ändå utredas och behandlas. Konsekvensen blir att ansvariga kommuner ofta placerar dem på enskilda hem för vård eller boende som utan att vara skyldiga till det, tillhandahåller psykiatriska insatser i form av utredning och behandling. Detta tillhandahålls inte sällan genom de konsultläkare som även delvis är anställda av landstinget. Kostnaderna för den psykiatriska insatsen som hemmet för vård eller boende tillhandahåller inkluderas i den vårdavgift som kommunen betalar. Kommunerna får därmed även betala den del i behandlingen som är en hälso- och sjukvårdsinsats och som skall betalas av landstingen. Det förekommer att kommuner och landsting delar på placeringskostnaden, men det är mera sällsynt.
9.4.2 Analys
Barn- och ungdomspsykiatrin har på senare år kommit att prioritera öppenvårdsarbete och konsultativt arbete för att kunna erbjuda utsatta flickor och pojkar stöd så tidigt som möjligt. En sådan prioritering är naturligtvis helt riktig för de flickor och pojkar som inte utvecklat en svår problematik. Förhoppningsvis kommer gruppen som utvecklar svår problematik att minska till följd av det tidiga stödet. Dit har utvecklingen ännu inte hunnit. Det finns en grupp, främst ungdomar, med svår problematik av både social och psykiatrisk karaktär där tidigt stöd inte är ett alternativ. De behöver kvalificerade sociala och psykiatriska utredningar och insatser. Det är svårt att exakt ange hur stor gruppen är. Vi vet att cirka 40 procent av de omkring 600 ungdomar som finns på SiS-institutionerna har psykiatriska problem och antalet placerade på hem för vård eller boende som fick en psykiatrisk diagnos under placeringen fördubblades mellan åren 2002 och 2004. Dessa ungdomar tillhör en grupp som behöver kraftigare insatser än tidigt stöd.
Barn- och ungdomspsykiatrins prioritering av tidigt stöd är vällovligt men inte tillräckligt. Barn- och ungdomspsykiatrin behöver,
261
Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin SOU 2005:81
262
liksom den sociala barn- och ungdomsvården, arbete med ”två spår”, dels ett förebyggande dels ett med kvalificerad utredning och behandling av ungdomar med samtidiga sociala och psykiatriska problem. I slutrapporten från uppföljningen av den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvård framgår att vårdprogram för den här gruppen utvecklats endast i något enstaka landsting trots att det var ett av målen i handlingsplanen. Vår bedömning är att denna grupp fortfarande riskerar att inte få sina behov tillgodosedda. Det finns en risk för att de kommer att fortsätta att vara ”Svarte Petter” i vårdsystemet om inte ett krafttag tas för deras räkning. De själva kommer att få lida och samhället kommer att få använda stora resurser för att ta hand om dem som vuxna.
När vi analyserar situationen för målgruppen med samtidiga sociala och psykiatriska problem finner vi att dessa ungdomar, istället för att vårdas inom barn- och ungdomspsykiatrin som numera har ett starkt begränsat antal slutenvårdsplatser, ofta får sin vård på hem för vård eller boende eller SiS särskilda ungdomshem eftersom de uppenbart behöver någon form av sluten vård. Institutionerna som är angelägna att ge ungdomarna en så god vård som möjligt har löst problemet genom att anställa egna läkare – konsultläkare. Dessa läkare som kan antas vilja arbeta där patienterna finns, ”plockas bort” från landstingens psykiatriska vård eller primärvård och ger i stället vård på de institutioner där flickorna och pojkarna finns. Kommunerna får i vårdavgiften till institutionerna betala den psykiatriska vården och landstingsverksamheten står med icke tillsatta läkartjänster. Förskjutningen av ansvaret för vården är ett faktum som dock inte är formaliserat och flickorna och pojkarna med samtidiga social och psykiatriska problem riskerar att utsättas för godtycke då det gäller att få dessa sina behov tillgodosedda.
10 Enskild verksamhet inom den sociala barn- och ungdomsvården
Bra med behandlingshem
”När man har fastnat någonstans så får man en andra chans. Om jag kommer från en familj typ skitrisig och det har skitit sig med skolan, kan jag börja om, börja på ruta ett. Det finns kunnig personal när föräldrar inte kan.” ”Får tröst när man är ledsen.” ”Inget vad vi vet. Vi kan inte komma på någonting som är bra.” ”Om jag är ledsen, finns en kompis där eller personal som kan trösta mig.” ”Även om ni till exempel är punkare tar personalen emot er. Dom finns där, respekterar dig, det spelar ingen roll.” ”Man blir glatt välkomnad hur man än mår.” ”Att få prata av sig hos en psykolog känns bra.” ”Man är aldrig ensam.” ”Betalar schampo och tvål.”
Ur Rädda Barnens höringar
Utredningen har bland annat i uppdrag att belysa socialtjänstens relationer till enskilda aktörer inom den sociala barn- och ungdomsvården samt belysa privatiseringens omfattning, villkor och effekter.
263
Enskild verksamhet inom den sociala barn- och ungdomsvården. SOU 2005:81
10.1 Privatisering – vad är det
Begreppet privatisering kan vara oklart och användas med olika innebörd. Det yttersta ansvaret för kommunens uppgifter enligt socialtjänstlagen kan inte överlåtas på någon annan, jfr prop. 1992/93:43 och 1996/97:124. Ansvaret för och finansieringen av den sociala barn- och ungdomsvården är således en kommunal angelägenhet som inte kan överlåtas på någon annan. I den meningen kan således inte den sociala barn- och ungdomsvården privatiseras. Vad som här menas med privatisering är att socialnämnden i en kommun överlåter på en enskild utförare att ge barn och unga insatser eller annat stöd som socialnämnden beslutat om.
Privatisering kan ske på två sätt dels genom att kommunen överlåter driften av en kommunal verksamhet på en enskild utförare dels genom att socialnämnden upphandlar vårdplatser i enskilda verksamheter. Vad gäller den sociala barn- och ungdomsvården utnyttjar kommunerna privata verksamheter genom att upphandla platser. Kommittén har inte kännedom om någon kommunal verksamhet som riktar sig till barn och ungdom och som drivs på entreprenad av en enskild utförare.
Den sociala barn- och ungdomsvården har traditionellt samarbetat med enskilda för att ge barn och unga den vård och det stöd de behöver. Det ligger i sakens natur att familjehem är privata. En övervägande del av platserna vid hem för vård eller boende tillhandahålls numera av enskilda verksamheter. Även andra insatser som strukturerade öppenvårdsinsatser och annan öppenvård som terapeutiska behandlingar kan tillhandahållas av andra än offentliga huvudmän.
10.2 Förutsättningar för kommunen att överlämna uppgifter inom socialtjänsten till enskild
Den grundläggande bestämmelsen om att myndigheter kan överlämna förvaltningsuppgifter till enskilda rättssubjekt som exempelvis aktiebolag eller stiftelser finns i 11 kap. 6 § tredje stycket regeringsformen, RF. Innefattar uppgiften myndighetsutövning kan överlämnande ske endast med stöd av lag. För de kommunala organen finns en särskild bestämmelse i 3 kap. 16 § kommunallagen (1991:900), KL, enligt vilken fullmäktige får överlämna vården av en kommunal angelägenhet, för vars handhavande särskild ordning
264
SOU 2005:81 Enskild verksamhet inom den sociala barn- och ungdomsvården.
inte är föreskriven, till enskilda. Av bestämmelsen i 2 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453), SoL, framgår att kommunen får sluta avtal med annan om att utföra kommunens uppgifter inom socialtjänsten. Genom ett sådant avtal får en kommun tillhandahålla tjänster åt en annan kommun. Uppgifter som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. En socialnämnd får således inte överlämna förvaltningsuppgifter som innefattar myndighetsutövning till enskild verksamhet.
I ett ärende (JO 2001/02 s. 252) har JO tagit upp frågan om anlitande av privata rättsubjekt som utredare inom socialtjänsten. Därvid uttalade JO följande. Enligt 11 kap. 6 § tredje stycket RF kan förvaltningsuppgift överlämnas till bolag, förening, samfällighet, stiftelse, registrerat trossamfund eller någon av dess organisatoriska delar eller till enskild individ. Innefattar uppgiften myndighetsutövning, skall det ske med stöd av lag. Enligt JO:s mening kan bestämmelsen inte ges annan innebörd än att stadgandet tar sikte på hela handläggningen av ett ärende. Beredningen av och beslutet i ärendet måste i princip anses utgöra oskiljaktiga delar av en och samma förvaltningsuppgift. Om ärendet (förvaltningsuppgiften) innefattar myndighetsutövning hos socialnämnden kan nämnden enligt 11 kap. 6 § tredje stycket RF inte överlämna handläggningen av det till ett privaträttsligt subjekt om det inte finns stöd härför i lag. När det gäller socialtjänsten finns inte något sådant lagstöd. Det är därför inte möjligt för socialnämnden att till exempel ett bolag överlämna en uppgift att utföra utredningar enligt 50 § (numera 11 kap. 1 §) socialtjänstlagen.
Vad som beskrivits i de två ovanstående styckena innebär att kommuner kan överlåta utförandet av stöd- och behandlingsinsatser på enskilda utförare men inte exempelvis en barnavårdsutredning som kan leda till beslut om en insats för barnet eller en ansökan, om vård enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, till länsrätten.
Det yttersta ansvaret för kommunens uppgifter inom socialtjänsten kan inte överlåtas på någon annan. I propositionen Ökad konkurrens i kommunal verksamhet (prop. 1992/93:43) konstaterar regeringen att det inom socialtjänsten förekommer åtskilliga typiska exempel på myndighetsutövning som alltså inte utan lagstöd kan överlåtas på annan huvudman. Ett sådant exempel är beslut om olika former av bistånd och stödåtgärder inom individ-
265
Enskild verksamhet inom den sociala barn- och ungdomsvården. SOU 2005:81
och familjeomsorgen. Ett annat exempel är enligt regeringen tvångsåtgärder enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall eller lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga. Beslutsfattande i dessa frågor kan inte läggas ut på entreprenad. Som exempel på uppgifter som socialnämnden kan överlåta på någon annan nämns administration förutsatt att sekretessfrågorna löses på ett tillfredsställande sätt, hem för vård eller boende samt rådgivande och kurativa funktioner som inte innefattar myndighetsutövning.
10.3 Enskilda och offentliga insatser
Den sociala barn- och ungdomsvården bedrivs på uppdrag av kommunerna till en betydlig del av enskilda aktörer. Det gäller vård av flickor och pojkar vid hem för vård eller boende samt olika former av stöd och behandling. Eftersom socialtjänsten, i samråd med de som berörs, har möjlighet att välja tillvägagångssätt och insatser efter vad som bedöms bäst tillgodose ett behov kan social barn- och ungdomsvård bedrivas i skiftande former. Här redovisas de öppenvårds- och heldygnsinsatser som även bedrivs av enskilda utförare och bedöms som vanligast eller visar på intressanta tendenser.
Totalt köpte den sociala barn- och ungdomsvården verksamhet för 3 891 miljoner kronor år 2003 och det utgjorde 37 procent av de totala kostnaderna. Kostnadsutvecklingen för köpt verksamhet mellan åren 1999 och 2003 var 35 procent (Socialstyrelsen, Individ- och familjeomsorg, Lägesrapport 2004).
10.3.1 Öppenvårdsinsatser
Av avsnitt 8.2 framgår att de insatser som inte är heldygnsvård är att betrakta som öppenvårdsinsatser. I sin statistik över öppenvårdinsatser tar Socialstyrelsen upp strukturerade öppenvårdsinsatser, behovsprövat personligt stöd och kontaktperson eller kontaktfamilj. Där saknas uppgift om i vilken utsträckning det är offentlig eller enskild utförare som tillhandahåller insatserna. Vad gäller kontaktperson eller kontaktfamilj är det uppdrag till enskilda men socialtjänsten kan ha överlåtit någon del av rekrytering på enskilda utförare.
266
SOU 2005:81 Enskild verksamhet inom den sociala barn- och ungdomsvården.
Av intervjuer som kommittén låtit genomföra med företrädare för 115 kommuner och kommundelar framgår att strukturerade öppenvårdsinsatser som kan vara alternativ till vård vid hem för vård eller boende eller familjehemsplacering till övervägande del ges inom de kommunala förvaltningarna och knappt hälften så ofta genom enskilda verksamheter.
10.3.2 Verksamheter som rekryterar och stödjer familjehem
Enskilda verksamheter
Så kallade förstärkta familjehem etablerades under 1980-talet. Med förstärkt familjehem menas att familjehemmet får stöd från en konsulent. Inledningsvis användes den här typen av familjehem i missbrukarvården efter förslag i betänkandet Det förstärkta familjehemmet (Ds S 1981:17). I början av 1990-talet etablerades organisationsstödda familjehem som vänder sig till barn och unga. I dag finns minst 25 organisationer och bolag som rekryterar och stödjer familjehem som tar emot barn och unga. Riksdagens revisorer uppskattade antalet till 10–15 (Rapport 2001/02:16). Förutom rekrytering och konsulentstöd erbjuder eller förmedlar vissa verksamheter exempelvis utredningsinsatser, terapier, psykiatriska behandlingar eller skolverksamhet. Det förekommer också att man rekryterar familjehem som vänder sig till särskilda grupper av barn och unga som barn från vissa kulturer, barn med vissa typer av problem som missbruk eller neuropsykiatrisk diagnos.
Av de verksamheter som stödjer familjehem och som kommittén känner till drivs de flesta i aktiebolagsform, där näst kommer stiftelse och ideell förening. För tre eller fyra verksamheter är det obekant i vilken juridisk form verksamheten bedrivs. Uppgifterna är hämtade från respektive verksamhets hemsida.
10.3.3 Kommunala verksamheter som stödjer familjehem
Det ingår i socialtjänstens uppdrag att rekrytera och stödja familjehem. Närmare beskrivning finns i avsnitt 8.4. En del kommuner har organiserat en särskild verksamhet för rekryteringen av och stödet till familjehem. Vissa, särskilt mindre kommuner, kan sakna resurser för att bedriva sådan verksamhet. Olika samarbetsprojekt har därför initierats. I det projekt som bedrivs genom Kommun-
267
Enskild verksamhet inom den sociala barn- och ungdomsvården. SOU 2005:81
förbundet Norrbotten samarbetar Boden, Piteå, Lycksele och Kalix om familjehemsvården. Syftet med projektet är att utveckla en samlad familjehemsvård för framförallt tonåringar. Meningen är att familjehemmen skall få kontinuerligt stöd och ha tillgång till stöd i krissituationer. Man skall också arbeta med att ingå avtal med barn- och ungdomspsykiatri, skola och andra aktörer som kan ha betydelse för stödet till den unge. Förhoppningen är att med bättre stöd kan många om inte alla institutionsplaceringar undvikas. Företrädare för projektet håller på att (höst 2004) arbeta fram förslag på hur arbetet skall organiseras när projekttiden har gått till ända.
Kommunerna i Västernorrland har sedan början av år 2003 i samarbete genomfört en kampanj för att rekrytera familjehem och utrett förutsättningarna för en permanent regional familjehemsorganisation. Samarbetet har skett i projektform med Kommunförbundet i Västernorrland. Projektet i Västernorrland har avslutats och har hittills resulterat i samverkan om utbildning av familjehemsföräldrar i två olika grupper av kommuner.
Skäl till att enskilda verksamheter utnyttjas
I möte med kommitténs sekretariat har anställda i olika kommuner som skäl till att kommunerna använder familjehem som förmedlats av organisationer och bolag angett följande:
• För att vid ett akut behov få tillgång till ett familjehem.
• För att överhuvudtaget få tillgång till ett familjehem.
• För att få ett barn utrett när barnet får stå i kö för BUP-utredning och man inte kan få besked om när den kan bli av.
• För att man söker den kompetens som finns i organisationen exempelvis vad gäller behandling.
• För att det är billigare än institutionsvård.
• För att kommunen inte behöver binda personal till sig.
• För att mindre kommuner själva kan sakna praktisk möjlighet att ge familjehemmet eller barnet det stöd som behövs.
• För att verksamheten ska konkurrensutsättas.
En kommun rekryterar, utreder och placerar ett barn i ett familjehem. Om ett familjehem förmedlas av ett bolag eller en organisation måste likväl kommunen utreda familjehemmet och besluta att placera ett barn där. Kommunen har ansvar för det placerade barnet
268
SOU 2005:81 Enskild verksamhet inom den sociala barn- och ungdomsvården.
hur familjehemmet än rekryterats och barnet skall enligt 7 kap 1 § socialtjänstförordningen (2001:937) finnas med i socialnämndens förteckning över de barn som enligt nämndens beslut skall vistas i familjehem. Av statistik eller företeckningar framgår dock inte hur ett familjehem rekryterats eller får stöd. Det gör det svårt att bedöma hur stor omfattning enskilda verksamheter har i relation till offentliga vad gäller rekrytering av och stöd till familjehem.
Av de familjehem som svarat på den enkätundersökning kommittén låtit SCB göra med familjehem anger 12 procent att de är så kallat förstärkt familjehem.
10.3.4 Hem för vård eller boende
Begreppet hem för vård eller boende infördes genom socialtjänstreformen och ersatte för den sociala barn- och ungdomsvårdens del vad som tidigare kallades barnavårdsanstalter och ungdomsvårdsskolor. I propositionen om socialtjänsten (prop. 1979/80:1) framhåller departementschefen att det är ett offentligt ansvar att socialtjänsten i tillräcklig omfattning har tillgång till nödvändiga institutioner. Samtidigt påtalades att enskilda institutioner även i framtiden skulle kunna vara komplement till offentliga institutioner men inte skulle få inrättas utan offentlig kontroll.
Det saknas offentlig företeckning över de hem för vård eller boende som bedrivs i landet. Länsstyrelserna ger tillstånd till enskilt bedrivna verksamheter men inte till de som drivs av kommunala förvaltningar. Den förteckning över bland annat hem för vård eller boende som ges ut av KatalogData är inte fullständig.
Offentligt bedrivna HVB och motsvarande.
Många kommuner bedriver hem för vård eller boende inom ramen för sin förvaltning. Det innebär naturligtvis att kommunen placerar barn som behöver vård där men kan också innebära att andra kommuner köper lediga platser när de behöver. Länsstyrelserna uppgav i svar på en enkät i september 2004 att det fanns 59–60 kommunala hem för vård eller boende som inte är tillståndspliktiga. En av länsstyrelserna svarade inte på frågan.
Statens institutionsstyrelse driver 35 särskilda ungdomshem för vård av unga som behöver stå under särskild tillsyn. Vid dessa hem
269
Enskild verksamhet inom den sociala barn- och ungdomsvården. SOU 2005:81
finns 689 platser varav 78 är reserverade för ungdomar som dömts till sluten ungdomsvård. Övriga platser utnyttjas av kommunerna för unga som omhändertagits med stöd av lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga men det förekommer också att unga som får vård enligt socialtjänstlagen placeras här.
Kommuner har tillsammans eller genom kommunalförbund bildat aktiebolag som bedriver hem för vård eller boende. Kommittén har kännedom om tre sådana bolag; Gryning vård AB, Vårljus AB och VoB Syd AB. Delägarna i Gryning, kommunförbunden i Västra Götaland, har i konsortialavtal bland annat skrivit in att bolaget skall verka på samhällsnyttig grund, finansieras genom försäljningsintäkter samt eftersträva självfinansierat risktagande och utveckling genom rörelseöverskott (Verksamhetsplan/affärsplan 2005, Gryning Vård AB) . Vårljus AB ägs av 25 kommuner i Stockholms län. VoB Syd AB ägs av Kommunförbundet VoB Kronoberg där kommunerna i Kronobergs län är medlemmar samt av Kommunförbundet Skåne.
Förutsättningar för att bedriva kommunala bolag
De kommunalägda bolagen är enskilda rättssubjekt men är offentligt styrda. Kommuner får enligt 2 kap 7 § kommunallagen (1991:900), KL, driva näringsverksamhet, om den drivs utan vinstsyfte och går ut på att tillhandahålla allmännyttiga anläggningar åt medlemmar i kommunen eller landstinget. Enligt 2 kap 5 § socialtjänstlagen får dock en kommun tillhandahålla tjänster åt en annan kommun. Om en kommun lämnar över vården av en kommunal angelägenhet till ett aktiebolag där kommunen innehar samtliga aktier, skall enligt 3 kap 17 § KL fullmäktige bland annat
1. fastställa det kommunala ändamålet med verksamheten,
2. utse samtliga styrelseledamöter,
3. se till att fullmäktige får yttra sig innan sådana beslut i verksam-
heten som är av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt fattas.
Enligt 18 § samma kapitel skall när en kommun som lämnar över en kommunal angelägenhet till ett bolag eller en förening där kommunen bestämmer tillsammans med någon annan skall fullmäktige se till att den juridiska personen blir bunden av villkoren i 17 § i en omfattning som är rimlig med hänsyn till andelsförhållanden,
270
SOU 2005:81 Enskild verksamhet inom den sociala barn- och ungdomsvården.
verksamhetens art och omständigheterna i övrigt. När det endast är kommuner och landsting som är delägare får bestämmelsen i 17 § anses gälla fullt ut mot samtliga deltagande kommuner och landsting, jfr konstitutionsutskottets betänkande 1990/91:KU38.
10.3.5 Hem för vård eller boende som bedrivs av enskilda
Enskilda hem för vård eller boende bedrivs i olika juridiska former men aktiebolag är det absolut vanligaste. Det förekommer även handelsbolag, ekonomiska och ideella föreningar, stiftelser, trossamfund och enskilda firmor. Vissa hem för vård eller boende bedriver verksamheten i ägarens hem, har ett fåtal platser och bedriver ingen annan vårdverksamhet. Enligt svar på den enkät som tillställts samtliga länsstyrelser fanns 78 familjehemsliknande hem för vård eller boende i september 2004. De driftsformer som förekommer bland dem är aktiebolag, handelsbolag och enskild firma.
Av svaren på den enkät som SCB tillställt hem för vård eller boende framgår att av de enskilda verksamheterna hade 27 procent tidigare varit familjehem, 13 procent hade tidigare bedrivits av landsting och 4 procent av kommuner.
De organisationer och bolag som bedriver hem för vård eller boende av större omfattning bedriver eller tillhandahåller inte sällan tjänster inom angränsande områden. Det kan vara fråga om olika terapeutiska behandlingar, pedagogisk verksamhet eller öppenvårdsbehandlingar.
10.3.6 Kvalitet inom offentliga respektive enskilda hem för vård eller boende.
När bestämmelsen i nuvarande 3 kap 3 § socialtjänstlagen om att socialtjänstens insatser skall vara av god kvalitet infördes uttalade regeringen (prop. 1996/97:124) att det skall gälla såväl offentlig som privat verksamhet.
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om hem för vård eller boende, SOSFS 2003:20 (S), har föreskrifter som tillämpas för hem för vård eller boende som drivs i såväl kommunal som enskild regi. Där föreskrivs bland annat vilka krav som skall kunna ställas på den som förestår verksamheten samt vilka krav på utbildning och erfarenhet som kan ställas på övrig personal. Vidare finns före-
271
Enskild verksamhet inom den sociala barn- och ungdomsvården. SOU 2005:81
skrift om personaltäthet och allmänna råd om bedömning av personalbehov.
Marie Sallnäs ( Barnavårdens institutioner, Stockholms universitet, 2000) konstaterade i sin avhandling från år 2000 att personaltätheten var högre och att fler av personalen hade högskoleutbildning i kommunala än i enskilda hem för vård eller boende.
Av svaren på den enkät som SCB på kommitténs uppdrag sänts till 358 hem för vård eller boende men knappt 52 procent svarat framgår följande. I verksamheter som drivs av kommuner (8) och landsting (1) har samtliga föreståndare universitets- eller högskoleutbildning på 120 poäng. I kommunalägda bolag (13) har 87 procent sådan utbildning och i privata företag (95) är andelen 61 procent.
I Sammanbrott vid tonårsplaceringar – ungdomar i fosterhem och på institution (Vinnerljung m.fl., Socialstyrelsen, Stockholm 2001) anges att sammanbrott är vanligare vid placering på enskilda hem för vård eller boende än på offentliga för tonåringar (13–16 år) som placerades 1991 och följdes i fem år. Runt 40 procent av alla placeringar i enskilda HVB 1991 havererade. Medan motsvarande siffra för offentliga HVB låg strax under 30 procent.
Vid intervjuer som kommittén låtit göra med företrädare för socialtjänsten i 115 kommuner och kommundelar ställdes frågan: Om kommunen placerar barn och unga i såväl offentligt som enskilt bedrivna HVB, vilka skillnader har noterats? Av svaren framgår att många endast har erfarenhet av enskilda verksamheter och att de flesta andra inte ser någon skillnad. Det förekommer att svarandena påpekar att det är stora skillnader i kvalitet mellan olika enskilda verksamheter samt att de menar att kvalitet eller flexibilitet är högre antingen i offentlig eller i enskild verksamhet. Dessutom förkommer enstaka kommentarer där de kommunala bolagen lyfts fram som bra.
10.3.7 Fördelning mellan offentlig och enskild HVB-verksamhet
Uppgifter från Marie Sallnäs avhandling Barnavårdens institutioner
År 1980 strax före det att socialtjänstlagen trädde i kraft fanns knappt 2 000 institutionsplatser för barn och unga medan det 1992 fanns cirka 3 000 platser i hem för vård eller boende för samma grupp. Sallnäs uppger att enligt Socialstyrelsen var hela ökningen
272
SOU 2005:81 Enskild verksamhet inom den sociala barn- och ungdomsvården.
en följd av att antalet platser i enskilda hem för vård eller boende ökat. Platserna i sådana verksamheter ökade mellan åren 1982 till 1990 från 221 till 898 och fördubblades i stort sätt mellan åren 1991– 1996.
Från svaren i en enkät till hem för vård eller boende som avsåg förhållandena i november 1995 beräknade Sallnäs att enskilda huvudmän tillhandahöll knappt hälften av antalet platser vid hem för vård eller boende. Ideella föreningar eller stiftelser stod för 12, enskild verksamhet för 46 och kommuner, landsting och staten för 42 procent av platserna. Med enskild verksamhet avsågs enskilda personer, aktiebolag inklusive offentligt ägda, handelsbolag och ekonomiska föreningar.
Riksrevisionsverkets rapport, RRV 2002:6
Riksrevisionsverket konstaterade i sin rapport Tillsyn av behandlingshem för barn och ungdomar, utifrån en enkät till länsstyrelserna att antalet hem för vård eller boende i riket ökat från cirka 393 stycken till 456 stycken mellan åren 1990–2001. De enskilda verksamheternas andel av vården vid hem för vård eller boende angavs ha ökat från 74 procent år 1995 till 82 procent år 2001. Andel av vården är beräknad efter antalet institutioner och inte antalet vårdplatser.
Uppgifter från länsstyrelserna
Av svaren på den enkät som kommittén sänt till länsstyrelserna framgår att i september 2004 hade 447 verksamheter tillstånd att bedriva hem för vård eller boende för barn och unga samt att 16–17 verksamheter var vilande. Dessutom framgår att vid samma tidpunkt fanns 59–60 kommunala hem för vård eller boende som inte behövde tillstånd. Det kan noteras att verksamheter som bedrivs av kommunala bolag är tillståndspliktiga. I september 2004 fanns 36 sådana verksamheter.
Uppgifter från Socialstyrelsen statistik
Socialstyrelsen redovisar i Barn och unga – insatser år 2004, och tidigare år, antal barn som fick heldygnsinsats enligt socialtjänst-
273
Enskild verksamhet inom den sociala barn- och ungdomsvården. SOU 2005:81
lagen eller insats enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga efter typ av insats. Redovisning ges dels av antalet barn som fick sådana insatser under året och dels hur många barn och unga som den 1 november respektive år var föremål för insats. I följande diagram och tabeller redovisas som offentligt bedriven vård placeringar vid hem för vård eller boende som bedrivs av kommun eller landsting samt vård i särskilda ungdomshem. Som enskild vård redovisas placering vid hem för vård eller boende som drivs av enskild.
Socialstyrelsens uppgifter är inhämtade genom enkäter till kommunerna. Där anges inte hur placeringar vid verksamheter bedrivna av kommunala bolag skall redovisas. Det är därför osäkert hur barn som placerats i sådana verksamheter redovisats.
I kapitel 3 tabell 3.15 finns uppgifter om antalet barn som varit placerad i olika former av institutioner under åren.
Tabell 11.1 Antal placerade barn placerade i offentliga respektive enskilda
HVB den 1 november respektive år.
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Offentligt per 1 nov
1 500 1 500 1 300 1 300 1 400 1 300 1 240
Enskilt per 1 nov
1 500 2 000 2 000 2 300 2 500 2 400 2 300
Figur 11.1 Andel barn i procent som var placerade den 1 november i offentlig
respektive enskild verksamhet
0 10 20 30 40 50 60 70
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Offentlig
Enskild
274
SOU 2005:81 Enskild verksamhet inom den sociala barn- och ungdomsvården.
Figur 11.2 Andel barn i procent som var placerade någon gång under året i
offentlig respektive enskild vård.
0 10 20 30 40 50 60 70
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Offentlig Enskild
Skillnader i redovisningarna beror bland annat på att barn som är placerade under ett år överstiger antalet som är placerade en viss dag. Dessutom räknas barn som har olika placering under ett år flera gånger när redovisningen sker årsvis. De kommunala hemmen är oftare akut- eller utredningshem vilket bör innebära att den offentliga vården får en större andel när man ser på placeringar någon gång under året än om man ser på placeringar en viss dag.
Om man ser såväl till statistiken över antalet nytillkomna barn ett visst år som till barn med påbörjad heldygnsinsats ett visst år har fler barn fått offentlig än privat vård under år 2004. Den stora andelen offentlig vård kan bero på att det finns relativt många offentliga akuthem medan de jourhem som tar emot barn med ett akut behov ofta inte är hem för vård eller boende.
Sammanfattande synpunkter
Fördelningen mellan offentlig och enskild verksamhet vad gäller hem för vård eller boende kan beskrivas på olika sätt. Dels kan en jämförelse göras mellan hur många enskilda respektive offentliga verksamheter som finns dels mellan hur många flickor och pojkar som får vård i respektive form av verksamhet.
När riksrevisionsverket gjorde sin jämförelse år 2001 var andelen enskilda hem för vård eller boende 82 procent. Motsvarande andel är i dag enligt länsstyrelsernas uppgifter 88 procent. Den enkät som
275
Enskild verksamhet inom den sociala barn- och ungdomsvården. SOU 2005:81
Riksrevisionsverkets jämförelse grundar sig på avsåg förhållanden år 2000. Sedan dess har Gryning vård AB och V&B Syd AB bildats som tillsammans tagit över ett stort antal hem för vård eller boende som tidigare var offentliga. Om verksamheter som bedrivs av kommunala bolag betraktas som offentliga är fördelningen mellan offentliga och enskilda verksamheter fortfarande 82 procent.
Fördelningen av antalet flickor och pojkar som placeras i offentlig respektive enskild vård skiljer sig åt om man ser till dem som var placerade någon gång under året eller de som var placerade den 1 november ett visst år. Det kan ha flera förklaringar. Kommunala verksamheter är ofta större och en högre andel är akuthem där barn inte vistas så länge. Det gör att under ett år vårdas flera barn på varje plats. Dessutom kan trenden med korta institutionsvistelser som följs av öppenvård på hemmaplan bidra till allt fler placeringar på akuthem. Ett sådant resonemang stöds av den offentliga vården dominerar när det gäller såväl antalet nytillkomna barn som när det gäller påbörjad heldygnsinsats år 2004. Om man ser till antalet barn som vårdats var den enskilda andelen av institutionsvården 58 eller 65 procent år 2003.
10.4 Analys och problembilder
Frågeställningen kommittén har att ta ställning till är privatiseringens effekter på den sociala barn- och ungdomsvården. En annan frågeställning kan vara hur socialtjänstens och den sociala barn- och ungdomsvårdens villkor påverkat framväxten av privata alternativ.
10.4.1 Verksamheter som rekryterar och stödjer familjehem
I betänkandet Det förstärkta familjehemmet från 1981 konstaterades att det var svårt att rekrytera och behålla familjehem samt att familjehemsföräldrarna bland annat med hänsyn till den höga personalomsättningen hade svårt att få kontakt med och stöd av personalen vid socialtjänsten. Det är problem som fortfarande finns och som kommunernas socialtjänster försöker tackla på olika sätt. Ett av dem är att anlita de verksamheter som rekryterar och stödjer familjehem. För små kommuner som inte har möjlighet att ha någon särskild verksamhet, eller ens någon socialsekreterare, som har hand om rekrytering av och stöd till familjehem kan det vara
276
SOU 2005:81 Enskild verksamhet inom den sociala barn- och ungdomsvården.
den enda lösningen. Andra större kommuner kan dels ha möjlighet att utveckla en egen organisation som stödjer familjehem och dels utnyttja organisationer eller bolag för att kunna möta särskilda behov hos ett barn eller en ung person.
Företrädare för socialtjänsten i flera kommuner har uttalat att det blivit svårare att rekrytera familjehem eftersom bolag och organisationer knyter familjer som är intresserade till sig. Samtidigt menar man att familjerna söker sig till organisationer och bolag eftersom familjehemmen där ingår i en organiserad gemenskap och är försäkrade att ha tillgång till stödkontakter.
10.4.2 Hem för vård eller boende
Även om det är svårt att ange exakt bedrivs en övervägande del av den vård som ges vid hem för vård eller boende i enskild regi. Utifrån flickor och pojkars synpunkt är frågan om verksamheterna har tillräckligt hög kvalitet och säkerhet. Vid sammanställning av intervjuundersökningar som kommittén låtit göra med anställda vid socialtjänsten i 115 kommuner och kommundelar har inte framkommit några avgörande skillnader i synen på kvaliteten hos offentliga respektive enskilda hem för vård eller boende. I vissa kommuner har man endast erfarenhet av enskilda verksamheter. I den mån de svarande riktar kritik mot verksamheter träffar den i ungefär samma utsträckning båda typerna av verksamheter. Uppgifter om föreståndares lägre utbildningsnivå och högre andel sammanbort i enskild verksamhet tyder på att förutsättningarna kan vara sämre vid dessa verksamheter. Å andra sidan ställs det numera sedan Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om hem för vård och boende (SOSFS 2003:20 (S)) trädde i kraft i början av år 2004 tydligare krav på kompetens hos föreståndare och personal.
En mångfald av utförare med olika inriktning innebär en möjlighet att tillgodose flera olika typer av behov hos flickor och pojkar. En enskild kommun som har få barn som behöver vård har svårt att driva ett hem för vård eller boende och ännu svårare att driva verksamheter som riktar sig till olika målgrupper. Frågan är dock om systemen för tillstånd och tillsyn är avpassade för en mångfald av verksamheter såväl vad gäller utförare som inriktning på verksamheterna.
277
Enskild verksamhet inom den sociala barn- och ungdomsvården. SOU 2005:81
278
För närvarande krävs tillstånd för att bedriva enskilda hem för vård eller boende men inte för att bedriva motsvarande verksamhet kommunalt. Det gör att villkoren kan vara olika vid förändring av verksamhet vad gäller platsantal eller inriktning. I en kommunal verksamhet kan sådana förändringar göras utan tillstånd. Om en länsstyrelse har dålig kunskap om vilka kommunala hem för vård eller boende som finns i länen torde det försvåra deras möjlighet att uppfylla sitt tillsynsuppdrag.
10.4.3 Konsekvenser för kompetensen i socialtjänsten
Erfaren personal från socialtjänsten söker sig till organisationer och bolag som stödjer familjehem samtidigt som personalomsättningen inom socialtjänsten är hög. Många upplever att de har en större möjlighet att gör en insats för barn och unga utanför socialtjänsten. Risken finns att socialtjänsten dräneras på kompetens. Vid kommitténs sekretariats besök vid olika hem för vård eller boende har framkommit att företrädare för verksamheterna menar att det ofta är de själva och inte socialtjänsten som tar initiativ till att upprätta vårdplan, initiera uppföljningsbesök och planera för att barnet eller den unga personen skall lämna vården.
Socialnämnden har alltid det yttersta ansvaret för att barn och unga får de insatser som de behöver. Även om nämnden utnyttjar andra utförare för att tillgodose barns och ungas behov av olika insatser har nämnden kvar sitt ansvar. Det innebär att man har behov av kompetens för att bland annat utreda, planera och följa upp vården av barn och unga. Frågan är hur stor del av den sociala barn- och ungdomsvårdens uppgifter som en socialnämnd kan överlåta till annan och fortfarande inom organisationen ha kvar en tillräcklig kompetens för att bedöma barns behov till exempel i samband med en placering av eller upphandling av vårdplats för ett barn.
Samtidigt som privatiseringen av delar av den sociala barn- och ungdomsvården kan ses som ett problem vad gäller kommunernas möjlighet att behålla kompetent personal kan den samtidigt innebära att personal stannar inom den sociala barn- och ungdomsvården i vidare mening och att dessa erfarenhet kommer barn och unga tillgodo när de får vård hos olika privata utförare.
11 Tillstånd och tillsyn
Vad gäller tillstånd och tillsyn innehåller inte kommitténs direktiv något särskilt uppdrag. Med hänsyn till den betydelse tillstånd och tillsyn har för kvaliteten i verksamheter där flickor och pojkar får vård behandlas ändå frågorna kort i detta avsnitt.
Av den enkät som Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén skickade ut till länsstyrelserna i september 2004, och som besvarats av samtliga länsstyrelser framgår att länsstyrelserna beräknade att det fanns ungefär 27 tjänster den 1 januari 2004 avsedda för tillstånds- och tillsynsfrågor inom den sociala barn- och ungdomsvården. Det innebär en minskning med knappt 3 procent sedan januari 2001.
11.1 Tillståndspliktig verksamhet inom den sociala barn- och ungdomsvården
11.1.1 Villkor för tillstånd för enskild verksamhet
I 7 kap. socialtjänstlagen (2001:453) finns bestämmelser med föreskrifter om enskild verksamhet inom socialtjänstens område. Vad gäller tillstånd för verksamhet som tar emot barn eller ungdomar är 7 kap. 1 § första stycket 1 och 4 tillämpliga. Där framgår att ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ inte utan tillstånd får bedriva yrkesmässig verksamhet i form av hem för vård eller boende eller i form av hem eller öppen verksamhet för vård under begränsad del av dygnet.
Tillstånd söks hos länsstyrelsen i det län där verksamheten skall bedrivas. Av 7 kap. 2 § socialtjänstlagen framgår att tillstånd får beviljas endast om verksamheten uppfyller kraven på god kvalitet och säkerhet. Vidare skall, om verksamhet helt eller till väsentlig del ändras eller flyttas, nytt tillstånd sökas. I förarbetena uttalades
279
Tillstånd och tillsyn SOU 2005:81
(prop. 1996/97:124) att villkoren vid tillståndsgivning endast får avse verksamhetens kvalitet och säkerhet.
I 4 kap. 1 § socialtjänstförordningen (2001:937), framgår vad en ansökan om tillstånd att bedriva enskild verksamhet skall innehålla samt vilka handlingar som skall bifogas. Ansökan skall bland annat innehålla uppgift om för vilka grupper verksamheten är avsedd, vem som skall förestå verksamheten och personalen samt dess utbildning och erfarenhet. Det skriftliga bevis, det vill säga tillståndet, som länsstyrelsen utfärdar skall enligt 4 kap. 3 § första stycket socialtjänstförordningen innehålla uppgift om den juridiska person som skall bedriva verksamheten, för vilken grupp verksamheten är godkänd, det högsta antalet personer som samtidigt får vårdas eller omfattas av verksamheten samt vem som skall förestå verksamheten samt övriga villkor för tillståndet. Av 3 § andra stycket socialtjänstförordningen framgår att tillstånd meddelas tills vidare och att detta inte får överlåtas. Om verksamheten helt eller till väsentlig del ändras eller flyttas, skall, enligt 7 kap. 2 § tredje stycket socialtjänstlagen nytt tillstånd sökas.
Länsstyrelsen får förbjuda fortsatt verksamhet om det i en enskild verksamhet förekommer allvarliga missförhållanden och dessa inte avhjälpts trots att länsstyrelsen förelagt den som svarar för verksamheten att göra det. Läggs verksamheten ner skall den som bedriver verksamheten omedelbart anmäla detta till länsstyrelsen och socialnämnden enligt 4 kap. 5 § socialtjänstförordningen.
Skrivelse från Socialstyrelsen
Socialstyrelsen har i en skrivelse till Regeringskansliet i juni 2004 (Dnr 60-5275/2004) påtalat att det är svårt att bedöma en verksamhet som innehåller nya och annorlunda initiativ utifrån aspekterna god kvalitet och säkerhet. Styrelsen anför vidare. När tillstånd väl meddelats kan verksamheten endast förbjudas om det förekommer allvarliga missförhållanden. Det kan därför diskuteras om det inte borde finnas möjlighet att meddela tidsbegränsade tillstånd för att möjliggöra en förnyad prövning av huruvida verksamheten uppfyller kraven på god kvalitet och säkerhet. I skrivelsen påtalar Socialstyrelsen vidare att länsstyrelserna saknar möjlighet att med omedelbar verkan förbjuda fortsatt verksamhet vid ett hem för vård eller boende. Länsstyrelserna har påtalat att detta är otillfredsställande. Socialstyrelsen delar den uppfattning
280
SOU 2005:81 Tillstånd och tillsyn
och menar att en lagändring bör övervägas. Skrivelsen från Socialstyrelsen har av Regeringskansliet överlämnats till kommittén.
11.1.2 Tillstånd för hem för vård eller boende
I 3 kap.1 och 2 §§socialtjänstförordningen definieras hem för vård eller boende respektive familjehem. För familjehem krävs till skillnad från hem för vård eller boende inte tillstånd. Familjehem är ett enskilt hem som på uppdrag av socialnämnden tar emot barn för stadigvarande vård och fostran, eller vuxna för vård och omvårdnad, och vars verksamhet inte bedrivs yrkesmässigt. Med hem för vård eller boende avses ett hem inom socialtjänsten som tar emot enskilda för vård eller behandling i förening med ett boende. Drivs hemmet av en förening, samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ krävs dessutom att verksamheten bedrivs yrkesmässigt. Av Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS 2003:20) framgår bland annat vilka särskilda krav som skall ställas på föreståndarens kompetens och den enskilda verksamhetens lokaler. Den som förestår verksamheten skall ha adekvat högskoleutbildning som bör omfatta minst 120 högskolepoäng. I ett hem för vård eller boende skall också finnas lokaler och utrustning som möjliggör vård och behandling av god kvalitet och säkerhet. Lokalen bör vidare vara avskild från en privat bostadsdel.
11.1.3 Socialstyrelsens möjlighet att meddela föreskrifter
Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter och allmänna råd om hem för vård eller boende (SOSFS 2003:20 (S). Föreskrifterna är meddelade med stöd av 8 kap. 2 § socialtjänstförordningen enligt vilken Socialstyrelsen får meddela föreskrifter om vård i familjehem och hem för vård eller boende. Bemyndigandet är meddelat med stöd av bestämmelsen i 6 kap. 4 § andra stycket socialtjänstlagen om att den myndighet som regeringen bestämmer meddelar ytterligare föreskrifter om vård i familjehem och hem för vård eller boende. I 7 kap. socialtjänstlagen som behandlar föreskrifter om enskild verksamhet och krav på tillstånd för sådan verksamhet finns inte något motsvarande bemyndigande. Enligt 8 kap. 5 § socialtjänstförordningen får Socialstyrelsen meddela de föreskrifter som behövs för verkställigheten av socialtjänstlagen.
281
Tillstånd och tillsyn SOU 2005:81
11.1.4 Registerkontroll av personal vid hem för vård eller boende som tar emot barn eller unga (SOU 2005:65)
Utredningen om registerkontroll av personal vid HVB har haft i uppdrag att överväga om det finns behov av att införa obligatorisk registerkontroll beträffande den som erbjuds anställning vid ett behandlingshem med barn eller unga placerade. I betänkandet föreslås en obligatorisk registerkontroll av den arbetssökande som erbjuds arbete vid ett hem för vård eller boende. Kontrollen föreslås omfatta brott som kan tänkas vara av betydelse för den arbetssökandes lämplighet för arbetet med placerade barn och ungdomar och skall ske i såväl belastnings- som misstankeregistret om brottet lett till åtal. Socialtjänstlagen föreslås få en bestämmelse som innebär att tillståndet kan återkallas om huvudmannen vid upprepade tillfällen inte iakttar sina skyldigheter.
11.1.5 Uppgifter från olika rapporter och enkäter
Riksrevisionsverkets granskning Tillsynen av behandlingshem för barn och ungdomar
I samband med sin granskning av tillsyn av behandlingshem för barn och ungdomar (RRV 2002:6) bedömde Riksrevisionsverket att länsstyrelserna inte är enhetliga vid sina tillståndsbedömningar. En sannolik förklaring till detta bedömdes vara att regleringen av tillståndsgivningen var oklar.
Uppgifter från länsstyrelserna
Av länsstyrelsernas svar på en enkät som Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén skickat ut till, och som besvarats av, samtliga länsstyrelser har framkommit följande. I september 2004 fanns i hela landet 447 verksamheter i form av hem för vård eller boende som fått tillstånd enligt 7 kap. 1 § 1 socialtjänstlagen. Av dessa bedrivs 78 verksamheter i föreståndarens egen bostad och i 8 fall omfattar tillstånden även verksamhet som har behandlingsfamiljer knutna till verksamheten.
282
SOU 2005:81 Tillstånd och tillsyn
11.1.6 Tillstånd för hem eller öppen verksamhet
När krav på tillstånd för verksamhet i form av hem eller öppen verksamhet för vård under begränsad del av dygnet infördes uttalade regeringen (prop. 1996/97:124) att bestämmelsen utökas nu på så sätt att även verksamhet som avser öppna vård- och behandlingsinsatser blir tillståndpliktiga.
Uppgifter från enkät till länsstyrelserna
Av svaren på Sociala barn- och ungdomsvårdskommitténs enkät till länsstyrelserna framgår att det i september 2004 fanns 49 hem eller öppna verksamheter för flickor och pojkar som bedrivs under en begränsad del av dygnet och som har tillstånd enligt 7 kap. 1 § första stycket 4 socialtjänstlagen. Som exempel på verksamheternas inriktning nämns ”nätverksarbete”. Av utfärdade tillstånd framgår att verksamheterna kan vara kombinerade med skolverksamhet.
Antalet tillståndspliktiga öppenvårdsverksamheter varierar mellan länen. I ett län vet man inte om det finns sådan verksamhet där, i fem län finns ingen, i tio län finns 1–3, och tre län finns 5–6 verksamheter. I Uppsala län finns 6, i Gävleborgs län 9 och i Stockholms län 13 verksamheter med tillstånd för verksamhet som bedrivs under begränsad del av dygnet.
11.1.7 Övriga uppgifter och synpunkter från länsstyrelserna avseende all tillståndspliktig verksamhet
Under 2003 inkom till länsstyrelserna sammanlagt 78 ansökningar om tillstånd avseende nya verksamheter. Sex ansökningar avslogs, nio återkallades och 61 verksamheter erhöll tillstånd. 93 procent av ansökningarna gällde verksamheter med både flickor och pojkar i åldern 13 till 18 år. Ansökningarna gällde företrädesvis ungdomar med psykosocial problematik.
De flesta länsstyrelser anser att de kan och även gör en bedömning av verksamhetens behandlingsinriktning och innehåll i förhållande till personalens kompetens och att den möjligheten har ökat med Socialstyrelsens föreskrifter och riktlinjer avseende hem för vård eller boende. Flera länsstyrelser har dock påpekat att det behövs tydligare kriterier för vilken kompetens som skall krävas för viss verksamhet och att dessa kriterier skall bygga på aktuell forsk-
283
Tillstånd och tillsyn SOU 2005:81
ning. Några länsstyrelser framhåller att det vid tillståndsgivningen är svårt att göra en bedömning av verksamhetens behandling och innehåll i förhållande till personalens kompetens eftersom verksamheterna oftast inte har någon personal anställd vid tillståndsgivningen. Ansökan baserar sig på en ambitionsförklaring om hur det skall se ut i framtiden.
Något mer än hälften av länsstyrelserna menar att det vore önskvärt att de skulle kunna utfärda tidsbegränsade tillstånd i avvaktan på att verksamheten kommer igång. 28 procent anser inte att det är någon lösning och 19 procent har ingen åsikt eller tycker att det finns både för och nackdelar med ett tidsbegränsat tillstånd. Argument som förts fram för tidsbegränsade tillstånd är att de förhållanden som beskrivs i ansökan är fiktiva och att det därför skulle vara en fördel att kunna vänta med ett permanent tillstånd tills personalen kommit på plats och verksamheten är igång. Skäl som framförts mot tidsbegränsade tillstånd är att det finns en risk att kraven för att få tillstånd sänks.
Över 80 procent av länsstyrelserna har funnit brister i lagstiftningen vad avser institutionsvården. De brister som lyfts fram är att det inte finns möjlighet för länsstyrelsen att tidsbegränsa ett tillstånd, att återkalla ett vilande tillstånd eller vid allvarliga missförhållanden stänga en verksamhet utan föregående föreläggande. Några anser att ansvarsfördelningen mellan kommunen och länsstyrelsen är oklar.
11.2 Tillsyn av verksamheter
I utredningens direktiv konstateras att insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården ofta innebär ett stort ingrepp i barns och ungdomars och deras familjers liv, samt anges vidare. Samhället tar i detta sammanhang på sig ett stort ansvar. Det måste därför ställas stora krav på insatsernas säkerhet och kvalitet liksom rättssäkerheten i handläggning och dokumentation. De olika granskningar som nämnts i direktiven berör bland annat hur tillsynen inom den sociala barn- och ungdomsvården utformats. Regeringen anger att den därför överväger hur tillsynsförslagen bör behandlas.
Sedan dess har Tillsynsutredningen lämnat sitt slutbetänkande Förslag om tydligare och effektivare tillsyn (SOU 2004:10). Regeringen har dessutom numera fattat beslut om att tillkalla en särskild utredare (dir. 2004:178) för att se över och överväga för-
284
SOU 2005:81 Tillstånd och tillsyn
ändringar i organisationen av och ansvarsfördelningen såvitt avser den statliga tillsynen inom socialtjänstens område. Utredaren skall i analysen utgå från att tillsynsansvaret skall stärkas och göras tydligare, att tillsynsfunktionen skall bli mindre sårbar samt att tillsynen skall fungera samordnat, strukturerat och effektivt med ett tydligt jämställdhetsperspektiv. I detta ingår att analysera och lämna förslag till hur uppgiftsfördelning mellan centrala och regionala delar i organisationen kan förtydligas.
De flesta frågor som rör tillsynen av den sociala barn- och ungdomsvården ligger således utanför den här kommitténs uppdrag.
11.2.1 Tillsynens organisation och villkor
Socialstyrelsen har enligt 13 kap. 1 § socialtjänstlagen tillsyn över socialtjänsten i landet. Till ledning för tillämpningen kan Socialstyrelsen utfärda allmänna råd. Styrelsen skall följa och vidareutveckla socialtjänsten och ansvaret är av samordnande karaktär. Det innebär att Socialstyrelsen inte kan överpröva länsstyrelsens beslut och verksamhet. Socialstyrelsen har inte heller något operativt tillsynsansvar på socialtjänstens område.
Länsstyrelserna har tillsyn över den socialtjänst som kommunerna inom länet svarar för, vilket inkluderar de hem för vård eller boende eller öppenvårdsverksamheter som kommunerna själva driver. Länsstyrelserna har dessutom tillsyn över sådana enskilda verksamheter som hem för vård eller boende och hem eller öppen verksamhet för vård under begränsad del av dygnet samt sådan verksamhet som kommunen genom avtal enligt 2 kap. 5 § socialtjänstlagen överlämnat till enskild att utföra. Dessutom har länsstyrelsen tillsyn över annan enskild verksamhet som kommunen upphandlar tjänster från för att fullgöra skyldigheter enligt socialtjänstlagen. Av lagens 13 kap. 5 § första och andra stycket framgår att socialnämnden i den kommun där verksamheten är belägen har det löpande tillsynsansvaret för tillståndspliktig verksamhet. Får nämnden kännedom om missförhållanden i enskild verksamhet skall länsstyrelsen underrättas. Enligt socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2003:20) skall socialnämndens tillsyn numer innefatta inspektion minst en gång per år. I vissa fall, såsom vid nystartade verksamheter, problem i verksamheten och då ett hem använder metoder som inte är utvärderade kan det vara lämpligt med tätare besök.
285
Tillstånd och tillsyn SOU 2005:81
Om det föreligger något missförhållande i verksamhet som står under länsstyrelsens tillsyn, får länsstyrelsen förelägga den som svarar för verksamheten att avhjälpa missförhållandet. Om missförhållandet är allvarligt och länsstyrelsens föreläggande inte följs, får länsstyrelsen förbjuda fortsatt verksamhet.
11.2.2 Förslag om en tydligare och effektivare offentlig tillsyn (SOU 2004:10)
Tillsynsutredningen lämnade sitt slutbetänkande i oktober 2004. Utredaren har haft i uppdrag att först kartlägga den statliga tillsynen och de problem som förekommer och därefter lämna förslag om en tydligare och effektivare tillsyn.
I betänkandet analyserar och lämnar utredningen förslag inom följande tre områden:
• Finansiering av offentlig tillsyn.
• Kommunernas roll i tillsynen.
• Innehåll i en ny, allmän tillsynslag.
Utredningen har bland annat funnit att starka skäl talar för att kommunerna bör bibehålla sitt tillsynsansvar inom nuvarande områden. Närheten till tillsynsobjekten, legitimiteten genom de förtroendevalda och sambandet mellan tillsyn och andra näraliggande kommunala verksamheter är några av de skäl som talar för detta. Utredaren föreslår dock att staten bör stärka styrningen och samordningen av den tillsyn som sker genom kommunerna. Statliga myndigheter skall kunna utfärda föreskrifter om hur tillsynen skall bedrivas och om kompetensen hos dem som skall utöva tillsynen. Genom tillsynsvägledning skall de statliga myndigheterna bistå kommunerna med råd och utbildning och följa den kommunala tillsynen. Staten skall också kunna förelägga kommunerna att rätta till brister i tillsynen.
Utredningen föreslår en ny lag – en allmän tillsynslag – som skall kunna tillämpas på alla tillsynsområden om inte särskilda skäl gör att man måste ha en särreglering. Lagen definierar begreppet tillsyn som granskning mot lag och möjligheter till åtgärder mot den som inte uppfyller ställda krav. I första hand bör tillsynsmyndigheterna skapa rättelse genom påpekanden, men möjligheterna till ingripanden föreslås bli ökade. Traditionella ingripanden såsom åtgärdsföreläggande och förbud eller återkallelse av tillstånd föreslås
286
SOU 2005:81 Tillstånd och tillsyn
kompletteras med nya ingripandemöjligheter i form av anmärkning och varning, vilka redan finns inom några tillsynsområden, men som nu föreslås bli generella. Även en ny form av sanktionsavgift, tillsynsbot, föreslås. Den föreslagna lagen ställer krav på att tillsynsorgan skall samverka med varandra i sina kontakter med verksamhetsansvariga vilka är föremål för tillsyn av flera än ett organ. Lagen innehåller också krav på en starkare samordning när flera myndigheter har uppdrag inom ett och samma tillsynsområde.
11.2.3 Uppgifter från olika rapporter och enkäter
Riksrevisionsverkets revisionsrapport Tillsynen av behandlingshem för barn och ungdomar
Riksrevisionsverket konstaterar vid sin granskning av tillsynen av behandlingshem för barn och ungdomar (RRV 2002:6) att länsstyrelserna påtalat få brister i samband med tillsynsbesöken under den studerade femårsperioden. De rapporterade bristerna avsåg till stor del dokumentation och uppföljning av verksamheten. Enligt Riksrevisionsverkets bedömning kunde det bero på att vården fungerade bra men också på att brister inte uppmärksammats. Verket föreslog en minimigräns för tillsynens omfattning och ansåg det rimligt att besöken på behandlingshemmen genomförs minst en gång per år. Det bedömdes också rimligt att tillsynsmyndigheten i vissa fall gör oanmälda besök och att de vid besöken skaffar sig kunskap om ungdomarnas situation och uppfattning om vården. Länsstyrelsen ansågs ha tämligen goda möjligheter att ingripa då allvarliga brister föreligger men det bedömdes ändå rimligt att det finns en möjlighet för länsstyrelserna att i särskilda fall omedelbart förbjuda fortsatt verksamhet. När det gällde uppföljning och kunskap ansåg Riksrevisionsverket att Socialstyrelsen bör komplettera statistiken inom barn- och ungdomsvården med uppgifter om antalet enskilda och kommunala behandlingshem samt antalet platser på respektive hem. Vidare ansåg Riksrevisionsverket att länsstyrelserna bör verka för en mer systematiserad uppföljning av tillsynen och att de båda tillsynsmyndigheterna gemensamt borde utveckla kunskap om behandlingshemmen på nationell nivå.
287
Tillstånd och tillsyn SOU 2005:81
Socialstyrelsens rapporter, Social tillsyn och Individ och familjeomsorg Lägesrapport 2004
I socialstyrelsens rapport i juni 2004 om resultatet av länsstyrelsernas sociala tillsyn 2003 rapporteras ingenting om tillståndspliktig verksamhet inom barn- och familjeområdet. Däremot anges bland annat att intresset för att starta verksamheter ökat, att verksamheterna anpassas efter kommunernas behov samt att det finns tomma platser vid hem för vård eller boende. Resultatet av länsstyrelsernas tillsyn 2004, som redovisas i motsvarande rapport 2005, visar att 50 procent av kommunerna har gjort tillsyn i tillståndspliktiga verksamheter och att drygt 30 procent av de tillståndspliktiga verksamheterna har varit föremål för tillsyn. Det har inte ingått i uppdraget för rapporten att beskriva den kommunala tillsynens resultat.
Uppgifter från enkät till länsstyrelserna
Av svaren på Sociala barn- och ungdomsvårdskommitténs enkät till länsstyrelserna 2004 framgår att sex länsstyrelsers tillsyn under perioden 1 januari 2001–30 juni 2004 omfattat samtliga hem för vård eller boende i länet och att två länsstyrelser enbart har följt upp verksamheten vid nystartade hem för vård eller boende, vidare framgår följande. Majoriteten av länsstyrelser har haft fokus i tillsynen inriktat på kvaliteten och säkerheten i verksamheterna. Några länsstyrelser har uppgivit att de haft fokus på barnperspektivet. Trots att få länsstyrelser uppgivit att de haft fokus på dokumentationen i verksamheten är det flest länsstyrelser som funnit brister när det gäller institutionens dokumentation. Andra brister som konstaterats är att personalens utbildningsnivå varit för låg, personalomsättningen har varit hög, brister kring kvaliteten och säkerheten, behandlingsplaner har inte upprättats och uppföljningar och utvärderingar av verksamheten saknas. Majoriteten av länsstyrelserna uppger att bristerna och problemen i första hand har lösts i samförstånd med nämnden. Under perioden har 22 tillståndspliktiga verksamheter erhållit föreläggande om att avhjälpa missförhållanden.
288
SOU 2005:81 Tillstånd och tillsyn
289
11.3 Analys och problembilder
Uppgifter i Riksrevisionsverkets rapport och enkäten till länsstyrelserna tyder på att bedömningarna varierar vid tillståndsbedömningar och i bedömningen av vad som är tillståndspliktig verksamhet. Det gäller särskilt olika öppenvårdsverksamheter. Nya öppenvårdsverksamheter utvecklas och tillhandahålls dels som enskilda insatser dels i kombination med andra insatser. I vissa fall får ungdomar boende genom att socialnämnden eller en enskild utförare tillhandahåller en lägenhet som är kombinerad med viss uppföljning och ett öppenvårdsprogram. MST, Multi systemic therapy, är exempelvis ett omfattande öppenvårdsprogram som inte bara omfattar ett barn eller en ungdom utan också berör familjen och nätverket. Länsstyrelsernas olika bedömningar beror sannolikt på otydliga regler. Socialstyrelsen har i dag inte något uttryckligt bemyndigande att meddela föreskrifter om villkor för tillstånd att bedriva enskild verksamhet.
De villkor som gäller för att få tillstånd för att bedriva HVBverksamhet är allmänt hållna i socialtjänstlagen men är något mer preciserade i socialtjänstförordningen. Bland annat skall i ansökan anges vilken grupp verksamheten är avsedd för. Det ställs däremot inga krav på att ange vilka behandlingsmetoder som kommer att tillämpas i verksamheten. Därmed ställs inte heller krav på behandlingsmetodens effekt på den aktuella målgruppen
Länsstyrelserna har inte möjlighet att ge interimistiska tillstånd men har svårigheter att göra bedömningar av verksamheter som ännu inte startat. Det saknas dessutom bestämmelser för hur ofta länsstyrelsen skall inspektera såväl nystartad som etablerad verksamhet. Av bland annat enkäter, rapporter och samtal med myndigheter har framkommit att länsstyrelserna har bristande resurser att inspektera och granska den social barn- och ungdomsvården.
Länsstyrelserna har idag inga möjligheter, att utan föregående föreläggande, omedelbart förbjuda fortsatt verksamhet till exempel om det föreligger fara för den unges liv, hälsa eller personliga säkerhet.
Handlingsplan med förslag
12 Utgångspunkter för en handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården
Papperskorg
Min papperskorg, är så fin. Jag vet att du tror att jag är kokko, men, jag skall aldrig skräpa ner min fina papperskorg.
Varberg 05
Barn, föräldrar och andra vuxna
Från den stund ett barn tar sitt första andetag och ger i från sig sitt första skrik är det beroende av sin omgivning och framförallt av sina föräldrar. Det är genom kärlek, omsorg och vägledning som barn växer upp till vuxna självständiga individer. Mycket av engagemang och uthållighet krävs från dem som står barnet nära.
De flesta barn i Sverige har det bra och lever under trygga och kärleksfulla förhållanden tillsammans med sina föräldrar. Det är också föräldrarna som i första hand har ansvar för att barnen får de bästa förutsättningarna för att utvecklas. I föräldrabalken står det tydligt att den som har vårdnaden om ett barn har ett ansvar för barnets personliga förhållanden och skall se till att barnets behov av omvårdnad och annat blir tillgodosedda.
Föräldrarna är betydelsefulla personer i alla barns liv. Trygga föräldrar har oftast möjlighet att ge sina barn en trygg uppväxt.
293
Utgångspunkter för en handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
Samhällets roll är att stödja och komplettera föräldrarna så att alla barn kan få en god uppväxt. Barnavårdscentraler, förskolor och skolor är generella insatser som når så gott som alla föräldrar och barn. Även ideella organisationer, som till exempel erbjuder föräldrarådgivning via telefon, spelar en viktig roll. Ibland är det generella stödet inte tillräckligt. Många barn och föräldrar behöver mer stöd av samhället, ibland under korta perioder och ibland under hela barnets uppväxt. Det är viktigt att varje barn och förälder får det stöd de behöver.
För föräldrar som känner sig osäkra i sin roll eller, som tillhör en grupp som har en förhöjd risk att utveckla sociala problem, har det visat sig att tidigt stöd har positiva effekter.
Det förebyggande arbetet har en central roll när det gäller att ge alla barn möjlighet att växa upp under trygga förhållanden. Att reagera och agera är i grunden ett ansvar för alla vuxna. Det är inte acceptabelt att personer i omgivningen som redan tidigt kan se tecken på att ett barn inte mår bra, inte agerar eller gör det först när problemen blivit allvarliga. Ansvaret för det förebyggande arbetet och tidigt stöd kan inte enbart vila på socialtjänsten. Det är ett ansvar för alla från barnavårdscentral, förskola, skola, fritidsverksamhet till ledaren i exempelvis fotbollsföreningen eller scoutkåren. Det krävs mod och kurage för att agera och det är vår förhoppning att alla som finns i barns närhet har det. Ingen vuxen kan frånsäga sig detta ansvar.
Förebyggande arbete och tidigt stöd
Även om vi alla har ett ansvar vilar det ytterst på samhällets olika verksamheter. Varje verksamhet som riktar sig till barn har ett ansvar för att förebygga sociala problem och ge tidigt stöd. Det naturliga måste vara att barn och unga får stöd där de befinner sig mer eller mindre dagligen och där det finns personal som tillsammans med föräldrarna kan uppmärksamma deras behov. När flickor eller pojkar behöver stöd som exempelvis inte skolan ensamt kan ge har den sociala barn- och ungdomsvården en viktig roll men är helt beroende av samarbete med och förtroende från föräldrar och personal i verksamheterna. Finns inte detta är det nästan omöjligt för den sociala barn- och ungdomsvården att på ett tidigt stadium fånga upp de barn som behöver särskilt stöd. Det är också viktigt att alla inblandade kan komma överens om vad som är problemet,
294
SOU 2005:81 Utgångspunkter för en handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården
vilket stöd barnet behöver och vem eller vilka som skall ge det. För att åstadkomma detta krävs samverkan och samarbete mellan de som finns runt barnet. Redan idag finns en reglering om samverkan när det gäller barn som far illa eller riskerar att fara illa. Det är kommitténs övertygelse att det är lika viktigt att samverkan bedrivs kring förebyggande arbete och tidigt stöd till barn som inte befinner sig i en så utsatt situation. En risk finns annars att barns behov upptäcks för sent och att det aldrig kan bli aktuellt med tidigt stöd utan att det blir fråga om senare och mer ingripande insatser.
Det är inte alltid lätt för den sociala barn- och ungdomsvården att på ett tidigt stadium kunna hjälpa ett barn eller en familj. Frivilligheten är en principiell grund för den sociala barn- och ungdomsvårdens arbete men det är långt ifrån säkert att en handläggares bedömning av vad som är ett behov för ett barn eller en familj överensstämmer med barnets och familjens egen uppfattning. Är tillståndet inte sådant att tvång är motiverat kan familjen och barnet tacka nej till erbjudna insatser. I värsta fall kan det innebära en fortsatt negativ utveckling för barnet. Dessa situationer kan innebära att den sociala barn- och ungdomsvården ibland oförskyllt får bära hundhuvudet för att ”ingenting görs” för barn där omgivningen kan säga ”vi såg redan på dagis att det skulle gå snett för det här barnet – varför har ingenting gjorts?”
En viktig utgångspunkt för vårt förslag till handlingsplan är att den sociala barn- och ungdomsvården skall arbeta mer förebyggande. Det är vår övertygelse att detta skulle minska behovet av senare insatser och därmed även mycket lidande för de inblandade barnen och ungdomarna. En sådan förskjutning får dock aldrig innebära att de flickor och pojkar som har de största behoven av insatser åsidosätts.
Flickor och pojkar i vård
Det är tyvärr inte alltid möjligt för barn att växa upp hos sina föräldrar. Att flyttas från sina föräldrar är ett av de största ingrepp som kan göras i ett barn liv. Flera som varit med om det har berättat hur det påverkat hela deras liv. Regeringen och riksdagen har vid ett flertal tillfällen uttalat att om barn skall placeras skall familjehem prövas i första hand. Dessutom skall barn, om det är lämpligt, i möjligaste mån placeras i sin närmiljö. Dessa utgångspunkter anser vi i kommittén skall gälla även fortsättningsvis. Det
295
Utgångspunkter för en handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
är dock viktigt att slå fast att målsättningen inte kan vara att alla flickor och pojkar som behöver vård skall placeras i familjehem eller att ett barn aldrig skall placeras utanför hemmet.
Samhället tar på sig ett oerhört stort ansvar när ett barn placeras utanför sitt hem. Därför är det viktigt att det är barnets behov som alltid och genom hela utredningen sätts i centrum. Bland de barn som utreds av och som får en beslutad insats av socialnämnden finns många med svåra upplevelser bakom sig och med dåliga erfarenheter av vuxna. I dessa fall finns ofta i historien en frånvarande förälder eller föräldrar som inte klarar av att ta hand om sitt barn. Unga personer som varit i den situationen har berättat för kommittén om hur förtroendet för hela vuxenvärlden skadats i grunden och hur de känt att de står ensamma mot hela världen. Det krav som alla inblandade skall kunna ställa på den sociala barn- och ungdomsvården är att det finns en kompetent utredning som ligger till grund för beslutet om insats och att den insats som väljs skall vara väl avvägd, hålla god kvalité och följas upp. Det är därför viktigt att socialsekreterarna bygger upp en nära och förtroendefull relation med barnet eller den unge. I det ligger exempelvis att den som är placerad i familjehem skall veta när hans eller hennes socialsekreterare kommer på besök och att det skall vara möjligt att prata i enrum utan att familjehemsföräldrarna deltar. Det är socialnämndens ansvar att skapa förutsättningar för ett sådant arbetssätt.
Verksamheter där flickor och pojkar vårdas bedrivs av olika offentliga och enskilda aktörer. Oavsett vem som driver verksamheten är det oftast någon annan än den socialnämnd som utreder eller placerar barnet. Detta ställer stora krav på nämnden. Den skall såväl välja en placering som är lämplig för just det aktuella barnet som följa vården. Att välja rätt placering är en svår process men är en grundförutsättning för att bästa resultat skall uppnås för det enskilda barnet. Detta eftersom vi vet att om vården avbryts i förtid minskar chanserna att lyckas med senare insatser. Kommittén menar att kraven på socialnämnden som de uttrycks i socialtjänstlagen därför måste vara tydliga.
296
SOU 2005:81 Utgångspunkter för en handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården
Förutsättningarna för den sociala barn- och ungdomsvårdens arbete
Man brukar ibland säga att barn är en spegel av den vuxenmiljö de lever i. Likaså kan man säga att den sociala barn- och ungdomsvården är en spegel av de omvärldsfaktorer som från tid till annan påverkar ett samhälles innevånare. Faktorer som arbetslöshet, ekonomisk utsatthet, missbruk och segregering har negativa effekter för föräldrar och deras barn. Därigenom påverkas förutsättningarna för och behovet av den sociala barn- och ungdomsvårdens arbete. Det innebär att det är omöjlig att en gång för alla slå fast hur social barn- och ungdomsvård bäst bör bedrivas. Förutsättningarna för arbetet förändras ständigt och ställer stora krav på den sociala barn- och ungdomsvården och den personal som verkar där.
Mål för och organisation av den sociala barn och ungdomsvården
Målen för den sociala barn- och ungdomsvården som de uttrycks i socialtjänstlagen är handlingsregler eller handlingsmål som riktar sig till socialnämnden. Målen är svåra att följa upp. En handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården skall vara nationell. Vi föreslår tre mål som utgår från flickors och pojkars behov och som på sikt skall vara möjliga att följa upp. De är inriktade på tidigt stöd, kvalitet i insatserna samt utveckling av forskning och kunskap. Eftersom instrument för uppföljning av den sociala barn- och ungdomsvården än så länge är bristfälligt utvecklade föreslår kommittén att målen inte tas in i socialtjänstlagen utan tills vidare får vara mål för en nationell handlingsplan.
Den sociala barn och ungdomsvården bedrivs i första hand av kommunerna. Eftersom varje kommun och varje landsting valt sitt eget sätt att organisera sina verksamheter måste en nationell handlingsplan ge utrymme för lokala och regionala variationer. Vi är dock av den uppfattningen att ett större fokus på förebyggande arbete och tidigt stöd skulle leda till att färre barn blir föremål för insatser. Vi tror också att en större samverkan mellan olika verksamheter leder till att insatserna skulle fungera bättre.
297
Utgångspunkter för en handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
Forskning och utveckling
Med tanke på det oerhört stora ansvar som samhället tar på sig när ett barn placeras är det anmärkningsvärt att vi har så lite forskning om vad som utgör framgångsfaktorer när det gäller utredning, behandling och insatser inom detta område. Vi anser därför att det behövs mer forskning inom den sociala barn och ungdomsvården. För att öka kvalitén inom den sociala barn och ungdomsvården är det också viktigt att kunskaper och goda erfarenheter sprids och når socialnämnderna. Detta kräver större kontaktytor mellan forskning och verksamheter och även mer stöd till forskningen i sig. Det arbete som Socialstyrelsen bedrivit för en kunskapsbaserad socialtjänst innebär att flera steg tagits i rätt riktning men det är vår uppfattning att mer behöver göras.
För vem arbetar den sociala barn- och ungdomsvården
Socialtjänsten och den sociala barn- och ungdomsvården är av generell karaktär och riktar sig därför inte till någon särskild målgrupp. I propositionen Stärkt skydd för barn i utsatta situationer m.m. (prop. 2002/03:53) uttalar regeringen att så långt möjligt bör en gemensam syn skapas bland dem som i skilda sammanhang möter barn och unga under förhållanden där de far eller riskerar att fara illa. Ett barn riskerar, enligt regeringen, att fara illa och barnets personliga utveckling riskerar att skadas när det utsätts för fysiskt eller psykiskt våld, sexuella övergrepp, kränkningar eller när den som vårdar barnet försummar att tillgodose barnets grundläggande behov.
Känsligheten varierar mellan olika barn och faktorer i deras omgivning kan innebära såväl en förstärkning av risken för att fara illa som ett skydd mot en skadlig faktor. Nyare forskning visar också att det i allmänhet inte är en ensam faktor som avgör om någon får sociala problem i framtiden utan flera faktorer som samverkar. Att den sociala barn- och ungdomsvården i princip riktar sig till alla hindrar inte att grupper vars behov inte tidigare uppmärksammats av samhället kan behöva göras synliga. Exempel på grupper som uppmärksammats särskilt under senare tid är flickor och pojkar i patriarkala miljöer, barn till psykiskt sjuka eller utvecklingsstörda föräldrar och flickor med självskadebeteende. Målet måste dock vara att socialtjänstens personal har god utbild-
298
SOU 2005:81 Utgångspunkter för en handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården
ning i barnfrågor, tillräcklig vidareutbildning och kontakt med forskarmiljöer som gör att de kan se och uppfatta barns och ungas behov även om de tillhör en grupp eller har ett problem som inte uppmärksammats tidigare. En stark fokusering på särskilda grupper kan innebära en risk för att barn och unga med andra typer av problem inte uppmärksammas.
Barnkonventionen
Redan i kommitténs direktiv är det fastslaget att FN:s barnkonvention om barnets rättigheter skall vara styrande för vårt arbete. Den sociala barn- och ungdomsvården skall ha barnkonventionen som ett grunddokument för sin verksamhet. Barnkonventionen innehåller olika slag av rättigheter, dels medborgerliga och politiska rättigheter, dels ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter. Konventionen tar också hänsyn till barnets utsatthet och sårbarhet, vilket kommer till uttryck i de rättigheter som syftar till att ge barnet skydd mot övergrepp och utnyttjande. Barnkonventionen skall ses som en helhet och alla rättigheter är viktiga. Den är dessutom inriktad på individen – den enskilda flickan eller pojken – och sakartiklarna handlar om barnets rätt att få sina grundläggande rättigheter och behov tillgodosedda.
Barnkonventionens principer om barnets bästa och barnets rätt att komma till tals har kommit till direkt uttryck i socialtjänstlagen (2001:453). Barnkonventionen innehåller dessutom artiklar om barns skydd mot övergrepp och olika former av utnyttjande samt om regelbunden översyn av omhändertagna barns förhållanden. Socialtjänstlagen och lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (1990:52) har samma syfte som dessa bestämmelser.
299
Utgångspunkter för en handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
300
Barns och ungdomars idéer till förändring Psyket borde starta ett behandlingshem, ungefär lika miljö som behandlingshemmet men ”psyketpersonal” skulle ta hand om det. Mer ta ihop ungdomar med samma problem. Går inte att utveckla en metod som passar alla. Soc. skulle ringa en gång/månad minst. Mer utbildad personal. Mer egen tid med personal (behandlingshem). Bli mer lyssnad till. Få vara med och bestämma. Eget rum med dörr som går att stänga. Inte samma behandling för alla. Att det ska finnas ett ”mellanalternativ” för folk som inte kan bo på psyket, men ej heller på hem. Alla ska få träffa sin mamma/föräldrar. Alla syskon ska få hamna i samma hem. Om du är fosterförälder ska du göra lika för alla barn i familjen. Berätta för barnen vad som händer, varför det händer och vart de ska. Större kontroll av familjehemmen, till exempel få provbo. Att få träffa familjen innan man kommer dit, 2–3 gånger före. Att ungdomar ska kunna komma till ett behandlingshem där personalen har bott själv på behandlingshem. Kolla med släktingar. Bättre lagar. Mer kontakt med soc. Att soc. inte frågar hur man har det när familjehemsföräldrarna är med. om man inte har det bra vågar man kanske inte säga det. Komma på oanmälda besök till familjehemmen, se vardagen. Inte tillgjorda möten med städning och kaffe. Inte så många socialsekreterare. Lyssna på det som är bra!
Från Rädda Barnens höringar ”Rakt från hjärtat”
13 Tidigt stöd, Mål 1
Jag har hört talas om en äng som är grön
Jag har hört talas om en äng som är grön, som alla andra tycker är skön. Men jag har aldrig vågat gå dit, för jag vet att jag bara får en massa skit. Jag vill vara som alla andra, men jag vet att jag aldrig kommer att palla. Mot dom jag möter spelar jag alltid glad och ler. För jag vet att om jag inte gör det då blir dom bara fler, fler hårda ord fler skrämmande blickar. Ja, sånt som sårar och gör ont. Det är bl.a. därför det är så mycket självmord. Men jag har lovat mej själv att aldrig titta ner på dom som dött. För jag är redan så trött. Jag måste kämpa mej upp och hålla huvudet högt.
Jessica
MÅL 1 Barn, unga och deras familjer skall erbjudas tidigt stöd i sådan omfattning och av sådan kvalitet att deras behov av senare insatser förebyggs samtidigt som deras förutsättningar att utveckla sina egna resurser ökar.
Förebyggande arbete som riktar sig till stora grupper bedrivs till största delen av andra än socialnämnden. För att uppnå målet krävs
301
Tidigt stöd, Mål 1 SOU 2005:81
att samhällets samlade insatser, för att på olika sätt stödja flickor och pojkar och deras föräldrar genom förebyggande arbete, samordnas och utnyttjas på bästa sätt. Samtidigt måste samverkan ske kring de barn som behöver tidigt stöd. Detta för att deras behov skall upptäckas så tidigt som möjligt och att det skall kunna klargöras vilken verksamhet som bäst kan ge det stöd ett barn behöver.
Kommitténs bedömning: Utvecklingen mot att flera flickor och pojkar skall erbjudas tidigt stöd kräver ett stort arbete, behöver stödjas och de erfarenheter som redan gjorts måste tas till vara. Genom de så kallade familjecentralernas verksamhet har erfarenhet och kunskap skapats, som kan vara värdefull när det gäller att utveckla samverkansformer och erbjuda tidigt stöd för framförallt förskolebarn. Det är väsentligt att även skolbarn har möjlighet att få tidigt stöd som är samordnat av de verksamheter som möter barnen.
Kommitténs förslag:
• Socialstyrelsen ges i uppdrag att göra en kartläggning och samlad utvärdering av familjecentralerna och familjecentralsliknande verksamheter.
• Medel avsätts för att ge bidrag till kommuner eller kommuner och landsting som startar verksamheter eller etablerar fast samverkan kring förebyggande arbete och tidigt stöd som riktar sig till barn och unga som lämnat förskoleåldern.
• Socialnämnden skall tillsammans med företrädare för polisen, skolan och hälso- och sjukvården utvärdera samverkan kring förebyggande arbete och tidigt stöd som bedrivs samt inventera behovet av ytterligare samverkan en gång per år.
13.1 Inledning
Det råder en stor enighet om att det såväl ut flickors och pojkars synvinkel som ur samhällets eller den sociala barn- och ungdomsvårdens är angeläget med förebyggande arbete och tidigt stöd. Samtidigt kan det konstateras att de två begreppen inte är definierade och ibland används överlappande. Alla socialtjänstens eller den social barn- och ungdomsvårdens insatser för barn och unga är till sin natur förebyggande eftersom syftet är att förebygga problem
302
SOU 2005:81 Tidigt stöd, Mål 1
som de kan få senare i livet. I det här avsnittet används begreppen förebyggande arbete och tidigt stöd om verksamhet som riktar sig till barn och unga som inte behöver skydd.
Hela samhället behöver bli barnvänligare. Att skapa trygghet för barnen är avgörande för deras utveckling. Det är oerhört angeläget att ge stöd till flickor och pojkar när de ger signaler om att de inte mår bra.
13.1.1 Förebyggande arbete
Mycket av samhällets förebyggande arbete, det vill säga verksamhet som riktar sig till alla barn och unga eller vida grupper av barn och unga och som förebygger sociala problem, bedrivs av andra än den sociala barn- och ungdomsvården eller socialtjänsten. Det är arbete som bedrivs vid mödravårdscentraler, barnavårdscentraler, öppna förskolor, förskolor, skolor och i ideella organisationer. Frågan är om det förebyggande arbetet bäst förstärks genom ökade insatser av den sociala barn- och ungdomsvården eller genom ökade insatser i de uppräknade verksamheterna. Barn och unga har i allmänhet en naturlig och daglig kontakt med förskola och skola. Det måste ur flickors och pojkars synpunkt vara enklast att förebyggande arbete som exempelvis föräldrautbildning, arbete mot mobbing och information om droger ges genom verksamheter som de flesta redan har anknytning till. Vi i kommittén menar därför att detta arbete inte i första hand skall vara ett ansvar för den sociala barn- och ungdomsvården utan för de verksamheter som alla barn, unga och föräldrar kommer i kontakt med genom hälso- och sjukvård, utbildning som mödravårdscentraler, barnavårdscentraler, förskolor och skolor. Det hindrar inte att den social barn- och ungdomsvården bedriver förebyggande arbete eller samverkar med andra verksamheterna när man kommer överens om det.
13.1.2 Tidigt stöd
Med tidigt stöd avses åtgärder som ett barn eller en ung person kan behöva som stöd för sin utveckling utan att ha ett behov av skydd. Stödet kan vara individuellt eller ges i grupp till föräldrar, barn eller unga med en viss typ av problematik. Det centrala är att föräldrar, barn eller unga får stöd att hantera faktorer i omgivningen eller
303
Tidigt stöd, Mål 1 SOU 2005:81
andra faktorer som är riskfaktorer för en ogynnsam utveckling. Exempel på den här typen av stöd är samtalsgrupper för barn till missbrukare och psykiskt sjuka, särskild utbildning till föräldrar som har barn med neuropsykiatriska symtom samt särskilt stöd till barn med inlärningssvårigheter. Tidigt stöd till familjer med barn som riskerar att utveckla kriminalitet har visat sig framgångsrikt. För att påverka barn som kan utveckla ett kriminellt beteende är det nödvändigt att agera redan när uppförandestörningar som skolk, snatterier eller våld debuterar. Ur de enskilda barnens eller ungas synpunkt är det naturligtvis angeläget att få stöd som bidrar till att de senare inte utvecklar mer svårbemästrade problem. Ur alla perspektiv måste det vara bra att ge stöd innan flickor och pojkar fått problem som kräver mer ingripande insatser. I Tänk långsiktigt! En samhällsekonomisk modell för prioriteringar som påverkar barns psykiska hälsa (Skolverket m.fl., 2004) visar uppskattningar att de samhällsekonomiska vinsterna av förebyggande arbete och tidigt stöd är stora.
Ansvaret för att barn som behöver tidigt stöd också får tillgång till det måste vila på många olika samhällsverksamheter gemensamt även om socialtjänsten med den social barn- och ungdomsvården har det yttersta ansvaret. För att barn, unga och föräldrar skall få det stöd de behöver är personalen i socialtjänsten beroende av samverkan med bland andra barnhälsovård och skolverksamheter samt ett förtroendefullt samarbete med barnens föräldrar. Det gäller för det första att få kännedom om vilka barn och unga som behöver stöd. För det andra måste barnen eller de unga som får stöd få det från den verksamhet som har bäst kompetens att ge det.
Nya sätt att arbeta med tidigt stöd
Ett sätt för socialtjänsten att i ett tidigt skede nå barn, unga och föräldrar är att starta lättillgängliga verksamheter. Dit kan invånarna själva söka sig och har möjlighet att få viss social service. Det kan vara ett framgångsrikt arbetssätt och en väg att nå nya grupper. Dock måste poängteras att socialtjänstlagens bestämmelser om utredning och dokumentation gäller oberoende av hur den sociala barn- och ungdomsvården väljer att organisera sitt arbete.
Verksamheter som erbjuder stöd som service innebär förhoppningsvis att fler familjer och ungdomar söker sig dit. Personal i skola, förskola och barnavårdscentral kan rekommendera familjer
304
SOU 2005:81 Tidigt stöd, Mål 1
och ungdomar att söka stöd från verksamheten i ett tidigt stadium i stället för att senare göra en anmälan. Den som själv söker stöd är i allmänhet motiverad och tillgodogör sig stödet bättre. Något som kan bidra till goda resultat.
I socialtjänstlagen finns ingen angiven målgrupp för socialtjänstens arbete men det finns särskilda bestämmelser om samverkan kring barn som far illa eller riskerar att fara illa. Om socialtjänsten inriktar sin verksamhet på mer av ”service” och tidigt stöd kommer, som redan konstaterats, sannolikt nya målgrupper att söka sig dit. Frågan blir då om de öppenvårdsresurser som erbjuds inom ramen för en sådan verksamhet når de grupper som bäst behöver dem. Det kan gälla barn vars föräldrar inte känner till eller är motiverade att söka och ta emot stöd. Satsningar på förebyggande arbete och tidigt stöd skapar bättre förutsättningar för barn och unga och minskar risken för att de skall få problem senare och kan dessutom innebära att barn och unga som behöver skydd eller mer ingripande insatser uppmärksammas. Vid kommitténs kontakter med anställda i den sociala barn- och ungdomsvården har framkommit att många menar att det finns brister i förebyggande arbete och tidigt stöd som riktar sig till barn och unga. Flera menar att man också har svårt ge ungdomarna med de allra största behoven de insatser de behöver. Satsningar på tidigt stöd får inte innebära att barn och unga som har behov av skydd eller mer omfattande insatser åsidosätts.
13.1.3 Samverkan
Samverkan och samarbete mellan den sociala barn- och ungdomsvården och andra verksamheter som också arbetar med barn och unga har utvecklats på många håll och på många olika sätt över landet. Problemet tycks dock vara att få samverkan och samarbete att fungera över en längre tid. Orsakerna kan vara flera. Eldsjälar som driver arbetet slutar, någon av de deltagande parterna får ekonomiska bekymmer och drar sig ur samverkan eller samverkan drivs med särskilda projektpengar som upphör efter en tid.
Förtroende från barn, unga och föräldrar samt från personalen i barnhälsovård, förskola och skola är förutsättningen för att verksamheter inom den sociala barn- och ungdomsvården som ger tidigt stöd i lättillgängliga och öppna former skall få kontakt med dem som behöver stöd. För att få det krävs bland annat att verk-
305
Tidigt stöd, Mål 1 SOU 2005:81
samheterna är kända av såväl föräldrar som personal i de verksamheter som arbetar med barn. Vägar att nå detta kan vara att informera om verksamheterna och att samarbeta med andra verksamheter där barnen finns. Samarbete med föräldrar och unga är en förutsättning för att ge tidigt stöd och stöd som ges genom samverkan med andra än socialtjänsten
Barn och unga i behov av stöd har inte sällan en komplex problembild och det kan vara svårt att avgöra vad som är orsak och vad som är verkan. Är det exempelvis sociala problem som ger en elev inlärningssvårigheter eller är det inlärningssvårigheter som orsakar sociala problem. För att en bedömning skall kunna göras och för att rätt stöd skall kunna ges flickor och pojkar behöver personer med olika kompetenser bidra med sitt kunnande. Det kan vara fråga om socionom-, psykolog- eller specialpedagogisk kompetens. Inom socialtjänsten finns i allmänhet tillgång till socionomer, inom barnhälsovården sjuksköterska och ofta psykolog och inom elevhälsan personal som enligt skollagskommitténs förslag (SOU 2002:121) främst skall arbeta förebyggande och ge medicinska, psykologiska, sociala och specialpedagogiska insatser. Samverkar dessa verksamheter samtidigt som var och en av dem bidrar med sin kompetens får barn och unga tillgång till bedömning av tvärprofessionella team. Fungerar inte samverkan mellan de olika verksamheterna måste socialtjänsten på andra sätt skapa andra förutsättningar för att barn och unga skall kunna ges tvärprofessionella bedömningar exempelvis genom att anställa den icke medicinska personal som behövs.
Samverkan och tidigt stöd i gemensamma verksamheter
Familjecentralerna som finns i många kommuner är exempel på samverkan mellan mödrahälsovården, barnhälsovården, den sociala barn- och ungdomsvården samt den öppna förskolan. Huvudmännen samordnar sina resurser och möjliggör därmed tvärfacklig samverkan och olika yrkeskategorier arbetar tillsammans runt barnfamiljen. Genom samverkan mellan kommun och landsting har familjecentraler kunnat byggas upp och ge föräldrar och barn i förskoleåldern tillgång till förebyggande arbete och tidigt stöd. Regeringen har i propositionen Kvalitet i förskolan (prop. 2004/05:11) som antagits av riksdagen uttalat att familjecentraler är en mycket värdefull form för samverkan. Regeringen har genom en ändring i
306
SOU 2005:81 Tidigt stöd, Mål 1
förordningen (2001:161) om statsbidrag för kvalitetsstärkande åtgärder inom förskoleverksamhet och skolbarnomsorg till kommuner som tillämpar maxtaxa, utvidgat ändamålet för detta statsbidrag till att även omfatta anställning och kompetensutveckling av personal i den öppna förskolan. Bestämmelsen tillämpas från den 1 januari 2005.
För ungdomar finns 229 ungdomsmottagningar som i allmänhet drivs av kommuner och landsting gemensamt eller var för sig. Ungdomsmottagningarna har en viktig roll att fylla i det förebyggande arbetet och för att tidigt fånga upp och ge stöd till ungdomar med problem. Numera finns även en verksamhet i Umeå som kallas Ungdomshälsan. Här samverkar arbetsförmedlingen, försäkringskassan, landstinget och kommunen om att ge stöd till ungdomar i ålder 16 till 25 år. Samverkan sker således mellan fler huvudmän och fler verksamheter än vad som är fallet med ungdomscentralerna.
För tidigt och samordnat stöd till barn som lämnat förskoleåldern men inte nått de tidiga tonåren saknas ett motsvarande gemensamt begrepp som familjecentral och ungdomsmottagning. Dock finns exempel på familjecentraler som vänder sig även till äldre barn och unga och där elevvård och fritidsverksamhet ingår i verksamheten. Frågan är om det finns anledning att bygga upp särskilda verksamheter för skolbarn. I den här åldersgruppen finns alla barn i skolan. Skolhälsovården eller enligt skollagskommittén, elevhälsan, skall enligt deras förslag främst vara förebyggande och omfatta omvårdnad, samt medicinska, psykologiska, sociala och pedagogiska insatser. Socialtjänsten och skolan har således delvis liknande uppdrag. För att gränsdragningen mellan de olika verksamheterna inte skall skapa problem krävs samverkan för att den enskilda eleven skall få stöd på rätt sätt och varken falla mellan stolarna eller få liknande stöd från två håll. Den här åldersgruppens behov av förebyggande arbete och tidigt stöd bör lösas i samverkan mellan socialtjänst och skola som båda har kommunen som huvudman. Exempelvis kan, som sker på många håll, socialsekreterare från socialtjänsten arbeta i skolorna. Det måste ur det enskilda barnets eller elevens synpunkt vara enklast att få det stöd man behöver i skolan men det kan också vara ett sätt att effektivt utnyttja de personalresurser som finns inom kommunal verksamhet.
307
Tidigt stöd, Mål 1 SOU 2005:81
13.1.4 Skydd och stöd
Även om barns och ungas möjligheter att få stöd och ”service” görs tydligare eller utökas genom öppna lättillgängliga verksamheter kommer det att finnas barn och unga som behöver omfattande insatser från den sociala barn- och ungdomsvården. För att den sociala barn- och ungdomsvården skall kunna sörja för att barn och ungdomar som har det svårt får det skydd och stöd som de behöver, och om hänsynen till barnets eller den unges bästa motiverar det, vård och fostran utanför det egna hemmet, krävs att det finns verksamhet som har ansvar för att utreda, motivera, besluta om insatser och i sista hand göra ansökan till länsrätten om tvångsvård för barn och unga. Flickor och pojkar med de allra största behoven är i allmänhet kända av socialtjänsten. Här är således inte problemet att identifiera dem för att kunna erbjuda insatser utan att hitta insatser som medför att deras situation förbättras. Det är inte främst en organisatorisk fråga utan en fråga om hur metoder och kvalitet på insatser kan utvecklas inom den sociala barn och ungdomsvården. Förslag på de områdena presenteras i kapitel 14 och 15.
13.2 Tidigt stöd och samverkan
Det är svårt eller omöjligt att på ett generellt sätt ange hur kommunerna bör organisera den sociala barn- och ungdomsvården för att förebyggande arbete och tidigt stöd till barn, unga och deras familjer skall fungera så bra som möjligt. Organisationen av det arbete som bedrivs i dag varierar. Kommunerna har olika förutsättningar vad gäller befolkningsmängd, befolkningsstruktur och möjlighet att samverka med andra kommuner. Sättet att organisera stöd måste kunna variera och utgå från kommunernas olika förutsättningar samtidigt som samhällets samlade resurser för att ge barn och unga stöd måste utnyttjas effektivt. Det innebär att den sociala barn- och ungdomsvården måste samverka med övriga verksamheter som på olika sätt ger stöd till barn och unga.
Förebyggande arbete och tidigt stöd är ofta organiserat på olika sätt för olika åldersgrupper. Familjecentralerna finns i huvudsak för barn i förskoleåldern och deras föräldrar. För skolbarn finns elevhälsan som i varierande omfattning samverkar med den social barn- och ungdomsvården. Elevhälsan finns även för äldre elever men de kan även få stöd vid ungdomsmottagningar där sådan finns. Den
308
SOU 2005:81 Tidigt stöd, Mål 1
här bilden stämmer inte helt på alla kommuner men kommittén menar att det bästa sättet att utveckla förebyggande arbete och ge möjlighet till tidigt stöd är oftast att bygga på de verksamheter som finns.
13.2.1 Familjecentral
Familjecentraler har sedan de första startades under början av 1990talet kommit att bedrivas i allt fler kommuner. En familjecentral består ofta av mödra- och barnhälsovård, öppen förskola och en socialsekreterare som arbetar med råd och stöd. Inom den här ramen kan verksamheterna ha olika inriktning. Målgruppen kan variera från förskolebarn till barn under 13 år men det förekommer också exempel på en familjecentral som vänder sig till åldersgrupper 0–18 år. Socialtjänstens bidrag kan variera från någon timme i veckan till heltidstjänster.
Utvärderingar av enskilda familjecentraler tyder på att de är värdefulla för barn och deras föräldrar. Ingen vet säkert hur många familjecentraler som bedrivs, vilken inriktning de har och hur de påverkar eller påverkas av sin omgivning. Dessutom förekommer verksamheter som liknar familjecentralerna. Mot bakgrund av att det bedrivits familjecentraler i cirka 15 år och att Föreningen för familjecentraler har cirka 120 medlemmar finns i familjecentralerna kunskap samlad om förebyggande arbete och tidigt stöd. Eftersom någon samlad utvärdering av familjecentralernas verksamhet aldrig gjorts finns mycket kunskap i det fördolda. En nationell utvärdering och kartläggning är därför önskvärd. Kommittén föreslår därför att Socialstyrelsen ges i uppdrag att göra en kartläggning och utvärdering av familjecentraler och familjecentralsliknande verksamheter för att se vad de vad de betyder för förebyggande arbete och tidigt stöd. Att kunskapen samlas kan ha betydelse för och stimulera etableringen av nya verksamheter, utveckling av dem som redan finns samt ge kunskaper om hur förebyggande arbete och tidigt stöd bäst organiseras och genomförs.
309
Tidigt stöd, Mål 1 SOU 2005:81
13.2.2 Bidrag till förebyggande verksamhet och tidigt stöd för äldre barn
I skolåldern kan tecken på problem som senare kan få allvarliga konsekvenser visa sig hos flickor och pojkar. För barn som börjat skolan finns dock inte lika tydligt etablerade samverkansformer som för förskolebarnen. Kommittén föreslår därför att medel avsätts för att ge bidrag till kommuner eller kommuner och landsting som startar verksamheter eller etablerar fast samverkan kring förebyggande arbete och tidigt stöd som riktar sig till barn och unga som lämnat förskoleåldern. Det kan exempelvis ske i form av samverkan i skolan mellan elevvården och den sociala barn- och ungdomsvården eller i from av ungdomsmottagningar. Bidragen kan utges som igångsättningsstöd under fem år. En förutsättning för att bidrag skall utgå skall vara att mottagarna av medel förbinder sig att utvärdera verksamheterna efter fem år.
13.2.3 Inventering av samverkansbehov
Samverkan som fungerar finns på flera håll i landet. Exempelvis kan en barn- och ungdomspsykiatrisk klinik ha ett fungerande samarbete med socialtjänsten i en kommun. Det behöver dock inte innebära att samverkan i övrigt fungerar mellan skola, socialtjänst, hälso- och sjukvården och polis. Förutsättningarna för och behovet av samverkan kan se olika ut mellan och inom kommuner samt mellan kommuner och andra huvudmän. En särskild reglering av samverkan kring barn som far illa eller riskerar att fara illa finns redan och Socialstyrelsen har arbetat fram strategier för sådan samverkan. Samverkan behöver även ske kring mindre utsatta barn som behöver tidigt stöd. Kommittén menar dock att det inte behövs någon särskild reglering i den delen. De olika verksamheterna behöver emellertid ta ställning till hur och inom vilka områden samverkan behöver utvecklas. Dessutom behöver huvudmännen ta ställning till om den samverkan eller det samarbete som redan bedrivs fungerar tillräckligt bra och behövs. Kommittén föreslår därför att socialnämnden tillsammans med företrädare för polisen, skolan och hälso- och sjukvården skall utvärdera samverkan kring förebyggande arbete och tidigt stöd som bedrivs samt inventera behovet av ytterligare samverkan en gång per år. Det skall ge underlag för att bedöma hur det förebyggande arbetet skall
310
SOU 2005:81 Tidigt stöd, Mål 1
311
bedrivas och hur de olika verksamheterna bäst samverkar för att barn, unga och föräldrar skall kunna erbjudas förebyggande och tidigt stöd i sådan omfattning och av sådan kvalitet att deras behov av senare insatser minskar samtidigt som deras förutsättningar att leva ett självständigt liv som vuxna ökar.
14 Insatser till barn och unga, Mål 2
Mamma
När du ler vill jag också le när du gråter vill jag gråta d e som en gåta för mig när du ville åka jag var chockerad försökte komma in men dörren var blockerad, ledsen mamma att döden hann före om jag visste att det skulle va så ville jag åtminstone säga hej då.
R.I.P. Mamma Hälsningar Abdi Miss you
MÅL 2 Barn och unga som kan behöva insatser från socialnämnden skall garanteras en kompetent utredning samt en sammanhållen, kontinuerlig och säker vård av god kvalitet som följs upp.
Om målsättningen skall uppnås och flickor och pojkar skall garanteras en vård av god kvalitet krävs en process som inleds när socialtjänsten får kännedom om att det finns anledning att utreda ett barns förhållanden och avslutas när målet med vården är uppnått. För att det skall lyckas krävs att varje led i processen fungerar och att barnet eller vårdnadshavarna har fått möjlighet att utveckla sina resurser så att de har förutsättningar att leva utan ett kontinuerligt
313
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
stöd från den sociala barn- och ungdomsvården. Det förutsätter att kvaliteten är hög i såväl socialtjänstens utredande, stödjande och uppföljande arbete som i det vårdande arbetet vilket även kan utföras av enskilda på socialnämndens uppdrag. Kommittén kommer här att presentera motiv och förslag som syftar till att stödja utvecklingen av kvaliteten i processen. Ett avsnitt behandlar utredning och uppföljning och andra behandlar förslag som har till syfte att öka kvalitet och säkerhet i den sociala barn- och ungdomsvårdens insatser för flickor och pojkar och slutligen presenteras förslag som är av mer övergripande karaktär.
14.1 Utredning och uppföljning
Kommitténs bedömning: Kvaliteten i utrednings- och uppföljningsarbetet är grundläggande och avgörande för att vården skall ha förutsättning att bli sammanhållen och kontinuerlig. Det är därför angeläget att en behandlingsplan som beskriver hur målet med vården skall uppnås upprättas när socialnämnden beslutat om insats. Vården kan inte upphöra förrän målet med den är uppnått och behovet av stöd och hjälp upphört. Det behöver tydliggöras särskilt för flickor och pojkar som vårdats på hem för vård eller boende, särskilda ungdomshem eller i familjehem
Kommitténs förslag: I socialtjänstförordningen införs en bestämmelse om att när socialnämnden beslutat om en insats skall en behandlingsplan upprättas som beskriver hur målet med vården skall uppnås samt att i socialtjänstlagen görs ett tillägg där det skall framgå att socialnämnden skall tillgodose det särskilda behov av stöd och hjälp som kan finnas för ett barn som har varit placerat i familjehem, hem för vård eller boende eller särskilt ungdomshem.
Hur komplex och ingående en barnavårdsutredning behöver vara beror på hur omfattande problem och behov en flicka eller pojke har. Ett grundläggande krav som redan framgår av socialtjänstlagen är att barnen skall komma till tals i utredningen. Det är viktigt för att synpunkter och information från barnet kan påverka valet av utredningsmetod och bedömningen av vilken insats som bäst
314
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
möter det enskilda barnets behov. Centralt är att barnets behov tydliggörs i utredningen.
Ett led i utredningen kan vara att ta in uppgifter eller synpunkter från andra som förskola, skola, barnavårdscentral eller andra verksamheter där barnen kan befinna sig. För flickor och pojkar med misstänkt samtidig social och psykiatrisk problematik kan en utredning vid en barn- och ungdomspsykiatrisk klinik vara en nödvändig del av utredningen. Det är därför problematiskt att väntetiderna på sådana utredningar är långa på många håll i landet. Resultatet av det kan dels bli att den sociala barn- och ungdomsvården i kommunerna upphandlar psykiatriska utredningar från utredningshem som anlitar så kallade konsultläkare dels att barnen blir utan utredning. Förhållandena har belysts i kapitel 9.
En barnavårdsutredning kan resultera i ett förslag på insats för den flicka eller pojke som utredningen gäller och som tydliggörs i en vårdplan. Det övergripande syftet med planen är att tydliggöra mål och medel för vården av det enskilda barnet. Utgångspunkten för vården tydliggörs för vårdnadshavaren och barnet som kan ta ställning till förslag i planen. Planen bör därför beskriva om barnet har flera behov till exempel när det gäller social situation, fysisk och psykisk hälsa samt skolgång och vem som har ansvaret för olika insatser. Det innebär att vårdplanen också kan skapa tydlighet mellan olika huvudmäns ansvar och åtaganden. Vårdplanen behöver kompletteras med en behandlingsplan som beskriver hur insatserna skall genomföras och vilka delmål som skall uppnås. Vården skall vara sammanhållen det vill säga olika verksamheters insatser skall komplettera varandra och gemensamt bidra till att målet med vården uppnås och får inte motverka varandra. Såväl vårdplan som behandlingsplan kan vara viktiga instrument i socialtjänstens uppföljningsarbete men också för den som skall genomföra behandlingsarbetet. Utan behandlingsplan blir det otydligt vad som rent konkret skall göras för att uppnå delmål och mål med vården. Tillsynsmyndigheterna har funnit att vård- och behandlingsplaner inte alltid upprättas.
Sedan vården inletts skall den följas upp av socialtjänsten och om det visar sig att insatserna inte leder till de förbättringar för en flicka eller pojke som var meningen kan vård- eller behandlingsplanen behöva revideras. När vården inte följs upp och placerade barn inte får besök av sin handläggare tillräckligt ofta finns en risk för att problem inte upptäcks i tid. Ett annat resultat är att ansvaret för vården i allt för hög utsträckning lämnas över till ett familjehem
315
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
eller en institution. Såväl barn som placeras i familjehemsvård som på institution måste få besök av socialtjänsten så ofta att handläggaren och barnet får möjlighet att skapa en tillitsfull relation och en god grund för planeringen av den fortsatta behandlingen. Antalet besök och kontakter med barnet får inte blandas samman med socialnämndens skyldighet att göra överväganden eller omprövningar av vården som skall göras minst två gånger om året. Kontakten med barnet behöver i allmänhet vara betydligt tätare än så. Barnet kan också ha behov av att veta hur ofta handläggaren med säkerhet kommer att träffa henne eller honom i eller utanför familjehemmet eller institutionen. Utgångspunkten för kontaktens omfattning måste alltid vara barnets behov. I allmänhet krävs tät kontakt i början av en placering. När barnet stabiliserat sig i sin nya miljö och utvecklas mot uppsatta mål och delmål kan kontakten äga rum mindre ofta och ibland kompletteras med exempelvis telefonsamtal eller annan form av kontakt. Det utesluter dock inte att barnet även senare kan visa symptom som kräver omfattande kontakter och noggrann planering av den fortsatta vården.
”Hon kommer hit en gång i halvåret, hon kommer hem och tigger kaffe, är jätteseg och kommer inte till saken. Ibland kommer hon för att det har hänt något speciellt men hon säger inte rakt ut varför hon är där utan frågar runt om. Det tar typ två timmar fast det skulle kunna ta en halvtimme. Hon upprepar samma frågor hela tiden.” ”Alla snabba beslut tar lång tid att lösa.” ”Dom antecknar efter varje ord man säger!!!” ”Vill bestämma allt.” ”Tvingar en till att göra saker.” ”Man får inte alltid som man vill.” ”Socialen är alldeles för nyfiken.” ”Alla sitter och kollar på en, man är ju huvudpersonen.”
Ur ”Minusmöten med Socialtjänsten”, Rädda Barnens höringar
316
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
När en placering i ett familjehem, ett hem för vård eller boende, ett särskilt ungdomshem eller en omfattande öppenvårdsbehandling går mot sitt slut kan en uppföljning och revidering av vård- och behandlingsplaner behöva ske. Även om målet med den pågående insatsen har uppnåtts kan den flicka eller pojke som varit placerad ha behov av fortsatta stödåtgärder under vad som förhoppnings blir en övergångsperiod i en utslussningsfas. Vården skall vara kontinuerlig det vill säga pågå till dess målet med den uppnåtts eller till dess en flickas eller pojkes behov av vård upphört.
Den utrednings-, behandlings- och uppföljningsprocess som här beskrivits är till olika delar redan reglerad i socialtjänstlagen, socialtjänstförordningen eller föreskrifter och finns belysta i tidigare förarbeten. Trots det riktas i tillsyns- och forskningsrapporter i allt för många fall kritik mot socialnämndernas sätt att bedriva utredning och uppföljning. Enligt kommitténs mening är en väg att generellt sett åstadkomma bättre kvalitet och förutsägbarhet i utrednings- och uppföljningsarbetet att tillämpa strukturerade utrednings- och uppföljningssystem. Exempel på ett sådant är BBIC – barns behov i centrum – ett projekt som Socialstyrelsen drivit. Används systemet kommer barnen till tals och genom systemet skapas vård- och behandlingsplaner samt ges förutsättningar för uppföljning. Det är därför angeläget att Socialstyrelsens pågående arbete med att informera om och sprida systemet fortgår och intensifieras. Om andra system för utredning och uppföljning tillämpas bör de uppfylla samma krav. BBIC håller nu på att spridas över landet. Frågan är om det är tillräckligt för att garantera flickor och pojkar utredning och uppföljning eller om en tydligare reglering behövs. Vi menar att kvaliteten i utrednings- och uppföljningsarbetet är så grundläggande och avgörande för att vården skall vara sammanhållen och kontinuerlig att en viss ytterligare reglering trots allt är motiverad. Därför föreslår kommittén att kravet på vårdplan kompletteras med ett krav på behandlingsplan (plan för insatserna) inte endast vid vård på hem för vård eller boende utan vid alla utredda och beslutade vård- och behandlingsinsatser. Behandlingsplanen skall bland annat ta upp i vilken omfattning handläggaren planerar att träffa barnet.
Vården kan inte upphöra förrän målet men den är uppnått och behovet av stöd och hjälp upphört. För att tydliggöra detta särskilt för flickor och pojkar som vårdats på hem för vård eller boende, särskilda ungdomshem eller i familjehem, föreslår kommittén ett tillägg till socialtjänstlagen (2001:453) där det skall framgå att
317
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
socialnämnden skall tillgodose det särskilda behov av stöd och hjälp som kan finnas för ett barn som har varit placerat i familjehem, hem för vård eller boende eller särskilt ungdomshem. Det är angeläget med hänsyn till den stora andelen flickor och pojkar som återplaceras för vård efter att en tidigare placering upphört. Kommittén har uppfattningen att en väl fungerande ”eftervård” eller ”utslussning” skulle kunna minska antalet barn och unga som behöver placeras för vård flera gånger efter varandra.
Det finns flera grupper som kan ha ett särskilt behov av långsiktigt stöd. Ett exempel är de pojkar och flickor som vuxit upp i familjehem och fått sin största känslomässiga anknytning till familjehemmet som kommit att bli deras familj. En del av ungdomarna har förlorat kontakten med sina anhöriga och andra saknar trots kontakt möjlighet att få stöd från sitt tidigare nätverk. Ungdomstiden sträcker sig numera ofta över en tid förbi myndighetsåldern. Dessa flickor och pojkar kan under en relativt lång period ha behov av stöd i form av boende och personligt eller ekonomiskt stöd. Det kan innebära att en familjehemsplacering behövs även efter att ungdomarna fyllt arton år.
Sjukdomen
När man har suttit på hem ett tag. Så blir hemmet en trygghet. Man vill flytta hem men ändå inte. Då har man blivit institutionsskadad. Det känns som om man inte klarar av verkligheten. Som väntar en där ute. Själv vet jag inte varför man blir så. Jag är så just nu. Jag vet inte om det är bara jag som känner så. Men om det är nån där ute. Som känner som jag så ta det klivet Ut i friheten ta chansen och gör inte bort dej igen. Ha det bra.
Nemo
318
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
Tonårsbarn är ofta i konflikt med sina föräldrar. Något som kan innebära att vissa familjer behöver stöd från den sociala barn- och ungdomsvården. En ung person kan tveka eller inte våga söka hjälp eftersom föräldrarna skall informeras om socialtjänsten påbörjar en utredning. Det kan vara fråga om unga i familjer där hot och våld förekommer eller gälla flickor och pojkar i patriarkala miljöer. Problematiken är komplicerad och kräver för att lösas sannolikt åtgärder även utanför den sociala barn- och ungdomsvårdens område. Kommittén har inte tagit upp frågan men menar att den är angelägen att hantera och bör behandlas i särskild ordning.
14.2 Ansvaret för barn och unga i vård
Alla flickor och pojkar har rätt att växa upp under trygga och goda förhållanden. Barn och ungdomar skall också ha inflytande över sin egen situation och möjlighet att utveckla sina egna resurser. Socialtjänsten har ett särskilt ansvar att följa utvecklingen hos de pojkar och flickor som visat tecken på ogynnsam utveckling. För några av dem kan det leda till mer eller mindre omfattande stöd och behandlingsinsatser på hemmaplan. Andra barn kan inte bo kvar hos sina föräldrar. Det kan antingen bero på föräldrarnas förmåga och möjlighet att tillgodose barnets behov eller på barnets eget beteende. När ett barn placeras i dygnsvård tar samhället på sig ansvaret för vården och omvårdnaden men också för att barnet får övriga insatser som det har behov av. De pojkar och flickor som placerats har många gånger levt under mycket svåra förhållanden. Det kan vara ensamma och utsatta barn med dåliga eller avklippta band till sina vårdnadshavare. Socialnämnden har ett stort ansvar för att insynen i familjehemsvården och institutionsvården är tillräcklig och för att barnet får omvårdnad, skydd och behandling. Men även öppenvårdsinsatser som barn och familjer får på hemmaplan kan vara omfattande och ingripande och måste vara av god kvalitet och utföras av personal som har lämplig utbildning.
14.3 Öppenvård
Kommitténs bedömning: Ingripande och strukturerad öppenvård som bedrivs stora delar av dygn bör vara tillståndspliktig även när den inte bedrivs i särskilt anpassade lokaler eftersom
319
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
behovet av insyn och kontroll inte är relaterat till var verksamheten bedrivs utan till hur omfattande intrånget i ett barns eller en familjs liv är. I övrigt skall krav som motsvarar dem som gäller för hem för vård eller boende ställas på verksamheterna vad gäller tillsyn, kvalitet i verksamhet och socialnämndens skyldighet att anmäla verksamhet.
Kommitténs förslag: Bestämmelsen i 7 kap. 1 § första stycket socialtjänstlagen förtydligas. Socialnämnden skall vidare ha skyldighet att till länsstyrelsen anmäla öppenvårdsverksamhet som nämnden bedriver om den varit tillståndspliktig för en enskild utförare.
Tillståndspliktig öppenvård
En tydlig tendens är att kommuner i allt större utsträckning erbjuder kvalificerade öppenvårdsinsatser. Det kan vara som alternativ till en placering i ett hem för vård eller boende. Barnet eller den unge kan även placeras på institution under en kortare tid för att sedan få öppenvårdsbehandling. Enligt kommitténs uppfattning finns två huvudsakliga anledningar till den här utvecklingen. Den ena är vårdideologisk där man betonar värdet av behandling i hemmiljön. Den andra är att man inte vill lägga stora resurser på institutionsplacering med osäker effekt. Vilken insats som bäst möter behovet hos enskilda flickor eller pojkar måste avgöras individuellt men samma krav på kvalitet och kontinuitet måste gälla oavsett vilken typ av insats man än väljer. De ingripande och strukturerade öppenvårdsinsatser som har utvecklats kan omfatta stora delar av dygnet och innebära att behandlare finns med i hemmet, i skolan och på fritiden. Intrånget i den personliga sfären kan vara lika stort som vid en placering i ett hem för vård eller boende och påverkar även familj och kamrater. Det motiverar att regler om tillstånd och tillsyn skall tillämpas på enskilda verksamheter som tillhandahåller mer omfattande öppenvårdsinsatser på samma sätt som gäller för hem för vård eller boende.
Av 7 kap. 1 § första stycket 4. socialtjänstlagen framgår att enskild verksamhet som bedrivs i form av hem eller öppen verksamhet för vård under begränsad del av dygnet inte får bedrivas utan tillstånd. I förarbetena till bestämmelsen (prop. 1996/97:124) finns ett uttalande om att behovet av insyn och kontroll utgör skäl
320
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
för krav på tillstånd för sådan vård när den ges i särskilt anpassad lokal även om det handlar om få personer. Kravet på tillstånd tolkas olika av länsstyrelserna vilket framgår av Riksrevisionsverkets rapport (RRV 2002:6) och av svaren på kommitténs enkät till länsstyrelserna. Ingripande och strukturerad öppenvårdsverksamhet kan innebära ett stort ingrepp i ett barns och i en hel familjs liv. En sådan verksamhet kan bedrivas i barns och ungas vardagsmiljö utan tillgång till särskilt anpassade lokaler. För att det skall vara tydligt att sådana verksamheter omfattas att tillståndsplikten i 7 kap. 1 § socialtjänstlagen föreslår kommittén att bestämmelsen förtydligas.
Ingripande och strukturerade öppenvårdsinsatser ställer liknande krav på tillsyn, kvalitet och säkerhet som vård vid hem för vård eller boende. Kommittén förslår därför att krav på tillsyn av nystartad verksamhet, bemyndigande för Socialstyrelsen att meddela föreskrifter om lämplig utbildning och erfarenhet för personal samt om kvalitet och säkerhet i verksamhet även bör omfatta kvalificerade öppenvårdsinsatser. Socialnämnden skall vidare ha skyldighet att till länsstyrelsen anmäla sådan öppenvårdsverksamhet som nämnden bedriver om den varit tillståndspliktig för en enskild utförare. Kommitténs förslag i dessa delar finns i avsnitt 14.5.3.
321
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
322
Tillägnad Malin... Var är du? Först sa jag: Träd växer inte inomhus. INTE JAG HELLER.
Sedan undrade jag; Kan träd anpassa sig och lära sig att växa inomhus? Om de blir tvingade? Kan dom då byta ut regn mot kranvatten, eller Sol mot lampor? Är det möjligt, Om det är det som behövs för att nån gång igen få växa i friheten? Är det möjligt för mig?
Sist frågade jag mig själv; Eller blir trädets alla krokiga rötter raka och alla löv likadana på vägen? Och sedan när det får sin frihet tillbaka så är det bara en opersonlig krukväxt?
Jag tittade mig omkring och insåg att jag håller på att bli omplanterad.
IA
14.4 Familjehem
En målsättning för den sociala barn- och ungdomsvården har sedan länge varit att hellre placera barn och unga i familjehem än på institution. I första hand bör dessutom en placering hos släktingar eller andra till barnet närstående övervägas. Även om behovet av en insats måste bedömas individuellt efter vad en flicka eller pojke
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
behöver är det kommitténs uppfattning att en familjehemsplacering generellt sett är att föredra framför placering på institution. Förutsättningen för att målsättningen skall kunna nås är att det finns lämpliga familjer som vill och kan ta emot barn och unga i sitt hem. För att vilja det måste man veta om att möjligheten finns och för att vilja fortsätta som familjehem behöver familjerna få tillgång till stöd och handledning. Den som känner sig utlämnad och inte har någon att vända sig till om det uppstår problem i vården av ett barn blir sannolikt inte motiverad att fortsätta som familjehemsförälder.
Vid kommitténs kontakter med såväl verksamheter som tar emot barn och unga som med företrädare för socialtjänst och tillsynsmyndigheter har framförts att de pojkar och flickor som placeras i heldygnsvård har allt svårare problem. Även barn med svåra problem placeras i familjehem. Särskilda krav ställs på familjehem som tar emot dessa barn. Kraven på de här familjehemmen kan vara större än de som ställs på andra. De måste få tillgång till särskild utbildning, stöd, mer omfattande handledning och avlastning för att kunna klara av sitt uppdrag. Risken är annars att placeringen måste avbryts i förtid och barnet måste omplaceras.
Riksdagens revisorer (Rapport 2001/02:16) har granskat i vilken utsträckning socialtjänstlagens mål och regler för familjehemsvården efterlevs. Revisorerna konstaterar att det finns stora problem inom familjehemsvården och menar att kommunerna inte lever upp till de krav som ställs på insatsen. Det finns brister när det gäller såväl utredning som utbildning och handledning av familjehem och det saknas strukturerade metoder för att följa upp vården. Det finns också brist på familjer som vill åta sig uppdrag som familjehem, särskilt till tonåringar. Revisorernas granskning visar att det finns en utveckling mot en ökad professionalisering av familjehemsvården. Som en del i professionaliseringen finns en utveckling där företag växer fram som erbjuder förstärkt familjehemsvård till socialtjänsten.
Även kommittén har vid sin genomgång kunnat konstatera att det föreligger brister i familjehemsvården och att många kommuner har svårt att rekrytera familjehem i den omfattning som behövs. De olika problem som finns kan förstärka varandra. Om familjehemmen inte får den utbildning och det stöd som de behöver är risken stor att rekryteringen försvåras eller att familjehem hoppar av från sina uppdrag. På samma sätt har fungerande utbildning och stöd till familjehem sannolikt en positiv effekt på möjligheten att rekrytera familjehem.
323
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
324
Önskevuxen
”Minne” – ”kommer ihåg när man fyller år, vad dom lovat, om man berättar om något” ”Kan diskutera” – ”att man kan prata utan ’håll käften’” ”Omtänksam” ”Lite ’strong’ när det behövs.” ”Ha vissa regler men inte för strikta.” ”Vara mer som en stor kompis än en vuxen.” ”Ska veta vad han ska göra om jag eller någon annan slår sig lite eller mycket.” ”Inte glömma bort hur det är att växa upp.” ”Kan skratta med ungdomar och inte åt dom.” ”Ser oss som människor och inte bara som ungdomar.” ”Frågar vad vi tycker, inte bara vad dom tror att vi tycker.” ”Tror inte att dom alltid vet bäst för att dom är vuxna/personal.” ”Kan ta hand om en när man mår dåligt och måste inte alltid kontakta BUP/Maria Ungdom.”
Ur ”Rakt från hjärtat”, Rädda Barnens höringar
14.4.1 Rekrytering av familjehem m.m.
Kommitténs bedömning: För att flickor och pojkar som behöver det skall kunna placeras i familjehem måste rekryteringen av familjehem stimuleras. Eftersom det är svårt för många enskilda kommuner att ensamma klara av den uppgiften behövs även nationella åtgärder.
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
Kommitténs förslag: Socialstyrelsen ges i uppdrag att, tillsammans med kommunerna, vartannat år under en tioårsperiod ta initiativ som underlättar rekryteringen av familjehem. Dessutom bör under en femårsperiod medel anslås för bidrag till uppbyggnad av kommunal samverkan kring rekrytering, utbildning och handledning av familjehem. Vidare föreslår kommittén att villkoren för familjehemsföräldrars och kontaktpersoners arbetslöshets- och socialförsäkring utreds särskilt.
Möjligheten att rekrytera familjehem har sannolikt påverkats av olika samhällsförändringar. I dag arbetar de båda vuxna i en familj oftast utanför hemmet. I storstäderna där behoven av familjehem är som störst bor man ofta trångt och har helt enkelt inte plats för ytterligare personer i familjen. Barn med allt svårare problem placeras i familjehem och kan kräva att minst en familjehemsförälder är hemma på hel- eller deltid. Dessutom kan den som varit familjehemsförälder ha svårt att få arbetslöshetsersättning eftersom tid då man tar hand om ett placerat barn inte räknas som överhoppningsbar tid på samma sätt som vid vård av eget barn. De angivna faktorerna påverkar familjers vilja och möjlighet att åta sig familjehemsuppdrag och ytterst flickor och pojkars möjlighet att få vård i ett sådant hem. Konsekvensen av bristen på familjehem kan bli att barn och unga får bo kvar i en olämplig miljö eller placeras i institutionsvård. En annan fara är att kraven på och därmed kvaliteten i familjehemsvården sänks.
Det är angeläget att förutsättningar skapas för att underlätta rekryteringen av familjehem och att olika typer av familjer kan rekryteras så att den flicka eller pojke som behöver bo i ett familjehem kan komma till ett som är lämpligt med avseende på barnets ursprung, språk eller annan bakgrund och finns i närheten av det egna hemmet. För att öka intresset för att bli familjehemsförälder krävs omfattande information om vad det innebär att vara familjehem. Att göra familjehemsuppdraget mer attraktivt handlar i första hand inte om ökad ekonomisk ersättning utan om att underlätta för familjerna med avlastning och stöd.
Kommunerna har olika möjligheter att bedriva informations- och rekryteringskampanjer som riktar sig till potentiella familjehemsföräldrar. Mindre kommuner kan ha svårigheter att bedriva sådant långsiktigt arbete eftersom de anställda är få och behovet av att placera barn uppkommer mer sällan. Tillgången på familjehem är begränsad och kommunerna konkurrerar om de familjehem som
325
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
finns. Familjehemsvården skulle kunna vara betjänt av att ha en pool av familjehemsföräldrar när det blir aktuellt med en placering. Skälet till att kommuner inte har det kan vara dels bristen på familjehem dels bristen på utredningsresurser i kommunen. Det är ovanligt att kommunerna hinner med att skaffa sig en pool av potentiella familjehemsföräldrar och gör de det finns alltid en risk att familjehemmet vänder sig till en annan kommun med sin tjänst eftersom de troligen har tänkt sig ett barn genast och inte i framtiden. Det lönar sig alltså inte för kommunerna att försöka arbeta långsiktigt med rekryteringsfrågan. De här problemen skulle kunna motverkas om samverkansformer utvecklades mellan kommunerna så samverkan kunde ske kring rekrytering, utbildning och handledning av familjehem.
Mot bakgrund av de beskriva förhållandena konstaterar kommittén att rekryteringen av familjehem behöver stimuleras och att de i många fall kan vara svårt för vissa enskilda kommuner att ensamma arbeta med uppgiften. Det är nödvändigt för att pojkar och flickor som behöver en placering i familjehem skall kunna får det. Kommittén lägger därför två förslag. För det första bör Socialstyrelsen ges i uppdrag att vartannat år under en tio års period ta initiativ till åtgärder som underlättar rekryteringen av familjehem. Uppdraget bör genomföras i nära samarbete med kommunerna som i sin tur bör kunna nyttja Socialstyrelsens åtgärder i sitt rekryteringsarbete. För det andra bör under en femårsperiod medel anslås för bidrag till uppbyggnad av kommunal samverkan kring rekrytering, utbildning och handledning av familjehem.
Kommittén konstaterar att villkoren i olika trygghetssystem inte är utformade efter familjehemsföräldrars förutsättningar. Ett exempel är arbetslöshetsförsäkringen. Missgynnas familjehemsföräldrar i detta avseende finns risken att personers vilja att åta sig sådana uppdrag påverkas. Det förekommer även att de som har uppdrag som kontaktpersoner/- familjer har svårighet att få sjukpenning. Att utreda villkoren för socialförsäkringarna och arbetslöshetsförsäkringen ligger dock utanför kommitténs uppdrag. Därför föreslår kommittén att villkoren för familjehemsföräldrars och kontaktpersoners arbetslöshets- och socialförsäkring utreds särskilt.
326
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
14.4.2 Villkor för att vara familjehem
Kommitténs bedömning: För att flickor och pojkar som placeras i familjehem skall tillförsäkras en säker vård av god kvalitet krävs
• att familjehemsföräldrarna fått den utbildning som krävs för uppdraget,
• att familjehemmen uppfyller grundläggande krav på stabilitet och säkerhet,
• att familjehemmen är utredda av socialnämnden,
• att familjehemsföräldrarna får den handledning de behöver för att kunna stödja det enskilda barnet samt
• att socialnämnden sluter avtal med familjehemmet.
Kommitténs förslag: Socialnämnden skall
• ge familjehemsföräldrar som behöver det anpassad utbildning,
• utreda familjehemmen och
• ge dem den handledning som de behöver.
En bestämmelse om att socialnämnden skall sluta avtal med familjehem tas in socialtjänstförordningen. Socialstyrelsen skall ges i uppdrag att ta fram lämpligt utbildningsmaterial för familjehem samt verka för att det sprids till kommunerna. Vidare skall Socialstyrelsen ges i uppdrag att i allmänna råd utarbeta grundläggande kriterier för bedömning av familjehem.
Barn och unga som placeras i ett familjehem skall få ett gott omhändertagande och möjlighet att utvecklas. Många pojkar och flickor har levt i instabila miljöer, varit utsatta för övergrepp och tidigare separationer från sina anhöriga. En placering kan ha föregåtts av en akut kris eller en längre tids svårigheter. Barnens problem kan vara av allvarlig karaktär såväl socialt, psykiatriskt som beteendemässigt. Oavsett skälet till en placering skall familjehemmet kunna ge barnet relevant stöd och hantera de svåra situationer som kan uppkomma. De familjehem som tar hand om barn med särskilt stora behov av stöd måste ha och ges förutsättningar att ge dem det stöd som de behöver. Det här ställer stora krav på familjehemmen och på den sociala barn- och ungdomsvården. Hemmen måste vara omsorgsfullt utredda, ges utbildning samt det stöd och den handledning som de behöver.
327
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
328
Bra med familjehem
”Slipper fulla föräldrar” ”Min mamma har det jobbigt och då är det bra att bo i familjehem” ”Får oftast det man behöver, exempelvis nya kläder. Ens föräldrar kanske har egna problem och tänker inte på att man behöver nya kläder” ”Få lugn och ro, behöver få vara sig själv” ”Slippa bråk” ”Dom bryr sig” ”Dom ställer upp” ”En plats att sova på kan man ju ha ändå, men just att få tillhöra det där” ”Någonstans att komma till, till exempel på julafton”
Från Rädda Barnens höringar Rakt från hjärtat
Dåligt med familjehem
”Flytta mellan olika familjer” ”Man kan känna sig utanför ibland” ”Det är inte alltid rättvist i familjehem. De andra barnen får mer saker” ”Jag tror man kan förlåta våra riktiga föräldrar hur mycket som helst, men inte fosterföräldrarna” ”Dom är snällare i början. Sen tar det slut och då blir det bråk i familjen” ”Jag upplever att jag hamnar emellan” ”Man vill inte att de ska prata om ens föräldrar” ”Dom andra barnen får inte höra hur mycket dom kostar” ”Dom (socialen) kunde ju ringa nån gång i månaden” ”De byter hela tiden på soc.”
Från Rädda Barnens höringar, Rakt från hjärtat
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
Utbildning
Ett familjehem behöver kunskap och förmåga för att kunna förstå och möta såväl det enskilda barnet som dess föräldrar. Ur det placerade barnets synpunkt och dess bästa är det angeläget att familjehems föräldrar har fått utbildning för uppdraget innan barnet placeras. Det gäller oavsett om barnet placeras i ett så kallat vanligt familjehem, släktinghem, nätverkshem eller jourhem. Utbildning av familjehemsföräldrar bidrar till att stärka kvaliteten i vården samtidigt som det kan innebära att rekryteringen av familjehem stimuleras. Kommittén föreslår att socialnämnden skall tillhandhålla utbildning till familjehem som behöver det. Utbildningen skall anpassas till de olika förutsättningar som finns i respektive typ av familjehem och utbildningen bör vara likvärdig över hela landet och vara upplagd så att både familjen och utbildaren utifrån erhållna kunskaper kan bedöma om familjehemsuppdraget är lämpligt för de familjer som deltar. Kommittén föreslår att Socialstyrelsen får i uppdrag att ta fram lämpligt utbildningsmaterial men också ansvara för att det sprids på lämpligt sätt.
Grundläggande kriterier
Av riksdagens revisorers rapport (2001/02:16) framgår att de krav som ställs på familjehem skiljer sig mellan olika kommuner i landet. Det kan innebära att ett hem som inte godkänts i en kommun kan få godkännande i en annan. I dag finns inget register för vare sig godkända eller icke godkända familjehem. Det innebär att varje kommun gör sin egen utredning och sin egen bedömning av det enskilda familjehemmet. Det gäller även släkting- och nätverkshem. För att barn och unga skall garanteras likvärdig vård av god kvalitet och för att kommunernas bedömningar skall bli mer samstämmiga behövs grundläggande kriterier för familjehemsvård. Sådana kriterier kan exempelvis vara krav på genomgången utbildning för familjehemsföräldrar, högsta antal placerade barn, att de personer som bor i familjehemmet inte får vara dömd för brott som gör det olämpligt för barn att vistas där samt att familjehemmet har möjlighet att tillgodose även de egna barnens behov. Kommittén föreslår att Socialstyrelsen får i uppdrag att i allmänna råd utarbeta grundläggande kriterier för bedömning av familjehem.
329
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
Utredning av familjehem
En grundläggande krav är att ett familjehem skall vara utrett. En familjehemsutredning utgör en del av det ärende som rör godkännandet av familjehemmet. Då uppgiften att godkänna familjehemmet är ett led i myndighetsutövning kan uppgiften inte överlämnas till en privat utförare. Nämnden skall på grundval av utredningen ta ställning till om barnets behov kan tillgodoses i det aktuella hemmet. Detta beslut innefattar myndighetsutövning. Av tillsynsrapporter och kontakter med socialtjänsten, tillsynsmyndigheter och den förstärkta familjehemsvården framkommer att det råder en viss tveksamhet kring vem som kan utreda familjehemmet. Det förekommer att organisationer som stödjer och rekryterar familjehem gör utredningen. Kommittén föreslår därför att socialtjänstlagen förtydligas så att det tydligt framgår att socialnämnden har ansvaret för att utreda familjehem.
Handledning till familjehem
För att flickor och pojkar skall få bra vård och för att familjehemmet skall orka med sitt uppdrag behöver familjehemsföräldrarna ha tillgång till stöd. Det framgår också av 6 kap. 7 § socialtjänstlagen att socialnämnden skall lämna sådant stöd. Dessutom kan familjehemsföräldrarna behöva handledning. Handledning kan innebära att de får stöd i att utveckla förhållningssätt, bemötande och förmågan att samtala med det placerade barnet. Syftet med handledning är att familjehemsföräldrarna genom ökad kunskap, insikt, förståelse och reflektion bättre skall kunna hjälpa barnet. Därmed kan känslan av stress och otillräcklighet hos familjehemsföräldrarna begränsas och möjligheten att ge det placerade barnet adekvat stöd i utvecklingsprocessen ökar. Eftersom barn med allt svårare problem placeras i familjehem är det angeläget att familjehemmen får stöd och handledning i den omfattning som behövs så att de placerade barnen får goda förutsättningar att utvecklas och omplacering av dem kan undvikas.
Tillsynsmyndigheter och familjehem påtalar ofta brister både när det gäller kontakten med socialtjänsten och möjligheten till handledning. Den enkät som kommittén låtit göra med familjehem som är medlemmar i en av familjehemsorganisationerna ger dock en relativt positiv bild av den handledning som erhålls och de allra
330
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
flesta uppger att de får den av socialtjänsten. Kommittén föreslår ändå att det i socialtjänstlagen tydliggörs att socialnämnden skall lämna familjehem som behöver det handledning. Det är angeläget för att flickor och pojkar som har stora vårdbehov, men som av olika anledningar inte bör vårdas på ett hem för vård eller boende, skall kunna få vård i familjehem.
Reglering av förhållandena mellan socialnämnd och familjehem
Enligt förarbetsuttalanden (prop. 1996/97:124) bör socialnämndens uppdrag till familjehemmet tydliggöras genom att det skrivs ett avtal mellan dem. Flera länsstyrelser har konstaterat att nämnden ibland brister i detta avseende. Detta gör att det kan bli oklart för familjehemmet vilket uppdrag de har. Fem länsstyrelser har dessutom vid sin granskning av familjehemsvården funnit att det är vanligt att avtal saknas när ett familjehem rekryterats genom verksamheter som rekryterar och stödjer familjehem. Det är kommitténs bedömning att nämnden alltid skall upprätta ett skriftligt avtal med familjehemmet för att tydliggöra ansvarsförhållanden och uppdragets omfattning. Det får inte heller råda några som helst oklarheter kring vem som är uppdragsgivare och uppdragstagare. Kommittén föreslår därför att det i socialtjänstförordningen bör tas in en bestämmelse om att socialnämnden skall upprätta ett skriftligt avtal med den eller de som vårdar barnet. Av avtalet kan exempelvis framgå vem som är uppdragsgivare, vad uppdraget innehåller, rätten till utbildning, handledning och stöd, arvode och omkostnadsersättning, försäkringsfrågor och uppsägningstid. Genom avtalet bör nämnden också förvissa sig om att ytterligare barn inte placeras i familjen utan nämndens bedömning och vetskap.
Familjehemmet är uppdragstagare i förhållande till nämnden. Sluter nämnden avtal med en verksamhet som rekryterar och stödjer familjehem och som förutom rekryterings- och handledningsuppdrag får i uppdrag att ekonomiskt ersätta familjehemmet uppstår oklarheter för familjehemmet om vem som är deras egentliga uppdragsgivare. Det kan också vara förenat med svårigheter för nämnden att kontrollera att familjehemmet får rätt ersättning. Det får inte råda några oklarheter för vare sig familjehemmet eller nämnden om vem som har ansvaret för vården och därmed det placerade barnet. Är rollerna oklara kan det leda till en negativ utveckling som riskerar att drabba det placerade barnet.
331
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
Enligt kommitténs bedömning har nämnden det fulla ansvaret för att familjehemmet får ersättning. För att undvika otydligheter bör nämnden betala ersättningen direkt till familjehemmet.
Vårdnadsöverflyttningar
I föräldrabalken infördes 1983 möjligheten att i vissa fall överflytta vårdnaden om ett barn till familjehemsföräldrarna. Syftet var att garantera barnet trygghet. Då bestämmelsen användes i allt för liten omfattning förtydligades socialnämndens ansvar i dessa ärenden i socialtjänstlagen och lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga år 2003.
När vårdnaden flyttas över till familjehemsföräldrarna upphör vården av barnet och därmed också socialnämndens ansvar för placeringen. Behöver barnet eller de särskilt förordnade vårdnadshavarna stöd och hjälp får de vända sig till sin hemkommun. Den tidigare placeringskommunen är således inte behörig att fatta nya beslut angående barnet men får fortsätta att ge de före detta familjehemsföräldrarna skälig ersättning för ansvaret. Någon möjlighet att därutöver stödja familjehemmet och följa barnets utveckling finns inte. Det innebär att socialnämnden betalar ersättning för något som den inte har insyn i. Eftersom Socialstyrelsen har fått i uppdrag att följa upp effekterna av förändringarna i socialtjänstlagen och lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga anser kommittén att resultatet av uppföljningen måste inväntas.
14.4.3 Jourhem
Kommitténs bedömning: Stora krav ställs på jourhem eftersom de kontinuerligt tar emot barn i kris. För att kvalitet och säkerhet skall garanteras flickor och pojkar som vårdas eller utreds i jourhem skall socialnämnden få placera barnen där endast om förhållandena i det enskilda hemmet är utredda. Det är angeläget att barnens vistelse i jourhem inte blir för långvarig eftersom det kan påverka senare vård negativt.
Kommittén föreslår: Ett barn skall inte, efter socialnämndens beslut, få placeras i ett enskilt hem som återkommande tar emot barn för tillfällig vård (jourhem) om inte förutsättningarna för
332
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
vård i hemmet är utredda av nämnden. Ett barn får inte vara placerat i jourhem längre tid än två månader räknat från tidpunkten när socialnämndens utredning av barnet avslutades, om inte särskilda skäl föreligger.
I jourhem tas barn tillfälligt emot vid akuta behov och under den tid socialnämnden utreder deras förhållanden. Jourhemmen är enskilda hem som i allmänhet är utredda av socialnämnden men eftersom barnen inte tas emot för stadigvarande vård och fostran kan de placeras där utan att förhållandena i hemmet är utredda. Stora krav ställs på jourhemmen eftersom de kontinuerligt tar emot barn i kris. Kommittén föreslår därför, för att kvalitet och säkerhet skall garanteras flickor och pojkar, att socialnämnden skall få placera barn i jourhem endast om förhållandena i det enskilda hemmet är utredda.
Kommunernas praxis för hur länge barn får vistas i jourhem varierar. Dessutom vistas flickor och pojkar i jourhem under allt längre tider. Utvecklingen beror sannolikt till stor del på att kommunerna har svårt att, i tillräcklig omfattning, rekrytera familjehem där barnen kan placeras stadigvarande. Blir barnens vistelse i jourhem för lång finns risken att uppbrotten därifrån blir svåra och har negativ inverkar på senare vård i exempelvis ett familjehem. Ur flickors och pojkars synpunkt är det angeläget att deras vistelse i jourhem inte blir för långvarig. Kommittén föreslår därför att det i socialtjänstlagen införs en bestämmelse om att ett barn inte får vara placerat i jourhem längre tid än två månader räknat från tidpunkten när socialnämndens utredning av barnet avslutades, om inte särskilda skäl föreligger. Särskilda skäl kan vara att en process om vården av barnet pågår vid förvaltningsdomstol eller att det saknas ett lämpligt familjehem där barnet kan placeras.
14.4.4 Verksamheter som rekryterar och stödjer familjehem
Kommitténs bedömning: Det bör inte krävas tillstånd för att bedriva verksamhet som stödjer och rekryterar familjehem.
Kommittén föreslår: Att länsstyrelserna skall få ett särskilt tillsynsuppdrag med avseende på familjehemsvården och med inriktning på utredning av familjehem och uppföljning av vården.
333
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
Det finns verksamheter som rekryterar och stödjer familjehem och som förmedlar dem till kommunernas sociala barn- och ungdomsvård. Verksamheterna ger stöd till familjehemmen i form av täta och regelbundna kontakter. Flera av dessa verksamheter har dessutom som idé att utreda och arvodera familjehemmen. Antalet verksamheter har ökat de senaste åren vilket sannolikt beror på en ökad efterfrågan från kommunerna till följd av bristen på familjehem och att vissa; framförallt mindre, kommuner saknar resurser att bygga upp en egen verksamhet som stödjer familjehemmen. Huvuddelen av de verksamheter som rekryterar och stödjer familjehem ger familjehemmen ett gott stöd.
De problem som uppstått när den förstärkta familjehemsvården vuxit fram är att det utvecklats en otydlig ansvars- och rollfördelning mellan de enskilda verksamheterna som rekryterar och stödjer familjehem och kommunernas sociala barn- och ungdomsvård. Det förekommer att kommuner inte gör någon utredning av det hem där barn placeras och att placeringen inte följs upp. När ett stöd och handledningsuppdrag överlämnas till en konsulent inom den verksamhet som stödjer och rekryterar familjehem blir dessutom konsulenten den person som familjehemmet har tätast kontakt med. Tecknar socialtjänsten därtill avtal med den konsulentstödda verksamheten och inte med det enskilda familjehemmet kan följden bli att familjehemmet uppfattar den verksamhet som rekryterar och stödjer familjehem som ytterst ansvarig för vården. Dessa verksamheter ställer således krav på socialtjänsten att vara tydlig gentemot familjehemmet angående ansvarsförhållandena.
Som kommittén tidigare konstaterat har socialnämnden, som ett led i sin myndighetsutövning, ansvaret för att familjehem utreds. Socialnämnden har alltid ansvaret för det placerade barnet och för att vården följs upp. Ansvaret är detsamma oavsett hur ett familjehem rekryteras.
Kommittén har diskuterat om det bör krävas tillstånd för att bedriva den aktuella typen av verksamheter. Dessa har som idé att rekrytera, utreda och handleda familjehem men bedriver själva ingen vård eller behandling utan barnet bor i ett familjehem som har det dagliga ansvaret för vården. Av socialtjänstlagen framgår att det är socialnämnden som skall utreda och bedöma om ett familjehem är lämpligt och har förmåga att tillgodose det aktuella barnets behov samt följa upp vården av barnet. Den konsulentstödda verksamheten har således inget självständigt ansvar för barnet eller den vård som bedrivs där. Kommittén anser därför att det inte bör krävas tillstånd för att bedriva verksamheter som rekryterar och
334
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
stödjer familjehem. Dock föreslår kommittén att länsstyrelserna skall få ett särskilt tillsynsuppdrag avseende familjehemsvården som kan leda till att eventuella brister vad gäller utredning av familjehem och uppföljning av vården kan uppmärksammas. Det kan noteras att länsstyrelsen har tillsyn över enskild verksamhet, som inte är tillståndspliktig, och som kommunen upphandlar tjänster från för att fullgöra sina skyldigheter enligt socialtjänstlagen.
14.5 Hem för vård eller boende
Flickor och pojkar som behöver vård vid hem för vård eller boende skall tillförsäkras en vård av god kvalitet. Inledningsvis krävs som vid andra insatser en utredning som leder fram till vad flickan eller pojken behöver och vilket hem som kan möta de behoven. De krav som socialnämnden ställer på det enskilda hemmet vad gäller vården av en viss pojke eller flicka framgår av vård- och behandlingsplan och det avtal som reglerar förhållandena mellan socialnämnden och hemmet. De krav som ställs på verksamheten framgår av det tillstånd länsstyrelsens beviljat. För att flickor och pojkar som behöver vård vid hem för vård eller boende skall garanteras vård med hög säkerhet och av god kvalitet måste tydliga krav ställas på de verksamheter som bedriver vården och att den följs upp vid regelbundet återkommande tillsyn.
14.5.1 Tillstånd och villkor för hem för vård eller boende
Kommitténs bedömning: För att flickor och pojkar som behöver vård vid hem för vård eller boende skall garanteras säker vård av god kvalitet måste särskilda krav ställas på dem som bedriver vården. Kriterierna för att få tillstånd bör därför vara tydliga. Kraven på kvalitet i offentligt bedriven verksamhet måste vara lika höga.
Kommitténs förslag: Socialstyrelsen skall ges bemyndigande att meddela föreskrifter om lämplig utbildning och erfarenhet för personal samt om villkor av betydelse för säkerhet och kvalitet i tillståndspliktig verksamhet. Socialnämnden skall till länsstyrelsen anmäla de hem för vård eller boende som nämnden bedriver och som riktar sig till barn och unga.
335
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
En stor del av de flickor och pojkar som vårdas på institution finns på enskilda hem för vård eller boende. För att de unga som vistas här skall tillförsäkras vård av god kvalitet är det angeläget att tydliga krav ställs på verksamheterna i samband med att länsstyrelserna prövar om enskilda skall beviljas tillstånd att bedriva verksamhet. Vilka krav som kan ställas på kvalitet och kompetens är inte tydligt reglerat och länsstyrelserna gör olika bedömningar. Enligt 3 kap. 5 § socialtjänstförordningen skall vid hem för vård eller boende finnas föreståndare med lämplig utbildning samt sådan personal som i övrigt behövs för en ändamålsenlig verksamhet. Det är osäkert hur långt Socialstyrelsen bemyndigande att meddela föreskrifter om vård i hem för vård eller boende sträcker sig när det gäller frågor om personalens kompetens. Den är en viktig faktor för vårdens kvalitet men det finns även andra. Det kan vara fråga om hur många och vilka målgrupper som en verksamhet samtidigt vänder sig till. Andra faktorer kan vara hur vida åldersgrupp en verksamhet kan vända sig till, liksom behandlingsmetoder och personalens kompetens i att tillämpa dem. Kunskaperna om dessa och andra frågor växer fram genom forskning och i samband med utvecklandet av nya behandlingsmetoder. Det är omöjligt att en gång för alla slå fast vilka faktorer som garanterar den högsta kvaliteten i vården. Särskilt gäller det när hemmen för vård eller boende tar hand om nya målgrupper som tidigare fått vård på annat håll eller inte uppmärksammats. För att flickor och pojkar skall få vård av god kvalitet och som är likvärdig över landet behövs en tydligare reglering. Socialstyrelsen har för närvarande bemyndigande att meddela föreskrifter om vård i hem får vård eller boende. Kommittén föreslår att Socialstyrelsen dessutom får bemyndigande att meddela föreskrifter om lämplig utbildning och erfarenhet för personal i hem för vård eller boende och dessutom om villkor som är av betydelse för säkerhet och kvalitet i tillståndpliktig verksamhet.
Offentliga verksamheter
Kommuner, men i viss omfattning även landsting, bedriver hem för vård boende och de är inte tillståndspliktiga. Kraven på en offentligt och enskilt bedriven verksamhet måste vara lika höga. Kommuner bedriver dessutom en mängd olika typer av öppenvårdsverksamheter varav en del hade varit tillståndpliktiga om de bedrivits av enskilda och andra inte. Kommunerna bör dock vara väl förtrogna med de krav som ställs på olika typer av verksamheter. Det är
336
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
därför inte motiverat att ställa samma krav på tillstånd som för enskild verksamhet. Däremot är det av allmänt intresse att kunna bedöma utvecklingen av den sociala barn- och ungdomsvården och veta vilka verksamheter som bedrivs och vänder sig till barn och unga. Bland annat därför finns i avsnitt 14.5.3 ett förslag om register över verksamheter. För att register skall kunna upprättas över samtliga verksamheter, bedrivna av såväl enskilda som offentliga aktörer, krävs att socialnämnderna lämnar uppgifter till länsstyrelserna om de verksamheter som bedrivs och som skulle ha varit tillståndspliktiga om de bedrivits av enskilda. Kommittén föreslår därför att socialnämnden till länsstyrelsen skall anmäla de hem för vård eller boende som nämnden bedriver. Uppgifterna skulle även kunna underlätta länsstyrelsernas planering av sitt tillsynsarbete inom området.
14.5.2 Tillsyn av enskild och offentlig verksamhet
Kommitténs bedömning: För att pojkar och flickor som vårdas vid hem för vård eller boende skall garanteras en säker vård av god kvalitet skall det vid regelbundet återkommande tillsyn kontrolleras att verksamheten uppfyller de krav som kan ställas på den.
Kommitténs förslag:
• Att länsstyrelserna skall inspektera nystartade verksamheter som riktar sig till barn senast ett år räknat från tidpunkten när tillstånd beviljades.
• Att länsstyrelserna tillförs nivåhöjande medel för att kunna utföra regelbunden, återkommande tillsyn av de verksamheter som de har tillsyn över och som vänder sig till barn och unga
• Att länsstyrelsen får förbjuda fortsatt verksamhet, utan föregående föreläggande, om det föreligger fara för barns liv, hälsa eller personliga säkerhet.
Organisation och ansvarsfördelning av tillsynen
Tillsyn av enskilda verksamheter är en uppgift för länsstyrelserna även om löpande tillsyn också utförs i kommunerna. Kommuner-
337
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
nas ansvar för löpande tillsyn gäller de enskilda verksamheter som är belägna i kommunen. Hur ansvaret för tillsynen av dessa verksamheter är fördelat mellan kommun och länsstyrelse tolkas olika. Utredningen om stärkt tillsyn inom socialtjänstens områden (S 2004:12) har i uppdrag att se över och överväga förändringar i organisationen av och ansvarsfördelningen av den statliga tillsynen inom socialtjänstens område. Det är inte den här kommitténs uppdrag att lämna förslag vad avser organisationen av tillsynen. Vi anser dock att det vore värdefullt med ett samlat ansvar för tillsynen av tillståndspliktiga verksamheter och att det är angeläget att enskild och offentlig verksamhet behandlas lika i tillsynssammanhang. Ett samlat tillsynsansvar bör innebära att de samlade resurserna utnyttjas bättre. För kommunerna kan det dessutom vara en svårighet att ha tillsyn över, samtidigt samverka med och köpa platser av en enskild verksamhet.
Tillsyn av nystartade verksamheter
Tillstånd ges innan en enskild verksamhet börjat bedrivas. Bland andra Socialstyrelsen har därför föreslagit att tidsbegränsade tillstånd skall få meddelas inledningsvis eftersom det är svårt att bedöma en verksamhet som ännu inte är i drift. Detta kan dock skapa osäkerhet för dem som arbetar eller bor på en institution eller får insats i en öppen tillståndspliktig verksamhet. Dessutom kan kommuner som eftersträvar att ge barn och unga en kontinuerlig vård tveka att placera dem i verksamheter med tillfälliga tillstånd. Fördelen med tidsbegränsat tillstånd är att länsstyrelsen kan göra en ny prövning och ta ställning till den verksamhet som faktiskt bedrivs. För att kunna göra det krävs att länsstyrelsen besöker verksamheten när tiden för tillståndet håller på att gå ut. Samma kontroll kan uppnås om tillsyn görs en tid efter att en verksamhet startats. Upptäcks brister kan länsstyrelsen förelägga den som bedriver verksamheten att rätta till dem. Föreligger allvarliga missförhållanden skall länsstyrelsen enligt det nedan presenterade förslaget ha möjlighet att omedelbart stänga verksamheten. Kommittén föreslår att tillsyn av nystartade verksamheter skall vara obligatorisk inom ett år från det att verksamheten började bedrivas. Tillsyn skall även ske på motsvarande sätt av nystartade offentliga verksamheter.
338
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
Regelbundet återkommande tillsyn
Det är angeläget med en regelbundet återkommande tillsyn av hem för vård eller boende. Kommittén har därför övervägt att föreslå en skyldighet för länsstyrelserna att utöva tillsyn av verksamheter inom vissa bestämda tidsintervaller. Riksrevisionsverket (RRV 2002:6) fastslog i sin rapport att det är rimligt att tillsynsbesök genomförs minst en gång per år. Mot detta kan invändas att behovet av tillsyn måste kunna analyseras och länsstyrelserna bör kunna prioritera tillsyn av verksamheter där risken för missförhållanden bedöms som störst. Sedan Riksrevisionsverket presenterade sitt förslag har Socialstyrelsen föreskrivit att socialnämndens tillsyn av enskild verksamhet skall innefatta inspektion minst en gång per år. Det ingår inte i kommitténs uppdrag att behandla ansvarsfördelningen mellan socialnämnden och länsstyrelsen men kommittén förutsätter att hem för vård eller boende får tillsynsbesök minst en gång om året av någon av tillsynsmyndigheterna och att tillsynsbesöken kan vara oanmälda.
Förutsättningar för tillsyn
Barn och unga som får vård i olika verksamheter måste garanteras rättssäkerhet och vård av god kvalitet. Ett sätt att åstadkomma det är att säkerställa en effektiv och löpande tillsyn. Av Riskrevisionsverkets rapport (RRV 2002:6) framgår att länsstyrelsernas tillsyn varierar i frekvens. Av svaren på kommitténs enkät till länsstyrelserna framgår att den 1 januari 2004 fanns totalt på länsstyrelserna drygt 27 tjänster för barn- och ungdomsärenden (exklusive handläggning av utvecklingsmedel) och att 16 av länen hade som mest en tjänst. Förutom tillsyn av tillståndspliktiga verksamheter ansvarar tjänstemännen vanligen även för råd och stöd till kommuner och enskilda, klagomål och olika former av verksamhetstillsyn i kommunernas sociala barn- och ungdomsvård. Förutsättningarna för länen är olika. Det beror inte bara på skillnader i befolkningsunderlag. I län med relativt liten befolkning kan verksamheter vara etablerade som i första hand tar emot boende från storstadslänen. En återkommande, regelbunden tillsyn förutsätter att det finns tillräckliga resurser för uppgiften. Kommittén föreslår därför att länsstyrelserna tillförs nivåhöjande medel för att kunna utöka sin tillsynsverksamhet.
339
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
Förbud mot fortsatt verksamhet
Såväl Socialstyrelsen som de flesta länsstyrelserna och Riksrevisionsverket har påtalat att det är otillfredsställande att länsstyrelserna inte har möjlighet att omedelbart, utan föregående föreläggande, förbjuda fortsatt verksamhet vid hem för vård eller boende när allvarliga missförhållanden föreligger. I september 2001 hade under den senaste femårsperioden verksamhet förbjudits vid fyra hem för vård eller boende. Under perioden från den 1 januari 2000 till september 2004 förbjöd tre länsstyrelser fortsatt verksamhet. Länsstyrelserna använder i liten omfattning möjligheten att efter föreläggande stänga verksamhet där det förekommer allvarliga missförhållanden. Om säkerhet och trygghet skall garanteras varje barn eller ung person som vårdas är det dock nödvändigt att länsstyrelsen skall kunna förbjuda fortsatt verksamhet omedelbart om missförhållandena är så allvarliga att barns och ungas liv, hälsa eller personliga säkerhet hotas. Kommittén föreslår att en sådan reglering införs i socialtjänstlagen.
Anmälningsplikt vid missförhållanden
Personal på hem för vård eller boende har ingen reglerad anmälningsskyldighet motsvarande den som gäller för personal som är verksam i omsorgen om personer med funktionshinder och äldre personer – Lex Sara. Däremot är personal skyldig att anmäla om man får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd. Flickor och pojkar som beretts vård med stöd av socialtjänstlagen (2001:453) eller med stöd av lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga skall dock noga följas av socialnämnden. Nämnden skall enligt 5 kap. 1 b § socialtjänstförordningen (2001:937) följa vården främst genom regelbundna personliga besök i det hem där den unge vistas, enskilda samtal med den unge, samtal med den som tagit emot den unge i sitt hem, och genom samtal med vårdnadshavaren. Uppföljningen skall omfatta den unges hälsa, utveckling, sociala beteende och skolgång samt relation till anhöriga och närstående.
Socialstyrelsen har i en skrivelse till Regeringskansliet (Dnr 60-5275/2004) uttalat att styrelsen anser att det bör övervägas att införa en anmälningsplikt för anställda vid hem för vård eller
340
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
boende eftersom utsatta människor som bor där är utsatta och har svårt att bevaka sina egna intressen.
Vid tillsynen av en verksamhet granskas inte de förhållanden som gäller för varje enskilt barn eller ungdom. Barn, unga eller deras föräldrar kan av olika orsaker ha svårt att framföra klagomål. Barn kan vara så unga eller ha sådana problem att de har svårt att uttrycka sig. Man kan vara rädd för att klagomål på vården gör att man stöter sig med personalen. Det är därför angeläget att eventuella missförhållanden uppmärksammas även av andra. Genom de gällande bestämmelserna i socialtjänstlagen/-förordningen om anmälningsplikt och uppföljning av vården menar kommittén att det skapas tillräckliga förutsättningar för att missförhållanden i vården av barn och unga skall uppmärksammas. Kommittén föreslår därför inte någon ytterligare reglering. Skulle det vid länsstyrelsernas tillsyn av socialtjänsten visa sig att uppföljningar av vården av barn och unga inte görs på det sätt som avsetts måste en reglerad anmälningsplikt övervägas.
Tillsyn av offentligt bedrivna verksamheter
Kraven på länsstyrelsens tillsyn bör vara desamma för offentlig som för enskild verksamhet för att garantera säkerhet och kvalitet för de barn och unga som får insats från en verksamhet. Det är dessutom ett sätt att bana väg för en likvärdig utveckling av enskilda och offentliga verksamheter och ta tillvara de erfarenheter som görs inom hela området. Kravet på tillsyn av nystartad verksamhet bör därför vara detsamma på offentlig som på enskild verksamhet.
14.5.3 Förteckning över hem för vård eller boende m.m.
Kommittén bedömer: Det är angeläget att det finns en samlad offentlig förteckning över information om de hem för vård eller boende som finns i landet. Förteckningen skall omfatta såväl enskilda som kommunala hem för vård eller boenden samt särskilda ungdomshem.
Kommittén föreslår: Socialstyrelsen får i uppdrag att i samråd med länsstyrelserna och Statens institutionsstyrelse upprätta och årligen revidera en förteckning över hem för vård eller boende och särskilda ungdomshem.
341
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
I dagsläget finns inte någon samlad information om vilka hem för vård eller boende som finns i landet. Staten, kommuner och andra intressenter behöver samlad information för att kunna följa utvecklingen av vården och bevaka behov av förändringar. En förteckning kan utgöra underlag för tillsyn, uppföljning och utvärdering om hem för vård eller boende. Vidare kan en förteckning vara ett redskap när den sociala barn- och ungdomsvården söker lämpliga insatser för flickor och pojkar.
Kommittén bedömer att det är angeläget att det finns en samlad offentlig förteckning över information om de hem för vård eller boende som finns i landet. Förteckningen skall omfatta såväl enskilda som kommunala hem för vård eller boenden samt särskilda ungdomshem. Kommittén föreslår därför att Socialstyrelsen får i uppdrag att i samråd med länsstyrelserna och Statens institutionsstyrelse upprätta och årligen revidera en förteckning över hem för vård eller boende.
14.6 Övergripande frågor
Jag skärde aldrig så djupt att såren behövde sys, men det kanske gjorde ont ändå. Jag kanske aldrig ville dö på riktigt, men det gjorde ont ändå. Jag kanske aldrig försökte tillräckligt, men det gjorde jävligt ont ändå.
Terez
342
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
14.6.1 Insatser för barn som har sociala och psykiatriska problem samtidigt
Kommitténs bedömning: För att flickor och pojkar med sammansatt problematik och med behov av samtidiga psykiatriska och sociala insatser skall tillförsäkras utredning och vård av tillräcklig god kvalitet behöver de en sammanhållen vård.
Kommitténs förslag: Försök görs med fem samordnade verksamheter genom att bidrag ges till kommuner och landsting som gemensamt skapar och bedriver verksamhet som riktar sig till barn som samtidigt behöver kvalificerade sociala och psykiatriska insatser.
Som framgår av vårt bakgrundsmaterial finns det en grupp unga med starkt utagerande beteende riktat mot omgivningen eller ett beteende riktat mot dem själva, som har svårt att få sina behov av utredning och behandling tillgodosedda. De har ofta behov av sociala och psykiatriska insatser samtidigt Målsättningen måste vara att med förebyggande arbete och tidigt stöd förebygga att flickor och pojkar utvecklar så allvarliga problem. Även med högt ställda ambitioner kommer det dock under överskådlig tid att finnas en grupp av unga med omfattande problematik som har behov som måste tillgodoses.
På många håll har unga generellt sett svårt att få barnpsykiatrisk vård, i synnerhet gäller det gruppen med sammansatt psykiatrisk och social problematik. Ofta prioriteras inte denna grupp inom barn- och ungdomspsykiatrin vilket framgår av den enkät som SCB på uppdrag av kommittén tillsänt samtliga barn- och ungdomspsykiatriska verksamheter. Enligt artikel 39 i Barnkonventionen skall konventionsstaterna vidta alla lämpliga åtgärder för att främja fysisk och psykisk rehabilitering samt social återanpassning av ett barn som bland annat utsatts för någon form av vanvård, utnyttjande eller övergrepp.
Dessa svårigheter har tvingat kommunerna att ta ett allt större ansvar för att barn och unga skall få psykiatriska utredningar och psykiatrisk behandling. Det sker på flera sätt. Kommunerna betalar ofta för utredningar som görs vid hem för vård eller boende som brukar kallas utredningshem och som använder sig av så kallade konsultläkare. Det förekommer även att kommuner betalar för psykiatriska insatser när barn eller unga är placerade på hem för
343
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
vård eller boende eller får öppenvårdsinsatser från socialtjänsten. På särskilda ungdomshem med flickor och pojkar som har denna sammansatta problematik har Statens institutionsstyrelse, SiS, tvingats bygga upp egna resurser med psykiatrisk kompetens. Ett särskilt utvecklingsarbete med fokus på just detta problem har genomförts gemensamt av SiS, Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet. Till följd av det arbetet har vissa särskilda ungdomshem träffat avtal med landstinget. Så har till exempel skett i Stockholms läns landsting. Där håller en specialiserad verksamhet för just den här målgruppen på att utvecklas inom psykiatrin. Syftet är att kunna bygga upp den kompetens som behövs för att kunna ta det behandlingsansvar som landstinget redan har för de ungdomar som har en psykiatrisk problematik och som finns på särskilda ungdomshem i länet.
Kommunernas ökade ansvarstagande är inte något större problem för de barn som behöver insatser så länge utredning, vård och behandling kommer dem till del. Mycket talar dock för att så inte alltid är fallet och risken är att flickor och pojkar med behov av denna typ av stöd från samhället faller mellan två stolar. Det innebär också att kommuner betalar för och bygger upp relationer med privata vårdgivare för att kunna ge hälso- och sjukvård som de inte i första hand har ansvar för. Vad som beskrivits här är ett problem för den sociala barn- och ungdomsvården som till stor del beror på problem inom den barnpsykiatriska vården. Orsakerna till problemen är flera, komplexa och kan variera. Det kan vara fråga om minskade resurser, bristande kunskaper om den speciella patientgruppen, att detta handlar om besvärliga patienter och att det kan finnas olika uppfattningar inom barn- och ungdomspsykiatrin om hur vården skall bedrivas. Dessutom förekommer svårigheter att få samverkan mellan den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin att fungera eftersom man gör olika bedömningar av vad som orsakar ett problem och av vad som är problemets lösning. Dock måste poängteras att det finns lysande undantag där samverkan fungerar väl. Inom ramen för vårt uppdrag som i direktiven är begränsat till den sociala barn- och ungdomsvården kan vi inte ha förslag om hur barn- och ungdomspsykiatrin eventuellt behöver förändras. Andra utredningar behandlar frågor inom detta område. Ansvarskommittén skall se över ansvarsfördelningen mellan staten, kommunerna och landstingen och Psykiatrisamordnaren har i uppdrag att lämna förslag till utveckling
344
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
av psykiatrins former vilket även innefattar barn- och ungdomspsykiatrin.
Det mest naturliga för en kommitté med uppdrag att ta fram en nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården när det gäller denna fråga skulle vara att med skärpa påtala att barn- och ungdomspsykiatrin måste ta sitt ansvar. I slutrapporten för uppföljningen av den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvård framkommer att alla landsting har genomfört stora satsningar för att kunna erbjuda tidigt stöd till utsatta barn och ungdomar. Det är positivt, men för den grupp som vi här fokuserar på – barn och unga som har stora och sammansatta sociala och psykiatriska problem – tycks dock ingen motsvarande utveckling ha skett. Vi inser att problemet är komplicerat och frågan är om ens ökade resurser till barn- och ungdomspsykiatrin skulle lösa den här gruppens problem. Detta eftersom problemet lika mycket tycks handla om bedömningar av vad som är socialt och vad som är psykiatriskt betingade problem hos en flicka eller pojke, som om bristande resurser. Vår uppfattning är att vissa strukturella förändringar trots allt behöver göras för att så långt möjligt undanröja gränsdragningsproblem mellan huvudmän och för att vården ska kunna ges sammanhållen.
Olika tänkbara lösningar
Flera lösningar kan tänkas. En sådan är att i avvaktan på resultatet av andra utredningar som kan innebära att förutsättningarna för barn- och ungdomspsykiatrin förändras ytterligare, föreslå att den sociala barn- och ungdomsvården ges resurser så att kommunerna har möjlighet att vidga sin egen utrednings- och behandlingskompetens. Det har i kommitténs arbete framkommit att det i många fall är samma behandlingsmetoder som tillämpas inom barn- och ungdomspsykiatrin (jfr. Barn och ungdomar med antisocialt eller aggressivt utagerande, Kliniska riktlinjer för bedömning och handläggning inom barn- och ungdomspsykiatri) som inom den sociala barn- och ungdomsvården. Det tycks inte finnas något som direkt talar för att vissa behandlingsmetoder skulle kunna tillämpas enbart inom barn- och ungdomspsykiatrin. Snarare är det en fråga om att personal med viss grundkompetens tillägnar sig kunskaper i dessa behandlingsmetoder. Förslaget skulle för flera kommuner innebära att psykologer eller annan personal med behandlings-
345
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
kompetens anställdes. Det innebär däremot inte att kommunerna för den skull skulle ta över det ansvar som faller på barn- och ungdomspsykiatrin men vissa utredningar och viss icke psykiatrisk behandling skulle kunna ges i den sociala barn- och ungdomsvården. Vad som enligt kommitténs bedömning dock talar mot förslaget är att det skapar en ny svår gränsdragning mellan barn- och ungdomspsykiatrin och den sociala barn- och ungdomsvården. Det kan befaras att denna den mest förbisedda gruppen även fortsättningsvis skulle komma att ha svårt att få tillgång till psykiatrisk utredning och vård.
Ett annat sätt att komma till rätta med problematiken skulle kunna vara att ett formellt ansvar för viss vård och behandling av samtidig social och psykiatrisk problematik överfördes från landstingen till kommunerna. En i författning reglerad ordning skulle kunna utgöra grund för respektive huvudmans ansvar och ekonomiska medel omfördelas enligt nya ansvarsområden. Mycket skulle vara vunnet om det efter en särskild utredning tydligare än idag kunde fastställas vad som är kommunernas ansvar och vad som är landstingets för den här gruppen av flickor och pojkar. Mot detta talar dock enligt kommitténs mening erfarenheterna av senare tiders stora reformer inom vård- och omsorgsområdet som Ädel- handikapp- och psykiatrireformen. Stora reformer tar mycket tid, kräver resurser och effektiviteten på kort sikt är tveksam. Barn- och ungdomsområdet är trots allt ett förhållandevis litet område vilket talar emot att genomföra en stor reform. Det finns inte heller några större summor pengar att omfördela. Vad som trots allt talar mest mot detta förslag är att även fortsättningsvis skulle en diskussion om vad som är socialt och vad som är psykiatriskt betingade problem hos en ung människa behöva föras. Att hitta en lösning där detta blir underordnat möjligheten att hjälpa en ung människa med problem, oavsett hur problemet definieras, måste vara ambitionen.
Flera företrädare för den barn- och ungdomspsykiatriska vården har framhållit att det är ett problem att det i egentlig mening saknas en primärvårdsnivå inom barn- och ungdomspsykiatrin. Alltför många patienter kommer utan föregående bedömning rakt in i en specialistverksamhet. I vissa fall fungerar barnhälsovården (BVC) och den somatiska primärvårdens barnmottagningar som en första vårdnivå då där finns både psykologer och kuratorer anställda. Många patienter kommer dock direkt till barn- och ungdomspsykiatrin även när problemen inte är så allvarliga och då det efter
346
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
en första utredning kan konstateras att just psykiatrisk kompetens inte är nödvändig. Detta kan antas skapa onödiga väntetider för de patienter som endast kan få sina vårdbehov tillgodosedda genom barn- och ungdomspsykiatrins specialistkompetens. Det kan därför ifrågasättas om resurserna används rätt. Kommittén har fört en diskussion om att förslå en barn- och ungdomspsykiatrisk primärvård i kommunal regi. Fördelarna med det skulle vara att flickor och pojkar med mindre allvarliga problem kunde få vård på en lägre nivå och barn med svårare problem på specialistnivå. En sådan uppdelning skulle bidra till att resurser användes effektivare och insatser riktades bättre utifrån patienters problembilder. En annan fördel skulle vara att ny kompetens tillfördes den sociala barn- och ungdomsvårdens organisation utan att för den skull sammanblanda verksamheterna. Organisatorisk närhet skulle troligen vara välgörande för samarbetet. Kommittén väljer dock att inte göra detta till sitt förslag med anledning av att det är Ansvarskommittén (dir. 2003:10) som har i uppdrag att utreda ansvarsfördelning mellan kommuner, landstingen och staten. Även förslagen från äldrevårdsutredningen som för närvarande bereds i Socialdepartementet kan komma att påverka primärvårdens organisation. Kommittén bedömer att frågan om primärvårdens organisation bör ses ett sammanhang och att organisationen inte bör variera efter patientgrupp.
Däremot vill vi poängtera vikten av att det tillförs kompetens inom den primärvårdsorganisation som idag finns för att möta behov av eventuellt mindre komplicerad psykiatrisk natur hos flickor och pojkar. Detta är av stor betydelse inte minst i glesbygdsområden där det inte finns en barn- och ungdomspsykiatriskenhet i varje kommun. Det skulle också avlasta barn- och ungdomspsykiatrin de patienter som inte behöver barn- och ungdomspsykiatrins specialistkompetens t.ex. i form av slutenvård.
Vårt förslag för barn och unga med sammansatt problematik
Kommittén är väl medveten om att analys och förslag vad gäller den barn- och ungdomspsykiatriska vården ligger utanför vårt uppdrag men det gör inte relationen mellan denna vård och den sociala barn- och ungdomsvården. Ingendera av verksamheterna kan ensam tillgodose behoven av utredning och vård hos barn med en sammansatt problematik. En tvärprofessionell och samordnad vård
347
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
är nödvändig för att behov av samtidiga sociala och psykiatriska insatser skall kunna tillgodoses. En ändrad ansvarsfördelning mellan staten, landstingen och kommunerna skulle kunna bidra till en lösning om en huvudman ensam fick ansvar för gruppens hela vårdbehov. En sådan eventuell lösning ligger dock långt fram i tiden och kan inte avvaktas. De här flickornas och pojkarnas situation måste förbättras omgående. Kommittén gör bedömningen att det skulle vara märkligt att lämna förslag till en nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården utan att uppmärksamma dessa de kanske allra mest utsatta flickorna och pojkarnas problem – de med behov av samordnade sociala och psykiatriska insatser.
Det har under arbetets gång stått allt mer klart för kommittén att det inte är möjligt eller fruktbart att försöka dela upp flickors och pojkars problem och behov i vad som är socialt betingat och vad som är psykiatriskt. I den organisatoriska uppdelning mellan barn- och ungdomspsykiatrin och den sociala barn- och ungdomsvården som finns idag krävs att ansvariga och de som utför vård- och behandlingsarbete trots allt anstränger sig att göra en sådan uppdelning eftersom tilldelade resurser baseras på vad som bedöms rymmas i det egna ansvaret och vad som bedöms vara någon annans ansvar. Det är i den framtvingade gränsdragningen som de med behov av samtidiga insatser riskerar att hamnar mellan två stolar. Då är det inte rimligt att fortsätta en sådan här gränsdragning och uppdelning. Vi menar att det måste bli barnens och ungdomarnas behov som styr vad som skall göras och att en helhetssyn på barnen är avgörande vid val av tillvägagångssätt. Det är kommitténs bestämda uppfattning att varje huvudman måste ta sitt ansvar. Psykiatriska insatser till flickor och pojkar är ett landstingsansvar oavsett om de befinner sig i sitt eget hem, i ett familjehem, på ett hem för vård eller boende eller på ett särskilt ungdomshem. Den grupp vi här fokuserar på måste såväl prioriteras inom barn- och ungdomspsykiatrin som inom den sociala barn- och ungdomsvården.
När det gäller flickor och pojkar med komplicerade behovsbilder av såväl social som psykiatrisk natur menar vi att en fysisk sammanslagning av huvudmännens verksamheter på några platser i landet har de största förutsättningarna att åstadkomma kvalificerad vård inom båda områdena och att det skulle kunna innebära en förbättring. Att barnens behov utreds på ett och samma ställe där personal med olika kompetens arbetar nära varandra menar vi kan
348
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
höja kvaliteten i utredningen, liksom i de insatser och den behandling som en utredning leder till. De föreslagna verksamheter skulle kunna utgöra en form av kvalificerad vård med både social barn- och ungdomsvård och barn- och ungdomspsykiatri för de flickor och pojkar som har de största problemen. Det är dessa barn och unga som ordinarie verksamheter inom såväl den sociala barn- och ungdomsvården som barn- och ungdomspsykiatrin på hemorten har svårt att utreda eller behandla. För att fungera behöver en sådan verksamhet innehålla både dygnsvård och öppenvård och samtidigt bedrivas med stöd av socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. En sådan kvalificerad verksamhet bör också kunna bistå institutioner som har flickor och pojkar med närliggande problematik och som kanske redan är placerade när behovet av sådan vård uppdagas. Det mest optimala är naturligtvis att flickor och pojkar slipper byta miljö för att få vård på rätt nivå, men ibland är det oundvikligt. Vi menar att det utvecklingsarbete som sker mellan landstingen och SiS för att tillgodose de placerade ungdomarnas behov av psykiatriska insatser är ett bra initiativ. Många av de flickor och pojkar som har stora problem av både social och psykiatrisk karaktär finns dock i kommunernas egna verksamheter eller på enskilda hem för vård eller boende varför ytterligare åtgärder måste vidtas utöver den utveckling som sker i samverkan mellan SiS och landstingen. Dessutom menar vi att det finns ett stort värde i att vården är sammanhållen och tvärprofessionell.
Det är inte möjligt att på förhand bedöma om den skisserade typen av verksamheter löser alla de problem som kan vara förknippade med utredning och behandling av flickor och pojkar med en samtidig svår social- och psykiatrisk problematik. Kommittén föreslår därför att försök görs med fem verksamheter genom att bidrag ges till de kommuner och landsting som gemensamt skapar och bedriver sådana verksamheter under en femårs period. Visar utvärdering att försöken varit framgångsrika kan de erfarenheter som gjorts vara värdefulla oavsett vilken huvudman som i framtiden får ansvar för att tillgodose den här gruppens behov. Permanentas verksamheterna kan dessa bilda klinisk bas för forskning och kunskapsutveckling inom området. Att arbeta med de svårast utsatta flickorna och pojkarna måste ges högre status än idag och det måste finnas tydliga signaler om att det är ett angeläget arbete. För att åstadkomma detta och för att attrahera och behålla kompetent personal inom området är det angeläget att verksamheterna knyts till närliggande forskningsinstitutioner och att utrymme ges för
349
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
anställda att delta i forskningsarbete i kombination med kliniskt arbete. Detta arbetssätt är väl inarbetat inom hälso- och sjukvården men i det närmaste obefintligt inom den sociala barn- och ungdomsvården.
14.6.2 Definition av heldygnsinsats
Kommitténs bedömning: Definitionerna av hem för vård eller boende respektive familjehem skall ändras och begreppet hem för vård eller boende ändras till hem för vård och boende.
Kommitténs förslag: Ändringarna görs i socialtjänstförordningen.
I socialtjänstförordningen definieras hem för vård eller boende respektive familjehem. Där anges att hem för vård eller boende till skillnad från familjehem bedrivs yrkesmässigt. Många familjehemsföräldrar har uppdrag från socialnämnden som innebär att de stödjer de placerade barnen på hel- eller halvtid. Uppdraget får därför betydelse för deras försörjning och är i den meningen yrkesmässigt men det bör enligt kommittén inte ändra hemmets karaktär av familjehem. Vi föreslår därför att definitionerna av familjehem respektive hem för vård eller boende ändras. Kommittén föreslår att skillnaden skall vara att ett hem för vård eller boende till skillnad från familjehem förestås av en utbildad föreståndare. Vidare bör hem för vård eller boende benämnas hem för vård och boende eftersom det stämmer bättre överens med definitionen i förordningen. Socialstyrelsen har föreslagit det i en skrivelse till regeringen (Dnr 60-5275/2004) som av regeringskansliet överlämnats till kommittén.
14.6.3 Statistik och informationssystem
Kommitténs bedömning: Det saknas nationell statistik som gör det möjligt följa utvecklingen och nationellt följa upp insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården.
350
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
Kommitténs förslag: Socialstyrelsen får i uppdrag att ta fram ett system för en utvidgad insamling av data rörande den sociala barn- och ungdomsvården
Kommittén kan konstatera att det finns brister när det gäller statistik och informationssystem inom den sociala barn- och ungdomsvården. Det saknas till exempel årlig nationell statistik om antalet anmälningar, antalet utredningar, vem som gör anmälningarna, skälen till anmälningarna. Det går inte heller att ange hur många anmälningar som leder till utredning och hur många utredningar som slutligen leder till att barnet får en insats. Det gör det svårt att följa eventuella förändringar i riket över tid.
På samma sätt som när det gäller statistik över anmälningar finns brister i systemet att redovisa öppenvårdinsatser. Det är inte möjligt att tala om hur många barn eller familjer som får en eller flera öppenvårdinsatser. Det går inte heller att beskriva öppenvårdinsatsernas utveckling, hur väl de fungerar och vad som är verksamt.
På nationell nivå saknas tillförlitlig statistik över antal familjehem, behandlingshem och antal platser. Det är alltså inte möjligt att följa utvecklingen av vårdens kapacitet över hela landet. Det finns inte heller någon säker information om målgrupper och behandlingsinnehåll. Kommittén föreslår därför att Socialstyrelsen får i uppdrag att ta fram ett system för en utvidgad insamling av data rörande den sociala barn- och ungdomsvården.
14.6.4 Utveckling av kvalitetsarbete
Kommitténs bedömning: För att barn och unga skall garanteras stöd och insatser av god kvalitet måste kvalitetskriterier och kvalitetsmått för den sociala barn- och ungdomsvården fastställas på nationell nivå som ett stöd i det lokala kvalitetsarbetet.
Kommitténs förslag: Socialstyrelsen får i uppdrag att i nära samarbete med forskare inom området, den sociala barn- och ungdomsvårdens verksamheter och företrädare för brukarorganisationer utarbeta system för att upprätta nationella kvalitetsregister för den sociala barn- och ungdomsvården. Socialstyrelsen skall ansvara för att upprätta och föra registren.
351
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
Behov av nationellt kvalitetsregister
Det finns idag inte någon nationell konsensus om vad som utgör förutsättningar för vård av god kvalitet inom den sociala barn- och ungdomsvården och hur detta samspelar med önskvärda resultat. Flickor och pojkar riskerar därför att få stöd och insatser med osäker effekt. Det försvårar också arbetet för den sociala barn- och ungdomsvården eftersom det är svårt att veta vilken insats som skall väljas framför en annan. Problemet blir aktuellt såväl när det gäller att välja rätt insats för en flicka eller pojke som när det gäller att välja kostnadseffektiv vård. Ytterligare en försvårande faktor när det gäller att fastställa kravet på kvalitet i den sociala barn- och ungdomsvården är beroendet av andra vårdgivares eller enheters agerande. Till exempel kan långa väntetider för utredning inom barn- och ungdomspsykiatrin få konsekvenser för kvalitet i en barnavårdsutredning utan att socialtjänsten har möjlighet att påverka förhållandena.
Ett så svårfångat område som kvalitet inom den sociala barn- och ungdomsvården behöver stöd på nationell nivå. Det är inte rimligt att varje kommun ska lägga tid och resurser på att identifiera kriterier och relevanta mått för att uppnå god kvalitet i arbetet. Ett nationellt kvalitetsregister skulle kunna ge en kunskapsbas som kommunerna kunde använda i sitt lokala kvalitetsarbete och få betydelse för såväl utvecklad vårdkvalitet som resursutnyttjande. I ett längre perspektiv skulle kunna tänkas att ett nationellt kvalitetsregister kunde användas vid utveckling av nationella riktlinjer för behandling av barn och unga.
Svårigheter med att bygga upp nationella kvalitetsregister
Kvalitetsregistren inom hälso- och sjukvården har en stark förankring inom de olika specialiteterna och deras föreningar. Registerhållarna är oftast kliniskt verksamma samtidigt som de forskar inom området och ansvarar för ett register på en del av sin arbetstid. Professionen inom den sociala barn- och ungdomsvården har inte samma starka ställning som inom hälso- och sjukvården och det är ovanligt att socialarbetare som arbetar ute i verksamheterna samtidigt ägnar sig åt forskning. Detta kan dock inte få vara ett hinder för att påbörja uppbyggnad av nationella kvalitetsregister inom den sociala barn- och ungdomsvården. Dock krävs att någon
352
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
annan än de yrkesverksamma inom området tar initiativ och driver frågan.
Nationellt stöd är en förutsättning för lokala kvalitetssystem
Bestämmelsen om krav på god kvalitet inom socialtjänstens område gäller vare sig utförandet sker i offentlig eller enskild regi. Regleringen infördes för att säkerställa att den enskilde får insatser av god kvalitet. Insatser skall inte kunna beslutas utan att vara grundade i en gemensam dokumenterad uppfattning om vad som är god kvalitet på en insats i en specifik situation. För den sociala barn- och ungdomsvården är vikten av att kunna värdera effekter och resultat av verksamheten inom ramen för ett kvalitetssystem särskilt angelägen när resurserna är begränsade. Det lokala kvalitetsarbetet inom socialtjänsten och därmed inom den sociala barn- och ungdomsvården pågår med olika kraft i olika kommuner men en hel del återstår att göra. En försvårande faktor är att det inte finns någon nationell konsensus om vad som är god kvalitet inom social barn- och ungdomsvården. Med andra ord – det finns inget som med bestämdhet talar om vilket stöd eller vilken insats som ger bästa resultat för en viss individ i en viss situation. Med ett kvalitetssystem säkras att man gör det man bestämt sig för. Har man bestämt att göra fel saker hjälper det inte att befästa detta i ett kvalitetssystem. Det viktiga är alltså att den sociala barn- och ungdomsvården vet vad som skall säkras och hur man skapar rutiner i ett kvalitetssystem för att åstadkomma detta. För att denna utveckling skall kunna stödjas ute i kommunerna och hos de enskilda utförarna behövs nationella kvalitetsregister som bas för det lokala arbetet.
För att barn och unga skall garanteras stöd och insatser av god kvalitet måste kvalitetskriterier och kvalitetsmått fastställas på nationell nivå som ett stöd i det lokala kvalitetsarbetet. Kommittén föreslår därför att regeringen ger Socialstyrelsen i uppdrag att i nära samarbete med forskare inom området, den sociala barn- och ungdomsvårdens verksamheter och företrädare för brukarorganisationer utarbeta system för att upprätta nationella kvalitetsregister för den sociala barn- och ungdomsvården. Socialstyrelsen bör även ansvara för att föra registren. Målsättningen skall vara att på sikt skapa öppna kvalitetsregister.
353
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
354
Att upprätta lokala kvalitetssystem och att arbeta efter dem och låta dem bli levande dokument i vardagen kräver en stor arbetsinsats och högt engagemang av personalen i en verksamhet. Det lokala kvalitetsutvecklingsarbetet bör därför som föreslagits stimuleras nationellt. När ett nationellt kvalitetsregister utvecklats bör Socialstyrelsen få i uppdrag att göra det tillgängligt för kvalitetsarbetet i verksamheter på kommunal nivå. Det kan innebära att handböcker tas fram eller att andra informationsinsatser genomförs som tydliggör hur resultat från nationella kvalitetsregister kan implementeras i det lokala kvalitetsarbetet och bli styrmekanismer i varje dags arbete.
15 Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3
Hur vet du? Hur kan någonting vara så ljust på ytan men så mörkt inuti? Om jag skrattar och ler, hur vet du då att jag är glad? Om jag säger att jag mår bra, hur kan du då veta att jag inte gråter inombords? Om jag lever på ytan, hur kan du då veta att min själ inte är någon helt annanstans?
Lizetthe
MÅL 3 Den sociala barn- och ungdomsvården skall i allt högre utsträckning och så långt som möjligt vila på kunskap och beprövad erfarenhet.
För att målet skall kunna nås krävs att socionomutbildningen utvecklas och att personal inom den sociala barn- och ungdomsvården har möjlighet till vidareutbildning och kompetensutveckling. Vidare behöver forskningen förstärkas och utbytet mellan den och den sociala barn- och ungdomsvårdens verksamheter förstärkas. Kraven på personalen i den sociala barn- och ungdomsvården skall vara tydliga.
355
Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3 SOU 2005:81
15.1 Utbildning och kompetenskrav
Kommitténs bedömning: En av förutsättningarna för att målsättningen om en social barn- och ungdomsvård som i allt högre utsträckning vilar på kunskap och beprövad erfarenhet skall kunna uppfyllas är att personalen har en god utbildning och att kraven på kompetens är tydliga. Grundutbildningen bör enligt kommitténs mening kvalificera för självständigt arbete inom den sociala barn- och ungdomsvården. När det gäller mer specifik kompetens för kvalificerat barnavårdsarbete, framför allt inom områdena utredning och intervention, är det kommitténs uppfattning att sådana arbetsuppgifter i de allra flesta fall förutsätter några års yrkespraktik efter grundutbildning i kombination med kvalificerad handledning, mentorskap samt återkommande fort- och vidareutbildning.
Kommitténs förslag:
• Att vid den beredning som för närvarande pågår inom
Utbildnings- och kulturdepartementet med ny examensordning för socionomutbildningen särskilt bör beaktas behovet av fördjupade kunskaper inom fem områden som särskilt bör prioriteras; barnkunskap, rättskunskap, utredningsmetodik, metodkunskap samt uppföljning och utvärdering. Dessutom bör de olika kompetensnivåer som skall uppnås i grundutbildningen respektive fort- och vidareutbildning tydligt anges.
• Socialstyrelsen ges bemyndigande att meddela föreskrifter om vilken kompetens som skall krävas för arbetsuppgifter inom den kommunala sociala barn- och ungdomsvården.
• Sedan en förstärkning av såväl grundutbildning som vidareutbildning och fortbildning skett, när kompetenskriterierna för olika delar av socialtjänstens arbetsfält fastställts och forskningen inom området intensifierats och former för ett meningsfullt utbyte mellan fält och forskning etablerats finns anledning att utreda förutsättningar för införande av legitimation för socionomer.
356
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3
15.1.1 Allmänt
Arbetsuppgifterna inom kommunernas sociala barn- och ungdomsvård spänner över flera kompetensområden. Detta ställer krav på yrkesutövaren i flera avseenden. Det kräver förutom en gedigen grundutbildning en kontinuerlig uppdatering av kunskapsutvecklingen inom verksamhetsfältet. Befintlig kunskap ger dessutom sällan entydigt vid handen vilka beslut som vid varje tillfälle bäst gagnar den enskilde klienten. Ett stort mått av eget omdöme, personlig mognad och gedigen erfarenhet ger också god vägledning.
I direktiven för kommitténs arbete står att eventuella förslag när det gäller utveckling kunskap och kompetens bör vara knutna till
• det utvecklingsarbete som kontinuerligt bedrivs såväl inom
Socialstyrelsen som inom Statens Institutionsstyrelse och de forskningsenheter som är knutna till socialtjänsten,
• Socialstyrelsens regeringsuppdrag 2001 att ge nationellt stöd till kunskapsutvecklingen inom socialtjänsten, det s.k. KUBASprojektet,
• översynen av den sociala omsorgsutbildningen och socionomutbildningen som Högskoleverket fick i uppdrag av regeringen att genomföra tillsammans med Socialstyrelsen 2002.
Kommittén tolkar direktiven så att kunskapsutvecklingen inom den sociala barn- och ungdomsvården behöver omfatta vetenskapliga ansatser med både anknytning till en mer förståelseinriktad kunskapstradition och sådana kunskapstraditioner som mer direkt kan ge ett evidensbaserat underlag för socialt barn- och ungdomsvårdsarbete. Vidare bör olika kunskapskällor även fortsättningsvis användas, där även socialarbetares och brukares erfarenheter tas till vara. Kommittén menar sammanfattningsvis att en effektiv social barn- och ungdomsvård baserad på kunskap och beprövad erfarenhet i enlighet med målet, måste ha sin förankring i breda kunskapstraditioner.
”Det är inte så dumt här, personalen är snälla och så...”
Pojke på särskilt ungdomshem
357
Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3 SOU 2005:81
15.1.2 Den framtida socionomutbildningen
Högskoleverket har tillsammans med Socialstyrelsen lämnat ett förslag om sammanslagning av den sociala omsorgsutbildningen och socionomutbildningen. Kommittén anser att man vid den fortsatta beredningen av förslaget inom Utbildnings- och kulturdepartementet särskilt behöver beakta behovet av fördjupning och kompetensförstärkning inom fem prioriterade områden enligt följande.
1. Barnkunskap; kunskaper om barns psykiska, fysiska och sociala utveckling, barn i ett flerkulturellt perspektiv, risk- och friskfaktorer när det gäller barns utveckling och barnrättsperspektivet.
2. Rättskunskap; kunskaper och färdigheter i rättstillämpning när det gäller sociallagstiftning, förvaltningsrätt, sekretess och familjerätt samt ärendehantering och förmåga att agera i domstol.
3. Utredningsmetodik; kunskaper och färdigheter när det gäller socialt utredningsarbete, samtal med barn, att värdera och hantera olika instrument för utredning och bedömning av barns och ungdomars behov av stöd, exempelvis BBIC (Barns Behov i Centrum, ett system för bedömning av barns behov som för närvarande utprövas och utvärderas på flera håll i landet).
4. Metodkunskap; kunskaper och färdigheter för att bedriva sociala insatser och behandlingsarbete som avser effektiva förhållnings- eller arbetssätt och metoder i social barn- och ungdomsvård, baserade på vetenskap och beprövad erfarenhet.
5. Uppföljning och utvärdering; kunskaper och färdigheter när det gäller att systematiskt dokumentera, utvärdera och följa upp tidigt stöd, hemmaplansbaserade öppenvårdsinsatser och dygnsvård.
Härutöver behöver en beredskap finnas att vid behov fokusera socionomutbildningen på och utveckla kompetens för specifika områden och metoder inom den sociala barn och ungdomsvården, exempelvis familjebehandling, nätverksinterventioner, förebyggande arbete och tidiga insatser.
Kunskaps- och metodutveckling kring speciella klientgruppers behov kan också komma att behöva initieras när det till exempel gäller neuropsykiatriska diagnoser, funktionshinder, hedersrelaterad problematik, självskadebeteende, ätstörningar, flickor som
358
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3
rymmer, tonårsdepressioner, missbruk, barn- och tonårssuicid, uppförandestörningar, sexuella övergrepp, unga förövare av sexuella övergrepp och shaken baby syndrome (skador till följd av skakning av spädbarn).
Grundutbildning
Det är inte möjligt, rimligt eller ens eftersträvansvärt att inom ramen för en grundutbildning (socionomutbildningen) till alla delar tillgodose de krav på kvalificerat yrkeskunnande som arbetet inom den sociala barn och ungdomsvården förutsätter. Grundutbildningen har idag karaktären av generalistutbildning, vilken kommittén anser bör behållas. Grundutbildningen skall, förutom att förmedla relevant forskningsanknuten baskunskap inom området socialt arbete, också utbilda till kritisk reflektion, analys och liknande kvalifikationer av mer generell karaktär. När det gäller mer specifik kompetens för kvalificerat barnavårdsarbete, framför allt inom områdena utredning och intervention förutsätter detta i de allra flesta fall några års yrkespraktik efter grundutbildning i kombination med kvalificerad handledning, mentorskap samt återkommande fort- och vidareutbildning. Dock bör grundutbildningen enligt kommitténs mening kvalificera för självständigt arbete. Kommittén vill understryka att såväl teoretiska avsnitt som praktiska moment på grundutbildningsnivå i hög utsträckning skall anknyta till aktuell och för ämnesområdet relevant forskning.
Vidareutbildning
Med vidareutbildning avses studier för delvis nya arbetsuppgifter på en högre kompetensnivå, en ökad grad av specialisering inom ett eller flera kompetensområden, exempelvis utredningsmetodik, familjebehandling eller familjerätt. En av förutsättningarna för att kunna tillgodogöra sig sådan specialiserad vidareutbildning utgörs av en generalistbetonad grundutbildning. I dag erbjuds vidareutbildning som möjlighet till fördjupning i direkt anslutning till grundutbildning, magisterexamen, längre eller kortare uppdragsutbildning som genomförs i samarbete med universitet och högskolor, kortare och längre kurser och utbildningar i arbetsgivarens regi eller i regi av privata utbildningsarrangörer.
359
Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3 SOU 2005:81
Fortbildning
Med fortbildning avses den träning, det stöd och den utbildning som erbjuds med syfte att upprätthålla den kompetensnivå som krävs för att den enskilde skall kunna utföra de arbetsuppgifter som ingår i befattningsbeskrivningen. De behov av lärande som fortbildning avser kan vara kopplade till exempelvis förändrad lagstiftning, nytillkomna klientgrupper, nya behandlingsmetoder, ny utredningsteknik eller nyare forskningsrön. Fortbildning kan erbjudas i olika former, mer eller mindre systematiskt återkommande, i form av externa eller interna kurser/utbildningar/studiedagar, mer eller mindre integrerad i det dagliga arbetet i form av studiegrupper, reflekterande team, forskningscirklar, fokusgrupper eller i form av handledning och/eller mentorskap. Det är kommitténs uppfattning att det är arbetsgivarens ansvar att säkerställa att all personal har adekvat kompetens för sina arbetsuppgifter samt att det finns planer för hur sådan kompetens skall utvecklas och upprätthållas, exempelvis genom olika former av kompetenstrappor.
Det är kommitténs uppfattning att det måste göras tydligare gränsdragningar mellan arbetsgivarnas ansvar för fortbildning och statens ansvar för grundutbildningen när det gäller att utveckla sådan kompetens att rättssäkerhet, klientintressen och ett bemötande av hög kvalitet kan garanteras.
Om personalen
”När vi fått kontakt med en vuxen, slutar hon. Personal som slutar ofta.” ”Det är för många vuxna att förhålla sig till.” ”De ringer aldrig hem om bra saker.” ”Inte skicka brev utan att personalen läser igenom, då läser dom ens tankar.” ”Personal som saknar erfarenhet, som bara har läst i böcker.”
Ur ”Dåligt med Behandlingshem”, Rädda Barnens höringar
360
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3
Kompetensnivåer i grundutbildning, vidareutbildning och fortbildning
Kommittén är av den uppfattningen att det idag föreligger oklarheter kring vad som mer precist på nationell nivå ska anses vara självskrivna moment inom ramen för en grundutbildning och vad som ska höra till fort- och vidareutbildningsområdet. Det finns idag stora möjligheter för enskilda universitet och högskolor att själva utforma innehållet i sina respektive socionomprogram när det gäller vilka avvägningar som ska göras mellan olika ämnesområden. Vilket fokus man väljer och vilken vikt man fäster vid olika ämnesområden och kursavsnitt är beroende av lokala variationer när det gäller kunskaps- och forskningstradition, resurser och lärartillgång bland annat. Ett viss mått av sådan variation är naturligtvis välgörande och stimulerande och är ett uttryck för den frihet och självständighet som bör prägla högskolan. Risken finns dock att det på grund av stora skillnader när det gäller utformning av grundutbildningen uppstår svårhanterliga oklarheter i den professionella organisationen om vilka kompetenskrav som egentligen ska gälla för de olika arbetsområdena i den sociala barn och ungdomsvården.
15.1.3 Kompetenskrav
Kompetenskriterier
Det finns idag inga nationella riktlinjer för vilka kompetenskriterier som bör gälla inom den sociala barn- och ungdomsvårdens område utöver vad som anges i socialtjänstförordningen (2001:937) och i Socialstyrelsens riktlinjer (SOSFS 2003:20 (S))om den som förestår ett hem för vård eller boende. Detta lämnar stor frihet vid såväl tillsättning av tjänster, som vid utformning av grundutbildning och den kontinuerliga kompetensutveckling i olika verksamheter som en effektiv social barn- och ungdomsvård av god kvalitet förutsätter. Kommittén tar inte ställning till vilken slags kompetens som exakt borde krävas för arbetsuppgifterna i den sociala barn- och ungdomsvården.
För närvarande (2005) bedrivs i Socialstyrelsens regi ett utvecklingsarbete som syftar till att tydligare definiera vilken kompetens som krävs för arbete inom den social barn- och ungdomsvården (Socialt arbete med barn och unga i utsatta situationer – förslag till
361
Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3 SOU 2005:81
kompetensbeskrivningar, Socialstyrelsen 2004). Att det finns en lägsta kompetensnivå för att få utföra arbetsuppgifter inom kommunernas sociala barn- och ungdomsvård är ett sätt att garantera flickor och pojkar god kvalitet i utredningar och insatser. Det är dessutom en förutsättning för att vården skall vara av likvärdig kvalitet över hela landet. Kommittén föreslår därför att Socialstyrelsen ges ett bemyndigande att meddela föreskrifter om vilken kompetens som ska krävas för arbetsuppgifter inom den sociala barn och ungdomsvården. Föreskrifterna bör ha sin utgångspunkt i det av Socialstyrelsen bedrivna arbetet. Vår förhoppning är att tydliga föreskrifter inom detta område kommer att bidra till en ökad klarhet om vilka kompetenskriterier som ska anses gälla inom detta arbetsfält och stimulera till den ambitionshöjning inom området som kommittén finner nödvändig.
Legitimation av socionomer
Ett annat sätt att söka garantera kompetens hos en yrkesgrupp är legitimation. Möjligheten till legitimation av socionomer har anförts vara ett verktyg att stärka socionomernas ställning som självständiga och kompetenta yrkesutövare samt som ett sätt att garantera klienterna kvalitet i stöd och insatser. Det är kommitténs uppfattning att en sådan ordning på sikt vore möjlig. Dock menar vi att följande krävs.
För det första krävs en förstärkt och fördjupad grundutbildning, vidareutbildning och fortbildning med möjligheter till fördjupning och specialisering inom socialtjänstens olika verksamhetsområden.
För det andra förutsätts ett utvecklingsarbete på nationell nivå med att fastställa vilka kompetenskriterier som ska gälla för olika delar av socialtjänstens arbetsfält. Det vill säga att Socialstyrelsens arbete med att ta fram kompetenskriterier för arbete i socialtjänsten och den sociala barn- och ungdomsvården, utvecklas och tillämpas i verksamheterna.
För det tredje utgör en väsentlig förstärkning av forskningen inom den sociala barn- och ungdomsvården, samt ett stärkt utbyte mellan verksamheter och forskning, förutsättningar för att legitimering av socionomer skall kunna utvecklas.
Socionomerna inom socialtjänsten arbetar på delegation från socialnämnden samt bereder ärenden och lämnar förslag till beslut. När socionomernas kompetens generellt sett utvecklats bör de
362
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3
363
kunna utföra en del av sina arbetsuppgifter under självständigt yrkesansvar. Då måste relationen mellan socialnämndens ansvar och de anställdas befogenheter ses över.
Kommittén är alltså av den uppfattningen att när en samlad bedömning av läget inom samtliga utvecklingsområden, grundutbildningen, kompetenskriterierna och forskningen ger vid handen att väsentliga framsteg gjorts, finns förutsättningar att utreda införandet av legitimation av socionomer.
”Min uppfattning av soc. var i början mycket bra. Jag såg upp till dom, dom var till för att hjälpa och lyssna på mig. Det var anledningen till att jag sökte upp socialen. Men uppfattningen ändrades efter ett litet tag. Soc. svek mig inte bara en gång utan dom fick mig att tro att det jag hade varit utsatt för var mitt fel. Och när jag berättade om mina problem blundade dom bara för det. Och där stod man utlämnad för en värld som man inte kunde hantera.”
Ungdom på särskilt ungdomshem
15.2 Forskning och kompetensutveckling
Kommitténs bedömning: Forskningen om den sociala barn- och ungdomsvården behöver stimuleras så att kunskaperna ökar. Det gäller frågor om vilka grupper som kan prioriteras, vilka behandlingsmetoder som är att föredra och vilka resultat de ger samt vilka insatser som är mest kostnadseffektiva. För att åstadkomma en kunskapsbaserad social barn- och ungdomsvård krävs vidare insatser och förändring inom flera olika sektorer. Arbetet måste bedrivas i bred samverkan med företrädare för praktik, forskning, utbildning, brukare och huvudmän. Det finns idag ett mycket stort gemensamt intresse och engagemang på såväl lokal, regional som nationell nivå i frågan om hur socialtjänsten skall fortsätta att utveckla kvalitet och effektivitet
Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3 SOU 2005:81
i den sociala barn- och ungdomsvården som det är angeläget att ta tillvara.
Kommitténs förslag: Regeringen ger Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap, FAS, i uppdrag att som en del av det samordningsansvar som tilldelats FAS inom barn- och ungdomsforskning, utlysa ett programstöd för forskning med specifik anknytning till den sociala barn- och ungdomsvården. Särskild prioritet bör ges åt utvärdering av olika metoder för insatser, stöd och behandling samt kontrollerade jämförande studier av effektiva behandlingsmetoder. För detta ändamål avsätts medel att fördelas under en sexårsperiod till fyra forskningsprogram.
Regeringen avsätter årligen medel för strategiska insatser som stimulerar och underlättar utvecklingen av en kunskapsbaserad socialtjänst inom den sociala barn- och ungdomsvårdens område. Hur dessa medel ska användas regleras genom årliga avtal mellan staten och Sveriges kommuner och landsting. Insatserna ska genomföras på lokal och regional nivå med stöd av samordning och styrning på nationell nivå.
15.2.1 Den sociala barn- och ungdomsvården – ett till stor del outforskat område
Av direktivet framgår att kommitténs arbete skall bidra till att vård och insatser i den sociala barn- och ungdomsvården så långt möjligt skall vila på ”kunskap och beprövad erfarenhet”. Socialtjänstens åtaganden i förhållande till barn och ungdomar är dock så pass sammansatt och varierat att det enligt kommitténs bedömning kan vara så att en säker kunskapsgrund för vilka beslut som fattas inte alltid står att finna.
Det har funnits och kommer säkert även framledes av och till att finnas utrymme för tolkningar och beslut som också har att göra med värderingar, politiska prioriteringar, etiska och moraliska överväganden. Mer irrationella faktorer som betydelsen av eldsjälar, moden och trender, vanor och traditioner, kontaktnät och samarbetskonstellationer kommer säkert också att även fortsättningsvis ha sin betydelse för vilka beslut som fattas.
Samhälls- och beteendevetenskapernas forskningsresultat är inte oberoende av de sociala sammanhang i vilka de produceras och skall
364
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3
därför inte ses som för evigt givna sanningar. Den ”sanning” som dessa vetenskaper producerar bör i detta sammanhang ses som i hög grad relativ. Det är kommitténs uppfattning att socialt arbete inom en överskådlig framtid kommer att befinna sig mitt i en skärningspunkt där forskningsresultat, praktikens erfarenheter, värderingar och politiska prioriteringar korsar varandra.
Kunskapsområdet social barn- och ungdomsvård är i flera avseenden outforskat. Behovet av ytterligare kunskaper berör sådant som vilka faktorer som är de mest avgörande för gynnsam respektive ogynnsam utveckling hos barn och unga, vilka behandlingsmetoder som är de mest effektiva för individer och grupper med olika typer av sociala problem, jämförelser mellan olika behandlingsmetoder, långtidsuppföljningar efter genomförda insatser och betydelsen av tidiga insatser. Detta medför stor osäkerhet om vilka grupper som ska prioriteras i den sociala barn och ungdomsvården, vilka behandlingsmetoder som är att föredra och vilka resultat de ger samt vilka insatser som är mest kostnadseffektiva.
Kommittén har uppdragit åt professor emeritus Marianne Cederblad att göra en kunskapsöversikt av aktuell forskning inom den sociala barn- och ungdomsvårdens område med anknytning till svenska förhållanden. Denna översikt visar hur förhållandevis outforskat detta område är när det gäller resultat och effekter av insatser för barn och unga. Cederblads genomgång visar att det hittills inte finns några publicerade kontrollerade behandlingsstudier om socialt arbete i Sverige. Med kontrollerade studier avses studier där man jämför resultat och effekter för två eller flera grupper som satts samman slumpvis och som får gå igenom olika behandlingsprogram.
Utvärderingarna kan också – om det anses etiskt acceptabelt - läggas upp så att den ena gruppen genom lottning utses att gå igenom ett behandlingsprogram och den andra (kontrollgruppen) erhåller ingen behandling alls. Studier med denna typ av design används med fördel som underlag för slutsatser om olika behandlingsmetoders effektivitet.
Däremot, konstaterar Cederblad, finns ett par studier av kvasiexperimentell karaktär där man jämfört familjehemsvårdade barn med syskon uppvuxna i det biologiska hemmet. Med kvasiexperimentell avser Cederblad studier som endast till en del uppfyller de krav man kan ställa på en traditionellt kontrollerad studie med
365
Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3 SOU 2005:81
slumpvis sammansatta experimentgrupper och kontrollgrupper som lottas på olika insatser.
Cederblad hänvisar även till några brett upplagda registerstudier av stora material där man har haft möjlighet att jämföra olika typer av vård utom hemmet. Resultatet av dessa kvasiexperimentella studier och registerstudier utgör, enligt Cederblad exempel på den typ av generaliserbar kunskap man eftersträvar när man vill bedriva evidensbaserade verksamheter.
Övriga studier i Cederblads översikt utgör exempel på vad hon kallar produktkontroll, det vill säga lokala uppföljningar av en viss verksamhet. Man tillfrågar inblandade brukare och professionella som deltagit i projektet och försöker få en uppfattning om projektet uppnått de mål man satt upp. Andra exempel handlar om så kallad mer förståelseinriktad forskning som avser att beskriva arbetsprocesser, de inblandades tankar och upplevelser, ibland relaterade till måluppfyllelse. Generellt menar Cederblad att dessa studier ofta är relativt små och ofta behäftade med stora bortfall vilket minskar möjligheterna till generalisering. Sådana studier, menar Cederblad, är emellertid också viktiga och kan ge ökad förståelse för arbetsprocesserna, för brukarnas speciella behov och erfarenheter.
I den utvärdering av socionomutbildningen som Högskoleverket gjorde 2003 påtalas att högre utbildning i Sverige skall vila på vetenskaplig grund och vara forskningsanknuten. Detta innebär enligt utvärderarna att undervisningen ska ske på vetenskaplig grund och styra valet av litteratur och det sätt undervisningen bedrivs. Bedömargruppen fann att forskningsanknytningen varierade väsentligt mellan lärosätena och slog fast att forskningsanknytningen vid de forskningssvaga institutionerna behöver förstärkas avsevärt. Kommittén finner det angeläget att här poängtera att den slags forskning som här avses bör anknyta till såväl den forskningstradition Cederblad kallar experimentell som en mer kvalitativ och förståelseinriktad. I likhet med Cederblad finner kommittén att bristerna vad gäller ett kunskapsunderlag för en mer evidensbaserad praktik är särskilt påtaglig.
Sammanfattningsvis bedömer kommittén att forskningen inom den sociala barn- och ungdomsvården behöver stimuleras så att kunskaperna ökar. Det gäller frågor om vilka grupper som kan prioriteras, vilka behandlingsmetoder som är att föredra och vilka resultat de ger samt vilka insatser som är mest kostnadseffektiva.
366
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3
Utformningen av stöd till forskning om den sociala barn- och ungdomsvården
Vid den genomgång av vilka anslagsgivare som till största delen finansierar forskning inom den sociala barn och ungdomsvårdens område som gjorts för kommitténs räkning, framstår Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap, FAS, tillsammans med Vetenskapsrådet som de i särklass största. Den 21 april 2005 beslutade regeringen att tilldela FAS samordningsansvaret för svensk barn- och ungdomsforskning. Detta innebär att FAS på olika sätt skall stödja detta mångdisciplinära och breda forskningsområde. Viktiga delar av uppdraget är att göra strategiska satsningar inom området, skapa samverkan mellan olika finansiärer, sprida forskningsresultat samt ordna mötesplatser för forskare och praktiker.
FAS stödjer forskning efter i princip två grundmodeller; forskarinitierat eller riktat. I den forskarinitierade modellen är det forskaren som väljer sitt problem och finansiären prövar forskarens ansökan efter högt ställda kvalitetskriterier. Riktat stöd innebär att det är finansiären (FAS) som prioriterar vilka områden som skall beforskas utifrån en bedömning av vad som är relevanta problem och behov inom ansvarsområdet. I båda fallen är det fråga om utlysning och medel som söks i konkurrens. När det gäller det riktade stödet kan beslut om prioriterade områden fattas av FAS styrelse. Stöd till särskilt prioriterade områden kan även ges som uppdrag till FAS i regleringsbrev från regeringen. Av Årsredovisning 2004 från FAS framgår att man sedan starten 2001 årligen lämnat knappt 300 miljoner i forskningsstöd inom rådets 6 huvudområden, arbete och hälsa, arbetsorganisation, arbetsmarknad, folkhälsa, välfärd, omsorg och sociala relationer. Forskning med inriktning mot socialt arbete har tilldelats 14,5 miljoner kronor under 2004.
Den typ av stöd som av kommittén bedömt vara av särskilt intresse för framtida kunskapsutveckling inom området handlar framför allt om programstöd.
Programstöd innebär att bidrag ges till forskning inom ett område med eget programansvar om ca en miljon kronor per år (exklusive förvaltningspåslag) under en period av exempelvis sex år som syftar till att långsiktigt förstärka och bygga ut forskarmiljöer inom forskningsområdet som bedöms som särskilt angelägna och där det finns en god forskningskapacitet att bygga på. Programstöd
367
Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3 SOU 2005:81
söks efter särskild utlysning. För närvarande finns fyra sådana programstöd utlysta inom områdena: interventionsforskning, arbetsutbud och arbetskraft försörjning, arbetsorganisation och barns levnadsvillkor. Det programstöd som anknyter till den sociala barn- och ungdomsvården är förstås barns levnadsvillkor. Detta forskningsprogram skall fokusera på barn i åldrarna 0–18 år. Forskningen skall röra aspekter som barns levnadsvillkor, varierande sociala förutsättningar, utvecklingsmöjligheter och psykiska hälsa. Frågor som är av särskilt intresse omfattar kort- och långsiktiga effekter av problematiska livssituationer, utsatthet i barndomen, olikheter i villkor för pojkar och flickor och för barn med olika social bakgrund. Forskningsprogram som vinnlägger sig om barns egna utsagor välkomnas liksom tvärvetenskapliga ansatser.
Med det uppdrag som givits FAS och med de stödformer som FAS tillämpar borde FAS ha goda förutsättningar att spela en väsentlig roll för den fortsatta kunskapsutvecklingen inom den social barn- och ungdomsvårdens område. Kommitténs arbete har visat att forskningen inom den sociala barn- och ungdomsvårdens område i jämförelse varit tämligen begränsad och att det finns stora kunskapsluckor att täcka. Det saknas långsiktiga strategier och initiativ på nationell nivå kring hur kunskaperna inom detta område skall kunna utvecklas, vilka områden som bör prioriteras och hur meningsfulla utbyten mellan fält och forskning skall kunna komma till stånd.
Vi menar att en eller flera programstödssatsningar inom den sociala barn- och ungdomsvårdens område, precis som inom övriga områden där sådant programstöd utlysts, borde ha stora möjligheter att väsentligt stimulera såväl omfattning som kvalitet hos den forskning som bedrivs inom området.
15.2.2 Kompetensutveckling
Brygga mellan fält och forskning
När det gäller kopplingen mellan de erfarenheter och kunskaper som ständigt utvinns såväl inom ramen för praktikens vardag som på universitet och högskolor inom den sociala barn och ungdomsvårdens område är det kommitténs uppfattning att denna koppling behöver stärkas. Det saknas idag i tillräcklig omfattning och kvalitet utbyten mellan fält och forskning.
368
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3
Kommittén ställer sig bakom de utgångspunkter för en förstärkt kunskapsutveckling genom en närmre integration mellan utbildning, forskning och praktiskt socialt arbete som presenteras i På väg emot socialtjänstuniversitet – en uppföljning av Socialstyrelsens stöd till strukturer för kunskapsutveckling inom socialtjänsten 2002–2004. Socialstyrelsen 2005:
Vetenskap och beprövad erfarenhet utgör en nödvändig grund för ett yrkesmässigt kvalificerat socialt arbete tillsammans med lagstiftning, politiska prioriteringar och etiska överväganden… För den framtida utvecklingen av socialtjänsten är det centralt att kunna erbjuda tjänster som så långt möjligt är vetenskapligt väldokumenterade… För att stödja en sådan utveckling är det viktigt att den socialt inriktade forskningen, högskoleutbildningen och praktiken stimuleras till nytänkande och ges långsiktiga förutsättningar att i integrerade former lämna sina bidrag till en fördjupad kunskapsutveckling.
De 40-talet FoU-enheter med anknytning till olika delar av socialtjänstens arbete som vuxit fram under den senaste 20-årsperioden har haft ambitionen att vara ett svar på det behov av integration av fält och forskning som med tiden visat sig allt angelägnare. Den utvärdering som gjordes av 14 FoU-enheter 2001 visade att FoUenheterna har åstadkommit kontaktytor med socialarbetarna på fältet. Utvärderarna menar dock att FoU-enheterna endast i begränsad omfattning kommit att bli en del av en långsiktig kunskapsuppbyggnad, delvis beroende på begränsade ekonomiska resurser. Utvärderarna menar att en förutsättning för att FoUenheterna ska få en mer avgörande betydelse för en mer långsiktig kunskapsuppbyggnad är att dessa knyts närmare den forskning som bedrivs på universitet och högskolor.
Långt ifrån allt arbete vid FoU-enheterna genererar forskningsresultat. I huvudsak ägnar man sig åt mindre uppföljningsstudier av lokala initiativ, att på olika sätt implementera forskning i den vardagliga praktiken, genom FoU-caféer, föreläsningar, studiecirklar och seminarier. Det är kommitténs bedömning att de lokala och regionala FoU-enheterna idag inte fullt täcker behovet av en förstärkt kunskapsutveckling inom området och en mer systematisk integration mellan den forskning som bedrivs på universitet och högskolor och praktiskt socialt arbete med barn och ungdomar. Sedan mitten av 90-talet har staten genom framförallt etableringsstöd och stöd till vissa projekt bidragit till finansieringen av FoU-enheter. Det är medel som bland annat fördelats av Socialstyrelsen och länsstyrelserna. Eftersom dessa stöd varit
369
Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3 SOU 2005:81
tillfälliga kan det ha bidragit till att den långsiktiga finansieringen av FoU-enheterna försvårats och att de därför fått svårt att attrahera kvalificerade forskare.
Utformning av stöd till kunskapsutvecklingen inom socialtjänsten
Målet att åstadkomma en kunskapsbaserad social barn- och ungdomsvård kräver insatser och förändring inom flera olika sektorer. Arbetet måste bedrivas i bred samverkan med företrädare för praktik, forskning, utbildning, brukare och huvudmän. Det finns idag ett mycket stort gemensamt intresse och engagemang på såväl lokal, regional som nationell nivå i frågan om hur socialtjänsten skall fortsätta att utveckla sin kvalitet och effektivitet.
Kommittén vill därför presentera en modell för fortlöpande överväganden och beslut om vilka initiativ och insatser som är av strategisk betydelse för en långsiktig och hållbar utveckling mot en kunskapsbaserad social barn- och ungdomsvård.
Erfarenheter kan hämtas från de så kallade Dagmaröverenskommelserna mellan regeringen och dåvarande Landstingsförbundet. Inledningsvis handlade dessa i huvudsak om att få kontroll över statens utgifter inom vissa områden samt att trygga läkarförsörjningen i landet. Idag är de snarast verktyg för stöd till strategiska utvecklingsstrukturer samt insatser på den nationella nivån i syfte att driva policyfrågor och stimulera en önskvärd utveckling av vården. Dessa överenskommelser erbjuder samtidigt en arena på nationell nivå för samtal om viktiga utvecklingsfrågor mellan regeringen och huvudmännen.
En modell för långsiktigt främjande
Kommittén föreslår:
• Att medel avsätts för strategiska insatser som stimulerar och underlättar en angelägen och önskvärd utveckling av en kunskapsbaserad socialtjänst.
• Att hur dessa medel skall användas bestäms genom årliga avtal mellan staten och Sveriges kommuner och landsting.
• Att insatserna skall vara planerade så att de kan utföras på lokal/regional nivå med stöd av styrning och samordning på nationell nivå.
370
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3
Syfte:
• Att stödja huvudmännens starka intresse och arbete för en kunskapsbaserad social barn- och ungdomsvård.
• Att åstadkomma en arena på nationell nivå för samtal om angelägna utvecklingsfrågor inom den sociala barn- och ungdomsvården.
• Att upprätta en stabil och långsiktig finansiering av strategiska insatser för utveckling av den sociala barn- och ungdomsvården.
• Att skapa ett incitament för utveckling som passar även för mindre kommuner med relativt svag forskningstradition.
Möjliga tillämpningsområden
• Riktat stöd till lokala och regionala system för integrering av forskning, utbildning och praktisk verksamhet samt riktade strategiska utbildningsinsatser av fort- och vidareutbildningskaraktär.
• Initiativ på nationell nivå som avser försöksverksamhet inklusive utvärdering av lovande arbetssätt/metoder och/eller implementering av verkningsfulla arbetssätt/metoder.
• Initiativ på nationell nivå till försöksverksamhet inklusive utvärdering som kan ligga till grund för eventuella nationella reformer och/eller ändrad lagstiftning.
• Stöd till utveckling av gemensam begreppsapparat och relevanta kvalitetsindikatorer samt metoder och arbetssätt för kvalitetsmätning och kvalitetsutveckling med syfte att underlätta huvudmännens uppföljning av kvalitet och resultat samt stödja lokal resultatförbättring och verksamhetsutveckling.
• Informationsförsörjning och spridning av nya kunskaper.
15.3 Om förslag om ett nationellt riskbarncentrum
Kommitténs bedömning: En stor del av de uppgifter som ett nationellt riskbarncentrum skulle ha ansvar för att samla och sammanställa kommer med all sannolikhet bli tillgängliga genom de uppföljningar och utvärderingar som kommer att göras av barnahusens verksamheter. Det är angeläget att avvakta
371
Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3 SOU 2005:81
tills dessa finns tillgängliga och det kan bedömas om ett nationellt riskbarncentrum fortfarande behövs.
Kommitténs förslag: Frågan om ett nationellt riskbarncentrum skall inrättas avgörs först sedan barnahusens verksamhet följts upp och utvärderats.
Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen i oktober 2004 presenterat ett förslag om hur ett nationellt riskbarncentrum skall inrättas. Regeringen beslutade den 3 februari 2005 (Regeringsbeslut 10) att Åklagarmyndighet tillsammans med Rikspolisstyrelsen, Rättsmedicinalverket och Socialstyrelsen skall medverka till etablering av flera försöksverksamheter med samverkan under gemensamt tak vid utredningar kring barn som misstänks vara utsatta för allvarliga brott som till exempel sexuella övergrepp och misshandel.
Syftet med uppdraget är att de utredningar som görs i samband med misstankar om att ett barn har utsatts för brott skall vara anpassade till barnen. Barnen skall inte behöva ha kontakter med polis, åklagare, rättsmedicin, socialtjänst och barnpsykiatri på olika platser utan endast behöva komma till ett ställe. Barnen skall inte i onödan behöva utsättas för upprepade förhör och intervjuer av olika personer och för olika syften.
Ett annat syfte med uppdraget är att genom metodutveckling höja kvaliteten i utredningarna. Detta möjliggörs genom en nära samverkan som skapar förutsättningar för kontinuerligt utbyte av information och kunskap – i varje enskilt ärende men också på en övergripande nivå. På så sätt skapas bättre underlag för rättsprocessen och för samhällets fortsatta insatser. I de redovisningar som skall ske enligt uppdraget skall kontinuerlig uppföljning och utvärdering av verksamheten redovisas. Numera håller barnahus på att etableras på flera håll i landet.
Ett nationellt riskbarncentrum har bedömts behövas inom området barn som är utsatta för misshandel eller sexuella övergrepp. Uppdraget för en sådan verksamhet skulle vara att samla och sammanställa olika uppgifter när det gäller att utveckla och förbättra kvaliteten i insatser, sammanställa god praxis och aktuell forskning om våld och övergrepp mot barn, tidigt upptäckt, adekvat handläggning samt uppföljning av insatser.
En stor del av de uppgifter som ett nationellt riskbarncentrum skulle ha ansvar för att samla och sammanställa kommer med all sannolikhet bli tillgängliga genom de uppföljningar och utvärde-
372
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3
373
ringar som kommer att göras av barnahusens verksamheter. Det är lämpligt att avvakta tills dessa finns tillgängliga och det kan bedömas om ett nationellt riskbarncentrum fortfarande behövs. Kommittén föreslår därför att frågan om ett nationellt riskbarncentrum skall inrättas avgörs först sedan barnahusens verksamhet följts upp och utvärderats.
16 Konsekvenser
16.1 Ekonomiska konsekvenser
Kommitténs bedömning: Vi beräknar att våra förslag genererar 27 miljoner kronor i nivåhöjningar. Vi lämnar förslag på hur nivåhöjningarna skulle kunna finansieras. Vi beräknar att våra förslag genererar tidsbegränsade anslag om totalt 449 miljoner kronor under fem år, dvs. cirka 89,8 miljoner kr/år, för att stimulera förbättringsåtgärder inom den sociala barn- och ungdomsvården och till den angränsande områden. Vi lämnar även här förslag på finansiering.
Allmänt
Vi lämnar förslag på åtgärder, som enligt vår bedömning är nödvändiga, för att så långt möjligt förhindra att barn och unga får sociala problem som orsakar dem lidanden och samhället stora kostnader om inte hjälpen sätts in i tid. Vi lämnar också förslag på åtgärder som behöver vidtas för de barn och unga som förebyggande arbete till trots behöver omfattande insatser. För att målen med den sociala barn- och ungdomsvården skall uppnås och för att barnens bästa alltid skall sättas i främsta rummet behövs dessa åtgärder.
375
Konsekvenser SOU 2005:81
16.1.1 Kostnader
Tidsbegränsade anslag:
Handlingsplanens Mål 1
Förebyggande arbete och tidigt stöd
Det är viktigt både ur ett individ- och ett samhällsperspektiv att åtgärder för att förebygga sociala problem och psykisk ohälsa vidtas tidigt i barns och ungas liv. Till kommuner och landsting som gemensamt startar eller etablerar fast verksamhet kring förebyggande arbete och tidigt stöd som riktar sig till flickor och pojkar som lämnat förskoleåldern föreslås bidrag i storleksordningen 150 miljoner kronor för hela riket. Det motsvarar en halv miljon kronor per kommun vilket utgör kostnaden för en projektledare.
Handlingsplanens Mål 2
Barn och unga som behöver insatser skall tillförsäkras insatser av god kvalitet.
För att kunna garantera de barn som placeras i familjehem en god vård behöver rekrytering av familjehemsföräldrar intensifieras och förfinas. Utbildning och handledning av familjehemsföräldrar måste ges hög prioritet. Särskilda bidrag föreslås för att stimulera samverkan kring rekrytering, utbildning och handledning av familjehem. Vi beräknar att kostnaden uppgår till 100 miljoner kronor för hela riket som engångsanslag.
Ett stort problem inom den sociala barn- och ungdomsvården är att de barn och unga som samtidigt med sin sociala problematik har psykiatriska problem ofta inte får sina behov tillgodosedda. Problemet består dels i långa väntetider inom barn- och ungdomspsykiatrin men också i att det finns en oenighet mellan barn- och ungdomspsykiatrin och den sociala barn- och ungdomsvården om vem som skall ansvara för och betala de olika insatser som barnet behöver. För att avhjälpa detta föreslår vi samorganiserade centra för barn och unga med social och psykiatrisk problematik samtidigt. Vi beräknar att kostnaden uppgår till 75 miljoner kronor vilket motsvarar fyra tjänster på fem platser under fem år.
376
SOU 2005:81 Konsekvenser
Handlingsplanens Mål 3
Utbildning, utveckling och forskning
För utveckling av en fortsatt kunskapsbaserad socialtjänst vad avser barn- och ungdomsvård avsätts 20 miljoner kronor per år i fem år. För att stärka den eftersatta forskningen på området uppdras åt FAS att utlysa ett programstöd med specifik anknytning till området. Vi beräknar kostnaden till 24 miljoner kronor vilket motsvara 4 miljoner per år under sex år.
Nivåhöjande anslag:
Handlingsplanens Mål 2
Barn och unga som behöver insatser skall tillförsäkras insatser av god kvalitet
Länsstyrelserna Länsstyrelserna får i uppdrag att föra register över olika verksamheter. Tillsynen inom barn- och ungdomsvårdens område föreslås förstärkas. Vi bedömer att länsstyrelserna behöver fördubbla antalet årsarbetare som arbetar med barn- och ungdomsfrågor för att kunna genomföra sina nya uppdrag. Vi beräknar att kostnaden blir cirka 20 miljoner kronor.
Socialstyrelsen Vi bedömer att de uppgifter som Socialstyrelsen åläggs då det gäller att utveckla nationella uppföljningssystem och register för att på ett bättre sätt möjliggöra uppföljning och resultatmätning på nationell nivå är en synnerligen angelägen uppgift. Vi bedömer att Socialstyrelsen behöver tillföras tio nya tjänster för att kunna genomföra sina uppdrag. Vi beräknar att kostnaden blir cirka 7 miljoner kronor.
377
Konsekvenser SOU 2005:81
Sammanställning över kostnader
Tidsbegränsade anslag i miljoner kronor
Samverkan vid förebyggande arbete och tidigt stöd 150
Familjehemsutveckling 100 Försöksverksamheter för kvalificerade sociala och psykiatriska insatser 75 Kunskapsutveckling. inom social barn- och ungdomsvård 100 FAS – programstöd 24
Summa: 449
Nivåhöjande anslag i miljoner kronor
Länsstyrelserna 20
Socialstyrelsen 7 Summa: 27
16.1.2 Finansiering
Tankar om finansiering på lång sikt
Exakta ekonomiska resultatberäkningar i kronor och ören då det gäller den sociala barn- och ungdomsvården låter sig inte göras. Det är inte heller möjligt att på kort sikt se om en åtgärd har ”lönat sig” eller inte. Genom förebyggande arbete och tidigt stöd undgår dock barn och unga personligt lidande och samhället att satsa stora summor pengar på vård av individer under kanske en hel livstid. Att tillhandahålla kompetent utredning och rätt insatser av god kvalitet då någon behöver det innebär effektiv hushållning med den sociala barn- och ungdomsvårdens resurser. Om flickor och pojkar från början får rätt insats, på rätt nivå och av rätt kvalitet minskar sannolikt vårdtiderna och risken för återplacering minskar. På sikt måste detta innebära stora vinster såväl för den enskilde som för samhället. I rapporten Tänk långsiktigt! En samhällsekonomisk modell för prioriteringar som påverkar barns psykiska lidande har
378
SOU 2005:81 Konsekvenser
försök till vissa beräkningar gjorts. I ett exempel anges att för en enda missbrukare kan samhällets kostnader uppgå till 12–15 miljoner under en trettioårsperiod. Kan det förhindras att ett trettiotal barn till följd av sociala problem i barndomen utvecklar missbruk och därvid ofta sammanhängande problem under sin livstid är våra förslag på lång sikt finansierade.
Förslag till finansiering.
När det gäller förslagen om samverkan vid förebyggande arbete och tidigt stöd (150 miljoner), familjehemsutveckling (100 miljoner) och kunskapsutveckling inom den sociala barn- och ungdomsvården (100 miljoner) kräver dessa omprioriteringar och förändrade arbetssätt och samverkan mellan kommuner och i vissa fall mellan kommuner och landsting.
Det är dock i stort sett inga nya uppgifter som läggs på huvudmännen. Finansieringen föreslås lösas genom att staten håller inne en andel som motsvarar kostnaderna för våra förslag (350 miljoner) av de generella statsbidragen till kommuner och landsting och betalar ut dessa anslag som öronmärkta stimulansbidrag till de huvudmän som vidtar åtgärder i linje med handlingsplanens förslag.
Medel för att genomföra förslaget om försöksverksamheter för kvalificerade sociala och psykiatriska insatser samtidigt (75 miljoner) föreslås tas från de anslag som Psykiatrisamordnaren disponerar och som även avser barn- och ungdomspsykiatrin.
För att finansiera förslaget om programstöd genom FAS (24 miljoner) föreslår vi att detta prioriteras inom statens totala budget för forskning och utveckling.
De nivåhöjande anslagen till länsstyrelserna (20 miljoner) kan delvis finansieras genom att tillstånd för att bedriva enskild vård som beslutas av länsstyrelserna avgiftsbeläggs. Resterande finansiering föreslås ske genom prioriteringar inom ramen för Socialdepartementets utgiftsområde. Kommittén bedömer det som synnerligen angeläget att länsstyrelserna ges ekonomiskt utrymme för att kunna utföra regelbunden och återkommande tillsyn.
Nivåhöjande anslag till Socialstyrelsen (7 miljoner) kan delvis finansieras genom myndighetens egna omprioriteringar och dels genom prioriteringar inom Socialdepartementets utgiftsområde.
379
Konsekvenser SOU 2005:81
380
16.2 Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen
Den svenska folkstyrelsen förverkligas bland annat genom kommunal självstyrelse. Den kommunala självstyrelsen är inte total, utan det är riksdagen som sätter gränserna för det kommunala självbestämmandet. Riksdagen bestämmer således genom lag grunderna för kommunernas organisation och verksamhetsformer samt deras befogenheter och åligganden. På vissa områden har riksdagen givits möjlighet att delegera normgivningsmakten. Vid bedömningen av om lagbestämmelser som inkräktar på den kommunala självstyrelsen bör införas, bör såväl syftet med bestämmelsen som möjligheterna att uppnå detta syfte på ett för den kommunala självstyrelsen mindre ingripande sätt beaktas, jämför lagrådets yttrande i prop. 2000/01:36 s. 30–31.
Kommitténs förslag kan innebära begränsningar i fråga om kommunernas möjligheter att bestämma vilka anställda som skall utföra vissa arbetsuppgifter eftersom Socialstyrelsen ges möjlighet att meddela föreskrifter om lämplig utbildning och erfarenhet för personal som i kommunerna arbetar med den sociala barn- och ungdomsvården. Vidare föreslår kommittén förtydliganden vad avser vissa av socialnämndens utredningsskyldigheter och ansvar för att utbilda och handleda familjehem. Det kan anses innebära en viss inskränkning av kommunernas möjlighet att själva besluta i dessa frågor. Förslagen om att socialnämnden alltid skall ingå avtal med den som tar emot barn för stadigvarande vård och om att behandlingsplan alltid skall upprättas när socialnämnden beslutat om vård har motsvarande konsekvenser. Syftet med förslagen är ytterst att garantera flickor och pojkar som utreds eller får vård av socialnämnden en god och likvärdig kvalitet på insatserna. Vi anser därför att dessa inskränkningar är motiverade.
17 Författningskommentar
17.1 Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453)
3 kap.
8 §
Bestämmelsen är ny och innebär ett bemyndigande för regeringen att i socialtjänstförordningen kunna ge Socialstyrelsen bemyndigande att meddela föreskrifter om krav på kompetens för personal som arbetar i kommunernas sociala barn- och ungdomsvård samt för personal som arbetar vid hem för vård och boende och vid sådana öppenvårdsverksamheter som är tillståndspliktiga enligt 7 kap. 1 § 4. och 5. när de bedrivs av enskilda och vänder sig till barn och unga vare sig de bedrivs av enskilda eller offentliga huvudmän.
5 kap.
1 §
Första stycket sjätte punkten Bestämmelsen innebär ingen ändring av socialnämndens ansvar men innebär ett förtydligande som gäller barn som varit placerade i dygnsvård.
6 kap.
6 §
Bestämmelsen är ny och reglerar socialnämndens utredningsskyldighet av så kallade jourhem som vid upprepade tillfällen tar emot barn för tillfällig vård. Med tillfällig vård avses vård som inte är stadigvarande. Enskilda familjer som känner ett barn eftersom de är släkt, grannar eller på annat sätt tillhör ett barns nätverk och tar emot ett barn tillfälligt omfattas inte av bestämmelsen.
Med utredning som är avgörande för beräkning av hur lång tid ett barn får vistas i jourhem avses utredning enligt 11 kap 1 §.
381
Författningskommentar SOU 2005:
Med särskilda skäl kan exempelvis avses att en process om vården av barnet pågår vid förvaltningsdomstol eller att det saknas ett lämpligt familjehem där barnet kan placeras.
Socialnämndens beslut om medgivande får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol enligt 16 kap. 3 § första stycket femte punkten.
7 §
Första stycket tredje och fjärde punkten Vad som avses med handledning och utbildning framgår av avsnitt 14.4.2.
7 kap. 1 § 5. Bestämmelsen är ny. Öppenvårdsinsatser som riktar sig till barn och unga varierar såväl till omfattning som innehåll. Varje typ av öppenvårdsverksamhet är inte tillståndspliktig. Här avses verksamhet som ger insatser till barn eller deras vårdnadshavare och som innebär ett påtagligt ingrepp i en person eller familjs dagliga liv genom att personal arbetar i familjens hem, i förskola eller skola eller deltar i fritidsaktiviteter som inte omfattas av bestämmelsen i 4.
Kvalificerad och strukturerad verksamhet som exempelvis regelbundna samtal hos psykolog eller terapeut är inte i sig ingripande på ett sådant sätt att tillståndplikt föreligger.
Länsstyrelsens beslut i ärende om tillstånd enligt 7 kap. 1 § får överklagas hos förvaltningsdomstol enligt 16 kap. 4 § första stycket.
7 kap.
6 §
Bestämmelsen är ny och innebär ett bemyndigande för regeringen att i socialtjänstförordningen ge Socialstyrelsen bemyndigande att meddela föreskrifter om villkor för säkerhet och kvalitet i tillståndspliktig verksamhet som vänder sig till barn och unga.
13 kap. 6 § tredje stycket Bestämmelsen är ny. Förbudet är avsett att användas i situationer när missförhållandena är så svåra att de inte kan åtgärdas.
Länsstyrelsen beslut om förbud enligt 13 kap. 6 § får enligt 16 kap. 4 § första stycket överklagas hos allmän förvaltningsdomstol och gäller omedelbart enligt 16 kap. 4 § tredje stycket.
382
Reservationer och särskilda yttranden
Reservation
av ledamoten Magdalena Andersson (m)
Ett väl fungerande kvalitetsarbete förutsätter ett minst lika väl fungerande tillsynsarbete. Tillsynen och kvalitetsarbetet försvåras ofta av bristande samordning. Uppgifter är splittrade på olika myndigheter, vilket leder till otydligt ansvar och dåligt resursutnyttjande. Detta medför inte bara onödigt dubbelarbete, utan försvårar också för vårdgivare att förstå och tillgodogöra sig de kriterier som gäller för tillsynen.
Moderaterna anser att länsstyrelsernas och Socialstyrelsens tillsynsverksamheter bör bilda en statlig fristående tillsynsmyndighet som bedriver tillsyn inom vårdens och socialtjänstens hela område. En sådan lösning skulle kunna avhjälpa problemen med Socialstyrelsens i dag dubbla roller och gränsdragningen mellan Socialstyrelsens och länsstyrelsernas verksamheter. Med ett samlat tillsynsansvar ges också bättre förutsättningar för ett koncentrerat metod- och kompetenshöjande arbete som främjar tillsynsverksamhetens utveckling. Vi vill betona att tillsyn ska ske på lika villkor, oavsett om verksamheten sker i offentlig eller privat regi.
Jag reserverar mig därför vad gäller de delar av kommitténs förslag som berörs i ovanstående.
383
Reservationer och särskilda yttranden SOU 2005:81
Reservation
av ledamoten Marita Aronson (fp)
Anmälningsskyldigheten
Anmälningsskyldigheten har av olika orsaker aldrig fungerat på det sätt lagstiftaren har tänkt sig. Därför måste anmälningsskyldigheten förändras. Den bör begränsas till att gälla allvarliga barnavårdsärenden där ingripanden kan bli aktuella.
Trots att socialtjänstens arbete bygger på frivillighet och samtycke är attityden till socialtjänsten många gånger negativ. En förklaring är att socialtjänsten i vissa barnavårdsärenden har möjligheter att ansöka om tvångsvård enligt LVU (Lagen om vård av unga i vissa fall) Även om kriterierna för att kunna tvångsomhänderta ett barn är mycket starka, skapar socialtjänstens repressiva möjligheter ett motstånd att ta kontakt med socialtjänsten för att söka stöd och hjälp i ett tidigt skede.
Det finns ingen anledning att bevara ett system som endast ser bra ut i lagtexten, men som de facto inte fungerar eller t o m har negativa effekter i verkligheten. Vi vill därför avgränsa och skärpa anmälningsskyldigheten till att enbart gälla brott mot barn i form av t.ex. misshandel, sexuella övergrepp, könsstympning och vid allvarlig försummelse. I dessa fall ska personal som arbetar med barn ha en ovillkorlig anmälningsskyldighet som kan leda till åtal för tjänstefel och bötesstraff om skyldigheten inte fullföljs. Den som är ansvarig för en verksamhet skall ha ett uttalat ansvar att anmälningsskyldigheten fullgörs i dessa fall och skall utarbeta tydliga rutiner för hur denna typ av barnärenden skall hanteras.
Av de anmälningar som trots allt görs till socialtjänsten leder enligt Socialstyrelsens årsrapport endast ca hälften till utredning. I hur många fall utredningen leder till åtgärd är oklart. De vanligaste insatserna som erbjuds inom den frivilla socialtjänsten är samtal med socialsekreterare, kontaktperson och kontaktfamilj.
För alla de barn och deras familjer som av olika orsaker är i behov av samhällets stöd är det viktigt att ändra inriktning genom att utveckla en mer öppen, erbjudande och rådgivande verksamhet – gärna där barnen finns – för att i samverkan mellan olika aktörer på ett odramatiskt sätt kunna erbjuda barn och föräldrar den hjälp de behöver i ett tidigt skede. Denna öppna verksamhet bör vara skild från den myndighetsutövande. En sådan verksamhet kan med
384
SOU 2005:81 Reservationer och särskilda yttranden
fördel även drivas av en utomstående aktör med offentlig finansiering. (det är dags att pröva nya vägar.)
Jag reserverar mig till förmån för ovanstående förslag.
385
Reservationer och särskilda yttranden SOU 2005:81
Reservation
av ledamöterna Magdalena Andersson (m), Marita Aronson (fp), Chatrine Pålsson (kd) och Stig-Olov Tingbratt (c )
Finansiering
Finansieringen föreslås lösas genom att ”staten håller inne en andel som motsvarar kostnaderna för förslagen av de generella statsbidragen till kommuner och landsting och betalar ut dessa anslag som öronmärkta stimulansbidrag till de huvudmän som vidtar åtgärder i linje med handlingsplanens förslag”. Vi avvisar bestämt denna finansieringslösning och anser att staten skall anvisa erforderliga medel om förslagen tillstyrks av regeringen. Det är inte rimligt att låta kommuner och landsting än en gång finansiera en statlig reform. Genom förfarandet att minska det generella statsbidraget för att sedan dela ut samma summa, fast specialdestinerat, både urholkas det kommunala självbestämmandet och införs spelregler som är mycket svåra att hantera ute i kommunerna. När det generella statsbidraget minskas, riskerar annan god och värdefull verksamhet att försvinna från den kommunala agendan.
Forskning
Kommittén har uppmärksammat behovet av forskning kring den sociala barn- och ungdomsvården. De borgerliga partierna anser också att kontakten mellan forskningen och det omgivande samhället behöver förbättras och att mer forskning behövs. Forskningen vid universitet och högskolor behöver ökas och förbättras för att få en vetenskapligt evidensbaserad utvärdering av ex. familjehemsvård. Det finns ett stort behov av behovsinriktad och tillämpad forskning inom det sociala området, bl.a. med inriktning på metoder och konsekvenser. Forskarna behöver också tillförsäkras bättre villkor, t.ex. behövs inrättandet av fler doktorandtjänster med en ekonomi och trygghet som är jämförbar med de normer som gäller i det omgivande samhället. Men om inte den fria, långsiktiga forskningen är livskraftig kommer också den mer behovsinriktade forskningen att utarmas. Det är därför viktigt att inse att alla forskningsområden har ett behov av en nyfikenhetsbaserad fri forskning, även inom området som normalt anses vikta för mer tillämpad forskning. Vi vill öka forskningsanslagen med ytterligare
386
SOU 2005:81 Reservationer och särskilda yttranden
2 miljarder utöver regeringens förslag under den kommande femårsperioden. En stor del av dessa anslag kan komma den sociala barn- och ungdomsvårdsforskningen tillgodo.
Barn- och ungdomspsykiatri
En grupp av barn som fått större uppmärksamhet under senare år är de barn och ungdomar som har neuropsykiatriska diagnoser som damp/ADHD, Aspergers och Tourettes syndrom. Här behövs mer kunskaper både bland personal i förskola, skola, socialtjänst och bland föräldrar. Nya kunskaper behöver tillämpas. Om dessa barn inte får det bemötande de behöver kan ytterligare psykiska problem förvärra deras situation. Idag riskerar många av dessa barn att hamna i utanförskap och kriminalitet. Enligt vissa undersökningar förekommer dessa diagnoser hos ca 30–40 % bland kriminella. Detta borde ha belysts mer i utredningen.
Många barn, ungdomar och vuxna med neuropsykiatriska svårigheter har goda förutsättningar att leva ett bra liv, men det förutsätter kunskap hos alla. En korrekt diagnos kan innebära en lättnad för såväl barnet som för föräldrar och andra som kommer i kontakt med barnet. Alla har rätt att få veta vad det är som orsakar de svårigheter som finns för att bättre kunna hjälpa barnet i vardagen. Diagnosen är också i bästa fall nyckeln till att få hjälp. Vi anser att det skall finnas en rätt till diagnos inom 3 månader.
Samarbetet mellan kommunernas socialtjänst och barn- och ungdomspsykiatrin är väsentlig i den sociala barn- och ungdomsvården och måste förbättras. Vi stödjer dock inte kommitténs förslag att tvinga socialtjänst och barn- och ungdomspsykiatrin at samarbeta i en gemensam organisation. Vi tror inte på idén att inleda ett ”samboförhållande” med tvång. Vi anser istället att den av regeringen utsedde särskilde psykiatrisamordnaren särskilt skall utreda barn- och ungdomspsykiatrin i syfte att lägga fram förslag på en ny och förbättrad organisation.
Sekretess
Skyddet för den personliga integriteten är utomordentligt viktigt och skall värnas. Det kan dock hända att en förälders intresse av sekretess i vissa undantagsfall kan komma att stå i motsatsförhål-
387
Reservationer och särskilda yttranden SOU 2005:81
lande till vad som är bäst för barnet. Ett barn i riskzonen kan inte heller själv alltid antas agera i sitt eget intresse. Sekretesslagen kan i en del fall förhindra en nödvändig samverkan mellan olika aktörer som utifrån olika perspektiv har att verka för barnets bästa, exempelvis samverkan mellan skola och socialtjänst.
Genom en lagändring i 14 kap. 2 § 6 stycket SekrL har möjligheterna till samverkan mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården ökat. Vi anser att en motsvarande uppmjukning bör ske vad gäller socialtjänstens möjligheter att samverka med bl.a. skolan. När skolpersonal till exempel inte får återkoppling från socialtjänsten om en elev som man från skolans sida visat oro inför, med hänvisning till sekretesslagen, försvåras det viktiga samarbetet över förvaltningsgränserna vilket är en viktig förutsättning för en god barn- och ungdomsvård.
Vi saknar en genomgripande belysning av sekretesslagens möjligheter och svårigheter i utredningen. Eftersom kommitténs slutsats är att de olika aktörer som finns omkring ett barn behöver samordna sina insatser för bästa möjliga resultat och att det också måste ske tidigare än nu, borde allt som hindrar samarbete och samordning noga klarläggas.
Förslag om föreskrifter
Ökade befogenheter för tillsynsmyndigheter att rikta bindande föreskrifter gentemot institutionsvård innebär inte automatiskt ökad vårdkvalitet. Vi avvisar kommitténs förslag om att ge Socialstyrelsen bemyndigande att meddela föreskrifter i socialtjänstförordningen gällande bl.a. personalens kompetens. En styrning på sådan detaljnivå som vilken utbildning kokerskan skall ha kan innebära att också god personal med livserfarenhet, omdöme och empati helt utesluts från arbetet med barn och unga. Eftersom det tidigare inte funnits någon anvisning över huvud taget, anser vi att de synpunkter Socialstyrelsen kan ha gällande bl.a. personals utbildning kan meddelas via Allmänna råd.
Familjehem
Kommittén tar upp de stora svårigheter som finns beträffande rekrytering och bibehållandet av familjehem och föreslår flera olika
388
SOU 2005:81 Reservationer och särskilda yttranden
åtgärder för att komma till rätta med problemen. Vi instämmer i dessa. Framförallt vill vi peka på nödvändigheten att villkoren för familjehemsföräldrars och kontaktpersoners arbetslöshets- och socialförsäkringar utreds snarast. Kommittén visar dock en besynnerlig klåfingrighet när man föreslår att det skall regleras i socialtjänstförordningen att betalning till sådana familjehem skall ske direkt från kommun till familjehem.
Vi har uppfattningen att detta är något som det enskilda familjehemmet själva ska kunna avgöra och avvisar kommitténs förslag. Socialnämnden bör skriva avtal direkt med det aktuella familjehemmet, men hur ekonomin regleras mellan socialnämnd och familjehem bör de själva besluta om, utan reglering i socialtjänstförordningen.
Patriarkala miljöer
Kommittén noterar att en del barn och ungdomar som är i stark konflikt med sina föräldrar, kan tveka om eller inte våga söka hjälp hos socialtjänsten eftersom det per automatik innebär att deras föräldrar kommer att informeras. Socialtjänstlagen stipulerar att föräldrarna skall informeras så snart en utredning inleds och det kan vara till extra men för exempelvis flickor i patriarkala miljöer. Problematiken är komplicerad och det krävs sannolikt åtgärder på flera fronter konstaterar kommittén. Vi noterar att kommittén visserligen beskriver problembilden, men inte för frågan längre än själva konstaterandet att frågan är angelägen. Kommittén borde ha berört problematiken mer och också haft uppfattningen om att åtgärder ska vidtas. Vår uppfattning är att frågan är så pass omfattande och viktig att den bör omfattas av en egen särskild utredning.
Vi reserverar oss därför vad gäller de delar av kommitténs förslag som berörs i ovanstående.
Övrigt
Skolans roll borde ha betonats mer i utredningen. Alla barn är i skolan under många år och därför är skolans roll av mycket stor vikt i det förebyggande arbetet. En bra skola som ställer tydliga och relevanta krav på eleverna är en bra start i livet. De elever som har behov av särskilt stöd ska få detta tidigt. Elevvårdspersonalen bör
389
Reservationer och särskilda yttranden SOU 2005:81
samarbeta med barn, föräldrar och socialtjänsten. Vi är övertygade om att varje individ själv kan bestämma bäst hur den vill leva sitt liv. Men en nyckel till att kunna fatta kloka beslut är insikter om hur världen omkring en fungerar. Utbildning och bildning i ordens vida bemärkelse är avgörande för detta
I förebyggande syfte ger lagen socialtjänsten en möjlighet att erbjuda ungdomar som bedöms vara i riskzon till en ogynnsam utveckling en kontaktperson. En vuxen som den unge kan ha förtroende för och som kan vara ett komplement till den övriga vuxenvärlden. Ofta räcker det inte till. Kontaktperson erbjuds ibland alltför sent i den unges ”karriär” och är dessutom helt frivillig. Den motsträvige tonåring som verkligen skulle behöva en stadig och stabil vuxenkontakt kan således tacka nej till erbjudandet, eller hantera sin kontakt efter eget skön. Systemet med kontaktperson på frivillig basis bör därför kompletteras med möjlighet till övervakning. Den unge ska där har skyldighet att sammanträffa med sin övervakare med regelbundenhet och kan ha övervakningen kompletterad med föreskrifter eller förhållningsregler om levnadssätt, t.ex. deltagande i skolundervisning m.m.
I kommitténs förslag talas mycket om familjecentraler för att ge fler barn och föräldrar möjlighet att få stöd. Vidare sägs att de öppna förskolorna är en central del av familjecentralerna. Vi delar uppfattningen att alla som kan samverka med att ge stöd åt barn och unga och deras familjer är av godo. Dock finns flera välfungerande samverkansmodeller och mötesplatser runt om i landet utan att de för den skull kallas familjecentraler eller öppen förskola. Vi tror att kommunerna har egen kapacitet att i samverkan med intresseorganisationer, föreningsliv bygga det nätverk som behövs.
Avslutningsvis vill vi framhålla att trygga föräldrar ofta är garanten för att barn ska få en trygg uppväxt. Föräldrarna är viktiga och betydelsefulla för barns möjligheter till ett gott och utvecklande liv. Föräldrar som känner att de har makt över sina egna liv känner också större trygghet och säkerhet och är på sikt det bästa för att ge barn i vårt land en ljus och trygg uppväxttid.
390
SOU 2005:81 Reservationer och särskilda yttranden
Särskilt yttrande
av ledamoten Kerstin-Maria Stalin (mp)
I kommitténs direktiv kan man läsa: “Det står utredningen fritt att inom ramen för uppdraget ta upp även andra frågor som aktualiseras under utredningsarbetet”. Tidigt i kommitténs arbete aktualiserades frågan om för hållandet mellan socialförvaltningen och Barn- och ungdomspsykiatriska kliniker (BUP). Trots att det inte var meningen att BUP särskilt skulle behandlas, fick ämnet, som var mycket komplicerat ett helt eget kapitel (kapitel 9 ). Vi gjorde även tappra försök att finna förslag till lösningar - se kap. 14.6.1.
Tyvärr fick jag inte lägga in en text om den stora möjlighet som finns med ökade resurser hos primärvården.
Samhället kan spara miljarder på att erbjuda psykologsamtal på vårdcentralerna. I Göteborg kommer man från och med 2006 att ha en psykolog knuten till varje vårdcentral. På Gotland har projekt med psykolog på vårdcentraler medfört att antalet läkarbesök minskat. ”Vi behöver psykologer”, sade Gotlands chefsläkare under politikerdagarna i Almedalen – ”Läkare har inte den kompetensen”.
Ärenden som rör barns och ungdomars psykiska hälsa skulle med mera psykologiska resurser i primärvården (inklusive BVC) vara en stor avlastning för BUP, och spara både lidande och pengar.
I Barnpsykiatriutredningen, Det gäller livet, skriver man:
Vi anser att Ungdomsmottagningarna har en viktig roll att fylla i förebyggande arbete och för att tidigt fånga upp och ge stöd åt ungdomar med psykiska problem. Det är därför av största vikt att ungdomsmottagningarna får fortsatta möjligheter att verka och utvecklas.
Tyvärr har ungdomsmottagningarna orättvist inte tagits på fullt allvar. De har inte haft samma status som barn- och ungdomspsykiatrin. Många tror att ungdomsmottagningen är ett ställe för tjejer med ”lättare” bekymmer.
Med utökade psykologiska resurser skulle de kunna ta hand om de ungdomar som inte söker sig till och inte heller platsar inom vare sig barn- och ungdomspsykiatrin eller vuxenpsykiatrin, men som ändå är i stort behov av hjälp. Psykoterapeutisk behandling inom ramen för ungdomsmottagningarna, är redan idag ett viktigt ”förebyggande” arbete och dessutom en jämförelse ”billig” verksamhet.
391
Reservationer och särskilda yttranden SOU 2005:81
Exempel på problem som kan förebyggas eller behandlas kan vara kriminalitet, psykisk ohälsa, ätstörningar, själmordstankar/ handlingar, identitetsproblem, sexuella övergrepp, ångest, fobier.
För barn i åldrar mellan BVC och Ungdomsmottagningar finns exempel på primärvårdssatsningar, t.ex. Bomhus barnhälsa i Gävle.
Enligt kommitténs direktiv bör relationen mellan socialtjänsten och andra huvudmän belysas.
I långa tider har man mellan landsting och kommuner stridit om vem som skall slippa betala. Som ett förslag till lösning har i riksdagen beslutats om möjligheten att bilda gemensamma nämnder. Tyvärr har det ännu inte kommit ut så mycket av detta lovvärda förslag.
Barnpsykiatrikommittén pekade på vikten av att huvudmän samsas.
Så, jag vill till sist vädja till den pågående utredningen ”Strukturen och uppgiftsfördelningen inom samhällsorganisationen” – allmänt kallad ”Ansvarsutredningen” att noga ta del av vårt betänkande. Det rör Barn och Ungdomar – vår framtid – och ingen får frånsäga sig ansvar.
392
SOU 2005:81 Reservationer och särskilda yttranden
Särskilt yttrande
av sakkunniga Gigi Isacsson, Sveriges Kommuner och Landsting
Den sociala barn- och ungdomskommittén har haft ett omfattande uppdrag som krävt ett mycket brett angreppssätt där i stort sett alla områden som berör utsatta barn och ungdomar berörts. Jag kommer dock att i mitt särskilda yttrande enbart uppehålla mig vid de två frågor där jag har invändningar av mer principiell karaktär.
Kompetenskriterier
I utredningen föreslås att Socialstyrelsen skall ges bemyndigande att meddela föreskrifter om vilken kompetens som skall krävas för arbetsuppgifter inom den kommunala sociala barn- och ungdomsvården.
Kommunerna har möjligheter att organisera sina verksamheter utifrån kommunens egna förutsättningar och kan då utgå från lokala resurser och behov. Detta innebär ofta att större kommuner rekryterar personal med specialistkompetens inom vissa områden medan andra, mindre kommuner, som också är merparten av landets 290 kommuner, kan behöva en bredare kompetens hos sin personal.
Sedan några år tillbaka finns detta uttryckt i socialtjänstlagens 3 kap. 3 § ”För utförande av socialnämndens uppgifter skall det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet”.
Kommunerna har också att ta hänsyn till socialtjänstlagens bestämmelse angående kvalitet i samma paragraf där man slår fast att insatserna inom socialtjänsten skall vara av god kvalitet och att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande skall säkras. Som stöd för detta arbete finns Socialstyrelsens allmänna råd om kvalitetssystem inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg där man bland annat anger att ledningen bör säkerställa att all personal har adekvat kompetens och personlig lämplighet för arbetsuppgifterna.
Som framgår har de senaste årens diskussion om kunskapsförstärkningen inom socialtjänsten också inneburit att man mer än tidigare uppmärksammat kompetensfrågorna. Det finns därför enligt min uppfattning ingen anledning att genom tvingande och detaljerade regler låsa kommunernas möjligheter att rekrytera den
393
Reservationer och särskilda yttranden SOU 2005:81
394
personal som vid ett givet tillfälle kan anses lämplig, utifrån förekommande organisation och kompetens hos befintlig personal.
Ekonomiska konsekvenser
Det är helt oacceptabelt att finansiera nya statliga satsningar med en reducering av det generella bidraget. Enligt förslaget skall anslaget 48:1 Kommunalekonomisk utjämning minskas med 350 mkr. Dessa pengar skall sedan betalas ut i form av riktade bidrag, dvs. ett nollsummespel på kommun- och landstingsnivå. Finansieringen av förslagen innebär alltså ingen resursförstärkning till kommuner och landsting, möjligtvis en omfördelning mellan olika kommuner respektive landsting samt mellan olika verksamheter. Om staten vill genomföra dessa satsningar är den gängse metoden att reglera enligt den kommunala finansieringsprincipen. Jag anser med andra ord att anslaget 48:1 Kommunalekonomisk utjämning skall ökas med ett belopp som motsvaras av kostnaderna för satsningen.
De riktade bidragen är avsedda för förstärkt samverkan vid förebyggande stöd, familjehemsutveckling och kunskapsutveckling inom den sociala barn- och ungdomsvården. Huvuddelen av dessa förslag är i realiteten ambitionsökningar, inte minst när det gäller de 100 miljoner kronor som föreslås till kunskapsutveckling. Ingenstans framgår heller vad som föranlett kommitténs uppfattning att nedprioriteringar inom andra områden, som skola, vård och omsorg, skall genomföras eller vilka fördelar ett riktat bidrag har. Riktade bidrag strider mot kommunernas självbestämmande och hämmar effektivt utnyttjande av resurser. De innebär även ökad administration och att man fokuserar detaljer och inte ser helheten. Den lokala nivån med sin kunskap om invånarna och deras behov är enligt min mening bäst skickad att avgöra hur resurserna skall prioriteras mellan olika verksamheter.
Vad gäller förslaget om länsstyrelsernas avgifter för tillståndsprövning kommer dessa avgifter sannolikt i slutändan att vältras över på kommunerna.
Referenser
Abrahamsson, U-M. & Wiberg, A. (2002), Kvalitetsprojekt. På resa
mellan ideal och verklighet. En uppföljningsrapport om familjehemsplacerade barn och ungdomar i Enköpings kommun, Enköpings kommun, Enköping.
Andersson, G. (1984), Små barn på barnhem. Akad. avh. Inst. för
psykologi, Lunds universitet, Gleerup, Lund.
Andersson, G. (1988), En uppföljning av barn som skilts från sina
föräldrar. Meddelande från Socialhögskolan 1988:1. Lunds universitet, Lund. Andersson, G. (1995), Barn i samhällsvård. Studentlitteratur,
Lund. Andersson, G. m.fl. (1996), Barnet i den sociala barnavården.
Centrum för utvärdering av socialt arbete (CUS), Liber utbildning, Stockholm.
Andersson, G. m.fl. (2001), Haverier i social barnavård? Fem
fallstudier, Centrum för utvärdering av socialt arbete (CUS), Gothia, Stockholm. Andersson, G. & Bangura Arvidsson, M. (2001), Vad vet vi om
insatsen kontaktperson/-familj? En kunskapsöversikt. CUS/ Socialhögskolan, Lunds universitet, Lund.
Andreassen, T. (2003), Institutionsbehandling av ungdomar. Gothia.
Stockholm.
Barth, R.P. m.fl. (2004), University of California at Berkley, IMS
Institute for evidencebased social work practice, Stockholm.
Bergman, K. (2000), Dartington projektet: en försöksverksamhet för
att stärka och utveckla familjevården. Socialstyrelsen Rapport 2000:2, Stockholm.
395
Referenser SOU 2005:81
Boman & Johansson (2004), Organiseringen av individ och
familjeomsorgen i Östergötlands län, FoU-rapport 17:2004.
Brottsförebyggande rådet (2002), Vad händer med unga lagöver-
trädare, Rapport 2002:19.
Brottsförebyggande rådet (2003), Stöld, våld och droger bland
ungdomar i årskurs nio, Rapport 2003:5.
Brottsförebyggande rådet ( 2003), Föräldrastöd i teori och praktik.
Rapport 2003:6, Stockholm.
Byberg, I. & Lindqvist A-L. (2003), Kompetensutveckling inom
socialtjänstens individ och familjeomsorg – exempel och erfarenheter, Stockholms Universitet, institutionen för socialt arbete, Socialhögskolan, Stockholm.
Cederblad, M. (2003), Från barndom till vuxenliv En översikt av
longitudinell forskning, Gothia, Stockholm.
Cederström, A. (1990), Fosterbarns anpassning – en relations-
problematik. Akad. avh. Institutionen för pedagogik. Stockholms universitet, Stockholm. Cederström, A. (1990), Fosterbarns anpassning, Psykologtidningen
nr 21, 1990. Cederström, A. (1994), Fosterbarns anpassning II Delstudie 1,
Stockholms Universitet, Pedagogiska institutionen, Stockholm. Cederström, A. (1980), Yt- och djupanpassning hos fosterbarn,
Stockholm, Rapport nr 50, Barnbyn Skå, Stockholms Socialförvaltning.
Claezon, I. (1996), Mot alla odds barn till narkotikamissbrukare
berättar om sin uppväxt, Mareld, Stockholm.
Claezon, I. (2004), Tvångsomhändertaganden. Mareld, Stockholm. Cocozza, M. (2003), Anmälningsplikten som instrument för att
identifiera barn som behöver samhällets skydd. Avdelningen för barn- och ungdomspsykiatri Rapport nr 26, Linköpings universitet, Linköping. Devillaz, M. & Martinsson, E. (2005), Ny kontakt Ett samarbets-
projekt mellan Riksförbundet för frivilliga samhällsarbetare och Statens institutionsstyrelsen, Allmän SiS-rapport 2005:03.
396
SOU 2005:81 Referenser
Edvardsson, B. (2003), Kritisk utredningsmetodik. Liber utbildning. Ekström, M. ( 2004), Barnens bästa en modell för strukturerade
utredning, dokumentation och utvärdering. Kungsholmens stadsdelsnämnd.
Fastman, N. (2004), Fungerar familjehemsvården för ungdomar,
Stiftelsen Credo, Stockholm.
Froelich, I. Jansson, E. (2003), Vårdmötet – ur brukarens perspektiv
– En delutvärdering av ett samarbetsprojekt mellan kommun och landsting i Sigtuna 2003, Socialhögskolan, C-uppsats, Stockholms Universitet.
Förstärkt familjehemsvård (1997), RFF:s riktlinjer och etiska regler. Glingvall-Priftakis, G. & Sundell, K. (1995), Sexuella övergrepp mot
barn, FoU-rapport 1995:21. Granlöf, S. (2002), En kunskapsbaserad socialtjänst – BBiC – Ett
kunskapsprojekt i Helsingborgs stad. Lunds universitet Magisterkurs i socialt arbete, Lund.
Hansson, K. m.fl. (2000), Funktionell familjeterapi. Socialveten-
skaplig tidskrift, nr 3, sid. 231–243.
Hansson, K. m.fl. (2001), Ett nytt sätt att arbeta med fosterhem.
Socionomen, nr 2, sid. 40–44.
Hansson, K. m.fl. (2005), Preventiva insatser vid antisocialt
beteende hos barn med hjälp av Marte Meo. Socionomen, Forsknings supplement nr 17, del 2, nr 1, sid. 13–20. Hedenbro, M. & Wirtberg, I. (2000), Samspelets kraft. Marte Meo –
möjlighet till utveckling. Liber, Stockholm. Henriksson, G. & Nelson, M. (2003), Barns upplevelse av delaktig-
het och samtycke, Lunds Universitet, Lund. Hessle, S., red (2003), Fokus på barn, familj och nätverk, Gothia.
Humlesjö, E. (1997), Barnen och socialtjänsten. 58 barns kontakt
med socialtjänsten. FoU 1997:11, Stockholm.
Högskoleverket (2003), Social omsorgsutbildning och socionom-
utbildning – En översyn, Stockholm.
397
Referenser SOU 2005:81
Högskoleverket (2003), Socialt arbete, en nationell genomlysning av
ämnet, Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap och Högskoleverket, Högskoleverkets rapportserie 2003:16R. Höjer, I. (2001), Fosterfamiljens inre liv. Akademisk avhandling,
Institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet, Göteborg. IFO Arbetsrapport (2002), Vad är en lyckad öppenvårdsbehandling
för barn och ungdomar FoU-cirkel hösten 2001, IFO arbetsrapport 2:2002 Individ och familjeomsorgen.
Johansson, S. (2004), Implementering av BBIC-projektet i social-
tjänstens organisationer. Socialstyrelsen, Stockholm.
Jontén, A. m.fl. (2004), Familjehuset i Karlstad. Socionomen, 2,
sid. 42–46.
Kaunitz, C. m.fl. (2004), Social barnavård i Stockholms stadsdelar,
FOU-rapport 2004:5.
Kommunförbundet Gävleborg (1996), Foster pride Utbildning och
utredning av blivande familjehem, Pridebok och Livsbok, Gävle.
Kälvesten, A-L. (1974), 40 fosterfamiljer med Skåbarn. Almqvist &
Wiksell, Uppsala.
Köping kommun (2004), Det går aldrig… Jodå! Familjepedagogerna
i Köping, Arboga och Kungsör, Projektbeskrivning.
Landstingsförbundets och SiS kartläggning (2001), Ungdomar som
finns på SiS ungdomshem och som har psykiatriska vårdbehov.
Larsson, J. (2004), Familjehemsprojektet, Kommunförbundet
Gävleborg.
Levau, P. & Svensson, G. ( 2004), Nätverksarbete för unga vuxna -
ett samarbetsprojekt mellan kommunens socialpsykiatri och landstingets psykiatriska mottagning i Märsta, Sigtuna kommun, Märsta.
Lilja, I. (1998), Familjerådslag i Sverige 1995–1997. Vård och
omsorg, Svenska Kommunförbundet, Januari, 1998, Stockholm.
Lilja, I. (2000), Familjerådslag för unga som begått brott. Sektionen
för socialtjänst, Svenska Kommunförbundet, April 2000, Stockholm.
398
SOU 2005:81 Referenser
Lindberg, B. (2003), Stöd och handledning i familjehemsvård,
Gothia.
Lindén, G. (1998), Att bli fosterbarn i tonåren. Akad. avh.
Fakulteten för samhällsvetenskap, Lunds universitet, Lund.
Lindstein, T. (1995), Vändpunkten. Att arbeta med barn till alko-
holister. Gothia, Stockholm.
Lindstein, T. (1997), Unga vid Vändpunkten. Gothia, Stockholm. Lindstein, T. (2001), Vändpunkten – ur barnens och ungdomarnas
perspektiv. Gothia, Stockholm. Lodin, J. (2003), Ungdomars väg mot placering i HVB hem. FoU
Norrbotten Rapport nr 7. Luleå. Lundström, T. & Sallnäs M. (2003), Klass, kön och etnicitet i den
sociala barnavården, Socialvetenskaplig tidskrift nr 2–3, 2003. Lundström, T. (1993), Tvångsomhändertagande av barn – En studie
av lagarna, professionerna och praktiken under 1900-talet. Akademisk avhandling, Stockholms Universitet, Socialhögskolan, Stockholm. Lundström, T. (2004), Kunskaper, organisation och resurser i den
sociala barn- och ungdomsvården, Föredrag våren 2004. Långanässkolan, Behandlingsförutsättningar och metodområden.
Lägesrapport 2003, Individ- och familjeomsorg , Socialstyrelsen. Lägesrapport 2004, Individ- och familjeomsorg , Socialstyrelsen.
Länsstyrelsen i Värmlands län (2003), Hem för vård och boende:
barn och unga: granskning utförd av de hem för vård och boende i Värmlands län som har Länsstyrelsens tillstånd. Nr 2003:10, Länsstyrelsen, Karlstad.
Länsstyrelsen Gotlands län (2003), Hur gick det? socialtjänstens
insatser för barn. Tillsyn i Gotlands kommun av socialtjänstens insatser för barn. Rapport april 2003. Länsstyrelsen Gävleborg (2005), Barn i familjehem och HVB i
Gävleborg, Kartläggning gällande 2003 samt verksamhetstillsyn i fem kommuner 2003–2004, Rapport 2005:1.
Länsstyrelsen Jönköpings län (2003), Var kommer barnen in: tillsyn
av HVB för barn och unga. Meddelande 2003:8.
399
Referenser SOU 2005:81
Länsstyrelsen i Kronobergs län (2003), Kontaktpersoner och
kontaktfamiljer – rekrytering och stöd. Rapport 2003:23.
Länsstyrelsen i Kronobergs län (2004), Barn i familjehem Redo-
visning 1997-2003. Rapport 2004:10.
Länsstyrelsen i Kronobergs län (2004), Tvångsvård av barn och
unga Redovisning avseende 1996–2003 . Rapport 2004:26.
Länsstyrelsen i Kronobergs län (2004), Samverkansrutiner kring
barn som utsatts för övergrepp eller misshandel. Rapport 2003:32.
Länsstyrelsen i Kronobergs län (2005), Barn i familjehem Redo-
visning 1997–2004. Rapport 2005:15.
Länsstyrelsen i Norrbottens län år 2002 (2003), Familjehemsvården
Länsstyrelsens Sociala enhet.
Länsstyrelsen i Norrbottens län (2004), Öppenvårds- och tidiga
insatsprojekt samt förebyggande insatser år 2004 i Norrbottens län.
Länsstyrelsen i Norrbottens län (2005), Tillsyn av socialtjänstlagen
11 kap. 3 § (vårdplaner).
Länsstyrelsen i Stockholms län (2002), Att ta tillvara barns rätt i en
barnavårdsutredning. Rapport 2001:25.
Länsstyrelsen i Stockholms län (2003), Låt barnen komma till tals.
Rapport 2003:16.
Länsstyrelsen i Stockholms län (2004), Länsstyrelsens granskning av
barnavårdsutredningar 2003.
Länsstyrelsen i Stockholms län (2003), Kritik kan vara fruktbart.
Faktablad nr 3.
Länsstyrelsen i Stockholms län (2002), Kommunens uppföljning av
barn i familjehem
Länsstyrelsen i Stockholms län ( 2003), Kommunernas uppföljning
av familjehemsplacerade barn. Fördjupad granskning av 8 kommuner. Länsstyrelsen i Stockholms län (2003), Socialtjänsten och barn som
anmäls för brott. Rapport 22. Länsstyrelsen i Stockholms län (2003), Många kommuner kan
hantera klagomål – men få klagar. Faktablad.
400
SOU 2005:81 Referenser
Länsstyrelsen i Stockholms län (2004), Länsstyrelsens granskning av
barnavårdsutredningar 2003. Faktablad.
Länsstyrelsen i Stockholms län (2004), Utveckling av tillsynen för
en heltäckande och aktuell bild av HVB. Faktablad 2004:02.
Länsstyrelsen i Stockholms län (2000), 6 år 60 miljoner – Utveck-
lingsmedel nya projekt. Rapport U:07.
Länsstyrelsen i Stockholms län (2002), Katalog – Utvecklingsmedel
nya projekt 2001.
Länsstyrelsen i Stockholms län (2003), Katalog – Utvecklingsmedel
nya projekt 2002.
Länsstyrelsen i Stockholms län (2003), Katalog – Utvecklingsmedel
nya projekt 2003.
Länsstyrelsen i Stockholms län (2004), Katalog – Utvecklingsmedel
nya projekt 2004.
Länsstyrelsen i Västernorrland, (2002), Klagomål familjehems-
placering. Nåjdens familjehemsenhet Dnr 701-9542-02.
Länsstyrelsen Västmanlands län (2004), Tillsyn av familjehemsvård
vid socialtjänsten i Arboga.
Länsstyrelsen Västra Götaland (2002), Barn och ungdomars behov
av familjehem och institutionsplatser.
Länsstyrelsen Västra Götaland (2003), Barnavårdsanmälningar och
utredningar 2003. Publikation 2003:54.
Länsstyrelsen Västra Götaland (2004), Barnavårdsanmälningar och
utredningar 2004. Publikation 2004:52.
Länsstyrelsen Västra Götaland (2004), Vårdplan vid SoL-placering
Länsstyrelsens granskning av vårdplaner vid SoL-placeringar i 16 kommuner/kommundelar. Länsstyrelsen i Örebro (2002), Förlängd utredningstid vårdplaner
familjehemsvård genom stiftelser och bolag. Rapport 2003:04. Länsstyrelsen i Örebro (2002), Klagomål rörande familjehems-
placering i en enskild vårdverksamhet , Dnr 701-01752-2002. Länsstyrelsen i Örebro (2003), Kartläggning av Familjehemsvård
genom stiftelser/bolag m.m. Rapport 2003:4.
401
Referenser SOU 2005:81
Länsstyrelsen i Örebro (2004), Tillsyn av familjehemsvården i fem
län.
Länsstyrelsen i Örebro (2004), Verksamhetstillsyn av familjehems-
vård.
Länsstyrelsen (2003), Barn i storstad. Länsstyrelserna i Skåne län,
Stockholms län och Västra Götalands län.
Länsstyrelserna (2005), Vem ser barnet? En granskning av 100
familjehemsplacerade barn åren 2002–2003, Länsstyrelsen i Örebro län Rapport 2005:5, Länsstyrelsen i Västmanlands län, Rapport 2005:2, Länsstyrelsen Värmland, Rapport 2005:4, Länsstyrelsen Gävleborg, Rapport 2005:2, Länsstyrelsen i Dalarnas län, Rapport 2005:4.
Martinsen, G. (2001), Pride prosjektrapport Videreutvikling av kurs
for fosterforeldre – oppsumering av Pride 1996-2000.
Mattson, T. (2004), Barn och rätt, Särtryck, Iustus förlag. Nordin, H. (2003), Permanenta eller tillfälliga placeringar. Akad.
avh. Rapport i socialt arbete nr106, Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet, Stockholm.
Norrköpings barn i samhällsvård (2001), Om barn i dygnsvård
2001, Norrköping.
Ohlsson, Lars B. (2001), Utvärdering av missbruks och ungdoms-
projekt som erhållit bidrag från Länsstyrelsen i Skåne län under åren 1994–1999. Rapport 2001:28. Länsstyrelsen i Skåne län. Ohlsson, Lars B. (2002), Hur gick det med projekten? Rapport
2002:44. Länsstyrelsen i Västra Götaland. Palmgren & Langlet, A-C. (2003), Socialtjänstenkät ungdom 2003
Allmän SiS-rapport 2003:07. Pettersson, D. (2003), Familjehuset har allt under ett tak.
Socionomen, 1, sid.58–61. Rasmusson, B. m.fl. (2004), Utvärderingsmöten i BBIC. En studie
av barns delaktighet och medbestämmande. Socialstyrelsen, Stockholm.
Rasmusson, B. (2004), Barnavårdsutredningar på nya grunder.
Meddelanden från Socialhögskolan 2004:1, Lunds universitet, Lund.
402
SOU 2005:81 Referenser
Riksdagens revisorer (2000), Vården av unga och vården av
missbrukare, Förstudie 2000/01:19.
Riksdagens revisorer (2001), Familjehemsvården, Rapport 2001/02:16,
Stockholm.
Riksdagens revisorers Förslag till riksdagen angående familjehems-
vården 2002/03:RR8, Stockholm.
Riksrevisionsverket (2002), Tillsyn av behandlingshem för barn och
ungdomar, RRV 2002:6, Riksrevisionsverket, Stockholm.
Riksrevisionsverket (2002), Ingen plats för ungdomar. Konse-
kvenser av platsbristen vid de särskilda ungdomshemmen inom Statens institutionsstyrelse, RRV 2002:13, Stockholm. Sallnäs, M. (1999), Institutionsvård för barn och ungdomar. Social-
vetenskaplig tidskrift, 2, sid. 123-141. Sallnäs, M. ( 2000), Barnavårdens institutioner. Akad.avh., Rapport
i socialt arbete nr 96. Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet, Stockholm.
Sallnäs, M. (2003), Som en familj? Om små privata institutioner för
barn och ungdomar. Socionomen, Forskningssupplement, nr 15, 4, sid. 1–16. Sallnäs, M. & Kyhle Westermark, P. (2004), Bedömning och
uppföljning av ungdomar vid HVB-hem. SoS-rapport (1995), Sammanbrott i familjehem , SoS-Rapport 1995:9,
Socialstyrelsen, Stockholm. SoS-rapport (1995), Ovisshetens barn, SoS-rapport 1995:8, Social-
styrelsen, Stockholm. SoS-rapport (1995), Invandrarbarn i familjehem, SoS-Rapport 1995:7,
Socialstyrelsen , Stockholm. SoS-rapport (1998), Anmälan, utredning, insats: individ- och
familjeomsorgens arbete med barn. SoS-rapport 1998:4, Socialstyrelsen, Stockholm.
SoS-rapport (1998), Individ – och familjeomsorgens arbete med
ungdomar, SoS-rapport 1998:5, Socialstyrelsen, Stockholm.
403
Referenser SOU 2005:81
SoS rapport (2004), För en kunskapsbaserad socialtjänst.
Redovisning av ett regeringsuppdrag åren 2001–2003. Slutrapport, Socialstyrelsen, Stockholm. Socialstyrelsen (1995), Utbildningsfrågor och utvecklingsprojekt
inom familjehemsvården, Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (1995), Familjehemsvården i utveckling. En
sammanställning av uppföljningar på länsnivå, Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2000), Nationellt program för tillsyn över socialtjänst
1998. Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2000), Barn och unga – insatser år 1999. Statistik socialtjänst 2000:9. Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2001), Barnen, socialtjänsten och lagen – Uppföljningar av ändringar i socialtjänstlagen. Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2001), Barn och unga – insatser år 2000. Statistik socialtjänst 2001:8. Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2002), En introduktion till Barns behov i centrum (BBIC) Socialstyrelsen (2002), Barn och unga – insatser år 2001. Statistik socialtjänst 2002:7. Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2000), Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten, Socialstyrelsen, Stockholm. Socialstyrelsen (2002), Utvecklingsprogram för social tillsyn, Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2003), Barn och unga – insatser år 2002. Statistik socialtjänst 2003:9. Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2003), Årsredovisning 2003, Socialstyrelsen, Stockholm. Socialstyrelsen (2004), Jämförelsetal för socialtjänsten 2003.
Socialstyrelsen (2004), För en kunskapsbaserad socialtjänst. Socialstyrelsen (2004), Implementering av BBIC-projektet i
socialtjänstens organisationer. Delrapport från utvärderingen av projektet Barns behov i centrum. Socialstyrelsen.
404
SOU 2005:81 Referenser
Socialstyrelsen (2004), Barn och unga – insatser år 2003. Statistik
socialtjänst 2004:9. Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen (2004), Anmälningsskyldighet om missförhållanden
som rör barn. Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen (2004), Samtal med barn i socialtjänsten. Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2004), Strategi för samverkan i frågor som rör barn
som far illa eller riskerar att fara illa. Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2004), Jämställd socialtjänst – Könsperspektiv på
socialtjänsten, Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2004), Kompetens i de sociala professionerna, Ulf
Hammare, Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2004), Socialt arbete med barn och unga i utsatta
situationer. Förslag till kompetensbeskrivningar, Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2004), Prioriteringar i socialtjänsten – En analys av
rättsliga förutsättningar, Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2004), Patientregistret, Epidemologiskt Centrum
ofullständig rapportering. Socialstyrelsen (2004), Flickor som skadar sig själva. En kartlägg-
ning av problemets omfattning och karaktär. Socialstyrelsen (2004), Dödsorsaksregistret, Epidemologiskt Centrum.
Socialstyrelsen (2005), Barn och unga – insatser år 2004. Statistik
socialtjänst 2005:8. Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen (2005), Ungdomars behov av samhällets stöd – en
lägesbeskrivning.
Socialstyrelsen (2005), På väg mot socialtjänstuniversitet – en
uppföljning av Socialstyrelsens stöd till strukturer för kunskapsutveckling inom socialtjänsten 2002–2004, Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2005), Socialstyrelsens stöd till strukturer för
kunskapsutveckling inom socialtjänsten 2002–2004. Socialstyrelsen (2005), Mätning av barns och ungdomars psykiska
hälsa– förslag till nationella och återkommande undersökningar.
405
Referenser SOU 2005:81
Soydan, H, m.fl. (2005), Bedömning av ett barnavårdsärende – en
studie i fem länder. Institutet för utveckling av metoder, Socialstyrelsen. Statens folkhälsoinstitut (2004), Nya verktyg för föräldrar.
Sundell, K. & Thunell, M. (1997), Att arbeta som familjehem. FoU-
rapport 1997:4, Stockholm.
Sundell, K. & Karlsson, U. (1999), Social barnavård i tio svenska
kommuner. FoU-rapport 1999:26, Stockholm.
Sundell, K & Haeggman, U. (1999), Familjerådslag i Sverige. FoU-
rapport 1999:1, Stockholm.
Sundell, K. & Egelund, T. (2000), Barnavårdsutredningar – En
kunskapsöversikt. CUS och Gothia, Stockholm.
Sundell, K. (2002), Familjerådslag i Sverige. FoU-rapport 2002:3,
Stockholm.
Sundell, K., Vinnerljung, B., Andrée Löfholm, C., Humlesjö, E.
(2004), Socialtjänstens barn. FoU-rapport 2004:4, Stockholm.
Svenska kommunförbundet (2003), Barnet och familjehemmet Svenska kommunförbundet (2000), Kontaktperson/familj/vänner
2000 – en insats enligt SoL Thunved, A. (2003), Den förstärkta familjehemsvården, Rapport
genomförd på uppdrag av Nåjden behandlingskonsult AB. Tjernberg, A. (2004), Det krävs två för en tango, Meddelande
2004:3, FoU Västmanland. Varg, N. (2003), Perspektiv på kunskapsutveckling inom social-
tjänsten. En antologi. Socialstyrelsen, Stockholm. Vinnerljung, B. (1996), Svensk forskning om fosterbarnsvård. En
översikt. CUS, Liber, Stockholm. Vinnerljung, B. (1998), Fosterbarns skolgång och utbildning. CUS,
Socialstyrelsen, Särtryck ur Socialvetenskaplig tidskrift nr 1, sid. 58–80.
Vinnerljung, B & Franzen, E. (2004), Kontaktfamilj/kontaktperson
–omfattning och samband med placering i dygnsvård, Epidemiologiskt Centrum EpC, och Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete, Socialstyrelsen, Stockholm.
406
SOU 2005:81 Referenser
Vinnerljung, B, m.fl. ( 1999), Dygnsvård för barn och ungdom 1983-
1995 – förändring i vårdlandskapet sedan socialtjänstlagens tillkomst, CUS, Socialstyrelsen, Särtryck ur Socionomen (forskningssupplement) nr 8, 1999, sid. 1–20.
Vinnerljung, B. (2001), Dygnsvårdsplaceringar av tonåringar –
fungerar de? CUS, Socialstyrelsen, Särtryck ur Ungdomars villkor och samhällets vård, rapport från en konferens i Göteborg 24–25 april 2001. Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap , sid. 50–56. Vinnerljung, B., m.fl. (2001), Sammanbrott vid tonårsplaceringar i
fosterhem och på institution. CUS, Socialstyrelsen, Stockholm, Särtryck ur nordisk Sosialt Arbeid nr 1 2002 sid. 24–34.
Vinnerljung, B., m.fl. (2004), Återplaceringar av barn i dygnsvård
(I): – hur vanligt är det? Socialvetenskaplig tidskrift nr 1, sid. 54–74. Vinnerljung, B., m.fl. (2004), Educational attainments of former
child welfare clients – a Swedish national cohort study, International Journal of Social Welfare.
Vinnerljung, B., m.fl. (2004), Återplaceringar av barn i dygnsvård
(II): - vad ökar eller minskar risken? Socialvetenskaplig tidskrift nr 2, sid. 150–167. Östberg, F., m.fl. (2000), Barnavårdsutredningar i sex kommuner.
CUS-skrift 2000:3, Socialstyrelsen, Stockholm.
Statistik
Barn och deras familjer 2003, Demografisk rapport 2004:03.
Upp till 19 – fakta om barn och ungdom, Barnombudsmannens
rapport, BR 2004:06.
Stöld våld och droger bland ungdomar i årskurs nio, BRÅ Rapport
2003:5.
Vad händer med unga lagöverträdare, BRÅ Rapport 2002:19. Omvärld & trender – särtryck ur rapport 2004. Den nationella
narkotikapolitiska samordnarens årsrapport juli 2003-juni 2004. Rädda barnens årsrapport 2004, Barnfattigdomen i Sverige.
407
Referenser SOU 2005:81
SCB, Undersökningar av levnadsförhållanden 2001/2002. SCB, Barn och deras familjer (2003) Demografiska rapporter 2004:03.
SCB, Kommunernas bokslut åren 1999-2003. SCB, Sveriges officiella statistik (2004) Tabeller över Sveriges
befolkning. SCB, Befolkningsstatistik, 2004.
SCB, Befolkningsframskrivning, 2004. SCB, Register över totalbefolkningen, RTB.
SCB, (2005) Utbildningsstatistik, Årsbok 2005. Skolverket (2003), Kartläggning av åtgärdsprogram och särskilt stöd i
grundskolan. Skolverket (2004) Förskola i brytningstid, Rapport 239.
Skolverket, Socialstyrelsen, Statens folkhälsoinstitut, (2004) Tänk
långsiktigt! En samhällsekonomisk modell för prioriteringar som påverkar barns psykiska hälsa. Statens folkhälsoinstitut (2002), Sociala skillnader i ohälsa bland
barn och unga i Sverige, Rapport 2002:13. Statens folkhälsoinstitut (2004), Nya verktyg för föräldrar, Rapport
2004:49. Vad kostar verksamheten (2004), Bokslut 2004, Kommunförbundets
förlag. Webor, Svenska kommunförbundets databas.
Offentligt tryck
Promemorior
Ds 1981:17 Det förstärkta familjehemmet. Ds 2004:41 Ekonomiskt utsatta barn.
Ds 2004:56 Barn brottets skugga.
408
SOU 2005:81 Referenser
Utredningsdirektiv
Dir. 2000:62 Tydligare och effektivare statlig tillsyn. Dir. 2002:84 Tilläggsdirektiv till utredningen om tydligare och
effektivare statlig tillsyn.
Dir. 2002:95 Översyn av de allmännas ingripande vid ungdoms-
brott.
Dir. 2003:10 Översyn av strukturen och uppgiftsfördelningen
inom samhällsorganisationen.
Dir. 2003:70 Tilläggsdirektiv till utredningen om tydligare och
effektivare statlig tillsyn.
Dir. 2004:115 Utredningen om vräkning och hemlöshet bland
barnfamiljer.
Dir. 2004:83 Behov av bestämmelser om obligatorisk register-
kontroll av personal vid hem för vård eller boende.
Dir. 2004:93 Tilläggsdirektiv till Ansvarskommittén.
Dir. 2003:133 En nationell psykiatrisamordnare. Dir. 2004:178 En stärkt och tydligare tillsyn inom socialtjänstens
område.
Betänkanden
SOU 1983:33 Kompetens inom hälso- och sjukvården.
SOU 1996:138 Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens
område.
SOU 1998:31 Det gäller livet. SOU 2000:77 Omhändertagen – samhällets ansvar för utsatta
barn och unga.
SOU 2000:19 Från dubbla spår till elevhälsa.
SOU 2000:38 Välfärd, vård och omsorg. SOU 2001:54 Ofärd i välfärd.
SOU 2001:72 Barnmisshandel – Att förebygga och åtgärda.
409
Referenser SOU 2005:81
SOU 2002:14 Granskning på medborgarnas uppdrag. SOU 2002:121 Skollag för kvalitet och likvärdighet.
SOU 2003:127 Från barnolycksfall till barns rätt till säkerhet och
utveckling.
SOU 2004:10 Förslag om tydligare och effektivare tillsyn. SOU 2004:122 Ingripande mot unga lagöverträdare.
SOU 2005:65 Registerkontroll av personal vid hem för vård eller boende som tar emot barn eller unga.
Propositioner
Prop. 1979/80:1 Om socialtjänsten Prop. 1992/93:43 Om ökad konkurrens i kommunal verksamhet
Prop. 1996/97:124 Ändring i socialtjänstlagen. Prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av
hälso- och sjukvården.
Prop. 2000/01:80 Ny socialtjänstlag m.m.
Prop. 2001:54 Ofärd i välfärden. Prop. 2001/02:14 Hälsa, lärande och trygghet
Prop. 2002/03:53 Stärkt skydd för barn i utsatta situationer m.m. Prop. 2004/05:1 Budgetpropositionen för 2005.
Utskottsbetänkanden
1990/91:KU38 Konstitutionsutskottets betänkande 1990/91:SoU9 Socialutskottets betänkande
2002/03:SoU10 Socialutskottets betänkande 2003/04:SoU5 Socialutskottets betänkande
2002/03:RR8 Riksdagens revisorer (se även ovan)
410
SOU 2005:81 Referenser
411
JO-beslut
JO 1995/96 s 313 JO 1995/96 s 247
JO 2001/02 s 252
Övrigt
KatalogData 2004. Förteckning över hem för vård eller boende &
familjevårdsenheter m.m. Skatteverket, Handledning för beskattning av inkomst och för-
mögenhet vid 2005 års taxering. Stockholms stad (2004), Familjevård för barn och ungdom,
Riktlinjer för handläggning och dokumentation, Socialtjänstförvaltningen, Stockholm.
Svenska Kommunförbundets cirkulär 2004:39. Svensk förening för barn- och ungdomspsykiatri. Kliniska riktlinjer
för bedömning och handläggning inom barn- och ungdomspsykiatri (2003) Barn och ungdomar med antisocialt eller aggressivt utagerande.
Andetagen är lätta
Ty det finns ingenting att dölja Alla hemligheter är avslöjade Dunklet har klarnat upp För första gången är jag fri Bördan jag så länge har burit är nu upplöst
Diana
413
Bilagor
Bilaga 1
Kommittédirektiv
En nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården
Dir. 2003:76
Beslut vid regeringssammanträde den 5 juni 2003.
Sammanfattning av uppdraget
En parlamentarisk kommitté tillkallas med uppdrag att ta fram underlag till en nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården. Utredningen skall genomföra en samlad analys av den nuvarande sociala barn- och ungdomsvårdens mål, innehåll, resultat och organisation. Utifrån denna analys skall utredningen eventuellt föreslå förändringar i målens innehåll och utformning samt hur den sociala barn- och ungdomsvården bäst bör organiseras för att kunna uppnå dessa mål. Utifrån dessa förslag skall utredningen även ange hur kompetens och kvalitet inom området skall bibehållas och utvecklas.
Bakgrund
Den sociala barn- och ungdomsvårdens mål, innehåll, och organisation
I 5 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453, nedan SoL) ges socialnämnden ett särskilt ansvar att verka för att barn och ungdom växer upp under trygga och goda förhållanden. I 1 kap. 2 § SoL fastslås att när åtgärder rör barn skall det särskilt beaktas vad hänsynen till barnets bästa kräver. Av 3 kap. 5 § SoL framgår att när en åtgärd rör ett barn skall barnets inställning så långt det är möjligt klarläggas och hänsyn skall tas till barnets vilja med beaktande av dess ålder och mognad. Om barnet eller den unge behöver vårdas eller bo i ett annat hem än det egna skall socialnämnden enligt 6 kap. 1 § SoL sörja för placering i ett familjehem eller i ett
417
Bilaga 1 SOU 2005:81
hem för vård eller boende (HVB). HVB drivs i såväl offentlig som privat regi. När ett barn placeras skall det alltid, enligt 6 kap. 5 § SoL, övervägas om barnet kan tas emot av någon anhörig eller annan närstående. Barn och ungdomar kan också i vissa fall vårdas utan samtycke från vårdnadshavaren och/eller den unge enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). Statens institutionsstyrelse är förvaltningsmyndighet för särskilda ungdomshem enligt 12 § LVU. Socialstyrelsen och länsstyrelserna har tillsyn över socialtjänsten medan Statens institutionsstyrelse har en särskild tillsynsstab för tillsynen inom sitt område.
Socialtjänsten utgör samhällets yttersta skyddsnät för den enskilde. Utgångspunkten för socialtjänstens arbete skall, enligt SoL, vara frivillighet och respekt för den enskildes självbestämmande och integritet. Socialtjänsten skall vidare frigöra och utveckla den enskildes resurser. Insatser inom socialtjänsten skall vara av god kvalitet och utföras av personal med lämplig utbildning och erfarenhet. I lagen uttrycks också de mål och principer som styr den sociala barn- och ungdomsvården. Denna omfattar i huvudsak barn och ungdomar i åldrarna 0–17 år men kan i vissa situationer omfatta ungdomar upp till 21 år.
Barn och ungdomar som riskerar att utvecklas ogynnsamt skall följas med särskild uppmärksamhet. Tidiga insatser riktade till barn i utsatta situationer och deras familjer är ett väsentligt inslag i socialtjänstens arbete. Sådana insatser syftar på kort sikt till att undanröja aktuella problem i barndomen, men är på lång sikt också viktiga redskap för att förebygga till exempel senare brottslighet eller missbruksproblem, vilket den aktuella forskningen visar med tydlighet.
Den sociala barn- och ungdomsvården är, förutom den vård som bedrivs av Statens institutionsstyrelse, i allt väsentligt ett ansvar för kommunerna. SoL har karaktären av ramlag och lämnar stor frihet för kommunerna att organisera vården enligt lokala behov. SoL och dess förarbeten (prop. 1979/80:1, bet. SoU 1979/80:44, prop. 1989/90:28, bet. 1989/90:SoU15, prop. 1996/97:124, bet. 1996/97:SoU13, prop. 2000/01:80, bet. 2000/01:SoU18) uttrycker dock de mål och principer som är vägledande för hur detta skall ske.
Den sociala barn- och ungdomsvårdens organisation och funktion beskrivs i Socialstyrelsens rapport (2003-111-1) Socialtjänsten i Sverige. I första hand skall socialtjänsten erbjuda råd, stöd och vård i öppna former. Målet är att barnet eller den unge skall kunna
418
Bilaga 1
bo kvar hemma och att insatserna sätts in så tidigt som möjligt. Om barnet måste placeras utanför det egna hemmet skall socialtjänsten i första hand söka ett familjehem, företrädesvis hos någon anhörig eller annan närstående. I annat fall skall barnet placeras vid ett HVB. Om den vård som behövs inte kan ges med samtycke kan det bli aktuellt att tillämpa LVU. Utgångspunkt vid placeringar utanför det egna hemmet skall vara att barnets eller den unges kontakt med sin familj uppmuntras och underlättas i syfte att möjliggöra en så snabb återförening som möjligt, barnets behov måste dock alltid komma i första hand.
Före SoL:s tillkomst hade den sociala barn- och ungdomsvården i stor utsträckning en kontrollerande funktion. De olika åtgärder som vidtogs byggde ofta på en s.k. trappstegsmodell som innebar att åtgärderna till en början skulle vara mindre ingripande om den sociala problematiken inte var alltför svår eller när ärendet är nytt. Efter hand trappades graden av ingripanden upp, dels beroende på hur stor den sociala avvikelsen ansågs vara, dels utifrån allmänpreventiva synpunkter. Detta är inte bara att se som en metodfråga utan också som en fråga om en utveckling av de idéer och värderingar som förekom under 1970-talet. SoL bygger på den utvecklingen. Åtgärder som bestäms av behoven i varje enskilt fall och en inriktning på insatser som utformas och genomförs i samråd med den enskilde utgör grunden i socialtjänstens arbete. Metodutvecklingen inom socialtjänsten bör anpassas till dessa förhållanden. SoL:s karaktär av ramlag stimulerar till en fortlöpande metodutveckling i det sociala arbetet.
Det är varken möjligt eller önskvärt att en gång för alla slå fast vilka arbetsmetoder som skall användas i den sociala barn- och ungdomsvården. Socialt arbete bygger på en mångfald av metoder. Socialtjänsten har tenderat att använda metoder utan att ha tillräckliga belägg för vilka effekter de har. Genom de krav som SoL ställer på att socialtjänstens arbete skall vara av god kvalitet är det viktigt att de metoder som används i det sociala arbetet med barn och unga baseras på kunskap och att effekterna av dem är möjliga att utvärdera. Utredningar och forskningsrapporter tyder på att så ofta inte är fallet.
419
Bilaga 1 SOU 2005:81
Aktuell utveckling inom den sociala barn- och ungdomsvården
Kommittén Välfärdsbokslut har i betänkandet Välfärd, vård och omsorg (SOU 2000:28) angett att belastningen på den sociala barn- och ungdomsvården mätt i antalet barnavårdsanmälningar ökat under 1990-talet. Den kommunala statistiken är dock bristfällig och möjliggör inga tillförlitliga slutsatser om ökningens storlek, vilka som anmäler eller skälen till anmälningarna. Enligt kommittén kan man inte dra slutsatser av det ökande trycket på socialtjänsten som att detta är en enkel reflektion av att barns förhållanden i allmänhet har försämrats. Känsligheten för och uppmärksamheten på barns situation, bl.a. till följd av det genomslag som FN:s konvention om barnets rättigheter har haft, kan vara en delförklaring. Överhuvudtaget har vår kunskap om barns och ungdomars behov – innefattande synliggörande av flickors och pojkars villkor och behov – ökat.
Kommittén beskriver vidare att utvecklingen sedan SoL trädde i kraft i början av 1980-talet har gått från lagens grundtanke om integration mot en alltmer påtaglig specialisering, framför allt i medelstora och större kommuner. Ofta kopplas föreställningar om socialarbetarnas kompetens till det sätt varpå deras verksamhet organiseras. Ett antagande som ligger till grund för specialisering av individ- och familjeomsorgen är att den skall leda till ökade kunskaper och metodutveckling. Enligt kommittén har dessa antaganden visst fog för sig i så måtto att hög grad av specialisering faktiskt hänger samman med att flera metoder används i det sociala arbetet. Den sociala barn- och ungdomsvården är det utbildningstätaste området inom individ- och familjeomsorgen. Kommittén Välfärdsbokslut visar att kunskapen ökat men påpekar att det trots detta finns kunskapsluckor, ett exempel utgörs av bristande kunskaper om barns livsvillkor, särskilt sedda ur barnets perspektiv. Det visar sig också i en brist på lokala uppföljningar och utvärderingar av de insatser som tillämpas.
Det finns, enligt kommittén, inget som tyder på att den sociala barn- och ungdomsvårdens resurser har minskat under 1990-talet. En möjlig förklaring till detta kan vara att den har prioriterats politiskt. Nerdragningar inom andra delar av välfärdssystemet och en serie andra faktorer tycks samtidigt ha bidragit till ett ökat tryck på den sociala barn- och ungdomsvården. Såväl antalet barn och ungdomar som har insatsen kontaktperson/familj som antalet barn och ungdomar i dygnsvård ökade under 1990-talet.
420
Bilaga 1
Olika satsningar från Socialstyrelsen – bl.a. Barn i fokusprojektet som följdes av projektet Barns Behov i Centrum, ett systematiskt arbetssätt för barnavårdsutredningar och uppföljning av insatser – och diskussioner i samhället om barnets rättigheter har satt fokus på den sociala barn- och ungdomsvården. Kommittén Välfärdsbokslut pekar även på det faktum att kommunerna köper tjänster som produceras i såväl offentlig (vård i HVB och särskilda ungdomshem) som i privat regi (familjehemsvård och HVB-vård). Också öppenvårdsinsatser köps in av kommunerna, men det saknas kunskaper om omfattningen av dessa inköp. Privatiseringens omfattning, villkor och effekter behöver, enligt kommittén, följas upp och analyseras.
Av förarbetena till SoL framgår att tanken var att institutionsvården skulle fortsätta att minska i förhållande till familjehemsvården. Den utvecklingen påbörjades redan under 1940-talet (prop. 1979/80:1). Institutionsvården har dock ökat under senare år och forskning visar att andelen barn och ungdomar som placeras i institutionsvård har ökat i förhållande till familjehemsvården. Institutionerna har samtidigt ändrat karaktär och blivit mindre. I dag har en övervägande del av HVB färre än 10 platser. De flesta barn som vårdas utanför hemmet bor dock fortfarande i familjehem. Forskning har visat att vård i familjehem, särskilt hos släktingar eller närstående, sett ur ett livsperspektiv är att föredra.
Regeringen har sedan år 1993 avsatt särskilda medel som fördelas genom länsstyrelserna för att stödja kommunernas utvecklingsarbete av öppenvårdsinsatser för bl.a. ungdomar som har eller riskerar att utveckla ett missbruk. Socialstyrelsen har årligen rapporterat till regeringen till vilka slags projekt dessa medel har fördelats.
Regeringen har vidare särskilt uppmärksammat behovet av tidiga insatser riktade till särskilt utsatta barn och barnfamiljer, som en viktig faktor i den nationella brottsförebyggande strategin Allas vårt ansvar som antogs år 1996. I uppföljningen av programmet, som regeringen gjorde år 2000, konstateras att detta perspektiv ännu inte fått fullt genomslag.
Den 1 november 2001 hade, enligt Socialstyrelsens statistik, ungefär 28 000 barn och ungdomar en eller flera redovisade öppenvårdsinsatser. Andelen pojkar som hade någon typ av öppenvårdsinsats var större än andelen flickor. Vid samma tidpunkt var drygt 14 000 barn och ungdomar placerade utanför det egna hemmet. Cirka 10 000 av dem var placerade i familjehem, medan cirka 3 000
421
Bilaga 1 SOU 2005:81
av dem vårdades i HVB och cirka 600 i hem med särskild tillsyn. Övriga hade annan placeringsform. Totalt sett var inte skillnaderna så stora mellan pojkar och flickor.
Placeringsmönstren ser delvis olika ut beroende på den placerades ålder. Mindre barn (0–12 år) placeras företrädesvis i familjehem – gärna hos släktingar, medan äldre barn och ungdomar (13–21 år) i större utsträckning placeras i HVB. Endast ett fåtal av de yngre barnen återfinns på de särskilda ungdomshemmen. Kunskapen om de olika insatsernas resultat är begränsad.
Kommunernas totala kostnader för den sociala barn- och ungdomsvården 2001 var 8,8 miljarder kronor. Merparten, 6,4 miljarder kronor, avsåg vård utanför det egna hemmet antingen på institution eller i familjehem. Kostnaden för de öppna insatserna var ungefär 2,4 miljarder kronor. Kostnaderna för vård av barn och unga ökade under perioden 1995–2000 med 25 procent i fasta priser. Dess andel av kostnaderna för individ- och familjeomsorgen (IFO) ökade från 28 till 33 procent. Det förklaras dels av satsningen på öppna insatser, dels av att kostnaderna för dygnsvården har ökat. Framför allt har kostnaderna för institutionsvården ökat. Kostnaderna för hela vården av barn och unga fortsatte att öka under perioden 1999-2001 och utgjorde år 2001 36 procent av IFO:s kostnader. Samtidigt pekar andra rapporter, bl.a. från Riksrevisionsverket, på att den sociala barn- och ungdomsvården kan vara i behov av ökade resurser. Det framstår i dag som oklart i vilken utsträckning de brister som uppmärksammas hänger samman med hur resurserna fördelas eller med brist på resurser.
Behovet av en nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården
Den sociala barn- och ungdomsvården har under senare decennier genomgått stora förändringar. Det rör sig om en verksamhet med mycket komplexa samband och det finns i dag en begränsad kunskap om vad förändringarna fått för konsekvenser för de flickor och pojkar som får del av socialtjänstens olika insatser. Det finns också vissa tecken som tyder på att den sociala barn- och ungdomsvården inte utvecklats i enlighet med de mål som uttrycks i SoL.
422
Bilaga 1
Regeringen har i olika sammanhang uppmärksammats på ett antal brister och utvecklingsbehov inom den sociala barn- och ungdomsvården.
Riksdagen har i samband med behandlingen av Riksdagens revisorers rapport om familjehemsvården (Förs. 2001/02:RR16) tillkännagett för regeringen att den utredning som aviseras av regeringen i propositionen (prop. 2002/03:53) Stärkt skydd för barn i utsatta situationer m.m. med uppdrag att ta fram en nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården bör få ett så heltäckande uppdrag som möjligt. Den bör därför uttryckligen också omfatta de olika frågor som Riksdagens revisorer påtalar som brister inom familjehemsvården. Det bör utarbetas en strategi för familjehemsvårdens långsiktiga utveckling. Vidare bör det göras en kartläggning av den pågående utvecklingen på området samt en satsning som underlättar kommunernas rekrytering av nya familjehem. Vidare bör vikten av att utredningen belyser vissa frågor om bl.a. dokumentation och uppföljning, utredning och utbildning av familjehem, forskning om vårdens effekter samt tillsyn av familjehemsvården betonas (bet. 2002/03:SoU10, rskr. 2002/03:123).
Såväl Riksrevisionsverket som Riksdagens revisorer konstaterar i rapporter som redovisas nedan att det krävs ett helhetsgrepp för att kunna genomföra förändringar inom den sociala barn- och ungdomsvården. Området är komplext och förändringar inom ett område kräver ofta också att andra områden anpassas efter dessa förändringar. Det finns därför behov av att ta fram en nationell handlingsplan där riksdagen kan ta ställning till förslag som utgår från en samlad analys av hela området.
Riksdagens revisorers granskning av familjehemsvården
Under år 2001 genomförde Riksdagens revisorer en granskning av familjehemsvården. Bakgrunden var en liknande granskning från början av 1990-talet där en rad brister konstaterades. Bland annat fanns det brister inom områdena tillsyn, utbildning, stöd och handledning av familjehem på såväl central, regional som lokal nivå. Fram till mitten av 1990-talet pågick ett antal statliga satsningar men under senare tid saknas, enligt revisorerna, fortsatt statligt engagemang för att utveckla och kontrollera familjehemsvården. Revisorerna lämnar i rapporten Familjehemsvården (Förs. 2001/02:RR16) flera förslag till åtgärder, bl.a. att staten bör ta
423
Bilaga 1 SOU 2005:81
initiativ till att en nationell strategi för familjehemsvårdens utveckling utarbetas. Socialstyrelsens arbete med att utveckla metoder för socialtjänstens barn- och ungdomsvårdsarbete bör finnas med och en plan bör tas fram för hur dessa metoder skall spridas till landets kommuner. Dessutom bör regeringen ta initiativ till en kartläggning av landets familjehem för att undersöka vad den utveckling mot ökad professionalisering av familjehemsvården som skett under senare år innebär för familjehemsvården på lång sikt. Länsstyrelserna bör därutöver få i uppdrag att genomföra en rikstäckande tillsyn av socialtjänstens insatser inom familjehemsvården. Ytterligare förslag handlar bl.a. om hur familjehem rekryteras och utreds samt vilka effekter som familjehemsvården har.
Riksrevisionsverkets granskning av behandlingshem för barn och ungdomar
Riksrevisionsverket (RRV) granskade under år 2001 tillsynsmyndigheternas förutsättningar att bidra till kvalitet och säkerhet i vården för barn och unga på s.k. hem för vård eller boende (HVB). RRV konstaterar att antalet omhändertagna barn och ungdomar har ökat under 1990-talet och att institutionsvårdens andel av vården har ökat. De barn och ungdomar som i dag placeras i HVBvården upplevs av verksamhetsansvariga och tillsynsmyndigheter ha allt svårare problem. Enligt RRV innebär denna utveckling ökade påfrestningar på HVB-vården, vilket i sin tur ställer ökade krav på en effektiv och väl fungerande tillsyn. RRV lämnar i sin rapport Tillsyn av behandlingshem för barn och ungdomar (RRV 2002:6) ett antal förslag till hur tillsynen av HVB-vården kan utvecklas. Bland annat föreslår RRV att behovet av tillsyn av HVB-vården bör klarläggas och en i lag fastslagen minimigräns för tillsynens omfattning bör övervägas, att tillsynsbesök i större utsträckning bör genomföras oanmälda, att tillsynen bör tillgodogöra sig kunskap om de placerade barnens och ungdomarnas situation och uppfattning om sin situation, samt att länsstyrelserna bör ges möjlighet att i särskilt uttalade fall omedelbart förbjuda fortsatt verksamhet vid ett HVB utan föregående föreläggande. Med anledning av rapporten beslutade regeringen den 13 juni 2002 att ge Socialstyrelsen i uppdrag att utforma normeringsinstrument till stöd för tillsynen över HVB som drivs i enskild eller kommunal regi samt föreslå vilken kunskap och information som behövs för
424
Bilaga 1
att löpande kunna följa utvecklingen av vården vid sådana HVB såväl regionalt som nationellt.
Riksrevisionsverkets granskning av platsbristen vid de särskilda ungdomshemmen
I syfte att undersöka vad som händer med ungdomar och personal inom socialtjänst och institutioner när det uppstår platsbrist vid Statens institutionsstyrelses institutioner granskade Riksrevisionsverket (RRV) under år 2001 rådande förhållanden. RRV undersökte också vilka förutsättningar Statens institutionsstyrelse har att anpassa sin verksamhet efter kommunernas skiftande efterfrågan på platser samt diskutera lösningar på platsbristen. I rapporten Ingen plats för ungdomar (RRV 2002:13) konstaterar RRV att det är viktigt att frågan om platsbrist inte reduceras till en teknisk fråga om antalet platser inom Statens institutionsstyrelse. Förslag till lösningar måste ta sin utgångspunkt i att även vårdkvalitet och rättssäkerhet tillgodoses och att insatserna för unga präglas av långsiktighet. Insatser måste sättas in så tidigt som möjligt, i den unges närmiljö, för att skapa bättre förutsättningar för en lyckad vård och ett effektivt utnyttjande av samhällets resurser. Diskussionen om lösningar måste också omfatta det faktum att vården och ansvaret för barn och unga i utsatta situationer är fördelat på ett flertal aktörer.
En grundförutsättning är, enligt RRV, att det finns resurser i kommunerna, såväl inom skola och barnomsorg som inom socialtjänstens barn- och ungdomsvård. Det finns annars risk för att insatser sätts in för sent för den unge, vilket i sin tur medför kraftigt ökade samhällsekonomiska kostnader.
RRV lämnar flera förslag till åtgärder som i vissa delar är relevanta för hela den sociala barn- och ungdomsvården. Övriga förslag berör enbart Statens institutionsstyrelses interna verksamhet och kommer att behandlas i särskild ordning.
Riksdagens revisorers granskning av Statens institutionsstyrelse
På förslag av socialutskottet har Riksdagens revisorer granskat Statens institutionsstyrelse. Rapporten Med tvång och god vilja – vad gör Statens institutionsstyrelse? (Förs. 2002/03:RR9) är in-
425
Bilaga 1 SOU 2005:81
riktad på tre övergripande och sinsemellan sammanhängande områden – behandling, forskning och utvecklingsarbete samt uppföljning och kontroll. Till viss del berör resultatet och förslagen av revisorernas granskning den sociala barn- och ungdomsvården som helhet. Övriga förslag berör enbart institutionsstyrelsens interna verksamhet och kommer att behandlas i särskild ordning.
Socialstyrelsens rapport om läget inom individ- och familjeomsorgen
I rapporten Individ- och familjeomsorg 2002 – en lägesrapport redovisar Socialstyrelsen kunskapsluckor inom den sociala barn- och ungdomsvården. Socialstyrelsen menar att det finns en relativt stor grupp barn som uppvisar svårigheter i förskola och skola. Föräldrarna har svårt att ge dessa barn det stöd som behövs och den pedagogiska personalen har inte tillräckliga resurser för att hjälpa dem till rätta. Så småningom blir de aktuella inom socialtjänsten på grund av hög frånvaro i skolan, kriminalitet och drogproblem. Här behöver berörda myndigheter och aktörer mer kunskap för att identifiera och hjälpa barnen på ett tidigt stadium. I gruppen ingår även barn med psykiska problem. En del av dessa barn är mycket utagerande, andra är självdestruktiva.
Vidare är det enligt Socialstyrelsen nödvändigt att öka kunskaperna om den sociala barn- och ungdomsvårdens innehåll och resultat. Socialstyrelsen menar också att statistiska basfakta saknas på nationell nivå, t.ex. om hur många anmälningar och ansökningar som görs årligen, vad de innehåller och vad de leder till. I rapporten redogör Socialstyrelsen även för iakttagelser som särskilt rör problem i glesbygdskommuner respektive storstadsområden.
BRÅ-rapport
Brottsförebyggande rådet (BRÅ) konstaterar i sin rapport Kriminell utveckling – Tidiga riskfaktorer och förebyggande insatser (BRÅ-rapport 2001:15) att det finns uppenbara brister i arbetet med barn som har allvarliga psykosociala problem som kan kopplas till en ökad risk för kriminell utveckling. Det torde därför, enligt BRÅ, finnas ett stort utrymme för att utveckla de inslag i det sociala brottsförebyggande arbetet som syftar till att begränsa
426
Bilaga 1
nyrekryteringen till den grupp av allvarligt kriminella individer som svarar för en stor del av den samlade brottsligheten.
Internationellt har vikten av tidiga psykosociala insatser för att förebygga brott uppmärksammats allt mer. Ett exempel är de rekommendationer om tidiga psykosociala åtgärder för att förebygga brottslighet som antogs av Europarådets ministerkommitté år 2000 (Rec. 20).
Uppdraget
En parlamentarisk kommitté tillkallas med uppdrag att ta fram underlag till en nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården. FN:s konvention om barnets rättigheter och SoL:s grundläggande principer och karaktär av ramlag skall vara styrande i arbetet. Utredningen skall utgå från dagens kunskap om barnets behov och rättigheter, innefattande flickors och pojkars villkor och behov samt de särskilda behov som utländsk bakgrund eller sexuell läggning/könsidentitet kan ge upphov till.
De granskningar och rapporter som nyligen har presenterats av bl.a. RRV, Riksdagens revisorer, Socialstyrelsen och BRÅ kring den sociala barn- och ungdomsvården skall utgöra underlag för kommitténs arbete.
I uppdraget ingår att genomföra en samlad analys av den sociala barn- och ungdomsvårdens mål, innehåll och resultat samt organisation. I detta ingår såväl förebyggande som utredande och behandlande insatser inom både öppen- och sluten vård. Barn och ungdomar vars utveckling riskeras skall följas med särskild uppmärksamhet. Utifrån denna analys skall utredningen eventuellt föreslå förändringar i målens innehåll och utformning samt ge förslag om hur den sociala barn- och ungdomsvården bäst bör organiseras för att kunna uppnå målen. Utifrån dessa förslag skall utredningen även ange hur frågor om kompetens och kvalitet inom området skall utvecklas och bibehållas.
Mål, innehåll, resultat och organisation
SoL:s karaktär av ramlag gör att socialtjänstens verksamhet inte är klart preciserad. Utredningen skall beskriva den sociala barn- och ungdomsvårdens innehåll, resursfördelning, resultat och omfattning
427
Bilaga 1 SOU 2005:81
samt analysera och ta ställning till om det är möjligt att precisera målen för den sociala barn- och ungdomsvården som helhet samt för de olika insatser som socialtjänsten använder sig av i sitt arbete. Utredningen skall i alla delar av utredningsarbetet tillämpa ett jämställdhetsperspektiv. Det innebär bland annat att utgångspunkt skall tas i den sociala barn- och ungdomsvårdens skyldighet att på lika villkor utgå från flickors och pojkars behov, utan att befästa traditionella könsmönster. Även relationen mellan socialtjänsten och andra huvudmän bör belysas. Särskild fokus bör läggas vid familjehemsvården i enlighet med socialutskottets betänkande (bet. 2002/03:SoU10) samt vid privatiseringens omfattning, villkor och effekter. Utredningen skall inte utvärdera de olika arbetsmetoder som förekommer inom den sociala barn- och ungdomsvården. Vilka arbetsmetoder som bör användas i olika sammanhang är snarare en fråga för professionen och de centrala expert- och tillsynsmyndigheterna.
Regeringen har givit en särskild utredare i uppdrag att göra en översyn av det allmännas ingripande vid ungdomsbrott (dir. 2002:95). I de delar av utredningens arbete som gäller insatser som rör socialtjänstens arbete med unga lagöverträdare skall samråd ske med den särskilda utredaren.
Utredningen skall heller inte behandla Statens institutionsstyrelses uppdrag och funktion i annat avseende än hur den vård som myndigheten bedriver står i relation till övriga insatser inom området och relationen mellan institutionsstyrelsen och socialtjänsten.
Tillsyn och rättssäkerhet
Insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården innebär ofta ett stort ingrepp i barns och ungdomars liv samt för deras familj. Samhället tar i detta sammanhang på sig ett stort ansvar. Det måste därför ställas stora krav på insatsernas säkerhet och kvalitet liksom på rättssäkerheten i handläggning och dokumentation. De olika granskningar som nämnts ovan berör bl.a. hur tillsynen inom den sociala barn- och ungdomsvården bör utformas. Regeringen överväger för närvarande hur tillsynsförslagen bör behandlas och återkommer i denna del med tilläggsdirektiv eller i annan form.
428
Bilaga 1
Kompetens- och kunskapsutveckling
Olika rapporter visar att kompetensen inom den sociala barn- och ungdomsvården inte är tillräcklig. Socialtjänsten har under senare år haft svårigheter att rekrytera och behålla kompetent personal.
Utredningens förslag till hur den sociala barn- och ungdomsvården skall organiseras kan motivera förslag till hur vetenskaplig kunskap och kompetens inom området skall utvecklas.
Det pågår såväl inom Socialstyrelsen och Statens institutionsstyrelse som vid de forsknings- och utvecklingsenheter som är knutna till socialtjänsten ett arbete som syftar till att skapa bättre förutsättningar för att utveckla, följa upp och utvärdera behandlingsmetoder och insatser i barn- och ungdomsvården. Högskoleverket fick den 30 maj 2002 regeringens uppdrag att i samråd och samverkan med Socialstyrelsen göra en översyn av den sociala omsorgsutbildningen och socionomutbildningen. Uppdraget skall rapporteras till regeringen senast den 1 oktober 2003.
Socialstyrelsen har sedan den 11 april 2001 regeringens uppdrag att ge nationellt stöd till kunskapsutvecklingen inom socialtjänsten. Arbete bedrivs i bred samverkan med aktörerna på området. Detta arbete bör utgöra utgångspunkt för eventuella förslag som avser utveckling av kunskap och kompetens i syfte att uppnå en enhetlig utveckling med bred förankring.
Övrigt
Utredningens utgångspunkter bör vara att skapa förutsättningar för en bättre sammanhållen vård av hög kvalitet grundad på kunskap och beprövad erfarenhet för att bättre kunna utnyttja de resurser som i dag avsätts inom området.
Utredningen skall tillgodogöra sig kunskaper om placerade barns och ungdomars uppfattning om sin situation.
Utredningen skall i sitt arbete samverka med Socialstyrelsen, Statens institutionsstyrelse, länsstyrelserna, Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbundet och utredningen (Ju 2002:14) om det allmännas ingripande vid ungdomsbrott (dir. 2002:95). Det står i övrigt utredningen fritt att samråda med övriga aktörer inom området.
429
Bilaga 1 SOU 2005:81
430
Redovisning av uppdraget
Utredningen skall lämna ett underlag till en nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården. Om utredningen anser att det finns behov av författningsändringar skall förslag till sådana lämnas. Det står utredningen fritt att inom ramen för uppdraget ta upp även andra frågor som aktualiseras under utredningsarbetet.
Förslagens konsekvenser skall redovisas enligt vad som anges i 14 och 15 §§kommittéförordningen (1998:1474) varvid särskild vikt skall läggas vid att redovisa förslag till finansiering i de delar förslagen innebär ökade kostnader eller minskade intäkter för det allmänna.
Utredningen skall redovisa uppdraget till regeringen senast den 1 juli 2005.
(Socialdepartementet)
Bilaga 2
Kommittédirektiv
Tilläggsdirektiv till Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén (S 2003:06)
Dir. 2005:20
Beslut vid regeringssammanträde den 17 februari 2005
Förlängd tid för uppdraget
Med stöd av regeringens bemyndigande den 5 juni 2003 (dir. 2003:76) har statsrådet Morgan Johansson tillkallat en parlamentarisk kommitté (S 2003:06) med uppdrag att ta fram underlag till en nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården. Kommittén har antagit namnet Sociala barn- och ungdomskommittén. Kommittén skall enligt direktiven slutföra sitt arbete senast den 1 juli 2005. Med ändring av denna tidpunkt skall kommittén istället slutredovisa sitt arbete senast den 1 oktober 2005.
(Socialdepartementet)
431
Bilaga 3
Sociala barn- och ungdomsvårdskommitténs hearing Vetenskap och praktik
Forskningshearing
Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén anordnade en forskningshearing med temat Vetenskap och praktik onsdagen den 31 mars 2004.
Syftet med hearingen var att få resultaten av aktuell nationell forskning presenterad samt att få en verksamhetspresentation från två av de kommuner som sekretariatet besökt. Vi eftersträvade också att få en konstruktiv dialog omkring vilka slutsatser som bör dras och om vilka åtgärder som samhället bör vidta för att möta otillfredsställda behov inom den sociala barn- och ungdomsvården.
I denna bilaga återfinns de tre inbjudna forskarnas inledningsanföranden samt Strömstad och Gävle kommuns presentation av sitt arbete inom den sociala barn- och ungdomsvården.
Kommittésekreterare Anders Nyman var moderator. Kommitténs ordförande, riksdagsledamoten Annika Nilsson ledde diskussionen.
De medverkandes anföranden återges i den form de skickades in till kommittésekretariatet.
433
Bilaga 3 SOU 2005:81
434
Bilaga 3
Innehåll
Barn i riskzonen, vilka är de och hur ser riskzonen ut?
Av professor Håkan Stattin, Örebro universitet................ 437
Time trends in the adjustment of Swedish teenage girls:
A 26-year comparison of 15-year olds................................. 437
Abstract ...................................................................................... 437
Time Trends in the Adjustment of Swedish Teenage Girls:
A 26-year Comparison of 15-year-olds............................... 438
Time Trends in Child and Adolescent Behavior Problems..... 439
Time Trends in Psychosocial Disorders................................... 440
Increasing Variability? ............................................................... 442
This Study................................................................................... 442
Method ....................................................................................... 443
Instrument.................................................................................. 444
Variables ..................................................................................... 445
Analyses...................................................................................... 446
Results......................................................................................... 447
References................................................................................... 457
Acknowledgements.................................................................... 461
Appendix .................................................................................... 463
Vetenskap och värderingar i social barnavård
Av fil.dr Claes Levin, Socialhögskolan, Lund .................. 466
Inledning..................................................................................... 466
Problem inom den sociala barnavården .................................... 473
Förslag till lösningar .................................................................. 477
Referenser................................................................................... 484
435
Bilaga 3 SOU 2005:81
Kunskap, organisation och resurser i den sociala barn- och
ungdomsvården Av professor Tommy Lundström, Stockholms universitet ....486
Resurscentrum Strömstad En – berättelse om samverkan
Av rektor Ann-Catrin A-Göthlin, Göran Antonsson, chef för Socialtjänsten Barn och Ungdom ........................496
Kommunmedborgaren i centrum..............................................496
Resurscentrum............................................................................499
Utvecklingsområden 2004 .........................................................501
Gävle kommun – Hur arbetar vi med familjen som resurs?
Av Gunnar Löholm, Mattias Bengtsson, Margareta Kamlen och Jim Salamon, Socialtjänsten i Gävle kommun .505
436
Bilaga 3
Barn i riskzonen, vilka är de och hur ser riskzonen ut?
Av professor Håkan Stattin, Örebro universitet.
Underlag till denna föredragning är skriven på engelska
********************************************************
Time trends in the adjustment of Swedish teenage girls:
A 26-year comparison of 15-year olds
Margit Wångby
Dept. of Psychology, Stockholm University, Sweden
David Magnusson
Dept. of Psychology, Stockholm University, Sweden
Håkan Stattin
Dept. of Behavioural, Social and Legal Sciences,
Örebro University, Sweden
RUNNING HEAD: Time trends in the adjustment
of Swedish teenage girls
DRAFT 04 01 27
Abstract
Wångby, M., Magnusson, D., & Stattin, H. (2004). Time trends in the adjustment of Swedish teenage girls: A 26-year comparison of 15-year olds. Scandinavian Journal of Psychology.
The aim of this study was to investigate stability and change over 26 years in self-reported adjustment of Swedish teenage girls. Data were collected with the same questionnaire from two schoolcohorts in a middle-sized Swedish community: 522 girls attending Grade 8 (approximately at age 15) in 1970, and 529 girls attending Grade 8 in 1996. The first cohort was part of the longitudinal research programme Individual Development and Adaptation
437
Bilaga 3 SOU 2005:81
(IDA). In most domains, adjustment problems were approximately as common in 1996 as in 1970, with the exception for increases in problems with self-esteem and antisocial problems. In the antisocial domain, a polarization process was indicated, with increases also in positive adjustment. Furthermore, positive adjustment was also more common in relations to others, especially in relations to peers. The results are discussed in relation to earlier findings and to social changes during the period.
Keywords: adjustment problems, polarization, positive adjustment, repeat study, secular change, teenage girls Corresponding author: M. Wångby Dept. of Psychology Stockholm University S-106 91 Stockholm mwy@psychology.su.se tel. +46 8 16 38 71 fax: +46 8 15 93 42
Time Trends in the Adjustment of Swedish Teenage Girls: A 26-year Comparison of 15-year-olds
Since the 90s, increasing interest has been focused on the question whether the widespread social changes during past decades have caused changes in levels of psychosocial disturbances among children and adolescents (Cohen, Slomkowski, & Robins, 1999; Rutter & Smith, 1995). The identification of such changes is of high concern and has important implications for public health policies and the planning of prevention and intervention efforts. It is also essential for understanding the relation between social conditions and the development of psychosocial disturbances (Achenbach & Howell, 1993; Fombonne, 1995a; Verhulst, 1995).
To identify and measure time trends in psychosocial disturbances, two main types of study designs are preferable: the prospective longitudinal study of multiple birth cohorts, which provides unbiased estimates of incidence and age of onset; and repeated cross-sectional surveys of community samples which supply time series of point prevalences for specific age groups (Fombonne, 1995). Information on time trends from these types
438
Bilaga 3
of studies is still scarce, however (Achenbach, Dumenci, & Rescorla, 2003; Rutter & Smith, 1995). Repeat surveys on substance abuse, for example, have been performed in the USA and in Sweden since the 1970s (CAN, 1998; Silbereisen, Robins, & Rutter, 1995). But, to our knowledge there are only a few repeat surveys that cover a broader spectrum of problems among young people.
Time Trends in Child and Adolescent Behavior Problems
The first study that is usually cited in this connection was performed by Cederblad and co-workers in Sudanese villages near Khartoum (Cederblad, 1968; Rahim & Cederblad, 1984) between 1964/65 and 1979/80. This was a period of rapid urbanisation of the area. The methodological procedures employed at each phase of the study were strictly identical: First, there was a screening of all children aged 3–15 years in the area concerning four behavior problems. Secondly, a psychiatric investigation was made of a stratified sample of children from three different symptom groups. Both in the extensive and the intensive study, the mother was interviewed about the children’s symptoms. The results showed that behavioral problems had increased in 1980, particularly among boys of school age, who were the children most exposed to the rapidly changing social conditions. Still, however, the children in the area showed remarkably low frequencies of most behavioural problems as compared with children in other (both developing and developed) countries.
In the USA, a series of studies have been carried out on time trends in the problems and competences of American children and adolescents with the Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA; Achenbach & Rescorla, 2001). This series spans the 23-year period from 1976 to 1999, and makes use of both parent-ratings (Achenbach & Howell, 1993; Achenbach et al, 2003) and teacher ratings (Achenbach, Dumenci, & Rescorla, 2002a) for demographically similar samples of non-referred American children aged 7–16 years at three time points. In 1989 and 1999, data were also collected for randomly selected population-based national samples, using parent- and teacher-ratings for children aged 7–16 years and parent-, teacher- and self-ratings for children aged 11–18 years (Achenbach, Dumenci, & Rescorla,
439
Bilaga 3 SOU 2005:81
2002b). The main findings from these studies were that adjustment problem scores increased and competence scores decreased among American children during the first time period between 1976 and 1989, but that these trends were reversed during the following time period, between 1989 and 1999. The total problem scores using parental ratings were higher in 1999 than in 1976, but not as high as in the intermediate time point, 1989 (Achenbach et al., 2003). A partly similar pattern was found for teacher ratings over an 18-year period: the total problem score was highest in 1989 but nonsignificantly lower in 1999 than in 1981/82 (Achenbach et al., 2002a). These time trends were similar for boys and girls and for children of different ages. All effect sizes were small, however. The authors suggested that childrearing conditions might have been enhanced by better economic conditions, lower unemployment, and less crime during the 1990s than the 1980s and that this might have contributed to the identified pattern of time trends (Achenbach et al., 2003, p. 9).
A similar study with instruments from the ASEBA system was also performed for Dutch children over a 10-year period by Verhulst, van der Ende and Rietbergen (1997). They compared problems and competencies rated by parents and teachers in 1983 and 1993, for two random samples of Dutch children, aged 4 - 16 years. No significant differences were found on the total scores of the Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach, 1991a) or the Teacher’s Report Form (TRF; Achenbach, 1991b). A few differences indicating an increase in problems were found for the CBCL somatic complaints, delinquent behavior and thought problem scales and for the TRF attention problem scale. The magnitude of these differences was very small, however, accounting for 1% or less of the variance. The overall conclusion made by the authors was that there was no evidence of a clear increase in the malfunctioning of Dutch children and adolescents over the 10-year period.
Time Trends in Psychosocial Disorders
While the findings from repeat studies of adjustment problems in general population samples suggest that there has been little change over the past decades, the study of time trends in psychosocial disorders has presented a different picture. In 1990, Academia Europaea established a study group to consider the scientific
440
Bilaga 3
evidence on whether psychosocial disorders in young people had become more, or less, frequent over the past 50 years. The psychosocial disorders covered were crime, suicide and suicidal behavior, depression, eating disorders, and the abuse of alcohol and psychoactive drugs. The overall conclusion of the study group was that for all of the disorders, except eating disorders (for which no conclusions could be drawn), there was unmistakable evidence of an increase since the Second World War in nearly all developed countries (Rutter & Smith, 1995). For several of the disorders the increase was most pronounced up to the 80s, however, and then levelled off. This was true at least for alcohol consumption and suicide and to a certain extent also for crime (Rutter, Giller, & Hagell, 1998). The repeat studies of general population samples were mainly confined to the 80s and the 90s. This difference in time frame makes it difficult to decide whether there is a real discrepancy between the findings concerning psychosocial disorders and the findings concerning adjustment problems in general population samples. To be sure, a small but general increase in adjustment problems among American children was reported by Achenbach and coworkers for the time period between 1976 and 1989.
The Academia Europaea study group reported substantial difficulties in finding measures for each of the target disorders, and in establishing reliable time series data (Smith & Rutter, 1995). The difficulties appear to have been especially troublesome for disorders with a female preponderance, such as depression, eating disorders and suicidal behavior. Unlike crime, alcohol abuse, and completed suicides, these disorders leave few traces in official statistics. Concerning depressions, it is only in recent years that general population surveys have been carried out that provide estimates of their prevalence (Fombonne, 1995a). Crucial to the conclusion of a rise in depressive conditions were the results of a number of crosssectional general population surveys, of which the US Epidemiological Catchment Area Study (ECA; Robins, Locke & Regier, 1991, cited from Fombonne, 1995a) was one of the most important. The population survey data on subjects’ earlier depressions in these surveys were retrospective. The conclusion of the Academia Europaea study group, however, was that recall effects were not likely to be the main explanation for the increase of depressive disorders in younger age cohorts (Fombonne, 1995a; Smith & Rutter, 1995).
441
Bilaga 3 SOU 2005:81
Increasing Variability?
In a review of the Academia Europaea study, Fergusson (1996) made the note that, with their focus on psychopathology, the study group might only have presented one side of the story about young people’s adjustment during the past 50 years. Fergusson suggested that the increasing structural diversity characterizing childrearing conditions in the western societies during this time period “would lead to an increasing variability in adolescent adjustment patterns” (p. 486), which might be expressed not only in increasing numbers of young people with adjustment problems at one tail of the distribution, but also in increasing numbers of young people showing positive adjustment at the other tail of the distribution. This is a description of a polarization process, although the term is not used by Fergusson. As pointed out by Achenbach et al. (2003), the decrease in competence scores and increase in problem scores among American children between 1976 and 1989 would not be in line with Fergusson’s hypothesis. Consistent with the hypothesis, however, Achenbach and coworkers found an increasing variability (i.e., larger standard deviations) in problem scores of American children across the whole time period from 1976 to 1999.
This Study
One way of investigating time trends in young people’s psychosocial adjustment is to repeat earlier cross-sectional studies of adjustment problems, originally not intended as repeat surveys. This is the approach taken in the present study, which compares the findings from two surveys of adjustment problems among 15 year-old Swedish girls. The first survey was made in the community of Örebro in 1970 as part of the Swedish longitudinal research program Individual Development and Adaptation (IDA); the repeat survey was made in the same community 26 years later, in 1996.
These two school-cohorts are compared with regard to three aspects of the girls’ adjustment reports: (a) overall adjustment, (b) negative adjustment, and (c) positive adjustment. There are important theoretical reasons for studying negative and positive adjustment separately, the most fundamental being that positive adjustment can be something qualitatively different from negative
442
Bilaga 3
adjustment and not just the negation of it (Bergman & Magnusson, 1997; Magnusson & Mahoney, 2002). The distinction between good and poor adjustment might be of specific importance in the study of time trends, if there are different time trends in good and poor adjustment, as indicated by Fergusson (1996). Further, if there is an increasing diversity in young people’s adjustment patterns, as suggested by Fergusson, this may show up in an increased variability of overall adjustment. To test for this possibility we followed Achenbach et al. (2003) in comparing the standard deviations of the two cohorts in the various areas of adjustment. Where differences in standard deviations were found we also tested if this was the result of a polarization process.
Method
Samples
Data from two Swedish school-cohorts were used in the present study. The 1970 school-cohort included all adolescent girls attending Grade 8 in Örebro in the spring term 1970. These girls were all enrolled in the Swedish longitudinal research program “Individual Development and Adaptation” (IDA; Magnusson, 1988). A detailed description of the 1970 investigation is given by Crafoord (1972) and by Magnusson, Dunér and Zetterblom (1975). The 1996 school-cohort included all adolescent girls attending Grade 8 in Örebro in the spring term 1996. Data were taken from a series of data collections performed by professor Håkan Stattin in the schools of Örebro in 1995 and 1996. Both in 1970 and 1996, the data were collected in May when the subjects were 14 years and 10 months at the average.
The 1970 cohort. The 1970 school cohort included 590 girls, and 522 (88.5%) of them were present at school and filled out the questionnaire when the data were collected. An analysis of the drop-out was made for the 1970 data (Crafoord, 1972, 1986): The absence from school at the time of the data collection was mostly due to illness (67% of absentees), but girls with severe adjustment problems were over-represented among the absent girls. For instance, girls who had been in contact with any professional network because of their own adjustment problems constituted 9% of
443
Bilaga 3 SOU 2005:81
those who filled out the questionnaire, but 34% of those who did not.
The 1996 cohort. The 1996 school cohort included 602 girls, and 529 (87.9%) of them filled out the questionnaire. This drop-out was of the same size as in the 1970 cohort. Unfortunately, no data were available for an analysis of the drop-out.
The reduced 1996 cohort. In the time period between 1970 and 1996, the immigration to Sweden increased substantially. In the 1996 version of the questionnaire, the girls were asked about the birth country of their mother and their father, respectively. Fivehundred and nine girls answered both of these questions. Out of these, seventy girls (14%) stated that their mother and/or their father was born in a non-Nordic country. For some analyses these girls were excluded from the 1996 cohort. The reduced 1996 cohort included 439 girls (see below).
Instrument
Teenage girls’ adjustment problems were documented with a selfreport questionnaire, the Symptom Questionnaire, constructed by the investigators of the IDA research program (Crafoord, 1972; Crafoord & Magnusson, 2001; Magnusson et al., 1975). Measures of adjustment problems based on data from this questionnaire have been used in several studies that have found associations with contemporary, registered adjustment problems (Bergman & Wångby, 1995), biological age (Stattin & Magnusson, 1990), and registered adjustment problems in early adulthood (Wångby, 1997), which suggests that it has a reasonable validity.
The questionnaire includes a total of 132 items, covering ten different adjustment domains: physical problems, emotional problems, self-esteem, antisocial problems, relation to mother, relation to father, relations to parents (unspecified), relations to teachers, relations to peers and sexuality. The main purpose of the questionnaire was to measure adjustment problems, but most items in the questionnaire have scales that span from very good to very bad adjustment. The 26-year comparisons presented here concerned 95 items that fulfilled five criteria: a) The item belonged to one of the nine adjustment domains; b) the item scale had one pole that reflected an adjustment problem while the other pole reflected good adjustment or at least absence of an adjustment problem;
444
Bilaga 3
c) the item scale level was at least ordinal; d) the item scale had five scale-steps; and e) the item was identical in the 1970 and 1996 version of the questionnaire. These items are presented in the Appendix.
Variables
For each individual and domain, three different sum scores were computed, reflecting (1) overall adjustment (a sum score of the full-scale items), (2) negative adjustment (number of adjustment problems), and (3) positive adjustment (number of well-adjusted item-scores). It should be noted that the three types of sum scores are not independent measures, but based on the same sets of items: Physical problems: 13 items; emotional problems: 13 items; selfesteem: 13 items; antisocial problems: 12 items; relation to mother: 4 items; relation to father: 5 items; relations to parents (unspecified): 9 items; relations to teachers: 7 items; relations to peers: 15 items; and sexuality: 4 items.
Overall adjustment within domains. For each individual and domain, a sum-score of the full-scale items was computed. Before being summed up, all items were turned so that a high value signified poor adjustment, while a low value signified good adjustment. This sum-score reflected the overall adjustment of the individual within the domain. The main reason for computing this sum score was to study possible changes over time in the variability of overall adjustment.
Cronbach’s alpha was computed for each domain sum score. For all sum scores except sexuality, Cronbach’s alpha was at least acceptable, varying between .73 and .89 in 1970 (median: .80); and between .71 and .88 in 1996 (median: .83). Cronbach’s alpha of the overall sum score in the sexuality domain was very low, however (1970: .26; 1996: .27). No further analyses were performed within this domain, but the items included in the domain are presented in the Appendix.
Number of adjustment problems within domains. All items were dichotomised at the negative end of the distributions: For each item, scores of 4 and 5 were considered as presence of an adjustment problem and recoded into “1”, while lower scores were considered as absence of an adjustment problem and recoded into “0”. It should be noted that this cut-off point to some extent was
445
Bilaga 3 SOU 2005:81
arbitrary; it was not intended to define adjustment problems in any absolute or clinical sense. However, as the dichotomizations were made in the same way at both time points the frequencies for each item will be comparable between the two cohorts. These frequencies are presented in the Appendix.
For each individual and domain, except the sexuality domain, the sum score of the dichotomised items was computed, signifying the number of adjustment problems experienced by the individual in the specific domain. Cronbach’s alpha for these problem sum scores was at least acceptable, varying between .62 and .83 in 1970 (median: .70); and between .61 and .83 in 1996 (median: .73).
Number of well-adjusted item scores within domains. For each individual and domain, except the sexuality domain, a sum score was also computed with the item-dichotomizations made at the positive end of the five-point scales: For each item, scores of 1 and 2 were considered to indicate good adjustment and recoded into “1”, while higher scores were considered as absence of good adjustment and recoded into “0”. These sum scores signified the number of well-adjusted item scores for each individual and domain. The frequencies of good adjustment for each item are presented in the Appendix. Cronbach’s alpha for the well-adjusted item sum scores was at least acceptable, varying between .66 and .83 in 1970 (median: .71); and between .66 and .82 in 1996 (median: .75).
Analyses
The differences between 1970 and 1996 in the mean values of the overall sum scores, the problem sum scores and the well-adjusted sum scores were tested for significance with two-tailed t-tests in each of the nine adjustment domains. In addition, the significance of the differences in standard deviations of the overall sum scores was tested with Levene’s test. In domains where a significant increase in the standard deviation of the overall sum score was found, additional analyses were performed in order to decide whether the increase in variability had the form of a polarization.
The mass significance problem. In all studies where a number of significance tests are carried out the mass significance problem is present. Of course, the problem is especially salient when a large number of tests are made and the theoretical expectations are not very precise. This is the situation in the present study. In all,
446
Bilaga 3
significance tests were made of 27 differences in sum score means and 9 differences in standard deviations. Differences significant at the nominal one-percent level should be regarded as tendencies; and differences significant at the .0014-level (.05 / 36) should be regarded as significant at the 5% level after Bonferroni correction for mass significance. It should be observed that, of course, the tests for the three types of sum scores are to some extent dependent.
Controlling for ethnicity. In order to investigate the effect on the results of the increased ethnic heterogeneity of the population between 1970 and 1996, each of the presented analyses was made twice: First, the complete 1996 cohort was compared to the 1970 cohort. Secondly, all girls with a mother and/or a father born in a non-Nordic country were excluded from the 1996 cohort, and the reduced cohort was compared to the 1970 cohort. Differences in the results of the two types of comparisons were then investigated.
Results
Overall Adjustment Within Domains
As a starting point, the mean values in overall adjustment in each domain were compared between 1970 and 1996. The results are presented in Table 1. Significant differences in mean values were found in two domains: relations to parents and relations to peers (p < .05, corrected for mass significance). In both domains, the mean value was lower in 1996 than in 1970, signifying a better adjustment in 1996. Also in a third relational domain, relations to teachers, the mean value was lower in 1996 than in 1970, although this difference only tended towards significance (p < .01). In a fourth domain, relations to mother, there was a tendency towards a higher mean value in 1996 than in 1970, which suggested a somewhat poorer adjustment in 1996 (p < .01). The effect sizes of all differences were small, however (-.31 to .17).
Variability in overall adjustment. The size of the standard deviation in each domain was also compared between 1970 and 1996. Significant differences were found in two domains: Self-esteem and antisocial behavior (Table 1). In both domains, the standard deviation was larger in 1996 than in 1970.
Polarization. While the standard deviations in self-esteem and antisocial problems were significantly larger in 1996, there were no
447
Bilaga 3 SOU 2005:81
significant differences in the mean values of the distributions, which might indicate a polarization over time. This was tested in the following way: Two somewhat arbitrary cut-off points were set in each of the two overall sum-score distributions: one cut-off point for high scores (“poor” adjustment) at one standard deviation above the mean; and one cut-off point for low scores (“good” adjustment) at one standard deviation below the mean (pooled standard deviations). With these cut-off points, 11.4% of the girls had high scores and 15.2% of the girls had low scores in the selfesteem distribution in 1970; the corresponding percentages in the same distribution in 1996 were 19.4 and 18.0, respectively, which means that the percentages were larger at both ends of the distribution in 1996 than in 1970. The increase in percentages was only significant at the negative end (z = 3.45, p < .01, one-tailed), however, and not at the positive end (z = 1.12, ns), which does not give full support for the polarization hypothesis in the self-esteem domain.
In the antisocial behavior domain, 11.0% of the girls had high scores and 8.8% had low scores in 1970; the corresponding percentages in 1996 were 15.5 and 15.7, respectively, which means that the percentages were larger at both ends of the distribution in 1996 than in 1970. Both increases were significant (z = 2.01, p < .05, and z = 3.24, p < .01, respectively, one-tailed), which supports the hypothesis of a polarization process in the antisocial behavior domain.
Number of Adjustment Problems Within Domains
Next, mean numbers of problem scores in the nine domains were compared between 1970 and 1996. The results are presented in Table 2. No significant differences in mean numbers of adjustment problems were found. The mean number of problems in selfesteem was somewhat higher in 1996 than in 1970, however, and this difference had a tendency towards significance (p < .01).
Number of Well-Adjusted Items Scores Within Domains
Finally, mean numbers of item scores signifying good adjustment in the nine domains were also compared between 1970 and 1996
448
Bilaga 3
(Table 2). A significant difference in mean number of well-adjusted item scores was found for relations to peers, where the mean number of well-adjusted item scores was higher in 1996 than in 1970 (p < .05, corrected for mass significance). In addition, the higher mean number of well-adjusted item scores in relations to parents tended towards significance (p < .01). Also for these differences, the effect sizes were small, however (.32 and .19, respectively).
Controlling for Ethnicity
As already described in the Method section, the immigration to Sweden increased substantially between 1970 and 1996. To investigate the extent to which the results were influenced by this increase in the ethnical heterogeneity of the population, all of the previous comparisons between the two cohorts were run a second time, excluding from the 1996 cohort all girls with a mother and/or a father born in a non-Nordic country.
Overall adjustment within domains. The significant differences in mean values of overall adjustment in relations to parents and relations to peers, which were found in the comparison between the 1970 cohort and the complete 1996 cohort, were also found in the comparison with the reduced 1996 cohort (relations to parents in the reduced 1996 cohort: m = 17.7, p < .05, corrected for mass significance; relations to peers: m = 27.2, p < .05, corrected for mass significance). In addition, the difference in the mean value for relations to teachers, which only tended towards significance in the comparison with the complete 1996 cohort, also reached significance in the comparison with the reduced 1996 cohort (m = 14.4, p < .05, corrected for mass significance).
Concerning differences in standard deviations, a significant difference in the standard deviation of self-esteem was found in the comparison with the reduced 1996 cohort (sd = 7.6, p < .05, corrected for mass significance), while the difference in the standard deviation of antisocial behavior only had a tendency towards significance (sd = 6.8, p < .01). The polarization process in antisocial problems could no longer be demonstrated when the 1970 cohort was compared to the reduced 1996 cohort: The increase in the percentage of girls with a good adjustment remained significant (15.8%, z = 3.16, p < .01, one-tailed), but the increase in the
449
Bilaga 3 SOU 2005:81
percentage of girls with negative adjustment did not (13.7%, z = 1.15, ns, one-tailed). In the self-esteem domain, the results were similar to the results of the comparison with the complete 1996 cohort: the increase in percentage of girls with poor adjustment was significant (19.0%, z = 3.16, p < .01, one-tailed), while the increase in the percentage with good adjustment was not (18.5%, z = 1.26, ns, one-tailed).
Number of adjustment problems within domains. As in the comparison between the 1970 cohort and the complete 1996 cohort, no significant differences in mean numbers of adjustment problems were found in the comparison with the reduced 1996 cohort. A tendency towards a decreased number of problems in relations to peers was found in the reduced cohort (m = 0.6, p < .01). The tendency towards an increased number of problems in self-esteem, which appeared in the comparison with the complete 1996 cohort, was not found in the reduced cohort, however (m = 1.9, ns).
Number of well-adjusted item scores within domains. Also for the occurrence of good adjustment, the results were similar in the comparisons including and not including girls with immigrated parents: The mean numbers of well-adjusted item scores in relations to parents and peers were significantly higher in the reduced 1996 cohort than in the 1970 cohort (relations to parents: m = 6.3, p < .05, corrected for mass significance; relations to peers: m = 11.9, p < .05, corrected for mass significance).
Discussion
This study is a comparison over a quarter of a century of selfreported adjustment in a cohort of 15-year-old girls in a Swedish community in 1970 and a cohort of 15-year-old girls in the same community in 1996. The study covered several adjustment domains: physical problems, emotional problems, self-esteem, antisocial problems, relations to parents, relations to teachers, relations to peers and sexuality. Within each of these domains, the two school-cohorts were compared with regard to the occurrence of adjustment problems and of positive adjustment. Overall adjustment and especially the variability in overall adjustment were also considered.
The main conclusion from these comparisons was that, at large, girls’ adjustment in mid-adolescence appeared to be remarkably
450
Bilaga 3
similar over the 26-year period. In most domains, adjustment problems were equally common in 1996 as in 1970, with two exceptions: Problems with self-esteem and antisocial problems appeared to be more common in 1996. In the antisocial domain, evidence was found of the polarization process suggested by Fergusson (1996): not only were there somewhat more girls in 1996 than in 1970 who had a poor adjustment (15 versus 11%), but there were also more girls with a good adjustment (16 versus 9%). Positive adjustment also appeared to be more common in girls’ relations to important others, especially peers; the effect sizes for the differences were small, however.
Translating these findings into time trends, they suggest a substantial stability in the adjustment of Swedish mid-adolescent girls. One should remember, however, that only two time points were compared. Although few differences were detected between the 1970 and 1996 cohorts, time trends might have shifted during the intervening period. For example, when Achenbach and colleagues (Achenbach et al., 2003) compared adjustment problems reported by the parents of American children and adolescents over a time period almost as long as in the present study (23 years), they had measurements from three time points: 1976, 1989 and 1999. They found that adjustment problem scores increased and competence scores decreased over the first time period, but that these trends were reversed in the second time period. In this way, the deterioration in the adjustment of American children and adolescents was less apparent after 23 years than after the first 13 years of the period.
As already described, the evidence in favour of a polarization process in young people’s adjustment over past decades (Fergusson, 1996) was limited to antisocial problems and was not found in any of the other adjustment domains. The finding is important, however, in pointing to the possibility of changes over time that are not captured by the study of mean values; as might be noted, the mean values of the separate distributions for good and poor adjustment in the antisocial domain were unaffected by the polarization process.
A large number of statistical tests were made in the present study, and it was necessary to guard against the mass significance problem by applying very strict nominal significance levels. This, of course, diminished the power of the tests we carried out, and it raises the question whether we have failed to detect important time
451
Bilaga 3 SOU 2005:81
differences because of this. According to the following reasoning this is not likely, however: In the comparisons of the sum scores in each domain there were approximately 500 girls in each group and the nominal significance level was .05/36. With these conditions, the effect size necessary to obtain a significant result with a power of 90% is .28x. To carry out this computation, the program Simple Interactive Statistical Analysis (SISA), available on the internet, was used (interpolation was undertaken to find the exact power level). This effect size is normally regarded as small, which means that any time difference in the studied scales that was of a medium or large effect size would almost certainly have been detected in the present study.
Emotional Problems
In their Academia Europaea study, Rutter and Smith (1995) reported evidence of a marked increase in depression in recent birth cohorts. Although this evidence mainly concerned depressive disorders, we still expected to find some traces of this time trend in our comparison of girls’ reports of emotional problems in 1970 and 1996. No indication of such an increase was found, however, neither in the occurrence of negative adjustment, nor in the variability in overall adjustment in the emotional domain. A visual inspection of single problems related to depression also suggested that these problems were equally common in both cohorts (see Appendix): In 1970, 14 percent of the girls reported feeling sad and depressed, while the corresponding figure in 1996 was 12 percent. Similar findings were made for feeling like not wanting to live anymore (11 vs. 12%) and seldom feeling that it was wonderful to be alive (11% in both cohorts). Physical problems that might be related to depression, such as bad appetite and sleeping disturbances, were also equally common in 1970 and 1996. These findings are in line with the results for Dutch children and adolescents reported by Verhulst et al. (1997): They found somewhat higher scores for Dutch children in 1993 than in 1983 on the item ‘unhappy, sad, depressed’ but did not find any changes on the anxious/depressed syndrome scale. Achenbach et al. (2003) did find higher scores for American children and adolescents on the anxious/depressed scale in 1989 than in 1976, but these scores were lower in 1999 than in 1989. In all, these findings are not supportive
452
Bilaga 3
of an ongoing increase in depressive feelings and symptoms among young people.
Problems With Self-Esteem
In contrast to the lack of evidence of an increase in emotional problems, some findings in the present study indicated an increase in problems related to self-esteem: There was a tendency towards a higher mean number of adjustment problems in the self-esteem domain in 1996 compared to 1970 (p < .01), and the proportion of girls who had an overall sum score above one standard deviation from the mean increased from 11 to 19% (p < .01). The exploration of changes in frequencies of single adjustment problems indicated that the increased problems of self-esteem might have been related to appearance and attractiveness (see Appendix): The percentages of girls reporting that they seldom were satisfied with their looks increased substantially (from 22 to 37%). In addition, more girls often felt ashamed of themselves (increasing from 5 to 11%), would have liked to change themselves fairly or very much (from 17 to 24%), and often blamed themselves for things they knew they really could not help (from 7 to 13%). The substantially increased percentage of girls who felt very little or not at all popular among boys might be added to this picture (from 35 to 50%; see the sexuality domain in Appendix).
This suggests that the increase in self-esteem problems might have been related to an increased impact of societal ideals of attractiveness. Internalization of societal standards of attractiveness – usually labelled thin-ideal internalization – has been suggested as a risk factor for the development of body-image disturbances and eating disorders (Thompson & Stice, 2001). Unfortunately, it is not known from the present study whether girls’ reduced satisfaction with their appearance was related to increases in the occurrence of eating disturbances. Comparative data on eating disturbances are missing from the data sets used in this study. In itself this is a clear illustration of the absence of interest in this issue in the early 70’s when the symptom questionnaire used in this study was constructed.
453
Bilaga 3 SOU 2005:81
Relations to Parents and Peers
Signs of an improved adjustment were found in the girls’ relations to important others, especially in relations to peers, but also in relations to parents (although it might be noted that there was a weak tendency in the opposite direction for girls’ relations to their mothers when overall adjustment in this domain was studied). These findings of improvements in relations to parents and peers occurred over a period that has been characterized by substantial transformations in family patterns and family functioning in Sweden. In the 1970 school cohort, 83% of the girls were still living with both their parents at age 15. In 1996 this figure had dropped to 70%. Moreover, most mothers with small children were not employed outside the home in the 50s when the 1970 cohort was in their pre-school years. In the eighties, when the 1996 cohort was in their pre-school years, most children were in some kind of day care. Although it is difficult to speculate about causal connections, it might be hypothesized that the more positive perceptions the girls had of their peer relations in 1996 were related to their early social training in safe and familiar day care environments.
Immigration
Another change in the Swedish society during the time period, which might have had some influence on the picture of young girls’ adjustment, is the increase in immigration. When girls with immigrated parents in the 1996 cohort were excluded from the comparison, the polarization in the antisocial problem domain could no longer be demonstrated: The significant increase in the proportion of girls who had a good adjustment in this domain remained, but the increase in the proportion of girls who reported a poor adjustment no longer reached significance. This suggests that the increased ethnical heterogeneity in the population might have contributed to the increased variability in the antisocial problem domain.
1
Beside this difference, no large discrepancies were found
between the time comparisons including and not including girls with immigrated parents.
454
Bilaga 3
Limitations of the Study
One limitation of the study has already been considered: Only two time points were involved, and we do not know what has happened during the intervening period. Three additional points should be made concerning possible limitations: First it should be noted that the samples investigated in the present study were school-cohorts of 15-year-old girls from only one Swedish community. The representativeness of those who participated in the basic data collection in the IDA program was investigated by Bergman (1973), who found the cohort to be reasonably representative of many Swedish urban populations with regard to parents’ education and intelligence of the children.
Secondly, as described in the Method section, girls with severe adjustment problems were over-represented in the drop-out from the 1970 cohort (Crafoord, 1972, 1986). No similar analysis could be performed of the drop-out in 1996. There are no reasons to assume, however, that the bias in the drop-out would be very different between the two cohorts, especially since the drop-out is of a similar size at both time points. If this assumption is correct, the bias in the drop-out should not have had a significant influence on the relative differences in frequencies of adjustment problems in the two cohorts, although it of course might have influenced the absolute frequencies themselves.
Finally, we do not know to what extent respondents interpret the questions in a similar way when surveys are repeated after a long time interval. In this study, the issue probably is of most concern when interpreting the results on peer problems: The Swedish word ”kamrat” that is used for ”peer” in the peer questions might be somewhat less natural for teenagers to use today than in 1970. It cannot be decided from available data whether the girls have thought of comparable groups of friends and peers when answering the questions in 1996 and 1970. If the girls in 1996 have thought of a more limited circle of close friends, this might be an alternative explanation of their lower problem rates than the influence of time trends.
455
Bilaga 3 SOU 2005:81
Future Research
In the present study we have investigated time trends in measures of good and poor adjustment in different adjustment domains. Time trends might also appear in the multivariate distributions of different adjustment problems considered simultaneously, independently of any changes in their frequencies. Future studies should therefore also consider the tendencies for various adjustment problems to form syndromes together at the level of the individual, which is possible within a person-oriented frame of reference (Bergman & Magnusson, 1997; Bergman et al., 2003). This approach may for example cast a new light on the hypotheses presented by Fergusson (1996), if the processes described by him operate multi-dimensionally. It is only with a person-oriented approach that account can be taken of whole patterns of adjustment (Bergman & Magnusson, 1997; Bergman, Magnusson, & El-Khouri, 2003).
Another issue is whether externalizing and internalizing adjustment problems are related to the same interpersonal relations and to the same social conditions today as in the 70’s. For example, could it be the case that the associations between adjustment problems and family structure have changed as a result of the large increase in family break-ups over the past decades? Preliminary results actually suggest that they have not (Bartl, 2002) but this will also be investigated further.
Some years have passed since the collection of the data analyzed in this study, and as already have been pointed out, the girls in the youngest cohort were born already in the beginning of the 80s. We do not know what will happen in the future. During the 90s Sweden has suffered from an economic recession and many social services, such as day care centers for example, have experienced cut-downs. It is an open question whether our findings of rather stable frequencies of adjustment problems over past decades will generalize to the cohorts raised during the 90s.
456
Bilaga 3
References
Achenbach, T.M. (1991a). Manual for the CBCL and 1991 profile.
Burlington, VT: University of Vermont, Department of Psychiatry. Achenbach, T.M. (1991b). Manual for the TRF and 1991 profile.
Burlington, VT: University of Vermont, Department of Psychiatry.
Achenbach, T.M., Dumenci, L., & Rescorla, L.A. (2002a). Is
American student behavior getting worse? Teacher ratings over an 18-year period. School Psychology Review, 31, 428–442. Achenbach, T.M., Dumenci, L., & Rescorla, L.A. (2002b). Ten-
year comparisons of problems and competencies for national samples of youth: Self, parent, and teacher reports. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 10, 194–203. Achenbach, T.M., Dumenci, L., & Rescorla, L.A. (2003). Are
American children’s problems still getting worse? A 23-year comparison. Journal of Abnormal Child Psychology, 31, 1–11.
Achenbach, T.M., & Howell, C.T. (1993). Are American children’s
problems getting worse? A 13-year comparison. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32, 1145–1154.
Achenbach, T.M. & Rescorla, L.A. (2001). Manual for the ASEBA
school-age forms and profiles. Burlington, VT: University of Vermont Research Center for Children, Youth, and Families. Bartl, C. (2002). Secular trends in the association between family
structure and girls’ self-reported adjustment problems. Unpublished diploma thesis, Leopold-Franzens-Universität, Innsbruck, Austria.
Bergman, L.R. (1973). Parents’ education and mean change in
intelligence. Scandinavian Journal of Psychology, 14, 273–281.
Bergman, L.R. & Magnusson, D. (1997). A person-oriented
approach in research on developmental psychopathology. Development and Psychopathology, 9, 291–319. Bergman, L.R., Magnusson, D., & El-Khouri, B.M. (2003).
Studying individual development in an interindividual context: A person-oriented approach. Mahwah, N.J.: Erlbaum.
457
Bilaga 3 SOU 2005:81
Bergman, L.R. & Wångby, M. (1995). The teenage girl: Patterns of
self-reported adjustment problems and some correlates. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 5, 171–188. Folkhälsoinstitutet and CAN (1998). Alkohol- och narkotika-
utvecklingen i Sverige, Rapport 98 [Trends in the use of alcohol and drug abuse in Sweden, Report 98] (Rep. No. 6). Sweden: Author. Cederblad, M. (1968). A child psychiatric study on Sudanese Arab
children. Acta Psychiatrica Scandinavica, Suppl. 200. Cohen, P., Slomkowski, C., & Robins, L.N. (Eds.). (1999).
Historical and geographical influences on psychopathology. Mahwah, NJ: Erlbaum.
Crafoord, K. (1972). Symptom eller ålderstypiskt beteende? En studie
av 15-åriga flickor [Symptom or age-specific behavior? A study of 15-year-old girls]. Unpublished licentiate thesis, Stockholm University, Sweden.
Crafoord, K. (1986). Flickproblem och problemflickor i tidiga
tonåren. [Problem behavior and problem-girls in early youth] (Report from the project Individual Development and Adjustment, No. 65). Sweden: Stockholm University, Department of Psychology. Crafoord, K. & Magnusson, D. (2001). Symptom questionnaire:
Early adolescence. Female version. (Reports from the project Individual Development and Adaptation, No. 78). Sweden: Stockholm University, Department of Psychology. Diekstra, R.F.W., Kienhorst, C.W.M., & de Wilde, E.J. (1995).
Suicide and suicidal behaviour among adolescents. In M. Rutter & D.J. Smith (Eds.), Psychosocial disorders in young people: Time trends and their causes (pp. 686–761). Chichester, UK: Wiley. Fergusson, D.M. (1996). Critical Notice. Journal of Child Psycho-
logy and Psychiatry, 37, 485–487. Fombonne, E. (1995a). Depressive disorders: Time trends and
possible explanatory mechanisms. In M. Rutter & D.J. Smith (Eds.), Psychosocial disorders in young people: Time trends and their causes (pp. 544–615). Chichester, UK: Wiley.
458
Bilaga 3
Fombonne, E. (1995b). Eating disorders: Time trends and possible
explanatory mechanisms. In M. Rutter & D.J. Smith (Eds.), Psychosocial disorders in young people: Time trends and their causes (pp. 616–685). Chichester, UK: Wiley.
Magnusson, D. (1988). Individual development from an inter-
actional perspective. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Magnusson, D., Dunér, A. & Zetterblom, G. (1975). Adjustment: A
longitudinal study. Stockholm: Almqvist & Wiksell.
Magnusson, D. & Mahoney, J.L. (2002). A holistic person
approach for research on positive development. In L.G. Aspinwall & U.M. Staudinger (Eds.), A psychology of human strengths: Fundamental questions and future directions for a positive psychology. Washington, D.C.: American Psychological Association.
Rahim, S.I.R. & Cederblad, M. (1984). Effects of rapid
urbanisation on child behaviour and health in a part of Khartoum, Sudan. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 25, 629-641.
Robins, L.N., Locke, B.Z., & Regier, D.A. (1991). An overview of
psychiatric disorders in America. In L.N. Robins & D.A. Regier (Eds.), Psychiatric disorders in America: The epidemiologic Catchment Area study (pp. 328–366). New York: Free Press.
Rutter, M., Giller, H., & Hagell, A. (1998). Antisocial behavior by
young people. New York: Cambridge University Press.
Rutter, M., & Smith, D.J. (1995). Psychosocial disorders in young
people: Time trends and their causes. Chichester, UK: Wiley.
Silbereisen, R.K., Robins, L., & Rutter, M. (1995). Secular trends in
substance use: Concepts and data on the impact of social change on alcohol and drug abuse. In M. Rutter & D.J. Smith (Eds.), Psychosocial disorders in young people: Time trends and their causes (pp. 490–543). Chichester, UK: Wiley. Smith, D.J. & Rutter, M. (1995). Time trends in psychosocial
disorders of youth. In M. Rutter & D.J. Smith (Eds.), Psychosocial disorders in young people: Time trends and their causes (pp. 763–781). Chichester, UK: Wiley.
459
Bilaga 3 SOU 2005:81
Stattin, H. & Magnusson, D. (1990). Pubertal maturation in female
development. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Thompson, J.K. & Stice, E. (2001). Thin-ideal internalization:
Mounting evidence for a new risk factor for body-image disturbance and eating pathology. Current directions in psychological science, 10, 181–183.
Verhulst, F.C. (1995). The epidemiology of child and adolescent
psychopathology: strengths and limitations. In F.C. Verhulst & H.M. Koot (Eds.), The epidemiology of child and adolescent psychopathology (pp. 1–21). Oxford: Oxford University Press.
Verhulst, F.C., van der Ende, J., & Rietbergen, A. (1997). Ten-year
time trends of psychopathology in Dutch children and adolescents: no evidence for strong trends. Acta Psychiatrica Scandinavica, 96, 7–13.
Wångby, M. (1997). Externalizing and internalising adjustment
problems in teenage girls: A longitudinal study. Unpublished doctoral thesis, Stockholm University, Sweden.
460
Bilaga 3
Acknowledgements
The authors are grateful to Prof. Lars R. Bergman, Prof. Lars-Gunnar Lundh, Prof. Berit Hagekull, and two anonymous reviewers for very valuable suggestions and comments on the manuscript.
This study was made possible by access to data from the longitudinal research program Individual Development and Adaptation (IDA). Responsible for the program is Prof. Lars R. Bergman. Responsible for the planning, implementation, and financing of the collection of data was Prof. David Magnusson. The data collection in 1970 was supported by grants to Prof. David Magnusson from the Swedish Board of Education.
The data collection in 1996 was supported by grants to Prof. Håkan Stattin from Axel and Margaret Ax:son Johnsons Foundation.
The research reported in this article was supported by grants from the Swedish Council for Social Research.
Footnote
1
A significantly higher percentage of girls with immigrated parents than of girls with non-immigrated parents had high values in the overall sum score in the antisocial domain (24.6 versus 13.7%; χ
2
(1, N = 492) = 5.481, p = .019) // but the association was not very strong (contingency coefficient = .105). //
Table 1 Comparison Between the 1970 and the 1996 Cohorts with regard to a) Mean and b) Standard Deviation of the Sum Score In Each Domain.
Sum Score
Mean
a
Standard Deviation
b
1970 1996 Effect size 1970 1996
Physical problems
32.7 32.7
7.2 6.8
Emotional problems
29.4 29.5 .02
7.2 7.4
Self-esteem
28.9 29.7 .11
6.5 7.6**
Antisocial problems
18.3 18.7 .07
5.7 7.2**
Relation to mother
8.4 9.0*
3.6 3.6
Relation to father
10.4 10.9 .11
4.7 4.9
Relations to parents
19.2 17.9** -.23
5.6 5.6
Relations to teachers
15.3 14.6* -.17
3.9 4.3
Relations to peers
30.0 27.6** -.31
7.8 7.8
a
Two-tailed t-tests.
b
Levene’s test.
*
p < .01; ** p < .05 with correction for mass significance (p < .0014); two-tailed tests.
461
Bilaga 3 SOU 2005:81
Table 2 Comparison Between the 1970 and the 1996 Cohorts with regard to
a) Mean Number of Items With Scores Signifying Problems, and
b) Mean Number of Items With Scores Signifying Good Adjustment In Each Domain.
Domain Problems Good adjustment
1970 1996 Effect size 1970 1996 Effect size
Physical problems
a
2.8 2.7 -.02 6.7 6.8 .01
Emotional problems
a
1.7 1.8 .05 7.8 7.8 -.01
Self-esteem
a
1.7 2.0* .16 7.8 7.7 -.01
Antisocial problems
b
0.7 0.8 .09 10.1 10.0 -.05
Relation to mother
c
0.5 0.6 .10 2.6 2.5 -.11
Relation to father
d
0.6 0.7 .08 3.4 3.3 -.07
Relations to parents
e
0.9 0.9 -.03 5.8 6.2* .19
Relations to teachers
f
0.5 0.5 -.05 4.5 4.8 .13
Relations to peers
g
0.9 0.7 -.13 10.7 11.7** .32
Note. Sample sizes: 1970: 489-508; 1996: 503-522. Sum score min.-max.:
a
0-13;
b
0-12;
c
0-4;
d
0-5;
e
0-9;
f
0-7;
g
0-15.
*
p < .01; ** p < .05 with correction for mass significance (p < .0014); two-tailed t-tests.
462
Bilaga 3
Appendix
Percentages of Girls With Various Adjustment Problems in 1970 and 1996.
Items Negative adj. Positive adj.
1970 1996 1970 1996
Physical problems
1. Headache
a
25.0 30.5 40.9 34.1
8. Nail biting
b
32.2 30.5 48.3 52.6
13. Restlessness
c
19.8 23.3 56.0 43.6
17. Bad appetite
a
29.3 33.8 47.0 41.4
35. Nervous stomach
a
17.7 14.9 50.3 56.9
50. Difficulties falling asleep
d
31.8 32.0 32.7 40.2
56. Allergy
e
8.5 12.5 83.3 75.6
58. Tense in new situation
c
21.4 15.5 49.6 49.6
60. Snacks between meals
c
47.8 43.2 22.9 23.3
67. Tired, lazy and irritable
c
13.1 8.7 51.4 59.5
73. Disturbed sleep
f
11.8 11.9 55.3 62.3
86. Concentration difficulties
c
16.6 14.0 44.6 46.2
103. Stammering
e
3.1 2.3 90.6 92.2
Emotional Problems
3. Sadness
c
13.7 11.7 49.6 56.0
11. Fear
c
4.6 2.9 82.1 86.1
15. Fear of losing anger control
c
13.6 10.5 64.7 66.0
20. Worries about body
c
14.5 14.1 58.4 59.1
22. Worries about homework
c
15.0 30.3 56.9 35.6
26. Nightmares
g
5.2 3.6 75.5 74.2
45. Suicidal thoughts
e
10.6 11.9 72.2 73.3
63. Afraid of hurting people
b
15.8 14.4 51.8 55.5
77. Worries about future
b
24.2 27.5 42.0 40.9
89. Loneliness
c
10.6 6.9 65.6 73.7
97. Worries about diseases
b
12.5 13.0 62.4 55.7
118. Angry without showing it
c
15.5 16.9 41.3 41.0
120. Wonderful to be alive
h
11.2 10.7 58.5 63.8
Self-esteem
10. Wants to be older
c
15.3 17.3 54.5 46.1
16. Satisfied with school-work
i
19.5 11.5 41.6 57.8
31. Desires change in self
j
16.9 23.6 40.4 39.9
37. Poor self-esteem
g
11.5 13.0 59.5 65.2
47. Boys are better off
b
10.4 14.5 64.0 55.2
463
Bilaga 3 SOU 2005:81
54. Satisfied with looks
i
22.5 37.0 38.8 40.8
71. Self-accusations
b
7.5 13.3 63.8 58.0
76. Satisfied with way she acts
i
15.9 10.1 44.8 58.2
78. Prefers to be a boy
b
4.0 3.8 86.4 84.1
88. Wants to be someone else
c
7.4 11.4 75.0 65.5
101. Shame
c
4.8 11.0 66.5 58.3
105. Looking forward to children
k
29.8 27.8 46.4 53.0
121. Wants to be younger
c
1.4 1.9 93.3 91.8
Antisocial problems
6. Shop lifting
l
7.5 17.6 82.9 71.6
21. Alcohol abuse
l
23.8 18.7 59.3 69.3
30. Signature forgery
l
2.1 4.7 94.0 86.4
33. Pilfering
l
8.9 8.2 70.2 73.6
48. Truancy
l
10.4 9.6 70.4 75.0
51. Hashish
l
0.6 0.8 98.1 97.9
61. Other drugs
l
1.4 1.4 97.9 97.0
68. Vandalism
l
2.9 3.7 90.9 88.4
92. Evasion of payment
l
1.0 3.4 95.2 88.7
106. Has hit somebody
b
6.6 6.5 74.2 77.7
109. Harassment
l
1.8 1.7 92.1 96.0
116. Loitering in town
m
3.5 7.6 89.2 82.3
Relation to mother
38. Disappointed in mother
g
8.3 9.4 70.2 74.2
49. Understand. in mother-relation
n
7.8 6.1 75.7 74.8
79. Quarrels with mother
g
16.6 20.3 60.0 49.9
87. Angry with mother
c
13.1 19.8 57.3 49.0
Relation to father
27. Wishes father different
b
16.0 15.2 65.9 67.7
43. Angry with father
c
15.7 21.2 58.4 53.8
75. Understanding in father-relation
n
15.0 14.2 61.0 61.7
93. Quarrels with father
g
9.7 11.4 73.5 69.4
108. Disappointed in father
c
8.6 12.1 78.9 73.2
Relations to parents
4. Parents listen
o
8.7 5.9 72.4 79.0
7. A bother at home
b
3.4 3.6 85.4 87.1
19. Feels like defying parents
c
16.0 27.4 46.3 31.4
24. Parents are angry
c
10.2 9.9 63.1 66.6
46. Preferred level of p:s’ decisions
p
5.2 2.1 63.7 81.9
57. Parents are disappointed
c
5.8 5.5 76.6 82.9
464
Bilaga 3
70. Cares most for parents
h
30.7 19.5 33.3 46.8
82. Opposition against parents
c
8.6 10.2 63.2 62.6
113. Criticism from parents
g
4.6 5.1 80.2 84.5
Relations to teachers
9. Likes teachers
q
6.5 5.9 50.7 53.1
23. Feels defiant against teachers
r
1.7 1.7 96.4 95.8
44. Teachers are fair
q
4.7 3.6 74.2 74.5
72. Liked by teachers
q
8.5 6.0 37.6 60.6
81. Teachers understand
q
15.2 15.6 42.8 44.0
96. Talks back to teachers
c
9.0 10.4 66.5 62.9
111. Teachers are against her
s
4.2 1.7 80.8 84.5
Relations to peers
2. Understanding in peer-relations
n
3.8 1.5 83.5 89.0
5. Angry with peers
c
13.0 11.0 51.2 49.2
12. Shy around peers
c
5.9 3.3 72.0 87.5
28. Trust in peers
t
10.9 5.9 58.9 79.7
36. Outsider among peers
c
6.9 5.3 75.6 82.9
52. Best friend
u
2.3 4.6 85.8 78.0
59. Gets tired of peers
c
3.7 2.7 82.5 84.7
64. Peers are unfair
c
3.7 5.3 77.4 80.9
74. Difficulties making friends
c
8.0 4.5 71.0 74.8
83. Displeased with peers
c
8.6 6.6 60.7 69.8
95. Liked by peers
v
7.9 3.3 33.7 76.2
98. Quarrels with peers
c
5.8 4.5 72.3 73.7
104. Peers are against her
b
4.1 3.3 80.0 86.5
112. Afraid peers get tired
c
5.4 8.8 73.3 72.9
115. Subjection to peers
c
1.9 2.3 87.7 86.7
Sexuality
53. Fear of sex
x
2.3 7.4 87.0 85.7
91. Fear of going too far sexually
b
5.3 2.7 75.6 86.5
99. Sexually less experienced
e
4.8 4.4 81.9 79.7
110. Popular among boys
k
34.6 49.9 18.7 10.7
a
never – several times/week;
b
never or almost never – very often;
c
seldom – very often;
d
never –
several evenings/week;
e
never – very often;
f
never – several nights/week;
g
almost never – very
often;
h
very often – seldom;
i
most often – almost never;
j
not at all – very much;
k
very much – not
at all;
l
never – more than 10 times;
m
never – every evening;
n
very well – very badly;
o
most often
– seldom;
p
very little – very much;
q
all or almost all – none;
r
hardly anyone – against all;
s
none
– all or almost all;
t
totally – not at all;
u
both have had before and have now – have never had and
do not want to have;
v
much – not at all;
x
not at all – very much;
465
Bilaga 3 SOU 2005:81
Vetenskap och värderingar i social barnavård
Av Fil.dr. Claes Levin, Socialhögskolan, Lund
Inledning
I dag kommer jag att tala en del om några av mina forskningsresultat som rör behandlingsarbete inom socialtjänsten – eller snarare inom den sociala barnavården. Jag kommer att diskutera en del av de problem jag ser inom dagens barnavård och några betydligt äldre problem som har med sekelgamla värderingar att göra. Slutligen ska jag ge några förslag till möjliga och angelägna förändringar. Mitt eget forskningsområde är det som kallas ”människobehandlande organisationer” och främst har jag studerat det som i dag kallas ”särskilda ungdomshem” eller § 12-hem och samhällets åtgärder mot ungdomskriminalitet. Men social barnavård och dess organisering, och behandlingstanken har varit i fokus för de flesta av mina forskningsprojekt – på ett eller annat sätt (Levin 1996, Levin 1998 a och b).
Många av socialtjänstens insatser har svårt att visa på goda behandlingsresultat. Ett skäl är att mycket lite av arbetet utvärderas och vi saknar helt enkelt kunskap om olika åtgärders effekter. Detta gäller såväl kontaktfamiljer som fosterhem och HVB, men i högsta grad en av de kraftigast ingripande åtgärderna, de särskilda ungdomshemmen. Riksdagens revisorer har nyligen konstaterat att det saknas vetenskapligt stöd för att institutionsvård ger positivt resultat och att det finns stora brister i uppföljningen av vårdens resultat och därmed i våra kunskaper om vårdens resultat. De föreslår att SiS och de särskilda ungdomshemmen ska konkretisera målen för verksamheten och förbättra uppföljningen av verksamheten och i ökad utsträckning använda sig av behandlingsmetoder som bygger på vetenskaplig kunskap.[1] Från Socialstyrelsen och det nu nerlagda Centrum för utvärdering av socialt arbete (CUS) har kommit starka signaler om att det sociala arbetet måste bli ett kunskapsbaserat arbete vars effekter ska utvärderas.
Så visst ska vi bekymra oss om dåliga och okända behandlingsresultat, och visst ska vi driva utvecklingen mot ett kunskapsbaserat arbete. Men lösningen på det problemet är inte enbart mer kunskaper om barns behov, kriminalitetsutveckling och vetenskapligt baserade behandlingsmetoder.
466
Bilaga 3
Kunskaper produceras sedan drygt 20 år inom ämnet socialt arbete och angränsande discipliner. Trots det visar studier att socialarbetare i liten uträckning tar del av forskningsresultat och dessutom är tveksamma till kunskapens relevans för deras eget yrke (Bergmark & Lundström 2000, Norrman 2003). Kunskapsbildningen framstår som ett individuellt projekt och utgör inte en del i en systematisk kunskapsuppbyggnad utifrån klienternas behov. Arbetsledarnas roll är otydlig. Vi vet också att det finns ytterst lite inom individ- och familjeomsorgen som ger incitament för en sådan kunskapsinhämtning (Utvärdering av FoU. En studie av FoU-enheter inriktade på individ- och familjeomsorg 2002).
Det påstås ibland att orsakerna skulle vara ett glapp mellan forskning och praktik. Att forskarna inte intresserar sig för praktiken och arbetets resultat. Det tror jag inte på. De flesta forskare i socialt arbete är själv praktiker som beslutat sig för att söka kunskap om det sociala fältet och om frågeställningar från sin egen praktik. Forskning och praktiskt socialt arbete är olika slags verksamheter inom olika verksamhetsfält. Ofta innebär det att problem och lösningar visar sig betydligt mer komplexa och problematiska än man kanske trodde som praktiker. De svar som forskningsarbetet ger formuleras också på ett sådant sätt och med ett sådant språk att forskare och praktiker har svårt att förstå varandra.
Nej, problemet är ett annat. Vi måste undersöka varför det inte tycks finnas större behov av att använda kunskap inom barnavården. Varför utvärderas så lite av barnavårdens arbete? Varför finns så lite hjälpande behandling för ungdomar på §12-hem trots över 150 års erfarenhet? Vad baseras beslut om vård på för underlag om det inte är kunskap om åtgärdernas effekter? Varför blir de unga inte rehabiliterade i någon större utsträckning på våra institutioner? Detta är västenliga frågor med komplicerade svar.
Vi har alla ett viktigt uppdrag är att utveckla en kunskapsbaserad barn- och ungdomsvård – i samarbete mellan universitet, kommuner/kommunal socialtjänst och de olika åtgärdssystem som står till barnavårdens förfogande.
Men vi måste också vara klara över att det finns mekanismer som hindrar en sådan utveckling – och de är inte enbart rationella. Det finns mekanismer som upprätthåller nuvarande organisering av den sociala barnavården och kanske förhindrar tillämpning av effektiva behandlingsmetoder och evidensbaserad kunskap. För om syftet med t.ex. våra ungdomsinstitutioner vore rehabilitering av narkotikamissbrukare och ungdomskriminella, att ge social kompetens
467
Bilaga 3 SOU 2005:81
och ge stöd till förbättrade familjerelationer etc., skulle arbetsformerna antagligen se helt annorlunda ut; personalens utbildning skulle vara annorlunda, institutionerna skulle ligga på andra platser än de gör och kanske vara organiserade på andra sätt än de är i dag.
Den sociala barnavården är ett fält som fortfarande rymmer ett antal gamla moraliska värderingar och föreställningar från fattigvårdens tid, som hindrar förändring och utveckling av invanda arbetssätt och handlingsmönster, som hindrar att socialtjänstlagens värderingar slår rot, och som hindrar att den sociala barnavården blir en allmänt uppskattad och integrerad del av den sociala välfärden. I samklang med en stark betoning på administrativa och juridiska tolkningar av lagen hindrar detta förändring och utveckling. I dag befinner sig barnavården i gränslandet mellan politisk-ekonomisk styrning och en gryende professionalisering och vetenskaplighet. Om vi vill ha vetenskaplig kunskap som grund för tänkande och handling inom barnavården krävs ett antal (svåra) steg och strategier som på kort sikt kan kosta en del men på sikt bli både billigare och bättre för fattiga och utsatta människor och för samhället i stort.
Socialtjänstens organisatoriska blindhet
1978 analyserade jag, tillsammans med en kollega, en grupp utagerande ungdomar som ställde till svårigheter för socialvårdens institutioner i Malmö (Levin & Nilsson 1979). Vi var psykodynamiskt intresserade och sökte svaret på varför ungdomarna blivit så utagerande i deras livshistoria, och vi sökte svaren via socialvårdens akter – något som tål att hålla ett särskilt anförande om. Det vi fann var visserligen synnerligen omilda livsöden, men främst en helt annan sak - en ytterst särpräglad behandlingsorganisation som slussade runt ungdomarna i stor omfattning och på ett sådant sätt att det kontinuerligt tycktes förvärra deras problem. De tolv ungdomar vi undersökte, och som presenterades för oss som de svåraste ungdomarna inom socialvården, hade innan 16 års ålder omplacerats inte mindre än 121 gånger. Myndighetsmisshandel kallade vi det då. Sättet att organisera och utföra det sociala arbetet tycktes i sig både förhindra socialarbetarnas förståelse av ungdomarnas problem och förvärra deras livssituation. Det var kanske den tidpunkt då jag lämnade min psykologiska inriktning och
468
Bilaga 3
började tänka i riktning mot organisationssociologi och forskning i socialt arbete.
Den trevande teori vi då framförde var att det handlade om uteslutnings- eller utstötningsprocesser som startade i familjen, av ett eller annat skäl, och som fortplantades i vårdapparaten på ett närmast automatiskt sätt. Orsakerna antog vi vara dels teoretisk oförståelse inför vad de unga uttryckte genom sitt utagerande beteende, dels faktorer som hade med vårdapparaten i sig att göra: stor tillgång till institutionsplatser, täta byten på socialsekreterartjänsterna, ovilja att söka kunskap om tidigare vårderfarenheter på institutionerna (”Här börjar vi alltid från scratch”) och upprepade utstötningsprocesser i fosterhem och på institutioner som motiverades med att den unge förstörde för de andra ungdomarna. Har ni hört det förut? Bristande kunskaper kring ungdomars behov, och orsaker till varför de handlar som de gör, i kombination med okunskap om de lämpliga insatserna och vårdapparatens brister (t.ex. omfattande sammanbrott) är ett tema som är med oss än i dag.
Moraliska föreställningar från fattigvårdens tid
Institutioner och fosterhem är inte enbart rationella resurser och verktyg i en barnavårdens vårdplanering utan de är också associerade med sekelgamla värderingar och sätt att tänka och handla. I exemplet ovan hittar vi t.ex. en av barnavårdens grundläggande mekanismer: vi kan kalla den differentierings- eller avskiljningspraktiken. Sådana differentieringsmotiv kan vi spåra så långt det finns skrivna källor inom institutionsvården.
Den här principen var verksam t.ex. när folkskolan introducerades i Sverige kring 1840. Kring 1880-talet krävde skolan att de skulle kunna avskilja vanartiga och sedligt försummade barn, som istället skulle uppfostras i särskilda anstalter. Varför denna avskiljning och differentiering? Jo, för att fattiga barn störde undervisningen och hindrade utvecklingen av skolan till en ”folk”-skola, en skola för alla, där även de högre klassernas barn kunde gå. I dag har vi s.k. skolhem i regi av Statens institutionsstyrelse för de barn som inte den normala skolan anser sig kunna hantera.
Nära associerat med detta tema finns andra, grundläggande moraliska föreställningar. Räddningstanken, är en sådan grundläggande skyddsprincip som var styrande när samhällets barnavård inrättades, och som innebär att barnen skulle räddas och skyddas
469
Bilaga 3 SOU 2005:81
från föräldrarna och andra skadliga inflytande i samhället, och räddas till något ”bättre”. Denna goda vilja var vad som legitimerade placeringen av den unge i en anstalt både politiskt och rättsligt vid den tiden. Men trots ett flertal lagändringar sedan dess tycks det i stort sett vara samma föreställning som bygger under en stor del av dagens praktik.
Anstalten, som social institution, ställdes som modell för det goda alternativet. Den utgör sinnebilden av det goda hemmet och den goda uppfostran. Anstalten ställs i föräldrarnas ställe (in loco parentis) och antas på egen hand kunna åstadkomma en god uppfostran av den unge – särskilt om det kombineras med en tvångsplacering (Se t.ex. Kumlien 1997, Thuen 2002). Föreställningar som dessa – materialiserades i arbetet med barnavårdslagstiftningen i Norge år 1900 (Dahl 1992), och erfarenheterna från barnavårdsanstalter som Råby räddningsinstitut och skolinternaten blev underlag för det kommittéarbete som 1902 ledde till Sveriges första barnavårdslag.
Till detta är kopplat de föreställningar om hemlikhet som formar en stor del av teknologin på ett tidstypiskt sätt. Några utvecklade behandlingsmetoder i mer specifik eller systematisk mening har knappast funnits förrän de allra senaste åren. Orsaken är helt enkelt uppfattningen att det inte har behövts; den moraliska fostran av de unga som anstalten ska utföra antas vara den samma som sker i en vanlig familj (Levin 1998, Sallnäs 2000).
Mitt antagande är att sekelgamla föreställningar som dessa med rötter i fattigvården i stor utsträckning lever kvar inom det sociala arbetet, i det fördolda, trots alla försök att utveckla moderna lagar, organisationer och behandlingsmetoder.
Egen forskning
1989 formulerade jag en forskningsansökan som inriktade sig på en kvalitativ studie av ”§12-vårdens villkor och möjligheter”. Den följdes senare av en undersökning av hur det gått senare i livet för de ungdomar som varit intagna på Råby ungdomshem (och ett historiskt inriktat projekt om ”Behandlingsbegreppet i teori och praktik”). Frågan vi ställde i vårt projekt var om kritiken mot de s.k. §12.-hemmen kunde vara relevant för dagens s.k. särskilda ungdomshem? Vi började därför undersöka det arbete som bedrevs på Råby, landets äldsta ungdomsanstalt, hur detta arbete uppfattades
470
Bilaga 3
av personalen och de unga själva, och hur det gått för de utskrivna ungdomarna. I undersökningen förmedlas bl.a. ungdomarnas egen bild av samhällsingripandet, tiden på behandlingsinstitutionen och deras nuvarande livssituation. Även om bilden ibland är motsägelsefull och ambivalent är det i huvudsak en mycket kritisk bild de ger av samhällsingripandet och den behandling de fick.
Resultatet visade att i hela gruppen var det ca trettio procent som klarat sig bra eller ganska bra och sjuttio procent som klarat sig dåligt eller mycket dåligt – allt enligt kriterier om avbruten brottslig och missbrukande verksamhet och hyfsad förmåga att klara sig själv i samhället. För enbart pojkgruppen var siffrorna än mer alarmerande. För drygt tjugo procent hade det gått bra och för hela åttio procent har det gått illa. Men frågor om vårdens resultat var inget huvudnummer i undersökningen utan mitt intresse gällde främst en teoretisk förståelse av varför behandlingen såg ut som den gjorde, varför den fortsatte decennium efter decennium utan synbara framgångar, och varför effekten av vården blev så dålig som den tycktes bli.
Det administrativa tvånget och den obestämda behandlingstiden i institution motiverades för över hundra år sedan med att de unga fick förmånen av en god uppfostran och behandling av staten och en sådan förmån ska naturligtvis inte begränsas av fasta tidrymder, som ett straff, utan pågå tills den unge är färdigbehandlad eller färdiguppfostrad.
I vår undersökning framkom det klart att tvånget, inlåsningen och den obestämda placeringstiden inte uppfattades som en förmån, utan tvärtom upplevdes starkt plågsamt av de unga. Detta var faktorer som emellertid inte fullt ut tycktes vara klara för personalen och inte heller vilken betydelse det hade för de negativa behandlingseffekterna. Ungdomarna förstod och accepterade i och för sig omhändertagandet och placeringen som en konsekvens av det egna handlandet, men de förstod inte alls syftet med behandlingen på institutionen. Några av ungdomarna grubblade i åratal över vad syftet egentligen var med det frihetsberövande de hade utsatts för. Effekten av detta upplevda obehag blev bl.a. ett strategiskt behandlingsmotstånd från ungdomarna i form av individuella överlevnadsstrategier som skyddade dem mot personalens påverkansförsök: strategisk skötsamhet, aggressivt förnekande, isolering och kolonisering. Sådana resultat och strategier är välkända från annan forskning om anstalter t.ex. i sociologen Erving Goffmans studie ”Totala institutioner.” från 1973, och senare studier av t.ex. O’Neill (2001).
471
Bilaga 3 SOU 2005:81
Institutionen och dess symboliska innebörd av isolering från övriga samhället var den andra huvudorsaken till de negativa effekterna. Anstalten (institutionen, eller ”hemmet”, i nutida språkbruk) är platsen dit omhändertagna pojkar och flickor transporteras och låses in och där boten, uppfostran och socialiseringen tänks ske. Att anstalterna ofta ligger utanför samhället är just för att det inte bara handlar om en konkret uteslutning och isolering, utan av något som i symbolisk mening ska förvisas till andra sidan gränsen för det som uppfattas som normalt i samhället.
Anstalten fungerar sedan som ett slags konstgjord, imiterad, verklighet, ett hem och en familj där barnen kan uppfostras, och lära sig bli som andra normala ungdomar. Men samtidigt är den ett hem som på alla punkter avviker från vad vi i normalt språkbruk kallar en familj eller ett hem (Levin 1998).[2] Anpassningen blir till anstaltens verklighet och inte samhällets verklighet. I en sådan tankemodell för behandling förväntas placeringen i sig vara ”behandlingen”. Placeringen i en sådan anstalt är sig själv nog; när den unge är placerad är han placerad, och syftet är därmed uppnått. Några särskilda vetenskapliga pedagogiska metoder eller uppföljningsundersökningar av resultat behövs inte. Problemen för de som placerar blir då mest hur man ska få den unge på plats, och sedan förväntas anstalten sköta den s.k. ”behandlingen”. Och vad det är finns det delade meningar om. Mångtydigheten i begreppet är själva poängen – det är dess mångskiftande innebörd som bidrar till behandlingens legitimitet. Förväntningar på den s.k. behandlingen kan variera starkt beroende på vem som talar. Det kan gälla förväntningar om att ungdomarna ska straffas och lära sig veta hut, eller att de ska skyddas från en omild omvärld, eller att de ska få professionell hjälp så att de botas från sin kriminalitet eller narkomani, eller att de får uppfostran som leder till ”normalt” beteende. Om det är så behandling ska uppfattas så räcker det att undersöka om det finns tillräckligt med institutioner och sängar, om det går fort och smidigt att placera de unga och om de administrativa rutinerna fungerar som de ska. Då behövs inga utvärderingar av behandlingseffekter.
En tredje mekanism som bidrar till de negativa behandlingseffekterna är den internkultur som uppstår bland de intagna när de placeras under tvång i låsta anstalter. Denna organisering visade sig vara mer eller mindre dold för personalen och bidrog till en hierarkisk gruppering där de äldsta och mest erfarna ungdomarna utövade negativt inflytande över de yngre och nyanlända. Här
472
Bilaga 3
skedde en utbildning i det narkomana och kriminella hantverket som de intagna tvingades förhålla sig till och i många fall att anpassa sig till, ett välkänt fenomen inom all behandlingsforskning (Se t.ex. Gresham Sykes (1958) The society of captives: A study of maximum security prisons). Så långt min egen forskning.
Problem inom den sociala barnavården
1. Den kommunala barnavårdens mångfaldiga problem
Barnfamiljernas situation i utsatta bostadsområden visar sig på mångfacetterade, komplexa och nya sätt, särskilt i en mångkulturell miljö. De ska mötas på ”primärvårdsnivå” med insatser som är lokalt anpassade till omfattning, arbetssätt och nivå. Det är i kommunens sociala primärvårdsprogram som huvudparten av det sociala barnavårdsarbete ska ske: som rent öppenvårdsarbete, som stöd vid genomförande och under placeringar i fosterhem eller institution och vid förberedelse för återvändande eller vid start för ett liv på egen hand. Oavsett vilka mer ingripande insatser som görs så är det socialt arbete som sker före, under och efter ett sådant ingripande av fundamental betydelse för utfallet av insatserna. Samtidigt finns en bister ekonomisk realitet som försvårar arbetet inom den kommunala barnavården. Resursbrist, dyra dygnsvårdskostnader och dålig kommunal ekonomi ger mycket ansträngda villkor för kommunernas barnavårdsarbete. Eftersom socialnämnden är ytterst ansvarig för samtliga barns välfärd i kommunen måste man ta hand om alla anmälningar och ansökningar som andra myndigheter/verksamheter inte kan eller vill hand om – av olika skäl. En konsekvens av detta är att ribban för vad som bedöms som angelägna frågor att utreda hela tiden tycks höjas. Gränsen för vad som betraktas som skadligt för barn förskjuts uppåt. Organisationen får svårigheter att rekrytera kompetenta sökanden till tjänsterna, om ens några, och tungt arbete pga. hög personalomsättning, sjukskrivningar m.m., ger dåliga eller rent av oacceptabla arbetsvillkor. Få erfarna socialarbetare i kombination med allt fler och svårare ärenden bidrar till svårigheterna. Nuvarande ärendefördelningssystem hindrar i många fall också kunskapsackumulation och uppföljningsarbete.
En annan hindrande faktor på samhällsnivå kan vara frånvaron av en lagmässigt reglerad social barnavård. Troligen är Sverige och
473
Bilaga 3 SOU 2005:81
Danmark unika på detta område just genom att det saknas en sammanhållen barnavårdslag. Den barnavårdsforskning som bedrivs inom socialt arbete i Lund och Stockholm, har tillsammans med organisationer som CUS (Centrum för utvärdering av socialt arbete) genom sitt arbete delvis inneburit ett återupprättande av barnavården som kunskapsområde, men med avsaknaden av ett lagmässigt definierat område, saknas en viktig beståndsdel för en kumulativ kunskapsuppbyggnad och vettig kommunal organisering.
2. Brist på kompetensutveckling inom social barnavård
Personalen på privata och offentliga institutioner har ofta låg utbildning. De särskilda ungdomshemmen som möter de allra svåraste ungdomsproblemen har en mycket stor andel lågutbildad personal. Trots omfattande interna utbildningsinsatser från huvudmannen och trots kvarstående oklarheter om vilka som egentligen är de bäst lämpade att arbeta med ungdomsproblem kvarstår inkonsekvensen. Utrednings- och behandlingspersonalens kompetens och utbildning är en mycket viktig fråga att lösa om behandlingsarbetet ska bedrivas på vetenskaplig grund. Personal på barn- och ungdomsinstitutioner ska vara lämpliga för arbetet och ha extern och intern utbildning för uppgiften (behöver inte vara en viss yrkeskategori, utan kan bestå av fritidsassistenter, socionomer, psykologer och andra med lämpliga egenskaper).
Inom den kommunala socialtjänsten är fortfarande en administrativ karriär den enda möjliga utvecklingsvägen för socionomerna. Svåra barnavårdsutredningar kräver specialistkompetens inom barnavård och sådan utbildning saknas i stort sett i dag.
3. Det sociala barnavårdsarbetets moment 22
I Sydsvenska Dagbladet kunde vi läsa följande rubrik i mars 2004: ”Unga kriminella spräcker stadsdelsbudget. Närpolisens effektivitet i Rosengård får utgifterna för sociala vårdinsatser att skjuta i höjden” (SDS mars 2004). En av de absolut viktigaste orsakerna till den kommunala sociala barnavårdens svårigheter i dag är dagens kommunalekonomiska system. Det råder en moment-22 liknande situation som gör att ju större omfattningen av barnavårdsproblem som kommunen har desto sämre ekonomiska resurser har man till
474
Bilaga 3
sitt förfogande. Ju mer effektivt polisiärt eller socialt arbete som bedrivs desto större kostnader för vården får kommunen och desto mer måste man skära ner sina resurser i syfte att hålla kommunens budget. Om inte den situationen går att förändra är andra förslag och åtgärder nästan meningslösa att vidta. Ett företag som får fler kunder ökar sina inkomster, en universitetsinstitution som ökar andelen elever får ökade statliga anslag – en stadsdel som får ökad klienttillströmning måste dra ner på sina resurser. Situationen verkar orimlig. Kanske nyckeltalsmodeller även inom kommuner och stadsdelar går att utveckla som baseras på inkomster, andelen barnfamiljer etc.?
4. HVB-vården – en stor, dyr, dåligt kontrollerad vårdform med okända resultat
Allt fler barn och unga placeras i HVB och främst är det de enskilda hemmen som expanderar. Placeringar i enskilda HVB är dyra placeringsalternativ för kommunerna. Dels är dygnsvårdskostnaden betungande, dels är andelen sammanbrott i sådana placeringar förskräckande stor – i synnerhet för tonåringar (Sallnäs 2000, Vinnerljung, Sallnäs & Westermark 2001). Avsaknaden av kunskap om deras kompetens, arbetssätt och resultat är oacceptabel. Det vi vet genom existerande forskning är inte uppmuntrande. Upprepade sammanbrott i vården och brutna relationer och upprepade separationer för barn och unga är destruktivt. Förslag till åtgärder finns i riktligt mått i CUS-rapporten ”Sammanbrott vid tonårsplaceringar – om ungdomar i fosterhem och på institution (2001)”. §12-hemmen är bra på hållbarhet. Det ska vi ta fasta på och samtidigt utveckla deras verksamhet innehållsmässigt och organisatoriskt så att de svarar mot de ungas och samhällets behov.
Tillstånd, tillsyn och kontroll av barnavårdsinstitutionerna behöver också utvecklas och förstärkas. Hur långt det är lämpligt att gå ligger utanför min kompetens att bedöma, men Riksrevisionsverkets förslag i rapporten ”Tillsyn av behandlingshem för barn och ungdomar” (RRV 2002:6) verkar högst rimliga att sätta i verket. I Norge har staten som bekant tagit steget fullt ut och tagit över huvudmannaskapet för de kommunala institutionerna från årsskiftet 2004.
Jag har tidigare förespråkat att Socialstyrelsen skulle ta initiativ till utveckling och implementering av ett ”kvalitetssäkringssystem”
475
Bilaga 3 SOU 2005:81
för svensk institutionsvård. Behandlingsverksamhet i vid mening som på något sätt finansieras eller sanktioneras med offentliga medel bör i sin verksamhet inkludera utvärdering och uppföljning i former som garanterar att verksamheten har avsedd effekt eller inte skadar eller försämrar situationen för de aktuella klientgrupperna, är etiskt försvarbar och någorlunda kostnadseffektiv. Hur detta skall ske och hur det skall finansieras får utredas, men samhällets ekonomiska kostnader för ineffektiv, meningslös och kanske destruktiv vård är så stora och de mänskliga kostnaderna etiskt oförsvarbara att även enkla krav på egen uppföljning enligt någon generell modell i samarbete med högskola eller universitet vore ett framsteg.[3]
5. Socialt arbete har blivit ett administrativt arbete
Bengt Börjeson och Karin Tengvald m.fl. argumenterar i antologin ”Perspektiv på kunskapsutveckling inom socialtjänsten” (2003) för införandet av resultatinriktat eller s.k. målrationellt socialt arbete (2003). Poängen i deras resonemang är att socialt arbete inte får reduceras till en korrekt rättsligt och administrativt utförd handläggning utan på biståndets resultat och värde för klienterna! Inom medicinen bedöms läkarens arbete endast utifrån resultatet för patientens del. Inom rättsapparaten bedöms domarens gärning enbart utifrån om domslutet baseras på en korrekt rättslig procedur. Socialarbetaren befinner sig i en mellanposition – något som ofta beskrivs som ett dilemma. Resultatet blir då antingen ett rituellt handlande eller en koncentration på att handlägga ärenden administrativt korrekt. Men för socialarbetaren är inte dessa poler likvärda utan den målrationella handlingen är överordnad: socialarbetaren ska finna den bästa lösningen för klienten. Problemet är istället avsaknaden av kunskaper om vilka som är de mest ägnade insatserna - och hur behov och resurser ska matchas på bästa sätt (Börjesson 2003: 85ff). Inom social barnavård finns dock ett ytterligare problem, nämligen att klienten inte låter sig entydigt definieras. Förhållandet mellan föräldrar, barn och omgivning är synnerligen komplicerat för socialarbetaren att hantera. Ibland är föräldrarna ”klienten”, ibland barnen och ibland hela familjen. Området för vetenskaplig kunskap inom barnavården i stort är (i dag) begränsat, men där det finns kunskap att tillgå ska den självklart användas.
476
Bilaga 3
6. Socionomyrket är inte en profession
Socionomen förfogar inte över särskilda redskap eller områden där man kan hävda kunskapsmonopol. Yrket saknar systematisk teori, professionell auktoritet, samhällssanktion etc. Arbetet styrs istället i hög grad av lagar, politiska beslut och ekonomiska överväganden. Här finns den stora skillnaden gentemot läkare och psykologer t.ex. Problemet är att socionomer inom barnavården inte kan säga nej till arbetsuppgifter av etiska eller kunskapsmässiga skäl. De tvingas ibland att arbeta med arbetsuppgifter de kanske t.o.m. saknar kompetens för och med fler ärenden än vad som är professionellt försvarbart. I dag söker och använder socialarbetare i alltför liten utsträckning vetenskaplig kunskap i sitt arbete. Nationell handlingsplan för ett kunskapsbaserat arbete är ett initiativ för att komma till rätta med detta problem. Stora delar av problemet skulle lösas på ett självklart sätt om socionomer får en utbildning som i längd och innehåll ger underlag för legitimation, baserat på vetenskaplig kompetens. Om kommunerna skulle acceptera att socionomerna får ett professionellt ansvar för sitt arbete, med tydliga gränser gentemot det politiska ansvaret, skulle det vetenskapliga kunskapssökandet bli en naturlig del av arbetet – på samma sätt som psykologer och läkare ständigt upprätthåller sin vetenskapliga kompetens. Den socialarbetare som får ett självständigt och utkrävbart ansvar för sitt handlande tvingas att motivera det man skriver och gör på vetenskaplig grund.
Förslag till lösningar
1. Den sociala barnavården ska ha allmänhetens förtroende
Social barnavård innebär inte bara resurser som utgör symboler för god välfärdspolitik. Vi måste lyfta ambitionen ett steg till och våga utvärdera dess reella effekter. Vägen dit går över vetenskaplig kunskap. Social barnavård som bygger på socialtjänstlagen är inte bara att administrera vård – lagen har ett syfte och det innebär att vi också måste följa upp om lagens hjälpande intentioner uppfylls.
Vägen framåt ligger i att göra den sociala barnavården till en efterfrågad och allmänt accepterad samhällsservice på samma sätt som barnomsorgen och äldrevården är i dag. Det gamla fattigdomstänkandet som i delar lever kvar inom barnavården måste brytas och ersättas av en attraktiv och socialt accepterad barnavård.
477
Bilaga 3 SOU 2005:81
Det kan gå att genomföra om betoningen på kunskapsutveckling i samarbete mellan universitet och socialtjänst får fortsätta. Utvärdering måste till, kontroll över resursutbudets kvalitet måste till, kostnadsutvecklingen måste hejdas eller åtminstone relateras till kvaliteten på den vård och behandling som kan erbjudas – inte relateras till bristande utbud. Beställarkompetens måste utvecklas. KUBAS-projektet är ett exempel som kan ge viktiga lärdomar i kunskapsutbytet mellan socialtjänsten och universitetet.
2. Inför en svensk barnavårdslag – och krav på särskild behörighet
En god förutsättning för utveckling av den sociala barnavårdens som kunskapsområde och organisation är enligt min uppfattning att den sociala barnavården regleras av egen lagstiftning som tydligt stadgar uppdrag, ansvar, organisering, kvalitetskrav, utbildningskrav etc. Därmed förhindras att barnavården slukas i kommunens eller stadsdelarnas allmänna serviceutbud eller av allmänna ekonomiska underskott. Barnavården som ett eget kunskapsområde bör ha en egen vetenskaplig tidskrift, efter norsk modell. Inom ramen för social barnavården bör finnas en kompetenstrappa för personal med avancerade teoretiska och metodiska arbetsuppgifter. Den personal som har avancerade arbetsuppgifter av utredande, handledande eller metodutvecklande karaktär bör ha specialistutbildning på mastersnivå motsvarande 20 eller 30 poäng (30–45 ECTS poäng) inom socionomutbildningen.
3. SiS vårdutbud måste utvecklas - i samverkan med kommunerna
En kärnfråga när det gäller barn och unga i vård är bristen på kunskapskontinuitet och personkontinuitet inom socialtjänsten under behandlingsprocessen, bristen på samverkan mellan socialtjänsten och institutionsvården under den tid den unge är föremål för placering och bristen på stöd och planering inför den unges återvändande till hemmet (Bullock, Little, Millham 1993, Vinnerljung 1996, Andersson 1996, Levin 1998) Detta sätter fokus på SiS verksamhet.
Program måste troligen utvecklas för den s.k. eftervården där antingen kommunen eller institutionen tar på sig ansvar för planering av återvändande och stöd under uppföljningstiden. För de
478
Bilaga 3
kommuner som har öppenvårdsprogram kan man själv sköta återvändandet, annars kanske institutionen eller ambulanta team kan arbeta med detta. Men arbetet med återvändande och stöd efter institutionstiden måste förmodligen ingå i de vårdpaket som erbjuds. Institutionsvård som inte bygger på parallellt och uppföljande socialt arbete på hemmaplan med skola, föräldrar, kamrater etc. är i de flesta fall bortkastad tid och pengar.
Placering på låsbara institutioner under tvång bygger på tanken om att vården är en förmån och skall ges så länge behovet finns. Den principen bör bli föremål för kritisk granskning när det gäller vård under tvång med direkta eller indirekta samhällsbevarande syften.
I dag kan vårdtiderna vara av obestämd längd och ibland flera år långa. Behandlingsforskning har visat att institutionsvård som har behandlande eller (re-)habiliterande syfte i normalfallet inte behöver överstiga 6 månader Den i dag obestämda tiden för behandling under tvång i institution bör (som den danska) ersättas av en stadga om en längsta tid för behandling under tvång till 12 månader (6+6 månader + 2 månader för utredning/observation/akutplacering). Tidsobestämd vård är destruktiv och direkt kontraproduktiv om inte vården/behandling uppfattas av de unga själva som vård och behandling! Resten av behandlingen sker med fördel i öppna former nära den unges hemmiljö. Att få institutionsvården att bli en integrerad del av ett i grunden hemmabaserat socialt arbete är en utmaning för både socialtjänst och institutionsvård.
Inom SiS sker nu en utveckling på olika områden. Familjearbete utvecklas på flera håll, öppenhet mot det omgivande samhället ökar, t.ex. genom skolhem som erbjuder utbildning även för kommunens ungdomar och med besökare från det omgivande samhället, utredningshemsverksamheten utvecklas på olika sätt, försök görs med att anställa nya personalkategorier, t.ex. psykologer inom utredningsverksamheten mm. Just nu pågår en spännande utveckling av en vetenskapligt baserad institutionsvård i både Sverige och Norge, baserad på en kunskapsöversikt finansierad av CUS, SiS och Norska barn- och familjedepartementet. Allt detta är bra, men inte tillräckligt.
479
Bilaga 3 SOU 2005:81
4. HVB-utbudet och kvalitetsfrågan
Både när det gäller kommunala och privata HVB, och de särskilda ungdomshemmen, borde tillsynsverksamheten omfatta en kvalitetskontroll som är mer omfattande än i dag, eller snarare borde den omfatta också andra aspekter än i dag. Kraven måste gälla dokumentation och uppföljning av verksamhetens resultat, kontroll av personalens kompetens att bedriva det arbete som man säger sig göra, evidensbaserade arbetsmetoder där sådana är lämpliga och finns att tillgå, etc. Om och när dessa krav är uppfyllda skulle ett slags diplomering kunna utfärdas, kanske i form av HVBtillstånd, och riktade statsbidrag i någon form skulle kunna utgå till dessa godkända hem. Dagens situation med ett stort institutionsutbud som kostar stora summor för kommunerna och där kunskapen om effekterna för barn, unga och familj är i stort okända är orimlig.
5. Social barnavård och socialhögskolorna
Dokumentation, utvärdering och uppföljning måste integreras i all vård och behandling. Sådan kunskap ska i grundläggande form läras ut på socialhögskolorna. Samtidigt måste sådan kunskap förankras via särskilda anställningar inom både kommunal socialtjänst och institutionsvården. Kunskaper om verksamma arbetsmetoder, ny vetenskaplig kunskap och om effekter av den egna organisationens verksamhet för de unga och samhället måste säkerställas. I dag finns troligen många verksamheter som erbjuder god problemlösning, omsorg, behandling och kontroll utan att vi vet säkert eftersom verksamheterna inte är utvärderade.
Kanske måste kurser i behandlingsforskning inrättas och erbjudas som uppdragsutbildning, specialistutbildning och/eller som reguljär del av socionom och psykologutbildningen. Överhuvudtaget måste utbildningen av de yrkeskategorier som ska arbeta inom den sociala barnavården bygga i ökad utsträckning på vetenskaplig kunskap om barns och familjers behov och de sociala insatser som krävs för att stödja utsatta grupper, samt de vård och behandlingsformer som behövs för att avhjälpa problem (befintliga och de som behöver utvecklas). Troligen behöver utbildningen också differentieras så att en tydlig specialistkompetens kan utvecklas inom bedömningsområdet och behandlingsområdet.
480
Bilaga 3
En förbättrad kunskap och kompetens hos social och beteendevetenskaplig personal är dock enbart ena sidan av myntet. Lika viktigt är avnämarnas intresse för att ta emot sådan kunskap och kompetens. Om kommuner och institutioner inte värdesätter kunskapen (genom anställningar, befattningar, organisering för implementering av kunskapsbaserat arbete, lönedifferentiering efter kompetens inom andra områden än rent arbetsledande arbete, etc.). blir det svårt att åstadkomma den önskade utvecklingen.
Det tredje steget är att utveckla ömsesidig kunskapsspridning mellan kommuner och behandlingsorganisationer (frivilliga organisationer, behandlingsinstitutioner, fosterhemsorganisationer etc.) å den ena sidan och universiteten å den andra. Många sådana former prövas f.n. inom socialstyrelsen s.k. KUBAS projekt: ”Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten”. T.ex. har försöket med praktikcentrum vid Socialhögskolan i Lund på Campus Helsingborg varit mycket framgångsrikt.
”Looking after children”/BBiC är ett kunskapsbaserat verktyg som utvecklats i England och som nu sprids inom landet - uppbackat av socialstyrelsen. Utbildning på magisternivå ges fr. o m hösten 2004 på socialhögskolan i Lund. Sådana kunskaper bör ingå i en specialistutbildning för dem som arbetar inom kommunens barnavård (eller statliga fackteam) med handledande/metodutvecklande arbetsuppgifter.
6. Kompetensutveckling inom kommunal social barnavård
Ett förslag för att lösa dessa problem är att socialtjänsten (barnavården) i varje kommun eller stadsdel eller mindre kommuner i samverkan inrättar hela eller halva befattningar som mentorer eller metodansvariga, med direkt uppdrag att planera och genomföra introduktion av nyanställda och praktikanter, organisera praktiken i samarbete med institutionerna för socialt arbete, handleda personal som har svåra barnavårdsärenden, hålla sig kontinuerlig informerade om den vetenskapliga utvecklingen på området, initiera dokumentation och utvärdering av olika insatser, etc. Dessa personer blir nyckelpersoner i samverkan med universiteten och t.ex. skulle socialhögskolorna kunna bidra med att erbjuda fritt deltagande i relevanta kurser, handledarutbildningar, deltagande i gemensamma seminarier etc.
481
Bilaga 3 SOU 2005:81
Inom ramen för en sådan organisation skulle också kunna finnas utrymme för utveckling av särskild bedömarkompetens genom specialistkunskap om familjers och barns behov och matchning av dessa med systematisk kunskap om befintliga vård- och behandlingsresurser och dessas kompetens och utvärderingsresultat. På sikt skulle inga placeringar få ske utan att de passerat en sådan professionell bedömarorganisation. Även omprövningar av t.ex. institutionsplaceringar borde bedömas både administrativt/lagligt och professionellt:; gärna i tvärfackliga team där olika slag kompetens borde finnas. Fackteam kan vara ett slags lösning till kopplingen mellan behov och resurser. Oavsett vilket krävs ”bedömarkompetens”. Någon måste, kunskapsbaserat, kunna göra kopplingar mellan den unges och familjens behov och lämpliga och tillgängliga resurser. Att göra behovsbedömningar som inte svarar mot tillgängliga resurser är oetiskt. Ett allvarligt dilemma.
Även begreppet case-manager, som fått en konkret och viktig betydelse i de nya vetenskapligt beprövade behandlingsformerna som MST och MTFC, borde prövas och eventuellt ges ett innehåll i den generella barnavården. Vi talar här om en eller flera personer som professionellt följer, planerar, bedömer och utvärderar pågående placeringar så att de används effektivt, meningsfullt, ekonomiskt och med lämplig tidsplan.
7. Utveckla en behovsstyrd barnavård!
Inom behandlingsforskningen råder stor enighet om att både vårdorganisation i stort och den enskilda institutionens behandlingsprogram ska vara behovsstyrd. I dag blir genuina behov hos barn och unga omdefinierade med utgångspunkt från befintliga resurser istället för tvärtom. Ett behovsstyrt vårdutbud kräver naturligtvis både beställarkompetens, styrning av vårdutbudet och kompetens att matcha barns och barnfamiljers vårdbehov med kunskaper om tillgängliga behandlingsresurser.
Barns behov är ett komplicerat begrepp och jag ska bara beröra en aspekt av detta här. Barns behov betyder inom delar av den psykologiskt vetenskapliga diskussionen det samma som dynamiska ”kriminogena” behov. För att beteendebaserad behandling ska vara verksam måste den bygga på säkerställd analys och diagnos av sådana ”behov” och att allvarligheten i risken att utveckla kriminellt beteende kontrolleras. I denna mening är ”behov” ungefär lika
482
Bilaga 3
med de sociala relationer, beteenden och personlighetsdrag som bidrar till att skapa och vidmakthålla en kriminell livsstil.
Men barn och barnfamiljers behov kan ju vara så mycket mer. I min egen forskning framkom att de placerade barnen var mest besvikna över att de inte fick någon hjälp med det som de själva uppfattade som väsentliga och bekymmersamma problem. För många av dem var deras ”kriminella” handlande, svårhanterliga emotionella reaktioner etc. i stor utsträckning reaktioner på ett svår familje- och livssituation. Rymningar från institutionen som i ett perspektiv kan ses som asocialt handlande, var ibland en naturlig reaktion på den oro de kände för moderns säkerhet i hemmet – ett hem där missbruk och våld var ett dagligt inslag. De rymde för att se att mamman mådde bra. Om sådant beteende möts med fostrande beteendeträning utan hänsyn till orsakerna bakom handlandet är risken stor att behandlingen i bästa fall blir meningslös och i sämsta fall möter rena destruktiva motreaktioner, t.ex. utvecklingen av missbruk och mer kriminalitet.
483
Bilaga 3 SOU 2005:81
Referenser
Bullock, Roger; Little, Michael & Millham, Spencer (1998) Secure
treatment outcomes. The care careers of very difficult adolescents. Dartingston social research series. Aldershot. Aldgate. Dahl, Tove Stang (1992) Barnevern og Samfunnsvern. Om stat,
vitenskap og profesjoner under barnevernets oppkomst i Norge. Oslo: Pax.
Ericson, Kjersti (1996) Forsømte eller forbryterske. Barnevern og
kriminalitetskontroll i etterkrigstida. Oslo: adNotam/Gyldendal.
Goffman, Erving (1973) Totala institutioner. Fyra essäer om
anstaltens sociala villkor. Stockholm. Rabén & Sjögren.
Hagelin, Kennet & Levin, Claes (1988) Basenheten i Rosengård - en
primärvårdsmodell för socialtjänsten. Lund: Studentlitteratur.
Kumlien, Mats (1997) Uppfostran och straff. Studier kring 1902 års
lagstiftning om reaktioner mot ungdomsbrott. Rättshistoriskt bibliotek, 56:e bandet. Stockholm: Nerenius & Santerus. Levin, Claes (1996) Socialtjänsten och Minnesotamodellen – Ett
samarbetsprojekt mellan människobehandlande organisationer. Meddelanden från socialhögskolan 1996:1, Lunds Universitet.
Levin, Claes (1997) Ungdomar i tvångsvård. Råbyundersökning 94.
Forskningsrapport nr 2, 1997. Stockholm: Statens institutionsstyrelse Levin, Claes (1998 a) Uppfostringsanstalten. Om tvång i föräldrars
ställe. Akad.avh. Lund. Arkiv. Levin, Claes & Nilsson, Gerry (1979) Utagerande barn och ung-
domar. Socialmedicinsk tidskrift, 56, nr 7–8, s 387–399. Levin, Sunesson & Swärd (1998 b) Behandling. I Verner Denvall &
Tord Jacobsson (red.) Vardagsbegrepp i socialt arbete. Ideologi, teori och praktik. s 177-192. Stockholm: Norstedt juridik.
Mahood, Linda (1995) Policing gender class and family. Britain,
1850-1940.London. UCL press.
O´Neill, Teresa (2001) Children in secure accomodation. A gend-
ered exploration of locked institutional care for children in trouble. London. Jessica Kingsley Publishers.
484
Bilaga 3
Pösö, Tarja (1991) Welfare for girls, justice for boys?: Treatment
of troublesome youth in the finnish residential child welfare system. In Annika Snare (ed.) Youth, Crime and Justice. Scandinavian studies in criminology, vol 12, pp 99–120. Oslo: Norwegian University press/The scandinavian research council for criminology.
Pösö, Tarja (1996) Family as framework: gendered residential
treatment of troublesome youth. International Journal 96/1, pp 70–81. Rutter, Michael; Giller, Henri & Hagell, Ann (1998) Antisocial
behavior by young people. Camebridge: Camebridge University Press.
Street, Vinter & Perrow (1966) Organizations for treatment. New
York: The Free press.
Strömpl, Judit (2002) The K. School. Residential management of
troublesome girls in transition time Estonia. Academic dissertation. Electronic diss. Acta Electronica Universitatis Tamperensis 215. http://www.uta.fi/laitokset/kirjasto/vaitokset/2002070.html Tengvald, Karin (2003) Evidensbaserad praktik – om strävan att
öka kunskaperna om verkningsfulla insatser. I Nils Varg (red.) Perspektiv på kunskapsutveckling inom socialtjänsten. En antologi. Socialstyrelsen Thuen, Harald (2002) I foreldrenes sted. Oslo: Pax.
Utvärdering av FoU. En studie av FoU-enheter inriktade på individ
och familjeomsorg. (2002) Socialstyrelsen.
Wiberg, E. m.fl. (red.) (1976) Pojkar i tvångsvård. Råbyundersök-
ningen. Stockholm: Prisma.
[1] Förslag till riksdagen 2002/03:RR9. Med tvång och god vilja –
vad gör Statens institutionsstyrelse. [2] Se vidare t.ex. Street, Vinter & Perrow 1966, Goffman 1973,
Foucault 1987, Bergmark & Oscarsson 1992,) [3] SiS UNGDOK-projekt (ADAD) kan väl i viss utsträckning ses
som ett sådant instrument, men det berör vad jag vet inte institutionens arbete som sådant, enbart behandlingseffekter.
485
Bilaga 3 SOU 2005:81
Kunskap, organisation och resurser i den sociala barn- och ungdomsvården
Av professor Tommy Lundström, Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet.
Det här föredraget skall framförallt handla om den sociala barna- och ungdomsvårdens personalmässiga resurser och organisatoriska läge. Men jag tänkte börja med att säga något sammanfattande om kunskapsläget på detta fält. När Bo Vinnerljung och jag för omkring fem år sedan presenterade två rapporter om kommunernas sociala barnavård (Lundström 2001; Lundström och Vinnerljung 2001) inom ramarna för det så kallade Välfärdsbokslutet sammanfattades bristerna i det rådande kunskapsläget på den sociala barna- och ungdomsvårdens fält på följande vis:
1. Det saknas kunskaper om vad som faktiskt görs i det praktiska barnavårdsarbetet? Vilka insatser och metoder använder sig socialarbetarna av? Hur ser innehållet ut i de olika metoderna och insatserna? Kunskapsbristerna handlar om frånvaron av forskning, men också om en avsaknad av systematiskt dokumentation på olika nivåer (från de enskilda arbetsplatserna till Socialstyrelsen).
2. Det saknas kunskap om resultaten av de insatser som görs i barna- och ungdomsvården. Utvärderingar och så kallad evidensbaserad kunskap är en bristvara i socialt arbete i allmänhet, och det gäller också barna- och ungdomsvården. Undantaget utgörs av forskning om fosterbarns- och institutionsvård där det finns en internationell forskningsfront och också en hel del svensk forskning.
3. Det saknas grundläggande löpande statistikproduktion, om (a) inflödet i barnavårdssystemet: antalet anmälningar, ansökningar, vilka som gör anmälningarna och vad som händer med dem samt (b) om barna- och ungdomsvårdens insatsrepertoar; vilket typer av åtgärder vidtas. Ett undantag i detta avseende är statistiken över omhändertaganden. Där långa personbaserade statistikserier gör att vi nu systematiskt kan ta fram nya kunskaper om omhändertagna barn och om effekterna av samhällets insatser.
4. Det mesta talar för att antalet barn och ungdomar som blir föremål för insatser inom barnavården har ökat kraftigt sedan
486
Bilaga 3
mitten av 1990-talet. Särskilt allvarligt är det att antalet omhändertaganden stadigt gått upp sedan mitten av 1990-talet. Det gäller nästan uteslutande tonåringar. Visserligen kan vi göra antaganden att en del av ökning orsakats av ett ökande tryck från det rättsliga systemet på socialtjänsten, men kunskaperna om skälen till ökningen är långt ifrån tillräckliga.
5. Det saknas kunskaper om den sociala barnavårdens organisation och struktur och hur sättet att organisera barnavården påverkar innehållet. Dessa kunskapsbrister gäller såväl omfattning av de resurser som läggs ned på barna- och ungdomsvården som det sätt på vilket arbetet organiseras.
Denna punktvisa beskrivning av kunskapsbristerna är fortfarande giltig. Det som framförallt hänt sedan den gjordes är att frågan om insatsers och metoders effekter på klienters levnadsförhållanden fått ökad betydelse i diskussionerna om socialt arbete. Evidensbaserat socialt arbete är något som ställts på dagordningen. Det betyder blanda annat att Socialstyrelsen och andra aktörer lägger ner mer resurser på att initiera utvärderingar av metoder i bland annat barn- och ungdomsvården och på att sprida kunskaper från andra länder i form av kunskapsöversikter. I mycket är detta ett arbete som ligger i sin linda, och det är en öppen fråga hur det kommer att påverka socialtjänstens barna- och ungdomsvårdsarbete de kommande åren.
Jag skall i det här föredraget koncentrera mig på den sista punkten i min sammanställning, nämligen barna- och ungdomsvårdens organisation och resurser. Det jag kommer att säga baseras nästan helt och hållet på två artiklar skrivna av Åke Bergmark och mig (2004a, b). Artiklarna baseras i sin tur på data från ett ganska omfattande forskningsprojekt, det så kallade IFO-projektet, där vi låtit samla in uppgifter om individ- och familjeomsorgen i hundra mellanstora svenska kommuner (för mer precisa metoddiskussioner, referenser osv. se Bergmark & Lundström 2004a, b).
Jag tänkte börja med att säga något om personalresurserna. Inom andra kommunala verksamhetsområden vet man ganska mycket om hur resurserna fördelas. Man vet hur många elever det går på en lärare eller hur många barn det går på en förskolelärare. Mot den bakgrunden kan det tycks märkligt att det inte finns någon pålitlig statistik om hur många som arbetar inom individ och familjeomsorgens sociala barnavård. Inom ramarna för IFO-projektet har
487
Bilaga 3 SOU 2005:81
vi försökt råda bot på denna brist. I den följande tabellen redovisas hur många socialarbetare det går på 1 000 invånare.
Tabell 1 Antal socialarbetare per tusen invånare i genomsnitt (n=100)
Antal Barn- och ungdom 0,58 Missbruk 0,30 Socialbidrag 0,33 IFO totalt 1,21
Den genomsnittliga kommunen bland de hundra som ingår i vårt urval har alltså 1,21 socialarbetare per tusen invånare. Den kommun som har lägst antal ligger på en halv socialarbetare per tusen invånare medan motsvarande siffra för den mest socialarbetartäta är drygt två per tusen. När det gäller barn och unga går det knappt 0,6 socialarbetare på 1 000 invånare i totalbefolkningen. Om man ställer antalet socialarbetare inom barn och ungdom i relation till antalet barn och ungdomar i kommunerna (befolkningen upp till 20 år), finner man att det går drygt två socialarbetare på 1 000 barn och ungdomar. Men variationerna är mycket stora mellan olika kommuner. De minst socialarbetartäta har knappt en socialarbetare på 1 000 invånare i befolkningen upp till tjugo år medan motsvarande siffra för de mest socialarbetartäta är fem.
Det som är slående är att barn och ungdom är personalmässigt nästan lika stort (0,58 per tusen invånare) som missbruk och socialbidrag tillsammans (0,63 per tusen invånare). Mot bakgrund av att det i vårt material framkommer att de som arbetar med barn och ungdom numera ytterst sällan handlägger socialbidrag för ”sina” familjer är det uppenbart att kommunerna lägger jämförelsevis stora resurser på barn- och ungdomsområdet. Vi saknar säkra data när det gäller hur kommunerna tidigare fördelat de personella resurserna men mycket talar för att barn och ungdom ökat sin andel. Den följande tabellen antyder ett sådant förhållande.
Tabell 2 Nyanställda samt förändringar i personalstyrkans storlek, procent av
det totala antalet anställda under det senaste året (n=100)
Nyanställningar % Förändringar i personalstyrkan storlek %
Barn och ungdom
18
+5
Missbruk 16
+1
Socialbidrag 16
-2
488
Bilaga 3
Som framgår av tabellen är andelen nyanställningar relativt stor. Inom barn och ungdom har i genomsnitt nära tjugo procent av personalstyrkan nyanställts under det senaste året före intervjuerna gjordes. Talet om höga tal för personalomsättning tycks alltså ha fog för sig. Men nyanställningar verkar också hänga samman med en expansion, eftersom personalgruppens storlek inom barn och ungdom till skillnad från de andra områdena har ökat sina personalresurser med fem procent.
Uppgången i personal inom barn och ungdom svarar mot ganska entydiga uppgifter om att trycket på barnavården ökat genom fler anmälningar från skola, hälsovård och allmänhet samt genom att domstolarna överlämnar fler ärenden med kriminella ungdomar till socialtjänsten. Med tanke på personalökningen, att personalen numera specialiserar sig på kärnuppgifter och inte arbetar med socialbidrag samt att det skett stora ökningar i kostnader för placeringar av ungdomar i dygnsvård, kan man helt klart konstatera att detta är ett område där man i dag lägger ned mer resurser än, låt säga för tio år sedan. När jag säger detta till socialsekretare som arbetar med barn och ungdom brukar de protestera och i stället häva att resurserna minskat. Möjligen är det så att dessa påståenden båda kan vara sanna, nämligen om det är så att ökningen av resurser svarar mot en större ökning av anmälningar osv. Man kan tänka sig att det går fler klienter per socialarbetare i dag än för tio år sedan. Om det vet vi emellertid ingenting. En annan förklaring till att bägge dessa påståenden kan vara sanna är att de nya resurserna inte gått till barnavårdens ”kärna”, de som sysslar med det vanliga utredandet och det vardagliga behandlingsarbetet, utan till nya former av öppenvårdsverksamheter och projekt. I våra data återfinner vi nämligen uppgifter som tyder på att större delen av de förändringar som skett i organisering de senaste åren handlar om satsningar på olika typer av öppenvårdsenheter och samarbetsprojekt. Det för oss också över till frågan om hur barnavården är organiserad.
489
Bilaga 3 SOU 2005:81
Tabell 3 Andel kommuner med integrerad arbetsgrupp, integrerad
arbetsgrupp med personbunden specialisering respektive särskild specialiserad enhet, procent (n=100).
Barnavård Försörjningsstöd Missbruk
Integrerad arbetsgrupp
8
3
10
Integrerad arbetsgrupp med personburen specialisering
7
5
12
Särskild, specialiserad, enhet
85
92
78
När socialtjänstlagen trädde i kraft i början av 1980-talet var det i lagstiftningen fastslagna ideala arbetssättet, en integrerad organisation. Den enskilde socialarbetaren skulle arbeta med såväl socialbidrag som missbrukarvård och socialbidrag för sina klienter. Eller i vart fall skulle organiseringen göras utifrån en sådan tanke om integrerat arbetssätt. De här principerna har inte ändrats på lagstiftningsområdet men verkligheten är i dag en helt annan än för 10 eller 15 år sedan. Sedan mitten av 1980- och under hela 1990-talet kan vi bevittna en omfattande specialisering inom individ- och familjeomsorgen inklusive den sociala barnavården.
Det vanligaste sättet att organisera den sociala barnavårdsverksamheten i kommunerna är i dag barn- och familjegrupper. Beteckningarna kan skilja sig åt, men sådana enheter finns i 67 procent av de undersökta kommunerna. I en femtedel av kommunerna har man dessutom specialiserat sig ytterligare genom att inrätta särskilda ungdomsgrupper. Det är i dessa grupper som lejonparten av utrednings- och behandlingsarbetet utförs.
I de fall där man organiserat verksamheten i form av en barn- och familjegrupp och/eller ungdomsgrupp förekommer det ytterst sällan, som jag varit inne på, att man hanterar socialbidrag parallellt med behandlings- och utredningsverksamheten. Bara fem av kommunerna svarar ja på frågan om de handlägger det ekonomiska biståndet för de familjer de har kontakt med. Om man bortser från de, oftast små kommuner, som har en helt integrerad organisation där missbruksarbetet, barnavårdsarbetet och hanteringen av socialbidrag sköts inom samma enhet, förefaller det vara så att utrednings- och behandlingsarbetet inom den sociala barnavården nu i praktiken skiljts från socialbidragshanteringen. En tidigare mycket omdiskuterad fråga har därmed ”lösts” i all tysthet – mer eller
490
Bilaga 3
mindre i strid med lagstiftarens intentioner om helhetssyn och integration av olika arbetsuppgifter.
Inom ramarna för barn- och ungdomsenheterna drivs ofta specialiseringen ännu längre, genom personburen uppdelning av arbetsuppgifter. Det är mycket vanligt att man i en sammanhållen grupp har personal som specialiserar sig på utredningsarbete, familjehemsfrågor osv.
I drygt tjugo procent av kommunerna har man skiljt ut utredningsarbetet inom barn och ungdom till särskilda organisatoriska enheter (i två fall inom ramen för en så kallad beställar- utförarenhet). Renodlade beställar/utförarmodeller är alltså ovanliga, medan det är relativt vanligt att man har en särskild grupp för att hantera utredningsverksamheten.
Vid sidan av kärnfunktionerna i barn- och familjegrupper, ungdomsgrupper och utredningsenheter, finns i de allra flesta kommunerna (88 procent) andra typer av verksamheter på barnavårdsområdet. Oftast är dessa ”övriga verksamheter” olika typer av öppenvårdsmottagningar för barnfamiljer och ungdomar, men här återfinns ofta också särskilda enheter för så kallad hemma-hosverksamhet eller hemma-hos-terapi, det vill säga där man i olika former och med olika intensitet bedriver behandlingsverksamhet i familjens vardag. Idéerna bakom öppenvårdsmottagningarna kan vara att man skall specialisera sig på någon särskild klientgrupp eller att mottagningarna skall öka tillgängligheten, genom att verksamheten avskiljs från den mer formella kärnan av barnavårdsarbetet. Öppenvården bedrivs ibland i nära samarbete med exempelvis barnhälsovård och skola. På grund av detta samarbetet kan det ibland till och med vara svårt att identifiera gränserna för vad som är individ- och familjeomsorg.
Ser vi på tidpunkterna för när den senaste organisationsförändringen gjorts på barnavårdsområdet visar det sig att den i genomsnitt (md) låg tre år tillbaka i tiden och att omkring sjuttio procent av kommunerna hade omorganiserat under en femårsperiod. Talet om de ständiga omorganisationerna inom socialtjänsten bekräftas med andra ord i våra data. Mer än två tredjedelar har genomfört omorganisationer de senaste fem åren.
491
Bilaga 3 SOU 2005:81
Tabell 4 Innebörd i senaste omorganisation inom social barnavård. Procent
(n=100).
Specialisering genom inrättande av särskild enhet
18
Intern specialisering av uppgifter
14
Ny behandlingsenhet tillskapas
19
Tillskapande av utredningsenhet
17
Integrering genom sammanslagning av enheter
7
Integrering av uppgifter
7
Nedläggning behandlingsenhet
1
Överflyttning av uppgifter till andra delar av IFO
1
Övrigt/ej svar
16
Som framgår av Tabell 4 är trenden i organisationsförändringarna i riktning mot ökad specialisering mycket tydlig. De fyra första kategorierna representerar olika former av specialisering. Sammantaget kan alltså nära 70 procent av de senast genomförda omorganisationerna karaktäriseras som specialiseringar – i form av organisatorisk avskiljning från andra delar av individ och familjeomsorgen, specialisering inom barnavården (exempelvis i form av inrättande av en ungdomsgrupp eller utredningsenhet) eller (vanligast) att man startar en ny behandlingsenhet utanför barnavårdens kärnområden. Det är kanske just detta med tillkomsten av nya typer av öppenvårds- och behandlingsenheter som är den tydligaste men också mest anmärkningsvärda (åtminstone när gäller styrka) specialiseringstrenden inom den sociala barnavården.
Sett från detta organisatoriska perspektiv har barnavården förändrats kraftigt under de senaste åren. Samtidigt bör det framhållas att detta kan vara förändringar på ytan. Vi vet mycket litet om vad det betyder för det vardagliga sociala arbetet. Specialisering kan emellertid knappast betraktas som en kortlivad trend eller ett slags organisatoriskt mode. För att lösa problem av olika slag eller för att svara upp mot omgivningens förväntningar tycks specialisering snarast vara en mer eller mindre självklar strategi inom socialvården i allmänhet och också inom barna- och ungdomsvården. Krävs det ökad kompetens i utredningsarbetet eller satsningar på problemungdomar verkar det organisatoriska svaret ofta vara att skapa en ny enhet (som inte behöver se likadan ut i de olika kommunerna). Specialisering tycks sällan ifrågasättas utan verkar i stället ofta utgöra det naturliga svaret på omgivningens krav på nytänkande.
492
Bilaga 3
Innan jag avslutar föredraget med ett antal frågor inför framtiden, skall jag säga några ord om specialiseringens effekter för klienterna. Vad man med viss säkerhet kan utgå från är att de organisationsförändringar som skett de senaste åren har gjort systemet mer komplicerat för klienterna. Det bör rimligen vara så att det är svårare att veta vilken enhet man skall ta kontakt med eftersom det finns fler än tidigare. För att komma in systemet krävs dessutom oftast att relationen inleds med någon form av sorteringsprocedur. Dessa eventuella svårigheter för klienterna skall vägas mot fördelar i form av större expertis bland socialarbetarna och att det för klienten faktiskt kan upplevas som en vinst att inte vara beroende av en enda socialarbetare som ”vet allt” om ens liv. Ur detta perspektiv vore det välmotiverat med forskning som från ett klientperspektiv söker belysa specialiseringens effekter mer allmänt.
Sammanfattningsvis kan man konstatera att social barna- och ungdomsvård är ett stort och växande fält. Det är det kanske största yrkesområdet för socionomer och definitivt det största inom individ- och familjeomsorgen. Många barn, ungdomar och familjer kommer i kontakt med denna verksamhet; ibland i form av kortvariga kontakter som en utredning efter en polisanmälan om ett snatteri, ibland i form av långvariga och mycket ingripande kontakter, som när ett barn blir omhändertaget på grund av föräldrars missbruk. Mot bakgrund av att barnavården är relativt resurskrävande och med tanke på att de ingripanden som görs inte sällan är långtgående för klienterna, kan man förvåna sig över att det finns så lite systematisk kunskap om vad som görs på detta fält och – framförallt – vad det leder till för resultat för klienterna.
I det här föredraget har jag framförallt uppehållit mig vid den sociala barna- och ungdomsvårdens personalresurser och organisering. Särskilt har jag velat peka på den starka rörelsen mot specialisering inom barna- och ungdomsvården. Denna rörelse som kunnat observeras under de senaste tio till femton åren innebär för det första att barna- och ungdomsvården avskilts från socialbidragshanteringen och arbetet med vuxna missbrukare, för det andra att man i de enskilda kommunerna fått fler enheter som hanterar olika slag av barna- och ungdomsvårdsuppgifter, samt för det tredje att kommunernas organisering av barnavården kommit att skilja sig åt mellan olika kommuner i större utsträckning än tidigare. Organisatoriskt är läget med andra ord mer oöverskådligt än förr. Till det kommer att servicenivån mätt som antalet socialarbetare i befolkningen varierar mycket kraftigt mellan olika kommuner.
493
Bilaga 3 SOU 2005:81
Med anledning av detta finns det anledning att avslutningsvis peka på ett par punkter som kan vara viktiga att lyfta fram i den framtida diskussionen om barna- och ungdomsvårdens läge och villkor i organisatorisk avseende:
• En central fråga är om specialiseringen leder till ökad splittring och turbulens eller om den ger möjlighet till ökade kunskaper och större professionalitet bland socialarbetarns? Man kan å ena sidan tänka sig att de observerade trenderna kan leda till system som blir oöverskådligt för klienterna, som skapar ständiga behov av omorganiseringar och hög personalomsättning. Å andra sidan kan man tänka sig att specialisering skapar större möjligheter att fördjupa sig och utveckla högre kompetens i vissa metoder eller för vissa klientgrupper. Naturligtvis är detta frågor som bör undersökas med fokus på resultat och effekter för klienterna.
• Vid sidan av specialiseringen som sådan finns det anledning att diskutera specialiseringens önskvärda riktning. Jag har pekat på specialisering som baserar sig på uppdelning av klientgrupper (t.ex. ungdomar, barn), uppdelning av arbetsprocessen (t.ex. utredning, behandling). Till det kommer metodologisk specialisering (särskilda team för familjerådslag, eller MST-team för behandling av ungdomar). Man kan fråga sig vilka typer av specialisering som är möjliga att genomföra i de olika kommunerna och vad som gagnar klienterna bäst? När det gäller färdriktningen finns det också anledning att diskutera den kommunala självbestämmanderätten och förhållandet mellan politiker och professionella. Hur skall den önskvärda färdriktningen (om det nu finns någon sådan) bestämmas, vem skall göra det och hur skall man se till att besluten genomförs?
• Vad betyder de stora skillnaderna i ”servicenivå” (mätt som antalet socialarbetare i befolkningen) mellan kommunerna? Är det fler barn som får del av tjänsterna i de socialarbetartäta kommunerna eller är tjänsterna av bättre kvalitet? Är det sociala kontrollen större i de socialarbetartäta kommunerna? Är de stora variationerna i kommunernas satsningar på personal verkligen rimliga om man tänker sig ett system där servicen till (och kontrollen över) medborgarna är något sånär jämnt fördelad över landet?
494
Bilaga 3
Referenser
Bergmark, Å. & Lundström, T. (2004a) Det sociala arbetets vikt-
igaste resurs? Om omfattningen av personal inom socialtjänstens individ och familjeomsorg. Socialvetenskaplig tidskrift, 11, 119–135.
Bergmark, Å. & Lundström, T. (2004b) En sak i taget? Om
specialisering inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg. Socialvetenskaplig tidskrift, under publicering. Lundström, T. (2000) Om kommunernas sociala barnavård. I
Szebehely, M. (red.) SOU 2000:38. Välfärd, vård och omsorg. Antologi från Kommittén välfärdsbokslut.
Lundström, T. & Vinnerljung, B. (2001) Omhändertagande av barn
under 1990-talet. I Szebehely, M. (red.) SOU 2001:52. Välfärdstjänster i omvandling. Antologi från Kommittén välfärdsbokslut.
495
Bilaga 3 SOU 2005:81
Resurscentrum Strömstad En berättelse om samverkan
Av rektor Ann-Catrin A-Göthlin, Göran Antonsson, chef för Socialtjänsten Barn och Ungdom
Kommunmedborgaren i centrum
I början av 1990 genomfördes i Strömstad ett processinriktat demokratiutvecklingsarbete på politiskt nivå.
En utgångspunkt för detta var att alla kommunala verksamheter ska ha kommuninvånaren i fokus för sitt arbete. Många diskussioner fördes om att kommuninvånare inte ska behöva söka sig fram eller ”hoppa runt” i den kommunala organisationen och mellan verksamheter för att hitta de tjänster och den hjälp man i en given situation behöver. Kommunens anställda ska organisera sitt arbete så att man ”slår ring” om människan och om man inte själv kan stå till tjänst ska man alltid kunna lotsa rätt.
Detta förnyelsearbete formulerades så småningom i en kommunal vision där samverkan alltid förutsätts för att möta individers behov. ”Samverkan över förvaltningsgränser, sektorsgränser och andra gränser.” Denna kommunala vision resulterade så småningom i inriktningsmål för de olika förvaltningarna där samverkan åter fördes fram som en anvisning för hur arbete i kommunal verksamhet ska bedrivas.
Arbetet med barn i behov av särskilt stöd och deras familjer bedrevs i många parallellprocesser före mitten av nittonhundranittiotalet. Barnomsorg och skola bedrev arbetet med sin elevvård ofta med utgångspunkt i barnets tillkortakommanden i skolan. Många anmälningar gjordes till socialtjänsten. Socialtjänsten jobbade på med sitt, överhopad av anmälningar och utredningar. Barnpsykiatrin arbetade hårt med barn och familjer och kön var lång.
I centrum för allt detta arbete fanns barn och familjer ofta med många uppdragsgivare, kanske ofta med olika ”uppdrag” och synpunkter, till föräldrar och barn, formulerade i behandlingsplaner, handlingsplaner och åtgärdsprogram.
Försök till samverkan gjordes men dessa resulterade ofta i synpunkter på varandras arbete snarare än att man funderade över hur
496
Bilaga 3
den egna verksamheten kunde möta barnets behov. I värsta fall blev resultatet en projicering av vanmakt.
I mitten av 1990-talet togs trevande försök till samarbete mellan socialtjänst och skolans elevvård. Cheferna för respektive verksamhet påbörjade en dialog utifrån vissa individärenden då man inte var nöjd med de resultat man uppnådde i egen verksamhet och andras. Diskussionerna kom också att handla om vad som skulle kunna åstadkommas med gemensamma resurser.
I enlighet med det politiska förnyelsearbetets propåer om samverkan hade presidierna för barn och utbildningsnämnden – omsorgsnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden börjat träffas några gånger per år för gemensamma diskussioner. I varje nämnds inriktningsmål prioriterades arbete med barn och unga, förebyggande arbete och tidiga insatser.
Till dessa presidieträffar inbjöds cheferna för socialtjänst och skolans elevvård med en viss regelbundenhet för att berätta om samverkansförsök och diskussioner och tankar om gemensam resursanvändning och metodutveckling. På en sådan presidieträff kom en förfrågan från hälso- och sjukvårdsförvaltningens chef – ”vad skulle ni vilja göra med en extra personell resurs som kan jobba för barns hälsa i Strömstad?” Kön till barnpsykiatrin var vid detta tillfälle halvårslång.
Strömstads barn- och ungdomsteam
Frågan var lätt att besvara. Våra diskussioner hade lett fram till beslut om att med kommunens skolkuratorstjänst och en socialsekreterare bilda ett ”team” som skulle arbeta icke-myndighetsutövande med barn som far illa. Med medel till ytterligare en resurs anställdes socionom nummer tre. Alla dessa tre tjänster hade sin tillhörighet i sin basorganisation, men placerades i gemensamma lokaler med ett gemensamt uppdrag och en gemensam ledningsgrupp, bestående av tre chefer; från skola, socialtjänst och primärvård.
Uppdraget var att arbeta med metodutveckling och personalstöd, förebyggande insatser, med individärenden, kompetenshöjande insatser gentemot personal samt med projekt. Många tankar fanns hos flera om svårigheter med sekretess. Detta löstes genom att barn- och ungdomsteamets arbete utgick från föräldrars uppdrag eller att föräldrar gav sitt tillstånd till samverkan.
497
Bilaga 3 SOU 2005:81
Barn- och ungdomsteamets arbete startade 1997 som ett treårigt projekt, vilket efter utvärdering permanentades med fortsatt tre huvudmän. Till barn- och ungdomsteamet anslöts under projekttidens gång en specialpedagog och en barnomsorgs/ skolpsykolog.
Utvärderingen av barn- och ungdomsteamet genomfördes av en extern utvärderare. Utvärderingen genomfördes genom enkäter till brukare samt med intervjuer med personal i basorganisation barnomsorg och skola, arbetsledare och personal hos våra kringaktörer.
Föräldrar var genomgående positiva till att Barn- och ungdomsteamet var lättillgängligt, att man snabbt upplevde sig få tid för ett första sammanträffande och att man som förälder i kontakt med Barn- och ungdomsteamet själv fick formulera vad man ville ha hjälp med – formulera sitt uppdrag. Föräldrar var genomgående även nöjda med placeringen av Barn- och ungdomsteamet – centralt men lite vid sidan av andra institutioner. Man upplevde sig ”inte så synlig”.
Personal i basorganisationens verksamheter med de yngre åldrarna var mycket nöjda med teamets arbete och med den samverkan teamet bjöd in till. Personal i verksamheter med de äldre åldrarna var över lag nöjda med samarbetet med Barn- och ungdomsteamet, men var missnöjda med att ha tappat sina 10 timmar skolkuratorstjänster och man valde att inte se att man som ”kompensation” fått en heltidstjänst som skolvärd då man hade uttryckt behovet som att ha någon som alltid är på plats samt att man istället för 10 timmar skolkurator nu hade tillgång till hela teamets tre tjänster i elevvårdsarbetet.
Personal i alla verksamheter var nöjda med det personalstöd som teamet kunnat ge men gav uttryck för behov även av pedagogisk handledning, gärna i kombination/i par med socionom från teamet. Den senare synpunkten resulterade senare i en gemensam fortbildningsinsats under tre terminer, då socionomer i socialtjänst och Barn- och ungdomsteam, speciallärare och specialpedagoger samt två rektorer, gick en personalstödsutbildning.
Utvecklandet av Resurscentrumträffar blev under denna tid successivt vårt främsta arbetsredskap i samverkan mellan basorganisationen, rektorsområde Resurscentrum, socialtjänst och kringaktörer (primärvård, Barn- och ungdomspsykiatrin, polis m.fl.).
498
Bilaga 3
Resurscentrum
Arbetet med och i barn och ungdomsteamet klargjorde behov och möjligheter gällande samverkan i utökad bemärkelse. I fortsatt dialog med politiker på nämndnivå gavs ett uppdrag till chefen för socialtjänst och chefen för elevvården att fortsätta utveckla samverkan i något som nu började få namnet Resurscentrum. Resurscentrum blev också namnet på ett eget rektorsområde 1999. Skola och barnomsorg genomgick då en större organisationsförändring. I rektorsområde Resurscentrum fanns Barn- och utbildningsförvaltningens alla resurser som kan riktas till barn i behov av särskilt stöd inklusive särskola och socionom, specialpedagog och barnomsorg/ skolpsykolog i barn och ungdomsteamet.
Det politiska uppdraget till två chefer blev att arbeta för goda resultat med hjälp av gemensamma resurser samt att arbeta med metodutveckling.
Hösten 2001 togs beslut att prova möjligheten att få en gemensam organisation för allt arbete med barn och unga 1–20 år. Arbete med politisk förankring startade och i maj 2002 togs beslut i kommunfullmäktige att fr. o. m. 1 januari 2003 skulle socialtjänst barn och unga 1–20 år, LSS/LASS barn och unga samt fritidsgårdsverksamhet ingå i Barn- och utbildningsnämndens ansvarområde och bilda en gemensam enhet inom förvaltningen, tillsammans med rektorsområde Resurscentrum.
En anpassning av organisation och förvaltning till ett innehåll – ett sätt att arbeta som vi redan hade. Första juni 2003 genomfördes en samlokalisering av Barn- och ungdomsteamet, socialtjänst barn och unga, ungdomsmottagning, familjecentral, skolläkarmottagning, pedagogiskt centrum samt administration och arbetsledning i Familjehuset. Dessa verksamheters personal utgör en dryg tredjedel av Resurscentrums personal. Övrig personal arbetar ute i basverksamheten.
Gemensam värdegrund
Inför och efter genomförande av en gemensam organisation diskuterades behov av en gemensam värdegrundsplattform. Värdegrund har i skolans värld varit föremål för oändliga års analyser och teoretiserande. Inom Resurscentrum har vi valt att låta fyra antaganden om barns utveckling bilda Resurscentrums värdegrund-
499
Bilaga 3 SOU 2005:81
plattform tillsammans med ”helikopterperspektivet” dvs. att se andra kompetenser som resurser i vårt professionella arbete med barn som far illa.
Resurscentrumträffen vårt främsta arbetsredskap
Då någon i arbete med barn i behov av särskilt stöd konstaterar att många aktörer är inblandade ska man kalla till en gemensam nätverksträff för att utröna/skapa samsyn om barnets behov samt bestämma vem gör vad?
Om någon ser behov av att tillföra – ”ett nytt tänk” ett nytt perspektiv ber man om en Resurscentrumträff. Till Resurscentrumträffen kallas alla viktiga som på ett eller annat sätt är inblandade i arbete med barnet och föräldrar. Föräldrar kan välja att inte närvara men ger i så fall sin tillåtelse till att träffen äger rum. Målsättningen är att Resurscentrumträff nummer ett ska äga rum inom en vecka. Träff nummer ett utser en spindel för det fortsatta arbetet – en spindel som håller ihop, följer upp och avslutar ärendet.
Alla på möte nummer ett hjälps åt att skapa en så hel bild som möjligt av barnets styrkor, förmågor och behov utifrån livsområden. Vi har valt sju livsområden från Socialstyrelsens projekt BBiC; hälsa, utbildning, socialt beteende, känslomässig utveckling, familj och relationer, identitet, klara sig själv. Vi har dessutom lagt till ytterligare ett livsområde; meningsfull fritid, eftersom vi försöker täcka så stor del av barnets hela dygn som möjligt i våra insatser.
Alla inbjudna bidrar i denna behovsbedömning. Vi avslutar denna träff med att bestämma tid för ny träff – träff nummer två. Alla kompetenser och föräldrar ska till nästa gång ha funderat på – ”vad kan jag med min kompetens bidra med för att möta detta barns behov?” På träff nummer två arbetas en gemensam handlingsplan fram och tid för första uppföljningen bestäms. Vi har i dag ett mycket bra samarbete med våra kringaktörer och med basorganisationen i Resurscentrumträffen.
500
Bilaga 3
Utvecklingsområden 2004
Värdegrundsarbete – Kontinuerligt i Resurscentrums alla verksamheter – med rektorer – ut i basverksamheterna Familjecentralen – BVC:s hela verksamhet i Strömstad in i familjecentralen andra halvåret 2004. Koordinatörer – Koordinatörer utbildas och ansvarar för att leda Resurscentrumträffar. Multiprofessionella livsområdesteam –
Inriktningen är att professionellt täcka barns livsområden inom åldersgrupper samt att utveckla arbetet inom dessa åldersgrupper avseende att se behov, verktyg i arbetet och utveckling av metoder.
Barnavårdsutredningar Med livsområden som utgångspunkt vid behovsbedömning Strömstadsmodellen, en variant av Manchestermodellen
Att med koordinatörer (social- och specialpedagoger) stödja barn och arbetslag så att barn med en kombinationsproblematik (sociala svårigheter och inlärningshinder) kan finnas kvar i ordinarie verksamhet eller snabbt återskolas i densamma. Bygger på att alla barn vill vara normala och normala barn går i en normal skola.
Tjocka barn/barn med ätstörningsproblematik
Ett utvecklingsarbete mellan basorganisation – Resurscentrum - primärvård – barnpsykiatrin – folkhälsorådet i syfte att hejda utvecklingen med stigande viktkurvor och barn som inte rör sig. Inriktning: Föräldrautbildning – Gruppverksamhet riktad till överviktiga barn och barn med andra ätstörningar – Aktivitetsgrupp utanför skolan – Stress och stresshantering
501
Bilaga 3 SOU 2005:81
Fortsatt utveckling av personalstödsorganisationen
Att bättre utnyttja möjligheten till personalstöd i ”par” socionom och pedagog
Resursavdelning – Att utveckla stöd till barn i barnomsorgen med en samverkan mellan barnomsorg och Resurscentrum
Önskvärt utvecklingsområde
Utvärderare/uppföljare av vår verksamhet och vårt arbete
Ett friskt öga utifrån som kan granska vårt arbete med avseende på resultat, arbetssätt, metoder och effekter. I dagsläget har vi varken resurser eller kompetens att starta ett sådant utvecklingsarbete.
Effekter av vårt arbetssätt och organiseringen av arbetet.
Inom basorganisationen barnomsorg och skola har vi minskat kostnaden för elevassistenter och stödpersoner. Personal inom dessa verksamheter ser i allt mer ökad omfattning hur andra kompetenser i våra verksamheter kan och ska ha en roll i arbete med barn i behov av särskilt stöd. Inom basverksamheterna är man i dag bättre är tidigare att se barns svårigheter och behov i ett helhetsperspektiv, med hjälp av livsområdesbedömningar, istället för att se enbart vissa tillkortakommanden. Socialtjänsten och barnpsykiatrin, ser i dag basorganisationen som den potential den kan vara i t.ex. behandlingsarbete. Det är i dag lättare att få med basorganisationen i arbetet genom exempelvis en gemensam handlingsplan då man från början i en nätverksträff eller Resurscentrumträff varit delaktig på lika villkor i bedömningen av barnets behov. Bygger på att ingen har s.k. tolkningsföreträde och det är då också lättare att få alla aktörer att medverka i handlingsplanens arbete.
Inom socialtjänstdelen av Resurscentrum ser vi att antalet anmälningar och utredningar samt kostnader för köpt vård under senaste fyraårsperioden minskat ned mot en tredjedel av nivån 1999. Under 2003 inkom ca 50 anmälningar om barn som far illa och 35 barnskyddsutredningar genomfördes. År 1999 uppgick
502
Bilaga 3
antalet anmälningar till drygt 100 och utredningar till 90. Kostnaderna för köpt vårt och egen vård på hemmaplan låg på drygt 1 800 tkr 2003 jämfört med nästan 5 000 tkr år 1999 exklusive kostnader för familjehem, kontaktfamiljer och kontaktpersoner som uppgick till ca 1 500 tkr. Den senare en kostnad som är relativt konstant genom åren.
Det totala antalet ärenden som hanterades inom socialtjänsten inkl familjerätt var ca 120 under 2003 och tidiga insatser i öppenvård ca 200, till övervägande del hanterade av Barn- och ungdomsteamet. Sammantaget alla insatser för barn och familj har från 1999 ökat kraftigt men tonvikten ligger på den öppna verksamheten. Detta har inneburit en viss orientering bort från traditionell socialtjänst mot arbete på de arenor där barn och familjer finns; skola, barnomsorg, familjecentral och ungdomsmottagning.
De tidiga insatserna ökar hela tiden och framförallt genom samverkan och samordning av resurser där alla kompetenser tar ansvar för sin del i arbetet och inte fokuserar på vad andra professionella skall åstadkomma. Kontaktnäten är många och väl fungerande, tillgängligheten stor för medborgarna och mellan de professionella. Det finns en större samsyn än tidigare mellan olika verksamheter och anställda inom barnverksamheten i kommunen. De goda exemplen ger en ökad tilltro till vad vi kan göra tillsammans när det gäller att tillgodose behov och arbeta utvecklingsfrämjande. Kompetenser och kompetensområden har blivit tydligare och vi hamnar sällan i diskussioner grundade i revirtänkande och konkurrens. Samverkan är nära och naturlig – utan onödig administration, remitteringar och byråkrati. Den stora kraft vi lägger på att kunna erbjuda personalstöd till dem som önskar och har behov av detta innebär att många problem med barn och inom personalgrupper kan hanteras tidigt och kraftigt bidra till kompetenshöjning, energi och förstående för vikten av förebyggande arbete och tidiga insatser. Många åtgärder kan hanteras inom basverksamheten i barnets vardag av de som står närmast barnet, genom handledning och personalstöd.
Arbetet med BBiC som bas och vårt eget värdegrundsarbete får alltmer genomslag, både inom Resurscentrum och i basverksamheten skola/barnomsorg. Många har tagit till sig modellen och metoden som ett utmärkt instrument att kartlägga behov, matcha insatser och jobba utvecklingsstödjande. Utvecklingssamtal i skolan och åtgärdsplaner baseras på BBiC. Inom socialtjänstdelen arbetar vi med att utveckla användandet av BBiC i utredningar.
503
Bilaga 3 SOU 2005:81
Själva utredningsförfarandet blir enklare och kan ofta genomföras i form av nätverksträffar med professionella och vid behov föräldrar och barn. Den samlade information som då framkommer gör alla berörda medvetna om sin roll, vad man kan bidra med och dela tankar om insatser samt få till stånd tidiga insatser och ha en klar bild av planeringen i ärendet. Alla deltagares kunskap, observationer och tankar tas till vara utan att någon ges tolkningsföreträde. Den utredande socialsekreterarens roll blir inte att ensam samla in uppgifter och försöka förstå och tolka behov för att kunna matcha insatser. Ansvaret vilar på alla som står barnet nära.
504
Bilaga 3
Gävle kommun – Hur arbetar vi med familjen som en resurs?
Av Gunnar Löholm, Mattias Bengtsson, Margareta Kamlen och Jim Salamon, Socialtjänsten i Gävle kommun
Mobiliseringsmöte · Privat nätverk · Professionellt nätverk · Delaktighet i uppdraget · Resursbaserade frågor
Hemspåret prövas alltid · Stöd till familjen i hemmet · Back up
”Möjlighet till boende” snarare än ”boende”. 8–10 v · Föräldrar fortsatt mandat att vara föräldrar · Normalisering
Tydliga och konkreta uppdrag · Processinriktning · Relationen föräldrar/ungdom · Föräldrafärdighet (grupp/individ)
Resursinventering
· Vad fungerar? · Hur göra mer av detta? · Vilka är viktiga? · Salutogenes · Lösningsbyggande
Eget boende · Vad kan föräldrar/nätverk bidra med? · Individuella lösningar · Elevhemsboende, träningsboende, övergångslägenhet
505
Bilaga 3 SOU 2005:81
506
Socialtjänst Gävle
Sociala
enheten
Bistånds-
enheten
Gävle
Familjecenter
Gävle Familjecenter
GBC Programverksamhet
GBC Programverksamhet
GBC
Mottagning
GBC
Mottagning
Familjeboende Familjeboende
Familjebehandling Familjebehandling
Grinden Grinden
Resursteam Resursteam
Familjeråd-
givning
Familjeråd-
givning
Team
Balder Team Balder
Balder Balder
Intensiv-
stöd
Intensiv-
stöd
Ungdoms-
boende Ungdoms-
boende
Familje-
hemsgrupp Familje-
hemsgrupp
Familj Familj
GBC Programverksamhet
GBC Programverksamhet
GBC
Mottagning
GBC
Mottagning
Familjeboende Familjeboende
Familjebehandling Familjebehandling
Grinden Grinden
Resursteam Resursteam
Familjeråd-
givning
Familjeråd-
givning
Team
Balder Team Balder
Balder Balder
Intensiv-
stöd
Intensiv-
stöd
Ungdoms-
boende Ungdoms-
boende
Familje-
hemsgrupp Familje-
hemsgrupp
Familj Familj
Bilaga 4
Sociala barn- och ungdomsvårdskommitténs verksamhetshearing
Verksamhetshearing
Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén anordnade en verksamhetshearing onsdagen den 12 maj 2004.
Syftet med hearingen var att få en inblick i såväl den sociala barn- och ungdomsvårdens förebyggande som utredande arbete samt en uppfattning om vilka behandlingsinsatser som kan erbjudas och effekterna av dessa. Syftet var också att ge exempel på metoder för att utvärdera den sociala barn- och ungdomsvårdens arbete.
I denna bilaga återfinns de inbjudna föredragshållarnas presentationer i den form de skickades in till kommittésekretariatet.
Kommitténs ordförande Annika Nilsson ledde diskussionen.
507
Bilaga 4 SOU 2005:81
508
Bilaga 4
Innehåll
Komet föräldraträning och Komet i skolan
Parent Management Training (PMT) och Classroom management Av Charlotte Skawonius, Preventionscentrum i Stockholm – Precens, Socialtjänstförvaltningen ............................... 510
Kometprojektet Overheadbilder
Av Hanna Schwan, Socialtjänstförvaltningen Precens, Stockholm stad .......................................................... 517
Sammanställning av föredragningen av BB-projektet
Av Gunhild Glingvall Priftakis, Kungsholmens stadsdelsförvaltning .................................................... 520
Familjehuset, en öppenvårdsenhet för barn, ungdomar och
familjer (0–20 år) i Karlstads kommun Av Lena Andrén, Socialtjänsten i Karlstads kommun ........ 524
Familjehemsrekrytering och PRIDE-programmet
Av Birgitta Blomgren och Ingrid Bohm, Socialtjänstförvaltningen Stockholm .............................. 536
Multi Systemic Therapy (MST) – konkret hjälp för familjer
Av AnneMarie Johansson Sahlin, Socialtjänsten i Upplands Väsby kommun ........................................... 543
509
Bilaga 4 SOU 2005:81
Komet föräldraträning och Komet i skolan
Av Charlotte Skawonius, Preventionscentrum i Stockholm – Precens, Socialtjänstförvaltningen
Parent Management Training (PMT) och Classroom management
Att arbeta med tidiga och förebyggande insatser är en viktig och angelägen uppgift, främst av humanitära och samhälleliga skäl, men även av ekonomiska skäl. Det jag ser som en svårighet – som bör lösas – med tidiga och förebyggande insatser är att det kan vara svårt att upprätthålla verksamheten om den ”bara” är förebyggande. I konkurrensen om resurser prioriteras alltid mer ”nödvändiga” och akuta insatser. Det är väl värt att satsa på förebyggande och tidiga insatser. Vi har erfarenheter från vår MST – verksamhet (Multi Systemisk Terapi). I MST arbetar man med tonåringar i sin egen miljö. Bland annat arbetar man med tonåringen och hans egen skola för att han ska gå kvar där. Vi vet att genomförd och framgångsrik skolgång är en av de mest kraftfulla och skyddande faktorerna för en ung människas fortsatta sociala anpassning. Det visar sig då att eleven kan ha varit frånvarande i månads- termins- eller årsvis. Det är svårt att få en pojke eller flicka att börja skolan i nian igen. Det är bland annat en sådan utveckling vi vill bidra till att förebygga.
En del av inspiration för att arbeta med föräldraträning kommer från Norge, där Terje Ogden fick i uppdrag att genomföra en inventering av verksamma metoder inom barn och ungdomsvård. Han fann MST och PMT O- Patterson. Båda metoderna bygger på liknande principer och vänder sig till föräldrar, som är den viktigaste personen i ett barns liv och som har störst engagemang i barnet. Forskning visar att ju tidigare insatser kan göras desto större är möjligheterna till framgång.
I Sverige finns en väl utvecklad struktur runt barn och deras familjer. Sverige och de nordiska länderna har i detta avseende varit föregångare. Det finns en väl utbyggd mödra- och barnavård, psykisk och somatisk barnhälsovård, social barnavård, förskoleverksamhet och skola. Förutsättningarna för att upptäcka och föregripa svårigheter och problem bland barn är alltså stora.
510
Bilaga 4
Med Komet-projektet vill staden utveckla en tidig insats som riktar sig till föräldrar vars barn riskerar att utveckla beteenden som är problematiska.
Forskningen visar att barn som är okoncentrerade, störande och bråkiga i hög utsträckning ”… kommer att misslyckas inlärningsmässigt och få kamratproblem, vilket ökar sannolikheten att de ska söka sig till vänner som leder in dem i mer allvarliga former av antisociala aktiviteter, speciellt om de är bosatta i områden med generellt hög kriminalitet”.
1
I tonåren och i vuxen ålder är dessa elever
följaktligen också klart överrepresenterade vad gäller alkohol- och drogmissbruk samt psykisk ohälsa.
2
Hyperaktivt beteende i barndomen, tidig impulsivitet och antisocialt beteende är de viktigaste indikatorerna för utvecklande av olika former av sociala störningar däribland alkoholproblem.
3
Stattin et al säger att ”…vetenskapligt robusta interventionssatsningar i spädbarnsåldern/tidiga barndomen är ett viktigt redskap för att förhindra alkohol/drogmissbruk i tonåren och senare i livet”. De säger vidare att ett viktigt steg mot att förbättra svenska ungdomars framtidsutsikter är att uppdatera arbetsmetoder i linje med ”vad vi vet fungerar”.
4
Forskning har visat att det finns metoder som är framgångsrika, för att arbeta förebyggande med föräldrarna till barn med ovannämnda svårigheter, de går under beteckningen Parent Management Training förkortat PMT, dessa metoder är väl utprovade i USA (se vidare under rubriken om Parent management training). Metoden är inriktad på att arbeta med föräldrarna. Det som är specifikt för metoden är att fokus ligger på praktisk träning och övning med hemuppgifter.
Om Parent Management Training (PMT)
PMT är en beteckning på flera olika strukturerade program som är utvecklade i USA sedan mitten av 70-talet.
Programmen vänder sig till föräldrar vars barn är svåra att hantera på grund av utåtagerande beteenden, som bråk och trots, då
1
Conduct Problems Prevention Research Group, 199, s.632
2
Kazdin1998; Kuperschmidt, Coie & Dodge, 1990; Ledingham, 1999; Mc Donald &
Achenbach, 1999; m.fl.
3
af Klinteberg i Andréasson 2002 Sfhi
4
Ferrer-Wreder, Koutakis och Stattin i Andréasson, 2002 Sfhi
511
Bilaga 4 SOU 2005:81
man vet att dessa beteenden är starkt förknippade med aktuellt lidande och framtida svårigheter.
Det är den mest teoretiskt och empiriskt välgrundade metod som finns för att tidigt förebygga och minska olika typer av allvarliga beteendeproblem hos barn och ungdomar (Kazdin, 1996, 1997; Webster-Stratton, 1996; Patterson et al., 1993).
De tre mest etablerade och utforskade programmen är utvecklade av Webster-Stratton, Patterson respektive Forehand/McMahon. Det sistnämnda programmet kommer inte att beröras här eftersom det kräver för mycket resurser.
Inom barnpsykiatrin i Sverige omtalas Barkley ofta i samband med föräldraträning. Han har gjort en vidareutveckling av Pattersons program särskilt tillämpat för barn med ADHD/DAMP.
Gemensamt för Pattersons (Oregon Social Learning Center) och Webster-Strattons program är att
• föräldrarna får utbildning och handledning i hur de kan hantera sitt barn på ett bra sätt,
• utbildningen följer en strukturerad manual och täcker av olika teman,
• träffarna kan både ske enskilt eller i grupper om upp till 8 par föräldrar,
• programmen omfattar ca 15–20 träffar à 1 timme (enskilt), eller
2,5 timmar (grupp),
• träffarna är mycket strukturerade och innehåller oftast demonstrationer, rollspel och feedback. Betoningen ligger mer på att göra än att prata,
• föräldrarna får ”hemuppgifter” där de tillämpar vad de lärt sig under träffarna,
• typiska färdigheter/områden som tas upp i programmen är:
– Att uppmärksamma och uppmuntra positiva beteenden. – Gränssättning och konsekvent uppföljning av barnets be-
teenden. – Problemlösning och konflikthantering. – Ökad tillsyn och kunskap om vad barnet gör och befinner
sig på dagarna. – Kontakter med skolan och genomförande av barnets läxor.
512
Bilaga 4
Genomförande av Kometprojektet i Stockholms stad
Projektets Syfte
• Att hos barn förebygga alkohol- eller narkotikamissbruk, andra problembeteenden och oönskad utveckling i vuxen ålder genom – att erbjuda föräldrar stöd och metoder att hantera sina barn som har ett utagerande och/eller aggressivt beteende, – att skapa kompetens inom Stockholms stad för att utveckla metoder för insatser för barn genom att arbeta med barnets föräldrar, – att parallellt arbeta med skol-Komet med förskolelärare och lärare för att understödja föräldra-Kometverksamheten, – att utbilda yrkesverksamma och ge dem ny kompetens, – att utveckla och sprida metoder för förebyggande arbete med barn, – att skapa PTP-platser för blivande psykologer inom
Stockholms stad.
Målgrupp
Målgrupp är i första hand barn mellan 3 och 10 år och deras föräldrar, men även barn upp till 12 år. De bästa resultaten av PMT har uppnåtts med barn mellan 3 och 8 år.
5
Vi vill därför rikta oss till föräldrar som upplever att deras barn är svåra att hantera på grund av utagerande beteenden.
Utbildning i Komet omfattar tre och en halv dagar
Utbildningen av gruppledarna genomförs så att de samtidigt har en grupp med föräldrar. Ett villkor för deltagande i utbildningen är att deltagarna startar egna grupper.
5
Patterson et al, 1993, Webster-Stratton & Hammond, 1997.
513
Bilaga 4 SOU 2005:81
Handledning av gruppledare och handledare
Som en del av utbildningen ges handledning till gruppledarna = kursdeltagarna under ett år, två till tre timmar var fjortonde dag i grupper med cirka fyra personer.
Utbildning av handledare
Bland de 28 personer som förra hösten utbildades till föräldragruppsledare i KOMET vidareutbildas nio personer under 2004 till handledare och utbildare för en ny omgång gruppledare. Därför genomförs en speciell handledarutbildning. De nya handledarna kommer att handleda den nya omgången föräldragruppsledare
Utbildning i kognitiv beteendeterapi – KBT
För att ytterligare förstärka kompetensen och grunden för Komet och MST-metoderna är en utbildning tillsammans med MSTteamen i kognitiv beteendeterapi (KBT) planerad. I Kometprojektet riktar den sig till de nya handledarna för ledare av föräldragrupper.
Ledarskap i klassrummet
I projektplanen ingår att KOMET- Ledarskap i klassrummet (Classroom management) ska utvecklas, till en början i några stadsdelsförvaltningar. Även för Ledarskap i klassrummet behöver en speciell utbildning genomföras. Målgrupp för denna är i första hand personal i de resursteam eller stödenheter som finns inom ramen för skolan på vissa stadsdelförvaltningar. Tanken är att de i sin tur ska utbilda och handleda lärare i metoden.
Ett mål är att föräldraträningsgrupper ska finnas som en frivillig insats inom stadsdelsförvaltningarna och erbjudas de föräldrar som anser att de har behov av ett stöd i föräldrarollen. Rekryteringen av familjer är tänkt att gå via förskolelärare och lärare, som kan vidarebefordra inbjudan till familjer som de tycker är lämpliga. Ett annat sätt är att gå via socialsekreterare som kan bjuda in klienter de anser har behov av insatsen och som passar.
514
Bilaga 4
Varje föräldragrupp bestående av 10 föräldrar/ 5 föräldrapar träffas två timmar en gång per vecka under en termin, vid cirka 10–15 tillfällen. En viktig del av projekt är att bygga upp en god och varaktig kompetens inom stadsdelsförvaltningarna – och hela staden och att dessutom utveckla den.
Classroom management är ett begrepp som översatt till svenska brukar bli "ledarskap i klassrummet".
Konkret handlar det om en samling strategier och förhållningssätt som lärare kan använda för att upprätta goda relationer i klassrummet, hålla ordning och skapa en bra inlärningsmiljö.
Goda skolresultat är en stark prediktor för en positiv social anpassning.
När olika strategier sätts samman i ett paket brukar det kallas för metod eller program. Det finns flera amerikanska program, Webster-Stratton har utvecklat ett.
Programmen kan vara mer eller mindre strukturerade. Ibland är det bara en bok med en samling strategier som läraren kan tillämpa efter eget huvud. Ibland är det genomtänkta planer där lärare får utbildning, handledning och följer vissa steg i genomförandet av programmet.
I Sverige har forskningen om Ledarskap i klassrummet varit eftersatt de senaste trettio åren. Tänkesättet lyser även med sin frånvaro på lärarutbildningen.
Det enda svenska program som finns heter KOMET (Koncentration, Motivation och Emotionell Träning) och är framtaget av Marin Forster, FoU-enheten inom Socialtjänstförvaltningen i Stockholm. Det är baserat på utländska förlagor men anpassat till svenska förhållanden. I KOMET träffas lärare i grupper om fyra för att få utbildning och handledning. Träffarna är utspridda över en termin och omfattar 9 x 3 timmar. Lärarna arbetar först med enskilda elever som ofta bråkar eller stör i klassrummet. Därefter får läraren pröva strategier för hela klassen som bland annat handlar om samarbete och konfliktlösning. Till en av träffarna bjuds föräldrar till de enskilda barnen in för att samarbeta runt metoderna.
Hittills har KOMET utvärderats i tre små randomiserade studier (totalt omfattande ca 50 klasser med lika många särskilt utvalda elever med problem). De har visat på positiva resultat, men vi väntar fortfarande på en stor studie omfattande cirka 170 klasser. Resultat från den studien kommer att redovisas under våren 2004.
515
Bilaga 4 SOU 2005:81
Översikt över planerad utbildning och genomförande av föräldragrupper och ledarskap i klassrummet
Antal
HT 2003 VT 2004 HT 2004 VT 2005 HT 2005 Summa
utbildning 30 grpled 30 grpled 8 handled
30 grpled 30 grpled 8 handled
Färdiga 0
30 grpled 30 grpled 8 handled
30 grpled 30 grpled 8 handled
120 grpl 16 handl
föräldragrupper 15 30 45 60 60 210
Behov av personal för genomförande
Utbildare, handledare 2 PTP handl gruppledare
Utbildare, handledare 2 PTP handl gruppledare
Utbildare, handledare 2 KBT psyk /PTP gruppledare
Utbildare, handledare 2 KBT psyk /PTP gruppledare
Utbildare, handledare 2 KBT psyk /PTPgruppledare
Ledarskap i klassrummet
2 stödteam/ 16 lärare utbildas
Stödteam /16 lärare utbildas
Stödteam /16 lärareutbildas
Stödteam /16 lärare utbildas
64 lärare
Avsikten är att i gruppen av de 30 gruppledarna utbilda 8 handledare. De ska handleda en ny omgång gruppledare, vilka är under utbildning och genomför föräldragrupper.
De nya handledarna kommer också att utbildas i KBT (kognitiv beteendeterapi) tillsammans med MST-teamen.
PTP-psykologerna som har handlett gruppledarna som har föräldragrupperna, utbildar under våren 2004 de 8 nya handledarna, 2 stödteam i Ledarskap i klassrummet (LK) samt genomför PMTutbildning tillsammans med KBT-psykolog och utbildare.
Hösten 2005 anställs PTP-psykologerna som färdiga psykologer och håller fortsättningsvis i PMT-utbildning, utbildning och handledning av handledare, utbildning av skolstödsteam och lärare i Ledarskap i klassrummet samt utveckling av PMT och LK.
Under hela projektet kommer en utbildare och handledare som är leg. psykolog behövas på konsultbasis, samt en projektledare på deltid som håller ihop projektet, förankrar det i SDF, utvecklar det och för det framåt.
516
Bilaga 4
517
Kometprojektet Overheadbilder
Av Hanna Schwan, Socialtjänstförvaltningen Precens, Stockholm stad
Bilaga 4 SOU 2005:81
518
Bilaga 4
519
Bilaga 4 SOU 2005:81
Sammanställning av föredragningen av BB-projektet
Av Gunhild Glingvall Priftakis, Kungsholmens stadsdelsförvaltning
Kungsholmens stadsdelsförvaltning, Familjeenheten, har med hjälp av projektmedel från Länsstyrelsen under tre år utvecklat en strukturerad modell för barnutredningar. Projektet har influerats av 1) det engelska systemet Looking After Children System, förkortat LACS 2) erfarenhet från studiebesök i Lancashire och hur de omsätter LACS i den praktiska vardagen, 3) Socialstyrelsens Dartington-projekt, 4) forskning kring risk och skyddsfaktorer samt 5) svenska kommuners barnavårdsutredningar i lägenhet under 1990-talet.
Syftet med projektet: 1) Att utarbeta en strukturerad utredningsmodell där barnperspektivet förstärks i hela ärendet och där både barnets och föräldrarnas rättssäkerhet och delaktighet stärks, 2) att korta ner utredningstiden genom att göra intensivutredningar under ca fyra veckor, 3) att tydliggöra barnets och föräldrarnas resurser, 4) att utveckla samarbetet med externa samarbetspartner, 5) att integrera aktuell forskning med det praktiska sociala arbetet, 6) att utarbeta en uppföljningsmodell, som möjliggör att följa ett ärende från anmälan till avslutad insats. ”Kungsholmsmodellen” har i huvudsak utarbetats under intensiv-utredningar i en lägenhet och vår bedömning är att vi lyckats uppfylla samtliga syften.
Familjerna: Familjer som kommit i fråga är de, som varit föremål för utredning flera gånger utan att det lett till en förändring eller efter en första anmälan bedömts ha svåra problem. Det har varit lätt att få familjerna att ställa upp med motiveringar som, kortare utredningstid, mera inflytande över utredningen, familjens resurser blir tydligare, utredningen sker i hemlik miljö, flexibelt förhållningssätt till svårigheter med tider både för föräldrars arbete och barnens skolgång och framför allt att familjen får en sammanhållen tid. Familjerna är kvar i sin hemmiljö och barnen går kvar i sin skola/förskola etc.
Vistelsetiden i lägenheten: Ca fyra veckor, måndag-torsdag mellan kl. 9–15 tillsammans med bashandläggaren och lägenhetsansvarig utredare. Barnen deltar delar av dagar och sammantaget ca fem heldagar eftersom tiden anpassas till skolgången. Familjerna informeras detaljerat kring hur utredningen kommer att gå till innan de bestämmer sig för att komma till lägenheten. Praktiska hinder för
520
Bilaga 4
deltagande löses tillsammans med familjen. Gemensamma måltider lagas tillsammans i lägenheten och utflykt görs med familjen.
Utredningsmodell: Första lägenhetsdagen skriver föräldrarna ner och barnen delger ofta muntligt vad de förväntar sig av utredningen. Socialsekreterarna klargör vad de vill ha klarlagt i utredningen och utifrån det görs en utredningsplan. Med stöd av utredarna bjuder familjen in viktiga personer i barnets formella och informella nätverk. Strukturerade utredningssamtal påbörjas därefter med stöd av frågemanualer utifrån behovsområdena och omfattar barnens behov och föräldrars förmåga. Frågetekniken är öppna inviterande frågor, som specificeras vid behov. Inför måltiderna diskuteras inköp av nyttig mat och om det finns allergier. Journalanteckningar skrivs efter varje dag om vad som hänt och vad socialsekreterarna sett. Följande dag går man igenom dem med familjen och de får reflektera över vad det betyder för barnen och ev. sakfel ändras. Det blir en sammanhållen utredningsprocess, som gör att föräldrarna och barnen tar till sig det som kommer fram. Föräldrarna förstår hur deras agerande har påverkat barnen. De får hjälp att hantera sin sorg över det och en förändring kan påbörjas. Inte sällan sätts insatser in under pågående utredning, då föräldrarnas förändringsprocess börjat. Vi har också tillgång till psykologen vid vårt Resurscentrum alt. BUP, Kungsholmen om barnet behöver genomgå vissa tester.
Barnens behovsområden: Centralt i LACS är att barnen bedöms utifrån sju livsområden. Vi utgick från dessa men upptäckte att frågorna gick in i varandra och den skriftliga utredningen blev rörig och svårläst. Efter långa diskussioner enades vi om fyra behovsområden. Vi behöll tre från LACS (hälsa, utbildning, familj och relationer. Det fjärde behovsområdet kallar vi Social förmåga där vi som en underrubrik sammanförde Socialt beteende och Känslo- och beteendemässig utveckling till Socialt och känslomässigt beteende. Identitet och Självständighetsförmåga har vi sammanfört och kallar självbild. Barnens Bästa-projektets behovsområden är: Hälsa, Utbildning, Familj o relationer, Social förmåga – Socialt och känslomässigt beteende samt Självbild. Eftersom socionomer saknar den formella kompetensen att göra känslomässiga utvecklingsbedömningar har vi överlåtet detta till professioner som besitter sådan kompetens. Fördelen med denna uppdelning är att det på ett påtagligt sätt underlättat den skriftliga utredningen. Justeringen gjordes efter att två jurister, en från staden och en från länsrätten fick läsa utredningar efter barnens sju livsområden. De hade tagit
521
Bilaga 4 SOU 2005:81
del av andra – ej Kungsholmens – utredningar utifrån de sju behovsområdena och bedömde att det saknades stringens och en röd tråd genom utredningen. Samma informationen återkom under olika rubriker. Efter justeringen har det också blivit mera gripbart för socialsekreterarna, vilket är oerhört viktigt eftersom vi hela tiden haft i åtanke att vi ska klara det med nuvarande resurser.
Ekonomin: Projektet har varit kostnadseffektivt. Nettovinsten beräknas till minst 1–1,5 milj./år de två sista åren. I kostnadsbedömningen ingår lägenhetsansvarig socialsekreterares lön, lokal- och driftskostnader i förhållande till vad det skulle kosta att placera barnen och föräldrarna på en utredningsinstitution. Vi har inte behövt göra någon utredningsplacering under dessa tre år med något undantag för tonåringar, som behöver genomgå neuropsykiatrisk utredning, vilket är landstingets ansvar.
Svårigheterna med projektet: Det har inte varit helt enkelt för bashandläggaren att avsätta måndag–torsdag under fyra veckor för att vara i lägenheten. Bashandläggaren måste förbereda och informera de andra aktuella familjerna att hon/han ska vara borta mycket under fyra veckor och vem de kan vända sig till under tiden. Eftersom man i så stor utsträckning som det är möjligt arbetar två i ett familjeärende så får andrehandläggaren ha ett större ansvar under tiden.
Fördelar med projektet: Familjerna har kunnat vara kvar i sin hemmiljö och barnen går i sin vanliga skola. Utredningen är sammanhållen och effektiv. I de flesta fall kommer familjerna in i en förståelseprocess för barnens utsatthet, vilket ofta leder till att förändringsprocessen börjar tidigt i utredningen. Detta leder till att en eller flera insatser kan sättas in snabbare. Barnen är i fokus hela tiden. Föräldrar med missbruksproblem kan sällan hålla ihop sig under en sammanhängande tid och missbruket blir tydligt. Barnens önskan inför utredningen har bl.a. varit att de vill att mamman och pappa ska bli kompisar, att de ska sluta bråka, att mamma ska sluta dricka. Efter utredningstiden har barnen bl.a. sagt att jag fick hjälp att öppet prata om att det var jobbigt när mamma drack, jag fick närmare kontakt med mamma, roligt att prata om mamma och pappa och skolan. Barnen har blivit sedda av föräldrarna på ett bättre sätt. Inte sällan har skolpersonal som kommit till lägenheten sett barnet utifrån en annan synvinkel, som gjort att barnet fått en bättre relation till skolan. Samtliga socialsekreterare har gått en utbildning om hur man samtalar med barn i en utredningssituation med öppna inviterande frågor. Det har givit en påtaglig tydlighet i
522
Bilaga 4
utredningen och måste framhållas. Föräldrarna uppger att de fått prata om sin livssituation, fått hjälp med att klarlägga den och skapa alternativ, fått hjälp med att tänka i nya banor och hitta sina resurser, de har känt sig trygga och de uppskattade maten.
Sammantaget: Projektet har utvecklats bra utredningsmässigt, ekonomiskt och stimulerat och ökat kompetensen hos socialsekreterarna i deras svåra arbete att utreda barn som far illa. ”Barnens Bästa”, ”Kungsholmsmodellen” har permanentats och ingår i den reguljära verksamheten. Modellen tillämpas nu även på s.k. kontorsutredningar men implementering har tagit och tar tid i en pressad arbetssituation.
523
Bilaga 4 SOU 2005:81
Familjehuset, en öppenvårdsenhet för barn, ungdomar och familjer (0–20 år) i Karlstads kommun
Av Lena Andrén, Socialtjänsten i Karlstads kommun
Enligt Socialstyrelsen ska socialtjänstens insatser baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet. Det har vi på öppenvårdsenheten Familjehuset i Karlstad tagit fasta på. Sedan nyåret 2002 har vi en systematisk utvärdering av vårt behandlingsarbete.
Familjehuset är till för familjer i Karlstads kommun med barn och ungdomar i åldrarna noll till 20 år. Familjerna tas emot efter utredning och beslut om insats av socialsekreterare vid Avdelningen för barn, ungdom och familj. De metoder vi använder oss av är som exempel familjeterapi, familjesamtal, föräldrasamtal, samtal med enskilda barn och ungdomar, nätverksmöten, föräldragrupper, barngrupper och samspelsbehandlingen Marte Meo.
Vi som arbetar på Familjehuset är sju familjebehandlare och en enhetschef (fyra socionomer, en beteendevetare, en förskollärare/ beteendevetare, en fritidspedagog och en specialpedagog).
Vid starten i oktober 2000 uttalade socialnämnden önskemålet om att behandlingsarbetet skulle utvärderas. Det ville vi också och började undersöka olika utvärderingsmodeller. Bland annat deltog vi i ett seminarium i Linköping om utvärderingsmetoder i familjebehandling – och det var där vårt intresse för utvärdering med standardiserade formulär väcktes. Vi bjöd in professor Kjell Hansson vid Lunds universitet (som hade lett seminariet i Linköping) och socionom Tryggve Balldin från Familjeforum i Lund AB. Tillsammans höll de en två dagar lång utbildning om standardiserade formulär lämpliga för utvärdering av familjebehandling. En passande utvärderingsdesign togs fram och socialnämnden beviljade medel för genomförande.
Arbetssätt
Familjehuset arbetar med familjebehandling på dagtid.
524
Bilaga 4
Familjestöd
Familjesamtal/familjeterapi Familjesamtal används när flera familjemedlemmar är berörda av ett problem. Familjebehandlare leder samtal på Familjehuset eller i familjens hem, där barn, föräldrar och syskon deltar. Samspel och kommunikation mellan familjemedlemmar har stor betydelse för hur man i familjen förhåller sig till ett problem. Familjebehandlaren försöker se mönstren i familjen och varje persons roll i familjesystemet. Med familjesamtal kan samspel och kommunikation tydliggöras så att familjens förhållningssätt till problemet ändras och en förändring blir möjlig.
Familjeterapi är en behandlingsmetod som utgår från systemteori, kommunikationsteori och konstruktivistisk teori.
Föräldrastöd
Föräldrasamtal Föräldrasamtal riktar sig till föräldrar till barn/ungdomar i åldern 0–20 år som önskar stöd i sin föräldraroll. I samtalet ges föräldern/föräldrarna möjlighet att i dialog med familjebehandlare uttrycka tankar, känslor och svårigheter i sitt föräldraskap. Syftet är att synliggöra möjligheter och nya infallsvinklar samt att ge föräldern redskap att förändra sin föräldraroll. Samtalen kan vara stödjande, rådgivande, informationsgivande eller bearbetande. Föräldrasamtal utgår främst från systemteori och utvecklingspsykologi.
Marte Meo Marte Meo är en metod som bygger på utvecklingsstödjande kommunikation. Videofilmade samspelssituationer med föräldrar och barn utgör grunden för arbetet. På Familjehuset används metoden i första hand i familjer med barn i åldern 0–12 år. Syftet är att stödja föräldrar som har behov av hjälp med bemötande av barnet, så att barnet lättare kan mogna socialt, emotionellt och språkligt.
Föräldrar och barn filmas hemma i vardagssituationer (exempelvis lek och måltider) av en familjebehandlare. Familjebehandlaren analyserar filmen för att få en bild av barnet och föräldrarnas samspel. Samspelet analyseras därefter med hjälp av kunskaper om vad barn behöver för sin utveckling. Familjebehandlaren visar därefter
525
Bilaga 4 SOU 2005:81
filmen för föräldrarna och lyfter då fram den kommunikation och det bemötande som barnet behöver för sin utveckling. Vanligtvis videofilmas barn och föräldrar vid 3 – 5 tillfällen. Marte Meo är en praktisk modell men passar väl in i modern utvecklingspsykologi och systemteori.
I metoden varvas videovinjetter som skildrar samspel mellan barn och föräldrar i vardagssituationer med diskussioner och träning genom rollspel. Föräldrarna får vid varje tillfälle hemläxor. Metoden har sin tyngdpunkt i social inlärningsteori och inlärningspsykologi.
Föräldrautbildningsprogram Föräldrautbildningsprogram (enligt Webster-Stratton) vänder sig till föräldrar med svårhanterliga barn i åldern 3–10 år. Under ledning av två familjebehandlare erbjuds föräldrar vid ca 12 tillfällen en gång/vecka att i grupp under pedagogiska och strukturerade former hitta förhållningssätt som stärker föräldraskapet. Syftet är att i ett tidigt stadium kunna gå in och bryta negativa samspelsmönster mellan föräldrar och barn. Föräldrautbildningsprogrammen är väl beprövade och följer en genomtänkt kursplan där föräldrarna själva får hitta lösningar på problem. I metoden varvas videovinjetter som skildrar samspel mellan barn och föräldrar i vardagssituationer med diskussioner och träning genom rollspel. Föräldrarna får vid varje tillfälle hemläxor. Metoden har sin tyngdpunkt i social inlärningsteori och inlärningspsykologi.
Samtalsgrupp för tonårsföräldrar Samtalsgruppen riktar sig till föräldrar till tonåringar, aktuella vid Ungdomsenheten, avdelningen Barn-ungdom och familj i Karlstad. Föräldragruppens syfte är att ge möjlighet till samtal i grupp om hur det är att vara tonårsförälder och genom samtalen få stöd och ökad insikt i sin egen föräldraroll. Tonårsföräldragruppen leds av två familjebehandlare. Föräldrarnas egna teman styr innehållet i samtalen. Antal gruppsamtal är 8 och de äger rum i Familjehusets lokaler på kvällstid varannan vecka. Metoden bygger på gruppdynamiskt, processorienterat tänkande.
Aktivitet Aktivitet kan erbjudas alla familjer/klienter på Familjehuset. Aktiviteten väljs utifrån klientens nyfikenhet och intresse och kan t.ex. vara en utflykt, musei- eller biobesök, prova på en fritids-
526
Bilaga 4
sysselsättning, tillaga en måltid eller gå och fika. Att genomföra en aktivitet kan ha många syften t.ex. att skapa eller fördjupa relationer, att behandlaren får ökad/annan kunskap kring familjen/ familjemedlemmen eller ge stöd i att hantera nya situationer. En aktivitet kan också göras för att fira framsteg eller som avslutning.
Stöd till barn
Barnsamtal I barnsamtal ges barn och ungdomar i familjer som är aktuella på Familjehuset möjlighet att uttrycka tankar och känslor och svårigheter kring ett formulerat problem. Samtalen kan genomföras med hjälp av aktiviteter, lek eller bild. Samtalet mellan familjebehandlare och barn kan äga rum i olika miljöer. Syftet med barnsamtal är att ge barnet känslomässigt stöd, hjälp att bearbeta upplevelser samt att förstå och hantera sin situation. Barnsamtal utgår främst från utvecklingspsykologi och systemteori.
ART I ART tränar vi ungdomar i socialt accepterade beteenden och konfliktlösningar .Detta görs individuellt ( ibland även till föräldrar). ART är en framgångsrik och väl dokumenterad metod som utvecklats av professor Arnold Goldstein och hans medarbetare vid ”Center of Research of aggression”, USA. Den har sina rötter i kognitiv beteendeterapi och social inlärningspsykologi och utgår från att aggression i huvudsak är ett inlärt beteende.
Bildterapi Bildterapi är en behandlingsmetod där bilden används som uttrycksmedel och kommunikationsmedel, både språkligt och icke verbalt. Att uttrycka sig i färg och form är ett sätt att få kontakt med tankar och känslor som kan vara svåra att nå. Arbetet kan ske både i grupp och individuellt. Bildterapin ger insikter om eget och andras sätt att se, känna, tänka och värdera sin omvärld.
(Sedan urminnes tider har konsten ansetts ha en läkande effekt. Bildterapin utvecklades efter andra världskriget i samband med rehabilitering av krigsskadade i England, Holland och USA.)
527
Bilaga 4 SOU 2005:81
Barngrupper för barn till psykiskt sjuka föräldrar Barngrupperna vänder sig till barn i åldern 9 till 12 år som har en förälder med psykiska problem/psykisk sjukdom. Barnen anmäls till gruppen via socialtjänst, skolhälsovård, barn-, ungdoms- och vuxenpsykiatri eller genom egen anmälan. Syftet med barngrupperna är att ge kunskap om psykisk sjukdom och dess effekter på övriga familjemedlemmar, att ge redskap att klara av att leva med en psykiskt sjuk förälder samt att ge känslomässigt stöd. Metoden är en pedagogisk modell som har terapeutiska effekter. Modellen innebär att det finns regler och en fast struktur, samma ledare, rutiner, tid och plats varje gång. Gruppen består av 4–8 barn och leds av två familjebehandlare. Gruppen träffas 16 gånger, en gång/vecka. Vid varje träff pratar, leker och dramatiserar man kring ett speciellt tema. Övningarna hjälper barnen att uttrycka känslor och reaktioner.
Aktivitet Aktivitet kan erbjudas alla familjer/klienter på Familjehuset. Aktiviteten väljs utifrån klientens intresse och kan t.ex. vara en utflykt, musei- eller biobesök, prova på en fritidssysselsättning, tillaga en måltid eller gå ut och fika. Att genomföra en aktivitet kan ha många syften t.ex. skapa eller fördjupa relationer, att behandlaren får ökad/annan kunskap kring familjen/familjemedlemmen eller ge stöd i att hantera nya situationer. En aktivitet kan också göras för att fira framsteg eller som avslutning. Aktivitet kan ha inslag av pedagogik och miljöterapi.
Nätverksmöten
Nätverksarbete handlar om att starta och understödja samverkansprocesser i social nätverk genom samtal i grupp där någon eller några centrala frågor tas upp. Nätverksmötet leds av ett nätverkslag, som består av fem deltagare från olika enheter inom Avdelningen för barn, ungdom och familj. Två i laget kommer från Familjehuset. Uppdrag att hålla möten kommer från hela avdelningen. Nätverksarbete kan gälla både nätverksmöten kring en familj och deras närmaste omgivning och möten med i huvudsak professionella deltagare.
Det finns två huvudinriktningar, behandlande/processinriktad nätverksterapi samt utredande/strukturerat närverksmöte. Process-
528
Bilaga 4
inriktad nätverksterapi används vid akuta krislägen, medan strukturerat möte passar bäst vid mera långsiktig, stabil kris där det är lättare att fånga upp känslor och reaktioner. Strukturerat möte kan hållas både som enskilt möte eller som flera möten i en serie för att t.ex. följa upp en behandlingsplanering. Angående processinriktade möten räcker det ofta med ett möte men det är också möjligt att hålla uppföljningsmöten. De teoretiska grunderna för arbetet med nätverksmöten är socialantropologi och systemteori.
Handledning/konsultation
Handledning
Handledning kan erbjudas till personer som i sitt arbete kommer i kontakt med Familjehuset. Syftet med handledningen är att den handledde skall bli mer kompetent i sin yrkesutövning. I samtal med handledaren synliggörs möjligheter och nya infallsvinklar. Handledning är ett personligt förändringsarbete som skall anpassas till den handleddes behov, arbetssituation och professionella utveckling.
Konsultation
Konsultation kan erbjudas till personer som i sitt arbete kommer i kontakt med Familjehuset. En vanlig utgångspunkt är att någon vill ha hjälp med ett specifikt problem eller en specifik frågeställning. Konsultationen har en kort varaktighet och äger inte rum regelbundet. Handledaren kan vara mer rådgivande och aktiv än i handledningssituationen.
Aktuellt
• Öppen föräldrautbildning i samarbete med Familjecentralen på
Våxnäs. Start i januari 2004.
• Barngruppsverksamhet för barn till psykiskt sjuka föräldrar i samarbete med barnpsykiatrin och vuxenpsykiatrin i Karlstad samt aktivitetshuset Sandbäcken. För närvarande pågår en grupp för barn 7–9 år och en tonårsgrupp.
529
Bilaga 4 SOU 2005:81
• Familjehuset har beviljats anslag från EU, europeiska socialfonden Växtkraft mål 3 för kompetensutveckling under två år: – Utbildning till MarteMeo-terapeut, 6 personal, – en personal får utbildning till MarteMeo-handledare, – två i personalgruppen har fått utbildning i nätverksarbete, – hela personalgruppen har genomgått en kurs i föräldrautbildning enl. Webster-Stratton, – två i personalgruppen har gått en barngruppsledarkurs riktad mot barn till psykiskt sjuka föräldrar, – två personal har deltagit i en orienteringsutbildning i kognitiv beteendeterapi, – två personal utbildar sig i ART, – två personal deltar i en kurs om narrativ terapi.
Utveckling/forskning
Verksamhetsutveckling
Hela personalgruppen deltar aktivt för att utveckla Familjehusets verksamhet på ett sätt som stimulerar till systematiskt förbättringsarbete fokuserat på familjerna, medarbetarna och verksamhetens processer. (SIQ:s modell för kundorienterad verksamhetsutveckling).
Forskning
Fr.o.m. år 2002 har 50 familjer deltagit i ett forskningsprojekt i syfte att utvärdera Familjehusets behandlingsarbete. Modellen har tagits fram under handledning av Institutionen för barn- och ungdomspsykiatri vid Lunds Universitet och Familjeforum i Lund. En av familjebehandlarna är huvudansvarig för utvärderingen, men alla i personalgruppen ansvarar för att formulären fylls i, rättas och att resultaten återförs till familjen. För detta arbete har medel erhållits från Socialnämnden, 100 000:-. Arbetet med utvärderingen har tillfört mycket värdefull kunskap till själva behandlingsarbetet och har uppfattats som positivt av både behandlare och familjer. Tidigast under 2004 kommer resultaten av utvärderingen att presenteras. Nedan beskrivs arbetet med utvärderingen utförligare.
530
Bilaga 4
Nöjdhetsformulär ifylls vid behandlingens slut av familj och handläggare. Detta rör även familjer som inte deltar i forskningsprojektet.
Familjehuset deltar också i ett nationellt forskningsprojekt kring barn och familjer och finns med i ett nätverk som består av Nexusteamet Skövde, Familjemottagningen Majorna i Göteborg, Familjehuset i Karlstad, Bup Halmstad, Bup Skövde och professor Kjell Hansson vid socialhögskolan i Lund med målsättning att samordna implementeringen av föräldraprogrammet ”Incredible Years”.
Familjehusets utvärderingsmodell
Vår utvärderingsmodell beskriver familjerna vi arbetar med, ger möjlighet att använda information från utvärderingsformulären i det pågående behandlingsarbetet samt är till hjälp i vår metodutveckling. Den består av fem punkter:
1. Insamling av material,
2. kodning,
3. tolkning av resultat,
4. behandlaren får ny kunskap eller bekräftelse av kunskap samt
5. betydelse för behandlingsinsatsen (återföring till familjen).
Första gången en familj besöker Familjehuset tillsammans med remitterande socialsekreterare informerar vi både muntligt och skriftligt om utvärderingen, syftet med den och dess och upplägg. Vi berättar att den kunskap vi får om familjen genom formulären kommer att användas i behandlingsarbetet. Vi informerar också om vilka lagbestämmelser som finns kring insamlande och registrering av personuppgifter i forskningssyfte.
Vid nästa besök avsätts tid för både föräldrar och barn att individuellt fylla i formulären. Här finns familjebehandlare till hands som vid behov kan hjälpa till med formulären.
Nästa mätning sker ett år senare. Har behandlingen avslutas tidigare än så görs även då en mätning.
Datorhjälp
Kodning/rättning av formulären utförs av den eller de familjebehandlare som arbetar med familjen. Formulären rättas med hjälp
531
Bilaga 4 SOU 2005:81
av dator. Tolkning, sammanställning och återföring till familjen görs också av respektive behandlare, som vid behov kan ta upp frågor och funderingar vid Familjehusets behandlingskonferens.
Sammanfattning av första mätningen
Syftet med utvärderingen är att jämföra klientgruppen före och efter behandling.
Det är 46 familjer, ca 70 föräldrar och ca. 60 barn som svarat på utvärderingsformulär vid första mätningen.
En sammanställning visar att föräldrars och lärares skattning av barnen och ungdomarna samt barnens/ungdomarnas egna skattningar visar värden över icke kliniska jämförelsedata och för några formulär och kategorier värden på klinisk nivå. Föräldrarnas självskattningar visar med några få undantag värden över icke klinisk nivå och värden på klinisk nivå. Resultaten visar att både barn/ ungdomar och föräldrar skattar värden som tyder på en belastad livssituation, värden som i stort ligger nära eller på klinisk nivå och endast i undantagsfall ligger på icke klinisk nivå. Kliniska jämförelsedata kommer från klienter som kommit för behandling på andra behandlingsställen, t.ex. inom barnpsykiatrin. Under hösten 2004 kommer vi kunna presentera det fullständiga resultatet av den första och sista mätningen.
Formulär
Med ett par undantag är de formulär vi använder standardiserade och väl beprövade. De formulären som inte är standardiserade har sammanställts vid Familjehuset. Där tar vi upp bakgrunds – och livsfrågor samt hur nöjda familjerna är med behandlingen. De standardiserade formulären inordnas under rubrikerna:
Föräldrarnas syn på barnet/ungdomen Child Behavior Checklist, CBCL är ett frågeformulär för barns beteenden i åldern 4–18 år. Formuläret är uppdelat i två delar, en del som rör ungdomars kompetens och en del som utgörs av påståenden som undersöker förekomst av olika problematiska symtom.
532
Bilaga 4
Familj Familjeklimat är ett självsvarstest som består av 85 adjektiv. 15 ord som bäst beskriver familjen markeras och ur detta får man fyra olika faktorer: 1. Närhet, 2. distans, 3. spontanitet och 4. kaos.
Frågor om familjemedlemmar är ett formulär som handlar om relationer mellan familjemedlemmar.
Individ Andra formulär är självskattningsformuläret Youth Self-Report, YSR, för ungdomar 11–18 år samt lärarbedömning av elevers beteende i åldern 4–16 år, Teachers Report Form, TRF.
”Jag tycker jag är” är ett formulär som finns i två versioner, en för lågstadiet och en för mellan- och högstadiet. Skalorna består av ett antal påståenden som kan inordnas till samlade områden inom självupplevandet: 1. Fysiska egenskaper och 2. psykiska egenskaper hos individen samt 3. individens relationer till andra i sin omgivning.
Symtom check list, SCL-90, syftar till att mäta hur man tycker sig ha mått, fysiskt och psykiskt den senaste veckan.
För den enskilda personen är alltid upplevelsen av symptomen det centrala. Somliga tål mycket ångest och depression, medan andra är känsligare och upplever även låga symptomnivåer i skattningsskalan som mycket obehagliga.
KASAM (Känsla Av Sammanhang) har utvecklats för att mäta en livshållning, som kan öka motståndkraften vid stress och därmed vara en hälsobefrämjande egenskap. Begrepp som tycks påverka känslan av sammanhang för en person är begriplighet, hanterbarhet och förutsägbarhet.
Framtidstro Stegen mäter en persons Over All Life Satisfaction, det vill säga nuvarande, framtida och tidigare livsförväntningar på en tiopoängsskala, en ”livsstege”.
Life Orientation Test, LOT, är ett formulär för att mäta benägenhet till optimistiskt tänkande.
Utvärderingen i behandlingsarbetet Formulärbatteriet hjälper familjebehandlaren att få en helhetsbild av familjen. Tidigt i behandlingen ges en nyanserad bild av hur familjemedlemmarna upplever sig själva som individer och hur de upplever sig fungera i olika sammanhang. Med det som utgångs-
533
Bilaga 4 SOU 2005:81
punkt kan vi lyfta fram resurser och svårigheter. Präglas familjeklimatet av kaos? Finns tecken på bristande närhet eller är gränserna oklara angående rollfördelningen i familjen? Exemplen är flera.
Barnets röst Svaren i barnformulären ger en ökad förståelse för barnets situation. De svårigheter, symtom och känslor som barnet ger uttryck för kan vara en normal reaktion på en problemfylld familjesituation. Men barnet kan också ha egna problem som till stora delar har andra orsaker än situationen i familjen eller den sociala omgivningen – som svårigheter att relatera till andra eller koncentrationsstörningar, för att nämna några.
Barnets röst får en självklar plats i utvärderingen. Barnet känner sig sett och hört och uppskattar att bli taget på allvar när han eller hon precis som de vuxna får formulär att fylla i.
Syskonen uppmärksammas också. Barnet informerar om hur hon eller han ser på sig självt, om sina fysiska och psykiska egenskaper och hur relationerna fungerar till familjen, kamrater och lärare – något som annars skulle ta många möten med barnet att få fram. Utvärderingen (ifyllandet av formulär) ger också anledning till tidig kontakt med barnets lärare. En grund för samarbete mellan familjen, skolan och Familjehuset är lagd.
Utvärderingen som personalutbildning Arbetet med utvärderingen är en process över längre tid, där samtliga familjebehandlare är delaktiga.
Undervisning och handledning ges av Kjell Hansson när det gäller den kliniska tolkningen och återföringen till familjerna. Fortlöpande konsultation vid tolkning och databearbetning av materialet bistår doktoranden Martin Olsson med. (Socialhögskolan i Lund och Familjeforum i Lund AB)
En av oss i personalgruppen har samordningsansvar för utvärderingen, vilket är nödvändigt för att hålla ihop och föra arbetet framåt. För att komma in i tänkandet bakom formulären, förstå och kunna använda dem vill samtliga familjebehandlare själva koda, tolka och återge svaren till sina familjer. Allas aktiva deltagande i utvärderingsarbetet innebär ett lärande och en kompetensutveckling för hela personalgruppen.
Fortlöpande diskuterar vi resultatet av de ifyllda formulären, hur de kan användas kliniskt och hur informationen ska återföras till familjerna. För oss råder det ingen tvekan om att utvärderingen
534
Bilaga 4
varit till hjälp för vår bedömning och behandlingsplanering. Vi har blivit säkrare i arbetet.
Nu har det gått så pass lång tid några av familjerna har fyllt i formulären för andra gången. För oss behandlare har det varit spännande att jämföra familjernas första och andra utvärdering och fundera över vilka faktorer som kan ha påverkat förändringen i familjen. Trots att arbetet med formulär och kodning av dem är tidskrävande och emellanåt betungande överväger fördelarna. Den direkta användning vi har i behandlingsarbetet är väl värd mödan värt.
535
Bilaga 4 SOU 2005:81
Familjehemsrekrytering och PRIDE-programmet
Av Birgitta Blomgren och Ingrid Bohm, Socialtjänstförvaltningen Stockholm
I Familjehemsrekrytering – tankar och reflexioner II Kort presentation av PRIDE-programmet III PRIDE i Sverige (1993-2004) IV PRIDE i de övriga Nordiska länderna
I. Familjehemsrekrytering
Alla barn bör få växa upp i en familj. Trots att vi i Sverige har erfarenhet av flera hundra års familjehemsvård finns fortfarande mycket att önska i förbättringar både för de placerade barnen och familjehemmen.
Det råder brist på familjehem i såväl Stockholm som i landet som helhet. Vi påminns ständigt om att barn får vara kvar alldeles för länge i jourhem p.g.a. att det inte finns tillräckligt med familjehem att tillgå. Bristen på familjehem gör också att vi ibland placerar barn i familjehem som redan har ett flertal fosterbarn – familjehem som gör ett bra jobb, men där ytterligare barn kan få systemet att svikta.
Svårigheterna att rekrytera bra familjer kan naturligtvis ha många orsaker och vi tror att det är nödvändigt att försöka identifiera dessa för att kunna komma tillrätta med problemet och göra en bra rekrytering. Vi skulle vilja ta upp ett par punkter vi tycker är viktiga:
• Bristen på kunskap (att familjehem behövs och vad som krävs) leder förmodligen till att många familjer som skulle vara lämpliga som familjehem, aldrig ens överväger detta. För att öka medvetenheten kring familjehemsvård behövs saklig information som i sin tur kan kopplas till en rekryteringskampanj. Här ser vi stora fördelar med en nationell kampanj som skulle kunna exponeras i olika medier.
• Problematiken kring de barn som placeras idag är betydligt mer komplex jämfört med hur det var tidigare. Det är därför av stor vikt att familjehemmen förbereds på ett bra sätt, en förberedelse som bör vara obligatorisk. PRIDE-programmet (se nedan) är ett sätt att förbereda blivande familjehem. Det är också viktigt att
536
Bilaga 4
familjehemmen får utbildning, stöd och den handledning som uppdraget kräver. Större tillgänglighet hos socialtjänsten – att veta att man alltid kan nå någon, tror vi också skulle underlätta för familjehem.
• Ett nyblivet familjehem bör erbjudas kontakt med en fadder
(erfaret familjehem). Familjehem ska också uppmuntras och introduceras till nätverksbyggande.
• I dag arbetar i regel båda makarna heltid i en familj, vilket gör att det kan vara svårt att tidsmässigt få utrymme för ett placerat barn och allt en placering periodvis kräver i olika insatser och kontakter. Stadgad rätt till tjänstledighet och ekonomisk kompensation för detta bör införas. Överhuvudtaget bör den viktiga samhällsinsats som familjehemmen utför uppmärksammas och premieras mer än vad som sker idag.
Det pratas mycket om att vi har en stor grupp familjehem snart kommer att sluta sin gärning som familjehem och att vi måste få in nya och yngre krafter. Att det är 70-talisterna vi skall rekrytera som framtidens familjehem. Hur detta skall gå till ställer vi oss lite undrande inför då, i alla fall i storstäderna, dessa knappt har flyttat hemifrån, än mindre bildat egen familj. Kanske måste vi våga se möjligheterna även i familjer som inte stämmer in i mallen av traditionella familjehem – äldre, yngre, ensamstående? Slutligen – ett gott samarbete med de verksamma familjehemmen är den bästa sättet att rekrytera.
II. Kort presentation av PRIDE-programmet
Programmet omfattar två delar:
• En förberedelse för blivande familjehem, vilken integrerar utbildning och utredning samt
• stöd till och utbildning av verksamma familjehem.
Programmet utvecklades i USA på 70-talet i samarbete mellan fosterföräldrarnas intresseföreningar, ett antal universitet och Child Welfare Leage och hette på den tiden NOVA.
Det är ett mycket strukturerat och pedagogiskt genomtänkt program, väl förankrat i forskning och teorier och även om en del i materialet kan kännas ”amerikanskt” så har det en allmängiltighet
537
Bilaga 4 SOU 2005:81
som gör att det går att applicera i länder med skilda kulturer och lagstiftning .
När PRIDE introducerades i Sverige 1993, kändes det som ett helt nytt och mycket spännande sätt att utreda och utbilda blivande familjehem. Just den delen som innebär att de blivande familjehemsföräldrarna själva är med i processen och identifierar sina resurser och möjligheter och tillsammans med socialtjänsten gör en ömsesidig bedömning om de uppfyller de kompetenser som krävs för ett familjehemsuppdrag, var ett helt nytt sätt att tänka för oss inom socialtjänsten. Efter att ha använt metoden i 11 år kan vi konstatera att det är ett noggrant och effektivt sätt att utreda familjehem. För de blivande familjehemmen upplevs det som positivt att på detta sätt vara delaktiga i utredningsprocessen – en av de stora fördelarna med metoden.
Programmet är kompetensbaserat – uppbyggt kring fem kompetenser. Dels är materialet i sig (innehållet i sammankomster, PRIDE-bok, livsbok och film) uppbyggt kring dessa , men vad som är än mer viktigt är att den ömsesidiga bedömningen bygger på dessa kompetenser – att det är dessa kompetenser vi vill se hos familjehem innan vi placerar barn där och att de blivande familjehemmen också är införstådda med detta. Kompetenserna är följande;
• att vårda och fostra barn,
• att möta barns utvecklingsbehov och hantera störningar i utvecklingen,
• att stödja barns relationer till sin familj,
• att ge barn tillgång till livslånga relationer,
• att arbeta i team.
När programmet utvecklades i USA på 70-talet fick familjehemsföräldrar och socialarbetare i uppgift att lista färdigheter och kompetenser som krävs av ett familjehem – de kom upp till ca 3 000 färdigheter (alltifrån läxläsning till att samarbeta med barnets närverk). Nästa steg var att gruppera dessa för att få ett hanterligt arbetsredskap och man kom då fram till nämnda fem kompetenser.
Till en PRIDE-utbildning för blivande familjehem bjuds båda makarna in. Max 10 familjer/grupp (det mest optimala är grupper på 7–8 familjer).
538
Bilaga 4
Vi betonar vikten av att båda makarna går då det är ett stort beslut man skall fatta. Det är ett avgörande som kommer att påverka hela familjen och det är därför viktigt att de tillsammans står för detta beslut. Kursen omfattar 10 sammankomster à 3 tim och den leds av en tjänsteman/socialarbetare och en erfaren familjehemsförälder. Varje sammankomst har ett speciellt tema, vilka också bygger på de fem kompetenserna;
1. introduktion till PRIDE,
2. att arbeta i team,
3. att möta barns behov av närhet och anknytning,
4. att hantera förluster,
5. att stödja relationer inom familjen,
6. att fostra barn,
7. att ge barn möjlighet att knyta livslånga band,
8. att leva i förändring,
9. att fatta ett välgrundat beslut, 10. att ta farväl och gå vidare.
Under sammankomsterna jobbar man med inlevelseövningar, rollspel och diskussioner. Det är i dessa övningar och diskussioner som deltagarna börjar tänka på sig själva i rollen som familjehem. Naturligtvis ger kursledarna också en hel del information om familjehemsvård – information som även finns i de PRIDE-böcker som deltagarna får.
Mellan sammankomsterna skriver makarna var sina ”livsböcker”. Syftet med livsboken är att utgöra en koppling mellan vad deltagarna lär sig under sammankomsterna och bedömningen av deras vilja att bli familjehem och deras förmåga att uppfylla kompetenserna för detta. Frågorna är personliga och belyser olika livsområden, från barndom till nutid och de anknyter till de olika teman under sammankomsterna. Livsboksavsnitten lämnas vid följande sammankomst till kursledarna, som i sin tur läser dessa och har dem som utgångspunkt för de diskussioner kursledningen har enskilt med varje familj under kursens gång ( två möten eller hembesök med varje familj) – diskussioner då familjens resurser och kompetenser sätts i relation till ett familjehemsuppdrag.
Efter avslutad kurs träffar kursledarna alla familjer enskild för att de tillsammans skall formulera en bedömning om familjen uppfyller kraven på att bli familjehem – om de har de kompetenser som krävs. Vi räknar här med ett bortfall på 20–30% . Ett bortfall som
539
Bilaga 4 SOU 2005:81
kan tyckas stort, men som sett i perspektivet av att familjen, om de inte fått någon förberedelse, kanske hade tagit emot ett barn och ångrat sig efter några månader med en omplacering till följd, ändå är ok.
Utbildningsprogrammet för verksamma familjehem omfattar 10 delkurser. I Sverige är fyra av dessa 10 översatta:
• Stödja relationer mellan barn och deras familjer (4 x 3 tim)
• Alkohol- och drogberoendets påverkan på barn och familjer
(5 x 3 tim)
• Grunden för att möta utvecklingsbehoven hos barn som farit illa samt att hantera familjehemsåtagandets inverkan på den egna familjen (5 x 3 tim)
• Att arbeta som medlem i ett team (3 x 3 tim)
III. PRIDE i Sverige
PRIDE implementerades i Sverige 1993–97. Allmänna Barnhuset hade köpt rättigheterna till programmet och drev implementeringen i projektform.1998 övertogs rättigheter och materialet av Kommunförbundet Gävleborg som sedan dess har att ansvara för PRIDE i Sverige.
Under de 10 år som PRIDE funnits i Sverige har 140 PRIDEledare utbildats. Långtifrån alla av dessa har sedan haft egna grupper med familjehem – ett flertal har ex vis gått bara för att bekanta sig med metoden eller för att kunna arbeta som handledare för PRIDE-familjer. Tyvärr har vi ingen siffra på hur många familjehem som gått kursen i landet. I Stockholm har vi haft två grupper med blivande familjehem per år med i genomsnitt sex-sju familjer/ grupp = totalt 130 familjer. Av dessa har ca 100 valt att bli familjehem. Vi har också haft ett 60-tal familjer i någon av fortbildningskurserna.
Även om det är svårt att rekrytera nya familjehem så har Stockholm, p.g.a. sin storlek, ändå kunnat rekrytera tillräckligt många familjer för att kunna ha två kurser för blivande familjehem per år. Det placeras också så pass många barn per år att familjerna inte behöver vänta alltför länge på rätt uppdrag.
I många mindre kommuner kan det emellertid se annorlunda ut – man kanske bara placerar ett par barn/år och att då ha en ”bank” med ett flertal familjehem tycker de flesta är oekonomiskt (även om de för de barn som skall placeras är bra, då man har större chans
540
Bilaga 4
att lyckas med matchningen ju fler familjer man har att välja på), dessutom är flertalet familjer inte beredda att vänta alltför länge på ett uppdrag när de väl bestämt sig för att bli familjehem. Vad mindre kommuner kan göra är att samarbeta över kommungränserna, ex vis länsvis, vilket också några gör.
Kostnaden för en färdigutbildad och utredd familj varierar naturligtvis, beroende på lönekostnader och overheadkostnader, men ett genomsnitt ligger på 20 000kr ( att utreda en familj enligt den s k Kälvestens-metoden, en familjediagnostisk metod, kostar också den i genomsnitt 20 000kr). I jämförelsen med andra utredningsmetoder skall inte glömmas bort att PRIDE omfattar både utbildning/förberedelse och utredning.
I Stockholm har erfarenheten av PRIDE-utbildningen varit genomgående positiva. Handläggarna på stadsdelarna har sett att familjerna har hunnit tänka igenom vad ett uppdrag innebär och vilket slags uppdrag de själva är beredda att åta sig. De är också inställda på samarbete både med socialtjänsten och barnens föräldrar på ett helt annat sätt.
IV. PRIDE i Norden
I Finland implementerades PRIDE 1995. Ganska omgående byggde man upp en organisation kring PRIDE, med ansvar för utbildning av nya ledare och metodutveckling av programmet. De har varit mycket framgångsrika och kreativa i sina PRIDE-ambitioner, inte minst har de arbetat fram en hel del fint material för barngrupper. Från starten 1995 och till dags dato har man utbildat 187 PRIDE-ledare och man har haft 1 200 familjer i utbildning.
Verksamheten som heter Pesäpuu jobbar numera inte bara med PRIDE -programmet utan också med familjehemsvård , utbildning och gruppverksamhet i ett vidare perspektiv. Finansieringen är halvstatlig och med bidrag från lotteriverksamhet.
Norge var det tredje av de nordiska länderna som köpte rättigheterna till PRIDE –programmet. Sedan 1997 har man drivit det i projektform. Utvecklingen har i många stycken varit lik den i Sverige och vi har brottats med liknande problem – exempelvis små kommuner som inte själva kunnat satsa på att genomföra utbildningar.
Familjehemsvården i Norge har, liksom i Sverige, utsatts för en omfattande kritik och i den statliga omorganisation av barn och
541
Bilaga 4 SOU 2005:81
ungdomsvården i Norge som trädde i kraft vid årsskiftet 2004 tog man ett stort grepp om familjehemsvården för att höja kvaliteten, bl.a. har man beslutat att förberedande utbildning för familjehem, och just PRIDE-utbildning, är obligatorisk (statlig finansiering).
I Danmark där det i många år funnits olika utbildningsprogram för familjehem bestämde man sig 2001 för att införa PRIDEprogrammet som ett alternativ. Efter att vi i Sverige utbildat danska PRIDE-ledare i två omgångar ( dec-2000 och jan 2002) är man nu, sedan 2002, i full gång med familjehemsutbildningar och man har också egna ledarutbildningar.
På Island har man två utbildade PRIDE-ledare (utbildade i Sverige och Norge) och efter att man förra året, 2003, köpt rättigheterna till PRIDE kommer man nu att börja PRIDE-utbilda familjehem.
542
Bilaga 4
Multi Systemic Therapy (MST) – konkret hjälp för familjer
Av AnneMarie Johansson Sahlin, Socialtjänsten i Upplands Väsby kommun
Bakgrund
I socialtjänstens arbete med familjer där det är allvarlig risk för att en ungdom utvecklar ett antisocialt beteende, har utvecklingen mot att satsa mer på insatser/hjälp i ungdomens naturliga miljö, ”på hemmaplan” varit påtaglig det senaste decenniet. Den utvecklingen har inte sällan drivits på av ekonomiska skäl i kommunerna, men forskning har också bekräftat goda resultat för insatser i barnets naturliga miljö och visat att traditionell institutionsvård/behandlingshem/familjehem haft ganska dåliga resultat. Parallellt med denna utveckling har också allt starkare krav rests på att utveckla evidensbaserade metoder inom hela Socialtjänsten, metoder som genom forskning visar goda resultat.
Kunskapen och metoderna för att bedriva socialt behandlingsarbete på hemmaplan har utvecklats inom socialtjänsten, på många håll med en inriktning mot att aktivt stödja och mobilisera familj och nätverk runt den unge, samt att erbjuda den unge individuellt stöd. Detta utvecklingsarbete har dock inte skett systematiskt utan pågått på olika sätt runt om i våra kommuner. Detta har också skett mot bakgrunden av en tung tradition/norm i svensk socialtjänst att ”placera” ungdomar på institutioner och behandlingshem vid allvarliga problem. När det gäller de mest utagerande ungdomarna har det heller inte funnits några öppenvårdsalternativ som ”räckt till” och erfarenheten har varit att även om man arbetar framgångsrikt på hemmaplan blir institutionsplaceringar en sista utväg för de mest utagerande ungdomarna. Det är ofta en svår avvägning i kommunerna hur man ska fördela de resurser man har mellan mer förebyggande/tidiga insatser och insatser när problemen är väldigt stora.
Detta är några av de sammanhang som utgör bakgrund till att MST blivit intressant och börjat utvecklas i Sverige, som ett öppenvårdsalternativ för familjer med de mest aktiva och utagerande ungdomarna. MST är ett koncept för arbete med just denna klientgrupp, och som genom omfattande forskning framförallt i USA men också i Norge visat mycket goda resultat.
543
Bilaga 4 SOU 2005:81
Vad är MST och vem vänder sig programmet till
MST är ett koncept för att arbeta tillsammans med familjer där ett barn uppvisar ett allvarligt asocialt beteende. MST har utvecklats vid Medical University of South Carolina i Charleston, USA och kan drivas i Sverige på licens från MST-institute, det företag i USA som säljer konceptet och utbildar och ”underhåller” existerande nya program. Konceptet är heltäckande när det gäller implementering av MST på nya platser, utbildning av MST terapeuter, kontinuerligt stöd av erfarna MST konsulter, kvalitetsuppföljning både av behandlingen och av programmets utveckling, samt kontinuerlig fortbildning/utbildning av MST teamen. Som ett sista steg kan man utveckla en nationell ”överbyggnad” över de lokala teamen som på sikt tar över ansvaret för utbildning av nya team/team medlemmar, fortbildning och vecko- konsultationer för teamen. Denna funktion tillhandahålls annars kontinuerligt av MST services i Charleston. Det faktum att konceptet är heltäckande innebär att man kan räkna med goda resultat om konceptet följs och enskilda kommuner behöver inte själva bygga upp och skapa program och struktur för arbetet med denna svåra klientgrupp. Konceptet säkrar också att de mest utsatta familjerna får kraftfull hjälp på hemmaplan med hög kvalité.
Det terapeutiska arbetet i MST betonar starkt familjeperspektivet och har ett klart föräldrafokus. Det innebär fokus på att hjälpa föräldrar att återta en sund föräldraauktoritet för sina barn och att steg för steg återskapa värme och struktur i relationerna mellan föräldrarna och barnet och andra viktiga sammanhang i barnets liv. Föräldrarna är de viktigaste personerna i barnets liv och ska stärkas i att fortsätta vara det genom att få hjälp att hitta nya strategier och förhållningssätt i sitt föräldraskap.
Ett annat viktigt fokus i MST-arbetet är att arbetet sker mot väldigt konkreta övergripande mål, mål som utvecklas tillsammans med den enskilda familjen under de allra första veckorna av behandlingen. Målen utgår alltid från de beteenden som barnet uppvisat och som gjort föräldrar och samhälle allvarligt oroade, och byggs upp utifrån en sammansatt bild av vad viktiga personer runt barnet hoppas att barnet ska uppnå/göra när behandlingen är klar. Ett så konkret målsättningsarbete underlättar utvärderingen av måluppfyllelse och hjälper till att behålla fokus under behandlingstiden. Många av de familjer vi möter har många och olika bekymmer, och det kan vara svårt behålla fokus i ett behandlingsarbete. Med
544
Bilaga 4
tydliga mål som utgår från vad barnet gör och ska göra, kan MST terapeuterna på ett systematiskt sätt hjälpa familjen att arbeta med de viktigaste faktorerna för att nå målen, och det blir också möjligt att veta när det är dags att avsluta MST-arbetet.
Målgrupp för MST arbete är ungdomar mellan 10–18 år som har allvarliga antisociala beteenden. Det handlar oftast om ungdomar som tidigare varit föremål för socialtjänsten insatser p.g.a. att de begått och begår brott, uppträder aggressivt och hamnar i våldsamma konflikter hemma i familjen och/eller i relation till andra. Ungdomarna har ofta haft stora svårigheter att fungera i skolan, omfattande skolk eller helt uteblivande från skolan är vanligt. Allvarlig oro för missbruk av droger eller konstaterat bruk och/ eller experimenterande, samt umgänge med andra ungdomar med allvarliga problem. Föräldrar beskriver ofta att ungdomen över huvud taget inte följer några regler i hemmet eller går att samarbeta med, och beskriver ofta en stor vanmakt och frustration. 18årsgränsen har att göra med barnets myndighetsålder och att föräldrar fram till dess har rätt och skyldighet att bestämma över och lägga sig i barnets liv. Efter 18-års ålder kan inte föräldrar agera med samma slags kraft. För att kunna vara med i MST förutsätts också att barnet bor med föräldrarna eller andra ”föräldrafigurer”, som är djupt engagerade i sitt barn och som är villiga att ” arbeta hårt” tillsammans med MST terapeuten under en begränsad tid.
MST kan bli aktuell för en ungdom/familj efter en utredning hos Socialtjänsten jml § 11 SoL där barnets behov och föräldrarnas förmåga, samt lämpligheten av MST insats bedöms. Familjen får också under den processen personlig information om MST och hur samarbetet kan se ut, så att de kan ta ställning till att tacka ja eller ej. Det är en förutsättning att föräldrarna tackar ja för att insatsen ska komma till stånd. Om ungdomen motsätter sig insatsen kan man, om ungdomen är över 15 år besluta mot ungdomens vilja i forma av s.k. mellantvång. MST kan också komma till stånd inom ramen för ”vård inom socialtjänsten”, som är en påföljd inom kriminalvården för ungdomar som begår brott. Även då förutsätts att åtminstone föräldrarna är positiva till insatsen.
Erfarenheter från vårt arbete är att majoriteten av de familjer som erbjuds MST också tackar ja. Föräldrar uppfattar att MST arbetet inriktar sig på det som de själva verkligen är oroade för, nämligen barnets beteende och att de själva som föräldrar erbjuds omfattande stöd och konkret hjälp att ”göra annorlunda”. För en del familjer känns det väldigt ovanligt att MST terapeuterna inte
545
Bilaga 4 SOU 2005:81
arbetar med barnet självt – försöker påverka barnets beteende, mer än i mycket begränsad form, och finner det svårt att tro att de förändringar som de själva kan åstadkomma hemma och i barnets olika sammanhang verkligen ska göra någon skillnad. Familjernas upplevelse är att de ju redan har ”provat allt och ingenting hjälper”.
Vad är speciellt med MST
• Varje terapeut arbetar med högst 3–6 familjer samtidigt. Få familjer per terapeut säkrar intensiv kontakt och tillgänglighet.
• MST konceptet säkrar denna kvalité som i traditionellt socialt arbete alltid är ett dilemma. Trycket på behandlare i öppenvård är ofta att ta emot många ”ärenden” eftersom behoven i organisationen är stora.
• Behandlingsperioden är 4–5 månader. Det innebär en förväntan att åstadkomma resultat – uppnå målen på denna tid. Denna begränsade tid gör möjligt och meningsfullt för familjen att verkligen ”satsa” på förändring. MST arbetet avslutas alltid när de övergripande målen är uppnådda, även om familjen har andra problem och även om det bara gått 3 månader. Om man efter ca 5 månader inte har uppnått målen görs en analys och bedömning om det är rimligt med en viss förlängning. Förutsättningarna för det är att man ser påtagliga framsteg i arbetet. Om samarbetet med familjen inte är framgångsrikt, dvs. om samarbetet med föräldrarna inte fungerar och barnets beteende inte förändras avslutas kontakten tidigare. Det kan finnas olika orsaker till detta och det blir socialtjänstens utredningsfunktions sak att ta ställning till andra insatser. Den möjliga intensitet och kraftfullhet som MST konceptet innebär bör användas för de familjer där det gör störst skillnad.
• Ett MST team består alltid av 3–4 terapeuter och en supervisor/teamledare , som är specialutbildad för arbetet. Teamets ramar definieras av MST konceptet utifrån vad som visat sig vara mest funktionellt för att få goda resultat. Utbildningsnivån är generellt hög i teamen, ofta socionomer/psykologer med vidareutbildning i familjeterapi, förutom den specialutbildning som ges genom MST. Kompletterande kompetenser eftersträvas liksom terapeuter med olika nationell bakgrund.
• MST teamet har tillgänglighet för inskrivna familjer dygnet runt. Det fungerar så att alla i teamet turas om att ha ”bered-
546
Bilaga 4
skap” utanför vanlig arbetstid, och är nåbara via en särskild ”jourtelefon”. Eftersom teamen är små och vi arbetar med få familjer kan alla i teamet ha god kunskap om alla familjer. Denna höga tillgänglighet har olika betydelse för olika familjer men utgör ofta ett stort psykologiskt stöd för familjerna, särskilt i början av behandlingsperioden, innan man fått hjälp att hitta nya strategier.
• MST terapeuten har många kontakter/träffar med familjen och andra varje vecka, på tider som passar familjerna. För att kunna bidra med förändring är det nödvändigt att träffas ofta och för att det ska bli möjligt behöver terapeuterna möta familjerna ”på deras villkor”. Det innebär ofta hembesök på obekväma tider. Tack vare denna hållning har MST mycket få ”uteblivna” besök, och kan på det sättet också underlätta för dessa familjer att lyckas. Det gäller särskilt för de familjer där motivationen sviktar för att man har många olika krävande bekymmer och åtaganden.
• Supervisorn- och konsult följer upp alla ärenden varje vecka.
Terapeuterna gör veckovis en utvärdering av förra veckans mål/plan samt en planering för kommande vecka, för att behålla struktur och fokus i arbetet. Veckorapporterna följs upp av både supervisor och konsult i USA med fokus på att arbetet följer principer och struktur för MST. Denna täta uppföljning ger mycket information om hur det fungerar för den unge och garanterar att förändringar märks snabbt både positiva men också negativa.
Teoretisk bakgrund i MST
Sammantaget finns stora mängder forskning som visat att allvarliga beteendeproblem hos unga alltid hör samman med:
• Familjerelationer och samspel i familjen
• Graden av framgång i skolan
• Kamratrelationer
• Möjligheter och begränsningar i bostadsområde och grannskap
MST har tagit fasta på detta komplexa samspel mellan många olika faktorer och livsområden och menar att man behöver arbeta med dessa olika faktorer och livsområden samtidigt för att uppnå varaktig förändring för barn med allvarliga beteendeproblem.
547
Bilaga 4 SOU 2005:81
De teoretiska idéer som visat sig passa för denna utgångspunkt har bl.a. varit systemteoretiska idéer som fokuserar på att människors beteende formas av de relationer och samspelsmönster man är involverad i, i de viktigaste sammanhangen i ens liv, ekologiska idéer som fokuserar på att även samspelet mellan viktiga sammanhang påverkar ett barns beteende, och att man kan påverka barns beteenden genom förändringar i ekologin, social interaktionsteori som utvecklar idéer om att barn lär sig aggressivt beteende i en ömsesidig inlärningsprocess tillsammans med föräldrarna, samt beteendeinriktade idéer som menar att aversivt eller aggressivt beteende blir funktionellt för barnet. Föräldrar lär sig att barnet blir lugnt när de backar ur konfrontationer.
Inom ramen för ett MST arbete kan terapeuterna använda sig av olika metoder och tekniker som visat sig framgångsrika. Exempelvis när det gäller familjeterapeutiska insatser används ofta idéer och metoder från strukturell och strategisk familjeterapi som fokuserar på gränser mellan familjens olika subsystem och på att hjälpa föräldrar att återta en sund position överst i familjehierarkin. Kognitiva metoder används när det gäller att bryta destruktiva tankemönster och hjälpa framförallt de vuxna att ”se saker på nya sätt”. Beteendeinriktade metoder används för att medvetet hjälpa föräldrar att aktivt stödja och bekräfta barnets önskvärda beteenden och för att utforma rimliga och förutsägbara konsekvenser för icke önskvärda beteenden. Lösningsfokuserade metoder används för att fästa uppmärksamheten på undantag från destruktiva mönster och på vad som fungerar och utgå från erfarenheter av detta, och att fokusera på framtiden och på hur man vill att det ska vara. MST terapeutens arbete består också av praktiskt och psykologiskt stöd, att undanröja hinder för framgång och stödja och uppmuntra föräldrar i sitt arbete med sina barn, även när det blir bakslag och hopplösheten infinner sig.
Man kan säga att MST terapeutens arbete är att samordnat förändra och utveckla de bemötanden och de samspel som barnet är inbäddat i. MST arbetet följer en stram struktur för att säkerställa att familjerna arbetar med de viktigaste faktorerna. Alla insatser sker av föräldrarna och/eller andra viktiga nyckelpersoner i barnets olika viktiga sammanhang, så att de får möjlighet att bli så viktiga för varandra och för barnet som de faktiskt är. En viktig princip i MST arbetet är att vara uppmärksam på att inte MST terapeuten blir den viktiga personen för barnet.
548
Bilaga 4
Praktiken – MST-strukturen och de 9 behandlingsprinciperna
MST arbetet är ett individualiserat behandlingsprogram, där varje familjs unika styrkor och behandlingsmål utgör grunden för behandlingen. MST terapeuten lotsar, tränar och lär ut nya strategier och sätt att bemöta tonåringen genom samtal, rollspel, modellering och ”hemuppgifter”. Det som karaktäriserar MST arbetet är den struktur arbetet följer som är förhållandevis strikt och de behandlingsprinciper som terapeuten alltid konkret ska ha i åtanke och beakta i varje steg av behandlingen.
MST-strukturen
MST:s analytiska process är den arbetsgång som varje MST behandling följer. (se bild). Under de allra första veckorna lägger terapeuten ner mycket tid på att komma i samklang med familjen och bli ”inbjuden”. Vi möter här ofta slutkörda föräldrar som har mycket lite hopp att det ska kunna bli någon förändring och vi behöver vara kreativa och kunniga för att kunna inge hopp och bli trovärdiga inför familjen. Under den här fasen samlar terapeuten också in bilder och information från viktiga nyckelpersoner i familjens nätverk, som på olika sätt är involverade i barnets bekymmer. Det är ett sätt att vidga förståelsen för det komplexa sammanhang problembeteendet utspelar sig i och de olika sätt att förklara detta som finns i barnets sammanhang. Den information som kommer från dessa samtal i olika konstellationer ”sorteras” på ett särskilt sätt i den MST dokumentation som terapeuten gör. Dels specificeras noga det remitterade beteendets aktualitet, kvalité och omfattning. Detta inte minst för att senare kunna bedöma om det skett någon förändring. Vi dokumenterar också nyckelpersonernas önskade resultat av behandlingen i termer av vad de vill se barnet ”göra” för att de ska anse att behandlingen har varit framgångsrik. Detta för att ha underlag för de övergripande mål som senare formuleras tillsammans med föräldrarna. De övergripande målen ska helst fånga den röda tråden i vad många av de viktigaste nyckelpersonerna ser som viktiga områden. Det vi ytterligare dokumenterar är de olika resurser och starka sidor som vi hör om eller själva lägger märke till. Den tydligt styrda dokumentationen hjälper terapeuten att fokusera det kommande arbetet.
549
Bilaga 4 SOU 2005:81
Under den första fasen av arbetet görs också en grundläggande sammanhangsanalys av de remitterade beteendena. Varje beteende analyseras i relation till vilka faktorer i barnets olika sammanhang som bidrar till att beteendet kan fortgå. Det viktiga här är att vidga sammanhangen och verkligen leta efter faktorer i alla viktiga sammanhang. Detta får vi från den information vi tagit del av från de olika samtalen med föräldrar, barn och nyckelpersoner. Vi tittar efter faktorer ”hos barnet själv”, i familjesammanhanget, i skolsammanhanget, i kamratsammanhanget och i sammanhanget i barnets närmiljö. Sammanhangsanalyserna görs tillsammans med föräldrarna och det vidgade perspektivet med många faktorer som kan bidra, uppfattas ofta som avlastande för föräldrarna. Tillsammans prioriterar man vilka faktorer man ska börja arbeta med.
Det är sedan terapeutens uppgift att formulera delmål och planera insatser/interventioner som påverkar eller undanröjer de faktorer man prioriterat. Delmålen och insatserna planeras i detalj och veckovis på ett sätt som gör att terapeuten, veckan efter mycket konkret kan utvärdera utfallet av insatserna. Om insatsen fått avsedd effekt kan man gå vidare till andra faktorer eller så behöver man analysera vilka hinder som stod i vägen för framgång. Interventioner/insatser ska genomföras av föräldrar och andra viktiga personer i barnets nätverk för att stärka deras auktoritet och självkänsla/kraft i att vara de som kan hjälpa barnet. Interventionstekniker ska vara empiriskt grundade och designen ska bygga på styrkor och behov i familjen vidare sociala sammanhang.
Den veckovisa uppföljningen av hur planerade interventioner fungerat och den nya information man får genom det blir underlag för nya delmål och interventioner den kommande veckan. På detta sätt återupprepas strukturen varje vecka medan innehållet styrs av föräldrarnas prioriteringar tillsammans med terapeuten och terapeutens specialkompetens. För att uppnå goda resultat är det viktigt att ett aktivt samordnat arbete sker inom flera olika sammanhang runt barnet samtidigt.
MST:s 9 principer
1. Det viktigaste syftet med analysen är att förstå hur de identifierade problemen hänger samman med det vidare sociala sammanhanget. Syftar på att alltid titta på och föröka förstå de faktorer som direkt eller indirekt bidrar till beteendet. Faktorer är ofta handlingar
550
Bilaga 4
mellan barnet och de olika sammanhangen, liksom mellan de olika sammanhangen. Huvuduppgiften är att få en övergripande förståelse för hur det hänger ihop. Det är terapeutens uppgift att integrera data från alla de olika sammanhangen och perspektiven.
2. Terapeutiska kontakter ska betona det positiva och använda systemets starka sidor som ”hävstång” för förändring. För att nå resultat i arbetet med familjer med svår social problematik måste man lyckas engagera familjen i ett samarbete och utveckla en stödjande terapeutisk allians. Arbetet med svåra sociala problem kan skapa en mängd negativa känslor som kan förhindra en sådan terapeutisk allians. Därför är en betoning på styrkefokuserade attityder och kommunikation bland MST terapeuter, supervisors, och andra runt MST teamet viktigt. En organisatorisk betoning på styrkefokuserade attityder och samspel förhöjer teamets moral och förbättrar troligen resultaten på familjenivån. I det direkta arbetet med familjerna för ett ”styrkefokus” med sig att känslor av hopp och positiva förväntningar utvecklas och det är terapeutens ansvar att hålla detta i fokus även när situationer är svåra och föräldrar och andra ”tappar hoppet” Detta kan man uppnå bl.a. genom att använda ett icke formellt och icke bedömande språk, vara frikostighet med positiv förstärkning, att ha en problemlösande hållning, att hitta och betona det som familjen gör bra etc.
3. Interventioner ska uppmuntra ansvarigt beteende och minska oansvarigt beteende hos familjemedlemmar. Ansvarighet hänger ihop med normalisering. Det är begrepp som ”avdiagnostiserar” barn och föräldrar och lyfter fram vad var och en kan och bör göra som ansvarig förälder resp. barn. Föräldrar bör engagera sig i sådant som förbereder sina barn att bli kompetenta samhällsmedborgare, och ta hjälp av andra för att dela föräldraansvar om det behövs. Faktorer som hindrar detta kommer i fokus i MST arbetet. Ansvarsfullt beteende förstärks med beröm och lovord. Ansvarsfulla barn/ungdomar engagerar sig i aktiviteter som hjälper dem att bli kompetenta medlemmar i sin familj, grannskap och i samhället. Att följa familjen sociala regler, gå i skolan och lägga ner rimlig ansträngning, hjälpa till hemma, inte skada andra etc. är att vara ansvarig som barn/ungdom. Ett sätt att gynna ansvarsfullt beteende och minska oansvarigt beteendet kan vara genom positiv förstärkning och konsekvenser.
551
Bilaga 4 SOU 2005:81
4. Interventioner ska vara här och nu-orienterade, handlingsinriktade och rikta in sig på specifika och väl definierade problem. MST är framtidsorienterat. Vad behöver vi ändra nu för en bättre framtid? Viktigt att interventionerna aktiverar familjen och den sociala ekologin/nätverket till att göra många, positiva, observerbara förändringar. För att göra och vidmakthålla sådana förändringar behövs terapeuten implementera ett energiskt och handlingsfokuserat förhållningssätt för att stimulera familjen att arbeta intensivt, snabbt och konsekvent för att nå målen. Detta uppnås bl.a. genom att mål och delmål är specifika, konkreta och handlingsinriktade. Då blir också små framgångar synliga vilket motiverar till fortsatta ansträngningar. Det blir också förutsägbart när arbetet är klar.
5. Interventioner ska rikta in sig på sekvenser av beteenden i eller mellan flera system där problemet upprätthålls. Sekvenser syftar på samspelsmönster, handlingar på detaljnivå mellan t.ex. barnet och föräldrarna. Interventionerna ska rikta in sig på sekvenser som är faktorer för att det remitterade beteendet ska vidmakthållas och på så sätt vara klart kopplade till det remitterade beteendet och de mål som formulerats för behandlingen. Interventionerna ska vara individualiserade och passa för just den aktuella familjen och ta i anspråk deras resurser och kompetenser. Viktigt att också rikta in sig också på sekvenser mellan olika system. T.ex. genom att hjälpa föräldrar att återupprätta ett gott samarbete med barnets skola, att hjälpa föräldrar att aktivt frigöra barnen från antisociala kamrater och uppmuntra och stödja inblandning med välfungerande vänner. Mellanmänskliga handlingar är mekanismen för att uppnå behandlingens mål.
6. Interventionerna ska vara utvecklingsmässigt lämpliga och anpassade till den unges ålder och utveckling. Interventionerna ska utformas så att familjen kan ”lyckas” och det innebär att man måste anpassa dessa till barnets men också familjens utvecklingsnivå. För yngre barn kan det ofta vara rimligt att hjälpa föräldrar att öka föräldrakontroll och inblandning medan det för äldre tonåringar krävs en flexibilitet hos föräldrar att steg för steg släppa kontroll och hitta nya sätt att vara en auktoritet inför sitt barn.
552
Bilaga 4
7. Interventionerna ska utformas så att de kräver daglig eller veckovis ansträngning av familjen. Innebär att familjen får i uppgift att göra, lägga märke till, prova nya handlingsalternativ mellan träffarna med terapeuten. Detta gör att behandlingen går snabbare och att man snabbt upptäcker återgång till ineffektiva beteenden och/eller oföljsamhet. Det ger också många anledningar till positiv feedback och beröm på vägen mot målen. För föräldrarna förstärks dessutom känslan av kompetens och värde när det är deras egna handlingar som skapar förändring.
8. Interventionernas effektivitet ska utvärderas kontinuerligt från många perspektiv. Utgångspunkten är att MST terapeuten har ansvaret för att komma förbi de hinder som står i vägen för lyckade resultat. Interventioner ska ge resultat efter 1–2 veckor. Om det inte fungerar är det terapeutens ansvar att börja tänka om. Problem kan ofta lösas på flera olika sätt. Inte göra mer av samma sak om det inte har fungerat.
9. Interventioner ska utformas så att resultaten blir generaliserbara och långsiktigt uthålliga. Detta sker genom att vårdnadshavare blir (empowered) stärkta och får lära sig ta ansvar för familjemedlemmarnas behov i olika sammanhang. Viktigt att de ”verktyg” och de förhållningssätt föräldrar lär sig använda under MST också är användbara i många andra sammanhang och för andra barn i familjen t.ex., och att föräldrar får hjälp att förutse och planera för krävande situationer. För att interventioner ska bli generaliserbara krävs också bland mycket annat att man använder skyddande och underlättande faktorer i närverket. För att stärka familjens egen kompetens och därigenom bidra till ”empowerment” hos föräldrarna måste terapeuten hålla sig tillbaka från att gå in i familjesystemet och skapa förändring i kraft av sin egen personlighet eller skicklighet. Istället ska terapeuten maximera familjemedlemmarnas kapacitet att skapa förändringar i sina egna liv. Terapeuten ska vara ”välvilligt krävande”. Terapeuten måste också komma ihåg att familjerna består av individer som har rätt att själva bestämma vad de gör och vad som ska hända med dem. Familjer har rätt att välja behandlingsmål och terapeuter måste respektera deras val. Utgångspunkten är att familjen har kompetens om de får lämpliga möjligheter och resurser. Terapeuter måste också vara kreativa i att hitta naturliga resurser för familjen att använda för att få kontroll över sina liv.
553
Bilaga 4 SOU 2005:81
554
Avslutande reflektioner
MST (Multi Systemic Therapy) är ett av de behandlings ”koncept” som har introducerats i Sverige under senare år. Utvecklingen av MST är fortfarande i sin begynnelse men har gått snabbt det senaste året. Ett omfattande forskningsprojekt har också inletts för att få veta om konceptet är framgångsrikt även i den Svenska kontexten.
För närvarande finns åtta MST team i Sverige. I Stockholmsområdet har Upplands Väsby kommun ett team, AB Vårljus (ett kommunalägt bolag) ett team samt Stockholms kommun två team. På västkusten har Halmstads kommun ett team, Göteborg två team (ett inom kommunen och ett som drivs på entreprenad av ”Gryning” ett kommunalt bolag) samt Malmö kommun som har ett team. De flesta av dessa team har kommit tillstånd under det senaste året. Upplands Väsby kommuns team som var det första i Sverige startade i januari 2002.
En viktig framtidsfråga för MST:s möjligheter i Sverige är hur man ska samordna det övergripande arbetet med MST, det arbete som MST services i Charleston nu gör. Målet är ju att kunna frikopplas från MST services i Charleston och bibehålla en struktur som gör att MST teamen fortsätter att ha en kvalificerad ram. Det kommer att innebära bl.a. samordning av befintliga team, utbildning av egna konsulenter som håller i den veckovisa handledningen till teamen, att anordna grundutbildningar och fortsättningsutbildningar, samt följa upp teamens kvalitetsarbete med mera. För att detta ska komma tillstånd måste kommunerna hitta ett sätt att samarbeta kring detta och/eller någon redan befintlig nationell organisation vara beredd att ta aktiv del i utvecklingen. Detta är ju ett uppbyggnadsarbete som kommer att ta några år och som aktualiserar en annan nyckelfråga, nämligen hur man ska skydda utvecklingen av en sådan här kunskapsbaserad verksamhet från kommunernas växlande ekonomiska förutsättningar och inriktningar.
Innehåll
Inledning ............................................................................ 5
Förutsättningarna för kommitténs arbete ......................................... 5
Utgångspunkter för en handlingsplan för den sociala barn-
och ungdomsvården...................................................... 9
Tidigt stöd, Mål 1 .............................................................. 17
Inledning............................................................................................ 18
Förebyggande arbete................................................................ 19 Tidigt stöd ................................................................................ 19 Samverkan................................................................................. 21 Skydd och stöd......................................................................... 24
Tidigt stöd och samverkan ............................................................... 24
Familjecentral........................................................................... 25 Bidrag till förebyggande verksamhet och tidigt stöd för
äldre barn ....................................................................... 26
Inventering av samverkansbehov ............................................ 26
Insatser till barn och unga, Mål 2 ........................................ 29
Utredning och uppföljning............................................................... 30
Ansvaret för barn och unga i vård.................................................... 35
Öppenvård ......................................................................................... 35
Familjehem ........................................................................................ 38
Rekrytering av familjehem m.m.............................................. 40 Villkor för att vara familjehem ................................................ 43 Jourhem .................................................................................... 48
3
Innehåll SOU 2005:81
Verksamheter som rekryterar och stödjer familjehem ..........49
Hem för vård eller boende ................................................................51
Tillstånd och villkor för hem för vård eller boende ...............51 Tillsyn av enskild och offentlig verksamhet ...........................53 Förteckning över hem för vård eller boende m.m..................57
Övergripande frågor..........................................................................59
Insatser för barn som har sociala och psykiatriska
problem samtidigt .........................................................59
Definition av heldygnsinsats ...................................................66 Statistik och informationssystem............................................67 Utveckling av kvalitetsarbete...................................................68
Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3 ......................... 71
Utbildning och kompetenskrav........................................................72
Allmänt .....................................................................................73 Den framtida socionomutbildningen......................................74 Kompetenskrav.........................................................................77
Forskning och kompetensutveckling ...............................................79
Den sociala barn- och ungdomsvården – ett till stor del
outforskat område.........................................................80
Kompetensutveckling ..............................................................84
Om förslag om ett nationellt riskbarncentrum ...............................87
4
Inledning
Denna volym – Källan till en chans, Nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården – är ett särtryck av enbart handlingsplanen. Den innehåller utgångspunkter, mål och förslag med motivtexter vilket motsvarar kapitel 12–15 i betänkandet SOU 2005:81. Särtrycket är avsett att kunna läsas fristående för den som snabbt vill sätta sig in i kommitténs förslag. Bakgrundsmaterial och forskningssammanställning återfinns i betänkandets övriga volymer. Denna volym kommer också att finnas i en lättläst version.
Förutsättningarna för kommitténs arbete
I juni 2003 tillsatte regeringen en parlamentarisk kommitté med uppdraget att ta fram underlag för en nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården. I uppdraget ingick att genomföra en samlad analys av den sociala barn- och ungdomsvårdens mål, innehåll, resultat och organisation. Uppdraget har avsett både förebyggande som utredande och behandlande insatser inom såväl öppen som sluten vård. FN: s konvention om barns rättigheter och Socialtjänstlagens grundläggande principer och karaktär av ramlag har varit styrande i arbetet.
I uppdraget har ingått att efter genomförd analys eventuellt föreslå förändringar i målens innehåll och utformning samt ge förslag om hur den sociala barn- och ungdomsvården bäst bör organiseras för att kunna uppnå målen. Det har även ingått i uppdraget att ange hur frågor om kompetens och kvalitet inom området skall utvecklas och bibehållas. Slutligen har det varit kommitténs uppdrag att skapa förutsättningar för en bättre sammanhållen vård av hög kvalitet grundad på kunskap och beprövad erfarenhet för att bättre kunna utnyttja de resurser som idag avsätts inom området.
5
Inledning SOU 2005:81
Den 5 september 2003 förordnades riksdagsledamoten Annika Nilsson (s) som ordförande i kommittén. Som ledamöter i kommittén förordnades den 1 november 2003 riksdagsledamoten Magdalena Andersson (m), riksdagsledamoten Marita Aronson (fp), riksdagsledamoten Christer Engelhardt (s), riksdagsledamoten Maria Hassan (s), landstingsrådet Alf Norberg (v), riksdagsledamoten Chatrine Pålsson (kd), riksdagsledamoten Kerstin-Maria Stalin (mp), samt kommunstyrelseordföranden Stig-Olov Tingbratt (c).
Den 1 november 2003 förordnades som sakkunniga i kommittén projektledaren Lars Alexandersson, Brottsförebyggande rådet, departementssekreteraren Agneta Björklund, Socialdepartementet, planeringschefen Catharina Espmark, Justitiedepartementet, avdelningsdirektören Suzanne Julin, Socialstyrelsen, förbundssekreteraren Leif Klingensjö, Sveriges kommuner och landsting, samt FoUdirektören Nils Åkesson, Statens institutionsstyrelse. Lars Alexandersson entledigades från uppdraget den 1 april 2004. Som ersättare förordnades samma dag enhetschefen Stina Holmberg. Den 1 december 2004 entledigades Agneta Björklund från uppdraget. Som ersättare förordnades samma dag kanslirådet Urban Lindberg. Leif Klingensjö entledigades från uppdraget den 11 juli 2005. Som ersättare förordnades den 8 augusti 2005 förbundssekreterare Gigi Isacsson.
Som experter förordnades den 1 mars 2004 professorn Gunvor Andersson, Lunds universitet samt direktören Karin Tengvald, Institutet för metodutveckling i socialt arbete, Socialstyrelsen.
Som sekreterare i kommittén anställdes den 1 november 2003 byrådirektören Birgitta Hagström och psykologen/psykoterapeuten Anders Nyman. Som ytterligare sekreterare anställdes den 1 februari 2004 socialkonsulenten Gunilla Cederström och den 30 augusti 2004 kammarrättsassessorn Maria Krönmark. Kommitténs assistent har varit Marit Dozzi.
Socionompraktikanten Maria Nylander från Ersta Sköndal högskola har gjort sin praktik i kommitténs sekretariat under tiden 2004-08-23 till 2005-01-18.
För insamling av uppgifter från den sociala barn- och ungdomsvården i ett urval av Sveriges kommuner anlitades fem studenter från socionomprogrammet på Ersta Sköndal högskola och Stockholms universitet för att göra en serie telefonintervjuer; Tomas Jonsland, Emeli Ljung, Vera Myrstedt, Maria Nylander, Petronella Svensson och Anna Sörensson. Tomas Jonsland utförde
6
Inledning
7
för kommitténs räkning även en översiktlig genomgång av forskningsläget vid FoU-enheter i landet samt vid sju universitet och högskolor som bedriver socionomutbildning.
Kommittén har bedömt det som särskilt angeläget att ta del av flickors och pojkars egna erfarenheter och uppfattningar om samhällsvård. Detta har vi gjort på olika sätt. Dels genom en referensgrupp med unga vuxna vars erfarenheter ligger ett antal år bakåt i tiden, och dels genom att fånga upp synpunkter från dem som just nu befinner sig i samhällsvård. Vi etablerade kontakt med ett särskilt ungdomshem och bad några ungdomar där skriva ner en berättelse om något som varit viktigt för dem. Parallellt med kommitténs arbete har Rädda Barnen genomfört projektet Rakt från hjärtat. Det har i korthet gått till så att så kallade höringar har genomförts med flickor och pojkar placerade på institution eller i familjehem. Under höringarna har flickorna och pojkarna med stöd av handläggare från Rädda Barnen fått formulera och på olika sätt åskådliggöra sina tankar och upplevelser kring att vara placerad, hur de har blivit bemötta, vad de skulle vilja ändra på. Kommittén har haft möjlighet att ta del av det som kommit fram genom Rädda Barnens arbete. Vi har även tagit del av sammanställningar av e-mail som flickor och pojkar skickat till BRIS liksom material från Statens institutionsstyrelses årliga skrivartävling. I skrivartävlingen inbjuds ungdomarna på de särskilda ungdomshemmen att skriva dikter, sånger och prosastycken om sina erfarenheter, tankar och känslor. Flickors och pojkars synpunkter som vi tagit del av på dessa olika sätt finns insprängda i betänkandet.
Ytterligare en referensgrupp har varit knuten till kommittén. Den har bestått av representanter för brukar- och intresseorganisationer inom området.
Professor emeritus Marianne Cederblad har sammanställt en forskningsöversikt för kommitténs räkning.
Stockholm i oktober 2005
Annika Nilsson
/Gunilla Cederström Birgitta Hagström Maria Krönmark Anders Nyman
Utgångspunkter för en handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården
Papperskorg
Min papperskorg, är så fin. Jag vet att du tror att jag är kokko, men, jag skall aldrig skräpa ner min fina papperskorg.
Varberg 05
Barn, föräldrar och andra vuxna
Från den stund ett barn tar sitt första andetag och ger i från sig sitt första skrik är det beroende av sin omgivning och framförallt av sina föräldrar. Det är genom kärlek, omsorg och vägledning som barn växer upp till vuxna självständiga individer. Mycket av engagemang och uthållighet krävs från dem som står barnet nära.
De flesta barn i Sverige har det bra och lever under trygga och kärleksfulla förhållanden tillsammans med sina föräldrar. Det är också föräldrarna som i första hand har ansvar för att barnen får de bästa förutsättningarna för att utvecklas. I föräldrabalken står det tydligt att den som har vårdnaden om ett barn har ett ansvar för barnets personliga förhållanden och skall se till att barnets behov av omvårdnad och annat blir tillgodosedda.
Föräldrarna är betydelsefulla personer i alla barns liv. Trygga föräldrar har oftast möjlighet att ge sina barn en trygg uppväxt.
9
Utgångspunkter för en handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
Samhällets roll är att stödja och komplettera föräldrarna så att alla barn kan få en god uppväxt. Barnavårdscentraler, förskolor och skolor är generella insatser som når så gott som alla föräldrar och barn. Även ideella organisationer, som till exempel erbjuder föräldrarådgivning via telefon, spelar en viktig roll. Ibland är det generella stödet inte tillräckligt. Många barn och föräldrar behöver mer stöd av samhället, ibland under korta perioder och ibland under hela barnets uppväxt. Det är viktigt att varje barn och förälder får det stöd de behöver.
För föräldrar som känner sig osäkra i sin roll eller, som tillhör en grupp som har en förhöjd risk att utveckla sociala problem, har det visat sig att tidigt stöd har positiva effekter.
Det förebyggande arbetet har en central roll när det gäller att ge alla barn möjlighet att växa upp under trygga förhållanden. Att reagera och agera är i grunden ett ansvar för alla vuxna. Det är inte acceptabelt att personer i omgivningen som redan tidigt kan se tecken på att ett barn inte mår bra, inte agerar eller gör det först när problemen blivit allvarliga. Ansvaret för det förebyggande arbetet och tidigt stöd kan inte enbart vila på socialtjänsten. Det är ett ansvar för alla från barnavårdscentral, förskola, skola, fritidsverksamhet till ledaren i exempelvis fotbollsföreningen eller scoutkåren. Det krävs mod och kurage för att agera och det är vår förhoppning att alla som finns i barns närhet har det. Ingen vuxen kan frånsäga sig detta ansvar.
Förebyggande arbete och tidigt stöd
Även om vi alla har ett ansvar vilar det ytterst på samhällets olika verksamheter. Varje verksamhet som riktar sig till barn har ett ansvar för att förebygga sociala problem och ge tidigt stöd. Det naturliga måste vara att barn och unga får stöd där de befinner sig mer eller mindre dagligen och där det finns personal som tillsammans med föräldrarna kan uppmärksamma deras behov. När flickor eller pojkar behöver stöd som exempelvis inte skolan ensamt kan ge har den sociala barn- och ungdomsvården en viktig roll men är helt beroende av samarbete med och förtroende från föräldrar och personal i verksamheterna. Finns inte detta är det nästan omöjligt för den sociala barn- och ungdomsvården att på ett tidigt stadium fånga upp de barn som behöver särskilt stöd. Det är också viktigt att alla inblandade kan komma överens om vad som är problemet,
10
SOU 2005:81 Utgångspunkter för en handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården
vilket stöd barnet behöver och vem eller vilka som skall ge det. För att åstadkomma detta krävs samverkan och samarbete mellan de som finns runt barnet. Redan idag finns en reglering om samverkan när det gäller barn som far illa eller riskerar att fara illa. Det är kommitténs övertygelse att det är lika viktigt att samverkan bedrivs kring förebyggande arbete och tidigt stöd till barn som inte befinner sig i en så utsatt situation. En risk finns annars att barns behov upptäcks för sent och att det aldrig kan bli aktuellt med tidigt stöd utan att det blir fråga om senare och mer ingripande insatser.
Det är inte alltid lätt för den sociala barn- och ungdomsvården att på ett tidigt stadium kunna hjälpa ett barn eller en familj. Frivilligheten är en principiell grund för den sociala barn- och ungdomsvårdens arbete men det är långt ifrån säkert att en handläggares bedömning av vad som är ett behov för ett barn eller en familj överensstämmer med barnets och familjens egen uppfattning. Är tillståndet inte sådant att tvång är motiverat kan familjen och barnet tacka nej till erbjudna insatser. I värsta fall kan det innebära en fortsatt negativ utveckling för barnet. Dessa situationer kan innebära att den sociala barn- och ungdomsvården ibland oförskyllt får bära hundhuvudet för att ”ingenting görs” för barn där omgivningen kan säga ”vi såg redan på dagis att det skulle gå snett för det här barnet – varför har ingenting gjorts?”
En viktig utgångspunkt för vårt förslag till handlingsplan är att den sociala barn- och ungdomsvården skall arbeta mer förebyggande. Det är vår övertygelse att detta skulle minska behovet av senare insatser och därmed även mycket lidande för de inblandade barnen och ungdomarna. En sådan förskjutning får dock aldrig innebära att de flickor och pojkar som har de största behoven av insatser åsidosätts.
Flickor och pojkar i vård
Det är tyvärr inte alltid möjligt för barn att växa upp hos sina föräldrar. Att flyttas från sina föräldrar är ett av de största ingrepp som kan göras i ett barn liv. Flera som varit med om det har berättat hur det påverkat hela deras liv. Regeringen och riksdagen har vid ett flertal tillfällen uttalat att om barn skall placeras skall familjehem prövas i första hand. Dessutom skall barn, om det är lämpligt, i möjligaste mån placeras i sin närmiljö. Dessa utgångspunkter anser vi i kommittén skall gälla även fortsättningsvis. Det
11
Utgångspunkter för en handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
är dock viktigt att slå fast att målsättningen inte kan vara att alla flickor och pojkar som behöver vård skall placeras i familjehem eller att ett barn aldrig skall placeras utanför hemmet.
Samhället tar på sig ett oerhört stort ansvar när ett barn placeras utanför sitt hem. Därför är det viktigt att det är barnets behov som alltid och genom hela utredningen sätts i centrum. Bland de barn som utreds av och som får en beslutad insats av socialnämnden finns många med svåra upplevelser bakom sig och med dåliga erfarenheter av vuxna. I dessa fall finns ofta i historien en frånvarande förälder eller föräldrar som inte klarar av att ta hand om sitt barn. Unga personer som varit i den situationen har berättat för kommittén om hur förtroendet för hela vuxenvärlden skadats i grunden och hur de känt att de står ensamma mot hela världen. Det krav som alla inblandade skall kunna ställa på den sociala barn- och ungdomsvården är att det finns en kompetent utredning som ligger till grund för beslutet om insats och att den insats som väljs skall vara väl avvägd, hålla god kvalité och följas upp. Det är därför viktigt att socialsekreterarna bygger upp en nära och förtroendefull relation med barnet eller den unge. I det ligger exempelvis att den som är placerad i familjehem skall veta när hans eller hennes socialsekreterare kommer på besök och att det skall vara möjligt att prata i enrum utan att familjehemsföräldrarna deltar. Det är socialnämndens ansvar att skapa förutsättningar för ett sådant arbetssätt.
Verksamheter där flickor och pojkar vårdas bedrivs av olika offentliga och enskilda aktörer. Oavsett vem som driver verksamheten är det oftast någon annan än den socialnämnd som utreder eller placerar barnet. Detta ställer stora krav på nämnden. Den skall såväl välja en placering som är lämplig för just det aktuella barnet som följa vården. Att välja rätt placering är en svår process men är en grundförutsättning för att bästa resultat skall uppnås för det enskilda barnet. Detta eftersom vi vet att om vården avbryts i förtid minskar chanserna att lyckas med senare insatser. Kommittén menar att kraven på socialnämnden som de uttrycks i socialtjänstlagen därför måste vara tydliga.
12
SOU 2005:81 Utgångspunkter för en handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården
Förutsättningarna för den sociala barn- och ungdomsvårdens arbete
Man brukar ibland säga att barn är en spegel av den vuxenmiljö de lever i. Likaså kan man säga att den sociala barn- och ungdomsvården är en spegel av de omvärldsfaktorer som från tid till annan påverkar ett samhälles innevånare. Faktorer som arbetslöshet, ekonomisk utsatthet, missbruk och segregering har negativa effekter för föräldrar och deras barn. Därigenom påverkas förutsättningarna för och behovet av den sociala barn- och ungdomsvårdens arbete. Det innebär att det är omöjlig att en gång för alla slå fast hur social barn- och ungdomsvård bäst bör bedrivas. Förutsättningarna för arbetet förändras ständigt och ställer stora krav på den sociala barn- och ungdomsvården och den personal som verkar där.
Mål för och organisation av den sociala barn och ungdomsvården
Målen för den sociala barn- och ungdomsvården som de uttrycks i socialtjänstlagen är handlingsregler eller handlingsmål som riktar sig till socialnämnden. Målen är svåra att följa upp. En handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården skall vara nationell. Vi föreslår tre mål som utgår från flickors och pojkars behov och som på sikt skall vara möjliga att följa upp. De är inriktade på tidigt stöd, kvalitet i insatserna samt utveckling av forskning och kunskap. Eftersom instrument för uppföljning av den sociala barn- och ungdomsvården än så länge är bristfälligt utvecklade föreslår kommittén att målen inte tas in i socialtjänstlagen utan tills vidare får vara mål för en nationell handlingsplan.
Den sociala barn och ungdomsvården bedrivs i första hand av kommunerna. Eftersom varje kommun och varje landsting valt sitt eget sätt att organisera sina verksamheter måste en nationell handlingsplan ge utrymme för lokala och regionala variationer. Vi är dock av den uppfattningen att ett större fokus på förebyggande arbete och tidigt stöd skulle leda till att färre barn blir föremål för insatser. Vi tror också att en större samverkan mellan olika verksamheter leder till att insatserna skulle fungera bättre.
13
Utgångspunkter för en handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
Forskning och utveckling
Med tanke på det oerhört stora ansvar som samhället tar på sig när ett barn placeras är det anmärkningsvärt att vi har så lite forskning om vad som utgör framgångsfaktorer när det gäller utredning, behandling och insatser inom detta område. Vi anser därför att det behövs mer forskning inom den sociala barn och ungdomsvården. För att öka kvalitén inom den sociala barn och ungdomsvården är det också viktigt att kunskaper och goda erfarenheter sprids och når socialnämnderna. Detta kräver större kontaktytor mellan forskning och verksamheter och även mer stöd till forskningen i sig. Det arbete som Socialstyrelsen bedrivit för en kunskapsbaserad socialtjänst innebär att flera steg tagits i rätt riktning men det är vår uppfattning att mer behöver göras.
För vem arbetar den sociala barn- och ungdomsvården
Socialtjänsten och den sociala barn- och ungdomsvården är av generell karaktär och riktar sig därför inte till någon särskild målgrupp. I propositionen Stärkt skydd för barn i utsatta situationer m.m. (prop. 2002/03:53) uttalar regeringen att så långt möjligt bör en gemensam syn skapas bland dem som i skilda sammanhang möter barn och unga under förhållanden där de far eller riskerar att fara illa. Ett barn riskerar, enligt regeringen, att fara illa och barnets personliga utveckling riskerar att skadas när det utsätts för fysiskt eller psykiskt våld, sexuella övergrepp, kränkningar eller när den som vårdar barnet försummar att tillgodose barnets grundläggande behov.
Känsligheten varierar mellan olika barn och faktorer i deras omgivning kan innebära såväl en förstärkning av risken för att fara illa som ett skydd mot en skadlig faktor. Nyare forskning visar också att det i allmänhet inte är en ensam faktor som avgör om någon får sociala problem i framtiden utan flera faktorer som samverkar. Att den sociala barn- och ungdomsvården i princip riktar sig till alla hindrar inte att grupper vars behov inte tidigare uppmärksammats av samhället kan behöva göras synliga. Exempel på grupper som uppmärksammats särskilt under senare tid är flickor och pojkar i patriarkala miljöer, barn till psykiskt sjuka eller utvecklingsstörda föräldrar och flickor med självskadebeteende. Målet måste dock vara att socialtjänstens personal har god utbild-
14
SOU 2005:81 Utgångspunkter för en handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården
ning i barnfrågor, tillräcklig vidareutbildning och kontakt med forskarmiljöer som gör att de kan se och uppfatta barns och ungas behov även om de tillhör en grupp eller har ett problem som inte uppmärksammats tidigare. En stark fokusering på särskilda grupper kan innebära en risk för att barn och unga med andra typer av problem inte uppmärksammas.
Barnkonventionen
Redan i kommitténs direktiv är det fastslaget att FN:s barnkonvention om barnets rättigheter skall vara styrande för vårt arbete. Den sociala barn- och ungdomsvården skall ha barnkonventionen som ett grunddokument för sin verksamhet. Barnkonventionen innehåller olika slag av rättigheter, dels medborgerliga och politiska rättigheter, dels ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter. Konventionen tar också hänsyn till barnets utsatthet och sårbarhet, vilket kommer till uttryck i de rättigheter som syftar till att ge barnet skydd mot övergrepp och utnyttjande. Barnkonventionen skall ses som en helhet och alla rättigheter är viktiga. Den är dessutom inriktad på individen – den enskilda flickan eller pojken – och sakartiklarna handlar om barnets rätt att få sina grundläggande rättigheter och behov tillgodosedda.
Barnkonventionens principer om barnets bästa och barnets rätt att komma till tals har kommit till direkt uttryck i socialtjänstlagen (2001:453). Barnkonventionen innehåller dessutom artiklar om barns skydd mot övergrepp och olika former av utnyttjande samt om regelbunden översyn av omhändertagna barns förhållanden. Socialtjänstlagen och lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (1990:52) har samma syfte som dessa bestämmelser.
15
Utgångspunkter för en handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården SOU 2005:81
16
Barns och ungdomars idéer till förändring Psyket borde starta ett behandlingshem, ungefär lika miljö som behandlingshemmet men ”psyketpersonal” skulle ta hand om det. Mer ta ihop ungdomar med samma problem. Går inte att utveckla en metod som passar alla. Soc. skulle ringa en gång/månad minst. Mer utbildad personal. Mer egen tid med personal (behandlingshem). Bli mer lyssnad till. Få vara med och bestämma. Eget rum med dörr som går att stänga. Inte samma behandling för alla. Att det ska finnas ett ”mellanalternativ” för folk som inte kan bo på psyket, men ej heller på hem. Alla ska få träffa sin mamma/föräldrar. Alla syskon ska få hamna i samma hem. Om du är fosterförälder ska du göra lika för alla barn i familjen. Berätta för barnen vad som händer, varför det händer och vart de ska. Större kontroll av familjehemmen, till exempel få provbo. Att få träffa familjen innan man kommer dit, 2–3 gånger före. Att ungdomar ska kunna komma till ett behandlingshem där personalen har bott själv på behandlingshem. Kolla med släktingar. Bättre lagar. Mer kontakt med soc. Att soc. inte frågar hur man har det när familjehemsföräldrarna är med. om man inte har det bra vågar man kanske inte säga det. Komma på oanmälda besök till familjehemmen, se vardagen. Inte tillgjorda möten med städning och kaffe. Inte så många socialsekreterare. Lyssna på det som är bra!
Från Rädda Barnens höringar ”Rakt från hjärtat”
Tidigt stöd, Mål 1
Jag har hört talas om en äng som är grön
Jag har hört talas om en äng som är grön, som alla andra tycker är skön. Men jag har aldrig vågat gå dit, för jag vet att jag bara får en massa skit. Jag vill vara som alla andra, men jag vet att jag aldrig kommer att palla. Mot dom jag möter spelar jag alltid glad och ler. För jag vet att om jag inte gör det då blir dom bara fler, fler hårda ord fler skrämmande blickar. Ja, sånt som sårar och gör ont. Det är bl.a. därför det är så mycket självmord. Men jag har lovat mej själv att aldrig titta ner på dom som dött. För jag är redan så trött. Jag måste kämpa mej upp och hålla huvudet högt.
Jessica
MÅL 1 Barn, unga och deras familjer skall erbjudas tidigt stöd i sådan omfattning och av sådan kvalitet att deras behov av senare insatser förebyggs samtidigt som deras förutsättningar att utveckla sina egna resurser ökar.
Förebyggande arbete som riktar sig till stora grupper bedrivs till största delen av andra än socialnämnden. För att uppnå målet krävs
17
Tidigt stöd, Mål 1 SOU 2005:81
att samhällets samlade insatser, för att på olika sätt stödja flickor och pojkar och deras föräldrar genom förebyggande arbete, samordnas och utnyttjas på bästa sätt. Samtidigt måste samverkan ske kring de barn som behöver tidigt stöd. Detta för att deras behov skall upptäckas så tidigt som möjligt och att det skall kunna klargöras vilken verksamhet som bäst kan ge det stöd ett barn behöver.
Kommitténs bedömning: Utvecklingen mot att flera flickor och pojkar skall erbjudas tidigt stöd kräver ett stort arbete, behöver stödjas och de erfarenheter som redan gjorts måste tas till vara. Genom de så kallade familjecentralernas verksamhet har erfarenhet och kunskap skapats, som kan vara värdefull när det gäller att utveckla samverkansformer och erbjuda tidigt stöd för framförallt förskolebarn. Det är väsentligt att även skolbarn har möjlighet att få tidigt stöd som är samordnat av de verksamheter som möter barnen.
Kommitténs förslag:
• Socialstyrelsen ges i uppdrag att göra en kartläggning och samlad utvärdering av familjecentralerna och familjecentralsliknande verksamheter.
• Medel avsätts för att ge bidrag till kommuner eller kommuner och landsting som startar verksamheter eller etablerar fast samverkan kring förebyggande arbete och tidigt stöd som riktar sig till barn och unga som lämnat förskoleåldern.
• Socialnämnden skall tillsammans med företrädare för polisen, skolan och hälso- och sjukvården utvärdera samverkan kring förebyggande arbete och tidigt stöd som bedrivs samt inventera behovet av ytterligare samverkan en gång per år.
Inledning
Det råder en stor enighet om att det såväl ut flickors och pojkars synvinkel som ur samhällets eller den sociala barn- och ungdomsvårdens är angeläget med förebyggande arbete och tidigt stöd. Samtidigt kan det konstateras att de två begreppen inte är definierade och ibland används överlappande. Alla socialtjänstens eller den social barn- och ungdomsvårdens insatser för barn och unga är till sin natur förebyggande eftersom syftet är att förebygga problem
18
SOU 2005:81 Tidigt stöd, Mål 1
som de kan få senare i livet. I det här avsnittet används begreppen förebyggande arbete och tidigt stöd om verksamhet som riktar sig till barn och unga som inte behöver skydd.
Hela samhället behöver bli barnvänligare. Att skapa trygghet för barnen är avgörande för deras utveckling. Det är oerhört angeläget att ge stöd till flickor och pojkar när de ger signaler om att de inte mår bra.
Förebyggande arbete
Mycket av samhällets förebyggande arbete, det vill säga verksamhet som riktar sig till alla barn och unga eller vida grupper av barn och unga och som förebygger sociala problem, bedrivs av andra än den sociala barn- och ungdomsvården eller socialtjänsten. Det är arbete som bedrivs vid mödravårdscentraler, barnavårdscentraler, öppna förskolor, förskolor, skolor och i ideella organisationer. Frågan är om det förebyggande arbetet bäst förstärks genom ökade insatser av den sociala barn- och ungdomsvården eller genom ökade insatser i de uppräknade verksamheterna. Barn och unga har i allmänhet en naturlig och daglig kontakt med förskola och skola. Det måste ur flickors och pojkars synpunkt vara enklast att förebyggande arbete som exempelvis föräldrautbildning, arbete mot mobbing och information om droger ges genom verksamheter som de flesta redan har anknytning till. Vi i kommittén menar därför att detta arbete inte i första hand skall vara ett ansvar för den sociala barn- och ungdomsvården utan för de verksamheter som alla barn, unga och föräldrar kommer i kontakt med genom hälso- och sjukvård, utbildning som mödravårdscentraler, barnavårdscentraler, förskolor och skolor. Det hindrar inte att den social barn- och ungdomsvården bedriver förebyggande arbete eller samverkar med andra verksamheterna när man kommer överens om det.
Tidigt stöd
Med tidigt stöd avses åtgärder som ett barn eller en ung person kan behöva som stöd för sin utveckling utan att ha ett behov av skydd. Stödet kan vara individuellt eller ges i grupp till föräldrar, barn eller unga med en viss typ av problematik. Det centrala är att föräldrar, barn eller unga får stöd att hantera faktorer i omgivningen eller
19
Tidigt stöd, Mål 1 SOU 2005:81
andra faktorer som är riskfaktorer för en ogynnsam utveckling. Exempel på den här typen av stöd är samtalsgrupper för barn till missbrukare och psykiskt sjuka, särskild utbildning till föräldrar som har barn med neuropsykiatriska symtom samt särskilt stöd till barn med inlärningssvårigheter. Tidigt stöd till familjer med barn som riskerar att utveckla kriminalitet har visat sig framgångsrikt. För att påverka barn som kan utveckla ett kriminellt beteende är det nödvändigt att agera redan när uppförandestörningar som skolk, snatterier eller våld debuterar. Ur de enskilda barnens eller ungas synpunkt är det naturligtvis angeläget att få stöd som bidrar till att de senare inte utvecklar mer svårbemästrade problem. Ur alla perspektiv måste det vara bra att ge stöd innan flickor och pojkar fått problem som kräver mer ingripande insatser. I Tänk långsiktigt! En samhällsekonomisk modell för prioriteringar som påverkar barns psykiska hälsa (Skolverket m.fl., 2004) visar uppskattningar att de samhällsekonomiska vinsterna av förebyggande arbete och tidigt stöd är stora.
Ansvaret för att barn som behöver tidigt stöd också får tillgång till det måste vila på många olika samhällsverksamheter gemensamt även om socialtjänsten med den social barn- och ungdomsvården har det yttersta ansvaret. För att barn, unga och föräldrar skall få det stöd de behöver är personalen i socialtjänsten beroende av samverkan med bland andra barnhälsovård och skolverksamheter samt ett förtroendefullt samarbete med barnens föräldrar. Det gäller för det första att få kännedom om vilka barn och unga som behöver stöd. För det andra måste barnen eller de unga som får stöd få det från den verksamhet som har bäst kompetens att ge det.
Nya sätt att arbeta med tidigt stöd
Ett sätt för socialtjänsten att i ett tidigt skede nå barn, unga och föräldrar är att starta lättillgängliga verksamheter. Dit kan invånarna själva söka sig och har möjlighet att få viss social service. Det kan vara ett framgångsrikt arbetssätt och en väg att nå nya grupper. Dock måste poängteras att socialtjänstlagens bestämmelser om utredning och dokumentation gäller oberoende av hur den sociala barn- och ungdomsvården väljer att organisera sitt arbete.
Verksamheter som erbjuder stöd som service innebär förhoppningsvis att fler familjer och ungdomar söker sig dit. Personal i skola, förskola och barnavårdscentral kan rekommendera familjer
20
SOU 2005:81 Tidigt stöd, Mål 1
och ungdomar att söka stöd från verksamheten i ett tidigt stadium i stället för att senare göra en anmälan. Den som själv söker stöd är i allmänhet motiverad och tillgodogör sig stödet bättre. Något som kan bidra till goda resultat.
I socialtjänstlagen finns ingen angiven målgrupp för socialtjänstens arbete men det finns särskilda bestämmelser om samverkan kring barn som far illa eller riskerar att fara illa. Om socialtjänsten inriktar sin verksamhet på mer av ”service” och tidigt stöd kommer, som redan konstaterats, sannolikt nya målgrupper att söka sig dit. Frågan blir då om de öppenvårdsresurser som erbjuds inom ramen för en sådan verksamhet når de grupper som bäst behöver dem. Det kan gälla barn vars föräldrar inte känner till eller är motiverade att söka och ta emot stöd. Satsningar på förebyggande arbete och tidigt stöd skapar bättre förutsättningar för barn och unga och minskar risken för att de skall få problem senare och kan dessutom innebära att barn och unga som behöver skydd eller mer ingripande insatser uppmärksammas. Vid kommitténs kontakter med anställda i den sociala barn- och ungdomsvården har framkommit att många menar att det finns brister i förebyggande arbete och tidigt stöd som riktar sig till barn och unga. Flera menar att man också har svårt ge ungdomarna med de allra största behoven de insatser de behöver. Satsningar på tidigt stöd får inte innebära att barn och unga som har behov av skydd eller mer omfattande insatser åsidosätts.
Samverkan
Samverkan och samarbete mellan den sociala barn- och ungdomsvården och andra verksamheter som också arbetar med barn och unga har utvecklats på många håll och på många olika sätt över landet. Problemet tycks dock vara att få samverkan och samarbete att fungera över en längre tid. Orsakerna kan vara flera. Eldsjälar som driver arbetet slutar, någon av de deltagande parterna får ekonomiska bekymmer och drar sig ur samverkan eller samverkan drivs med särskilda projektpengar som upphör efter en tid.
Förtroende från barn, unga och föräldrar samt från personalen i barnhälsovård, förskola och skola är förutsättningen för att verksamheter inom den sociala barn- och ungdomsvården som ger tidigt stöd i lättillgängliga och öppna former skall få kontakt med dem som behöver stöd. För att få det krävs bland annat att verk-
21
Tidigt stöd, Mål 1 SOU 2005:81
samheterna är kända av såväl föräldrar som personal i de verksamheter som arbetar med barn. Vägar att nå detta kan vara att informera om verksamheterna och att samarbeta med andra verksamheter där barnen finns. Samarbete med föräldrar och unga är en förutsättning för att ge tidigt stöd och stöd som ges genom samverkan med andra än socialtjänsten
Barn och unga i behov av stöd har inte sällan en komplex problembild och det kan vara svårt att avgöra vad som är orsak och vad som är verkan. Är det exempelvis sociala problem som ger en elev inlärningssvårigheter eller är det inlärningssvårigheter som orsakar sociala problem. För att en bedömning skall kunna göras och för att rätt stöd skall kunna ges flickor och pojkar behöver personer med olika kompetenser bidra med sitt kunnande. Det kan vara fråga om socionom-, psykolog- eller specialpedagogisk kompetens. Inom socialtjänsten finns i allmänhet tillgång till socionomer, inom barnhälsovården sjuksköterska och ofta psykolog och inom elevhälsan personal som enligt skollagskommitténs förslag (SOU 2002:121) främst skall arbeta förebyggande och ge medicinska, psykologiska, sociala och specialpedagogiska insatser. Samverkar dessa verksamheter samtidigt som var och en av dem bidrar med sin kompetens får barn och unga tillgång till bedömning av tvärprofessionella team. Fungerar inte samverkan mellan de olika verksamheterna måste socialtjänsten på andra sätt skapa andra förutsättningar för att barn och unga skall kunna ges tvärprofessionella bedömningar exempelvis genom att anställa den icke medicinska personal som behövs.
Samverkan och tidigt stöd i gemensamma verksamheter
Familjecentralerna som finns i många kommuner är exempel på samverkan mellan mödrahälsovården, barnhälsovården, den sociala barn- och ungdomsvården samt den öppna förskolan. Huvudmännen samordnar sina resurser och möjliggör därmed tvärfacklig samverkan och olika yrkeskategorier arbetar tillsammans runt barnfamiljen. Genom samverkan mellan kommun och landsting har familjecentraler kunnat byggas upp och ge föräldrar och barn i förskoleåldern tillgång till förebyggande arbete och tidigt stöd. Regeringen har i propositionen Kvalitet i förskolan (prop. 2004/05:11) som antagits av riksdagen uttalat att familjecentraler är en mycket värdefull form för samverkan. Regeringen har genom en ändring i
22
SOU 2005:81 Tidigt stöd, Mål 1
förordningen (2001:161) om statsbidrag för kvalitetsstärkande åtgärder inom förskoleverksamhet och skolbarnomsorg till kommuner som tillämpar maxtaxa, utvidgat ändamålet för detta statsbidrag till att även omfatta anställning och kompetensutveckling av personal i den öppna förskolan. Bestämmelsen tillämpas från den 1 januari 2005.
För ungdomar finns 229 ungdomsmottagningar som i allmänhet drivs av kommuner och landsting gemensamt eller var för sig. Ungdomsmottagningarna har en viktig roll att fylla i det förebyggande arbetet och för att tidigt fånga upp och ge stöd till ungdomar med problem. Numera finns även en verksamhet i Umeå som kallas Ungdomshälsan. Här samverkar arbetsförmedlingen, försäkringskassan, landstinget och kommunen om att ge stöd till ungdomar i ålder 16 till 25 år. Samverkan sker således mellan fler huvudmän och fler verksamheter än vad som är fallet med ungdomscentralerna.
För tidigt och samordnat stöd till barn som lämnat förskoleåldern men inte nått de tidiga tonåren saknas ett motsvarande gemensamt begrepp som familjecentral och ungdomsmottagning. Dock finns exempel på familjecentraler som vänder sig även till äldre barn och unga och där elevvård och fritidsverksamhet ingår i verksamheten. Frågan är om det finns anledning att bygga upp särskilda verksamheter för skolbarn. I den här åldersgruppen finns alla barn i skolan. Skolhälsovården eller enligt skollagskommittén, elevhälsan, skall enligt deras förslag främst vara förebyggande och omfatta omvårdnad, samt medicinska, psykologiska, sociala och pedagogiska insatser. Socialtjänsten och skolan har således delvis liknande uppdrag. För att gränsdragningen mellan de olika verksamheterna inte skall skapa problem krävs samverkan för att den enskilda eleven skall få stöd på rätt sätt och varken falla mellan stolarna eller få liknande stöd från två håll. Den här åldersgruppens behov av förebyggande arbete och tidigt stöd bör lösas i samverkan mellan socialtjänst och skola som båda har kommunen som huvudman. Exempelvis kan, som sker på många håll, socialsekreterare från socialtjänsten arbeta i skolorna. Det måste ur det enskilda barnets eller elevens synpunkt vara enklast att få det stöd man behöver i skolan men det kan också vara ett sätt att effektivt utnyttja de personalresurser som finns inom kommunal verksamhet.
23
Tidigt stöd, Mål 1 SOU 2005:81
Skydd och stöd
Även om barns och ungas möjligheter att få stöd och ”service” görs tydligare eller utökas genom öppna lättillgängliga verksamheter kommer det att finnas barn och unga som behöver omfattande insatser från den sociala barn- och ungdomsvården. För att den sociala barn- och ungdomsvården skall kunna sörja för att barn och ungdomar som har det svårt får det skydd och stöd som de behöver, och om hänsynen till barnets eller den unges bästa motiverar det, vård och fostran utanför det egna hemmet, krävs att det finns verksamhet som har ansvar för att utreda, motivera, besluta om insatser och i sista hand göra ansökan till länsrätten om tvångsvård för barn och unga. Flickor och pojkar med de allra största behoven är i allmänhet kända av socialtjänsten. Här är således inte problemet att identifiera dem för att kunna erbjuda insatser utan att hitta insatser som medför att deras situation förbättras. Det är inte främst en organisatorisk fråga utan en fråga om hur metoder och kvalitet på insatser kan utvecklas inom den sociala barn och ungdomsvården. Förslag på de områdena presenteras i kapitel 14 och 15.
Tidigt stöd och samverkan
Det är svårt eller omöjligt att på ett generellt sätt ange hur kommunerna bör organisera den sociala barn- och ungdomsvården för att förebyggande arbete och tidigt stöd till barn, unga och deras familjer skall fungera så bra som möjligt. Organisationen av det arbete som bedrivs i dag varierar. Kommunerna har olika förutsättningar vad gäller befolkningsmängd, befolkningsstruktur och möjlighet att samverka med andra kommuner. Sättet att organisera stöd måste kunna variera och utgå från kommunernas olika förutsättningar samtidigt som samhällets samlade resurser för att ge barn och unga stöd måste utnyttjas effektivt. Det innebär att den sociala barn- och ungdomsvården måste samverka med övriga verksamheter som på olika sätt ger stöd till barn och unga.
Förebyggande arbete och tidigt stöd är ofta organiserat på olika sätt för olika åldersgrupper. Familjecentralerna finns i huvudsak för barn i förskoleåldern och deras föräldrar. För skolbarn finns elevhälsan som i varierande omfattning samverkar med den social barn- och ungdomsvården. Elevhälsan finns även för äldre elever men de kan även få stöd vid ungdomsmottagningar där sådan finns. Den
24
SOU 2005:81 Tidigt stöd, Mål 1
här bilden stämmer inte helt på alla kommuner men kommittén menar att det bästa sättet att utveckla förebyggande arbete och ge möjlighet till tidigt stöd är oftast att bygga på de verksamheter som finns.
Familjecentral
Familjecentraler har sedan de första startades under början av 1990talet kommit att bedrivas i allt fler kommuner. En familjecentral består ofta av mödra- och barnhälsovård, öppen förskola och en socialsekreterare som arbetar med råd och stöd. Inom den här ramen kan verksamheterna ha olika inriktning. Målgruppen kan variera från förskolebarn till barn under 13 år men det förekommer också exempel på en familjecentral som vänder sig till åldersgrupper 0–18 år. Socialtjänstens bidrag kan variera från någon timme i veckan till heltidstjänster.
Utvärderingar av enskilda familjecentraler tyder på att de är värdefulla för barn och deras föräldrar. Ingen vet säkert hur många familjecentraler som bedrivs, vilken inriktning de har och hur de påverkar eller påverkas av sin omgivning. Dessutom förekommer verksamheter som liknar familjecentralerna. Mot bakgrund av att det bedrivits familjecentraler i cirka 15 år och att Föreningen för familjecentraler har cirka 120 medlemmar finns i familjecentralerna kunskap samlad om förebyggande arbete och tidigt stöd. Eftersom någon samlad utvärdering av familjecentralernas verksamhet aldrig gjorts finns mycket kunskap i det fördolda. En nationell utvärdering och kartläggning är därför önskvärd. Kommittén föreslår därför att Socialstyrelsen ges i uppdrag att göra en kartläggning och utvärdering av familjecentraler och familjecentralsliknande verksamheter för att se vad de vad de betyder för förebyggande arbete och tidigt stöd. Att kunskapen samlas kan ha betydelse för och stimulera etableringen av nya verksamheter, utveckling av dem som redan finns samt ge kunskaper om hur förebyggande arbete och tidigt stöd bäst organiseras och genomförs.
25
Tidigt stöd, Mål 1 SOU 2005:81
Bidrag till förebyggande verksamhet och tidigt stöd för äldre barn
I skolåldern kan tecken på problem som senare kan få allvarliga konsekvenser visa sig hos flickor och pojkar. För barn som börjat skolan finns dock inte lika tydligt etablerade samverkansformer som för förskolebarnen. Kommittén föreslår därför att medel avsätts för att ge bidrag till kommuner eller kommuner och landsting som startar verksamheter eller etablerar fast samverkan kring förebyggande arbete och tidigt stöd som riktar sig till barn och unga som lämnat förskoleåldern. Det kan exempelvis ske i form av samverkan i skolan mellan elevvården och den sociala barn- och ungdomsvården eller i from av ungdomsmottagningar. Bidragen kan utges som igångsättningsstöd under fem år. En förutsättning för att bidrag skall utgå skall vara att mottagarna av medel förbinder sig att utvärdera verksamheterna efter fem år.
Inventering av samverkansbehov
Samverkan som fungerar finns på flera håll i landet. Exempelvis kan en barn- och ungdomspsykiatrisk klinik ha ett fungerande samarbete med socialtjänsten i en kommun. Det behöver dock inte innebära att samverkan i övrigt fungerar mellan skola, socialtjänst, hälso- och sjukvården och polis. Förutsättningarna för och behovet av samverkan kan se olika ut mellan och inom kommuner samt mellan kommuner och andra huvudmän. En särskild reglering av samverkan kring barn som far illa eller riskerar att fara illa finns redan och Socialstyrelsen har arbetat fram strategier för sådan samverkan. Samverkan behöver även ske kring mindre utsatta barn som behöver tidigt stöd. Kommittén menar dock att det inte behövs någon särskild reglering i den delen. De olika verksamheterna behöver emellertid ta ställning till hur och inom vilka områden samverkan behöver utvecklas. Dessutom behöver huvudmännen ta ställning till om den samverkan eller det samarbete som redan bedrivs fungerar tillräckligt bra och behövs. Kommittén föreslår därför att socialnämnden tillsammans med företrädare för polisen, skolan och hälso- och sjukvården skall utvärdera samverkan kring förebyggande arbete och tidigt stöd som bedrivs samt inventera behovet av ytterligare samverkan en gång per år. Det skall ge underlag för att bedöma hur det förebyggande arbetet skall bedrivas och hur de olika verksamheterna bäst samverkar för att
26
SOU 2005:81 Tidigt stöd, Mål 1
27
barn, unga och föräldrar skall kunna erbjudas förebyggande och tidigt stöd i sådan omfattning och av sådan kvalitet att deras behov av senare insatser minskar samtidigt som deras förutsättningar att leva ett självständigt liv som vuxna ökar.
Insatser till barn och unga, Mål 2
Mamma
När du ler vill jag också le när du gråter vill jag gråta d e som en gåta för mig när du ville åka jag var chockerad försökte komma in men dörren var blockerad, ledsen mamma att döden hann före om jag visste att det skulle va så ville jag åtminstone säga hej då.
R.I.P. Mamma Hälsningar Abdi Miss you
MÅL 2 Barn och unga som kan behöva insatser från socialnämnden skall garanteras en kompetent utredning samt en sammanhållen, kontinuerlig och säker vård av god kvalitet som följs upp.
Om målsättningen skall uppnås och flickor och pojkar skall garanteras en vård av god kvalitet krävs en process som inleds när socialtjänsten får kännedom om att det finns anledning att utreda ett barns förhållanden och avslutas när målet med vården är uppnått. För att det skall lyckas krävs att varje led i processen fungerar och att barnet eller vårdnadshavarna har fått möjlighet att utveckla sina resurser så att de har förutsättningar att leva utan ett kontinuerligt
29
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
stöd från den sociala barn- och ungdomsvården. Det förutsätter att kvaliteten är hög i såväl socialtjänstens utredande, stödjande och uppföljande arbete som i det vårdande arbetet vilket även kan utföras av enskilda på socialnämndens uppdrag. Kommittén kommer här att presentera motiv och förslag som syftar till att stödja utvecklingen av kvaliteten i processen. Ett avsnitt behandlar utredning och uppföljning och andra behandlar förslag som har till syfte att öka kvalitet och säkerhet i den sociala barn- och ungdomsvårdens insatser för flickor och pojkar och slutligen presenteras förslag som är av mer övergripande karaktär.
Utredning och uppföljning
Kommitténs bedömning: Kvaliteten i utrednings- och uppföljningsarbetet är grundläggande och avgörande för att vården skall ha förutsättning att bli sammanhållen och kontinuerlig. Det är därför angeläget att en behandlingsplan som beskriver hur målet med vården skall uppnås upprättas när socialnämnden beslutat om insats. Vården kan inte upphöra förrän målet med den är uppnått och behovet av stöd och hjälp upphört. Det behöver tydliggöras särskilt för flickor och pojkar som vårdats på hem för vård eller boende, särskilda ungdomshem eller i familjehem
Kommitténs förslag: I socialtjänstförordningen införs en bestämmelse om att när socialnämnden beslutat om en insats skall en behandlingsplan upprättas som beskriver hur målet med vården skall uppnås samt att i socialtjänstlagen görs ett tillägg där det skall framgå att socialnämnden skall tillgodose det särskilda behov av stöd och hjälp som kan finnas för ett barn som har varit placerat i familjehem, hem för vård eller boende eller särskilt ungdomshem.
Hur komplex och ingående en barnavårdsutredning behöver vara beror på hur omfattande problem och behov en flicka eller pojke har. Ett grundläggande krav som redan framgår av socialtjänstlagen är att barnen skall komma till tals i utredningen. Det är viktigt för att synpunkter och information från barnet kan påverka valet av utredningsmetod och bedömningen av vilken insats som bäst
30
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
möter det enskilda barnets behov. Centralt är att barnets behov tydliggörs i utredningen.
Ett led i utredningen kan vara att ta in uppgifter eller synpunkter från andra som förskola, skola, barnavårdscentral eller andra verksamheter där barnen kan befinna sig. För flickor och pojkar med misstänkt samtidig social och psykiatrisk problematik kan en utredning vid en barn- och ungdomspsykiatrisk klinik vara en nödvändig del av utredningen. Det är därför problematiskt att väntetiderna på sådana utredningar är långa på många håll i landet. Resultatet av det kan dels bli att den sociala barn- och ungdomsvården i kommunerna upphandlar psykiatriska utredningar från utredningshem som anlitar så kallade konsultläkare dels att barnen blir utan utredning. Förhållandena har belysts i kapitel 9.
En barnavårdsutredning kan resultera i ett förslag på insats för den flicka eller pojke som utredningen gäller och som tydliggörs i en vårdplan. Det övergripande syftet med planen är att tydliggöra mål och medel för vården av det enskilda barnet. Utgångspunkten för vården tydliggörs för vårdnadshavaren och barnet som kan ta ställning till förslag i planen. Planen bör därför beskriva om barnet har flera behov till exempel när det gäller social situation, fysisk och psykisk hälsa samt skolgång och vem som har ansvaret för olika insatser. Det innebär att vårdplanen också kan skapa tydlighet mellan olika huvudmäns ansvar och åtaganden. Vårdplanen behöver kompletteras med en behandlingsplan som beskriver hur insatserna skall genomföras och vilka delmål som skall uppnås. Vården skall vara sammanhållen det vill säga olika verksamheters insatser skall komplettera varandra och gemensamt bidra till att målet med vården uppnås och får inte motverka varandra. Såväl vårdplan som behandlingsplan kan vara viktiga instrument i socialtjänstens uppföljningsarbete men också för den som skall genomföra behandlingsarbetet. Utan behandlingsplan blir det otydligt vad som rent konkret skall göras för att uppnå delmål och mål med vården. Tillsynsmyndigheterna har funnit att vård- och behandlingsplaner inte alltid upprättas.
Sedan vården inletts skall den följas upp av socialtjänsten och om det visar sig att insatserna inte leder till de förbättringar för en flicka eller pojke som var meningen kan vård- eller behandlingsplanen behöva revideras. När vården inte följs upp och placerade barn inte får besök av sin handläggare tillräckligt ofta finns en risk för att problem inte upptäcks i tid. Ett annat resultat är att ansvaret för vården i allt för hög utsträckning lämnas över till ett familjehem
31
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
eller en institution. Såväl barn som placeras i familjehemsvård som på institution måste få besök av socialtjänsten så ofta att handläggaren och barnet får möjlighet att skapa en tillitsfull relation och en god grund för planeringen av den fortsatta behandlingen. Antalet besök och kontakter med barnet får inte blandas samman med socialnämndens skyldighet att göra överväganden eller omprövningar av vården som skall göras minst två gånger om året. Kontakten med barnet behöver i allmänhet vara betydligt tätare än så. Barnet kan också ha behov av att veta hur ofta handläggaren med säkerhet kommer att träffa henne eller honom i eller utanför familjehemmet eller institutionen. Utgångspunkten för kontaktens omfattning måste alltid vara barnets behov. I allmänhet krävs tät kontakt i början av en placering. När barnet stabiliserat sig i sin nya miljö och utvecklas mot uppsatta mål och delmål kan kontakten äga rum mindre ofta och ibland kompletteras med exempelvis telefonsamtal eller annan form av kontakt. Det utesluter dock inte att barnet även senare kan visa symptom som kräver omfattande kontakter och noggrann planering av den fortsatta vården.
”Hon kommer hit en gång i halvåret, hon kommer hem och tigger kaffe, är jätteseg och kommer inte till saken. Ibland kommer hon för att det har hänt något speciellt men hon säger inte rakt ut varför hon är där utan frågar runt om. Det tar typ två timmar fast det skulle kunna ta en halvtimme. Hon upprepar samma frågor hela tiden.” ”Alla snabba beslut tar lång tid att lösa.” ”Dom antecknar efter varje ord man säger!!!” ”Vill bestämma allt.” ”Tvingar en till att göra saker.” ”Man får inte alltid som man vill.” ”Socialen är alldeles för nyfiken.” ”Alla sitter och kollar på en, man är ju huvudpersonen.”
Ur ”Minusmöten med Socialtjänsten”, Rädda Barnens höringar
32
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
När en placering i ett familjehem, ett hem för vård eller boende, ett särskilt ungdomshem eller en omfattande öppenvårdsbehandling går mot sitt slut kan en uppföljning och revidering av vård- och behandlingsplaner behöva ske. Även om målet med den pågående insatsen har uppnåtts kan den flicka eller pojke som varit placerad ha behov av fortsatta stödåtgärder under vad som förhoppnings blir en övergångsperiod i en utslussningsfas. Vården skall vara kontinuerlig det vill säga pågå till dess målet med den uppnåtts eller till dess en flickas eller pojkes behov av vård upphört.
Den utrednings-, behandlings- och uppföljningsprocess som här beskrivits är till olika delar redan reglerad i socialtjänstlagen, socialtjänstförordningen eller föreskrifter och finns belysta i tidigare förarbeten. Trots det riktas i tillsyns- och forskningsrapporter i allt för många fall kritik mot socialnämndernas sätt att bedriva utredning och uppföljning. Enligt kommitténs mening är en väg att generellt sett åstadkomma bättre kvalitet och förutsägbarhet i utrednings- och uppföljningsarbetet att tillämpa strukturerade utrednings- och uppföljningssystem. Exempel på ett sådant är BBIC – barns behov i centrum – ett projekt som Socialstyrelsen drivit. Används systemet kommer barnen till tals och genom systemet skapas vård- och behandlingsplaner samt ges förutsättningar för uppföljning. Det är därför angeläget att Socialstyrelsens pågående arbete med att informera om och sprida systemet fortgår och intensifieras. Om andra system för utredning och uppföljning tillämpas bör de uppfylla samma krav. BBIC håller nu på att spridas över landet. Frågan är om det är tillräckligt för att garantera flickor och pojkar utredning och uppföljning eller om en tydligare reglering behövs. Vi menar att kvaliteten i utrednings- och uppföljningsarbetet är så grundläggande och avgörande för att vården skall vara sammanhållen och kontinuerlig att en viss ytterligare reglering trots allt är motiverad. Därför föreslår kommittén att kravet på vårdplan kompletteras med ett krav på behandlingsplan (plan för insatserna) inte endast vid vård på hem för vård eller boende utan vid alla utredda och beslutade vård- och behandlingsinsatser. Behandlingsplanen skall bland annat ta upp i vilken omfattning handläggaren planerar att träffa barnet.
Vården kan inte upphöra förrän målet men den är uppnått och behovet av stöd och hjälp upphört. För att tydliggöra detta särskilt för flickor och pojkar som vårdats på hem för vård eller boende, särskilda ungdomshem eller i familjehem, föreslår kommittén ett tillägg till socialtjänstlagen (2001:453) där det skall framgå att
33
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
socialnämnden skall tillgodose det särskilda behov av stöd och hjälp som kan finnas för ett barn som har varit placerat i familjehem, hem för vård eller boende eller särskilt ungdomshem. Det är angeläget med hänsyn till den stora andelen flickor och pojkar som återplaceras för vård efter att en tidigare placering upphört. Kommittén har uppfattningen att en väl fungerande ”eftervård” eller ”utslussning” skulle kunna minska antalet barn och unga som behöver placeras för vård flera gånger efter varandra.
Det finns flera grupper som kan ha ett särskilt behov av långsiktigt stöd. Ett exempel är de pojkar och flickor som vuxit upp i familjehem och fått sin största känslomässiga anknytning till familjehemmet som kommit att bli deras familj. En del av ungdomarna har förlorat kontakten med sina anhöriga och andra saknar trots kontakt möjlighet att få stöd från sitt tidigare nätverk. Ungdomstiden sträcker sig numera ofta över en tid förbi myndighetsåldern. Dessa flickor och pojkar kan under en relativt lång period ha behov av stöd i form av boende och personligt eller ekonomiskt stöd. Det kan innebära att en familjehemsplacering behövs även efter att ungdomarna fyllt arton år.
Sjukdomen
När man har suttit på hem ett tag. Så blir hemmet en trygghet. Man vill flytta hem men ändå inte. Då har man blivit institutionsskadad. Det känns som om man inte klarar av verkligheten. Som väntar en där ute. Själv vet jag inte varför man blir så. Jag är så just nu. Jag vet inte om det är bara jag som känner så. Men om det är nån där ute. Som känner som jag så ta det klivet Ut i friheten ta chansen och gör inte bort dej igen. Ha det bra.
Nemo
34
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
Tonårsbarn är ofta i konflikt med sina föräldrar. Något som kan innebära att vissa familjer behöver stöd från den sociala barn- och ungdomsvården. En ung person kan tveka eller inte våga söka hjälp eftersom föräldrarna skall informeras om socialtjänsten påbörjar en utredning. Det kan vara fråga om unga i familjer där hot och våld förekommer eller gälla flickor och pojkar i patriarkala miljöer. Problematiken är komplicerad och kräver för att lösas sannolikt åtgärder även utanför den sociala barn- och ungdomsvårdens område. Kommittén har inte tagit upp frågan men menar att den är angelägen att hantera och bör behandlas i särskild ordning.
Ansvaret för barn och unga i vård
Alla flickor och pojkar har rätt att växa upp under trygga och goda förhållanden. Barn och ungdomar skall också ha inflytande över sin egen situation och möjlighet att utveckla sina egna resurser. Socialtjänsten har ett särskilt ansvar att följa utvecklingen hos de pojkar och flickor som visat tecken på ogynnsam utveckling. För några av dem kan det leda till mer eller mindre omfattande stöd och behandlingsinsatser på hemmaplan. Andra barn kan inte bo kvar hos sina föräldrar. Det kan antingen bero på föräldrarnas förmåga och möjlighet att tillgodose barnets behov eller på barnets eget beteende. När ett barn placeras i dygnsvård tar samhället på sig ansvaret för vården och omvårdnaden men också för att barnet får övriga insatser som det har behov av. De pojkar och flickor som placerats har många gånger levt under mycket svåra förhållanden. Det kan vara ensamma och utsatta barn med dåliga eller avklippta band till sina vårdnadshavare. Socialnämnden har ett stort ansvar för att insynen i familjehemsvården och institutionsvården är tillräcklig och för att barnet får omvårdnad, skydd och behandling. Men även öppenvårdsinsatser som barn och familjer får på hemmaplan kan vara omfattande och ingripande och måste vara av god kvalitet och utföras av personal som har lämplig utbildning.
Öppenvård
Kommitténs bedömning: Ingripande och strukturerad öppenvård som bedrivs stora delar av dygn bör vara tillståndspliktig även när den inte bedrivs i särskilt anpassade lokaler eftersom
35
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
behovet av insyn och kontroll inte är relaterat till var verksamheten bedrivs utan till hur omfattande intrånget i ett barns eller en familjs liv är. I övrigt skall krav som motsvarar dem som gäller för hem för vård eller boende ställas på verksamheterna vad gäller tillsyn, kvalitet i verksamhet och socialnämndens skyldighet att anmäla verksamhet.
Kommitténs förslag: Bestämmelsen i 7 kap. 1 § första stycket socialtjänstlagen förtydligas. Socialnämnden skall vidare ha skyldighet att till länsstyrelsen anmäla öppenvårdsverksamhet som nämnden bedriver om den varit tillståndspliktig för en enskild utförare.
Tillståndspliktig öppenvård
En tydlig tendens är att kommuner i allt större utsträckning erbjuder kvalificerade öppenvårdsinsatser. Det kan vara som alternativ till en placering i ett hem för vård eller boende. Barnet eller den unge kan även placeras på institution under en kortare tid för att sedan få öppenvårdsbehandling. Enligt kommitténs uppfattning finns två huvudsakliga anledningar till den här utvecklingen. Den ena är vårdideologisk där man betonar värdet av behandling i hemmiljön. Den andra är att man inte vill lägga stora resurser på institutionsplacering med osäker effekt. Vilken insats som bäst möter behovet hos enskilda flickor eller pojkar måste avgöras individuellt men samma krav på kvalitet och kontinuitet måste gälla oavsett vilken typ av insats man än väljer. De ingripande och strukturerade öppenvårdsinsatser som har utvecklats kan omfatta stora delar av dygnet och innebära att behandlare finns med i hemmet, i skolan och på fritiden. Intrånget i den personliga sfären kan vara lika stort som vid en placering i ett hem för vård eller boende och påverkar även familj och kamrater. Det motiverar att regler om tillstånd och tillsyn skall tillämpas på enskilda verksamheter som tillhandahåller mer omfattande öppenvårdsinsatser på samma sätt som gäller för hem för vård eller boende.
Av 7 kap. 1 § första stycket 4. socialtjänstlagen framgår att enskild verksamhet som bedrivs i form av hem eller öppen verksamhet för vård under begränsad del av dygnet inte får bedrivas utan tillstånd. I förarbetena till bestämmelsen (prop. 1996/97:124) finns ett uttalande om att behovet av insyn och kontroll utgör skäl
36
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
för krav på tillstånd för sådan vård när den ges i särskilt anpassad lokal även om det handlar om få personer. Kravet på tillstånd tolkas olika av länsstyrelserna vilket framgår av Riksrevisionsverkets rapport (RRV 2002:6) och av svaren på kommitténs enkät till länsstyrelserna. Ingripande och strukturerad öppenvårdsverksamhet kan innebära ett stort ingrepp i ett barns och i en hel familjs liv. En sådan verksamhet kan bedrivas i barns och ungas vardagsmiljö utan tillgång till särskilt anpassade lokaler. För att det skall vara tydligt att sådana verksamheter omfattas att tillståndsplikten i 7 kap. 1 § socialtjänstlagen föreslår kommittén att bestämmelsen förtydligas.
Ingripande och strukturerade öppenvårdsinsatser ställer liknande krav på tillsyn, kvalitet och säkerhet som vård vid hem för vård eller boende. Kommittén förslår därför att krav på tillsyn av nystartad verksamhet, bemyndigande för Socialstyrelsen att meddela föreskrifter om lämplig utbildning och erfarenhet för personal samt om kvalitet och säkerhet i verksamhet även bör omfatta kvalificerade öppenvårdsinsatser. Socialnämnden skall vidare ha skyldighet att till länsstyrelsen anmäla sådan öppenvårdsverksamhet som nämnden bedriver om den varit tillståndspliktig för en enskild utförare. Kommitténs förslag i dessa delar finns i avsnitt 14.5.3.
37
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
38
Tillägnad Malin... Var är du? Först sa jag: Träd växer inte inomhus. INTE JAG HELLER.
Sedan undrade jag; Kan träd anpassa sig och lära sig att växa inomhus? Om de blir tvingade? Kan dom då byta ut regn mot kranvatten, eller Sol mot lampor? Är det möjligt, Om det är det som behövs för att nån gång igen få växa i friheten? Är det möjligt för mig?
Sist frågade jag mig själv; Eller blir trädets alla krokiga rötter raka och alla löv likadana på vägen? Och sedan när det får sin frihet tillbaka så är det bara en opersonlig krukväxt?
Jag tittade mig omkring och insåg att jag håller på att bli omplanterad.
IA
Familjehem
En målsättning för den sociala barn- och ungdomsvården har sedan länge varit att hellre placera barn och unga i familjehem än på institution. I första hand bör dessutom en placering hos släktingar eller andra till barnet närstående övervägas. Även om behovet av en insats måste bedömas individuellt efter vad en flicka eller pojke
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
behöver är det kommitténs uppfattning att en familjehemsplacering generellt sett är att föredra framför placering på institution. Förutsättningen för att målsättningen skall kunna nås är att det finns lämpliga familjer som vill och kan ta emot barn och unga i sitt hem. För att vilja det måste man veta om att möjligheten finns och för att vilja fortsätta som familjehem behöver familjerna få tillgång till stöd och handledning. Den som känner sig utlämnad och inte har någon att vända sig till om det uppstår problem i vården av ett barn blir sannolikt inte motiverad att fortsätta som familjehemsförälder.
Vid kommitténs kontakter med såväl verksamheter som tar emot barn och unga som med företrädare för socialtjänst och tillsynsmyndigheter har framförts att de pojkar och flickor som placeras i heldygnsvård har allt svårare problem. Även barn med svåra problem placeras i familjehem. Särskilda krav ställs på familjehem som tar emot dessa barn. Kraven på de här familjehemmen kan vara större än de som ställs på andra. De måste få tillgång till särskild utbildning, stöd, mer omfattande handledning och avlastning för att kunna klara av sitt uppdrag. Risken är annars att placeringen måste avbryts i förtid och barnet måste omplaceras.
Riksdagens revisorer (Rapport 2001/02:16) har granskat i vilken utsträckning socialtjänstlagens mål och regler för familjehemsvården efterlevs. Revisorerna konstaterar att det finns stora problem inom familjehemsvården och menar att kommunerna inte lever upp till de krav som ställs på insatsen. Det finns brister när det gäller såväl utredning som utbildning och handledning av familjehem och det saknas strukturerade metoder för att följa upp vården. Det finns också brist på familjer som vill åta sig uppdrag som familjehem, särskilt till tonåringar. Revisorernas granskning visar att det finns en utveckling mot en ökad professionalisering av familjehemsvården. Som en del i professionaliseringen finns en utveckling där företag växer fram som erbjuder förstärkt familjehemsvård till socialtjänsten.
Även kommittén har vid sin genomgång kunnat konstatera att det föreligger brister i familjehemsvården och att många kommuner har svårt att rekrytera familjehem i den omfattning som behövs. De olika problem som finns kan förstärka varandra. Om familjehemmen inte får den utbildning och det stöd som de behöver är risken stor att rekryteringen försvåras eller att familjehem hoppar av från sina uppdrag. På samma sätt har fungerande utbildning och stöd till familjehem sannolikt en positiv effekt på möjligheten att rekrytera familjehem.
39
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
40
Önskevuxen
”Minne” – ”kommer ihåg när man fyller år, vad dom lovat, om man berättar om något” ”Kan diskutera” – ”att man kan prata utan ’håll käften’” ”Omtänksam” ”Lite ’strong’ när det behövs.” ”Ha vissa regler men inte för strikta.” ”Vara mer som en stor kompis än en vuxen.” ”Ska veta vad han ska göra om jag eller någon annan slår sig lite eller mycket.” ”Inte glömma bort hur det är att växa upp.” ”Kan skratta med ungdomar och inte åt dom.” ”Ser oss som människor och inte bara som ungdomar.” ”Frågar vad vi tycker, inte bara vad dom tror att vi tycker.” ”Tror inte att dom alltid vet bäst för att dom är vuxna/personal.” ”Kan ta hand om en när man mår dåligt och måste inte alltid kontakta BUP/Maria Ungdom.”
Ur ”Rakt från hjärtat”, Rädda Barnens höringar
Rekrytering av familjehem m.m.
Kommitténs bedömning: För att flickor och pojkar som behöver det skall kunna placeras i familjehem måste rekryteringen av familjehem stimuleras. Eftersom det är svårt för många enskilda kommuner att ensamma klara av den uppgiften behövs även nationella åtgärder.
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
Kommitténs förslag: Socialstyrelsen ges i uppdrag att, tillsammans med kommunerna, vartannat år under en tioårsperiod ta initiativ som underlättar rekryteringen av familjehem. Dessutom bör under en femårsperiod medel anslås för bidrag till uppbyggnad av kommunal samverkan kring rekrytering, utbildning och handledning av familjehem. Vidare föreslår kommittén att villkoren för familjehemsföräldrars och kontaktpersoners arbetslöshets- och socialförsäkring utreds särskilt.
Möjligheten att rekrytera familjehem har sannolikt påverkats av olika samhällsförändringar. I dag arbetar de båda vuxna i en familj oftast utanför hemmet. I storstäderna där behoven av familjehem är som störst bor man ofta trångt och har helt enkelt inte plats för ytterligare personer i familjen. Barn med allt svårare problem placeras i familjehem och kan kräva att minst en familjehemsförälder är hemma på hel- eller deltid. Dessutom kan den som varit familjehemsförälder ha svårt att få arbetslöshetsersättning eftersom tid då man tar hand om ett placerat barn inte räknas som överhoppningsbar tid på samma sätt som vid vård av eget barn. De angivna faktorerna påverkar familjers vilja och möjlighet att åta sig familjehemsuppdrag och ytterst flickor och pojkars möjlighet att få vård i ett sådant hem. Konsekvensen av bristen på familjehem kan bli att barn och unga får bo kvar i en olämplig miljö eller placeras i institutionsvård. En annan fara är att kraven på och därmed kvaliteten i familjehemsvården sänks.
Det är angeläget att förutsättningar skapas för att underlätta rekryteringen av familjehem och att olika typer av familjer kan rekryteras så att den flicka eller pojke som behöver bo i ett familjehem kan komma till ett som är lämpligt med avseende på barnets ursprung, språk eller annan bakgrund och finns i närheten av det egna hemmet. För att öka intresset för att bli familjehemsförälder krävs omfattande information om vad det innebär att vara familjehem. Att göra familjehemsuppdraget mer attraktivt handlar i första hand inte om ökad ekonomisk ersättning utan om att underlätta för familjerna med avlastning och stöd.
Kommunerna har olika möjligheter att bedriva informations- och rekryteringskampanjer som riktar sig till potentiella familjehemsföräldrar. Mindre kommuner kan ha svårigheter att bedriva sådant långsiktigt arbete eftersom de anställda är få och behovet av att placera barn uppkommer mer sällan. Tillgången på familjehem är begränsad och kommunerna konkurrerar om de familjehem som
41
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
finns. Familjehemsvården skulle kunna vara betjänt av att ha en pool av familjehemsföräldrar när det blir aktuellt med en placering. Skälet till att kommuner inte har det kan vara dels bristen på familjehem dels bristen på utredningsresurser i kommunen. Det är ovanligt att kommunerna hinner med att skaffa sig en pool av potentiella familjehemsföräldrar och gör de det finns alltid en risk att familjehemmet vänder sig till en annan kommun med sin tjänst eftersom de troligen har tänkt sig ett barn genast och inte i framtiden. Det lönar sig alltså inte för kommunerna att försöka arbeta långsiktigt med rekryteringsfrågan. De här problemen skulle kunna motverkas om samverkansformer utvecklades mellan kommunerna så samverkan kunde ske kring rekrytering, utbildning och handledning av familjehem.
Mot bakgrund av de beskriva förhållandena konstaterar kommittén att rekryteringen av familjehem behöver stimuleras och att de i många fall kan vara svårt för vissa enskilda kommuner att ensamma arbeta med uppgiften. Det är nödvändigt för att pojkar och flickor som behöver en placering i familjehem skall kunna får det. Kommittén lägger därför två förslag. För det första bör Socialstyrelsen ges i uppdrag att vartannat år under en tio års period ta initiativ till åtgärder som underlättar rekryteringen av familjehem. Uppdraget bör genomföras i nära samarbete med kommunerna som i sin tur bör kunna nyttja Socialstyrelsens åtgärder i sitt rekryteringsarbete. För det andra bör under en femårsperiod medel anslås för bidrag till uppbyggnad av kommunal samverkan kring rekrytering, utbildning och handledning av familjehem.
Kommittén konstaterar att villkoren i olika trygghetssystem inte är utformade efter familjehemsföräldrars förutsättningar. Ett exempel är arbetslöshetsförsäkringen. Missgynnas familjehemsföräldrar i detta avseende finns risken att personers vilja att åta sig sådana uppdrag påverkas. Det förekommer även att de som har uppdrag som kontaktpersoner/- familjer har svårighet att få sjukpenning. Att utreda villkoren för socialförsäkringarna och arbetslöshetsförsäkringen ligger dock utanför kommitténs uppdrag. Därför föreslår kommittén att villkoren för familjehemsföräldrars och kontaktpersoners arbetslöshets- och socialförsäkring utreds särskilt.
42
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
Villkor för att vara familjehem
Kommitténs bedömning: För att flickor och pojkar som placeras i familjehem skall tillförsäkras en säker vård av god kvalitet krävs
• att familjehemsföräldrarna fått den utbildning som krävs för uppdraget,
• att familjehemmen uppfyller grundläggande krav på stabilitet och säkerhet,
• att familjehemmen är utredda av socialnämnden,
• att familjehemsföräldrarna får den handledning de behöver för att kunna stödja det enskilda barnet samt
• att socialnämnden sluter avtal med familjehemmet.
Kommitténs förslag: Socialnämnden skall
• ge familjehemsföräldrar som behöver det anpassad utbildning,
• utreda familjehemmen och
• ge dem den handledning som de behöver.
En bestämmelse om att socialnämnden skall sluta avtal med familjehem tas in socialtjänstförordningen. Socialstyrelsen skall ges i uppdrag att ta fram lämpligt utbildningsmaterial för familjehem samt verka för att det sprids till kommunerna. Vidare skall Socialstyrelsen ges i uppdrag att i allmänna råd utarbeta grundläggande kriterier för bedömning av familjehem.
Barn och unga som placeras i ett familjehem skall få ett gott omhändertagande och möjlighet att utvecklas. Många pojkar och flickor har levt i instabila miljöer, varit utsatta för övergrepp och tidigare separationer från sina anhöriga. En placering kan ha föregåtts av en akut kris eller en längre tids svårigheter. Barnens problem kan vara av allvarlig karaktär såväl socialt, psykiatriskt som beteendemässigt. Oavsett skälet till en placering skall familjehemmet kunna ge barnet relevant stöd och hantera de svåra situationer som kan uppkomma. De familjehem som tar hand om barn med särskilt stora behov av stöd måste ha och ges förutsättningar att ge dem det stöd som de behöver. Det här ställer stora krav på familjehemmen och på den sociala barn- och ungdomsvården. Hemmen måste vara omsorgsfullt utredda, ges utbildning samt det stöd och den handledning som de behöver.
43
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
44
Bra med familjehem
”Slipper fulla föräldrar” ”Min mamma har det jobbigt och då är det bra att bo i familjehem” ”Får oftast det man behöver, exempelvis nya kläder. Ens föräldrar kanske har egna problem och tänker inte på att man behöver nya kläder” ”Få lugn och ro, behöver få vara sig själv” ”Slippa bråk” ”Dom bryr sig” ”Dom ställer upp” ”En plats att sova på kan man ju ha ändå, men just att få tillhöra det där” ”Någonstans att komma till, till exempel på julafton”
Från Rädda Barnens höringar Rakt från hjärtat
Dåligt med familjehem
”Flytta mellan olika familjer” ”Man kan känna sig utanför ibland” ”Det är inte alltid rättvist i familjehem. De andra barnen får mer saker” ”Jag tror man kan förlåta våra riktiga föräldrar hur mycket som helst, men inte fosterföräldrarna” ”Dom är snällare i början. Sen tar det slut och då blir det bråk i familjen” ”Jag upplever att jag hamnar emellan” ”Man vill inte att de ska prata om ens föräldrar” ”Dom andra barnen får inte höra hur mycket dom kostar” ”Dom (socialen) kunde ju ringa nån gång i månaden” ”De byter hela tiden på soc.”
Från Rädda Barnens höringar, Rakt från hjärtat
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
Utbildning
Ett familjehem behöver kunskap och förmåga för att kunna förstå och möta såväl det enskilda barnet som dess föräldrar. Ur det placerade barnets synpunkt och dess bästa är det angeläget att familjehems föräldrar har fått utbildning för uppdraget innan barnet placeras. Det gäller oavsett om barnet placeras i ett så kallat vanligt familjehem, släktinghem, nätverkshem eller jourhem. Utbildning av familjehemsföräldrar bidrar till att stärka kvaliteten i vården samtidigt som det kan innebära att rekryteringen av familjehem stimuleras. Kommittén föreslår att socialnämnden skall tillhandhålla utbildning till familjehem som behöver det. Utbildningen skall anpassas till de olika förutsättningar som finns i respektive typ av familjehem och utbildningen bör vara likvärdig över hela landet och vara upplagd så att både familjen och utbildaren utifrån erhållna kunskaper kan bedöma om familjehemsuppdraget är lämpligt för de familjer som deltar. Kommittén föreslår att Socialstyrelsen får i uppdrag att ta fram lämpligt utbildningsmaterial men också ansvara för att det sprids på lämpligt sätt.
Grundläggande kriterier
Av riksdagens revisorers rapport (2001/02:16) framgår att de krav som ställs på familjehem skiljer sig mellan olika kommuner i landet. Det kan innebära att ett hem som inte godkänts i en kommun kan få godkännande i en annan. I dag finns inget register för vare sig godkända eller icke godkända familjehem. Det innebär att varje kommun gör sin egen utredning och sin egen bedömning av det enskilda familjehemmet. Det gäller även släkting- och nätverkshem. För att barn och unga skall garanteras likvärdig vård av god kvalitet och för att kommunernas bedömningar skall bli mer samstämmiga behövs grundläggande kriterier för familjehemsvård. Sådana kriterier kan exempelvis vara krav på genomgången utbildning för familjehemsföräldrar, högsta antal placerade barn, att de personer som bor i familjehemmet inte får vara dömd för brott som gör det olämpligt för barn att vistas där samt att familjehemmet har möjlighet att tillgodose även de egna barnens behov. Kommittén föreslår att Socialstyrelsen får i uppdrag att i allmänna råd utarbeta grundläggande kriterier för bedömning av familjehem.
45
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
Utredning av familjehem
En grundläggande krav är att ett familjehem skall vara utrett. En familjehemsutredning utgör en del av det ärende som rör godkännandet av familjehemmet. Då uppgiften att godkänna familjehemmet är ett led i myndighetsutövning kan uppgiften inte överlämnas till en privat utförare. Nämnden skall på grundval av utredningen ta ställning till om barnets behov kan tillgodoses i det aktuella hemmet. Detta beslut innefattar myndighetsutövning. Av tillsynsrapporter och kontakter med socialtjänsten, tillsynsmyndigheter och den förstärkta familjehemsvården framkommer att det råder en viss tveksamhet kring vem som kan utreda familjehemmet. Det förekommer att organisationer som stödjer och rekryterar familjehem gör utredningen. Kommittén föreslår därför att socialtjänstlagen förtydligas så att det tydligt framgår att socialnämnden har ansvaret för att utreda familjehem.
Handledning till familjehem
För att flickor och pojkar skall få bra vård och för att familjehemmet skall orka med sitt uppdrag behöver familjehemsföräldrarna ha tillgång till stöd. Det framgår också av 6 kap. 7 § socialtjänstlagen att socialnämnden skall lämna sådant stöd. Dessutom kan familjehemsföräldrarna behöva handledning. Handledning kan innebära att de får stöd i att utveckla förhållningssätt, bemötande och förmågan att samtala med det placerade barnet. Syftet med handledning är att familjehemsföräldrarna genom ökad kunskap, insikt, förståelse och reflektion bättre skall kunna hjälpa barnet. Därmed kan känslan av stress och otillräcklighet hos familjehemsföräldrarna begränsas och möjligheten att ge det placerade barnet adekvat stöd i utvecklingsprocessen ökar. Eftersom barn med allt svårare problem placeras i familjehem är det angeläget att familjehemmen får stöd och handledning i den omfattning som behövs så att de placerade barnen får goda förutsättningar att utvecklas och omplacering av dem kan undvikas.
Tillsynsmyndigheter och familjehem påtalar ofta brister både när det gäller kontakten med socialtjänsten och möjligheten till handledning. Den enkät som kommittén låtit göra med familjehem som är medlemmar i en av familjehemsorganisationerna ger dock en relativt positiv bild av den handledning som erhålls och de allra
46
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
flesta uppger att de får den av socialtjänsten. Kommittén föreslår ändå att det i socialtjänstlagen tydliggörs att socialnämnden skall lämna familjehem som behöver det handledning. Det är angeläget för att flickor och pojkar som har stora vårdbehov, men som av olika anledningar inte bör vårdas på ett hem för vård eller boende, skall kunna få vård i familjehem.
Reglering av förhållandena mellan socialnämnd och familjehem
Enligt förarbetsuttalanden (prop. 1996/97:124) bör socialnämndens uppdrag till familjehemmet tydliggöras genom att det skrivs ett avtal mellan dem. Flera länsstyrelser har konstaterat att nämnden ibland brister i detta avseende. Detta gör att det kan bli oklart för familjehemmet vilket uppdrag de har. Fem länsstyrelser har dessutom vid sin granskning av familjehemsvården funnit att det är vanligt att avtal saknas när ett familjehem rekryterats genom verksamheter som rekryterar och stödjer familjehem. Det är kommitténs bedömning att nämnden alltid skall upprätta ett skriftligt avtal med familjehemmet för att tydliggöra ansvarsförhållanden och uppdragets omfattning. Det får inte heller råda några som helst oklarheter kring vem som är uppdragsgivare och uppdragstagare. Kommittén föreslår därför att det i socialtjänstförordningen bör tas in en bestämmelse om att socialnämnden skall upprätta ett skriftligt avtal med den eller de som vårdar barnet. Av avtalet kan exempelvis framgå vem som är uppdragsgivare, vad uppdraget innehåller, rätten till utbildning, handledning och stöd, arvode och omkostnadsersättning, försäkringsfrågor och uppsägningstid. Genom avtalet bör nämnden också förvissa sig om att ytterligare barn inte placeras i familjen utan nämndens bedömning och vetskap.
Familjehemmet är uppdragstagare i förhållande till nämnden. Sluter nämnden avtal med en verksamhet som rekryterar och stödjer familjehem och som förutom rekryterings- och handledningsuppdrag får i uppdrag att ekonomiskt ersätta familjehemmet uppstår oklarheter för familjehemmet om vem som är deras egentliga uppdragsgivare. Det kan också vara förenat med svårigheter för nämnden att kontrollera att familjehemmet får rätt ersättning. Det får inte råda några oklarheter för vare sig familjehemmet eller nämnden om vem som har ansvaret för vården och därmed det placerade barnet. Är rollerna oklara kan det leda till en negativ utveckling som riskerar att drabba det placerade barnet.
47
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
Enligt kommitténs bedömning har nämnden det fulla ansvaret för att familjehemmet får ersättning. För att undvika otydligheter bör nämnden betala ersättningen direkt till familjehemmet.
Vårdnadsöverflyttningar
I föräldrabalken infördes 1983 möjligheten att i vissa fall överflytta vårdnaden om ett barn till familjehemsföräldrarna. Syftet var att garantera barnet trygghet. Då bestämmelsen användes i allt för liten omfattning förtydligades socialnämndens ansvar i dessa ärenden i socialtjänstlagen och lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga år 2003.
När vårdnaden flyttas över till familjehemsföräldrarna upphör vården av barnet och därmed också socialnämndens ansvar för placeringen. Behöver barnet eller de särskilt förordnade vårdnadshavarna stöd och hjälp får de vända sig till sin hemkommun. Den tidigare placeringskommunen är således inte behörig att fatta nya beslut angående barnet men får fortsätta att ge de före detta familjehemsföräldrarna skälig ersättning för ansvaret. Någon möjlighet att därutöver stödja familjehemmet och följa barnets utveckling finns inte. Det innebär att socialnämnden betalar ersättning för något som den inte har insyn i. Eftersom Socialstyrelsen har fått i uppdrag att följa upp effekterna av förändringarna i socialtjänstlagen och lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga anser kommittén att resultatet av uppföljningen måste inväntas.
Jourhem
Kommitténs bedömning: Stora krav ställs på jourhem eftersom de kontinuerligt tar emot barn i kris. För att kvalitet och säkerhet skall garanteras flickor och pojkar som vårdas eller utreds i jourhem skall socialnämnden få placera barnen där endast om förhållandena i det enskilda hemmet är utredda. Det är angeläget att barnens vistelse i jourhem inte blir för långvarig eftersom det kan påverka senare vård negativt.
Kommittén föreslår: Ett barn skall inte, efter socialnämndens beslut, få placeras i ett enskilt hem som återkommande tar emot barn för tillfällig vård (jourhem) om inte förutsättningarna för
48
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
vård i hemmet är utredda av nämnden. Ett barn får inte vara placerat i jourhem längre tid än två månader räknat från tidpunkten när socialnämndens utredning av barnet avslutades, om inte särskilda skäl föreligger.
I jourhem tas barn tillfälligt emot vid akuta behov och under den tid socialnämnden utreder deras förhållanden. Jourhemmen är enskilda hem som i allmänhet är utredda av socialnämnden men eftersom barnen inte tas emot för stadigvarande vård och fostran kan de placeras där utan att förhållandena i hemmet är utredda. Stora krav ställs på jourhemmen eftersom de kontinuerligt tar emot barn i kris. Kommittén föreslår därför, för att kvalitet och säkerhet skall garanteras flickor och pojkar, att socialnämnden skall få placera barn i jourhem endast om förhållandena i det enskilda hemmet är utredda.
Kommunernas praxis för hur länge barn får vistas i jourhem varierar. Dessutom vistas flickor och pojkar i jourhem under allt längre tider. Utvecklingen beror sannolikt till stor del på att kommunerna har svårt att, i tillräcklig omfattning, rekrytera familjehem där barnen kan placeras stadigvarande. Blir barnens vistelse i jourhem för lång finns risken att uppbrotten därifrån blir svåra och har negativ inverkar på senare vård i exempelvis ett familjehem. Ur flickors och pojkars synpunkt är det angeläget att deras vistelse i jourhem inte blir för långvarig. Kommittén föreslår därför att det i socialtjänstlagen införs en bestämmelse om att ett barn inte får vara placerat i jourhem längre tid än två månader räknat från tidpunkten när socialnämndens utredning av barnet avslutades, om inte särskilda skäl föreligger. Särskilda skäl kan vara att en process om vården av barnet pågår vid förvaltningsdomstol eller att det saknas ett lämpligt familjehem där barnet kan placeras.
Verksamheter som rekryterar och stödjer familjehem
Kommitténs bedömning: Det bör inte krävas tillstånd för att bedriva verksamhet som stödjer och rekryterar familjehem.
Kommittén föreslår: Att länsstyrelserna skall få ett särskilt tillsynsuppdrag med avseende på familjehemsvården och med inriktning på utredning av familjehem och uppföljning av vården.
49
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
Det finns verksamheter som rekryterar och stödjer familjehem och som förmedlar dem till kommunernas sociala barn- och ungdomsvård. Verksamheterna ger stöd till familjehemmen i form av täta och regelbundna kontakter. Flera av dessa verksamheter har dessutom som idé att utreda och arvodera familjehemmen. Antalet verksamheter har ökat de senaste åren vilket sannolikt beror på en ökad efterfrågan från kommunerna till följd av bristen på familjehem och att vissa; framförallt mindre, kommuner saknar resurser att bygga upp en egen verksamhet som stödjer familjehemmen. Huvuddelen av de verksamheter som rekryterar och stödjer familjehem ger familjehemmen ett gott stöd.
De problem som uppstått när den förstärkta familjehemsvården vuxit fram är att det utvecklats en otydlig ansvars- och rollfördelning mellan de enskilda verksamheterna som rekryterar och stödjer familjehem och kommunernas sociala barn- och ungdomsvård. Det förekommer att kommuner inte gör någon utredning av det hem där barn placeras och att placeringen inte följs upp. När ett stöd och handledningsuppdrag överlämnas till en konsulent inom den verksamhet som stödjer och rekryterar familjehem blir dessutom konsulenten den person som familjehemmet har tätast kontakt med. Tecknar socialtjänsten därtill avtal med den konsulentstödda verksamheten och inte med det enskilda familjehemmet kan följden bli att familjehemmet uppfattar den verksamhet som rekryterar och stödjer familjehem som ytterst ansvarig för vården. Dessa verksamheter ställer således krav på socialtjänsten att vara tydlig gentemot familjehemmet angående ansvarsförhållandena.
Som kommittén tidigare konstaterat har socialnämnden, som ett led i sin myndighetsutövning, ansvaret för att familjehem utreds. Socialnämnden har alltid ansvaret för det placerade barnet och för att vården följs upp. Ansvaret är detsamma oavsett hur ett familjehem rekryteras.
Kommittén har diskuterat om det bör krävas tillstånd för att bedriva den aktuella typen av verksamheter. Dessa har som idé att rekrytera, utreda och handleda familjehem men bedriver själva ingen vård eller behandling utan barnet bor i ett familjehem som har det dagliga ansvaret för vården. Av socialtjänstlagen framgår att det är socialnämnden som skall utreda och bedöma om ett familjehem är lämpligt och har förmåga att tillgodose det aktuella barnets behov samt följa upp vården av barnet. Den konsulentstödda verksamheten har således inget självständigt ansvar för barnet eller den vård som bedrivs där. Kommittén anser därför att det inte bör krävas tillstånd för att bedriva verksamheter som rekryterar och
50
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
stödjer familjehem. Dock föreslår kommittén att länsstyrelserna skall få ett särskilt tillsynsuppdrag avseende familjehemsvården som kan leda till att eventuella brister vad gäller utredning av familjehem och uppföljning av vården kan uppmärksammas. Det kan noteras att länsstyrelsen har tillsyn över enskild verksamhet, som inte är tillståndspliktig, och som kommunen upphandlar tjänster från för att fullgöra sina skyldigheter enligt socialtjänstlagen.
Hem för vård eller boende
Flickor och pojkar som behöver vård vid hem för vård eller boende skall tillförsäkras en vård av god kvalitet. Inledningsvis krävs som vid andra insatser en utredning som leder fram till vad flickan eller pojken behöver och vilket hem som kan möta de behoven. De krav som socialnämnden ställer på det enskilda hemmet vad gäller vården av en viss pojke eller flicka framgår av vård- och behandlingsplan och det avtal som reglerar förhållandena mellan socialnämnden och hemmet. De krav som ställs på verksamheten framgår av det tillstånd länsstyrelsens beviljat. För att flickor och pojkar som behöver vård vid hem för vård eller boende skall garanteras vård med hög säkerhet och av god kvalitet måste tydliga krav ställas på de verksamheter som bedriver vården och att den följs upp vid regelbundet återkommande tillsyn.
Tillstånd och villkor för hem för vård eller boende
Kommitténs bedömning: För att flickor och pojkar som behöver vård vid hem för vård eller boende skall garanteras säker vård av god kvalitet måste särskilda krav ställas på dem som bedriver vården. Kriterierna för att få tillstånd bör därför vara tydliga. Kraven på kvalitet i offentligt bedriven verksamhet måste vara lika höga.
Kommitténs förslag: Socialstyrelsen skall ges bemyndigande att meddela föreskrifter om lämplig utbildning och erfarenhet för personal samt om villkor av betydelse för säkerhet och kvalitet i tillståndspliktig verksamhet. Socialnämnden skall till länsstyrelsen anmäla de hem för vård eller boende som nämnden bedriver och som riktar sig till barn och unga.
51
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
En stor del av de flickor och pojkar som vårdas på institution finns på enskilda hem för vård eller boende. För att de unga som vistas här skall tillförsäkras vård av god kvalitet är det angeläget att tydliga krav ställs på verksamheterna i samband med att länsstyrelserna prövar om enskilda skall beviljas tillstånd att bedriva verksamhet. Vilka krav som kan ställas på kvalitet och kompetens är inte tydligt reglerat och länsstyrelserna gör olika bedömningar. Enligt 3 kap. 5 § socialtjänstförordningen skall vid hem för vård eller boende finnas föreståndare med lämplig utbildning samt sådan personal som i övrigt behövs för en ändamålsenlig verksamhet. Det är osäkert hur långt Socialstyrelsen bemyndigande att meddela föreskrifter om vård i hem för vård eller boende sträcker sig när det gäller frågor om personalens kompetens. Den är en viktig faktor för vårdens kvalitet men det finns även andra. Det kan vara fråga om hur många och vilka målgrupper som en verksamhet samtidigt vänder sig till. Andra faktorer kan vara hur vida åldersgrupp en verksamhet kan vända sig till, liksom behandlingsmetoder och personalens kompetens i att tillämpa dem. Kunskaperna om dessa och andra frågor växer fram genom forskning och i samband med utvecklandet av nya behandlingsmetoder. Det är omöjligt att en gång för alla slå fast vilka faktorer som garanterar den högsta kvaliteten i vården. Särskilt gäller det när hemmen för vård eller boende tar hand om nya målgrupper som tidigare fått vård på annat håll eller inte uppmärksammats. För att flickor och pojkar skall få vård av god kvalitet och som är likvärdig över landet behövs en tydligare reglering. Socialstyrelsen har för närvarande bemyndigande att meddela föreskrifter om vård i hem får vård eller boende. Kommittén föreslår att Socialstyrelsen dessutom får bemyndigande att meddela föreskrifter om lämplig utbildning och erfarenhet för personal i hem för vård eller boende och dessutom om villkor som är av betydelse för säkerhet och kvalitet i tillståndpliktig verksamhet.
Offentliga verksamheter
Kommuner, men i viss omfattning även landsting, bedriver hem för vård boende och de är inte tillståndspliktiga. Kraven på en offentligt och enskilt bedriven verksamhet måste vara lika höga. Kommuner bedriver dessutom en mängd olika typer av öppenvårdsverksamheter varav en del hade varit tillståndpliktiga om de bedrivits av enskilda och andra inte. Kommunerna bör dock vara väl förtrogna med de krav som ställs på olika typer av verksamheter. Det är
52
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
därför inte motiverat att ställa samma krav på tillstånd som för enskild verksamhet. Däremot är det av allmänt intresse att kunna bedöma utvecklingen av den sociala barn- och ungdomsvården och veta vilka verksamheter som bedrivs och vänder sig till barn och unga. Bland annat därför finns i avsnitt 14.5.3 ett förslag om register över verksamheter. För att register skall kunna upprättas över samtliga verksamheter, bedrivna av såväl enskilda som offentliga aktörer, krävs att socialnämnderna lämnar uppgifter till länsstyrelserna om de verksamheter som bedrivs och som skulle ha varit tillståndspliktiga om de bedrivits av enskilda. Kommittén föreslår därför att socialnämnden till länsstyrelsen skall anmäla de hem för vård eller boende som nämnden bedriver. Uppgifterna skulle även kunna underlätta länsstyrelsernas planering av sitt tillsynsarbete inom området.
Tillsyn av enskild och offentlig verksamhet
Kommitténs bedömning: För att pojkar och flickor som vårdas vid hem för vård eller boende skall garanteras en säker vård av god kvalitet skall det vid regelbundet återkommande tillsyn kontrolleras att verksamheten uppfyller de krav som kan ställas på den.
Kommitténs förslag:
• Att länsstyrelserna skall inspektera nystartade verksamheter som riktar sig till barn senast ett år räknat från tidpunkten när tillstånd beviljades.
• Att länsstyrelserna tillförs nivåhöjande medel för att kunna utföra regelbunden, återkommande tillsyn av de verksamheter som de har tillsyn över och som vänder sig till barn och unga
• Att länsstyrelsen får förbjuda fortsatt verksamhet, utan föregående föreläggande, om det föreligger fara för barns liv, hälsa eller personliga säkerhet.
Organisation och ansvarsfördelning av tillsynen
Tillsyn av enskilda verksamheter är en uppgift för länsstyrelserna även om löpande tillsyn också utförs i kommunerna. Kommuner-
53
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
nas ansvar för löpande tillsyn gäller de enskilda verksamheter som är belägna i kommunen. Hur ansvaret för tillsynen av dessa verksamheter är fördelat mellan kommun och länsstyrelse tolkas olika. Utredningen om stärkt tillsyn inom socialtjänstens områden (S 2004:12) har i uppdrag att se över och överväga förändringar i organisationen av och ansvarsfördelningen av den statliga tillsynen inom socialtjänstens område. Det är inte den här kommitténs uppdrag att lämna förslag vad avser organisationen av tillsynen. Vi anser dock att det vore värdefullt med ett samlat ansvar för tillsynen av tillståndspliktiga verksamheter och att det är angeläget att enskild och offentlig verksamhet behandlas lika i tillsynssammanhang. Ett samlat tillsynsansvar bör innebära att de samlade resurserna utnyttjas bättre. För kommunerna kan det dessutom vara en svårighet att ha tillsyn över, samtidigt samverka med och köpa platser av en enskild verksamhet.
Tillsyn av nystartade verksamheter
Tillstånd ges innan en enskild verksamhet börjat bedrivas. Bland andra Socialstyrelsen har därför föreslagit att tidsbegränsade tillstånd skall få meddelas inledningsvis eftersom det är svårt att bedöma en verksamhet som ännu inte är i drift. Detta kan dock skapa osäkerhet för dem som arbetar eller bor på en institution eller får insats i en öppen tillståndspliktig verksamhet. Dessutom kan kommuner som eftersträvar att ge barn och unga en kontinuerlig vård tveka att placera dem i verksamheter med tillfälliga tillstånd. Fördelen med tidsbegränsat tillstånd är att länsstyrelsen kan göra en ny prövning och ta ställning till den verksamhet som faktiskt bedrivs. För att kunna göra det krävs att länsstyrelsen besöker verksamheten när tiden för tillståndet håller på att gå ut. Samma kontroll kan uppnås om tillsyn görs en tid efter att en verksamhet startats. Upptäcks brister kan länsstyrelsen förelägga den som bedriver verksamheten att rätta till dem. Föreligger allvarliga missförhållanden skall länsstyrelsen enligt det nedan presenterade förslaget ha möjlighet att omedelbart stänga verksamheten. Kommittén föreslår att tillsyn av nystartade verksamheter skall vara obligatorisk inom ett år från det att verksamheten började bedrivas. Tillsyn skall även ske på motsvarande sätt av nystartade offentliga verksamheter.
54
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
Regelbundet återkommande tillsyn
Det är angeläget med en regelbundet återkommande tillsyn av hem för vård eller boende. Kommittén har därför övervägt att föreslå en skyldighet för länsstyrelserna att utöva tillsyn av verksamheter inom vissa bestämda tidsintervaller. Riksrevisionsverket (RRV 2002:6) fastslog i sin rapport att det är rimligt att tillsynsbesök genomförs minst en gång per år. Mot detta kan invändas att behovet av tillsyn måste kunna analyseras och länsstyrelserna bör kunna prioritera tillsyn av verksamheter där risken för missförhållanden bedöms som störst. Sedan Riksrevisionsverket presenterade sitt förslag har Socialstyrelsen föreskrivit att socialnämndens tillsyn av enskild verksamhet skall innefatta inspektion minst en gång per år. Det ingår inte i kommitténs uppdrag att behandla ansvarsfördelningen mellan socialnämnden och länsstyrelsen men kommittén förutsätter att hem för vård eller boende får tillsynsbesök minst en gång om året av någon av tillsynsmyndigheterna och att tillsynsbesöken kan vara oanmälda.
Förutsättningar för tillsyn
Barn och unga som får vård i olika verksamheter måste garanteras rättssäkerhet och vård av god kvalitet. Ett sätt att åstadkomma det är att säkerställa en effektiv och löpande tillsyn. Av Riskrevisionsverkets rapport (RRV 2002:6) framgår att länsstyrelsernas tillsyn varierar i frekvens. Av svaren på kommitténs enkät till länsstyrelserna framgår att den 1 januari 2004 fanns totalt på länsstyrelserna drygt 27 tjänster för barn- och ungdomsärenden (exklusive handläggning av utvecklingsmedel) och att 16 av länen hade som mest en tjänst. Förutom tillsyn av tillståndspliktiga verksamheter ansvarar tjänstemännen vanligen även för råd och stöd till kommuner och enskilda, klagomål och olika former av verksamhetstillsyn i kommunernas sociala barn- och ungdomsvård. Förutsättningarna för länen är olika. Det beror inte bara på skillnader i befolkningsunderlag. I län med relativt liten befolkning kan verksamheter vara etablerade som i första hand tar emot boende från storstadslänen. En återkommande, regelbunden tillsyn förutsätter att det finns tillräckliga resurser för uppgiften. Kommittén föreslår därför att länsstyrelserna tillförs nivåhöjande medel för att kunna utöka sin tillsynsverksamhet.
55
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
Förbud mot fortsatt verksamhet
Såväl Socialstyrelsen som de flesta länsstyrelserna och Riksrevisionsverket har påtalat att det är otillfredsställande att länsstyrelserna inte har möjlighet att omedelbart, utan föregående föreläggande, förbjuda fortsatt verksamhet vid hem för vård eller boende när allvarliga missförhållanden föreligger. I september 2001 hade under den senaste femårsperioden verksamhet förbjudits vid fyra hem för vård eller boende. Under perioden från den 1 januari 2000 till september 2004 förbjöd tre länsstyrelser fortsatt verksamhet. Länsstyrelserna använder i liten omfattning möjligheten att efter föreläggande stänga verksamhet där det förekommer allvarliga missförhållanden. Om säkerhet och trygghet skall garanteras varje barn eller ung person som vårdas är det dock nödvändigt att länsstyrelsen skall kunna förbjuda fortsatt verksamhet omedelbart om missförhållandena är så allvarliga att barns och ungas liv, hälsa eller personliga säkerhet hotas. Kommittén föreslår att en sådan reglering införs i socialtjänstlagen.
Anmälningsplikt vid missförhållanden
Personal på hem för vård eller boende har ingen reglerad anmälningsskyldighet motsvarande den som gäller för personal som är verksam i omsorgen om personer med funktionshinder och äldre personer – Lex Sara. Däremot är personal skyldig att anmäla om man får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd. Flickor och pojkar som beretts vård med stöd av socialtjänstlagen (2001:453) eller med stöd av lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga skall dock noga följas av socialnämnden. Nämnden skall enligt 5 kap. 1 b § socialtjänstförordningen (2001:937) följa vården främst genom regelbundna personliga besök i det hem där den unge vistas, enskilda samtal med den unge, samtal med den som tagit emot den unge i sitt hem, och genom samtal med vårdnadshavaren. Uppföljningen skall omfatta den unges hälsa, utveckling, sociala beteende och skolgång samt relation till anhöriga och närstående.
Socialstyrelsen har i en skrivelse till Regeringskansliet (Dnr 60-5275/2004) uttalat att styrelsen anser att det bör övervägas att införa en anmälningsplikt för anställda vid hem för vård eller
56
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
boende eftersom utsatta människor som bor där är utsatta och har svårt att bevaka sina egna intressen.
Vid tillsynen av en verksamhet granskas inte de förhållanden som gäller för varje enskilt barn eller ungdom. Barn, unga eller deras föräldrar kan av olika orsaker ha svårt att framföra klagomål. Barn kan vara så unga eller ha sådana problem att de har svårt att uttrycka sig. Man kan vara rädd för att klagomål på vården gör att man stöter sig med personalen. Det är därför angeläget att eventuella missförhållanden uppmärksammas även av andra. Genom de gällande bestämmelserna i socialtjänstlagen/-förordningen om anmälningsplikt och uppföljning av vården menar kommittén att det skapas tillräckliga förutsättningar för att missförhållanden i vården av barn och unga skall uppmärksammas. Kommittén föreslår därför inte någon ytterligare reglering. Skulle det vid länsstyrelsernas tillsyn av socialtjänsten visa sig att uppföljningar av vården av barn och unga inte görs på det sätt som avsetts måste en reglerad anmälningsplikt övervägas.
Tillsyn av offentligt bedrivna verksamheter
Kraven på länsstyrelsens tillsyn bör vara desamma för offentlig som för enskild verksamhet för att garantera säkerhet och kvalitet för de barn och unga som får insats från en verksamhet. Det är dessutom ett sätt att bana väg för en likvärdig utveckling av enskilda och offentliga verksamheter och ta tillvara de erfarenheter som görs inom hela området. Kravet på tillsyn av nystartad verksamhet bör därför vara detsamma på offentlig som på enskild verksamhet.
Förteckning över hem för vård eller boende m.m.
Kommittén bedömer: Det är angeläget att det finns en samlad offentlig förteckning över information om de hem för vård eller boende som finns i landet. Förteckningen skall omfatta såväl enskilda som kommunala hem för vård eller boenden samt särskilda ungdomshem.
Kommittén föreslår: Socialstyrelsen får i uppdrag att i samråd med länsstyrelserna och Statens institutionsstyrelse upprätta och årligen revidera en förteckning över hem för vård eller boende och särskilda ungdomshem.
57
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
I dagsläget finns inte någon samlad information om vilka hem för vård eller boende som finns i landet. Staten, kommuner och andra intressenter behöver samlad information för att kunna följa utvecklingen av vården och bevaka behov av förändringar. En förteckning kan utgöra underlag för tillsyn, uppföljning och utvärdering om hem för vård eller boende. Vidare kan en förteckning vara ett redskap när den sociala barn- och ungdomsvården söker lämpliga insatser för flickor och pojkar.
Kommittén bedömer att det är angeläget att det finns en samlad offentlig förteckning över information om de hem för vård eller boende som finns i landet. Förteckningen skall omfatta såväl enskilda som kommunala hem för vård eller boenden samt särskilda ungdomshem. Kommittén föreslår därför att Socialstyrelsen får i uppdrag att i samråd med länsstyrelserna och Statens institutionsstyrelse upprätta och årligen revidera en förteckning över hem för vård eller boende.
58
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
Övergripande frågor
Jag skärde aldrig så djupt att såren behövde sys, men det kanske gjorde ont ändå. Jag kanske aldrig ville dö på riktigt, men det gjorde ont ändå. Jag kanske aldrig försökte tillräckligt, men det gjorde jävligt ont ändå.
Terez
Insatser för barn som har sociala och psykiatriska problem samtidigt
Kommitténs bedömning: För att flickor och pojkar med sammansatt problematik och med behov av samtidiga psykiatriska och sociala insatser skall tillförsäkras utredning och vård av tillräcklig god kvalitet behöver de en sammanhållen vård.
Kommitténs förslag: Försök görs med fem samordnade verksamheter genom att bidrag ges till kommuner och landsting som gemensamt skapar och bedriver verksamhet som riktar sig till barn som samtidigt behöver kvalificerade sociala och psykiatriska insatser.
Som framgår av vårt bakgrundsmaterial finns det en grupp unga med starkt utagerande beteende riktat mot omgivningen eller ett beteende riktat mot dem själva, som har svårt att få sina behov av utredning och behandling tillgodosedda. De har ofta behov av sociala och psykiatriska insatser samtidigt Målsättningen måste vara att med förebyggande arbete och tidigt stöd förebygga att flickor och pojkar utvecklar så allvarliga problem. Även med högt ställda ambitioner kommer det dock under överskådlig tid att
59
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
finnas en grupp av unga med omfattande problematik som har behov som måste tillgodoses.
På många håll har unga generellt sett svårt att få barnpsykiatrisk vård, i synnerhet gäller det gruppen med sammansatt psykiatrisk och social problematik. Ofta prioriteras inte denna grupp inom barn- och ungdomspsykiatrin vilket framgår av den enkät som SCB på uppdrag av kommittén tillsänt samtliga barn- och ungdomspsykiatriska verksamheter. Enligt artikel 39 i Barnkonventionen skall konventionsstaterna vidta alla lämpliga åtgärder för att främja fysisk och psykisk rehabilitering samt social återanpassning av ett barn som bland annat utsatts för någon form av vanvård, utnyttjande eller övergrepp.
Dessa svårigheter har tvingat kommunerna att ta ett allt större ansvar för att barn och unga skall få psykiatriska utredningar och psykiatrisk behandling. Det sker på flera sätt. Kommunerna betalar ofta för utredningar som görs vid hem för vård eller boende som brukar kallas utredningshem och som använder sig av så kallade konsultläkare. Det förekommer även att kommuner betalar för psykiatriska insatser när barn eller unga är placerade på hem för vård eller boende eller får öppenvårdsinsatser från socialtjänsten. På särskilda ungdomshem med flickor och pojkar som har denna sammansatta problematik har Statens institutionsstyrelse, SiS, tvingats bygga upp egna resurser med psykiatrisk kompetens. Ett särskilt utvecklingsarbete med fokus på just detta problem har genomförts gemensamt av SiS, Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet. Till följd av det arbetet har vissa särskilda ungdomshem träffat avtal med landstinget. Så har till exempel skett i Stockholms läns landsting. Där håller en specialiserad verksamhet för just den här målgruppen på att utvecklas inom psykiatrin. Syftet är att kunna bygga upp den kompetens som behövs för att kunna ta det behandlingsansvar som landstinget redan har för de ungdomar som har en psykiatrisk problematik och som finns på särskilda ungdomshem i länet.
Kommunernas ökade ansvarstagande är inte något större problem för de barn som behöver insatser så länge utredning, vård och behandling kommer dem till del. Mycket talar dock för att så inte alltid är fallet och risken är att flickor och pojkar med behov av denna typ av stöd från samhället faller mellan två stolar. Det innebär också att kommuner betalar för och bygger upp relationer med privata vårdgivare för att kunna ge hälso- och sjukvård som de inte i första hand har ansvar för. Vad som beskrivits här är ett problem
60
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
för den sociala barn- och ungdomsvården som till stor del beror på problem inom den barnpsykiatriska vården. Orsakerna till problemen är flera, komplexa och kan variera. Det kan vara fråga om minskade resurser, bristande kunskaper om den speciella patientgruppen, att detta handlar om besvärliga patienter och att det kan finnas olika uppfattningar inom barn- och ungdomspsykiatrin om hur vården skall bedrivas. Dessutom förekommer svårigheter att få samverkan mellan den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin att fungera eftersom man gör olika bedömningar av vad som orsakar ett problem och av vad som är problemets lösning. Dock måste poängteras att det finns lysande undantag där samverkan fungerar väl. Inom ramen för vårt uppdrag som i direktiven är begränsat till den sociala barn- och ungdomsvården kan vi inte ha förslag om hur barn- och ungdomspsykiatrin eventuellt behöver förändras. Andra utredningar behandlar frågor inom detta område. Ansvarskommittén skall se över ansvarsfördelningen mellan staten, kommunerna och landstingen och Psykiatrisamordnaren har i uppdrag att lämna förslag till utveckling av psykiatrins former vilket även innefattar barn- och ungdomspsykiatrin.
Det mest naturliga för en kommitté med uppdrag att ta fram en nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården när det gäller denna fråga skulle vara att med skärpa påtala att barn- och ungdomspsykiatrin måste ta sitt ansvar. I slutrapporten för uppföljningen av den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvård framkommer att alla landsting har genomfört stora satsningar för att kunna erbjuda tidigt stöd till utsatta barn och ungdomar. Det är positivt, men för den grupp som vi här fokuserar på – barn och unga som har stora och sammansatta sociala och psykiatriska problem – tycks dock ingen motsvarande utveckling ha skett. Vi inser att problemet är komplicerat och frågan är om ens ökade resurser till barn- och ungdomspsykiatrin skulle lösa den här gruppens problem. Detta eftersom problemet lika mycket tycks handla om bedömningar av vad som är socialt och vad som är psykiatriskt betingade problem hos en flicka eller pojke, som om bristande resurser. Vår uppfattning är att vissa strukturella förändringar trots allt behöver göras för att så långt möjligt undanröja gränsdragningsproblem mellan huvudmän och för att vården ska kunna ges sammanhållen.
61
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
Olika tänkbara lösningar
Flera lösningar kan tänkas. En sådan är att i avvaktan på resultatet av andra utredningar som kan innebära att förutsättningarna för barn- och ungdomspsykiatrin förändras ytterligare, föreslå att den sociala barn- och ungdomsvården ges resurser så att kommunerna har möjlighet att vidga sin egen utrednings- och behandlingskompetens. Det har i kommitténs arbete framkommit att det i många fall är samma behandlingsmetoder som tillämpas inom barn- och ungdomspsykiatrin (jfr. Barn och ungdomar med antisocialt eller aggressivt utagerande, Kliniska riktlinjer för bedömning och handläggning inom barn- och ungdomspsykiatri) som inom den sociala barn- och ungdomsvården. Det tycks inte finnas något som direkt talar för att vissa behandlingsmetoder skulle kunna tillämpas enbart inom barn- och ungdomspsykiatrin. Snarare är det en fråga om att personal med viss grundkompetens tillägnar sig kunskaper i dessa behandlingsmetoder. Förslaget skulle för flera kommuner innebära att psykologer eller annan personal med behandlingskompetens anställdes. Det innebär däremot inte att kommunerna för den skull skulle ta över det ansvar som faller på barn- och ungdomspsykiatrin men vissa utredningar och viss icke psykiatrisk behandling skulle kunna ges i den sociala barn- och ungdomsvården. Vad som enligt kommitténs bedömning dock talar mot förslaget är att det skapar en ny svår gränsdragning mellan barn- och ungdomspsykiatrin och den sociala barn- och ungdomsvården. Det kan befaras att denna den mest förbisedda gruppen även fortsättningsvis skulle komma att ha svårt att få tillgång till psykiatrisk utredning och vård.
Ett annat sätt att komma till rätta med problematiken skulle kunna vara att ett formellt ansvar för viss vård och behandling av samtidig social och psykiatrisk problematik överfördes från landstingen till kommunerna. En i författning reglerad ordning skulle kunna utgöra grund för respektive huvudmans ansvar och ekonomiska medel omfördelas enligt nya ansvarsområden. Mycket skulle vara vunnet om det efter en särskild utredning tydligare än idag kunde fastställas vad som är kommunernas ansvar och vad som är landstingets för den här gruppen av flickor och pojkar. Mot detta talar dock enligt kommitténs mening erfarenheterna av senare tiders stora reformer inom vård- och omsorgsområdet som Ädel- handikapp- och psykiatrireformen. Stora reformer tar mycket tid, kräver resurser och effektiviteten på kort sikt är tveksam. Barn-
62
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
och ungdomsområdet är trots allt ett förhållandevis litet område vilket talar emot att genomföra en stor reform. Det finns inte heller några större summor pengar att omfördela. Vad som trots allt talar mest mot detta förslag är att även fortsättningsvis skulle en diskussion om vad som är socialt och vad som är psykiatriskt betingade problem hos en ung människa behöva föras. Att hitta en lösning där detta blir underordnat möjligheten att hjälpa en ung människa med problem, oavsett hur problemet definieras, måste vara ambitionen.
Flera företrädare för den barn- och ungdomspsykiatriska vården har framhållit att det är ett problem att det i egentlig mening saknas en primärvårdsnivå inom barn- och ungdomspsykiatrin. Alltför många patienter kommer utan föregående bedömning rakt in i en specialistverksamhet. I vissa fall fungerar barnhälsovården (BVC) och den somatiska primärvårdens barnmottagningar som en första vårdnivå då där finns både psykologer och kuratorer anställda. Många patienter kommer dock direkt till barn- och ungdomspsykiatrin även när problemen inte är så allvarliga och då det efter en första utredning kan konstateras att just psykiatrisk kompetens inte är nödvändig. Detta kan antas skapa onödiga väntetider för de patienter som endast kan få sina vårdbehov tillgodosedda genom barn- och ungdomspsykiatrins specialistkompetens. Det kan därför ifrågasättas om resurserna används rätt. Kommittén har fört en diskussion om att förslå en barn- och ungdomspsykiatrisk primärvård i kommunal regi. Fördelarna med det skulle vara att flickor och pojkar med mindre allvarliga problem kunde få vård på en lägre nivå och barn med svårare problem på specialistnivå. En sådan uppdelning skulle bidra till att resurser användes effektivare och insatser riktades bättre utifrån patienters problembilder. En annan fördel skulle vara att ny kompetens tillfördes den sociala barn- och ungdomsvårdens organisation utan att för den skull sammanblanda verksamheterna. Organisatorisk närhet skulle troligen vara välgörande för samarbetet. Kommittén väljer dock att inte göra detta till sitt förslag med anledning av att det är Ansvarskommittén (dir. 2003:10) som har i uppdrag att utreda ansvarsfördelning mellan kommuner, landstingen och staten. Även förslagen från äldrevårdsutredningen som för närvarande bereds i Socialdepartementet kan komma att påverka primärvårdens organisation. Kommittén bedömer att frågan om primärvårdens organisation bör ses ett sammanhang och att organisationen inte bör variera efter patientgrupp.
63
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
Däremot vill vi poängtera vikten av att det tillförs kompetens inom den primärvårdsorganisation som idag finns för att möta behov av eventuellt mindre komplicerad psykiatrisk natur hos flickor och pojkar. Detta är av stor betydelse inte minst i glesbygdsområden där det inte finns en barn- och ungdomspsykiatriskenhet i varje kommun. Det skulle också avlasta barn- och ungdomspsykiatrin de patienter som inte behöver barn- och ungdomspsykiatrins specialistkompetens t.ex. i form av slutenvård.
Vårt förslag för barn och unga med sammansatt problematik
Kommittén är väl medveten om att analys och förslag vad gäller den barn- och ungdomspsykiatriska vården ligger utanför vårt uppdrag men det gör inte relationen mellan denna vård och den sociala barn- och ungdomsvården. Ingendera av verksamheterna kan ensam tillgodose behoven av utredning och vård hos barn med en sammansatt problematik. En tvärprofessionell och samordnad vård är nödvändig för att behov av samtidiga sociala och psykiatriska insatser skall kunna tillgodoses. En ändrad ansvarsfördelning mellan staten, landstingen och kommunerna skulle kunna bidra till en lösning om en huvudman ensam fick ansvar för gruppens hela vårdbehov. En sådan eventuell lösning ligger dock långt fram i tiden och kan inte avvaktas. De här flickornas och pojkarnas situation måste förbättras omgående. Kommittén gör bedömningen att det skulle vara märkligt att lämna förslag till en nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården utan att uppmärksamma dessa de kanske allra mest utsatta flickorna och pojkarnas problem – de med behov av samordnade sociala och psykiatriska insatser.
Det har under arbetets gång stått allt mer klart för kommittén att det inte är möjligt eller fruktbart att försöka dela upp flickors och pojkars problem och behov i vad som är socialt betingat och vad som är psykiatriskt. I den organisatoriska uppdelning mellan barn- och ungdomspsykiatrin och den sociala barn- och ungdomsvården som finns idag krävs att ansvariga och de som utför vård- och behandlingsarbete trots allt anstränger sig att göra en sådan uppdelning eftersom tilldelade resurser baseras på vad som bedöms rymmas i det egna ansvaret och vad som bedöms vara någon annans ansvar. Det är i den framtvingade gränsdragningen som de med behov av samtidiga insatser riskerar att hamnar mellan två stolar.
64
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
Då är det inte rimligt att fortsätta en sådan här gränsdragning och uppdelning. Vi menar att det måste bli barnens och ungdomarnas behov som styr vad som skall göras och att en helhetssyn på barnen är avgörande vid val av tillvägagångssätt. Det är kommitténs bestämda uppfattning att varje huvudman måste ta sitt ansvar. Psykiatriska insatser till flickor och pojkar är ett landstingsansvar oavsett om de befinner sig i sitt eget hem, i ett familjehem, på ett hem för vård eller boende eller på ett särskilt ungdomshem. Den grupp vi här fokuserar på måste såväl prioriteras inom barn- och ungdomspsykiatrin som inom den sociala barn- och ungdomsvården.
När det gäller flickor och pojkar med komplicerade behovsbilder av såväl social som psykiatrisk natur menar vi att en fysisk sammanslagning av huvudmännens verksamheter på några platser i landet har de största förutsättningarna att åstadkomma kvalificerad vård inom båda områdena och att det skulle kunna innebära en förbättring. Att barnens behov utreds på ett och samma ställe där personal med olika kompetens arbetar nära varandra menar vi kan höja kvaliteten i utredningen, liksom i de insatser och den behandling som en utredning leder till. De föreslagna verksamheter skulle kunna utgöra en form av kvalificerad vård med både social barn- och ungdomsvård och barn- och ungdomspsykiatri för de flickor och pojkar som har de största problemen. Det är dessa barn och unga som ordinarie verksamheter inom såväl den sociala barn- och ungdomsvården som barn- och ungdomspsykiatrin på hemorten har svårt att utreda eller behandla. För att fungera behöver en sådan verksamhet innehålla både dygnsvård och öppenvård och samtidigt bedrivas med stöd av socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. En sådan kvalificerad verksamhet bör också kunna bistå institutioner som har flickor och pojkar med närliggande problematik och som kanske redan är placerade när behovet av sådan vård uppdagas. Det mest optimala är naturligtvis att flickor och pojkar slipper byta miljö för att få vård på rätt nivå, men ibland är det oundvikligt. Vi menar att det utvecklingsarbete som sker mellan landstingen och SiS för att tillgodose de placerade ungdomarnas behov av psykiatriska insatser är ett bra initiativ. Många av de flickor och pojkar som har stora problem av både social och psykiatrisk karaktär finns dock i kommunernas egna verksamheter eller på enskilda hem för vård eller boende varför ytterligare åtgärder måste vidtas utöver den utveckling som sker i samverkan mellan SiS
65
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
och landstingen. Dessutom menar vi att det finns ett stort värde i att vården är sammanhållen och tvärprofessionell.
Det är inte möjligt att på förhand bedöma om den skisserade typen av verksamheter löser alla de problem som kan vara förknippade med utredning och behandling av flickor och pojkar med en samtidig svår social- och psykiatrisk problematik. Kommittén föreslår därför att försök görs med fem verksamheter genom att bidrag ges till de kommuner och landsting som gemensamt skapar och bedriver sådana verksamheter under en femårs period. Visar utvärdering att försöken varit framgångsrika kan de erfarenheter som gjorts vara värdefulla oavsett vilken huvudman som i framtiden får ansvar för att tillgodose den här gruppens behov. Permanentas verksamheterna kan dessa bilda klinisk bas för forskning och kunskapsutveckling inom området. Att arbeta med de svårast utsatta flickorna och pojkarna måste ges högre status än idag och det måste finnas tydliga signaler om att det är ett angeläget arbete. För att åstadkomma detta och för att attrahera och behålla kompetent personal inom området är det angeläget att verksamheterna knyts till närliggande forskningsinstitutioner och att utrymme ges för anställda att delta i forskningsarbete i kombination med kliniskt arbete. Detta arbetssätt är väl inarbetat inom hälso- och sjukvården men i det närmaste obefintligt inom den sociala barn- och ungdomsvården.
Definition av heldygnsinsats
Kommitténs bedömning: Definitionerna av hem för vård eller boende respektive familjehem skall ändras och begreppet hem för vård eller boende ändras till hem för vård och boende.
Kommitténs förslag: Ändringarna görs i socialtjänstförordningen.
I socialtjänstförordningen definieras hem för vård eller boende respektive familjehem. Där anges att hem för vård eller boende till skillnad från familjehem bedrivs yrkesmässigt. Många familjehemsföräldrar har uppdrag från socialnämnden som innebär att de stödjer de placerade barnen på hel- eller halvtid. Uppdraget får därför betydelse för deras försörjning och är i den meningen yrkesmässigt men det bör enligt kommittén inte ändra hemmets
66
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
karaktär av familjehem. Vi föreslår därför att definitionerna av familjehem respektive hem för vård eller boende ändras. Kommittén föreslår att skillnaden skall vara att ett hem för vård eller boende till skillnad från familjehem förestås av en utbildad föreståndare. Vidare bör hem för vård eller boende benämnas hem för vård och boende eftersom det stämmer bättre överens med definitionen i förordningen. Socialstyrelsen har föreslagit det i en skrivelse till regeringen (Dnr 60-5275/2004) som av regeringskansliet överlämnats till kommittén.
Statistik och informationssystem
Kommitténs bedömning: Det saknas nationell statistik som gör det möjligt följa utvecklingen och nationellt följa upp insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården.
Kommitténs förslag: Socialstyrelsen får i uppdrag att ta fram ett system för en utvidgad insamling av data rörande den sociala barn- och ungdomsvården
Kommittén kan konstatera att det finns brister när det gäller statistik och informationssystem inom den sociala barn- och ungdomsvården. Det saknas till exempel årlig nationell statistik om antalet anmälningar, antalet utredningar, vem som gör anmälningarna, skälen till anmälningarna. Det går inte heller att ange hur många anmälningar som leder till utredning och hur många utredningar som slutligen leder till att barnet får en insats. Det gör det svårt att följa eventuella förändringar i riket över tid.
På samma sätt som när det gäller statistik över anmälningar finns brister i systemet att redovisa öppenvårdinsatser. Det är inte möjligt att tala om hur många barn eller familjer som får en eller flera öppenvårdinsatser. Det går inte heller att beskriva öppenvårdinsatsernas utveckling, hur väl de fungerar och vad som är verksamt.
På nationell nivå saknas tillförlitlig statistik över antal familjehem, behandlingshem och antal platser. Det är alltså inte möjligt att följa utvecklingen av vårdens kapacitet över hela landet. Det finns inte heller någon säker information om målgrupper och behandlingsinnehåll. Kommittén föreslår därför att Socialstyrelsen får i uppdrag att ta fram ett system för en utvidgad insamling av data rörande den sociala barn- och ungdomsvården.
67
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
Utveckling av kvalitetsarbete
Kommitténs bedömning: För att barn och unga skall garanteras stöd och insatser av god kvalitet måste kvalitetskriterier och kvalitetsmått för den sociala barn- och ungdomsvården fastställas på nationell nivå som ett stöd i det lokala kvalitetsarbetet.
Kommitténs förslag: Socialstyrelsen får i uppdrag att i nära samarbete med forskare inom området, den sociala barn- och ungdomsvårdens verksamheter och företrädare för brukarorganisationer utarbeta system för att upprätta nationella kvalitetsregister för den sociala barn- och ungdomsvården. Socialstyrelsen skall ansvara för att upprätta och föra registren.
Behov av nationellt kvalitetsregister
Det finns idag inte någon nationell konsensus om vad som utgör förutsättningar för vård av god kvalitet inom den sociala barn- och ungdomsvården och hur detta samspelar med önskvärda resultat. Flickor och pojkar riskerar därför att få stöd och insatser med osäker effekt. Det försvårar också arbetet för den sociala barn- och ungdomsvården eftersom det är svårt att veta vilken insats som skall väljas framför en annan. Problemet blir aktuellt såväl när det gäller att välja rätt insats för en flicka eller pojke som när det gäller att välja kostnadseffektiv vård. Ytterligare en försvårande faktor när det gäller att fastställa kravet på kvalitet i den sociala barn- och ungdomsvården är beroendet av andra vårdgivares eller enheters agerande. Till exempel kan långa väntetider för utredning inom barn- och ungdomspsykiatrin få konsekvenser för kvalitet i en barnavårdsutredning utan att socialtjänsten har möjlighet att påverka förhållandena.
Ett så svårfångat område som kvalitet inom den sociala barn- och ungdomsvården behöver stöd på nationell nivå. Det är inte rimligt att varje kommun ska lägga tid och resurser på att identifiera kriterier och relevanta mått för att uppnå god kvalitet i arbetet. Ett nationellt kvalitetsregister skulle kunna ge en kunskapsbas som kommunerna kunde använda i sitt lokala kvalitetsarbete och få betydelse för såväl utvecklad vårdkvalitet som resursutnyttjande. I ett längre perspektiv skulle kunna tänkas att ett nationellt kvalitets-
68
SOU 2005:81 Insatser till barn och unga, Mål 2
register kunde användas vid utveckling av nationella riktlinjer för behandling av barn och unga.
Svårigheter med att bygga upp nationella kvalitetsregister
Kvalitetsregistren inom hälso- och sjukvården har en stark förankring inom de olika specialiteterna och deras föreningar. Registerhållarna är oftast kliniskt verksamma samtidigt som de forskar inom området och ansvarar för ett register på en del av sin arbetstid. Professionen inom den sociala barn- och ungdomsvården har inte samma starka ställning som inom hälso- och sjukvården och det är ovanligt att socialarbetare som arbetar ute i verksamheterna samtidigt ägnar sig åt forskning. Detta kan dock inte få vara ett hinder för att påbörja uppbyggnad av nationella kvalitetsregister inom den sociala barn- och ungdomsvården. Dock krävs att någon annan än de yrkesverksamma inom området tar initiativ och driver frågan.
Nationellt stöd är en förutsättning för lokala kvalitetssystem
Bestämmelsen om krav på god kvalitet inom socialtjänstens område gäller vare sig utförandet sker i offentlig eller enskild regi. Regleringen infördes för att säkerställa att den enskilde får insatser av god kvalitet. Insatser skall inte kunna beslutas utan att vara grundade i en gemensam dokumenterad uppfattning om vad som är god kvalitet på en insats i en specifik situation. För den sociala barn- och ungdomsvården är vikten av att kunna värdera effekter och resultat av verksamheten inom ramen för ett kvalitetssystem särskilt angelägen när resurserna är begränsade. Det lokala kvalitetsarbetet inom socialtjänsten och därmed inom den sociala barn- och ungdomsvården pågår med olika kraft i olika kommuner men en hel del återstår att göra. En försvårande faktor är att det inte finns någon nationell konsensus om vad som är god kvalitet inom social barn- och ungdomsvården. Med andra ord – det finns inget som med bestämdhet talar om vilket stöd eller vilken insats som ger bästa resultat för en viss individ i en viss situation. Med ett kvalitetssystem säkras att man gör det man bestämt sig för. Har man bestämt att göra fel saker hjälper det inte att befästa detta i ett kvalitetssystem. Det viktiga är alltså att den sociala barn- och
69
Insatser till barn och unga, Mål 2 SOU 2005:81
70
ungdomsvården vet vad som skall säkras och hur man skapar rutiner i ett kvalitetssystem för att åstadkomma detta. För att denna utveckling skall kunna stödjas ute i kommunerna och hos de enskilda utförarna behövs nationella kvalitetsregister som bas för det lokala arbetet.
För att barn och unga skall garanteras stöd och insatser av god kvalitet måste kvalitetskriterier och kvalitetsmått fastställas på nationell nivå som ett stöd i det lokala kvalitetsarbetet. Kommittén föreslår därför att regeringen ger Socialstyrelsen i uppdrag att i nära samarbete med forskare inom området, den sociala barn- och ungdomsvårdens verksamheter och företrädare för brukarorganisationer utarbeta system för att upprätta nationella kvalitetsregister för den sociala barn- och ungdomsvården. Socialstyrelsen bör även ansvara för att föra registren. Målsättningen skall vara att på sikt skapa öppna kvalitetsregister.
Att upprätta lokala kvalitetssystem och att arbeta efter dem och låta dem bli levande dokument i vardagen kräver en stor arbetsinsats och högt engagemang av personalen i en verksamhet. Det lokala kvalitetsutvecklingsarbetet bör därför som föreslagits stimuleras nationellt. När ett nationellt kvalitetsregister utvecklats bör Socialstyrelsen få i uppdrag att göra det tillgängligt för kvalitetsarbetet i verksamheter på kommunal nivå. Det kan innebära att handböcker tas fram eller att andra informationsinsatser genomförs som tydliggör hur resultat från nationella kvalitetsregister kan implementeras i det lokala kvalitetsarbetet och bli styrmekanismer i varje dags arbete.
Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3
Hur vet du? Hur kan någonting vara så ljust på ytan men så mörkt inuti? Om jag skrattar och ler, hur vet du då att jag är glad? Om jag säger att jag mår bra, hur kan du då veta att jag inte gråter inombords? Om jag lever på ytan, hur kan du då veta att min själ inte är någon helt annanstans?
Lizetthe
MÅL 3 Den sociala barn- och ungdomsvården skall i allt högre utsträckning och så långt som möjligt vila på kunskap och beprövad erfarenhet.
För att målet skall kunna nås krävs att socionomutbildningen utvecklas och att personal inom den sociala barn- och ungdomsvården har möjlighet till vidareutbildning och kompetensutveckling. Vidare behöver forskningen förstärkas och utbytet mellan den och den sociala barn- och ungdomsvårdens verksamheter förstärkas. Kraven på personalen i den sociala barn- och ungdomsvården skall vara tydliga.
71
Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3 SOU 2005:81
Utbildning och kompetenskrav
Kommitténs bedömning: En av förutsättningarna för att målsättningen om en social barn- och ungdomsvård som i allt högre utsträckning vilar på kunskap och beprövad erfarenhet skall kunna uppfyllas är att personalen har en god utbildning och att kraven på kompetens är tydliga. Grundutbildningen bör enligt kommitténs mening kvalificera för självständigt arbete inom den sociala barn- och ungdomsvården. När det gäller mer specifik kompetens för kvalificerat barnavårdsarbete, framför allt inom områdena utredning och intervention, är det kommitténs uppfattning att sådana arbetsuppgifter i de allra flesta fall förutsätter några års yrkespraktik efter grundutbildning i kombination med kvalificerad handledning, mentorskap samt återkommande fort- och vidareutbildning.
Kommitténs förslag:
• Att vid den beredning som för närvarande pågår inom
Utbildnings- och kulturdepartementet med ny examensordning för socionomutbildningen särskilt bör beaktas behovet av fördjupade kunskaper inom fem områden som särskilt bör prioriteras; barnkunskap, rättskunskap, utredningsmetodik, metodkunskap samt uppföljning och utvärdering. Dessutom bör de olika kompetensnivåer som skall uppnås i grundutbildningen respektive fort- och vidareutbildning tydligt anges.
• Socialstyrelsen ges bemyndigande att meddela föreskrifter om vilken kompetens som skall krävas för arbetsuppgifter inom den kommunala sociala barn- och ungdomsvården.
• Sedan en förstärkning av såväl grundutbildning som vidareutbildning och fortbildning skett, när kompetenskriterierna för olika delar av socialtjänstens arbetsfält fastställts och forskningen inom området intensifierats och former för ett meningsfullt utbyte mellan fält och forskning etablerats finns anledning att utreda förutsättningar för införande av legitimation för socionomer.
72
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3
Allmänt
Arbetsuppgifterna inom kommunernas sociala barn- och ungdomsvård spänner över flera kompetensområden. Detta ställer krav på yrkesutövaren i flera avseenden. Det kräver förutom en gedigen grundutbildning en kontinuerlig uppdatering av kunskapsutvecklingen inom verksamhetsfältet. Befintlig kunskap ger dessutom sällan entydigt vid handen vilka beslut som vid varje tillfälle bäst gagnar den enskilde klienten. Ett stort mått av eget omdöme, personlig mognad och gedigen erfarenhet ger också god vägledning.
I direktiven för kommitténs arbete står att eventuella förslag när det gäller utveckling kunskap och kompetens bör vara knutna till
• det utvecklingsarbete som kontinuerligt bedrivs såväl inom
Socialstyrelsen som inom Statens Institutionsstyrelse och de forskningsenheter som är knutna till socialtjänsten,
• Socialstyrelsens regeringsuppdrag 2001 att ge nationellt stöd till kunskapsutvecklingen inom socialtjänsten, det s.k. KUBASprojektet,
• översynen av den sociala omsorgsutbildningen och socionomutbildningen som Högskoleverket fick i uppdrag av regeringen att genomföra tillsammans med Socialstyrelsen 2002.
Kommittén tolkar direktiven så att kunskapsutvecklingen inom den sociala barn- och ungdomsvården behöver omfatta vetenskapliga ansatser med både anknytning till en mer förståelseinriktad kunskapstradition och sådana kunskapstraditioner som mer direkt kan ge ett evidensbaserat underlag för socialt barn- och ungdomsvårdsarbete. Vidare bör olika kunskapskällor även fortsättningsvis användas, där även socialarbetares och brukares erfarenheter tas till vara. Kommittén menar sammanfattningsvis att en effektiv social barn- och ungdomsvård baserad på kunskap och beprövad erfarenhet i enlighet med målet, måste ha sin förankring i breda kunskapstraditioner.
”Det är inte så dumt här, personalen är snälla och så...”
Pojke på särskilt ungdomshem
73
Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3 SOU 2005:81
Den framtida socionomutbildningen
Högskoleverket har tillsammans med Socialstyrelsen lämnat ett förslag om sammanslagning av den sociala omsorgsutbildningen och socionomutbildningen. Kommittén anser att man vid den fortsatta beredningen av förslaget inom Utbildnings- och kulturdepartementet särskilt behöver beakta behovet av fördjupning och kompetensförstärkning inom fem prioriterade områden enligt följande.
1. Barnkunskap; kunskaper om barns psykiska, fysiska och sociala utveckling, barn i ett flerkulturellt perspektiv, risk- och friskfaktorer när det gäller barns utveckling och barnrättsperspektivet.
2. Rättskunskap; kunskaper och färdigheter i rättstillämpning när det gäller sociallagstiftning, förvaltningsrätt, sekretess och familjerätt samt ärendehantering och förmåga att agera i domstol.
3. Utredningsmetodik; kunskaper och färdigheter när det gäller socialt utredningsarbete, samtal med barn, att värdera och hantera olika instrument för utredning och bedömning av barns och ungdomars behov av stöd, exempelvis BBIC (Barns Behov i Centrum, ett system för bedömning av barns behov som för närvarande utprövas och utvärderas på flera håll i landet).
4. Metodkunskap; kunskaper och färdigheter för att bedriva sociala insatser och behandlingsarbete som avser effektiva förhållnings- eller arbetssätt och metoder i social barn- och ungdomsvård, baserade på vetenskap och beprövad erfarenhet.
5. Uppföljning och utvärdering; kunskaper och färdigheter när det gäller att systematiskt dokumentera, utvärdera och följa upp tidigt stöd, hemmaplansbaserade öppenvårdsinsatser och dygnsvård.
Härutöver behöver en beredskap finnas att vid behov fokusera socionomutbildningen på och utveckla kompetens för specifika områden och metoder inom den sociala barn och ungdomsvården, exempelvis familjebehandling, nätverksinterventioner, förebyggande arbete och tidiga insatser.
Kunskaps- och metodutveckling kring speciella klientgruppers behov kan också komma att behöva initieras när det till exempel gäller neuropsykiatriska diagnoser, funktionshinder, hedersrelaterad problematik, självskadebeteende, ätstörningar, flickor som
74
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3
rymmer, tonårsdepressioner, missbruk, barn- och tonårssuicid, uppförandestörningar, sexuella övergrepp, unga förövare av sexuella övergrepp och shaken baby syndrome (skador till följd av skakning av spädbarn).
Grundutbildning
Det är inte möjligt, rimligt eller ens eftersträvansvärt att inom ramen för en grundutbildning (socionomutbildningen) till alla delar tillgodose de krav på kvalificerat yrkeskunnande som arbetet inom den sociala barn och ungdomsvården förutsätter. Grundutbildningen har idag karaktären av generalistutbildning, vilken kommittén anser bör behållas. Grundutbildningen skall, förutom att förmedla relevant forskningsanknuten baskunskap inom området socialt arbete, också utbilda till kritisk reflektion, analys och liknande kvalifikationer av mer generell karaktär. När det gäller mer specifik kompetens för kvalificerat barnavårdsarbete, framför allt inom områdena utredning och intervention förutsätter detta i de allra flesta fall några års yrkespraktik efter grundutbildning i kombination med kvalificerad handledning, mentorskap samt återkommande fort- och vidareutbildning. Dock bör grundutbildningen enligt kommitténs mening kvalificera för självständigt arbete. Kommittén vill understryka att såväl teoretiska avsnitt som praktiska moment på grundutbildningsnivå i hög utsträckning skall anknyta till aktuell och för ämnesområdet relevant forskning.
Vidareutbildning
Med vidareutbildning avses studier för delvis nya arbetsuppgifter på en högre kompetensnivå, en ökad grad av specialisering inom ett eller flera kompetensområden, exempelvis utredningsmetodik, familjebehandling eller familjerätt. En av förutsättningarna för att kunna tillgodogöra sig sådan specialiserad vidareutbildning utgörs av en generalistbetonad grundutbildning. I dag erbjuds vidareutbildning som möjlighet till fördjupning i direkt anslutning till grundutbildning, magisterexamen, längre eller kortare uppdragsutbildning som genomförs i samarbete med universitet och högskolor, kortare och längre kurser och utbildningar i arbetsgivarens regi eller i regi av privata utbildningsarrangörer.
75
Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3 SOU 2005:81
Fortbildning
Med fortbildning avses den träning, det stöd och den utbildning som erbjuds med syfte att upprätthålla den kompetensnivå som krävs för att den enskilde skall kunna utföra de arbetsuppgifter som ingår i befattningsbeskrivningen. De behov av lärande som fortbildning avser kan vara kopplade till exempelvis förändrad lagstiftning, nytillkomna klientgrupper, nya behandlingsmetoder, ny utredningsteknik eller nyare forskningsrön. Fortbildning kan erbjudas i olika former, mer eller mindre systematiskt återkommande, i form av externa eller interna kurser/utbildningar/studiedagar, mer eller mindre integrerad i det dagliga arbetet i form av studiegrupper, reflekterande team, forskningscirklar, fokusgrupper eller i form av handledning och/eller mentorskap. Det är kommitténs uppfattning att det är arbetsgivarens ansvar att säkerställa att all personal har adekvat kompetens för sina arbetsuppgifter samt att det finns planer för hur sådan kompetens skall utvecklas och upprätthållas, exempelvis genom olika former av kompetenstrappor.
Det är kommitténs uppfattning att det måste göras tydligare gränsdragningar mellan arbetsgivarnas ansvar för fortbildning och statens ansvar för grundutbildningen när det gäller att utveckla sådan kompetens att rättssäkerhet, klientintressen och ett bemötande av hög kvalitet kan garanteras.
Om personalen
”När vi fått kontakt med en vuxen, slutar hon. Personal som slutar ofta.” ”Det är för många vuxna att förhålla sig till.” ”De ringer aldrig hem om bra saker.” ”Inte skicka brev utan att personalen läser igenom, då läser dom ens tankar.” ”Personal som saknar erfarenhet, som bara har läst i böcker.”
Ur ”Dåligt med Behandlingshem”, Rädda Barnens höringar
76
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3
Kompetensnivåer i grundutbildning, vidareutbildning och fortbildning
Kommittén är av den uppfattningen att det idag föreligger oklarheter kring vad som mer precist på nationell nivå ska anses vara självskrivna moment inom ramen för en grundutbildning och vad som ska höra till fort- och vidareutbildningsområdet. Det finns idag stora möjligheter för enskilda universitet och högskolor att själva utforma innehållet i sina respektive socionomprogram när det gäller vilka avvägningar som ska göras mellan olika ämnesområden. Vilket fokus man väljer och vilken vikt man fäster vid olika ämnesområden och kursavsnitt är beroende av lokala variationer när det gäller kunskaps- och forskningstradition, resurser och lärartillgång bland annat. Ett viss mått av sådan variation är naturligtvis välgörande och stimulerande och är ett uttryck för den frihet och självständighet som bör prägla högskolan. Risken finns dock att det på grund av stora skillnader när det gäller utformning av grundutbildningen uppstår svårhanterliga oklarheter i den professionella organisationen om vilka kompetenskrav som egentligen ska gälla för de olika arbetsområdena i den sociala barn och ungdomsvården.
Kompetenskrav
Kompetenskriterier
Det finns idag inga nationella riktlinjer för vilka kompetenskriterier som bör gälla inom den sociala barn- och ungdomsvårdens område utöver vad som anges i socialtjänstförordningen (2001:937) och i Socialstyrelsens riktlinjer (SOSFS 2003:20 (S))om den som förestår ett hem för vård eller boende. Detta lämnar stor frihet vid såväl tillsättning av tjänster, som vid utformning av grundutbildning och den kontinuerliga kompetensutveckling i olika verksamheter som en effektiv social barn- och ungdomsvård av god kvalitet förutsätter. Kommittén tar inte ställning till vilken slags kompetens som exakt borde krävas för arbetsuppgifterna i den sociala barn- och ungdomsvården.
För närvarande (2005) bedrivs i Socialstyrelsens regi ett utvecklingsarbete som syftar till att tydligare definiera vilken kompetens som krävs för arbete inom den social barn- och ungdomsvården (Socialt arbete med barn och unga i utsatta situationer – förslag till
77
Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3 SOU 2005:81
kompetensbeskrivningar, Socialstyrelsen 2004). Att det finns en lägsta kompetensnivå för att få utföra arbetsuppgifter inom kommunernas sociala barn- och ungdomsvård är ett sätt att garantera flickor och pojkar god kvalitet i utredningar och insatser. Det är dessutom en förutsättning för att vården skall vara av likvärdig kvalitet över hela landet. Kommittén föreslår därför att Socialstyrelsen ges ett bemyndigande att meddela föreskrifter om vilken kompetens som ska krävas för arbetsuppgifter inom den sociala barn och ungdomsvården. Föreskrifterna bör ha sin utgångspunkt i det av Socialstyrelsen bedrivna arbetet. Vår förhoppning är att tydliga föreskrifter inom detta område kommer att bidra till en ökad klarhet om vilka kompetenskriterier som ska anses gälla inom detta arbetsfält och stimulera till den ambitionshöjning inom området som kommittén finner nödvändig.
Legitimation av socionomer
Ett annat sätt att söka garantera kompetens hos en yrkesgrupp är legitimation. Möjligheten till legitimation av socionomer har anförts vara ett verktyg att stärka socionomernas ställning som självständiga och kompetenta yrkesutövare samt som ett sätt att garantera klienterna kvalitet i stöd och insatser. Det är kommitténs uppfattning att en sådan ordning på sikt vore möjlig. Dock menar vi att följande krävs.
För det första krävs en förstärkt och fördjupad grundutbildning, vidareutbildning och fortbildning med möjligheter till fördjupning och specialisering inom socialtjänstens olika verksamhetsområden.
För det andra förutsätts ett utvecklingsarbete på nationell nivå med att fastställa vilka kompetenskriterier som ska gälla för olika delar av socialtjänstens arbetsfält. Det vill säga att Socialstyrelsens arbete med att ta fram kompetenskriterier för arbete i socialtjänsten och den sociala barn- och ungdomsvården, utvecklas och tillämpas i verksamheterna.
För det tredje utgör en väsentlig förstärkning av forskningen inom den sociala barn- och ungdomsvården, samt ett stärkt utbyte mellan verksamheter och forskning, förutsättningar för att legitimering av socionomer skall kunna utvecklas.
Socionomerna inom socialtjänsten arbetar på delegation från socialnämnden samt bereder ärenden och lämnar förslag till beslut. När socionomernas kompetens generellt sett utvecklats bör de
78
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3
79
kunna utföra en del av sina arbetsuppgifter under självständigt yrkesansvar. Då måste relationen mellan socialnämndens ansvar och de anställdas befogenheter ses över.
Kommittén är alltså av den uppfattningen att när en samlad bedömning av läget inom samtliga utvecklingsområden, grundutbildningen, kompetenskriterierna och forskningen ger vid handen att väsentliga framsteg gjorts, finns förutsättningar att utreda införandet av legitimation av socionomer.
”Min uppfattning av soc. var i början mycket bra. Jag såg upp till dom, dom var till för att hjälpa och lyssna på mig. Det var anledningen till att jag sökte upp socialen. Men uppfattningen ändrades efter ett litet tag. Soc. svek mig inte bara en gång utan dom fick mig att tro att det jag hade varit utsatt för var mitt fel. Och när jag berättade om mina problem blundade dom bara för det. Och där stod man utlämnad för en värld som man inte kunde hantera.”
Ungdom på särskilt ungdomshem
Forskning och kompetensutveckling
Kommitténs bedömning: Forskningen om den sociala barn- och ungdomsvården behöver stimuleras så att kunskaperna ökar. Det gäller frågor om vilka grupper som kan prioriteras, vilka behandlingsmetoder som är att föredra och vilka resultat de ger samt vilka insatser som är mest kostnadseffektiva. För att åstadkomma en kunskapsbaserad social barn- och ungdomsvård krävs vidare insatser och förändring inom flera olika sektorer. Arbetet måste bedrivas i bred samverkan med företrädare för praktik, forskning, utbildning, brukare och huvudmän. Det finns idag ett mycket stort gemensamt intresse och engagemang på såväl lokal, regional som nationell nivå i frågan om hur socialtjänsten skall fortsätta att utveckla kvalitet och effektivitet
Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3 SOU 2005:81
i den sociala barn- och ungdomsvården som det är angeläget att ta tillvara.
Kommitténs förslag: Regeringen ger Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap, FAS, i uppdrag att som en del av det samordningsansvar som tilldelats FAS inom barn- och ungdomsforskning, utlysa ett programstöd för forskning med specifik anknytning till den sociala barn- och ungdomsvården. Särskild prioritet bör ges åt utvärdering av olika metoder för insatser, stöd och behandling samt kontrollerade jämförande studier av effektiva behandlingsmetoder. För detta ändamål avsätts medel att fördelas under en sexårsperiod till fyra forskningsprogram.
Regeringen avsätter årligen medel för strategiska insatser som stimulerar och underlättar utvecklingen av en kunskapsbaserad socialtjänst inom den sociala barn- och ungdomsvårdens område. Hur dessa medel ska användas regleras genom årliga avtal mellan staten och Sveriges kommuner och landsting. Insatserna ska genomföras på lokal och regional nivå med stöd av samordning och styrning på nationell nivå.
Den sociala barn- och ungdomsvården – ett till stor del outforskat område
Av direktivet framgår att kommitténs arbete skall bidra till att vård och insatser i den sociala barn- och ungdomsvården så långt möjligt skall vila på ”kunskap och beprövad erfarenhet”. Socialtjänstens åtaganden i förhållande till barn och ungdomar är dock så pass sammansatt och varierat att det enligt kommitténs bedömning kan vara så att en säker kunskapsgrund för vilka beslut som fattas inte alltid står att finna.
Det har funnits och kommer säkert även framledes av och till att finnas utrymme för tolkningar och beslut som också har att göra med värderingar, politiska prioriteringar, etiska och moraliska överväganden. Mer irrationella faktorer som betydelsen av eldsjälar, moden och trender, vanor och traditioner, kontaktnät och samarbetskonstellationer kommer säkert också att även fortsättningsvis ha sin betydelse för vilka beslut som fattas.
Samhälls- och beteendevetenskapernas forskningsresultat är inte oberoende av de sociala sammanhang i vilka de produceras och skall
80
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3
därför inte ses som för evigt givna sanningar. Den ”sanning” som dessa vetenskaper producerar bör i detta sammanhang ses som i hög grad relativ. Det är kommitténs uppfattning att socialt arbete inom en överskådlig framtid kommer att befinna sig mitt i en skärningspunkt där forskningsresultat, praktikens erfarenheter, värderingar och politiska prioriteringar korsar varandra.
Kunskapsområdet social barn- och ungdomsvård är i flera avseenden outforskat. Behovet av ytterligare kunskaper berör sådant som vilka faktorer som är de mest avgörande för gynnsam respektive ogynnsam utveckling hos barn och unga, vilka behandlingsmetoder som är de mest effektiva för individer och grupper med olika typer av sociala problem, jämförelser mellan olika behandlingsmetoder, långtidsuppföljningar efter genomförda insatser och betydelsen av tidiga insatser. Detta medför stor osäkerhet om vilka grupper som ska prioriteras i den sociala barn och ungdomsvården, vilka behandlingsmetoder som är att föredra och vilka resultat de ger samt vilka insatser som är mest kostnadseffektiva.
Kommittén har uppdragit åt professor emeritus Marianne Cederblad att göra en kunskapsöversikt av aktuell forskning inom den sociala barn- och ungdomsvårdens område med anknytning till svenska förhållanden. Denna översikt visar hur förhållandevis outforskat detta område är när det gäller resultat och effekter av insatser för barn och unga. Cederblads genomgång visar att det hittills inte finns några publicerade kontrollerade behandlingsstudier om socialt arbete i Sverige. Med kontrollerade studier avses studier där man jämför resultat och effekter för två eller flera grupper som satts samman slumpvis och som får gå igenom olika behandlingsprogram.
Utvärderingarna kan också – om det anses etiskt acceptabelt - läggas upp så att den ena gruppen genom lottning utses att gå igenom ett behandlingsprogram och den andra (kontrollgruppen) erhåller ingen behandling alls. Studier med denna typ av design används med fördel som underlag för slutsatser om olika behandlingsmetoders effektivitet.
Däremot, konstaterar Cederblad, finns ett par studier av kvasiexperimentell karaktär där man jämfört familjehemsvårdade barn med syskon uppvuxna i det biologiska hemmet. Med kvasiexperimentell avser Cederblad studier som endast till en del uppfyller de krav man kan ställa på en traditionellt kontrollerad studie med
81
Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3 SOU 2005:81
slumpvis sammansatta experimentgrupper och kontrollgrupper som lottas på olika insatser.
Cederblad hänvisar även till några brett upplagda registerstudier av stora material där man har haft möjlighet att jämföra olika typer av vård utom hemmet. Resultatet av dessa kvasiexperimentella studier och registerstudier utgör, enligt Cederblad exempel på den typ av generaliserbar kunskap man eftersträvar när man vill bedriva evidensbaserade verksamheter.
Övriga studier i Cederblads översikt utgör exempel på vad hon kallar produktkontroll, det vill säga lokala uppföljningar av en viss verksamhet. Man tillfrågar inblandade brukare och professionella som deltagit i projektet och försöker få en uppfattning om projektet uppnått de mål man satt upp. Andra exempel handlar om så kallad mer förståelseinriktad forskning som avser att beskriva arbetsprocesser, de inblandades tankar och upplevelser, ibland relaterade till måluppfyllelse. Generellt menar Cederblad att dessa studier ofta är relativt små och ofta behäftade med stora bortfall vilket minskar möjligheterna till generalisering. Sådana studier, menar Cederblad, är emellertid också viktiga och kan ge ökad förståelse för arbetsprocesserna, för brukarnas speciella behov och erfarenheter.
I den utvärdering av socionomutbildningen som Högskoleverket gjorde 2003 påtalas att högre utbildning i Sverige skall vila på vetenskaplig grund och vara forskningsanknuten. Detta innebär enligt utvärderarna att undervisningen ska ske på vetenskaplig grund och styra valet av litteratur och det sätt undervisningen bedrivs. Bedömargruppen fann att forskningsanknytningen varierade väsentligt mellan lärosätena och slog fast att forskningsanknytningen vid de forskningssvaga institutionerna behöver förstärkas avsevärt. Kommittén finner det angeläget att här poängtera att den slags forskning som här avses bör anknyta till såväl den forskningstradition Cederblad kallar experimentell som en mer kvalitativ och förståelseinriktad. I likhet med Cederblad finner kommittén att bristerna vad gäller ett kunskapsunderlag för en mer evidensbaserad praktik är särskilt påtaglig.
Sammanfattningsvis bedömer kommittén att forskningen inom den sociala barn- och ungdomsvården behöver stimuleras så att kunskaperna ökar. Det gäller frågor om vilka grupper som kan prioriteras, vilka behandlingsmetoder som är att föredra och vilka resultat de ger samt vilka insatser som är mest kostnadseffektiva.
82
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3
Utformningen av stöd till forskning om den sociala barn- och ungdomsvården
Vid den genomgång av vilka anslagsgivare som till största delen finansierar forskning inom den sociala barn och ungdomsvårdens område som gjorts för kommitténs räkning, framstår Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap, FAS, tillsammans med Vetenskapsrådet som de i särklass största. Den 21 april 2005 beslutade regeringen att tilldela FAS samordningsansvaret för svensk barn- och ungdomsforskning. Detta innebär att FAS på olika sätt skall stödja detta mångdisciplinära och breda forskningsområde. Viktiga delar av uppdraget är att göra strategiska satsningar inom området, skapa samverkan mellan olika finansiärer, sprida forskningsresultat samt ordna mötesplatser för forskare och praktiker.
FAS stödjer forskning efter i princip två grundmodeller; forskarinitierat eller riktat. I den forskarinitierade modellen är det forskaren som väljer sitt problem och finansiären prövar forskarens ansökan efter högt ställda kvalitetskriterier. Riktat stöd innebär att det är finansiären (FAS) som prioriterar vilka områden som skall beforskas utifrån en bedömning av vad som är relevanta problem och behov inom ansvarsområdet. I båda fallen är det fråga om utlysning och medel som söks i konkurrens. När det gäller det riktade stödet kan beslut om prioriterade områden fattas av FAS styrelse. Stöd till särskilt prioriterade områden kan även ges som uppdrag till FAS i regleringsbrev från regeringen. Av Årsredovisning 2004 från FAS framgår att man sedan starten 2001 årligen lämnat knappt 300 miljoner i forskningsstöd inom rådets 6 huvudområden, arbete och hälsa, arbetsorganisation, arbetsmarknad, folkhälsa, välfärd, omsorg och sociala relationer. Forskning med inriktning mot socialt arbete har tilldelats 14,5 miljoner kronor under 2004.
Den typ av stöd som av kommittén bedömt vara av särskilt intresse för framtida kunskapsutveckling inom området handlar framför allt om programstöd.
Programstöd innebär att bidrag ges till forskning inom ett område med eget programansvar om ca en miljon kronor per år (exklusive förvaltningspåslag) under en period av exempelvis sex år som syftar till att långsiktigt förstärka och bygga ut forskarmiljöer inom forskningsområdet som bedöms som särskilt angelägna och där det finns en god forskningskapacitet att bygga på. Programstöd
83
Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3 SOU 2005:81
söks efter särskild utlysning. För närvarande finns fyra sådana programstöd utlysta inom områdena: interventionsforskning, arbetsutbud och arbetskraft försörjning, arbetsorganisation och barns levnadsvillkor. Det programstöd som anknyter till den sociala barn- och ungdomsvården är förstås barns levnadsvillkor. Detta forskningsprogram skall fokusera på barn i åldrarna 0–18 år. Forskningen skall röra aspekter som barns levnadsvillkor, varierande sociala förutsättningar, utvecklingsmöjligheter och psykiska hälsa. Frågor som är av särskilt intresse omfattar kort- och långsiktiga effekter av problematiska livssituationer, utsatthet i barndomen, olikheter i villkor för pojkar och flickor och för barn med olika social bakgrund. Forskningsprogram som vinnlägger sig om barns egna utsagor välkomnas liksom tvärvetenskapliga ansatser.
Med det uppdrag som givits FAS och med de stödformer som FAS tillämpar borde FAS ha goda förutsättningar att spela en väsentlig roll för den fortsatta kunskapsutvecklingen inom den social barn- och ungdomsvårdens område. Kommitténs arbete har visat att forskningen inom den sociala barn- och ungdomsvårdens område i jämförelse varit tämligen begränsad och att det finns stora kunskapsluckor att täcka. Det saknas långsiktiga strategier och initiativ på nationell nivå kring hur kunskaperna inom detta område skall kunna utvecklas, vilka områden som bör prioriteras och hur meningsfulla utbyten mellan fält och forskning skall kunna komma till stånd.
Vi menar att en eller flera programstödssatsningar inom den sociala barn- och ungdomsvårdens område, precis som inom övriga områden där sådant programstöd utlysts, borde ha stora möjligheter att väsentligt stimulera såväl omfattning som kvalitet hos den forskning som bedrivs inom området.
Kompetensutveckling
Brygga mellan fält och forskning
När det gäller kopplingen mellan de erfarenheter och kunskaper som ständigt utvinns såväl inom ramen för praktikens vardag som på universitet och högskolor inom den sociala barn och ungdomsvårdens område är det kommitténs uppfattning att denna koppling behöver stärkas. Det saknas idag i tillräcklig omfattning och kvalitet utbyten mellan fält och forskning.
84
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3
Kommittén ställer sig bakom de utgångspunkter för en förstärkt kunskapsutveckling genom en närmre integration mellan utbildning, forskning och praktiskt socialt arbete som presenteras i På väg emot socialtjänstuniversitet – en uppföljning av Socialstyrelsens stöd till strukturer för kunskapsutveckling inom socialtjänsten 2002–2004. Socialstyrelsen 2005:
Vetenskap och beprövad erfarenhet utgör en nödvändig grund för ett yrkesmässigt kvalificerat socialt arbete tillsammans med lagstiftning, politiska prioriteringar och etiska överväganden… För den framtida utvecklingen av socialtjänsten är det centralt att kunna erbjuda tjänster som så långt möjligt är vetenskapligt väldokumenterade… För att stödja en sådan utveckling är det viktigt att den socialt inriktade forskningen, högskoleutbildningen och praktiken stimuleras till nytänkande och ges långsiktiga förutsättningar att i integrerade former lämna sina bidrag till en fördjupad kunskapsutveckling.
De 40-talet FoU-enheter med anknytning till olika delar av socialtjänstens arbete som vuxit fram under den senaste 20-årsperioden har haft ambitionen att vara ett svar på det behov av integration av fält och forskning som med tiden visat sig allt angelägnare. Den utvärdering som gjordes av 14 FoU-enheter 2001 visade att FoUenheterna har åstadkommit kontaktytor med socialarbetarna på fältet. Utvärderarna menar dock att FoU-enheterna endast i begränsad omfattning kommit att bli en del av en långsiktig kunskapsuppbyggnad, delvis beroende på begränsade ekonomiska resurser. Utvärderarna menar att en förutsättning för att FoUenheterna ska få en mer avgörande betydelse för en mer långsiktig kunskapsuppbyggnad är att dessa knyts närmare den forskning som bedrivs på universitet och högskolor.
Långt ifrån allt arbete vid FoU-enheterna genererar forskningsresultat. I huvudsak ägnar man sig åt mindre uppföljningsstudier av lokala initiativ, att på olika sätt implementera forskning i den vardagliga praktiken, genom FoU-caféer, föreläsningar, studiecirklar och seminarier. Det är kommitténs bedömning att de lokala och regionala FoU-enheterna idag inte fullt täcker behovet av en förstärkt kunskapsutveckling inom området och en mer systematisk integration mellan den forskning som bedrivs på universitet och högskolor och praktiskt socialt arbete med barn och ungdomar. Sedan mitten av 90-talet har staten genom framförallt etableringsstöd och stöd till vissa projekt bidragit till finansieringen av FoU-enheter. Det är medel som bland annat fördelats av Socialstyrelsen och länsstyrelserna. Eftersom dessa stöd varit
85
Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3 SOU 2005:81
tillfälliga kan det ha bidragit till att den långsiktiga finansieringen av FoU-enheterna försvårats och att de därför fått svårt att attrahera kvalificerade forskare.
Utformning av stöd till kunskapsutvecklingen inom socialtjänsten
Målet att åstadkomma en kunskapsbaserad social barn- och ungdomsvård kräver insatser och förändring inom flera olika sektorer. Arbetet måste bedrivas i bred samverkan med företrädare för praktik, forskning, utbildning, brukare och huvudmän. Det finns idag ett mycket stort gemensamt intresse och engagemang på såväl lokal, regional som nationell nivå i frågan om hur socialtjänsten skall fortsätta att utveckla sin kvalitet och effektivitet.
Kommittén vill därför presentera en modell för fortlöpande överväganden och beslut om vilka initiativ och insatser som är av strategisk betydelse för en långsiktig och hållbar utveckling mot en kunskapsbaserad social barn- och ungdomsvård.
Erfarenheter kan hämtas från de så kallade Dagmaröverenskommelserna mellan regeringen och dåvarande Landstingsförbundet. Inledningsvis handlade dessa i huvudsak om att få kontroll över statens utgifter inom vissa områden samt att trygga läkarförsörjningen i landet. Idag är de snarast verktyg för stöd till strategiska utvecklingsstrukturer samt insatser på den nationella nivån i syfte att driva policyfrågor och stimulera en önskvärd utveckling av vården. Dessa överenskommelser erbjuder samtidigt en arena på nationell nivå för samtal om viktiga utvecklingsfrågor mellan regeringen och huvudmännen.
En modell för långsiktigt främjande
Kommittén föreslår:
• Att medel avsätts för strategiska insatser som stimulerar och underlättar en angelägen och önskvärd utveckling av en kunskapsbaserad socialtjänst.
• Att hur dessa medel skall användas bestäms genom årliga avtal mellan staten och Sveriges kommuner och landsting.
• Att insatserna skall vara planerade så att de kan utföras på lokal/regional nivå med stöd av styrning och samordning på nationell nivå.
86
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3
Syfte:
• Att stödja huvudmännens starka intresse och arbete för en kunskapsbaserad social barn- och ungdomsvård.
• Att åstadkomma en arena på nationell nivå för samtal om angelägna utvecklingsfrågor inom den sociala barn- och ungdomsvården.
• Att upprätta en stabil och långsiktig finansiering av strategiska insatser för utveckling av den sociala barn- och ungdomsvården.
• Att skapa ett incitament för utveckling som passar även för mindre kommuner med relativt svag forskningstradition.
Möjliga tillämpningsområden
• Riktat stöd till lokala och regionala system för integrering av forskning, utbildning och praktisk verksamhet samt riktade strategiska utbildningsinsatser av fort- och vidareutbildningskaraktär.
• Initiativ på nationell nivå som avser försöksverksamhet inklusive utvärdering av lovande arbetssätt/metoder och/eller implementering av verkningsfulla arbetssätt/metoder.
• Initiativ på nationell nivå till försöksverksamhet inklusive utvärdering som kan ligga till grund för eventuella nationella reformer och/eller ändrad lagstiftning.
• Stöd till utveckling av gemensam begreppsapparat och relevanta kvalitetsindikatorer samt metoder och arbetssätt för kvalitetsmätning och kvalitetsutveckling med syfte att underlätta huvudmännens uppföljning av kvalitet och resultat samt stödja lokal resultatförbättring och verksamhetsutveckling.
• Informationsförsörjning och spridning av nya kunskaper.
Om förslag om ett nationellt riskbarncentrum
Kommitténs bedömning: En stor del av de uppgifter som ett nationellt riskbarncentrum skulle ha ansvar för att samla och sammanställa kommer med all sannolikhet bli tillgängliga genom de uppföljningar och utvärderingar som kommer att göras av barnahusens verksamheter. Det är angeläget att avvakta
87
Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3 SOU 2005:81
tills dessa finns tillgängliga och det kan bedömas om ett nationellt riskbarncentrum fortfarande behövs.
Kommitténs förslag: Frågan om ett nationellt riskbarncentrum skall inrättas avgörs först sedan barnahusens verksamhet följts upp och utvärderats.
Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen i oktober 2004 presenterat ett förslag om hur ett nationellt riskbarncentrum skall inrättas. Regeringen beslutade den 3 februari 2005 (Regeringsbeslut 10) att Åklagarmyndighet tillsammans med Rikspolisstyrelsen, Rättsmedicinalverket och Socialstyrelsen skall medverka till etablering av flera försöksverksamheter med samverkan under gemensamt tak vid utredningar kring barn som misstänks vara utsatta för allvarliga brott som till exempel sexuella övergrepp och misshandel.
Syftet med uppdraget är att de utredningar som görs i samband med misstankar om att ett barn har utsatts för brott skall vara anpassade till barnen. Barnen skall inte behöva ha kontakter med polis, åklagare, rättsmedicin, socialtjänst och barnpsykiatri på olika platser utan endast behöva komma till ett ställe. Barnen skall inte i onödan behöva utsättas för upprepade förhör och intervjuer av olika personer och för olika syften.
Ett annat syfte med uppdraget är att genom metodutveckling höja kvaliteten i utredningarna. Detta möjliggörs genom en nära samverkan som skapar förutsättningar för kontinuerligt utbyte av information och kunskap – i varje enskilt ärende men också på en övergripande nivå. På så sätt skapas bättre underlag för rättsprocessen och för samhällets fortsatta insatser. I de redovisningar som skall ske enligt uppdraget skall kontinuerlig uppföljning och utvärdering av verksamheten redovisas. Numera håller barnahus på att etableras på flera håll i landet.
Ett nationellt riskbarncentrum har bedömts behövas inom området barn som är utsatta för misshandel eller sexuella övergrepp. Uppdraget för en sådan verksamhet skulle vara att samla och sammanställa olika uppgifter när det gäller att utveckla och förbättra kvaliteten i insatser, sammanställa god praxis och aktuell forskning om våld och övergrepp mot barn, tidigt upptäckt, adekvat handläggning samt uppföljning av insatser.
En stor del av de uppgifter som ett nationellt riskbarncentrum skulle ha ansvar för att samla och sammanställa kommer med all sannolikhet bli tillgängliga genom de uppföljningar och utvärde-
88
SOU 2005:81 Utbildning, kompetens och forskning, Mål 3
89
ringar som kommer att göras av barnahusens verksamheter. Det är lämpligt att avvakta tills dessa finns tillgängliga och det kan bedömas om ett nationellt riskbarncentrum fortfarande behövs. Kommittén föreslår därför att frågan om ett nationellt riskbarncentrum skall inrättas avgörs först sedan barnahusens verksamhet följts upp och utvärderats.
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
Innehåll
Förord................................................................................. 5
Inledning .......................................................................... 10
1.1 Olika synsätt på forskning och kunskapsutveckling ............. 10 1.1.1 Kunskapsbaserad socialtjänst....................................... 10 1.1.2 Det finns ingen objektiv kunskap om rätt lösning ..... 15 1.1.3 Empirisk kunskap räcker inte för bedömning av behandlingens effekt..................................................... 17
1.2 Forskningsurval........................................................................ 18
1.3 Disposition ............................................................................... 19
2 Barnavårdsutredningar ................................................ 20
2.1 En kunskapsöversikt år 2000................................................... 20 2.1.1 Sammanfattning ............................................................ 21
2.2 Är bedömningar enhetliga? ..................................................... 23
2.3 Anmälningar, orsak och insats ................................................ 25
2.4 Utredningsmetoder ................................................................. 26 2.4.1 Familjerådslag ............................................................... 26 2.4.2 Utredningslägenhet ...................................................... 32 2.4.3 Utredning på institution .............................................. 35 2.4.4 En analys av utredningsmodeller ................................. 36
2.5 Ett dokumentations- och uppföljningssystem....................... 38 2.5.1 BBIC, Barns Behov i Centrum .................................... 38
2.5.1.1 Bakgrund.....................................................................38 2.5.1.2 Barnens behov syns tydligare.....................................38 2.5.1.3 Dokumentationsbrister..............................................39
2.6 Författarens kommentar ......................................................... 40 2.6.1 Utredningar behöver formaliseras och systematiseras ............................................................... 40 2.6.2 Psykiska problem måste också utredas ....................... 41
7
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
3 Tidigt stöd och öppenvårdsinsatser ............................... 42
3.1 Bakgrund...................................................................................42
3.2 Tidigt stöd.................................................................................42 3.2.1 Familjecentraler.............................................................42 3.2.2 Föräldrautbildning ........................................................47 3.2.3 Föräldrautbildningsmodeller under utprövning .........47
3.2.3.1 PMT Parent Management Training .......................... 47 3.2.3.2 Incredible Years.......................................................... 48 3.2.3.3 COPE Community Parent Education Program ...... 48
3.2.4 Gruppverksamhet för barn med missbrukande föräldrar .........................................................................48
3.3 Öppenvårdsinsatser..................................................................51 3.3.1 Kontaktfamilj/kontaktperson ......................................51
3.3.1.1 Författarens kommentar............................................ 54
3.3.2 Maria ungdomsmottagning ..........................................54 3.3.3 Familjehuset i Karlstad .................................................55 3.3.4 Öppenvård i Botkyrka ..................................................56 3.3.5 Marte Meo – Samarbetsprojekt skola, socialtjänst, barn- och ungdomspsykiatri....................57
3.3.5.1 Författarens kommentar............................................ 58
3.3.6 FFT – Funktionell Familjeterapi – Samarbetsprojekt barn och ungdomspsykiatri, socialtjänst. ....................................................................58
3.3.6.1 Författarens kommentar............................................ 59
3.3.7 MST Multi Systemisk Terapi – öppenvårdsmetod under utprövning ..........................................................59
3.3.7.1 Författarens kommentar............................................ 61
3.4 Fysisk misshandel och sexuella övergrepp..............................62
4 Familjehemsvård ........................................................ 65
4.1 Kunskapsöversikt familjehemsvården.....................................65 4.1.1 Sammanfattning ............................................................65
4.2 Familjehemsvårdens stabilitet. ................................................66
4.3 Familjehemsplacerade barns välbefinnande och anpassning.................................................................................69
8
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
4.4 Undersökningar av vuxna f.d. familjehemsplacerades liv och anpassning. ........................................................................ 79
4.5 Uppföljning av familjehemsvård ............................................. 85 4.5.1 BBIC Barn Behov i Centrum....................................... 85
4.6 Författarens kommentar ......................................................... 85
5 Institutionsvård .......................................................... 88
5.1 Hem för vård eller boende ...................................................... 88 5.1.1 Familjelika hem för vård eller boende ......................... 90 5.1.2 Hem för vård eller boende i två län ............................. 90 5.1.3 Hem för vård eller boende i Stockholms kommun ........................................................................ 91 5.1.4 Barnbyn Skå .................................................................. 91
5.2 ”Mellanvård” för kriminella ungdomar................................... 95
5.3 Författarens kommentar ......................................................... 96
6 Författarens slutord .................................................... 99
Referenser ...................................................................... 101
9
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
Inledning
1.1 Olika synsätt på forskning och kunskapsutveckling
Det finns olika sätt att se på forskning och kunskapsutveckling beträffande behandling inom fältet socialt arbete. Nedan refereras några skilda synpunkter på detta av ledande nordiska experter inom området.
1.1.1 Kunskapsbaserad socialtjänst
I För en kunskapsbaserad socialtjänst, Slutrapport, SoS 2004 redovisades att ett nytt institut för utveckling av metoder i socialt arbete (IMS) bildats med start 2004.
Institutet skall arbeta med fyra huvuduppdrag, nämligen
• nationellt samordnade utvärderingar och interventionsstudier,
• systematiska kunskapsöversikter,
• stöd till utveckling och användning av behovsbedömningsinstrument samt
• frågor om kommunikation och införande av relevant kunskap när det gäller metoder och arbetssätt inom socialt arbete (op. cit. s. 157).
IMS ersatte Centrum för utvärderingsforskning (CUS), som hade som uppdrag att skapa, sammanställa och sprida kunskaper om det sociala arbetet. CUS betonade betydelsen av att socialt arbete skall vila på empiriskt grundad kunskap. Man förde fram betydelsen av s.k. evidensbaserad verksamhet. Begreppet ”evidence-based” formulerades ursprungligen för medicinsk verksamhet av Sackett, Straus, Richardson, Rosenberg, Haynes (1997). De beskrev detta:
Evidence- based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence-based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research. (op. cit. sid. 291)
De forskningsmetoder som förordas är experimentella och kvasiexperimentella, kvantitativa studier.
10
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
• Randomiserade, kontrollerade studier ger de säkraste resultaten. Klienterna fördelas slumpvis mellan en experimentgrupp och en kontrollgrupp. Grupperna måste vara tillräckligt stora, bortfallet lågt. En bortfallsanalys görs.
• Vid kvasiexperimentella studier har man inte använt randomisering. Experimentgruppen jämförs i stället med andra grupper, som är så lika denna som möjligt. Man kan t.ex. matcha individer i experimentgruppen med individer i jämförelsegruppen med avseende på variabler, som kan ha betydelse för utfallet, såsom ålder och kön. Före – efter mätningar görs. Det kan också göras, då en studie saknar jämförelsegrupper. Utfallet mätes då genom att jämföra värden för deltagarna före behandlingen med samma värden efter att gruppen fått behandling. Resultatet blir osäkrare, andra faktorer än behandlingen kan ha orsakat eventuella förändringar till exempel att barn blir äldre och mognar, att levnadsomständigheter förändrats.
Kvalitativa studier kan bidraga som underlag för tolkningen av resultaten i kvantitativa studier.
Campbell Collaboration, bildat år 2000, är ett forskarnätverk, som har till syfte att göra den samlade kunskapen från internationell forskning om verkningsfulla insatser och åtgärder mer lättillgängliga för praktiker och beslutsfattare. Nätverket kvalitetsgranskar och sammanställer forskning om insatser och program inom socialt arbete/social välfärd, skola och kriminalvård. Man gör systematiska kunskapsöversikter som bygger på en genomgång av all tillgänglig forskning på ett visst område som söks systematiskt via databaser och via forskarnätverk. De innehåller bara forskning som håller för hårda kvalitetskrav, framför allt experimentella och kvasiexperimentella studier. CUS tillhörde ett nordiskt nätverk, som samarbetat med det nordiska Campbell centret, som ligger i Köpenhamn. Centrets målsättning är att bygga broar mellan forskning och praktik. Systematiska kunskapsöversikter skall framställas, som skall innehålla slutsatser om, hur man bäst skall utforma insatser för att de skall få så god effekt som möjligt (Soydan & Ulmanen 2003).
Börjesson (i Varg 2003) påpekade att socialt arbete har ett målrationellt syfte i likhet med t.ex. sjukvården men att i avsaknad av kunskap om effekterna av åtgärderna är det risk att man faller tillbaka på att handlägga ärenden korrekt, vilket har likheter med
11
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
arbetet inom rättsväsendet. Tengvald, i samma bok, beskrev att det sociala arbetet består av två huvuduppgifter.
• Den första är att göra utredningar, som ger underlag för beslut om lämpliga insatser. Då måste informationen som samlas in vara relevant, tillförlitlig och beskriven på ett sätt som gör det möjligt att uppfatta och dokumentera de planerade förändringarna. Detta underlättas om dokumenten om klienterna och insatsen är strukturerade och standardiserade.
• Den andra uppgiften är utförandet av åtgärder och insatser. Hit hör även uppföljning och dokumentation av klientens utveckling.
Vad är bästa möjliga ”evidens-bas” i socialt arbete? Tengvald (i Varg 2003) nämner tre kunskapskällor; klienterna/brukarna, professionen/socialarbetarna och utomstående forskare. Exempel på brukarbaserade utvärderingar är dialoggrupper/fokusgrupper, där brukarnas upplevelser av verksamheten kommer fram. En grupp brukare med en oberoende utvärderare diskuterar sina upplevelser. Identifierade problem och förslag till förbättringar förs vidare till en grupp personalrepresentanter. Detta sätt att låta brukarna komma till tals är ett led i ”empowerment” av dem och maktutjämning av verksamheten. Brukarnas delaktighet i utformningen av verksamheten utifrån deras värderingar och preferenser innebär en serviceanpassning. Professionen/socialsekreterarna har erfarenhetsbaserad kunskap. Den har kallats ”tyst” kunskap, därför att den ej formulerats och tydliggjorts. Den kan göras tillgänglig genom att socialsekreterarna beskriver sitt arbete i lokala rapporter med redovisning av arbetssätt och presentation av fallstudier. Forskning kan vara kvantitativ eller kvalitativ, som tidigare beskrivits.
Folkhälso- och socialtjänstministern, Morgan Johansson, sade vid ett seminarium med Campbell Collaboration: ”I det sociala arbetet skall vetenskap och beprövad erfarenhet utgöra grunden för professionalitet och kvalité tillsammans med lagstiftning, politiska prioriteringar och etiska ställningstaganden.” (op. cit. s. 17, Soydan o Ulmanen 2003). Tengvald sade vid samma seminarium:
Det räcker inte att vilja hjälpa, vara förstående eller empatisk, även om det också är viktigt. Man bör också göra sannolikt att man kan åstadkomma förbättring… Den goda viljan är viktig men inte nog. (op. cit. s. 23)
12
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
Börjesson (2002) sammanfattade evidensbaserad kunskapsutveckling på följande sätt: ”Vi vill föreslå att arbeta med tre olika forskningsstrategier, vilka skapar ”olika slag” av kunskap men som i samtliga fall är legitima kunskapskällor för det sociala arbetet.
Den första typen av kunskap härrör från väl kontrollerade försöksbetingelser där olika metoder/interventioner kan jämföras med varandra. Resultaten är meningsfulla i den mån de kan relateras till ett faktiskt ”behandlingsinnehåll”, ett villkor som i praktiken innebär att man måste kombinera en kvalitativ och tolkande ansats med en kvantitativ värdering av resultaten. Systematiska kunskapsöversikter, meta-analyser, har sin givna plats i detta sammanhang, men är i många fall begränsade till följd av sin karaktär av studier som analyserats i efterhand. I det ideala fallet kan man knyta ett strängt evidenskriterium till denna typ av studier. Resultaten rörande skillnader mellan behandlingarna kan identifieras som effekter orsakade av behandlingarnas respektive ”innehåll”.
En annan typ av studier vill vi beteckna som (lokala) uppföljningsstudier. Vid varje socialförvaltning kan man se verksamheten som strukturerad i olika program. Det sociala arbetet består i att socialarbetarna genom sina insatser verkställer programmen i fråga. En systematisk uppföljning av resultaten av verksamheten genomförs ytterst sällan i den egna förvaltningens regi, än mindre görs en utvärdering av denna verksamhet. Undantaget härvidlag är de uppdrag som kan ges till en FoU-enhet och som ofta avser uppföljning och utvärdering.
De resultat man kan få fram när man gör denna typ av studier tillåter endast sällan slutsatser utöver den deskriptiva nivån. Undersökningar av detta slag har emellertid ett mycket stort värde. De innebär en återkoppling av erfarenheter för socialarbetarnas del, som är nödvändig för att man skall kunna ställa mer kvalificerade frågor om verksamheten och kunna börja en rationell diskussion om utvecklingen av det sociala arbetet. Det är visserligen inte möjligt att jämföra resultaten med dem som finns i andra studier, men man kan jämföra sina resultat med exempelvis normativa anspråk på förändring av klientens situation. Det är också möjligt i vissa fall att jämföra klientens utveckling under behandlingen med den utveckling som gällde före interventionen. Man behöver inte alltid olika grupper av individer för att göra jämförelser; man kan ”jämföra individerna med sig själva” vid olika tidpunkter. Studier av detta slag har en avgörande fördel: de beskriver en verksamhet där socialarbetaren själv är medverkande. Resultaten är därför omedel-
13
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
bara och omedelbart tillämpliga på ett annat sätt än de som erhållits via nationella eller internationella forskningsinsatser.
En tredje typ av undersökningar rör de kunskaper som gäller socialarbetarens egen roll i behandlingsarbetet. Det finns som vi senare skall beskriva en rad sådana exempel från FoU-miljöernas verksamhet. Det mest radikala exemplet är FoU verksamheten vid Karlstad. En väsentlig del av resurserna för utvecklingsarbetet i denna kommun har avsatts för att ett antal socialarbetare skall kunna friställas för maximalt en månad. Under denna tid skall de återuppta kontakten med en klient, som de tidigare arbetat med. Tillsammans med klienten går socialarbetaren igenom, och granskar kritiskt, de erfarenheter man i efterhand kan dra från den tidigare sociala insatsen. Socialarbetarna beskriver ofta denna möjlighet till inblick i de egna insatserna som omvälvande och helt avgörande för sina fortsatta professionella karriärer. Syftet med denna typ av utvecklingsarbete är att söka nå en ambitionshöjning när det gäller de erfarenheter socialsekreteraren gör i samband med sin professionella yrkesutövning. Feedback – projektet innebär ett erkännande av att dessa ackumulerade erfarenheter har en stor betydelse för socialarbetarens professionella agerande, men utgår också från att dessa metodiskt kan kopplas till ett program för utvecklingen av en reflekterad subjektiv erfarenhet” (op. cit. s. 50–51).
Armelius & Tengvald (i Varg 2003) diskuterade kunskapsproduktion som en trappa.
1. Det nedersta trappsteget utgörs av begreppsdefinitioner, terminologi och empiriska ”indikatorer” om klienter och insatser.
2. Nästa steg utgörs av enklare sambandsstudier, utfallsstudier, lokal uppföljning.
3. Steget ovanför består av primär forskning, där man jämför effekten av olika interventioner i experimentella och kvasiexperimentella studier.
4. Det översta steget utgörs av systematiska forskningsöversikter. Detta steg förutsätter att det finns flera välgjorda kvantitativa studier med tillräckligt stora, noggrant beskrivna deltagargrupper, acceptabelt lågt bortfall och bortfallsanalys. Man bör använda valida och reliabla utvärderingsmetoder samt lämplig statistik. Behandlingsmetoden bör vara tydligt beskriven, gärna manualbaserad. Man bör ha förvissat sig om att metoden följts i varje fall (treatment integrity). Sådana studier förkommer knappast i svensk social barn och ungdomsvård.
14
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
1.1.2 Det finns ingen objektiv kunskap om rätt lösning
Men det finns också forskare inom det sociala området som ifrågasätter denna kunskapssyn. I samma antologi menar den danska forskaren Krogstrup att sociala problem är ”vilda”, dvs. det finns ingen objektiv kunskap om vad som är ”rätt” lösning på ett problem. Det finns bara skilda perspektiv. Vilken lösning som är bäst beror på vem som ”äger frågan”.
Att slutsatserna om en åtgärds effekt kan skilja sig starkt beroende på vilka deltagare i samma process, som man studerat, illustreras av ”Barn i kris” projektet. Hessle (1997) refererade att socialarbetarna uppgav att resultatet av familjehemsplaceringarna av barnen i projektet var gott i 80 % av fallen. Den psykolog, som studerade de yngre barnen, menade däremot att 75 % av placeringarna medförde en dålig utveckling emotionellt, intellektuellt och socialt av barnen. Hessle hade själv studerat de biologiska föräldrarna och fann att två tredjedelar var negativa till placeringen.
Ryburn (1995), Nya Zeeländsk introduktör av familjerådslag, hade samma åsikt som Krogstrup. All kunskap är relativ, det finns ingen fullständig objektivitet. Det är en myt att endast professionella yrkesgrupper som socionomer vet, vad som är bäst för en familj. Klienterna är de bästa ”experterna” på sina egna liv och barn, menade han. Han hävdade att bedömningen vid en barnavårdsutredning är så förknippad med utredarens personliga åsikter, att den med nödvändighet blir subjektiv och kommer att växla från fall till fall. Han menade att socialarbetare istället för att söka efter objektiva grunder för beslut skulle ta med klienten i beslutsprocessen, vilket är att följa socialt arbetes ledande principer om respekt och empowerment. Han gav exempel på försök att mäta kapacitet för föräldraskap vid adoption, som han menade inte visat sig hålla. Dessutom hävdade han att en sådan bedömning vid en viss tidpunkt inte kunde förutsäga hur utvecklingen skulle bli över tid. Lösningen ansåg han vara familjerådslag, där familjen fattar sina egna beslut tillsammans med sitt nätverk.
Halvorsen (2004) diskuterade om det över huvud taget är möjligt att utvärdera socialt arbete. Hon beskrev olika metoder beroende på vem som har nytta av resultaten. Hon skiljer mellan traditionell effektutvärdering och utvärderingar som bygger på medverkan och samarbete.
• Den ”traditionella utvärderingsmodellen” karaktäriseras av att kriterierna definieras av en extern utvärderare utifrån en norm
15
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
om objektivitet och neutralitet och en uppfattning att det finns en objektivt riktig förståelse av aktiviteten. Man gör före och eftermätningar och använder någon kontrollgrupp.
• I ”responsiva utvärderingar” är utgångspunkten att olika intressenter inom verksamheten är engagerade. Utvärderingskriterierna definieras i dialog med berörda grupper. Resultaten återförs till samma grupper för vidare tolkning och användning. I ”intressent utvärderingar” deltar de involverade aktörerna aktivt både i definitionen av vad utvärderingen skall bestå av och i genomförandet av denna.
• En tredje form kallar hon ”praktikerutvärdering”, då praktikern/ socialarbetaren integrerar utvärdering kontinuerligt i det dagliga arbetet för att vidareutveckla sitt arbete till ”best practice”. Den ”traditionella modellen” har kritiserats särskilt av grupper, som arbetar nära brukarna. Den kan innebära grova förenklingar av en komplicerad verklighet, menar man. Klientens individuella behov anpassas till en viss utvärderad behandlings modell, i stället för att behandlingen anpassas till den enskilda klienten. Halvorsen menar att detta inte behöver vara fallet, om man använder resultatet av utvärderingen med förstånd. Den praktiknära förståelsen av evidensbaserad praxis lägger vikt vid ansvar och orientering mot utveckling och förändring av denna baserad på forskning.
Den ”responsiva utvärderingsmodellen” tar hänsyn till flera parters uppfattning. Man kan använda både kvantitativa och kvalitativa metoder. Hon anser att denna modell är mer relevant och användbar för att utnyttja det som kommer fram vid utvärderingen. Forskningen blir en inlärningsprocess för aktörerna själva. Målet är i första hand att sätta igång och stimulera interna utvecklingsprocesser genom medverkan. Forskningsprocessen blir en arena för reflektion över den egna praktiken och en dialog mellan olika förståelser. Kunskapen som genereras har huvudsakligen värde för de involverade. ”Praktikerutvärderingen” är en kontinuerlig utvärdering, som också kan omfatta brukarna. Den s.k. ”tysta” kunskapen hos enskilda socialsekreterare, ”god praxis”, grundad på intuition och icke verbaliserad erfarenhet artikuleras och görs tillgänglig för fler.
16
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
1.1.3 Empirisk kunskap räcker inte för bedömning av behandlingens effekt
Marthinsen (2004) anser att man inte kan luta sig mot vetenskapen för att slippa diskussioner om moral, ideologi och politik. Så många beslut i socialt arbete handlar om intressen, smak och moral. Han citerar Tony Blairs rådgivare ”Values tend to trump evidence.” Han framhåller att förutom empirisk kunskap man måste ta med estetisk, etisk och personlig kunskap i definitionen av ”evidensbaserad” kunskap. Man måste också vara öppen i mötet med brukaren och vara villig att diskutera olika möjliga handlingssätts chans att lyckas, så att brukaren kan göra ett val. Val beror också på livsstil och personlig smak. Man kan inte tvinga lösningar på klienter, även om de är vetenskapligt belagda. Han diskuterar även förhållningssättet mellan vetenskap och praxis. Centre for Evidence Based Social Services (CEBSS) i England har kartlagt de engelska socialarbetarnas läsvanor. De fann att de flesta inte höll sig à jour med ny kunskap. Det var ett av de centrala hindren för att föra ut ny kunskap på fältet. Det är meningslöst att bygga upp webbaserade databankar, om praktikerna inte tar del av dem. Man måste sträva efter att socialtjänsten blir en ”lärande organisation”. Socialarbetaren måste vara villig att lära, med öppet sinne för kritisk självrannsakan och kritisk syn på sitt praxis utövande. Då kan man avslöja de myter praktikern skapar sig i tron på den goda handlingen och ersätta den med mera trovärdig kunskap.
Han påpekar att man inte bör glömma att mycket kunskap, särskilt utvärderingsforskning, är situationsbetingad. Den gäller i vissa sammanhang och under vissa villkor. Sociala problem är aldrig neutrala utan värdeberoende. Professionella handlingsval vilar i realiteten inte bara på vetenskaplig grund utan även på fackliga, ekonomiska och värderingsmässiga grunder. Människan är inte rationell utan påverkas ständigt av kontextuella faktorer. Som handlande subjekt skapar hon sin egen världsåskådning, som till dels styr hennes handlingar.
Angel (2003) kritiserar användningen av evidensbaserade program som MST (Multi Systemic Therapy) och PMT (Parent Management Training), vilka används mycket i Norge. Båda har utvärderats med randomiserade, kontrollerade studier i USA. En del av hans kritik gäller att forskarna utgår ifrån att deltagarnas beteende kan mätas med standardiserade frågeformulär – då kan man bara få svar på de frågor, som ingår i utvärderingsinstru-
17
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
mentet. Om man bara accepterar denna forskningsmetod, innebär det att man förnekar betydelsen av praxisbaserad kunskap; färdighetskunskap, tyst kunskap, förtrogenhetskunskap. Klienters behov kan inte kategoriseras och standardiseras, hävdar han, man måste använda mer individuella och flexibla lösningar. Socialt arbetes tre grundprinciper är att klienten har rätt till självbestämmande och medbestämmande samt att man använder ett minimum av tvång. Människan ses som unik och okränkbar. Arbetet skall ta sin utgångspunkt i hennes självupplevda situation. De evidensbaserade programmen bygger på en mekanistisk verklighetsuppfattning, där fenomen och objekt står i ett orsak – verkan förhållande till varandra. De baseras på en reduktionistisk människosyn. Kontextavhängig kunskap däremot innebär att socialarbetaren möter personen som aktivt handlande i situationen. Kunskap skapas i gemenskap och interaktion.
Månsson (2003) hävdar att bedömningen av en behandlings effekt inte kan isoleras från kunskapen om det kulturella och organisatoriska sammanhang, i vilket den ingår. Han tycker att socialt arbete är alltför komplext för att kunna utvärderas med samma typ av vetenskapliga metoder, som gäller för medicinsk behandling! Han menar att den evidensbaserade forskningsmodellen inte ger utrymme för kunskaper om hur olika faktorer samverkar, motverkar eller påverkar varandra i ett förändringsförlopp. Han anser att den domineras av en fragmentarisk kunskapssyn. Alltför höga kontrollkrav vid behandlingsforskning exkluderar annan, mindre stringent forskning, som skulle kunna ge värdefull kunskap, särskilt kvalitativa studier. ”Med sin exklusiva betoning på det mätbara blir det helt enkelt lättare att identifiera en mängd viktiga omständigheter och faktorer, som faller utanför snarare än innanför analysens kunskapsmässiga ramar.” (op. cit. s. 78)
1.2 Forskningsurval
För att få del av svensk utvärderingsforskning har författaren gjort sökningar inom databaserna Libris, Eric och Social Sciences Search. Författaren har dessutom gått igenom listor på doktors- och lic. avhandlingar vid samtliga institutioner för socialt arbete vid de svenska universiteten. Tidskrifterna Child and Family Social Work, Socionomen, Socialvetenskaplig tidskrift, Socialmedicinsk tidskrift och Nordisk Sosialt Arbeid har genomsökts för de sista fem åren.
18
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
Litteraturgenomgången presenteras uppdelat på centrala funktionsområden inom fältet socialt arbete.
1.3 Disposition
Förutom det inledande kapitlet om olika sätt att se på forskning och kunskapsutveckling inom fältet socialt arbete består kunskapsöversikten av fem kapitel. Samtliga kapitel avslutas med en kortfattad sammanfattning av resultaten och författarens (Marianne Cederblads) kommentarer.
I kapitel två till fem behandlas i nämnd ordning forskning om barnavårdsutredningar, tidigt stöd och öppenvårdsinsatser, familjehemsvård och institutionsvård. Kapitel sex innehåller författarens slutord.
Kapitel två om barnavårdsutredningar behandlar såväl kvalitativa som kvantitativa studier av formella aspekter av utredningar men också utredningsformer och utredningsmetoder. Kapitel tre innehåller tidigt stöd och öppenvårdinsatser och behandlar såväl olika verksamheter som enskilda metoder. Kapitel fyra behandlar familjehemsvården och är indelat i undersökningar som rör stabiliteten i vården, barnens välbefinnande under pågående vård samt den vuxnes anpassning efter vården. Kapitel fem innehåller undersökningar om institutionsvården.
19
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
2 Barnavårdsutredningar
2.1 En kunskapsöversikt år 2000
År 2000 publicerades en kunskapsöversikt om barnavårdsutredningar av Sundell & Egelund. De konstaterade att det fanns relativt få nordiska undersökningar om dessa. Studierna har dominerats av ett byråkratiskt perspektiv såsom formella aspekter, utredningstidens längd, om socialsekreterarna träffat barnet, om utredningarna varit neutrala i förhållande till klienten. Översikten tar upp såväl kvantitativa som kvalitativa studier.
Först konstaterade författarna att begreppet barnavårdsutredning var vagt och tvetydigt. En utredning skall leda till ett beslut. De påpekade att det ofta förelåg en oklar distinktion mellan utredning och insatser, vilket kunde medföra att relationen mellan klienten och socialtjänstemannen kunde bli otydlig med olika förväntningar på varandra. Barnavårdsutredningen regleras av lagar och förordningar, vilket sätter gränser för myndighetens befogenheter men lagen anger inte i detalj hur utredningen skall genomföras. Författarna diskuterade begreppen ”barn som far illa” och ”risk för ogynnsam utveckling”, som grund för utredningarna. De konstaterade att en enhetlig definition av dessa begrepp saknas. Det handlade vanligen om mer eller mindre välgrundade misstankar, som måste utredas. Socialarbetaren måste använda kulturellt baserade värderingar om vad som är skadliga beteenden. Detta skapade problem med över- och underrapportering och bristande enhetlighet i bedömningarna mellan olika socialarbetare.
De konstaterade att BVC sköterskor, personal i förskola och skola misstänkte att 1,5–3 % av barn for illa och borde bli föremål för en barnavårdsutredning. Bara 10–50 % var dock beredda att göra en anmälan till socialtjänsten. Av barn som aktualiserades till socialtjänsten avskrevs 1/3 utan att en utredning igångsattes. Av påbörjade utredningar resulterade ungefär hälften i någon insats. Ungefär hälften av dessa insatser bestod av olika öppenvårdsåtgärder såsom samtal, psykiatriskt stöd, hemma-hos-terapi, missbruksbehandling. Den andra hälften bestod av kontaktperson/kontaktfamilj eller placering utom hemmet (1997 ca 1,5 % av alla barn 0–17 år).
20
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
Flera studier som refererades, visade att drygt 1/2 av barnavårdsutredningarna aktualiserades av en anmälan, vanligen av polis, skola eller förskola. Ungefär en tredjedel var ansökningar om stöd från föräldrar eller barn/ungdomar. Man konstaterade att kunskapen om hur förhandsbedömningar gick till var obefintlig. Då det gällde utredningar menade författarna på basen av nio svenska studier att samarbetet både med barn och föräldrar många gånger var bristfälligt, många klienter var missnöjda, utredningarna tog lång tid. De verkade inte neutrala, klienterna fick ej tillräcklig insyn och det fanns brister i dokumentationen. Endast 48 % av barnen, 46 % av fäderna, 28 % av medlemmar i familjens nätverk samt 44 % av personal från skola/förskola hade kontaktats. Genomsnittstiden för utredningarna var 10 månader. Studierna avsåg åren 1980–1997. De visade att 80–90 % av besluten fattades på delegation av socialarbetare eller arbetsledare.
En studie av Humlesjö (1997), som omfattade 234 insatser för 58 barn i Stockholm, visade att barnavårdsinsatser som avslutades ofta genast ersattes av en ny. 39 % avslutades på grund av att målet uppnåtts, 25 % för att åtgärden inte fungerade och 11 % för att föräldrarna avböjde fortsatt hjälp. I 25 % fanns ingen dokumentation av varför insatsen avslutats. Fyra studier från Stockholm visade en hög återfallsfrekvens, hälften av barnen hade tidigare varit aktuella för minst en åtgärd. I en studie av slumpvis valda utredningar i tio svenska kommuner återaktualiserades 22 % av barnen inom 12 månader. I Humlesjös studie hade 8 av10 barn varit föremål för minst två insatser. I 70 % fanns ungefär samma problematik vid både det först och det sista beslutet om en insats, trots att det i genomsnitt var sex år mellan dessa tillfällen.
Författarna konstaterade att kontextuella faktorers betydelse för barnavårdsutredningar var ett område som inte var systematiskt utforskat. Socialpolitik, organisation, profession, utbildning och offentlighet påverkar sannolikt arbetet.
2.1.1 Sammanfattning
När det gäller social barnavård och barnavårdsutredningar finns det några områden där kunskapen är säkrare. Det betyder inte att forskarvärlden är enig i dessa delar eller att det inte behövs mer forskning om de områdena. Vi menar dock att forskningen ger en
21
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
rimligt säker bas att stå på för att kunna ligga till grund för ett praktiskt utvecklingsarbete för barnavårdsutredningar.
Forskningen visar att:
• Definitionen av barn som far illa är till en del avhängigt moral, kultur och tid.
• Det finns en oenighet bland socialarbetare på samma arbetsplats och mellan olika arbetsplatser om vilka barn som far illa.
• Högst hälften av de barn som misstänks fara illa anmäls till myndigheterna. De flesta barn aktualiseras till en barnavårdsutredning via anmälningar.
• Förhållandevis få barnavårdsutredningar aktualiseras på grund av misstanke om fysiska eller sexuella övergrepp mot barn.
• Många barn som blir aktuella för en barnavårdsutredning kommer från familjer som kännetecknas av utanförskap och fattigdom.
• Det är endast en mindre andel av alla barn som blir föremål för barnavårdsutredningar och social barnavård som visar fysiska, psykiska eller emotionella tecken på att fara illa.
• Barn som berörs av barnavårdsutredningar blir inte alltid delaktiga i utredningen i den omfattning och på det sätt som förutsätts i FN:s barnkonvention och i svensk lagstiftning.
• Pappor och personer som är familjen närstående kontaktas sällan i barnavårdsutredningen.
• Riskbedömning utgör barnavårdsutredningens centrala del.
Den kännetecknas av bristande prognosförmåga; andelen barn som återkommer för nya barnavårdsutredningar är hög; uppskattningsvis vart femte barn återaktualiseras inom ett år för en ny barnavårdsutredning.
• Ungefär varannan barnavårdsutredning avskrivs utan insats.
Det kan tolkas som att de som aktualiserar barnavårdsutredningar (bl.a. föräldrar och allmänhet) har en annan bild av barn som far illa, jämfört med lagstiftare och socialarbetare.
• Minst 1,5 % av alla barn i Sverige blir årligen föremål för insatser från den sociala barnavården. Troligen är andelen väsentligt högre. Vid en internationell jämförelse utgör 1,5 % en hög andel.
Med några få undantag liknar situationen i Sverige den i andra länder.
22
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
2.2 Är bedömningar enhetliga?
En av de tidigare citerade studierna gjordes av Wåhlander (1995) ”Att allsidigt belysa barns sociala situation”. Den utgick från samtliga beslut rörande 508 barn och ungdomar vid tre socialdistrikt i Stockholm 1990. Områdena var jämförbara beträffande olika befolkningsförhållanden. 60 personakter valdes för analys av hur utredningarna gjorts. Förutom de svagheter som tidigare redovisats i Sundell & Egelunds sammanställning (lång utredningstid, bristfällig dokumentation, låg kontaktfrekvens med barn, fäder och representanter för familjens nätverk) noterade man stora skillnader mellan distrikten beträffande antalet barn som berördes av insatser (1,4–5,6 %). Dessa skillnader kunde ej förklaras av aktstudien och intervjuer med handläggarna. 44 % av besluten omfattade tonåringar. Man hade fler kontakter då barnavårdsutredningen påbörjades efter en anmälan. Kontaktfrekvensen sjönk ju längre tid utredningen pågick.
Andersson (1991) undersökte ungefär samtidigt 189 pågående barnavårdsärenden i tio sydsvenska kommuner. Barnen var i åldern 0–3 år. Sextiofyra socialsekreterare besvarade en enkät. Av den framgick att de upplevde en konflikt mellan sina roller som kontrollanter och behandlare. De upplevde bristande kunskaper om barn och barns utveckling. Socialsekreterarna påpekade också bristen på entydiga kriterier på vilka brister och missförhållanden, som är särskilt allvarliga.
Av socialakterna framgick att föräldrarna ofta var ensamstående, 34 % och arbetslösa, 43 %. De vanligaste föräldraproblemen var missbruk, 27 %, psykiska problem, 14 % och begåvningshandikapp, 11 %. I hälften av fallen bedömde socialsekreteraren att barnet mådde bra och var välutvecklat. Utredningarna var mer fokuserade på föräldrarnas problem än på barnens beteende. I en tredjedel av utredningarna hade socialtjänstemannen aldrig träffat barnet. De begärde inte regelmässigt in bedömningar av barnen och kvalitén på mor - barn relationen från BVC, förskolan eller barn och ungdomspsykiatrin. Andersson påtalade att papporna sällan drogs in i arbetet. Kontakten mellan klient och socialsekreterare avgjorde också i stor utsträckning hur ärendet skulle utvecklas. Ett stort problem var den diskontinuitet som präglade arbetet.
Östberg, Wåhlander, Milton (2000, Östberg 2000) gjorde en vinjettstudie. Även om vissa gemensamma mönster fanns, så var det stora variationer mellan verksamheter och mellan socialarbetare
23
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
inom samma verksamhet i fråga om hur man bedömde och handlade i samma ärende. Trettiosex socialarbetare från sex kommuner fick individuellt ta ställning till ett typfall och skriftligen beskriva sina reaktioner, bedömningar och hur de skulle handlat. De sex kommunerna hade olika organisation och arbetssätt. Studien visade att entydiga begrepp och enhetliga procedurer i utrednings- och behandlingsarbetet saknades. Fler socialarbetare i de specialiserade organisationerna började utreda tidigare och använde tvång i större utsträckning jämfört med de integrerade. I alla projektorterna beslutades om insatser under pågående utredning. Forskarna påpekade risken att klienterna inte fick en likvärdig behandling, tillförsäkrades rättssäkerhet, hade möjlighet att föra sin talan och att kunna påverka skeendet.
Sundell & Karlsson (1999) redovisade barnavårdsutredningar i tio kommuner. Dessa utredningar utgjorde kontrollgruppen till en utvärdering av familjerådslag. Materialet var 193 slumpvis valda utredningar i dessa kommuner 1996–1997. Data bestod av återkommande telefonintervjuer med de utredande socialarbetarna. En del av resultaten har redan redovisats i Sundell & Egelunds översikt (hälften av barnen tidigare kända, de flesta aktualiserade av en anmälan, 25 % ansökan från familjen). I 9/10 fall beslutade socialarbetarna själva eller tillsammans med arbetsledaren. I 41 % gällde ärendet en ungdom som missbrukade eller var kriminell. 43 % gällde omsorgssvikt inkl. föräldrars missbruk, psykisk eller kroppslig sjukdom, förståndshandikapp, kriminalitet, relationsproblem inom familjen, vanvård. 10 % gällde sexuella övergrepp eller fysisk misshandel. Föräldrar med enskild vårdnad, enföräldershushåll, utländsk bakgrund, socialgrupp tre tillhörighet, socialbidragsberoende var överrepresenterade. Utredningen tog i genomsnitt sex månader, 42 % avslutades inom fyra månader. Samtliga mödrar, 80 % av barnen, 60 % av fäderna, 52 % av personal från skola och förskola och 35 % av familjens nätverkspersoner hade kontaktats under utredningen. Hälften av barnen fick bistånd, vanligen i form av stödsamtal och/eller kontaktfamilj. 9 % placerades utom hemmet. 22 % av barnen återaktualiserades för en ny utredning inom 12 månader. Av de barn som ursprungligen avskrevs utan åtgärd hade 29 % återaktualiserats under samma tid. Efter 12 månader hade 43 % fortfarande någon form av insats.
Socialarbetarna var mycket nöjda med de beslut som fattats. Vid en telefonintervju med 18 föräldrar (bara 42 % av de tillfrågade tackade ja till att deltaga) efter 18 månader sade sig hälften vara
24
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
nöjda med utredningen. Forskarna fann vid en återkommande mätning att socialarbetarna tidigt bestämt sig för vad utredningen skulle leda fram till och sedan hållit fast vid det. Socialarbetarna hade oftare haft kontakt med släkten under utredningen om de, enl. en attitydmätning, hade förtroende för det informella nätverket, det gällde särskilt invandrarfamiljer. Skillnaderna i typ av bistånd trodde forskarna berodde på att det utbildats en lokal praxis om vilken typ av bistånd som var bra på olika byråer. Forskarna ansåg att studiens resultat var tillförlitliga och ägde hög allmängiltighet. Man påpekar att det är en omöjlig arbetssituation att samtidigt utöva social kontroll och bedriva terapi. Forskarna ansåg att det inte fanns en vetenskaplig grund som möjliggjorde säkra praktiska rekommendationer.
Även andra studier (t.ex. från Enskede-Årsta, Hägersten, Rinman-Henning, 2001) visade att det inte fanns en samstämmighet i bedömningen av barnavårdsärenden. Det ledde till att barn fick olika åtgärder beroende på var de bodde och vilken socialsekreterare som gjorde utredningen, även inom samma kommun.
2.3 Anmälningar, orsak och insats
De studier som redovisades i Sundell & Egelund omfattade utredningar gjorda t o m 1997. I en SoS rapport 1998:4 samlade man statistik från 20 större kommuner. Man sände ut enkäter och gjorde intervjuer med utredande personal där. Anmälningar från skolan hade ökat under 1990 talet. Ansökningar från familjer om kontaktfamilj hade också ökat. Utredaren påpekade den dåliga dokumentationen av vilka som anmälde, vad anmälan avsåg och skälet till vilka som utreddes eller ej. Förutom insatserna kontaktfamilj/kontaktperson samt vård utom hemmet fördes ingen statistik över vilka åtgärder som gjorts eller deras varaktighet. Detta försvårade lokal och nationell uppföljning.
I antologin ”Barnet i den sociala barnavården” (Andersson, Aronsson, Hessle, Hollander, Lundström, 1996) framkom liknande kritik av barnavårdsutredningarna som redovisats i de tidigare refererade studierna.
Cocozza (2003) påtalade även bristen på nationell statistik över anmälningar till Socialtjänsten eller de utredningar som görs till följd av anmälningarna. (Statistik finns endast för insatser som görs enl. socialtjänstlagen och lagen med särskilda bestämmelser om
25
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
vård av unga) Hon studerade därför de 1 570 anmälningar som 1998 gjordes i Linköpings kommun, omfattande 4 % av alla barn och ungdomar där. Ungdomar 13–18 år utgjorde 58 % av de anmälda. Studien visade att de flesta anmälningarna gjordes av polisen, 42 %. Barnhälsovården, barnomsorgen, barn och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin gjorde få anmälningar. 15 % av alla anmälningar avskrevs utan kontakt med familjerna. 41 % av alla anmälningar gällde den unges eget beteende, vanligen brott. Brister i hemmiljön utgjorde 36 % av alla anmälningsorsaker. Sexuella övergrepp och/eller misshandel var anmälningsorsak i 7 % av fallen.
Endast 14 % av barnen träffade en socialsekreterare enskilt, mest tonåringarna. 41 % av barnen träffade aldrig en socialsekreterare. 46 % av anmälningarna ledde inte till någon utredning, av dem som utreddes fick 21 % en insats varav 3 % enl. lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga. Det var stor skillnad mellan olika anmälningsgrupper hur stor procent, som fick en insats. Föräldrar som sökte hjälp och anmälningar från barn och ungdomspsykiatrin ledde till en insats i 60–40 %, anmälningar från barnomsorg, barnhälsovård och polisen endast i 10–8 %. Anmälningar beträffande sexuella övergrepp och misshandel ledde endast till en insats i 30–25 %! De vanligaste insatserna i hela materialet var kontaktfamilj och samtal, 14 % vardera. Familjehemsplacering enligt Socialtjänstlagen, 11 %, och hemma-hos-terapi, 9 %, var de därnäst vanligaste åtgärderna. I 44 % av anmälningarna om sexuella övergrepp och barnmisshandel gjordes en polisanmälan. 38 % av samtliga barn hade (9 %) eller hade haft en kontakt med barn och ungdomspsykiatrin. 56 % hade redan en pågående socialvårdsinsats. Cocozza drar slutsatsen av sin studie att anmälningsplikten inom ramen för den sociala barnavården inte fungerar som instrument för att identifiera barn, som behöver samhällets skydd.
2.4 Utredningsmetoder
2.4.1 Familjerådslag
En ny form för barnavårdsutredningar som utvecklats på Nya Zeeland, ”Familjerådslag”, har prövats i Sverige och utvärderats i en kvasiexperimentell studie av Sundell & Haeggman (1999). Studien gjordes i de tidigare nämnda tio kommunerna. Dessa hade själva anmält intresse att pröva metoden. Kontrollgruppen var den tidi-
26
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
gare beskrivna gruppen av 193 slumpvis valda utredningar från samma kommuner (Sundell & Karlsson 1999). Försöksverksamheten pågick 1996–maj 1998. 74 familjerådslag med 111 barn och ungdomar specialgranskades och jämfördes med 183 barn i kontrollgruppen. Informationen insamlades via telefonintervjuer till de deltagande socialsekreterarna samt enkäter till alla deltagare i familjerådslagen. 49 % av föräldrarna accepterade att intervjuas 17 månader efteråt. Man följde upp barnens situation 12 månader och 3 år efter utredningen. Man kunde konstatera att de svenska familjerådslagen genomfördes enligt modellen. Den utvidgade familjen och dess nätverk deltog, samordnarna var neutrala, den utvidgade familjen och dess nätverk fick överlägga privat, en handlingsplan formulerades och 97 % av dessa godkändes av socialtjänsten. Det genomsnittliga antalet deltagare var tio från den utvidgade familjen och en myndighetsrepresentant t.ex. från skolan eller förskolan. Mödrarnas släkt och vänner var överrepresenterade.
Familjerådslagen aktiverade deltagarna som erbjöd olika typer av stöd t.ex. att fungera som kontaktfamilj eller familjehem eller att övervaka genomförandet av missbruksbehandling. Många deltagare upplevde att de fått ett reellt inflytande. Ungefär hälften kände sig delaktiga efter familjerådslaget. Efter 12 månader hade 23 % av barnen återaktualiserats för en ny utredning, vanligen på grund av en anmälan. Det var ingen skillnad jämfört med den traditionellt utredda gruppen. Hälften var fortfarande aktuella för någon form av bistånd. Detta var vanligare i familjerådslagsgruppen (61 % jämfört med 41 %). Lika många barn placerades utom hemmet efter båda utredningsmodellerna, men fler i familjerådslagsgruppen hamnade i släktinghem (11/13 jämfört med 0/16). Hälften av de intervjuade föräldrarna var nöjda vid intervjun 17 månader senare, när de såg tillbaka på vad som hänt. Hälften tyckte däremot att släkt och vänner inte uppfyllt sina löften i handlingsplanen. (Hälften av föräldrarna i den traditionellt utredda gruppen ansåg att de fått hjälp av släkt och vänner för att lösa problemen.)
Endast 10 % av alla pågående utredningar under försöksperioden gjordes som familjerådslag. Det var stor variation mellan kommunerna (4–37 %). Andelen minskade också successivt utom i en av kommunerna. Orsaken till den låga frekvensen uppgavs vara att åtta av tio tillfrågade familjer tackade nej till erbjudandet om familjerådslag utom i en kommun, där drygt hälften tackade ja. 76 % av socialarbetarna uppgav att de var positiva till familjerådslag som utredningsmetod. De hade tillfrågat 35 % av alla utredningsfall
27
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
om de ville deltaga. De ansåg att dessa var representativa för alla utredningsfall. Familjerna hade barn i olika åldrar. De familjer som tackade ja till att deltaga hade oftare en allvarlig problematik.
Andersson & Bjerkman (1999) gjorde en kvalitativ studie i samma projekt. Nitton familjerådslag kategoriserades i ”omslutande”, ”inneslutande”, och ”ambivalenta”. Den förstnämnda gruppen, som var störst, fungerade enligt modellen och tillgodosåg barnperspektivet. Detta var mindre tillgodosett i de andra två typerna, där inte heller modellen följdes lika strikt. I dessa hade socialsekreterarna svårt att överlämna makten till den utvidgade familjen och familjen stöddes inte med empowerment-strategier. Man noterade att genomförandet av familjerådslag gynnades av att samordnarrollen var tydlig och professionellt objektiv, att socialarbetarna formulerade tydliga och grundläggande frågeställningar till familjerådslaget och att hon/han hade en tro på den utvidgade familjens förmåga att lösa problemen. Författarna påpekade att familjerådslag ofta men inte alltid var en meningsfull och demokratisk metod att bistå barn, som for illa.
Sundell (2002) fortsatte uppföljningen av barnen från familjerådslagen och kontrollerna tre år efter utredningarna. Eftersom den förstnämnda gruppen i större utsträckning hade en allvarligare problematik jämställde man familjerna med statistiska metoder, innan man jämförde resultaten. Barnen i familjerådslagsgruppen hade återaktualiserats oftare för misstankar om övergrepp men lika ofta för omsorgsbrist som kontrollbarnen. De hade något oftare blivit föremål för nya insatser. Majoriteten av de familjehemsplacerade barnen (79 %) var placerade i icke-släktinghem eller på institution. Författaren drog slutsatsen att familjerådslagsmodellen inte lett till stabilare insatser och inte minskat risken för återaktualisering på grund av att man utnyttjat ”dold kunskap” i familjen. Modellen minskade inte heller risken för att barn skulle fortsätta att utsättas för vanvård och övergrepp på grund av ett ökat ansvarstagande av den utvidgade familjen. Att samarbetet mellan denna och socialvården skulle ha blivit bättre bekräftades inte heller. Däremot fick, som förväntat, fler barn bo i släktingfamiljehem. Majoriteten av de placerade barnen bodde ändå i ickesläktinghem eller på institution. Hypotesen att familjerådslag skall minska behovet av fortsatta insatser på grund av att barnen får ett bättre stöd i sina utvidgade familjer bekräftades delvis: de var inte mera sällan föremål för insatser men dessa hade oftare övergått till öppenvårdsinsatser. Utredningsmodellen förklarade dock bara 2–7 %
28
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
av variansen, dvs. dess betydelse var liten för följderna av utredningarna.
Lilja (1998) rapporterade från de tio kommunerna som ingick i utvärderingen. Vellinge kommun hade gjort 8 familjerådslag under projekttiden. Man ansåg att detta arbetssätt medfört att man fått kännedom om resurser inom familj och släkt, som varit okända för socialsekreterarna. Det fanns fler vuxna runt barnet, som var villiga att hjälpa och stödja. Hyllie stadsdel i Malmö hade hållit 8 rådslag. De positiva erfarenheterna var att familjemedlemmarna kunnat enas om en handlingsplan, att man förmått sätta barnet i fokus. De negativa hade varit många familjers motvilja mot att engagera släkten samt att det engagemang, som funnits vid mötet, ej upprätthållits. Laholm hade genomfört 5 familjerådslag. Man ansåg att det fungerat, men att arbetssättet behövde mer tid för att ”smälta in i många människors medvetande”. Halmstad hade genomfört 6 rådslag. Man noterade även här, att man funnit, att fler kunde få stöd i sitt nätverk än man trott tidigare. Värmdö hade gjort 8 rådslag. De upplevde att familjerna var nöjda. De fann att handlingsplanerna, oftare än de räknat med, innehöll förslag på insatser från socialtjänsten. Liljeholmen – Hägersten stadsdel i Stockholm hade genomfört 10 rådslag. De framhöll den kraft, som kom fram, när nätverket samlades. Gottsunda, Uppsala, hade haft familjerådslag i 8 familjer vid 15 tillfällen. Både familjer och socialsekreterare var positiva. Köping hade gjort 6 rådslag. Familjerna var positiva och nöjda, men handlingsplanerna fullföljdes ej i en del fall. Söderhamn hade gjort 40 familjerådslag under samma tid! De framhöll värdet av att familjerna blev mer delaktiga. Man hade planer på att även arbeta med familjerådslag inom skola och barnomsorg. Sundsvall hade gjort 10 rådslag. Man hade funnit att det fanns ett motstånd mot att blanda in släkten. När släktingarna kontaktades, var de i allmänhet positiva och ville hjälpa till. Konflikter kunde biläggas för att sätta barnet först.
Georges (1997) redovisade 17/26 familjerådslag, som genomfördes innan Sundells studie. Socialsekreterarna, samordnarna och deltagarna i rådslagen fick fylla i frågeformulär. Alla tre kategorierna var övervägande positiva. Medan bara 49 % var positiva och 47 % hade blandade känslor före rådslaget, var 77 % positiva efter detta. 76 % var nöjda med den uppgjorda handlingsplanen, 21 % var delvis nöjda. Beträffande information före och under rådslaget var 90 % nöjda. 96 % tyckte att familjerådslag var ett bra sätt att lösa problem i familjen.
29
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
Sjöblom (1999) utvärderade fjorton familjerådslag i Botkyrka kommun 1996–1998. Endast 7 % av alla utredningar gjordes som familjerådslag mot planerade 25 %. 36 % bedömdes vara ”allvarliga” ärenden. Man använde metoden mest vid ungdomsfall. 81 % av familjemedlemmarna var nöjda med metoden, 89 % av socialsekreterarna och 79 % av andra deltagande myndighetspersoner var också positiva. De 13 handlingsplanerna, som gjordes, godkändes av socialtjänsten. Innehållet var avlastning, stöd och boendefrågor. En placering gjordes i ett släkting-familjehem. Socialsekreterarna var mer positiva till familjerådslag än till den nätverksterapi, som bedrivits i kommunen under lång tid.
Eidenstedt, Elf, Hjertén, Klefbeck, Wallmark, Wisén (1999) redovisade det tioåriga arbetet i Botkyrka kommun med nätverksterapi och det nyare arbetet, sedan 1996, med familjerådslag. Tyvärr gör de ingen systematisk jämförelse mellan metoderna. Båda användes som en del av en barnavårdsutredning. Båda bygger på antagandet att individen i samarbete med sitt nätverk skall kunna lösa den kris, som familjen befinner sig i.
Nätverksterapin har betonat mötets möjlighet att utveckla terapeutiska förändringar och krävde därför terapeutisk kompetens hos ledarna. Deras uppgift var att underlätta samtalen mellan nätverkets medlemmar. Den förändrade interaktionen skulle ge möjligheter till ny organisation, nya roller och ökad flexibilitet. Vid dessa möten deltog också det professionella nätverket under hela mötet. Dessa hade ofta blivit viktiga stödpersoner för den drabbade familjen. ”I ett processorienterat ”stort” nätverksmöte, under ledning av ett nätverkslag med strävan till lyhörda samtal mellan sympatisörer och antagonister, myndigheter och privatpersoner, unga och gamla, drabbade (av krisen) och perifera (från krisens centrum) är själva mötet sitt eget ändamål.” (op. cit s. 51)
Syftet med ett familjerådslag skall vara att det privata nätverket skall enas kring en handlingsplan utifrån de frågeställningar som socialtjänsten formulerat. I första steget skall det privata nätverket informeras av socialsekreterarna. I det andra steget skall det privata nätverket rådslå enskilt och göra upp en handlingsplan. I det tredje steget skall denna diskuteras med socialsekreteraren och samordnaren samt godkännas. Mötet ska förberedas och ledas av en utomstående samordnare, som kan vara en lekman. ”Familjerådslaget är ett förfaringssätt som utgår från myndighetsutövning. En handlingsplan skall skapas. Beslut skall fattas. Genom familjerådslaget skapas en fast struktur för hur nätverket skall engageras i detta.”
30
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
(op. cit. s. 51) Familjerådslaget skall vara en lösningsinriktad beslutsform. Relationsmässiga hinder skall läggas åt sidan till förmån för fokus på barnet och på frågorna. En del relationsbearbetning individuellt med samordnaren kunde dock vara en nödvändig förutsättning för att mötet skulle kunna arbeta konstruktivt. Vid konflikter i nätverket fick samordnaren lägga ner mer tid på förmöten.
Författarna var kritiska till tanken att samordnaren inte skulle vara professionell ur ett terapeutiskt eller socialarbetarperspektiv. De tyckte att familjerådslagsmodellen var stel och att detta var ett hinder för att lyfta fram fler frågeställningar än de som formulerats före mötet. Författarna ansåg att familjerådslaget kunde ha väsentliga fördelar i situationer där problemet eller krisen utgjorde ett avbrott, ett uppenbart undantag, i en familjs historia.
Lilja (2000) redovisade ett annat projekt med familjerådslag för unga som begått brott. Tre av de kommuner, som deltog i det tidigare beskrivna projektet, deltog även i detta. Sju nya kommuner rekryterades också. Projektet genomfördes 1998–1999. Åldersgruppen 15–17 år var den huvudsakliga målgruppen. Ett sjuttiotal rådslag hölls. Socialtjänsten utredde den unges situation efter anmälan om brott. Den unge och föräldrarna erbjöds familjerådslag. Skillnaden mellan dessa rådslag och de tidigare beskrivna var, att den första fasen dels innehöll information om brottshändelsen, dels om den unges sociala situation. Den andra delen innehöll först en privat överläggning om brottet. Den unge förväntades be om ursäkt och man diskuterade gottgörelse. Detta diskuterades sedan med brottsoffret närvarande. Efter en paus hade man en ny privat överläggning om den unges framtid och en handlingsplan upprättades. Sist diskuterades och godkändes handlingsplanen som i andra rådslag.
Det var bara 40 rådslag som hölls efter erkända brott. Vid 17 av dessa deltog brottsoffer. I knappt hälften höll man ett eller två uppföljande rådslag 2–3 månader efter det föregående. De andra drygt trettio rådslagen hölls i andra ungdomsärenden utan erkänt brott men med andra beteenden av bristande social anpassning såsom skolk, missbruk. Målen var att engagera den unges föräldrar, släkt och andra i det privata nätverket för att förhindra fortsatt brottslighet, samt att brottsoffret skulle få respekt och förståelse från den unge och hans familj. Den unge skulle också ta ansvar för sin gärning och försöka ställa till rätta efter sitt brott. Syftet var också att förbättra samarbetet mellan familj, socialtjänst och rätts-
31
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
väsende. Man ansåg att den första målsättningen uppnåtts beträffande engagemang. Hur hållbara lösningarna var, vet man ej, eftersom någon uppföljning av resultatet av dessa familjerådslag ej har gjorts. Man vet därför ingenting om återfallsfrekvensen. Det andra målet hade fungerat i de fall, där brottsoffret velat ställa upp. Det tredje målet menade man också hade uppnåtts för ”de flesta”, dvs. i de fall, där det blev ett möte med brottsoffret. Det fjärde målet ansåg man hade uppnåtts.
2.4.2 Utredningslägenhet
Ett annat alternativ till den traditionella utredningsmodellen är att placera hela familjen dagtid för några veckor i en utredningslägenhet. Socialtjänsten i Visby kommun (Björnsson 1996) började 1992 att arbeta med utredningslägenhet. Målsättningarna var att korta utredningstiderna, att ha ett utökat barnperspektiv, att ha en tydlig skillnad mellan utredning och behandling/åtgärd och bättre kvalité på utredningarna. Man ansåg att detta skulle uppnås bättre om utredningen gjordes i en lägenhet, där man kunde studera familjens vardagstillvaro. I lägenheten skulle finnas en stationär socialsekreterare samt den ordinarie socialsekreteraren, för att också få kontinuitet mellan utredningen och den följande behandlingen. Utredningen skulle koncentreras till fyra veckor och skrivas under den följande veckan. Detta utredningssätt skulle också ge möjlighet till naturligt och återkommande samarbete med andra vårdgivare. En psykolog från barn och ungdomspsykiatrin och en sköterska från BVC knöts till verksamheten under några timmar per vecka. Dessutom förmedlades obligatoriskt kontakt med kommunens alkoholrådgivning.
Man har redovisat arbetet med 18 familjer. Tio av dessa hade utretts tidigare. Alla familjer utom två utgjordes av ensamma mammor med sina barn. Barnen var i åldern 0–14 år. Endast en lägenhetsutredning ledde till ett LVU-omhändertagande. Fyra barn, varav tre tillsammans med modern, placerades på institution. Sex familjer fick omfattande stödinsatser i hemmet. Tre mödrar fick stödsamtal med socialsekreterare och tre andra samtal på barn och ungdomspsykiatriska mottagningen. Dessutom hade man fortsatta kontakter med skola och förskola i fem ärenden. Ett barn fick en personlig assistent i skolan och på fritiden. En familj fick en kontaktfamilj.
32
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
Åtta socialsekreterare intervjuades efter fjorton av utredningarna enskilt och tillsammans. Dessutom hade två samarbetspartner och tre föräldrar intervjuats, fler föräldrar tillfrågades men ville ej deltaga. Socialsekreterarna redovisade många positiva upplevelser av arbetet i intervjuerna. De ansåg sig ha fått mer personligt engagemang i barnen. Det blev lättare att motivera föräldrarna för de åtgärder som föreslogs. Utredningen hade en behandlande effekt. De svårigheter man mötte var framför allt att hinna med andra ärenden parallellt med utredningen. I tio familjer ansåg man att man fått till stånd ett bra samarbete med föräldrarna. I fyra fall var kontakten mera ytlig. I två av dessa var föräldrarna negativa. Samtliga familjer bedömdes ha fått en bättre insikt om sig själva och sina barn. I sex fall ansågs föräldrarna ha varit delaktiga i att utarbeta arbetsplanen. I lika många fall var föräldrarna mer passiva. I två fall hade man olika synpunkter, som inte kunde jämkas samman. Man gjorde inga direkta jämförelser mellan lägenhetsutredningarna och andra utredningsformer.
Utvärderaren bad de deltagande socialsekreterarna att uppskatta vilken skillnad som de trodde att denna modell inneburit utifrån sin praktiska erfarenhet. I fyra fall ansåg de att resultatet blivit det samma. I fem fall hade man fått familjen att acceptera insatsen bättre. För tre familjer tyckte man att bedömningen blivit säkrare. I två fall blev resultatet ett helt annat än med en traditionell utredning, därför att man fått mer kunskap om hur stora problemen var.
Föräldrarna var i sina intervjusvar positiva till utredningsmodellen, även om de också tyckte att det varit påfrestande. De gav exempel på ökad insikt i sin situation. De hade också fått stöd i sitt föräldraskap, t.ex. att sätta gränser. Även de två myndighetspersonerna var positiva. De kände att de kunnat medverka i utredningarna på ett konstruktivt sätt. Utredaren påpekade att man borde göra en uppföljning av resultaten några år efter utredningstiden. Någon sådan finns inte redovisad.
Stilgård & Tilander (2001) har beskrivit samma modell för utredning i Karlstad. Verksamheten startade 1997. Man intervjuade tio av de arton familjer som utretts (de övriga ville ej medverka). Föräldrar, sju utredande socialsekreterare, externa samarbetspartners från skola, barnomsorg och barn och ungdomspsykiatrin intervjuades också. Familjerna vistades en i taget i fyra veckor dagtid i lägenheten tillsammans med två utredare, varav den ena var fast stationerad i lägenheten. En psykolog från barn och ungdomspsykiatriska kliniken deltog två dagar per vecka. Han testade
33
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
barnen och studerade föräldra-barn relationerna med BOF (barnorienterad familjeterapi). Teoretiska utgångspunkter för arbetet var att öka familjernas empowerment och KASAM (känsla av sammanhang).
Samtliga familjer upplevde kaotiska förhållanden vid tiden för starten av utredningen. De flesta föräldrarna upplevde vistelsen i lägenheten präglad av respekt, trygghet och struktur. De kände sig delaktiga i utredningen. De upplevde att de fick hjälp att bättre förstå sina barn och sitt eget förhållningssätt. Flera beskrev att de fick ett hopp att en förändring var möjlig och fick syn på mera positiva sidor hos sig själva och sina barn. Samarbetet med psykologen och viktiga personer från skola och barnomsorg beskrevs av flera föräldrar som betydelsefullt. Fler beskrev att utredningstiden inneburit stora förändringar, som dock var svåra att upprätthålla, när tiden i lägenheten var slut.
Socialsekreterarna valde lägenheten i de fall där de upplevde att en traditionell utredning inte räckte. I många fall hade man haft en långvarig kontakt och gjort flera utredningar tidigare. De upplevde att de såg helheten tydligare, när utredningen gjordes i lägenheten. Man kunde utveckla en betydligt bättre, nära kontakt. Vistelsen hade behandlande/förändrande inslag. Det var lättare att visa familjemedlemmar det som var positivt. Barnen kom mer i fokus, blev ”synliggjorda”. Föräldrar och barn fick mycket tid tillsammans. Socialsekreteraren tog också upp samarbetet med barn och ungdomspsykiatrin, skola och barnomsorg som positivt. Dessa instanser blev mer delaktiga i utredningen och det fortsatta stödet till familjen. Fler ansåg att det blev extra tydligt vilka insatser som familjen behövde. Även de intervjuade samarbetspartnerna var oftast positiva. Författarna ansåg att de mål som socialtjänsten satt upp för verksamheten hade uppfyllts väl: att korta utredningstiderna, att barn och föräldrar blev mer synliggjorda och att deras resurser uppmärksammats, att familj och barn blev mer delaktiga och kunde påverka processen samt att socialsekreterarna skulle ha en större del i det stödjande arbetet. Man har tydligt valt att kombinera stödjande insatser med utredningen och ansåg att det lett till en påtaglig utveckling för många familjer.
Det har inte gjorts någon systematisk jämförelse med någon traditionellt utredd grupp av familjer. Ingen redovisning av vad som hänt i familjerna efter utredningstiden har publicerats. Det är därför inte möjligt att dra några slutsatser om effektiviteten av utredningsmodellen.
34
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
Hyvönen & Forsgren (2000) beskrev lägenhetsutredningar i Umeå. Undersökningen omfattade fyra familjer som utretts under 1998/1999 under tre till tio veckor. De vistades i lägenheten dagtid tillsammans med två socialsekreterare. Utvärderingen byggde på de skrivna utredningarna, intervjuer, dagboksanteckningar och protokoll. Även i denna modell kombinerade man utredningen med förändringsarbete. Socialsekreterarna ansåg att barnet kom mer i fokus, att familjen blev mer delaktig i utredningen och att man kunde påbörja en förändringsprocess. De upplevde modellen mycket positivt. Man fick bättre information om familjen, när man arbetade med en familj i taget. Delaktighet och påbörjat förändringsarbete bekräftades i föräldraintervjuerna.
En utredningslägenhet i Haninge kommun beskrevs av Söderman (1999). De hade tagit emot 50 familjer för utredning 1996–1999. Familjerna vistades en i taget i lägenheten i fyra veckor med två socialsekreterare varav den ena var stationär i lägenheten. Föräldrarna fick välja mellan traditionell utredning och lägenhetsutredning. Socialsekreterarna ansåg att föräldrarna blev mer delaktiga, barnen blev mer synliga i lägenhetsmodellen. Man ritade nätverkskartor och livslinjer med både föräldrarna och barnen. Det gjordes deltagande observationer. Föräldra-barn samspelet videofilmades och filmsekvenser diskuterades med familjen. Fokus var på det positiva samspelet. Man ansåg att vistelsen både var en utredning och påverkan, det vill säga behandling. Verksamheten har inte utvärderats systematiskt.
2.4.3 Utredning på institution
Sallnäs (1995) har beskrivit utredning på en HVB-enhet. 1995 uppgav sextiotvå institutioner i Sverige att man arbetade med utredningar. HVB institutionens uppgift i utredningen var att på olika sätt samla information om och göra observationer av barnet och familjen under vistelsen på institutionen. Det insamlade materialet lämnades därefter till socialtjänsten, som lade det till sin egen utredning. Vistelsetiden var vanligen fyra veckor. Utredningshemmens utlåtanden väger tungt i 90 % av fallen har visats av Kanter (1993). Utredningsmodellen på det utredningshem Sallnäs studerade var Heaps kriterier för att observera och bedöma omsorgssvikt. Sallnäs följde verksamheten under två veckor med deltagande observationer och intervjuer med tre personal. Man
35
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
beskrev att utredningen grundade sig på medlevarskap i de dagliga aktiviteterna på institutionen, samtal med föräldrarna om deras föräldraskap och genomgång av inspelade videosekvenser av föräldra-barninteraktioner. Allt dokumenterades dagligen och diskuterades i personalgruppen. Dilemmat med denna utredningsmodell är att situationen på institutionen ej motsvarar situationen i verkliga livet (autenticitetsproblemet). Dessutom finns här, som vid alla utredningar, problemet att det är oklart vilka kriterier som skall användas för att bedöma omsorgsförmåga.
Lodin (2003) hade intervjuat tolv socialsekreterare som handlagt tjugosju placeringsärenden i en norrländsk kommun 1998–2001. Han konstaterade att man lägger ut fler utredningar på HVB institutioner. Nackdelen var framför allt att de ofta låg långt bort från socialbyrån, vilket försvårade kontakten under utredningstiden mellan socialsekreteraren och den unge. Fokus blev på den individ, som skulle utredas, medan familj- och nätverksperspektivet blev lidande. Det fanns också en risk att man blandade ihop utrednings- och akutplaceringar.
2.4.4 En analys av utredningsmodeller
Westlund & Isaksson (2001) gjorde en tjänsteforskningsanalys av tre modeller för barnavårdsutredningar; den ”traditionella” utredningen, lägenhetsutredning och familjerådslag. Information om lägenhetsmodellen togs från Gotland, och om familjerådslag från Söderhamn.
Den traditionella utredningen karaktäriserades av ”informationsprövande”. Detta innebar att referenter och klienter gav information till socialsekreteraren i formella utredningsintervjuer. Familjens uppträdande under dessa kunde också ge information. I denna modell spelade reflektion en underordnad roll även om delgivningen av utredningen och diskussionen av den kunde betraktas som en form av reflektion. Det förekom inte heller någon mobilisering av klienten eller dennes nätverk. Socialsekreteraren var drivande, dvs. ansvarig för att utredningsprocessen fortskred.
Vid lägenhetsutredningen var informationsmönstret mer sammansatt. Klient, nätverk, anmälare, socialsekreterare var informatörer medan socialsekreteraren och klienterna också var mottagare av informationen. I denna utredningsmodell gavs klienten möjlighet till reflektion över sin situation och sitt handlande i den dagliga
36
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
samvaron med socialsekreteraren, i samband med att psykologen testade barnet och vid besöket på alkoholrådgivningen. Det kunde ske en viss mobilisering av klientens resurser för problemlösning och vid diskussion av planerade insatser. Även i denna modell var socialsekreteraren huvudansvarig för att driva utredningsprocessen framåt, men klienten var också medansvarig i de dagliga aktiviteterna.
Familjerådslag karaktäriserades av att det fanns många givare och mottagare av information. Klient, nätverk, socialsekreterare, extern samordnare och referenter informerade varandra. I förberedelsefasen gavs möjlighet till reflektion. Framför allt byggde denna utredningsmodell på att resurser i nätverket mobiliserades. Förutom socialsekreteraren så var det samordnaren som drev processen framåt. I vissa delar av processen drevs denna framåt av klienten och nätverket.
Författarna menade att den ”informationsprövande” modellen arbetade med att samla och analysera information om objektiva fakta, som ansågs på förhand givna. Perspektivet var tillbakablickande och förklarande. Lägenhetsutredningen gav möjlighet att skapa kunskap genom gemensamma upplevelser. Kunskap betraktades som sociala konstruktioner. Mötena kunde leda till en reflektionsprocess, som gav nya insikter för både klient och utredare. Perspektivet var orienterat mot nuet och förståelse av den andre (och sig själv). Familjerådslaget gav möjlighet till kunskap som handling, som bas för förändring med ett praktiskt handlingsintresse. Perspektivet var framåtblickande.
Forskarna diskuterade om olika ärenden passade för de olika utredningsmodellerna. De fann att man i Söderhamn, där man använde alla tre utredningsmodellerna, i första hand erbjöd familjerådslag till alla familjer. I andra hand erbjöds lägenhetsutredning och i sista hand traditionell utredning. På Gotland valde socialsekreteraren vilka fall som skulle utredas i lägenheten. Man använde ej den modellen om det fanns ett betydande skyddsbehov. De övriga familjerna utreddes traditionellt. Det förföll inte finnas något tydligt samband mellan typ av ärenden och typ av utredningsmodell. Den traditionella modellen verkade användas generellt vid enklare ansökningar. Det hände att man använde olika modeller vid olika utredningstillfällen i samma familj.
37
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
2.5 Ett dokumentations- och uppföljningssystem
2.5.1 BBIC, Barns Behov i Centrum
2.5.1.1 Bakgrund
Detta är ett stort projekt som drivs av Socialstyrelsen i samarbete med Department of Health i England sedan 1998. Det föregicks av Dartington projektet 1996–1997, som beskrivs nedan. Medan detta endast omfattade uppföljning av familjehemsplacerade barn, omfattar BBIC även barnavårdsutredningar och utformning av behandlingsplan. Bakgrunden till projektet var den kritik, som framkommit av, att utredningar görs mycket olika i olika kommuner, vilket medfört minskad rättssäkerhet för brukarna. Flera studier hade visat att barnen inte blev hörda i utredningarna och att de inte kom till tals med socialsekreterarna, då de var placerade i familjehem.
Syftet med projektet var att stärka barnets ställning samt att öka samarbetet runt barnet mellan föräldrar, nätverk, vårdgivare och socialtjänst. Det skulle öka rättssäkerheten för barn och föräldrar och skapa systematik i socialtjänstens arbete så att handläggning och insatser lättare kan följas upp. Barns behov inom sju områden, föräldrarnas förmåga att möta dessa behov och förhållanden i familj och nätverk kartläggs med hjälp av sjutton intervjuformulär. Användbarheten har prövats i sju kommuner.
2.5.1.2 Barnens behov syns tydligare
Rasmusson (2004) utvärderade de formulär som rörde barnavårdsutredningar. 76 % av utsända enkäter besvarades av 178 socialsekreterare, arbetsledare och andra befattningshavare med anknytning till projektet i försökskommunerna. 70 % hade deltagit i utbildning om formulären. 73 % var positiva till projektet, 6 % var negativa. Vid två tillfällen undersökte man hur många formulär man faktiskt använt samt om man använt originalformulären, en kortversion kallad ”mall” eller en lokalt förändrad version, men med grundtanken i BBIC bibehållen. En försökskommun utgick ur inräkningen, eftersom de gjort alltför omfattande förändringar. Totalt hade vid det andra insamlingstillfället 21 utredningsplaner och 46 utredningsformulär använts. Tvåhundratjugotvå mallar, ”nästan”
38
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
mallar och lokala bearbetningar hade använts, nittionio konsultationsdokument för skola och trettioåtta för förskola hade fyllts i.
Man analyserade även trettioåtta utredningar mer ingående för att se hur socialsekreterarna dokumenterat barnens behov. Områdena hälsa, familj och sociala relationer, utbildning, känslo- och beteendeutveckling hade beaktats mest. Identitet och att klara sig själv hade beaktats minst. Hur detaljerat man beskrivit behoven varierade. De utredningar där man använt originalformulären innehöll fylligare information än när man bara använt mallen eller de lokalt bearbetade formulären. Forskaren kommenterade att beskrivningarna mer kretsade kring problem och resurser än om behov. Hur pass tydligt man formulerade barnens behov varierade. Vissa utredningar saknade en sådan analys. 29/38 barn hade bidragit till utredningen genom samtal med socialsekreteraren och elva barn hade observerats av henne. Ingen utredning refererade tydligt till barnets egna utsagor eller önskemål vid slutbedömningen. I dessa texter dominerade vuxenperspektivet. De utredningar som gjorts utifrån formulären var fylliga och gav en mångfacetterad bild av barnets behov. De utredningar som använt mallarna eller lokala bearbetningar påminde mer om den gamla utredningsformen; mindre koncentrerad, fokuserad och strukturerad. Intervju gjordes med femton socialsekreterare som gjort BBIC-utredningar. De vinster, som man uppgav, var att utredningarna blev mer koncentrerade, nyanserade, välgrundade och bättre underbyggda. De negativa synpunkter, som kom fram, var att formulären var alltför detaljerade och svåranvända. Man tyckte att arbetssättet påverkat relationen till barn och förälder på ett negativt sätt. Sammanfattningsvis hade formulären använts i mindre utsträckning än förväntat. Att man gjort lokala förändringar av BBIC-formulären i flera kommuner var olyckligt med tanke på att en av målsättningarna med projektet var att nå enhetlighet i barnavårdsutredningar mellan olika kommuner. Utan socialsekreterarnas motivation och medverkan kommer ingen förändring till stånd. Fortsatt utvärdering av BBIC är nödvändig.
2.5.1.3 Dokumentationsbrister
Billquist & Johnsson (2004) försökte studera hur klientskap upphörde utifrån socialakter vid Gunnareds barn- och familjeenhet. Deras studie sammanföll i tid med att denna enhet ingick i BBIC-
39
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
utvärderingen. Av studien framgick hur stora brister det fanns i dokumentationen av de ärenden, som utreddes och behandlades på traditionellt sätt:
.., varför ett ärende avslutas och vad som har varit verksamt i arbetet har varit ytterst svårt att utläsa av dokumentationen. Det har också varit svårt att få svar på detta av socialsekreterarna. På samma sätt har det också varit svårt att se varför ärendet har initierats och vilka problem som funnits…I de resterande ärendena framgår över huvud taget inte vem som har initierat kontakten (ca 30 % min anm.) …Förutom att problembeskrivningen är otydlig är även den analys och bedömning som görs av klientens situation otydlig. (op. cit. s. 90)
Vi kan egentligen bara konstatera att dokumentationen inte tycks vara gjord för att användas som ett verktyg i behandlingsarbetet. (op. cit. s. 91)
Vad som händer under resans gång går inte alls att utläsa då avsaknaden av processdata är så gott som total. (op. cit. s. 93)
Att socialakterna var bristfälliga påpekade också Bucht (1997) i sin studie av frivilliga omhändertaganden i två kommuner i norra Sverige. ”Biståndstagarens röst är närmast osynlig”(op. cit. s. 60). De ungas syn på åtgärderna framgick sällan. Socialtjänstens målsättning med vården var mycket vagt formulerad i akterna.
Carlsson (1995) beskrev ett annat dokumentationsproblem vid behandlingsenheten i Nässjö. Där använde man alltför mycket tid till en omfattande dokumentation. De socialsekreterarna efterlyste klarare riktlinjer för vad som skulle dokumenteras i en barnavårdsutredning.
2.6 Författarens kommentar
2.6.1 Utredningar behöver formaliseras och systematiseras
En kunskapsöversikt och en kvasiexperimentell studie har gjorts samt en teoretisk analys av tre olika utredningsmodeller. Dessa bedöms ligga på nivå tre på Armelius & Tengvalds ”trappa” för kunskapsvärderingar. Övriga studier bedöms ligga på steg två i Armelius & Tengvalds modell; praxisbeskrivningar och lokala uppföljningar. Men det skulle också behövas studier på basnivån; begreppsdefinitioner, eftersom det framgår bl.a. av Sundell & Egelunds kunskapsöversikt att centrala begrepp som ”barn som far illa” och ”risk för ogynnsam utveckling” inte är entydigt definierade i socialt arbete. Av de beskrivningar som finns, är det uppen-
40
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
bart att utredningarna behöver formaliseras och systematiseras. Det är tydligt att BBIC behövs! Ytterligare jämförande studier bör göras av för och nackdelar med de olika utredningsmodellerna.
2.6.2 Psykiska problem måste också utredas
Jag delar inte Sundells & Egelunds slutsats att endast en mindre andel av de barn, som blir föremål för barnavårdsutredningar, visar psykiska eller emotionella tecken på att fara illa. Cederströms (1990) och Lindéns (1998) avhandlingar liksom Sundelin-Wahlstens (1991) longitudinella studie av tolv förskolebarns uppväxt i riskfamiljer visar att barnen visar många anpassnings- och utvecklingsproblem, om man undersöker dem noggrant. Här finns en viktig kunskapslucka. Endast vid de två lägenhetsutredningarna i Visby och Karlstad gör man ordentliga psykologutredningar av barnen. Bland annat Vinnerljung (1998) har påpekat att många familjehemsplacerade barn har stora skolsvårigheter. Barnen måste utredas beträffande förekomst av möjliga orsaker till detta, som kan åtgärdas, såsom dyslexi, ADHD, FAS (Fetalt Alkohol Syndrom), begåvningshandikapp. Många har levt under hög konstant stress och traumatiserats av familjevåld och sexuella utlevelser av föräldrar. Förekomst av stress och traumarelaterade tillstånd som PTSD (Post Traumatiskt Stress Tillstånd), depression, ångestattacker, psykosomatiska reaktioner och borderline-personlighetsstörningar bör kartläggas och behandlas. Många tonåringar har genom sitt eget risktagande försatt sig i traumatiserande situationer, som de behöver professionell hjälp att bearbeta.
41
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
3 Tidigt stöd och öppenvårdsinsatser
3.1 Bakgrund
Tendensen i dag är att socialförvaltningarna vill satsa på tidiga insatser i öppen vård för att förebygga dyra och ineffektiva institutionsplaceringar. Behandlingarna består ofta av stödsamtal med barn, unga eller föräldrar, parsamtal och familjeterapi. Det kan också vara föräldrautbildning samt spädbarnsverksamhet, när samspelet mor – barn ifrågasätts. De två sistnämnda aktiviteterna äger ofta rum på familjecentralerna, även om man också kan arbeta med dem direkt på ett socialkontor. (HVB för föräldrar och barn under 12 år har ibland sådana aktiviteter som en del av sin verksamhet) Problemet ur utvärderingssynpunkt är att typen och omfattningen av olika slags samtal i öppen vård oftast är ofullständigt beskrivna. Manualbaserad metod, eller åtminstone tydligt beskriven modell, är en nödvändig förutsättning för evaluering. Man måste kunna kontrollera ”treatment fidelity”, dvs. att behandlingen utförts på det sätt som metoden förutsätter.
3.2 Tidigt stöd
3.2.1 Familjecentraler
En viktig ny verksamhet i öppen socialvård utvecklades under 1990 talet. Familjecentraler avsåg att arbeta förebyggande, som en resurs för alla barnfamiljer i ett område. Den första startade 1993 i Hagalund, Solna (Wikgren 1995). MVC, BVC, öppen förskola och en del av socialtjänstens individ och familjeomsorg samlokaliserades. Centralen startade som en försöksverksamhet stödd av Socialstyrelsens ”Barn i fokus” projekt och permanentades sedan. Den blev förebild för ett antal centraler som sedan har startat på olika ställen i Sverige. Man vände sig till familjer med barn i åldern 0–12 år, men kom huvudsakligen att arbeta med barn under skolåldern. Verksamheten har beskrivits i ett antal rapporter från olika centraler och utvärderats av Back & Gunnarsson (2000).
42
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
I rapporten beskrevs och analyserades familjecentralen i norra Biskopsgården, Göteborg som en fallstudie, en processutvärdering. Man använde också material insamlat från de 45 familjecentraler, som fanns 1998/1999 i en nationell enkätstudie från Folkhälsoinstitutet. De frågeställningar man ville belysa, vilka relaterade till centralens målformuleringar, var:
• Hur användes familjecentralen av familjerna och hur såg de på verksamheten?
• Hur utvecklades yrkesrollerna och hur fungerade det tvärfackliga samarbetet?
• Hur fungerade familjecentralen som kontaktpunkt och nätverksbyggare tillsammans med andra föreningar och institutioner i området?
Man belyste dessa frågeställningar med hjälp av besöksstatistik, 25 längre och ett trettiotal kortare intervjuer med föräldrar och observationer av verksamheten. Personalen intervjuades vid två tillfällen, de ombads också skriva dagbok under två perioder utifrån vissa frågeställningar. Deltagande i samverkansmöten och styrgruppsmöten, mötesprotokoll och verksamhetsberättelser användes även.
Besöksstatistiken visade vid tre registreringsveckor att ung. 300 personer/vecka, mest mödrar och barn, besökte centralen. Familjerna kom från tjugo olika länder. Man ansåg att statistiken visade, att den första målsättningen, att centralen skulle vara en nära mötesplats för alla barn och föräldrar i området, var uppnådd. Den andra målsättningen, att stärka det sociala nätverket, ansåg man utifrån intervjuerna med föräldrarna var uppnådd beträffande det formella nätverket, men inte beträffande det informella nätverket. Kvinnorna som träffades på familjecentralen träffades sällan utanför denna. Man ansåg inte heller att den tredje målsättningen, att finna arbetsformer, där barn och föräldrar var delaktiga, hade uppnåtts. Föräldrarna kände sig inte ansvariga för eller delaktiga i det sätt på vilket verksamheten var upplagd eller i innehållet i denna. Den fjärde målsättningen, att erbjuda praktiska stödformer, som byggde på en helhetssyn på familjen, tyckte man avspeglade sig i föräldrarnas uttalanden. Målsättningen att utveckla yrkesrollerna genom samverkan var svår och tog tid att genomföra.
Alla yrkesgrupper slog vakt om sin specialiserade verksamhet. Under det första projektåret utvecklades samverkan gradvis. Man började arbeta mer i team och i konsultationer mellan olika personal-
43
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
kategorier. Man kunde också arbeta bättre tillsammans utifrån var och ens ansvarsområde med enskilda uppgifter och komma fram till lösningar, som var resultat av den gemensamma kunskapen, kollaboration. Forskarna konstaterade att det också fanns nyskapelser i form av ett par gemensamma fester och försök till föräldragruppsverksamhet.
Den nationella enkäten visade att de femton centraler, som besvarat den, var organiserade och arbetade likartat den första centralen i Hagalund och den som beskrivits ovan. I princip vände sig centralerna till alla familjer i ett visst område. Det fanns också exempel på att man lagt till en speciell del i målsättningen, som vände sig till de familjer, som behövde särskilt stöd. I enkäten svarade alla att samordningen av kärnverksamheterna MVC, BVC, öppen förskola och en del av socialtjänstens individ- och familjeomsorg lett till ändrade arbetsformer. Man ansåg att familjerna fick ett bättre och tidigare stöd, om de hade problem. Familjens nätverk kunde stärkas. Personalen fick bättre insyn i och förståelse för varandras arbetsområden. De upplevde detta stimulerande. Problemet var att skapa utrymme för både den grundläggande verksamheten och samverkan och nyskapande. Nio centraler ansåg att samarbetet med verksamheter utanför familjecentralen blivit bättre. Sex ansåg inte att det blivit någon förändring jämfört med tidigare organisation. Åsikterna var delade om myndighetsutövande skulle ingå i socialtjänstens arbete på familjecentralen. Båda formerna kunde fungera, menade forskarna.
2003 noterades att det i Sverige fanns 115 familjecentraler, som tillhörde Föreningen för Familjecentraler (Bäck 2003). I samma artikel beskrevs verksamheten vid familjecentralen Trädet i Frölunda i Göteborg. Där hade man lyckats starta föräldragrupper, bland annat en pappagrupp, som hölls igång både med ledare och som självhjälpsgrupper. Här hade 45 % av barnen en eller båda föräldrarna födda utomlands. Familjerna tillhörde 38 språkgrupper. På den centralen arbetade socialsekreterarna endast rådgivande utan myndighetsutövande. De uppgav att de kunde fånga upp problemfamiljer tidigare, vilket resulterat i färre ärenden för individ och familjeomsorgen och färre anmälningar (Pettersson 2003). Föräldrarna uppgav att de tyckte att verksamheten var mycket bra, men de var mindre nöjda med det inflytande de hade över denna.
Lundborg (2002) påpekade att familjecentraler var populära bland både politiker och fältarbetare. Ett problem var dock att många kommuner sparat pengar genom att lägga ner den öppna
44
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
förskolan, som är familjecentralens nav. Antalet öppna förskolor hade halverats mellan 1990 och 2001!
Folkhälsoinstitutet (Gärdsmo Pettersson & Zelme 2000) har gjort en sammanställning av verksamheterna vid några olika familjecentraler. I huvudsak presenterades liknande organisation, aktiviteter och målsättningar, som tidigare beskrivits. En aktivitet för föräldrar, där man iakttagit en störning i mor – barn relationen hade introducerats vid vissa centraler. Man fokuserade på anknytningen. Man arbetade med Marte Meo-metoden, som lyfte fram välfungerande samspelssekvenser och förstärkte sådant beteende genom att ge uppmärksamhet. För andra spädbarnsfamiljer arrangerade man babycafé, babymassage och babyrytmik. Dessa aktiviteter avsåg att ge mer allmänt stöd och stimulans. Man refererade till en utvärdering av en spädbarnsverksamhet 1995–1999 vid familjecentralen i Borås. Den var avsedd för riskfamiljer. Man fann att hälften, 18/36, efter avslutad behandling klarade sig som andra familjer med ordinarie barnomsorg. Femton behövde extra fortsatt stöd. Ett barn omhändertogs, ett vistades en period på institution, ett utreddes vid den tidpunkt, då uppföljningen gjordes.
Utvecklingen av stödet till spädbarnsfamiljer är ett exempel på att centralerna visserligen i första hand vände sig till alla familjer i ett område med erbjudande om stöd och stimulans. Men att man också byggt in behandlingsmetoder, som vände sig till riskfamiljer, där man redan iakttagit tidiga tecken på ett utökat hjälpbehov. BVC sköterskans kostråd kunde kompletteras med besök av nutritionsspecialister och gemensam matlagning. Många centraler ordnade föräldrautbildning både för ”vanliga” föräldrar och för speciella grupper t.ex. tonårsföräldrar, tvillingföräldrar, ensam föräldrar. Man försökte ordna speciella aktiviteter för att locka dit pappor och barn. Familjeförskola för riskfamiljer arrangerades på Familjens Hus i Malmö. Det var en pedagogisk verksamhet med inriktning på att vardagsrutiner i familjerna skulle fungera. Målgruppen var familjer, där föräldrar hade ett uttalat behov av stöd och hjälp i sin föräldraroll. På centralen i Oskarshamn arrangerades BIM (Barn i Missbruksfamiljer) för barn i mellanstadieåldrarna. Vid en del centraler fanns även hemma-hos-terapeuter knutna till verksamheten.
Niklasson (2001) sammanfattade fem utvärderingar av familjecentralen Jorden i Jordbro. Centralen öppnades 1998. Utvärderingarna beskrevs som formativa, dvs. personalen och utvärderaren diskuterade verksamheten i processtudier. En enkät till innevånarna
45
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
i Jordbro visade att 10 % besökt familjecentralen och 30 % kände till att den fanns. Centralen vände sig till alla familjer i området men man ville också fånga upp problematiska familjer i riskzonen. Man ville stödja föräldrarollen och den tidiga anknytningen mellan barn och föräldrar. Detta gjordes bland annat genom aktiviteter som babycafé, babymassage och babyrytmik. Man erbjöd också stödsamtal till deprimerade spädbarnsmammor. Föräldrarna kunde påverka innehållet i verksamheten. Mycket arbete lades på att etablera kontakt med frivilligorganisationer som Rädda Barnen, Kvinnojouren, Manscentrum och ABF. Det hade blivit självklart att ha ett nära samarbete med dessa.
Svensson (2001) utvärderade två familjecentraler i Malmö; Sesam i Rosengård och Familjens Hus i innerstaden. Tjugoåtta föräldrar som besökt Sesam och tjugosju som besökt Familjens Hus intervjuades. Dessutom intervjuades personalen. Föräldrarna fick ta ställning till om de tyckte att MVC, BVC, öppna förskolan och socialrådgivningen var bättre eller sämre på familjecentralen än motsvarande verksamheter, som de tidigare besökt, som ej varit samlokaliserade. Nästan alla ansåg att dessa verksamheter på familjecentralerna var bättre, bara ett par tillfrågade, att de var sämre. Omdömena gällde samtliga verksamheter utom den öppna förskolan, där hälften tyckte att den var bättre och resten att den var lika bra. Familjerna hade en mycket positiv syn på båda centralerna. De bejakade frågorna om centralerna hade god tillgänglighet, hög kompetens, gav ett positivt bemötande och erbjöd berikande aktiviteter. Man ansåg det fördelaktigt att alla de olika delfunktionerna låg samlokaliserade. Man kunde ”slinka in” på någon verksamhet, när man hade ärende till en av de andra.
Intervjuerna med personalen berörde samverkansvinster. Man ansåg att den egna yrkesrollen blev tydligare, samtidigt som man lärde av varandra. Nya professionella metoder utvecklades. Personal från MVC och BVC kunde t.ex. göra gemensamma hembesök. Detta ökade effektiviteten. Det blev lättare att följa upp enskilda ärenden. Man kunde förmedla kontakt med andra delar av centralens aktiviteter för behövande familjer med okomplicerad, muntlig remittering. Samverkan skapade en mångfald aktiviteter och arbetssätt. Utvärderaren sammanfattade sina resultat: Familjecentralen – en lyckad konstruktion.
46
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
3.2.2 Föräldrautbildning
Hassler & Havbring (2003) utvärderade en modell för föräldrautbildning utvecklad efter Barkley. Föräldrarna träffades i grupp åtta gånger, 2 1/2 timme vardera gången, under en tre månaders period, dessutom träffade de ledaren individuellt en timme vid ett tillfälle. Man arbetade med diskussioner, rollspel och hemuppgifter. Totalt deltog tjugotvå föräldrar med ett barn vardera, som hade beteendeproblem. Barnen var fyra till tolv år. Nio föräldrar ingick i behandlingsgruppen (fyra avbröt på grund av tidsbrist) och tretton i kontrollgruppen. Studien gjordes som en randomiserad behandlingsstudie med matchade kontroller. Utfallsmåtten var beteendeproblem hos barnen mätt med strukturerade enkät formulär och telefonintervjuer. Man fann förbättring i behandlingsgruppen jämfört med kontrollgruppen i den av åtta skalor, som mätte trotsbeteenden. I det formulär som mätte hyperaktivitet/uppmärksamhetsproblem samt i fråga om de problem som rapporterades i telefonintervjun, förbättrades dessutom behandlings gruppen i förhållande till sig själv efter behandlingsperioden, medan det inte var någon statistiskt signifikant skillnad gentemot kontrollgruppen. Författarna påpekade att grupperna var små och resultaten därför preliminära.
3.2.3 Föräldrautbildningsmodeller under utprövning
3.2.3.1 PMT Parent Management Training
I Norge har man sedan 1999 implementerat Parent Management Training (PMT) för familjer med barn i åldern 6 till 12 år. En utvärdering är under publicering (Ogden, Forgatch, Askeland, Bullock, Patterson in press). Metoden har utvecklats vid Oregon Social Learning Centre, där man också utvärderat den. Metoden har använts huvudsakligen för familjer där barnen visat trotssyndrom och andra utagerande beteenden som sociala beteendestörningar och aggressivitet. Behandlingen bygger på social inlärning och syftar till att öka föräldrarnas kompetens i uppfostrings situationer. Man tränar förmågan att identifiera problembeteenden hos barnen och att använda positiv och negativ förstärkning för att förbättra beteendet. Man övar i rollspel på hur olika tekniker skall användas.
47
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
3.2.3.2 Incredible Years
Incredible Years series (Webster-Stratton, Mihalic, Fagan, Arnold, Taylor, Tingley 2001) används också i Norge. Det består av träningsprogram för föräldrar men också för barngrupper och för lärare. Målgruppen är familjer där barn i åldern 2–8 år visar bristande impulskontroll, aggressivitet och trots. Programmet syftar till att stärka känslomässig och social kompetens samt förebygga, reducera och behandla beteendeproblem och emotionella störningar. Man arbetar med inspelade videovinjetter, som används som underlag för diskussioner i grupper av föräldrar. Man lär föräldrarna att leka med barnen, att hjälpa dem att lära sig samt att använda mer beröm och belöningar och mindre bestraffningar. Böcker, övningsmaterial och videovinjetter har översatts till svenska, norska tränare har hållit kurser. Metoden har börjat användas på olika håll i Sverige. En utvärdering pågår (Hansson pers. meddel.).
3.2.3.3 COPE Community Parent Education Program
The Community Parent Education Program (COPE), är en kanadensisk föräldrautbildningsmodell (Cunningham, Brenner, Boyle 1995) som används framför allt inom barn och ungdomspsykiatrin i Sverige, men också har använts inom socialvården i Malmö och Linköping. Programmet riktar sig till föräldrar vars barn är 3–12 år och har ADHD, DAMP eller andra utagerande problem. Varje grupp består av 20–25 föräldrar. Arbetet bygger på gruppdiskussioner baserade på videovinjetter och rollspel. Deltagarna skall som hemuppgift mellan gruppträffarna tillämpa de strategier som diskuterats. En pilotstudie med 20 familjer i Malmö, visade att föräldrarna skattade sig mer kompetenta i svåra situationer med barnen, de använde negativa föräldrabeteenden i mindre grad och upplevde barnen mindre beteende störda och mindre aggressiva (Silverberg & Nilsson 2002).
3.2.4 Gruppverksamhet för barn med missbrukande föräldrar
Folkhälsoinstitutet (1996) konstaterade att 1996/1997 fanns det omkring ett hundra gruppverksamheter för barn och ungdom med missbrukande föräldrar i Sverige. Det var olika svenskanpassade
48
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
amerikanska program som Alatot, Alateen, CAP (Children Are People too), och TAPP ( Teen Age Power Potential). Rädda Barnen har utvecklat ett svenskt program, BIM (Barn I Missbruksfamiljer). Den första verksamheten, som startade 1989, var Ersta Vändpunkten.
Lindstein (1995, 1997, 2001) studerade de barn med en eller två alkoholmissbrukande föräldrar som deltog i det pedagogiska program, som kallades Ersta vändpunkten. Syftet med gruppverksamheten var att öka den unges kunskaper om alkohol och droger, kunskap om och förståelse av medberoende, att öka självförtroendet och förmågan att sätta personliga gränser. Varje grupp träffades femton gånger i ett strukturerat program. Varje träff i barngrupperna hade ett tema: att ge hopp och känna gemenskap, att identifiera känslor, försvar och deras funktion, kunskap om det kemiska beroendet av alkohol, risker och val av positiv eller negativ utveckling, att förstå familjen och se dess positiva sidor, att se sina egna förmågor och utveckla en positiv självbild, att öka kommunikation och öppenhet i familjen. Man sökte också öka viljan att göra saker tillsammans och stärka familjens självbild. Tonårsgruppen hade något annorlunda innehåll: information, sjukdomsbegreppet, maktlöshet, känslor, familjeroller, familjen, försvar, individualitet, missbruk/beroende, värderingar, gränser, risker och val, kommunikation, skuld och skam, förändring.
Tre deltagande observationsstudier gjordes 1991–1993 av en grupp för 6–8 åringar, en grupp för 9–12 åringar och en tonårsgrupp. Sammanlagt studerades trettio barn. Drygt sextio barn intervjuades under gruppverksamhetstiden och tre till fyra år senare. Tvåhundrasjuttiofyra barn och ungdomar fyllde också i en enkät i anslutning till programmets avslutning 1991–1994. Utgångspunkten för utvärderingen var att man i tidigare studier konstaterat att barns uppväxt i alkoholisthem präglas av omsorgssvikt och långvarig hög stressnivå. Forskaren ville undersöka om gruppverksamheten kunde hjälpa barnen att utveckla en ökad förmåga att hantera stress.
Bortfallet i enkätstudien var 9 %. Av svaren framgick att 90 % av deltagarna var mycket nöjda med programmet. Detta gällde oavsett ålder och kön. Hälften fann programmet mycket intressant, något fler flickor. 95 % ansåg att de blivit hjälpta i sin livssituation, 85 % ansåg att programmet varit lärorikt. De personliga samtalen med gruppledarna och smågruppsdiskussionerna hade av de flesta i tonårsgrupperna upplevts som mest värdefulla. I enkätsvaren angav
49
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
hälften att de förändrat sitt sätt att hantera ilska, rädsla och upplevelse av att bli sårade till ett mera aktivt och konstruktivt sätt. 90 % tyckte också att de lärt sig att hantera problem bättre t.ex. genom ett bättre perspektivseende, ökad förmåga att säga vad de tyckte och tänkte, bättre självförtroende och social kompetens. Hälften hade lättare för att be om hjälp. 65 % tyckte att de lättare kunde värna om sina egna gränser, stå emot kamrattryck och fatta egna beslut. Av tonårspojkarna tyckte 65 % och av de yngsta flickorna tyckte 82 % att man kunde prata öppnare med varandra i familjen, övriga ålders- och könsgrupper låg däremellan. Hälften tyckte att relationerna till missbrukaren, familjen och kamraterna hade förbättrats. De flesta tonåringarna tyckte att de fått bättre självförtroende. Hälften hade ändrat sin inställning till alkohol och droger och 3/4 blev mer restriktiva till eget bruk.
Vid intervjuerna framkom att både pojkar och flickor tyckte att de fått en insikt i sin egen situation, vilket särskilt flickorna framhöll. Båda könen tyckte också att de fått ökad kunskap om alkoholism i allmänhet och som sjukdom samt om föräldrarnas alkoholism. Man uppgav också att man lärt sig att våga berätta, kunna säga ifrån till missbrukaren och att ta emot hjälp av någon annan. Alla ansåg också att det varit viktigt att få komma hemifrån och få prata ut. Tonåringarna kunde också uppge att deras livssituation förbättrats genom att de förändrat sitt eget förhållningssätt.
Författaren ansåg att studien gett stöd för hypotesen att gruppverksamheten vid Ersta vändpunkten var en salutogen läromiljö, som bidrog till att öka deltagarnas förmåga att begripa och hantera sin livssituation på ett meningsskapande sätt. Detta kunde antagas, enligt tidigare forskning, öka deras förmåga att hantera stress.
Motsvarande verksamhet för familjehemsplacerade barn från missbrukshem beskrevs av Tärnfalk (2001) och Martin (2001). Detta program innehöll förutom de teman, som beskrivits ovan, även teman som berörde familjehemsplaceringen, orsaken till denna och separationsupplevelser. I verksamheten för de yngre barnen deltog en av familjehemsföräldrarna. Ett hundratal barn hade deltagit i denna verksamhet 2001.
50
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
3.3 Öppenvårdsinsatser
3.3.1 Kontaktfamilj/kontaktperson
Sedan 1990 har detta varit den vanligaste åtgärden inom barn och familjeomsorgen. Andersson (1992) studerade detta i sin undersökning av barnavårdsärenden i tio sydsvenska kommuner. Hon intervjuade sexton arbetsledare och tjugoen kontaktfamiljer. Begreppet infördes 1982 i den nya Socialtjänstlagen. Det är en frivillig insats. Kontaktfamiljerna är ej professionella, men de flesta arbetar i människovårdande eller pedagogiska yrken. Andersson kallade insatsen ”tertiärt förebyggande arbete” dvs. en insats avsedd att begränsa redan manifesterade problem. ”Betald medmänniska” var en annan beteckning. Kontaktfamiljer skall inte användas i svåra ärenden, men det görs i realiteten. I många fall övergår kontaktfamiljeskapet till en familjehemsplacering, om barnet behöver det.
Syftet med insatsen var att föräldern behövde avlastning, ansåg de intervjuade socialsekreterarna. Hälften ansåg att kontaktfamiljen skall ge råd och stöd i föräldrarollen. En tredjedel ansåg att kontaktfamiljen skall ha insyn och på det sättet utöva en viss kontroll. Klienterna var oftast ensamföräldrar med glest nätverk, lågavlönade eller arbetslösa. En fjärdedel hade missbruksproblem, lika många psykisk sjuklighet. 15 % var utvecklingsstörda. Både de intervjuade socialsekreterarna och kontaktfamiljerna var nöjda med insatsen. Däremot tyckte kontaktfamiljerna att de hade för litet stöd från socialtjänstemännen. De tyckte att insatsen var bra för barnen och en avlastning för föräldrarna. Däremot fungerade de inte som uppfostringsrådgivare till de biologiska föräldrarna eller som kontrollörer och övervakare av familjerna.
Sundell, Humlesjö, Carlsson (1994) skickade en enkät till 158 kontaktfamiljer och intervjuade 50 av dem. Dessutom intervjuades 50 biologiska familjer, som hade kontaktfamilj, 50 placerande socialsekreterare och 30 barn, som hade insatsen i Stockholm. 92 % var ensamma mödrar, genomsnittsålder på barnen var 5 år. 76 % hade en allvarlig social problematik och/eller ett svagt eller obefintligt nätverk. 70 % hade själva bett om hjälp, 20 % hade anmälts på misstanke att barnen for illa. Förutom kontaktfamilj hade 36 % fått ekonomiskt bistånd, 34 % stödsamtal eller psykoterapi, 22 % social förtur och 6 % hemvård. Av hela gruppen hade hälften fått andra insatser av något slag förutom kontaktfamiljen. De flesta kontaktfamiljsmödrarna var förskollärare, lärare eller
51
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
sjukvårdspersonal, 42 % kände klientfamiljen innan de tog uppdraget. De flesta kontakter bestod av att barnet i 2-3 år vistades hos familjen var tredje helg, där man levde ”vanligt vardagsliv”.
Medan kontaktfamiljerna och socialsekreterarna ansåg att insatsen skulle vara både en avlastning av föräldern och ett stöd i barnens fostran, ville föräldrarna bara ha avlastning. De ansåg inte att kontaktfamiljerna deltog i uppfostran och ville inte heller dela ansvaret för barnens fostran med dem. De betraktade ej kontaktfamiljerna som en del av sitt naturliga nätverk. Man hade ingen kontakt förutom vid hämtning och lämning av barnen. 84 % av familjerna var nöjda med insatsen; de tyckte det var en avlastning och att barnen fick andra vuxna förebilder. Barnen hade en diffus uppfattning om varför de skulle åka till kontaktfamiljen. 43 % trodde det var för att mamman skulle få vila. 69 % tyckte om att vara i kontaktfamiljen. 98 % av kontaktfamiljerna var nöjda, tillfredställelsen låg i att hjälpa ett barn. 80 % av socialsekreterarna var också nöjda. De ansåg att familjesituationen hade förbättrats, 32 % ansåg dock att insatsen måste kompletteras med andra insatser.
Lindén (2001) studerade de familjer som hade kontaktfamilj i Botkyrka kommun 1997, 15 % av aktuella familjeärenden. Antalet hade ökat under 1990-talet. Gruppen bestod av åttiosex familjer. En fjärdedel hade psykosociala problem, en femtedel vardera missbruk och omsorgsbrister. En sjundedel hade psykiska funktionshinder. Två femtedelar hade haft insatsen i 1–3 år och fyra femtedelar hade fler än två andra insatser, vilket visade att det rörde sig om svåra ärenden. De flesta kontaktfamiljerna var svenska, även för invandrarbarn. Fyra familjer, deras socialsekreterare och kontaktfamiljer intervjuades. Det framgick av intervjuerna att insatsen uppfattades som avlastning, en ”extra familj”.
Andersson & Bangura-Arvidsson (2001) konstaterade att det inte fanns mycket forskning om insatsen kontaktfamilj trots att den utgör cirka en tredjedel av alla åtgärder enl. Socialtjänstlagen. Som framgick av Lindéns studie i en invandrartät kommun föreföll invandrare ej vara överrepresenterade. Deras sammanställning byggde på arton C och D uppsatser från landets socialhögskolor 1983–2000. I dessa fanns 54 intervjuer med barn/ungdomar, 78 intervjuer med föräldrar/ mammor, elva enkäter och 34 intervjuer med kontaktfamiljer/ kontaktpersoner, 93 enkäter och 51 individuella intervjuer samt 16 gruppintervjuer med socialsekreterare. De olika studierna gav ung. samma bild. Familjerna var oftast belastade med missbruk, psykiska problem, familjekonflikter, våld, socialt
52
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
utanförskap och kaotiska familjeförhållanden. Ungdomarna hade ofta egna problem såsom skolproblem, asocialitet, ADHD. Man använde kontaktfamilj för de yngre barnen och kontaktperson för äldre skolbarn och tonåringar.
Målsättningen var att avlasta föräldrarna, mestadels ensamstående mödrar med dålig eller obefintlig kontakt med barnafäderna och glest socialt nätverk. Barnen fick tillgång till en stabil familj med vuxna som goda förebilder, stimulans och stöd i fritidsaktiviteter. Insatsen kunde fortgå i flera år. Vanligen vistades barnet i familjen någon helg i månaden och under skollov. Äldre barn och ungdomar kunde också ha kvar en kontaktfamilj, som de haft sedan de var små. Oftast hade de dock i stället en kontaktperson, som de träffade en till flera gånger i veckan i sin vanliga miljö. En del kontaktpersoner gav läxhjälp till de äldre barnen och ungdomarna. I tonåren valdes kontaktpersonen av samma kön. Unga män, som kunde göra olika gemensamma aktiviteter, fungerade bäst för tonårspojkar. För tonårsflickor, som framför allt ville prata, spelade åldern på kontaktpersonen mindre roll.
Författarna diskuterade hur effekter av denna insats skulle kunna mätas; beteendeförändringar, förbättrad social anpassning, välbefinnande, förbättrade relationer? Hittills har man bara konstaterat att insatsen har en hög brukartillfredsställelse (consumer satisfaction). De diskuterade också insatsen i återhämtningstermer (resilience). Sådan forskning har funnit att en god relation till åtminstone en vuxen utanför familjen, som kan ge stöd och bekräftelse och vara en god modell för vuxenrollen, ökar stressmotståndskraften. Att utveckla fritidsintressen och hobbies ökar också denna.
Johnsson o Regnér (2003) studerade nitton kontaktfamiljärenden i Göteborgstrakten. Man valde att undersöka ensamstående mödrar med barn. Tidigare forskning hade visat att de utgjorde det typiska fallet. De biologiska mödrarna, kontaktföräldrarna och de handläggande socialsekreterarna intervjuades. Man fann att klientfamiljerna karaktäriserades av att vara ekonomiskt svaga, att ha ett glest släkting- och vännätverk samt frånvarande biologiska fäder. Ev. förekomst av psykisk ohälsa inkl. missbruk redovisas ej i studien.
De biologiska mödrarna uppgav att de önskade avlastning. Kontaktfamiljen ville ge ett barn social stimulans och visa dem hur en vanlig familj fungerade. Socialsekreteraren hade också som syfte med insatsen att den både skulle ge föräldern avlastning och barnet tillgång till andra vuxenkontakter och aktiviteter. För pojkar
53
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
poängterade man värdet med en manlig förebild. Hon hade också en förhoppning att kontaktfamiljen skulle ge råd och stöd i uppfostran och vara en föräldraförebild för den biologiska modern. Detta fungerade dock inte, eftersom de båda familjerna bara träffades en kort stund i samband med att barnet hämtades och lämnades. De flesta biologiska mödrar efterfrågade inte någon hjälp med uppfostran. Alla parter var dock nöjda med insatsen, som oftast var mycket långvarig (1–12 år i studiefamiljerna). Sedan insatsen beviljats hade socialsekreterarna en ytterst blygsam kontakt med familjerna, några minuters telefonsamtal vid de halvårsvisa omprövningarna av biståndet. Ungefär hälften av familjerna var kritiska till detta och skulle vilja ha mer kontakt, medan socialsekreterarna var nöjda.
Forskarna påpekade att det inte fanns några mål formulerade för vad man skulle uppnå för att insatsen skulle kunna avslutas. Det fanns inte heller någon tidsgräns för hur länge den skulle pågå. Problemet med detta var att en osäkerhet skapades hos alla parter. Kontaktfamiljerna framhöll att deras relation till barnet inte kunde klippas av hur som helst. Forskarna kritiserade den oklara målsättningen utifrån en bristande problem analys.
3.3.1.1 Författarens kommentar
Studierna av denna mycket vanliga insats ligger också på steg två i Armelius & Tengvalds modell. De är lokala beskrivningar av fenomenet. De mäter brukartillfredsställelse. Dessa har visat att insatsen är omtyckt av alla. Om den är ”tertiärt förebyggande” är outforskat (se nedan om det amerikanska programmet ”Big Brother Big Sister”).
3.3.2 Maria ungdomsmottagning
Söderholm- Carpelan (1992) studerade 208 ungdomar som behandlats för narkotikamissbruk 1979–1980 vid Maria ungdomsmottagning i Stockholm. Behandlingen skedde vid öppenvårdskontakter, med avgiftning i sluten vård och under därpå följande vistelse på behandlingskollektiv /behandlingshem eller familjehem. Observationstiden efter vårdstarten var fem år. De flesta kontakterna i öppen vård var glesa, två samtal/månad, totalt tolv gånger.
54
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
Endast 6 % hade ett samtal/vecka. Öppenvården varade i medeltal sex månader. Den totala behandlingstiden var i medeltal 21 månader. Dessutom hade man kontakt med familj, socialsekreterare, lärare, arbetsgivare och myndighetspersoner. Fyra femtedelar av ungdomarna var någon gång intagen för avgiftning i sluten vård i genomsnitt i tre veckor. De övriga behandlades enbart i öppen vård. Ungdomarna i slutenvårdsgruppen hade ett tyngre missbruk och en svårare social situation. 60 % fullföljde behandlingen.
Fem år efter inskrivningen, då ungdomarna var 20–25 år, hade sex avlidit. Det var nio gånger fler än förväntat för männen och fjorton gånger fler än förväntat för kvinnorna. Lika många som i en normalgrupp hade gift sig, men skilsmässa var fyra gånger så vanligt för kvinnorna. En femtedel hade fått barn. 70 % hade bostad. Drygt hälften hade arbete eller studerade. Fyra gånger så många hade socialbidrag som i normalpopulationen. Enligt registeruppföljningen hade 65 % av männen och 82 % av kvinnorna upphört med narkotikamissbruket. Några av dess fanns registrerade för alkoholmissbruk. 54 % av männen och 77 % av kvinnorna var inte registrerade för någotdera. Fyra femtedelar av männen och en femtedel av kvinnorna hade registrerats för kriminalitet under uppföljningstiden. Kvinnorna hade klarat sig bättre än männen. De som fullföljde behandlingen hade klarat sig bättre. Skillnaden mellan olika behandlingsalternativ ifråga om utfall var små.
3.3.3 Familjehuset i Karlstad
Den öppna socialtjänsten driver en enhet för familjeterapi sedan den 1/1 2002 (Jontén, Andrén, Lehndal Skansen, Sundblad 2004). De första två åren hade man behandlat femtio familjer. Enheten hade lagt upp ett mycket ambitiöst, och föredömligt, utvärderingsprogram, som alla familjer genomgick. Man gav familjerna ett frågebatteri vid terapistart, vid terapins avslutning och ett år senare. Formulären var välkända utvärderingsinstrument med känd validitet och reliabilitet. De mätte beteenderubbningar hos barnen, psykiska symptom hos föräldrarna, familjerelationer, självkänsla, optimism och känsla av sammanhang. Någon rapport finns ej ännu.
55
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
3.3.4 Öppenvård i Botkyrka
Oxenstierna (1997) studerade barnavårdsarbetet i Botkyrka kommun. 140 barnavårdsfamiljer fick besvara en enkät om sina upplevelser av kontakten med två barn- och ungdomsgrupper vid socialförvaltningen. Socialsekreterarna vid dessa fick också besvara enkäter om familjerna och uppfattningen om sitt arbete med dem. Syftet var att studera måluppfyllelse, påfrestningar i klientarbetet och föräldrarnas tillfredställelse med socialtjänstens insatser.
Socialsekreterarna ansåg att psykiska och interpersonella problem fanns i 40 % av de vuxna. 25 % hade missbruksproblem. De vanligaste barnproblemen var uppfostrings-, relations-, och omsorgsproblem. Drygt hälften av föräldrarna var födda utanför Sverige, kulturkonflikter förekom i 25 % av fallen.
Klienter och socialsekreterare hade samma uppfattning om problemen i drygt hälften av fallen. Detta fick konsekvenser för familjernas vilja att samarbeta. Det framgick bara i 22 % av ärendena att man arbetat efter en viss specifik metod eller synsätt. Bara med ung hälften hade man en tät och regelbunden kontakt. I hälften av barnärendena ansåg socialsekreterarna att de uppställda målen uppnåddes. I 25 % gällde det också för de vuxna klienterna.
Trots att socialsekreterarna inte hade en stor klientbörda upplevde de påfrestningar i klientarbetet i 28 % av fallen. En hög risk för en ogynnsam utveckling hos barnen, bristande materiella resurser och låg föräldrakapacitet var särskilt påfrestande problem. Handläggning av barn i samhällsvård ansågs också betungande, LVU-ärenden skapade ofta konflikter i arbetsgruppen. I tio procent upplevde de anställda att de hade mycket svåra arbetsuppgifter, där deras kunskaper var otillräckliga. 40 % upplevde brist på stöd av överordnade, 25 % saknade stöd av sina arbetskamrater, 8 % kände sig motarbetade av några i dessa grupper. 30 % hade svårigheter i samarbetet med personer utanför den egna arbetsgruppen. Socialsekreterarnas upplevelse av påfrestningar i klientarbetet förklarades till 40 % av familjernas situation och till 30 % av organisatoriska förhållanden. De sistnämnda hade störst betydelse för bedömningen av måluppfyllelse. Omorganisationer, tjänstetillsättningar, besparingar ökade stressen.
70 % av föräldrarna var nöjda med den hjälp de fått. Klienternas upplevelse av tillfredställelse var högre, när de upplevde att hjälpen utformats och genomförts tillsammans av dem och socialsekreteraren. 25 % upplevde brist på samarbete. 40 % kände sig maktlösa.
56
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
Undersökningen visade att ett ökat inflytande för klienterna inte minskade socialsekreterarnas inflytande.
3.3.5 Marte Meo – Samarbetsprojekt skola, socialtjänst, barn- och ungdomspsykiatri.
Marte Meo metoden (Hedenbro & Wirtberg 2000) har utvecklats framför allt för behandling av relationsstörningar mellan mödrar och spädbarn. Metoden har nyligen utvärderats vid ett samarbets- och forskningsprojekt mellan skola, socialtjänst och barn och ungdomspsykiatrin i Skövde (Hansson, Wirtberg, Axberg 2005, Axberg, Wirtberg, Hansson, Broberg manus). I projektet ingick 33 barn i åldrarna 4–12 år, nio var flickor resten pojkar. Barnen hade upplevts svårhanterliga i förskola eller skola. Man använde sig av videofilmade sekvenser av interaktionen mellan barnen och deras pedagog. Marte Meo-handledaren valde sekvenser som tydliggjorde barnets behov av utvecklingsstöd men också de resurser barnet visade i samspel med andra. I handledning med pedagogen diskuterades utifrån videosekvenserna hur denna på bästa sätt kunde bemöta barnet bättre och stödja resurserna. Under i genomsnitt tio månaders behandling hade man samordningsmöten med alla vuxna runt barnet, föräldrar, lärare, skolsköterska m.fl. omkring sex gånger. Man gjorde videoinspelningar nio gånger med påföljande diskussion. I knappt en tredjedel av familjerna hade man också videoinspelningar med diskussion i hemmet. Barnen, föräldrarna och lärarna fyllde i strukturerade beteendeformulär före behandlingen och två år efter dess avslutning. Studien hade ingen kontrollgrupp. Man jämförde barnens beteende i en före – efter design. Man relaterade också barnens beteendestörning till tidigare studerade grupper. Barnen var lika beteendestörda vid starten som patienterna vid en barnpsykiatrisk klinik. Eftermätningen visade att beteendeproblemen minskat kraftigt enligt samtliga mätinstrument, 25–30 % hade dock kvarstående svårigheter. Femtio procent hade förbättrats trettio procent jämfört med utgångssituationen. Detta bedömdes vara en kliniskt relevant förändring. De flesta förbättringarna av enskilda syndrom bedömdes vara måttliga enligt Cohens effektkriterier
57
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
3.3.5.1 Författarens kommentar
Marte Meo, som används för spädbarnsfamiljer på en del familjecentraler, har nyligen utvärderats i Sverige för en äldre barngrupp. Det gör att resultatet inte kan anses vara relevant för spädbarnsfamiljer.
3.3.6 FFT – Funktionell Familjeterapi – Samarbetsprojekt barn och ungdomspsykiatri, socialtjänst.
Funktionell Familje Terapi (FFT) har prövats i Sverige i samarbets- och forskningsprojekt i Lund och Växjö (Hansson, Cederblad, Höök 2000, Hansson, Johansson, Drott-Englén, Benderix 2004). Den förstnämnda studien var en randomiserad, kontrollerad studie, som omfattade alla ungdomar i åldern 10–18 år, som togs av polisen för brott juni 1993–juni 1995 i Lund och inte redan hade en pågående insats inom någon av dessa verksamheter. Åttionio ungdomar lottades mellan behandlingsgruppen, 49, och kontrollgruppen, 40. Behandlingsgruppen erhöll en i ett flertal kontrollerade amerikanska studier evidens baserad metod för att behandla hela familjen tillsammans med den unge, i medeltal med tio samtal (Alexander, Pugh, Parsons, Sexton 2000). Metoden fokuserar på symtomets funktion i familjens sätt att reglera avstånd/närhet i relationerna. Man hjälper också familjen att utveckla mer stödjande kommunikation. Samtliga behandlare var leg. familjeterapeuter, som fått speciell utbildning i metoden av dess konstruktör J. Alexander. Resultatet mättes dels med beteendeinventorier före och två år efter behandlingen, dels med registeruppföljningar av brott ett och två år efter behandlingen. Halva behandlingsgruppen uppgavs ha höga symtompoäng vid behandlingsstarten. Deras beteendesymtom minskade efter behandlingen. Den registrerade brottsligheten var hälften så stor i behandlingsgruppen som i jämförelsegruppen både vid ett års uppföljningen (33 % resp. 65 %) och efter två år (41 % resp. 82 %).
Växjö-studien betecknades av forskarna själva som en ”single group study”. Man behandlade 45 familjer med FFT. Ett försök gjordes att matcha andra ungdomar, som fått kontakt med socialvården för samma typ av brott samt i fråga om boendekommun, ålder och kön. Bara 17 /45 i den gruppen hade fått någon åtgärd (40 %). Jämfört med dessa halverades återfallsfrekvensen (35 %
58
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
resp. 65 % i gruppen av 17) vid uppföljning via register under 18 månader efter behandlingens slut. Behandlingsgruppen studerades med standardiserade metoder beträffande beteendesymtom och familjerelationer vid behandlingsstart och vid uppföljningen. Man fann att familjerna var dysfunktionella jämfört med normalfamiljer vid behandlingsstarten. De förbättrades men förblev mer störda än dessa vid uppföljningen. Beteendestörningarna förbättrades starkt både enligt föräldrarnas rapporter och enligt ungdomarnas egna rapportering. Optimism och framtidstro ökade också hos familjemedlemmarna.
Båda de här studierna har drivits från barn och ungdomspsykiatrin men i nära samarbete med socialtjänsten och omfattar ”socialtjänstens barn”. Studierna visade också att den här gruppen har höga frekvenser psykiska symtom. Deras behandling är således en gemensam angelägenhet för båda dessa organisationer. Terapeuterna måste ha en adekvat utbildning och handledning i metoden.
3.3.6.1 Författarens kommentar
FFT studien är en kontrollerad experimentell studie på nivå tre i Armelius & Tengvalds trappa. Övriga utvärderingar i detta avsnitt är före – efter mätningar av en metod i en grupp, praxis beskrivningar och lokala uppföljningar. Öppen förskola har, i likhet med kontaktfamilj, mycket hög brukartillfredsställelse. I likhet med denna är det emellertid inte undersökt om verksamheten minskar behovet av tyngre socialvårdsinsatser, även om man anekdotiskt påstått detta. Man har en del verksamheter, t.ex. föräldrautbildningsgrupper, där det finns evidensbaserade program, anpassade för svenska förhållanden, som skulle kunna utprövas (se nedan).
3.3.7 MST Multi Systemisk Terapi – öppenvårdsmetod under utprövning
Multi Systemisk Terapi (MST) är en familjebehandlingsmetod som utvecklats och utprovats i ett flertal experimentella studier i USA (Henggeler, Schoenwald, Borduin, Cunningham 1998). Metoden vilar på ett socialekologiskt synsätt där individen ses som en del i ett nätverk av system, som omfattar individer, familjen, kamratgruppen, skolan och grannskapet. MST- terapeuterna träffar familj-
59
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
erna i deras hem. Varje terapeut har 3–5 familjer. Man arbetar intensivt under 4–5 månader med tydligt formulerade kortsiktiga och långsiktiga mål. Man stärker bl.a. föräldraauktoriteten. Metoderna är strukturell och strategisk familjeterapi, beteendeterapeutisk föräldraträning och kognitiv beteendeterapi. Man eftersträvar flexibilitet och individualiserar arbetet för att möta varje familjs speciella behov. Utvärderingar i USA har visat att man har kunnat reducera återfall i brott med 25–70 % och minskat placeringar utom hemmet med 47–64 %. Metoden används sedan 1999 i 17/19 fylken i Norge, där den nyligen utvärderats (Ogden & Halliday-Boykins 2004). En randomiserad kontrollerad studie omfattande ett hundra ungdomar 12–17 år och deras familjer genomfördes. Deltagarna fyllde i standardiserade formulär för att mäta beteendeproblem, social kompetens och familjefunktion före och sex månader efter behandlingsstarten. Man fann att MST var mer effektivt än de vanliga socialvårdsinsatserna i jämförelsegruppen att reducera både internaliserade och externaliserade beteendeproblem. Social kompetens ökade mer i behandlingsgruppen. Vid 6 månaders uppföljningen fann man att 91 % av MST gruppen fortfarande vistades i hemmet, medan det bara gällde 58 % i jämförelsegruppen, resten hade placerats i andra vårdformer.
En metaanalys (Curtis, Ronan, Borduin 2004) visade att de ungdomar och familjer, som behandlats med MST fungerade bättre än 70 % av dem, som behandlats med andra metoder. MST reducerade emotionella och beteendeproblem hos individuella familjemedlemmar, förbättrade föräldra- ungdoms- och familjerelationerna, minskade aggressivitet mot kamrater och anknytningen till destruktiva kamratgäng. Ungdomskriminaliteten minskade också. En fyraårsuppföljning av en starkt belastad grupp där 80/118 deltog visade en lägre frekvens våldsbrott i MST gruppen. Inga behandlingseffekter noterades för andra brott eller drogmissbruk (Henggeler, Cringempeel, Brondino, Pickrel 2002).
I Sverige har man prövat metoden inom socialtjänsten i Upplands-Väsby (Berglund 2003). Utvärderingar pågår i en multicenter studie i Stockholm, Göteborg och Malmö (Hansson per. meddel.).
60
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
3.3.7.1 Författarens kommentar
Blueprintprogram Behandlingsprogram för sociala beteendestörningar hos barn och ungdomar
Med högt ställda krav på evidensbasering har några behandlingsprogram för sociala beteendestörningar hos barn och ungdomar valts ut i USA av Center for the Study and Prevention of Violence vid Colorado universitetet. Dit hör de tidigare beskrivna FFT, MTFC, MST, Incredible Years Series och ett program för att stoppa mobbning i skolorna utvecklat av Olweus i Norge, som också används i Sverige (Olweus, Limber, Mihalic 1999). Samtliga program måste ha prövats i experimentella studier av andra forskargrupper än konstruktörerna med demonstrerad effekt för att få räknas dit.
Ett av Blueprintprogrammen kallat ”Big Brothers, Big Sisters of America” liknar de kontaktpersonprogram som används i svensk socialvård. Barn i åldern 6–18 år från underprivilegierade enförälders familjer får en noggrant utvald stödperson. En handledare följer varje fall per telefon till kontaktpersonen, föräldern och den unge varje månad samt gör ett personligt besök varje kvartal till kontaktpersonen och familjen under hela den tid, som kontakten varar, oftast flera år. Vid en utvärdering efter 18 månader fann man att de ungdomar som deltog i programmet hade mindre drog- och alkoholbruk, mindre ofta deltagit i slagsmål, skötte skolan bättre och hade mera positiva relationer med föräldrar och kamrater jämfört med en kontrollgrupp, som inte hade kontaktperson (McGill, Mihalic, Grotpeter 1998).
Det finns också några program avsedda att användas i den vanliga skolan som prevention av alkohol och drog användning samt för att öka prosociala färdigheter. Detta är tänkt som prevention, innan sociala problembeteenden uppstått. I en del svenska skolor finns liknande program i ämnet ”Livskunskap”. Dessa amerikanska program, som är utvärderade i kontrollerade experimentella studier, skulle kunna användas och utvärderas till exempel på HVB institutioner. ”Life skills training”, ”Promoting Alternative Thinking Strategies”, ”Midwestern Prevention Project” är några exempel. I det sistnämnda har man också aktiviteter som inkluderar föräldrarna liksom i programmet ”Linking the Interests of Families and Teachers (LIFT)”. Prosociala färdigheter som lärs ut via rollspel,
61
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
diskussioner och övningar är t.ex. samspelsförmåga, problemlösning och beslutsfattande, självkännedom, empati, kritiskt tänkande, stresshantering, kommunikation (Blueprints for Violence Prevention 2002). Lösel & Beelman (2003) gjorde en systematisk kunskapsöversikt av randomiserade utvärderingar av olika program för ”life skills ” träning. Meta-analysen byggde på 135 behandling/ kontroll grupp jämförelser varav 71 gjorts i USA. De flesta program var relativt korta, 56 bestod av tio sessioner, 45 av elva till trettio sessioner under en till fyra månader. De flesta hade genomförts i grupp i skolan. De konstaterade att programmen hade en måttlig effekt att förebygga antisocialt beteende (d = .38). Detta skulle motsvara en reduktion av antisocialt beteende i behandlingsgruppen med 38 % jämfört med en obehandlad kontrollgrupp. Effekten tycktes vara störst på riskgrupper, som redan visade en del utagerande beteendeproblem. Bara 59 av studierna hade en follow up efter några månader. Den kvarstående effekten var i genomsnitt d = .28. Författarna påpekade att detta motsvarade den effekt, som man accepterar vid medicinska behandlingsstudier.
3.4 Fysisk misshandel och sexuella övergrepp.
Dessa missförhållanden utgör en relativt liten andel av barnavårdsärendena. Det är emellertid mycket svåra ärenden, där barnet /den unge i särskilt hög grad är i behov av samhällets skydd och hjälp. Lindell (2005) undersökte hundratjugosex ärenden som anmälts till polisen för fysisk misshandel utförd av en förälder eller annan närstående vuxen under 1986–1996 i Östergötland. Hon studerade såväl polisens som socialtjänstens och barn och ungdomspsykiatrins handläggning av ärendena via akter. Tjugo procent gick till åtal, bara fyra av etthundraelva förövare dömdes till fängelse. Åttioen procent av familjerna hade haft kontakt med socialtjänsten före misshandelstillfället, 44 % hade tidigare anmälts för misshandel eller omsorgssvikt. Arbetslöshet, missbruk och/eller psykisk sjukdom fanns hos majoriteten av familjerna. Första generationens invandrare misshandlade sina barn åtta gånger så ofta som svenskfödda föräldrar. Det var däremot ingen skillnad mellan andra generationens invandrare och de sistnämnda.
Sjuttiofyra barn fick någon åtgärd: familjehemsplacering, kontaktfamilj, remiss till barn och ungdomspsykiatrin eller någon stödkontakt i hemmet. Fyra år efter misshandelstillfället hade
62
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
sextionio barn fortfarande kontakt med socialtjänsten. Dessa barn hade fåt 247 interventioner under de fyra åren. Trots detta hade 80 % av familjerna på nytt anmälts för misshandel (38 % hade polisanmälts). Olika bakgrundsfaktorer avgjorde vilken åtgärd som gjorts. Moderns psykiska sjukdom eller missbruk liksom om barnet skadats ledde till mer genomgripande insatser som familjehemsplacering. 57/113 hade remitterats till barn och ungdomspsykiatrin. Tjugofem av dessa hade haft kontakt med denna före misshandelstillfället. Bara 5 % fick specifik individuell psykoterapi för misshandelstraumat. I övriga fall behandlade man barnets symtom eller de störda familjerelationerna. De flesta fick ingen behandling alls. Bara i 34/57 barnpsykiatriska journaler framgick det att barnet utsatts för misshandel.
Författaren påpekade att det låga antalet åtal gav felaktiga signaler till förövare och allmänhet om hur rättssamhället ser på barnmisshandel. Socialtjänstens åtgärder var ineffektiva i att skydda barnen från förnyad misshandel. Barn och ungdomspsykiatrin fullgjorde ej sina behandlingsskyldigheter. Detta är oacceptabelt, eftersom det finns evidensbaserade behandlingsmetoder. The Kauffman Best Practices Project to Help Children Heal From Child Abuse (2004) har ställt samman en expertrapport där man identifierat tre behandlingsmetoder, som uppfyllde högt ställda krav på utvärderingar. Abuse Focused Cognitive Behavioral Therapy (AF-CBT) har utvecklats för fysiskt misshandlade barn och ungdomar och deras misshandlande föräldrar. Behandlingen bygger på inlärnings och kognitiva teorier. Man arbetar med barnets ångest och stresshantering, ilskekontroll, coping (ung. bemästrande) och social kompetens. Föräldrarna får lära sig affekt- och stresskontroll samt alternativa positiva disciplinmetoder. I familjesessioner diskuteras icke-vålds överenskommelser, säkerhet för barnet och hur återfall skall förebyggas. Stödsystem i nätverket aktiveras. Parent Child Interaction Therapy (PCIT) har utvecklats för att arbeta med familjer med yngre barn. Den rekommenderas där misshandeln uppstår för att föräldern använder hårda, tvingande disciplinmetoder. Barnet svarar i dessa familjer med ökande trotsbeteende. Föräldern trappar då upp de fysiska bestraffningarna tills misshandel uppstår. Föräldern får lära sig alternativa metoder att bemöta sitt barn med terapeuten i direkt handledning under en serie strukturerade terapisessioner. De nya förhållningssätten skall sedan tränas hemma mellan sessionerna.
63
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
Trauma Focused Cognitive Behavioral Therapy (TF-CBT) har utvecklats för barn och ungdomar, som blivit sexuellt utnyttjade och deras föräldrar. Metoden bygger på inlärnings och kognitiva teorier. Behandlingen syftar till att reducera negativa emotionella och beteende symtom samt att bearbeta föreställningar och upplevelser förknippade med den sexuella misshandeln. Den ickeförövande föräldern får hjälp att handskas med sina egna känslor och stödja barnet effektivt. Man använder psykoedukativa metoder, stresshanteringstekniker, narrativ bearbetning av traumat med gradvis exponering av de traumatiska minnena och familjesamtal.
En annan amerikansk grupp bestående av experter från National Crime Victims Research and Treatment Center, Univ. of South Carolina, och Center for Sexual Assault and Traumatic Stress, Harborview Medical Center, Univ. of Washington i samarbete med Justitiedepartementet har publicerat ”Child Physical and Sexual Abuse: Guidelines for Treatment” (2004). I denna beskrev man tjugofyra evidensbaserade metoder för att behandla fysisk eller sexuell misshandel. TF-CBT bedömdes vara den bäst utvärderade metoden. Nio metoder var fokuserade på behandlingen av barnet/ den unge. Tretton metoder arbetade med familjen och föräldrabarn relationerna, men också med föräldrar och barn individuellt. Två metoder hade utvecklats för att arbeta med förövare. En sammanställning av metoder vid behandling av sexuella övergrepp mot barn har också gjorts av Svedin (2000).
Man kan diskutera om dessa typer av behandlingar skall ske inom socialtjänsten eller inom barn och ungdomspsykiatrin. Bäst skulle någon eller några av dessa metoder prövas och utvärderas i samarbetsprojekt av den typ som representeras av BUP-Elefanten i Linköping. Utvärdering av deras terapimodell pågår (Svedin pers. meddel.). I Sverige har föräldrarna som misshandlar enl. Lindells (2005) avhandling oftast psykiatriska och missbruksproblem, som måste behandlas samtidigt. Eftersom frekvensen fysisk barnmisshandel är mycket lägre i Sverige än i USA är det sannolikt att de svenska misshandlande föräldrarna är mer psykiskt störda och därför kräver ett annat bemötande än i de amerikanska studierna.
64
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
4 Familjehemsvård
4.1 Kunskapsöversikt familjehemsvården
Vinnerljung (1996) gjorde en kunskapsöversikt, där han beskrev att familjehemsvård kan utvärderas på tre sätt. Man kan studera vårdens
• stabilitet,
• fosterbarnens välbefinnande under pågående vård och
• man kan följa upp hur det går för dem som vuxna beträffande hälsa, anpassning och livskvalité.
Vinnerljung anser att de studier som gjorts inte är tillräckligt jämförbara för en metaanalys och han gör därför en ”grov sammanfattning” i stället.
4.1.1 Sammanfattning
4–5 % av alla barn har någon gång under uppväxten varit placerade i social dygnsvård utom hemmet varav de flesta i familjehem. Omplaceringar redovisades i 10–50 % i olika studier. Placering i låg ålder, goda relationer familjehemsföräldrar – biologiska föräldrar var stabilitetsstärkande faktorer enligt två studier. Tonårsplaceringar, att barn omplacerats flera gånger, splittring av syskon, att barnet var känslomässigt krävande ökade risken för sammanbrott enligt olika studier.
Då det gällde familjehemsbarnens hälsa, välbefinnande och anpassning under pågående vård tycktes placering i släktinghem, socialarbetarens arbete för att vidmakthålla kontakten mellan barnen och deras biologiska föräldrar och för att vidmakthålla goda kontakter mellan biologiska och familjehemsföräldrar bidraga till barnens välbefinnande.
Studier av vuxna f.d. familjehemsplacerade personer var delvis motstridiga men de flesta var eniga om att långa, stabila placeringar hade samband med ett gott utfall och att omplaceringar ökade risken för ett negativt utfall. Föräldrakontakt under placeringen och placering i släktinghem hade inga samband med vuxenanpassningen.
65
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
Flera studier har visat att de biologiska föräldrarnas situation förvärrades, när barnet placerades, om inte kontakten med barnet upprätthölls och socialarbetaren fortsatte sin kontakt med de biologiska föräldrarna. Föräldrarnas sociala nätverk hade också betydelse. Orsaken till att barnet återförenades med sina biologiska föräldrar kunde vara att dessas situation förbättrats samt att de hade besökt familjehemmet under placeringen. Det kunde också bero på att familjehemmet inte hade fungerat bra eller att föräldrar eller barn stridit för en återförening. Återförening kunde således vara både positivt som ett tecken på att målet med vården hade uppnåtts och negativt som ett tecken på att placeringen varit misslyckad. Översikten visade också att i 75–80 % missbruk, i 20 % utvecklingsstörning och i 15 % psykisk sjuklighet fanns hos båda eller endera biologiska föräldrarna i de familjer, där barnet placerats i familjehem. Barnet kunde också vara övergivet eller utstött. För tonåringarna var vanliga orsaker till placeringarna kriminalitet, missbruk, grava skolproblem, rymningar och relationsproblem. Misshandel och/eller sexuella övergrepp angavs i 5–10 % av ärendena. Invandrarbarn var överrepresenterade i flera studier, särskilt i storstadsregionerna. Bland de tvångsomhändertagna barnen dominerade missbruket hos föräldrarna. Fattiga ensamföräldrar och föräldrar med egna svåra uppväxtförhållanden dominerade.
I de flesta studierna stannade en större andel i familjehemmen under många år eller hela uppväxten, om de placerats i förskoleåldern. I ett par studier återplacerades 25 % i familjehem av de barn som återvänt hem (ca 40 %). Flera studier uppgav att 30–40 % av placeringarna avbröts ”oplanerat”, s.k. ”sammanbrott”. Författaren drog slutsatsen att familjehemsplaceringar i många fall var instabila.
4.2 Familjehemsvårdens stabilitet.
Vinnerljung, Sallnäs, Kyhle-Westermark (2001, Sallnäs, Vinnerljung, Kyhle-Westermark 2004) undersökte alla placeringar av 13–16 åringar, 1 525 ungdomar, som påbörjats i Sverige 1991. Man tog slumpmässigt med hälften av alla, som placerades första gången i familjehem. Samtliga som varit i HVB och § 12-hem togs med. Man fick då en grupp av 776 ungdomar, som varit med om 922 placeringar. Varje placering följdes i aktmaterial i fem år. Det var en jämn könsfördelning, men en kraftig överrepresentation av invandrarbarn. 75 % var frivilligt placerade. 40 % hade varit i dygnsvård tidigare. Gruppen
66
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
var hårt belastad, 59 % hade familjer, där det fanns missbruk, psykisk sjukdom hos föräldrar och övergrepp på den unge i olika kombinationer. 26 % av de placerade flickorna och 15 % av pojkarna hade varit utsatta för misshandel eller sexuella övergrepp. 42 % hade placerats på grund av sitt eget beteende, 68 % hade skolproblem eller andra beteendeproblem, asocialitet, missbruk. Trots det var 2/3 inte individuellt utredda. 41 % av den asociala gruppen hade placerats i HVB institutioner, 24 % i familjehem och 34 % i § 12-hem. Knappt hälften av dem med psykiska problem hade kontakt med barn och ungdomspsykiatrin.
Av de 59 % som skrevs ut till föräldrahemmet återplacerades 25–30 % i social dygnsvård igen inom ett år. Inom en femårsperiod hade ungefär en tredjedel av placeringarna avbrutits oplanerat. Högst frekvens sammanbrott skedde i icke-släkting familjehemmen, 51 % (bara 25 % i släkting-familjehem). I de enskilda HVB institutionerna var frekvensen sammanbrott 43 %, i de offentliga 32 %. I § 12-hemmen skedde oplanerade avbrott i 18 %. De flesta avbrotten (65 %) ägde rum under det först året, vanligen redan under de tre första månaderna. 44 % avbröts av tonåringen, 36 % av vårdgivaren.
Asocialt beteende och psykiska problem hos ungdomen ökade risken för sammanbrott. Om placeringen föregåtts av ett tidigare sammanbrott innebar det en ökad risk, likaså en utredning inom § 12-hem, som lett till en familjehems- eller HVB placering. Förekomst av yngre eller jämnåriga egna barn i familjehemmet ökade risken. Placeringar av invandrarungdom bröt samman dubbelt så ofta, särskilt placeringar av finska och afrikanska ungdomar. Minst tio mils avstånd mellan placeringsstället och det biologiska hemmet minskade sammanbrottsrisken. Att familjehemsföräldrarna fick utbildning/handledning och stöd från socialtjänsten minskade risken.
Släktingfamiljehem klarade att behålla asociala ungdomar bäst (17 % sammanbrott av dessa ungdomars placeringar mot 57 % i övriga familjehem). HVB institutionerna klarade asociala ungdomar lika dåligt, enskilda HVB 48 % sammanbrott, offentliga HVB 55 %.
Vinnerljung, Öman, Gunnarson (2004) undersökte stabiliteten i familjehemsvården på ett annat sätt. Nämligen hur vanligt det var att barn som flyttat hem återplacerades i social dygnsvård. De studerade de barn, 0–15 år, som varit hemma minst 30 dagar, innan de placerades igen. Undersökningen gällde 22 203 vårdperioder
67
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
avslutade 1989–1998. 59 % hade varit i familjehem. I 40 % var vårdtiden kortare än 3 månader, 30 % varade mindre än ett år. 31 % återplacerades i dygnsvård efter hemgång inom 2 år. De flesta återplacerades efter mycket kort tid i hemmet, hälften inom 6 månader. De yngre, 0–9 år återplacerades i 25 %, medan 13–15 åringar återplacerades i 40 %. För 13–15 åriga pojkar återplacerades 45 %. De hade ofta varit på en institution (inkl. § 12-hem). Ju längre placeringen varat i ett familjehem, desto färre återplaceringar blev det efter hemgång. 1 101 barn hade varit placerade minst 5 år. I den gruppen var det mycket få som återplacerades. Återplaceringsfrekvensen var ung. oförändrad från år till år under den tioårsperiod, som undersökningen omfattade.
I en annan studie analyserade Vinnerljung, Hjern, Öman (2004) faktorer som kunde påverka risken för återplacering i familjehem efter hemgång. Denna studie omfattade 12 189 vårdperioder avslutade 1990–1996. För de yngre barnen, 0–9 år, var det två faktorer som ökade risken: kort vårdtid (OR 2.0), högre socialbidrag i biologiska familjen (OR 1.8). Att modern kom från ett annat land än Sverige eller Finland minskade risken (OR 0.5). För de äldre barnen, 10–15 år, ökade ålder och kort vårdtid (under 6 månader) risken. Författarna studerade också hur en anhopning av riskfaktorer påverkade risken. För den yngre gruppen studerade man faktorerna: modern ensamstående, från Sverige eller Finland, modern saknade förvärvsarbete, modern vårdad för psykisk sjukdom eller missbruk, modern högt socialbidrag, kort tid i familjehemmet. För den äldre gruppen studerade man: modern ensamstående, högt socialbidrag, barnet en tonåring, barnet en pojke, kort tid i familjehemmet. Man fann att i gruppen med 5–6 (yngre gruppen) resp. 4–5 (äldre gruppen) riskfaktorer jämfört med gruppen med 0–2 (yngre gruppen) resp. 0–1 (äldre gruppen) riskfaktorer fördubblades risken för återplacering i båda åldersgrupperna.
Nordin (2003) studerade 30 LVU-ärenden, där socialnämnden beslutat om flyttningsförbud 1982–1984. Av dessa beslöt domstol att sexton skulle ha flyttningsförbud tills vidare, i elva fall upphävdes flyttningsförbudet och i tre fall fastställdes ett tidsbegränsat flyttningsförbud. I realiteten blev tjugosex barn kvar i familjehemmen större delen av uppväxten, även om sju temporärt flyttades till det biologiska hemmet. Nordin påpekade att långtidsplaceringar framför allt gällde dem som placerats före tre års ålder. Samtliga personer uppgav, vid den intervju med dem i vuxen ålder, som Nordin gjorde, att de velat stanna i familjehemmet. De betraktade
68
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
familjehemsföräldrarna som sina ”riktiga” föräldrar och de andra barnen i familjehemmet som sina syskon. Nordin anser att man borde ha lyssnat mer på barnen. Att domstolen upphävde flyttningsförbud berodde på att lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga skall vara en tillfällig lösning. Placerade förskolebarn, som vårdats mer än fem år i familjehemmet, kan förväntas ha sin rot i detta.
4.3 Familjehemsplacerade barns välbefinnande och anpassning.
Som en del i ”Barn i kris” projektet undersökte Cederström (1990) tjugofem barn i åldern 4–12 år, som placerades i familjehem 1981–1982 i Malmö kommun. Barnen testades med ett omfattande testbatteri. Man studerade relationen förälder (moder) – barn samt relationsutvecklingen i fosterhemmet och barnens utveckling under placeringen. Alla barn utom två bedömdes ha en störd relation till modern. Deras relationer till barnen beskrevs som rejekterande, ambivalenta, symbiotiska, försummande och nyanserade. De barn som hade en negativ relation till modern från början hade en fortsatt negativ eller en försämrad relation till modern efter placeringen i familjehemmet. De barn som hade nyanserade, 2/25, eller försummande, 5/25, relation utvecklade bättre relation till familjehemsföräldrarna än de som hade rejekterande, 5/25, symbiotiska, 5/25 och ambivalenta, 8/25 mödrar. Barnen från de tre sistnämnda grupperna hade en sämre känslomässig och social utveckling i familjehemmet. Forskaren drog slutsatsen att goda familjehemsföräldrar räckte inte för att förbättra barnens utveckling för de relationsstörda barnen.
Vid tvåårsuppföljningen var 14/25 barn kvar i familjehemmen. Det var de ”lättskötta” barnen, som var kvar. De känslomässigt krävande barnen hade flyttat hem. De rejekterade, ambivalent bundna och symbiotiskt bundna barnen behövde ha fått hjälp med psykoterapi, ansåg forskaren. Enbart placering i familjehem hjälpte inte dem. Det var bara i tre fall som kontakten mellan familjehemsföräldrarna och de biologiska föräldrarna var bra under placeringstiden.
Lindén (1998) undersökte tonåringarna som placerades i familjehem i ”Barn i kris” projektet. De tjugosju 13–16 åringarna undersöktes efter 2–3 månader i familjehemmet och två år efter placer-
69
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
ingstillfället. Det var samtliga som placerades 1/1 1981–31/5 1982 i Malmö kommun. Hälften hade tidigare varit placerade någon gång under uppväxten utom hemmet. Tre hade varit placerade minst tre gånger tidigare. Elva kom till familjehem de kände sedan tidigare (släktingar, nätverksfamiljer). I hälften av de biologiska familjerna var den ena föräldern född utomlands, 75 % bestod av en ensam moder, i 19/27 familjer hade det någon period varit starka konflikter med en styvfar. Familjerna var socialt isolerade. 2/3 av föräldrarna hade psykiska problem, 1/3 missbrukade alkohol (varav nio mödrar). Placeringarna motiverades dels med hemförhållandena, men också med den unges eget avvikande beteende.
Lindén testade ungdomarna med ett testbatteri och gjorde intervjuer med dem och deras mödrar. Hon använde samma bedömning av mödra-barnrelationen som Cederström gjort för de mindre barnen. Den största gruppen 13/27 hade blivit rejekterade av sina mödrar sedan tidig barndom, 7/27 hade varit försummade, 6/27 ambivalent bemötta. Ingen hade haft en mor som betecknades som nyanserad/inlevelsefull i sitt förhållningssätt till den unge. Mödrarnas förhållningssätt föreföll i stort sett ha varit oförändrat under uppväxten. Efter placeringen i familjehemmet ökade distansen i kontakten mellan biologiska modern och den unge i 11/27 fall, medan det blev en ökad närhet i 6/27 fall. Man bedömde också familjehemsföräldrarnas grad av empati. I de högempatiska familjerna knöt tonåringen an till familjehemmet, 12/27, medan de inte gjorde det i de lågempatiska familjerna, 8/27.
Vid två års uppföljningen var bara sju av ungdomarna kvar i familjehemmen, sju flyttade redan efter 2–3 månader. I femton fall hade placeringen avbrutits, nio ungdomar hade rymt, sex hade blivit utslängda av familjehemmet, endast fem hade upphört enligt föregående planering. Det var bara de högempatiska familjehemmen, som lyckades hålla kvar ungdomarna. I de låg- och medelempatiska hemmen stannade den unge i snitt bara 4 månader. Rejekterade unga hade svårt att knyta an. När de ambivalent bundna tonåringarna försökte flytta hem misslyckades det efter en kort ”smekmånad” av försoning, därför att mödrarna blev mer rejekterande igen. Forskaren menade att de biologiska mödrarna hade behövt mer hjälp att bearbeta sin relation till den unge under placeringstiden. Om familjehemsföräldrarna skulle klara att nå de mest rejekterade ungdomarna med ett ”vikarierande hållande”, skulle de behövt en ”hållande” handledning från socialsekreterarna.
70
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
Forskaren ansåg att studien visade att ungdomarna förbättrats socialt men ej emotionellt/relationellt.
Andersson (1984) har följt en grupp av tjugonio barn i åldern 0–4 år (31 placeringar), som placerades på barnhem av Malmö kommun 1980–1981. De vistades där 1–22 månader. Barnen undersöktes under vistelsetiden, tre och nio månader efter utskrivningen. Särskild vikt lades vid anknytnings- och anpassningsprocesserna. Data insamlades genom intervjuer och frågeformulär till mödrar, barnhemspersonal och familjehemsmödrar. Man gjorde också barnobservationer. Dagboks- och journalanteckningar analyserades.
Samtliga mödrar var ensamstående, i 21/26 familjer fanns missbruk, 12 mödrar hade missbrukat under graviditeten. Det fanns få belägg för känslomässiga störningar i mor – barn relationen. Förutom missbruket angavs konflikter mellan föräldrarna, osäkra, otrygga och instabila hemförhållanden samt omsorgsbrist som orsaker till barnhemsvistelsen. I hälften av fallen hade modern eller någon släkting bett om hjälp, i de övriga fallen hade det gjorts en anmälan.
Man arbetade med anknytningen under barnhemsvistelsen. Föräldrarna besökte barnen ofta, men de bodde inte på institutionen. I fem fall förbättrades kontakten, i åtta fall försämrades den och i fem fall var den dålig både före och under barnhemvistelsen. Tretton barn hade en god kontakt med sin mor både före och under vistelsen. Barnens anknytningsbeteende till personalen hade relation till deras allmänna anpassning och utveckling under vistelsen. Uppföljande intervjuer gjordes tre och nio månader efter utskrivningen med de biologiska mödrarna för de femton barn, som återvänt hem och med både dessa och familjehemsmödrarna till de sexton barn, som placerats i familjehem. 9/13 uppföljda barn i den förstnämnda gruppen bedömde ha förbättrats. Av de barn, som placerats i familjehem, fungerade de sex (av femton undersökta) bäst, som hade en bibehållen kontakt med sina biologiska mödrar och där kontakten mellan dessa och familjehemsmödrarna var konfliktfri.
Tio barn hade placerats på barnhemmet i avvaktan på familjehemsplacering, sju hade placerats för att se om moderns situation kunde förbättras, så att barnen skulle kunna återvända hem igen. Fjorton barn hade placerats med planering att de skulle återvända hem. Samtliga i den förstnämnda gruppen blev placerade. Två i den andra gruppen placerades, fem återvände hem. I den sistnämnda gruppen placerades fyra medan tio återvände hem. Författaren fann
71
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
att om socialsekreteraren hade en positiv inställning till modern och tilltro till hennes vilja att samarbeta och förändra sin situation, var sannolikheten större att det gjordes behandlingsinsatser och att barnet fick flytta hem igen.
Vid en femårsuppföljning (Andersson 1988, 1995) av de 21 barn, som kom från en familj där någon av eller båda föräldrarna missbrukade, visade det sig att socialsekreterarnas tidigare bedömning av barnens föräldrar hade stor betydelse för barnens situation. När föräldrarna bedömts negativt var barnen kvar i familjehemmet och de biologiska föräldrarnas situation hade försämrats. När socialsekreterarna bedömt föräldrarna positivt hade barnet återvänt till de biologiska föräldrarna, som med fortsatta hjälp- och stödinsatser klarade av att behålla barnet hemma. Detta kunde bero på att socialsekreterarna var duktiga på att bedöma prognosen. Men författaren tolkar fyndet som ett tecken på att tilltro och samarbete mellan socialsekreteraren och den biologiska modern var avgörande för det fortsatta förloppet.
Sju bodde i det biologiska hemmet, sex bodde fortfarande i det familjehem, där de placerats efter barnhemsvistelsen och sex hade bytt familjehem (två barn undersöktes inte eftersom mor och barn flyttat utomlands). Barnens beteende undersöktes med en symtomlista, som fylldes i efter intervju med modern eller familjehemsmodern. Deras frekvens av beteendeproblem avvek ej från en normalgrupp. De fyra som hade höga poäng hade kontakt med barn och ungdomspsykiatrin eller psykolog på BVC. Hälften av de barnen bodde i biologiska hemmet, hälften i familjehem. Inte heller beträffande självvärderad självkänsla skilde sig gruppen från en normalgrupp. Hälften av de barn, som flyttade hem någon period under uppföljningstiden, hade placerats utom hemmet till ett nytt familjehem. En tredjedel av barnen hade förlorat kontakt med de biologiska föräldrarna.
Vid tioårsuppföljningen (Andersson 1995) hade inget barn bott oavbrutet hos någon biologisk förälder. Två hade bott periodvis hos endera föräldern. Bara fyra barn hade bott oavbrutet i samma familjehem. För ytterligare tre barn var det första året turbulent, men sedan hade de bott i samma familjehem. Tre barn flyttade hem till sina biologiska mödrar efter ett par år i familjehem och kunde sedan förbli med dem. De övriga hade upplevt flera omplaceringar mellan biologiska föräldrar och olika familjehem. Placeringarna var beroende av föräldrarnas missbrukssituation. 19/21 barn hade varit i familjehem vid något tillfälle, åtta av dem hade varit i två olika
72
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
hem och två i tre hem. Gruppens uppväxt karaktäriserades således av ett instabilt boende. Sju barn hade vid denna undersökning höga beteendestörningspoäng. Hälften hade måttligt höga poäng, och beskrevs i intervjun som beteendestörda och olyckliga. De hade också låg självkänsla, enligt samma självsvarsformulär, som de fyllt i vid femårsstudien.
Sju barn uppfattade sina familjehemsföräldrar som sina psykologiska föräldrar. Tre av deras biologiska mammor var döda. Sju hade en bestående relation till de biologiska föräldrarna, samtliga av dessa bodde hos en biologisk förälder vid intervjun, även om alla utom två, periodvis varit placerade i familjehem eller på institutioner. Fyra barn var förankrade både hos familjehemmet, i två fall mormor, och hos de biologiska föräldrarna. Tre barn saknade familjeanknytning. De, som hade anknytning i familjehemmet, och gruppen både/och mådde bäst. Inget av barnen i gruppen utan anknytning hade god självkänsla.
Bara tre familjer klarade sina liv utan socialvårdskontakt och hade barnen hemma. 43 % av barnen hade varit med om oplanerade avbrott i vården. Forskaren bedömde att både barn och föräldrar hade behövt ett bättre stöd av socialsekreteraren för att kunna upprätthålla kontakten med varandra, då barnen vistades i familjehemmen.
Sjöblom (2002) har belyst det sociala arbetet med ungdomar som rymt/kastats ut hemifrån. Hennes studie berörde nittiosex rymningsärenden 1997 i Stockholm. Hon gjorde tjugo gruppintervjuer med 101 socialsekreterare, som arbetade med ungdomsärenden, och fyrtionio individuella intervjuer med de handläggare, som arbetat med rymningsärendena. Ungdomar, särskilt flickor, med invandrarbakgrund var överrepresenterade. 14/33 invandrarflickor hade upplevt övergrepp, misshandel och mordhot. I bakgrunden fanns relationsproblem med en hög konfliktnivå och auktoritärt uppfostringsmönster. Men den unge hade också själv många problem: grava skolsvårigheter, missbruk, utespring, sexuellt utagerande. Sjöblom var kritisk till det sociala arbete som gjorts i sådana familjesituationer.
Trots att orsakerna till rymningarna ofta var olidliga förhållanden i det biologiska hemmet med våld, försummelse, övergrepp, arbetade socialsekreterarna i första hand för en återförening av den unge i hemmet. Hon menade att den unge ej bemöttes som en självständig klient. Man hade ett relationsorienterat, familjeinriktat arbetssätt och ett bristande ungdomsperspektiv. Socialförvalt-
73
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
ningen upplevdes stå på föräldrarnas sida mer än på den unges. Man lyssnade inte på den unges önskemål, t.ex. att få hjälp att flytta hemifrån till ett eget boende. Lösningen blev oftast att den unge placerades i en HVB institution, 71/95. Tjugoen ungdomar flyttade senare tillbaka hem.
Claezon (2004) diskuterade i boken ”Tvångsomhändertaganden” olika förhållningssätt, som socialarbetare kan ha i samband med den typ av omhändertaganden som görs enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga. Hon baserade sin studie på tjugosex intervjuer, ”tematiserade samtal”. Dessa gjordes med åtta ungdomar, åtta anhöriga och åtta socialsekreterare, som handlagt fallen. I fem fall fanns alla tre perspektiven i samma ärende. Personerna hade valts från de trettionio ungdomar, 14–21 år, som placerats enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga i den åldern och var placerade den 1/1 1996 i Malmö kommun. Intervjuerna gjordes med dem som accepterade att vara med i studien. Hennes hypotes var att socialarbetet skulle bli bäst om socialsekreterarna var villiga att dela med sig av makt och försökte förstå de betingelser, som kunde stå i vägen för klienternas förståelse av sin situation och känsla av delaktighet i besluten. Hon betecknade detta ”empowerment”= delaktighet, partnerskap. Socialvården bör ses som ett konstruktivt alternativ eller komplement till föräldrarnas vård och omsorg, inte som en separation från dem.
Claezon har en inriktning mot resilience och tryckte på att det sociala arbetet borde lyfta fram möjligheter och styrkor hos klienten. Detta skall ske genom brukarmedverkan, maktanalys av klientens situation och mobilisering av dennes resurser. Klienten skall få en ökad förståelse för de politiska strukturer, som påverkat eller skapat de aktuella problemen och hjälp att häva sig ur en totalt individ orienterad analys av sina problem. Claezon ansåg också att man skall kartlägga skyddsfaktorer. Då hon analyserade sina intervjuer tyckte hon sig se en del empowering försök, t.ex. i socialarbetarnas försök att skapa en arbetsallians med de biologiska föräldrarna. Men hon påpekade också brister. Ungdomarna var kritiska, de ansåg inte att de blivit tillräckligt hörda eller behandlats med respekt av socialsekreterarna.
Carlsson (2003), som studerat socialhjälp för vuxna, beskrev motsvarande fenomen. Han menade att relationen socialarbetare – klient var avgörande för att hjälp skall utvecklas. Man måste skapa en arbetsallians. Öppna förhandlingar, samarbete kring gemen-
74
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
samma mål, ömsesidighet och samförstånd påverkade i positiv riktning, tvång och dekret i negativ riktning. Klienterna måste känna sig sedda, respekterade, tagna på allvar och bekräftade som personer. De behövde ha insyn och inflytande över arbetsprocessen.
Han sammanfattade sin studie med att fyra grundvillkor måste vara uppfyllda för att klienten skulle känna sig hjälpt: att klientens hjälpintention tilläts påverka processen, att förhandlingar, inte dekret, styrde processen, en organisation som gav socialarbetaren ett professionellt handlingsutrymme, en strävan mot en relation präglad av ömsesidighet, stöd och respekt, ett ”brukarperspektiv”.
Vid flera studier av familjehemsvård har barnen klagat över att de ej fått tala enskilt med den socialsekreterare, som hade hand om placeringen. Cederborg & Karlsson (2001) intervjuade tjugo barn 5–19 år gamla. Barnen var de tjugo av fyrtio tillfrågade, som accepterade att deltaga i studien. Samtliga hade omhändertagits enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga 1994–1998 i Linköping. De intervjuades 1999 under 30–60 minuter. De flesta mindes ej att de fått berätta sina åsikter under utredningstiden. 14/20 kände sig uteslutna som samtalspartner och oinformerade (18/20). 17/20 ansåg att de aldrig haft möjlighet att påverka valet av familjehem. 13/20 hade aldrig talat i enrum med socialsekreteraren under placeringstiden. Många hade känt sig övergivna och upplevt ett främlingskap i familjehemmet. Forskarna sammanfattade: Man beslutade över huvudet på barnet. Det hade varit en obefintlig inskolning, dålig kontakt med det biologiska hemmet under tiden i familjehemmet och en dålig eller obefintlig kontakt mellan den unge och socialsekreteraren.
Mattsson (1998) beskrev i tolv slumpmässigt valda rättsfall omfattande sjutton barn i åldern 1–15 år i LVU-mål 1987–1989 barnens möjlighet att komma till tals. Hon noterade att barnens egna berättelser saknades genomgående. I flera fall hade socialsekreteraren inte träffat barnen under utredningen. I fyra utredningar framfördes barnets viljeyttringar av någon annan person (förskollärare, fritidspersonal, lärare). Utredningarna innehöll dock beskrivningar av barnens fysiska och mentala hälsa genom läkarintyg och barn och ungdomspsykiatriska utredningar. Författaren påpekade att det står i Socialtjänstlagen § 9 att ”barnets inställning så långt möjligt skall klarläggas”.
I en rapport beskrev Hedman & Persson (1998) att de genomfört ett alternativt sätt att arbeta med familjehemsplaceringar. I tjugo ärenden 1995–1997 hade de dels ritat nätverkskarta med barnen
75
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
dels talat enskilt med dessa i en serie samtal. Kontakten mellan socialsekreteraren och barnen fortsatte under placeringstiden. Man beskrev också ett utökat samarbete mellan familjehemmen, skolorna, socialtjänsten, de biologiska familjerna och i vissa fall barn och ungdomspsykiatrin. Familjehemmen fick handledning. Tyvärr redovisas arbetet bara med fallstudier, så man kan inte dra några slutsatser om effekten av förändringen.
Sundell & Thunell (1997) studerade olika metoder att rekrytera familjehem, den s.k. Kälvesten-metoden och PRIDE. Tio hem som utretts med vardera metoden och tio släktinghem jämfördes med avseende på om de placerade barnens beteendestörningar förbättrades mellan ett första mättillfälle fyra månader efter placeringen och ett andra tillfälle efter ett års placering. Vid det första mättillfället hade 17/34 barn höga beteendestörningspoäng, femton hade höga internaliserings- och fjorton höga externaliseringspoäng. Vid ett års uppföljningen hade tre placeringar avbrutits och ytterligare två var på väg att avbrytas. Ingen förbättring av beteendestörningarna kunde påvisas för de övriga. Man kunde således ej påvisa någon skillnad mellan de hem som utretts med olika metoder. Vid båda undersökningstillfällena uppgav släktingfamiljehem lägre beteendestörnings frekvens hos barnen. Det var ingen skillnad mellan de olika grupperna beträffande kontakt mellan socialsekreterarna och de biologiska familjerna. Den barngrupp, som hade mindre beteende symtom vid uppföljningen, hade haft mer kontakt med de biologiska föräldrarna under placeringstiden och hade vistats i mer erfarna familjehem. Hälften av familjerna hade fått handledning. Man kunde inte påvisa något samband mellan detta och utfallet.
Vinnerljung kunde inte heller påvisa något samband mellan frekvensen sammanbrott vid familjehemsvård och huruvida familjen var utredd med Kälvesten-metoden eller ej.
Wåhlander & Högdin (2003) studerade en annan aspekt av familjehemmen: det stöd och den utbildning, som man efterlyst bl.a. från Socialstyrelsen. De sände en postenkät till de femtiotvå familjehem, där man placerat nittio barn och ungdomar under 2001 i Solna kommun. Bara 67 % besvarade enkäten. Släktinghem ingick inte i studien. Hälften av familjerna uppgav att de fått någon form av utbildning. Bara hälften ville ha mer utbildning. Det stöd de fick bestod av ett telefonsamtal från socialsekreteraren mellan en gång per månad och en gång på sex månader. Familjerna själva ringde ungefär en gång per månad. Man träffades också en gång var tredje-
76
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
sjätte månad. Familjerna förklarade sig nöjda med den kontaktfrekvensen. I övrigt sökte de stöd i sitt eget sociala nätverk. De upplevde att det var framför allt i kontakten med de biologiska föräldrarna, som de behövde stöd från socialförvaltningen, samt, i ett fåtal fall, i kontakten med skola, förskola och barn och ungdomspsykiatrin.
Höjer (2001) studerade vad som karaktäriserade familjehemmen och deras motiv för att åtaga sig det arbetet. Hon sände enkäter till 366 familjehem, 66 % besvarade den. Familjerna hade 594 placerade barn och ungdomar. Sjutton föräldrapar intervjuades också. Familjerna levde i långa, stabila äktenskap, ofta boende på landet eller i mindre orter, de tillhörde arbetar- eller lägre medelklass. De hade ett välutvecklat socialt nätverk och en bra boendesituation. Det placerade barnets speciella behov och beteende medförde att familjen fick utveckla ett mer reflekterat föräldraskap och att makarna fick arbeta tillsammans som ett team, för att klara av svårigheter och problem som uppstod. Familjerna var barncentrerade och beskrev att de hade ett överskott av kärlek och trygghet, som de ville dela med sig av. De upplevde omhändertagandet av ett främmande barn, som en utmaning, som huvudsakligen var kvinnans projekt. Familjehemsföräldraskapet karaktäriserades av forskaren som en ”belönad utmaning”. Det kunde vara slitsamt och innebära påfrestningar för familjens medlemmar men det beskrevs också som tillfredställande och givande. Avhandlingen berörde ej familjens upplevelse av ev. sammanbrott eller faktorer som kunde förklara att placeringen lyckades. Hennes beskrivning av familjehemsföräldrarna har stora likheter med Kälvestens (1974): stabila äktenskap, goda parrelationer, intresse för att göra en samhällsinsats, ett överskott av människointresse, känslokraft, barnorientering. Inte heller i den studien görs något systematiskt försök att jämföra lyckade och misslyckade placeringar utifrån karaktäristika hos familjehemsföräldrarna.
Andersson (1999, 2001) intervjuade tjugotvå 10–11 åringar placerade i familjehem i fyra sydsvenska kommuner 1995/1996. Alla barn hade kontakt med sin biologiska mor, hälften även med sin biologiska far. De flesta visste varför de var placerade. De tyckte inte att det var svårt att berätta för kamrater att de bodde i familjehem. De berättade däremot sällan om de traumatiska händelser, som de upplevt i sitt biologiska hem. Hälften hade placerats före fem års ålder. De betraktade familjehemmet som sitt hem och kallade familjehemsföräldrarna för pappa och mamma. De andra,
77
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
placerade mellan fem och åtta års ålder, hade en dubbel tillhörighet, både i familjehemmet och i den biologiska familjen. De kallade de biologiska föräldrarna pappa och mamma. Ingen ville flytta tillbaka till det biologiska hemmet. Många barn i den grupp, som placerats senare, ville ha en tätare kontakt med socialsekreteraren.
Från olika håll hade framförts upprepad kritik av den brist på kontakt mellan de familjehemsplacerade barnen och de placerande socialsekreterarna som framkommit. Man påtalade även den bristfälliga uppföljningen av barns behov och hur de tillgodosågs i familjehemmen. För att råda bot på detta utvecklades det s.k. Dartington projektet (Bergman 2000). Man översatte till svenska och utvärderade det engelska frågebatteriet LACS (Looking After Children System). Formulären berörde barns behov i familjehemsvård beträffande hälsa, utbildning, identitet, familj och relationer, socialt beteende, känslo- och beteendemässig utveckling och livskunskap. Frågorna skulle utgöra underlag för återkommande intervjuer med de placerade barnen.
Hösten 1996–december 1997 gjordes en utvärdering. Fyrtioåtta socialsekreterare i fyra kommuner (Luleå, Uppsala, Stockholm, Helsingborg) intervjuade etthundraåtta barn i åldern 5–20 år i ett pilotprojekt. Man genomförde bara 60 % av de planerade intervjuerna. Familjehemsföräldrar deltog i ung. hälften av intervjuerna, biologiska föräldrar bara sällan. Hela intervjun tog fyra–åtta timmar uppdelat på flera tillfällen. Både socialsekreterarna och barnen var i stort sett positiva till intervjun. De familjehems- och biologiska föräldrar, som deltagit, var också oftast positiva. Ung. 10 % var negativa.
Många barnproblem framkom vid intervjuerna. 2/3 hade hälsoproblem och mer än hälften hade skolproblem. 2/3 hade identitetsproblem och lika många hade problem inom området familj och relationer. En tredjedel hade problematiskt socialt beteende och hälften hade känslomässiga och beteendeproblem. En femtedel hade svårigheter med att klara sig själva.
Både socialsekreterarna och arbetsledarna ansåg att formulären innebar mer systematik i arbetet och gav ett bättre underlag för insatser men 3/4 ansåg att de var alltför tidskrävande. 90 % ville fortsätta att använda metoden. Men – ett år efter projektet noterade projektledaren att formulären endast användes sporadiskt. Man ansåg sig inte ha tid att använda dem systematiskt på alla placeringsärenden. Dessutom visste man inte hur, eller vem, som skulle åtgärda alla brister, som framkom vid intervjuerna.
78
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
4.4 Undersökningar av vuxna f.d. familjehemsplacerades liv och anpassning.
Vinnerljung (1996) sammanfattade ett stort antal internationella studier, som berört faktorer i familjehemsvård under uppväxten och utfall i form av utbildning, hälsa och social anpassning i vuxen ålder. Förhållanden före placeringen som föräldrapatologi, familjestruktur, våld/övergrepp, barnets temperament, beteendeproblem och begåvningshandikapp hade i de flesta studierna samband med en negativ utveckling hos den familjehemsplacerade i vuxen ålder. Placering i tidig ålder, långa placeringar och att de biologiska föräldrarna var positiva till placeringen hade i de flesta studierna samband med ett positivt utfall. Barnhemsvistelse, omplaceringar, dåliga skolprestationer, kriminalitet och droganvändning under familjehemsplaceringen hade samband med ett negativt utfall, liksom att den unge återvänt till det biologiska hemmet före arton års ålder. Kontakt med de biologiska föräldrarna under familjehemsplaceringen hade i de flesta studierna inget samband med vuxenanpassningen.
Vinnerljung konstaterade att i Sverige hade 2,3 % av personer födda 1972–1974 varit familjehemsplacerade någon gång under uppväxten. Ungefär en tredjedel hade varit placerade minst fem år. Ytterligare 1 % hade varit endast på institution under samma period.
Författaren studerade mortalitet för de f.d. familjehemsplacerade födda 1960–1973. Register för åren 1969–1991 visade en överdödlighet för männen (relativ risk = RR 1.68). Det gällde framför allt överdödlighet av skador (RR 1.88) samt suicid (RR 1.75). Kvinnor hade också en överdödlighet av skador (RR 1.45). Ålder vid placeringen hade ingen större betydelse för männens överdödlighet, medan endast de kvinnor, som placerats efter 7 års ålder, hade en statistiskt säkerställd överdödlighet.
Vinnerljung gjorde också en registerstudie omfattande 107 långtidsvårdade (>/= 5 år i vård före tonåren) f.d. familjehemsvårdade unga vuxna födda 1958–1967 och deras 128 vuxna syskon, som huvudsakligen växt upp i det biologiska hemmet. 55–60 % av undersökningsgruppen hade syskon som växte upp där. Författaren fann få skillnader mellan de två grupperna i fråga om de fyrtio variabler på olika aspekter på anpassning och hälsa, som han studerade.
79
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
Jämfört med svenska populationsdata för samma åldrar från samma register hade de f.d. familjehemspojkarna registrerats för mer kriminalitet såväl i tonåren som i vuxen ålder. De hade lägre utbildning, sämre förmåga att försörja sig själva, de var mer sjukskrivna och levde i större utsträckning i splittrade familjer. De f.d. familjehemsflickorna fick oftare barn i tonåren, de levde oftare i splittrade familjer och hade lägre utbildning. För båda könen hade flera av deras egna barn vårdats i social dygnsvård. Pojkarna som tillhörde syskongruppen avvek från normgruppen i samma variabler som de f.d. familjehemsplacerade utom beträffande brott i tonåren och sjukskrivning. Flickorna i den gruppen hade samma problem med vuxenanpassningen som de f.d. familjehemsplacerade flickorna förutom att de hade mer försörjningssvårigheter. Sammantaget hade båda grupperna generellt sämre vuxenanpassning än jämnåriga i normalbefolkningen. Släktingplaceringar gjorde ingen skillnad för resultatet, medan den lilla grupp, som placerats privat, hade en bättre vuxen anpassning då det gällde männen. Av barnen i syskongruppen klarade sig det yngsta barnet i en syskonskara sämre än det äldsta.
Vinnerljung försökte förklara de nedslående resultaten. Han menade att en anhopning av riskfaktorer kan förklara varför familjehemsplacering, även den långsiktiga som han studerat, inte kan lyfta de underprivilegierade barnen till normalpopulationens anpassningsnivå. Före placeringen ökade risken, menade han, om individen var genetiskt sårbar, hade ett ”negativt socialt arv”, tidiga negativa erfarenheter och separationsupplevelser. I familjehemmet försvårades utvecklingen av den osäkra ställning, som både föräldrarna och den unge har med nuvarande lagstiftning. Placeringen förblir instabil, vilket kan ge en problematisk identitet och bristande trygghet i relationerna. Dessutom hade familjehemsgruppen svaga skolprestationer, vilket försvårade anpassningen till arbetsmarknaden och försörjningsförmågan. Efter vårdtiden kunde även ett svagt externt stöd och bristen på ”en familj för livet” bidra till det negativa utfallet.
Malmström (1993) gjorde en uppföljning via register och socialakter av 298 Stockholmsbarn, 204 pojkar och 94 flickor, som tvångsomhändertagits och placerats i familjehem 1970. De följdes till 1991. 19 % av pojkarna och 36 % av flickorna var under tio år när de placerades. Hos 27 % av mödrarna och 45 % av fäderna fanns missbruk. I 34 % av fallen förelåg andra missförhållanden i hemmen (familjevåld, vanvård, kriminalitet, psykiska problem).
80
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
56 % hade tidigare varit placerade utom hemmet. 62 % av ungdomarna hade egna missbruksproblem, 56 % hade begått brott. Om man räknade samman alla placeringar utom hemmet hade 47 % varit placerade 5–10 år, 20 % tio år eller längre. Endast 10 % hade varit placerade mindre än två år totalt.
Vid den uppföljning som omfattade 1982–1991 fann man att de, som omhändertagits i tidig ålder, klarat sig bäst ur missbrukssynpunkt. De som placeras flera gånger hade en ökad risk för att utveckla missbruk än de som bara placerats en gång. Även i denna studie jämfördes probanderna med sina syskon med avseende på missbruk, kriminalitet och socialbidrag. 678 syskon identifierades, av dem hade 249 haft en gemensam uppväxt med probanderna minst fem år. 41 % av dem hade också varit omhändertagna för samhällsvård. 13 % av syskonen missbrukade droger under uppväxten. Det gjorde tre gånger så många probander. Den grupp som varit omhändertagen hade vid uppföljningen en svårare social problematik. Författaren drar slutsatsen att omhändertagandet inte betytt någon avgörande förändring i probandernas liv. Tidig debut i missbruk framkom i flera analyser som den viktigaste prediktorn för en negativ utveckling både hos probander och syskon. Nästan 2/3 av hela probandgruppen utvecklades gynnsamt under den tjugoåriga uppföljningstiden. De som placerats av miljöskäl hade utvecklats väl i 90 % av fallen. De som placerats på grund av tidig debut av missbruk och kriminalitet hade utvecklats positivt i omkring hälften av fallen. Båda grupperna hade dock varit socialbidragstagare i ung. hälften av fallen på grund av dålig försörjningsförmåga.
Vinnerljung (1998) redovisade internationell forskning, som visade samma resultat som i hans doktorsavhandling: vuxna f.d. familjehemsplacerade var lika lågutbildade som personer som vuxit upp i utsatta miljöer. I Sverige fann Bohman o medarbetare (1980) samma sak. Adoptivbarn och klasskamratskontroller hade bättre skolresultat vid femton års ålder än familjehemsbarnen. Vinnerljung diskuterar möjliga förklaringar till detta; genetiska förutsättningar, hämmad kognitiv utveckling, brist på läxhjälp, tidiga traumatiska upplevelser, bristande kontinuitet i vården med upprepade skolbyten som följd och fördomar i skolan mot familjehemsplacerade barn. Han menade att sådana aggregerade riskfaktorer sannolikt kunde förklara fynden. Familjehemsplacerade barn måste få tillgång till särskilt stöd och stimulans beträffande utbildning, menade han.
81
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
Sundell, Vinnerljung, Andrée Löfholm, Humlesjö (2004) gjorde en akt- och registerstudie omfattande 2 260 personer födda 1968–1975. Dessa utgjorde ett representativt urval av barn, som hade stadigvarande bott i Stockholm till och med 17 års ålder. De följdes till 25 års ålder. Man fann att 12 % hade blivit utredda av socialtjänsten. I 23 % hade familjerna själva sökt hjälp, 46 % hade anmälts, 39 % var aktualiserade av socialtjänsten. 7 % hade fått någon barnavårdsinsats vid något tillfälle under barndomen (om även Stockholmsbarn, som flyttat in eller ut ur kommunen under barndomen, räknades blev andelen högre: 19 % utredda resp. 10 % insats). Från födelsen till 14 år var årligen ca 2 % föremål för barnavårds insatser, (för samtliga 3 %). I tonåren steg siffran något. De vanligaste insatserna var placering i familjehem, kontaktfamilj/kontaktperson och placering i HVB, sammantaget 72 %. Vart sjätte ärende hade fått öppenvårds insatser, familjeterapi eller stödkontakt.
Stockholmsbarn placerades dubbelt så ofta som i övriga landet. De placerades tidigare och placeringarna var mera långvariga. Mellan 1983 och 2002 hade andelen som placerades minskat kraftigt från 1,59 % till 0,84 %. I övriga landet minskade antalet placeringar också under samma tid från 0,78 % till 0,75 %. Upprepade omplaceringar (minst tre) var tre gånger så vanligt i Stockholm som i övriga landet.
Den fortsatta analysen gällde de 271 individer, som utretts, och de 162, som blev föremål för insatser. Av dem som placerades hade hälften varit med om minst en omplacering, 75 % hade placerats första gången före sju års ålder. Insatserna tog ofta formen av vårdkedjor, där en insats genast ersattes med en ny. Barnen fortsatte att vara aktuella för en utredning mellan de olika insatserna. Inom ett år hade 30 % återaktualiserats för en ny insats och inom fem år hade drygt hälften blivit det. Den sammanlagda tid som olika insatser pågick var nästan fem år, för 20 % minst tio år.
De vanligaste orsakerna till utredningar och insatser var familjens dåliga ekonomi och sociala isolering, alkohol- och drogmissbruk samt psykisk ohälsa hos föräldrar, föräldrakonflikter och omsorgsbrister. Dessa problem fanns i var tredje – var fjärde utredning. De vanligaste ungdomsrelaterade problemen var kriminalitet, skolproblem t.ex. skolk samt psykiska problem. Dessa fanns i ung. var femte utredning. I hälften av ärendena avslutades insatsen för att målet helt eller delvis uppnåtts. I 22 % fungerade inte insatsen, i 8 % avböjde föräldrarna fortsatt kontakt.
82
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
Vid vuxenuppföljningen fann man att de som fått insatser klarade sig sämst. Fler hade blivit tonårsföräldrar, fler hade svårt att försörja sig själva. Fler hade lagförts för brott (34 % av männen, 15 % av kvinnorna jämfört med normalpopulationen i samma ålder, 10 % resp. 2 %). Fler hade också behövt psykiatrisk vård (3 % av männen, 8 % av kvinnorna jämfört med normalpopulationen, 1,5 % resp. 2 %). Den grupp som bara utretts låg mellan dessa grupper. Andelen individer som registrerats för minst en av: tonårsförälder, socialbidrag, registrerat brott, psykiatrisk vård var 47 % av männen och 46 % av kvinnorna i insatsgruppen jämfört med 37 % resp. 25 % i den enbart utredda gruppen och 10/20 % resp. 8/13 % i normalpopulationen. Det var ingen skillnad i utfallet om insatsen gjorts på grund av familjeförhållanden eller den unges eget beteende. Författarna diskuterade om resultaten kunde bero på utredningarnas kvalité, behandlingsmetodernas ineffektivitet eller ärendenas svårighetsgrad.
Hansson & Knutsson (1998) följde upp de trettien barn som var placerade i Helsingborgs kommun 1986 tio år senare, 1996. Tjugonio personer intervjuades, en hade dött. Av dem hade sex placerats före elva års ålder hos en barnlös släkting. Elva placerades före sju års ålder, varav fem blev kvar i ett permanent familjehem medan de övriga omplacerades i tonåren. Nio hade placerats i åldern åtta till fjorton år och fem hade placerats i tonåren. Dessa placeringar hade inte varit lika stabila, fyra hade avbrutits för att familjehemmet gav upp.
De som placerats före skolåldern tyckte att familjehemmet var viktigt. De som placerats i skolåldern tyckte detta var mindre viktigt än upplevelserna i det biologiska hemmet. För de tonårsplacerade blev familjehemmet en parentes utan större betydelse. Sex beskrev dåliga förhållanden i familjehem, där de aldrig trivts.
De som placerats i släktinghem och de som placerats före skolåldern (även om de omplacerats till ett annat familjehem i tonåren) hade bäst vuxen- anpassning. Tolv bedömdes av författarna ha en helt acceptabel situation, för nio fanns det vissa svagheter, men det var i stort sett bra. Åtta hade en bristande anpassning med många olika problem. Fem släkting- familjehemsföräldrar hade dött, ”mormorsgruppen”. Man diskuterade också om gruppen hade ”en familj för livet”. Det såg olika ut. Tolv hade inte någon vuxenkontakt med familjehemmet. De flesta av dem hade dock kontakt med de biologiska föräldrarna. Bara tre uppgav, att de inte hade någon sådan tillhörighet alls. Även i denna studie framkommer kritik på
83
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
bristande kontakt mellan den placerade och socialsekreterarna och att den unge inte förberetts eller fått förklaring om varför han/hon placerats.
Moberg – Hovmark & Folker (1996) följde upp 47 personer, som varit familjehemsplacerade 1992 av Lidköpings kommun med en aktstudie 1996. 18/22 som var 18 år eller äldre intervjuades dessutom. De vanligaste anledningarna till placering i familjehem var relationsproblem och konflikter i hemmet, omsorgssvikt och missbruk hos föräldrarna. De flesta barnen hade placerats av miljöskäl, men vissa ungdomar uppgavs också vara destruktiva och utagerande. Hälften hade placerats enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga. 34/47 placeringar var långvariga/för hela uppväxten. 32/47 hade varit placerade minst en gång tidigare. Åtta barn/ungdomar hade varit placerade 3–5 gånger. 15/47 hade haft stödinsats från barn och ungdomspsykiatrin. En fjärdedel hade placerats under det första levnadsåret, hälften före skolåldern. En fjärdedel hade placerats hos släktingar. Knappt hälften placerades tillsammans med sina syskon.
Vid intervjutillfället var tio biologiska föräldrar döda. Hälften hade kontakt med en eller båda biologiska föräldrarna, sju hade ingen kontakt. 16/18 hade kontakt med sina syskon. Alla sex som placerats före sju års ålder och fyra av de sex som placerats i släktinghem ansåg att familjehemmet var deras familj. De andra ansåg att familjehemsföräldrarna var ”viktiga vuxna”, men att de biologiska föräldrarna var deras familj. En av de intervjuade hade ingen kontakt som vuxen med familjehemmet. 16/18 ansåg själva att deras vuxenliv vid intervjutillfället var bra. Forskaren gjorde ingen egen global bedömning av deras vuxensituation, men det framgick av rapporten att sju var arbetslösa, sju studerade och fyra hade arbete. Tolv hade egen lägenhet, en bodde i studentrum och en i ett ungdomsboende med stöd. Fyra bodde kvar i familjehemmet. Tio uppgav att de hade ett engagerande fritidsintresse. Bara en saknade positiva framtidsplaner. (Två av de över 18 år, som ej intervjuades, vårdades inom psykiatrin.)
84
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
4.5 Uppföljning av familjehemsvård
4.5.1 BBIC Barn Behov i Centrum
Den del som berör uppföljningen av barnen i familjevård utvärderades av Rasmusson, Hyvönen, Mellberg (2004). Studien omfattade tre av försökskommunerna. Elva barn och ungdomar, åtta oberoende ordföranden vid mötena och tio socialsekreterare intervjuades. Tjugofem möten hade hållits. De intervjuade barnen hade varit med om sammanlagt nitton möten. Femtiofem formulär för utvärdering av familjehemsplaceringar analyserades. Samrådsdokumenten och utvärderingsdokumenten hade använts mest. Dokumentanalysen visade att barnens egna utsagor inte fanns dokumenterade i formulären i den utsträckning, som man ansåg önskvärt. Flera barn tyckte att det var svårt att fylla i samrådsformulären. De oberoende ordförandena och socialsekreterarna var positiva till mötesformen, barnen hade blandade känslor till att medverka i dessa. Forskarna drog slutsatsen att, trots att vissa brister konstaterats, hade ramar och utrymme skapats för barns delaktighet och medbestämmande. De ansåg att vuxna behövde utveckla sin förmåga att möta barnen i den här arbetsmetoden. De vuxna deltagarnas noggrannhet, vaksamhet och respekt för barnen var av avgörande betydelse för om syftet med att stärka barnens ställning skulle kunna uppnås.
Johansson (2004) har studerat implementeringen av BBIC i fyra av försökskommunerna. Han gjorde intervjuer med socialsekreterarna och studerade officiella dokument. Hans slutsatser var att ett förändrat förhållningssätt av den typ BBIC representerar är en förändring på djupet, som kommer att ta tid. Det är viktigt att förankra beslut och arbetsprinciper bland chefer och politiker. Förändringar och ambitionshöjningar av detta slag kan inte genomföras utan resurstillskott. Man måste ha en realistisk tids- och resursplan där verksamhetsföreträdarna är involverade. Förändringsprocesser är inte bara rationella styrda av effektivitetskrav. De är också politiska processer präglade av intressekonflikter och etiska – moraliska överväganden.
4.6 Författarens kommentar
Familjehemsvården är det mest och bäst utforskade området i svensk socialvård. Två kunskapsöversikter och flera stora register-
85
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
studier har gjorts, där man kunnat studera olika aspekter på denna. Inom materialen har man kunnat jämföra olika typer av placeringar i en kvasiexperimentell design. Utfallet i vuxen ålder har studerats av två forskare i proband – syskon design, en form av kvasiexperimentell studie. Dessa representerar steg tre i Armelius & Tengvalds modell. Det gäller även jämförelsen mellan Kälvesten och PRIDE metoderna, när det gäller att utreda blivande familjehem. Här finns också studier av de placerade barnens psykologiska funktion, samspelet mellan mor och barn och konsekvenserna för utfallet av familjehemsplaceringarna. De är huvudsakligen kvalitativa studier och mycket små, vilket gör statistiska beräkningar svåra. Men de ger värdefull kunskap av processer. Här finns också den enda longitudinella studien, tyvärr även den mycket liten, vilket gör det svårt att generalisera fynden. Det finns också många studier av typ lokala uppföljningar.
Ett lovande försök att utveckla och förbättra familjehemsvården pågår f.n. i södra Sverige (Hansson, Olsson, Balldin, Kristoffersson, Schuller 2001). Multidimentional Treatment Foster Care (MTFC) kommer från en forskningsinstitution i Oregon, USA (Chamberlain & Reid 1998) där man under många decennier utvecklat olika behandlingsmetoder för socialt beteende störda barn och ungdomar, alltid kopplade till strikta, kontrollerade utvärderingar. Den unge placeras i ett familjehem för en behandlingsperiod på ung. 12 månader. Familjen har dessförinnan fått utbildning i ett strukturerat behandlingsprogram efter en inlärningsmodell, som belönar socialt acceptabelt beteende. Familjen får telefonhandledning varje dag och grupphandledning tillsammans med andra familjehemsföräldrar i projektet varje vecka. Den unge får individuella samtal varje vecka med en terapeut, som skall ge stöd, ge social färdighetsträning och möjlighet att bearbeta traumatiska upplevelser i ursprungsfamiljerna. Den biologiska familjen deltar också i familjesamtal, som syftar till att lära dem mer konstruktiva föräldrafunktioner gentemot den unge, när han återvänder hem. Fokus är också på problemlösning och kommunikation. Efter behandlingens avslutning görs ett 12 månader långt eftervårdsprogram med vecko- sammankomster för den biologiska familjen i grupp med andra föräldrar i projektet. Dessutom får dessa stöd per telefon minst en gång per vecka, oftare om det behövs. De amerikanska utvärderingarna har visat goda resultat för grupper av emotionellt störda, missbrukande och kriminella ungdomar.
86
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
Samma forskningscenter i USA har utvecklat en modell, Early Intervention Foster Care (EIFC) för att underlätta familjehemsplacering av yngre barn, som antingen omplacerats flera gånger eller är särskilt aggressiva och svårhanterliga. Programmet liknar det ovan beskrivna (Fisher, Gunnar, Chamberlain, Reid 2000). Det har utvärderats i en kvasiexperimentell studie, som dock bara omfattade trettio förskolebarn. Föräldrarna i EIFC gruppen utvecklade bättre tillsyn, mer konsekvent disciplin och använde mer positiv förstärkning än en jämförelsegrupp av familjehemsföräldrar, som inte fått samma utbildning och handledning. Barnen i EIFC familjerna minskade sin symtombelastning medan barnen i de vanliga familjehemmen ökade den vid mätning vid placeringen och 6 månader senare. Parallellt med detta upplevde EIFC-föräldrarna mindre och de andra familjehemsföräldrarna mer stress vid den andra mätningen.
87
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
5 Institutionsvård
5.1 Hem för vård eller boende
Sallnäs (2000) sände en enkät till samtliga 418 HVB samt 36 § 12hem i Sverige 1995. 91 % besvarade enkäten. 17 % av alla placeringar gjordes på privata HBV och 25 % på offentliga HVB detta år. Av de sammanlagt 6 500 barn och ungdomar, som placerades utom hemmet, placerades 55 % i familjehem. 50 % var 13 år och äldre. Könsfördelningen var jämn före tonåren, sedan var det en övervikt av pojkar. Familjehemmen, de privata och offentliga HVB samt § 12-hemmen jämfördes. I familjehemmen var det en jämn könsfördelning, medan det var en lätt övervikt av pojkar på HVB och 68–75 % pojkar på § 12-hemmen. Av barn i åldern 0–12 år placerades endast 15 % på HVB , resten i familjehem. Av 13–16 åringar placerades hälften på HVB och av dem 17 år och äldre, 47 % på HVB och 15 % på § 12-hem.
Förskolebarn och yngre tonåringar var de största åldersgrupperna bland dem som placerades, 30–35 % vardera. Tjugo procent av barn i alla åldrar var placerade tillsammans med en förälder. Det var dock vanligast på småbarns- institutionerna (66 %). 9/10 HVB för barn under 12 år kunde ta emot föräldrar också. Korta placeringar, högst 6 månader, utgjorde 58 % av alla placeringar 1995. Trots ökade öppenvårdsinsatser under 1990 talet hade dygnsvårdens volym varit oförändrad 1983–1995. Framför allt hade den privata HVB-vården ökat. Av samtliga placerade fanns hälften på privata HVB-institutioner. 9/10 HVB tog även emot LVU-placeringar.
Tre fjärdedelar av privata HVB hade nio eller färre platser, 94 % av dem med högst fyra platser var privata, 56 % hade tidigare varit familjehem. Personaltätheten var högst på § 12-hemmen, 2,2 per plats. Offentliga HVB hade 1,4 per plats, de privata 0,8 per plats. Hälften av de anställda hade någon form av högskoleutbildning, en fjärdedel inom kärnområdet för verksamheten, socionom, socialpedagog eller psykolog. 34 % hade någon form av gymnasieutbildning, övriga endast grundskola. De offentliga HVB hade en större andel som var utbildade inom kärnområdet. Hälften av de privata hade ingen personal med de utbildningarna, vilket också gällde 5 % av de offentliga. Sjuttio procent tyckte att personliga egenskaper
88
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
var det viktigaste, då man rekryterade personal. Adekvat utbildning angavs mera sällan som viktigt vid nyanställning.
Den genomsnittliga vårdtiden i HVB var 151 dygn, medan motsvarande vårdtid i familjehem var 281 dygn. 10 %, mest offentliga HVB, uppgav att de arbetade med akut och korttidsvård. De flesta barnen uppgavs lida av psykosociala problem, 56 %, relationstörningar/emotionella problem angavs för 35 %, skolproblem för 20 %, psykiska problem 16 %, kriminalitet 14 % och missbruk 12 %. Cirka hälften av institutionerna uppgav ingen behandlingsteori. 37 % hade en psykodynamisk teori, 20 % systemteori/ interaktionistisk teori. 41 % uppgav att de anpassade behandlingen individuellt, lika många arbetade med miljöterapi. En tredjedel uppgav att de arbetade ”familjeliknande”, att personalen skulle vara i föräldrars ställe. Dessa enheter hade ofta tidigare varit familjehem. De som enbart arbetade med miljöterapi hade den lägst utbildade personalen. Förutom miljöterapi uppgav 44 % att de hade anpassad skola/barnomsorg, 39 % att de hade anpassade fritidsaktiviteter, 80 % hade individuella samtal och 64 % familjesamtal.
82 % ansåg att institutionens viktigaste uppgift var omsorg, 69 % att det var behandling och 42 % fostran. Ungefär en tredjedel vardera angav utredning resp. skydd som viktiga uppgifter. Var fjärde uppgav att barnens/ungdomarnas utbildning var mycket viktig. På frågan om vad de trodde att barnen och ungdomarna fick ut av vistelsen svarade de flesta: emotionellt stöd, omsorg, trygghet, struktur. De fick möta välvilliga och empatiska vuxna, som kunde ge dem en annan syn på sig själva. De fick uppleva ett normalt fungerande vardagsliv. Dessutom betonade man på nytt utbildning och träning. Att upprätthålla kontakten med de biologiska föräldrarna tyckte en fjärdedel var en positiv del. Tillfrågade om målsättningen med vården gav 72 % svar som hade med vistelsen att göra, inte tiden efter utskrivningen. De som gav resultatorienterade framtidssvar hade tonåringar och arbetade efter en uttalad teori.
Forskaren drog slutsatsen att majoriteten av HVB-institutionerna saknade teknologi för hur barn och ungdom skall behandlas. De hade inget enhetligt språk, ingen gemensam referensram för att uttrycka, tolka och förstå de problem, som skulle lösas och hur de skulle angripas. Relationen mål och medel var många gånger oklar. Det saknades konsensus om yrkesroller, problemdefinitioner och om vilka behandlingsmetoder i arbetet som var mest adekvata. Eftersom teknologi saknades prioriterades ej utbildning. Andra
89
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
problem var orienteringen mot själva vistelsen snarare än på framtiden, bristen på utvärderingar och att den placerade gruppen var heterogen. Syftet med vården var oklart liksom vilka mål som skulle uppnås. Hur länge placeringen skulle pågå var oftast inte bestämt. Hon skrev ”Användningen av institutionerna tycks styras av andra faktorer än systematisk kunskap om rehabiliterande effekter.”(s. 42).
5.1.1 Familjelika hem för vård eller boende
Sallnäs (2003) specialstuderade två av de hem, som hon kallade ”hybridhem” i sin avhandling. Dessa, oftast ganska små, betecknade sig som ”familjelika”. Personalen var ofta outbildad och ville vara i föräldrars ställe. De saknade oftast uttalad teori/modell för sitt arbete. Det fanns 120 sådana HVB i hennes undersökning. De enheter hon beskrev i den här uppsatsen hade tre resp. åtta platser. De fyra som utgjorde personal samt sex ungdomar intervjuades. De hade varit placerade 1 1/2–7 år och var i åldern 13–19 år. Den förstnämnda enheten drevs av en ensamstående kvinnlig socionom, den andra av ett par och deras vuxna dotter, samtliga outbildade. Båda enheterna ansåg sig leva ”som i en familj”. Man saknade behandlingsplaner, dokumentation och utvärderingar.
5.1.2 Hem för vård eller boende i två län
Två rapporter, från Värmlands (2003) och Jönköpings länsstyrelser (Roman & Uddemar 2003), visade samma problem med HVB- vården. 5/6 resp. 16/19 HVB-institutioner uppgav att miljöterapi var deras behandlingsmetod. Personalen hade en låg kompetensnivå. I Värmland uppfyllde två av sex institutioner kravet på högskoleutbildning av föreståndare och biträdande föreståndare. I Jönköpings län hade 32/195 adekvat högskoleutbildning (socionom, socialpedagog), dessutom fanns 50 fritidspedagoger, förskollärare, lärare och sjuksköterskor. 53 personal saknade utbildning efter grundskolan. 4/6 resp. 17/19 HVB hade regelbunden handledning. Inga längre vidareutbildningar fanns eller planerades. Formalia sköttes bristfälligt. Behandlingsplaner saknades ofta, fullständiga handlingar från respektive socialförvaltning fanns ej på institutionen, in- och utskrivningsbeslut dokumenterades bristfälligt liksom journal-
90
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
uppgifter. Endast ett HVB i vardera länet hade ett system för kvalitetssäkring.
5.1.3 Hem för vård eller boende i Stockholms kommun
Callermo & Lind (1987) utvärderade fyra HVB-enheter i Stockholm. Dessa drevs av landstinget och hade mycket hög kompetens hos personalen. Medel vårdtiden var två till tre år. Man studerade framför allt vad det fanns för boendealternativ vid utskrivningen. Fyrtiotre personer, klienterna under en femårsperiod, kartlades. 28 % av hela gruppen hade skrivits ut oplanerat.
29/43 hade ett bra boende vid utskrivningen, de övriga hade dåliga bostäder eller ingen bostad, 25 % hade en sådan olämplig boende situation fortfarande ett år efter utskrivningen. Knappt hälften av ungdomarna saknade ordnad sysselsättning vid utskrivningen, 16/43 saknade det fortfarande efter ett år. Det var ett samband mellan en planerad utskrivning, eget boende och hög sysselsättning. Bäst gick det för dem som vistats högst fyra år på institutionen.
5.1.4 Barnbyn Skå
Barnbyn Skå, under decennier ett flaggskepp i svensk social barn och ungdomsvård, rubriceras numera som ett HVB. Den startade 1947. Jonsson (1990) följde upp tjugo män, som vårdats på institutionen under tidsperioden 1955–1960. De valdes från en grupp, som tidigare efterundersökts via register av Andersson (1976). Hon redovisade att hälften i 18–20 års åldern låg ”under normen för att man klarar sig”. 16 % hade då bättre än genomsnittlig anpassning. Efter 21 års ålder klarade inte 2/3 samhällets krav, endast 18 % var självförsörjande. Jonsson valde sina explorander så att de skulle representera olika typer av anpassning inom gruppen av de ursprungligen ett hundra pojkarna. De skulle ha vistats minst ett år på Skå. Alla utom en accepterade att deltaga. Studien gjordes som fria intervjuer. Alla utom tre personer intervjuades minst två gånger. De var i 35–40 års åldern vid intervjutillfället. Jonsson jämförde resultatet från registerstudien med sina intervjudata och konstaterade att det fanns ett positivt samband mellan den yttre
91
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
livssituationen och de subjektiva data om individens yttre och inre livsvillkor men också skillnader.
Sex personer ansåg sig ha det forskaren kallade en ”god erfarenhetsvärld”. De hade brutit ”det sociala arvet” och uppgav att de hade positiva relationer till maka och barn och en god självbild. Samtliga hade också en god arbetsanpassning. Ingen var kriminell. Alla hade bedömts tillhöra någon av de två bästa kategorierna av anpassning i Anderssons registerstudie ung. femton år tidigare. Sex män bedömdes av forskaren ha en ”erfarenhetsvärld på gott och ont”. Även dessa hade brutit ”det sociala arvet”. De ansåg att de levde ett bättre vuxenliv än deras föräldrar gjort. 4/6 hade arbete, de andra två var sjukpensionerade (f.d. missbrukare). Ingen var kriminell. De beskrev sin självbild som ”både kompetent och sårbar”. I Anderssons studie hade tre tillhört en av de två kategorierna av god anpassning, de andra tre hade kategoriserats som dåligt anpassade. Åtta män beskrevs av forskaren ha en ”ond erfarenhetsvärld”. För dem, menade hon, hade ”det sociala arvet” bestått eller förstärkts; hårdare drogmissbruk, mer kriminalitet, ensamhet med misslyckade parrelationer och frånvarande eller dålig kontakt med ev. barn (tre hade inga barn). Hälften hade sporadiska arbeten, de övriga var sjukpensionerade. Alla utom en hade varit eller var kriminella. Sex missbrukade. Alla mådde dåligt med fysiska och/eller psykiska krämpor. I registerstudien hade alla utom en bedömts höra till kategorin dålig anpassning.
Upplevelserna på Skå beskrevs av dessa tre grupper. Inom den ”goda erfarenhetsvärlden” beskrevs relationerna till husfar och husmor i övervägande positiva ordalag. Inom ”erfarenhetsvärld på gott och ont” var minnet av husfar och husmor mer varierat. Inom den ”onda erfarenhetsvärlden” övervägde de negativa omdömena. Samma skillnader framkom mellan grupperna, då de beskrev de andra barnen på stugan. Den förstnämnda gruppen beskrev dem som vänner och goda kamrater. De andra två grupperna beskrev dem både som goda och dåliga, destruktiva kamrater. Omdömet om skolan och lärarna var i stort sett positivt utom i gruppen ”ond erfarenhetsvärld”. Sex personer i den gruppen hade inga minnen av lekterapin eller hade negativa upplevelser. De flesta intervjuade hade ett svalt eller indifferent förhållande till terapin utom fem, som upplevt den som ett uttryck för positiv uppmärksamhet. Upplevelsen av fritidsaktiviteter visade ett mönster, där gruppen med ”god erfarenhetsvärld” huvudsakligen beskrev dessa i positiva ordalag, medan de övriga grupperna beskrev både goda och dåliga
92
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
erfarenheter. Två tredjedelar hade minnen av att de begått asociala handlingar under vistelsen. Man beskrev dem med obehag, fascination eller, i gruppen ”ond erfarenhetsvärld”, som Skå:s fel, man blev upplärd till tjuv. I den gruppen beskrevs kontakten med familjen under Skåtiden som gles eller avbruten, medan de två andra grupperna hade kontakt. Den kunde vara tillfredställande eller konfliktfylld.
Forskaren tolkade sättet att förhålla sig till Skåvistelsen som relaterad till om barnet kände sig övergivet och avvisat av de biologiska föräldrarna. I den ”onda erfarenhetsvärlden” var detta fallet. Då kunde inte barnet heller knyta an till någon vuxen vårdare under vistelsen. ”Ju naknare övergivenhet, ju större behandlingsmotstånd” (op. cit. s. 167).
Sedan 1972 har barnbyn Skå tagit emot hela familjer i stället för enskilda barn och ungdomar. Hessle & Wåhlander (2000) har studerat utvecklingen för de familjer, som vistades på Skå 1974–1985. Sammanlagt 97 familjer med 180 barn hade vistats där mer än fyra månader under denna tidsperiod. 127 barn, 57 flickor och 70 pojkar i 68 av dessa familjer var minst 18 år, då uppföljningen startade den 31/12 1993. Deras utveckling under Skå tiden och under fem år efter denna var i fokus. Man använde registerdata, social- akter och journaler på föräldrar och barn. Föräldrarna intervjuades per telefon och de vuxna barnen personligen. 54/97 familjer blev intervjuade, varav 34/68 med ett vuxet barn. Samtliga intervjuade var mödrar utom i sju familjer, där båda föräldrarna accepterade att delta. Bortfallet var 47 %. Endast de 31/127 vuxenbarn, vars föräldrar givit tillstånd till intervju, blev intervjuade (76 % bortfall). Vid en bortfallsanalys fann man inga statistiskt signifikanta skillnader beträffande familjesituationen två år före Skåvistelsen, inskrivningsskäl, förändringar i familjebilden under Skåvistelsen eller familjesituationen under fem år efter denna. Däremot var kvinnorna överrepresenterade bland de intervjuade ungdomarna 23/31, och de och föräldrarna var mindre ofta brottsregistrerade under uppföljningstiden.
Det var en överdödlighet bland föräldrarna (15,2 % jämfört med 2,0 % i nationell befolkningsstatistik för kvinnorna, 14,8 % jämfört med 3,2 % för männen) i motsvarande ålder. Även de vuxna Skå pojkarna hade en överdödlighet (10 % jämfört med 0,6 %). Ingen av flickorna hade dött.
Familjerna hade haft långvariga socialvårdskontakter före placeringen. I två tredjedelar var inskrivningsskälen grava relations-
93
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
problem, missbruk, sociala problem. I 66 % av familjerna hade ett eller flera barn tidigare varit omhändertagna för samhällsvård. Hälften av familjerna hade dessutom psykiska problem och barnen hade ofta grava skolproblem. Vid inskrivningen var 39 % i förskoleåldern, 45 % gick på låg- och mellanstadiet. 61 % av familjerna bestod av en ensam förälder, vanligen modern, 23 % hade två sammanboende biologiska föräldrar, som båda vistades på Skå. Genomsnittlig vårdtid var elva månader. I hälften av familjerna separerade föräldrarna under Skåtiden eller en ny man flyttade in. Tjugo barn omhändertogs för samhällsvård under Skåvistelsen.
Vid telefonintervjun uppgav 90 % av föräldrarna att de fått mycket stor eller ganska stor hjälp av sin Skåvistelse. 85 % ansåg att hjälpen varit till nytta senare i livet. 64 % ansåg att hjälpen varit till nytta för barnet efter utskrivningen. I 80 % av de 127 barnens familjer hade det skett genomgripande förändringar under den femåriga uppföljningstiden; skilsmässa/separation 27 %, ny ”fadersfigur”, flyttningar och skolbyten, i 7 % hade en familjemedlem dött. 36 % hade placerats utom hemmet under perioden, de flesta mer än en gång. 59 % av familjerna hade ett missbruk vid inskrivningen, frekvensen minskade något efter denna. Dubbelt så många föräldrar arbetade eller studerade efter Skåvistelsen som före. Men drygt 50 % var fortfarande socialbidragsberoende.
Vid intervjun med de vuxna barnen var de 19–35 år. 18/31 levde i samboförhållanden, 11 kvinnor och 4 män hade barn, totalt 28. Inget var omhändertaget för samhällsvård. 22/31 hade arbete, två studerade, tre var långtidssjukskrivna och tre var arbetslösa. Deras hem beskrevs som välskötta och välordnade. I intervjuerna skattades livskvalité utifrån tjugo variabler. Gruppen hade något över medelmåttig livskvalité. En positiv sinnesstämning, relationen till de egna barnen och kvalitén inom arbetslivet skattades högst. Relationen till de egna föräldrarna och släkten skattades lägst. Man har använt ett formulär för att mäta livskvalité, som även använts i en liten normalgrupp. Skåpersonerna hade ung. samma livskvalité som den gruppen (4,23 på en 7 gradig skala).
Av vuxenbarngruppen kunde 120 studeras via register (sju hade dött). 30 % hade registrerats för brott under den föregående tio års perioden vid uppföljningen, hälften av männen och 3,5 % av kvinnorna. 7,5 % av samtliga hade registrerats under det föregående året. Sjutton män bedömdes vara kroniskt kriminella (mer än nio lagföringar). Under det sista året före uppföljningen hade 22 % haft regelbundet eller permanent socialbidrag. Sammantaget var
94
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
58 % laglydiga och självförsörjande, 20 % på marginalen och 22 % kriminella vid uppföljningen. Kvinnorna hade bäst anpassning, 72 % var laglydiga och självförsörjande.
5.2 ”Mellanvård” för kriminella ungdomar
Sundell, Nyman, Alvasdotter (2000) utvärderade en satsning på nya vårdalternativ i Stockholm, ”mellanvård”. De omfattade olika aktiviteter såsom båtresor, s.k. ”Värstingseglatser”, teaterarbete på teater Sandino, eller deltagande i kulturskolan på Fryshuset. Under 1989–1994 deltog etthundratrettiotre ungdomar i åldern 16–18 år, varav 86 % pojkar, i någon sådan aktivitet. 49 % deltog minst ett år. 35 % avbröt behandlingen oplanerat. 60 % kom från missbrukarhem, 91 % hade begått brott. Hälften av ungdomarna hade också psykiska besvär, en tredjedel missbrukade alkohol eller narkotika. 60 % hade tidigare varit placerade utom hemmet, 42 % mer än tre gånger, 28 % hade vårdats på § 12-hem och 6 % hade suttit i fängelse.
Man följde upp gruppen via register fem år efter avslutad mellanvård. Dessutom intervjuades 20 av de 49, som man valt ut, de andra vägrade. Enligt registren hade 71 % dömts för nya brott under uppföljningstiden, 89 % hade fått socialbidrag under någon tid, 25 % hade behandlats för psykisk sjukdom. Andelen som fått psykiatrisk vård hade ökat efter mellanvårdstiden, framför allt för missbruk. Av de 104 som begått brott före mellanvårdstiden hade 83 % fortsatt att begå brott efter denna. 31 % av dem som ej begått brott före mellanvårdstiden hade begått brott efter denna. 29 % begick inga brott alls under den femåriga uppföljningstiden. Gruppen fungerade litet bättre under de tre sista åren av uppföljningstiden. Då hade 25 % ingen känd problematik, 19 % fick socialbidrag, men hade inga andra kända problem och 56 % dömdes för brott. Det var bara 5 % som varken var socialbidragsberoende, begick brott eller fick psykiatrisk vård under hela femårsperioden.
De som börjat begå brott tidigt hade sämre prognos. De som hade bäst prognos utmärktes av att vara äldre vid vårdens avslutande, att föräldrarna ej var kriminella, att de ej utsatts för barnmisshandel, att de ej begått så många brott före mellanvårdstiden, att de ej tidigare haft långa institutionsplaceringar och ej avbrutit mellanvården i förtid. Invandrarungdomar och flickor klarade sig bäst. Man kunde också fastställa att verksamheten var
95
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
mer framgångsrik, när man hunnit få mer erfarenhet. Bland annat arbetade man mer med familjen och ungdomarnas fritid då. Medan bara 25 % av dem som behandlades 1989/1990 slutat att begå brott, hade 50 % slutat sin kriminella aktivitet av dem som vårdades 1993/1994.
I intervjuerna uppgav hälften att de var positiva till mellanvården, en tredjedel var ambivalenta och resten negativa. Det som upplevts positivt var att personalen ingav förtroende, att verksamheten varit strukturerad och ordnad. Bara två ansåg att mellanvården inneburit en vändpunkt till det bättre. Fler ansåg att förälskelse eller att bli förälder varit en vändpunkt.
5.3 Författarens kommentar
HVB skall vara institutioner med hög professionell kompetens. De kartläggningar som redovisats ger inte belägg för detta. Personalen tycks ofta ha låg utbildningsnivå, behandlingsprogrammen är vaga. Det är en mycket dyr verksamhet och antalet placeringar har ökat successivt. De studier som gjorts är verksamhetsbeskrivningar och lokala uppföljningar. Kontrollerade experimentella studier behövs inom detta område för att jämföra värdet av de behandlingsmetoder, som används för närvarande. Dessa måste beskrivas mycket noggrant för att en utvärdering skall vara möjlig att göra. Av Sallnäs (2000) genomgång framkom att de flesta HVB arbetade utan teori, med miljöterapi eller med psykodynamiskt baserade metoder.
Andreassens (2003) kunskapsöversikt av internationella evidensbaserade institutionsbehandlingar för ungdom visade att miljöterapi, insiktsorienterade och relationsberoende metoder genomgående saknade effekt för asociala ungdomar. Dessa utgör en stor andel av dem, som vårdas på HVB i Sverige. Andreassen sammanfattade sin presentation:
Sammantaget tyder resultaten på att program som innehåller en kognitiv komponent, använder ett beteendeteoretiskt angreppssätt och fokuserar på att ungdomarna skall lära sig livsfärdigheter är de program som lyckas bäst med att behandla allvarliga beteendeproblem både på institution och i öppen vård, liksom i olika institutionsmiljöer. (op. cit. sid. 191)
96
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
Men effekterna av de effektivaste metoderna var måttliga. Dessa minskade brottsförekomsten till ung. en tredjedel av studiernas kontrollgrupper.
Alla program som använde en metod gav inte lika goda resultat, sannolikt delvis beroende på grad av behandlingsintegritet. Ett av de viktigaste kraven på behandlingsintegritet är att programmet bygger på en specifik teoretisk behandlingsinriktning. Alla ungdomar passade inte in i ett visst program. Bland annat av detta skäl rekommenderade han multimodala angreppssätt med ett brett spektrum av metoder, som kunde passa olika ungdomars skilda behov.
Ett exempel på en multimodal metod, som har dessa komponenter är Aggression Replacement Training (ART) (Goldstein. Glick, Gibbs 1998). Metoden används för närvarande på en del HVB och § 12-hem i Sverige, men har inte utvärderats här. Det är ett träningsprogram som används i grupper på 4-8 ungdomar under tio till tjugo veckor. Den första delen syftar till att öva och utveckla social samspelsförmåga med hjälp av rollspel i ett strukturerat program. I den andra delen tränas ilskekontroll, där medlemmarna i gruppen gradvis lär sig att identifiera affekter och öva upp sin självkontroll. Den tredje delen av programmet består av diskussioner av moraliska dilemman för att stimulera en mognare moralutveckling. Metoden har utvärderats i USA i ett antal kvasiexperimentella studier.
Andra svårigheter att genomföra behandlingsprogram som Andreassen refererade var att en del studier visade att personalen på en institution hade egna personliga uppfattningar, som de ej var beredda att ge upp för en uppsättning förutbestämda regler. Om ej all personal accepterade ett behandlingsprogram kunde ungdomarna få motstridiga instruktioner, vilket kunde underminera programmets målsättning. Studier hade visat att möjligheterna för programintegritet ökade om detta kunde formuleras utifrån en tydlig behandlingsfilosofi som alla i behandlingsprocessen förstod. Hela personalgruppen borde delta i beslut och avgöranden, dess kompetens skulle utnyttjas. För att någon behandling över huvud taget skulle kunna genomföras måste man skapa en arbetsallians mellan personalen och de unga. En förutsättning var en förtrolig och ömsesidigt respektfull relation som gav trygga förutsättningar att utforska mellanmänskliga problem, enighet om behandlingsmålen och förmåga att samarbeta om uppgifterna för att nå dessa mål. Det optimala för att utveckla en positiv ungdomskultur som
97
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
präglades av samarbete och prosocialt beteende på en institution, verkade vara en balans mellan autonomi och kontroll i kombination med en personalgrupp som var överens om behandlingsorientering, metoder och tillämpning gentemot ungdomarna och som i liten utsträckning präglades av konflikter.
98
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
6 Författarens slutord
Det finns hittills inga publicerade kontrollerade, experimentella behandlingsstudier gjorda inom social barn och ungdomsvård i Sverige utom en studie, som är gjord inom barn och ungdomspsykiatrin i samarbete med socialtjänsten. Några studier av kvasiexperimentell typ finns däremot. En av dessa är en jämförelse mellan två typer av barnavårdsutredningar. Ett par studier av vuxna har jämfört familjehems vårdade med syskon uppvuxna i det biologiska hemmet. Några registerstudier av stora material har gett möjlighet att jämföra olika typer av vård utom hemmet (familjehem, HVB och § 12-hem) med avseende på genomförbarhet och stabilitet. Dessa studier ger generaliserbara kunskaper av den typ som man eftersträvar vid ”evidens-basering” av verksamheter. Endast den här typen av studier ger möjlighet att bestämma ”best practice”.
Övriga utvärderingar är av typ ”produktkontroll”, dvs. lokala uppföljningar av en viss verksamhet. De kan ge svar på frågan om det studerade projektet når de mål man satt upp. Det är naturligtvis också viktig kvalitetskontroll av en aktivitet. Många studier är kvalitativa. De redovisar hur brukare och professionella upplever en viss verksamhet. Ofta beskrivs också arbetsprocesserna, ibland i relation till måluppfyllelse. Generellt är dock de redovisade studierna små och ofta behäftade med stora bortfall, vilket minskar möjligheten till generalisering. Välgjorda kvalitativa studier kan ge ökad förståelse för arbetsprocesser och förändringsprocesser och ge uppslag till experimentell forskning. Brukarnas upplevelser är också viktiga för att klarlägga genomförbarheten av en viss intervention. Om en behandling inte accepteras, går den inte att använda i praktiken, även om den är evidensbaserad. Ett problem är att de verksamheter, som utvärderats, antingen det gjorts som produktkontroll eller kvalitativt, ofta är vagt beskrivna. Det gör det svårt att replikera en studie, något som också är nödvändigt, om man skall kunna generalisera resultaten.
För att utveckla socialtjänstens behandlingsinsatser vore det viktigt att utvärdera de verksamheter som finns i dag i experimentella och kvasiexperimentella studier av större klientgrupper, gärna i multicenter- projekt. Det är också viktigt att pröva väl utvärderade modeller, som redan prövats i andra länder, för att registrera om de
99
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
fungerar i Sverige eller behöver modifieras. Den typen av prövningar pågår redan, som tidigare nämnts, av MST, MTFC och Incredible Years.
100
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
Referenser
Alexander, J. F., Pugh, C., Parsons, B. V., Sexton, T. L. (2000)
Functional family therapy. In Blueprints for Violence Prevention. Book 3. Center for the Study and Prevention of Violence, University of Colorado, Boulder
Andersson, G. (1984) Små barn på barnhem. Akad. avh. Inst för
psykologi, Lunds universitet, Gleerup, Lund.
Andersson, G. (1988) En uppföljning av barn som skilts från sina
föräldrar. Meddelande från socialhögskolan 1988:1. Lunds universitet, Lund. Andersson, G. (1991) Socialt arbete med små barn. Student-
litteratur, Lund. Andersson, G. (1992) Stöd och avlastning. Om insatsen kontakt-
person/familj. Meddelanden från Socialhögskolan nr 2, Lunds universitet, Lund.
Andersson, G. (1995) Barn i samhällsvård. Studentlitteratur, Lund. Andersson, G., Aronsson, K., Hessle, S., Hollander, A. &
Lundström, T. (1996) Barnet i den sociala barnavården. Centrum för utvärdering av socialt arbete (CUS), Liber utbildning, Stockholm. Andersson, G. (1999) Children in permanent foster care in
Sweden. Child and Family Social Work, nr 4, sid. 175–186. Andersson, G. & Bangura Arvidsson, M. (2001) Vad vet vi om
insatsen kontaktperson/-familj? En kunskapsöversikt. CUS/ Socialhögskolan, Lunds universitet, Lund.
Andersson, G. (2001) Barns vardagsliv i familjehem. I M Bäck-
Wiklund, T. Lundström red. Barns vardag i det senmoderna samhället. Natur & Kultur, Stockholm. Andersson, B. & Bjerkman, A. (1999) Mellan myndighet och
familj. FoU-rapport 1999: 27, Stockholm. Andreassen, T. (2003) Institutionsbehandling av ungdomar.
Gothia. Stockholm.
101
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
Angel, B. Ö. (2003) Evidensbaserte programmer – kunnskaps-
former og menneskesyn i sosialt arbeid. Nordisk Socialt Arbeid nr 2, sid. 66–72. Axberg, U., Wirtberg, I., Hansson, K., Broberg, A. Marte Meo and
collaboration meetings, the development of a school based intervention – an open trial. Manuskript.
Bak, M. & Gunnarsson, L. (2000) Familjecentralen: framtidens
stöd till föräldrar och barn? Folkhälsoinstitutet nr 14/2000, Stockholm. Berglund, G. (2003) Multiproblemfamiljer har blivit multimöjlig-
hetsfamiljer. Socionomen nr 1, sid. 35–37. Bergman, K. (2000) Dartington projektet: en försöksverksamhet
för att stärka och utveckla familjevården. Socialstyrelsen Rapport 2000:2, Stockholm.
Billquist, L. & Johnsson, L. (2004) Inte längre klient? Institutionen
för socialt arbete Skriftserien 2004: 2, Göteborgs universitet, Göteborg. Björnsson, K. (1996) Barnutredningar – korta och intensiva.
Gotlands vård och omsorg, Gotlands kommun. Blueprints for Violence Prevention (2002)
http://www.colorado.edu/cspv/blueprints/index.html Bucht, S-I. (1997) Frivilliga omhändertaganden av barn. Institu-
tionen för socialt arbete. Rapport nr 40, Umeå universitet, Umeå.
Bäck, E. (2003) Med barnet i centrum. Landstingsvärlden, nr 20,
sid. 16–18.
Börjesson, B. (2002) Utvärdering av FoU enheter inriktade på
individ och familjeomsorg. Socialstyrelsen. 2002-103-13.
Callermo, P. & Lind, S.(1987) Mellanvårdsformer. Stockholms läns
landsting. Omsorgsnämnden. Stockholm.
Carlsson, B. (1995) Att åtgärda eller behandla. Institutionen för
socialt arbete. Göteborgs universitet Skriftserie 1995:6, Göteborg.
Carlsson, B. (2003) Så blir det hjälp – om hjälpprocesser i socialt
arbete. Akad. avh. Institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet, Göteborg.
102
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
Cederborg, A.-Ch. & Karlsson, Y. (2001) Omhändertagande med
barnets perspektiv. Socialvetenskaplig tidskrift nr 3, sid. 163–179
Cederström, A. (1990) Fosterbarns anpassning – en relations-
problematik. Akad. avh. Institutionen för pedagogik. Stockholms universitet, Stockholm. Chamberlain, P. & Reid, J. B. (1998) Comparison of two comm-
unity alternatives to incarceration for chronic juvenile offenders. J Consulting Clinical Psychology Vol 66, nr 4, sid. 624–633
Claezon, I. (2004) Tvångsomhändertaganden. Mareld, Stockholm. Cocozza, M. (2003) Anmälningsplikten som instrument för att
identifiera barn som behöver samhällets skydd. Avdelningen för barn- och ungdomspsykiatri Rapport nr 26, Linköpings universitet, Linköping. Cunningham, C.E., Brenner, R., Boyle, M. (1995) Large group
community-based parenting programs for families of preschoolers at risk for disruptive behavior disorders: utilization, cost effectiveness and outcome. J Child Psychology and Psychiatry, 36, sid. 1141–1159.
Curtis, N. M., Ronan, K. R., Borduin, C. M. (2004) Multisystemic
treatment: A meta-analysis of outcome studies. J Family Psychology, vol. 18, nr 3, sid. 411–419. Eidenstedt, J., Elf, M., Hjertén, M., Klefbeck, J., Wallmark, J.,
Wisén, J. (1999) Krismottagningen 10 år senare: om utvecklingen av nätverksmöten, familjerådslag och andra nätverksinterventioner. FoU Södertörn 3:99. Tumba. Fisher, P.A., Gunnar, M. R., Chamberlain, P., Reid, J. B. (2000)
Preventive intervention for maltreated preschool children: impact on children´s behavior, neuroendocrine activity and foster parent functioning. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 39, nr 11, sid. 1356–1364.
Folkhälsoinstitutet. (1996) Insatser för barn till missbrukare.
Kartläggning våren 1996. Skrift nr 107:1996, Stockholm.
Georges, N. (1997) Familjerådslag. C-uppsats, Institutionen för
socialt arbete, Stockholms universitet, Stockholm.
103
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
Goldstein, A. P., Glick, B., Gibbs, J. C. (1998) Aggression
Replacement Training. A comprehensive intervention for aggressive youth. Research Press, Champaign, Il, USA Gärdsmo Pettersson, E. & Zelme, G. (2000) Att verka tillsammans:
en bok om familjecentraler. Folkhälsoinstitutet, nr 2000:10. Stockholm.
Halvorsen, A. (2004) Evaluering av sosialt arbeid – mer enn måling
og kontroll. Nordisk sosialt arbeid nr 4, vol. 24, sid. 356–368.
Hansson, B. & Knutsson, M. (1998) Så gick det sen. Familjehems-
enheten, Helsingborgs stad, nov. 1998, Helsingborg.
Hansson, K., Cederblad, M., Höök, B. (2000) Funktionell familje-
terapi. Socialvetenskaplig tidskrift, nr 3, sid. 231–243.
Hansson, K., Olsson, M., Balldin, T., Kristoffersson, R., Schuller,
P. (2001) Ett nytt sätt att arbeta med fosterhem. Socionomen, nr 2, sid. 40–44. Hansson, K., Johansson, P., Drott-Englén, G., Benderix, Y. (2004)
Funktionell familjeterapi i barnpsykiatrisk praxis. Nordisk Psykologi, 56(4), sid. 304–320.
Hansson, K., Wirtberg, I., Axberg, U. (2005) Preventiva insatser
vid antisocialt beteende hos barn med hjälp av Marte Meo. Socionomen, Forsknings supplement nr 17, del 2, nr 1, sid.13–20. Hassler, M. & Havbring, L. (2003) Föräldracirklar. FoU-rapport
2003:8, Stockholm. Hedenbro, M., Wirtberg, I. (2000) Samspelets kraft. Marte Meo –
möjlighet till utveckling.Liber, Stockholm. Hedman, A-B. & Persson, L. (1998) Att vidareutveckla social-
tjänstens arbete med de mest utsatta barnen. Trygghetsfonden rapport nr 1.
Henggeler, S. W., Schoenwald, S. K., Borduin, C. M., Rowland,
M. D., Cunningham, P. B. (1998) Multisystemic treatment of antisocial bahavior in children and adolescents. Guilford Press, New York.
104
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
Henggeler, S. W., Cringempeel, W. G., Brondino, M. J., Pickrel, S.
G. (2002) Four-year follow up of multisystemic therapy with substance-abusing and substance-dependent juvenile offenders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 41, no. 7, sid. 868–874.
Hessle, S. (1997) Child Welfare and Child Protection. Studies in
Social Work, nr 12, Stockholm University, Stockholm.
Hessle, S. & Wåhlander, E. (2000) Högriskbarn – livskarriärer och
livskvalitet som vuxna. Rapport i socialt arbete nr 97, Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet, Stockholm. Humlesjö, E. (1997) Barnen och socialtjänsten. 58 barns kontakt
med socialtjänsten. FoU 1997:11, Stockholm. Hyvönen, U. & Forsgren, N. (2000) Klara: om kvalitet och effek-
tivitet i det sociala arbetet med barnavårdsutredningar – en processutvärdering av ett utvecklingsprojekt. UFFE, skriftserie nr 2, Umeå socialtjänst, Umeå. Höjer, I. (2001) Fosterfamiljens inre liv. Akad. avh. Institutionen
för socialt arbete, Göteborgs universitet, Göteborg. Johansson, S. (2004) Implementering av BBIC-projektet i social-
tjänstens organisationer. Socialstyrelsen, Stockholm. Johnsson, L. & Regnér, M. (2003) Ensamma föräldrar och vanliga
familjer. Institutionen för socialt arbete, Skriftserien 2003:8, Göteborgs universitet, Göteborg.
Jonsson, B. (1990) En gång Skå-pojke… Akad. avh. Rapport i
socialt arbete nr 49, Institutionen för socialt arbete, Socialhögskolan, Stockholm. Jontén, A., Andrén, L., Lehndal Skansen, A., Sundblad, B. (2004)
Familjehuset i Karlstad. Socionomen, 2, sid. 42–46. Kanter, A. (1993) Behövs det fortfarande barnhem? Västra omsorgs-
området, Stockholms läns landsting, Stockholm. Kälvesten, A-L. (1974) 40 fosterfamiljer med Skåbarn. Almqvist &
Wiksell, Uppsala. The Kauffman Best Practices Project to Help Children Heal From
Child Abuse. March 2004. Children´s Hospital, San Diego, Calif, USA. Stencil.
105
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
Lilja, I. (1998) Familjerådslag i Sverige 1995–1997. Vård och
omsorg, Svenska Kommunförbundet, Januari, 1998, Stockholm.
Lilja, I. (2000) Familjerådslag för unga som begått brott. Sektionen
för socialtjänst, Svenska Kommunförbundet, April 2000, Stockholm. Lindell, CH. (2005) Child Physical Abuse. Medical Dissertations
No 879, Limköping universitet, Linköping. Lindén, G. (1998) Att bli fosterbarn i tonåren. Akad. avh.
Fakulteten för samhällsvetenskap, Lunds universitet, Lund. Lindén, K. (2001) Kontakt på kontrakt. FoU Södertörn nr 2001:16,
Stockholm. Lindstein, T. (1995) Vändpunkten. Att arbeta med barn till alko-
holister. Gothia, Stockholm. Lindstein, T. (1997) Unga vid Vändpunkten. Gothia, Stockholm.
Lindstein, T. (2001) Vändpunkten – ur barnens och ungdomarnas
perspektiv. Gothia, Stockholm.
Lodin, J. (2003) Ungdomars väg mot placering i HVB-hem. FoU
Norrbotten Rapport nr 7. Luleå.
Lundborg, B. (2002) Huset som alla vill ha – men vem ska betala?
Kommunaktuellt nr 23, 22 augusti, sid. 14-17.
Länsstyrelsen i Värmlands län (2003) Hem för vård och boende:
barn och unga: granskning utförd av de hem för vård och boende i Värmlands län som har Länsstyrelsens tillstånd. Nr 2003:10, Länsstyrelsen, Karlstad.
Lösel, F. & Beelmann, A. (2003) Effects of child skills training in
preventing antisocial behavior: a systematic review of randomized evaluations. Annals, AAPSS nr 587 May 2003 sid. 84–109 Malmström, U. (1993) Missbruk och samhällsåtgärder i ett fler-
generationsperspektiv. Akad. avh. Rapporter i socialt arbete nr 63, Socialhögskolan, Stockholms universitet, Stockholm.
Marthinsen, E. (2004) ”Evidensbasert” – praksis og ideologi.
Nordisk sosialt arbeid nr 4, vol. 24, sid. 290–302.
106
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
Martin, K. (2001) Sammanfattning av forskningsprojektet, ”Barns
och ungdomars erfarenheter av familjehemsplacering med focus på flytten.” Socialtjänstförvaltningen, Stockholm. Mattsson, T. (1998) Barnets mening i LVU-processen. Socialveten-
skaplig tidskrift nr 1, sid. 45–57. McGill, D. E.,Mihalic, S. F., Grotpeter, J. K. (1998) Blueprints for
Violence Prevention, Book two: Big Brothers Big Sisters of America. Center for the Study and Prevention of Violence, University of Colorado, Boulder. Moberg-Hovmark, U. & Folker, A-K. (1996) ”Hur går det för de
barn och ungdomar som familjehemsplacerats genom vår kommun?” Socialtjänsten, Lidköpings kommun, Lidköping.
Månsson, S-A. (2003) Att förstå sociala insatsers värde. Nordisk
sosialt arbeid nr 2, sid. 73–80
Niklasson, L. (2001) Familjecentralen Jorden – ett andra hem. I B.
Rasmusson red. Utan oss ingen framtid. Kommentus, Stockholm.
Nordin, (2003) Permanenta eller tillfälliga placeringar. Akad. avh.
Rapport i socialt arbete nr 106, Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet, Stockholm. Ogden, T., Halliday-Boykins C. A. (2004) Multisystemic treat-
ment of antisocial adolescents in Norway: replication of clinical outcomes outside of the US. Child and Adolescent Mental Health vol. 9, nr 2, sid. 77–83. Ogden, T., Forgatch, M., Askeland, E., Bullock, Patterson, G.
Large scale dissemination and implementation of the PMTO model: the case of Norway. Manuscript
Olweus, D., Limber, S., Mihalic, S. F. (1999) Blueprints for
Violence Prevention. Book Nine Bullying Prevention Program. Center for the Study and Prevention of Violence, Colorado University, Boulder.
Oxenstierna, G. (1997) Socialtjänstens förutsättningar för barna-
vårdsarbete. Akad. avh. Institutionen för socialt arbete. Rapport i socialt arbete nr 83:1997, Stockholms universitet, Stockholm. Pettersson, D. (2003) Familjehuset har allt under ett tak.
Socionomen, 1, sid. 58–61.
107
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
Pettersson, U. (1999) Samverkan i barnavårdsarbetet: Centrum för
samverkan i Flemingsberg: en utvärdering av de första tre åren. Socialstyrelsen, Stockholm. Rasmusson, B., Hyvönen, U., Mellberg, L. (2004) Utvärderings-
möten i BBIC. En studie av barns delaktighet och medbestämmande. Socialstyrelsen, Stockholm.
Rasmusson, B. (2004) Barnavårdsutredningar på nya grunder.
Meddelanden från Socialhögskolan 2004:1, Lunds universitet, Lund. Rinman-Henning, P. (2001) Är barn och ungdomar lika inför
lagen? Socionomen, nr 6, sid. 4–6. Roman, S. & Uddemar, L. (2003) Var kommer barnen in: tillsyn av
HVB för barn och unga. Länsstyrelsen, Jönköpings län, meddelande 2003:8, Länsstyrelsen, Jönköping.
Ryburn, M. (1995) The Myth of Professional Assessment in Child
Welfare Services. Socionomen, nr 3:2 sid. 9–17.
Sackett, D. L., Straus, S. E., Richardson, W. S., Rosenberg, W.,
Haynes, R. B. (1997) Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. Churchill, Livingstone, Toronto. Sallnäs, M. (1995) Att utreda föräldraskap. Socialvetenskaplig
tidskrift, 4, sid. 334–349. Sallnäs, M. (1999) Institutionsvård för barn och ungdomar.
Socialvetenskaplig tidskrift, 2, sid. 123–141. Sallnäs, M.( 2000) Barnavårdens institutioner. Akad. avh. Rapport i
socialt arbete nr 96. Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet, Stockholm.
Sallnäs, M. (2003) Som en familj? Om små privata institutioner för
barn och ungdomar. Socionomen, Forskningssupplement, nr 15, 4, sid. 1–16. Sallnäs, M., Vinnerljung, B., Kyhle Westermark, P. (2004) Break-
down of teenage placements in Swedish foster and residential care. Child and Family Social Work, 9, sid. 141–152.
108
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
Saunders, B. E., Berliner, L., Hanson, R. F. (Eds.) (2004) Child
Physical and Sexual Abuse: Guidelines for Treatment (Revised Report: April 26, 2004). Charleston, SC: National Crime Victims Research and Treatment Center.
Silverberg, G., Nilsson, L. (2002) COPE föräldrautbildning.
Manuskript BUP Malmö.
Sjöblom, Y.(1999) Familjerådslag i Botkyrka. FoU-rapport 1999:2,
Stockholm.
Sjöblom, Y. På väg ut. (2002) Akad. avh. Rapport i socialt arbete
nr 103, Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet, Stockholm. Sjöblom, Y. (2002) På väg ut. Socialmedicinsk tidskrift nr 5,
sid. 427–436. SoS-rapport (1998) Anmälan, utredning, insats: individ- och familje-
omsorgens arbete med barn. SoS-rapport 1998:4, Socialstyrelsen, Stockholm.
SoS rapport (2004) För en kunskapsbaserad socialtjänst. Redovis-
ning av ett regeringsuppdrag åren 2001–2003. Slutrapport, Socialstyrelsen, Stockholm. Soydan, H. & Ulmanen, P. (2003) Forskning förbättrar praktiken.
CUS, Socialstyrelsen, Stockholm. Stilgård, J.& Tilander, K. (2001) Utredningslägenheten och barn-
perspektivet. Utvecklings- och utvärderingscentrum (UUC), Socialförvaltningen, Karlstad.
Sundelin Wahlsten, V. (1991) Utveckling och överlevnad. Akad. avh.
Pedagogiska institutionen, Stockholms universitet, Stockholm.
Sundell, K., Humlesjö, E., Carlsson, M. (1994) Att hjälpa sin nästa.
FoU-rapport 1994:15, Stockholm.
Sundell, K. & Thunell, M. (1997) Att arbeta som familjehem. FoU-
rapport 1997:4, Stockholm.
Sundell, K. & Karlsson, U. (1999) Social barnavård i tio svenska
kommuner. FoU-rapport 1999:26, Stockholm.
Sundell, K. & Haeggman, U. (1999) Familjerådslag i Sverige. FoU-
rapport 1999:1, Stockholm.
109
Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81
Sundell, K. & Egelund, T. (2000) Barnavårdsutredningar, en kun-
skapsöversikt. CUS och Gothia, Stockholm.
Sundell, K., Nyman, M, Alvasdotter, A. (2000) Mellanvård för
kriminella ungdomar. FoU-rapport 2000:1, Stockholm.
Sundell, K. (2002) Familjerådslag i Sverige. FoU-rapport 2002:3,
Stockholm.
Sundell, K., Vinnerljung, B., Andrée Löfholm, C., Humlesjö, E.
(2004) Socialtjänstens barn. FoU-rapport 2004:4, Stockholm.
Svedin, C-G. (2000) Sexuella övergrepp mot barn. Behandling – en
översikt. Expert rapport, Socialstyrelsen, Stockholm.
Svensson, E. (2001) Familjecentralen – det effektiva alternativet?
I B. Rasmusson, red. Utan oss ingen framtid. Kommentus, Stockholm. Söderholm-Carpelan, K. (1992) Unga narkotikamissbrukare i en
vårdkedja. Akad. avh. Rapport i socialt arbete nr 59, Socialhögskolan, Stockholms universitet.
Söderman, B. (1999) Utredningar i lägenhet gör barnen synliga.
Socionomen nr 7, sid. 33–36.
Tärnfalk, M. (2001) Vem bryr sig? Socionomen, 4, sid. 4–10. Varg, N. (2003) Perspektiv på kunskapsutveckling inom social-
tjänsten. En antologi. Socialstyrelsen, Stockholm. Vinnerljung, B. (1996) Svensk forskning om fosterbarnsvård. En
översikt. CUS, Liber, Stockholm. Vinnerljung, B. Fosterbarn som vuxna. (1996) Akad. avh. Lund
studies in social welfare XIII. Arkiv, Lund. Vinnerljung, B. (1998) Fosterbarns skolgång och utbildning.
Socialvetenskaplig tidskrift nr 1, sid. 58–80. Vinnerljung, B., Sallnäs, M., Kyhle Westermark, P. (2001) Samman-
brott vid tonårsplaceringar. CUS, Socialstyrelsen, Stockholm. Vinnerljung, B., Öman, M., Gunnarson, Th. (2004) Återplaceringar
av barn i dygnsvård (I): – hur vanligt är det? Socialvetenskaplig tidskrift nr 1, sid. 54–74.
110
SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv
111
Vinnerljung, B., Hjern, A., Öman, M. (2004) Återplaceringar av
barn i dygnsvård (II): – vad ökar eller minskar risken? Socialvetenskaplig tidskrift nr 2, sid. 150–167. Webster-Stratton, C., Mihalic, S, Fagan, A., Arnold, D., Taylor, T.,
Tingley, C. (2001) Blueprints for Violence Prevention, Book Eleven: The Incredible Years: Parent, Teacher and Child Training Series. Center for the Study and Prevention of Violence, University of Colorado, Boulder.
Westlund, P. & Isaksson, S. (2001) Barnavårdsutredning: informa-
tion, reflektion, mobilisering. Liber, Stockholm.
Wikgren, S. (1995) Under samma tak: familjecentret i Hagalund.
Vård och omsorg. Sveriges kommunförbund, Kommentus, Stockholm. Wåhlander, E. (1990) Familjehem – stöd och hjälp. FoU-rapport
nr 133, Stockholm. Wåhlander, E.(1995) Att allsidigt belysa barns sociala situation: en
undersökning av barnavårdsutredningar vid tre socialdistrikt i Stockholm. Rapport i socialt arbete nr 76. Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet, Stockholm. Wåhlander, E. & Högdin, S. (2003) Familjeliv som yrkesliv. FoU-
rapport 2003:2, Nordväst, Stockholm. Östberg, F., Wåhlander, E., Milton, P. (2000) Barnavårds-
utredningar i sex kommuner. CUS, Socialstyrelsen, Stockholm. Östberg, F. (2000) Barnavårdsutredningar. Stora skillnader bero-
ende på var barnet bor. Socionomen nr 3 sid. 43–47.