SOU 1997:170

Bemötande av äldre

Till Statsrådet och chefen för Socialdepartementet

Genom beslut av regeringen den 14 december 1995 bemyndigades chefen för Socialdepartementet att tillkalla en särskild utredare med uppgiften att kartlägga och analysera frågan om bemötande av äldre (dir. 1995:159).

Dåvarande statsrådet Ingela Thalén utsåg den 15 januari 1996 kommunalrådet Britta Rundström, Helsingborg, till särskild utredare med detta uppdrag.

Som sakkunniga i utredningen har förordnats

Kerstin Ahlsén, förbundssekreterare, Svenska Kommunförbundet Yvonne Ahlström, ombudsman, Sveriges Kommunaltjänstemannaförbund, SKTF Lars Andersson, docent, Stiftelsen Äldrecentrum, Stockholm, t.o.m. den 31 oktober 1997 Stig Berg, professor, Hälsohögskolan, Jönköping Evy Eriksson, ombudsman, Svenska Kommunalarbetareförbundet, Kommunal Yvonne Forsell, med. dr., Stiftelsen Äldrecentrum, Stockholm Nils Gustavsson, v. ordf., Pensionärernas Riksorganisation, PRO Kristina Jennbert, departementssekreterare, Socialdepartementet Lennarth Johansson, avdelningsdirektör, Socialstyrelsen Margareta Liljeqvist, utredare, Landstingsförbundet Elvy Olsson, förbundsledamot, Sveriges Pensionärsförbund, SPF Alice Rinell Hermansson, rektor, Ersta Högskola, Stockholm

Som sekreterare i utredningen har förordnats Elisabet Spjuth (fr.o.m. den 4 mars 1996) och Ann-Charlotte Carlberg (fr.o.m. den 1 augusti 1996). Därutöver har Arne Edström ingått i sekretariatet för att under vissa perioder biträda i juridiska frågor.

Utredaren har bildat en särskild referensgrupp med företrädare för handikapporganisationerna:

Arne Borg, HSO (Afasiförbundet) Kerstin Carselind, HSO (Reumatikerförbundet) Barbro Gregorson, De Handikappades Riksförbund (DHR) Karl-Erik Karlsson, Sveriges Dövas Riksförbund (SDR) (ersättare: Birgitta Martinell) Ann-Christine Person, Synskadades Riksförbund (SRF) Erik Ransemar, HSO (Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund).

I november 1996 överlämnade jag delbetänkandet Rätt att flytta - en fråga om bemötande av äldre (SOU 1996:161). Mitt förslag om att underlätta för äldre med omfattande vård- och omsorgsbehov att flytta till en annan kommun avsåg en rätt att få de insatser som behövs i inflyttningskommunen för att möjliggöra flyttningen. Förslaget har med smärre förändringar genomförts (prop. 1996/97:124, bet. 1996/97:SoU18, rskr. 1996/97:264).

I enlighet med mina direktiv har jag därefter kartlagt och analyserat brister i bemötandet av äldre. Kartläggningen har redovisats i ett delbetänkande Brister i omsorg - en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:51) samt i två rapporter Invandrare i vård och omsorg - en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:76) och Omsorg med kunskap och inlevelse - en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:52).

Jag har vid kartläggningen använt mig av de källor som anvisas i utredningsuppdraget, dvs. ett omfattande material alltifrån enskildas upplevelser, uttryckta bl.a. i brev, till de samlade uppgifter som finns hos tillsynsmyndigheter m.fl. Ett viktigt led i kartläggningsarbetet har även utgjorts av hearings, rådslag, med olika intressegrupper. Genom enkäter och intervjuer har jag enligt direktiven undersökt hur äldre från andra länder blir bemötta vid sina kontakter med vården och omsorgen. Jag har även genom en enkät till landstingen och kommunerna fått del av goda exempel på kvalitetsutveckling med särskild inriktning på frågor om bemötande av äldre. Utöver att jag använt mig av detta material vid analyser och överväganden under hela utredningen så har jag också sammanställt en katalog över samtliga insända goda exempel och skickat ut den till många berörda. Mitt syfte var där-

med att stimulera till kontakter och nätverk mellan olika intressenter.

Delbetänkandet Brister i omsorg - en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:51) och rapporten Omsorg med kunskap och inlevelse - en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:52) sände jag som en informell remiss till enskilda äldre, anhöriga, organisationer, myndigheter, utbildningsinstitutioner m.fl. Jag bad om förslag på hur de redovisade bristerna skulle kunna undanröjas och hur de goda exemplen skulle kunna spridas som förebilder. Gensvaret blev stort och arbetssättet uppskattades. Jag har sammanställt yttrandena i en rapport som återfinns som bilaga 5 i det slutbetänkande som jag nu överlämnar.

Innan jag kort beskriver dess innehåll och något ytterligare om utredningsarbetet vill jag nämna två rapporter, av vilka jag nu också överlämnar Barns bilder av åldrande - en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:147). Den andra, en rapport som innehåller intervjuer med anhöriga, är under produktion och kommer att färdigställas inom kort.

I rapporten om barns uppfattningar om äldre och åldrande finns dels teckningar, dels synpunkter från barn i åldrarna 7-12 år, pojkar och flickor. De bor i Stockholm, Hedemora, Malmö och Slimminge by i Skåne. Glädjande nog kan jag konstatera att de flesta barnen i studien har en tät kontakt med äldre släktingar i flera generationer, någon berättar t.o.m. om mormors mormor. Barnen uttrycker mycket av det som var temat för äldreåret 1993, solidaritet mellan generationerna. De visar också en god förståelse för att äldre är olika och har en klar uppfattning om att bemötande handlar om ömsesidighet. Min förhoppning är att barnens tankar skall leva vidare och föda nya idéer inför nästa äldreår 1999!

Under utredningstiden har jag i samverkan med Socialstyrelsen även låtit intervjua personal inom vården och omsorgen om äldre. Syftet var att följa hur utbildningsinnehåll svarar mot krav i yrkesarbetet. Resultatet har presenterats i en rapport från Socialstyrelsen (SoS-rapport 1997:17).

På ett mycket stimulerande sätt har många berörda engagerat sig i utredningens arbete och lämnat synpunkter i olika frågor. Jag har också fortsatt de tidigare nämnda rådslagen genom diskussioner i olika grupper, s.k. rundabordssamtal. På det sättet har jag mött och fått del av kunskaper och erfarenheter från pensionärer, vårdbiträden, arbetsledare, chefer i äldreomsorgen, företrädare för frivilligorganisationer m.fl. Tillsammans med sekretariatet har jag medverkat vid ett flertal konferenser för att enligt uppdraget

arbeta med öppenhet och stimulera intresset för frågor om bemötande av äldre. Det finns ett mycket stort engagemang och en stor uppmärksamhet på behovet av att förbättra innehållet i insatser för äldre. Bland allmänheten finns också ett starkt intresse av att belysa inte bara tragiska och oacceptabla inslag i vården och omsorgen utan även det innehåll som präglas av kunskap och inlevelse.

I slutbetänkandet som nu överlämnas, Bemötandet av äldre (SOU 1997:170) har jag redan på omslaget markerat tre nyckelord som skall känneteckna det goda bemötandet: trygghet, självbestämmande och värdighet.

Jag har lagt förslag som skall understryka och underlätta förverkligandet. De handlar dels om vissa avgränsade åtgärder, dels om processer som över tid skall stärka kvaliteten i insatser för äldre och bl.a. motverka tendenser till åldersdiskriminering.

Jag lägger förslag inom tre områden som jag definierat som betydelsefulla för att utveckla bemötandet av äldre; dessa områden rör möjligheter att stärka äldres ställning och vid behov ge olika slags stöd till närstående; att förebygga och förhindra dåligt bemötande bl.a. genom att skapa en beredskap genom utbildningsinsatser för personalen samt att stärka och förtydliga tillsynen över vården och omsorgen om äldre. Inom samma områden gör jag även uttalanden och vissa bedömningar som jag anser bör leda till åtgärder av regeringen.

Genom lagförslag vill jag bl.a. stärka enskildas möjligheter att få individualiserade insatser. Jag föreslår en rätt till kontaktperson. Den enskilde föreslås också kunna begära en individuell plan som med inflytande av honom/henne kan bli ett medel för att bl.a. samordna insatser. Jag förordar informationsinsatser för att utveckla användningen av god man. Vidare föreslår jag att de som vid sin 65-årsdag har personlig assistans skall få behålla detta stöd enligt LSS och LASS så länge de är insatsberättigade och bor i ordinarie bostad.

Utbildning och kunskapsuppbyggnad är i mitt tycke oerhört väsentliga inslag för att möta både dagens och framtidens krav inom äldreomsorgen. Det är också viktigt med fortlöpande förbindelser mellan verksamhet och forskning. Jag föreslår bl.a. att Kunskapslyftet på ett mera preciserat sätt skall kunna nå redan anställda vårdbiträden inom äldreomsorgen vilka saknar formell grundutbildning. Jag bedömer att utbildningsnivån för handläggare/arbetsledare måste höjas och knyta an till socionomutbildningen. Initiativ för en långsiktig strategi för forskning om äldre, åldrande och äldreomsorg kan enligt min mening med för-

del förberedas inför det kommande äldreåret. Ett sådant arbete bör enligt min mening aktivt ta vara på äldres kunskaper och erfarenheter.

För att förstärka tillsynen och markera ansvaret i uppgifter inom kommunal hälso- och sjukvård föreslår jag en utvidgning av åliggandelagen samt att den nya socialtjänstutredningen med förtur skall behandla frågor om tillsyn med utgångspunkt i äldres sammansatta behov. Jag lämnar även andra förslag till åtgärder som på kort och lång sikt kan göra att de grundläggande principerna för äldreomsorgen, respekten för självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet får tydlighet och genomslag i olika verksamheter.

Jag avslutar nu mitt uppdrag genom att överlämna slutbetänkandet Bemötandet av äldre (SOU1997:170).

Sakkunniga från Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet har avlämnat särskilda yttranden.

Helsingborg och Stockholm i december 1997

Britta Rundström

Elisabet Spjuth

Ann-Charlotte Carlberg

Arne Edström

Förkortningar

ADL Aktiviteter i daglig livsföring AFS Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling APU Arbetsplatsförlagd utbildning DHR De Handikappades Riksförbund Dir. Direktiv EU Europeiska Unionen FB Föräldrabalken FN Förenta Nationerna H70-Gerontologiska och geriatriska populationsundersökningar vid Göteborgs universitet HANDU Handikappolitiska utredningsinstitutet HO Handikappombudsmannen HSAN Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSL Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) HSU 2000 Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation HUV -92 Huvudmannaskapsutredningen ISA Arbetarskyddsstyrelsens informationssystem om arbetsskador IT Informationsteknik JO Justitieombudsmannen LASS Lagen om assistansersättning (1993:389) Lex Maria 5 § tillsynslagen (1996:786) LPT Lagen om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128) LSS Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387) MAS Medicinskt ansvarig sjuksköterska PRO Pensionärernas Riksorganisation Prop. Proposition RDB Socialstyrelsens RiskDataBas Rskr Riksdagsskrivelse RÅ Riksåklagaren SCB Statistiska Centralbyrån SDR Sveriges Dövas Riksförbund SIFO Svenska Institutet För Opinionsundersökningar

SKTF Sveriges Kommunaltjänstemannaförbund SOFI Socialforskningsinstitutet SoL Socialtjänstlagen (1980:620) SoS Socialstyrelsen SOSFS Socialstyrelsens författningssamling SOU Statens offentliga utredningar SoU Socialutskottet SPF Sveriges Pensionärsförbund SRF Synskadades Riksförbund UHÄ Universitets- och högskoleämbetet ULF Undersökningar av levnadsförhållanden USK Stockholms stads utrednings- och statistikkontor WHO Världshälsoorganisationen

Sammanfattning

Efter regeringens beslut i december 1995 har en särskild utredare tillkallats, kommunalrådet Britta Rundström, Helsingborg, med uppgift att kartlägga och analysera frågor om bemötande av äldre. Företrädare för pensionärsorganisationer, fackliga organisationer, forsknings- och utbildningsinstitutioner, de båda kommunförbunden, Socialstyrelsen samt Socialdepartementet har förordnats som sakkunniga. Den särskilda utredaren har inrättat en referensgrupp med företrädare för handikapporganisationerna.

Det följande är en sammanfattning av slutbetänkandet Bemötandet av äldre (SOU 1997:170).

Kapitel 1:

Utredningens uppdrag, arbetssätt m.m.

Som vägledning framhäver utredningens direktiv att det nu är dags att särskilt belysa innehåll och kvalitet i äldreomsorgsarbetet samt frågor som rör bemötandet och respekten för äldres självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet.

Bemötandet av äldre kan påverkas av en rad faktorer hos enskilda berörda men också hos omgivningen. Dessa "yttre" faktorer kan t.ex. avse lagar och föreskrifter, verksamhetens struktur och organisation, den fysiska utformningen av boendeformer eller de förutsättningar som hör samman med utbildningsbakgrund och kompetens hos personal och arbetsledning.

Mitt uppdrag avser kartläggning och analys av brister i bemötandet, alltifrån nästan omärkliga men djupt kända kränkningar till påtagliga övergrepp. Jag skall därefter föreslå åtgärder som kan bidra till att avhjälpa brister och missförhållanden i bemötandet av äldre. I detta arbete skall jag beskriva och dra nytta av det omfattande arbete som bedrivs i kommuner och landsting för att utveckla kvalitet och innehåll i omsorg och vård. Arbetssättet skall vara öppet och stimulera till debatt.

Som ett led i mitt kartläggningsarbete anordnade jag ett antal rådslag om frågor som rör bemötandet av äldre; jag mötte i givande diskussioner företrädare för följande organisationer, myndigheter m.fl.

  • Anhörigföreningar
  • Elever och lärare vid en hälsohögskola
  • Fackliga organisationer
  • Förtroendenämnder
  • Handikapporganisationer
  • Landstingsförbundets hälso- och sjukvårdsberedning
  • Länsstyrelser
  • Pensionärsorganisationer
  • Socialstyrelsens regionala tillsynsmyndigheter
  • Svenska Kommunförbundets socialberedning

Det finns ett gemensamt engagemang i uppfattningen att det är nödvändigt att skapa förutsättningar för ett individuellt bemötande av äldre. Viktiga verktyg för detta är enligt rådslagen bl.a. väl förankrade politiska mål, kompetensutveckling och utformning av ett tydligt arbetsledarskap.

För att fördjupa vissa frågor har jag även anordnat ett flertal s.k. rundabordssamtal. Syftet har varit att i en mindre krets återkomma till erfarenheter från rådslagen och från de goda exempel som förmedlats till utredningen. Chefer inom äldreomsorg, arbetsledare, företrädare för frivilliga organisationer, anhöriga m.fl. har i samtalen inspirerat till flera av de förslag som framläggs i detta slutbetänkande. I vissa fall har jag fördjupat samtalen genom studiebesök och särskilda överläggningar med olika berörda, t.ex. pensionärer och vårdbiträden/undersköterskor.

Under hela utredningstiden har det varit en tät kommunikation med enskilda, anhöriga och personal. Sammanfattningsvis har jag upplevt ett starkt engagemang i frågorna även om jag samtidigt kan konstatera att det är svårt att få intresse i massmedia för de situationer där bemötande och innehåll i övrigt håller god kvalitet.

Under utredningstiden har jag hittills låtit publicera två delbetänkanden och tre rapporter - ytterligare en rapport (om olika anhörigsituationer) kommer i nära anslutning till detta slutbetänkande. I samarbete med Socialstyrelsen har jag dessutom låtit genomföra en studie om personalutbildning m.m. Resultatet har publicerats i en rapportserie från Socialstyrelsen. I enklare utformning - stenciler - har jag förmedlat information om

pågående utvecklingsarbete i kommuner och landsting samt om yttranden över delbetänkandet om brister i omsorg och rapporten om goda exempel (se nedan). Materialet bildar tillsammans med slutbetänkandet en helhet med olika bilder av bemötande av äldre. Utredningsmaterialet har genomgående också framställts på kassett, i punktskrift och i lättlästa sammanfattningar för att personer med olika funktionshinder skall kunna delta i den allmänna debatten.

Utredningens publikationer

Rätt att flytta en fråga om bemötande av äldre (SOU 1996:161)

Hösten 1996 överlämnade jag rubricerat delbetänkande. Det behandlade de svårigheter som uppstått på vissa håll när äldre med omfattande vård- och omsorgsbehov ville flytta till en annan kommun.

Även om problemet kvantitativt var litet i ett nationellt perspektiv fann jag att det i varje enskild situation innebar betydande olägenheter och hinder för att förverkliga målen för äldreomsorgen, respekten för självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet. Jag ansåg inte att utfärdade rekommendationer (av Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet år 1989) inneburit ett tillräckligt stöd för enskilda och deras närstående.

Mitt förslag blev att en ny reglering skulle införas i socialtjänstlagen: En enskild som vill flytta till en annan kommun skall ha rätt till bistånd enligt 6 § SoL av inflyttningskommunen och behandlas på samma villkor som dem som redan bor där. Inflyttningskommunen skall vara skyldig att pröva rätten till bistånd om den enskilde varaktigt har omfattande vård- och omsorgsinsatser eller varaktigt är i behov av sådana insatser. Med smärre ändringar i förslaget efter betänkandets remissbehandling beslöt riksdagen att en lagreglering skall införas i socialtjänstlagen och gälla fr.o.m. den 1 januari 1998.

Brister i omsorg en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:51)

Enligt mitt uppdrag har jag kartlagt och analyserat brister i bemötande av äldre. I utredningens direktiv anvisas de olika kunskapskällor som jag använt.

Brister i bemötande, kvalitet och innehåll inom verksamhet som avser hälso- och sjukvård finns dokumenterade hos landstingens förtroendenämnder, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), Patientförsäkringen och Socialstyrelsens RiskDataBas (RDB). Information om inkomna anmälningar systematiseras i databaser. Motsvarande systematiska dokumentation saknas inom socialtjänsten. Kunskap om brister och utvecklingstendenser inom socialtjänsten har jag erhållit genom tillsynsmyndigheternas uppföljningar och verksamhetstillsyn.

Jag kunde konstatera att brister i bemötandet sällan var huvudanledning till en anmälan men vanligen framträdde efter ytterligare analys. Antalet anmälningar till myndigheter m.fl. är lågt i jämförelse med allmänhetens kontakter med vård och omsorg - det gäller särskilt för personer 65 år och äldre. Det föreligger sannolikt ett betydande mörkertal, även om många klagomål klaras upp i berörda verksamheter.

Det är vanligtvis anhöriga eller andra närstående som gör anmälan, inte sällan sedan den person som på något sätt varit utsatt, har avlidit. Klagomålen avser ofta personer i mycket hög ålder med omfattande behov av vård och omsorg och med begränsade möjligheter att själva föra sin talan. Brister i information, dialog och samverkan med den enskilde och anhöriga är vanliga anledningar till klagomål liksom brister i omvårdnad, tillsyn och behandling.

Sammantaget ledde kartläggningen och analysen till att jag identifierade ett antal områden inom vilka jag anser att det krävs ett flertal förbättringar:

  • enskildas och närståendes ställning i vård och omsorg
  • förebyggande arbete, bl.a. genom personalutbildning
  • förstärkt tillsyn

Av detta slutbetänkande framgår att förändringsarbetet rör insatser på både kort och lång sikt; vissa helt oacceptabla förhållanden måste ändras snabbt; andra förändringar handlar om t.ex. ut-

bildningsinsatser som fortlöpande skall ge förbättringar och förutsättningar för gott bemötande.

Jag konstaterar också att det - trots vissa allvarliga brister - utförs mycket engagerat och kvalificerat arbete inom vården och omsorgen om äldre.

Omsorg med kunskap och inlevelse en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:52)

För att enligt mitt uppdrag kunna beskriva pågående arbete i kommuner och landsting i frågor som rör kvalitetsutveckling och utveckling av innehållet i omsorg och vård riktade jag en enkät till landets samtliga kommuner och landsting. Gensvaret blev stort. Många kommuner och landsting skickade flera exempel på projekt och utvecklingsarbeten. De spände över vida områden och handlade om äldre och deras situation, om anhöriga, om personalutbildning och andra sätt att öka yrkeskunnande, om strategier för kvalitetsutveckling m.m.

I en särskild rapport med titel som ovanstående rubrik samlade jag med hjälp av journalisten Charlotte Säfström, Skurup, ett antal goda exempel från olika delar av landet. Mitt syfte var att visa ett vardagsarbete i vården och omsorgen om äldre, där kunskap och inlevelse skapar förändringsvilja. Det gemensamma i dessa exempel är att de beskriver en omtanke och en styrka som uppstår när man hämtar kraft från varandra. Det gäller äldre, anhöriga och personal. Tillsammans sändes delbetänkandet och rapporten på en informell remiss för att stimulera till diskussion och förslag. Resultatet har sammanfattats och utgör en bilaga i slutbetänkandet.

Invandrare i vård och omsorg en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:76)

Som del i kartläggningen av bemötandet uppdrog jag åt några forskare vid Forsknings- och utvecklingsenheten vid Stockholms resursförvaltning för skola och socialtjänst (D. Gaunt - F. Hajighasemi - K. Heikkilä) att belysa situationen för äldre invandrare i deras möten med svensk vård och omsorg.

I hela landet finns cirka 110 000 äldre personer som är födda i andra länder. De brukar kallas "äldre invandrare", oberoende av när och hur de kommit till Sverige.

"Äldre invandrare" är underrepresenterade både bland dem som har hemtjänst och dem som bor i särskilda boendeformer. Forskarna ställer frågan vilken roll kultur och bemötande har för det låga utnyttjandet av offentlig vård och omsorg. För att svara på den och liknande frågor som sammanhänger med bemötande gjordes två rikstäckande studier, den ena utfördes genom en enkät, den andra genom omfattande personliga intervjuer.

Överlag visade sig de "äldre invandrarna" vara nöjda med det bemötande de fått i vården och omsorgen. Kritik av enskilda detaljer förekommer och liknar i hög grad synpunkter som i andra sammanhang lämnas av äldre personer födda i Sverige.

Rapporten slutar med några rekommendationer om planering av vård och omsorg. Forskarna konstaterar att äldre invandrare måste bemötas individuellt; vissa önskar sig särlösningar, exempelvis särskilt boende tillsammans med andra som talar samma språk; andra ser inte något särskilt värde i sådana arrangemang. Uppsökande verksamhet förordas.

Barns bilder av åldrande en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:147)

Det finns många schablonbilder om barns tankar om äldre, åldrande och ålderdom liksom om barnens kontakter med äldre.

Jag har genom journalisten Charlotte Säfström, Skurup, låtit intervjua ett femtiotal barn i åldrarna 7-12 år. Barnen bor i olika miljöer och i olika delar av landet.

I intervjuer och teckningar visar barnen sina uppfattningar. De flesta barn har glädjande nog en tät kontakt med äldre anhöriga. Rapporten ger inblickar i barnens föreställningar om sin egen ålderdom, om sjukdom och död m.m. Jag vill med rapporten inför det kommande FN:s äldreår 1999 följa upp tankegångar som var aktuella under föregående äldreår (1993). Då var ett viktigt tema

Solidaritet mellan generationerna.

Värdigt bemötande går det att lära? (SoS rapport 1997:17)

Rapporten beskriver en intervjustudie som Utredningen om bemötande av äldre låtit genomföra och samfinansiera tillsammans med Socialstyrelsen. Syftet med undersökningen var att undersöka hur personal inom äldreomsorgen förvärvar kompetens om bemötande av äldre genom utbildning och hur denna kompetens

sedan används i yrkeslivet. Personalens egna upplevelser av utbildning, praktik och yrkesliv var temat i de personliga intervjuerna.

Aspekter på bemötande hade inte haft någon framträdande plats varken i den teoretiska utbildningen eller under praktikperioder. Särskilt gällde detta förhållande inom gymnasieskolorna. De högskoleutbildade upplevde något mera att bemötandefrågor uppmärksammats, framförallt i ett arbetsledarperspektiv, dvs. i förhållande till personal.

Integreringen av teori och praktik uppmärksammades inte tillräckligt.

Slutsatsen blir enligt rapporten att det krävs en översyn av både innehållet i och formen för olika utbildningar. Behov av fortbildning och handledning måste också beaktas på alla nivåer inom äldreomsorgens organisation.

Kapitel 2:

Grundläggande principer för att utveckla ett gott bemötande av äldre

Ett medvetet val av grundsyn

I detta kapitel beskriver jag de grundläggande principerna för äldreomsorgen; respekten för självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet.

Jag konstaterar att 1990-talet genom reformarbeten som bl.a. Ädelreformen givit nya förutsättningar för att förverkliga de vägledande principerna men att mycket återstår att göra. Den tid som gått sedan Ädelreformen blev verklighet (1992) har också givit kunskaper och erfarenheter som pekar på både fördelar och nackdelar som anledning till ett fortlöpande förändringsarbete.

Trots hinder - som ett tidigare mycket ansträngt statsfinansiellt läge - har många goda insatser gjorts och görs inom svensk äldreomsorg. Jag är lika angelägen att framhålla den sidan av äldreomsorgen som jag är upprörd över helt oacceptabla situationer som jag också mött under utredningstiden. De måste ofördröjligen bli föremål för åtgärder. Jag skulle dock önska att de positiva förebilderna fick sitt berättigade utrymme i den allmänna debatten och i media. Det fortsatta förändringsarbetet behöver sådana exempel.

Det framgår med självklarhet att en utveckling inte kan komma till stånd enbart genom akuta punktinsatser, även om sådana är nödvändiga i vissa situationer; inte heller genom aldrig så goda projekt om de slutförs utan att det dagliga arbetet påverkas. Utvecklingen av ett gott innehåll i vården och omsorgen om äldre handlar om processer som måste engagera många, inom och utanför äldreomsorgens verksamheter.

En process, som jag funnit vara överordnad och viktigare än alla andra och som jag därför berört vid flera tillfällen i utredningens skrifter, är den process som kan leda till att de grundläggande principerna blir förverkligade i vardagen.

Respekten för självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet måste ha en fast grund i ett medvetet val av människosyn:

Alla människors lika värde och lika rätt. Att på djupet inför-

liva synsättet och kunna dra slutsatserna av det i vardagens återkommande uppgifter är en etisk-moralisk utmaning för enskilda medarbetare och för äldreomsorgen som verksamhet/organisation. Insikter och förståelse sätts på prov när principerna skall omsättas i vårdens och omsorgens handlingar.

"Översättningen" från de välformulerade begreppen till bemötandet i äldres hem och i de situationer som han/hon behöver hjälp har inte alltid fungerat. Orsakerna kan vara olika liksom de redskap som behövs för att minska avståndet mellan principer och verklighet. Självfallet kan det handla om den orsak som blivit mest uppmärksammad i det offentliga samtalet: brist på ekonomiska resurser. Jag har dock hävdat och gör det också nu, att det finns behov av att även skärskåda hur tillgängliga resurser används på kort och lång sikt. Det är ett av flera skäl till att jag i betänkandet ofta återkommer till behovet av olika förebyggande insatser.

Jag har mött ett mycket starkt intresse för att fördjupa frågor om etik och moral i äldreomsorgen och i utbildningar som leder till arbetsuppgifter bland äldre. Detta uttalade intresse för att fördjupa innehållet i vården och omsorgen ser jag som en mycket stor resurs i ett fortsatt utvecklingsarbete. Jag anser att sådana resurser måste få uppmärksamhet genom åtgärder som visar att de är viktiga att förvalta. Jag har därför betonat värdet av utbildning och forskning i ett ömsesidigt samspel med verksamhetens erfarenheter. Vården och omsorgen om äldre kräver en långsiktig prioritering byggd på en gemensam grundsyn.

Reflexioner från andra

Till min glädje och till nytta för utredningsarbetet har många förmedlat sina tankar och förslag om ett fördjupat innehåll i äldreomsorgen byggt på en gemensam humanistisk grundsyn. Man har reflekterat över den nuvarande situationen och över framtiden och beskrivit sin oro över att det verkliga innehållet i begrepp som solidaritet blivit urholkat.

Det finns en stark uppslutning omkring behovet av att motverka ett kollektivt bemötande i vården och omsorgen om äldre liksom i samhället i övrigt. Mycket konkret kan ett gott individuellt bemötande innebära att den äldre får behålla sina egna morgonrutiner även när han/hon bor i en kollektiv bostadsform.

Jag visar i slutbetänkandet exempel på metoder som stärker individuellt bemötande. Jag vill dock betona, i likhet med synpunkter som förmedlats till mig, att metoderna inte är fristående. De skall - liksom mina förslag för att stärka enskildas ställning ses och fungera som uttryck för att enskilda medarbetare och verksamheten har förstått och kan dra slutsatser av grundläggande synsätt och vägledande principer.

Om makten och kunskapen

I mina direktiv nämns att bemötande också kan påverkas av maktförhållanden och tillgång till kunskap. Många har framfört att ett förverkligande av de styrande principernas innehåll börjar med reflexioner över hur man själv skulle vilja bli bemött. De allra flesta skulle säkerligen vända sig mot att nakna bli omskötta inför främmande människor eller omtalade som "paket". Det har ändå förekommit. Maktfrågorna inom vården och omsorgen bör enligt min mening få större uppmärksamhet. Ett led i detta kan vara att mera ingående och inom hela organisationen använda sig av kunskaper från kritiska synpunkter, klagomål och riskhändelser. Mötesplatser för samtal mellan äldre, anhöriga, personal och andra företrädare för vården och omsorgen behöver skapas.

Jag har i olika sammanhang uttalat att arbetsuppgifter inom vården och omsorgen om äldre har ett mycket kvalificerat innehåll och att kraven ökar.

Ökande krav inom vården och omsorgen om äldre måste ovillkorligen mötas med en aktiv kunskapsuppbyggnad och kunskaps-

spridning. Utbildningens innehåll och utbildningsnivåer måste bättre än nu stå i överensstämmelse med verklighetens krav.

Jag vill vara mycket tydlig i min uppfattning att oavsett utbildningstillfällets form så måste innehållet präglas av att de studerande och lärarna/handledarna gemensamt försöker ta tillvara de studerandes egna tidigare erfarenheter, analysera och anknyta dem till ny kunskap. Ett etiskt perspektiv på verksamhetens syfte och innehåll måste ha företräde och tillämpas på kunskapsutbytet. Därmed har jag också betonat vikten av en förbättrad kommunikation mellan teori och praktik, både inom grundläggande utbildningar och deras förhållanden till arbetsplatsförlagd utbildning och mellan forskningsverksamhet och "fältarbete" inom äldreomsorgen. Jag uppmärksammar vidare behovet av fortlöpande handledning som stöd både för personlig utveckling och kompetenshöjning genom nya kunskaper, relaterade till aktuella behov i arbetslagets uppgifter.

Fortsatt utveckling några exempel

Slutligen tar jag i detta kapitel upp några frågor som handlar om bemötande i ett vidare perspektiv och som enligt min mening kommer att få ökad betydelse.

  • Vi måste dra slutsatser av tillgängliga kunskaper om insatser som förebygger ohälsa och beakta de stora individuella variationerna i åldrandets processer. Kunskaperna behöver utvecklas genom forskning.
  • Vi måste uppmärksamma hur ny teknik kan förändra förutsättningarna för tillgång till information, service och sociala kontakter. För äldre finns både hinder och möjligheter. Användarmöjligheterna med deras sociala och psykologiska dimensioner måste studeras och utvecklas.
  • Vi måste med en tydlig rollfördelning hitta goda samverkansformer med det frivilliga arbetet som bedrivs av olika organisationer.

Kapitel 3:

Några perspektiv på äldres situation, åldrandets villkor och äldreomsorgens utveckling

Kapitlet ger en belysning av faktorer som direkt och indirekt kan påverka bemötandet av äldre. Docent Gerdt Sundström, Institutet för gerontologi, Jönköping, svarar för merparten av underlaget. Kapitlet speglar bl.a. befolkningsutveckling, ekonomiska förhållanden för äldre kvinnor och män, bostadssituationen, den informella omsorgen samt olikheter mellan kommunernas äldreomsorg.

En väsentlig fråga är balansen mellan de resurser som satsas på omsorg och vård i den enskildes eget hem och de resurser som läggs på särskilt boende. Det konstateras att en växande andel av resurserna går till särskilda boendeformer medan den öppna omsorgen når allt färre.

Mindre kommuner i glesbygd lägger proportionsvis mer resurser på vård och omsorg om äldre än andra kommuntyper. I hela riket använder 17 procent i åldersgruppen 65 år och äldre någon form av vård och omsorg.

Det förhållande som nu råder är att antalet och andelen personer 80 år och äldre växer. År 1996 var 17,4 procent av befolkningen 65 år och äldre (1,5 miljoner personer) och 5 procent var över 80 år (421 000 personer). Prognoser visar att antalet personer över 65 år förhåller sig konstant de närmaste åren. Personer 80 år och äldre beräknas år 2020 vara cirka en halv miljon personer.

Andelen personer 65 år och äldre och personer 80 år och äldre är i vissa kommuner och regioner liten, i andra mycket större än genomsnittet. De mycket gamla är oftast kvinnor; vid 70 års ålder finns obetydligt fler kvinnor än män men vid 90 års ålder är kvinnorna 2,5 gånger fler än männen.

Ekonomi och boende m.m.

Gruppen äldre har det ekonomiskt bättre idag än tidigare. Det går dock inte att dra slutsatser från förhållanden som råder för en grupp till de individer som gruppen består av. Pensionerna är de flesta äldres huvudsakliga inkomstkälla (85 procent av inkomsten i genomsnitt). Ganska många äldre har åtminstone i början av sitt

pensionärsliv vissa andra inkomster. Dessa inkomster tenderar att minska efter hand. Det råder dock större olikheter inom gruppen pensionärer än i någon annan grupp. De äldsta och särskilt kvinnorna bland dem har ofta mycket låga inkomster och liten förmögenhet, de yngsta och speciellt männen förfogar över betydande värden. Statistiken redovisar generellt stora skillnader i pensioner och andra inkomster för äldre män och kvinnor. Inkomst- och förmögenhetsstatistik visar att ganska många pensionärer har sparmedel, men tillgångarna är snedfördelade och stigande levnadsomkostnader kan "äta upp" besparingar. Avgifternas betydelse för personer som använder äldreomsorg skall bli föremål för en ny statlig utredning. Bl.a. skall undersökas om nivån på avgifter gör att enskilda avstår från insatser.

Beträffande bostadssituationen för äldre kan konstateras att var tionde pensionär i början av 1950-talet saknade egen bostad. Situationen är klart förbättrad och nu är bristfällig bostadsstandard sällan en direkt orsak till att äldre flyttar till särskilda boendeformer. Äldres bostadsstandard kan dock vara låg i andra avseenden, t.ex. genom bristande bostadsanpassning och dålig tillgänglighet i den yttre miljön. I början av 1950-talet var andelen äldre ensamboende 27 procent, idag är den drygt 40 procent. Det är främst kvinnor som är ensamboende. Att andelen ensamboende stiger med åldern är ett nordiskt mönster - i ett internationellt perspektiv minskar ensamboende i högre åldrar på grund av bl.a. avsaknad av stöd och hjälp från samhället.

Det kan också noteras att i Sverige bor cirka 70 procent av kvinnorna och 30 procent av männen ensamma under sin sista levnadstid.

År 1996 bodde 15 procent av männen och 21 procent av kvinnorna i åldrarna 80-89 år i särskilda boendeformer. Under senare år har det skett en höjning av bostadsstandarden i de särskilda boendeformerna men brister kvarstår. År 1996 delade 10 procent av de boende bostad med annan än maka/make.

Kapitlet belyser också att olika former av privat "seniorboende" vuxit fram, ofta med bostadsrätt som upplåtelseform. Det förefaller också som icke-offentlig service i den egna bostaden ökar. Tillförlitliga uppgifter saknas men närmare en tiondel av personer i åldrarna 75-80 år bedöms anlita sådana tjänster, alltifrån "svart städhjälp" till service från entreprenadföretag och vårdbolag.

År 1996 uppskattades cirka 5 procent av de ekonomiska resurserna inom den offentliga omsorgen om äldre vara utlagda på privata utförare - vilket då berörde cirka 9 procent av brukarna.

I Sverige har det tämligen sent funnits en lagstiftning om vuxna barns skyldighet att ta hand om föräldrar om dessa inte kunde försörja sig själva. Kraven försvann först år 1979 men det påpekades då att barnens moraliska skyldigheter kvarstod. På kontinenten och i flera andra länder finns underhållsskyldigheten kvar.

Mot alla gängse uppfattningar konstateras att familjenätverket kring äldre har stärkts. 15-20 procent av nyblivna pensionärer har förälder-föräldrar i livet. Mer allmänt kan noteras att vi idag vid en viss ålder samtidigt har betydligt flera nära släktingar i livet jämfört med t.ex. år 1900. Förbluffande många har ett eller flera barn i närheten, de flesta bara på några mils avstånd. Kommunikationer och ny teknik har gett ökande möjligheter att hålla kontakt. En minskande andel äldre är socialt isolerad, cirka fyra procent av samtliga i åldern 65-84 år enligt uppgifter från SCB 1993. Det finns dock skillnader i sociala kontakter som hänger samman med ekonomiska faktorer. Det visar bl.a. en Stockholmsundersökning från år 1997 (S.-E Wånell, Stiftelsen Äldrecentrum, Stockholm).

Många äldre bor kvar i sin uppväxtort eller i dess närhet. Svenska pensionärer flyttar t.ex. mindre än franska även om vissa runt pensionsåldern söker sig "hemåt". De flesta flyttningar är inom kommungränserna.

Anhöriginsatser för äldre ökar - kanske främst bland dem som ännu inte kommit in i hemtjänstsystemet. Vid ökande vårdbehov förekommer ofta en kombination av anhöriginsatser och hemtjänst. Allt tyder på att svenskarna är omsorgsgivare i ungefär lika stor omfattning som i andra västländer. Flera former av offentligt stöd till anhöriga har minskat; växande användning har dock den s.k. närståendepenningen, en stödform för dem som vårdar närstående vid svåra, ofta livshotande sjukdomar. I sex av tio fall handlar det om vård av föräldrar/svärföräldrar och i cirka 75 procent av dessa situationer är det en kvinna som är vårdaren.

I kapitlet behandlas också olika utgångspunkter för att definiera när ålderdomen inträder. Det noteras att det är svårt eller omöjligt att fastställa en viss ålder då man blir fysiologiskt "gammal". Underskattade risker för att få någon demenssjukdom noteras; vissa studier antyder att minst 25 procent drabbas av demenssjukdomar innan de avlider. Det finns tydliga könsskillnader beträffande sjukdom och åldrande. Män dör tidigare och oftare "abrupt" medan kvinnor drabbas av flera sjukdomar med längre varaktighet.

Användningen av äldreomsorg diskuteras. I allt högre grad riktas insatserna till de mest vårdbehövande. Mindre omfattande hjälp (s.k. service) upptar allt mindre av hemtjänstens resurser. Det är emellertid stora lokala variationer, som inte med lätthet kan förklaras med faktorer som kommunal ekonomi etc. G. Sundström (som bidragit med kapitlets underlag) menar att traditionen i olika kommuner spelar viss roll för observerade skillnader i äldreomsorgen.

Kapitel 4:

Bemötande i vård, omsorg och annan offentlig verksamhet

Enligt uppdraget skall utredningen belysa bemötandet av äldre i vård, omsorg och i annan offentlig verksamhet.

Jag har på grund av mycket angelägna behov prioriterat bemötandet i vården och omsorgen men tar i detta kapitel också upp mycket viktiga aspekter på annan offentlig verksamhet, bl.a. tillgänglighet i olika bemärkelser som kan ha en mycket avgörande betydelse för bemötandet.

Inledningsvis belyser jag med hjälp av ett underlag från docent Lars Anderson (Stiftelsen Äldrecentrum, Stockholm) attityder till äldre och åldrande. Han konstaterar bl.a. att inställningen "alltid" skiftat. Det har också alltid funnits starka samband med kön, samhällsställning och hälsotillstånd m.m.

Inte heller "ungdomsfixering" är enligt studien något nytt - den fanns t.ex. mycket uttalat under renässansen. Rent allmänt förefaller dock inte yngre ha en särskilt negativ inställning till äldre. Det finns dock enligt studien en hotbild som består av att den allmänna debatten etsat fast begrepp som "äldrevåg" för att uttrycka att andelen mycket gamla ökar i befolkningen. Det kan ha lagt en grund till negativa attityder.

Jag uttalar bl.a. att en kraftfull och långsiktig prioritering av äldreomsorgen kan motverka sådana tendenser. I detta arbete är det väsentligt att efterfråga aktiv medverkan av äldre.

I kapitlet går jag igenom olika insatser för äldre och hur de utvecklas till form och innehåll med särskild uppmärksamhet på frågor om bemötande. Det är angeläget med en strukturförändring inom kommunernas vård och omsorg om äldre. Dagvård, avlösning, eftervård och rehabilitering bör öka. Kvalitet i biståndsbedömning och vårdplanering måste stärkas.

I en ny målbestämmelse i socialtjänstlagen (gäller fr.o.m. den 1 januari 1998) betonas att socialtjänsten skall beakta äldres självbestämmande, integritet och trygghet. Det kräver att insatserna utformas individuellt och flexibelt, både i hemtjänst och i särskilda boendeformer. Tydliga biståndsbedömningar måste garantera rättssäkerhet. Bedömningar och beslut måste följas upp. Inom ramen för ett biståndsbeslut bör den enskilde enligt min mening ges ökat inflytande över valet av insatser för att de skall motsvara vanor, intressen och livssituation i övrigt. Det måste också vara välkänt för den enskilde och hans/hennes närstående vart man vänder sig med klagomål och synpunkter på vården och omsorgen.

Utvecklingen av vård och omsorg om äldre

Vårdtiderna på sjukhusen blir allt kortare. Utvecklingen ställer ökade krav på kvalificerade insatser och omvårdnad i kommunernas äldreomsorg.

Enskildas behov av stöd och hjälp kan inte delas in i medicinska och sociala insatser, behoven är sammansatta. Det har av flera påtalats brister i medicinska insatser för äldre. I synnerhet gäller det läkarinsatser. Pensionärsorganisationer har särskilt påtalat denna brist beträffande sjukhem.

Viktiga insatser bl.a. för att stödja möjligheter för äldre att bo kvar i sin egen bostad är dagverksamhet, korttidsvård och rehabilitering. Avgifterna för dessa insatser skiftar betydligt. Jag ser fördelar med att dessa avgifter skulle kunna ingå i avgifter för insatser i den ordinarie bostaden; insatserna är en del av en helhet i stödet till enskilda som önskar bo kvar i sin ordinarie bostad.

Bemötandet i olika miljöer och i annan offentlig verksamhet

Jag har enligt mina direktiv att undersöka om det uppstår skillnader i bemötandet i olika särskilda boendeformer. En intervjustudie har utförts på mitt uppdrag av docent Owe Åhlund, Lund. Studien har för liten omfattning för att vara generaliseringsbar men kan ge upphov till viktig ny forskning. Inga tydliga skillnader i bemötandet kunde visas i olika särskilda boendeformer men inom vissa fanns äldre rutiner som kunde avspeglas i bemötandet. Andra undersökningar visar att bostads- och närmiljö kan understödja bemötande och samspel. Det har visat sig i studier av

gruppbostäder för personer med demens respektive för personer med utvecklingsstörning. Frågan ställs om framtida utveckling av boendeformer för äldre och behovet av att undersöka hur kollektiva boendeformer för äldre inverkar på enskilda, anhöriga och personal.

Avslutningsvis tar jag upp hur bemötandet kan påverkas av tillgänglighet i fysisk miljö, offentlig och kommersiell service, information, kultur m.m. Jag konstaterar att dessa frågor är mycket betydelsefulla, inte minst i perspektiv av ett ökat kvarboende. God tillgänglighet stärker enskildas möjligheter att vara delaktiga och utöva självbestämmande samt ökar möjligheterna att bibehålla fysisk och psykisk hälsa. Jag har understrukit att frågan om tillgänglighet också gäller anhöriga och personal som ger stöd till den enskilde. I kapitlet noterar jag att det behövs ökad och kraftfull uppmärksamhet på dessa frågor eftersom en stor andel äldre har olika funktionshinder.

Kapitel 5:

Personligt stöd

I kapitlet redovisas att vissa äldre kan ha behov av någon form av personligt stöd för att i olika sammanhang göra sig hörda och få inflytande. Det gäller t.ex. dem som inte har närstående.

En genomgång görs av enskildas rättsliga ställning som bakgrund till kortfattade beskrivningar av olika stödformer som förekommer. Jag hänvisar i övrigt till sammanfattningen av kapitel 9, där stödformerna återkommer i förslag.

Funktionen som ombud redovisas liksom möjligheten att få stöd genom god man. Jag uppmärksammar att en vanlig uppfattning är att en god man förordnas för stöd i ekonomiska angelägenheter. Lagstiftningen (föräldrabalken) innebär dock även möjligheter till annat stöd från en god man i personliga angelägenheter som rör enskildas dagliga liv. Det behövs dock informationsinsatser för att göra möjligheten känd.

Personligt stöd kan också ges genom en kontaktperson, vilket jag vidareutvecklar genom ett av mina förslag (kap. 9). Andra former nämns också i kapitlet bl.a. försöksverksamhet med s.k. personligt ombud som är ett expertstöd med syfte att samordna olika insatser (bostadsfrågor, ekonomiska angelägenheter, frågor om arbete och sysselsättning etc.) tillsammans med den enskilde.

Försöksverksamheten som pågår har hittills främst varit riktad till personer med psykisk störning.

Den individualisering som jag beskriver i många sammanhang skulle enligt min mening kunna främjas genom ökade möjligheter för enskilda att få en individuell plan över olika insatser. Jag beskriver i kapitlet hur denna möjlighet finns i vissa andra föreskrifter. Ett särskilt värde ligger i möjligheten för den enskilde (och i vissa fall anhöriga eller god man) att vara aktivt delaktig i att upprätta planen och få en överblick över olika insatser, när de skall komma ifråga osv. Den individuella planen kan också vara ett redskap för uppföljning av olika insatser.

Jag beskriver också en insats som är ett personligt stöd för vissa personer med omfattande funktionshinder, personlig assistans. Enligt nu gällande föreskrifter kan kostnadsersättning för insatsen, statlig assistansersättning, inte utgå när den enskilde fyllt 65 år. Socialstyrelsen har gjort en uppföljning av stödet till de personer som haft assistansersättning och som fyllt 65 år (152 personer). Styrelsen har konstaterat att nästan 60 procent därefter fått insatser med mindre omfattning eller i andra former. Jag hänvisar till sammanfattningen av kapitel 9 och det förslag som där blir beskrivet.

Kapitel 6:

Bemötande av anhöriga och närstående

I kapitlet konstaterar jag att anhöriga/närstående ger omfattande stöd, vård och omsorg till äldre. Omfattningen av insatserna är svår att bestämma men den anses allmänt vara betydligt större än insatser från samhället. Anhöriga har under hela utredningstiden förmedlat synpunkter på vård och omsorg, oftast om brister men också förslag om förbättringar. Ett viktigt stöd är enligt många att kunna lita på insatsernas kvalitet, dvs. att de utförs på avtalat sätt. Anhöriga har betonat att de söker ett skräddarsytt individuellt stöd, både praktiskt och psykologiskt. I kapitlet gör jag en uppräkning av anhörigas önskemål. Den omfattar bl.a. tillgång till god information, delaktighet, respekt för anhörigas kunskaper och erfarenheter, möjligheter att få lätt tillgänglig rådgivning i olika situationer samt goda avlösningsmöjligheter genom framförallt dagverksamheter för äldre men också korttidsvård. Dessa verksamheter behöver utvecklas och bli mera varierade.

Anhöriga liksom andra har påtalat att inte alla anhöriga har förutsättningar att medverka i vård och omsorg. Det är viktigt att beakta detta. I annat fall uppstår risksituationer där övermäktiga krav och isolering upplevs som tvång och i sämsta fall kan leda till övergrepp.

Vissa förslag som jag lägger (kap. 9) beträffande möjligheter att stärka enskildas ställning berör också anhöriga. Det är emellertid väsentligt att se de olika behoven hos dem som ger stöd och dem som tar emot stöd.

Kapitel 7:

Om personal i vård och omsorg

Detta är ett kapitel som i huvudsak belyser

  • den kommunala äldreomsorgens personal, antal, sammansättning etc.
  • personalutbildning
  • aspekter på personalens arbetssituation
  • möjligheter att genom olika metoder öka individualisering och samtidigt utveckla personalens arbetsuppgifter.

Mot bakgrund av omfattande personalstatistik konstaterar jag att vi står inför stora förändringar, bl.a. behov av betydande nyrekryteringar. Ökande krav inom vården och omsorgen om äldre ställer krav på stora utbildningssatsningar. Såväl utbildningsinnehåll som utbildningsnivåer måste analyseras och förändras. På motsvarande sätt krävs förändringar i arbetsorganisation och ledarskap.

I min sammanfattning uppehåller jag mig främst vid frågor om personalutbildning, som under hela utredningsarbetet betonats som en avgörande fråga av olika berörda, anhöriga, organisationer, myndigheter m.fl. Främst har utbildningar för social omsorg stått i fokus. Det gäller dels gymnasieskolan med dess omvårdnadsprogram, dels högskoleutbildningen inom det sociala omsorgsprogrammet. Inom gymnasieskolans omvårdnadsprogram utbildas eleverna för att kunna arbeta som vårdbiträden och undersköterskor. Högskolans utbildning i social omsorg med inriktning på äldre- och handikappomsorg förbereder för arbete bl.a. som biståndshandläggare och arbetsledare.

Många anställda gick sin grundläggande utbildning för ganska länge sedan. Det finns därmed också behov av att inte bara diskutera grundutbildningarna utan även fortbildning och möjligheter till påbyggnadsutbildning. Ett särskilt problem är att cirka en fjärdedel av vårdbiträdesgruppen saknar grundläggande formell utbildning för sina arbetsuppgifter. Det betyder inte att de saknar kunnande och erfarenhet, men de nya kraven i äldreomsorgen måste mötas även med nya kunskaper.

I kapitlet går jag igenom innehållet i det treåriga omvårdnadsprogrammet inom gymnasieskolan. I omvårdnadsprogrammet ingår minst 15 veckors arbetsplatsförlagd utbildning (APU). Svenska Kommunalarbetareförbundet har granskat utbildningen och konstaterar sammanfattningsvis

  • att utbildningen är bra men att den behöver få tid att finna sin form
  • att eleverna är "anställningsbara" men att det också behövs en introduktion på arbetsplatsen vilket ibland är försummat
  • att det behövs mera av arbetsplatsförlagd utbildning
  • att samarbetet mellan skolan och arbetslivet bör förbättras
  • att handledarutbildning (dvs. för dem som vägleder eleverna i den arbetsplatsförlagda utbildningen) måste förstärkas
  • att arbetsgivare måste planera för framtidens behov av ökad personalrekrytering.

Högskoleutbildningen inom social omsorg omfattar sedan 1994/95 120 poäng och leder till yrkesexamen inom social omsorg. Jag gör en granskning av målen för utbildningen och en beskrivning av utbildningens framväxt. Jag kan konstatera att många utredningar genom åren belyst frågan om huvudmannaskap m.m. beträffande denna utbildning. Slutsatsen har återkommande varit att utbildningen borde närma sig och/eller anknytas till den statliga högskolans utbildning i socialt arbete (socionomutbildning m.fl.). Flera har påtalat att äldreomsorgen kräver både sociala och medicinska insatser vilket borde avspegla sig i förekommande utbildningar. Man har funnit att utbildningen både måste breddas och fördjupas för att motsvara krav på bl.a. arbetsledare i äldreomsorg. Dessutom har påtalats behovet av forskningsanknytning.

Sammanfattningsvis konstaterar jag behov av ökade satsningar på grundläggande utbildning för vårdbiträden samt på utbildningar av arbetsledare och biståndsbedömare m.fl. handläggare, en utbildning som jag, enligt flera tidigare utredningars förslag,

anser bör knyta an till utbildning och forskning vid socialhögskolor.

Jag uppmärksammar arbetsgivarens ansvar för fortbildning och ser behov av återkommande inventeringar på lokal nivå för att kunna göra en strategisk planering av utbildningsinsatser för olika grupper. Särskilt efterfrågas t.ex. speciella satsningar, något av "spetskompetens", inom områden som bl.a. rör bemötande av och kommunikation med personer som har olika funktionshinder. I kapitlet redovisas en del av dessa önskemål. En starkare betoning av frågor som rör bemötande och etik måste ske inom samtliga utbildningar.

Personalens arbetssituation

En genomgång görs av statistiska uppgifter om arbetssjukdomar och arbetsolycksfall. Vårdbiträden m.fl. är den yrkesgrupp som inom vård och omsorg har flest anmälda arbetsolyckor och arbetssjukdomar. Oftast gäller arbetsolyckor och arbetssjukdomar belastningsskador i samband med lyft. Sociala och organisatoriska faktorer (stress, brister i arbetsledning och arbetsorganisation) är också vanliga orsaker.

Arbetarskyddsstyrelsens roll som tillsynsmyndighet rörande frågor om arbetsmiljöförhållanden beskrivs. Jag redovisar att styrelsen i sitt yttrande till utredningen påpekat viktiga samband mellan arbetsmiljöförhållanden och möjligheten att ge äldre ett gott bemötande.

Den interna kontrollen av arbetsmiljön och arbetsgivarens ansvar för att bl.a. försäkra sig om arbetstagarens kunskaper om arbetet, risker och arbetsförhållanden i övrigt är väsentlig även för att förebygga ett dåligt bemötande. Internkontrollen skall ske på ett systematiskt sätt och också omfatta planer för arbetsmiljöåtgärder.

Slutligen behandlar jag i kapitlet kvalitetsutveckling och arbetssätt som stärker ett individuellt bemötande av äldre. Vikten av att till verksamheten återföra dokumenterade brister betonas som ett led i ett verksamt förebyggande arbete.

Jag gör en genomgång av bl.a. kvaliteter i biståndsbedömning och behovet av en individuell uppföljning av biståndet. Bl.a. välkomstsamtal (både i hemtjänst och särskilt boende) förordas som ett sätt att bygga upp ett förtroende mellan personal, den enskilde och anhöriga. Kontaktmannaskap (någon i personalgruppen har ett särskilt ansvar för frågor som rör en viss äldre person) beskrivs