SOU 2021:8

När behovet får styra – ett tandvårdssystem för en mer jämlik tandhälsa

Till statsrådet Lena Hallengren

Regeringen beslutade den 8 mars 2018 att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att utreda och lämna förslag till hur tandvårdssystemet kan utvecklas för att bli mer resurseffektivt och jämlikt. Föreslagna förändringar ska gynna en regelbunden och förebyggande tandvård och syfta till att minska skillnaderna i tandhälsa i befolkningen (dir. 2018:16).

Tilläggsdirektiv beslutades av regeringen den 9 januari 2020 med innebörden att uppdraget till utredningen utvidgades till att utreda och föreslå en ny reglering för tandvård till personer med särskilda behov av tandvårdsinsatser (dir. 2020:1).

Ett ytterligare tilläggsdirektiv beslutades den 5 november 2020 med innebörden att utreda och föreslå alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd som i sin utformning tar ett första steg för att bli mer likt hälso- och sjukvårdens system i syfte att stärka skyddet mot höga tandvårdskostnader, gynna en regelbunden och förebyggande tandvård och uppnå en mer jämlik tandhälsa och ett mer resurseffektivt tandvårdssystem (dir. 2020:115).

Utredningen har antagit namnet Utredningen om jämlik tandhälsa. Den före detta riksdagsledamoten Veronica Palm förordnades att från och med den 8 mars vara särskild utredare. Som sakkunniga förordnades den 9 april 2018 kanslirådet Anna Hedin, Socialdepartementet samt departementssekreteraren Daniel Olai, Finansdepartementet. Som experter förordnades den 9 april områdeschefen Jan Bouveng, Försäkringskassan, utredaren Jakob Larsson, Folkhälsomyndigheten, verkställande direktören Eva Ljung, Folktandvårdsföreningen, enhetschefen Gun-Britt Lundin, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, näringspolitiske chefen Lars Olsson, Privattandläkarna, sakkunniga Hilda Ralsmark, Konkurrensverket, experten Agneta Rönn, Sveriges Kommuner och Regioner samt enhetschefen Elisabeth Wärnberg Gerdin, Socialstyrelsen. Vidare förordnades den 6 augusti tillsynstandläkaren Johan Blomgren, Inspektionen för vård- och omsorg, som expert i utredningen.

Departementssekreteraren Daniel Olai entledigades från sitt uppdrag som sakkunnig den 4 september 2019. Den 5 september förordnades ämnesrådet Sverker Lönnerholm, Finansdepartementet, som sakkunnig i utredningen. Den 4 september entledigades utredaren Jakob Larsson från sitt uppdrag som expert i utredningen. Den 5 september förordnades utredaren Ellen Wolf, Folkhälsomyndigheten, som expert i utredningen. Den 17 februari 2020 entledigades experten Agneta Rönn från sitt uppdrag som expert i utredningen. Den 17 februari 2020 förordnades handläggaren Gunilla Thörnwall Bergendahl, Sveriges Kommuner och Regioner samt bedömningstandläkaren Hans Flodin, Svensk Förening för Orofacial Medicin, som experter i utredningen. Den 18 juni 2020 entledigades områdeschefen Jan Bouveng från sitt uppdrag som expert i utredningen och samma datum förordnades den försäkringsodontologiske koordinatorn Lars Sjödin, Försäkringskassan, att vara expert i utredningen.

Ämnesrådet Martin Färnsten anställdes den 19 mars 2018 som sekreterare i utredningen med funktionen att vara huvudsekreterare. Den 1 maj 2018 anställdes juristen Marie Forssell samt departementssekreteraren Patrik Zetterberg som sekreterare i utredningen. Den 1 mars 2020 deltidsanställdes tandläkaren Barbro Hjärpe som sekreterare i utredningen. Från och med den 1 mars 2020 anlitades tandläkaren Pia Gabre att som konsult utföra vissa arbetsuppgifter i utredningen.

Utredningens sakkunniga och experter har under hela utredningsarbetet bidragit med värdefulla och konstruktiva synpunkter. Till betänkandet biläggs ett särskilt yttrande från Lars Olsson, Privattandläkarna. Utöver detta särskilda yttrande har utredningens sakkunniga och experter uttryckt avvikande uppfattningar i enskilda frågor. När begreppet utredningen används i betänkandet avses den särskilda utredaren samt sekretariatet. Den särskilda utredaren svarar ensam för innehållet i betänkandet.

I och med detta betänkande (SOU 2021:8) är uppdraget slutfört.

Stockholm i mars 2021

Veronica Palm

/Martin Färnsten / Marie Forssell / Patrik Zetterberg / Barbro Hjärpe / Pia Gabre

Sammanfattning

Svensk tandhälsa och det svenska tandvårdssystemet – nuläge och utveckling

Tandhälsan allt bättre på befolkningsnivå

Tandhälsan i Sverige har förbättrats markant under de senaste etthundra åren. Utbyggnaden av folktandvården under 1940- och 1950talen, en ökad fluoranvändning och tandborstning samt en successivt ökad medvetenhet i befolkningen om betydelsen av förebyggande insatser har bidragit till detta. Exempelvis minskade antalet personer som var helt tandlösa markant under 1970- och 1980-talen. En bidragande orsak till den positiva tandhälsoutvecklingen har sannolikt även varit den förbättrade tillgängligheten till tandvård. Mellan åren 1974 och 1983 ökade antalet tandläkare med 30 procent. Ett allmänt ökat välstånd, tandvårdens utbyggnad och utvecklingen av nya metoder och teknik medförde att tänder kunde behandlas och tandlöshet rehabiliteras i större utsträckning än tidigare.

Den positiva utvecklingen av tandhälsan på befolkningsnivå bland dem som besöker tandvården har fortsatt under 2000-talets första årtionden. Även skillnaderna i tandhälsa har minskat över tid. Exempelvis var skillnaderna mellan de med bäst och sämst tandhälsa mindre år 2018 än år 2009. De som år 2018 hade den jämförelsevis sämsta tandhälsan i befolkningen, hade också en något bättre tandhälsa än de som hade den sämsta tandhälsan år 2009.

Det finns en trend mot att äldre har allt fler egna tänder kvar högre upp i åldrarna. Detta är något som förändrar vård- och behandlingsbehovet.

Tydliga socioekonomiska skillnader i tandhälsa

Samtidigt som utvecklingen på befolkningsnivå är positiv, finns tydliga socioekonomiska skillnader i tandhälsa. Inkomstskillnader förstärker skillnader i tandhälsa. Personer med lägre utbildningsnivå har en sämre tandhälsa. Även den självskattade tandhälsan är sämre bland personer i en socioekonomiskt utsatt position. Socioekonomi har också betydelse för skillnader i barns tandhälsa, mätt som kariesförekomst.

Figur 1 Självskattad tandhälsa efter inkomstgrupper, år 2018

Andel i befolkningen 16–84 år i respektive grupp som skattat sin tandhälsa som god

Källa: Folkhälsomyndigheten. Anmärkningar: Värdet för de som avstått tandvård på grund av ekonomiska skäl avser perioden 2004–2014. Ett hushåll med kontantmarginal klarar av att betala en oväntad utgift på 11 000 kronor inom en månad utan att låna eller be om hjälp.

Funktionsnedsättning påverkar såväl upplevd som faktisk tandhälsa negativt. Andelen som upplever sin tandhälsa som ganska eller mycket bra, minskar i takt med funktionsnedsättningens omfattning. För de med starkt nedsatt funktion skattar endast 56 procent sin tandhälsa som ganska eller mycket bra, att jämföra med cirka 80 procent för personer utan nedsatt funktion.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Mycket

låg

Låg Medel Hög Mycket

hög

Nej Ja Avstått tandv. av

ek. skäl

Inkomst Kontantmarginal

Tandvårdspatienterna betalar störst andel av kostnaden

De totala utgifterna för all tandvårdsverksamhet uppgick till cirka 29,4 miljarder kronor år 2018. Sedan lång tid tillbaka står patienterna för merparten av tandvårdskostnaderna. Att tandvårdssystemet reformerats ett antal gånger de senaste 10–15 åren har endast till viss del påverkat patienternas andel av de totala kostnaderna. Patienterna betalade sammanlagt 16,6 miljarder kronor för tandvård år 2018, vilket motsvarar 57 procent, jämfört med år 2002 då patienternas andel var 69 procent. Staten står för knappt 25 procent av de totala tandvårdsutgifterna, en nivå som varit ungefär densamma sedan införandet av det statliga tandvårdsstödet år 2008. Sett i ett längre historiskt perspektiv har statens utgifter dock ökat kraftigt. Regionernas utgifter för tandvård till barn och unga vuxna och det särskilda tandvårdsstödet har också ökat över tid och var år 2018 cirka 5,5 miljarder, vilket motsvarar knappt 20 procent av de totala tandvårdsutgifterna.

Under de senaste årtiondena har utvecklingen av tandvårdsutgifterna varit stabil. Per invånare var den genomsnittliga tandvårdskostnaden 2 860 kronor år 2018 vilket kan jämföras med 2 650 kronor år 2002 uttryckt i 2018 års priser. Med tandvårdskostnad avses här både den offentliga subventionen och det patienten själv betalar. Det var endast under de första åren efter det nuvarande statliga tandvårdsstödets införande som kostnaden per invånare tillfälligt ökade.

Totalt 4,5 miljarder kronor betalades ut i högkostnadsskydd år 2019, vilket motsvarade 70 procent av den statliga tandvårdsersättningen. En betydligt större andel av den statliga ersättningen betalas ut till privata vårdgivares patienter än till offentliga vårdgivares patienter, 72 procent jämfört med 28 procent. En relativt sett större andel av ersättningen går också till storstadsregionerna.

Regionernas kostnader för tandvård har ökat under senare år, framför allt som en följd av en ökad omfattning av de särskilda tandvårdsstöden. Tandvård till barn och unga vuxna är den enskilt största verksamheten inom den regionfinansierade tandvården. Den regionfinansierade tandvården går med underskott i 8 av 21 regioner. Folktandvårdens andel av tandvårdsmarknaden i det statliga tandvårdsstödet är cirka 30 procent mätt i vårdgivarpriser – en andel som har varit i princip oförändrad de senaste åren.

Tandvården är den mest lönsamma vårdsektorn

De privata tandvårdsföretagen består av ett stort antal mindre bolag samt ett fåtal större aktörer. Utvecklingen går mot allt färre och större vårdgivare och den privata tandvården ökar sin omsättning. Sedan flera år är tandvården den vårdsektor där privata företag har högst lönsamhet. Åren 2006 och 2007 var rörelsemarginalen för de privata tandvårdsföretagen omkring 7 procent, vilket var i linje med andra vårdsektorer i jämförelsen. Efter reformen år 2008 ökade lönsamheten för de privata aktörerna och sedan dess har den årliga rörelsemarginalen varit mellan 11 och 13 procent. År 2019 var rörelsemarginalen 12,7 procent, vilket till exempel kan jämföras med 5,6 procent för de privata företagen inom primärvården och 3,7 procent för privata assistansbolag. Det bör i sammanhanget påpekas att resultatet för år 2020 varit avsevärt sämre för såväl privata som offentliga vårdgivare på grund av covid-19-pandemin.

Tandvården upplever personalbrist trots fler behandlare

Generellt upplever tandvården en brist på personal. Samtidigt finns det fler behandlare i tandvården per invånare i dag än för exempelvis tio år sedan. Tandvården utmärker sig också som en bransch där en stor andel arbetar inom yrket. Drygt 80 procent av landets sysselsatta personer med en tandvårdsutbildning är kliniskt verksamma. Även om antalet tandläkare är flest i de tre storstadsregionerna Stockholm, Västra Götaland och Skåne, finns inte något tydligt mönster av lägre antal behandlare per invånare i glesbygdsregionerna.

Tandläkarkåren blir allt äldre – och samtidigt allt yngre. Unga mindre erfarna tandläkare producerar i snitt 10–25 procent mindre tandvård än äldre mer erfarna, vilket betyder att för varje tandläkare som går i pension behövs mer än en nyexaminerad tandläkare för att bibehålla tandvårdens kapacitet. En behandlare tar i snitt emot färre besök i dag än för 10 år sedan. En konsekvens av detta är att, trots att det ojusterade utbudet av arbetskraft har ökat de senaste åren, motsvaras inte detta av en utökad, eller ens bibehållen, kapacitet i tandvården.

Tandvården är en kvinnodominerad bransch. Hälften av landets legitimerade behandlare arbetar privat och hälften offentligt. Folktandvårdens patienter är yngre än de privata vårdgivarnas patienter.

Privata vårdgivare utför fler omfattande behandlingar, vilket delvis förklaras av att de har fler äldre patienter än folktandvården.

Figur 2 Behandlarkoncentration per region, år 2019

Antal tandläkare och tandhygienister per 100 000 invånare 24 år och äldre

Källa: Försäkringskassan och egna beräkningar.

Stora regionala variationer i prissättningen

Vårdgivarnas prissättning varierar över landet. Priserna var i genomsnitt 12 procent högre än referenspriserna år 2019. Offentliga vårdgivare har i genomsnitt 8 procent högre priser än referenspriserna, vilket är lägre än för de privata vårdgivarna som i genomsnitt ligger 14 procent över referenspriserna. Sedan systemet med referenspriser infördes år 2008 har prisavvikelsen med undantag för några få år varit relativt oförändrad, där de privata vårdgivarnas priser per åtgärd konstant har varit omkring 5 procentenheter högre än de offentliga vårdgivarnas.

Figur 3 Prisavvikelse per region och vårdgivartyp, år 2019

Genomsnittlig procentuell avvikelse mellan vårdgivarpriser och referenspriser på utförda åtgärder

Källa: SCB.

Sjunkande besöksfrekvens på befolkningsnivå

När det gäller besöksmönster är trenden en långsamt minskande besöksfrekvens på befolkningsnivå. Det finns också betydande regionala skillnader. Besöksfrekvensen är generellt lägre i glesbygdslän samt i socioekonomiskt utsatta storstadsområden. Av personer med mycket låga inkomster besökte endast 52 procent tandvården under tvåårsperioden 2018–2019, vilket kan jämföras med en andel på 82 procent av personer med mycket höga inkomster. De akuta tandvårdsbesöken blir fler, och med något undantag är akutbesöken fler i glesbygdslänen. Det är vanligare bland män att endast besöka tandvården akut. De akuta besökarna har även överlag en svagare socioekonomisk ställning.

En patient i Sverige besöker tandvården i genomsnitt två gånger per år. En av tio vuxna har inte besökt tandvården på tio år. Folktandvårdens andel av utförda basundersökningar ökar. Det är också vanligare bland abonnemangspatienter att som enda behandling få en basundersökning. Unga kvinnor går på en undersökning oftare än vad som är förväntat givet deras tandhälsa.

-5%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

Vä st er b o tt e n

Väs tm an lan d

Upp sa la

G äv le bo rg

Jäm tl an d H är je da le n

Ö st er gö tl an d

Jö nk ö pi ng

Väs tr a G ö tal an d

Kal m ar

Kr o no be rg

D al ar na

Ha llan d

Väs te rno rr lan d

St o ck ho lm

N o rr bo tt en

G o tl an d

Sö rm lan d

Vär m la n d

Sk ån e

B le ki ng e

Ö re br o

Offentligt Privat

Få patienter har mycket höga tandvårdskostnader

Merparten av patienterna i det statliga tandvårdsstödet har låga tandvårdskostnader, medan en liten andel av patienterna har höga eller mycket höga kostnader. Utformningen av det statliga tandvårdsstödet innebär att subventionsgraden ökar ju högre tandvårdskostnader patienten har. Som en följd, går en stor del av den statliga subventionen till de patienter som har de högsta kostnaderna. De 5 procent av patienterna som hade tandvårdskostnader över 15 000 kronor mottog år 2018 hälften av den statliga subventionen.

Figur 4 Subvention och patientkostnad vid olika tandvårdskostnader

Procentuell andel av kostnader

Källa: Egna beräkningar. Anmärkning: Beräkningen avser tandvårdskostnader för patienter 30–64 år enligt 2019 års regelverk.

Högkostnadsskyddet nyttjas mer av män och av äldre patienter. Nyttjandet är lägre bland patienter med en ekonomiskt och socioekonomiskt svag position. Å andra sidan är den statliga subvention som betalas ut till dessa patientgrupper i regel högre än för övriga befolkningen. År 2019 var den genomsnittliga subventionen 2 400 kronor för patienter med mycket låga inkomster jämfört med 1 600 kronor för patienter med mycket höga inkomster. Grupper med sämre tandhälsa är också överrepresenterade bland dem som inte nyttjar tandvårdsstödet. Med stigande ålder ökar skillnaden i tandhälsa och hur

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000

Tandvårdskostnader (kr)

Subvention Patientens kostnad

mycket tandvård de med de lägsta respektive högsta inkomsterna konsumerar. Detta ger stöd för att den sociala hälsogradienten för tandvårdskonsumtion ökar över livscykeln och att den långsiktiga effekten av inkomst på tandhälsa är betydande.

Fler gör en basundersökning utan efterföljande behandling

Befolkningens kännedom om Allmänt tandvårdsbidrag (ATB) är generellt sett låg. Fördubblat ATB för vissa grupper har inte lett till fler besök i tandvården. Drygt 80 procent använder ATB i samband med en basundersökning. Andelen patienter som genomgår en basundersökning utan efterföljande behandling har stigit kraftigt under senare år. Även om detta sannolikt delvis kan förklaras av att befolkningen blivit friskare, indikerar det också en viss överkonsumtion av basundersökningar. Detta sammanfaller med en kraftig ökning av folktandvårdens abonnemangstandvård. I dag har var tionde patient abonnemangstandvård, vilket motsvarar cirka 800 000 patienter. Abonnemangstandvårdens andel av marknaden varierar regionalt. I vissa glesbygdslän har folktandvårdens kapacitetsbrist begränsat möjligheten att erbjuda abonnemang. Unga kvinnor är mest benägna att ingå avtal om abonnemangstandvård. Abonnemang är mindre vanligt i socioekonomiskt utsatta grupper och generellt har patienter med abonnemang låg sjukdomsrisk.

Personer med särskilt regionfinansierat tandvårdsstöd besöker tandvården oftare och får fler åtgärder. Dessa patienter får också färre undersökningar men fler sjukdomsbehandlande åtgärder.

Inkomst och födelseland har betydelse för vilka som avstår tandvård trots behov

Andelen personer som uppger att de inte besöker tandvården trots behov under en tolvmånadersperiod uppgår till drygt 3 procent av befolkningen över 16 år (år 2018/19). Det finns ingen skillnad mellan kvinnor och män i detta avseende. Ålder och utbildningsnivå har viss, dock relativt liten, betydelse för hur vanligt det är att ha ett ej uppfyllt tandvårdsbehov. Inkomst och födelseland har större betydelse. Bland låginkomsttagare är andelen som har ett ej uppfyllt tandvårdsbehov drygt 7 procent jämfört med 1 procent bland hög-

inkomsttagare. Bland inrikes födda är denna andel 2 procent, jämfört med nästan 7 procent av de utrikes födda. Inom gruppen utrikes födda finns också stora skillnader – det är tre gånger så vanligt för utomeuropeiskt födda personer än för personer födda i Norden att ha ett ej uppfyllt tandvårdsbehov. Resultaten indikerar att patienternas socioekonomiska förutsättningar, däribland inkomst, har betydelse för besöksfrekvensen i tandvården.

Svensk tandhälsa bra i ett internationellt perspektiv

Sett i ett internationellt perspektiv står sig svensk tandhälsa och svensk tandvård väl. Enligt WHO:s studier av utvecklingen av kariesförekomst och parodontit som en del av ett större indikatorsystem för att mäta och jämföra olika länders generella hälsotillstånd, har den svenska befolkningen en mycket bra tandhälsa i ett internationellt perspektiv. Resultaten gäller såväl för barn som för vuxna. Andelen som inte har ett uppfyllt behov av tandvård är lägre i Sverige än i övriga Norden och betydligt lägre än EU-genomsnittet. Sverige är det land i Norden som har högst subventionsgrad för mer omfattande tandvård. Vad gäller förebyggande tandvård är å andra sidan subventionen högre i exempelvis Danmark. Även finansieringen av tandvård till personer med långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning varierar. Kostnaderna för tandvård som andel av totala kostnader för hälso- och sjukvård, är högre i Sverige än i många andra europeiska länder.

Utredningens övergripande analys och slutsatser

Utredningens definition av ett jämlikt tandvårdssystem

Ett jämlikt tandvårdssystem bör kännetecknas av två egenskaper – frånvaro av omotiverade skillnader i behandling och tillgänglighet samt en förmåga att kompensera för skillnader i olika människors risk för att drabbas av oral ohälsa och förutsättningar att konsumera tandvård. Det är också centralt vilka principer som styr hur de befintliga ekonomiska och personella resurserna fördelas. Utifrån dessa utgångspunkter blir det uppenbart att insatser behöver göras både när det gäller vårdgivarnas förutsättningar att erbjuda god tandvård

på lika villkor och när det gäller att skapa jämlika förutsättningar för människor att kunna få tandvård. Definitionen rymmer således både ett vårdgivar- och ett patientperspektiv. Utredningen har valt att definiera ett jämlikt tandvårdssystem utifrån följande sex kriterier:

  • vård och behandling efter behov,
  • god tillgång till behandlare i hela landet,
  • vård och behandling av god kvalitet och i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet,
  • låg ekonomisk tröskel för patienten,
  • nationellt likvärdig tillämpning av befintliga regelverk, samt
  • förmåga att nå grupper som av socioekonomiska, kulturella eller andra skäl avstår tandvård.

Utredningen har med dessa sex kriterier som utgångspunkt gjort en systematisk genomlysning och analys av det svenska tandvårdssystemets olika delar. De bedömningar och förslag som lämnas i betänkandet syftar till att främja en utveckling där ett eller flera av dessa kriterier uppfylls, vilket sammantaget bedöms kunna bidra till ett mer jämlikt, förutsägbart och resurseffektivt tandvårdssystem.

Tandvårdssystemets finansieringsmodell i kombination med ökad ojämlikhet i samhället riskerar att befästa skillnader i tandhälsa

Målsättningen att alla människor ska ha samma möjligheter till en god hälsa finns uttryckt såväl i svensk grundlag som i internationella deklarationer. Ett gott hälsotillstånd handlar inte enbart om frånvaro av sjukdom och smärta, utan även om fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande. Tandhälsa är en viktig och integrerad del av en människas allmänna hälsotillstånd. Trots samhällets övergripande målsättning om en god och jämlik hälsa för alla, finns det i Sverige i dag systematiska skillnader i hälsa mellan samhällsgrupper med olika social position. Människor med olika utbildning, yrken och inkomst skiljer sig åt i hälsa, sjukdomsrisk och livslängd. Även när det gäller tandhälsa är dessa sociala bestämningsfaktorers påverkan på hälsoutfallet tydlig. Skillnader i tandhälsa och allmänhälsa följer i detta avseende samma mönster. Tandvårdens finansieringsmodell där patien-

ten själv betalar en stor del av kostnaden innebär en tröskel för personer som helt eller delvis saknar betalningsförmåga. Detta gör att socioekonomiska skillnader påverkar besöksfrekvens, val av behandlingsalternativ och ytterst även tandhälsan. I vilken utsträckning tandvårdens finansieringsmodell påverkar tandhälsan negativt, beror i hög grad på samhällsutvecklingen i stort. Den statliga Jämlikhetskommissionen konstaterade i sitt slutbetänkande från år 2020 att Sverige efter en historiskt positiv utveckling med en relativt sett hög grad av jämlikhet, nu står inför stora utmaningar. Ökade inkomst- och kapitalskillnader, kvalitetsskillnader i skolsystemet, bostadsbrist, segregation och sjunkande tillit till samhällets centrala funktioner är några faktorer som sammantaget ökar de socioekonomiska skillnaderna i samhället. Det är utredningens bedömning att tandvårdssystemets finansieringsmodell i kombination med denna ökade ojämlikhet i samhället riskerar att befästa skillnaderna i tandhälsa.

Den tudelade tandvårdsmarknaden tillvaratar inte tandvårdens hela potential

Regionernas utökade ansvar för vissa patientgrupper, däribland unga vuxna, i kombination med svårigheter att rekrytera och behålla personal leder till en allt tydligare uppdelning av tandvårdsmarknaden. En allt större del av folktandvårdens resurser tas i anspråk för tandvården till barn och unga vuxna, för befolkningsansvaret och för patientgrupper med särskilda behov. Som en konsekvens blir privattandvården alltmer koncentrerad till allmäntandvård till vuxna inom ramen för det statliga tandvårdsstödet. Denna tudelning av marknaden påverkar folktandvårdens attraktivitet som arbetsgivare negativt, eftersom behandlare ofta efterfrågar en variation av patienter och behandlingar. Privata vårdgivares goda tillgång till vuxna patienter inom det statliga tandvårdsstödet i kombination med villkor och ersättningar för att bedriva regionfinansierad tandvård som de privata vårdgivarna ser som otillräcklig, förstärker uppdelningen. Endast 14 procent av patienterna inom tandvården till barn och unga vuxna är listade hos en privat vårdgivare. Samtidigt redovisar mer än hälften av regionerna ett underskott för sin barn- och ungdomstandvård. Förhållandena pekar enligt utredningen på ett behov av att hitta sätt att motverka uppdelningen av tandvårdsmarknadens olika segment och patientgrupper mellan de offentliga och privata vård-

givarna. Från statens sida kan detta göras genom förändringar i gränssnittet mellan regionernas ansvar och det statliga tandvårdsstödet, exempelvis åldersgränsen för avgiftsfri tandvård till barn och unga vuxna och stödet till patienter med särskilda behov. Från regionernas sida behövs en fungerande dialog och samverkan med privata vårdgivare i planeringen av tandvården i regionen. De privata vårdgivarna bör också i högre grad än i dag medverka i planeringen av tandvården utifrån befolkningens behov och ta ett ökat ansvar i situationer och perioder då regionens samlade tandvårdspotential behövs för att möta befolkningens efterfrågan.

Figur 5 Fördelning av marknaden mellan privat och offentlig tandvårdsverksamhet, år 2019

Procentuell andel av patienter

Källa: Försäkringskassan och SKR.

Det behövs vägledande principer för hur tandvård bör bedrivas och organiseras

Tandvården påverkas på samma sätt som andra välfärdstjänster av samhälls- och omvärldsförändringar som urbanisering, demografi, migration och levnadsvaneförändringar. Därtill har framför allt den offentliga tandvården, i likhet med alla andra välfärdstjänster, begrän-

86%

42%

60%

14%

58%

40%

Tandvård till barn

och unga vuxna Statligt tandvårdsstöd

Särskilt tandvårdsstöd

Offentlig Privat

sade resurser. Ekonomin i många kommuner och regioner utanför landets tillväxtregioner försämras i takt med vikande skatteunderlag och åldrande befolkning. Samtidigt kan utredningen konstatera att tandvården i vissa avseenden har bättre förutsättningar att möta nämnda samhällsförändringar än andra välfärdstjänster, i synnerhet när det gäller tandvård inom ramen för det statliga tandvårdsstödet. God tillgång till patienter i kombination med en enhetlig statlig ersättning, fri prissättning och fri etablering ger sammantaget goda marknadsmässiga villkor. Trots detta är bristen på aktiva behandlare ett betydande problem i många regioner. Det gäller såväl privata som offentliga vårdgivare. Givet det faktum att de ekonomiska och personella resurserna är begränsade behövs därför vägledande principer för hur tandvård bör bedrivas och organiseras. Principen om vård efter behov bör tydligare än i dag styra prioritering och resursfördelning i tandvården. Behovs-solidaritetsprincipen bör utgöra en central utgångspunkt för svensk tandvård och återspeglas i tandvårdslagen. Även människovärdesprincipen bör uttryckas i tandvårdslagstiftningen. Ett tydligt krav behövs på att verksamheten bedrivs i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Vidare bör en princip vara att helt eller delvis offentligt finansierad tandvårdsverksamhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet, eftersom de allmänna medlen är begränsade och patienternas egenfinansiering hög. Tandvård ska också som huvudprincip ges nära befolkningen, men får, om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl, koncentreras geografiskt. Samtliga av dessa principer finns redan i dag uttryckta i den övriga hälso- och sjukvårdens ramlagstiftning och bör alltså även omfatta tandvården.

Regionens lagreglerade planeringsansvar för tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov förutsätter en fungerande samverkan mellan regionen och tandvårdens vårdgivare. Vårdgivare, såväl privattandvård som folktandvård, ska därför vid anmodan av den region inom vilken de verkar samverka med regionen i dess planering och utveckling av tandvården.

Reformering av de särskilda tandvårdsstöden behövs för att nå ett mer jämlikt, resurseffektivt och förutsägbart system

Utredningens analys av de särskilda regionfinansierade tandvårdsstöden bekräftar och förstärker den bild som Socialstyrelsen redovisade i en rapport år 2018. Patienter saknar kunskap om de särskilda tandvårdsstöden som dessutom är svåra att förstå. Systemet är komplext och saknar precisa regler, vilket skapar variationer mellan regionerna. Det vetenskapliga stödet för vilka grupper som har särskilda behov är bristfälligt. Bristande kunskap om patientgruppers behov kan medföra felaktig exkludering eller inkludering av patienter till de särskilda tandvårdsstöden. Glappet mellan regionalt och statligt tandvårdsstöd kan leda till att patienter lämnas helt utan stöd. Det finns också betydande tillämpningssvårigheter inom respektive regionfinansierat tandvårdsstöd.

Inför en reformering av de särskilda stöden är det viktigt att ta tillvara regionernas långa erfarenhet. Administrationen behöver vara enkel och smidig, den tar för mycket tid i dagens system – både för behandlaren och för regionen. Det behövs ett väl fungerande enhetligt IT-system som hanterar det särskilda stödet. Regelverket bör vara integrerat i journalsystemet för att stödja behandlaren. Det behövs ett nationellt tydligt regelverk som styr vad som får göras för respektive patientgrupp där endast vissa behandlingar ersätts. Väsentligt är att regelverket ska vara lika över hela landet och att det även omfattar omgörningsregler samt ett krav på vetenskap och beprövad erfarenhet. En god kostnadskontroll kan medföra att särskilt stöd kan komma fler patienter med särskilda behov till godo. Förhandsprövningarna bör vara få och hanteras via ett digitalt system. Efterhandskontroller är av stor vikt, liksom en möjlighet att kunna vidta åtgärder mot systematisk felanvändning.

Utredningens bedömningar och förslag

Bedömningar och förslag som avser hela tandvårdssystemet

  • Tandvårdslagen bör innehålla vissa etiska principer för tandvårdens prioriteringar. Behovs-solidaritetsprincipen om att den som har det största behovet av tandvård ska ges företräde till tandvården ska föras in i tandvårdslagen. Principen om att tandvården

ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet ska föras in i tandvårdslagen.

  • Tandvårdslagen bör innehålla principer för tandvårdens organisering. Helt eller delvis offentligt finansierad tandvårdsverksamhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. Helt eller delvis offentligt finansierad tandvårdsverksamhet ska organiseras så att den kan ges nära befolkningen. Om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl, får tandvården koncentreras geografiskt.
  • Regionens planeringsansvar för tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov förutsätter en fungerande samverkan mellan regionen och offentliga och privata vårdgivare. Ett förtydligande införs i tandvårdslagen om att privata vårdgivare, vid anmodan av den region inom vilken de verkar, ska samverka med regionen i dess planering och utveckling av tandvården.
  • Bestämmelser om att tandvården ska stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet förs in i tandvårdslagen.
  • Tandvårdens utvecklings- och förändringsarbete bör stimuleras, dels för att möjliggöra samverkan med hälso- och sjukvården och omsorgen i ett gemensamt utvecklingsarbete, dels för att utveckla för tandvården specifika områden. Det av regionerna inrättade nationella programområdet för tandvård (NPO tandvård) bör göra en behovsinventering i syfte att fastställa hur tandvårdens utvecklings- och förändringsbehov ser ut, vilka aktörer som bör medverka i olika delar, hur samverkan med övrig hälso- och sjukvård och omsorg kan utvecklas samt om det är motiverat med särskilda utvecklingsmedel för tandvården.
  • Vårdgivarens ansvar för att ge patienten information om behandling och egenvård tydliggörs i tandvårdslagen. En följdändring införs även i patientsäkerhetslagen.
  • Det tillvägagångssätt som vårdgivaren har för att patienten ska få tandvårdsstöd för sin behandling tydliggörs för ökad följsamhet i lagen om statligt tandvårdsstöd.
  • Tandvårdslagen ändras så att det är regionen och inte folktandvården som ska ansvara för en fullständig tandvård till barn och unga vuxna och specialisttandvård för vuxna.

Bedömningar och förslag som avser tandvård till barn och unga vuxna

  • Avgiftsfri tandvård till unga vuxna i åldersgruppen 20–23 år innebär inte att offentliga resurser används på ett sätt som bidrar till ett mer jämlikt och resurseffektivt tandvårdssystem. Den nuvarande åldersgränsen för avgiftsfri tandvård står inte i överensstämmelse med principen om att den med störst behov ska ges företräde till tandvården. Åldersgränsen ökar regionernas åtagande på ett sätt som riskerar att leda till undanträngningseffekter och kapacitetsbrist, vilket försvårar regionernas förutsättningar att erbjuda tandvård till patienter med större behov. Regionen ska därför ansvara för regelbunden och fullständig tandvård för personer till och med det år då de fyller 19 år.
  • Riskbedömning avseende risk för oral sjukdom, eller progression av befintlig oral sjukdom, bör utföras av alla patienter som omfattas av avgiftsfri barn- och ungdomstandvård. Riskbedömningen bör göras med stöd av en särskild anpassad version av det riskbedömningssystem som enligt förslag ska utvecklas inom det statliga tandvårdsstödet för systemet med tandhälsoplan.
  • Tandhälsoregistret bör utökas till att omfatta tandhälsa och munstatus samt regelbunden och fullständig tandvård till barn och unga vuxna. Detta inkluderar uppgifter om risk, tillstånd och utförd tandvårdsåtgärd i likhet med uppgifter som registreras för vuxna. Uppgifter om barn och unga vuxnas tandhälsa och tandvård som genereras vid riskbedömning samt vid behandling bör överföras från vårdgivarna via Försäkringskassan till Socialstyrelsen enligt samma förfarande som gäller för uppgifter om tandhälsa i form av kvarvarande och intakta tänder för vuxna patienter inom det statliga tandvårdsstödet. En förutsättning för att kunna rapportera utförda åtgärder på barn och unga vuxna är att ett särskilt nationellt kodverk för dessa patienter utvecklas som ett komplement till nuvarande kodverk inom det statliga tandvårdsstödet. TLV bör ges i uppdrag att i samverkan med Socialstyrelsen utveckla ett sådant särskilt kodverk för barn och unga vuxna.
  • Alla barn och unga vuxna bör erbjudas tandvård som baseras på bästa tillgängliga kunskap och bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet. För att främja detta bör Socialstyrelsens nationella riktlinjer för tandvård omfatta tandvård till barn och unga vuxna.

Bedömningar och förslag som avser tandvård till vuxna utan särskilda behov

  • Generella subventioner för att stimulera förebyggande tandvård behöver ersättas av behovsstyrda subventioner för förebyggande tandvårdsbesök utifrån orala sjukdomsbehov och risk att utveckla oral sjukdom eller risk för progression av befintlig oral sjukdom.
  • Enhetlig individuell riskbedömning av patienter bör göras inom hela tandvårdssystemet. Riskbedömning ger underlag för en omfördelning av resurser från patienter med inga eller små sjukdomsförebyggande behov till patienter med större sjukdomsförebyggande behov. Riskbedömning med krav på dokumentation och inrapportering ger goda möjligheter till datainsamling om tandhälsa för uppföljning, kunskapsutveckling och forskning.
  • En individuell tandhälsoplan ska utgöra en del av det statliga tandvårdsstödet och erbjudas till alla patienter som omfattas av statligt tandvårdsstöd. Tandhälsoplanen ska utgå ifrån en individuell riskbedömning som genom Försäkringskassans system automatiskt genererar en risknivå. Tandhälsoplanen ska vara löpande och omfatta tandvård i form av undersökning med riskbedömning samt viss förebyggande vård beroende på patientens behov. Patienter som har abonnemangstandvård ska kunna kombinera tandhälsoplan och abonnemangsavtal. Inom det statliga tandvårdsstödet ska fast åtgärdsbaserad ersättning lämnas till vårdgivare för sådana undersökningar och förebyggande behandlingar som ingår i en tandhälsoplan.
  • För att stimulera en utveckling där fler besöker tandvården regelbundet efter behov för undersökning och förebyggande information och instruktion kring egenvård, behöver de ekonomiska trösklarna för sådana besök sänkas. Patientavgiften för de åtgärder som ingår i tandhälsoplanen ska därför vara fast och uppgå till 200 kronor per besökstillfälle. Det kommer även fortsättningsvis vara möjligt för vårdgivare att erbjuda tandvård genom avtal om abonnemangstandvård. Ett sådant avtal blir då ett komplement till tandhälsoplanen. Vid ikraftträdandet av bestämmelser om tandhälsoplan ska Allmänt tandvårdsbidrag (ATB) och Särskilt tandvårdsbidrag (STB) upphöra som ersättning i det statliga tandvårds-

stödet. Nuvarande bestämmelser om undersökningsprotokoll tas bort och ersätts av bestämmelser om tandhälsoplan.

  • Vårdgivare ska lämna patientens tandhälsoplan och skriftlig behandlingsplan vid mer omfattande behandling till Försäkringskassan för publicering på e-tjänsten Mina Sidor tillsammans med övrig information ifrån socialförsäkringsdatabasen om utförd tandvård, aktuell ersättningsnivå och patientens ersättningsperiod.
  • Försäkringskassan ska inom ramen för nuvarande efterhandskontroller även kontrollera att patienten erbjudits tandhälsoplan samt en skriftlig behandlingsplan vid mer omfattande behandling.
  • Om det statliga högkostnadsskyddet ska förändras bör det göras genom att justera beloppsgränser och/eller ersättningsgrader för subvention av samtliga eller ett urval av tillstånd med tillhörande ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder.
  • En förutsättning för att genom ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd kunna stärka skyddet mot höga tandvårdskostnader för patienterna är att anslagsnivån för anslaget 1:4 Tandvårdsförmåner i statsbudgeten höjs. Om anslagsnivån på anslaget 1:4 Tandvårdsförmåner höjs i syfte att stärka skyddet mot höga kostnader bör regeringen ange vilka beloppsgränser och ersättningsgrader som det ökade utrymmet på anslaget är avsett att medge.
  • Utredningen har kostnadsberäknat fyra alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd som tar ett första steg för att i sin utformning bli mer likt hälso- och sjukvårdens system. Beräkningarna har inte beaktat eventuella dynamiska effekter. För samtliga alternativa modeller har ett antagande för beräkningarna varit att subventionen täcker kostnader som högst motsvarar respektive åtgärds referenspris, alternativt vårdgivarens pris om detta är lägre. Det innebär att patienten betalar det eventuellt överskjutande belopp som utgör skillnaden mellan referenspris och vårdgivarpris. I de beräkningar av hur patienternas andel av kostnaderna förändras av respektive modell ingår även dessa patientkostnader.
  • Ett första alternativ som kostnadsberäknats är en öppenvårdsmodell med en beloppsgräns. Det innebär att när en patients totala tandvårdskostnad i 2023 års prisnivå överstiger 1 200 kronor under en tolvmånadersperiod blir patienten berättigad till 100 procents subvention av den ersättningsberättigande tandvården beräknat utifrån respektive åtgärds referenspris.
  • Ett andra alternativ som kostnadsberäknats är en öppenvårdsmodell med två beloppsgränser. Det innebär att när en patients totala tandvårdskostnad i 2023 års prisnivå överstiger 1 200 kronor under en tolvmånadersperiod blir patienten berättigad till 50 procents kostnadstäckning av den ersättningsberättigande tandvården beräknat utifrån respektive åtgärds referenspris upp till 15 000 kronor. För de tandvårdskostnader som överstiger 15 000 kronor under en tolvmånadersperiod blir patienten berättigad till 85 procents kostnadstäckning av den ersättningsberättigande tandvården beräknat utifrån respektive åtgärds referenspris.
  • Ett tredje alternativ är en läkemedelsförmånsmodell. Den innebär att när en patients totala tandvårdskostnad i 2023 års prisnivå överstiger 1 200 kronor under en tolvmånadersperiod blir patienten berättigad till subvention av den ersättningsberättigande tandvården enligt den högkostnadstrappa bestående av fyra nivåer som tillämpas inom läkemedelsförmånen. Modellen innebär att en patient som mest betalar 2 400 kronor av den ersättningsberättigande tandvården beräknat utifrån respektive åtgärds referenspris under en tolvmånadersperiod.
  • En fjärde modell som kostnadsberäknats bygger på differentierade subventioner. Den innebär i korthet att när en patient behandlas med åtgärder och för tillstånd som avser orala sjukdomar, sjukdomstillstånd och vissa reparativa och rehabiliterande behandlingar, betalar patienten endast en patientavgift på 200 kronor per besök.
  • Beloppsgränser och ersättningsgrader kan kombineras på många olika sätt och i varierande grad påverka statens kostnader (se tabell nedan). De fyra alternativ som utredningen kostnadsberäknat och redovisat bedöms innebära ökade kostnader för staten med mellan 1,6 och 6,5 miljarder kronor per år, beroende på alternativ och utan hänsyn till eventuella dynamiska effekter.

Tabell 1 Skillnader i statens kostnader vid olika ersättningsgrader och undre beloppsgränser samt borttagen övre beloppsgräns i högkostnadsskyddet

Miljarder kronor i 2023 års prisnivå. Personer 24 år och äldre

Undre beloppsgräns, kronor

Ersättningsgrad

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

0

5,4

3,8

2,3

0,7 0,9 2,5 4,1 5,7 7,2 8,8 10,4

1 000

5,4

4,2

2,9

1,7

0,4 0,8 2,1 3,3 4,6 5,8 7,1

2 000

5,4

4,4

3,4

2,4

1,3

0,3 0,7 1,8 2,8 3,8 4,8

3 000

5,4

4,6

3,7

2,8

1,9

1,0

0,2 0,7 1,6 2,5 3,3

4 000

5,4

4,7

3,9

3,1

2,4

1,6

0,8

0,1 0,7 1,5 2,2

5 000

5,4

4,7

4,1

3,4

2,7

2,0

1,3

0,7 0,0 0,7 1,4

6 000

5,4

4,8

4,2

3,6

3,0

2,4

1,8

1,2

0,5 0,1 0,7

7 000

5,4

4,9

4,3

3,8

3,2

2,7

2,1

1,6

1,0

0,5 0,1

8 000

5,4

4,9

4,4

3,9

3,4

2,9

2,4

1,9

1,4

0,9

0,4

9 000

5,4

5,0

4,5

4,1

3,6

3,1

2,7

2,2

1,8

1,3

0,9

10 000

5,4

5,0

4,6

4,2

3,7

3,3

2,9

2,5

2,1

1,6

1,2

11 000

5,4

5,0

4,6

4,3

3,9

3,5

3,1

2,7

2,3

1,9

1,5

12 000

5,4

5,1

4,7

4,3

4,0

3,6

3,3

2,9

2,5

2,2

1,8

13 000

5,4

5,1

4,8

4,4

4,1

3,7

3,4

3,1

2,7

2,4

2,1

14 000

5,4

5,1

4,8

4,5

4,2

3,9

3,5

3,2

2,9

2,6

2,3

15 000

5,4

5,1

4,8

4,5

4,2

4,0

3,7

3,4

3,1

2,8

2,5

Källa: FASIT. Anmärkning: Positivt värde indikerar högre kostnader för staten efter reformen.

  • Fördelarna med en förstärkning av det generella statliga högkostnadsskyddet är att det är en tekniskt enkel reform som, utan att i grunden förändra dagens system, innebär ett steg mot att göra tandvården till en gemensamt finansierad universell välfärdstjänst som mer liknar andra välfärdstjänster. Nackdelarna är risken för betydande dynamiska effekter i form av prisökningar och överkonsumtion samt att statliga medel används för att subventionera tandvård för stora grupper som utan större svårigheter själva kan finansiera sin tandvård.
  • Fördelen med att genom differentierade subventioner erbjuda behandling av orala sjukdomar och sjukdomstillstånd till motsvarande hälso- och sjukvårdsavgift, är att tandvården då mer skulle komma att likna övrig hälso- och sjukvård. Nackdelarna är risken för kostnadsdrivande dynamiska effekter och att det förutsätter en långtgående prisreglering som försämrar de marknadsmässiga villkoren för tandvård och därmed riskerar att påverka såväl valfrihet som tillgänglighet negativt.

Bedömningar och förslag som avser tandvård till vuxna med särskilda behov

  • Dagens regionala särskilda tandvårdsstöd enligt tandvårdsförordningen föreslås upphöra och i stället ersättas med ett statligt selektivt tandvårdsstöd som omhändertar huvuddelen av dagens regionfinansierade särskilda tandvårdsstöd för vuxna samt ett kompletterande nytt regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården för övriga vuxna med särskilda behov.
  • Det statliga selektiva tandvårdsstödet ger ett enhetligt gränssnitt mellan stöden som skapar förutsägbarhet, tydlighet och ett mer jämlikt system. Ett gemensamt statligt system för generellt och selektivt stöd minskar risken för att patienter hamnar mellan stöden. Systemet med tandhälsoplan kan identifiera patienter med behov av selektivt stöd till en låg kostnad för patienten. Ett gemensamt system för generellt och selektivt stöd förenklar vårdgivarnas administration och rapportering samt minskar risken för felaktiga utbetalningar och fusk. Det ger bättre förutsättningar för tandvårdens kunskapsförsörjning och allmänhetens kännedom om tandvårdssystemet samt bättre förutsättningar för styrning, uppföljning, utveckling och forskning. Slutligen ger det bättre förutsättningar för privata vårdgivare, vilket kan bidra till en mindre uppdelad tandvårdsmarknad. Det nya selektiva stödet ska bestå av ett selektivt stöd för basal tandvård under lång tid och ett selektivt stöd för viss behandling under viss tid.
  • Det är viktigt att vårdgivare har kunskap om tandvårdssystemets regelverk så att patienterna kan ta del av de stöd som finns. Utredningen föreslår därför att vårdgivare under vissa förutsättningar ska vara skyldiga att se till att patienter med särskilda behov erbjuds en prövning av tillhörighet till selektivt stöd.
  • Patientavgiften vid tandvård inom det selektiva stödet ska uppgå till 200 kronor per besökstillfälle, detta oavsett om behandlingen ges inom allmäntandvård eller specialisttandvård.
  • Det selektiva stödet för basal tandvård ges under en längre tid för personer som på grund av en långvarigt nedsatt fysisk, psykisk eller kognitiv funktion har väsentligt försämrade förutsättningar att bevara och påverka munhälsan eller genomgå tandvårdsbehand-

ling. Den nedsatta funktionen kan hänföras till en allmänsjukdom, alternativt ett medfött eller förvärvat tillstånd. Som förvärvat eller medfött tillstånd kan även avses sådan nedsatt funktion som lett till ett långvarigt omfattande vård- och omsorgsbehov där personen behöver stöd i sin dagliga livsföring. Vid ikraftträdandet av bestämmelser om stöd för basal tandvård under lång tid ska nödvändig tandvård och tandvård för personer med en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning i regional regi upphöra. Särskilda övergångsregler föreslås.

  • Personer som kan ha rätt till stöd för basal tandvård under lång tid ska kunna identifieras av såväl tandvården som hälso- och sjukvården eller kommunala verksamheter. Berörda verksamheter ska ges tydliga roller inom sitt kompetensområde i processen för prövning av en persons tillhörighet till stödet. Intyg till Försäkringskassan föreslås hanteras digitalt. Försäkringskassan ges uppgiften att samordna processen som mottagare av intygen och att därefter fatta beslut om patientens tillhörighet med intyget som grund.
  • När patienten fått sin tillhörighet till stöd för basal tandvård prövad, ska regelverket närmare anvisa vårdgivaren vilken behandling som ersätts beroende på patientens behov. Undantagsvis kan förhandsprövning för viss behandling behövas. IT-systemet bör indikera när selektivt stöd är tillämpligt.
  • Socialstyrelsen ges i uppdrag att ta fram kunskapsunderlag avseende i stödet ingående diagnosgrupper samt hur nedsatt funktion bedöms. Försäkringskassan ges uppdraget att ta fram intygsblankett för hälso- och sjukvård, kommunal verksamhet och tandvård. TLV ges i uppdrag att föreskriva om tillämpliga tillstånd, villkorskriterier för stödets varaktighet, övriga villkor, åtgärder för behandling samt beräkna fast ersättning per åtgärd.
  • Ett selektivt stöd för viss behandling under viss tid införs för personer med specifika odontologiska tillstånd som är medfödda eller förvärvade. Vid ikraftträdandet av bestämmelserna ska regionalt särskilt tandvårdsstöd för oralkirurgiska åtgärder och tandvård som ett led i sjukdomsbehandling, tandvård för extremt tandvårdsrädda personer och utbyte av tandfyllningar i regional regi upphöra efter en övergångsperiod avseende pågående alter-

nativt tillstyrkt behandling. Stödets målgrupp är personer som drabbats av ett specifikt odontologiskt tillstånd inom följande fem grupper.

1. Medfödd missbildning i käkområdet, som inte är ringa.

2. Defekt i käken orsakad av sjukdom, medicinsk behandling eller trauma.

3. Tandskada orsakad av allmänmedicinsk sjukdom eller dess behandling.

4. Långvarig eller svår smärta i käkområdet alternativt defekt i käkleden orsakad av sjukdom eller trauma.

5. Oralmedicinska tillstånd i munslemhinnan.

Den närmare regleringen av vilka specifika tillstånd och behandlingar som ska omfattas ska göras på föreskriftsnivå och föregås av ett utvecklingsarbete av berörda myndigheter. TLV ges i uppdrag att närmare föreskriva om de tillstånd som berörs av stöd för viss behandling under viss tid inom det statliga tandvårdsstödet. Personer som kan omfattas av det selektiva tandvårdsstödet för viss behandling under viss tid ska kunna identifieras av såväl tandvård som hälso- och sjukvård. Försäkringskassan ges uppgiften att besluta om patientens tillhörighet. Det ska vara möjligt att under vissa förutsättningar få en förnyad behandling vid nya behov inom samma tillstånd. För viss patientgrupp kan en undersökning hos specialisttandläkare ingå i stödet innan Försäkringskassan utför en prövning om fortsatt tillhörighet.

  • TLV, Försäkringskassan och Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att utveckla, reglera och administrera det nya statliga selektiva stödet. Uppdragen bör samordnas med övriga uppdrag med anledning av utredningens förslag, däribland uppdragen avseende riskbedömning, tandhälsoplan och information på Mina Sidor. Samtliga uppdrag bör genomföras i nära samverkan. Samverkan bör även ske med IVO, E-hälsomyndigheten samt med organisationerna SKR och Privattandläkarna.
  • Försäkringskassan bör ges uppdraget att efterhandskontrollera inrapporterad tandvård med syftet att minimera fusk och felaktiga utbetalningar. Efterhandskontroll behöver inte ske där

validering omöjliggör registrering i strid med regelverket eller där i stället förhandsprövning av en behandling utförts.

  • Patienter som är 85 år och äldre ska omfattas av samma patientavgift som övriga patienter inom selektivt stöd. Patienter inom selektivt stöd för basal tandvård under lång tid ska omfattas av ett kostnadstak på 1 600 kronor per ersättningsperiod.
  • Bestämmelser i socialförsäkringsbalken om preskription, återbetalningsskyldighet, ränta, uppgiftsskyldighet, ändring, omprövning och överklagande gäller för ärenden om statligt tandvårdsstöd, oavsett om stödet är generellt eller selektivt. Den allmänna förvaltningsrättsliga regeln om vem som har rätt att överklaga gäller för beslut om tillhörighet till statligt selektivt tandvårdsstöd samt beslut om subvention av en behandling.
  • Försäkringskassan bör samordna och ytterst ansvara för riktade informationsinsatser till vårdgivare och behandlare om det statliga selektiva tandvårdsstödet. Socialstyrelsen bör i samverkan med SKR på olika sätt nå de som berörs av förslaget inom kommunal verksamhet och hälso- och sjukvården.
  • Den ersättning som vårdgivaren får för utförd tandvård inom selektivt stöd ska vara fast per åtgärd och fastställas av Nämnden för statligt tandvårdsstöd inom TLV. Det ska inte vara möjligt att ta ut ytterligare ersättning från patienten utöver en patientavgift per besök för behandling som ingår i selektivt stöd. Detta är ingen förändring jämfört vad som gäller i dag inom särskilt tandvårdsstöd i regionernas regi.
  • Inom det selektiva stödet för basal tandvård ges Försäkringskassan i uppdrag att kontakta och kommunicera med personer där hälso- och sjukvården eller tandvården identifierat behovet av tillhörighet till selektivt tandvårdsstöd för basal tandvård under lång tid men där kompletterande bedömning inte utförts för att kunna pröva personens tillhörighet. Därefter, samt i de fall kommunala verksamheter i stället intygat omfattande vård- och omsorgsbehov kommuniceras beslutet om tillhörighet till personen med information om vad stödet innebär.
  • Uppsökande verksamhet som omfattar att munhälsobedömning utförs på patienter som har tillhörighet till nödvändig tandvård upphör. Munvårdskort med instruktioner och råd till patient och omvårdnadsperson föreslås i stället ingå i tandhälsoplanen inom det långvariga selektiva stödet för basal tandvård.
  • Regionernas ansvar för munvårdsutbildning till personal inom kommunalt finansierad omsorgsverksamhet upphör. Insatser som bedrivs med stöd av socialtjänstlagen och LSS ska vara av god kvalitet. En förutsättning för detta är att det finns personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Ansvaret för detta åvilar den ansvariga kommunala nämnden eller den som yrkesmässigt bedriver enskild verksamhet. Om det finns ett behov av munvårdsutbildning till personal som bedriver insatser med stöd av socialtjänstlagen eller LSS bör detta omfattas av nämnda ansvar.
  • Ett regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården för vuxna med särskilda behov införs som ett kompletterande stöd vid sidan av det statliga selektiva stödet. Detta omfattar cirka 1 procent av samtliga tandvårdspatienter. Stödets målgrupp är

1. Patienter som på grund av ett medicinskt beslut behöver tandvård som en del av sjukvårdens behandling.

2. Patienter i behov av käkkirurgisk behandling som av patientsäkerhetsskäl kräver ett sjukhus medicinska eller tekniska resurser.

3. Patienter vars medicinska sjukdom eller funktionsnedsättning medför att en sjukvårdsinsats krävs för att tandvårdsbehandling ska kunna utföras, ska få sjukvårdsinsatsen inom regionens regi som en del av det regionala tandvårdsstödet. För dessa patienter ges stöd för själva tandvårdsbehandlingen inom statligt tandvårdsstöd, antingen selektivt stöd eller generellt stöd, beroende på patientens tillhörighet.

  • Den behandling som utförs inom regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården omfattas av bestämmelserna om avgifter som avser öppen hälso- och sjukvård.
  • Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att stödja regionerna med att ta fram nationella kunskapsunderlag för en mer enhetlig vård och behandling.

Finansiering och genomförande av föreslagna reformer

  • Utredningens förslag är avvägda så att de kan finansieras inom ramen för tandvårdssystemets nuvarande resurser. Med tandvårdssystemets nuvarande resurser avses de statliga och regionala resurser som i dag avsätts för tandvård samt det patienterna betalar.
  • Kostnader för förändrad åldersgräns för avgiftsfri tandvård till barn och unga vuxna, tandhälsoplan, information på Mina Sidor, långvarigt selektivt tandvårdsstöd för basal tandvård, selektivt tandvårdsstöd för viss behandling under viss tid samt utvecklings- och driftskostnader för föreslagna reformer föreslås belasta anslaget 1:4 Tandvårdsförmåner. Detta möjliggörs genom att statens kostnader för Allmänt tandvårdsbidrag (ATB) och särskilt tandvårdsbidrag (STB) upphör samt att medel tillförs anslaget efter justering av de generella statsbidragen till kommuner och regioner.
  • Med hänvisning till den kommunala finansieringsprincipen och utredningens förslag föreslås att de generella statsbidragen via anslaget 1:1 Kommunalekonomisk utjämning inom utgiftsområde 25 minskas med sammanlagt 1,84 miljarder kronor och att dessa medel i stället tillförs anslaget 1:4 Tandvårdsförmåner inom utgiftsområde 9.
  • Regeringen bör genom en uppdelning av anslaget i anslagsposter ange ramar för fördelning av anslaget på de olika delarna av det statliga tandvårdsstödet. Ändamålet för anslaget 1:4 Tandvårdsförmåner bör ändras så att även vissa utvecklingskostnader får belasta anslaget. Anslaget bör delas upp i anslagsposterna Skydd mot höga kostnader, Tandhälsoplan, Selektivt stöd samt Utvecklingskostnader samt stöd till kompetenscentrum på tandvårdsområdet.
  • Socialstyrelsen, TLV och Försäkringskassan bör ges i uppdrag att utveckla, reglerna och implementera reformerna om tandhälsoplan, information på Mina Sidor och statligt selektivt stöd. Myndigheterna bör genomföra uppdragen i nära samverkan. Samverkan bör även ske med andra myndigheter, däribland SBU, E-hälsomyndigheten och IVO samt med organisationerna SKR och Privattandläkarna.
  • Myndigheternas kostnader för utveckling av det nya tandvårdssystemet har beräknats till 150 miljoner under en treårsperiod och därefter 60 miljoner per år i permanenta kostnader. Utredningen föreslår att de nya reformerna träder i kraft den 15 januari 2026.

Figur 6 Förslag till ny struktur för det svenska tandvårdssystemet

Figur 7 Patienternas fördelning inom det föreslagna tandvårdssystemet

Källa: Egna beräkningar.

Staten

Statligt tandvårdsstöd

Generellt

Tandhälsoplan

Skydd mot höga kostnader

Selektivt

Viss behandling

under viss tid

Basal tandvård under lång tid

Regionen

Regionalt tandvårdsstöd i samverkan med sjukvården för vuxna

Medicinsk sjukvårdsinsats

Tandvårdsinsats

Del av sjukvårdens

behandling

Käkkirurgisk behandling av patientsäkerhetsskäl

Tandvård till barn

och unga vuxna

Tandvård till asylsökande och papperslösa

Generellt statligt tandvårdsstöd – 95%

Statligt selektivt stöd för basal tandvård – 4%

Statligt selektivt stöd för viss behandling – 0,4%

Regionalt tandvårdsstöd i samverkan hälso- och sjukvården – 1%

1. Författningsförslag

1.1. Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

Härigenom föreskrivs i fråga om tandvårdslagen (1985:125)

dels att nuvarande 3 c § ska betecknas 3 e §,

dels att 2, 3, 3 b, 4, 5 och 7 §§ och rubriken närmast före 2 § ska

ha följande lydelse,

dels att rubriken närmast efter 4 b § ska lyda ”Regionernas orga-

nisation, planering och ansvar att erbjuda tandvård”,

dels att det ska införas tre nya paragrafer 3 c, 3 d och 16 b §§, och

närmast före 16 b § en ny rubrik av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Mål för tandvården Mål och principer för tandvården

2 §

Målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen.

Tandvården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av tandvård ska ges företräde till vården.

3 §1

Tandvården ska bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård. Detta innebär att den ska

1. vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder,

1. vara av god kvalitet och stå i

överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, med en

god hygienisk standard,

2. lägga särskild vikt vid före-

byggande åtgärder,

2. tillgodose patientens behov

av trygghet i vården och behandlingen,

3. tillgodose patientens behov

av trygghet i vården och behandlingen,

3. vara lätt tillgänglig, 4. vara lätt tillgänglig,

4. bygga på respekt för pati-

entens självbestämmande och integritet,

5. bygga på respekt för pati-

entens självbestämmande och integritet, och

5. främja goda kontakter mel-

lan patienten och tandvårdspersonalen.

6. främja goda kontakter mel-

lan patienten och tandvårdspersonalen.

Akuta fall ska behandlas med förtur.

Tandvårdsverksamhet som helt eller delvis är offentligt finansierad ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet.

När tandvård ges till barn ska barnets bästa särskilt beaktas. Bestämmelser om skyldighet att anmäla till socialnämnden att ett barn kan behöva nämndens skydd finns i 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453).

3 b §2

Patienten ska få information om sitt tandhälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står

till buds.

Patienten ska få information om

1. sitt tandhälsotillstånd,

2. metoder för att förebygga sjukdom eller skada,

1

Senaste lydelse 2014:823.

2

Senaste lydelse 2014:823.

3. de hjälpmedel som finns för personer med funktionsnedsättning,

4. möjliga metoder för undersökning, vård och behandling,

5. vid vilken tidpunkt undersökning, vård och behandling kan förväntas,

6. det förväntade vård- och behandlingsförloppet,

7. väsentliga risker för komplikationer och biverkningar,

8. behov av eftervård,

9. vilka garantier som vårdgivaren lämnar för behandlingen, och

10. vilket tandvårdsstöd som patienten kan vara berättigad till och i stort hur stödet fungerar.

När patienten är ett barn ska även patientens vårdnadshavare få information enligt första stycket. Informationen får inte lämnas om bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt hindrar detta.

Innan en undersökning eller behandling påbörjas ska patienten få information om kostnaden för åtgärden. Om en följd av behandlingar behövs ska patienten få information om de beräknade sammanlagda kostnaderna för behandlingarna. Om förutsättningarna för behandlingsförslaget eller kostnadsberäkningen ändras ska patienten få information om detta och om anledningen till ändringen.

Vårdgivaren är skyldig att på begäran av patienten överlämna ett intyg med uppgifter om vilka material som använts vid protetiska arbeten och andra behandlingar som syftat till att permanent ersätta förlorad vävnad.

3 c §

Informationen ska anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar. Mottagarens önskan om att avstå från information ska respekteras.

Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen.

Informationen ska lämnas skriftligen om det behövs med hänsyn till mottagarens individuella förutsättningar eller om mottagaren ber om det.

3 d §

När patienten är ett barn ska även patientens vårdnadshavare få information i enlighet med 3 b och 3 c §§.

Om informationen inte kan lämnas till en patient, ska den i stället såvitt möjligt lämnas till en närstående till honom eller henne

Informationen får inte lämnas om bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt hindrar detta.

4 §3

Vårdgivaren får ta ut ersättning för undersökning och tand-

behandling. Ersättningen ska vara

skälig med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. I 15 a § finns särskilda bestämmelser om avgifter.

Vårdgivaren får ta ut ersättning för undersökning och tand-

vårdsbehandling. Ersättningen ska

vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. I 15 a § finns särskilda bestämmelser om avgifter.

Innan en undersökning eller viss behandling påbörjas ska vårdgivaren upplysa patienten om kostnaden för åtgärden. Om en följd av behandlingar behövs ska vårdgivaren upplysa patienten om de beräknade sammanlagda kostnaderna för behandlingarna. Om förutsättningarna för behandlingsförslaget eller kostnadsberäkningen ändras ska patienten upplysas om detta och om anledningen till ändringen.

Vårdgivaren är skyldig att på begäran av patienten ge honom eller henne ett intyg med uppgifter om vilka material som använts vid protetiska arbeten och andra behandlingar som syftat till att permanent ersätta förlorad vävnad.

5 §4

Varje region ska erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom regionen. Detsamma gäller dem som har skyddad folkbokföring enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom regionen. Även i övrigt ska regionen verka för en god tandhälsa hos befolkningen. Tandvård som regionen själv bedriver benämns i denna lag folktandvård.

3 Senaste lydelse 2011:1188. 4

Senaste lydelse 2019:860.

En region ska organisera folktandvården så att vården kan ges nära befolkningen. Om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl får vården koncentreras geografiskt.

Vad som i denna lag sägs om regioner gäller också kommuner som inte ingår i en region.

En region får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som regionen och dess folk-

tandvård ansvarar för enligt denna

lag. Uppgifter som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till en juridisk person eller en enskild individ.

En region får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som regionen ansvarar för enligt denna lag. Uppgifter som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till en juridisk person eller en enskild individ.

7 §5

Folktandvården ska svara för Regionen ska ansvara för

1. regelbunden och fullständig tandvård för personer till och med det år då de fyller 23 år,

2. specialisttandvård för personer från och med det år då de fyller 24 år, och

3. övrig tandvård för personer från och med det år då de fyller 24 år i den omfattning som regionen bedömer lämplig.

Samverkan

16 b §

Vårdgivare ska på regionens initiativ samverka i frågor som rör regionens planering och utveckling av tandvården.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2023.

5 Senaste lydelse 2019:860.

1.2. Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

Härigenom föreskrivs i fråga om tandvårdslagen (1985:125)

dels att 8 a § ska upphöra att gälla,

dels att 4, 7, 15 a–15 c och 17 §§ och rubrikerna närmast före 15 a

och 15 b §§ ska ha följande lydelse,

dels att det ska införas en ny paragraf 8 b §, av följande lydelse.

Lydelse enligt 1.1 Föreslagen lydelse

4 §6

Vårdgivaren får ta ut ersättning för undersökning och tandvårdsbehandling. Ersättningen ska vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. I 15 a § finns

särskilda bestämmelser om avgifter.

Vårdgivaren får ta ut ersättning för undersökning och tandvårdsbehandling. Ersättningen ska vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt.

Den fria prissättningen gäller inte vid:

1. Tandvård enligt 2 kap. 1 och 7 §§ lagen ( 2008:145 ) om statligt tandvårdsstöd där i stället den ersättning som lämnas samt den avgift som vårdgivaren får ta ut av patienten fastställs särskilt.

2. Tandvård som regionen ansvarar för enligt 7 § 1 och 3 där i stället den ersättning som lämnas framgår av 15 b § samt den avgift som vårdgivaren får ta ut av patienten fastställs i enlighet med 15 a §.

6

Senaste lydelse 2022:000.

7 §7

Regionen ska ansvara för

1. regelbunden och fullständig tandvård för personer till och med det år då de fyller 23 år,

1. regelbunden och fullständig tandvård för personer till och med det år då de fyller 19 år,

2. specialisttandvård för per-

soner från och med det år då de fyller 24 år, och

2. specialisttandvård för vuxna,

3. ett regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården för vuxna med särskilda behov enligt 8 b §, och

3. övrig tandvård för personer från och med det år då de fyller 24 år i den omfattning som regio-

nen bedömer lämplig.

4. övrig tandvård för vuxna i

den omfattning som regionen bedömer lämplig.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

8 b §

Ett regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården ska omhänderta vuxna patienter med särskilda behov av

1. medicinsk sjukvårdsinsats för att kunna genomgå tandvårdsbehandling,

2. tandvårdsinsats som en del av hälso- och sjukvårdens behandling, och

3. käkkirurgisk behandling som av patientsäkerhetsskäl kräver ett sjukhus medicinska eller tekniska resurser.

Regeringen får meddela föreskrifter om vilka behandlingar som omfattas och övriga förutsättningar.

7 Senaste lydelse 2022:000.

Avgifter Avgifter och ersättning från

patienten

15 a §8

Tandvård som avses i 7 § 1 ska vara avgiftsfri för patienten. Uppkommer kostnader med anledning av att patienten uteblivit från avtalat tandvårdsbesök, får avgift tas ut av patienten enligt grunder som regionen bestämmer. Regionen får också ta ut av-

gift, om patienten på begäran ges

tandvård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.

Tandvård som avses i 7 § 1 ska vara avgiftsfri för patienten. Uppkommer kostnader med anledning av att patienten uteblivit från avtalat tandvårdsbesök, får avgift tas ut av patienten enligt grunder som regionfullmäktige bestämmer. Ersättning får även

tas ut om patienten på begäran

ges tandvård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. När sådan

tandvård utförs inom folktandvård får ersättning tas ut enligt grunder som regionfullmäktige bestämmer.

Avgiften tas ut av patientens förmyndare om patienten är under 18 år när

Avgiften alternativt ersätt-

ningen tas ut av patientens för-

myndare om patienten är under 18 år när

1. vården ges, eller

2. patienten uteblir från ett avtalat besök. Om det finns flera förmyndare svarar de solidariskt för avgiften.

Om det finns flera förmyndare svarar de solidariskt för avgiften. Om det finns särskilda

skäl får avgiften tas ut av den underårige.

Om det finns särskilda skäl får avgiften tas ut av den underårige.

8

Senaste lydelse 2019:860.

Av patienter som får tandvård

som avses i 7 § 2 och 3 får

regionen ta ut vårdavgifter enligt

grunder som regionfullmäktige bestämmer, om inte något annat är särskilt föreskrivet.

När tandvård som avses i 7 § 2 och 4 utförs inom folktandvård får ersättning tas ut enligt grunder

som regionfullmäktige bestämmer, om inte något annat är särskilt föreskrivet.

Vid tandvård som avses i 8 a § samt vid undersökning för och utförande av oralkirurgisk behandling som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser gäller be-

stämmelserna om avgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

När tandvård som avses i 7 § 3 utförs gäller bestämmelserna

om avgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

Patienten ska ha rätt att välja om sådan tandbehandling som avses i 8 a § ska utföras av folktandvården eller av en enskild näringsidkare, ett bolag eller en annan juridisk person vars vård kan berättiga till ersättning enligt lagen ( 2008:145 ) om statligt tandvårdsstöd.

Ersättning Ersättning till vårdgivaren

15 b §9

För tandvård enligt 8 a § andra

och tredje styckena lämnar regio-

nen ersättning till vårdgivaren

med belopp som motsvarar folktandvårdens priser för tandvård

om inte regionen kommer överens med vårdgivaren om något annat. Den patientavgift som patienten betalat ska räknas av från ersättningen.

För tandvård enligt 8 b § första

stycket 2 och 3 lämnar regionen

ersättning till vårdgivaren enligt

grunder som regionfullmäktige bestämmer om inte regionen kom-

mer överens med vårdgivaren om något annat. Den patientavgift som patienten betalat ska räknas av från ersättningen.

9

Senaste lydelse 2019:860.

För tandvård enligt 7 § 1 lämnar regionen ersättning till vårdgivaren enligt grunder som regionfullmäktige bestämmer, om inte regionen kommer överens med vårdgivaren om något annat.

15 c §10

Vårdgivaren ska, när det gäller

tandvård enligt 8 a § andra stycket och tredje stycke 2, till

Socialstyrelsen lämna uppgifter om patientens tandhälsa och om den tandvård som har utförts.

Vårdgivaren ska till Socialstyrelsen lämna uppgifter om den tandvård som har utförts

enligt 8 b § första stycket 2 och 3.

17 §11

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om

1. uppsökande verksamhet enligt 8 a § första stycket,

2. de sjukdomar och funktionsnedsättningar som avses i 8 a § tredje stycket och om tandvård i övrigt enligt 8 a §,

3. undersökning för och utförande av oralkirurgisk behandling som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser,

4. vårdgivares uppgiftsskyl-

dighet enligt 15 c §, och

1. vårdgivares uppgiftsskyl-

dighet enligt 15 c §, och

5. behörighet till och villkor

för anställningar inom folktandvården.

2. behörighet till och villkor

för anställningar inom folktandvården.

1. Denna lag träder i kraft den 15 januari 2026.

2. Om behandling har påbörjats i enlighet med 7 § 1 före denna lags ikraftträdande, gäller äldre ersättningsbestämmelser för de tand-

10 Senaste lydelse 2011:1188. 11

Senaste lydelse 2011:1188.

vårdsåtgärder som omfattas av vårdbeslutet, till och med 31 december 2028, trots den nya lydelsen. Även vid sådana behandlingar som beslutats men inte påbörjats före ikraftträdandet på grund av kapacitetsbrist gäller äldre ersättningsbestämmelser tills dess behandling är slutförd.

3. Patienter som beviljats tillhörighet till regionalt särskilt tandvårdsstöd enligt 8 a § första stycket 2 ska från denna lags ikraftträdande i stället omfattas av 2 kap. 7 § andra stycket 2 lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. För tandvårdsåtgärd som påbörjats före ikraftträdandet och sådana behandlingar som förhandsprövats och tillstyrkts före ikraftträdandet gäller äldre ersättningsbestämmelser till dess behandling är slutförd, dock längst till och med 31 december 2028.

4. Patienter som beviljats tillhörighet till regionalt särskilt tandvårdsstöd enligt 8 a § första stycket 1 eller tredje stycket 2 ska från denna lags ikraftträdande i stället omfattas av 2 kap. 7 § andra stycket 2 lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd till och med 31 december 2028. Därefter ska prövning av fortsatt tillhörighet utförts enligt 2 kap. 7 § första stycket lagen om statligt tandvårdsstöd. För tandvårdsåtgärd som påbörjats före ikraftträdandet och sådana behandlingar som förhandsprövats och tillstyrkts före ikraftträdandet gäller äldre ersättningsbestämmelser till dess behandling är slutförd, dock längst till och med 31 december 2028.

5. En region ska på Försäkringskassans begäran lämna de uppgifter som krävs för att identifiera de patienter som är berättigade till tandvård enligt 8 a § första stycket och tredje stycket 2.

6. För patienter som fått tillstyrkt förhandsprövning för viss tandvårdsbehandling enligt 8 a § tredje stycket 1 före denna lags ikraftträdande gäller äldre ersättningsbestämmelser till dess behandlingen är slutförd.

7. För patienter som fått oralkirurgiska åtgärder som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser, som framgår av 17 § 3, påbörjade före denna lags ikraftträdande gäller äldre ersättningsbestämmelser till dess behandlingen är slutförd, dock längst till och med 31 december 2028.

1.3. Förslag till lag om ändring i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd

dels att rubriken närmast före 2 kap. 1 a § ska utgå,

dels att rubriken till 2 kap. ska lyda ”Tandvårdsersättning”,

dels att 1 kap. 1–4 och 6 §§, 2 kap. 1, 1 a, 2, 3 och 4–6 §§, 3 kap.

3 § och 4 kap. 1–3, 5 a och 6 §§ och rubrikerna närmast före 2 kap. 1, 2, 3 och 4 §§ ska ha följande lydelse,

dels att det ska införas sju nya paragrafer, 2 kap. 1 b, 1 c, 3 a och

7–10 §§, och närmast före 2 kap. 7 § en ny rubrik av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

1 kap.

1 §12

Denna lag innehåller bestämmelser om ersättning till vårdgivare för utförd tandvård (statligt tandvårdsstöd).

Statligt tandvårdsstöd lämnas i form av allmänt tandvårds-

bidrag, särskilt tandvårdsbidrag och tandvårdsersättning.

Statligt tandvårdsstöd lämnas i form av tandvårdsersättning för

tandvård som omfattas av en tandhälsoplan, skyddet mot höga kostnader samt selektivt stöd för patienter med särskilda behov.

2 §

I denna lag avses med

1. tandvård: åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan,

2. vårdgivare: fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver tandvård.

3. patientavgift: patientens vårdavgift per besök för sådan tandvård som omfattas av en tandhälsoplan eller som utförs inom selektivt stöd för patienter med särskilda behov.

12 Senaste lydelse 2011:1189.

En patientavgift uppgår alltid till fastställt belopp.

3 §

Försäkringskassan lämnar statligt tandvårdsstöd för

Försäkringskassan lämnar statligt tandvårdsstöd för tandvård

som patienten behöver i form av

1. förebyggande tandvård, och

2. tandvård som patienten

behöver och som syftar till att

åstadkomma

2. tandvård som syftar till att åstadkomma

– frihet från smärta och sjukdomar, – förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder, eller – ett utseendemässigt godtagbart resultat. Tandvården ska syfta till att så långt möjligt bevara munnens vävnader. Behandlingens kvalitet och hållbarhet ska vägas mot kostnaderna.

Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, meddelar föreskrifter om vilka tandvårdsåtgärder som kan berättiga till ersättning enligt denna lag och under vilka förutsättningar ersättning kan lämnas för åtgärderna (ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder).

4 §13

Statligt tandvårdsstöd får lämnas för tandvårdsåtgärder som slutförs från och med det år då patienten fyller 24 år. Bestämmelser om avgiftsfri tandvård för personer till och med det år då de fyller 23 år finns i 7 § 1 och 15 a § första stycket tandvårdslagen (1985:125).

Statligt tandvårdsstöd får lämnas för tandvårdsåtgärder som slutförs från och med det år då patienten fyller 20 år. Bestämmelser om avgiftsfri tandvård för personer till och med det år då de fyller 19 år finns i 7 § 1 och 15 a § första stycket tandvårdslagen (1985:125).

13

Senaste lydelse 2016:1287.

6 §

Statligt tandvårdsstöd får inte lämnas för sådan tandvård som avses i 15 a § sjätte styckettandvårdslagen (1985:125).

Statligt tandvårdsstöd får inte lämnas för sådan tandvård som avses i 8 b § första stycket 2 och 3 tandvårdslagen (1985:125).

2 kap.

Allmänt tandvårdsbidrag Tandhälsoplan

1 §14

Allmänt tandvårdsbidrag får användas för betalning av ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder under en period av högst två år räknat från och med den 1 juli varje år, om patienten detta datum uppfyller kraven i 1 kap. 5 § 1 eller 2.

En tandhälsoplan fastställs utifrån en bedömning av patientens risk

– att utveckla oralt sjukdomstillstånd, eller

– för progression av befintligt oralt sjukdomstillstånd.

Varje bidrag får användas för betalning vid endast ett tillfälle.

Den tandvård som omfattas av en tandhälsoplan utförs till patientavgift. Även sådan undersökning som behövs för att påbörja en tandhälsoplan utförs till patientavgift. Detsamma gäller sådan undersökning som behövs för att kunna bedöma och intyga en patients särskilda behov för prövning av tillhörighet till selektivt stöd.

I tandhälsoplanen fastställs vilka åtgärder som omfattas samt tidpunkt när dessa som tidigast kan utföras till patientavgift.

En patient med tillhörighet till selektivt stöd för basal tandvård under lång tid enligt 7 § andra stycket 2 ges tandhälsoplan som en del av det selektiva stödet.

14 Senaste lydelse 2011:1189.

1 a §15

Särskilt tandvårdsbidrag får användas för betalning av ersättningsberättigande förebyggande tandvårdsåtgärder under två perioder om vardera högst sex månader varje år, räknat från och med den 1 januari respektive den 1 juli, om patienten

För utförd tandvårdsåtgärd som omfattas av en tandhälsoplan lämnas ersättning. Ersättningen lämnas med fastställda priser. Den patientavgift som patienten betalat ska räknas av från ersättningen.

1. detta datum uppfyller kraven i 1 kap. 5 § 1 eller 2, och

2. när tandvårdsåtgärden påbörjas har en sjukdom eller funktionsnedsättning som medför risk för försämrad tandhälsa.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddelar föreskrifter om de sjukdomar och funktionsnedsättningar som avses i första stycket 2.

Ersättning för utförd tandvårdsåtgärd som omfattas av en tandhälsoplan inom selektivt stöd för basal tandvård lämnas enligt 9 §.

1 b §

En patient som inte påbörjat en tandhälsoplan ska av vårdgivare erbjudas sådan i samband med undersökning, vård eller behandling.

Skyldigheten att erbjuda tandhälsoplan gäller inte vid besök hos specialisttandläkare. Första stycket gäller inte heller vid akutbesök om patienten

1. har annan ordinarie tandvårdskontakt, eller

2. är boende i annan region.

15 Senaste lydelse 2011:1189.

1 c §

Regeringen kan med stöd av 8 kap. 7 § regeringsformen meddela föreskrifter om patientavgiftens storlek vid utförande av tandvårdsåtgärder som omfattas av en tandhälsoplan.

Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om vilka tandvårdsåtgärder som kan berättiga till ersättning inom tandhälsoplan, under vilka förutsättningar som ersättning kan lämnas för åtgärderna (ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder) och den ersättning som fastställs per åtgärd som omfattas av en tandhälsoplan.

Gemensamma bestämmelser om tandvårdsbidrag

Abonnemangstandvård

2 §16

Tandvårdsbidrag får även användas för betalning enligt ett avtal om abonnemangstandvård,

om avtalet innebär att vårdgivaren under en period av tre år till ett fast pris ska utföra den tandvård som patienten behöver i form av

Ett avtal om abonnemangstandvård får användas för en patients tandvård utöver tandhälsoplan om avtalet innebär att

vårdgivaren under en period av tre år till ett fast pris ska utföra den tandvård som patienten behöver i form av

1. undersökningar och utredningar,

2. hälsofrämjande insatser,

3. behandling av sjukdoms- och smärttillstånd, samt

4. reparativ vård. Avtalet får även omfatta annan tandvård än som sägs i första stycket.

16 Senaste lydelse 2011:1189.

Gemensamma bestämmelser om tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader och inom selektivt stöd för patienter med särskilda behov

3 §17

Regeringen meddelar föreskrifter om tandvårdsbidragens storlek.

Behandlande tandläkare eller tandhygienist fastställer patientens diagnos eller identifierar annat behov av behandling. Behandlingsbehovet ska omfattas av ett i tandvårdsstödet tillämpligt tillstånd för att berättiga till ersättning. Tillståndet anger vidare vilka tandvårdsåtgärder som omfattas och under vilka förutsättningar som dessa kan tillämpas för att behandla patienten.

Försäkringskassan kan vid en efterhandskontroll fastställa ett annat tillämpligt tillstånd, annan ersättningsberättigande åtgärd eller besluta att åtgärden inte varit ersättningsberättigande.

3 a §

En ersättningsperiod är ett år. Ersättningsperioden påbörjas när en första ersättningsberättigande åtgärd inom skyddet mot höga kostnader, selektivt stöd eller som omfattas av en tandhälsoplan har slutförts. Vårdgivaren kan på patientens begäran anmäla hos Försäkringskassan att en ny ersättningsperiod ska påbörjas innan den tidigare ersättningsperioden har löpt ut.

17

Senaste lydelse 2011:1189.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer kan med stöd av 8 kap. 7 § regeringsformen meddela föreskrifter om anmälan enligt första stycket samt om när en ny ersättningsperiod ska börja löpa.

Regeringen kan med stöd av 8 kap. 7 § regeringsformen vid extraordinära händelser i fredstid meddela sådana föreskrifter om beräkning av tandvårdsersättning som avviker från bestämmelserna om ersättningsperioder i första stycket.

Tandvårdsersättning Tandvårdsersättning inom

skyddet mot höga kostnader

4 §18

För ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder som har slutförts under en ersättningsperiod

om ett år, lämnas tandvårdsersätt-

ning med en viss andel av patientens sammanlagda kostnader, i den mån dessa överstiger det belopp som har fastställts enligt 6 § 1.

För ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder som har slutförts under en ersättningsperiod, lämnas tandvårdsersättning med en viss andel av patientens sammanlagda kostnader, i den mån dessa överstiger det belopp som har fastställts enligt 6 § 1.

Kostnaderna beräknas med utgångspunkt i referenspriser för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder. Kostnaden för en utförd åtgärd får dock inte beräknas högre än ett belopp motsvarande vårdgivarens pris för åtgärden för den aktuella patienten.

Ersättningsperioden enligt första stycket påbörjas när en första ersättningsberättigande åtgärd har slutförts. Vårdgivaren kan på patientens begäran anmäla hos Försäkringskassan att en ny ersätt-

18

Senaste lydelse 2020:712.

ningsperiod ska påbörjas innan den tidigare ersättningsperioden har löpt ut.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer kan med stöd av 8 kap. 7 § regeringsformen meddela föreskrifter om anmälan enligt tredje stycket samt om när en ny ersättningsperiod ska börja löpa.

Regeringen kan med stöd av 8 kap. 7 § regeringsformen vid extraordinära händelser i fredstid meddela sådana föreskrifter om beräkning av tandvårdsersättning som avviker från bestämmelserna om ersättningsperioder i första och tredje styckena.

4 a §19

Vid beräkning av tandvårdsersättning enligt 4 § ska sådana kostnader för tandvård, läkemedel eller övriga vårdprodukter som lagts till grund för beslut om ersättning enligt 10 § lagen (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet med-

räknas.

Vid beräkning av tandvårdsersättning enligt 4 § ska följande

kostnader medräknas:

1. Sådana kostnader för tand-

vård, läkemedel eller övriga vårdprodukter som lagts till grund för beslut om ersättning enligt 10 § lagen (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Euro-

19

Senaste lydelse 2013:517.

peiska ekonomiska samarbetsområdet.

2. Betalad patientavgift per besök inom tandhälsoplan enligt 1 § eller inom selektivt stöd enligt 8 § för patienter med särskilda behov.

5 §20

Tandvårdsersättning får inte lämnas för sådana tandvårdsåtgärder som omfattas av ett avtal om abonnemangstandvård enligt 2 §.

Tandvårdsersättning inom

skyddet mot höga kostnader enligt 4 § får inte lämnas för sådana tand-

vårdsåtgärder som omfattas av

1. ett avtal om abonnemangs-

tandvård enligt 2 §,

2. tandhälsoplan enligt 1 §, eller

3. selektivt stöd enligt 7 § om patienten har tillhörighet därtill.

Tandvårdsersättning får inte heller lämnas för tandvårdsåtgärder till den del dessa betalas med tandvårdsbidrag.

6 §21

Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, meddelar föreskrifter om

Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, kan med stöd av 8 kap. 7 §

regeringsformen meddela före-

skrifter om

1. vilket belopp som patientens sammanlagda tandvårdskostnader under ersättningsperioden ska överstiga för att tandvårdsersättning ska kunna lämnas,

1. vilket belopp som patientens sammanlagda tandvårdskostnader under ersättningsperioden ska överstiga för att tandvårdsersättning enligt 4 § ska kunna lämnas,

20

Senaste lydelse 2011:1189.

21

Senaste lydelse 2010:251.

2. med vilken andel av patientens sammanlagda kostnader överstigande beloppet enligt 1 som tandvårdsersättning ska lämnas, samt

2. med vilken andel av patientens sammanlagda kostnader överstigande beloppet enligt 1 som tandvårdsersättning ska lämnas,

3. referenspriser för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder.

3. referenspriser för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder, samt

4. vilka tandvårdsåtgärder som kan berättiga till ersättning enligt 4 § och under vilka förutsättningar ersättning kan lämnas för åtgärderna (ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder).

Tandvårdsersättning för patienter med särskilda behov

7 §

Selektivt tandvårdsstöd får lämnas om patienten med särskilda behov efter en prövning enligt 4 kap. 5 a § ges tillhörighet. Selektivt tandvårdsstöd får även lämnas för specialistundersökning inför prövning av patientens tillhörighet om så särskilt föreskrivs.

Tillhörighet får ges för:

1. viss behandling under viss tid, för en patient som på grund av viss allmänmedicinsk sjukdom, alternativt medfött eller förvärvat tillstånd, har ett specifikt odontologiskt tillstånd som påverkar funktionen att äta, tugga eller tala utan större hinder eller medför ett avvikande utseende.

2. basal tandvård under lång tid, för en patient som på grund av viss allmänmedicinsk sjukdom, alternativt medfött eller förvärvat tillstånd, har en långvarigt nedsatt fysisk, psykisk eller kognitiv funktion som ger väsentligt försämrade förutsättningar att påverka munhälsan eller genomgå tandvårdsbehandling. Med medfött eller förvärvat tillstånd likställs ett omfattande vård- och omsorgsbehov.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om de allmänmedicinska sjukdomar, funktionsnedsättningar, medfödda eller förvärvade tillstånd som avses, vilka tandvårdsåtgärder som kan berättiga till ersättning inom selektivt tandvårdsstöd, under vilka förutsättningar ersättning kan lämnas för åtgärderna (ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder), när selektivt stöd kan lämnas för särskild prövning av patientens tillhörighet samt när förhandsprövning ska ske i andra fall än som avses i första stycket.

8 §

Den tandvård som omfattas av selektivt tandvårdsstöd utförs till patientavgift.

Regeringen kan med stöd av 8 kap. 7 § regeringsformen meddela föreskrifter om patientavgiftens storlek samt vad den totala kostnaden för patientavgifter vid

utförande av tandvårdsåtgärder som omfattas av selektivt stöd högst får uppgå till under en ersättningsperiod.

9 §

För utförd tandvård som omfattas av selektivt tandvårdsstöd lämnas tandvårdsersättning. Ersättningen lämnas i fastställda priser. Den patientavgift som patienten betalat ska räknas av från ersättningen.

Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om den tandvårdsersättning som fastställs per åtgärd som omfattas av selektivt tandvårdsstöd.

10 §

När en vårdgivare uppmärksammar att patienten har ett behov som kan ge tillhörighet till selektivt tandvårdsstöd för viss behandling under viss tid enligt 7 § andra stycket 1 ska vårdgivaren erbjuda att en prövning utförs, alternativt erbjuda remittering för specialistundersökning och prövning i enlighet med 7 § första stycket.

Detsamma gäller om vårdgivaren uppmärksammar att patient har ett behov som kan ge tillhörighet till selektivt tandvårdsstöd för basal tandvård under lång tid enligt 7 § andra stycket 2, under förutsättning att vårdgivaren får kännedom om patientens nedsatta

funktion, allmänmedicinska sjukdom eller annat medicinskt tillstånd som kan vara en förutsättning för stöd.

En sådan skyldighet gäller inte mottagning som endast utför akuttandvård.

3 kap.

3 §22

Vårdgivaren ska till Försäkringskassan lämna uppgifter om

1. utförd tandvård, och 1. utförd tandvård,

2. innehållet i ingångna avtal om abonnemangstandvård enligt 2 kap. 2 § och om ett sådant avtal har upphört att gälla i förtid.

2. innehållet i ingånget avtal om abonnemangstandvård enligt 2 kap. 2 § och om ett sådant avtal har upphört att gälla i förtid,

3. utförd riskbedömning samt patientens tandhälsoplan, eller uppgift om att tandhälsoplan inte fastställs,

4. underlag inför prövning om patienten har särskilda behov, och

5. skriftlig behandlingsplan till patienten vid mer omfattade behandling.

Vårdgivaren ska till Socialstyrelsen lämna uppgifter om

sina patienters tandhälsa.

Vårdgivaren ska till Socialstyrelsen lämna uppgifter om

patientens tandhälsa.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om vårdgivarens uppgiftsskyldighet i förhållande till Försäkringskassan och Socialstyrelsen och om den information som vårdgivaren ska lämna till en patient.

22 Senaste lydelse 2011:1189.

4 kap.

1 §

Försäkringskassan ska på begäran av en vårdgivare tillhandahålla de uppgifter som vårdgivaren behöver för att kunna beräkna en patients kostnad för tandvården.

Försäkringskassan ska på begäran av en vårdgivare tillhandahålla de uppgifter som vårdgivaren behöver för att kunna

1. beräkna en patients kost-

nad för tandvården,

2. behandla en patient med åtgärder som omfattas av en tandhälsoplan, och

3. stödja en patient inför prövning av selektivt stöd.

2 §23

Om en vårdgivare har fått ersättning enligt denna lag med ett för högt belopp, får Försäkringskassan kräva tillbaka den ersättning som felaktigt har betalats ut. Försäkringskassan får, i stället för att kräva återbetalning, räkna av beloppet från en annan fordran som vårdgivaren har på ersättning enligt denna lag.

Första stycket gäller inte särskilt tandvårdsbidrag, om vårdgivaren har haft skälig anledning att anta att patienten varit berättigad till sådant bidrag.

3 §

Försäkringskassan får kräva tillbaka den ersättning som har lämnats till en vårdgivare som har utfört en protetisk behandling som behöver göras om, under förutsättning att den nya behandlingen

1. inte är ersättningsberättigande enligt vad som anges i föreskrifter som meddelats med stöd av 1 kap. 3 § tredje stycket, och

1. inte är ersättningsberättigande enligt vad som anges i föreskrifter som meddelats med stöd av denna lag, och

2. utförs av en annan vårdgivare än den som utförde den behandling som behöver göras om.

23 Senaste lydelse 2011:1189.

Försäkringskassan får, i stället för att kräva återbetalning, räkna av beloppet från en annan fordran som vårdgivaren har på ersättning enligt denna lag.

Försäkringskassan får lämna ersättning till den vårdgivare som gör om behandlingen.

5 a §24

Försäkringskassan ska på ansö-

kan av en patient eller en vård-

givare göra en förhandsprövning av om förutsättningarna för sär-

skilt tandvårdsbidrag enligt 2 kap. 1 a § första stycket 2 är uppfyllda.

Försäkringskassan ska efter

intygande om patients särskilda behov från en vårdgivare, hälso- och sjukvård alternativt en kommunal verksamhet, initiera och

göra en förhandsprövning av om förutsättningarna för tillhörighet

till selektivt tandvårdsstöd enligt 2 kap. 7 § är uppfyllda. Beslut om patientens tillhörighet till selektivt tandvårdsstöd ska fattas innan behandling påbörjas.

Förhandsprövning av en behandling enligt vad som anges i föreskrifter som meddelats med stöd av 2 kap. 7 § tredje stycket ska göras innan behandling påbörjas.

Första och andra stycket tilllämpas med följande undantag:

1. Om en åtgärd varit av sådan karaktär att det av odontologiska eller medicinska skäl varit nödvändigt att genomföra den utan att invänta en förhandsprövning för selektivt tandvårdsstöd för viss behandling under viss tid, kan i stället förhandsprövning utföras när den nödvändiga åtgärden slutförts.

24

Senaste lydelse 2011:1189.

2. Om en särskild specialistundersökning ska utföras inför prövning av patientens tillhörighet enligt vad som anges i föreskrifter som meddelats med stöd av 2 kap. 7 § första och tredje stycket kan denna utföras med selektivt stöd.

6 §25

Försäkringskassan får besluta att en vårdgivare, för att kunna få ersättning för vissa tandvårdsåtgärder, i varje enskilt fall ska begära förhandsprövning hos Försäkringskassan, om

1. vårdgivaren i väsentlig utsträckning har åsidosatt bestämmelserna i denna lag, eller i föreskrifter som meddelats med stöd av lagen, om vårdgivares skyldigheter eller förutsättningarna för ersättning, och

2. det finns skäl att anta att vårdgivaren kommer att fortsätta att i väsentlig utsträckning åsidosätta bestämmelserna.

Ett beslut om förhandsprövning får gälla högst ett år. Beslutet får begränsas till att avse en viss behandlande tandläkare eller tandhygienist, en viss mottagning eller en viss åtgärd.

Ett sådant beslut om förhandsprövning får gälla högst ett år. Beslutet får begränsas till att avse en viss behandlande tandläkare eller tandhygienist, en viss mottagning eller en viss åtgärd.

1. Denna lag träder i kraft den 15 januari 2026.

2. Patienter som beviljats tillhörighet till regionalt särskilt tandvårdsstöd enligt 8 a § första stycket 2 tandvårdslagen (1985:125) ska från denna lags ikraftträdande i stället omfattas av selektivt tandvårdsstöd för basal tandvård under lång tid enligt 2 kap. 7 § andra stycket 2. För tandvårdsåtgärd som påbörjats före ikraftträdandet och sådana behandlingar som förhandsprövats och tillstyrkts före ikraftträdandet gäller äldre ersättningsbestämmelser till dess behandlingen är slutförd, dock längst till och med 31 december 2028.

3. Patienter som beviljats tillhörighet till regionalt särskilt tandvårdsstöd enligt 8 a § första stycket 1 eller tredje stycket 2 tandvårdslagen (1985:125) ska från denna lags ikraftträdande i stället

25 Senaste lydelse 2017:431.

omfattas av 2 kap. 7 § andra stycket 2 till och med 31 december 2028. Därefter ska prövning av fortsatt tillhörighet utförts enligt 2 kap. 7 § första stycket. För tandvårdsåtgärd som påbörjats före ikraftträdandet och sådana behandlingar som förhandsprövats och tillstyrkts före ikraftträdandet gäller äldre ersättningsbestämmelser till dess behandling är slutförd, dock längst till och med 31 december 2028.

4. För patienter som fått tillstyrkt förhandsprövning för viss tandvårdsbehandling enligt 8 a § tredje stycket 1 tandvårdslagen (1985:125) gäller äldre ersättningsbestämmelser till dess behandlingen är slutförd.

5. För patienter som fått oralkirurgiska åtgärder som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser, som framgår av 17 § 3 tandvårdslagen (1985:125), påbörjade före ikraftträdandet gäller äldre ersättningsbestämmelser till dess behandlingen är slutförd, dock längst till och med 31 december 2028.

1.4. Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659)

Härigenom föreskrivs att 6 kap. 6 § patientsäkerhetslagen (2010:659) ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

6 kap.

6 §26

Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient ska se till att patienten och dennes närstående ges information enligt 3 kap. patientlagen (2014:821).

Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient ska se till att patienten och dennes närstående ges information enligt 3 kap. patientlagen (2014:821)respektive 3 b–3 e §§

tandvårdslagen (1985:125).

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2023.

26 Senaste lydelse 2014:828.

1.5. Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

Härigenom föreskrivs att 17 kap. 6 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

17 kap.

6 §27

För den enskilde får följande poster tillsammans under ett år, räknat från det första tillfälle då avgift betalats, uppgå till högst 0,025 prisbasbelopp enligt 2 kap.6 och 7 §§socialförsäkringsbalken, avrundat nedåt till närmaste femtiotal kronor, eller det lägre belopp som bestämts av regionen:

1. vårdavgifter som avser öppen vård enligt denna lag i andra fall än som avses i 8 § första stycket 1,

2. avgifter för förbrukningsartiklar som avses i 8 kap. 9 §, och

3. avgifter för tandvård som avses i 8 a §tandvårdslagen (1985:125).

3. avgifter för tandvård som avses i 8 b § tandvårdslagen (1985:125).

Vid beräkning av avgiftsbefrielse enligt första stycket ska även sådana avdrag som har gjorts enligt 7 § andra stycket lagen (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet medräknas.

1. Denna lag träder i kraft den 15 januari 2026.

2. Patienter som beviljats tillhörighet till regionalt särskilt tandvårdsstöd enligt 8 a § tandvårdslagen (1985:125) ska, vad gäller sådan tandvårdsåtgärd som påbörjats före ikraftträdandet och där förhandsprövning inte krävs, alternativt för sådana behandlingar som förhandsprövats och tillstyrkts före ikraftträdandet, ges ersättning enligt äldre ersättningsbestämmelser till dess behandling är slutförd, dock längst till och med 31 december 2028.

27 Senaste lydelse 2019:973.

1.6. Förslag till förordning om regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården för vuxna med särskilda behov

Härigenom föreskrivs följande.

Förordningens tillämpningsområde

1 § I denna förordning finns bestämmelser om sådan tandvård som avses i 8 b § tandvårdslagen (1985:125) och som enligt 15 a § femte stycket samma lag ska omfattas av hälso- och sjukvårdslagens (2017:30) bestämmelser om avgifter som avser öppen hälso- och sjukvård.

Medicinsk sjukvårdsinsats för att genomgå tandvårdsbehandling

2 § Patienter i behov av stödjande sjukvårdsinsats på medicinsk indikation för att kunna genomgå en tandvårdsbehandling omfattas av bestämmelserna om avgifter som avser öppen hälso- och sjukvård.

Med sådan sjukvårdsinsats avses:

1. Behandling av tandvårdsfobi.

2. Intravenös sedering eller narkos.

3. Medicinsk beredskap eller övervakning.

Tandvårdsinsats som en del av hälso- och sjukvårdens behandling

3 § Tandvårdsinsats som utförs som en del av hälso- och sjukvårdens behandling omfattas av bestämmelserna om avgifter som avser öppen hälso- och sjukvård. Med sådan tandvårdsinsats avses patienter i behov av:

1. Odontologisk utredning och påföljande infektionssanering inför sjukvårdsbehandling där fullständig infektionsfrihet är ett medicinskt krav, samt temporär protes efter genomförd extraktion.

2. Odontologisk utredning och påföljande tandvårdsbehandling som en del av en medicinsk utredning vid misstanke om ett samband mellan patientens allmänsjukdom och dentalt material.

3. Odontologisk utredning som en del av en medicinsk utredning vid misstanke om ett samband mellan patientens allmänsjukdom och oral infektion. Vid oral infektion som kan ha en livshotande påverkan ingår även påföljande tandvårdsbehandling av infektionen, samt temporär protes efter genomförd extraktion.

4. Understödjande slemhinnevård under intensiv sjukvårdsbehandling av allvarlig allmänsjukdom eller livshotande tillstånd.

5. Akut tandvård i slutskede av palliativ slutenvård.

6. Sömnapnéskena på medicinsk indikation.

7. Mertid som krävs vid tandvårdens medverkan i behandling enligt 2 § 1.

Käkkirurgisk behandling som av patientsäkerhetsskäl kräver ett sjukhus medicinska och tekniska resurser

4 § En käkkirurgisk behandling som av patientsäkerhetsskäl kräver ett sjukhus medicinska eller tekniska resurser omfattas av bestämmelserna om avgifter som avser öppen hälso- och sjukvård. Sådan käkkirurgi kan omfatta:

1. Behandling av käkfraktur.

2. Behandling med rekonstruktiv kirurgi.

3. Annan käkkirurgisk behandling.

Prövning av behandlingsförslag

5 § Innan en vårdgivare inleder en behandling enligt 3 § ska behandlingsförslaget prövas av den region inom vars område patienten är bosatt.

Behandling kan, om åtgärden är av sådan karaktär att det av odontologiska eller medicinska skäl är nödvändigt att genomföra den utan att invänta en förhandsprövning, eller om det i övrigt finns särskilda skäl att påbörja åtgärden innan en förhandsprövning har gjorts, i stället anmälas så snart det är möjligt till regionen.

En region får besluta att en prövning inte krävs för vissa typer av behandlingar.

Vårdgivares upplysningsskyldighet

6 § En vårdgivare är på begäran av regionen skyldig att i ett ärende om prövning enligt 5 § eller för kontroll av debiterade åtgärder enligt 2–4 §§ lämna upplysningar samt visa patientjournal och övrigt material som rör undersökning eller behandling av en patient.

Vårdgivaren är också skyldig att på begäran av regionen för uppföljning och utvärdering lämna uppgifter om undersökning eller behandling enligt denna förordning.

Vårdgivares uppgiftsskyldighet

7 § Vårdgivaren ska efter utförd tandvård enligt 3 och 4 §§, till

Socialstyrelsen lämna de uppgifter som avses i 4 § 1 och 4 förordningen (2008:194) om tandhälsoregister hos Socialstyrelsen.

Bemyndiganden

8 § Socialstyrelsen får meddela föreskrifter om vårdgivares uppgiftsskyldighet enligt 15 c § tandvårdslagen.

Socialstyrelsen får meddela ytterligare föreskrifter om verkställigheten av tandvårdslagen och föreskrifter om verkställigheten av denna förordning.

1. Denna förordning träder i kraft den 15 januari 2026.

2. Genom förordningen upphävs tandvårdsförordningen (1998:1338).

3. Patienter som beviljats tillhörighet till regionalt särskilt tandvårdsstöd enligt 8 a § första stycket 2 tandvårdslagen (1985:125) ska från ikraftträdandet i stället omfattas av 2 kap. 7 § andra stycket 2 lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. För tandvårdsåtgärd som påbörjats före ikraftträdandet och sådana behandlingar som förhandsprövats och tillstyrkts före ikraftträdandet gäller äldre ersättningsbestämmelser till dess behandling är slutförd, dock längst till och med 31 december 2028.

4. Patienter som beviljats tillhörighet till regionalt särskilt tandvårdsstöd enligt 8 a § första stycket 1 tandvårdslagen (1985:125), eller 3 a § tandvårdsförordningen (1998:1338), ska från ikraftträdandet i stället omfattas av 2 kap. 7 § andra stycket 2 lagen (2008:145)

om statligt tandvårdsstöd till och med 31 december 2028. Därefter ska prövning av fortsatt tillhörighet utförts enligt 2 kap. 7 § första stycket lagen om statligt tandvårdsstöd. För tandvårdsåtgärd som påbörjats före ikraftträdandet och sådana behandlingar som förhandsprövats och tillstyrkts före ikraftträdandet gäller äldre ersättningsbestämmelser till dess behandling är slutförd, dock längst till och med 31 december 2028.

5. För patienter som fått oralkirurgiska åtgärder som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser enligt 2 § tandvårdsförordningen (1998:1338) påbörjade före ikraftträdandet gäller äldre ersättningsbestämmelser till dess behandlingen är slutförd, dock längst till och med 31 december 2028.

6. För patienter som fått tillstyrkt förhandsprövning för viss tandvårdsbehandling enligt 3 § tandvårdsförordningen (1998:1338) före ikraftträdandet gäller äldre ersättningsbestämmelser till dess behandlingen är slutförd.

7. För patienter som fått tillstyrkt förhandsprövning för behandling enligt 4–7 §§tandvårdsförordningen (1998:1338) före ikraftträdandet gäller äldre ersättningsbestämmelser till dess behandlingen är slutförd.

1.7. Förslag till förordning om ändring i förordningen (1984:908) om vissa statsbidrag för sjukvård m.m.

Härigenom föreskrivs att 2 § förordningen (1984:908) om vissa statsbidrag för sjukvård m.m. ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 §28

Särskilt statsbidrag till hälso- och sjukvården lämnas i enlighet med vad regeringen särskilt beslutar.

Det särskilda bidraget innefattar även ersättning

1. för rådgivning som lämnas i födelsekontrollerande syfte eller om abort eller sterilisering,

2. för sådan oralkirurgisk behandling som avses i 2 § tandvårdsförordningen (1998:1338) ,

3. för läkarundersökningar

och utlåtanden som behövs för Försäkringskassans handläggning av försäkringsärenden,

2. för läkarundersökningar

och utlåtanden som behövs för Försäkringskassans handläggning av försäkringsärenden,

5. för öppen sjukvård till per-

soner som tjänstgör enligt lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt eller är anhållna, häktade eller intagna vid kriminalvårdsanstalter,

3. för öppen sjukvård till per-

soner som tjänstgör enligt lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt eller är anhållna, häktade eller intagna vid kriminalvårdsanstalter,

6. för sådan öppen sjukvård

som föranletts av godkänd arbetsskada,

4. för sådan öppen sjukvård

som föranletts av godkänd arbetsskada,

7. för avinstitutionalisering,

5. för avinstitutionalisering,

8. för förebyggande hälso-

vård, och

6. för förebyggande hälso-

vård, och

9. för hjälp åt funktionshind-

rade.

7. för hjälp åt funktionshind-

rade.

Denna förordning träder i kraft 15 januari 2026.

28 Senaste lydelse 2011:1182.

1.8. Förslag till förordning om ändring i förordningen (2003:766) om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens administration

Härigenom föreskrivs att 2 § förordningen (2003:766) om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens administration ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 §29

Utöver de fall som anges i 114 kap. 15 § första stycket socialförsäkringsbalken får för de ändamål som avses i det stycket och med beaktande av de begränsningar som anges i samma stycke samt i 11 och 12 §§ samma kapitel, i socialförsäkringsdatabasen behandlas uppgifter i en handling som kommit in i ett ärende och sådana uppgifter i en handling, som upprättats i ett ärende, som är nödvändiga för ärendets handläggning samt uppgifter om

1. kön,

2. civilstånd,

3. medborgarskap,

4. födelseort,

5. studiemedel och andra ekonomiska förhållanden,

6. värnpliktstjänstgöring, utbildning, yrke och arbetsuppgifter,

7. arbetssökande, arbetsgivare, arbetsställe och vilken bransch den registrerade är verksam i,

8. preliminärskatt, inkomstbeskattning och fastighetstaxering,

9. hyra för hyreslägenhet eller avgift för bostadsrättslägenhet, 10. uppgifter i och formerna för ansökningar eller anmälningar, 11. förekomsten av begäran om förhandsprövning enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd eller enligt föreskrifter som meddelats med stöd av lagen samt

koder för de tandvårdsåtgärder som

begäran avser,

11. förekomsten av begäran om förhandsprövning enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd eller enligt föreskrifter som meddelats med stöd av lagen samt

tillstånds- och åtgärdskoder som

begäran avser,

29 Senaste lydelse 2018:461).

12. patientens risk enligt 2 kap.

1 § första stycket lagen om statligt tandvårdsstöd,

13. åtgärdskoder enligt förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd,

13. tillstånds- och åtgärdskoder enligt föreskrifter som meddelats

med stöd av förordningen

(2008:193) om statligt tandvårdsstöd,

15. patientavgifter och tand-

vårdsersättningar,

14. patientavgifter, patientens sammanlagda kostnader för ersättningsberättigande tandvård och

tandvårdsersättning,

15. tillstånds- och åtgärdskoder enligt föreskrifter som meddelats med stöd av 17 § 1 tandvårdslagen (1985:125)

16. tidpunkter, tidsperioder och belopp dels för ersättningar, dels för ersättningsgrundande förhållanden, i ärenden

17. nedsatt arbetsförmåga, 18. förmåns- eller ersättningsrelaterad information i intyg och utlåtanden av läkare eller annan intygsgivare,

19. förmåns- eller ersättningsrelaterad information i rehabiliteringsutredningar eller andra utredningar i rehabiliteringsärenden samt rehabiliteringsplaner,

20. arten av, kostnaderna och tidpunkterna för föreslagna, planerade och vidtagna rehabiliteringsåtgärder,

21. leverantörer av produkter och tjänster inom rehabiliteringsområdet,

22. vårdgivare, 23. remisser, 24. läkaren som utfärdat intyg eller utlåtanden som ligger till grund för beslutet om ersättning,

25. diagnoser, 26. förekomsten av sådan särskild grund för beaktande av högre bostadskostnad som avses i 97 kap. 18 § andra stycket och 27 § andra stycket socialförsäkringsbalken,

27. bevakningsanledningar, 28. frågor om återbetalningsskyldighet har uppkommit, 29. anledningen till att ett ärende har avslutats,

30. avgöranden av domstol, Försäkringskassan eller Pensionsmyndigheten som är av betydelse för enskilda ärenden i fråga om uppgifter om utgången, de bestämmelser som har tillämpats och om avgörandet har överklagats,

31. beslut i ärenden, 32. att den registrerade får eller har rätt till ersättning enligt förordningen (2017:819) om ersättning till deltagare i arbetsmarknadspolitiska insatser,

34. registrerade som får eller har fått vård eller försörjning helt eller delvis på det allmännas bekostnad,

35. den registrerade från utsöknings- och indrivningsdatabasen, 36. att den registrerade är häktad, intagen i kriminalvårdsanstalt eller i övrigt har tagits om hand på det allmännas bekostnad,

37. att den registrerade vistas eller bor i en särskild boendeform enligt socialtjänstlagen (2001:453) eller vistas eller bor på annat liknande sätt,

38. att godmanskap eller förvaltarskap är anordnat enligt föräldrabalken,

39. vilken personkrets enligt 52 kap.10–13 §§socialförsäkringsbalken som den registrerade hör till,

40. att den registrerade på grund av sjukdom eller handikapp varaktigt saknar förmåga att vårda barn,

41. den registrerade i register hos sådana organ i andra stater som har att handlägga ärenden om social trygghet i enlighet med EUrättsliga regler,

42. den registrerade hos Migrationsverket som behandlas med stöd av 11 och 13 §§utlänningsdatalagen (2016:27), och

43. att den registrerade eller dennes make eller sambo får vårdnadsbidrag enligt den upphävda lagen (2008:307) om kommunalt vårdnadsbidrag.

Denna lag träder i kraft den 15 januari 2026.

1.9. Förslag till förordning om ändring i förordningen (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket

Härigenom föreskrivs att 1 a § förordningen (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

1 a §30

Myndigheten ansvarar för – beslut om subventionering och prisreglering av varor som ingår i läkemedelsförmånerna,

– frågor om öppenvårdsapotekens handelsmarginal och utbyte av läkemedel,

– tillsyn över efterlevnaden av lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. och av föreskrifter och villkor som har meddelats i anslutning till lagen,

– beslut om utformningen av det statliga tandvårdsstödet i fråga om ersättningsberättigande åtgärder, referenspriser samt beloppsgränser och ersättningsgrader inom skyddet mot höga kostnader, och

– beslut om utformningen av det statliga tandvårdsstödet i fråga om ersättningsberättigande åtgärder, referenspriser, beloppsgränser och ersättningsgrader inom skyddet mot höga kostnader, risk-

bedömning, ersättningsberättigande åtgärder och fastställda priser inom tandhälsoplan samt inom selektivt stöd för personer med särskilda behov, och

– tillhandahållande av information i en prisjämförelsetjänst för tandvård inom det statliga tandvårdsstödet.

Denna förordning träder i kraft 15 januari 2026.

30 Senaste lydelse 2019:115.

1.10. Förslag till förordning om ändring i förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd

Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd

dels att rubriken närmast före 4 a § ska utgå,

dels att 2, 4–4 c, 6, 7, 10–12, 13–15, 17, 19 a och 20 §§ och rubri-

kerna närmast före 2 och 4 §§ ska ha följande lydelse,

dels att rubriken närmast före 5 § ska lyda ”Bemyndiganden om

tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader”,

dels att det ska införas åtta nya paragrafer, 4 e–4 h, 6 a, 12 a, 15 a

och 19 c §§, och närmast före 4 c, 4 e–4 h, 6 och 14 §§ nya rubriker av följande lydelse,

dels att det närmast före 3 § ska införas en ny rubrik som ska lyda

”Tandvårdsåtgärder inom statligt tandvårdsstöd”,

dels att det närmast före 5 § ska införas en ny rubrik som ska lyda

”Bemyndiganden om tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader”.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder och referenspriser

Bemyndiganden om ersättnings-

berättigande tandvårdsåtgärder och referenspriser inom skyddet

mot höga kostnader

2 §31

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket får meddela föreskrifter om

1. vilka tandvårdsåtgärder som kan berättiga till ersättning enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd och under vilka förutsättningar ersättning kan lämnas för åtgärderna (ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder), samt

1. vilka tandvårdsåtgärder som kan berättiga till ersättning enligt

2 kap. 4 § lagen (2008:145) om

statligt tandvårdsstöd och under vilka förutsättningar ersättning kan lämnas för åtgärderna (ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder), samt

2. referenspriser för de ersättningsberättigande tandvårdsåtgärderna.

31 Senaste lydelse 2008:844.

Allmänt tandvårdsbidrag Tandhälsoplan

4 §32

Allmänt tandvårdsbidrag lämnas med 300 kronor om året.

En tandhälsoplan omfattar tandvårdsåtgärder för undersökning och riskbedömning.

För patienter som fyller lägst 24 år och högst 29 år eller lägst 65 år under det år som tandvårdsbidraget tidigast kan användas, lämnas bidrag med 600 kronor om året.

Tandhälsoplanen kan även omfatta vissa förebyggande tandvårdsåtgärder beroende på patientens risk enligt 2 kap. 1 § lagen ( 2008:145 ) om statligt tandvårdsstöd.

4 a §33

Särskilt tandvårdsbidrag får användas för betalning av ersättningsberättigande förebyggande tandvårdsåtgärder om patienten

En tandhälsoplan påbörjas när patientens riskbedömning har slutförts.

1. är muntorr på grund av långvarig läkemedelsbehandling,

2. är muntorr på grund av strålbehandling i öron-, näs-, mun- eller halsregionen,

3. har Sjögrens syndrom,

4. har kronisk obstruktiv lungsjukdom och har ordinerats syrgas eller näringsdryck,

5. har cystisk fibros,

6. har ulcerös colit,

7. har Crohns sjukdom,

8. har tarmsvikt,

9. har frätskador på tänderna och anorexia nervosa, bulimia nervosa eller gastroesofageal refluxsjukdom,

10. har svårinställd diabetes,

32

Senaste lydelse 2018:1593.

33

Senaste lydelse 2011:1184.

11. genomgår dialysbehandling, 12. är immunosupprimerad på grund av läkemedelsbehandling, eller

13. har genomgått en organtransplantation.

Om det inte finns särskilda skäl, ska patienten med intyg eller på annat sätt styrka att han eller hon har en sådan sjukdom eller funktionsnedsättning som avses i första stycket.

Ett beslut om tandhälsoplan gäller omedelbart.

En tandhälsoplan gäller till dess att en behandlande tandläkare eller tandhygienist gör en annan bedömning av patientens risk i samband med undersökning.

4 b §34

Särskilt tandvårdsbidrag lämnas med högst 600 kr per halvår.

Patientavgift för tandvård som omfattas av en tandhälsoplan uppgår till 200 kronor per besök.

Bemyndiganden om tandhälsoplan

4 c §35

Socialstyrelsen får meddela ytterligare föreskrifter om

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket får meddela föreskrifter om

1. de sjukdomar och funktionsnedsättningar som anges i 4 a § första stycket, och

1. riskbedömning för tandhälsoplan,

34

Senaste lydelse 2011:1184.

35

Senaste lydelse 2011:1184.

2. det underlag som avses i 4 a § andra stycket.

2. vilka tandvårdsåtgärder som kan berättiga till ersättning enligt 2 kap. 1 § lagen ( 2008:145 ) om statligt tandvårdsstöd, under vilka förutsättningar som ersättning kan lämnas för åtgärderna inom tandhälsoplan, och

3. den ersättning som fastställts per åtgärd.

Selektivt tandvårdsstöd för patienter med särskilda behov av viss behandling

4 e §

Selektivt tandvårdsstöd för viss behandling under viss tid enligt 2 kap. 7 § andra stycket 1 lagen ( 2008:145 ) om statligt tandvårdsstöd omfattar såväl utredning som tandvårdsbehandling för att omhänderta ett specifikt odontologiskt tillstånd till följd av

1. medfödd missbildning i käkområdet, som inte är ringa,

2. defekt i käken orsakad av sjukdom, medicinsk behandling eller trauma,

3. tandskada orsakad av allmänmedicinsk sjukdom eller dess behandling,

4. långvarig eller svår smärta i käkområdet, alternativt defekt i käkleden orsakad av sjukdom eller trauma, eller

5. oralmedicinska tillstånd i munslemhinnan.

Selektivt tandvårdsstöd för patienter med särskilda behov av basal tandvård

4 f §

Selektivt tandvårdsstöd för basal tandvård under lång tid enligt 2 kap. 7 § andra stycket 2 lagen ( 2008:145 ) om statligt tandvårdsstöd omfattar undersökning och förebyggande behandling efter en riskbedömning samt sådan tandvårdsbehandling som påtagligt förbättrar förmågan att äta eller tala. Tandvården ska anpassas efter patientens allmänna hälsotillstånd. Om allmäntillståndet hos patienten inte medger ordinär tandvårdsbehandling ska denna i stället inriktas på att motverka smärta och obehag genom att hålla patienten fri från sjukliga förändringar i munnen.

Legitimerad vårdpersonal inom hälso- och sjukvård ska intyga att patienten har en långvarigt nedsatt fysisk, psykisk eller kognitiv funktion samt diagnostiserat allmänmedicinskt tillstånd. Vårdgivaren ska intyga att patienten har en väsentligt nedsatt förmåga att påverka sin munhälsa eller genomgå tandvårdsbehandling.

Kommunal verksamhet kan, i stället för andra stycket, intyga att patienten har omfattande vård- och omsorgsbehov. Med omfattande vård- och omsorgsbehov avses att patienten har personlig omvårdnad under minst fyra gånger per dygn, oavsett vem som genomför omvårdnaden.

Övriga bestämmelser om selektivt stöd

4 g §

Patientavgift för tandvård som omfattas av selektivt tandvårdsstöd uppgår till 200 kronor per besök.

Patientavgifter som avser basal tandvård får under en ersättningsperiod högst uppgå till en kostnad om 1 600 kronor. Därefter gäller avgiftsbefrielse avseende övrig tandvård som omfattas av det selektiva tandvårdsstödet.

Bemyndiganden om selektivt tandvårdsstöd

4 h §

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket får meddela föreskrifter om

1. vilka tandvårdsåtgärder som kan berättiga till ersättning enligt 2 kap. 7 § lagen ( 2008:145 ) om statligt tandvårdsstöd, under vilka förutsättningar ersättning kan läm-

nas för åtgärderna (ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder), och

2. den ersättning som fastställts per åtgärd.

Förhandsprövning vid omgörning

6 §

Om en protetisk behandling behöver göras om och den nya behandlingen

Om en protetisk behandling,

som utförts inom skyddet mot höga kostnader, behöver göras om får Försäkringskassan lämna ersättning till den vårdgivare som gör om behandlingen med ett belopp motsvarande det belopp som får krävas åter eller räknas av från en annan fordran enligt 4 kap. 3 § andra stycket lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. Detta gäller under förutsättning att den

nya behandlingen

1. enligt föreskrifter som meddelats med stöd av 2 § 1 inte är ersättningsberättigande, och

2. utförs av en annan vårdgivare än den som utförde den behandling som behöver göras om,

2. utförs av en annan vårdgivare än den som utförde den behandling som behöver göras om.

får Försäkringskassan lämna ersättning till den vårdgivare som gör om behandlingen med ett belopp motsvarande det belopp som får krävas åter eller räknas av från en annan fordran enligt 4 kap. 3 § andra stycket lagen ( 2008:145 ) om statligt tandvårdsstöd.

Ersättning enligt första stycket får dock inte överstiga det lägsta av följande belopp:

– vårdgivarens pris för att göra om behandlingen för den aktuella patienten, och

– referenspriset för att göra om behandlingen. Om den nya behandlingen är mer omfattande eller i övrigt består av andra ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder än den behandling som behöver göras om, får tandvårdsersättning lämnas för kostnaderna för dessa åtgärder enligt vad som anges i 2 kap. 4 § lagen om statligt tandvårdsstöd. Kostnaderna får dock inte beräknas högre än ett belopp motsvarande skillnaden mellan kostnaden för den nya behandlingen och kostnaden för den behandling som behöver göras om. Beräkningen av kostnaderna för de åtgärder som ingår i behandlingarna ska ske med utgångspunkt i referenspriserna för dessa åtgärder, dock högst vårdgivarens pris för den aktuella patienten.

6 a §

Om en protetisk behandling, som utförts inom selektivt stöd, behöver göras om får Försäkringskassan lämna ersättning till den vårdgivare som gör om behandlingen med ett belopp motsvarande det belopp som får krävas åter eller räknas av från en annan fordran enligt 4 kap. 3 § andra stycket lagen ( 2008:145 ) om statligt tandvårdsstöd. Detta gäller under förutsättning att den nya behandlingen

1. enligt föreskrifter som meddelats med stöd av 4 h § första stycket 1 inte är ersättningsberättigande, och

2. utförs av en annan vårdgivare än den som utförde den behandling som behöver göras om.

Om den nya behandlingen är mer omfattande eller i övrigt består

av andra ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder än den behandling som behöver göras om, får tandvårdsersättning lämnas för kostnaderna för dessa åtgärder enligt vad som anges i 2 kap. 9 § lagen om statligt tandvårdsstöd. Kostnaderna får dock inte beräknas högre än ett belopp motsvarande skillnaden mellan kostnaden för den nya behandlingen och kostnaden för den behandling som behöver göras om.

7 §

Ersättning lämnas inte för en tandvårdsåtgärd som har utförts utan att en förhandsprövning har gjorts där sådan krävs. Detta gäller dock inte om åtgärden har varit av sådan karaktär att det av odontologiska eller medicinska skäl varit nödvändigt att genomföra den utan att invänta en förhandsprövning eller om det i övrigt funnits särskilda skäl att påbörja åtgärden innan en förhandsprövning har gjorts.

Ersättning lämnas inte för en tandvårdsåtgärd som har utförts utan att en förhandsprövning har gjorts där sådan krävs enligt

6 § eller enligt 4 kap. 6 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. Detta gäller dock inte om

åtgärden har varit av sådan karaktär att det av odontologiska eller medicinska skäl varit nödvändigt att genomföra den utan att invänta en förhandsprövning eller om det i övrigt funnits särskilda skäl att påbörja åtgärden innan en förhandsprövning har gjorts.

10 §

Om en patient behöver behandlas vid mer än ett tillfälle, ska vårdgivaren ge patienten en preliminär skriftlig prisuppgift över den totala behandlingskostnaden.

Om en patient behöver behandlas vid mer än ett tillfälle, ska vårdgivaren ge patienten en preliminär skriftlig prisuppgift över den totala behandlingskostnaden. Detta gäller inte behand-

ling som utförs till patientavgift.

Om patienten behöver en mer omfattande behandling, ska vårdgivaren även ge patienten en skriftlig behandlingsplan. Behandlingsplanen ska innehålla uppgifter om

Om patienten behöver en mer omfattande behandling, ska vårdgivaren även ge patienten en skriftlig behandlingsplan. Med mer omfattande avses

en behandling som har en sammanlagd kostnad, beräknad i priser som meddelats med stöd av denna förordning, som överstiger det övre belopp som fastställts enligt 2 kap. 6 § 1 lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. Behandlingsplanen

ska innehålla uppgifter om

1. vilken diagnos som har ställts,

2. den föreslagna behandlingen och skälen för denna,

3. eventuella alternativa behandlingsförslag,

4. huruvida tandvårdsåtgärderna är ersättningsberättigande, samt

5. vårdgivarens priser, referenspriser och åtgärdskoder för tandvårdsåtgärderna.

Vid tandvård inom selektivt stöd för viss behandling under viss tid ska behandlingsplanen innehålla uppgifter enligt andra stycket 1–3. Andra stycket gäller inte vid tandvård inom selektivt stöd för basal tandvård.

11 §

På det kvitto som patienten får över erlagd betalning, ska vårdgivaren ange

På det kvitto som patienten får över erlagd betalning, ska vårdgivaren i förekommande fall även ange

1. sitt pris för varje utförd tandvårdsåtgärd för den aktuella

patienten,

1. sitt pris, referenspris och

åtgärdskod för varje utförd tandvårdsåtgärd som utförs inom skyddet mot höga kostnader,

2. referenspris och åtgärdskod

för varje utförd tandvårdsåtgärd, samt

2. åtgärdskod för varje utförd

tandvårdsåtgärd inom tandhälsoplan, eller inom selektivt stöd, och

3. i förekommande fall den ersättning som lämnas enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårds-

stöd.

3. den tandvårdsersättning som lämnas enligt 2 kap. 1 a , 4 och 9 §§ lagen ( 2008:145 ) om statligt tandvårdsstöd.

Patientavgift ska särskiljas ifrån patientens andel av kostnaden för tandvården.

Om tandtekniskt arbete har ingått i behandlingen, ska det till kvittot fogas en kopia av det underlag som det tandtekniska laboratoriet lämnat över kostnaderna för det tandtekniska arbetet.

12 §

Efter varje undersökning som inte enbart har avsett enstaka tänder eller ett enstaka problem, ska vårdgivaren upprätta ett undersökningsprotokoll.

Vårdgivaren ska, om det inte finns synnerliga skäl, efter upprättad riskbedömning slutföra och ge patienten tillgång till en tandhälsoplan.

Protokollet ska lämnas till patienten direkt efter undersökningen.

Om tandhälsoplan inte fastställs ska skälet därtill dokumenteras i patientjournalen.

Tandhälsoplanen ska ge information till patienten om

– tandhälsotillstånd och om risk

att utveckla, eller progression av, oral sjukdom,

– råd om egenvård för att förebygga sjukdom eller skada, och

– de tandvårdsåtgärder som omfattas av tandhälsoplanen och tidpunkt när dessa tidigast kan utföras.

Patienten ska ges tillgång till tandhälsoplanen utan dröjsmål.

12 a §

En tandhälsoplan inom selektivt tandvårdsstöd för basal tandvård under lång tid ska även vara anpassad till att vid behov förmedla råd till vård- och omsorgspersonal.

13 §

Vårdgivaren ska, om det inte finns särskilda skäl, efter utförd undersökning eller behandling erbjuda patienten att få en kallelse till en ny undersökning

inom lämplig tid.

Vårdgivaren ska, om det inte finns särskilda skäl, efter utförd undersökning eller behandling erbjuda patienten att få en kallelse till en ny undersökning i

enlighet med fastställt revisionsintervall.

Försäkringskassans uppgiftsskyldighet

14 §36

Försäkringskassan ska på begäran av en vårdgivare tillhandahålla uppgifter enligt 4 kap. 1 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd om

1. huruvida patienten omfattas av rätten till statligt tandvårdsstöd,

2. patientens utnyttjande av tandvårdsbidrag,

3. patientens

sammanlagda

kostnader för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder som har slutförts under pågående ersättningsperiod,

2. patientens sammanlagda

kostnader för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder inom

skyddet mot höga kostnader som

har slutförts under pågående ersättningsperiod,

4. vilket datum pågående er-

sättningsperiod började löpa,

3. vilket datum pågående er-

sättningsperiod började löpa,

5. vilket datum den senast

slutförda ersättningsberättigande tandvårdsåtgärden slutfördes,

4. vilket datum den senast

slutförda ersättningsberättigande tandvårdsåtgärden slutfördes,

36 Senaste lydelse 2011:1184.

6. förekomst av avtal om

abonnemangstandvård enligt 2 kap. 2 § lagen om statligt tandvårdsstöd samt, i förekommande fall, abonnemangsperiod för avtalet och vilken tandvård som omfattas av det, och

5. förekomst av avtal om

abonnemangstandvård enligt 2 kap. 2 § lagen om statligt tandvårdsstöd samt, i förekommande fall, abonnemangsperiod för avtalet och vilken tandvård som omfattas av det,

7. beslut i ärenden om för-

handsprövning enligt 4 kap. 5 a § lagen om statligt tandvårdsstöd.

6. initierade ärenden och be-

slut i ärenden om förhandsprövning om selektivt tandvårdsstöd enligt 4 kap. 5 a § lagen om statligt tandvårdsstöd,

7. beslut i ärenden om patientens tandhälsoplan enligt 2 kap. 1 § lagen om statligt tandvårdsstöd,

8. åtgärder som omfattas av gällande tandhälsoplan och de åtgärder som efter tandhälsoplanens fastställande har slutförts samt vilket datum de slutfördes, och

9. åtgärder som slutförts inom selektivt stöd inom basal tandvård under lång tid, vilket datum de slutfördes, sammanlagda patientavgifter som betalats under pågående ersättningsperiod och när avgiftsbefrielse uppnåtts enligt 2 kap. 8 § andra stycket lagen om statligt tandvårdsstöd.

Uppgifterna får endast avse patienter som vårdgivaren står i begrepp att behandla eller har behandlat.

15 §37

Vårdgivaren ska upprätta ett underlag för uppföljning och statistik samt för beräkning av statligt tandvårdsstöd för samtliga ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder som vårdgivaren har utfört på en patient. Underlaget ska ges in till Försäkringskassan inom två veckor från det att respektive tandvårdsåtgärd har slutförts.

Underlaget ska innehålla uppgifter om

1. behandlande tandläkares eller tandhygienists namn och personnummer,

2. patientens namn och personnummer,

3. datum när åtgärden slutfördes,

4. tillstånds- och åtgärdskod för den åtgärd som är ersättningsberättigande i det enskilda fallet,

4. tillstånds- och åtgärdskod för den åtgärd som är ersättningsberättigande i det enskilda fallet

och om denna är utförd inom tandhälsoplan, skyddet mot höga kostnader eller selektivt stöd,

5. tillstånds- och åtgärdskod för den faktiskt utförda åtgärden, om denna inte är ersättningsberättigande i det enskilda fallet,

6. tandnummer och tandposition,

7. vårdgivarens totala pris för den utförda åtgärden för den aktuella patienten, och

8. grunden för begäran om ersättning i form av särskilt tandvårdsbidrag.

8. betald patientavgift

I samband med begäran om ersättning i form av allmänt tand-

vårdsbidrag ska vårdgivaren även

lämna uppgift till Socialstyrelsen om patientens antal kvarvarande respektive intakta tänder.

I samband med begäran om ersättning av undersökningsåtgärd

som inte enbart har avsett enstaka tänder eller ett enstaka problem

ska vårdgivaren även lämna uppgift till

– Socialstyrelsen om patientens risk och antal kvarvarande respektive intakta tänder, samt

– Försäkringskassan om utförd riskbedömning, tandhälsoplan eller uppgift om att tandhälsoplan inte fastställs.

37 Senaste lydelse 2019:116.

Uppgiftsskyldigheten gäller även sådan tandvård som omfattas av ett gällande abonnemangsavtal.

15 a §

Vårdgivaren ska upprätta ett underlag till patienten som genom Försäkringskassans försorg finns tillgängligt genom direktåtkomst. Underlaget ska i förekommande fall innehålla patientens

1. behandlingsplan enligt 10 § andra och tredje stycket, och

2. tandhälsoplan enligt 12 och 12 a §§.

Om det finns särskilda skäl kan vårdgivaren avstå från sådan direktåtkomst avseende en patient.

17 §

Underlag enligt 15 § första och andra styckena, uppgifter enligt 15 § tredje stycket och 16 § samt ansökan om förhandsprövning och ansökan om ersättning enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd ska lämnas på elektronisk väg.

Underlag enligt 15 § första och andra styckena samt 15 a §, uppgifter enligt 15 § tredje stycket och 16 § samt ansökan om förhandsprövning och ansökan om ersättning enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd ska lämnas på elektronisk väg.

Försäkringskassan får meddela föreskrifter om i vilka fall uppgifter får lämnas på annat sätt.

19 a §38

För att Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket ska kunna fullgöra sin verksamhet i fråga om beslut om utformningen av det statliga tandvårdsstödet och följa upp utvecklingen på tandvårdsområdet ska Försäkringskassan till verket lämna uppgifter om:

1. löpnummer för patientens personnummer och i förekommande fall samordningsnummer,

38 Senaste lydelse 2019:116.

2. patientens kön och ålder, tillstånds- respektive åtgärdskod för den utförda åtgärden, tandnummer och tandposition, datum när åtgärden slutfördes samt i förekommande fall om patienten remitterats för åtgärden till tandläkare med bevis om specialistkompetens,

2. patientens kön och ålder, tillstånds- respektive åtgärdskod för den utförda åtgärden, tandnummer och tandposition, datum när åtgärden slutfördes, om åt-

gärden utfördes inom en tandhälsoplan, inom skyddet mot höga kostnader eller inom selektivt stöd samt i förekommande fall

om patienten remitterats för åtgärden till tandläkare med bevis om specialistkompetens,

3. patientens ersättningsperiod, start- och slutdatum samt

nyttjande av tandvårdsbidrag,

3. patientens ersättningsperiod, start- och slutdatum,

4. vårdgivarens pris för den utförda åtgärden för den aktuella patienten samt om huruvida behandlande tandläkare har bevis om specialistkompetens,

4. vårdgivarens pris för den utförda åtgärden för den aktuella patienten samt om behandlande tandläkare har bevis om specialistkompetens,

5. i förekommande fall avtal om abonnemangstandvård enligt 2 kap. 2 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd, abonnemangsperiod och om utförd tandvård som omfattas av sådant avtal samt avgiften för abonnemanget,

6. referenspris per utförd åtgärd, med vilket belopp patienten har fått statligt tandvårdsstöd, patientens pris per besök, ersättningsgrundande belopp per besök, vårdgivares pris för besök, ackumulerat ersättningsgrundande belopp under ersättningsperioden samt förekommande korrigeringsbelopp,

6. referenspris per utförd åtgärd enligt 2 kap. 4 § lagen om

statligt tandvårdsstöd, med vilket

belopp patienten har fått tand-

vårdsersättning, patientens pris per

besök, ersättningsgrundande belopp per besök, vårdgivares pris för besök, ackumulerat ersättningsgrundande belopp under ersättningsperioden samt förekommande korrigeringsbelopp,

7. med vilket belopp patienten fått tandvårdsersättning enligt 2 kap. 1 § lagen om statligt tandvårdsstöd, patientens patientavgift,

ackumulerade patientavgifter under ersättningsperioden samt förekommande korrigeringsbelopp,

8. med vilket belopp patienten fått tandvårdsersättning enligt 2 kap. 7 § lagen om statligt tandvårdsstöd, patientens patientavgift, ackumulerade patientavgifter under ersättningsperioden samt förekommande korrigeringsbelopp,

9. riskbedömning, tandhälsoplan, eller att patienten avstår sådan plan,

7. tandvårdsmottagningens geografiska läge i fråga om län och uppgifter om slag av vårdgivare: offentlig, privat eller annan, eller i förekommande fall om åtgärden utfördes i ett annat EU- eller EES-land,

10. tandvårdsmottagningens

geografiska läge i fråga om län och uppgifter om slag av vårdgivare: offentlig, privat eller annan, eller i förekommande fall om åtgärden utfördes i ett annat EU- eller EES-land,

8. löpnummer för vårdgivares

organisationsnummer och tandvårdsmottagning,

11. löpnummer för vårdgivares

organisationsnummer och tandvårdsmottagning,

9. datum när vårdgivares ford-

ran mot staten uppkommer, datum när vårdgivares fordran mot staten regleras, datum när ärendet registreras eller ändras i databas hos Försäkringskassan, och

12. datum när vårdgivares ford-

ran mot staten uppkommer, datum när vårdgivares fordran mot staten regleras, datum när ärendet registreras eller ändras i databas hos Försäkringskassan, och

10. löpnummer för administ-

rativa uppgifter som ärendenummer, radnummer från databas hos Försäkringskassan, ärendetyp och ärendestatus.

13. löpnummer för administ-

rativa uppgifter som ärendenummer, radnummer från databas hos Försäkringskassan, ärendetyp och ärendestatus.

Varje personnummer, samordningsnummer, organisationsnummer och tandvårdsmottagningsnummer ska innan uppgifter enligt första stycket lämnas ut vara krypterade på ett sådant sätt att identifiering inte är möjlig.

Uppgifterna får lämnas ut på medium för automatiserad behandling.

19 c §

En patient får ha direktåtkomst till uppgifter om sig själv inom statligt tandvårdsstöd hos Försäkringskassan i enlighet med 4 § förordning ( 2003:766 ) om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens administration.

20 §

Försäkringskassan får meddela föreskrifter om

1. ansökan om samt beräkning och utbetalning av ersätt-

ning enligt lagen (2008:145) om

statligt tandvårdsstöd,

1. ansökan om samt beräkning och utbetalning av tandvårds-

ersättning enligt lagen (2008:145)

om statligt tandvårdsstöd,

2. abonnemangstandvård,

3. anmälan om ny ersättningsperiod enligt 2 kap. 4 § lagen om statligt tandvårdsstöd och om när en sådan period ska börja löpa,

3. anmälan om ny ersättningsperiod enligt 2 kap. 3 a § lagen om statligt tandvårdsstöd och om när en sådan period ska börja löpa,

4. anslutningen till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd,

5. vårdgivarens uppgiftsskyldighet enligt 3 kap. 3 § första stycket lagen om statligt tandvårdsstöd,

6. ansökan om förhandsprövning,

6. ansökan om förhandsprövning, och

7. prislistor enligt 8 §, 7. prislistor enligt 8 §.

8. behandlingsplaner enligt 10 §, samt

9. undersökningsprotokoll enligt 12 §.

Försäkringskassan får meddela ytterligare föreskrifter om verkställigheten av lagen om statligt tandvårdsstöd och av denna förordning.

Denna förordning träder i kraft 15 januari 2026.

1.11. Förslag till förordning om ändring i förordningen (2008:194) om tandhälsoregister hos Socialstyrelsen

Härigenom föreskrivs att 4 § förordningen (2008:194) om tandhälsoregister hos Socialstyrelsen ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

4 §39

I tandhälsoregistret får behandlas personuppgifter om patienter som undersökts eller behandlats inom tandvården. Behandlingen får avse uppgifter om

1. personnummer, kön, diagnoser, undersöknings- eller behandlingsåtgärder, tandnummer och

tandposition, datum då undersök-

nings- och behandlingsåtgärder

slutfördes, vårdgivarens mottagning och organisationsnummer,

1. personnummer, kön, till-

stånd, tandvårdsåtgärder, tand-

nummer och tandposition, datum då tandvårdsåtgärder slutfördes,

utförd riskbedömning, vård-

givarens mottagning och organisationsnummer,

2. antal kvarvarande tänder, antal intakta tänder,

3. folkbokföringsort, födelseland, medborgarskap, civilstånd, inflyttning från och utflyttning till utlandet, personnummerförändringar, dödsdatum,

3. folkbokföringsort, födelseland, medborgarskap, civilstånd, inflyttning från och utflyttning till utlandet, personnummerförändringar, dödsdatum, och

4. på vilken grund särskilt tandvårdsbidrag har lämnats, och

5. på vilken grund patienten har

fått sådan tandvård som avses i 8 a § andra stycket och tredje styck-

et 2 tandvårdslagen(1985:125).

4. på vilken grund patienten

har fått sådan tandvård som avses i 8 b § första stycket 2 och 3tandvårdslagen (1985:125).

Denna förordning träder i kraft 15 januari 2026.

39 Senaste lydelse 2011:1185.

2. Utredningens uppdrag och arbetssätt

2.1. Uppdraget

Regeringen beslutade den 8 mars 2018 att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att utreda och lämna förslag till hur tandvårdssystemet kan utvecklas för att bli mer resurseffektivt och jämlikt. Föreslagna förändringar ska gynna en regelbunden och förebyggande tandvård och syfta till att minska skillnaderna i tandhälsa i befolkningen. Utredaren ska analysera skillnader i tandhälsa samt identifiera faktorer och incitament för en mer jämlik tandvård och tandhälsa. Utredaren ska vidare analysera och överväga åtgärder för att tandvårdssystemet ska uppfattas som mer förutsägbart för såväl patienter och vårdgivare som företrädare för professionerna. Utredaren ska också pröva vilken betydelse som prissättningen på tandvårdsmarknaden har för en jämlik tandvård och tandhälsa. Utredaren ska lämna de författningsförslag som bedöms nödvändiga. Uppdraget ska redovisas senast den 1 mars 2020.

Den 9 januari 2020 beslutade regeringen om tilläggsdirektiv till utredningen. Uppdraget till utredningen utvidgades till att utreda och föreslå en ny reglering för tandvård till personer med särskilda behov av tandvårdsinsatser. Utredningstiden förlängdes och hela utredningens arbete ska samlat redovisas senast den 1 mars 2021. Detta redovisningsdatum ersatte således redovisningsdatumet i det första direktivet.

Den 5 november 2020 beslutade regeringen om ytterligare ett tilläggsdirektiv. Uppdraget till utredningen utvidgades till att även utreda och föreslå alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd som i sin utformning tar ett första steg för att bli mer likt hälso- och sjukvårdens system i syfte att stärka skyddet mot höga tandvårdskostnader, gynna en regelbunden och före-

byggande tandvård och uppnå en mer jämlik tandhälsa och ett mer resurseffektivt tandvårdssystem.

Utredningens arbete ska enligt ursprungsdirektivet präglas av ett utåtriktat och inkluderande arbetssätt. Utredaren ska samråda med aktörer som berörs av arbetet, inklusive statliga myndigheter, företrädare för professionen och kommun- och regionsektorn samt relevanta samhällsaktörer, däribland patient- och brukarorganisationer.

2.2. Arbetssätt

Utredningens arbete enligt ursprungsdirektivet har bedrivits i två faser. Den första fasen som löpt från mars 2018 till mars 2019, har bestått av dialog, kartläggning och kunskapsinhämtning. Formerna för detta beskrivs nedan. Den andra fasen som löpt från mars 2019 till mars 2020 har ägnats åt skrivarbete, analys och förankring av utredningens bedömningar och förslag.

De två tilläggsdirektiv som beslutades i januari 2020 respektive i november 2020 har inneburit en tredje fas i utredningens arbete. Denna fas har huvudsakligen ägnats åt uppdraget att utarbeta förslag till en reglering för tandvård till personer med särskilda behov samt, i utredningens slutskede, göra en analys av alternativa modeller för ett nytt eller justerat statligt högkostnadsskydd. Utredningens expert- och sakkunniggrupp har sammanträtt vid sammanlagt 16 tillfällen, varav två har varit tvådagarssammanträden.

2.2.1. Expert- och sakkunniggrupp samt referensgrupper

Utredningens expert- och sakkunniggrupp har bestått av sakkunniga från Finans- och Socialdepartementen samt experter från Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), Försäkringskassan, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV), Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten, Folktandvårdsföreningen, Privattandläkarna, Svensk Förening för Orofacial Medicin, Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och Konkurrensverket.

Utredningen har, utöver den av Socialdepartementet förordnade expert- och sakkunniggruppen, själv tillsatt tre referensgrupper. I en vetenskaplig referensgrupp har företrädare från följande odontologiska specialistföreningar ingått: Svenska Pedodontiföreningen, Svensk Förening för Oral Protetik, Svensk Förening för Bettfysiologi, Svensk Förening för Cariologi, Svensk Förening för Parodontologi och Implantatologi och Svensk Käkkirurgisk förening. I gruppen har även forskningsföreträdare med kompetens inom området jämlik hälsa och samhällsodontologi ingått.

En andra referensgrupp har bestått av representanter för klinisk profession. I gruppen har följande företrädare ingått: Svenska tandsköterskeförbundet, Sveriges tandhygienistförening, Sveriges folktandvårdsförening, Privattandläkarna, Tandteknikerförbundet samt Sveriges tandläkarförbund genom Tjänstetandläkarna, Riksföreningen för tandläkare inom forskning (SOL), utbildning och specialisttandvård och Riksföreningen för privatpraktiserande tandläkare (TEV).

Den tredje referensgruppen har bestått av representanter för intresse- och patientorganisationer. Dessa har varit Funktionsrätt Sverige, Föreningen Sveriges Socialchefer, Lika Unika, Landsorganisationen (LO), Magtarmförbundet, Mun- och halscancerförbundet, Pensionärernas Riksorganisation (PRO), Personskadeförbundet (RPT), Reumatikerförbundet, Riksförbundet för Sällsynta Diagnoser, Riksförbundet för social och mental hälsa (RSMH), SACO, Schizofreniförbundet, SPF Seniorerna, STROKE-Riksförbundet, Svenska Röda Korset, Tandvård mot tobak, Tandvårdsskadeförbundet och Vision. Frisk & Fri – Riksföreningen mot ätstörningar samt Stockholms Stadsmission valde att i stället för att ingå i referensgrupp lämna skriftliga synpunkter till utredningen. Skriftliga och muntliga inlagor har även inkommit från andra – såväl privatpersoner som vårdgivare och behandlare.

Referensgrupperna har bjudits in till särskilda sammanträden vid ett tillfälle under utredningsarbetet och därutöver fungerat som ett nätverk för att inhämta kunskap och synpunkter i enskilda frågor. På grund av covid-19-pandemin har möjligheterna att samla referensgrupperna under år 2020 begränsats avsevärt.

2.2.2. Hearings och verksamhetsbesök

Utredningen inledde sitt arbete våren 2018 genom att arrangera två hearings om jämlik tandhälsa i Stockholm i maj och i Göteborg i juni. Till dessa hearings inbjöds tjänstemän samt förtroendevalda representanter för regioner, myndigheter, offentliga och privata vårdgivare och övriga organisationer. Utredningen genomförde också tidigt ett studiebesök i Västerbotten i syfte att inhämta kunskap om tandvårdens förutsättningar i mer glest befolkade län.

Under hösten 2018 och våren 2019 genomförde utredningen tvådagars verksamhetsbesök i samtliga av landets sex sjukvårdsregioner. Genom ett samarbete med det av regionerna inrättade organet Nationellt Programområde Tandvård (NPO), träffade utredningen representanter för tandvården i alla län. Dessa representanter var bland annat företrädare för beställarenheter eller andra centrala enheter i landstinget eller regionen, offentliga vårdgivare i folktandvården, privata vårdgivare, odontologiska fakulteter, förtroendevalda och patienter. Orter som besökts är Malmö, Lund, Bromölla, Kristianstad, Olofström, Växjö, Norrköping, Ödeshög, Nässjö, Tranås, Stockholm (Handen, Rinkeby, Alby, Norrmalm), Örebro, Storfors, Göteborg (Hisingen, Centrum), Bollebygd, Skellefteå, Norsjö, Umeå, Sundsvall, och Östersund. Några av utredningens experter och sakkunniga har deltagit vid vissa besök. Besöken i landet har utgjort ett viktigt underlag för utredningens analysarbete.

2.2.3. Övriga möten och arrangemang

Utredningen har under utredningsarbetet medverkat vid arrangemang eller haft särskilda möten med TLV och Nämnden för statligt tandvårdsstöd, Socialstyrelsen, Försäkringskassan, Folkhälsomyndigheten, SCB, SKR:s tandvårdsnätverk, SKR:s sjukvårdsdelegation, SKR:s nätverk för hälso- och sjukvårdsdirektörer, Prioriteringscentrum vid Linköpings universitet, Odontologisk Riksstämma åren 2018, 2019 och 2020, Svensk Samhällsodontologisk Förening åren 2018, 2019 och 2020, Akademiskt Centrum för äldretandvård (ACT), Svensk Folktandvårdsförening, Tandhygienistförbundet, Tandläkarförbundet, Vision, LO, Funktionsrätt Sverige, PRO och Riksdagens socialutskott. Särskilda studiebesök har gjorts vid flera verksamheter, bland annat på Distriktstandvårdens klinik i centrala Stockholm och

vid Narkoskliniken i Stockholm där tandvårdsrädda personer erbjuds behandling och på Eastmaninstitutet som är Folktandvårdens specialistklinik i Stockholm. Utredningen har även år 2018 och 2019 deltagit på Privattandläkardagarna samt på Tandhygienistdagarna år 2019.

I september 2019 bjöd utredningen in företrädare för Sundhetsstyrelsen samt Aarhus Universitet i Danmark till ett seminarium om det danska systemet med revisionsintervall baserat på riskbedömning. Vid seminariet deltog även några av utredningens experter.

2.2.4. Konferenser med workshops

I maj 2019 genomförde utredningen två nationella konferenser med ett antal workshops i för utredningen centrala ämnen. De ämnen som behandlades i workshopform var olika perspektiv på begreppet tandvårdsbehov, enklare stöd till patienter med särskilda behov samt en framtidsspaning om var och hur tandvård kommer att utföras år 2030. Konferenserna hölls på Norra Latin City Conference Center i Stockholm och samlade sammanlagt cirka 230 personer som arbetar med eller är engagerade i tandvårdsfrågor på nationell, regional och lokal nivå. Dokumentationen från konferenserna har utgjort ett viktigt underlag för utredningens analysarbete.

2.3. Några reflektioner och kommentarer till uppdraget

Huvuduppdraget att lämna förslag till hur tandvårdssystemet kan utvecklas för att bli mer jämlikt, resurseffektivt och förutsägbart tillsammans med de två tilläggsuppdragen har motiverat en omfattande kartläggning och probleminventering. Utredningen har under tre års tid samtalat, lyssnat och diskuterat svensk tandvårds utmaningar med företrädare för patienter, offentliga och privata vårdgivare, professioner, beställare, myndigheter samt företrädare för forskning och utbildning. Därutöver har utredningen tagit del av ett stort antal myndighetsrapporter och andra underlag, samt gjort egna sammanställningar, beräkningar och statistiska analyser. En insikt som successivt vuxit fram genom kartläggningen är att det inte finns någon utmaning, frågeställning eller något förbättringsområde som inte i någon mening kan ses som en fråga om jämlikhet, resurseffektivitet

eller förutsägbarhet. I det avseendet ställer utredningsdirektiven krav på en närmast heltäckande genomlysning av hela tandvårdssystemet. Samtidigt är det uppenbart för alla med kunskap om tandvårdssystemets komplexitet att en statlig utredning med ett tidsbegränsat uppdrag och begränsade resurser inte kan ta sig an alla tandvårdens utmaningar. En avgränsning och prioritering har således varit nödvändig att göra. Många frågor, som var och en skulle kunna sägas motivera särskilda utredningsuppdrag, har med nödvändighet endast behandlats översiktligt i betänkandet. Därutöver finns villkor och begränsningar som följer av kommittéförordningen, däribland att förslag som innebär kostnadsökningar och intäktsminskningar för staten, kommuner eller regioner också ska omfatta förslag till finansiering.

De bedömningar och förslag som utredningen redovisar i detta betänkande syftar till att på ett konkret sätt styra utvecklingen mot ökad jämlikhet, resurseffektivitet och förutsägbarhet samt stimulera förebyggande och regelbundna tandvårdsbesök. I grunden handlar det om att ekonomiska och personella resurser ska fördelas och användas så effektivt att systemet som helhet förmår att erbjuda en god tandvård på lika villkor till hela befolkningen. Systemet ska också vara begripligt och förutsägbart för patienter samt enkelt att tillämpa för berörda beslutsfattare och professioner. Ett system som är resurseffektivt och rättssäkert samtidigt som det med precision når just de avsedda patienterna, är dock svårt att också göra helt enkelt att förstå och överblicka för alla patienter och behandlare. Detta gäller i synnerhet stöd till patienter med särskilda behov. I den målkonflikt som med nödvändighet uppstår mellan dessa olika värden måste systemets precision och rättssäkerhet enligt utredningen prioriteras, även om det i viss mån sker på bekostnad av enkelheten. Schabloniserade stöd, exempelvis sådana som knyts till åldersgränser, är enkla att tillämpa och förstå men riskerar att bli ineffektiva om syftet är att fördela tandvårdens begränsade resurser utifrån patienters skiftande behov. Även om det svenska tandvårdssystemet reformeras enligt utredningens förslag, kommer det därför även fortsättningsvis vara ett jämförelsevis komplext och detaljreglerat system.

Vidare vill utredningen kommentera det faktum att regeringen fattat beslut om tre olika direktiv vid tre olika tidpunkter med delvis olika inriktning och uppdrag. Ursprungsdirektivet från våren 2018 har fokus på jämlikhet, förutsägbarhet och resurseffektivitet, vilket

har motiverat utredningen att lämna förslag som i första hand innebär en omfördelning av resurserna inom tandvårdssystemet. Det andra direktivet från januari 2020, som avser en reformering av de regionfinansierade särskilda tandvårdsstöden, anger också att utgångspunkten ska vara att förslagen ska finansieras inom nuvarande ramar och att systemet ska bli mer resurseffektivt. Det tredje direktivet från november 2020 däremot, tolkar utredningen som öppnare formulerat avseende möjligheten att tillföra ytterligare resurser till systemet. Utredningen kan konstatera att de förslag som utformats med utgångspunkt i de två första direktiven, sannolikt skulle sett annorlunda ut om förutsättningarna varit sådana som det tredje direktivet ger uttryck för. Det finns enligt utredningen en inbyggd målkonflikt mellan kravet på att lämna finansierade förslag, det vill säga inom ramen för tandvårdens nuvarande resurser, och uppdraget att stärka patienternas skydd mot höga tandvårdskostnader genom förändringar av det statliga högkostnadsskyddet.

2.4. Några frågor som enligt utredningen kan behöva utredas vidare

Utredningen har under kartläggnings- och probleminventeringsfasen identifierat ett antal specifika frågor som enligt utredningen kan behöva bli föremål för ytterligare utredning. Vissa motiverar en särskild statlig utredning, andra bör kunna ges genom uppdrag till berörda myndigheter. Såvitt utredningen kan bedöma bör framför allt följande områden utredas vidare.

2.4.1. Tillståndsplikt

I dag ställs i Sverige inte några krav på vem eller vilka som får starta ett tandvårdsföretag. Det finns inte några krav på att tandläkare eller annan legitimerad personal inom tandvården (tandhygienist) måste finnas med i bolagsledningen eller på annat sätt stå bakom företaget. Tandvård är inte en tillståndspliktig verksamhet, till skillnad från många andra verksamheter inom vård och omsorg. Utredningen anser att frågan om tillståndsplikt för tandvårdgivare bör utredas vidare. En sådan utredning bör innefatta en allsidig belysning av vad

en tillståndsplikt skulle kunna leda till och på vilket sätt det skulle kunna stärka patientens ställning i tandvården.

2.4.2. Lärosätenas förutsättningar att bedriva tandläkar- och tandhygienistutbildningar

När tandvårdsstödet reformerades år 2008 förändrades de ekonomiska förutsättningarna för den kliniska träningen inom tandläkar- och tandhygienistutbildningarna. De förändrade ekonomiska incitamenten gjorde det svårt för de odontologiska utbildningarna att få ett tillräckligt stort antal patienter att öva på. Frågan utreddes år 2010 och förslag redovisades för att förbättra lärosätenas förutsättningar.1Förslaget genomfördes dock aldrig och problemet kvarstår än i dag, tio år senare.

En annan utmaning för lärosätena är bristen på lärare. För att bedriva utbildningarna behövs både vetenskaplig, pedagogisk och klinisk specialistkompetens. Personalbristen i tandvårdens kliniska verksamhet gör det svårt för lärosätena att rekrytera lärare med rätt kompetens. Även förutsättningarna för odontologisk forskning, bland annat som ett sätt att kunna erbjuda doktorandtjänster, skulle enligt utredningens bedömning behöva förbättras.

Utredningens bedömning är att det skulle behöva tillsättas en särskild utredning med uppdraget att samlat se över lärosätenas förutsättningar att bedriva tandläkar- och tandhygienistutbildningar och därigenom kunna bidra till den långsiktiga kompetensförsörjningen på tandvårdsområdet.

2.4.3. Upphandling av regionfinansierad tandvård

Utredningen kan konstatera att praxis varierar mellan regionerna när det gäller förutsättningarna för vårdgivare att bedriva sådan tandvård som regionerna ansvarar för och finansierar. Detta har enligt utredningens bedömning delvis sin förklaring i nuvarande lagstiftning. För de särskilda tandvårdsstöden räcker det i dag att vårdgivaren är ansluten till det statliga tandvårdsstödet för att ha möjlighet att utföra tandvård som sedan debiteras regionen, vilket begränsar regionens möjligheter att påverka vilka leverantörer som bedriver vård.

1 Regeringskansliet. 2010. Promemoria Statligt tandvårdsstöd och utbildningstandvård, Ds 2010:41.

Här föreslår utredningen en förändring i likhet med hur barn- och ungdomstandvården hanteras i och med förslaget om nytt regionalt tandvårdsstöd i samverkan med hälso- och sjukvården. Inom barn- och ungdomstandvården ges regionen en möjlighet att sluta avtal med annan part, vilket fått till följd att vissa regioner tillämpar upphandling i enlighet med lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV), medan andra hanterar privata vårdgivares deltagande på andra sätt. Att olika lösningar tillämpas komplicerar vårdgivarens deltagande. Samtidigt innebär ett upphandlingsförfarande betydande administration och villkorskrav som för, framför allt mindre, vårdgivare kan innebära ett hinder för deltagande.

Enligt utredningen är det rimligt att det finns ett någon form av avtalsförhållande mellan regionen och vårdgivaren för att denne ska kunna utföra tandvård som regionen ansvarar för och finansierar. Fördelar med en tillämpning av LOV bör därför ställas mot nackdelar av ett sådant införande inom regionfinansierad tandvård. Utredningens principiella bedömning är sammantaget att ytterligare analys behövs för att bedöma om ett generellt krav på upphandling skulle gagna tandvården inom regionens regi som helhet. Lösningen för de särskilda tandvårdsstöden har varit ovanlig, eftersom det vanliga förfarandet för offentlig förvaltning som väljer att lägga ut viss verksamhet på externa aktörer är någon form av upphandlingsförfarande. Frågan är principiellt viktig för utvecklingen av ett tandvårdssystem som förmår förena resurseffektivitet och jämlikhet med valfrihet och en mångfald av utförare. Dock kan utredningen konstatera att förändringar kring upphandlingsförfarandet som skulle förbättra situationen för vissa regioner likväl kan försämra för andra. Det är även viktigt att konsekvenserna för stora, såväl som små, vårdgivare beaktas. Utredningen ser därför att det är väl motiverat att utreda denna fråga vidare.

2.4.4. Reformering av tandvårdslagstiftningen

Tandvårdslagen (1985:125) gäller för i princip all tandvård, även sådan behandling som utförs utan tandvårdsstöd för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan, oavsett om vårdgivaren är offentlig eller privat. Sådan tandvård som utförs utan odontologiska, funktionella skäl och som endast utförs i syfte att bli

intrycksmässigt mer tilltalande omfattas inte2, det vill säga rent estetisk tandvård. Lagstiftningen utformades med den äldre hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som förebild. I samband med utformningen av den nuvarande patientlagen (2014:821) bedömdes hälso- och sjukvårdslagen vara ålderdomlig och i vissa fall otydlig, vilket motiverade behov av en översyn av lagstiftningen. Den nya hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), nedan benämnd HSL, trädde i kraft år 2017. Någon motsvarande genomlysning av tandvårdslagen ingick inte i översynen och det var inte heller aktuellt att inkludera tandvården i HSL, eftersom bedömningen gjordes att såväl finansiering som organisering och styrning av tandvård skiljer sig från vad som gäller inom övrig hälso- och sjukvård. Mot bakgrund av att tandvårdslagen alltjämt har den gamla hälso- och sjukvårdslagen som förebild, finns det, enligt utredningen, behov av en samlad och systematisk översyn av tandvårdslagen i syfte att göra även tandvårdslagen mer överskådlig och tydlig. Tandvårdslagen har i sin tur under årens lopp kompletterats och ändrats ett flertal gånger. Vidare kan konstateras att tandvården inte omfattas av patientlagen, något som utredningen till del omhändertar genom vissa förslag.

Utredningen ser bland annat att det finns ett behov av att förtydliga tandvårdslagens definition av vad som avses med tandvård. Till tandvård räknas enligt förarbetena samtliga åtgärder som föranleds av sjukdomar i munhålan, tänderna, käkarna och de omgivande vävnaderna. Även ortodonti omfattas, däremot anses inte åtgärder för att behandla maligna tumörer som tandvård. Gränsen var mer klar på åttiotalet när lagen togs fram än vad den är i dag. Utvecklingen inom tandvården har såväl fört med sig nya specialiteter som bettfysiologi år 1992 samt orofacial medicin år 2018. Nya tekniker har exempelvis utvecklats för att kirurgiskt behandla käkleder på ett annat sätt än tidigare. Det är även möjligt att genom beteendepåverkan få till en förändring i tandhälsan hos patienten med vissa tillstånd. Detta medför att vissa specialister inom tandvården i dag utför behandlingar som befinner sig i gränslandet mellan vad som anses som sjukvård och vad som kan anses som tandvård. Även de behandlingar som kan utföras av estetiska skäl har utvecklats stort sedan tandvårdslagen togs fram. De offentliga tandvårdsstöden kan därför i dag i vissa fall gå utanför vad som anses som tandvård enligt tandvårdslagens begrepp. En behandling som görs i syfte att för-

2

Prop. 2020/21:57 Lag om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar.

ändra eller bevara utseendet i munhålan ingår inte i tandvårdslagen, inte heller i förslaget om lag om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar.3

Det är utredningens bedömning att det efter nära fyrtio års odontologisk utveckling i kombination med förändringarna i hälso- och sjukvårdslagstiftningen finns behov av en systematisk och heltäckande översyn av tandvårdslagen i syfte att tydliggöra dess tillämpningsområde och disposition samt anpassa strukturen och gränsdragning till övrig hälso- och sjukvårdslagstiftning. Likaså bör analyseras i vad mån rent estetiska behandlingar som görs i munhålan bör omfattas av lagstiftningen. En särskild utredare bör ges i uppdrag genomföra en sådan översyn och lämna förslag på en ny tandvårdslag.

2.4.5. Övrigt

Bland övriga frågor som utredningen kan konstatera skulle behöva belysas och analyseras närmare, inom ramen för ett framtida utredningsarbete eller genom myndighetsuppdrag, vill utredningen särskilt nämna efterlevnaden av befintliga krav på patientförsäkring och förtroendenämnder på tandvårdsområdet. I dag finns inget krav på att vårdgivarna ska lämna garantier för utförd behandling, vilket kan drabba en enskild patient där statligt tandvårdsstöd inte lämnas på nytt under viss tid efteråt. Även förutsättningarna för att tydligare reglera ett krav på fort- och efterutbildning av tandvårdspersonal bör analyseras närmare.

2.5. Några centrala ord och begrepp

2.5.1. Oral hälsa och tandhälsa

Oral hälsa och tandhälsa är begrepp som används på ett flertal olika sätt av olika aktörer. Begreppen rymmer både av professionen diagnostiserade sjukdomstillstånd och upplevd hälsa. Oral hälsa är en del av den allmänna hälsan och bidrar till fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande med upplevda och fullgoda orala funktioner satta i relation till individens förutsättningar samt frånvaro av oral sjukdom. WHO använder det något bredare begreppet oral hälsa för att

3 Prop. 2020/21:57Lag om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar.

beskriva individens tillstånd i munnen i olika aspekter. Oral hälsa definieras som “a state of being free from chronic mouth and facial pain, oral and throat cancer, oral infection and sores, periodontal (gum) disease, tooth decay, tooth loss, and other diseases and disorders that limit an individual’s capacity in biting, chewing, smiling, speaking, and psychosocial wellbeing”.4 Denna definition kan, fritt översatt, formuleras som frånvaro av kronisk mun- och ansiktssmärta, oral-/halscancer, oral infektion eller sår, tandköttssjukdom, tandskada, tandförlust och andra sjukdomar och störningar som begränsar en persons förmåga att bita, tugga, le och tala och det psykosociala välbefinnandet.

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vuxentandvård från 2011 används begreppet munhälsa för att beskriva individens hälsotillstånd i munnen. Riktlinjerna ger ingen uttrycklig definition av begreppet, men betonar vikten av det hälsofrämjande arbetet för en god munhälsa och att ett mål för den svenska tandvården är att ”producera så mycket munhälsa som möjligt utifrån tillgängliga resurser”.5 En avgörande aspekt av en individs hälsotillstånd i munnen är det generella tillståndet på tänderna. Socialstyrelsens tandhälsoregister innehåller information om antalet kvarvarande och antalet intakta tänder som övergripande mått på tandhälsa. En kvarvarande tand är en tand som har en naturlig rot, är delvis frambruten eller har synlig tandrot. Visdomständer räknas också med. En intakt tand är en kvarvarande tand som inte har konstaterade skador på dentinet som kräver behandling. Den får inte ha någon fyllning och inte heller vara ersatt med protetik som exempelvis krona eller bro.6 Antal kvarvarande och intakta tänder kan enligt utredningens uppfattning utgöra två viktiga indikatorer för tandhälsa. Dock anser utredningen att en definition av tandhälsa endast baserat på dessa mått är för snäv, eftersom orala sjukdomar och ohälsotillstånd kan förekomma även med ett stort antal kvarvarande och intakta tänder. Samtidigt finns i dag inte många andra aspekter av tandhälsa som följs upp på befolkningsnivå. Därför vigs en stor del av kartläggningen av befolkningens tandhälsa i kapitel 5 till att studera utveckling och nuläge för kvarvarande och intakta tänder.

4

WHO. 2003. The World Oral Health Report 2003.

5

Socialstyrelsen. 2011. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 – stöd för styrning och ledning.

6

Socialstyrelsen 2018-05-14, Art.nr 2018-5-16.

I lagen om statligt tandvårdsstöd regleras för vilken tandvård Försäkringskassan lämnar statligt tandvårdsstöd. Det gäller sådan tandvård som enligt 1 kap. 3 § ” syftar till att åstadkomma frihet från smärta och sjukdomar, förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder, eller ett utseendemässigt godtagbart resultat”.7 Detta kan sägas utgöra en indirekt definition av tandhälsa på den nivå lagstiftaren anser ska motivera statligt stöd.

Utredningens sammanvägda bedömning är att begreppet tandhälsa i normalfallet bör definieras med utgångspunkt i ovanstående paragraf. Det betyder dock inte att tandhälsa som del i det vidare begreppet oral hälsa inte kan ges annan och mer specifik innebörd i ett visst sammanhang.

2.5.2. Tandvård

I allmän mening kan tandvård beskrivas som en verksamhet inom vilken legitimerad tandvårdspersonal bedriver kliniskt arbete. I tandvårdslagen definieras tandvård som åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan. Gränsdragningen mot hälso- och sjukvården kan dock inte anses given, exempelvis vad avser spolning av käkled som utförs extraoralt. Maligna tumörer räknas inte till tandvård.8 Ett prioriterat område för tandvården är att ge en frihet från smärta och en förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder. Tandvård kan även utföras för att ge ett utseendemässigt godtagbart resultat.9

Det utbud av åtgärder och behandlingar som dagens tandvård erbjuder omfattar emellertid även sådant som inte avgränsas till att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Vissa av dessa berättigar till ersättning i det statliga tandvårdsstödet, till exempel mer omfattande tandreglering eller slutande av en synlig tandlucka. Tandvård kan vara behandlingar som inte berättigar till ersättning, exempelvis tandblekning eller andra olika typer av estetiska behandlingar.10 Utredningen kan konstatera att begreppet tandvård kan ges

7

Lag (2008:145) om statligt tandvårdsstöd.

8

Prop. 1984/85:79 med förslag till tandvårdslag m.m.

9

1 kap. 3 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd.

10

Gränsdragningen mellan vård och annan behandling som kräver medicinsk kompetens har utretts vid flera tillfällen under senare år. Kirurgiska ingrepp och injektioner i estetiskt syfte kräver att personen som utför dem har medicinsk kompetens. Detta innebär att personen, utöver

olika innebörd beroende på sammanhang, men att sådan verksamhet som omfattas av tandvårdslagen är en i de flesta avseenden ändamålsenlig definition.

2.5.3. Jämlik tandvård

I Socialstyrelsens definition av begreppet god vård och omsorg utgör jämlik ett av sex kriterier11. Enligt Socialstyrelsen innebär jämlik hälso- och sjukvård, inklusive tandvård, att vården tillhandahålls och fördelas på lika villkor för alla.

En annan möjlig utgångspunkt för en diskussion om begreppet jämlik tandvård beskrivs en rapport av Vårdanalys från 2014.12 Det resonemang som förs i rapporten har sitt fokus på hälso- och sjukvården, men kan tillämpas även på tandvården. Med utgångspunkt i rapportens analys kan konstateras att alla skillnader i tandvården inte är ojämlik tandvård. Tvärtom är vissa skillnader en förutsättning för jämlik tandvård. Motiverade och legitima skillnader kan exempelvis bero på tillståndets eller sjukdomens svårighetgrad, på samsjuklighet eller på parallell läkemedelsbehandling. Det är när det uppstår skillnader som inte kan förklaras av odontologiska eller medicinska bedömningar som tandvården blir ojämlik. Jämlik tandvård kan då med en negativ definition beskrivas som ”frånvaro av omotiverade skillnader i vård, behandling och bemötande”. Sådana omotiverade skillnader kan vara exempelvis olika väntetider för patienter med samma vårdbehov eller olika beslut i olika regioner avseende särskilt tandvårdsstöd för patienter med samma vårdbehov.

att ha kompetens att utföra själva ingreppet, måste kunna göra bedömningen huruvida förutsättningarna för att genomgå en viss behandling är uppfyllda och hantera eventuella komplikationer. Det medför även att han eller hon i någon uträckning före, under eller efter själva ingreppet behöver göra en medicinsk bedömning eller vidta en åtgärd för att medicinskt förebygga, utreda och behandla en skada eller sjukdom vilket är något som utgör hälso- och sjukvård och omfattas av hälso- och sjukvårdens regelverk. Socialstyrelsen har till regeringen föreslagit att kirurgiska ingrepp och injektioner i estetiskt syfte ska omfattas av hälso- och sjukvårdens regelverk.

11

Socialstyrelsens definition av god vård rymmer de sex dimensionerna Kunskapsbaserad, Säker, Individanpassad, Effektiv, Jämlik och Tillgänglig, För en närmare beskrivning se t.ex. Öppna jämförelser 2018, En god vård? Övergripande uppföljning utifrån sex frågor om hälso- och sjukvårdens resultat, Socialstyrelsen (2019).

12

Vårdanalys. 2014. En mer jämlik vård är möjlig.

2.5.4. Tandvårdssystemet

I utredningens direktiv används begreppet tandvårdssystemet. Utredningen har valt att definiera begreppet utifrån ett helhetsperspektiv. Med tandvårdssystemet avses samtliga nuvarande former av tandvårdsstöd och tandvårdsverksamheter, såväl offentliga som privata. Det omfattar det statliga tandvårdsstödet, tandvård till barn och unga vuxna, regionernas särskilda tandvårdsstöd, specialisttandvård samt de odontologiska fakulteternas forskning och utbildningsverksamhet. Inom tandvårdssystemet återfinns även sådan tandvård som finansieras av kommunalt ekonomiskt bistånd. Begreppet tandvårdssystemet bör enligt utredningens uppfattning även omfatta statliga och kommunala myndigheters förvaltande uppgifter och annan verksamhet på området.

2.5.5. Utredningens definition av ett jämlikt tandvårdssystem

När det gäller hälsa i allmänhet är det viktigt att betona skillnaden mellan jämlik hälsa och jämlik vård. Hälso- och sjukvården påverkar givetvis direkt människors hälsa och överlevnad genom förebyggande, behandlande, vårdande och rehabiliterande insatser. Att det inte förekommer omotiverade skillnader i vård, behandling och bemötande är därför en grundförutsättning för att på sikt kunna minska skillnaderna i hälsa mellan grupper. Dock kan inte hälso- och sjukvården, även om den i sig är helt jämlik, fullt ut kompensera för skillnader i hälsa som följer av olika sociala gruppers skiftande livsvillkor, möjligheter och resurser. På samma sätt som hälso- och sjukvården inte ensam kan skapa jämlik hälsa, kan inte tandvården ensam skapa jämlik tandhälsa. Tandhälsan bestäms i hög grad av faktorer utanför tandvården, såsom inkomst, utbildningsnivå, etablering på arbetsmarknaden, födelseland, levnadsvanor med mera. Det betyder dock inte att det är oviktigt i vilken utsträckning själva tandvårdssystemet är jämlikt. Tandvården och tandvårdssystemets utformning påverkar i hög grad förutsättningarna att på sikt minska skillnaderna i tandhälsa mellan grupper.

Ett helt jämlikt tandvårdssystem bör enligt utredningens uppfattning kännetecknas av två egenskaper, dels frånvaro av omotiverade skillnader i behandling och tillgänglighet, dels en förmåga att kompensera för skillnader i olika människors förutsättningar att konsu-

mera tandvård. Det är också centralt vilka principer som styr hur de befintliga ekonomiska och personella resurserna fördelas. Utifrån dessa utgångspunkter blir det uppenbart att insatser behöver göras både när det gäller vårdgivarnas förutsättningar att erbjuda god tandvård på lika villkor och när det gäller att skapa jämlika förutsättningar för människor kunna få tandvård. Definitionen rymmer således både ett vårdgivar- och ett patientperspektiv. Utredningen har mot denna bakgrund valt att definiera ett jämlikt tandvårdssystem utifrån följande sex kriterier:

  • vård och behandling efter behov,
  • god tillgång till behandlare i hela landet,
  • vård och behandling av god kvalitet och i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet,
  • låg ekonomisk tröskel för patienten,
  • nationellt likvärdig tillämpning av befintliga regelverk, samt
  • förmåga att nå grupper som av socioekonomiska, kulturella eller andra skäl avstår tandvård.

2.5.6. Tandvårdsförsäkring

Det första tandvårdsstödet lanserades år 1974 och benämndes tandvårdsförsäkring. Det förekommer att begreppet tandvårdsförsäkring fortfarande används. I samband med 2008 års reform lanserades i stället begreppet tandvårdsstöd. Utredningen kan konstatera att ordet tandvårdsförsäkring är tvetydigt eftersom det i dag även finns privata tandvårdsförsäkringar på marknaden som just är en försäkring som ska täcka patientens merkostnad för viss tandvård vid sidan av tandvårdsstödet. Utredningen har därför valt att genomgående använda begreppet tandvårdsstöd för samhällets stödsystem och använder endast begreppet försäkring för att beskriva kommersiella försäkringsprodukter.

2.5.7. Regioner och landsting

I ett svenskt kommunalrättsligt sammanhang är en region ett landsting som har fått ett utökat ansvar för vissa samhällsuppgifter som enligt tidigare regelverk har legat på andra samhällsfunktioner, till exempel länsstyrelserna eller kommunalförbund. Regionernas uppgift regleras i lagen om regionalt utvecklingsansvar i vissa län. Sedan den 1 januari 2019 har samtliga landsting i Sverige status som regioner. Utredningen använder genomgående begreppet region, med undantag för vissa historiska referenser och beskrivningar då begreppet landsting används.

2.5.8. Ordlista

Tandvårdspatient Den som på eget initiativ, eller på annat sätt, etablerat en kontakt med tandvårdspersonal angående sitt orala hälsotillstånd. Vårdgivare Med vårdgivare avses en fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver tandvård.13Behandlare Med behandlare avses i utredningen tandläkare, tandhygienist eller den som behandlar patienten via arbetsfördelning eller på delegation. Begreppet finns inte definierat i tandvårdens författningar. Intakta tänder Intakta tänder är ett mått på tandhälsa som rapporteras inom det statliga tandvårdsstödet i samband med uttag av ATB samt inom nödvändig tandvård och tandvård till personer med tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Med intakta tänder avses tänder som inte har konstaterade dentinskador som kräver behandling, som saknar fyllningar, och som saknar protetiska ersättningar.14Kvarvarande tänder Kvarvarande tänder är ett mått på tandhälsa som rapporteras inom det statliga tandvårdsstödet i samband med uttag av ATB samt inom nödvändig tandvård och tandvård till personer med tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Med kvarvarande tänder avses tänder med naturlig rot, inklusive visdomständer och partiellt erupterade tänder, samt synliga tandrötter, inklusive visdomständers tandrötter.15

13 1 kap. 2 § lag (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. 14

3 § Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:13) om uppgiftsskyldighet till tandhälsoregistret.

15

2 § SOSFS 2008:13.

Orofacial funktionsnedsättning

Orofaciala symtom som ger funktionsnedsättning kan vara tal-, ät-, sväljsvårigheter eller nedsatt salivkontroll.16

Patientavgift Patientavgifter sätts av respektive region för vård inom hälso- och sjukvården och för tandvård som i dag ges inom regionernas särskilda tandvårdsstöd. Avgiften per besök kan i dag variera mellan olika regioner. Besök kan även vara helt avgiftsfria för patienten såsom för tandvård till barn och unga vuxna. En patientavgift för ett besök hos tandhygienist inom stödet för nödvändig tandvård kan exempelvis vara 100 kronor för patienten, oavsett faktisk kostnad för att utföra behandlingen. Patientavgift föreslås av utredningen även kunna fastställas av regeringen. Patientkostnad Inom det statliga tandvårdsstödet betalar patienten hela kostnaden för tandvårdsbehandlingen, med avdrag för allmänt tandvårdsbidrag, upp till 3 000 kronor. Därefter träder högkostnadsskyddet in och tar del av kostnaden. Den kostnad som patienten betalar ger således en möjlighet till statligt högkostnadsskydd. Är vårdgivarens kostnad för behandlingen högre än referenspriset betalar patienten denna överskjutande kostnad. Till skillnad från patientavgifter är patientkostnad hela eller del av den totala kostnaden för att utföra viss behandling. Bedömningstandläkare En bedömningstandläkare ansvarar för prövning av en vårdgivares

behandlingsförslag inom regionernas särskilda tandvårdsstöd innan en behandling inleds. Se 10 § tandvårdsförordningen.

Förhandsbedömning/ Förhandsprövning

Innan en vårdgivare inleder vissa behandlingar kan regelverket ställa krav på att behandlingsförslaget prövas. Inom regionernas särskilda tandvårdsstöd sker prövningen av den region inom vars område patienten är bosatt och benämns här vanligen förhandsbedömning. I vissa fall behöver även en behandling inom statligt tandvårdsstöd prövas av Försäkringskassan, sådan prövning benämns i lagstiftningen för förhandsprövning.

Särskilt/selektivt tandvårdsstöd

De tandvårdsstöd som i dag ges till vuxna patienter med särskilda behov till hälso- och sjukvårdsavgift har inget fastställt namn och olika begrepp används. Utredningen har valt begreppet särskilt tandvårdsstöd för att beskriva dagens stöd som regionerna ansvarar för och begreppet selektivt tandvårdsstöd för utredningens förslag, eftersom stödet selekterar ut vissa patienter med särskilda behov.

16 Allmänna råd ur Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2012:17) om tand-

vård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning.

2.5.9. Förkortningar

ATB Allmänt tandvårdsbidrag Eurostat European Statistical Office FASIT Fördelningsanalytiskt Statistiksystem för Inkomster och Transfereringar ISF Inspektionen för socialförsäkringen IVO Inspektionen för vård och omsorg LSS Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade OECD Organisation for Economic Co-operation and Development SBU Statens beredning för social och medicinsk utvärdering SCB Statistiska centralbyrån SILC Statistics on Income and Living Conditions SKaPa Svenskt kvalitetsregister för Karies och Parodontit SKR Sveriges Kommuner och Regioner STB Särskilt tandvårdsbidrag TLV Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket Vårdanalys Myndigheten för vård- och omsorgsanalys WHO World Health Organisation

2.6. Betänkandets disposition

Betänkandet består av två volymer. I volym 1 återfinns förord, sammanfattning, författningsförslag (1) samt ett kapitel om utredningens uppdrag och arbetssätt (2) först i volymen. Betänkandets huvudkapitel är därefter uppdelade i rent deskriptiva kapitel samt analys- och förslagskapitel. Den deskriptiva delen innehåller kapitlen Omvärldsfaktorer som påverkar tandvården och tandhälsan (3), Det svenska tandvårdssystemet (4), Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge (5) samt Svensk tandvård – utveckling och nuläge (6). Analys- och förslagsdelen innehåller kapitlen Förutsättningar för vårdgivare, medarbetare och patienter i tandvården (7), Barn och unga vuxna (8), Vuxna utan särskilda behov (9), Vuxna med särskilda behov (10), Alternativa modeller för ett nytt eller justerat högkostnadsskydd (11) samt Kostnadsberäkningar och konsekvensanalys (12). Sist i volymen finns Ikraftträdande och övergångsbestämmelser (13) samt Författningskommentarer (14). Ett särskilt yttrande utgör ett onumrerat sista kapitel i volym 1 och följs av referenser. Bilagor (1–7) återfinns i volym 2.

3. Omvärldsfaktorer som påverkar tandhälsan och tandvården

3.1. Inledning

I det här kapitlet beskrivs några av de samhällsförändringar och omvärldsfaktorer som av utredningen bedöms påverka förutsättningarna för tandvården och i förlängningen förutsättningarna att uppnå en jämlik tandhälsa. Syftet är att peka på några viktiga tendenser och ge en generell bakgrund. Beskrivningen gör inte anspråk på att vara komplett i betydelsen att den täcker alla förändringar eller trender som rimligen påverkar tandvården och befolkningens tandhälsa. Kapitlet innehåller inte heller uppgifter eller beskrivningar av utvecklingen inom, eller konsekvenserna för, tandvården specifikt, med undantag för en kort beskrivning av covid-19-pandemins konsekvenser. Sådana beskrivningar återfinns i stället i anslutning till utredningens analyser i kapitlen 7–11.

3.2. Den demografiska utvecklingen

Sedan 1970-talet har Sveriges befolkning ökat från ungefär 8 miljoner invånare till att vara drygt 10,3 miljoner invånare vid slutet av år 2019.1 Befolkningstillväxten har varit snabbare de senaste 15 åren, både som en följd av en naturlig folkökning och ökad nettomigration. Under de senaste decennierna har den svenska befolkningen, välfärdssektorn och näringslivet genomgått en stor strukturomvandling. Under 1970-talet var andelen som studerade efter 20 års ålder betydligt mindre än i dag. Människor levde även kortare tid efter sin

1

www.scb.se/hitta-statistik/sverige-i-siffror/manniskorna-i-sverige/sveriges-befolkning/.

Uttag 2020-10-07.

pensionering, vilket medförde att en betydligt större andel av befolkningen var i arbetsför ålder jämfört med i dag.

År 1970 var omkring 60 procent av befolkningen i de mest förvärvsaktiva åldrarna, 13 procent var äldre än pensionsåldern 67 år och övriga 27 procent av befolkningen var yngre än 20 år. Det kan jämföras med att andelen mest förvärvsaktiva år 2018 var 51 procent, 20 procent var 65 år och uppåt, 29 procent var yngre än 25 år. Under 1980- och 1990-talen skedde en gradvis förändring av befolkningsstrukturen. Samtidigt skedde även en långsam omställning av arbetsmarknaden mot fler arbetstillfällen inom tjänstesektorn, i stället för som tidigare inom den tunga industrin. Allt fler unga personer började efter 1990-talskrisen studera vidare efter gymnasiet, vilket i sig medförde att åldern för inträdet i arbetlivet höjdes.

Den demografiska utveckling som innebär att antalet barn, unga och äldre ökar i betydligt högre takt än de i yrkesverksam ålder, har återkommande uppmärksammats som en av välfärdssamhällets främsta utmaningar. Utmaningen ligger dels i att färre arbetande ska försörja allt fler, dels att gruppen äldre lever längre med omfattande vård- och omsorgsbehov. Under 2020-talet förväntas andelen äldre över 80 år öka särskilt snabbt eftersom stora barnkullar som föddes på 1940talet träder in i dessa åldrar. Att denna demografiska förändring väntas öka trycket på välfärdens verksamheter kan illustreras med att antalet äldre över 80 år förväntas öka från dagens 510 000 personer till 900 000 personer år 2040. Det är en ökning med 76 procent. Det kan jämföras med att antalet personer i yrkesverksamma åldrar ökar med endast 9,4 procent. Den så kallade försörjningskvoten som anger hur många yngre och äldre en person i yrkesverksam ålder (25–64 år) måste försörja inklusive sig själv, förväntas mellan år 2017 och 2040 öka från 1,75 till 1,84.

En betydande del av den offentliga konsumtionen avser välfärdstjänster som är nära relaterade till befolkningens ålder. Det gäller förskola och utbildning för barn och unga samt omsorg och sjukvård för äldre. Scenarier över den framtida ekonomiska utvecklingen baserade på ett antagande om oförändrade efterfrågemönster i olika åldersgrupper visar att den reala offentliga konsumtionen av välfärdstjänster kommer att öka kraftigt till följd av den demografiska förändringen. Fram till år 2050 är ökningen drygt 27 procent (jäm-

fört med år 2013) och det är främst kostnaderna för äldreomsorgen som förväntas öka.2

3.3. Urbaniseringen

De regionala skillnaderna har under de senaste årtiondena ökat. Historiskt sett har den ekonomiska aktiviteten förflyttats mellan stad och land i olika riktningar under olika tidsperioder. Industrialiseringen under andra halvan av 1800-talet innebar att den ekonomiska aktiviteten spreds jämnare, från att ha varit koncentrerad till landets två storstadsområden Stockholm och Göteborg.3 Strukturomvandlingen i näringslivet har under de senaste femtio åren inneburit en successiv förskjutning från tillverkningsindustri till diverse tjänsteverksamheter. Som jämnast var den ekonomiska aktiviteten runt år 1980.4 Det ökade kunskapsinnehållet i produktionen har gynnat tillväxten i storstäder, större städer och täta miljöer.5 Konsekvensen har blivit ökad urbanisering, det vill säga en befolkningsutveckling som innebär växande storstadsregioner och större städer och krympande mindre kommuner och glesbygd. Av de tio kommuner som vuxit mest under den senaste tjugoårsperioden finns alla utom en i Stockholms län. Befolkningstillväxten har varit särskilt stark i pendlingskommuner nära en storstad och som svagast i landsbygdskommuner. Kommuner som Värmdö, Sundbyberg, Knivsta, och Solna har under åren 1997–2017 vuxit med mellan 40 och 50 procent. Under samma period minskade befolkningen i kommuner som exempelvis Åsele, Övertorneå, Sorsele och Dorotea med omkring 25 procent. Sammantaget bor 86 procent i en kommun med en ökande befolkning och 14 procent i en kommun vars befolkning minskat eller stagnerat.

Samtidigt bör påpekas att det inte är omflyttningen från landsbygden till de allra största städerna som dominerar urbaniseringsmönstret. De största flyttströmmarna från landsbygden går till övriga tätorter med mindre än 100 000 invånare. Exempel på tätorter med mellan 50 000 och 100 000 invånare är Gävle, Karlstad och Sundsvall. Vidare kan noteras att omflyttningen från land till stad var som

2

SOU 2015:104, Långtidsutredningen 2015.

3

SOU 2020:46. En gemensam angelägenhet, volym 1.

4

Ibid.

5

SWECO. 2018.Sveriges nya geografi, Arena för tillväxt.

störst mellan 1940-talet och 1970-talet, det vill säga inte under de senaste årtiondena. Under perioden 1940–1950 ökade tätortsbefolkningen med över 1 miljon personer samtidigt som landsbygdsbefolkningen minskade med över 400 000 personer. Mellan år 2000 och 2010 ökade befolkningen i tätorter med 550 000 personer. Landsbygden minskade visserligen under samma period, men bara med 18 000 personer. De större städerna växer i stället främst genom invandring och höga födelsetal. Urbaniseringen fortsätter alltså, men inte primärt på bekostnad av minskad befolkning på landsbygden. De flesta flyttningar sker mellan närliggande bostäder. Under perioden 2000–2010 flyttade 453 000 personer från landsbygd till tätort. 395 000 personer gjorde dock det omvända och flyttade från en tätort till landsbygden. Nettoflyttningen från landsbygd till tätort var alltså bara 58 000 personer under tioårsperioden. 6

Ett relativt tydligt mönster är den ökade koncentrationen av befolkningen till landets kuster. Drygt 70 procent av befolkningen bor 50 kilometer eller närmare en kust. I norrlandslänen är detta mönster särskilt tydligt med de större tätorternas kustnära placering, exempelvis Sundsvall, Umeå, Skellefteå, Luleå och Piteå.

3.4. Migrationen

På 1950- och 1960-talen var arbetskraftsinvandringen till Sverige hög. Sedan 1970-talet har Sverige nästan uteslutande tagit emot flyktingar och anhöriga, men i och med det svenska EU-medlemskapet och arbetskraftsinvandringsreformen år 2008 är det lättare för såväl europeiska som icke-europeiska medborgare att invandra till Sverige för att arbeta.7

1997 infördes restriktivare bestämmelser för anhöriginvandring. Åldersgränsen för familjeåterförening sänktes från 20 år till att även gälla barn under 18 år. Möjligheten för äldre föräldrar, särskilt änkor och änklingar, att förena sig med vuxna barn i Sverige togs bort. Även den så kallade ”sista länken i familjekedjan” togs bort, vilket ofta var ett ensamstående vuxet syskon som blivit kvar i hemlandet när övriga syskon och föräldrar flyttat till Sverige.8 Sedan år 2000 har barn som kommer tillsammans med en vårdnadshavare eller en-

6

SCB, 2015.

7

www.migrationsinfo.se.

8

www.migrationsverket.se.

samma utgjort ungefär en tredjedel av det totala antalet asylsökande. Som barn räknas alla personer under 18 år.

I början av 1990-talet kom det många asylsökande till Sverige, framför allt som en följd av konflikterna i före detta Jugoslavien. Denna invandring minskade när konflikterna upphörde. Under 2000talet ökade antalet asylsökande igen och med undantag för åren 2005 och 2006 sökte mellan 16 000 och 34 000 personer asyl varje år. Sedan dess har fördelningen mellan antalet asylsökande män och kvinnor varit ungefär densamma – männen har utgjort ungefär två tredjedelar och kvinnorna en tredjedel.

I början av 2010-talet fortsatte antalet asylsökande att öka, exempelvis var det 81 000 personer som sökte asyl i Sverige 2014. Detta år var andelen barn 28 procent. 2015 skedde en betydande ökning av antalet asylsökande till Sverige, främst som en följd av kriget i Syrien. Sammanlagt kom cirka 163 000 asylsökande till Sverige detta år. 70 000 av dessa personer var barn och så många som hälften av de asylsökande barnen stod utan vårdnadshavare. 114 000 personer av dem som sökte asyl under 2015 gjorde det under perioden september–december, varav 26 000 var barn utan vårdnadshavare. Utöver de asylsökande kom ett antal människor som valde att inte söka asyl, särskilt under början av hösten 2015. De valde antingen att stanna i landet utan att legalisera sin vistelse eller att resa vidare till något annat land. 9

I november 2015 föreslog regeringen en rad åtgärder som enligt regeringen syftade till att skapa ”ett andrum för svenskt flyktingmottagande”. Bland annat skulle asylreglerna under tre år anpassas till miniminivån i EU. Tanken var att antalet personer som söker asyl och beviljas uppehållstillstånd skulle minska kraftigt. Ändringarna i lagstiftningen började gälla under 2016.

Den ökade invandringen har dämpat befolkningsminskningen i vissa kommuner och ett tillskott av individer i yrkesverksam ålder har lett till en minskad försörjningskvot. Dock är den genomsnittliga sysselsättningsgraden bland utrikes födda lägre än bland inrikes födda. Invandrade personer som själva kan påverka var de bor, bosätter sig också i större utsträckning i större städer. Detta sammantaget gör att det är svårt att dra några generella slutsatser om i vilken

9 SOU 2017:12Att ta emot människor på flykt Sverige hösten 2015.

utsträckning tillskottet av utrikes födda bidrar till att motverka urbaniseringens negativa effekter i krympande kommuner.10

Lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. reglerar regionernas skyldigheter att erbjuda asylsökande m.fl. hälso- och sjukvård samt tandvård. Lagen innebär en kodifiering av den ordning som gällde tidigare enligt särskilda överenskommelser mellan staten och dåvarande SKL samt införlivande av EU-direktiv på området. Utgångspunkten är att en hälsoundersökning erbjuds när den asylsökande etablerat ett boende.

Asylsökande barn ska erbjudas samma hälso- och sjukvård och tandvård som barn som är bosatta i landet. Även barn som håller sig undan verkställighet av beslut om avvisning eller utvisning erbjuds vård på samma villkor. Vuxna asylsökande ska erbjudas vård och tandvård som inte kan anstå, mödrahälsovård, vård vid abort och preventivmedelsrådgivning. Statlig ersättning utgår enligt förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande.

3.5. Välfärdssystemets utveckling och skillnader i livsvillkor

Viktigt för människors livsvillkor är välfärdssystemets utformning, vilket ytterst bestäms av det vi kallar välfärdspolitik. Välfärdspolitiken kan ha flera fördelningspolitiska motiv. En av ambitionerna kan vara att förbättra för de sämst ställda, vilket kan ske genom exempelvis riktade bidrag efter behov såsom bostadsbidrag och ekonomiskt bistånd. En annan ambition med välfärdspolitiken kan vara fördelningspolitisk, exempelvis att begränsa inkomstspridningen. Bidrags- och skattesystemen är viktiga inslag för detta ändamål. Även offentliga välfärdstjänster, till exempel kostnadsfri utbildning, som kan bidra till att utjämna livsinkomster och livschanser mellan personer med olika bakgrund, kan minska de ekonomiska skillnaderna. En annan ambition för fördelningspolitiken kan vara att erbjuda försäkringsskydd mot alltför stora inkomstbortfall och här är socialförsäkringssystemen de främsta verktygen. Vissa av dessa system jämnar ut inkomstskillnader över livet, medan andra syftar till att kompensera för kortsiktiga inkomstbortfall vid sjukdom eller

10 Konjunkturrådet. 2019. Kommunernas framtid 2019.

arbetslöshet. Ytterligare en ambition för välfärdspolitiken är att den ska vara universell i meningen att alla medborgare ska kunna garanteras välfärdstjänster vid behov och oavsett betalningsförmåga. Därför tillhandahålls sjukvård, omsorg och utbildning kostnadsfritt eller kraftigt subventionerat. I detta avseende avviker tandvården med en jämförelsevis hög andel egenfinansiering, även om det statliga tandvårdsstödet och regionernas ansvar för tandvård till vissa patientgrupper innebär en betydande subvention. Ett annat exempel är hjälpmedel för nedsatt syn, såsom linser och glasögon, vilka huvudsakligen inte subventioneras av det allmänna.

3.6. Ekonomisk fördelning, inkomster och förmögenheter

Fördelningen av disponibel inkomst i Sverige var som jämnast i början av 1980-talet. Mätt med standardmåttet ginikoefficienten11 har ojämlikheten i disponibel inkomst, det vill säga inkomster efter skatt och transfereringar, sedan dess ökat med cirka 60 procent. Att skillnaderna i disponibel inkomst ökat beror på att låginkomsthushållen är mer beroende av transfereringar, vilka generellt inte följt med den generella löneutvecklingen. Kapitalinkomsterna har ökat i betydelse för den ekonomiska fördelningen i stort och är dessutom ojämnt fördelade, både mellan olika inkomstskikt och mellan män och kvinnor. Skattesystemets utjämnande effekt har heller inte varit tillräcklig för att kompensera den allt ojämnare fördelningen av kapitalinkomster.12

Den ekonomiska standarden har generellt höjts och sysselsättningsgraden har gått upp sedan lågkonjunkturen under åren 2008– 2010. Samtidigt som utvecklingen är positiv på befolkningsnivå, finns tecken på en ökande ekonomisk ojämlikhet och ökade skillnader i livsvillkor mellan grupper. Det visar sig bland annat i att den disponibla inkomsten ökade mellan 2006 och 2016 för alla utbildningsgrupper men inte i lika stor utsträckning för dem med förgymnasial utbildningsnivå som för övriga grupper. Inkomstfördelningen på-

11 Ginikoefficient är en ekonomisk måttenhet på ojämlikhet, till exempel i inkomstfördelning,

hos en befolkning. Måttet visar hur inkomsterna är fördelade i en viss population. Ginikoefficienten har ett värde mellan noll (0) och hundra procent (1). 0 innebär att alla individer har exakt lika stora tillgångar (dvs. total jämlikhet) medan 1 innebär total ojämlikhet.

12

SOU 2020:46. En gemensam angelägenhet, volym 1.

verkar den sociala rörligheten på det sättet att en jämnare inkomstfördelning kan bidra till en högre social rörlighet.

Utöver förändringen i den sammantagna inkomstfördelningen är det relevant att uppmärksamma det som kallas ekonomisk utsatthet. Ett mått på ekonomisk utsatthet är hur stor andel av befolkningen som har en inkomst som understiger 60 procent av medianinkomsten. Sedan 1995 har andelen med låg ekonomisk standard mätt på detta sätt ökat från runt 8 procent av befolkningen till runt 14 procent. Percentilen med lägst inkomst har alltså halkat efter mer än övriga. Exempel på grupper där förhållandevis många har låg ekonomisk standard är utrikes födda, ensamstående föräldrar, äldre ensamstående, personer med funktionsnedsättning, långtidssjukskrivna och arbetslösa.13

Vid sidan av ökande inkomst- och förmögenhetsskillnader finns andra socioekonomiskt relaterade skillnader som påverkar människors livsvillkor. Segregation, som innebär att individer med liknande socioekonomisk bakgrund i stor utsträckning bor i samma områden, påverkar samhället på olika sätt och tar sig olika uttryck. Skillnaderna har också ökat mellan olika delar av landet. Medan stora delar av landet upplever en god och växande ekonomi, finns det områden där inkomsterna och antalet jobb ökar betydligt långsammare. Även förutsättningarna att upprätthålla en god offentlig service, liksom tillgång till en digital infrastruktur med tillräcklig kapacitet, varierar över landet.14

Ojämlikhet i hälsa, definierat som systematiska skillnader i hälsa mellan grupper med olika socioekonomisk position, är något som uppmärksammats såväl internationellt som i Sverige under de senaste årtiondena. Medellivslängden ökar i befolkningen som helhet, men den ökar snabbare för individer med högre utbildning. Det finns påtagliga skillnader, såväl i form av en gradient mellan breda socioekonomiska grupper som mellan grupper i utsatta eller sårbara positioner och befolkningen i övrigt. År 2016 var exempelvis skillnaden i återstående medellivslängd från 30 års ålder sex år mellan de som har högst grundskoleutbildning eller motsvarande och de som har minst tre års universitetsutbildning.15

13 Folkhälsomyndigheten. 2018. Folkhälsans utveckling, årsrapport 2018. 14

Dir. 2018:74. En kommitté för ökad ekonomisk jämlikhet.

15

SOU 2017:47 Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – förslag för ett långsiktigt arbete för

en god och jämlik hälsa.

Mätningar visar att studieresultaten för elever i grundskolan i Sverige har sjunkit under en längre tid. Dock har resultaten förbättrats under den senaste tiden. Samtidigt har skillnaderna mellan olika skolors resultat ökat, vilket främst förklaras av utvecklingen mot allt större skillnader i skolornas elevsammansättning med avseende på socioekonomisk bakgrund.

Den samlade bilden av samhällsutvecklingen kan beskrivas så att livsvillkoren i många avseenden förbättrats på befolkningsnivå och för det stora flertalet, samtidigt som en grupp med en socioekonomisk svag position halkat efter.

3.7. Förändrade levnadsvanor och konsumtionsmönster

I följande avsnitt beskrivs några förändringar i konsumtionsmönster på befolkningsnivå som utredningen bedömer kan påverka eller har påverkat tandvårdens förutsättningar och tandhälsan. Det gäller främst socker och tobakskonsumtion.

3.7.1. Om barn och ungas matvanor

Livsmedelsverket gör återkommande undersökningar om barn och ungdomars matvanor. Den senaste undersökningen publicerades år 2018 och av den framgår att andelen energi från godis, kakor, snacks och sockersötad dryck har minskat i årskurs 5 sedan år 2003, vilket är positivt, men en stor del av energin kommer fortfarande från dessa livsmedelsgrupper. Resultaten visar också att matvanor och övervikt/fetma bland ungdomar i Sverige är ojämnt fördelade vad gäller hushållens utbildningsnivå och inkomst. Ungdomar som inte går på gymnasiet verkar vara en särskilt utsatt grupp, men resultaten måste tolkas med försiktighet då gruppen är liten och inte representativ.

Enligt Livsmedelsverket utgör ohälsosamma matvanor en av de största riskfaktorerna för sjuklighet i Sverige. Förbättrade matvanor i hela befolkningen och framför allt i de grupper som äter sämst, skulle därför ha stor effekt på folkhälsan. Breda, långsiktiga insatser som involverar många olika samhällsaktörer behövs för att minska de sociala klyftorna i samhället och utjämna skillnaderna i matvanor och hälsa. Exempel på insatser av betydelse för ungdomar är att göra

hälsosam mat mer tillgänglig och begränsa marknadsföring av ohälsosam mat. För ungdomar är skolan en viktig arena och hälsosam mat behöver bli mer tillgänglig, inte bara vid skollunchen, utan även under resten av skoldagen och på andra platser där ungdomar vistas. Lärare och andra som möter ungdomar behöver också utbildning för att kunna främja hälsosamma matvanor.16

3.7.2. Sötsaker, godis och socker

Kostvanorna i Sverige har genomgått betydande förändringar de senaste hundra åren. På övergripande nivå kan utvecklingen beskrivas som ett ökat intag av energi, fett och protein och ett minskat intag av kolhydrater. När det gäller betydelsen för tandhälsa det framför allt konsumtion av sötsaker, godis och socker som är relevant att följa över tid.

Godis och andra sötsaker har producerats och konsumerats i Sverige i århundraden. Karamell- och chokladtillverkning dominerade fram till några årtionden in på 1900-talet. Under 1930-talet lanserades gelé- och skumgodis vilket hade goda produktionsförutsättningar på grund av ett relativt lågt sockerpris och effektiv fabrikstillverkning. Från tiden för andra världskriget och fram till mitten av 1980-talet såg konsumtionsmönstret ut på ungefär samma sätt – en färdigblandad liten påse, eller styckevis försäljning vid manuell disk. Medicinalstyrelsen introducerade på 1950-talet lördagsgodisnormen som innebär att godiskonsumtionen koncentreras till en dag i veckan. Denna norm kan sägas ha haft ett starkt inflytande svenskarnas syn på godisets negativa effekter på tandhälsan från 1950-talet fram till i dag.

År 1984 skedde en viktig förändring när så kallat självplock av lösgodis blev tillåtet. På tjugo år har konsumtionen av godis ökat med 50 procent, där ökad tillgänglighet och större påsar har varit bidragande. Samtidigt har priset, relativt sett, blivit lägre än det var innan introduktionen av självplock. I dag konsumerar en genomsnittlig svensk 14 kilo godis per år. Detta kan jämföras med 1960-talet då konsumtionen i genomsnitt uppgick till 6 kilo per person och år.

Sockerkonsumtion är en komplex företeelse som omfattar många olika typer av socker och vars karaktär har förändrats över tid. Sedan

16 Livsmedelsverket.2018. Riksmaten ungdom 2016–17 Livsmedelskonsumtion bland ungdomar

i Sverige.

mitten av 1900-talet har en allt större del av det socker vi äter kommit från olika färdiga produkter med tillsatt socker, medan konsumtionen av ”rent” socker som strö- eller bitsocker i stället har minskat. Samtidigt har sammansättningen av olika sockertyper vi äter också förändrats, från att ha bestått nästan helt av sackaros (det som vi i dagligt tal kallar just socker), till att bestå av sackaros, glukos och fruktos i olika blandningar, med olika ursprung och framställningsmetoder. Utöver det är sockret vi äter en blandning av socker som tillsätts under produktion av olika livsmedel och socker som finns naturligt i till exempel frukt och bär.

Totalkonsumtionen av socker och sirap år 2015 var 41 kg per person och år och har varierat mellan 41 och 49 kg under perioden 1980–2015. Samtidigt har direktkonsumtionen av choklad och konfektyrvaror samt läskedrycker, cider m.m. ökat kraftigt, dock har ökningstakten inte varit lika dramatisk efter år 2000. År 2015 var direktkonsumtionen av choklad- och konfektyrvaror 15 kg per person, vilket motsvarar en ökning med 50 procent sedan år 1980.

3.7.3. Läsk och energidryck

Konsumtionen av läsk i Sverige ökade markant från 1980-talets början till några år in på 2000-talet. Årskonsumtionen var år 1980 cirka 40 liter per invånare och år. År 2000 hade konsumtionen fördubblats till cirka 80 liter. De senaste femton åren har läskkonsumtionen dock minskat successivt och 2017 uppgick den årliga konsumtionen till i genomsnitt cirka 65 liter per person. I dag ligger konsumtionen relativt stadigt, men andelen som utgörs av så kallad lightläsk fortsätter att öka.17

Förutom socker innehåller godis och sötade drycker ofta ämnen som bidrar till att sänka pH-värdet i munnen. Ett lågt pH-värde innebär en försurning då balansen mellan vätejoner (surhet) och hydroxidjoner (basiskt) inte balanseras. Frukt som till exempel apelsin och äpplen, eller dryck som t.ex. läsk, ökar antalet vätejoner – och surheten är ett faktum. Detta riskerar att leda till frätskador på tänderna (erosion).

17 Sveriges Bryggerier, www.sverigesbryggerier.se, uttag 2020-10-06.

3.7.4. Tobaksbruk

Tobaksbruk har en dokumenterat negativ påverkan på den orala hälsan. Det finns exempelvis en förhöjd risk för mun- och svalgcancer hos rökare jämfört med icke-rökare. Rökare löper tre till fem gånger större risk än icke-rökare att få parodontit.18

Försäljningsstatistik och konsumtionsvaneundersökningar visar att tobakskonsumtionen har minskat påtagligt under de senaste decennierna. Priset för tobak har stigit och därmed har den ekonomiska tillgängligheten sjunkit under 2000-talet och sedan 2006 också den fysiska tillgängligheten i form av ett minskande antal försäljningsställen.

Främst är det dagligrökning som minskat och nedgången har varit påtaglig bland såväl män som kvinnor, men allra störst bland männen. Sedan 1990-talets mitt har dagligrökning varit något vanligare bland kvinnor än bland män i Sverige. De allra senaste åren har skillnaderna dock utjämnats och i dag röker kvinnor och män i ungefär lika stor utsträckning. Nedgången bland kvinnor drivs främst av de yngre åldersgrupperna medan dagligrökning bland kvinnor 65–84 år varit förhållandevis oförändrad alltsedan 1980-talet. För männen är nedgången mera jämnt fördelad mellan åldersgrupperna.

I en jämförelse med övriga EU-länder avviker Sverige genom att andelen rökare är lägre och genom att kvinnor röker minst lika mycket som män. Räknas även snusare in så är dock totala tobakskonsumtionen större bland män också i Sverige.

Även bland skolelever i årskurs 9 har andelen tobakskonsumenter minskat under en lång tid och under 2000-talet har andelen niondeklassare som röker eller snusar halverats. Bland elever i gymnasiets år 2 har tobaksanvändningen inte minskat i lika stor utsträckning. Under 2010-talet har emellertid flickorna i gymnasiet minskat sin tobakskonsumtion och under de senaste fyra åren även pojkarna. Minskningen beror främst på nedgången av andelen som röker samtidigt som snusningen legat mer stabilt.19

18 Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). 2002. Rökning och ohälsa i munnen. 19

Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN).2019. Drogutvecklingen i

Sverige 2019.

3.8. Covid-19-pandemin

Den pågående covid-19-pandemin har inneburit en global kris med stora konsekvenser för människors liv, hälsa och ekonomi samt för ekonomin i Sverige och internationellt.

Det övergripande målet för Sveriges hantering av coronaviruset och dess effekter är att begränsa smittspridningen för att skydda människors liv och hälsa och säkra sjukvårdens kapacitet. Att säkerställa resurser till hälso- och sjukvård, begränsa inverkan på annan samhällsviktig verksamhet, lindra konsekvenser för medborgare och företag samt dämpa oro är också del av målen.

Konsekvenserna har varit och är alltjämt stora för såväl privata som offentliga verksamheter inklusive tandvården. Pandemin har haft effekt på den tandvård som utförts. Den andel av tandvårdsbesöken som avser planerade tandvårdsbehandlingar såsom regelbundna undersökningar har minskat jämfört med tidigare år och mest bland personer 70 år och äldre. Personer som fick en regelbunden undersökning i samband med sina tandvårdsbesök under år 2020 hade i genomsnitt en bättre tandhälsa än besökarna under samma period föregående år. Antalet besökare minskade kraftigt i samband med pandemins utbrott, mest bland personer 70 år och äldre, och kvinnor något mer än män.

I inledningen av hösten 2020 syntes fortsatt effekt av pandemin på tandvården, bland annat i ett mindre antal besökare. Regelbundna undersökningar utgjorde dock liknande andel av den utförda tandvården som föregående år. Andelen tandvårdsbesökare som hämtade ut antibiotika utskriven av tandläkare ökade i början på pandemin, men var i början på hösten i nivå med tidigare år. Stora regionala skillnader visas i det totala antalet regelbundna undersökningar för vuxna som utförts år 2020 jämfört med 2019. I flesta regioner är antalet betydligt lägre än föregående år, och större variation i folktandvård än i privattandvård. Resultaten tyder på att det hösten 2020 fanns ett uppdämt vårdbehov i vissa regioner och bland vissa patientgrupper.20

Pandemin har påverkat tandvårdsmarknadens aktörer negativt. Enligt Privattandläkarna hade den privata tandvården hösten år 2020 tappat över 1,6 miljarder kronor i omsättning sedan utbrottet av covid-19, motsvarande drygt 10 procent av den privata tandvårdens

20 Socialstyrelsen.2020. Effekter av covid-19 på besök i tandvården – del 2.

årsomsättning. Det har utgått cirka 0,5 miljarder kronor i statligt stöd till den privata tandvården, främst form av stöd för korttidspermittering. I Privattandläkarnas medlemsundersökning utförd under augusti 2020 uppgav 7 procent av medlemsföretagen att de riskerar rekonstruktion, konkurs eller nedläggning.21 Små tandvårdsföretag har generellt drabbats hårdare.

Även folktandvårdens omsättning har sjunkit markant som en följd av pandemin. Konsekvenserna har varit olika stora i regionerna, precis som för hälso- och sjukvården, men generellt har folktandvården påverkats i hög grad, med förlorade intäkter som följd. Under perioden januari–augusti år 2020 minskade intäkterna med 22 procent för vuxna patienter. Det innebär cirka 0,83 miljarder kronor mindre från Försäkringskassan och minskade ersättningar från patienterna med cirka 1,17 miljarder kronor i förhållande till motsvarande period föregående år. Det innebär att det för betalande vuxna har varit ett intäktstapp på cirka 2 miljarder kronor för denna period. Stödåtgärderna för kortidspermitteringar har enbart kunnat nyttjas av verksamhet bedriven i bolagsform. Inom den tandvård som bedrivs av regionerna innebär det att det bara är den bolagiserade folktandvården i fem regioner som kunnat ta del av stödet (Stockholm, Skåne, Gävleborg, Västmanland och Sörmland). Det innebär därför att förutsättningarna skiljer sig väsentligt beroende på i vilken verksamhetsform tandvården bedrivs.22

Enligt statistik från Försäkringskassan har tandvården under tiden den 16 mars–8 juni 2020 reducerat besöken med i genomsnitt 39 procent jämfört med samma period 2019. Situationen skiljer sig över landet. Vårdgivare i Norrbotten, Jämtland, Västernorrland och Kronoberg har minst reduktion i besöksfrekvens. Privata vårdgivare har generellt en mindre reduktion av sin besöksfrekvens jämfört med folktandvården.23

Regeringen beslutade i augusti 2020 att patienter som inte kunnat gå till tandvården under coronapandemin ska kompenseras genom en anpassning av det statliga tandvårdsstödet. Dessa patienter fick en ny ersättningsperiod som började den 1 september 2020, och som är lika lång som den tid man gått miste om. Längden på den nya ersättningsperioden motsvarar det antal dagar som den 1 april 2020

21 Privattandläkarna. 2020. Skrivelse till Socialminister Lena Hallengren 2020-10-23. 22

SKR.2020. Ekonomirapporten, oktober 2020. Om kommunernas och regjonernas ekonomi.

23

Socialdepartementet. Promemoria S2020/05503/FS.2020. Särskild beräkning av tandvårds-

ersättning med anledning av sjukdomen covid-19.

återstod av den tidigare ersättningsperioden, men som lägst 90 dagar. Detta för att patienten ska hinna besöka tandvården innan den nya perioden löper ut. De tandvårdskostnader som patienten kommit upp i den 1 april 2020 förs över till den nya ersättningsperioden. På så sätt slipper patienten börja om från noll kronor utan ligger kvar inom högkostnadsskyddet.24

Vid årsskiftet 2020/21 påbörjades arbetet med att erbjuda vaccinering mot covid-19.

24 Förordning (2020:752) om särskild beräkning av tandvårdsersättning med anledning av sjuk-

domen covid-19.

4. Det svenska tandvårdssystemet

4.1. Det svenska tandvårdssystemets uppbyggnad

I Sverige får barn och unga vuxna till och med det år de fyller 23 år avgiftsfri tandvård genom regionernas försorg. Den tandvård som patienten efterfrågar, men som inte är nödvändig för att uppnå ett ur odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat, utförs dock inte utan kostnad för patienten.1 Respektive region reglerar vilken tandvård som ska ingå i det avgiftsfria åtagandet från regionen mot patienten.

Det finns två olika tandvårdsstöd för vuxna; ett generellt stöd i statlig regi och ett särskilt stöd i regional regi som i sin tur är indelat i olika patientgrupper. Det generella statliga tandvårdsstödet består av tandvårdsbidrag och ett skydd mot höga kostnader riktat till den vuxna befolkningen2 för undersökning och diagnostik, sjukdomsförebyggande åtgärder, sjukdomsbehandling inklusive viss kirurgi, reparation, protetik vid förlorade eller skadade tänder samt tandreglering vid större behandlingsbehov. Det särskilda tandvårdsstödet i regionernas regi ges till hälso- och sjukvårdsavgift och omfattar endast personer med särskilda behov av tandvårdsinsatser. Det rör sig om personer där förutsättningarna för en god tandhälsa är försämrade till följd av viss långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning samt patienter som behöver en särskild tandvårdsinsats som ett led i en medicinsk sjukdomsbehandling. Det kan även vara patienter i behov av vissa oralkirurgiska åtgärder, behandling av extremt tandvårdsrädda personer samt visst utbyte av tandfyllningar. Slutligen kan särskilt stöd ges till personer som omfattas av lagen (1993:387)

1

15 a § tandvårdslagen (1985:125). Se även definitioner av patientavgift respektive patient-

kostnad i kapitel 2.

2

Patienten ska, när tandvårdsåtgärden påbörjas, uppfylla villkor för bosättningsbaserade för-

måner enligt 5 kap. socialförsäkringsbalken, eller utan att vara bosatt i Sverige ha rätt till förmåner som följer av Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen.

om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, samt personer som har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser. Dessa personer kan få fri munhälsobedömning genom uppsökande verksamhet samt nödvändig tandvård inom särskilt stöd. För närmare beskrivning av regionernas särskilda tandvårdsstöd för vuxna, se avsnitt 4.5.

En person som saknar betalningsförmåga kan under vissa förutsättningar få bidrag till viss tandvård från kommunen genom ekonomiskt bistånd.

Vuxna asylsökande och personer som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd kan få stöd för tandvård som inte kan anstå.

Figur 4.1 Det svenska tandvårdssystemet

4.1.1. Gränsen mellan tandvård och övrig hälso- och sjukvård

Hälso- och sjukvård är inte ett enhetligt begrepp inom svensk lagstiftning. Med hälso- och sjukvård avses enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) såväl verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) som tandvårdslagen (1985:125).3 Detsamma gäller hälso- och sjukvårdsbegreppet i patientdatalagen (2008:355).4 Hälso-

3

1 kap. 2 § patientsäkerhetslagen (2010:659).

4

1 kap. 3 § patientdatalagen (2008:355).

Staten

Statligt tandvårdsstöd

Generellt

ATB

Skydd mot höga kostnader

Särskilt

STB

Regionen

Tandvård till barn

och unga vuxna

Särskilt tandvårdsstöd

för vuxna

Oralkirurgiska

åtgärder

Led i sjukdoms-

behandling

Utbyte av tandfyllningar

Extremt

tandvårdsrädda

Långvarig sjukdom

eller

funktionsnedsättning

Uppsökande verksamhet/

Nödvändig tandvård

Tandvård till asylsökande och papperslösa

och sjukvårdslagen, förkortad HSL, däremot, omfattar inte tandvård enligt tandvårdslagen.5

Tandvårdslagen skrevs med den dåvarande HSL som förebild och flera grundläggande likheter finns. Vid tiden för tandvårdslagens tillkomst utreddes om regelverket skulle införas i dåvarande HSL, eller bli en separat lagstiftning. Det senare förslaget valdes, bland annat eftersom dåvarande HSL endast omfattade vård inom regionernas regi i likhet med den tidigare folktandvårdslagen.6

Det som i dag avses med tandvård enligt tandvårdslagen är åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan.7 För att närmare få ledning beträffande vad som omfattas, framgår i förarbetena att till tandvård hör samtliga åtgärder som föranleds av sjukdomar i munhålan, tänderna, käkarna och de omgivande vävnaderna. Åtgärder med anledning av maligna tumörer räknas dock inte som tandvård. Till tandvård räknas också tandreglering.8

Gränsen mellan de olika begreppen hälso- och sjukvård respektive tandvård är betydelsefull eftersom det finns olika ersättningssystem med olika grad av egenfinansiering för den som är i behov av behandling. Det finns tillfällen när gränsen inte är lätt att dra i ett enskilt fall samtidigt som gränsen kan vara av avgörande betydelse för patienten och dennes kostnader.

4.1.2. Gränsen mellan rent estetisk tandvårdsbehandling och övrig tandvård

En gränsdragning kan även behövas mellan vad som är tandvård och vad som är en rent estetisk behandling. Om en behandling är rent estetisk, eller om det även finns ett funktionellt skäl till tandvårdsbehovet, är något som framför allt får anses vara en professionell odontologisk bedömning med stöd av gällande författningar. En legitimerad behandlare i tandvården arbetar ytterst, även vid rent estetiska behandlingar, utifrån sin legitimation enligt patientsäkerhetslagen och ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med veten-

5 2 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30): Med hälso- och sjukvård avses i denna lag

1. Åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, 2. Sjuktransporter, och 3. omhändertagande av avlidna. Lagen omfattar inte tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125).

6

Prop. 1984/85:79med förslag till tandvårdslag m.m.

7

1 § tandvårdslagen (1985:125).

8

Prop. 1984/85:79 med förslag till tandvårdslag m.m.

skap och beprövad erfarenhet samt bär själv ansvaret för hur arbetsuppgifterna fullgörs.9

Hur det estetiska inslaget i en tandvårdsbehandling bedöms har betydelse för patientens möjlighet att få subventionerad tandvård. Tandvårdssystemet kan under vissa förutsättningar subventionera estetisk tandvård när behovet går utöver vad som kan ses som utseendemässigt godtagbart. En synlig tandlucka i fronten, eller en missbildning kan således omhändertas med tandvårdsstöd trots att behovet inte är funktionellt betingat. Inom statligt tandvårdsstöd fastställer regelverket, exempelvis de tandreglerande tillstånden, gränsen för vad som kan omfattas av statlig subvention. Likaså finns inom de regionala särskilda stöden för vuxna och inom tandvård för barn och unga vuxna regelverk som tydliggör det offentliga regionala åtagandet. Att en ung patient inom tandvård till barn och unga vuxna har rätt till avgiftsfri fullständig tandvård innebär inte med automatik att exempelvis en tandblekning ingår i åtagandet.

Gränsen mellan vad som är en tandvårdsbehandling utifrån enbart estetiska indikationer och övrig tandvård är även betydelsefull vid bedömningen av huruvida tandvårdslagen är tillämplig. Regionerna kan inte anses skyldiga att erbjuda rent estetiska behandlingar, utöver de som omfattas av tandvårdsstöden, i åtagandet om god tandvård för dem som är bosatta inom regionen enligt tandvårdslagen. I prop. 2020/21:57 lag om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar föreslås att kirurgiska ingrepp och injektionsbehandlingar ska undantas från den föreslagna lagens tillämpningsområde om de

1. utgör hälso- och sjukvård enligt HSL,

2. utgör tandvård enligt tandvårdslagen, eller

3. görs i syfte att förändra eller bevara utseendet i munhålan.

Genom lagförslaget särskiljs tandvårdsåtgärder enligt tandvårdslagen (punkt 2) vilka är odontologiskt motiverade, från sådana åtgärder som görs i syfte att förändra eller bevara utseendet i munhålan (punkt 3). Exempel på sistnämnda åtgärder är enligt propositionen viss tandreglering, tandblekning, och estetiska mikrokirurgiska ingrepp.10

9 6 kap. 1, 2 §§ patientsäkerhetslag (2010:659). 10

Prop. 2020/21:57 lag om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar.

4.2. Tandvård till barn och unga vuxna

Tandvård till barn och unga vuxna regleras i tandvårdslagen, samt i respektive regions anvisningar.

4.2.1. Framväxten av tandvårdsstöden till barn och unga vuxna

År 1938 fattade riksdagen beslutet att införa en offentlig tandvård som dåvarande landstingen ansvarade för, folktandvården. Denna tillkom i första hand för barnen.

Landstingen fick ett lagfäst ansvar för tandvård till barn och unga vuxna genom folktandvårdslagen år 1974. Barn och ungdom, till och med det år de fyllde 19 år, skulle erbjudas avgiftsfri regelbunden och fullständig behandling samt akuttandvård. För att alla barn och ungdomar skulle kunna erbjudas organiserad tandvård behövde folktandvården byggas ut. Från och med år 1982 uppfyllde samtliga landsting denna skyldighet.11 Åldersgruppen 6–16 år ansågs under tiden för utbyggnad som mest angelägen och under en övergångsperiod kunde därför åldersgrupperna 3–5 och 17–19 undantas. I landsting som tillämpade övergångsregeln fick gruppen 17–19 år i stället tillhöra det dåvarande tandvårdssystemet för vuxna och behövde bara betala halv avgift för behandling inom folktandvården.12 Det bedömdes som viktigt att landstingen själva skulle ansvara för tandvård till barn och ungdomar, såväl allmäntandvård som specialisttandvård. Undantag kunde dock göras vid exempelvis långa reseavstånd i glesbygd. Huvudmännen själva valde, inom ramen för gällande lagstiftning, den form för vården som de fann var mest effektiv.13 Riksdagens önskan att öka konkurrensen i den kommunala verksamheten ledde emellertid år 1993 till ett förtydligande om att folktandvården inte behöver ansvara för bland annat barntandvården med egen personal utan att denna tandvård är möjlig att lägga ut på entreprenad. Det grundläggande ansvaret för att fastställa kvantitativa och kvalitativa mål för barntandvården samt att följa upp denna i förhållande till mål och krav i tandvårdslagen skulle dock kvarstå hos landstinget14 och

11

Prop. 1984/85:79 med förslag till tandvårdslag m.m.

12

SOU 1979:7 Tandvården i början av 1980-talet.

13

Prop. 1984/85:79 med förslag till tandvårdslag m.m.

14

Prop. 1992/93:43, Ökad konkurrens i kommunal verksamhet.

gör så än i dag. Myndighetsutövning kan inte heller överlämnas till annan entreprenör. Vad som avses med myndighetsutövning inom hälso- och sjukvården och angränsande områden är inte givet. Beslut som enbart sker utifrån medicinska indikationer är mer sällan att anse som myndighetsutövning. Inte heller tilldelning av turordning vid tillfälliga vårdköer.15

En möjlighet för landstinget att ta betalt för sådan tandvård som patienten begär men som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat, infördes år 1999. Det ansågs i propositionen inte alltid möjligt att erbjuda ett heltäckande vårdutbud inom alla vårdområden på grund av ekonomiska prioriteringar inom landstingen. Som ett exempel på detta lyftes tandreglering av mindre bettfel som inte medförde funktionsskada, risk för skada på tänder eller omgivande vävnader eller som inte innebar en allvarlig psykisk belastning för den enskilde. Annat exempel var upprepat slarv från patienten när det gällde borttappad tandställning.16

Åldersgränsen för avgiftsfri tandvård för unga vuxna höjdes år 2017 till 21 år, år 2018 till 22 år och år 2019 till och med det år personen fyller 23 år. Anledningen till utökningen av den avgiftsfria tandvården för unga var enligt regeringen att unga vuxnas levnadsvillkor över tid har förändrats. Studietiden är längre och det är svårare att etablera sig på arbetsmarknaden, vilket leder till att många först vid en högre ålder uppnår en ordnad och fast ekonomi. Genom höjd åldersgräns säkerställs att unga vuxna fortsätter gå förebyggande till tandvården vilket minskar risken för framtida tandvårdsproblem.17Det finns regioner som beslutat att införa en högre åldersgräns för tandvården till barn och unga vuxna i regionen.18

15 Ibid. 16

Prop. 1997/98:112, Reformerat tandvårdsstöd.

17

Lagrådsremiss 2016-05-19, Särskilda satsningar på ungas och äldres hälsa.

18

Unga vuxna som är skrivna i Västra Götaland eller Gävleborgs län har rätt till fri tandvård till 31 december det år de fyller 24 år.

4.2.2. Dagens avgiftsfria tandvård till barn och unga vuxna

Folktandvården svarar för regelbunden och fullständig tandvård för personer till och med det år då de fyller 23 år. Regionen får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som regionen och dess folktandvård svarar för. Det finns enligt tandvårdslagen ingen rätt för barn och unga vuxna att fritt välja utövare av vårdgivare såsom det finns för de regionala särskilda tandvårdsstöden för vuxna. Samtliga regioner har dock infört valfrihet för den unge patienten vad gäller allmäntandvård på olika sätt, se vidare kapitel 7.

Vid sidan av allmäntandvård till barn och unga vuxna finns specialiserad tandvård vid behov som en del av den fullständiga tandvården som erbjuds den unge patienten. Regionen beslutar huruvida denna specialisttandvård ska ske i regionens regi, eller om privata vårdgivare ska kunna erbjuda vården samt huruvida patienten har en valfrihet att välja vårdgivare eller ej.

När tandvård ges till barn ska barnets bästa särskilt beaktas. Barnets inställning till den aktuella åtgärden ska så långt som möjligt klarläggas. Barnets inställning ska tillmätas betydelse i förhållande till barnets ålder och mognad.19

Lagstiftaren har inte närmare beskrivit vilken tandvård som omfattas av tandvård till barn och unga vuxna mer än att barn och ungdom ska få regelbunden och fullständig tandvård. Med regelbunden avses en återkommande tandvård som ges så ofta att den goda tandhälsan kan upprätthållas. Med fullständig avses att såväl allmäntandvård som specialisttandvård ingår i vårdskyldigheten. Även vård för akuta tandbesvär ingår.20 Tandvård som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat ska vara avgiftsfri för patienten. För övrig tandvård får regionen ta ut en kostnad för vården om patienten ändå begär att få behandlingen utförd.21 Det är upp till varje region att närmare besluta om vilken tandvård som kan anses ingå inom det för barn och ungdom avgiftsfria åtagandet. Således finns det variationer avseende vilken tandvård som erbjuds till barn och unga vuxna, men även vilken ersättning en vårdgivare kan få för den regelbundna och fullständiga tandvården till en patient inom stödet. Nationella riktlinjer för barntandvård finns inte i dag, men utvecklas för närvarande

19

3–3 a §§tandvårdslagen.

20

Prop. 1984/85:79 med förslag till tandvårdslag m.m.

21

15 a § tandvårdslagen.

av Socialstyrelsen. För vidare information om nationella riktlinjer se avsnitt 4.9 i detta kapitel.

Dental försummelse

Personal inom tandvården har en anmälningsskyldighet till socialnämnden när de får kännedom om, eller misstänker, att ett barn far illa.22 Med barn avses enligt socialtjänstlagen (2001:453) personer under 18 år och anmälningsplikten gäller inom såväl offentlig som privat tandvårdsverksamhet. Att barn underlåts möjligheten till tandvård kan vara en form av fysisk vanvård. Med dental försummelse avses bland annat att förälder försummat grundläggande skötsel av barnets tänder, inte söker vård vid behov eller att förälder återkommande missar barnets tider hos tandvården till nödvändig behandling för att inte ha värk, infektioner och ha en godtagbar oral funktion. Sveriges Tandläkarförbund har tagit fram ett policydokument som stöd för tandvården kring barn som far illa.23 Även Socialstyrelsen har tagit fram vägledning.24

4.2.3. Tandvårdens ersättning och den tandvård som omfattas

Regionen beslutar vilken ersättningsmodell som används för att kompensera vårdgivaren som utför tandvård till barn och unga vuxna. Den ersättning som ges och de villkor som uppställs varierar således över landet. För den tandvård som erbjuds avgiftsfritt för patienten ersätts vårdgivaren av den region där patienten har sin hemvist. För tandvård som patienten begär, men som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat, får vårdgivaren i stället ersättning av patienten.

Det finns ingen nationell reglering om på vilket sätt och av vilken instans som ersättningsmodellen för tandvård till barn och unga vuxna ska beslutas. Flertalet regioner uppfattas besluta såväl modell som nivå på barnpeng i regionfullmäktige, alternativt inom hälso- och sjukvårdsnämnd.

22 3 § fjärde stycket tandvårdslagen (1985:125), 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453). 23

https://tandlakarforbundet.se/app/uploads/2017/01/barn-som-far-illa.pdf, uttag 2020-02-04.

24

Socialstyrelsen. 2013. Barn som far illa eller riskerar att fara illa – En vägledning för hälso- och

sjukvården samt tandvården gällande anmälningsskyldighet och ansvar.

Respektive region bestämmer genom anvisningar och riktlinjer vilka tillstånd och behandlingar som ingår i ersättningen. Exempelvis från vilken ålder som barn ska börja kallas för undersökning, hur långa revisionsintervall som kan tillämpas, när nödvändiga bettkontroller sker och vilken tandvård som behöver förhandsprövas före behandling.

Barn och unga vuxna som inte aktivt listat sig hos en vårdgivare för tandvård hanteras av regionen där patienten är bosatt, vilket vanligen innebär att folktandvården tar ansvaret för att kalla patienten. I några regioner har detta sistahandsansvar i stället genom ett upphandlingsförfarande fördelats till privata vårdgivare.

4.3. Det statliga tandvårdsstödet

Det statliga tandvårdsstödet regleras i lag (2008:145) om statligt tandvårdsstöd, förordning (2008:193) om statligt tandvårdsstöd, Försäkringskassans föreskrifter (FKFS 2008:6) om statligt tandvårdsstöd, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter och allmänna råd (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd25 och Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2012:16) om särskilt tandvårdsbidrag.

4.3.1. Framväxten av det statliga tandvårdsstödet

Det första generella statliga tandvårdsstödet, den allmänna tandvårdsförsäkringen, infördes år 1974. Dessförinnan utfördes privat tandvård med fri prestationsanknuten prissättning medan folktandvårdens patienter betalade enligt en fastställd prestationsbaserad taxa.26 Före år 1974 fanns en rätt till ersättning för tandvårdskostnader inom socialförsäkringen vid tre fall; viss tand- och käkbehandling föranledd av sjukdom och som gavs på centraltandpoliklinik, odontologisk fakultet eller allmänt sjukhus, tandvård i samband med havandeskap och barnafödande (mödratandvård) samt tandbehandling på grund av yrkesskada. Ersättningen uppgick till tre fjärdedelar av utgifterna, dock högst med tre fjärdedelar av de belopp som angavs i läkarvårdstaxan (1969:657). För yrkesskada utgick i princip

25

Senaste omtryck HSLF-FS 2019:9.

26

Ds 1997:16, Tandvårdsförsäkring i omvandling.

full ersättning från yrkesskadeförsäkringen.27 Mödratandvården, som även kunde erbjudas av privata vårdgivare, användes som en test inför en allmän tandvårdsförsäkring och upphörde i och med införandet av 1974 års tandvårdsstöd. Dessa socialförsäkringsförmåner täckte tillsammans endast några få procent av de totala kostnaderna för tandvård i landet.28 Den allmänna tandvårdsförsäkringen med tillhörande tandvårdstaxa infördes år 1974 och var en del av allmänna sjukförsäkringen. Målet med 1974 års stöd var att skapa lika möjligheter för alla medborgare till en god tandvård till överkomliga avgifter och tillkom i en tid med stora tandvårdsbehov hos befolkningen. Tandvårdsstödet utgick från en fastställd tandvårdstaxa som reglerade tandläkarens maximala arvode, uppdelat i tandvårdsersättning och patientavgift. Patientavgiften beräknades som en procentuell andel av det totala arvodet för behandlingen. Tandvårdsersättningen omfattade i princip alla typer av behandlingar och ersättningsnivån var högre vid mer omfattande tandvårdsbehandlingar. Tandvårdsersättning lämnades endast för behandling som var nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.29

På grund av ökade statliga utgifter för tandvård infördes år 1996 en nedre karensgräns och ersättningsnivåerna justerades, vilket ledde till höjningar av patientens kostnadsandel. Samtidigt infördes principen om lägsta effektiva omhändertagandenivå och lägsta godtagbara standard. Ungefär en tredjedel av patienterna hade kostnader överstigande karensgränsen och fick därigenom statligt tandvårdsstöd.30 1974 års tandvårdsstöd gav ett bra skydd mot höga tandvårdskostnader, vilket tenderade att upprätthålla efterfrågan på dyrbara behandlingar, men minskade efterfrågan på den viktiga regelbundna bastandvården.31

Efterhand som tandhälsosituationen förbättrats för flertalet vuxna uppkom behovet av ett annorlunda arvodes- och ersättningssystem, ett system som också innebar förbättrad konkurrens mellan den offentliga och den privata tandvården. Ett reformerat tandvårdsstöd infördes år 1999. Samtidigt avskaffades principerna om en högsta

27 Prop. 1973:45, Kungl. Maj:ts proposition med förslag om allmän tandvårdsförsäkring m.m. 28

SOU 1972:81, Allmän tandvårdsförsäkring.

29

Tandvårdstaxan (1973:638) samt Prop. 1973:45, Kungl. Maj:ts proposition med förslag om

allmän tandvårdsförsäkring m.m.

30

Ds 1997:16, Tandvårdsförsäkring i omvandling.

31

Socialutskottets betänkande 1997/98:SoU25 Reformerat tandvårdsstöd.

taxeersättning och prissättningen blev fri för vårdgivaren. Det generella tandvårdsstödet inriktades på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den hälsofrämjande tandvården, så kallad bastandvård. Härigenom skulle vårdbehovet och därmed kostnaderna för enskilda och samhället på sikt minska. Endast behandling som var nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat ingick i tandvårdsstödet. Tandvårdsersättning lämnades för all bastandvård, undantaget undersökningar, med fasta grundbelopp per utförd åtgärd enligt fastställd tandvårdstaxa. Den fria prissättningen, och behovet av kostnadskontroll, medförde att ett fast krontalsbelopp var att föredra i stället för en procentuell andel av utförd åtgärd. Behandlingarna framgick av en åtgärdslista. Ersättningen motsvarade 30 procent av arvodesbeloppen enligt den förutvarande tandvårdstaxan från år 1997. Undersökningar undantogs av ekonomiska skäl ifrån tandvårdsersättningen, förutom för patienter mellan 20 år och 29 år som fick ett grundbelopp för att stimulera yngre att besöka tandvården. För mer kostnadskrävande behandlingar utanför bastandvården, främst omfattande protetik och tandreglering, infördes ett särskilt högkostnadsskydd med ett karensbelopp om 3 500 kronor. Karensbeloppet beräknades på grundbeloppen och inte på patientens kostnad vilket innebar att patientkostnaden var nästan tre gånger så hög innan skyddet trädde in. Därefter var skyddet i genomsnitt en tredjedel av åtgärdernas pris. Detta regelverk medförde sammantaget att patientens kostnad vid större behandlingar blev hög. Dessutom infördes en möjlighet att teckna abonnemang hos en vårdgivare, vilket innebar att patienten under två år betalade en fast avgift för bastandvård. För abonnemang lämnades tandvårdsersättning med ett fastställt grundbelopp.32

Ett förstärkt högkostnadsskydd till protetiska åtgärder för personer som fyllde 65 år och äldre infördes som ett komplement år 2002, kallad 65-plusreformen. Patientens kostnad begränsades till ett övre karensbelopp om 7 700 kronor samt kostnad för vissa material. Dessutom infördes för samma patientgrupp en ersättning enligt grundbelopp för undersökningar samt ett förhöjt grundbelopp för övrig bastandvård. Syftet var att stimulera de äldre att hålla en mer regelbunden kontakt med tandvården och för att öka de äldres ekonomiska möjligheter till bastandvård.33

32 Prop. 1997/98:112, Reformerat tandvårdsstöd. 33

Prop. 2001/02:51, Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m.

En ny utredning tillsattes år 2005 i syfte att ta fram ett förstärkt generellt tandvårdsstöd, bland annat med förbättringar för de stora åldersgrupper som i 1999 års system inte var berättigade till någon större ersättning. Samtidigt ansågs det viktigt att bygga vidare på de investeringar som gjorts inom barn- och ungdomstandvården genom att främja förebyggande regelbundna insatser för vuxna.34 Det nuvarande statliga tandvårdsstödet infördes juli 2008 med målsättningen dels att bibehålla en god tandhälsa hos individer med inga eller små tandvårdsbehov genom ett allmänt tandvårdsbidrag, dels möjliggöra för individer med stora tandvårdskostnader att få tandvård till en rimlig kostnad genom ett skydd mot höga kostnader, oavsett den vuxne patientens ålder. Systemet bygger på fri etableringsrätt och fri prissättning i likhet med 1999 års system. Det statliga tandvårdsstödet konstruktion har utvecklats jämfört med tidigare tandvårdstaxor som fokuserade på val av olika behandlingsåtgärder i en åtgärdslista. I nuvarande tandvårdssystem väljer behandlaren först ett tillstånd som överensstämmer med den diagnos som fastställts för patienten. Tillstånden i tandvårdsstödet är vanligen en gruppering av olika diagnoser, men av ersättningstekniska skäl kan även en diagnos delas upp på olika tillstånd. När korrekt tillstånd valts finns ett antal ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder kopplade till det specifika tillståndet för att behandla patienten. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) har till uppgift att närmare reglera vilken tandvård som är ersättningsberättigande. Tandvårdsstödet har sedan år 2008 successivt utvecklats med fler tillstånd och åtgärder.

När det allmänna tandvårdsbidraget infördes år 2008 fick vuxna patienter upp till 29 år och de som var 75 år och äldre ett dubbelt så högt belopp som övriga vuxna. År 2017 sänktes åldersgränsen för det högre bidraget från 75 år till 65 år. I april år 2018 fördubblades bidraget för samtliga med syftet att stimulera förebyggande behandling och att fler ska ha råd att besöka tandvården.

Särskilt tandvårdsbidrag infördes år 2013. Bidraget lämnas till vissa patientgrupper som är i ökat behov av förebyggande tandvård på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning som medför risk för försämrad tandhälsa.

Åldersgränsen för avgiftsfri tandvård till barn och unga vuxna har under senaste åren justerats successivt. Detta medför att unga vuxna först det år de fyller 24 ingår i det statliga tandvårdsstödet.

34

Dir. 2005:136, Nytt tandvårdsstöd för vuxna.

4.3.2. Dagens statliga tandvårdsstöd

Från och med det år en person fyller 24 ingår denne i det statliga tandvårdsstödet under förutsättning att personen, när tandvårdsåtgärden påbörjats, är försäkrad för bosättningsbaserade förmåner enligt socialförsäkringsbalken, eller utan att vara bosatt här har rätt till förmåner som följer av Europaparlamentets och rådets förordning om samordning av de sociala trygghetssystemen.35 Personer som bor i ett annat EU/EES-land eller Schweiz och är anställda i Sverige har rätt till statligt tandvårdsstöd. Personer som är anställda i ett annat EU/EES-land eller Schweiz har rätt till statligt tandvårdsstöd när de befinner sig i Sverige. Men den som inte bor i Sverige utan exempelvis är här på semester, tjänsteresa eller studerar, kan dock bara få tandvårdsstöd för tandvård som inte kan vänta tills personen rest till det land där personen har sin hemvist, syftet med vistelsen i Sverige får inte vara att söka tandvård.36

Med tandvård avses i tandvårdsstödet åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan. Tandvårdsstöd ska lämnas för förebyggande tandvård och för tandvård som patienten behöver och som syftar till att åstadkomma frihet från smärta och sjukdom, en förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder, eller ett utseendemässigt godtagbart resultat. Behandlingens kvalitet och hållbarhet ska vägas mot kostnaderna och tandvården ska så långt som möjligt bevara munnens vävnader.37 Dessa grundprinciper medför att rent estetisk tandvård inte ingår, såsom tandblekning eller tandreglering där avvikelsen inte är funktionellt eller utseendemässigt tydligt störande och av en viss omfattning. Nämnden för statligt tandvårdsstöd inom TLV har i sitt uppdrag att se till att kostnaderna för stödet håller sig inom anslagen ram.38

Tandvårdsstöd lämnas i form av allmänt tandvårdsbidrag, särskilt tandvårdsbidrag och tandvårdsersättning enligt skyddet mot höga kostnader. Högkostnadsskyddet är ettårigt och beräknas efter fastställda karensnivåer och referenspriser per tandvårdsåtgärd.

35 1 kap.4, 5 §§ lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. 36

Försäkringskassans hemsida https://www.forsakringskassan.se/tandvard/for-dig-inomtandvarden/statligt-tandvardsstod, uttag 2019-03-28.

37

1 kap. 3 § lagen om statligt tandvårdsstöd.

38

5 b § förordning (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket.

Statligt tandvårdsstöd ges inte för sådan tandvård som omfattas av regionernas särskilda tandvårdsstöd. Högkostnadsskydd enligt det statliga tandvårdsstödet lämnas inte heller för sådana tandvårdsåtgärder som omfattas av ett avtal om abonnemangstandvård.

4.3.3. Allmänt tandvårdsbidrag

Det allmänna tandvårdsbidraget (ATB) är ett stöd som ges till alla berättigade vuxna och som syftar till att minska patientens kostnader för regelbundna tandvårdsbesök och förebyggande tandvård. Bidraget kan användas som betalning eller delbetalning för alla ersättningsberättigande åtgärder. Bidraget lämnas i juli månad varje år som ett tillgodohavande hos Försäkringskassan och dess storlek beror på patientens ålder. Patienter som fyller lägst 24 år och högst 29 år, eller lägst 65 år, får 600 kronor. Övriga åldersgrupper får 300 kronor.

ATB kan användas under en period av högst två år, räknat från den 1 juli varje år. Ett bidrag kan inte delas upp utan används för betalning vid endast ett tillfälle, däremot kan bidraget sparas och dubbla bidrag användas vid samma tillfälle. Bidraget kan även användas som en delbetalning av abonnemangstandvårdsavtal.

4.3.4. Särskilt tandvårdsbidrag till vissa riskgrupper

Förutom ATB kan patienten även ha möjlighet att få särskilt tandvårdsbidrag (STB). STB är ett kompletterande bidrag för förebyggande tandvård till personer som på grund av viss sjukdom eller funktionsnedsättning riskerar att få försämrad tandhälsa och stora tandvårdsbehov, vilka kan förhindras eller minskas genom förebyggande tandvård. STB är 600 kronor per halvår och bidraget går att dela upp vid flera besök men kan inte sparas till nästa halvårsperiod. STB får endast användas för förbyggande tandvårdsåtgärder och ges under förutsättning att patienten:

1. är muntorr på grund av långvarig läkemedelsbehandling,

2. är muntorr på grund av strålbehandling i öron-, näs-, mun- eller

halsregionen,

3. har Sjögrens syndrom,

4. har kronisk obstruktiv lungsjukdom och har ordinerats syrgas

eller näringsdryck,

5. har cystisk fibros,

6. har ulcerös colit,

7. har Crohns sjukdom,

8. har tarmsvikt,

9. har frätskador på tänderna och anorexia nervosa, bulimia nervosa

eller gastroesofageal refluxsjukdom, 10. har svårinställd diabetes, 11. genomgår dialysbehandling, 12. är immunosupprimerad på grund av läkemedelsbehandling, eller 13. har genomgått en organtransplantation.

STB har till syfte att uppmuntra till ökad förebyggande tandvård så att allvarliga munsjukdomar undviks. Vårdgivaren är den som primärt bedömer patientens möjlighet till STB. Patienten behöver å sin sida styrka att denne har viss funktionsnedsättning eller sjukdom och därmed möjlighet att få STB. Detta sker exempelvis genom en läkemedelsförteckning ifrån apoteket, kompletterat med en salivmätning hos tandläkaren för punkt 1, alternativt krävs ett läkarintyg för punkt 2–13.39 Om vårdgivaren inte kan bedöma ifall patienten uppfyller villkoren för att få STB, eller om patienten själv vill pröva sitt berättigande, finns möjlighet att ansöka hos Försäkringskassan om förhandsprövning.40 En sådan förhandsprövning kan även begäras av vårdgivaren.

39

I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2012:16) om STB framgår närmare kriterier för rätt till bidraget och vilket intyg som behövs. De diagnoser/tillstånd som möjliggör STB framgår av 4 a § förordningen om statligt tandvårdsstöd.

40

5 a § fjärde kapitlet lagen om statligt tandvårdsstöd.

Försäkringskassans möjlighet att begära återbetalning av en vårdgivare avseende för högt ersättningsbelopp begränsas vad gäller STB, under förutsättning att vårdgivaren har haft skälig anledning att anta att patienten varit berättigad till STB.

4.3.5. Referenspriser

En tandvårdsbehandling för ett visst tillstånd kan omfatta en eller flera tandvårdsåtgärder. För varje tandvårdsåtgärd finns fastställda referenspriser; ett referenspris för allmäntandvård och ett högre referenspris för tandvård som utförs efter remiss till specialist. Referenspriset ska vara ett normalpris för respektive åtgärd och spegla vad en åtgärd normalt kan kosta. De baseras på beräkningar av tidsåtgång för att utföra åtgärden, personalkostnader, åtgång av ett material med rimlig standard, en mottagnings direkta och indirekta kostnader inklusive avskrivningar och en viss utvecklings- och investeringsmarginal. Referenspriserna indexeras, alternativt beräknas om från grunden, varje år och publiceras i ett omtryck av TLV:s föreskrifter och allmänna råd om statligt tandvårdsstöd den 15 januari varje år. Referenspriserna har två syften, dels vara en beräkningsgrund för patientens tandvårdsersättning, dels vara ett jämförelsepris till vägledning för patienten.

Referenspriset utgör grunden för beräkningen av patientens tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader. Patientens sammanlagda tandvårdskostnader i tandvårdsstödet beräknas därför med utgångspunkt i referenspriset för respektive utförd tandvårdsåtgärd, eller vårdgivarens pris om detta är lägre än referenspriset.41Vårdgivaren är fri att sätta sina egna priser. Priset ska dock vara skäligt med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt.42 Patientens faktiska tandvårdskostnader kan således vara högre i det fall vårdgivarens pris överstiger referenspriset för en tandvårdsåtgärd.

41

2 kap. 4 § lagen om statligt tandvårdsstöd.

42

4 § tandvårdslagen.

4.3.6. Skyddet mot höga kostnader

Tandvårdsersättningen inom skyddet mot höga kostnader är en statlig subvention som lämnas till vårdgivaren när patienten har kommit över första karensgräns om 3 000 kronor. Det är patientens subvention, men behandlaren sköter den administrativa hanteringen mot Försäkringskassan. Upp till den första karensgränsen betalar patienten hela kostnaden för utförd tandvård till behandlaren, efter eventuellt avdrag för ATB. Vid kostnader över karensgränsen bekostar staten en andel enligt följande:

1. När en patient besöker en tandvårdsmottagning och får ersättningsberättigande tandvård utförd börjar en ersättningsperiod om ett år att löpa. Varje gång som en tandvårdsåtgärd slutförs adderas referenspriset, alternativt vårdgivarens pris om det är lägre, samman i Försäkringskassans system. När kostnaderna i referenspriser uppgår till 3 000 kronor börjar patientens skydd mot höga kostnader att gälla.

2. För kostnader mellan 3 000 och 15 000 kronor, beräknat som slutförda åtgärders referenspriser, betalar staten 50 procent av kostnaderna och patienten 50 procent. Om vårdgivarens priser är högre än referenspriserna betalar patienten även denna mellanskillnad. För denna överskjutande kostnad finns ingen subvention av staten.

3. När den totala kostnaden, beräknat i referenspriser, överstiger 15 000 kronor ökar den statliga subventionen till 85 procent. Allt annat lika enligt punkten ovan.

Det är möjligt för patienten att påbörja en ny ersättningsperiod innan den pågående perioden gått ut. Vårdgivaren anmäler i så fall detta till Försäkringskassan i samband med att en åtgärd rapporteras in,43 exempelvis när en längre och mer kostsam behandling ska påbörjas.

43

4 § Försäkringskassans föreskrifter (FKFS 2008:6) om statligt tandvårdsstöd.

4.3.7. Avtal om abonnemangstandvård

Abonnemangstandvård infördes i tandvårdsstödet redan år 1999 men har blivit allt vanligare på senare år. För närvarande erbjuds abonnemangstandvård främst av folktandvården. Det förekommer att privata vårdgivare erbjuder abonnemangstandvård, men det är ovanligt. Ett exempel är MyDentist, ett tandvårdsföretag med kliniker på 8 platser i landet. Deras abonnemangslösning har ett fast månatligt pris som enbart baseras på patientens ålder.44

Abonnemangstandvård och statens skydd mot höga kostnader är att betrakta som två separata delar av det svenska tandvårdssystemet eftersom ersättning som skydd mot höga kostnader inte kan lämnas för sådana tandvårdsåtgärder som omfattas av ett avtal om abonnemangstandvård.45 Det är således inte möjligt för patienten att räkna in den behandling som har utförts inom abonnemanget i den beräknade högkostnadssumman. Patienten kan inte heller tillgodoräkna avgiften för abonnemanget som sådant. De behandlingar som inte omfattas av abonnemanget kan däremot berättiga till ersättning i det statliga tandvårdsstödet på vanligt sätt.

ATB och STB kan användas som delbetalning av abonnemangstandvård. Förutsättningen är att avtalet löper under en period av tre år och innehåller den tandvård som patienten behöver i form av undersökningar och utredningar, hälsofrämjande insatser, behandling av sjukdoms- och smärttillstånd samt reparativ vård.46 Vårdgivare som erbjuder abonnemangstandvård kan för anslutna patienter rekvirera patientens ATB och STB oavsett om denna har besökt tandvården under året eller inte.

Abonnemangstandvård som bedrivs av regionernas folktandvårdsorganisationer, och som beskrivs nedan, benämns frisktandvård. Innan frisktandvårdsavtalet tecknas görs en undersökning av patienten. Visar undersökningen att patienten behöver någon form av behandling, genomförs denna innan avtalet träder i kraft. För detta betalar patienten vårdgivarens pris för behandlingen med stöd av det statliga tandvårdsstödets skydd mot höga kostnader. Är det mer omfattande behandlingar som krävs kan det således vara kostsamt för patienten att påbörja ett abonnemangsavtal. Enstaka region kan ha en avtalsmodell som även inkluderar denna tandvårdsbehandling i

44

https://www.mydentist.se/behandlingar/abonnemang/(uttag 2020-07-06).

45

2 kap. 5 § lag om statligt tandvårdsstöd.

46

2 kap. 2 § lag om statligt tandvårdsstöd.

avtalet. När patienten är färdigbehandlad görs en riskbedömning som kategoriserar patienten till en avgiftsklass. Ju högre risk för att utveckla sjukdomar, samt att utveckla skador i munnen, desto högre riskklass. Priserna på avgiftsklasserna bestäms av respektive region. Efter avtalsperioden på tre år görs en ny riskbedömning för att kontrollera att patienten fortfarande befinner sig i rätt riskklass. Patienten har möjlighet att ta med avtalet vid flytt till annan region. Vården utförs av behandlare som folktandvården anvisar. I frisktandsvårdsavtalet ingår undersökningar och utredningar, hälsofrämjande insatser som instruktioner och kostråd, akuttandvård samt behandling av sjukdoms- och smärttillstånd som karies, rotbehandling och tandlossning. Dessutom ingår reparativ vård i form av fyllningar och enstaka tandstödda kronor av standardmaterial. Ett personligt vårdprogram för egenvård, förebyggande vård och behandling tas fram utifrån den riskbedömning som utförs av patientens behandlare. Om patienten inte följer programmet för egenvård kan avtalet sägas upp av folktandvården.47 Frisktandvård är en nationellt framtagen modell, men det finns en region som valt att ha egna regler kring vilka behandlingar som ingår. I frisktandvårdsavtalet ingår inte bettrehabiliterande behandling för att exempelvis ersätta förlorade tänder eller för att behandla bett som är dysfunktionella. Inte heller tandreglering eller behandling av endast estetiska skäl.

4.4. Specialisttandvård

4.4.1. Framväxten av specialisttandvården

Med specialisttandvård avses den tandvård som kräver en specialistkompetens hos den behandlande tandläkaren. Dåvarande landstingen fick år 1974 ett lagstadgat ansvar för specialisttandvård för vuxna bosatta inom landstingskommunen genom den numer upphävda folktandvårdslagen.48 Specialisttandvården skulle i huvudsak utföras av folktandvårdens egna personal, bland annat med syftet att specialister i landstingens regi enklare kunde spridas över hela landet, specialister knutna till folktandvården kunde på ett avgörande sätt med-

47

Nationella avtalsvillkor för Frisktandvård, daterade 2018-09-01.

48

Ansvaret framgår sedan år 1986 i stället i tandvårdslagen (1985:125).

verka till att utarbeta effektiva vårdprogram och att de begränsade resurserna på detta sätt utnyttjades så effektivt som möjligt.49

4.4.2. Dagens specialisttandvård

Folktandvården ansvarar enligt tandvårdslagen för specialisttandvård för personer från och med det år de fyller 24 år.50 Eftersom folktandvården även ansvarar för den fullständiga tandvården för personer till och med det år då de fyller 23 år så omhändertar specialisttandvården även vid behov barn och unga vuxna.51 Regionerna får sluta avtal med privata vårdgivare om att utföra viss specialisttandvård.52

Specialisttandvård utförs såväl inom stödet för tandvård till barn och unga vuxna, inom det statliga tandvårdsstödet och inom de särskilda tandvårdsstöden i regionernas regi. Inom det statliga tandvårdsstödet finns särskilda referenspriser för tandvård som utförs efter remiss av behandlare till tandläkare med specialistkompetens om behandlingen sker inom dennes specialistområde. Allmäntandläkaren behandlar i stort sett samma tillstånd som specialisttandläkaren med skillnaden att patienter som remitteras till specialisttandläkare vanligen har stora eller komplicerade tandvårdsbehov. Specialisttandläkare tillämpar ofta ett högre pris bland annat med hänvisning till högre kostnader för vissa produktionsfaktorer. Utförs behandling av specialist på patient som inte är remitterad dit används i stället referenspriser för allmäntandvård för att beräkna patientens högkostnadsskydd, detta av kostnadseffektivitetsskäl.53Specialisttandvård till barn och unga vuxna utförs vanligen med anslagsfinansiering. Men viss specialistbehandling till barn och unga vuxna, vanligen inom ortodonti, hanteras i flera regioner med styckeprisersättning per patient via LOV. Tandvård enligt de särskilda tandvårdsstöden i regional regi utförs till styckesersättning per åtgärd enligt folktandvårdens prislista, men även till anslagsfinansiering för viss oralkirurgi.

49 Prop. 1984/85:79med förslag till tandvårdslag m.m. 50

7 § 2 tandvårdslagen (1985:125).

51

7 § 1 tandvårdslagen.

52

5 § tredje stycket tandvårdslagen.

53

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, Konsekvensutredning rörande föreslagen ändring i

TLV:s föreskrifter och allmänna råd (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd till 1 januari 2013.

Inom tandvården finns nio olika specialiteter.54 De flesta specialister arbetar inom folktandvårdens specialistmottagningar eller på sjukhus inom käkkirurgi och orofacial medicin. Det finns även specialister i privat regi, se vidare kapitel 7.

De olika specialiteterna

De olika specialiteterna kan med stöd av Socialstyrelsens föreskrifter på området beskrivas på följande sätt:

Bettfysiologi: Utredning, diagnostisering och behandling av patienter som har smärta eller funktionsstörningar i käksystemet och närliggande organsystem.

Endodonti: Utredning, diagnostisering och behandling av patienter som har sjukdomar eller förändringar i tandpulpan och de periradikulära vävnaderna. I dagligt tal är en endodontist specialist på rotbehandlingar.

Käkkirurgi: Utredning, diagnostisering och behandling av patienter som har missbildningar, vävnadsförluster eller skador i munhålan, käkarna och omgivande vävnader. Inom specialiteten omhändertas patienter såväl vid klinik som i sluten vård.

Odontologisk radiologi: Diagnostisering och utvärdering av behandling på patienter som har orofaciala sjukdomar eller tillstånd genom bildgivande morfologiska och funktionella metoder. I dagligt tal röntgenundersökning.

Oral protetik: Diagnostisering och behandling av patienter som på grund av exempelvis trauma, medfödda alternativt förvärvade sjukdomar eller tillstånd har komplicerade vävnadsförluster i tänder, käkar och ansikte. I behandlingen ingår ersättning av förlorad vävnad med proteser av olika slag för att återskapa funktion, komfort och estetik.

Orofacial medicin: Diagnostisering och behandling av vuxna patienter som har orofaciala sjukdomar eller tillstånd men även systemsjukdomar, funktionsnedsättningar eller psykisk ohälsa. Inom specialiteten omhändertas patienter såväl vid klinik som inom sluten vård.

54

Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2017:77) och allmänna råd om tandläkarnas specialiseringstjänstgöring.

Ortodonti: Omhändertagande av patienter som har medfödda eller förvärvade käk-, bett- eller tandpositionsavvikelser. I dagligt tal tandreglering.

Parodontologi: Diagnostisering och behandling av patienter som har infektioner och sjukdomstillstånd i vävnader som omger tänder och dentala implantat. I dagligt tal behandlar en parodontolog tandlossningssjukdomar.

Pedodonti: Utredning, diagnostisering och behandling av barn och ungdomar med komplexa vårdbehov. Patienterna kan ha såväl systemsjukdomar och funktionsnedsättningar som en komplicerad odontologisk problematik. Inom specialiteten omhändertas patienter såväl vid klinik som i sluten vård.

4.5. Regionernas särskilda tandvårdsstöd till vuxna

Regionernas särskilda tandvårdsstöd regleras i tandvårdslagen, tandvårdsförordningen (1998:1338) och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2012:17) om tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Därtill kompletteras lagstiftningen med respektive regions anvisningar kring tandvårdsstödet.

Något enhetligt samlingsbegrepp för de olika stödformer som ingår i det regionala särskilda tandvårdsstödet i dag är inte fastslaget, varför ett flertal samlingsnamn används: regionernas särskilda tandvårdsstöd, selektivt tandvårdsstöd och tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift. Redan vid införandet av det första tandvårdsstödet år 1974 lyfts i förarbetena grupper med speciella tandvårdsproblem.55 I förarbeten till 1999 års tandvårdsstöd beskrivs stöd till särskilda patientgrupper, medan det tredje steget i tandvårdsreformen benämnde stödet selektivt tandvårdsstöd. Utredningen har valt begreppet regionernas särskilda tandvårdsstöd för att hänvisa till dagens stöd, men begreppet selektivt tandvårdsstöd i utredningens förslag i kapitel 10 eftersom stödet selekterar ut vissa patienter med särskilda behov.

För de regionala särskilda tandvårdsstöden gäller att patienten fritt kan välja vilken vårdgivare som ska utföra behandlingen, så länge

55

Prop. 1973:45, Kungl. Maj:ts proposition med förslag om allmän tandvårdsförsäkring m.m.

vårdgivaren är ansluten till det statliga tandvårdsstödet.56 Undantagna från det fria valet är uppsökande verksamhet och oralkirurgiska åtgärder.

4.5.1. Särskilt tandvårdsstöd för oralkirurgiska åtgärder

Framväxten av tandvårdsstöd för oralkirurgiska åtgärder

Viss oralkirurgi ingick från juni 1952 i en fastställd förteckning som i begränsad omfattning genom den allmänna Försäkringskassan kunde ge sjukvårdsersättning, under förutsättning att vården utförts vid centraltandpoliklinik, tandläkarhögskola eller allmänt sjukhus. Ersättningen uppgick till tre fjärdedelar av utgiften, upp till tre fjärdedelar av fastställd taxa. Ersättning gavs i mycket begränsad omfattning. I den fastställda förteckningen för läkarvårdstaxan (1969:657) fanns åtgärd för svårare cystaoperation, behandling av käkskada av svårare beskaffenhet eller plastikoperation av större omfattning.57

Oralkirurgin reglerades på olika sätt i det tandvårdsstöd som infördes år 1974. Oralkirurgi som utfördes av allmäntandläkare samt specialisttandläkare inom folktandvården eller privattandvården ersattes inom det generella tandvårdsstödet enligt en särskild bilaga, till normalt alternativt förhöjt arvode. Ett tiotal åtgärder lyftes i en annan särskild bilaga till tandvårdsstödet för specialisttandpoliklinik eller motsvarande inom folktandvården samt behandling vid odontologisk fakultet. Det gällde bland annat undersökning i samband med utredning av smärttillstånd eller av sjukliga förändringar i munhålan eller dess omgivning, oralkirurgiska behandlingar som cystaoperation, rotspetsoperation, käkskadebehandling samt en mer öppet formulerad kod för ”härmed jämförliga behandlingar”. Statlig ersättning till hälso- och sjukvården lämnades enligt förordning (1984:908) om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård m.m.58Patientavgiften sattes såsom för övrig hälso- och sjukvård. Motivet för att ha särskilda bestämmelser för vissa oralkirurgiska åtgärder var att de ofta utfördes vid specialistkliniker vid sjukhusen och att verksamheten var integrerad med sjukhusens verksamhet. Till exempel käkskadebehandlingar där vårdkostnaderna skulle bli betydande om

56 15 a § sjunde stycket tandvårdslagen. 57

SOU 1972:81, Allmän tandvårdsförsäkring.

58

Förordningen benämns numer förordning (1984:908) om vissa statsbidrag för sjukvård m.m.

vården utfördes vid tandvårdsspecialistklinik inom sjukhuset, jämfört med om motsvarande behandling utfördes inom sjukhuset i övrigt.59

Under mitten av nittiotalet utformades förslaget att endast sådana oralkirurgiska insatser som var att betrakta som ett led i en sjukdomsbehandling och som krävde ett sjukhus tekniska och medicinska resurser skulle omfattas. Propositionen återtogs dock.60 År 1999 införs kravet att endast sådan oralkirurgiska insatser som kräver sjukhusresurser omfattas av hälso- och sjukvårdens avgiftsregler och Socialstyrelsen fick i uppgift att i samråd med dåvarande landstingen ta fram vilka situationer som krävde ett sjukhus resurser så att inga onödiga gränsdragningsproblem uppkom.61 Den tandvård som kan hanteras av den ordinarie tandvården, exempelvis behandling med implantat, behandling av tandlossningssjukdom, operativt avlägsnande av tand samt rotspetsoperation, inryms sedan år 1999 i normalfallet inte längre inom det regionala särskilda tandvårdsstödet.62 Patientavgift togs ut såsom för övrig öppenvård inom hälso- och sjukvården, om ersättning inte kunde ges enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.

Dagens tandvårdsstöd för oralkirurgiska åtgärder

De oralkirurgiska åtgärder som omfattas i regionernas särskilda tandvårdsstöd sedan år 1999 framgår av 2 § tandvårdsförordningen och är – käkfrakturer, – käkledskirurgi, – rekonstruktiv och ortognat63 kirurgi, – utredning och behandling av oralmedicinska tillstånd, – utredning och behandling av smärttillstånd, – övriga oralkirurgiska behandlingar som kräver ett sjukhus tekniska

och medicinska resurser.

59

Ds 1997:16, Tandvårdsförsäkring i omvandling.

60

Prop. 1995/96:119, Reformerad tandvårdsförsäkring.

61

Prop. 1997/98:112, Reformerat tandvårdsstöd.

62

Ibid. Förändringen medförde att 80 miljoner, halva den skattade kostnaden för oralkirurgi inom sjukvårdens ersättningssystem, togs av statsbidraget för att i stället finansiera tandvård som ett led i sjukdomsbehandling och uppsökande och nödvändig tandvård.

63

Kirurgisk behandling av käkrelationsfel.

De oralkirurgiska åtgärderna är således främst kirurgiska ingrepp men även andra behandlingar omfattas. Den oralkirurgiska verksamheten för vuxna som bedrivs inom hälso- och sjukvårdens ersättningssystem svarar regionerna för och bekostar. För detta utgår inget särskilt statsbidrag.64

Tandvården ges till hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser om avgifter som avser öppen hälso- och sjukvård. Detta innebär att den vuxna personen endast betalar avgift upp till hälso- och sjukvårdens högkostnadsskydd. Övriga kostnader bär regionen. Regionen beslutar om patientavgiften för varje besök som därför kan skilja sig åt över landet.

Socialstyrelsen har konstaterat skillnader mellan vilken tandvård som erbjuds på de olika käkkirurgiska klinikerna över landet och vad vården kostar patienten eftersom tillämpningen av 2 § tandvårdsförordningen varierar. De patienter som inte får ta del av det särskilda stödet hänvisas till statliga tandvårdsstödet i stället.65

4.5.2. Särskilt tandvårdsstöd som ett led i sjukdomsbehandling, under en begränsad tid

Framväxten av tandvårdsstöd som ett led i sjukdomsbehandling

I likhet med oralkirurgin, se avsnitt 4.5.1 ovan, fanns i läkarvårdstaxan från år 1969 en möjlighet för patienten att få ersättning för utgifter för viss tandläkarvård som föranleddes av sjukdom och som togs upp i den fastslagna förteckningen i taxan. Detta under förutsättning att tandvården utfördes av tandläkare vid centraltandpoliklinik, odontologisk fakultet eller allmänt sjukhus. I förteckningen återfanns resektionsproteser, obturatorer eller dylikt samt viss käkortopedi (behandling av käk- och ansiktsdefekter, dock ej tandreglering). Ersättningen uppgick till tre fjärdedelar av utgiften, upp till tre fjärdedelar av taxan.66

Viss tandvård som ett led i sjukdomsbehandling fanns med i 1974 års statliga tandvårdsstöd där 9 § omfattade tandvårdsbehandling

64 Ds 2010:42, Friskare tänder till rimliga kostnader – även för personer med sjukdom och funk-

tionsnedsättning. Utredningen kan dock konstatera att 2 § 2 p. förordning (1984:908) om vissa

statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård m.m. alltjämt är gällande avseende oralkirurgin även om den inte förefaller tillämpas längre.

65

Socialstyrelsen, 2018, Utvärdering av tandvårdsstöd som regleras genom tandvårdsförord-

ningen och det statliga särskilda tandvårdsbidraget – slutrapport.

66

SOU 1972:81, Allmän tandvårdsförsäkring.

– som görs till följd av medfödd missbildning i käkområdet eller

ansiktet, såvida inte missbildningen är av endast ringa omfattning, – av defekt som orsakats av sjukdom i käkområdet eller ansiktet, – som görs om på grund av avvikande reaktion mot dentala material, – av tandskada på epileptiker som uppkommit vid epileptiskt anfall,

eller – som görs till följd av muntorrhet på grund av strålbehandling eller

Sjögrens syndrom.

Försäkringskassan betalade genom tandvårdsersättning hela kostnaden för behandlingen. Efter utförda behandlingar (förutom behandling på grund av avvikande reaktion mot dentala material) lämnades även ersättning för lagning, ändring eller utbyte av den tidigare behandlingen. Behandlingar på grund av muntorrhet lyftes år 2013 över till särskilt tandvårdsbidrag inom det statliga tandvårdsstödet. Behandlingar avseende avvikande reaktioner mot dentala material lyftes ur gruppen år 1999 och fick i stället en egen reglering i tandvårdsförordningen. Utbyte av tandfyllningar som ett led i en medicinsk behandling och stöd för extrem tandvårdsrädsla redovisas särskilt i avsnitt 4.5.4 och 4.5.5 nedan eftersom dessa har egen reglering i tandvårdsförordningen.

Tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling utökades i samband med att dåvarande landstingen övertog ansvaret från staten år 1999 till att även omfatta behandlingar på patienter – som ska genomgå kirurgiskt ingrepp där fullständig infektions-

frihet är ett medicinskt krav, – som på grund av sjukdom, medicinering eller allmänt nedsatt

immunförsvar har fått förändringar i munslemhinnan, – som genomgår utredning där det finns misstanke om ett odon-

tologiskt samband med patientens grundsjukdom, – som genomgår strålbehandling i öron-, näs-, mun- eller halsregionen, – med långvariga och svåra smärtor i ansikts- eller käkregionen

(orofaciala smärtsyndrom), och – som utreds och behandlas för allvarlig sömnapné.

I samband med att dåvarande landstingen övertog ansvaret överfördes tandvårdsbehandlingarna till att ingå som en del av hälso- och sjukvårdens avgiftssystem för öppenvård. Kostnaden för detta särskilda stöd uppskattades år 1998 vara 225 miljoner kronor vilket staten skulle ersätta landstingen med.

År 2013 tillfördes behandling av frätskador på tänderna som orsakats av anorexia nervosa, bulimia nervosa eller gastroesofageal refluxsjukdom på patienter som är medicinskt rehabiliterade. Samtidigt tillfördes även medicinsk behandling som en anledning till fullständig infektionsfrihet vid sidan av kirurgiskt ingrepp.

Dagens tandvård som ett led i sjukdomsbehandling

Detta särskilda tandvårdsstöd benämns S-tandvård enligt regionernas terminologi och omfattar i regionernas statistik även den tandvård som berörs under avsnitt 4.5.4 och 4.5.5.

Tandvårdsbehandling som är ett led i en sjukdomsbehandling som utförs under en begränsad tid kan ges till hälso- och sjukvårdsavgift. Tanken bakom stödet är att en behandling inom sjukvården inte ska behöva ställas in, eller få sämre förutsättningar, beroende på vilken tandvårdsbehandling patienten har råd med. Den tandvård som avses är antingen tandvård som utgör en del av själva sjukdomsbehandlingen, eller så ska orsaken till tandvårdsbehovet vara personens sjukdomstillstånd.67

De behandlingar som inte är ett nödvändigt led i en sjukdomsbehandling får patienten bekosta med hjälp av det statliga tandvårdsstödet.

Det särskilda tandvårdsstödet för tandvård som ett led i sjukdomsbehandling under en begränsad tid framgår av 3 § tandvårdsförordningen och omfattar tandvårdsbehandling

67 Socialstyrelsen, 2016, Meddelandeblad Tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift.

1. till följd av medfödd missbildning i käkområdet eller ansiktet, om

inte missbildningen endast är av ringa omfattning,

2. av defekt som orsakats av sjukdom i käkområdet eller ansiktet,

3. av tandskada som uppkommit vid epileptiskt anfall,

4. på patienter som ska genomgå kirurgiskt ingrepp eller medicinsk

behandling där fullständig infektionsfrihet är ett medicinskt krav,

5. på patienter som på grund av sjukdom, medicinering eller allmänt

nedsatt immunförsvar har fått förändringar i munslemhinnan,

6. på patienter som genomgår utredning där det finns misstanke om

ett odontologiskt samband med patientens grundsjukdom,

7. på patienter som genomgår strålbehandling i öron-, näs-, mun-

eller halsregionen,

8. på patienter med långvariga och svåra smärtor i ansikts- eller käk-

regionen (orofaciala smärtsyndrom),

9. på patienter som utreds och behandlas för allvarlig sömnapné,

och 10. av frätskador på tänderna som orsakats av anorexia nervosa, buli-

mia nervosa eller gastroesofageal refluxsjukdom på patienter som är medicinskt rehabiliterade.

För att punkt 1–2 ovan ska omfattas av regionernas särskilda stöd krävs även att behandling utförs av en tandläkare med specialistkompetens eller av en tandläkare vid en käkkirurgisk klinik, högskola eller ett universitet där odontologisk utbildning och forskning bedrivs eller vid en klinik för specialisttandvård.68

Med behandling under begränsad tid menas att om sjukdomen är av kronisk karaktär ska personer efter en inledande period av diagnostik och utprovning av lämplig terapi överföras till det statliga tandvårdsstödet. I grupper där kroniskt tillstånd inte finns, men där behandlingen inte hunnit avslutas inom ett år, är ett sådant överförande inte aktuellt.69

Innan en behandling inleds prövas behandlingsförslaget av den region där personen är bosatt, om regionen inte beslutat att för-

68 3 § tandvårdsförordningen (1998:1338). 69

Socialstyrelsen, 2016, Meddelandeblad Tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift.

handsprövning inte krävs för vissa typer av behandlingar. Varje enskilt ärende angående ersättning bedöms för sig.

Tandvården ges till hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser om patientavgifter som avser öppen hälso- och sjukvård. Detta innebär att den vuxna personen endast betalar patientavgift upp till högkostnadsskyddet, övriga kostnader bär regionen. Respektive region beslutar om patientavgiften för varje besök som därför kan skilja sig åt över landet.

Socialstyrelsen har konstaterat att det varierar mellan regionerna i hur många från de olika målgrupperna som får ta del av tandvård som led i sjukdomsbehandling. Regionernas bedömningstandläkare bedömer att det är svårt att bedöma om enskild person kvalificeras inom målgrupp eller inte.70 Se vidare kapitel 10.

4.5.3. Särskilt tandvårdsstöd för personer med en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning

Framväxten av tandvårdsstöd för personer med en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning

En långvarig sjukdom eller bestående funktionsnedsättning kan medföra sämre förutsättningar att bibehålla en god tandhälsa. Det kan vara sjukdomen, funktionshindret, medicineringen eller sjukdomsbehandlingen som medför en ökad mottaglighet för tandsjukdom, vilket i sin tur medför ett ökat behov av tandvård eller förebyggande behandling. Vissa patienter kan behöva en längre behandlingstid än normalt på grund av vilopauser eller andra anpassningar. Andra kan behöva täta kontakter med förebyggande åtgärder.71

Patientgruppens särskilda tandvårdsstöd infördes inom det dåvarande statliga tandvårdsstödet år 1999 och administrerades av de allmänna försäkringskassorna. Rätten till det särskilda stödet byggde inte på specifika diagnoser utan på en prövning av om patienten har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av en långvarig sjukdom eller funktionshinder. Stödet gällde den bastandvård som var nödvändig på grund av sjukdomen eller funktion-

70 Socialstyrelsen, 2018, Utvärdering av tandvårdsstöd som regleras genom tandvårdsförord-

ningen och det statliga särskilda tandvårdsbidraget – Slutrapport.

71

Ds 1997:16, Tandvårdsförsäkring i omvandling.

hindret.72 En sjukdom ansågs vara långvarig om det kunde antas att den varade längre än ett år.73

Skälet till att inte ange bestämda diagnoser var att ett stort antal sjukdomar och funktionsnedsättningar kan innebära risker för tandhälsan och att en och samma diagnos kan innebära olika följder för olika personer, alltifrån ingen påverkan till gravt oralt handikapp.74Intentionen bakom stödet var att tandvårdskostnaderna för patientgruppen efter tandvårdsersättning skulle motsvara vad övriga personer betalade för tandvård. Patienter med ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder fick ersättning med dubbla grundbelopp (förhöjd ersättning) för all bastandvård som var nödvändig på grund av sjukdomen eller funktionshindret. Behandlingar för protetiska åtgärder och andra åtgärder utanför bastandvården hanterades även utan karensbelopp. Innan behandling kunde utföras enligt tandvårdsstödet behövdes Försäkringskassans förhandsprövning av ifall patienten uppfyllde satta kriterier. Vanligen krävdes en bedömning både av en tandläkare och en läkare vid Försäkringskassan med god erfarenhet av patientgruppen och såväl läkarintyg som långsiktig vårdplan.75 Beslutet gällde ett år om inte särskilda skäl förelåg för längre tidsperiod.76Vanligaste anledningar till stödet, enligt en utvärdering genomförd år 2002, var psykiska sjukdomar, reumatoida sjukdomar, immunosjukdom (transplanterade patienter) och neurologiska sjukdomar.77

När det nuvarande statliga tandvårdsstödet infördes år 2008 upphörde det särskilda stödet till denna patientgrupp. Regeringen gjorde bedömningen att det nya högkostnadsskyddet som infördes bättre skulle ge ett skydd för de som har behov av omfattande och kostsamma behandlingar. För de som i första hand behövde regelbunden förebyggande behandling kunde det bli en viss ökning av tandvårdskostnaderna vilket motiverade fortsatt utredning.78

Dagens särskilda tandvårdsstöd för personer med en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning inom regionernas regi infördes år 2013. I syfte att ytterligare tydliggöra vilka som ingår i patient-

72 9 § andra stycket förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. 73

Riksförsäkringsverkets allmänna råd (2001:5) om tandvårdsförsäkringen.

74

Ds 1997:16, Tandvårdsförsäkring i omvandling.

75

Prop. 2011/12:7, Tandvård för personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar.

76

11 § Riksförsäkringsverkets föreskrifter för verkställigheten av förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa.

77

Prop. 2011/12:7, Tandvård för personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar.

78

SOU 2007:19, Friskare tänder – till rimliga kostnader.

gruppen och för att administrationen av stödet ska vara så enkel som möjligt angavs de sjukdomar och funktionsnedsättningar som ska kunna ligga till grund för stödet i tandvårdsförordningen. Eftersom sjukdomen eller funktionsnedsättningen kan förekomma i olika allvarlighetsgrad ansågs det även nödvändigt att göra en bedömning i varje enskilt fall ifall sjukdomen eller funktionsnedsättningen medförde väsentligen ökade behov jämfört med en person som inte har en sådan sjukdom eller funktionsnedsättning. Det väsentliga ska vara om patienten har en sjukdom eller funktionsnedsättning av en sådan allvarlighetsgrad som typiskt sett leder till en ökad förekomst av tandsjukdomar. Syftet med stödet är att det inte ska uppstå nämnvärda ekonomiska hinder för dessa patienter att få den tandvård som de har behov av. Det är viktigt att målgruppen kan hålla sig infektionsfria oralt.79

De patientgrupper som ingår i det särskilda stödet för personer med en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning ansågs av regeringen kunna variera över tid, så att de som ingår är de patientgrupper som anses ha de största behoven. För att detta ska vara möjligt krävs bättre kunskapsunderlag eftersom sammanvägda bedömningar måste göras. Socialstyrelsen ansågs ha de bästa medicinska förutsättningarna för att ta fram kunskapsunderlag och göra bedömningar och avgränsningar som är nödvändiga.80

Dagens tandvård för personer med långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning

Detta särskilda tandvårdsstöd benämns F-tandvård enligt regionernas terminologi. Personer som har stora behov av tandvård på grund av en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning kan få särskilt tandvårdsstöd, eftersom sjukdomen eller funktionsnedsättningen kan medföra sämre förutsättningar att bibehålla tandhälsa än vad friska personer har.

Den tandvård som omfattas av det särskilda stödet, enligt 3 a § tandvårdsförordningen, är tandvårdsbehandling på personer om har stora svårigheter att sköta sin munhygien eller att genomgå tandvårdsbehandling på grund av

79 Prop. 2011/12:7, Tandvård för personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar. 80

Ibid.

1. svår psykisk funktionsnedsättning,

2. Parkinsons sjukdom,

3. multipel skleros,

4. cerebral pares,

5. reumatoid artrit,

6. systemisk lupus erythematosus,

7. sklerodermi,

8. amyotrofisk lateralskleros,

9. orofacial funktionsnedsättning, eller 10. symtom som kvarstår sex månader efter det att personen har fått

hjärninfarkt eller hjärnblödning (stroke).

Även tandvårdsbehandling på personer som på grund av en sällsynt diagnos har stora svårigheter att sköta sin munhygien, stora svårigheter att genomgå tandvårdsbehandling, eller som har orofaciala symtom omfattas av stödet.81

Patienten ska ha stora svårigheter att sköta sin munhygien eller att genomgå tandvårdsbehandling för att tillhöra det särskilda tandvårdsstödet. Detta innebär att patienten ska ha en svår till fullständig funktionsnedsättning, strukturavvikelse eller aktivitetsbegränsning.82Med funktionsnedsättning avses nedsättning av fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsförmåga. Med strukturavvikelse avses en förlust eller avvikelse i kroppsstruktur. Med aktivitetsbegränsning avses svårighet vid genomförande av aktiviteter i sin aktuella miljö och utan assistans.83 För patienter med amyotrofisk lateralskleros behöver inte någon bedömning av funktionstillståndet utföras. För patienter med en sällsynt diagnos, vilket avser patienter med en diagnos som finns hos högst 100 personer per miljon invånare och som leder till omfattande funktionsnedsättning, kan kraven i stället även vara orofaciala symtom (tal-, ät-, sväljsvårigheter eller nedsatt salivkontroll).

81

3 a § tandvårdsförordningen (1998:1338).

82

4 § andra stycket Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2012:7) om tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning.

83

Socialstyrelsen, 2012, Meddelandeblad Nya föreskrifter om tandvård vid långvarig sjukdom

eller funktionsnedsättning.

Den tandvård som omfattas av stödet bör främst syfta till att hålla munnen infektionsfri, vilket kan vara undersökningar, riskbedömningar, hälsofrämjande eller sjukdomsförebyggande åtgärder, kirurgiska åtgärder, rotbehandlingar, bettfysiologiska eller reparativa åtgärder.84 Behandling med fastsittande protetik ingår inte i detta särskilda stöd, utan vid behov får patienten i stället använda det statliga tandvårdsstödet. Undantaget infördes av kostnadsskäl, avtagbar protetik ingår dock.

Socialstyrelsen har föreskrivit85 om hur de olika sjukdomsgrupperna närmare ska bedömas samt publicerat ett vägledande meddelandeblad. Myndigheten har även utformat ett särskilt intyg som läkare ska använda för att styrka sjukdom eller funktionsnedsättning samt göra en bedömning av om personen har en svår till fullständig nedsättning eller begränsning av angivna funktionstillstånd. Vid bedömningen tillämpas en ICF-klassifikation av funktionstillstånd och funktionshindret. Läkaren ska även göra en sammantagen bedömning om personens funktionstillstånd ger stora svårigheter att sköta munhygien eller att genomgå tandvårdsbehandling. Därefter kan regionen besluta att utfärda ett tandvårdskort som ger patienten tillhörighet till detta särskilda stöd.

Innan en behandling inleds ska behandlingsförslaget prövas av den region där personen är bosatt, om regionen inte beslutat att förhandsprövning inte krävs för vissa typer av behandlingar.

Tandvården ges till hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser om avgifter som avser öppen hälso- och sjukvård. Detta innebär att personen endast betalar en fastställd patientavgift upp till högkostnadsskyddet, övriga kostnader bär regionen. Regionen beslutar om patientavgiften för varje besök som därför kan variera över landet.

Antalet personer som får ta del av det särskilda stödet varierar över landet. Enligt Socialstyrelsens kartläggning upplever läkare svårigheter med att bedöma ”svår till fullständig funktionsnedsättning” och det upplevs även svårt att bedöma vilka som ingår i målgruppen. Administrationen kring stödet upplevs som krångligt och kunskapen kring stödet lågt.86 Se vidare kapitel 10.

84

Prop. 2011/12:7, Tandvård för personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar.

85

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2012:17) om tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning.

86

Socialstyrelsen, 2018, Utvärdering av tandvårdsstöd som regleras genom tandvårdsförord-

ningen och det statliga särskilda tandvårdsbidraget – Slutrapport.

Patienter som kan omfattas av mer än ett särskilt tandvårdsstöd

Tandvårdsstödet kan för vissa patienter medföra en möjlighet till stöd enligt mer än en stödform, där dessa överlappar varandra. Regionerna har därför i sin förhandsbedömning enhetligt valt att hantera regelverket så att nödvändig tandvård används, till fördel för patienten, framför tandvård till personer med en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning i den mån bägge stöden anses tillämpliga.87 Exempelvis en person med reumatoid artrit och omfattande omsorgsbehov. Härigenom ges möjlighet till fast protetik i vissa fall.

4.5.4. Särskilt tandvårdsstöd för extremt tandvårdsrädda personer

Framväxten av tandvårdsstöd för extremt tandvårdsrädda personer

Det särskilda tandvårdsstödet för extremt tandvårdsrädda personer infördes år 1999. Under förutsättning att rädslan var så stor att patienten inte förmådde uppsöka tandvården förrän ett akut vårdbehov uppkom bedömdes behandling av den extrema tandvårdsrädslan och det under lång tid ackumulerade tandvårdsbehovet omfattas av stödformen. När patienten var rehabiliterad och det uppdämda behovet av tandvård var tillgodosett upphörde patientens tillhörighet till detta stöd.88 Behandlingarna ingick som en del av hälso- och sjukvårdens avgiftssystem för öppenvård.

Stödet ändrades år 2004 till att endast omfatta behandling av den extrema tandvårdsrädslan och den tandvård som utförs under denna behandling. För övrig tandvård får patienten därefter använda det statliga tandvårdsstödet.

Dagens tandvårdsstöd för extremt tandvårdsrädda personer

Dagens tandvård för extremt tandvårdsrädda personer framgår av 4 och 5 §§tandvårdsförordningen. Dessa behandlingar är dock i likhet med de i 3 § upptagna behandlingarna tandvård som utförs ett led i en sjukdomsbehandling och de utförs under en begränsad tid. Som extremt tandvårdsrädd räknas den som trots ett stort objektivt

87

Information från respektive region är inhämtad under april 2019.

88

Prop. 1997/98:112, Reformerat tandvårdsstöd.

och subjektivt behandlingsbehov under ett stort antal år avhållit sig från tandbehandling, bortsett från kortvariga, akuta ingrepp. Samt som vid utredning hos både tandläkare och legitimerad psykolog, psykoterapeut eller legitimerad psykiater bedömts lida av extrem tandvårdsrädsla.

Den behandling som ersätts till hälso- och sjukvårdsavgift är främst behandling av den extrema tandvårdsrädslan och den tandvård som utförs under denna behandling. Därefter får personen i stället använda det statliga tandvårdsstödet för resterande behandlingsbehov.89

Behandlingen ska utföras av en tandläkare eller tandhygienist som har en icke obetydlig erfarenhet av extremt tandvårdsrädda personer. Behandlingen ska utföras i samverkan med legitimerad psykolog, psykoterapeut eller psykiater. Det ska även finnas en behandlingsplan som personen har accepterat.90

Innan en behandling inleds ska behandlingsförslaget prövas av den region där personen är bosatt, om regionen inte beslutat att förhandsprövning inte krävs för vissa typer av behandlingar.91

Det finns enligt Socialstyrelsen en risk att extremt tandvårdsrädda inte fångas upp av hälso- och sjukvården och regelverket upplevs väl snävt.92 Se vidare kapitel 10.

4.5.5. Särskilt tandvårdsstöd för utbyte av tandfyllningar

Framväxten av tandvårdsstöd för utbyte av tandfyllningar

Tandvårdsbehandling som gjordes om på grund av avvikande reaktion mot dentala material utfördes kostnadsfritt inom 1974 års tandvårdsstöd.

Tandfyllningar som byts ut som ett led i en medicinsk rehabilitering i samband med långvariga sjukdomssymtom tillfördes år 1999. Samtidigt överfördes patientens kostnad för behandlingarna till att ingå inom bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen om vårdavgifter som avser öppen hälso- och sjukvård.

89

4 § tandvårdsförordningen (1998:1338).

90

5 § tandvårdsförordningen (1998:1338).

91

10 § tandvårdsförordningen (1998:1338).

92

Socialstyrelsen, 2018, Utvärdering av tandvårdsstöd som regleras genom tandvårdsförord-

ningen och det statliga särskilda tandvårdsbidraget – Slutrapport.

Dagens särskilda tandvårdsstöd för utbyte av tandfyllningar

Dagens särskilda stöd för utbyte av tandfyllningar framgår av 6 och 7 §§tandvårdsförordningen. Dessa behandlingar är dock i likhet med de i 3 § upptagna behandlingarna tandvård som utförs ett led i en sjukdomsbehandling och de utförs under en begränsad tid. Personer som fått avvikande reaktioner mot dentala material kan få sina tandfyllningar utbytta till hälso- och sjukvårdsavgift.93 Det kan även avse den person som i samband med långvariga sjukdomssymtom får sina tandfyllningar utbytta som ett led i en medicinsk rehabilitering. Som krav ställs att utbytet sker med anledning av en utredningsplan och som ett led i en behandlingsplan. Planen ska upprättas under ledning av en läkare med specialistkompetens inom ett område som har anknytning till något eller några av personens symtom. Innan åtgärderna påbörjas ska regionen bedöma förutsättningarna för de föreslagna åtgärderna.94

4.5.6. Särskilt tandvårdsstöd för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade

Framväxten av tandvårdsstöd för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade

Ålder, sjukdom och funktionshinder kan medföra ett ökat behov av tandvård hos vissa personer, samtidigt som dessa personer av olika skäl inte alltid efterfrågar den tandvård de behöver. Tandhälsan kan samtidigt vara sämre än hos befolkningen i övrigt. För att bibehålla munhälsan i gott skick krävs daglig munvård, något som kan glömmas bort när den behövs som mest.95

Personer som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad, samt personer som bor i egen bostad och har så stora behov av vård och/eller omsorg att dessa personer kan jämställas med boende på sjukhem eller motsvarande, erbjöds att från år 1999 utan avgift få sitt munhälsotillstånd bedömt och få den nödvändiga tandvården utförd mot en avgift som tillämpades inom den öppna hälso- och sjukvården. Avgörande för om en person skulle omfattas av detta stöd var inte boendeformen utan det individuella vårdbehovet.

93 6 § tandvårdsförordningen (1998:1338). 94

7 § tandvårdsförordningen (1998:1338).

95

Ds 1997:16, Tandvårdsförsäkring i omvandling.

De grupper av personer som närmast ansågs komma i fråga för stödet var somatiskt eller psykiskt långtidssjuka, äldre personer som behövde särskild service och stöd och omvårdnad, yngre personer med funktionsnedsättning som hade motsvarande behov, personer som hade hemsjukvård, personer som omfattades av lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) samt personer som i övrigt hade sådana behov av vård, omsorg och service att de inte själva kan söka tandvård.96

Dåvarande landstingen förutsattes ta initiativ till samarbete med kommunerna angående det praktiska genomförandet av detta särskilda stöd, överenskommelser med kommunerna ansågs underlätta genomförandet. Ersättning från staten till landstingen uppskattades år 1998 till en årlig kostnad om 260 miljoner kronor. Patienten fick rätten att välja om behandlingen skulle utföras av folktandvården eller av annan juridisk person som var uppförd på en förteckning av Försäkringskassan. Det ansågs lämpligt att det för varje boendeenhet, hemtjänstområde eller liknande fanns en överenskommelse med en vårdgivare om uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård så att ansvaret hölls samman, även om det stod patienten fritt att vända sig till annan vårdgivare.

Den uppsökande verksamheten förutsattes omfatta en enklare munvårdsbedömning av behovet av daglig munvård, en individuell rådgivning och instruktion om daglig munvård, ett erbjudande om fullständig undersökning och eventuell nödvändig behandling samt handledning av vård- och omsorgspersonalen så att de kan hjälpa de som behöver hjälp med den dagliga munvården.97

Den nödvändiga tandvård som kunde bli följden av en munvårdsbedömning förutsattes vara grundad på realistiska behandlingsbehov. En bedömning med hänsyn till den enskildes allmäntillstånd och behov så att tandvården medverkade till en påtaglig förbättring av förmåga att tillgodogöra sig föda och därigenom en ökad livskvalitet. Det ansågs angeläget att mer schablonmässiga regler skapades så att det var möjligt för berörd vårdgivare att själv avgöra ifall en viss behandling inrymdes inom det särskilda tandvårdsstödet, även om förhandsprövning kunde vara aktuellt vid mer omfattande och kostnadskrävande behandlingar.98

96 Prop. 1997/98:112, Reformerat tandvårdsstöd. 97

SOU 1998:2, Tänder hela livet – nytt ersättningssystem för vuxentandvård.

98

Prop. 1997/98:112, Reformerat tandvårdsstöd.

Personkretsen som omfattades av bestämmelserna om uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård inskränktes år 2004 genom ett tydliggörande om ett individuellt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser.99

Dagens uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade

Målgrupp för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård

Uppsökande verksamhet ska, enligt 8 a § tandvårdslagen, särskilt bedrivas bland dem som

1. omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funk-

tionshindrade, eller

2. har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser

och som

a) omfattas av en kommuns ansvar för hälso- och sjukvård enligt

12 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30),

b) får hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård), eller

c) är bosatta i egen bostad och har motsvarande behov av vård eller

omsorg som personer som omfattas av 2 a eller 2 b ovan.100

Regionerna ska även se till att nödvändig tandvård erbjuds dessa patienter. Regionerna får vanligen uppgifter om vilka personer som berörs av den uppsökande verksamheten ifrån kommunerna. Gränsdragningen avseende vilka som ingår i målgruppen för detta särskilda stöd kan vara svår. Antalet personer som fått ta del av stödet varierar därför mellan regionerna.101 För ett utvecklat resonemang kring detta se vidare kapitel 10.

99

SFS 2003:1209.

100

8 a § första stycket tandvårdslagen (1985:125).

101

Socialstyrelsen, 2013, Målgruppen för de särskilda tandvårdsstöden uppsökande verksamhet

och nödvändig tandvård – Redovisning av regeringsuppdrag, samt Socialstyrelsen, 2018, Utvärdering av tandvårdsstöd som regleras genom tandvårdsförordningen och det statliga särskilda tandvårdsbidraget – Slutrapport.

Avgiftsfri munhälsobedömning inom uppsökande verksamhet

Den som ingår i denna grupp ska erbjudas en för personen avgiftsfri munhälsobedömning genomförd av tandvårdspersonal. Munhälsobedömningen omfattar en bedömning av behovet av munhygieninsatser och en preliminär bedömning av behovet av nödvändig tandvård (för nödvändig tandvård se nedan). När behovet bedöms ska utgångspunkten vara vilken munhygien den enskilde, eller den som vårdar denne, kan klara av att utföra.102 I praktiken innebär munhälsobedömningen även en praktisk instruktion i egenvård till den enskilde eller den som i dennes ställe sköter munvården.103 Informationen om munvårdsbehov noteras vanligen på ett särskilt munvårdskort. Munvårdskortet förklarar för den enskilde, eller den som vårdar, vad som bör ingå i daglig munvård i det individuella fallet.

Patienten har inte ett fritt val att välja om munhälsobedömningen ska utföras av folktandvården eller av en privat vårdgivare ansluten till det statliga tandvårdsstödet.104 Det fria valet hänförs till tandbehandlingar, en munhälsobedömning är ingen behandling. Enligt förarbeten till lagen var avsikten inte att patienten skulle ges en möjlighet att välja vem som ska utföra den uppsökande verksamheten, däremot gäller det fria valet utföraren av nödvändig tandvård.105 Det förutsattes dock att dåvarande landstingen själva skulle konkurrensutsätta verksamheten och det ansågs lämpligt att ansvaret för uppsökande och nödvändig tandvård hölls samman genom ett avtal eller liknande mellan varje boendeenhet och en vårdgivare.106 Den vårdgivare som utför den uppsökande verksamheten har även möjlighet att erbjuda patienten nödvändig tandvård. Vanligast är att den uppsökande verksamheten i regionerna drivs i egen regi av folktandvården, i fem regioner drivs den av upphandlad leverantör.107

102 8 § tandvårdsförordningen (1998:1338). 103

Socialstyrelsen 2013, Målgruppen för de särskilda tandvårdsstöden uppsökande verksamhet

och nödvändig tandvård – Redovisning av regeringsuppdrag.

104

15 a § sjunde stycket tandvårdslagen (1985:125).

105

Socialutskottets betänkande 1997/98:SoU25, Reformerat tandvårdsstöd.

106

Prop. 1997/98:112, Reformerat tandvårdsstöd.

107

Enligt utredningens enkät till regionerna i mars–april 2019.

Handledning av vårdpersonal inom uppsökande verksamhet

I en uppsökande verksamhet bör även handledning av vård- och omsorgspersonal ingå, så att personalen kan hjälpa personer som behöver och vill ha hjälp med den dagliga munvården.108 Målet med utbildningen är att omvårdnadspersonalen ska få kompetens att sköta den dagliga munvården och att de kan tolka symtom och signaler som uttrycker ett behov av tandvårdsinsatser.109 Utbildningen är inte författningsreglerad utan omnämns i förarbeten. Utformning och genomförande av dessa utbildningar varierar mellan olika regioner. Det kan till exempel vara grund-, eller vidareutbildning, utbildning i grupp etcetera.110

Nödvändig tandvård

Detta särskilda tandvårdsstöd benämns N-tandvård enligt regionernas terminologi. Den grupp av personer som inryms inom nödvändig tandvård är densamma som för den uppsökande verksamheten ovan. Samtliga i personkretsen har tillhörighet till nödvändig tandvård, oavsett om de tackat ja eller nej till erbjudande om munhälsobedömning.

Behovet av nödvändig tandvård ska bedömas med utgångspunkt i den enskildes allmäntillstånd. Med nödvändig tandvård menas sådan tandvård som i det enskilda fallet påtagligt förbättrar förmågan att äta eller tala. Den mest kostnadseffektiva behandlingen har företräde vid val mellan flera behandlingar som bedöms ge ett godtagbart resultat. Om allmäntillståndet hos personen inte medger någon mer omfattande behandling ska den i stället inriktas mot att motverka smärta och obehag genom att hålla personen fri från sjukliga förändringar i munnen. I nödvändig tandvård ingår inte behandling med fastsittande protetik bakom premolarerna111,112 Vad som i övrigt omfattas av nödvändig tandvård är inte författningsreglerat och bestäms närmare av respektive region. Tidiga förarbeten har lyft att nödvändig tandvård skiljer sig avsevärt från tandvård som ersätts till tandvårdspatienter i allmänhet, omfattningen av protetiska åtgärder är

108

Ds 1997:16, Tandvårdsförsäkring i omvandling.

109

Prop. 2011/12:7, Tandvård för personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar.

110

SKR. 2018, Uppföljning av landstingens särskilda tandvårdsstöd år 2017.

111

Med detta avses bakom tand 5 i tandraden.

112

9 § tandvårdslagen (1985:125).

väsentligt mindre och att en tillfredställande tuggfunktion kan nås med åtta till tio tandpar.113 Senare förarbeten lyfter att behandlingar som kan ingå kan vara undersökning, förebyggande behandling, lagning av kariesangrepp, tandlossningsbehandling, extraktion, rotbehandling samt behandling med avtagbar protetik samt fast protetisk ersättning såsom kronor och broar till och med tand 5.114

Regionen utfärdar ett tandvårdskort/tandvårdsstödsintyg till personen när denne beslutas tillhöra personkretsen. Regionen kan även överlåta utfärdandet till de som finns i patientens närhet och som känner till patientens omsorgsbehov väl såsom patientansvarig sjuksköterska, distriktssköterska eller LSS-handläggare. Innan en protetisk behandling inleds ska behandlingsförslaget prövas av den region där personen är bosatt, om regionen inte beslutat att förhandsprövning inte krävs för vissa typer av behandlingar.

Nödvändig tandvård ges till hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser om avgifter som avser öppen hälso- och sjukvård. Detta innebär att personen endast betalar avgift upp till högkostnadsskyddet, övriga kostnader bär regionerna. Regionerna beslutar om patientens avgift för varje besök som därför kan skilja sig åt över landet.

4.5.7. Tandvård till asylsökande och papperslösa

Regionerna ska erbjuda asylsökande barn och ungdomar upp till 18 år tandvård i samma omfattning som barn som är bosatta inom regionen, vilket omfattar en regelbunden fullständig tandvård.115 Samma rätt har papperslösa barn116, det vill säga personer som håller sig undan en verkställighet av ett beslut om avvisning eller utvisning och personer som befinner sig i Sverige under en längre tid utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att vistas här, alternativt stannat kvar i landet efter att ett tidsbegränsat uppehållstillstånd löpt ut.117

Vuxna asylsökande, utlänningar i förvar och papperslösa personer som är äldre än 18 år har rätt till tandvård som inte kan anstå. Vård som inte kan anstå är ett vidare begrepp än omedelbar vård. Begreppet omfattar akut vård och behandling av sjukdomar och skador i det

113 Prop. 2001/02:51, Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. 114

Prop. 2011/12:7, Tandvård för personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar.

115

Lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande med flera.

116

Lagen (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd.

117

Prop. 2012/13:109, Hälso- och sjukvård till personer som vistas i Sverige utan tillstånd.

fall en måttlig fördröjning kan medföra allvarliga följder och ett mer omfattande vårdbehov. Även följdinsatser till sådan vård omfattas.118Socialstyrelsen har rapporterat att det inte är etiskt, medicinskt möjligt eller lämpligt att i listor ange vilka diagnoser, tillstånd eller åtgärder som omfattas av begreppet. De flesta diagnoser har varierande förlopp och behovet av vård kan skilja sig mellan enskilda patienter med samma diagnos.119 Dåvarande SKL:s tandvårdsnätverk tog år 2014 fram en rekommendation som stöd för vilken tandvård som inte kan anstå. Denna rekommendation används i dag av 15 regioner, övriga har skrivit egna rekommendationer. I det enskilda fallet är det den behandlande tandläkaren som avgör vilken behandling som inte kan anstå. Vid bedömningen behöver hänsyn tas till att det är ovisst om personen kommer att få stanna i Sverige. När det gäller personer med särskilda behov, såsom personer som utsatts för tortyr, bör bedömningen av vilken vård som kan anstå göras särskilt omsorgsfullt. Regionerna har möjlighet att även erbjuda mer omfattande vård.120

Asylsökande ska vända sig till folktandvården för behandling, alternativt en privat vårdgivare som regionen slutit avtal med.121Regionerna uppger i enkät att 12 regioner skriver avtal med privata vårdgivare, övriga hanterar denna tandvård i egen regi. För papperslösa gäller i stället att de kan vända sig till alla tandläkare som omfattas av det statliga tandvårdsstödet.122

Tandvård till asylsökande och papperslösa är avgiftsfri för personer upp till 18 år, därefter tas en avgift om 50 kronor ut för behandling.123

Svenska Röda Korsets vårdförmedling har uppmärksammat utredningen på att asylsökande eller papperslösa personer under 18 år i realiteten inte erbjuds fullständig tandvård i samma omfattning som de som är bosatta i regionen. Eftersom en bedömning görs av hur lång tid barnet tros stanna i landet, påbörjas inte behandlingar som kan vara till men för patienten om vården behöver avbrytas i förtid. Ett exempel är ortodonti. Vårdförmedlingen lyfter även att

118 Prop. 2007/08:105, Lag om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl., och prop. 2012/13:109. 119

Socialstyrelsen, 2014, Vård för papperslösa, vård som inte kan anstå, dokumentation och

identifiering vid vård till personer som vistas i landet utan tillstånd.

120

Prop. 2007/08:105, Lag om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. och prop. 2012/13:109,

Hälso- och sjukvård till personer som vistas i Sverige utan tillstånd.

121

8 § förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar.

122

8 § förordningen (2013:412) om vårdavgifter m.m. för utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd.

123

8 § förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar samt 8 § förordning (2013:412) om vårdavgifter m.m. för utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd.

det finns en ojämlik tillgång till tandvård för papperslösa och asylsökande vuxna beroende på att regionerna tolkar lagstiftningen olika och att vissa regioner endast ger akut tandvård. Gruppen papperslösa har även svårt att bevisa sin rättsliga ställning i kontakt med tandvården. För personer som blivit utsatta för tortyr kan tandvård vara en viktig del av rehabiliteringen. Tortyr mot munnen är vanligt förekommande, därefter kan det många gånger vara svårt att genomgå tandvårdsbehandling och tandvårdsrädslan kan vara påtaglig. Flertalet av dessa personer står även utan möjlighet att själva bekosta den tandvård de är i behov av. Svenska Röda Korset bedriver sex behandlingscenter för krigsskadade och torterade i Malmö, Göteborg, Skövde, Uppsala, Skellefteå och Stockholm. Verksamheten i Stockholm samarbetar sedan länge med en privat tandvårdsklinik för tandvårdsrädda. Behandlingscentret hjälper vid behov patienten att söka bistånd för behövlig tandvård från socialtjänsten. Om bistånd inte ges kan ekonomiskt stöd för grundläggande vård i stället fås genom ett lokalt avtal med regionen. Även i Malmö har Röda Korset hjälp av en privat tandläkare. De olika behandlingscentren vid Röda Korset inom landet upplever att tandvården har svårt att möta dessa patienters behov och att patienternas behov av tandvård är omfattande. Det finns även behov av förebyggande tandvård och satsningar på egenvård anpassad för målgruppen.124

4.6. Andra stödformer för tandvård

4.6.1. Tandvård genom ekonomiskt bistånd

Den person som inte själv kan tillgodose sina behov, eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt, har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning och för sin livsföring i övrigt. Den enskilde ska genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå.125 Med skälig levnadsnivå avses att samhällets hjälp inte endast ska avse vad som direkt krävs för den enskildes grundläggande behov, utan ska uppnå en viss kvalitet. Även kostnader för en normal livsföring bör täckas, såsom akut tandvård. Bedömningen ska ske bland annat med utgångspunkt i den

124

Skriftligt medskick till utredningen ifrån Svenska Röda Korsets vårdförmedling, 2019-03-01.

125

4 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453).

tid och de förhållanden under vilka den hjälpbehövande lever. Kommunen har att fastställa vilken levnadsnivå som ska anses skälig.126

Socialstyrelsen har dels genom allmänna råd om ekonomiskt bistånd, dels via en handbok för socialtjänsten, förtydligat lagstiftningen i syfte att underlätta praktisk tillämpning av socialtjänstlagen. Enligt dessa råd bör socialnämnden ge ekonomiskt bistånd till skäliga kostnader för nödvändig tandvård. Hit räknas även förebyggande åtgärder mot karies och tandlossning såsom fluorbehandling och tandhygienistbehandling, samt i vissa fall även bettskena.127 Förutom rent medicinska aspekter bör socialnämnden beakta de sociala konsekvenser som kan uppstå vid utebliven tandvård. Exempelvis personer som ska söka arbete. Nämnden bör i sin bedömning väga in om biståndsbehovet beräknas bli kort- eller långvarigt, samt i regel grunda sin bedömning på behandlande tandläkares val av åtgärd och vad denne anser vara nödvändig tandvård. Om behandlingskostnaderna är höga eller om det finns olika behandlingsalternativ bör socialnämnden kunna ställa krav på att en tandläkarkonsult anlitas. Vid akuta tandvårdsbehov bör socialnämnden inte ställa som krav att den enskilda ansöker om ekonomiskt bistånd före behandlingen.128Den enskilde får själva välja tandläkare och behöver inte gå till någon som socialnämnden anvisat.129 Däremot kan nämnden ta hänsyn till ekonomiska aspekter om det finns likvärdiga och billigare alternativ på orten, om det inte finns särskilda skäl för att den enskilde behandlas av just den önskade tandläkaren.130

4.6.2. Tandvård via avtal och försäkringar

Tandvård efter olycksfall

Den allmänna arbetsskadeförsäkringen kan ge de som arbetar i Sverige en rätt till ersättning för en tandskada som uppkommit genom ett olycksfall på arbetsplatsen, eller på väg till och från arbetet. Rätten till ersättning för undersökning och behandling avgörs av Försäkringskassan som bedömer dels om behandlingen är nödvän-

126 Lars Clevesköld, Socialtjänstlag (2001:453) 4 kap. 1 §, Karnov 2018-10-01 (JUNO), uttag

2019-02-11.

127

Socialstyrelsen, 2013, Ekonomiskt bistånd – Handbok för socialtjänsten.

128

Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 2013:1) om ekonomiskt bistånd.

129

Socialstyrelsen, 2013, Ekonomiskt bistånd – Handbok för socialtjänsten.

130

Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 2013:1) om ekonomiskt bistånd.

dig på grund av skadan, dels om skadan kan godkännas som en arbetsskada.131 Högsta förvaltningsdomstolen har uttalat att ”arbetsskadeförsäkringen kompletterar det statliga tandvårdsstödet och ska fullt ut kompensera den försäkrade för nödvändiga kostnader för tandvården. Det gäller alltså inte samma förutsättningar för ersättning vid arbetsskada som för ersättning enligt det statliga tandvårdsstödet”. Referensprislistan kan dock vara vägledande för bedömningen. Annat som kan beaktas kan vara hänförligt till själva behandlingen såsom att det enskilda fallet varit särskilt tidskrävande eller fordrat ett speciellt material.132

Ett särskilt statligt personskadeskydd kan ge dem som deltar i räddningstjänst, tjänstgör inom försvaret, är häktad, intagen eller tvångsomhändertagen rätt till ersättning för kostnader avseende tandvård. Försäkringskassan gör en prövning såväl av om behandlingen varit nödvändig på grund av tandskadan, om skadan uppkommit under skyddstiden och om skadan kan godkännas som personskada. Ersättning utgår ifrån behandlingens referenspriser.133

Arbetsgivare som har kollektivavtal eller som har tecknats avtal med AFA har kollektivavtalade försäkringar som kompletterar den allmänna arbetsskadeförsäkringen. För att en händelse ska ses som ett olycksfall i arbetet krävs att förloppet varit kortvarigt, ovanligt och oförutsett. Till exempel att personen halkar eller blir utsatt för våld på arbetet. Även trafikförsäkringen kan ge ersättning vid olycka till följd av trafik.

Privata olycksfallsförsäkringar kan ge ersättning för tandvårdskostnader.134

Annan tandvårdsförsäkring

Det förekommer att fackförbund inrättar tandvårdsfonder eller liknande tandvårdsförmåner för att mot en månatlig avgift fördela ut kostnader för medlemmarnas tandvård på ett större kollektiv. Vilken

131 https://www.forsakringskassan.se/privatpers/sjuk/om-du-har-skadat-dig-i-arbetet/

ersattning-for-kostnader-vid-arbetsskada, uttag 2019-03-22.

132

HFD 2015 ref. 18.

133

https://www.forsakringskassan.se/privatpers/sjuk/om-du-skadat-dig-under-tiden-somfrihetsberovad/ersättning-for-kostnader-vid-personskada, uttag 2019-03-22.

134

https://www.1177.se/Tema/Tander/Sa-fungerar-tandvarden/Forsakringar-vid-tandskador/, uttag 2019-03-22.

tandvård som ingår och hur stor andel av kostnaden för tandvård som försäkringslösningen täcker varierar.

Det finns ett fåtal tandvårdsförsäkringar på marknaden som riktar sig till privatpersoner, vilket inte ska jämställas med ett tandvårdsabonnemang. Mot en månatlig avgift i försäkringen ingår grundläggande tandvård upp till fasta årliga maxbelopp per åtgärdskategori. Försäkringarna omfattar vanligen en mindre del av den tandvård som kan utföras inom det statliga tandvårdsstödet. De enklaste försäkringarna kan innehålla en årlig kontroll och rengöring, samt viss behandling av sjukdom och akuta tillbud. En mer omfattande försäkring kan inkludera viss rotbehandling samt en tandstödd krona upp till fast maxbelopp. I övrigt är den försäkrade hänvisad till det statliga tandvårdsstödet. Själva försäkringskostnaden ingår inte i skyddet mot höga kostnader, dock ges ersättning till patienten av försäkringen för patientens utlägg vanligen i efterhand, vilket medför att kostnaden för själva tandvården inräknas i högkostnadsskyddet.

4.6.3. Organisationers bistånd till personer som inte har råd

Det finns frivilligorganisationer som kan hjälpa till med ekonomiskt bistånd när en person inte har råd med tandvård. Ett sådant exempel är Stockholms stadsmission som varje år får ansökningar om bistånd för tandvård. Ansökningarna har under de senaste åren tilltagit i antal. Under år 2018 uppgick antalet ansökningar till 413, av dessa beviljades 124 personer bidrag till en total kostnad på 1,1 miljoner kronor. I snitt uppgick det individuella bidraget till drygt 9 000 kronor per sökande, ansökningarnas medelvärde var högre och uppgick till nära 18 500 kronor. Bidrag ges främst till personer vars samtliga tänder behöver åtgärdas, vilket ses som ett symtom på extrem långvarig fattigdom och/eller symtom på psykisk ohälsa. Kriterier för att bli beviljad bidrag från Stockholms stadsmission är att personen är bosatt i Stockholms län och är ekonomiskt behövande enligt Skatteverkets norm. Medelårsinkomsten för den sökande uppgick år 2018 till 110 300 kronor. Av de sökande tillhörde 69 procent åldersspannet 24–60 år och 63 procent av de sökande var kvinnor.135

135 Skriftligt medskick till utredningen ifrån Stockholms stadsmission, 2018-08-29 samt kom-

plettering 2019-09-12.

Inom Eskilstuna stadsmission finns en samverkan med Folktandvården Sörmland. Tandvårdspersonal arbetar ideellt och en av klinikerna upplåter lokal, material och utrustning några gånger årligen utanför klinikens öppettider. Stadsmissionen bokar in personer de fått kännedom om i sina sociala verksamheter vars ekonomi och tandhälsa är mycket svag. Undersökning och viss akut åtgärd ges utan kostnad för patienten, samtidigt tas kostnadsförslag fram för den tandvård patienten behöver. Stadsmissionen försöker därefter bistå patienten i att ansöka om ekonomiskt stöd för behövlig tandvård. Eskilstuna stadsmission uppskattar att de genom denna samverkan bistår 10–15 personer årligen som lever i stor utsatthet och utanförskap med tandvårdsbehandling som leder till en förbättrad tandhälsa.136

Skåne stadsmission startade upp Stadsmissionshälsan i ett samarbete med Region Skåne år 2001. Stadsmissionshälsan kan erbjuda hälso- och sjukvård samt tandvård för människor som lever i utsatta livssituationer vilket kan omfatta missbruksproblematik, hemlöshet, fattigdom, psykisk ohälsa eller långvarig strukturell ekonomisk utsatthet. För många av dessa individer är den allmänna tandvården svårtillgänglig. Tandläkarmottagningen startades år 2009 i Malmö och finansieras genom anslag från Region Skåne, bidrag från Rotaryklubbar i Malmö samt dentala leverantörer. Tandläkaren utför akuta behandlingar, enkla ingrepp och ger information om fortsatt tandvård tillsammans med sjuksköterskan. Mottagningen har öppet en halv dag i veckan. Målet är att erbjuda lättillgänglig tandvård i syfte att förbättra hälsotillståndet hos målgruppen men också för att hjälpa individen vidare med kontakten till den offentliga tandvården och även i kontakten med socialtjänsten för hjälp med ekonomiskt bistånd för tandvård.

136 Skriftligt underlag till utredningen från Eskilstuna stadsmission, 2019-09-18.

Figur 4.2 Stadsmissionshälsan/Tandhälsan i Malmö år 2009–2016

Källa: Skåne Stadsmission.

Välgörenhetsorganisationen Johanniterorden beviljade under år 2018 bidrag för tandvård till 150 personer, den totala kostnaden uppgick till 700 000 kronor. De individuella bidragen var i storleksordningen 3 000–25 000 kronor. Bidrag ges uteslutande för att hjälpa den sökande att klara sig och ansökningarna som inkommer bedöms vad gäller sjukdomstillstånd, ålder samt behov. Det kan röra sig om mindre kostsamma åtgärder såsom en bettskena, till att extrahera tänder eller rehabilitera bettet med avtagbar protetik. Johanniterorden försöker samordna sina insatser med andra bidragsgivare och etablerar vanligen en kontakt med vårdgivaren i det individuella fallet.137

Vårdförmedlingar och stiftelser för bland annat papperslösa har skapats i några större städer för att erbjuda vård, till exempel när papperslösa inte får tillgång till, eller vågar söka, vanlig tandvård. Nätverket för tandvård åt hemlösa startades år 2003 och är en ideell sammanslutning med målsättning att initiera tillkomst av mottagningar som förmedlar fri tandvård på de hemlösas villkor.138 En studie från 2007 visar att hemlösa i genomsnitt har färre tänder, dålig

137

Skriftligt underlag till utredningen från Johanniterorden 2019-08-23.

138

https://ki.se/dentmed/natverket-for-tandvard-at-hemlosa, uttag 2020-07-08.

0 200 400 600 800 1000 1200

Fyllningar

Rotbehandlingar

Extraktioner

Protetiska åtgärder

Delproteser Helproterser

Akuta behandlingar

Återbesök

Tot beh under året

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

tandstatus och förmåga att tugga samt massiva plackbeläggningar jämfört med den generella befolkningen.139

4.6.4. Tandvård inom Försvarsmakten

Under militär grundutbildning finns en rätt till fri tandvård vid olycksfall eller om personen får akuta tandbesvär under utbildningstiden. Ersättning för vårdkostnader kan även ges efter genomgången utbildning i det fall man behöver tandvård för skadan även efter utbildningen.140En person som utbildar sig till officer eller specialistofficer omfattas av Försvarsmaktens förmåner. Detta medför att akut tandvård ges som skattefri förmån.141

Personal som kommenderas till submarin tjänst eller flygtjänst ska genomgå en tand- och bettundersökning och denna utförs av specialutbildad tandläkare. Därefter utförs undersökningen årligen i samband med den obligatoriska läkarundersökningen. Fullständig röntgen utförs med visst intervall. Kostnaderna för den obligatoriska undersökningen och behandlingskostnader betalas därefter av försvaret om behandlingen bedömts nödvändig med hänsyn till tjänstens krav.142

4.6.5. Tandvård inom Kriminalvården

Cirka hälften av landets kriminalvårdsanstalter har egna tandvårdskliniker med upphandlade tjänster av tandvårdspersonal. År 2017 anlitade Kriminalvården 118 olika leverantörer av tandvård i form av folktandvården, olika tandvårdsföretag eller enskilda privata vårdgivare.143

Fram till år 2005 fick alla intagna med en verkställighetstid över sex månader rätt till kostnadsfri grundläggande tandvård. Dagens

139 Patricia Alvarado De Palma, Oral health among a group of homeless individuals from dental

professional’s and patient’s perspective, Karolinska Institutet Stockholm 2007.

140

https://jobb.forsvarsmakten.se/sv/utbildning/grundutbildning/villkor/forsakring-gu/, uttag 2019-01-24.

141

https://jobb.forsvarsmakten.se/sv/utbildning/ovriga-utbildningar/befals-ochofficersutbildning/officer/villkor-utbildning-officer/ uttag 2019-01-24.

142

Försvarets sjukvårdsstyrelses föreskrifter (FFS 1986:25) om obligatorisk tandvård för submarin och flygande personal inom Försvarsmakten.

143

Eklund P, Endodonti bakom galler, Tandläkartidningen, 29 maj 2018.

regler baseras i stället på normaliseringsprincipen vilken innebär att samma villkor som gäller för personer ute i samhället så långt som möjligt även ska gälla intagna personer i fängelser. Skälet till detta är att det ska förbereda de intagna på livet efter frigivningen.144

En person som är intagen i fängelse och som behöver akuttandvård ska, som en allmän rättighet, beredas sådan vård under förutsättning att den intagne medgett att anstalten får förfoga över hans eller hennes medel inom Kriminalvården för att täcka för tandvårdskostnaderna.145 Med akuttandvård avses avhjälpande av smärttillstånd såsom kariesskada eller akut infektion i tand, käke, tandfäste eller munslemhinna, men även insättande av en temporär tandersättning till följd av akut uppkommen framtandsförlust kan betraktas som akuttandvård.146

En intagen kan även under vissa förutsättningar beredas grundläggande tandvård.147 Med grundläggande tandvård avses åtgärder som främjar munhälsan såsom kariesbehandling, behandling av infektioner eller ersättning av framtandslucka. Implantatbehandling anses inte vara grundläggande tandvård.148

Utgångspunkten är att den intagna ska bekosta all tandvård själv.149 Ett sätt att göra detta är att få ett medgivande att disponera omhändertagna pengar150, ett annat är få medgivande att använda den del av sysselsättningsersättningen som sätts åt sidan för permissions- och frigivningsändamål för att i stället bekosta tandvården.151 I det fall dessa sätt inte är ett alternativ kan bidrag av allmänna medel ges, dels för akuttandvård, dels för behov av grundläggande tandvård i det fall den intagne avtjänar fängelse i lägst tre år.152 En intagen som endast har kort tid kvar att verkställa bör normalt inte beviljas bidrag för grundläggande tandvård, om inte vården utgör en del av en behandling som pågått över en längre tid.153

144 Priwe C, Tandhälsa hos män intagna på en svensk sluten kriminalvårdsanstalt: Forskning och

utvärdering inom Kriminalvården, projektnummer 2010:176, Tandvårdshögskolan Malmö.

145

1 kap. 16 § 1 st Kriminalvårdens föreskrifter (KVFS 2011:1) och allmänna råd om fängelse.

146

Allmänna råd till 1 kap.16 § KVFS 2011:1.

147

1 kap. 16 § andra stycket KVFS 2011:1.

148

Allmänna råd till 1 kap.16 § KVFS 2011:1.

149

Ibid.

150

Allmänna råd till 5 kap 11 § KVFS 2011:1

151

Kriminalvårdens allmänna råd till 3 kap. 4 § fängelselagen (2010:610).

152

13 kap. 4 § KVFS 2011:1.

153

Allmänna råd till 13 kap. 4 § KVFS 2011:1.

Även en person som är intagen i häkte i behov av akuttandvård ska beredas sådan vård om han eller hon medgett att häktet kan bekosta tandvården med den intagnes medel.154 Bidrag av allmänna medel får beviljas för sådan akuttandvård.155

En person som är dömd och verkställer skyddstillsyn med särskild behandlingsplan kan beviljas bidrag för akuttandvård om det är skäligt med hänsyn till den dömdes ekonomiska förhållanden och omständigheterna i övrigt.156

Vanligast förekommande behandlingar som utförs inom Kriminalvården är undersökningsåtgärder, tandextraktioner, rotbehandlingar och fyllningar. Av och till förekommer bidrag till avtagbar protetik, mycket sällan fast protetik.157

Det finns en hög grad av riskfaktorer för tandsjukdomar bland de intagna och endast drygt 13 procent av de intagna i genomförd studie hade regelbunden tandvårdskontakt i frihet. Anledningar till att den intagne ej besökt tandvården regelbundet uppgavs vara ekonomi och en oregelbunden livsstil. Majoriteten av de intagna har inte tillgång till grundläggande bastandvård under verkställighetstiden och saknar vanligen ekonomiska möjligheter till tandvård inom det statliga tandvårdsstödets högkostnadsskydd.158

4.7. Olika modeller för vårdgivarens ersättning från tandvårdssystemet

4.7.1. Kapitering inom tandvård till barn och unga vuxna

För den tandvård till barn och unga vuxna som erbjuds avgiftsfritt för patienten ersätts vårdgivaren av den region där patienten har sin hemvist. Ersättningen ges huvudsakligen i form av ett fastställt kronbelopp per barn/ung vuxen, vanligen kallad barnpeng. Barnpengen inom en region kan variera geografiskt efter skillnader i vårdtyngd. Denna fördelning förutsätts till viss del kompensera vårdgivaren

154 1 kap. 16 § Kriminalvårdens föreskrifter (KVFS 2011:2) och allmänna råd om häkte. 155

6 kap 5 § KVFS 2011:2.

156

29 § Kriminalvårdens föreskrifter (KVFS 2011:5) och allmänna råd om verkställighet av frivårdspåföljder.

157

Eklund P, Endodonti bakom galler, Tandläkartidningen, 29 maj 2018.

158

Priwe C, Tandhälsa hos män intagna på en svensk sluten kriminalvårdsanstalt: Forskning och

utvärdering inom Kriminalvården, projektnummer 2010:176, Tandvårdshögskolan Malmö.

som tar emot barn och unga vuxna från ett geografiskt område som generellt sett har större vårdbehov.

En ersättningsmodell med fast belopp per person benämns kapitering och används även inom hälso- och sjukvårdens primärvård. I en kapiteringsmodell utan inslag av rörlig ersättning, blir ersättningen till vårdgivaren densamma oavsett den faktiska kostnaden på behandlingen. Modellen kan framför allt för mindre vårdgivare innebära en risk eftersom behandlingen av patienter med stora tandvårdsbehov kan både tidskrävande och kostsam. För att minska en sådan risk kombinerar ett antal regioner den fasta ersättningen till vårdgivarna med ytterligare ersättning.

Flertalet regioner ger även vårdgivaren en möjlighet att få viss ersättning utöver barnpengen, i de flesta fall för behandling av barn i behov av ortodonti. Även extra ersättning för protetik och viss bettfysiologi förekommer. Ofta kallas barn till tandvården för första gången vid tre års ålder. Därför har regionen vanligtvis en lägre ersättning för barn 0–2 år, men det finns även regioner som kallar före 3 års ålder och där är barnpengen ofta densamma för en tvåårig patient som för en äldre patient. En annan modell för att sprida risken för höga kostnader bland de privata vårdgivarna är att regionen administrerar en riskpott varifrån vårdgivaren kan äska pengar för behandling av patienter med stora behov.

4.7.2. Ersättning per åtgärd inom statligt tandvårdsstöd

Ersättning som vårdgivaren får inom det statliga tandvårdsstödet är rörlig och förändras beroende på den mängd tandvård som utförs. Vårdgivaren får, oavsett om patienten kommer upp över karensgräns eller inte, betalning i form av sitt vårdgivarpris. Är patienten under karensgränsen betalar denne hela behandlingskostnaden till vårdgivaren. Har patienten kommit över gränsen för skyddet mot höga kostnader får vårdgivaren delar av intäkten från patienten och resterande del från det statliga tandvårdsstödet.

Regeringen konstaterar i propositionen till 2008 års reform att åtgärdsersättning som ersättningsmodell kan vara kostnadsdrivande och risken finns att efterfrågan av tandvård blir utbudsstyrd. Vårdgivaren har ett informationsövertag gentemot patienten och kan styra hur mycket tandvård som patienten efterfrågar och vilken be-

handlingsmetod, särskilt om tredjepartsfinansieringen är omfattande. Behovet lyftes därför att förbättra tandvårdsmarknadens funktionssätt genom att stärka efterfrågesidan som ett sätt att minska risken för kostnadsökningar, tillsammans med en tydlig definition av vad som omfattas av tandvårdsstödet.159

4.7.3. Ersättning per åtgärd inom särskilda tandvårdsstöden

Ersättningen till vårdgivare som utför tandvård inom de särskilda tandvårdsstöden sätts av respektive region i form av prislistor per åtgärd. Åtgärdspriset motsvarar folktandvårdens priser för sådan tandvård, om regionen inte kommer överens med vårdgivaren om något annat. Från styckepriset görs ett avdrag för patientavgiften.160Enligt de prislistor som utredningen tagit del av är det vanligt att nödvändig tandvård ersätts med ett högre belopp per åtgärd än övriga särskilda stöd. Till prislistorna finns detaljerade anvisningar och riktlinjer för att tydliggöra vilka regler som gäller i regionen; vilka behandlingar som ingår, respektive inte ingår, och vilka behandlingar som kräver förhandsbedömning av regionen. Regionen kan även ha särskilda regler för exempelvis mobil tandvård. En åtgärd kan vara debiteringsbar inom ett särskilt stöd men inte enligt ett annat, eftersom innehållet i de olika stöden skiljer sig åt.

Utöver ersättningen från regionen, betalar patienten en avgift vid varje besökstillfälle till dess frikort för hälso- och sjukvård och tandvård inom de särskilda tandvårdsstöden utfärdas av regionen. När patienten fyllt 85 år är besöken avgiftsfria. Besöksavgiftens storlek bestäms av respektive region.

4.8. Patientens ställning

Regionerna har enligt tandvårdslagen ett ansvar för befolkningens tandhälsa och ska erbjuda god tandvård till dem som är bosatta inom landstingsområdet. Det är upp till varje enskild region att bedöma i vilken omfattning som de genom folktandvården själva ska bedriva tandvård för vuxna.161 Regionerna har således skyldigheter enligt lag-

159

Ibid.

160

15 b § tandvårdslagen (1985:125).

161

5, 7 §§tandvårdslagen.

stiftningen att erbjuda tandvård, även om de har möjligheter att sluta avtal med annan vårdgivare om att utföra de uppgifter som regionen och dess folktandvård ansvarar för enligt tandvårdslagen. Vårdgivare har likaledes skyldigheter gentemot patienterna såsom att bedriva god tandvård och att föra patientjournal. Det finns dock inte någon formell rätt för patienten att få tandvård enligt lagen.162Tandvårdslagen är ingen rättighetslagstiftning i likhet med exempelvis rätten att få barnbidrag163 eller rätten till insatser i form av särskilt stöd och service enligt LSS. Detta innebär exempelvis att det inte är möjligt att överklaga regionens beslut om tandvård till avgifter enligt HSL.164En patient kan således inte överklaga till domstol om denne fått avslag på en begäran om särskilt tandvårdsstöd från regionen, eller fått avslag för att få en tandregleringsbehandling avgiftsfritt inom regionens tandvård för barn och unga vuxna. Regionerna har dock möjlighet att ompröva fattade beslut kring dessa stöd om nya uppgifter tillkommer eller på grund av andra omständigheter. Patienter inom det statliga tandvårdsstödet har däremot en möjlighet till ändring, omprövning och överklagande av Försäkringskassans beslut kring statligt tandvårdsstöd.165 Ändring ska ske av Försäkringskassan ifall beslut efter exempelvis ett skrivfel, räknefel eller annat förbiseende innehåller en uppenbar oriktighet, om rättstillämpningen uppenbart blivit felaktig eller annan liknande orsak.166 Den enskilde som beslutet angår kan begära att beslutet omprövas. Vid omprövningen får beslutet inte ändras till den enskildes nackdel.167 Ett beslut av Försäkringskassan får även överklagas hos allmän förvaltningsdomstol efter att den enskilde först begärt en omprövning.168 Förvaltningsdomstolarna har exempelvis tagit ställning till frågor som om patienten omfattas av svensk socialförsäkring169, om patienten ska få räkna med ersättningsberättigande åtgärder i sin högkostnadsskyddsberäkning trots att vårdgivaren rapporterat in för sent till Försäkrings-

162

Prop. 1984/85:79, med förslag till tandvårdslag m.m.

163

5 kap. 9 § socialförsäkringsbalken.

164

Ds 2010:42 Friskare tänder till rimliga kostnader – även för personer med sjukdom och funktions-

nedsättning. Förslag om tredje steget i tandvårdsreformen.

165

4 kap. 9 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd.

166

113 kap 3 § socialförsäkringsbalken.

167

113 kap.7, 8 §§socialförsäkringsbalken.

168

113 kap. 10 § socialförsäkringsbalken.

169

Till exempel Kammarrätten i Stockholm, mål nr 5994-15, meddelad 2016-04-14.

kassan170, om handlingar avseende tandvård utförd i annat EU/ESSland kan anses styrka att tandvårdsersättning ska lämnas171 etcetera.

Patienten är i det statliga tandvårdsstödet skyddad ekonomiskt på så sätt att det är vårdgivaren som i normalfallet står den ekonomiska risken för att patientens tandvårdsersättning blir lägre än vad vårdgivaren beräknat eller att ersättning från tandvårdsstödet inte lämnas alls. Bara i det fallet där patienten lämnat ofullständiga eller oriktiga uppgifter kan vårdgivaren rikta krav mot patienten för utebliven ersättning.172

I det fall vårdgivaren bedömer att patienten inte har möjlighet att få särskilt tandvårdsbidrag (STB) kan patienten i stället be att Försäkringskassan förhandsprövar ifall patienten uppfyller de förutsättningar som ställs upp, se vidare avsnitt 4.3.4.

Patienten har ett behov av trygghet i sin kontakt med tandvården. Både att tandvården håller en god kvalitet i behandling och materialval, samt att det personliga bemötandet är gott. Därför innehåller såväl tandvårdslagen som lagen om statligt tandvårdsstöd och därtill följande kompletterande författningar krav på vårdgivarna i hur de ska agera mot patienten. Tandvården ska bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård. Detta innebär bland annat att den ska vara av god kvalitet, hålla en god hygienisk standard, tillgodose patientens behov av trygghet i vård och behandling med respekt för patientens självbestämmande och integritet samt främja goda kontakter mellan patient och tandvårdspersonal. Behandlaren ska utforma och genomföra vård och behandling så långt som möjligt i samråd med patienten, förklara ifall det finns olika behandlingsalternativ för att behandla en uppkommen skada, sjukdom eller motsvarande, och om kostnaderna för behandlingarna skiljer sig åt. Innan undersökning eller viss behandling påbörjas ska patienten informeras om de beräknade totala kostnaderna för behandlingarna, ändras förutsättningarna ska patienten även upplysas om detta. Där en vårdgivare bedriver tandvårdsverksamhet ska det finnas lokaler, personal och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges.173

Som patient är det vanligen inte givet vilken behandlingsmetod som är bra att utföra och väl beprövad. Därför ställer patientsäkerhetslagen kravet att tandläkare, tandhygienist samt de som biträder

170 Kammarrätten i Göteborg, mål nr 5617-13, meddelad 2013-11-12. 171

Förvaltningsrätten i Umeå, mål nr 3342-18, meddelad 2019-03-15.

172

4 kap. 4 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd.

173

3–4 a §§tandvårdslagen (1985:125).

tandläkaren eller tandhygienisten, eller medverkar i vården av patienter som personal vid en vårdinrättning, ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienten ska ges sakkunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav.174De behandlingar som utförs inom tandvården baseras i vissa fall på vetenskap men framför allt på beprövad erfarenhet. En behandling som bygger på beprövad erfarenhet innebär att behandlaren nyttjar en metod som numera används inom vården och som anses vara ändamålsenlig, men som ännu inte prövats med vetenskapliga metoder. Mera populärt uttryckt, är det fråga om att så här brukar man göra, och det brukar fungera och inte ge några oacceptabla skador.175Att ställa krav på vetenskap eller beprövad erfarenhet är ett sätt att minska risken för patientskador.

Patientsäkerhetslagens fokus är att främja hög patientsäkerhet och ge vårdgivare en skyldighet att bedriva systematiskt patientsäkerhetsarbete för att upprätthålla kravet på god vård och minimera risk för vårdskada. Lagstiftningen ställer även krav på vårdgivaren att informera en patient som drabbats av en vårdskada.176

Patientlagen tillkom år 2015 för att stärka och tydliggöra patientens ställning i hälso- och sjukvården och omfattar till exempel regler om rätten till ny medicinsk bedömning vid särskilt allvarlig sjukdom eller skada.177Patientlagen omfattar dock inte tandvård enligt tandvårdslagen. Skäl till detta var att tandvården utmärker sig genom att patienten har stor möjlighet att själv välja vårdgivare och påverka vilken vård som ska utföras. Såväl finansiering som organisering och styrning av tandvård ansågs även skilja sig avsevärt från hälso- och sjukvård och den sammantagna bedömningen blev därför att inte inrymma tandvårdspatienten i patientlagen.178

Behandlaren inom tandvården är skyldig att föra en patientjournal, vilken i första hand är till för att bidra till en god och säker vård av patienten, men även att vara en informationskälla, bland annat för patienten. Patienten har därför en rätt att ta del av sin patientjournal, samt även andra vissa rättigheter enligt patientdatalagen.179 Det pågår ett utvecklingsarbete regionalt för att erbjuda patienten en möj-

174

1 kap. 4 § samt 6 kap. 1 §patientsäkerhetslagen (2010:659).

175

Johnsson L-Å, Vetenskap och (eller) beprövad erfarenhet i hälso- och sjukvården, Ny Juridik 3:17.

176

3 kap. 8 § patientsäkerhetslagen (2010:659).

177

1 kap. 1 § patientlagen (2014:821).

178

Prop. 2013/14:106, Patientlag.

179

8 kap.1, 2, 7 §§patientdatalagen (2008:355).

lighet att läsa sin patientjournal via 1177. För närvarande är det åtminstone tre regioner som erbjuder detta.180

Kontroller av tandvårdens journalföring visar att journalerna kan ha knapphändig information eller till och med sakna viktig information, vilket gör det svårt att följa innehåll i och motiv för behandling. Det förekommer att journaler endast innehåller åtgärds- och tillståndskoder för att få ersättning utbetald ifrån statliga tandvårdsstödet. Även information om ställd diagnos kan saknas eftersom ett notat om aktuellt tillstånd inom statligt tandvårdsstöd är inte att jämställa med en ställd diagnos. Journalerna kan även innehålla svårtolkade förkortningar.181 Det kan därför vara svårt för en patient att förstå sin patientjournal och däri få information om utförd tandvård och status på tandhälsan.

4.8.1. När patienten inte blir nöjd

En patient inom tandvården som är missnöjd med den tandvård som utförts ska i första hand kontakta den behandlare som utfört vården. Vårdgivaren är den som ska ta emot och besvara klagomål, förklara vad som hänt och vid behov vidta åtgärder för att händelsen inte ska ske på nytt.

För den tandvård som bedrivs av regionerna, eller som helt eller delvis finansieras av regionerna, finns i varje region en eller flera patientnämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienten och deras närstående med att få sina klagomål besvarade av vårdgivaren.182 Patientnämnden är en opartisk instans och gör ingen bedömning av den utförda tandvården utan hanteringen syftar till att informera, reda ut och förklara så att patienter och vårdgivare förstår varandra bättre. Det förekommer även att privata företag väljer att avtala med en regions patientnämnd om att hantera deras klagomål på samma sätt som klagomål inom regionen hanteras.183

180 Halland, Norrbotten och Uppsala. 181

Försäkringskassan, Socialstyrelsen, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, Journalföring

inom tandvården – samverkansprojekt, 2012 samt Inspektionen för vård och omsorg, Tillsyn av tandvården 2013 – en sammanställning av resultat och iakttagelser i tillsynen.

182

1 § lagen (2017:372) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården.

183

Statskontoret, Stöd i klagomålsprocessen till patientgrupper som inte omfattas av patient-

nämndernas verksamhet, dnr 2018/9-5.

För patienter som besökt en privat vårdgivare som är medlem i branschorganisationen Privattandläkarna184 finns privattandvårdsupplysningen för klagomålshantering som är den inledande kontakten med Privattandläkarnas förtroendenämnd. Förtroendenämnden är en opartisk instans som hanterar klagomål rörande all tandvård som utförts av medlemmar i Privattandläkarna, oavsett inom vilket tandvårdsstöd som tandvårdsbehandlingen hanteras. Förtroendenämnden försöker i första hand förlika parterna och i andra hand fatta beslut om hur tvisten ska lösas. Alla vårdgivare som är medlemmar i Privattandläkarna är skyldiga att följa förtroendenämndernas beslut. Praktikertjänst är medlem hos Privattandläkarna men har valt att ha en egen nämnd för klagomålshantering, Praktikertjänsts reklamationsnämnd, dit patienter som besökt en tandläkare verksam i Praktikertjänst kan vända sig. Patienten kan även vända sig till Privattandläkarna för en förnyad prövning av Praktikertjänst beslut.

För patienter som fått sin tandvård inom det statliga tandvårdsstödet utförd av en privat vårdgivare som inte är en del av Privattandläkarnas organisation, eller tillhör patientnämnd genom avtal, finns ingen instans att vända sig till med klagomål förutom Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Statskontoret har haft i uppdrag att föreslå hur denna grupp ska få stöd i klagomålsprocessen.185

IVO utreder anmälningar om allvarligare händelser där patienten i samband med hälso- och sjukvård eller tandvård fått permanenta eller oföränderliga besvär, eller som lett till ett väsentligt ökat vårdbehov, eller till att patienten har avlidit.186 IVO utreder inte rätt till ekonomisk ersättning. Patienten kan även vända sig till IVO om vårdgivaren inte ger patienten något svar på klagomålen till exempel om tandvårdsmottagningen inte finns kvar. Slutligen kan patienten vända sig till en domstol för att få sitt ärende prövat. Detta kan vara kostsamt.

Patienter som fått sin tandvård utförd utomlands kan inte anmäla sitt missnöje över utförd tandvård i Sverige utan behöver vända sig till det land där behandlingen utfördes. Detta gäller även för sådan tandvård som delvis finansierats genom tandvårdsersättning från det statliga tandvårdsstödet via Försäkringskassan.

184

Organisationen Privattandläkarna omfattar cirka 80 procent av de privata vårdgivarna.

185

S2018/00209/FS. Uppdraget slutredovisades den 1 december 2019.

186

Prop. 2016/17:122, Ett mer ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården.

4.8.2. När behandlingens kvalitet brister

Patienter kan drabbas av olika brister i tandvården. IVO beskriver att det till exempel kan vara felbehandlingar där komplikationer uppstår som tandförluster, en försämrad tuggfunktion eller att patienten får ett behov av omfattande korrigerande behandlingar. Men det kan även vara patienter som inte får den vård de har behov av och vars vårdbehov därför ackumuleras. IVO tar varje år emot cirka 300 klagomål från patienter och närstående rörande tandvården.187 De redovisar iakttagelser från tandvårdstillsynen årligen i sin tillsynsrapport. År 2018 konstaterade IVO att vårdgivare behandlar patienter med fastsittande protetik trots att patienterna har obehandlade sjukdomar som karies och parodontit. Detta kan avsevärt försämra prognosen för behandlingen och kan leda till smärta, en försämrad tuggfunktion och inte minst till att nya mer omfattande behandlingar kommer att behövas, vilket är kostsamt för såväl patient som samhället.

IVO har även uppmärksammat att barn får försenade bettdiagnoser eftersom vårdgivare inte kontrollerar barnets bettutveckling i tillräcklig utsträckning. En anledning till detta kan vara bristen på tandläkare som gör att tandhygienister eller tandsköterskor utan tillräcklig utbildning i att kontrollera bettutveckling utför vissa årskontroller av barn.188

4.8.3. När patienten blir skadad

Patient som skadats har under vissa förutsättningar rätt till patientskadeersättning vid personskada. Vårdgivaren har en skyldighet att ha en försäkring som täcker patientskadeersättningen.189 Patientförsäkringen gäller vid skador som kan uppkomma vid undersökning eller behandling. Det är försäkringsbolaget som bedömer behandlingsskadan på objektiva grunder och som tar ställning till behandlingen. Regionernas försäkringsbolag är Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, Löf. För de privata vårdgivarna finns flera försäkringsbolag att vända sig till. I det fall vårdgivaren inte har försäkrat sig, trots sin skyldighet att göra detta, täcker Patientförsäkringsföreningen upp för skadan.

187

IVO, Patientsäkerhet och kvalitet hos små vårdgivare i tandvården – Nationell tillsyn 2017.

188

IVO, Vad har IVO sett 2018 – Iakttagelser och slutsatser om vårdens och omsorgens brister för

verksamhetsåret 2018.

189

6, 12 §§patientskadelagen (1996:799).

Patient som har skadats av ett läkemedel i samband med en tandvårdsbehandling kan ha rätt till ersättning från Läkemedelsförsäkringen.

4.8.4. Avtalsförhållandet mellan patient och vårdgivare inom det statliga tandvårdsstödet

En patient som får en undersökning utförd, eller accepterar en behandlingsplan av en vårdgivare, ingår en överenskommelse kring köp av en tjänst. Regler för att klargöra frågor som betalningsvillkor, vad som kan anses som fel i utförd tjänst och hur detta i så fall ska hanteras, möjlighet till skadeståndsanspråk samt eventuella garantier regleras inte i någon överordnad lagstiftning. Konsumenttjänstlagen190 omfattar inte tandvård eller övrig hälso- och sjukvård, men i rättspraxis har lagen ändå använts som vägledning för att bedöma parternas rättigheter och skyldigheter vad gäller allmänna obligationsrättliga principer.191

För de vårdgivare som är medlemmar i Privattandläkarna finns avtalsvillkor framtagna i samverkan med Konsumentverket. Avtalsvillkoren reglerar bland annat kallelser och samråd med patienten, information till patienten om behandlingsalternativ, priser och betalningsvillkor, samt villkor kring hur avtal sluts, om avbeställningsrätt, betalningsrutiner och garantier samt regler för reklamation, försening och fel samt tvister.

För folktandvården gäller de avtalsvillkor som tagits fram av respektive region. Reglerna kring garantier och liknande kan således skilja sig åt beroende på vilken region som patienten besöker.

Allmänna reklamationsnämnden (ARN) prövar inte tvister om hur hälso- och sjukvårdstjänster utförts.192 De kan dock pröva vissa tvister rörande tandvård som endast rör själva avtalsförhållandet193mellan konsument och vårdgivare. Detta under förutsättning att tvisten inte innebär att nämnden behöver göra någon odontologisk eller medicinsk tolkning.

Det finns inget krav i lagstiftningen på att vårdgivaren ska ge garantier för utfört arbete. Däremot finns krav att vårdgivaren ska

190 Konsumenttjänstlagen (1985:716). 191

NJA 2011s. 600, HD dom meddelad 2011-09-23, mål nr T 4062-09.

192

5 § p. 1 förordning (2015:739) med instruktion för Allmänna reklamationsnämnden.

193

Avser det obligationsrättsliga förhållandet.

redovisa sina eventuella garantier i sin prislista. Det är vanligt att vårdgivaren ger garantier motsvarande de omgörningsregler som finns inom det statliga tandvårdsstödet (se nedan). Det finns även vårdgivare som har förlängd garantitid och de vårdgivare som väljer att inte ge garantier alls. Garantiåtagandet hos vårdgivaren varierar således och avser oftast fastsittande protetik som kronor, broar och implantatkonstruktioner samt avtagbar protetik i form av hel- eller delproteser. Det finns även vårdgivare som ger garantier för fyllningar. Det är därför av vikt att patienten kontrollerar vilka garantier som vårdgivaren ger innan behandlingen påbörjas.

Omgörningsreglerna inom det statliga tandvårdsstödet gäller för fastsittande och avtagbar protetik där vårdgivaren inte enligt huvudregeln kan få tandvårdsersättning till en patient på nytt inom viss tid. TLV menar att kvaliteten på en fastsittande protetisk konstruktion bör vara sådan att den håller i minst tre år innan ny ersättning lämnas. Avtagbar protetik bör hålla i minst ett år. Omgörningstiden kan således bidra till att en hög kvalitet bibehålls inom svensk tandvård. Det finns dock undantag ifrån omgörningsregeln ifall konstruktionen på ingående tand utsatts för yttre våld eller om konstruktionen behöver göras om på grund av ny skada i annan tandposition. För avtagbar protes finns ytterligare undantag. De undantag från omgörningsreglerna som finns reglerar sådant som behandlaren inte kan påverka och där det därför kan finnas skäl till att tandvårdsersättning ges på nytt.194

4.8.5. Patienternas kunskap om sin tandhälsa och om tandvårdssystemet

För att en patient ska kunna göra genomtänkta val avseende tandvård krävs dels kunskap om den egna munhälsan, dels en förståelse för att det finns olika behandlingsalternativ och hur de olika alternativen skiljer sig åt. Dessutom behövs för den vuxna patienten kunskap om vilken kostnad som behandlingen slutligen kommer att medföra. Patienten anses generellt vara i ett underläge i dessa frågor gentemot sin behandlare.

194 HSLF-FS 2018:23 samt TLV, Remiss Förslag till ändringar av Tandvårds- och läkemedels-

förmånsverkets föreskrifter och allmänna råd (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd, till den 15 januari 2019, dnr 00742/2017.

Dagens tandvårdsstöd upplevs som komplicerat, vilket lyfts av flera patient- och intresseföreningar till utredningen. Det tudelade ansvaret, där staten hanterar det statliga tandvårdsstödet samt STB för vissa sjukdomar, och regionerna övriga särskilda tandvårdsstöd för andra tillstånd och sjukdomar samt tandvård till barn och unga vuxna, förenklar inte möjligheten att få en överblick över vad som gäller inför tandvårdsbesöket. Inte minst eftersom regelverkens detaljer vad gäller regionernas tandvård kan variera mellan olika regioner. Information om de olika stödformerna ges många gånger av tandvården, men det är inte givet att behandlaren är insatt i alla regeldetaljer för exempelvis viss medicinsk diagnos. För de med kognitiva svårigheter, fysisk eller psykisk funktionsnedsättning, eller som lider av en sjukdom, kan systemet till och med upplevas som ogenomträngligt, anser Funktionsrätt Sverige. Organisationen lyfter därför behovet av en samlad information kring hela tandvårdssystemets uppbyggnad.

4.9. Nationella riktlinjer för tandvård

Socialstyrelsen utger nationella riktlinjer för 19 olika områden inom hälso- och sjukvård samt omsorg. Riktlinjerna syftar bland annat till att ge stöd för beslutsfattare i frågor om prioritering, effektivitet och fördelning av resurser samt vägledning för vårdgivare i valet av behandling och metod.

På uppdrag av regeringen tog Socialstyrelsen år 2011 fram de första nationella riktlinjerna inom tandvårdsområdet för vuxna. Riktlinjerna ska vara ett stöd till beslutsfattare och verksamhetsledningar inom offentlig och privat tandvård för att styra vården med öppen och systematisk prioritering. Riktlinjerna är framtagna för att främja god tandvård på lika villkor i befolkningen utifrån bästa tillgängliga kunskap som ett stöd till de behandlare som arbetar inom offentlig och privat tandvård i deras val av behandling. Riktlinjerna ska även vara ett underlag för TLV i myndighetens arbete med det statliga tandvårdsstödet. Rekommendationer för behandlingar finns i dag inom sju områden för vuxentandvård:

– Metoder för beteendepåverkan. – Karies. – Sjukdomar i vävnader kring tänder och tandimplantat. – Sjukdomar i tandpulpan och de periradikulära vävnaderna. – Smärta och funktionsstörningar i mun, ansikte och käkar. – Bett- och tandpositionsavvikelser. – Total och partiell tandlöshet.

Socialstyrelsen arbetar för närvarande med en uppdatering av de befintliga nationella riktlinjerna inom tandvården, ett arbete som publiceras i remissversion år 2021. Arbetet inkluderar dels uppdateringar av befintliga rekommendationer för vuxna i de fall detta är nödvändigt, dels att ta fram rekommendationer inom nya områden och för nya patientgrupper. Exempel på nyheter är barntandvård, tandvård för personer med behov av särskilt stöd såsom sköra äldre, hälsofrämjande insatser, käkkirurgi och odontologisk radiologi.

5. Tandhälsan i Sverige – utveckling och nuläge

5.1. Inledning

I detta kapitel ges en översiktlig bild av den svenska befolkningens tandhälsa. Syftet är att ge en bild av såväl nuläge som utvecklingstendenser för flera tandhälsoaspekter, med fokus på de två stora orala sjukdomarna karies och parodontit. Redovisningen innehåller inga analyser utan är endast deskriptiv, men vissa fördjupningar och detaljerade studier presenteras av aspekter som bedöms ha en relevans för de analyser, bedömningar och förslag som lämnas i kommande kapitel i betänkandet.

Inledningsvis i kapitlet beskrivs de vanligaste tandsjukdomarna och de olika mått som finns för att påvisa förekomst av sjukdom och sjukdomsutveckling. Därefter ges en historisk översikt över tandhälsans utveckling i befolkningen samt ett antal förklaringsfaktorer till utvecklingen. Med utgångspunkt i den organisatoriska uppdelningen av tandvårdssystemet, presenteras sedan statistik över olika tandhälsomått för olika patientgrupper. Bland annat studeras skillnader mellan kön och åldersgrupper, inkomstgrupper och mellan patienter med olika tandvårdsstöd. Avslutningsvis visas hur väl den svenska befolkningens tandhälsa står sig i internationella jämförelser.

Precis som för andra hälsomått i befolkningen, sker förändringar i tandhälsan gradvis och under lång tid. En stor del av den statistik som redovisas sträcker sig från år 2009 fram till år 2019, vilket förklaras av att det var först efter 2008 års tandvårdsreform som det blev möjligt att studera individdata på nationell nivå om tandvårdskonsumtion och tandhälsa. I de fall längre tidsserier finns att tillgå, redovisas dessa.

5.2. De vanligaste orala sjukdomarna

De två vanligaste orsakerna till skador på tänderna är karies och parodontit. Ett tredje allt vanligare tillstånd är erosion.

5.2.1. Karies är en av de vanligaste infektionssjukdomarna

Karies är en infektionssjukdom där tandytan skadats och en kavitet så småningom bildats. Karies är en av de vanligaste infektionssjukdomarna i kroppen och internationella studier har visat på att det kan vara så många som 30 procent av världens befolkning som har sjukdomen.1 Karies beror på en rubbning i balansen mellan de olika faktorerna som strävar efter att bryta ned tandsubstansen och de som försöker återuppbygga den. De bakterier som finns i munnen bildar dentalt plack som livnär sig på ämnen i saliven och det socker som tillförs via mat och dryck. I nedbrytningsprocessen omvandlas socker till syra som löser upp tandens mineraler. Om inget nytt socker tillförs, avtar så småningom syraproduktionen. Saliven bidrar bland annat till att späda ut och spola bort sockret och den innehåller ämnen som hämmar plackets bakterier och syrans skadeverkningar. Dessutom innehåller saliven byggstenar för att återuppbygga tänderna med de upplösta mineralerna. Om nedbrytningsprocessen av tandens mineraler dock tillåts fortsätta, bildas så småningom hål i emaljytan. Hastigheten på processen är individuell och beror på flertalet faktorer som bland annat kost, hur ofta föda intas, tandvårdsvanor, salivens sammansättning och mängd samt den syrebildadande förmågan hos bakterierna i placket.2 I förlängningen kan ett obehandlat kariesangrepp leda till omfattande skador i tändernas hårdvävnad, som i sin tur kan leda till inflammation i pulpan och omkringliggande käkben, varför det är viktigt att i ett tidigt skede behandla sjukdomen.

5.2.2. En av tio personer har allvarlig parodontit

Den andra stora tandsjukdomen är parodontit, eller tandlossning. Omkring 10 procent av den vuxna befolkningen i Sverige har allvarlig parodontit.3 Det är främst äldre som drabbas av parodontit,

1

Peres, M et al. 2019. Oral diseases – a global public health challenge.

2

Klinge, B. 2010. Munnen – tänder, kropp och själ.

3

SKaPa. 2020. Årsrapport 2019.

och ungefär hälften av befolkningen över 50 år har sjukdomen i någon omfattning.4 Parodontit är en inflammation som orsakar förlust av den vävnad som omgärdar och stöttar tänderna. Initialt föranleds parodontit av gingivit, eller tandköttsinflammation, som uppstår som följd av infektioner orsakade av bakteriebeläggningar i tandköttskanten. Inflammationen gör att tandköttet blir kraftigt svullet, rodnar och blöder lätt. Förekomsten av bakterier ovanför tandköttet kan vanligtvis åtgärdas av individen själv med mekanisk rengöring, dvs. en kombination av tandborstning och rengöring mellan tänderna med exempelvis tandtråd eller tandstickor. Har en infektion startat under tandköttskanten krävs behandling av tandhygienist eller tandläkare. Obehandlad gingivit innebär en gynnsam miljö för fortsatt bakterietillväxt i munnen, vilket leder till att tandköttsfickorna mellan tänderna fördjupas och fästet för tanden förloras successivt. I förlängningen skadas påverkas tandens fäste i käkbenet, så att tanden känns lös eller i värsta fall lossnar. Även omkring tandimplantat finns goda förutsättningar för bakterietillväxt vilket kan leda till periimplantit, en sjukdom motsvarande parodontit där bakterierna i stället sitter runt implantatet.

5.2.3. Erosion är ett allt vanligare tillstånd

Utöver karies finns andra orsaker till förlorad tandsubstans hos en individ. Ett samlingsnamn för den nedbrytning som sker på tänderna och som inte beror på karies är tandslitage. Tandslitage är ofta ett resultat av flera samverkande mekanismer, och kan orsakas av såväl yttre faktorer som exempelvis kost och inre faktorer såsom ett sjukdomstillstånd.5 En allt mer förekommande typ av tandslitage är erosion. Erosion definieras ofta som en förlust av substans på tandytan vilken beror på en kemisk process som inte involverar påverkan av bakterier såsom vid karies. Vanliga orsaker till erosion hos en individ är ett högt intag av sur mat och dryck, såsom frukt, juice, läsk, och sportdryck. De två senare orsakerna lyfts ofta fram som starkt bidragande till erosionsskador hos barn och unga vuxna. Till de inre faktorerna räknas sjukdomar som medför att ett surt maginnehåll når munhålan och tänderna. Erosion är därför i regel van-

4

Klinge, B. 2010. Munnen – tänder, kropp och själ.

5

Johansson, AK. 2004. Dental erosion - Modernt tandslitage och en ny folksjukdom.

ligare bland personer med gastrointestinala problem såsom exempelvis ulcus och gastrit eller personer som lider av ätstörningar såsom anorexi och bulimi. Även låg salivsekretion, bland annat som en följd av hög läkemedelsanvändning, kan innebära en ökad risk för erosion.

5.3. Tandhälsans utveckling – en historisk översikt

Studier visar att det under lång tid skett en utveckling med ett förbättrat hälsotillstånd i befolkningen som helhet. Ett liknande mönster gäller för tandhälsan. Tandhälsan hos svenska barn har studerats sedan första hälften av 1900-talet. De första mätningarna om kariesförekomst hos rikets 7-åringar, som sträcker sig så långt tillbaka som till år 1941, visade på obehandlad karies i 30 procent av de permanenta tänderna hos de studerade barnen. På 1950-talet inleddes en lång period av kraftig nedgång av förekomsten av karies bland barn. Till stor del anses den positiva utvecklingen hänga samman med en fortsatt utbyggnad av folktandvården, insatser i skolorna såsom floursköljning och lansering av de första flourtandkrämerna.6 Ytterligare en bidragande faktor är sannolikt att dåvarande landstingens ansvar för att ge avgiftsfri tandvård till barn och ungdomar successivt utökades. År 1982 uppfyllde samtliga dåvarande landsting kravet att erbjuda avgiftsfri tandvård till barn och ungdomar till och med 19 års ålder. Expansionen av regionernas tandvård till barn och unga vuxna har lett till att tandhälsan bland svenska barn är mycket bra såväl i ett historiskt som i ett internationellt perspektiv.

Även bland vuxna förbättrades tandhälsan markant under 1900talet. Förbättringen skedde på flera områden. Insatserna för barn skapade bättre förutsättningar till fortsatt egenvård och ökad medvetenhet om goda tandvårdsvanor även bland vuxna, med positiva effekter på tandhälsan som följd.7 Även för vuxna innebar tandborstning att bakteriebeläggningar avlägsnades vilket minskade förekomsten av parodontit, och användning av fluortandkräm medförde att kariesförekomsten minskade. Båda dessa effekter av tandborstningen medförde fler kvarvarande och intakta tänder högre upp i åldrarna. Bland annat minskade antalet personer som var helt tandlösa markant under 1970- och 1980-talen.8 En starkt bidragande

6

Socialstyrelsen. 2013. Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga.

7

Prop. 1984/85:79 Regeringens proposition med förslag till tandvårdslag m.m.

8

Klinge, B. 2010. Munnen – tänder, kropp och själ.

orsak till den positiva tandhälsoutvecklingen var sannolikt även den förbättrade tillgängligheten till tandvården. Mellan åren 1974 och 1983 ökade exempelvis antalet tandläkare med 30 procent.9 Tandvårdens utbyggnad och utvecklingen av nya metoder och teknik medförde att tänder kunde behandlas i större utsträckning än tidigare. Dock nämns redan vid denna tidpunkt glesbygdens rekryteringsproblem och skillnader i besöksmönster i befolkningen som hinder för en god tandhälsa över landet.10

Utredningens kartläggningar baserade på de senaste årens tandhälsostatistik visar att den positiva utvecklingen av tandhälsan i befolkningen alltjämt pågår. Utvecklingen gäller patienter i de flesta åldrar, men är tydligast bland äldre. Dock indikerar statistiken att vissa grupper halkar efter i utvecklingen, vilket ökar klyftorna i tandhälsa. Det finns med andra ord tydliga tecken på en bestående social hälsogradient mellan socioekonomisk status och förekomsten av orala sjukdomar.11

5.4. Mått på tandhälsan i befolkningen

I lagen om statligt tandvårdsstöd regleras för vilken tandvård Försäkringskassan lämnar statligt tandvårdsstöd. Det gäller sådan tandvård som enligt 1 kap. 3 § ” syftar till att åstadkomma frihet från smärta och sjukdomar, förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder, eller ett utseendemässigt godtagbart resultat”. Detta kan sägas utgöra en indirekt definition av tandhälsa på den nivå lagstiftaren anser ska motivera statligt stöd. Utredningens bedömning är att begreppet tandhälsa kan beskrivas med utgångspunkt i ovanstående paragraf. Att mäta tandhälsa baserat på en sådan förhållandevis bred definition är emellertid inte oproblematiskt. För att få en bra och övergripande bild av det allmänna tandhälsotillståndet i befolkningen krävs att flertalet olika aspekter studeras och vägs in. Objektiva mått som förekomst av sjukdom och individens fysiska förmåga behöver kompletteras med mjukare mått som upplevelsen av det egna hälsotillståndet samt beteendemönster. För att kunna

9 Prop. 1984/85:79Regeringens proposition med förslag till tandvårdslag m.m. 10

Ibid.

11

Peres, M et al. 2019. Oral diseases – a global public health challenge. Den sociala hälsogradienten är benämningen på de ojämlikheter i hälsa som finns i befolkningen och som beror på skillnader i socialekonomisk status. Se även utredningens diskussion i kapitel 3.

fastställa vilka åtgärder som har en positiv effekt på tandhälsan behöver sådana mått följas upp på ett systematiskt sätt, vilket inte låter sig göras i dag.

5.4.1. Antal kvarvarande och intakta tänder

En avgörande aspekt av en individs tandhälsotillstånd är det generella tillståndet för tänderna. Enligt förordning (2008:193) om statligt tandvårdsstöd är vårdgivaren skyldig att rapportera in uppgifter om kvarvarande och intakta tänder när en vårdgivare begär ersättning i form av ATB inom det statliga tandvårdsstödet. Statistiken i tandhälsoregistret sträcker sig tillbaka till år 2009, vilket därmed är basåret i studierna av tandhälsans utveckling över tid hos befolkningen. Sedan år 2013 finns även uppgifter om kvarvarande och intakta tänder för patienter som fått nödvändig tandvård eller tandvård på grund av långvarig sjukdom eller en funktionsnedsättning.12

Med kvarvarande tänder menas tänder som har en naturlig rot, inklusive visdomständer, och tänder som delvis är frambrutna (s.k. partiellt erupterade tänder). Därutöver räknas även synliga tandrötter, inklusive visdomständers tandrötter, som kvarvarande tänder. Med intakta tänder menas tänder som inte har konstaterade dentinskador, saknar fyllningar eller saknar protetiska ersättningar.13 Här omfattas även tänder med plastförseglade tuggytor (s.k. fissurförseglade och fissurblockerade tänder) som är intakta. Beräkningen av antalet intakta tänder ska grunda sig på intraoral inspektion eller röntgenbilder, om sådana finns.

Utredningen anser att en definition av tandhälsa endast baserat på antalet kvarvarande och intakta tänder ger en otillräcklig bild av individens hälsotillstånd. Måttet kvarvarande tänder visar övergripande på omfattningen och utvecklingen av tandförluster i befolkningen. Karies och parodontit är de dominerande orsakerna till att tänder förloras, men en brist med måttet är att det inte är möjligt att se vad den faktiska orsaken till tandförlust är. Måttet intakta tänder visar främst på hur omfattningen av kariesskador ser ut och har utvecklats på befolkningsnivå. En brist med måttet är att det inte fångar de individer som har skador i tandens ytskikt, så kallad emalj-

12

15 c § tandvårdslagen (1985:125).

13

3 § Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:13) om uppgiftsskyldighet till tandhälsoregistret.

karies.14 Inget av tandhälsomåtten i tandhälsoregistret bidrar heller med information om hur stor del av befolkningen som har aktiv karies eller parodontal sjukdom. Samtidigt finns i dag inte många mått på tandhälsa som följs upp på befolkningsnivå. Nuläge och utveckling för dessa två mått i befolkningen utgör därför en stor del av utredningens kartläggning i detta kapitel, se avsnitt 5.6.

5.4.2. Index för kariesförekomst

Inom forskningen om karies används ofta index för att beskriva utvecklingen av sjukdomen. Dessa index består vanligtvis av olika tillstånd som konstaterats för en patient under en basundersökning. Ett vanligt index för att mäta kariesförekomst är DMF-systemet.15 Enhet för mätningarna är antingen tand (T) eller tandyta (S). Inom systemet mäts följande på patienten: – D = manifest kariesskadad tand, (det vill säga en skada som når

in i dentinet) – M = saknad tand på grund av karies – F = fylld tand på grund av karies

DMF-systemet bygger på att ett index räknas fram för varje patient, och utifrån de uppmätta värdena beräknas hur stor andel av befolkningen i en viss åldersgrupp eller geografiskt område som har förekomst av karies. Till exempel innebär värdet 0 på kariesindex DFT att patienten varken har, eller tidigare har haft, några kariesskadade tänder i det permanenta bettet.16 En patient med värdet 3 på kariesindex DFS har på samma sätt antingen tre tandytor med manifest kariesskada, tre tandytor med tandfyllning på grund av tidigare kariesskador eller en kombination av tillstånden.

Vid sidan av statistiken i tandhälsoregistret om kvarvarande och intakta tänder för den vuxna befolkningen samlar Socialstyrelsen

14

Klinge, B. 2010. Munnen – tänder, kropp och själ.

15

DMF är ett system som används av WHO. För D, M, F, T och S används vanligen versaler för index som beskriver det permanenta bettet och gemener för det primära bettet (mjölktänderna).

16

Då DMF-systemet används för att studera kariesutveckling för barn brukar indexet DFT användas eftersom det kan vara svårt att avgöra om ett barns tand saknas till följd av karies eller av andra orsaker. DFT beskriver antal permanenta tänder hos en patient som antingen är manifest karierade eller fyllda till följd av karies.

årligen in uppgifter från regionerna om kariesförekomst för barn och unga vuxna mellan 3 och 19 år. Uppgifterna, som visas i avsnitt 5.5, ligger bland annat till grund för WHO:s internationella jämförelser av tandhälsa. Även kvalitetsregistret SKaPa innehåller uppgifter om kariesförekomst bland såväl barn som vuxna. Utredningen studerar dessa uppgifter i avsnitten 5.5 och 5.7.

5.4.3. Kariesförekomst bland de svårast sjuka – SiC-index

Kariesförekomsten i befolkningen är ojämnt fördelad. Det är en stor andel personer som saknar eller har låg kariesförekomst medan det är förhållandevis få personer som har en hög kariesförekomst. Detta gör att eventuella utvecklingstendenser för de mest sjuka kariespatienterna inte framträder tydligt då medelvärden eller medianvärden studeras för befolkningen som helhet. Significant Caries Index, eller SiC-index, är en lösning på detta problem då kariesförekomsten i stället studeras specifikt för de som har svårast sjukdom. Indexet utgår från DMF-systemet (se föregående avsnitt), där ett medelvärde beräknas för den tredjedel av befolkningen som har högst antal karierade tänder. Om SiC-index exempelvis har ett värde på 2,0 tänder, innebär detta att den mest sjuka tredjedelen av befolkningen i genomsnitt har kariesförekomst i 2 tänder utifrån de parametrar som studeras.17 De senaste årens utvecklig av SiC-index för barn presenteras i avsnitten 5.5.4 och 5.5.5.

5.4.4. Andel patienter med förekomst av parodontit

I det statliga tandvårdsstödet rapporterar varje behandlare in åtgärder som utförs på patienter och det tillstånd som genererade behandlingen. Tillståndet är inte att betrakta som en diagnos, utan fastställs därför att inrapporteringen är en förutsättning för vilka åtgärder som utförs, något som till viss del styrs av ersättningssystemets konstruktion. Däremot kan tillståndskoden som rapporteras in indikera patientens tandhälsotillstånd, till exempel vad gäller förekomst av parodontit. I SKaPa används fickdjupsregistrering vid undersökning

17

Om DFT är grund för indexberäkningen, innebär SiC-index=2,0 att den mest sjuka tredjedelen av befolkningen i genomsnitt har 2,0 tänder som är karierade eller lagade på grund av tidigare karies.

av patienten som ett mått på förekomst av parodontit. Mellan tand och tandkött finns en ficka som i friskt tillstånd uppgår till att vara cirka 3 millimeter djup. Om patienten har tandköttsfickor som är djupare än så, tolkas det vanligen som en risk för tandlossning eller etablerad sjukdom. Risk för, och förekomst av, parodontit kan se olika ut mellan patienter. Vissa patienter har långt gången sjukdom vid en eller enstaka tänder medan andra patienter kan ha flertalet angripna tänder med ringa sjukdom. Därför finns i tandvården olika klassificeringar av parodontit. Sedan ett par år tillbaka finns en ny internationell klassificering för parodontala och periimplantära sjukdomar, dvs. sjukdomar som bryter ned käkbenet runt tänder eller implantat så att fästet försämras. Det nya systemet delar in sjukdomen i olika stadier och för diagnostik är fickdjupet och benförlusten avgörande. I avsnitt 5.8 presenteras statistik över förekomsten av parodontit bland vuxna patienter.

5.4.5. Patientens upplevelser av den egna tandhälsan

Folkhälsomyndigheten har sedan år 2004 samlat in och följt upp olika aspekter av befolkningens hälsa, levnadsvanor och livsvillkor genom den nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor.18 Syftet med undersökningen är att visa hur befolkningen mår och följa förändringar i hälsa över tid. Undersökningen innehåller även frågor om tandvård och tandhälsa, där de svarande bland annat får ange på en femgradig skala hur man upplever den egna tandhälsan, från mycket bra till mycket dålig.19 Därtill tillhandahåller Folkhälsomyndigheten uppgifter för olika delgrupper av befolkningen som kön, åldersgrupper, inkomstgrupper, utbildningsnivå, födelseland och grad av etablering på arbetsmarknaden. En översikt av resultaten från dessa undersökningar visas i avsnitt 5.9.

Även i SKaPa finns vissa uppgifter om patienternas upplevelser av den egna tandhälsan, vilka främst samlas in vid undersökningstillfället i samband med att hälsodeklarationen tas fram eller vid värderingen av patientens frisk- och riskfaktorer.

18

Undersökningen genomfördes en gång per år mellan åren 2004 och 2016 och en gång vartannat år från och med år 2016. År 2018 skickades undersökningen ut till ett slumpmässigt urval på 20 000 personer i åldrarna 16–84 år, varav ungefär hälften svarade.

19

Frågan i den nationella folkhälsoenkäten lyder ”Hur tycker du att din tandhälsa är?”. De fem svarsalternativen är ”Mycket bra”, ”Ganska bra”, ”Varken bra eller dålig”, ”Ganska dålig” samt ”Mycket dålig”.

Individens upplevelser av den egna tandhälsan är en viktig indikator för utvecklingen av tandhälsa i befolkningen, framför allt då möjligheten till uppföljning via registerdata är begränsad. I avsnitt 5.9.6 nedan visas att det finns en koppling mellan upplevelser av tandhälsa och faktisk sjukdomsrisk. Utredningen lägger därför även stor vikt vid svar från undersökningarna om upplevd tandhälsa. Dock ska nämnas att det generellt i undersökningar om hälsa kan finnas en tendens hos de svarande att ange en bättre hälsa än vad som faktiskt är fallet, ett fenomen kallat social önskvärdhet.20

5.4.6. Samband mellan tandhälsa och övrig hälsa

De senaste åren har kunskapen successivt ökat om den orala hälsans samband med det övriga hälsotillståndet, och det är numer vedertaget att sjukdom i munnen kan vara såväl en orsak som en följd av andra sjukdomar i övriga kroppen. Redan på 1980-talet påvisades ett samband mellan oral hälsa och hjärt-kärlsjukdomar, en koppling som befästs sedan dess.21 22 Andra exempel är parodontit och dess relation med allmänsjukdomar såsom diabetes23, stroke och luftvägssjukdomar24. Det finns även flera vetenskapliga kunskapsöversikter som visar på ett samband mellan bristande munhygien och lunginflammation hos äldre på institution.25 För karies finns sambanden främst för allmänsjukdomar som innebär nedsatt salivsekretion eller där frekventa måltider krävs för att ge tillräcklig energitillförsel. Exempel på sådana sjukdomar är Sjögrens syndrom och kronisk obstruktiv lungsjukdom.

Att olika sjukdomar kan påverka tillståndet i munnen är något som delvis styr de offentliga subventionerna i dagens tandvårdssystem. Regionernas tandvårdsstöd till personer med långvarig sjukdom är ett sådant exempel, och STB ett annat, där patienten behöver läkarintyg och fastställd diagnos för att ta del av stödet.

20

En översättning av begreppet ”Social desirability bias”.

21

Klinge, B. 2010. Munnen – tänder, kropp och själ.

22

Ryden, L et al. 2016. Periodontitis Increases the Risk of a First Myocardial Infarction –

A Report From the PAROKRANK Study.

23

Norhammar, A et al. 2019. Undetected Dysglycemia an Important Risk Factor for Two

Common Diseases Myocardial Infarction and Periodontitis - A Report From the PAROKRANK Study.

24

Klinge, B. 2010. Munnen – tänder, kropp och själ.

25

Asvaldsdottir, A et al. 2018. Oral health and dental care o folder persons – A systematic map

of systematic reviews.

Utredningen har inte bedömt det vara i enlighet med direktiven att genomföra en systematisk översyn av sambandet mellan tandhälsa och allmänt hälsotillstånd. Detta var frågor som nyligen adresserades i en omfattande kartläggning av Socialstyrelsen.26

5.4.7. Levnadsvanor och tobaksanvändning

I kapitel 3 om omvärldsfaktorer som påverkar tandhälsan beskrivs förändrade levnadsvanor och konsumtionsmönster. En god munhygien är nödvändig för att hålla bakteriebeläggningar borta då dessa ofta åtföljs av inflammation i tandköttet. Frekvent och regelbunden tandborstning med fluortandkräm ger även tänderna ett skydd mot karies.27 Under de senaste 40 åren har munhygienvanorna förbättrats för både barn och vuxna. Andelen tänder med bakteriebeläggningar, plack, har minskat liksom andelen tänder med inflammation i tandköttet. Likaså har andelen som borstar tänderna två gånger per dag med fluortandkräm successivt ökat så att 85 procent av befolkningen uppger detta beteende år 2013.28

Kosten, såväl vad gäller innehåll som hur ofta den intas, påverkar sjukdomsförloppen och även kroppens egen förmåga att stå emot bakterieangrepp.29 Alkoholkonsumtion, droganvändning och fetma är andra faktorer som i olika sammanhang påvisats vara sammankopplade med tandhälsa och hälsan i övrigt.30 Tobaksanvändning är ytterligare ett område där forskning har konstaterat ett samband med parodontit.31 Främst gäller detta rökare vilka löper mer än tre gånger så hög risk att drabbas av parodontit än icke-rökare.32 Hos unga vuxna rökare är risken än mer påtaglig – potentiellt upp till 10 gånger högre än för icke-rökare. Därutöver är sjukdomsförloppet ofta snabbare och mer allvarligt för rökare, och behandlingen mindre effektiv.33 Kopplingen mellan tobak och tandhälsa förstärks än mer av att det finns ett

26

Socialstyrelsen. 2018. Utvärdering av tandvårdsstöd som regleras genom tandvårdsförord-

ningen och det statliga särskilda tandvårdsbidraget.

27

Norderyd, O et al. 2015. Oral health of individuals aged 3–80 years in Jönköping, Sweden

during 40 years (1973–2013).

28

Ibid.

29

Klinge, B. 2010. Munnen – tänder, kropp och själ.

30

Se bland annat Folkhälsomyndigheten. 2019. Jämlik tandhälsa – en analys av självskattad

tandhälsa i Sveriges befolkning.

31

Peres, M et al. 2019. Oral diseases – a global public health challenge.

32

Dietrich, T et al. 2015. Smoking, Smoking Cessation, and Risk of Tooth Loss – The EPIC-

Potsdam Study.

33

Klinge, B. 2010. Munnen – tänder, kropp och själ.

gemensamma underliggande faktorer som kan förklara såväl tobaksanvändning som tandhälsa. En rapport från OECD visar att andelen dagliga rökare i Sverige är tre gånger högre bland lågutbildade än bland högutbildade (15 respektive 5 procent av befolkningen).34 Lågutbildade har i genomsnitt även sämre tandhälsa, vilket utredningens kartläggning i detta kapitel visar, och på detta sätt stärks skillnaderna än mer gentemot personer i en starkare socioekonomisk situation.

5.5. Barn och unga vuxnas tandhälsa

Till skillnad från den vuxna befolkningen kan tandhälsan för barn och unga vuxna inte följas nationellt på individnivå, eftersom Socialstyrelsens tandhälsoregister inte innehåller uppgifter om tandvård som utförs på patientgruppen. I stället används aggregerade uppgifter om kariesförekomst enligt DMF-systemet. Dessa uppgifter, som regionerna en gång per år skickar in till Socialstyrelsen, ligger bland annat till grund för myndighetens rapporter om karies bland barn och unga vuxna samt WHO:s internationella jämförelser.

Som ett komplement har utredningen studerat aktuella data från SKaPa samt folktandvården i Västra Götaland. Eftersom det är relativt få barn och unga vuxna som går till privata vårdgivare, och få privata vårdgivare som rapporterar in statistik till SKaPa, har utredningen här valt att bara studera statistik för folktandvården.

5.5.1. Positiv kariesutveckling bland barn men trendbrott för 6-åringar

Figur 5.1 nedan visar utvecklingen av andelen kariesfria barn i åldrarna 3 år, 6 år, 12 år och 19 år under perioden 1985–2018.35 För barn i åldrarna 3 och 6 år avser uppgifterna det primära bettet och för barn i åldrarna 12 och 19 år det permanenta bettet. Sammantaget går det att konstatera en klar hälsoförbättring. Sedan år 1985 har andelen kariesfria i alla fyra åldersgrupper ökat kraftigt, vilket troligen kan förklaras av befolkningens förbättrade egenvård och det hälsofrämjande och förebyggande arbetet inom den svenska tandvården.

34

OECD. 2019. Health at a Glance 2019.

35

Data är en hopvägning av kariesdata från alla regioner. Region Stockholm registrerar data för 7-åringar i stället för 6-åringar samt 13-åringar i stället för 12-åringar.

År 1985 var drygt 80 procent av samtliga undersökta 3-åringar i riket kariesfria.36 Fram till början av 2000-talet ökade andelen kariesfria 3-åringar något varje år, och i de senaste 20 årens mätningar har andelen kariesfria i åldersgruppen stadigt varit omkring 95 procent av alla barn som undersökts.

WHO har som mål för tandhälsan i Europa att 80 procent av 6åringarna ska vara kariesfria år 2020. I Sverige var målet nära att nås för cirka tio år sedan. Mellan åren 1985 och 2010 ökade andelen kariesfria 6-åringar kraftigt från 45 till 78 procent. De senaste årens statistik från Socialstyrelsen visar dock på ett avsteg från den positiva trenden. Andelen kariesfria 6-åringar av samtliga undersökta barn i landet var 73 procent år 2018.37 Denna andel var två procentenheter lägre jämfört med år 2016 och klart lägre än toppnoteringarna i början av 2010-talet.

Av de åldersgrupper som studeras av Socialstyrelsen återfinns den mest positiva kariesutvecklingen bland rikets 12-åringar. I denna grupp ökade andelen kariesfria barn kraftigt under 1980- och 1990talen. En mindre avvikelse från den positiva utvecklingen skedde under mitten 2000-talet, men de senaste åren har utvecklingen återigen övergått i positiv riktning. År 2018 var 67 procent av alla undersökta 12-åringar kariesfria, vilket därmed var en tre gånger så hög andel som år 1985.

När det gäller landets 19-åringar har Socialstyrelsen historiskt sett följt utvecklingen av kariesskador på tändernas kontaktytor, så kallad approximalkaries (DFS-a). Anledningen är att dessa skador ofta tyder på längre framskriden kariessjukdom och indikerar framtida vårdbehov.38 Indikatorn visar på en tydlig och positiv kariesutveckling under den studerade perioden. Mellan åren 1985 och 2018 fördubblades andelen 19-åringar utan approximala kariesskador från 36 till 71 procent av de som undersöktes. Sedan år 2000 presenterar även Socialstyrelsen statistik över andelen kariesfria 19-åringar (DFT). Även värdet på denna indikator har förbättrats kraftigt då andelen kariesfria 19-åringar fram till den senaste mätningen har ökat från 17 till 40 procent.

36

Vad som är värt att notera om jämförelsen är att den tandhälsa som barnet har avgör vilken riskgrupp barnet tilldelas och därmed hur ofta barnet går på en undersökning. Detta medför att de relativt sjukare barnen blir överrepresenterade i statistiken.

37

Region Värmland och Jämtland Härjedalen har inte lämnat in uppgifter för år 2017.

38

Socialstyrelsen. 2020. Karies bland barn och ungdomar – epidemiologiska uppgifter för år 2018.

Figur 5.1 Barn och unga vuxna utan karies (DFT=0), år 1985, 2000, 2010 och 2018

Andel kariesfria av undersökta barn och unga vuxna

Källa: Socialstyrelsen.

5.5.2. Små skillnader i kariesförekomst mellan könen

Utredningen kan konstatera att den generella utvecklingstrenden för förekomsten av karies är densamma för flickor som för pojkar oavsett ålder. Mellan åren 2010 och 2018 har andelen kariesfria flickor och pojkar i åldrarna 3 och 6 år sjunkit, medan omvända förhållande gäller för flickor och pojkar i åldrarna 12 och 19 år. Kariesförekomsten skiljer sig inte heller nämnvärt mellan könen, oavsett vilken åldersgrupp som studeras. Det är på riksnivå något vanligare med karies bland flickor i 12 års ålder medan det omvända förhållandet gäller för 19-åringar, ett resultat som stämmer överens med andra studier på området.39

5.5.3. Viss regional skillnad i kariesförekomst

Det går att konstatera att det finns relativt stora regionala skillnader i Socialstyrelsens uppföljning av tandhälsan bland barn och unga vuxna. Detta kan ha flera förklaringar. En bidragande faktor är

39 André Kramer, AC. 2018. On dental caries and socioeconomy in Swedish children and

adolescents – Clinical and register-based studies.

83%

94%

96%

95%

45%

70%

78%

73%

22%

61%

63%

67%

17%

31%

40%

36%

58%

65%

71%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

1985

2000

2010

2018

3 år 6 år 12 år 19 år 19 år (kariesfria approximalt)

täckningsgraden. I vissa regioner är det endast drygt hälften av alla barn som omfattas av uppföljningen, medan det i andra regioner kan vara omkring 80 procent. Detta beror bland annat på att vissa regioner inte inkluderar barn som är listade hos privata vårdgivare i underlagen till Socialstyrelsen samt att intervallen mellan revisionsundersökningar skiljer sig åt regionalt.

Trots begränsningarna i data kan utredningen konstatera att utvecklingen går åt samma håll i de flesta regioner. Exempelvis är kariesförekomst bland 19-åringar lägre år 2018 jämfört med år 2010 i 20 av 21 regioner. Vad gäller 6-åringar har kariesförekomsten ökat i 17 av 21 regioner. Överlag kan en låg kariesförekomst konstateras för barn boende i Uppsala, Halland och Jönköping år 2018. Blekinge, Västerbotten och Örebro är regioner som samma år hade en jämförelsevis hög kariesförekomst bland barn.

5.5.4. Barn med karies har ytterligare ökat sin kariesförekomst

Socialstyrelsens statistik visar alltså på en ökad kariesförekomst de senaste åren för landets 6-åringar. Det kan finnas flera orsaker till ökningen, men statistik från SKaPa visar att en trolig delförklaring är att kariesförekomsten har ökat för den tredjedel av patienterna som har svårast sjukdom. Under perioden 2011 till 2019 har SiCindex ökat kraftigt för 6-åringar, vilket framgår av figur 5.2. Försämringen gäller både för flickor och för pojkar. År 2019 var SiC-index 3,3 för flickor och 3,5 för pojkar i åldersgruppen, vilket i båda fallen innebar en ökning av indexvärdet med 1,4 jämfört med år 2011.

När det gäller landets 12-åringar visar Socialstyrelsens tandhälsostatistik på en minskad kariesförekomst för patientgruppen som helhet. Dock finns inga tecken i SKaPa:s statistik på en minskad kariesförekomst hos den tredjedel av patienterna som hade svårast sjukdom. För såväl flickor som pojkar var SiC index oförändrat mellan åren 2011 och 2019.

I figur 5.2 framgår också att kariesförekomsten för de mest sjuka 19-åringarna är något lägre i dag än år 2011. SiC-index har minskat med 0,3 för kvinnor och 0,1 för män i denna grupp. Trots den förbättrade tandhälsan för de mest sjuka 19-åringarna är inte utvecklingen lika utmärkande positiv som i Socialstyrelsens statistik för patientgruppen totalt sett. Även bland 19-åringar finns tecken på att

tillståndet hos de mest sjuka individerna inte förbättras i samma takt som hos friskare individer.

Figur 5.2 Kariesförekomst för 6-, 12- och 19-åringar med svårast sjukdom efter kön, år 2011 och 2019

SiC-index

Källa: SKaPa. Anmärkningar: Avser data från folktandvården i 18 regioner då tillräckliga underlag saknas från folktandvården i Region Sörmland, Östergötland och Blekinge. SiC-index beräknas här som ett medelvärde av DFT för tredjedelen av patienterna med högst DFT.

Utvecklingen med ökad kariesförekomst bland små barn bekräftas av en studie som utredningen har gjort på data om kariesförekomst bland barn mellan 3 och 9 år listade hos folktandvården i Västra Götalandsregionen.40 Som framgår av figur 5.3, sjönk andelen barn med karies från 22 till 17 procent mellan åren 2005 och 2010. Under 2010-talet ökade förekomsten av karies återigen till en nivå på över 20 procent år 2018. År 2019 syns tecken på en tillbakagång av kariesförekomsten, men det är ännu för tidigt att säga ifall denna utveckling är bestående.

I Figur 5.3 visas även om karies påträffats i en tand, 2–3 tänder eller minst 4 tänder vid den senaste undersökningen. Den tendens till försämrad tandhälsa som synts under 2010-talet, var mest uttalad bland de barn som hade många kariesskadade tänder. Även om en

40

Karies definieras i jämförelsen som DT respektive dt - antal tänder med manifest karies i det permanenta och/eller primära bettet.

0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0

Flickor Pojkar Flickor Pojkar Flickor Pojkar

6 år

12 år

19 år

2011 2019

förbättring skedde från år 2018 till år 2019 var andelen barn i regionen med minst 4 karierade tänder högre än för 10 år sedan. Andelen barn med karies i 2–3 tänder ökade också under perioden.

Figur 5.3 Antal karierade tänder hos barn 3–9 år i Västra Götalandsregionen, år 2010–2019

Andel av undersökta barn

Källa: Folktandvården Västra Götalandsregionen.

5.5.5. Kariesförekomsten bland små barn med mest sjukdom varierar över landet

Statistiken från SKaPa visar vidare att förekomsten av karies bland 6-åringarna med mest sjukdom varierar över landet.41 Mest karies hade de sjukaste barnen i Kronoberg, Örebro och Stockholm. I dessa regioner var värdet på SiC-index mer än 4,0 tänder år 2019 jämfört med 2,5 tänder i Västerbotten och Norrbotten. Trenden med ökad kariesförekomst för de mest sjuka 6-åringarna gäller såväl flickor som pojkar i samtliga regioner. Dock finns även här stora regionala variationer. I exempelvis Stockholm och Uppsala hade de mest sjuka små barnen i genomsnitt dubbelt så många karierade tänder eller lagade tänder på grund av karies år 2019 som år 2011.

41

Jämförelsen omfattar 18 av 21 regioner. Tillräckliga underlag saknas från folktandvården i Region Sörmland, Östergötland och Blekinge.

0% 5% 10% 15% 20% 25%

1 tand 2-3 tänder 4 eller fler tänder

Även kariesförekomsten bland 12- och 19-åringar varierar mellan regioner, men de regionala skillnaderna är något mindre än för de minsta barnen. Skåne och Västerbotten är två exempel på regioner med höga SiC-värden för såväl 12- som 19-åringar, medan bland annat Gotland och Halland sticker ut med låga indexvärden överlag. Särskilt i Jämtland Härjedalen, Västernorrland och Norrbotten är kariesförekomsten bland de mest sjuka 12- och 19-åringarna lägre år 2019 än år 2011, men i Kronoberg, Värmland och Västerbotten går utvecklingen i båda åldersgrupper åt att motsatt håll.

5.5.6. Socioekonomi har betydelse för skillnader i barns tandhälsa

Familjens socioekonomiska situation kan ha betydelse för kariesförekomsten bland barn. En studie på barn i Västra Götalandsregionen visar exempelvis på att barn i förskoleåldern i socioekonomiskt svaga familjer har fyra gånger högre risk för kariesskador än jämnåriga med bättre levnadsvillkor.42 Därtill besöker barn i resurssvaga familjer tandvården mer sällan jämfört med barn i resursstarka familjer.43 Att kariesdata från Västra Götaland indikerar en negativ trend för barn med mest karies visar på stora utmaningar för tandvården, då barn med föräldrar i socioekonomiskt svag ställning är svåra att nå med information och preventiva hälsoinsatser.44 Att nå barn tidigt i det förebyggande arbetet kan vara avgörande för den fortsatta sjukdomsutvecklingen, detta eftersom barn som har karies i treårsåldern senare utvecklar betydligt fler kariesskador som sexåringar än övriga barn.45

5.6. Kvarvarande och intakta tänder bland vuxna

I detta avsnitt presenteras resultat om den vuxna befolkningens tandhälsa baserat på statistik i Socialstyrelsens tandhälsoregister om antal kvarvarande och intakta tänder.46 Utredningen har tillsammans

42

André Kramer, AC. 2018. On dental caries and socioeconomy in Swedish children and

adolescents – Clinical and register-based studies.

43

Socialstyrelsen. 2013. Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga.

44

Socialstyrelsen. 2013. Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga.

45

André Kramer, AC. 2018. On dental caries and socioeconomy in Swedish children and

adolescents – Clinical and register-based studies.

46

En person som är fullt betandad kan maximalt ha 32 tänder.

med Socialstyrelsen tagit fram ett särskilt underlagsmaterial med syftet att få en djupare förståelse för hur tandhälsan ser ut och har utvecklats över tid i olika befolkningsgrupper, vad gäller såväl demografiska som ekonomiska och socioekonomiska aspekter. Samtliga patienter som har besökt tandvården minst en gång inom det statliga tandvårdsstödet mellan åren 2009 och 2019 ingår i underlaget. Tandhälsan för unga vuxna mellan 20 och 23 år studeras specifikt med hänvisning till utredningens förslag i betänkandets kommande kapitel. Materialet är även unikt på så vis att även personer med nödvändig tandvård och tandvård på grund av en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning ingår i underlaget från och med år 2013.

5.6.1. Förbättrad tandhälsa bland unga vuxna 20–23 år

Statistiken från Socialstyrelsen visar att tandhälsan för patienter mellan 20 och 23 år har förbättrats under perioden 2009–2016.47Medianpatienten hade fler intakta tänder år 2016 än år 2009, och den positiva utvecklingen syntes för såväl kvinnor som för män.48 Skillnaderna mellan de som har bäst respektive sämst tandhälsa i åldersgruppen minskade även under den studerade perioden, från en skillnad på 12 intakta tänder år 2009 till en skillnad på 10 intakta tänder år 2016.

Antalet intakta tänder för patienter 20–23 år skiljer sig något mellan regioner, men generellt finns en trend med förbättrad tandhälsa över landet. Som kan ses i figur 5.4 var det endast i Jönköping, Kalmar, Norrbotten och Västmanland där patienterna 20–23 år hade färre intakta tänder i genomsnitt år 2016 än år 2009.

47

Under dessa år ingick hela patientgruppen 20–23 år i tandhälsoregistret. Mellan åren 2017 och 2019 höjdes åldersgränsen för regional tandvård till barn och unga vuxna vilken inte omfattas av tandhälsoregistret. Personer bosatta i Västra Götaland och Gävleborg ingår inte i studien då dessa regioner tillämpar en högre åldersgräns för tandvård till barn och unga vuxna.

48

Eftersom det är ovanligt att inte ha alla tänder kvar i munnen vid åldern 20–23 år studeras endast statistik över antalet intakta tänder.

Figur 5.4 Förändring i antal intakta tänder för personer 20–23 år efter region, år 2009–2016

Medianantal tänder

Källa: Socialstyrelsen. Anmärkningar: Västra Götaland och Gävleborg är inte med i jämförelsen. Ett positivt värde innebär en ökning av antal intakta tänder för medianpatienten mellan 2009 och 2016.

Utredningens kartläggning visar att det redan för patienter i unga åldrar finns betydande skillnader i tandhälsa mellan grupper med olika socioekonomiska förutsättningar. Figur 5.5 nedan visar fördelningen av antalet intakta tänder för personer 20–23 år, uppdelat på föräldrarnas utbildningsnivå.49 För personer vars föräldrar har en förgymnasial utbildning var medianvärdet 26 intakta tänder, jämfört med 28 intakta tänder för de vars föräldrar har en eftergymnasial utbildning. Spridningen i tandhälsa var också betydligt större inom den förstnämnda gruppen. De 10 procent som hade sämst tandhälsa i gruppen med lågutbildade föräldrar hade 18 intakta tänder jämfört med 22 intakta tänder i gruppen med högutbildade föräldrar.

49

Patienterna är sorterade efter antalet intakta tänder. Exempelvis är den 10:e percentilen det värde som delar upp patienterna så att 10 procent har färre, eller lika många, intakta tänder och 90 procent har fler intakta tänder.

-3 -2 -1

0 1 2 3

St o ck ho lm

Upp sa la

Sö rm lan d

Ö st er gö tl an d

Jö nk ö pi ng

Kr o no be rg

Kal m ar

G o tl an d

B le ki ng e

Sk ån e

H al lan d

Vär m la n d

Ö re br o

Väs tm an lan d

D al ar n a

Väs te rno rr lan d

Jäm tl an d H är je da le n

Väs te rbo tt e n

N o rr bo tt en

Figur 5.5 Intakta tänder för personer 20–23 år efter föräldrarnas utbildningsnivå, år 2016

Antal tänder vid percentiler 10, 25, 50, 75 och 90

Källa: Socialstyrelsen. Anmärkning: För de med eftergymnasial utbildning 0–2 år är antalet intakta tänder vid percentilerna 50 (median) och 75 desamma.

5.6.2. Befolkningen har fler kvarvarande tänder

För befolkningen som helhet går det att konstatera en tydligt förbättrad tandhälsa under de senaste 10 åren. Förbättringen återfinns för både kvinnor och män och för de flesta åldersgrupper. Den allt bättre tandhälsan syns både genom att fler personer har fler kvarvarande tänder samt att fler av dessa tänder är intakta. Utvecklingen illustreras i figur 5.6 nedan av en förskjutning av ålderskurvorna till höger, från de streckade linjerna som visar antalet intakta och ej intakta tänder för medianpatienten år 2009 till de helfärgade linjerna som visar motsvarande statistik för år 2019.

För personer mellan 24 och 65 år kan den förbättrade tandhälsan under de senaste åren främst härledas till ett ökat antal intakta tänder. I genomsnitt hade personer i dessa åldrar 2,5 fler tänder utan karies eller lagning jämfört med 10 år sedan, ett resultat av att många unga vuxna lämnar den avgiftsfria tandvården med få eller inga lagade tänder och att man i hög utsträckning behåller den goda tandhälsan över tid.50 År 2019 hade medianpatienten vid 24 års ålder 30 tänder i

50

Prop. 2018/19:1 Budgetpropositionen för 2019.

0 4 8 12 16 20 24 28 32

Förgymnasial Gymnasial Eftergymnasial

0-2 år*

Eftergymnasial

3- år

munnen, varav 28 tänder var intakta och 2 tänder var ej intakta. Med ökad ålder på patienten, ökar antalet ej intakta tänder. Från och med 40 års ålder minskar även antalet kvarvarande tänder gradvis. Dessa två effekter innebär sammantaget att medianpatienten vid 65 års ålder hade 27 kvarvarande tänder i munnen år 2019, varav 12 tänder var intakta och 15 tänder var ej intakta.

För befolkningen över 65 år består den positiva tandhälsoutvecklingen främst av att allt fler behåller sina tänder upp i åren. År 2019 hade medianpatienten mellan 65 och 90 år cirka 2 fler tänder kvar i munnen jämfört med 10 år tidigare. För patienter äldre än 75 år syns en viss ökning av antalet ej intakta tänder de senaste åren, men ökningen kan sannolikt härledas till sjukdom i de extra kvarvarande tänderna. En mer detaljerad genomgång av tandhälsan för de äldre i befolkningen presenteras i avsnitt 5.6.4.

Figur 5.6 Kvarvarande och ej intakta tänder, år 2009 och 2019

Antal tänder hos medianpatienten i respektive åldersgrupp

Källa: Socialstyrelsen, Tandhälsoregistret.

Att medianpatienten oavsett ålder har allt fler tänder kvar i munnen indikerar tillsammans med den snabbt växande befolkningen på en ökad belastning på tandvården de kommande åren. Bara mellan åren 2009 och 2019 innebär nivåskillnaden mellan dessa års kurvor att befolkningen har ungefär 20 miljoner fler tänder i munnen som

0 4 8 12 16 20 24 28 32

25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90

Ålder

Kvarvarande tänder år 2019 Kvarvarande tänder år 2009

Ej intakta tänder år 2019 Ej intakta tänder år 2009

kan komma att behöva behandling. Dessa effekter motverkas delvis av att många har fler friska tänder kvar i munnen.

5.6.3. Inga tydliga skillnader mellan kvinnor och män

Utredningens kartläggning av statistiken från tandhälsoregistret visar inte på några tydliga skillnader mellan kvinnor och män vad gäller antalet kvarvarande respektive ej intakta tänder. Medianantalet kvarvarande tänder är i vissa åldersgrupper en tand lägre bland kvinnor än bland män, medan det i de flesta åldersgrupper inte föreligger någon skillnad alls mellan könen. Antalet kvarvarande tänder skiljer sig något mellan män och kvinnor över 80 år, där den manliga medianpatienten generellt hade något fler tänder kvar i munnen än motsvarande kvinna. Vad gäller antalet ej intakta tänder finns inga könsskillnader alls upp till 75 års ålder, för att därefter vara något fler bland kvinnor.

5.6.4. Fler kvarvarande tänder bland äldre patienter

Fler och fler äldre har i dag sina egna tänder i kvar i munnen jämfört med tidigare. En förklaring är att fler av dagens äldre har haft tillgång till bättre tandvård och fått kunskap om tandhälsa när de var unga. God tandhälsa grundläggs ofta redan vid unga år och hänger sedan med genom livet. Under 2010-talet har utvecklingen varit både snabb och positiv. Statistiken från år 2019 visar att medianpatienten i 65 års ålder hade 27 kvarvarande tänder varav 12 tänder var intakta, vilket var en förbättring i båda aspekter jämfört med år 2009. Medianpatienten i åldersgruppen 80–89 år hade 22 kvarvarande tänder år 2019, vilket var en ökning med 2 tänder jämfört med år 2009. Antalet intakta tänder var 2 färre än 10 år tidigare, men de intakta tänderna var ändå fler som en andel av samtliga tänder år 2019. Utvecklingen för medianpatienten över 90 år var i samma riktning. Resultaten visar tydligt på en förskjutning de senaste 10 åren, där medianpatienten 90 år eller äldre hade lika många tänder kvar år 2019 som medianpatienten 80–89 år hade endast några år tidigare. Antalet kvarvarande tänder skiljer sig något mellan män och kvinnor, där den manliga medianpatienten generellt hade något fler tänder än motsvarande kvinna vid höga åldrar.

Det finns skillnader över landet i antalet kvarvarande tänder för de som är 80 år eller äldre. År 2019 var Stockholm den region där medianpatienten hade flest kvarvarande tänder upp i åren; 24 tänder för de mellan 80–89 år samt 21 tänder för de som var 90 år eller äldre. Även i Uppsala och Sörmland hade de äldre många tänder kvar. Norrbotten, Gotland och Västerbotten var regioner där de äldre hade jämförelsevis färre kvarvarande tänder. I dessa regioner var medianvärdet 17 kvarvarande tänder för patienter 80–89 år och 20 kvarvarande tänder för patienter 90 år eller äldre. Värt att nämna är att de framsteg som skett för de äldre mellan åren 2009 och 2019 återfinns i så gott som samtliga regioner.

5.6.5. Skillnader i tandhälsa på befolkningsnivå minskar över tid men ökar med ålder

Underlagen från Socialstyrelsen visar vidare på att spridningen i tandhälsomåtten kvarvarande och intakta tänder ökar med patientens ålder. Unga vuxna har i regel en god tandhälsa och skillnaderna i antal kvarvarande och intakta tänder mellan patienter är små. Skillnaderna i tandhälsa ökar sakta upp till 70 års ålder då en kraftig försämring kan ses, både vad gäller antalet kvarvarande tänder och intakta tänder, för de patienter som hade sämst tandhälsa.

Den generella förbättringen av befolkningens tandhälsa de senaste 10 åren kan observeras både för personer med jämförelsevis bra respektive dålig tandhälsa. De personer som hade den jämförelsevis sämsta tandhälsan (det vill säga få kvarvarande och intakta tänder) i befolkningen år 2018 hade en något bättre tandhälsa än de med den jämförelsevis sämsta tandhälsan år 2009. På samma sätt hade de med bäst tandhälsa år 2018 en bättre tandhälsa än de som låg bäst till år 2009. Denna utveckling illustreras i figurerna 5.7 och 5.8 nedan. Även skillnaderna mellan de med bäst och sämst tandhälsa har minskat något över tid, framför allt bland äldre.

Figur 5.7 Kvarvarande tänder efter ålder, år 2009 och 2018

Antal tänder vid percentiler 10, 25, 50, 75 och 90

Källa: Socialstyrelsen.

Figur 5.8 Ej intakta tänder efter ålder, år 2009 och 2018

Antal tänder vid percentiler 10, 25, 50, 75 och 90

Källa: Socialstyrelsen.

0 5 10 15 20 25 30

25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90

Ålder

2009 2018

0 5 10 15 20 25

25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90

Ålder

2009 2018

5.6.6. Inkomst har större betydelse för skillnader i tandhälsa bland äldre än bland yngre

Utredningen kan utifrån det sammanställda dataunderlaget konstatera att inkomst inte har en stark koppling till tandhälsa för personer i förvärvsarbetande ålder, varken för kvinnor eller för män. Oavsett inkomstgrupp, har medianpatienten 28 kvarvarande tänder i åldrarna 40–64 år. Efter 65 års ålder framträder ett mönster där tandhälsan för personer med låg eller mycket låg inkomst försämras i betydligt snabbare takt än hos personer med hög inkomst. Medianantalet kvarvarande tänder för en patient 65–84 år med låg inkomst är 24 tänder, vilket är 3 tänder färre än för en patient med hög inkomst i samma ålder. Denna skillnad i antal kvarvarande tänder mellan inkomstgrupper kvarstår sedan livet ut. Analysen visar vidare att ju lägre inkomst en person har, desto färre är antalet intakta tänder. Medianpatienten med låg inkomst 65–84 år har endast 6 intakta tänder vilket kan jämföras med 9 tänder för de med hög inkomst i samma åldersgrupp.

Utredningen kan vidare se att det finns vissa regionala variationer i tandhälsa, och att patientens inkomst i denna aspekt har en viss betydelse. Patienter med låg eller mycket låg inkomst boende i de norra länen, har såväl färre kvarvarande som färre intakta tänder som övriga län. Framför allt är mönstret tydligt för personer över 65 år. Även i andra glesbefolkade regioner som Gotland och Blekinge har de äldre med lägre inkomster en sämre tandhälsa än i övriga riket.

5.6.7. Sämre tandhälsa för patienter med särskilt tandvårdsstöd

Tandhälsan är bättre för patienter med statligt tandvårdsstöd än för patienter som har nödvändig tandvård eller tandvård på grund av en långvarig sjukdom eller en funktionsnedsättning.51 Dessa skillnader framträder redan bland jämförelsens yngsta patienter och kvarstår livet ut. År 2018 var medianvärdet 30 kvarvarande tänder för patienter 23–34 år med statligt tandvårdsstöd. Detta kan jämföras med ett medianvärde på mellan 28 och 29 kvarvarande tänder för personer i samma åldrar med särskilt tandvårdsstöd, se figur 5.9 nedan. Med ökad ålder förstärks skillnaderna mellan gruppernas tandhälsa. I ålders-

51

Data om dessa två särskilda tandvårdsstöd finns i tandhälsoregistret sedan år 2013.

gruppen 55–64 år är medianvärdet 25 kvarvarande tänder för de med särskilt tandvårdsstöd jämfört med 28 tänder för de med statligt tandvårdsstöd. Efter 65 års ålder försämras hälsostatusen än mer för de med särskilt tandvårdsstöd, och i synnerhet för de med nödvändig tandvård. Medianvärdet var 17 kvarvarande tänder för patienter med nödvändig tandvård, 19 tänder för patienter med tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning och 21 tänder för patienter med statligt tandvårdsstöd. Dock har de över 65 år med statligt tandvårdsstöd överlag något fler ej intakta tänder än de med särskilt stöd, vilket visar på behovet av regelbunden och förebyggande tandvård oavsett tandvårdsstöd. Noterbart är att det oavsett tandvårdsstöd inte finns några tydliga skillnader i tandhälsa mellan män och kvinnor.

Figur 5.9 Kvarvarande tänder efter ålder och tandvårdsstöd, år 2018

Medianantal tänder

Källa: Socialstyrelsen.

Äldre med ett ökat omvårdnadsbehov är en särskilt utsatt grupp

Som beskrivs mer i detalj i kapitel 10 kan nödvändig tandvård ges både till äldre med ett ökat omvårdnadsbehov och personer med funktionsnedsättning och insatser inom LSS. En delförklaring till den sämre tandhälsan för de med nödvändig tandvård kan därmed härledas till svårigheter att sköta sin munhygien till följd av en

0 4 8 12 16 20 24 28 32

23-34 år 35-44 år 45-54 år 55-64 år 65-74 år 75-84 år 85+ år

Statligt stöd Nödvändig tandvård Långvarig sjukdom/funktionsneds.

funktionsnedsättning, medan en annan delförklaring kan vara svårigheter på grund av ålder och ett ökat vårdbehov. Upp till och med 65 års ålder är majoriteten av mottagarna av nödvändig tandvård personer inom LSS, medan omkring 80 procent av de över 65 år har nödvändig tandvård som en följd av ett med åldern ökat omvårdnadsbehov. Båda dessa grupper uppvisar en sämre tandhälsa än personer inom det statliga tandvårdsstödet, men situationen är framför allt allvarlig i gruppen äldre med ett ökat omvårdnadsbehov. Detta indikeras av att medianvärdet för såväl kvarvarande som intakta tänder är klart lägre för patienter över 65 år med nödvändig tandvård jämfört med patienter i övriga stöd.

Inkomstskillnader förstärker skillnaderna i tandhälsa mellan patientgrupper inom de olika tandvårdsstöden

Utredningen har även studerat hur tandhälsa varierar med inkomst för patienter inom de särskilda och statliga tandvårdsstöden. Sammantaget kan konstateras att skillnader i inkomst har betydelse för skillnader i tandhälsa och att betydelsen är ungefär lika stor inom både det statliga och det särskilda stödet. Men eftersom både en låg inkomst och ett stort tandvårdsbehov i regel innebär en sämre tandhälsa, är personer som är i båda dessa situationer en särskilt utsatt patientgrupp. Exempelvis har medianpatienten i åldrarna 40–64 år, med låg inkomst samt tandvård för långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning 25 kvarvarande tänder, varav 12 intakta. Detta kan jämföras med 29 kvarvarande tänder, varav 19 intakta, hos medianpatienten med hög inkomst inom det statliga tandvårdsstödet i samma åldersgrupp.

5.6.8. Socioekonomisk position har betydelse för tandhälsan

Det finns ett flertal bakomliggande faktorer som tillsammans spelar en roll för en individs tandhälsa. Sambanden mellan dessa bakomliggande faktorer är komplexa. En individs förmåga att bekosta sin tandvård har betydelse för vilken vård som konsumeras, men detta medför inte per automatik en sämre tandhälsa eller skevheter i hur tandvårdsstöden nyttjas. Som visas ovan spelar ålder en stor roll för tandhälsan, men inte heller detta samband kan med lätthet beskrivas.

En aspekt är att de personer som nu är äldre tidigare i livet tog del av ett mindre utbyggt tandvårdssystem. Därtill har politiska reformer spelat en roll för vilken tandvård som tidigare har konsumerats, varav ett exempel är den så kallade 65-plusreformen. Utbildningsnivå, födelseland och etablering på arbetsmarknaden är andra aspekter som påverkar tandhälsa och tandvårdskonsumtion, vilket framgår av såväl utredningens egna kartläggningar som flertalet andra studier.

Bättre tandhälsa för personer med hög utbildningsnivå

Utredningen kan utifrån Socialstyrelsens statistik konstatera att tandhälsan är bättre för personer med högre utbildningsnivå.52 Skillnaderna i tandhälsa är överlag små mellan män och kvinnor med samma utbildningsnivå, med undantaget att det finns en tendens till att kvinnor med lägre utbildningsnivå har färre kvarvarande tänder än män i de äldsta åldersgrupperna.

För personer yngre än 65 år syns inga större skillnader i antalet kvarvarande tänder mellan utbildningsnivåerna vilket framgår av figur 5.10 nedan. Däremot har lågutbildade färre intakta tänder än högutbildade. Ju äldre patienten är, desto större är skillnaderna i tandhälsa mellan låg- och högutbildade patienter. Medianpatienten i åldersgruppen 65–84 år med förgymnasial utbildning hade 23 kvarvarande tänder varav 7 tänder var intakta. Detta kan relateras till medianpatienten med 3-årig eftergymnasial utbildning i samma åldersgrupp som hade 27 kvarvarande tänder varav 10 intakta. Över 85 års ålder förstärks skillnaderna vad gäller antal kvarvarande tänder mellan grupperna. Oavsett utbildningsnivå har dock de äldsta patienterna många tänder som inte är intakta, vilket visar på vikten av en regelbunden tandvård för alla äldre.

52

För personer under 30 år används uppgifter om föräldrarnas högsta utbildningsnivå, i de fall deras utbildningsnivå är högre än individens.

Figur 5.10 Status på kvarvarande tänder efter ålder och utbildningsnivå, år 2018

Medianantal tänder

Källa: Socialstyrelsen.

Utredningens kartläggning visar vidare att tandvårdsbehovet kan skilja sig stort mellan patienter med samma längd på utbildningen. Störst skillnader i tandhälsa finns mellan patienter med låg utbildningsnivå. Ju högre utbildningsnivån är, desto mindre är skillnaderna i tandhälsa mellan patienter. Skillnaderna i tandhälsa ökar med åldern oavsett utbildningsnivå vilket exemplifieras av figur 5.11 nedan. Detta resultat är inte förvånande. Vid ung ålder har man oftast inte behövt omfattande tandvård eller hunnit drabbas av allvarlig tandsjukdom med eventuell tandlossning som följd. Bland äldre är det dock relativt vanligt att ha en omfattande sjukdomsproblematik, medan andra har många av sina tänder kvar i intakt skick. Dock kan utredningen konstatera att en låg utbildningsnivå förstärker de skillnader som finns mellan grupper av patienter i samma ålder. Exempelvis är antalet kvarvarande tänder vid den 10:e percentilen i åldersgruppen 65–84 år med förgymnasial utbildning 10 tänder och den 90:e percentilen 28 tänder. Detta kan jämföras med 21 respektive 30 tänder för percentilerna 10 och 90 bland patienterna med minst en 3-årig eftergymnasial utbildning i samma åldrar.

0 4 8 12 16 20 24 28 32

Fö rg ym n as ial

G ym n as ial

Ef te rg ym n 0-2 å r

Ef te rg ym n 3- å r

Fö rg ym na si al

G ym n as ial

Ef te rg ym n 0-2 å r

Ef te rg ym n 3- å r

Fö rg ym na si al

G ym n as ial

Ef te rg ym n 0-2 å r

Ef te rg ym n 3- å r

Fö rg ym n as ial

G ym n as ial

Ef te rg ym n 0-2 å r

Ef te rg ym n 3- å r

23-39 år

40-64 år

65-84 år

85+ år

Intakta tänder Ej intakta tänder

Figur 5.11 Kvarvarande tänder efter ålder och utbildningsnivå, år 2018

Antal tänder vid percentiler 10, 25, 50, 75 och 90

Källa: Socialstyrelsen.

Sämre tandhälsa för personer i ekonomiskt utsatt ställning

Baserat på underlagen från Socialstyrelsen har utredningen även studerat tandhälsan för patienter som hade ekonomiskt bistånd minst en månad under år 2018. Personer med ekonomiskt bistånd är i en utsatt situation ekonomiskt, och anknytningen till arbetsmarknaden är ofta svag. Det förekommer även att kommunen ersätter viss tandvård inom ekonomiskt bistånd (se kapitel 4).

Utredningens studie visar att personer med ekonomiskt bistånd genomgående har en sämre tandhälsa än övriga befolkningen. Medianpatienten med ekonomiskt bistånd i åldrarna 23–64 år hade omkring 2 färre kvarvarande och intakta tänder än medianpatienten utan ekonomiskt bistånd.53 Resultatet indikerar att ekonomiskt bistånd potentiellt har en större betydelse för skillnader i tandhälsa än utbildningsnivå och födelseland för personer i yrkesför ålder.

Statistiken visar också att det finns en relativt stor spridning i tandhälsa bland patienter med ekonomiskt bistånd, vilket indikerar på ett stort tandvårdsbehov för delar av gruppen. Ett sådant exempel

53

Personer över 65 år ingår inte i studien då få i dessa åldrar har ekonomiskt bistånd.

0 4 8 12 16 20 24 28 32

Fö rg ym na si al

G ym n as ial

Ef te rg ym n 0-2 å r

Ef te rg ym n 3- å r

Fö rg ym na si al

G ym n as ial

Ef te rg ym n 0 -2 år

Ef te rg ym n 3- å r

Fö rg ym na si al

G ym n as ial

Ef te rg ym n 0-2 å r

Ef te rg ym n 3- å r

Fö rg ym na si al

G ym n as ial

Ef te rg ym n 0-2 å r

Ef te rg ym n 3- å r

23-39 år

40-64 år

65-84 år

85+ år

är att skillnaden i tandhälsa mellan könen är större för de med ekonomiskt bistånd än för låginkomsttagare och personer födda utanför EU/EES. Kvinnor med ekonomiskt bistånd är en särskilt utsatt grupp på så sätt att de oavsett ålder har färre kvarvarande och intakta tänder än män.

Sämre tandhälsa bland äldre personer födda utanför EU/EES

Då tandhälsostatistiken studeras efter födelseland, framgår att tandhälsan inte skiljer sig nämnvärt mellan patienter födda i Sverige, EU/EES eller utanför EU/EES. Bland patienter under 40 år, har medianpatienten i samtliga tre grupper ungefär lika många kvarvarande och intakta tänder. Därefter framträder vissa skillnader. Medianpatienten 40 år och äldre född i Sverige har mellan 1–3 fler tänder kvar i munnen än motsvarande utrikes födde patient. Å andra sidan har medianpatienten född utanför EU/EES fler intakta tänder jämfört med medianpatienten född i Sverige och EU/EES. En möjlig förklaring resultatet är att patienter födda utanför EU/EES i större utsträckning besöker tandvården akut och drar ut tanden när sjukdom observerats. Dock går det inte att säkert fastställa detta utifrån enbart utifrån utredningens underlag.

5.6.9. Tandhälsan hos nyanlända

Vårdpanoramat för nyanlända och asylsökande avviker från den övriga befolkningens, vilket betonas i en rapport från Socialstyrelsen från år 2016.54 Vårdbehovet hos dessa grupper är kan vara stort, vilket bland annat medför att man oftare besöker tandvården för akuta besvär och betydligt mer sällan i förebyggande syfte.55 Nyanlända som besöker tandvården har överlag något färre kvarvarande tänder än övriga befolkningen, men samtidigt är fler av de kvarvarande tänderna intakta. Dock varierar tandhälsan kraftigt beroende på födelseland. Olika grupper har olika erfarenhet av tandsjukdomar och det finns skillnader i vilken tandvård man haft tillgång till och erhållit. Dåliga kostvanor och munhygien samt ett högt tobaksbruk

54

Socialstyrelsen. 2016. Hälso- och sjukvård och tandvård till asylsökande och nyanlända.

55

Vad gäller asylsökande bekostar endast regionen den tandvård som inte kan anstå, vilket i praktiken innebär en något utvidgad akuttandvård.

för vissa personer i dessa grupper är andra riskfaktorer som har negativ påverkan på tandhälsan på lång sikt.56

5.7. Förekomst av karies hos vuxna

Kunskapen om kariesförekomsten hos den vuxna befolkningen är begränsad. Det finns dock några regionala studier som rapporterar munhälsodata om vuxna. I Jönköping har studier av tandhälsan i befolkningen 3–80 år upprepats var tionde år sedan år 1973.57 Ett liknande upplägg har studier i Dalarna, som genom upprepade tvärsnittsundersökningar av befolkningen i åldrarna 35–85 år samlat in data mellan åren 1983 och 2013.58 Uppgifter om vuxnas kariesförekomst, men då enbart om de personer som besöker tandvården, finns även i SKaPa.59

5.7.1. Historisk utveckling av kariesförekomsten visar på stadig förbättring under lång tid

Karies har under 1900-talet varit en vanlig tandsjukdom som drabbat i stort sett hela befolkningen. Precis som hos barn har kariesförekomsten minskat hos vuxna, men förbättringen kunde registreras senare än hos barnen. Den minskade kariesförekomsten kan främst förklaras av förbättrade munhygienvanor, där tandborstning med fluortandkräm har haft särskilt stor betydelse. Det finns även indikationer i Jönköpingstudierna om att kostvanor som är ogynnsamma för kariessjukdomen har förbättrats. Andelen som drack läsk flera gånger i veckan halverades exempelvis mellan undersökningarna åren 2003 och 2013.

Under den 40-årsperiod som befolkningen studerats i Jönköping har andelen vuxna utan karies och fyllningar kontinuerligt ökat. Även antalet tänder och tandytor med karies eller fyllningar (DFS) har under samma period sjunkit kraftigt i befolkningen. Figur 5.12 visar på denna utveckling. För personer i åldersgrupperna 20–60 år

56 Socialstyrelsen. 2016. Hälso- och sjukvård och tandvård till asylsökande och nyanlända. 57

Norderyd, O et al. 2015. Oral health of individuals aged 3–80 years in Jönköping, Sweden

during 40 years (1973–2013).

58

Edman, K et al. 2016. Prevalence of dental caries and influencing factors. Time trends over a

30-year period in an adult population. Epidemiological studies between 1983 and 2013 in the county of Dalarna, Sweden.

59

SKaPa. 2020. Årsrapport 2019.

var medelvärdet för DFS lägre år 2013 jämfört med tidigare mätningar. För de yngsta i befolkningen var förbättringen markant – år 2013 var kariesförekomsten 3–4 gånger så låg än år 1973 vilket främst berodde på färre fyllningar. I figuren framgår även att 70- och 80-åringar hade högre DFS år 2013 än i tidigare mätningar, som en följd av att de kvarvarande tänderna var betydligt fler.

Figur 5.12 Kariesförekomst efter ålder, 1973–2013

Antal karierade och fyllda tandytor (medelvärde DFS)

Källa: Norderyd O, et al. 2015.

Studierna från Dalarna visar liknande tendenser som i Jönköping. Andelen personer med minst ett kariesangrepp var 58 procent år 1983, en andel som successivt minskade vid varje mätning. Till år 2013 hade andelen med aktiv karies i befolkningen sjunkit till 33 procent. I båda befolkningsstudierna verkar den stora förbättringen för vuxna ha ägt rum för cirka 20 år sedan. Studien i Dalarna kunde dessutom identifiera ett antal faktorer som hade samband med ökad kariesförekomst. Dessa faktorer var oregelbunden tandvård, svag ekonomi, rökning, låg utbildningsnivå, manligt kön, daglig läkemedelsanvändning samt att leva i ett ensamhushåll.

0 10 20 30 40 50 60

20 år 30 år 40 år 50 år 60 år 70 år 80 år

1973 1983 1993 2003 2013

5.7.2. Kariesförekomsten fortsätter att minska

Statistik från SKaPa visar att antalet tandytor med karies eller fyllningar hos vuxna patienter har fortsatt att minska under det senaste decenniet. Framför allt har utvecklingen varit positiv för personer i åldrarna 35–65 år, vilket syns tydligt i figur 5.13. Även av SKaPas statistik framgår att de allra äldsta patienterna har allt fler tandytor med karies och fyllningar än för 10 år sedan, detta på grund av den generella utvecklingen med fler kvarvarande tänder.

Figur 5.13 Kariesförekomst efter ålder, år 2011–2019

Antal karierade och fyllda tandytor (medelvärde DFS)

Källa: SKaPa.

De senaste årens förbättringar kan till stor del härledas till att färre vuxna får fyllningar på grund av karies under ett år. År 2019 var det 80 procent av de vuxna som inte fick någon fyllning på grund av karies. Efter 40 års ålder görs majoriteten av fyllningarna av annan orsak än karies som till exempel frakturer och andra defekter på tidigare utförda fyllningar. En jämförelse mellan könen visar att män får fler tandlagningar än kvinnor.60

60 SKaPa. 2020. Årsrapport 2019.

0 10 20 30 40 50 60

20 år 35 år 50 år 65 år 80 år 95 år

2011 2015 2019

5.8. Förekomst av parodontit bland vuxna

Förekomsten av parodontit i den svenska befolkningen har under lång tid minskat, ett resultat som bland annat har framkommit i Jönköpingsstudierna.61 Den positiva utvecklingen gäller dels att färre personer drabbas av sjukdomen, dels att färre personer har en långt utvecklad sjukdom. Just vad gäller parodontit har troligen även ändrade levnadsvanor, såsom en lägre andel rökare i befolkningen, spelat en stor roll. Dock finns vissa tecken, bland annat i SKaPas statistik, på att trenden med lägre förekomst av parodontit har avstannat under 2010-talet.

5.8.1. Förekomsten av parodontit har under lång tid minskat

I Jönköpingsstudierna har förekomsten av parodontit studerats för ett urval av befolkningen mellan åren 1983–2013.62 Resultaten från studierna, se figur 5.14 nedan, visar tydliga tecken på ett förbättrat tandhälsotillstånd i befolkningen över tid. Andelen med ingen eller låg förekomst av parodontit har ökat från 43 procent år 1983 till 60 procent år 2013, en ökning som är statistisk säkerställd. Samma period minskade andelen med måttlig parodontit från 41 till 29 procent. Andelen personer vars parodontit bedömdes som allvarlig minskade från 16 till 11 procent. En starkt bidragande orsak till den positiva tandhälsoutvecklingen är en klart lägre förekomst av parodontit bland de äldre i befolkningen. Studien av tandhälsans utveckling i Jönköping mellan åren 1973 och 2013 visar bland annat på klart fler kvarvarande tänder för de äldsta deltagarna, vilket indikerar en lägre förekomst av allvarlig av parodontit.63

61 Norderyd, O et al. 2015. Oral health of individuals aged 3–80 years in Jönköping, Sweden

during 40 years (1973–2013).

62

Wahlin, Å. 2017. Periodontal health and disease in two adult populations in Sweden. Studien baseras på ett tvärsnittsurval av individer bosatta i Jönköping respektive år. Urvalet består av personer mellan 20 och 80 år.

63

Norderyd, O et al. 2015. Oral health of individuals aged 3–80 years in Jönköping, Sweden

during 40 years (1973–2013).

Figur 5.14 Skattad förekomst av parodontit i Jönköping, år 1983–2013

Andel i befolkningen

Källa: Norderyd O, et al. 2015.

Figur 5.15 Ökat fickdjup efter ålder, år 1983–2013

Andel i befolkningen i Jönköping med fickdjup större än 3 mm

Källa: Norderyd O, et al. 2015.

Andelen i befolkningen med ökat fickdjup har minskat kraftigt över tid i alla åldersgrupper, se figur 5.15 ovan. Endast 5 procent av de yngsta i befolkningen hade detta tillstånd år 2013 jämfört med nära

43%

57%

55%

60%

41%

28%

33%

29%

16%

15%

12%

11%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

1983

1993

2003

2013

Ingen/låg Måttlig Allvarlig

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

20 år 30 år 40 år 50 år 60 år 70 år 80 år

1983 1993 2003 2013

40 procent år 1983. Störst förbättring syntes för personer 40–50 år där andelen med ökat fickdjup halverades mellan åren 1983–2013.

5.8.2. Förekomsten av parodontit har ökat under 2010-talet

Statistik från SKaPa visar att 21 procent av samtliga patienter som undersöktes under treårsperioden 2017–2019 uppvisade tydliga tecken på parodontit. 10 procent av de undersökta patienterna identifierades som allvarligt sjuka och hade vid undersökningen minst en tand med ett fickdjup över 5 millimeter (parodontal status 1). Resterade 11 procent identifierades med måttlig parodontit då de vid undersökningen hade fyra eller fler tänder med ett fickdjup mellan 4 och 5 millimeter (parodontal status 2).

SKaPa noterar i sin årsrapport att förekomsten av parodontit bland de undersökta patienterna har ökat de senaste åren.64 Under treårsperioden 2010–2012 identifierades 17 procent av de undersökta patienterna med parodontit, vilket var 4 procentenheter lägre än i den senaste mätningen. Vad ökningen kan bero på är dock inte uppenbart, och det kan inte uteslutas att yttre faktorer som fler anslutna folktandvårdsorganisationer, nya journalsystem och fler parodontala undersökningar har haft viss betydelse.

5.9. Den självskattade tandhälsan har förbättrats

När personer i Sverige själva får uppskatta sin tandhälsa är svaren övervägande positiva. Resultaten från 2018 års nationella folkhälsoenkät visar att 75 procent av Sveriges befolkning upplever att de har en ganska eller mycket bra tandhälsa. Ungefär 9 procent upplevde sin tandhälsa som ganska eller mycket dålig, medan resterande 17 procent angav att deras tandhälsa varken var bra eller dålig. Sett över perioden 2004–2018 syns en stadig trend mot en bättre självskattad tandhälsa på befolkningsnivå. I 2018 års folkhälsoenkät var det dock en något lägre andel som angav att de hade bra tandhälsa jämfört med 2016 års toppnotering på 77 procent. Även andelen som upplevde

64

SKaPa. 2020. Årsrapport 2019.

sin tandhälsa som dålig ökade något mellan åren 2016 och 2018.65Resultaten från Folkhälsomyndighetens undersökningar åren 2004– 2018 visas i figur 5.16 nedan.

Figur 5.16 Självskattat tandhälsotillstånd, år 2004–2018

Andel i befolkningen 16–84 år

Källa: Folkhälsomyndigheten.

5.9.1. Kvinnor och unga har bättre självskattad tandhälsa

Ända sedan den första folkhälsoenkäten år 2004 har kvinnors skattning av den egna tandhälsan varit på en högre nivå än mäns. År 2018 skattade 78 procent av kvinnorna sin tandhälsa som bra jämfört med 72 procent av männen, en skillnad som är statistiskt säkerställd. Könsskillnaderna har även ökat över tid vilket kan härledas till att allt färre män anger att de har bra tandhälsa. Yngre personer uppger sig generellt ha bättre tandhälsa än de äldre, men även i de äldre åldersgrupperna förbättrades den självskattade tandhälsan under den studerade perioden. I en rapport från Folkhälsomyndigheten nämns förebyggande tandvård och en bättre behandlande tandvård som potentiella förklaringar till den positiva utvecklingen.66 Oavsett ålder

65

Skillnader mellan åren 2016 och 2018 var dock inte signifikanta på 5 procent nivå och det går därför inte att utesluta att det är urvalets sammansättning som medför den uppskattade skillnaden.

66

Folkhälsomyndigheten. 2019. Jämlik tandhälsa – en analys av självskattad tandhälsa i Sveriges

befolkning.

71% 71%

72% 73%

73% 74%

77%

75%

18%

17%

18% 17%

18%

17%

15%

16%

11%

12%

10% 10%

9% 9%

8%

9%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

Bra tandhälsa Varken bra eller dålig Dålig tandhälsa

upplever kvinnor sin tandhälsa som bättre än vad män gör, vilket framgår av figur 5.17 nedan. Störst är könsskillnaderna i den yngsta åldersgruppen 16–29 år där andelen med bra självskattad tandhälsa är 10 procentenheter högre för kvinnor än för män.

Figur 5.17 Bra självskattad tandhälsa efter kön och ålder, år 2018

Andel i befolkningen i respektive grupp

Källa: Folkhälsomyndigheten.

5.9.2. Inkomst är en viktig faktor för den upplevda tandhälsan

Resultaten från den nationella folkhälsoenkäten visar att den självskattade tandhälsan varierar beroende på inkomst. Ju högre inkomst, desto bättre är även den självskattade tandhälsan.67 I gruppen med högst inkomster är det 83 procent som skattar sin tandhälsa som bra. Detta kan jämföras med en andel på 63 procent i gruppen med lägst inkomster. På samma sätt gäller att de som inte har en kontantmarginal upplever sin egen tandhälsa som sämre jämfört med de som har denna kontantmarginal, se figur 5.18 nedan.68

I en studie från år 2019 visar Folkhälsomyndighetens att en bestämningsfaktor för tandhälsan i befolkningen är om patienten har

67 Inkomstgrupperna är fördelade efter vilken kvintil individen tillhör. Detta innebär att be-

folkningen fördelas efter inkomst i totalt 5 grupper, där de 20 procent med lägst inkomst tillhör den första kvintilen, nästa grupp om 20 procent tillhör den andra kvintilen, osv.

68

Kontantmarginal definieras i undersökningen som de hushåll som inom en månad klarar av att betala en oväntad utgift på 11 000 kronor utan att låna eller be om hjälp.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

16-29 år

30-44 år

45-64 år

65-84 år

Kvinnor Män

avstått tandvård av ekonomiska skäl.69 Under perioden 2004–2014 skattade endast 29 procent av personer i denna situation sin tandhälsa som en ganska eller mycket bra. Jämfört med befolkningen som helhet (74 procent) är skillnaden anmärkningsvärd, vilket indikerar att det potentiellt finns ett latent tandvårdsbehov hos vissa av de som i dag inte besöker tandvården.

Figur 5.18 Bra självskattad tandhälsa efter inkomstgrupper, år 2018

Andel i befolkningen 16–84 år i respektive grupp

Källa: Folkhälsomyndigheten. Anmärkning: Värdet för de som avstått tandvård på grund av ekonomiska skäl avser hela perioden 2004–2014.

5.9.3. Stora skillnader i självskattad tandhälsa mellan socioekonomiska grupper

Folkhälsomyndighetens undersökningar visar att upplevelsen av den egna tandhälsan även har ett samband med socioekonomiska faktorer såsom utbildningsnivå, födelseland samt anknytningen till arbetsmarknaden.

Utbildningens längd har betydelse för den självskattade tandhälsan. Drygt 80 procent av de med eftergymnasial utbildning skattade år 2018 sin tandhälsa som ganska eller mycket bra, se figur 5.19 nedan. För personer med gymnasial utbildning var andelen 73 pro-

69

Folkhälsomyndigheten. 2019. Jämlik tandhälsa – en analys av självskattad tandhälsa i Sveriges

befolkning.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Mycket

låg

Låg Medel Hög Mycket

hög

Nej Ja Avstått tandv. av

ek. skäl

Inkomst Kontantmarginal

cent och för de med förgymnasial utbildning 67 procent. Resultaten kan dock delvis bero på att de svarande med förgymnasial utbildning är äldre än de med högre utbildningsnivå, eftersom andelen med eftergymnasial utbildning ökat historiskt sett.

Personer födda i Sverige och de nordiska länderna skattade sin tandhälsa som granska eller mycket bra i högre utsträckning än personer födda utanför Norden. I de två förstnämnda grupperna var andelen cirka 75 procent och i den sistnämnda gruppen 10 procentenheter lägre. Skillnaderna mellan grupperna har även förstärkts över tid. Från år 2016 till år 2018 har den självskattade tandhälsan försämrats för personer födda utanför Norden, medan motsatt trend kan anas för personer födda i Sverige och de nordiska länderna.

Även anknytningen till arbetsmarknaden har stor betydelse för skillnader i självskattad tandhälsa i befolkningen. Av de som var sysselsatta under år 2018 skattade 79 procent sin tandhälsa som ganska eller mycket bra. Detta kan jämföras med en andel så låg som 53 procent för personer som var arbetslösa under året och 55 procent för personer som hade sjukpenning eller sjukersättning från Försäkringskassan.

Figur 5.19 Bra självskattad tandhälsa efter utbildningsnivå, sysselsättning och födelseland, år 2018

Andel i befolkningen 16–84 år i respektive grupp

Källa: Folkhälsomyndigheten.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Förgymn.

Gym

nasial

Eftergymn.

Sverige Övriga

Norden

Övriga världen

Syssel

satt

Arbets

lös

Sjuk

Utbildningsnivå Födelseland Sysselsättning

5.9.4. Funktionsnedsättning och upplevd tandhälsa

På uppdrag av utredningen har Folkhälsomyndigheten sammanställt uppgifter om den självskattade tandhälsan för personer med ett långvarigt hälsoproblem eller en funktionsnedsättning. Resultaten från sammanställningen, som kan ses i figur 5.20, visar att det främst är graden av funktionsnedsättning som har betydelse för upplevelsen av den egna tandhälsan. 83 procent av de utan såväl långvarigt hälsoproblem som nedsatt funktion skattade den egna tandhälsan som bra år 2016. Detta kan jämföras med 81 procent av de med ett långvarigt hälsoproblem, men utan en nedsatt funktion. Ju mer allvarlig den nedsatta funktionen är, desto sämre är upplevelsen av den egna tandhälsan. I gruppen med långvariga besvär eller hälsoproblem och en starkt nedsatt funktion var det endast 56 procent som skattade sin tandhälsa som ganska eller mycket bra år 2016.

Figur 5.20 visar också att den självskattade tandhälsan hade förbättrats mellan åren 2009 och 2016 för tre av de fyra studerade grupperna. Dock var den självskattade tandhälsan på samma nivå för patienter med starkt nedsatt funktion, vilket medförde en ökad skillnad mot patienter utan, eller med viss, nedsatt funktion.

Figur 5.20 Bra självskattad tandhälsa efter grad av nedsatt funktion, år 2009 och 2016

Andel i befolkningen 16–84 år i respektive grupp

Källa: Folkhälsomyndigheten.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Utan långvarigt besvär/hälsoproblem

Långvarigt besvär/ hälsoproblem utan

nedsatt funktion

Långvarigt besvär/ hälsoproblem med

nedsatt funktion

Långvarigt besvär/ hälsoproblem med starkt nedsatt funktion

2009 2016

5.9.5. Levnadsvanors betydelse för tandhälsan

I en rapport från Folkhälsomyndighetens framgår att personer som röker eller snusar dagligen uppger sämre tandhälsa än genomsnittet i befolkningen.70 Detsamma gäller personer med fetma (BMI över 30). Riskkonsumtion av alkohol verkar dock inte ha en någon större inverkan på upplevelsen av den egna tandhälsan. Rökare anger i lägre utsträckning än snusare att de har en ganska eller mycket bra tandhälsa, 56 procent jämfört med 67 procent. I båda fall är andelen därmed klart lägre än för befolkningen som helhet (74 procent). Dessa resultat visas i figur 5.21.

Att levnadsvanor så tydligt hör samman med upplevelserna om tandhälsa visar enligt Folkhälsomyndigheten på behovet av riktade insatser, detta för att nå de folkhälsopolitiska målen om att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation.71

Figur 5.21 Bra självskattad tandhälsa efter levnadsvanor

Genomsnittlig andel i befolkningen 16–84 år åren 2004–2016

Källa: Folkhälsomyndigheten.

70 Folkhälsomyndigheten. 2019. Jämlik tandhälsa – en analys av självskattad tandhälsa i Sveriges

befolkning. Underlaget för just denna jämförelse var samtliga svar på den nationella folkhälso-

enkäten “Hälsa på lika villkor” under hela perioden 2004–2016.

71

Ibid.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Rökare Snusare BMI > 30 Riskkons. av

alkohol

Befolkningen

5.9.6. Samband mellan upplevd tandhälsa och risk för oral sjukdom

Patientens upplevelser av en bristande egen tandhälsa behöver inte per automatik betyda en förekomst av sjukdom. Emellertid är den självskattade tandhälsan en viktig indikator för faktisk tandhälsa, vilket framgår av statistik från SKaPa. I registret finns uppgifter såväl om hur patienten bedömer sin egen tandhälsa som behandlarnas bedömning av risk för karies och parodontit.72 En sammanställning av 2018 års uppgifter visas i figur 5.22.73 Av samtliga svarande patienter med låg risk för karies och parodontit angav cirka 90 procent att de vid undersökningstillfället hade en god eller mycket god tandhälsa. För patienter med mellanhög risk för karies eller parodontit var motsvarande andelar 78 respektive 73 procent. Klart lägst var andelen med god eller mycket god självskattad tandhälsa bland patienter med hög risk för karies (55 procent) eller parodontit (58 procent).

Figur 5.22 God självskattad tandhälsa efter sjukdomsrisk, år 2018

Andel av svarande patienter

Källa: SKaPa.

72

SKaPa. 2019. Årsrapport 2018.

73

Underlaget utgörs av drygt 800 000 unika patienter från 5 folktandvårdsorganisationer anslutna till beslutsstöd R2 mellan åren 2016 och 2018. Individerna har vid undersökningstillfället fått svara på frågan ”Hur bedömer du att din tandhälsa är i dag?”. Svarsalternativen är ”Mycket god”, ”God”, ”Dålig” samt ”Mycket dålig”.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Låg risk Mellanhög risk

Hög risk

Karies Parodontit

Resultaten i figur 5.22 är intressanta då de visar att även mjukare mått på tandhälsa kan fånga aspekter av den faktiska sjukdomsbilden. Dock finns viss risk att patienten överskattar sitt tandhälsotillstånd eftersom det i en undersökningssituation kan upplevas som önskvärt att ha skött sin egen tandhälsa enligt behandlarens rekommendationer.

5.10. Svensk tandhälsa är bra i ett internationellt perspektiv

Jämförelser av hälsotillstånd hos befolkningen i olika länder är i regel problematiska. Detta kan bland annat förklaras av skillnader i välfärdssystemets struktur och organisering, vårdtradition och kvaliteten på de uppgifter som samlas in till jämförelsen. I många länder är systemen för att samla in data om populationen fragmentariska och begränsade, och kapaciteten att producera tillförlitlig statistik kan variera kraftigt.74

Tandhälsans utveckling i olika länder studeras kontinuerligt av olika aktörer. WHO följer bland annat löpande utvecklingen av kariesförekomst och parodontit som en del av ett större indikatorsystem för att mäta och jämföra olika länders generella hälsotillstånd. I många av dessa studier och jämförelser har den svenska befolkningen en mycket bra tandhälsa i ett internationellt perspektiv. Resultaten gäller såväl för barn som för vuxna. Ett exempel på detta är att Sverige redan år 1995 nådde WHO:s mål om att 12-åringar i medeltal ska ha maximalt 1,5 kariesskadade eller lagade tänder år 2020. Även jämfört med andra OECD-länder är kariesförekomsten bland svenska 12-åringar låg.75 Studier av tandvårdssystem och tandhälsa i olika länder visar på ett liknande mönster för vuxna. Bland annat är förekomsten av karies jämförelsevis låg hos den svenska befolkningen och de äldre har i genomsnitt fler kvarvarande tänder än i många andra länder.76 Samtidigt finns också undantag från den övergripande trenden mot en bättre tandhälsa bland svenska barn. Sedan år 2010 har kariesförekomsten bland 6-åringar sakta ökat och Social-

74

WHO:s hemsida, https://www.who.int/data/data-collection-tools/world-health-surveyplus, uttag 2020-09-04.

75

WHO:s CAPP databas, https://capp.mau.se/dental-caries, uttag 2020-09-02.

76

Saekel, R. 2018. Evaluation of different oral care systems: Results for Germany and selected

highly developed countries. An update of a former study.

styrelsen konstaterar att Sverige sannolikt inte kommer att nå WHO:s mål på 80 procent kariesfria 6-åringar år 2020.77

5.10.1. Få personer med ett ej uppfyllt tandvårdsbehov i Sverige

En indikator för tandhälsan i befolkningen är hur stort behovet av tandvård är och hur väl detta behov är uppfyllt. Samtliga medlemsländer i EU, samt ett fåtal andra europeiska länder, bidrar årligen med statistik till undersökningen om inkomster och levnadsförhållanden, SILC.78 Undersökningen innehåller frågor som gör det möjligt att jämföra aspekter såsom inkomst, fattigdom, utanförskap, arbete och hälsotillstånd i olika länder. I SILC ingår även frågor om tandvårdsbesök, och om man som svarande har upplevt ett ej uppfyllt behov av tandvård under de senaste 12 månaderna.79

I en analys av Eurostat baserad på data från 2017 års SILC, studeras behovet av medicinsk vård respektive tandvård hos barn under 16 år i de europeiska länderna.80 Analysen visar att andelen svenska barn som har ett ej uppfyllt behov av tandvård är låg (1 procent) i förhållande till genomsnittet i EU (2,3 procent).

Vad gäller den vuxna befolkningen, visas resultaten från 2018 års SILC för de europeiska länderna i figur 5.23 nedan.81 Andelen som upplevde ett ej uppfyllt behov av tandvård i Sverige var 2,9 procent, ett värde som var lägre än för övriga nordiska länder och klart lägre än genomsnittet i EU på 4,1 procent.

Resultaten från undersökningen visar vidare att det är priset på tandvård som är den främsta orsaken till ett ej uppfyllt tandvårdsbehov i de flesta länder.82 I Sverige är det ungefär hälften av de svarande som anger priset som en orsak till ett ej uppfyllt tandvårdsbehov. Andelen är lägre än genomsnittet i EU, men högre än i länder med omfattande statlig tandvårdssubvention (till exempel Finland) eller heltäckande försäkringslösningar (till exempel Tyskland).

77

Socialstyrelsen. 2020. Karies bland barn och ungdomar – epidemiologiska uppgifter för år 2018.

78

Även ett fåtal länder utanför EU bidrar med statistik till undersökningen.

79

Översättning av Eurostats definition “Self-reported unmet needs for dental examination during the last 12 months”.

80

Eurostats hemsida, https://ec.europa.eu/eurostat/en/web/products-eurostat-news/-/DDN -20190215-1, uttag 2020-09-04.

81

Den vuxna befolkningen definieras i SILC som personer 16 år och äldre.

82

Andra skäl till att inte besöka tandvården trots behov är tillgänglighetsaspekter såsom geografiska avstånd eller långa väntetider samt tandvårdsrädsla.

Avslutningsvis ska dock konstateras att den egna uppfattningen av vad som är ett uppfyllt tandvårdsbehov påverkas av faktorer såsom skillnader i kvalitet, vårdtradition i olika länder och den egna förväntningen på tandvårdens kvalitet där man bor. Därtill, eftersom tandvårdens omfattning och organisation varierar mellan länder, finns troligen även regionala skillnader i bedömningen av vad som inryms i begreppet tandvård. Statistiken från ULF/SILC kan heller inte direkt jämföras med statistiken om besöksmönster i det statliga tandvårdsstödet då uppgifterna samlats in med olika metoder.

Figur 5.23 Ej uppfyllt behov av tandvård de senaste 12 månaderna i EU/EES-länder, år 2018

Andel i den vuxna befolkningen

Källa: EU-SILC. Anmärkningar: Värdet för Island avser år 2017.

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18%

Lettland Portugal

Island* Grekland

Norge Estland Rumänien

Finland Danmark Frankrike

Cypern Spanien

Schweitz

Slovenien Slovakien

Belgien Litauen

EU 28 Polen

Storbritannien

Ungern Bulgarien

Italien Sverige

Irland Kroatien Tjeckien

Malta Tyskland

Österrike Luxemburg Nederländerna

5.10.2. En nordisk jämförelse av ej uppfyllt tandvårdsbehov

Utredningen har för de nordiska länderna studerat andelen med ej uppfyllt behov av tandvård i tre olika inkomstgrupper – de med låg, medelhög samt hög inkomst.83 Totalt sett är andelen som angett ett ej uppfyllt tandvårdsbehov lägst i Sverige (se figur 5.23 ovan). Samma mönster framträder för samtliga tre studerade inkomstgrupper, vilket framgår av figur 5.24. Framför allt skiljer sig de svenska resultaten stort mot Norge och Island. Drygt 15 procent av de svarande i dessa länder med låg inkomst anger att de har ett ej uppfyllt tandvårdsbehov. I Sverige var andelen cirka 6 procent.

Figur 5.24 Andel med ett ej uppfyllt tandvårdsbehov, per land och inkomstklass, år 2018

Procent

Källa: EU-SILC. Anmärkning: Data för Island avser år 2017.

83

Uppdelningen är baserad på bakgrundsfrågor till de svarande i SILC.

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20%

Sverige Finland Danmark Norge Island*

Låg inkomst Samtliga Hög inkomst

6. Svensk tandvård – utveckling och nuläge

6.1. Inledning

De senaste decennierna har flera utredningar gjorts om den svenska tandvården och det svenska tandvårdssystemet. De två senaste, utredningen om ett nytt tandvårdsstöd för vuxna och utredningen om ett förbättrat tandvårdsstöd, gjorde båda en omfattande översyn av den tandvård som ges till den vuxna befolkningen och som berättigar till statligt tandvårdsstöd.1 Till skillnad från dessa, har denna utredning i uppdrag att se över alla delar av tandvårdssystemet – tandvård till barn och unga vuxna, det statliga tandvårdsstödet och regionernas särskilda tandvårdsstöd.

Detta kapitel innehåller en kartläggning av aktuell statistik om tandvårdssystemet. Syftet med kartläggningen är att ge en bred och översiktlig bild av såväl nuläge som utvecklingstendenser. Detta görs både utifrån ett vårdgivarperspektiv och ett patientperspektiv. Därutöver gör utredningen, när så är motiverat, vissa fördjupningar och mer detaljerade studier av aspekter som bedöms ha en relevans för de analyser, bedömningar och förslag som lämnas i betänkandet. Kartläggningen i detta kapitel innehåller inte några analyser eller normativa utsagor från utredningens sida.

Värt att notera är att merparten av den statistik som redovisas sträcker sig från år 2009 fram till och med den mest aktuella statistik som funnits tillgänglig. Detta beror på att det var först efter 2008 års tandvårdsreform som det blev möjligt att studera individdata på nationell nivå om tandvårdskonsumtion och tandhälsa. I de fall längre tidsserier finns att tillgå, redovisas dessa. Ingen statistik för

1

SOU 2007:19Friskare tänder – till rimliga kostnader och SOU 2015:76Ett tandvårdsstöd för

alla – fler och starkare patienter.

år 2020 presenteras i kapitlet och därmed fångas inte de effekter som covid-19-pandemin har haft på tandvården.

Nulägesbeskrivningen av tandvården inleds med en genomgång av de verktyg som finns för nationell uppföljning och styrning inom dagens tandvårdssystem. Därefter beskrivs hur tandvården är uppdelad mellan de finansiärer som finns inom respektive del av tandvårdssystemet. Fördelningen av marknaden mellan privata och offentliga vårdgivare, tillgången till personal och vilken tandvård som utförs på patienten i de olika delarna av tandvårdssystemet är aspekter som vidare studeras. Dessutom görs en kartläggning av de personer som i särskilt låg utsträckning besöker tandvården samt en sammanställning av ersättningsnivåer, vårdgivarpriser samt prisutveckling i tandvården. Slutligen redovisas några olika aspekter på hur svensk tandvård står sig i internationella jämförelser.

6.2. Register och undersökningar om tandvård och tandhälsa

Ansvaret för tandvårdsstatistik är uppdelad på ett antal olika myndigheter och organisationer. Sedan år 2008 är Försäkringskassan statistikansvarig myndighet för den statligt subventionerade tandvården. Socialstyrelsens ansvarar genom tandhälsoregistret för statistik och uppföljning om befolkningens tandhälsa, i form av antalet kvarvarande och intakta tänder. SCB har som statistikmyndighet ett övergripande ansvar för tandvårdsstatistik på sektornivå. Som ett exempel på detta redovisas årligen aggregerade kostnader för all svensk tandvård som en del av Hälsoräkenskaperna. TLV har inget statistikansvar för tandvården, däremot ingår det i myndighetens instruktion att analysera och följa upp utvecklingen på tandvårdsområdet. Myndigheten fattar bland annat beslut inom ramen för det statliga tandvårdsstödet om de åtgärder som berättigar till ersättning, referenspriser på åtgärder samt beloppsgränser och ersättningsgrader i högkostnadsskyddet. TLV tillhandahåller även sedan våren år 2020 en prisjämförelsetjänst för tandvård i det statliga tandvårdsstödet som heter Tandpriskollen. Därutöver redovisar bland andra SKR, Folkhälsomyndigheten, IVO, ISF, Vårdanalys och regionerna fortlöpande olika perspektiv av tandvårdens och tandhälsans utveckling.

6.2.1. Goda möjligheter till uppföljning av tandvård i det statliga tandvårdsstödet

Före 2008 års reform av det statliga tandvårdsstödet baserades statistiken om utförd tandvård till stor del på insamlade uppgifter från undersökningar som skickades ut till ett urval av befolkningen.

När det nya stödet infördes år 2008 tillkom bland annat ett ansvar för vårdgivare inom tandvården att till Försäkringskassan rapportera in åtgärder som berättigar till ersättning inom stödet och det tillstånd hos patienten som föranledde behandlingen. När en vårdgivare begär ersättning i form av ATB för en patients räkning är denne även ålagd att rapportera in uppgifter om patientens tandhälsa, i form av antal kvarvarande och antal intakta tänder. Uppgifterna om utförd behandling och patientens tandhälsa skickas elektroniskt från vårdgivarnas journalsystem till Försäkringskassan.2 Såväl Försäkringskassan som Socialstyrelsen producerar och publicerar statistik om den svenska tandvården baserat på de inrapporterade uppgifterna. Försäkringskassan ansvarar för statistiken över den statliga ersättningen, tandvårdskonsumtion samt tandvårdskostnader. Försäkringskassan samlar även in uppgifter om befolkningens tandhälsa, vilka skickas vidare till Socialstyrelsens tandhälsoregister (se avsnitt 6.2.3 nedan).

Den automatiserade datainsamlingen innebär att möjligheterna att studera den tandvård som utförs inom det statliga tandvårdsstödet är goda. Detta inkluderar såväl uppgifter om anslutna vårdgivare, behandlare, patienter och besök som uppgifter om tandvårdskostnader och utbetald statlig ersättning för den tandvård som utförts. Nu, drygt tio år senare, finns tillräckligt med data för att kunna observera och konstatera långsiktiga trender i tandvårdsstatistiken och studera effekter av reformer i tandvårdssystemet.

6.2.2. Ingen sammanhållen uppföljning av den regionalt finansierade tandvården

Möjligheterna att följa upp den tandvård som regionerna finansierar är inte lika goda. Utöver tandvården i det statliga tandvårdsstödet, omfattar tandhälsoregistret även vissa uppgifter om den regionala

2

Detta gäller de tillstånd och åtgärder som omfattas av det statliga tandvårdsstödet. TLV ansvarar

för förteckningen över de behandlingsåtgärder som berättigar till statligt tandvårdsstöd. Förteckningen omfattar merparten av de åtgärder som utförs av landets tandvårdspersonal, undantaget främst kosmetiska åtgärder samt behandling som endast utförs inom det särskilda tandvårdsstödet.

tandvården till personer med vissa långvariga sjukdomar och funktionsnedsättningar samt nödvändig tandvård. Dessa uppgifter fanns inte med i tandhälsoregistret från start utan inkluderades från och med år 2013. Emellertid är de inrapporterade uppgifterna av så varierande kvalitet att de ännu inte används till statistik eller forskning.3Uppskattningsvis ingår cirka 80 procent av patienterna med nödvändig tandvård och tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning i tandhälsoregistret.4 Att det inte finns en koppling mellan inrapporteringen av åtgärder och ersättning till vårdgivarna har till utredningens lyfts som en trolig förklaring till den bristande datakvaliteten.

Kravet på inrapportering gäller inte för övriga delar av det regionala särskilda tandvårdsstödet, det vill säga tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling, oralkirurgi, tandvård för extremt tandvårdsrädda, utbyte av tandfyllningar och uppsökande verksamhet. Inte heller finns krav på regionerna att rapportera in uppgifter om tandvården till barn och unga vuxna. Detta innebär att det inte finns detaljerade uppgifter om tillstånd, utförda åtgärder eller tandhälsa för patienter i den regionalt finansierade tandvården på samma sätt som i det statliga tandvårdsstödet. Regionerna skickar viss statistik till Socialstyrelsen och SKR, dels om det särskilda tandvårdsstödet till vuxna, dels uppgifter om barn och unga vuxna samt specialisttandvård. SKR publicerar varje år statistik om regionernas verksamheter och ekonomi, där statistik om regionernas tandvård ingår. Därutöver genomför och publicerar SKR årligen en uppföljning av tandvården inom det regionala särskilda stödet.

6.2.3. Tandhälsoregistret har medfört förbättrade möjligheter att studera tandhälsans utveckling

Även möjligheterna att följa upp den svenska befolkningens tandhälsa förbättrades med reformen av det statliga tandvårdsstödet. Dessförinnan hade Socialstyrelsen förvisso samlat in och sammanställt uppgifter om befolkningens tandhälsa, men endast utifrån aggregerade datamaterial som skickades in till myndigheten från regionerna.

3

Socialstyrelsen. 2015. Tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift – validering av registeruppgifter

om tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift vid Socialstyrelsen.

4

En uppskattning baserat på patientantal i tandhälsoregistret och SKR:s uppföljningar av det

särskilda tandvårdsstödet.

Sedan år 2008 rapporterar vårdgivarna in uppgifter på individnivå till Försäkringskassan, som sedan skickar vidare uppgifter om kvarvarande och intakta tänder till Socialstyrelsens tandhälsoregister. Dessa uppgifter ligger sedan till grund för Socialstyrelsens rapporter och uppföljningar om nuläge och utveckling av befolkningens tandhälsa. Eftersom uppgifterna i tandhälsoregistret är på individnivå, finns även möjligheter till samkörning med exempelvis patientregistret och andra register över befolkningen. Tandhälsoregistret fyller därmed en viktig funktion som underlag för forskning om och statistik över hur tandhälsan i Sverige har utvecklats över tid.

6.2.4. FASIT används för att studera effekterna av tandvårdsreformer

SCB har inget formellt ansvar för statistiken inom tandvårdsområdet, men har ett visst ansvar för uppföljning. Därutöver ingår uppgifter om tandvård som en del i myndighetens större statistikpaket, bland annat hälsoräkenskaperna, undersökningarna av levnadsförhållanden (ULF) samt fördelningsanalytiskt statistiksystem för inkomster och transfereringar (FASIT). FASIT började utvecklas av SCB i slutet av 1980-talet med syftet att förse regering, riksdag och andra samhällsaktörer med kvalificerade beslutsunderlag. I dag är FASIT en heltäckande mikrosimuleringsmodell som används för att beräkna effekterna av förändringar i skatte-, avgifts- och transfereringssystemen för individer och hushåll.

FASIT består av två delar, databaser och program för modellberäkningar. Databaserna baseras på ett urval på ungefär 2,1 miljoner personer 16 år och äldre och är uppbyggda på uppgifter om individer och hushåll i SCB:s olika inkomst- och taxeringsregister. FASIT innehåller därmed uppgifter om individernas och hushållens inkomster, avdrag, pensioner, boendekostnader, sysselsättning, med mera. Utifrån dessa data är det möjligt att med modellprogrammen i FASIT göra samhällsekonomiska beräkningar samt uppskatta budgeteffekter för stat, region och kommun såväl givet befintligt regelverk som vid regelförändringar i befintliga system.

För att regeringen skulle kunna följa 2008 års tandvårdsreform och dess effekter vad gäller kostnader och konsumtionsmönster, fick SCB år 2008 ett regeringsuppdrag enligt vilket SCB månadsvis skulle ta emot och kvalitetssäkra tandvårdsdata från Försäkrings-

kassan. I uppdraget ingick även att SCB skulle utveckla och framställa statistik för en tandvårdsmodul i FASIT.5 Tandvårdsmodulen, som är tillgänglig för Regeringskansliet och berörda myndigheter, innehåller uppgifter om de tandvårdsåtgärder som utförts på patienterna samt vårdgivarens pris på dessa åtgärder. Med hjälp av tandvårdsmodulen i FASIT går det således att beräkna ekonomiska konsekvenser av regelförändringar specifikt för tandvårdsområdet, vilket även görs i detta betänkande. För en mer utförlig beskrivning av FASIT-modellen, se kapitel 12.

6.2.5. Svenskt kvalitetsregister för Karies och Parodontit

Svenskt kvalitetsregister för Karies och Parodontit, SKaPa, är sedan starten år 2009 en viktig del av den rikstäckande tandvårdsstatistiken. SKaPa syftar till att förbättra och utveckla vårdens kvalitet och behandlingsresultat för såväl sjukdomsförebyggande som sjukdomsbehandlande åtgärder avseende tandsjukdomarna karies och parodontit.6 Registret finansieras av Nationella Kvalitetsregister via SKR samt de ingående vårdgivarna, det vill säga såväl regionernas folktandvårdsorganisationer som Praktikertjänst.

Två regioner (Halland och Gotland) anslöt sig till SKaPa år 2018 vilket innebär att alla folktandvårdsorganisationer i dag levererar data till registret. Därutöver är 400 av Praktikertjänsts mottagningar i nuläget anslutna till registret. Dock är det fortfarande en stor andel av de privata vårdgivarna som inte levererar uppgifter till SKaPa, bland annat på grund av att en sådan funktionalitet inte är möjlig i vissa journalsystem. SKaPa kan inte heller hantera ett stort antal små vårdgivare eftersom strukturen bygger på stora vårdgivare med många mottagningar. Eftersom folktandvården behandlar merparten av landets barn och unga vuxna är täckningsgraden i SKaPa för denna del av befolkningen god. Omvänt är en följd av att många privata vårdgivare inte levererar uppgifter till SKaPa att en stor del av den vuxna befolkningen inte ingår i registret. Vårdanalys konstaterar i en utvärdering att täckningen i SKaPa är relativt låg i jämförelse med andra kvalitetsregister inom hälso- och sjukvårdsområdet.7 Sedan

5

Regeringsbeslut S2008/10737/SK. 2008. Uppdrag angående tandvårdsdata för uppföljning av

tandvårdsstödet och för att analysera regelverkets effekter.

6

SKaPa:s hemsida http://www.skapareg.se/kort-om-skapa, uttag 2020-08-03.

7

Vårdanalys. 2014. Nationella kvalitetsregisters täckningsgrad.

utvärderingen genomfördes år 2014 har dock täckningsgraden ökat eftersom fler vårdgivare och mottagningar anslutit sig till registret.

6.2.6. Inget rikstäckande register för tandvård till barn och unga vuxna

Tandvård till barn och unga vuxna omfattas inte av tandhälsoregistret. Detta innebär att det för närvarande inte finns ett rikstäckande register för att analysera tandhälsan och tandvårdens utveckling för denna patientgrupp på samma sätt som för vuxna patienter i det statliga tandvårdsstödet. Gruppen barn och unga studeras i stället på andra sätt såsom genom speciella regeringsuppdrag till Socialstyrelsen, epidemiologiska studier där individdata från regionerna samkörs med något av SCB:s befolkningsregister samt aggregerade data från regionerna. Vissa uppgifter om tandvård på nationell nivå till barn och unga vuxna finns även tillgängliga via kvalitetsregistret SKaPa.

Regeringen gav år 2016 Socialstyrelsen i uppdrag att, i samverkan med dåvarande SKL, ta fram underlag för hur statistik om barn och unga vuxna ska kunna inkluderas i tandhälsoregistret.8 Ett sådant underlag togs fram av Socialstyrelsen år 2017, i vilket myndigheten föreslår att tandhälsoregistret utvidgas med tandvård till barn och unga vuxna samt asylsökande vuxna och barn.9 I skrivande stund bereds frågan i Socialdepartementet.

6.3. Finansiering av tandvårdssystemets olika delar

SCB beräknar de totala utgifterna för all tandvårdsverksamhet till 29,4 miljarder kronor år 2018.10 Tandvårdsutgifterna står därmed för 7,6 procent av utgifterna för hälso- och sjukvård och 0,6 procent av BNP.11 För att sätta in dagens tandvårdsutgifter i ett bredare perspektiv, illustreras utvecklingen de senaste 20 åren i relation till totala hälso- och sjukvårdsutgifter och BNP i figur 6.1. Sedan år 2017 har tandvårdsutgifterna ökat med cirka 0,8 miljarder kronor, vilket mot-

8

Regeringsbeslut S2016/04330/FS. Uppdrag att ta fram underlag för beslut om hur barn- och

ungdomstandvården kan omfattas av tandhälsoregistret.

9

Socialstyrelsen. 2017. PM om Tandvård till barn, unga och asylsökande i tandhälsoregistret.

10

Statistiken avser år 2018 eftersom SCB:s hälsoräkenskaper har en eftersläpning på ett år.

11

Utgifter för hälso- och sjukvård inkluderar inte utgifter relaterade till omsorg för äldre och personer med funktionsnedsättning (hälso- och sjukvårdsändamål HC.3).

svarade en tillväxttakt på 2,7 procent. Detta innebär den lägsta tillväxttakten inom tandvården på 5 år och även en lägre tillväxttakt än inom övriga sektorer. De senaste 10 åren syns en trend med en lägre tillväxttakt inom tandvården jämfört med hälso- och sjukvården som helhet. Jämfört med BNP har emellertid tandvårdsutgifterna i stora drag utvecklats i samma takt under perioden 2002–2018, med undantag för år 2009 då det nya statliga tandvårdsstödet nådde sin fulla omfattning.

Figur 6.1 Totala utgifter för tandvård år 2002–2018

Andel av hälso- och sjukvårdsutgifter (vänster axel) och BNP (höger axel)

Källa: SCB. Anmärkning: Hälso- och sjukvårdsutgifter exkluderar utgifter för omsorgen för äldre och personer med funktionsnedsättning.

6.3.1. Stabil utveckling av tandvårdskostnaderna

De senaste 20 åren har utvecklingen av tandvårdsutgifterna varit stabil. Per invånare var den genomsnittliga tandvårdskostnaden 2 860 kronor år 2018 vilket kan jämföras med 2 650 kronor år 2002 uttryckt i 2018 års priser.12 Det var endast under de första åren efter att det nya statliga tandvårdsstödet infördes som kostnaden per invånare ökade tillfälligt. Vad varje patient betalar för sin tandvård har emellertid förändrats över tid vilket dels beror på reformer inom tandvårds-

12

Löpande priser har justerats med KPI för sektor 06.2 Sjuk- och tandvård.

0,0% 0,1% 0,2% 0,3% 0,4% 0,5% 0,6% 0,7% 0,8% 0,9% 1,0%

2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 10%

Andel av hälso- och sjukvårdsutgifter Andel av BNP

stöden, dels på ett gradvis förändrat besöksmönster. Dessa aspekter diskuteras närmare i avsnitt 6.7.

Sedan en lång tid tillbaka står patienterna för merparten av tandvårdskostnaderna. Att tandvårdssystemet reformerats ett antal gånger de senaste 20 åren har endast haft viss påverkan på patienternas andel av de totala utgifterna. Patienternas betalade sammanlagt 16,6 miljarder kronor för tandvård år 2018. Detta motsvarade 57 procent av årets totala utgifter för tandvård jämfört med år 2002 då patienternas andel var 69 procent. Patienternas andel av de totala tandvårdsutgifterna var något lägre år 2018 än året dessförinnan som en följd av reformen med höjt ATB (se kapitel 4). Trots reformen var emellertid patienternas kostnadsandel på ungefär samma nivå år 2018 som år 2009.

År 2018 stod staten för ungefär en fjärdedel av de totala tandvårdsutgifterna, en nivå som varit ungefär densamma sedan införandet av det statliga tandvårdsstödet år 2008. Sett i ett längre historiskt perspektiv har statens utgifter dock ökat. År 2002 var den statliga ersättningen endast 7 procent av tandvårdsutgifterna.

Regionernas utgifter för tandvård till barn och unga vuxna och särskilt tandvårdsstöd var 5,5 miljarder kronor år 2018, vilket motsvarade en andel på 20 procent av de totala tandvårdsutgifterna. Regionernas andel av tandvårdsutgifterna var därmed något högre än år 2009 men klart lägre än för 20 år sedan.

Kommunerna kan bevilja ekonomiskt bistånd till akut tandvård. Den kommunala tandvårdens omfattning är ytterst marginell i relation till hela tandvårdssystemet. Data från Socialstyrelsen visar att kommunernas utgifter för tandvård uppgick till omkring 140 miljoner kronor år 2018, vilket motsvarade 0,5 procent av de totala tandvårdsutgifterna detta år.13

13 Uppgifterna om kommunernas kostnader för tandvård samlas in av Socialstyrelsen via en-

käter. Ett fåtal kommuner har inte svarat på enkäten varpå uppskattningen är något osäker.

Figur 6.2 Utgifter för tandvård per finansiär, år 2002–2018

Miljarder kronor, löpande priser

Källa: SCB, SKR och Socialstyrelsen. Anmärkning: Data för kommunernas tandvårdsutgifter finns från år 2010.

6.3.2. Finansiering inom det statliga tandvårdsstödet

Den tandvård som utförs i det statliga tandvårdsstödet finansieras till större delen av patienten och till viss del av den statliga subventionen. År 2019 stod patienterna för 65 procent av de totala tandvårdskostnaderna. Den statliga subventionen täckte resterande 35 procent av kostnaden. Patienternas kostnadsandel var därmed ungefär 2 procentenheter lägre än år 2018 och på den lägsta nivån sedan det statliga tandvårdsstödet infördes år 2008.

Totalt betalade Försäkringskassan ut 6,7 miljarder kronor i statligt tandvårdsstöd år 2019, vilket motsvarade en genomsnittlig subvention på 1 650 kronor per patient. Jämfört med föregående år ökade utbetalningarna av statligt tandvårdsstöd med 0,3 miljarder kronor. Ökningen berodde främst på den nya reformen om höjt ATB som trädde i kraft den 15 april 2018 (se kapitel 4).14

14 Detta innebar i praktiken att patienten kunde nyttja ett höjt ATB under cirka 9 månader

år 2018 jämfört med samtliga 12 månader år 2019.

0 5 10 15 20 25 30 35

2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

Patienter Regioner Staten Kommuner

Den statliga ersättningen går främst till högkostnadsskyddet

Ungefär 70 procent av den statliga ersättningen, motsvarande ett belopp på 4,5 miljarder kronor, betalades år 2019 ut till mottagare av högkostnadsskydd. Merparten av denna ersättning fick patienterna för tandvård där referenspriserna under ersättningsperioden summerade till mellan 3 000 och 15 000 kronor.15 Totalt uppgick utbetalningarna till 2,6 miljarder kronor i denna del av högkostnadsskyddet. Resterande 1,9 miljarder kronor var ersättning som patienterna fick för tandvård där de samlade referenspriserna under ersättningsperioden översteg 15 000 kronor. Utöver högkostnadsskyddet, betalades 2,1 miljarder kronor i statlig ersättning ut i form av ATB och 57 miljoner kronor till personer som var berättigade till STB. Jämfört med år 2018 ökade statens utbetalningar av ATB med 15 procent och utbetalningar av STB med 10 procent. Inom högkostnadsskyddet minskade utbetalningarna något från år 2019 till år 2018, vilket delvis beror på den växling som sker mellan ATB och högkostnadsskydd.16

Figur 6.3 Statliga tandvårdskostnader per typ av stöd, år 2009–2019

Miljarder kronor, löpande priser

Källa: Försäkringskassan.

15 Referenspris alternativt vårdgivarens pris ifall detta var lägre. 16

ATB inte är ersättningsgrundande, och en följd av den höjda nivån för ATB är att något färre personer har kostnader över högkostnadsskyddets undre gräns. Det ska dock poängteras att patienten trots denna motverkande effekt alltid får en lägre tandvårdskostnad totalt sett.

0 1 2 3 4 5 6 7

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Högkostnadsskydd 50% Högkostnadsskydd 85% ATB STB

Stor andel av ersättningen går till privata vårdgivares patienter

År 2019 betalades knappt 4,8 miljarder kronor (72 procent) av den statliga ersättningen ut till patienter som gick till en privat vårdgivare. Resterande 1,9 miljarder kronor (28 procent) betalades ut till patienter som gick till en offentlig vårdgivare. Detta förhållande har varit i stort sett oförändrat sedan det statliga tandvårdsstödet infördes år 2008. Som framgår av tabell 6.1 nedan, utför de privata vårdgivarna tandvård inom högkostnadsskyddet i högre utsträckning än de offentliga vårdgivarna. 78 procent av detta stöd betalas ut till privata vårdgivare. Vad gäller ATB och STB är fördelningen något jämnare. 60 procent av allt ATB som betalades ut år 2019 gick till privata vårdgivare och motsvarande andel av utbetalt STB var 65 procent.

Tabell 6.1 Statligt tandvårdsstöd per typ av stöd och vårdgivare, år 2019

ATB STB Högkostnadsskydd Totalt

Offentligt, %

40 % 35 %

22 %

28 %

Privat, %

60 % 65 %

78 %

72 %

Utbetalt belopp, mnkr 2 099 57

4 507

6 665

Källa: Försäkringskassan.

Stor del av ersättningen går till patienter i storstadsregionerna

Hur det statliga tandvårdsstödet nyttjas av patienterna skiljer sig åt mellan regionerna. Högst var den genomsnittliga ersättningen per patient i Stockholm (1 960 kronor) följt av Skåne (1 940 kronor) år 2019. Detta kan jämföras med en genomsnittlig ersättning på 1 190 kronor per patient i Västernorrland och 1 280 kronor per patient i Värmland. Ungefär 60 procent av det statliga tandvårdsstödet betalades ut till patienter boende i de tre befolkningsmässigt största regionerna Stockholm, Skåne och Västra Götaland. Andelen har stadigt ökat under den senaste tioårsperioden, vilket delvis kan förklaras av att en ökad urbanisering medför att en större andel av tandvårdens resurser koncentreras till storstäderna.

Figur 6.4 Ersättning i det statliga tandvårdsstödet efter region, år 2019

Kronor per patient

Källa: Försäkringskassan.

6.3.3. Regionfinansierad tandvård

Regionerna finansierar en stor del av den tandvård som bedrivs i landet. Den regionfinansierade tandvården kan delas in tandvård till barn och unga vuxna och det särskilda tandvårdsstödet till vuxna. Regionerna ansvarar även för specialisttandvård, vilken mestadels utförs inom det statliga tandvårdsstödet men även delvis inom ovan nämnda stöd.

Tandvården till barn och unga vuxna är i de allra flesta fall helt avgiftsfri för patienten, men det förekommer att patienten får betala tandvårdskostnaden för exempelvis tandregleringsbehandling av mindre bettfel som inte omfattas av det regionfinansierade stödet.17Inom det särskilda tandvårdsstödet sker finansieringen till mindre del via den avgift som patienten betalar för varje tandvårdsbesök.

17 Se kapitel 8 för en mer utförlig beskrivning av dessa fall.

0 250 500 750 1 000 1 250 1 500 1 750 2 000

Väs te rno rr lan d

Vär m la n d

Sö rm lan d

Ö re br o

Väs te rbo tt e n

N o rr bo tt en

Kal m ar

D al ar na

Kr o no be rg

Väs tr a G ö tal an d

Ö st er gö tl an d

Jö nk ö pi ng

B le ki n ge

H al lan d

G äv le bo rg

G o tl an d

Upp sa la

Jäm tl an d H är je da le n

Väs tm an lan d

Sk ån e

St o ck ho lm

Regionernas kostnader för tandvård har ökat

Regionernas nettokostnader för tandvård var 7,1 miljarder kronor år 2019, en kostnad som var ungefär 200 miljoner kronor högre än år 2018 och 650 miljoner kronor högre än år 2017.18 Tandvård till barn och unga vuxna är den enskilt största verksamheten inom den regionsfinansierade tandvården med nettokostnader på ungefär 3,0 miljarder kronor. Kostnaderna för de olika delarna i det särskilda tandvårdsstödet var sammanlagt drygt 1,2 miljarder kronor.19 Nödvändig tandvård stod för ungefär två tredjedelar av denna kostnad. En post benämnd övriga tandvårdskostnader som regionerna rapporterar uppgick enligt SKR till 2,8 miljarder kronor år 2019.20I posten övriga tandvårdskostnader kan det bland annat finnas kostnader som regionerna inte får täckning för inom allmäntandvården, specialisttandvård och tandvården till asylsökande. Det är även troligt att vissa kostnader inom abonnemangstandvården redovisas här.

Tabell 6.2 Regionernas tandvårdskostnader per typ av stöd, år 2014–2019

Nettokostnader i miljoner kronor

2014 2015 2016 2017 2018 2019

Tandvård till barn och unga vuxna 2 403 2 577 2 658 2 897 3 138 3 014 Särskilt tandvårdsstöd till vuxna 951 1 059 1 080 1 194 1 213 1 248

Nödvändig tandvård

672 717 711 783 790 803

Långvarig sjukdom/funktionsneds. 48 68 85 109 122 140 Led i en sjukdomsbehandling 200 231 239 255 252 250 Uppsökande verksamhet 31 42 44 48 49 54 Oralkirurgi Oklar omfattning och kostnadsbild Övriga tandvårdskostnader 2 114 2 034 2 142 2 317 2 511 2 804

Summa regional tandvård 5 468 5 670 5 880 6 408 6 862 7 066

Källa: SKR och egna beräkningar.

Som illustreras av figur 6.5 nedan har regionernas nettokostnader för de olika tandvårdsverksamheterna ökat relativt snabbt de senaste åren – från 4,9 miljarder kronor år 2007 till 7,1 miljarder kronor år 2019. Till viss beror ökningen på inflation och en hög tillväxt för

18 Nettokostnaden beräknas som verksamhetens bruttokostnader minus bruttointäkter och är

den finansiering som regionerna får via skatter och generella statsbidrag.

19

Kan även inkludera oralkirurgiska åtgärder.

20

Det varierar mellan regioner hur tandvårdskostnader rapporteras.

de befolkningsgrupper som berörs av den regionala tandvården, men även med hänsyn taget till dessa faktorer ökade nettokostnaderna med omkring 5 procent under perioden. En annan förklaring till att regionernas tandvårdskostnader har ökat är att personer 20–23 år, som tidigare omfattades av det statliga tandvårdsstödet, successivt har övergått till tandvården till barn och unga vuxna under perioden 2017–2019. En utvecklingstendens sedan år 2007 är att det särskilda stödet står för en något större andel av regionernas totala tandvårdskostnader medan tandvården till barn och unga har minskat något i omfattning. Justerat för inflation har kostnaderna för det särskilda stödet ökat med 27 procent sedan år 2007, vilket är mer än för övriga tandvårdsverksamheter.21

Figur 6.5 Regionernas tandvårdskostnader per verksamhet, år 2007–2019

Miljoner kronor, löpande priser

Källa: SKR, Ekonomi för regioner. Anmärkning: Västra Götalandsregionen ändrade metod för att beräkna verksamhetskostnader 2013, vilket påverkade statistiken detta år.

Tandvård till barn och unga vuxna

Tandvården till barn och unga vuxna är avgiftsfri för patienten och omfattar all tandvård som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat, inklusive förebyggande tandvård samt tandreglering. Riks-

21 Löpande priser har justerats med KPI för sektor 06.2 Sjuk- och tandvård.

0

1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000

2007 2009 2011 2013 2015 2017 2019

Tandvård till barn & unga vuxna Särskilt tandvårdsstöd

Övriga tandvårdskostnader

dagen beslutade år 2016 att i tre etapper höja den övre åldersgränsen för avgiftsfri tandvård till barn och unga vuxna. År 2017 höjdes åldersgränsen från 19 till 21 år, år 2018 till 22 år och slutligen år 2019 till 23 år. För patienter i dessa åldrar innebär förändringen i praktiken en förflyttning från det statliga tandvårdsstödet till regionernas tandvård till barn och unga vuxna. Från regionernas perspektiv innebar reformen ett successivt utökat åtagande och fler patienter under perioden 2017–2019 och för detta åtagande fick regionerna ersättning av staten. Se kapitel 8 för en mer utförlig beskrivning av reformen.

Regionernas nettokostnader för tandvård till barn och unga vuxna var 3,0 miljarder kronor år 2019, vilket var 0,1 miljarder kronor lägre än året dessförinnan. Verksamheten stod därmed för 43 procent av regionernas totala nettokostnader för tandvård. Trots att regionerna i dag även ansvarar för tandvården till patienter 20–23 år, har kostnaderna för tandvård till barn och unga vuxna minskat som en andel av totala tandvårdskostnader. År 2007 stod verksamheten för 47 procent av de totala tandvårdskostnaderna.

Regionernas särskilda tandvårdsstöd till vuxna

Sett till hela den svenska tandvårdsmarknaden är det få patienter som mottar särskilt tandvårdsstöd från regionerna. Å andra sidan är den tandvård som utförs på patienterna inom det särskilda stödet ofta omfattande, vilket innebär att regionerna, trots det låga patientantalet, har höga kostnader för stödet. I det särskilda stödet ersätts vårdgivaren med en fast åtgärdsersättning av regionen baserat på den tandvård som utförs, vilket medför att kostnaden för stöden följer faktisk konsumtion till skillnad från tandvården till barn och unga vuxna som i huvudsak ersätts genom kapitering (se även kapitel 4).

Totalt var regionernas nettokostnader för de särskilda stöden drygt 1,25 miljarder kronor år 2019. Jämfört med föregående år, ökade kostnaderna med ungefär 35 miljoner kronor. Kostnaden uttryckt per invånare 24 år och äldre var 167 kronor, vilket var en ökning med 5 kronor per invånare jämfört med året dessförinnan.22Vilket framgår av figur 6.6 är nödvändig tandvård det största särskilda stödet och omfattar ungefär två tredjedelar av regionernas

22 Löpande priser har justerats med KPI för sektor 06.2 Sjuk- och tandvård. Värt att notera är

att det särskilda stödet år 2019 omfattar personer 24 år och äldre. Yngre personer med motsvarande problematik omfattas i stället av avgiftsfri tandvård till barn och unga vuxna.

totala kostnader för särskilt stöd. År 2019 var regionernas kostnader för nödvändig tandvård strax över 800 miljoner kronor. Samma år summerade kostnaderna för tandvård som ett led i en kortvarig sjukdomsbehandling till 250 miljoner kronor. Kostnaderna för tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning uppgick till 140 miljoner kronor medan regionernas insatser inom den uppsökande verksamheten sammanlagt kostade 50 miljoner kronor.

Figur 6.6 Kostnad för regionernas särskilda tandvårdsstöd, år 1999–2019

Miljoner kronor, löpande priser

Källa: SKR. Anmärkningar: År 2012 ändrades metodiken för SKR:s uppföljning, varvid endast en total kostnad för alla stöd kan uppskattas. År 2013 ändrade Västra Götalandsregionen metod för att beräkna verksamhetskostnader vilket påverkade statistiken detta år.

Vilket vidare framgår av figur 6.6 har regionernas totala kostnader för de särskilda stöden med enstaka undantag ökat sedan år 2001. Omräknat till 2019 års prisnivå har regionernas kostnader för stöden ökat med 27 procent sedan år 2007.23 Under samma period har antalet patienter endast ökat med 3 procent vilket innebär att genomsnittliga stödet per patient var högre år 2019 än tidigare år. Främst kan de senaste årens kostnadsökning härledas till nödvändig tandvård, men även det faktum att stödet för långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning infördes år 2013 påverkar.

23

Löpande priser har justerats med KPI för sektor 06.2 Sjuk- och tandvård.

0 200 400 600 800 1 000 1 200 1 400

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

2012* 2013*

2014 2015 2016 2017 2018 2019

Nödvändig tandvård Led i en sjukdomsbehandling

Långvarig sjukdom/funktionsneds. Uppsökande verksamhet

Statistik saknas om oralkirurgiska behandlingar

Statistik saknas för omfattning och kostnader för de oralkirurgiska åtgärder som utförs i enlighet med 2 § i tandvårdsförordningen, oralkirurgiska åtgärder som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser. I april 2019 skickade utredningen ut en egen förfrågan till regionerna om statistik kring oralkirurgika åtgärder. Baserat på svar från 7 regioner, är en grov uppskattning att 2018 års kostnader för oralkirurgi var omkring 200 miljoner kronor.24 Uppskattningen inkluderar dock troligen även sådan oralkirurgi som utförs inom det statliga tandvårdsstödet.

Kostnaderna för det särskilda stödet varierar över landet

Kostnaderna för det särskilda stödet skiljer sig mellan regionerna vilket framgår av figur 6.7 nedan. År 2019 var den genomsnittliga kostnaden per invånare 24 år och äldre högst i Stockholm, Norrbotten och Uppsala med cirka 200 kronor. Detta kan jämföras med rikssnittet på 167 kronor. Omvänt var den genomsnittliga kostnaden per invånare lägst i Jönköping och Västernorrland – cirka 110 kronor. Det går inte att se någon tydlig koppling mellan befolkningsstorlek i regionen och den genomsnittliga kostnaden för särskilt tandvårdsstöd. Det ska också noteras att regionens kostnader för det särskilda stödet av flera skäl varierar mellan olika år. Sådana skäl är exempelvis förändringar i regionernas organisation, utveckling av IT-system, patientflöden samt politiska beslut att bekosta tandvård utöver den som regleras i tandvårdsförordningen.25

24 De 7 regioner som har skickat underlag till utredningen om oralkirurgins omfattning är

Västra Götaland, Stockholm, Blekinge, Dalarna, Värmland, Västerbotten och Jämtland-Härjedalen.

25

SKR. 2020. Uppföljning av regionernas särskilda tandvårdsstöd 2019.

Figur 6.7 Kostnad för det särskilda tandvårdsstödet per region, år 2019

Kronor per invånare 24 år eller äldre

Källa: SKR.

Det skiljer sig även mellan regioner hur kostnaderna fördelas mellan de olika särskilda stöden. I Stockholm, Värmland och Uppsala stod nödvändig tandvård för drygt 70 procent av de totala kostnaderna för särskilt stöd år 2019, vilket var högst andel i landet. I Dalarna, Gotland och Örebro stod nödvändig tandvård för endast 50 procent av de totala kostnaderna. Relativt sett hade Blekinge högst kostnader för tandvård till personer med långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning – 20 procent av regionens totala tandvårdskostnader kan härledas till detta stöd år 2019. Detta kan jämföras med en andel på 7 procent i Värmland, Västernorrland och Jämtland Härjedalen. Även andelen av kostnaderna för särskilt stöd inom tandvård som ett led i patientens sjukdomsbehandling varierade kraftigt över landet. I Örebro och Västra Götaland var andelen 30 procent och i Norrbotten, Blekinge och Värmland 13 procent.

0 40 80 120 160 200 240

Jö nk ö pi ng

Väs te rno rr lan d

B le ki ng e

Jäm tl an d H är je da le n

Väs tr a G ö tal an d

Vär m la n d

Ö re br o

Kal m ar

Sk ån e

G äv le bo rg

Väs te rbo tt e n

D al ar na

Väs tm an lan d

G o tl an d

H al lan d

Kr o no be rg

Sö rm lan d

Ö st er gö tl an d

Upp sa la

N o rr bo tt en

St o ck ho lm

Figur 6.8 Kostnader för de särskilda tandvårdsstöden per region, år 2019

Andel av totala nettokostnader för särskilt stöd

Källa: SKR.

6.4. Tandvårdsbranschen

Svensk tandvård bedrivs av offentliga eller privata utförare på en konkurrensutsatt marknad.26 Traditionellt har tandvårdsmarknaden dominerats av tre typer av tandvårdsleverantörer: folktandvården, Praktikertjänst och fristående tandläkarpraktiker.

Folktandvården är regionernas utförare av tandvård och finns i samtliga regioner. Folktandvården bedrivs vanligen i förvaltningsform, men år 2019 bedrev fem regioner folktandvård i bolagsform.27I utredningens kartläggningar i detta och kommande avsnitt katego-

26 En mycket liten andel av tandvården inom det statliga tandvårdsstödet, cirka 0,3 procent,

utförs av en studerande tandläkare eller tandhygienist vid en högskola. Då andelen är försumbar sett till hela tandvårdssystemets storlek, inkluderas inte tandvård som utförs av studerande i nulägesbeskrivningen.

27

Regionerna Sörmland, Västmanland, Skåne, Stockholm och Gävleborg.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Dalarna

Gotland

Örebro Kalmar

Västra Götaland

Västmanland

Gävleborg Jönköping Kronoberg

Sörmland

Blekinge

Västernorrland

Jämtland Härjedalen

Norrbotten

Halland

Västerbotten

Skåne

Östergötland

Uppsala Värmland

Stockholm

Nödvändig tandvård Långvarig sjukdom/funktionsneds.

Led i en sjukdomsbehandling Uppsökande verksamhet

riseras folktandvårdsorganisationerna genomgående som offentliga vårdgivare, oavsett om verksamheten bedrivs i bolagsform eller förvaltningsform.

En privat vårdgivare kan antingen vara en juridisk person eller en enskild näringsidkare. Den privata tandvårdsmarknaden är fragmenterad med många småföretag och endast ett fåtal medelstora företag. Den största privata aktören i branschen är Praktikertjänst som är ett producentkooperativ delägt av tandläkarna som samtidigt är verksamhetsansvariga för sina kliniker. Under senare år har flera nya aktörer etablerats i de större städerna vilka, framför allt genom förvärv av privatkliniker och mindre bolag, har tagit marknadsandelar från de traditionella aktörerna. Som helhet har detta lett till en ökad konkurrens på tandvårdsmarknaden om personal och patienter.28Bland de mindre företagen syns ett ökat samarbete, exempelvis samlokalisering för att dela på lokal, utrustning eller administration, men även möjligheten av ett mer varierat utbud och ett gemensamt ansikte utåt mot patienterna.29

6.4.1. Hälften av landets behandlare arbetar privat och hälften offentligt

Folktandvårdens andel av tandvårdsmarknaden är cirka 30 procent mätt i vårdgivarpriser, en andel som har varit så gott som oförändrad de senaste åren.30 Resterande 70 procent av tandvårdsmarknaden täcks av privata aktörer. De privata tandvårdsföretagen är i regel mindre bolag med färre än 3 anställda samt ett fåtal större aktörer. Det största tandvårdsföretaget, Praktikertjänst, har en andel på ungefär 30 procent av den privata tandvårdsmarknaden.

Statistik från Försäkringskassan visar att 49 procent av landets yrkesverksamma tandläkare och tandhygienister var anställda av folktandvården och 51 procent av en privat vårdgivare år 2019.31 Vilket framgår av tabell 6.3 var det något vanligare att som tandhygienist vara anställd av folktandvården. Totalt sett var det fler tandläkare som var anställda privat än offentligt, men skillnaderna mellan könen

28

Grant Thornton. 2018. Vårdrapporten – Hur mår den privata vård och omsorgssektorn i

Sverige? och Konkurrensverket. 2018. Konkurrensen i Sverige 2018.

29

Hugo, L. 2017. Kedjeföretagen utmanar Praktikertjänst. Tandläkartidningen, nr 11 2017.

30

Konkurrensverket. 2018. Konkurrensen i Sverige 2018.

31

Underlaget för statistiken i detta avsnitt inkluderar inte specialisttandläkare eller behandlare som utfört färre än 100 åtgärder.

var stora. Det var något vanligare bland kvinnliga tandläkare att vara anställd av folktandvården, medan en klar övervikt av de manliga tandläkarna var anställda av en privat vårdgivare.32

Tabell 6.3 Behandlare efter yrkeskategori och vårdgivartyp, år 2019

Andel av behandlare inom respektive grupp

Yrke Offentlig regi Privat regi

Tandhygienister

53,0 %

47,0 %

Tandläkare

46,5 %

53,5 %

varav kvinnor

55,7 %

44,3 %

varav män

34,9 %

65,1 %

Samtliga behandlare

48,8 %

51,2 %

Källa: Försäkringskassans beräkningar.

Stora strukturskillnader mellan offentliga och privata vårdgivare

Även om antalet behandlare i landet är jämnt fördelat mellan privata och offentliga vårdgivare, finns strukturskillnader mellan de offentliga och privata vårdgivarna. År 2019 fanns totalt 3 600 aktiva tandvårdsmottagningar spridda över landet, av dessa var cirka 750 folktandvårdsmottagningar och 2 850 privata mottagningar.33 Därmed drevs cirka 20 procent av alla mottagningar av folktandvården och 80 procent av privata vårdgivare år 2019.

Mottagningarnas storlek skiljer sig betydligt mellan offentliga och privata vårdgivarna, vilket tydligt framgår av figur 6.9.34 Av de privata mottagningarna hade 53 procent endast en behandlare. 90 procent av de privata mottagningarna hade 3 eller färre behandlare, vilket kan jämföras med 15 procent av folktandvårdens mottagningar. Folktandvårdsmottagningarna hade i regel mellan 5 och 15 behandlande tandläkare och tandhygienister, och de enskilt största mottagningarna hade omkring 30 behandlare. En tredjedel av folktandsvårdsmottagningarna hade fler än 10 behandlare. Endast 1 procent av de privatdrivna mottagningarna var av samma storlek.

32

Statistik för tandhygienister studeras inte vidare uppdelat på kön då 96 procent av de verksamma inom yrkesgruppen är kvinnor.

33

TLV:s hemsida. https://www.tlv.se/tandvard/tandvardsmarknaden.html, uttag 2019-11-14.

34

Denna statistik bygger på Försäkringskassans uppgifter om mottagnings-id. Flera mottagningar kan vara lokaliserade i samma lokaler.

Figur 6.9 Behandlare per mottagning i offentlig och privat regi, år 2019

Andel av mottagningar

Källa: Försäkringskassans beräkningar.

Det varierar över landet vem som utför tandvården

Utredningens kartläggning av tandvårdsmarknaden visar vidare att regionernas organisering av tandvården har betydelse för utbudet av offentliga respektive privata vårdgivare inom länet. I Stockholm, Skåne och Halland utförs en stor del av regionernas tandvårdsuppdrag av upphandlade vårdgivare, och följaktligen är andelen privata vårdgivare hög i dessa regioner. I Stockholm bedrev folktandvården knappt 10 procent av länets mottagningar år 2019, att jämföras med 40 procent av mottagningarna i Västerbotten och Norrbotten samma år.

6.4.2. Trend mot fler behandlare och färre vårdgivare i tandvården

Försäkringskassans har tillsammans med utredningen tagit fram ett underlag över hur in- och utflödet av behandlare, vårdgivare och mottagningar i tandvården har utvecklats sedan det statliga tandvårdsstödet infördes år 2008. Underlaget bekräftar bilden av en tandvårdsbransch i förändring. Mellan åren 2011 och 2018 har både in- och utflödet av behandlare ökat i förhållande till de behandlare

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10-

Offentligt Privat

som är kvar från år till år. Det större inflödet av behandlare är framför allt ett resultat av att fler personer examineras från tandvårdsutbildningarna i dag än i början av 2010-talet. Samtidigt ökar även utflödet av behandlare, vilket främst är en följd av stora pensionsavgångar. Enligt den mest aktuella statistiken från Socialstyrelsen var 23 procent av den legitimerade tandvårdspersonalen pensionerad år 2018, en andel som var 3 procentenheter högre än år 2011. Emellertid har nettoeffekten varit positiv under perioden 2011–2018, vilket som helhet medfört att det i dag arbetar fler personer i tandvården än i början av 2010-talet. Antalet vårdgivare har dock minskat under den studerade perioden som en följd av att antalet sammanslagningar och nedläggningar varit fler än antalet nystartade företag. Denna konsolidering av tandvårdsmarknaden beskrivs mer i detalj i avsnitt 6.4.4.

6.4.3. Utförare inom tandvården

Antalet utförare av tandvårdstjänster samt fördelningen av offentliga respektive privata utförare skiljer sig beroende på inom vilket tandvårdsstöd som tandvården utförs. Tandvård kan även utföras utanför tandvårdsstöden.

Både offentliga och privata vårdgivare utför tandvård inom det statliga tandvårdsstödet. För att få erbjuda tandvård inom det statliga tandvårdsstödet behöver vårdgivaren ansöka om att få vara ansluten till Försäkringskassan. Krav ställs bland annat på att vårdgivaren är legitimerad tandläkare eller tandhygienist eller att sådan personal anlitas. Kontroll sker av VD, styrelseledamöter och andra med ledande ställning så att dessa inte tidigare varit anslutna och då allvarligt åsidosatt regelverket. Vårdgivaren kan vara en enskild firma eller en juridisk person såsom ett aktiebolag. Det står vårdgivaren fritt att sätta sina egna priser, dock ska priset vara skäligt med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt.35

Inom den regionsfinansierade tandvården är situationen en annan. Tandvårdslagen tillåter regionerna att sluta avtal med privata vårdgivare om att utföra de uppgifter som regionen och dess folktandvård

35 4 § första stycket tandvårdslagen (1985:125).

ansvarar för, vilket även görs i olika utsträckning regionalt.36 Inom tandvård till barn och unga vuxna har regionerna möjliggjort en frihet för patienten att välja vårdgivare och därmed kan även privata vårdgivare som blir auktoriserade av regionen, eller på andra sätt berättigas, att utföra tandvård till barn och unga vuxna. Patienten listas hos vårdgivaren som i sin tur vanligen får en fast ersättning, så kallad kapitering, per patient av regionen.

Inom det särskilda tandvårdsstödet för vuxna personer med särskilda behov kan patienten fritt välja vilken vårdgivare som ska utföra behandlingen, så länge vårdgivaren är ansluten till det statliga tandvårdsstödet. Respektive region beslutar om en patient är berättigad till särskilt stöd samt bestämmer vilken ersättning som lämnas till vårdgivaren.

Vidare får regionerna sluta avtal med privata vårdgivare om att utföra viss specialisttandvård, vilken kan utföras såväl inom tandvård till barn och unga vuxna som inom de särskilda tandvårdsstöden. Specialisttandvård kan även utföras inom det statliga tandvårdsstödet.

Asylsökande ska vända sig till folktandvården för behandling. I vissa regioner finns även alternativet att välja en privat vårdgivare som regionen slutit avtal med.

Utförare av tandvård till barn och unga vuxna

Folktandvården har en dominerande ställning när det gäller tandvård till barn och unga vuxna. Varje region tillåter att privata vårdgivare utför tandvård till barn och unga vuxna, dock ser förutsättningarna att bedriva vård olika ut i landet vilket bland annat beror på regionens utformning av ersättningssystem och andra lokala förhållanden. Dessa aspekter analyseras mer utförligt i kapitel 7 och 8.

År 2019 var totalt 2 450 000 barn och unga vuxna upp till och med 23 års ålder listade hos en vårdgivare.37 Av dessa personer var 86 procent listade hos en folktandvårdsmottagning och 14 procent listade hos en privat vårdgivare. Som framgår av figur 6.10 nedan var Halland, Kronoberg och Stockholm de regioner där de privata vårdgivarnas marknadsandel inom tandvård till barn och unga vuxna var högst – omkring 25 procent. Detta kan jämföras med att färre än

36

5 § tredje stycket tandvårdslagen (1985:125).

37

Inkluderar personer till och med 24 år i Region Gävleborg och Västra Götalandsregionen då dessa regioner erbjuder avgiftsfri tandvård upp till och med denna ålder.

5 procent av alla listade barn och unga vuxna i Norrbotten, Västerbotten och Kalmar var listade hos en privat vårdgivare.

Figur 6.10 Listade patienter efter region och vårdgivartyp, år 2019

Andel av listade barn och unga vuxna i regionen

Källa: SKR. Anmärkning: Västra Götalandsregionen och Region Gävleborg har avgiftsfri tandvård för personer upp till och med 24 års ålder.

Utförare inom statligt tandvårdsstöd

Inom det statliga tandvårdsstödet gjorde 58 procent av patienterna sitt senaste tandvårdsbesök hos en privat vårdgivare. och 42 procent sitt senaste besök hos folktandvården år 2019. En jämförelse mellan regionerna visar att andelen patienter som gick till en privat vårdgivare var högst i Skåne, Stockholm och Halland (omkring 70 procent). I 6 av 21 regioner var det färre patienter som gick till en privat vårdgivare än till folktandvården. Andelen patienter som gick till en privat vårdgivare var lägst i Gävleborg (40 procent) och Västerbotten (45 procent).

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Norrbotten Västerbotten

Kalmar

Dalarna Sörmland

Västra Götaland

Gävleborg

Örebro Blekinge Värmland Västmanland

Jönköping

Uppsala

Västernorrland

Gotland

Östergötland

Jämtland Härjedalen

Skåne

Kronoberg Stockholm

Halland

Offentligt Privat

Figur 6.11 Patienter med statligt tandvårdsstöd efter region och vårdgivartyp, år 2019

Andel av patienter 24 år och äldre i regionen

Källa: Försäkringskassan.

Folktandvården har yngre patienter än de privata vårdgivarna

Åldersfördelningen bland de patienter som år 2019 besökte tandvården inom det statliga tandvårdsstödet skiljer sig åt mellan offentliga och privata vårdgivare. Detta illustreras i figur 6.12 nedan. Unga vuxna patienter går i högre utsträckning till folktandvården, medan andelen som går till en privat vårdgivare ökar med patientens ålder. I den yngsta åldersgruppen, patienter under 30 år, gick två av tre patienter till folktandvården år 2019. Bland patienter 35–39 år var det lika vanligt att gå till folktandvården som till en privat vårdgivare. Bland patienter över 40 år är det sedan vanligare att gå till en privat vårdgivare. Högst var andelen som gick till en privat vårdgivare bland patienter i åldrarna 75–79 år, 74 procent, varefter folktandvården åter har en något högre andel av patienterna över 80 år. Det ska dock poängteras att patienterna över 80 år är relativt få till antalet.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Skåne

Stockholm

Halland Dalarna

Jämtland Härjedalen

Västmanland

Kronoberg Östergötland

Gotland

Västernorrland

Blekinge Norrbotten

Örebro Kalmar Jönköping Värmland

Södermanland

Uppsala

Västra Götaland

Västerbotten

Gävleborg

Offentligt Privat

Figur 6.12 Patienter med statligt tandvårdsstöd efter ålder och vårdgivartyp, år 2019

Andel av patienter inom respektive åldersgrupp

Källa: Försäkringskassan.

Utredningen har även studerat hur uppdelningen av patienter mellan privata och offentliga aktörer har utvecklats i det statliga tandvårdsstödet under perioden 2009 till 2019. Studien visar att folktandvården sammantaget har en något högre andel av patienterna i dag än för 10 år sedan. Framför allt beror denna utveckling på att folktandvården tar emot fler patienter under 40 år, något som sannolikt delvis har sin förklaring i utbyggnaden av abonnemangstandvården. Därtill hade folktandvården år 2019 även något fler patienter i åldrarna 50–64 år jämfört med år 2009. Under den studerade perioden har andelen patienter i åldrarna 65 år och äldre som går till privata vårdgivare ökat något, från knappt 70 procent år 2009 till 72 procent år 2019.

Privata vårdgivare utför fler omfattande behandlingar

Varje år utförs mellan 16 och 17 miljoner åtgärder på patienter i det statliga tandvårdsstödet.38 År 2019 utfördes 6,2 miljoner av totalt 16,7 miljarder åtgärder av folktandvården, vilket motsvarar en marknadsandel

38

Gäller åtgärder som berättigar till ersättning från Försäkringskassan.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

24-29

30-

34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-

Ålder

Offentligt Privat

mätt i antal åtgärder på 34 procent. Vilket framgår av figur 6.13 utförde folktandvården en förhållandevis stor andel av alla sjukdomsförebyggande åtgärder (200-serien) samt bettfysiologiska åtgärder (600-serien). De privata vårdgivarna utförde å andra sidan tre fjärdedelar av samtliga protetiska åtgärder (800-serien) och utbytesåtgärder (åtgärd 921–941) under året. Även en förhållandevis stor andel av alla undersökningar och hälsofrämjande åtgärder (100-serien) utförs av privat vårdgivare. Folktandvårdens andel av utförda undersökningsåtgärder har minskat något de senaste åren. Detta kan sannolikt till viss del förklaras av att personer 20–23 år inte längre ingår i statistiken om det statliga stödet.

Figur 6.13 Utförda åtgärder per åtgärdsserie och vårdgivartyp, år 2019

Procentuell andel av samtliga åtgärder inom åtgärdsserien

Källa: Försäkringskassan.

Utförare inom regionernas särskilda tandvårdsstöd

Av de patienter som under år 2019 fick särskilt stöd gick 60 procent till en offentlig vårdgivare och 40 procent till en privat vårdgivare. För fjärde året i rad ökade därmed de privata vårdgivarnas andel av patientunderlaget inom det regionala särskilda stödet för vuxna. Regionalt finns en stor spridning i andelen vuxna patienter med särskilt stöd som går till offentliga respektive privata vårdgivare, något som belyser regionernas olika tillämpning av regelverket. Spridning

32%

43% 37%

36% 36%

43%

34%

23%

32%

25%

68% 57% 63% 64% 64% 57% 66% 77% 68% 75%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

101-164 201-209 301-362 401-480 501-542 601-607 701-708 800-889 901-908 Utbytesåtgärder

Offentligt Privat

illustreras av figur 6.14. Fyra regioner sticker ut vad gäller andelen patienter med särskilt stöd som går privat. I Skåne gick 77 procent av patienterna till en privat vårdgivare år 2019, vilket var högst andel i landet. Även i Stockholm, Halland och Östergötland var andelen som gick privat hög – mellan 60 och 70 procent. I resterande 17 regioner var det vanligare att en patient med regionalt särskilt stöd fick sin tandvård utförd av en offentlig vårdgivare. I Norrbotten, Örebro och Gävleborg var andelen patienter som gick till en offentlig vårdgivare högst i landet, cirka 90 procent.

Figur 6.14 Patienter med särskilt stöd efter region och vårdgivartyp, år 2019

Andel av patienter 24 år och äldre i regionen

Källa: SKR.

Av de särskilda stöden var marknadsuppdelningen mellan offentliga och privata vårdgivare jämnast inom nödvändig tandvård, se tabell 6.4 nedan. 52 procent av patienterna med nödvändig tandvård gick till en offentlig vårdgivare och 48 procent till en privat vårdgivare år 2019.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Skåne

Stockholm

Halland

Östergötland

Sörmland Västmanland Västra Götaland

Kronoberg

Blekinge Jönköping

Gotland

Västernorrland

Kalmar

Dalarna Uppsala

Jämtland Härjedalen

Västerbotten

Värmland

Gävleborg

Örebro Norrbotten

Offentligt Privat

Även tandvård till personer med långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning utförs i nästan lika hög grad av offentliga som privata vårdgivare. Den uppsökande verksamheten bedrivs vanligen av folktandvården vilket förklarar att en stor del av patienterna som omfattas av denna tandvård går offentligt. Inom tandvård som ett led i sin sjukdomsbehandling gick nära 80 procent av patienterna till en offentlig vårdgivare. Detta kan förklaras av att behandlingen främst initieras av hälso- och sjukvården som kan utföra tandvården inom sjukhusansluten tandvård alternativt rutinmässigt remitterar till folktandvården där mycket av specialisttandvården utförs.

Tabell 6.4 Patienter med särskilt stöd efter typ av stöd och vårdgivare, år 2019

Andel av samtliga patienter 24 år och äldre med respektive stöd

Särskilt stöd Offentlig regi Privat regi

Nödvändig tandvård

52 %

48 %

Uppsökande verksamhet

66 %

34 %

Led i en sjukdomsbehandling

78 %

22 %

Långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning

54 %

46 %

Samtliga stöd

60 %

40 %

Källa: SKR.

6.4.4. Den privata marknaden utvecklas mot allt färre vårdgivare men ökar sin omsättning

Jämfört med företag inom övriga vård- och omsorgssektorer har tillväxttakten för de privata tandvårdsföretagen varit på en hög nivå de senaste åren.39 Som framgår av figur 6.15 nedan uppvisade tandvårdsföretagen högst tillväxt åren kring det statliga tandvårdsstödets införande år 2008. År 2010 sjönk tillväxttakten kraftigt, för att sedan år 2013 ligga på en stabil nivå runt 4 procent. Under år 2019 ökade omsättningen för de privata tandvårdsföretagen med 3,6 procent till totalt 14,3 miljarder kronor. Tillväxttakten var därmed något lägre än år 2018 men i linje med den genomsnittliga tillväxten under den senaste femårsperioden. Enligt Grant Thornton var en något ökad upp-

39

Grant Thornton. 2020. Hur mår den privata vård och omsorgssektorn i Sverige? – Vård-

rapporten 2020.

räkningstakt i TLV:s referenspriser en förklaring till den höga tillväxttakten i förhållande till privata företag inom andra vårdsektorer.40

Figur 6.15 Ekonomisk utveckling för de privata tandvårdsföretagen, år 2005–2019

Omsättning i mdkr (vänster axel) och tillväxt i % (höger axel)

Källa: Grant Thornton.

De privata tandvårdsföretagens lönsamhet var i stort sett oförändrad mellan åren 2018 och 2019, vilket indikerar att företagen höjde sina priser för att täcka högre kostnader. Sedan flera år är tandvården den vårdsektor där privata företag har högst lönsamhet. Åren 2006 och 2007 var rörelsemarginalen för de privata tandvårdsföretagen omkring 7 procent, vilket var i linje med andra vårdsektorer i jämförelsen.41 I samband med reformen av det statliga tandvårdsstödet år 2008, ökade lönsamheten kraftigt för de privata aktörerna och sedan dess har den årliga rörelsemarginalen varit mellan 11 och 13 procent. År 2019 var rörelsemarginalen 12,7 procent, vilket till exempel kan jämföras med 5,6 procent för de privata företagen inom primärvården och 3,7 procent för privata assistansbolag. Det är dock värt att notera att rörelsemarginalen för större privata vårdgivare inom

40

Grant Thornton. 2020. Hur mår den privata vård och omsorgssektorn i Sverige? – Vård-

rapporten 2020.

41

Rörelsemarginal, eller EBIT (Earnings Before Interest and Taxes), är ett mått på ett företags vinst före räntor och skatter. Rörelsemarginalen beräknas som differensen mellan rörelsens intäkter och kostnader.

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16%

0 2 4 6 8 10 12 14 16

2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017 2019

Omsättning (mdkr) Tillväxt (%)

tandvård med över 50 miljoner i omsättning är mer i nivå med övriga vårdsektorer. Att rörelsemarginalen är högre för mindre tandvårdsföretag kan delvis bero på att ägare i dessa företag i en högre utsträckning tillämpar vinstutdelning men tar ut lägre lön.

Figur 6.16 Lönsamhet för privata företag inom olika vård- och omsorgssektorer, år 2005–2019

Rörelsemarginal före räntor och skatter (EBIT-marginal)

Källa: Grant Thornton.

Den privata tandvårdsmarknaden går i en riktning mot ökad konsolidering med färre och större vårdgivare. Utvecklingen drivs bland annat av att branschen blir allt mer kapitalintensiv och att den snabba tekniska utvecklingen kräver relativt stora investeringar i ny teknik, såsom digital- och panoramaröntgen.42 År 2019 fanns drygt 1 600 aktiva privata vårdgivare i landet, vilket är ungefär 400 färre vårdgivare än den uppskattning som utredningen om ett förbättrat tandvårdsstöd presenterade i sitt betänkande år 2015.43 Att de privata vårdgivarna blir färre tas även upp i en rapport från Konkurrensverket.44 I rapporten konstateras att denna trend är starkast bland de allra minsta

42

Grant Thornton. 2018. Vårdrapporten – Hur mår den privata vård och omsorgssektorn i

Sverige? och Konkurrensverket. 2018. Konkurrensen i Sverige 2018.

43

SOU 2015:75 Ett tandvårdsstöd för alla – fler och starkare patienter.

44

Konkurrensverket. 2018. Konkurrensen i Sverige 2018.

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%

2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017 2019

Tandvård Primärvård Specialistvård

Vård och omsorg Personlig assistans

företagen. Under perioden 2009 till 2015 har marknadsandelen för företag med årsomsättning på mindre än 1 miljon kronor minskat från 8 till 3 procent. Även marknadens största företag, Praktikertjänst, tappar marknadsandelar inom sin tandvårdsverksamhet och uppvisade under år 2018 en minskad omsättning för femte året i följd.45 Starkast tillväxt på tandvårdsmarknaden hade de medelstora tandvårdsföretagen, varav de flesta har växt genom förvärv av befintliga kliniker.

Konsolideringen av tandvårdsmarknaden illustreras i figur 6.17 nedan. Från år 2009 till år 2018 ökade det genomsnittliga antalet behandlare per tandvårdsmottagning från 3,1 till 3,8. Ökningen har främst drivits av att antalet mottagningar blivit färre under perioden.

Figur 6.17 Tandvårdsmottagningarnas storlek, år 2009–2018

Genomsnittligt antal behandlare per tandvårdsmottagning

Källa: Försäkringskassans beräkningar.

6.4.5. Folktandvården går med underskott i vissa regioner

En sammanställning av 2018 års transparensbokslut för landets 21 folktandvårdsorganisationer visas i figur 6.18 nedan. Samtliga verksamheter inkluderade, redovisar folktandvården ett underskott i 8 regioner och ett överskott i 13 regioner. Vad gäller tandvården till barn

45

Praktikertjänst. Årsredovisningar åren 2013–2018. https://www.praktikertjanst.se/om-oss/ arsredovisningar, uttag 2020-12-01.

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

och unga vuxna, går folktandvården med underskott i 13 regioner och med överskott i 8 regioner. Utredningen analyserar dessa resultat i kapitel 7.

Figur 6.18 Ekonomiskt resultat enligt folktandvårdens transparensredovisningar per verksamhet och region, år 2018

Antal regioner

Källa: Regionernas transparensredovisningar.

6.4.6. Abonnemangstandvården omsätter en och en halv miljard kronor

Folktandvården är i dag så gott som den enda aktören som erbjuder abonnemangstandvård till sina patienter och verksamheten utgör en allt större del av regionens omsättning för tandvård. Intäkterna från abonnemangstandvården består dels av de månadsavgifter som patienterna betalar för avtalet, dels det ATB och STB som är knutet till patienten. I det statliga tandvårdsstödet utgår bidraget till vårdgivaren när patienten vid ett besök där en ersättningsberättigad åtgärd utförts väljer att nyttja bidraget. Inom abonnemangstandvården kan i stället vårdgivaren tillgodogöra sig patientens ATB eller STB oavsett om denne besökte tandvården under året eller ej.

Baserat på uppgifter från Försäkringskassan har utredningen uppskattat regionernas intäkter för abonnemangstandvård.46 Totalt

46

STB är exkluderat i beräkningen av regionens intäkter för abonnemangstandvård.

-15 -10

-5

0 5 10 15

Samtliga folktandvårdsverksamheter Barn- och ungdomstandvård

Överskott Underskott

summerade intäkterna till ungefär 1,5 miljarder kronor år 2019. Av intäkterna, stod månadsavgifter från patienterna för 1,2 miljarder kronor och ATB för 0,3 miljarder kronor. Den statliga ersättningens andel av intäkten var därmed cirka 20 procent. Per patient med abonnemangstandvård var den årliga kostnaden i genomsnitt strax över 1 800 kronor. När det ATB som staten finansierar räknas bort kvarstår en genomsnittlig årlig avgift för patienten på 1 400 kronor om året, vilket per månad blir ungefär 120 kronor. Storstadsregionerna Stockholm, Västra Götaland och Skåne står tillsammans för ungefär 60 procent av abonnemangstandvårdens totala intäkter.

6.5. Personalen i tandvården

Statistiken över tandläkartäthet i Sverige sträcker sig långt tillbaka i tiden. I början av 1900-talet verkade mellan 200 och 300 tandläkare i landet, vilket innebar att det i genomsnitt gick ungefär 18 000 invånare på en tandläkare. Den dåliga tandhälsan hos framför allt barn ledde till att tandvården under första halvan av 1900-talet började byggas ut i snabb takt. När riksdagen år 1938 beslutade om en allmän folktandvård var tandläkarbristen stor, trots att antalet hade ökat till 2 300 personer. Antalet vakanser i folktandvården var stadigt hög under 1950- och 1960-talen vilket ledde till att många tandläkare, från framför allt från Finland och Tyskland, flyttade till Sverige. År 1955 var så många som en tredjedel av folktandvårdens tandläkare födda utanför Sverige. Andra sätt att motverka tandläkarbristen inom folktandvården var ett tilläggsår för alla nyutexaminerade att tjänstgöra i folktandvården innan de fick legitimation samt stipendier där studenten förband sig att arbeta viss tid i folktandvården. Sammantaget innebar ansträngningarna att antalet tandläkare ökade till totalt 7 230 personer år 1970.47

Tandsköterskor har funnits som en yrkesgrupp i den svenska tandvården under lång tid. Den första tandsköterskeutbildningen startade år 1925, och det var ungefär vid denna tid som yrkestiteln uppstod. Under 1930- och 40-talen startades fler utbildningar och studietiden förlängdes. Sveriges tandsköterskeförening bildades år 1943, och vid denna tidpunkt var antalet tandsköterskor omkring 2 600 personer.48

47 Ordell, S. Från hantverk till akademisk profession: Framväxten och utvecklingen av tand-

vården i Sverige. Tandläkartidningen, nr 4 2012.

48

SOU 1946:87 Betänkande om tandläkarutbildningens ordnande m.m. – del 2 hjälpkrafterna.

I slutet av 1960-talet och början av 1970-talet anställdes de första tandhygienisterna i landet, varpå utbildningar startades strax därefter. Sammantaget innebar detta en kraftig ökning av yrkesverksam personal inom tandvården.

Statistik från Socialstyrelsen visar att det i dag finns ungefär 13 000 sysselsatta tandläkare och tandhygienister i tandvården. Den samlade arbetsstyrkan av legitimerad personal i tandvården är därmed på en hög nivå sett i ett historiskt perspektiv. De senaste 20 åren har koncentrationen av tandläkare i befolkningen sjunkit något, från 82 tandläkare per 100 000 invånare i slutet av 1990-talet till 80 tandläkare år 2018. Å andra sidan har koncentrationen av tandhygienister i befolkningen ökat kraftigt under samma period, från 24 till 43 tandhygienister per 100 000 invånare, se figur 6.19. Totalt fanns 123 legitimerade behandlare i tandvården per 100 000 invånare år 2018. Koncentrationen av legitimerade behandlare har varit så gott som oförändrad de senaste 5 åren men är på en klart högre nivå än år 1998 då koncentrationen var 107 behandlare per 100 000 invånare.

Figur 6.19 Yrkesverksam personal i tandvården år 1998–2018

Antal per 100 000 invånare

Källa: Socialstyrelsen.

0 20 40 60 80 100 120 140

1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

Tandhygienister Tandläkare Tandsköterskor

Utöver de legitimerade yrkesgrupperna omfattade tandvården år 2018 drygt 10 000 förvärvsarbetande tandsköterskor i åldrarna 16 till 64 år. De senaste 10 åren har inga större förändringar skett vad gäller antalet tandsköterskor i landet, men då befolkningen samtidigt har ökat har koncentrationen av tandsköterskor i befolkningen som en följd minskat, vilket framgår av figur 6.19.

6.5.1. De med tandvårdsutbildning är i stor utsträckning yrkesverksamma inom tandvården

Tandvården sticker ut som en bransch där en stor andel arbetar inom det yrke man har utbildat sig till. Detta poängteras bland annat av SCB, som uppskattar att av landets sysselsatta personer med en tandläkarutbildning var cirka 80 procent var kliniskt verksamma, 10 procent chefer eller lärare på utbildningar och endast 10 procent sysselsatta inom andra yrken. 49

Socialstyrelsen har i uppdrag att löpande bedöma och redovisa tillgång till och efterfrågan på legitimerade utövare inom hälso- och sjukvården och tandvården. I detta uppdrag ingår att årligen publicera statistik över den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonalen samt antal innehavare av specialistbevis för läkare och tandläkare.50År 2018 fanns omkring 17 500 legitimerade tandläkare i Sverige. Av dessa var 9 200 personer sysselsatta, 4 500 personer pensionerade med legitimation samt 3 100 personer ej sysselsatta.51 Av de sysselsatta tandläkarna var 8 200 personer, motsvarade 88 procent, yrkesverksamma inom tandvården.

De legitimerade tandhygienisterna var sammantaget betydligt färre än tandläkarna. 6 800 personer hade en tandhygienistlegitimation i Sverige år 2018, varav 5 200 personer var sysselsatta. Av de sysselsatta tandhygienisterna var 4 400 personer, motsvarande 85 procent, yrkesverksamma i tandvården.

930 personer var år 2018 yrkesverksamma med en legitimation inom någon av tandvårdens specialiteter.52 Koncentrationen av kliniskt verksamma specialisttandläkare var därmed 9 specialister per

49

SCB. 2019. Vilka utbildningar ger jobb? Arbetskraftsbarometern 2019.

50

Socialstyrelsen. 2020. Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso-

och sjukvård samt tandvård – Nationella planeringsstödet 2020.

51

Definition av sysselsättning i SCB:s register RAMS.

52

Tandläkarspecialiteterna är pedodonti, ortodonti, parodontologi, oral kirurgi, endodonti, oral protetik, orofacial medicin, odontologisk radiologi samt bettfysiologi.

100 000 invånare. Tillgången till specialister i tandvården har därmed varit så gott som oförändrad sedan mätningarna startade år 1995. Av figur 6.20 framgår att ortodonti är den klart största av de nio specialiteterna med totalt 267 specialister över landet (29 procent). Många specialister, drygt 150 stycken, finns även inom oral kirurgi och oral protetik. Bettfysiologi är den till antalet minsta specialiteten med 49 specialister, följt av odontologisk radiologi och endodonti.53

Figur 6.20 Kliniskt verksamma specialisttandläkare per specialitet, år 2018

Antal

Källa: Socialstyrelsen. Anmärkning: Statistik finns ännu inte för specialiteten orofacial medicin.

6.5.2. Tandvården är en kvinnodominerad bransch

Tandläkaryrket har historiskt sett varit mansdominerat, men de senaste 20 åren har andelen kvinnor av landets sysselsatta tandläkare stadigt ökat. År 1998 var könsfördelningen 55 procent män och 45 procent kvinnor. Aktuell statistik från Socialstyrelsen visar att förhållandet i dag är omvänt. År 2018 var 58 procent av tandläkarna kvinnor och 42 procent män, se figur 6.21. Även andelen kvinnliga specialisttandläkare har ökat stort de senaste 20 åren, till en nivå på 53 procent år 2018. Könsfördelningen var därmed jämnare än inom övriga tandvårdsyrken. Högst var andelen män inom specialiteterna

53 2018 års statistik omfattar inte den nya specialiteten orofacial medicin eftersom de första

legitimationerna inom denna disciplin utfärdades år 2019.

0 50 100 150 200 250 300

Bett fysiologi

Endo donti

Odonto

logisk radiologi

Oral kirurgi

Oral protetik

Orto donti

Parod ontologi

Pedo donti

oral kirurgi och protetik medan andelen kvinnor var högst inom pedodonti och odontologisk radiologi.

Tandhygienister är en yrkesgrupp där kvinnor alltid har varit kraftigt överrepresenterade. Av de 4 400 tandhygienister som var sysselsatta i tandvården år 2018 var hela 96 procent kvinnor, vilket gör yrket till ett av de mest könsuppdelade bland legitimationsyrkena.54Även tandsköterskor är en kraftigt kvinnodominerad yrkesgrupp. Endast 150 män arbetade år 2018 som tandsköterskor, vilket motsvarade 1,5 procent av samtliga sysselsatta i yrkesgruppen.

Figur 6.21 Kvinnor inom tandvårdsyrkena, år 1998–2018

Andel av sysselsatta i tandvården

Källa: Socialstyrelsen.

6.5.3. Tandvårdens personal blir allt äldre – och yngre

Åldersstrukturen för landets sysselsatta tandläkare har kraftigt förändrats de senaste 20 åren vilket framgår av figur 6.22. År 2018 var 39 procent av tandläkarna i de mest yrkesverksamma åldrarna 35–54 år, vilket kan jämföras med 67 procent år 1998. En tydlig trend är att en större andel av tandläkarna är nyligen examinerade. År 2018 var 24 procent av tandläkarna yngre än 35 år jämfört med 10 procent 20 år tidigare. Framför allt har utvecklingen varit snabb de senaste

54 Socialstyrelsen. 2020. Statistik om legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal 2019 samt arbets-

marknadsstatus 2018.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

Tandhygienister Tandläkare Specialisttandläkare

5 åren som en följd av att många tandläkare examineras från landets högskolor. En allt större andel av tandläkarna är även yrkesverksamma upp i pensionsåldern. År 2018 var 10 procent av alla tandläkare äldre än 65 år, år 1998 var andelen endast 2 procent. Trots detta förväntas dock pensionsavgångar bli stora framöver.55

Figur 6.22 Åldersfördelning för tandläkare, år 1998–2018

Andel av sysselsatta i tandvården

Källa: Socialstyrelsen.

Även åldersstrukturen för landets tandhygienister har förändrats de senaste åren, se figur 6.23 nedan. Av de sysselsatta i yrkesgruppen år 2018 var 45 procent i de mest yrkesverksamma åldrarna 35–54 år jämfört med 58 procent år 2006. Såväl andelen äldre som yngre tandhygienister har ökat under samma period, dock är utvecklingen mindre påtaglig än för tandläkare. Yrkesgrupperna skiljer sig också åt på så vis att det fortfarande är ovanligt att som tandhygienist vara yrkesverksam efter 65 års ålder. Såväl Socialstyrelsen som SCB konstaterar att även stora pensionsavgångar är att vänta bland de sysselsatta i yrkesgruppen, och att efterfrågan på arbetskraft troligen kommer att öka de kommande åren.56

55 SCB. 2019. Vilka utbildningar ger jobb? Arbetskraftsbarometern 2019 och Socialstyrelsen.

2020. Bedömning av tillgång och efterfrågan på personal i hälso- och sjukvård och tandvård.

56

SCB. 2019. Vilka utbildningar ger jobb? Arbetskraftsbarometern 2019 och Socialstyrelsen. 2020. Bedömning av tillgång och efterfrågan på personal i hälso- och sjukvård och tandvård.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

-34 år 35-44 år 45-54 år 55-64 år 65- år

När det gäller tandsköterskor syns en liknande förskjutning av åldersstrukturen som för tandläkare och tandhygienister. År 2018 var 47 procent av tandsköterskorna i de mest yrkesverksamma åldrarna 35–54 år, jämfört med 63 procent år 2006. Även inom denna yrkesgrupp är stora pensionsavgångar att vänta framöver.

Figur 6.23 Åldersfördelning för tandhygienister och tandsköterskor, år 2006–2018

Andel av sysselsatta i tandvården 16–64 år

Källa: Socialstyrelsen och SCB.

6.5.4. Antalet som examineras från tandvårdsutbildningarna varierar från år till år

I dag bedrivs yrkesutbildningar för tandläkare vid fyra lärosäten, och för tandhygienister vid sex lärosäten i landet.57 Totalt examinerades 415 personer från landets tandvårdsutbildningar år 2019 varav 266 personer erhöll en tandläkarexamen och 149 personer en tandhygienistexamen. Hur många som examineras från tandvårdsutbildningarna varierar relativt stort från år till år, vilket kan ses i figur 6.24. Det utfärdas i dag något färre examina än rekordåret 2017, men samtidigt är nivån klart högre än under 2000-talet. Hur antalet examina fördelas mellan behandlarkategorierna har förändrats kraftigt över tid.

57

Tandläkarutbildningar finns vid Göteborgs universitet, Karolinska institutet, Malmö högskola och Umeå universitet. Tandhygienistutbildningar finns därutöver på Högskolan Kristianstad samt Stiftelsen Högskolan i Jönköping.

Mellan åren 2001 och 2012 utfärdades i stort sett lika många examina per år till tandläkare som till tandhygienister. Sedan dess har antalet utfärdade tandläkarexamina per år ökat något medan antalet utfärdade tandhygienistexamina varje år minskat.

Sedan början av 2000-talet har det varje år varit fler kvinnor än män som slutfört sin tandläkarutbildning, och de senaste åren har skillnaderna varit mellan könen varit stora. År 2019 utfärdades mer än dubbelt så många tandläkarexamina till kvinnor som till män. Fortfarande finns en stor överrepresentation av kvinnor på landets tandhygienistutbildningar, men könsfördelningen har de senaste åren varit något mindre ojämn. Trots det utfärdades hela 89 procent av alla tandhygienistexamina år 2019 till kvinnor. Eftersom en betydande andel av de som har gått klart tandvårdsutbildningarna sedan arbetar i sektorn, kommer sannolikt andelen kvinnor inom tandvårdsyrkena att öka ytterligare de kommande åren.

Figur 6.24 Nyutexaminerade behandlare i tandvården, år 2001–2019

Antal utfärdade examensbevis per kalenderår

Källa: Universitetskanslersämbetet.

6.5.5. Få tandhygienistlegitimationer utfärdades år 2019

Antalet utfärdade legitimationer i tandvården varierar från år till år. Dels beror variationen på hur många personer som examineras från de svenska tandvårdsutbildningarna, dels på hur många personer med

0 50 100 150 200 250 300 350

2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017 2019

Tandhygienister Tandläkare

utländsk examen som ansöker om svensk legitimation hos Socialstyrelsen. År 2019 utfärdades 597 legitimationer till behandlare i tandvården, vilket var en ökning med 2 procent jämfört med året innan. 434 legitimationer utfärdades till tandläkare. Sett över de senaste 15 åren var detta ett högt antal, se figur 6.25. Å andra sidan utfärdades endast 163 legitimationer till tandhygienister år 2019 vilket var den lägsta siffran på 15 år. I likhet med de senaste 10 åren utfärdades en stor andel av tandläkarlegitimationerna (60 procent) och tandhygienistlegitimationerna (88 procent) till kvinnor år 2019. En relativt hög andel, 30 procent, av legitimationerna utfärdades till personer med en utländsk utbildning.58 I hälften av fallen hade personen en utbildning från ett EU/EES-land och i hälften av fallen en utbildning från tredje land.59 Andelen med utländsk utbildning var särskilt hög bland nyligen legitimerade tandläkare.

Socialstyrelsens statistik visar vidare att det totalt utfärdades 109 specialistbevis inom tandvårdens 9 olika specialiteter år 2019. Särskilt många bevis, 38 stycken, utfärdades inom den nya specialiteten orofacial medicin. 63 procent av specialistbevisen utfärdades till kvinnor vilket var en hög andel sett historiskt sett.

Figur 6.25 Nyligen legitimerade behandlare i tandvården, år 2005–2019

Antal utfärdade legitimationer

Källa: Socialstyrelsen.

58

Inkluderar även personer födda i Sverige som gått en utbildning utomlands.

59

Till gruppen EU/EES räknas även personer med en utbildning från Schweiz.

0 100 200 300 400 500 600 700

2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017 2019

Tandhygienister Tandläkare

6.5.6. Antalet privat anställda specialisttandläkare ökar

I likhet med annan tandvård som regionen ansvarar för, ger tandvårdslagen regionen utrymme att sluta avtal med privata vårdgivare om att utföra viss specialisttandvård. Enligt utredningens kartläggning är detta en möjlighet som i dag nyttjas av de flesta regioner. Många specialister arbetar även med tandvård inom det statliga tandvårdsstödet. År 2018 var 26 procent av de kliniskt verksamma specialisterna i landet anställda av en privat vårdgivare och 74 procent av en offentlig vårdgivare. Fördelningen av specialisttandläkare mellan vårdgivarna var därmed densamma som föregående år, men sett över en längre tidsperiod finns en trend mot att allt fler är anställda av privata vårdgivare. Framför allt har de privata specialister blivit fler inom specialiteterna ortodonti, endodonti och parodontologi, men samtliga specialiteter finns att tillgå privat

Hur stor andel specialisttandläkare som arbetar privat skiljer sig mellan regioner. Stockholm är den region med flest privata specialister. Redan år 2007 var de privat anställda specialisterna i regionen fler än de offentligt anställda. Även i Skåne är andelen privata specialisttandläkare nära 50 procent. I de flesta andra regioner är specialisttandläkarna i offentlig regi fortfarande i klar majoritet. Exempelvis var 85 procent av specialisttandläkarna i Västra Götaland offentligt anställda år 2018.

6.5.7. Fler behandlare i tandvården men många är nyligen examinerade

Även om utbudet av tandvårdspersonal är på en hög nivå historiskt sett, finns det andra faktorer som påverkar tandvårdens kapacitet och tillgången till legitimerad arbetskraft. Som visats tidigare, är en allt större andel av dagens legitimerade tandvårdspersonal nyligen examinerad eller har endast några års arbetserfarenhet. De praktiska momenten i tandvårdsutbildningarna har minskat över tid. Detta har fått till följd att det i dag är vanligast att som nyligen examinerad behandlare börja med ett till två års introduktion i yrket, vilket även innebär att mer resurser behöver knytas till handledande moment. På grund av detta är produktiviteten för en nyligen examinerad behandlare i regel lägre än för mer erfarna behandlare.

Utredningen har tagit del av en analys från TLV om betydelsen av en allt yngre tandläkarkår för tandvårdsproduktionen. Analysen visar att unga tandläkare producerar i snitt 10–25 procent mindre tandvård, mätt i antalet minuter, vilket betyder att för varje tandläkare som går i pension behövs mer än en nyexaminerad tandläkare för att bibehålla tandvårdens kapacitet.60 Det kan därför konstateras att trots att det ojusterade utbudet av arbetskraft har ökat de senaste åren, motsvaras inte detta nödvändigtvis av en utökad, eller ens bibehållen, kapacitet i tandvården eller en ökad tillgång till behandlare.

6.5.8. Regionala skillnader i tillgängligheten till behandlare

Fler tandläkare och tandhygienister arbetar i tandvården i dag än för tio år sedan. Under samma period har rikets befolkning vuxit, men i en lägre takt, vilket medfört att antalet behandlare per invånare har ökat. Däremot finns regionala skillnader i hur tandvårdspersonalen är fördelad, vilket till stor del beror på de olika förutsättningar som finns att bedriva tandvård på olika platser i landet. Aspekter som demografisk struktur och politiska beslut är exempel på faktorer som påverkar tillgången till tandvårdspersonal. Att tandvårdsresurserna är ojämnt fördelade över landet är inget nytt dilemma – problemet lyftes exempelvis i en statlig utredning redan år 1979.61

Genom att studera var landets tandläkare och tandhygienister är verksamma, kan en grov uppskattning göras av hur tillgängligheten till tandvårdspersonal varierar över landet. Socialstyrelsen publicerar sådana uppgifter, men med relativt lång eftersläpning. Utredningen har därför valt att i stället använda uppgifter från Försäkringskassan om inrapporterande behandlare i det statliga tandvårdsstödet för att studera regionala skillnader i behandlarkoncentration. I detta avsnitt definieras därför behandlarkoncentration som antalet legitimerade tandläkare och tandhygienister i befolkningen 24 år och äldre som enligt Försäkringskassans register är aktivt verksamma inom allmäntandvården till vuxna.62

60 Analysen tog dock ingen hänsyn till behandlarens tjänstgöringsgrad. 61

SOU 1979:7, Tandvården i början av 80-talet.

62

Specialisttandläkare och behandlare med färre än 100 unika patienter per år har rensats bort. Ett exempel på den senare gruppen är tandläkare som undervisar på tandläkarhögskolan. Behandlarkoncentrationen relateras till befolkningen 24 år och äldre då det är personer i dessa åldrar som omfattas av det statliga tandvårdsstödet.

År 2019 fanns totalt cirka 11 000 aktiva behandlare i allmäntandvården, vilket motsvarar en koncentration på 144 behandlare per 100 000 invånare 24 år och äldre. Av de aktiva behandlarna var 65 procent tandläkare och 35 procent tandhygienister. Som framgår av figurerna 6.26 och 6.27 hade Värmland och Gävleborg högst behandlarkoncentration av samtliga regioner, totalt 176 respektive 157 behandlare. Lägst var behandlarkoncentrationen i Östergötland (118 behandlare) och Västernorrland (128 behandlare). I Värmland, Gävleborg och Dalarna fanns flest aktiva tandhygienister i relation till befolkningen, och i dessa regioner var antalet aktiva tandhygienister och tandläkare ungefär lika många. I storstadsregionerna Stockholm, Skåne och Västra Götaland var å andra sidan de aktiva tandläkarna betydligt fler än tandhygienisterna. Koncentrationen av tandläkare var även hög i Jämtland Härjedalen.

Figur 6.26 Koncentration av behandlare per region, år 2019

Antal tandläkare och tandhygienister per 100 000 invånare 24 år och äldre

Källa: Försäkringskassan och egna beräkningar. Anmärkning: En mörkare blå färg indikerar en högre behandlarkoncentration.

Figur 6.27 Behandlarkoncentration per region, år 2019

Antal tandläkare och tandhygienister per 100 000 invånare 24 år och äldre

Källa: Försäkringskassan och egna beräkningar.

Inom en region kan tillgången till behandlare variera. Detta framgår av figur 6.28 nedan som visar en karta över koncentrationen av aktiva behandlare i samtliga landets kommuner år 2019.63 I kartan, som även visar en mer detaljerad bild av de tre storstadsregionerna Stockholm, Västra Götaland och Skåne, representerar en mörkare blå färg de kommuner som relativt riket har en hög behandlarkoncentration. På samma sätt representerar ljusare blå färg kommuner med en relativt sett låg behandlarkoncentration.

Av samtliga kommuner är behandlarkoncentrationen högst i Filipstad, Åsele, Lycksele, Örebro och Malå. I dessa kommuner finns fler än 20 aktiva behandlande tandläkare och tandhygienister per

63

En behandlare kan vara verksam på flera mottagningar samtidigt och byta arbetsgivare eller arbetsplats under året. Kommuntillhörigheten baseras på den geografiska platsen för den mottagning där behandlaren under året har utfört mest vård sett till vårdgivarpriset.

47 49 41

45 45

54 46 47

49

68

54

52

40

56

59 50

54

52

58

80

88

71

79 87

86

89 81

91 91 89

72 86

90

104

88

89 98 95

98 93

77

89

0

50

100

150

200

Östergötland Västernorrland Södermanland

Kalmar Gotland

Västerbotten

Kronoberg

Uppsala

Västmanland

Dalarna Norrbotten

Halland Stockholm

Örebro Jönköping

Västra Götaland

Jämtland

Skåne Blekinge Gävleborg

Värmland

Tandhygienister Tandläkare

10 000 invånare 24 år och äldre. I den andra ändan av skalan finns ett fåtal kommuner med ytterst få, eller inga, behandlare. Detta gäller bland annat kommunerna Lekeberg, Laxå och Bjurholm (inga behandlare) samt Hallsberg, Berg och Knivsta (färre än 2 behandlare per 10 000 invånare 24 år och äldre).

Generellt finns en större tillgång till behandlare i kommuner i norra Sverige, storstadskommunerna samt större städer. Detta kan ha sin förklaring i kommunernas geografiska och demografiska sammansättning eller hur tandvården planeras och organiseras inom regionen. I en till ytan stor, men glesbefolkad, kommun kan behandlarkoncentrationen ändå vara hög om det finns ett antal mottagningar i tätorten. Ett exempel är Lycksele kommun som har 9 000 invånare 24 år och äldre och totalt 20 behandlande tandläkare och tandhygienister som arbetar på mottagningar inom kommungränsen. I de större städerna är det i stället en större befolkning och närheten till klinikerna som gör det möjligt för fler vårdgivare att bedriva sin verksamhet. Dock kan det finnas stora variationer även inom storstadskommuner. På samma gång som det finns en tät etablering av kliniker i stadskärnan, kan det samtidigt finnas en brist på personal i vissa förorter. En låg behandlarkoncentration återfinns ofta i kommuner med liten befolkning eller i kommuner nära en större stad. Exempel på detta är Laxå och Lekeberg, kommuner utan verksamma behandlare men med närhet till Örebro där behandlarkoncentrationen är bland de högsta i landet. I vissa fall är tillgängligheten till tandvårdspersonal god i en kommun och sämre i grannkommunen – det är då troligt att en klinik har patienter från båda kommunerna.

Även tillgången till tandläkare respektive tandhygienister varierar mellan landets kommuner. I figur 6.29 nedan visas en karta över hur stor andel av de verksamma behandlarna i kommunen som är tandläkare, där mörkare blå färg indikerar en högre andel och ljusare blå färg en lägre andel. Generellt tenderar andelen tandläkare vara högre i områden med större befolkning och med en stor andel privata vårdgivare. I kommuner i Stockholms län, vissa delar av Norrlands inland samt stora delar av södra Sverige är andelen tandläkare hög, ofta över 70 procent av samtliga behandlare. I Värmland, Gävleborg, Dalarna samt till viss del Norrbotten är det å andra sidan många kommuner där fler än hälften av alla behandlare är tandhygienister.

Figur 6.28 Behandlarkoncentration per kommun, år 2019

Antal tandläkare och tandhygienister per 10 000 invånare 24 år och äldre

Källa: Försäkringskassans beräkningar.

Figur 6.29 Tandläkarandel per kommun, år 2019

Procent av verksamma tandläkare och tandhygienister

Källa: Försäkringskassans beräkningar.

6.5.9. Tandvården upplever en brist på personal

Kompetensförsörjningsproblematiken inom tandvården är något som bland annat uppmärksammas i undersökningar från SCB och Socialstyrelsen. Sammantaget kan konstateras att arbetsgivarna i tandvården upplever en bristande tillgång på personal inom alla tandvårdens yrkesgrupper, och att denna brist upplevs såväl hos privata som offentliga aktörer.64 Framför allt är bristen stor på yrkeserfaren tandvårdspersonal, men även när det gäller nyligen examinerad personal så är tandvårdens efterfrågan i dag på en hög nivå jämfört med de senaste 10 åren.

Brist på yrkeserfarna tandläkare och tandhygienister

SCB genomför varje år den så kallade arbetskraftsberometern, en undersökning om dagens och de kommande årens rekryteringsbehov som skickas ut till cirka 7 400 privata och offentliga arbetsgivare. Resultaten från 2019 års undersökning visar att tandhygienister är ett av de yrken i Sverige där arbetsgivarna uppger att det är störst brist på personal. Framför allt bedömdes bristen på yrkeserfarna tandhygienister vara stor – 86 procent av arbetsgivarna uppger att det är en brist på denna yrkesgrupp. Andelen arbetsgivare som uppger att det råder brist på nyutbildade tandhygienister är något lägre, 60 procent, men även detta resultat är högt i ett historiskt perspektiv (se figur 6.30 nedan). Att arbetsgivare inom tandvården upplever en brist på personal bekräftas även i en undersökning av Socialstyrelsen om rekryteringsläget i hälso- och sjukvården.65 I undersökningen bedömde 15 av 20 svarande regioner att det råder brist på tandhygienister.

Även bristen på tandläkare upplevs som stor bland tandvårdens arbetsgivare. Nästan 70 procent av arbetsgivarna uppger i 2019 års arbetskraftsbarometer att det är brist på yrkeserfarna tandläkare, medan motsvarande andel för nyutexaminerade tandläkare är nära 50 procent. Dessa resultat indikerar emellertid att läget är något förbättrat jämfört med år 2018, då nära 90 procent av arbetsgivarna uppgav att det var brist på yrkeserfarna tandläkare. I Socialstyrelsens undersökning anger hela 18 av 20 svarande regioner att det råder brist på tandläkare i regionen.

64

SCB. 2019. Vilka utbildningar ger jobb? Arbetskraftsbarometern 2019.

65

Socialstyrelsen. 2020. Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso-

och sjukvård samt tandvård – Nationella planeringsstödet 2020.

Figur 6.30 Arbetsgivare som bedömer att det råder brist på tandläkare och tandhygienister, år 2007–2019

Andel av tillfrågade arbetsgivare

Källa: SCB.

En ökad efterfrågan på yrkeserfarna tandsköterskor

Som nämnts i avsnitt 6.5.3 är även tandsköterskor en yrkeskår i förändring. En stor del av yrkesgruppen har gått, eller ska gå, i pension och en allt större andel är nyligen examinerade. Detta bidrar troligen till att en förhållandevis stor del av arbetsgivarna uppger att det råder en brist på tandsköterskor. I en något äldre undersökning från Socialstyrelsen angav endast en av 19 regioner att det fanns ett överskott av personal inom denna yrkesgrupp.66 Resultat från SCB:s arbetskraftsbarometer år 2019 bekräftar denna bild, även om arbetsgivarnas bedömning av tillgången på tandsköterskor var något mer positiv än tidigare år.67 47 procent av de tillfrågade arbetsgivarna upplevde en bristande tillgång på yrkeserfarna tandsköterskor och 26 procent en brist på nyutexaminerade tandsköterskor.

66

Socialstyrelsen. 2017. Nationella planeringsstödet 2017 – Tillgång och efterfrågan på vissa

personalgrupper inom hälso- och sjukvård samt tandvård.

67

SCB. 2019. Vilka utbildningar ger jobb? – Arbetskraftsbarometern 2019.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

2007 2009 2011 2013 2015 2017 2019

Yrkeserfarna tandhygienister Yrkeserfarna tandläkare

Nyutexaminerade tandhygienister Nyutexaminerade tandläkare

Arbetsgivarna ser ett ökat behov av tandhygienister de närmaste åren

Av SCB:s arbetskraftsbarometer framgår också att efterfrågan på personal inom hälso- och sjukvården generellt kommer att vara hög de närmaste åren.68 Inom tandvården specifikt, gör arbetsgivarna bedömningen att det framför allt kommer vara ett stort behov av att rekrytera tandhygienister de kommande åren. I figur 6.31 framgår att hela 53 procent av de tillfrågade arbetsgivarna bedömer att antalet anställda tandhygienister kommer att öka på tre års sikt. Efterfrågan på tandhygienister är därmed den näst högsta av samtliga yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. Behovet av att rekrytera tandläkare och tandsköterskor de kommande tre åren är emellertid något lägre; 28 respektive 40 procent av arbetsgivarna gör bedömningen att antalet anställda i dessa två yrkesgrupper kommer att öka.

Figur 6.31 Arbetsgivare som på tre års sikt bedömer att antalet anställda kommer att minska eller öka efter typ av utbildning, år 2019

Andel av tillfrågade arbetsgivare

Källa: SCB.

68

SCB. 2019. Vilka utbildningar ger jobb? – Arbetskraftsbarometern 2019.

1% 6% 2% 1% 7% 1% 0% 5% 0% 1% 7% 3% 6% 6% 21%

5% 14%

8%

54% 53% 52% 52% 49% 48% 46% 45% 43% 43% 42% 40% 37% 35% 35% 31% 30% 28%

Sjuksköterskor: Grundutbildning

Tandhygienistutbildning

Specialistsjuksköterskor, barn

Läkarutbildning

Distriktssköterskeutbildning

Barnmorskeutbildning

Röntgensjuksköterskeutbildning Specialistsjuksköterskor, psykiatri

Fysioterapeut/Sjukgymnastutb.

Sjuksköterskor: Intensivsjukvård, mm

Socionomutbildning

Tandsköterskeutbildning

Biomedicinsk analytikerutbildning

Arbetsterapeututbildning

Vård- och omsorg (gymnasieutb.)

Apotekarutbildning Receptarieutbildning

Tandläkarutbildning

Minska/öka

Tandvårdspersonalen bedöms ha goda arbetsmarknadsutsikter på lång sikt

I en rapport från SCB konstateras att både tandläkare och tandhygienister har mycket goda möjligheter till arbete på såväl kort som lång sikt.69 Särskilt hög är efterfrågan på specialisttandläkare. Den växande befolkningen, i kombination med att de äldre blir allt fler, medför ett ökat behov av tandvård de närmaste åren. Därutöver är medelåldern i båda yrkesgrupper relativt hög, vilket medför att det finns ett stort behov av att ersätta dem som går i pension. Även bland tandsköterskor väntas pensionsavgångarna bli mycket stora, framför allt de närmaste 10 åren, då mer än en tredjedel av de sysselsatta tandsköterskorna är äldre än 55 år.

Antalet sysselsatta tandläkare i de yngsta åldersgrupperna har ökat de senaste 20 åren, vilket är ett resultat av att såväl antal platser som antal examinerade från tandläkarutbildningarna har blivit fler. Givet att utvecklingen håller i sig framöver, beräknar SCB att antalet examinerade tandläkare kommer att öka till en årlig nivå på omkring 300 personer år 2035.70 Därtill bedöms nettoeffekten av in- och utvandring bidra med ytterligare 50 tandläkare i snitt per år. De sysselsatta tandhygienisterna väntas framöver vara färre än i dag. Detta beror delvis på höga pensionsavgångar, men även på minskat antal platser och examinerade från tandhygienistutbildningarna. Antalet tandsköterskorna väntas däremot öka fram till år 2035. Sammantaget beräknar SCB att antalet sysselsatta personer inom tandvårdsyrkena ökar med 15 procent mellan år 2015 och år 2035.

6.6. Patienter inom tandvård till barn och unga vuxna

Regionerna ansvarar för att erbjuda avgiftsfri tandvård till alla barn och unga vuxna upp till och med det år de fyller 23 år. Tandvården till barn och unga vuxna omfattar i dag nästan 3 miljoner personer. Jämfört med tre år sedan är detta en ökning med ungefär 460 000 personer, som före reformen om höjd åldersgräns för avgiftsfri tandvård i stället ingick i det statliga tandvårdsstödet.

69

SCB. 2017. Trender och Prognoser 2017.

70

Ibid.

Folktandvården är den stora aktören på tandvårdsmarknaden för barn och unga vuxna även om det finnas vissa regionala skillnader. I de fall privata vårdgivare tar emot barn och unga vuxna patienter är de ofta en liten andel av den totala patientstocken. År 2019 var 86 procent av alla barn och unga vuxna var listade hos någon av landets folktandvårdsmottagningar, och resterande 14 procent var listade hos en privat vårdgivare. De privata vårdgivarnas andel av tandvårdsmarknaden för barn och unga vuxna har de senaste åren minskat något År 2016 gick 84 procent av alla listade barn till folktandvården och 16 procent till en privat vårdgivare.71

6.6.1. Listning sker vanligtvis vid 3 års ålder

Det är i samband med den första undersökningen i tandvården som ett barn vanligtvis blir listat hos en vårdgivare. Därefter kallas barnet med jämna mellanrum, så kallat revisionsintervall, till undersökning där intervallets längd vanligtvis fastställs efter barnets tandvårdsbehov och risk för tandsjukdom.

Statistik från SKaPa visar att barn som föddes år 2014 i genomsnitt var 38 månader gamla när de kallades till sin första undersökning hos en tandläkare eller tandhygienist. Därmed utförs numera barnets första undersökning i tandvården i genomsnitt 3 månader tidigare än för 5 år sedan.

Barnets genomsnittliga ålder vid den första undersökningen varierar stort över landet vilket framgår av figur 6.32 nedan. Åldern vid tidpunkten för den första undersökningen för barn födda år 2014 var i genomsnitt högst i Skåne och Gotland (53 respektive 50 månader). I Gävleborg och Värmland var barnen i genomsnitt yngre vid tidpunkten för den första undersökningen (21 respektive 22 månader). Att barn födda år 2014 undersöks vid yngre ålder än barn födda år 2009 är ett mönster som återfinns för samtliga studerade regioner utom Skåne. Tydligast är utvecklingen i glest befolkade län som Jämtland, Norrbotten och Västerbotten.

71 Mattias Lundbäck, Privattandläkarna. 2017. Framtidens tandvård för barn och unga.

Figur 6.32 Ålder vid första undersökningen i tandvården per region

Genomsnittligt antal månader

Källa: SKaPa. Anmärkning: Data för barn födda år 2009 saknas för Region Halland och Region Gotland.

6.6.2. De flesta barn besöker tandvården regelbundet

Regelbundna undersökningar med ett visst revisionsintervall är ett naturligt inslag i den svenska tandvårdens arbetssätt. Revisionsintervallets längd varierar beroende på patientens tandhälsa och risk. För barn är revisionernas tidpunkt och intervall viktiga för att följa den generella tand- och bettutvecklingen. Det finns tillfällen i ett barns tandutveckling där behovet att bli undersökt av tandläkare är större, exempelvis vid tiden för den första permanenta tandens eruption och hörntändernas eruption. Regionernas riktlinjer för tandvård till barn och unga vuxna ser olika ut för olika riskgrupper, vilket medför att revisionsintervallens längd varierar över landet.

Såväl SKR som Socialstyrelsen följer på nationell nivå upp besök inom tandvård till barn och unga vuxna ur olika perspektiv. Ungefär två tredjedelar av alla barn och unga vuxna 3–23 år som var listade

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

Skåne Gotland*

Kalmar Blekinge Halland* Jämtland Sörmland Östergötland Västra Götaland

Västmanland

Stockholm Jönköping

Uppsala Kronoberg

Örebro

Dalarna

Västernorrland

Norrbotten Västerbotten

Värmland Gävleborg

Barn födda 2009 Barn födda 2014

hos en vårdgivare besökte tandvården år 2019. Eftersom revisionsintervallen inom tandvård till barn och unga vuxna oftast är längre än ett år, fångar ett treårigt statistikintervall bättre patientgruppens undersökningsfrekvens. För att kunna utläsa hur stor andel barn och unga vuxna som helt saknar tandvårdskontakt krävs data över en längre tidsperiod, något som utredningen inte haft tillgång till. De begränsade möjligheterna att studera utförd tandvård till barn och unga vuxna medför också att det inte är helt lätt att dra slutsatser om hur patientgruppens besöksmönster förändras över tid.

Statistik från SKaPa, se figur 6.33, visar att andelen barn och unga som besöker tandvården under en treårsperiod är högre än för vuxna. 85 procent av befolkningen 3–19 år besökte tandvården minst en gång under perioden 2017–2019.72 Bland unga vuxna 20–23 år var besöksfrekvensen något lägre, omkring 80 procent. Oavsett ålder, besöker barn och unga vuxna tandvården i högre grad i dag än under perioden 2010–2012. Framför allt har besöksfrekvensen ökat för personer 20–23 år som en följd av förflyttningen från det statliga tandvårdsstödet till den regionsfinansierade tandvården.

Figur 6.33 Besöksfrekvens i tandvården efter ålder, år 2017–2019

Andel av befolkningen

Källa: SKaPa.

72

SKaPa. 2020. Årsrapport 2019. Åtgärderna som studeras är 101, 102, 111 och 112.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Ålder

Patienter med basundersökning Patienter med enbart övriga åtgärder

6.6.3. Regionala skillnader i hur ofta barn besöker tandvården

Att alla barn inte besöker tandvården årligen är en naturlig följd av att patienternas tandvårdsbehov ser olika ut. För ett friskt barn finns inga skäl att besöka tandvården årligen, medan det för barn med tandsjukdom eller risk för tandsjukdom kan vara odontologiskt motiverat att besöka tandvården oftare. Inom varje region finns därför riktlinjer till vårdgivarna, bland annat om vad som är ett lämpligt revisionsintervall för olika grupper av barn. Regionernas vårdriktlinjer ser olika ut till exempel i hur ofta ett barn bli kallat till undersökning, något som i sin tur påverkar den regionala statistiken över besöksfrekvenser.

SKR:s statistik visar på en regional variation i andelen barn och unga vuxna som hade besökt tandvården år 2019. Högst var besöksfrekvensen i Värmland, Västmanland och Västra Götaland på cirka 70 procent. Lägst var andelen besökare, cirka 50 procent, i Stockholm, Jämtland Härjedalen och Uppsala. Resultaten ska dock tolkas med viss försiktighet på grund av stora variationer i uppmätta besöksfrekvenser mellan år.

6.6.4. Besök för personer 20–23 år

Personer 20–23 år har successivt övergått från det statliga tandvårdsstödet till att omfattas av tandvården till barn och unga vuxna. Övergången har inneburit att det att svårare att följa besöksmönstret på nationell nivå, men viss statistik finns att tillgå i SKaPa och statistik för perioden 2009–2016 tillhandahålls fortfarande av Försäkringskassan och Socialstyrelsen. När patientgruppen ingick i det statliga tandvårdsstödet var de årliga besöksfrekvenserna lägst av samtliga åldersgrupper. År 2016 besökte cirka 40 procent tandvården och under treårsperioden 2014–2016 var andelen strax under 70 procent. Främst avsåg besöken en basundersökning, och det var mycket ovanligt att ha tandvårdskostnader som berättigade till ersättning inom högkostnadsskyddet. Aktuell statistik från SKaPa visar att besöksfrekvensen för patientgruppen har ökat sedan tandvården gjordes avgiftsfri. Nästan 80 procent besökte tandvården någon gång under åren 2017–2019, det vill säga cirka 10 procentenheter högre jämfört med tre år tidigare. Främst gällde besöken en revisionsundersökning, vilket är i linje med vad som framgår av den äldre statistiken.

6.7. Patienter inom statligt tandvårdsstöd

År 2019 besökte 4,14 miljoner personer tandvården inom det statliga tandvårdsstödet, vilket motsvarade en andel på 55 procent av befolkningen 24 år och äldre. Sett över tvåårsperioden 2018–2019 var andelen besökare 70 procent. Ofta brukar man i tandvården prata om att patienten har en regelbunden tandvårdskontakt om minst ett besök görs under en treårsperiod. Enligt denna definition hade 77 procent av befolkningen en regelbunden tandvårdskontakt under perioden 2017–2019.

Kvinnor besöker tandvården i högre grad än män. År 2019 var besöksfrekvensen 59 procent för kvinnor och 52 procent för män. Särskilt stor var skillnaden i besöksfrekvens mellan kvinnor och män i förvärvsarbetande åldrar. Efter 65 års ålder avtar skillnaderna successivt, och i åldersgruppen 90 år och äldre var besöksfrekvensen högre för män än för kvinnor.

En jämförelse mellan åldersgrupper, se figur 6.34 nedan, visar att de yngsta och de äldsta patienterna besöker tandvården i lägst utsträckning. 40 procent av befolkningen i åldrarna 24–34 år samt över 90 år besökte tandvården under år 2019 och knappt 70 procent hade en regelbunden tandvårdskontakt. Mellan 35 och 74 års ålder ökar besöksfrekvensen successivt, för att efter 75 års ålder avta. Patienter i åldrarna 70–74 år hade högst besöksfrekvens av samtliga åldersgrupper. Det var nästan 90 procent av patienterna i dessa åldrar som hade en regelbunden tandvårdskontakt. Den låga besöksfrekvensen för unga vuxna har flera förklaringar. Dels är gruppens tandhälsa i regel god, vilket innebär ett lägre behov av tandvård. Dels kan faktorer som stor social rörlighet, med studier och arbete på annan ort, och en lägre inkomst påverka benägenheten att besöka tandvården. Att personer över 75 år besöker tandvården mer sällan förklaras delvis av att vissa äldre tappar sin tandvårdskontakt under den sköra perioden.73 En annan förklaring är att fler äldre tar del av det regionala särskilda tandvårdsstödet, och dessa besök ingår inte i statistiken som publiceras av Försäkringskassan och Socialstyrelsen.

73

Vårdanalys. 2015. Tandlösa tandvårdsstöd: En analys av hur tandvårdsstöd fungerar för den

äldre befolkningen.

Figur 6.34 Besöksfrekvens i tandvården efter ålder och tidpunkt för senaste besöket, år 2017–2019

Andel av befolkningen 24 år och äldre

Källa: Socialstyrelsen.

6.7.1. Regionala skillnader i besöksfrekvens

Andelen i befolkningen som har en regelbunden tandvårdskontakt varierar inte speciellt mycket mellan regioner. Detta framgår av figur 6.35 nedan. Under perioden 2017–2019 var besöksfrekvensen högst, cirka 80 procent, i Halland, Jönköping, Gotland och Västra Götaland. Lägst var besöksfrekvensen, 71 respektive 73 procent, i Norrbotten och Stockholm. I rikets norra regioner var besöksfrekvensen generellt lägre än i de södra regionerna under ett år, men under en treårsperiod syns inte samma tydliga mönster. En trolig förklaring är att de norra regionerna kallar patienter med längre revisionsintervall, vilket bland annat påpekades under utredningens verksamhetsbesök år 2019.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

24-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90-

Ålder

2019 2018 2017

Figur 6.35 Besöksfrekvens i tandvården efter region och tidpunkt för senaste besöket, år 2017–2019

Andel av befolkningen 24 år och äldre

Källa: Socialstyrelsen.

Besöksfrekvensen i tandvården varierar mellan kommuner inom en region vilket framgår tydligt av kartan i figur 6.36 nedan. I kartan representerar en mörkare blå färg kommuner med en hög andel besökare relativt riket år 2018, och ljusare blå färg kommuner med relativt låg andel besökare.74 I kartan visas även en detaljerad bild över kommunerna i de tre storstadsregionerna Stockholm, Västra Götaland och Skåne.

Två regioner där besöksfrekvensen varierar stort mellan kommuner är Stockholm och Norrbotten. Endast 43 procent av befolkningen i Botkyrka besökte tandvården år 2018, medan andelen var hela 65 procent i Danderyd. Haparanda hade år 2018 landets lägsta besöksfrekvens, endast 37 procent, medan 62 procent besökte tandvården i Arjeplog. Även om det på många andra håll i landet inte råder samma stora variation i besöksfrekvens, indikerar statistiken att det finns olika bakomliggande faktorer, såväl geografiska och demografiska som socioekonomiska, som påverkar hur ofta en person besöker tandvården.

74

Den tekniska lösning som utredningen har använt för att skapa kartorna har utgått. Kartan baserat därför på data för år 2018 trots att data för år 2019 finns tillgängliga.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

N o rr bo tt en

St o ck ho lm

D al ar na

Ö st er gö tl an d

Jäm tl an d H är je da le n

Sö rm lan d

Sk ån e

Väs tm an lan d

Upp sa la

Väs te rno rr lan d

G äv le bo rg

Kal m ar

Ö re br o

Kr o no be rg

Vä st er b o tt e n

B le ki ng e

Vär m la n d

G o tl an d

Väs tr a G ö tal an d

Jö nk ö pi ng

Ha llan d

2019 2018 2017

Figur 6.36 Besökare i tandvården per kommun, år 2018

Andel av befolkningen 23 år och äldre

Källa: Socialstyrelsen.

6.7.2. Ekonomi och socioekonomi har betydelse för besöksmönstret

I kapitel 5 visar utredningen att faktorer som inkomst och socioekonomisk status har viss betydelse för skillnader i tandhälsa i befolkningen. Dessa faktorer spelar även en roll för besöksmönstret i tandvården. Försäkringskassan konstaterar i en studie från år 2017 att det statliga tandvårdsstödet nyttjas olika beroende på kön, ålder, inkomst, utbildning, hushållstyp och födelseregion.75 Därutöver kvarstår de flesta skillnader som påvisas mellan dessa olika befolkningsgrupper även när effekter av andra variabler har rensats bort. Utredningen har baserat på aktuella data gjort en liknande kartläggning över besöksfrekvensen i olika befolkningsgrupper under tvåårsperioden 2018–2019. Resultaten från kartläggningen är i linje med de i Försäkringskassans studie, nämligen att ekonomiska och socioekonomiska faktorer spelar stor roll för i vilket utsträckning man besöker tandvården.

Generellt finns en stark koppling mellan disponibel inkomst och besöksmönster i tandvården. Ju högre inkomst en patient har, desto högre är besöksfrekvensen. Detta förhållande gäller för såväl kvinnor som för män, men i samtliga inkomstgrupper är besöksfrekvensen högre för kvinnor. Av personer med mycket låga inkomster besökte endast 52 procent tandvården under tvåårsperioden 2018– 2019, vilket kan jämföras med en andel på 82 procent av personer med mycket höga inkomster.76 Att yngre patienter i genomsnitt har lägre inkomst och besöksfrekvens har en viss påverkan resultaten men förhållandet mellan inkomstgrupperna kvarstår alltjämt när besöksfrekvenserna justeras för ålder.

Personer med utländsk bakgrund besökte tandvården i lägre utsträckning än de med svensk bakgrund.77 Sett över tvåårsperioden 2018–2019 var andelen besökare 53 procent i den förstnämnda gruppen jämfört med 75 procent i den senare. Framför allt var besöksfrekvensen låg för personer födda utanför EU/EES. Skillnaderna i besöksfrekvens var även stora mellan lågutbildade och högutbildade

75

Försäkringskassan. 2017. Korta analyser 2017:5.

76

Inkomstgrupperna är fördelade efter vilken kvintil individen tillhör. Detta innebär att befolkningen fördelas efter inkomst i totalt 5 grupper, där de 20 procent med lägst inkomst tillhör den första kvintilen, nästa grupp om 20 procent tillhör den andra kvintilen, osv.

77

Personer som är utrikes födda eller som är inrikes födda med två utrikes födda föräldrar har utländsk bakgrund. Variabeln används i detta fall eftersom ingen information om patientens födelseland fanns att tillgå.

patienter. Högst besöksfrekvens, 77 procent, hade patienter med minst en 3-årig eftergymnasial utbildning medan patienter med en förgymnasial utbildning hade lägst besöksfrekvens, 63 procent. Patienter med en lägre anknytning till arbetsmarknaden besöker tandvården i lägre omfattning än de som huvudsakligen lever av arbetsinkomster. Sedan år 2018 har 73 procent av patienterna med sysselsättning besökt tandvården. För patienter med arbetsmarknadsstöd eller sjukpenning var motsvarande andel omkring 60 procent och för patienter med sjuk- eller aktivitetsersättning eller ekonomiskt bistånd endast omkring 50 procent.

Ett genomgående mönster i utredningens kartläggning är att ju svagare ställningen på arbetsmarknaden är, desto större är skillnaden i besöksfrekvens mellan könen. Exempelvis besökte 36 procent av männen med långvarig sjukdom tandvården mellan åren 2018 och 2019 jämfört med 53 procent av kvinnorna i samma situation.

6.7.3. Generell trend mot lägre besöksfrekvens i tandvården

De senaste 10 åren har utvecklingen tydligt gått mot att en allt lägre andel av befolkningen besöker tandvården. År 2011 var besöksfrekvensen i befolkningen 60 procent. Därmed har andelen årliga besökare i tandvården sjunkit med 5 procentenheter fram till den mest aktuella mätningen. Framför allt beror utvecklingen på att allt färre personer i åldrarna 30–65 år besöker tandvården under ett år. I vissa åldersgrupper är besöksfrekvensen nästan 10 procentenheter lägre i dag än för 10 år sedan. De yngsta patienterna under 30 år besöker å andra sidan tandvården i ungefär samma utsträckning som tidigare. Ett annat undantag från den generella trenden är att en högre andel personer som är 75 år och äldre besöker tandvården i dag än för 10 år sedan, sannolikt som en följd av fler kvarvarande tänder.

Såväl män som kvinnor besöker tandvården i lägre utsträckning i dag än för 10 år sedan, se figur 6.37 nedan, men den nedåtgående trenden drivs framför allt av en lägre besöksfrekvens bland män. Skillnaderna i besöksfrekvens mellan könen har också ökat över tid. Andelen årliga besökare har de senaste 10 åren minskat mest bland män i åldrarna 55–64 år. Den ökande besöksfrekvensen för de äldre i befolkningen beror till största delen på fler besök för kvinnor mellan 75 och 89 år.

Den övergripande trenden med sjunkande besöksfrekvenser i tandvården återfinns i hela landet, men förändringstakten skiljer sig mellan länen. Storstadsregionerna Västra Götaland, Stockholm och Skåne sticker ut i detta avseende. I dessa regioner har andelen i befolkningen med en regelbunden tandvårdskontakt bara minskat med omkring en procentenhet under perioden 2011–2019. I Östergötland, Norrbotten, Gotland och Dalarna minskade andelen regelbundna besökare under perioden med cirka 5 procentenheter.

Figur 6.37 Förändring i besöksfrekvens från 2011 till 2019, efter kön och ålder

Procentenheters skillnad i besöksfrekvens mellan åren

Källa: Socialstyrelsen.

6.7.4. En patient besöker tandvården i snitt två gånger per år

Totalt gjordes 9,3 miljoner besök inom det statliga tandvårdsstödet år 2019.78 Detta innebär att patienterna i genomsnitt besökte tandvården 2,2 gånger under året. I de flesta fall gällde besöket en basundersökning. Som framgår av figur 6.38 nedan besökte majoriteten av patienterna, 69 procent, tandvården en eller två gånger under året. 21 procent av patienterna gjorde 3 eller 4 besök medan resterande

78

Ett tandvårdsbesök definieras här som att ersättningsberättigande åtgärder har utförts på en patient under samma dag, oavsett om vårdgivaren har registrerats detta som mer än ett ärende till Försäkringskassan.

-10

-8 -6 -4 -2

0 2 4 6 8 10

24-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90-

Ålder

Kvinnor Män

10 procent gjorde 5 eller fler besök. Resultaten indikerar därmed på en stor spridning i antalet besök och tandvårdsbehov hos patienterna i det statliga tandvårdsstödet.

Det finns inga könsskillnader sett till hur många tandvårdsbesök som i genomsnitt görs under ett år. Däremot har patientens ålder en stor betydelse för antalet tandvårdsbesök. Personer under 40 år besöker tandvården i relativt låg utsträckning. Med stigande ålder ökar antalet besök vilket reflekterar den mer komplexa vårdsituation man har som äldre patient. Vid 85 års ålder avtar sedan antalet besök per patient kraftigt. Som tidigare har nämnts, är försämrade möjligheter att fysiskt kunna ta sig till en klinik och ett högre nyttjande av särskilt tandvårdsstöd förklaringar till detta.

Figur 6.38 Antal besök per patient i tandvården, år 2019

Andel av patienter med statligt tandvårdsstöd

Källa: Försäkringskassan.

Det totala antalet besök i det statliga tandvårdsstödet minskar

Sedan år 2009 har antalet tandvårdsbesök minskat, vilket dels kan förklaras av att det statliga tandvårdsstödet inte längre omfattar patienter mellan 20 och 23 år, dels av en lägre besöksfrekvens i befolkningen. De som besöker tandvården gör dock detta i samma utsträckning som tidigare. Antalet besök i genomsnitt per patient har konstant varit cirka 2,3 besök per år under perioden 2009–2019. De

1 besök

43%

2 besök

26%

3 besök

14%

4 besök

7%

5 besök

4%

6 eller fler besök

6%

yngsta och äldsta patienterna i det statliga tandvårdsstödet gör i dag något fler tandvårdsbesök i genomsnitt än för 10 år sedan, medan personer mellan 45 och 69 år gör något färre tandvårdsbesök.

60 procent av alla besök gjordes hos en privat vårdgivare år 2019, vilket var en något högre andel jämfört med åren 2017 och 2018. De privata vårdgivarnas patienter gjorde i genomsnitt något fler besök (2,3 besök) jämfört folktandvårdens patienter (2,1 besök).

En behandlare tar i snitt emot färre besök än för 10 år sedan

Som beskrivits tidigare har antalet vårdgivare på tandvårds marknaden minskat de senaste åren. Samtidigt har antalet behandlare ökat, vilket resulterat i att det i dag arbetar fler behandlare igenomsnitt per vårdgivare än för några år sedan. Utredningens kartläggning av tandvårdsbesöken visar att behandlare tog emot färre patientbesök år 2018 jämfört med år 2009. Detta gäller såväl de behandlare som tar emot högst respektive minst antal besök under ett år vilket kan ses i figur 6.39. Resultaten indikerar en minskad produktivitet hos landets behandlare totalt sett, eftersom det krävs fler behandlare än tidigare för att ta emot ett visst antal patientbesök.

Figur 6.39 Antal besök per behandlare i tandvården, år 2009–2018

Behandlare vid percentiler 10, 25, 50, 75 och 90

Källa: Försäkringskassan.

0 200 400 600 800 1 000 1 200 1 400 1 600 1 800

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

6.7.5. Vilka åtgärder utförs?

Baserat på data från Försäkringskassan har utredningen kartlagt de åtgärder som utförs inom ramen för det statliga tandvårdsstödet. Som nämnts tidigare gör en patient i genomsnitt två besök per år inom det statliga tandvårdsstödet. Under ett besök utförs i snitt cirka två åtgärder, vilket innebär att det i genomsnitt utförs ungefär fyra åtgärder på en patient under ett år. Denna nivå har varit relativt stabil sedan år 2009, men det kan skilja sig stort mellan patienter sett till hur många åtgärder som utförs under ett år. Majoriteten av patienterna besöker tandvården för en basundersökning och får då en åtgärd (samt eventuellt någon kompletterande åtgärd) utförd. I andra delen av spektrumet återfinns bland annat patienter med stort behov av reparativ och protetisk tandvård eller med svårigheter att sköta sin dagliga munhygien, vilket kräver mer omfattande tandvård. År 2018 fick 60 procent av patienterna upp till 3 åtgärder under sina besök, 20 procent fick 4 eller 5 åtgärder, 16 procent fick mellan 6 och 10 åtgärder medan resterande 5 procent fick 10 åtgärder eller fler under året. Se figur 6.40.

Figur 6.40 Antal åtgärder för patienter med statligt tandvårdsstöd, år 2018

Andel av samtliga patienter

Källa: Försäkringskassan.

1 åtgärd

15%

2 åtgärder

28%

3 åtgärder

16%

4-5 åtgärder

20%

6-10 åtgärder

16%

Fler än 10 åtgärder

5%

Privata vårdgivare utför i genomsnitt fler åtgärder per patient och år (4,4 stycken) jämfört med offentliga vårdgivare (3,6 stycken). Skillnaden är observerbar under hela perioden 2009–2019 men har ökat något de senaste åren som en följd av att folktandvården totalt sett utför färre åtgärder på sina patienter.

Som patient är det vanligast att få en undersökning, riskbedömning eller hälsofrämjande åtgärd (100-serien) när man besöker tandvården, se figur 6.41 nedan. Sammanlagt genomfördes nästan 7,2 miljoner åtgärder, motsvarade 43 procent av samtliga åtgärder, inom denna serie år 2019. De enskilt vanligaste åtgärderna är basundersökningar utförda av tandläkare respektive tandhygienist. Socialstyrelsens statistik visar att ungefär 75 procent av tandvårdens patienter gick på minst en basundersökning under år 2019.79 Under treårsperioden 2017–2019 var andelen hela 90 procent. Trots att besöksfrekvensen i tandvården har sjunkit de senaste 10 åren, har andelen patienter som går på en basundersökning varit på i stort sett samma nivå.

Den näst vanligaste åtgärdsserien, efter undersökningar, var sjukdomsbehandlande åtgärder (300-serien) med 23 procent av alla utförda åtgärder år 2019. Det var även vanligt att som patient få en reparativ åtgärd (700-serien), 16 procent av samtliga utförda åtgärder tillhörde denna kategori. Bettfysiologiska åtgärder (600-serien) samt tandreglerings- och utbytesåtgärderna (900-serien) var de som utfördes mest sällan. Tillsammans stod dessa grupper för endast 0,6 procent av alla de åtgärder som utfördes år 2019 (cirka 66 000 bettfysiologiska åtgärder, 1 100 tandregleringsåtgärder och 40 000 utbytesåtgärder).80 Resterande åtgärdsserier (200-, 400-, och 500- och 800-serierna) stod därmed för återstående 18 procent av de utförda åtgärderna.

79

I Socialstyrelsens statistik omfattar begreppet basundersökning åtgärderna 101, 102, 111 och 112.

80

Åtgärd 900–908 är tandregleringsåtgärder och åtgärd 921–941 är utbytesåtgärder.

Figur 6.41 Utförda åtgärder i det statliga tandvårdsstödet per åtgärdsserie, år 2019

Andel av samtliga åtgärder

Källa: Försäkringskassan. Anmärkning: 900-serien omfattar tandreglerings- och utbytesåtgärder.

Under år 2019 utfördes sammantaget något fler åtgärder på kvinnor än på män. I genomsnitt per patient utfördes dock fler åtgärder på män eftersom fler kvinnor än män besökte tandvården under året. Kvinnor gick oftare än män på en undersökning, medan det var vanligare bland män att få en reparativ åtgärd. I övrigt fanns inga större könsskillnader sett till vilka åtgärder som konsumerades. Sett över landet konsumerades flest åtgärder per person i Skåne och Stockholm. I dessa regioner utfördes i genomsnitt drygt 4,5 åtgärder per person och år, att jämföra med 3,7 åtgärder per person och år i Örebro, Östergötland och Västerbotten som låg lägst i jämförelsen.

6.7.6. Relationen mellan basundersökning och efterföljande behandling

Utredningen har tillsammans med TLV genomfört en studie av besöksmönster i tandvården med fokus på basundersökningar utförda av tandläkare eller tandhygienist. Studien har haft till syfte att pröva om det skiljer det sig mellan regioner, åldersgrupper samt privata och offentliga vårdgivare i vilken utsträckning patienterna

43%

6%

23%

5% 2%

0,4%

16%

5%

0,2%

100 Undersökningar

200 Sjukdomsförebyggande

300 Sjukdomsbehandlande

400 Kirurgiska

500 Rotbehandling

600 Bettfysiologiska

700 Reparativa

800 Protetiska

900 Tandreglering*

endast går på en basundersökning eller om en efterföljande behandling har utförts. Dataunderlaget för studien är patienter i det statliga tandvårdsstödet som under sin ersättningsperiod fick en basundersökning utförd av en tandläkare eller tandhygienist.81 I samband med basundersökningen kan patienten även ha fått andra åtgärder utförda i mindre omfattning, men patienter som under perioden endast fick andra behandlingar än en basundersökning är exkluderade.82 Perioden som studeras är 2009–2018.

I studien av patienternas besöksmönster i tandvården görs genomgående jämförelser mellan privata vårdgivare och folktandvården. Dessutom studeras specifikt hur besöksmönstret ser ut för patienter med abonnemangstandvård. Folktandvården är i princip den enda vårdgivaren som i dag erbjuder en abonnemangsmodell för tandvård, även om ett fåtal privata vårdgivare erbjuder sina patienter ett liknande koncept. Det är i dag ungefär 45 procent av folktandvårdens patienter som har abonnemangstandvård. En mer utförlig beskrivning av abonnemangstandvården återfinns i avsnitt 6.8.

Folktandvårdens andel av utförda basundersökningar ökar

Av samtliga basundersökningar som utfördes på patienter 23 år och äldre år 2018, utfördes 37 procent av folktandvården och 63 procent av en privat vårdgivare.83 Det innebär att folktandvårdens andel av de basundersökningar som utförs har ökat under de senaste åren. År 2009 utfördes 29 procent av alla basundersökningar av folktandvården och 71 procent av en privat vårdgivare.

Mellan åren 2009 och 2018 har det skett en förskjutning mellan folktandvården och de privata vårdgivarna sett till vilka patienter som undersöks under ett år. Se figur 6.42 nedan. Både folktandvården och privata vårdgivare undersökte patienter i åldern 40 till 59 år i lägre utsträckning år 2018 jämfört med år 2009. En allt större andel av patienterna som undersöktes av folktandvården var i åldrarna 23– 39 år, medan andelen patienter 40 år och äldre minskade. För privata vårdgivare var trenden över tid den motsatta där en större andel av

81

En ersättningsperiod är som längst 12 månader och är inte knuten till kalenderår, utan påbörjas i samband med den första behandlingen. Statistiken är grupperad efter det år då en ersättningsperiod startades. Till exempel inkluderar statistiken för år 2018 alla patienter som under detta år påbörjade sin ersättningsperiod.

82

Åtgärd 101 eller 111 eller 112 samt eventuellt en av följande tilläggande åtgärder vid samma besök: 121, 122, 124, 201, 205, 206, 207, 208, 311, 312, 321, 341.

83

Basundersökning utförd av tandläkare (åtgärd 101) samt tandhygienist (åtgärd 111 och 112).

de undersökta patienterna var 60 år och äldre år 2018 jämfört med 10 år tidigare. Sammantaget bekräftar resultaten bilden av att de yngre patienterna mer än tidigare får sin tandvård utförd av folktandvården medan allt fler äldre patienter går till en privat vårdgivare.

Figur 6.42 Åldersfördelning för undersökta patienter efter vårdgivartyp, år 2009–2018

Andel av samtliga patienter i respektive grupp

Källa: TLV.

Vanligare att enbart besöka tandvården för en basundersökning

År 2018 påbörjade drygt 3,6 miljoner patienter i åldrarna 23 år och äldre en ny ersättningsperiod.84 Drygt 0,9 miljoner av dessa patienter gick på en basundersökning utan att en efterföljande behandling utfördes vid ett senare tillfälle under ersättningsperioden. Övriga 2,7 miljoner patienter gjorde minst ett ytterligare besök under ersättningsperioden där en efterföljande behandling utfördes.

Som framgår av figur 6.43 nedan, har det blivit allt vanligare de senaste 10 åren att patienter inte får en efterföljande behandling efter en basundersökning. Drygt en fjärdedel av de patienter som startade en ersättningsperiod under år 2018 återkom inte till tandvården för ytterligare besök och behandling. Motsvarande siffra för år 2009 var en tiondel.

84

25 år och äldre i Västra Götalandsregionen.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Offentligt

Privat

23-39 år 40-59 år 60+ år

Figur 6.43 Undersökta patienter med och utan efterföljande behandling år 2009–2018

Antal patienter

Källa: TLV:s beräkningar.

Endast hälften av de unga patienterna med abonnemangstandvård behöver en efterföljande behandling

Det är framför allt vanligt inom abonnemangstandvården att som patient bara gå på basundersökningar. År 2018 var det 39 procent av de undersökta patienterna med abonnemangstandvård som inte behövde någon efterföljande behandling. Bland folktandvårdens övriga patienter var andelen 20 procent och bland de privata vårdgivarnas patienter 25 procent. Då statistiken delas upp på åldersgrupper, framgår att nästan hälften av patienterna mellan 23 och 39 år med abonnemangstandvård (48 procent) besökte tandvården för enbart en basundersökning år 2018. Bland de privata vårdgivarnas patienter i samma åldrar var andelen 37 procent och bland folktandvårdens patienter utan abonnemangsavtal 29 procent. Även i åldersgruppen 40–59 år var det vanligast för abonnemangspatienter att endast besöka tandvården för enbart en basundersökning. I den äldsta åldersgruppen var det i stället de privata vårdgivarnas patienter som i störst utsträckning gick på en basundersökning utan efterföljande behandling, 18 procent. Bland patienter med abonnemangstandvård i samma

0

500 000 1 000 000 1 500 000 2 000 000 2 500 000 3 000 000 3 500 000 4 000 000

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Bara basundersökning Undersökning m. efterföljande behandling

åldrar var andelen 13 procent och bland folktandvårdens patienter utan abonnemang 10 procent.

Vanligare bland abonnemangspatienter att endast gå på en basundersökning

Trenden med att allt fler enbart besöker tandvården för en basundersökning är särskilt framträdande bland yngre patienter mellan 23 och 39 år. 38 procent av patienterna i dessa åldrar som undersöktes år 2018 gick inte på en efterföljande behandling. Motsvarande andel var år 2009 klart lägre – 15 procent. Även de äldre patienterna hade dock ändrat sitt besöksmönster under den studerade 10-årsperioden och fick i klart lägre utsträckning en efterföljande behandling utförd efter sin undersökning.

Figur 6.44 nedan visar hur besöksmönstret i tandvården har utvecklats från år 2013 till år 2018 uppdelat på om man som patient, med eller utan abonnemangsavtal, går till folktandvården eller till en privat vårdgivare. Under perioden har tandvården som helhet genomgått en förändring mot att fler patienter går på enbart en basundersökning medan allt färre har ytterligare besök för behandling efter sin basundersökning. I gruppen abonnemangspatienter har besöksmönstret förändrats mest, och framför allt är det unga patienter med avtal som i lägre utsträckning än för 5 år sedan inte har en efterföljande behandling efter basundersökningen. Förändringen kan delvis förklaras av åldersstrukturen bland abonnemangspatienter samt en generellt förbättrad tandhälsa hos den svenska befolkningen under 2010-talet. Dock finns sannolikt även andra faktorer som ligger bakom den förhållandevis snabba och kraftiga utvecklingen.

Figur 6.44 Patienter med basundersökning utan efterföljande behandling efter ålder och vårdgivartyp

Förändring i procentenheter, år 2018 jämfört med år 2013

Källa: TLV:s beräkningar.

6.7.7. Vilka blir undersökta mer än statistiskt förväntat?

Som visades tidigare i detta kapitel har patientens ålder viss betydelse för hur ofta man besöker tandvården. Som ung vuxen har man i regel god tandhälsa och gör färre besök i tandvården. Som äldre är situationen den omvända. Med ökad ålder ökar besöksfrekvensen stadigt upp till 75–79 år, vilket är åldersgruppen som i störst utsträckning besöker tandvården. Efter denna ålder blir besöken i tandvården färre, ofta i takt med en ökad skörhet och ett ökat allmänt vård- och omsorgsbehov. Vad som är viktigt att poängtera är dock att besöksfrekvensen inte i sig visar om personer i olika åldersgrupper besöker tandvården mer eller mindre än vad som är nödvändigt och motiverat, givet deras tandhälsa.85 Utredningen har därför i samarbete med TLV gjort studier av besöksfrekvenser justerade för skillnader i tandhälsa och ålder. På så sätt går det att studera vilka grupper i befolkningen som besöker tandvården oftare än vad som är förväntat rent statistiskt.

85

Studien bygger på tandhälsomåtten kvarvarande och intakta tänder.

0 5 10 15 20 25 30 35

25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85

Ålder

FTV Abonnemang

Privat FTV Ej abonnemang

Figur 6.45 visar den procentuella avvikelsen mot befolkningens genomsnittliga antal undersökningsminuter för olika åldersgrupper, justerat för skillnader i tandhälsa.86 Personer 25–29 år avviker kraftigt från det genomsnittliga antalet undersökningsminuter med ett värde på cirka 6 procent. Detta resultat kan tolkas som att personer i dessa åldrar i genomsnitt fått fler undersökningar än vad som var statistiskt förväntat givet deras tandhälsa.87 Bland övriga åldersgrupper kan noteras att personer 70–74 år i genomsnitt har drygt 2 procent färre undersökningsminuter än vad som var förväntat givet deras tandhälsa, och att det även för personer mellan 30–39 år och 55–59 år finns liknande tendenser.

Figur 6.45 Vilka undersöks mer än förväntat? Fördelat efter ålder, år 2017

Procentuell avvikelse mot genomsnittligt antal undersökningsminuter i befolkningen, justerat för skillnader i tandhälsa

Källa: TLV:s beräkningar.

Statistiken över besök i tandvården visar genomgående att fler kvinnor än män besöker tandvården. Detta mönster är tydligt och gäller oavsett ålder. Därutöver har skillnaderna ökat över tid – den minskning som kan ses i besöksfrekvenserna i tandvården de senaste 10 åren

86

Eftersom beräkningen mäter den procentuella avvikelsen mot befolkningen, summerar samtliga avvikelser till 0.

87

Fler undersökningsminuter kan i praktiken innebära längre eller fler undersökningar, varav den senare förklaringen får anses vara mer trolig.

-4% -2%

0% 2% 4% 6%

25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74

Ålder

kan nästan uteslutande härledas till färre besök bland män. Att kvinnor besöker tandvården oftare än män behöver i sig inte vara ett problem om det är så att kvinnor i regel har ett större tandvårdsbehov. Emellertid finns en tydlig tendens till att unga kvinnor går på basundersökningar oftare än vad som var förväntat givet deras tandhälsa.88 Figur 6.46 visar att detta mönster framför allt är tydligt för den yngsta åldersgruppen i jämförelsen, personer 25–29 år. Den avvikelse som presenterades i figur 6.45 ovan kan helt och hållet härledas till unga kvinnor. Detsamma gäller de negativa avvikelserna som syntes bland annat för personer 70–74 år samt 30–39 år. Inom dessa grupper väljer män att inte undersöka sig i den utsträckning som är förväntat statistiskt givet deras tandhälsa, medan det omvända förhållandet gäller för kvinnor i samma åldrar.

Figur 6.46 Vilka undersöks mer än förväntat? Fördelat efter ålder och kön, år 2017

Procentuell avvikelse mot genomsnittligt antal undersökningsminuter i befolkningen, justerat för skillnader i tandhälsa

Källa: TLV:s beräkningar.

Sammantaget kan således konstateras att kön är en bidragande faktor till att gå på en basundersökning. Kvinnor går på basundersökningar i högre utsträckning än vad som var förväntat givet deras tandhälsa

88

Justerat för tandhälsomåtten kvarvarande och intakta tänder.

-15% -10%

-5%

0% 5% 10% 15%

25 -29

30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 25-29 30 -34

35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74

Kvinnor

Män

och detta mönster återkommer i nästan alla studerade åldersgrupper. För män var tillståndet det motsatta. Ålder har viss betydelse, och framför allt i sammanhanget att unga kvinnor går på en basundersökning i klart högre utsträckning än vad som var förväntat givet deras tandhälsa.

6.7.8. De som endast besöker tandvården vid akuta besvär

Utredningens kartläggning av Socialstyrelsens statistik över besök i det statliga tandvårdsstödet visar att majoriteten av den vuxna befolkningen har en regelbunden kontakt med tandvården. De senaste åren har dock besöksfrekvensen stadigt minskat och ungefär en fjärdedel av befolkningen hade inte besökt tandvården under treårsperioden 2017–2019. Tidigare studier av besöksmönster i det statliga tandvårdsstödet har visat att det finns en grupp personer vars tandvårdskontakt endast utgörs av besök vid akuta besvär.89 Det kan finnas flera förklaringar till att man som patient inte har en har en regelbunden tandvårdskontakt. Oro för höga kostnader och rädsla för själva behandlingen är några förklaringar. Att man som patient inte upplever att det finns ett behov är en annan. Från tandvårdens perspektiv är en konsekvens av utebliven förebyggande vård att behandlaren inte har samma möjlighet att i ett tidigt skede diagnostisera eventuella sjukdomar eller skador i munhålan, något som riskerar att leda till omfattande och kostsam behandling för patienten i ett senare skede.

De akuta tandvårdsbesöken blir fler

Utredningen kan konstatera att det under de senaste 10 åren pågått en svag men stadig utveckling mot att fler patienter väljer att endast besöka tandvården vid akuta besvär. Mellan åren 2017 och 2019 var det totalt sett 7,2 procent av befolkningen i åldern 24 år och äldre som endast hade gjort ett akut besök i tandvården. Detta kan jämföras med en andel på 6,3 procent av befolkningen mellan åren 2009– 2011. Andelen akuta besökare har ökat i samma utsträckning för män och kvinnor, men utvecklingen skiljer sig något mellan ålders-

89

Försäkringskassan. 2012. När tänderna får vänta samt Riksrevisionen. 2012. Tandvårds-

reformen 2008 – når den alla?

grupper. Det är främst personer i förvärvsarbetande ålder som gör fler akuta besök i tandvården i dag än för några sedan. Exempelvis har andelen akuta besökare i åldrarna 55–64 år ökat med drygt 30 procent sedan år 2011, se figur 6.47. Det är bara personer äldre än 85 år som i lägre utsträckning än tidigare besöker tandvården vid akuta besvär.

Figur 6.47 Förändring av andel personer som under en treårsperiod endast besöker tandvården akut 2011–2019, efter ålder

Procent

Källa: Socialstyrelsen.

Vanligare bland män att endast besöka tandvården akut

Män skiljer ut sig genom att vara mer frekventa besökare i den akuta tandvården än kvinnor – ett omvänt förhållande jämfört med övriga typer av tandvårdsbesök. Hur benägen man är att besöka tandvården för akuta besvär varierar även stort beroende på patientens ålder, se figur 6.48 nedan. Särskilt vanligt är det för patienter i åldrarna 30– 54 år samt över 85 år. I dessa två åldersgrupper var det drygt 8 procent av befolkningen som enbart besökte tandvården vid akuta besvär under perioden 2017–2019. Det är endast bland personer under 40 år som det under den studerade perioden var vanligare bland kvinnor än bland män att endast besöka tandvården akut. Störst är skillnaden mellan könen bland de äldsta patienterna. Under perioden

-5%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

24-34 år 35-44 år 45-54 år 55-64 år 65-74 år 75-84 år 85- år

2017–2019 var det 12 procent av alla män över 90 år som endast besökte tandvården akut, jämfört med 10 procent av kvinnorna i samma åldrar.

Figur 6.48 Personer som endast besökt tandvården akut efter ålder och kön, år 2017–2019

Andel av befolkningen 24 år och äldre

Källa: Socialstyrelsen.

Stora regionala skillnader i andelen akuta tandvårdsbesökare

Andelen som endast besöker tandvården för akuta besvär varierar över landet, se figur 6.49 nedan. Med vissa få undantag är det vanligare att i mer glesbefolkade regioner endast besöka tandvården vid akuta besvär. Framför allt sticker Norrbotten ut som den region där klart flest, 14 procent av den vuxna befolkningen, endast besökte tandvården vid akuta besvär under treårsperioden 2017–2019. I Halland, Västra Götaland och Uppsala var andelen endast 6 procent.

En förklaring till resultaten är att det i statistiken över akuta tandvårdsbesök även finns revisionspatienter som av olika anledningar inte har gått på en undersökning under de tre studerade åren. Detta kan exempelvis bero på vårdköer, eller att vissa vårdgivare tillämpar långa intervall mellan revisionsundersökningar. Även avståndet till behandlaren spelar troligen en roll. Om patienten har långt att åka

0,0% 2,0% 4,0% 6,0% 8,0% 10,0% 12,0% 14,0%

24-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74