SOU 2022:41

Nästa steg

Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet Lena Hallengren

Regeringen beslutade den 22 december 2020 att tillsätta en utredare med uppdrag att föreslå en äldreomsorgslag. Utredaren fick vidare i uppdrag att överväga och lämna förslag på hur den medicinska kompetensen kan stärkas i verksamheten samt, vid behov, på den kommunala ledningsnivån. Målsättningen är att åstadkomma långsiktiga förutsättningar för äldreomsorgen och att tydliggöra äldreomsorgens uppdrag och innehåll samt säkerställa tillgången till god hälso- och sjukvård och medicinsk kompetens inom äldreomsorgen (dir. 2020:142).

Till särskild utredare förordnades generaldirektören Olivia Wigzell. Utredningen har tagit namnet Utredningen om en äldreomsorgslag och stärkt medicinsk kompetens i kommuner (S 2020:16).

Som sekreterare i utredningen anställdes den 25 januari 2021 rättssakkunniga Katrin Westlund. Som huvudsekreterare i utredningen anställdes den 13 februari 2021 kanslirådet Louise Andersson. Som sekreterare i utredningen anställdes den 1 mars 2021 verksjurist Malin Lundberg. Som sekreterare anställdes fr.o.m. den 20 september 2021 t.o.m. den 31 maj 2022 kansliråden Brigitta Hultblad och Elisa Baroni. David Eriksson har praktiserat i sekretariatet under våren 2022.

Som sakkunniga till utredningen förordnades den 30 mars 2021 departementssekreteraren Monica Engström, departementssekreteraren Joanna Hägg, kanslirådet Jimmy Järvenpää, departementssekreteraren Unni Mannerheim, kanslirådet Kristoffer Lundberg och kanslirådet Petra Ferngren Zetterberg. Som experter till utredningen förordnades den 30 mars 2021 samordnaren Greger Bengtsson, chefsjuristen Bitte Bråstad, förbundsordföranden Eva Eriksson, utredaren Mari Huupponen, förbundsordföranden Ann-Marie Högberg, vice ordföranden Ann Johansson, samordnaren Lisbeth Löpare Johansson, professorn Ingmar Skoog, professor emeritus Marta Szebehely, ord-

/ / / / /

föranden Christina Tallberg, ordföranden Marina Tuutma, utredaren Erik Wessman, utredaren Daniel Zetterberg och tillsynschefen Marie Åberg. Departementssekreterarna Monica Engström och Joanna Hägg entledigades fr.o.m. den 17 september 2021. Den 20 september förordnades kanslirådet Johanna Hedström och rättssakkunniga Marzia Kristensson som sakkunniga. Departementssekreteraren Unni Mannerheim entledigades fr.o.m. den 24 september 2021. Departementssekreteraren Hector Catasus förordnades som sakkunnig fr.o.m. den 27 september 2021 och entledigades fr.o.m. den 1 mars 2022. Samma dag förordnades departementssekreteraren Linnea Englund Davidsson sakkunnig till utredningen.

Utredningen överlämnar härmed betänkandet Nästa steg – Ökad kvalitet och jämlikhet i vård och omsorg för äldre personer (SOU 2022:41).

Stockholm i juni 2022

Olivia Wigzell

/Louise Andersson

Elisa Baroni David Eriksson Brigitta Hultblad Malin Lundberg Katrin Westlund

Sammanfattning

Pandemin blottlade strukturella brister i vården och omsorgen till äldre personer. Dessa problem har beskrivits och analyserats under lång tid. Det är nu trettio år sedan Ädelreformen förändrade äldreomsorgen i grunden. I och med lagförslagen i detta betänkande tas nästa steg för att utveckla äldreomsorgen och den kommunala hälsooch sjukvården.

Utredningen har tagit fram förslag till en äldreomsorgslag. Lagen syftar till att stödja en äldreomsorg med likvärdigt god kvalitet och en äldreomsorg som utgår från individens förutsättningar, behov och delaktighet. Lagen kompletterar den bredd av satsningar på äldreomsorgen som sker från statligt håll, bl.a. i form av tillskott av finansiella resurser, satsningar på kompetensförsörjning, kunskapsstöd och vägledning.

Utöver äldreomsorgslagen har utredningen också tagit fram förslag på hur hälso- och sjukvårdslagstiftningen kan förstärkas så att kvalitet och tillgänglighet förbättras för personer som får kommunal hälso- och sjukvård, däribland personer som har stöd och hjälp från äldreomsorgen.

Utredningens förslag tar avstamp i strukturella problem och utmaningar för vården och omsorgen till äldre personer. Förslagen avser också tillvarata de möjligheter som finns i att utveckla såväl äldreomsorg som kommunal och regional primärvård, och inte minst det hälsofrämjande, förebyggande och personcentrerade förhållningssättet.

Om uppdraget och dess genomförande

Utredningen fick ett tydligt uppdrag att ta fram förslag på en äldreomsorgslag. Äldreomsorgslagen ska enligt direktiven komplettera socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL. Dvs. äldreomsorgen ska även fortsättningsvis utgöra en del av kommunernas socialtjänst. Direktiven anger att det bör vara tydligt vilka mål, krav och förväntningar som omger äldreomsorgens uppdrag. I direktiven fastslås vidare att det i lagen ska finnas bestämmelser om en ordning för en så kallad nationell omsorgsplan, som långsiktigt kan bidra till en förbättrad äldreomsorg.

Utredningen ska enligt direktiven även lämna förslag för att säkerställa tillgången till god hälso- och sjukvård för personer i särskilt boende och för personer med kommunal hemsjukvård. I uppdraget ingår också att överväga behovet av stärkt medicinsk kompetens på ledningsnivå, inklusive införandet av olika funktioner för att stödja detta, som t.ex. medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR).

I utvecklingen av våra förslag har utredningens ambition varit att arbetet ska genomföras med ett inkluderande arbetssätt och ett brett dialogarbete. Utredningen har eftersträvat att inrymma perspektiven från de som berörs av förslagen, däribland personer som har insatser från äldreomsorg, anhöriga och andra närstående, personal och chefer. I den andan har vi löpande i våra dialoger informerat om den preliminära inriktningen på våra slutsatser och förslag. Dialogerna har på så sätt gett möjlighet till värdefulla inspel från olika berörda aktörer i ett skede där vi haft utrymme att vidareutveckla och justera våra förslag.

Bakgrund och kontext

Förändrade behov och förutsättningar

Både den samhälleliga och den medicintekniska utvecklingen har lett till stora förändringar i vård- och omsorgslandskapet under de senaste årtiondena.

Det gäller t.ex. demografiska förändringar, men även människors behov och förväntningar på att – utifrån egna förutsättningar och önskemål – få vara delaktiga och medskapande i sin egen vård och omsorg. Det gäller även en utveckling av vården, där alltmer specialiserad

hälso- och sjukvård kan ske utanför sjukhusen, även i hemmet, och ibland via digitala tjänster.

Vård och omsorgsbehoven för personer med insatser från äldreomsorg och kommunal primärvård är i dag omfattande och ställer höga krav på kompetens, god kontinuitet och samordning.

Samtidigt hanterar äldreomsorgen och den kommunala hälso- och sjukvården sedan länge strukturella utmaningar: Det handlar bl.a. om utmaningar kopplade till arbetsmiljö, bemanning och kompetens, inklusive kring sjukdomsförebyggande och rehabiliterande insatser. Den förändrade kontexten kräver en förändring också i våra arbetssätt.

Behovet av en grund för ett långsiktigt utvecklingsarbete

För att vi ska få en väl fungerande äldreomsorg och kommunal hälsooch sjukvård av god kvalitet krävs ett långsiktigt och uthålligt utvecklings- och förbättringsarbetet inom en rad olika områden. Mycket sådant arbete är redan initierat eller pågående, bl.a. till följd av erfarenheter utifrån coronapandemin och utifrån omställningen mot god och nära vård.

Vårt uppdrag är specifikt inriktat på att ta fram författningsförslag för att tydliggöra och om nödvändigt skärpa vissa delar av regelverken för vård och omsorg för äldre. Det är en grundläggande del i arbetet med att åstadkomma långsiktigt hållbara förutsättningar för äldreomsorgen och säkerställa tillgången till god hälso- och sjukvård och medicinsk kompetens inom den kommunala hälso- och sjukvården.

En äldreomsorgslag och en nationell ordning för kvalitetsutveckling i äldreomsorgen

En särskild äldreomsorgslag

Det saknas i dag tydlighet om vilka grundläggande krav som äldreomsorgen ska utgå från. För att förtydliga äldreomsorgens uppdrag och innehåll samt skapa förutsättningar för en nationellt mer likvärdigt god kvalitet föreslår vi att det ska införas en särskild lag om äldreomsorg som ska komplettera socialtjänstlagen.

En särskild lag bidrar till att kommunernas ansvar synliggörs och tydliggörs och kan skapa ett ramverk för styrning och uppföljning samt tillsyn. Tydligheten gör att det kan vara lättare att förutse vilka förväntningar och krav man kan ställa på äldreomsorgen. För personalen kan tydligheten ge ett stöd i kvalitets- och utvecklingsarbetet. En lag ger också en långsiktighet i styrning, något som är viktigt eftersom många brister är strukturella.

Innehållet i äldreomsorgslagen

Vårt förslag till äldreomsorgslag kompletterar socialtjänstlagen, och anger vad som särskilt gäller för äldreomsorgen. Övergripande bestämmelser i socialtjänstlagen ska även fortsatt gälla för äldreomsorgen. T.ex. ska en ansökan om bistånd även fortsatt utredas, dokumenteras och prövas enligt SoL och gällande myndighetsföreskrifter för socialtjänsten.

Personer som får äldreomsorg ska kunna vara delaktiga och få sina behov av insatser inom äldreomsorgen tillgodosedda med god kvalitet på ett samordnat, tryggt och säkert sätt samt få stöd och hjälp för att få tillgång till den hälso- och sjukvård de behöver.

Vi förslår mål i lagen, särskilt utformade för äldreomsorgen och dess målgrupper. Vi föreslår att äldreomsorgen ska ha ett förebyggande perspektiv och inriktas på att vara hälsofrämjande och stödja funktionsförmåga. Äldreomsorgen ska också vara tillgänglig.

Förslaget till äldreomsorgslag innehåller utöver detta bestämmelser om förbättringar gällande samordning, delaktighet, individanpassning, information, kontinuitet, trygghet och säkerhet samt kompetens och ledarskap. Lagen innebär även förbättringar för anhöriga och andra närstående samt krav på att även personer på särskilt boende ska kunna få fast omsorgskontakt. Befintliga bestämmelser om nationella minoriteter, minoritetsspråk och äldreomsorg flyttas till äldreomsorgslagen. Lagen reglerar också hur uppföljningen ska ske, både på individnivå och på kommunens nivå, dvs. huvudmannanivå.

Lagen är övergripande. Den ska kunna förstås och läsas av alla. Lagen riktar sig särskilt till kommunerna som ansvariga för finansiering och tillhandhållande av äldreomsorg. Lagen gäller i vissa delar även den som genom avtal utför kommunens uppgifter inom äldreomsorgen. Lagens övergripande bestämmelser ger kommunerna

utrymme att utifrån en lokal kontext utforma verksamheten så att de når lagens mål. Lagens utformning ger även utrymme för tillitsbaserad styrning med utgångspunkt i medarbetarnas kompetens, professionella omdöme samt för att tillvarata innovation- och utvecklingskraft i verksamheten.

En nationell ordning för kvalitetsutveckling i äldreomsorgen

Till lagen förslår vi att en förordning om en nationell ordning för kvalitetsutveckling i äldreomsorgen (NOK) kopplas.1 Den ska ses som ett stöd och en styrning för kommun och verksamheter, i syfte att utveckla kvaliteten och uppnå ökad likvärdighet.

Utredningen har tagit fram förslag på en struktur för NOK och vilka områden den bör omfatta. För att säkerställa att förslagen är grundade i de behov och de värden som identifieras av personer som själva får stöd och hjälp från äldreomsorgen och av dem som jobbar i och med berörda verksamheter, har förslagen utvecklats med hjälp av representanter för berörda grupper.

Vårt förslag utgör en grund för vidare arbete med att utveckla förordningen. Vår utredning har dock inte uppdrag att ta fram förordningen i sin helhet. Regeringen avser i nästa steg att ge ett sådant uppdrag till en myndighet. Vi bedömer att den myndighet som får i uppdrag att ta fram en NOK, även bör få i uppdrag att föreslå en ordning för hur den ska följas upp och förvaltas.

Nästa steg mot en stärkt äldreomsorg

Våra förslag skapar sammantaget förutsättningar för att äldre personer och deras anhöriga och andra närstående ska kunna vara mer delaktiga och utöva självbestämmande i äldreomsorgen. Ett förebyggande och personcentrerat perspektiv i äldreomsorgen bidrar till bättre förutsättningar för bästa möjliga hälsa och självständighet. Informerad – om äldreomsorgens uppdrag och innehåll i stort, och även om sitt eget ärende – kan man känna en större trygghet i och med att det finns en förutsebarhet.

1 Motsvarande det som i våra direktiv kalles för ”en nationell omsorgsplan”.

Stärkt primärvård i kommunerna

Utredningen lämnar även flera förslag på lagstiftning som syftar till att stärka hälso- och sjukvården i kommunerna. De ska säkra likvärdig tillgång till hälso- och sjukvård för patienter med kommunal primärvård. Förslagen bygger vidare på den omställning som sker mot god och nära vård, där kommuner och regioner, i egenskap av huvudmän för hälso- och sjukvård, samverkar. Vi lämnar ett antal förslag som syftar till att tydliggöra huvudmännens respektive uppdrag och därigenom även stärka grunderna för deras samverkan kring det gemensamma ansvaret för primärvård (se vidare under rubrikerna verksamhetsnivå och ledningsnivå nedan).

Vi föreslår dessutom att det i hälso- och sjukvårdslagen ska framgå att kommunen ansvarar för hälso- och sjukvård på primärvårdsnivå. Detta förtydligas genom att uttrycket ”hälso- och sjukvård” i tillämpliga fall ersätts med ”primärvård”. Regionen och kommunerna ska även i en gemensam plan ange formerna för och utvecklingen av primärvården, vilken utgör ett gemensamt ansvar för bägge huvudmännen. Syftet är dels att säkerställa en övergripande och långsiktig planering av primärvården, dels att klargöra vilken huvudman som ska ansvara för vad inom primärvården.

Verksamhetsnivå

För att förstärka tillgången till medicinsk kompetens föreslår utredningen förtydliganden både kring regionens och kommunens ansvar. Regionens ansvar för att tillhandahålla läkare förtydligas. Det ska vara möjligt att vid behov få en medicinsk bedömning av läkare dygnet runt. På motsvarande sätt tydliggörs kommunens ansvar att säkerställa att det är möjligt att vid behov få en medicinsk bedömning av sjuksköterska dygnet runt i kommunens primärvård

För att säkerställa relationskontinuiteten behöver den enskilde patienten få träffa samma läkare. Resurserna behöver också användas mer effektivt för att klara framtida utmaningar. Vi föreslår därför att patienter i anslutning till att de skrivs in i kommunens primärvård2

2 Med inskriven i kommunens primärvård avses personer som bor i särskilda boenden som avses i 12 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen och personer som har primärvård i ordinärt boende enligt 12 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen.

ska kunna lista sig hos en vårdgivare med särskilt uppdrag att ha fast läkarkontakt tillgänglig för både planerade och oplanerade besök.

En fast vårdkontakt i kommunen ska utses när man skrivs in i den kommunala primärvården, för att planera och samordna vården. Genom tydligare reglering av såväl fast läkarkontakt som fast vårdkontakt för patienter med kommunal primärvård understryks behovet av relationskontinuitet för dessa personer.

Vi lämnar även förslag i syfte att stärka informationskontinuiteten. Detta görs genom förtydliganden av bestämmelser gällande individuell plan, både vad gäller innehåll och för vilka en sådan ska upprättas.

Ledningsnivå

I dagens kontext behövs en ökad tydlighet kring huvudmannens respektive vårdgivarens ansvar och stärkt hälso- och sjukvårdskompetens på båda dessa ledningsnivåer i den kommunala hälso- och sjukvården. Nuvarande reglering behöver därför ersättas med en reglerad ledningsstruktur som kan bidra till att säkerställa nödvändig hälso- och sjukvårdskompetens.

För att säkerställa att det finns hälso- och sjukvårdskompetens på ledningsnivå i kommunen införs krav på en ny funktion. I kommunen ska det finnas en ledningsansvarig för kommunens primärvård, som säkerställer kommunens, dvs. huvudmannens, ansvar för en god och säker vård.

Det finns också behov av en tydlig samverkanspart till kommunerna i samtliga regioner, som kan säkerställa regionens huvudmannaansvar för läkarinsatser på primärvårdsnivå och hälso- och sjukvårdsinsatser inom specialiserad vård till berörda patienter. I regionen ska det därför, på huvudmannanivå, finnas en ledningsansvarig för planering och samordning av hälso- och sjukvårdsinsatser i kommunens primärvård. Dessa båda funktioner kan både planera och följa upp primärvården, gemensamt och var och en för sig. De får centrala roller i arbetet med den gemensamma planen för primärvården.

Även vårdgivare, genom verksamhetschefen, behöver säkerställa att rätt kompetens finns för att fullt ut kunna ta sitt ansvar för att den hälso- och sjukvård som bedrivs i verksamheten är god och säker. I lagen införs därför krav på två nya funktioner, kvalitets-

ansvarig för omvårdnad samt kvalitetsansvarig för rehabilitering. Dessa ska tillsättas om inte verksamhetschefen besitter nödvändig kompetens inom dessa områden.

Utredningen föreslår således nya funktioner för att stötta både huvudman och vårdgivare i efterlevnaden av det lagstadgade ansvaret. Dessa nya funktioner ersätter den funktion, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), som inrättades i och med Ädelreformen, när vård- och omsorgsbehov samt hälso- och sjukvårdslagstiftningen var annorlunda.

Genomförande

För att lagstiftningen ska få genomslag behöver berörda målgrupper få kunskap om innehållet i den. Lagstiftningen behöver därför kompletteras med stöd- och informationsinsatser. En annan viktig del för genomförandet är en regelbunden uppföljning av kvaliteten i vård och omsorg till äldre.

För att regleringen fullt ut ska få genomslag behövs även en effektiv statlig tillsyn. Vårt förslag anger mer tydligt än dagens lagstiftning vad som gäller för äldre personers tillgång till en vård och omsorg av god kvalitet, vilket kan ge tillsynsmyndigheten bättre förutsättningar för tillsyn.

Hur märks förändringarna i lagstiftningen för den enskilde?

Den förändrade lagstiftningen ska märkas för den enskilde på flera sätt.

För det första ska det stöd och den hjälp som den enskilde får i större utsträckning vara anpassat efter de unika förutsättningar och behov som finns samt efter egna önskemål. Den enskilde ska ges möjlighet att vara delaktig.

För den andra ska vård och omsorg ges med större kontinuitet, upplevelsen av trygghet kan därmed öka. Det ska finnas ett större utrymme att anpassa stödet eftersom kontinuitet ger ökad kännedom om behov och situation.

För det tredje ska ansvaret för och arbetet med att koordinera och samordna vård och omsorg tydligt ligga på socialtjänst och hälso- och

sjukvård. Den enskilde och dess anhöriga och andra närstående ska alltså i minskad utsträckning behöva åta sig denna uppgift.

För det fjärde ska den enskilde kunna få tillgång till god och säker hälso- och sjukvård, som kan ges i ens eget hem, när så är lämpligt, och utifrån de olika vårdbehov som den enskilde har.

Anhörigas och andra närståendes behov ska uppmärksammas och de ska också kunna få stöd i tid, så att ork, engagemang och omtanke, utifrån egen vilja och kapacitet, kan bli mer uthålligt.

Förhoppningen är också att den enskilde ska få stöd till hälsa och funktionsförmåga, dvs. stöd för att klara sin egen vardag och för att både återvinna förmågor och bibehålla förmågor intakta, så lång tid som möjligt.

Avslutande reflektioner

Utredningen har mött en stor samsyn om vikten av att ytterligare utveckla äldreomsorgen. Det har funnits många förslag och idéer och utredningen har bedömt vilka som kan bli föremål för reglering i författning. Utgångspunkten har, i enlighet med direktiven, varit en äldreomsorgslag som förtydligar uppdraget samtidigt som lagen ger kommunerna möjlighet till lokala anpassningar av verksamheten. Utgångspunkten för hälso- och sjukvårdslagstiftningen har varit att förstärka tillgången till vård, eftersom nuvarande lagstiftning inte är tillräcklig för att tillförsäkra vård efter behov och god och säker vård till de patienter som får kommunal primärvård. De förslag utredningen lägger fram utgör ett samlat paket där de olika delarna hänger ihop och förstärker varandra.

Utredningen har i enlighet med direktiven avgränsat arbetet till författningsförslag, men ser att detta är ett styrmedel bland flera. Lagstiftningen och tillsynen kopplad till lag är grundläggande för rättssäkerhet, likvärdighet och långsiktighet. Utredningen har mött ett heltäckande spektrum i synen på författningsreglering. I ena änden finns önskemål om en mycket detaljerad lagstiftning. Motivet är ofta att minska variationer i kvalitet och åtgärda brister. I andra änden finns önskemål om att inte förändra lagstiftningen och att inte reglera äldreomsorgen i särskild ordning och ej heller tillgången till hälso- och sjukvård. Motiven till detta är att utvecklingen av vård

och omsorg till äldre personer sker bättre utan någon ytterligare lagstiftning.

Hur man ser på behov av tydligare lagstiftning hänger också ihop med hur allvarligt de stora variationer i tillgång och kvalitet, som finns mellan kommunerna, ska ses.

Vi bedömer att kvarvarande strukturella brister och stora variationer i kvalitet visar på behovet av ett tydligare gemensamt ramverk för styrning och uppföljning av vård och omsorg för äldre personer och att gällande författningsreglering behöver förtydligas.

1. Författningsförslag

1.1. Förslag till lag (2024:000) om äldreomsorg

Härigenom föreskrivs följande.

Tillämpningsområde och innehåll

1 § Denna lag gäller i socialnämndens verksamhet som avser stöd och hjälp i den dagliga livsföringen på grund av nedsatt funktionsförmåga som förvärvats eller kvarstår i samband med åldrande för personer som fyllt 65 år (äldreomsorg).

Lagen gäller även personer som inte fyllt 65 år, när insatser inom äldreomsorgen är ändamålsenligt med hänsyn till personens behov av stöd och hjälp.

Lagen innehåller även bestämmelser om socialnämndens ansvar för stöd och information till anhöriga och andra närstående till personer som omfattas av denna lag.

Lagens 1–3, 5, 14–16, 18, 20–22 och 28 §§ gäller även i enskild verksamhet som, i enlighet med 2 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453), utför kommunens uppgifter inom äldreomsorgen.

Förhållandet till socialtjänstlagen

2 § Lagen gäller utöver bestämmelserna i socialtjänstlagen (2001:453) och innebär ingen inskränkning av rättigheter som en person kan ha enligt någon annan lag.

Syfte

3 § Syftet med lagen är att personer som omfattas av denna lag ska kunna vara delaktiga och få sina behov av insatser inom äldreomsorgen tillgodosedda med god kvalitet på ett samordnat, tryggt och säkert sätt samt få stöd och hjälp för att få tillgång till den hälso- och sjukvård de behöver.

Mål för äldreomsorgen

4 § Bestämmelser om mål för socialtjänsten finns i 1 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453). Bestämmelsen anger att samhällets socialtjänst på demokratins och solidaritetens grund ska främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor samt aktiva deltagande i samhällslivet. Vidare ska socialtjänsten under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Verksamheten skall bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet.

5 § Äldreomsorgen ska, utöver de mål som anges i 1 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453), ha ett förebyggande perspektiv och inriktas på att vara hälsofrämjande och stödja personers funktionsförmåga samt vara tillgänglig.

Äldreomsorgen ska vidare inriktas på att personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande (värdegrund).

Socialnämnden ska verka för att personer får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra.

Övergripande uppgifter

6 § Socialnämnden ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen för äldre personer samt i sin uppsökande verksamhet upplysa om socialtjänstens verksamhet på detta område.

Kommunen ska planera sina insatser för äldre personer. I planeringen ska kommunen samverka med regionen samt andra samhällsorgan och organisationer.

Samverkan och samordning

7 § Bestämmelser om att socialnämndens insatser för en person vid behov ska utformas och genomföras i samverkan med andra samhällsorgan och med organisationer och andra föreningar finns i 3 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453).

Boende

8 § Socialnämnden ska verka för att personer som omfattas av 1 § första stycket denna lag får goda bostäder och ska ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service.

Kommunen ska inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för personer som behöver särskilt stöd och omfattas av 1 § första stycket i lagen.

Kommunen får även inrätta särskilda boendeformer för personer som omfattas av 1 § första stycket i lagen som främst behöver stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service och som därutöver har behov av att bryta oönskad isolering.

Insatser

9 § Bestämmelser om att socialnämnden genom hemtjänst, dagverksamheter eller annan liknande social tjänst bör underlätta för den enskilde att bo hemma och att ha kontakt med andra finns i 3 kap. 6 § första stycket socialtjänstlagen (2001:453).

10 § Bestämmelser om rätt till bistånd till den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt finns i 4 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453).

Bestämmelser om att socialnämnden får ge bistånd utöver vad som följer av 4 kap. 1 § socialtjänstlagen om det finns skäl för det finns i 4 kap. 2 § socialtjänstlagen.

Bestämmelser om att socialnämnden utan föregående behovsprövning får erbjuda hemtjänst till äldre personer under vissa förutsättningar finns i 4 kap. 2 a § socialtjänstlagen.

11 § De insatser en person beviljas som stöd och hjälp i den dagliga livsföringen ska vara utformade och genomföras på ett sätt som tillgodoser personens individuella behov och utgår från personens förutsättningar.

Första stycket gäller dock inte insatser som erbjuds personer utan föregående behovsprövning enligt 4 kap. 2 a § socialtjänstlagen (2001:453).

12 § För den som har beviljats eller beviljas bistånd i form av boende i en sådan särskild boendeform som avses i 8 §, ska det ingå i en skälig levnadsnivå enligt 4 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453) att kunna sammanbo med make eller sambo. Detta gäller under förutsättning att paret varaktigt har sammanbott eller, om den ena parten redan bor i ett sådant boende, att paret dessförinnan varaktigt har sammanbott.

Första stycket gäller oavsett om maken eller sambon har behov av boende i särskild boendeform.

Delaktighet, självbestämmande och information

13 § Bestämmelser om att insatser för en person ska utformas och genomföras tillsammans med denne finns i 3 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453).

14 § En person ska, så långt det är möjligt, kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges.

15 § En person ska få den information som behövs för att kunna vara delaktig och ha inflytande i sitt ärende och de insatser som lämnas.

Informationen ska beskriva

1. handläggningsprocessen,

2. planering,

3. utförare av beviljade insatser,

4. uppföljning, och

5. fast omsorgskontakt.

Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den läm-

nade informationen. Informationen ska lämnas skriftligen i den utsträckning som behövs.

Om informationen inte kan lämnas till eller förstås av personen ska den i stället, såvitt möjligt, lämnas till en anhörig eller annan närstående till honom eller henne.

Kontinuitet, trygghet och säkerhet

16 § Personers behov av kontinuitet, trygghet och säkerhet ska beaktas vid planering och organisering av verksamheten.

Individuell planering

17 § Bestämmelser om individuell plan finns i 2 kap. 7 § socialtjänstlagen (2001:453) och 16 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

En sådan plan ska upprättas då en person flyttar in i ett sådant boende som avses i 8 § andra stycket denna lag, om den enskilde samtycker till det och det inte är uppenbart obehövligt.

18 § En genomförandeplan över när och hur insatser som har beviljats en person efter en prövning enligt 4 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453) ska genomföras ska upprättas, om det inte är uppenbart obehövligt. Planen ska ha utgångspunkt i personens individuella behov och förutsättningar

Planen ska följas upp och fortlöpande hållas aktuell. Planen ska upprättas, följas upp och fortlöpande hållas aktuell tillsammans med personen den gäller, så långt det är möjligt. Anhöriga eller andra närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och personen som den gäller inte motsätter sig det.

Personer som vårdar en närstående

19 § Socialnämnden ska erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar eller stödjer en närstående som omfattas av 1 § första stycket denna lag.

Socialnämnden ska i sin uppsökande verksamhet informera om stöd till anhöriga och andra närstående.

Ledarskap

20 § Chefer, som är den närmaste chefen för den operativa verksamheten i verksamhet som utför insatser inom äldreomsorgen, ska ges de förutsättningar som behövs för att de ska kunna utöva ett aktivt och närvarande ledarskap.

Personal

21 § I verksamhet som utför insatser inom äldreomsorgen ska det finnas den personal som behövs för att insatserna ska kunna utföras i enlighet med de mål och krav som gäller för verksamheten enligt denna lag och socialtjänstlagen (2001:453).

Fast omsorgskontakt

22 § Den som har hemtjänst med stöd av 4 kap. 1 eller 2 a § socialtjänstlagen (2001:453), eller bor i en sådan boendeform som avses i 8 § andra stycket denna lag, ska erbjudas en fast omsorgskontakt, om det inte är uppenbart obehövligt.

Den fasta omsorgskontakten ska tillgodose den enskildes behov av trygghet, kontinuitet, individanpassad omsorg och samordning i boendet eller när hemtjänstinsatsen verkställs.

Uppföljning

23 § Socialnämnden ska följa upp om de insatser som beviljats en person enligt 4 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453) tillgodoser personens behov. Uppföljningen ska även ske med utgångspunkt i insatsernas kvalitet enligt 3 kap. 3 § socialtjänstlagen.

24 § Socialnämnden ska senast den 1 mars varje år upprätta en kvalitetsberättelse för äldreomsorgen.

En kvalitetsberättelse ska innehålla en redogörelse för

1. hur arbetet med att systematiskt utveckla och säkra kvaliteten inom äldreomsorgen har bedrivits,

2. vilka åtgärder som har vidtagits för att säkra äldreomsorgens kvalitet, och

3. vilka resultat som uppnåtts.

Socialnämnden ska ta del av kvalitetsberättelsen tillsammans med de patientsäkerhetsberättelser som ska upprättas enligt 3 kap. 10 § patientsäkerhetslagen (2010:659) som avser hälso- och sjukvård inom nämndens ansvarsområde.

Kvalitetsberättelsen och patientsäkerhetsberättelserna ska utgöra underlag för nämndens arbete med att utveckla och säkra äldreomsorgens kvalitet.

Nationella minoriteter

25 § Kommunen ska verka för att det finns tillgång till personal med kunskaper i finska, jiddisch, meänkieli, romani chib eller samiska där detta behövs i äldreomsorgens omvårdnad.

En kommun som ingår i ett förvaltningsområde ska erbjuda den som begär det möjlighet att få hela eller en väsentlig del av den service och omvårdnad som erbjuds inom ramen för äldreomsorgen av personal som behärskar finska, meänkieli respektive samiska.

En kommun som inte ingår i något förvaltningsområde ska erbjuda den som begär det möjlighet att få hela eller en väsentlig del av den service och omvårdnad som erbjuds inom ramen för äldreomsorgen av personal som behärskar finska, jiddisch, meänkieli, romani chib eller samiska, om kommunen har tillgång till personal med sådana språkkunskaper. Detsamma gäller för en kommun som ingår i ett förvaltningsområde för ett visst språk vad gäller övriga språk.

26 § Kommunen ska inom ramen för sådan omsorg som erbjuds enligt 25 § beakta personers behov av att upprätthålla sin kulturella identitet.

27 § Kommunen ska informera den som ansöker om bistånd inom ramen för äldreomsorgen om möjligheterna till sådan service och omvårdnad som anges i 25 §.

Nationell ordning för kvalitetsutveckling i äldreomsorgen

28 § En nationell ordning för kvalitetsutveckling ska gälla för äldreomsorgen. Den ska närmare ange äldreomsorgens uppdrag och innehåll samt de mål och bestämmelser för genomförande som ska gälla för äldreomsorgen. Ordningen för kvalitetsutveckling ska utformas utifrån bestämmelserna i socialtjänstlagen (2001:453) och denna lag.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer kan med stöd av 8 kap. 7 § regeringsformen meddela närmare föreskrifter om innehållet i den nationella ordningen för kvalitetsutveckling.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2024 och i fråga om 28 § den dag regeringen bestämmer.

1.2. Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

Härigenom föreskrivs att 8 a § tandvårdslagen (1985:125) ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

8 a §

Vid tillämpningen av 8 § ska regionen särskilt se till att uppsökande verksamhet bedrivs bland dem som

1. omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, eller

2. har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser och som

a) omfattas av en kommuns a) omfattas av en kommuns ansvar för hälso- och sjukvård ansvar för primärvård enligt enligt 12 kap. 1 § hälso- och sjuk- 12 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsvårdslagen (2017:30), lagen (2017:30),

b) får hälso- och sjukvård i b) får primärvård i ordinärt

hemmet (hemsjukvård), eller boende, eller

c) är bosatta i egen bostad och har motsvarande behov av vård eller omsorg som personer som omfattas av 2 a eller 2 b ovan.

Regionen ska också se till att nödvändig tandvård erbjuds patienter som avses i första stycket.

Regionen ska vidare se till att tandvård kan erbjudas

1. dem som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid, och

2. dem som har stora behov av tandvård på grund av en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2024.

1.3. Förslag till ändring i lagen (1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och sjukvårdsinrättningar

Härigenom föreskrivs att 3 § lagen (1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och sjukvårdsinrättningar ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3 §

Sjukhem och andra vårdin-Sjukhem och andra vårdinrättningar, som övertagits av rättningar, som övertagits av kommunerna med stöd av denna kommunerna med stöd av denna lag, skall anses som sådana lag, skall anses som sådana boendeformer som anges i 5 kap. boendeformer som anges i 8 §

5 § andra stycket socialtjänstlagen andra stycket äldreomsorgslagen (2001:453) . ( 2024:000 ).

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2024.

1.4. Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453)

Härigenom föreskrivs att i fråga om socialtjänstlagen (2001:453)

dels att 5 kap. 4–6 §§ ska upphöra att gälla,

dels att 2 kap. 7 §, 2 a kap. 4 §, 4 kap. 2 a och 2 b §§, 5 kap. 10 §,

7 kap. 1 §, 8 kap. 2 § och 11 kap. 8 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 kap.

7 §

När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med regionen upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om kommunen eller regionen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål.

När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med regionen upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om kommunen eller regionen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål och planen ska följas

upp löpande.

Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det.

Av planen ska det framgå Av planen ska det framgå

1. vilka insatser som behövs, 1. vilka insatser, inklusive före-

byggande och rehabiliterande insatser, som behövs,

2. vilka insatser respektive huvudman ska svara för,

3. vilka åtgärder som vidtas av 3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller någon annan än kommunen eller regionen, och regionen,

4. vem av huvudmännen som 4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret ska ha det övergripande ansvaret för planen. för planen, och

5. vad målet med insatserna är utifrån den enskildes perspektiv.

2 a kap.

4 §

En kommun behåller ansvaret för stöd och hjälp åt en enskild som till följd av ett beslut av kommunen vistas i en annan kommun i

1. familjehem enligt 6 kap. denna lag eller 9 § 8 lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade,

2. hem för vård eller boende eller i stödboende enligt 6 kap.,

3. särskild boendeform för 3. särskild boendeform för äldre människor enligt 5 kap. 5 § äldre människor enligt 8 § andra

andra eller tredje stycket eller eller tredje stycket äldreomsorgs-

7 kap. 1 § första stycket 2,

lagen (2024:000) eller 7 kap. 1 §

första stycket 2,

4. bostad med särskild service enligt 5 kap. 7 § tredje stycket eller 7 kap. 1 § första stycket 2,

5. bostad med särskild service eller annan särskilt anpassad bostad enligt 9 § 8 eller 9 lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, eller

6. annat boende, om det inte är klarlagt vilken kommun som är den enskildes bosättningskommun.

4 kap.

2 a §

Socialnämnden får utan föregående behovsprövning erbjuda hemtjänst till äldre personer.

Ett sådant erbjudande förutsätter att den äldre personen har informerats om:

1. i vilken utsträckning och på vilket sätt han eller hon kan påverka utförandet av insatserna,

2. på vilket sätt kommunen följer upp insatserna, och

3. rätten att alltid kunna ansöka om bistånd enligt 1 §. Kommunen ska följa upp in-Kommunen ska följa upp insatserna med utgångspunkt i kom- satserna med utgångspunkt i kommunens riktlinjer, insatsernas munens riktlinjer, insatsernas

kvalitet enligt 3 kap. 3 § denna lag och värdegrunden i 5 kap. 4 §.

kvalitet enligt 3 kap. 3 § denna lag och värdegrunden i 5 § andra

stycket äldreomsorgslagen (2024:000) .

2 b §

Den som har hemtjänst med stöd av 1 eller 2 a § ska erbjudas en fast omsorgskontakt, om det inte bedöms vara uppenbart obehövligt.

Den fasta omsorgskontakten ska tillgodose den enskildes behov av trygghet, kontinuitet, individanpassad omsorg och samordning när hemtjänstinsatsen verkställs.

Första stycket gäller inte den som omfattas av äldreomsorgslagen (2024:00) . I den lagen finns bestämmelser om fast omsorgskontakt i äldreomsorg.

5 kap.

4 §

Socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande (värdegrund).

Socialnämnden ska verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra.

5 §

Socialnämnden ska verka för att äldre människor får goda bostäder och ska därutöver ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service.

Kommunen ska inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd.

Kommunen får även inrätta särskilda boendeformer för äldre människor som främst behöver stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service och som därutöver har behov av att bryta oönskad isolering.

Den äldre personen ska, så långt det är möjligt, kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges.

6 §

Socialnämnden ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen för äldre människor samt i sin uppsökande verksamhet upplysa om socialtjänstens verksamhet på detta område.

Kommunen ska planera sina insatser för äldre. I planeringen ska kommunen samverka med regionen samt andra samhällsorgan och organisationer.

Kommunen ska verka för att det finns tillgång till personal med kunskaper i finska, jiddisch, meänkieli, romani chib eller samiska där detta behövs i omvårdnaden om äldre människor.

10 §

Socialnämnden ska erbjuda Socialnämnden ska erbjuda stöd för att underlätta för de stöd för att underlätta för de personer som vårdar en när- personer som vårdar eller stödjer

stående som är långvarigt sjuk en närstående som är långvarigt eller äldre eller som stödjer en när- sjuk eller som har funktionsnedstående som har funktionshinder. sättning.

7 kap.

1 §

Ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ får inte utan tillstånd av Inspektionen för vård och omsorg yrkesmässigt bedriva

1. verksamhet i form av stödboende eller hem för vård eller boende enligt 6 kap.,

2. verksamhet i form av bo-2. verksamhet i form av boenden som motsvarar dem som enden som motsvarar dem som avses i 5 kap. 5 § andra och tredje avses i 5 kap. 7 § tredje stycket

styckena eller 5 kap. 7 § tredje denna lag eller 8 § andra och tredje stycket, styckena äldreomsorgslagen

(2024:000),

3. verksamhet i form av hem för viss annan heldygnsvård,

4. verksamhet i form av hem eller öppen verksamhet för vård under en begränsad del av dygnet, oavsett var verksamheten bedrivs,

5. verksamhet som har till uppgift att till socialnämnden föreslå familjehem och jourhem till barn samt som lämnar stöd och handledning till sådana hem som tar emot barn, eller

6. hemtjänst. Kommun och region som driver verksamhet som avses i första stycket 1–4 och 6 ska anmäla denna verksamhet till Inspektionen för vård och omsorg innan verksamheten påbörjas.

8 kap.

2 §

Kommunen får enligt grunder som kommunen bestämmer ta ut skäliga avgifter som inte överstiger kommunens självkostnader i följande fall:

1. familjerådgivning,

2. verksamhet för barn och unga enligt 5 kap. 1 § som inte är stödoch hjälpinsatser av behandlingskaraktär,

3. föräldrautbildning inför adoption,

4. hemtjänst,

5. dagverksamhet,

6. bostad i sådant särskilt bo-6. bostad i sådant särskilt ende som avses i 5 kap. 5 § andra boende som avses i 5 kap 7 § tredje

och tredje styckena eller 7 § tredje stycket denna lag eller 8 § andra och stycket och som inte omfattas av tredje styckena äldreomsorgslagen

12 kap. jordabalken, och

(2024:000) och som inte omfattas

av 12 kap. jordabalken, och

7. annan liknande social tjänst. I fråga om avgifter för hemtjänst, dagverksamhet och bostad i särskilt boende finns ytterligare bestämmelser i 3–9 §§.

11 kap.

8 §

I ärenden hos socialnämnden som avser myndighetsutövning mot någon enskild tillämpas följande bestämmelser i förvaltningslagen (2017:900):

– 10 § om partsinsyn, – 11 och 12 §§ om åtgärder om handläggningen försenas, – 23 § om utredningsansvaret, – 24 § om när man får lämna uppgifter muntligt, – 25 § om kommunikation, – 31 § om dokumentation av beslut, – 32 § om motivering av beslut, – 33 och 34 §§ om underrättelse om innehållet i beslut och hur ett överklagande går till, och

– 36 § om rättelse av skrivfel och liknande. Bestämmelserna i 10 och 25 §§ Bestämmelserna i 10 och 25 §§ tillämpas dock inte i fråga om förvaltningslagen tillämpas dock uppgifter som rör någon annan inte i fråga om uppgifter som rör sökande i ett ärende om ett någon annan sökande i ett ärende sådant boende som avses i 5 kap. om ett sådant boende som avses i

5 § andra och tredje styckena eller 5 kap. 7 § tredje stycket denna lag 7 § tredje stycket eller om någon eller 8 § andra och tredje styckena

annan liknande social tjänst.

äldreomsorgslagen (2024:000) eller

om någon annan liknande social tjänst.

Vad som sägs i första stycket gäller också när det är fråga om en ansökan eller ett yttrande till en annan myndighet i ett mål eller ärende som rör myndighetsutövning mot enskild hos denna.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2024.

1.5. Förslag till lag om ändring i lagen (2009:724) om nationella minoriteter och minoritetsspråk

Härigenom föreskrivs att 18–18 c §§ lagen (2009:724) om nationella minoriteter och minoritetsspråk ska upphöra att gälla.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

18 §

En kommun som ingår i ett förvaltningsområde ska erbjuda den som begär det möjlighet att få hela eller en väsentlig del av den service och omvårdnad som erbjuds inom ramen för äldreomsorgen av personal som behärskar finska, meänkieli respektive samiska

18 a §

En kommun som inte ingår i något förvaltningsområde ska erbjuda den som begär det möjlighet att få hela eller en väsentlig del av den service och omvårdnad som erbjuds inom ramen för äldreomsorgen av personal som behärskar finska, jiddisch, meänkieli, romani chib eller samiska, om kommunen har tillgång till personal med sådana språkkunskaper. Detsamma gäller för en kommun som ingår i ett förvaltningsområde för ett visst språk vad gäller övriga språk

18 b §

Kommunen ska inom ramen för sådan omsorg som erbjuds enligt 18 och 18 a §§ beakta de äldres behov av att upprätthålla sin kulturella identitet.

18 c §

Kommunen ska informera den som ansöker om bistånd inom ramen för äldreomsorgen om möjligheterna till sådan service och omvårdnad som anges i 18 och 18 a §§.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2024.

1.6. Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821)

Härigenom föreskrivs att i fråga om patientlagen (2014:821)

dels att 6 kap. 4 § ska ha följande lydelse,

dels att det ska införas en ny paragraf 6 kap. 2 a § av följande

lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

6 kap.

2 a §

En fast vårdkontakt enligt 2 § ska utses i anslutning till att en patient skrivs in i kommunens primärvård, om det inte är uppenbart obehövligt.

4 §

För en enskild som har behov För en enskild som har behov av både hälso- och sjukvård och av både kommunens och regionens insatser från socialtjänsten ska en hälso- och sjukvård eller både individuell plan upprättas under hälso- och sjukvård och insatser de förutsättningar som anges i från socialtjänsten ska en indivi-16 kap. 4 § hälso- och sjukvårds- duell plan upprättas under de förlagen (2017:30). utsättningar som anges i 16 kap. 4

och 5 §§ hälso- och sjukvårdslagen

(2017:30).

Denna lag ska träda i kraft den 1 januari 2024.

1.7. Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

dels att 7 kap. 7 §, 8 kap. 8 §, 11 kap. 3–4 §§, 12 kap. 1–4 §§,

14 kap. 1–2 §§, 16 kap. 1 §, och 4 § ska ha följande lydelse,

dels att det ska införas nya paragrafer, 4 kap. 4 §, 7 kap. 3 d §,

11 kap. 2 a §, 13 a kap. 2–6 §§, 16 kap. 1 a § och 5 § och närmast före 13 a kap. 2 § och 5 § nya rubriker av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse (den 1 juli 2022)

4 kap.

4 §

Om en verksamhetschef enligt 2 § i kommunens primärvård inte har den kompetens och erfarenhet som krävs för att säkerställa en god och säker vård ska en kvalitetsansvarig för omvårdnad och en kvalitetsansvarig för rehabilitering utses för att stödja verksamhetschefen inom kompetensområdet.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om vilka uppgifter och vilken kompetens som krävs för att kunna säkerställa kvaliteten enligt första stycket inom kommunens primärvård.

7 kap.

3 d§

I regionen ska det finnas en ledningsansvarig för huvudmannens planering, uppföljning och samord-

ning av hälso- och sjukvårdsinsatser i kommunens primärvård.

7 §

I planeringen och utveck-I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården lingen av hälso- och sjukvården ska regionen samverka med sam- ska regionen samverka med kom-hällsorgan, organisationer och muner, samhällsorgan, organisavårdgivare. tioner och vårdgivare.

8 kap.

8 §

Regionen får erbjuda läke-Regionen får erbjuda läkemedel utan kostnad till den som medel utan kostnad till den som får hälso- och sjukvård i hemmet får primärvård i ordinärt boende.

(hemsjukvård).

11 kap.

2 a §

Kommunen ska organisera sin primärvård så att vård kan ges nära enskilda som avses i 12 kap. 1–2 §§.

3 §

I planeringen och utveck-I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården lingen av hälso- och sjukvården ska kommunen samverka med ska kommunen samverka med samhällsorgan, organisationer regionen, samhällsorgan, organisaoch vårdgivare. tioner och vårdgivare.

4 §

Inom det verksamhetsområde I kommunen ska det finnas en som kommunen bestämmer ska ledningsansvarig som kan säkerdet finnas en medicinskt ansvarig ställa huvudmannens ansvar för sjuksköterska. planering, samordning och uppföljning av kommunens primärvård.

Om ett verksamhetsområde i huvudsak omfattar rehabilitering, får en fysioterapeut eller en arbetsterapeut fullgöra de uppgifter som åligger en medicinskt ansvarig sjuksköterska.

Första och andra styckena gäller sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som avses i 12 kap. 1 och 2 §§ i en kommun som inte ingår i en region, om det i verksamheten inte finns någon läkare.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om ansvar och uppgifter för personal som avses i första och andra styckena.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om kompetens och uppgifter för den person som avses i första stycket.

12 kap.

1 §

Kommunen ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som efter beslut av kommunen bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 5 kap. 5 §

andra stycket, 5 kap. 7 § tredje

stycket eller motsvarande tillståndspliktig boendeform eller bostad som avses i 7 kap. 1 § första stycket 2 socialtjänstlagen (2001:453). Kommunen ska även i samband med dagverksamhet enligt 3 kap. 6 § samma lag erbjuda en god hälso- och

sjukvård åt den som vistas i dag-

verksamheten.

Kommunen ska erbjuda en god primärvård åt den som efter beslut av kommunen bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 8 § andra stycket äldre-

omsorgslagen (2024:000), 5 kap.

7 § tredje stycket eller motsvarande tillståndspliktig boendeform eller bostad som avses i 7 kap. 1 § första stycket 2 socialtjänstlagen (2001:453). Kommunen ska även i samband med dagverksamhet enligt 3 kap. 6 § samma lag erbjuda en god primär-

vård åt den som vistas i dagverk-

samheten.

i

2 §

Kommunen får erbjuda den Kommunen får erbjuda den som vistas i kommunen hälso- som vistas i kommunen primär-

och sjukvård i hemmet (hemsjuk- vård i ordinärt boende och vård) i ordinärt boende och i sådant särskilt boende som avses

sådant särskilt boende som avses i 8 § tredje stycket äldreomsorgs-i 5 kap. 5 § tredje stycket social- lagen (2024:000).

tjänstlagen (2001:453) .

3 §

Med undantag för vad som anges i 16 kap. 1 § tredje stycket gäller vad som sägs i 1 och 2 §§ inte sådan hälso- och sjukvård som ges av läkare.

4 §

Regionen får på framställning av en kommun inom regionen erbjuda läkemedel utan kostnad ur läkemedelsförråd till den som

1. bor i en sådan särskild boendeform som avses i 5 kap.

5 § andra stycket socialtjänstlagen (2001:453), eller

2. får hemsjukvård genom kommunens försorg.

Med undantag för vad som anges i 16 kap. 1 § andra stycket gäller vad som sägs i 1 och 2 §§ inte sådan primärvård som ges av läkare.

Regionen får på framställning av en kommun inom regionen erbjuda läkemedel utan kostnad ur läkemedelsförråd till den som

1. bor i en sådan särskild boendeform som avses i 8 §

andra stycket äldreomsorgslagen (2024:000), eller

2. får primärvård i ordinärt bo-

ende genom kommunens försorg.

Regionen svarar för kostnaderna för läkemedel som rekvireras till läkemedelsförråden.

13 a kap.

Regionens ansvar i kommunens primärvård

2 §

Regionen ska säkerställa att enskilda som är inskrivna i kommunens primärvård vid behov kan få en medicinsk bedömning av

en läkare i primärvården dygnet runt.

3 §

Regionen ska säkerställa att enskilda i anslutning till att de skrivs in i kommunens primärvård kan lista sig hos en vårdgivare som ansvarar för läkarinsatser till ett särskilt boende enligt 12 kap. 1 § eller ordinärt boende enligt 12 kap. 2 §.

Regionen får inte begränsa den enskildes val till endast denna vårdgivare.

4 §

Regionen ska säkerställa att den vårdgivare som avses i 3 § har fasta läkarkontakter som kan vara tillgängliga för,

1. planerad och oplanerad medicinsk bedömning och behandling, planering och samordning av patienternas vård, och

2. handledning och viss fortbildning av kommunens hälsooch sjukvårdspersonal.

Kommunens primärvård

5 §

Kommunen ska säkerställa att enskilda som är inskrivna i kommunens primärvård vid behov kan få en medicinsk bedömning av en sjuksköterska dygnet runt.

6 §

Kommunen ska säkerställa att enskilda som är inskrivna i kommunens primärvård kan få en fast vårdkontakt i kommunen.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om uppgifter och kompetens för personer som avses i första stycket.

14 kap.

1 §

Regionen får till en kommun inom regionen överlåta skyldigheten att erbjuda hälso- och

sjukvård i hemmet (hemsjukvård)

i ordinärt boende och i sådant särskilt boende som avses i 5 kap.

5 § tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453), om regionen och

kommunen kommer överens om det. Överenskommelsen får inte avse ansvar för hälso- och sjuk-

vård som ges av läkare. Överens-

kommelsen får även avse ansvar för sådana förbrukningsartiklar som avses i 8 kap. 9 §.

Regionen får till en kommun inom regionen överlåta skyldigheten att erbjuda primärvård i ordinärt boende och i sådant särskilt boende som avses i 8 §

tredje stycket äldreomsorgslagen (2024:000), om regionen och

kommunen kommer överens om det. Överenskommelsen får inte avse ansvar för primärvård som ges av läkare. Överenskommelsen får även avse ansvar för sådana förbrukningsartiklar som avses i 8 kap. 9 §.

Regionen får lämna sådant ekonomiskt bidrag till kommunen som motiveras av överlåtelsen.

2 §

Om samtliga kommuner inom en regions område ingår i en överlåtelse av ansvar för hemsjuk-

vård enligt 1 § och om det

behövs för kostnadsutjämning mellan kommunerna, får kom-

Om samtliga kommuner inom en regions område ingår i en överlåtelse av ansvar för primär-

vård i ordinärt boende enligt 1 §

och om det behövs för kostnadsutjämning mellan kommunerna,

munerna lämna ekonomiskt får kommunerna lämna ekonobidrag till varandra. miskt bidrag till varandra.

16 kap.

1 §

Regionen ska till kommunerna inom regionen avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård i särskilt boende och i dagverksamhet enligt 12 kap. 1 §. Detsamma gäller hemsjukvård i ordinärt boende och i sådant särskilt boende som avses i 5 kap. 5 § tredje stycket

socialtjänstlagen (2001:453), om

en kommun ansvarar för vården enligt 14 kap. 1 §.

Regionen ska med kommunerna inom regionen sluta avtal om omfattningen av och formerna för läkarmedverkan.

Om regionen inte uppfyller sina skyldigheter enligt avtalet att tillhandahålla läkare, har kommunen rätt att på egen hand anlita läkare och få ersättning för sina kostnader för det från regionen.

Regionen ska till kommunerna inom regionen avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas en god primärvård i särskilt boende och i dagverksamhet enligt 12 kap. 1 §. Detsamma gäller primärvård i ordinärt boende och i sådant särskilt boende som avses i 8 § tredje

stycket äldreomsorgslagen (2024:000), om en kommun

ansvarar för vården enligt 14 kap. 1 §.

Om regionen inte uppfyller sina skyldigheter att tillhandahålla läkare enligt denna lag har kommunen rätt att på egen hand anlita läkare och få ersättning för sina kostnader för det från regionen.

1 a §

Regionen och kommunerna i regionen ska i en gemensam plan ange formerna för och utvecklingen av primärvården.

Planen ska följas upp årligen.

4 §

När den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten, ska regionen tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan.

Planen ska upprättas om regionen eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och om den enskilde samtycker till det. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål.

Planen ska upprättas om regionen eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och om den enskilde samtycker till det. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål

och planen ska följas upp löpande.

Planen ska, när det är möjligt, upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det.

Av planen ska det framgå Av planen ska det framgå

1. vilka insatser som behövs, 1. vilka insatser, inklusive före-

byggande och rehabiliterande insatser, som behövs,

2. vilka insatser som respektive huvudman ska svara för,

3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än regionen eller kommunen, och

4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.

3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än regionen eller kommunen,

4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen,

5. vad målet med insatserna är

utifrån den enskildes perspektiv, och

6. i tillämpliga fall, hur för-

väntade framtida vårdbehov ska omhändertas.

5 §

En individuell plan enligt 4 § ska upprättas för enskilda som är inskrivna i kommunens primärvård, om det inte är uppenbart obehövligt.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2024.

1.8. Förslag till förordning om ändring i socialtjänstförordningen (2001:937)

Härigenom föreskrivs i fråga om socialtjänstförordningen (2001:937) att 2 kap. 2 och 3 §§, 3 kap. 1 §, 4 kap. 1, 1 a, 3 och 4 §§ ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 kap.

2 §

För det fall makar, sambor eller registrerade partner beviljas boende i en sådan särskild boendeform som avses i 5 kap. 5 § social-

tjänstlagen (2001:453) skall med

skälig levnadsnivå förstås att båda bereds plats i samma boende, om de begär det.

För det fall makar, sambor eller registrerade partner beviljas boende i en sådan särskild boendeform som avses i 8 § äldreomsorgs-

lagen (2024:000) ska med skälig

levnadsnivå förstås att båda bereds plats i samma boende, om de begär det.

3 §

I en sådan särskild boendeform som avses i 5 kap. 5 § andra

stycket socialtjänstlagen (2001:453)

ska det, utifrån den enskildes aktuella behov, finnas tillgång till personal dygnet runt som utan dröjsmål kan uppmärksamma om en boende behöver stöd och hjälp. Den boende ska ges det stöd och den hjälp som behövs till skydd för liv, personlig säkerhet eller hälsa.

I en sådan särskild boendeform som avses i 8 § andra stycket

äldreomsorgslagen (2024:00)ska

det, utifrån den enskildes aktuella behov, finnas tillgång till personal dygnet runt som utan dröjsmål kan uppmärksamma om en boende behöver stöd och hjälp. Den boende ska ges det stöd och den hjälp som behövs till skydd för liv, personlig säkerhet eller hälsa.

3 kap.

1 §

Med hem för vård eller boende avses ett hem inom socialtjänsten som tar emot enskilda för vård eller behandling i förening med ett boende. Om ett sådant hem drivs av ett bolag, en förening, en

samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ krävs dessutom att verksamheten bedrivs yrkesmässigt.

Som hem för vård eller boende Som hem för vård eller boende räknas inte sådana särskilda bo- räknas inte sådana särskilda boendeformer som avses i 5 kap. 5 § endeformer som avses i 8 § andra

andra och tredje styckena eller och tredje styckena äldreomsorgs-

5 kap. 7 § tredje stycket social- lagen (2024:000) eller 5 kap. 7 § tjänstlagen (2001:453). tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453).

4 kap.

1 §

En ansökan till Inspektionen för vård och omsorg om tillstånd som avses i 7 kap. 1 § första stycket socialtjänstlagen (2001:453) för att bedriva enskild verksamhet ska vara skriftlig och ange

1. vilken verksamhet som ska bedrivas,

2. vem som ska bedriva verksamheten,

3. hur verksamheten ska bedrivas och dess omfattning,

4. för vilka grupper verksamheten är avsedd,

5. hur verksamheten ska finansieras,

6. vem som ska förestå verksamheten, och

7. uppgifter om personalen samt dess utbildning och erfarenhet. För en ansökan om tillstånd För en ansökan om tillstånd till att bedriva sådan verksamhet till att bedriva sådan verksamhet som avses i 5 kap. 5 § tredje stycket som avses i 8 § tredje stycket äldre-

socialtjänstlagenoch som det hän- omsorgslagen (2024:000)och som

visas till i 7 kap. 1 § första det hänvisas till i 7 kap. 1 § första stycket 2 samma lag gäller inte stycket 2 socialtjänstlagengäller första stycket 4, 6 och 7. inte första stycket 4, 6 och 7.

Ritningar över verksamhetens Ritningar över verksamhetens lokaler samt uppgifter om hur lokaler samt uppgifter om hur brandskyddet är ordnat ska ges in brandskyddet är ordnat ska ges in samtidigt med ansökan. Detta samtidigt med ansökan. Detta gäller inte verksamhet enligt gäller inte verksamhet enligt 7 kap. 1 § första stycket 5 och 6 7 kap. 1 § första stycket 5 och 6 socialtjänstlagen. För en ansökan socialtjänstlagen. För en ansökan om tillstånd till att bedriva sådan om tillstånd till att bedriva sådan verksamhet som avses i 5 kap. 5 § verksamhet som avses i 8 § tredje

tredje stycket socialtjänstlagenoch stycket äldreomsorgslagen

som det hänvisas till i 7 kap. 1 § första stycket 2 samma lag gäller inte kravet på att ritningar över verksamhetens lokaler ska ges in samtidigt med ansökan.

(2024:000) och som det hänvisas

till i 7 kap. 1 § första stycket 2

socialtjänstlagengäller inte kravet

på att ritningar över verksamhetens lokaler ska ges in samtidigt med ansökan.

Vid en ansökan om tillstånd att bedriva verksamhet i form av stödboende ska även en förteckning över de lägenheter eller motsvarande som ska ingå i verksamheten ges in samtidigt med ansökan.

Om sökanden är ett bolag, en förening, en samfällighet eller en stiftelse ska sökanden också bifoga bolagsordningen eller stadgarna och uppge vem som har behörighet att företräda bolaget, föreningen, samfälligheten eller stiftelsen

1 a §

En anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt 7 kap. 1 § andra stycket socialtjänstlagen (2001:453) ska vara skriftlig och ange

1. vem som bedriver verksamheten,

2. hur verksamheten bedrivs och dess omfattning,

3. för vilka grupper verksamheten är avsedd,

4. vem som förestår verksamheten, och

5. uppgifter om personalen samt dess utbildning och erfarenhet. För en anmälan om att bedriva sådan verksamhet som avses i

5 kap. 5 § tredje stycket socialtjänstlagenoch som det hänvisas till i

7 kap. 1 § första stycket 2 samma

lag gäller inte första stycket 3–5.

Ritningar över verksamhetens lokaler samt uppgifter om hur brandskyddet är ordnat ska ges in samtidigt med anmälan. För en anmälan om att bedriva sådan verksamhet som avses i 5 kap. 5 §

tredje stycket socialtjänstlagenoch

som det hänvisas till i 7 kap. 1 § första stycket 2 samma lag gäller

För en anmälan om att bedriva sådan verksamhet som avses i 8 §

tredje stycket äldreomsorgslagen (2024:000)och som det hänvisas

till i 7 kap. 1 § första stycket 2

socialtjänstlagengäller inte första

stycket 3–5.

Ritningar över verksamhetens lokaler samt uppgifter om hur brandskyddet är ordnat ska ges in samtidigt med anmälan. För en anmälan om att bedriva sådan verksamhet som avses i 8 § tredje

stycket äldreomsorgslagenoch som

det hänvisas till i 7 kap. 1 § första stycket 2 socialtjänstlagengäller

inte kravet på att ritningar över inte kravet på att ritningar över verksamhetens lokaler ska ges in verksamhetens lokaler ska ges in samtidigt med anmälan. samtidigt med anmälan.

Vid en anmälan om att bedriva verksamhet i form av stödboende ska även en förteckning över de lägenheter eller motsvarande som ska ingå i verksamheten ges in samtidigt med anmälan

3 §

Inspektionen för vård och omsorg ska utfärda ett skriftligt bevis när tillstånd har meddelats. Beviset ska innehålla uppgifter om den juridiska eller fysiska person som ska bedriva verksamheten, för vilken grupp verksamheten är godkänd, det högsta antal personer som samtidigt får vårdas i eller omfattas av verksamheten, vem som ska förestå verksamheten samt övriga villkor för tillståndet. För sådan verksamhet som avses i 5 kap. 5 § tredje stycket

socialtjänstlagen (2001:453)och

som det hänvisas till i 7 kap. 1 § första stycket 2 samma lag gäller inte kraven på uppgifter om för vilka grupper verksamheten är avsedd, om det högsta antalet personer som samtidigt får vistas eller vårdas i verksamheten och kravet på uppgift om vem som ska förestå verksamheten.

Inspektionen för vård och omsorg ska utfärda ett skriftligt bevis när tillstånd har meddelats. Beviset ska innehålla uppgifter om den juridiska eller fysiska person som ska bedriva verksamheten, för

Inspektionen för vård och omsorg ska utfärda ett skriftligt bevis när tillstånd har meddelats. Beviset ska innehålla uppgifter om den juridiska eller fysiska person som ska bedriva verksamheten, för vilken grupp verksamheten är godkänd, det högsta antal personer som samtidigt får vårdas i eller omfattas av verksamheten, vem som ska förestå verksamheten samt övriga villkor för tillståndet. För sådan verksamhet som avses i 8 § tredje stycket

äldreomsorgslagen (2024:000)och

som det hänvisas till i 7 kap. 1 § första stycket 2 socialtjänstlagen

(2001:453) gäller inte kraven på

uppgifter om för vilka grupper verksamheten är avsedd, om det högsta antalet personer som samtidigt får vistas eller vårdas i verksamheten och kravet på uppgift om vem som ska förestå verksamheten.

Inspektionen för vård och omsorg ska utfärda ett skriftligt bevis när tillstånd har meddelats. Beviset ska innehålla uppgifter om den juridiska eller fysiska person som ska bedriva verksamheten, för

vilken grupp verksamheten är godkänd, det högsta antal personer som samtidigt får vårdas i eller omfattas av verksamheten, vem som ska förestå verksamheten samt övriga villkor för tillståndet. För sådan verksamhet som avses i 5 kap. 5 § tredje stycket socialtjänst-

lagen (2001:453) och som det

hänvisas till i 7 kap. 1 § första stycket 2 samma lag gäller inte kraven på uppgifter om för vilka grupper verksamheten är avsedd, om det högsta antalet personer som samtidigt får vistas eller vårdas i verksamheten och kravet på uppgift om vem som ska förestå verksamheten.

vilken grupp verksamheten är godkänd, det högsta antal personer som samtidigt får vårdas i eller omfattas av verksamheten, vem som ska förestå verksamheten samt övriga villkor för tillståndet. För sådan verksamhet som avses i

8 § tredje stycket äldreomsorgslagen (2024:000)och som det hänvisas

till i 7 kap. 1 § första stycket 2

socialtjänstlagengäller inte kraven

på uppgifter om för vilka grupper verksamheten är avsedd, om det högsta antalet personer som samtidigt får vistas eller vårdas i verksamheten och kravet på uppgift om vem som ska förestå verksamheten.

Ett tillstånd ska meddelas tills vidare. Till verksamhet som kommunen genom avtal enligt 2 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453) har överlämnat till enskild att utföra får även tidsbegränsade tillstånd meddelas.

Tillståndet får inte överlåtas.

4 §

Bestämmelserna i 3 kap. 3–5 och 8 §§ ska gälla på motsvarande sätt för verksamhet i form av

1. boenden som motsvarar dem som avses i 5 kap. 5 § andra

stycket eller 5 kap. 7 § tredje

stycket socialtjänstlagen (2001:453) och som det hänvisas till i 7 kap. 1 § första stycket 2 samma lag,

2. hem för viss annan heldygnsvård som avses i 7 kap. 1 § första stycket 3 socialtjänstlagen, eller

Bestämmelserna i 3 kap. 3–5 och 8 §§ ska gälla på motsvarande sätt för verksamhet i form av

1. boenden som motsvarar dem som avses i 8 § andra stycket

äldreomsorgslagen (2024:000)eller

5 kap. 7 § tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453) och som det hänvisas till i 7 kap. 1 § första stycket 2 samma lag,

2. hem för viss annan heldygnsvård som avses i 7 kap. 1 § första stycket 3 socialtjänstlagen, eller

3. verksamhet i form av hem 3. verksamhet i form av hem eller öppen verksamhet för vård eller öppen verksamhet för vård under en begränsad del av dygnet, under en begränsad del av dygnet, oavsett var verksamheten bedrivs oavsett var verksamheten bedrivs som avses 7 kap. 1 § första som avses 7 kap. 1 § första stycket 4 socialtjänstlagen. stycket 4 socialtjänstlagen.

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2024.

1.9. Förslag till förordning om ändring i hälso- och sjukvårdförordningen (2017:80)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) att

dels 4 kap. 1 och 6 §§ ska ha följande lydelse,

dels att det ska införas nya paragrafer i 4 kap. 6 a–e §§ av följande

lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

4 kap.

1 §

En verksamhetschef enligt En verksamhetschef enligt 4 kap. 2 § hälso- och sjukvårds- 4 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska säkerställa att lagen (2017:30) ska säkerställa att patientens behov av trygghet, patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. säkerhet i vården tillgodoses. Verksamhetschefen ska utse en Verksamhetschefen ska utse en fast vårdkontakt enligt vad som fast vårdkontakt enligt vad som anges i 6 kap. 2 § patientlagen anges i 6 kap. 2 § och 2 a § (2014:821). patientlagen (2014:821).

En fast vårdkontakt ska utses till enskilda i anslutning till att de skrivs in i kommunens primärvård, om det inte är uppenbart obehövligt.

6 §

En medicinskt ansvarig sjuk-En verksamhetschef som avses i

sköterska enligt 11 kap. 4 § första 4 kap. 4 § hälso- och sjukvårds-stycket hälso- och sjukvårdslagen lagen (2017:30) ska ansvara för att

(2017:30) ska ansvara för att

1. patienten får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet inom kommunens ansvarsområde,

2. patienten får den hälso- och 2. patienten får den hälso- och sjukvård som en läkare förordnat sjukvård som en läkare eller annan om,

legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal förordnat om,

3. journaler förs i den omfattning som föreskrivs i patientdatalagen (2008:355),

4. beslut om att delegera ansvar för vårduppgifter är förenliga med patientsäkerheten,

5. det finns ändamålsenliga och väl fungerande rutiner för

a) läkemedelshantering,

b) rapportering enligt 6 kap. 4 §

patientsäkerhetslagen (2010:659) , och

c) att kontakta läkare eller

annan hälso- och sjukvårdspersonal när en patients tillstånd fordrar det.

Detsamma gäller i tillämplig omfattning sådana fysioterapeuter och arbetsterapeuter som avses i 11 kap. 4 § andra stycket hälsooch sjukvårdslagen.

5. det finns ändamålsenliga och väl fungerande rutiner för

a) läkemedelshantering,

b) rehabilitering och förskriv-

ning och användning av hjälpmedel,

c) rapportering enligt 6 kap.4 §

patientsäkerhetslagen (2010:659) , och

d) att kontakta läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal när en patients tillstånd fordrar det.

6 a §

Den som är kvalitetsansvarig för omvårdnad enligt 4 kap. 4 § hälsooch sjukvårdslagen (2017:30) ska vara sjuksköterska.

Den som är kvalitetsansvarig för rehabilitering enligt samma bestämmelse ska vara fysioterapeut eller arbetsterapeut.

6 b §

Den ledningsansvarige enligt 11 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska ha i uppgift att

1. svara för uppföljningen av kommunens primärvård och säkerställa att målen för hälso- och sjuk-

vården och kraven på god, säker och nära vård uppfylls,

2. delta i planering, utveckling och samordning av kommunens primärvård med regionen och med kommunens socialtjänst,

3. delta i samverkan med regionen om planering och uppföljning av läkarinsatser och andra hälso- och sjukvårdsinsatser, och

4. svara för att patienter får tillgång till läkare när regionen inte fullgör sitt ansvar.

Den ledningsansvarige enligt första stycket ska vid fullgörandet av sitt uppdrag samverka med den ansvarige som avses i 7 kap. 3 d § hälsooch sjukvårdslagen (2017:30) . Vad som sägs i första stycket fråntar inte annan dess ansvar enligt lag eller förordning.

6 c §

Den ledningsansvarige enligt 11 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska vara sjuksköterska eller läkare, som har specialistkompetens.

6 d §

Den som är fast läkarkontakt till en enskild som är inskriven i kommunens primärvård, ska delta i planering, samordning och uppföljning av den enskildes hälso- och sjukvård enligt 16 kap. 4 § hälsooch sjukvårdslagen (2017:30) .

Arbetet ska fullgöras tillsammans med den enskildes andra fasta

vårdkontakter enligt patientlagen (2014:821) och i tillämpliga fall med dennes fasta omsorgskontakt samt andra berörda inom socialtjänsten.

6 e §

En fast vårdkontakt i kommunen ska svara för att planera, samordna och följa upp den enskildes primärvårdsinsatser från kommunens primärvård.

Arbetet ska fullgöras tillsammans med den enskildes andra fasta vårdkontakter enligt patientlagen (2014:821) och i tillämpliga fall dennes fasta omsorgskontakt samt andra berörda inom socialtjänsten.

Den fasta vårdkontakten i kommunen ska vara sådan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som bedöms ändamålsenlig i varje enskilt fall.

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2024.

2. Om uppdraget och dess genomförande

2.1. Utredningsuppdraget

Den 22 december 2020 beslutade regeringen att ge en särskild utredare i uppdrag att föreslå en äldreomsorgslag (se bilaga 1, dir. 2020:142). I direktiven anges att begreppet äldreomsorg behöver definieras och verksamheten ges ett tydligare uppdrag och innehåll. Vidare konstateras att den pågående coronapandemin har visat att patientsäkerheten inom den kommunala vården brister. Utredaren gavs därmed även i uppdrag att överväga och lämna förslag på hur den medicinska kompetensen kan stärkas i verksamheten samt, vid behov, på den kommunala ledningsnivån.

För att kunna möta framtidens utmaningar och för att öka förtroendet för äldreomsorgen behöver behovet av nationell styrning genom lagstiftning ses över.

Målsättningen med de författningsförslag utredningen har i uppdrag att ta fram är att åstadkomma långsiktiga förutsättningar för äldreomsorgen och att tydliggöra äldreomsorgens uppdrag och innehåll samt säkerställa tillgången till god hälso- och sjukvård och medicinsk kompetens inom äldreomsorgen.

Uppdraget kan sägas stå på två ben. Ett ben utgörs av framtagandet av ett förslag på äldreomsorgslag. Det andra benet av övervägande och författningsförslag för att säkerställa tillgången till god hälso- och sjukvård och medicinsk kompetens inom äldreomsorgen. Nedan utvecklar vi de olika deluppdragen.

2.1.1. En äldreomsorgslag, inklusive bestämmelser om en nationell omsorgsplan

Utredningen ska föreslå en äldreomsorgslag som kompletterar socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL. Dvs. äldreomsorgen ska även fortsättningsvis utgöra en del av kommunernas socialtjänst. Det innebär att äldreomsorgen även framöver omfattas av de övergripande mål och andra bestämmelser som gäller för socialtjänsten.

I direktiven konstateras att socialtjänstens insatser riktade mot äldre personer är reglerade på flera olika sätt vad gäller mål, syfte och kvalitet. I socialtjänstlagen saknas också en lagstadgad definition av vad äldreomsorg är. Det kan leda till att det blir otydligt vad man kan förvänta sig av äldreomsorgen. Det handlar dels om huruvida det stöd och den hjälp som tillhandahålls motsvarar de behov av vård och omsorg som man har, dels att veta och kunna förutse vilket stöd och vilken hjälp man kan få. Utredningen ska därför definiera begreppet äldreomsorg och vilka som omfattas av lagen.

Vidare anges att lagstiftningen är övergripande och kan uppfattas som otydlig. Det saknas nationella riktlinjer om vilka grundläggande krav som äldreomsorgen ska utgå ifrån. Det innebär en risk för att kommunerna tillämpar lagen olika. Direktiven anger att det bör vara tydligt vilka mål, krav och förväntningar som omger äldreomsorgens uppdrag.

Av direktiven framgår även att utredningen, i äldreomsorgslagen, ska föreslå bestämmelser som reglerar en ordning för en så kallad nationell omsorgsplan.1 Inspirationen kommer från skolans läroplaner. Regeringen bedömer att en liknande modell kan bidra till en långsiktig förbättring och en höjd kvalitet inom äldreomsorgen. Den kan också tydliggöra äldreomsorgens uppdrag och innehåll och främja likvärdighet över landet.

Vid utformningen av bestämmelserna om omsorgsplanen ska utredningen ta utgångspunkt i socialtjänstlagens bestämmelser om värdegrund, ansvar, mål och kvalitet samt om samverkan mellan huvudmän. Utredningen ska också lämna förslag på områden som en nationell omsorgsplan bör omfatta. Regeringen avser sedan att ge

1 Vi har i vårt förslag valt att kalla detta för en nationell ordning för kvalitetsutveckling i äldreomsorgen, förkortad NOK. I våra dialoger och möten med representanter för olika målgrupper blev det tydligt att ordet ”plan” ledde tankarna till en planering på individnivå, vilket skapade en osäkerhet om vad som avsågs. Se vidare avsnitt 7.3.18.

relevant myndighet i uppdrag att precisera och utforma förslag på innehållet i omsorgsplanen.

Utredningens överväganden och förslag i dessa delar behandlas i kapitel 7 och bakgrund ges i kapitel 5.

2.1.2. God hälso- och sjukvård och medicinsk kompetens inom äldreomsorgen

I direktiven konstateras att det behövs ytterligare insatser för att tillgodose äldres behov av en fungerande och säker vård och omsorg. Den regionala och den kommunala hälso- och sjukvården behöver komma närmare äldreomsorgen och finnas till hands såväl för hälsofrämjande insatser som för sjukvård så snart behov uppstår.

Utredningen ska föreslå en ändamålsenlig reglering för att säkerställa tillgången till god hälso- och sjukvård och medicinsk kompetens för personer i särskilt boende och personer med kommunal hemsjukvård i ordinärt boende. I uppdraget ingår att överväga och ta ställning till om läkare och sjuksköterskor bör finnas tillgängliga dygnet runt i särskilt boende. I uppdraget ingår även att överväga om det finns behov av och är ändamålsenligt att kommuner ges möjligheter att utföra läkarinsatser.

Utredningen ska även överväga om det bör införas krav på att det i varje kommun ska finnas en medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) på samma sätt som gäller för medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS).

Utredningen ska vidare överväga om det finns behov av och är ändamålsenligt att införa krav på en medicinskt ledningsansvarig läkare för kommunal hälso- och sjukvård. Det finns inget som i dagsläget förbjuder kommuner att ha en sådan funktion. Utredningen ska lämna nödvändiga författningsförslag.

Utredningens överväganden och förslag i dessa delar finns i kapitel 9 och bakgrunden finns i kapitel 6.

2.2. Tillvägagångssätt

Nedan redovisas de huvudsakliga metoder utredningen använt för att samla in material till grund för våra analyser, bedömningar och förslag.

I utredningens direktiv fastslås att arbetet ska präglas av ett inkluderande arbetssätt, och att vi ska samråda med ett stort antal olika aktörer. Likaså ska vi beakta tidigare utredningars kartläggnings- och analysarbete som är av betydelse för uppdraget. Detta har vi tagit fasta på i utredningsarbetet.

Vårt uppdrag handlar om att ta fram förslag på ny lagstiftning inom områden där det i stora drag finns en tydlig beskrivning och bred samsyn om de strukturella brister och problem som behöver åtgärdas. Utifrån en sammanställning och analys av befintligt kunskapsläge har vårt arbete därför i hög grad inriktats på att utforma författningsförslag som kan tydliggöra relevanta regelverk och därigenom bidra till att höjd kvalitet och åtgärdande av dessa brister.

2.2.1. Ett inkluderande arbetssätt

I enlighet med våra direktiv har vår ambition varit att arbeta med inkludering och tillämpa ett transparent arbetssätt. I den andan har vi löpande under arbetets gång, i våra dialoger, informerat om den preliminära inriktningen på våra slutsatser och förslag. Dialogerna har på så sätt gett möjlighet till värdefulla inspel från olika berörda aktörer i ett skede där vi haft utrymme att vidareutveckla och justera våra förslag.

Nedan redogörs för de huvudsakliga forum vi använt för vårt dialog- och förankringsarbete.

Experter och sakkunniga

Utredningen har haft en brett sammansatt grupp med sakkunniga och experter utsedda av Regeringskansliet. Bland dessa återfinns företrädare för olika departement och myndigheter, men även företrädare för pensionärs- och anhörigorganisationer, professionsföreträdare, forskare och Sveriges kommuner och Regioner (SKR). För en fullständig förteckning över gruppen hänvisas till missivet. Utredningen har samlat denna gruppering till fem möten under ut-

redningstiden, fått skriftliga synpunkter under arbetets gång samt utifrån behov haft enskilda möten med de olika medlemmarna.

Utredningen har även skapat en särskild arbetsgrupp kopplat till arbetet med konsekvensanalyser, med representanter från myndigheterna, SKR samt Finansdepartementets representanter i expertoch sakkunniggruppen. Arbetsgruppen har träffats två gånger under våren 2022 och utredningen har även inhämtat skriftliga synpunkter från deltagarna.

Referensgrupper

Utredningen har valt att etablera tre referensgrupper: en med företrädare för pensionärs-, patient och anhörigorganisationer,2 en med företrädare för olika professioner3 och en med företrädare för de åtta riksdagspartierna.

Dessa tre grupperingar representerar olika centrala perspektiv som vi har haft stor nytta av att kontinuerligt kunna få ta del av i förhållande till de olika frågeställningar vi haft att beakta. Utredningen har träffat varje referensgrupp fem gånger under utredningstiden, dvs. totalt 15 möten.

Samarbete med Hälsolabb

I arbetet med att ta fram förslag på områden för en nationell ordning för kvalitetsutveckling i äldreomsorgen (se avsnitt 7.4) har utredningen samarbetat med Hälsolabb.

Hälsolabb är en samverkan mellan Experio Lab vid Region Värmland, Sveriges kommuner och Regioner (SKR), Samhällsnytta och Centrum för Tjänsteforskning (CTF) vid Karlstads Universitet samt Linköpings Universitet. Hälsolabb har som målsättning att stärka kommuners och regioners kapacitet och förmåga att arbeta

2 Pensionärernas riksorganisation (PRO), SKPF Pensionärerna (SKPF), Riksförbundet PensionärsGemenskap (RPG), SPF Seniorerna (SPF), Sverigefinska Pensionärer (SFP)(RSE) Finska Pensionärernas Riksförbund i Sverige, Funktionsrätt Sverige, Anhörigas Riksförbund och Demensförbundet 3 Dietisternas riksförbund (DRF), Farmaceuterna, Fysioterapeuterna, Kommunal, Svenska Läkaresällskapet (SLS), Svensk sjuksköterskeförening (genom representanter för sektionerna Riksföreningen för sjuksköterskor inom äldre- och demensvård respektive Riksföreningen för medicinskt ansvariga sjuksköterskor och medicinskt ansvariga för rehabilitering), Sveriges arbetsterapeuter, Sveriges läkarförbund, Akademikerförbundet SSR, Vision och Vårdförbundet.

användardrivet, hitta nya lösningar i gränslandet mellan olika aktörer, och hantera komplexa utmaningar i omställningen till Nära vård. Arbetet är en del av SKR:s stöd till regioner och kommuner för att utveckla en Nära vård.

Då en nationell ordning för kvalitetsutveckling i äldreomsorgen är en helt ny företeelse inom vård- och omsorgsområdet bedömde vi att det passade särskilt väl för ett mer utforskande arbetssätt.

Det finns flera argument för policyutveckling som dels utgår från användarnas behov och resurser, dels är samskapande4 med många aktörer i systemet. Det handlar bland annat om att involvera användare, i detta fall äldre personer och deras anhöriga, som en aktiv del i arbetets olika faser. Genom att kartlägga och lyssna på deras erfarenheter och önskemål kan problembeskrivningar identifieras, som ofta kan skilja sig från de som organisationerna upplever. Värden som ska skapas genom utredningens förslag kan då formuleras ur de äldres perspektiv, snarare än organisationens.

Ett annat argument för en samskapande policyprocess är behovet av ett systemperspektiv. Genom att samla flera av de professionella aktörer som finns runt äldre personer och deras anhöriga, och beakta flera olika perspektiv, är det möjligt att dels förstå samverkan mellan olika delar av systemet bättre, dels få insikter kring lösningar som kan bidra till att hela systemet runt den äldre förbättras. När det gäller mer komplexa samhällsutmaningar är det ofta problematiskt att bara fokusera på enskilda delar av en utmaning, eller enskilda aktörers roller och uppdrag. Man behöver i stället ha fokus på samspelet mellan dessa och mellanrummen mellan olika aktörer.

Ett ytterligare argument handlar om vikten av att förstå den lokala och regionala kontexten som de nya förslagen kommer att påverka. Att i ett tidigt skede försöka förstå vilka konsekvenser förslagen skulle få i vårdens och omsorgens vardag och för organisationernas styrning och ledning.

Med hjälp av Hälsolabb samt regioner och kommuner i tre pilotlän (Kronoberg, Värmland och Örebro) genomfördes en samskapande process med äldre personer med egna erfarenheter av äldreomsorg, anhöriga, medarbetare, chefer och ledare inom vården och omsorgen. Den beskrivning av behov som där framkom svarade överlag

4 Begreppet samskapande tar sikte på att man i stället för att skapa (system för) vård och omsorg åt den enskilde strävar efter att skapa vård och omsorg tillsammans med den som har behov av vård och omsorg, och andra involverade aktörer.

mycket väl mot det som våra och andras tidigare analyser visat. Arbetet hjälpte samtidigt till att lyfta fram vissa aspekter som av enskilda kunde upplevas som mycket centrala, men som kanske inte alltid tillskrevs sådan tyngd i analyser som främst formulerats utifrån verksamhetsperspektiv (för resultatet av arbetet se avsnitt 7.4).

Ett brett dialogarbete

Utöver de ovan beskrivna processerna har utredningen också träffat flera olika nätverk och medverkat vid informationstillfällen genom att presentera utredningens arbete och inriktning på förslag samt föra dialog hos bl.a. SKR, huvudmän och olika professionsorganisationer. Vidare har utredningen genomfört ett stort antal enskilda dialoger, med företrädare för bl.a. olika pensionärs- och patientföreningar, professionsföreträdare, myndigheter, enskilda utförare (genom vårdföretagarna respektive FAMNA) och andra utredningar.5 Vidare har utredningen genomfört två dialogtillfällen med företrädare för de nationella minoriteterna. Totalt har utredningen genomfört ett 120-tal dialoger och presentationer.

Information via hemsida och blogg

Utredningen har även informerat om sitt uppdrag och arbete via hemsidan (www.sou.gov.se/aldreomsorg). Bl.a. har utredningen publicerat en blogg, där vi på en övergripande nivå beskrivit arbetet och olika aktuella frågor i utredningsarbetet. Nya blogginlägg har vanligen publicerats den första fredagen i varje månad.

5 U 2021:02 Utredningen om utbildning till sjuksköterska och barnmorska; S 2019:04 Utredningen Nationell samordnare för kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre; S 2020:12 Tillgänglighetsdelegationen; S 2020:08 Samsjuklighetsutredningen; S 2021:04 Författningsberedskap inför framtida pandemier; Fi 2021:09 Försöksverksamhet i kommuner och regioner.

2.2.2. Befintliga utredningar, rapporter, registerdata och statistik samt egna kartläggningar

Genomgång och analys av befintlig kunskap

Vård och omsorg för äldre personer är områden där det finns mycket samlad kunskap vilken utgjort utgångspunkt för vårt arbete. Utredningen har tagit del av tidigare utredningar, rapporter och vissa tillgängliga registerdata och annan statistik och använt dessa som utgångspunkter för vår analys. Några av utredningarna presenteras övergripande i avsnitt 2.4.3, andra presenteras i anslutning till relaterade analyser i våra texter. I kapitel 3 beskrivs den internationella kontexten, med visst fokus på övriga EU-länder. Övriga källor redovisas i bakgrundskapitel och samband med att vi beskriver skälen till våra bedömningar och förslag.

Som underlag för våra konsekvensanalyser har vi bl.a. utgått från statistik från Socialstyrelsen i form av registret över insatser till äldre och personer med funktionsnedsättning och registret över kommunal hälso- och sjukvård, men även öppna jämförelser och databaser för akutmottagningar, väntetider och besök samt för yttre orsaker till skador och förgiftningar. Vi har även använt SCB:s befolkningsstatistik och prognoser, hälsoräkenskaperna, lönestatistik, företagsregister och yrkesregistret. Vidare har statistikdatabasen Kolada och SKR:s statistik om personal inom äldreomsorg och kommunal hälso- och sjukvård samt statistik om kostnader inom hälso- och sjukvård använts.

Kartläggningar

Utöver arbetet med att samla in och analysera befintliga underlag har utredningen också gjort egna kartläggningar av kommunernas riktlinjer för äldreomsorg6 samt av de avtal om läkarmedverkan som regioner och kommuner ska sluta enligt HSL.7

Utredningen har vidare genom Riksföreningen för medicinskt ansvariga sjuksköterskor och medicinskt ansvariga för rehabilitering ställt ett urval av frågor om hur det praktiskt ser ut med organisering och arbetsuppgifter för MAS:ar och MAR:ar, vilka besvarats av olika lokala nätverk runtom i landet.

6 126 av 290 kommuner. 7 16 av 21 regioner.

2.3. Betänkandets innehåll

2.3.1. Läshänvisning

Kapitel 1 rymmer våra författningsförslag.

Här i kapitel 2 ges en introduktion till utredningens uppdrag och hur vi tagit oss an det.

I kapitel 3 ges en mer övergripande kontext till våra analyser och förslag, i form av bl.a. en kort historisk tillbakablick, beskrivning av vård och omsorgsbehov hos äldre personer, olika strukturella förutsättningar samt en internationell utblick.

I kapitel 4, 5 och 6 ges en bakgrund till våra förslag och överväganden.

I kapitel 4 beskrivs gällande rätt på områden som är av betydelse för bägge benen i vårt utredningsuppdrag (dvs. både äldreomsorg och kommunal hälso- och sjukvård).

I Kapitel 5 återfinns kort bakgrund till våra överväganden om en äldreomsorgslag, inklusive gällande rätt på socialtjänstområdet.

Kapitel 6 ger på motsvarande sätt en kort bakgrund till våra överväganden om en stärkt hälso- och sjukvård i kommuner, inklusive gällande rätt.

I kapitel 7 återfinns våra överväganden och förslag på en äldreomsorgslag, inklusive en nationell ordning för nationell kvalitetsutveckling inom äldreomsorgen (det som i våra direktiv benämns ”nationell omsorgsplan”).

Kapitel 8 innehåller på motsvarande sätt våra överväganden och förslag för en stärkt hälso- och sjukvård i kommuner.

I kapitel 9 analyseras konsekvenser av utredningens olika förslag. I kapitel 10 redogörs för ikraftträdande och förutsättningar för genomförande.

I det avslutande kapitel 11 återfinns författningskommentarer till de författningsförslag som finns i kapitel 1. Dessa bägge kapitel bör alltså läsas tillsammans.

2.3.2. Några centrala begrepp i betänkandet

Anhörig och närstående

SoL och HSL använder begreppet närstående på motsatta sätt. I SoL används närstående för att beskriva den enskilde som tar emot vård eller stöd. I HSL används begreppet närstående i stället för att beskriva den som har en nära relation till den enskilde som får hälsooch sjukvård (patienten).

Inom socialtjänstområdet benämns personer med nära relation till den enskilde i stället anhörig.

I löptext använder vi som utgångspunkt anhörig eller annan

närstående, för att visa på att det den som ger vård eller stöd också

kan vara någon utanför den närmsta familjen eller släkten.

Första linjens chef

Med första linjens chef avser vi den närmaste chefen för den operativa verksamheten, som planlägger och leder den dagliga verksamheten samt ansvarar för personal.

Kommunal hälso- och sjukvård

Med kommunal hälso- och sjukvård, eller kommunalt finansierad

hälso- och sjukvård, avser vi den hälso- och sjukvård som kommunen

är huvudman för.

Kommunal primärvård

Med begreppet kommunal primärvård avser vi den hälso- och sjukvård som kommunen är huvudman för (se kommunal hälso- och sjukvård), se även avsnitt 9.1.1 och 9.5.1. Formuleringen understryker att den hälso- och sjukvård som kommunen kan vara huvudman för är vård på primärvårdsnivå. Begreppen ”kommunal hälsooch sjukvård” och ”kommunal primärvård” är i princip utbytbara i detta betänkande.

Omsorgspersonal

Med ”omsorgspersonal” avses i detta betänkande de vårdbiträden, undersköterskor och undersköterskor med specialistkompetens som jobbar i äldreomsorgen.

Personcentrerad vård och omsorg

Det finns ingen fastlagd definition av begreppet personcentrerad vård och omsorg, och inte heller av delarna i det begreppet, dvs. personcentrerad omsorg respektive personcentrerad vård.

Kärnan i de olika beskrivningsmodeller som finns kan dock sägas vara ett förhållningssätt som innebär att se den enskilda personen, i dess kontext, och involvera och anpassa efter dennes behov och förutsättningar.

Personcentrering handlar också om att ta tillvara den enskildes och anhörigas eller andras närståendes erfarenheter och kunskaper. Eftersom personcentrering alltid måste utgå från individen så betyder personcentrering i praktiken olika saker, i olika situationer, för olika individer.

Personlig omvårdnad

Med personlig omvårdnad avses hemtjänstinsatser som rör personen (dusch, påklädning mm) till skillnad från ”serviceinsatser” (städning, tvätt och dylikt).

I den mån begreppet omvårdnad förekommer ensamt avses hälsooch sjukvård.

Privat utförare/aktör

Avser både vinstdrivande och ideella privata utförare/aktörer inom vård och omsorg.

Vård och omsorg

I betänkandet används det fasta uttrycket vård och omsorg när både socialtjänst och hälso- och sjukvård avses. I den mån de ingående orden används ensamma avser ”vård” i detta betänkande enbart hälso- och sjukvård och begreppet ”omsorg” används uteslutande för socialtjänst.

2.4. Allmänna utgångspunkter för arbetet

2.4.1. Pandemin satte ljuset på långvariga strukturella utmaningar i vården och omsorgen för äldre personer

Vårt uppdrag gavs i en kontext med en pågående pandemi där majoriteten av de sjuka och avlidna återfunnits i den äldre delen av befolkningen. En pandemi som satte blixtbelysning på strukturella problem i äldreomsorgen.

Det handlar om utmaningar kopplade till bemanning och kompetens, arbetsmiljö, kontinuitet och samordning. Det handlar också om tillgången till hälso- och sjukvårdskompetens, inklusive när det gäller sjukdomsförebyggande och rehabiliterande insatser (se vidare i kapitel 3, 7 och 8). Ytterst handlar det om möjligheten att få en likvärdigt god tillgång till vård och omsorg av god kvalitet.

Utmaningarna speglas också i att allmänhetens förtroende för äldreomsorgen är relativt lågt, och betydligt lägre än t.ex. för hälsooch sjukvården. Det finns behov av att öka förtroendet för äldreomsorgen. Ett lågt förtroende kan bl.a. innebära en risk för att personer med behov av stöd och äldreomsorg inte ansöker om insatser eller att anhöriga tar på sig mer av det som det offentliga ska göra.8 Ett lågt förtroende kan också påverka viljan till en fortsatt solidarisk finansiering äldreomsorg och hälso- och sjukvård, vilket är grundläggande för att ingen av ekonomiska skäl ska behöva avstå äldreomsorg eller hälso- och sjukvård som man har behov av.

Dessa utmaningar kan dock inte sägas vara nya utan har, i lite olika skepnader, funnits under lång tid. Som vi kommer att se i historikavsnittet (se avsnitt 3.1) har systemet inte främst byggts utifrån en logik som är anpassad för de behov som följer med att vi når en högre ålder. Systemet har inte fungerat tillfredställande för

8 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2021, 2021, s. 93 f.

äldre personer, och andra, som har behov av långvariga kontakter, och kontakter med flera olika delar av systemet.

Dagens utmaningar vad gäller att säkerställa tillgång till medicinsk kompetens för äldre personer är alltså inte nya. Inte heller utmaningarna vad gäller balans mellan det sociala och det medicinska perspektivet eller att få till en fungerande samverkan. Ädelreformen i början av 1990-talet – som lade grunden för kommunernas hälsooch sjukvårdsansvar – syftade bl.a. till att försöka skapa strukturer som skulle ge bättre förutsättningar att lösa dessa problem och ge möjligheter att skapa en sammanhängande vård och omsorg, utifrån individernas behov.

Sammantaget pekar dock de kvarvarande strukturella problemen på att vi inte kan fortsätta arbeta på samma sätt som i dag. Den förändrade kontexten kräver en förändring också i våra arbetssätt om vi ska lyckas åtgärda problemen. Det behövs en omställning till mer proaktiva arbetssätt, utgående från individernas behov och önskemål, med höjd kompetens, stärkt kontinuitet och samverkan samt bättre arbetsmiljöer.

De stora variationer i kvalitet och utfall som uppmärksammats i verksamheter pekar dock också på vilka möjligheter till förbättring och effektivisering det finns om vi kan komma till rätta med kvalitetsbristerna.

2.4.2. Ett system som kan möta dagens och morgondagen behov och förväntningar

Nya förutsättningar för vård och omsorg att navigera i

Både den samhälleliga och den medicinsktekniska utvecklingen har lett till stora förändringar i ”vård- och omsorgslandskapet” under de senaste årtiondena.

Det gäller t.ex. demografiska förändringar men även människors behov och förväntningar på att – utifrån egna förutsättningar och önskemål – få vara delaktiga och medskapande i sin egen vård och omsorg. Det gäller även en specialisering och utveckling av vården där vi kan ge alltmer specialiserad hälso- och sjukvård utanför sjukhusen, och i hemmen, ibland via digitala tjänster.

Det har även skett en diversifiering av utförare, där en allt större andel av offentligt finansierad vård och omsorg för äldre nu tillhanda-

hålls av olika privata utförare. Dvs. behovet av samverkan mellan flera olika professioner och organisatoriska enheter runt en enskild person har blivit allt större. Utvecklingen har också bidragit till en allt tydligare differentiering mellan huvudmannarollen och utförarrollen (dvs. motsvarande vård- eller omsorgsgivare) för kommuner och regioner. Något som bl.a. speglas i nyare lagstiftning på hälsooch sjukvårdsområdet.

Ökande medicinska behov bland äldre personer på särskilt boende och med hemsjukvård sätter fokus på frågor om vilken hälso- och sjukvård som ska kunna tillhandhållas såväl på särskilt boende som i ordinärt boende. Om sköra äldre personer ska slippa tillbringa tid på väg till och på sjukhus, för bedömningar och åtgärder som skulle kunna göras i deras hemmiljö med lika god kvalitet, så behöver tillgängligheten till kvalitativa medicinska insatser i dessa miljöer stärkas. Det förutsätter i sin tur ett stärkt samarbete mellan olika delar av hälso- och sjukvårdssystemet.

Vem är äldre och vem handlar uppdraget om?

Själva begreppet ”äldre”, som skulle kunna vara en neutral term som beskriver den senare delen av våra liv, har i dag för många kommit att bli kopplat till stereotypa och ofta negativt laddade föreställningar om åldrande och dess olika dimensioner. I offentlig debatt tenderar det att i princip enbart förknippas med nedgång av förmågor, förluster och en ökad risk att bli beroende av andra. Den gängse bilden av äldre och åldrande i vårt samhälle lyfter sällan fram att åldrande i sig kan ha något gott med sig som till exempel större erfarenhet, ökad självinsikt och mognad.9 Detta, och den ålderism som finnas i vårt samhälle (se avsnitt 3.2.1) bidrar troligen till den negativ laddningen kring att uppfattas tillhöra gruppen ”äldre”.

Även den äldre befolkningen, sett ur ett generationsperspektiv, är dock väsentligen annorlunda i dag än för några årtionden sedan (och i stora delar annorlunda än den stereotypa bilden av ”äldre”). På individnivå finns självfallet samma variation mellan individer som i andra åldersgrupper, men tittar vi generationsvis kan vi se vissa gemensamma drag och hur dessa förändras.

9 DN debatt, Sjuttio är inte det nya femtio utan i stället något mer, 2021.

Dagens äldre är generellt mycket friskare och mer aktiva än tidigare generationer (även om hälsan är ojämlikt fördelad, se även avsnitt 3.2). Genom H-70 studierna10 vid Göteborgs universitet vet vi t.ex. att såväl kognitiva som fysiska funktionsförmågor samt kroppslig och psykisk hälsa har förbättrats för 70-åringar över tid. Studierna visar även på att personligheter förändrats över tid mellan generationerna, t.ex. är kvinnor och män mer lika i personlighetsdragen i senare årskullar. Likaså kan vi se att andelen 75-åringar som behövde hjälp med basala dagliga aktiviteter minskade från 17 procent till 4 procent mellan 1975–1976 o ch 2005–2006.11

Det sker alltså på gruppnivå en förskjutning av åldern då vi behöver någon form av vård och omsorg från samhället. I dag är merparten av de som får insatser från äldreomsorgen över 80 år. Det är dock denna – relativt sett mindre grupp – av äldre personer, som har behov av stöd och hjälp som står i fokus för äldreomsorgen och för vårt uppdrag.

Denna grupp, vår utrednings huvudsakliga målgrupp, utgör en relativt liten del av befolkningen av över 65 år (som är den statistiska gräns som vanligen används för att avgränsa gruppen äldre) och att vara äldre än 65 år är inte synonymt med att ha behov av äldreomsorg.

Vårt samhälle behöver understödja en fortsatt utveckling mot allt fler friska och självständiga levnadsår efter 65 år för så många som möjligt. Dock är det samhällets uppgift att säkerställa att de äldre personer som har behov av vård, stöd och hjälp ska kunna få det, med god kvalitet och på tryggt, säkert och samordnat sätt. Det är i fokus för detta utredningsuppdrag.

Behovet av ett inkluderande systemperspektiv

Det har blivit tydligt att kommunerna, och den hälso- och sjukvård de har ansvaret för, i allt för hög grad kommit att hamna i utkanten, och ibland rent av exkluderas i den övergripande styrningen och utvecklingen av hälso- och sjukvården i Sverige. Som såväl Socialstyrelsen som den tidigare utredningen Samordnad utveckling för

10 H-70 studierna har sedan 1971 undersökt olika årskullar av 70-åringar, den första född 1901-02 och den senaste född 1944. För mer information om studierna se: https://www.gu.se/forskning/h70-studierna-i-goteborg 11 Delegationen för senior arbetskraft (S 2018:10), Rapport 21, 70 är det nya 50, 2020.

god och nära vård konstaterat, behöver den kommunala hälso- och sjukvården inkluderas som en fullt integrerad del av våra hälso- och sjukvårdssystem.

En annan aspekt av att äldreomsorg och primärvård inte varit i fokus för styrning är en mindre förekomst av forskning och vetenskapligt kunskapsunderlag på områdena. En viktig aspekt av att stärka äldreomsorg och den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården handlar därmed också om att stärka forskningen i och kring såväl äldreomsorg som primärvård, samt att skapa bättre dataunderlag, både när det gäller registerdata och kvalitativa data. Samtidigt kan vi inte låta det faktum att dessa områden blivit eftersatta få fortsätta styra än i dag genom att låta frånvaro av evidens bli ett skäl att inte göra några förändringar. Vi behöver pröva nytt, och säkerställa att vi systematiserat och strukturerat följer upp, utvärderar och drar lärdomar på vägen.

Vi bygger vidare på omställningen till en god och nära vård

Ett viktigt steg på vägen mot att skapa bättre integrerade system som kan svara mot nuvarande och framtida behov och förväntningar har tagits genom att ett övergripande reformarbete initierats i den svenska hälso- och sjukvården. I november 2020 beslutade riksdagen att den svenska hälso- och sjukvården bör ställa om så att primärvården är navet. Omställningen till en god och nära vård är en flerårig strukturreform som berör hela hälso- och sjukvården och genomförs av både regioner och kommuner. Målet är bland annat att reformen ska öka tillgängligheten och kontinuiteten inom primärvården samt att patienten ska bli mer delaktig och få personcentrerad vård. Centrala perspektiv i omställningsarbetet är också ett stärkt fokus på hälsofrämjande, sjukdomsförebyggande och rehabiliterande arbetssätt.

Parallellt med de utredningar som legat till grund för omställningsarbetet mot en god och nära vård tillsattes också den utredning som fick i uppdrag att göra en översyn av socialtjänstlagen. I deras förslag till ny socialtjänstlag läggs också ett tydligare fokus på det förebyggande perspektivet och på tillgänglighet samt på bl.a. uppföljning och en kunskapsbaserad socialtjänst. Förslagen bereds i Regeringskansliet (se vidare i avsnitt 2.4.3).

2.4.3. Vårt uppdrag är en pusselbit av många

För att vi ska få en väl fungerande äldreomsorg och kommunal hälsooch sjukvård av god kvalitet krävs ett långsiktigt och uthålligt utvecklings- och förbättringsarbetet inom en rad olika områden. Mycket sådant arbete är redan initierat eller pågående, bl.a. till följd av erfarenheter utifrån coronapandemin och utifrån den pågående omställningen mot god och nära vård. I avsnitt 3.3.3beskriver vi ett antal sådana initiativ vars genomförande är centralt också för att skapa rätt förutsättningar för våra förslag att få sin tänka effekt.

Vi ser vårt arbete som en del i omställningen mot god och nära vård, och vi knyter an till det arbete som är påbörjat för att skapa ett samordnat, sömlöst stöd för individen, genom stärkt samverkan mellan olika huvudmän och aktörer. I detta arbete behövs både regler och kultur som understödjer förflyttningen mot den personcentrerade, nära vården och omsorgen.

Vårt uppdrag är, som tidigare redogjorts för, inriktat på att ta fram författningsförslag för att tydliggöra och om nödvändigt skärpa vissa delar av regelverken för vård och omsorg för äldre. Det är en viktig pusselbit i arbetet med att åstadkomma långsiktigt hållbara förutsättningar för äldreomsorgen och säkerställa tillgången till god hälso- och sjukvård och medicinsk kompetens inom den kommunala hälso- och sjukvården. En pusselbit som är avsedd att bygga vidare på och komplettera annat pågåendearbete.

Relaterade utredningar

De senaste åren har ett flertal utredningar av relevans för utvecklingen inom vård och omsorg för äldre levererat betänkanden och förslag. Flertalet av dessa, vilka tagits vidare i någon form, redogör vi för i anslutning till relaterade analyser i våra texter.

Här redogör vi dock övergripande för tre centrala betänkanden, varav två inte innehöll förslag till förändringar i lagstiftning och därför inte tagits vidare i lagstiftningsprocessen, samt förslaget till ny socialtjänstlag, vilket ännu är under beredningen i Regeringskansliet.

Hållbar Socialtjänst. En ny socialtjänstlag

Regeringen beslutade den 6 april 2017 (dir. 2017:39) att tillsätta en särskild utredare att göra en översyn av socialtjänstlagen, och vissa av socialtjänstens uppgifter. Utredningen fick bl.a. i uppgift att se över och lämna förslag beträffande: – socialtjänstlagens struktur och konstruktion, – tillgången till en jämlik, jämställd och likvärdig socialtjänst, – en hållbar socialtjänst som främjar långsiktigt strukturellt före-

byggande arbete och bidrar till hållbarhet samt minskar behovet av individuella insatser, – socialtjänstens uppdrag, – socialtjänstlagens indelning i olika grupper, – en kompetens- och kunskapsbaserad socialtjänst.

Den 20 juli 2018 fick utredningen tilläggsdirektiv som bl.a. innebar ett förtydligat uppdrag att analysera och beakta vilken funktion en särreglering för äldre skulle ha (dir. 2018:69).

Utredningens direktiv fastslog att de inte fick lägga förslag som var kostnadsdrivande eller ambitionshöjande.

Den 24 april 2018 överlämnade utredningen delbetänkandet Ju förr desto bättre – vägar till en förebyggande socialtjänst (SOU 2018:32).

I augusti 2020 överlämnade utredningen betänkandet Hållbar socialtjänst. En ny socialtjänstlag (SOU 2020:47). Utredningen föreslog att en ny socialtjänstlag ska ersätta den nuvarande lagen. Ambitionen har varit att lagen i större utsträckning ska återfå karaktären av ramlag och därmed även lämna större utrymme för helhetssyn på individen. Utredningen har därmed även övervägt att ta bort de bestämmelser för olika grupper som finns i nuvarande 5 kap. socialtjänstlagen. Detta bedömdes dock inte vara praktiskt genomförbart och i stället föreslog utredningen att lagen ska strukturerats så att nuvarande gruppindelning tonas ner.

De större förslagen i betänkande kan övergripande sägas handla om en förebyggande och lätt tillgänglig socialtjänst, om övergripande planering och planering av insatser, en kunskapsbaserad socialtjänst och om möjligheten att tillhandahålla insatser utan föregående be-

hovsprövning. Det framhålls att förslagen tillsammans bildar en helhet i vilken de olika delarna är beroende av och förutsätter varandra.

Vad gäller frågan om en särreglering för äldre ansåg utredningen att det för den socialt inriktade äldreomsorgen fanns flera fördelar med en fortsatt reglering i socialtjänstlagen. Vad en särlagstiftning för äldreomsorgen skulle innebära för äldre personer och deras närstående skulle bero på hur lagen utformas, t.ex. när det gäller vilka personer och insatser som lagen skulle omfatta. En äldreomsorgslag som avgränsas till socialtjänstområdet bedömdes till stora delar komma att dubblera socialtjänstlagen. En sådan lag skulle inte förändra förutsättningarna för en sammanhållen vård och omsorg om den inte också omfattade bestämmelser för hälso- och sjukvården. Utredningen bedömde därför att det behövdes ett fortsatt arbete för att se över hur lagstiftningen kan stärka både den sociala omsorgen för äldre personer och deras tillgång till en sammanhållen vård och omsorg med utgångspunkt i socialtjänstlagen och lagstiftningen för hälsooch sjukvården.

Utredningen lämnade några frågor utan ställningstaganden eller utredningsunderlag. Det gällde bl.a. uppdraget att se över om det finns behov av att införa ett krav på socialt ansvarig samordnare.

Betänkandet har remitterats och bereds i Regeringskansliet.

Vilja välja vård och omsorg

I juni 2021 lämnade utredningen Nationell samordnare för kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre sitt betänkande, Vilja välja vård och omsorg – En hållbar kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre (SOU 2021:52). Där presenterades analyser, bedömningar och rekommendationer till kommunerna och till regeringen. En övergripande slutsats är att en ambitionshöjning är nödvändig – och att arbetet kan börja redan nu. Äldreomsorgslyftet ger förutsättningar att påbörja ett sådant långsiktigt arbete då ny och befintlig baspersonal får möjlighet att utbilda sig på betald arbetstid.

Rekommendationerna till kommunerna strukturerades kring fyra områden

1. Förnya, behålla och utveckla kompetens.

2. Stärk ledarskapet.

3. Skapa trygga anställningsförhållanden och en god arbetsmiljö.

4. Ny teknik i vårdens och omsorgens tjänst.

Rekommendationerna till regeringen konstaterade att nationellt stöd behövs för fortsatt utvecklingsarbete – på kort och lång sikt. En konkret rekommendation var att överväga att inrätta ett kompetenscentrum för utveckling av äldreomsorgen.

Regeringen har därefter gett Socialstyrelsen i uppdrag att föreslå hur ett nationellt kompetenscentrum för äldreomsorg kan inrättas och organiseras vid myndigheten.12 Verksamheten förväntas påbörjas 2023.13

Äldreomsorgen under pandemin

I december 2020 lämnade Coronakommissionen sitt första delbetänkande, Äldreomsorgen under pandemin (SOU 2020:80). I detta redovisar Coronakommissionen vad den bedömer vara de viktigaste orsakerna till den stora smittspridningen och de höga dödstalen bland äldre personer i Sverige. Kommissionen menar att äldreomsorgen stod oförberedd och illa rustad när pandemin slog till. Detta bottnade i strukturella brister vilka varit kända före virusutbrottet. Enligt kommissionen bedömning beror de strukturella bristerna i äldreomsorgens beredskap bl.a. på nedan listade orsaker.

En fragmenterad organisation

När smittan bröt ut på allvar fanns på nationell nivå ingen överblick över kommunernas beredskap för att kunna möta en pandemi. Det saknades också etablerade kanaler mellan t.ex. Socialstyrelsen och den kommunala hälso- och sjukvården liknande de upparbetade

12 Regeringen (Socialdepartementet), Uppdrag om ett nationellt kompetenscentrum för äldreomsorg,

S2021/08232 (delvis).

13 Socialstyrelsen, Nationellt kompetenscentrum för kompetenscentrum för vård och omsorg för

äldrevård och omsorg för äldre. Inrättande av centrum vid Socialstyrelsen, 2022.

kanalerna mellan myndigheten och den regionala hälso- och sjukvården.

Vidare framhålls att det behövs verktyg och upparbetade kanaler som säkerställer en operationell och kontinuerlig samordning mellan regioner och kommuner där varje aktör förmår se till helheten och investerar tillräckligt med resurser. Något som sannolikt kräver genomgripande förändringar i styrningen av äldreomsorgen inklusive den medicinska vården.

Ett behov av högre bemanning, ökad kompetens, och rimliga arbetsförhållanden

I detta avseende anför kommissionen att riksdag och regering måste se över vad som är en tillräcklig bemanning på särskilda boenden och i hemtjänsten, inte minst vad gäller vård och behandling av demenssjuka. Arbetsgivarna måste också förbättra förutsättningarna för ledarskap genom att se över ledningsstrukturer och organisering så att antalet medarbetare som en chef ansvarar för sänks väsentligt. Vidare måste arbetsgivarna förbättra anställningstryggheten och personalkontinuiten i äldreomsorgen samt kraftigt minska andelen personal med timanställning.

Kommissionen framhåller även att trots ökade medicinska behov hos omsorgsmottagarna i Sverige är bemanningen med medicinskt utbildad personal generellt sett låg. De anser att den medicinska kompetensen inom äldreomsorgen behöver förstärkas och konstaterar att den nödvändiga ambitionshöjningen kan kräva stöd av statliga insatser.

Ett otillräckligt regelverk

Många smittskyddsåtgärder inom ramen för ett särskilt boende strider mot äldreomsorgens värdegrund och det är osäkert om den lagstiftning som finns ger utrymme för samtliga de åtgärder som behöver vidtas där. Kommissionen menar att lagstiftaren måste säkerställa att det i äldreomsorgen finns lagliga möjligheter att vidta de åtgärder som krävs för att skydda omsorgsmottagarna vid en pandemi och i andra extraordinära krissituationer.

Hinder för kommunerna att anställa läkare och få tillgång till medicinsk utrustning

Kommissionen anser att den kategoriska uppdelningen mellan kommun och region i fråga om läkaransvar inte ens i en normal situation framstår som en lämplig lösning, och i synnerhet inte i en kris där varje beslutsled och gränssnitt innebär en sårbarhet i sig. Kommissionen anser därför att det bör vara möjligt för kommuner att anställa läkare.

Kommissionen anser vidare att det vid varje särskilt boende bör finnas tillgång till sådan medicinsk utrustning att nödvändiga medicinska insatser och en god palliativ vård kan ges på plats. Det gäller bland annat apparatur för att ge syrgas och näringslösning. Ett uppenbart skäl är att den boende då kan få tillgång till sådana insatser utan de påfrestningar en sjukhustransport och sjukhusvistelse kan innebära och en god lindrande (palliativ) vård kan ges på plats.

2.4.4. Avgränsningar

Även om det alltså finns en mängd relevanta kopplingar mellan vårt uppdrag och diverse olika områden och frågor så har vi utifrån vårt utredningsuppdrag och dess omfattning behövt klargöra vissa avgränsningar i fråga om vad som ryms inom vårt utredningsuppdrag. Nedan redogörs för dessa.

Vi har ej specifika uppdrag om kompetensförsörjning

Att säkerställa kompetensförsörjningen inom vård och omsorg är generellt en av de viktigaste åtgärderna för att kunna tillhandahålla en god och säker vård och omsorg, som motsvarar befolkningens behov och förväntningar. Detta är välkänt och det pågår en rad initiativ, också på nationell nivå, för att åtgärda befintliga problem (se avsnitt 3.3.2). Att framgång nås i det arbetet kommer vara avgörande även för att våra förslag ska kunna få hela den avsedda effekten.

Vår utredning har dock inga utpekade uppdrag att lämna förslag för stärkt kompetensförsörjning och det är därmed ett område vi enbart berör genom våra förslag på reglering av äldreomsorgen och den kommunala primärvården.

Smittskydd och krisberedskap

I samband med coronapandemin har behovet av adekvat kompetens och reglering inom såväl smittskyddsområdet som krisberedskap aktualiserats, så även i förhållande till kommunernas ansvar för vård och omsorg. Vår utredning har dock inga specifika uppdrag i dessa delar.

Sådana uppdrag har givits till andra utredningar. I september 2021 tillsattes en utredning för att göra en översyn av smittskyddslagen. Uppdraget ska slutredovisas senast den 1 september 2023.14

I februari 2021 överlämnade Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap (S2018:09) sitt slutbetänkande, med förslag för att stärka den svenska hälso- och sjukvårdens beredskap och motståndskraft.15 Förslagen bereds i Regeringskansliet. Baserat på utredningens tidigare delbetänkande har också ett antal regeringsuppdrag givits till olika myndigheter, bl.a. ett uppdrag till Socialstyrelsen och länsstyrelserna gällande kartläggning och stöd av den kommunala hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens beredskap.16

Personer med nedsatt beslutsförmåga

En fråga som aktualiseras när man behandlar frågor om vård och omsorg till äldre personer, är hur man ska hantera situationer – kopplade till vård och omsorg – där en person inte har förmåga att fullt ut utöva sitt självbestämmande.

Det saknas i dag generella och heltäckande regler i svensk rätt gällande i vilka situationer vuxna ska anses sakna förmåga, i rättslig mening, att fatta egna beslut om sin hälso- och sjukvård eller omsorg och vad som då ska gälla. Enligt en tidigare utredning bidrar detta till att det råder stor osäkerhet bland dem som berörs (enskilda och deras närstående, verksamheterna och personalen etc.) om hur situationer som involverar personer som inte kan göra ställningstaganden själva ska hanteras.17

14 Dir 2021:68, Författningsberedskap inför framtida pandemier. 15 SOU 2022:6, Hälso- och sjukvårdens beredskap – struktur för ökad förmåga. 16 Regeringskansliet (Socialdepartementet), Uppdrag gällande kartläggning och stöd av den

kommunala hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens beredskap, 2021.

17 SOU 2015:80, Stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till vård, omsorg och forskning, s. 28.

Vår utredning instämmer i behovet av ett tydligare regelverk på området, såsom framfört av tidigar e utredningar.18 Inte minst utifrån den ökande förekomsten av demenssjukdomar bland äldre personer (se avsnitt 3.2.2.). Att utreda utformning och lägga fram förslag på ett sådant regelverk är dock inte en fråga som ryms inom vårt aktuella utredningsuppdrag.

Primärvård i fokus

Vårt uppdrag när det gäller hälso- och sjukvård fokuserar på den kommunala hälso- och sjukvården som ges på primärvårdsnivå, samt de läkarinsatser på primärvårdsnivå som regionerna ansvarar för att erbjuda till patienter med kommunal primärvård. För att även äldre och andra personer med kommunal primärvård ska få en likvärdig tillgång till hälso- och sjukvård krävs även en välfungerande samverkan mellan primärvården och den specialiserade vården. Detta gränssnitt berörs därmed delvis i våra analyser, men vårt uppdrag på hälso- och sjukvårdsområdet handlar om vård på primärvårdsnivå.

Regelverk som styr möjligheter att dela information

Olika hinder – såväl regleringsmässiga som tekniska – för att dela information mellan olika vårdgivare och mellan vård- och omsorgsgivare medför i sin tur utmaningar för att uppnå en integrerad vård och omsorg. Även detta är ett välkänt strukturellt problem, och riksdagen har nyligen beslutat om en proposition om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation. Parallellt har E-hälsomyndigheten haft ett uppdrag att analysera och föreslå hur de legala möjligheterna till sammanhållen journalföring kan nyttjas i så stor utsträckning som möjligt i hälso- och sjukvården (se vidare avsnitt 3.3.3).

Detta är alltså ett område som nyligt är utrett av andra, där vår utredning inte har särskilda uppdrag. Vi ser dock att en utveckling utifrån bägge de nämnda initiativen kommer vara centralt för att skapa bättre förutsättningar för en integrerad vård och omsorg.

18 Jfr SOU 2015:80, Stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till vård, omsorg och forsk-

ning; SOU 2020:14, Framtidens teknik i omsorgens tjänst.

Vårt uppdrag omfattar inte tandvårdslagstiftningen

Utredningens uppdrag att ta fram lagförslag utgår tydligt ifrån gällande lagstiftning på Socialtjänstområdet samt hälso- och sjukvårdsområdet. Tandvård styrs av annan lagstiftning, vilken inte faller under vårt utredningsuppdrag att utreda.19

I vårt arbete har vi dock utgått från att munhälsa ofrånkomligen är en integrerad del av vår hälsa, som påverkar övriga delar. Vilket behöver beaktas i förhållande till t.ex. behovet av kompetens inom äldreomsorg och kommunal hälso- och sjukvård.

Jämlik vård och omsorg i ett decentraliserat system

En central utgångspunkt i våra direktiv är behovet av större tydlighet om uppdraget för äldreomsorgen, men även den kommunala hälsooch sjukvården. Detta ses som centralt för att kunna säkerställa en jämlik vård och omsorg av god kvalitet.

Nuvarande variationer i utfall på centrala indikatorer såsom oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar, fallolyckor eller andel personer 75 år och äldre med olämpliga läkemedel20 kan inte förklaras eller rättfärdigas utifrån ett behov av att anpassa till lokal kontext utifrån storlek eller geografisk och demografisk kontext. Denna situation understödjer behovet av att förtydliga regelverket och tydliggöra vad som åligger huvudmän respektive vård- och omsorgsgivare.

Det är dock inte vår uppgift utreda ansvarsfördelningen mellan huvudmän, eller det kommunala självstyret. Våra förslag utgår därmed från befintlig ansvarsfördelning och fortsatt kommunalt självstyre.

19 Tandvården har nyligt varit föremål för en översyn, se SOU 2021:8, När behovet får styra –

ett tandvårdssystem för en mer jämlik tandhälsa. Förslagen bereds i Regeringskansliet.

20 Jfr Socialstyrelsens öppna jämförelser för Vård och omsorg för äldre.

3. Kontext

I detta kapitel ges en mer övergripande kontext till våra analyser och förslag som följer i senare kapitel. Först gör vi en kort historisk tillbakablick, därefter beskrivs behov och förväntningar på vård och omsorg för äldre personer i dag.

Därefter redogör vi för några olika strukturella förutsättningar för utvecklingen av vård och omsorg för äldre, vilka oundvikligen kommer påverka möjligheterna att fullt ut nå den tänkta potentialen i våra förslag. Områden där vi inte har uppdrag att lämna förslag, men där många initiativ pågår, vilket beskrivs.

Kapitlet avslutas med en internationell utblick.

3.1. Historik

Den vård och omsorg som samhället erbjuder äldre personer speglar den kunskap och de värderingar som samhället vid en viss tid har kring åldrandet samt vilka behov som behöver uppfyllas.

Äldreomsorgens framväxt och utveckling i Sverige har nyligt beskrivits av andra statliga utredningar bl.a. Coronakommissionen.1 Här görs därmed ingen heltäckande genomgång, men väl en redogörelse för några centrala utvecklingslinjer som vi bedömer vara av betydelse för en gemensam utgångspunkt gällande dagens vård och omsorg för äldre personer.

1 SOU 2020:80, Äldreomsorgen under pandemin; SOU 2021:52, Vilja välja vård och omsorg –

En hållbar kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre.

3.1.1. Fokus på möjligheten att försörja sig

Fattigstugorna

Den svenska äldreomsorgen har sitt ursprung i äldre tiders fattigvård. Dess uppgift handlade framför allt om att tillhandahålla ”livets nödtorft” i form av tak över huvud och mat på bordet.

Redan på slutet av 1500-talet reglerades lokalsamhällets ansvar för personer som inte kunde klara sig själv (inklusive äldre personer).2 I samband med kommunreformen 1862 gick detta ansvar över från socknen till kommunerna.3 Det var dock fortsatt en fråga om försörjning snarare än det vi med dagens mått mätt skulle kalla vård eller omsorg.

Det var först i början av 1900-talet som man i den socialpolitiska debatten började diskutera hur en äldreomsorg skulle utvecklas, t.ex. att omsorgen om de äldre och fattigvården skulle skiljas åt.4 Den första större reformen för äldrevården kan sägas ha kommit i och med 1918 års fattigvårdslag. Där fastslogs att samtliga kommuner måste kunna erbjuda plats för behövande åldringar på särskilda ålderdomshem.

Kronikervården

Givet att äldre personer utgjort den större andelen av gruppen personer med kroniska sjukdomar så behöver en historisk översikt även uppmärksamma vården av kroniskt sjuka. Eller snarare frånvaron av den, eftersom den svenska sjukvården historiskt sedan 1700-talet utvecklats ur och fokuserat på akutsjukvården.5

Sjukvården var länge inriktad på de patienter som kunde förväntas återfå sin förvärvsförmåga. De kroniskt sjuka, de som inte kunde botas och därmed förväntas bidra till produktionen i samhället, var länge aktivt uteslutna från sjukhusvården. Det var öppenvården, främst genom provinsial- och stadsläkarna, som fick hantera de kroniskt sjuka. Även de prioriterade dock de akuta, epidemiska

2 Grafström M, Sundström G, Fattigvården och framväxten av dagens offentliga äldreomsorg-

exemplet Daretorp, Jönköping University School of Health and Welfare Working Paper

No. 04, 2015. 3 Prop 1979/80:1, Om socialtjänst. 4 Thorslund M, Åldrandet och äldreomsorgens utveckling, i Socialmedicinsk tidskrift 5–6/2010. 5 Socialstyrelsen, Utvecklingen av vården för personer med kroniska sjukdomar. Lägesrapport

2015, 2015.

infektionssjukdomar som utgjorde det dominerande inslaget i dåtidens sjukdomspanorama.

I praktiken blev det i hög grad den kommunala fattigvården som kom att härbärgera många av dessa fattiga personer med kronisk sjukdom, trots att ålderdomshemmen inte var avsedda för att ge den typen av medicinsk vård.

Först genom 1927 års beslut om inrättande av (sjuk)hem för kroniskt sjuka bröts trenden med denna uteslutning, som det i praktiken kommit att handla om, från sjukvården. Förbudet mot att ta in personer med kronisk sjukdom på lasarett kvarstod dock.6

3.1.2. Stärkt individperspektiv i det offentliga åtagandet

Det var först efter andra världskriget som såväl de politiska som ekonomiska förutsättningarna fanns på plats för större satsningar på såväl äldre personer som de med kroniska sjukdomar.

1948 höjdes pensionerna för att göra det möjligt för fler att klara sig utan hjälp av närstående eller från fattigvården. Samtidigt blev ansatsen att kraftigt bygga ut ålderdomshemmen. Man beräknade att ungefär var tionde ålderspensionär skulle behöva en plats. Ålderdomshemmets karaktär av passiv tillvaro och dålig bostadsstandard skulle dock förändras till det bättre.

Från fattigvård till socialtjänst

Från mitten av femtiotalet och framåt kan vi se hur individens behov och önskemål successivt får mer utrymme i lagstiftningen.

1957 trädde socialhjälpslagen i kraft, vilken ersatte fattigvårdlagstiftningen. Den nya socialvårdens ansvarsområde var mer vidsträckt än den tidigare fattigvårdens; den hade högre ambitioner och skulle agera aktivt och förebyggande på sociala problem.7 Samma år beslutade riksdagen om riktlinjer för ålderdomshemmen. Där angavs att vården måste respektera den äldres integritet, intressen och individuella önskemål samt i största möjliga utsträckning inriktas på att

6 Socialstyrelsen, Utvecklingen av vården för personer med kroniska sjukdomar. Lägesrapport

2015, 2015.

7 Socialstyrelsen, Utvecklingen av vården för personer med kroniska sjukdomar. Lägesrapport

2015, 2015.

de äldre skulle få leva ett oberoende liv så länge som möjligt i sina egna hem.8

Socialhjälpslagen (och flera andra lagstiftningar) ersattes i sin tur 1980 av socialtjänstlagen. I propositionen angavs då att målen inom äldreomsorgen var självbestämmande och normalisering. Servicen som den äldre väljer skulle ges utan ingrepp i den personliga integriteten.9

Från vårdhem till hemvård – kvarboendeprincipen gör sitt intåg

Den stora utbyggnaden av ålderdomshemmen under efterkrigstiden kom att ifrågasättas. Bl.a. av framväxande pensionärsorganisationer och av debattörer, som Ivar Lo-Johansson. Under parollen ”hemvård i stället för vårdhem” kritiserades den anstaltsvård som bedrevs på dåtidens ålderdomshem och man debatterade för en mer human vård a v äldre.10 Ingen skulle tvingas till en institution bara för att man var gammal och hade behov av stöd, utan i högre grad få möjlighet till stöd att bo kvar i den egna hemmiljön och sammanhanget.

Denna linje kom att få visst genomslag i den ”Åldringsvårdsutredning” som presenterades i mitten av 50-talet, i vilken kvarboendeprincipen lanserades. Äldre personer skulle nu i första hand få stöd och åtgärder för att kunna leva ett oberoende liv så länge som möjligt i sina egna hem. Denna princip har sedan dess varit vägledande för utformningen av svensk äldreomsorg.

En ytterligare utveckling som bidrog till att möjliggöra kvarboende var framväxten under 1950-talet av hemtjänst. Civilsamhällesorganisationer som Röda Korset och husmodersföreningar var först med att erbjuda denna typ av tjänst, som sedan också kom att erbjudas av kommunerna. Vanligen var det hemmafruar som utförde den.11

8 Prop. 1957:38, Angående vissa frågor rörande åldringsvården, s. 60 ff. 9 Prop. 79/80:1, Om socialtjänsten del A. 10 Grafström M, Sundström G, Fattigvården och framväxten av dagens offentliga äldreomsorg -

exemplet Daretorp, Jönköping University School of Health and Welfare Working Paper No. 04,

2015; Johansson, I-L, Ålderdoms-Sverige, 1952. 11 SOU 2020:80, Äldreomsorgen under pandemin, s. 56.

Kronisk sjukdom inkluderas i landstingens ansvar

Utredningarna som låg bakom förändringarna av äldrevården i början och mitten av förra seklet satte också fokus på de personer bland de äldre som var kroniskt sjuka. Att dessa personer först skildes ut och bereddes plats inom sjukvården ansågs vara en förutsättning för inrättandet av en kommunal åldringsvård. Genom en ändring i sjukhuslagen fick landstingen 1951 till slut ett tydligare ansvar även för vården av kroniskt sjuka personer. Kronisk sjukdom jämställdes då med övrig kroppssjukvård och förbudet mot att ta in personer med kronisk sjukdom på lasarett slopades.12

I praktiken blev dock gränsen mellan kommunernas ålderdomshem och landstingens kronikervård inte så tydlig. På ålderdomshemmen kunde fortsatt personer bo som var lika sjuka som i landstingens kronikervård.13

3.1.3. Vård och omsorg för äldre ökar i omfattning

Äldreomsorg

För att svara mot den växande andelen äldre i befolkningen skedde mellan 1960–80 en stark expansion av äldreomsorgen, både vad gäller institutioner och hemtjänst. Ålderdomshemmen blev dock återigen ifrågasatta bl.a. utifrån att de äldre blev ensamma och isolerade. Trenden gick efter hand alltmer mot ett ifrågasättande av institutionsvård (inte bara för äldre) och en ökad betoning av den personliga integriteten. Servicehus bemannade med såväl omsorgs- som hälsooch sjukvårdspersonal byggdes, där trygghet skulle förenas med frihet och självständighet.14

Vård av personer med kronisk sjukdom

Inte bara äldreomsorgen expanderade under denna tid utan även landstingens vård av personer med kronisk sjukdom. Det blev allt tydligare att denna grupp till övervägande del bestod av just äldre

12 Socialstyrelsen, Utvecklingen av vården för personer med kroniska sjukdomar. Lägesrapport

2015, 2015.

13 SOU 2020:80, Äldreomsorgen under pandemin, s. 55. 14 SOU 2020:80, Äldreomsorgen under pandemin, s. 57.

personer och att både gruppen och behandlingstiderna växte. Detta till följd av bl.a. bättre levnadsstandard och ett förändrat sjukdomspanorama samt nya behandlingsmöjligheter. Utbyggnaden av vårdplatser för kroniskt sjuka var under 1960–1970-talen större än på något annat vårdområde. Samtidigt började dock trenden så smått svänga, från den rådande ”slutenvårdsideologin” mot ett större fokus på den öppna vården, inklusive hemsjukvård.

Hemsjukvårdens intåg

Hemsjukvårdens utbyggnad i slutet av 1940-talet var ett direkt resultat av beslutet att överföra sjuka äldre personer från den kommunala åldringsvården till den landstingsanslutna sjukvården. När det inte fanns tillräckligt med vårdplatser gav landstingen i stället s.k. hemsjukvårdsbidrag, ofta till anhöriga. Det som initialt kanske främst sågs som en övergångslösning kom dock att bli en permanent lösning och en del av utbyggnaden av den öppna vården. 1971 hade hemsjukvården passerat den slutna vården i omfattning. Antalet kroniskt sjuka som vårdades i hemmet var då 37 000 medan antalet långvårdsplatser uppgick till 34 000.15

Under 1980-talet kom en kartläggning som pekade på att problem att få hemtjänst och hemsjukvård utanför kontorstid medförde att personer ”tvingades” flytta till ålderdomshem eller långvård. Detta bidrog till att såväl kommunernas hemtjänst som landstingens hemsjukvård byggdes ut så att insatser kunde ges dygnet runt.16

3.1.4. Ädelreformen – En ambition att integrera sociala och medicinska perspektiv

Den senaste stora reformen när det gäller vård och omsorg för äldre, allmänt kallad Ädelreformen, trädde i kraft den 1 januari 1992. Då fick kommunerna ett samlat ansvar för långvarig service, hälso- och sjukvård och socialtjänst till äldre och personer med funktionsnedsättningar. Kommunerna blev alltså huvudmän även för delar av hälso- och sjukvården.

15 Socialstyrelsen, Utvecklingen av vården för personer med kroniska sjukdomar. Lägesrapport

2015, 2015, s. 27–30.

16 SOU 2020:80, Äldreomsorgen under pandemin, s. 58.

Med sikte på integrering av social och medicinsk kompetens

Reformen föranleddes i hög grad av problem kopplade till oklar ansvars- och uppgiftsfördelning och brist på samverkan mellan kommuner och landsting, allt fler medicinskt färdigbehandlade patienter i sjukvården som inte kunde komma hem samt ökade kostnader p.g.a. allt fler äldre patienter. Det fanns också en värdekonflikt där den kommunala sidan hade ett socialt perspektiv och landstingssidan ett medicinskt perspektiv på hur vården skulle bedrivas.17 Genom reformen ville man skapa bättre möjligheter att integrera de sociala och medicinska perspektiven:

En utgångspunkt är att den uppgiftsfördelning mellan sociala och medicinska insatser som nu tillämpas inte är ändamålsenlig. Människors behov av service och vård är sammansatta och skiftar över tiden. Hjälpbehoven låter sig inte enkelt delas in i medicinska och sociala insatser. Enligt min mening bör social och medicinsk kompetens integreras genom att yrkesroller och arbetsorganisation inom socialtjänsten och delar av hälso- och sjukvården samordnas.18

I propositionen som låg till grund för reformen framhölls också att det inte fanns någon motsättning mellan behovet av en vidareutvecklad medicinsk kompetens och det sociala synsätt som var utgångspunkt för reformen. Ett socialt synsätt borde utgöra grunden för den dagliga omsorgen. Samtidigt var det viktigt att det fanns kvalificerad medicinsk kompetens nära tillgänglig för den kommunala organisationen och vikten av integration och helhetssy n betonades.19

Kommunernas ansvar efter Ädelreformen

I samband med reformen övertog kommunerna bl.a. ansvaret för och driften av sjukhem och andra vårdinrättningar för somatisk långtidssjukvård. Kommunerna blev också skyldiga att inrätta särskilda boendeformer, till vilket räknades bl.a. ålderdomshem, servicehus, gruppboende och de sjukhem som kommunerna övertog i samband med reformen. De blev även ansvariga för att erbjuda hälso- och sjukvård (exklusive läkarinsatser) i dessa särskilda boendeformer och i dagverksamheter.

17 Socialstyrelsen, Ädelreformen slutrapport, 1996. 18 Prop. 1990/91:14, Om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade mm., s. 57. 19 Prop. 1990/91:14, Om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade mm., s. 135f.

Även om sjukhemmen och andra inrättningar för somatisk långtidssjukvård hade kategoriserats som sjukhus och en del av den slutna vården klargjordes att dessa efter överförandet till kommunerna inte längre var att anses som sjukhus i rättslig mening, utan som en särskild boendeform för service och omvårdnad. Den sjukvård som skulle erbjudas där var därmed att ses som öppe n sjukvård.20

Kommunerna fick vidare möjlighet att bedriva hemsjukvård, och att efter överenskommelse med landstinget21 ta över ansvaret att erbjuda hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård).

I elva län övertog kommunerna ansvaret för hemsjukvård direkt i anslutning till Ädelreformens genomförande.

Den ansvarsfördelning som Ädelreformen lade grunden för när det gäller vård och omsorg för äldre är i allt väsentligt den som fortsatt gäller i dag. För vidare beskrivning av gällande rätt inom socialtjänst respektive hälso- och sjukvården hänvisas därmed till kapitel 5 respektive kapitel 6.

En grundläggande förändring i det svenska vård- och omsorgslandskapet som skett succesivt från Ädelreformen och framåt behöver slutligen nämnas. Det faktum att antalet utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård och socialtjänst har vuxit betydligt, vilket bl.a. ställer ökade krav på samverkan.

Att även kommunerna blev huvudmän och utförare av vissa hälso- och sjukuppgifter är en bidragande orsak. Därtill kom ökade möjligheter för huvudmännen att överlämna utförandet av hälsooch sjukvården och socialtjänsten till privata aktörer. Genom lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV, infördes också möjligheten att införa valfrihetssystem inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten och 2010 blev det obligatoriskt för regionerna i sin primärvård.

20 Prop. 1990/91:14, Om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m., s. 52. 21 Dvs. motsvarande dagens ”regioner”.

3.2. Behov och förväntningar på vård och omsorg i samband med åldrande

3.2.1. Åldrande – en del av livet

Alla åldras vi, från dagen då vi föds. Den är en naturlig del av livet. Vi lever också allt längre och förväntat antal friska levnadsår vid 65 års ålder ökar. En fantastisk utveckling. Men hälsan är inte jämnt fördelad.22 Hur vårt åldrande blir och upplevs beror på många olika faktorer såsom kön, socioekonomiska förhållanden, etnicitet, funktionsnedsättning, språk, könsidentitet oc h könsuttryck.23 Sedan mitten av 80-talet har skillnaderna i livslängd mellan olika socioekonomiska grupper i Sverige ökat.24

Dagens äldre är generellt mycket friskare och mer aktiva än tidigare generationer. På gruppnivå pågår alltså en förskjutning av åldern då vi går från stabil funktionsförmåga till avtagande funktionsförmåga och slutligen väsentliga förluster av funktionsförmåga. Lever vi tillräckligt länge följer dock så småningom denna utveckling.

För att vi ska få möjlighet att åldras på ett sätt som låter oss fortsätta vara och göra det vi själva värdesätter behövs olika insatser – av oss själva och av samhället – i olika skeden av vårt åldrande. Först åtgärder för att så långt möjligt främja friskfaktorer, förebygga olika kroniska tillstånd och flytta fram tidpunkten för inskränkningar i vår funktionsförmåga. Vi behöver samtidigt säkerställa att vi har system på plats för att identifiera sjukdomstillstånd när de uppstår och kunna sätta in rätt behandling eller kontrollmekanismer. När våra förmågor börja avta behöver vi få stöd från bl.a. hälso- och sjukvård i att så långt möjligt bibehålla förmågor, bota eller sakta ner sjukdomsförlopp, och så småningom att hantera långt framskridna kroniska tillstånd. Vi kan också behöva insatser från t.ex. äldreomsorg för att få stöd för att upprätthålla våra förmågor och få möjlighet att leva värdigt under slutet av våra liv.25

22 Folkhälsomyndigheten, Folkhälsans utveckling årsrapport 2021, 2021, s. 41; Stockholms läns Äldrecentrum, StockholmSNAC2019. En beskrivning av äldreomsorgstagarna och omsorgens

omfattning i Stockholm stad 2019, 2020, s. 3.

23 Myndigheten för delaktighet, Åtgärder på äldreområdet under perioden 2016–2020

Redovisning av Sveriges genomförande av Madrid International Plan of Action on Ageing (MIPAA), 2021.

24 Folkhälsomyndigheten, Folkhälsans utveckling årsrapport 2021, 2021, s. 41. 25 WHO, ICOPE Implementation framework, 2019, s. 12.

Ålderism

Trots den positiva utvecklingen med ökande medellivslängd och fler friska levnadsår så finns det fortsatt många som sitter med stereotypa föreställningar om de personer som i olika sammanhang betecknas som ”äldre”. Föreställningar som påverkar hur den som uppfattas vara äldre beskrivs och bemöts i olika sammanhang och frågan om ålderism lyfts allt oftare när frågor om äldre personer diskuteras.

Ålderism handlar om fördomar och stereotypa föreställningar om ålder och konsekvenser av dessa genom diskriminering. Ålderism kan handla om att äldre personer är underrepresenterade i Sveriges riksdag, att äldre personer osynliggörs i mediernas rapportering, att äldre personer stereotypt betraktas som ensamma, sjuka, asexuella, förvirrade, beroende. Ålderism kan också handla om språkliga uttryck och talesätt, som kan vara stereotypt negativa eller positiva. Det kan även handla om åldersgränser i lagstiftning som till exempel att personer som fyllt 65 år inte kan beviljas personlig assistans.26 Problemet kan alltså både existera som stereotypa attityder och som diskriminerande bestämmelser oc h praktiker.27 Forskning om ålderism handlar vanligen om negativa föreställningar som riktas mot äldre men enligt vissa definitioner kan ålderism avse ålder över hela livsloppet.28

Det finns olika teorier om vad som ligger bakom ålderism, förklaringar som lyfter faktorer såväl på individ- so m samhällsnivå.29 På individnivå handlar det bl.a. om människors rädsla för åldrandets skörhet, beroende och död. Dvs. en slags beröringsskräck inför sjukdom, funktionsnedsättningar och beroende som man hanterar genom att ta avstånd från eget och andras åldrande. Det medför att vi på olika sätt vill bekräfta bilden av äldre som annorlunda än oss själva (i detta fall ”oss icke äldre”). På samhällsnivå handlar teorierna bl.a. om olika typer av ändrade maktförhållanden, till de äldres nackdel. Dessa beror t.ex. på den teknologiska utvecklingen som minskat värdet av äldres kunskap, urbaniseringen som försvagat familjeband och brutit upp traditionella hierarkier, ansvar och gemenskaper men även att den ökade överlevnaden har inneburit att äldre utgör en större andel av befolkningen, och kommit att ses som en kostnad.

26 Fr.o.m. den 1 januari 2023 är åldersgränsen 66 år, se prop. 2021/22:181, Justerade ålders-

gränser i pensionssystemet och i kringliggande system, s. 51 och 112 f. 1; 2021/22:SfU25 och rskr

2021/22:331. 27 Andersson, L, Ålderism, 2008. 28 Jönsson, H, Perspektiv på ålderism, Lund, 2021. 29 Jönsson, H, Perspektiv på ålderism, Lund, 2021.

De finns även teorier om att samhället organiseras på ett sätt som gör människor i olika åldrar till främlingar för varandra och påverkar möjligheten till identifikation.

Vittnesmålen om ålderism påminner oss om att det finns ett behov av att synliggöra och slå hål på fördomar och stereotypa föreställningar. Samt att se och möta varje individ – oavsett ålder- utifrån dess enskilda situation, behov, förutsättningar och preferenser.

3.2.2. Vård och omsorgsbehov hos äldre personer

Behoven varierar

Åldrandet varierar alltså mycket från person till person. Förändringar i kroppen märks redan i medelåldern och med stigande ålder ökar risken för sjukdomar som ger funktionsnedsättningar. Men hälsan är ofta god i hög ålder. Faktorer som kan påverka hälsan positivt är t.ex. motion, näringsrik mat och social samvaro.

30 De allra flesta som nyligen gått i pension klarar sig själva eller med hjälp av anhöriga eller andra närstående. Med stigande ålder ökar dock sannolikheten för att drabbas av olika sjukdomar som kan påverka livskvaliteten och funktionsförmågan och därmed leda till behov av vård och omsorg. Den fas i livet då behoven av vård och omsorg för många blir större benämns ibland som den fjärde åldern och ibland som att man ingår i gruppen äldre-äldre. Vid vilken ålder man blir ”äldre-äldre” kan lika väl vara när man fyller 65 år som när man fyller 95 år. Det vi vet är att det inträffar tidigare för personer med kortare utbildning och lägre inkomst än för personer med hög utbildning och inkomst. Även personer med vissa funktionsnedsättningar eller sjukdomar kan tidigare inträda i den fas i livet när behoven av vård och omsorg blir större.

Ökad multisjuklighet medför ökade samordningsbehov

Bland personer som är 85 år eller äldre är det nästan 60 procent som har två eller fler kroniska sjukdomar. En kronisk sjukdom har ett långvarigt och ihållande förlopp eller är obotlig. Omhändertagandet

30 Kunskapsguiden, Socialstyrelsen, Yrkesintroduktion för baspersonal inom äldreomsorgen. Hälsa.

av personer med multisjuklighet ställer särskilda krav på vården och omsorgen. För dessa personer behövs ofta flera olika kontakter med vården och omsorgen och de har behov av långvariga relationer, med såväl olika professioner som vårdgivare och myndigheter (t.ex. olika specialister, allmänläkare, fysioterapeut, akutmottagning och hemtjänst). En utmaning då vården traditionellt är uppdelad efter olika discipliner och administreras av olika myndigheter.31

Några vanliga hälsoproblem av betydelse för äldre personers hälso- och funktionstillstånd

Hälso- och sjukvårdsbehoven hos personer som får kommunal vård och omsorg är i dag ofta omfattande, eftersom de många gånger har flera sjukdomar samtidigt eller kroniska sjukdomar. Det gäller såväl de med hälso- och sjukvård i särskilt boende som de i ordinärt boende.

Några av de vanligaste förekommande sjukdomarna hos äldre personer är diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar, benskörhet, stroke, KOL, depression och demenssjukdomar. Den vanligaste demenssjukdomen i Sverige är Alzheimers sjukdom.32

Vanliga orsaker till behov av omfattande stöd från socialtjänst och hälso- och sjukvård är att äldre personer drabbas av en stroke eller allvarlig fallolycka, vilket ofta medför omfattande behov av rehabilitering.33

Många äldre personer behöver även åtgärder för att förebygga och behandla trycksår, undernäring, fall, blåsdysfunktion och dålig munhälsa. Hörsel- och synförmåga påverkas också av åldrande.

Nedan redogör vi lite närmre för några sjukdomar och andra hälsoproblem av betydelse för äldre personers hälso- och funktionstillstånd, och därmed deras eventuella behov av vård och omsorg.

31 Kunskapsguiden, Socialstyrelsen, Multisjuklighet hos äldre personer,

Om multisjuklighet.

32 Kunskapsguiden, Socialstyrelsen, Yrkesintroduktion för baspersonal inom äldreomsorgen,

Hälsa; Socialstyrelsen, Kommunal finansierad hälso- och sjukvård – en förstudie, 2019.

33 Göteborg, FoU i Väst, Rätt stöd i rätt tid – en kartläggning av GR-kommunernas hälso-

främjande och förebyggande arbete för äldre och orsaker till varför äldre söker bistånd från äldreomsorg första gången, 2016, s. 6; Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre., Lägesrapport 2021,

2021, s. 412; och Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre., Lägesrapport 2020, 2020, s. 54 f.

Demenssjukdom

Antalet personer med demenssjukdom i Sverige uppskattas till mellan 130 000 och 150 000.34 Majoriteten är kvinnor (59 procent), vilket dels beror på att kvinnor lever längre än män, dels på att demenssjukdomar är vanligare bland kvinnor än män.35 Ca 20 000 av dessa personer beräknas vara födda i ett annat land. Behovet av att utreda och ge vård och omsorg om personer som talar annat språk än svenska36 och som har demenssjukdom kommer att öka. Fram till 2036 förväntas det ske en fördubbling av antalet utrikesfödda som lider av en kognitiv sjukdom.37

Uppskattningsvis har runt 70 procent av boende på särskilda boenden en demenssjukdom. Ca hälften av alla personer med demenssjukdom bor i ordinärt boende och många ha r hemtjänstinsatser.38

Risken att insjukna i demenssjukdom ökar med stigande ålder. Åtta procent av alla som är 65 år eller äldre och nästan hälften av alla som är 90 år eller äldre har en demenssjukdom. Antalet personer med demenssjukdom kommer att öka när det stora antalet personer som föddes på 1940-talet uppnår en hög ålder. Fram till år 2050 förväntas antalet personer med demenssjukdom nästan fördubblas, vilket innebär en stor framtida utmaning för samhället.39

Bristande basala kunskaper om demenssjukdomar är ett återkommande problem både hos professioner i vård och omsorg och ho s allmänheten.40 I primärvården kan det t.ex. leda till att demenssjukdom inte upptäcks och i särskilt boende kan det riskera att en person med demens inte får den vård och omsorg som hen behöver.

34 Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer – Utvärdering. Vård och omsorg vid demenssjukdom.

Sammanfattning med förbättringsområden, 2018, s. 11.

35 Skr, 2017/18:280, Framtidens äldreomsorg – en nationell kvalitetsplan, 2018, s. 9. 36 Förmågan att tala svenska kan ha gått förlorad till följd av sjukdomen. 37 Socialstyrelsen, En nationell strategi för demenssjukdom: underlag och förslag till prioriterade

insatser till 2022, 2017, s. 71.

38 Socialstyrelsen, Demenssjukdomarnas samhällskostnader i Sverige 2012, 2014, s. 25. 39 Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer – Utvärdering. Vård och omsorg vid demenssjukdom. Sammanfattning med förbättringsområden, 2018, s. 11. 40 Socialstyrelsen, En nationell strategi för demenssjukdom: underlag och förslag till prioriterade

insatser till 2022, 2017, s. 57, 67.

Psykisk ohälsa

Åldrandet innebär en ökad risk för psykisk ohälsa. Två av de vanligaste psykiska sjukdomarna hos äldre personer är depression och ångestsyndrom. Även risken för suicid ökar med stigande ålder. Det är framför allt bland män som risken ökar.41

Äldre personer med psykisk ohälsa har ofta sammansatta och komplexa behov som kan kräva både somatiska och psykiatriska insatser, men det flesta äldre med psykisk ohälsa tar inte kontakt med hälso- och sjukvården och får därför ingen diagnos eller behandling. Det är av stor vikt att personal som har regelbundna kontakter med äldre personer med vårdbehov kan identifiera psykisk ohälsa hos d e äldre.42

Munhälsa

Äldre personer har svårare att behålla en god munhälsa och förekomsten av tandsjukdomar ökar med åldern. Det beror bl.a. på att salivavsöndringen minskar och att kariesframkallande bakterier ökar. Många personer över 65 år tar dessutom läkemedel som kan ge muntorrhet, vilket är en riskfaktor för sämre tandhälsa. Samtidigt ökar svårigheter att sköta tänderna, p.g.a. annan sjuklighet och funktionsnedsättningar. Kontakten med tandvården riskerar att minska, vilket ställer högre krav på att munhälsan uppmärksammas vid annan vård- och omsorgskontakt.43

En större andel äldre personer förväntas framåt ha behov av anpassad tandvård och munvårdsinsatser från vård- och omsorgspersonal. Det medför ett ökat behov av kompetensutveckling för att upprätthålla en god munhälsa och munvård inom vård- och omsorgsverksamheter. I Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer för tandvård finns rekommendationer om att vård och omsorgspersonal bör få utbildning från tandvården i att ge sådant stöd.44

41 Kunskapsguiden, Socialstyrelsen, Yrkesintroduktion för baspersonal inom äldreomsorgen, Hälsa. 42 Socialstyrelsen, Psykisk ohälsa hos personer 65 år och äldre. Uppföljning av vård och omsorg

vid psykisk ohälsa hos äldre, 2018.

43 Kunskapsguiden, Socialstyrelsen, Om munvård för äldre personer. 44 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022, s. 33–35.

Undernäring

Risken för undernäring ökar när vi åldras. Med undernäring följer en ökad risk för bl.a. fördröjd sårläkning, försämrad muskelfunktion och nedsatt hjärt- och lungfunktion. Dessutom försvåras tillfrisknandet vid sjukdom. Äldre personer med undernäring besöker också oftare vården, och har längre vårdtider med högre risk för komplikationer och dödlighet, än välnärda äldre.45

Det är därmed mycket viktigt att de måltider som serveras i äldreomsorgen håller hög kvalitet och är anpassade efter de äldres egna behov, vanor och önskemål. Det är också viktigt att personalen i hälso- och sjukvården, hemtjänsten och på särskilda boenden har kompetens att se förändringar eller att i samtal ta del av svårigheter och problem som kan bidra till att tecken på undernäring uppmärksammas tidigt.

Det behöver även finnas rutiner för hur personalen ska agera när de ser tecken på undernäring eller risk för undernäring och att de vet vem de ska kontakta. Många problem kopplade till undernäring kan förebyggas om socialtjänsten och hälso- och sjukvården samarbetar, utifrån sina olika synsätt och kompetenser.

Socialstyrelsen har tagit fram föreskrifter och allmänna råd om hur det går att förebygga och behandla undernäring.46 Som ett komplement till föreskrifterna finns även ett kunskapsstöd, som riktar sig till både hälso- och sjukvård och socialtjänst.47

Felaktig läkemedelsanvändning

Den vanligaste behandlingsformen för äldre personer är läkemedel. Personer som är 75 år eller äldre använder i genomsnitt knappt fem olika läkemedel. Sjukdom i kombination med åldersbetingade kroppsliga förändringar gör äldre mer känsliga än andra för läkemedel. Äldre som är multisjuka och äldre som bor på särskilt boende på grund av sviktande funktioner eller olika sjukdomar använder i genomsnitt närmare tio olika läkemedel. Den omfattande läkemedelsanvänd-

45 Socialstyrelsen, Att förebygga och behandla undernäring. Kunskapsstöd i hälso- och sjukvård

och socialtjänst, 2020, s. 8.

46 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:10) om förebyggande av och

behandling vid undernäring.

47 Socialstyrelsen, Att förebygga och behandla undernäring. Kunskapsstöd i hälso- och sjukvård

och socialtjänst, 2020.

ningen hos många äldre gör att risken för biverkningar ökar och att läkemedel påverkar varandra.48 Därför är det viktigt att rätt läkemedel används – i rätt doser – och att behandlingen följs upp och omprövas regelbundet.

Ungefär var tionde akut sjukhusinläggning av en äldre person beror på läkemedelsbiverkningar. Biverkningarna orsakas oftast av läkemedel avsedda för behandling av hjärt- och kärlsjukdomar, blodförtunnande läkemedel, smärtstillande medel och diabetesmedel. Exempel på sådana biverkningar är fallolycka, svimning, magblödning o ch förvirringstillstånd.49

Enligt IVO är felaktig läkemedelsanvändning en av de vanligaste orsakerna till att patienter skadas i vården. Lex Maria anmälningar om detta är vanligast inom kommunens primärvård i ordinärt boende.

Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel i hälso- oc h sjukvården.50 Där regleras t.ex. att vårdgivaren ska erbjuda de patienter som är 75 år eller äldre och som är ordinerade minst fem läkemedel en enkel läkemedelsgenomgång vid såväl påbörjad hemsjukvård som inflyttning i särskilt boende. Patienterna som är 75 år eller äldre och som är ordinerade minst fem läkemedel ska dessutom erbjudas en enkel läkemedelsgenomgång minst en gång per år under pågående hemsjukvård eller boende i en sådan boendeform eller särskilt boende som omfattas av 12 kap. 1 § hälso- oc h sjukvårdslagen.51

Fallskador

Fall är den vanligaste orsaken till att äldre personer skadar sig och konsekvenserna blir ofta allvarliga samt orsakar lång rehabilitering. Ett fall kan orsaka fysiska skador samt nedsatt rörlighet och funktionsförmåga. Fall kan också medföra svåra konsekvenser som psykiska problem, rädsla, isolering, depression och ökat beroende av hjälp och stöd.52

48 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2021, 2021, s. 49–50; Inspektionen för vård och omsorg (IVO), Vad har IVO sett 2019?, 2020, s. 51. 49 Kunskapsguiden, Socialstyrelsen, Läkemedel. 50 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:37) om ordination och hantering

av läkemedel i hälso- och sjukvården.

51 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:37) om ordination och hantering

av läkemedel i hälso- och sjukvården, 11 kap. 3 §.

52 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022; Folkhälsomyndigheten,

Statistik & rapportering; Region Stockholm, Folkhälsorapport 2019 - Stockholms län, 2019.

Andelen som faller ökar med stigande ålder, sämre hälsa och är högre för personer som bor på äldreboende eller är inlagda på sjukhus.53 Riskfaktorer är bl.a. vissa typer av läkemedel, underliggande sjukdomar, låg kroppsvikt, muskelsvaghet och försämrad balans och gångsvårigheter. För att förhindra fall är viktiga åtgärder att kontinuerligt bedöma risken för fall och sätta in förebyggand e åtgärder.54

De faktorer som framkallar fallskador är välkända och studier visar att skadorna kan minskas med upp till 30 procent. Påverkbara faktorer som behöver utredas kan vara motorik, syn, kognition och beteende, sjukdomar och läkemedel, inkontinens, matvanor och undernäring s amt miljö.55

En tidig fallriskvärdering ska göras på patienter över 65 år och andra vuxna som har neurologiska eller kognitiva sjukdomstillstånd. Om det finns en förhöjd fallrisk ska ett antal obligatoriska åtgärder sättas in i förebyggande syfte. Det är bland annat en fallriskutredning och planering av åtgärder.56

Flertalet äldre personer som vårdas i sluten vård för fallskada är personer med kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser. Majoriteten av alla dessa fall sker i den egna bostaden.57

Hörsel- och synnedsättningar

En fungerande kommunikation är avgörande såväl för möjligheten att kunna vara delaktig i en social kontext och samhället som i sin egen vård och omsorg.

Utan fungerande kommunikation kan man inte heller säkerställa en patientsäker hälso- och sjukvård. För att en patient ska få rätt vård och behandling måste hälso- och sjukvårdspersonalen och patienten kunna kommunicera med varandra. Patienter med vissa funktionsnedsättningar, till exempel hörselskadade och blinda, har alltid rätt att få en tolk.58

Hörselnedsättning är mycket vanligt bland äldre. Varannan person över 75 år har en påtaglig hörselnedsättning. Redan vid 65–74 år har

53 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022. 54 Kunskapsguiden, Socialstyrelsen, Yrkesintroduktion för baspersonal inom äldreomsorgen.

Hälsa.

55 SKR, Nationell kraftsamling för att minska fall hos äldre, 2020. 56 Vårdhandboken, Fallprevention. 57 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022. 58 Socialstyrelsen, Vem får göra vad.

en av tre en hörselnedsättning som påverkar möjligheterna att hänga med i samtal och ta del av vad som sägs i radio och tv.59

Att fånga upp de som behöver hörselvård i tid är ett effektivt sätt att minska ohälsan bland äldre personer. Studier pekar t.ex. på att långtidsminnet slås ut i större utsträckning hos personer som har en hörselnedsättning än hos normalhörande, att hörselskadade löper större risk att utveckla demenssjukdomar samt att äldre hörselskadade löper större risk att få försämrade kognitiva förmågor.

Det är viktigt att personal som arbetar med äldre hörselskadade har kunskap om vad en hörselnedsättning innebär och hörselskadades behov. T.ex. behöver de ha grundläggande kunskaper om hörapparater/hörhjälpmedel och vikten av en god hörmiljö.

Det är även vanligt att få en synnedsättning, särskilt om man är äldre. Nedsättningen kan bero på brytningsfel, skador, ögonsjukdomar eller andra sjukdomar. Om man får en bestående synnedsättning av den grad som inte kan förbättras med glasögon finns många olika synhjälpmedel som kan göra att man klarar sin vardag. Dessa kan t.ex. vara speciella, starkt förstorande läsglasögon; olika förstoringsglas; videoutrustning som gör det möjligt att kunna läsa och skriva även med starkt nedsatt syn; talande armbandsklockor; talböcker och utrustning för att laga mat.60

Personer som arbetar med äldre med synnedsättning behöver ha kunskap om vad det innebär och vilka behov dessa personer kan ha. Det kan t.ex. röra sig om att tala om när man kommer in i ett rum eller lämnar det, att i förväg beskriva man ska göra när man hjälper personen eller att placera saker så att de inte blir ett hinder och en snubbelrisk. Samt att tala om när man flyttar på saker eller när något i omgivningen ändras.61

3.3. Strukturella förutsättningar

I detta avsnitt beskrivs några strukturella förutsättningar för äldreomsorgen och hälso- och sjukvården. Dessa kommer oundvikligen påverka möjligheterna att fullt ut nå den tänkta potentialen i våra förslag. Samtidigt är det inte områden där vi har uppdrag att lämna förslag. Vi bedömer därmed att det är av stor vikt att nödvändiga

59 Hörsellinjen, Hörselnedsättning på äldre dar. 60 Svenska Makularegistret, Allmänt om synnedsättning, 2021. 61 Region Skåne, Tips till dig som är närstående till någon med synnedsättning, 2019.

åtgärder kopplat till dessa förutsättningar tas vidare parallellt med våra förslag.

3.3.1. Demografi

Förändringar i befolkningens storlek och sammansättning är en avgörande faktor för såväl äldreomsorgen som hälso- och sjukvården. Det handlar inte bara om vilka behov som verksamheterna behöver kunna möta. Demografin har också stor betydelse för möjligheterna att rekrytera och behålla personal med rätt kompetens.

Samtidigt är inte befolkningens ålderssammansättning den enda strukturella faktorn som påverkar efterfrågan på välfärden och möjligheterna att möta framtida behov. Det gör även t.ex. faktorer såsom socioekonomiska faktorer samt skattekraft och folkhälsa.

En ökad andel äldre personer i befolkningen

En ökande livslängd leder till en äldre befolkning. Mellan början av 1990-talet och slutet av 2010-talet ökade medellivslängden från födelsen ökat från 80,41 till 84,73 år för kvinnor och från 74,81 till 81,34 år för män.62 År 2020 var 20 procent av befolkningen i Sverige 65 år eller äldre, och fram till 2050 beräknas detta öka till ca 24 procent.63

Enligt Statistiska centralbyråns (SCB) befolkningsframskrivning från april 2021 väntas den största ökningen de närmaste åren ske i åldersgruppen 80 år och äldre. Denna grupp väntas öka med 165 000 personer, vilket motsvarar en ökning med ca 31 procent t.o.m. 2026. Till och med 2035 väntas denna åldersgrupp öka med ca 63 procent jämfört med 2019. Samtidigt väntas antalet personer i yrkesverksam ålder 20–69 år öka med endast ca 6 procen t 2019–2035.64

62 SCB, statistikdatabas, Tabell 5.23 – Återstående medellivslängd vid 0, 30 respektive 65 års ålder. 63 SCB, Sveriges framtida befolkning 2021-2070, 2021, s. 225. 64 Välfärdskommissionen, Välfärdskommissionens slutredovisning till regeringen

(Finansdepartementet), 2021, s. 12.

Tabell 3.1

2019–2026 2019–2035

Utveckling av olika åldersgrupper 2019–2026 och 2019–2035

Procentuell utveckling

0–19 20–69 70–79 80– Totalt

1,3 2,3 2,1 31,1 3,5 0,5 6,3 6,1 62,6 7.6

Källa: Välfärdskommissionen/ SCB och Finansdepartementet.

Dagens äldre har vuxit upp under andra och bättre förhållanden jämfört med tidigare generationer och många har även högre utbildning och högre materiell standard. Många personer över 65 år fortsätter att arbeta och de flesta kan klara sig utan stöd från socialtjänsten fram till 80-årsåldern.

I fokus för äldreomsorgens framtida utmaningar ligger alltså inte alla de kvinnor och män som fyllt 65 år utan framför allt dem i de allra äldsta åldersgrupperna. Det är personer 80 år och äldre som är de med stora vård- och omsorgsbehov. Denna grupp, 80 år och äldre, förväntas alltså fortsätta att öka. Denna mycket positiva utveckling ställer därmed samtidigt krav på välfärdens organisering och resurstilldelning.65

Ökning av utrikes födda

Demografin påverkas även av migrationen. År 2020 var två miljoner, eller 20 procent, av Sveriges befolkning födda utomlands. De framtida antagandena om migrationen är mycket osäkra, både på kort och på lång sikt. Det är högst troligt att nivån kommer att variera även i framtiden. Antalet och andelen utrikes födda beräknas dock på sikt fortsätta öka och år 2035 beräknas de motsvara ca 22 procent av befolkningen.

Även i denna grupp ökar andelen äldre personer. År 1970 var ett fåtal procent av de som avled födda utomlands och år 2020 var det nästan 14 procent. År 2070 beräknas att mer än en fjärdedel av de som avlider är födda utomlands.66 Det ställer krav på en vård och omsorg som kan möta deras behov. För att kunna ge en person-

65 Skr 2017/18:280, Framtidens äldreomsorg – en nationell kvalitetsplan, 2018, s. 5. 66 SCB, Sveriges framtida befolkning 2021-2070, 2021.

centrad vård och omsorg behöver behov relaterade till att personer har annan kulturell och språklig bakgrund särskilt beaktas.

Hårdare konkurrens om personal till vård och omsorg

Sysselsättningsprognoser

Enligt huvudscenariot i SCB:s senaste sysselsättningsprognos (2018) beräknas förhållandet mellan totalbefolkningen och antalet förvärvsarbetande ligga på ca 2,1 under de kommande decennierna.

Huvudscenariot bygger i första hand på antagandena att äldre i framtiden arbetar längre samt att utrikes föddas förvärvsfrekvenser ökar ju längre tid de har bott i Sverige. SCB räknar dock även med två andra scenarier, där varje person som förvärvsarbetar behöver ”försörja” något fler personer i totalbefolkningen. Inom vissa områden kommer skillnader mellan åldersgrupper i befolkningen att ha särskild betydelse för kompetensförsörjningen och öka konkurrensen om personalen. Det gäller inte minst socialtjänsten som behöver kunna möta behov hos bl.a. barn och äldre personer, två grupper där antalet personer väntas öka. SCB bedömer att efterfrågan fram till 2035 på gymnasialt utbildad vård- och omsorgspersonal kommer att öka med 40 procent. Enligt Arbetsförmedlingens prognoser kommer omkring en tiondel av den utbildade personal som behövs inom området socialt arbete att saknas några år in på 2020-talet.

Personalbehov inom äldreomsorg och hälso- och sjukvård

För att öka verksamheten i takt med de demografiska behoven krävs alltså betydligt fler sysselsatta inom vård och omsorg t.o.m. 2035, vid oförändrad personaltäthet och arbetssätt. Det är framför allt behoven inom äldreomsorgen men också inom hälso- och sjukvården som ökar snabbt. Samtidigt har arbetslösheten stigit under coronapandemin och de som mist sitt arbete kan, efter att ha deltagit i utbildningsinsatser, bidra till att möjligheterna att rekrytera personal till välfärden förbättras. 67

67 Välfärdskommissionen, Välfärdskommissionens slutredovisning till regeringen (Finansdeparte-

mentet), 2021.

Enligt senare befolkningsprognoser förväntas den demografiska utvecklingen de närmaste åren innebära en stabilisering av den demografiska behovsökningen på omkring 0,6 procent årligen. Det är en återgång till de nivåer som gällde under 2000-talets första decennium och en betydligt lägre ökningstakt än vad som gällde under 2010-talet. Det är också lägre än vad som förutsågs i befolkningsprognosen från SCB 2018. I ljuset av detta beräknar SKR att inom äldreomsorgen och i omsorgen om personer med funktionsnedsättning behöver arbetsstyrkan öka med ca 29 procent under perioden 2020–2030, om ingen förändring av arbetssätt sker.68

Det kan noteras att Välfärdskommissionen i sin slutredovisning pekar på att det bör ses över om de prognoser som görs över välfärdens behov av personal är tillräckliga och om de bör utvecklas och samordnas.69

3.3.2. Kompetensförsörjning

En väl fungerande och ändamålsenlig kompetensförsörjning är en förutsättning för att verksamheterna inom äldreomsorg och hälsooch sjukvård ska kunna leva upp till lagstiftningens bestämmelser och våra invånare få en god och säker vård och omsorg.

Utmaningar och möjligheter

Som framgår av analysen ovan (se avsnitt 3.3.1) innebär demografin kopplat till ökade behov, stora pensionsavgångar och en ansträngd rekryteringssituation stora utmaningar för huvudmännen när det gäller att säkerställa en effektivt organiserad vård och omsorg med rätt kompetens på rätt plats.

Som vi sett ovan beror dock vård och omsorgsbehoven inte bara på befolkningens ålderssammansättning utan även t.ex. folkhälsa. I Sverige ökar såväl medellivslängd som förväntat antal friska levnadsår vid 65 års ålder. År 2019 hade svenska kvinnor respektive män vid 65 års ålder ca 16,6 respektive 15,9 förväntade friska levnadsår framför

68 SKR, Ekonomirapporten, oktober 2021 – Om kommunernas och

regionernas ekonomi, 2021.

69 Välfärdskommissionen, Välfärdskommissionens slutredovisning till regeringen

(Finansdepartementet), 2021.

sig. Det är högst i EU.70 Jämför vi med EU-kontexten är det också en låg andel i åldersgruppen 65 år och äldre som uppger vissa begränsningar vid dagliga aktiviteter, 11 procent. Att jämföra med 18 procent för EU som helhet.71

Hälsofrämjande, sjukdomsförebyggande och rehabiliterande arbete har historiskt sett varit en stark gren för Sverige, och det har bl.a. bidragit till den höga medellivslängden och antalet friska levnadsår vi har i dag. Men man kan inte leva på gamla meriter, Sverige behöver ta nya grepp för att undvika eller skjuta upp så mycket av sjukdom och funktionsnedsättningar som är möjligt. Häri ligger en möjlighet att både minska mänskligt lidande och använda den gemensamma offentliga resursen på ett mer samhällsekonomiskt effektivt sätt.

Brister i arbetsmiljö är en annan central utmaning för att rekrytera och behålla personal. Återkommande granskningar visar här på stora problem. Undersköterskor och annan personal i hemtjänst, hemsjukvård och på äldreboenden var sjukskrivna dubbelt så många dagar som samtliga anställda, redan före coronakrisen.72 Olika stressreaktioner samt muskel- och ledbesvär som härleds till mycket hög arbetstakt, problem i relationer med kollegor och överordnade samt tunga arbetsmoment och lyft dominerar för sjukfrånvaron.73

Arbetsmiljöverkets tillsynsinsats i äldreomsorgen 2017–19 visade på omfattande och stora brister och risker i arbetsmiljön, i 87 procent av inspektionerna ställdes krav på förbättrande åtgärder. Vid uppföljning hade många förbättrande åtgärder vidtagits. Arbetsmiljöverket framhöll betydelsen av att inspektionen även omfattat den beslutande politiska, nivån samt förvaltningschefer eller styrelser. Ledningens engagemang ses som avgörande för att skapa de rätta förutsättningarna för personalen, såväl chefer som medarbetare, i äldre-

74

omsorgen.

En annan utmaning är tillgång till statistik på nationell nivå över hur bemanningen ser ut, som underlag för t.ex. planering och prognoser. Socialstyrelsen saknar i dag möjlighet att följa bemanningen av olika yrkesgrupper i socialtjänsten, eftersom det i nuläget inte finns författningsstöd att samla in uppgifter på individnivå. Detta skiljer sig

70 Folkhälsomyndigheten, Folkhälsans utveckling årsrapport 2022, 2022, s. 43. 71 OECD, Sverige: Landprofil hälsa 2019, 2019. 72 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2020, 2020. 73 Arbetsmiljöverket, Projektrapport Äldreomsorgen 2017–2019, 2020. 74 Arbetsmiljöverket, Projektrapport Äldreomsorgen 2017–2019, 2020.

från hälso- och sjukvården där registret över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal (HOSP) kan användas för bl.a. prognosändamål.

I dagsläget finns relaterade uppgifter om yrkesgrupper från SKR och SCB tillgängliga. T.ex. data från SKR:s Novemberundersökning och den årliga rapporten Personalen i välfärden, som till stor del baseras på SKR:s personal- och lönestatistik. Här ingår inte de privata vårdgivarna. Yrkesregistret hos SCB baseras däremot både på data från kommuner och privata utförare.

Socialstyrelsen har i mars 2022 redovisat olika möjliga sätt att förbättra tillgången till statistik om yrkesgrupper inom socialtjänsten. Flera av dessa kräver vidare utredning och myndigheten föreslår att en pilot genomförs med ett urval av yrkesgrupper inom socialtjänsten, inom äldre- och funktionsnedsättningsområdet. 75

Pågående initiativ

Liksom den tidigare utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård gör vi bedömningen att den påbörjade omstrukturering av hälso- och sjukvårdssystemet är nödvändig för att skapa förutsättningar för god arbetsmiljö och därmed för möjligheten att rekrytera och behålla dagens och framtidens medarbetare i hälso- och sjukvården. Motsvarande gäller äldreomsorgen.

Samtidigt är initiativ och åtgärder för att direkt adressera bemanning och kompetensförsörjning lika nödvändiga. Nedan beskrivs några initiativ på nationell nivå vilka vi bedömer vara centrala delar i det pågående arbetet för en stärkt kompetensförsörjning inom vård och omsorg för äldre personer.

Äldreomsorgslyftet

Regeringen har bedömt att det finns behov av att stödja kommunerna i syfte att höja kompetensen inom vård och omsorg om äldre och genomför därför äldreomsorgslyftet. Satsningen presenterades av regeringen i maj 2020 och innebär att staten finansierar kostnaden för den tid en anställd är frånvarande på grund av studier till bl.a. vårdbiträde eller undersköterska. SKR och Kommunal har en överens-

75 Socialstyrelsen, Förbättrad tillgång till statistik om yrkesgrupper inom socialtjänsten. Slut-

rapport mars 2022, 2022.

kommelse om äldreomsorgslyftet kopplat till den del av satsningen som rör utbildning till undersköterska och vårdbiträde. Den beskriver hur man lokalt ska hanter a äldreomsorglyftet.76

Från 2021 vidgades satsningen till att även omfatta andra kompetenshöjande utbildningar inom vård och omsorg om äldre samt möjlighet för första linjens chefer att utbilda sig på betald arbetstid. Äldreomsorgslyftet omfattade ca 3,4 miljarder kronor för 2021 och beräknas omfatta 1,7 miljarder kronor per år för 2022 och 2023.77

Skyddad yrkestitel för undersköterskor

I juni 2021 beslutade riksdagen att det ska införas en skyddad yrkestitel för yrket undersköterska. Endast den som har ett bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska ska få använda titeln i yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område och i verksamhet enligt socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Den som saknar ett sådant bevis ska inte heller få använda en titel som kan förväxlas med yrkestiteln undersköterska. Grunden för att få en skyddad yrkestitel kommer att vara det nya utbildningsinnehållet i gymnasieskolans vård- och omsorgsprogram. Lagändringarna träder i kraft den 1 juli 2023.78

Övergångsbestämmelser gäller dock som innebär att den som vid ikraftträdandet är tillsvidareanställd med yrkestiteln undersköterska under en tioårsperiod, räknat från ikraftträdandet, ska få fortsätta att använda titeln även om hen inte har fått bevis om rätt att använda den. Under samma tidsperiod ska även bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska kunna ges till den som har en utbildning med inriktning mot vård och omsorg från gymnasieskolan eller kommunal vuxenutbildning enligt de bestämmelser om utbildningsinnehåll som gäller eller har gällt före den 1 juli 2023.

76 SKR, Kompetenslyft, äldreomsorgen. 77 Prop. 2021/22:01, Budgetpropositionen för 2022, UO 9. 78 Prop. 2020/21:175, Stärkt kompetens i vård och omsorg – reglering av undersköterskeyrket.

Satsning på yrkessvenska

I budgetpropositionen för 2021 föreslog regeringen en riktad satsning för att förbättra yrkessvenskan hos personal inom äldreomsorgen, till exempel vårdbiträden och undersköterskor, som saknar tillräckliga kunskaper i det svenska språket för det yrke de utövar. Satsningen förlängdes i budgetpropositionen för 2022.79

Nationella vårdkompetensrådet

Nationella vårdkompetensrådet har sedan 2020 regeringens uppdrag att bidra till en god planering av vårdens kompetensförsörjning. Bl.a. genom att göra samlade bedömningar av kompetensförsörjningsbehoven samt stödja beslutsfattare och andra berörda aktörer på nationell och regional nivå i frågor av betydelse för kompetensförsörjningen när det gäller hälso- och sjukvårdspersonal.80

I verksamhetsplanen för 2022 lyfts flera aktiviteter som bedöms vara centrala för en utveckling mot en bättre kompetensförsörjning, bl.a. arbete för att tydliggöra regioners och kommuners ansvar för verksamhetsförlagd praktik och klinisk praktik samt att främja och tydliggöra vikten av en stärkt forskarutbildning, klinisk forskning och forskning i kommunal hälso- och sjukvård och dess betydelse för kompetensförsörjning.81

Tillsammans med Socialstyrelsen har nationella vårdkompetensrådet även fått i uppdrag att tydliggöra tillgång och efterfrågan samt rekommendationer för dimensionering av läkares specialiseringstjänstgöring (ST), samt av specialistläkare inom allmänmedicin på nationell och regional nivå.82

3.3.3. Samverkan och samordning

För att kunna erbjuda en sammanhängande och effektiv vård och omsorg finns i dag ett väsentligt större behov av samverkan och samordning mellan olika aktörer än några årtionden tillbaka. Allt fler

79 Prop. 2021/22:1, Regeringens budgetproposition, s. 25. 80 Nationella vårdkompetensrådet, Om nationella vårdkompetensrådet. 81 Nationella vårdkompetensrådet, Rådets verksamhetsplan för 2022. 82 Regeringskansliet (Socialdepartementet), Regeringsuppdrag om kompetensförsörjning inom

primärvården, 2021.

lever allt längre, många också med komplexa behov, som kräver insatser från såväl olika huvudmän som olika utförare. Att det finns förutsättningar för samverkan och samordning mellan olika involverade aktörer är därmed också avgörande för möjligheterna att ge en god vård och omsorg.

I kapitel 4 beskriver vi den övergripande regleringen för samverkan mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården och i kapitel 6 beskrivs hälso- och sjukvårdshuvudmännens ansvar för planering och samverkan. I kapitel 7 och 8 redogör vi för våra förslag som bl.a. syftar till att stärka samordning och samverkan, för att i slutändan säkerställa en personcentrerad vård och omsorg.

För att samordningen av vård och omsorg ska fungera optimalt för enskilda individer med insatser från flera olika utförare är en förutsättning – för såväl nuvarande som framtida reglering – att det finns ändamålsenliga system som möjliggör delande av relevant information om den gemensamma patienten/omsorgsmottagaren, t.ex. om planeringen framåt. På detta område finns det i dag stora utmaningar. Utmaningar som stammar dels ur praktiska frågor kopplat till nyttjande av de möjligheter som faktiskt medges inom ramen för befintlig lagstiftning och dels ur författningsmässiga hinder för att dela information mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. Detta är komplexa frågor där såväl behov av tillgång till god vård och patientsäkerhet som skyddet för den enskildes integritet behöver beaktas.

En utredning har nyligen haft regeringens uppdrag att göra en översyn av vissa frågor som rör personuppgiftshantering i socialtjänst- och hälso- o ch sjukvårdsverksamhet.83 Baserat på deras arbete har riksdagen beslutat om en proposition om sammanhållen vårdoch omsorgsdokumentation.84 Parallellt har E-hälsomyndigheten haft ett uppdrag att analysera och föreslå hur de legala möjligheterna till sammanhållen journalföring kan nyttjas i så stor utsträckning som möjligt i hälso- och sjukvården. I slutrapporten lämnas ett antal förslag.85 Vissa kan genomföras inom ramen för befintlig lagstiftning medan andra kräver författningsändringar.

83 Dir. 2019:37, Översyn av vissa frågor som rör personuppgiftshantering i socialtjänst-och hälso-

och sjukvårdsverksamhet.

84 Prop. 2021/22:177, Sammanhållen vård och omsorgsdokumentation. 85 E-hälsomyndigheten, Sammanhållen journalföring. Möjligheter till digital informationsför-

sörjning på hälsodataområdet, 2022.

Att det sker en utveckling utifrån bägge de nämnda initiativen bedömer vi som centralt för att skapa nödvändiga förutsättningar för en integrerad och patientsäker vård och omsorg.

3.3.4. Forskning, utveckling och utbildning i äldreomsorg och kommunal hälso- och sjukvård

För att våra invånare ska kunna erbjudas en god och säker vård och omsorg krävs det väl fungerande system för forskning, utveckling och utbildning på dessa områden.

I nuläget skiljer sig de lagstadgade kraven här väsentligt mellan hälso- och sjukvård och socialtjänsten, som äldreomsorgen är en del av. Hälso- och sjukvård ska enligt lag bedrivas i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.86 Av HSL framgår även att regioner och kommuner ska medverka vid finansiering, planering och genomförande av dels kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område, dels folkhälsovetenskapligt forskningsarbete. Sedan grunduppdraget för primärvården infördes i HSL 2021 är det också fastslaget att regioner och kommuner inom ramen för verksamhet som utgör primärvård särskilt ska möjliggöra medverkan vid genomförande av forskningsarbete.87

Något motsvarande krav på att socialtjänst ska bedrivas i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet finns inte, vare sig i lagstiftning eller förarbeten. I förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen är det dock uttalat att Socialstyrelsen genom kunskapsstöd och föreskrifter ska bidra till att socialtjänsten bedrivs enligt vetskap och beprövad erfarenhet. Det är också uttalat att den statliga styrningen med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst syftar till att bidra till att socialtjänst bedrivs i enlighet med vetenskap och bepröv ad erfarenhet.88

Nedan redogör vi för några initiativ på dessa områden, vilka vi ser som centrala för att kunna utveckla och bedriva en kunskapsbaserad vård och omsorg.

86 Prop. 1981/82:97, Om hälso- och sjukvårdslag, m.m., s116; Pl 1 kap. 7 §; PSL 6 kap. 1 §. 87 HSL 13 a kap. 1 §. 88 Förordningen (2015:155) om statliga styrningen med kunskap avseende hälso- och sjukvård

och socialtjänst.

Utbildning

Huvudmännens ansvar för utbildning

I betänkandet God och nära vård. En reform för ett hållbart hälsosystem (SOU 2020:19) lämnas förslag på att regioners och kommuners ansvar för medverkan i utbildning ska tydliggöras i HSL.89 Syftet är att synliggöra utbildningens betydelse för kompetensförsörjning och att möjliggöra att fler aktörer i hälso- och sjukvården medverkar i utbildningsfrågan. Det handlar inte minst om att säkerställa att utbildning också sker i den kommunala hälso- och sjukvården.

Att utbildningar, och inte minst den verksamhetsförlagda delen av utbildningar, är av central betydelse även för kompetensförsörjning har visat sig i forskning. Forskning från exempelvis Kanada och Australien visar t.ex. på att exponering för glesbygd under studierna är en stark faktor som ökar sannolikheten för framtida rekrytering i glesbygd. I linje med detta startade Umeå universitet 2018 ett pilotprojekt med ett glesbygdsmedicinskt spår, för att möta framtida behov både av läkare och av förbättrad lärmiljö i glesbygd. Erfarenheterna av att regionalisera läkarutbildningen i norra sjukvårdsregionen visar också på goda resultat.

Enhetliga utbildningar

Viktiga steg har relativt nyligen också tagit för att säkerställa en mer enhetlig utbildningsnivå för undersköterskor, och delvis även vårdbiträden. Regeringen beslutade i december 2019 om ändringar i gymnasieförordningen (2010:2039) och i förordningen (SKOLFS 2010:14) om examensmål för gymnasieskolans nationella program. Ändringarna innebär bl.a. att fler ämnen blivit obligatoriska för alla elever inom vård- och omsorgsprogrammet. Vidare har kursinnehållet anpassats för att stämma överens med de nationella kompetensmål för undersköterskor som Socialstyrelsen tagit fram.90 Det reformerade innehållet inom vård- och omsorgsprogrammet gäller

89 SOU 2020:19, God och nära vård. En reform för ett hållbart hälsosystem, avsnitt 6.2. 90 Kompetensmålen anger den kompetens (de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt) som enligt Socialstyrelsens bedömning behövs för att utföra arbetet som undersköterska med god kvalitet. Kompetensmålen är utformade för att kunna användas bland annat när utbildning tas fram. Kompetensmålen används även som underlag för bedömningar kring statsbidrag för äldreomsorgslyftet, både vad gäller utbildning till undersköterska, men kanske framför allt vid bedömningar av andra utbildningsinsatser.

för utbildning som påbörjas efter den 30 juni 2021. Det reviderade kursinnehållet gäller även för kurser inom kommunal vuxenutbildning på gymnasial nivå (komvux).

När det gäller vuxenutbildningen så har Skolverket i samråd med branschkunniga också utformat s.k. Nationella yrkespaket för såväl utbildning till undersköterska (1 500 poäng) som vårdbiträde (800 poäng). Nationella yrkespaket är förslag på innehåll för sammanhållna yrkesutbildningar som motsvarar kompetenskraven på nationell nivå för olika yrkesområden. Yrkespaketen består av en specifik kombination av kurser på gymnasial nivå.91

Forskning och utveckling

För att säkerställa en kunskapsbaserad äldreomsorg och kommunal primärvård behövs såväl kulturer som strukturer vilka understödjer forskning och utveckling. Detta saknas i hög grad i dag.

Förslag från utredningen Framtidens socialtjänst

I detta sammanhang vill vi särskilt lyfta fram två förslag från Framtidens socialtjänst, som vi bedömer angelägna att ta vidare. Det handlar dels om förslaget att det ska införas en ny bestämmelse i socialtjänstlagen om att verksamhet inom socialtjänsten ska bedrivas i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.92 Liksom den utredningen anser vi att den fortsatta utvecklingen av en kunskapsbaserad socialtjänst bör stärkas, och att detta förtydligande bör införas i lag för att skapa tydlighet och långsiktiga förutsättningar för ett sådant arbete.

För att det ska finnas förutsättningar att bedriva forskning och utvecklingsarbete är också tillgång till kvalitetssäkrade data grundläggande. Därför är även den utredningens förslag om införandet av en ny lag om socialtjänstdataregister centralt.93

För att skapa långsiktiga förutsättningar för en fortsatt utveckling av en kunskapsbaserad socialtjänst så behöver den nationella officiella statistiken inom socialtjänsten stärkas och utökas. Den utredningen

91 Skolverket, Nationella yrkespaket för komvux. 92 SOU 2020:47, Hållbar socialtjänst – En ny socialtjänstlag, se avsnitt 14.3.1 93 SOU 2020:47, Hållbar socialtjänst – En ny socialtjänstlag, se avsnitt 15.10.4.

bedömde därmed att Socialstyrelsens möjlighet att behandla personuppgifter för nationell statistik bör utökas. Vi instämmer i denna bedömning.

Hälsodataregister i primärvården

På motsvarande sätt finns behov av att säkerställa tillgång till kvalitetssäkrade data för primärvården, såväl den regionala som den kommunala. I februari 2021 lämnade Socialstyrelsen förslag på att det nationella patientregistret ska utökas med ett antal uppgifter från regionernas primärvård. I rapporten anförs bl.a. att ett nationellt patientregister över primärvården skulle skapa ett bredare underlag för statistik och forskning, uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring. Det skulle ge en tydligare bild av primärvårdens innehåll och verksamhet, samt bidra till att vårdgivaren får bättre underlag för systematiskt kvalitetsarbete. Det kan även bidra till en helhetsbild av hälso- och sjukvården, bl.a. utifrån aspekterna jämlik och säker vård. I slutändan är det framför allt folkhälsan i stort och den enskilde patienten som gynnas av ökad kunskap av vad som sker i primärvården och efterföljande utvecklingsarbeten.94 Rapporten har remissbehandlats.

För den kommunala hälso- och sjukvården, vilken också är på primärvårdsnivå, finns ett särskilt hälsodataregister, Registret över insatser inom kommunal hälso- och sjukvård. Fram till och med 2018 innehåller registret enbart uppgifter om personer som fått någon insats inom den kommunala hälso- och sjukvården, uppdelat per kalendermånad. Från och med 2019 kompletteras registret med uppgifter om vilka patientrelaterade åtgärder som utförts av legitimerad personal med kommunen som vårdgivare. Åtgärderna ska vara klassificerade på den mest detaljerade nivån i Klassifikation av vårdåtgärder, KVÅ. Dessutom lämnar kommunerna uppgift om vilket datum åtgärden utfördes samt vilken legitimerad yrkesgrupp som utför t åtgärden.95 Registret fångar dock inte hälso- och sjukvård som utförts av privata vårdgivare (som kommunen är huvudman för) och inte heller hälso- och sjukvård som utförs på delegation, dvs. av icke-legitimerad vårdpersonal, med kommunen som vårdgivare.

94 Socialstyrelsen, Uppföljning av primärvård och omställningen till en mer nära vård

Deluppdrag I – Nationell insamling av registeruppgifter från primärvården, 2021.

95 Socialstyrelsen, Registret över insatser inom kommunal hälso- och sjukvård, 2019.

För 2020 var dessutom bortfallet av de nya kompletterade uppgifterna, vårdåtgärder, så pass omfattande att det inte gick att publicera dessa uppgifter.

Förslag från Tillgänglighetsdelegationen

Tillgänglighetsdelegationen gör i sitt slutbetänkande bedömningen att regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram förslag till en långsiktigt hållbar struktur för forskning, utbildning och utveckling i kommunal hälso- och sjukvård inklusive former för återkommande nationell uppföljning och utvärdering.96 Den utredningen menar att det kräver ett utrednings- och utvecklingsarbete på nationell nivå för att med inspiration från den regionala nivån ta fram förslag till hur långsiktigt hållbara och jämlika villkor för forskning, utbildning och utveckling kan åstadkommas för kommunal hälsooch sjukvård. Vår utredning delar denna bedömning.

Forskningspropositionen

I propositionen Forskning, frihet, framtid – kunskap och innovation för Sverige (prop. 2020/21:60) fastslås forskningspolitiken för åren 2021–2024. Sammantaget satsas en halv miljard kronor inom hälsa och välfärd, bland annat på två nya nationella forskningsprogram; om psykisk hälsa och om virus och pandemier. Satsningar planeras på ökad forskningskompetens inom primärvården, forskning om prevention och folkhälsa och äldreforskning.

96 SOU 2022:22, Vägen till ökad tillgänglighet – delaktighet, tidiga insatser och inom lagens ram, se avsnitt 6.4.11

3.3.5. Digitalisering, e-hälsa och välfärdsteknik

Digitaliseringens möjligheter

Utvecklingen av e-hälsa97 och ökad användning av välfärdsteknik98 ger möjligheter som kan användas både i ett hälsofrämjande och förebyggande arbete och för att underlätta och tillgängliggöra t.ex. stöd, behandling och samverkan mellan olika aktörer. Likaså ger det möjligheter att utveckla arbetssätt och metoder i äldreomsorgen och hälso- och sjukvården, ur medarbetarperspektiv. Det kan t.ex. handla om olika typer av digitala planerings- och dokumentationsverktyg som stöd för schemaläggning och dokumentation i realtid.

För att digitalisering och teknikutveckling ska kunna nå den tänkta potentialen behöver den utgå från verkliga behov. Det är därför avgörande att både välfärdens professioner och användare med olika förutsättningar och behov är delaktiga och medskapande i utvecklingen. Samt att jämställdhet och jämlikhetsperspektiv finns med i utvecklingsarbeten.

Att undvika exkludering

Det måste säkerställas att nya lösningar inte skapar eller bidrar till exkludering, utan att de tvärtom bidrar till digital delaktighet. Utifrån vårt uppdrag är detta särskilt viktigt att framhålla. Dels eftersom tekniska och digitala lösningar ofta inte är anpassade för dessa användargrupper, dels eftersom högre ålder samspelar med lägre tillgång till internet. Av de som är födda på 50-talet eller senare använder mer än 95 procent internet. Därefter går internetanvändandet brant utför till 83 procent av 40-talisterna och 57 procent av 20- och 30talisterna.99

Äldre personer i Sverige har över tid blivit allt mer digitala. År 2010 använde drygt 2 av 10 i åldersgruppen 75 år och äldre internet. År 2019 hade den siffran ökat till närmare 7 av 10. Drygt en miljon av Sveriges befolkning använder dock aldrig internet. För denna grupp är åldern den tydligast särskiljande faktorn. Runt 70 procent

97 E-hälsa är att använda digitala verktyg och utbyta information digitalt för att uppnå och bibehålla hälsa (Socialstyrelsen). 98 Välfärdsteknik är digital teknik som syftar till att bibehålla eller öka trygghet, aktivitet, delaktighet eller självständighet för en person som har eller löper förhöjd risk att få en funktionsnedsättning (Socialstyrelsen). 99 Internetstiftelsen, Svenskarna och internet 2021, 2021, s. 14.

är äldre än 65 år. Det är också äldre och de med lägre utbildning och lägre inkomster som halkar efter i digitala tjänster. Sammantaget riskerar de med hög ålder, låg inkomst och låg utbildning att hamna i ett utanförskap i det digitala samhället.100

Många tjänster ställer i dag krav på tillgång till internet och e-legitimation. Äldre åldersgrupper kan ha stora behov av dessa tjänster, men har oftare svårigheter att använda dessa och behöver oftare hjälp.101

Coronapandemin har medfört en påskyndad digitalisering för stora delar av vårt samhälle. Många internetanvändare har börjat använda digitala tjänster mer frekvent eller använt dem för första gången. De flesta nytillkomna internetanvändarna under 2020 var 76 år eller äldre. Pensionärerna har också använt digitala vårdtjänster mer under pandemin, och det gäller särskilt de allra äldsta. Av de internetanvändare som är 76 år eller äldre har nära 7 av 10 nyttjat någon digital vårdtjänst under 2020.102 Samtidigt visar studier från Region Stockholm att coronapandemin fungerade som en tydlig katalysator för digitala besök i primärvården, men besöken fördelades inte jämnt mellan olika åldersgrupper. Äldre minskade kraftigt sitt antal besök på totalen mellan 2018 och 2020, medan yngre, särskilt unga kvinnor, till och med ökade sitt. Detta drevs delvis av äldres större minskningar av fysiska besök, men väldigt tydligt också av stora besöksökningar i digitala besök för yngre. Resultaten visar genomgående att ålder var en mycket viktig faktor för besöksutvecklingen mellan 2018 och 2020, och allra tydligast i fråga om användningen av digitala utomlänsbesök.103

Kommunernas användning av välfärdsteknik

Användning av digital teknik ökar i kommunerna inom de flesta områden som undersökts. Ca 87 procent av kommunerna uppger att personer som bor på särskilt boende för äldre har tillgång till internet

100 Myndigheten för delaktighet, Åtgärder på äldreområdet under perioden 2016–2020 Redo-

visning av Sveriges genomförande av Madrid International Plan of Action on Ageing (MIPAA),

2021, s. 64. 101 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022, s. 11. 102 Myndigheten för delaktighet, Åtgärder på äldreområdet under perioden 2016–2020 Redo-

visning av Sveriges genomförande av Madrid International Plan of Action on Ageing (MIPAA),

2021, s. 64. 103 Centrum för hälsoekonomi, informatik och sjukvårdsforskning (CHIS), Konsumtion av digi-

tala och fysiska besök i primärvården för olika grupper i befolkningen under covid-19-pandemin,

2022.

i sina bostäder. Ca 76 procent av kommunerna har infört digital nattillsyn i ordinärt boende, att jämföra med 37 procent 2016. Allt fler personalgrupper kan dokumentera digitalt när de arbetar externt. I 56 procent av kommunerna kan all hemtjänstpersonal dokumentera i verksamhetssystemet när de arbetar utanför kontoret, och i 45 procent av kommunerna kan all hälso- och sjukvårdspersonal dokumentera mobilt.

Välfärdsteknik såsom digitala larm, digitala lås och medicinpåminnare kan påverka äldres känsla av att vara trygg och säker i sitt hem. I en enkätundersökning svarade nästan 7 av 10 att de känner sig mer trygga och säkra till följd av tekniken. Däremot visar studien inte på någon tydlig positiv effekt av tekniken på de äldres självständighet eller delaktighet.104

Några nationella initiativ av betydelse

Som välfärdskommissionen konstaterat har staten en viktig uppgift att undanröja hinder och stödja kommunerna och regionerna i digitaliseringen genom att t.ex. se över regelverk och ta bort onödiga hinder för digitalisering samt bidra till att skapa förutsättningar för en förvaltningsgemensam digital infrastruktur och ge stöd till utveckling.105

En långsiktigt hållbar infrastruktur till stöd för välfärdens digitalisering

För att kunna dra nytta av de fördelar som digitaliseringen erbjuder behövs en gemensam digital infrastruktur för välfärden och den offentliga sektorn i sin helhet. Ett sådant arbete har påbörjats genom att regeringen och SKR i december 2020 undertecknade en avsiktsförklaring för en gemensam utveckling av en långsiktigt hållbar infrastruktur till stöd för välfärdens digitalisering. Syftet var att etablera en process mellan staten, kommuner och regioner för utveckling och införande av en långsiktigt hållbar digital infrastruktur till stöd för välfärden. Processen syftar till att staten och kommunsektorn ska nå en samsyn kring mål, takt, finansiering och ansvar när

104 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022, s. 114. 105 Välfärdskommissionen, Välfärdskommissionens slutredovisning till regeringen

(Finansdepartementet), 2021.

det gäller utveckling och förvaltning av samt anslutning till en förvaltningsgemensam digital infrastruktur.106

I december 2021 undertecknade regeringen och SKR en överenskommelse om etablering och införande av infrastruktur för säker digital kommunikation i offentlig sektor. Överenskommelsen är en del av regeringens och SKR:s gemensamma arbete med att utveckla välfärdens digitala infrastruktur. Som en del av överenskommelsen gavs Myndigheten för digital förvaltning (Digg) i uppdrag att tillhandahålla den infrastruktur som gör det möjligt för statliga myndigheter, kommuner, regioner och privata utförare att kommunicera digitalt på ett säkert sätt. 107

Överenskommelse om välfärdsteknik

Regeringen och SKR ingick under 2020 en överenskommelse som syftar till att ge kommunerna bättre förutsättningar att verksamhetsutveckla äldreomsorgen genom digitalisering. Överenskommelsen är treårig och gäller för åren 2020–2022. Den omfattar totalt 200 miljoner kronor per år under avtalsperioden. Som en del av genomförandet har ett kompetenscenter/ stödfunktion för införande av välfärdsteknik och andra digitala lösningar inrättats på SKR.108

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har fått regeringens uppdrag att utvärdera överenskommelsen. I sin senaste rapportering konstaterade de att överenskommelsen har flera styrkor. En av dem är att satsningen är utformad för att hantera kommunernas behov både av nationell samordning, kunskapsstöd och finansiellt stöd, i och med att satsningen innehåller både ett stimulansmedel och en samordnande stödfunktion. Uppföljningen visar också att kompetenscentrets utformning och organisatoriska förutsättningar ger goda förutsättningar för att ge kommunerna det verksamhetsnära och konkreta stöd de behöver. De insatser som hittills genomförts och planerats motsvarar flera av de områden där kommunerna har behov av stöd. Samtidigt menar man att nästa kritiska steg för kompetens-

106 Regeringen och SKR, En avsiktsförklaring mellan staten och Sveriges kommuner och regioner

om utveckling av välfärdens digitala infrastruktur, 2020.

107 Regeringen och SKR, En överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och

Regioner om etablering och införande av infrastruktur för säker digital kommunikation i offentlig sektor, 2021.

108 Regeringen och SKR, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner

om äldreomsorg – teknik, kvalitet och effektivitet med den äldre i fokus, 2022.

centret är att nå ut med stödet till övriga kommuner, utöver de 10 modellkommunerna.109

Ökade möjligheter till användning av välfärdsteknik inom äldreomsorgen

I mars 2022 presenterade Regeringskansliet departementspromemorian Ökade möjligheter till användning av välfärdsteknik inom äldreomsorgen (Ds 2022:4).110 Regeringskansliet föreslår att socialtjänstlagen ändras så att socialnämnden får rätt att använda digital teknik i hemtjänst eller i särskilt boende. Det kan exempelvis gälla trygghetslarm med gps-funktion, läkemedelsrobotar och kamera för tillsyn i bostaden. Den digitala tekniken ska bara få användas utanför den mänskliga kroppen. Samtliga författningsändringar föreslås träda i kraft den 1 juli 2023. Förslaget har remitterats och bereds i Regeringskansliet.

3.3.6. Pandemins påverkan på vård och omsorg för äldre

Som vi beskrivit i kapitel 2 gavs vårt uppdrag i en kontext med en pågående pandemi där majoriteten av de sjuka och avlidna återfunnits i den äldre delen av befolkningen. När detta skrivs sent på våren 2022 har pandemin pågått i över 2 år och dess påverkan på de områden vi utreder har varit omfattade. Även om Sverige i nuläget kunnat lyfta flertalet restriktioner kommer påverkan på vård och omsorg för äldre personer sannolikt även fortsatt vara påtaglig, om än inte på det akuta sätt som präglat vissa faser av pandemin.

Pandemin finns alltså med som en bakgrund och faktor i hela vårt utredningsarbete. Nedan återges några grundläggande sätt på vilka äldre personer och vård och omsorg för äldre påverkats av pandemin.

109 Vård- och omsorgsanalys, Digital teknik med äldre i fokus. En delredovisning av utvärderingen av

överenskommelsen om digitalisering i äldreomsorgen, 2021.

110 Ds 2022:4, Ökade möjligheter till användning av välfärdsteknik inom äldreomsorgen.

Pandemins påverkan på äldre personer

Äldre personer har drabbats särskilt hårt av covid-19. Under år 2020 och den första halvan av 2021 var covid-19 den tredje vanligaste dödsorsaken i Sverige. Den återstående medellivslängden har stadigt ökat sedan 1970. På grund av många dödsfall bland äldre i covid-19 minskade medellivslängden 2020.111

Äldre personer har påverkats på olika sätt. De kan ha råkat ut för sjukdom eller förlorat anhöriga, varit isolerade, känt oro och ensamhet. Ensamhet har stor betydelse för enskilda personers livskvalitet. Ökad psykisk ohälsa samt besvär av ensamhet och isolering har uppmärksammats av ett antal kommuner och i flera rapporter som publicerats om pandemins konsekvenser. Särskilt stark oro uttrycks för isolering bland äldre personer som inte bor på äldreboenden, och då specifikt de som bor på landsbygden.112

Hälso- och sjukvård

Socialstyrelsen har analyserat pandemins eventuella påverkan på vårdkonsumtion hos personer 70 år och äldre. Trots ett upplevt behov avstod en av fem personer från att söka vård under våren 2020. Äldre var den grupp som i störst utsträckning kände oro och undvek att söka vård. Bland personer i åldern 70–84 år var det ungefär 60 procent som angav att de var oroliga för att inte få vård under pandemin.113

Andelen vårdtillfällen i oplanerad och planerad sluten vård och öppen vård för personer 70 år och äldre minskade tydligt – med 10– 14 procent – mellan helåren 2019 och 2020. Minskningen var mer uttalad hos kvinnor. Nedgången var mindre påtaglig hos de mest sjuka äldre. Ingen minskning av andelen vårdtillfällen sågs, vare sig i sluten eller öppen vård, för personer på särskilt boende för äldre och för äldre med hemsjukvård.114

Pandemin har förstärkt många av de utmaningar kommunerna hade tidigare inom hälso- och sjukvården. Utmaningar för att hantera nya, utökade och uppdämda vårdbehov är brist på läkarmedverkan och brist på medicinsk kompetens. Inom kommunal hälso- och sjukvård

111 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022. 112 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022. 113 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022. s. 21. 114 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022, s. 22.

har riskförebyggande arbete, rehabiliteringsinsatser, förbättrings- och kvalitetsarbete samt utbildningsinsatser och kompetenshöjande insatser till stora delar prioriterats ner, pausats eller upphört under pandemin. Socialstyrelsens har bedömt att brister i omvårdnaden kan ha påverkat hälsan och lett till ett uppdämt behov av framför allt rehabilitering hos patienterna.115

Äldreomsorg

Sedan 2014 har andelen personer 65 år och äldre med äldreomsorg minskat. Även omfattningen av socialtjänstinsatser till gruppen 80 år och äldre har minskat, trots att åldersgruppen har blivit större. Pandemin har på olika sätt bidragit till en fortsatt minskning av socialtjänstinsatser under 2021, dels eftersom rädsla för smitta har gjort många äldre tveksamma till att använda omsorgsinsatser, dels eftersom vissa insatser har dragits in under pandemin.

Socialstyrelsen har analyserat hur pandemin har påverkat personer i gruppen 70 år och äldre att söka socialtjänstinsatser. Under pandemin har betydligt färre äldre än vanligt sökt, beviljats och fått utförd hemtjänst för första gången. Minskningen var tydligast under månaderna april till juni 2020, jämfört med motsvarande period 2019. I oktober–november 2021 låg andelen på samma nivå som medelvärdet för motsvarande period 2019. Däremot valde fler personer att avsluta sin hemtjänst. För perioden juli–november 2021 låg andelen personer som avslutade hemtjänstinsatser högre 2021 än 2020 och 2019.

En liknande effekt av pandemin märktes även på särskilda boenden. En klar minskning konstaterades när tecken på allmän smittspridning började visa sig. Under 2021 började andelen personer som flyttade in på särskilda boenden att öka igen, och under perioden oktober–november 2021 låg den på en högre nivå än motsvarande period 2019.116

Socialstyrelsen konstaterar att minskningen av socialtjänstinsatser till äldre kan komma att leda till såväl uppdämda som oupptäckta vårdbehov som på sikt kan leda till negativa konsekvenser för individens hälsa om de inte omhändertas.117

115 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022, s. 22. 116 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022, s. 9. 117 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022, s. 22–23.

3.4. Sverige i en internationell kontext

3.4.1. FN-systemets arbete med hälsosamt åldrande

Agenda 2030 ett globalt åtagande

I september 2015 antog FN:s generalförsamling en historisk resolution med 17 globala mål för en bättre värld: Agenda 2030 för hållbar utveckling. Agendan innebär att alla medlemsländer i FN förbundit sig att tillsammans uppnå en socialt, miljömässigt och ekonomiskt hållbar utveckling. Agendan rör alla delar av hållbar utveckling såsom fred, rättvisa, hälsa, jämlikhet och jämställdhet, fattigdomsbekämpning, ekonomisk utveckling samt klimat och miljö.

Många av målen kan på olika sätt kopplas ihop med utvecklingen av äldreomsorgen och hälso- och sjukvård för äldre, och de två mål som kanske är mest centrala är dels mål 3, att ”Säkerställa hälsosamma liv och främja välbefinnande för alla i alla åldrar”, dels mål 10 om att minska ojämlikheten. Samt delmålet 10.2, att främja social, ekonomisk och politisk inkludering.

Madrid Plan of Action

Madrid International Plan of Action on Ageing (MIPAA) antogs vid den andra världskongressen om åldrande, i april 2002, och bygger på frivilligt åtagande från medlemsstaternas sida. Handlingsplanen är den första globala överenskommelsen där regeringar kopplar ihop frågor om åldrande med andra internationella överenskommelser om ekonomisk och social utveckling samt mänskliga rättigheter.

I handlingsplanen uppmanas medlemsstaterna att mot bakgrund av den globala utmaningen med en åldrande befolkning uppmärksamma och vidta åtgärder för att stärka äldres rättigheter. Vid den senaste konferensen i Lissabon (2017) antogs tre huvudmål:

  • Att erkänna äldre personers potential.
  • Uppmuntra längre arbetsliv och förmåga att arbeta.
  • Säkerställa åldrande med värdighet

Det löpande arbetet bedrivs i regionala arbetsgrupper. Sverige deltar i Standing working group of ageing som ligger under FN:s ekonomiska kommission för Europa (UNECE).

Granskning och utvärderingen av MIPAA sker vart femte år. Processen ska involvera såväl det civila samhället som äldre personer. Processen är utformad för att hjälpa medlemsstaterna att få feedback om den politik och de program som de har genomfört. Sveriges senaste rapportering skedde 2021.118

Ett årtionde för hälsosamt åldrande 2021–2030

År 2021–2030 har av FN utsetts till ett årtionde för hälsosamt åldrande.119 Avsikten är att arbete under initiativet ska bidra till att förändra hur vi tänker, känner och agerar i förhållande till ålder och åldrande; underlätta äldre personers möjligheter att delta i och bidra till samhället och sina lokala sammanhang; tillhandahålla integrerad vård och primärvårdstjänster som är lyhörda för individuella behov; och ge tillgång till äldreomsorg för de personer som har behov av det. Målet är att optimera äldre personers funktionsförmåga. Funktionsförmåga beskrivs som personers förmåga att:

1. tillgodose sina grundläggande behov för att säkerställa en adekvat

levnadsstandard.

2. lära, utvecklas och ta beslut

3. vara rörliga

4. bygga och upprätthålla relationer.

5. bidra till samhället.120

Funktionsförmågan är ett resultat av en persons inneboende förmågor121, miljön hen lever i och hur hen interagerar med sin miljö.122

118 Regeringskansliet (Socialdepartementet), National follow-up of the Regional Implementation

Strategy of the Madrid International Plan of Action on Ageing (MIPAA) in Sweden, 2021.

119 A/RES/75/131, United Nations Decade of Healthy Ageing (2021–2030). 120 Originalbegrepp: Ability to meet basic needs; Ability to be mobile; Ability to build and maintain relationships; Ability to learn, grow and make decisions; Ability to contribute to society. 121 Inneboende förmågor (intrinsic capacity) avser alla the fysiska och psykiska förmågor som en person har att tillgå, inklusive hens rörelseförmåga, sensoriska förmågor (syn och hörsel), vitalitet (energi och balans), kognition samt psykologiska förmågor. 122 WHO, Decade of healthy ageing: baseline report – summary, 2021.

I januari 2021 publicerade WHO en baslinjerapport för årtiondet för hälsosamt åldrande. Vid en systematisk genomgång har de identifierat 42 länder med vissa jämförbara data, för antingen funktionsförmåga eller inneboende förmågor, och 31 länder med data för bägge områdena. De äldre personerna (obs. att äldre här avser 60 år eller äldre) i dessa 42 länder motsvarade 16 procent av befolkningen i dessa länder och 65 procent av alla äldre personer i världen. Genomgången visade att ca 14 procent av de äldre som omfattades av analysen inte fick sina grundläggande behov för ett värdigt och meningsfullt liv tillgodosedda. Denna siffra inkluderar inte äldre personer som bor på särskilt avsedda boenden/institutioner.

Ett tydligt budskap från rapporten är att ca 75 procent av världens länder har begränsat med, eller inga, jämförbara data om hälsosamt åldrande eller äldre personer i sina länder. Detta bidrar starkt till att gruppen blir ”osynlig” och att äldre personer exkluderas. Regeringar och andra aktörer uppmanas att investera i datainsamling för att kunna följa upp hälsosamt åldrande, över livscykeln.

Rapporten framhåller även att för att lyckas med målet att optimera funktionsförmåga hos alla äldre behöver de åtgärder som vidtas stödja sig på evidens och involvera äldre personer i utformningen. I detta sammanhang understryks också att forskningen inte enbart bör fokusera på rena hälsofrågor. Ny kunskap behövs även kring länkarna mellan de sociala, biologiska, ekonomiska och miljömässiga hälsodeterminanterna, över ett livscykelperspektiv.

3.4.2. EU-kontexten

Olika system men utmaningar inom samma områden

Även om EU:s medlemsländers system för att tillhandahålla vård och omsorg för sin äldre invånare ser mycket olika ut vad gäller t.ex. i vilken grad man förlitar sig på informella vårdgivare, hur utbyggda olika boendeformer för vård och omsorg är123 och hur systemen finansieras så återfinns utmaningarna i mångt och mycket ändå inom samma områden. Det rör sig i hög grad om utmaningar kopplat till tillgänglighet (inklusive ekonomisk tillgänglighet, bl.a. beroende på

123 Här ligger Sverige i topp med 1388 bäddar per 100 000 invånare medan Bulgarien, i botten, enbart hade 31 bäddar per 100 000 invånare (2017), (se Kommittén för socialt skydd och EU-kommissionen, 2021 Long- term care report, 2021, s. 35).

hur socialförsäkringssystemen är konstruerade124) till den vård och omsorg man behöver, men även utmaningar kopplat till att mäta och följa upp kvaliteteten i de tjänster som tillhandhålls, och ha en gemensam förståelse av vad som utgör god kvalitet.

Gemensamt är även utmaningar med att attrahera och behålla personal, med rätt kompetens, samt att detta bl.a. bedöms hänga ihop med dåliga arbetsvillkor och låga löner för dem som jobbar inom sektorn.125 Även bristande tillgång till data och forskning inom sektorn är utmaningar som gör det svårt att skapa sig välgrundade uppfattningar om såväl nuläget som evidensbaserade strategier för att utveckla sektorn.

I takt med att befolkningarna blir allt äldre väntas även en ett ökat antal personer få långvariga vård- och omsorgsbehov.126 Antalet personer som är 65 år och äldre förväntas öka med 41 procent i EU över de närmsta 30 åren (till 130,1 miljoner),127 och pandemin har på många håll satt blixtbelysning på strukturella svagheter i olika länders system. De ovan nämnda utmaningarna, liksom behovet av att skapa hållbara finansieringsmodeller, blir därmed allt mer brådskande för EU:s medlemsländer att ta sig an. Bland strategier som skulle kunna bidra till att effektivisera sektorn lyfts bl.a. användande av välfärdsteknologi samt investeringar i policies för aktivt och hälsosamt åldrande och i hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete.128

Pågående och planerade reformer

Trots att i princip alla länder identifierar betydande utmaningar och ökande behov kopplat till vård för personer med långvariga vård- och omsorgsbehov är det ändå mycket få EU-länder som tagit sig an mer omfattande reformer. Snarare har man angripit enskilda delar av sina

124 Här sticker Sverige, tillsammans med Finland och Nederländerna ut i en kontext, som de enda systemen där socialförsäkringssystemen t.ex. skulle täcka i princip alla kostnader vid behov av hemsjukvård och hemtjänst, oavsett svårighetsgrad. 125 Kommittén för socialt skydd och EU-kommissionen, 2021 Long term care report, 2021, s. 13–14. 126 I rapporten används begreppet ”Long term care”. Det definieras som ”… a range of services

and assistance for people who, as a result of mental and/or physical frailty and/or disability over an extended period of time, depend on help with daily living activities and/or are in need of some permanent nursing care.” I svensk kontext omfattas alltså både stöd från socialtjänst, såsom

äldreomsorg, och (viss) hälso- och sjukvård. 127 Kommittén för socialt skydd och EU-kommissionen, 2021 Long term care report, 2021, s. 12. 128 Kommittén för socialt skydd och EU-kommissionen, 2021 Long term care report, 2021, s. 15.

respektive system. Fyra övergripande trender kan identifieras. Det är reformer som syftar till

1. förbättringar för informella vårdgivare

2. förbättringar av tillgänglighet, inklusive ekonomisk tillgänglighet

och kvalitet i relation till tjänster i hemmet

3. förbättringar av tillgänglighet, inklusive ekonomisk tillgänglighet

och kvalitet i relation till tjänster på särskilt avsedda boenden

4. förbättringar för professionella medarbetare.

De reformer som syftat till förbättrad kvalitet har i hög grad fokuserat på kontroll och uppföljning, även om några även tagit sig an implementering av metoder för mer omfattande bedömning och utvärdering av kvalitet. Blickar man framåt har några länder annonserat att man avser genomföra bredare reformer inom sektorn, däribland Frankrike, Österrike, Estland, Finland och Tyskland. Detaljerna återstår dock i hög grad att fastställa.129

Äldreomsorgen i EU i ljuset av pandemin

Utbrottet av covid-19 under våren 2020, och den fortgående pandemin har inneburit stora påfrestningar på systemen för äldreomsorg runtom i EU. Bristen på tillgängliga data och kunskap om olika aspekter av sektorn var i sig initialt en stor utmaning för att kunna bedöma situationen och sätta in ändamålsenliga åtgärder. Överlag framstår det (1,5 år efter pandemins start) som att utförare i de flesta medlemsländer generellt var oförberedda för denna typ av epidemiologiskt hot. Man hade inte tillfredställande hygienrutiner på plats, och liksom i hela samhället saknades i hög grad tillgång till skyddsmaterial för personal och boende samt till testutrustning. Det fanns inte heller tillräckligt med adekvat kompetens.

Under den första vågen av pandemin vidtog medlemsländer en rad olika (ad-hoc) åtgärder, för att begränsa smittan. Dessa fick dock också på många håll begränsande effekter på tillgången till vård och omsorg. Det finns också indikationer på att personer med vårdbehov i vissa fall avstått från att ta del av de tjänster man egentligen haft

129 Kommittén för socialt skydd och EU-kommissionen, 2021 Long term care report, 2021, s. 114 f.

rätt till, för att minimera smittorisken. Likaså har det uppstått målkonflikter där personers sociala välbefinnande i vissa fall fått stå tillbaka för åtgärder som bedömts nödvändiga för att begränsa smittspridning (såsom t.ex. isolering och besöksförbud).

Pandemin har samtidigt i flera medlemsstater fört med sig ett större fokus på att arbeta proaktivt för att identifiera krissituationer och att använda telefon och olika internetbaserade tjänster för att bryta isolering, samt volontärtjänster för att hjälpa till med t.ex. matinköp.

Det står också klart att pandemin inneburit en påfrestning för personalen som arbetar med vård för personer med långvarigt vårdoch omsorgsbehov. Personal som redan innan pandemin många gånger hade utmanande arbetsvillkor. Den tidigare påtalade bristen på data och kunskap om sektorn kan alltså förmodas ha försvårat den initiala responsen.

Även om tillgänglig information är begränsad så är det också troligt att pandemin inneburit en ökad påfrestning för informella vårdgivare, såsom anhöriga, då t.ex. ordinarie insatser stängts ned p.g.a. smittorisk.130

3.4.3. Den nordiska kontexten

Under 2021 publicerade Myndigheten för vård- och omsorgsanalys en jämförande kartläggning av struktur, organisation och innehåll av den nordiska äldreomsorgen. Deras huvudsakliga resultat var:

  • På övergripande nivå är äldreomsorgens utformning liknande mellan länderna, men det är svårt att bedöma skillnader i insatsernas omfattning och ännu svårare att jämföra deras innehåll och kvalitet.
  • Länderna har liknande insatsformer, men det är vanligare med institutionsboenden i Norge och avlönad anhörigvård i Finland.
  • Tillgången till omsorg bygger på liknande behovsprövning, men egenavgifterna varierar.
  • I alla länderna kan kommuner lägga ut omsorg på privata utförare, men Sverige utmärker sig med en hög andel vinstdrivna utförare.

130 Kommittén för socialt skydd och EU-kommissionen, 2021 Long term care report, 2021, s. 126 f.

  • Personalen består främst av omsorgspersonal och sjuksköterskor, och alla länderna rapporterar att kompetensförsörjningen är en utmaning.
  • Sveriges uppdelning av huvudmannaskapet mellan vården och omsorgen kan försvåra integreringen av läkarvård och omsorg för personer med äldreomsorg.
  • Över lag syns stora likheter i den rättsliga regleringen av äldreomsorgen, men i Sverige saknas en tydlig reglering av möjligheterna att ge vård och omsorg till personer med nedsatt beslutsförmåga.
  • Jämförelser mellan länderna försvåras av betydande kommunal variation och avsaknad av gemensam terminologi och statistik.

4. Gällande rätt – övergripande

I detta kapitel finns övergripande beskrivningar om gällande rätt på områden som är av betydelser för bägge benen i vårt utredningsuppdrag.

Inledningsvis beskrivs några av de internationella instrument som fastslår mänskliga rättigheter av särskild relevans för utredningsuppdraget. Därefter redogörs för fri- och rättigheter enligt regeringsformen och för gällande förbud mot diskriminering.

Vi beskriver vidare regleringen av kommuners och regioners uppgifter och organisation och avslutningsvis redogörs för gällande reglering av samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård.

I kapitel 5 återfinns bakgrund till våra överväganden om en äldreomsorgslag, inklusive gällande rätt på det området. I kapitel 6 finns på motsvarande sätt bakgrund till våra överväganden om stärkt hälsooch sjukvård i kommuner, inklusive gällandet rätt på det området.

4.1. Mänskliga rättigheter

Särskilda rättigheter för äldre personer och personer med funktionsnedsättningar uttrycks i ett antal internationella instrument. Detsamma gäller rätten till hälsa och hälso- och sjukvård. Här redogörs för några av de internationella instrument som berör de frågor som är av betydelse för utredningens uppdrag, och som Sverige skrivit under.

4.1.1. Globala instrument

Förenta nationerna, förkortat FN, antog den allmänna förklaringen om mänskliga rättigheter 1948. Den är inte bindande men uttrycker den gemensamma viljan och strävan hos FN:s medlemsstater att arbeta för mänskliga rättigheter, rättvisa och jämställdhet i alla världens länder.

Deklarationen säger att var och en är berättigad till rättigheterna, utan åtskillnad av något slag. I artikel 25 anges bland annat att var och en har rätt till en levnadsstandard, tillräcklig för hälsa och välbefinnande och där ingår bland annat hälsovård och nödvändiga sociala tjänster. Där anges även en rätt till trygghet vid ålderdom.

De ekonomiska, sociala och kulturella rättigheterna som koncept återfinns första gången i FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna och utvecklades sedan bland annat i 1966 års FN-konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (ESK konventionen). I konventionens artikel 12 erkänns rätten för var och en att åtnjuta bästa möjliga uppnåeliga hälsa. För att tillgodose rätten till hälsa ska konventionsstaterna bl.a. förbättra alla aspekter av samhällets hälsovård, förebygga, behandla och bekämpa alla epidemiska och endemiska sjukdomar samt skapa förutsättningar som tillförsäkrar alla tillgång till hälso- och sjukvård i händelse av sjukdom.1

FN:s Internationella konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning som antogs 2006 förtydligar vad som krävs för att personer med funktionsnedsättning, i alla åldrar, fullt ut ska få sina rättigheter uppfyllda som alla andra. Konventionen fokuserar på icke-diskriminering och listar nödvändiga åtgärder för att personer med funktionsnedsättning ska kunna ta del av medborgerliga, politiska, ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter. Några av konventionens centrala delar och principer handlar om rättskapacitet, tillgänglighet, att leva självständigt, vård, hjälpmedel, delaktighet och brukarinflytande. Bl.a. finns artiklar om rätten och möjligheterna för personer som är teckenspråkiga att använda sitt språk i olika sammanhang.2 Stat, kommun och region har ett gemensamt ansvar att följa konventionen.

4.1.2. Europeiska instrument

Den europeiska konventionen från den 4 november 1950 angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna, förkortad EKMR, gäller som lag i Sverige. Här kan nämnas rätten till respekt för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin

1 SÖ 1971:41, Sveriges internationella överenskommelser, Internationell konvention om ekonomiska,

social och kulturella rättigheter. Enligt den svenska översättningen ”läkarvård och sjukhusvård”.

Vi bedömer dock att ”hälso- och sjukvård” bättre överensstämmer med modernt språkbruk. 2 Se t. ex. artiklarna 9, 21 och 30.

korrespondens enligt artikel 8. I artikel 14 finns ett förbud mot diskriminering vid tillämpningen av konventionen. Åtnjutandet av de fri- och rättigheter som anges i konventionen ska säkerställas utan någon åtskillnad såsom på grund av kön, ras, hudfärg, språk, religion, politisk eller annan åskådning, nationellt eller socialt ursprung, tillhörighet till nationell minoritet, förmögenhet, börd eller ställning i övrigt.

Inom EU gäller även Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna. Diskrimineringsförbudet i stadgans artikel 21 omfattar fler diskrimineringsgrunder än EKMR, bland annat diskriminering på grund av funktionshinder och ålder. I artikel 25 tas äldre personers rättigheter upp. Unionen erkänner och respekterar rätten för äldre personer att leva ett värdigt och oberoende liv och att delta i det sociala och kulturella livet. Vidare slår artikel 34 fast att unionen erkänner och respekterar rätt till tillgång till social trygghet och sociala förmåner som garanterar skydd i sådana fall som till exempel ålderdom i enlighet med unionsrätten samt nationell lagstiftning och praxis.3

Den europeiska sociala stadgan, som trädde i kraft i februari 1965, är en internationell överenskommelse som utarbetades inom Europarådet. 1996 fattades beslut om en reviderad stadga. I artikel 23 finns stadganden om rätt till socialt skydd för äldre personer. De länder som ratificerat den sociala stadgan åtar sig att själva eller i samarbete mellan offentliga och privata organisationer möjliggöra för äldre personer att så länge som möjligt förbli fullvärdiga samhällsmedlemmar. Som medel nämns att tillhandahålla lämpliga resurser och information om tjänster och arrangemang. Vidare åtar sig parterna att möjliggöra för äldre personer att fritt välja livsstil och föra ett oberoende liv i den omgivning som de är förtrogna med så länge de önskar. Detta genom att tillhandahålla bostäder för deras behov och hälsotillstånd eller lämpligt stöd för anpassning av deras bostäder samt hälsovård och tjänster som deras tillstånd kräver. Artikel 15 handlar om rätt till oberoende, social integrering och deltagande i samhällslivet för personer med funktionsnedsättningar.4 I regeringens proposition Europarådets sociala stadga nämns som exempel att detta främjas genom socialtjänstlagen, t.ex. hemtjänst.5

3 Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna. 4 SÖ 1998:35, Sveriges internationella överenskommelser, Europeisk social stadga (reviderad). 5 Prop. 1997/98:82, Europarådets sociala stadga s. 27.

4.2. Fri och rättigheter enligt regeringsformen

I regeringsformen, RF, slås fast att den offentliga makten ska utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och värdighet. Den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd ska vara grundläggande mål för den offentliga verksamheten och det allmänna ska verka för social omsorg och trygghet och för goda förutsättningar för hälsa. 6

Regeringsformen innehåller också en uppräkning av grundläggande fri- och rättigheter. Ett exempel är att var och en gentemot det allmänna är skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp och betydande intrång i den personliga integriteten, om det sker utan samtycke och innebär övervakning eller kartläggning av den enskildes personliga förhållanden.7

Begränsningar av vissa fri- och rättigheter kan ske genom lag, om det kan anses godtagbart i ett demokratiskt samhälle och inte går utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den.8 I RF föreskrivs också att lag eller annan föreskrift inte får innebära att någon missgynnas därför att han eller hon tillhör en minoritet med hänsyn till etniskt ursprung, hudfärg eller annat liknande förhållande eller med hänsyn till sexuell läggning. Det är vidare inte tillåtet med föreskrifter som missgynnar någon på grund av sitt kön, om det inte utgör ett led i strävanden att åstadkomma jämställdhet.9

4.3. Förbud mot diskriminering

Ålder som grund för diskriminering skyddas inte av regeringsformen. Däremot finns ett skydd mot åldersdiskriminering i diskrimineringslagen (2008:567), förkortad DL.10 Förbud mot diskriminering som har samband med ålder gäller förutom inom arbetslivet och utbildningsområdet även andra samhällsområden såsom till exempel varor, tjänster, bostäder, hälso- och sjukvård, socialtjänst, socialförsäkring

6 1 kap. 2 § RF. 7 2 kap. 6 § RF. 8 2 kap. 20 och 21 §§ RF. 9 2 kap. 12 och 13 §§ RF. Missgynnande p.g.a. kön är även tillåtet om föreskriften avser värnplikt eller liknande. 10 1 kap. 1 DL §.

och arbetslöshetsförsäkring. Även bristande tillgänglighet betraktas som en form av diskriminering i diskrimineringslagen.11

Förbudet mot åldersdiskriminering hindrar dock inte tillämpning av bestämmelser i lag som föreskriver viss ålder eller annan särbehandling på grund av ålder, om särbehandlingen har ett berättigat syfte och de medel som används är lämpliga och nödvändiga för att uppn å syftet.12 Socialtjänstlagens bestämmelser som riktar sig till målgruppen äldre och bestämmelser om fri vaccination mot influensa i hälso- och sjukvården är några exempel på bestämmelser som på ett berättigat sätt särbehandlar äldre personer.

4.4. Kommunernas och regionernas uppgifter och organisation

4.4.1. Regeringsformen

Den kommunala självstyrelsen utgör grunden för det svenska samhällssystemet och är grundlagsfäst. Av regeringsformen, förkortad RF, framgår att kommunerna sköter lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självstyrelsen s grund.13 Kommuner finns på lokal och regional nivå. Med uttrycken kommun i regeringsformen avses alltså även region.

I regeringsformen finns vissa grundläggande bestämmelser om kommunernas och regionernas interna organisation. Där slås fast att det i riket finns kommuner på lokal och regional nivå och att det bland annat finns kommunala förvaltningsmyndigheter för den offentli ga förvaltningen.14 Den kommunala beslutanderätten utövas av valda församlingar. 15 Det framgår också av regeringsformen att förvaltningsmyndigheterna, såväl de statliga som de kommunala, har en viss självständighet. Ingen myndighet, inte heller riksdagen eller en kommuns beslutande organ, får bestämma hur en förvaltningsmyndighet i ett särskilt fall ska besluta i ett ärende som rör myndighetsutövning mot en enskild eller mot en kommun eller som rör tillämpningen av lag.16

11 1 kap. 4 § p. 3 DL. 12 2 kap. 13 b § DL. 13 14 kap. 2 § RF. 14 1 kap. 7 och 8 §§ RF. 15 14 kap. 1 § RF. 16 12 kap. 2 § RF.

4.4.2. Kommunallagen

Kommuner och regioner sköter på demokratins och den kommunala självstyrelsens grund de angelägenheter som anges i kommunallagen (2017:725), förkortad KL, eller i annan författning. Exempel på författningar som anger uppgifter för kommuner och regioner är socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, och hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL. Som offentligrättsligt subjekt är kommuner och regioner även bundna av EU-rätten.

Den kommunala kompetensen

Närmare bestämmelser om kommunernas och regionernas organisation och kompetensfördelning mellan olika organ finns framför allt i kommunallagen. I förarbetena till kommunallagen sägs att självstyrelse i grunden handlar om en princip för relationen mellan staten och den kommunala nivån.17 Principen ska gälla för all kommunal verksamhet, det vill säga både för den verksamhet som anges i kommunallagen och för den som följer av särskilda bestämmelser. Principen om kommunal självstyrelse avser alltså hela den kommunala verksamheten. Den kommunala självstyrelsen kan dock aldrig vara total. Riksdagen bestämmer grunderna för kommunernas och landstingens organisation och verksamhetsformer och för den kommunala beskattningen genom lag. Vidare är det riksdagen som genom lag bestämmer deras befogenheter och åligganden. 18

Den fria bestämmanderätten för kommuner och regioner begränsas av kommunallagens övergripande bestämmelser om att de endast får ha hand om frågor som faller inom deras befogenhet. Regioner och kommuner får själva ha hand om angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till kommunens eller regionens område eller deras medlemmar (lokaliseringsprincipen). De får inte ha hand om sådana angelägenheter som enbart staten, en annan kommun, en annan region eller någon annan ska ha hand om.

19 I lagen om vissa kommunala befogenheter (2009:47) finns bestämmelser som utvidgar den kommunala kompetensen på vissa specifika områden. Ett exempel på detta är att kommunerna, utan

17 Prop. 1990/91:117, En ny kommunallag s. 22 f. 18 14 kap. 2 RF. 19 2 kap. 1 och 2 §§ KL.

individuell behovsprövning enligt socialtjänstlagen, kan erbjuda servicetjänster åt personer som fyllt 68 år för att förebygga skador, olycksfall eller ohälsa. Kommunerna avgör själva vilka slags tjänster som bör tillhandahållas de äldre, från vilken ålder de ska erbjudas och hur de ska tillhandahållas. Alla kommunmedlemmar över den ålder som kommunen angett i sina riktlinjer har rätt att få tjänsten utförd på samma villkor.

Organisationsfrihet

Kommuner och regioner har stor frihet att själva bestämma hur nämndverksamheten ska organiseras utifrån lokala behov och förutsättningar. Kommunallagen innehåller bestämmelser om kommunernas och regionernas politiska organ och uppgiftsfördelningen mellan dem. I varje kommun och region finns en beslutande politisk församling, benämnd fullmäktige, som är det främsta beslutande organet. Därutöver finns ett antal politiskt tillsatta organ – styrelsen och övriga nämnder – vilka har hand om kommunens eller regionens förvaltnings- och verkställighetsuppgifter men som även har vissa beslutsfunktioner. Fullmäktige ska tillsätta de nämnder som utöver styrelsen behövs för att fullgöra kommunens eller regionens uppgifter enligt lag eller annan författning och för övrig verksamhet.20 Fullmäktige bestämmer nämndernas verksamhetsområden och inbördes förhållanden.21 Det handlar om att bestämma vilka uppgifter nämnderna ska ha och om de ska verka på central eller lokal nivå. En nämnd kan ha hand om flera verksamheter i hela kommunen eller regionen. En nämnd kan även ha hand om en eller flera verksamheter för en del av kommunen eller regionen. På detta sätt öppnas en möjlighet att tillsätta s.k. kommundelsnämnder eller distriktsnämnder. En nämnd kan även få ansvaret för verksamheten vid en eller flera anläggningar, t.ex. skolor eller sjukhus. Det är även möjligt att man inom ett visst område, till exempel socialtjänsten, fördelar uppgifterna på olika nämnder och lägger ansvaret för exempelvis medicinska och sociala insatser för äldre på en särskild äldreomsorgsnämnd.

Det finns vissa inskränkningar i friheten för kommunerna och regionerna att bestämma sin egen organisation. Kommunerna och

20 3 kap. 4 § KL. 21 6 kap. 2 § KL.

regionerna är skyldiga att inrätta ett fullmäktige och en styrelse.22 De är också skyldiga att välja revisorer för granskning av sin verksamhet.23 Det finns även ett antal nämnder som är obligatoriska. I kommuner och regioner ska det finnas en krisledningsnämnd för att fullgöra uppgifter under extraordinära händelser som medför allvarliga störningar i viktig a samhällsfunktioner.24 Vidare ska det i varje kommun och region finnas en eller flera s.k . patientnämnder.25

Rätten att fritt organisera nämndverksamheten har även begränsats på så sätt att en nämnd inte får bestämma om rättigheter och skyldigheter för kommunen eller regionen i ärenden där nämnden företräder kommunen eller regionen som part. En nämnd får inte heller bedriva tillsyn över verksamhet nämnden själv bedriver.26

De kommunala organen

Fullmäktige

Fullmäktige är det högsta beslutande organet och fattar beslut av mer grundläggande natur eller av mer generell räckvidd. Exempel på sådana fullmäktigeärenden är mål och riktlinjer för verksamheten, budget, skatt och andra viktiga ekonomiska frågor, nämndernas organisation och verksamhetsformer och val av ledamöter och ersättare i nämnder och beredningar samt revisorer. Fullmäktige har möjlighet att delegera sin beslutanderätt till e n nämnd.27 Delegationen kan gälla ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden. Fullmäktige beslutar dock i alla ärenden av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt, i sådana ärenden kan beslutanderätten int e delegeras.28 Om det anges i en författning att fullmäktige har en viss uppgift, får inte heller den uppgiften delegeras. Det finns dock inte någon tydlig gräns mellan fullmäktiges exklusiva beslutanderätt och den del av beslutanderätten som är möjlig att delegera til l nämnderna.29

22 3 kap. 1 och 3 §§ KL. 23 12 kap. 4 § KL. 24 1 kap. 4 § och 2 kap 2 § lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid

extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap.

25 1 § lag (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. 26 6 kap. 7 § KL. 27 5 kap. 2 § KL. 28 5 kap. 1 § KL. 29 Prop. 2016/17:171, En ny kommunallag s. 156.

Nämnderna

Nämnderna har en viss självständig beslutanderätt och beslutar i frågor som rör förvaltningen. Nämnderna ska också besluta i frågor som ankommer på dem enligt lag eller annan författning, till exempel socialtjänstlagen och plan och bygglagen (2010:900). Det handlar ofta om myndighetsutövning, exempelvis beviljande av försörjningsstöd eller bygglov. Det är förbjudet för fullmäktige att bestämma hur en nämnd i ett särskilt fall ska besluta i ett ärende som rör myndighetsutövning mot enskild.30 Nämnderna fungerar därutöver som beredningsorgan åt fullmäktige och ansvarar även för att fullmäktiges beslut verkställs.31 Vidare beslutar nämnderna i frågor som fullmäktige har delegerat till dem.32

Styrelsen

Styrelsen är kommunens eller regionens ledande förvaltningsorgan. Till styrelsens mera övergripande uppgifter hör att leda och samordna förvaltningen av kommunens eller regionens angelägenheter och ha uppsikt över den verksamhet som bedrivs av övriga nämnder, kommunalförbund och kommunala företag.33 Styrelsen ska även följa frågor av betydelse för kommunens eller regionens utveckling och ekonomiska ställning samt göra framställningar hos fullmäktige med flera om d et behövs.34 Styrelsen kan lämna råd, anvisningar och förslag till åtgärder till nämnderna. Följs inte dessa får styrelsen begära att fullmäktige vidtar åtgärder. Däremot ligger det inte inom styrelsens befogenheter att i en annan nämnds ställe besluta att en viss åtgärd ska vidtas eller att besluta att något som en annan nämnd redan har beslutat inte får verkställas.

I 2017 års kommunallag gavs möjligheter att stärka styrelsens ställning, genom en möjlighet för fullmäktige att besluta att styrelsen får fatta beslut om andra nämnders verksamhet. Det gäller dock inte andra nämnders myndighetsutövning, tillämpning av lag eller ärenden som i övrigt rör enskilda.35

30 12 kap. 2 § RF. 31 6 kap. 4 § KL. 32 6 kap. 3 § andra stycket KL. 33 6 kap. 1 § KL. 34 6 kap. 11 § KL. 35 6 kap. 8 § KL.

Kommunal samverkan

Det finns bestämmelser i KL som ger goda möjligheter för kommuner och regioner att på frivillig grund samverka med varandra genom t.ex. kommunalförbund, gemensamma nämnder och avtal. Enligt HSL är huvudmännen dessutom skyldiga att samverka vid planering och utvecklingen av hälso- och sjukvården.

Kommunalförbund och gemensamma nämnder

Kommuner och regioner kan samverka kring i princip alla uppgifter genom att bilda kommunalförbund och gemensamm a nämnder.36

Ett kommunalförbund innebär att förbundsmedlemmarna överlämnar viss kommunal verksamhet till förbundet. Organisatoriskt är ett kommunalförbund uppbyggt på i princip samma sätt som en kommun eller en region. Kommunalförbundet är en egen offentligrättslig juridisk person med egen rättskapacitet, fristående från medlemmarna, ofta sägs kommunalförbundet vara en slags specialkommun.37

Kommunalförbund kan utan särskilt lagstöd ha hand om myndighetsutövning och andra uppgifter som är specialreglerade. Ett kommunalförbund kan, men måste inte, inrätta en eller flera nämnder.

En gemensam nämnd bildas mellan två eller flera kommuner eller regioner och kan fullgöra uppgifter avseende all kommunal verksamhet. En sådan nämnd är liksom övriga nämnder en egen myndighet, men en gemensam nämnd är inte en egen juridisk person. Den gemensamma nämnden ingår i en av de samverkande kommunernas eller regionernas politiska organisation. Uppgifterna för nämnden ska preciseras i en överenskommelse och det ska också finnas ett reglemente för nämnden. Varje samverkande kommun eller region ska vara representerad i styrelsen.38

Sedan 2003 finns också en särskild lag (2003:192) om gemensam nämnd inom vård och omsorgsområdet. Genom den gavs kommuner och landsting möjlighet att samverka i en gemensam nämnd för att gemensamt fullgöra uppgifter inom vård- och omsorgsområdet. I och med det slopades kravet (som finns i den generella lag-

36 3 kap. 8 och 9 §§ KL. 37 9 kap. 1–18 § KL. 38 9 kap. 19–35 § KL.

stiftningen om gemensam nämnd) på att en uppgift skall falla inom de samverkande huvudmännens gemensamma kompetens.

Även bildandet av kommunala bolag är en formell samverkansform.

Avtalssamverkan

Såväl kommunalförbund som gemensamma nämnder innebär dock att en relativt omfattande administrativ överbyggnad behöver skapas för samverkan. Att inrätta en gemensam nämnd för att exempelvis hantera ett fåtal ärenden där det finns ett behov av samverkan med en grannkommun kan innebära att kostnaderna överstiger nyttan. Samverkan genom kommunalförbund och en gemensam nämnd är inte alltid ändamålsenlig. Därför har en generell möjlighet införts för kommuner och regioner att ingå avtal om att dess uppgifter helt eller delvis ska utföras av en annan kommun eller en annan region (s.k. avtalssamverkan).39

Avtalssamverkan innebär ett civilrättsligt avtal som ger en kommun eller region möjlighet att utföra uppgifter åt en annan kommun eller en annan region, utan att lokaliseringsprincipen hindrar det. Kommuner och regioner kan endast samverka om sina uppgifter, dvs. uppgifter som ankommer på dem. Detta innebär att samverkan endast kan avse sådant som faller inom den kommunala befogenheten. En kommun eller ett landsting får alltså inte genom avtalssamverkan uppdra åt en annan kommun eller ett annat landsting att utföra uppgifter som den inte får utföra själv.

Möjligheterna att samverka gäller inte bara samverkan mellan kommuner eller mellan regioner utan även samverkan mellan kommuner och regioner. En kommun får dock inte med stöd av bestämmelsen om avtalssamverkan utföra uppgifter som ankommer på en region och vice versa. Detta begränsar i praktiken möjligheten att ingå samverkansavtal mellan kommuner och regioner.

Vid avtalssamverkan får kommuner och regioner komma överens om att uppdra åt en anställd i den andra kommunen eller det andra regionen att besluta på kommunens eller regionens vägnar i ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden (extern delegering), i de fall delegering är tillåtet inom den egn a kommunen.40

39 9 kap. 37 § KL; Prop. 2017/18:151, En generell rätt till kommunal avtalssamverkan s. 24f. 40 9 kap. 7 § andra stycket KL.

Särskilt om avtalssamverkan och regler om upphandling

Avtalssamverkan kan avse både myndighetsutövning och utförande av uppgifter. Regler om upphandling gäller även vid avtalssamverkan, förutom om det är fråga om myndighetsutövning. Utförande av hälso- och sjukvård är oftast inte myndighetsutövning.

Kommunen eller regionen måste i det enskilda fallet därför pröva om ett avtal uppfyller kriterierna för undantaget för upphandling mellan myndigheter (det s.k. Hamburgundantaget) i lagen (2016:1145) om offentlig upphandling eller är undantaget från upphandlingsreglerna på någon annan grund. Om det inte finns någon tillämplig undantagsregel måste avtalet konkurrensutsättas.

Det förekommer också i speciallagstiftning att både kommuner och regioner åläggs uppgifter inom samma område, exempelvis inom primärvården. Det kan i sig förutsätta samverkan för att ansvaret ska kunna fullgöras. Regioner och kommuner är t.ex. skyldiga att ingå avtal om formerna för och omfattningen av läkarinsatser.

Enligt 15 kap. 1 § HSL är det tillåtet för regioner och kommuner att ingå avtal med annan om utförande av hälso- och sjukvårdsinsatser som man ansvarar för och som inte utgör myndighetsutövning. Syftet med bestämmelsen är öka konkurrensen och skapa förutsättningar för privata aktörer och kommunala företag att utföra vissa kommunala uppgifter. Bestämmelsen innebär inte något undantag från kravet på att tillämpa upphandlingsregler. Dessutom behöver regelverket om obligatoriska vårdvalssystem inom primärvården beaktas.

4.4.3. Privata utförare

Kommuner och regioner får, med de begränsningar som framgår av lag, överlämna skötseln av kommunala angelägenheter till en juridisk person eller en enskild individ.41 Om skötseln av angelägenheten innefattar myndighetsutövning, får den lämnas över endast om det finns stöd för det i lag.

Enskilda uppdrag kan upphandlas med stöd av lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU. Den lagen möjliggör för upphandlande myndighet att välja en av de sökande som uppfyller kraven i förfrågningsunderlaget.

41 10 kap. 1 § KL.

Ett alternativt sätt för kommun och region att upphandla privata utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård är med stöd av lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV.42 Den lagen innebär att samtliga sökande som uppfyller de krav som angetts i förfrågningsunderlaget ska godkännas.

4.5. Samverkan mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården

4.5.1. Övergripande krav på samverkan

I lagstiftningen om hälso- och sjukvård och socialtjänst finns bestämmelser om övergripande krav på samverkan som är tillämpliga inom vården och omsorgen av äldre.

Regioner och kommuner ska samverka med samhällsorgan, organisationer och vårdgivare i planeringen och utvecklingen av hälsooc h sjukvården.43 I förarbetena till bestämmelsen nämns bland annat äldreomsorgen som ett område där behovet av samarbete är stort.44 Syftet med planeringen ska vara att tillgodose behovet av hälso- och sjukvård hos dem, för vilka regionen och kommunen har en skyldighet att tillhandahålla vård. Detta får bland annat betydelse med anledning av att regionen har en skyldighet att avsätta de läkarresurser som behövs till kommunerna inom regionen för att kommunerna ska kunna fullgöra sina uppgifter inom hälso- och sjukvården, dvs. att tillhandahålla hälso- och sjukvård i särskilt boende, i dagverksamhet och i vissa fall i hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård) i ordinärt boende.

Regionen och kommunen ska även samverka så att den som bor i särskilt boende, vistas i dagverksamhet eller får hemsjukvård från kommunen också får övrig vård och behandling, hjälpmedel och sådana förbrukningsartiklar som denne kan behöva p.g.a. allvarlig sjukdom eller efter behandling av en sådan sjukdom.45 Insatser för habilitering och rehabilitering är en del av hälso- och sjukvården och omfattas därför av kravet på samverkan. I socialtjänstlagen finns en särskild bestämmelse om planeringen av insatser för äldre. Kommunerna är då skyldiga

42 Prop. 2008/09:74Vårdval i primärvården. 43 7 kap. 7 § och 11 kap. 3 § HSL. 44 Prop. 1981/82:97, Om hälso- och sjukvårdslag, m.m. s. 61 45 16 kap. 12 § HSL.

att samverka med regionen samt andra samhällsorgan och organisationer.46 Syftet med kommunens planering ska vara att tillgodose äldre människors behov av boende, service och vård.

I Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (som gäller både för hälso- och sjukvården och socialtjänsten) ställs krav på att vårdgivare och den som bedriver socialtjänst ska identifiera, beskriva och fastställa processer för samverkan.47 Det gäller för dem som finns i den egna verksamheten, det vill säga inom respektive vård- eller omsorgsgivares organisation. Det kan vara fråga om hur samverkan ska bedrivas till exempel mellan olika enheter eller andra organisatoriska delar och mellan olika personalgrupper. Kravet gäller även att det av processerna och rutinerna ska framgå hur samverkan möjliggörs med externa aktörer.

4.5.2. Krav på samverkan och planering för enskilda personer

Övergripande krav på samverkan

När socialtjänstens insatser utformas och genomförs för en enskild ska de utformas och genomföras tillsammans med den enskilde och vid behov i samverkan med andra samhällsorgan och med organisationer och andr a föreningar.48 Den enskilde är ofta samtidigt i behov av insatser från andra samhällsorgan. Nämnden ska i sådana fall samverka med de organen så att insatserna kan samordnas.

Inom hälso- och sjukvården finns krav på att olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Verksamhetschefen ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses och utse en fast vårdkontakt om patienten begär det eller om det är nödvändigt för att tillgodose hans eller hennes behov av trygghet, kontinuitet, samordning oc h säkerhet.49

46 5 kap. 6 § andra stycket SoL. 47 4 kap. 5 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (2011:9) om ledningssystem för systematiskt

kvalitetsarbete.

48 3 kap. 5 § SoL. 49 4 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) och 6 kap.1 och 2 §§patientlagen (2014:82).

Individuella planer

Individuell plan enligt SoL och HSL

När en enskild har behov av insatser både från region och från kommun finns lagstadgade krav på vården och omsorgen att upprätta en individuell plan.

I HSL, och SoL, finns krav på att upprätta en individuell plan när en enskild har behov av regionalt finansierad hälso- och sjukvård och insatser från kommunen s socialtjänst.50

Det finns även krav på att upprätta individuella planer när en patient efter utskrivning från slutenvård behöver insatser från både regional och kommunal hälso- och sjukvård eller socialtjänst (se nedan om lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälsooch sjukvård, förkortad LUS).51

Det finns en viss otydlighet i begreppen som används för den individuella planen. Den individuella planen enligt SoL och HSL kallas ofta för SIP, som står för samordnad individuell plan. Detta uttryck finns dock inte i lagstiftningen. I LUS, används begreppet

samordnad individuell planering om själva planeringen. Den plan

som ska upprättas benämns dock även i denna lag som individuell plan, med hänvisning till bestämmelserna i SoL och HSL.52

En individuell plan enligt HSL och SoL ska upprättas om regionen eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och om den enskilde samtycker till det. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål och ska, när det är möjligt, upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det.

Av planen ska det framgå vilka insatser som behövs, vilka insatser som respektive huvudman ska svara för, vilka åtgärder som vidtas av någon annan är regionen eller kommunen och vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. Bestämmelsen gäller även privata utförare som har avtal med kommun eller region.

En förutsättning för att kravet på individuell plan (enligt SoL och HSL) ska gälla är att den enskilde har behov av insatser från den av regionen finansierade hälso- och sjukvården och från socialtjänsten.

50 16 kap. 4 § HSL och 2 kap. 7 § SoL. 51 4 kap. 1 och 2 §§ LUS. 52 4 kap. 1 och 2 §§ LUS.

Den kommunala hälso- och sjukvården omfattas enbart av kravet på upprättande av individuell plan i samband med utskrivning från sluten vård (jmf. nedan om samordnad individuell planering vid utskrivning från sluten vård). När kravet på ett gemensamt upprättande av en individuell plan lagfästes fanns flera bestämmelser om skyldigheter för regionens hälso- och sjukvård att samverka med kommunerna på individnivå. Det fanns också flera bestämmelser i speciallagstiftningar om individuella planer för vissa grupper. Någon generell regel som gav kommuner och landsting i uppdrag att gemensamt upprätta individuella planer för alla enskilda som behövde det fanns dock inte. Den individuella planen skulle skilja sig från övriga då befintliga planer genom att gälla alla enskilda och säkerställa samarbete mellan huvudmännen, i syfte att tillgodose individers samlade behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst. Regeringen ansåg att krav på gemensamma individuella planer krävdes för att tydliggöra huvudmännens gemensamma ansvar för personer med behov från både hälso- och sjukvård och socialtjänst. I de fall den individuella planen sammanfaller med någon annan plan som ska upprättas enligt annan lagstiftning, ska inte någon individuell pla n upprättas.53

Individuell plan i samband med utskrivning från sluten vård

Som ovan nämnts finns även särskild reglering om samverkan mellan region och kommun vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, Lagen syftar till att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för enskilda som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från både region och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst.

I sådana fall ska en samordnad individuell planering genomföras av representanter för de enheter som ansvarar för insatserna. Om insatser behövs från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården, ska även den regionfinansierade öppna vården medverka i planeringen. Regionerna och kommunerna ska i egenskap av huvudmän för verksamhet inom hälso- och sjukvård och socialtjänst i samråd utarbeta gemensamma riktlinjer till vårdgivare och till dem som bedriver socialtjänst avseende samverkan.

53 Prop. 2008/09:193, Vissa psykiatrifrågor m.m. s. 28.

5. Äldreomsorg

I detta kapitel ges en kort bakgrund till våra överväganden om en äldreomsorgslag. Överväganden och förslag i dessa delar återfinns i kapitel 7.

I avsnitt 5.1 beskrivs gällande rätt för socialtjänst. I avsnitt 5.2 redogörs för hur äldreomsorgen fungerar i praktiken i kommuner, t.ex. när det gäller handläggning, organisering av arbetet på utförarnivå samt personal och kompetens.

5.1. Gällande rätt för socialtjänst

Kommunernas ansvar för äldreomsorg regleras i socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, sedan tillkomsten av 1980-års socialtjänstlag. Det var vid tillkomsten av den lagen som begreppet äldreomsorg etablerades. I det följande beskrivs regleringen av socialtjänsten och äldreomsorgen.

5.1.1. Socialtjänstens mål

SoL, är en målinriktad ramlag. I portalparagrafen som inleder lagen anges de övergripande målen för socialtjänsten på följande sätt.

Samhällets socialtjänst ska på demokratins och solidaritetens grund främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation ska socialtjänsten inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Verksamheten ska bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet.1

1 1 kap. 1 § SoL.

Utredningen framtidens socialtjänst har föreslagit att bestämmelsen kompletteras med att socialtjänsten även ska främja människornas jämställda levnadsvillkor.2 Förslaget bereds för närvarande inom Regeringskansliet.

De mål som ställs upp i portalparagrafen är övergripande och omfattar all verksamhet inom socialtjänsten. De övergripande målen är allmänt utformade och ska i första hand ses som politiska riktmärken för socialtjänstens långsiktiga utveckling. De uttrycker såväl samhällets roll som en positiv tilltro till människans förmåga.3

Dessa mål konkretiseras och preciseras i delmål i andra bestämmelser i lagen. Ett exempel på en sådan bestämmelse är att socialnämnden ska verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. 4

5.1.2. Socialtjänstens huvudfunktioner

Socialtjänstens medel för att uppnå målen har delats in i tre huvudfunktioner.

  • Strukturinriktade insatser syftar till en god samhällsmiljö. Dit räknas medverkan i samhällsplaneringen, arbete med sociala problem och uppsökande verksamhet.
  • Allmänt inriktade insatser avser generellt utformade insatser. Det är insatser som inte är individuellt behovsprövade utan erbjuds en viss målgrupp, till exempel träffpunkter för social samvaro och annan aktivitet som erbjuds äldre personer och/eller deras anhöriga eller andra närstående.
  • Individuellt inriktade insatser avser insatser som är individuellt utformade efter den enskildes behov. Det kan till exempel vara hemtjänstinsatser som en äldre person har behov av som stöd i den dagliga livsföringen på grund av nedsatt funktionsförmåga.

En helt klar gränsdragning är inte möjlig. En viss insats kan vara sammansatt och beröra mer än en huvudfunktion.5

2 SOU 2020:47, Hållbar socialtjänst, en ny socialtjänstlag, s. 366. 3 Prop. 1979/80:1, Om socialtjänsten Del A, s. 116 och 137f. 4 5 kap. 4 § SoL. 5 Prop. 1979/80:1, Om socialtjänsten Del A, s. 152.

5.1.3. Ansvar för äldreomsorg

Kommunen

SoL liksom socialtjänstförordningen (2001:937) vänder sig i första hand till kommunen eller socialnämnden. I SoL anges att kommunerna svarar för socialtjänsten inom sitt område, och har det yttersta ansvaret för att enskilda får det stöd och den hjälp som de behöver.6

Kommunens uppgifter inom socialtjänsten fullgörs av den eller de nämnder som kommunfullmäktige bestämmer.7 I SoL benämns nämnden som ansvarar för socialtjänsten som socialnämnd oavsett vad kommunfullmäktige valt att kalla nämnden, som till exempel äldreomsorgsnämnden. Socialnämnden är politiskt tillsatt och ansvarar för kommunens socialtjänst. Socialtjänsten är den förvaltning som lyder under socialnämnden och den instans som utför arbetet i praktiken. En beviljad insats verkställs hos en utförare som kan vara i kommunens egen regi eller i en enskild verksamhet.

Kommunen är således huvudman för socialtjänstens verksamhet. Kommunerna kan välja att upphandla driften av en verksamhet (entreprenader).8 Kommunerna har även möjlighet att införa valfrihetssystem enligt lagen (2008:962) valfrihetssystem, förkortad LOV. Kommunen behåller dock ansvar som huvudman för verksamhet som överlämnats till privata utförare. Om kommunen infört valfrihetssystem är kommunen, i egenskap av huvudman, beställare. Huvudmannens styrning av utförare i egen och privat regi sker i huvudsak genom krav som ställs i förfrågningsunderlaget och i de avtal som tecknas med de privata utförarna. Kommunen ska se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de bestämmelser i lag eller annan författning som gäller för verksamheten. De ska också se till att den interna kontrollen är tillräcklig och att verksamheten bedrivs på ett i övrigt tillfredsställande sätt.9 Detsamma gäller när skötseln av en kommunal angelägenhet genom avtal har lämnats över till en privat utförare. Kommunen ska kontrollera och följa upp verksamheten.10 Om kommunen köper upp enstaka platser vid ett särskilt boende eller korttidsboende för äldre har kommunen huvudmannaansvar

6 2 kap. 1 § SoL. 7 2 kap. 4 § SoL. 8 2 kap. 5 § SoL. 9 6 kap. 6 § kommunallagen (2017:725), KL. 10 10 kap. 8 § KL.

för den individuella insatsen för den äldre personen, men inte för verksamheten som helhet.

Privata utförare

Kommunens yttersta ansvar kan inte överlåtas. Det är inte heller tillåtet att överlämna uppgifter som innefatta r myndighetsutövning.11 Genomförande av beslutade insatser innefattar dock inte myndighetsuppgifter och kan därmed överlåtas till en privat utförare, som t.ex. driften av ett särskilt boende eller utförande av hemtjänstinsatser.

En privat utförare är en juridisk person eller en enskild individ som har hand om en kommunal angelägenhet.

Ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ som har slutit avtal med en kommun om att bedriva enskild verksamhet, t.ex. i form av särskilda boendeformer för äldre eller hemtjänst, ska ha tillstånd av Inspektionen för vård och omsorg, IVO, för att yrkesmässigt få bedriva sådan verksamhet.12 Även de verksamheter som bedrivs på entreprenad med kommunen som huvudman är tillståndspliktiga. Den som bedriver verksamheten är skyldig att följa de bestämmelser som gäller för verksamheten t.ex. i SoL och Socialstyrelsens föreskrifter.

Privat verksamhet som bedrivs utan avtal med kommunen och med egen finansiering omfattas inte av bestämmelserna i SoL.

Personalen

Den personal som utför insatserna i äldreomsorgen, dvs. framför allt i hemtjänsten eller i äldreboende, arbetar för kommunens eller den enskilda utövarens räkning.

Varken chefer eller omsorgspersonal13 i verksamheterna inom äldreomsorgen har något i lag utpekat eget ansvar för vissa uppgifter, till skillnad från vad som gäller för till exempel hälso- och sjukvården där vissa funktioner är särskilt utpekade. Det gäller t.ex. verksam-

11 2 kap. 5 § SoL. 12 7 kap. 1 § SoL. 13 Vårdbiträden, undersköterskor och undersköterskor med specialistkompetens.

hetschef, medicinskt ansvarig sjuksköterska och det yrkesansvar som åligger legitimerad personal inom hälso- och sjukvården.14

Det finns dock bestämmelser som anger att all personal inom socialtjänsten har en skyldighet att medverka till att den verksamhet som bedrivs och de insatser som genomförs är av god kvalitet samt en skyldighet att rapportera om missförhållanden (lex Sarah).15

5.1.4. Kvalitet och uppföljning

Kvalitetskrav

Insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet.16 Det gäller både i privat och offentlig verksamhet och för såväl myndighetsutövning som övriga insatser. När bestämmelsen om god kvalitet infördes framhöll regeringen i propositionen att kvalitet är ett svårfångat begrepp och att vad som är god kvalitet inte låter sig fastställas på ett entydigt och objektivt sätt. Människors olika behov och förväntningar påverkar deras föreställningar av vad som är god kvalitet. Ett antal faktorer som lyftes fram med betydelse för kvaliteten på insatser inom socialtjänsten var bland annat rättssäkerhet, den enskildes medinflytande, en lätt tillgänglig vård och service, samt ett genomtänkt arbetssätt. Frågor om bemötandet av enskilda inom socialtjänsten framhölls särskilt.

Beträffande kvalitet i äldreomsorgen erinrade regeringen om att socialtjänstens insatser för äldre skall präglas av respekt för den enskildes självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet. Omsorgs- och vårdinsatser ska utformas utifrån den enskildes individuella behov, förutsättningar och önskemål. Bland faktorer som påverkar kvaliteten i äldreomsorgen framhölls bl.a. samverkan med andra verksamheter och organ samt ett integrerat synsätt, där den enskildes behov och trygghet alltid måste lyftas fram före de behov som organisation och administration kan ha. God kvalitet förutsätter att den enskilde ges ett verkligt inflytande över insatsernas utformning. Ett reellt inflytande handlar också om bemötande och respekt för var och ens särart, vilja och önskemål.17

14 Se t.ex. 4 kap. 2 § och 11 kap. 4 §hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) samt 6 kap. 2 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 15 14 kap. 3 och 4 §§ SoL. 16 3 kap. 3 § första stycket SoL. 17 Jfr prop. 1996/97:124, Ändring i socialtjänstlagen, s. 51 f.

Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.18

Systematiskt kvalitetsarbete

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Socialstyrelsen föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete som ett sätt att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet gäller för hälso-och sjukvården, tandvården, LSS-verksamhet och socialtjänsten.

Kvalitet definieras i föreskrifterna med att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller enligt lagar och andra föreskrifter och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Med ledningssystem avses ett system för att fastställa principer för ledning av verksamheten.19 Var och en som bedriver socialtjänst ska ha ett ledningssystem för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten.20 För att säkerställa att ledningssystemet är ändamålsenligt uppbyggt krävs ett fortlöpande systematiskt förbättringsarbete. Ledningssystemet gör det möjligt för ledningen att styra verksamheten så att rätt sak görs vid rätt tillfälle och på rätt sätt. Ledningssystemet möjliggör ordning och reda i verksamheten så att händelser som kan leda till vårdskador, missförhållanden eller andra avvikelser från de krav och mål som gäller för verksamheten kan förebyggas. Därigenom ökar verksamhetens nytta för intressenterna. Det är framför allt fråga om nyttan för den enskilde individen i dennes kontakt med vården och omsorgen. Det kan också vara fråga om andra intressenters nytta, till exempel ett medborgarperspektiv, eftersom alla har ett intresse av att offentligt finansierad vård och omsorg bedrivs kostnadseffektivt och ges i enlighet med gjorda prioriteringar och mål.

Den som bedriver socialtjänst ska utöva egenkontroll. Egenkontrollen ska ske med sådan frekvens och i den omfattning som krävs för att kunna säkra verksamhetens kvalitet. Egenkontroller innebär

18 3 kap. 3 § tredje stycket SoL. 19 2 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem

för systematiskt kvalitetsarbete.

20 3 kap. 2 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem

för systematiskt kvalitetsarbete.

även att kontrollera att verksamheten bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i ledningssystemet.21 Den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet från vård- och omsorgstagare och deras närstående, personal, vårdgivare, andra som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS, myndigheter och föreningar, andra organisationer och intressenter.22

De som bedriver verksamhet måste skapa förutsättningar för medarbetare att delta i det systematiska förbättringsarbetet.

Medarbetarnas erfarenheter avseende verksamhetens kvalitet kan ge värdefull information i arbetet med att säkra kvaliteten och vidareutveckla vården och omsorgen. På så sätt blir verksamheten en lärand e organisation.23

Lex Sarah

Som en del av det systematiska kvalitetsarbetet kan även räknas skyldigheten att rapportera, utreda, avhjälpa eller undanröja missförhållanden och rapporteringsskyldigheten enlig Lex Sarah.24 Skyldigheten att rapportera missförhållanden och påtagliga risker för missförhållanden gäller för var och en som fullgör uppgifter inom respektive socialtjänstverksamhet.25

Uppföljning

För att säkerställa att kravet på en god kvalitet uppfylls och att kvaliteten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras behöver verksamhetens kvalitet följas upp. Innebörden av att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras är att en uppföljning och utvärdering av verksamhetens kvalitet och resultat skall göras av socialnämnden, enligt förarbetena till bestäm-

21 5 kap. 2 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem

för systematiskt kvalitetsarbete.

22 5 kap. 3 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem

för systematiskt kvalitetsarbete.

23 Socialstyrelsen, Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete-Handbok för tillämpningen av

föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete,

2012 s. 9 f. 24 14 kap. 7 § SoL. 25 14 kap. 3–7 §§ SoL.

melsen. I förarbetena anges vidare att bestämmelsen ställer krav på uppföljning och utvärdering av de insatser som görs liksom på en anpassning av utbud och innehåll med hänsyn till utvecklingen i omvärlden.26

Vidare gäller att nämnden ska se till att verksamheten bedrivs i överensstämmelse med de övergripande mål och riktlinjer som fullmäktige bestämt samt de bestämmelser i lag eller annan författning som gäller för verksamheten.27 Nämnden bestämmer själv hur den ska se till att få den information den behöver för att kunna kontrollera verksamheten. Nämnden ska även se till att den interna kontrollen är tillräcklig för att säkra en effektiv förvaltning och att undvika att det begås allvarliga fel. En god intern kontroll ska således bidra till att ändamålsenligheten i verksamheten stärks och att den bedrivs effektivt och säkert. Kravet på intern kontroll gäller även verksamhet som överlämnats till anna n utförare.28

Kvalitetsberättelser

Arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet ska dokumenteras. Socialstyrelsen rekommenderar i ett allmänt råd till bestämmelsen att den som bedriver socialtjänst med dokumentationen som utgångspunkt upprättar en årlig sammanhållen kvalitetsberättelse. Av denna bör det framgå hur arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet har bedrivits under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att säkra kvaliteten och vilka resultat som uppnåtts.29

26 Prop. 1997/98:113, Nationell handlingsplan för äldrepolitiken, s. 119. 27 6 kap. 6 § KL. 28 Prop. 2016/17:171, En ny kommunallag, s. 362. 29 7 kap. 1 § SOSFS 2011:9.

5.1.5. Innehåll i äldreomsorgen

Individuellt inriktade insatser inom socialtjänsten

I förarbetena till 1980 års socialtjänstlag formulerades principer som bör gälla för individuellt inriktade insatser inom socialtjänsten. Dessa principer handlar om helhetssyn, frivillighet och självbestämmande samt normalisering.

Helhetssyn innebär att en enskilds eller en grupps sociala situation och de problem som han eller hon upplever ska ses i förhållande till hela den sociala miljön. Dit hör bland annat familjen, möjligheter till bostad och positiva fritidsförhållanden, värden som ryms i begreppet livskvalitet.

I portalparagrafen slås fast att verksamheten ska bygga på respekt för människors självbestämmanderätt och integritet, liksom att den ska inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Vidare ska socialnämndens insatser utformas och genomföras tillsammans med den enskilde. Det innebär att frivillighet och självbestämmande ska vara vägledande vid handläggningen av enskilda ärenden. Det är också viktigt att den enskilde själv behåller ansvaret för si n situation.30

Med normalisering avses att samhällets insatser stödjer medborgarnas strävan efter att så långt som möjligt kunna vara som andra och ha det som andra, vilket samtidigt betyder rätt att vara sig själv. Ett konkret exempel på detta inom äldreomsorgen är att göra det möjligt för äldre att bo kvar i sin normala miljö, till exempel genom att erbjud a hemtjänstinsatser.31

Biståndet inom äldreomsorgen kan omfatta många olika typer av insatser. Det finns inga begränsningar i SoL kring vad den enskilde kan ansöka om för typ av bistånd. Det är den enskildes behov som avgör om bistånd ska beviljas och hur det i så fall ska utformas. En person kan också behöva andra typer av stöd, utöver stödet i den dagliga livsföringen, det kan till exempel handla om missbruk, ekonomi eller våld. Det finns heller ingen avgränsning i lagstiftningen som skulle reservera vissa insatser till just äldreomsorg. I den officiella statistiken redovisas följande insatser till personer över 65 år: hemtjänst i ordinärt boende, särskilt boende, trygghetslarm, matdistribution, ledsagning, dagverksamhet, korttidsplats, kontaktperson eller familj, boendestöd,

30 Prop. 1979/80:1, Om socialtjänst, s. 207 f. 31 Prop. 1979/80:1, Om socialtjänst, s. 212.

avlösning av anhörig, och annat bistånd. De vanligaste insatserna enligt SoL till personer över 65 år under år 2020 var trygghetslarm, hemtjänst i ordinärt boende, särskilt boende, oc h matdistribution.32

Hemtjänst är ett samlingsbegrepp för olika typer av insatser som en person kan få i syfte att underlätta den dagliga livsföringen. Vad som är hemtjänst är inte definierat i lagen men beskrivs i förarbeten och definieras i Socialstyrelsens termbank som bistånd i form av service och personlig omvårdnad i den enskildes bostad eller motsvarande. Service är t.ex. praktisk hjälp med bostadens skötsel, hjälp med inköp, ärenden på post och bank, tillredning av måltider samt distribution av färdiglagad mat. Med personlig omvårdnad avses insatser som därutöver behövs för att tillgodose fysiska, psykiska och sociala behov. Detta kan t.ex. innebära hjälp med att äta och dricka, klä sig och förflytta sig och sköta personlig hygien. Det kan också vara ledsagning eller andra insatser som behövs för att bryta isolering eller insatser för att den enskilde ska känna sig trygg och säker i det egna hemmet. I begreppet hemtjänst ingår även avlösning av anhörigvårdare i hemmet.33 Trygghetslarm är också en sådan insats som innefattas i begreppet hemtjänst.

Bistånd efter individuell behovsprövning

I 4 kap. 1 § socialtjänstlagen regleras att den enskilde under vissa förutsättningar har rätt till bistånd. Den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt. Den enskilde ska genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet ska utformas så att det stärker den enskildes möjligheter att leva ett självständigt liv. Försörjningsstöd kan bland annat ges för att klara mat, hyra och andra levnadsomkostnader.

Med begreppet ”livsföring i övrigt” avses de olika behov som den enskilde kan ha för att kunna tillförsäkras en skälig levnadsnivå och som inte omfattas av försörjningsstödet. Det kan till exempel vara fråga om vård- och behandlingsinsatser, hemtjänst, särskilt boende för äldre personer eller kontaktperson.

32 Socialstyrelsen, Statistik om insatser till äldre, 2021. 33 Se t.ex. prop. 2000/01:149, Avgifter inom äldre- och handikappomsorg, s. 23.

I förarbetena till SoL anges att skälig levnadsnivå inte bara innebär en nivåbestämning utan ger också uttryck för vilken form av insats, vård och behandling, andra stödformer eller ekonomiskt bistånd, som kan komma i fråga. Begreppet skälig levnadsnivå blir ett uttryck för vissa minimikrav på insatsen vad gäller kvaliteten. Många gånger har begreppet emellertid vållat problem eftersom det givit upphov till tvister om olika alternativ och kostnaderna för dessa.

Vid bedömningen av vilken insats som kan komma i fråga måste en sammanvägning göras av olika omständigheter såsom den önskade insatsens lämplighet som sådan, kostnaderna för den önskade insatsen i jämförelse med andra insatser samt den enskildes önskemål. Regeringen angav i propositionen att det enligt regeringens mening inte kan finnas en obegränsad frihet för den enskilde att välja sociala tjänster oberoende av kostnad.34

Av 4 kap. 2 § socialtjänstlagen framgår att socialnämnden, om det finns skäl för det, får ge bistånd utöver vad som följer av 4 kap. 1 § socialtjänstlagen. Bestämmelsen innebär en befogenhet för socialnämnden att ge bistånd till enskilda om det bedöms vara ändamålsenligt. Den ger inte någon rätt för den enskilde till bistånd och beslut enligt bestämmelsen får endast överklagas genom laglighetsprövning enligt ordningen i 13 kap. kommunallagen (2017:725). Därför saknas praxis som visar om den tillämpats i äldreomsorgen.

Hemtjänst och servicetjänster utan föregående behovsprövning

Bestämmelser om socialnämndens möjlighet att erbjuda hemtjänst till äldre personer utan en föregående behovsprövning finns i 4 kap. 2 a § socialtjänstlagen. Bestämmelsen är frivillig för kommunen att tillämpa.35 Bestämmelsen reglerar inte vilka typer av hemtjänstinsatser som kommunerna måste erbjuda inom ramen för förenklat beslutfattande, utan det är upp till varje kommun att i sina riktlinjer ange vilka insatser som ska ingå.

Intentionen med den nya lagstiftningen är att ge äldre personer ett större inflytande över utförandet av insatsen. Genom ett rambeslut i enlighet med kommunala riktlinjer kan insatserna tillhandahållas snabbare, enklare och med ett tydligt angivet utrymme för på

34 Prop. 2000/01:80, Ny socialtjänstlag m.m., s. 90f. 35 4 kap. 2 a § SoL.

vilket sätt som insatsernas innehåll och utförande kan påverkas av den enskilde. Det kan t.ex. handla om att i stället för en planerad städning få hjälp till frisören eller att få en tidning eller bok uppläst. Det viktiga vad gäller byte av insatser är att personalen och den äldre personen i sitt möte talar om vad som är möjligt att utföra inom ramen för de kommunal a riktlinjerna.36

Det kommunen har att förhålla sig till när en äldre person ansöker om en sådan hemtjänstinsats är att sökanden uppfyller de kriterier som kommunen har fastställt i sina riktlinjer, till exempel en viss åldersgräns. Vid förenklat beslutfattande kommer således socialtjänstens utredning i praktiken bara bestå i att konstatera att den äldre uppnått den ålder eller andra kriterier som kommunen anger i sina riktlinjer och därefter kan beslut fattas. Om den äldre själv vill eller om kommunen bedömer att personen i fråga behöver mer omfattande insatser än de som erbjuds inom ramen för förenklat beslutfattande, ska en utredning och behovsprövning alltid göras och bistånd i form av hemtjänst beviljas med stöd av 4 kap. 1 § SoL. Allt fler kommuner har infört modeller för förenklad biståndsbedömning. År 2020 fick 1 624 personer hemtjänst genom förenklad biståndsbedömning i 17 kommuner, jämfört med 298 personer i 14 kommuner 2019.37

Kommunen ska följa upp insatserna med utgångspunkt i kommunens riktlinjer, insatsernas kvalitet enligt 3 kap. 3 § och värdegrunden i 5 kap. 4 § SoL.

En kommun kan också tillhandahålla servicetjänster enligt lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter, förkortad befogenhetslagen, åt personer som fyllt 68 år utan individuell behovsbedömning och de krav på handläggning som gäller för socialnämnden. Med servicetjänster avses tjänster som är avsedda att förebygga skador, olycksfall eller ohälsa och som inte utgör personlig omvårdnad.38 Det kan till exempel handla om att byta en glödlampa eller gardiner eller att lyfta tunga möbler. Kommunen avgör själv vilka slags tjänster som ska tillhandahållas och från vilken ålder personer omfattas av erbjudandet.

36 Prop. 2017/18:106, Förenklat beslutsfattande om hemtjänst för äldre, s. 31. 37 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2021, 2021. 38 2 kap. 7 § lag (2009:47) om vissa kommunala befogenheter.

5.1.6. Särskilda bestämmelser om äldreomsorg i socialtjänstlagen

Värdegrunden m.m.

I SoL finns det särskilda bestämmelser om äldre personer. Bestämmelserna handlar såväl om strukturinriktade och allmänt inriktade insatser som individuella åtgärder. Som exempel på strukturinriktade och allmänt inriktade insatser kan nämnas att socialnämnden har ett ansvar för att verka för att äldre personer får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden. Till socialtjänstens uppgifter hör även att göra sig väl förtrogen med kommunmedborgarnas levnadsförhållanden och att genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för god a levnadsförhållanden.39

Den s.k. värdegrunden innebär att socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. Omsorgen ska också inriktas på att äldre ska ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. Socialnämnden ska även verka för att äldre får goda bostäder och ge dem det stöd och den hjälp i hemmet de behöver tillsammans med annan lättåtkomlig service. För äldre personer gäller vidare att de ska få möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden. Den äldre personen ska, så långt det är möjligt, kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges. Sådan hjälp ges oftast genom hemtjänst.

Boende och bemanning

Kommunen ska även inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre som behöver särskilt stöd, s.k. särskil t boende.40 Till sådana boendeformer räknas bl.a. ålderdomshem, servicehus, gruppboende, platser för korttidsvård eller korttidsboende. Ett särskilt boende kännetecknas främst av krav på att bostaden ska vara utformad och utrustad så att den boende kan fortsätta leva ett så självständigt liv som möjligt, krav på att de tjänster som den enskilde behöver ska kunna ges under alla tider på dygnet samt krav på att det

39 5 kap. 6 § SoL. 40 5 kap. 4–5 §§ SoL.

ska finnas tillgång till personal som dels kan bedöma när social eller medicinsk vård krävs, dels också kunna svara för att sådan ges.41

I sådana boenden ska det, utifrån den enskildes aktuella behov, dygnet runt finnas personal som utan dröjsmål kan uppmärksamma om en boende behöver stöd och hjälp. Den boende ska ges det stöd och den hjälp som behövs till skydd för liv, personlig säkerhet eller hälsa.42 Syftet med lydelsen ”utifrån den enskildes aktuella behov” är att tydliggöra att utgångspunkten är den enskildes medicinska och sociala behov. Kravet på tillgång till personal villkoras med andra ord utifrån den enskildes förutsättningar samt behov av stöd och hjälp. Socialnämnden kan t.ex. fortsatt placera äldre i s.k. servicelägenheter med trygghetslarm. Vidare förtydligas att de äldre som placeras i exempelvis s.k. demensboenden och behöver dygnet runt vård ska tillförsäkras detta. Finns behov av på boendet närvarande personal ska sådan finnas. Socialnämnden kan anpassa tillgången till personal i förhållande till de äldres olika behov i ett boende, där en enskild person kan vara i behov av mer stöd och hjälp än en annan.

Genom att utgå från den enskildes behov undviks en reglering som innebär att alla de särskilda boendena på ett generellt och preciserat vis ska ha tillgång till personal dygnet runt med en viss personalstyrka. Begreppet ”aktuella” ger socialnämnden ett incitament att göra en kontinuerlig anpassning av stöd och hjälp utifrån den enskildes behov. Av detta följer att personalen ska uppmärksamma den äldres behov av stöd och hjälp. Vid behov behöver tillgången till personal förändras.

Förordningen reglerar inte på vilket sätt personal kan uppmärksamma att en boende har behov av hjälp och därför kan den som bedriver ett särskilt boende själv bedöma på vilket sätt tekniskt stöd kan vara lämpligt. Det är viktigt att tekniskt stöd används på ett sådant sätt att det inte är till nackdel för den enskilde43 Bestämmelsen benämns ofta som nattbemanning, vilket var i fokus när den tillkom, även om ordalydelsen är dygnet runt.

41 Prop. 2005/06:115, Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 23 och 75. 42 2 kap. 3 § socialtjänstförordningen (2001:937). 43 Förordningsmotiv 2016:1, Förordning om ändring i socialtjänstförordningen (2001:937).

Trygghetsboenden

Kommunen har även möjlighet, men inte en skyldighet, att inrätta särskilda boenden för den grupp äldre som inte har så omfattande omsorgsbehov att heldygnsvård är nödvändig, men som däremot bedöms ha behov av ökad trygghet och gemenskap med andra, när kvarboende i ordinarie boende inte längre upplevs tryggt, s.k. trygghetsboenden.44

Denna form av särskilt boende bör t.ex. kunna erbjuda gemensamma måltider, kulturella aktiviteter och umgänge för att öka tryggheten och tillgodose behovet av gemenskap hos äldre. Där gäller inte krav på att det ska finnas personal dygnet runt. Det stöd och den hjälp och service som den enskilde kan behöva bör efter biståndsbedömning kunna erbjudas genom hemtjänstinsatser på samma sätt som vid hemtjänst i ordinarie boende.

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård i särskilda boendeformer omfattar inte biståndsbedömt trygghetsboende. Kommunen får däremot erbjuda hemsjukvård.45

Minoritetsspråken

SoL anger att kommunen ska verka för att det finns tillgång till personal med kunskaper i finska, jiddisch, meänkieli, romani chib eller samiska där detta behövs i omvårdnaden om äldre människor (de nationella minoritetsspråken).46 År 2019 infördes även nya bestämmelser i lagen (2009:724) om nationella minoriteter och minoritetsspråk, förkortad minoritetslagen, för att stärka det grundläggande skyddet för de nationella minoriteternas språk och kultur och för att stärka de utökade rättigheter som finns inom förvaltningsområdena för finska, meänkieli och samiska. Bland annat infördes nya bestämmelser som gäller inom äldreomsorgen.

En kommun som ingår i ett förvaltningsområde ska erbjuda den som begär det möjlighet att få hela eller en väsentlig del av den service och omvårdnad som erbjuds inom ramen för äldreomsorgen av personal som behärskar finska, meänkieli respektive samiska.

44 5 kap. 5 § SoL. 45 Prop. 2017/18:273, Biståndsbedömt trygghetsboende för äldre, s. 31f, 36 och 55. 46 5 kap. 6 § tredje stycket SoL.

En kommun som inte ingår i något förvaltningsområde ska erbjuda den som begär det möjlighet att få hela eller en väsentlig del av den service och omvårdnad som erbjuds inom ramen för äldreomsorgen av personal som behärskar finska, jiddisch, meänkieli, romani chib eller samiska, om kommunen har tillgång till personal med sådana språkkunskaper. Detsamma gäller för en kommun som ingår i ett förvaltningsområde för ett visst språk vad gäller övriga språk.

Inom ramen för sådan omsorg som erbjuds enligt bestämmelserna i lagen ska kommunen beakta de äldres behov av att upprätthålla sin kulturella identitet. Kommunen ska även informera den som ansöker om bistånd inom ramen för äldreomsorgen om möjligheterna till sådan service o ch omvårdnad.47

Anhöriga eller andra närstående

Enligt 5 kap. 10 § SoL ska socialnämnden erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller äldre eller som stödjer en närstående som har funktionshinder. Syftet med bestämmelsen är att tydliggöra att socialnämnden ska erbjuda stöd för att underlätta för de personer som av fri vilja hjälper, vårdar eller stödjer en närstående. Den syftar inte till att få anhöriga eller andra närstående att utföra mer vård eller stöd än de själva vill.

I propositionen till bestämmelsen anger regeringen att stöd till de personer som vårdar eller stödjer närstående måste kännetecknas av individualisering, flexibilitet och kvalitet. Individualisering förutsätter att t.ex. den anhörigas eller andra närståendes unika behov identifieras och att stödet utformas efter hans eller hennes behov. Det förutsätter i sin tur att den som bedömer behovet och får besluta om insatser har kunskaper om förhållandena i det enskilda fallet. För att finna rätt form av insats är det oftast en förutsättning att socialtjänsten har en god och förtroendefull dialog både med de personer som vårdar eller stödjer en närstående och med den närstående.

Eftersom behov förändras över tid handlar flexibilitet om att insatsen och dess resultat fortlöpande följs upp och vid behov förändras. Det handlar om att rätt stöd ges vid rätt tidpunkt, vilket är en grundförutsättning för att kunna stödja den anhöriga eller annan närstående. Insatserna måste vara av god kvalitet och vara till nytta

47 18 a–c § lagen (2007:724) om nationella minoriteter och minoritetsspråk.

för dem som behöver dessa. Kvalitet i sin tur kräver att de som svarar för insatsen har den kunskap som behövs. Kombinationer av olika insatser över tid torde ha de största förutsättningar att ha framgång. Frågan om stöd till de personer som vårdar eller stödjer närstående är en förtroendefråga. Anhöriga eller andra närstående måste känna förtroende för att samhället har insatser att erbjuda när de behöver sådana.48

5.1.7. Tillsyn över äldreomsorgen

Inspektionen för vård och omsorg, förkortat IVO, bedriver tillsyn över socialtjänsten och därmed även över äldreomsorgen. Tillsynen omfattar bl.a. ärendehandläggning, hur kommunerna bedriver uppsökande verksamhet, hur kommunerna tar hand om anmälningar enligt lex Sarah m.m. Tillsynen gäller även själva utförandet av insatserna, oavsett om den bedrivs i offentlig eller enskild regi.49

Tillsynen har ett kontrollerande, förebyggande och främjande syfte. Tillsynen granskar dels hur kommuner och andra utförare av verksamhet sköter sina åligganden i förhållande till krav i lagar och andra föreskrifter, dels hur man lever upp till mål och målliknande föresatser i lagstiftningen. I det första fallet innebär det framför allt inspektioner av olika slag medan det vid granskning mot mål mer handlar om förebyggande och främjande tillsyn som inte kan kopplas till sanktioner. Det blir mer fråga om att peka på förbättringsåtgärder, ge råd oc h vägledning.50

5.1.8. Angränsande lagstiftning

Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, är ett komplement till andra lagar och innebär inte någon inskränkning i de rättigheter som andra lagar ger. En begäran om stöd och service från en person som ingår i lagens personkrets bör i första hand prövas enligt LSS om det är en insats som regleras i lagen. Anledningen är att det antas vara till fördel för d en enskilde.51

48 Prop. 2008/09:82, Stöd till personer som vårdar eller stödjer närstående, s. 21 f. 49 Jfr 13 kap. 1 § SoL. 50 Prop. 2008/09:160, Samlad och tydlig tillsyn av socialtjänsten, s. 73. 51 Prop. 1992/93:159om stöd och service till vissa funktionshindrade, s. 171.

Att man har rätt till insatser enligt LSS hindrar inte att man kan få stöd utifrån annan lagstiftning, exempelvis SoL. Eftersom LSS innehåller specificerade insatser så kan SoL behövas som komplement till dessa.

För att stöd med personlig assistans ska kunna lämnas efter 65-årsdagen måste insatserna ha beviljats eller ansökan ha gjorts dessförinnan.52 Behov som uppkommer senare ska tas om hand inom äldreomsorgen som regleras i SoL.

För att få insatser utifrån LSS ska den sökande omfattas av lagens personkrets och ha behov av den sökta insatsen. De som omfattas av personkretsen är personer med:

  • utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd,
  • betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom, andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service.53

Syftet med lagen och insatserna är att personer som omfattas av lagen uppnår jämlikhet i levnadsvillkor och full delaktighet i samhällslivet. Personerna ska kunna få den hjälp de behöver i det dagliga livet och även kunna påverka vilket stöd och vilken service de får. Målet är att den enskilde får möjlighet att leva som andra. De bärande principerna i lagen är tillgänglighet, inflytande, delaktighet, självbestämmande, helhetssyn och kontinuitet.

LSS innehåller följande tio insatser för särskilt stöd och särskild service:

  • rådgivning och annat personligt stöd,
  • personlig assistans,
  • ledsagarservice,
  • kontaktperson,

52 9 b § LSS. Fr.o.m. den 1 januari 2023 är åldersgränsen 66 år, se prop. 2021/22:181, Justerade

åldersgränser i pensionssystemet och i kringliggande system, s. 51 och 112 f. 1; 2021/22:SfU25

och rskr 2021/22:331. 53 1 § LSS.

  • avlösarservice i hemmet,
  • korttidsvistelse utanför det egna hemmet,
  • korttidstillsyn för skolungdom över 12 år,
  • boende i familjehem eller i bostad med särskild service för barn eller ungdom,
  • bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad bostad,
  • daglig verksamhet.54

5.2. Äldreomsorgen i praktiken

5.2.1. Handläggning av ärenden

Handläggningsprocessen

Bestämmelser om handläggning av ärenden finns i SoL och förvaltningslagen (2017:900). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:5) om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS reglerar dokumentation men påverkar även indirekt handläggningen.

Ett ärende aktualiseras hos socialtjänsten genom att en person ansöker om bistånd eller att någon annan uppmärksammar socialtjänsten på att personen har behov av stöd och hjälp, det kan vara en anhörig eller andra närstående eller god man till exempel. Behov av stöd och hjälp kan även uppmärksammas i samband med utskrivning från en sjukhusvistelse. Socialnämnden ska utan dröjsmål inleda utredning om det genom en ansökan, anmälan eller på annat sätt kommit till nämndens kännedom att en person har ett behov som kan föranleda någon åtgärd av nämnden.55

Under utredningen samlar handläggaren in information om vilka behov och resurser personen har. Detta kan ske i form av telefonkontakt och personliga besök i den äldres hem, på sjukhus eller korttidsboende. I vissa fall kan det efter personens medgivande också vara nödvändigt att inhämta uppgifter från andra än den enskilde, som till exempel anhöriga eller andra närstående, andra myndigheter

54 9 § LSS. 55 11 kap. 1 § SoL.

eller legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Hur omfattande utredningen behöver vara beror på omständigheterna i det enskilda fallet. Syftet med informationsinsamlingen är att ge biståndshandläggaren en uppfattning om den äldres förmåga att hantera och klara den dagliga livsföringen och vilka behov av stöd och hjälp den äldre har.

Utifrån det insamlade underlaget ska socialnämnden ta ställning till hur de aktuella behoven kan tillgodoses samt pröva om rätt till bistånd enligt 4 kap. 1 § SoL finns.

Handläggningen av ett ärende avslutas genom att socialnämnden fattar ett slutligt beslut i ärendet. Om beslutet går den enskilde emot, helt eller i någon del, finns möjlighet att överklaga beslutet till domstol.56

Ett enhetligt sätt att beskriva och dokumentera behov

2012 introducerades modellen Äldres behov i centrum, ÄBIC, för att på ett enhetligt sätt beskriva och dokumentera äldre personers behov samt beslutade och utförda insatser.

Under 2015 genomfördes en vidareutveckling och anpassning av ÄBIC för alla vuxna personer som är i behov av stöd i det dagliga livet enligt SoL eller LSS. Resultat av utvecklingsarbetet resulterade i att ÄBIC 2016 bytte namn till Individens behov i centrum, IBIC, och att arbetssättet kom att omfatta alla vuxna personer oavsett ålder som behöver stöd i det dagliga livet utifrån SoL eller LSS.

IBIC ger stöd för att arbeta efter lagstiftningens intentioner och låta de individuella behoven få styra. I januari 2020 uppgav 167 av de 244 svarande kommunerna att de hade infört eller påbörjat ett införande av IBIC ino m äldreområdet.57

En utvärdering visar att det är i behovsutredningarna de tydligaste effekterna av IBIC syns. IBIC har bidragit till ökad likvärdighet och underlättat samarbete mellan professionella samt ökad delaktighet i vissa kommuner. Vissa tecken finns även på att IBIC bidrar till mer träffsäkra insatser och gör det tydligare för utförarpersonalen vilket stöd individen behöver. Resultatet från en enkät visar att IBIC har bidragit till att utredningarna blivit mer jämförbara, samtidigt som

56 16 kap. 3 § SoL. 57 Socialstyrelsen, Individens behov i centrum – Lägesbeskrivning för införandet januari 2020, 2020.

komplexiteten och tiden för att göra utredningar har ökat. Fallstudier beskriver även att utredningarna har blivit mer kärnfulla och fokuserar mer på personens behov och förmåga. Enkätresultatet pekar varken mot att det blivit lättare eller svårare att dra en gräns för vilka behov som ger rätt till stöd. I vissa kommuner verkar möjligheten för personen som söker stöd att själv vara delaktig i utredningen ha ökat. Även inom vilka livsområden det är möjligt att få stöd verkar ha breddats i vissa kommuner. 58

5.2.2. Lokala riktlinjer och rutiner

SoL ramlagskonstruktion medför en relativt stor frihet att utforma och välja de insatser och tillvägagångssätt som är bäst ägnade att tillgodose behoven. Detta sätt att reglera ger kommunerna stor frihet vid val av och utveckling av metoder och arbetssätt. En ambition med detta var att det skulle ge kommunerna goda möjligheter att ta hänsyn till den enskildes vilja o ch behov.59 Samtidigt är kommunerna skyldiga att behandla sina medlemmar lika. Särbehandling är dock tillåten, om det finns sakliga skäl för den.60 Den kommunala likställighetsprincipens kärna är att kommunmedlemmar som är i samma situation ska behandlas lika.

SoL är en speciallag som ger möjlighet att särbehandla kommunmedlemmar utifrån lagens bestämmelser. Detta förutsätter en prövning i varje särskilt fall av det behov som den enskilde individen har på grund av den situation hen befinner sig i. I annat fall kan socialnämnden överskrida de befogenheter SoL lämnar kommunen,61 såvida kommunen inte erbjuder insatser till alla kommunmedlemmar utan behovsprövning enligt 4 kap. 2 a § SoL.

Det relativt stora handlingsutrymmet i SoL i kombination med likställighetsprincipen har ansetts göra det nödvändigt med lokala tillämpningsanvisningar och riktlinjer som stöd i handläggningsprocessen. 62 Andra skäl till att införa lokala riktlinjer för biståndsbedömningen kan vara att sätta upp kommunens ambitionsnivå för

58 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Effekten av IBIC. En utvärdering av arbetssättet

av individens behov i centrum i socialtjänsten., 2021.

59 Prop. 1979/80:1 Del A, Om socialtjänsten, s. 141. 60 2 kap. 3 § kommunallagen(2017:725). 61 Jfr RÅ 1991 ref. 61. Jfr dock möjligheter att fatta beslut utan föregående behovsprövning som är tillåtet enligt 4 kap. 2 a § SoL. 62 SOU 2008:51, Värdigt liv i äldreomsorgen, s. 67.

insatserna inom äldreomsorgen, dvs. politiska och ekonomiska prioriteringar.

5.2.3. Socialt ansvarig samordnare

I flera kommuner har man inrättat en funktion som ska stödja kvalitetsarbetet i socialtjänsten. Funktionen kan liknas vid en medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS.63 Funktionen benämns på olika sätt men den vanligaste benämningen är socialt ansvarig samordnare, SAS. Benämningen socialt ansvarig socionom förekommer också. I vissa kommuner har man velat betona den tillsynande rollen och kallar funktionen för tillsynsansvarig över socialtjänsten, TÖS. Utredningen använder benämningen socialt ansvarig samordnare, SAS.

Det finns inte något lagstadgat krav på att det ska finnas en SAS i kommunerna. De kommuner som har funktionen har gjort detta på eget initiativ. Att det saknas nationellt krav på en samordnarfunktion har medfört att rollen har utvecklats på olika sätt i kommunerna.

Socialstyrelsen har beskrivit samordnarrollen i en kartläggning från 2014 där MAS har svarat på enkätfrågor om SAS. Det har dock gått ett antal år sedan kartläggningen gjordes och det kan tänkas att detta har förändrats sedan dess. Där framkom att av de 94 kommuner som svarade på enkäten uppgav 31 procent att det finns en eller flera personer som innehar en funktion liknande MAS inom omsorgsverksamheten. Det var något vanligare i större kommuner. Enligt enkätsvaren har samordnarfunktionerna ofta ett organisatoriskt samband med MAS.

Av de 29 kommuner som enligt enkätstudien har en särskilt kvalitetsansvarig för omsorgsverksamheten är funktionen i 26 fall placerad på samma plats i organisationen som MAS. Ofta är funktionen organiserad i kvalitetsstaber som sorterar under socialcheferna, förvaltningschefen eller liknande på högre nivå. Mer sällan befinner sig en socialt ansvarig samordnare organisatoriskt inom funktionsspecifika områden såsom äldre-, individ och familje- eller funktionshinderomsorgen. Detta beror främst på kommunens storlek då kvalitetsstaber i första hand finns i större kommuner med många personer som arbetar med kvalitetsutveckling.

63 Regleras i 11 kap. 4 § HSL.

I princip alla som arbetar som socialt ansvarig samordnare har en bakgrund inom socialtjänsten och kunskap och insikt i kvalitetsarbete på en övergripande nivå. Många har utbildning motsvarande socionom eller inom vad som tidigare hette social omsorg.

Kartläggningen visade att socialt ansvarig samordnare ofta fångar upp ansvar som annars är spridda i andra delar av verksamheten; ansvaret för lex Sarah är exempelvis något som vanligtvis ligger på cheferna för utförarorganisationerna.64

Även om den socialt ansvarige samordnarens uppgifter ser olika ut i olika kommuner är det vanligt att de arbetar med egenkontroll och att följa upp utförares insatser. En annan vanlig uppgift är att utforma rutiner och riktlinjer för verksamheten samt att följa upp införandet av dem.

Ofta samverkar socialt ansvariga samordnare med den kommunala MAS:en i dagliga arbetsuppgifter. De styr förstås av olika lagstiftningar, men funktionerna tycks delvis formas av varandras arbetssätt (se avsnitt 8.8 för våra förslag gällande MAS och andra ledningsfunktioner i den kommunala primärvården).

Utredningen Framtidens socialtjänst hade enligt sina direktiv i uppdrag att se över om det finns behov av att införa ett krav på socialt ansvarig samordnare men lämnade den delen av uppdraget utan förslag eller utredningsunderlag på grund av tidsbrist.65

5.2.4. Organisering av arbetet på utförarnivå

Organiseringen av utförandet av äldreomsorg ser olika ut i olika kommuner, men kommunen som huvudman är alltid ytterst ansvarig för verksamheten.66 Efter SoL:s tillkomst utförs äldreomsorg av allt fler privata utförare. År 2009 infördes lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV. Den innebär att privata utförare inbjuds att ingå i det offentligt finansierade utbudet, samt att det är den enskilde individen som väljer vilken utförare hen vill ha sina insatser ifrån. För kommuner är det frivilligt att använda sig av valfrihetssystem, till exempel för utförande av äldreomsorg. Lagen (2016:1145) om offentlig upphandling kan också tillämpas (se även avsnitt 4.4.3).

64 Socialstyrelsen, Kartläggning av medicinskt ansvarig sjuksköterska och andra kvalitetssäkrande

funktioner, 2014.

65 SOU 2020:47, Hållbar socialtjänst – En ny socialtjänstlag, s. 238. 66 2 kap. 1 § SoL.

Där valfrihetssystem införs i socialtjänsten sker det vanligtvis inom hemtjänsten. När LOV infördes ökade antalet privata utförare som drev verksamhet inom hemtjänst kraftigt. Under senare år syns en kontinuerlig minskning av antalet externa aktörer inom LOVmarknaden. Kommunerna har arbetat mycket med avtalsuppföljningar och granskningar. Samtidigt som tillståndsgivning från IVO och en stram ekonomisk situation i kommunerna är troliga anledningar till denna förändring. Kommuner som har avslutat sina LOVsystem har primärt angivit att det varit få personer som valt en privat utförare, eller att få företag valt att etablera sig i kommunen. Kommuner med fungerande valfrihetssystem har valt att införa system inom fler verksamhetsområden. Särskilt boende för äldre är det området som ökat mest senaste åren. 67

1 oktober 2020 bodde nästan 84 000 personer som var äldre än 65 år på särskilt boende och knappt 5 500 befann sig på en korttidsplats. Majoriteten bodde på ett särskilt boende och korttidsplats som drivs i kommunal regi. En av fyra hemtjänsttimmar för äldre utfördes i enskild regi.68

Utöver företag kan också föreningar, stiftelser och samfälligheter bedriva äldreomsorg. De utförarna brukar i regel var a idéburna.69 De idéburna aktörerna har frivilligt valt att gå samman kring en idé och värdegrund, allmännytta eller medlemsnytta är deras främsta drivkraft och eventuella överskott går tillbaka till verksamheten och därmed kommer samhället till godo.

Riksdagen har fattat beslut om nya bestämmelser med syfte att underlätta för idéburna organisationer att bidra till den offentliga välfärden som träder i kraft den 1 januari 2023. Det innebär bland annat att ett särskilt register ska upprättas och att offentliga upphandlingar ska kunna riktas särskilt till idéburna organisationer.70

67 SKR, Valfrihetssystem i kommuner, beslutsläget 2021, 2021. 68 Socialstyrelsen, Statistik om socialtjänstinsatser till äldre och personer med funktionsned-

sättning efter regiform 2020, 2021.

69 I prop. 2021/22:135 Idéburen välfärd definieras begreppet som en juridisk person som uteslutande har ett allmännyttigt syfte som är angivet i stadgar, bolagsordning, urkund eller motsvarande handling. 70 Prop. 2021/22:135, Idéburen välfärd. 2021/22:FiU28; rskr 2021/22:349.

5.2.5. Personal och kompetens i äldreomsorgen

Vilka arbetar i äldreomsorgen?

Allmänt om kompetenskrav

För utförande av uppgifter inom socialtjänsten ska det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet.71 I propositionen där bestämmelserna om kvalitet och kompetens föreslog angavs att en av de viktigaste förutsättningarna för att uppnå god kvalitet i omsorgen om äldre är tillgången till personal med lämplig utbildning och kompetens samt ett tydligt och engagerat ledarskap. Genom att fortlöpande beakta behovet av kompetensutveckling stärks möjligheterna att hålla en god kvalitet i socialtjänstens olika verksamheter.72 I förarbetena nämndes dock inte närmare vad som skulle anses vara en lämplig utbildning eller erfarenhet. Regeringen menade att begreppet kompetens är mångtydigt och syftar inte bara på formell behörighet utan hänvisar också till ord som kvalifikation, kunskap, erfarenhet, förmåga, lärande och färdighet. Kompetensutveckling måste ske i verksamheterna och vara en integrerad del i en ständigt pågående underhålls- och förnyelseprocess.73

Biståndshandläggare

Socialsekreteraren ansvarar för det praktiska genomförandet av socialtjänstens uppdrag. Inom äldreomsorgen är den vanliga benämningen på socialsekreteraren biståndshandläggare, men det förekommer andra benämningar som t.ex. hemtjänstassistent. Biståndshandläggaren arbetar utifrån lagstiftningen i en politiskt styrd organisation och utför sitt arbete på delegation av nämnden.

Det finns ingen lagreglering av biståndshandläggarens uppgifter. Biståndshandläggaren utreder och bedömer den äldres behov av stöd och hjälp och fattar beslut om bistånd för socialnämndens räkning. Hen arbetar med myndighetsutövning enligt SoL och bedömer behov och fattar beslut i biståndsärenden. Biståndshandläggaren utreder vad den sökande behöver hjälp med och vad hon eller han klarar av att utföra själv. I biståndshandläggarens uppgift brukar också ingå

71 3 kap. 3 § andra stycket SoL. 72 Prop. 1996/97:124, Ändring i socialtjänstlagen, s. 52. 73 Prop. 1996/97:124, Ändring i socialtjänstlagen, s. 48f.

att informera om vilka insatser kommunen har att erbjuda. Ibland kan det finnas flera möjliga sätt att få hjälp. Hemtjänst kan t.ex. kompletteras med dagverksamhet. Om kommunen erbjuder valfrihetssystem inom äldreomsorgen ger biståndshandläggaren information om vilka utförare som finns att välja emellan.

I biståndshandläggarens arbete kan också ingå att följa upp insatserna. Biståndshandläggaren för dokumentation och ser till att individuella möten, vårdplaneringar och samverkan med övrig personal, myndigheter samt den äldres anhöriga eller andra närstående bokas in vi d behov.74

Som stöd för tillämpningen av bestämmelsen om lämplig utbildning och erfarenhet har Socialstyrelsen utfärdat allmänna råd om grundläggande kunskaper hos personal som arbetar som arbetar med handläggning och uppföljning i socialtjänstens omsorg om äldre.75 För personal som arbetar med handläggning och uppföljning finns rekommendationer om att de bör ha socionomexamen eller social omsorgsexamen enligt tidigare studieordning. Det finns även rekommendationer om introduktion och stöd till personal som saknar erfarenhet samt om fortbildning och vidareutbildning. Vidare anges närmare rekommendationer om kunskaper som personalen bör ha på områdena äldre och åldrande, utredning och beslut, samtal och relationer, samverkan och samordning, regelverk och rättsutveckling, insatser samt uppföljning och utvärdering.

Biståndshandläggaren behöver även förhålla sig till de kommunala riktlinjer för arbetet som kan finnas lokalt.

Undersköterskor och vårdbiträden

Det vanligaste yrket i riket under 2019 var undersköterskor inom hemtjänst, hemsjukvård och äldreboende där 91 procent var kvinnor och 9 procent var män. Det var även det vanligaste yrket för kvinnor. Även vårdbiträden är en vanlig yrkeskategori i äldreomsorgen.76

74 SOU 2021:52, Vilja välja vård och omsorg – En hållbar kompetensförsörjning inom vård och

omsorg om äldre, s. 79.

75 Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 2007:17) om personalens kompetens vid handläggning

och uppföljning av ärenden som avser äldre.

76 Statistiska centralbyrån (SCB), Undersköterskor inom hemtjänst, hemsjukvård och äldre-

boende vanligaste yrket i Sverige.

En undersköterska inom äldreomsorgen ger individuell vård och omsorg till äldre i eget eller särskil t boende.77 Undersköterskan kan utföra hälso- och sjukvårdsuppgifter efter instruktion och delegering om hen har tillräcklig kompetens eller erfarenhet för det, t.ex. kvalificerad sårvård oc h kateterspolning.78 I betänkandet Stärkt kompetens i vård och omsorg beskrivs undersköterskor som personer som har en examen från gymnasieskolans vård- och omsorgsprogram eller motsvarande tidigare gymnasieprogram eller godkänd utbildning i vårdoch omsorgsprogrammets yrkesämnen inom vuxenutbildningen.79 Vårdbiträden beskrivs i SSYK som personal som ger individuell vård och omsorg till äldre i eget eller särskilt boende.

För den personal som arbetar med att ge äldre personer stöd och hjälp i dagverksamhet, i hemmet eller i en särskilt inrättad boendeform (framför allt undersköterskor och vårdbiträden) finns allmänna råd om vilka kunskaper och förmågor de bör ha inom områdena

  • värdegrund,
  • förhållningssätt och bedömningsförmåga,
  • kommunikation (vilket inkluderar språkkunskaper),
  • regelverk,
  • det normala åldrandet,
  • åldrandets sjukdomar,
  • funktionsbevarande omsorg m.m.,
  • social omsorg,
  • kroppsnära omsorg,
  • måltid, mat och näring,
  • skötsel av hemmet,
  • omsorg i livets slutskede samt,
  • hälso- och sjukvård m.m.

77 Statistiska centralbyrån (SCB), Standard för svensk yrkesklassificering (SSYK). 78 6 kap. 3 § PSL. 79 SOU 2019:20, Stärkt kompetens i vård och omsorg, s. 10 och 229.

I de allmänna råden anges att den som ska arbeta med stöd och hjälp till äldre personer kan uppnå de kunskaper och förmågor som rekommenderas i de allmänna råden genom godkänt resultat på någon av följande utbildningar: kurser om 1 400 poäng i de programgemensamma ämnena i vård och omsorgsprogrammet eller kurser om 1 500 poäng som ingår i Skolverkets nationella yrkespaket för arbete som undersköterska (se även avsnitt 3.3.4 om de nationella yrkespaketen för undersköterska samt vårdbiträde). Kunskaperna och förmågorna kan även uppnås genom godkänt resultat på någon annan utbildning som motsvarar dem som anges. 80 De som har dessa arbetsuppgifter är framför allt undersköterskor och vårdbiträden.

Undersköterska blir skyddad yrkestitel

Från den 1 juli 2023 får i princip endast den som har ett bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska använda titeln i yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område och i verksamhet enligt SoL och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade.81 Grunden för att få en skyddad yrkestitel kommer att vara det nya utbildningsinnehållet i gymnasieskolans vård- och omsorgsprogram.

Enligt övergångsbestämmelser får dock den som vid ikraftträdandet är tillsvidareanställd med yrkestiteln undersköterska under en tioårsperiod räknat från ikraftträdandet fortsätta att använda titeln även om han eller hon inte har fått bevis om rätt att använda den. Under samma tidsperiod ska även bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska kunna ges till den som har en utbildning med inriktning mot vård och omsorg från gymnasieskolan eller kommunal vuxenutbildning enligt de bestämmelser om utbildningsinnehåll som gäller eller har gällt före den 1 juli 2023.82

80 Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 2011:12) om grundläggande kunskaper hos personal

som arbetar i socialtjänstens omsorg om äldre.

81 Prop. 2020/21:175, Stärkt kompetens i vård och omsorg – reglering av undersköterskeyrket; bet. 2020/21:SoU30, rskr. 2020/21:37782 Prop. 2020/21:175, Stärkt kompetens i vård och omsorg – reglering av undersköterskeyrket; bet. 2020/21:SoU30, rskr. 2020/21:377.

Första linjens chefer

I den nationella yrkesklassificeringen beskrivs enhetschef inom äldreomsorgen som en verksamhetsnära chef underställd mellanchef, chef för förvaltning, regiondirektör eller verkställande direktör. Högsta chef i företag utan chefshierarki inom äldreomsorg. Planlägger och leder den dagliga verksamheten samt ansvarar för personal.83

I sitt uppdrag att kartlägga organisation och bemanning vad gäller första linjens chef definierade Socialstyrelsen första linjens chef som den närmaste chefen för den operativa verksamheten. Enligt definitionen har en första linjens chef bland annat ansvar för personal, budget, utveckling och arbetsmiljö. Den titel som vanligtvis används för första linjens chefer är enhetschef elle r verksamhetschef.84

Även Arbetsmiljöverket har definierat första linjens chef i en rapport. Där definierades första linjens chef som den närmsta chefen till den operativa personalen, som exempelvis sjuksköterskor, undersköterskor, hemtjänstpersonal, administration och läkare. I deras rapport användes begreppen första linjens chef, enhetschef och chef som likvärdiga funktioner.85

Utredningen Nationell samordnare för kompetensförsörjning inom vård och omsorg för äldre bedömde att det råder otydlighet om vilka krav på utbildning som kan ställas på den verksamhetsnära chefen.86 De rekommenderade att regeringen skulle ge en myndighet i uppdrag att ta fram ett underlag med bedömningar av för- och nackdelar med att reglera eller på annat sätt tydliggöra utbildningskrav för verksamhetsnära chefer inom den kommunalt finansierade vården och omsorgen om äldre per personer. Regeringen har lämnat ett sådant uppdrag till Socialstyrelsen Uppdraget ska redovisas senast den 1 mars 2023.87

Socialstyrelsen har i en kartläggning kommit fram till att i särskilt boende hade 74 procent av första linjens chefer en eftergymnasial utbildning om tre år eller längre och 19 procent hade en eftergymnasial utbildning som var kortare än tre år. Samma fråga i hemtjänst visade att 68 procent första linjens chefer hade en eftergymnasial utbildning som

83 SCB, Standard för svensk yrkesklassificering (SSYK). (I SSYK används det äldre begreppet landstingsdirektör.) 84 Socialstyrelsen, Förutsättningar och stöd för första linjens chefer Kartläggning av första linjens

chefer i äldreomsorgen, 2021, s. 10.

85 Arbetsmiljöverket, Första linjens chefer i vård och omsorg, 2018, s. 5. 86 SOU 2021:52, Vilja välja vård och omsorg, s. 200. 87 Regleringsbrev för budgetåret 2022 avseende Socialstyrelsen.

var tre år eller längre och 19 procent hade en eftergymnasial utbildning som var mindre än 3 år.88

5.2.6. Personer med äldreomsorg och innehåll i äldreomsorgen

Personer med äldreomsorg

Vem omfattas av äldreomsorg

Trots att SoL innehåller särskilda bestämmelser om socialnämndens skyldigheter i förhållande till äldre personer saknas en definition av vilka personer som omfattas av begreppet äldre personer i SoL.

Liksom för andra åldersgrupper varierar äldre personers livsvillkor och livssammanhang i vardagen. Äldre personer kan sägas vara en individuell, kulturell och nationell term. Människor som har samma kronologiska ålder kan alltså ha mycket olika förutsättningar, behov och preferenser.

Kategoriska kronologiska definitioner av vilka som räknas som äldre är varken enkla eller allmänt tillämpliga. En kronologisk definition av äldre används dock ofta. Det kan vara nödvändigt till exempel vid framställningar av statistik, forskning och internationella jämförelser. WHO och FN använder kategorier som börjar vid 60 eller 65 år.89 Traditionellt har man i forskning och internationella jämförelser definierat äldre personer som personer över 60 eller 65 år. Detta ger ett enkelt, tydligt och lätt replikerbart sätt att mäta och spåra olika indikatorer på befolkningens åldrande. Socialstyrelsens redovisning av statistik över socialtjänstinsatser till äldre personer utgår också från personer som är över 65 år.90

Genom att det inte är definierat i SoL vad som avses med äldre personer i lagen ligger det inom kommunerna befogenhet att i sina riktlinjer för handläggning närmare precisera vilken ålder som ska vara vägledande vid handläggningen av olika typer av ansökningar om stöd och hjälp till äldre personer. Utredningen har vid en genomgång av kommunala riktlinjer funnit att de flesta kommuner som har

88 Socialstyrelsen, Förutsättningar och stöd för första linjens chefer. Kartläggning av första linjens

chefer i äldreomsorgen, 2021.

89 WHO, Men ageing and health, 1999; WHO, Decade of healthy ageing, 2020; FN, World

Population Ageing, 2019.

90 Socialstyrelsen, Statistik om äldre, 2020.

riktlinjer för handläggning av ärenden inom äldreomsorgen inte anger någon lägsta ålder för när ärenden handläggs inom äldreomsorgen eller när sådan omsorg erbjuds. De kommuner som anger en ålder, anger 65 år. Det finns dock exempel där även yngre personer inkluderas i riktlinjerna för handläggning av ärenden inom äldreomsorgen, t.ex. vuxna som inte fyllt 65 år och har en demenssjukdom eller som är nästan 65 år med liknande behov som de som fyllt 65 år.91

Kommuner får erbjuda servicetjänster till personer som har fyllt 68 år utan föregående behovsprövning.92 Åldersgränsen motiveras med att det är den ålder man har rätt att kvarstå på arbetsmarknaden och att personer under den åldern inte bör ha svårigheter att själv kunna klara de sysslor som kommunen kan erbjuda hjälp med som servicetjänster.93

Sedan den 1 juli 2018 har kommunernas befogenhet att erbjuda hemtjänst till äldre personer utan föregående behovsprövning utvidgats till att gälla även andra hemtjänstinsatser, utöver servicetjänster, genom att en ny bestämmelse infördes i SoL.94 Enligt förarbetena till bestämmelsen kan de kommuner som väljer att erbjuda hemtjänst på detta sätt utfärda riktlinjer för vilka som omfattas och man kan utgå från att någon åldersgräns kommer att anges i dessa riktlinjer.95 Socialstyrelsen har genomfört telefonintervjuer med 5 kommuner. I dessa kommuner uppgavs kommunala åldersgränser på 70, 75 respektive 80 år för att bevilja hemtjänstinsatser utan föregåend e behovsprövning.96

Omfattning av insatser

De allra flesta äldre klarar sig själva eller med hjälp av anhöriga eller andra närstående och har inga socialtjänstinsatser. Med stigande ålder ökar dock sannolikheten för att drabbas av olika sjukdomar som kan påverka livskvaliteten och den fysiska funktionsförmågan och därmed leda till behov av vård och omsorg (se avsnitt 3.2).

91 Tranås kommun, Riktlinjer för biståndsbedömning avseende äldre i enlighet med social-

tjänstlagen.

92 2 kap. 7 § befogenhetslagen. 93 Prop. 2005/06: 115, Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 149. 94 4 kap. 2 a § SoL. 95 Jfr prop 2017/18:106, Förenklat beslutsfattande om hemtjänst för äldre, s. 18. 96 Socialstyrelsen, Följa upp insatser som beviljats genom förenklat beslutsfattande om hemtjänst

för äldre, 2019 (En av kommunerna angav 18 år, vilket bedöms bero på ett missförstånd av vad

frågan gällde).

Enligt Socialstyrelsens årliga lägesrapport över vården och omsorgen för äldre har andelen personer 65 år och äldre med äldreomsorg minskat i samtliga insatsformer sedan 2014. Även omfattningen av socialtjänstinsatser till gruppen 80 år och äldre har minskat, trots att åldersgruppen har blivit större. Corona-pandemin har på olika sätt bidragit till en fortsatt minskning av socialtjänstinsatser under 2021, dels eftersom rädsla för smitta har gjort många äldre tveksamma till att använda omsorgsinsatser, dels eftersom vissa insatser har dragits in under pandemin (se även avsnitt 3.3.6).

Den nedåtgående trenden för andelen personer som har fått socialtjänstinsatser fortsätter. Sedan 2014 har andelen personer 65 år och äldre med äldreomsorg minskat i samtliga insatsformer. I oktober 2021 bodde drygt 79 000 personer 65 år och äldre på särskilt boende för äldre, och knappt 8 000 befann sig på en korttidsplats. Majoriteten bodde på ett särskilt boende eller korttidsplats som drevs i kommunal regi.

Rädslan för smittan gjorde att många äldre var tveksamma till att använda vård- och omsorgstjänster under 2020, men fler sökte och fick hemtjänst eller en plats på särskilt boende för äldre under 2021. En vidare analys av gruppen 80 år och äldre visar att socialtjänstinsatserna har minskat även i den här åldersgruppen, trots att både antalet och andelen personer i den åldersgruppen har ökat sedan 2014. Det innebär att även den gruppens nyttjande av hemtjänst minskar, trots att de i högre grad lever i ordinärt boende. Utvecklingen vad gäller de olika socialtjänstinsatserna säger egentligen väldigt lite om behoven hos åldersgruppen, utan beskriver snarare en utveckling där allt fler får sina behov tillgodosedda i ordinärt boende. Samtidigt kan möjligen den minskade andelen med enbart service delvis förklaras av att allt fler använder sig av t.ex. e-handel, får hjälp via närstående eller väljer att inte ansöka om hjälp, alternativt får avslag när det gäller små och tidiga insatser. 97

Anhöriga och andra närstående

Sverige har jämfört med många andra länder en väl utbyggd vård och omsorg för äldre, trots det står anhöriga eller andra närstående för stora insatser till denna grupp även i Sverige. Olika undersökningar

97 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022.

visar att anhörigomsorgen ökar. I genomsnitt ger ungefär 20 procent av den vuxna befolkningen omsorg. Uppskattningsvis 40–50 procent av alla omsorgstimmar utförs av personer som själva är 65 år eller äldre. Ofta handlar det om omfattande insatser, till exempel för en demenssjuk partner.98 Den omsorg som anhöriga eller andra närstående ger till äldre personer kan därmed sägas ha en samhällsbärande funktion och är inte bara ett komplement till hälso- och sjukvården och socialtjänsten.99

Anhörigas eller andra närståendes omsorg omfattar en variation av insatser. Här kan nämnas hushållsarbete, matinköp, trädgårdsarbete, hjälp med medicinering eller andra vårdinsatser samt personlig omsorg såsom hjälp med hygien och påklädning. Vidare kan nämnas att finnas till hands, ge tillsyn och känslomässigt stöd, lyssna och stötta samt att hjälpa till med ekonomi och administrativa ärenden.100

Socialnämnden har en skyldighet att erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller äldre eller som stödjer en närstående som har funktionshinder.101 Med stöd till anhöriga eller andra närstående avses enligt förarbetena olika insatser som syftar till att fysiskt, psykiskt eller socialt underlätta den anhörigas situation.102

Kommunerna har olika former av stöd till anhöriga eller andra närstående till äldre personer, långvarigt sjuka och personer med funktionsnedsättning. En del av dessa stöd riktar sig direkt till den som ger vård och omsorg till en anhörig eller annan närstående. Det kan vara stödsamtal, stödgrupper, må bra aktiviteter och utbildning. Andra insatser fungerar som indirekt stöd för att avlasta den som ger vård och omsorg genom att de vänder sig till den som får vård och omsorg. Exempel på dessa indirekta stöd är hemtjänst, dagverksamhet och korttidsboende.

Frivilligorganisationernas roll i stödet till anhöriga eller andra närstående har blivit allt viktigare. Exempel på insatser som organisationerna utför är väntjänst, föreläsningar för anhöriga, särskilda utbildningar, stödgrupper, träffpunkter eller dagcentraler. Andra

98 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre, Lägesrapport 2020. 99 Socialstyrelsen, Anhöriga som vårdar eller stödjer närstående äldre personer. Underlag till en

nationell strategi, 2020.

100 Socialstyrelsen, Anhöriga som vårdar eller stödjer närstående äldre personer. Underlag till en

nationell strategi, 2020.

101 5 kap. 10 § SoL. 102 Prop. 2008/09:82, Stöd till personer som vårdar eller stödjer närstående, s. 12.

verksamheter som förekommer är samtal och handledning samt fritidsverksamheter.103

I de flesta kommuner finns minst en, ofta flera personer som arbetar med anhörigstöd. De kallas vanligen anhörigkonsulent, anhörigombud och anhörigsamordnare. De arbetar med att utveckla, informera om och erbjuda olika former av direkt stöd till anhöriga. De direkta formerna av anhörigstöd är oftast kostnadsfria och man eller andra närstående behöver inget beslut från en biståndshandläggare för att få dem. I flera kommuner finns också demenssjuksköterskor och demensteam, vilka även arbetar med anhörigfrågor.104

Regeringen beslutade i april 2022 om Sveriges första nationella anhörigstrategi.105 Syftet med strategin är att stärka anhörigperspektivet inom vård och omsorg liksom göra stödet till anhöriga mer likvärdigt över landet. Inom ramen för strategin gav regeringen även flera uppdrag till Socialstyrelsen. De ska bl.a. ta fram stöd som ska ge vägledning om hur anhörigas behov kan synliggöras i biståndsbedömningen och vara till hjälp vid utformningen av individuella stödinsatser riktade till den som är anhörig, samt redovisa hur en kontinuerlig uppföljning av det stöd som kommuner och regioner erbjuder anhöriga kan utformas.106

103 Prop. 2008/09:82, Stöd till personer som vårdar eller stödjer närstående, s. 13. 104 Nationellt kompetenscentrum anhöriga Fakta om anhörigstöd. 105 Regeringskansliet (Socialdepartementet), Nationell anhörigstrategi – inom hälso- och sjuk-

vård och omsorg.

106 Regeringen.se, Sveriges första nationella anhörigstrategi.

6. Kommunal hälso- och sjukvård

I detta kapitel ges en kort bakgrund till våra överväganden om stärkt hälso- och sjukvård i kommuner, som finns i kapitel 8. Syftet är att återge grundläggande information om hälso- och sjukvårdens strukturer. I avsnitt 6.1 förklarar vi vad som avses med några av de mest centrala begrepp som vi återkommande använder i kapitel 8.

I kapitel 4 finns övergripande beskrivningar om gällande rätt om kommuners och regioners uppgifter och organisationer. I avsnitt 6.2 beskrivs gällande rätt om kommunens och regionens ansvar för hälsooch sjukvård, hälso- och sjukvårdens organisering samt centrala funktioner i hälso- och sjukvårdens ledningsstrukturer.

I avsnitt 6.3 finns fakta om hur primärvården är organiserad i kommuner och i regioner. I avsnitt 6.4 beskriver vi de patientgrupper som får hälso- och sjukvård från såväl kommun som region samt den personal som arbetar med dessa patienter i primärvården. Avsnitt 6.5 rör ansvar för tillsyn över hälso- och sjukvården.

6.1. Några begrepp

Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, sjuktransporter och omhändertagande av avlidna.1 Begreppet innefattar även förebyggande och rehabiliterande åtgärder.

Med primärvård avses all hälso- och sjukvårdsverksamhet i form av medicinsk bedömning och behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens.2 Såväl regioner som kommuner är huvudmän för olika delar av primärvården.

1 2 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. 2 2 kap. 6 § HSL.

Primärvård är en vårdnivå som ska tillhandahålla de hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att tillgodose vanligt förekommande vårdbehov, se även avsnitt 8.1.1.3

Med specialiserad vård avses i detta betänkande all hälso- och sjukvård som inte är primärvård. Det finns ingen författningsreglerad definition av begreppet.

Med hemsjukvård avses sådan hälso- och sjukvård som huvudsakligen ges av kommunen i ordinärt boende.4 Av förarbeten till HSL framgår att det är fråga om vård på primärvårdsnivå.5 Någon definition finns däremot inte i författning, se avsnitt 8.5.1.

Det förekommer även att uttrycket hemsjukvård används för

avancerad sjukvård i hemmet, som ibland också benämns sjukhus-

anknuten hemsjukvård. Den vårdformen har växt fram över tid och är oreglerad.

Med god vård menas att hälso- och sjukvård bl.a. ska vara av god kvalitet, tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen samt vara lätt tillgänglig.6 Kvaliteten i vården ska systematiskt och fortlöpande följas upp och utvecklas.7

Med nära vård avses ett personcentrerat arbetssätt som utgår från individens behov, förutsättningar och preferenser. Nära vård kan ges såväl fysiskt som digitalt. Nära vård behöver inte alltid ges geografiskt nära, se även avsnitt 8.1.4 och 8.5.3.8

Med hälso- och sjukvårdspersonal avses yrkesgrupper som har en yrkeslegitimation inom en hälso- och sjukvårdsprofession samt de som medverkar eller biträder sådan personal.9 Hälso- och sjukvårdspersonal bär själv ansvaret för att arbetsuppgifter fullgörs på ett patientsäkert sätt och att patienten får en god vård m.m.

10 En fast vårdkontakt är en lagreglerad funktion som ska utses om patienten begär det eller om det annars är nödvändigt för att tillgodose hans eller hennes behov av trygghet, kontinuitet, samord-

3 13 a kap. 1 § HSL. 4 12 kap. 2 § och 14 kap. 1 § HSL. 5 Prop. 1990/91:14, Om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade mm, s. 60. 6 5 kap. 1 § HSL. 7 5 kap. 4 § HSL. 8 7 kap. 2 a § HSL; Prop. 2017/18:83, Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en

förstärkt vårdgaranti, s. 17 f. och prop. 2019/20:164, Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform.

9 1 kap. 4 § Patientsäkerhetslagen, (2010:659), PSL. 10 6 kap. 2 § PSL.

ning oc h säkerhet.11 En patient kan ha flera olika fasta vårdkontakter, i olika delar av hälso- och sjukvården. En fast läkarkontakt är en form av fast vårdkontakt som är särskilt reglerad.

En fast läkarkontakt är en lagreglerad funktion som alla kan få tillgång till och välja hos en viss vårdgivare inom primärvården. Dess syfte är att skapa trygghet och kontinuitet för patienten. Utöver det kliniska ansvaret för patienten, ansvarar den för att samordna patientens vård såvida inte en annan fast vårdkontakt har tagit på sig den uppgiften.12

Det förekommer att uttrycket patientansvarig läkare eller ansvarig

läkare används i hälso- och sjukvårdsverksamhet. Det är inte längre ett

lagreglerat begrepp, men lever kvar sedan tidigare lagstiftning. Det avser ofta den läkare som har det kliniska ansvaret för en viss vård och behandling. Med det avses att läkaren ansvarar för att patienten undersöks, om möjligt ställer diagnos och se till att patienten får den kliniska vård som hans eller hennes tillstånd kräver. Beroende på en persons hälsotillstånd och behov kan den ha flera olika patientansvariga läkare inom olika specialistområden.

Med förebyggande insatser avses i allmänhet insatser som hindrar att något händer. I detta kapitel och kapitel 8 avses sådana insatser som utgör hälso- och sjukvård och bidrar till att undvika eller skjuta upp vård eller omsorgsbehov. De kan baseras på medicinska bedömningar från flera olika hälso- och sjukvårdsprofessioner. Det finns ingen författningsreglerad definition av begreppet.

Med rehabiliterande insatser avses i detta kapitel och kapitel 8 sådana insatser som utgör hälso- och sjukvård och bidrar till att återfå eller förbättra funktionsförmågor. Det finns ingen författningsreglerad definition av begreppet.

Med hälsofrämjande insatser avses i detta betänkande andra insatser än hälso- och sjukvård, och som främjar hälsan genom att bidra till att förebygga försämrade, bibehålla eller främja olika funktionsförmågor. Promenader, gymnastik och att utföra vardagssysslor efter egen förmåga kan vara exempel på detta. Det finns ingen författningsreglerad definition av begreppet.

11 6 kap. 2 § patientlagen (2014:821), PL. 12 7 kap. 3 § HSL; 6 kap. 3 § PL och Socialstyrelsen, Meddelandeblad – Fast läkarkontakt m.m., 2021.

6.2. Gällande rätt

6.2.1. Hälso- och sjukvårdslagstiftning

Den mest centrala hälso- och sjukvårdslagstiftningen finns i hälsooch sjukvårdslagen (2017:30), patientlagen (2014:821), patientsäkerhetslagen (2010:659). Frågor i detta betänkande regleras även i lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård.

Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) är avsedd att vara en målbaserad ramlag. Den ger regioner och kommuner relativt stor frihet att organisera vården efter lokala och regionala förhållanden med beaktande av gällande lagar och andra föreskrifter. Det finns dock flera detaljerade bestämmelser att ta hänsyn till även i HSL.

I HSL regleras att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Med en vård på lika villkor menas att vården ska var a jämlik.13 Det innebär att hela befolkningen vid behov och på lika villkor ska få del av hälso- och sjukvårdens tjänster. Möjligheten att få vård ska inte påverkas av förhållanden såsom ålder, kön, utbildning, nationalitet eller förmågan att ta egna initiativ. Andra lagstadgade diskrimineringsgrunder är könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, alla former av funktionsnedsättning och sexuell läggning. Vilken vård man får ska inte heller bero på var man bor i landet.

Hälso- och sjukvården ska styras utifrån de grundläggande principer som riksdagen har bestämt ska utgöra den etiska plattformen för prioritering i vården.14 Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Hälso- och sjukvården ska arbeta för att föreb ygga ohälsa.15 Bestämmelserna gäller för all hälso- och sjukvård.

Det är viktigt att resurser i offentligt finansierad hälso- och sjukvård används så effektivt som möjligt. Vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet , eftersträvas.16

13 Prop. 1981/82:97, Om hälso- och sjukvårdslag, m.m., s. 112 f. 14 Se 3 kap. 1–3 §§ HSL, 1 kap. 6 § PL och rskr. 1996/97:186, Riktlinjer för prioriteringar inom

hälso- och sjukvården.

15 3 kap. 1 och 2 §§ HSL. 16 4 kap. 1 § HSL.

I syfte stärka och tydliggöra patientens ställning samt för att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet i hälso- och sjukvården finns en patientlag.17 Patienter ska bl.a. kunna välja vårdgivare i primärvården och där få tillgång till och välja fast läkarkontakt.18 Patienten ska få information om olika aspekter av sin vård.19

I syfte att främja en hög patientsäkerhet finns en patientsäkerhetslag. Den innehåller generella bestämmelser om vårdgivarnas skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, behörighetsfrågor, delegering av arbetsuppgifter och vissa skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal. Lagen gäller för all hälso- och sjukvårdsverksamhet. I lagen finns bl.a. bestämmelser om anmälningsskyldighet av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarligt vårdskada. Anmälan ska ske till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Dessa anmälningar brukar benämnas Lex Maria.

Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård reglerar samverkan mellan region och kommun för patienter som är medicinskt färdigbehandlade vid en sjukvårdsinrättning men har fortsatt behov av olika insatser från både kommun och region. I lagen regleras även när betalnings- och patientansvaret för dessa patienter övergår på kommunerna.

6.2.2. Ansvaret för hälso- och sjukvården

Ansvarsfördelningen

Ansvarsfördelningen mellan huvudmännen, regioner och kommuner, regleras i HSL.

Enligt 8 kap. 1 § HSL ansvarar regionen för att de som är bosatta inom regionen får en god hälso- och sjukvård och ska verka för en god hälsa hos hela befolkningen, om inte annat är särskilt reglerat.20

Ansvaret för primärvården till vissa persongrupper delas av huvudmännen.

Kommunerna är enligt 12 kap. 1 § HSL ansvariga för att erbjuda vissa hälso- och sjukvårdsinsatser åt personer i vissa boendeformer

17 Prop. 2013/14:106, Patientlag. 18 7 kap. 3 § HSL, 9 kap. 1 § PL och 6 kap. 3 § PL. 19 3 kap. 2 § PL. 20 8 kap. 1 § och 6 § HSL.

och personer i viss dagverksamhet (obligatorisk skyldighet).21 Det är fråga om personer som har sin permanenta bostad i ett särskild boende enligt socialtjänstlagen (2001:453) eller lagen (1993:387) om stöd och service till funktionshindrade (LSS).22

Kommuner får även enligt 12 kap. 2 § HSL erbjuda ytterligare personkretsar hälso- och sjukvård i hemmet i ordinärt boende (frivilligt). I enlighet med 14 kap. 1 § HSL kan regionen komma överens med en kommun om att överlåta huvudmannaansvaret till en kommun även för dessa grupper. Sedan år 2014 har kommunerna i samtliga län utom Stockholm23 i olika omfattning ingått överenskommelser om att överta ansvar för hälso- och sjukvård till fler grupper. En skatteväxling har samtidigt skett som kompensation för detta. Vilken hälso- och sjukvård – till vilka åldersgrupper och vilka insatser som omfattas – skiljer sig åt mellan olika kommuner. Omfattningen av respektive kommuns ansvar framgår av de överenskommelser som kommunen ingått med regionen.

Kommunen är huvudman för primärvårdsinsatser, utom läkarinsatser, till angivn a grupper.24

Regionen är huvudman för samtliga läkarinsatser, såväl primärvård som specialiserad vård, även till de delar av befolkningen som även får viss hälso- och sjukvård av kommunerna.

Enligt 16 kap. 1 § HSL är regionerna skyldiga att avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda som omfattas av kommunal hälso- och sjukvårdsansvar ska få en god hälso- och sjukvård. För att läkartillgången från regionen ska bli tydlig och resursmässigt adekvat, ska regionen och berörda kommunerna sluta avtal om omfattningen av och formerna för läkarmedverkan. Om regionen inte uppfyller sina skyldigheter enligt avtalet, har kommunen rätt att på egen hand anlita läkare och få ersättning för sina kostnader för det från regionen.

21 12 kap. 1–2 §§ HSL. 22 Prop. 1992/93:159, om stöd och service till vissa funktionshindrade, s. 182. 23 Norrtälje kommun utgör ett undantag bland Stockholmskommunerna. 24 Se prop. 1990/91:14, Om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade mm, s. 60.

Huvudmannens ansvar

Kommunens skyldigheter som huvudman regleras särskilt i 11–12 kap. samt i 13 a kap. HSL som gäller för båda huvudmännen.

Såväl region som kommun är enligt hälso- och sjukvårdslagen skyldiga att planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Vid planeringen ska man beakta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare.25 I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska regionen och kommuner samverka med andra samhällsorgan, organisationer och vårdgivare.26

Enligt nuvarande reglering ansvarar kommunen som huvudman för att det finns minst en medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen.27

Huvudmannen och vårdgivaren ska inom ramen för sina ansvarsområden säkerställa att målen och kraven i bestämmelser som gäller för all hälso- och sjukvård i avdelning II i HSL uppfylls.28 Vården kan antingen utföras i egen regi eller genom att anlita annan. Som huvudman ansvarar man för att planera, finansiera, organisera och följa upp hälso- och sjukvården så att man kan säkerställa att verksamheten man ytterst ansvarar för lever upp till de allmänna målen och kraven som ställs i t.ex. 3 kap. och 5 kap. HSL. Enligt 5 kap. 2 § HSL ansvarar kommunen såväl som huvudman som vårdgivare för att det bl.a. finns den personal som krävs för att en god vård ska kunna ges där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet. Ledningen för ansvarig nämnd ska svara för att organiseringen, planeringen och samordningen av verksamheten motsvarar befolkningens behov av vård.29 I praktiken har vårdgivaren motsvarande ansvar på vårdgivarnivå. I ansvaret ingår att säkerställa kompetensförsörjningen inom hälso- och sjukvården.

Förutom en generell skyldighet för huvudmännen att samverka med andra samhällsaktörer vid planering och utveckling av hälsooch sjukvården på huvudmannanivå är vissa samverkansfrågor mellan huvudmännen närmare reglerade. Enligt 16 kap. 1 § HSL ska regioner och kommuner sluta avtal om formerna för och omfattningen av läkarinsatser. Enligt 16 kap. 2 § HSL ska region och kommun även

25 7 kap. 2 § och 11 kap. 2 § HSL. 26 7 kap. 7 § och 11 kap. 3 § HSL. 27 11 kap. 4 § HSL. 28 Prop. 2016/17:43, En ny hälso- och sjukvårdslag, s. 86. 29 Prop. 2016/17:43, En ny hälso- och sjukvårdslag, s. 93.

samverka så att berörda personer får övrig vård och behandling, hjälpmedel och förbrukningsartiklar som de behöver. För patienter som skrivs ut från sjukhusvård och därefter har fortsatt behov av den regionfinansierade öppna vården och socialtjänst eller kommunal hälso- och sjukvård inklusive s.k. hemsjukvård finns detaljerade bestämmelser om samverkan i lagen om samverkan vid utskrivning från sluten vård. Dessa personer kan behöva fortsatt vård i särskild boende, i ett av kommunens korttidsboenden eller via kommunens hemsjukvård i ordinärt boende om kommunen övertagit ett sådant ansvar. Om kommunen brister i sitt fullgörande får den betala en avgift. Det kan t.ex. hända om kommunen inte kan ta emot patienten vid den tidpunkt som huvudmännen har kommit överens om.

Vårdgivarens ansvar

Vårdgivare kan vara staten,30 region, kommun eller en priv at aktör.31

Ansvaret som åligger en vårdgivare är detsamma oavsett om vårdgivaren samtidigt är huvudman för verksamheten eller inte.32 Vårdgivaren ansvarar för att det finns förutsättningar i form av lokaler, utrustning och kompetens att utföra en god och säker vård.33 Vårdgivaren är skyldig att regelbundet följa upp kvaliteten i sin verksamhet och fortlöpande utveckla den.34 Vårdgivaren ska ha ett ledningssystem för verksamheten och att det bedrivs ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. I det ingår att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kraven på god vård uppnås, att förebygga vårdskador och utreda avvikelser.35 I en kommun kan och i viss mån ska dessa uppgifter fullgöras av en medicinskt ansvarig sköterska.

Det finns inga lagreglerade krav på samverkan som riktar sig till vårdgivare.36 Av de avtal om läkarmedverkan som ska slutas mellan regioner och kommuner framgår ofta att samverkan om läkarinsatser i kommunal hälso- och sjukvård ska regleras närmare i lokala överenskommelser mellan kommun och enskilda vårdcentraler.

30 Staten är vårdgivare vid vissa statliga institutioner, såsom Kriminalvården och Statens institutionsstyrelse. 31 Begreppet avser såväl vinstdrivande som ideella aktörer. 32 Prop. 2016/17:43, En ny hälso- och sjukvårdslag, s. 88. 33 5 kap. 1–2 §§ HSL. 34 5 kap. 4 § HSL. 35 1 kap. 1 § PSL; 3 kap. PSL och 3 kap. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. 36 SOU 2020:19, God och nära vård. En reform för ett hållbart hälsosystem, s. 159 f.

Figur 6.1 Kommunens roll som huvudman och vårdgivare

6.2.3. Verksamhetens ledning och styrning

Verksamhetschef enligt HSL

Av 4 kap. 2 § HSL framgår att det alltid ska finnas någon som är ansvarig för hälso- och sjukvårdsverksamheten, en verksamhetschef. Bestämmelsen är generell och tillämplig för såväl region, kommun som privat aktör.

Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för verksamheten och ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vårde n tillgodoses.37

Verksamhetschefen ansvarar t.ex. för att utse en fast vårdkontakt till patienter, se avsnitt 6.1.38 Verksamhetschefen ansvarar även för att de personer som har behov av både hälso- och sjukvård och insatser från socialtjänsten under vissa förutsättningar får en gemensam individuell plan.39

Lagen reglerar inte vilken kompetens som en verksamhetschef enligt HSL ska ha. Om verksamhetschefen inte har medicinsk kompetens, får den inte bestämma över vård och behandling av en patient. I kommunal hälso- och sjukvård kompletteras därför verksamhetschefen med en medicinskt ansvarig sjuksköterska. Vårdgivaren bestämmer vilket ansvar och vilka arbetsuppgifter som verksamhetschefen ska ha utöver lagreglerade uppgifter. Generellt brukar

37 4 kap. 1 § HSF, se även patientlagen (2014:821). 38 6 kap. 2 § PL. 39 16 kap. 4 § HSL.

en verksamhetschef även ha verksamhets-, personal- och budgetansvar. Verksamhetschefen får ge någon annan med tillräcklig kompetens och erfarenhet i uppdrag att fullgöra enskilda ledningsuppgifter.40 För att vara verksamhetschef enligt HSL behöver man ha mandat att påverka bemannings- och kompetensfrågor på vårdgivarnivå. Det innebär t.ex. möjlighet att påverka hur personalen är organiserad, schemaläggning, personalens arbetssätt, krav på personalens kompetens oc h kompetensutveckling.41 Verksamhetschefen ska vara den person som patienter, anhöriga eller andra närstående, personal och tillsynsmyndigheter kan vända sig till rörande frågor om verksamheten.42

Medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering

Enligt 11 kap. 4 § HSL ska det finnas minst en medicinskt ansvarig sjuksköterska, en s.k. MAS, i varje kommun. Funktionen har ansvar för vissa medicinska uppgifter och har inrättats för att säkerställa den medicinska kvaliteten i kommunal hälso- och sjukvårdsverksamhet.43 En MAS ersätter ingen annan ansvarig utan kompletterar dessa genom att ansvara för att fullgöra vissa lagstadgade uppgifter. Funktionen ska komplettera verksamhetschefer inom kommunal hälsooch sjukvård med medicinsk kompetens. Avsikten är bl.a. att denna funktion ska skapa nödvändiga garantier för att medicinska uppgifter alltid ligger på en person med tillräckli g kompetens.44

Om ett verksamhetsområde inom den kommunala organisationen i huvudsak omfattar rehabilitering får de lagstadgade arbetsuppgifterna i stället fullgöras av en fysioterapeut eller arbetsterapeut. De brukar då benämnas medicinskt ansvarig för rehabilitering, en s.k. MAR.45

40 4 kap. 4 § HSF. 41 Prop. 1995/96:176, Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården, s. 57 f. och prop. 2009/10:67,

Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontrakt och förnyad medicinsk bedömning,

s. 18 f. och s. 57. 42 Prop. 2009/10:67, Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontrakt och förnyad

medicinsk bedömning, s. 80.

43 2 kap. 3 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:37) om ordination

och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården och Socialstyrelsen, Meddelandeblad – Medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering, 2017.

44 11 kap. 4 § HSL; 4 kap. 6 § HSF; prop. 1990/91:14, Om ansvaret för service och vård till äldre

och handikappade m.m., s. 69 f. och prop. 2016/17:43, En ny hälso- och sjukvårdslag, s. 90.

45 11 kap. 4 § HSL.

I 4 kap 6 § HSF regleras vilka arbetsuppgifter som en medicinskt ansvarig sjuksköterska eller i förekommande fall fysioterapeut eller arbetsterapeut (i rollen som MAR) ska ha. I uppdraget ingår att säkerställa att patienten får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet, att patienten får den hälso- och sjukvård som läkare har bestämt, att journaler förs samt att beslut om att delegera vårdansvar är förenliga med patientsäkerheten. I uppgifterna ingår att se till att det finns välfungerande rutiner för läkemedelshantering, avvikelserapportering och att kontakta läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal vid behov.46

Därutöver kan en MAS och MAR ha andra uppgifter som dessa arbetsgivare bestämmer. MAS har även vissa uppgifter enligt Socialstyrelsens föreskrifter.47

Yrkesansvar och delegering av hälsooch sjukvårdsuppgifter

Hälso- och sjukvårdspersonal har ett personligt yrkesansvar för hur de fullgör sina uppgifter.48 Dessa ska utföras i överensstämmelse med vetenskap och bepröv ad erfarenhet.49 Hälso- och sjukvårdsuppgifter får delegeras om det är förenligt med kraven på en god och säker vård. Den som delegerar ansvarar för att mottagaren har tillräcklig kunskap och erfarenhet för att fullgöra uppgiften. Den ansvarar även för att följa upp att mottagaren fullgjort uppgiften och att delegeringen har fungerat bra.50

46 4 kap. 6 § HSF. 47 2 kap. 3 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:37) om ordination

och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården.

48 6 kap. 2 § PSL. 49 6 kap. 1 § PSL. 50 6 kap. 3 § PSL.

6.3. Organiseringen av kommunala hälso- och sjukvården

6.3.1. Valfrihet inom primärvården

HSL innehåller ett fåtal bestämmelser om organiseringen av hälsooch sjukvården, dvs. inskränkningar i kommunerna och regionernas kompetens att bestämma detta helt fritt.

Sedan början på 1990-talet kan även privata aktörer utföra offentligt finansierad vård och omsorg, vilket i sin tur också påverkar organiseringen.

Regioner är skyldiga att införa valfrihetssystem i sin del av primärvården. För kommunerna är det frivilligt att införa valfrihetssystem inom den kommunala delen av primärvården oc h socialtjänsten.51

I syfte att öka patienternas valfrihet och underlätta för privata vårdgivare att etablera sig i primärvården med offentlig ersättning infördes bestämmelser om vårdval år 2010. Bestämmelserna innebär att regioner ska organisera primärvården så att patienten kan välja utförare i primärvården och där få tillgång till och välja en fast läkarkontakt. Detta gäller även för läkarinsatser till personer som omfattas av kommunal hälso- och sjukvård. Möjligheten att välja en fast läkarkontakt gäller enbart inom primärvården.

Regionen är även skyldiga att organisera hälso- och sjukvårdsverksamheten så att vården kan ges nära.52 Det innebär en skyldighet att styra såväl arbetssätt som vårdens organisering så att patientens behov och förutsättningar hamnar i centrum.

6.3.2. Kommunernas organisering av hälso- och sjukvården

Kommuner får, likt regioner, själv bestämma vilken nämnd som ska leda den kommunala hälso- och sjukvården och är relativt fria att organisera sin hälso- och sjukvård utifrån befolkningen s behov.53 Att kommunerna själva får bestämma sin nämndorganisation och hur hälso- och sjukvården i övrigt ska organiseras medför att organiseringen av hälso- och sjukvården skiljer sig åt mellan kommunerna.

51 7 kap. 3 § HSL. 52 7 kap. 2 a § och 3 § HSL. 53 11 kap. 1 § HSL och 6 kap.37–38 §§kommunallagen (2017:725).

I många kommuner finns en nämnd som har det övergripande ansvaret för alla verksamhetsområden inom kommunal hälso- och sjukvård samt socialtjänst. Ofta benämnd socialnämnden. Dessa ansvarsområden kan dock också vara fördelade på olika nämnder i en kommun. Ansvaret för socialtjänst till personer med funktionsnedsättning och kommunal hälso- och sjukvård hör ofta, men inte alltid, samman med äldreomsorgen.

Tillhörande förvaltning(ar) leds av en socialchef eller liknande som högsta tjänsteman. Chefen för ansvarig förvaltning har mer sällan hälso- och sjukvårdskompetens.54 Det finns även kommuner som har en särskild hälso- och sjukvårdsnämnd eller förvaltning.

6.3.3. Regionernas organisering av läkarresurser

Då även regionerna är fria att välja hur man organiserar sin hälsooch sjukvård utifrån befolkningens behov kan organiseringen av läkarförsörjningen till särskilda boenden och kommunal hemsjukvård skilja sig mellan regionerna. Regionernas val speglas i de förfrågningsunderlag som gäller för regionernas primärvård (alternativt om man har ett särskilt vårdval för läkarinsatser till kommuner). Dessa innehåller bl.a. uppdragsbeskrivningar och bestämmelser om ersättning till de vårdgivare som utför primärvård på uppdrag av regionen.

Till detta kommer att en stor del av läkarinsatserna utförs av privata aktörer, som också präglas av hur vårdgivaren valt att organisera verksamheten. Det är därför svårt att ge något annat än en generaliserande bild av hur läkarresurserna normalt är organiserad.

Som framgår av avsnitt 6.2.2 ska region och kommun sluta avtal om omfattningen av och formerna för läkarmedverkan. Detta sker genom centrala, mer övergripande, och lokala, mer detaljerade, överenskommelser.

54 Vård och omsorgsanalys, Läget för ledarna, Förutsättningar för ledarskapsutveckling i kom-

munal vård och omsorg, 2021, s. 41.

6.4. Patienter och personal i kommunal hälso- och sjukvård

6.4.1. Patientgrupper och vårdbehov

Många av de sköraste patienterna med komplexa hälsoproblem och svåra funktionsnedsättningar får delar av sin vård inom den kommunala hälso- och sjukvården. Det gäller främst äldre och multisjuka personer samt personer med stor a funktionsnedsättningar.55

I kommunens särskilda boenden bor personer som på grund av någon funktionsnedsättning har behov av tillsyn, stöd eller hjälp hela dygnet och därför inte kan kvar bo i det ordinära boendet. Ett särskilt boende kan beviljas med stöd av socialtjänstlagen eller lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS).

Under år 2020 fick drygt 379 000 personer insatser inom den kommunala hälso- och sjukvården. Av dessa var nästan 310 000 minst 65 år, varav 61 procent var kvinnor och 39 procent män. Alltmer kvalificerade hälso- och sjukvårdsinsatser utförs inom den kommunala hälso- oc h sjukvården.56

Drygt 108 200 personer som fyllt 65 år, varav knappt 70 600 kvinnor och 37 600 män, beviljades permanent särskilt boende för äldre personer under 2020. Av dessa erhöll 86 procent av kvinnorna och 87 procent av männen också kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser under året. Antalen är något lägre än 2019, då ca 109 100 personer, 65 år och äldre, vistades på särskilda boenden. Detta kan vara ett resultat av den pågåend e pandemin.57

Fram tills 80-års åldern var andelen som fick kommunal hälsooch sjukvård och som bodde i särskilt boende högre bland män än kvinnor. I åldern 80–84 år var det lika vanligt bland kvinnor och män. Därefter var det vanligare bland kvinnor. Högst andel bland männen var det i åldersgruppen 25–34 år där 56 procent av männen som fick insatser inom kommunal hälso- och sjukvård bodde i särskilt boende. För kvinnor var det högst andel i åldern 95 år och äldre där 58 procent av de som fick kommunal hälso- och sjukvård bodde i särskilt boende.58

55 Socialstyrelsen, Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård – Förstudie, 2020, s. 8. 56 Socialstyrelsen, Statistik om kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser, 2021-05-31 och Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, s. 59. 57 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre – Lägesrapport 2022, s. 361 f. 58 Socialstyrelsen, Statistik om kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser 2020, s. 2.

De flesta patienter får hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende, dvs. kommunalt finansierad hemsjukvård. Drygt 263 000 patienter (alla åldersgrupper) fick någon gång under 2020 kommunalt finansierad hemsjukvård. Antalet har inte förändrats från 2019, då ca 265 400 patienter fick hemsjukvård. Drygt 215 200 av dem var 65 år eller äldre, varav 60 procent var kvinnor och 40 procent män. Av dessa hade 54 procent av kvinnorna och 50 procent av männen både hemsjukvård oc h hemtjänstinsatser.59

Kommunen kan bevilja korttidsboende för personer som annars bor kvar i sitt ordinära boende, inklusive biståndsbedömt trygghetsboende. Det är fråga om personer som är i behov av tillfällig vård och omsorg dygnet runt för t.ex. rehabilitering efter sjukhusvård, växelvård eller avlösning för närstående. Under 2019 beviljades drygt 38 300 personer som fyllt 65 år korttidsplats i enlighet med socialtjänstlagen.60

Kommunerna erbjuder även hälso- och sjukvård till dem som har fyllt 65 år och beviljats dagverksamhet. Dessa personer stod för en procent av kostnaderna för kommunal primärvård under 2019.61 Antalet sjönk med 19 procent under 2020 p.g.a. pandemin. Den senaste mätningen utgör därför inte ett lika bra referensvärde som under normal a omständigheter.62

Vårdbehoven hos personer som får kommunal hälso- och sjukvård är ofta omfattande då de många gånger har flera sjukdomar samtidigt eller kroniska sjukdomar. Det gäller såväl de med hälsooch sjukvård i särskilt som i ordinärt boende. Deras vårdsituation är ofta instabil och behandling kan behöva omprövas med regelbundna mellanrum (se även avsnit t 3.2.2).63

Andelen personer som flyttar in på särskilt boende ökar med stigande ålder, och vanligen är personer 80 år eller äldre när de flyttar dit.64 Medianåldern på riksnivå vid inflyttning i särskilt boende var år 2020 för kvinnor ca 85 år och för män ca 83 år.65 Medianvårdtiden varierar mellan kommuner − i genomsnitt bor en person på ett särskilt boende i 25 månader. De som beviljas plats på särskilt boende i dag har ett större vård och omsorgsbehov än tidigare. Ett halvt år

59 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, s. 60. 60 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2021, s. 39. 61 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2021, s. 33. 62 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022, s. 62.

63

SKR, Vård och omsorg i hemmet 2019 svårigheter och framgångsfaktorer, 2020, s. 23.

64 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2021, 2021, s. 107. 65 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022, s. 109.

efter flytten till särskilt boende har i genomsnitt 20 procent av de nyinflyttade avlidit. Palliativ vård kan därför utgöra en stor del av vårdbehovet på boendet, även om en del även avlider på sjukhus. Även personer som endast har hemtjänst har en ökad vårdtyngd när allt fler bor kvar i sina ordinära bostäder och vårdtider på sjukhus blivit kortare.66

Vuxna i kommunal hälso- och sjukvård behöver ofta vård för vanliga folksjukdomar, som t.ex. stroke eller andra hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes, KOL, depression. Ett stort antal personer lider ofta av demenssjukdomar i olika grad. Flera av dessa äldre personer behöver åtgärder för att förebygga och behandla trycksår, undernäring, fall, blåsdysfunktion och dålig munhälsa.67 Många tar mer än tio läkemedel.68 Det är vanligt att de har behov av såväl primärvård som annan specialiserad vård.69

Personer med funktionsnedsättning, såväl män som kvinnor, har betydligt sämre hälsa jämfört med andra målgrupper i befolkningen. De medicinerar oftare mot depressioner, har i högre grad diabetes och lider oftare av övervikt. Bröstcancer upptäcks i ett senare skede hos kvinnor som bor på gruppbostad jämfört med andr a kvinnor.70

6.4.2. Personal och kompetens

I kommunal hälso- och sjukvård arbetar legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal såsom sjuksköterskor, fysioterapeuter och arbetsterapeuter. I vissa kommuner arbetar även andra legitimerade professioner som dietister, farmaceuter, psykologer och logopeder.

Utöver legitimerad personal utgörs vård och omsorgspersonalen av undersköterskor oc h vårdbiträden.71

År 2019 arbetade 13 983 sjuksköterskor, 2 715 arbetsterapeuter och 1 966 fysioterapeuter inom äldreomsorgen. Andelen sjuksköterskor har minskat sedan år 2015, medan övriga yrkesgrupper har ökat

66 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022, s. 111. 67 Socialstyrelsen, Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård – Förstudie, 2019, s. 24 och Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022, s. 67 f. och s. 88. 68 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2021, 2021, s. 49 f. och Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022, s. 60. 69 SKR, Vård och omsorg i hemmet 2019 svårigheter och framgångsfaktorer, 2020. s. 23. 70 SKL, Bättre hälsa för personer med funktionsnedsättning, 2018. 71 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2021, 2021, s. 35 f.

något.72 Drygt 132 000 undersköterskor arbetade under 2019 inom hemtjänsten, hemsjukvården och särskild a äldreboenden.73

Sjuksköterskan har ett helhetsansvar för patientens situation. I det ingår kunskap om komplexa behov och problem som rör t.ex. kognition, andning, nutrition, personlig hygien, smärta, men även psykosociala, andliga och kulturella faktorer. Sjuksköterskan arbetar självständigt, i teamsamverkan och i partnerskap med patienten och dennes närstående och ansvarar för bedömning, diagnostik, planering, genomförande och utvärdering av omvårdnaden. Sjuksköterskan har ansvar för att vid behov konsultera andra medarbetare i teamet med kompletterande kompetens, till exempel när det gäller nutrition, aktivitet och smärta.74

Arbetsterapeuter och fysioterapeuter ansvarar vanligen för förebyggande insatser, habiliterande och rehabiliterande insatser samt hjälpmedelsfrågor. En arbetsterapeut bedömer hur personer med skada eller sjukdom har förmåga och förutsättningar att utföra dagliga aktiviteter i samspel med förhållanden i omgivningen. Åtgärderna syftar till att personen ska bli delaktig i dagliga aktiviteter och på så sätt uppnå hälsa och välbefinnande. En viktig del i arbetsterapeutens arbete är att prova ut och anpassa olika hjälpmedel som kan underlätta tillvaron för patienten. Arbetsterapeuten arbetar med patienten individuellt eller i grupp. Ofta sker arbetet i team med andra yrkesgrupper, såsom fysioterapeuter, psykologer, sjuksköterskor, logopeder oc h läkare.75

Fysioterapeuter arbetar med rehabilitering, träning och anpassad fysisk aktivitet samt med att främja hälsa genom att förebygga sjukdom och skada genom hela livet. Till exempel vid hälsoproblem som beror på smärta, stelhet, muskelsvaghet, andningsproblem eller psykisk ohälsa.

Fysioterapeuter arbetar självständigt med utredande och behandlande uppgifter som inkluderar att ge råd och stöd, handleda och utbilda, ta fram vård och rehabiliteringsplaner samt att förebygga fysisk och psykisk ohälsa. Arbetet sker ofta i team tillsammans med

72 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022, s. 56. 73 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022, s. 54. 74 Svensk sjuksköterskeförening, Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska, s. 5. 75 Prop. 2012/13:175, Vissa frågor om behörighet för personal i hälso- och sjukvården och social-

tjänsten, s. 74.

andra yrkesgrupper till exempel läkare, arbetsterapeut och sjuksköterska. 76

I ett mindre antal kommuner finns anställda dietister. Dietisten arbetar förebyggande för att främja ett hälsosamt åldrande, motverka undernäring och ohälsa samt övervikt. Då nutrition utgör en del av medicinsk behandling och av omvårdnaden om den äldre personen samverkar dietister ofta med flera andra professioner. År 2021 hade 18 procent av kommunerna dietist er anställda.77

Logopeder kan arbeta med rehabilitering av äldre personer främst inom den specialiserade hälso- och sjukvården, men de förekommer även i en del kommuner. Logopeden kan hjälpa personer med kommunikationssvårigheter efter t.ex. en stroke. År 2021 fanns logopeder anställda i 16 procent av kommunerna.78 Enligt uppgifter till utredningen finns samtliga inom elevhälsan. 79

Farmaceut är ett samlingsbegrepp för apotekare och receptarier. Apotekare har en längre utbildning och är de enda som får vara läkemedelsansvariga på ett apotek. De förekommer därför oftare inom hälso- och sjukvården, medan receptarier förekommer oftare på apotek.80 År 2021 hade endast en kommun apotekare anställd.81

6.5. Tillsyn över hälso- och sjukvård

Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av Inspektionen för vård och omsorg. 82 Syftet med tillsynen är att granska att befolkningen får vård och omsorg som är säker, av god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och föreskrifter. Tillsynen ska genomsyras av ett patient- och brukarperspektiv. Resultatet av tillsynen ska redovisas till de granskade verksamheterna och till den region eller den kommun so m berörs.83

76 Fysioterapeuterna, Fysioterapeut. 77 Socialstyrelsen, Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso- och sjuk-

vård samt tandvård – Nationella planeringsstödet 2022, s. 41 f.

78 Socialstyrelsen, Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso- och sjuk-

vård samt tandvård – Nationella planeringsstödet 2022, s. 41 f. (Uppgiften bygger på en enkät

som besvarades av 234 kommuner.) 79 Möte med Logopedernas riksförbund, 220328. 80 Sveriges farmaceuter, Vad är en farmaceut? 81 Socialstyrelsen, Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso- och

sjukvård samt tandvård – Nationella planeringsstödet 2022, s. 41 f.

82 7 kap. 1 § HSL. 83 1–2 §§ förordning (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg.

7. En äldreomsorgslag

7.1. Brister och förbättringsområden

7.1.1. Äldreomsorgens uppdrag och innehåll

Otydligt uppdrag och innehåll

Det finns ett antal bestämmelser i socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, som kan sägas uttrycka äldreomsorgens uppdrag och innehåll, utöver de bestämmelser som omfattar alla målgrupper för socialtjänsten.

Socialtjänstlagen är en målinriktad ramlag. Det innebär att lagstiftaren har ställt upp mål och angett grundläggande värderingar och principer för kommunernas socialtjänst. Lagen innehåller en mindre grad av detaljreglering av enskildas rättigheter, socialtjänstens förfaringssätt och förutsättningarna för stöd, hjälp eller annat bistånd.

Motivet till att ge lagen en ramlagskaraktär var att kommunen skulle ha ett betydande utrymme för att, i samråd med de berörda, välja de insatser och tillvägagångssätt som var bäst ägnade att tillgodose behoven. Detta sätt att reglera skulle även ge kommunerna större frihet vid val av och utveckling av metoder och arbetssätt. Dessutom skulle det ge kommunerna möjligheter att ta större hänsyn till den enskildes vilja och behov.1

Även om lagen sedan sin tillkomst har kompletterats med allt fler detaljerade bestämmelser kvarstår den övergripande ramlagskonstruktionen. Ramlagskonstruktionen innebär även att lagstiftaren i mindre utsträckning har tagit ställning till innehållet i socialtjänsten. Att lagen är övergripande formulerad har lett till att den uppfattats som otydlig när det gäller socialtjänstens uppdrag och innehåll. Det innebär också ett relativt stort utrymme för kommunerna att tillämpa lagen på olika sätt.

1 Prop. 1979/80:1, Om socialtjänsten, Del A, s. 140 f.

Problem med otydlighet kring äldreomsorgens åtagande beskrevs i den parlamentariska utredningen Senior 2005.2 Enligt utredningen kan otydligheten ta sig flera uttryck. I grund och botten handlar det dock om hur man kan vara tydlig med vad som ingår i det offentliga åtagandet för omsorg och vård om äldre, och samtidigt ha ett flexibelt förhållande till den enskilde personens behov och samhällets resurser. Utredningen menade att det finns behov av att tydliggöra och säkerställa det offentliga åtagandet för omsorg och vård om äldre personer. Anledningen är att åtagandet uppfattas som otydligt och att det finns en risk för att förtroendet för äldreomsorgen brister.

Att många anställda inom äldreomsorgen anser att deras uppdrag är otydligt konstaterades av Värdighetsutredningen som menade att detta får konsekvenser för de äldre, deras närstående, personalen samt inte minst för de chefer och politiker som ska leda och styra verksamheten.

Osäkerhet om vad det offentliga uppdraget omfattar och hur långt det sträcker sig leder till osäkerhet kring vilka rimliga förväntningar och krav som medborgarna kan ställa, men också vad kommunen kan kräva av sina anställda.3 En osäkerhet hos äldre personer och hos deras anhöriga och andra närstående om vilka krav man kan ställa på äldreomsorgen riskerar leda till att anhöriga och andra närstående träder in i större utsträckning än de önskar eller förmår, med negativ påverkan på deras egen hälsa eller livskvalitet som följd.

Nationella skillnader

Det finns stora lokala skillnader inom äldreomsorgen. Det gäller såväl likvärdighet i insatsernas omfattning och innehåll som kvaliteten i utförandet.4

Ramarna för det kommunala åtagandet för en person i behov av äldreomsorg kan sammanfattas i några centrala bestämmelser i socialtjänstlagen. Kommunen har det yttersta ansvaret för att enskilda ska få det stöd och den hjälp de behöver. Det bistånd den enskilde har rätt att kräva som stöd och hjälp är att tillförsäkras en skälig levnads-

2 SOU 2003:91, Äldrepolitik för framtiden. 100 steg till trygghet och utveckling med en åldrande

befolkning, s. 446 f.

3 SOU 2008:51, Värdigt liv i äldreomsorgen, s. 52. 4 Se avsnitt 7.1.3 och Socialstyrelsens öppna jämförelser.

nivå. Till det kan läggas att insatserna ska vara av god kvalitet.5 Centralt utifrån den enskildes perspektiv är vad som anses vara en skälig levnadsnivå och med vilken kvalitet insatserna ges. Dessa bestämmelser är öppet formulerade och lämnar ett stort utrymme för olika sätt att tolka och tillämpa bestämmelserna.

Riskerna för stora standardskillnader mellan kommunerna och otydlighet avseende skyldigheter och rättigheter uppmärksammades redan i propositionen till socialtjänstlagen. Där framhölls domstolarnas prövning av beslut och tillsynsmyndigheternas roll som viktiga funktioner för att konkretisera den enskildes rättigheter och skyldigheter och verka för en jämnare standard mellan kommunerna. 6 Det har dock inte vuxit fram någon konkretisering genom domstolsprövning eller tillsyn i någon större utsträckning. Tillsynsmyndigheten Inspektionen för vård och omsorg, förkortad IVO, har ibland haft svårt att få bifall från domstolar när deras beslut om föreläggande överklagas, om de inte kunnat peka på konkreta missförhållanden.

Utredningens analys visar att de skillnader som finns i vad som anses ingå i skälig levnadsnivå, och därmed berättiga vissa insatser till enskilda, och kvaliteten i utförandet av dem inte helt kan motiveras utifrån skillnader i lokala förutsättningar eller enskildas behov. Som exempel där det kan vara motiverat med skillnader utifrån lokala behov och förutsättningar kan nämnas vilken typ av sociala aktiviteter som erbjuds. Det kan se olika ut utifrån befolkningens sammansättning, tillgång till aktiveter i övrigt och geografiska avstånd till exempel. Däremot är det svårt att motivera skillnader i bedömningar av vad som enligt kommunala riktlinjer anses vara skäliga levnadsvillkor, t.ex. hur ofta man som enskild har behov av att få hjälp med att duscha eller städa. I de fallen menar vi att skillnader bör utgå från enskildas olika behov och förutsättningar, inte lokala förutsättningar och prioriteringar.

Kommunernas lokala riktlinjer för handläggning av ansökan om hemtjänst eller särskilt boende visar hur olika man bedömer vad personer behöver för stöd och hjälp för att uppnå skälig levnadsnivå och hur stort utrymme som lämnas för individuella bedömningar. De flesta kommuner har en inledande beskrivning av att den enskilde alltid har rätt att ansöka om insatser och få dessa prövade individuellt oavsett kommunens riktlinjer. Det varierar dock hur utrymmet för

5 2 kap. 1 §, 4 kap 1 § och 3 kap. 3 § SoL. 6 Prop. 1979/80:1 Del A, Om socialtjänsten, s. 140.

avsteg från riktlinjerna sedan formuleras när det redogörs för specifika insatser och deras omfattning eller frekvens.

Några exempel på skillnader i kommunernas riktlinjer7 är att i vissa kommuner anses det vara skälig levnadsnivå att få duscha 1–2 gånger per vecka, i en annan kan det vara 1–3 gånger. En kommun har en gräns på högst en gång per dag, medan andra inte anger någon omfattning eller anger att omfattningen ska vara efter behov.

Det är inte bara omfattningen som varierar, även innehållet i insatserna varierar. I vissa kommuner anses t.ex. inte moment som avfrostning av kyl och frys eller fönsterputs ingå i städinsatser. Ett annat område som varierar är insatser för social samvaro. Det finns kommuner som helt hänvisar till frivilligorganisationer medan andra anger en omfattning på en eller två gånger per vecka. Vissa inkluderar sällskap på promenad där och vissa andra anger tid för promenader specifikt. Även detaljeringsgraden av hur tidsomfattningen anges för varje moment skiljer sig åt. Det finns exempel på kommuner som fattar beslut om ramarna för insatser och tidsomfattning som lämnar utrymme för att anpassa utförandet om personens behov varierar mellan olika dagar (s.k. rambeslut). Det finns även exempel på kommunala riktlinjer som anger en detaljerad schablontid för varje moment i en insats i minuter.

Även när det gäller förutsättningarna för att beviljas plats i särskilda boenden skiljer det sig mellan kommunerna hur det beskrivs i riktlinjerna. Många kommuner lyfter omständigheter som vuxit fram ur domstolspraxis, som t.ex. att plats beviljas när det finns omfattande behov av omsorg under hela dygnet som inte kan tillgodoses i det ordinära boendet, och när det är motiverat utifrån stora behov av trygghet. Vissa kommuner uttrycker att alla lämpliga möjligheter till hemtjänstinsatser och tekniska hjälpmedel ska ha prövats innan insatsen särskilt boende beviljas. Det finns även exempel på kommuner som anger en brytpunkt i antal hemtjänsttimmar för när kostnaderna för hemtjänst överstiger dem för särskilt boende. Den äldre personen ska då ska erbjudas särskilt boende i stället för hemtjänst.

Socialstyrelsens årliga rapport Öppna jämförelser vård och omsorg för äldre visar på en del av bilden av kvaliteten i äldreomsorgen. Där ser man genomgående stora skillnader mellan kommunerna som inte kan motiveras av olika förutsättningar vad gäller t.ex. kommunens

7 Utredningen har tagit del av 126 av 290 kommuners riktlinjer.

storlek eller geografi. Ett exempel på detta är att personer med hemtjänst i genomsnitt mötte 16 olika personal under en 14-dagarsperiod år 2021 med en variation från 7 till 24 personal bland landets kommuner. Andelen personer som svarat att personalen alltid eller oftast tar hänsyn till åsikter och önskemål om hur hjälpen ska utföras visade på en variation mellan 69–100 procent (år 2020).8

7.1.2. Behovet av en tillgänglig och förebyggande äldreomsorg

Ett ojämnt arbete med att identifiera och förebygga risker

De demografiska utmaningarna med ett ökande antal äldre personer understryker behoven från ett samhällsperspektiv av att skjuta upp eller minska omsorgsbehov, för att minska samhällskostnader för vård och omsorg. Behovet av äldreomsorg kommer att öka under den närmaste tioårsperioden, och verksamheterna behöver utvecklas och effektiviseras för att kunna möta behoven, se avsnitt 3.3.1.

Detta innebär att det blir allt viktigare att arbeta förebyggande och att främja hälsa och funktionsförmåga. Inte enbart för att öka de berörda personernas livskvalitet, utan även för att skjuta upp och minska behov av omsorg.

Socialstyrelsens öppna jämförelser av vård och omsorg om äldre visar genomgående stora skillnader mellan kommunerna med att förebygga att äldre personer drabbas av nedsatt munhälsa, undernäring, fallskador och trycksår. I en del kommuner har alla som bor i ordinärt boende med hemsjukvård9, och bedöms vara i riskzonen för något av dessa fyra områden, fått en förebyggande åtgärd. I andra kommuner har ingen fått det. För särskilt boende är variationen mellan kommunerna 5–95 procent. Exempel på åtgärder kan vara träning, hudvård, översyn av läkemedel eller hjälpmedel för att underlätta måltiderna. För att en åtgärd ska räknas måste den ha följts upp och registrerats i kvalitetsregistret Senior alert.

Nationellt är det knappt 50 procent av de som bor i ordinärt boende med hemsjukvård som har fått en förebyggande åtgärd, som följts upp. På särskilt boende är rikssnittet omkring 60 procent.10

8 Socialstyrelsen, Öppna jämförelser av äldreomsorg 2021,2021. 9 Dvs. kommunal primärvård i ordinärt boende, se även avsnitt 6.1. 10 Socialstyrelsen, Äldreomsorgens förebyggande arbete skiljer stort över landet.

Fallolyckor är den vanligaste orsaken till att äldre personer skadar sig och konsekvenserna är ofta allvarliga. Skadorna kan leda till förlorad självständighet och även dödsfall. Med förebyggande insatser kan många fallolycko r förhindras.11 Fallförebyggande insatser utgörs dels av åtgärder som riktar sig till personal som träffar äldre i sitt arbete, dels av individanpassade åtgärder för enskilda äldre. Insatser till personal är exempelvis utbildning i fallriskbedömning och hur man minskar risker hemma hos de äldre. Bland de individanpassade insatserna för enskilda äldre finns exempelvis: information om och hjälp till fysisk träning, höftskyddsbyxor, halkskydd, synkontroll och vidarehänvisning vid behov, hjälp med anskaffning och underhåll av tekniska hjälpmedel, hjälp med att minska risker i hemmiljön.12

Med undernäring följer en ökad risk för ett antal andra problem som t.ex. fördröjd sårläkning, försämrad muskelfunktion och nedsatt hjärt- och lungfunktion. Dessutom försvåras tillfrisknandet vid sjukdom. Det leder till ett personligt lidande och de samhälleliga resurser som tas i anspråk har visat sig svåra att överblicka och kvantifiera. Vikten av att upptäcka, förebygga och behandla undernäring ökar också i takt med att andelen äldre i befolkningen ökar. Enligt Socialstyrelsen har näringsfrågorna fortfarande en undanskymd roll i många verksamheter och förbättringspotentialen bedöms vara stor.13

Även den psykiska ohälsan behöver uppmärksammas mer. Den tenderar att ses som en naturlig del av åldrandet, eller yttra sig som fysiska besvär. Det gör att den ofta inte uppmärksammas, vare sig av den äldre själv, de närstående eller personalen i vård och omsorg. Utmaningen är därför att tidigt upptäcka de äldre som har eller riskerar att få psykisk ohälsa.

Var tredje kvinna och var femte man över 77 år uppger besvär med ångest. Även depressiva besvär är vanligt. Suicidtalen är också högst bland män över 85 år. Flera faktorer som samvarierar med psykisk ohälsa ökar med åldern. Det gäller till exempel fysiska hälsoproblem, sämre funktionsförmåga och svagare socialt nätverk.

Äldre har sämre tillgång till behandling än andra åldersgrupper. De hör till den åldersgrupp som mest sällan får specialiserad psykiatrisk vård. Det är också den grupp där störst andel hämtar ut antidepressiv medicin. Det förebyggande och hälsofrämjande arbetet är

11 Senior alert, Om senioralert. 12 Socialstyrelsen, Fallförebyggande insatser för äldre. 13 Socialstyrelsen, Att förebygga och behandla undernäring. Kunskapsstöd i hälso- och sjukvård

och socialtjänst, 2020.

viktigt. Äldres psykiska hälsa kan främjas av bland annat fysisk aktivitet, hälsosamma matvanor och social gemenskap.

Äldre får sällan behandling i form av psykoterapi. I stället behandlas de oftast enbart med läkemedel. Detta trots att de ofta redan äter många läkemedel, vilket ökar risken för allvarliga biverkningar. Även risken för förgiftning är större hos äldre med fysiska och psykiska sjukdomar. För att förebygga förgiftning måste man ta hänsyn till äldres fysiska och psykiska hälsa och deras läkemedelsbehandling. 14

Tillgänglighet

En förutsättning för att kunna arbeta förebyggande är att människor känner till socialtjänsten och vet hur man kommer i kontakt med den när man har behov av det. Det hänger delvis samman med att uppdraget och innehållet i äldreomsorgen som beskrivits ovan uppfattas som otydligt, det är otydligt vad man som innevånare i en kommun kan förvänta sig av kommunens äldreomsorg.

En annan viktig aspekt är att allmänheten har förtroende för äldreomsorgen. Ett lågt förtroende kan innebära en risk för att personer med behov av stöd och äldreomsorg inte ansöker om insatser och att anhöriga tar på sig mer av den omsorg som är ett offentligt ansvar.

Under våren 2020 följde Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, förkortad MSB, kontinuerligt befolkningens förtroende för hur bl.a. äldreomsorgen hanterade situationen under coronapandemin. Mätningen började med perioden 5–9 april och avslutades 21–24 maj. Under den tidsperioden ses en tydlig nedgång från att 36 procent av de tillfrågade hade förtroende för äldreomsorgens arbete under pandemin, till 18 procent i mitten av maj.

I oktober 2020 visade undersökningen att förtroendet för äldreomsorgen varierar med ålder och beror på om man själv har äldreomsorg eller inte. Personer i gruppen 86 år och äldre i undersökningen hade ett signifikant högre förtroende för äldreomsorgen än de mellan 80 och 85 år: 42 procent respektive 33 procent. Intervjupersoner som själva har någon form av äldreomsorg har ett signifikant högre förtroende (54 procent) för äldreomsorgen än de som

14 Folkhälsomyndigheten, Det är viktigt att förebygga psykisk ohälsa bland äldre, 2021.

inte har det (33 procent).15 Det var visserligen särskilda omständigheter som rådde under covid-19-pandemin, men det kan finnas behov av att återställa det skadade förtroendet till äldreomsorgen.

7.1.3. Bristande individanpassning och delaktighet

Individanpassning

I förarbetena till biståndsbestämmelsen i SoL (4 kap 1 §) anges att rätten till bistånd inte är knuten till några angivna insatser. Valet av insats får göras genom en helhetsbedömning av den enskildes förhållanden och en bedömning av vilka insatser som kan anses behövliga oc h skäliga.16

I 5 kap. 4 § SoL regleras äldreomsorgens värdegrund. Bestämmelsen om värdegrunden grundar inte en rättighet att få visst bistånd direkt på den bestämmelsen. Den kan dock bidra till att sätta fokus på att äldre personer i högre utsträckning får möta en äldreomsorg som är inriktad på den äldre personens individuell a behov.17

Riktlinjer tenderar att bli alltför styrande

Trots de uttalade intentionerna i förarbeten till socialtjänstlagen har studier visat att utbudet av befintliga insatser kan styra vilket stöd och vilken hjälp som personer får, snarare än individens egna behov.18 Socialtjänstlagens ramlagskonstruktion gör det nödvändigt med tillämpningsanvisningar och riktlinjer som stöd i handläggningsprocessen, och för att säkerställa korrekta bedömningar och beslut. Riktlinjer behövs som vägledning men det är viktigt att de fungerar som just riktlinjer och inte blir helt styrande. Det är viktigt att socialtjänstlagens handlingsutrymme används. I vissa fall riskerar handläggarna att i alltför stor utsträckning strikt följa formella och informella kriterier och rutiner i stället för att göra en helhets-

15 MSB, Kantar Sifos rapport om förtroende, oro och beteende under pandemin. 16 Prop. 1979/80:1 Del A, Om socialtjänsten, s. 526. 17 Prop. 2009/10:116, Värdigt liv inom äldreomsorgen, s. 24 och 26. 18 Se bl. a. Janlöf, A-C. Participation in needs assessments of older persons prior to public home help, Lunds universitet 2006 och Lindelöf, M. och Rönnbäck, E. Att fördela bistånd, om handlägg-

ningsprocessen inom äldreomsorgen. Umeå Universitet No 41, 2004.

bedömning i enlighet med socialtjänstlagens intentioner. Riktlinjer som ska vara vägledande riskerar att i stället bli alltför styrande.19

Samhällspolitiska mål om självbestämmande och individuella önskemål finns uttryckta i bl.a. socialtjänstlagen och des s förarbeten.20 Trots detta uppfattas omsorg och vård för äldre som funktions- eller utbudsstyrd och baserad på ett antal standardiserade och separata tjänster. Detta bekräftas i både forsknings- oc h revisionsrapporter.21 Av dessa framgår att det finns en risk att en standardiserad bedömning ersätter den professionella behovsbedömningen utifrån socialtjänstlagens möjligheter till handlingsfrihet. Risken är stor att biståndshandläggarna standardiserar och kategoriserar de som söker hjälp och deras behov utifrån det tillgängliga utbudet av insatser.

De flesta kommuner har lokala riktlinjer som beskriver vilka insatser som erbjuds. Utredningen har tagit del av riktlinjer från 126 av 290 kommuner. I flera kommuner beskrivs omfattningen och innehållet i insatserna relativt detaljerat. Riktlinjer som begränsar biståndshandläggarens utrymme att anpassa insatserna och deras omfattning förekommer såväl för serviceinsatser som insatser som avser personlig omvårdnad.22 Det förekommer inte sällan avgränsningar i vilken omfattning eller med vilken frekvens de beviljas, till exempel hur ofta man erbjuds hjälp med tvätt av kläder eller städning, hur ofta man får hjälp med dusch eller ledsagning. Det varierar hur avgränsningar för omfattningen formuleras. Det kan formuleras som en frekvens eller tidsåtgång som i normalfall beviljas, men med exempel på situationer där andra behov kan finnas som till exempel att en person som har inkontinensproblem kan behöva få hjälp med tvätt oftare och en person med synnedsättning kan behöva få hjälp med städning oftare. I vissa fall tas dock inga särskilda omständigheter som kan motivera avsteg från riktlinjerna upp.

Det finns en risk för att individens behov får passas in i förutbestämd utformning av insatser. De befintliga insatserna kan styra utredningen och de frågor som handläggaren ställer till individen.

19 SOU 2008:51, Värdigt liv i äldreomsorgen, s. 67. 20 Se t.ex. 1 kap. 1 § SoL. och prop. 1979/80:1, Om socialtjänsten, Del A, s. 132 och 208. 21 Lindelöf, M. och Rönnbäck, E. Att fördela bistånd, om handläggningsprocessen inom äldre-

omsorgen. Umeå Universitet No 41, 2004; Stadsrevisionen, Stockholms stad, Uppdraget som biståndshandläggare inom äldreomsorgen, 2007 och IVO, Med makt följer ansvar, kommunernas myndighetsutövning inom LSS och hemtjänst, 2016.

22 Serviceinsatser avser praktisk hjälp med hemmets skötsel och matdistribution od. Med insatser som avser personlig omvårdnad avses de insatser som därutöver behövs för att tillgodose fysiska, psykiska och sociala behov. Prop. 1996/97:124, Ändring i socialtjänstlagen, s. 88.

Handläggarens utredning börjar då i lösningen, dvs. insatsen. Prövningen blir inte förutsättningslös och behov som inte passar in i mallen riskerar att inte komma med i utredningen.23 Det riskerar leda till ”falska behovsbedömningar” där bedömningen utgår från utbudet men – i enlighet med lagstiftningen – formuleras den som att den utgår från den enskildes behov. Ett exempel på detta är en person som ansöker om bistånd på grund av att hen känner sig otrygg. Hen kan då erbjudas ett trygghetslarm, en vanlig insats. En mer förutsättningslös utredning som tar reda på varför hen känner sig otrygg kanske skulle komma fram till att otryggheten hänger samman med social isolering. Hen kanske skulle ha blivit hjälpt genom att få stöd att bryta sin isolering genom att få ledsagning till kommunens träffpunkt och få stödjande samtal för att känna sig mer trygg.24

Bilden bekräftas även av vad IVO har kunnat se i sin tillsyn. De anger att styrande riktlinjer gör att den enskildes rätt att få en individanpassad insats begränsas och att rätten dessutom varierar mellan kommunerna. Detta är enligt IVO inte acceptabelt. Kommunerna kan inte på förhand bestämma omfattning och inriktning på insatsen, eftersom detta först kan avgöras efter en individuell bedömning. Kommunerna behöver stärka individperspektivet, det vill säga synliggöra individens behov, då insatserna ska vara anpassade till mottagarens behov. Detta gäller både när insatserna är tänkta att vara ett direkt stöd för individen och när insatsernas har ett dubbelt syfte, dvs. att samtidigt vara ett stöd till familjen eller underlätta för anhöriga, exempelvis avlösarservice och korttidsvistelse.25

IVO har också påpekat att de insatser som kommunerna beslutade inte styrs av enskildas behov utan beror på ekonomiska, organisatoriska eller politiska målsättningar. Ett exempel som angavs var att biståndshandläggare ”förhandlar” om en ansökan om särskilt boende där den äldre personen förmås att acceptera att ansöka om hemtjänstinsatser i stället.26

23 Lindelöf, M och Rönnbäck, E. Att fördela bistånd. Om handläggningsprocessen inom äldre-

omsorgen. Umeå; 2004. Janlöv, A-C. Participation in needs assessment of older people prior to public home help: older persons', their family members', and assessing home help officers' experiences.

Lund: Lund University; 2006. 24 Jfr Jönsson, H, Harnett T, Socialt arbete med äldre, 2015, s. 219. 25 IVO, Med makt följer ansvar, kommunernas myndighetsutövning inom LSS och hemtjänst, 2016; Socialstyrelsen, Individens behov i centrum. Ett stöd för att använda ICF och strukturerad doku-

mentation i socialtjänsten, 2021.

26 IVO, Tillsynsrapport. De viktigaste iakttagelserna inom tillsyn och tillståndsprövning verksam-

hetsåret 2015, 2016.

Helhetsprincipen som gäller inom socialtjänsten innebär att människans olika behov beaktas och vägs samman. Det innebär att socialtjänsten behöver informera sig om hur samspelet mellan den enskilde, familjen, nätverken i omgivningen och den omgivande miljön påverkar och fungerar. En insatskatalog riskerar att leda till att man styckar upp olika behov hos individen och beviljar fragmentiserade insatser i stället för att avgöra vilka insatser som är mest lämpliga och ändamålsenliga efter en helhetsbedömning.

Sammantaget visar såväl vår genomgång av kommunala riktlinjer som IVO:s iakttagelser att riktlinjernas avgränsning av omfattning och frekvens för insatser skiljer sig åt mellan kommunerna. Det bidrar till att insatserna inte ges likvärdigt i landet.

Begränsat tidsutrymme står i vägen för individanpassning

Strikt tidsstyrning av insatser, det som ofta kallas ”minutstyrning”, har återkommande beskrivits som ett problem för att tillmötesgå individens behov inom hemtjänsten. När arbetsscheman är nedbrutna på väldigt specifika insatser, omfattande enstaka minuter, med små möjligheter till flexibilitet medför det att personalens bedömning och kompetens får stå tillbaka till förmån för standardiserade tidsschabloner.27

Utifrån Kommunals medlemsenkät menar 61 procent av de tillfrågade inom hemtjänsten som inte lyder under minutstyrning att de har möjlighet att tillmötesgå individen behov. För gruppen med strikt minutstyrning är siffran 30 procent.28 Tid beskrivs som en viktig faktor att uppnå kvalitet. Det handlar bl.a. om möjligheten att kunna se individen, lära känna personen och lyssna in behoven. Hemtjänstpersonalen kan ha enstaka minuter till att bädda sängen, några minuter för att klä personen och slutligen några minuter för att förbered a frukost.29 Den begräsning av hemtjänstpersonalens tid som finns kan innebära att man inte kan tillmötesgå den äldres önskemål som t.ex. att gå upp en viss tid eller att duscha en viss tid.

27 Kommunal, En hemtjänst att lita på, 2022, s. 10; Szehebely, M. Omsorgsvardag under skiftande

organisatoriska villkor, 2006, s. 54.

28 Kommunal, En hemtjänst att lita på, 2022, s. 6. 29 Stockholms läns Äldrecentrum, Tillit och relationer, 2015, s. 14.

När stödet utgår ifrån tajta scheman finns det inte möjlighet att anpassa stödet efter individens dagliga behov och oförutsedd a händelser.30

Delaktighet och självbestämmande

Att kunna påverka innehåll och utformning i insatser

Det finns ett antal bestämmelser i socialtjänstlagen som betonar personers rätt till delaktighet och självbestämmande. Verksamheten inom socialtjänsten ska bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt oc h integritet.31 Vidare ska socialnämndens insatser för den enskilde utformas och genomföras tillsammans med honom elle r henne.32 En äldre person ska också, så långt det är möjligt, kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges.

33

Trots dessa bestämmelser visar Socialstyrelsens öppna jämförelser att många personer som har insatser inom äldreomsorgen inte upplever att de kan påverka. Resultatet visar också en stor spridning mellan olika kommuner. Den andel personer som var 65 år och äldre i ordinärt boende med hemtjänst som svarade att personalen, alltid eller oftast tar hänsyn till åsikter och önskemål om hur hjälpen ska utföras, var 69–100 procent 2020. För personer i särskilda boenden var motsvarande siffra 57–97 procent.

På frågan om de alltid eller oftast kan påverka vid vilka tider personalen kommer var andelen personer med hemtjänst som svarade ja, 36–79 procent. För personer i särskilda boenden som svarat ja var motsvande siffra 36– 90 procent.34

När det gäller hemtjänsten visar forskning att för de flesta personer är det viktigt att få hjälp av så få personal och på så fasta tider som möjligt; man vill veta vem som kommer, och när och hur länge varje hjälptillfälle varar. Samtidigt vill man att hjälpens innehåll inte ska vara förutbestämt utan det ska vara möjligt att påverka vad som ska göras vid varje hjälptillfälle. Med andra ord vill de äldre

30 Kommunal, En hemtjänst att lita på, 2022, s. 21; Stockholms läns Äldrecentrum, Tillit och

relationer, 2015, s. 14.

31 1 kap. 1 § tredje stycket SoL. 32 5 kap. 5 § SoL. 33 5 kap. 5 § fjärde stycket SoL. 34 Socialstyrelsen, Öppna jämförelser 2021 – Vård och omsorg för äldre, uppgifterna avser år 2020.

kunna förutse ramarna men också kunna påverka hjälpens innehåll och utformning.35

Information och kommunikation som förutsättningar för delaktighet och självbestämmande

För att kunna påverka hjälpens innehåll och utformning samt vara delaktig och utöva självbestämmande, behöver de personer som ansöker om och får insatser inom äldreomsorgen vara informerade. En förutsättning för att man ska vara informerad är att informationen har lämnats på ett sätt som man kan ta till sig och förstå. Hur informationen lämnas är därför särskilt viktigt. Många personer som är i behov av stöd och hjälp inom äldreomsorgen har behov av särskilt anpassad kommunikation som kräver lyhördhet och kompetens hos personalen inom omsorgen. Personer med kognitiva funktionsnedsättningar som t.ex. vid demenssjukdom kan ha särskilda svårigheter att ta till sig och förstå information.

När det gäller döva personer ställer språklagen särskilda krav. Där anges att den som är döv eller hörselskadad och den som av andra skäl har behov av teckenspråk ska ges möjlighet att lära sig, utveckla och använda det svenska teckenspråket.36 Att vara döv innebär att teckenspråket är det egna och första språket. Skriven svenska blir dövas andra språk. Många, inte minst äldre döva, har svårt att ta till sig information på skriven svenska. Då blir det svårt att veta vilka rättigheter och möjligheter man har som äldre. Det blir också svårare att kommunicera med andra, bl.a. personal inom äldreomsorgen och hälso- och sjukvården. Sveriges Dövas Pensionärsförbund har kartlagt situationen för äldre döva. Hälften av alla tillfrågade i deras enkätundersökning fick inte information från kommunen om stöd och service från kommunen som trygghetslarm, hemtjänst och äldreboende. På frågan om man kan läsa, ta del av och förstå innehållet i en dagstidning svarade 65 procent av männen och 55 procent av kvinnorna nej.37

Även de nationella minoritetsspråken har ett särskilt skydd i språklagen liksom i lagen (2009:724) om nationella minoriteter och

35 Szehebely, M, Omsorgsvardag under skiftande organisatoriska villkor, 2006. 36 14 § språklagen (2009:600). 37 Sveriges Dövas Pensionärsförbund, Valfrihet och värdighet saknas hos äldre döva! 2007–2010.

minoritetsspråk, förkortad minoritetslagen. Minoritetslagen innehåller bestämmelser om nationella minoriteter och nationella minoritetsspråk. Lagen innehåller också bestämmelser om de nationella minoriteternas rätt till information, inflytande och att få använda sitt minoritetsspråk hos förvaltningsmyndigheter.

Socialstyrelsen har under 2021 genomfört en enkätundersökning om den kommunala äldreomsorgen för nationella minoriteter. Resultaten visar att det finns brister i implementeringen av minoritetspolitiken på lokal nivå. Endast 15 procent av kommunerna uppger t.ex. att de har rutiner eller arbetssätt för att ta reda på behoven av språkoch kulturkompetens för de nationella minoriteterna. Av de svarande kommunerna erbjuder endast 26 procent äldreomsorg på något av de nationella minoritetsspråken. Situationen är bättre i förvaltningsområdena avseende det språk som kommunen får statsbidrag för, men flera kommuner erbjuder inte äldreomsorg på dessa språk i dessa områden heller. På romani chib och jiddisch förekommer ingen kommunal äldreomsorg. Drygt hälften av kommunerna svarar att de inte gör något för att säkerställa att personalen känner till de nationella minoriteternas särskilda rättigheter.38

7.1.4. Bristande samverkan och samordning

Allt fler äldre personer har hälso- och funktionstillstånd som kräver insatser från såväl socialtjänst/äldreomsorg som hälso- och sjukvård. Ibland från flera olika delar av såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård. Detta ställer allt större krav på fungerande samverkan, men verksamheter är till stor del organiserade för att möta mer avgränsade behov.39

Flera faktorer bidrar samtidigt till att vi i dag har ett allt mer fragmentiserat vård och omsorgslandskap; antalet utförare av offentligt finansierad vård och omsorg har ökat och det har skett en ökad specialisering inom hälso- och sjukvården.

Bristande samordning riskerar att leda till försämrade hälso- och funktionstillstånd hos den enskilde, vilket förutom försämrad livskvalitet även kan leda till bl.a. att behandlingar eller undersökningar behöver upprepas i onödan, fler besök på akutmottagningar och mer

38 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022. 39 Vård- och omsorgsanalys, Samordnad vård och omsorg. En analys av samordningsutmaningar i ett fragmentiserat vård och omsorgssystem, 2016.

undvikbar sluten vård. Mycket är fortfarande okänt kring konsekvenserna på systemnivå. En rad studier pekar dock på att problem med bristande samordning sannolikt är en viktig del i de kvalitetsoch patientsäkerhetsproblem som leder till försämrade medicinska resultat, ökade kostnader och att resurserna inte används på bästa möjliga sätt.40

När samordningen brister får dessutom den äldre personen, eller dennes anhöriga eller andra närstående, ta ansvar för att behovet av en sammanhängande helhet i vården och omsorgen tillgodoses. När de som möter personen bara hanterar en del av personens behov kan det innebära att vissa behov inte identifieras och att det blir oklart för den enskilde vad som ska göras, av vem och när. Detta kan skapa en oro och otrygghet, men också leda till att behoven av vård och omsorg inte blir tillgodosedda.

I dag ser vi utmaningar kopplat till samtliga de fyra förutsättningar som Vård- och omsorgsanalys menar behövs för att kunna tillhandahålla en samordnad vård och omsorg: – en patient- och brukarcentrerad organisationskultur som arbetar

för en gemensam vision av en samordnad vård och omsorg – systemövergripande policyer, lagar och riktlinjer som ger förut-

sättningar för samordning – samverkan mellan organisationer som skapar förutsättningar för

samordning över organisationsgränser – administrativa system som underlättar samordning (se även

avsnit t 3.3.3).41

7.1.5. Bristande kontinuitet påverkar kvalitet, trygghet och säkerhet

Kontinuitet är en viktig kvalitetsaspekt vid omsorg om äldre personer. De mål som finns i socialtjänstlagen om social trygghet, värdegrund, att få leva och bo under trygga förhållanden och kravet på att insatserna i socialtjänsten ska vara av god kvalitet kan sägas innefatta

40 Vård- och omsorgsanalys, Samordnad vård och omsorg. En analys av samordningsutmaningar

i ett fragmentiserat vård och omsorgssystem, 2016 och SOU 2016:2Effektiv vård.

41 Vård- och omsorgsanalys, Samordnad vård och omsorg. En analys av samordningsutmaningar

i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem, 2016 s.11.

krav på att tillgodose behov av kontinuitet, trygghet och säkerhet. Kontinuitet hänger nära samman med den upplevda tryggheten hos personer som har insatser inom äldreomsorgen. Det handlar också om möjligheten att vara delaktig och utöva inflytande över när och hur omsorgen ska utföras.

Kontinuitet är också viktigt för en reell trygghet och säkerhet. Det handlar bl. a. om att personal som har en närmare kännedom om en person har större möjlighet att upptäcka förändringar i hälsotillståndet. Kontinuitet är även viktigt vid delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter. Om personal med delegering utför uppgifter hos en person de inte träffat tidigare kan det skapa risker fö r patientsäkerheten.42

Kontinuitet kan delas upp i tre olika kategorier: personalkontinuitet – det är så få personer som möjligt som besöker den enskilde, omsorgskontinuitet – hjälpen eller stödet ges på lika sätt oavsett vem som kommer och tidskontinuitet – hjälpen eller stödet ges vid ungefär samma tid varje gång. Vi avser framför allt personalkontinuitet i detta avsnitt men menar att personalkontinuitet kan bidra till omsorgkontinuitet. Om det finns en god personalkontinuitet, kan personalen ha bättre kännedom om hur personen vill sin hjälp och sitt stöd utfört.

Många personer med äldreomsorg möter dagligen personal från olika verksamheter och utförare och från olika yrkesgrupper, som t.ex. vårdbiträden, undersköterskor eller sjuksköterskor. Personalkontinuiteten inom hemtjänsten har försämrats nationellt under perioden 2007–2021. År 2021 mötte i genomsnitt en äldre person 16 olika individer ur hemtjänstpersonalen under en fjortondagarsperiod, jämfört med 12 individer år 2007, en ökning med 33 procent, se figur 7.1 nedan. Denna indikator är under utveckling och avser personer, 65 år eller äldre, som har två eller fler besök av hemtjänsten varje dag (måndag–söndag). Trygghetslarm och matleveranser räknas ej. Mätningen avser tide n 07.00–22.00.

42 SOU 2021:52, Vilja välja vård och omsorg – En hållbar kompetensförsörjning inom vård och

omsorg om äldre, s. 224.

Figur 7.1 Personalkontinuitet, antal personal som en hemtjänsttagare möter under 14 dagar

Riket, medelvärde under perioden 2007–2021

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Källa: Kolada

Det råder stor variation mellan kommunerna.43 Enligt statistik från KOLADA varierade antalet personal som en hemtjänsttagare mötte under 14 dagar från 7 personer i Nynäshamn till 24 personer i Oxelösund (år 2021).

Personalkontinuiteten för personer i särskilda boenden mäts inte på samma sätt som i hemtjänsten.

Hög personalomsättning påverkar möjligheter att tillhandahålla kontinuitet

En hög personalomsättning medför svårigheter att erhålla en god personalkontinuitet. Forskning visar att personalens arbetsvillkor är en central faktor som påverkar omsorgens kvalitet. Relationen till omsorgstagaren och möjligheten att kunna ge tillräckligt bra omsorg är en viktig aspekt av personalens arbete, och känslan av otillräcklighet är förknippad med låg arbetstillfredsställelse och ohälsa. För-

43 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022.

bättrade arbetsvillkor, med fokus på omsorgsrelationen, är därmed en förutsättning för att kunna behålla och rekrytera utbilda d personal.44

Personalrörligheten inom kommunal vård och omsorg är något högre (18 procent) än genomsnittet på arbetsmarknaden (16 procent) och något lägre än vård och omsorg i privat sektor (20 procent). Andelen tillsvidareanställda som lämnat kommunsektorn var i genomsnitt åtta procent 2019. Avgångarna består av pensionsavgångar, byte av jobb till annan sektor samt personer som lämnar arbetet av andra skäl. Drygt en tredjedel av avgångarna består av personer som är 60 år och äldre.45

Det finns ett tydligt samband mellan tidsbegränsade anställningar och personalomsättning i ett yrke. Ju mer tidsbegränsade anställningar, desto högre personalomsättning. Högst andel tidsbegränsade anställningar och högst andel personalomsättning har vårdbiträden inom äldreomsorg, inom fackförbundet Kommunal s avtalsområde.46

SKR:s personalstatistik visar att 72 procent av de anställda inom vård och omsorg i kommunerna är tillsvidareanställda, medan månadsavlönat tidsbegränsade anställda står för 6 procent och timavlönade för 23 procent. Sett till arbetad tid står tillsvidareanställda för 78 procent av den arbetade tiden, medan månadsavlönat tidsbegränsade anställda står för 6 procent och timavlönade för 16 procent.47

Enligt Kommunal har andelen tidsbegränsat anställda inom äldreomsorgen ökat mellan 2010 och 2017 med cirka fem procentenheter. I verksamheter i kommunal regi var 27 procent tidsbegränsat anställda, i privat regi 3 7 procent.48

Andelen som är heltidsanställda och heltidsarbetande i de tre personalgrupperna sjuksköterskor, undersköterskor och vårdbiträden är betydligt lägre än i övriga personalgrupper i kommunerna, 59 procent är anställda på heltid och 46 procent arbetar heltid. Genomsnittet för samtliga anställda i en kommun ligger på 81 procent respektive 69 procent. Ökningen går dock i en något snabbare takt i dessa tre grupper än för övriga personalkategorier. Ökningen beror både på att många

44 Szebehely, M, Stranz, A & Strandell, R, Vem ska arbeta i framtidens äldreomsorg?, 2017. 45 SKR, Fakta om äldreomsorgen i ljuset av Coronapandemin, 2020. 46 Kommunal, Trygghet på arbetsmarknaden. En rapport om arbetsrätt och anställningsvillkor i

välfärden, 2020.

47 SKR, Fakta om äldreomsorgen i ljuset av Coronapandemin, 2020. 48 Kommunal, Så mycket bättre? En jämförelse av anställningsvillkor och löner i privat och kom-

munalt driven äldreomsorg, 2021.

av de nyanställda arbetar heltid och att redan anställda som arbetar deltid går upp til l heltid.49

7.1.6. Stöd, avlastning och involvering av anhöriga eller andra närstående

Anhöriga och andra närståendes möjlighet till frivillighet och delaktighet

Den omsorg som anhöriga och andra närstående ger till sina närstående ska vara frivillig. Det är kommunens socialtjänst som har det yttersta ansvaret för äldreomsorgen.50 Mellan makar gäller att var och en efter sin förmåga, ska bidra till det underhåll som behövs för att deras gemensamma och personliga behov sk a tillgodoses.51 Detta innebär att makar har ett gemensamt ansvar för ekonomi och skötsel av hemmet, exempelvis tvätt, städning och inköp. Någon omvårdnadsplikt finns inte inskriven i äktenskapsbalken och varje make avgör själv i vilken omfattning hon eller han vill hjälpa till med personliga omvårdnadssysslor såsom personlig hygien, toalettbestyr och matning.

I dag kan många anhöriga emellertid inte välja hur, när och i vilken omfattning de ger omsorg. Omtanke eller pliktkänsla kan göra det svårt att dra en gräns mellan frivillig och ofrivillig omsorg. De närståendes möjlighet att välja i vilken utsträckning de vill ge omsorg är avhängigt vilken tillgänglighet eller kvalitet den offentliga vården och omsorgen har. När välfärdens insatser inte fungerar väl ökar belastningen på anhöriga och deras möjlighet att välja i vilken omfattning de hjälper sina närstående minskar.

I våra dialoger med anhöriga och andra närstående som ger omsorg lyfter många fram den bristande samordningen i vården och omsorgen som medför att den som stödjer en närstående får lägga ner mycket tid och arbete på att samordna och koordinera insatser mellan olika aktörer inom vården och omsorgen. Att samverkan och samordning är ett område som har brister har beskrivits i bl.a. avsnitt 7.1.4 samt 3.3.3. Förbättrad samverkan mellan olika utförare av vård och omsorg är av stor vikt även för att de anhöriga och andra

49 SKR, Fakta om äldreomsorgen i ljuset av Coronapandemin, 2020. 50 2 kap. 1 a § SoL. 51 6 kap. 1 § äktenskapsbalken.

närstående som ger vård och omsorg till närstående ska slippa bära en stor del av något som är den offentliga vårdens och omsorgens ansvar.

En annan viktig aspekt som anhöriga och andra närstående lyfter är svårigheter att få tillräcklig information om sin närståendes vård och omsorg. Att vara informerad är viktigt för att den anhöriga eller närstående ska kunna stödja sin närstående på bästa sätt. Det är också viktigt för att kunna känna trygghet och tillit till att situationen är under hanterbar kontroll och att den närståendes behov tillgodoses. Visserligen gäller sekretess för uppgifter som socialtjänsten har om den närstående, men detta kan ofta lösas genom att den närstående ger sitt samtycke till att uppgifter delas med den som ger omsorg till den närstående.52 För att det ska kunna fungera väl krävs kunskap hos personalen som möter anhöriga och andra närståendes frågor och behov av att vara informerade. Det gäller inte minst hur man kan arbeta när den närstående har kognitiv svikt och därför nedsatt förmåga att samtycka. En annan viktig förutsättning är att det finns väl fungerande rutiner för hur personalen ska arbeta med att dela information till anhöriga och andra närstående.

Anhörigperspektiv

Med ett anhörigperspektiv i omsorgen behöver de som möter enskilda i behov av omsorg i sitt arbete också uppmärksamma hur de anhöriga som finns omkring individen påverkas av planerad e insatser.53 Detta är ett område där äldreomsorgen och sjukvården ofta brister. Anhöriga beskriver en situation där deras omsorg tas för given och att de inte får komma till tals inför beslut som rör deras närståendes vård och omsorg. Bl.a. påtalas att anhöriga upplever att de inte blir trodda och att de får kämpa för att deras närstående ska få de insatser de behöver, vilket kan öka deras omsorgsbörda och skapa känslor av maktlöshet. Anhöriga vittnar även om att det förekommer att biståndshandläggare väger in anhörigas omsorg när de fattar beslut om insatser och därmed

52 12 kap.1 och 2 §§offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). 53 Socialstyrelsen har formulerat ett anhörigperspektiv som att man: Ser och lyssnar på anhöriga, inklusive uppmärksammar deras behov av stöd för egen del, håller anhöriga informerade om deras närståendes hälsa, vård och omsorg och har kunskap om vad det innebär att vara anhörig och att ge anhörigomsorg. Socialstyrelsen, Anhöriga som vårdar

eller stödjer någon de står nära. Underlag till en nationell strategi, 2020.

beviljar mindre stöd än den enskilde ansökt om, något som också har uppmärksammats i tidigar e studier.54

I våra dialoger med anhöriga och andra närstående har vi uppmärksammats på vikten av ett anhörigperspektiv för den som bor tillsammans med någon som får hemtjänst i ordinärt boende. I dessa fall får även den anhörige eller närstående ta emot hemtjänstpersonal i sitt eget hem, vilket påverkar deras förutsättningar till självbestämmande och integritet i det egna hemmet. I en studie som undersökt detta anges att biståndhandläggningens fokus på den enskilde, oavsett kontext och social situation, kan försvåra vardagen för anhöriga. Anhörigas behov och situationen i det gemensamma i hemmet kan få stå tillbaka. Flertalet av biståndshandläggarna som intervjuats i studien tar hänsyn till både situationen i hemmet och anhöriga, men riktlinjer och dokumentationssystemet lämnar inget utrymme för en helhetssyn av de behov som sammantaget uppstår i det gemensamma hemmet.55

Information om stöd

Att ge omsorg till en närstående innebär stora påfrestningar för många, med negativa konsekvenser för den egna fysiska och psykiska hälsan, ekonomi och livskvalitet. En del anhöriga har ett omsorgsansvar som pågår dygnet runt och kraftigt begränsar deras möjligheter till återhämtning och till att få ägna sig åt arbete, studier, fritidsaktiviteter och sociala relationer. De negativa konsekvenserna tenderar att förstärka varandra. En person som inte hinner med arbetet p.g.a. att den ger anhörigomsorg riskerar försämrad psykisk hälsa och försämrad ekonomi. Likaså kan stress eller oro kopplat till anhörigrollen påverka anhörigas arbetskapacitet, sociala liv och andra livsområden. Att ge anhörigomsorg kan därmed få långtgående följder för den anhöriga s levnadssituation.56

54 Socialstyrelsen, Anhöriga som vårdar eller stödjer närstående äldre personer. Underlag till en

nationell strategi, 2020.

55 Takter, M, Vem är den enskilde i ett enskilt hem? En studie av hur biståndshandläggare förhåller

sig till anhörigas möjligheter till frivillighet, autonomi och personlig integritet, 2017

56 Socialstyrelsen, Anhöriga som vårdar eller stödjer någon de står nära. Underlag till en nationell

strategi, 2020.

Andelen personer som känner till att socialtjänsten har en skyldighet att ge stöd till personer som ger vård hjälp eller stöd till en närstående var enligt en studie enbart 31 procent 2018.57

Det är enligt utredningens mening viktigt att ha ett förebyggande och hälsofrämjande perspektiv på de anhörigas och andra närståendes situation, såväl för behov av stöd i sin roll som omsorgsgivare som stöd för deras egen hälsa och livskvalitet. En förutsättning för detta är att socialtjänsten arbetar aktivt med information om möjligt stöd och når de som har behov av stöd i ett tidigt skede, innan påfrestningar har medfört negativa konsekvenser på hälsa och livskvalitet.

7.1.7. Behovet av en adekvat bemannad och kompetenssatt äldreomsorg

Personalen

Bemanning

Det saknas tillförlitlig statistik över hur bemanningen i äldreomsorgen ser ut på nationell nivå. Socialstyrelsen saknar möjlighet att följa bemanningen av olika yrkesgrupper i socialtjänsten, eftersom det saknas författningsstöd för att samla in sådana uppgifter. Återkommande rapporter från fackförbund och media, men även tillsynsrapporter pekar dock på problem med för låg bemanning. IVO menar att det är tydligt att flera av bristerna inom äldreomsorgen har att göra med bemanning och kompetens. Ett exempel som medför risker är när personalbrist medför att lyft och vändningar görs på egen hand där det hade krävts dubbelbemanning.58

Under Coronapandemin genomförde IVO tillsyn av äldreomsorgen. Deras granskning visade att det inte enbart varit brist på sjuksköterskor utan även på omvårdnadspersonal. Till exempel har bemanningsbristen medfört att det hade varit svårare än tidigare att sätta in vak när en person varit döende. Vidare konstaterade IVO att det fanns tydliga indikationer på att vård inte kunnat ges enligt ordination. Myndigheten såg brister i ansvaret för äldre personer på särskilt boende, framför allt kring bemanning och kompetens, som gör

57 Anhörigas riksförbund, Anhörigperspektiv – en möjlighet till utveckling? Nationell kartlägg-

ning av kommunernas stöd till anhöriga 2019, 2020.

58 IVO, Vad har IVO sett 2019?, 2020.

att förutsättningar saknas för att ge dessa personer en god och nära vård och behandling utifrån de individuella behoven. Allvarliga brister på systemnivå synliggjordes (se även avsnitt 8.3.3).59

Fackförbundet Kommunal genomförde en medlemsundersökning om bemanningen 2021. 37 procent av undersköterskorna och vårdbiträdena i äldreomsorgen svarade att de upplevde att bemanningen sällan eller aldrig är tillräcklig. Siffrorna är något högre på särskilt boende, där svarade 39 procent av medlemmarna att bemanningen sällan eller aldrig är tillräcklig. Endast en av fem av medlemmarna som arbetar i äldreomsorgen svarade att bemanningen är tillräckli g dagligen.60

Även Coronakommissionen menade att bemanningen är knapp, det finns ingen ”luft” i systemet som skulle kunna tillåta arbetstoppar. Det ökar risken att på grund av en stressig arbetssituation missa något moment i de basala hygienrutinerna, som att sprita händerna före och efter att man varit inne hos en av de boende, eller att använda skyddshandskarna på rätt sätt. Enligt Coronakommissionens bedömning måste riksdag och regering se över vad som är en tillräcklig bemanning på särskilda boenden och i hemtjänsten, inte minst vad gäller vård och behandling av demenssjuka.61

Det ska finnas personal dygnet runt på särskilda boenden som utan dröjsmål kan uppmärksamma om en boende behöver hjälp och stöd.62 Men personal som IVO talat med berättar att de inte alltid kan ha uppsikt över hela boendet. IVO har sett i tillsynen att boendeenheter lämnats helt obemannade under långa perioder. När personalen lämnar avdelningen låser de ofta dörren för att de boende inte ska kunna gå ut och därmed gå vilse eller skada sig. Men när personalen lämnar en låst avdelning där det vistas personer som inte på egen hand kan öppna dörren, är de boende att betrakta som inlåsta, om de inte utan dröjsmål kan få assistans med att öppna dörren eller få annan hjälp och stöd. Det är en åtgärd, som kopplas till låg bemanning, som saknar stöd i lagen och inte rimmar med kraven på integritet, värdigt liv och go d kvalitet.63

59 IVO, Vad har IVO sett 2021?, 2022. 60 Kommunal, Rätt bemanning – En rapport om kvalitet och bemanning i äldreomsorgen, 2021. 61 SOU 2020:80, Äldreomsorgen under pandemin, s. 125 och 250. 62 2 kap. 3 § socialtjänstförordningen (2001:937). 63 IVO, Nattbemanning på boenden för äldre personer med demenssjukdom eller demensliknande

tillstånd, 2020.

Kompetens

Inte bara tillräcklig bemanning, utan även tillgång till personal med rätt kompetens är avgörande för en god och säker vård och omsorg. Det finns ett säkerställt samband mellan yrkeskompetent personal och god kvalitet i vård och omsorg, vilket gör att kompetensnivån hela tiden måste säkerställas och på sik t höjas.64

Personer som får äldreomsorg är alltmer sköra och multisjuka. Bemanningen och personalens kompetensutveckling har inte följt med i utvecklingen mot att allt fler omsorgsmottagare har stora och sammansatt a behov.65

Under senare år har andelen av de äldre som bor i äldreboenden minskat. Andelen över 80 år som bodde på särskilt boende minskade från 41 procent 2007 till 35 procent 2018.66

Som en följd av dessa förändringar är det allt fler äldre personer med omfattande och skiftande behov som bor hemma och behöver omsorg under dygnets alla timmar. Den mer restriktiva tilldelningen av plats på äldreboende har vidare lett till att de personer som flyttar till äldreboende i dag har större omsorgsbehov. Den förändrade sammansättningen av personer med hemtjänst och äldreboende kan påverka till exempel kraven på bemanning, vilken typ av kompetens personalen behöver och hur relationen till personerna med insatser ser ut. Personalens kvalifikationer måste ses i förhållande till den enskildes hälsotillstånd, funktionstillstånd och sociala behov.

Brister i kompetens har påpekats i rapporter från IVO, bl.a. anges att vården och omsorgen har stora utmaningar med kompetensförsörjningen av vård- och omsorgspersonal och att konsekvenserna av detta syns tydligt i deras ärenden. 67 Vård- och omsorgsgivare behöver aktivt främja en god arbetsmiljö för att utveckla och behålla personal, identifiera nya arbetssätt och använda sig av digitaliseringens möjligheter.

IVO:s analys visar att det förekommer att personal i äldreomsorgen saknar både kunskap och kompetens. Personalen kan t.ex. sakna kunskap om hur man förflyttar personer på ett säkert sett, eller om hur hjälpmedlen ska användas. Det kan i sin tur bero på att personalen

64 SOU 2017:52, Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer, s. 268 f. 65 SOU 2020:80, Äldreomsorgen under pandemin, s. 124. 66 SKR, Prognos av särskilda boenden, Stöd för att prognostisera behov av särskilda boenden för äldre, 2019. 67 IVO, Vad har IVO sett 2019?, 2020.

saknar grundutbildning, att introduktionsutbildningen från arbetsgivaren inte har varit tillräcklig, eller att instruktionen från legitimerad personal har varit bristfällig. Bemanningen kan vara för låg, så att personalen gör lyft och vändningar på egen hand där det egentligen krävs dubbelbemanning (jfr avsnitt 8.3). Vårdplaner och genomförandeplaner kan innehålla bristfälliga beskrivningar av exempelvis den äldres förmåga att göra saker själv, vilka behov av hjälp som hen har, hur hjälpen ska utföras och med hjälp av vilka hjälpmedel.

IVO har noterat att en stor del av bristerna i äldreomsorgen berodde på kompetensbrist. Omsorgspersonal kunde vid IVO:s inspektion berätta att de inte hade den kompetens som krävdes, vårdgivare berättade att de hade problem med att rekrytera legitimerad personal. IVO kunde också se exempel på att hela eller delar av en arbetsgrupp saknade tillräcklig kompetens om demenssjukdom. IVO menade att bristande kunskap och samordning ”bidrar till att utsätta de äldre för allt från otrygghet till missförhållanden och allvarliga vårdskador”. Ett exempel som gavs var att personal inte alltid lade märke till kroppsliga sjukdomar hos en äldre person med demenssjukdom. IVO pekade också på brister i kompetens om exempelvis demens, rehabilitering och palliativ vård och i den språkli ga kompetensen.68

Bristande tillgång till kontinuerlig utbildning inom vårdhygienoch smittskydd för all vård- och omsorgspersonal är en av de orsaker till smittspridning under coronapandemin som Folkhälsomyndigheten redovisat. I sammanhanget lyfts även bristande uppföljning av vårdhygieniska och smittförebyggande åtgärder och tillgången till medicinsk- vårdhygien- och smittskyddskompetens inom socialtjänstens verksamheter.69

Kvalitetsbrister gällande personalens kunskaper i svenska språket har uppmärksammats i flera rapporter på senare tid. En växande andel av personalen inom äldreomsorgen har annat språk än svenska som modersmål. Språk och kommunikation är en förutsättning för en vård och omsorg av god kvalitet.

Utredningen om reglering av yrket undersköterska genomförde en omfattande kartläggning över kunskapsbrister inom vården och omsorgen. Från arbetsgivare framfördes att bristande språkkunskaper bland undersköterskor var ett problem fö r verksamheten.70

68 SOU 2020:80, Äldreomsorgen under pandemin, s. 123. 69 Folkhälsomyndigheten, Förslag till åtgärder inom vissa av socialtjänstens verksamheter vid

smittspridning av covid-19, 2020.

70 SOU 2019:20, Stärkt kompetens i vård och omsorg, s. 121.

Även IVO har i sina iakttagelser från 2019 rapporterat om kvalitetsbrister gällande personalens språkli ga kompetens.71

Coronakommissionen uppmärksammade även det problemet och framförde att kommunerna måste genomföra språkutbildningsinsatser för omsorgspersonal som saknar tillfredsställande språkkunskaper.72

Fackförbundet Kommunal har i en rapport redovisat en kartläggning av dagens språkbrister. Kommunal menar att satsning på språkutveckling är nödvändig för att möta framtidens behov av kompetensförsörjning. Förutom språkkompetens framhålls att även en bredare kulturkompetens kommer att krävas av allt fler.73

En annan aspekt av språk och kommunikation är när den äldre personen inte har svenska som första språk eller vars använda språk inte är svenska. Det kan exempelvis vara en person som har invandrat till Sverige eller en person som har något av de nationella minoritetsspråken eller teckenspråk som sitt första språk.

Andelen utrikesfödda äldre var år 2018 nästan 13 procent vilket motsvarar 238 000 personer och andelen kommer på sikt att öka. Det innebär att äldreomsorgen kan behöva anpassas med hänsyn till såväl språkskillnader som kulturella skillnader. Äldre personer som har drabbats av stroke eller kognitiv nedsättning kan förlora de språk de har lärt sig i vuxen ålder. För den gruppen blir det särskilt viktigt att få omsorg på sitt modersmål. I de nationella riktlinjerna för vård och omsorg av personer med demenssjukdom konstateras att särskilda behov förknippade med personer av annan kulturell eller språklig bakgrund ska beaktas. Det kan handla om möjligheten att utöva sin religion och bevara sina kulturella sedvänjor. Tillgång till personal som talar samma språk som omsorgstagaren blir i ett sådant sammanhang en viktig resurs.

74 Förutsättningar för ledarskap inom äldreomsorg

Chefer i äldreomsorgen ansvarar för komplexa verksamheter. De ska se till att den verksamhet de leder följer bestämmelser inom flera olika författningar. De ska också möta de behov och förväntningar

71 IVO, Vad har IVO sett 2019?, 2020. 72 SOU 2020:80, Äldreomsorgen under pandemin, s. 107. 73 Kommunal, Svenska språket – A och O inom äldreomsorgen, 2019. 74 SOU 2020:70, Fast omsorgskontakt i hemtjänsten, s. 77 f.

som kommer från kommunledning, medarbetare, personer som får stöd och hjälp från äldreomsorgen, patienter, anhöriga och allmänhet. Samtidigt har de ofta bristande stödfunktioner och riskerar att bli överbelastade. Inte sällan har de alltför stora personalgrupper, bristande stödfunktioner, hård ekonomisk press och utmaningar med kompetensförsörjning.75

Det finns en obalans mellan arbetets krav och resurser. Kostnadseffektiviseringar har bland annat inneburit att chefernas ansvarsområden har utökats över tid och antalet underställda har blivit fler. Personalomsättningen är ofta hög både bland chefer och personal.76

Antalet medarbetare per chef kan skilja sig åt mellan olika kommuner och verksamhetsområden, och även mellan olika chefsnivåer.

Att ha ansvar för många underställda medarbetare framstår tydligast som ett problem för enhetschefer inom äldreomsorgen. År 2009 hade enhetschefer i äldreomsorgen i genomsnitt ansvar för 54 medarbetare. År 2015 hade antalet ökat till i genomsnitt 60 medarbetare per chef. År 2021 genomförde Socialstyrelsen en enkät som visade att antal anställda per första linjens chef i särskilt boende i genomsnitt var 50 anställda; 47 anställda per första linjens chefer i offentlig regi och 57 anställda per första linjens chefer i enskild regi. Inom hemtjänsten var det i snitt 42 anställda per första linje chef 38 anställda i offentlig regi och 44 anställda i enskild regi.77 Vissa chefer har även ansvar för medarbetare på flera arbetsplatser med geografisk spridning.78

Flera utredningar och rapporter har konstaterat att chefer i äldreomsorgen i genomsnitt har ett stort antal underställda medarbetare och beskrivit de svårigheter i att utöva ett gott och nära ledaskap detta leder till. Det påtalades t.ex. av Coronakommissionen som ett hinder för ett gott ledarskap inom äldreomsorgen.79 Fackförbundet Ledarna har pekat på att chefsarbete inom vård och omsorg ofta kännetecknas av ansträngd ekonomi, begränsat organisatoriskt stöd, obalans mellan krav och resurser och för stora arbetsgrupper. Det

75 Vård- och omsorgsanalys, Läget för ledarna – Förutsättningar för ledarskapsutveckling i kommunal

vård och omsorg, 2021.

76 Studieförbundet näringsliv och samhälle (SNS), Äldreomsorgens ständiga förändringar – om

organisation, arbetsmiljö och ledarskap, 2021.

77 Socialstyrelsen, Förutsättningar och stöd för första linjens chefer – Kartläggning av första linjens

chefer i äldreomsorgen, 2021

78 Vård- och omsorgsanalys, Läget för ledarna – Förutsättningar för ledarskapsutveckling i kommunal

vård och omsorg, 2021.

79 SOU 2020:80, Äldreomsorgen under pandemin, s. 108 f och 184.

råder olika förutsättningar att verka som chef beroende på arbetsområde. Omfattningen av arbetsuppgifter som ligger utanför deras egentliga uppdrag och yrkesroll är som störst i de sektorer där kvinnor är i majoritet.80 Man påpekar att situationen var sådan redan innan coronapandemin bröt ut.81

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har genomfört intervjuer med enhetschefer i hemtjänsten, de uppgav att de hade ansvar för mellan 20 och 50 personer. Enhetscheferna uttryckte att många medarbetare kan göra det svårare att hinna se och kommunicera med alla och skapa lugn och stabilitet i arbetsgruppen.

Tidigare forskning visar också att ett stort antal underställda medarbetare kan leda till svårigheter för cheferna att leda och samordna arbetet samt återkoppla till medarbetarna, vilket i sin tur kan leda till problem i klimatet på arbetsplatsen. Som en följd ökar risken för hälsoproblem och högre personalomsättning.82 En nordisk jämförelse visar att i hemtjänsten rapporterar 17 procent av personalen i Sverige att de har möte med chefen minst varje vecka jämfört med mellan 31 och 46 procent i de övriga nordiska länderna. I äldreboenden är kontakten ännu glesare: 12 procent i Sverige och mellan 23 och 35 procent i de andra länderna har möte med chefen minst varje vecka.83

Arbetsmiljöproblem

För att uppnå en adekvat och hållbar kompetensförsörjning är det avgörande med en bra arbetsmiljö och goda arbetsvillkor. Såväl forskning som arbetsmiljöverkets tillsyn pekar på omfattande arbetsmiljöproblem i äldreomsorgen. I Arbetsmiljöverkets inspektioner inom äldreomsorgen 2017 till 2019 medförde 87 procent av inspektionerna krav o m förbättring.84 Bristerna handlade bl.a. om att arbetsgivaren inte genomfört riskbedömningar, brister i tillbudsrapportering, snäva och orealistiska tidsramar, bristande utbildning inom ergonomi och anpass-

80 Ledarna, Lönlöst att ta ansvar? Personalansvar och lön i kvinnor- och mansdominerade arbets-

områden, 2019.

81 Ledarna, Lönlöst att få det att fungera! Illegitima arbetsuppgifter, personalansvar och lön i

kvinno- och mansdominerade arbetsområden, 2020.

82 Vård- och omsorgsanalys, Läget för ledarna – Förutsättningar för ledarskapsutveckling i kommunal

vård och omsorg, 2021.

83 Underlagsrapport till SOU 2020:80, Äldreomsorgen under pandemin, Internationella erfaren-

heter av covid-19 i äldreboende, s. 78.

84 Arbetsmiljöverket, Projektrapport Äldreomsorgen 2017–2019, 2020, s. 3.

ning för att uppnå god ergonomi, arbetsplatser som hade en hög sjukfrånvaro och politiker som inte hade tillräckliga kunskaper om arbetsmiljöansvaret.85

Arbetsmiljön inom äldreomsorgen kännetecknas till stor del av tillfälliga anställningar och deltidsanställningar samt delade turer. Samtidigt som det för en del är för krävande att arbeta heltid.86 Anställda med visstidsanställningar kan tänkas få svårt att kräva en god arbetsmiljö.87

Att arbeta i äldreomsorgen är ett relationsyrke och därmed är ett handlingsutrymme som faktiskt möjliggör stödjandet av den äldres behov en central arbetsmiljöaspekt. Arbetsmiljön inom äldreomsorgen påverkas negativt av den otillräcklighet en del av personalen känner.88 En god arbetsmiljö kräver en god omsorgskvalitet och en god omsorgskvalitet kräver en god arbetsmiljö.89

Brister i bemanningen inom äldreomsorgen påverkar arbetsmiljön negativt. Antalet dagar med sjukskrivning för undersköterskor och annan personal i äldreomsorgen är nästan dubbelt så hög jämfört med andra yrken.90

Den bristande arbetsmiljön med ett litet handlingsutrymme för personalen, hög sjukfrånvaro, otillräcklig bemanning och personal som känner sig otillräcklig försvårar möjligheten till att uppnå en god personkontinuitet. En svag personalkontinuitet påverkar i sin tur kvalitet inom äldreomsorgen och tryggheten för äldre personer.

7.1.8. Uppföljning

En systematisk uppföljning kan tjäna flera olika syften. Uppföljning är avgörande för att veta om insatserna är effektiva och leder till positiva förändringar för den enskilde individen. Uppföljning gör det även möjligt med ett ömsesidigt lärande inom och mellan verksamheter. Det är en förutsättning för strategisk styrning och ledning, på både lokal, regional och nationell nivå. Uppföljning är även en förutsättning för

85 Arbetsmiljöverket, Projektrapport Äldreomsorgen 2017–2019, 2020, s. 4–7. 86 Szehebely, M, Omsorgsvardag under skiftande organisatoriska villkor, 2006, s. 53 87 Kommunal, Rätt bemanning – En rapport om kvalitet och bemanning i äldreomsorgen, 2021, s. 16. 88 Szehebely, M, Omsorgsvardag under skiftande organisatoriska villkor, 2006, s. 53. 89 Stockholms läns Äldrecentrum, Tillit och relationer, 2015, s. 18. 90 Kommunal, Rätt bemanning – En rapport om kvalitet och bemanning i äldreomsorgen, 2021, s. 33

forskning och innovation. Avslutningsvis möjliggör en ändamålsenlig uppföljning transparens och insyn i vården och omsorgen.

91

Verksamhetsuppföljning

Att kvaliteten i verksamheten enligt 3 kap. 3 § tredje stycket SoL systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras innebär att socialnämnden ska följa upp och utvärdera verksamhetens kvalitet och resultat.92 Bestämmelsen ställer krav på uppföljning och utvärdering av de insatser som görs. Även om det är någon annan än socialnämnden som ansvarar för utförande av insatsen har nämnden fortfarande ansvar för att den enskilde får den beviljade insatsen och att den är av god kvalitet. Med detta ansvar följer en skyldighet att dokumentera att beslutet har verkställts samt att följa upp det beviljad e biståndet.93

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ställer krav på att den som bedriver socialtjänst ska planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten med stöd av ett ledningssystem. Det ska göras riskanalyser, egenkontroll och utredning av avvikelser, resultatet av dessa aktiviteter ska leda till att de åtgärder som krävs för att säkra verksamhetens kvalitet vidtas.

IVO har konstaterat att kommuner brister i systematiskt kvalitetsarbete och uppföljning av den enskildes behov. Kommunerna brister enligt IVO i sitt arbete med riskanalys och menar att det ofta är sammankopplat med bristande uppföljning. Få kommuner har ett fullt ut fungerande systematisk t kvalitetsarbete.94 IVO har i tillsynen visat att socialtjänsten behöver ta ett större ansvar för att kvalitetsarbetet fungerar. Allvarliga brister i verksamheten tyder inte sällan på en otillräcklig uppföljning eller på att åtgärder som ska förbättra verksamheten genomförs utan att grundorsaken till problemet är klarlagd.95

Tillitsdelegationen anger att kommunerna lägger ner mycket tid på att mäta och följa upp. Trots det har verksamheterna själva ofta dålig inblick i hur det faktiskt går för dem. Paradoxen tycks vara att

91 Vård- och omsorgsanalys, Missar vi målen med missbruks- och beroendevården? Om uppföljning

av resultat ur ett patient- och brukarperspektiv, 2016.

92 Prop. 1997/98:113, Nationell handlingsplan för äldrepolitiken, s. 93. 93 Prop. 2005/06:115, Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 118. 94 IVO, Vad har IVO sett 2021?, 2022. 95 IVO, Vad har IVO sett 2018?, 2019.

det av olika anledningar mäts alltför mycket, samtidigt som det finns områden där det i stor utsträckning saknas kunskap. Det finns en tendens att vilja följa upp mycket och där det sällan ställs frågor av typen ”vem ska använda informationen och till vad?”, ”är informationen relevant och mäter den det den är avsedd att mäta?”, samt ”motsvarar verkligen mätningens slutgiltiga användbarhet den kostnad och administration den medför?”96

Få kommuner använder resultat från systematisk uppföljning till verksamhetsutveckling inom äldreomsorgen, 7 procent i ordinärt boende och 6 procent i särskilt boende. Äldreomsorgen är det område inom socialtjänsten som i lägst utsträckning använder resultat från systematisk uppföljning til l verksamhetsutveckling.97 Den uppföljning som görs är framför allt inriktad på kostnader och statistikuppgifter för socialtjänstens verksamheter, t.ex. antal äldre med plats på särskilt boende.98

Uppföljning på individnivå

Genom individuell uppföljning följer socialtjänsten upp att den enskilde har fått de insatser som är beslutade och resultatet av insatserna. De resultat som följs upp bör bl.a. återspegla den enskildes behov, preferenser och värderingar.99 Endast ett fåtal kommuner följer upp resultatet av de insatser som ges. 100 I en rapport utförd inom den nationella studien SNAC (Swedish National Study on Ageing and Care) redovisas en undersökning om vad som händer från ansökan till utförande av insatser sett ur den äldre personens eget perspektiv. I rapporten visas att verkligheten är betydligt mer komplex och motsägelsefull än den formella processen steg för steg via ansökan, utredning, bedömning, beslut och utförande av insatser. Undersökningen bygger på intervjuer både med pensionärer och med vårdbiträden.

Den äldre själv hade ofta en ganska diffus uppfattning av om hen ansökt om insatser. Beslutet innebar inte heller en garanti för att överensstämmelsen mellan beslutet och utförda insatser blev god.

96 IVO, Vad har IVO sett 2018?, 2019. 97 Socialstyrelsen, Öppna jämförelser 2018 – Vård och omsorg om äldre, 2019. 98 SOU 2020:47, Hållbar socialtjänst – En ny socialtjänstlag, s. 503. 99 Vård- och omsorgsanalys, Missar vi målen med missbruks och beroendevården? – Om upp-

följning av resultat ur ett patient- och brukarperspektiv, 2016.

100 SOU 2020:47, Hållbar socialtjänst – En ny socialtjänstlag, s. 503.

Biståndshandläggarens information om vilken hjälp den äldre kunde få riskerade att bli styrande för vad den enskilde ansökte om. Den enskildes önskemål nådde därmed inte ens fram till ansökan. Var annan person uppfattade inte att de sökt om något utan menade att de blivit tilldelade hjälp. Andra fick inte hjälp med det de ansökte om och åter andra fick mycket mer hjälp än de tyckte att de behöver.

Cirka var fjärde äldre i undersökningen menade att de beslutade insatserna stämde överens med vad som utfördes. En femtedel av de intervjuade menade att de regelbundet fick insatser utförda som de inte blivit beviljade. Fler än var tredje menade att beviljade insatser inte utfördes. Några fick helt andra insatser än de som beviljats. Av intervjuerna med vårdbiträdena framkom att de ansåg att de beslutade insatserna delvis stämde överens med de äldres behov. De utförde även en del insatser som inte var beställda men som de ansåg att de äldre behövde. De såg även behov hos enskilda äldre som de äldre inte ville ansöka om hjälp för. Vårdbiträdet ansåg i ett fall att den beställda insatsen inte alls motsvarade den enskildes behov och den enskilde tog inte heller emot hjälpen. I några fall kände vårdbiträdena inte till vilka insatser den äldre blivit beviljad. De äldre var mer nöjda i de fall då det var liten överensstämmelse mellan de beslutade insatserna och de som i realiteten utförts. I rapporten tolkas det som att ju mer lyhörd vårdbiträdet är för den enskildes önskemål desto nöjdare blir den som får hjälpen. Det omvända gäller också. Ju mer troget vårdbiträdet är mot de beslutade insatserna desto mindre nöjd blir den som får hjälpen.101

Sammantaget visar de här återgivna rapporterna om kommunernas uppföljning att uppföljning är ett område som brister och behöver stärkas.

7.2. Det behövs förtydligad lagreglering av äldreomsorgens uppdrag och innehåll

Utredningens bedömning: Strukturella brister i organisering och

utförande av äldreomsorgen och därav följande brister i kvalitet har sedan lång tid tillbaka identifierats. Innehåll och uppdrag uppfattas som otydligt och det finns alltför stora skillnader mellan kommunerna, vilket innebär bristande likvärdighet.

101 Stockholms läns Äldrecentrum, Från ord till handling, 2010.

Trots att bristerna är väl kända och dokumenterade, och trots en rad olika satsningar, så kvarstår omfattande brister i kvalitet och tillgång till äldreomsorg av likvärdigt god kvalitet. Det behövs ett tydligare gemensamt ramverk för styrning och uppföljning av äldreomsorgen och gällande författningsreglering kring äldreomsorgen behöver förtydligas.

Skäl för utredningens bedömning

Strukturella brister i organisering och utförande av äldreomsorgen och därav följande brister i kvalitet har sedan lång tid tillbaka identifierats (se avsnitt 7.1). Det gäller bl.a. att uppdraget och dess innehåll uppfattas som otydligt, vilket resulterar i stora skillnader mellan kommunerna i vad man tillhandhåller för stöd och hur. Vidare står det klart att den enskildes behov inte alltid i tillräcklig utsträckning är utgångspunkten för socialtjänstens bedömning av ansökningar och vilka insatser som beviljas. Liksom att det finns stora problem med samverkan och samordning inom olika delar av äldreomsorgen och andra delar av socialtjänsten som t.ex. socialpsykiatri och stöd vid missbruk och våldsutsatthet samt mellan t.ex. äldreomsorg och hälso- och sjukvård. Denna bristande samordning får ofta stora negativa konsekvenser såväl för den enskilde som för personer som vårdar och eller stöder äldre personer. Bristande stöd till anhöriga som vårdar och eller stöder äldre personer är i sig också en utmaning.

Likaså har ett flertal rapporter och studier visat på brister i kontinuitet samt problem med att säkerställa en adekvat bemannad och kompetenssatt äldreomsorg. Samt återkommande problem med första linjens chefer som har omfattande ansvarsområden och alltför stora personalgrupper och för lite stöd för att kunna utföra sina uppgifter på ett tillfredställande sätt. Utöver bristande kvalitet i insatser till de personer som får äldreomsorg speglas dessa brister också i omfattande arbetsmiljöproblem på många håll i äldreomsorgen. Äldreomsorgen är en bransch med mycket höga sjukskrivningstal jämfört med övriga arbetsmarknaden.

Sammantaget konstaterar utredningen att trots att ovan redovisade brister är väl kända och dokumenterade, och trots en rad olika satsningar på såväl nationell som lokal nivå, så kvarstår det omfattande brister inom de redovisade områdena. Det är fortsatt bristande lik-

värdighet i tillgång till insatser, och kvaliteten i insatserna och en otydlighet om vad man som enskild kan förvänta sig kvarstår. Tillsynsmyndigheten saknar i viss mån också stöd för att styra mot en mer likvärdigt god kvalitet i äldreomsorgen.

Mot bakgrund av ovan så bedömer utredningen att det finns behov av att förtydliga gällande författningsreglering kring äldreomsorgen. Det behövs ett tydligare gemensamt ramverk för styrning och uppföljning av äldreomsorgen. Förtydligande i författning gällande äldreomsorgens uppdrag och innehåll förväntas ge en mer ändamålsenlig vägledning om kvalitet, och utgöra en fundamental grundsten för en nödvändig utvecklingsresa när det gäller kvaliteten inom äldreomsorgen.

7.3. En särskild lag om äldreomsorg

7.3.1. Det behövs en särskild lag

Utredningens förslag: För att förtydliga äldreomsorgens upp-

drag och innehåll samt skapa förutsättningar för en nationellt mer likvärdigt god kvalitet ska det införas en särskild lag om äldreomsorg som ska komplettera socialtjänstlagen.

Skäl för utredningens förslag

En förtydligad författningsreglering kring äldreomsorgens uppdrag och innehåll kan göras såväl genom ändringar i befintlig socialtjänstlag som genom utveckling av en ny lag. Utredningen föreslår en särskild lag om äldreomsorg. I en lag för äldreomsorgen kan nya mål formuleras för att styra utvecklingen av kvaliteten i äldreomsorgen. En lag innebär även en långsiktighet i styrningen, något som vi bedömer behövs för att utveckla kvaliteten eftersom många brister kan kopplas till strukturella skillnader. En lag är också tydlig både för verksamheter, huvudmän och för invånare, till skillnad från styrning genom överenskommelse eller statsbidrag. En förtydligad lagstiftning ger vidare tillsynsmyndigheten en tydligare utgångspunkt för tillsynen. Nedan utvecklas de huvudsakliga skälen till detta förslag. Eftersom vi har ett uttalat uppdrag att ta fram ett förslag på äldreomsorgslag har vi inte gjort en fullständig utredning av alter-

nativet med att föra in motsvarande förtydliganden i ett eget kapitel i socialtjänstlagen, förkortad SoL. Som vi beskriver nedan finns det dock inga formella hinder för det.

Tydligare uppdrag och innehåll för äldreomsorgen

Det är av vikt att under hela livet kunna känna förtroende och trygghet i att kunna förutse vilket stöd och hjälp från äldreomsorgen man kan förvänta sig när behov uppkommer, till sig själv eller till sina närstående. Genom att samla bestämmelser om äldreomsorg i en särskild lag skapas en tydligare överblick av den lagstiftning som specifikt gäller äldreomsorgen. Det blir tydligare såväl för huvudmän, utförare och medarbete i äldreomsorgen som för allmänheten. En särskild lag bidrar även till att kommunernas ansvar för äldreomsorgen synlig- och tydliggörs. Den ökade tydlighet, och därmed förutsägbarhet, som en särskild lag förväntas medföra kan vidare bidra till att öka allmänhetens förståelse för socialtjänstens arbete inom detta område och därmed öka förtroendet för detsamma.

Socialtjänstlagens mål- och ramlagskonstruktion innebär att lagstiftningen innehåller en mindre grad av reglering av innehållet i äldreomsorgen när det gäller äldre personers rättigheter, socialtjänstens arbete och förutsättningarna för stöd och hjälp i den dagliga livsföringen. Socialtjänstlagen riktar sig dessutom till alla socialtjänstens målgrupper och de bestämmelser som regleras där är allmänt hållna, endast ett fåtal bestämmelser riktar sig direkt till äldreomsorgen. Detta har bidragit till att äldreomsorgens uppdrag och innehåll har uppfattats som otydligt. För allmänheten som har behov av stöd och hjälp i den dagliga livsföringen kan det leda till att det är svårt att förutse vilka förväntningar man kan ha på äldreomsorgen.

Det är inte enbart för allmänheten som uppdraget är otydligt. Som redovisats i avsnitt 7.1.1. uppfattar även anställda inom äldreomsorgen att deras uppdrag är otydligt, vilket bidrar till stora nationella skillnader inom äldreomsorgen. När normeringen på området kan rikta sig närmare verksamheten kan den utformas tydligare, därmed kan även förutsättningarna för en nationell likvärdighet öka.

En tydligare reglering, som riktar sig till äldreomsorgen, innebär att uppdraget för de anställda blir tydligare. En del av tillitsbaserad styrning är att personalen har ett tydligt mandat för att ha möjlighet

att möta behov och önskemål hos den enskilde. Med stöd av uppdraget, som ges i lag, kan även chefers och medarbetares professionella utveckling främjas.

Lagen ger också en långsiktighet i styrning, som är en förutsättning för att med stöd av lagen, utveckla organisationskultur som t.ex. främjar delaktighet, dialog och personcentrering.

Det finns inga formella hinder för att föra in fler bestämmelser som gäller särskilt för äldreomsorgen i socialtjänstlagen. Genom att införa en särskild lag kan dock regleringen bli tydligare utformad utan att socialtjänstlagens generella mål- och ramlagskaraktär behöver förändras. I en särskild äldreomsorglag kan mer specifika mål anges och äldreomsorgens uppdrag och innehåll förtydligas genom bestämmelser som specifikt riktar sig till äldreomsorgen. Områden som redan är reglerade på en mer övergripande nivå i socialtjänstlagen kan utvecklas och förtydligas i förhållande till äldreomsorgens särskilda uppdrag och förutsättningar. När bestämmelserna inte behöver anpassas till att få giltighet för hela socialtjänsten kan de utformas på ett sätt som är mer ändamålsenligt för äldreomsorgen.

Genom en ökad tydlighet i lagstiftningen kring uppdrag och innehåll så begränsas tolkningsutrymmet för huvudmännen, kommunerna, när det gäller deras ansvar för äldreomsorgen. Likaså för utförare av äldreomsorg. Detta förväntas leda till en större likvärdighet i tillgång till äldreomsorg över landet, samt till insatser av mer jämlik, god kvalitet. Den särskilda lagen blir ett verktyg både för att styra och för att stödja kvalitetsarbetet inom äldreomsorgen.

Det innebär dock inte att utbudet av insatser behöver se likadant ut över landet. Förutsättningarna kan skifta i olika kommuner, insatser och deras utformning utvecklas över tid i kommunerna. Behoven av insatser varierar också stort mellan individer. Liksom personer i andra faser i livet är äldre personer individer med egna specifika resurser, erfarenheter och preferenser. Vården och omsorgen behöver därför vara personcentrerad. En äldreomsorgslag kan förtydliga vad det innebär inom äldreomsorgen.

De utvecklade bestämmelser om äldreomsorgen som föreslås i detta betänkande skulle också utgöra ett förtydligat underlag för IVO när det gäller tillståndsgivning och tillsyn inom äldreomsorgens område. Även detta förväntas bidra till en ökad likvärdighet i utformning av äldreomsorg och till mer likvärdig, god kvalitet.

Utgångspunkt för en nationell ordning för kvalitetsutveckling i äldreomsorg

Ett förtydligat uppdrag och innehåll för äldreomsorgen utgör vidare en central utgångspunkt för den ordning för kvalitetsutveckling i äldreomsorgen som vi har i uppdrag att föreslå en ordning för (se avsnitt 2.1.1 och 7.3.18). I utredningens förslag samverkar socialtjänstlagen, den föreslagna äldreomsorgslagen och den föreslagna ordningen för kvalitetsutveckling i äldreomsorgen, förkortad NOK, och bildar tillsammans en helhet för att styra och stödja utvecklingen av äldreomsorgen. Genom att införa en normering i en särskild lag som därefter ytterligare konkretiseras i en förordning om en NOK102 kan regleringen bli tydligare utformad utan att socialtjänstlagens generella mål- och ramlagskaraktär behöver förändras.

Socialtjänstlagens bestämmelser är som tidigare angetts allmänt hållna för att kunna passa hela socialtjänstens område. I den föreslagna äldreomsorgslagen är bestämmelserna anpassade för äldreomsorgens specifika behov och på så sätt utgör den en bättre utgångspunkt för den NOK som föreslås gälla för äldreomsorgen.

Äldreomsorgslagens bestämmelser ska komplettera SoL och lagen ska i sin tur kompletteras av bestämmelser i en förordning om NOK som på ett mer konkret sätt reglerar hur lagstiftningens bestämmelser ska uppfyllas. De bestämmelser vi föreslår i äldreomsorgslagen är därför till största del av mål- och ramlagskaraktär och inte så detaljerade om hur man ska gå till väga. Samtidigt är de anpassade för att vara mer ändamålsenliga för äldreomsorgen (se vidare om NOK i avsnitt 7.3.18 och 7.4).

Borde en äldreomsorgslag även reglera hälso- och sjukvård för äldre?

Frågan om särlagstiftning för äldreomsorgen har diskuterats tidigare men inte lett till någon sådan lagstiftning. Diskussionerna om särlagstiftning inom äldreområdet har dock inte enbart avsett insatser inom socialtjänstens äldreomsorg, de har ofta utgått från problemen med uppdelningen av vård och omsorg för äldre personer på lagar för socialtjänsten respektive hälso- och sjukvården. Bakgrunden har utgjorts av bristande samverkan och samordning mellan socialtjänst

102 Vi föreslår att den ska regleras i förordning (se vidare avsnitt 7.3.18).

och hälso- och sjukvård, även efter genomförandet av Ädelreformen.103 Även i en del av våra dialoger har det framförts att en äldreomsorgslag även bör omfatta hälso- och sjukvård. Det har dock även framförts risker med en sådan ordning, som t.ex. att hälso- och sjukvård till äldre skulle riskera att uppfattas som något annat än hälso- och sjukvård till övriga befolkningen, den hälso- och sjukvård som skulle erbjudas äldre skulle riskera att bli av mindre omfattning och kvalitet.

Vårt direktiv är tydligt med att vi ska ta fram förslag på en äldreomsorgslag som kompletterar SoL. Utöver det uppdraget har vi också uppdrag att utreda och överväga hur den medicinska kompetensen kan stärkas i kommuner och tillgången till god hälso- och sjukvård säkras. Direktiven är dock tydliga med att nödvändiga författningsförslag kopplat till detta ska lämnas inom ramen för hälso- och sjukvårdslagstiftningen (vi redovisar våra förslag i denna del i kapitel 8).

Vi har alltså inte ett uppdrag att överväga att sammanföra socialtjänstlagstiftning och hälso- och sjukvårdslagstiftning i en separat lag för äldre personer. I likhet med tidigare utredningar som analyserat frågan bedömer vi att en sådant uppdrag är mycket komplext och skulle innebära ett ännu mer omfattande utredningsuppdrag än vårt. En sådan utredning behöver också utgå från en samlad översyn av hälsooch sjukvårdslagstiftningen och det samlade behovet av hälso- och sjukvård.

7.3.2. Lagens tillämpningsområde beskriver vad som utgör äldreomsorg

Utredningens förslag: Äldreomsorgslagen ska tillämpas i social-

nämndens verksamhet som avser stöd och hjälp i den dagliga livsföringen på grund av nedsatt funktionsförmåga som förvärvats eller kvarstår i samband med åldrande för personer som fyllt 65 år (äldreomsorg).

Lagen gäller även personer som inte fyllt 65 år, när insatser inom äldreomsorgen är ändamålsenligt med hänsyn till personens behov av stöd och hjälp.

Lagen innehåller även bestämmelser om socialnämndens ansvar för stöd och information till anhöriga och andra närstående till personer som omfattas av denna lag.

103 SOU 1999:97, Socialtjänst i utveckling, s. 231 f.

Lagens 1–3, 5, 14–16, 18, 20–22 och 28 §§ gäller även den som genom avtal utför kommunens uppgifter inom äldreomsorgen.

Skäl för utredningens förslag

Vi föreslår att begreppet äldreomsorg och lagens tillämpningsområde beskrivs i en särskild bestämmelse. I vårt förslag omfattar lagen socialnämndens verksamhet som avser stöd och hjälp i den dagliga livsföringen som personer som fyllt 65 år har behov av till följd av sådan nedsatt funktionsförmåga som har förvärvats i samband med åldrande.

För att kunna ta fram en ändamålsenlig beskrivning av vad äldreomsorg är och vilka som omfattas av förslaget till äldreomsorgslag behöver fokus och tonvikt ligga på det behov av stöd och hjälp som personer har från socialtjänsten i form av äldreomsorg, snarare än den kronologiska åldern. Därför föreslår vi att lagen även får tillämpas vid stöd och hjälp som personer som inte fyllt 65 år har och att lagen inte ska innebära några hinder för att de ska kunna få insatser som inrättats inom äldreomsorgens verksamhet. Våra skäl till detta utvecklas i det följande.

Tillämpningsområdet definierar äldreomsorg i äldreomsorgslagen

Utredningen har enligt direktiven i uppdrag att definiera begreppet äldreomsorg och vilka som omfattas av den föreslagna lagen. Det kan göras på olika sätt. Utredningen har övervägt två huvudsakliga alternativ. Att införa en s.k. legaldefinition av äldreomsorg i lagen eller att i en bestämmelse om lagens tillämpningsområde avgränsa vad som är äldreomsorg i den föreslagna lagens mening.

Med en legaldefinition förklaras och bestäms vad som avses med en term, i vårt fall äldreomsorg, i aktuell lag. Legaldefinitionen kan sägas förklara termens innebörd och innehåll. En legaldefinition används i allmänhet när ett tillämpningsområde för viss lagtext eller andra regler behöver avgränsas. Termen som representerar legaldefinitionen används även ofta i den aktuella författningen på ett sätt som i någon utsträckning avviker från hur begreppet förstås och används i allmänt eller fackmässigt språkbruk.

Ett sätt att beskriva vad som är äldreomsorg är att i en legaldefinition bestämma vid vilken ålder en person är att betrakta som äldre och därmed möjlig mottagare av äldreomsorg. En sådan lösning kan medföra en risk för att tillräcklig hänsyn inte tas till variationer av när behov av äldreomsorg kan uppkomma hos olika personer. För att inte riskera att utesluta personer som kan vara i behov av äldreomsorg skulle dock en åldersgräns i en legaldefinition behöva sättas relativt lågt i förhållande till vid vilken ålder behov av äldreomsorg i praktiken uppkommer.

Att i en legaldefinition direkt eller indirekt ange att personer över en viss ålder ska anses omfattas av begreppet äldre kan riskera att befästa ett redan existerande ålderistiskt synsätt. Det kan ses som ett stereotypt sätt att skriva in personer – varav den absoluta majoriteten har många friska år kvar och därför varken identifierar sig som äldre eller i behov av äldreomsorg – i en påtvingad grupptillhörighet. Detta argument mot att ange en kronologisk ålder i en definition av äldre eller äldreomsorg har framförts till utredningen i våra dialoger med experter och referensgrupper.

Ett alternativ till en uttrycklig legaldefinition är att i en bestämmelse om lagens tillämpningsområde avgränsa vad som är äldreomsorg i den föreslagna lagens mening. En sådan lösning innebär att begreppen äldre och äldreomsorg inte blir fast definierade termer som förklarar vad äldre respektive äldreomsorg är. Lagen definierar då inte vem som ska betraktas som äldre utan vem som omfattas av lagens bestämmelser om äldreomsorg.

Att i tillämpningsområdet ange vad och vilka som omfattas av lagen behöver inte innebära någon skillnad i sak jämfört med en legaldefinition. Genom att i tillämpningsområdet ange vad som är äldreomsorg och vilka personer som kan omfattas av den tydliggörs ett perspektiv som lägger tyngdpunkten på kommunernas uppdrag att tillhandahålla äldreomsorg och när man kan förvänta sig omfattas av detta ansvar.

Vår avsikt är inte att peka ut alla över en viss ålder som äldre eller mottagare av äldreomsorg. Avsikten är att tillämpningsområdet ska vara generöst beskrivet för att kunna tillämpas utifrån individens behov. Med en sådan lösning blir det även mer naturligt att inkludera yngre personer med funktionsnedsättningar som har behov av insatser inom äldreomsorgen.

Att tydliggöra vilka som omfattas av lagen och i vilka situationer genom att ange när lagen ska tillämpas kan också vara tydligare och lättare att förstå än innebörden av en legaldefinition för de personer som lagen gäller och därmed bidra till att göra det tydligare för den enskilde när man kan förvänta sig stöd från äldreomsorgen.

Genom att beskriva tillämpningsområdet för vår äldreomsorgslag samt utforma bestämmelserna i äldreomsorgslagen och i NOK på ett mer konkret sätt än i socialtjänstlagen skapar våra förslag sammantaget en ökad tydlighet om vad som är äldreomsorg och vad man kan förvänta sig av den (se vidare i avsnittet 7.3.1).

Vem omfattas av lagen

För att kunna beskriva lagens tillämpningsområde behöver vi alltså beskriva vem som ska kunna få äldreomsorg enligt lagen. Vi föreslår att lagen ska tillämpas vid socialnämndens verksamhet som avser stöd och hjälp i den dagliga livsföringen som personer som fyllt 65 år har behov av till följd av nedsatt funktionsförmåga som har förvärvats eller kvarstår i samband med åldrande. Denna beskrivning av tillämpningsområdet syftar till att beskriva äldreomsorgens verksamhet genom att ringa in dels vilka personer som omfattas av den, dels vilket stöd som innefattas i äldreomsorgen.

Målgruppen för äldreomsorgslagen behöver avgränsas i förhållande till de som har behov av insatser från socialtjänsten av andra skäl än de som uppkommer i och med åldrande. Samtidigt, finns det stora variationer och olikheter när det gäller funktionsförmåga och livsvillkor i vardagen för äldre personer. Att beskriva tillämpningsområdet utan någon referens till kronologisk ålder bedömer utredningen som en mycket svårframkomlig väg. Det skulle förutsätta att man avgränsar målgruppen för lagen genom andra attribut, exempelvis vilka behov eller insatser som ska inkluderas i äldreomsorgen. Det skulle skapa en risk för otydlighet och att beskrivningarna av attributen inte skulle inkludera alla som bör inkluderas.

Det har, som beskrivits i kapitel 5, under lång tid funnits en vedertagen norm att man i praktiken anses innefattas i målgruppen för kommunernas äldreomsorg när man fyllt 65 år. Detta avspeglas även i statistik och forskning om äldreomsorg. I många sammanhang där äldre beskrivs avses personer över 65 år och detta kan förklaras

med att det är den ålder då många lämnar arbetslivet för att gå i pension. I förarbetena till 1980 års socialtjänstlag har man t.ex. ofta utgått från pensionsåldern i sina resonemang om äldre som målgrupp för äldreomsorgen.104 Normen för att ta ut pension i Sverige har länge varit 65 år, även om det finns många personer som tar ut pension tidigare eller senare än så. En ökad förväntad medellivslängd har lett till att bestämmelserna om pensionsåldern anpassats till detta och åldersgränserna kommer succesivt att flyttas uppåt i åldrarna genom införandet av en så kallad riktålder. De pensionsrelaterade åldersgränserna i pensionssystemet och i angränsande trygghetssystem ska höjas med ett år 2023. Från och med 2026 ska dessa åldersgränser knytas till riktåldern för pension som anges i socialförsäkringsbalken.105

Ett alternativ till att införa en kronologisk gräns på 65 år i lagen som utredningen har övervägt är att koppla åldersgränsen till riktåldern för pension och därmed följa den anpassning till ökad medellivslängd som görs i pensionssystemet. Den vedertagna normen att personer över 65 år räknas som äldre har utgått från vid vilken ålder man inte förväntas försörja sig själv genom arbete, inte vid vilken ålder man har behov av stöd och hjälp i den dagliga livsföringen på grund av nedsatt funktionsförmåga i samband med åldrande. Enligt utredningens mening bör det snarare betonas vilka behov av stöd och hjälp en person har.

Den 31 oktober 2021 hade personer i den yngsta av äldreomsorgens åldersgrupper, 65–69 år, 4 procent av kvinnorna och 4 procent av männen någon insats under året. Det är för de allra flesta först senare i livet som behoven av insatser från äldreomsorgen ökar. I åldersgruppen 80–84 år hade vid samma tid 29 procent av kvinnorna och 19 procent av männen någon insats. I gruppen 85–89 år var motsvarande siffror 55 procent för kvinnor och 36 procent för män och i gruppen 90–94 år, 77 procent för kvinnor och 59 för män. Inom den äldsta åldersgruppen, 95 år och äldre, hade 86 procent av kvinnorna och 75 procent av männen någon insats.106 Trots detta kan inte en åldersgräns sättas för högt för när äldreomsorgslagen ska vara

104 Se t. ex. prop. 1979/80:1 Del A, Om socialtjänst, s. 260 f. 105 Prop. 2021/22:181, Justerade åldersgränser i pensionssystemet och i kringliggande system s. 1; 2021/22:SfU25, Rskr 2021/22:331 och 2 kap.10 a–10 d §§socialförsäkringsbalken (2010:110), SFB. 106 Socialstyrelsen, Statistik om socialtjänstinsatser till äldre 2021, 2022.

tillämplig. Det finns de som redan vid 65 års ålder, och även tidigare, har behov av insatser inom äldreomsorgen.

Det kan finnas en risk för att en kronologisk åldersgräns skulle kunna uppfattas som diskriminerande. Vi föreslår bestämmelser som t.ex. innebär tydligare krav på kvalitet och den enskildes delaktighet och inflytande över sin omsorg. Det kan innebära att det skulle kunna ses som en fördel att omfattas av lagens bestämmelser. Förbudet mot diskriminering på grund av ålder regleras i diskrimineringslagen (2008:567) och omfattar bland annat socialtjänsten. På socialtjänstområdet är det – liksom på hälso- och sjukvårdens område – den enskildes behov som ska styra insatserna. Vid utarbetandet av nya lagförslag som föreskriver åldersgränser ska det beaktas att syftet med åldersgränsen ska vara berättigat och att åldersgränsen i sig ska vara lämplig och nödvändig för att nå syftet.107

Enligt utredningens bedömning måste hänsynstagandet till ålder i en äldreomsorgslag anses berättigat. Behov av skydd, stöd och omsorg från socialtjänsten skiljer sig åt beroende på vilken ålder man befinner sig i. De behov lagen syftar till att tillgodose har samband med åldrande. Specifika regler utifrån ålder finns även för socialtjänstens ansvar och arbete för barn och unga. Även om behoven av äldreomsorg inte är så stora i åldersgruppen 65–80 år bör en lägsta ålder inte sättas för högt, för att inte bli diskriminerande och utesluta personer som har behov av insatser i samband med åldrande.

Sammantaget gör utredningen bedömningen att det saknas skäl att i äldreomsorgslagen ändra den åldersgräns som under lång tid varit dominerande som norm. Det vill säga 65 år som är, och under långt tid varit, den ålder som man i praktiken innefattas i målgruppen för kommunernas äldreomsorg och den åldersgrupp som vanligtvis räknas in i den statistik och forskning som förs om äldre och äldreomsorg (se vidare kapitel 5).

Vilket stöd innefattas i äldreomsorgen

Den kronologiska åldern säger dock inte så mycket om vilka omsorgsbehov en person kan ha. Den stora majoriteten i åldersgruppen 65–80 år har som nämnts inte behov av äldreomsorg. Vidare finns personer som fötts med nedsatt funktionsförmåga eller förvärvat den i unga år och till

107 Prop. 2011/12:159, Ett utvidgat skydd mot åldersdiskriminering, s. 34.

följd av detta varit i behov av stöd från socialtjänsten som kompensation för detta under en längre tid och senare i livet, i stället eller även, kan ha behov av äldreomsorg.

Vi anser att tillämpningsområdet i äldreomsorgslagen, utöver att ange en kronologisk ålder, behöver avgränsa området för äldreomsorg i förhållande till socialnämndens ansvar enligt socialtjänstlagen på andra områden. Personer som fyllt 65 år kan ha behov av andra insatser enligt socialtjänstlagen än de som omfattas av äldreomsorgslagen som t.ex. ekonomiskt bistånd eller stöd och hjälp vid våldsutsatthet. Därför föreslår vi att lagen ska omfatta sådant stöd och hjälp i den dagliga livsföringen som personer har behov av till följd av nedsatt funktionsförmåga som har förvärvats eller kvarstår i samband med åldrande.

Med formuleringen att behoven av stöd och hjälp är en följd av nedsatt funktionsförmåga som har förvärvats eller kvarstår ”i samband

med” åldrande menar vi inte att behoven behöver bero på åldrande.

Med nedsatt funktionsförmåga avser vi nedsättning av fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsförmåga, i enlighet med Socialstyrelsens definition i termbanken.108 Behovet av stöd och hjälp behöver inte heller vara livsvarigt. Med vårt förslag på formulering av tillämpningsområdet omfattas även en person som är över 65 år och efter en olycka är i behov av hemtjänstinsatser under en tid med rehabilitering.

Utredningen har övervägt att avgränsa äldreomsorgslagens tillämpningsområde till att enbart gälla vid sådana sjukdomar eller funktionsnedsättningar som vanligtvis uppkommer eller har förvärvats i samband med åldrande, men funnit att det inte är en ändamålsenlig lösning. Det är svårt att tillräckligt entydigt definiera vad det rör sig om för sjukdomar och funktionsnedsättningar. Förändringar över tid vad gäller förbättrad folkhälsa och medicinsk utveckling kan också innebära att vilka sjukdomar och funktionsnedsättningar som vanligtvis uppkommer eller förvärvas i samband med åldrande kommer att förändras. Det finns ett antal sjukdomar som man har större risk att drabbas av vid högre ålder som t.ex. demens-, cancer- eller hjärt- och kärlsjukdom, men redan i 50-årsåldern ökar risken för cancer- eller hjärt- och kärlsjukdom, dvs. de kan sägas ha ett samband med åldrande. Även yngre personer kan drabbas av sådana sjukdomar och äldre kan drabbas av sjukdomar som typiskt sett räknas som barnsjukdomar. Vi bedömer därför att det finns risk för tolkningsproblem

108 Socialstyrelsen, Socialstyrelsens termbank.

med en sådan otydlig avgränsning för äldreomsorgen och lagens tillämpning. Det kan vara svårt för dem som ansvarar för och arbetar i äldreomsorgen att entydigt och korrekt avgöra vilka funktionsnedsättningar som vanligtvis uppkommer i samband med åldrande. Det ligger i vårt uppdrag att bidra till en ökad nationell likvärdighet inom äldreomsorgen. Regelverket behöver då vara så tydligt som möjligt för att undvika att det tolkas och tillämpas på olika sätt i olika kommuner på grund av otydliga avgränsningar för vad som ryms inom äldreomsorgen.

Personer som inte fyllt 65 år med behov av stöd inom äldreomsorg

Utredningen föreslår att lagen även ska tillämpas vid stöd och hjälp i den dagliga livsföringen till personer som inte fyllt 65 år, om insatser inom äldreomsorgen är ändamålsenligt med hänsyn till personens behov av stöd och hjälp. Många av insatserna för den dagliga livsföringen är av samma karaktär oberoende av vid vilken ålder behoven uppkommit. Det kan t.ex. handla om hemtjänst, aktiviteter och särskilda boendeformer. Vissa insatser är dock utformade på olika sätt beroende på orsaken till att en person behöver stöd och hjälp i den dagliga livsföringen. Det kan bero på att utformningen av insatsen tar hänsyn till i vilken ålder man förvärvar eller lever med en funktionsnedsättning, som till exempel om man är i en ålder då man skaffar familj, utbildar sig och är yrkesverksam eller deltar i daglig verksamhet. Om man är i en fas i livet när detta inte längre är aktuellt kan behoven av stöd och hur de är utformade från socialtjänsten vara annorlunda.

En farhåga som lyfts fram i våra dialoger är att en kronologisk åldersgräns för att omfattas av lagens tillämpningsområde riskerar utesluta yngre personer med funktionsnedsättningar som kan ha behov av insatser av den karaktär som vanligen ges inom äldreomsorgen. I och med en positiv utveckling där personer med funktionsnedsättningar fått en längre medellivslängd ökar även risken för dem att drabbas av åldrandets sjukdomar. En person som har stöd enligt SoL eller LSS på grund av en funktionsnedsättning kan, innan 65-årsdagen, få behov av insatser som är utformade för att möta behov som ryms inom äldreomsorgen. Detsamma gäller om en person som inte fyllt 65 år förvärvar en funktionsnedsättning på grund av sjukdom

eller skada, som till exempel efter en stroke eller en demenssjukdom. De kan då ha behov av insatser som är särskilt anpassade för personer som t.ex. haft en stroke eller med demenssjukdom. Utrymme måste då enligt utredningens bedömning finnas i lagstiftningen för att välja den lösning som är mest ändamålsenlig för att den enskilde ska få det stöd och den hjälp som är lämpligast utifrån den enskildes behov, oavsett från vilken lagstiftning den beviljas och styrs utifrån. Det gäller också oavsett hur man organiserat stöd till äldre eller personer med funktionsnedsättning i kommunen under olika nämnder eller enheter. Det bör dock framhållas att man trots det även kan ha insatser enligt LSS, t.ex. personlig assistans (se avsnitt 7.3.3).

Enligt vår bedömning är det inte möjligt att avgränsa äldreomsorgen utifrån hur man organiserat den verksamheten i nämnder eller enheter. Det beror på att kommunerna har frihet att själva välja hur de organiserar äldreomsorgen och att det ser olika ut hur man gjort detta i olika kommuner. Det finns t.ex. kommuner som har äldreomsorg och stöd till yngre personer i samma nämnd.

Enligt utredningens uppfattning bör personer med stöd och hjälp i samma verksamhet omfattas av samma bestämmelser och samma kvalitet på omsorgen. Dvs. de personer som har plats i en och samma verksamhet, som t.ex. ett särskilt boende eller en dagverksamhet för personer med demens, bör omfattas av samma bestämmelser och kvalitet i omsorgen, oavsett ålder. Det blir därmed verksamhetens inriktning som blir avgörande för om den ska anses höra till äldreomsorg och lagens tillämpning.

Det är som tidigare nämnts inte möjligt att tydligt avgränsa vilka funktionsnedsättingar eller insatser som skulle höra till området äldreomsorg. Det behöver göras individuella bedömningar i det enskilda fallet. Det är den enskildes behov och önskemål om en viss insats som måste vara utgångspunkten. Även här, liksom i övriga socialtjänsten, gäller dock att det inte finns en obegränsad rätt för den enskilde att välja insatser. En sammanvägning av den önskade insatsens lämplighet, kostnaderna för insatsen i jämförelse med andra insatser samt den enskildes önskemål måste göras vid bedömningen av vilken insats som kan komma i fråga.109 Det är också viktigt att framhålla att utredningens förslag inte innebär att personer ska behöva flytta från ett gruppboende eller byta dagverksamhet i samband med att de uppnår den ålder vid vilken man omfattas av äldre-

109 Prop. 2000/01:80, Ny socialtjänstlag m.m., s. 91.

omsorgslagen. Genom handledning, utbildning och anpassade insatser kan ofta personen få sina behov tillgodosedda i sitt boende eller sin dagverksamhet.

Alla delar av socialtjänstens verksamhet omfattas

Den föreslagna lagen gäller i tillämpliga delar för all den verksamhet som socialnämnden ansvarar för enligt äldreomsorgslagen, socialtjänstlagen och andra föreskrifter om äldreomsorg som avser stöd och hjälp i den dagliga livsföringen. Lagen ska därmed gälla vid uppsökande och förebyggande arbete, handläggning av ärenden, dokumentation, beslut, utförande av insatser samt uppföljning och systematiskt kvalitetsarbete.

Utredningen har övervägt att avgränsa tillämpningsområdet genom att definiera äldreomsorgen utifrån de insatser som ges som stöd i den dagliga livsföringen. De insatser för äldre som redovisas i den officiella statistiken är särskilt boende, hemtjänst, trygghetslarm, matdistribution, ledsagning, dagverksamhet, korttidsplats, kontaktperson eller familj, boendestöd, avlösning av anhörig och annat bistånd.

Det kan vara så som den enskilde med insatser definierar sin äldreomsorg, dvs. min äldreomsorg är det stöd och den hjälp jag får genom hemtjänsten eller det särskilda boendet jag bor i och de personer som ger mig stöd och hjälp i vardagen. Vi har dock bedömt att det inte är ett lämpligt alternativ.

Det starkaste skälet till att vi inte föreslår att äldreomsorgen definieras genom de insatser den omfattar är att det inte är förenligt med våra förslag som syftar till att stärka personcentreringen och individanpassningen inom äldreomsorgen och komma bort från styrande riktlinjer för vilka insatser som ges (se avsnitt 7.3.6 och 7.3.7).

Att utgå från insatser blir även ett för snävt perspektiv då äldreomsorg är mer än de insatser som beviljas till enskilda. Socialtjänstens uppdrag är vidare än så. De huvudfunktioner för socialtjänsten som formulerats i socialtjänstlagens förarbeten gäller även för äldreomsorgen, dvs. strukturinriktade insatser som syftar till en god samhällsmiljö, medverkan i samhällsplaneringen, arbete med sociala problem och uppsökande verksamhet och allmänt inriktade insatser, generellt utformade insatser, till exempel träffpunkter för social samvaro och annan aktivitet som erbjuds äldre eller deras anhöriga.

I vårt förslag till lag finns också bestämmelser som syftar till att stärka andra aspekter som t.ex. uppföljning och kvalitetsutveckling.

Att beskriva äldreomsorgen utifrån de insatser som ges riskerar även enligt vår bedömning att inte inkludera nya insatser som kan komma att utvecklas, det gäller inte minst på området välfärdsteknik.

Lagen omfattar dock enbart stöd från socialtjänsten som avser stöd och hjälp i den dagliga livsföringen. Att en person som fyllt 65 år och får t.ex. ekonomiskt bistånd eller insatser som stöd för att komma ur en situation som beror på våldsutsatthet eller missbruk gör inte att äldreomsorgslagens bestämmelser blir tillämpliga.

Enskilda verksamheter

Utredningen bedömer att det behöver tydliggöras i lagen att vissa bestämmelser även ska tillämpas i enskild verksamhet och vilka de bestämmelserna är. En allt större del av utförandet av insatser inom äldreomsorgen görs av enskilt bedrivna verksamheter. Även de ska tillämpa lagens bestämmelser i den mån deras verksamhet berörs. Det gäller de bestämmelser som anger krav på hur insatserna till de enskilda ska utföras. I de delar lagens bestämmelser riktar sig till kommunens ansvar att på befolkningsnivå samverka och planera äldreomsorgen träffas inte de enskilda verksamheterna av lagens bestämmelser. Det gäller även för myndighetsutövning, som inte får överlämnas till enskilda.

Även om de som utför äldreomsorg i privat regi ansvarar för att följa tillämpliga bestämmelser i äldreomsorgslagen kvarstår kommunens huvudmannaansvar för socialtjänstens verksamhet. Kommunen ska se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de bestämmelser i lag eller annan författning som gäller för verksamheten samt de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt. De ska också se till att den interna kontrollen är tillräcklig och att verksamheten bedrivs på ett i övrigt tillfredsställande sätt.110 Kommunen ska även kontrollera och följa upp verksamheten.111

110 6 kap. 6 § kommunallagen (2017:725), KL. 111 10 kap. 8 § KL.

7.3.3. Lagens förhållande till socialtjänstlagen

Utredningens förslag: Det ska framgå av lagen att den ska gälla

utöver bestämmelserna i SoL och inte innebära någon inskränkning av rättigheter som en person kan ha enligt någon annan lag.

Skäl för utredningens förslag

Av lagen ska framgå att den ska komplettera socialtjänstlagen. Äldreomsorg kommer med utredningens förslag även fortsatt att vara en del av socialtjänsten. Det innebär att bestämmelserna i SoL, socialtjänstförordningen (2001:937), förkortad SoF, och Socialstyrelsens föreskrifter även fortsatt gäller fullt ut för äldreomsorgen. Samtliga bestämmelser, som är aktuella och enligt sin lydelse tillämpliga när det gäller kommunens ansvar enligt socialtjänstlagen, gäller även fortsatt på samma sätt för äldreomsorgen. Några exempel som kan nämnas är att när socialnämnden fullgör sina uppgifter med t.ex. samhällsplanering, uppsökande verksamhet och att främja goda levnadsförhållanden enligt socialtjänstlagen måste även de äldre invånarnas behov beaktas. De krav som ställs på att insatserna inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet och att det ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet gäller även i äldreomsorgen.

Utredningen har övervägt att föra in vissa av dessa bestämmelser i förslaget till äldreomsorgslag för att skapa en sammanhängande helhet för äldreomsorgen i den lagen, men avstått eftersom det skulle innebära en omfattande dubbelreglering. Det innebär att bestämmelser som rör samhällsplanering o.d. som rör levnadsförhållanden för äldre med vårt förslag kommer att ligga kvar i socialtjänstlagen, med undantag för det som gäller specifikt för äldre personer om uppsökande verksamhet, planering och samverkan samt bostäder för äldre personer. Av samma skäl föreslår vi inte heller att de generellt gällande bestämmelserna i socialtjänstlagen som gäller utredning, beslut och dokumentation flyttas över till äldreomsorgslagen. Äldreomsorgslagen måste därför läsas och tillämpas tillsammans med socialtjänstlagen.

En ansökan om bistånd inom äldreomsorgen utreds enligt 11 kap. 1 § SoL. Utredningen ska dokumenteras enligt 11 kap. 5 § SoL och Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2014:5) om dokumentation i

verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS. Prövningen om rätt till bistånd görs och beslut om bistånd fattas fortsatt i enlighet med 4 kap. 1, 2 eller 2 a §§ SoL.112

Den handläggare som handlägger ärenden om insatser inom äldreomsorgen behöver därutöver beakta de bestämmelser som regleras i äldreomsorgslagen vid sin utredning och bedömning av personens behov samt vid prövningen av vilken insats den enskilde har behov av. Som exempel kan nämnas utredningens förslag om att stärka kraven på individanpassning av de behovsbedömda insatsernas utformning och kravet på att den enskilde ska få den information som krävs för att kunna vara delaktig och utöva inflytande under handläggningen av hens ärende. Vidare anger socialtjänstlagen att socialnämndens insatser för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne och vid behov i samverkan med andra samhällsorgan och med organisationer och andra föreningar.113 Dessa regler behöver beaktas såväl vid utredning av behov som vid planering och utförande av insatserna.

Insatser med stöd av socialtjänstlagen , och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade parallellt med insatser som omfattas av äldreomsorgslagen

Det behöver understrykas att en person kan ha insatser enligt SoL som omfattas av äldreomsorgslagen och samtidigt ha andra insatser enligt SoL som inte omfattas av äldreomsorgslagen. En person som har hemtjänstinsatser som stöd och hjälp i den dagliga livsföringen, vilket omfattas av äldreomsorgslagen, kan t.ex. ha behov av ekonomiskt bistånd för att skaffa glasögon, vilket inte omfattas av äldreomsorgslagen.

Detsamma gäller insatser enligt LSS. Enligt 4 § LSS så innebär den lagen inte någon inskränkning av rättigheter enligt annan lagstiftning. LSS är ett komplement till annan lagstiftning och kallas ibland för en ”pluslag”. En person som har insatser enligt LSS, t.ex. på grund av en medfödd intellektuell funktionsnedsättning, kan ha behov av stöd och hjälp som inte beror på den intellektuella funktionsnedsättningen eller något av de andra funktionsnedsättningar som är en förutsättning för att omfattas av LSS. Då kan personen ha rätt till

112 Se avsnitt 5.1.5 om 4 kap. 2 § SoL. 113 3 kap. 5 § SoL.

stöd och hjälp enligt SoL för att tillgodose det behovet. Om personen är över 65 år omfattas insatserna till stöd och hjälp i den dagliga livsföringen enligt SoL även av äldreomsorgslagen. Detsamma gäller om den insats personen har behov av inte är en sådan insats som finns med i den katalog av insatser som ges enligt LSS.114

Möjligheten till helhetssyn

I våra dialoger har det framförts en oro för att en särlagstiftning kan leda till strukturer och arbetssätt som begränsar möjligheterna till den helhetssyn som socialtjänsten ska tillämpa. Helhetssyn innebär att socialtjänsten ska ha ett brett perspektiv på enskilda människors situation, problem och resurser. Den enskildes situation ska förstås i förhållande till det sammanhang och den omgivning som han eller hon ingår i eller är en del av.

Principen om helhetssyn har formulerats i förarbeten till socialtjänstlagen och de principer som på detta sätt formulerats för socialtjänsten gäller även om en äldreomsorgslag införs för äldreomsorgen. I detta sammanhang är det viktigt att poängtera att bestämmelser i SoL som ger socialnämnden ett särskilt ansvar att stödja personer i vissa situationer, som t.ex. personer med missbruk eller våldsutsatthet, även gäller personer som får stöd och hjälp inom äldreomsorgen.

Att detta inte alltid fungerar även om insatserna för äldre personer, personer med missbruk och personer som utsätts för våld i nära relation i nuläget samtliga regleras i socialtjänstlagen, är belagt. I ålderismen ligger att äldre tenderar att ses som en homogen grupp med behov som har samband med åldrande. Individuella behov utöver det uppmärksammas inte alltid i tillräcklig utsträckning.

Personal som arbetar inom vård- och omsorgsboenden, dagverksamheter och framför allt inom demensverksamheter vittnar om att det förekommer våld mellan de boende men att det sällan registreras eller anmäls då det inte uppfattas som våld i nära relation. Det innebär att det uppstår zoner där äldre personer utsätts för våld utan att deras rättigheter respekteras och att de missförhållanden som gör våldet möjligt inte åtgärdas varaktigt. Detta gäller också äldre i eget, ordinärt boende.115

114 HFD 2016 ref. 56. 115 Länsstyrelsen Stockholm, Äldre och våld i nära relationer – En kartläggning om kommunernas

arbete 2017, 2017 s. 18.

Äldre personer med missbruks- och beroendeproblem riskerar även att hamna utanför missbruksvården. I många fall finns inget eller begränsat samarbete mellan äldreomsorgen och missbruks- och beroendeverksamheter inom kommunen. De flesta kommuner saknar rutiner för ett samordnat stöd mellan missbruks- och beroendevård och äldreomsorg vid risk- eller missbruk.116 I stället för behandling med syfte till förändring får de omsorg inom hemtjänstens ram, vars omsorgsarbete är uppbyggt kring att individen ska kunna behålla sin funktionsförmåga, men utan att tillgång till behandling för missbruk eller beroende säkerställs.

Flera av utredningens förslag syftar till att stärka en personcentrerad vård och omsorg där samverkan och samordning är viktiga förutsättningar. På så sätt kan den föreslagna modellen med en äldreomsorgslag som kompletteras med NOK bidra till att principen om helhetssyn kan få ett starkare genomslag i praktiken.

Bestämmelser som föreslås flyttas från socialtjänstlagen

Utredningens förslag: Vissa bestämmelser som handlar om äldre-

omsorg ska flyttas från SoL till äldreomsorgslagen. Det gäller bestämmelserna i 5 kap 4–6 §§, 4 kap. 1 c § och delar av 4 kap. 2 b § och 5 kap. 10 § SoL.

Skäl för utredningens förslag

Vi föreslår att vissa bestämmelser i SoL som specifikt gäller äldreomsorg flyttas över till äldreomsorgslagen. Bestämmelserna reglerar centrala delar av äldreomsorgen. Dessa bör därför återfinnas i äldreomsorgslagen. Detta för att så långt som möjligt ge en sammanhållen överblick av de bestämmelser som gäller särskilt för äldreomsorgen. Bestämmelserna innehåll beskrivs närmare i avsnitt 5.1.6.

De bestämmelser som vi föreslår flyttas från SoL till äldreomsorgslagen är bestämmelserna i 5 kap. 4–6 §, 4 kap. 1 c § och delar av 4 kap. 2 b § och 5 kap. 10 § SoL.

116 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre, lägesrapport 2020, 2022, s. 24.

  • om värdegrund,
  • att socialnämnden ska verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra,
  • att socialnämnden ska verka för att äldre människor får goda bostäder och ska därutöver ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service, att kommunen ska inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd,
  • om biståndsbedömt trygghetsboende,
  • att den äldre personen ska, så långt det är möjligt, kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges,
  • att socialnämnden ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen för äldre människor samt i sin uppsökande verksamhet upplysa om socialtjänstens verksamhet på detta område,
  • att kommunen ska planera sina insatser för äldre, i planeringen ska kommunen samverka med regionen samt andra samhällsorgan och organisationer,
  • att kommunen ska verka för att det finns tillgång till personal med de nationella minoritetsspråken,
  • att den som har beviljats eller beviljas bistånd i form av boende i en sådan särskild boendeform som avses i 5 kap. 5 §, ska det ingå i en skälig levnadsnivå att kunna sammanbo med make eller sambo,
  • att socialnämnden ska erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller äldre eller som stödjer en närstående som har funktionshinder, i den del som avser äldre personer och
  • att den som har hemtjänst med stöd av 1 eller 2 a § ska erbjudas en fast omsorgskontakt.

I 4 kap. 1 § SoL regleras rätten till bistånd och i 4 kap. 2 a § SoL regleras en befogenhet för socialnämnden att utan föregående behovsprövning erbjuda hemtjänst till äldre personer (se avsnitt 5.1.5).

Vi har övervägt att föreslå att bestämmelsen om socialnämndens befogenhet att erbjuda hemtjänst utan föregående behovsprövning ska flyttas över till äldreomsorgslagen, eftersom den enbart gäller för äldre personer. Att hålla de bestämmelser som reglerar beslut om bistånd samlade i samma lagstiftning bedöms dock vara tydligare för såväl tillämpare som målgrupper för lagstiftningen. Att i äldreomsorgslagen införa en bestämmelse som motsvarar rätten till bistånd enligt 4 kap. 1 §, som reglerar rätten till bistånd generellt för hela socialtjänsten, anser vi inte är lämpligt eftersom det skulle innebära en dubbelreglering som riskerar att leda till tolknings- och tillämpningsproblem. Med vårt förslag ligger därmed bägge biståndsbestämmelserna kvar i SoL.

Upplysningsbestämmelser för sammanhang

Utredningens förslag: I äldreomsorgslagen införs upplysnings-

bestämmelser om vissa bestämmelser i SoL som är centrala för äldreomsorgen.

Skäl för utredningens förslag:

Utredningen bedömer att vissa bestämmelser som finns i SoL är så centrala för att synlig- och tydliggöra ett sammanhang och äldreomsorgens förhållande till SoL att upplysningsbestämmelser om dessa behöver tas in i äldreomsorgslagen. Dessa bestämmelser är:

  • 1 kap. 1 § om mål för socialtjänsten, att samhällets socialtjänst på demokratins och solidaritetens grund ska främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor samt aktiva deltagande i samhällslivet. Vidare ska socialtjänsten under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Verksamheten skall bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet.
  • 3 kap. 5 § om att insatser ska utformas och genomföras tillsammans med personen och vid behov i samverkan med andra samhällsorgan och med organisationer och andra föreningar.
  • 3 kap. 6 § om att bestämmelser om att socialnämnden genom hemtjänst, dagverksamheter eller annan liknande social tjänst bör underlätta för den enskilde att bo hemma och att ha kontakt med andra.
  • 4 kap. 1 § om rätt till bistånd till den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt.
  • 4 kap. 2 § om att socialnämnden får ge bistånd utöver vad som följer av 4 kap. 1 § om det finns skäl för det.
  • 4 kap. 2 a § om att socialnämnden utan föregående behovsprövning får erbjuda hemtjänst till äldre personer under vissa förutsättningar.

7.3.4. Lagens syfte

Utredningens förslag: Lagens syfte ska vara att personer som

omfattas av lagen ska kunna vara delaktiga och få sina behov av insatser inom äldreomsorgen tillgodosedda med god kvalitet på ett samordnat, tryggt och säkert sätt samt få stöd och hjälp för att få tillgång till den hälso- och sjukvård de har behov av.

Skäl för utredningens förslag

För att underlätta förståelsen och tillämpningen av lagen ska dess syfte anges. De bestämmelser som utredningen föreslår avser att förstärka de kvalitetsaspekter som lyfts fram i syftesbestämmelsen. Att förtydliga syftet med lagen är också en central del i att tydliggöra äldreomsorgens uppdrag.

God kvalitet

Att den enskildes insatser inom äldreomsorgen ska vara av god kvalitet följer redan av 3 kap. 3 § socialtjänstlagen. Utredningen gör dock bedömningen att kravet på god kvalitet behöver utvecklas samt tydlig- och synliggöras även i äldreomsorgslagen. Detta är huvudsyftet och kärnan i flera av utredningens förslag på bestämmelser i äldreomsorgslagen.

Enligt 4 kap. 1 § SoL ska enskilda tillförsäkras en skälig levnadsnivå genom biståndet från socialtjänsten. Det har framförts önskemål till utredningen om att vi ska föreslå ändringar i bestämmelsen som innebär att enskilda ska tillförsäkras goda levnadsvillkor. Vårt uppdrag omfattar enbart äldreomsorgen och den lag vi ska lämna förslag på ska komplettera socialtjänstlagen. Utredningen bedömer att om en ändring av ambitionsnivån ska göras för socialtjänstens åtaganden, så bör det analyseras i förhållande till samtliga målgrupper för socialtjänsten, vilket ligger utanför vårt uppdrag. Skälig levnadsnivå har i förarbeten sagts ge uttryck för vissa minimikrav på insatsen vad gäller kvalitet. Skälig levnadsnivå är inte bara en nivåbestämning utan är också ett uttryck för i vilken form insatser och stöd kan komma i fråga.117

De förslag till bestämmelser som vi lägger fram för äldreomsorgen och den modell för en NOK som vi föreslår syftar till att utveckla kvaliteten i äldreomsorgen. Att stärka äldre personers inflytande och delaktighet i äldreomsorgen och att ställa krav på kontinuitet, trygghet och säkerhet är ett sätt att stärka kvaliteten och därigenom påverka äldre personers livskvalitet och levnadsförhållanden.

Att kunna vara delaktig

Socialtjänstens arbete ska bygga på respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integritet.118 Det innebär att de insatser som socialtjänsten utför både ska planeras och genomföras tillsammans med den enskilde.119

Utredningen föreslår bestämmelser i äldreomsorgslagen som syftar till att stärka förutsättningarna för äldre personer och deras anhöriga eller andra närstående att kunna vara delaktiga i deras ärenden och insatser i äldreomsorgen. Det handlar bl.a. om målet att ha ett förebyggande perspektiv och ett funktionsstödjande och hälsofrämjande arbetssätt. Det handlar även om att ge den äldre personen och dennes anhöriga eller andra närstående möjligheter att påverka innehållet i beslut om bistånd och hur insatserna genomförs, t.ex. att delta i arbetet med genomförandeplaner. Det handlar likaså

117 Jfr prop. 2000/01:80, Ny socialtjänstlag m.m., s. 90 f. 118 1 kap. 1 § tredje stycket SoL. 119 3 kap. 5 § SoL.

om att ge den information som behövs för att äldre personer och deras anhöriga eller andra närstående ska kunna vara delaktiga.

Att få insatser på ett samordnat sätt

För att insatserna ska vara av god kvalitet krävs enligt utredningens bedömning att de är samordnade, trygga och säkra. Med att få sina insatser tillgodosedda på ett samordnat sätt menar vi att vården och omsorgen ges och organiseras som en väl fungerande helhet ur den enskildes perspektiv. För att uppnå det behöver verksamheter och professioner samverka aktivt på alla nivåer, mellan verksamheter och mellan de professioner som utför insatser till individen. Den enskildes egen delaktighet och uppfattning är central för att detta syfte ska kunna uppnås. Utredningen föreslår bestämmelser som bland annat har till syfte att förstärka samordningen. Ett exempel är utredningens förslag om att en genomförandeplan över när och hur insatserna ska genomföras utifrån den enskildes individuella behov ska upprättas, följas upp och fortlöpande hållas aktuell tillsammans med den enskilde. Där ska beskrivas när och hur insatserna ska utföras, en viktig omständighet att planera är hur insatserna ska samordnas. Ett annat exempel är vårt förslag om att en individuell plan alltid ska upprättas, när en person flyttar in i särskilt boende, om det inte är uppenbart obehövligt. Även vårt förslag om en fast omsorgskontakt för personer i särskilt boende är ägnat att stärka samverkan runt personen.

Trygghet

Trygghet är ett begrepp som har olika betydelser men är framför allt en inre upplevelse. När, hur och av vem insatser inom äldreomsorgen utförs kan skapa en upplevelse av såväl trygghet som otrygghet. De brister som beskrivits vad gäller personalkontinuitet är ett exempel på detta. Om den enskilde får möta ett relativt litet antal personal kan de lära känna varandra. Då kan den enskilde känna en större tillit och trygghet. Om den enskilde däremot aldrig vet vem som kommer och ofta får ta emot hjälp och stöd av okända nya personer som inte känner till hens behov och önskemål om hur insatserna ska genomföras kan detta bidra till en känsla av otrygghet. Utredningens för-

slag om att enskildas behov av kontinuitet, trygghet och säkerhet ska beaktas vid planering och organisering av verksamheten är ett exempel på en bestämmelse som syftar till att öka tryggheten för enskilda som får stöd och hjälp inom äldreomsorgen (se avsnitt 7.3.11).

Att få insatser på ett säkert sätt

Att få sina behov tillgodosedda på ett säkert sätt omfattar flera aspekter som t.ex. att personalen har rätt kompetens och att det finns tillräckligt med personal. Även ledarskapet är viktigt. Utredningens förslag på bestämmelser om personal och ledarskap kan bidra till att uppfylla syftet (se avsnitt 7.3.14 och 7.3.15). Att den enskilde är delaktig, informerad och får ett gott bemötande är också av vikt för att bidra till trygghet och säkerhet i äldreomsorgen. Säkerhet handlar även om att skyddas mot våld och om en fysisk miljö som är säker, t.ex. lokalernas utformning och brandskydd i ett särskilt boende.

Stöd och hjälp för att få tillgång till hälso- och sjukvård

Att enskilda ska få stöd och hjälp för att få tillgång till den hälsooch sjukvård de behöver innebär att personalen behöver uppmärksamma förändringar i den enskildes hälsotillstånd, särskilt om det gäller personer som har kognitiva svårigheter att själva identifiera och uttrycka sådana förändringar. Det innebär även att personer som behöver stöd och hjälp med att få kontakt med rätt vårdinstans, med rätt kompetens, får det. Enligt förarbetsuttalanden kännetecknas ett särskilt boende främst av krav på att bostaden skall vara utformad och utrustad så att den boende kan fortsätta leva ett så självständigt liv som möjligt, krav på att de tjänster som den enskilde behöver skall kunna ges under alla tider på dygnet samt krav på att det skall finnas tillgång till personal som dels kan bedöma när social eller medicinsk vård krävs, dels också svara för att sådan ges.120

Bestämmelsen om en fast omsorgskontakt för personer med hemtjänst, som träder i kraft den 1 juli 2023 och som vi föreslår även ska gälla personer som bor i särskilt boende, är en viktig funktion för att skapa en god personkännedom som kan ge omsorgskon-

120 Prop. 1979/80 Del A, Om socialtjänsten, s. 284; prop. 2005/06:115, Nationell utvecklings-

plan för vård och omsorg om äldre, s. 75.

takten en helhetsbild av omsorgstagarens situation och kan notera förändringar i hälso- och funktionstillståndet. Här krävs kompetens hos personalen för att kunna upptäcka förändringar i hälsotillstånd, men även interprofessionella team och möten kan utgöra en arena för att fånga upp behov som uppmärksammas. Även fastställda processer och rutiner i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om systematiskt kvalitetsarbete som stöd i arbetet syftar till att samverkan mellan omsorgen och vården ska fungera väl. Enligt föreskrifterna ska såväl den som bedriver socialtjänst som vårdgivare ha processer och rutiner för hur samverkan ska bedrivas i verksamheten och även möjliggöra samverkan med andra verksamheter.121

7.3.5. Äldreomsorgens mål

Utredningens förslag: Det ska införas som mål för äldreomsorgen

att den ska ha ett förebyggande perspektiv och inriktas på att vara hälsofrämjande och stödja enskildas funktionsförmåga samt vara tillgänglig.

De mål i socialtjänstlagen som enbart gäller för äldre personer flyttas till äldreomsorgslagen. Det är målet att äldreomsorgen ska inriktas på att personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande (värdegrund) och att socialnämnden ska verka för att personer får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra.

Skäl för utredningens förslag

De övergripande mål för socialtjänsten som beskrivs i socialtjänstlagen är fortsatt av relevans som mål. I socialtjänstlagen anges att samhällets socialtjänst på demokratins och solidaritetens grund ska främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor samt aktiva deltagande i samhällslivet. Vidare ska socialtjänsten under hänsynstagande till människans ansvar för sin

121 4 kap. 5 och 6 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (2011:9) om ledningssystem

för systematiskt kvalitetsarbete.

och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Verksamheten skall bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet.122

De målen är inte specifikt utformade för den målgrupp som vår äldreomsorgslag riktar sig till. Vi har övervägt om det finns behov av att utveckla de övergripande målen på ett sätt som mer specifikt riktar sig till äldreomsorgen men inte funnit att det finns ett sådant behov. De övergripande målen i socialtjänstlagen har enligt vår mening fortsatt relevans även för äldreomsorgen. Vi föreslår dock att nya mål som har särskild relevans för äldreomsorgen införs i äldreomsorgslagen. I dessa mål anges att socialnämnden ska ha ett förebyggande perspektiv och inriktas på att vara hälsofrämjande och stödja personers funktionsförmåga samt att äldreomsorgen ska inriktas på att vara tillgänglig.

Ett förebyggande perspektiv samt en inriktning på att vara hälsofrämjande och stödja enskildas funktionsförmåga

Enligt utredningens mening behöver det förebyggande perspektivet stärkas i äldreomsorgen. Vikten av ett förebyggande arbete har lyfts fram i förarbeten sedan socialtjänstlagens tillkomst.123 Vi föreslår att ett förebyggande perspektiv och en inriktning på att vara hälsofrämjande och stödja personers funktionsförmåga lyfts fram som ett mål för äldreomsorgen i lagen.

Det förebyggande, hälsofrämjande och funktionsstödjande arbetet behöver genomsyra hela äldreomsorgen och integreras i alla verksamheter. Att bestämmelsen är formulerad som ett övergripande mål för verksamheten innebär att det inte finns några uttalade krav på specifika åtgärder. Hur arbetet mot målet ska bedrivas kan dock i ett nästa steg tydliggöras i den NOK som utredningen lämnar förslag till en modell för. Utredningen föreslår ”förebyggande, hälsofrämjande och funktionsstödjande” som ett av de områden den ska omfatta (se avsnitt 7.4.2)

De föreslagna målen ska gälla utöver de mål som anges i 1 kap. 1 § SoL. Målen är även ett sätt att för äldreomsorgen anpassa och konkretisera det övergripande målet för socialtjänsten om att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. 124 Det målet tar

122 1 kap. 1 § SoL. 123 Se t.ex. prop. 1979/80:1 Del A, Om socialtjänsten, s. 136. 124 1 kap. 1 § SoL.

sikte på att tydliggöra individens eget ansvar och att socialtjänstens insatser ska inriktas på att inte bara avhjälpa det föreliggande behovet utan även att underlätta för den enskilde att i framtiden klara sig själv utan hjälp. Ett sådant mål kan naturligtvis ha relevans för personer som behöver stöd och hjälp inom äldreomsorgen, men tar framför allt sikte på personer som med stöd och rehabilitering inte längre ska behöva socialtjänstens insatser.125 Inom äldreomsorgen är behoven av stöd och hjälp sådana som ofta kvarstår eller ökar, och kan därför behöva ha en annan inriktning och innehåll.

En del av att ha ett förebyggande perspektiv handlar om att arbeta på ett hälsofrämjande och funktionsstödjande sätt tillsammans med personer som har stöd och hjälp inom äldreomsorgen. Det handlar också om att nå personer med behov av stöd och hjälp i ett tidigt skede, för att kunna erbjuda detta innan problem fördjupats och behoven vuxit sig stora. Därför är det uppsökande arbetet och tydlig lättillgänglig information om vilket stöd och vilken hjälp som finns inom äldreomsorgen viktigt.

Vidare behöver äldreomsorgen uppfattas som tillgänglig. Även det mål om att äldreomsorgens ska inriktas på att vara tillgänglig som vi föreslår är därför av vikt för att kunna arbeta förebyggande (se nästa avsnitt). Att befolkningen har förtroende för äldreomsorgen är också en viktig förutsättning för att nå personer i behov av stöd och hjälp i tid.

Det går inte att undvika det naturliga åldrandet, men det går att stärka det friska och skjuta upp hälsoproblem och funktionsnedsättningar samt mildra effekterna av dem med hjälp av t.ex. hjälpmedel eller andra typer av stöd. Hälsofrämjande och funktionsstödjande insatser och arbetssätt kan förbättra personers livskvalitet genom att minska eller skjuta upp konsekvenser av åldrande som t.ex. skörhet, funktionsnedsättningar och sjukdom. Bland konsekvenser som kan påverkas finns även ofrivillig ensamhet och social isolering, vilken kan uppstå till följd av funktionsnedsättningar och sjukdom.

Det finns många vetenskapliga belägg för att hälsofrämjande och förebyggande insatser även upp i höga åldrar har positiva effekter på hälsan och livskvaliteten.126 Genom att arbeta förebyggande kan livskvaliteten för den äldre personen öka samtidigt som risken för skador kan minska.

125 Prop.1979/80:1 Del A, Om socialtjänsten, s. 138 f. och 186 f. 126 Folkhälsomyndigheten, Hälsosamt åldrande.

Ett förebyggande arbete har betydelse på samtliga socialtjänstens områden. Den demografiska utvecklingen med ett ökande antal äldre personer medför dock ett särskilt behov inom äldreomsorgen. Som ett alternativ till att minska kostnaderna kan förebyggande arbete bidra till att skjuta upp och/eller minska omsorgsbehov. Tidiga eller förebyggande insatser kan ses som en ”social investering” som kan löna sig, inte bara sett till effekterna för den enskilde utan även till ekonomin.127 Det är därför en viktig fråga även för samhället och inte enbart av vikt för de personer som berörs.

Att arbeta förebyggande innebär att främja hälsa, identifiera risker och åtgärda dem, upptäcka försämringar, erbjuda rehabilitering samt att arbeta kunskapsbaserat och använda teknik som stödjer funktionsförmågan.128

Tidiga och förebyggande insatser kan bidra till att tidpunkten för mer ingripande vård- och omsorgsinsatser kan skjutas fram eller i bästa fall förhindras. Vanliga risker för äldre personer kan handla om fallolyckor, undernäring eller ensamhet och psykisk ohälsa (se avsnitt 3.2.2). För dessa risker finns möjligheter att förebygga att de inträffar eller att minska risken. Riskerna hänger även ihop med varandra. Ohälsa i munnen är en risk som kan leda till svårigheter med att äta som i sin tur kan leda till att personen får för lite näring, vilket kan öka risken att falla. Ett viktigt verktyg för att stödja vårdprevention för äldre personer inom hälso- och sjukvård och kommunernas sociala omsorg är det nationella kvalitetsregistret Senior alert. Ett förebyggande arbetssätt och strukturen i Senior alert bygger på vård- och omsorgsprocessens steg: identifiera risker och analysera orsaker för fall, trycksår, viktminskning, ohälsa i munnen och blåsdysfunktion, planera och genomföra förebyggande åtgärder, följa upp åtgärder och utvärdera resultatet.129

Möjlighet till socialt stöd och sociala aktiviteter har beskrivits som betydelsefullt för att förebygga psykisk ohälsa och förhindra återinsjuknande.130 Mot den bakgrunden har verksamheter utvecklat innehållet på träffpunkter och mötesplatser så att äldre personer med psykisk ohälsa får möjlighet till social samvaro i ett sammanhang där deras behov synliggörs. Utöver det erbjuder en del träffpunkter till

127 Socialstyrelsen, En effektiv socialtjänst – Att fördela resurser och använda dem effektivt, 2009. 128 SKR, Fakta om äldreomsorgen i ljuset av Coronapandemin, 2020. 129 Senioralert, Om senior alert. 130 Socialstyrelsen, Sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre – Primärvårdens och

äldreomsorgens uppdrag och insatser, 2011.

exempel samtal och föreläsningar kring att möta psykisk ohälsa, matlagning, studiecirklar, dans och social samvaro.

För att förebygga riskerna för ohälsa behövs ofta samlad kompetens och samarbete mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Ett väl fungerande teamarbete med ett arbetssätt där öppenhet och respekt gentemot varandras kompetenser finns kan enligt vår bedömning bidra till en helhetssyn över den äldre personen och dennes behov. Teamarbete syftar till att skapa kontinuitet i vården och omsorgen för den enskilde och till att underlätta bedömningar som kräver flera kompetenser. Teamet kan arbeta på olika avdelningar inom samma organisation eller i olika organisationer och verksamheter.

Olika professioner som kan ingå i teamet och bidra till det förebyggande arbetet kan vara undersköterska, vårdbiträde, biståndshandläggare, sjuksköterska, läkare, arbetsterapeut, fysioterapeut och dietist. I ett teambaserat arbetssätt ingår även individen och eventuellt närstående i teamet.131

Om biståndshandläggaren involveras i teamet och inkluderar de övriga professionernas bedömningar i sin utredning av vilka insatser som bäst kan tillgodose den enskildes behov, kan det enligt vår bedömning bidra till att adekvata insatser kan erbjudas i ett tidigt skede när behoven uppmärksammas. Likaså kan behov av förändringar eller utökning av insatser uppmärksammas tidigt. I våra dialoger med yrkesverksamma har återkommande möten mellan hemtjänst, biståndsenhet och hälso- och sjukvården lyfts som något värdefullt. Detta bekräftas också i en studie från FoU Nordost.132

Med funktionsförmåga avser vi fysisk, psykisk, kognitiv och social funktionsförmåga, förmågor som t.ex. syn, hörsel, rörelseförmåga, minne och annan slags informationshantering samt sociala och psykiska färdigheter och egenskaper. En persons funktionsförmåga beror också på både positiv och negativ inverkan från omgivningen. Även faktorer i bostads- och livsmiljön, stöd från andra människor eller olika tjänster påverkar en persons funktionsförmåga.

Vardagsrehabilitering är en benämning som ibland används om ett arbetssätt vilket har som huvudsyfte att stärka, eller bevara, förmågan att utföra de aktiviteter som personen själv vill och behöver klara av i sin vardag – städa, handla, ta hand om sig själv och vara fysiskt och socialt aktiv. Att arbeta med ett rehabiliterande förhåll-

131 Kunskapsguiden, Socialstyrelsen, Teambaserat arbetssätt för att förebygga fallolyckor. 132 FoU Nordost, Upptäcka signaler om och att initiera åtgärd vid psykisk ohälsa hos äldre, 2018.

ningssätt i äldreomsorg och hemtjänst innebär att se och ta vara på de äldres egna resurser och möjligheter. Det är viktigt att som personal ha ett stödjande förhållningssätt och uppmuntra individen till egen problemlösning och eget handlande.

Ett rehabiliterande förhållningssätt innebär att den som fått insatser beviljade ska få göra så mycket som den kan själv. Det bidrar även till en ökad integritet och självkänsla. Personalen finns med som stöd i de dagliga aktiviteterna i det hen inte klarar själv. Vid för mycket hjälp kan konsekvensen bli att man blir mer passiv och därmed tappar ytterligare funktioner och färdigheter.

Hur insatser ska utföras utifrån ett förebyggande, hälsofrämjande och funktionsstödjande perspektiv är ett viktigt område att ha med i en persons genomförandeplan och individuella plan. Vi föreslår att det i bestämmelserna om individuell plan i SoL och HSL förtydligas att förebyggande och rehabiliterande insatser ska inkluderas i planen (se avsnitt 8.6.2.). Vi föreslår även en bestämmelse i äldreomsorgslagen som innebär ett krav på att upprätta en genomförandeplan tillsammans med den person som ska få insatser. Planen ska beskriva när och hur insatserna ska genomföras, utifrån personens individuella behov och förutsättningar. Att planera och dokumentera insatserna och deras utförande i dessa planer är av vikt såväl för hur insatserna utförs som för att kunna följas upp.

För att tidigt kunna uppmärksamma risker för skador eller förändringar i hälsotillstånd är kompetens hos personalen och tydliga rutiner av största vikt. Ett systematiskt kvalitetsarbete och ett gemensamt arbetssätt gör att man kan följa upp verksamheten och dra lärdom av vad som har gått bra och vad som har gått mindre bra och därigenom utveckla verksamheterna. Här kan vårt förslag om att en kvalitetsberättelse ska upprättas och redovisas tillsammans med patientberättelsen som sammantagna ska utgöra underlag för kvalitetsutveckling bidra.

Fördelarna med ett förebyggande perspektiv och att arbeta hälsofrämjande och funktionsstödjande gäller även anhöriga och andra närstående som ger omsorg till närstående. Därför föreslår vi även en bestämmelse i äldreomsorgslagen om att socialnämnden i sin uppsökande verksamhet ska informera om det närståendestöd som erbjuds i kommunen (se avsnitt 7.3.16).

Utredningen Framtidens socialtjänst föreslog en bestämmelse i SoL som motsvarar vårt förslag om ett förebyggande perspektiv för

hela socialtjänsten.133 Förslaget bereds för närvarande inom Regeringskansliet. Vi anser som beskrivits i detta avsnitt att perspektivet och arbetssättet är centralt och av stor vikt för äldreomsorgen och föreslår därför att perspektivet tas in i äldreomsorgslagen. I vårt förslag har det förebyggande perspektivet även ett starkt samband med en hälsofrämjande och funktionsstödjande inriktning för arbetet inom äldreomsorgen.

Nytt mål om att äldreomsorgen ska vara tillgänglig

Utredningen föreslår att det införs ett mål om att äldreomsorgen ska vara tillgänglig i äldreomsorgslagen. Att vi föreslår detta som ett mål innebär att tillgänglighet ska genomsyra hela äldreomsorgen. Målet kompletterar och stödjer målet om att äldreomsorgen ska ha ett förebyggande perspektiv. För att kunna arbeta förebyggande måste äldreomsorgen vara lätt att få kontakt med.

I de workshops och intervjuer med personer med egna erfarenheter av äldreomsorg vi har haft som underlag till områden i en NOK formulerade deltagarna vad som var viktiga värden ur deras perspektiv. Några av dessa var att enkelt få stöd och hjälp in i systemet och snabbt få rätt stöd när man behöver det. Det ska vara lätt att hitta information och att hitta in i systemet. Att få hjälp i ett tidigt skede och att det ska vara smidigt och enkelt att få stöd och hjälp var också något som lyftes fram.

Enligt förvaltningslagen ska en myndighet vara tillgänglig för kontakter med enskilda och informera allmänheten om hur och när sådana kan tas.134 Den bestämmelsen avser kraven på en god förvaltning. Vårt förslag till mål syftar till en vidare och generellt gällande betydelse av tillgänglighet som ett övergripande mål för hela verksamheten, inte enbart för förvaltningen och myndighetsutövningen.

En tillgänglig äldreomsorg innebär bl.a. att det ska vara lätt att få kontakt och att få omsorg inom rimlig tid. Det innebär också att de som behöver stöd och hjälp ska kunna ta del av verksamheten och använda tjänsterna. För att uppnå det är kommunikation och information viktigt. Enligt 3 kap. 1 § SoL hör det till socialnämndens uppgifter att främja goda levnadsförhållanden genom uppsökande

133 SOU 2020:47, Hållbar socialtjänst – En ny socialtjänstlag, s. 385. 134 7 § förvaltningslagen (2017:900) FL.

verksamhet och att informera om socialtjänsten. Att utveckla lokal information och e-tjänster kan vara ett sätt att arbeta för en tillgänglig äldreomsorg.

En aspekt av tillgänglighet handlar om rättigheter och diskrimineringsförbud avseende personer med funktionsnedsättning. Målet om tillgänglighet stödjer också åtagandena i FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning.135 För att göra det möjligt för personer med funktionsnedsättning att leva oberoende och att fullt ut delta på alla livets områden, ska konventionsstaterna bl.a. vidta ändamålsenliga åtgärder för att säkerställa att personer med funktionsnedsättning får tillgång på lika villkor som andra till den fysiska miljön, till transporter, till information och kommunikation, innefattande informations- och kommunikationsteknik (IT) och nya system samt till andra anläggningar och tjänster som är tillgängliga för eller erbjuds allmänheten både i städerna och på landsbygden.

En tillgänglig äldreomsorg kan också bidra till stärkt förtroende för äldreomsorgen hos allmänhet. Ett lågt förtroende kan å andra sidan innebära en risk för att personer med behov av stöd och äldreomsorg inte ansöker om insatser och att anhöriga tar på sig mer av omsorgen som det offentliga ska göra.

Som beskrivits i avsnitt 7.1.2 sjönk allmänhetens förtroende för äldreomsorgen under coronapandemin. Det var särskilda omständigheter som rådde under pandemin, men det kan finnas behov av att återställa det skadade förtroendet till äldreomsorgen.

Befintliga särskilda mål för äldreomsorgen flyttas till äldreomsorgslagen

Enligt utredningens bedömning bör de bestämmelser som specifikt rör äldreomsorgen samlas i äldreomsorgslagen. Genom att samla bestämmelser om äldreomsorg i lagen skapas en tydligare överblick av den lagstiftning som specifikt gäller äldreomsorgen.

Utredningen förslår därför att de mål i socialtjänstlagen som särskilt riktar sig till äldreomsorgen flyttas till äldreomsorgslagen. Det gäller att äldreomsorgen ska inriktas på att enskilda får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande (värdegrund). Det gäller också

135 Artikel 9, SÖ 2008:26, Sveriges internationella överenskommelser, Konventionen om rättig-

heter för personer med funktionsnedsätting.

att socialnämnden ska verka för att enskilda får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra.

7.3.6. En personcentrerad äldreomsorg med individens behov i centrum

Utredningens förslag: De insatser en person beviljas som stöd och

hjälp i den dagliga livsföringen ska vara utformade och genomföras på ett sätt som tillgodoser personens individuella behov och utgår från personens förutsättningar.

Det gäller dock inte insatser som erbjuds personer utan föregående behovsprövning enligt 4 kap. 2 a § socialtjänstlagen.

Skäl för utredningens förslag

Enligt utredningens bedömning behöver individperspektivet stärkas vid utredningar, beslut och genomförande av insatser inom äldreomsorgen. Därför föreslår vi att det införs ett uttryckligt krav i lagen om att insatserna ska vara utformade och genomföras så att de tillgodoser personens individuella behov och förutsättningar. Den enskildes individuella behov och förutsättningar behöver synlig- och tydliggöras i utredningar och beslut. Detsamma gäller vid genomförandet av insatserna. Detta gäller även när insatserna har ett dubbelt syfte, i form av att samtidigt vara ett stöd eller underlätta för anhöriga eller andra närstående, exempelvis avlösarservice och korttidsvistelse.

Som vi beskrivit anser vi att ett förbyggande, hälsofrämjande och funktionsstödjande perspektiv behöver stärkas i äldreomsorgen (se avsnitt 7.3.5). Därför är det inte enbart individuella behov som ska ligga till grund för insatsernas utformning och genomförande, utan även de individuella förutsättningarna. Här bedömer vi att man behöver utreda, fatta beslut och genomföra insatser på ett sätt som så långt möjligt tar vara på, stödjer och bevarar eller stärker personens hälsa och funktionsförmåga.

Vidare har det på senare år införts möjligheter att erbjuda insatser utan någon föregående utredning eller bedömning av den enskildes

behov, vilket kan utgöra skäl för ett förtydligande av vad som gäller för de individuellt prövade insatserna.136

En tydligare formulering i lag utgör även en utgångspunkt för konkreta bestämmelser för hur detta ska kunna uppnås i den NOK som vi föreslår en modell för.

Ett personcentrerat perspektiv i biståndsbedömningen

En personcentrerad vård och omsorg har sin startpunkt i biståndshandläggningen. Att biståndsprövning ska ha sin utgångspunkt i den enskildes individuella behov får anses gälla redan i dag. Det framgår av förarbetsuttalanden och praxis. Enligt 4 kap. 1 § SoL har den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning och för sin livsföring i övrigt. Biståndet ska tillförsäkra personen en skälig levnadsnivå och utformas så att det stärker personens möjligheter att leva ett självständigt liv. Valet av insats får göras genom en helhetsbedömning av den enskildes förhållanden och en bedömning av vilka insatser som kan anses behövliga och skäliga.137

I propositionen till bestämmelsen om värdegrunden i äldreomsorgen angavs att värdegrunden kan bidra till att sätta fokus på värdegrundsfrågor på ett sådant sätt att äldre personer i högre utsträckning får möta en äldreomsorg som är inriktad på den äldre personens individuella behov, och därmed ges än bättre förutsättningar för att leva ett värdigt liv och känna välbefinnande.138

Med andra ord uttrycks det i lagen att ett individuellt behov ska föreligga för rätt till bistånd. När det gäller biståndets utformning så sägs endast att det ska tillförsäkra en skälig levnadsnivå och utformas så att det stärker individens möjligheter att leva ett självständigt liv. Lagtexten uttrycker inte att biståndet ska vara individuellt utformat, det följer av praxis och förarbetsuttalanden. Det har dock visat sig att det inte fått tillräckligt genomslag i praktiken. (Se avsnitt 7.1.3.)

Den helhetsprincip som gäller inom socialtjänsten, och därmed även inom äldreomsorgen, innebär att människans olika behov beaktas och vägs samman. Det innebär att socialtjänsten behöver informera sig om hur samspelet mellan den enskilde, familjen, nätverken i omgiv-

136 4 kap. 2 a § SoL. 137 Prop. 1979/80:1 Del A, Om socialtjänsten, s. 526. 138 Prop. 2009/10:116, Värdigt liv inom äldreomsorgen s. 24 och 26.

ningen och den omgivande miljön påverkar och fungerar. En insatskatalog i lokala riktlinjer riskerar leda till att man styckar upp olika behov hos individen och beviljar fragmentiserade insatser i stället för att avgöra vilka insatser som är mest lämpliga och ändamålsenliga efter en helhetsbedömning.

Riktlinjer kan behövas som vägledning för biståndshandläggarna, men det är viktigt att de är formulerade och fungerar som just riktlinjer och inte blir helt styrande. (se avsnitt 7.1.1 och 7.1.3.) Riktlinjer som vägleder är mer resonerande och utgör ett stöd för hur socialtjänstlagen kan tolkas. De kan till exempel redogöra för syftet med insatserna och redogöra för hur domar har utformat ramar för rättstillämpningen i praxis. En sådan utformning av riktlinjer ger ett större utrymme för biståndshandläggarens professionella kompetens. En kompetens att föra en dialog och ge information på ett individanpassat sätt samt att göra en professionell bedömning med utgångspunkt i en utredning av den enskildes behov och förutsättningar i det enskilda fallet.

Individuellt anpassade insatser kräver utredningar med den enskildes individuella behov och förutsättningar i centrum. Det finns stöd för arbetet som kan vara viktiga verktyg att använda för att tillämpa bästa tillgängliga kunskap i utredning och bedömning samt att få likvärdiga bedömningar. Att arbeta med dem ger även förutsättningar för systematisk uppföljning och kvalitetsutveckling. Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, förkortad ICF, är ett exempel. ICF är en av WHO:s huvudklassifikationer och erbjuder en struktur och ett standardiserat språk för att beskriva funktionstillstånd och funktionshinder i relation till hälsa. ICF kan användas som kliniskt verktyg för att beskriva och strukturerat dokumentera aktuellt funktionstillstånd, sätta mål, bedöma behov och följa resultat inom olika områden inom vård och

139

omsorg.

Individens behov i centrum, förkortad IBIC, är ett arbetssätt som kan användas i socialtjänsten för att beskriva resurser, behov och mål för personer med funktionsnedsättning. IBIC ger stöd till att formulera nuläge och mål, med fokus på de individuella behoven.140

139 Socialstyrelsen, Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, ICF,

Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, ICF – Socialstyrelsen.

140 Socialstyrelsen, Individens behov i centrum, IBIC.

Bedömningsinstrumentet BAS (Behov av stöd) är en bedömningsmetod i form av ett formulär som biståndshandläggare kan använda för att bedöma äldre personers behov av stöd. BAS består av frågor om svårigheter i den dagliga livsföringen och behov av hjälp eller stöd. Målgruppen är personer som ansöker om äldreomsorg eller är föremål för uppföljning av tidigare beviljade insatser. Genom att den äldre bidrar med sin egen beskrivning får biståndshandläggaren en mer nyanserad bild av dennes behov av hjälp och stöd. På så sätt kan biståndshandläggaren få ett bättre beslutsunderlag och ett mer systematiskt utredningsarbete skapas.141

Förutsättningar för ett personcentrerat förhållningssätt vid genomförandet av insatser

För att kunna möta personers behov och förutsättningar i det dagliga utförandet av insatserna behöver biståndsbesluten lämna utrymme för kontinuitet, tid och flexibilitet. Besluten om bistånd kan då inte vara alltför detaljerade i hur lång tid insatsen får ta, s.k. minutstyrning. Inte heller bör besluten i detalj ange vad som ska utföras eller när och hur utförandet ska ske.

Enligt 5 kap. 5 § SoL ska den enskilde, så långt det är möjligt, kunna välja när och hur stöd ska ges. Minutstyrning med utgångspunkt i detaljerade lokala riktlinjer måste anses stå i strid mot den bestämmelsen. Det behöver finnas ett handlingsutrymme för den enskilde och personalen som gör det möjligt för den enskilde som har behov av stöd och hjälp att i viss mån själv få bedöma och avgöra vad hen har behov av just i dag. En dag när hen inte mår bra kanske morgonbestyren tar lite mer tid. En dag när hen känner sig extra ensam kanske det är viktigare att få sällskap eller ta en promenad i stället för att få hjälp med att damma.

Ett beslut ska vara tydligt så att det framgår om beslutet stämmer överens med ansökan eller inte.142 Ett tydligt utformat beslut har stor betydelse för att en person ska kunna förstå vilken rätt till hjälp hen har. Om beslutet inte är tydligt kan det leda till problem vid verkställigheten av beslutet. Det kan också leda till svårigheter vid tillsyn. Ett tydligt formulerat beslut måste emellertid inte vara ett beslut med hög detaljeringsgrad. Om besluten är mycket detaljerade

141 Socialstyrelsen, BAS (behov av stöd). 142 Justitieombudsmannen, JO, Dnr 252–2002.

så kan det leda till ett behov av en kontinuerlig, snabb och flexibel handläggning, för att fatta nya beslut, som kan vara svår för kommuner att leva upp till i praktiken. Ett beslut om hemtjänst kan vara formulerat så att det ger ett utrymme för personen och personalen att tillsammans kunna anpassa insatsernas genomförande om den enskildes behov och förutsättningar varierar mellan olika dagar.

7.3.7. Ett personcentrerat perspektiv vid utförandet av insatserna

Utredningens förslag: Det ska införas en bestämmelse om att en

genomförandeplan över när och hur insatser som har beviljats en person efter en prövning enligt 4 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453) ska genomföras ska upprättas, om det inte är uppenbart obehövligt. Planen ska ha utgångspunkt i personens individuella behov och förutsättningar.

Planen ska följas upp och fortlöpande hållas aktuell. Planen ska upprättas, följas upp och fortlöpande hållas aktuell tillsammans med personen, så långt det är möjligt. Anhöriga eller andra närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och personen den gäller inte motsätter sig det.

Skäl för utredningens förslag

Utredningen föreslår att ett krav på att genomförandeplaner ska upprättas införs i äldreomsorgslagen.

Genomförandeplaner är viktiga verktyg för att insatser planeras på ett strukturerat sätt, att mål sätts upp för insatserna och att det följs upp hur målen nås. En genomförandeplan är också ett viktigt verktyg för att insatserna planeras och utförs utifrån ett personcentrerat perspektiv. Kravet på att planen ska upprättas, följas upp och hållas aktuell ska säkerställa att den person som ska få insatser utförda får möjlighet att vara delaktig i planeringen och utöva självbestämmande om hur och när insatserna ska utföras.

Det är vanligt att upprätta genomförandeplaner inom äldreomsorgen. Socialstyrelsen har utfärdat ett allmänt råd om att hur en insats

ska genomföras bör dokumenteras i en genomförandeplan.143 Av Socialstyrelsens enhetsundersökning 2018 framgår att 73 procent av äldre i ordinärt boende och 91 procent i särskilt boende hade en genomförandeplan.144 Detta verktyg bör dock komma alla personer med äldreomsorg till gagn på likvärdigt sätt. Vi föreslår därför att befintlig praxis kodifieras i äldreomsorgslagen.

Genomförandeplaner kan också vara ett verktyg för att arbeta mot det mål vi föreslår om ett förbyggande, hälsofrämjande och funktionsstödjande perspektiv. Det innebär att inte enbart individuella behov ska ligga till grund för insatsernas utformning och utförande, utan även de individuella förutsättningarna. Det perspektivet är särskilt viktigt när utförande av insatserna planeras och genomförs, så att insatserna utförs på ett sätt som tar vara på, stödjer, bevarar eller stärker personens hälsa och funktionsförmåga, därför lyfts det fram att genomförandet av insatserna ska planeras med utgångspunkt i den enskildes behov och förutsättningar.

Vi föreslår även att anhöriga eller andra närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Deras medverkan kan vara viktig av två skäl. Det ena är när den person som får omsorg behöver hjälp och stöd i att uttrycka sina behov, förutsättningar och önskemål. Det andra perspektivet som behöver finnas med är de anhöriga eller andra närståendes egna behov, förutsättningar och önskemål i omsorgssituationerna. Det är av särskild vikt när den anhörige eller närstående bor tillsammans med personen som har hemtjänstinsatser, dvs. då insatserna utförs i den anhörige eller närståendes eget hem.

Aktuella genomförandeplaner är också ett verktyg för omsorgspersonalen, så att de ska kunna utföra insatserna enligt den enskildes behov, förutsättningar och önskemål. Det är av särskild vikt om det är många personer som genomför insatser hos den enskilde och bidrar till en kontinuitet i hur insatserna utförs.

Kravet på genomförandeplan gäller enbart när insatser har utretts och beviljats efter en individuell bedömning av behoven enligt 4 kap. 1 SoL. Vi har övervägt om kravet även bör gälla när insatser beviljats utan en föregående behovsprövning enligt 4 kap. 2 a § SoL. Men bedömt att det inte är ändamålsenligt vid beslut enligt den bestäm-

143 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:5) om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS. 144 Socialstyrelsen, Öppna jämförelser 2018 – Vård och omsorg om äldre. Jämförelser mellan

kommuner och län, 2019.

melsen. Ett av syftena med genomförandeplaner är att de kan vara ett verktyg för att försäkra sig om att insatserna utförs på ett sätt som motsvarar personens behov och förutsättningar. Dessa är inte utredda eller beskrivna i ett ärende enligt 4 kap. 2 a § SoL. Ett av syftena med den bestämmelsen är att skapa en möjlighet att bevilja insatser med mindre krav på administration, men också att den enskilde ska kunna påverka utförandet av insatserna genom att den enskilde får ett rambeslut (som inte i detalj anger vad man kan få för insatser, utan t.ex. anger hur många timmar man kan få hemtjänst) inom ramen för vad de kommunala riktlinjerna på förhand anger att man kan få hjälp med.145

Upprättande av genomförandeplanen

Genomförandeplanen upprättas vanligen av utföraren av insatserna med utgångspunkt i vad beslutet om bistånd omfattar och hur uppdraget till utföraren är formulerat. Det förekommer att en person får insatser av flera olika utförare, t.ex. att en utförare genomför serviceinsatser medan en annan genomför insatser för personlig omvårdnad. Då gäller kravet på genomförandeplan för samtliga utförare.

Regeringen har föreslagit att en fast omsorgskontakt ska erbjudas den som har hemtjänst. Vi föreslår att detta även ska gälla för dem som bor i särskilt boende (se avsnitt 7.3.12). Den fasta omsorgskontakten ska tillgodose den enskildes behov av trygghet, kontinuitet, individanpassad omsorg och samordning i boendet eller när hemtjänstinsatsen verkställs. Därför är det ofta lämpligt att den fasta omsorgskontakten upprättar eller i vart fall deltar i arbetet med att upprätta och följa upp genomförandeplanen. Den fasta omsorgskontakten bör vara den som har bäst personlig kännedom om personen och vilka förutsättningar och önskemål hen har. Den fasta omsorgskontakten kan också se till att genomförandet samordnas när en person får insatser från mer än en utförare.

För att arbeta på ett sätt som främjar hälsan och stödjer funktionsförmågan hos personen kan andra professioner bidra i arbetet med att planera genomförandet av insatserna. Det kan t.ex. gälla att involvera arbetsterapeuter och fysioterapeuter för att få stöd i bedömningar om hur insatser kan utformas så att de blir hälso-

145 Prop. 2017/18:106, Förenklat beslutsfattande om hemtjänst för äldre, s. 18 f.

främjande och funktionsstödjande. Det kan finnas behov av dietist som stöd i hur man kan arbeta i måltidssituationer eller en logoped för stöd i frågor som rör kommunikation.

Det kan dock finnas situationer när nämnden bör upprätta genomförandeplanen. Det gäller i de fall insatsen ska genomföras av en uppdragstagare som förordnas av nämnden, t.ex. en ledsagare eller en anhörigvårdare. Dessa personer bör dock delta i arbetet med planen.

Genomförandeplanens innehåll

Socialstyrelsen har rekommendationer om genomförandeplaner. Enligt det allmänna rådet bör det dokumenteras i en genomförandeplan hur en insats ska genomföras. Enligt det allmänna rådet upprättas planen hos utföraren av insatsen med hänsyn tagen till den enskildes självbestämmanderätt och integritet. Där anges också att planen bör upprättas med utgångspunkt från den beslutande nämndens uppdrag till utföraren. I det allmänna rådet anges även vad som bl.a. bör framgå av genomförandeplanen enligt följande.

  • vilket eller vilka mål som gäller för insatsen enligt nämndens beslut,
  • om insatsen innehåller en eller flera aktiviteter hos utföraren,
  • vilket eller vilka mål som gäller för varje aktivitet,
  • vem hos utföraren som ansvarar för genomförandet av varje aktivitet,
  • när och hur olika aktiviteter ska genomföras,
  • hur utföraren ska samverka med nämnden, andra utförare eller andra huvudmän, t.ex. hälso- och sjukvården,
  • när och hur insatsen som helhet eller olika aktiviteter som ingår i insatsen ska följas upp,
  • om den enskilde har deltagit i planeringen och i så fall vilken hänsyn som har tagits till hans eller hennes synpunkter och önskemål,
  • vilka andra personer som har deltagit i arbetet med att upprätta genomförandeplanen,
  • när planen har fastställts, och
  • när och hur planen ska följas upp.

146 Vi ställer oss bakom dessa rekommendationer, de beskriver väl vad en genomförandeplan bör innehålla. Men i lagen föreslår vi inte bestämmelser med så hög detaljeringsgrad. Vi gör dock tillägget i lagförslaget att planen ska ha utgångspunkt i personens individuella behov och förutsättningar. Planen bör beskriva hur insatser och aktiviteter ska genomföras för att främja personens hälsa och stödja hens funktionsförmåga. Det kan handla om att beskriva moment som personen kan utföra tillsammans med personalen med visst stöd. Det kan vara att planera insatsen så att en person som behöver få hjälp med att duscha kan få ta av sig plagg som hen klarar av själv. Eller att avsätta tid så att personen utför vissa moment vid matlagning och städning med stöd av personalen. Det är viktigt att sätta upp mål tillsammans med personen som har insatser för att ta reda på vilket sätt som bäst kan stödja hälsa och funktionsförmåga utifrån personens intressen och önskemål. Målen behöver formuleras på ett konkret sätt som gör att de kan följas upp. De individuella intressena och önskemålen är också viktiga för att hitta rätt aktiviteter som kan främja personens hälsa och stödja funktionsförmågor. Det kan t.ex. vara lättare att motivera till fysiska aktiviteter om de är anpassade efter intresse som t.ex. dans eller promenader. Detsamma gäller för vilka sociala aktiviteter man föredrar. Omfattningen och innehållet i genomförandeplanen behöver anpassas till insatsernas omfattning och komplexitet samt om de varar över en längre eller kortare tid.

Delaktighet och självbestämmande

Ett av syftena med en genomförandeplan är att den ska säkerställa att den person som ska få insatser utförda får möjlighet att vara delaktig och utöva självbestämmande i planeringen av hur och när insatserna ska utföras. Därför ska den enligt vårt förslag upprättas, följas upp och hållas aktuell tillsammans med den enskilde. Det kan finnas situationer när personen som planen gäller inte vill vara del-

146 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (2014:5) om dokumentation i verksamhet som

bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS.

aktig. Då måste detta naturligtvis respekteras. En genomförandeplan ska ändå upprättas eftersom den även är ett viktigt verktyg för att personalen ska kunna veta hur insatserna ska utföras på ett planerat sätt.

Personer med nedsatt kognitiv förmåga kan ha behov av extra stöd för att kunna uttrycka sin vilja. Man behöver skapa goda förutsättningar för varje person att utifrån sina förutsättningar uttrycka sin vilja. Målet ska vara att maximera personens inflytande över de insatser som erbjuds. Uttryckssättet ”bästa tillgängliga vilja” innebär att man utgår från att en persons vilja kan vara av olika kvalitet. Alla kan ge uttryck för sin vilja – men viljan kan när den uttrycks – vara mer eller mindre stark. Hur stark viljan är kan bland annat bero på hur bra eller dåligt underbyggd den är. Exempelvis kan viljan stärkas om personen får nya erfarenheter av en viss insats eller ny kunskap som övertygar personen. Det är viktigt att vara uppmärksam på viljans kvalitet. Om den inte upplevs som tillräckligt stark är det viktigt att vara observant och ge stöd för att säkra viljan. Det kan till exempel handla om att följa upp eller stödja personen att utforska sin vilja. På Kunskapsguiden finns stöd som kan användas både vid handläggning av ärenden och vid arbete med genomförandeplaner för att personer ska kunna uttrycka sin bästa tillgängliga vilja.147

Genomförandeplanen behöver formuleras så att det finns utrymme för flexibilitet och handlingsutrymme vid utförandet av insatserna. Personen som har insatser behöver tillsammans med personalen kunna anpassa utförandet efter hur personen mår eller känner sig vid varje enskild tidpunkt. Forskning visar att villkor som medger en bra omsorgsrelation bl.a. är att både personalen och de äldre har ett handlingsutrymme i det vardagliga mötet; att det finns kontinuitet i omsorgsrelationen och tillräckligt med tid för att utföra uppgifterna.148

Anhöriga och andra närstående

Vi föreslår att anhöriga eller andra närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och personen som får insatser inte motsätter sig det. Det finns flera skäl till att anhöriga

147 Kunskapsguiden, Socialstyrelsen, För bästa tillgängliga vilja. 148 Szebehely, M, Stranz, A & Strandell, R, Vem ska arbeta i framtidens äldreomsorg?, 2017.

eller annan närstående bör delta i planeringen. Ett skäl är den helhetssyn som ska tillämpas i socialtjänsten. Personens hela livssituation bör beaktas vid planeringen och då kan anhöriga och andra närstående spela en viktig roll. Ett annat skäl är att om den person som har hemtjänstinsatser bor tillsammans med någon är det viktigt att beakta att den personen berörs i hög grad av de planerade insatserna och därför bör hen ha möjlighet att ge uttryck för sina åsikter, behov och önskemål. Det är även viktigt att utreda i vilken utsträckning den anhörige eller närstående önskar delta i omsorgen.

I vissa fall kan det dock vara olämpligt att någon anhörig eller annan närstående deltar i planeringen. Det kan t.ex. vara fallet om det framkommer att relationen mellan den enskilde och dennes närstående inte är god, eller om närståendes medverkan skulle försvåra planeringsarbetet. Det är personen själv som avgör vem eller vilka som hen vill ska delta som anhörig eller närstående. Om hen motsätter sig att en anhörig eller annan närstående deltar måste det respekteras.

Undantag om en genomförandeplan är uppenbart obehövligt.

Kravet på att upprätta en genomförandeplan är inte absolut. Om en genomförandeplan är uppenbart obehövlig behöver det inte upprättas någon. Att det ska vara uppenbart obehövligt innebär att det som regel ska upprättas en genomförandeplan. Det kan dock finnas undantagssituationer, då det står klart att det inte behövs någon genomförandeplan. Det kan t.ex. redan finnas en genomförandeplan som upprättats hos en annan utförare. Det är då dock viktigt att planen gås igenom för att se om den behöver anpassas till en ny situation. Det kan även vara rimligt att underlåta att upprätta en genomförandeplan om det är en mycket begränsad insats under begränsad tid.

Om en person endast har begränsade insatser som t.ex. ett trygghetslarm kan det ändå finnas goda skäl att planera för vilka mål insatsen har, när och hur uppföljning ska ske för att ta reda på om målen uppfylls, eller om andra insatser behövs för att personen ska känna trygghet. Planens omfattning blir dock mindre (jfr ovan).

Uppföljning

Uppföljning av genomförandeplanen behöver göras fortlöpande. Den enskildes situation kan ha förändrats. En uppföljning kan leda till att en ny ansökan om bistånd behöver göras. Det är inte alltid lätt att efter en första kontakt bedöma inriktningen och omfattningen av hjälp som behövs för att tillgodose behovet i ett längre perspektiv. För sköra äldre personer kan behoven skifta med mycket kort varsel. Uppföljning är därför viktigt. Här är den fasta omsorgskontaktens kontinuerliga relation till personen viktig för att upptäcka behov av förändringar i genomförandet och initiera en revidering av genomförandeplanen för att anpassa genomförandet av insatser till förändrande behov eller förutsättningar.

Det är också viktigt att fastställa när en uppföljning ska ske även om inga förändringar har identifierats. Hur lång tid som kan gå innan en uppföljning behöver göras kan inte anges med en bestämd tidsintervall som passar för alla. Att planen fortlöpande ska hållas aktuell innebär att den behöver ses över och revideras om personens behov, förutsättningar eller önskemål förändras. Men det behöver även göras planerade uppföljningar även om inga förändringar uppmärksammats. Detta måste planeras och det bör finnas rutiner i kommunen om när sådan uppföljning ska göras.

Ibland kan en uppföljning visa att de beviljade insatserna inte längre är tillräckliga eller fyller sitt syfte och leda till att biståndshandläggaren behöver kontaktas för en ansökan om andra insatser. Men även om så inte är fallet kan det vara en fördel att involvera biståndshandläggaren i uppföljningen för att även följa upp om stödet och hjälpen ges på ett sätt som var avsett.

Insatser utan individuell bedömning av behov

Socialnämnden får enligt 4 kap. 2 a § SoL erbjuda hemtjänst till äldre personer utan föregående behovsprövning. Vårt förslag om genomförandeplan gäller inte i de fallen. Skälet till det är att bestämmelsen i 4 kap 2 a § SoL syftar till att ge kommunerna möjlighet att bevilja insatser på ett enklare sätt, med mindre administration och med större utrymme till delaktighet och självbestämmande för den enskilde. Den äldre personen kan inom ramen för beslutet och de kommunala riktlinjerna välja vad hen vill ha utfört vid olika tillfällen. När kom-

munen beviljar hemtjänstinsatser enligt den bestämmelsen finns ingen utredning om personenens individuella behov och förutsättningar att utgå ifrån.149 Kommunen ska i dessa fall följa upp de insatser som erbjudits. Utgångspunkten för uppföljningen är den äldre personens uppfattning om hur tjänsterna motsvarar kommunens riktlinjer hur tjänsterna förhåller sig till kravet på god kvalitet enligt 3 kap. 3 § SoL och till värdegrunden såsom den kommer till uttryck i 5 kap. 4 § SoL. Utgångspunkten kan inte vara den äldre personens behov då dessa inte är bedömda. Men det ingår i uppföljningen att ta upp frågan om det behövs ytterligare bistånd. Med tiden kan personen ha fått behov av andra insatser än de som erbjuds utan individuell bedömning av behov. Då kan en ansökan enligt 4 kap. 1 § SoL och en utredning och bedömning av personens behov behöva göras för att personen ska få sina behov tillgodosedda.

7.3.8. De beviljade insatserna behöver följas upp för att säkerställa att insatserna tillgodoser behoven

Utredningens förslag: Socialnämnden ska följa upp om de insatser

som beviljats tillgodoser de behov en person med insatser har. Uppföljningen ska även ske med utgångspunkt i insatsernas kvalitet enligt 3 kap. 3 § socialtjänstlagen.

Skäl för utredningens förslag

Det finns inget uttryckligt krav på uppföljning i socialtjänstlagen, även om krav på en god kvalitet enligt förarbetsuttalanden förutsätter uppföljning.150 Det har visat sig att få kommuner följer upp resultatet av de insatser som ges. 151 Vi bedömer att insatserna inom äldreomsorgen behöver följas upp av socialnämnden för att säkerställa att de tillgodoser de behov personen med insatser har.

Det kan vara svårt att utforma insatserna så att de verkligen möter den äldre personens behov vid en ny ansökan om insatser. Behovet av insatser varierar dessutom över tid. Förändringar av behoven över

149 Prop. 2017/18:106, Förenklat beslutsfattande om hemtjänst för äldre, s. 15 f. 150 Prop. 1997/98:113, Nationell handlingsplan för äldrepolitiken, s. 93; Prop. 2005/06:115,

Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 118.

151 SOU 2020:47, Hållbar socialtjänst, s. 503.

tid behöver identifieras och fångas upp. Det kan vara särskilt svårt att hitta rätt innehåll och omfattning på insatserna när en person kommer hem från sjukhus med förändrade behov, t.ex. efter en stroke.

Det finns exempel på modeller där insatserna inledningsvis är generösa och det inledande biståndsbeslutet begränsas till 3–4 veckor. Efter det görs en uppföljning och den äldre själv, omsorgspersonalen och biståndshandläggarna har då bättre förutsättningar att bedöma vilka insatser som behövs, eller inte behövs, på längre sikt och hur dessa ska utformas.152

Biståndshandläggaren behöver följa upp personens tillstånd och resultatet av insatsen och dess kvalitet. Hur ofta uppföljning behöver ske avgörs från fall till fall. Det beror dels på hur personens livssituation ser ut, dels på behovet av stöd. Uppföljningen innebär att på nytt beskriva individens aktuella funktionstillstånd och jämföra det med de mål som satts upp för insatserna. Uppföljningen behöver också omfatta hur väl insatsen är utförd utifrån planering och beslut. En uppföljning bör även omfatta personens eller anhörigas uppfattning om insatsens kvalitet och hur insatsen påverkat individens upplevelse av livskvalitet, däribland om värdegrunden uppfylls. Sådana frågor kan avse bemötande, information och hur lätt det är att kontakta personalen, möjlighet att påverka och vara delaktig samt hur insatserna genomförts. Även den fasta omsorgskontakten bör involveras. Genom sin kännedom om personen har den fasta omsorgskontakten viktig information till biståndsbedömarens uppföljning, inte minst utifrån resultat av uppföljning av genomförandeplanen.

Hur ett enskilt beslut ska följas upp behöver bestämmas med utgångspunkt i vilken typ av insats det gäller och hur länge den ska pågå. Att använda standardiserade bedömningsmetoder såsom IBIC153 och BAS154 vid utredningen och därefter vid uppföljning av insatserna skapar förutsättningar för att kunna följa hur personens situation förändrats från utgångsläget.

Vårt förslag på bestämmelse ställer inte upp något krav på med vilken frekvens som uppföljningar behöver göras. Det är upp till kommunen att fastställa det i sina lokala riktlinjer och rutiner.

152 Akademikerförbundet SSR, Vägar till en god äldreomsorg, 2014. 153 Individens behov i centrum, IBIC, är ett arbetssätt som kan användas i socialtjänsten för att beskriva resurser, behov och mål för personer med behov av stöd i det dagliga livet. 154 Bedömningsinstrumentet BAS (Behov av stöd) är ett formulär som biståndshandläggare kan använda för att bedöma äldre personers behov av stöd.

Om nya uppgifter om personens behov kommer fram under uppföljningen kan det innebära att handläggaren behöver överväga om det förändrade behovet ryms inom pågående beslut. Om så inte är fallet innebär det att en ny utredning behöver göras, under förutsättning att personen som har insatser vill ha ett nytt beslut.

7.3.9. Delaktighet, inflytande och information

Utredningens förslag: Av äldreomsorgslagen ska framgå att be-

stämmelser om att insatser för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med den enskilde finns i 3 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453).

Bestämmelsen i 5 kap. 5 § fjärde stycket socialtjänstlagen (2001:453) om att den äldre, så långt det är möjligt, ska kunna välja när och hur insatserna ska utföras flyttas till äldreomsorgslagen.

En ny bestämmelse föreslås om att en person ska få den information som behövs för att han eller hon ska kunna vara delaktig och ha inflytande i sitt ärende och de insatser som lämnas.

Informationen ska beskriva

1. handläggningsprocessen,

2. planering,

3. utförare av beviljade insatser,

4. uppföljning, och

5. fast omsorgskontakt.

Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen. Informationen ska lämnas skriftligen i den utsträckning som behövs.

Om informationen inte kan lämnas till personen, ska den i stället, såvitt möjligt, lämnas till en anhörig eller annan närstående till honom eller henne.

Skäl för utredningens förslag

Bestämmelsen i 3 kap. 5 § SoL som anger att socialnämndens insatser för den enskilde ska utföras och genomföras tillsammans med honom eller henne är av central och grundläggande betydelse för den enskildes delaktighet och inflytande. Detta bör synas även i äldreomsorgslagen. Det är även lättare för en läsare av lagen att se de bestämmelser som hänger samman i ett sammanhang. Därför föreslår vi att det i äldreomsorgslagen görs en hänvisning till den bestämmelsen i SoL.

Bestämmelsen i 5 kap. 5 § tredje stycket SoL som anger att en äldre person ska, så lång det är möjligt, kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges, gäller enbart för äldre personer och vi föreslår därför att den flyttas till äldreomsorgslagen.

Delaktighet och inflytande förutsätter att den enskilde är välinformerad

Vi föreslår en bestämmelse som ålägger socialnämnden att ge personer som ansöker om eller har insatser inom äldreomsorgen den information som behövs för att de ska kunna vara delaktiga och utöva inflytande i sitt ärende i biståndshandläggningen och i utförandet av insatser. Det finns en ojämlikhet mellan handläggaren som är väl insatt i processen och den person som ansöker om insatser, kanske för första gången. Detsamma gäller för andra personalgrupper genom hela ärendets gång från beslut och till genomförande av insatserna. Ett informationskrav kan minska den ojämlikheten. Det kan även bidra till att jämna ut den ojämlikhet som kan riskera att uppstå mellan individer som är mer resursstarka och informerade, som har kunskap och vana att ta tillvara sina rättigheter, och de som inte är lika väl rustade att ta tillvara sina rättigheter.

Att vara informerad är av avgörande betydelse för att kunna vara delaktig och ha inflytande i sitt ärende inom äldreomsorgen. Det kan också bidra till en känsla av trygghet att vara informerad om de olika delarna av handläggningen och vad som gäller och hur man kan utöva inflytande vid utförande av insatser. Att få information kan också bidra till att man upplever att man får ett bra och respektfullt bemötande.

I våra workshops med anhöriga och deras intresseföreningar formulerade de ett område som ger värde för dem och deras närstående:155

Jag får enkelt rätt stöd och hjälp in i systemet, och snabbt rätt stöd när jag behöver det.

Deltagarna önskade att det ska vara lätt att förstå hur man får kontakt när det första behovet av stöd uppstår. Till exempel ska det vara lätt att hitta information från kommunen om vad det finns för stöd att få. Det system av omsorg och hälso- och sjukvård som finns måste även upplevas som begripligt ur den äldres eller den anhöriges perspektiv.

Några citat från anhöriga under workshopen är:

Jag vill känna att de initierar det jag behöver, för jag vet inte vad jag ska fråga efter. Jag behöver hjälp att tänka, få veta vad jag har rätt till. Jag har fått kämpa som ett djur, suttit i många telefonköer. Men nu har det blivit bättre … nu finns det mycket mer information på nätet. Men det måste finnas information på annat ställe med.

Informationens innehåll och omfattning

Informationens innehåll och omfattning ska enligt vårt förslag anpassas till vad som behövs för att personen ska kunna vara delaktig och ha inflytande i sitt ärende och över de insatser som lämnas.

Kommunerna har generell information på internet som är tillgänglig för den breda allmänheten och dem som söker sin information där. För en person som ansöker om och får insatser inom äldreomsorgen behövs en mer anpassad information.

Hänsyn behöver tas till personer som behöver få information på ett sätt som är anpassat till personens möjligheter att förstå den och de särskilda krav som språklagen och minoritetslagen ställer (se avsnitt 7.1.3). Det gäller t.ex. den som har rätt att få använda sitt minoritetsspråk eller rätt till teckenspråkstolk. Enligt förvaltningslagen ska en myndighet använda tolk och se till att översätta handlingar om det behövs för att den enskilde ska kunna ta till vara sin rätt när myndigheten har kontakt med någon som inte behärskar svenska. En myndighet ska under samma förutsättningar använda tolk och göra

155 Här används de benämningar som har etablerats för anhörigstöd. Dvs. den som ger omsorg benämns som anhörig och den som får omsorg benämns som närstående, till skillnad från övriga texter i betänkandet, se avsnitt 2.3.2.

innehållet i handlingar tillgängligt när den har kontakt med någon som har en funktionsnedsättning som allvarligt begränsar förmågan att se, höra eller tala.156

Informationen och det sätt den förs fram på kan även behöva anpassas till personer som har kognitiva svårigheter.

Information om handläggningsprocessen vid ansökan enligt 4 kap. 1 § SoL eller 4 kap. 2 § SoL behöver ges till alla. Där behöver det beskrivas hur en utredning går till, vilka möten eller samtal som planeras, vilka underlag som behövs som grund för prövningen. Vidare behövs information om kommunikation samt om beslut och om möjligheten att överklaga.

Om ansökan gäller insatser utan föregående behovsprövning i enlighet med 4 kap. 2 a § SoL behövs inte information om hur utredningen går till eftersom utredningen enbart består av att ta reda på om personen uppfyller de kriterier för hemtjänst som kommunen fastställt i sina riktlinjer. Eftersom beslut enligt den bestämmelsen inte kan överklagas (de kan enbart prövas genom s.k. laglighetsprövning) är det inte heller aktuellt att informera om överklagande. Det finns särskilda bestämmelser om information som ska lämnas vid ansökan om hemtjänst utan föregående behovsprövning. En förutsättning för att kommunen ska få erbjuda det är att personen har informerats om i vilken utsträckning och på vilket sätt han eller hon kan påverka utförandet av insatserna, på vilket sätt kommunen följer upp insatserna och rätten att alltid kunna ansöka om bistånd enligt 4 kap. 1 § SoL.157

När insatser beviljas behöver personen informeras om vem som ska utföra insatserna. Om kommunen tillämpar valfrihetssystem behöver information ges om hur det går till och vilka utförare som finns.

Informationen behöver även beskriva vilken planering som ska göras, t.ex. genomförandeplan och individuell plan. Det behöver ingå information om hur personen och eventuella anhöriga eller andra närstående kan vara delaktiga och utöva inflytande vid upprättande och uppföljningar av planerna. Informationen behöver också beskriva rollen som fast omsorgskontakt och hens uppgifter.

En person som beviljats insatser behöver även få information om hur det följs upp om de insatser man beviljats tillgodoser behoven och vem man kontaktar om man vill ha ändringar av insatserna.

156 13 § FL. 157 4 kap. 2 a § SoL.

Informationen ska lämnas skriftligen i den utsträckning som behövs. På så sätt kan den som fått informationen gå tillbaka i efterhand och t.ex. kontrollera vissa detaljer eller andra uppgifter.

Det kan vara svårt att komma ihåg vilken information som gavs av kommunen i det första mötet i anslutning till att ansökan gjordes.158 Existentiella och psykologiska aspekter i att behöva be om hjälp med sin dagliga livsföring och eventuell stress det kan innebära kan också påverka en persons möjlighet att vara delaktig och att ta emot information. Möjligheten att vara delaktig och ta emot information kan även vara nedsatt om personen har bristande ork eller befinner sig i ett dåligt psykiskt tillstånd, t.ex. efter en sjukhusvistelse. Dessa aspekter behöver särskilt beaktas vid mötet med personen och informationen kan behöva anpassas till det. Skriftlig information kan i detta sammanhang vara en stor hjälp för den enskilde.

Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen. Ibland är det dock inte möjligt att försäkra sig om hur personen har förstått informationen. Det kan t.ex. gälla om hen har kognitiva svårigheter. I dessa fall kan det vara lämpligt att i stället lämna information till en anhörig eller annan närstående. När det gäller annat än generell information som inte innehåller personuppgifter måste man dock beakta om uppgifterna omfattas av sekretess och därför inte kan lämnas ut.

7.3.10. En samordnad vård och omsorg

Utredningens förslag: En individuell plan enligt 2 kap. 7 § social-

tjänstlagen (2001:453) och 16 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska upprättas då en person flyttar in i ett sådant boende som avses i 8 § andra stycket denna lag, om den enskilde samtycker till det och det inte är uppenbart obehövligt.

158 IVO, Med makt följer ansvar, kommunernas myndighetsutövning inom LSS och hemtjänst, 2016, s. 114.

Skäl för utredningens förslag

Vi föreslår att det förs in en bestämmelse om att en individuell plan enligt 2 kap. 7 § SoL och 16 kap. 4 § HSL som regel ska tas fram för personer som flyttar in i särskilt boende enligt 8 § andra stycket äldreomsorgslagen. De personer som i dag får plats i särskilt boende har oftast omfattande behov av såväl vård som omsorg. Det bör endast vara i undantagsfall som det är uppenbart att det inte behövs en samordning av olika insatser.

För de personer som till övervägande del har sociala insatser från kommunen och relativt begränsade vårdbehov är behovet av en sådan individuell plan som rör insatser från båda huvudmännen möjligen något mer begränsat. Vi bedömer dock att en individuell planering är nödvändig för att kunna arbeta med förebyggande och i vissa fall rehabiliterade insatser även om den individuella planens hälso- och sjukvårdsinnehåll i övrigt kan vara begränsat.

En person som flyttar in på ett särskilt boende bedöms enligt våra förslag i princip alltid vara i behov av både vård och omsorg, och ska därför i samband med inflyttning på särskilt boende skrivas in i kommunens primärvård (se avsnitt 8.5.4 och 8.6.2). I samband med inskrivning i kommunens primärvård bör det ingå att personen får genomgå en hälsoundersökning av en läkare för att identifiera den enskildes hälsotillstånd och eventuella vårdbehov, inklusive förebyggande insatser. Rimligen har alla i vart fall behov av en återkommande uppföljning av sitt hälsotillstånd. Lämpligen planerar man då t.ex. när en sådan uppföljning senast ska ske. Även en mycket begränsad planering kan vara värdefull. Som utgångspunkt bör det därför finnas behov av en individuell plan i de allra flesta fall (Se även avsnitt 8.6.2).

7.3.11. Kontinuitet, trygghet och säkerhet

Utredningens förslag: Det ska införas en bestämmelse i äldre-

omsorgslagen som anger att personers behov av kontinuitet, trygghet och säkerhet ska beaktas vid planering och organisering av verksamheten.

Skäl för utredningens förslag

Kontinuitet, trygghet och säkerhet som kvalitetsaspekter

Personers behov av kontinuitet, trygghet och säkerhet behöver tillgodoses på ett bättre sätt än i dag. De mål som finns i socialtjänstlagen om social trygghet, värdegrund, att få leva och bo under trygga förhållanden och kravet på att insatserna i socialtjänsten ska vara av god kvalitet kan sägas innefatta krav på att tillgodose behov av kontinuitet, trygghet och säkerhet. Trots detta har stora brister beskrivits under lång tid i flera utredningar och rapporter. Vi bedömer därför att det finns behov av att särskilt lyfta fram förtydligade krav i lagstiftningen.

Kontinuitet kan delas upp i tre olika kategorier:

  • personalkontinuitet – det är så få personer som möjligt som besöker den enskilde,
  • omsorgskontinuitet – hjälpen eller stödet ges på likartat sätt oavsett vem som kommer och
  • tidskontinuitet – hjälpen eller stödet ges vid ungefär samma tid varje gång.

Vi avser framför allt personalkontinuitet i detta avsnitt men menar att personalkontinuitet kan bidra till omsorgkontinuitet eftersom personalen har bättre kännedom om hur personens hjälp och stöd ska ges om det finns en god personalkontinuitet.

Många personer med äldreomsorg möter personal från olika verksamheter och utförare och från olika yrkesgrupper dagligen, t.ex. vårdbiträden, undersköterskor eller sjuksköterskor. Personalkontinuiteten inom hemtjänsten har försämrats nationellt under perioden 2007–2021. År 2021 mötte i genomsnitt en äldre person 16 olika individer ur hemtjänstpersonalen under en fjortondagarsperiod, jämfört med 12 individer år 2007. Det råder dock stor variation mellan kommunerna. 159 Personalkontinuiteten för personer i särskilda boenden mäts inte på samma sätt som i hemtjänsten. De skäl som finns för att sträva efter en god personalkontinuitet bör dock ha giltighet även på särskilda boenden.

159 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022.

Att få stöd och hjälp av samma person eller några få personer ger bättre förutsättningar för att den äldre personen och personalen ska lära känna varandra. För de flesta känns det tryggare att få stöd och hjälp av personal som de känner igen och som de har byggt upp en ömsesidig relation till. Särskilt personer med komplexa vårdbehov och personer med demenssjukdomar har behov av individuellt anpassade insatser som är förutsägbara. Att få möta samma personal eller ett mindre team under en längre period som känner till problemet hos personen kan inge en känsla av kontroll, säkerhet och trygghet. Personal som känner den enskilde kan skaffa sig en djupare kunskap och förståelse för personens individuella förutsättningar, behov och önskemål om hur stödet och hjälpen ska ges. Det ökar också möjligheterna att tidigt uppmärksamma ett försämrat hälsotillstånd hos den äldre. 160

Kontinuitet är med andra ord en viktig kvalitetsaspekt. Kontinuitet, trygghet och säkerhet fungerar som kommunicerande kärl eftersom kontinuitet bidrar till trygghet och säkerhet, såväl en känsla hos personen som får omsorg som en reell trygghet och säkerhet. Motsatsvis kan bristande kontinuitet skapa risker för tryggheten och säkerheten. En mindre grad av personalkontinuitet skapar större behov av tid till rutiner och dokumentation för att säkerställa omsorgskontinuiteten. Detta i sin tur riskerar att minska utrymmet för flexibilitet och handlingsutrymme för personalen.

I samband med coronapandemin aktualiserades vikten av en god personalkontinuitet även för att undvika risk för smitta bland äldre, som är en särskilt sårbar grupp. Att personalen måste avstå från arbete på grund av symtom och sjukdom skapade extra utmaningar för personalkontinuiteten.161

Planera och organisera för en ökad grad av kontinuitet, trygghet och säkerhet

En planering som medger kontinuitet bidrar till bra förutsättningar för personalen och en bra arbetsmiljö. En hög personalomsättning, omfattande sjukskrivningar och höga sjuktal innebär att det finns ett stort antal vikarier och tillfälligt anställda inom hemtjänsten, vilket

160 Jfr IVO, Äldre efterfrågar kontinuitet Nationell tillsyn av vård och omsorg om äldre – slut-

rapport 2013, 2013.

161 Socialstyrelsen, Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2022, 2022.

försämrar förutsättningarna för en god personalkontinuitet. En viktig förutsättning för att åstadkomma bättre personalkontinuitet är att åstadkomma en arbetsmiljö och arbetsförhållanden som i förlängningen bidrar till lägre sjukfrånvaro inom hemtjänsten. Utredningen Nationell samordnare för kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre har lämnat en rad rekommendationer för hur man bör få fler att vilja börja arbeta inom vården och omsorgen om äldre samt vad man behöver göra för att fler ska vilja fortsätta arbeta i verksamheterna.162

För att förbättra förutsättningarna för en högre personalkontinuitet behöver kommunerna även planera och organisera sitt arbete på ett bättre sätt. För öka kvaliteten för äldre personer och deras anhöriga eller andra närstående, men också för personalen.

Kravet på att beakta behovet av kontinuitet, trygghet och säkerhet vid planering och organisation av verksamheten innebär att dessa aspekter tas med vid schemaläggning och när man organiserar personalen i team och enheter.

Det finns ett antal exempel på kommuner som arbetat med att förbättra sin personalkontinuitet. Ett exempel som utredningen tagit del av är Kalmar kommun som har arbetat med att förbättra sin personalkontinuitet genom att deras hemtjänstenheter är indelade i mindre schemabärande arbetsgrupper. De har även en viss ”överanställning” av personal, som kan användas då det finns behov av vikarier. Det är dock personal som är knuten till och jobbar med avgränsade grupper, inte hela kommunen.163 Ett annat exempel där man organiserar personalen i mindre team eller grupper som ansvarar för ett visst mindre antal personer med omsorg för att öka kontinuiteten är Emmaboda kommun.164 I Sundsvall arbetar man med en modell som kallas Skönsmomodellen där man också arbetar i mindre grupper och där personalen har ansvar för schemaläggning.165

Stockholms stad har gjort en uppföljning av sitt arbete och konstaterat att det krävs både styrning och en god grundplanering i personalscheman, med flexibilitet för tillfälliga förändringar, för att åstadkomma en god personalkontinuitet. Underlag för att enkelt

162 SOU 2021:52, Vilja välja vård och omsorg. 163 Kalmar kommun, dialogmöte 2021-04-13. 164 Emmaboda kommun, Emmabodamodellen ett salutogent arbetssätt i äldreomsorgen, 2015. 165 Daneryd, P, Skönsmons hemtjänst i Sundsvall – Ett framgångsexempel, 2015.

kunna följa upp personalkontinuiteten under året är också en viktig förutsättning.166

Trygghet och säkerhet innefattar även andra aspekter än kontinuitet, som behöver beaktas i planering och organisering av verksamheten. Förslagen i detta betänkande samverkar och syftar till att stärka personers trygghet och säkerhet inom äldreomsorgen. Personalens omfattning och kompetens samt ledarskap är en sådan aspekt där utredningen föreslår krav på förbättrade förutsättningar för chefer inom omsorgen och ett krav på att det ska finnas personal med sådan kompetens och av sådan omfattning att målen och kraven i lagstiftningen kan uppfyllas, dvs. bl.a. krav på kontinuitet, trygghet och säkerhet. Förebyggande av fall, trycksår, viktminskning, ohälsa i munnen kan också bidra till trygghet och säkerhet. Våra förslag som syftar till att öka personers delaktighet kan medföra en ökad känsla av trygghet och säkerhet om omsorgen blir begriplig och förutsebar och utgår från individuella behov och förutsättningar. Kravet på genomförandeplaner bidrar också till förutsättningar för omsorgskontinuitet.

Andra förutsättningar för trygghet och säkerhet kan handla om den fysiska miljön i särskilda boenden som t.ex. utformningen av lokaler och brandskydd. Det kan också handla om att planera och organisera verksamheten för att ha ett gott smittskydd.

Kravet på kontinuitet, trygghet och säkerhet gäller även då verksamheten bedrivs av privata utförare. Kommunerna behöver då ställa upp krav på utförarna för hur detta ska uppfyllas i de verksamheterna, som t.ex. en viss grad av personalkontinuitet, samt följa upp efterlevnaden.

7.3.12. Fast omsorgskontakt

Utredningens förslag: Bestämmelsen om fast omsorgskontakt

för äldre personer med hemtjänst flyttas från socialtjänstlagen till äldreomsorgslagen. I bestämmelsen om fast omsorgskontakt i socialtjänstlagen införs ett undantag från tillämpning för dem som omfattas av äldreomsorgslagen.

Av bestämmelsen i äldreomsorgslagen ska det framgå att även den som bor i en sådan boendeform som avses i 8 § andra stycket

166 Stockholms stad, Kontinuitet inom hemtjänsten, Projektrapport från stadsrevisionen, 2018.

den lagen ska erbjudas en fast omsorgskontakt som ska tillgodose den enskildes behov av trygghet, kontinuitet, individanpassad omsorg och samordning i boendet eller när hemtjänstinsatsen verkställs, om det inte är uppenbart obehövligt.

Skäl för utredningens förslag

Fast omsorgskontakt i hemtjänst

Riksdagen har beslutat att en fast omsorgskontakt ska erbjudas personer som har hemtjänst.167 Lagändringarna träder i kraft den 1 juli 2022. Den bakomliggande utredningens direktiv och förslag var avgränsade till att gälla äldre personer med hemtjänst och omfattade därmed inte samtliga personer som har beviljats hemtjänst, oavsett ålder, eller personer i särskilt boende. I likhet med ett flertal remissinstanser ansåg dock regeringen att samtliga kvinnor och män som har hemtjänst ska erbjudas en fast omsorgskontakt.

Under utredningen om fast omsorgskontakt i hemtjänsten och i remissvar framfördes även synpunkter om att en fast omsorgskontakt även bör erbjudas dem som bor i särskilt boende. Eftersom målgruppen som bor i särskilda boenden inte ingick i direktiven eller var den primära målgruppen för propositionens förslag föreslog inte regeringen att målgruppen skulle inkluderas.168

Bestämmelsen om en fast omsorgskontakt är av central betydelse och en viktig del för förverkligandet och genomförandet av våra förslag till äldreomsorgslag. Det gäller bland annat förslagen om en personcentrerad omsorg, en genomförandeplan samt kontinuitet, trygghet och säkerhet i omsorgen. Därför föreslår vi att bestämmelsen i den del som rör äldre personer flyttas till äldreomsorgslagen. Formuleringen i socialtjänstlagen behöver då ändras sa att den enbart gäller personer som inte omfattas av äldreomsorgslagen.

167 Prop. 2021/22:116, En fast omsorgskontakt i hemtjänsten; Bet. 2021/22:SoU24 och Rskr. 2021/22:269. 168 SOU 2020:70, En fast omsorgskontakt i hemtjänsten, s. 105; Prop. 2021/22:116, Fast omsorgs-

kontakt i hemtjänsten, s. 12 f.

Fast omsorgskontakt behövs även för dem som bor i särskilda boenden

Den fasta omsorgskontakten ska tillgodose den enskildes behov av trygghet, kontinuitet, individanpassad omsorg och samordning i boendet eller när hemtjänstinsatsen verkställs. Vi bedömer att fasta kontakter av denna typ har en central roll att spela bl.a. genom att bidra till trygghet när personkontinuitet i övrigt brister och även som naturlig partner till de fasta kontaktfunktioner som finns inom hälso- och sjukvårdsområdet (fast vårdkontakt och fast läkarkontakt, se även avsnitt 8.6.3 och 8.7.4). För att kunna bygga upp ett fungerande samarbete och samordning runt en enskild individ är det av stor vikt med tydliga ingångar och kontinuitet också mellan de olika involverade aktörerna.

En fast omsorgskontakt är även central vid upprättande och uppföljning av genomförandeplanen. Det skiljer sig åt hur kommunerna formulerar sina beslut om särskilt boende. I vissa kommuner anges vilka insatser som ska ges i boendet. I vissa kommuner anges inte insatserna, de ses som en del av verkställigheten av insatsen särskilt boende. Då inga insatser angivits i beslutet får genomförandeplanens beskrivning av hur och när insatserna ska ges en stor betydelse.

Att fylla dessa funktioner bedömer vi därför är lika viktigt för personer i särskilt boende som med hemtjänst i ordinärt boende. Med ett gemensamt begrepp och beskrivning av rollen i både hemtjänst och särskilt boende bör det också bli tydligare för allmänheten vad man kan förvänta sig.

Den fasta omsorgskontakten ska vara undersköterska

Enligt 3 kap. 3 d § SoL får endast den som har ett sådant bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska som avses i 4 kap. 5 a § patientsäkerhetslagen (2010:659) utses till fast omsorgskontakt.169 Socialtjänstlagens bestämmelser gäller även för äldreomsorgen och därmed blir kravet på att endast den som har ett bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska har rätt till får utses till

169 Enligt övergångsbestämmelser får den som vid ikraftträdandet av 3 kap. 3 d § är tillsvidareanställd med yrkestiteln undersköterska utses att vara fast omsorgskontakt, trots att han eller hon inte har fått bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska fram till och med den 30 juni 2033.

fast omsorgskontakt gällande även för fast omsorgskontakt enligt vårt förslag.

Personer i särskilda boenden, är oftast i behov av än mer stöd och hjälp än de som bor i ordinärt boende med hemtjänst. De kan även ha stora behov av hälso- och sjukvårdsinsatser som behöver samordnas med omsorgen. Personer med demenssjukdom är en stor grupp av dem som bor i särskilt boende, de har särskilt stora behov av kontinuitet i sin vård och omsorg. Det kan innebära ett ännu större behov av en viss kompetens hos den som är fast omsorgskontakt. Det finns därför inte skäl att ha lägre kompetenskrav än de som anges i SoL, dvs. att endast den som har ett bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska får utses som fast vårdkontakt.

I samband med införandet av fast omsorgskontakt i hemtjänsten har det diskuterats om även andra personalgrupper, såsom legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, skulle kunna fullgöra rollen fast omsorgskontakt. För att rätt kompetens ska användas på rätt plats och mot bakgrund av att den fasta omsorgskontaktens kärnkompetens bör vara omsorgsarbete, vore det inte ändamålsenligt att utse legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal till fasta omsorgskontakter. De behöver i större utsträckning arbeta med kvalificerade hälso- och sjukvårdsuppgifter (se även avsnitt 8.6).170

I våra förslag i avsnitt 8.6.2 förväntas i stället legitimerad hälsooch sjukvårdspersonal i kommunen fylla funktionen som fast vårdkontakt (när det gäller den enskildes hälso- och sjukvård). I den rollen blir de en central samarbetspartner till den fasta omsorgskontakten, i ett samarbete där de bägge kontaktfunktionerna bidrar med sina respektive kompetensområden, utifrån den enskildes behov och önskemål.

7.3.13. Uppföljning för kvalitetsutveckling

Utredningens förslag: Det ska införas en bestämmelse i äldre-

omsorgslagen som anger att socialnämnden senast den 1 mars varje år ska upprätta en kvalitetsberättelse för äldreomsorgen.

En kvalitetsberättelse ska innehålla en redogörelse för

170 Prop. 2021/22:116, Fast omsorgskontakt i hemtjänsten, s. 24.

1. hur arbetet med att systematiskt utveckla och säkra kvaliteten

har bedrivits,

2. vilka åtgärder som har vidtagits för att säkra kvaliteten, och

3. vilka resultat som uppnåtts.

Socialnämnden ska ta del av kvalitetsberättelserna tillsammans med de patientsäkerhetsberättelser som ska upprättas enligt 3 kap. 10 § patientsäkerhetslagen (2010:659) som avser hälso- och sjukvård inom nämndens ansvarsområde.

Kvalitetsberättelsen och patientsäkerhetsberättelserna ska utgöra underlag för nämndens utveckling och säkring av äldreomsorgens kvalitet.

Skäl för utredningens förslag

Kvalitetsberättelse för att utveckla och säkra kvaliteten

Vårt förslag om krav på kvalitetsberättelser syftar till att äldreomsorgen och dess kvalitetsutveckling ska uppmärksammas mer från den politiska ledningen i kommunen. Ansvariga för äldreomsorgen i kommunen behöver försäkra sig om tillräcklig insyn för att kunna uppmärksamma brister och förbättringsområden samt följa och styra kvalitetsutvecklingen i kommunen. Detta är något som lyfts fram i våra dialoger. Likaså har det bekräftats i våra dialoger med företrädare för kommuner som arbetar med kvalitetsberättelser att dessa är en nödvändig förutsättning för att ansvariga i nämnden ska kunna ta sitt ansvar för kvaliteten och dess utveckling.

Kvaliteten inom äldreomsorgen behöver stärkas, det visar såväl rapporter som forskning (se avsnitt 7.1). Socialnämnden har enligt socialtjänstlagen ansvar för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten.171 Kravet på god kvalitet gäller både privat och offentlig verksamhet och för såväl myndighetsutövning som övriga insatser.172 För att åstadkomma det är ett systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete centralt. Att arbeta med kvalitetsberättelser är ett sätt att arbeta systematiskt med att

171 3 kap. 3 § SoL. 172 Prop. 1996/97:124, Ändring i socialtjänstlagen, s. 51.

synliggöra verksamhetens kvalitet och vilka förbättringar som behöver göras för att nå upp till krav och mål på kvalitet i verksamheterna.

I dag finns ett allmänt råd i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete som anger att den som bedriver socialtjänst bör upprätta en kvalitetsberättelse. Vi anser att alla socialnämnder inom äldreomsorgen behöver upprätta en kvalitetsberättelse. För att säkerställa detta behöver det ställas bindande krav i lag. Därför föreslår vi att det införs ett krav på att socialnämnderna ska upprätta en årlig kvalitetsberättelse för äldreomsorgen. Ett bindande lagkrav möjliggör även nationella jämförelser, vilket efterfrågats i utredningens dialoger.

Vad är kvalitet

Vad som är kvalitet kan betyda olika saker i olika sammanhang. Det kan vara svårt att klart definiera och entydigt fastställa vad som är kvalitet i äldreomsorgen. I förarbetena till bestämmelsen om kvalitet angavs följande om kvalitet i äldreomsorgen.

Socialtjänstens verksamhet för äldre skall präglas av respekt för den enskildes självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet. Detta förutsätter att omsorgs- och vårdinsatser utformas utifrån den enskildes individuella behov, förutsättningar och önskemål. Grundläggande för en individuell utformning av insatserna är en professionell och rättssäker behovsbedömning och att den enskilde får information om socialtjänstens möjligheter till stöd och hjälp. God kvalitet i äldreomsorgen innebär att vid behovsbedömningen och i det dagliga arbetet uppmärksamma behov av sådana insatser som kan underlätta den dagliga livsföringen t.ex. hjälpmedel, bostadsanpassning och rehabilitering. En viktig kvalitetsaspekt inom äldreomsorgen är också att inbegripa anhöriga i vårdplaneringen och erbjuda dem stöd i olika former. En väl fungerande samverkan inom socialtjänstens olika verksamheter och tillsammans med andra berörda organ i kommunen har stor betydelse för kvaliteten i äldreomsorgen. En sådan samverkan kan handla om allt från socialtjänstens medverkan i samhällsplaneringen till ett väl integrerat medicinskt och socialt synsätt i det dagliga vårdarbetet. Begreppet helhetssyn ger uttryck för ett sådant integrerat synsätt där den enskildes behov av kontinuitet och trygghet alltid måste lyftas fram före de behov som organisationer och administration kan ställa. Vården mot och i livets slutskede är det område där olika vårdgivares och vårdnivåers samverkan ställs inför stora krav och där god kvalitet i alla dess aspekter måste uppmärksammas.

God kvalitet i omsorg och vård av äldre förutsätter att den enskilde och/eller dennes företrädare ges ett verkligt inflytande över insatsernas utformning. Dessa bör planeras och genomföras i en förtroendefull samverkan med den enskilde och/eller dennes företrädare. Ett reellt inflytande handlar också om bemötande och om respekt för var och ens särart, vilja och önskemål. Ett gott bemötande kräver kunnighet, lyhördhet, inlevelseförmåga och empati – ett medvetet förhållningssätt. En av de viktigaste förutsättningarna för att uppnå god kvalitet i omsorgen om äldre är tillgången till personal med lämplig utbildning och kompetens samt ett tydligt och engagerat ledarskap. Genom att fortlöpande beakta behovet av kompetensutveckling stärks möjligheterna att hålla en god kvalitet i socialtjänstens olika verksamheter.173

De aspekter av vad som är kvalitet i äldreomsorgen överensstämmer väl med de aspekter som regleras i socialtjänstlagen (2001:453) och i vårt förslag till äldreomsorgslag. När vi i vårt förslag till bestämmelse använder begreppet ”kvalitet” avser vi att kraven och målen i socialtjänstlagen och äldreomsorgslagen samt andra föreskrifter som gäller för äldreomsorgen uppfylls. Kvalitet har naturligtvis många fler dimensioner och verksamheterna sätter upp egna mål för kvalitet och utveckling som också bör följas upp och synliggöras i en kvalitetsberättelse, det innefattas dock inte i kraven i vårt förslag till bestämmelse.

Vad ska en kvalitetsberättelse omfatta

Kvalitetsberättelsen ska beskriva hur arbetet med att systematiskt utveckla och säkra kvaliteten inom äldreomsorgen har bedrivits, vilka åtgärder som har vidtagits för att säkra äldreomsorgens kvalitet, och vilka resultat som uppnåtts.

Vårt förslag till bestämmelse reglerar inte i detalj vad kvalitetsberättelsen ska innehålla eller omfatta. Ett systematiskt kvalitetsarbete behöver dock omfatta vad som framkommit vid riskanalyser, egenkontroll och utredningar av avvikelser, utredningar om missförhållanden och lex Sarah-rapportering i enlighet med 14 kap. 3 § SoL och klagomål på verksamheten. Flera kommuner som upprättar kvalitetsberättelser redogör för sitt resultat i Socialstyrelsens öppna jämförelser och egna brukarundersökningar samt deras förändring över åren. Vidare är domar som gått nämnden emot och icke verk-

173 Prop. 1996/97:124, Ändring i socialtjänstlagen, s. 54 f.

ställda beslut viktiga områden att beskriva för att kunna bedöma och förbättra kvaliteten i verksamheten.

Vanligt är också att man beskriver kommunens egna mål och måluppfyllelsen för dem i kvalitetsberättelsen. Kvalitetsberättelsen kan även var ett dokument där egna mål, särskilda satsningar och prioriterade områden för utveckling beskrivs och följs upp.

I den fortsatta beredningen kan det också övervägas att ge relevant myndighet, i samarbete med SKR, ett uppdrag att ta fram stödmaterial, t.ex. i form av en mall. Det kan också övervägas om en sådan mall bör inkludera och struktureras utifrån de områden som ska ingå i NOK.

Kvalitetsberättelse och patientsäkerhetberättelse

På hälso- och sjukvårdens område finns ett liknande krav om att vårdgivare senast den 1 mars varje år ska upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten, och vilka resultat som har uppnåtts. Patientsäkerhetsberättelsen ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den.174

För att socialnämnden med sitt ansvar som huvudman ska få en sammantagen bild av kvalitet i såväl den sociala omsorgen som i den hälso- och sjukvård man ansvarar för föreslår vi att socialnämnden ska ta del av kvalitetsberättelserna tillsammans med de patientsäkerhetsberättelser som ska upprättas och som avser hälso- och sjukvård inom nämndens ansvarsområde. Patienssäkerhetsberättelser ska upprättas av varje vårdgivare. I de fall det finns flera privata vårdgivare som kommunen har ett huvudmannaansvar för behöver nämnden ta del av de privata patientsäkerhetsberättelserna inom sitt ansvarsområde. Dessa ska enligt bestämmelsen i patientsäkerhetslagen hållas tillgängliga.

Det finns exempel på kommuner som upprättar kvalitets- och patientsäkerhetsberättelser i ett samlat dokument. Att arbeta så ger goda förutsättningar för att se hur samverkan fungerar och kan utvecklas.

174 3 kap. 10 § patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL.

Kvalitetsberättelserna och patientsäkerhetsberättelserna ska utgöra ett underlag för nämnden för hur kvaliteten ska utvecklas. Det görs lämpligen genom att förbättringsområden identifieras och mål och strategier för kommande års utvecklings- och förbättringsarbete sätts upp.

Som beskrivits i avsnitt 5.2.3 finns i vissa kommuner en funktion som kallas socialt ansvarig samordnare, förkortad SAS. Deras uppgifter ser olika ut i olika kommuner, men det är vanligt att uppgifterna liknar de som en medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) ofta har kring uppföljning på övergripande nivå i kommunerna. I de kommuner som har en SAS och upprättar kvalitetsberättelser är det ofta SAS som tar fram underlaget till den.

Ofta samverkar SAS med MAS:en i dagliga arbetsuppgifter. I många kommuner ingår de i en stab med ansvar för bl.a. uppföljning av kvaliteten där de planerar sitt arbete gemensamt. I våra dialoger beskriver en del att de arbetar tillsammans med kvalitetsoch patientsäkerhetsberättelser. Ett samarbete mellan dessa professioner ger en styrka och goda förutsättningar i samverkan kring utredningar (lex Sarah, vårdskador och lex Maria) och även vid det övergripande kvalitetsarbetet.

Vi anser att det är värdefullt att i socialtjänsten ha en kvalitetsfunktion liknande SAS. Det gäller dock för hela socialtjänsten och inte bara för äldreomsorgen. Regeringen bör därför överväga att utreda frågan.

7.3.14. Ledarskap

Utredningens förslag: I äldreomsorgslagen ska regleras att chefer,

som är den närmaste chefen för den operativa verksamheten i verksamheter som utför insatser inom äldreomsorgen, ska ges de förutsättningar som behövs för att de ska kunna utföra ett aktivt och närvarande ledarskap.

Skäl för utredningens förslag

Ett aktivt och närvarande ledarskap

Enligt utredningens bedömning behöver den närmaste chefen för den operativa verksamheten få bättre förutsättningar för att kunna utöva ett aktivt och närvarande ledarskap. Ett aktivt och närvarande ledarskap är en förutsättning för att vården och omsorgen ska kunna bedrivas med en god kvalitet. Cheferna har ansvar för en komplex verksamhet och ska tillsammans med medarbetarna uppnå de mål som ställs upp för verksamheten och arbeta för att kvaliteten i äldreomsorgen är god. Att skapa goda förutsättningar för cheferna att aktivt delta i ledning och utveckling av vården och omsorgen har avgörande betydelse för enskildas möjligheter att få insatser av god kvalitet. Att ledarskapet fungerar väl är av största vikt för kvaliteten och säkerheten i omsorgen. Det är även viktigt för arbetsmiljön. En hög sjukfrånvaro och hög omsättning av personal försämrar första linjens chefers möjlighet att stödja en god omsorgsrelation mellan de äldre personerna och personalen. Det är därför en viktig del i utvecklingen av äldreomsorgens kvalitet att cheferna får rätt förutsättningar och stöd för att kunna utöva ett aktivt och närvarande ledarskap.

Vilka chefer avses?

Med den närmaste chefen för den operativa verksamheten avser vi den chef som planerar och leder den dagliga verksamheten samt ansvarar för personal. Det överensstämmer med hur enhetschef inom äldreomsorgen beskrivs i den nationella yrkesklassificeringen:

En verksamhetsnära chef underställd mellanchef, chef för förvaltning, regiondirektör eller verkställande direktör. Högsta chef i företag utan chefshierarki inom äldreomsorg. Planlägger och leder den dagliga verksamheten samt ansvarar för personal. 175

Ett vanligt uttryck för denna chef är första linjens chef, ett uttryck som vi också använder i samma betydelse i detta betänkande. Denna benämning anser vi dock vara för otydligt formulerad för författ-

175 SCB, Standard för svensk yrkesklassificering (SSYK), I SSYK används begreppet landstingsdirektör, vilka numera kallas regiondirektör.

ningstexten. Vanliga titlar för den första linjens chef är verksamhetschef eller enhetschef.

Den första linjens chef är i första hand chef för omsorgspersonal och sjuksköterskor, men det kan även vara rehabiliterande eller administrativ personal. De kan dessutom vara chefer för vaktmästare, köks-/ekonomipersonal och de arbetar gentemot många andra professioner såsom till exempel läkare, gode män, fastighetsskötare samt med personer som får hjälp och stöd från äldreomsorgen och anhöriga eller andra närstående.176

De verksamheter som omfattas av bestämmelsen är verksamheter som utför insatser till enskilda, dvs. chefer inom hemtjänst och särskilda boendeformer och dagverksamhet. De som arbetar med biståndshandläggning eller annat omfattas alltså inte av förslaget till bestämmelse. Naturligtvis är det av vikt att även dessa chefer har goda förutsättningar att utöva ledarskap, men det är framför allt för chefer som verkar i hemtjänsten och särskilda boenden som brister och problem beskrivits. Därför bedömer vi att det är i dessa verksamheter som det behövs lagreglering om chefers förutsättningar och att en lämplig avgränsning för bestämmelsen är verksamheter som utför insatser inom äldreomsorgen.

Det förekommer olika sätt att organisera och fördela ansvar och arbetsuppgifter. Ibland finns även gruppledare eller andra funktioner som kan ha en del av de uppgifter som vi beskriver. Oavsett hur man fördelat eller delegerat ansvar avser vi i den föreslagna bestämmelsen, den chef som har det övergripande ansvaret för den operativa verksamheten, planering och ledning av den dagliga verksamheten och personalansvar.

Innebörden av ett aktivt och närvarande ledarskap.

Att vara chef inom äldreomsorgen är ett komplext uppdrag. Chefer inom vård och omsorg har krav på effektivitet och kvalitet. De har i uppdrag att genomföra sina uppgifter på ett kostnadseffektivt sätt. Det är även chefernas ansvar att verksamheten bedrivs så att äldre personer och deras anhöriga och andra närståendes behov och förväntningar möts, dvs. en god kvalitet i omsorgen. Ofta är chefen

176 Vision, Tid att leda. En kunskapsöversikt om hur chefskap påverkar äldreomsorgens kvalitet, 2014.

även direkt involverad i det dagliga arbetet.177 Chefens ansvar för personalfrågor inkluderar handläggning av exempelvis nyrekryteringar, anställningar, omplaceringar, utbildning och handledning, men även medarbetarsamtal, lönesamtal och arbetsmiljöfrågor.178

Det vi avser med ett aktivt och närvarande ledarskap handlar fram allt om att kunna ge stöd och ledning till personalen. Det innebär bl.a. att chefen ska kunna:

  • leda och samordna arbetet mot målet att bedriva arbetet med god kvalitet,
  • ge handledning och metodstöd,
  • säkerställa nödvändig utbildning, fortbildning och kompetens,
  • återkoppla till medarbetarna och
  • skapa en god arbetsmiljö.

Det nämnda är exempel på uppgifter och är inte avsett att vara en uttömmande beskrivning. De uppgifter som ingår i ett aktivt och nära ledarskap kan variera bl. a. utifrån vilken typ av verksamhet som chefen ansvarar för. I fokus är vad som behövs för att stödja och leda medarbetarna så att den omsorg som chefen ansvarar för kan bedrivas med en god kvalitet. För att detta ska vara möjligt behöver den första linjens chef få de förutsättningar som krävs för att kunna utöva ett aktivt och närvarande ledarskap.

Förutsättningar för att utöva ett aktivt och närvarande ledarskap

Utredningen bedömer att huvudmännen, dvs. socialnämnderna i egenskap av arbetsgivare eller beställare av äldreomsorg i enskild regi, behöver arbeta aktivt för att möjliggöra ett aktivt och närvarande ledarskap. I detta ligger bl.a. att första linjens chefer får ett rimligt antal medarbetare att ha chefsansvar för. Eftersom kommunerna är ansvariga för äldreomsorgen finns det stora variationer inom landet och det finns många särskilda boenden och hemtjänst som fungerar bra. Trots variationerna finns det vissa typiska struk-

177 Socialstyrelsen, Påverkar chefens personalansvar kvaliteten i vården och omsorgen?, 2006. 178 Vision, Tid att leda. En kunskapsöversikt om hur chefskap påverkar äldreomsorgens kvalitet, 2014.

turer som kännetecknar verksamheten och som skapar återkommande problem.179

Kartläggningar visar att den första linjens chefer inom äldreomsorgen ofta har chefsansvar för alltför många medarbetare för att de ska kunna anses ha rimliga förutsättningar för ett aktivt och närvarande ledarskap (se även avsnitt 7.1.7).180 Vi delar denna bild.

Tidigare rapporter och utredningar har föreslagit en övre gräns eller ett spann som ett målvärde för hur många medarbetare som är ett rimligt antal per chef. De överensstämmer med den rekommendation som Utredningen Nationell samordnare för kompetensförsörjning inom vård och omsorgs om äldre la fram i sitt betänkande. Den utredningen rekommenderade att arbetsgivare inom vården och omsorgen om äldre sätter ett tak för antalet medarbetare som den verksamhetsnära chefen med personalansvar ska ansvara för. Deras rekommendation är ett att sådant tak bör ligga i ett spann mellan 20–30 medarbetare.181

Utredningen delar de tidigare gjorda bedömningarna, men anser att en lagstiftning som är mycket detaljerad över hur mål ska uppnås riskerar att bli inaktuell i snabbare takt p.g.a. samhällsförändringar och utveckling av arbetssätt och metoder. En detaljerad lagstiftning lämnar inte heller samma utrymme för kommuner och verksamheter att utveckla verksamheten genom att finna olika sätt att svara mot mål och krav i lagstiftningen. Vi anser inte att det är lämpligt att i lagstiftning sätta upp ett tak för antal medarbetare. Socialtjänstlagen och vårt förslag till äldreomsorgslag är till största delen av mål- och ramlagskaraktär, och innehåller inte bestämmelser av en sådan detaljeringsgrad. Ett annat skäl till en mer övergripande mål- och ramlagstiftning är att förutsättningarna och omständigheterna skiljer sig åt i olika verksamheter.

I en enkät som vårdanalys gjort svarade flera av enhetscheferna inom hemtjänsten att en för liten arbetsgrupp kan göra det svårare att planera och lägga scheman. Flera chefer menade att de skulle klara av

179 Studieförbundet näringsliv och samhälle (SNS), Äldreomsorgens ständiga förändringar – om

organisation, arbetsmiljö och ledarskap, 2021.

180 SOU 2021:52, Vilja välja vård och omsorg – En hållbar kompetensförsörjning inom vård och

omsorg om äldre, s. 198; SOU 2020:80, Äldreomsorgen under pandemin, s. 250; Vård- och

omsorgsanalys, Läget för ledarna – Förutsättningar för ledarskapsutveckling i kommunal vård

och omsorg, s. 52.

181 SOU 2021:52, Vilja välja vård och omsorg – En hållbar kompetensförsörjning inom vård och

omsorg om äldre, s. 197; Socialstyrelsen, Påverkar chefens personalansvar kvaliteten i vården och omsorgen?, 2006, s. 36; SOU 2017:21, Läs mig! Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg för äldre personer, s. 418.

att ha stora personalgrupper om de i stället fick hjälp med administrativa uppgifter. Forskning visar också att lämplig storlek på personalgruppen beror på komplexiteten och variationen i chefernas och medarbetarnas arbetsuppgifter samt vilken typ av produktion eller verksamhet som organisationen ägnar sig åt.182

Det kan t.ex. vara skillnad mellan första linjens chefers möjligheter att stödja och styra medarbetarna mellan särskilda boenden och hemtjänst. I ett särskilt boende är personalen samlad, vilket ger andra möjligheter till planerad och förutsägbar tillvaro och personlig kommunikation med medarbetare. I hemtjänsten är medarbetarna spridda, vilket kan riskera leda till ad hoc-lösningar. Vissa chefer ansvarar för flera enheter eller geografiskt spridda arbetsplatser, vilket innebär särskilda utmaningar för att kunna utöva ett närvarande ledarskap.

Vi föreslår en bestämmelse som innebär ett krav på socialnämnden att säkerställa att första linjens chefer får de förutsättningar som krävs för att kunna utföra ett aktivt och närvarande ledarskap. Det ger en ökad tydlighet om kommunernas ansvar, men också ett utrymme för en anpassning till de lokala förhållandena och den specifika verksamhetens karaktär och behov.

Att skapa de nödvändiga förutsättningarna som krävs för att möjliggöra ett aktivt och närvarande ledarskap innebär ofta att arbeta med flera olika lösningar. Organisatoriska och strukturella förutsättningar behöver skapas för att första linjens chefer ska kunna arbeta för en ökad kvalitet inom äldreomsorgen, i samverkan med personalen och dem som verksamheten berör. Det handlar om att se över situationen så att kraven på och resurserna till chefen är i balans.

Förekomsten av krav och resurser påverkar chefernas arbetssituation och förutsättningar. Framför allt har bättre stödfunktioner lyfts som underlättande för chefer att vara närvarande.183 Som exempel på viktiga resurser kan nämnas stöd från ledning, stödfunktioner som IT, HR och administration samt ekonomi och stöd från chefskollegor. Det kan handla om administrativt stöd som en assistent eller samordnare som bistår i planering av insatser och schemaläggning. Andra exempel på hjälpsamt stöd för chefer är stöd med per-

182 Vård- och omsorgsanalys, Läget för ledarna – Förutsättningar för ledarskapsutveckling i kommunal vård och omsorg, 2021. 183 SOU 2021:52, Vilja välja vård och omsorg, s. 189.

sonaladministrativa uppgifter som att hantera intyg, avtal och anställningsbevis men även att dokumentera och rapportera statistik.

Den höga förekomsten av sjukskrivningar och psykisk ohälsa medför ett behov av stöd och handledning i både svåra samtal och frågor om rehabilitering för att kunna axla det ansvaret. Stöd från ledning och andra chefer har i tidigare studier visat sig vara viktigt för att skapa hållbara förutsättningar för cheferna. Det kan handla om att kunna diskutera personalfrågor, prioriteringar och verksamhetsrelaterade problem, men också att få feedback på chefsinsatser. Forskning har också visat att nätverk och mentorskap kan fungera väl för att ge cheferna stöd. Det är viktigt med en verksamhetsnära, reflekterande och respektfull kommunikation mellan överordnade och stabs- och personalfunktioner. Det är också viktigt med en strategiskt utformad introduktion av chefer och en fortsatt kompetensutveckling med ett tydligt genomtänkt budskap och tydliga mål.184

Om kommunen har lämnat över utförande av äldreomsorg till privata utförare behöver kommunen se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de bestämmelser i lag eller annan författning som gäller för verksamheten. Dvs. ge första linjens chefer de förutsättningar som behövs för att de ska kunna utföra ett aktivt och närvarande ledarskap. Det sker i huvudsak genom krav som ställs i förfrågningsunderlaget och i de avtal som tecknas med de privata utförarna. Kommunen ska också kontrollera och följa upp att verksamheten uppfyller kraven. (Se avsnitt 5.1.3.)

Det krav som förs in om ledarskapet i äldreomsorgslagen kan sedan vidareutvecklas i en förordning om den nationella ordning som föreslås (se avsnitt 7.3.18), genom mer utvecklade riktlinjer om vad ett aktivt och närvarande ledarskap innebär och kräver för förutsättningar.

Socialstyrelsen har fått i uppdrag av regeringen att analysera och bedöma förutsättningarna att införa en lämplig övre gräns för antalet anställda per första linjens chefer inom särskilda boenden för äldre och hemtjänst i äldreomsorgen. Uppdraget ska redovisas senast den 1 mars 2023.185

184 Vård- och omsorgsanalys, Läget för ledarna – Förutsättningar för ledarskapsutveckling i

kommunal vård och omsorg, 2021.

185 Regleringsbrev för budgetåret 2022 avseende Socialstyrelsen, m.fl.

7.3.15. Personal, bemanning och kompetens

Utredningens förslag: Det ska införas en bestämmelse i äldre-

omsorgslagen som anger att i verksamheter som utför insatser inom äldreomsorgen ska det finnas den personal som behövs för att insatserna ska kunna utföras i enlighet med de mål och krav som gäller för verksamheten enligt denna lag och socialtjänstlagen (2001:453).

Skäl för utredningens förslag

Tillräckligt med personal med rätt kompetens är en förutsättning för en vård och omsorg av god kvalitet.

Utredningen föreslår att det anges i äldreomsorgslagen att det ska finnas den personal som behövs för att kunna bedriva en verksamhet som uppfyller de krav och mål som uppställs i socialtjänstlagen och i äldreomsorgslagen. Med detta avses såväl tillräckligt med personal som personal med rätt kompetens. Att ha ett tillräckligt antal personal i verksamheten för att kunna leva upp till de krav och mål som ställs i lagstiftningen bedömer vi är en självklar förutsättning redan i dag. Det är dock viktigt att detta tydliggörs i lagtexten på samma sätt som för hälso- och sjukvården och i LSS-verksamhet.

I 5 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, anges att där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges. Med den personal som behövs avses där såväl personalens antal som kompetens.186 I 6 § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, anges att det ska finnas den personal som behövs för att ett gott stöd och en god service och omvårdnad skall kunna ges.

I SoL finns krav på att det ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet.187 Det uttrycks dock inte något krav i lagtexten på att det ska finnas ett tillräckligt antal personal. Enligt vår bedömning bör det framgå av lagtexten i äldreomsorgslagen att behovet av personal gäller både kompetens och antal på liknande sätt som i HSL och LSS. Personalen inom äldreomsorgen är central för att tillgodose

186 Prop. 1995/96:176, Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården, s. 103. 187 3 kap. 3 § och 5 kap. 4 § SoL.

de äldres behov av insatser av god kvalitet. En adekvat bemanning med personal med rätt kompetens är avgörande för vilken kvalitet omsorgen får. Som redogjorts för tidigare, i avsnitt 7.1.7. så finns ett omfattande antal rapporter, bland från IVO, som visar hur både brist på adekvat kompetens och brist på bemanning medfört att vård och omsorg inte kunnat ges med god kvalitet. En avhandling som undersökt hur undersköterskors arbetsförhållanden på äldreboenden påverkar omvårdnaden visar att undersköterskors pressade arbetssituation medför att den kroppsliga omvårdnaden sker i ett så högt tempo att det kan leda till sänkt välbefinnande för äldre, skapa samvetsstress hos undersköterskor och försätta anhöriga i en ambivalent situation, som inte motsvarar vad de väntade sig när den äldre flyttade till vård- och omsorgsboende.188

Utöver utbildning behöver det enligt vår bedömning ske en grundläggande introduktion för dem som anställs i äldreomsorgen. Det behövs dessutom en kontinuerlig fortbildning och kompetensutveckling i verksamheten för att säkerställa kvaliteten i omsorgen.

Språkkunskaper och förmåga att kommunicera både muntligt och skriftligt är en grundförutsättning för att personalen ska kunna utföra arbetet inom äldreomsorgen på ett säkert sätt. Ett flertal rapporter vittnar dock om brister i språkliga kompetens hos personal i äldreomsorgen (se avsnitt 7.1.7). Arbetsgivare i äldreomsorgen måste ställa krav vid rekrytering, utifrån verksamhetens behov av kvalitet och kompetens. I Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 2011:12) om grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg om äldre anges att personalen bör ha förmåga att förstå, tala, läsa och skriva svenska.

Regeringen har lämnat i uppdrag till Socialstyrelsen att ta fram ett stöd för att underlätta för verksamheterna att bedöma vilka kunskaper i svenska språket som personalen behöver för arbetsuppgifter inom den del av äldreomsorgen som avser kommunernas socialtjänst. Genom stödet ska verksamheterna få vägledning i bedömningen av om personalen har tillräckliga kunskaper i det svenska språket för aktuella arbetsuppgifter. Stödet ska vara frivilligt för verksamheterna att använda. Språkbedömningsstödet är främst tänkt att användas vid nyrekrytering av personal men ska också kunna användas vid bedömning av om befintlig personal har behov av att stärka sina kunskaper i det svenska språket. Uppdraget ska redovisas den 28 februari 2023.

188 Holmberg, B, Äldre i centrum 3/202, Att vilja men inte kunna.

Vårt förslag på bestämmelse riktar sig enbart till de verksamheter som utför insatser i äldreomsorgen, det vill säga sådana insatser som rör stöd och hjälp i den dagliga livsföringen. De som har dessa uppgifter är omsorgspersonal som undersköterskor, specialistundersköterskor och vårdbiträden. Vårt förslag reglerar dock inte vilka yrkeskategorier som ska finnas i verksamheten, och inte heller anställningsform.

Med uttrycket ”den personal som behövs” avser vi att det ska finnas ett tillräckligt antal personal och att personalen ska ha rätt kompetens för att utföra insatserna i enlighet med lagstiftningens krav och mål. De krav och mål som ska uppfyllas är de som gäller enligt lagstiftningen som reglerar äldreomsorgen i SoL och äldreomsorgslagen, bl.a. att insatserna ska vara av god kvalitet och att enskildas behov av kontinuitet, säkerhet och trygghet kan beaktas vid planering och organisering av verksamheten. Det innebär bl.a. även att kunna ha ett förebyggande perspektiv och en hälsofrämjande, funktionsstödjande inriktning, att kunna uppfylla värdegrundens krav och att kunna ge en omsorg som utgår från individens behov och förutsättningar.

Tillräckligt antal personal

Vad som är en lämplig bemanning har diskuterats under lång tid. Det har framförts önskemål i våra dialoger om att föreslå bestämmelser i lag om lämpliga spann eller nyckeltal för bemanning. Det är enligt vår bedömning inte möjligt eller lämpligt att i lagstiftning ange ett antal personal som är generellt tillräckligt. Det måste avgöras från fall till fall utifrån behoven och förutsättningarna i verksamheten. Behoven av personal är beroende av många faktorer såsom personalens erfarenhet, omsorgsbehov hos de äldre personerna, ledarskap, mandat och uppdrag, utbildning etc. Utredningen ser att det är lämpligt att ta fram planeringsverktyg som kan användas lokalt, där alla väsentliga faktorer kan vägas in. Att reglera antal personal och utbildningsnivå i lag är alltför trubbigt och därmed inte ändamålsenligt.

Det finns inte någon vedertagen norm för hur vi kan mäta vårdoch omsorgsbehov och vad som utifrån det är en lämplig bemanningsgrad. En grupp där behoven av en tillräcklig bemanning är av särskild betydelse är personer med demenssjukdom eller demensliknande tillstånd. De behöver i regel omfattande vård- och omsorgsinsatser,

dygnet runt. De behöver ofta hjälp av personalen vid oro och för personlig omvårdnad. Vissa personer kan inte lämna sängen utan hjälp av personal, andra vandrar runt nattetid.

Hur mycket personal som behövs i en verksamhet är även avhängigt andra förutsättningar än vård- och omsorgsbehov, som t.ex. personalens kompetens, förekomsten av legitimerad hälso- och sjukvårdpersonal, arbetssätt, lokalers utformning och tillgång till tekniskt stöd m.m. Hur mycket personal som behövs behöver därför kunna anpassas till lokala förutsättningar och vara en fråga som huvudmännen och enskilda utförare av insatser ansvarar för. Att reglera antal personal i lag skulle inte vara ändamålsenlig styrning och inte heller lämna utrymme till kommunerna att anpassa bemanning efter alla de förutsättningar som ska vägas in.

Behovet av planeringsverktyg

Utredningen har övervägt möjligheten att ta fram ett planeringsverktyg som stöd för att beräkna vilken bemanning som behövs. Givet att det saknas en tydlig norm för hur vård- och omsorgsbehov ska mätas, finns det ingen given grund att utgå ifrån och det har inte funnits utrymme inom ramen för vårt uppdrag att ta fram ett sådant stöd. I våra dialoger har det uttryckts ett behov av planeringsverktyg för att ge de som bedriver verksamhet i äldreomsorgen stöd för att beräkna vilken bemanning som behövs i verksamheten.

I förordningen om den nationella ordning för kvalitetsutveckling i äldreomsorgen som föreslås kan lagstiftningens krav och mål konkretiseras och tydliggöras. I vårt förslag till modell för en förordning förutsätts att de bestämmelser som tas fram där enbart gäller verkställighet av lag och därmed inte tillför något väsentligt nytt (se avsnitt 7.3.18). Det kan t.ex. handla om kontinuitet, trygghet och säkerhet vid planering och organisering av verksamheten. Det kan medföra en ökad tydlighet i vilka resurser i form av bemanning som krävs och också utgöra ett underlag för att utarbeta ett planeringsverktyg.

Välfärdsteknik

Välfärdsteknik kan bidra till en persons självbestämmande och samtidigt till att behov av trygghet och omsorg tillgodoses. Välfärdsteknik kan även bidra till minskad stress och ökade möjligheter att fokusera på äldre med ett större omsorgsbehov för personalen. Användningen av välfärdsteknik kan innebära att personalen avlastas från rutinmässiga arbetsuppgifter. På så sätt kan äldreomsorgen effektiviseras. Det kan även medföra en förbättrad arbetsmiljö för personalen att kunna slutföra sina arbetsuppgifter med mindre stress och med minskad oro för att något ska ha hänt när personalen inte är där eller inte kommer att vara där under viss tid.189

Samla kompetens genom teambaserade arbetssätt

Ett sätt att stärka den sammantagna kompetensen är enligt vår mening att samarbeta i interprofessionella team. Det stärker också samverkan mellan olika professioner. Arbetssättet gagnar både den äldre personen, anhöriga eller andra närstående och personalen. Det är ett arbetssätt som redan används på flera håll i landet. Vård och omsorg om äldre behöver beaktas som ett arbete där både teoretisk och praktisk kunskap behövs, ett arbete som utvecklas nära den äldre personen. Äldreomsorgen har även benämnts som ett erfarenhetsyrke, dvs. där man tillägnar sig kunskap över tid och genom praktisk träning. I teambaserat arbete kan både teoretiska och praktiska kunskaper tas tillvara och berika varandra.190

Enligt Socialstyrelsen är kunskapen om behoven hos personer med demenssjukdom otillräcklig hos alla yrkeskategorier inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Kunskapsbristerna är ett hinder för att utveckla diagnostik och läkemedelsbehandling. Dessa gör det också svårare att tidigt upptäcka kognitiv svikt, utveckla omsorgen och höja livskvaliteten för personer med demenssjukdom.191

I den nationella strategin för omsorg om personer med demenssjukdom anges att en viktig förutsättning för att kommuner och regioner ska kunna erbjuda vård och omsorg av god kvalitet är att verksamheterna är bemannade med medarbetare med rätt kompetens.

189 Ds 2022:4, Ökade möjligheter till användning av välfärdsteknik inom äldreomsorgen, s. 21. 190 Ds 2022:4, Ökade möjligheter till användning av välfärdsteknik inom äldreomsorgen, s. 159. 191 Socialstyrelsen, En nationell strategi för demenssjukdom. Underlag och förslag till plan för

prioriterade insatser till år 2022, 2017.

För att långsiktigt trygga verksamheter i välfärden behöver arbetsfördelningen mellan olika yrkesgrupper ses över och medarbetarnas kompetens tydligare värderas och användas.192

Socialstyrelsen ska enligt ett regeringsuppdrag ta fram ett kunskapsmaterial som behandlar teambaserat arbetssätt i arbete med äldre personer som har sammansatta behov i enlighet med förslaget från den nationella samordnaren för en hållbar kompetensförsörjning inom kommunalt finansierad vård och omsorg om äldre (SOU 2021:52). Socialstyrelsen ska lämna en redovisning av uppdraget till Regeringskansliet (Socialdepartementet) senast den 1 mars 2023.193

Grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg om äldre

Som beskrivits i avsnitt 5.2.5 utfärdade Socialstyrelsen 2011 allmänna råd med rekommendationer om kompetens till stöd för tillämpningen av bestämmelsen om lämplig utbildning och erfarenhet i 3 kap. 3 § andra stycket SoL. De allmänna råden gäller för den personal som i sin yrkesutövning ger äldre personer stöd och hjälp efter beslut enligt 4 kap. 1 och 2 §§ SoL. 194

Utredningen Nationell samordnare för kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre rekommenderade i sitt betänkande regeringen att ge Socialstyrelsen i uppdrag se över de allmänna råden för att säkerställa att de är ändamålsenliga. De menar även att Socialstyrelsens kompetensmål för undersköterskor som publicerades 2021 utgör en god grund i det arbetet.195 Vi instämmer i den bedömningen.

En eventuell översyn av de allmänna råden skulle enligt vår mening behöva samordnas med framtagande av den nationella ordningen för kvalitetsutveckling i äldreomsorgen som vi föreslår (se avsnitt 7.3.18). Där kan förtydligas vad som ska anses vara en tillräcklig kompetens inom olika områden för att äldreomsorgen ska kunna utföras med en god kvalitet.

192 Regeringen (Socialdepartementet), Nationell strategi för omsorg om personer med demens-

sjukdom, s. 11.

193 Regleringsbrev för budgetåret 2022 avseende Socialstyrelsen, S2021/04973(delvis) S2022/02422. 194 Socialstyrelsens allmänna råd (SOFS 2011:12) om grundläggande kunskaper hos personal som

arbetar i socialtjänstens omsorg om äldre.

195 SOU 2021:52, Vilja välja vård och omsorg, s. 167.

7.3.16. Stöd till anhöriga och andra närstående

Utredningens förslag: Bestämmelsen i 5 kap. 10 § SoL om att

socialnämnden ska erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar eller stödjer en närstående äldre person ska föras in i äldreomsorgslagen och ordalydelsen uppdateras avseende begrepp och målgrupper.

Bestämmelsen i SoL ändras så att den enbart omfattar dem som vårdar eller stödjer en närstående som är långvarigt sjuk eller en yngre person med en funktionsnedsättning.

En ny bestämmelse föreslås i äldreomsorgslagen om att socialnämnden i sin uppsökande verksamhet ska informera om det stöd som erbjuds dessa personer i kommunen.

Skäl för utredningens förslag

Anhöriga och andra närstående har en viktig roll och står för en stor del av vården och omsorgen om äldre i Sverige. Socialnämnden har ett ansvar för att erbjuda stöd till dem enligt 5 kap. 10 § SoL. Vi föreslår ett nytt krav om information om stödet.

Vi bedömer vidare att bestämmelsen som avser socialnämndens skyldighet att erbjuda stöd till personer som vårdar eller stödjer en närstående äldre person bör finnas i samma lag som vårt förslag till ny bestämmelse om information eftersom bestämmelsen om stöd och om information hänger nära samman. Vi föreslår därför att bestämmelsen ska föras in i äldreomsorgslagen.

Bestämmelsen om stöd till personer som vårdar eller stödjer i 5 kap. 10 § SoL

Bestämmelsen i SoL ändras så att den enbart omfattar dem som vårdar eller stödjer en närstående196 som är långvarigt sjuk eller en yngre person med en funktionsnedsättning.

Vi förslår även några språkliga ändringar i bägge de berörda paragraferna. I den nu gällande bestämmelsen i SoL används olika uttryck. Där anges att socialnämndens ska erbjuda stöd för den som

196 Med närstående avses här den som får stöd och hjälp.

”vårdar” en närstående som är långvarigt sjuk eller äldre eller som ”stödjer” en närstående som har funktionshinder. I propositionen som föregick bestämmelsen i sin nuvarande lydelse förklaras inte närmare varför man använder olika begrepp för olika målgrupper i bestämmelsen. Oftast används båda begreppen tillsammans i texterna, dvs. den som stödjer eller vårdar en närstående.

Vi bedömer att någon skillnad inte avsetts och vi anser inte att det bör göra någon skillnad om man vårdar eller stödjer en närstående, därför föreslår vi att lydelsen ändras till den som ”vårdar eller stödjer” för att förtydliga detta.

Bestämmelsen i socialtjänstlagen som fortsatt ska gälla för långvarigt sjuka och yngre personer med funktionsnedsättning bör få samma lydelse.

Likaså bör ordet funktionshinder ersättas av funktionsnedsättning, i enlighet med modernt språkbruk.

Information om stöd till anhöriga och andra närstående

Det är enligt vår mening viktigt att ha ett proaktivt, förebyggande och hälsofrämjande perspektiv på de anhörigas och andra närståendes situation, såväl för behov av stöd i sin roll som omsorgsgivare som stöd för deras egen hälsa och livskvalitet. En förutsättning för detta är att socialtjänsten arbetar aktivt med information om möjligt stöd och når de som har behov av stöd innan påfrestningar har medfört negativa konsekvenser på den egna hälsan och livskvaliteten.

Flera studier har sökt fastställa hur mycket informella omsorgsinsatser som görs i Sverige. Gemensamt för dessa är att anhörigas insatser beskrivs som omfattande. Trots att Sverige jämfört med många andra länder har en väl utbyggd vård och omsorg om äldre, står anhöriga för stora anhöriginsatser till denna grupp. I den proposition som föregick den nu gällande bestämmelsen om stöd till anhöriga och andra närstående 2010 anges att anhöriga då stod för två tredjedelar av alla insatser till hemmaboende personer 75 år och äldre.197

197 Socialstyrelsen, Anhöriga som vårdar eller stödjer närstående äldre personer. Underlag till en

nationell strategi, 2020.

Andelen personer som känner till att socialtjänsten har en skyldighet att ge stöd till personer som ger vård hjälp eller stöd till en närstående var enligt en studie enbart 31 procent 2018.198

Information om det stöd som finns att få behöver finnas lätt tillgängligt och riktas såväl till allmänheten som ännu inte har behov av sådant stöd, som till personer som har det. Socialnämnden behöver arbeta aktivt med att informera om vilket stöd som finns och vart man kan vända sig för att få stöd.

Att socialnämnden i den uppsökande verksamheten ska upplysa om socialtjänsten och erbjuda grupper och enskilda sin hjälp framgår av 3 kap. 4 § socialtjänstlagen. Utredningen anser dock att vikten av att nå personer som ger omsorg och har behov av närståendestöd särskilt behöver lyftas fram genom en bestämmelse i äldreomsorgslagen. Ett skäl till att stöd till dem som vårdar eller stödjer en äldre person behöver lyftas fram särskilt är att många av dem som ger omsorg till en äldre närstående själva är i en hög ålder. En äldre person har inte i samma utsträckning aktiviteter som arbete eller skola som erbjuder avlösning och avlastning under dagen för den som ger omsorg. Det gör att stöd från socialtjänsten i form av dagverksamhet, avlösning, korttidsboende m.m. kan vara av särskild betydelse för dem som ger omsorg till en äldre närstående.

Vårt förslag till bestämmelse anger inte på vilket sätt eller var informationen ska ges. Information om stöd till anhöriga behöver ges genom flera kanaler och gärna vid upprepade tillfällen. Detta eftersom anhörigas behov, och insikten om de egna behoven, kan förändras över tid.

Det stöd som finns varierar mellan kommunerna och det finns många lämpliga arenor för information. Naturligtvis på kommunens webbplats. Men information där kommer enbart den som söker den till del. Informationen behöver även finnas och spridas på andra platser som t.ex. hos hälso- och sjukvården. Information kan spridas på träffpunkter som vänder sig till äldre personer och genom samarbete med frivilligorganisationer och pensionärsorganisationer. Ett självklart tillfälle för sådan information är hos biståndshandläggaren efter en ansökan om insatser.

198 Anhörigas riksförbund, Anhörigperspektiv – en möjlighet till utveckling? Nationell kartlägg-

ning av kommunernas stöd till anhöriga, 2019.

7.3.17. Nationella minoriteter och minoritetsspråk

Utredningens förslag: Bestämmelserna i 18–18 c §§ i lagen

(2009:724) om nationella minoriteter och minoritetsspråk och bestämmelsen om minoritetsspråk i 5 kap. 6 § tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453) flyttas till äldreomsorgslagen.

Skäl för utredningens förslag

Utredningen föreslår att bestämmelserna om nationella minoriteter och minoritetsspråk i 18–18 c § i lagen (2009:724) om nationella minoriteter och minoritetsspråk (som särskilt avser äldreomsorgen) och bestämmelsen om minoritetsspråk i 5 kap. 6 § tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453) flyttas till den föreslagna äldreomsorgslagen.

När nya bestämmelser – som gäller inom äldreomsorgen – infördes i lagen (2009:724) om nationella minoriteter och minoritetsspråk, förkortad minoritetslagen, anförde regeringen att minoritetslagen har ett stort symbolvärde och har inneburit ett erkännande och synliggörande av de nationella minoriteterna och minoritetsspråken. Den utgör en sammanhållen lagstiftning som reglerar de nationella minoriteternas rättigheter (Se vidare avsnitt 5.1.6).

Detta innebär emellertid när det gäller äldreomsorg, liksom förskola, att de nationella minoriteternas rättigheter på området har reglerats vid sidan av den sektorsspecifika lagstiftningen. Regeringen ansåg att det fanns fördelar med att föra över bestämmelserna om enskildas rätt till äldreomsorg på minoritetsspråk till socialtjänstlagen, som innehåller övriga centrala bestämmelser om äldreomsorg. Dagens ordning kan ge ett intryck av att de nationella minoriteternas rättigheter utgör något som ska beaktas vid sidan av den ordinarie verksamheten och inte som en integrerad del av socialtjänstens uppdrag. Med hänvisning till den då pågående utredningen Framtidens socialtjänst, som hade i uppdrag att göra en översyn av socialtjänstlagen, bedömde regeringen att det då inte var lämpligt att genomföra en flytt av bestämmelserna om äldreomsorg på minoritetsspråk till socialtjänstlagen. Det framfördes dock att det finns starka skäl som talar för att de nationella minoriteternas rättigheter inom äldreom-

sorgen ska regleras integrerat med andra bestämmelser om äldreom-

199

sorg.

Utredningen delar den bedömningen och föreslår att reglerna om språk och kulturell identitet inom äldreomsorgen flyttas från minoritetslagen till äldreomsorgslagen.

7.3.18. En nationell ordning för kvalitetsutveckling i äldreomsorgen

Utgångspunkter för utredningens uppdrag

Vår utredning har i uppdrag att i äldreomsorgslagen föreslå bestämmelser som reglerar en ordning för en s.k. nationell omsorgsplan. Inspirationen till det som i direktiven kallas ”nationell omsorgsplan” kommer från skolans läroplaner. Lagstiftaren har infört dessa som ett verktyg för att tydliggöra skolans uppdrag och för att skapa strukturer för mål- och kvalitetsuppföljning. Regeringen bedömer att en liknande modell kan bidra till en långsiktig förbättring av och en höjd kvalitet inom äldreomsorgen. En s.k. nationell omsorgsplan kan tydliggöra äldreomsorgens uppdrag och främja likvärdighet över landet.

Vårt utredningsuppdrag i denna del är tvådelat. Vi ska

  • i äldreomsorgslagen föreslå bestämmelser som reglerar en ordning för en s.k. nationell omsorgsplan
  • lämna förslag på områden som en sådan bör omfatta.

Vi har valt att kalla vår föreslagna modell för en nationell ordning för kvalitetsutveckling i äldreomsorgen, förkortad NOK. I våra dialoger och möten med representanter för olika målgrupper blev det tydligt att ordet ”plan” ledde tankarna till en planering, vilket skapade en osäkerhet om vad vår föreslagna modell innebär.

Vår utredning ska dock inte ta fram denna NOK i sin helhet. Av direktiven framgår att regeringen i nästa steg avser ge relevant myndighet i uppdrag att precisera och utforma förslag på innehållet i den.

För att det ska vara möjligt för berörda aktörer att ta ställning till våra förslag om en sådan ordning, samt de områden som NOK bör

199 Prop. 2017/18:199, En stärkt minoritetspolitik, s. 64 f.

omfatta, har vi dock bedömt att det är nödvändigt för oss att kunna visa på en tänkbar modell för en nationell ordning för kvalitetsutveckling i äldreomsorgen. Vår förhoppning är även att en sådan kan underlätta den vidare processen för den myndighet som i nästa skede förväntas få uppdrag att ta fram NOK i sin helhet.

Mot denna bakgrund kommer vi att redovisa våra uppdrag kring en nationell ordning för kvalitetsutveckling i äldreomsorgen enligt följande struktur: – Förslag till bestämmelse i äldreomsorgslagen som reglerar en ord-

ning för en nationell ordning för kvalitetsutveckling i äldreomsorgen (här aktuellt avsnitt, 7.3.18). – En modell för hur en nationell ordning för kvalitetsutveckling i

äldreomsorgen skulle kunna utformas (se avsnitt 7.4). Under denna rubrik redovisas våra förslag på områden (se avsnitt 7.4.2) men även en modell i övrigt för hur planen skulle kunna struktureras (se avsnitt 7.4.3).

Nationell ordning för kvalitetsutveckling i äldreomsorgen

Utredningens förslag: Av äldreomsorgslagen ska det framgå att

en förordning om en nationell ordning för kvalitetsutveckling inom äldreomsorg ska gälla för äldreomsorgen.

Den nationella ordningen för kvalitetsutveckling ska förtydliga äldreomsorgens uppdrag och innehåll genom att ange delmål och bestämmelser för genomförande för äldreomsorgen, utgående från de mål och andra bestämmelser som följer av lag. Ordningen för kvalitetsutveckling ska vara utformad utifrån socialtjänstlagen (2001:453) i äldreomsorgslagen.

Det ska tas in en upplysning i äldreomsorgslagen om att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer med stöd av 8 kap. 7 § regeringsformen kan meddela närmare föreskrifter om den nationella ordningen för kvalitetsutveckling.

Skäl för utredningens förslag

Förtydligande av äldreomsorgens uppdrag och innehåll

Enligt utredningens bedömning kan en modell för styrning av äldreomsorgen liknande den med skolans läroplaner tydliggöra äldreomsorgens uppdrag och innehåll. En mer tydlig och konkret reglering av hur äldreomsorgen ska arbeta för att uppnå målen och kraven som gäller för verksamheten kan vara ett stöd för såväl personal och chefer som arbetar i omsorgen som för politiker som leder och styr verksamheten.

Socialtjänstlagen är en målinriktad ramlag med mål, värderingar och principer för kommunernas socialtjänst. Reglering som närmare anger enskildas rättigheter, socialtjänstens förfaringssätt och förutsättningarna för att ge stöd och hjälp med god kvalitet förekommer inte i någon större utsträckning. Det har bidragit till att äldreomsorgens uppdrag och innehåll uppfattas som otydligt, såväl av allmänheten som av dem som har uppgifter inom äldreomsorgen (se avsnitt 7.1.1).

Den modell för en ordning för kvalitetsutveckling som utredningen föreslår är en modell för styrning där socialtjänstlagen och en äldreomsorgslag anger de grundläggande målen och bestämmelserna för äldreomsorgen och en ordning för kvalitetsutveckling anger mer preciserade nationella delmål tillsammans med bestämmelser för genomförande (se vidare avsnitt 7.4.3 för utförligare beskrivning av modellen). Utredningen bedömer att det skapar förutsättningar för att förtydliga och konkretisera äldreomsorgens uppdrag och innehåll och samtidigt bibehålla målstyrningen i lagstiftningen.

I NOK kan regler för hur man arbetar mot målen riktas till den nivå där de ska utföras. Dvs. i vissa fall till den politiska ledningen och i vissa fall direkt till den personal som arbetar i verksamheten och utför insatserna. På så sätt kan regler utformas då de blir mer konkreta och träffsäkra för den som ska tillämpa dem. Därigenom kan regleringen i en NOK vara ett stöd för de som arbetar eller styr inom äldreomsorgen. Genom att uppdraget och innehållet förtydligas i en NOK blir det tydligare vilka förväntningar man ska leva upp till.

Tydlighet och förutsebarhet stärker den enskildes ställning

En mer lättillgänglig, konkret och tydlig reglering underlättar för enskilda att förstå och förutse vad man ska kunna förvänta sig av äldreomsorgen. Genom att tydliggöra äldreomsorgens uppdrag och innehåll med mer preciserade bestämmelser i en NOK kan den enskildes ställning stärkas. Det innebär bättre förutsättningar för enskilda och deras anhöriga och andra närstående att vara delaktiga och utöva sin rätt till självbestämmande i alla delar av äldreomsorgen; vid ansökan om insatser, utredning, utformning och planering av insatser samt utförande och uppföljning av insatserna.

En lägre normgivningsnivå skapar förutsättningar för flexibilitet

Vi föreslår att det ska tas in en upplysning i äldreomsorgslagen om att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddelar ytterligare föreskrifter om NOK.200 Detta för att det ska framgå av lagen att bestämmelserna om planen finns att läsa i en annan författning.

Vi föreslår att NOK ska utformas i form av en förordning, med bindande bestämmelser inom de områden som NOK omfattar. Det innebär att bestämmelser som är mer konkreta än bestämmelserna i en mål- och ramlag införs på en lägre normgivningsnivå, i stället för genom en ökad grad av detaljreglering i lagstiftningen. Det är mer i enlighet med intentionen att ha målinriktad ramlagstiftning på området. I detta avseende är det lämpligt att i en förordning reglera formerna för hur man ska arbeta och skapa förutsättningar för att uppnå de mål och andra bestämmelser som gäller.

Bestämmelserna i förordningen om en NOK blir då föreskrifter om hur lagstiftningens krav ska v