SOU 2021:89

Sverige under pandemin Volym 1 och 2

Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet

Regeringen beslutade, efter överläggningar med riksdagens partier, den 30 juni 2020 att tillsätta en kommission med uppdrag att utvärdera regeringens, förvaltningsmyndigheternas, regionernas och kommunernas åtgärder för att begränsa spridningen av det virus som orsakar sjukdomen covid-19 och spridningens effekter.

Samma dag förordnades det tidigare justitierådet och ordföranden i Högsta förvaltningsdomstolen Mats Melin som ordförande i kommissionen. Som övriga ledamöter förordnades professorn i statsvetenskap vid Uppsala universitet Shirin Ahlbäck Öberg, professor emeritus i ledarskap vid Försvarshögskolan Ann Enander, kommundirektören och tidigare vd:n för Sveriges Kommuner och Regioner Vesna Jovic, prästen och kyrkoherden i Katarina församling i Stockholm Camilla Lif, professorn i nationalekonomi vid Institutet för internationell ekonomi, Stockholms universitet, Torsten Persson, infektionsläkaren och docenten Göran Stiernstedt samt professor emeritus i socialgerontologi vid Karolinska Institutet Mats Thorslund.

Den 1 augusti förordnades filosofie doktorn Joakim Sonnegård som kommissionens huvudsekreterare. Som sekreterare i utredningen förordnades fr.o.m. den 31 augusti hovrättsassessorn Helen Ziobro, från den 1 september kanslirådet Micaela Bodelius, från den 14 september kammarrättsrådet Petra Jansson och filosofie doktorn Evelina Björkegren, från den 1 november filosofie doktorn Olof Östergren, från den 1 december filosofie doktorn Anneli Eriksson och nationalekonomen Carl Lundgren, och, slutligen, från den 1 juli 2021 filosofie doktorn Adam Altmejd. Som assistent förordnades från den 21 september Maria Neijnes.

Kommissionen, som antagit namnet Coronakommissionen överlämnade den 15 december 2020 ett första delbetänkande Äldreomsorgen under pandemin (SOU 2020:80). Kommissionen får härmed överlämna sitt andra delbetänkande Sverige under pandemin (SOU 2021:89).

Stockholm den 18 oktober 2021

Mats Melin Shirin Ahlbäck Öberg Ann Enander Vesna Jovic Camilla Lif Torsten Persson Göran Stiernstedt Mats Thorslund

/Joakim Sonnegård Adam Altmejd Evelina Björkegren Micaela Bodelius Anneli Eriksson Petra Jansson Carl Lundgren Maria Neijnes Helen Ziobro Olof Östergren

Förkortningar

AFS Arbetsmiljöverkets författningssamling AMF Arbetsmiljöförordningen AML Arbetsmiljölagen ASIH Avancerad sjukvård i hemmet BNP Bruttonationalprodukt Bris Barnets rätt i samhället Brå Brottsförebyggande rådet CAN Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning CES Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin ECDC EU:s smittskyddsenhet (European Centre for Disease Prevention and Control) EMA European Medicines Agency EU/EES Europeiska ekonomiska samarbetsområdet, EU- och EFTA-länderna EWRS EU:s system för tidig varning och reaktion FoHM Folkhälsomyndigheten FMV Försvarets Materielverk FOI Totalförsvarets Forskningsinstitut FRG Frivilliga resursgruppen FUB Intresseorganisation för barn, unga och vuxna med utvecklingsstörning/intellektuell funktionsnedsättning. GSS Gruppen för strategisk samordning HSAN Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSC Hälsosäkerhetskommittén HSL Hälso- och sjukvårdslagen

HSLF-FS Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. IFAU Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering IHR Internationella hälsoreglementet IIR Kirurgiskt munskydd IPCR EU-arrangemangen för integrerad politisk krishantering IVA Intensivvårdsavdelning IVO Inspektionen för vård och omsorg JO Riksdagens ombudsmän (Justitieombudsmannen) JPA EU:s Joint Procurement Agreement KI Karolinska Institutet KOL Kronisk obstruktiv lungsjukdom KU Konstitutionsutskottet LOV Lagen om valfrihetssystem LSS Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade LSSL Lokal särskild sjukvårdsledning MAR Medicinskt ansvarig rehabilitering MAS Medicinskt ansvarig sjuksköterska MENA Mellanöstern eller Nordafrika MFD Myndigheten för delaktighet MSB Myndigheten för samhällsskydd och beredskap MUCF Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor NCK Nationellt centrum för kvinnofrid Nka Nationellt kompetenscentrum Anhöriga NKS Nya Karolinska sjukhuset NKT Nationella kompetensteamet mot hedersrelaterat våld och förtryck vid Länsstyrelsen i Östergötlands län NLF Nationella läkemedelsförrådet

NOD Nationellt organ för dialog och samråd mellan regeringen och det civila samhället NRL Nationella referenslaboratoriefunktioner OECD Organisationen för ekonomiskt samarbete och utveckling OSL Offentlighets- och sekretesslagen PCR Polymerase Chain Reaction, en metod för att upptäcka arvsmassa (RNA) från viruset SARS-CoV-2 PCR-prov Polymerase Chain Reaction (molekylärbiologisk metod för att spåra ett smittämnes arvsmassa) PDL Patientdatalagen PL patientlagen PPE Personlig skyddsutrustning PRO Pensionärernas riksorganisation PSL Patientsäkerhetslagen RK KH Regeringskansliet, Kansliet för krishantering Roks Riksorganisationen för kvinnojourer och tjejjourer i Sverige RSA Risk- och sårbarhetsanalys RSSL Regional särskild sjukvårdsledning SBL Statens Bakteriologiska Laboratorium SCB Statistiska Centralbyrån SIP Samordnad individuell plan SIR Svenska intensivvårdsregistret SKR Sveriges Kommuner och Regioner Smer Statens medicinsk-etiska råd SMI Smittskyddsinstitutet SmiNet En elektronisk plattform för anmälan av smittsamma sjukdomar SoL Socialtjänstlagen SOSFS Socialstyrelsens författningssamling SPOR Svenskt Perioperativt register SPSM Specialpedagogiska skolmyndigheten SSL Särskild sjukvårdsledning SVA Statens Veterinärmedicinska anstalt

SÄBO Särskilt boende TiB Tjänsteman i Beredskap TRIS Tjejers rätt i samhället UD Utrikesdepartementet UKÄ Universitetskanslersämbetet Vård- och omsorgsanalys

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys

WHO Världshälsoorganisationen

Sammanfattning

Sverige framstår som ett genomsnittligt europeiskt land sett till antalet döda under pandemins första och andra våg. Under den tredje vågen har dödstalen varit låga och Sverige har hittills klarat sig bättre än de flesta länder i Europa.

Sverige valde våren 2020 en annan väg än många andra länder. Det svenska vägvalet byggde på frivillighet och personligt ansvarstagande snarare än mer ingripande åtgärder. Flertalet andra länder använde i stället större mått av nedstängningar eller andra ingripande regleringar. Huruvida det svenska vägvalet var rimligt eller om det hade varit bättre att vidta andra typer av åtgärder för att begränsa spridningen av viruset återkommer kommissionen till i slutbetänkandet. Kommissionen behöver i det fortsatta arbetet få en bättre insikt i vilken information som centrala beslutsfattare hade till stöd för sina bedömningar avseende smittskyddsåtgärder under pandemins olika skeden. Dessutom återstår flera andra aspekter av den svenska krishanteringen att utreda och bedöma. Det gäller särskilt krisens påverkan på samhällets och enskildas ekonomi och vilken förmåga den svenska samhällsorganisationen och dess institutioner hade att hantera en kris. Först därefter kan kommissionen bedöma om det svenska vägvalet innebar en rimlig avvägning mellan effektivt smittskydd och andra intressen. Med ett sådant underlag kan också frågor om ansvar bedömas bättre.

Kommissionen har initierat ett forskningsprogram – Ett forsk-

ningsprogram om covid-19 i Sverige: Smittspridning, bekämpning och effekter på individer och samhälle – i samarbete med forskare vid

Stockholms universitet. Programmet bygger på en mycket omfattande insamling av uppgifter om medicinska och socioekonomiska utfall, oftast på individnivå, från ett stort antal källor. För närvarande deltar ett trettiotal externa forskare vid olika lärosäten och institutioner i programmet. Ett antal av dessa har skrivit underlagsrap-

porter till detta betänkande. Vi har också anlitat några fristående experter som även de har försett oss med underlagsrapporter.

Kommissionens viktigaste övergripande slutsatser utifrån den granskning som hittills genomförts och som redovisas i detta betänkande är:

  • Sveriges hantering av pandemin har präglats av senfärdighet. De inledande skyddsåtgärderna var otillräckliga för att stoppa eller ens kraftigt begränsa smittspridningen i landet.
  • Det svenska vägvalet har betonat smittskyddsåtgärder som bygger på frivillighet och personligt ansvar, snarare än mer ingripande åtgärder.
  • Den svenska pandemiberedskapen var undermålig.
  • Smittskyddslagstiftningen var och är otillräcklig för att möta ett allvarligt epidemiskt eller pandemiskt utbrott.
  • Sveriges smittskydd var och är decentraliserat och fragmenterat på ett sätt som gör det oklart vem som bär ansvaret för helheten när en allvarlig infektionssjukdom drabbar landet.
  • Hälso- och sjukvården har med kort varsel kunnat ställa om och skala upp vården av sjuka i covid-19. Det är i stor utsträckning personalens förtjänst. Omställningen har skett till priset av en extrem belastning för de anställda liksom inställd och uppskjuten vård. Vi kommer därför att leva med pandemins konsekvenser under en lång tid framöver.
  • Det finns på flera områden en besvärande brist på data som gör det svårare att övervaka pandemin medan den pågår och att fullgott utvärdera pandemihanteringen i efterhand.

Virusets spridning i Sverige

Såvitt vi nu vet började coronaviruset spridas i den kinesiska staden Wuhan någon gång under slutet av 2019. Redan i januari 2020 meddelades fall från ytterligare länder, i Thailand, Japan och Sydkorea. Viruset spred sig sedan till Europa, troligen via Italien.

Tidigt kom diskussionen att kretsa kring skidturismen i alperna. Skolorna i många europeiska länder har vinterlov i februari och mars

och många åkte vid denna tid på semester till turistorter inom alpområdet. Studier visar att regioner som i likhet med Stockholm hade sportlov vecka 9 år 2020 drabbades av en betydligt högre överdödlighet vecka 14–23 jämfört med regioner som hade sportlov under andra veckor. Sportlovsresor till alperna spelade alltså en stor roll i Europas tidiga smittspridning.

Kommissionen har för att få en bild av hur smittan kom till Sverige och spred sig vidare i landet beställt en underlagsrapport som bygger på analyser av virusets arvsmassa. Kommissionen har också använt sig av andra uppgifter som samlats in genom Stockholms universitets covid-19-program, om utlandsresor under de kritiska veckorna våren 2020. Utifrån denna information kan kommissionen dra följande tre slutsatser:

1. Om viruset alls fanns i omlopp i Sverige före vecka 9 år 2020 har dess utbredning varit högst begränsad.

2. Viruset spreds sannolikt till Sverige via resor från främst Italien och Österrike under vecka 9 år 2020.

3. De allra flesta som insjuknade i covid-19 våren 2020 blev smittade i Sverige snarare än utomlands.

När viruset hade nått Sverige spred det sig snabbt i landet. Sett i backspegeln var uppgången i smittspridningen troligen betydligt mer dramatisk under mars månad 2020 än vad som framgick av de data myndigheterna presenterade i realtid.

Smittan har inte varit jämnt fördelad i befolkningen. De analyser som gjorts inom Stockholms universitets covid-19-program visar att, allt annat lika, yrkesgrupper som utsätts för särskilt stora kontakter med andra människor har löpt högst risk att smittas. Smittrisken har också varit större för dem som jobbar på större arbetsplatser, liksom för dem som lever i större familjer.

När pandemin slog till i mars 2020 visar data hämtade från förflyttningar av mobiltelefoner att människors rörlighet minskade snabbt, redan innan Folkhälsomyndigheten uppmanade till hemarbete och att avstå onödiga resor. Människor valde alltså – även utan råd och rekommendationer – att ändra sitt beteende för att minska risken att bli smittade eller smitta andra.

I ett internationellt perspektiv har Sveriges befolkning en god hälsa. Samtidigt finns det avsevärda skillnader mellan olika grupper.

Även pandemin har drabbat olika befolkningsgrupper olika hårt. Enligt två underlagsrapporter var sjuklighet och dödlighet i covid-19 tydligt förknippat med utbildningsnivå, inkomst samt kön och civilstånd. Individer med lägre utbildning, lägre inkomster samt män och ensamstående löpte en större risk att bli inlagda på sjukhus och IVA samt att avlida till följd av covid-19, jämfört med individer med högre utbildning eller inkomster respektive kvinnor och gifta (eller samboende). Mycket talar för att skillnader i risk att smittas och i underliggande hälsa inte ensamt kan förklara dessa socioekonomiska och demografiska skillnader.

Forskningen visar att risken att utveckla allvarlig covid-19 och att avlida som en följd av covid-19 var särskilt hög bland utrikes födda personer, även när socioekonomiska, demografiska och medicinska faktorer beaktas. Risken sjönk under andra och tredje vågen men var ändå anmärkningsvärt hög.

Risken var även hög bland äldre i befolkningen och bland personer på särskilt boende var risken hög även under den andra vågen, trots god tillgång till skyddsutrustning, utökad provtagningskapacitet och bättre kunskaper.

Även under den andra vågen ser kommissionen ett tydligt samband mellan den allmänna smittspridningen och smitta på särskilda boenden för äldre. De virusvarianter som förekom på särskilda boenden under den tidiga pandemin var desamma som de varianter sportlovsresenärer tog hem från Italien och Österrike och som spreds i det omgivande samhället. Det stärker kommissionens bedömning i det första delbetänkandet om att den allmänna smittspridningen var den främsta källan till spridningen på särskilda boenden.

Forskning som ligger till grund för ännu en underlagsrapport till kommissionen tyder på att smittan tog sig in på boenden via personalen snarare än de anhöriga. Enligt forskningen i en annan underlagsrapport har risken för att dö i covid-19 varit högre i boenden med högre personalomsättning och på större boenden. Huruvida boendet var privat eller offentligt tycks däremot inte ha påverkat risken att insjukna eller dö.

Det saknas fortfarande mycket kunskap om smittspridningen i äldreomsorgen. Detta speglar i stort bristen på nationella data kring särskilda boenden för äldre. Kommissionen anser att denna brist måste åtgärdas, inte minst för att göra det möjligt att när smitta

sprids övervaka händelseutvecklingen i realtid och anpassa åtgärderna till det som sker.

Sveriges hantering av pandemin

Frivilliga, mindre ingripande och sena åtgärder

Utifrån kunskapen att smittan kom till Sverige främst genom sportlovsresenärer från Italien och Österrike under vecka 9 och att viruset därefter snabbt spred sig inom landet kan kommissionen konstatera att valet av åtgärder i det tidiga skedet i pandemin var avgörande för smittspridningens utveckling i landet.

Sverige skiljde sig då från våra nordiska grannländer och många andra länder. Danmarks och Norges regeringar vidtog den 11–12 mars 2020 en rad skarpa åtgärder och några dagar senare beslutade Finlands regering att undantagsförhållanden rådde, vilket gav möjlighet till mera ingripande åtgärder. Sveriges regering och myndigheter vidtog inga motsvarande åtgärder. De svenska smittskyddsinsatserna, särskilt våren 2020, bestod i stället nästan uteslutande av allmänna råd och rekommendationer från Folkhälsomyndigheten som befolkningen förväntades att frivilligt följa.

Kommissionen återkommer till en utvärdering av det svenska vägvalet i slutbetänkandet. Kommissionen kan dock redan nu konstatera att de svenska åtgärderna under våren 2020 framstår som sena inte bara i förhållande till våra nordiska grannländer utan även – inte minst utifrån vår nuvarande kunskap – i förhållande till den då rådande smittspridningen i landet. Åtgärderna under pandemins tidiga skede lyckades inte stoppa eller ens kraftigt begränsa smittspridningen i landet.

De bindande föreskrifter som Sverige beslutade om under mars 2020 innefattade ett inreseförbud till följd av en överenskommelse i EU. I övrigt var de begränsade till två områden: (1) ett deltagartak för antalet personer vid allmänna sammankomster och offentliga tillställningar om först 500 personer (från den 12 mars 2020) och sedan 50 personer (från den 29 mars 2020), och (2) ett besöksförbud i särskilda boenden för äldre (den 1 april 2020). Dessutom uppmanade Folkhälsomyndigheten till fjärr- och distansundervisning på gymnasieskolorna, inom den kommunala vuxenutbildningen samt vid högskolor och universitet (den 17 mars 2020). Regeringen hade då,

den 13 mars 2020, beslutat en förordning som gav möjlighet att erbjuda fjärr- och distansundervisning.

När det gäller besöksförbudet på äldreboenden tyder, som vi redan nämnt, en underlagsrapport på att smitta kommit in via personalen snarare än via de anhöriga. Det framstår därför som oklart om förbudet verkligen hade någon betydelse för smittspridningen på dessa boenden. Kommissionen anser dock att det under våren 2020 var befogat att anta att ett besöksförbud skulle kunna bidra till en lägre smittspridning på äldreboenden.

Tidigt i pandemin var provtagningskapaciteten mycket begränsad, både i Sverige och de flesta andra länder. Rapporteringen kretsade därför kring nyckeltal som antalet sjukhusinlagda, intensivvårdade och avlidna. Dessa mått avser händelser sent i sjukdomsförloppet och medför därmed en fördröjning i övervakningen av pandemin. En undersökning av andra datakällor tyder på att antalet fall av covid-19 ökade snabbt i Sverige redan under de första veckorna i mars 2020. Om de tidigare nämnda nyckeltalen har dominerat den inhemska pandemiövervakningen finns en risk att denna information bidragit till sena åtgärder mot pandemin och varit en av orsakerna till den senfärdighet som har präglat Sveriges pandemihantering.

Norge och Danmark valde inte bara kraftfullare åtgärder tidigt i pandemin. De var också snabbare än Sverige med att få på plats ny lagstiftning med utrymme för skarpare åtgärder. Finland hade redan en beredskap i form av en beredskapslag som man tidigt kunde sätta i kraft. Den tillfälliga ändringen i smittskyddslagen, som gav regeringen långtgående befogenheter att stänga ned verksamheter (den s.k. bemyndigandelagen), borde ha kommit på plats betydligt tidigare. Detsamma gäller arbetet med den tillfälliga pandemilagen. Det borde redan under den första vågen ha stått klart att smittskyddslagens verktyg var otillräckliga.

Under den andra och tredje vågen beslutade regering och myndigheter om flera nya och mer kraftfulla åtgärder, åtgärder som man under den första vågen avfärdat eller uttryckligen avstått från att använda. Dessa omsvängningar skedde i stort utan någon motivering i form av ny kunskap. Som exempel kan nämnas olika restriktioner för restauranger, familjekarantän, åtgärder mot trängsel i handeln och rekommendation om munskydd i kollektivtrafiken. Det rörde sig till en del om åtgärder som många andra länder vidtagit redan

våren 2020 och som även då diskuterades i det offentliga samtalet i Sverige. Kommissionen har ingen anledning att betvivla att det var klokt att vidta de nya åtgärderna. Men att uttryckligen avstå från dem under första vågen och därefter vidta dem under andra vågen utan tydliga motiveringar skapade rimligen en förvirring hos människor som knappast kan ha bidragit till en hög grad av efterlevnad.

När det gäller tidiga åtgärder vill kommissionen dock nämna att UD och utrikesförvaltningen avrådde från vissa resor och bistod strandsatta svenskar som hade svårt att ta sig hem. Detta arbete tycks väsentligen ha fungerat väl.

Provtagning och smittspårning

Provtagning och smittspårning är grundläggande verktyg för att begränsa och stoppa utbrott av smittsamma sjukdomar och WHO pekade tidigt på vikten av att provta. Vidare föreskriver smittskyddslagen att allmän- och samhällsfarliga sjukdomar är anmälningspliktiga och smittspårningspliktiga. Det förutsätter att en individ kan konstateras vara bärare av en sådan sjukdom. Det kräver i sin tur att denne kan provtas. För att följa lagen borde alltså – i takt med att smittspridningen tog fart – en omfattande provtagning och smittspårning ha skett. Det gick dock alldeles för långsamt att bygga upp en tillräckligt stor provtagningskapacitet.

Hur uppbyggnaden gick till i Sverige jämfört med ett urval andra länder i Europa, liksom hur Sveriges olika regioner hanterade provtagningen, behandlas i två underlagsrapporter.

Provtagning och smittspårning i samma skala som under pandemin har aldrig tidigare förekommit. Att Sverige och de flesta andra länder hade flera svårigheter med att bygga upp en sådan provtagning är därför inte förvånande. Det krävdes bl.a. stora resurser i form av personal, material, skyddsutrustning och finansiering. Samtidigt ställde vården av covidsjuka krav på resurser av samma slag.

Ytterligare en faktor som kan ha bidragit till den långsamma uppskalningen är att Sveriges, liksom många andra länders, pandemiberedskap utgick från en influensapandemi och inte förutsåg behov av en provtagning i en skala som dittills inte förekommit.

Den 30 mars 2020 gav regeringen Folkhälsomyndigheten uppdraget att ta fram en nationell teststrategi. Regeringens beredning av

detta uppdrag påbörjades redan omkring den 1 mars. Myndigheten presenterade sedan en strategi cirka tre veckor senare, den 17 april. Den 11 juni 2020 godkände regeringen slutligen en överenskommelse med SKR som gjorde utökad provtagning möjlig. Regeringens mål från april om 100 000 tester per vecka kunde uppfyllas först i början av september 2020. Även om kommissionen har förståelse för många av de utmaningar och svårigheter som låg i att bygga upp och hantera en storskalig provtagning anser kommissionen att det gick alldeles för långsamt. Det gick väsentligt långsammare i Sverige än i jämförbara länder, t.ex. Norge, Danmark och Finland.

Folkhälsomyndighetens tidiga riktlinjer för provtagning var mera inriktade på prioriteringar än en tydlig strävan efter en snabb uppbyggnad av provtagningskapaciteten. Enligt dessa riktlinjer för provtagning, från den 12 mars, skulle fokus ligga på sjuka i behov av sjukhusvård (priogrupp 1) och personal i vård och äldreomsorg med känd exponering och symtom (priogrupp 2). Misstänka fall utan behov av sjukvård skulle i första hand hanteras genom isolering i hemmet och social distansering. Den nationella teststrategin från den 17 april 2020 angav två nya priogrupper, nämligen: 3) samhällsviktig personal och 4) ”övriga relevanta delar av samhället”. Angående provtagning och laboratorieanalys inom priogrupp 3 skrev Folkhälsomyndigheten att dessa ”bör hanteras utanför respektive regions sjukvårdsansvar”. Myndigheten klargjorde dock inte huruvida den ansåg att sådan provtagning omfattades av regionernas ansvar för smittskydd.

Varje region ansvarar enligt smittskyddslagen för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom regionens område. Vidare är läkare skyldiga att vid misstanke om smitta undersöka och ta nödvändiga prover. Regionerna har alltså ansvaret för att provta alla personer med symtom på covid-19. Givet den begränsade provtagningskapacitet som fanns våren 2020 kunde inte alla regioner axla detta ansvar. Kommissionen kan förstå att Folkhälsomyndigheten i den situationen satte upp en prioriteringsordning, som ett stöd till regionerna. Kommissionen anser dock att myndigheten borde ha varit tydligare med att prioriteringarna bara var temporära tills dess att alla regioner hade möjlighet att uppfylla sin skyldighet fullt ut.

Den 11 mars 2020 uttalade regeringen och samarbetspartierna att staten skulle täcka ”extraordinära åtgärder och merkostnader” inom hälso- och sjukvården kopplade till coronaviruset. När Folkhälso-

myndigheten publicerade den nationella strategin hade riksdagen dessutom beslutat om den s.k. testmiljarden. Det uppstod ändå en tvist om pengar och ansvaret för provtagning av främst priogrupp 3 och 4, men även av priogrupp 2. Vissa regioner ansåg att dessa grupper inte var deras ansvar och att om de ändå skulle provta dem behövde de få särskilda medel för det. SKR intog samma ståndpunkt och frågan förhandlades under april och maj 2020.

Även om Folkhälsomyndigheten i den nationella teststrategin kunde ha varit tydligare i ansvarsfrågan anser kommissionen att det står klart att regionerna ansvarar för att provta den som kan misstänkas vara smittad av en allmän- eller samhällsfarlig sjukdom, oavsett om det handlar om en sjuksköterska (priogrupp 2), polis (priogrupp 3) eller truckförare (priogrupp 4). Kommissionen anser att det knappast kan beskrivas som annat än ett haveri att en diskussion om ansvar och finansiering bidrog till att någon storskalig provtagning inte kom till stånd förrän den första vågen var över.

Våren 2020 stod provtagning snarare än smittspårning i fokus. Först när 5,8 miljarder kronor tillfördes regionerna i början av juni gav regeringen Folkhälsomyndigheten i uppdrag att bistå regionerna med att bygga upp kapacitet för smittspårning. Det dröjde dock till den 22 juli 2020 innan myndigheten presenterade en första vägledning. Den första vågen hade således ebbat ut utan att någon mera omfattande smittspårning kom till stånd. Kommissionen anser att detta dröjde alltför lång tid och att den sena smittspårningen försvårade bekämpningen av pandemin.

Kommissionen finner det även anmärkningsvärt att Folkhälsomyndigheten först mot slutet av februari 2021 ändrade sin rekommendation om smittspårning bakåt i tiden av den smittades kontakter från 24 till 48 timmar. Internationell expertis hade redan våren 2020 förordat 48 timmar.

Inför nästa mera omfattande epidemiska virusutbrott måste ansvariga myndigheter säkerställa tillräcklig kapacitet för att snabbt kunna skala upp användningen av provtagning och smittspårning.

Skyddsutrustning och läkemedel

Våren 2020 befann sig Sverige och resten av världen i en exceptionell situation. Det nya coronaviruset medförde att förbrukningen av

skyddsutrustning i vissa fall ökade med flera hundra procent och de lager som fanns tog slut på några dagar. En likartad situation rådde i stora delar av världen och hela världen konkurrerade i princip om den begränsade utrustning som fanns tillgänglig.

Sveriges beredskapslager hade under flera år monterats ner och var vid utbrottet i princip obefintligt. I stället byggde inköpen av skyddsutrustning nästan överallt på konceptet ”just-in-time”, dvs. att aktörer strävar efter att ha så små och effektiva lager som möjligt. Av dessa skäl blev bristen på skyddsutrustning under pandemins första våg våren 2020 så akut att personalen – framför allt inom kommunerna – tidvis var tvungen att arbeta utan adekvat utrustning. Under senvåren började försörjningskedjorna åter att fungera.

Signaler att Sverige kunde drabbas av en allvarlig kris med bristande beredskap nådde regeringen redan i slutet av januari/början av februari, bl.a. genom Folkhälsomyndighetens hemställan om att covid-19 skulle klassificeras som en allmän- och samhällsfarlig sjukdom och genom en lägesbild från MSB. Socialstyrelsen gjorde i februari visserligen mindre inköp men varken myndigheten eller regeringen tog vid denna tid något initiativ till att förse sig med information om läget i kommunernas vård och omsorg. Regeringen gav Socialstyrelsen uppdraget att säkra tillgången till skyddsutrustning först den 16 mars 2020. De sex veckorna i februari och början av mars framstår därför i kommissionens ögon som förlorad tid för att avhjälpa bristen på skyddsutrustning.

Uppdraget till Socialstyrelsen gavs till en myndighet som helt saknade såväl en organisation för, som erfarenhet av, upphandling på världsmarknaden i den omfattning som var nödvändig. En helt ny uppgift lades alltså på myndigheten, som fick utvidga sin inköpsavdelning och etablera ett nära samarbete med Försvarsmakten och FMV. Den process som Socialstyrelsen tillämpade vid sina inköp framstår som både krånglig och bakvänd med få proaktiva inslag. Kommissionen anser att regeringen inte borde ha gett uppdraget till Socialstyrelsen, utan till en etablerad upphandlingsmyndighet. Ett möjligen ännu bättre – eller i vart fall kompletterande – alternativ hade varit att tillgripa okonventionella lösningar, exempelvis att medverka till ett nationellt Command Center liknande den modell som Region Stockholm etablerade.

Socialstyrelsens uppdrag uppfattades som tydligt av uppdragsgivaren och Socialstyrelsen själv, nämligen att endast komplettera

regioners och kommuners egna inköp. Men flera andra aktörer uppfattade uppdraget som otydligt. Vissa leverantörer var osäkra på om de fick leverera direkt till vårdgivare och vissa vårdgivare frågade sig om de fick använda egen utrustning eller behövde skicka in den till Socialstyrelsen.

Kommissionen vill framhålla att regioner och kommuner har gjort stora ansträngningar för att göra egna inköp och i många fall lyckats genomföra sådana, mycket tack vare ett beundransvärt driv, idérikedom och engagemang. Regioner och kommuner har ansökt om statsbidrag för 5,4 miljarder kronor vilket vittnar om att stora inköp av skyddsutrustning har gjorts från deras sida. Även regionernas inköpscentral Adda har försett framför allt kommunerna med skyddsutrustning genom en webbshop. Kommissionen finner det dock svårbegripligt att Adda kunde erbjuda materiel först mot slutet av maj 2020.

Både näringslivet och civilsamhället har gjort stora insatser för att bidra med skyddsutrustning till vården och omsorgen. Företag har bl.a. ställt om sin produktion och bidragit med t.ex. handsprit och munskydd. Det har dock framkommit att flera företag som erbjöd hjälp hade svårt att få svar från myndigheterna. Flera företag och näringslivsorganisationer har visat en beredvillighet att bidra men det offentliga, främst Socialstyrelsen, har inte lyckats medverka till en vidare omställning av deras produktion.

Inför nästa kris, särskilt om den riskerar att påverka världshandeln, måste den nationella beredskapen bli betydligt bättre, både när det gäller lagerhållning och inköp av nödvändiga produkter på nationell nivå. Detta kräver i sin tur väl fungerande rapporteringskanaler som kan bidra till att sammanställa de enskilda aktörernas behov för att få en nationell bild. Myndigheterna måste även på ett bättre sätt ta till vara näringslivets bidrag, trots osäker kunskap och risk för kostnader för det allmänna.

Skyddsutrustning är till för att skydda såväl arbetstagare som vårdtagare. För dessa två skyddsintressen finns olika uppsättningar föreskrifter och riktlinjer och frågorna faller under olika myndigheter, främst Folkhälsomyndigheten och Arbetsmiljöverket. I vårt första delbetänkande konstaterade vi att

det borde tidigt ha funnits ett samstämmigt budskap i riktlinjerna för användandet av skyddsutrustning från Arbetsmiljöverket och Folk-

hälsomyndigheten. Alternativt borde det ha framgått hur målen om arbetarskydd och smittskydd skulle vägas av mot varandra.

Det står nu klart att de olika budskapen har sin förklaring i att de båda myndigheterna faktiskt hade olika uppfattning om användningen av skyddsutrustning och inte kunde enas. Arbetsmiljöverket och Folkhälsomyndigheten borde under de extrema förhållanden som rådde våren 2020 ha varit transparenta med att det rådde brist på skyddsutrustning. Myndigheterna borde ha lämnat riktlinjer eller stöd till vårdgivarna som tydligt angav vilka åtgärder som i bristsituationen kunde vidtas för att minska smittriskerna för arbetstagare och vårdtagare. Det är svårt att se Arbetsmiljöverkets agerande som något annat än ett svek mot alla de arbetstagare som i en akut bristsituation var tvungna att utföra vård och omsorg utan adekvat skyddsutrustning och annat stöd för att skydda sig på alternativa sätt. Detta gällde framför allt inom den kommunala vården och omsorgen.

Även efterfrågan på vissa läkemedel ökade under våren 2020. Den högre efterfrågan ledde bl.a. till brist på vissa intensivvårdsläkemedel. Generellt sett har läkemedelstillgången dock varit relativt god under pandemin och de allra flesta har fått tillgång till sina läkemedel. Sverige stod bättre rustat inför pandemin när det gäller läkemedel än i fråga om skyddsutrustning.

Hälso- och sjukvården under pandemin

Hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera pandemin

Den svenska sjukvården har under pandemin genomgått prövningar som saknar motsvarighet under modern tid. Det fanns ett antal brister i svensk sjukvård redan före pandemin som kan ha påverkat dess förmåga att hantera virusutbrottet. Det handlar exempelvis om att hälso- och sjukvårdssystemet – i internationell jämförelse – uppvisar svaga resultat i att skapa kontinuitet och tillgänglighet. En annan svaghet är IT-system som inte kommunicerar med varandra och brist på data som försvårar en uppföljning. Flera av dessa aspekter betonade kommissionen redan i det första delbetänkandet, liksom bristen på hälso- och sjukvårdspersonal i såväl regioner som kommuner före pandemin.

Men svensk hälso- och sjukvård har också styrkor som kommissionen bedömer har varit viktiga för förmågan att hantera pandemin: goda medicinska resultat, en högt utvecklad högspecialiserad vård och en hög grad av digitalisering.

I mars och april 2020 ökade antalet inläggningar på sjukhus och IVA mycket snabbt. Detta gällde framför allt Stockholm och Västra Götaland. Den andra vågen började i oktober 2020, men antalet inläggningar ökade då inte i samma takt som under våren 2020 – även om de till slut steg till de allra högsta nivåerna under pandemin på många sjukhus. I jämförelse med andra EU-länder har Sverige haft lägst antal sjukhusplatser per invånare. Lokalbehovet för patienter med covid-19 var därför stort i alla regioner. Det ställde krav på en extremt snabb förmåga till omställning och omdisponering av befintliga resurser.

Utifrån egna undersökningar och två underlagsrapporter om infektionssjukvården respektive IVA-vården kan kommissionen konstatera att hälso- och sjukvården i stort klarade av denna omställning. Patienter med behov av sjukhusvård för covid-19 tycks överlag ha fått vård. Det verkar i stort även gälla IVA-vård. Denna omställning har skett trots avsaknad av inövade pandemiplaner och extra kapacitet. Priset för omställningen har varit högt för vårdpersonalen. De har många gånger pressats till insatser långt utöver vad som är rimligt att begära. Bristen på personal före pandemin blev än mer accentuerad i och med att patienters vårdbehov och sjukfrånvaron hos personalen ökade kraftigt. Vården har fått hantera pandemin genom att utnyttja den befintliga personalen intill bristningsgränsen. Personalen har arbetat övertid och förskjutit och begränsat sina semestrar. Bristen på skyddsutrustning har, framför allt under första vågen, orsakat stor oro och stress. Vårdpersonal har vittnat om en ständigt närvarande oro för att smittas, smitta andra patienter och sin egen familj. Personalen har även beskrivit hur den pressade situationen, med många svårt sjuka, där man inte upplevt sig räcka till för sina patienter också har skapat en etisk stress. Pandemin har på ett tydligt sätt visat att personalförsörjningen i vården saknar marginaler.

Kommissionen anser att bemanningsfrågor måste ingå i sjukvårdens beredskapsplanering. En första åtgärd för att råda bot på den brist som rådde redan före pandemin måste vara att regioner och kommuner ger hälso- och sjukvårdens personal sådana arbetsvillkor att de väljer att stanna och utvecklas i yrket.

Den privata vården har bidragit genom att låna ut personal, vårda covid-19-patienter och ta över operationer. Men det finns likväl skäl att överväga att – genom lag eller avtal – föreskriva att åtminstone de privata vårdgivare som får del av offentliga medel också har en skyldighet att ge offentliga vårdgivare stöd i en nationell kris. Det gäller förstås särskilt i de regioner där privata vårdgivare är vanligt förekommande.

Samverkan mellan regioner och mellan regioner och kommuner har förbättrats och fördjupats. Det har delvis skett genom vårdyrkenas egna organisationer och SKR har spelat en viktig samordnande roll. Digitala arbetssätt har blivit vanligare, mobila team har kommit till och gemensamma utbildningar har genomförts. Samtidigt har många utvecklingsprojekt fått stå tillbaka.

Kommissionens slutsats är att regioner och kommuner ytterligare behöver stärka sin samverkan för att under normala omständigheter kunna säkerställa att patienterna får en god och samordnad vård och omsorg. Bristen på samordning är särskilt påtaglig när det gäller digitala system som kommunicerar med varandra och ger möjlighet att utbyta information. En stärkt samverkan rymmer alltså aspekter allt ifrån vårdens styrning till sammanhållna och patientcentrerade journalsystem.

Kommissionen anser också att en utvecklad nationell uppföljning med möjligheteter till realtidsdata och uppföljning i efterhand måste ges hög prioritet framöver. Kommissionen anser även att det är viktigt att bygga upp kunskap om postcovid och att sprida denna inom primärvården och andra vårdformer som möter dessa patienter.

Inställd och uppskjuten vård

Vården av covid-19-patienter har trängt undan annan vård och verksamhet. De fysiska besöken inom primärvård och specialiserad vård har minskat (men de digitala besöken har ökat) och planerade operationer har ställts in. Rehabilitering av både covid-19-sjuka och patienter med annan diagnos har också fått stå tillbaka. Samtidigt syns tydliga tecken på att människor medvetet har avstått ifrån att söka vård för att undvika att bli smittade, smitta andra eller belasta vården. Kommissionen har kunnat göra en preliminär bedömning av dessa indirekta effekter med hjälp av ännu en underlagsrapport.

Barnhälsovården verkar ha påverkats endast marginellt och även mödravården visar på goda resultat och små förändringar överlag jämfört med tidigare år. Antalet hjärtinfarkter har sjunkit. För grupper med kronisk sjukdom som ledgångsreumatism eller diabetes har antalet vårdbesök minskat. Inom diabetesvården har därför kontroller av ögon- och fotstatus blivit mindre frekventa, vilket är oroande eftersom bestående skador kan ha uppkommit. Besöksfrekvensen inom psykiatrin är oförändrad om man tar hänsyn till både distansbesök och fysiska besök.

Inom cancervården har man sett en nedgång i antalet nya rapporterade fall på över 6 procent. Vissa regioner har helt lagt ner screeningverksamheten för bröstcancer. Uppföljningen av PSA-test för prostatacancer har minskat. Även screeningen för livmoderhalscancer har minskat med nästan 5 procent, dock med stora regionala skillnader. Planerad kirurgi visar på en nedgång med 11 procent, medan akut kirurgi visar på en mindre uppgång med 3 procent.

De prioriteringar som vården tvingats göra har kännetecknats av pragmatism och rimliga överväganden. Erfarenheter från den första vågen tycks ha tagits väl till vara i senare skeden. Det är dock viktigt att påpeka att det ännu inte går att bedöma de långsiktiga hälsoeffekterna av den inställda och uppskjutna vården.

Indirekta konsekvenser av pandemin

Den sociala isoleringens pris

Pandemin har i grunden förändrat många människors försörjning, boendesituation, arbetsförhållanden, studiemiljö och – inte minst – sociala kontakter. I likhet med ohälsa och dödsfall till följd av covid-19 har pandemin drabbat ojämnt även i fråga om de indirekta konsekvenserna för människors välbefinnande, livsvillkor m.m. Det är tydligt att redan utsatta och sårbara grupper har blivit drabbade hårdare än andra och att socioekonomiska och medicinska faktorer har stor betydelse.

Något som också blivit tydligt i en omfattande samhällskris som denna är civilsamhällets viktiga roll för människor. För vissa personer har civilsamhällets stöd varit avgörande under pandemin. Kompetensen och erfarenheterna i civilsamhället måste därför bättre tas till vara bättre i nästa kris.

Många äldre har känt en djup oro för allvarlig sjukdom och för att inte få vård. Rekommendationen om social isolering som riktat sig till äldre har lett till sämre psykisk hälsa för vissa grupper och riskerat försämra deras fysiska hälsa. Civilsamhällets organisationer vittnar om att många äldre har haft en oerhört tung tid och att många fortfarande har det.

Också för många personer med funktionsnedsättning har pandemin blivit mycket kännbar. Rapporter talar om ett tydligt försämrat välbefinnande hos personer med funktionsnedsättning, framför allt hos dem med neuropsykiatriska och intellektuella funktionsnedsättningar. Även om omsorgs- och vårdinsatser för barn och unga med funktionsnedsättning inte påverkats i någon mer omfattande utsträckning, har konsekvenserna och belastningen för många familjer blivit mycket stora. Civilsamhällets organisationer rapporterar även att den psykiska ohälsan hos barn ökat.

De flesta i befolkningen har fortfarande ett gott allmänt hälsotillstånd, även om lättare psykiska besvär fortfarande är vanliga. Men det finns också studier som talar för att den psykiska ohälsan ökat. Socialstyrelsen har dock hittills inte sett några stora förändringar jämfört med tidigare år när det gäller inrapporterade psykiatriska tillstånd från hälso- och sjukvården.

För personer med beroendeproblem saknas entydig information om missbruket har ökat eller minskat, men lägesbilder och myndighetsrapporter ger en tydlig bild av sociala problem och utsatthet.

Den ökade digitaliseringen har ökat de sociala kontakterna och underlättat vårdkontakterna för många men har för andra lett till att utanförskapet vuxit. Det gäller inte minst för vissa äldre och personer med funktionsnedsättning. Detta kan t.ex. bero på ovana, oförmåga och bristande tillgång till utrustning.

När det gäller hur pandemin påverkat våld i nära relationer och hedersrelaterat våld och förtryck finns inte heller någon entydig bild, delvis beroende på att statistiska uppgifter saknas. Det finns dock bland de olika aktörerna på området en stor oro för ett ökat behov av stödinsatser och att pandemin kommer att få långsiktiga konsekvenser för denna typ av utsatthet.

Det är ännu inte möjligt att se de sammantagna och fulla konsekvenserna av pandemin och det finns flera svårigheter i att bedöma det uppdämda behovet av sociala insatser. En sådan är att det saknas statistik och datakällor för att få en mer fullständig bild. Kommiss-

ionen har trots det försökt att ge en inblick i den s.k. sociala skuld som har uppstått eller riskerar att uppstå till följd av pandemin.

Även om den sociala skulden inte framstår som så omfattande som man först kunde befara är kommissionens bedömning att det sannolikt kommer att finnas ett utökat behov av stöd och insatser till följd av pandemin. Det som talar för detta är framför allt den kraftiga ökningen av ej verkställda beslut om olika insatser under 2020 som rapporterats in till IVO, och den oro som bl.a. civilsamhällets organisationer uttrycker. Den sociala skulden kommer sannolikt också att visa sig vara ojämlikt fördelad.

Kommissionen anser att ytterligare uppföljningar och forskning måste komma till stånd även på detta område för att skapa en mer fullständig bild av de negativa konsekvenser som pandemin orsakat för enskilda.

Fjärr- och distansundervisningens effekter

Under pandemin övergick ett antal undervisningsformer till fjärr- och distansundervisning. I gymnasieskolan gällde det all undervisning under våren 2020 och viss undervisning fram till våren 2021. Grundskolor och förskolor har i stort varit öppna, även om en del högstadieskolor bedrivit undervisning på distans. Nästan all undervisning inom vuxenutbildningen samt vid högskolor och universitet har skett på distans under hela pandemin och börjar först nu öppna upp.

Kommissionen kan konstatera att tillgången till utbildning har varit god, men att omställningen till distansundervisning har medfört svårigheter. Det gäller särskilt yrkesinriktade utbildningar som haft svårt att ersätta en del av utbildningarnas praktiska delar.

Redan innan pandemin fanns skillnader i undervisningskvalitet och skolresultat mellan olika skolor och olika grupper av unga. Dessa skillnader har till en del blivit större under pandemin. Distansundervisningen har passat vissa, men långt ifrån alla. Våren 2020 blev särskilt kaotisk för gymnasieungdomar med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Likvärdigheten i den svenska skolan har därmed blivit sämre under pandemin.

De undersökningar och uppföljningar som gjorts i Sverige indikerar att stress och oro hos elever och studenter har ökat under den

tid som undervisning har bedrivits på distans, särskilt hos gymnasieelever. Det finns dock ännu ingen entydig bild, vare sig i svenska eller internationella undersökningar, om de stängda skolorna under pandemin har bidragit till en ökad psykisk ohälsa hos ungdomar. Kommissionen har fått in en underlagsrapport om fjärr- och distansundervisningens effekter på kunskaper och psykisk ohälsa. Den visar att elevers och studenters dokumenterade resultat i form av betyg i högstadie- och gymnasieskolan samt vid olika universitet och högskolor i stort är oförändrade.

Det är inte möjligt att redan nu bedöma de fulla konsekvenserna av fjärr- och distansundervisningen för skolresultat, psykisk ohälsa hos unga eller den kunskapsbrist som kan ha uppstått hos vissa elever och studenter. Kommissionen anser att det måste ske en uppföljning av kunskapsutvecklingen bland främst de elever som fått gå delar av gymnasiet på distans. Det är också viktigt att följa upp den psykiska ohälsan för dessa elever.

Brister bakom den svenska pandemihanteringen

Smittskyddslagstiftningen är otillräcklig

Innehållet i smittskyddslagen är centralt för möjligheterna att hantera en pandemi. Lagen bygger på frivillighet och personligt ansvar men innehåller även flera grundläggande verktyg för att motverka spridning av smittsamma sjukdomar: provtagning, smittspårning, förhållningsregler, karantän, isolering och avspärrning. Flera verktyg som borde ha kunnat användas har inte tagits i bruk. Vissa har använts i för liten utsträckning och enstaka verktyg har inte kunnat användas alls.

Kommissionen konstaterar att smittskyddslagen i flera avseenden visat sig vara otillräcklig för att hantera en pandemi då lagen är alltför individinriktad. I en pandemi gäller det inte bara att ta hand om enstaka individer utan om att skydda en hel befolkning.

Isolering kan bara användas om sjuk- och smittfallen är relativt få eftersom lagen föreskriver att isolering måste ske på sjukvårdsinrättning. Detta har knappast kunnat komma i fråga under pandemin med hänsyn till bristen på vårdplatser. Isolering förutsätter även att smittskyddsläkaren ger in en ansökan till allmän förvaltningsdom-

stol, vilket i det närmaste är ogenomförbart när många är sjuka samtidigt.

Även om vissa åtgärder i smittskyddslagen rent rättsligt hade kunnat användas har det funnits andra praktiska eller administrativa hinder eller svårigheter, t.ex. avsaknad av lokaler för att avskilja grupper av resenärer för inresekontroll eller för karantän.

Andra verktyg – som t.ex. besöksförbud och restriktioner för restauranger – saknas helt i smittskyddslagen och har i stället fått införas med stöd av mera allmänt hållna bemyndiganden i andra regelverk. Regeringen har dessutom i två omgångar tvingats ta fram ny, mera ingripande lagstiftning.

Smittskyddslagen saknar alltså i flera avseenden skarpa och användbara verktyg för att hantera en allvarlig pandemi. Att tvingas vidta alternativa åtgärder med stöd av annan lagstiftning har inte bara försvårat en snabb hantering utan begränsat också vilka insatser som alls kan göras.

Smittskyddsläkarna bör få en starkare ställning

Varje region är skyldig att ha en smittskyddsläkare. Hen har en central roll i samhällets smittskydd samt har ansvar för att leda och organisera regionens smittskyddsarbete. Smittskyddsläkaren ska stå självständig i frågor som gäller myndighetsutövning. Regionen har dock som huvudman det övergripande ansvaret för planering, organisering och finansiering av verksamheten. Detta otydliga förhållande mellan region och smittskyddsläkare – en smittskyddsfunktion som ska agera under stort oberoende, men är beroende av huvudmannens ekonomiska och organisatoriska muskler – har diskuterats redan i förarbetena till smittskyddslagen. Kommissionen har erfarit att smittskyddsläkarens ställning och inflytande varierar avsevärt mellan olika regioner.

Relationen mellan enskilda smittskyddsläkare och Folkhälsomyndigheten är inte heller tydlig. Kommissionens intryck är att det ibland varit oklart huruvida smittskyddsläkare kan och bör göra bedömningar som avviker från myndighetens. Det borde inte ha varit oklart: Folkhälsomyndigheten har en samordnande roll men smittskyddsläkarna bestämmer vilka smittskyddsåtgärder som ska vidtas.

Kommissionen anser därför att smittskyddsläkarnas ställning måste stärkas och göras tydlig. Hur en sådan ordning bör se ut måste dock utredas vidare. Det gäller att finna en rimlig balans mellan starka och beslutskompetenta smittskyddsexperter ute i landet å ena sidan och en möjlighet till ett samlat nationellt agerande som kan behövas i en pandemi å den andra. En sak man bör överväga är om det inte också behövs smittskyddsexpertis på lokal nivå.

En undermålig pandemiberedskap

Knappast någon regering eller myndighet hade i februari 2020 klart för sig hur omfattande eller långvarig pandemin skulle komma att bli. Sverige, i likhet med flertalet andra länder, var inte förberett.

Nuvarande och tidigare regeringar borde ha åtgärdat de brister i pandemiberedskapen som flera tidigare granskningar identifierat och påtalat. Riksrevisionens granskning 2008, liksom MSB:s och Socialstyrelsens utvärdering av hanteringen av svininfluensan 2010, visade redan då på brister i fråga om ledning, organisation och samverkan när det gäller att hantera en pandemi.

Flera länsstyrelser och kommuner saknade pandemiplaner innan pandemin bröt ut, och i de fall sådana planer fanns var de oftast inte uppdaterade eller integrerade i verksamheten. Regionala och centrala aktörer hade inte heller övat i någon större omfattning eller inkluderat privata vård- och omsorgsgivare i övningarna.

Sveriges pandemiberedskap har vidare varit alltför ensidig då den, liksom i andra länder, huvudsakligen utgått från influensapandemier. En typisk influensapandemi har ett relativt kort sjukdomsförlopp, kända smittvägar och goda utsikter att snabbt få ett vaccin på plats. Under det första skedet av coronapandemin kan detta ha bidragit till att myndigheterna tog vissa beslut alltför sent. Det kan också ha bidragit till att man inte tog höjd för ett omfattande och långvarigt behov av skyddsutrustning eller provtagning och smittspårning.

När det gäller materiell beredskap saknade Sverige under våren 2020 i allt väsentligt beredskapslager för sjukvårdsprodukter och läkemedel och bristen på personlig skyddsutrustning blev omgående akut. Beredskapen i detta avseende måste stärkas, liksom beredskapen i hälso- och sjukvården avseende lokaler och personal.

Dessa brister kan inte föranleda någon annan slutsats än att den svenska pandemiberedskapen var undermålig.

Samtidigt vill kommissionen understryka att beredskapsplaner inte är tillräckliga för att kunna hantera en mer omfattande kris. Det måste även finnas en mental beredskap som innebär att man vågar agera i tid och fatta ingripande beslut på ett mycket osäkert underlag.

Det är förmodligen inte möjligt att vara fullt förberedd för utbrott av ett okänt virus som leder till en pandemi vars allvar och utsträckning i tid är svårt att förutse. Men en lärdom bör vara att man kontinuerligt måste öva förmågan att tänka kreativt och proaktivt. Att tänka nytt kan också kräva att beslutsfattare aktivt söker kunskap och erfarenheter från utomstående experter, som universitet och högskolor, civilsamhället eller andra icke-myndighetsorgan.

Ett stort antal aktörer på olika nivåer har ansvar för smittskydd och pandemihantering. Det är anmärkningsvärt att ingen instans har ett ansvar för att följa upp och stödja dessa aktörers pandemiberedskap eller pandemiplaner, inklusive deras lagerhållning och personalförsörjning. Kommissionen anser att Folkhälsomyndigheten eller annan central förvaltningsmyndighet bör få ett tydligt och lagstadgat sådant uppdrag.

En problematisk ansvarsfördelning

Ett stort antal svenska myndigheter och aktörer – både offentliga och privata – har anknytning till smittskydd, pandemiberedskap och pandemihantering. De verkar på olika förvaltningsnivåer. Folkhälsomyndigheten har ett samordnande ansvar för smittskyddet på nationell nivå medan regioner och kommuner har det operativa ansvaret. Regioner och kommuner har samtidigt en långtgående självstyrelse. Den s.k. ansvarsprincipen ger dessa aktörer samma ansvarsområden under en kris som i normala tider. Detta skapar sammantaget ett decentraliserat men också fragmenterat system och leder till att ansvaret blir utspätt och otydligt. Det kan också bidra till att enstaka aktörer bortser från de nationella konsekvenserna i sin planering före pandemin.

Den rådande formella ansvarsfördelningen mellan de olika statliga myndigheterna med anknytning till smittskyddsområdet ger inte någon av dem uppgiften att leda andra myndigheter i en om-

fattande kris. Det var därför inte givet på förhand hur hanteringen de facto skulle komma att organiseras under pandemin. Folkhälsomyndigheten har dock tagit den ledande rollen i pandemibekämpningen.

Kommissionen anser att det kan finnas fördelar med att en myndighet har ett brett perspektiv och ansvarar för såväl smittskydd som hela paletten av övriga folkhälsofrågor under normala förhållanden. Men under en sådan omfattande och utdragen samhällskris som pandemin, finns det tydliga risker med att låta en myndighet göra svåra avvägningar mellan smittskydd och andra samhälleliga värden. Det kan också vara problematiskt att en och samma myndighet får ansvar för att bedöma både risker (riskvärdering) och möjliga åtgärder (krishantering).

Kommissionen avser att i slutbetänkandet återkomma till dessa specifika och allmänna frågor om Folkhälsomyndighetens organisation, uppgifter och pandemihantering liksom till frågan om fördelningen av ansvaret för krishanteringen i stort.

Pandemin väcker också frågor om hur man bör utforma den statliga styrningen av den kommunala nivån för att garantera en effektiv krishantering i samhället. Hälso- och sjukvårdens huvudmän är 21 regioner och 290 kommuner som styrs av direktvalda politiker. Mot bakgrund av den existerande hälso- och sjukvårdslagstiftningen (generella regler i en ramlagstiftning) och den kommunala självstyrelsen har regioner och kommuner ett långtgående självbestämmande på området. Det decentraliserade ansvaret tillsammans med ansvarsprincipen har bl.a. inneburit att den statliga styrningen av vården, förutom genom lag och förordning, fått ske genom överenskommelser mellan regeringen och SKR.

SKR har fått en mycket central roll i pandemibekämpningen och har i avsaknad av andra alternativ fullgjort en nödvändig uppgift för samordning och för att överbrygga problemen med det decentraliserade systemet. Det är emellertid i flera avseenden problematiskt att en betydande del av ansvaret för den faktiska pandemibekämpningen har fått vila på en arbetsgivar- och intresseorganisation som SKR.

Kommissionen anser sammanfattningsvis att det sätt på vilket Sverige valt att organisera sitt smittskydd har gett upphov till en rad problem när det gäller att bekämpa pandemin. Dessa problem återkommer vi till i slutbetänkandet.

1. Inledning

När Coronakommissionen tillsattes, vid halvårsskiftet 2020, hade nog många en förhoppning om att det värsta låg bakom oss och att pandemin var på väg att ebba ut. Det skulle då ha varit möjligt för oss att blicka bakåt och utvärdera Sveriges regelverk och institutioner och de faktiska beslut som olika aktörer fattat i ett stort sett avslutat skede. Men verkligheten blev en annan. Pandemin är nu, mer än ett år senare, inte ett avslutat kapitel, vare sig i vårt land eller i världen i stort.

Detta har försvårat kommissionens arbete och får effekter för hur vi redovisar vårt uppdrag. De utvärderingar som vi förväntas göra måste bygga på så solid grund som möjligt. I början av nästa år kommer vi att veta mer än idag. Vi har därför valt att betrakta detta delbetänkande och slutbetänkandet i februari 2022 som en sammanhängande helhet inom vars ram vi redovisar vårt uppdrag.

Vi har således tagit oss friheten att låta vissa frågor anstå till slutbetänkandet, trots att våra direktiv hänför dem till det betänkande vi nu redovisar. Men ingen ska tro att vi därigenom försöker undvika de svåra och grannlaga bedömningar som vårt uppdrag rymmer. De ska göras när vi vet ännu lite mer.

Det finns förstås vissa aspekter som knappast låter sig slutgiltigt utvärderas ens i februari 2022, som t.ex. de mera långsiktiga effekterna av inställd och uppskjuten vård liksom av undervisning på distans.

Vi koncentrerar detta delbetänkande på två viktiga aspekter av pandemin och dess bekämpning. De avspeglar sig i betänkandets två volymer. Volym 1 tar sålunda sikte på smittspridningen och smittskyddet, det senare dock i en något avgränsad mening: icke-medicinska åtgärder, provtagning och smittspårning samt tillgång till och användning av skyddsutrustning. Volym 2 tar sikte på folkhälsan i vid mening under pandemin samt hur sjukvården klarat att hantera

virusutbrottet. Vad gäller båda dessa aspekter anser vi att det är möjligt att redan nu dra vissa slutsatser. Men bägge väcker ytterligare frågor som vi får anledning att återkomma till. Det gäller inte minst vår bedömning av om de olika åtgärder som regering och myndigheter vidtagit har inneburit rimliga avvägningar mellan de troliga effekterna på smittskydd, folkhälsa och samhället i stort.

Vi vill också påminna om att kommissionens uppdrag inte omfattar vaccinationerna mot covid-19, en fråga som upptagit en stor del av det offentliga samtalet under detta år. Vi kommer alltså inte att behandla just den delen av smittskyddsarbetet i vare sig detta betänkande eller slutbetänkandet. Det innebär att denna betydande del av EU-samarbetet under pandemibekämpningen därmed inte kommer att belysas.

Kommissionens arbete

Kommissionen har sedan det första delbetänkandet avlämnades hållit elva sammanträden. Flertalet har fått genomföras i digital form.

Kommissionen och vårt sekretariat har, liksom inför vårt första delbetänkande om äldreomsorgen under pandemin, samtalat med ett stort antal aktörer och andra berörda. Kommissionen har vid flera av sina sammanträden hållit utfrågningar av myndighetsföreträdare och andra aktörer. Detaljerade förteckningar över de personer som vi träffat eller frågat ut finns i slutet av betänkandet.

Vi har förstås även denna gång tagit del av en mängd rapporter, kartläggningar och artiklar från exempelvis myndigheter, forskare, intresseorganisationer av olika slag, samt professionella och fackliga organisationer.

Vi har också fortsatt samarbetet med tre expertgrupper som kommissionen knutit till sig på områdena smittskydd och smittspridning, ekonomiska och sociala konsekvenser samt krisberedskap och krishantering. Expertgruppernas sammansättning redovisas även i slutet av betänkandet.

Kommissionen har inför detta delbetänkande också vinnlagt sig om att försöka bidra med ny kunskap. Vi initierade därför under slutet av 2020 – i samarbete med forskare vid Stockholms universitet – Ett forskningsprogram om covid-19 i Sverige: Smittspridning, be-

kämpning och effekter på individer och samhälle. Programmet bygger

på en mycket omfattande insamling av uppgifter om medicinska och socioekonomiska utfall, oftast på individnivå, från ett stort antal källor. Som framgår av hänvisningar i betänkandet har programmets forskare som direkt deltar i kommissionens arbete ibland bearbetat dessa data för diskussionen i betänkandet.

Ett trettiotal externa forskare vid olika lärosäten och institutioner deltar vid det här laget i programmet. Åtskilliga av dem har inför detta betänkande använt programmets data för att skriva om centrala frågor i underlagsrapporter till kommissionen. Vi har också anlitat några fristående experter som även de har försett oss med underlagsrapporter. Vi har hittills sammanlagt fått tretton sådana rapporter, varav elva har bidragit med värdefull ny kunskap som underlag till detta betänkande. (Två rapporter behandlar kommunikation till allmänheten; ett ämne som vi bestämt att ta upp först i slutbetänkandet.)

I slutet av betänkandet finns en närmare beskrivning av forskningsprogrammet liksom en förteckning över underlagsrapporterna. De rapporter som gett underlag till detta delbetänkande publiceras samtidigt på kommissionens webbplats.

Betänkandets uppläggning

Efter en sammanfattning av innehållet i delbetänkandets båda volymer inleder vi volym 1 med en bakgrund till diskussionen om smittskyddet. Kapitel 2 tecknar en översiktlig bild av hur pandemin utvecklats över tid internationellt och i vårt land. Kapitel 3 skildrar sedan vad vi tror oss veta om hur viruset kom till Sverige och spreds vidare här.

Efter denna inledande beskrivning av ett slags nuläge och virusets intåg övergår vi till att i tre kapitel redovisa det svenska smittskyddets uppbyggnad och beredskap samt åtgärder för att begränsa smittspridningen.

I kapitel 4 ger vi en översiktlig beskrivning av det svenska smittskyddets rättsliga reglering, institutioner och aktörer, i relief till tidigare reformer i Sverige och nuvarande ordning i våra nordiska grannländer. I kapitel 5 beskriver vi, mot en bakgrund av det internationella samarbetet på området, hur den svenska pandemiberedskapen tedde sig inför virusets utbrott. Kapitel 6 skildrar flera av de

smittskyddsåtgärder som främst regeringen och Folkhälsomyndigheten vidtagit under och inför pandemins olika vågor.

Sist i volym 1 följer tre mera detaljerade kapitel. I kapitel 7 och 8 skildrar vi vad vi funnit om hur en mera omfattande provtagning och smittspårning byggdes upp i Sverige samt hur bristen på skyddsutrustning i omsorg och hälso- och sjukvård har hanterats. En parallell diskussion om tillgången på läkemedel avslutar volymen.

Ett viktigt tema för betänkandets volym 2 är frågan hur den svenska hälso- och sjukvården har tacklat de utmaningar som pandemin ställt den inför.

Även denna volym börjar med en översikt av institutionerna. Kapitel 10 ger sålunda en bred överblick av det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Kapitel 11 skildrar hur vården faktiskt kom att manövrera mötet med pandemin. Kapitel 12 knyter an till de närmast föregående genom att ge en översikt över inställd och uppskjuten vård, alltså av de undanträngningseffekter som vården av covid-19-patienter resulterat i.

Kapitel 13 vrider så uppmärksamheten ifrån pandemins effekter på befolkningen i stort till de effekter vi kan se inom olika grupper och försöker identifiera vilka som drabbats särskilt illa.

I kapitel 14 återvänder vi till temat från vårt första delbetänkande, nämligen smittspridningen i äldreomsorgen. Vi redovisar där resultat från två underlagsrapporter till kommissionen.

Vi vänder oss sedan mot andra aspekter av folkhälsan i vid mening. I kapitel 15 försöker vi, under rubriken den sociala isoleringens pris, ge en sammanfattande bred översiktlig bild av hur pandemin, liksom vidtagna smittskyddsåtgärder och rekommendationer, påverkat olika grupper i samhället.

Därefter, i kapitel 16, ger vi i anslutning till det föregående kapitlet en bild av uppdämda behov inom det sociala området genom att skildra hur pandemin påverkat omsorgsbehov utanför sjukvården.

I kapitel 17 redovisar vi vad vi i detta tidiga skede tror oss kunna säga om fjärr- och distansundervisningens effekter.

I det avslutande kapitlet i volym 2 gör kommissionen sina sammanfattande bedömningar av vad vi funnit i detta delbetänkande.

2. Sverige i pandemin

Detta kapitel tecknar en kort bakgrund till vårt betänkande genom att presentera ett antal basfakta kring smittspridningen på olika nivåer, från det globala perspektivet ner till skillnader mellan landets regioner.

Kapitlet börjar med en kort översikt av pandemins utveckling i världen sedan tidig vår 2020. Europa blev pandemins första stora epicentrum i mars 2020 och fick sedan se en andra våg under hösten 2020/vintern 2021. Då den europeiska smittspridningen är av särskilt intresse för utvecklingen i Sverige, redogör vi för pandemins förlopp i olika europeiska länder under dessa två vågor. Den internationella överblicken utgör avsnitt 2.1 av kapitlet.

Vi ägnar dock den största delen av kapitlet åt avsnitt 2.2 som beskriver pandemin i Sverige. En fråga av stort intresse är hur snabbt viruset spred sig under den allra första fasen av pandemin, nämligen i mars 2020. Eftersom ytterst få blev testade i denna månad kom mycket av pandemiövervakningen i den inledande fasen att luta sig mot statistik från sjukhusen om antalet inlagda och intensivvårdade, samt om avlidna med covid-19. Med många och långa eftersläpningar – inkubationstid, sjukdomstid, vårdtid och rapporteringstid – ger dock dylika indikatorer utslag först flera veckor efter det att smittan börjat spridas ordentligt. De ger också utrymme för ett stort mörkertal. Vi visar att alternativa mått på den nationella smittspridningen ger en annorlunda bild, framför allt tyder de på en tämligen dramatisk uppgång redan de första veckorna i mars. Vi avslutar detta avsnitt med en jämförelse av smittspridningen i den första och andra vågen i olika svenska regioner. Avsnitt 2.3 ger en kort sammanfattning av kapitlet.

2.1. Pandemin globalt och i Europa

Hur pandemin började

Såvitt vi nu vet började viruset SARS-CoV-2, som orsakar sjukdomen covid-19, spridas i den kinesiska staden Wuhan i Hubeiprovinsen någon gång under slutet av 2019.1 Till att börja med kopplade tillgängliga rapporter ihop virusets utbrott med en marknad för levande djur och det fanns inget känt fall av smitta mellan människor. Tidiga bedömningar från EUs: smittskyddsenhet, ECDC, gjorde också gällande att risken var låg för att viruset och sjukdomen skulle sprida sig till Europa.2

Dessa bedömningar kom dock ordentligt på skam redan under januari 2020, med nya meddelanden om fall från ytterligare länder, i Thailand, Japan och Sydkorea,3 i stort sett samtidigt i USA4 och kort därefter i Frankrike.5 Nyheten om det första fallet av covid-19 i Sverige kom den 31 januari. Det rörde sig om en person som insjuknat efter ett besök i Wuhan.6

Under februari rapporterade allt fler länder att viruset börjat sprida sig lokalt,7 med tidiga omfattande utbrott i Sydkorea, Italien och Iran. Den 11 mars deklarerade WHO att världen befann sig i en pandemi8 och samma dag kom nyheten om det första dödsfallet i Sverige.9 Därefter eskalerade smittspridningen snabbt.

1 WHO (2020), Novel Coronavirus (2019-nCoV): situation report, 1. 2 ECDC (2020), Threat assessment Brief: Pneumonia cases possibly associated with a novel

coronavirus in Wuhan, China.

3 WHO (2020), Novel Coronavirus (2019-nCoV): situation report, 1. 4 CDC (2020), First Travel-related Case of 2019 Novel Coronavirus Detected in United States, Pressmeddelande. 5 SVT (2020), Coronaviruset har nått Europa – bekräftade fall i Frankrike, SVT, webbartikel (besökt den 6 oktober 2021). 6 Folkhälsomyndigheten (2020), Bekräftat fall av nytt coronavirus i Sverige, Pressmeddelande. 7 ECDC (2020), Risk assessment: Outbreak of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2

(SARS-CoV-2): increased transmission beyond China – fourth update.

8 WHO (2020), WHO Director-General's opening remarks at the media briefing on COVID-19

- 11 March 2020, WHO, Webbartikel (besökt den 6 oktober 2021).

9 Läkartidningen, Första dödsfallet kopplat till Covid-19, den 11 mars 2020.

Den globala pandemin

Figur 2.1 Pandemins globala utveckling från och med februari 2020 till och med augusti 2021

Källor: Data från Johns Hopkinsuniversitetet, sammanställt av Our World in Data, samt Socialstyrelsens dödsorsaksregister för Sverige.

Figur 2.1 visar antalet globala registrerade dödsfall i covid-19, uppdelat på olika världsdelar under olika veckor, från och med februari 2020 till och med sommaren 2021. Antalet döda per vecka når 25 000 redan under mitten av mars 2020 – ett tecken på omfattande smittspridning redan i februari – och nära 50 000 i slutet av månaden. Därefter svallar spridningen fram och tillbaka i återkommande vågor som växelvis sköljer över olika världsdelar. Den böljande utvecklingen speglar dels smittspridningens dynamik, dels det faktum att mutationer i virusets genetiska kod (RNA) skapar nya varianter av viruset som först sprider sig på någon kontinent och sedan till andra. Till detta kommer att de nya varianter som är mer smittsamma – liksom alfa och delta – kan ta över spridningen.

Även om Afrika och många asiatiska länder, som Indien, troligen är kraftigt underrepresenterade i figuren på grund av otillförlitliga data visar figur 2.1 tydligt hur Europa blir pandemins epicentrum i en första våg från mars 2020 och möjligen också i en andra våg från senhösten 2021.

Europa som epicentrum

Vi riktar nu fokus särskilt mot pandemins utveckling i Europa.

Figur 2.2 Dödlighet och överdödlighet per vecka i Europa, januari 2020 – augusti 2021

Anm.: Figuren visar antalet bekräftat döda i covid-19 i svart och överdödligheten i ljusgrått. Båda måtten avser antal per miljon invånare och vecka. Källor: Data på covid-19 döda från Johns Hopkinsuniversitetet, sammanställt av Our World in Data, och på överdödlighet från World Mortality Dataset. För en beskrivning av data och metoder att beräkna överdödligheten, se A. Karlinsky och D. Kobak (2021), Tracking excess mortality across countries during the COVID-19 pandemic with the World Mortality Dataset, elife.

Figur 2.2 illustrerar utvecklingen av dödstalen över tid i utvalda europeiska länder. Den visar i huvudsak tre saker. För det första skiljer sig uppgifterna om covid-19-dödlighet (i svart) åtskilligt från uppgifterna om överdödlighet (i grått) i en del länder. Det gäller särskilt stater i Östeuropa, som Bulgarien, Rumänien och Ryssland. För de flesta länder i Central- och Västeuropa, inklusive Sverige och övriga nordiska länder, är skillnaderna mellan de två kurvorna små, vilket är ett tecken på någorlunda rättvisande inhemsk statistik under perioden.

För det andra ser vi tydligt hur två vågor av europeisk smittspridning som tonar fram redan i figur 2.1 slår igenom i enskilda länder i varierande utsträckning. Det är dock viktigt att komma ihåg att dödsfall inte står i direkt proportion till smittspridningen – de speglar också strukturella faktorer som demografi och vårdtillgång.

För det tredje illustrerar figurens gemensamma skala att europeiska länder är olika utsatta för pandemin, både i den första vågen under våren och sommaren 2020 och i den andra vågen under hösten 2020 och vintern 2021. Vi studerar därför de olika tidsprofilerna i smittspridningen lite närmare.

Våg 1 kontra våg 2

Figur 2.3 Antal döda i covid-19 i första och andra vågen i Europas länder

Anm.: Figuren visar antalet döda med bekräftad covid-19 under de sex månader som utgör huvudparten av våg 1 (februari–augusti 2020) och våg 2 (september 2020 – februari 2021) i europeiska länder med trovärdig statistik på dödsfall. Källa: Data från Johns Hopkinsuniversitetet, sammanställt av Our World in Data.

För att tydligare illustrera förändringar i smittspridningen över tid visar figur 2.3 antalet döda i covid-19 per miljon invånare i var och en av de två vågorna, när vi exkluderat några länder med otillförlitliga data (Belarus, Bulgarien, Polen, Rumänien, Ryssland, Serbien). Möjligen påverkas jämförelsen av den så kallade säsongseffekten, då det

under våren i första vågen blir varmare ute (i Europa), medan motsatsen gäller för andra vågen.10

Som figuren visar råkar vissa länder relativt illa ut i såväl första som andra vågen – t.ex. Belgien och Spanien. Andra klarar sig bra i bägge – t.ex. Finland och Norge. Sverige ligger någonstans mellan dessa grupper av länder, med ungefär lika många avlidna i de två vågorna. Länder som drabbas lika mycket, eller lika lite, under de två första vågorna av pandemin ligger nära figurens 45-graderslinje.

Många europeiska länder har dock högre dödstal i den andra vågen, en del mycket högre. Länder som var bland de hårdast drabbade redan i den första vågen – t.ex. Italien och Storbritannien – fick se nära dubbelt så stora dödstal i den andra vågen. Men det gäller också länder som kom lindrigt undan i den första vågen – som Portugal, Slovakien, Tjeckien och Ungern – och vars dödstal är mångdubbelt högre i den andra vågen. En del av de länder som klarade sig bra i den första vågen gjorde detta efter hårda nedstängningar av samhället.11 De som hoppades att dylika nedstängningar skulle göra att samhället blev av med viruset en gång för alla skulle komma att bli besvikna av den faktiska utvecklingen.

Inget av de utvalda länderna klarar sig alltså bättre i termer av antal döda per miljon invånare i den andra jämfört med den första vågen. Efter den första vågen fanns vissa förhoppningar om motsatsen eftersom man hade samlat på sig kunskap om bättre metoder att bekämpa viruset, avhjälpt den akuta bristen på skyddsmateriel och läkemedel samt fått immunitet hos en del av invånarna. Dessa faktorer kan ha lindrat utfallen under den andra vågen jämfört med vad de annars blivit. Men likafullt ser vi inte ett enda av dessa 20 europeiska länder hålla dödstalen på en lägre nivå. Detta nedslående faktum tjänar som en god illustration till ett ofta upprepat mantra: vi har att göra med ett nytt virus som är svårt att förstå sig på och sprider sig på oväntade och föränderliga sätt.

10 Om vi gör om samma figur med överdödlighet i stället för covid-19 döda på axlarna ser figuren snarlik ut så länge vi använder samma urval av länder. Om vi också tar med länderna som har tvivelaktig statistik hamnar dessa på väldigt olika platser i figuren, beroende på vilket dödlighetsmått vi använder. 11 Mått på nedstängningarna i Europa över tid finns samlade i ECDC:s Response Measures Database.

2.2. Pandemin i Sverige

Några stötestenar

Det finns ett par viktiga oklarheter kring den tidiga spridningen av viruset och sjukdomen i Sverige. En fråga gäller hur viruset egentligen kom till Sverige. Eftersom vi inte direkt kan observera mer än en liten del av virusspridningen måste svaren på denna fråga i stor utsträckning bygga på indirekt information. I praktiken speglar mycket av den rådande kunskapen om smittspridningen mätningar hos dem som ådragit sig covid-19 och fått detta bekräftat med ett positivt PCR-test. Vi återkommer till den svåra frågan om virusets troliga väg till Sverige redan i kapitel 3.

En annan oklarhet gäller hur snabbt smittan egentligen spred sig i samhället när viruset väl tagit sig in i landet. Här är ett grundläggande problem att väldigt få individer blev provtagna för covid-19 under de tidiga veckorna av pandemin och förhållandevis få blev testade även under de första månaderna. Kapitel 7 (volym 1) i detta betänkande diskuterar olika faktorer bakom detta förhållande.

Den begränsade provtagningen gjorde att mycket av rapporteringen tidigt i pandemin – inte minst från Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen – om den rådande nationella och regionala smittspridningen kretsade kring nyckeltal som antalet sjukhusinlagda, intensivvårdade och avlidna med bekräftad covid-19. Dessa mått har två nackdelar. En är att de speglar utfall sent eller mycket sent i sjukdomsförloppet och därmed i bästa fall ger en tidsförskjuten bild av smittspridningen med en eftersläpning som kan räknas i veckor när vi tar hänsyn till inkubationstid, sjukdomstid, vårdtid och rapporteringstid. En annan nackdel är att måtten bara ger en bild av de allra allvarligaste fallen – därav den gängse metaforen under våren 2020 att de rapporterade måtten bara visade ”toppen av isberget”. På en presskonferens den 17 mars 2020 beskrev till exempel Anders Tegnell de allvarligaste fallen som ”...toppen av ett gigantiskt isberg”.12

Ytterligare data – det svenska isberget

Som vi beskrev i kapitel 1 har forskarna inom Stockholms universitets (SU:s) covid-19-program samlat in individuppgifter från en

12 Dagens Nyheter, Det är toppen av ett gigantiskt isberg, den 17 mars 2020.

rad olika register och andra datakällor (vi hänvisar till kapitel 1 och slutet av betänkandet för kopplingen till kommissionens arbete). En del av dessa data kan komplettera de existerande måtten på smittspridning, särskilt under början av pandemin . Figur 2.4 visar till exempel data på sjukskrivningar, i tillägg till de vanligen rapporterade siffrorna på dödsfall, IVA- och sjukhusinläggningar.

Figur 2.4 Det svenska isberget – sjukdom och död i covid-19, våren och sommaren 2020

Anm.: Sjukfallen består dels av sådana där läkaren bekräftat covid-19, dels av en grupp eventuella fall där de angivna diagnoserna i läkarintyget överensstämmer med sjukdomens symptom. Då samtliga dessa data är anonymiserade individuppgifter är de olika kategorierna i figuren definierade för att vara ömsesidigt uteslutande. Annorlunda uttryckt så ingår varje enskilt covid-19 fall endast en gång och då i sin allvarligaste form (från längre sjukskrivning till död). Källor: Data kommer från Socialstyrelsens uppgifter om avlidna (från Dödsorsaksregistret), intensivvårdade (från Svenska Intensivvårdsregistret, SIR) och sjukhusinlagda (från Patientregistret, PAR) samt från Försäkringskassans uppgifter om sjukskrivningar.

Syftet med figuren är att spegla den troliga utvecklingen av pandemins första våg på nationell nivå i termer av olika allvarliga former av covid-19. Den har just formen av ett isberg, där toppen innefattar de personer som avlidit i sjukdomen i en viss vecka och botten innefattar nya sjukskrivningar av personer med konstaterad eller eventuell covid-19.

Uppgifterna om sjukskrivningar med konstaterad eller eventuell covid-19 bygger på data från Försäkringskassans register. Det gäller här sjukskrivningar som är långa nog för att Försäkringskassan ska

kräva läkarintyg – enligt reglerna innan pandemin gick gränsen vid 14 dagar men den förlängdes till 21 dagar under pandemin. Läkarintyget innehåller en diagnos som utgör grunden för vår klassificering i termer av bekräftad respektive eventuell covid-19. De eventuella covid-19-fallen inbegriper sjukskrivna med ett antal diagnoser som formligen exploderade under våren 2020, men nästan inte förekom alls under samma period 2019. Det rör sig framför allt om oidentifierade virusinfektioner i övre och nedre luftvägarna, virusinfektioner med svårbestämd lokalisation samt svårklassificerade sjukdomstecken och symtom.13

Data på sjukskrivningar har i stort sett inte förekommit alls i informationen om pandemin från myndigheterna och är – så vitt vi vet – endast utnyttjade i ringa utsträckning i forskningen kring den svenska covid-19-pandemin.14

Det mest slående i figur 2.4 är den branta uppgången av antalet sjukskrivna med sådana symtom som vi nyss beskrivit redan under de första veckorna av mars 2020. Som figuren visar ligger denna uppgång också klart före ökningen i sjukhusinlagda, intensivvårdade och avlidna i covid-19. Uppgången i vad som kan vara fall av sjuka i covid-19 ser med andra ord betydligt mer dramatisk ut i denna backspegel än i de data myndigheterna presenterade i realtid under våren 2020.

Realtidsdata av olika slag

Fångar den dramatiska uppgången av sjukfall i mars 2020 i figur 2.4 en reell ökning av covid-19? De underliggande uppgifterna rör visserligen långa sjukfall som är förenade med specifika diagnoser i fak-

13 Läkarintygen anger en diagnos enligt en av WHO fastställd lista av koder (ICD-10) som är grupperade i olika kapitel. De koder vi använt för att definiera eventuell covid-19 kommer från kapitlen A-B (Vissa infektionssjukdomar och parasitsjukdomar) – t.ex. B33 och B34 ”Virussjukdomar som ej klassificerats på annan plats”, respektive ”Virussjukdom med ospecificerad lokalisation” – J (Andningsorganens sjukdomar) – t.ex. J00-06 ”Akuta infektioner i övre luftvägarna” – och R (Symtom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd och laboratoriefynd som

ej klassificeras på annan plats), t ex. R43 och R50 ”Rubbningar av lukt och smak”, respektive

”Feber av annan och okänd orsak”. 14 Den dramatiska ökningen av sjukfall i covid-19-relaterade diagnoser redovisas dock i Försäkringskassan första svar på ett regeringsuppdrag att undersöka hur utbrottet av covid-19 inverkar på sjukförsäkringen som publicerades i januari 2021 (Svar på Regeringsuppdrag: Rap-

port – Effekter som covid-19 har på sjukförsäkringen, Försäkringskassan, januari 2021). En

svensk forskargrupp har också använt en del av dessa data för att kartlägga förekomsten av långtidscovid (E. Westerlind et al, (2021), Patterns and predictors of sick leave after Covid-19

and long Covid in a national Swedish cohort, BMC Public Health).

tiska läkarintyg, men sjukskrivningar med bekräftad covid-19 började inte dyka upp förrän i mitten av mars. En tolkning är att läkare – speciellt i avsaknad av provtagning – var mer villiga att tillåta sjukskrivning för luftvägssymtom i ett försök att hålla nere smittspridningen.

En annan tolkning, som inte utan vidare går att utesluta, är att uppgången – åtminstone till en del – speglar människors rädsla för att deras symtom beror på en hotande okänd sjukdom snarare än faktisk covid-19. En uppenbar fråga är då hur dessa data hänger ihop med 2020 års säsongsinfluensa. Skulle inte vissa av de diagnoser som definierar måttet på eventuell covid-19 också kunna spegla influensainfektioner? Utvecklingen under februari 2020 kastar visst ljus över storleksordningen av denna möjliga felkälla. Som figur 2.4 visar låg antalet sjukfall vilka vi klassificerat som eventuell covid-19 någonstans i intervallet 500–1000 fall per vecka under den månaden vilket är en bråkdel av fallen med samma diagnoser i mars.

För att få ytterligare perspektiv på dessa frågor är det önskvärt att komplettera bilden av den tidiga smittspridningen med hjälp av andra typer av data. Data från ett par av de källor forskarna i SU:s covid-19 program har samlat in kan ge värdefull information i detta sammanhang. Den mest heltäckande av dessa kommer från rådgivningen i telefon till de som ringt upp 1177 från i stort sett alla Sveriges regioner.15

Forskarna har letat efter olika symtom genom textsökningar i anteckningarna från de sjuksköterskor som tagit emot samtalen. De har skapat ett mått på eventuell covid-19 genom att koda ett antal typiska symptom på covid-19 (andningsbesvär, snuva, feber, hosta, trötthet, halsont, och smakförändring). Genom att utnyttja (anonymiserad) information om den uppringande individen och tiden för samtalet går det att skapa data som är högupplösta i både tid och rum.16

Figur 2.5 visar utvecklingen av denna indikator, vecka för vecka. I grönt ser vi alltså antalet samtal till 1177 med eventuella covid-19-

15 Tyvärr saknas information från Stockholm, eftersom Medhelp – det ansvariga företaget för telefonrådgivningen i regionen – trots upprepade löften ännu inte levererat efterfrågade data. 16 I COVID Symptom Study från Lunds och Uppsala universitet har man sedan maj 2020 samlat information prospektivt (via en app) om covid-symptom och PCR-tester. Forskarna har använt dessa data för att estimera smittspridningen, med liknande resultat som här (B. Kennedy et al, (2021), App-based COVID-19 surveillance and prediction: The COVID Symp-

tom Study Sweden, medRxiv. Studien har kommit till inom det tvärvetenskapliga Crush Covid

programmet vid Uppsala universitet under ledning av Tove Fall och Mats Martinell.

symptom. För jämförelsens skull har vi också lagt in antalet sjukfall med eventuell covid-19-diagnos (blå kurva), såväl som antalet positiva covid-19 test (orange kurva). Sjukfallen är inlagda vid det datum då sjukskrivningen börjar, även om inte Försäkringskassan blivit informerad förrän två veckor senare.

Figur 2.5 Alarmklockor 1 – nationell smittspridning, olika datakällor, våren 2020

Anm.: De olika måtten är bearbetningar inom SU:s covid-19 program och finns beskrivna i texten. Källor: Individdata från 1177 (genom Inera och enskilda regioner), Försäkringskassan och Folkhälsomyndigheten (SmiNet).

Figuren visar att samtalen till 1177 om eventuell covid-19 ligger på en nivå runt 10 000 i början av februari, vilket också är nivån på samma symtom under samma veckor 2019. Samtalen börjar stiga redan den tredje veckan i februari men den brantaste uppgången sker under de första veckorna i mars. Ökningen av samtalen till 1177 med eventuell covid-19 ligger ungefär en vecka före antalet sjukfall, men båda kurvorna är som brantast under den första veckan i mars. Vi påminner dock om att 1177 data inte innehåller samtal från Stockholmsregionen, där vi förväntar oss den snabbaste initiala spridningen. Bilden av smittspridningen utifrån antalet positiva test är som vi vet helt annorlunda. Den mest dramatiska uppgången av positiva fall sker enligt detta mått inte förrän i mitten av maj, då de alternativa måtten sedan länge visar en fallande trend.

För att bättre förstå vad som låg bakom den sena testningen har kommissionen beställt två underlagsrapporter. En, skriven av Åke Örtqvist (Karolinska institutet), jämför provtagningen i Sverige med andra länder i Västeuropa. Den andra, skriven av Matilda Almgren och Jonas Björk (Lunds universitet), jämför testningen i Sveriges olika regioner. Svårigheterna att få igång storskalig testning som kunde fungera som ett instrument i pandemiövervakningen är ett bärande tema i kapitel 7 (Volym 1) av detta betänkande, som också diskuterar de två nämnda underlagsrapporterna i detalj.

En annan värdefull datakälla är samtal till SOS Alarm. SU:s covid-19-program har tillgång till data på samtal till SOS alarm från Blekinge, Halland, Jönköping, Kronoberg, Skåne, Stockholm, Örebro och Östergötland. På grund av den begränsade täckningen är dessa samtal förstås inte representativa för hela landet. Det rör sig här om helt anonyma data för varje fall som alltså inte går att koppla till individdata för inläggningar. Forskarna har klassificerat en del av dessa utryckningar som eventuella covid-19-fall på ett liknade sätt som med 1177-samtalen. De har alltså sökt i larmcentralens anteckningar för varje samtal efter samma typ av vanliga covid-19 symptom som för 1177-samtalen, nämligen de samtal som indexerats som ”Andningssvårigheter”, ”Feber” och ”Bröstsmärtor”.

Figur 2.6 visar utvecklingen i region Stockholm av detta mått under varje vecka i den första vågen. Den visar antalet samtal till SOS Alarm med eventuell covid-19 (blå kurva) tillsammans med antalet sjukfall med konstaterad och eventuell covid-19 (grön kurva) och antalet sjukhusinläggningar med konstaterad eller misstänkt covid-19 (orange kurva). Som figuren visar har antalet larmsamtal med eventuell covid-19 en högre nivå, men nästan samma tidsprofil som antalet sjukhusinläggningar i covid-19, vilket kanske inte är så förvånande. En viktig skillnad mellan de två måtten är dock att antalet larmsamtal i stort sett är – och var – tillgängligt i realtid. I normala fall rapporterar regionerna antalet sjukhusinläggningar i slutet på varje månad, och dessa hamnar i patientregistret i början av nästkommande månad. De kontroller som Socialstyrelsen utför gör att kvalitetssäkrade uppgifter finns på plats först efter tre månader. Både Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten etablerade dock nya informationskanaler till regionerna för att snabbare uppdatera information om covid-19-patienter i slutenvården, men detta skedde först när pandemin redan var ett faktum.

Figur 2.6 Alarmklockor 2 – smittspridning i region Stockholm, olika datakällor, våren 2020

Anm.: De olika måtten är bearbetningar inom SU:s covid-19 program och finns beskrivna i texten. Källor: Individdata från Försäkringskassan, Socialstyrelsen (Patientregistret) och SOS Alarm.

Summering om olika mått på smittspridning

Sammanfattningsvis pekar flera olika datakällor på att antalet fall av covid-19 ökade snabbt i Sverige redan under de första veckorna av mars 2020. Testningen för covid-19 i samhället var under denna tid högst begränsad. Myndigheternas information till allmänheten utnyttjade i stället information om sjukhusinläggningar och dödsfall i covid-19. Då dessa mått avser händelser sent i sjukdomsförloppet och dessutom lider av eftersläpande rapportering blev informationen om smittspridningens omfattning försenad med minst ett par, tre veckor. Utöver dessa mått grundades Folkhälsomyndighetens kunskap om smittspridningen, såvitt vi vet, på en sentinelövervakning (stickprov på personer med luftvägsinfektion som sökt öppenvården) och en nationell prevalensundersökning i april. Mycket talar för att myndigheternas, och därmed regeringens, kunskap om smittspridningen under mars månad var begränsad. Vi återkommer till en diskussion av tillgänglig statistik samt av regeringens och myndigheternas åtgärder i kapitel 6 (volym 1) av detta betänkande men framför allt i slutbetänkandet.

Statistik över intensivvårdade med covid-19 (nationellt och regionalt) behandlas i den underlagsrapport som Bengt Gerdin (Uppsala universitet) skrivit till kommissionen om intensivvården i pandemin. Rapporten pekar på att Socialstyrelsen inte fick igång sin dagliga rapportering om det totala antalet intensivvårdade – i samarbete med Svenska Intensivvårdsregistret – förrän långt in i mars 2020. Myndigheten var från början också tveksam till att lämna ut denna information till intensivvårdsansvariga ute på sjukhusen. Vi återkommer till de frågorna i kapitel 11 (volym 2) av detta betänkande.

Vår diskussion av förseningar i informationen om den tidiga pandemin understryker vikten av att kunna göra realtidsobservationer av olika indikatorer, speciellt i en situation när storskalig testning inte är tillgänglig eller inte kommit igång. Mått av den typ vi lyft fram i detta avsnitt är därför viktiga, dels för att utvärdera vad som verkligen hänt, dels för att de hade kunnat ge viktig information i starten av pandemin. Vi återkommer till betydelsen av data med realtidsinformation i slutkapitlet av detta betänkande och i vårt slutbetänkande i februari.

Bristfälliga data har visat sig vara ett återkommande problem i vår egen och andras analys av pandemins olika aspekter. Till exempel saknas en nationell sammanställning av uppgifter från kommunerna om vilka äldre med beslut om särskilt boende som bor på vilka äldreboenden. Redan vårt första delbetänkande påpekade hur denna brist gör det svårt att identifiera faktorer bakom den omfattande smittspridningen på särskilda boenden – bristen på data kan också ha försenat den nationella överblicken över den exploderande smittspridningen på dessa boenden. Inför innevarande betänkande har SU:s covid-19-program samlat in och bearbetat ytterligare data för att i viss mån åtgärda denna brist. Detta har banat väg för två underlagsrapporter om smittspridningen i äldrevården – av Peter Nilsson, respektive Rasmus Broms m.fl. – som vi närmare beskriver i kapitel 14 (volym 2) av betänkandet.

Våg 1 kontra våg 2 i Sverige

Under hösten 2020/vintern 2021 blev Sverige, liksom resten av Europa, utsatt för en andra våg av pandemin. Låt oss mot slutet av detta kapitel översiktligt jämföra utfallet mätt i antal döda i våg 1 och

våg 2 för Sveriges regioner, på samma sätt som vi gjorde i figur 2.3 för Europas länder.

Figur 2.7 Antal döda i covid-19 i våg 1 och 2 i Sveriges regioner

Anm.: Figuren visar antalet döda med bekräftad covid-19 under de sex månader som utgör huvudparten av våg 1 (februari-augusti 2020) och våg 2 (september 2020-februari 2021). Källor: Figuren bygger på individdata från Socialstyrelsens dödsorsaksregister som är bearbetade inom ramen för SU:s covid-19-program.

Tidsprofilerna för smittspridningen i Sveriges regioner ser lite annorlunda ut än motsvarande tidsprofiler för Europas länder. Det blir i viss mån en jämförelse mellan äpplen och päron, men tyvärr har vi inte regionalt uppdelade data för alla de länder som ingår i figur 2.3. Med denna brasklapp har en del regioner i Sverige verkligen lägre dödstal i den andra vågen än den första – som Stockholm, Södermanland och Dalarna. Flertalet klarar sig dock sämre och en del mycket

sämre – som Skåne och Gävleborg. Detta speglar förstås den jämnare smittspridningen under andra vågen. Men få regioner klarar sig bra i bägge vågorna och de regioner med lägst smittspridning – som Värmland och Västerbotten – har högre dödstal per invånare än Danmark, Finland och Norge i var och en av pandemins bägge vågor.

Folkhälsomyndigheten och många andra trodde länge att en andra våg under hösten 2020 främst skulle bestå av klusterutbrott. En anledning till detta kan ha varit att man överskattade immuniteten i befolkningen, kanske på grund av en uppmärksammad studie om så kallade T-celler från Karolinska institutet.17 Den låga korrelationen mellan dödlighet under våg 1 och våg 2 – både mellan olika regioner i Sverige (figur 2.7) o ch mellan olika länder i Europ a (figur 2.3) – talar emot immuniteten som en viktig skyddsfaktor under den andra vågen.

Övergripande bedömning

Kommissionens första betänkande i december 2020 behandlade i första hand pandemin och äldreomsorgen. Den kretsade också nästan uteslutande kring utfallen i den första vågen av pandemin. När vi kommenterade dödstalen för hela befolkningen (s. 50, kapitel 2) gjorde vi bedömningen att Sverige, i bästa fall, klarat pandemin som ett genomsnittligt europeiskt land.

Utfallen under den andra vågen ger egentligen inga skäl att ändra den bedömningen. Visserligen blev flera europeiska länder mycket hårdare drabbade i den andra vågen än den första, men Sverige ser fortfarande ut som ett genomsnittligt europeiskt land i figur 2.3. Som vi just kommenterat har de svenska regioner som klarat sig allra bäst högre andelar avlidna jämfört med våra nordiska grannländer.

Men pandemin har fortsatt och många länder, inklusive Sverige, har under våren och sommaren 2021 genomgått dess tredje våg. Smittspridningen har varit hög på grund av nya och mer smittsamma varianter av viruset. Men i den rikare delen av världen har dödstalen ändå varit låga, mycket tack vare de nya vacciner som blivit utvecklade på rekordtid och sedan distribuerade till stora delar av den äldre befolkningen. I termer av dödstal och smittspridning i den tredje

17 T. Sekine et al. (2020), Robust T-cell immunity in convalescent individuals with asymptomatic

or mild COVID-19, Cell, samt Karolinska institutet (2020), Immunity to COVID-19 is probably higher than tests have shown, webbartikel (besökt den 19 oktober 2021).

vågen verkar Sverige (i skrivande stund) däremot klara sig bättre än de allra flesta länder i Europa.

2.3. Summering

Vi har i kapitlet gett en översiktlig bakgrund till smittspridningen i världen, Europa och framför allt i Sverige under pandemins första två vågor. Vi har också presenterat alternativa mått på smittspridningen. Dessa indikerar att den svenska utvecklingen under de första veckorna i mars 2020 kan ha varit betydligt mer explosiv än myndigheternas rapportering i realtid antydde. Myndigheternas kommunikation till allmänheten byggde nästan uteslutande på sena mått på de allvarligaste yttringarna av smittspridningen, nämligen sjukhusvårdade och avlidna i covid-19. En begränsad kunskap om smittspridningen i mars kan ha försenat information om situationens allvar och därmed ha bidragit till försenade åtgärder mot pandemin.

3. Virusets intåg och spridning

Detta kapitel arbetar vidare på den grund vi påbörjat i kapitel 2. Vi ger här en ytterligare fond till vår diskussion i denna volym om smittspridningen och om de icke-medicinska och medicinska åtgärder myndigheterna satte in för att minska spridningen och dess konsekvenser.

Kapitlet handlar om hur viruset kom till Sverige under den tidiga våren 2020 och sedan spred sig vidare i landet. En naturlig början är då att beskriva tidiga smitthärdar i länder som många svenskar besöker. Denna beskrivning inleder kapitlet i avsnitt 3.1.

Därefter skildrar vi i korthet olika metoder för att identifiera troliga smittvägar, särskilt hur man kan använda genetisk information om de olika virusvarianter som uppkommer när virusets arvsmassa muterar. Vi redovisar också huvudresultaten från en sådan s.k. fylogenetisk studie i en underlagsrapport till kommissionen som behandlar importen av SARS-CoV-2 till Sverige. Vi presenterar också andra typer av data för svenska resmönster som är i linje med dessa resultat. Avsnitt 3.2 innehåller vår analys och bedömning av hur viruset kom till Sverige.

Kapitlet tar också upp olika viktiga smittvägar inom landet, inklusive inhemska resor och mänskliga möten inom familjer, på arbetsplatser, i skolor och kring kontaktkrävande tjänster. Vi illustrerar principiella resonemang med statistiska analyser gjorda inom SU:s covid-19-program. Diskussionen kring virusets smittvägar återfinns i avsnitt 3.3.

Slutligen pekar kapitlet på faktorer som kan dämpa (eller förstärka) spridningen längs dessa smittvägar. Vi pekar särskilt på förändringar i individers rörlighet och illustrerar detta med svenska data från den första vågen av pandemin. Förändrade rörelsemönster kan vara ett svar, antingen på informationen om smittspridningen i sig, eller på myndigheternas åtgärder för att förhindra den. Avsnitt 3.4

tar upp vårt resonemang kring offentliga ingrepp samt privat beteende och rörlighet. Avsnitt 3.5 summerar kapitlets viktigaste slutsatser.

3.1. Tidiga smitthärdar i Europa

Som vi nu vet spred sig SARS-CoV-2 under januari 2020 utanför Kinas gränser till bland annat Sydkorea och Iran. Trovärdiga fylogenetiska studier (se nästa avsnitt om denna typ av forskning) har visat att viruset sedan spred sig till Europa, troligen via Italien, och till USA, troligen via delstaten Washington.18

Figur 3.1 Utbrotten i utvalda europeiska länder våren 2020

Anm.: Dödsdatum är förskjutna (bakåt) med 18 dagar för att bättre fånga den rådande smittspridningen i en viss vecka. Källor: Data från Johns Hopkinsuniversitetet, sammanställt av Our World in Data, samt Socialstyrelsens dödsorsaksregister för Sverige.

Efter ett par mindre rapporterade utbrott av covid-19 i den tyska delstaten Bayern och den franska provinsen Haute-Savoie, vred europeiska media och myndigheter runt månadsskiftet februari/mars all sin uppmärksamhet mot norra Italien, inklusive dess alpregioner. Strax därpå kom Tyrolen i österrikiska alperna i fokus.

18 M. Worobey et al. (2020), The emergence of sars-cov-2 in Europe and North America, Science.

Någon eller några veckor senare framstod också Spanien, Frankrike, Belgien och Storbritannien som tidiga europeiska smitthärdar. Den snabba utvecklingen i dessa länder, med undantag för Österrike, framgår tydligt i figur 3.1 som visar antalet döda i covid-19 under senvintern och våren 2020. För att bättre fånga smittspridningen vid ett visst datum är dödsdatum förskjutet bakåt med knappt tre veckor.19

Antal nya rapporterade dödsfall, eller dylika grova mått, var flitigt utnyttjade av forskare, myndigheter och media, givet den kaotiska situationen i början av pandemin och bristen på adekvata observationer av den rådande smittspridningen (jämför med diskussionen i avsnitt 2.3 om pandemins början i Sverige). Figuren visar också hur dödstalen i Sverige stiger någon vecka senare, alltmedan Tyskland och Österrike uppvisar en lugnare utveckling under hela våren 2020.

3.2. Virussekvenser och importvägar

Epidemiologi och observationsstudier

På vilket sätt spreds sig viruset vidare till andra europeiska länder? Diskussionen kom tidigt att kretsa kring skidturismen till alperna. Skolorna i många europeiska länder har vinterlov i februari och mars och många familjer och andra skidintresserade åkte vid denna tid 2020 som vanligt på semester till turistorter inom alpområdet. Dessa resor som innebär många möten mellan okända människor från olika områden och nära umgänge inomhus, i liftkabiner samt på trånga restauranger och barer kan skapa idealiska miljöer för att sprida ett helt nytt virus, även om det har begränsad spridning i lokalbefolkningen.

En grupp svenska forskare har fångat upp just vinterlovens betydelse för smittspridningen i Europa.20 Deras studie undersöker den veckovisa överdödligheten i 219 europeiska regioner i 11 länder under våren 2020. De tar fasta på att nästan alla dessa länder – precis

19 Mycket talar för att det skedde en omfattande smittspridning – inte minst mellan turister från olika länder – i de österrikiska alperna. Däremot skedde mindre spridning i landet till äldre och sårbara grupper i pandemins inledande fas. Dessa mönster bidrar till att smittspridningen inte återspeglas i den österrikiska dödsstatistiken i figur 3.1. Vi diskuterar detta vidare i avsnit t 3.2.20 J. Björk et al. (2021), Excess mortality across regions of Europe during the first wave of the

COVID-19 pandemic – impact of the winter holiday travelling and government responses, Euro-

pean Journal of Public Health.

som Sverige – spridit ut sina vinterlov över flera veckor. Vilken vecka en region har lov är rimligen inte systematiskt relaterat till den regionala smittbenägenheten för SARS-CoV-2. Olika vinterlovsveckor ger därför en slumpmässig risk att olika regioner blir utsatta för smitta. Forskarna använder denna variation i utsatthet för smitta som ett naturligt experiment. De finner att regioner som, precis som Stockholm, hade vinterlov i vecka 9 blev drabbade av en betydligt högre överdödlighet i vecka 14–23 jämfört med regioner som hade vinterlov under andra veckor. Resultaten stöder hypotesen att vinterlovsresor till alperna spelade en stor roll i Europas tidiga smittspridning eftersom smittan av allt att döma spred sig på allvar i italienska och österrikiska alperna just i vecka 9.

Även om sådana typer av observationsstudier kan ge starka indikationer om varifrån smittan spred sig och var den slog till, så etablerar de sällan ovedersägliga orsakssamband. I avsaknad av ytterligare data (t.ex. om faktiska reseströmmar mellan länder), säger de heller inget om specifika mekanismer och smittvägar.

Fylogeni och sekvenseringsstudier

En annan forskningsansats som utnyttjar mer detaljerad information för att studera smittspridningen använder fylogenetiska analysmetoder. Forskare i denna tradition använder sekvensering av virusets hela arvsmassa från positiva prover för SARS-CoV-2. Deras metoder bygger på det faktum att coronavirus genomgår ganska sällsynta mutationer. Genom att läsa av virusets arvsmassa kan forskarna samla in information om olika virusvarianter och klargöra deras släktskap med varandra. Information om den precisa genuppsättningen i nästan alla sekvenserade virusprover, samt om tidpunkt och plats för provtagningen, är samlade i en offentlig internationell databas (GISAID). Med hjälp av dessa data kan forskarna tidsbestämma var och när varje specifik variant först blev påträffad bland de tillgängliga virussekvenserna från ett visst område med tämligen stor precision. De kan också undersöka om den aktuella varianten har förekommit i tidigare eller senare virusprov från andra områden/länder. Utifrån precis genuppsättning och datum kan de också avgöra hur virus i två positiva prover för SARS-CoV-2 är släkt med varandra. Ligger de före eller efter varandra i mutationskedjan inom

samma genotyp, eller tillhör de olika genotyper? Genom att kombinera dessa tekniker kan forskarna teckna en trovärdig bild av hur SARS-CoV-2-viruset spridits mellan olika världsdelar, länder och regioner. Studier av detta slag låg under 2020 på den absoluta frontlinjen inom virologisk och mikroepidemiologisk forskning, men var inte kända utanför akademin.21

Ett fåtal länder – speciellt Island, England och Danmark – började tidigt att sekvensera ett stort antal inhemska virusprover. Den svenska prioriteringen av virussekvensering var låg i början av pandemin. Dessutom bidrog den begränsade kapaciteten för provtagning till den låga sekvenseringen eftersom man inte kan sekvensera ett virus utan ett positivt PCR-test. Efterhand har dock många länder, inklusive Sverige, börjat sekvensera allt flera prover. I takt med detta har resultaten från virussekvensering snabbt blivit allmänt kända. Olika varianter av viruset kan ha skilda egenskaper t.ex. kan de vara olika smittsamma. I början fick dessa varianter namn som t.ex. den ”engelska” och ”sydafrikanska”. Numera finns en av WHO etablerad nomenklatur där namnen följer bokstavsordningen i det grekiska alfabetet (i analogi med namnen på varje års tropiska stormar). Medierapporteringen om olika varianter som ”alfa” och ”delta” och deras relativa smittsamhet speglar hur snabbt helgenomsekvensering av virus gått från att vara ett verktyg i frontlinjeforskning till en viktig byggsten i global och nationell pandemiövervakning.

Underlagsrapport till kommissionen

En uppmärksammad fylogenetisk studie handlar om de olika smittvägar på vilka viruset kom till Storbritannien under våren 2020.22 Så här långt existerar inga sådana studier för den tidiga spridningen i Sverige, förutom de analyser som Folkhälsomyndigheten har gjort av relativt få svenska sekvenserade virusprover.23

21 Se t.ex. M. Martin et al, (2021), Insights from SARS-CoV-2 sequences, Science,; Folkhälsomyndigheten (2020), Helgenomsekvensering av svenska SARS-CoV-2 som orsakar covid-19,

del 1, 2 och 3; M. Worobey et al. (2020), The emergence of SARS-CoV-2 in Europe and North America, Science; E. Hodcroft et al. (2021), Spread of a SARS-CoV-2 variant through Europe in the summer of 2020, Nature.

22 L. de Plessis et al. (2021), Establishment and lineage dynamics of sars-cov-2 in the UK, Science. 23 Folkhälsomyndigheten (2020), Helgenomsekvensering av svenska SARS-CoV-2 som orsakar

covid-19, del 1, 2 och 3.

Kommissionen har därför beställt en underlagsrapport om hur smittan kom till Sverige och spred sig vidare här av Robert Dyrdak och Jan Albert vid Karolinska Institutet.24 Författarna baserar sin rapport och sina bedömningar på ny forskning som i sin tur bygger på en omfattande datainsamling. Bland annat har de nästan fördubblat antalet sekvenserade virusprover från den initiala pandemiperioden (mars-maj 2020). Syftet bakom denna utökning är inte bara att få ett större underlag, men också att i möjligaste mån justera det sneda urvalet av virusprov i befolkningen. Snedfördelningen är dels geografisk, dels betingad av den begränsade kapaciteten och de hårt prioriterade indikationerna för provtagning i början av pandemin. Därutöver har Dyrdak och Albert också letat efter tidigare oupptäckta fall av covid-19 genom att granska ca 2000 luftvägsprover som blivit insamlade för andra ändamål under vintern 2020 och inte förut blivit testade för SARS-CoV-2.

Ur kommissionens synvinkel är de tre viktigaste slutsatserna i underlagsrapporten följande.

(1) Om SARS-CoV-2 fanns i omlopp i Sverige före vecka 9, 2020

var det i högst begränsad omfattning.

Slutsatsen bygger på PCR-tester av luftvägsprover tagna i Stockholmstrakten i syfte att upptäcka andra luftvägsvirus under vecka 6–14, 2020 och sparade i Stockholms biobank (Karolinska universitetslaboratoriet). I nästan 2000 sådana prover hittar forskarna bara 15 positiva eller misstänkta fall, varav det tidigaste var insamlat vecka 10. Även om det är svårt att hitta positiva prov på ett ännu ovanligt virus i ett relativt litet material, indikerar resultaten att om viruset fanns i omlopp innan vecka 9 så måste dess utbredning ha varit liten eller försumbar. Slutsatsen stämmer också överens med Folkhälsomyndighetens analyser av nässekret från sentinelövervakningen av patienter med influensaliknande symptom (insamlade under vintern 2020). Den är också i linje med forskningsresultat för andra europeiska länder.

(2) SARS-CoV-2 kom sannolikt till Sverige via resor under

vecka 9, främst från Italien och Österrike.

Flera resultat i forskarnas analys stöder att smittan kom till Sverige från Italien och Österrike. Till att börja med visar de att nästan alla svenska virussekvenser från mars-maj 2020 tillhör endast sex

24 R. Dyrdak och J. Albert, underlagsrapport (2021), Utredning av den initiala smittspridningen

av SARS-CoV-2 till och inom Sverige.

genotyper (familjer av mutationer), som kallas 19A, 19B, 20A, 20B, 20C och 20D enligt Nextstrain (ett av de existerande systemen för klassificering). På basis av virustypernas relativa förekomst drar forskarna slutsatsen att den tidigaste svenska smittspridningen drivits av relativt få importer. Det är dock svårt att skilja mellan få importer och ett antal parallella importer från få platser där samma virusvarianter dominerat.

När det gäller att identifiera dessa importer eller platser lutar sig Dyrdak och Albert i hög grad mot de uppgifter om smittland (inklusive Sverige) som finns kopplade till en del av de svenska virussekvenserna. Dessa uppgifter har lämnats i samband med smittspårning – se vidare kapitel 7 i detta betänkande. Bland sekvenserade prov fram till vecka 11 som har information om smittland dominerar Italien och Österrike helt med sammanlagt ca 90 procent av proven.

Även om de svenska proven är snedfördelade mot resande från dessa två länder på grund av tidiga provtagningsindikationer leder andra uppgifter åt samma håll. Många av de sekvenserade proven där Österrike är angivet som smittland är av genotypen 20C. Oberoende forskning på danska och isländska virussekvenser har pekat ut just Österrike som troligt smittland.25 26 Annan forskning har också identifierat s.k. superspridarhändelser i skidorten Ischgl, Österrike.27 Forskarna bakom dessa studier har hittat just genotypen 20C i virussekvenserna från positiva prov hos många av de smittade. På samma sätt dominerar varianterna 20A och (framför allt) 20B de tidiga sekvenserade prover som har Italien som angivet smittland.

(3) De flesta som insjuknade i Sverige våren 2020 blev smittade i

Sverige, snarare än utomlands. Det innefattar även tidiga fall.

Av de sex förhärskande genotyper som rapporten identifierar under mars–maj 2020, finns typ 19A bara i ett fåtal prov från Skåne under de första veckorna. Två andra, 19B och 20D, syns bara i några få fall under några få veckor. Varianten 20A finns under hela perioden men minskar i betydelse. I stället kom två virusvarianter, nämligen 20B och 20C, allt mer att dominera de sekvenserade positiva proven från våren 2020. Dessa mönster syns tydligt i figur 3.2 som

25 A. Bluhm et al. (2020), SARS-CoV-2 transmission routes from genetic data: a Danish case

study, PloS One.

26 D. Gudbjartson et al. (2020), Spread of SARS-CoV-2 in the Icelandic population, New England Journal of Medicine. 27 A. Popa et al. (2020), Genetic epidemiology in superspreading events in Austria reveals mu-

tational dynamics and transmission properties of SARS-CoV-2, Science Translational Medicine.

visar den relativa förekomsten av de sex olika genotyperna under olika veckor.

Figur 3.2 Olika genotyper av SARS-CoV-2 under vecka 9–22, 2020

Källor: Data avser de genotyper (namngivna enligt Nextstrain) som förekommer i samtliga de sekvenserade virusprover vilka ligger till grund för Dyrdaks och Albert underlagsrapport . Figur 3.2 bygger på en egen bearbetning av dessa data.

En stor del av de mutationer som Dyrdak och Albert hittar inom de två vanligast förekommande genotyperna 20B och 20C finns nästan bara i Sverige (eller ett annat nordiskt land), när man letar igenom alla mutationer i den internationella databasen (GISAID). Tidiga prov från Danmark, Finland och Island, som alla sekvenserat en betydligt högre andel positiva SARS-CoV-2 prov från den aktuella perioden, har samma övervikt för inhemska mutationer. Författarna tolkar dessa mönster i data som starkt stöd för hypotesen att den tidiga spridningen i Sverige till stor del skedde via inhemska smittkedjor snarare än upprepade importer av smitta. Ett annat resultat som pekar åt samma håll är att strategiskt utvalda positiva prov från särskilda boenden innehåller samma virustyper som de initialt importerade. Det var med andra ord samma virustyper som spreds i samhället som förekom på särskilda boenden. Detta stöder vår bedömning i det första delbetänkandet om att den allmänna smittspridningen var den främsta källan till spridningen av SARS-CoV-2 på särskilda boenden. Kapitel 14 (volym 2) av detta betänkande tar

upp ytterligare aspekter av data som också är i linje med denna bedömning.

Ytterligare evidens

De sekvenserade prov som ingår i Dyrdak och Alberts underlagsrapport utgör omkring tre procent av samtliga positiva prover för SARS-CoV-2 i Sverige under mars till maj 2020. Forskarna inom SU:s covid-19 program har emellertid tillgång till (anonymiserade) data kopplade till alla positiva prover, av vilka 70 procent innehåller uppgifter från smittspårningen om troligt smittland. För att komplettera uppgifterna om sekvenserade prov i Dyrdak och Alberts underlagsrapport har de undersökt och bearbetat informationen om smittland för kommissionens räkning. Resultaten av denna undersökning är illustrerade i figur 3.3, som visar resultat för samma period våren 2020 (fram till och med vecka 23).

Figur 3.3 Uppgifter om smittland i smittspårningen under vecka 9–23, 2020

Källor: Data är anonymiserade individuppgifter från Folkhälsomyndighetens register (SmiNet) gällande det smittland (inklusive Sverige) som är uppgivet vid smittspårning. Den övre figuren visar antalet positiva test per vecka, för tre typer av smittländer (utomlands, Sverige, uppgift saknas). Om färre fall smittspåras får fler observationer värdet ”uppgift saknas”. Den undre figuren visar andelar av de utlandssmittade, från åtta utvalda länder och ”övriga”, under de sex veckor då mer än 1 procent av de positiva proven är associerade med ett annat smittland än Sverige. I vecka 9 gäller detta 12 av 18 prover i SmiNet.

Den övre delen av figur 3.3 v isar antalet positiva prov som ett stapeldiagram där de olika uppgifterna om smittland är markerade med olika färger. Vi ser att antalet konstaterat smittade stiger när veckorna går. Notera att vecka här syftar på testdatum snarare än smittdatum. Men ökningen är inte särskilt snabb, ett fåtal prov är positiva i vecka 9, nära 1000 i vecka 11, ca 2 000 i vecka 13 och drygt 3 500 i vecka 14. Antalet prov med utländskt smittland är som störst med strax över 500 i vecka 11, men helt försumbar efter vecka 14. Detta

trots att det förmodligen fanns en större benägenhet att rapportera just smittade i utlandet. Antalet och andelen prov som saknar uppgift om smittland ökar också över tid. Det speglar rimligen att smittspårningen – eller inrapporteringen om den – fick lägre prioritet över tid. Kapitel 7 (volym 1) i detta betänkande diskuterar den svenska smittspårningen i detalj med utgångspunkt i underlagsrapporterna av Örtquist och av Almgren och Björk.

Den undre delen av figuren bekräftar att Italien och Österrike (samt i första veckan Iran) totalt dominerar uppgifterna om smittland till och med vecka 11. Andra länder kommer också in i bilden från vecka 12 då Frankrike, Spanien och Storbritannien tillsammans står för 30 procent av de som blivit smittade i utlandet. Men det är viktigt att komma ihåg att andelen utlandssmittade vid det laget var en mycket liten del av det totala antalet smittade i landet. Endast 89 av de 939 positiva proven i vecka 12 hade ett annat uppgivet smittland än Sverige. Dessutom hade de som uppgav Sverige som smittland i vecka 12 troligen blivit smittade redan i vecka 11 (eller vecka 10).

Dessa resultat ger ytterligare stöd för slutsatsen i Dyrdak och Alberts underlagsrapport att SARS-CoV-2 med stor sannolikhet kom till Sverige via resande under sportlovsveckorna, särskilt vecka 9, och att Italien och Österrike dominerar som troliga importländer. De är också i linje med slutsatsen att smittspridningen i Sverige, åtminstone från vecka 11 och framåt reflekterade mycket mer av inhemsk smittspridning än fortsatt import av viruset.

Resedata

SU-programmets forskare har även samlat in andra oberoende uppgifter för internationella resor under de kritiska vårveckorna 2020. Swedbank har ställt anonymiserade uppgifter till förfogande om de betalningar bankens kunder gjort med enskilda betalkort i olika länder utanför Sverige under januari-mars 2020. Dessa data innefattar inga uppgifter som identifierar enskilda kortinnehavare, men det går att koppla varje kort till ett svenskt postnummer. Med hjälp av dessa data kan man på indirekt väg mäta frekvensen av resor till olika länder under en viss vecka från en viss region i Sverige. Givet

de slutsatser vi diskuterat ovan är det speciellt intressant att kasta ytterligare ljus på sportlovsveckornas betydelse.

Figur 3.4 visar ett exempel på detta. Den illustrerar samtidigt två förhållanden för vart och ett av några europeiska resmål under veckorna 7–13, 2020. Överst för varje land lägger vi in de tidigare uppgifterna från figur 3.1 om smittspridningen per vecka (approximerat med antalet dödsfall per miljon förskjutna med 18 dagar). Underst för varje land illustrerar vi det uppmätta antalet resor bland Swedbanks kunder från Stockholmsregionen under dessa veckor. Figuren visar hur resorna till alla länder (utom Belgien) har en ganska tydlig topp under vecka 9, dvs. sportlovsveckan i Stockholm. Den visar vidare att kortinnehavare från Stockholm gjorde nästan inga utlandsbetalningar i vecka 13 (och få i vecka 12), en stark indikation på att utlandsresorna i stort sett hade upphört vid mitten av mars. UD hade också utfärdat en skarp avrådan från alla utlandsresor den 14 mars 2020.

Figur 3.4 Resor från Stockholm till europeiska länder våren 2020

Källor: Figuren är baserad på statistik över antal avlidna från Johns Hopkinsuniversitetet, sammanställt av Our World in Data, samt på korttransaktioner utomlands i anonymiserade data från Swedbank. De senare avser utlandstransaktioner för enskilda kort där innehavaren har hemadress i ett visst post nummer. En resenär till ett visst land och vecka är definierad som ett tillfälle när minst en korttransaktion gjorts i landet under veckan, men inga fler under efterföljande vecka. Data är bearbetade inom SU:s covid-19 program.

Två förutsättningar för större import av SARS-CoV-2 från ett visst resmål till Stockholm är att: (i) viruset cirkulerar i landet ifråga och (ii) resande från Stockholm har besökt landet. Uppgifterna om smittspridningen och resefrekvensen i figuren definierar därför olika ”fönster” med potentiell risk för smittimport till Stockholm, när både den övre och undre delen av diagrammet för ett visst resmål är mörkfärgade. De franska och brittiska fönstren ser sålunda ut att vara som mest öppna i vecka 10 och 11, det italienska i vecka 8 och 9, och det spanska i vecka 9, 10 och 11. Däremot ser de belgiska, tyska och österrikiska fönstren ut att vara stängda – eller, som mest, stå på glänt – under samtliga veckor.

Även om figuren bara ger en indikation är den konsistent med slutsatsen i Dyrdak och Alberts rapport att Italien är ett troligt importland för viruset till Stockholm, via resor under vecka 9. Däremot är figuren svårare att förena med slutsatsen att sportlovsresor till Österrike var en trolig importväg till Stockholm – den pekar snarare på resor till Spanien och Storbritannien i veckorna 10 och 11. Enligt figur 3.3 ökade också Spaniens andel av de positivt testade i veckorna 11 och 12 som angav ett utländskt smittland, även om antalet utlandssmittade föll snabbt bland testade i vecka 11 och 12.

Det är dock viktigt att minnas att figur 3.4 inte nödvändigtvis speglar tillräckliga villkor för hög smittorisk. Slutsatser om denna risk kräver starka antaganden, speciellt att dödstalen i covid-19 för besökslandet som helhet rimligt approximerar risken för smittspridning på de orter svenska resenärer besökt. Det antagandet är inte uppfyllt om vinterlovsresenärerna till Österrike löpte störst risk att bli smittade av turister från andra länder som de hade nära kontakter med i ett ganska litet antal alpbyar. Dessutom blir förstås den relativa betydelsen av utländska importer lägre ju mer den inhemska samhällsspridningen tagit fart (jämför diskussionen under figur 3.3).

Frågor kring fynden om tidig import och smittspridning

Slutsatserna kring resande och import av smitta ger upphov till flera viktiga frågor. För kommissionen är det av särskilt intresse huruvida annorlunda skyddsåtgärder i ett tidigt skede av pandemin – t.ex. kring gränsskydd, karantän, isolering eller smittspårning av resande och deras kontakter – hade kunnat minska importen av smitta och

dess omvandling till inhemska smittkedjor. Vi återkommer till dessa svåra frågor redan i kapitel 6 (volym 1) och i slutkapitlet (volym 2) av detta betänkande. Frågorna kommer också att bli mer utförligt belysta och bedömda i kommissionens slutbetänkande.

3.3. Smittspridning i Sverige

Som vi redan sett i kapitel 2 och diskuterat i avsnitt 3.2 spred sig viruset snabbt vidare inom Sverige när det väl hade nått landet på allvar kring månadsskiftet februari/mars 2020. Detta avsnitt tar i korthet upp några specifika smittvägar och presenterar statistiska undersökningar som illustrerar deras betydelse.

Allmänt om smittspridning

SARS-CoV-2 sprids via mänskliga möten. I ett medicinskt perspektiv är det naturligt att tänka på smittspridning i termer av biologiska processer. Naturvetenskapliga studier försöker kartlägga när risken för smitta mellan människor är särskilt stor. Existerande resultat indikerar att detta är fallet t.ex. om mötena äger rum inomhus, varar under lång tid, sker vid låga temperaturer och involverar nya kontakter.28

I ett samhällsvetenskapligt perspektiv är det naturligt att tänka på smittspridning i termer av sociala nätverk.29 Varje kontakt som en individ regelbundet träffar – bland familjemedlemmar, arbetskamrater, grannar och vänner – är en del i dennes sociala nätverk och utgör en möjlig väg för smittspridning. Men individens nätverk innefattar också indirekta kontakter, det vill säga personer som individens egna kontakter träffar. Och så vidare. Sociala nätverk är därför centrala för att förstå smittspridningen. Man kan till exempel förstå begreppet klustersmitta som att smittan sprider sig inom ett nätverk men inte mellan olika nätverk.

De naturvetenskapliga och samhällsvetenskapliga perspektiven leder i vissa fall till liknande hypoteser kring de viktigaste vägarna

28 Se t.ex. WHO (2020), Coronavirus disease (COVID-19): How is it transmitted? samt Kungl. Vetenskapsakademien (2021), Åtgärder för att minska spridningen av Covid-19, Uppdaterad

rapport från Vetenskapsakademiens expertgrupp, för en sammanfattning och ett antal referenser.

29 Se t.ex. A. Klovdahl (1985), Social networks and the spread of infectious diseases: The AIDS

example, Social Science and Medicine.

för spridning av SARS-CoV-2 och därför om lämpliga åtgärder för att bryta smittkedjor. Bägge perspektiven sätter till exempel ljuset på möten inom arbetsplatser, familjer och skolor. Man har också framhållit större sammankomster, evenemang med många besökare inom sport och kultur eller stora konferenser. Dessa ger många nya kontakter utanför de deltagande individernas normala nätverk. Sådana evenemang har i några uppmärksammade fall fungerat som superspridarhändelser, där ett litet antal infekterade individer sprider viruset vidare till ett stort antal deltagare.30

Kontaktberoende tjänster kan ge upphov till särskilt viktiga vägar för spridning av viruset. På samma sätt som i produktionen av varor kan de anställda i tjänstesektorn smitta varandra. Men viruset kan också sprida sig – i bägge riktningar – mellan anställda och tjänstekonsumenter. Det gäller oavsett om tjänsten är offentligt eller privat producerad – som inom sjukhus och äldreboenden eller hos frisörer. En annan smittväg går mellan tjänstekonsumenter, som på restauranger, barer och nattklubbar.

Rörlighet i samhället, speciellt inrikes resor, eller kortare förflyttningar till andra samhällen, är en viktig smittväg då den förmedlar nya kontakter utanför individernas normala nätverk. På samma sätt som de utlandsresor vi redan diskuterat i avsnitt 3.2 kan inhemska resor därför bidra till att sprida viruset mellan personer från olika geografiska områden.31

I resten av detta avsnitt presenterar vi resultat från SU:s covid-19program om hur andelen smittade varierar mellan personer i olika livssituationer. Vi fokuserar på att de som jobbar har olika yrken, att arbetsplatser är olika stora och att familjer skiljer sig i storlek. Alla resultat kommer från en och samma statistiska modell som innehåller justeringar för andra socioekonomiska faktorer. Det gäller t.ex. kön, inkomst och ålder vilka är välkända drivkrafter bakom i stort sett alla hälsoutfall. Kapitel 13 (volym 2) av detta betänkande

30 Se t.ex. D. Lewis (2021), Superspreading drives the COVID pandemic – and could help to

tame it, Nature, och diskussionen i avsnitt 3.2 om konstaterad superspridning i Ischgl.

31 Tidig forskning som styrker betydelsen av inhemska resor i samband med högtider för spridningen av covid-19 finns både för Kina (J. Chen et al. (2020), Travel rush during Chinese

Spring Festival and the 2019-nCoV, Travel Medicine and Infectious Disease och C. Fan et al.

(2020), Prediction of epidemic spread of the 2019 novel coronavirus driven by spring festival

transportation in China: a population-based study, International Journal Environmental

Research and Public Health) och för Iran (AA-O. Kaffashi et al. (2020), Nowruz travelers and

the COVID-19 pandemic in Iran, Infection Control & Hospital Epidemiology och M-OX.

Dadar et al. (2020), The association between the incidence of COVID-19 and the distance from

the virus epicenter in Iran, Archives of Virology).

dyker djupare i den viktiga frågan hur pandemin drabbat personer från olika samhällsgrupper med stöd av underlagsrapporter från Arizo Karimi och Gunnar Andersson m.fl.

Modellen justerar också för familjens bostadsyta och den avsevärda geografiska variationen i smittspridning mellan landets kommuner. De variationer i smittorisk som skattningarna visar på ska alltså tolkas ”allt annat lika”. När vi exempelvis jämför två personer med två olika yrken jämför vi dem som om de hade haft samma inkomst, utbildning, haft samma storlek på arbetsplatsen och familjen, och bott i samma kommun. Vi presenterar dessa resultat i tre figurer nedan.

Smittspridning i arbetet

Personer med olika yrken har arbetsuppgifter som innebär olika stor smittorisk. De arbetar på olika avstånd från andra människor: sina arbetskamrater, eller verksamhetens kunder, de utför huvudsakligen sitt jobb utomhus eller inomhus, osv. Sådana skillnader i smittorisk har också varit föremål för tämligen omfattande forskning.

Flera studier har identifierat förhöjda risker att bli infekterad av SARS-CoV-2 bland yrken inom hälso- och sjukvården, lärare, samt personer som kör buss eller taxi.32 33 34

Det är dock viktigt att komma ihåg att testbenägenheten skiljer sig mellan yrken vilket kan bidra till att infektionsrisken i vissa av dem överskattas.35

Folkhälsomyndigheten har rapporterat en förhöjd risk att bli infekterad av SARS-CoV-2 bland vård- och omsorgspersonal och övriga yrken med många kontakter, inklusive taxiförare, under mars–december 2020. Rapporten observerade dock ingen förhöjd risk bland personal som arbetar i skolan.36 En svensk forskningsstudie finner dock att risken att bli smittad skiljer sig åt mellan olika

32 F.Y. Lan et al. (2020), Work-related COVID-19 transmission in six Asian countries/areas: a

follow-up study. PloS one.

33 M. Mutambudzi et al. (2021), Occupation and risk of severe COVID-19: prospective cohort

study of 120 075 UK Biobank participants, Occupational and Environmental Medicine.

34 K. Magnusson et al. (2020), Occupational risk of COVID-19 in the 1st vs 2nd wave of in-

fection, medRxiv.

35 G.J. Griffith et al. (2020), Collider bias undermines our understanding of COVID-19 disease

risk and severity, Nature communications, 11(1), 1–12.

36 Folkhälsomyndigheten (2021), Förekomst av covid-19 i olika yrkeskategorier – delrapport 2

Bekräftade covid-19 fall i Sverige 13 mars – 15 december.

typer av lärare – den var dubbelt så hög för grundskolelärare som för gymnasielärare vilka gick över till distansundervisning. Forskarna kunde också observera en förhöjd risk att bli smittad bland föräldrar till barn i grundskolan jämfört med föräldrar till barn i gymnasiet.37Underlagsrapporten av Gunnar Andersson m.fl. redovisar risken bli infekterad, sjukhusvårdad, IVA-vårdad och avlida för personer med olika breda kategorier av yrken – kapitel 13 diskuterar dessa resultat vidare.

Figur 3.5 illustrerar smittorisken i olika yrken för 148 olika yrkeskoder i SCB:s klassificering. Man kan tolka varje punkt som ett mått på hur den relativa risken att testa positivt varierar mellan individer som har olika yrken, men som i andra hänseenden är lika. Yrkena är rangordnade utefter x-axeln från den lägsta till den högsta skattade risken. Skillnaden i risk mellan undersköterskor (yrket med den allra högsta risken) och högskolelärare (med den lägsta risken) är hela 10 procentenheter. Detta är en betydande skillnad, speciellt om vi jämför med den genomsnittliga risken i befolkningen som uppgår till 8 procent.

37 J. Vlachos et al. (2021), The effects of school closures on SARS-CoV-2 among parents and tea-

chers, Proceedings of the National Academy of Sciences.

Figur 3.5 Covid-19 smittade i olika jobb

Anm.: Figuren bygger på skattningar i en multivariat regressionsmodell inom SU:s covid-19 program. Den statistiska modellen justerar för socioekonomiska förhållanden som inkomst, utbildning, ålder och kön, hushållets bostadsyta, samt för arbetsplatsens storlek (s e figur 3.6) och hushållets storlek (se figur 3.7) . Y-axeln i figuren visar skattade skillnader – allt annat lika – i risken att ha testat positivt mellan olika individer med 148 olika yrkeskoder (relativt de utan yrkeskod), enligt SCB:s klassificering (SSYK, treställsnivå, uppmätt 2019). Den visar också 95-procentiga konfidensintervall. Yrkena med de högsta 25 procenten kontakter med andra människor är markerade med rött. Källor: Longitudinell integrationsdatabas för sjukförsäkrings- och arbetsmarknadsstudier (LISA), SCB och SmiNet, Folkhälsomyndigheten.

Då vårdpersonal har testats i mycket högre utsträckning än personal i andra sektorer är det kanske inte förvånande att de yrken med de högsta riskerna alla är vårdyrken. Kapitel 13 (volym 2) av detta betänkande diskuterar skillnaderna i testbeteende mellan olika grupper i Sverige.

En närmare titt p å figur 3.5 gör klart att resultaten också fångar faktiska smittorisker och inte bara skillnader i testbenägenhet. De skattade riskerna för personer vars yrken utsätter dem för särskilt stora kontakter med andra människor är markerade med rött i figuren. Vi ser tydligt hur dessa yrken dominerar bland de högsta riskerna.

En annan strukturell skillnad mellan personer i olika yrken är att de haft olika möjligheter att utföra sitt arbete på distans. De olika lärarkategorierna är ett talande exempel. Grund- och förskollärare, som i stort arbetat på plats under hela pandemin, har den högsta risken för konstaterad smitta, knappt 4 procentenheter högre än gym-

nasielärare, som kunnat bedriva en del av sin undervisning på distans. De senare löper i sin tur drygt 4 procentenheter högre risk än högskolelärare, som har arbetat på distans genom hela pandemin. Bland yrkena med lägst smittorisk hittar vi, förutom dem som kunnat arbeta hemma, också grupper som arbetar utomhus.

En viss individs yrke utsätter henne alltså för smitta i varierande grad – dels från kontakter i det egna sociala nätverket (arbetskamrater), dels från nya kontakter (konsumenter av den tjänst hon jobbar med). Men det yrke vi har speglar också faktorer som utbildning, social bakgrund samt födelseort och -land.

Smittorisken varierar inte bara mellan yrken, utan också inom yrken. Som vi tidigare varit inne på är antalet nära kontakter – det sociala nätverkets storlek – en mycket viktig faktor för risken att en viss person bli smittad av en infektionssjukdom. Bland dem som inte har möjlighet att arbeta hemifrån är arbetsplatsens storlek ett direkt mått på hur många och nära kontakter en enskild anställd har under en typisk arbetsdag.

Figur 3.6 redovisar hur arbetsplatsens storlek påverkar smittorisken bland personer med samma yrke (och med liknande socioekonomisk status i övrigt), enligt samma statistiska skattning som bildar underlag för figur 3.5. Skillnaden i smittorisk mellan små arbetsplatser, med en anställd, och stora arbetsplatser, med mer än 50 anställda, uppgår till nästan 2 procentenheter. Att smittorisken inte fortsätter att öka i företag med mer än 100 anställda kan möjligen bero på att arbetsplatser med många anställda är organiserade i underavdelningar eller i olika skift, som har få kontakter med varandra, och/eller att dessa arbetsplatser oftare kan erbjuda hemarbete.

Figur 3.6 Covid-19 smittade på olika stora arbetsplatser

Anm.: Figuren bygger på skattningar inom SU:s covid-19 program med hjälp av samma statistiska modell som används för att producer a figur 3.5 ( se not) och figur 3.7. Y -axeln i denna figur visar skattade skillnader – allt annat lika, inklusive yrke – i risken att testa positivt mellan individer med olika stora arbetsplatser (relativt arbetsplatser med bara en anställd), samt 95-procentiga konfidensintervall. Källor: Longitudinell integrationsdatabas för sjukförsäkrings- och arbetsmarknadsstudier (LISA), SCB och SmiNet, Folkhälsomyndigheten.

Större arbetsplatser har alltså, allt annat lika, medfört en större smittorisk i covid-19 för de anställda. Det är naturligt att tolka detta som att fler personer på jobbet ingår i den genomsnittlige arbetstagarens sociala nätverk – och att dessa troligen också kommer från ett större geografiskt område. Enligt tidigare resonemang kan ett större nätverk av anställda i ett tjänsteföretag också spilla över i en högre smittorisk för tjänstekonsumenterna. En underlagsrapport till kommissionen av Rasmus Broms m fl om smittspridningen på olika särskilda boenden – se kapitel 14 (volym 2) av detta betänkande – visar också att dödligheten bland de äldre är högre på större än mindre boenden, även när man kontrollerar för andra strukturella faktorer.

Smittspridning i hemmet

Vissa har möjlighet att undvika fysiska möten i arbetet, men interaktionerna i hemmet förblir för många en viktig källa till smittsprid-

ning. Familjer träffas mycket inomhus och är därför en uppenbar smittväg. Umgänget kan bli mer nära och smittrisken därmed högre ju mer trångbodd familjen är. Dessutom kan en familj ha olika stora nätverk, givet storleken på dess bostad, beroende på antalet familjemedlemmar och på storleken av varje familjemedlems egna kontaktnät.

Även om större folksamlingar kan leda till att många blir smittade samtidigt blir de allra flesta smittade i mindre sammanhang som innebär nära kontakt mellan människor.38 Studier som använder sig av data från smittspårning har visat att hemmet utgör en viktig plats för smittspridning.39 40 En isländsk studie baserad på omfattande data, bland annat uppgifter från kontaktspårning, visar att de flesta i början av pandemin blir smittade vid resor men att familjens betydelse successivt ökar.41 När människor rör sig mindre i samhället kan risken för smitta i hemmet öka. En kinesisk studie har t.ex. visat att risken att smittas i hemmet ökade tillfälligt omedelbart efter en nedstängning.42 Underlagsrapporten av Andersson m.fl. visar att personer i trångbodda hushåll har haft en förhöjd risk att bli vårdade på sjukhus, IVA eller avlida på grund av covid-19, även då man beaktar deras socioekonomiska och medicinska riskfaktorer.

Figur 3.7 i llustrerar hur risken att ha testat positivt ser ut i hushåll av olika storlek. Notera att vi också håller familjens bostadsyta konstant. Vi ser ett tydligt samband där – analogt med resultaten för arbetsplatsen – individer i större hushåll har olika smittorisk (även när vi justerar för faktorer som yrke, socioekonomi, arbetsplatsens storlek och bostadsort). Skillnaden mellan den minsta och största risken är 4 procentenheter, en dubbelt så stor skillnad jämfört med den minsta och största arbetsplatsrisken i figur 3.6. Det är inte förvånande med tanke på att många haft möjlighet att undvika sitt arbetsplatsnätverk men inte sitt familjenätverk.

Då variationen i familjestorlek till stor del speglar antalet barn i familjen indikerar resultaten att barn bidragit signifikant till smitt-

38 A. Aleta et al. (2020), Quantifying the importance and location of SARS-CoV-2 transmission

events in large metropolitan areas, medRxiv.

39 Q.L. Jing et al. (2020), Household secondary attack rate of COVID-19 and associated deter-

minants in Guangzhou, China: a retrospective cohort study, The Lancet Infectious Diseases.

40 K. Sun (2021), Transmission heterogeneities, kinetics, and controllability of SARS-CoV-2, Science. 41 D.F. Gudbjartsson et al. (2020), Spread of SARS-CoV-2 in the Icelandic Population, New England Journal of Medicine. 42 K. Sun (2021), Transmission heterogeneities, kinetics, and controllability of SARS-CoV-2. Science.

spridningen – detta går på tvärs mot en vanlig uppfattning i början av pandemin.43 Vi kommer att återvända till detta mönster i kapitel 14 (volym 2) när vi redogör för resultat i en underlagsrapport skriven av Peter Nilsson. Rapporten undersöker hur SARS-CoV-2 tog sig in på landets äldreboenden genom att använda det faktum att personer med barn i hushållet löpt större risk att bli smittade och sprida smittan vidare.

Figur 3.7 Covid-19 smittade i olika stora familjer

AA

Anm.: Figuren bygger på skattningar inom SU:s covid-19 program med hjälp av samma statistiska modell som används för att producera figurerna 3.5 och 3.6. Y-axeln i denna figur visar skattade skillnader – allt annat lika – i risken att testa positivt mellan individer i olika stora familjer (relativt ensamhushåll), samt 95-procentiga konfidensintervall. Uppgifterna på x-axeln om familjernas storlek speglar antalet personer i samma hushåll. Koefficienten för hushåll med 6 eller fler medlemmar ska tolkas med stor försiktighet då den innefattar stora familjer, kollektivboenden, men också människor som är skrivna i samma bostad av andra anledningar. Källor: Longitudinell integrationsdatabas för sjukförsäkrings- och arbetsmarknadsstudier (LISA), SCB och SmiNet, Folkhälsomyndigheteten.

3.4. Offentliga ingrepp och privat beteende

De olika kontakter som definierar de sociala nätverk vi diskuterat i avsnitt 3.3 utgör olika potentiella smittvägar. Den faktiska virus-

43 Forskningsresultaten är inte entydiga vad gäller barnens roll i smittspridningen. För en översikt och meta-analys, se t.ex. Y. Zhu et al. (2021), A Meta-analysis on the Role of Children in

Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 in Household Transmission Clusters, Clinical

Infectious Diseases.

överföringen på dessa vägar beror på tre faktorer: (i) olika offentliga regleringar och råd för att minska mänskliga kontakter, (ii) människors följsamhet mot dessa ingripanden och (iii) individers egna beteenden för att skydda sig själva och sina anhöriga – eller arbetsgivares egna beteenden för att skydda sina anställda – mot smittan.

Den allmänna diskussionen har oftast betonat (i) och (ii), myndigheternas regleringar och råd samt huruvida olika aktörer följer dessa. Vi kommer givetvis att ta upp dessa frågor, inte bara i kapitel 6 (volym I) av detta betänkande, men också i vårt slutbetänkande.

Men forskningsresultat (se nedan) pekar också på stor betydelse för faktor (iii): hur människor och företag på eget initiativ anpassar sina beteenden för att minska smittorisken, även i avsaknad av offentliga åtgärder. Vi avslutar detta kapitel med en kort diskussion av sådana anpassningar. Men vi återkommer senare till samma tema, t.ex. när vi tar upp skillnader i den ekonomiska nedgången i olika regioner och sektorer i slutbetänkandet.

En grundläggande aspekt av individers förändrade beteende i samband med en pandemi gäller deras rörlighet i samhället. I analogi med vår diskussion i avsnitt 3.2 kring hur internationell rörlighet med stor sannolikhet spred virus mellan människor från olika länder, kan inhemsk rörlighet mellan olika platser och orter sprida viruset mellan människor från olika geografiska områden inom landet.

Från det nätverksperspektiv vi anlagt i avsnitt 3.3 är resor särskilt viktiga då de kan sammanföra individer som eljest inte skulle ha mött varandra. På detta sätt kan smittan sprida sig via nya sociala nätverk – viruset spiller över från ett kluster av personer till ett annat.

Lite om forskningen kring rörlighet

Många forskare från olika discipliner har redan studerat rörligheten under pandemin, oftast med hjälp av data skapade från förflyttningar av mobiltelefoner. Men sambanden mellan ökad smittspridning, minskad rörlighet, och offentliga ingrepp för att minska smittspridningen är komplexa och innefattar orsakssamband i olika riktningar. Existerande forskning inriktar sig typiskt på ett eller ett par av dessa samband. Till exempel drar vissa studier slutsatsen att – spontana

eller policyberoende – nedgångar i människors rörlighet är förknippade med senare fall i smittspridningen.44

Tidiga svenska studier har bland annat visat hur aktiviteten sjönk i områden med affärsverksamhet och arbetsplatser men steg i bostadsområden, samt hur resor med SL-kort minskade inom Stockholmsregionen, särskilt för kort från välbärgade områden.45

Illustrationer

För att här illustrera individernas rörlighet inom Sverige under pandemins första våg, våren och sommaren 2020, utnyttjar vi data från SU:s Covid-19 program som bygger på (anonymiserade) uppkopplingar till mobilmaster av samtliga telefoner med abonnemang hos Telia. Det är en ansenlig mängd data där de enskilda observationerna avser summan av alla avslutade förflyttningar mellan olika mobilmaster som skett inom samtliga kommuner och mellan samtliga par av kommuner under varje vecka av år 2019 och 2020.

Figur 3.8 presenterar en enkel bearbetning av dessa data. Skalan på den vänstra y-axeln visar rörelser av varje typ, för varje vecka under våren 2020. Dessa är uttryckta i procent av rörelserna under motsvarande vecka våren 2019. Kurvan i blått visar rörligheten inom kommuner, den i orange rörligheten mellan kommuner i samma region och den i grönt rörligheten mellan regioner. Figuren innehåller också statistik från Google Covid-19 Community Mobility Reports mätt som aktivitetsgrad jämfört med en referensnivå för den

44 Se t.ex. P. Nouvellet et al. (2020), Reduction in mobility and COVID-19 transmission. Nature Communications, eller J. Oh et al. (2021), Mobility restrictions were associated with reduc-

tions in COVID-19 incidence early in the pandemic: evidence from a real-time evaluation in 34 countries, Scientific reports. Andra studier visar att en ansenlig del av nedgången i rörlighet

– när människor undviker t.ex. kontaktberoende tjänster – sker innan formella restriktioner eller råd har kommit på plats. Se t.ex. Y. Yan et al. (2021), Measuring voluntary and policy-

induced social distancing behavior during the COVID-19 pandemic, Proceedings of the Natio-

nal Academy of Sciences, A. Goolsbee et al. (2021), Fear, lockdown, and diversion: Comparing

drivers of pandemic economic decline 2020, Journal of Public Economics, eller S. Gupta et al.

(2020), Mandated and voluntary social distancing during the COVID-19 epidemic, Brookings Papers on Economic Activity. 45 Se M. Dahlberg et al. (2020), Effects of the COVID-19 pandemic on population mobility under

mild policies: Causal evidence from Sweden, arXiv preprint, och A. Erik, et al. (2021), Who continued travelling by public transport during COVID-19? Socioeconomic factors explaining travel behaviour in Stockholm 2020 based on smart card data, European Transport Research

Review.

veckodagen.46 Linjen i rosa visar aktivitet på arbetsplatser och den i rött resande med kollektivtrafik.

Skalan på den högra y-axeln mäter höjden på den skuggade ytan i bakgrunden som visar ett av de mått på inhemsk smittspridning vi introducerade redan i kapitel 2 (figur 2.5), nämligen de långa sjukfall med ersättning från Försäkringskassan som haft ett läkarintyg med diagnos för konstaterad eller eventuell covid-19.

Slutligen visar figurens vertikala linjer datum för de relevanta rekommendationer och råd kring rörlighet från Folkhälsomyndigheten som vi kunnat hitta: en uppmuntran till arbetsgivare att se över möjligheterna till hemarbete (den 16 mars), en uppmaning till individer att tänka över planerade påskresor inom Sverige (den 19 mars) och ett införande av formella allmänna råd bland annat att avstå från onödiga resor och jobba hemifrån (den 1 april).

46 Google beräknar referensnivån som medianen av aktivitet för veckodagen under perioden 3 januari – 6 februari 2020.

Figur 3.8 Nationell rörlighet och smittspridning, våren 2020

Anm.: Figuren visar bearbetningar av data från Telia (på kommunnivå) och från Google Covid-19 Community Mobility Reports (på nationell nivå), samt data från Försäkringskassan (på individnivå) inom SU:s Covid-19 program. Resande (på vänster y-axel) avser de rörlighetsmått som diskuteras i texten: måtten för 2020 är alltså uttryckta i procent av motsvarande mått för 2019 eller referens perioden. Nya sjukfall (på höger y-axel) avser de fall med läkarintyg och diagnoser för konstaterad och eventuell covid-19, enligt diskussion i avsnitt 2.3. De vertikala linjerna markerar fyra datum för uttalanden eller formella råd från Folkhälsomyndigheten: 16 mars: ”De arbetsgivare som har möjlighet att låta anställda arbeta hemifrån kan överväga att rekommendera detta.” 19 mars: ”Inför ledigheter och under påsken är det viktigt att tänka igenom om planerade resor inom Sverige verkligen är nödvändiga att genomföra.” 1 april: Folkhälsomyndigheten utfärdar allmänna råd (HSLF-FS 2020:12) med uppmaningar om att avstå onödiga resor samt att arbeta hemifrån. 13 juni: Myndigheten häver denna reseavrådan, dock bara för symtomfria personer.

Diagrammet illustrerar tydligt en av poängerna i detta avsnitt: individer ändrar sitt beteende för att minska risken att själva bli smittade eller att smitta andra, även i avsaknad av formella råd och rekommendationer. När pandemin slår till i första hälften av mars sjunker alla de tre måtten på rörlighet snabbt (jämfört med året innan): intrakommunal rörlighet till omkring 80 procent, intra-regional rörlighet till omkring 65 procent och inter-regional rörlighet till omkring 60 procent.47

Nedgången i rörlighet under mars ser nästan identisk om vi i stället använder måtten på rörlighet som vilar på information från Googles appar med GPS-koppling.

47 Svängningen i relativ resebenägenhet under april speglar till stor del att påsken skiftade från vecka 16 år 2019 till vecka 15 år 2020.

Individers oberoende beslut om rörlighet beror naturligtvis på olika typer av information om pandemins utveckling, inklusive den de fått från myndigheterna. För att förstå rörlighet och andra aspekter av privat beteende är det därför viktigt att granska all offentlig kommunikation om pandemin, även den som inte tar formen av utfärdade råd och rekommendationer. Till exempel hade Folkhälsomyndigheten så sent som den 11 mars uttryckt sig tveksamt om nyttan av distansarbete, något som i sig kan ha påverkat arbetsgivares benägenhet att införa hemarbete.48 Vi återkommer till den viktiga frågan om regeringens och myndigheternas kommunikation i vårt slutbetänkande.

Med an figur 3.8 bara illustrerar den nationella rörligheten, så ger figur 3.9 en mer finfördelad bild. Den vänstra y-axeln visar den veckovisa (inter-regionala) rörligheten till och från regionerna kring Sveriges tre storstäder till alla andra regioner: Stockholm (orange kurva), Västra Götaland (blå kurva) och Skåne (grön kurva). Den högra y-axeln visar smittspridning (mätt som sjukfall med konstaterad eller eventuell covid-19) inom var och en av regionerna (med samma färgkoder som för rörligheten).

48 I en intervju med Expressen den dagen menade Anders Tegnell att hemarbete var en möjlighet i delar av världen med stor smittspridning, t.ex. Italien, och att rekommendationer om hemarbete inte bör införas tills dess att de beaktats ur ett jämlikhetsperspektiv.

Figur 3.9 Interregional rörlighet och regional smittspridning, våren 2020

Anm.: Skalan på y-axeln anger rörlighet 2020 som en andel av 2019 års rörlighet under samma vecka och från samma region. Källor: Figuren bygger på bearbetningar av data från Telia (på kommunnivå) och från Försäkringskassan (på individnivå) inom SU:s Covid-19 program.

Figuren visar att resorna i början av mars mellan Stockholm och andra regioner gick ner betydligt mer än resorna till och från Västra Götaland respektive Skåne. Detta mönster ger ytterligare stöd för hypotesen att rörligheten – till en viktig del – speglar människors vilja att skydda sig från smitta, i det att smittspridningen under den första vågen var betydligt större i Stockholm än i de andra storstadsregionerna. Precis som i figur 3.8 ser vi att i stort hela anpassningen till en ny nivå (vilken sedan låg kvar till slutet av maj) redan skett vid mitten av mars i samtliga tre regioner. Liksom i figur 3.8 är det svårt att se någon direkt reaktion på Folkhälsomyndighetens rekommendationer under andra halvan av mars.

Vi återkommer till bestämmelser, rekommendationer och råd i syfte att minska smittspridningen från regeringen, Folkhälsomyndigheten och andra offentliga aktörer i kapitel 6 (volym 1) samt slutkapitlet av detta betänkande. Att diskutera och utvärdera dessa åtgärder kommer också att vara en huvudpunkt i vårt slutbetänkande.

3.5. Summering

Detta kapitel ger en bakgrund till resten av betänkandet genom att diskutera de svåra frågorna hur Coronaviruset (SARS-CoV-2) kom till Sverige och spred sig vidare inom landets gränser. Utifrån existerande vetenskap, den nya forskning vi beställt, samt vår egen analys av data gör kommissionen några bedömningar och drar en rad slutsatser.

Några länder i Europa blev ett epicentrum för den första vågen av den globala pandemin, med början runt månadsskiftet februari/mars 2020.

Förekomsten av SARS-CoV-2 i Sverige före vecka 9 år 2020 var troligen högst begränsad och den avgörande importen av viruset till Sverige skedde sannolikt via vinterlovsresor – främst till Italien och Österrike – under vecka 9.

De flesta smittade svenskar våren 2020 ådrog sig viruset här i landet snarare än utomlands. Det gäller även pandemins första veckor, med undantag för de inledande importfallen.

Kommissionen menar att den medicinska förståelsen av biologiska processer och den samhällsvetenskapliga förståelsen av sociala nätverk ger värdefulla och kompletterande perspektiv på smittspridningen.

Smittspridningen under den svenska pandemin – mätt som risken att testa positivt för covid-19 – samvarierar på ett förväntat sätt med omständigheter som utvidgar individens sociala nätverk, inklusive typ av yrke, storlek på arbetsplatsen och storlek på familjen.

I tillägg till myndigheternas regleringar, rekommendationer och råd samt människors efterlevnad av dessa, är individers eget beteende för att undvika smitta en viktig faktor som kan dämpa (förstärka) den smittspridning som i annat fall skulle ske via sociala nätverk. Data från förflyttningar av mobiltelefoner visar att intra-kommunal, inter-kommunal och inter-regional rörlighet avtagit högst väsentligt redan vid mitten av mars 2020, innan Folkhälsomyndigheten utfärdat de första rekommendationerna om minskad rörlighet.

4. Smittskydd

Vi har i de två föregående kapitlen gett en översiktlig bakgrund till smittspridningen i världen och i Sverige och hur coronaviruset kom till vårt land och spred sig vidare här. Vi övergår nu i detta kapitel till att beskriva hur förutsättningarna att hantera pandemin i Sverige såg ut vid tiden för virusutbrottet. Här beskriver vi den centrala regleringen på området – främst smittskyddslagen (2004:168) – och de skyldigheter och befogenheter den ger. Vi ger även en översiktlig bakgrundsbeskrivning av det svenska smittskyddets institutioner.

Regeringen styr riket och har det övergripande ansvaret även för smittskyddsfrågor. Den kan ta initiativ till lagstiftning och har de statliga förvaltningsmyndigheterna till sitt förfogande. Vilka är då dessa myndigheter som ansvarar för smittskyddet och hur ser ansvarsfördelningen ut?

Det finns ett stort antal aktörer som har koppling till smittskyddsområdet. Vissa av dem har en mer framträdande roll med ett uttalat ansvar och specifika uppgifter i smittskyddsarbetet, medan andra har funktioner eller uppgifter av mer allmän karaktär.

Kapitlet inleds med en redogörelse för den rättsliga regleringen av smittskyddet, smittskyddslagens tillkomst, de smittskyddsåtgärder som kan vidtas med stöd av lagen, smittspårning m.m. (4.1.1– 4.1.5). Vi skriver även mycket kortfattat om smittskyddslagarna i Norge, Danmark och Finland (4.1.6).

Därefter går vi i avsnitt 4.2 över till att beskriva de institutioner som ansvarar för smittskyddet. Folkhälsomyndigheten är den myndighet som har kommit att spela huvudrollen i den svenska hanteringen av pandemin. Vi börjar i avsnitt 4.2.1 med en historisk återblick och beskrivning av hur ansvarsfördelningen på smittskyddsområdet, som genomgått en stor förändring under årens lopp, såg ut före Folkhälsomyndighetens tillkomst. Hur Folkhälsomyndighetens uppdrag ser ut i dag beskrivs i avsnitt 4.2.2. I anslutning till det

ges en översikt över myndighetens motsvarigheter i de nordiska grannländerna (4.2.3). Därefter gör vi en kort presentation av Socialstyrelsen, Inspektionen för vård och omsorg (IVO), Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB), Arbetsmiljöverket, länsstyrelserna, regionerna inklusive regionernas smittskydd, kommunerna samt övriga aktörer som har anknytning till smittskydd (4.2.4– 4.2.12).

I avsnitt 4.3 försöker vi teckna en bild av den lite svårplacerade organisationen Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) som inte har något formellt ansvar på smittskyddsområdet men som är en av de aktörer som har stått i förgrunden under pandemin. Vad är SKR och vilken roll har organisationen? Vi avslutar vi med en summering av kapitlet (4.4).

4.1. Regleringen av smittskyddet

Bestämmelser om åtgärder för att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar finns huvudsakligen i smittskyddslagen. Lagen kompletteras genom vissa föreskrifter i smittskyddsförordningen (2004:255).

Smittskyddslagens syfte är att tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar.49 Vid införandet av lagen uttalade regeringen att den enskilde samtidigt bör skyddas från onödigt långtgående ingrepp. Enligt regeringen måste syftet primärt vara att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar men att lagen även måste ge ett skydd åt den som är smittad.50

4.1.1. Smittskyddslagens tillkomst

Smittskyddslagen trädde i kraft den 1 juli 2004 och ersatte då den tidigare smittskyddslagen från 1988. Vid denna tidpunkt utgjorde de sexuellt överförbara sjukdomarna ett stort problem världen över. Även tuberkulos bedömdes utgöra ett globalt hot mot folkhälsan. Utbrottet av sjukdomen SARS som orsakats av ett tidigare okänt coronavirus låg i närtid men fick inget utbrott i Sverige.51

491 kap. 1 § smittskyddslagen. 50Prop. 2003/04:30 s. 83 f. 51Prop. 2003/04:30 s. 60 f.

Begreppet samhällsfarliga sjukdomar och de extraordinära smittskyddsåtgärder som kan vidtas vid sådana sjukdomar tillkom genom en komplettering till smittskyddslagen som trädde i kraft den 1 januari 2005. Smittskyddsåtgärderna hälsokontroll vid inresa, karantän och avspärrning tillkom då.52

4.1.2. Smittsamma, allmänfarliga och samhällsfarliga sjukdomar

I smittskyddslagen används definitionerna (i) smittsamma sjukdomar, (ii) allmänfarliga sjukdomar och (iii) samhällsfarliga sjukdomar.53 I bilaga 1 och 2 till lagen anges vilka sjukdomar som utgör allmänfarliga respektive samhällsfarliga sjukdomar.

Bestämmelserna i smittskyddslagen omfattar alla sjukdomar som kan överföras till eller mellan människor och som kan innebära ett inte ringa hot mot människors hälsa, dvs. smittsamma sjukdomar. Möjligheterna till ingripanden med stöd av lagen är dock i de flesta fall begränsade till de allmänfarliga och samhällsfarliga sjukdomarna.

Med allmänfarliga sjukdomar avses smittsamma sjukdomar som kan vara livshotande, innebära långvarig sjukdom eller svårt lidande eller medföra andra allvarliga konsekvenser och där det finns möjlighet att förebygga smittspridning genom åtgärder som riktas till den smittade.54

Med samhällsfarliga sjukdomar avses allmänfarliga sjukdomar som kan få en spridning i samhället som innebär en allvarlig störning eller överhängande risk för en allvarlig störning i viktiga samhällsfunktioner och som kräver extraordinära smittskyddsåtgärder.55

Regeringen får, om riksdagens beslut om ändring i bilaga 1 eller 2 inte kan avvaktas, under vissa förutsättningar föreskriva att bestämmelserna om allmänfarliga eller samhällsfarliga sjukdomar ska tillämpas på en viss smittsam sjukdom som förekommer eller inom kort kan förekomma här i landet. Föreskrifter som har meddelats med stöd av denna bestämmelse ska snarast underställas riksdagens prövning.56 Regeringen har med stöd av dessa bestämmelser utfärdat en förordning om att bestämmelserna om allmänfarliga och sam-

52 Prop 2003/04:158 s. 53 f. 531 kap. 3 § smittskyddslagen. 541 kap. 3 § andra stycket smittskyddslagen. 551 kap. 3 § tredje stycket smittskyddslagen. 569 kap. 2 § smittskyddslagen.

hällsfarliga sjukdomar ska tillämpas på den sjukdom som numera betecknas covid-19.57 Riksdagen har därefter i lag fattat ett likalydande beslut.58

De allmänfarliga sjukdomarna (och därigenom alla samhällsfarliga sjukdomar) och vissa andra smittsamma sjukdomar ska anmälas eller bli föremål för smittspårning. Sådana sjukdomar benämns anmälningspliktiga respektive smittspårningspliktiga sjukdomar.59 En anmälan ska göras till smittskyddsläkaren och Folkhälsomyndigheten.60 Vilka andra sjukdomar som ska vara anmälningspliktiga får regeringen meddela föreskrifter om och dessa sjukdomar anges i bilaga 1 till smittskyddsförordningen. Vilka andra sjukdomar som ska vara smittspårningspliktiga får regeringen eller Folkhälsomyndigheten meddela föreskrifter om.61

Av smittskyddsförordningen följer även att Folkhälsomyndigheten får meddela föreskrifter om undantag från anmälningsskyldigheten.62 Sådana föreskrifter har meddelats avseende covid-19. Dessa föreskrifter innebar först begräsningar av vilka läkare som hade sådan anmälningsplikt och sedan, från den 1 oktober 2020, en bestämmelse om att misstänkta fall av covid-19 inte ska anmälas.63 Vi återkommer kort till dessa bestämmelser i avsnitt 7.1.

4.1.3. Smittskyddsåtgärder

Smittskyddslagen innehåller bestämmelser om olika åtgärder som kan vidtas för att hindra spridning av smittsamma sjukdomar. Gemensamt för samtliga smittskyddsåtgärder är att de ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och inte får vara mer långtgående än vad som är försvarligt med hänsyn till faran för människors hälsa. Åtgärderna ska vidtas med respekt för alla människors lika värde och enskildas integritet och åtgärder som den enskilde motsätter sig får vidtas endast om inga andra möjligheter står till buds.64 Etiska och

57 Förordningen (2020:20) om att bestämmelserna i smittskyddslagen (2004:168) om allmänfarliga och samhällsfarliga sjukdomar ska tillämpas på infektion med 2019-nCoV. 58 Lag (2020:430) om ändring i smittskyddslagen (2004:168). 591 kap. 3 § fjärde stycket smittskyddslagen. 602 kap. 5 § smittskyddslagen. 619 kap. 3 § smittskyddslagen och 7 § smittskyddsförordningen. 625 § smittskyddsförordningen. 63 Se HSLF-FS 2020:10, HSLF-FS 2020:23 och HSLF-FS 2020:45. 641 kap. 4 § smittskyddslagen.

epidemiologiska bedömningar ska vara avgörande för om tvångsåtgärder ska få vidtas i en viss situation.

I förarbetena framhölls att en humanistisk människosyn bör ligga till grund för samhällets smittskydd, att tyngdpunkten i smittskyddsarbetet bör ligga på det frivilliga förebyggande arbetet, att det huvudsakliga smittskyddsarbetet genomförs på frivillig väg och att möjligheterna till tvångsåtgärder i praktiken inte spelar någon framträdande roll. I de fall då ingrepp i den enskildes frihet eller integritet anses befogat måste ingreppet vara nödvändigt och proportionerligt med hänsyn till andra människors liv och rättigheter. Vidare ska var och en, såväl smittade som osmittade, ha ett ansvar för att förhindra smittspridning.65

Ingen av smittskyddsåtgärderna är förenade med någon straffsanktion för den som inte följer dem. Vid införandet av hälsokontroll, karantän och avspärrning övervägdes möjligheten att införa en ny straffbestämmelse för gärningar som innebär att man inte följer beslut om dessa åtgärder. Regeringen anförde dock att det finns möjlighet till medverkan av polis samt att det när det gäller avspärrning redan finns vissa straffbestämmelser som skulle kunna bli aktuella vid överträdelse, t.ex. misshandel och framkallande av fara för annan. Regeringen bedömde därför att det saknades tillräckliga skäl för att införa en ny straffbestämmelse.66

Vilken smittskyddsåtgärd som kan användas beror på vilken sjukdom det är fråga om; smittsam, allmänfarlig eller samhällsfarlig sjukdom. Genom att covid-19 den 2 februari 2020 klassificerades som en allmänfarlig och samhällsfarlig sjukdom blev samtliga smittskyddsåtgärder möjliga att använda. Nedan lämnas en översiktlig beskrivning av de olika smittskyddsåtgärder som står till buds enligt smittskyddslagen. Det kan dock redan nu nämnas att inga av dessa åtgärder, såvitt vi känner till, har använts under pandemin.

Tvångsundersökning

Den som vet eller har anledning att misstänka att hen bär på en allmänfarlig sjukdom eller en annan smittspårningspliktig sjukdom är skyldig att uppsöka läkare och genomgå läkarundersökning. Läkaren

65Prop. 2003/04:30 s. 83 f. 66Prop. 2003/04:158 s. 87 f.

ska då ta de prover som behövs.67 Om en person som med fog kan misstänkas bära på en allmänfarlig sjukdom motsätter sig läkarundersökning får smittskyddsläkaren ansöka om tvångsundersökning. En sådan ansökan görs till förvaltningsrätten. Ett beslut om tvångsundersökning får meddelas endast om det finns en påtaglig risk för att andra människor kan smittas.68

Av förarbetena framgår att de flesta besluten om tvångsundersökning vid den tidpunkten hade avsett misstänkt klamydia och att personen först uppmanats en eller flera gånger att genomgå en frivillig läkarundersökning.69 Att ett beslut om tvångsundersökning ska meddelas av domstol innebär också att det tar tid innan en sådan undersökning kan genomföras.

Hälsokontroll vid inresa

Om det finns skäl att misstänka att någon som anländer till Sverige har smittats av en samhällsfarlig sjukdom får smittskyddsläkaren besluta att denne och andra personer som anländer med samma transportmedel ska genomgå hälsokontroll på platsen för inresan. Detsamma gäller för personer som anländer från ett visst geografiskt område om det skett utbrott av en samhällsfarlig sjukdom där. I ett sådant fall är det dock Folkhälsomyndigheten som är beslutsfattare men det är smittskyddsläkaren som ska verkställa beslutet.

De sjukdomar som nämns i förarbetena vad gäller hälsokontroll är främst smittkoppor och SARS. En risk för sådan spridning anges finnas t.ex. när någon eller några av passagerarna kommer från ett område där sjukdomen vunnit spridning. Ett annat exempel som nämns är när besättningen på ett flygplan eller ett fartyg har gjort iakttagelser som tyder på att passagerare bär på sjukdomen. När det gäller ett beslut om att samtliga personer, som under en viss tidsperiod vistats inom ett område där en allvarlig sjukdom har fått spridning, ska genomgå hälsokontroll anförs i förarbetena att det bör aktualiseras främst i fall då WHO rekommenderat att sådan hälsokontroll ska genomföras för inresande från vissa länder eller om en sådan åtgärd har rekommenderats inom EU. Det anges vidare att en hälsokontroll bör begränsas till att sjukvårdspersonal samtalar

673 kap. 1 § smittskyddslagen. 683 kap. 2 § smittskyddslagen. 69 Prop. 2003/04 :30 s. 128 f.

med envar av passagerarna och under samtalen gör iakttagelser beträffande förekomsten av eventuella sjukdomssymtom. I lagrådsremissen hade regeringen konstaterat att vissa resenärer bör kunna bli föremål för en något närmare undersökning, i första hand feberkontroll, besiktning av hud och av munhålan och kontroll av hjärt- och lungstatus, om iakttagelserna ger anledning till det.70

I lagen kom emellertid att införas en bestämmelse om att hälsokontroll vid inresa inte får vara förenad med frihetsberövande eller innefatta provtagning eller annan åtgärd som innebär kroppsligt ingrepp.71 Om den som utför hälsokontrollen anser att en mer ingripande undersökning bör genomföras och detta inte kan genomföras på frivillig väg, kan smittskyddsläkaren besluta om karantän, tillfällig isolering eller ansöka om tvångsundersökning, om förutsättningarna för sådana åtgärder är uppfyllda.72

Karantän

Om det finns risk för spridning av en samhällsfarlig sjukdom får smittskyddsläkaren besluta att den som har eller kan antas ha varit utsatt för smitta av sjukdomen ska hållas i karantän i en viss byggnad, i en avgränsad del av en byggnad eller inom ett visst område. Ett sådant beslut innebär förbud att lämna byggnaden, del av byggnaden eller området samt förbud att ta emot besök där. Smittskyddsläkaren kan i det enskilda fallet medge undantag från förbudet att ta emot besök, om det kan ske utan risk för spridning av sjukdomen.73

Bestämmelsen om karantän tillkom för att vidga möjligheterna till isolering av potentiella smittbärare. Även här nämns främst smittkoppor eller SARS. Det ansågs i en sådan situation inte tillräckligt att isolera den som insjuknat utan även nödvändigt att hålla de personer som under färden vistats i närheten av hen och därför kan ha smittats isolerade i karantän under viss tid. Denna tid bör normalt motsvara den längsta kända inkubationstiden för sjukdomen. Regeringen anförde vidare att eftersom det vid karantän är fråga om personer som inte nödvändigtvis är sjuka bör karantänsvistelsen kunna äga rum i andra lokaler än vårdinrättningar, t.ex. i för

70Prop. 2003/04:158 s. 61 f. 713 kap. 8 § smittskyddslagen. 72Prop. 2003/04:158 s. 64. 733 kap. 9 § smittskyddslagen.

ändamålet anskaffade lokaler såsom mindre hotell, pensionat eller kursgårdar. I viss utsträckning bör även vistelse i egen bostad kunna ses som en form av karantän. Det kan vara fallet om personen har bostadsförhållanden som möjliggör isolering och att hen avser att respektera beslutet om karantän.74

Bestämmelsen om karantän är inte avsedd för fall då någon har sjukdomssymtom som ger anledning till misstanke om att hen har smittats. I sådana fall kan i stället bestämmelsen om tillfällig isolering bli tillämplig. Ett särskilt fall som kan uppkomma är att någon sätts i karantän men efter någon eller några dagar visar sig ha insjuknat i en samhällsfarlig sjukdom. Personen bör då inte längre hållas i karantän utan omgående isoleras på ett sjukhus. För det fall den insjuknade personen inte frivilligt låter sig isoleras kan det bli aktuellt med tvångsisolering.75

Ett beslut om karantän ska omedelbart hävas av smittskyddsläkaren om det inte längre finns skäl för det. Exempelvis bör karantän omedelbart hävas om personen inte insjuknat under inkubationstiden.

Avspärrning

Om en samhällsfarlig sjukdom har eller misstänks ha fått spridning inom ett avgränsat område utan att smittkällan eller smittspridningen är fullständigt klarlagd, får Folkhälsomyndigheten besluta att ett visst område ska vara avspärrat. Ett sådant beslut innebär förbud för den som vistas i området att lämna det och förbud för den som befinner sig utanför området att besöka det. Folkhälsomyndigheten får i det enskilda fallet medge undantag från beslutet om avspärrning, om det kan ske utan risk för spridning av sjukdomen.76

Bestämmelser om avspärrning återinfördes i svensk lagstiftning 2005, även det främst mot bakgrund av risken för en smittkoppsepidemi eller spridning av SARS. Reglerna om avspärrning kan vara av värde t.ex. i det fallet att en eller flera personer som insjuknat i en livshotande sjukdom påträffas inom ett begränsat område utan att man lyckas fullständigt utreda av vem och när de smittats.

74Prop. 2003/04:158 s. 68 f. 75Prop. 2003/04:158 s. 105 f. 763 kap. 10 § smittskyddslagen.

I förarbetena anges vidare att av praktiska skäl bör endast begränsade områden kunna bli föremål för avspärrning. När det gäller större städer bör i regel endast något eller några bostadskvarter kunna komma i fråga. En avspärrning bör till och med kunna begränsas till att avse enstaka större byggnader. Någon tidsgräns för hur länge åtgärden får bestå bör inte gälla. En avspärrning bör upphöra så snart som den risk för smittspridning som föranlett beslutet inte längre kan anses föreligga. Vid bedömningen av denna risk är uppenbarligen sjukdomens inkubationstid en viktig faktor.77

Förhållningsregler

En behandlande läkare ska ge den som bär på eller misstänks bära på en smittsam sjukdom individuellt utformade råd om hur hen ska undvika att utsätta andra för smittrisk. Läkaren ska även besluta om individuellt utformade förhållningsregler för den som bär på eller misstänks bära på en allmänfarlig sjukdom. I en punktlista finns uppräknat vad förhållningsreglerna får avse och bl.a. nämns inskränkningar som gäller arbete, skolgång eller deltagande i viss annan verksamhet. Patienten har möjlighet att få förhållningsreglerna prövade av smittskyddsläkaren.78 Smittskyddsläkarens beslut kan överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Om en läkare har anledning att befara att en person inte iakttar förhållningsreglerna ska hen anmäla detta till smittskyddsläkaren, som i första hand ska försöka hitta andra lösningar för att förmå den smittade att följa reglerna. En anmälan till smittskyddsläkaren behöver inte göras om patienten kan få det stöd som behövs för att ändra sitt beteende. Möjligheten för en läkare att kontrollera att förhållningsreglerna följs är små och det finns inte heller någon sanktion mot den som inte följer reglerna. Som en yttersta åtgärd kan det bli aktuellt med tvångsisolering, se nästa avsnitt.

Smittskyddskommittén gjorde på slutet av 1990-talet en kartläggning över tvångsisolering som visade att majoriteten av dem som tvångsisolerats haft svåra missbruksproblem och/eller allvarliga psykiska störningar. Mot denna bakgrund infördes i smittskyddslagen en uttrycklig bestämmelse om att den som är i behov av psykosocialt

77Prop. 2003/04:158 s. 71 f. 784 kap.1–3 §§smittskyddslagen.

stöd för att kunna hantera sin sjukdom eller ändra sin livsföring ska erbjudas detta.

Isolering

Den som bär på en allmänfarlig sjukdom får isoleras om hen inte är beredd eller i stånd att frivilligt underkasta sig de åtgärder som krävs för att förebygga eller så långt möjligt minska risken för smittspridning, eller om det finns grundad anledning att anta att den enskilde inte följer de förhållningsregler som har beslutats. Isolering är den mest ingripande åtgärden enligt smittskyddslagen.

Beslut om isolering får meddelas endast om det finns en påtaglig risk för att andra människor smittas.79 Av förarbetena framgår att isolering är en åtgärd som endast får tillgripas som en sista utväg för att hindra smittspridning, när andra åtgärder har visat sig otillräckliga.

Det framgår av förarbetena även att beslut om tvångsisolering vid den tidpunkten nästan uteslutande rört hivpositiva personer. I majoriteten av fallen var det fråga om personer med omfattande missbruksproblematik som indirekt orsakade det smittfarliga beteendet. För ett flertal av dessa förelåg också en psykiatrisk diagnos. De personer som tvångsisolerats hade genomgående haft särskilt behov av vård eller stöd. Regeringen anförde att det är otillfredsställande om tvångsisolering används i brist på annan vård eller stöd.80

Beslut om isolering fattas av förvaltningsrätten, efter ansökan av smittskyddsläkaren och får bestå högst tre månader. Förlängning kan dock ske om det finns särskilda skäl, högst sex månader åt gången.

En smittskyddsläkare får även besluta om tillfällig isolering om någon bär på eller misstänks bära på en allmänfarlig sjukdom och genom sitt beteende utsätter någon annan för omedelbar risk att smittas. Ett beslut om tillfällig isolering måste underställas förvaltningsrätten senast inom fyra dagar, annars förfaller det. Om förvaltningsrätten fastställer beslutet om tillfällig isolering får det bestå i högst två veckor.81

795 kap. 1 § smittskyddslagen. 80Prop. 2003/04:30 s. 124 f. och 135 f. 815 kap. 3 § smittskyddslagen.

Isolering ska ske på en vårdinrättning som drivs av en region och smittskyddsläkaren ska omedelbart besluta att isoleringen ska upphöra om det inte längre finns skäl för den.82

Smittskyddslagen innehåller även bestämmelser om isoleringens innehåll. Det framgår exempelvis att den som är isolerad ska tas väl om hand och ska ges möjlighet till sysselsättning och daglig vistelse utomhus. Regeringen anförde vidare i förarbetena att isoleringstiden inte endast får bli ett passivt frihetsberövande utan att den enskilde ska erbjudas behövlig medicinsk vård men också sådant stöd som krävs för att hen ska kunna uppfylla de krav som ställs ur smittskyddssynpunkt.83

4.1.4. Ansvar

Den enskilde

Vid införandet av smittskyddslagen anfördes att större vikt skulle läggas vid det frivilliga förebyggande arbetet samt det ansvar var och en, såväl smittade som osmittade, har för att förhindra smittspridning.84 Detta kom till uttryck bl.a. genom en ny bestämmelse enligt vilken var och en har ett särskilt ansvar och genom uppmärksamhet och rimliga försiktighetsåtgärder ska medverka till att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar.85 Vidare är den som vet eller har anledning att misstänka att hen bär på en smittsam sjukdom skyldig att vidta de åtgärder som krävs för att skydda andra mot smittrisk. Den som bär på en allmänfarlig sjukdom är även skyldig att lämna information om smittan till andra människor som hen kommer i sådan kontakt med att beaktansvärd risk för smittoöverföring kan uppkomma.86 Enskild som vet eller har anledning att misstänka att hen har en allmänfarlig sjukdom har även en skyldighet att utan dröjsmål uppsöka läkare.87 Symtom kan givetvis utlösa denna skyldighet, men ett annat exempel är om man genom ett smittspårningsärende underrättats om risken att man blivit smittad. Skyldigheten avser endast undersökningar som är motiverade av

825 kap.4 och 8 §§smittskyddslagen. 83Prop. 2003/04:30 s. 138. 84Prop. 2003/04:30 s. 84. 852 kap. 1 § smittskyddslagen. 862 kap. 2 § smittskyddslagen. 873 kap. 1 § smittskyddslagen.

smittskyddshänsyn. Undersökningen får inte enbart vara motiverad av att kunna behandla sjukdomen.88

Vägledning för den enskilde om hur hen ska undvika att smitta andra ska ges genom råd och förhållningsregler från läkare. Förhållningsregler kan t.ex. avse skyldighet att iaktta särskilda hygienrutiner.

Folkhälsomyndigheten

Folkhälsomyndigheten ansvarar för samordningen av smittskyddet på nationell nivå och ska ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd. Myndigheten ska vidare följa och vidareutveckla smittskyddet samt följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och internationellt.89 Några ytterligare bestämmelser om Folkhälsomyndighetens roll för smittskyddet finns inte i smittskyddslagen. Vi skriver närmare om myndighetens uppdrag i avsnitt 4.2.2.

Regionen, smittskyddsläkarna och behandlande läkare

Ansvaret för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas ligger på respektive region.90 Med smittskyddsåtgärder avses åtgärder som syftar till att hindra spridningen av smittsamma sjukdomar. Det kan vara fråga om en mängd skilda åtgärder såsom läkarundersökning, behandling och information till allmänheten om smittvägar.91

I varje region ska det finnas en smittskyddsläkare.92 Av smittskyddslagen följer en skyldighet för myndigheter inom smittskyddet, andra berörda myndigheter, läkare samt annan hälso- och sjukvårdspersonal att samverka för att förebygga och begränsa utbrott eller spridning av smittsamma sjukdomar.93 Regionen och smittskyddsläkaren har även en skyldighet att se till att allmänheten har den information och de råd som krävs för att kunna skydda sig mot smitta.94

88Prop. 2003/04:30 s. 217. 891 kap. 7 § smittskyddslagen. 901 kap. 8 § smittskyddslagen. 91Prop. 2003/04:30 s. 208. 921 kap. 9 § smittskyddslagen. 931 kap. 10 § smittskyddslagen. 942 kap. 3 § smittskyddslagen.

Smittskyddsläkarna har en mycket central roll i samhällets smittskydd. Smittskyddsläkaren har det samlade ansvaret för smittskyddsarbetet inom regionen och ska planera, organisera och leda smittskyddet och verka för effektivitet, samordning och likformighet.95 I smittskyddsläkarens ansvar ingår även bl.a. att

  • se till att allmänheten har tillgång till den information som behövs för att var och en ska kunna skydda sig mot smittsamma sjukdomar,
  • ge råd och anvisningar om smittskyddsåtgärder för särskilt utsatta grupper,
  • se till att förebyggande åtgärder vidtas,
  • stödja och ge råd till hälso- och sjukvårdspersonal och andra som är verksamma inom smittskyddet,
  • följa upp anmälningar om sjukdomsfall och se till att behövliga åtgärder vidtas för att finna smittkällan och personer som kan ha utsatts för smittrisk samt att ändamålsenliga råd och förhållningsregler ges till dem som kan ha smittats,
  • bevaka att de som bär på en smittsam sjukdom får det stöd eller den vård som påkallas av sjukdomen eller smittrisken,
  • följa att vårdgivare vidtar de åtgärder som krävs för att förebygga smittspridning, samt
  • fortlöpande följa smittskyddsläget i området.96

Smittskyddsläkaren ges också i smittskyddslagen utökade och långtgående befogenheter i fråga om smittsamma sjukdomar som definieras som allmänfarliga och samhällsfarliga sjukdomar. Smittskyddsläkaren kan t.ex. fatta beslut om genomgående av hälsokontroll, karantän och tillfällig isolering.

Förhållandet mellan regionen och smittskyddsläkaren är inte helt tydligt. Smittskyddsläkaren är självständig i sin myndighetsutövning men ingår i regionens organisation och är därmed beroende av regionen. Detta förhållande behandlar vi närmare i avsnitt 4.2.9.

956 kap. 1 § smittskyddslagen. 966 kap. 2 § smittskyddslagen.

Varje läkare har enligt smittskyddslagen en allmän skyldighet att vara uppmärksam på samhällsfarliga och andra anmälningspliktiga sjukdomar och vidta de åtgärder som skäligen kan krävas. En läkare som misstänker att en patient bär på en sådan sjukdom är vidare skyldig att skyndsamt undersöka patienten och ta de prover som behövs.97

4.1.5. Smittspårning

Smittspårning innebär att arbeta för att identifiera smittkällan och att söka efter möjliga smittade personer. Detta anges i förarbetena till smittskyddslagen vara ett av de viktigaste instrumenten för att förhindra spridningen av smittsamma sjukdomar.98

En behandlande läkare som konstaterar eller misstänker att en patient har smittats av en allmänfarlig eller en annan smittspårningspliktig sjukdom ska försöka få upplysningar från patienten om vem eller vad som kan ha överfört smittan och om andra personer som kan ha smittats. Smittspårningen kan även genomföras av annan hälso- och sjukvårdspersonal med särskild kompetens för uppgiften. Patienten är skyldig att lämna de upplysningar som hen förmår lämna. Om det uppstår misstanke om att andra personer kan ha smittats ska dessa underrättas om detta och uppmanas att uppsöka läkare. Det finns dock inte någon möjlighet till sanktion mot en patient som inte lämnar upplysningar. Uppgiften att smittspåra kan även övertas av smittskyddsläkaren.99 I avsnitt 7.5 skriver vi närmare om smittspårning av covid-19.

4.1.6. Smittskyddslagar i våra nordiska grannländer

I det här avsnittet lämnas en mycket kort beskrivning av Norges, Finlands och Danmarks motsvarigheter till vår svenska smittskyddslag. Relevanta bestämmelser för smittskyddsarbetet i de olika länderna kan givetvis finnas även i andra lagar och föreskrifter varför beskrivningen nedan på intet sätt gör anspråk på att vara heltäckande. I avsnitt 6.7 redogör vi kortfattat för de åtgärder som vidtogs

972 kap. 4 § och 3 kap. 1 §smittskyddslagen, se även prop. 2003/04: 30 s. 53 f. 98Prop. 2003/04:30 s. 106 f. 993 kap.4–5 §§smittskyddslagen.

i våra grannländer under framför allt den första vågen och i avsnitt 4.2.3 redogör vi för grannländernas motsvarigheter till Folkhälsomyndigheten.

Norge

Smittskyddsarbetet i Norge är huvudsakligen reglerat genom lov om

vern mot smittsomme sykdommer (smittskyddslagen). Lagen har till

syfte att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar, genom att förebygga dem och motverka att de sprids hos befolkningen samt motverka att sådana sjukdomar förs in eller ut ur landet. Lagen ska vidare säkerställa att myndigheterna använder nödvändiga smittskyddsåtgärder samt att de samordnar sitt smittskyddsarbete.100

Smittskyddslagen ger möjlighet till mycket ingripande åtgärder mot smittade och mot befolkning i övrigt när det är fråga om allmänfarliga smittsamma sjukdomar. Covid-19 blev klassificerad som en sådan sjukdom den 31 januari 2020.101 Som grundläggande krav vid samtliga smittskyddsåtgärder gäller dock att åtgärderna ska ha medicinsk grund, vara nödvändiga med hänsyn till smittskyddet och vid en helhetsbedömning framstå som ändamålsenliga. Att en åtgärd ska ha medicinsk grund innebär inte ett krav på vetenskapligt bevisat effekt.102 Det ska läggas vikt vid frivillig medverkan och tvångsåtgärder får inte användas om de innebär ett oproportionerligt ingripande.103

Kommunen ansvarar för att alla som bor eller uppehåller sig i kommunen försäkras tillräckliga smittskyddsåtgärder. Kommuner kan, när det är nödvändigt för att förebygga en allmänfarlig smittsam sjukdom eller för att motverka att den sprids, bl.a. införa förbud mot möten eller sammankomster eller andra begränsningar i det sociala umgänget och nedstängning av verksamheter där många människor samlas, såsom förskolor, skolor, simhallar, butiker, flygplatser m.m. Begränsningar kan även göras i allmänna kommunikationer och personer i ett avgränsat geografiskt område kan isoleras. Om det är fråga om en stor spridning av en sådan sjukdom och snabba åtgärder

100 Lov om vern mot smittsomme sykdommer § 1–1. 101 NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi-

sjonen, april 202.

102 NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi-

sjonen, april 2021.

103 Lov om vern mot smittsomme sykdommer § 1–5.

krävs kan Hälsodirektoratet bestämma om sådana åtgärder i hela eller delar av landet.104 Det var med stöd av dessa bestämmelser som Norge beslutade om nedstängning den 12 mars 2020.105

I varje kommun ska det finnas en kommunläkare som har ansvar bl.a. för att ta fram en plan för sjukvårdens och omsorgens arbete, ha övergripande kontroll över det epidemiologiska läget i kommunen, ta fram förslag till förebyggande åtgärder i kommunen, bistå kommunen, sjukvårdspersonal och andra i arbetet mot smittsamma sjukdomar samt lämna information till befolkningen. Kommunläkaren kan också fatta beslut om att en smittad person ska förbjudas att utföra sitt arbete eller delta i undervisning, om denne i annat fall genom sitt arbete eller genom att delta i undervisningen medför en allvarlig fara för att sprida smittan till annan. Personer som är smittade eller har anledning att anta att hen är smittad har skyldighet att uppsöka läkare och genomgå undersökning. Om en person vägrar att genomgå läkarundersökning kan det fattas beslut om tvångsundersökning och i vissa fall isolering. I brådskande fall kan sådana beslut fattas av kommunläkare.106

Regeringen ges i smittskyddslagen en långtgående lagstiftningsbefogenhet. Enligt § 7–12 har regeringen vid ett utbrott av en allmänfarlig smittsam sjukdom som hotar folkhälsan, eller hot om ett sådant utbrott, möjlighet att utfärda bestämmelser för att säkerställa folkhälsan och skydda befolkningen. Sådana bestämmelser får om nödvändigt avvika från gällande lag. Dessa bestämmelser innebär alltså att regeringen för att förebygga smittspridning har bemyndigande att ändra lagar som beslutats av Stortinget, vilket är lika långtgående befogenheter som i krigstid. Regeringen har använt befogenheten för att besluta om exempelvis karantän, isolering, ”hytteförbud”, nedstängning av verksamheter och digital smittspårning.107För att bestämmelsen i § 7–12 ska kunna användas måste bestämmelsen aktiveras. Detta skedde den 28 februari 2020.108

Den norska Koronakommisjonen har i sin rapport anfört att det har varit en styrka att kommunerna har stort ansvar för smittskydd

104 Lov om vern mot smittsomme sykdommer § 4–1. 105 Jostein Askim och Eirik Holmöyvik, Norge og covid-19-krisen, s. 481 (bilaga 3 till danska Coronakommissionens rapport Håndteringen af covid-19 i foråret 2020). 106 Lov om vern mot smittsomme sykdommer § 5–8 och § 7–2 § och NOU 2021:6, Myndig-

hetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommisjonen, april 2021.

107 Jostein Askim och Eirik Holmöyvik, Norge og covid-19-krisen (bilaga 3 till danska Coronakommissionens rapport Håndteringen af covid-19 i foråret 2020). 108 Benedikte M Hogberg, Lockdown og kriseregulering i Norge, SvJT 2020.

och att smittskyddslagen har varit ett viktigt verktyg i krishanteringen. Kommissionen lyfter bl.a. att lagen ger möjlighet till snabba beslut, både för kommuner och Hälsodirektoratet, vilket är viktigt för att kunna skydda befolkningen. Kommissionen anser dock att smittskyddslagen inte ställer tillräckligt tydliga krav på demokratisk kontroll och att ansvarsfördelningen mellan staten och kommunen inte är tillräckligt tydlig.109

Det kan avslutningsvis nämnas att den norska smittskyddslagen även innehåller bestämmelser om bl.a. smittspårning, undantag från tystnadsplikt och vaccinationer samt straffbestämmelser vid vissa överträdelser av lagen.

Finland

I Finland regleras smittskyddet i lagen om smittsamma sjukdomar, vars syfte är att förebygga smittsamma sjukdomar och spridningen av dem samt deras negativa konsekvenser för människor och samhället.

Några av de smittskyddsåtgärder som finns i lagen om smittsamma sjukdomar liknar de svenska men i Finland finns därutöver möjlighet till mer långtgående åtgärder. Flera av smittskyddsåtgärderna har även använts under pandemin.110 Nedan nämns några av dessa.

Regionförvaltningsverket samordnar och övervakar bekämpningen av smittsamma sjukdomar inom sitt område och vid verket ska det finnas en läkare som ansvarar för smittsamma sjukdomar. Regionförvaltningsverket kan förordna om obligatorisk hälsokontroll av personer som vistas på någon ort inom dess verksamhetsområde eller på vissa ställen, om det är nödvändigt för att förebygga spridningen av en allmänfarlig smittsam sjukdom eller en sjukdom som med fog misstänks vara en allmänfarlig smittsam sjukdom.

Kommunerna ska inom sina områden organisera bekämpningen av smittsamma sjukdomar som en del av folkhälsoarbetet. I kommunen ska det finnas en läkare som ansvarar för smittsamma sjukdomar och som ska utreda arten och utbredningen av en misstänkt eller konstaterad smittsam sjukdom samt vidta behövliga åtgärder

109 NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi-

sjonen, april 2021.

110 Se bl.a. Janne Salminen, Finsk krishantering i fredstid, Svensk Juristtidning 2020.

för att förhindra att sjukdomen sprids.111 När det gäller omfattande smittrisk kan kommunen fatta beslut om att stänga verksamhetsenheter inom socialvården och hälso- och sjukvården, läroanstalter, daghem, bostäder och motsvarande lokaler och förbjuda allmänna sammankomster eller offentliga tillställningar. En förutsättning är att åtgärden är nödvändig. Regionförvaltningsverket kan fatta motsvarande beslut inom sitt område om det behövs inom flera kommuners område.

Den läkare som i kommunen eller sjukvårdsdistriktet ansvarar för smittsamma sjukdomar kan besluta att en person ska hållas i karantän eller isoleras.

Lagen innehåller även bestämmelser om skyldigheter för den som utsatts för smitta och för läkare att anmäla smittsamma sjukdomar samt om smittspårning. Under pandemin har ett stort antal bestämmelser tillkommit eller ändrats i lagen om smittsamma sjukdomar.

Danmark

I Danmark är Sundhedsloven den övergripande lagen om patienters rättigheter och sjukvårdspersonalens och sjukvårdsinrättningars skyldigheter. Av lagen följer bl.a. att ansvaret för sjukvården vilar på regioner och kommuner. Som utgångspunkt ska behandling av smittsamma och epidemiska sjukdomar ske enligt sundhedsloven. För vissa allmänfarliga sjukdomar och vissa övriga smittsamma sjukdomar finns dock en särskild lag, en så kallad epidemilag. Vid pandemins utbrott utgjordes epidemilagen av Lov om foranstaltninger mod

smitsomme og andre overførbare sygdomme. Under pandemin har

flera förändringar gjorts i lagen och den 1 mars 2021 trädde en ny pandemilag i kraft (Lov om epidemier m.v.).

Syftet med epidemilagen är att skydda människor från smittsamma sjukdomar och att hindra att sådana sjukdomar sprids eller förs in i landet. Den epidemilag som gällde vid pandemins utbrott var relativt kortfattad och liknade i flera delar den svenska smittskyddslagen, både när det gäller utformning och möjliga smittskyddsåtgärder. Vilka sjukdomar som omfattades av lagen framgick av en bilaga till lagen. I bilagan fanns två listor, A- och B-listan. Den 29 februari

111 Utredningsrapport 6/2021, Coronaepidemins första fas i Finland år 2020, 30 juni 2021.

2020 beslutades att covid-19 skulle vara med på B-listan och därmed omfattas av epidemilagen.112

Förändringar i epidemilagen infördes under pandemin mot bakgrund av att regeringen ansåg att den dåvarande lagstiftningen inte var tillräcklig för att säkerställa myndigheternas handlingsmöjligheter och effektiva resursanvändning.113 Förändringarna innebar därför framför allt förändrade beslutsmandat och utvidgade möjligheter att vidta åtgärder för att begränsa smittspridning.114

Vid pandemins utbrott skulle, enligt den tidigare epidemilagen, varje region utse en så kallad Epidemikommission bestående av bl.a. polis, läkare och veterinär. Epidemikommissionen hade en central roll och kunde besluta om flera smittskyddsåtgärder. Kommissionen kunde exempelvis förelägga en person som led av en allmänfarlig sjukdom, eller som kunde antas vara smittad av en sådan sjukdom, att genomgå läkarundersökning, att isolera sig och om nödvändigt lägga in sig på sjukhus. Om en person inte medverkade kunde det bli fråga om att vidta dessa åtgärder under tvång. Epidemikommissionen kunde även besluta om bl.a. avspärrning av ett område, förbud för personer att använda offentliga transportmedel och läkarkontroll vid inresa. Hälsostyrelsen kunde även fatta vissa beslut om villkor för skolverksamheter.

Redan den 12 mars 2020 beslutades de första ändringarna i epidemilagen och den 17 mars 2020 trädde de i kraft. Dessa innebar en centralisering av myndighetskompetensen genom att de beslutsbefogenheter som dittills legat på epidemikommissionerna fördes över till Hälso- och äldreministeriet. Kravet på Hälsostyrelsens delaktighet i vissa beslut lättades även upp. Samtidigt infördes en så kallad solnedgångsklausul vilken innebar att förändringar i lagen automatiskt skulle upphävas den 1 mars 2021, om inte Folketinget tidigare beslutat att förlänga lagens giltighetstid. Solnedgångsklausulen infördes mot bakgrund av de långtgående befogenheter som ministern

112 Folketinget (2021), Håndteringen af covid-19 i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke-

tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af covid-19.

113 Folketinget (2021), Håndteringen af covid-19 i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke-

tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af covid-19.

114 Folketinget (2021), Håndteringen af covid-19 i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke-

tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af covid-19, samt information på Sundhedsstyrelsens webbplats.

fick.115 Ytterligare ändringar i epidemilagen trädde i kraft den 4 april 2020.

När det gäller möjliga smittskyddsåtgärder utvidgades de tidigare nämnda åtgärderna något, bl.a. genom möjlighet att stänga skolor. Utöver detta tillkom en rad nya åtgärder för att begränsa smittspridningen. Som exempel kan nämnas förbud mot större folksamlingar, förbud eller restriktioner när det gäller tillgång till offentliga institutioner, kyrkor och äldreboenden, samt restriktioner för kollektivtrafik.116

De långtgående ändringarna i epidemilagen har kritiserats, framför allt för att lagstiftningsprocessen har gått för snabbt, att det sedvanliga remissförfarandet inte följts och att bestämmelserna inte övervägts och motiverats i tillräcklig utsträckning. Den danska utredningsgruppen som på uppdrag av Folketinget utrett Danmarks hantering av covid-19-pandemin, gjorde bedömningen att det saknats tillräcklig uppmärksamhet på alla de aspekter som ger upphov till juridiska överväganden. Vidare har utredningsgruppen anfört att de ändringar som infördes den 17 mars 2021 endast i mycket begränsad omfattning innehåller rättssäkerhetsgarantier.117

I den nya epidemilagen är beslutsfattandet alltjämt centraliserat och de nya smittskyddsåtgärderna kvarstår. Avslutningsvis kan nämnas att det redan före pandemin fanns vissa straffbestämmelser vid överträdelser av lagen.

4.2. Vilka ansvarar för smittskyddet?

4.2.1. Historiken kring Folkhälsomyndigheten

Föregångarna – Smittskyddsinstitutet och Statens folkhälsoinstitut

Tidigare hade Socialstyrelsen tillsammans med Smittskyddsinstitutet det centrala ansvaret inom smittskyddet. Folkhälsomyndigheten

115 Folketinget (2021), Håndteringen af covid-19 i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke-

tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af covid-19.

116 Folketinget (2021), Håndteringen af covid-19 i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke-

tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af covid-19, och Anne Mette Fallentin Nyborg m.fl., Covid-19 and Emergency laws in Denmark,

SvJT 2020. 117 Folketinget (2021), Håndteringen af covid-19 i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke-

tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af covid-19.

bildades den 1 januari 2014 genom en sammanslagning av dåvarande Smittskyddsinstitutet och Statens folkhälsoinstitut.118 Samtidigt överfördes vissa delar av Socialstyrelsens verksamhet, bl.a. miljöhälsa och miljö- och folkhälsorapportering, till den nya myndigheten. Bildandet av en ny myndighet för folkhälsofrågor ingick som det tredje steget i en process för att skapa en ny myndighetsstruktur inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Det samordnade ansvaret för smittskyddsområdet och ansvaret för de myndighetsuppgifter som följer av smittskyddslagen m.m., som då hanterades av Socialstyrelsen, övertogs dock inte av Folkhälsomyndigheten förrän i ett fjärde steg den 1 juli 2015.119

Folkhälsomyndighetens ena föregångare, Smittskyddsinstitutet, inrättades den 1 juli 1993. Den verksamhet som bedrevs vid Smittskyddsinstitutet hade dock en längre historia och hade under årens lopp genomgått flera förändringar. Ursprungligen hade verksamheten sina rötter i Statsmedicinska anstalten, som startade sin verksamhet 1909, och därefter Statens bakteriologiska laboratorium (SBL), vars verksamhet pågick mellan 1918 och 1993. Vid SBL bedrevs förutom epidemiologisk och diagnostisk verksamhet även produktion av vacciner. De epidemiologiska och diagnostiska uppgifterna övertogs sedan av Smittskyddsinstitutet.120

Smittskyddsinstitutet var central förvaltningsmyndighet med uppgift att bevaka det epidemiologiska läget i fråga om smittsamma sjukdomar bland människor och främja skyddet mot sådana sjukdomar. Smittskyddsinstitutet följde och analyserade det epidemiologiska läget nationellt och internationellt och medverkade till att skyddet mot sådana sjukdomar upprätthölls och förstärktes. Institutet lämnade information om det epidemiologiska läget till Socialstyrelsen och andra berörda och föreslog åtgärder. Smittskyddsinstitutet bedrev även forskning, metodutveckling och utbildning inom smittskyddsområdet och stod som centralt expertorgan till förfogande för att mot avgift utföra diagnostik av unik natur (dvs. diagnostik av sällsynta sjukdomar eller smittämnen som kräver speciell utrustning eller metodik). Institutet hade i smittskyddsfrågor vidare en central roll i de internationella kontakterna och representerade Sverige i WHO och EU. Bevakningen av infektionsläget base-

118Prop. 2012/13:116, SOU 2012:33, Ds 2012:49. 119Prop. 2014/15:1, utg.omr. 9, s. 71 f. och 75 ff., bet. 2014/15:SoU1, rskr. 2014/15:71 och Ds 2014:9. 120SOU 2009:55 s. 97.

rades till stor del på rapportering enligt smittskyddslagen. Utifrån denna bevakning och genom utredningar av utbrott kunde Smittskyddsinstitutet ge expertråd och underlag till ansvariga inom smittskyddet. Institutet samverkade även med bl.a. infektionskliniker, mikrobiologiska laboratorier och smittskyddsläkare.121

Smittskyddsinstitutet hade sin tyngdpunkt i ett kvalificerat forsknings- och utvecklingsarbete inom smittskyddsområdet och verksamheten bedrevs i nära samarbete med Karolinska institutet (KI), ett samarbete som påbörjats redan på SBL:s tid. Under 1990 hade tre tjänster med professorsställning vid SBL omvandlats till professurer vid KI i syfte att förstärka forskningspotentialen inom smittskyddsområdet vid myndigheten och vidareutveckla resurserna. Professurerna var förenade med tjänst som avdelningsföreståndare vid SBL. Ytterligare tre professurer förenade med tjänst vid Smittskyddsinstitutet inrättades vid KI. Donationsprofessurerna innebar att professorstjänsterna på KI tillsattes på vetenskapliga meriter och finansierades genom Smittskyddsinstitutet.122 Smittskyddsinstitutets personalstyrka ökade från drygt 200 anställda 2001 till ca 370 anställda 2009. Smittskyddsinstitutet hade både en lokal- och personalmässig samordning med KI.123

Folkhälsomyndighetens andra föregångare, Folkhälsoinstitutet, inrättades 1992 med uppgift att förebygga sjukdomar och annan ohälsa och att främja en god hälsa för alla. Folkhälsoinstitutet ombildades 2001 och myndighetens namn ändrades då till Statens folkhälsoinstitut (FHI). Förändringen syftade till att folkhälsofrågorna skulle angripas mer samlat och att institutet skulle bistå regeringen i större utsträckning med beslutsunderlag i form av sektorsövergripande uppföljningar, utvärderingar och andra analyser. Vidare skulle institutet vara en resurs i form av ett nationellt kunskapscentrum i förhållande till kommuner, landsting och andra myndigheter i folkhälsofrågor.124

121Prop. 2003/04:30 s. 169 f. 122Prop. 2009/10:123 s. 7 och SOU 2009:55 s. 146. 123SOU 2009:55 s. 97 f. 124Prop. 2000/01:99.

Översyn av ansvarsfördelningen inom smittskyddsområdet – ansvaret kvar på Socialstyrelsen och ombildning av Smittskyddsinstitutet

Smittskyddsutredningen, som tillsattes 2008, ansåg att dåvarande ansvarsfördelning var oklar, främst till följd av det breddade uppdrag som Socialstyrelsen fick genom smittskyddslagen 2004 då myndigheten fick ett övergripande ansvar för smittskyddsfrågorna (utöver tillsyn och normering fick myndigheten även ansvar för samordning, uppföljning och utveckling). Det mer expertinriktade Smittskyddsinstitutets huvuduppgifter var epidemiologisk övervakning och analys, nationellt laboratorieansvar och forskning. Utredningen föreslog att en ny smittskyddsmyndighet skulle bildas.125

Regeringen ansåg dock att de utmaningar som fanns inom smittskyddsområdet långsiktigt bäst kunde hanteras genom utveckling av den befintliga myndighetsstrukturen och förtydligande av myndigheternas uppgifter. Regeringen ville undvika en uppsplittring av smittskyddsområdet beroende på om åtgärderna vidtogs med stöd av smittskyddslagen, hälso- och sjukvårdslagen eller med stöd av annan lagstiftning inom hälso- och sjukvårdens område.126 Det nationella ansvaret på smittskyddsområdet fick därför ligga kvar på Socialstyrelsen och myndighetens uppgifter enligt smittskyddslagen och lagen (2006:1570) om internationella hot mot människors hälsa förändrades inte. I Socialstyrelsens uppdrag ingick även att vara ansvarig för beredskapsplaneringen inom smittskyddsområdet och för vissa frågor som rörde försörjning av läkemedel och vaccin.

Däremot ansåg regeringen att Smittskyddsinstitutet skulle ombildas. Detta skedde 2010 då Smittskyddsinstitutet fick ett bredare och mer folkhälsoinriktat uppdrag med tonvikt på kunskapsuppbyggnad och kunskapsstyrning. Regeringen ansåg att det fanns behov av att i högre grad analysera hur beteendevetenskapliga och sociala aspekter inverkar på olika frågeställningar inom smittskyddsområdet samt att Smittskyddsinstitutet även borde ha till uppgift att analysera hur omvärldsförändringar påverkar förutsättningarna för smittskyddet i landet. Regeringen ansåg vidare att den starka forskningsinriktning som Smittskyddsinstitutet fått hade varit mycket framgångsrik men att myndighetsuppgifterna hade fått stå tillbaka,

125SOU 2009:55. 126Prop. 2009/10:123 s. 9 ff. och 19 f.

särskilt epidemiologisk övervakning och analys som var en av myndighetens huvuduppgifter.127

Enligt Smittskyddsutredningen hade Smittskyddsinstitutet för epidemiologisk övervakning och andra uppgifter som prioriterades högt av landsting och kommuner inte avsatt mer än ca en tredjedel av myndighetens resurser.128 Regeringen menade därför att Smittskyddsinstitutet behövde förändras i riktning mot en förvaltningsmyndighet med kapacitet och skyldighet att förse regeringen och berörda myndigheter med kunskaps- och beslutsunderlag av god kvalitet. Inriktningen på och omfattningen av forskningen vid myndigheten ändrades därför och begränsades till sådan forskning som var nödvändig för myndighetens övriga myndighetsuppdrag. Det organisatoriska samarbetet med bl.a. donationsprofessurer vid KI upphörde.129 Stora delar av forskningsverksamheten överfördes till KI medan uppgifter kring hiv/aids-prevention m.m. överfördes till Smittskyddsinstitutet från Socialstyrelsen.130 I Smittskyddsinstitutets uppgifter ingick därefter att ta fram kunskaps- och beslutsunderlag, svara för epidemiologisk övervakning och annan kunskapsuppbyggnad och ha ett nationellt laboratorieansvar för den diagnostik som behövdes inom smittskyddsområdet.

Ny Folkhälsomyndighet för folkhälsofrågor bildas

I början av 2010-talet hade alltså Smittskyddsinstitutet, FHI och Socialstyrelsen uppgifter med anknytning till smittskydd och folkhälsa. Regeringen gav 2011 Statens vård- och omsorgsutredning i uppdrag att se över den statliga ansvarsfördelningen och samordningen av kunskapsstyrningen inom hälso- och sjukvården, socialtjänsten och smittskydds- och folkhälsoområdet. Utredningen skulle bl.a. lämna förslag på hur myndighetsstrukturen kunde effektiviseras.131 Utredningen ansåg att systemet stod inför en rad utmaningar och pekade på behovet av en minskning av antalet myndigheter för att uppnå en effektivare verksamhet och en effektivare

127Prop. 2009/10:123 s. 23 ff. 128SOU 2009:55 s. 147. 129Prop. 2009/10:123 s. 23 ff. och 47 ff. 130SOU 2012:33 s. 111 f. 131 Dir. 2011:4.

styrning från regeringens sida. Utredningen föreslog att myndighetsstrukturen skulle ändras i sin helhet vid ett och samma tillfälle.132

Förändringar kom dock att ske stegvis. Som ett tredje steg i denna utveckling behandlades frågan om en mer samlad myndighetsstruktur inom folkhälsoområdet.133 Detta resulterade som tidigare nämnts i en ny myndighet för folkhälsofrågor – Folkhälsomyndigheten – som övertog de uppgifter som FHI och Smittskyddsinstitutet tidigare ansvarat för liksom Socialstyrelsens uppgifter inom bl.a. områdena folk- och miljöhälsorapportering. Förändringen var tänkt att ge bättre förutsättningar att angripa folkhälsofrågorna samlat och integrerat och utveckla formerna för ett kunskapsstöd som skulle leda till att effektiva och verksamhetsnära metoder fick praktiskt genomslag hos de ansvariga huvudmännen.134 Vissa andra områden ansågs dock kräva fortsatt analys, bl.a. gränsdragningen mellan Socialstyrelsen och den nya Folkhälsomyndigheten i frågor rörande smittskydd.135

Socialstyrelsens ansvar för smittskyddsfrågor överförs till Folkhälsomyndigheten

Regeringen ansåg så småningom att ansvarsfördelningen mellan Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen var otydlig. Man pekade på att Socialstyrelsens uppdrag hade ändrats i och med att IVO övertagit ansvaret för tillsynen på området. Bildandet av en ny bredare Folkhälsomyndighet som hade ansvar för bl.a. olika förvaltningsuppgifter och som hade erfarenhet av föreskriftsarbete innebar att myndigheten hade kapacitet att ansvara för expertkunskap, normering och förvaltningsuppgifter inom smittskyddet. Socialstyrelsen ansågs därför inte längre vara den självklara förvaltningsmyndigheten för smittskyddet.136

Regeringen menade att för att samhällets smittskydd ska fungera effektivt ställs höga krav på en välfungerande samverkan och för det krävs att ansvarsfördelningen mellan de olika aktörerna är tydlig. Man ansåg att områdets komplexitet ställde särskilda krav på en tydlig och renodlad ansvarsfördelning på statlig nivå och att ansvaret

132SOU 2012:33. 133Ds 2012:49. 134Prop. 2012/13:116, bet. 2012/13:SoU27, rskr. 2012/13:280. 135Prop. 2012/13:116 s. 49. 136Prop. 2014/15:1, utg.omr. 9, s. 75 ff.

skulle samlas på Folkhälsomyndigheten. En sådan lösning skulle leda till ökad tydlighet gentemot verksamhetsutövarna, effektivare arbetssätt inom myndigheterna och minskad risk för dubbelarbete. Eftersom tillgången till kompetens på området var begränsad skulle ett samlat ansvar även ge bättre förutsättningar att bygga upp en långsiktigt hållbar organisation. Socialstyrelsens uppdrag ansågs därmed också kunna renodlas.137

Det sista steget i förändringsarbetet bestod således bl.a. i att den 1 juli 2015 ge Folkhälsomyndigheten ett samlat ansvar för smittskyddsfrågorna. Det innebar att Folkhälsomyndigheten blev förvaltningsmyndighet för smittskyddet med ansvar för normering, förvaltningsuppgifter och beredskap inom området. En principiell utgångspunkt för den föreslagna ansvarsfördelningen var att Folkhälsomyndigheten skulle ha ansvar för uppgifter som i huvudsak rörde befolkningsskydd medan Socialstyrelsen skulle ha det huvudsakliga ansvaret för vård och behandling av och insatser till enskilda. Som en konsekvens av denna ansvarsfördelning tog Folkhälsomyndigheten över Socialstyrelsens uppdrag att vara nationell kontaktpunkt enligt WHO:s internationella hälsoreglemente enligt lagen om skydd mot internationella hot mot människors hälsa.138

4.2.2. Folkhälsomyndigheten i dag

I dag ligger alltså det nationella ansvaret för folkhälsofrågor, inklusive smittskyddsfrågor, på Folkhälsomyndigheten. Myndigheten ska enligt sin instruktion verka för god folkhälsa, utvärdera effekterna av metoder och strategier på folkhälsoområdet, följa hälsoläget i befolkningen och faktorer som påverkar detta, genom kunskapsuppbyggnad och kunskapsspridning främja hälsa och förebygga sjukdomar och skador samt verka för ett effektivt smittskydd. Verksamheten ska stå på vetenskaplig grund och särskild vikt ska fästas vid de grupper som löper störst risk att drabbas av ohälsa.139

137Prop. 2014/15:1, utg.omr. 9, s. 75 ff. 138Ds 2014:9 s. 8 och 121 f., prop. 2014/15:1, utg.omr. 9. 1391 § förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten.

Myndigheten ska bl.a. samordna, följa och utveckla smittskyddet på nationell nivå.140 Den ska vidare särskilt bl.a.

  • följa och analysera beteende- och omvärldsförändringar av betydelse för smittskyddet och hur sådana förändringar påverkar förutsättningarna för smittskyddet i landet,141
  • följa och analysera utvecklingen av smittsamma sjukdomar och skyddet mot dessa nationellt och internationellt, analysera konsekvenserna av denna utveckling för samhället och den enskilde samt utvärdera effekterna av vaccinationer och andra smittskyddsåtgärder inom hälso- och sjukvården och andra berörda samhällssektorer,142 och
  • till Regeringskansliet (Utrikesdepartementet) ge underlag för beslut om rekommendationer för resor till länder där det kan finnas risk för spridning av smittsamma sjukdomar.143

Myndigheten får även bedriva viss uppdrags- och forskningsverksamhet144 och har ansvar för viss tillståndsgivning och tillsyn.145 Den har också i uppgift att ge ut föreskrifter och allmänna råd inom bl.a. smittskyddsområdet.146

Det finns vidare bestämmelser om myndighetens ansvar vid beredskap.147 Myndigheten ska bl.a. övervaka planläggningen av smittskyddets beredskap och inom sitt ansvarsområde ta initiativ till åtgärder som skyddar befolkningen mot smittsamma sjukdomar och andra allvarliga hälsohot i kris och under höjd beredskap. Den ska samordna beredskap mot allvarliga hälsohot enligt lagen om skydd mot internationella hot mot människors hälsa. Myndigheten har även uppgifter och är bevakningsansvarig myndighet enligt förordningen (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap och förordningen (2015:1053) om totalförsvar och höjd beredskap. Myndigheten ska vidare på regeringens uppdrag samordna förberedelserna för försörj-

1402 § förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten. 141 3 § 2 förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten. 142 3 § 6 förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten. 143 3 § 16 förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten. 1444 § förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten. 1455–7 §§ förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten. 146 Föreskrifterna ges ut i Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. (HSLF-FS). 1478–12 §§ förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten.

ningen med läkemedel inför allvarliga utbrott av smittsamma sjukdomar.148

Utöver dessa uppgifter ska myndigheten även bistå myndigheter, regioner, kommuner och organisationer med expertstöd vid konstaterade eller misstänkta utbrott av allvarliga smittsamma sjukdomar och vid analys av risker och behov av förebyggande åtgärder, samt upprätthålla den laboratorieberedskap som behövs och tillhandahålla mikrobiologiska laboratorieundersökningar som är av unik natur eller som av andra skäl inte utförs av andra laboratorier.149

Det finns även bestämmelser om myndighetens befogenheter rörande internationella krishanteringsinsatser.150 Myndigheten ska tillhandahålla ett säkerhetslaboratorium, upprätthålla diagnostisk beredskap och utföra mikrobiologiska laboratorieundersökningar och bedriva omvärldsbevakning av sådana högsmittsamma ämnen som utgör särskild fara för människors hälsa samt upprätthålla förmågan att stödja andra myndigheter med kompetens inom biosäkerhet.151

Av instruktionen framgår även myndighetens ansvar och uppgifter i EU-arbetet och annat internationellt samarbete.152 Myndigheten ska följa och aktivt medverka i folkhälsoarbetet inom EU och internationellt. Innan myndigheten deltar i detta arbete ska myndigheten underrätta regeringen om saken och avvakta dess instruktioner. Folkhälsomyndigheten är nationell kontakt mot EU och WHO för arbetet med gränsöverskridande hälsohot. Myndigheten anger att den kontinuerligt följer och bevakar det epidemiologiska läget internationellt och analyserar konsekvenserna för svenska intressen. Vid större internationella utbrott följer myndigheten händelseutvecklingen och håller sig uppdaterad om rekommendationer från WHO och den europeiska smittskyddsmyndigheten ECDC samt från andra aktörer som t.ex. USA:s smittskyddsmyndighet CDC.153Myndighetens arbete med kunskapsspridning ska planeras och genomföras i samverkan med andra berörda myndigheter så att informationen till allmänheten är samordnad.154

1489 § förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten. 14910 § förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten. 15011 § förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten. 15112 § förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten. 15213–17 §§ förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten. 153 Folkhälsomyndigheten (2020), Årsredovisning 2019. 15420 § förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten.

Folkhälsomyndigheten är en enrådighetsmyndighet som lyder under Socialdepartementet.155 Det innebär att den leds av en myndighetschef som ensam ansvarar för verksamheten inför regeringen. Folkhälsomyndighetens verksamhet leds av generaldirektören (f.n. Johan Carlson) som är myndighetschef.

Myndigheten har vidare ett insynsråd med högst tio ledamöter som utses av regeringen.156 Enligt myndighetens arbetsordning157 ska det vid myndigheten även finnas en statsepidemiolog (Anders Tegnell) och biträdande statsepidemiologer som utses av generaldirektören. I uppdraget som statsepidemiolog ingår att samordna arbetet med att övergripande följa och analysera utvecklingen av smittsamma sjukdomar och skyddet mot dessa nationellt och internationellt, analysera konsekvenserna av denna utveckling för samhället och den enskilde och andra smittskyddsåtgärder inom hälso- och sjukvården och andra berörda samhällssektorer.

I Folkhälsomyndighetens organisation ingår avdelningar och enheter som har ansvar för olika verksamhetsområden och som täcker allt från myndighetens övergripande arbete med uppföljning, analys och prognoser av folkhälsan till att ta fram kunskapsunderlag i fråga om matvanor, friluftsliv, uppväxtvillkor och hälsosamt åldrande.158

4.2.3. Folkhälsomyndighetens motsvarigheter i Norge, Danmark och Finland

I detta avsnitt redogör vi på en övergripande nivå för de nordiska grannländernas motsvarigheter till Folkhälsomyndigheten. I kapitel 5 går vi närmare in på den pandemiberedskap som fanns i myndigheterna i dessa länder före pandemin och i avsnitt 4.1.6 har vi lämnat en mycket kort beskrivning av deras motsvarigheter till vår svenska smittskyddslag.

155 Folkhälsomyndigheten (2020), Årsredovisning 2019. 15622 § förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten. Ledamöterna var vid utgången av 2019 Agnetha Fredin, Anders Henriksson, Ann Söderström, Ulrika Jörgensen, Hans Karlsson, Olle Lundberg, Johan von Sydow, Mats Wiking och Brita Winsa. Per-Ola Lindahl, Ann-Sofi Lodin och Cecilia Schelin-Seidegård var ledamöter fram till och med den 31 maj 2020, Folkhälsomyndigheten, Årsredovisning 2020. 157 7 § Folkhälsomyndighetens arbetsordning. 158 Uppgifter hämtade från Folkhälsomyndighetens webbplats (besökt den 2 februari 2021).

Norge

Hälso- och omsorgsdepartementet (Helse- og omsorgsdepartementet) har det överordnade ansvaret för smittskyddet samt beredskapen inom hälso- och omsorgsområdet i Norge. Under departementet sorterar Hälsodirektoratet (Helsedirektoratet) som är ett nationellt förvaltningsorgan med brett ansvar som ger råd, verkställer beslutad politik och förvaltar regelverket inom hälso- och omsorgssektorn. Hälsodirektoratet har ansvar för den nationella beredskapen inom hälso- och omsorgsområdet och departementet kan till myndigheten delegera ansvaret för nationell samordning inom hälso- och omsorgssektorn (vilket har skett under pandemin) och ansvaret för att verkställa nödvändiga beslut i samband med kris. Hälsodirektoratet ska genom råd, vägledning, information och beslut bidra till att tillgodose befolkningens behov i samband med smittsamma sjukdomar. Hälsodirektoratet ska inhämta kunskap från Folkhälsoinstitutet (Folkehelseinstituttet) och lägga denna kunskap till grund för sina bedömningar.159

Folkhälsoinstitutet, även det underställt Hälso- och omsorgsdepartementet, är en nationell smittskyddsmyndighet och kunskapsinstitution för hela hälso- och omsorgssektorn inklusive folkhälsoområdet. I ansvarsområdet ingår att övervaka det nationella epidemiologiska läget och delta i bevakningen av det internationella läget, utföra analyser samt bedriva forskning på smittskyddsområdet. Institutet bistår med expertkunskap och ger råd, vägledning och information till kommuner, fylkeskommuner, statliga institutioner, vårdpersonal och allmänheten om smittsamma sjukdomar, smittskydd och val av smittskyddsåtgärder. Folkhälsoinstitutet har också ansvar för att säkra vaccinförsörjning och nationell vaccinberedskap. Det ansvarar även för att samordna beredskapen hos medicinska mikrobiologiska laboratorier och har ett nationellt beredskapslaboratorium. Folkhälsoinstitutet är i normala fall sidoställt med Hälsodirektoratet, men i en krissituation underställs institutet Hälsodirektoratet som samordnande organ. Folkhälsoinstitutet ska bistå Hälsodirektoratet med expertkunskap vid beredskap och kriser.160

159 NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi-

sjonen, april 2021.

160 NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi-

sjonen, april 2021, och Jostein Askim och Eirik Holmöyvik, Norge og covid-19-krisen (bilaga 3

I Norge finns vidare nationella samarbetsorgan (samhandlingsorganer). Beredskapsutskottet mot biologiska händelser (Beredskapsutvalget for biologiske hendelser), BUB, är ett samordnande organ för kriser som har sitt ursprung i biologiska smittämnen. BUB är sammansatt av myndigheter, däribland Hälsodirektoratet och Folkhälsoinstitutet, och nationella funktioner med ansvar för att vid s.k. biologiska händelser skydda liv, hälsa, miljö och andra viktiga samhällsintressen. BUB ska bl.a. inhämta kunskap för att ha bästa möjliga översikt över situationen, göra prognoser, samordna insatser samt samordna information till myndigheter, allmänhet och medier. BUB har tillgång till rådgivare från en rad verksamheter som har kompetens och resurser i krishantering. Pandemi- och epidemikommittén (Pandemi- og Epidemikomitéen) är ett rådgivande organ till Hälsodirektoratet och Folkhälsoinstitutet. Kommittén består av personer med kompetens på smittskyddsberedskap och ska ge råd avseende pandemihantering och säkra att olika aktörer samarbetar och utbyter information med varandra.161

Den norska Koronakommisjonen har i sin utvärdering av ansvarsfördelningen och samarbetet mellan Hälsodirektoratet och Folkhälsoinstitutet funnit att de båda myndigheterna haft ett omfattande och gott samarbete under pandemin, men att ansvarsfördelningen mellan dem i viss mån varit oklar. Den renodling av rollerna som förvaltnings- respektive kunskapsorgan som skett under senare år, som bl.a. innebär att Hälsodirektoratet ska ge råd med utgångspunkt i sin roll som myndighetsorgan och att Folkhälsoinstitutet ska ge råd i sin roll som kunskapsproducent, hade enligt den norska kommissionen inte blivit tillräckligt inarbetad då covid-19-pandemin kom till Norge. Den norska kommissionen pekar på att det uppstod ett glapp där ingen av aktörerna vägde nyttan av smittskyddsåtgärderna mot belastningen de medförde. Enligt den norska kommissionen är det förvisso naturligt att myndigheterna i vissa fall kan göra olika bedömningar, något som följer av deras olika roller. Kommissionen menar dock att det är lämpligt om den verksamhet som har att hantera krisen är en annan än den som står för expertkunskapen och att det är viktigt att ha ett system för krishantering där

till danska utredningsgruppens rapport Håndteringen af covid-19 i foråret 2020 – Rapport afgi-

vet af den af Folketingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af covid-19, januari 2021).

161 NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi-

sjonen, april 2021.

det finns en klar skillnad mellan vad som utgör expertkunskap, hänsyn till bredare samhälleliga intressen och vad som utgör politiska beslut. En sådan öppenhet kan enligt kommissionen skapa tillit i befolkningen, något som är avgörande i kriser där befolkningens beteende är själva kärnan i hanteringen av krisen.162

Danmark

De under pandemin två mest framträdande centrala rådgivande myndigheterna i Danmark är Hälsostyrelsen (Sundhedsstyrelsen) och Statens seruminstitut (Statens Serum Institut). Hälsostyrelsen har det nationella ansvaret för hälso- och sjukvårdsfrågor och har uppgifter i den centrala förvaltningen av hälso- och sjukvårdsområdet och äldrevården. Styrelsen ansvarar även för folkhälsofrågor. Statens seruminstitut ansvarar för övervakning av infektioner och beredskap för smittsamma sjukdomar m.m. Institutet har ansvar för landets centrallaboratorium för diagnostiska analyser och bedriver forskning inom bl.a. epidemiologi och vacciner samt utför myndighetsrådgivning. Institutet ansvarar även för inköp och tillhandahållande av vacciner.163

Två andra myndigheter som varit relevanta under pandemin är Läkemedelsstyrelsen (Lægemiddelstyrelsen) och Styrelsen för patientsäkerhet (Styrelsen for Patientsikkerhed). Dessa är tillsyns- och förvaltningsmyndigheter med mer specialiserade uppgifter jämfört med Hälsostyrelsen. De ansvarar för rådgivning avseende bl.a. skyddsutrustning, vacciner och smittspårning. Alla fyra myndigheter sorterar under Hälso- och äldreministeriet (Sundheds- och Ældreministeriet, numera Sundhedsministeriet).164

Den danska utredningsgruppen, som på uppdrag av Folketinget utrett Danmarks hantering av covid-19-pandemin, har i sin rapport gjort en jämförelse mellan de danska grannländernas (Norge, Sverige och Tyskland) pandemihantering. I fråga om beslutsunderlag och

162 NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi-

sjonen, april 2021.

163 Folketinget (2021), Håndteringen af covid-19 i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke-

tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af covid-19, samt Sundhedsstyrelsens och Statens Serum Instituts webbplatser (besökta

den 3 augusti 2021). 164 Folketinget (2021), Håndteringen af covid-19 i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke-

tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af covid-19.

rådgivningsstruktur konstaterar utredningsgruppen att det i de fyra länderna finns en grundläggande likhet i den institutionella utformningen av expertrådgivningen i samband med epidemiologiska hot. Alla länder har specialiserade institutioner som kombinerar analytiska och forskningsmässiga uppgifter med övervakningsuppgifter av myndighetskaraktär och är placerade på nationell nivå samt bemannas med och leds av specialister inom ett brett fält. Enligt utredningsgruppen är skillnaderna inte stora i förhållande till Norge men däremot större i förhållande till Sverige (och Tyskland). Utredningsgruppen tar upp två förhållanden varav det ena är att Folkhälsomyndigheten i Sverige framstår som en kombinerad sektorforskningsinstitution och administrativ myndighet. Det andra förhållandet är att den svenska grundlagen utesluter ministerstyre. Utredningsgruppen menar dock att skillnaderna i Sveriges pandemihantering inte uppstått på grund av att Sverige har en annan institutionell struktur och anser att man inte kan dra slutsatsen att en organisationsform är överlägsen någon annan.

Däremot gör man två andra iakttagelser i jämförelsen mellan de fyra länderna. Den ena är betydelsen av att ha en struktur för expertrådgivning som i en krissituation som denna kan involveras i rådgivningen och att man kan säkerställa en pluralistisk diskussion. Utredningsgruppen pekar bl.a. på att Hälsostyrelsen i mars 2020 inrättade en arbetsgrupp som forum för medverkan av en krets virologer från en rad sjukhus och att även Statens seruminstitut etablerade en särskild modellgrupp med extern representation från universitet och sjukhus. Enligt utredningsgruppen är det ingen obetingad fördel att samla den sakkunniga analysverksamheten, de löpande riskvärderingarna och den sakkunniga rådgivningen i en och samma myndighet. Den andra iakttagelsen utredningsgruppen gör är betydelsen av att regeringen och de politiska partierna erkänner att hanteringen av den här typen av kris kräver att man tar ansvar för och erkänner att krisens hantering involverar beslut och prioriteringar som i grund och botten är politiska.165

165 Folketinget (2021), Håndteringen af covid-19 i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke-

tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af covid-19.

Finland

Social- och hälsovårdsministeriet ansvarar för hälsosäkerheten och därigenom en betydande del av Finlands coronaåtgärder. Ministeriet ansvarar för den rikstäckande beredskapen för störningar inom hälso- och sjukvården eller för hot om sådana, och för ledarskapet i dessa situationer. Ministeriet ansvarar för den allmänna planeringen, styrningen och övervakningen av bekämpningen av smittsamma sjukdomar. Till ansvarsområdet hör även främjande av hälsa och funktionsförmåga, förebyggande av sjukdomar, social välfärd, förebyggande av sociala problem samt läkemedelsförsörjning. Vid ministeriet verkar delegationen för smittsamma sjukdomar, som är sakkunnigorgan i fråga om bekämpningen av smittsamma sjukdomar.

Institutet för hälsa och välfärd (THL) är nationell sakkunniginrättning för bekämpningen av smittsamma sjukdomar. THL, som är inrättad inom social- och hälsovårdsministeriets förvaltningsområde, stödjer ministeriet och regionförvaltningsverken, upprätthåller epidemiologiska uppföljningssystem samt styr och stödjer den lokala och regionala bekämpningen av smittsamma sjukdomar. Institutet ansvarar bl.a. för att följa upp och utreda förekomsten av smittsamma sjukdomar, utveckla diagnostik samt informera befolkningen om hur man kan undvika smitta och förebygga smittspridning. Institutet sköter vidare bl.a. vaccinförsörjningen och följer upp och utreder biverkningar av vacciner. Institutet är också som behörig myndighet ansvarig för den epidemiologiska uppföljningen och anmälningen av smittsamma sjukdomar i EU och är kontaktmyndighet för WHO:s internationella hälsoreglemente.

Under 2010-talet minskades sakkunnigverksamheten i THL betydligt i syfte att rikta verksamheten från grundforskning mot regional och lokal verksamhet och forskningsfinansiering som ansöks offentligt. Nedskärningarna riktades bl.a. mot forskning och bekämpning av smittsamma sjukdomar.166

4.2.4. Socialstyrelsen

Socialstyrelsen är statlig förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet, tandvård, socialtjänst, stöd och service till vissa funktionshindrade samt frågor

166 Utredningsrapport 6/2021, Coronaepidemins första fas i Finland år 2020, 30 juni 2021.

om alkohol och missbruksmedel. Myndigheten, som sorterar under Socialdepartementet, bistår regeringen med underlag och expertkunskap för utvecklingen inom sitt verksamhetsområde och myndighetens ansvar gäller i den utsträckning sådana frågor inte ska handläggas av någon annan myndighet.167 Myndigheten ska bl.a. genom kunskapsstöd och föreskrifter bidra till att hälso- och sjukvården och socialtjänsten bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, ansvara för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling, ge stöd till metodutveckling samt genom statistikframställning, uppföljning, utvärdering och epidemiologiska studier följa, analysera och rapportera om bl.a. hälsa och hälso- och sjukvård.168

Även om Socialstyrelsen i dag inte längre har det samlade ansvaret för smittskyddet är smittskyddsfrågor och hälso- och sjukvård tätt sammankopplade. Smittskyddsfrågor aktualiseras både vad gäller insatser för att behandla patienter och för att förebygga och förhindra smittspridning. Socialstyrelsen har i huvudsak ansvar för frågor som rör vård och behandling av samt insatser till individer inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Socialstyrelsen har alltså myndighetsansvaret för sådana åtgärder inom hälso- och sjukvård och socialtjänst som är individrelaterade och där smittskyddsfrågan i sig är utredd. Myndigheten har vidare ansvar för vissa andra frågor som gränsar till smittskyddet såsom blodsäkerhet och sprututbytesverksamhet. Smittskyddsfrågor har även nära koppling till vårdhygien och antibiotikaresistens. God hygienisk standard regleras i hälso- och sjukvårdslagen som en del av begreppet god vård. Samtidigt är god hygienisk standard en förutsättning för att förhindra smittspridning.169

Socialstyrelsen ansvarar även för hälso- och sjukvårdens krisberedskap, katastrofmedicin och den fysiska beredskapen inom hälso- och sjukvård. Myndigheten samordnar regionernas krisberedskap inom hälso- och sjukvård och sprider information till personal inom socialtjänst och hälso- och sjukvård. I fråga om beredskapsuppgifter ska Socialstyrelsen ha ett samlat ansvar för att expertis utvecklas och upprätthålls samt att kunskap sprids om katastrofmedicin och krisberedskap inom myndighetens verksamhetsområde. Myndigheten ska verka för att expertis inom dessa områden

1671 § förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen. 1684 § förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen. 169Ds 2014:9.

står till samhällets förfogande vid kriser och katastrofer.170 Myndigheten arbetar också med att ta fram föreskrifter och allmänna råd och är utgivande myndighet för Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. (HSLF-FS). Den tar vidare fram kunskapsstöd och statistik samt gör uppföljningar och utvärderingar.

Socialstyrelsen leds av en styrelse som består av högst nio ledamöter.171 Generaldirektören (f.n. Olivia Wigzell) är myndighetschef172 och ansvarar för den löpande verksamheten inför styrelsen.173

4.2.5. Inspektionen för vård och omsorg

IVO är den statliga myndighet som ansvarar för tillsyn och tillståndsprövning inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Den ska även som en del av tillsynen pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. Verksamheten styrs i huvudsak av patientsäkerhetslagen (2010:659), socialtjänstlagen (2001:453) och LSS. Tillsynsuppdraget omfattar även handläggning av anmälningar om kommunernas skyldighet att rapportera ej verkställda beslut. IVO ansvarar också för framställning av statistik över sitt verksamhetsområde och myndighetens föreskrifter kungörs i Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

IVO har vidare ansvaret för tillsynen av smittskyddet i landet, med undantag för smittskyddet inom Försvarsmakten och Försvarets materielverk.174

Myndigheten, som är en enrådighetsmyndighet, leds av en myndighetschef, generaldirektören (f.n. Sofia Wallström), och har ett insynsråd som består av högst tio ledamöter.175

17013 och 14 §§ förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen. 17113 och 14 §§ förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen. 17220 § förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen. 173 Socialstyrelsen (2020), Årsredovisning 2019. 1749 kap. 1 § smittskyddslagen. 1755–7 §§ förordningen (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg.

4.2.6. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap

MSB har inget uttalat ansvar för smittskydd men dess uppgift att stärka samhällets motståndskraft mot kriser och krig har förstås betydelse för den allmänna pandemiberedskapen och pandemihanteringen.176

MSB har ansvar för frågor om skydd mot olyckor, krisberedskap och civilt försvar, i den utsträckning inte någon annan myndighet har ansvaret. Ansvaret avser åtgärder före, under och efter en olycka, kris, krig eller krigsfara. Myndigheten ska bl.a. utveckla och stödja arbetet med civilt försvar och samhällets beredskap mot olyckor och kriser, vara pådrivande i arbetet med förebyggande och sårbarhetsreducerande åtgärder, verka för samordning mellan berörda samhällsaktörer för att förebygga och hantera olyckor och kriser, bidra till att minska konsekvenser av olyckor och kriser samt se till att utbildning och övningar kommer till stånd inom myndighetens ansvarsområde.177 Myndigheten ska även ha förmågan att bistå Regeringskansliet med underlag och information i samband med allvarliga olyckor och kriser och under höjd beredskap.178 MSB ansvarar även för webbplatsen Krisinformation.se som förmedlar information från myndigheter och andra ansvariga i samband med en fredstida kris eller allvarlig händelse.

MSB är en enrådighetsmyndighet och leds av en myndighetschef som är generaldirektör.179 Vid myndigheten finns även en överdirektör180 och ett insynsråd som ska bestå av högst tio ledamöter.181 Fram till den 7 januari 2021 var Dan Eliasson generaldirektör och därefter har Camilla Asp varit vikarierande generaldirektör.

176 En utförligare beskrivning av historiken och bakgrunden till inrättandet av MSB finns i SOU 2021:25 s. 389 f. 1771 § förordningen (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. 1787 § förordningen (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, i dess lydelse före den 1 januari 2021. 17919 och 22 §§ förordningen (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. 18023 § förordningen (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. 18120 § förordningen (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhällsskydd och beredskap.

4.2.7. Arbetsmiljöverket

Arbetsmiljöverket har till uppgift att se till att arbetsmiljön uppfyller de krav som finns i arbetsmiljölagen (1977:1160) om förebyggande av ohälsa och olycksfall i arbetet och en god arbetsmiljö. Enligt sin instruktion ansvarar Arbetsmiljöverket för bl.a. arbetsmiljö-, arbetstids- och utstationeringsfrågor. Myndighetens ansvar gäller i den utsträckning frågorna inte ska hanteras av någon annan myndighet.182I myndighetens ansvarsområde ingår även frågor om vissa produkter inom området för personlig skyddsutrustning.183

Arbetsmiljöverket tar vidare fram juridiskt bindande föreskrifter, utövar tillsyn över att arbetsmiljölagen och föreskrifter som meddelats med stöd av lagen följs samt sprider information om arbetsmiljöregler. Arbetsmiljöverket har bl.a. gett ut föreskrifter och allmänna råd om smittrisker.184 Syftet med föreskrifterna är att förebygga risker för att arbetstagare på grund av sina arbetsuppgifter blir infekterade av smittämnen eller blir varaktiga bärare av smittämnen. I egenskap av tillsynsmyndighet har verket t.ex. befogenhet att i vissa fall stänga en verksamhet om det finns en risk för smitta där.

4.2.8. Länsstyrelserna

Länsstyrelserna är statens företrädare och har det statliga förvaltningsansvaret för ett stort antal frågor inom olika sektorer, men inom ett geografiskt avgränsat område. Länsstyrelsen ska

  • verka för att nationella mål får genomslag i länet, samtidigt som hänsyn ska tas till regionala förhållanden och förutsättningar,
  • utifrån ett statligt helhetsperspektiv arbeta sektorsövergripande samt inom myndighetens ansvarsområde samordna olika samhällsintressen och statliga myndigheters insatser,
  • främja länets utveckling och noga följa tillståndet i länet samt underrätta regeringen om dels det som är särskilt viktigt för regeringen att ha vetskap om, dels händelser som inträffat i länet,

1821 § förordningen (2007:913) med instruktion för Arbetsmiljöverket. 1832 § förordningen (2007:913) med instruktion för Arbetsmiljöverket och Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr. 2016/425 av den 9 mars 2016 om personlig skyddsutrustning och om upphävande av rådets direktiv 89/686/EEG, i den ursprungliga lydelsen. 184 AFS 2018:4.

  • inom sin verksamhet främja samverkan mellan kommuner, regioner, statliga myndigheter och andra relevanta aktörer i länet, och
  • ansvara för de tillsynsuppgifter som riksdagen eller regeringen har ålagt den.185

Länsstyrelsen har ett brett uppdrag som omfattar ca 40 verksamhetsområden.186 Den ansvarar regionalt bl.a. för frågor om livsmedelskontroll, djurskydd, regional tillväxt, infrastrukturplanering, hållbar samhällsplanering och boende, energi och klimat, skydd mot olyckor, krisberedskap, civilt försvar och höjd beredskap, naturvård, miljö- och hälsoskydd och folkhälsa.187

Länsstyrelsen är också geografiskt områdesansvarig myndighet på regional nivå i det svenska krisberedskapssystemet. Länsstyrelsen är även den högsta civila totalförsvarsmyndigheten inom länet.

Myndigheten har alltså en samordnande roll även i frågor som rör samhällets krisberedskap och uppbyggnaden av totalförsvaret och har en central roll i hanteringen av kriser.

Länsstyrelsen har inte någon specifik uppgift enligt smittskyddslagen, men har en mer allmän roll i fråga om smittskydd som bl.a. består i att samordna och främja samverkan mellan stat, regioner och kommuner så att konsekvenserna för samhället begränsas och att se till att viktiga samhällsfunktioner upprätthålls. (Länsstyrelsen har däremot särskilda uppgifter i fråga om objektburen smitta, dvs. smitta som sprids via egendom eller djur.) Länsstyrelserna har under pandemin veckovis tagit fram lägesbilder länsvis och samlat för landet. Dessa lägesbilder har lämnats till regeringen samt sektorsmyndigheter och andra aktörer.

Under pandemin har länsstyrelserna samordnat flera uppgifter och kontakter med olika aktörer genom ett gemensamt samordningskansli. Länsstyrelsen i Halland har haft ansvaret för samordningsfunktionen. Samordningskansliet samordnar rapportering till Regeringskansliet och centrala myndigheter, externa kommunikationsinsatser samt beredning av frågor från bl.a. Regeringskansliet

1852 § förordningen (2017:868) med länsstyrelseinstruktion. 186 Statskontoret (2020), Förvaltningsmodellen under coronapandemin. 1873 § förordningen (2017:868) med länsstyrelseinstruktion.

och SKR.188 Samordningskansliet har levererat ett stort antal lägesbilder som uteslutande bygger på underlag från aktörerna i länet. Samordningskansliet har sedan värderat och sammanställt underlaget.

4.2.9. Regionerna

Regionerna ansvarar för huvuddelen av hälso- och sjukvården i landet och ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inom regionen. Verksamheten ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls vilket bl.a. innebär att vården ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och att patientens behov av säkerhet tillgodoses. Regionernas ansvar regleras främst i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, men även i patientsäkerhetslagen, som syftar till att främja en hög patientsäkerhet, och patientlagen (2014:821). Lagstiftningen inom hälso- och sjukvårdsområdet beskrivs närmare i avsnitt 10.1.

Ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten i regionen ska utövas av en eller flera nämnder.189 Regionen ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos de som omfattas av regionens ansvar. Regionen ska även planera sin hälso- och sjukvård så att en katastrofmedicinsk beredskap upprätthålls.190

Katastrofmedicinsk beredskap

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap innebär allvarlig händelse en händelse som är så omfattande eller allvarlig att resurserna måste organiseras, ledas och användas på särskilt sätt. Katastrof-

188 Statskontoret (2020), Förvaltningsmodellen under coronapandemin, och regeringsbeslut den 19 mars 2020 om uppdrag till länsstyrelserna att inkomma med löpande samlade lägesbilder med anledning av covid-19, regeringsbeslut den 3 april 2020, S2020/02676/SOF, om uppdrag att bistå Socialstyrelsen i arbetet med att samordna tillgången till skyddsutrustning och annat sjukvårdsmaterial till följd av spridningen av covid-19, regeringsbeslut den 11 juni 2020, S2020/05273/SOF (delvis), om uppdrag om lägesbilder och åtgärder i kommunerna för att förebygga social problematik och utsatthet samt regeringsbeslut den 11 juni 2020, S2020/05271/FS, om uppdrag att följa efterlevnaden av rekommendationer, riktlinjer och råd för inrikesresor och sommaraktiviteter. 1897 kap. 1 § HSL. 1907 kap. 1 § HSL.

medicinsk beredskap innebär beredskap att bedriva hälso- och sjukvård i syfte att minimera följderna vid allvarlig händelse.191

Regionens ansvar för den katastrofmedicinska beredskapen innebär bl.a. att den ska ha en planering för och förmåga att vid särskild händelse eller vid risk för sådan händelse larma och aktivera de funktioner som är nödvändiga, leda och samordna berörda hälso- och sjukvårdsverksamheter, genomföra sjukvårdsinsatser i ett skadeområde, utföra sjuktransporter och på vårdenhet omhänderta drabbade samt samverka med andra aktörer på lokal, regional och nationell nivå.192

Av föreskrifterna framgår även att det i samtliga regioner ska finnas en tjänsteman i beredskap.193 Det ska även i varje region finnas en funktion som ska ansvara för ledningsuppgifter. Funktionen ska benämnas särskild sjukvårdsledning och ska ha befogenhet och förmåga att samordna verksamheter, prioritera insatser, leda personal, omdisponera resurser, mobilisera resurser som inte finns omedelbart tillgängliga, förflytta patienter och evakuera vårdenheter samt samverka med andra aktörer på lokal, regional och nationell nivå.194 I föreskrifterna anges vidare att regionen ska planera så att hälso- och sjukvårdens försörjning av medicinteknisk utrustning, förbrukningsmateriel och läkemedel anpassas till de behov som kan uppstå vid allvarlig händelse och så att den personal som ska arbeta i ett skadeområde tillhandahålls den utrustning som är nödvändig.195

Smittskyddet

I det personinriktade smittskyddsarbetet har regionerna en central roll. Medan Folkhälsomyndigheten har samordningsansvaret för smittskyddet på nationell nivå ansvarar varje region för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom regionens område, i den utsträckning annat inte följer av smittskyddslagen.196 I varje region ska det

191 2 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap. 192 4 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap. 193 6 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap. 194 6 kap. 2 och 3 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap. 195 5 kap. 9 och 10 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap. 1961 kap. 8 § smittskyddslagen.

finnas en smittskyddsläkare som utses av hälso- och sjukvårdsnämnden. I frågor som inte gäller smittskyddsläkarens myndighetsutövning verkar smittskyddsläkaren under nämnden.197 Smittskyddsläkaren är alltså självständig i frågor som rör dennes myndighetsutövning, t.ex. beslut om tillfällig isolering.198

Förhållandet mellan region och smittskyddsläkare är inte helt tydligt. Regionen är huvudman för smittskyddet och har det övergripande ansvaret för att smittskyddet planeras och organiseras samt avgör vilka resurser som ska avsättas för verksamheten. Den direkta ledningen av smittskyddsarbetet, verksamhetsplanering och organisation av smittskyddsarbetet i detalj ligger däremot på smittskyddsläkaren.199

Regeringen angav i förarbetena till smittskyddslagen att den förutsatte att smittskyddsläkaren samverkar med berörda huvudmän och att dessa medverkar till att få till stånd de åtgärder som behövs. Vidare anförde regeringen att om smittskyddsläkaren tagit kontakt med berörda huvudmän och påtalat behovet av olika insatser ligger naturligtvis ansvaret för att åtgärder vidtas därefter på huvudmännen.200 Smittskyddsläkarna ska även anmäla brister som efter påpekande inte avhjälps till tillsynsmyndigheten.201

Av smittskyddslagen och dess förarbeten framgår alltså att smittskyddsläkaren har omfattande befogenheter att besluta om smittskyddsåtgärder samt påtala eventuella brister för regionen. Mot denna bakgrund har det i förarbetena diskuterats huruvida den omständigheten att smittskyddsläkarna befinner sig i beroendeställning till regionerna kan påverka arbetet. Regeringen anförde bl.a. att det är viktigt att smittskyddsläkaren har en stark och oberoende ställning i förhållande till kommun och region. Regeringen ansåg dock att det inte fanns tillräckliga skäl för att övergå till ett statligt huvudmannaskap.202 Smittskyddsläkarnas förhållande till regionerna har uppmärksammats under pandemin och det har framkommit att smittskyddsläkarens ställning och smittskyddets organisatoriska

1971 kap. 9 § smittskyddslagen. 198 Jönsson, Smittskyddslagen (2004:168), 1 kap. 9 §, Karnov (JUNO), (besökt den 12 augusti 2021). 1996 kap. 1 § smittskyddslagen och prop. 2003/04:30 s. 162 f. 200Prop. 2003/04:30 s. 122 f. 2016 kap. 5 § smittskyddslagen. 202Prop. 2003/04:30 s. 166.

placering i regionen ser olika ut i olika regioner.203 Det kan även nämnas att regeringen den 2 september 2021 har gett Socialstyrelsen i uppdrag att göra en översyn av smittskyddsenheternas och smittskyddsläkarnas förutsättningar.204

Regionen och smittskyddsläkaren ska se till att allmänheten har tillgång till den information och de råd som behövs för att var och en ska kunna skydda sig mot smitta som kan hota liv eller hälsa. Läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal som är verksamma inom smittskyddet ska vid behov upplysa patienter om åtgärder för att förebygga smittsamma sjukdomar.205 En närmare beskrivning av smittskyddsläkarens ansvar och befogenheter finns i avsnitt 4.1.4.

Regionen har också i egenskap av arbetsgivare skyldighet att vidta åtgärder för att förhindra smittspridning och ska följa bl.a. Arbetsmiljöverkets föreskrifter och allmänna råd (AFS 2018:4) om smittrisker.

4.2.10. Kommunerna

Kommunerna har till skillnad från regionerna, med undantag för ansvar för nationella vaccinationsprogram i skolväsendet, inte något särskilt utpekat ansvar enligt smittskyddslagen. De har inte heller något krav på sig att upprätthålla en katastrofmedicinsk beredskap. Kommunal hälso- och sjukvård utgår därför från de allmänna bestämmelserna om att bedriva god hälso- och sjukvård i hälso- och sjukvårdslagen och vad som finns reglerat om krisberedskap i lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap.

Kommunerna är i egenskap av en av huvudmännen för hälso- och sjukvård ansvariga för att även deras hälso- och sjukvårdspersonal arbetar på ett sätt som förhindrar smittspridning. Kommunerna har ett ansvar för hälso- och sjukvård i vissa särskilda boendeformer, dagverksamhet och hemsjukvård i ordinärt boende, om regionen och kommunen kommer överens om det, dock inte vård som ges av läkare.206 På samma sätt som regionerna har kommunerna i egenskap

203 Uppgifter lämnade vid Coronakommissionens möte med smittskyddsläkarna den 26 april 2021. 204 Regeringsbeslut den 2 september 2021 (S2021/06173, delvis). 2052 kap. 3 § smittskyddslagen. 206 12 kap. 1 § och 14 kap. 1 § HSL.

av arbetsgivare ett allmänt ansvar för att förhindra bl.a. smittspridning.

Ett mer uttalat ansvar för smittskydd har kommunerna när det däremot gäller s.k. objektburen smitta enligt bl.a. miljöbalkens regler om hälsoskydd. Kommunerna är skyldiga att utan dröjsmål underrätta smittskyddsläkaren om iakttagelser som kan vara av betydelse för smittskyddet för människor.207 Kommunerna har vidare ansvar för bl.a. smittspårning enligt livsmedelslagstiftningen.208

4.2.11. Enskilda vårdgivare

Utöver det ansvar som all hälso- och sjukvårdspersonal har enligt smittskyddslagen att samverka för att förebygga och begränsa utbrott eller spridning av smittsamma sjukdomar, har enskilda vårdgivare, liksom andra vårdgivare som regioner och kommuner, skyldighet att följa bl.a. bestämmelserna om god vård och god hygienisk standard i hälso- och sjukvårdslagen, patientsäkerhetslagen och föreskrifter som t.ex. Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien i vård och omsorg. Vårdgivare har också i egenskap av arbetsgivare skyldighet att följa bl.a. Arbetsmiljöverkets föreskrifter och allmänna råd om smittrisker.

4.2.12. Andra myndigheter och aktörer med anknytning till smittskydd

Livsmedelsverket har ett övergripande ansvar i fråga om utbrott av livsmedelsburen smitta. Verket har till uppgift att i konsumenternas intresse arbeta bl.a. för säkra livsmedel och redlighet i livsmedelshanteringen.209 Livsmedelsverket utövar tillsyn och utfärdar föreskrifter på livsmedelsområdet som har till syfte bl.a. att förebygga smittspridning.210

Läkemedelsverket har till uppgift bl.a. att godkänna vaccin och att genomföra risk- och nyttobedömningar av läkemedel och vaccin.

2079 kap.14 och 15 §§miljöbalken. 208 Se bl.a. Livsmedelsverkets föreskrifter (LIVSFS 2005:7) om epidemiologisk utredning av livsmedelsburna utbrott. 2091 § förordningen (2009:1426) med instruktion för Livsmedelsverket. 210 Se bl.a. Livsmedelsverkets föreskrifter (LIVSFS 2005:20) om livsmedelshygien och Livsmedelsverkets föreskrifter (LIVSFS 2005:21) om offentlig kontroll av livsmedel.

Myndigheten ska verka för säkra och effektiva läkemedel av god kvalitet och för god läkemedelsanvändning samt för att medicintekniska produkter är säkra och lämpliga för sin användning.211 Myndigheten ansvarar för kontroll och tillsyn samt för föreskrifter och allmänna råd inom myndighetens verksamhetsområde.

Därutöver finns ett antal andra statliga myndigheter som har ett ansvar på eller har kopplingar till smittskyddsområdet, t.ex. Statens veterinärmedicinska anstalt, Jordbruksverket, Polismyndigheten, Försvarsmakten och Försvarets materielverk.

Arbetsgivare, både offentliga och privata, har inom ramen för sitt ansvar för arbetsmiljön skyldighet enligt arbetsmiljölagstiftningen att vidta åtgärder för att förhindra smittspridning. De ska systematiskt undersöka och förebygga arbetsmiljörisker så att anställda kan arbeta säkert och ska följa bl.a. Arbetsmiljöverkets föreskrifter och allmänna råd om smittrisker.

4.3. Sveriges Kommuner och Regioner

4.3.1. En arbetsgivar- och intresseorganisation

Vi har i det föregående beskrivit bl.a. regionernas och kommunernas ansvar på smittskyddsområdet. SKR är en medlems- och arbetsgivarorganisation som landets samtliga 290 kommuner och 21 regioner är medlemmar i. Organisationen bildades 2007 då Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet slogs ihop.212 Organisationen hette då Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) men ändrade 2019 namnet till Sveriges Kommuner och Regioner.213 SKR har kommit att inta en betydelsefull roll i kommunernas och regionernas dialog och samverkan med den statliga nivån, vilket blivit tydligt inte minst under pandemin.

SKR är en politiskt styrd organisation och har som högsta beslutande organ en kongress vars ombud väljs vart fjärde år av respektive region och kommun. Kongressen väljer i sin tur en styrelse som leder verksamheten mellan kongresserna och som ansvarar för organisation och förvaltning. Styrelsen har till sitt förfogande ett arbetsutskott (som leds av ordföranden i SKR), delegationer och bered-

2111 § förordningen (2020:57) med instruktion för Läkemedelsverket. 212Prop. 2006/07:113 s. 8. 213 SKR (2020), Årsredovisning 2019.

ningar. Förtroendeuppdragen i styrelse, delegationer och beredningar uppgår till ca 250. Det löpande arbetet sköts av en kansliorganisation, som har ca 460 anställda, och leds av en VD. Organisationen är lokaliserad i Stockholm och har även ett kontor i Bryssel.214

SKR är, förutom en arbetsgivarorganisation, en medlems- och intresseorganisation som företräder medlemmarnas intressen. Organisationen är således inte ett offentligt organ eller en myndighet, utan är en ideell förening, som inte har någon beslutanderätt över sina medlemmar (med undantag av ingående av kollektivavtal, se avsnitt 4.3.2). SKR lyder därmed inte heller under det offentligrättsliga regelverk som gäller för myndigheter, som förvaltningslagen och regler om allmänna handlingars offentlighet.

SKR stödjer kommuner och regioner genom intressebevakning, verksamhetsutveckling samt rådgivning och service.215 SKR svarar även för kunskapsutbyte och stödjer samordning. Regeringen och statliga myndigheter använder ofta SKR som representant för kommuner och regioner och organisationen involveras regelmässigt i statliga utredningar och regeringens remissförfarande. Regeringen kan även sluta överenskommelser med SKR om att utveckla eller stärka vissa områden.216

SKR bedriver en del av sin verksamhet i aktiebolag. I bolagskoncernen ingår det helägda SKR Kapitalförvaltning AB och det helägda moderbolaget SKR Företag AB som äger ett antal bolag (helt eller delvis). Dessa bolag är Slussgården AB (före detta SKL Fastigheter och Service AB, 100 procent), Adda AB (före detta SKL Kommentus AB, 98 procent), Equalis AB (52 procent), SKL International AB (100 procent), KPA AB (40 procent), Inera AB (51 procent) och SOS Alarm AB (50 procent).217

SKR:s verksamhet finansieras bl.a. genom en förbundsavgift vars ram fastställs av kongressen.218 Styrelsen beslutar sedan årsavgiften varje år. Avgiften beräknas utifrån medelskattekraften i riket samt medlemmens invånarantal. För 2019 och 2020 uppgick förbundsavgiften till 522 miljoner kronor per år. Förbundsavgiften finansierar ca 76 procent av organisationens verksamhet, exklusive externfinan-

214 Uppgifter hämtade från SKR:s webbplats (besökt den 20 maj 2021) och SKR (2020), Års-

redovisning och koncernredovisning 2020. Hållberhetsredovisning 2020.

215 SKR (2021), Årsredovisning och koncernredovisning 2020. Hållbarhetsredovisning 2020. 216 Statskontoret (2020), Förvaltningsmodellen under coronapandemin. 217 SKR (2021), Årsredovisning och koncernredovisning 2020. Hållbarhetsredovisning 2020. 218 Kongressen har beslutat att ramen för perioden 2017–2020 ska vara 0,13 promille.

sierade projekt. Övriga intäkter kommer från sålda tjänster, dvs. kurser, konferenser och konsultuppdrag.219 Den övervägande delen av intäkterna från externfinansierade projekt avser överenskommelser med statliga myndigheter gällande projekt och utvecklingsarbete. De statliga bidragen till SKR uppgick totalt till ca 487 miljoner kronor 2017, 579 miljoner kronor 2018, 489 miljoner kronor 2019 och 429 miljoner kronor 2020.220

Riksrevisionen har uppmärksammat att statsbidragen inom hälso- och sjukvårdsområdet har blivit en viktig inkomstkälla för SKR. En stor del av bidragen är knutna till överenskommelser mellan regeringen och SKR. Medlen till SKR centralt har ökat och för perioden 2009–2016 hade staten utbetalat totalt 1 078 miljoner kronor för organisationens arbete inom hälso- och sjukvården, vilket låg i nivå med förvaltningsanslagen på vårdområdet som riksdagen beslutar om.221 För perioden 2017–2020 uppgick de statliga medel som ställts till SKR:s förfogande huvudsakligen inom hälso- och sjukvårdsområdet till totalt 1 137 miljoner kronor, s e tabell 4.1 nedan.

Tabell 4.1 Statliga medel som ställts till SKR:s förfogande inom hälso- och sjukvårdsområdet under perioden 2017–2020

År Belopp i miljoner kronor

2017

445,5

2018

277,5

2019

198

2020

246

Summa

1 167

Återbetalning

-30

Totalt för perioden

1 137

Källa: Sveriges Kommuner och Regioner (SKR).

Redovisningen för perioden 2017–2020 inkluderar medel som i huvudsak har belastat utgiftsområdet hälso- och sjukvård etc., men inrymmer även medel som belastat utgiftsområdena sjukförsäkring och jämställdhet. Notera att det i redovisningen för år 2017 även

219 Uppgifter hämtade från SKR:s webbplats (besökt den 20 maj 2021) och SKR (2021), Års-

redovisning och koncernredovisning 2020. Hållbarhetsredovisning 2020.

220 SKR:s årsredovisningar 2017–2020. 221 Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13.

ingår medel som har förmedlats vidare till regionerna, dvs. medel som inte har disponerats av SKR utan av regionerna.222

De medel som ställs till SKR:s förfogande innebär ersättning till SKR för att stödja kommuner och regioner i genomförandet av satsningarna. Det kan handla om att ta fram redovisningar, rapporter, kunskapsunderlag och metodstöd och att stödja samverkan mellan regionerna och med statliga myndigheter. Stödet kan även bestå i samordning, anordnande av konferenser, seminarier och utbildningar, samt erfarenhetsutbyte och rådgivning. En del av medlen har använts för att bekosta uppbyggnad av en digital infrastruktur för elektroniskt informationsutbyte mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan.223

I avsnitt 10.2.2 beskriver vi den statliga styrningen inom hälso- och sjukvården och styrningen genom överenskommelser m.m.

4.3.2. SKR:s roll i statens styrning på vårdområdet

SKR har kommit att bli en allt viktigare länk mellan den statliga nivån och den kommunala. Riksrevisionen har i rapporten Staten och

SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet (RIR 2017:3)

granskat regeringens styrning av vården i form av överenskommelser med SKR och riktade statsbidrag.224 Denna styrning har enligt rapporten gjort SKR till en central aktör som fått ett stort inflytande i den statliga styrningen på vårdområdet och en i praktiken myndighetsliknande roll. Rapporten tar upp varför den här typen av styrning har utvecklats på vårdområdet, vilka konsekvenser den får och hur regeringens styrning skulle kunna förbättras.

Överenskommelser mellan staten och SKR är en relativt ny styrform som har blivit allt vanligare. En del av bakgrunden till denna typ av styrning är att det funnits ett starkt tryck på nationella politiker att åstadkomma resultat på ett område som de inte är operativt ansvariga för tillsammans med ett ökat tryck på likvärdighet i vården. Överenskommelser som styrmedel blev allt vanligare på vårdområdet sedan den s.k. kömiljarden tillkom 2009. Denna överenskom-

222 Uppgifter lämnade av SKR till Coronakommissionen den 17 juni 2021. 223 Uppgifter lämnade av SKR till Coronakommissionen den 17 juni 2021. 224 Se även L. Marcusson (2021), Staten och SKR – styrning och samarbete. En rättslig analys, Förvaltningsrättslig tidskrift, som behandlar frågan om hur man ska se på SKR:s roll i den svenska förvaltningsmodellen.

melse banade sedan väg för nya överenskommelser samtidigt som det saknades incitament för både SKR och regeringen att upphöra med dessa. Även praktiska orsaker kan ligga bakom överenskommelserna så som att det är enklare att teckna avtal med SKR än med 21 olika regioner.225

Socialstyrelsen som är den centrala förvaltningsmyndigheten på området har enligt Riksrevisionen tidigare gjort en väl restriktiv tolkning av hur aktiv myndigheten ska vara i sin stödjande och kunskapsstyrande roll i förhållande till kommuner och regioner. Denna restriktiva hållning har varit en av orsakerna till att SKR och inte Socialstyrelsen fått en central roll i detta arbete. Regeringens val att ingå överenskommelser med SKR kan ses som ett tecken på att regeringen bedömt att det inte varit möjligt att få samma genomslag för sin politik genom att använda Socialstyrelsen. Riksrevisionen konstaterar att SKR, som har nära till verksamheten, därför kan fungera som en viktig länk mellan staten och regionerna och att SKR ur regeringens perspektiv kan upplevas som en snabb och flexibel väg för att nå ut till vårdens huvudmän.226

Styrformen är inget styrmedel i formell mening, utan mer ett ramverk där flera styrmedel kombineras, t.ex. specialdestinerade statsbidrag och olika informationsinsatser. Överenskommelser är vanligast inom det sociala omsorgsområdet men finns också inom skolan, migrationsområdet och krisberedskapen.227 Riksrevisionen bedömer dock att förekomsten av överenskommelser med SKR är unik för Socialdepartementets område där det successivt utvecklats en styrningskultur med överenskommelser som en viktig del.228

Utvecklingen av denna typ av s.k. otraditionell styrning får enligt Riksrevisionen konsekvenser för vården men är även intressant ur ett förvaltningspolitiskt perspektiv eftersom regeringen använder en icke-offentlig aktör för genomförandet av sin politik.229 Riksrevisionen konstaterar att det saknas principer för när, och i så fall hur, regeringen kan använda icke-offentliga aktörer för att genomföra sin

225 Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13. 226 Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13. 227 Statskontoret (2016), Statens styrning av kommunerna, 2016:24. 228 Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13. 229 Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13.

politik och att det finns både för- och nackdelar. SKR har blivit en central aktör utan att regeringen tagit aktiv ställning till vilken roll organisationen ska ha i vården. Det är visserligen naturligt att SKR påverkar villkoren för kommuner och regioner, men det har i Riksrevisionens granskning framkommit att SKR kommit att få ett stort inflytande även över den statliga styrningen av vården. Den omfattande styrningen genom SKR har enligt Riksrevisionen lett till att rollfördelningen mellan SKR och Socialstyrelsen uppfattas som otydlig och ingåendet av överenskommelserna har också inneburit att Socialstyrelsen som central förvaltningsmyndighet har fått en undanskymd roll.230

Riksrevisionen anser att regeringen låtit SKR:s inflytande växa i alltför stor omfattning och att regeringen inte tagit tillräcklig hänsyn till konsekvenserna av att använda en intresseorganisation som en del av förvaltningen.231 Det förhållandet att SKR inte har någon beslutanderätt över sina medlemmar och att organisationen inte är något offentligt organ innebär bl.a. att den inte kan ingå några formellt bindande åtaganden för sina medlemmars räkning, med undantag för ingående av kollektivavtal som medlemmarna överlåtit åt SKR att besluta om. Det innebär också, som nämnts, att t.ex. förvaltningslagen och offentlighetsprincipen inte gäller i dess verksamhet och inte heller regeringsformens objektivitetsprincip (kravet på saklighet och opartiskhet). Det saknas även möjligheter till ansvarsutkrävande för medborgarna.

SKR ska bevaka sina medlemmars intressen och kan dessutom ha ett intresse av att hålla nere kostnader för dem. Riksrevisionen tar även upp ägarskapsfrågor, att det i praktiken är oklart vem som äger den kunskap och de databaser som tas fram inom ramen för överenskommelserna och att regeringen inte säkrat tillgången till den kompetens som byggts upp med statliga medel.232

Riksrevisionens granskning visar vidare att departementet inte haft någon samlad bild av hur de medel som har gått till SKR centralt har utvecklats över tid. Den visar även att riksdagen saknar insyn i detta samtidigt som de medel som tilldelats SKR centralt är i nivå

230 Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13. 231 Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13. 232 Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13.

med förvaltningsanslagen på vårdområdet som riksdagen beslutar om. Riksrevisionen bedömer även att styrningen varit alltför kortsiktig då regeringens satsningar i hög grad varit tidsbegränsade.233

Riksrevisionen anser att regeringen i första hand bör använda den centrala förvaltningsmyndigheten för att förverkliga sin politik. Om regeringen väljer att fortsätta använda SKR i styrningen av vården ger Riksrevisionen rekommendationer som innebär att regeringen bör tydliggöra Socialstyrelsens roll och ta principiell ställning till formerna för samverkan med SKR. Man rekommenderar även att regeringen reglerar insyn, förvaltning och ägande samt ökar riksdagens insyn.234

4.4. Summering

Regelverket

Smittskyddslagen bygger på frivillighet, men innehåller flera av de ”klassiska” elementen för bekämpning av smittsamma sjukdomar (provtagning, smittspårning, förhållningsregler, karantän, isolering och avspärrning). Flera av dessa åtgärder som hade kunnat fylla en viktig funktion har inte kommit att brukas under pandemin. Det finns i smittskyddslagen olika svagheter. T.ex. kan vissa av lagens verktyg bara användas om sjuk- och smittfallen är relativt få.

Isolering måste ske på sjukvårdsinrättning och förutsätter att smittskyddsläkaren ger in en ansökan till domstol.

Folkhälsomyndigheten får besluta om inresekontroll av resande från ett visst område. Men kontrollen får inte vara förenad med frihetsberövande eller provtagning. Det är visserligen möjligt för smittskyddsläkare att t.ex. ansöka om tvångsundersökning.

Det finns inte heller rättsliga hinder för smittskyddsläkare att besluta om karantän för inresande från ett visst område med stor smittspridning. Sådana beslut kräver dock att lokaler kan ställas i ordning för att avskilja grupper av resenärer för inresekontroll eller för karantän.

233 Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13. 234 Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13.

Smittskyddsåtgärder har under pandemin fått vidtas med stöd av ett antal mera allmänt hållna bemyndiganden i annan lagstiftning, som socialtjänstlagen, ordningslagen och alkohollagen. Dessutom har i två omgångar ny mera ingripande lagstiftning hastigt fått tas fram.

I både Norge och Finland var det vid pandemins utbrott möjligt att vidta fler smittskyddsåtgärder än i Sverige. I Norge fanns redan långtgående befogenheter för kommuner att stänga verksamheter och regeringen ges lika långtgående befogenheter att lagstifta som i krigstid, för att förebygga smittspridning. I Finland fanns en beredskap för mera ingripande åtgärder genom att landets beredskapslag kunde sättas i kraft. Danmark hade vid pandemins utbrott en liknande smittskyddslagstiftning som Sverige, men lagstiftade snabbt om ett centraliserat beslutsfattande och att införa betydligt mer långtgående smittskyddsåtgärder.

Institutionerna

Det är många olika myndigheter och aktörer som har anknytning till smittskydd, pandemiberedskap och pandemihantering och de verkar på olika förvaltningsnivåer. Folkhälsomyndigheten har ett samordnande ansvar för smittskyddet på nationell nivå medan regioner och kommuner har det operativa ansvaret. Regioner och kommuner har en långtgående självstyrelse. Det ger ett decentraliserat men också fragmenterat system där ansvaret blir otydligt.

Socialstyrelsen har det huvudsakliga ansvaret för frågor som rör vård och behandling av och insatser till enskilda. IVO har ansvaret för tillsyn. MSB har inget uttalat ansvar för smittskyddsfrågor men har en samordnande och kompletterande roll. MSB har också under pandemin haft en otydlig och mer undanskymd roll. Arbetsmiljöverket har till uppgift att se till att arbetsmiljölagens krav uppfylls och kan i egenskap av tillsynsmyndighet t.ex. stänga en verksamhet vid risk för smitta.

Länsstyrelserna har inte någon specifik uppgift enligt smittskyddslagen, men ska som områdesansvariga myndigheter bl.a. samordna och främja samverkan så att konsekvenserna för samhället begränsas och viktiga samhällsfunktioner upprätthålls.

Regionerna däremot har en central roll i det personinriktade smittskyddsarbetet. De är även i egenskap av en av huvudmännen för hälso- och sjukvård ansvariga för att vårdens anställda följer smittskyddslagen och arbetar på ett sätt som förhindrar smittspridning. Regionerna har som huvudmän det övergripande ansvaret för smittskyddet och avgör vilka resurser som ska avsättas för verksamheten. Den direkta ledningen och organisationen av smittskyddsarbetet ligger däremot på smittskyddsläkaren i regionen. Enligt vad kommissionen erfarit varierar smittskyddsläkarens ställning och inflytande avsevärt mellan olika regioner.

När det gäller kommunerna har de inte något särskilt utpekat ansvar enligt smittskyddslagen. De ansvarar dock för sina anställda i vård och omsorg, att de följer smittskyddslagen och arbetar på ett sätt som förhindrar smittspridning.

Folkhälsomyndigheten har det samlade nationella ansvaret för både smittskyddsfrågor och folkhälsofrågor. Myndigheten ansvarar för expertkunskap, förvaltningsuppgifter, föreskriftsarbete och beredskap inom smittskyddsområdet. Myndigheten bedriver viss forskning men är jämfört med sin föregångare Smittskyddsinstitutet mindre forskningsinriktad och har ett bredare uppdrag. I Sverige har Folkhälsomyndigheten tagit den ledande rollen i pandemibekämpningen.

I de nordiska grannländerna, framför allt i Norge och Danmark, är det nationella ansvaret för smittskyddsfrågor fördelat på flera myndigheter. I grannländerna har det även funnits en större institutionell spridning när det gäller tillgången till expertkunskap.

En annan fråga gäller hur ett starkt decentraliserat system bör styras för att uppnå en effektiv krishantering. En betydande del av ansvaret för den nationella samordningen av pandemibekämpningen har i realiteten vilat på SKR. Organisationen har ett mycket stort inflytande på den statliga styrningen på vårdområdet, vilket blivit än tydligare under pandemin. Organisationen ansvarar dock inte inför vare sig riksdag, regering eller medborgarna för sina beslut eller åtgärder. Vi kommenterar i kapitel 7 organisationens roll när det gällde utvidgad provtagningskapacitet våren 2020.

Vi har nu beskrivit med vilka förutsättningar Sverige gick in i pandemin när det gäller smittskyddslagstiftning och institutioner. Nästa kapitel tar upp hur vår pandemiberedskap såg ut när pandemin slog till.

5. Pandemiberedskap

Efter att i föregående kapitel ha behandlat det svenska smittskyddets regelverk och institutioner övergår vi nu till att beskriva hur pandemiberedskapen såg ut före virusutbrottet.

Sedan flera länder i världen drabbats av omfattande utbrott av smittsamma sjukdomar såsom svininfluensan 2009–2010 och ebola 2014–2015 har WHO vid upprepade tillfällen uppmanat medlemsländerna att stärka den nationella pandemiberedskapen. Enligt 2019 års Global Health Security Index (GHS), som har undersökt 195 länders förmåga inom hälsosektorn, fanns innan coronapandemin fortfarande stora brister i länders förberedelser för att klara en epidemi eller pandemi. Det gällde särskilt i det fall utbrottet innebär en spridning av ett nytt okänt virus. Undersökningen visar bl.a. att de flesta länder inte hade anslagit tillräckligt med resurser till nödvändiga förberedelser och majoriteten av länderna hade heller inte övat tillräckligt för att testa de förmågor som byggts upp.235

I regeringens nationella säkerhetsstrategi som publicerades 2017 betonas vikten av att Sverige måste ha en pandemiberedskap. Smittsamma sjukdomar pekas ut som ett av flera hälsohot mot vår säkerhet. Enligt strategin bidrar globalt resande och internationella transporter till ökad spridning av nya virussjukdomar. Virus kan anpassa sig till lokala förhållanden och nya hittills helt okända smittor kan således dyka upp. Regeringen framhåller att det i Sverige krävs inövade beredskapsplaner och resurser för hantering av olika typer av hälsohot såsom influensapandemier. Även samordnings- och samverkansstrukturer behöver finnas på plats och vara övade. Myndigheterna behöver även öva sin förmåga att upptäcka farliga ämnen. Läkemedel (exempelvis antivirala läkemedel och vaccin) måste även

235 Enligt GHS index är Sverige rankad som nummer 7 när det gäller hur väl förberedd ett land är på att kunna hantera en epidemi eller pandemi. Uppgifter är hämtade från Global Health Security Index:s webbplats (besökt den 26 maj 2021).

finnas tillgängliga i tillräckliga mängder för att klara en plötslig kris.236

Tidigare uppföljningar och granskningar av bland annat Riksrevisionen har visat att det funnits brister i den svenska pandemiberedskapen och hanteringen av tidigare utbrott av smittsamma sjukdomar. I detta kapitel försöker vi besvara frågan om Sverige var tillräckligt förberett för att klara en utdragen pandemi som påverkar hela samhället.

Vi inleder i avsnitt 5.1 med att kort redovisa det internationella ramverket för att hantera gränsöverskridande hälsohot. I avsnitt 5.2 ges en kort historik kring pandemiförberedelser både internationellt och i Sverige. Avsnitt 5.3 beskriver de olika scenarier som har legat till grund för den svenska pandemiplaneringen. I efterföljande avsnitt, 5.4 beskrivs pandemiförberedelserna i Sverige på nationell, regional och lokal nivå. I avsnitt 5.5 redogörs för de brister som tidigare har identifierats i den svenska pandemiberedskapen, exempelvis i samband med hanteringen av den s.k. svininfluensan. I avsnitt 5.6 beskrivs tillgången till och försörjningen av läkemedel och sjukvårdsprodukter och i det sista avsnittet, 5.7, före summeringen, beskrivs pandemiberedskapen i våra nordiska länder.

5.1. Det internationella hälsoreglementet (IHR)

Det internationella hälsoreglementet (IHR) är ett rättsligt bindande ramverk för medlemsländerna inom WHO. Det senaste reviderade reglementet antogs av Världshälsoförsamlingen år 2005. Syftet med IHR är att förebygga, förhindra och hantera gränsöverskridande hälsohot.237 IHR utgör en övergripande rättslig ram som definierar ländernas rättigheter och skyldigheter. Inom den enskilda statens ansvar ligger enligt IHR, att skapa och upprätthålla ett system för att övervaka och rapportera allvarliga hälsohot inom det enskilda landet, samt att rapportera till WHO. IHR innehåller också specifika föreskrifter som anger hur karantänsflygplatser och karantänshamnar ska organiseras.238

Bestämmelserna i IHR är av olika karaktär. Vissa regler är tvingande och ska följas av de länder som har anslutit sig till reglementet.

236 Statsrådsberedningen, Nationell säkerhetsstrategi, 2017. 237 Uppgifter hämtade från Folkhälsomyndighetens webbplats (besökt den 12 augusti 2021). 238 Uppgifter hämtade från Folkhälsomyndighetens webbplats (besökt den 12 augusti 2021).

Det gäller t.ex. skyldigheten att omedelbart rapportera allvarliga händelser som kan utgöra ett internationellt hot mot människors hälsa. Det ligger i WHO:s mandat att fastställa om en viss händelse utgör ”ett internationellt hot mot människors hälsa” en så kallad PHEIC.239 Detta görs vid extraordinära händelser och har sedan 2007 endast inträffat vid sex tillfällen, inkluderat den pågående covid-19-pandemin. Om ett internationellt hot mot folkhälsan deklareras, har WHO ett ansvar att utveckla och rekommendera åtgärder för medlemsstaternas genomförande. Inom IHR finns ett fokus på att minska risken för ytterligare internationell spridning men råd och riktlinjer utarbetas också för mer generella insatser såsom för inhemsk smittspårning och provtagning.240 Riktlinjer och råd tolkas sedan av respektive land utifrån rådande situation.241

Arbetet mot internationella hälsohot i Sverige regleras i lag (2006:1570) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa samt förordningen (2007:156) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa. Dessa syftar till att uppfylla Sveriges åtaganden enligt IHR. Det internationella regelverket är en del av det svenska krishanteringssystemet och hanteras av flera myndigheter utifrån respektive ansvarsområde efter krishanteringssystemets tre grundprinciper; ansvars-, likhets- och närhetsprinciperna.242

Folkhälsomyndigheten har ansvaret för att samordna beredskapen mot allvarliga hälsohot enligt lagen om skydd mot internationella hot mot människors hälsa. Myndigheten är också utsedd till nationell kontaktpunkt både för WHO och ECDC.243

I maj 2020 etablerades en internationell expertgrupp, The Inde-

pendent Panel for Pandemic Prepardeness and Response (IPPPR) 244 ,

med syfte att granska hur coronapandemin har hanterats av världens länder och internationella organisationer och hur liknande pandemier ska kunna förebyggas i framtiden. I den rapport som publicerades i maj 2021 slår expertgruppen fast att mer hade kunnat göras i det inledande skedet för att stoppa smittspridningen, det gäller särskilt under februari 2020 som den internationella expertgruppen menar var en ”förlorad månad”. Den pandemiberedskap som länder

239 “Public Health Emergency of International Concern” (PHEIC). 240 WHO: International Health Regulations, IHR, 2005. 241 Skydd mot internationella hot mot människors hälsa, prop. 2005/06:215. 242 Uppgifter hämtade från Folkhälsomyndighetens webbplats (den 12 augusti 2021). 243 Uppgifter hämtade från Folkhälsomyndighetens webbplats (den 12 augusti 2021). 244 Panelen har letts av Nya Zeelands tidigare premiärminister Helen Clark samt Liberias tidigare president Ellen Johnson Sirleaf.

tidigare hade byggt upp ansågs inte heller vara tillräcklig. Expertgruppen menade även att WHO reagerade försent och borde i ett tidigare skede ha signalerat att coronaviruset utgjorde ett internationellt hot mot människors hälsa.245

5.2. Pandemiförberedelser – en kort historik

Flera utbrott av epidemier, som i några fall även utvecklats till pandemier, har inträffat i världen under 2000-talet. Åren 2002–2003 uppstod bl.a. ett utbrott av sars i Guangdongprovinsen i Kina. Sarsviruset, som spreds till över 30 länder, var vid den tiden ett okänt coronavirus som orsakade en ny sorts lunginflammation. Till följd av viruset insjuknade över 8 000 människor och ungefär 750 avled. Cirka 20 procent av de drabbade var sjukvårdspersonal.246 Under 2003–2004 spreds det s.k. fågelinfluensa-viruset A(H5N1) i Asien. Under 2005 eskalerade smittspridningen geografiskt via vilda vattenfåglar som sannolika smittspridare. Sjuka och döda vild- och tamfåglar med bekräftad diagnos av A(H5N1) påträffades under sommaren och hösten 2005 i olika delar av Asien. Smittan spreds därefter snabbt vidare till Sverige och andra länder i Europa under 2006. Risken för smitta från fåglar till människor var dock låg och inga människor insjuknade, men den snabba smittspridningen bidrog till stor oro i drabbade länder i Asien och Europa.247

Utbrotten med sars och fågelinfluensa innebar att WHO och nationella smittskyddsmyndigheter påbörjade ett arbete med att se över pandemiberedskapsplaneringen. WHO publicerade bl.a. resolutioner som uppmanade till ökad beredskapsplanering i medlemsstaterna. WHO gav även ut en checklista och en plan för global pandemiberedskap under 2005. Även i Europa inleddes ett omfattande samarbete mellan WHO:s europakontor och olika institutioner i EU, bl.a. den Europeiska kommissionen och den europeiska smittskyddsmyndigheten, ECDC.248

245 The Independent Panel for Pandemic Prepardeness and Response (IPPPR), Covid 19:

Make it the last pandemic, maj 2021.

246 Folkhälsomyndigheten, Sjukdomsinformation om Sars, Folkhälsomyndighetens webbplats. 247 Folkhälsomyndigheten, Sjukdomsinformation om fågelinfluensa, Folkhälsomyndighetens webbplats. 248Influensa A (H1N1) 2009 - utvärdering av förberedelser och hantering av pandemin, MSB och Socialstyrelsen, 2010.

Den svenska beredskapsplaneringen för pandemier tog fart i samband med ett regeringsuppdrag till Socialstyrelsen, som vid den här tiden ansvarade för Sveriges pandemiberedskap. Uppdraget innebar att myndigheten skulle ta fram en nationell pandemiplan. Pandemiplanen Beredskapsplanering för en pandemisk influensa, som publicerades i februari 2005, inkluderade planer för nationella insatser och utgjorde även ett underlag för regional planering.249 I sin samordnande roll av den nationella pandemiplaneringen genomförde Socialstyrelsen olika åtgärder avseende beredskapsplanering för influensa i enlighet med bemyndiganden och ansvar i smittskyddslagen, i förordningen (2006:942) om krisberedskap och höjd beredskap samt i förordningen (2007:1202) med instruktion för Socialstyrelsen.

Under våren 2009 publicerade Socialstyrelsen en reviderad version av pandemiplanen Nationell plan för pandemisk influensa – med

underlag för regional och lokal planering framtagen av den smitt-

skyddsenhet som då fanns på myndigheten. Planen från 2009 skulle fungera som stöd i planeringen för en influensapandemi för berörda nationella myndigheter, regionernas smittskyddsläkare, beredskapschefer och samordnare, samt för övriga verksamhets- och planeringsansvariga inom regionernas och kommunernas vård- och omsorgsverksamheter. Efter att Sverige i april 2009 drabbats av svininfluensan, A(H1N1), fick Socialstyrelsen i uppdrag av regeringen att under 2012 uppdatera den nationella pandemiplanen utifrån de erfarenheter och lärdomar som vunnits. Den uppdaterade nationella planen Beredskapsplanering för pandemisk influensa publicerades i december 2012.250 Sedan 2015 samordnar Folkhälsomyndigheten pandemiberedskapen på nationell nivå i Sverige och ger stöd till planeringen på regional och lokal nivå (se kapitel 4).

WHO har de senaste åren vid flera tillfällen uppmanat medlemsländerna att stärka sin beredskapsplanering. The Global Preparedness

Monitoring Board (GPMB) som sammankallades av Världsbanken

och WHO under 2018 gav i september 2019 ut en första årlig rapport, A world at risk, om global beredskap för hälsohot.251 I den senaste rapporten från 2019 anger GPMB sju brådskande åtgärder

249 Socialstyrelsen, Beredskapsplanering för en pandemisk influensa, december 2005. 250 Socialstyrelsen, Beredskapsplanering för en pandemisk influensa, december 2012, (rev. april 2015). 251 GPMB leds av Gro Harlem Brundtland (före detta statsminister i Norge) och generalsekreterarna för Världshälsoorganisationen, WHO och internationella Röda Korset, ICRC. Uppgifter hämtade från GPMB:s webbplats (besökt den 14 maj 2021).

som riktar sig både till globala och regionala organisationer samt länder som bl.a. innebär att politiska ledare i större utsträckning måste förbinda sig till IHR och öka investeringarna i den nationella pandemiberedskapen, bl.a. för att kunna hantera alla olika typer av hälsohot. I rapporten anges bl.a. att

Leaders at all levels hold the key. It is their responsibility to prioritize preparedness with a whole-of-society approach that ensures all are involved and all are protected.252

5.3. Influensapandemi som scenario i beredskapsplaneringen

Aktörer på nationell, regional och lokal nivå har i sina risk- och sårbarhetsanalyser (RSA) i olika omfattning identifierat pandemier som en risk.253 Den identifierade risken har ofta legat till grund för den egna pandemiplaneringen. Som stöd för olika aktörers planering ger Folkhälsomyndigheten och tidigare Socialstyrelsen (innan 2015) ut nationella pandemiplaner för att hantera utbrott av smittsamma sjukdomar. I dessa inkluderas olika pandemiscenarier som kan användas av statliga myndigheter, regioner och kommuner i beredskapsplaneringen för att kunna hantera en pandemi. Även MSB har tillsammans med berörda myndigheter tagit fram ett pandemiscenario. De scenarier som har tagits fram har alla varit fokuserade på en influensapandemi. Kommissionen har frågat regioner, länsstyrelser och kommuner vilket scenario som har legat till grund för deras pandemiplanering. Svaren visar att dessa aktörer har planerat utifrån de olika myndigheternas pandemiplaner och influensapandemiscenarier, vilka sinsemellan inte är helt överensstämmande vad gäller utveckling och utfall.

252 The Global Preparedness Monitoring Board (GPMB), A World at Risk, Annual report on

global preparedness for health emergencies, september 2019.

253 Alla myndigheter, regioner och kommuner är ålagda att genomföra risk- och sårbarhetsanalyser (RSA) enligt förordningen (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap samt lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap.

Socialstyrelsens influensascenario från 2012

I Socialstyrelsens nationella beredskapsplan från 2012 som reviderades under 2015 beskrivs ett influensascenario i en av bilagorna. Enligt denna är influensa en sjukdom som hos människor ger hög feber, muskelvärk och luftvägssymtom. Sjukdomen har en kort inkubationstid (normalt 1–3 dagar; max 7 dagar), hög smittsamhet och varar vanligen 5–7 dagar. Den årliga influensaepidemin varar oftast 6–8 veckor och andelen sjuka i befolkningen varierar mellan 2 och 15 procent. Influensa kan, både i sig själv och på grund av bakteriella komplikationer, få ett allvarligt förlopp. Det är dock framförallt virusets förmåga att infektera många människor under en kort tidperiod som gör att det kan orsaka svåra störningar för sjukvård och samhälle. Om ett influensavirus som är nytt för de flesta människors immunsystem anpassas till att infektera människors övre luftvägar kommer detta virus att infektera stora delar av världens befolkning. Det uppstår då en influensapandemi. Svåra pandemier kan medföra hög sjuklighet (>20 procent) och ett stort antal dödsfall. Vid en pandemi är det mycket viktigt att tidigt bedöma sjukdomens allvarlighetsgrad och smittsamhet för att kunna avgöra den beredskapsnivå som behövs.

Enligt Socialstyrelsens beredskapsplan från 2012 blir influensasjukdom vanligtvis svårare ju äldre en person är vid insjuknande. De flesta dödsfallen i samband med säsongsinfluensa inträffar därför bland äldre och personer med kronisk hjärt-lungsjukdom eller annan underliggande sjukdom. Under pandemier har äldre personer ofta visat sig ha visst skydd mot nya virusstammar på grund av likartade infektioner tidigare i livet. Barn, yngre personer och medelålders vuxna har därför insjuknat i första hand. En virusinfektion som har orsakat en pandemi har nästan alltid haft högre benägenhet än säsongsinfluensa att ge virusorsakad lunginflammation och det har varit yngre personer som drabbats av detta liksom personer med underliggande svår sjukdom som har drabbats extra hårt.254

Åtgärder som föreslås i den nationella beredskapsplanen är exempelvis avspärrning av drabbade områden, isolering av sjuka, stängning av arbetsplatser, förbud av allmänna sammankomster och offentliga tillställningar, förbud av luftfart och övrig trafik, nedstäng-

254 Socialstyrelsen, Beredskapsplanering för en pandemisk influensa, december 2012, (rev. april 2015).

ning av skolor, införande av hälsokontroller vid in- och utresa till och från Sverige.255

MSB:s scenarioanalys 2018

I den nationella riskbedömningen för 2018 ingår flera scenarioanalyser av en mängd olika risker varav en är influensapandemi. Enligt detta scenario börjar viruset spridas i Sverige under juni månad och pågår i ungefär åtta månader. Enligt scenariot inträffar toppen av antal influensafall i Sverige under två veckor i november.256 Under de två veckor då utbrottet toppar förväntas ungefär 15 procent av Sveriges befolkning vara sjuka. Enligt scenariot är ungefär 70 procent av Sveriges befolkning vaccinerade ca tio veckor efter att massvaccinering startat (vecka 52). I scenariot uppskattas att så många som 30 procent (2,85 miljoner) av Sveriges befolkning kommer att ha varit sjuka under perioden juni–december. Totalt kommer ca två procent av befolkningen (ca 190 000 personer) att ha varit svårt sjuka. Bedömningen är att mellan 8–10 000 människor kommer att avlida till följd av influensaviruset och att ca 7,5 procent (225 000 personer) av de yrkesverksamma kommer att arbeta hemifrån. Den 27 februari (vecka 9 följande år) deklarerar WHO, enligt scenariot, att världen befinner sig i en postpandemisk period.257

Av den analys om samhällets förmåga att hantera ett sådant scenario som görs framgår att prioriteringsfrågor är centrala och att pandemin troligen även kräver beslut på högsta nationella nivå. Det innefattar bl.a. att prioritera resurser och vaccinationsstrategier. Alternativa strategier behöver finnas för hur samhället ska agera vid olika typer av pandemier bl.a. beroende på krisens omfattning. Beslut bör även kunna fattas tidigt om vilken strategi som ska användas. Strategin bör vid behov kunna omvärderas eftersom det måste finnas utrymme att anpassa sig till förändringar under pandemins gång. Om myndigheterna inte kan situationsanpassa åtgärderna kan det medföra att de inte får den effekt som krävs och att fler insjuknar och

255 Socialstyrelsen, Beredskapsplanering för en pandemisk influensa, december 2012, (rev. april 2015). Dessa åtgärder finns inte med i den senaste nationella pandemiplan som publicerades av Folkhälsomyndigheten i december 2019. Se Folkhälsomyndigheten, Pandemiberedskap.

Hur vi förbereder oss – ett kunskapsunderlag, december 2019.

256 MSB, Nationell riskbedömning 2018 som underlag till Sveriges rapportering till Europeiska

kommissionen, 2018.

257 MSB, Nationell riskbedömning 2018 som underlag till Sveriges rapportering till Europeiska

kommissionen, 2018.

avlider än nödvändigt. Ansvarsfördelningen mellan centrala myndigheter och regionerna vad gäller kommunikationsfrågorna behöver även vara tydlig. I MSB:s scenarioanalys påpekas även att samordnad och tydlig information är viktig för att undvika förvirring och dubbla budskap.258

Folkhälsomyndighetens fem scenarier i planeringsstödet från 2019

I Folkhälsomyndighetens nationella planeringsstöd från december 2019, Pandemiberedskap. Hur vi förbereder oss – ett kunskapsunder-

lag, utgår myndigheten från ett influensavirus som sprids globalt. I

stödet anges att de faktorer som aktörer redan nu kan planera utifrån är trolig inkubationstid, hur influensa vanligtvis smittar, när en person troligen är som mest smittsam samt att pandemin kan komma i flera vågor. Det anses dock inte möjligt att på förhand förutse graden av smittsamhet, eventuell korsimmunitet hos befolkningen, vilka grupper som drabbas mest samt hur stor andel av befolkningen som blir allvarligt sjuka och hur många som avlider till följd av viruset. Som underlag till olika aktörers beredskapsplanering för en pandemisk influensa har Folkhälsomyndigheten simulerat olika scenarier med olika åtgärdsstrategier. Resultaten kan enligt myndigheten användas i både planerings- och övningssyfte. I planeringsstödet beskrivs fem olika scenarier. De olika scenarierna skiljer sig i allvarlighetsgrad och smittsamhet. Det första scenariot liknar pandemin 2009, där viruset sprider sig snabbt och orsakar många sjukhusinläggningar särskilt hos vissa riskgrupper. Risken för sjuklighet och dödlighet är dock relativt låg. Det sista scenariot innebär en snabb spridning och högre risk för sjuklighet och dödlighet i hela befolkningen.

I scenario fem, som är det mest allvarliga scenariot i Folkhälsomyndighetens planeringsstöd, smittspåras de 1 000 första fallen. I början av en influensapandemi är inget vaccin tillgängligt utan det tar ca 4–5 månader innan det kan börja utvecklas och användas. I planeringsstödet visas en datasimulering av ett pandemiscenario. I simuleringen visas att 21 veckor efter pandemins start kommer antalet infekterade vara ca 47 000 personer per vecka. Antalet infekte-

258 MSB, Nationell riskbedömning 2018 som underlag till Sveriges rapportering till Europeiska

kommissionen, 2018.

rade ökar sedan veckovis och når toppen under den 24:e veckan med 103 000 fall. Antalet infekterade avtar sedan successivt och under den 27:e veckan av pandemin uppgår antalet fall till 33 000. De förslag till åtgärder som nämns i Folkhälsomyndighetens nationella pandemiplan för att förebygga och hantera ett utbrott är mestadels fokuserade på medicinska åtgärder samt övervakning och laboratorieanalys.259

5.4. Pandemiförberedelser på nationell, regional och lokal nivå

Det är svårt att förutse sannolikheten för att en viss typ av kris ska inträffa. Aktörer med ansvar i det svenska krishanteringssystemet måste därmed kunna upprätthålla sin verksamhet vid alla olika typer av kriser. Krisberedskapsarbetet fokuserar således på att bygga upp en så kallad generell krishanteringsförmåga.

Olika aktörer planerar dock även för särskilda scenarier och kriser. Det har tidigare skett exempelvis genom initiativ från MSB. Under åren 2008, 2009 och 2010 har influensapandemi på uppdrag av MSB bl.a. analyserats som ett särskilt tema inom ramen för risk- och sårbarhetsanalyserna.260 Även de år som influensapandemi inte har varit ett tema för risk- och sårbarhetsanalyserna är det en risk som kommuner, regioner, länsstyrelser och centrala myndigheter ofta identifierar i sina analyser. År 2016 ändrade MSB sina föreskrifter och sitt arbetssätt. Nu sker inte RSA-rapporteringen enligt utpekade teman eller mot bakgrund av särskilda scenarier. Aktörerna ska i stället identifiera relevanta hot och risker mot den samhällsviktiga verksamhet som myndigheten bedriver.261

Inom ramen för Folkhälsomyndighetens ansvar att samordna det nationella smittskyddet och beredskapen för gränsöverskridande allvarliga hot ställs således krav på de aktörer som på olika sätt berörs av en pandemi att ha en beredskap för att kunna hantera en pandemi och dess konsekvenser.

259 Folkhälsomyndigheten, Pandemiberedskap. Hur vi förbereder oss – ett kunskapsunderlag, december 2019. 260 Enligt uppgift från MSB, den 15 februari 2021. Riskbedömningen skulle även kunna utgöra underlag för Sveriges rapportering till Europeiska kommissionen i enlighet med Europaparlamentets och rådets beslut nr. 1313/2013/EU artikel 6 a. 261 Enligt uppgift från MSB, den 8 juni 2021.

5.4.1. Pandemiförberedelser på nationell nivå

Regeringen och Regeringskansliet

Regeringen anger att dess uppgifter i krishantering i första hand gäller strategiska frågor och att ansvaret för ledning och samordning av det operativa arbetet ligger på berörda myndigheter. Regeringskansliet stödjer regeringen i krishanteringsarbetet.262

Regeringens och Regeringskansliets krisberedskap har genomgått en stor förändring efter tsunami-katastrofen 2004. Efter förslag som lämnades av Katastrofkommissionen i betänkandet Sverige och

tsunamin – granskning och förslag (SOU 2005:104) har en ny struktur

byggts upp i Regeringskansliet bl.a. för att förebygga och mer effektivt kunna hantera kriser.

Frågor som gäller samhällets krisberedskap och Regeringskansliets krishantering är samlade under inrikesministern i Justitiedepartementet. Justitiedepartementet samordnar också Regeringskansliets krishantering då flera departement berörs. Inrikesministerns statssekreterare leder det samlade krishanteringsarbetet och kan sammankalla gruppen för strategisk samordning (GSS), som består av statssekreterare i de departement vars verksamhetsområde berörs.263

Den särskilda chefstjänstemannen för krishantering, som finns i Justitiedepartementet, ansvarar för utveckling, samordning och uppföljning av krishanteringen i hela Regeringskansliet samt nödvändiga förberedelser för detta. Chefstjänstemannen får i det syftet ge ut riktlinjer och annat material.264 I Justitiedepartementet finns även kansliet för krishantering (RK KH) som stödjer chefstjänstemannen. Chefen för varje departement ansvarar för krishanteringsförmågan i det egna departementet. Departementschefen ska uppdra åt en chefstjänsteman i departementet att närmast under departementschefen ansvara för att departementet har en krishanteringsplan och en krishanteringsorganisation.265

RK KH har tagit fram en tvåårig utbildnings- och övningsplan för regeringen och Regeringskansliet som uppdateras årligen. Hela regeringen, samtliga statssekreterare och anställda i Regeringskansliet

262 Uppgifter hämtade från regeringens webbplats (besökt den 26 maj 2021). 263 Uppgifter hämtade från regeringens webbplats. 264 Enligt 11 c § förordning (1996:1515) med instruktion för Regeringskansliet. 265 Enligt 11 a § förordning (1996:1515) med instruktion för Regeringskansliet.

övar vid ett par tillfällen varje år på olika typer av händelser och scenarier som kan drabba Sverige. Regeringen och Regeringskansliet hade innan coronapandemin hanterat flera händelser eller kriser som specifikt berört smittor/pandemier, bl.a. fågelinfluensan (2007) och svininfluensan (2009).266

Enligt RK KH har flera förberedelser vidtagits för att utveckla förmågan att hantera en pandemi. Efter regeringens och Regeringskansliets hantering av svininfluensan utvecklades rutinerna för att ta fram gemensamberedda267 lägesbilder inom Regeringskansliet. Som en ytterligare lärdom av svininfluensan har Regeringskansliet en särskild bevakning av säsongsinfluensa för att tidigt fånga upp signaler på allvarlig utveckling, t.ex. mutationer som kan ge upphov till svårare sjukdom och högre dödlighet eller annan kraftig påverkan på samhället. Regeringskansliet har följt och analyserat ett antal utbrott med mindre påverkan på Sverige, bl.a. MERS, Zikaviruset och utbrottet av Ebola i Väst- och Centralafrika 2014–2015 och de återkommande utbrotten i Demokratiska Republiken Kongo under senare tid. Enligt RK KH bevakar Regeringskansliet löpande utbrott av fågelinfluensor, dels för deras direkta påverkan på tamfåglar, dels för risken för mutationer som kan drabba även människor.268

Under Ebolautbrottet 2014–2015 togs lägesbilder fram i ett tidigare skede i krishanteringen än vad som hade varit fallet vid andra allvarliga händelser och kriser. Under Ebolautbrottet blev behovet av att sammankalla krishanteringsrådet269 för informationsutbyte mellan Regeringskansliet och myndigheterna tydligt. I samband med denna kris utvecklade även Socialdepartementet en larmplan för att

266 Svar till Coronakommissionen, Kansliet för krishantering vid Regeringskansliet, den 21 mars 2021. 267 Regeringsärenden som faller inom flera departements verksamhetsområden ska beredas i samråd med övriga berörda statsråd. Detta gäller också inom ett departement när ett ärende berör mer än ett statsråd. Se 15 § förordning (1996:1515) med instruktion för Regeringskansliet. 268 Svar till Coronakommissionen, Kansliet för krishantering vid Regeringskansliet, den 21 mars 2021. 269 Vid krishanteringsrådets möten träffas Regeringskansliet och rådets ledamöter för information och diskussion. Under normala förhållanden sammanträder rådet två gånger per år för allmän orientering om arbetet inom krisberedskapsområdet. Rådet kan också sammankallas för informationsutbyte mellan Regeringskansliet och myndigheter under allvarliga händelser och kriser. Krishanteringsrådet inrättades av regeringen i december 2008 och leds av inrikesministerns statssekreterare. I rådet ingår normalt rikspolischefen, säkerhetspolischefen, överbefälhavaren samt generaldirektörerna för Affärsverket svenska kraftnät, Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Post- och telestyrelsen, Socialstyrelsen och Strålsäkerhetsmyndigheten. I rådet ingår även en landshövding som företräder länsstyrelserna (beskrivning hämtad från regeringens webbplats).

snabbt kunna agera för hemtagning av eventuellt smittade svenskar i utlandstjänst. Larmplanen övades regelbundet under utbrottet. Ytterligare en lärdom från hanteringen av Ebolautbrottet anges vara vikten av tidiga kontakter med regionerna om deras förutsättningar att hantera ökade påfrestningar på sjukvården och deras eventuella behov av resurser.270

Sedan 2014 genomförs övningar för den politiska ledningen två gånger per år. Övningarna utgår från olika scenarier och strategiska utmaningar med utgångspunkt i regeringens uppgifter vid krishantering. Enligt kansliet övar även opolitiska tjänstemän löpande, separat eller tillsammans med den politiska ledningen. Larmövningar genomförs regelbundet, ofta flera gånger per år, med samtliga departements tjänstemän i beredskap (TiB) i syfte att testa larmfunktioner. Övningar sker även departementsvis. Under 2006 och 2007 genomfördes en seminarieövning för regeringen och krisledningsgrupperna vid departementen med scenariot storskalig pandemi. Under 2014 övade statssekreterare, övriga politiska tjänstemän och berörda opolitiska tjänstemän på Socialdepartementet ett scenario med utgångspunkt i Ebola-incidenter med svensk koppling. Under 2015 genomfördes en utbildningsinsats för regeringen (inklusive statssekreterarna) om regeringens uppgifter, inklusive strategiska utmaningar, och Regeringskansliets struktur för krishantering. Det scenario som låg till grund för diskussionen var vid det tillfället fåglar som drabbats av fågelinfluensa i södra Sverige och flera EU-länder samt bekräftade humanfall i Asien.271

Folkhälsomyndigheten

Folkhälsomyndigheten samordnar pandemiberedskapen på nationell nivå och ger stöd till planeringen på regional och lokal nivå, där det operativa arbetet bedrivs. Beredskapsplaneringen för en pandemi syftar till att begränsa smittspridningen och minska de negativa konsekvenserna för dem som påverkas av pandemin.272

270 Svar till Coronakommissionen, Kansliet för krishantering vid Regeringskansliet, den 21 mars 2021. 271 Svar till Coronakommissionen, Kansliet för krishantering vid Regeringskansliet, den 21 mars 2021. 272 Uppgifter hämtade från Folkhälsomyndighetens webbplats (besökt den 26 maj 2021).

Som redan nämnts är en del av det stöd som Folkhälsomyndigheten ger planeringsstödet Pandemiberedskap. Hur vi förbereder oss

– ett kunskapsunderlag som uppdaterades i december 2019.273 Enligt

Folkhälsomyndigheten har det reviderade planeringsstödet breddats för att inkludera aktörer från hela samhället och inte bara inom området hälso- och sjukvård.274 Planeringsstödets målgrupp är inte endast regionernas smittskyddsläkare utan även berörda nationella myndigheter, beredskapschefer och beredskapssamordnare samt övriga verksamhets- och planeringsansvariga inom regionernas och kommunernas vård och omsorg.275 I planeringsstödet beskrivs roller och ansvar inför och under en pandemi, både ur ett nationellt och internationellt perspektiv. Det beskriver även hur samhällets krisberedskap är organiserad samt betonar behov av beredskapsplanering på alla nivåer. Under arbetet med att ta fram det nationella planeringsstödet har, utöver hälso- och sjukvården och de regionala smittskyddsenheterna även länsstyrelserna, SKR samt ett flertal myndigheter involverats. MSB har enligt uppgift dock inte varit involverad i arbetet med revideringen av det nationella planeringsstödet för den svenska pandemiberedskapen.276

Enligt Folkhälsomyndigheten är grunden för beredskapsarbetet på nationell nivå det smittskyddsarbete som dagligen bedrivs i regionerna med stöd och samordning av Folkhälsomyndigheten. Folkhälsomyndigheten förser även regeringen, statliga myndigheter, länsstyrelser och kommuner med expertrådgivning inom sitt ansvarsområde. Myndigheten anser sig ha ett ansvar att stödja och samordna smittskyddsarbetet på nationell nivå, men inte en skyldighet att följa upp andra aktörers pandemiberedskap.277

273 Folkhälsomyndigheten, Svar på frågor från Coronakommissionen angående pandemiplan och

beredskap, den 4 maj 2021. Folkhälsomyndigheten publicerade även ytterligare två dokument

i december 2019: Pandemiberedskap. Hur vi kommunicerar – ett kunskapsunderlag och Pande-

miberedskap. Tillgång till och användning av läkemedel – en vägledning. Även dessa två vägled-

ningar har funnits tidigare men har uppdaterats med ett mer tillgängligt språk. 274 Folkhälsomyndigheten, Svar på frågor från Coronakommissionen angående pandemiplan och

beredskap, den 4 maj 2021.

275 Folkhälsomyndigheten, Pandemiberedskap. Hur vi förbereder oss – ett kunskapsunderlag, december 2019. 276 Enligt e-postmeddelande från MSB den 17 februari 2021 har MSB endast marginellt varit involverade genom att dokumenten i slutet av processen delades i kommunikatörsnätverket Smitta. 277 Folkhälsomyndigheten, Svar på frågor från Coronakommissionen angående pandemiplan och

beredskap, den 4 maj 2021. Folkhälsomyndigheten gjorde dock en uppföljning av regionernas

pandemiplaner under 2017 inför att planeringsstödet för en influensapandemi skulle uppdateras enligt ett email från Anette Richardsson, enhetschef vid Folkhälsomyndigheten, den 9 februari 2021.

Folkhälsomyndigheten anser att dess nationella planeringsstöd från december 2019 var tillräckligt och ändamålsenligt för hanteringen av coronapandemin och dess konsekvenser. Enligt myndigheten beskriver planeringsstödet ändamålsenligt de åtgärder som har vidtagits, inför och under pandemin, av nationella, regionala och lokala aktörer. Myndigheten anser även att de scenarier och det övningsmaterial som tagits fram i stort speglar frågeställningar som aktualiserats under nuvarande pandemi.278

Enligt myndigheten är det alltid svårt att förutse hur nästa pandemi kommer att utvecklas och vid vilken tidpunkt den kommer att inträffa. Beroende på när en pandemi når Sverige kommer ansvariga aktörer att ha mer eller mindre tid för förberedelser. Många faktorer som måste tas med i beredskapsplaneringen kommer att vara okända. Det är inte möjligt att på förhand förutse graden av smittsamhet, korsimmunitet hos befolkningen, vilka grupper som drabbas mest, hur stor andel av befolkningen som blir allvarligt sjuka och hur många som avlider samt effekten av medicinska och icke-medicinska åtgärder. Det är inte heller på förhand möjligt att förutse under hur lång tid ett nytt virus kan komma att spridas i samhället. I detta avseende anser Folkhälsomyndigheten att de scenarier och beräknad vaccinationsstart som finns i planeringsstödet inte har varit fullt anpassat för coronapandemin. Vid en influensapandemi beräknas det ta ca 4–5 månader innan vaccin kan börja utvecklas och användas. I planeringsstödets simuleringar startas därför vaccinationsarbetet ca fyra månader efter att pandemin har deklarerats av WHO. I övriga avseenden anser myndigheten att planeringsstöden har varit ändamålsenliga.279

Myndighetens förmåga att övervaka, hantera och samordna hantering av utbrott av smittsamma sjukdomar har enligt Folkhälsomyndigheten övats i det dagliga arbetet tillsammans med regionernas smittskydd eller andra nationella aktörer med ansvar för hantering av smittsamma sjukdomar. Flera mer omfattande övningar har även genomförts för att stärka pandemiberedskapen. Inom ramen för Folkhälsomyndighetens roll som nationell kontaktpunkt för IHR ingår bl.a. att följa upp händelser för lärande. En sådan lärandeövning kallad After Action Review genomfördes under 2019 kring

278 Folkhälsomyndigheten, Svar på frågor från Coronakommissionen angående pandemiplan och

beredskap, den 4 maj 2021.

279 Folkhälsomyndigheten, Svar på frågor från Coronakommissionen angående pandemiplan och

beredskap, den 4 maj 2021.

ett misstänkt fall av Ebola i Enköping. Folkhälsomyndigheten har även under 2019 deltagit i flera simuleringsövningar bl.a. Joint

Assessment and Detection of Events (JADE) som har initierats av WHO Health Emergency Programme (WHE) vid WHO:s Europa-

kontor. Syftet med övningarna har varit att pröva upparbetade kommunikationsvägar och utvärderingsmodeller för hantering av potentiella internationella hot mot människors hälsa.280

Folkhälsomyndigheten har även innan december 2019 arbetat för att utveckla och kvalitetssäkra metoder som är relevanta för myndighetens uppdrag inom den mikrobiologiska laboratorieverksamheten enligt uppdraget att upprätthålla diagnostisk beredskap, inklusive jourverksamhet, och utföra mikrobiologiska laboratorieundersökningar av sådana högsmittsamma ämnen som utgör särskild fara för människors hälsa. Myndigheten ska även upprätthålla den laboratorieberedskap som behövs och tillhandahålla mikrobiologiska laboratorieundersökningar som är av unik natur eller som av andra skäl inte utförs av andra laboratorier. Genom kontinuerligt stöd till kvalitets- och metodutveckling till landets kliniska mikrobiologiska laboratorier anser myndigheten att diagnostik av betydelse för landets smittskydd har stärkts.281

Socialstyrelsen

Socialstyrelsen har fortfarande ett samlat ansvar för att expertis inom katastrofmedicin och krisberedskap utvecklas och upprätthålls samt att kunskap sprids om detta inom myndighetens verksamhetsområde. Myndigheten ska bl.a. verka för att expertis inom dessa områden står till samhällets förfogande vid kriser och katastrofer. Myndigheten ska även samordna och övervaka planläggningen av den civila hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens beredskap.282

Socialstyrelsen uppger att en rad beredskapsförberedelser har vidtagits. Socialstyrelsen har sedan det nya reviderade uppdraget 2015 bedrivit ett antal utvecklingsprojekt vilket bl.a. har innefattat utveckling av de veckovisa samverkansmötena med regionerna,

280 Folkhälsomyndigheten, Svar på frågor från Coronakommissionen angående pandemiplan och

beredskap, den 4 maj 2021.

281 Folkhälsomyndigheten, Svar på frågor från Coronakommissionen angående pandemiplan och

beredskap, den 4 maj 2021.

282 Förordning (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen.

gemensamma övningar, inrättande av och stöd till vissa krisberedskapsmekanismer och stödresurser. Socialstyrelsen har agerat i dessa strukturer vid flera kriser, exempelvis vid hantering vid Ebolautbrottet 2015, värmeböljan 2018 och den s.k. materialbristen hösten 2019. Enligt Socialstyrelsen har erfarenheter och lärdomar inklusive identifierade utmaningar och brister i beredskapen dokumenterats och rapporterats.283

Enligt Socialstyrelsen har det inom myndigheten funnits flera rutiner och övade strukturer för krishantering. Dessa har utgjort grunden även för myndighetens hantering av pandemin då Socialstyrelsen fick en mer operativ roll inom många områden jämfört med sitt ordinarie uppdrag. Under pandemin har Socialstyrelsen exempelvis fått uppgifter som myndigheten inte haft planer eller övat för, som uppdraget att genomföra akuta storskaliga inköp av skyddsutrustning. Enligt Socialstyrelsens egen uppfattning har myndigheten på kort tid kunnat ta fram kompetenser, rutiner och system som kompletterat den ordinarie struktur för krishantering som redan fanns på myndigheten.284

När det gäller planering för just pandemier har Socialstyrelsen identifierat influensapandemi som en risk i myndighetens risk- och sårbarhetsanalyser under de senaste tio åren. Representanter från Socialstyrelsen har tidigare övat på scenariot pandemi inom Health

Security Committe (EU:s hälsoutskott) och Eurocontrol (EU:s luft-

fartsmyndighet). Myndigheten har dock inte övat sådana scenarion nationellt sedan ansvaret för smittskyddsfrågor flyttades till Folkhälsomyndigheten år 2015.285 På frågan från kommissionen om Socialstyrelsen följer upp sjukvårdens eller socialtjänstens beredskapsplaner svarar myndigheten att de framförallt följer upp beredskapsplaneringen i sina risk- och sårbarhetsanalyser. Analysen utgör bland annat ett underlag för inriktning av regionernas och kommunernas beredskapsarbete. Socialstyrelsen gör dock ingen djupare analys eller uppföljning av pandemiberedskapen utan menar, som det får förstås, att det är en del av Folkhälsomyndighetens ansvar.286

283 Socialstyrelsen, Skriftliga svar på Coronakommissionens frågor till Socialstyrelsen, den 15 mars 2021. 284 Socialstyrelsen, Skriftliga svar på Coronakommissionens frågor till Socialstyrelsen, den 15 mars 2021. 285 Socialstyrelsen, Skriftliga svar på Coronakommissionens frågor till Socialstyrelsen, den 15 mars 2021. 286 Socialstyrelsen, Svar på Coronakommissionens frågor till Socialstyrelsen avseende pandemi-

beredskap och kommunikation till allmänheten, den 23 juni 2021.

5.4.2. Pandemiförberedelser på regional nivå

Regionerna

Kommissionen har ställt ett antal frågor till de 21 regionerna för att få en bild av vilka särskilda förberedelser som genomförts på den regionala nivån för att hantera en pandemi.287

När det gäller regionernas risk- och sårbarhetsanalyser har samtliga regioner identifierat influensapandemi som en risk under de senaste tio åren. Analyserna har i vissa fall även legat till grund för regionens pandemiplanering och den pandemiplan för regionen som i regel upprättas av regionens smittskyddsläkare.288 Samtliga regioner hade innan pandemins utbrott upprättat en pandemiplan för regionen, men det varierar när denna först upprättades och uppdaterades. Flertalet tillkom direkt efter svininfluensan 2009–2010, men vissa upprättades redan år 2006 och i andra fall upprättades planerna först år 2018. Hur uppdaterade dessa var innan december 2019 varierar också. Flertalet regioner har även en generell krishanteringsplan som kan användas även vid andra hot och risker som nödvändigtvis inte utgörs av en pandemi. Vissa regioner har sett över sina pandemiplaner med en viss regelbundenhet (vart tredje eller vart fjärde år). I något enstaka fall har regionen hunnit uppdatera sin plan efter det uppdaterade planeringsstöd som Folkhälsomyndigheten publicerade den 19 december 2019, medan majoriteten hade planerat att se över sin plan under 2020 utifrån detta planeringsstöd.

På frågan om regionens pandemiplan har varit tillräcklig och ändamålsenlig för att hantera pandemin anser majoriteten av regionerna att så har varit fallet, medan sex regioner uppger att den inte har varit det. En region bedömer att pandemiberedskapen för en ny smitta var låg. Flera av regionerna anger bl.a. att den pandemiplan som var aktuell när pandemin bröt ut främst fokuserade på influensapandemier med en känd patogen och med kunskap om smittvägar och riskfaktorer, och där man kunde förvänta sig att få fram ett vaccin relativt snabbt. Pandemin har ställt andra krav på eskalering och mobilisering av provtagnings-, smittspårnings-, och vårdkapacitet. I vissa planer ansåg man att det inte heller hade tagits höjd

287 Hela avsnittet bygger på svar på frågor från Coronakommissionen till samtliga 21 regioner den 24 februari 2021 varav 20 regioner har svarat. Det är smittskyddet i respektive region som har besvarat frågorna. 288 Risk-och sårbarhetsanalyserna för regionerna är oftast upprättade av regionens säkerhets- eller beredskapschef eller motsvarande.

för en tillräcklig uthållighet vid ett större personalbortfall i ett scenario utan tillgång till vaccin. Beredskapslagring av särskilda läkemedel och skyddsutrustning fanns inte heller i någon större utsträckning med i regionernas pandemiplaner. En annan anledning till att pandemiplanen ansågs vara otillräcklig var att den i vissa fall inte var samordnad med den övergripande regionala planen för katastrofmedicinsk beredskap eller planer för en extraordinär händelse utifrån lagen om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap.

Sjukhusen inom regionerna bekräftar delvis denna bild och anser att deras framtaga pandemiplaner innan pandemin inte till fullo var ändamålsenliga. Enligt den av kommissionen initierade underlagsrapporten författad av Åsa Hallgårde har de pandemiplaner som fanns innan coronavirusets utbrott antingen inte kunnat användas alls eller behövt revideras omgående och fortlöpande. Flera sjukhus anger att en pandemiplan med tydlig eskaleringsplan och personalstrategi hade varit av stort värde för hanteringen. Vid de allra flesta sjukhusen fanns en pandemiplan, men omfattningen av och inriktningen på denna varierade. På majoriteten av sjukhusen utgick scenariot från influensa. På några sjukhus var pandemiplanen en del av katastrofplanen som mer var inriktad på naturkatastrofer och olyckor och på andra sjukhus hade man en mer detaljerad plan för infektioner som exempelvis Ebola. Ingen av planerna var anpassad till så stora volymer eller till den uthållighet som pandemin innebar. De kliniker som angivit att planen inte kunde användas har som regel haft en mycket tidig och snabb eskalering av antalet covidpatienter.289

Enligt den underlagsrapport som Bengt Gerdin författat fanns även brister vad gäller sjukhusens katastrofplanering inom IVAavdelningarna. Flertalet representanter för IVA-vården hade exempelvis inte deltagit i en beredskapsövning de senaste fem åren, även om det förekommit mindre regelbundna övningar med fokus på ett traumascenario. De katastrofövningar som sjukhusen hade anordnat fokuserade framförallt på ledning och på tidigt akutomhändertagande där IVA inte alls, eller i liten utsträckning, hade varit inblan-

289 Åsa Hallgårde, underlagsrapport (2021), Utvärdering av infektionsvårdens förmåga att han-

tera covid-19 pandemin.

dat. De större övningar som genomförts av sjukhusen hade heller inte fokuserat på ett pandemiscenario.290

I svaren till kommissionen anger mer än hälften av regionerna att de inte har övat på ett pandemiscenario de senaste tio åren. Flera regioner menar dock att arbetet med svininfluensan under 2009 och 2010 gav viktiga lärdomar vad gäller pandemiplaneringen. Flera regioner hade uppmärksammat behovet av att öva innan pandemin bröt ut och hade planerat att genomföra en övning med ett pandemiscenario.291

När det gäller underlag för upprättande och uppdatering av pandemiplanerna har vissa regioner använt sig av MSB:s scenarioanalys av en influensapandemi från 2013 som uppdaterades 2018. I större utsträckning har regionerna använt sig av det planeringsstöd som Socialstyrelsen fram till 2015 hade tagit fram och som uppdaterats av Folkhälsomyndigheten. I vissa fall har regioner använt sig av scenariounderlag från både MSB och Folkhälsomyndigheten vid revidering av pandemiplanerna.

På frågan om regionen samverkar med länsstyrelsen och länets kommuner och tar del av dessa aktörers riskbilder svarar majoriteten att så är fallet och att samverkan fungerar väl. Däremot menar flera regioner att samverkan och informationsdelning försvåras genom att kommunernas och länsstyrelsernas liksom regionernas risk- och sårbarhetsanalyser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL. En mer regelbunden återkoppling från Socialstyrelsen och MSB som är mottagare av risk- och sårbarhetsanalyserna efterlyses också.292

Länsstyrelserna

Kommissionen har även ställt ett antal frågor till länsstyrelserna angående pandemiplanering för länet.293 Samtliga länsstyrelser har haft scenariot influensapandemi som en risk i sina respektive risk- och sårbarhetsanalyser. Oftast har det endast nämnts som en risk, men

290 Bengt Gerdin, underlagsrapport (2021), Intensivvården i Sverige under covid-19-pandemin. 291 Se inkomna svar från regionerna på Coronakommissionens frågor, den 24 februari 2021. 292 Utifrån OSL kan en RSA-redovisning beläggs huvudsakligen med två typer av sekretess – försvarssekretess enligt 15 kap. 2 § OSL och annan slags sekretess (ofta kallad RSA-sekretess) som utgår från fredstida hot och kriser, enligt kapitel 18 kap. 13 § OSL. 293 Hela avsnittet bygger på svar på frågor från Coronakommissionen till samtliga länsstyrelser den 26 februari 2021. I frågeunderlaget ställdes även frågor om kommunernas beredskapsplanering vilket även redogörs för senare i detta avsnitt.

vissa år har även en fördjupning skett där man också identifierat sårbarheter och behov av åtgärder. Detta gäller särskilt de år som influensapandemi har analyserats som ett särskilt tema inom ramen för risk- och sårbarhetsanalyserna. Ungefär hälften av länsstyrelserna har helt eller delvis använt sig av MSB:s scenarioanalys från 2013 och 2018 i sitt beredskapsarbete. Även Socialstyrelsens och Folkhälsomyndighetens planeringsstöd nämns som underlag för både RSA-arbetet och pandemiplanerna.

På kommissionens fråga om länsstyrelsen har en pandemiplan svarade 14 av de 21 länsstyrelserna att de har en sådan plan. Pandemiplanerna upprättades i anslutning till hanteringen av svininfluensan 2009–2010. Enligt flera länsstyrelser genomfördes då även flera åtgärder för att kunna hantera nästa influensapandemi. Av de 14 länsstyrelser som har en pandemiplan anser ungefär hälften att den bara delvis var ändamålsenlig och tillräcklig för att hantera pandemins konsekvenser. I vissa fall har planen helt enkelt inte uppdaterats enligt nya interna organisatoriska förutsättningar. Pandemiplanerna har ofta fungerat för att starta upp arbetet under våren 2020, men enligt flera länsstyrelser har planerna fokuserat på en influensapandemi med ett kortare förlopp och andra smittvägar och har inte tagit i beaktande att pandemier kan vara långvariga och ha en stor påverkan på hela samhället.

Under denna pandemi har det även uppstått ett ökat behov av skyddsutrustning inom länet vilket pandemiplanen inte heller hade beaktat. Trots att det har funnits en pandemiplan har den generella krisledningsplanen använts i flertalet fall eftersom denna har varit mer uppdaterad. De länsstyrelser som anger att de inte har en särskild pandemiplan har använt sig av länets generella krisledningsplan för att hantera pandemins konsekvenser. Under hanteringen av nuvarande pandemi har flera av de länsstyrelser som tidigare inte haft en pandemiplan upprättat en sådan och de som tidigare hade en sådan har uppdaterat denna efter de särskilda förutsättningar som har varit.

Majoriteten har inte övat ett pandemiscenario de senaste tio åren, men samtliga länsstyrelser har genomfört flera förberedelser för att stärka krishanteringsförmågan vilket har varit ett stöd även för hanteringen av denna kris. Övningar med fokus på andra scenarier har genomförts för att bl.a. stärka krisledningsförmågan och samverkan inom länet. Flera länsstyrelser har även arbetat med kon-

tinuitetsplanering och har fokuserat på att identifiera samhällsviktig verksamhet inom länet.

5.4.3. Pandemiförberedelser på lokal nivå

Kommunerna

Kommissionen har via länsstyrelserna ställt ett antal frågor även till kommunerna om deras pandemiberedskap.294 Majoriteten av alla kommuner hade en pandemiplan innan pandemin bröt ut. I åtta län hade samtliga kommuner en pandemiplan med fokus på influensavirus. I resterande län hade majoriteten eller hälften av kommunerna en sådan plan. Liksom för länsstyrelserna upprättades dessa i anslutning till hanteringen av den nya influensan 2009–2010. Enligt flera kommuner var planerna inte uppdaterade när pandemin bröt ut, men vissa kommuner vittnar ändå om att planerna kunde användas för att starta upp krishanteringsarbetet.

Flertalet kommuner lyfte fram den mer generella krishanteringsplanen för extraordinära händelser som viktigare och mer ändamålsenlig för hanteringen eftersom denna var mer uppdaterad. Det som flera kommuner anser saknades i den pandemiplan som var upprättad var åtgärder för att kunna vara mer uthållig. Eftersom kommunerna hade planerat efter ett scenario med ett influensavirus där vaccin skulle kunna produceras relativt snabbt så fanns inte heller någon planering för en långt utdragen kris och inte heller för lagring av skyddsutrustning. En kommun i Gävleborgs län menar att

Pandemiplanen som fanns hade inte belyst behovet av ett lager av skyddsutrustning i så stor omfattning som det verkliga behovet visade sig vara. Kunskap i smittskydd gällande infektionssjukdomar visade sig vara undermåligt. Det fanns en tro att årliga utbrott av vinterkräksjukan och hantering av antibiotikaresistenta bakterier hade gett kunskap för att hantera även en pandemi, vilket inte stämde. I planen har det heller inte tagits höjd för att hantera en så långvarig pandemi som vi nu är i. Behovet av en så lång uthållighet har inte förutsetts i någon plan.295

I två län har samtliga kommuner övat ett pandemiscenario de senaste åren med stöd från länsstyrelsen, men majoriteten av kommunerna

294 Hela avsnittet bygger på svar på frågor från Coronakommissionen till samtliga länsstyrelser om kommunernas pandemiberedskap, den 26 februari 2021. 295Svar från Länsstyrelsen i Gävleborg på Coronakommissionens frågor, den 16 mars 2021.

har inte genomfört en övning med fokus på pandemi. Det har dock genomförts övningar med fokus på andra scenarier vilket flera kommuner anser ha stärkt den generella krishanteringsförmågan.

Privata vård- och omsorgsgivare

För att få en bild av hur privata vård- och omsorgsgivare har förberett sin verksamhet för att hantera en pandemi har Coronakommissionen via Vårdföretagarna296 ställt ett antal frågor till 17 medlemmar. Sju av dessa är företag verksamma inom sjukvården, varav flera har verksamhet i flera regioner. Fem av dessa är företag verksamma inom äldreomsorgen. Alla utom ett har verksamhet i flera av landets kommuner. Fem av de tillfrågade är företag verksamma inom individ och familjeomsorg och personlig assistans.

Endast ett företag hade en specifik pandemiplan innan pandemin bröt ut i Sverige. Flertalet ansåg att de generella krisplaner som fanns på plats bidrog till en god och tidig struktur också för krisledningsarbetet under pandemin. Flera av företagen inrättade en egen plan för pandemin tidigt och startade krisledningsgrupper i sina verksamheter.297 Företagen är eniga om att det hade varit bra att ha en plan eller strategi för en pandemi, även om det hade varit mycket svårt att före en pandemi av detta slag förstå vad en sådan plan hade behövt innehålla. Hanteringen hade enligt flera företag underlättats om det hade funnits en beredskap för personalförsörjning, smittskydd och beredskapslager av skyddsutrustning.298

Det har heller inte funnits någon gemensam planering för en eventuell pandemi tillsammans med aktörer i offentlig verksamhet. Detta gäller oaktat av om företagen har haft uppdrag från kommuner eller regioner.

Pandemin tydliggör behovet av samplanering mellan offentliga aktörer och privata vårdgivare avseende allt (sic) tänkbara kriser. Privata utfö-

296 Vårdföretagarna är en arbetsgivar- och branschorganisation för privata och idéburna vård och omsorgsutförare. Föreningen har ca 2000 medlemmar med sammantaget ca 100 000 årsanställda. Utförarna arbetar i huvudsak på uppdrag av kommuner eller regioner och har tillsammans verksamhet över nästan hela landet. Vårdföretagarnas medlemmar är bundna av kollektivavtal. Uppgifter hämtade från Vårdföretagaranas webbplats (besökt den 26 maj 2021). 297 Vårdföretagarna, Om pandemiberedskap hos privata vård- och omsorgsgivare. Svar på frågor

från Coronakommissionen, den 21 maj 2021.

298 Vårdföretagarna, Om pandemiberedskap hos privata vård- och omsorgsgivare, svar på frågor från Coronakommissionen, den 21 maj 2021.

rare är en stor och växande aktör inom vård och omvårdnadssektorn och måste inkluderas i samhällets planering för alla former av nationella kriser såsom krig eller krigshot, miljökatastrofer, klimatkatastrof osv.299

Ett par företag verksamma inom äldreomsorgen beskriver att det i en del kommuner har förekommit viss samverkan avseende krisberedskap, dock inte specifikt inriktat på just pandemi utan andra typer av störningar, t.ex. el- och vattenförsörjning. Sådan samverkan har skett i form av workshops. Privata vård- och omsorgsgivare har inte i någon större utsträckning varit en del av kommunernas, regionernas och/eller länsstyrelsernas risk- och sårbarhetsanalyser. På frågan om den privata omsorgs- och vårdgivaren har övat ett pandemiscenario svarar ett företag att organisationen har övat ett sådant scenario, men flera nämner att de har övat på andra samhällskriser som exempelvis terrordåd och avbrott i elförsörjningen.300

5.5. Identifierade brister i Sveriges pandemiberedskap innan december 2019

Innan pandemin bröt ut hade flera brister i Sveriges pandemiberedskap identifierats. Riksrevisionen genomförde under 2008 flera granskningar av den svenska krisberedskapen och Sveriges pandemiberedskap som visade på några av dessa brister. Utvärderingen efter Sveriges hantering av svininfluensan som genomfördes av MSB och Socialstyrelsen under 2010 visade även den på utmaningar i den svenska hanteringen. Den senaste nationella risk- och förmågebedömningen från 2019 som MSB redovisat till regeringen har också påvisat övergripande sårbarheter i den svenska krisberedskapen.

Riksrevisionens granskningar av den svenska pandemiberedskapen

Under 2008 publicerade Riksrevisionen flera rapporter som granskade samhällets krisberedskap. Myndigheten granskade bl.a. om regeringen och ansvariga statliga myndigheter hade säkerställt en god beredskap för att hantera ett utbrott av en pandemisk influensa.

299 Vårdföretagarna, Om pandemiberedskap hos privata vård- och omsorgsgivare, svar på frågor från Coronakommissionen, den 21 maj 2021. 300 Vårdföretagarna, Om pandemiberedskap hos privata vård- och omsorgsgivare, svar på frågor från Coronakommissionen, den 21 maj 2021.

Granskningen sammanfattades i rapporten Pandemier – hantering av

hot mot människors hälsa (RiR 2008:1). Samma år granskade Riks-

revisionen regeringens styrning av samhällets beredskap i Regeringen

och krisen – regeringens krishantering och styrning av samhällets beredskap för allvarliga samhällskriser (RiR 2008:09). Myndigheten grans-

kade då regeringens styrning utifrån flera olika kriser, exempelvis beredskapen för en pandemisk influensa.

Riksrevisionen bedömde att det fanns flera svagheter i regeringens styrning av krisberedskapen. Enligt Riksrevisionen hade regeringens svaga styrning medverkat till bristande beredskap och det var regeringens ansvar att krisberedskapen vid den tiden inte var tillräcklig i Sverige. Regeringens uppföljning av beredskapen var bl.a. osystematisk och dåligt samordnad inom Regeringskansliet. Riksrevisionen ansåg även att regeringen inte styrde myndigheternas åtgärder genom samlade avvägningar i regeringsbeslut om krisberedskapen. I extrema krissituationer ansåg Riksrevisionen att det skulle kunna bli nödvändigt för staten att mycket snabbt ingripa för att hantera en kris och ansåg att krishanteringssystemet saknade en förberedd lagstiftning för det extremfall då det kan vara nödvändigt att någon på nationell nivå övertar den operativa krisledningen. Det kunde enligt Riksrevisionen bero på att regeringen utgick från att ansvarsprincipen tillsammans med förberedd samverkan kan lösa alla situationer. Regeringen borde dock enligt Riksrevisionen ha möjlighet att genom undantagslagstiftning kunna utse en myndighet som nationellt leder samhällets operativa insatser i exceptionella samhällskriser.301

När det gäller Sveriges pandemiberedskap var Riksrevisionens samlade bedömning att regeringen och ansvariga statliga myndigheter inte hade säkerställt en god beredskap för hantering av ett utbrott av en pandemisk influensa. Granskningen visade att flera centrala aktörer inte hade förberett sig tillräckligt genom beredskapsplanering, övningar och andra åtgärder som syftar till att begränsa konsekvenserna av en influensapandemi.302

Enligt Riksrevisionen behövde Regeringen säkerställa att Socialstyrelsen (som vid den här tiden hade ansvar för den nationella pandemiberedskapen) var den aktör som hade det samlade samord-

301 Riksrevisionen, Regeringen och krisen – regeringens krishantering och styrning av samhällets

beredskap för allvarliga samhällskriser (RiR 2008:9), 2008.

302 Riksrevisionen, Pandemier – hantering av hot mot människors hälsa, (RiR 2008:1), 2008.

ningsansvaret för pandemiberedskapen i hela det svenska samhället. Det innebar bl.a. att stärka beredskapen att genomföra smittskyddsåtgärder i samtliga delar av samhället. Riksrevisionen ansåg även att regeringen borde säkerställa att det fanns en statlig aktör som hade mandat att vid ett utbrott av en pandemisk influensa besluta om smittskyddsåtgärder utanför hälso- och sjukvårdslagstiftningens område.

Riksrevisionen bedömde bl.a. att de kommuner som undersökts i granskningen hade en bristfällig förmåga att hantera en pandemi. Få av de undersökta kommunerna hade exempelvis upprättat egna pandemiplaner eller hanterat pandemier i den lokala risk- och sårbarhetsanalysen. Kunskapen var även mycket begränsad om i vilken utsträckning samhällsviktiga verksamheter i kommunen var rustade för en pandemi. Samordningen mellan regionernas och kommunernas ansvarsområden under en pandemi bedömdes ha brister och Riksrevisionen ansåg att ansvarsgränserna behövde vara tydligare.303

Riksrevisionen bedömde i sin granskning att de länsstyrelser som ingått i granskningen hade en bristfällig förmåga att hantera en pandemi. I länsstyrelserna saknades bl.a. metoder och rutiner för att prioritera resurser när en kris drabbar många län samtidigt. De granskade länsstyrelserna ansågs därför behöva vidta åtgärder för att få större kännedom om i vilken mån de kan komma att behöva prioritera resurser under en influensapandemi. Länsstyrelsernas förberedelser för att klara myndighetens interna verksamhet under en influensapandemi ansågs vid tillfället vara bristfälliga och Riksrevisionen ansåg att de granskade länsstyrelserna borde vidta åtgärder för att säkerställa detta. Länsstyrelserna ansågs vidare ha en begränsad överblick över pandemiplaneringen och förmågan att hantera en influensapandemi i länen. Länsstyrelserna hade också en begränsad uppfattning om de smittskyddsåtgärder som kan behöva sättas in i samhället och vilken beredskap som finns hos aktörer i länet att genomföra dem. Avslutningsvis anförde Riksrevisionen att de granskade länsstyrelserna i enlighet med sitt ansvar som geografiskt områdesansvarig myndighet borde stödja och samordna pandemiberedskapen inom sitt geografiska område.304

303 Riksrevisionen, Pandemier – hantering av hot mot människors hälsa, (RiR 2008:1), 2008. 304 Riksrevisionen, Pandemier – hantering av hot mot människors hälsa, (RiR 2008:1), 2008.

Identifierade brister efter svininfluensan 2009–2010

Ungefär ett år efter Riksrevisionens rapporter, dvs. under 2009–2010 drabbades Sverige av svininfluensan. Efter denna kris gav regeringen i mars 2010 i uppdrag åt Socialstyrelsen och MSB att bl.a. utvärdera de genomförda förberedelserna för att hantera en influensapandemi. I uppdraget ingick att göra en analys av hur samhällets beredskap, för att möta såväl en mild pandemi som en pandemi av mer allvarlig art, mot bakgrund av erfarenheterna kunde stärkas och utvecklas. I uppdraget ingick även att särskilt påtala vilka frågor som regeringen kunde behöva hantera för att tydliggöra respektive myndigheters ansvar när det gäller hanteringen av allvarliga hälsohot. Uppdraget skulle genomföras i samverkan med andra berörda myndigheter och organisationer.

Utvärderingen visade att Sverige var relativt väl förberett för att möta svininfluensan. Några av de slutsatser som dock lyftes fram var att den nationella pandemiplanen i huvudsak fokuserade på ett enda pandemiscenario. Den borde enligt myndigheterna istället ha möjliggjort en flexiblare hantering utifrån olika förutsättningar och där det finns en tydlig koppling till hur dessa riskvärderas. Enligt utvärderingen behöver förutsättningarna för hur statliga beredskapslager kan/får användas klargöras av regeringen då det gäller vem eller vilka som fattar beslut om fördelning av lagren, hur prioriteringar mellan olika grupper kan göras och på vilka grunder dessa beslut fattas. Ytterligare en slutsats var att verksamhetsansvariga inom offentlig och privat sektor borde analysera kritiska beroenden samt arbeta för att förhindra att det uppstår multisektoriella effekter, dvs. att pandemins verkningar får en direkt påverkan på andra sektorer eller på en enskild sektor som i sin tur leder till att flera sektorer i samhället påverkas. I detta arbete ansåg man det även vara viktigt att se över personalplanering och nyckelfunktioner. Även myndigheternas och andra aktörers samverkan på nationell och regional nivå borde enligt utvärderingen fördjupas och rollfördelningen förtydligas.305

305 MSB och Socialstyrelsen, Influensa A(H1N1) 2009 – utvärdering av förberedelser och han-

tering av pandemi, februari 2011.

Den nationella risk- och förmågebedömningen 2019

MSB:s senaste nationella risk- och förmågebedömning för år 2019 om samhällets krishanteringsförmåga och som baseras på aktörers risk- och sårbarhetsanalyser visar på övergripande sårbarheter i det svenska krishanteringssystemet. Enligt förmågebedömningen behöver de strukturella förutsättningarna för samhällets krisberedskap komma på plats. Tydliga lednings- och samverkansstrukturer är en förutsättning för att samhällets krisberedskap ska fungera vilket fortfarande saknades. På central myndighetsnivå saknades utpekade myndigheter med särskilt ansvar att samordna planering och utveckling av verksamheten inom sektorer. Brister fanns även på regional nivå. Exempelvis fanns otydligheter i gränssnittet mellan länsstyrelsernas geografiska områdesansvar och centrala myndigheters ansvarsområden. Konsekvensen blir att vissa förmågehöjande åtgärder riskerar att hamna utanför olika aktörers ansvarsområden. Det finns behov av en sammanhängande ansvarsindelning för samhällets krisberedskap.306

5.6. Tillgång till och försörjning av läkemedel och sjukvårdsprodukter

Pandemin har synliggjort flera brister i Sveriges försörjningsberedskap. Inom hälso- och sjukvården och omsorgen uppstod tidigt stora problem med försörjningen av framför allt skyddsutrustning. Under pandemin har därför frågan om hur Sveriges försörjningsberedskap ser ut och bör se ut i framtiden aktualiserats.

Försörjningsberedskap är förmågan att i kris och krigssituationer 1) förse befolkningen med de varor och tjänster som behövs för dess fortlevnad och 2) förse samhällsviktiga verksamheter med de varor och tjänster som behövs för deras funktionalitet. Försörjningsberedskapen rör ett flertal områden, såsom livsmedel, sjukvårdsmaterial, transporter och arbetskraft, och det finns flera verktyg för att skapa en försörjningstrygghet. Ett av dem är beredskapslager. Andra verktyg kan vara inhemsk produktion, ändrade lagkrav och regleringar för att upprätthålla produktionen, styra importen till sådana

306 MSB, Den nationella risk -och förmågebedömningen 2019, 2019.

varor som anses mer nödvändiga eller ingå strategiska avtal med andra länder eller aktörer.307

Sveriges försörjningsberedskap har behandlats i flera utredningar och rapporter och kommer även bli föremål för ytterligare utvärderingar. Frågan har behandlats av bl.a. Försvarsberedningen och Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap.308 Den sist nämnda utredningen fick i augusti 2020 tilläggsdirektiv med anledning av utbrottet av covid-19.309 Vidare har regeringen den 2 juli 2020 gett FOI i uppdrag att analysera vissa övergripande frågor om en nationell försörjningsberedskap. Regeringen anförde att frågor om ansvar och metoder för att uppnå försörjningstrygghet är angelägna och komplicerade frågor som behöver analyseras och utredas närmare under kommande år.310 FOI lämnade sin rapport den 16 november 2020.311 Kommissionen noterar att regeringen den 2 september 2021 beslutade om att tillsätta en utredning som ska analysera och föreslå en funktion med ansvar för nationell samordning av försörjningsberedskapen samt utreda principer och former för finansiering av samhällets försörjningsberedskap. Förslagen ska syfta till att stärka Sveriges förmåga att upprätthålla en nödvändig försörjning vid fredstida krissituationer, höjd beredskap och ytterst krig.312

Eftersom frågor om den svenska försörjningsberedskapen behandlas av andra, med mera specifikt inriktade uppdrag, begränsar vi oss i detta avsnitt till en mycket översiktlig beskrivning av hur tillgången till och försörjningen av läkemedel och sjukvårdsprodukter (medicintekniska produkter, personlig skyddsutrustning och annat hälso- och sjukvårdsmaterial) såg ut före pandemin. För en utförlig beskrivning av Sveriges försörjningsberedskap hänvisas i första hand till Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap.

307 FOI, Beredskapslagring – en kunskapsöversikt om beredskapslagring som ett verktyg för ökad

försörjningsberedskap i Sverige, 2019.

308 Se Ds 2017:66, SOU 2020:23 och SOU 2021:19. 309 Kommittédirektiv (Dir. 2020:84) Tilläggsdirektiv till Utredningen om hälso- och sjukvårdens

beredskap (S2018:09).

310 Regeringsbeslut den 2 juli 2020 (Ju2020/02565/SSK och Ju2018/05358/SSK). 311 FOI, Svar på uppdrag till Totalförsvarets forskningsinstitut att analyser frågor avseende nation-

ell försörjningsberedskap, den 16 november 2020.

312 Dir. 2021:65

5.6.1. Försörjning av sjukvårdsprodukter och läkemedel

Som anförts i kapitel 4 vilar ansvaret för hälso- och sjukvårdens försörjning av sjukvårdsprodukter och läkemedel på huvudmännen och regioner och kommuner ska säkerställa att det finns sådana produkter för att kunna bedriva en god och patientsäker vård. För regionerna krävs även att denna försörjning räcker till för att kunna upprätthålla en katastrofmedicinsk beredskap.

Sverige är inte och kan knappast heller bli självförsörjande på läkemedel eller sjukvårdsprodukter. Tillverkning av sådana produkter sker på flera platser i världen och Sveriges försörjning av sådana produkter är i dag beroende av internationell handel. Regeringen anförde 2001 i proposition Fortsatt förnyelse av totalförsvaret att det fria varuflödet inom EU bör utgöra grunden för Sveriges försörjning. Detta var en ny utgångspunkt som innebar att den tidigare inriktningen på beredskapslager och självförsörjning ändrades. Internationell samverkan för att förebygga störningar i handelsutbytet bedömdes vara av stor vikt liksom utveckling av metoder för minska konsekvenser av störningar som kan inträffa.313

Ur såväl ett allmänt folkhälsoperspektiv som ur ett rent kris- och beredskapsperspektiv är importberoendet en kritisk faktor och en sårbarhet. Under utbrottet av covid-19 har det visat sig vilken betydelse internationell handel och öppna gränser har för förmågan att upprätthålla en fungerande hälso- och sjukvård.

De färdiga produkterna, som tillverkats på olika platser i världen, lagras och distribueras via centrallager och distributörer, ofta genom avtal med s.k. tredjepartslogistiker, dvs. företag som sköter både lagerhållning och leveranser av produkter åt företagen. En del produkter kräver särskilda transporter, t.ex. läkemedel som kan vara kylvaror.314 Tillverkningen och handeln med läkemedel är även känslig för olika logistiska störningar. Sådana störningar kan uppkomma i flera led och på flera olika platser i världen. Den kan uppstå på grund av produktionsproblem, ökad efterfrågan, protektionistiska åtgärder där den internationella handeln begränsas eller en kombination av dessa händelser. Det förekommer regelbundet brist på olika läkemedel. Den svenska läkemedelsmarknaden är liten ur ett

313Prop. 2001/02:10 s. 172 f., och FOI, Svar på uppdrag till Totalförsvarets forskningsinstitut att

analyser frågor avseende nationell försörjningsberedskap, den 16 november 2020.

314SOU 2021:19 s. 178.

globalt perspektiv och prioriteras inte alltid i förhållande till andra marknader.315

Distributionen kan ibland vara reglerad. Så är fallet med läkemedel där all distribution från tillverkaren till slutanvändaren innefattar handel med läkemedel och är särskilt reglerat. Även distribution av medicintekniska produkter är reglerad i vissa avseenden. Någon särskild reglering för distribution av personlig skyddsutrustning finns dock inte.316

Lagerhållning kan bl.a. ske hos tillverkare, distributörer, grossister, i sjukvården och på apotek. Ingen av dessa aktörer har i dag någon större lagerhållning av läkemedel eller sjukvårdsprodukter.317Lagerhållning av produkter innebär kostnader och handeln präglas i stor utsträckning av konceptet ”just-in-time”. För att sänka kostnaderna strävar många aktörer efter att ha så små och effektiva lager som möjligt. Även den snabba tekniska utvecklingen innebär att lager är förenade med risker då gamla produkter kan vara svåra att sälja på en framtida marknad. Lagerhållningen varierar beroende på vad som är affärsmässigt motiverat och utifrån vilka krav som köparna ställer. Med ett system där det inte finns ett stort lager av färdigproducerade produkter är upprätthållandet av produktionen desto viktigare.318 Det ska dock framhållas att alla aktörer inte använder konceptet ”just-in-time”. I vårt arbete har vi även fått uppgift om att vissa regioner och andra aktörer redan före pandemin hade relativt stora lager av framförallt förbrukningsmateriel. Dessa var dock anpassade efter hur förbrukningen såg ut före pandemin.

Inte heller handeln med läkemedel synes fullt ut präglas av ”justin-time”. Sveriges apoteksförening har i ett remissvar anfört att den vanligaste modellen är att tillverkaren och vald distributör ser till att ha ett lager på 3–4 månader i distributörens lagerlokaler i Sverige och ute på apoteken finns generellt sett ett lager på ca 1 månad.319 Samtidigt finns det inte något regelverk som tvingar läkemedelstillverkarna att enbart sälja de produkter som de lagerhåller hos svenska grossister till den svenska marknaden. I händelse av en kris eller om efterfrågan och priset ökar på andra marknader kan tillverkarna omdirigera sina produkter till andra länder.

315SOU 2020:23 s. 154 f. 316SOU 2021:19 s. 178 f. 317Ds 2017:66 s. 191 f. 318SOU 2021:19 s. 215. 319 Sveriges apoteksförenings remissvar över SOU 2020:23, den 11 juni 2020.

Lagerhållningen av sjukvårdsprodukter i sjukvården styrs av vilken vård som erbjuds, interna beslut i den egna organisationen och de avtal som huvudmännen tecknar med olika leverantörer. Detta är faktorer som huvudmännen själva förfogar över. Det innebär att lagerhållningen skiljer sig åt mellan kommuner och regioner samt sjukhus och andra vårdinrättningar. Det innebär också att den förändras i takt med vårdens utveckling både avseende utvecklingen av nya behandlingsmetoder och förändring av vilken vård som ges var.320 I ett kunskapsunderlag som tagits fram av Lunds universitet, på uppdrag av Socialstyrelsen, framgår att lagernivåer av läkemedel på apotek och sjukhus är låga och lagerhållning beskrivs vara en ekonomisk fråga.321

Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap har i sitt senaste betänkande bl.a. gjort följande iakttagelser när det gäller lagerhållningen i Sverige.

Lagerhållningen av sjukvårdsprodukter varierar i olika led i försörjningskedjan. Det ligger i sakens natur att de affärsdrivande verksamheterna för att minska kostnader optimerar produktion och slimmar lager så länge leveranserna kan upprätthållas. Det gäller även offentliga aktörer som till stor del förändrat och effektiviserat sin försörjningskedja genom att minska på patient- och vårdnära lager samt sjukhusgemensamma lager. Aktörerna har blivit beroende av ett konstant inflöde av varor som fungerar när det inte finns friktioner i försörjningskedjan. Vad gäller läkemedel är de buffertar som finns till stor del lokaliserade till de två huvudsakliga distributörerna, men trots buffertar uppstår återkommande bristsituationer. Även distributörer av övriga sjukvårdsprodukter har lager för att kunna upprätthålla leveranser till sjukvården. Vilken lagernivå som ska finnas kan regleras genom de offentliga aktörernas avtal men en mer omfattande lagerhållning är givetvis förknippad med en högre prislapp. Vid den försörjningskris som uppstod i Mellansverige hösten 2019 var inte problemen tillgången på produkter utan i stället överblicken och distributionen i sig.322

Det saknas en nationell samlad bild över vilka sjukvårdsprodukter som köps in, lagerhålls och används av de olika hälso- och sjukvårdsaktörerna. Det kan dock nämnas att Socialstyrelsen under pandemin, inom ramen för sitt uppdrag att säkerställa tillgången till skyddsutrustning och annat sjukvårdsmaterial, fick lägesbilder från regionerna och kommunerna. På läkemedelsområdet finns särskild lagstift-

320SOU 2021:19 s. 218. 321 Lunds universitet, Resursförstärkt läkemedelsförsörjning inför kris, höjd beredskap och krig, s. 43, 2019. 322SOU 2021:19 s. 225.

ning som innebär att uppgifter om försäljningen redovisas till Ehälsomyndigheten. Ytterligare uppgifter samlas in av Socialstyrelsen i t.ex. läkemedelsregistret. Trots dessa register saknas en heltäckande nationell bild över tillgången på läkemedel.

Motsvarande uppgiftsskyldighet som finns för läkemedel saknas vad avser hälso- och sjukvårdsmaterial, inklusive medicintekniska produkter. Den information som finns varierar därför regionalt mellan de olika aktörerna. Respektive företag förfogar över information över sin försäljning och insynen är begränsad.323

Omreglering av apoteksmarknaden

Under åren 1971–2009 hade Apoteket AB monopol på handel med receptbelagda läkemedel och nästan alla receptfria läkemedel. Den 1 juli 2009 skedde en omreglering som innebar att monopolet ersattes med ett system där den som får tillstånd av Läkemedelsverket får bedriva detaljhandel med de läkemedel och varor som tidigare omfattades av Apoteket AB:s ensamrätt.324

Före omregleringen skulle Apoteket AB, genom ett avtal med staten, bl.a. ha den lager- och leveransberedskap som krävdes för att tillgodose allmänhetens och vårdens berättigade krav. Vidare skulle Apoteket AB planera för att kunna anpassa verksamheten inför en förändrad säkerhetspolitisk situation. Apoteket AB skulle även åta sig att på affärsmässiga grunder fullgöra uppgifter inom totalförsvarets läkemedelsförsörjning.

Ingen av de nuvarande apoteksaktörerna ges ansvar för läkemedelsberedskap. Omregleringen av apoteksmarknaden har medfört att det inte längre finns någon utpekad aktör med motsvarande beredskapsuppgifter på läkemedelsområdet som Apoteket AB tidigare hade. I förarbetena till omregleringen gjorde den dåvarande regeringen bedömningen att apoteksaktörerna inte skulle överta det ansvar för beredskapsfrågor som Apoteket AB fram till dess hade haft. Försvarsmakten och övriga berörda myndigheter borde istället upphandla dessa tjänster. Regeringen bedömde även att det borde finnas intresse bland aktörerna på apoteksmarknaden att mot affärsmässig ersättning utföra tjänsterna.325 Omregleringen innebar sam-

323SOU 2021:19 s. 213 f. 324 Se prop. 2008/09:145. 325Prop. 2008/09:145, s. 372 f.

tidigt att regionerna fick större frihet att själva organisera sin läkemedelsförsörjning, vilket har lett till en utveckling av olika försörjningsmodeller i regionerna.326 I det ovan nämnda kunskapsunderlaget från Lunds universitet konstateras även att omregleringen uppges ha minskat apotekens lagerhållning.327

5.6.2. Statliga beredskapslager

Vad är ett beredskapslager?

Någon entydig definition av vad ett statligt beredskapslager är finns inte. MSB skriver på sin webbplats att ett beredskapslager kan vara förråd av produkter, t.ex. livsmedel eller reservdelar, som lagras för att kunna användas vid nationella kriser eller krigssituationer. Ofta när man talar om beredskapslager så menas den typen av stora statliga lager som byggdes upp i Sverige under andra världskriget; en byggnad eller ett bergrum fullt med saker som kan plockas fram om något händer.328

FOI har i en rapport definierat beredskapslager som att en produkt lagras för att vid behov tas i anspråk vid en allvarlig nationell kris- eller krigssituation. Andra lager, exempelvis för mindre störningar och kriser, väljer FOI att benämna vanliga lager. FOI framhåller dock att det inte alltid finns en skiljelinje mellan dessa två sorters lager eftersom vanliga lager kan nyttjas även vid allvarliga kriser eller krig och att beredskapslager, beroende på hur nyttjandet är reglerat, skulle kunna användas även vid vardagliga störningar eller mindre kriser.329

Statliga beredskapslager handlar alltså om någon form av lager av produkter för krigs- eller krissituationer. Som nämnts tidigare är beredskapslager dock inte det enda sättet att säkerställa tillgången till sjukvårdsprodukter utan ett av flera verktyg för att skapa en försörjningstrygghet.330

326 Kommittédirektiv 2018:77. 327 Lunds universitet, Resursförstärkt läkemedelsförsörjning inför kris, höjd beredskap och krig, s. 43, 2019. 328 Uppgifter hämtade från MSB:s webbplats (besökt den 16 mars 2021). 329 FOI, Beredskapslagring – en kunskapsöversikt om beredskapslagring som ett verktyg för ökad

försörjningsberedskap i Sverige, 2019.

330 FOI, Beredskapslagring – en kunskapsöversikt om beredskapslagring som ett verktyg för ökad

försörjningsberedskap i Sverige s. 15 f., 2019.

Historiskt om beredskapslager

Statliga beredskapslager skapades under kalla kriget mot bakgrund av hotbilden och risken för krigshandlingar riktade mot Sverige. Efter försök under 1980-talet med överlagring hos sjukvårdshuvudmännen beslutades att staten skulle lagra sjukvårdsförnödenheter (förbrukningsmateriel och läkemedel). Avsikten var att kunna behandla ett stort antal krigsskadade civila, från det primära omhändertagandet på förbandsplats till vård på sjukhus. Innehållet i lagren var inriktat på kirurgiska ingrepp med stora mängder operationsinstrument, blodpåsar, förbrukningsmateriel och vårdplatsutrustning. Medel för att bygga upp statliga lager avsattes och i slutet av 1980-talet och början av 1990-talet påbörjades upphandlingen av medicinteknisk utrustning och sjukvårdsmateriel av förbrukningskaraktär. Utöver detta lagrades även vissa läkemedel för att klara återstående fredssjukvård under höjd beredskap. Uppbyggnaden av beredskapslagret avslutades 1995–1996.

Hotbilden förändrades under 90-talet och nya förutsättningar för beredskapen angavs främst genom Totalförsvarsbeslutet 1996 och den ”säkerhetspolitiska kontrollstationen” år 1999. Socialstyrelsen genomförde i slutet av 90-talet i samverkan med Försvarsmakten en skadeutfallsstudie utifrån de nya förutsättningarna. Studien visade att antalet civilt skadade vid ett eventuellt väpnat angrepp kunde förväntas bli betydligt lägre än tidigare beräkningar visat. Med denna studie som grund beslutade Socialstyrelsen att reducera beredskapslagringen. Sedan slutet av 1990-talet har alltså lagret anpassats till den förändrade hotbilden och successivt avvecklats. År 1999 övertog Socialstyrelsen ansvaret för lagren från Överstyrelsen för civil beredskap (ÖCB).

Efter försvarsbeslutet 2005–2006 påbörjades en ny avvecklingsfas. Målsättningen var att all materiel som inte kunde användas vid katastrofer i fred skulle avvecklas och lagerytorna minskas. Beredskapslagringen skulle bli smalare men vassare.

I en rapport från Socialstyrelsen till regeringen 2010 framgick att beredskapslagret då bestod av nio huvudgrupper (vårdutrustning, medicinteknisk utrustning, förbrukningsmateriel, läkemedel, skadeplatsutrustning, elverk, personlig skyddsutrustning, sambandsutrustning och konventionsskydd). Socialstyrelsen anförde att det fanns goda skäl för att myndigheten skulle fortsätta ha läkemedel i

beredskap för stora utbrott av smittsamma sjukdomar inklusive pandemi och allvarliga händelser med CBRN-ämnen (kemiska, biologiska, radiologiska och nukleära ämnen). Socialstyrelsen föreslog dock att övriga grupper skulle avvecklas. Som skäl angavs att krig inte längre kunde anses utgöra ett hot, att landstingen ska ha beredskap för allvarliga händelser och att förbrukningsmateriel används i den dagliga sjukvården i landstingen och lagerhålls där. Socialstyrelsen anförde även att en stor del av utrustningen var gammal och inte uppfyllde dagens kvalitetskrav.331

År 2018 genomförde Socialstyrelsen, på uppdrag av regeringen, en ny översyn av beredskapslagren och hur de borde hanteras framgent. Vid den tidpunkten fanns alltjämt de nio grupperna av utrustning. Socialstyrelsen bedömde att merparten av materialet var användbart i fredstida beredskap och i det återupptagna arbetet med totalförsvar. Beredskapslagrets framtida innehåll, omfattning och standard bör enligt rapporten bedömas utifrån de gränssättande faktorer och den dimensionering som kartläggs för akutsjukvården inom ramarna för totalförsvarsplaneringen.332

Beredskapslager idag

Den statliga beredskapslagringen av läkemedel och sjukvårdsprodukter är i dag mycket begränsad både i volym och i antalet artiklar.333 Som framgått har beredskapslagren historiskt varit betydligt mer omfattande och det som lagras i dag är framför allt sådant som finns kvar från den tidigare beredskapen, även om vissa kompletteringar genomförts.

När det gäller skyddsutrustning konstaterade Socialstyrelsen i sin översyn 2018 att myndigheten haft skyddsutrustning för C- och RN-händelser (kemisk, radiologisk eller nukleär händelse), att denna utrustning var långtidsutlånad till regioner och när den passerat utgångsdatum ansvarar sjukvården själva för inköp och kostnader. Den skyddsutrustning som fanns i lager köptes in under ebolautbrottet 2014, för att stärka den svenska sjukvårdens beredskap och förmåga att vårda misstänkt ebola-smittade.334 På fråga från kom-

331 Socialstyrelsen, Socialstyrelsens beredskapslager – värde, omfattning, hållbarhet, 2010. 332 Socialstyrelsen, Översyn av Socialstyrelsens beredskapslager, 2018. 333SOU 2020:23 s. 172. 334 Socialstyrelsen, Översyn av Socialstyrelsens beredskapslager, 2018.

missionen har Socialstyrelsen uppgett att myndigheten före pandemin inte hade någon skyddsutrustning i beredskapslagret men att det fanns ca 190 000 operationsrockar, som användes istället för långärmat platsförkläde, och ventilatorer, saturationsmätare och kardioskop (samtliga av äldre modell) som regionerna erbjöds att låna.

När det gäller läkemedel beredskapslagras i dag framför allt sådant läkemedel som inte kan omsättas i den omfattning som behövs därför att den normala användningen är mycket liten eller obefintlig. Exempel på sådana läkemedel är antiviraler för en pandemi, läkemedel mot nervgasförgiftning, ormserum och jodtabletter vid kärnteknisk olycka.

Tidigare ansvarade Socialstyrelsen för all civil beredskapslagerhållning för hälso- och sjukvården, men i takt med förändringar av myndighetsindelningen har uppdragen avseende beredskapslager delats upp. I dag fördelas uppdragen mellan Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten och Strålsäkerhetsmyndigheten.

Socialstyrelsen upphandlar och beredskapslagrar vissa infusionsvätskor för att förstärka hälso- och sjukvårdens tillgång vid en allvarlig händelse där sjukvårdens tillgång på infusionsvätskor inte räcker till. Användning av läkemedel från dessa lager kräver beslut av Socialstyrelsen. Lagret ägs av Socialstyrelsen men hanteras av en extern lagerhållare som också svarar för att lagret omsätts. Myndigheten ansvarar också för att säkerställa tillgången till vissa vacciner, ormserum och antidoter. Uppdraget övertogs från Apoteket AB i samband med omregleringen av apoteksmarknaden.

Folkhälsomyndigheten lagerhåller i dag två olika typer av antivirala läkemedel. Befintliga lager motsvarar möjligheten att behandla ca 20 procent av befolkningen. Folkhälsomyndigheten lagerhåller även antibiotika för beredskapsändamål. Folkhälsomyndigheten lagerhåller inte sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel.335

Strålsäkerhetsmyndigheten har viss beredskapslagring av jodtabletter.

335 Folkhälsomyndigheten, Pandemiberedskap, Tillgång till och användning av läkemedel – en

vägledning, 2019.

Europeisk beredskapslagring inom rescEU

EU har sedan en tid tillbaka beredskapslager för sjukvårdsprodukter som en del i civilskyddsmekanismens responsresurser. Lagren benämns rescEU Medical Stockpile. Under 2020 beslutade EU att utöka antalet beredskapslager vilket innebär att bl.a. Sverige har fått i uppgift att lagerhålla produkter i Sverige för EU:s räkning. Det finns sedan tidigare EU-sjukvårdslager i Tyskland och Rumänien. Utöver Sverige kommer lager även att etableras bl.a. i Danmark, Grekland och Ungern. I lagren finns medicinteknisk utrustning samt personlig skyddsutrustning så som ventilatorer, ansiktsmasker och skyddsrockar. Materielen ska kunna användas i stora kriser när EU-ländernas egna resurser inte täcker behoven. När ett land behöver ta del av EU-resurserna så ansöker ansvarig myndighet på nationell nivå i landet om detta till EU. Sverige har ingen rätt till dessa lager utan beslut om fördelning av resurser tas på EU-nivå. I Sverige är det MSB som har i uppdrag att ansvara för lagren.336

5.6.3. Identifierade problem och brister i försörjningen av läkemedel och sjukvårdsprodukter

Som tidigare nämnts har frågan om Sveriges försörjningsberedskap för läkemedel och sjukvårdsmateriel tidigare analyserats och utvärderats. Nedan nämns några av de problem och brister som då identifierats.

Tillgång till läkemedel och sjukvårdsmateriel vid allvarliga händelser och kriser, SOU 2013:54

År 2013 lämnade utredningen Åtgärder vid allvarliga krissituationer betänkandet Tillgång till läkemedel och sjukvårdsmateriel vid all-

varliga händelser och kriser (SOU 2013:54). I betänkandet anfördes

att det saknades en tydlig och samordnad bild över hur landstingen upprätthöll nödvändig tillgång till läkemedel och sjukvårdsmaterial och det saknades en plan för hur de statliga beredskapslagren av framförallt material skulle användas. Några av utredningens bedömningar var att det statliga ansvaret för att upprätthålla nödvändig

336SOU 2021:19 s. 315 f.

tillgång till läkemedel och sjukvårdsmaterial inför, under och efter allvarliga händelser och kriser borde förtydligas i lag samt att det borde tas fram en gemensam ambitionsnivå för vilka hot Sverige bör ha beredskap för och till vilka läkemedel och sjukvårdsmaterial som nödvändig tillgång bör upprätthållas.337

Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap

År 2018 fick Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap i uppdrag att göra en översyn av hälso- och sjukvårdens beredskap inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap samt lämna förslag på hur hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera denna typ av händelser långsiktigt bör utvecklas. Utredningen har fått tilläggsdirektiv vid två tillfällen, den 14 november 2019 och den 20 augusti 2020. I det senaste tillägget utvidgades uppdraget på så sätt att utredningen även ska beakta erfarenheter av utbrottet av sjukdomen covid-19. Utredningen lämnade sitt första delbetänkande i april 2020, Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag

till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23), och sitt andra delbe-

tänkande i mars 2021, En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och

sjukvården (SOU 2021:19).

I första delbetänkandet bedömde utredningen att försörjningen av läkemedel och sjukvårdsmateriel behöver stärkas. För att stärka försörjningen krävs mer läkemedel och sjukvårdsmateriel i Sverige. Det behöver därför tas fram ett nationellt sammanhållet system för lagerhållning av läkemedel och sjukvårdsmateriel för fredstida kriser och krig. Systemet ska kunna anpassas efter rådande säkerhetspolitiska läge och ekonomiska ramar och måste därför vara skalbart vad avser såväl antalet produkter, som den mängd som lagras. Enligt utredningen är omsättningslagring att föredra framför beredskapslagring när så är möjligt. Utredningen ansåg dock att den statliga beredskapslagringen under den kommande försvarsbeslutsperioden bör utökas med produkter för traumavård, sjukvårdsmateriel som kan behövas vid epidemier och genom viss komplettering av antidoter. Utredningen konstaterade även att systemet med ”just in time”leveranser medför sårbarheter.338

337SOU 2013:54 s. 20 f. 338SOU 2020:23 s. 17 f.

I sitt andra delbetänkande identifierade utredningen problem och sårbarheter i Sveriges försörjning av läkemedel och sjukvårdsprodukter och lämnade en rad förslag. För att stärka försörjningsberedskapen behövs det mer sjukvårdsprodukter i Sverige, ett effektivare resursutnyttjande av befintliga produkter och en säkerställd distribution. Lagerhållning i Sverige är ett viktigt verktyg för att ha tillgång till större volymer av sjukvårdsprodukter, och därmed möjlighet att köpa tid för att mer långsiktigt säkerställa tillgången. Utredningen föreslog därför att en lagerhållningsskyldighet regleras i en ny lag. En sådan lagerhållning bör ske genom omsättningslagring nära slutanvändarna i den ordinarie logistikkedjan. Den nya lagen föreslogs också innehålla bestämmelser om statliga säkerhetslager och att staten ska inrätta sådana lager för produkter som inte kan omsättas. Utredningen ansåg att huvudansvaret för statliga beredskapslager för sjukvårdsområdet av effektivitetsskäl bör samlas hos en myndighet, Socialstyrelsen. Utredningen föreslog även att apotekens grunduppdrag i lagen om handel med läkemedel ändras så att det även framgår att apotekens lagerhållning ska anpassas utifrån konsumenternas behov på den marknad som öppenvårdsapoteket verkar på så att så många kunder som möjligt ska kunna expedieras direkt. Avslutningsvis kan nämnas att utredningen också såg ett behov av att skapa en tillverkningsberedskap för vissa produkter eller produktkategorier.

5.7. Pandemiberedskap i våra nordiska grannländer

Nedan följer en redogörelse för den pandemiberedskap som fanns i Finland, Norge och Danmark innan pandemin. Flera av dessa slutsatser kommer från de rapporter som ländernas tillsatta utredningar för att utvärdera hanteringen av pandemin har publicerat.

5.7.1. Finland

Finland har en nationell beredskapsplan för en influensapandemi, framtagen under ledning av Social- och hälsovårdsministeriet. Syftet med planen är att styra beredskapen för en influensapandemi på den nationella, regionala och lokala nivån inom hälso- och sjukvården samt att stödja beredskapen inom andra förvaltningsområden. Fin-

land har även en plan för materiell pandemiberedskap. Den nationella beredskapsplanen uppdaterades senast år 2012 efter erfarenheterna av svininfluensan som även drabbade Finland under 2009–2010. Även om det är Social- och hälsovårdsministeriet som har lett arbetet med pandemiplanen har alla hälso- och sjukvårdsaktörer på nationell, regional och lokal nivå medverkat vid framtagandet. Planen uppdateras under 2021 för att anpassas efter de utmaningar som pandemin har medfört.339

Scenariot i den nationella planen från 2012 bygger främst på information om tidigare pandemier. Kalkylerna som presenterades som premisser för beredskapen är baserade på ett antagande om att 35 procent av Finlands befolkning, enligt den värsta utfallsmodellen, skulle insjukna i influensa inom två månader under den första vågen av en pandemi, i det fall det inte finns någon effektiv vaccinations- eller läkemedelsprofylax att tillgå. Samtidigt konstaterade man i planen att det i verkligheten är högst osannolikt att en influensapandemi eller något annat biologiskt hot, för vilket beredskapsplanen erbjuder en grund, skulle uppkomma på det sätt som presenteras i planen.

Kommunerna och de olika sjukvårdsdistrikten har en skyldighet enligt den finska hälso- och sjukvårdslagen att upprätta regionala och lokala beredskapsplaner. Dessutom ingår i beredskapslagen en skyldighet för bl.a. kommunerna, samkommunerna och deras sammanslutningar att genom beredskapsplaner och förberedelser för verksamhet under undantagsförhållanden säkerställa att deras uppgifter kan skötas så väl som möjligt också under undantagsförhållanden.340

Enligt Social- och hälsovårdsministeriet hade landets samtliga 21 sjukvårdsdistrikt egna pandemiplaner innan pandemin, som bl.a. bygger på den nationella beredskapsplanen. Sjukvårdsdistrikten uppmanades i ett tidigt skede av pandemin från social- och hälsovårdsministeriets sida att uppdatera sina pandemiplaner. Finlands största sjukvårdsdistrikt, Helsingfors och Nylands, hade även de beredskaps- och pandemiplaner. På lokal nivå inom distriktet har dessutom storstäderna Helsingfors, Esbo och Vanda egna detalje-

339Coronakommissionens frågor, Finlands pandemiberedskap april 2021, Sveriges ambassad i Finland, den 3 maj 2021. 340Coronakommissionens frågor, Finlands pandemiberedskap april 2021, Sveriges ambassad i Finland, den 3 maj 2021.

rade pandemiplaner med riktlinjer för verksamheten i ett eventuellt pandemiläge.341

När Regionförvaltningsverket i södra Finland i oktober 2020 skickade ut en enkät om beredskapen och beredskapsplaneringen inom social- och hälsovården inom verkets verksamhetsområde uppgav ca 90 procent av de 30 kommuner som svarade att de antingen uppdaterat eller var i färd med att uppdatera sina beredskapsplaner. Bl.a. gällde uppdateringarna att anpassa planerna till den nya pandemin, då fokus tidigare legat på influensapandemier.342

Finländska myndigheter genomför regelbundet beredskapsövningar som anordnas av såväl ministerierna och regionförvaltningen som enskilda kommuner och organisationer. Den nationella pandemiplanen från 2012 poängterar vikten av att ordna beredskapsövningar för att säkerställa att beredskapsplanerna är uppdaterade och ändamålsenliga. Enligt Social- och hälsovårdsministeriet ska den senaste övningen på nationell nivå med anknytning till smittsamma sjukdomar ha ägt rum kring 2018. Många av de senaste årens större beredskapsövningar har dock haft fokus på andra frågor än smittsamma sjukdomar, exempelvis cyberpåverkan. Precis innan pandemin bröt ut i december 2019 genomfördes en övning på tullens initiativ för flera myndigheter på Helsingfors-Vanda flygfält. Beredskapen för biologiska hot i en situation där en ankommande passagerare misstänktes lida av en smittosam sjukdom övades vid detta tillfälle.343

Under hanteringen av pandemin har det blivit tydligt att det saknas en enhetlig grund för de regionala beredskapsplanerna, vilket under en sådan här omfattande kris har gjort det svårt att skapa en enhetlig lägesbild på nationell nivå och mellan regionerna. I syfte att göra beredskapsplaneringen mer enhetlig inom social- och hälsovården lämnade regeringen i november 2020 till riksdagen ett förslag till ändring av hälso- och sjukvårdslagen och socialvårdslagen som gäller beredskapsplanering. Lagändringarna gällande beredskapsplaneringen trädde i kraft den 1 mars 2021.344

341Coronakommissionens frågor, Finlands pandemiberedskap april 2021, Sveriges ambassad i Finland, den 3 maj 2021. 342Coronakommissionens frågor, Finlands pandemiberedskap april 2021, Sveriges ambassad i Finland, den 3 maj 2021. 343Coronakommissionens frågor, Finlands pandemiberedskap april 2021, Sveriges ambassad i Finland, den 3 maj 2021. 344Coronakommissionens frågor, Finlands pandemiberedskap april 2021, Sveriges ambassad i Finland, den 3 maj 2021.

Finland är importberoende avseende sjukvårdsprodukter och läkemedel och den finska försörjningsberedskapen baseras på den internationella marknaden, men även på nationella åtgärder och resurser. Arbets- och näringsministeriet är ansvarigt för den finska försörjningsberedskapen och under ministeriet finns Försörjningsberedskapscentralen (FBC). FBC har det övergripande uppdraget att bedriva planering och operativ verksamhet i syfte att utveckla och upprätthålla försörjningsberedskapen. Systemet är uppbyggt utifrån olika sektorer (t.ex. livsmedel, hälso- och sjukvård, energiförsörjning) och inom sektorerna finns olika verksamhetspooler, som är organiserade under FBC. Poolerna fungerar som näringslivets ledning och omfattar ungefär 1 900 företag. I vissa pooler är det tvingande för företag att delta och i andra är det frivilligt. Försörjningsberedskapen bygger alltså på ett samarbete mellan offentlig och privat sektor. För vissa aktörer finns en skyldighet att upprätthålla lager av t.ex. mediciner och medicinska produkter och skyddsutrustning.

Den 3 september 2020 tillsatte den finska regeringen en oberoende utredningskommission för att undersöka de åtgärder som vidtagits till följd av pandemin. En rapport lämnades i juni 2021 och kommissionen bedömde bl.a. att den nationella pandemiplan som fanns gällde bekämpning av influensapandemi och inte var helt tillämplig på coronaviruset, samt att kontinuitets- och beredskapsplanerna i många organisationer till vissa delar var halvfärdiga och att uppdateringar inte hade gjorts. Kommissionen anförde vidare att befogenheterna i beredskapslagen kunde tas i bruk trots vissa svårigheter men att mycket annan brådskande lagberedning behövdes eftersom inga lämpliga författningar fanns färdiga. Kommissionen konstaterade att det uppstått situationer där man i statsrådet och inom statsförvaltningen såg saker annorlunda än i regionerna och kommunerna och att det därför finnas behov av en lagstiftning där statsrådet under en omfattande kris kan styra regionförvaltningsverken och kommunerna. När det gäller skyddsutrustning konstaterades att Finland inte hade varken tillräckliga lager eller egen tillverkning. Kommissionen konstaterade vidare att organisationer och företag ändrade sin verksamhet snabbt men att beredskapen för att utnyttja alla resurser i samhället, som medborgarsamhället, organisationer och näringslivet var inte den bästa möjliga.345

345 Utredningsrapport 6/2021, Coronaepidemins första fas i Finland år 2020, den 30 juni 2021.

Parallellt med utredningskommissionen beslutade regeringen om en egen utredning med fokus på regeringens krisledningsåtgärder. Slutsatser från denna utredning visar att det trots beredskapsplaner och övningar inom regeringen inte fanns tillräcklig beredskap för en kris av denna omfattning. Det ansågs viktigt att inför framtiden identifiera olika slag av kriser, att utarbeta beredskapsplaner för dem och öva dessa mer och regelbundet. Det ansågs även viktigt att samtliga ministerier uppdaterar sina beredskapsplaner och utvecklar dem genom övningar. Vidare betonades att krisledningen bör bygga på tydliga, i lag förankrade beslutsfattande strukturer som är etablerade redan innan krisen är ett faktum. Enligt utredningen ansågs vidare den regionala och lokala pandemiberedskapen bristfällig och flera intervjuade ansåg att t.ex. sjukvårdsdistrikten inte var tillräckligt förberedda. I detta sammanhang betonades myndighetssamarbete och gemensamma övningar mellan berörda aktörer. I fråga om internationellt beredskapssamarbete betonades framförallt samarbete med EU och Norden, också i fråga om försörjningsberedskap. På den sistnämnda punkten sågs brister i beredskapen bl.a. i fråga om upphandling och lagring av skyddsutrustning i ett krisläge. Vidare identifierades ett tydligt behov av att utveckla lagstiftningen med tanke på framtida kriser, både vad gäller beredskapslagen och lagen om smittsamma sjukdomar samt övrig lagstiftning.346

Även det s.k. Försörjningsberedskapsrådet, som består av samhälleliga aktörer och företrädare för näringslivet, har i november överlämnat en rapport med en analys av coronakrisens konsekvenser för försörjningsberedskapen och dess utveckling. Rådet identifierade flera områden inom försörjningsberedskapsarbetet som fordrar utveckling, bl.a. snabbare beslutsfattande, tydligare samordning, lagstiftning om obligatorisk lagring av läkemedel och upprätthållande och delning av lägesbilder. Enligt rådet ligger styrkan hos det finska försörjningsberedskapstänkandet i samarbetet mellan den offentliga förvaltningen och näringslivet, men krisen har visat att utveckling också behövs på detta område. Rådet noterade vidare att Finland aktivt bör ta initiativ i fråga om uppbyggandet av EU:s krisberedskap

346Coronakommissionens frågor, Finlands pandemiberedskap april 2021, Sveriges ambassad i Finland, den 3 maj 2021.

och beredskapsförmåga samt i skapandet av gemensamma nordiska kompetenser.347

5.7.2. Norge

I Norge fanns det liksom i Sverige innan pandemins utbrott en nationell pandemiplan framtagen av Hälsodirektoratet. Pandemiplanen utgick från ett influensavirus som liknade svininfluensan som även drabbade Norge under 2009 och 2010. Det innebar att aktörer även på den regionala och lokala nivån hade planlagt för en influensapandemi.348

Även i Norge används risk- och sårbarhetsanalyser på nationell, regional och lokal nivå som ett verktyg för att stärka krisberedskapen och utveckla krishanteringsförmågan. I flera riskanalyser har DSB (Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap), den norska motsvarigheten till MSB, identifierat en influensapandemi som den mest allvarliga risken i Norge. Sedan 2008 har ett scenario med pandemi varit en del av den nationella riskbilden och olika krisscenarier. I två sammanfattande rapporter från 2014 respektive 2019 bedömde DSB pandemi som det scenario som hade störst risk. Det innebär att pandemin är den händelse som har fått högst poäng när DSB har bedömt sannolikheten och konsekvenserna totalt sett för olika möjliga krisscenarier. I det pandemiscenario som DSB hade tagit fram bygger smittspridningen på data från pandemier de senaste decennierna. Scenariot bygger på att 1,2 miljoner människor skulle bli sjuka. Av dessa skulle mer än 36 000 personer att läggas in på sjukhus, varav mer än 9 000 skulle behöva intensivvård i 12 dagar. DSB uppskattade att mellan 6 000 och 8 000 människor skulle avlida under en eventuell pandemi.349

När det gäller försörjningsberedskap och beredskapslager finns flera likheter mellan Norge och Sverige. Även Norge har historiskt sett haft beredskapslager avsedda att i första hand användas vid krig. Med anledning av den förändrade hotbilden på 90-talet ändrades

347Coronakommissionens frågor, Finlands pandemiberedskap april 2021, Sveriges ambassad i Finland, den 3 maj 2021, FOI, Svar på uppdrag till Totalförsvarets forskningsinstitut att analyser

frågor avseende nationell försörjningsberedskap, den 16 november 2020, och SOU 2021:19

s. 247 f. 348 NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi-

sjonen, april 2021, s. 63.

349 NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi-

sjonen, april 2021, s. 64.

inriktningen på Norges försörjningsberedskap, till att i större utsträckning avse beredskap för naturkatastrofer eller civila händelser.

Norge är, liksom Sverige, beroende av import när det gäller läkemedel och andra sjukvårdsprodukter. Den ökade globaliseringen har inneburit en minskad lagerhållning och även i Norge används just-in-time-konceptet i stor utsträckning. Även om det fortfarande finns vissa krav på beredskapslager i hälso- och sjukvården har även denna sektor påverkats av konceptet.

Enligt Koronakommisjonen var inte regeringen och myndigheter förberedda på de konsekvenser som pandemin innebar eftersom den nationella planeringen utgick ifrån en influensapandemi. Den nationella krisplanen för pandemisk influensa hade heller inte reviderats sedan 2014.350 Övningar som har utgått från ett pandemiscenario har genomförts på olika nivåer, men aktörer har inte övat på ett scenario där omfattande stängning av verksamheter enligt smittskyddslagen sker. Det har heller inte genomförts någon nationell övning på senare tid där pandemier, epidemier eller infektionskontroll/utbrott har varit i fokus.351

Koronakommisjonen menade att ett krisberedskapssystem som bygger på att varje sektor ska bedöma sin egen risk och sårbarhet misslyckas när ingen tar ansvar för att bedöma hur stora konsekvenserna blir för samhället som helhet. Den norska regeringen och myndigheterna hade gjort riskbedömningar inom varje sektor utan att ta reda på hur riskerna inom varje sektor påverkar varandra. De riskbedömningar som har gjorts har underskattat de samhälleliga konsekvenserna av pandemier och olika smittskyddsåtgärder. Även om smittskyddslagen innehåller bestämmelser som möjliggör omfattande nedstängningar av företag i hela eller delar av landet för att minska kontakten mellan människor, har inga scenarier gjorts, planer eller övningar genomförts som tar hänsyn till användningen av dessa instrument.352 Kommissionen föreslog bl.a. att det etableras statliga beredskapslager för skyddsutrustning och medicinteknisk utrustning. Kommissionen pekade även på att Norges försörjning är

350

NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommisjonen, april 2021, s. 63.

351 NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi-

sjonen, april 2021, s. 74.

352 NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi-

sjonen, april 2021, s. 63.

beroende av den europeiska handeln och att det internationella samarbetet därför bör stärkas.353

5.7.3. Danmark

I Danmark är det Hälsostyrelsen som ansvarar för den nationella pandemiberedskapen. Innan pandemin bröt ut i Danmark fanns dels en nationell pandemiplan från 2013 med scenariot influensavirus, dels en vägledning för regioner och kommuner som stöd för deras pandemiplanering.354 Det finns även en ännu mer detaljerad vägledning för kommuner och regioner, Planlægning af sundhedsbered-

skabet. Vejledning til regioner og kommuner från 2017, som beskriver

vad regioners och kommuners beredskapsplaner bör innehålla. Strukturen för pandemiplanerna på regional och kommunal nivå följer bl.a. den danska krisledningsmyndighetens koncept för beredskapsplanering och innehåller därför information om utbildningsverksamhet, övningar och utvärdering efter inträffade kriser. Dessutom beskriver vägledningen hur konkreta åtgärder kan planeras, t.ex. psykosociala insatser, läkemedelsberedskap m.m.355 Regioner och kommuner är skyldiga att ha beredskapsplaner som säkerställer att behandlings- och vårdkapaciteten kan utökas och omvandlas vid större incidenter. Planerna för att hantera allvarliga infektionssjukdomar omfattar åtgärder i samband med isoleringskapacitet, karantänsmöjligheter, skyddsutrustning, psykosocialt stöd, bemanning etc.356

Hälsostyrelsen har bl.a. i uppdrag att ge råd till hälso- och sjukvården om planeringen av beredskapen. Pandemiberedskapen aktiveras när en hälsohotande situation uppstår som den allmänna hälso- och sjukvården inte kan hantera. I en situation med utbrott av en ny smittsam sjukdom som covid-19 har Hälsostyrelsen ett nära samarbete med Statens seruminstitut, Styrelsen för patientsäkerhet och

353 NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi-

sjonen, april 2021.

354Beredskab for pandemisk influenza del 1: National strategi og fagligt grundlag, Sundhetsstyrelsen samt Beredskab for pandemisk influenza del 2: Vejledning til regioner og kommuner, Sundhetsstyrelsen, 2013. 355Planlægning af sundhedsberedskabet. Vejledning til regioner og kommuner, Sundhetsstyrelsen, 2017. 356 Folketinget (2021), Håndteringen af covid-19 i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke-

tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af covid-19, januari 2021, s. 62.

Läkemedelsstyrelsen om hälsoberedskap på nationell nivå. Statens Seruminstitut är kontaktpunkt i förhållande till det internationella rapporteringssystemet.357

Dessa myndigheter är representerade i den strategiska nationella krishanteringen. Hälsostyrelsen är t.ex. representerad i den nationella krishanteringsorganisationen The National Operational Staff (NOST), som leds av den nationella polisen. I de fall Danmark påverkas eller drabbas av större kriser och tillbud, såsom extremväder, brand, explosioner, strömavbrott, olyckor, attacker eller pandemier är det polisen som leder krishanteringsarbetet i detta forum.358Hälsostyrelsen har utarbetat detaljerade planer och riktlinjer för hur myndigheterna ska agera vid utbrott av pandemisk influensa. Dessa inriktar bl.a. myndigheternas arbete på nationell, regional och kommunal nivå. Planerna är publicerade på myndighetens webbplats och uppdateras kontinuerligt. NOST deltar även i denna planläggning för kriser som kan få konsekvenser för flera samhällssektorer.359

5.7.4. Ökat nordiskt samarbete om pandemiberedskapen

Innan pandemin hade det tagits flera initiativ till att fördjupa samarbetet mellan de nordiska länderna i frågor som rör pandemiberedskap. Under 2008 sammankallade den dåvarande äldre- och folkhälsoministern Maria Larsson de nordiska ministrarna till ett möte angående pandemiberedskap. Sverige, Danmark, Finland, Norge och Island kom överens om att det fanns behov av ett fördjupat samarbete i frågor som rör den nationella beredskapen mot pandemisk spridning av influensa. Länderna enades om: (i) gemensamt agerande och samordnad kommunikation under en pandemi, (ii) samarbete i analysarbetet av förändringar på vaccinområdet som har betydelse för att säkra tillgången på influensavacciner vid en pandemi, (iii) utbyta erfarenheter kring arbetet med upphandling och lagring av influensavaccin, samt (iv) utbyta erfarenheter av upphand-

357 Folketinget (2021), Håndteringen af covid-19 i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke-

tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af covid-19, januari 2021, s. 62.

358 Folketinget (2021), Håndteringen af covid-19 i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke-

tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af covid-19, januari 2021.

359 Folketinget (2021), Håndteringen af covid-19 i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke-

tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af covid-19, januari 2021.

ling och hantering av antivirala läkemedel. Sverige avsåg även att under sitt ordförandeskap i nordiska ministerrådet under 2009 ta initiativ till en workshop om pandemiberedskap360

Det nordiska samarbetet kom dock inte att fördjupas. Under pandemin har flera röster höjts om att de nordiska länderna borde samarbeta i högre utsträckning, särskild vad gäller tillgång till vaccin. Två opinionsundersökningar som utförts parallellt i Sverige (Novus) och i Finland (Kantar TNS) i oktober 2020 visar att en majoritet av såväl svenskarna som finländarna tycker att Norden borde samordna sin framtida pandemiberedskap i större utsträckning.361

5.8. Summering

Under våren 2020 sattes de svenska pandemiförberedelserna på prov. Flera länsstyrelser och kommuner visade sig sakna pandemiplaner. Ett stort antal befintliga pandemiplaner tillkom efter svininfluensan 2009–2010 och var inte uppdaterade och utgjorde inte heller en integrerad och förankrad del av verksamheten. Inte heller vid sjukhusen var pandemiplanerna – i det fall de fanns – ett stöd för verksamheten; erfarenheterna från infektions- och intensivvårdskliniker vittnar om detta. Även om vissa aktörer haft generella krishanteringsplaner, kan vi av bristande pandemiplanering och övning inte dra någon annan slutsats än att beredskapsplaneringen för en pandemi varit undermålig.

Tidigare granskningar har identifierat flera brister i pandemiberedskapen som fortfarande inte är åtgärdade. Riksrevisionens granskning 2008 och MSB:s och Socialstyrelsens utvärdering av hanteringen av svininfluensan från 2010 har visat på brister vad gäller ledning, organisation och samverkan när det gäller att hantera en pandemi.

Flera aktörer på nationell, regional och lokal nivå förväntas ha beredskap för att kunna hantera en pandemi. Sammantaget resulterar det i ett decentraliserat men också fragmenterat system vilket påverkar förutsättningarna för pandemiberedskapen. Det är Folkhälsomyndigheten som har ansvaret för att samordna det nationella

360Nordiskt möte om pandemiberedskap, Pressmeddelande, Regeringskansliet, den 30 januari 2008. 361 Hanaholmens webbplats, Norden borde samordna sin pandemiberedskap tycker både fin-

ländarna och svenskarna, den 17 november 2020.

smittskyddet och för att samordna beredskapen mot allvarliga gränsöverskridande hälsohot. Folkhälsomyndigheten har emellertid inte ansvar för att följa upp andra aktörers pandemiberedskap, inte ens regionernas pandemiplaner.

Beredskapsplanering är en viktig del av förberedelserna för att kunna hantera en kris, men det är inte tillräckligt med en fysisk plan. En fysisk plan bör snarast betraktas som en ögonblicksbild i en kontinuerlig planeringsprocess. Det måste även finnas en mental beredskap som innebär att man vågar agera i tid och fatta ingripande beslut på ett mycket osäkert underlag. En sådan förmåga uppnås bäst genom planering, utbildning och övning.

Övningar behöver genomföras regelbundet både internt och tillsammans med andra aktörer. Planer behöver haka i andra aktörers planer för att en helhet ska bildas. Övningar har inte genomförts i någon betydande omfattning på regional och lokal nivå. Privata vård- och omsorgsgivare har inte deltagit i kommunernas planering för en pandemi.

Vidare har Sveriges pandemiberedskap huvudsakligen utgått från influensapandemier. Folkhälsomyndighetens planeringsstöd från december 2019, liksom tidigare dokument av samma slag, tar uteslutande sikte på en influensapandemi. En sådan inriktning innebär att planeringen kan anpassas till ett relativt kort förlopp med kända smittvägar och till att ett vaccin skulle kunna utvecklas och produceras relativt snabbt. Det har inneburit att planeringen inte tagit höjd för ett omfattande och långvarigt behov av exempelvis skyddsutrustning eller för omfattande provtagning och smittspårning. Så fattades också, som kommer att framgå i senare kapitel, skyddsutrustning under stora delar av den första vågen och en storskalig provtagning kom inte till stånd förrän den första vågen var över.

6. Icke-medicinska åtgärder

I kapitel 4 och 5 har vi beskrivit hur det svenska smittskyddet och pandemiberedskapen såg ut och de verktyg som fanns på plats inför pandemins utbrott. I kapitel 3 har vi funnit att smittspridningen i Sverige tog fart efter sportlovet vecka 9, att smittan spred sig snabbt inom landet och att de flesta covid-19-sjuka i Sverige våren 2020 blev smittade här snarare än utomlands.

Vi övergår nu till att översiktligt beskriva de s.k. icke-medicinska åtgärder som främst regeringen och Folkhälsomyndigheten vidtog för att begränsa smittspridningen när ett globalt nödläge väl var ett faktum. Denna beskrivning lägger därmed en ytterligare grund för diskussionen i detta betänkande, men i hög grad också för de bedömningar vi kommer att göra i slutbetänkandet.

Vi beskriver åtgärderna kronologiskt för pandemins olika skeden, med start i januari–februari 2020 (avsnitt 6.1–6.6). För varje skede inleder vi med en mycket kort beskrivning av läget och en lika kortfattad sammanfattning av de åtgärder som sedan tas upp mera i detalj.

Sedan gör vi en utblick till våra nordiska grannländer och redovisar deras tidiga åtgärder i kronologisk ordning (avsnitt 6.7). Därefter illustrerar vi valet av tidiga åtgärder i en bredare internationell jämförelse (avsnitt 6.8). Vi avslutar som vanligt kapitlet med en summering (avsnitt 6.9).

Vi skjuter på redovisningen av och diskussionen om de åtgärder som rört provtagning, skyddsutrustning och läkemedel till de tre kommande kapitlen (7, 8 och 9).

6.1. Januari och februari 2020

Den 30 januari förklarade WHO att spridningen av det nya coronaviruset utgjorde ett globalt nödläge. Internationella och europeiska smittskyddsorgan publicerade även tidigt råd och anvisningar till medlemsländerna att förbereda sig på olika sätt. Den 31 januari fick Sverige sitt första fall av smitta. Den 1 februari klassificerade regeringen covid-19 som en allmän- och samhällsfarlig sjukdom. Folkhälsomyndigheten förutsåg i detta tidiga skede att mycket ingripande åtgärder kunde bli nödvändiga för att hindra att smittan spreds i landet. Dessa åtgärder kom dock inte att användas. Under denna inledande period uppmanade Folkhälsomyndigheten resenärer som återvände efter vistelser i vissa länder att vid symtom kontakta vården samt rekommenderade god handhygien och att hålla avstånd till andra.

Tidiga åtgärder av svenska myndigheter gällde avrådan från vissa utrikes resor. Några andra beslut av svenska myndigheter om smittskyddsåtgärder eller för att förbereda sådana åtgärder med anledning av det globala nödläget och internationella rekommendationer har vi inte kunnat finna.

Covid-19 klassificeras som en allmän- och samhällsfarlig sjukdom

Den 31 januari begärde Folkhälsomyndigheten att covid-19 skulle klassificeras som en allmänfarlig- och samhällsfarlig sjukdom. Regeringen beslutade i enlighet med Folkhälsomyndighetens begäran den 1 februari och förordningen trädde i kraft dagen efter.362 Riksdagen fastställde senare beslutet genom lag.363 Genom att covid-19 blev klassificerad som en allmän- och samhällsfarlig sjukdom blev fler smittskyddsåtgärder enligt smittskyddslagen möjliga att använda som verktyg för att begränsa smittspridningen (vi har i avsnitt 4.1 gått igenom smittskyddslagen och dess verktyg).

Folkhälsomyndigheten hänvisade bl.a. till att WHO uppmanat alla länder att vidta kraftfulla åtgärder för att hitta smittade, isolera och behandla fall, kartlägga smittvägar samt vidta andra icke-medicinska åtgärder för att minska smittspridningen. Icke medicinska

362 Förordningen (2020:20) om att bestämmelserna i smittskyddslagen (2004:168) om allmänfarliga och samhällsfarliga sjukdomar ska tillämpas på infektion med 2019-nCoV. 363 Lag (2020:430) om ändring i smittskyddslagen (2004:168).

åtgärder kunde innefatta handhygien, host- och nysetikett, frivillig isolering i hemmet vid sjukdom, undvikande av allmänna sammankomster och offentliga tillställningar, och stängda skolor.364 Myndigheten anförde vidare att mer ingripande åtgärder riktade mot enskilda i vissa fall skulle kunna bli aktuella. Folkhälsomyndigheten ansåg visserligen att risken för vidare smittspridning i Sverige, såväl till enstaka individer som till samhället i stort var låg, men myndigheten ansåg att covid-19 ändå skulle regleras i smittskyddslagen för att en god beredskap skulle kunna upprätthållas. Folkhälsomyndigheten angav att infektionen i många fall leder till allvarlig lungsjukdom som kräver intensivvård och att den beräknade dödligheten låg så högt som två procent av de smittade. Den angav vidare att sjukvården i Kina snabbt blivit överbelastad, att detaljhandelsföretag och industrianläggningar stängts, skolloven förlängts och de allmänna kommunikationerna i stor utsträckning ställts in. Extraordinära smittskyddsåtgärder, såsom hälsokontroll vid inresa, karantän eller avspärrning, bedömdes därför kunna vara av avgörande betydelse för smittskyddet. Karantän och avspärrning nämndes även som två åtgärder som använts av de kinesiska myndigheterna och som WHO bedömt vara adekvata och effektiva åtgärder.365

Folkhälsomyndigheten gjorde en bedömning av möjliga ekonomiska konsekvenser, eller snarare kostnader för åtgärderna i sig. Det rörde sig om personalkostnader utifall många hälsokontroller vid inresa i Sverige måste utföras under lång tid, om kostnader för lokaler, personal och måltider i karantänslokaler som mindre hotell, pensionat eller kursgårdar, om kostnader för trafikhinder och polisbevakning vid beslut om avspärrning samt om kostnader för polishandräckning vid verkställighet av andra smittskyddsåtgärder.

WHO och ECDC – tidiga rapporter

Redan den 22 januari publicerade ECDC dokumentet Rapid risk

assessment: Outbreak of acute respiratory syndrome associated with a novel coronavirus, Wuhan, China. Rapporten innehåller en redogö-

relse för aktuellt kunskapsläge. ECDC bedömde också risken för global smittspridning samt lämnade olika rekommendationer. Do-

364 Folkhälsomyndigheten, Pandemiberedskap, 2019. 365 Folkhälsomyndigheten, Hemställan om att infektion med 2019-nCoV klassificeras som all-

mänfarlig och samhällsfarlig sjukdom, den 31 januari 2020 (dnr. 00487–2020).

kumentet har regelbundet uppdaterats med ny kunskap och nya riskbedömningar. ECDC lämnade förslag till olika smittskyddsåtgärder som bedömts nödvändiga i olika skeenden.

WHO publicerade den 3 februari Strategic prepardeness and re-

sponse plan. Det övergripande målet angavs vara att stoppa vidare

smittspridning av covid-19, inom Kina och till andra länder, och att mildra påverkan vid ett utbrott i andra länder. Detta kunde uppnås bl.a. genom att tidigt identifiera, isolera och vårda patienter samt att kommunicera risker och motverka desinformation. Ett sätt för länder att förbereda sig var att snabbt etablera internationella samarbeten, skala upp kapaciteten för testning, diagnostisering, smittspårning och vård, samt att satsa på och prioritera forskning och innovation.366

Råd i samband med resor

Den 26 januari fattade UD det första beslutet om reseavrådan med anledning av pandemin. Departementet beslutade då att avråda från icke nödvändiga resor till Hubeiprovinsen i Kina. Den 11 februari utökades avrådan till att även gälla Zhejiangprovinsen och kort därefter, den 17 februari, avrådde UD från alla resor till Hubeiprovinsen och från alla icke nödvändiga resor till samtliga områden i Kina förutom Hongkong och Macao.

I slutet av januari uppmanade Folkhälsomyndigheten personer som nyligen hade varit i Wuhan i Kina och som hade hosta och feber att kontakta vården via telefon. Drygt en månad senare, den 24 februari, uppmanade Folkhälsomyndigheten resenärer som vistats i vissa länder, däribland Italien, att vid hemkomsten vara uppmärksam på luftvägssymtom som hosta, andningssvårigheter eller feber och ringa 1177 Vårdguiden för bedömning. Folkhälsomyndigheten informerade samtidigt om att viruset spreds genom droppsmitta och att det bästa sättet att skydda sig var att ha god handhygien, undvika nära kontakt med andra människor och att inte peta sig i ansiktet.

366 WHO, Strategic preparedness and response plan, den 3 februari 2020.

6.2. Mars 2020

Den 2 mars uttalade ECDC att alla medlemsländer borde aktivera sina pandemiplaner, om de inte redan gjort det. ECDC pekade tidigt på vikten av att isolera smittade och misstänkt smittade, att begränsa stora folksamlingar, att anpassa arbetsplatser, att begränsa resandet m.m. Den 11 mars förklarade WHO att det var fråga om en pandemi och dagen innan hade Folkhälsomyndigheten gett uttryck för att risken för samhällsspridning var mycket hög. Europa var nu utbrottets epicentrum. Italien förbjöd alla att resa i landet utan särskilda skäl och uppmanade alla att hålla sig inomhus. Flera länder stängde sina gränser och tiotusentals svenska resenärer blev strandade med få eller inga möjligheter att ta sig tillbaka till Sverige på egen hand. Insatser från UD och utlandsmyndigheterna bistod ca 9 000 svenskar med att ta sig hem till Sverige, genom drygt 400 transporter från olika ställen i världen.

Vi har i kapitel 3 konstaterat att viruset, när det väl hade nått Sverige i samband med sportloven vecka 9, spred sig snabbt i landet och att uppgången i smittspridningen troligen var betydligt mer dramatisk än utvecklingen i de data myndigheterna presenterade i realtid under våren 2020. Mot denna bakgrund är det särskilt intressant att granska de åtgärder som Sverige vidtog i mars månad.

Under första hälften av mars var regeringens uppdrag till de två huvudansvariga myndigheterna, Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen, begränsat till en uppmaning att intensifiera sitt arbete med information och stöd. De fick också ett löfte om att, vid behov, överskrida sin anslagskredit. Drygt två veckor in i mars fick Socialstyrelsen uppdraget att hantera bristen på skyddsutrustning och medicinteknisk utrustning, samt att stödja samordningen av intensivvårdsplatser. Den 30 mars gav regeringen Folkhälsomyndigheten uppdraget att ta fram en nationell provtagningsstrategi.

Förutom ett inreseförbud som följd av en överenskommelse i EU, utfärdade regeringen bindande föreskrifter på endast två områden: begränsning av antal personer vid allmänna sammankomster och offentliga tillställningar och, besöksförbud i särskilda boenden för äldre. Dessutom uppmanade Folkhälsomyndigheten till fjärr- och distansundervisning på gymnasieskolorna, inom den kommunala vuxenutbildningen samt vid landets högskolor och universitet.

När det gäller råd och rekommendationer publicerade Folkhälsomyndigheten i mars bl.a. uppmaningar om att stanna hemma vid symtom, särskilda rekommendationer till personer över 70 år samt uppmaningar att inte resa i onödan. Det kom, som vi ska se, att dröja till den 1 april innan Folkhälsomyndigheten genom allmänna råd i föreskriftsform samlat kunde ge uttryck för vad enskilda borde iaktta för att förhindra smittspridning. Myndigheten hade dock dessförinnan utfärdat föreskrifter för restauranger om att undvika trängsel samt att endast bordsservering fick förekomma.

Regeringsuppdrag till myndigheter

Den 5 mars uppdrog regeringen åt Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten att bl.a. vidareutveckla samordnings-, informations- och stödinsatser. Regeringen anförde att den avsåg att vid behov fatta beslut om en höjd anslagskredit för myndigheterna.367

Den 12 mars gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram, sammanställa och sprida information till personal inom socialtjänstens verksamhetsområden och kommunernas hälso- och sjukvård, om åtgärder för att skydda riskgrupper. I beslutet pekade regeringen på att det är huvudmannens ansvar att säkerställa att personalen har den kompetens och den information de behöver för att kunna hantera situationer vid ökad risk för smittoutbrott. Socialstyrelsen har löpande under våren tagit fram utbildningsmaterial och e-utbildningar och publicerat olika riktlinjer och förslag. Socialstyrelsens arbete i dessa delar har beskrivits närmare i vårt första betänkande.368

Den 16 mars gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att säkerställa tillgången till skyddsutrustning och annat sjukvårdsmaterial. Myndigheten skulle på nationell nivå svara för fördelning respektive, vid behov, omfördelning mellan huvudmännen samt, så långt det var möjligt, ta initiativ till att skyndsamt få igång en produktion av material inom Sverige. MSB skulle bistå Socialstyrelsen och uppdraget skulle genomföras i dialog med Folkhälsomyndigheten och Arbetsmiljöverket samt i nära samarbete med regionerna och kommunerna. Uppdraget skulle gälla så länge det krävdes med tanke på spridningen av covid-19 och förutsättningarna för regionerna och

367 Regeringsbeslut den 5 mars 2020 (S2020/01233/FS, delvis) och (S2020/01232/FS, delvis). 368SOU 2020:80, avsnitt 7.4.

kommunerna att på egen hand säkerställa försörjningen av skyddsutrustning och annan sjukvårdsmateriel.369 Socialstyrelsen, MSB, länsstyrelserna och SKR kom överens om en process för samordning där länsstyrelserna skulle bistå Socialstyrelsen med kommunala lägesbilder. Länsstyrelserna ansåg sig dock inte kunna kräva in underlag från kommunerna utan ett särskilt bemyndigande. Regeringen beslutade därför två veckor senare att ge länsstyrelserna i uppdrag att bistå Socialstyrelsen i arbetet att säkra tillgången på skyddsutrustning.370 Socialstyrelsens uppdrag och dess genomförande beskriver vi närmare i avsnitt 8.6.

Samma dag, den 16 mars, beslutade regeringen, med stöd av smittskyddslagen, en förordning som innebar att Socialstyrelsen fick besluta att en region eller kommun skulle överlämna personlig skyddsutrustning eller provtagningsmaterial till en eller flera andra regioner eller kommuner.371 Förordningen innebar även att regioner och kommuner på Socialstyrelsens begäran skulle lämna information om den skyddsutrustning och det provtagningsmaterial som regionen eller kommunen hade tillgång till.

Den 19 mars gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att inrätta en samordningsfunktion för att stödja regionerna i koordinationen av tillgängliga intensivvårdsplatser inom landet.372 Regeringen gav även den 25 mars Socialstyrelsen i uppdrag att, vid behov, ta initiativ till att på nationell nivå säkra tillgången till medicinteknisk utrustning m.m. som behövs i intensivvården eller annan vård samt att på nationell nivå svara för fördelningen av denna utrustning mellan huvudmännen.373

Samma dag, den 19 mars, gav regeringen MSB i uppdrag att säkerställa att myndigheternas information med anledning av utbrottet av det nya coronaviruset var samordnad och tydlig samt att det fanns effektiva kanaler för att föra ut information. I uppdraget ingick att skyndsamt utarbeta ett nationellt informationsmaterial. Detta material skulle på ett effektivt sätt kommuniceras till så många som möjligt. Satsningen skulle genomföras tillsammans med Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen.374

369 Regeringsbeslut den 16 mars 2020 (S2020/1558/FS och S2020/01594/FS). 370 Regeringsbeslut den 3 april 2020 (S2020/02676/SOF). 371 Förordning (2020:126) om fördelning av sjukvårdsmaterial till följd av spridningen av covid-19. 372 Regeringsbeslut den 19 mars 2020 (S2020/01849/FS, delvis). 373 Regeringsbeslut den 25 mars 2020 (S2020/02443/FS delvis). 374 Regeringsbeslut den 19 mars 2020 (Ju2020/01165/SSK).

Den 20 mars gav regeringen länsstyrelserna i uppdrag att minst två gånger i veckan ge en samlad lägesbild över arbetet i länsstyrelserna och en redogörelse för utvecklingen av coronaviruset i samtliga län. Uppdraget skulle samordnas och redovisas av Länsstyrelsen i Hallands län.375

Den 30 mars gav regeringen Folkhälsomyndigheten i uppdrag att skyndsamt ta fram en nationell strategi för att utöka provtagningen för covid-19.376 Vi beskriver närmare detta uppdrag och uppskalningen av provtagningskapaciteten i kapitel 7 (i avsnitten 7.10-7.13).

Repatrieringsinsatser

UD och utlandsmyndigheterna gav under våren 2020 stöd både till kommersiella aktörer och enskilda resenärer. Exempel på stöd är förmedling av information, utfärdande av intyg för att möjliggöra resor inom ett land eller transit, utverkande av tillstånd samt kontakter med lokala myndigheter.

Mellan februari och maj kunde många svenskar återvända till Sverige med kommersiella flyg, men där UD exempelvis intensifierat dialogen med kommersiella aktörer om att sätta in extra flyg till orter där många svenskar befann sig.

När det gäller arbetet med assisterade hemresor i svensk regi har UD i de flesta fall ett avtal som funnits sedan tidigare med Försvarsmakten och upphandlat flyg från flygbolag. I vissa fall har UD träffat avtal med bolag som har tillhandahållit helhetslösningar, dvs. både flyg och en betalningslösning. I något enstaka fall har en utlandsmyndighet fungerat som avtalspart.

I början när det fortfarande fanns kommersiella flyg undersöktes en kommersiell lösning tillsammans med SAS. Förhandlingen tog lång tid och var enligt UD mycket resurskrävande. Den ledde aldrig till någon övergripande lösning. Vissa flygbolag/reseföretag krävde att UD skulle gå in och garantera finansieringen av biljetter.377 Det innebar att det behövdes finansiellt utrymme för att säkerställa transporter på kommersiell basis. Genom regeringsbeslut den 24 mars

375 Regeringens pressmeddelande, Uppdrag till Länsstyrelserna att inkomma med löpande sam-

lade lägesbilder med anledning av covid-19, den 20 mars 2020.

376 Regeringsbeslut den 30 mars 2020 (S2020/02681/FS, delvis). 377 Utrikesdepartementet (2020), Utvärderingsrapport KC:s krishanteringsarbete coronapande-

min våren 2020.

och 1 april tillfördes totalt 100 miljoner kronor till anslaget för konsulärt bistånd eftersom behovet av stöd till svenskar utomlands i den rådande situationen förväntades öka.378

Stöd till enskilda resenärer lämnades också till personer som insjuknat i covid-19 utomlands och behövde sjukvård eller behövde sitta i karantän, samt till personer som saknade pengar och mediciner eftersom hemresan blivit uppskjuten eller inställd.

UD och utlandsmyndigheterna har i sitt arbete med att assistera svenskar och undersöka repatrieringsmöjligheter även haft ett nära samarbete med andra nordiska och europeiska länder.

Reserestriktioner

UD fattade under perioden den 2–11 mars ytterligare beslut om avrådan från icke nödvändiga resor till olika områden i Italien, Sydkorea och Österrike och den 14 mars beslutade UD om en avrådan från icke nödvändiga resor till alla länder. Med icke nödvändiga resor avses turist- och besöksresor. Avrådan förlängdes i omgångar till den 15 juli. UD har därefter fattat beslut om förlängning, förändring och upphävande av beslut om avrådan vid flera tillfällen.

EU-kommissionen har rekommenderat tillfälliga restriktioner för icke nödvändiga resor från tredjeländer till EU-området. Den 17 mars enades EU:s stats- och regeringschefer om sådana restriktioner. Som en följd av detta beslutade regeringen samma dag om en förordning om tillfälligt inreseförbud till Sverige.379 Genom förordningen gällde från och med den 19 mars ett tillfälligt förbud att resa in till Sverige från ett annat land, med undantag för EESländer och Schweiz.

Svenska medborgare och andra personer som var bosatta i Sverige kunde återvända till sina hem. Inreseförbudet gällde inte heller för personer som hade särskilt angelägna behov att resa till Sverige eller som skulle utföra nödvändiga funktioner i Sverige, såsom hälso- och sjukvårdspersonal och personer som transporterade varor till Sverige.

Sveriges beslut om reseavrådan och inreseförbud låg under mars 2020 nära våra nordiska grannländers regler.

378 Information från regeringens webbplats (besökt den 9 september 2021). 379 Förordning (2020:127) om tillfälligt inreseförbud till Sverige.

I perioden efter mars 2020 har förbudet successivt förlängts och förändrats. Förändringarna har bl.a. bestått i förtydliganden om vilka personer som kan undantas från förbudet och förtydliganden om undantag för familjemedlemmar till svenska medborgare. Kretsen av personer har även förändrats under pandemins gång genom att olika länder utanför EU har undantagits från förbudet. Även förändringar i motsatt riktning har gjorts, dvs. att länder som varit undantagna inte längre skulle vara det. Regeringen beslutade också om ett nytt undantag från inreseförbudet för personer som efter Brexit har rätt till uppehållsstatus i Sverige.

Begränsning av antal personer på allmänna sammankomster och offentliga tillställningar

I kapitel 3 har vi beskrivit att sociala nätverk har haft stor betydelse för smittspridningen, då viruset sprids främst genom mänskliga möten. Större sammankomster, evenemang med många besökare och stora konferenser ger många nya kontakter utanför det normala nätverket och några sådana evenemang har tjänat som s.k. superspridarhändelser, där viruset också sprids mellan olika sociala nätverk.

Det första beslutet om begränsning av allmänna sammankomster och offentliga tillställningar är daterat den 11 mars.380 Enligt denna förordning fick några större allmänna sammankomster eller offentliga tillställningar tills vidare inte hållas i Sverige. Från den 12 mars var gränsen 500 deltagare. Även i Norge var gränsen för folksamlingar vid denna tidpunkt 500 personer. I Danmark uppmanade regeringen den 11 mars människor att undvika folksamlingar på fler än 100 personer. I Finland gällde via beslut om undantagstillstånd, en begränsning av offentliga sammankomster till tio personer från den 16 mars.

Sverige sänkte gränsen till 50 deltagare från och med den 29 mars. Då fick även kommuner och länsstyrelser rätt att meddela lokala föreskrifter, om det bedömdes nödvändigt för att motverka epidemi. Danmark hade redan den 17 mars sänkt gränsen till tio personer och Norge hade den 24 mars sänkt gränsen till fem personer.

Bestämmelser om allmänna sammankomster och offentliga tillställningar finns i ordningslagen (1993:1617). Som allmänna sam-

380 Förordning (2020:114) om förbud mot att hålla allmänna sammankomster och offentliga tillställningar.

mankomster räknas bl.a. demonstrationer, föreläsningar, sammankomster för religionsutövning, teater- och biografföreställningar samt konserter. Som offentliga tillställningar räknas bl.a. idrottsevenemang, danstillställningar, marknader och mässor.381

Regeringens beslut hade stöd av regler i ordningslagen som bl.a. ger regeringen rätt att förbjuda allmänna sammankomster och offentliga tillställningar inom ett visst område, om förbudet är nödvändigt med hänsyn till bl.a. att Sverige är i krig eller krigsfara eller för att motverka epidemi.382

Verksamheter på skolområdet och distansutbildning

Den 13 mars beslutade regeringen om en förordning som gjorde det möjligt för huvudmän (som huvudregel kommunerna383) att erbjuda fjärr- eller distansundervisning.384 Förordningen innehåller bestämmelser om bl.a. lärotider, undervisningstidens utformning, utbildningens förläggning vid viss skolenhet och beslut om betyg. Förordningen trädde i kraft den 16 mars och gäller till den 1 augusti 2022.

Den 19 mars antog riksdagen en ny lag, som innebär att regeringen får besluta om tillfällig stängning av bl.a. förskolor och skolor vid extraordinära händelser i fredstid. 385 Även huvudmän får under vissa förutsättningar besluta om att tillfälligt stänga verksamheter på skolområdet, t.ex. för att många i personalen är frånvarande eller för att begränsa smittspridningen. Lagen trädde i kraft den 21 mars och dessförinnan fanns ingen laglig möjlighet att stänga skolor. Om förskolor och skolor stängs finns dock bestämmelser om att barn som är i behov av omsorg av psykiska, fysiska eller andra skäl ska få möjlighet till förskola och fritidshem. Även barn och elever som har behov av omsorg för att samhällsviktig verksamhet ska kunna upprätthållas ska erbjudas omsorg.

Genom en ändring som trädde i kraft den 22 mars, alltså dagen efter det att den nya lagen infördes, fick huvudmännen möjlighet att anpassa skolverksamheten. Detta kan exempelvis ske genom att en

3812 kap.1–3 §§ordningslagen. 3822 kap. 15 § ordningslagen. 383 Se 2 kap. skollagen (2010:800). 384 Förordning (2020:115) om utbildning på skolområdet och annan pedagogisk verksamhet vid spridning av viss smitta. 385 Lag (2020:148) om tillfällig stängning av verksamheter på skolområdet vid extraordinära händelser i fredstid.

huvudman erbjuder fjärr- eller distansundervisning även då regeringen med stöd av den nya lagen har meddelat föreskrifter om att skolenheter tillfälligt ska stängas på nationell, regional eller kommunal nivå. I förordningen finns även en definition av vad som avses med samhällsviktig verksamhet.386

Regeringen har under pandemin inte beslutat att stänga förskolor, skolor eller annan verksamhet på skolområdet. Sverige var därigenom ett internationellt undantag. Såväl Norge, Danmark som Finland stängde skolverksamheter redan i mitten av mars. Många skolor i Sverige, även grundskolor, gick dock över till distansutbildning i viss utsträckning.

När det gäller skolstängningar ansåg ECDC senare, den 6 augusti 2020, att sådana ska ses som en sista utväg då skolan är en så väsentlig del av samhället och av barns liv. ECDC rekommenderade i första hand en rad andra åtgärder som kan vidtas på skolor för att minska smittspridningen. I en rapport den 23 december skrev ECDC närmare om skolstängningar.387 Vi behandlar fjärr- och distansundervisning och dess effekter närmare i kapitel 17.

Besöksförbud

Den 30 mars beslutade regeringen om en förordning med ett tillfälligt besöksförbud i särskilda boenden för äldre.388 Förordningen beslutades med stöd av socialtjänstlagen.389 Enligt förordningen fick den verksamhetsansvarige för ett boende i det enskilda fallet medge undantag från förbudet mot besök om det fanns särskilda omständigheter som motiverade ett undantag och om risken för spridning av sjukdomen covid-19 var liten i boendet. Socialstyrelsen beslutade den 8 april om allmänna råd om tillämpning av besöksförbudet.390Även Folkhälsomyndigheten publicerade rekommendationer för besök på särskilda boenden. Vi har beskrivit besöksförbudet i vårt första betänkande och återkommer även till det i kapitel 14.

386 SFS 2020:149. För samtliga ändringar se SFS 2020:188, 2020:257, 2020:732, 2020:957, 2021:10, 2021:128 och 2021:370. 387 ECDC, Covid-19 in children and the role of school settings in COVID-19 transmission, den 23 december 2020. 388 Förordningen (2020:163) om tillfälligt förbud mot besök i särskilda boendeformer för äldre för att förhindra spridningen av sjukdomen covid-19. 38916 kap. 10 § socialtjänstlagen. 390 HSLF-FS 2020:17.

I våra nordiska grannländer hade motsvarande besöksrestriktioner införts redan i början och mitten av mars.

Folkhälsomyndighetens föreskrifter, råd och rekommendationer

Den 13 mars bedömde Folkhälsomyndigheten – efter en snabb uppgradering av tidigare bedömningar – att risken för samhällssmitta av covid-19 var mycket hög och publicerade allmänna råd om att alla som var sjuka i förkylning eller influensaliknande symtom skulle vara hemma för att inte riskera att sprida smitta vidare till andra.

Den 16 mars publicerade myndigheten en rekommendation som innebar att personer över 70 år skulle begränsa sina nära kontakter med andra så långt som möjligt, under de efterföljande veckorna. Anhöriga uppmanades att inte träffa sina gamla släktingar om det inte var helt nödvändigt. De arbetsgivare som hade möjlighet att låta sina anställda arbeta hemifrån rekommenderades att överväga detta.

Folkhälsomyndigheten har i omgångar rekommenderat att undervisningen i gymnasieskolan, komvux samt vid landets högskolor och universitet ska bedrivas på distans eller som fjärrundervisning. Den första sådana rekommendationen lämnades den 17 mars. Myndigheten har också i omgångar gett rekommendationer om användning av skyddsutrustning i vård och omsorg. En uppdaterad sammanfattande sådan rekommendation publicerades den 30 mars.

Den 19 mars, inför kommande påskledighet, uppmanade Folkhälsomyndigheten alla att tänka igenom om planerade resor verkligen var nödvändiga att genomföra.

Den 25 mars föreskrev Folkhälsomyndigheten att restauranger, barer och caféer i hela landet behövde vidta särskilda åtgärder för att minska risken för spridning av covid-19. Trängsel mellan människor i köer, vid bord, bufféer eller bardiskar fick inte förekomma utan besökare skulle kunna hålla avstånd mellan varandra.391

Vi har i kapitel 3 funnit att människors rörlighet minskade markant redan innan Folkhälsomyndighetens första rekommendation om minskad rörlighet.

391 HSLF-FS 2020:9.

6.3. April 2020

I april var pandemins effekter för sjukvården kanske som mest kännbara under den första vågen. Då publicerades också ett antal råd och riktlinjer om hur allmänheten och olika verksamheter skulle agera för att förhindra smittspridning, både nationellt och internationellt. Folkhälsomyndigheten publicerade den 1 april samlade råd till befolkningen för att förhindra smittspridning. WHO publicerade bl.a. Considerations in adjusting public health and social measures in

the context of COVID-19, som innehåller råd och riktlinjer om folk-

hälsoåtgärder och sociala åtgärder och riktar sig till nationella beslutsfattare. Det gäller t.ex. råd om upprätthållande av god hygien och att hålla fysiskt avstånd men även åtgärder och restriktioner som inskränkningar i rörelsefriheten, stängningar av skolor och andra verksamheter, liksom karantän – alltså det som ofta kallas ”lockdowns”. WHO anförde även att länder måste göra allt de kan för öka kapaciteten för testning, diagnostisering och smittspårning.392

Den 7 april publicerade regeringen på sin webbplats en strategi för hantering av coronaviruset. Den 16 april beslutade riksdagen om tillfälliga ändringar i smittskyddslagen som gav regeringen långtgående befogenheter att stänga ned en rad verksamheter. Dessa befogenheter kom dock aldrig till användning. Den 17 april presenterade Folkhälsomyndigheten en nationell strategi för utökad provtagning.

Folkhälsomyndighetens föreskrifter och allmänna råd

Den 1 april beslutade Folkhälsomyndigheten om föreskrifter och allmänna råd om allas ansvar att förhindra smitta av covid-19. Föreskrifterna har uppdaterats vid flera tillfällen.393 Enligt föreskrifterna ska alla verksamheter i Sverige – inklusive statliga myndigheter, företag, kommuner, kommunala verksamheter, regioner, föreningar och religiösa samfund – utifrån rekommendationer från Folkhälsomyndigheten och smittskyddsläkare säkerställa att de vidtar lämpliga åtgärder för att undvika smittspridning av covid-19.

Föreskrifterna innehåller även en rad allmänna råd, bl.a. konkreta råd hur myndigheter kan vidta lämpliga åtgärder samt råd till en-

392 WHO, Covid-19 Strategy update, den 14 april 2020. 393 Se HSLF-FS 2020:12, 2020:21, 2020:31, 2020:50, 2020:52., 2020:80, 2020:90, 2020:92, 2021:3, 2021:13, 2021:21, 2021:33, 2021:44, 2021:47.

skilda kring det personliga ansvaret att förhindra smittspridning. Enligt den ursprungliga lydelsen uppmanades var och en att

1. vara noggranna med sin handhygien och ofta tvätta händerna med

tvål och vatten i minst 20 sekunder,

2. hålla avstånd till varandra inom- och utomhus på platser där män-

niskor samlas, som t.ex. butiker, köpcentrum, museer, bibliotek, servicekontor och väntrum,

3. hålla avstånd till varandra i kollektivtrafiken och i andra allmänna

färdmedel,

4. avstå från att delta i större sociala sammanhang som fester, be-

gravningar, dop, kalas och bröllop,

5. på idrottsplatser, badhus, gym och i andra träningslokaler hålla

avstånd till varandra och undvika att byta om i allmänna omklädningsrum,

6. undvika att resa i rusningstid, och

7. avstå från onödiga resor.

Föreskrifterna innehåller även konkreta råd till verksamheter om åtgärder för att undvika smittspridning, som t.ex. att markera avstånd på golvet, erbjuda handdesinfektion och bestämma maximalt antal personer som får vistas samtidigt i lokalen.

Till personer över 70 år och andra riskgrupper meddelades ytterligare allmänna råd om att begränsa sina sociala kontakter, undvika att åka kollektivtrafik och andra allmänna färdmedel samt undvika att handla i butiker eller vistas på andra platser där människor samlas.

Allmänna råd riktades också till idrottsföreningar. Dessa råd uppmanade ursprungligen föreningarna att stävja närkontakt mellan idrottsutövare, hålla träningar och andra idrottsaktiviteter utomhus, skjuta upp matcher, träningsmatcher, tävlingar och cuper, begränsa antalet åskådare eller på annat sätt undvika trängsel, och se till att onödiga resor i samband med idrottsutövande undviks.

WHO:s råd och rekommendationer till allmänheten, om vad man bör tänka på i olika situationer för att minska risken att bli smittad eller smitta andra, är i stort sett identiska med de föreskrifter och rekommendationer som Folkhälsomyndigheten har utfärdat, bort-

sett från rekommendation om användning av munskydd. Vi återkommer till munskyddsfrågan i avsnitt 6.6.

Den 17 april publicerade Folkhälsomyndigheten, cirka tre veckor efter regeringens uppdrag, en nationell strategi för diagnostik av covid-19.394 Strategin innehöll bl.a. en prioriteringsordning för provtagning och laboratorieanalys, vilken blivit föremål för många diskussioner. Vi återkommer till denna prioritetsordning och ansvaret för provtagning i kapitel 7.

Regeringens strategi

Den 7 april publicerade regeringen en strategi med anledning av det nya coronaviruset. Strategin blev aldrig föremål för ett formellt regeringsbeslut, utan har snarare utgjort en målsättning för regeringens arbete.395 Regeringen uttalade bl.a. följande.

Det övergripande målet med regeringens arbete är att minska takten på smittspridningen, dvs. att platta till kurvan så att inte väldigt många blir sjuka samtidigt.

Rätt åtgärd behöver sättas in vid rätt tillfälle för att få så stor effekt som möjligt. Regeringen kommer att fatta varje beslut som är nödvändigt för att värna människors liv, hälsa och jobb.

De åtgärder som regeringen och myndigheterna vidtar för att minska takten på smittspridningen behöver balanseras mot vilka effekter det får på samhället och folkhälsan i stort. Vilka åtgärder som vidtas är något som hela tiden omprövas i takt med att lägesbilden ändras.

En viktig utgångspunkt är då att noga överväga den expertkunskap som myndigheterna bidrar med. Expertmyndigheterna kan ge rekommendationer till regeringen om vilka åtgärder de bedömer behöver vidtas, men de kan också själva fatta beslut.396

Regeringen sammanfattade syftet med sitt arbete och sitt beslut i följande sex punkter: (1) begränsa smittspridningen i landet, (2) säkerställa resurser till hälso- och sjukvården, (3) begränsa inverkan på samhällsviktig verksamhet, (4) lindra konsekvenser för medborgare

394 Folkhälsomyndigheten, Nationell strategi för diagnostik av covid-19, den 17 april 2020. 395 Konstitutionsutskottets utfrågning av Lena Hallengren, den 9 april 2021. 396 Regeringens webbplats. Regeringens pressmeddelande, Strategi med anledning av det nya

coronaviruset, den 7 april 2020.

och företag, (5) dämpa oro, och (6) sätta in rätt åtgärder vid rätt tillfälle.397

Det kan även nämnas att texten på regeringens webbplats ändrades någon gång i januari 2021, så att uttrycket ”dvs. att platta till kurvan så att inte väldigt många blir sjuka samtidigt” togs bort. Ändringen gjordes utan någon notering om detta. Statsrådet Hallengren har uppgett att texten ändrades av misstag och att texten återställdes till dess ursprungliga lydelse i februari 2021.398

Konstitutionsutskottet (KU) har i sin granskning av regeringens coronastrategi ansett att det inte finns något konstitutionellt utrymme för regeringen att styra myndigheterna utan regeringsbeslut. Utskottet har därför understrukit betydelsen av att information om regeringens arbete inte kommuniceras på ett sätt som verkar styrande för myndigheternas arbete. KU uttalade vidare att en strategi inte måste tas fram vid en kris utan att det ankommer på regeringen att från fall till fall ta ställning till om en strategi behövs.399 Vi återkommer till regeringens strategi och dess innehåll i vårt slutbetänkande.

Tillfällig ändring i smittskyddslagen

Den 16 april godkände riksdagen regeringens förslag om tillfälliga ändringar i smittskyddslagen för att kunna vidta särskilda åtgärder mot det nya coronaviruset (den så kallade bemyndigandelagen). De tillfälliga ändringarna trädde i kraft den 18 april och gav regeringen rätt att utfärda vissa föreskrifter om särskilda åtgärder.400 Föreskrifterna fick avse bl.a. tillfälliga begränsningar för folksamlingar, tillfälliga nedstängningar av köpcentrum, restauranger och gym samt tillfälliga nedstängningar eller begränsningar i fråga om transporter, från hamnar, flygplatser och stationer.401

Enligt de tillfälliga bestämmelserna fick regeringen även meddela särskilda föreskrifter bl.a. om samverkan mellan regioner och kommuner, om dylika föreskrifter behövdes för att hantera virussprid-

397 Regeringens pressmeddelande, Strategi med anledning av det nya coronaviruset, den 7 april 2020. 398 Svar på skriftlig fråga 2020/21:1571, publicerad på Riksdagens webbplats den 10 februari 2021. 399 Konstitutionsutskottets betänkande 2020/21:KU20, s. 12. 400 Lag (2020:241) om ändring i smittskyddslagen (2004:168). 4019 kap. 6 a § smittskyddslagen.

ningen och upprätthålla ett effektivt smittskydd.402 De utökade möjligheterna att säkerställa samverkan mellan regioner och kommuner skulle avse åtgärder som avsåg att trygga försörjningen av läkemedel och medicinsk utrustning.403

Föreskrifter som meddelats med stöd av dessa bestämmelser skulle omedelbart underställas riksdagens prövning.404 Regeringen nyttjade dock aldrig de befogenheter som lagändringen gav och de tillfälliga bestämmelserna upphörde att gälla den 1 juli.

6.4. Sen vår och sommar 2020

Under sommaren 2020 minskade smittspridningen i landet, men tidigare beslutade åtgärder låg i stort sett kvar oförändrade. Folkhälsomyndigheten lättade dock på vissa rekommendationer genom att häva avrådan från icke nödvändiga resor inför sommaren (den 13 juni). Beslutet sades bygga på att alla medborgare fortsatte ta ett stort personligt ansvar och följde rekommendationer om social distans.

Reserestriktionerna blev lättare även då UD undantog större delen av Europa från sin reseavrådan under sommaren och hösten 2020. UD hävde bl.a. avrådan för resa till Norge den 29 juli och till Storbritannien den 14 september.

Tillfälliga smittskyddsåtgärder på serveringsställen

Den 1 juli trädde en ny lag och förordning om tillfälliga smittskyddsåtgärder på serveringsställen i kraft.405 Lagen och förordningen är tidsbegränsade och gäller till och med den 1 juli 2022. Enligt lagen ansvarar den som driver ett serveringsställe för att lokaler och tillhörande områden utomhus är utformade för att undvika trängsel. Besökare ska kunna hålla säkert avstånd från varandra. Verksamheten ska i övrigt förhindra smittspridning bland besökare så långt som möjligt och det ska finnas rutiner för detta ändamål. Förordningen gav Folkhälsomyndigheten rätt att utfärda föreskrif-

4029 kap. 6 b § smittskyddslagen. 403Prop. 2019/20:155 s. 27. 4049 kap. 6 c § smittskyddslagen. 405 Lagen (2020:526) om tillfälliga smittskyddsåtgärder på serveringsställen och förordningen (2020:527) om tillfälliga smittskyddsåtgärder på serveringsställen.

ter om smittskyddsåtgärder och begränsningar av öppettider. Sådana föreskrifter meddelades först i november 2020.

6.5. Hösten 2020

I början av hösten 2020 var smittspridningen låg och många hade en förhoppning om att det inte skulle bli fråga om någon andra våg. Vid denna tid lättade regeringen och myndigheterna på vissa tidigare åtgärder. Bl.a. upphörde Folkhälsomyndighetens rekommendation om distansundervisning i gymnasieskolor att gälla den 15 juni och eleverna kunde återvända till skolorna höstterminen 2020. Besöksförbudet på äldreboenden, som hade förlängts flera gånger, upphörde den 1 oktober. Vid samma tidpunkt rekommenderade Folkhälsomyndigheten för första gången så kallad familjekarantän.

I november och december kom sommarens förhoppningar på skam i och med en snabb förändring av smittläget. När pandemins andra våg var ett faktum infördes en rad nya åtgärder. Gränsen för allmänna sammankomster och offentliga tillställningar sänktes kraftigt, till åtta personer. Inför jul- och nyårshelgerna blev åttapersonersgränsen även ”den nya normen” för alla sociala situationer. Sverige fick se de första begränsningarna för restaurangers servering av alkohol, liksom ett nytt inreseförbud från Danmark och Storbritannien.

Nya riktlinjer från Folkhälsomyndigheten

Även om smittspridningen var relativt låg i början av hösten 2020 lämnade Folkhälsomyndigheten den 1 oktober nya rekommendationer som innebar att även hushållskontakter till en smittad skulle ges förhållningsregler om karantän i hemmet, så kallad familjekarantän. Sådana regler beslutas av den behandlande läkaren och skulle som regel gälla i sju dagar från provtagningsdatum för den smittade personen. Om inga symtom utvecklats rekommenderade myndigheten provtagning av hushållskontakten efter fem dagar. Elever i förskolor, grundskolor och motsvarande skolformer samt gymnasiesärskolan, undantogs dock från rekommendationen. Undantaget gällde även personer i hushållet som tidigare hade ett positivt PCR-test

eller påvisade antikroppar inom sex månader. Den 1 december togs undantaget för förskole- och skolbarn bort.406

Den 21 oktober beslutade Folkhälsomyndigheten att de allmänna råden till personer över 70 år och andra riskgrupper skulle upphöra att gälla den 22 oktober. Statsrådet Hallengren uttalade vid en pressträff den 22 oktober att förändringen innebar att alla i Sverige fick samma ansvar för att skydda sig själv och alla andra. Motivet för att häva de särskilda råden till äldre var de många negativa konsekvenserna för äldres hälsa som uppmärksammats, bl.a. i en rapport från Folkhälsomyndigheten.407

Bara kort tid efter att besöksförbudet på äldreboenden tagits bort ökade smittspridningen och den 19 november beslutade regeringen om en förordning som gav Folkhälsomyndigheten möjlighet att meddela föreskrifter om att förbjuda besök på särskilda boenden om det behövs.408 Förordningen trädde i kraft den 21 november och upphörde att gälla den 1 juni 2021. Myndigheten har med stöd av bemyndigandet meddelat föreskrifter om tillfälligt förbud mot besök i särskilda boendeformer för äldre. Dessa föreskrifter har uppdaterats vid flera tillfällen när Folkhälsomyndigheten har meddelat besöksförbud i ett stort antal kommuner.409

Deltagarbegränsningar

Den 1 november infördes ett undantag för bl.a. allmänna sammankomster och offentliga tillställningar med högst 300 deltagare. Undantaget gällde om var och en av deltagarna anvisades en sittplats med minst en meters avstånd till andra deltagare och det även i övrigt skapades förutsättningar för deltagarna att hålla det avståndet till varandra. Ändringen motiverades bl.a. med att det fanns behov av en mer träffsäker reglering. Bara några veckor därefter, från och med den 24 november, ändrades dock gränsen för allmänna sammankomster och offentliga tillställningar till åtta deltagare.

406 Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av covid-19, version 2 och 3, den 1 oktober och den 1 december 2020. 407 Folkhälsomyndigheten, Konsekvenser för personer 70 år och äldre av smittskyddsåtgärder mot

covid-19, den 22 oktober 2020.

408 Förordning (2020:979) om tillfälligt förbud mot besök i särskilda boendeformer för äldre för att förhindra spridningen av sjukdomen covid-19. 409 HSLF-FS 2020:78 och uppdateringar i HSLF-FS 2021:19, 2021:16, 2021:15, 2021:12, 2021:7, 2021:6, 2021:5, 2021:4, 2021:1, 2020:93, 2020:89 och 2020:88.

Förbudet mot att hålla allmänna sammankomster och offentliga tillställningar upphörde att gälla i samband med att den nya tillfälliga särskilda pandemilagen och pandemiförordningen trädde i kraft den 10 januari 2021. 410

Begränsningar på restauranger

Med stöd av den tidigare nämnda förordningen om tillfälliga smittskyddsåtgärder begränsade Folkhälsomyndigheten storleken på det sällskap som fick sitta vid samma bord på serveringsställen, föst till åtta personer (från den 3 november) och sedan till fyra personer (från den 24 december).411

Regeringen beslutade den 18 november om en förordning om tillfälligt förbud mot servering av alkohol.412 Förordningen var tidsbegränsad och upphörde att gälla den 11 april 2021. Servering av alkoholdrycker var förbjuden mellan vissa tider. Inledningsvis, från den 20 november, var servering förbjuden mellan kl. 22.00 och 11.00. Från den 24 december ändrades tiderna till kl. 20.00–11.00 och den 1 mars 2021 ändrades tiderna tillbaka till kl. 22.00–11.00. Folkhälsomyndighetens föreskrifter om att serveringsställen skulle hålla stängt för förtäring vissa tider tog dock över och gällde även efter det att förordningen hade upphört.

Förordningen utfärdades med stöd av ett bemyndigande i alkohollagen (2010:1622) som ger regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, rätten att förbjuda eller inskränka försäljning av alkoholdrycker och alkoholdrycksliknande preparat om det finns synnerliga skäl.413

Folkhälsomyndigheten har även i allmänna råd angett att efter det att serveringsstället är utrymt på gäster bör det hållas stängt minst en timme innan det öppnas för servering av mat, lättdryck och folköl.414

410 Lagen (2021:4) om särskilda begränsningar för att förhindra spridning av sjukdomen covid-19 och förordningen (2021:8) om särskilda begränsningar för att förhindra spridning av sjukdomen covid-19. 411 HSLF-FS 2020:37, HSLF-FS 2020:70 och HSLF-FS 2020:91. 412 Förordningen (2020:956) om tillfälligt förbud mot servering av alkohol. 4133 kap. 10 § första stycket alkohollagen. 414 HSLF-FS 2020:79.

Inför julledigheten 2020

I en uppdatering av Folkhälsomyndighetens föreskrifter den 14 december, inför kommande julledighet, infördes skärpta nationella föreskrifter och allmänna råd om allas ansvar att förhindra smitta av covid-19. Detta innebar bl.a. allmänna råd om att begränsa sina kontakter till de personer man normalt träffar och på en presskonferens den 8 december uttalade statsminister Stefan Löfven att åtta var den nya normen för alla sociala situationer, inklusive för jul- och nyårsfirande. Den 14 december gjorde även MSB ett sms-utskick till mobiltelefonabonnenter i Sverige med uppmaning att följa de skärpta råden.

Den 21 december beslutade regeringen om en förordning rörande tillfälligt inreseförbud vid resor från Danmark eller Storbritannien till Sverige.415 Motivet för förordningen var att hindra den nya brittiska varianten av viruset från att föras in i landet eller spridas till andra länder. Utlänningar som reste till Sverige från Danmark eller Storbritannien skulle nekas inresa och avvisas. Samma dag återinförde UD avrådan från icke nödvändiga resor till Storbritannien. Kort därefter, den 30 december, beslutade regeringen att kräva ett negativt testsvar för covid-19 för inresor till Sverige från Storbritannien.

6.6. Våren 2021

Mot slutet av januari hade antalet smittade minskat något men redan mot månadsskiftet februari/mars började antalet stiga igen i en tredje, eller en fortsatt andra våg.

Genom att den nya särskilda pandemilagen trädde i kraft fick regeringen och myndigheterna ökade befogenheter att besluta om smittskyddsåtgärder. Flera helt nya åtgärder infördes, såsom en rekommendation om munskydd i kollektivtrafiken och om att stanna hemma sju dagar efter resor utanför Sverige.

Den 27 maj uttalade regeringen att smittspridningen och antalet sjukhusvårdade covidpatienter minskade kraftigt i takt med att den största vaccinationskampanjen i Sveriges historia varje dag skyddade

415 Förordning (2020:1258) om tillfälligt inreseförbud vid resor från Danmark eller Förenade kungariket till Sverige.

allt fler från allvarlig sjukdom. Regeringen presenterade därför en plan i fem steg för anpassning och avveckling av restriktionerna.

En tillfällig särskild pandemilag

Den 10 januari trädde en ny särskild pandemilag i kraft och ett komplement i form av den s.k. pandemiförordningen.416 Lagen och förordningen gäller till och med utgången av januari 2022.

Arbetet med att ta fram förslag till den tillfälliga särskilda pandemilagen hade påbörjats i augusti 2020. Regeringen ansåg att den då gällande lagstiftningen inte gav tillräckligt stöd för att begränsa verksamheter i syfte att motverka trängsel och därmed förhindra smittspridning.

Syftet med pandemilagen var att ge regeringen befogenhet att besluta om fler bindande smittskyddsåtgärder än vad som dittills varit möjligt. Tanken var också att åtgärderna skulle bli mer träffsäkra och bättre anpassade till olika verksamheter.417

Lagen är en ramlag som ger regeringen befogenhet att besluta om bindande smittskyddsåtgärder och gäller utöver smittskyddslagen och ordningslagen. Lagen gör det bl.a. möjligt för regeringen eller myndigheterna att besluta om smittskyddsregler i fler verksamheter än vad som tidigare varit möjligt. Regeringen kan även begränsa hur stora sällskap som får samlas på allmän plats. Regeringen eller en kommun kan också införa förbud mot att vistas på en viss, särskilt angiven, plats t.ex. en badplats, en stadspark eller liknande. Lagen ger vidare regeringen möjlighet att införa begränsningar för lokaler och utrymmen, exempelvis festlokaler, som hyrs ut för privata sammankomster.

Lagen anger mer allmänt utformade bestämmelser om enskildas och verksamhetsutövares skyldighet att förebygga smittspridning. Den beskriver även vilka särskilda begränsningar som är tillåtna för att förhindra smittspridning och vilka verksamheter och platser som omfattas av reglerna. De är

1. allmänna sammankomster och offentliga tillställningar,

416 Lagen (2021:4) om särskilda begränsningar för att förhindra spridning av sjukdomen covid-19 och förordningen (2021:8) om särskilda begränsningar för att förhindra spridning av sjukdomen covid-19. 417Prop. 2020/21:79, s. 1 f.

2. gym- och sportanläggningar, badhus, bibliotek, museer, djurpar-

ker, campingplatser och andra platser för fritids- eller kulturverksamhet som är öppna för allmänheten,

3. köpcentrum, varuhus, gallerior, butiker, serviceinrättningar (t.ex.

frisörer) och andra handelsplatser som är öppna för allmänheten,

4. kollektivtrafik och inrikes flygtrafik, och

5. platser för privata sammankomster.

Vidare anger lagen att begräsningar endast får ske om dessa är nödvändiga för att förhindra spridningen av covid-19. Dessutom får föreskrifter och beslut inte vara mer långtgående än vad som är försvarligt med hänsyn till faran för människors liv och hälsa. Föreskrifterna och besluten bör beakta risken för smittspridning och förutsättningarna i olika verksamheter.418

Inledningsvis fanns, liksom tidigare i förordning, en gräns för allmänna sammankomster och offentliga tillställningar på åtta deltagare, med undantag för religionsutövning (20 deltagare). Antalet deltagare fick under vissa förutsättningar uppgå till som mest 300 personer.

Vidare fanns bestämmelser om att gym- och sportanläggningar, nöjesparker och handelsplatser skulle begränsa antalet besökare på ett sätt som var säkert från smittskyddssynpunkt. Pandemiförordningen bemyndigar även Folkhälsomyndigheten att meddela ytterligare föreskrifter om krav på smittskyddsåtgärder.

Folkhälsomyndigheten meddelade den 10 januari föreskrifter om att gym- och sportanläggningar, badhus och handelsplatser inte fick ha fler besökare eller kunder än att varje besökare eller kund disponerade minst 10 kvadratmeter av den tillgängliga ytan.419

Munskydd för allmänheten

Från den 7 januari uppmanade Folkhälsomyndigheten personer födda 2004 eller tidigare att använda munskydd vid resor i kollektivtrafiken under rusningstid. Rådet upphävdes den 28 juni.420

4186 § lagen (2021:4) om särskilda begränsningar för att förhindra spridning av sjukdomen covid-19. 419 HSLF-FS 2021:2 och HSLF-FS 2021:23. 420 HSLF-FS 2021:55.

Användning av munskydd av allmänheten, utanför sjukvårdsmiljöer, är en fråga som varit flitigt omdebatterad under pandemin och där Sverige skiljer sig från många andra länder. WHO rekommenderade redan i juni 2020 användning av munskydd i situationer där det är svårt att hålla avstånd till andra, som en åtgärd för att begränsa smittspridningen (s.k. source control). Som exempel på en sådan situation nämndes kollektivtrafiken. WHO konstaterade visserligen att det då inte fanns något högkvalitativt eller vetenskapligt stöd för användning av munskydd av friska personer på allmänna platser, men organisationen rekommenderade ändå munskydd i vissa situationer, som en av flera smittskyddsåtgärder.421

Även ECDC rekommenderade munskydd i situationer då det inte är möjligt att hålla avstånd. ECDC skrev på sin hemsida redan i april 2020 att användning av munskydd av allmänheten kunde minska risken för smittspridning. Numer rekommenderar ECDC starkt (på sin hemsida) munskydd såväl i inomhusmiljöer, t.ex. i mataffärer och i kollektivtrafiken, som i trånga utomhusmiljöer. ECDC anger också att barn över 12 år bör använda munskydd.422

Distansundervisning

Strax före jul 2020 rekommenderade Folkhälsomyndigheten återigen distansundervisning. Men myndigheten förlängde och justerade denna rekommendation från och med den 25 januari, till en kombination av fjärr-, eller distansundervisning och viss närundervisning till och med den 1 april. Den 25 mars meddelade den att rekommendationen inte skulle förlängas ytterligare.

Ändrade reserestriktioner

Den 24 januari återinförde UD avrådan från icke nödvändiga resor till Norge. Dagen efter ändrades förordningen om tillfälligt inreseförbud så att även utlänningar som reser från Norge skulle nekas inresa.

Den 26 januari förlängde UD sin avrådan från icke-nödvändiga resor till alla länder som inte tidigare undantagits till den 15 april

421 WHO, Advice on the use of masks in the context of COVID-19, den 5 juni 2020. 422 Information på ECDC:s webbplats (besökt den 24 mars 2021).

samt för Storbritannien, Nordirland och Norge tills vidare. Den 31 mars beslutade UD att häva avrådan avseende Storbritannien, Nordirland och Norge samt majoriteten av övriga länder i Europa. Den 24 maj hävde departementet sin reseavrådan till länderna inom EU, EES och Schengenområdet, Storbritannien samt några ytterligare länder. För de länder som inte uttryckligen undantagits har reseavrådan löpande förlängts.

Den 3 februari beslutade regeringen att utländska medborgare måste visa upp ett negativt covid-19-test för pågående infektion vid inresa till Sverige, oavsett varifrån man reser. Syftet var att minska risken för smittspridning av de nya varianter av coronaviruset som upptäckts i flera länder.

Den 5 februari rekommenderade Folkhälsomyndigheten att resenärer skulle hålla sig hemma och undvika nära kontakter med andra personer i sju dagar efter vistelser utanför Sverige.423

Inreseförbudet har förlängts och förändrats i omgångar. Från den 30 juni krävs vid inresa till Sverige vaccinationsintyg, negativt covid-19-test eller intyg om tillfrisknande. Detta gäller inte för resor från de nordiska länderna och ett fåtal ytterligare länder.

Restriktioner för restauranger

Folkhälsomyndigheten meddelade föreskrifter om att endast en person får sitta vid ett bord på serveringsställen som utgör del av en handelsplats (t.ex. ett köpcentrum). Denna regel gällde först perioden 1 mars–11 april, men förlängdes därefter till och med den 31 maj. Vidare har Folkhälsomyndigheten för samma tidsperiod infört en föreskrift om att serveringsställen skulle hålla stängt kl. 20.30–05.00.424 Från och med den 1 juni fick serveringsställena ha öppet till kl. 22.30 och bestämmelsen om att endast en person fick sitta vid ett bord på serveringsställen som utgör del av en handelsplats upphörde. Den 1 juli togs begränsningen i öppettider bort och antalet besökare vid samma bord höjdes till åtta personer.

423 Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av covid-19, version 8, den 5 februari 2021. 424 HSLF-FS 2021:22.

Regeringens plan för avveckling

Den 27 maj presenterade regeringen en plan för avveckling av restriktioner.425 Planen innehåller fem steg. Steg 1 skulle inledas den 1 juni och innebar ett antal lättnader. Det sista steget innebär att restriktioner och rekommendationer som införts med anledning av covid-19 i princip upphör helt. I planen har regeringen anfört att den är angelägen om en ansvarsfull avveckling av restriktionerna med beredskap för att hantera en situation med ökande smittspridning. Regeringen menar att det därför krävs hög beredskap och kapacitet att övervaka pandemin genom att bibehålla smittspårning och testning på en hög nivå.

Regeringen har anfört att planen för avveckling av restriktioner i huvudsak baseras på Folkhälsomyndighetens rapport Vidareut-

veckling och konkretisering av nivåerna för den fortsatta anpassningen av smittskyddsåtgärder för covid-19, överlämnad till regeringen den

12 maj, samt på dialog mellan regeringen och Folkhälsomyndigheten.

Folkhälsomyndigheten har utgått från tre nivåer för den fortsatta anpassningen av restriktioner. Respektive nivå ska fastställas av regeringen, efter dialog med myndigheten, genom en samlad bedömning av smittläget, belastningen i hälso- och sjukvården och vaccinationsgraden.

6.7. Tidiga smittskyddsåtgärder i övriga Norden

Våra grannländer har dock vidtagit mer drastiska och strikta åtgärder för att hantera viruset. Vi har redan nämnt några av dessa. Nedan anger vi i kronologisk form de smittskyddsåtgärder våra nordiska grannländer införde fram till och med sommaren 2020, dvs. framför allt under första vågen.

När det gäller Danmark är uppgifterna främst hämtade från den danska rapporten Håndteringen af covid-19 i foråret 2020. För Norge kommer uppgifterna främst från rapporten från den norska Koronakommisjonen, Myndighetenes håndtering av koronapandemien samt bilaga 3 till den danska rapporten (Norge og covid-19-krisen). För

425 Regeringens pressmeddelande, Regeringens plan för avveckling av restriktioner, den 27 maj 2021 och Socialdepartementets promemoria, Regeringens plan för avveckling av restriktioner, den 27 maj 2021.

Finland är uppgifterna främst hämtade från den finska regeringens hemsida. Avseende Danmark och Finland är uppgifter även hämtade från de svar som ambassaderna i Köpenhamn respektive Helsingfors har lämnat på kommissionens frågor.426

Norge

Den 31 januari 2020 klassificerade den norska regeringen covid-19 som en allmänfarlig sjukdom, vilket innebar att den blev anmälningspliktig och att åtgärder i smittskyddslagen kunde användas. Särskilda reseråd för Hubei-provinsen hade utfärdats av utrikesdepartementet redan den 25 januari 2020 och den 6 mars 2020 infördes särskilda reseråd för flera regioner i norra Italien.

Den 12 mars 2020 införde Norge, som statsministern Erna Solberg uttryckte saken, de starkaste och mest ingripande åtgärderna Norge haft i fredstid.427 Åtgärderna tog stöd av den norska smittskyddslagen, vilken ger Hälsodirektoratet långtgående befogenheter att stänga offentliga och privata verksamheter och att införa förbud mot folksamlingar, restriktioner i rörelsefriheten och isolering (se avsnitt 4.1.6). Med stöd av dessa bestämmelser stängdes den 12 mars 2020 alla läroanstalter, kultur- och idrottsarrangemang, nöjesparker, gym, simhallar samt stora delar av restaurangbranschen. Nedstängningen gällde också för frisörer och för andra yrken med nära kundkontakt.

Före de ingripande åtgärderna den 12 mars 2020 hade Folkhälsoinstitutet i en riskrapport från den 25 februari 2020 angett att målet med den norska hanteringen var att stoppa så många fall som möjligt vid landgränsen och därefter bromsa smittspridningen i landet. Folkhälsoinstitutet publicerade även den 29 februari 2020 riktlinjer för pandemibekämpning i vilka betonades att sjukhemmen är en plats där risken är stor för smittspridning då många gamla med underliggande sjukdomar bor nära varandra och en stor andel av de boende har svårt att följa smittskyddsinstruktioner. Dokumentets riktlinjer innefattade bl.a. att personal inom äldreomsorgen som varit i riskområden inte skulle gå till arbetet på 14 dagar och att personal

426 Köpenhamns svar den 23 september och 4 december 2020 och Helsingfors svar den 22 september och den 30 november 2020. 427 Norska regeringens pressmeddelande, Omfattende tiltak for å bekjempe koronaviruset, den 12 mars 2020.

som fick symtom skulle vara isolerade i hemmet i 14 dagar. Den 6 mars 2020 infördes vissa besöksrestriktioner på äldreboenden.

Den 7 mars 2020 införde Hälsodirektoratet råd om 14 dagars karantän för resande från områden med smittspridning. Den 13 mars 2020 trädde en skyldighet i kraft för alla resande från andra länder än Sverige och Finland att vara i hemkarantän i 14 dagar. Det kan även nämnas att flera kommuner före den 12 mars 2020 hade infört lokala restriktioner, exempelvis för resor och karantän.

Den 11 mars 2020 infördes ett förbud mot folksamlingar på fler än 500 personer. Den 24 mars 2020 rekommenderade Hälsodirektoratet att undvika folksamlingar på fler än fem personer, utanför den egna familjen/hushållet. Denna rekommendation låg fast fram till den 7 maj 2020 då den ändrades till en rekommendation att undvika folksamlingar på fler än 20 personer.

Den 14 mars 2020 avrådde det norska utrikesdepartementet från alla resor till utlandet och dagen efter införde landet omfattande gränskontroller och utlänningar utan uppehållstillstånd blev avvisade vid gränsen.

Den 15 mars 2020 stängdes ett flertal offentliga och privata vårdinrättningar såsom fysioterapeuter och psykologer men specialistsjukvården undantogs.

Den 19 mars 2020 införde regeringen ”hytteforbud”, vilket förbjöd invånarna att övernatta i fritidshus utanför den egna kommunen. Innan dess hade regeringen uppmanat folk att inte åka till sina fritidshus. Förbudet var alltså ett svar på att denna uppmaning inte följdes. Hytteförbudet upphävdes den 20 april 2020.

En ny coronalag trädde i kraft den 27 mars 2020. Tidigare lagstiftning hade gett regeringen och sjukvårdsmyndigheterna rättsligt stöd för att vidta smittskyddsåtgärder. Befintliga lagar kunde dock inte användas som stöd för att vidta åtgärder för att mildra de ekonomiska och sociala konsekvenserna av pandemin och dess bekämpning. Regeringen, som lade fram förslaget till den nya coronalagen, hänvisade till att det vid en kris som covid-19-pandemin kunde finnas behov av snabba regeländringar, och att en behandling i Stortinget skulle försvåra detta. Lagen upphävdes den 27 maj 2020.

Den 7 april 2020 uttalade statsministern att samhället skulle öppnas gradvis och kontrollerat. Den 20 april 2020 öppnade förskolor och en vecka senare öppnade även skolor för årskurs 1–4. Den 11 maj 2020 öppnade skolor för alla upp till årskurs 12. Den 7 maj

2020 öppnade kultur- och idrottsarrangemang för personer upp till 50 personer och den 1 juni blev det tillåtet för barer och caféer utan matservering att öppna. Den 15 juni öppnades organiserad utomhusidrott för unga under 20 år och professionell fotboll och kultur- och idrottsarrangemang med upp till 200 personer.

Den 14 augusti 2020 rekommenderade Hälsodirektoratet användning av munskydd i kollektivtrafiken vid trängsel i Oslos kommuner och i andra kommuner där smittspridningen ökade. Munskydd rekommenderades även i kollektiva transporter hem från flygplatser efter resor som medför skyldighet till hemkarantän och för personer som är smittade eller uppvisar symtom under transporter till och från sjukvården och testenheter. Barn omfattades inte av rekommendationerna.

Danmark

I Danmark har statsministern haft en central koordinerande roll i hanteringen av covid-19. Den 6 mars 2020 höll hon sin första presskonferens. Regeringen uppmanade då till senareläggning av arrangemang med fler än 1 000 personer samt att folk skulle undvika att ta i hand eller kramas.

Den 10 mars 2020 avrådde utrikesdepartementet från resor till riskområden i norra Italien, Iran, Kina, Sydkorea och Österrike och flygtrafiken från dessa områden ställdes in.

Den 11 mars 2020 beslutade regeringen om nedstängning av landet i, inledningsvis, två veckor. Strategin var att begränsa och förskjuta smittspridningen. Skolor och förskolor stängdes och offentligt anställda som inte hade samhällsviktiga funktioner skickades hem. Regeringen rekommenderade vidare människor att undvika kollektivtrafik och besök på äldreboenden. Den införde sedan ett förbud mot besök på äldreboenden och sjukhus den 18 mars 2020. Regeringen uppmanade vidare människor att undvika folksamlingar på fler än 100 personer. Dessförinnan, den 3 mars 2020, hade Hälsostyrelsen gått ut med rekommendationer om självkarantän efter hemkomst från riskområden. Liksom i Sverige pekade myndigheterna ut ett antal grupper som särskilt sårbara, och därmed tillhörande en riskgrupp. Personer över 70 år – och särskilt de över

80 år – betraktades ha större risk för ett allvarligt sjukdomsförlopp om de smittades med covid-19.

Den 12 mars 2020 beslutade Folketinget om ändringar i pandemilagen för att ge regeringen ytterligare möjligheter att vidta åtgärder för att begränsa smittspridningen.

Den 13 mars 2020 annonserade statsministern att gränserna skulle stängas från och med efterföljande dag och fram till den 13 april 2020. Utrikesdepartementet avrådde från alla icke nödvändiga resor och meddelade att alla danskar i utlandet borde återvända hem. Den 14 mars 2020 stängde Danmark sina gränser och började avvisa besökare. Det var dock möjligt att transportera livsmedel, medicin och andra viktiga varor. Danska medborgare kunde dessutom alltid komma in i Danmark.

På en presskonferens den 17 mars 2020 uttalade statsministern

Regeringen har, som jeg har sagt det tidligere, valgt den tilgang, at vi hellere handler hurtigt end for sent, at vi hellere går for langt end for kort.

Samma dag införde regeringen ett förbud mot att samlas fler än tio personer och stängde ned gallerior, frisörer, restauranger och liknande. Nedstängningen för restauranger gällde dock inte take-away. Den 23 mars 2020 meddelade regeringen att alla åtgärder skulle förlängas till den 13 april 2020.

I början av april 2020 presenterade regeringen en plan för en gradvis återöppning av samhället. Parallellt införde den ett nytt spår som skulle möjliggöra utökad testning. Den 15 april 2020 öppnades förskolor och skolor för årskurs 0–5. Frisörer, tandläkare med flera fick åter öppna den 20 april, under iakttagande av vissa förhållningsregler. I början och mitten av maj fick butiker, restauranger och caféer öppna igen och den 18 maj även skolor för årskurs 6–10. Kort därefter öppnade muséer, teatrar och biografer och i slutet av maj även gymnasieskolor och högskolor.

Gränserna öppnades för norska, tyska och isländska turister den 15 juni 2020. Avrådan för icke nödvändiga resor till resten av världen förlängdes till den 31 augusti 2020.

Krav på att bära munskydd i matbutiker och kollektivtrafiken infördes först i den andra vågen, i slutet av oktober 2020.

Finland

Finland införde omfattande och hårda restriktioner i ett tidigt skede av pandemin. Redan den 16 mars 2020 konstaterade regeringen att undantagsförhållanden rådde i landet och landets s.k. beredskapslag skulle tillämpas. Det var första gången som beredskapslagen tillgreps. Lagen gav utrymme för att vidta en lång rad inskränkningar. Utifrån lagen infördes rekommendationer om vård av små barn hemma, begränsning av offentliga sammankomster till tio personer, omfattande nedstängning av statlig och kommunal verksamhet och en rekommendation till andra sektorer att göra detsamma. Förbud mot utomstående besök på äldreboenden och vårdinrättningar, distansarbete för offentlig sektor och rekommendation om detsamma för privat sektor och särskilda anvisningar till personer över 70 år att undvika kontakter utanför hemmet infördes. Dessutom infördes en rekommendation om omedelbar återresa för finländska turister i utlandet och frivillig karantän i 14 dygn efter hemkomst. Vissa rekommendationer hade utfärdats redan före undantagstillståndet.

Undantagsförhållandena innebar också att skolorna i Finland höll stängt från den 18 mars till den 13 maj 2020, med undantag för barn i klass 1–3, som fick möjlighet till vanlig skolgång om deras vårdnadshavare arbetade inom någon samhällsviktig funktion eller om vårdnadshavare bedömde att det var nödvändigt. Dock uppmuntrades vårdnadshavare för dessa barn att i första hand låta dem gå över till distansundervisning.428

Den 17 mars 2020 fattade regeringen beslut om att tillfälligt begränsa trafiken över Finlands gränser. Gods- och frakttrafiken fortsatte men för persontrafik tilläts inledningsvis bara nödvändiga resor och nödvändig arbetspendling över de inre gränserna. Inrikesministern uttalade även att finländare inte alls borde resa utomlands under tiden med stängda gränser.

Den 25 mars 2020 fattade regeringen beslut om att isolera landskapet Nyland (med 1,7 miljoner invånare inklusive Helsingfors) från resten av landet. Den 15 april 2020 upphävdes dessa restriktioner.

Genom en temporär lagändring i slutet av mars stängdes alla restauranger i hela landet, med undantag för take-away.

428 Folkhälsomyndigheten, Covid-19 hos förskole- och skolbarn, En jämförelse mellan Finland

och Sverige, den 7 juli 2020.

Den nationella coronastrategin uppdaterades den 22 april 2020 och enligt denna skulle restriktionerna avvecklas på ett successivt och kontrollerat sätt. Resor inom landet tilläts och från den 1 juni 2020 infördes flera andra lättnader ifråga om sammankomster, tillställningar och evenemang samt öppettider för offentliga lokaler. Också restauranger och caféer fick öppna för kunder, om än med vissa begränsningar. Den 13 maj 2020 upphörde besöksförbudet. Kontroller och restriktioner vid gränserna förlängdes dock. I mitten av juli avvecklades inreserestriktioner från tolv europeiska länder och redan tidigare hade de gränskontrollerna lagts ner för trafiken från de nordiska och baltiska länderna, bortsett från Sverige.

Beredskapslagens tillämpning upphävdes den 16 juni 2020 efter regeringens bedömning att pandemin var hanterbar med hjälp av sedvanliga myndighetsbefogenheter. Då avvecklades rekommendationer om omfattande distansarbete och rekommendationerna till personer över 70 år. I augusti 2020 förordade regeringen en rekommendation om användning av munskydd. Beredskapslagen tillämpades därefter endast under en kortare period mellan den 1 mars och den 27 april 2021.

6.8. Internationell jämförelse av tidiga åtgärder

Forskare vid Oxford har alltsedan pandemins början regelbundet ställt samman ett index över de åtgärder för att bekämpa pandemin som olika länder infört vid olika tidpunkter. Indexet väger samman t.ex. begränsningar i människors rörelsefrihet, ekonomiska stöd, skolstängningar, reserestriktioner, policyer kring provtagning och smittspårning samt akuta satsningar på sjukvård. Syftet är att detta index ska möjliggöra jämförelser av åtgärder mellan länder.429 Då samtliga åtgärder i ett land fångas av en enda siffra är jämförelsen givetvis en förenkling. Epidemiologiska indikatorer, till exempel förekomst av smitta, belastning i vården eller dödsfall i covid-19 beaktas inte heller, liksom skillnader i förutsättningar mellan länder. Skillnaderna mellan länderna bör alltså tolkas försiktigt. Med detta i åtanke visar figur 6.1 ändå en jämförelse av de tidiga åtgärderna i sex

429 Hale, T. m.fl. (2021), Variation in government responses to COVID-19, BSG-WP-2020/032, version 12.0, Juni 2021.

länder: Sverige, Finland, Norge, Storbritannien, Danmark och Spanien.

Figur 6.1 Internationell jämförelse av sammanvägda åtgärder

1 januari – 31 juli 2020

Källa: The Oxford Covid-19 Government Response Tracker (OxCGRT), Blavatnik School of Government, University of Oxford.

Figuren visar hur de sammanvägda åtgärderna i mars 2020 ökade snabbt i samtliga länder. Ökningen är förhållandevis långsam i Sverige jämfört med övriga länder och planar även ut något tidigare. Under andra halvan av mars och i april 2020 rankas de åtgärder som infördes i Sverige lägst av de länder som ingår i jämförelsen. Under perioden maj till augusti sjönk index för Norge och Finland samtidigt som Sverige låg kvar på samma nivå som under våren. Under den senare delen av perioden utmärkte sig Sverige inte jämfört med de övriga länderna.

6.9. Summering

Folkhälsomyndighetens hemställan den 29 januari 2020 om att förklara covid-19 som en allmän- och samhällsfarlig sjukdom beskrev

dess möjliga konsekvenser i tämligen dramatiska ordalag. Sedan regeringen beslutat i enlighet med hemställan den 1 februari 2020, har vi inte kunnat finna några regeringsbeslut om förberedande åtgärder, i vart fall inga offentliggjorda sådana under de närmaste fyra-fem veckorna. Det var inte förrän den 5 mars 2020 som regeringen gav ett par inledande uppdrag till Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen. Efter en ytterligare granskning återstår det för kommissionen att bedöma om februari 2020 varit en förlorad månad även för Sverige (så som en internationell expertpanel konstaterat varit fallen för världen i stort430).

Vår genomgång av regeringens och Folkhälsomyndighetens åtgärder från mars 2020 och framåt visar tydligt att vårt land i åtminstone ett grundläggande avseende skiljer ut sig från våra närmaste grannar och många andra länder.

Vad gäller våra nordiska grannländer kan man betrakta dagarna kring den 11–12 mars 2020 som en kritisk omslagspunkt. Då förklarade WHO att det var fråga om en pandemi, att Europa var utbrottets epicentrum och alla tre länderna såg tecken på samhällsspridning (liksom Sverige gjorde, i Stockholmsregionen och Västra Götaland). I detta läge vidtog Norges, Danmarks och – en knapp vecka senare – Finlands regeringar en rad skarpa och ingripande åtgärder för att bekämpa smittspridningen. Det rörde sig om nedstängningar av stora delar av samhället, stängda gränser och karantän för invånare som återvände från utlandet. I Norge hade det dessutom redan i slutet av februari utfärdats riktlinjer om att personal inom äldreomsorgen som varit i riskområden inte skulle gå till arbetet på 14 dagar.

Sveriges regering avstod emellertid från åtgärder av det slaget. Undantagen var (i) en gemensam aktion av EU:s medlemsstater att besluta om inreseförbud från länder utanför EU/EEA och, (ii) att begränsa deltagandet i allmänna sammankomster först till 500 personer (från den 12 mars) och sedan till 50 personer (från den 29 mars 2020). Dessutom uppmanade Folkhälsomyndigheten till distansundervisning på gymnasieskolorna, inom komvux samt vid landets högskolor och universitet (den 17 mars).

430 The Independent panel for pandemic preparedness & response, Covid-19: Make it the Last

Pandemic, maj 2021.

En ytterligare, mer ingripande, åtgärd under våren 2020 var att regeringen den 1 april fattade beslut om besöksförbud på särskilda boenden för äldre.

Våra nordiska grannländer har också varit snabbare än Sverige med att få på plats ny lagstiftning som gav utrymme för längre gående åtgärder.

Riksdagen beslutade i mitten av april 2020 om ny tillfällig lagstiftning, som gav regeringen möjlighet att begränsa eller stänga vissa verksamheter. Men denna lag kom aldrig att användas. Svenska smittskyddsåtgärder – särskilt under våren 2020 – kom i stället att ta formen av allmänna råd och rekommendationer från Folkhälsomyndigheten.

Att inte följa grannländernas och många andra länders exempel i mitten av mars 2020, utan i stort basera smittskyddet på rekommendationer som befolkningen uppmanades att följa, var ett tydligt svenskt vägval. En utvärdering av detta vägval måste anstå till vårt slutbetänkande, då vi kan ta hänsyn till utvecklingen under ännu någon tid framöver, såväl i Sverige som i andra länder.

Följande kan dock sägas redan nu. I kapitel 13 kan vi visa att ett flertal grupper med lägre socioekonomisk status har drabbats hårdare av pandemin än andra. Det kan förstås finnas flera anledningar till det. Men människor med mindre resurser är oftare trångbodda, tar sig oftare till jobbet med kollektivtrafik och har i större utsträckning yrken som inte medger hemarbete och/eller innebär nära kontakt med andra människor. Det kan därför vara svårare för personer med lägre utbildning eller inkomst att undvika smitta, eller att bli smittade av, andra. Eftersom åtgärderna i huvudsak var av slaget ”stanna hemma om du känner dig sjuk” och ”jobba hemifrån” kan det vara svårare för grupper med lägre socioekonomisk status att ta ett personligt ansvar och följa rekommendationerna.

Under den andra och tredje vågen av pandemin kom en del smittskyddsverktyg till användning, trots att de inte ansetts som ändamålsenliga våren 2020. Exempel är restaurangrestriktioner, råd om testning dag 1 och 5 efter inresa, s.k. familjekarantän (andra än smittade i hushållet bör hålla sig hemma), åtgärder mot trängsel i handeln och användning av munskydd i kollektivtrafiken. Omsvängningarna motiverades dock inte med nyvunnen kunskap, även om det rörde sig om åtgärder som våra grannländer och andra vidtagit

tidigt våren 2020 och som förekom flitigt i det offentliga samtalet även här.

7. Provtagning och smittspårning

I kapitel 6 beskrev vi vad som brukar kallas icke-medicinska åtgärder för att begränsa smittspridning. Vi övergår nu till provtagning och smittspårning som är grundläggande inslag i arbetet med att begränsa och stoppa utbrott av smittsamma sjukdomar. Provtagning kan användas i flera syften: för att ställa individuella diagnoser, övervaka smittspridningen i samhället och utföra screening av personer oberoende av symtom, t.ex. på en arbetsplats.

Den som genom provtagning konstaterats vara smittad kan behöva vidta, eller utsättas för, olika åtgärder. Men den smittades kontakter måste också kartläggas. Smittspårning görs normalt både bakåt i tiden för att identifiera vem eller vad som har smittat den sjuke och framåt i tiden för att följa upp kontakter som den sjuke haft och förhindra att dessa för smittan vidare.

I det första avsnittet (7.1) beskriver vi kortfattat hur ansvaret för provtagning och smittspårning av allmän- och samhällsfarliga sjukdomar generellt ser ut (se också kapitel 4). Vi fortsätter sedan med att i några bakgrundsavsnitt (7.2– 7.5) mera allmänt beskriva den s.k. provtagningskedjan och dess beståndsdelar (provtagning med olika slag av tester och laboratorieanalyser av tagna prover), samt smittspårning.

De följande avsnitten (7.6 och 7.7) är också av bakgrundskaraktär och vi går där igenom rekommendationer och vägledning från WHO och EU när det gäller provtagning och smittspårning.

Därefter kommer vi in på situationen i Sverige under pandemin. I avsnitt 7.8 skildrar vi de riktlinjer och beslut om provtagning och smittspårning som främst Folkhälsomyndigheten utfärdat under olika skeden. I avsnitt 7.9 beskriver vi läget vad gäller känd smitta och provtagningsmöjligheter under pandemins inledande skede. En stor fråga under våren 2020 var hur provtagningen skulle kunna utökas kraftigt. I avsnitt 7.10 diskuterar vi därför frågan om ansvaret

för en sådan provtagning i större skala. I avsnitt 7.11 och 7.12 beskriver vi hur laboratoriekapaciteten byggdes ut.

Vi övergår därefter till att försöka skildra provtagning (7.13) och smittspårning (7.14) i praktiken genom att redovisa regionernas erfarenheter. Det gör vi med utgångspunkt i en underlagsrapport som Matilda Almgren, Region Skåne, och Jonas Björk, Lunds universitet, författat. I ett avslutande avsnitt (7.15) gör vi en utblick och jämför Sveriges provtagning och smittspårning med fem europeiska länder. Skildringen bygger på en underlagsrapport som Åke Örtqvist, Karolinska Institutet, har lämnat till kommissionen. Kapitlet summeras i avsnitt 7.16.

I betänkandet och även i detta kapitel använder vi, möjligen något oegentligt, provtagning och testning som synonyma begrepp. På samma sätt ersätts begreppet smittspårning ibland med termen kontaktspårning.

7.1. Ansvar för provtagning och smittspårning

Vi har tidigare, i kapitel 4, redogjort för smittskyddslagstiftningen och det ansvar som ligger på den enskilde, behandlande läkare, smittskyddsläkare och Folkhälsomyndigheten.

Där framgår att en person som misstänker sig bära på en allmän- eller samhällsfarlig sjukdom är skyldig att uppsöka läkare för att undersökas. Om personen bekräftas smittad är den behandlande läkaren skyldig att anmäla fallet. Det görs på SmiNet som är en elektronisk plattform för anmälan av smittsamma sjukdomar.431 I den behandlande läkarens ansvar ligger också att informera patienten om hur hen ska agera för att inte föra smittan vidare, samt att smittspåra runt patienten.432

Regionerna ansvarar för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas, dvs. sådana åtgärder som syftar till att hindra spridning av smittsamma sjukdomar. Varje region är således ansvarig för att provtagning och analys utförs enligt hälso- och sjukvårdslagen och smittskyddslagen. Regionen ansvarar också för att smittspårning vid fall av smittspårningspliktig sjukdom vidtas inom regionens område.

431 SmiNet är ett samprojekt mellan Folkhälsomyndigheten och regionernas smittskyddsläkare för nationell och regional övervakning enligt smittskyddslagen. 4324 kap.1–3 §§smittskyddslagen.

I regionerna har smittskyddsläkaren det samlade ansvaret för smittskyddsarbetet. Dennes uppgift är bl.a. att planera, organisera och leda smittskyddsarbetet. Smittskyddsläkarens placering inom regionens struktur kan variera men smittskyddsansvaret är detsamma och det huvudsakliga syftet är att förebygga och minska spridningen av smittsamma sjukdomar till och mellan människor. När det gäller beslut om resurser, exempelvis för uppbyggnad av storskalig provtagning och smittspårning, ligger detta på regionen.

Folkhälsomyndigheten ansvarar för samordningen av smittskyddet på nationell nivå. Myndigheten tar fram föreskrifter, rekommendationer och vägledningar till hälso- och sjukvårdspersonal.433 Sedan januari 2020 har myndigheten tagit fram ett flertal rekommendationer och vägledningsdokument för provtagning och smittspårning för covid-19. Se vidare avsnitt 7.8.

Folkhälsomyndigheten övervakar SmiNet på nationell nivå och ansvarar för att rapportera hälsohot till WHO, samt till EU:s system för tidig varning och reaktion (EWRS).434

Anmälningsplikt och smittspårningsplikt

Genom regeringens beslut den 1 februari 2020 att bestämmelserna i smittskyddslagen om allmän- och samhällsfarliga sjukdomar ska tillämpas på covid-19 blev sjukdomen anmälningspliktig och smittspårningspliktig.435

Enligt smittskyddsförordningen får Folkhälsomyndigheten meddela föreskrifter om undantag från anmälningsskyldigheten. Det har skett vid tre tillfällen.436

Den 1 april beslutade Folkhälsomyndigheten en begränsning som i huvudsak innebar att misstänkta fall utanför sjukhus och SÄBO inte skulle anmälas. Däremot kvarstod anmälningsplikten för behandlande läkare som misstänker eller konstaterar att en patient som läggs in eller vårdas på sjukhus har covid-19, liksom för äldre person på SÄBO med misstänkt eller konstaterad covid-19. Anmäl-

433 Uppgifter hämtade från Folkhälsomyndighetens webbplats (besökt den 12 maj 2021). 434 Uppgifter hämtade från ECDC:s webbplats (besökt den 12 maj 2021). 435 Förordningen (2020:20) om att bestämmelserna i smittskyddslagen (2004:168) om allmänfarliga och samhällsfarliga sjukdomar ska tillämpas på infektion med 2019-nCoV. 4365 § smittskyddsförordningen samt HSLF-FS 2020:10, HSLF-FS 2020:23 och HSLF-FS 2020:45.

ningsplikten kvarstod också för läkare vid mikrobiologiskt laboratorium eller för den som är ansvarig för ett sådant laboratorium.437

Den 28 april 2020 beslutade Folkhälsomyndigheten att covid-19 endast skulle anmälas av läkare vid ett mikrobiologiskt laboratorium eller av den som är ansvarig för ett sådant laboratorium, samt av läkare som utför obduktion, alltså inte längre av behandlande läkare. Men Folkhälsomyndigheten gav smittskyddsläkare möjlighet att besluta om en längre gående anmälningsplikt för sin region.438

Enligt Folkhälsomyndigheten beslutades dessa undantag för att ge regionerna stöd i sina prioriteringar eftersom många regioner saknade kapacitet att provta och/eller smittspåra runt varje fall med misstänkt covid-19.439

Enligt den senaste versionen av föreskrifterna som gäller från och med den 1 oktober 2020 ska ”misstänkta” fall av covid-19 inte anmälas.440 Alla övriga undantag togs bort. Därmed gäller alltså anmälningsplikten för alla fall av bekräftad covid-19.

7.2. Provtagningskedjan för diagnostisering av covid-19

Vi inleder nu med att helt kort beskriva den s.k. provtagningskedjan, dvs. de huvudsakliga moment som följer på en misstanke om att en person kan ha smittats av covid-19 fram till dess att hen får besked om huruvida så är fallet eller inte. Provtagningskedjan för diagnostisering av covid-19 bygger på samma principer som annan provtagning.

437 HSFL-FS 2020:10. 438 HSLF FS 2020:23 439 Folkhälsomyndigheten, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 31 augusti 2021. 440 HSLF-FS 2020:45.

Figur 7.1 Provtagningskedjan PCR-test

Källa: Folkhälsomyndigheten, Vägledning för analys av covid-19, version 7, den 4 maj 2021.

Kedjan har alltså fyra huvudmoment. Först görs en bedömning av om ett prov bör tas. Kravet på remiss har så småningom hävts och den som tror sig kunna vara smittad har själv kunnat boka provtagning. Detta görs efter en automatiserad bedömning441 av de svar den sjuke själv lägger in för att kunna beställa provet. Sedan provtagning väl har skett transporteras provet till ett mikrobiologiskt laboratorium för analys. Den enskilde får besked oavsett resultat medan bl.a. vårdgivare underrättas vid positiva provsvar som ska anmälas för registrering i SmiNet.

Därefter vidtar, när det gäller allmän- och samhällsfarliga sjukdomar, smittspårning som vi skildrar i avsnitt 7.5.

7.3. Provtagning av covid-19

Det första steget i det vi kallar provtagningskedjan är förstås själva provtagningen. Vi skildrar här olika syften med provtagning i en pandemi och beskriver olika slag av tester som kommit till användning samt vad som behövs i form av material och personal.

Ur smittskyddssynpunkt är det övergripande syftet att identifiera smitta och förhindra fortsatt smittspridning.

Från ett kliniskt perspektiv och från den sjukes perspektiv är det viktigt att diagnostisera för att kunna ge och få rätt behandling och vård. Här är det alltså fråga om att tillgodose ett medicinskt behov.

441 Bedömningen görs utifrån provtagningskriterier som regionen tillämpar.

Screening

Screening innebär att man provtar en grupp personer trots att det inte finns någon misstanke om covid-19 hos den enskilda individen. Syftet är att fånga upp personer som har covid-19, eller som är på väg att bli sjuka, utan att de upplever några symtom. Screening ska ses som en insats utöver övriga skyddsåtgärder.442

Epidemiologisk övervakning

Provtagning är också viktig för att övervaka förekomst av virus och trender i utvecklingen av en pandemi. Om alla med symtom uppmanas att testa sig, så blir övervakningen av antalet positiva tester en viktig del av den epidemiologiska övervakningen, men här beror tillförlitligheten på hur stor andel av de med symtom som faktiskt testar sig. WHO har dock ansett att om andelen positiva PCR-tester är under 5 procent kan staten antas ha en god kontroll på omfattningen av spridningen i samhället.443

Provtagning för epidemiologisk övervakning görs också genom kohortstudier och sentinelövervakning.444 I kohortstudier får utvalda individer erbjudande om att ta prov på sig själva i de övre luftvägarna. Provet analyseras sedan för förekomst av viruset.445 Sentinelövervakning bedrivs egentligen för att uppskatta omfattning av influensa, men analyserna innefattar sedan början av mars 2020 också covid-19.446

442 Screening av symtomfria kan användas som verktyg för att skydda särskilt utsatta, exempelvis genom screening av vårdpersonal och av patienter inför inläggning på sjukhus eller vårdinrättning. Folkhälsomyndigheten, Teststrategi för covid-19 under 2021, version 1, den 24 mars 2021. 443 WHO angav denna gräns som ett mått på att utbrottet är under kontroll och att det kan vara möjligt att lätta på restriktioner. Tolkningen måste dock göras i ett sammanhang, där

antalet positiva provsvar vägs in. Procentandelen måste också tolkas med försiktighet då prov-

tagningsfrekvens kan se olika ut i olika delar av befolkningen. 444 För epidemiologisk övervakning använder Folkhälsomyndigheten en rad olika källor. Folkhälsomyndighetens webbplats (besökt den 19 maj 2021). 445 Kohortstudier för att undersöka prevalens av covid-19 och av immunitet har regelbundet genomförts nationellt och regionalt av Folkhälsomyndigheten. 446Sentinel är det engelska ordet för spejare. För att upptäcka och följa influensautvecklingen tar läkare inom öppenvården näsprov från patienter med influensaliknande sjukdom som Folkhälsomyndigheten sedan analyserar. Från och med vecka 10 år 2020 analyseras proverna för både influensa och covid-19. Uppgifter hämtade från Folkhälsomyndighetens webbplats (besökt den 30 september 2021

)

.

Diagnos av covid-19 genom provtagning

Virusinfektioner påvisas som regel med s.k. molekylärbiologiska metoder. Genom mätning av koncentrationen av virusnukleinsyra (en del av virusets arvsmassa), kan smittrisker, virusinfektionens betydelse för patientens sjukdom och effekten av antiviral behandling bedömas. Genom s.k. sekvensering eller genotypning av virusnukleinsyra kan undergrupper av ett virus bestämmas och mutationer påvisas. Virusdiagnostik innefattar också serologiska analyser som syftar till att identifiera antikroppar som är specifika för olika virus. Antikroppar kan påvisa genomgången eller aktuell infektion.447

För att undersöka om en person bär på SARS-Cov-2 används i huvudsak två metoder: PCR-metoden eller antigentest-metoden. För att undersöka om en person har genomgått en covid-19-infektion undersöker man om personen bär på antikroppar mot SARS-Cov-2.

I diagnostik mäts ett tests prestanda utifrån hur känsligt det är (sensitivitet) och hur väl det känner igen det specifika viruset (specificitet). En hög sensitivitet innebär att det är en hög andel av proverna från individer som bär på viruset som får ett positivt utslag. En hög specificitet innebär att det är en hög andel individer utan sjukdomen som får ett negativt resultat vid testning.

När det gäller smittsamma sjukdomar är båda viktiga. Sensitiviteten är viktig eftersom en person med ett falskt negativt svar riskerar att föra smittan vidare. Om specificiteten å andra sidan är låg riskerar man att få en större andel falskt positiva svar, vilket kan leda till onödiga inskränkningar i den enskildes liv och onödiga samhällskostnader.448 Vid testning i stor skala, särskilt i områden där förekomsten av virus är låg eller vid testning av stor andel asymtomatiska personer finns en ökad risk för falskt positiva resultat.449 Falskt negativa resultat kan också förekomma tidigt eller sent i förloppet, om för lite material kommit med vid provtagningen, om provet förvarats fel eller, när det gäller covid-19, om den sjuke inte har typiska symtom från luftvägarna.450

447 Lindh, Magnus, Virologisk diagnostik, www.internmedicin.se (besökt den 15 maj 2021). 448 SBU:s metodbok, Bilaga 10, Statistiska begrepp i medicinska utredningar, 2014. 449 Hagberg, Lars, Covid-19, diagnostik, www.internetmedicin.se. 450 Folkhälsomyndigheten, Användning av PCR för påvisning av covid-19, den 10 juni 2020.

PCR-test

Syftet med ett PCR-test är att påvisa virusets arvsmassa.451 Metoden används för att förstärka och påvisa virusets arvsmassa i ett prov. Nukleinsyra är den del av virusets arvsmassa som undersöks, varför denna typ av test benämns ”nukleinsyra-test”.452 En fördel med denna metod är att det krävs en mycket liten mängd virus i ett prov för att ge ett positivt utslag, den har med andra ord en hög sensitivitet. Tekniken möjliggör även en hög grad av igenkänning av det specifika viruset, en hög specificitet.453 PCR-prover kan analyseras för att undersöka eventuella virus-mutationer – sekvensering. Detta är inte en analys som utförs regelmässigt men som i allt större utsträckning används för att upptäcka och följa spridning av virusmutationer.454 I kapitel 3 har vi redovisat antaganden om virusets spridning i Sverige grundat bl.a. på sekvensering.

Pandemins omfattning har medfört att den globala efterfrågan på tester är stor. Det har därför utvecklats ett stort antal PCR-tester. PCR-prov för diagnos av covid-19 tas som regel från nässvalget eller från nässlemhinnan och svalget. Även saliv analyseras. Provtagning kan utföras av hälso- och sjukvårdsutbildad personal eller av patienten själv.455

Antigentest – snabbtest

Ett antigen är ett främmande ämne som sätter igång ett immunsvar, i det här fallet ett virus eller komponenter i ett virus. Ett antigentest syftar till att påvisa om en person bär på ett visst sorts antigen. Antigentester är i allmänhet enkla att använda och analysera och kan ge resultat inom några minuter.456

Antigentester är generellt sett mindre tillförlitliga än PCR-test eftersom det behövs högre virusnivåer i provet för att de ska ge ett positivt resultat. Antigentesters tillförlitlighet beror bl.a. på när i in-

451 För det används en metod som benämns RT-PCR (Realtids Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction). 452 L. Hagberg, Covid-19, diagnostik, www.internetmedicin.se. 453 Folkhälsomyndigheten, Användning av PCR för påvisning av covid-19, den 10 juni 2020. 454 Idem. 455 Folkhälsomyndigheten (2020), Provtagning vid PCR-påvisning av SARS-CoV-2 i de övre

luftvägarna. En litteratursammanställning.

456 Folkhälsomyndigheten, Antigentester vid påvisning av covid-19, version 1, den 21 oktober 2020.

fektionsförloppet de används. Virusmängden är ofta högre relativt tidigt i infektionsförloppet.457

Rekommendationerna för när antigentester kan användas har vidgats under pandemins förlopp och i Folkhälsomyndighetens senaste vägledning kring provtagning (april 2021) föreslås att antigentester kan användas som ett komplement till PCR-testning när det exempelvis finns behov av ökad testkapacitet, vid smittspårning och vid behov av snabb testning av patienter som söker sjukvård. Antigentester har under pandemin även använts vid screening på arbetsplatser.458 Även om ett negativt testresultat inte utesluter covid-19 medför ett positivt testresultat att smittkedjor tidigt kan brytas.459Det finns även kommersiella test-kit för självtester.460

Antikroppstester – serologi

Antikroppar är proteiner – s.k. immunglobuliner (Ig) – som bildas av kroppens immunsystem när den utsätts för ett antigen. Antikroppar binder till sig och verkar på så sätt hämmande på antigenet. Det finns en rad olika sorters antikroppar.461

Antikroppstester kan användas för att undersöka hur många personer som har haft covid-19 genom s.k. populationsbaserade seroepidemiologiska undersökningar. De kan också användas på individuell nivå och som komplement till PCR-tester vid diagnostik av covid-19, exempelvis om sjukdomssymtom kvarstår när virusmängderna hunnit sjunka till icke påvisbara nivåer.462 Ett negativt antikroppssvar kan innebära att personen har så låga nivåer att de inte kan påvisas av det test som används eller att testet inte påvisar antikroppar som utvecklas efter vaccinering.463 Ett negativt antikroppssvar utesluter därför inte helt att personen kan ha haft en infektion

457 Idem. 458 Folkhälsomyndigheten påpekar dock att s.k. ”screening” bygger på frivillighet. 459 Folkhälsomyndigheten, Vägledning för användning av antigentester vid covid-19, Version 3, den 19 april 2021. 460 Dessa ska vara CE-märkta, om inte dispens har medgivits av Läkemedelsverket. Tolkning av negativt respektive positivt svar måste göras med försiktighet. Vid ett positivt svar ansvarar personen själv för att ta kontakt med hälso- och sjukvården för vidare handläggning. 461 Kroppen bildar fem huvudgrupper av antikroppar: IgA, IgD, IgE, IgG och IgM. Även IgA bildas vid covid-19 som slemhinneförsvar. 462 Folkhälsomyndigheten, Vägledning för antikroppspåvisning vid covid-19, Version 4, den 3 september 2020. 463 Antikroppstesterna för att mäta genomgången infektion respektive för att mäta vaccinsvar skiljer sig åt, dvs. de mäter antikroppar mot olika delar av viruset.

och betyder inte heller att hen har skydd genom vaccination.464Antikroppstester tas genom ett venöst blodprov av utbildad hälso- och sjukvårdspersonal och analyseras på kliniskt laboratorium. Det finns också flera snabbtester på marknaden, där en snabbanalys görs av en bloddroppe efter ett stick i fingret.

Material och personal

För att utföra ett PCR-test krävs materiel i form av en provtagningspinne465 samt provrör, kork och ett transportmedium, en vätska som man tillför provmaterialet.466 Ett antigentest som utförs av hälso- och sjukvårdspersonal utförs som regel med provpinne avsedd för provtagning i nässvalget. Vilken nivå på personlig skyddsutrustning som föreskrivs för hälso- och sjukvårdspersonal som utför provtagning för att diagnostisera covid-19 har varierat något under pandemin.467

7.4. Mikrobiologiska laboratorier

Om provtagning ska vara meningsfull måste proven kunna analyseras. Det sker vid kliniska mikrobiologiska laboratorier.

Laboratoriediagnostik av smittsamma sjukdomar sorterar under den medicinska specialiteten klinisk mikrobiologi. Klinisk mikrobiologi innefattar analyser och diagnostik av infektioner orsakade av bakterier, virus, svampar och parasiter.468 Provtagning och laboratoriediagnostik är medicinska åtgärder som faller under hälso- och sjukvårdslagen och regionerna har ansvar för verksamheten.

Den kliniska mikrobiologiska laborativa verksamheten i Sverige har genomgått omfattande organisatoriska förändringar sedan 1990talet. Tidigare utfördes, utöver regionernas egen mikrobiologiska

464 Folkhälsomyndigheten, Vägledning för antikroppspåvisning vid covid-19, Version 6, den 25 februari 2021. 465 I nässvalgsprovtagning, eller för svalg och näshåleprovtagning förekommer även s.k. MTPpinnar Mid turbinate prov (MTP), en särskild provtagningspinne som förs in i näsan så långt att det tar stopp. 466 Folkhälsomyndigheten (2020), Provtagning vid PCR-påvisning av SARS-CoV-2 i de övre

luftvägarna, En litteratursammanställning.

467 Provtagningsanvisningar för egenprovtagning, VGR, Region Stockholm m.fl., på 1177:s webbplats. 468 Påvisning av multiresistenta bakterier, antibiotikaresistensbestämning och vårdhygieniskt arbete är också centrala verksamheter inom klinisk mikrobiologi.

laboratorieverksamhet, en viktig andel av analyserna inom den statliga laborativa verksamheten. Verksamheten bedrevs vid Statens Bakteriologiska Laboratorium fram till 1993 och vid Smittskyddsinstitutet från år 1993 till 2013. Sedan 2014 är den förlagd vid Folkhälsomyndigheten. Volymmässigt hanteras numera i princip all klinisk mikrobiologisk laboratorieundersökning av regionerna.469

Hälso- och sjukvårdens behov tillhandahålls av 24 olika kliniska laboratorier. Verksamheter som tar emot uppdrag från hälso- och sjukvården står under tillsyn av IVO.470

Ett nationellt laboratorienätverk, Slim, med nationella referenslaboratorier för olika områden inrättades 2017.471 Nätverket ägs av landets 21 regioner och Folkhälsomyndigheten.472 Inom Slim finns ett antal nationella referenslaboratoriefunktioner (NRL) som har tilldelats ansvar att säkra och kvalitetssäkra analyskapacitet för 37 olika mikrobiologiska områden.473

Sjukvårdshuvudmännen inom respektive region ansvarar för hälso- och sjukvårdens behov av mikrobiologiska undersökningar inklusive undersökningar enligt smittskyddslagen, undersökningar vid utbrott av smittsam sjukdom samt kvalitets- och metodutveckling av denna verksamhet. Kostnader för analyser som regionens laboratorier utför täcks inom regionen, eller av de regioner som beställt analyserna.474

När mikrobiologiska laboratorier gör PCR-analyser ska Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2018:4) om smittrisker tillämpas vid hantering av provmaterial och andra skyddsåtgärder vidtas.475 Analyser genomförs i en särskild PCR-maskin.

469 Folkhälsomyndigheten (2015), Ett laboratorienätverk för smittskydd och mikrobiologi i Sve-

rige, Överenskommelse om ansvar för funktioner av betydelse för ett laboratorienätverk.

470 7 kap. 2 § PSL. 471 Folkhälsomyndigheten, Ett laboratorienätverk för smittskydd och mikrobiologi i Sverige,

Överenskommelse om ansvar för funktioner av betydelse för ett laboratorienätverk, 2015.

472 Folkhälsomyndighetens webbplats (besökt den 8 juni 2021). 473 Idem. 474 Folkhälsomyndigheten har ansvar för att bistå laboratorier som bedriver diagnostik för ett effektivt smittskydd med kunskapsstöd inom biosäkerhet och kvalitetssäkring. Myndigheten ska också bistå vid utbrottshantering och upprätthålla den laboratorieberedskap som behövs för detta. Analyser som sjukvårdshuvudmännen beställer av Folkhälsomyndigheten kostnadstäcks genom avgifter. Folkhälsomyndigheten täcker kostnaderna för övrig verksamhet, inklusive kunskapsstöd, Folkhälsomyndigheten (2015), Ett laboratorienätverk för smittskydd och

mikrobiologi i Sverige, Överenskommelse om ansvar för funktioner av betydelse för ett laboratorienätverk.

475 Den ursprungliga rekommendationen var att analys skulle ske på laboratorier med skyddsnivå 3 – Detta baserades enligt Folkhälsomyndigheten på försiktighetsprincipen. Efter att en

7.5. Smittspårning av covid-19

När ett laboratorium har lämnat ett positivt provsvar bör smittspårning ske. Det gäller alltså att utreda vilka personer den smittade varit i kontakt med på ett sådant sätt att smittan kan ha förts vidare. En viktig del i smittspårningen är att också spåra bakåt i tiden, alltså att utröna vem som smittat den smittade för att på så sätt hitta och stoppa fler smittkedjor.

Kontakter

De som varit exponerade för smittrisk brukar benämnas ”kontakter”. Tabell 7.1 visar de avvägningar som WHO, ECDC och Folkhälsomyndigheten var för sig har gjort vad gäller smittspridning i olika kontaktsituationer.

riskbedömning gjorts, vilket var gjort redan innan andra kliniskt mikrobiologiska laboratorier i landet tog upp diagnostiken, gjordes en bedömning att diagnostik kunde ske på skyddsnivå 2 med mikrobiologisk säkerhetsbänk klass II Svar på frågor från Coronakommissionens utred-

ningssekreterare, den 6 juni 2021.

Tabell 7.1 Definition av kontakter för smittspårning vid covid-19

WHO

ECDC Folkhälsomyndigheten

Kontakt Högriskkontakt Lågriskkontakt Kontakt

Person som befunnit sig på ett avstånd mindre än en meter, ansikte mot ansikte med en bekräftad eller sannolikt smittsam person under en period av minst 15 minuter.

Person som har haft ansikte-mot-ansiktekontakt med ett covid-19-fall, inom två meter i mer än totalt 15 minuter under en 24-timmarsperiod.

Person som har haft ansikte-motansikte-kontakt med ett covid-19-fall inom två meter i mindre än 15 minuter.

Person som befunnit sig inom 2 meter, sammanlagt 15 min eller mer under 24 timmar.

Person som har haft direkt fysisk kontakt med ett sannolikt eller bekräftat fall.

Person som har haft fysisk kontakt med ett covid-19-fall eller med smittsamma utsöndringar.

Hänvisning till ECDC.

Personer som vårdat en patient med sannolik eller bekräftad covid-19sjukdom utan användning av rekommenderad personlig skyddsutrustning.

Vårdpersonal som exponerats vid vård av covid-19-sjuk eller laboratorieverksamhet med smittsamt ämne utan adekvat skyddsutrustning.

Vårdpersonal som vårdat en covid-19sjuk eller hanterat laboratoriematerial med adekvat skyddsutrustning och har utfört lämplig handhygien.

Hänvisning till ECDC.

Andra situationer som anges i lokala riskbedömningar.

De som vistas i en sluten miljö med covid-19-sjuk, såsom ett hushåll, klassrum, mötesrum, sjukhusväntrum eller under en resa under mer än 15 minuter.

De som vistats i en stängd miljö eller rest med ett covid-19-fall i mindre än 15 minuter.

476

Hänvisning till ECDC

Källor: WHO,477 ECDC478 och Folkhälsomyndigheten.479

476 Förtydliganden har gjorts från ECDC:s tidigare versioner vad gäller för resande med flyg, kryssningsfartyg och för kontakter vid smitta på skolor (vilka situationer som anses vara låg risk respektive hög risk. ECDC, Contact tracing for COVID-19: current evidence, options for

scale-up and an assessment of resources needed, april 2020.

477 WHO, Contact tracing in the context of COVID-19, Interim guidance, den 10 maj 2020, uppdaterad den 1 februari 2021. 478 ECDC, Contact tracing for COVID-19: current evidence, options for scale-up and an assessment of resources needed, april 2020, och ECDC, Contact tracing: public health manage-

ment of persons who have had contact with COVID-19 cases, den 18 november 2020.

479 Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av covid-19, version 1, den 22 juli 2020.

Tidsaspekter

Tidsaspekten är avgörande i flera led. För att möjliggöra effektiv smittspårning är det viktigt att en person provtas i så nära anslutning som möjligt till att hen blivit smittsam, särskilt om det rör sig om en relativt kort inkubationstid. Tidig provtagning kan minimera antalet kontakter innan den smittsamme personen blir diagnostiserad, vilket gör det lättare för personen att redogöra för sina kontakter. Dessutom ökar chansen för att man genom smittspårningen ska nå dessa kontakter i tid för att stoppa fortsatt smittspridning. Inkubationstiden för covid-19 beräknas till 2–14 dagar. Medianinkubationstiden är fem till sex dagar.

Smittsamheten inträder enligt ECDC upp till 48 timmar före symtomdebut480 och bedöms vara som störst i början av sjukdomen.481 Även WHO anger att smittsamhet ska räknas från 48 timmar före symtomdebut.482 Folkhälsomyndigheten angav tidigare 24 timmar, men ändrade detta till 48 timmar i februari 2021, ett år in i pandemin.483

För att smittspårningen ska bryta smittspridningskedjan helt bör kontakter ha informerats och vidtagit åtgärder innan de själva riskerar bli smittsamma. Smittspårningen måste därför påbörjas så snart som möjligt efter en diagnos. WHO och ECDC anger 24 timmar som en kvalitetsindikator.484

Digitala verktyg

Ett stort antal digitala verktyg har utvecklats under pandemin för användning vid smittspårning, exempelvis digitala plattformar där den smittade själv kan fylla i och få hjälp med smittspårningsaktivi-

480 Kunskap om presymtomatisk smittsamhet och inkubationstider ökar successivt. Dock föreslår ECDC 48 timmar före symtomdebut redan i april 2020: Contact tracing: public health

management of persons, including healthcare workers, having had contact with COVID-19 cases in the European Union – second update, den 8 april 2020.

481 Det förekommer dock rapporter om enstaka fall med ännu tidigare smittsamhet och en del smittade utvecklar aldrig symtom, men kan ändå vara smittsamma. ECDC, Contact tracing:

public health management of persons who have had contact with COVID-19 cases, den 18 no-

vember 2020. 482 WHO, Contact tracing in the context of COVID-19 Interim guidance, 10 maj 2020 483 Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av covid-19, version 9, den 26 februari 2020. 484 ECDC, Contact tracing: public health management of persons who have had contact with

COVID-19 cases, den 18 november 2020.

teter eller andra lösningar som kan användas för datainsamling vid smittspårning.

Dessutom har många mobila applikationer utvecklats (mobilappar) som kan användas för att snabbt meddela en person om denne varit nära någon med covid-19-smitta. WHO och ECDC anser att det finns fördelar med mobilappar, som ett kompletterande verktyg till mer traditionell smittspårning, särskilt om smittspridningen är omfattande. De påpekar samtidigt att det i dagsläget inte är kartlagt hur effektiva dessa verktyg är.485

EU-kommissionen framhåller i en rekommendation vikten av att den personliga integriteten vid kontaktspårning måste bevaras och regleras, samt att olika mobilappar inom EU bör vara kompatibla för att effektivisera smittspårning över landsgränserna inom EU.486 I de flesta EU- länder som infört mobilappar för kontaktspårning, har andelen invånare som laddat ner applikation varit relativt låg. Den kompatibilitetsplattform som föreslogs av kommissionen har inte använts av alla länder.487

I Sverige har mobilappar för smittspårning inte använts. Under våren 2020 tog MSB initiativ till att utveckla ett digitalt verktyg där syftet var att låta människor rapportera sjukdomsfall för att ge en tydligare bild av pandemin i Sverige. Det rörde sig alltså inte om en egentlig smittspårningsapp utan verktyget var mer avsett för ”testning” av symtomförekomst. Verktyget bedömdes av Folkhälsomyndigheten inte kunna tillföra något mervärde till den informationsinhämtning, respektive informationsförmedling som fanns och finns tillgänglig via 1177. Det fanns därutöver, enligt Folkhälsomyndigheten, ett flertal juridiska och etiska frågeställningar som behövde utredas ytterligare.488 Dan Eliasson, tidigare generaldirektör vid MSB, har emellertid vid utfrågning hos kommissionen och i kon-

485 ECDC, Contact tracing: public health management of persons who have had contact with

COVID-19 cases, den 18 november 2020, WHO, Contact tracing in the context of COVID-19, Interim guidance, den 1 februari 2021. ECDC, Mobile applications in support of contact tracing for COVID-19. A guidance for EU/EEA Member States, den 10 juni 2020.

486 European Commission (2020), Commission recommendation of 8.4.2020 on a common

Union toolbox for the use of technology and data to combat and exit from the COVID-19 crisis, in particular concerning mobile applications and the use of anonymised mobility data.

487 W. Jonker, Covid-19 - why didn't Europe's tracing apps work?, EU-observer, den 5 februari, 2021. 488 Folkhälsomyndigheten, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 24 april 2021.

stitutionsutskottet uppgett att Folkhälsomyndigheten ansåg att verktyget skulle kunna skapa oro.489 Projektet avbröts i april 2020.490

Efter en kartläggning under våren 2021491 föreslog Folkhälsomyndigheten att regionerna skulle införa ett digitalt ärendehanteringssystem för smittspårning. Myndigheten framhöll Region Värmlands webbapplikation som ett gott exempel eftersom den kan användas för hela eller delar av den smittspårning som utförs.

Åtgärder för identifierade kontakter

Hur länge kontakter ska vidta åtgärder och eventuellt följas upp av smittspårare avgörs normalt av inkubationstiden. WHO föreslår att kontakter ska följas och vidta karantänåtgärder minst 14 dagar efter kontakt med en smittsam person.492 ECDC anger samma tidsintervall, men samtidigt att en kontakt utan symtom kan provtas med ett PCR-test och om det är negativt, avsluta karantänperioden efter tio dagar.493 I Sverige anger Folkhälsomyndigheten två nivåer på åtgärder. Riktlinjerna har ändrats flera gånger över tid (se avsnitt 7.8).

1. Alla som varit i nära kontakt med en smittad ska vara uppmärksam på symtom, testa sig vid symtom, träffa så få personer som möjligt och om möjligt arbeta hemifrån.

2. Hushållskontakter, uppmanas, från och med den 2 oktober 2020 att hålla sig i karantän under sju dagar från det att den smittsamme personen testats positivt och sedan följa anvisningar för nära kontakter i ytterligare sju dagar. Över tid inkluderas även kontakter i andra riskmiljöer i Folkhälsomyndighetens vägledning.494

489 Bet. 2020/21:KU20, del 3, s. 111. 490 Coronakommissionens möte med Dan Eliasson, tidigare generaldirektör MSB, den 22 februari 2021. 491 Folkhälsomyndigheten, Kartläggning och effektivisering av smittspårning av covid-19, den 1 april 2021. 492 WHO, Contact tracing in the context of COVID-19, Interim guidance, den 1 februari 2021. 493 ECDC, Contact tracing: public health management of persons who have had contact with

COVID-19 cases, den 18 november 2020.

494 Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av covid-19, version 10, den 2 mars 2021.

Smittspårningspersonal

I maj 2020 publicerade ECDC en vägledning för smittspårning och uppbyggnad av ett fungerande smittspårningssystem. I den föreslår man att en uppskalning kan göras genom att kombinera traditionella metoder med exempelvis mobilappar. På så sätt kan ett färre antal smittspårare följa upp ett större antal smittade och deras kontakter.

  • Vid låg smittspridning behövs ett team med 10–21 personer för

10 smittade per dag. Då hinner alla kontakter nås per telefon eller genom möten inom en rimlig tid. Kontakter följs sedan upp dagligen under 14 dagar (1–2 smittspårare per smittad, per dag).

  • Vid medelhög smittspridning behövs det ett team av 76–180 personer för 250 smittade per dag där personlig kontakt tas och daglig uppföljning genomförs (1 smittspårare per 1,4–3 smittade, per dag).
  • Vid hög smittspridning föreslår ECDC att smittspårning utförs av 151–359 personer i en situation med 1 000 smittade per dag (1 smittspårare per 3–7 smittade, per dag). Denna uppskattning förutsätter att delar av smittspårningen sker med hjälp av digitala hjälpmedel.495

WHO understryker i sin vägledning att smittspårare bör ha lokal kännedom och därför rekryteras från ”det egna samhället”. WHO menar vidare att de inte behöver utgöras av hälso- och sjukvårdspersonal. Vägledningen hänvisar till epidemiologiska verktyg för att räkna ut vilket antal smittspårare som behövs utifrån befolkningsmängd, smittspridningsnivå, restriktioner och hur de efterlevs.496

Folkhälsomyndigheten går i sin vägledning inte närmare in på vilken typ av personal eller vilket antal som behövs för en effektiv smittspårning.

Acceptans och kvalitetsuppföljning

För att smittspårningsåtgärderna ska fungera måste de begripas, accepteras och följas av den som testats positivt och alla eventuella

495 ECDC, Contact tracing for COVID-19: current evidence, options for scale-up and assessment

of resources needed, april 2020.

496 WHO, Contact tracing in the context of COVID-19, Interim guidance, den 1 februari 2021.

kontakter. Möjligheten att söka smittbärarpenning från Försäkringskassan underlättar karantän för de hushållskontakter som annars inte har möjlighet att arbeta hemifrån.

Det är också viktigt att följa upp och utvärdera smittspårningens effektivitet. WHO och ECDC föreslår ett tiotal kvalitetsindikatorer för smittspårning. Varken WHO eller ECDC samlar in denna data från medlemsländerna.

I nuläget finns i Sverige ingen sammanhållen uppföljning eller rapportering utifrån kvalitetsindikatorer. I Folkhälsomyndighetens vägledning för smittspårning finns inga specifika förslag på indikatorer och kvalitetsdata samlas heller inte in regelbundet, även om flera regioner följer upp smittspårning utifrån enstaka kvalitetsindikatorer.497 I en kartläggning av pågående smittspårning som Folkhälsomyndigheten genomfört efterlyses vägledning av smittspårningsenheterna runt om i landet.498

7.6. WHO:s rekommendationer om provtagning och smittspårning

Vi har nu som en bakgrund översiktligt beskrivit den s.k. provtagningskedjans huvudsakliga delar liksom smittspårning. Vi närmar oss vad som faktiskt har hänt under pandemin när det gäller provtagning och smittspårning. Vi inleder dock, som en ytterligare bakgrund, den delen med att först beskriva de rekommendationer på området som WHO och ECDC lämnat, för att därefter redovisa de rekommendationer och riktlinjer som getts i Sverige.

Redan innan WHO fann att utbrottet utgjorde ett internationellt hot mot folkhälsan uppmanades länder att förbereda åtgärder som provtagning och smittspårning, tillsammans med isolering och vård av sjuka, epidemiologisk övervakning och rapportering till WHO.499

Företrädare för WHO har vid upprepade tillfällen under pandemin uppmanat medlemsländer att utvidga sin kapacitet för provtagning och laboratorieanalyser, samt för smittspårning. I maj framhöll

497 Matilda Almgren och Jonas Björk, underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i

regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin.

498 Folkhälsomyndigheten, Kartläggning och effektivisering av smittspårning av covid-19, den 1 april 2021. 499 WHO, Statement on the first meeting of the International Health Regulations (2005)

Emergency Committee regarding the outbreak of coronavirus disease (COVID-19), den 22 janu-

ari 2020.

WHO att om resurser för storskalig provtagning av misstänkta fall saknades borde drabbade länder provta och övervaka systematiskt för att förstå den övergripande trenden i utbrottet, samt prioritera hälso- och sjukvårdspersonal för provtagning.500 Under hösten 2020 kom liknande uppmaningar och i januari 2021 pekade WHO på vikten av att öka investeringarna i övervaknings- och sekvenseringskapacitet för att tidigt upptäcka och rapportera om nya virusvarianter.501

Provtagning – rekommendationer

WHO har publicerat flera tekniska vägledande dokument för provtagning, där provtagningsmaterial, typer av analyser och provtagningsmaterial har specificerats.502

Den 2 och 19 mars 2020 angav WHO att en snabb provtagning och insamling av lämpligt provtagningsmaterial från patienter som uppvisade symtom skulle prioriteras, men att PCR-provtagning av asymtomatiska personer och personer med milda symtom kunde övervägas vid misstänkt kontakt med person som insjuknat i covid-19.503

Den 21 mars 2020 publicerade WHO en vägledning för provtagningsstrategier. Här underströks vikten av att provta alla misstänkta fall i ett initialt skede med få fall. För länder där samhällspridning av smittan redan förekom angav WHO att laboratoriekapacitet och provtagningskapacitet kunde förväntas vara otillräcklig. För sådana situationer gav WHO vägledning om hur länder kunde prioritera:

1. Personer och grupper som riskerar att bli allvarligt sjuka och därmed vara i behov av sjukhusvård och intensivvård.

500 WHO, Statement on the third meeting of the International Health Regulations (2005) Emer-

gency Committee regarding the outbreak of coronavirus disease (COVID-19), den 21 maj 2020.

501 WHO, Statement on the fifth meeting of the International Health Regulations (2005) Emer-

gency Committee regarding the outbreak of coronavirus disease (COVID-19), den 30 oktober

2020 och WHO, Statement on the sixth meeting of the International Health Regulations (2005)

Emergency Committee regarding the outbreak of coronavirus disease (COVID-19), den 15 janu-

ari 2021. 502 WHO, Laboratory testing for coronavirus disease (COVID-19) in suspected human cases,

Interim guidance, den 19 mars 2020.

503 Laboratory testing for coronavirus disease, 2019 (COVID-19) in suspected human cases, In-

terim guidance, den 2 mars 2020, och WHO, Laboratory testing for coronavirus disease (COVID-19) in suspected human cases, Interim guidance, den 19 mars 2020.

2. Vårdpersonal oavsett om de varit i kontakt med kända covid-19fall, både som skydd för vårdpersonal och för att förhindra smittspridning inom vårdinrättningar

3. De första symtomatiska individerna i en ”stängd miljö” (t.ex. skolor, långtidsboende, fängelser, sjukhus) för att snabbt identifiera utbrott och säkerställa smittskyddsåtgärder. Alla andra individer med symtom kan sedan anses vara troliga fall och isoleras utan ytterligare testning om kapaciteten är begränsad.504

Smittspårning – huvudbudskap och riktlinjer

I en första guide i maj 2020 som senare uppdaterades i februari 2021 framhöll WHO bl.a. vikten av information och av att kontakter ska hållas i karantän för att förhindra presymtomatisk smitta.505

WHO föreslog åtgärder vid olika nivåer av smittspridning. Vid sporadiska fall eller spridning i kluster bör fullständig smittspårning ske, liksom när antalet fall minskar efter en topp. När allmän samhällsspridning pågår kan emellertid fullständig smittspårning vara svår att upprätthålla, men bör likväl genomföras i så stor utsträckning som möjligt. Fokus bör ligga på hushållskontakter, vårdpersonal och stängda högriskmiljöer (sovsalar, institutioner och långvårdshem).506

7.7. EU:s rekommendationer om provtagning och smittspårning

EU kommissionen och EU:s Hälsosäkerhetskommitté har utfärdat rekommendationer kring provtagning och smittspårning.507 I mars 2020 underströk kommissionen betydelsen av provtagning, både ur ett kliniskt perspektiv, för att den sjuke ska få rätt vård, och ur ett epidemiologiskt perspektiv för att kunna följa och förstå smittspridningen. Samtidigt poängterades vikten av att anpassa teststrategier

504 WHO, Laboratory testing strategy recommendations for COVID-19, Interim guidance, den 21 mars 2020. 505 WHO, Contact tracing in the context of COVID-19 Interim guidance, den 10 maj 2020 och WHO, Contact tracing in the context of COVID-19, Interim guidance, den 1 februari 2021. 506 WHO, Contact tracing in the context of COVID-19 Interim guidance, den 10 maj 2020. 507 Se kapitel 6 för beskrivning av EU:s Hälsosäkerhetskommitté.

för en optimal användning av resurser och för att minska trycket på laboratorier, se ECDC:s rekommendationer i nästa stycke.508

Provtagning – ECDC:s rekommendationer

I april 2020 rekommenderade ECDC att alla patienter som sökte vård med akuta luftvägssymtom skulle betraktas som covid-19-fall och därför provtas. Om antalet misstänkta fall överskred provtagningskapaciteten rekommenderade ECDC att hälso- och sjukvårdspersonal som möter patienter skulle prioriteras liksom äldre personer med underliggande sjukdomar, patienter på sjukhus med allvarliga luftvägsinfektioner och, om kapacitet finns, alla inneliggande på vårdinrättning som utvecklar symtom på luftvägsinfektion. I september 2020 publicerade ECDC provtagningsstrategier där vikten av att provta alla med symtom framfördes. Provtagning av asymtomatiska kontakter förordades också.

I april 2021 presenterade ECDC riktlinjer som syftade till att försena spridning av nya och mer smittsamma virusvarianter, genom reserestriktioner, provtagning och karantän av inresande personer, och rigorös smittspårning av eventuella fall. ECDC förordade gensekvensering av prover för att kunna följa utvecklingen. Samtidigt ansåg ECDC att när en ny virusvariant fått spridning i samhället, var reserestriktioner inte längre verksamma. Däremot var det fortsatt viktigt att personer med symtom avstod från resor. Även provtagning inför resor kunde förhindra att smitta förs vidare mellan länder.509 När det gäller epidemiologisk övervakning har ECDC, men även WHO, föreslagit befolkningsbaserade s.k. seroprevalensstudier som kan ge värdefull ytterligare information om åldersspecifik befolkningsimmunitet mot covid-19 i de olika faserna av pandemin.510

508 EU-kommissionen, Covid-19, EU recommendations for testing strategies, den 1 mars 2020. 509 ECDC, Guidance for COVID-19 quarantine and testing of travellers, technical report, den 21 april, 2021. 510 ECDC, Strategies for the surveillance of COVID-19, den 9 april 2020 och WHO, Laboratory

testing strategy recommendations for COVID-19, Interim guidance, den 21 mars 2020.

Smittspårning

I en första vägledning som publicerades den 25 februari 2020511 etablerades begreppen högriskkontakter och lågriskkontakter, där aktiv uppföljning och monitorering av högriskkontakter föreslås.

I tidiga versioner föreslogs att karantän för högriskkontakter skulle övervägas. I nästa version från november 2020 uppmanade ECDC till karantän för alla högriskkontakter. Provtagning av asymtomatiska kontakter har tillkommit som rekommendation för alla högriskkontakter och EDC ansåg att provtagning också borde ordnas för asymtomatiska lågriskkontakter om smittöverföring är sannolik eller om kontakten arbetar med utsatta och sårbara människor.512

7.8. Rekommendationer och beslut om provtagning och smittspårning i Sverige

Sedan vi översiktligt beskrivit rekommendationer från WHO och ECDC går vi över till att skildra hur motsvarande riktlinjer utformats i vårt land.

Vi visar först en översikt över viktiga datum och förändringar i riktlinjerna om testning och smittspårning i tabell 7.2. Vi beskriver sedan i stora drag rekommendationer och beslut från januari 2020 till april 2021.

511 ECDC, Contact tracing: public health management of persons, including healthcare workers,

having had contact with COVID-19 cases in the European Union, den 25 februari 2020.

512 ECDC, Contact tracing: public health management of persons, including healthcare workers,

having had contact with COVID-19 cases in the European Union – third update, den 18 novem-

ber 2020.

Tabell 7.2 Viktiga datum och förändringar i riktlinjerna med påverkan på testning och smittspårning

Datum Förändring av riktlinje

Från januari 2020 Provtagning av inresande från smittdrabbade områden. Den 12 mars 2020 Provtagningsstrategi där sjuka i behov av sjukhusvård och av personal i vård- och äldreomsorg med känd covid-19exponering och symtom prioriteras för provtagning. Den 17 april 2020 Nationell strategi för diagnostik av covid-19, med prioriterade grupper 1–4. Den 17 juni 2020 Bred provtagning av alla med symtom på covid-19 införs. Den 22 juli 2020 Första versionen av ”vägledning för smittspårning av covid-19” publiceras. Den 1 oktober 2020 Hushållkontakt räknas som misstänkt smitta och inkluderas i samma förhållningsregler som Index (exkl. barn). Provtagning av asymtomatiska hushållskontakter läggs till i provtagningsindikationen (exklusive barn). Den 1 december 2020 Barn inkluderas i förhållningsreglerna för hushållskontakter och ska stanna hemma om någon i familjen är smittad (ingen asymtomatisk provtagning). Den 2 mars 2021 Provtagning av asymtomatiska nära kontakter (t.ex. på arbetsplatser) läggs till i provtagningsindikationen. Den 16 april 2021 Barn inkluderas för asymtomatisk provtagning, vid smittspårning.

Källa: Folkhälsomyndighetens vägledningsdokument.

Januari–mars 2020: från det första fallet i Sverige till samhällspridning

Under januari och februari 2020 rekommenderades väsentligen provtagning av inresande från smittdrabbade områden. Rekommendationerna uppdaterades flera gånger under februari och början på mars, för att inkludera större geografiska delar av Kina i flera omgångar, Iran, norra Italien och Sydkorea (den 24 februari), samt slutligen även inresande från Österrike Tyrolen (den 9 mars).513

Den 12 mars, när det fanns tecken på allmän samhällsspridning, ändrades strategin. Sjuka i behov av sjukhusvård och personal i vård och äldreomsorg med känd covid-19-exponering och symtom skulle

513 Folkhälsomyndigheten, Provtagningsindikation vid covid-19, den 7 februari, den 24 februari, den 27 februari, den 2 mars och den 9 mars 2020.

prioriteras. Misstänkta fall i samhället hos individer med gott allmäntillstånd och utan behov av sjukvård skulle i första hand hanteras genom att de höll sig hemma och iakttog social distansering. Identifiering av fall av covid-19 i samhället definierades som kategori 2 – icke prioriterad provtagning. Strategin lämnade öppet för smittskyddsläkare att fortsätta med denna provtagning utifrån regionala bedömningar och riktlinjer.514 Den 13 mars uppdaterades provtagningsstrategin och då nämndes inte kategori 2 längre, däremot underströks smittskyddsläkarens roll i att samordna regionala anpassningar baserat på aktuellt epidemiologiskt läge och regionala och lokala strukturer.515 Den 1 april inkluderades personer i behov av omsorg samt redan inneliggande vid sjukhus och omsorgsboende.516

Den 30 mars 2020 gav regeringen Folkhälsomyndigheten i uppdrag att skyndsamt utöka antalet tester av covid-19 och att ta fram en nationell strategi för testning.517 Av det utredningsmaterial som konstitutionsutskottet fått del av vid sin granskning framgår att ett koncept till regeringens beslut fanns framtaget redan den 1 mars. Det är så när som på några smärre detaljer likalydande med beslutet en månad senare. Detta dröjsmål har inför utskottet förklarats med att frågan om medelsbehov bereddes och att det fördes en dialog med Folkhälsomyndigheten om kostnaderna. Utskottet konstaterar att beredningen av beslutet inte varit tillräckligt skyndsam, givet det behov som fanns att snabbt utöka testningen och smittspårningen.518

April–juni 2020: en strategi för ökad testning

Den 1 april 2020 lade regeringen fram en proposition med förslag om budgetändringar som bl.a. innefattade vad som kommit att kallas testmiljarden för att skyndsamt utöka antalet tester. Den utökade finansieringen skulle dämpa smittspridningen samt undvika ett stort bortfall av personal inom hälso- och sjukvården och annan samhälls-

514 Folkhälsomyndigheten, Provtagningsstrategi vid covid-19, den 12 mars 2020 515 I övrigt är texten densamma den 12 och den 13 mars 2020. Folkhälsomyndigheten,

Provtagningsstrategi för covid-19, den 13 mars 2020.

516 Folkhälsomyndigheten, Provtagningsindikation för covid-19, version 11, den 1 april 2020. 517 Regeringsbeslut den 30 mars 2020, S2020/02681/FS (delvis). 518 Se bet. 2020/21:KU20, del 2 s. 180 ff. och del 1, s. 225 f.

viktig verksamhet, och i ett andra steg även inom övriga samhällssektorer.519

Den 17 april 2020 publicerade Folkhälsomyndighetens första version av Nationell strategi för diagnostik av covid-19. Målen var en säkrad, uthållig och robust kapacitet för prioriterad provtagning och diagnostik, inom sjukvård, äldreomsorg och institutionsboende (prioritetsgrupp 1), utökad nationell förmåga för provtagning och laboratorieanalys för sjukvårds- och omsorgspersonal (prioritetsgrupp 2) liksom för personer verksamma inom samhällsviktiga funktioner (prioritetsgrupp 3) samt i övriga relevanta delar av samhället där det ger ändamålsenlig effekt (prioritetsgrupp 4). En tydligare nationell bild av spridningen och förekomsten av covid-19 i samhället eftersträvades också.

Folkhälsomyndigheten bedömde att analyskapaciteten i ett första steg skulle behöva ökas till 150 000 prov per vecka. Utöver de tidigare prioriterade grupperna, sjuka i behov av sjukhusvård och personal inom sjukvård och omsorg, tillkom alltså nu kategorierna samhällsviktig personal och ”övriga relevanta delar av samhället”. Provtagning och laboratorieanalys inom grupp 3 behövde enligt strategin ”hanteras utanför respektive regions sjukvårdsuppdrag”. För grupp 4 angavs endast att ”i nuläget finns i princip inget medicinskt behov för en enskild individ att veta om den akuta infektionen är covid-19”, men att det fanns samhällsekonomiska vinster om personer kunde återgå i arbete vid negativt provsvar.520

Strategin uppdaterades den 30 april till att också innefatta antikroppsprovtagning.521

”Nu behöver takten i testningen ökas”, uttalade socialminister Lena Hallengren på en presskonferens den 8 maj. Under presskonferensen beskrevs även hur laboratoriekapaciteten byggts upp till att i vecka 18 ha kapacitet att analysera 100 000 prover, samtidigt som provtagningskapaciteten inte alls ökat i samma takt.522

En lista över samhällsviktig personal presenterades av MSB den 20 maj 2020. Folkhälsomyndigheten hänvisade bl.a. till listan som

519Prop. 2019/20:146. 520 Folkhälsomyndigheten Nationell strategi för diagnostik av covid-19, version 1, den 17 april 2020. 521 Folkhälsomyndigheten, Nationell strategi för diagnostik av covid-19, version 2, den 30 april 2020. 522 Pressmeddelande och nyhetsinslag på regeringens webbplats (besökt den 18 oktober 2021).

underlag för prioriteringsgrupp 3.523 Den 29 maj 2020 förordade Folkhälsomyndigeten en frikostig PCR-provtagning inom särskilda boenden för äldre och att alla äldre som skrevs in eller återkom efter sjukhusvistelse skulle provtas inför ankomst och efter tre dagar.524

Den 2 juni 2020 meddelade länsstyrelserna att det fanns kapacitet för att provta personer med symtom som arbetar inom samhällsviktig verksamhet.525 Några dagar senare den 4 juni 2020 tillkännagav regeringen att den tillförde 5,8 miljarder kronor till regionerna för att öka testningen. I summan inkluderades 1 miljard kronor för ökad smittspårning. Samma dag fick Folkhälsomyndigheten i uppdrag att ge stöd till regionerna i uppbyggnaden av tillräcklig kapacitet att bedriva smittspårning samt att bygga upp och tillhandahålla en nationell funktion i form av ett utbrottsteam som kunde stödja regionerna i smittspårningen.526 Länsstyrelserna fick i sin tur i uppdrag att i samråd med Folkhälsomyndigheten och på regionernas initiativ bistå regionerna vid utbyggnaden av kapaciteten för utförandet av serologisk testning och PCR-testning.527

Folkhälsomyndigheten gav under juni ut vägledningar om antikroppstestning och populationsbaserade seroepidemiologiska undersökningar.528

Den 11 juni godkände regeringen en överenskommelse om ökad nationell testning mellan staten och SKR. I överenskommelsen ingick också ersättning till regionerna för uppbyggnad och genomförande av smittspårning.529

Den 10 juni uppdaterade Folkhälsomyndigheten sin nationella strategi. Det angavs då bl.a. att om det under en pandemisk fas sker en kraftig ökning av antalet fall kan man behöva prioritera vilka som

523 Folkhälsomyndigheten, Nationell strategi för diagnostik av covid-19, version 2, den 30 april 2020. 524 Folkhälsomyndigheten, Provtagning för covid-19 inom särskilt boende för äldre, den 29 maj 2020. 525 Uppgifter hämtade från Länsstyrelsernas webbplatser (besökt den 18 oktober 2021). 526 Därutöver står att läsa att regionerna sagt sig vara beredda att ta ansvar för provtagning av och analys av prover från personal inom omsorgen och övrig samhällsviktig verksamhet, i den mån sådan provtagning och analys inte omfattas av sjukvårdsverksamhet eller smittspårning. 527 Regeringsbeslut den 4 juni 2020, S2020/05026/FS (delvis) och S2020/05027/FS (delvis). 528 Folkhälsomyndigheten, Vägledning för antikroppspåvisning Version 1, den 4 juni 2020. 529 Ökad nationell testning för covid-19, 2020 – Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner, dnr. S2020/05276.

ska testas. I en sen pandemisk fas, när en minskning av antalet fall skett, blir målsättningen med testning åter att stoppa smittan.530

Den 17 juni 2020 uppmanade Folkhälsomyndigheten till provtagning av alla med symtom vilket även inkluderade personer med symtom vid eventuell smittspårning. I en situation där kapaciteten inte kunde möta behovet rekommenderades prioritering i enlighet med tidigare anvisningar.531

Juli–september 2020: ökad provtagning och uppbyggnad av smittspårning

Den 22 juli presenterade Folkhälsomyndigheten en första vägledning för smittspårning. Myndigheten ansåg att miljöer med hög risk för smittspridning eller som inkluderar riskgrupper borde prioriteras och att smittspårning i hälso- och sjukvård samt i omsorg alltid skulle göras.

I vägledningen ingick inte rekommendationer om karantän för kontakter. Den innehöll, till skillnad från ECDC:s rekommendationer inga förslag på återrapportering eller kvalitetsindikatorer för att följa för smittspårningsverksamheten.532

Under de månader som följde öppnade Folkhälsomyndighetens riktlinjer för upprepad provtagning i vissa situationer, samt för provtagning av barn och unga i förskoleklass och uppåt, till en början för diagnostisering och sedan även för antikroppsprovtagning.533

Riktlinjer för provtagning med antigentest och anvisningar om kvalitetskrav utkom också. Folkhälsomyndigheten rekommenderade att antigentesterna inte används ensamt för klinisk diagnos-

530 Åtgärderna under de olika faserna ser olika ut och har olika syfte. De åtgärder som sätts in i tidig fas respektive sen pandemisk fas syftar till att stoppa smittspridningen. I dessa faser är målet att hitta alla smittade varför en omfattande testning, smittspårning och förhållningsregler för konstaterat smittade är central. I den pandemiska fasen med en mycket utbredd samhällsspridning syftar åtgärderna till att begränsa smittans effekter och strategin för testningen anpassas utifrån förutsättningarna. Folkhälsomyndigheten, Nationell strategi för dia-

gnostik av covid-19, version 4, den 10 juni 2020.

531 Provtagning av tidigare PCR-bekräftad med symtom rekommenderas inte inom sex månader. Folkhälsomyndigheten, Provtagningsindikation för nukleinsyrapåvisning vid covid-19,

version 14, den 17 juni 2020.

532 Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av covid-19, den 22 juli 2020. 533 Folkhälsomyndigheten, Provtagningsindikation för nukleinsyrapåvisning vid covid-19,

version 15, den 30 juli 2020, den 24 augusti 2020, Folkhälsomyndigheten, Vägledning för påvisning av pågående covid-19 hos barn och unga, Version 1, den 30 augusti 2020. Folkhälsomyn-

digheten, Vägledning för antikroppspåvisning vid covid-19, Version 4, den 3 september 2020.

tik.534 Rekommendationerna kompletterades under hösten 2020 allt eftersom kvalitetsutvärderingar gjordes. Antigentester föreslogs att användas vid sjukvårdsbesök och i äldreboenden, och som komplement vid smittspårning.535

Oktober–december 2020 – den andra vågen

En uppdatering den 1 oktober av vägledning för smittspårning innebar att hushållskontakter till en person med konstaterad covid-19, skulle stanna hemma och provtas efter fem dagar även om de var symtomfria. Hushållsnära kontakter som tvingades avstå från arbete fick rätt att söka smittbärarpenning.536

Regeringen anslog i november ytterligare tre miljarder kronor för pågående och utvidgad provtagning och smittspårning.537

Den 21 december angav Folkhälsomyndighetens vägledning för smittspårning att alla resenärer som någon gång från den 12 december och senare befunnit sig i Storbritannien skulle anses vara misstänkta fall av covid-19.538 Dagen efter förtydligades att personer som arbetar inom hälso- och sjukvård och omsorg som någon gång från den 12 december delat hushåll med en asymtomatisk resenär också skulle anses vara misstänkta fall och följa samma förhållningsregler vad gäller karantän och provtagning.539

Januari–april 2021 – sekvensering och en tredje våg

Den 12 januari 2021 avsatte regeringen ytterligare 5,5 miljarder kronor till testning och smittspårning.540 Efter att smittspårning för

534 Folkhälsomyndigheten, Vägledning för påvisning av pågående covid-19 hos barn och unga, version 2–4, oktober–december 2020. 535 Exempelvis Folkhälsomyndigheten (2020), Provtagning för covid-19 inom kommunal vård

och omsorg för äldre, version 4.

536 Pressmeddelande från Socialdepartementet, Smittbärarpenning till personer som bor med be-

kräftat smittade i covid-19, den 2 oktober 2020. Och Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av covid-19, version 2, den 1 oktober 2020.

537 Pressträff med regeringen den 3 november 2020. 538 Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av covid-19, version 4, den 21 december 2020. 539 Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av covid-19, version 5, den 22 december 2020. 540 Pressmeddelande den 12 januari 2021 på regeringens webbplats.

resande från vissa riskländer uppdaterats under januari541 utkom Folkhälsomyndigheten den 5 februari med reserekommendationer för alla länder. Allt resande utanför Sverige sågs som en risk för att få in smitta med nya varianter av viruset. Rekommendationen för resenärer var att hålla sig hemma och undvika nära kontakter med andra personer i 7 dagar efter vistelser utanför Sverige. Det gick inte att söka smittbärarpeng för dessa 7 dagar. Personer som fått vaccin mot covid-19 undantogs inte från smittspårning eller förhållningsregler då det ännu ansågs saknas tillräckligt med information om hur vaccination påverkade smittspridningen.542

Den 26 februari rekommenderade Folkhälsomyndigheten att smittspårning skulle sträcka sig 48 timmar bakåt i tiden, i stället för som tidigare 24 timmar.543

Den 2 mars lades provtagning av asymtomatiska nära kontakter (t.ex. på arbetsplatser) till i provtagningsindikationen544 och från den 16 april inkluderades även barn för asymtomatisk provtagning, vid smittspårning. 545

7.9. Situationen i mars–april 2020

Som framgått ändrade Folkhälsomyndigheten i mitten av mars sina riktlinjer – från en bredare provtagning av personer med symtom till en mera restriktiv hållning som prioriterade endast sjuka i behov av vård på sjukhus och personal i vård och omsorg med känd exponering för covid-19 och symtom. Vi ägnar därför nu ett kort avsnitt åt att försöka skildra hur läget faktiskt såg ut vad gäller känd smitta och provtagningsmöjligheter under virusutbrottets inledande skede i mars–april 2020. Vi påminner om att vi i kapitel 3 redovisat att smittspridningen i landet vid denna tid antagligen var betydligt mer omfattande än offentligt redovisade mått gav vid handen.

541 Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av covid-19, version 6 och 7, den 7 januari och den 26 januari 2021. 542 Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av covid-19, version 8, den 5 februari 2021. 543 Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av covid-19, version 9, den 26 februari 2021. 544 Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av covid-19, version 10, den 2 mars, 2021. 545 Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av covid-19, version 11, den 16 april, 2021.

När Folkhälsomyndigheten markant ändrade provtagningsstrategi under vecka 11, 2020, hade antalet covid-19-fall ökat från 200 i vecka 10 till över 800 nya fall under vecka 11. Fallen var framför allt koncentrerade till storstadsregionerna. Andelen som smittats utan att ha rest utomlands liksom andelen som inte hade varit i kontakt med kända fall ökade. Detta visade på en ökande samhällspridning.546Under vecka 11 analyserades drygt 9 100 prover i Sverige, att jämföra med drygt 4 000 veckan före.547

Den 12 mars övergav Region Stockholm strategin med bred testning och smittspårning. 548 I och med att Folkhälsomyndigheten följde samma linje tycks de flesta regioner ha övergått till att prioritera på samma sätt, oavsett det epidemiologiska läget i respektive region.

Uppbyggnaden av laboratoriernas analyskapacitet beskrivs i nästa avsnitt, men vi kan kort konstatera att även om analyskapaciteten ökade från vecka till vecka, så utnyttjades den nära sin maximala kapacitet under första hälften av mars. Risken för undanträngning av annan verksamhet beskrevs som allvarlig, liksom risken att provtagning och analys inte skulle räcka till för att provta alla med symtom om smittspridningen fortsatte att öka.549

I och med den ändrade strategin avtog ökningen av provtagning under de kommande veckorna. Under vecka 12 analyserades 10 300 prover.550 Andelen positiva för covid-19 var en knapp tiondel, precis som föregående vecka. De flesta regionerna rapporterade vid det här laget samhällspridning. Antalet intensivvårdade fall steg från 15 patienter i vecka 11 till 80 i vecka 12.551

I vecka 13 analyserades 12 500 prover och positiviteten ökade från 9 till 16 procent. Sjukvården blev allt mer belastad och närmare 250 patienter vårdades på IVA. Smittspridning inom äldreomsorgen tog fart.552

Under april ökade analyskapaciteten markant. Samtidigt ökade inte provtagningskapaciteten i samma takt. När antalet prover upp-

546 Folkhälsomyndigheten, Veckorapport om covid-19, vecka 11 2020. 547 Idem. 548 Se bet. 2020/21:KU20, del 2 s. 220. 549 Folkhälsomyndigheten, Veckorapport om covid-19, vecka 11 2020, samt samtal med ansvarig för KML, Karolinska sjukhuset. 550 Några regioner fortsatte med omfattande smittspårning och provtagning, som vi kommer att beskriva i senare avsnitt. 551 Folkhälsomyndigheten, Veckorapport om covid-19, vecka 12 2020. 552 Folkhälsomyndigheten, Veckorapport om covid-19, vecka 13 2020.

gick till 29 000 i vecka 18 var analyskapaciteten, enligt Folkhälsomyndigheten, närmare det femdubbla.

Den bristande provtagningskapaciteten under denna tid medförde att provsvaren endast i begränsad utsträckning kunde ligga till grund för en solid bedömning av smittspridningen i samhället. De verktyg som Folkhälsomyndigheten då, såvitt känt, disponerade för en sådan övervakning var dels den s.k. sentinelövervakningen, dels s.k. prevalensundersökningar med stöd av Försvarsmakten. Sentinelövervakningen utgör en slags slumpvis undersökning av patienter som har luftvägssymtom och söker sig till vissa öppenvårdsmottagningar. Folkhälsomyndigheten genomförde en prevalensundersökning i Region Stockholm i mars, med deltagare från myndighetens befintliga kohort som fick provta sig själva. En nationell prevalensundersökning genomfördes i april 553

7.10. Ansvar för utökad provtagning

Under våren 2020 var det, som redan nämnts, en stor fråga hur en mera storskalig provtagning skulle kunna komma till stånd. Vi skildrar därför här kort den diskussion som kom att föras om ansvaret för sådan provtagning.

När smittspårning och provtagning i mars 2020 prioriterades till att omfatta sjuka i behov av vård samt sjukvårdspersonal var detta, enligt Folkhälsomyndigheten, nödvändigt för att flera regioner skulle klara av att provta de mest prioriterade och upprätthålla smittspårning i miljöer med de allra sköraste – exempelvis på äldreboenden. Det gällde dock inte alla regioner. Folkhälsomyndigheten har i svar till kommissionen framhållit att indikationerna för provtagning var rekommendationer som myndigheten utfärdade som prioriteringsstöd för regionerna. Rekommendationerna borde endast förstås som ”ett komplement” till den lagstadgade skyldigheten om provtagning av allmän- och samhällsfarliga sjukdomar.554

Smittskyddsläkare har påpekat att deras beslutsmandat är begränsat när det gäller resurser. Det gällde förstås även för de resurser som krävdes för att bygga upp provtagnings- och smittspårnings-

553 Under pandemin har Folkhälsomyndigheten med stöd av Försvarsmakten, Statens Veterinärmedicinska Anstalt (SVA) och MSB genomfört fem nationella prevalensstudier (förekomst av virus) och flera regionala studier av antikroppsförekomst och virusförekomst. 554 Folkhälsomyndigheten, Svar på Coronakommissionens frågor, den 23 april 2021.

kapacitet. Att de själva skulle kunna utfärda rekommendationer som gick utanför Folkhälsomyndighetens framstod för många som orealistiskt.

I de första tre versionerna av den nationella strategin för utökad provtagning skrev Folkhälsomyndigheten att ”provtagning och laboratorieanalys inom prioriteringsgrupp 3 bör hanteras utanför respektive regions sjukvårdsuppdrag”. Om detta också gällde grupp 4 framgick inte.

Det framkom dock under de följande månaderna att SKR och flera regioner ansåg att regionerna visserligen hade ett ansvar för provtagning av priogrupp 1 och möjligen 2, men inte grupp 3 och 4, även om de flesta regionerna arbetade intensivt för att utvidga sin testkapacitet. När väl strategin kom att förorda provtagning av alla med symtom, och en överenskommelse slöts mellan regeringen och SKR i juni, synes diskussionen ha varit över.

Frågan är i vilken utsträckning diskussionen om ansvar och finansiering försenade uppbyggnaden av provtagningskedjan. I en enkät till smittskyddsläkarna lyfter sju regioner att finansieringsfrågan utgjorde ett hinder för uppbyggnad av storskalig provtagning, medan övriga regioner inte delar den bedömningen.555 Denna bild bekräftas i möten med regionernas hälso- och sjukvårdsdirektörer.

Utöver tvistefrågorna om ansvar och finansiering verkar det även ha funnits en ambivalens om det ändamålsenliga i att provta alla med covid-19-symtom, bland smittskyddsläkare, laboratorieansvariga och också hos Folkhälsomyndigheten.556

Aldrig trodde jag att vi i Sverige skulle provta varenda människa med snuva!557

555 Matilda Almgren och Jonas Björk, underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i

regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin.

556 Även så sent som i november 2020 när åtta representanter för mikrobiologiska laboratorier menar att ”masstestning för covid-19 är en ohållbar överbudspolitik” som tränger undan annan viktig diagnostik, utan att en rationell diskussion kring nyttan av masstestning i en pandemisk fas har hållits. Dagens Nyheter, Masstestning för covid-19 är en ohållbar överbudspolitik, den 18 november 2020. Vid en presskonferens den 26 maj 2020 uttalade företrädare för Folkhälsomyndigheten att det inte var ändamålsenligt att testa alla som uppvisade symtom på covid-19. Se också Matilda Almgren och Jonas Björk, underlagsrapport (2021), Kartläggning

av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin.

557 Uttalande av en smittskyddsläkare under möte med Coronakommissionen, april 2021.

7.11. Uppbyggnad av analyskapacitet

En storskalig provtagning fordrade förstås – förutom provtagningsmateriel och personal – att den samlade analyskapaciteten utökades. Vi börjar med att här redovisa något om hur den kapaciteten byggdes upp, trots att det rör sig om den sista länken i provtagningskedjan innan smittspårning tar vid. Beskrivningarna som därefter följer av uppskalningen av provtagning och smittspårning bygger emellertid båda på en underlagsrapport av Matilda Almgren och Jonas Björk som det finns anledning att redovisa i ett sammanhang.

Under våren 2020 fokuserades mycket av diskussionerna mellan laboratorierna på problemen med varubrist och möjliga ersättningsprodukter. Sedan flyttades fokus till utprövning av nya produkter på olika laboratorier i landet. Diskussioner om provtagningsstrategier, användande av antigentester och antikroppstester har också stått på agendan.558

Utöver den kliniska mikrobiologiska laboratorieverksamheten bedrivs mikrobiologisk laboratorieverksamhet på exempelvis forskningsinstitutioner och ett flertal statliga myndigheter inom veterinärmedicin. Under pandemin har flera av dessa spelat en avgörande roll för uppskalningen av analyskapaciteten.

Laboratoriekapacitet

Pandemin har visat att det kan finnas ett behov av storskalig diagnostik på en nivå som det före pandemin varken fanns insikt om eller beredskap för. Pandemiberedskapsplanerna omfattade endast diagnostik för sjukvårdens behov. Folkhälsomyndigheten beskriver att för att snabbt få igång testning av allmänheten utan att få undanträngningseffekter för vården fick en rad ”kreativa nödlösningar” sättas i verket och tillfälliga laboratorier startas.559

Den 15 januari 2020 hade Folkhälsomyndigheten säkrat analyskapacitet för SARS-CoV-2 på sitt laboratorium.

Den 31 januari gjorde Folkhälsomyndigheten ett utskick i syfte att kartlägga vilka laboratorier som planerade att sätta upp diagnostik för SARS-CoV-2. Den 4 februari hölls ett första möte med

558 Utlämnade minnesanteckningar från Folkhälsomyndigheten från KML-möten under 2020 fram till februari 2021. 559 Folkhälsomyndighetens, Skriftligt svar på frågor från Coronakommissionen, november 2020.

representanter från landets KML, möten hölls sedan med korta intervall under februari och mars 2020 och har sedan dess fortsatt med 1–2 möten i månaden.560

Den 13 februari hade även det kliniska mikrobiologiska laboratoriet vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset analyskapacitet. De följande veckorna implementerades diagnostik för SARS-CoV-2 vid ytterligare sju laboratorier (Umeå, Uppsala, Örebro, Skövde, Halmstad, Lund och Stockholm).

Vecka 10 utfördes ca 4 300 analyser vid sammanlagt 10 laboratorier och ytterligare sex kliniska mikrobiologiska laboratorier var i en implementeringsfas för att starta upp analyskapacitet. Vecka 12 hade 17 laboratorier analysen uppsatt, den sammanlagda nationella kapaciteten beräknades då till ca 35 000 analyser/vecka. Samma vecka togs 10 000 prover.561

Den 26 mars (i vecka 13) tog Folkhälsomyndigheten initiativ för att öka testkapaciteten och bjöd in myndigheter, laboratorier, högskolor, universitet och företag. Analyskapaciteten utvecklades under denna period i betydligt snabbare takt än vad provtagningen gjorde.

Flera mikrobiologiska laboratorier tog under våren 2020 egna initiativ och kontakter för att bidra. Statens Veterinärmedicinska anstalt (SVA) kontaktade tidigt Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen och erbjöd sitt stöd. Från den 1 april började SVA utföra analyser åt humansjukvården. Verksamheten fortgår och fram till slutet av april 2021 hade SVA genomfört en kvarts miljon PCR-analyser och 300 sekvenseringar.562

I figur 7.2 r edovisas vilken typ av lösningar regionerna använt för att skala upp sin laboratoriekapacitet.

560 Folkhälsomyndigheten, Skriftligt svar på frågor från Coronakommissionen, november 2020. 561 Folkhälsomyndigheten, Veckorapport om covid-19, vecka 17, 2020. 562 Statens veterinärmedicinska anstalt, möte med Coronakommissionen sekretariatsrepresentanter den 27 april 2021.

Figur 7.2 Beskrivning av vilka lösningar regionerna använde för att öka sin kapacitet för analys av SARS-CoV-2-prover

Källa: Matilda Almgren och Jonas Björk, underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin.

Under perioden november 2020 till våren 2021, byggdes analyskapaciteten ut ytterligare. Av Folkhälsomyndighetens rapporter framgår att laboratoriernas analyskapacitet under större delen av pandemin har överstigit antalet provtagningar eller provtagningskapaciteten. Undantaget utgörs av några veckor i november och december 2021. Se figur 7.3 som visar utvecklingen av analyskapacitet på mikrobiologiska laboratorier i jämförelse med antalet provtagna individer och antalet utförda PCR-tester. Även antalet antigentester redovisas från januari 2021.

Figur 7.3 Nationella uppskattade analyskapaciteten* i relation till totala antalet genomförda PCR-test

Anm.: Innan streckad linje riktad testning, därefter bred allmän testning. * Innefattar inte den analyskapacitet som upphandlades för utländska lab. Källa: Matilda Almgren och Jonas Björk, underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin.

Flaskhalsar för laboratoriekapaciteten

I Sverige, tog det flera månader att bygga upp kapacitet för storskalig testning av allmänheten, både på grund av brist på relevant infrastruktur och brist på nödvändig förbrukningsmateriel på världsmarknaden, samtidigt som trycket på sjukvården var extremt högt.

Flaskhalsar var bl.a. brist på reagensvätskor och annan materiel (exempelvis pipettspetsar),563 otillräckligt med tillgänglig utbildad personal och brist på fungerande IT-lösningar som möjliggjorde snabba svarsvägar mellan laboratorier och olika vårdenheter.

De mikrobiologiska laboratorierna dubblerade i många fall sin verksamhet och laboratoriepersonal behövde lånas in från annan

563 För laboratorie-analysen krävs mikropipetter och pipettspetsar, reagensvätska och mikrorör. Dessa delar är ofta produktspecifika för olika PCR-maskiner.

verksamhet eller nyanställas. Verksamheten gick från dagtidsverksamhet till att rulla på dygnet runt. Ny personal behövde undervisning kring rutiner och laboratoriers specifika utrustning, vilket också tog tid och resurser.564

De problem som beskrivs i kapitel 10, vad gäller regionala skillnader och inkompatibla IT-plattformar mellan olika vårdgivare gäller även för den kliniska mikrobiologiska verksamheten.565 För mikrobiologiska laboratorier som normalt står utanför hälso- och sjukvården behövdes dessutom flera specialanpassningar utöver nödvändiga ackrediteringar.566 Överföring av provsvar mellan laboratorier och sjukvården var därför initialt ofta ett problem och många tillfälliga lösningar har kommit till under pandemins gång.567

En storskalig provtagning krävde dessutom en förenklad hantering där bedömning av provtagningsbehov kunde bygga på automatiserade algoritmer.568 För att kunna använda 1177 skapades mobilappen ”alltid öppet”, för att den som beställer ett PCR-test ska kunna svara på ja – och nej – frågor vad gäller symtom.

SVA beskriver hur den egna IT-utvecklingskapaciteten kan användas för att snabbt ta fram specialanpassade lösningar med individuellt anpassade databaser för de olika regionernas IT-system. Tillfälliga konstruktioner med avidentifierade prover ordnades som en teknisk lösning i brist på rättsliga förutsättningar för att hantera känsliga personuppgifter och kunna upprätthålla patientsekretess.569

I minnesanteckningar från Folkhälsomyndighetens möte med nätverket företrädare för kliniska mikrobiologiska laboratorier (KML-nätverket) ligger fokus framför allt på behovet av utvidgad kapacitet. I den mån finansiering berörs så nämns statens finansieringsgaranti.570

564 Samtal med Tobias Allander, Verksamhetschef och funktionschef på Karolinska Universitetslaboratoriet. 565 För att provtagningskedjan ska fungera krävs tillförlitlig digital hantering genom hela kedjan från bedömning och remiss, till provtagning, laboratorieanalys och provsvar, vilket kan försvåra samarbete över regiongränserna. Samtal med verksamhetschef, och funktionschef på Karolinska Universitetslaboratoriet. 566 Samtal med och inkommet material från Statens Veterinärmedicinska anstalt SVA, den 27 april 2021. 567 SVA:s möte med Coronakommissionen sekretariatrepresentanter den 27 april 2021. 568 Samtal och inkommet material från SVA, den 27 april 2021 och samtal med verksamhetschef och funktionschef på Karolinska Universitetslaboratoriet. 569 Samtal med SVA, den 27 april 2021. 570 Folkhälsomyndigheten, Minnesanteckningar från KML-möten mellan den 17 mars och 25 juni 2020.

Pengar var aldrig ett problem. Det är viktigt att förstå. Det var ingen som stoppade provtagning av ekonomiska skäl. Regeringen var tydlig med att staten skulle betala. Flaskhalsar var tillgång på varor, utbildning av personal och att ta fram IT-lösningar.571

7.12. Uppbyggnad av storskalig provtagning

Detta och följande avsnitt 7.13 bygger i stort på en underlagsrapport till kommissionen Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för

provtagning och smittspårning under coronapandemin av Matilda

Almgren och Jonas Björk. Rapporten bygger i sin tur bl.a. på enkätsvar från regionernas smittskyddsläkare och på provtagningsdata från Folkhälsomyndigheten.

Beredskap för storskalig provtagning

Som framgår i kapitel 5 varierar det mellan regionerna i vilken mån pandemiberedskapen var utvecklad och uppdaterad. I den mån provtagningsstrategier och uppskalning av laboratorieverksamhet ingick som en del av planeringen, så hade ingen region en plan för uppbyggnad och genomförande av storskalig provtagning i befolkningen.

Provtagningsverksamhet, personal- och materialförsörjning. ITlösningar, har därför organiserats och lösts under tiden som verksamheten byggts upp.

Organisation av provtagning i regionerna

Utöver den provtagningskapacitet som behövdes för att provta sjuka inom prioritetsgrupp 1 (sjuka i behov av sjukhusvård och boende på SÄBO med symtom), skapade regionerna särskilda provtagningsmöjligheter. Under perioden från mars till juni 2020 skapade alla regioner särskilda möjligheter för att tillgodose provtagning av prioritetsgrupp 2. Dessa särskilda provtagningsmöjligheter var tillgängliga för både personal inom regional hälso- och sjukvård samt för personal inom kommunal vård och omsorg. Majoriteten av regionerna har för denna grupp skapat både särskilda provtagningsplatser

571 Tobias Allander, verksamhetschef och funktionschef på Karolinska Universitetslaboratoriet.

och särskilda provtagningsflöden, t.ex. särskilda koder vid provbeställning.

För att så småningom möjliggöra storskalig provtagning av alla med symtom, har regionerna arbetat med olika lösningar. Majoriteten av regionerna anger att man skapat möjlighet för egenprovtagning på särskilda provtagningsplatser (t.ex. apotek eller provtagningsstationer). Ett antal regioner har också valt att erbjuda egenprovtagning i hemmet där provkit levererats och returnerats med transport till hemmen. Det har varierat om hemleverans erbjudits i delar av eller hela regionen. De flesta regioner som erbjudit provtagning i hemmet har även haft möjlighet för egenprovtagning via särskilda provtagningsplatser. Ett mindre antal regioner har inte erbjudit egenprovtagning utan har haft personal vid provtagningsplatserna som har utfört provtagningen alternativt erbjudit provtagning via primärvården.

I kapitel 13 belyser vi betydande skillnader i andelen provtagna utifrån olika parametrar, såsom kön, inkomst, utbildning och ursprung.

Regionerna har arbetat för att öka provtagning i olika grupper. Särskilda informationskampanjer, på flera språk har skapats. Några regioner har anställt hälsokommunikatörer som verkat i områden där provtagningsfrekvensen varit låg. Särskilda provtagningsenheter på utsatta platser har etablerats i flera regioner och ett par har skapat möjlighet till egenprovtagning på större arbetsplatser.

Varför gick det så långsamt att komma igång?

Uppbyggnaden av och bristen på laboratoriekapacitet beskrivs i 7.11 och upplevda finansiella oklarheter i avsnitt 7.10. Dessutom var bristen på provtagningsmaterial en begränsande faktor för en snabb uppbyggnad. Materialbristen har inneburit att regionerna har behövt ändra provtagningsrutiner för att anpassa dem till det material som har funnits tillgängligt.

Det var först i juni 2020 som Folkhälsomyndighetens teststrategi tydligt förordade storskalig provtagning på befolkningsnivå. Detta saknades i tidigare riktlinjer vilket en majoritet av regionerna menar försvårade utvecklingen mot en storskalig provtagning.

Avsaknaden av IT-system för beställning och svar var också en begränsande faktor för att få igång storskalig provtagning. Avsaknad av beredskap på alla nivåer (lokal, regional och nationell) gällande planer, lager, datasystem och analysutrustning har påverkat förmågan till uppskalning. Under pandemins första månader angav flera regioner att bristen på skyddsutrustning var en begränsande faktor. Se figur 7.4 för de faktorer regionerna angett som begränsande för uppbyggnad provtagningskapaciteten.

Figur 7.4 Faktorer som varit begränsande för uppbyggande och upprätthållande av PCR-testning för olika perioder av pandemin

Flera svarsalternativ kunde anges

Källa: Matilda Almgren och Jonas Björk, underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin.

Regionerna påpekar att bilden av att laboratoriernas analyskapacitet avsevärt översteg antalet tagna prover bör nyanseras. En fungerande provtagningskedja kräver som tidigare beskrivits betydligt fler komponenter. Regionerna påpekar att detta innebar en skillnad mellan den analyskapacitet som angavs finnas och den som faktiskt var

tillgänglig. Den upphandling som skedde av extern laboratoriekapacitet var för majoriteten av regionerna helt avgörande för att kunna öka provtagningsvolymerna.

Under hösten 2020 låg de nationella provtagningsvolymerna nära kapacitetstaket. Även på regional nivå fanns det under hösten begränsningar i analyskapacitet som påverkade möjligheten att öka provtagningsvolymerna. Under våren 2021 utökades kapaciteten, men antalet tester har inte ökat. För ett fåtal regioner har andra begränsningar, såsom brist på personal, lokaler och provtagningsmaterial kvarstått under den andra och även tredje pandemivågen.

7.13. Provtagning i praktiken – regionernas arbete

Översikt – genomförd provtagning januari 2020 – mars 2021

Det fanns stora skillnader under samtliga perioder i provtagningsvolymer mellan regionerna. De regioner som provtog flest utförde två till tre gånger fler test än de med lägst antal.

Som redan nämnts låg provtagningsvolymerna nära taket för analyskapaciteten under hösten 2020, något som sannolikt har påverkat möjligheterna att utöka testningen ytterligare t.ex. genom utvidgade indikationer. Det är därför svårt att avgöra i vilken utsträckning införandet av provtagning av asymtomatiska kontakter (under oktober 2020) bidrog till ökad testning.

Efter årsskiftet 2020/2021 ökade skillnaden mellan den uppskattade analyskapaciteten och provtagningsvolymerna. Från vecka 10 under 2021 och framåt ökade volymerna till nivåer som låg över höstens provtagningsvolymer. Detta kan både vara en konsekvens av att fler personer hade möjlighet att testa sig eftersom analyskapaciteten hade ökat och att fler asymtomatiska testade sig (nya riktlinjer från vecka 10 under 2021 angav att asymtomatiska nära kontakter ska testa sig). Sammantaget är det utifrån de data forskarna haft tillgång till svårt att bedöma i vilken utsträckning Folkhälsomyndighetens riktlinjer har haft effekt på omfattningen av provtagningen i regionerna.

Denna svårighet understryks ytterligare av bristen på kvalitetsindikatorer som möjliggör uppföljning av olika riktlinjers effekt på provtagningsvolymer och smittspårningsaktiviteter.

Tabell 7.3 Median av antalet PCR-test per vecka i respektive period per 100 000 invånare för regionerna samt skillnaderna mellan högst och lägst provtagningsvolymer för respektive period

Period

Min. Median

Max.

2020 (vecka 25–43)

575

908

1 537

2020 (vecka 44–53)

939

2 417

3 678

2021 (vecka 1–16)

1 816

2 495

3 967

Källa: Matilda Almgren och Jonas Björk, underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin.

Det är samma regioner som har störst provtagningsvolymer under samtliga perioder och de regioner som provtar minst är också desamma för alla perioderna. Testning i regioner med högst antal tester verkar inte enbart vara driven av högre smittspridning eftersom antalet positiva test inte ökar i motsvarande takt. Detta talar för att det faktiskt finns skillnader i strategier mellan regionerna.

Region Jämtland-Härjedalen och Region Västerbotten har genomgående tagit flest prov per 100 000 invånare, medan Region Östergötland och Region Blekinge skiljer ut sig med jämförelsevis låga provtagningsvolymer under hela pandemin.

Region Östergötland beskriver att man tidigt tagit ett principbeslut att alla prover skulle analyseras på regionens ackrediterade laboratorier. När smittan ökade under hösten blev det svårt att klara kapaciteten varför man behövde anlita externa laboratorier. Extern kapacitet fanns på plats först veckan före jul. Regionen hade även problem med sin analysutrustning under ca en månad under hösten då smittspridningen var omfattande, vilket gjorde att man under den perioden fick prioritera vård- och omsorgsmiljöer för provtagning.572

Testpositivitet, en jämförelse mellan regionerna

Testpositiviteten (andel positiva test) har, sedan vecka 45 år 2020 och fram till mätperiodens slut vecka 16 år 2021, legat över det internationellt rekommenderade tröskelvärdet på 5 procent för god pandemikontroll, både nationellt och regionalt och i de flesta ålders-

572 Matilda Almgren och Jonas Björk, underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i

regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin. (Författarnas

kommunikation med Britt Åkerlind, Smittskyddsläkare i Östergötland).

grupper. Detta stärker bilden av att provtagningsvolymerna inte varit tillräckliga för att det ska vara möjligt att minska smittspridningen och begränsa pandemins direkta hälsoeffekter.

Figur 7.5 Andel positiva test (testpositiviteten) per vecka för respektive region

Källa: Matilda Almgren och Jonas Björk, underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin.

I kapitel 13 pekar vi på att en betydande andel av dem som lades in för slutenvård för covid-19 inte hade testat positivt före inläggningstillfället. Under våg två och tre, när provtagningen var utbyggd och rekommenderad för alla med symtom, diagnostiserades över hälften, respektive över en tredjedel först vid inläggning.573 Detta bekräftar bilden av att pandemin delvis pågått under radarn. I kapitel 13 redogör vi vidare för i vilken mån befolkningen provtagit sig, utifrån olika parametrar, såsom kön, ålder, socioekonomi och ursprung. Här

573 Arizo Karimi, underlagsrapport (2021), Heterogeneity in mortality, morbidity, and health

behaviors: Covid-19 and beyond.

noteras tydliga skillnader som inte korrelerar med andelen som bekräftats sjuka i covid-19.574

Ledtider

Korta ledtider mellan symtom och smittspårning är avgörande för möjligheten att bryta smittkedjor eftersom medelinkubationstiden för covid-19 är 5–6 dygn. Flera regioner har, framför allt under hösten 2020, brottats med ledtider både mellan symtom och provtagning och mellan provtagning och provsvar. Under våren 2021 var ledtiderna kortare, men långa ledtider påverkade fortsatt stora andelar av proverna. De långa ledtiderna har sannolikt påverkat vilken effekt som provtagning och smittspårningen har haft vad gäller pandemikontroll i Sverige.

Antikroppstestning

Av såväl enkätsvar som övriga data som presenteras i underlagsrapporten framgår att antikroppstestningen inte har varit en viktig del av regionernas strategier för pandemibekämpning. Antikroppstester har inte använts i nämnvärd utsträckning för epidemiologisk övervakning eller för att följa immuniteten i befolkningen. Den breda antikroppstestningen har snarast varit en service till medborgare. Denna service har möjligen varit mest värdefull för personer som var sjuka med covid-19-symtom under den period då det inte fanns möjlighet att ta PCR-test. Flera regioner anger i enkäten att antikroppstestningen har konkurrerat med annan verksamhet och det är tänkbart att resurserna den tagit i anspråk kunde ha använts bättre.

Antigentestning

Vad gäller antigentestningen finns stora variationer mellan regionerna avseende volymer, för vilka grupper och i vilka miljöer de har

574 Arizo Karimi, underlagsrapport (2021), Heterogeneity in mortality, morbidity, and health

behaviors: Covid-19 and beyond.

använts. Flera av regionerna använde dessa test på ett fåtal utvalda grupper.

Vi belyser främst den initiala fasen av regionernas användande av antigentestning.

Figur 7.6 Nationell sammanställning över vilka grupper som prioriterats för användning av antigentest i regionerna

Källa: Matilda Almgren och Jonas Björk, underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin.

Sekvenseringsanalyser

Sekvenseringsanalyser har genomförts av regionerna efter Folkhälsomyndighetens rekommendationer. Flertalet regioner är beroende av externa laboratorier för att kunna genomföra den här typen av analyser, varför även detta kräver att processer sätts upp och upphandlingar görs.

7.14. Smittspårning i praktiken – regionernas arbete

När det gäller smittspårningen finns stora skillnader mellan regionerna. Under november-december 2020 var drygt 5 gånger fler smittspårare anställda hos regioner med högre kapacitet. För samma period innebar detta att varje smittspårare hade upp till 8 gånger fler fall att smittspåra i regioner med färre smittspårare anställda. Det är i stor utsträckning samma regioner som utmärker sig med höga provtagningsvolymer som också utmärker sig med hög andel smittspårare i relation till befolkningens storlek.

Figur 7.7 Antalet positiva test per 100 000 invånare och dag i förhållande till antalet smittspårare per 100 000 invånare och dag för perioden november–december 2020

Anm.: De streckade linjerna anger var detta förhållande varit 1, 2, 4, 8 respektive 16 och kan användas för att bedöma arbetsbelastningen i smittspårningen under den studerade perioden. Värmland har inte besvarat frågan gällande antal smittspårare. Källa: Matilda Almgren och Jonas Björk, underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin.

Smittspårningsverksamheten byggdes upp i landets regioner sommaren och tidig höst 2020. Under den här perioden var smittspridningen låg. Figur 7.7 och figur 7.8 visar situationen under våg 2 och

våg 3, där vi under båda tidsperioderna kan se stora skillnader mellan regionerna vad gäller hur många fall varje smittspårare haft att hantera. Under våg två, november–december 2020, stiger antalet positiva test per 100 000, även i regioner med få smittspårare och hög smittspridning. I två regioner går det över 16 smittade per dag på en smittspårare. Från januari fram till mars under den tredje vågen ses i flera regioner en något lägre andel positiva test. Flera regioner har då ökat antalet smittspårare per 100 000 invånare, vilket sammantaget gör att antalet smittade per dag och smittspårare på många håll är något lägre.

Det bör noteras att Västra Götaland och Jönköping endast har uppgett antal smittspårare anställda på den centrala smittspårningsenheten. Detta innebär ett missvisande lågt värde eftersom enheten i dessa regioner endast är ett stöd till primärvården och smittspårarna i primärvården inte är inkluderade.

Figur 7.8 Antalet positiva test per 100 000 invånare och dag i förhållande till antalet smittspårare per 100 000 invånare och dag för perioden januari-mars 2021

Anm.: De streckade linjerna anger var detta förhållande varit 1, 2, 4, 8 respektive 16 och kan användas för att bedöma arbetsbelastningen i smittspårningen under den studerade perioden. Värmland har inte besvarat frågan gällande antal smittspårare. Källa: Matilda Almgren och Jonas Björk, underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin.

Flera av regionerna har dock inte nått upp till eller ens varit i närheten av de av ECDC föreslagna personalnyckeltalen, som rekommenderar att en smittspårare vid hög smittspridning, med hjälp av digital uppföljning bör hantera högst 7 smittade per dag.

Almgren och Björk hänvisar till ett förslag om 30 smittspårare per 100 000 invånare för att klara en ökad smittspridning. Region Västerbotten, som under hela pandemin haft ett tydligt fokus på smittspårning, anger att de under perioden januari–mars 2021 hade 26 smittspårare per 100 000 invånare, vilket är det högsta antalet i Sverige. Övriga regioner hade som framgår av figur 7.7 och figur 7.8 betydligt färre.

Regionerna beskriver att bemanningen har varit en stor utmaning. Smittspårningsenheterna behövde rekrytera och utbilda perso-

nal i snabb takt. Flera regioner har använt digitala frågeformulär som ett sätt att effektivisera smittspårningen. Beroende på resurser och smittläge har formuläret i flera regioner helt eller delvis ersatt personlig kontakt mellan den första personen som testat positivt och som smittspårningskedjan utgår från (Index) och smittspårare. Majoriteten av regionerna har även låtit Index-fallet själv ansvara för att kontakta och informera sina nära kontakter, vilket varit ett resursbesparande arbetssätt. Ingen av regionerna har visat en tydligt dokumenterad validitet av dessa digitala frågeformulär. Beskrivningar av systematiska utvärderingar av detta arbetssätt saknas också.

Nationell samordning och Folkhälsomyndighetens stöd

I följande avsnitt belyser vi regionernas bild av hur Folkhälsomyndighetens nationella stöd och samordning för provtagning och smittspårning har fungerat. Detta bygger vi på Almgrens och Björks rapport, samt på samtal med regionernas hälso- och sjukvårdsdirektörer.

Som vi redan sett har det har funnits stora skillnader i hanteringen av både provtagning och smittspårning, något som är naturligt när 21 regioner i stor utsträckning var för sig ska lösa samma problem. Förutsättningarna i regionerna skiljer sig också åt vad gäller kompetens, resurser och utrustning. En mer detaljerad styrning och samordning av Folkhälsomyndigheten har bitvis efterfrågats.

Regionerna har förhållit sig till riktlinjer och vägledningar som Folkhälsomyndigheten tagit fram vad gäller både provtagning och smittspårning, men regionala skillnader har varit tydliga: ett fåtal regioner med låg smittspridning fortsatte exempelvis att provta och smittspåra under hela våg ett, utan prioritering. Flera regioner har också valt att i sina regionala riktlinjer förorda mer omfattande provtagning av asymtomatiska kontakter vid smittspårning. Regionerna har ingen enhetlig bild av hur samverkan med framför allt Folkhälsomyndigheten har fungerat. Vissa upplever den som bra och att man har haft möjlighet att påverka nationella riktlinjer medan andra upplever sig ha saknat den möjligheten.

En återkommande kritik från hälso- och sjukvårdsdirektörer och smittskyddsläkare är att riktlinjer och vägledningar ofta har uppdaterats utan förvarning.

Både för provtagning och smittspårning lyfter regionerna avsaknaden av digitala system som väsentliga hinder i arbetet. Man efterlyser digitala system som ger stöd i hela kedjan från provtagning till smittspårning. För provtagning handlar det om IT-system för att möjliggöra effektiva flöden för provtagning och analys. För smittspårningen har avsaknaden av digitala system lyfts som ett reellt hinder för att på ett effektivt sätt kunna följa upp statistik kring smittspårningen. Regionerna efterfrågar digitala system för ärendehantering för att processen ska underlättas. Manuell hantering av smittspårningsärenden anses bl.a. vara alltför tidskrävande.

När det gäller riktlinjerna för smittspårningen kom dessa sent (22 juli 2020), dvs. först en månad efter att provtagning av alla med symtom skulle ske, vilket innebar stort arbete för regionerna att skapa egna riktlinjer för att möjliggöra en storskalig smittspårning. Detta innebar också att regionala skillnader skapades. Regionerna lyfter också att otydlighet kring prioriteringar i riktlinjerna är en annan orsak till att regionala bedömningar har behövt göras, något som sannolikt också bidragit till skillnader mellan regionerna.

Att riktlinjerna successivt utökats, menar regionerna har inneburit att det varit svårt att bedöma och planera för personal- och resursbehov både vad gäller smittspårning och provtagning. Arbetet i regionerna hade troligen underlättats om planerna för storskalig provtagning och smittspårning stakats ut tidigare och tydligare.

7.15. En jämförelse med fem länder i Europa

För jämförelse med den svenska strategin under hela 2020 valdes fem länder ut; Norge, Danmark, Finland, Spanien och England. De nordiska grannländerna har haft betydligt färre sjukdomsfall och mycket lägre dödlighet än Sverige, trots att de är relativt jämförbara med vårt land när det gäller samhällsstruktur. Jämfört med Sverige har Spanien och England visserligen mycket större folkmängd och har fler stora städer med hög befolkningstäthet, men trots betydande restriktioner har de båda länderna haft minst lika hög sjuk-

lighet och dödlighet som i vårt land . Figur 7.9 visar incidens i länderna över tid.

Följande avsnitt bygger på en underlagsrapport till kommissionen, Strategies for PCR-testing and contact tracing during the first

year of the covid-19 pandemic – a comparison between Sweden and five other European countries, av Åke Örtqvist. Rapporten bygger i

sin tur på en enkätundersökning som skickades ut till de nationella myndigheterna som ansvarar för smittskyddsarbetet i respektive land. Data avseende tester och antal fall hämtades antingen från länderna själva eller från officiella websidor hos ECDC eller Public Health England (PHE).

Figur 7.9 14-dagars "notification rate" per 100 000 invånare, per vecka, 2020

Källa: Åke Örtqvist, underlagsrapport (2021), Strategies for PCR-testing and contact tracing during the first year of the covid-19 pandemic – a comparison between Sweden and five other European countries.

PCR-testning

Under de första veckorna av pandemin var strategierna för testning och kontaktspårning likvärdiga i alla sex länder. Fokus lades på att upptäcka fall hos resenärer, och deras kontakter, från områden med dokumenterad smittspridning, dvs. framför allt från Kina och senare också från Österrike och Italien. Från mitten av mars ökade dock testningen i relation till antalet invånare snabbare i Norge, Danmark,

Finland och Spanien än i Sverige och England. Antalet tester i Danmark ökade mest och var från mitten av april och året ut 2–3 gånger högre än i något av de övriga länderna.

Figur 7.10 Antal PCR-tester per 100 000 invånare, per vecka, veckorna 5–16, 2020

Källa: Åke Örtqvist, underlagsrapport (2021), Strategies for PCR-testing and contact tracing during the first year of the covid-19 pandemic – a comparison between Sweden and five other European countries.

England nådde samma testningsnivåer som Norge, Finland och Spanien i början av maj, medan det dröjde till mitten av juni för Sverige att nå dit.

Figur 7.11 Antal PCR-tester per 100 000 invånare, per vecka, veckorna 5–31, 2020

Källa: Åke Örtqvist, underlagsrapport (2021), Strategies for PCR-testing and contact tracing during the first year of the covid-19 pandemic – a comparison between Sweden and five other European countries.

Figur 7.12 Antal PCR-tester per 100 000 invånare, per vecka, veckorna 5–53,

2020

Källa: Åke Örtqvist, underlagsrapport (2021), Strategies for PCR-testing and contact tracing during the first year of the covid-19 pandemic – a comparison between Sweden and five other European countries.

På grund av bristande testningskapacitet hade alla sex länder en hög andel positiva tester i början av pandemin, men redan från april-maj låg de fem ”jämförelseländerna” på en nivå under 5 procent medan

det tog till början av juli innan Sverige nådde dit. När den andra vågen startade i juli i Spanien, i september-oktober i Danmark, England och Sverige och i november–december i Norge och Finland hade alla sex länder utvecklat högre testkapacitet. Trots detta var positivitetsgraden mellan 10–15 procent under större delen av hösten i Spanien, mellan 10–20 procent under november–december i Sverige och 10–15 procent i England under årets två sista veckor. Däremot var positivitetsgraden i Norge, Finland och Danmark aldrig över 5 procent efter vecka 20, år 2020. Orsaken till den låga positivitetsgraden i Danmark, trots att deras omfattning av 14-dagars anmälningsgrad per 100 000 invånare var lika hög som i England, Spanien och Sverige, under årets sista 4–6 veckor (figur 7.9), var att testgraden i Danmark var 2–3 gånger högre än i de andra länderna (figur 7.13).

Figur 7.13 Procent positiva tester per vecka, i de sex länderna, veckorna 5–53, 2020

Källa: Åke Örtqvist, underlagsrapport (2021), Strategies for PCR-testing and contact tracing during the first year of the covid-19 pandemic – a comparison between Sweden and five other European countries.

Provtagningsstrategier

Spanien, liksom Sverige, hade en allmän strategi där grunden för valet av teststrategi var vetenskapliga bevis och den epidemiologiska

situationen. Tillgängligheten av tester och testets tillförlitlighet övervägdes också.

Fram till vecka 10 var fokus i Norge, Danmark, Finland och England resenärer, eller nära kontakter med resenärer, från områden med pågående överföring av covid-19. Under veckorna 9–10 hade Danmark, Finland och England fokus på ”inneslutning” och smittspårning. Under veckorna 11–13 gick strategierna i alla fyra länder mot att dämpa och bromsa pandemin; att förhindra ytterligare smittspridning av covid-19, att skydda högriskgrupper och att prioritera de svårast sjuka personerna för testning.

Provtagning av asymtomatiska personer nämns från april i Danmark, från maj i Norge och från september i England, och under hösten uppgav alla fyra länder att de hade en kapacitet som tillåter storskalig testning.

Testkapacitet - analyskapacitet

Sverige, Norge, Danmark, Finland och England har rapporterat sin testkapacitet per 100 000 invånare under 2020 (se tabell 7.4). För dessa länder, med undantag för Danmark, finns det också uppgifter om ungefärlig procentandel som används av denna kapacitet. Det verkar alltid ha funnits kapacitet för fler tester än vad som utförts i alla dessa länder. Folkhälsomyndigheten uppgav dock att den rapporterade testkapaciteten baserades på hur många prover de mikrobiologiska laboratorierna angav att de kunde hantera. Flera andra faktorer som brist på testmaterial, testpersonal eller transport kan ha begränsat testkapaciteten vid varje given tidpunkt. Det är inte osannolikt att samma gällde även för de andra länderna. Observera också att analyskapacitet anges per månad. Under vissa veckor kan därmed en större andel av kapaciteten ha använts, vilket Almgren och Björks rapport visar var fallet i Sverige.

Tabell 7.4 Ungefärlig testkapacitet per 100 000 invånare och månad, under år 2020

Den ungefärliga procentandelen som används av kapaciteten, inom parentes

Land

jan feb mars april maj juni aug okt dec

Sverige

ND

1

ND 255 (34)

400 (43)

1 200

(23)

1 350

(34)

1 573

(33)

1 885

(66)

3 030

(83)

Norge

0 ND 550 (23)

0 ND 550 (23)

0 ND 550 (23)

Finland

0 18 (4) 90 (49)

325 (70)

542 (71)

902 (31)

2 166

(41)

2 888

(53)

2 888

England

ND ND ND 202 (45)

1243

(26)

2114

(38)

2673

(52)

3854

(59)

(41)

Danmark

2

0 0,2 14 600 1 700 1 300 2 700 5 375 9 765

Spanien

ND

1

ND ND ND ND ND ND ND ND

1 ND = ingen data. 2 Dansk data baseras delvis på antalet utförda tester och kapaciteten kan ha varit högre än vad som anges. Procentandelen av kapaciteten är därför inte relevant. Källa: Åke Örtqvist, underlagsrapport (2021), Strategies for PCR-testing and contact tracing during the first year of the covid-19 pandemic – a comparison between Sweden and five other European countries.

Indikationer för att utföra ett PCR-test

Under årets första 8 veckor var indikationen för ett test i alla sex länderna (inklusive Sverige) resor till eller kontakt med en person som hade rest till Wuhan eller annat drabbat område, plus kliniska kriterier för akuta andningssymtom och/eller feber, eller svår nedre luftvägsinfektion utan känd etiologi. Norge rekommenderade också vårdpersonal som hade haft kontakt med ett bekräftat fall eller ett smittsamt prov att testas.

Under veckorna 9–10, på grund av ökande antal fall och fortfarande begränsad testkapacitet, började Sverige och Spanien att prioritera testning av personer med svår sjukdom som kräver sjukhusinläggning. Norge, Danmark och Finland följde denna kurs under veckorna 11–13. Parallellt med denna prioritering i veckorna 11–13 breddades indikationerna för testning i de flesta länder. Sverige, Norge, Danmark, Spanien, England inkluderade nu testning av personer med symtom i luftvägarna som arbetar inom sjukvård, äldreboenden och/eller viktiga tjänster. Norge, Danmark och England började också testa symtomatiska personer som bor på äldreboenden, medan denna kategori inte ingick i Sverige förrän i början av

april. Indikationer i Norge omfattade också alla personer som är 65 år eller äldre med luftvägsinfektion, och i England rekommenderades PCR-screening av sjukhus- och socialvårdsinläggningar.

En rekommendation för testning av alla personer med symtom där covid-19 kunde misstänkas kom i Norge i april, i Finland och Spanien i maj och under sommaren i de återstående länderna. Under andra halvan av året inkluderade Norge, Danmark och England också indikationer för testning av asymtomatiska personer.

Smittspårning

Under hela 2020 rekommenderade Norge, Danmark och Finland smittspårning av alla nära kontakter kring positiva fall, oavsett var dessa upptäcktes. Spanien uppgav att de också utförde smittspårning kring alla positiva fall, förutom en sexveckorsperiod under april och början av maj då spårningstjänsterna överväldigades av den snabba ökningen av covid-19. England svarade att de publicerade en handlingsplan för coronaviruset i början av mars, som inkluderade uppföljning av nära kontakter, men att en mer detaljerad och ambitiös strategi lanserades med NHS Test & Trace-organisationen i slutet av maj. I Sverige, däremot, rekommenderades från mars att smittspårning skulle prioriteras till nära kontakter till covid-positiva personer arbetande inom hälso- och sjukvård eller äldrevård. Dessa rekommendationer utvidgades i juli till att gälla alla fall av covid-19, men fortfarande så att smittspårning skulle prioriteras till kontakter i miljöer med stor risk för allvarliga konsekvenser vid en smittspridning.

I alla sex länder följdes nära kontakter till en person med covid-19 under 1–2 veckor. I jämförelseländerna var regeln att den nära kontakten skulle isolera sig i hemmet under denna tid, oavsett om personen hade några symtom eller ej. I Danmark och Spanien blev det dock möjligt under den senare delen av våren för nära kontakter att bryta sin självisolering tidigare om de fick ett negativt PCR-test. I Sverige, däremot, rekommenderades under första halvan av året varken isolering eller testning av nära kontakter utan symtom, utan dessa fick instruktionen att hålla social distans och om möjligt arbeta hemifrån. Först den 1 oktober 2020 rekommenderades även asym-

tomatiska hushållskontakter hemisolering i 7 dagar och PCR-testning.

Även om definitionen av "nära kontakt" varierade något, inom och mellan länder, inkluderade det oftast en person som bodde i samma hushåll, hade direkt fysisk kontakt eller som inte hade använt tillräcklig skyddsutrustning när hen var i samma rum och inom 1–2 meter från indexpatienten i 15 minuter under de senaste 24 timmarna, eller någon som hade färdats i ett stort fordon som ett plan och satt nära ett bekräftat fall.

Uppföljning av smittspårning - kvalitetsindikatorer

Med undantag av England, hade länderna ingen nationell insamling av kvalitetsdata för smittspårningen. Norge svarade att de inte har tillräckliga kvantitativa data på nationell nivå för att spåra indikatorerna över tiden. I Danmark släpptes den danska nationella Covid-19-databasen den 10 juni 2020, så det finns bara data från den tiden. De många förändringar som görs vid datainsamlingen gör det dock svårt att samla in data om resultaten av kontaktspårning. I Finland har kontaktuppgifter ännu inte analyserats på denna detaljnivå. Spanien svarade att mellan maj och december 2020 var medianantalet kontakter för varje fall 3, med ett interkvartilintervall på 2–4. England följer flertalet indikatorer sedan Contact Tracing and Advisory Service (CTAS) etablerats.

I Sverige har, som tidigare beskrivits, inga försök gjorts att samla in nationella data om resultaten av kontaktspårning på grund av den stora variationen i spårningskapacitet över tid mellan de olika regionerna och den enorma mängden arbete.

Mobila applikationer i smittspårningssyfte (appar)

Appar för kontaktspårning kom aldrig i bruk i Sverige, till skillnad från i de övriga länderna. Data från både Danmark och England talar för att sådana appar kunde leda till att ett ökat antal nära kontakter nåddes och därmed kunde isolera sig i hemmet. I en studie från England och Wales uppskattades att för varje covid-19-positiv person som använde sig av appen kunde ett nytt fall avvärjas. England var det enda land som kunde visa nationella data på hur kontaktspår-

ningen fungerade. Från det att ”Test & Trace”-organisationen introducerades där i slutet på maj nåddes 80–90 procent av de positiva fallen för kontaktspårning. För varje positivt fall kunde 2–3 kontakter identifieras, av vilka mer än hälften av kunde nås och informeras om hemisolering.

Testning av antikroppar

Antikroppstestning mot Sars-CoV-2 inkluderades tidigt i den svenska strategin för att få en uppfattning av hur utbredd immuniteten mot viruset var i befolkningen, men också för att enskilda individer skulle kunna få veta om de hade haft infektionen, samt för att fortlöpande kunna undersöka hur lång immuniteten var efter genomgången infektion.

I Norge, Danmark och Finland användes antikroppstester i huvudsak för enstaka undersökningar av förekomsten av antikroppar i representativa delar av befolkningen, medan det inte fanns några nationella rekommendationer i England, bara lokala riktlinjer. Spanien, slutligen, använde antikroppstester enbart som en del av den diagnostiska arsenalen.

Sammanfattningsvis var de tydligaste skillnaderna mellan Sverige och de fem jämförelseländerna att PCR-testning kom i gång långsammare i Sverige. Det tog längre tid innan testningen kom i gång av boende i äldrevården med symtom, liksom av sjuka personer som inte behövde sjukhusvård. PCR-testningens omfattning var under en längre tid inte tillräcklig för att kunna uppskatta spridningen av covid-19 i befolkningen i Sverige, men detta var också fallet i flera av jämförelseländerna. Under mer än halva året omfattades inte alla smittade av smittspårning i Sverige. Nära kontakter till en person diagnosticerad med covid-19 behövde inte isolera sig förrän i slutet av september när isoleringskrav började gälla för hushållskontakter. Till skillnad från Sverige så använde övriga länder mobilappar för kontaktspårningen.

7.16. Summering

Provtagning och smittspårning är grundläggande inslag när det gäller att stoppa och i andra hand begränsa utbrott av smittsamma sjuk-

domar. När covid-19 klassades som en allmän- och samhällsfarlig sjukdom innebar det att det enligt smittskyddslagen blev en plikt att anmäla sjukdomsfall och att spåra den sjukes kontakter (smittspårning). För att veta om en person som har symtom är smittad av covid-19 måste denne provtas. Den mest tillförlitliga provtagningsmetoden sker med ett s.k. PCR-test. När ett sådant prov har tagits analyseras det på ett mikrobiologiskt laboratorium. Om provet är positivt ska smittspårning ta vid.

Provtagning fyller två syften. För det första att ställa en individuell diagnos så att den sjuke kan få rätt behandling, få veta hur hen bör bete sig för att undvika att smitta andra och för att smittspårning ska kunna ske. För det andra för att få en bild av och kunna övervaka smittspridningen i samhället. Provtagning kan också användas för att screena personer oberoende av om de har symtom, t.ex. på en vårdinrättning eller en annan arbetsplats.

Analyskapaciteten byggdes relativt snabbt upp och var under större delen av våren 2020 större än som behövdes för att analysera tagna prov. Det tog nämligen lång tid att öka provtagningskapaciteten.

I början av mars månad provtogs personer som rest in i Sverige från vissa smittdrabbade områden. Den 10 mars bedömde Folkhälsomyndigheten att risken för samhällsspridning i Sverige som mycket hög. Som framgått i kapitel 3 var antagligen smittspridningen i mitten av mars betydligt högre än vad offentliggjord statistik över inlagda på sjukhus och andra indikatorer gav vid handen. Det gällde särskilt i Stockholmsområdet och den 12 mars meddelade Stockholmsregionen att det bara fanns möjlighet att testa de som låg på sjukhus och de som tillhörde en riskgrupp. I provtagningsindikationer samma dag och en strategi dagen därpå rekommenderade Folkhälsomyndigheten att provtagning bara skulle ske av de som var intagna på sjukhus och av vård- och omsorgspersonal med symtom.

Ungefär en månad senare, den 17 april, utvidgades myndighetens strategi till att, utöver inlagda på sjukhus och vård- och omsorgspersonal, omfatta två nya prioritetsgrupper, nämligen samhällsviktig personal (priogrupp 3) och ”övriga relevanta delar av samhället” (priogrupp 4).

Om smittskyddslagens bestämmelser skulle ha följts borde, allteftersom smittspridningen tog fart, provtagning och smittspårning ha ökat i samma takt. Det visade sig inte vara möjligt i flertalet re-

gioner. En anledning var att personal och skyddsutrustning behövdes både i sjukvården och för provtagning och att vården av sjuka då prioriterades. En annan orsak var att det fördes en diskussion om regionerna hade ansvar för att provta personer i främst priogrupp 3 och 4 och om staten verkligen var beredd att stå för kostnaderna för en storskalig provtagning av alla med symtom. Den 11 juni träffades en överenskommelse mellan regeringen och SKR och arbetet med att bygga ut testkapaciteten kunde sättas igång. Den 17 juni uppmanade Folkhälsomyndigheten till provtagning av alla med symtom.

Med utökad provtagning blev också en mer omfattande smittspårning möjlig. För att smittspårning runt en smittsam person ska vara effektiv och stoppa fortsatt smittspridning krävs, bland annat, att kontakter som kan vara smittade nås, att de nås så tidigt som möjligt och att de får och följer förhållningsregler. När smittspårning organiseras så att alla smittade och därefter alla kontakter följs upp individuellt av smittspårare, så kräver det stora personalresurser. I början av juni gav regeringen Folkhälsomyndigheten i uppdrag att bistå regionerna i att bygga upp kapacitet för smittspårning och att skapa en nationell resurs för att stödja regionernas smittspårning. Folkhälsomyndigheten presenterade sin första vägledning för smittspårning den 22 juli 2020. Folkhälsomyndighetens vägledning har bitvis skilt sig från internationella rekommendationer. Först mot slutet av februari 2021 ändrades rekommendation om smittspårning bakåt i tiden vad gäller kontakter som den smittade haft från 24 timmar till 48 timmar.

När provtagningen väl kommit igång fanns det stora skillnader under samtliga perioder mellan regionerna. De regioner som provtog flest utförde två till tre gånger fler test i förhållande till befolkningsmängd än de med lägst antal. Testningen verkar inte enbart ha drivits på av högre smittspridning eftersom antalet positiva test inte ökade i motsvarande takt. Detta talar för att det faktiskt fanns skillnader i strategier mellan regionerna. Andelen positiva test har, sedan vecka 45 år 2020 och fram till vecka 16 år 2021, legat över det internationellt rekommenderade tröskelvärdet på 5 procent för god pandemikontroll. Det tyder på att provtagningsvolymerna inte varit tillräckliga för att minska smittspridningen och begränsa pandemins direkta hälsoeffekter. När provtagningen var utbyggd och rekommenderades för alla med symtom, var det trots det så att under den

andra vågen över hälften – och under den tredje vågen över en tredjedel – av inlagda patienter diagnosticerades med covid-19 först vid inläggningen. Detta bekräftar bilden av att pandemin delvis pågått ”under radarn”.

Även smittspårningen har sett mycket olika ut i regionerna och resurser i form av personal har varierat stort. Under november– december 2020 var drygt 5 gånger fler smittspårare anställda hos regioner med högre kapacitet. Det innebär att varje smittspårare då hade upp till 8 gånger fler fall att smittspåra i regioner med färre smittspårare anställda. Flera av regionerna har inte nått upp till eller ens varit i närheten av de personalnyckeltalen, som exempelvis har föreslagits av ECDC.

När vi jämför Sveriges strategier och arbete med provtagning och smittspårning med andra länder ser vi flera skillnader, framför allt att PCR-testning kom i gång snabbare i Norge, Danmark, Finland och Spanien än i Sverige och England. Antalet tester i Danmark ökade mest och var från mitten av april och året ut 2–3 gånger större än i något av de övriga länderna.

8. Skyddsutrustning

Våren 2020 befann sig Sverige och resten av världen i en exceptionell situation. Det nya coronaviruset medförde att förbrukningen av skyddsutrustning i vissa fall ökade med flera hundra procent och de lager som fanns ta slut på några dagar. En likartad situation rådde i stora delar av världen och en global brist på skyddsutrustning uppstod. Leveranstiderna blev långa på grund av stängda produktionsanläggningar, hamnar och flygplatser i Asien och andra delar av världen. Hela världen konkurrerade om den begränsade mängd skyddsutrustning som fanns tillgänglig. Priserna sköt i höjden och flera har uttryckt att det var djungelns lag som rådde.

Som vi beskrivit i kapitel 5 var Sveriges beredskapslager av sjukvårdsprodukter i princip obefintligt vid pandemins utbrott. I det här kapitlet behandlar vi frågan om skyddsutrustning och Sveriges agerande för att säkra tillgången. Vi inleder med en beskrivning av vad skyddsutrustning är och de olika regelverk och krav som gäller, avsnitt 8.1, för att därefter beskriva de bestämmelser och riktlinjer som reglerat användningen av skyddsutrustning under pandemin, avsnitt 8.2. Därefter illustrerar vi hur tillgången till skyddsutrustning har sett ut under våren 2020 fram till våren 2021 och beskriver kortfattat de åtgärder som vidtagits på nationell nivå under denna tidsperiod för att säkra tillgången, avsnitt 8.3. I avsnitt 8.4 beskriver vi kortfattat på vilket sätt regeringen under våren 2020 har informerats om bristen på skyddsutrustning, och i avsnitt 8.5 finns en illustration av beslutade statsbidrag för ökade kostnader till följd av pandemin.

I avsnitt 0 lämnar vi en närmare beskrivning av Socialstyrelsens uppdrag att säkerställa tillgången till skyddsutrustning. Vi beskriver här den inköpsorganisation som upprättades med anledning av uppdraget och hur efterfrågan och leverans har sett ut. I avsnittet redogör vi även för hur Socialstyrelsens uppdrag har uppfattats, både av

myndigheten själv och av regioner, kommuner och SKR. Därefter skriver vi om åtgärder från andra myndigheter, SKR, regioner och kommuner, avsnitt 8.6, och i avsnitt 8.7 skriver vi närmare om den bristande kunskapen om kommunernas behov, som vi även behandlade i vårt första betänkande.

I avsnitt 8.8 behandlas mycket översiktligt skyddsutrustning i övriga samhällsviktiga verksamheter, de som inte omfattades av Socialstyrelsens inköpsuppdrag. Näringslivet och civilsamhället har gjort stora insatser för att säkra utbudet av skyddsutrustning och i avsnitt 8.9 lämnar vi en beskrivning av näringslivets och civilsamhällets förmåga att bidra och det offentligas förmåga att ta emot det stöd som erbjudits. Därefter skriver vi om samarbetet i EU när det gäller skyddsutrustning, avsnitt 8.10, och avslutar sedan med en summering, avsnitt 8.12.

8.1. Vad är skyddsutrustning?

Det som i vardagligt tal benämns som skyddsutrustning omfattar en rad olika produkter som används för att skydda mot hälso- eller skaderisker. Inom vården och omsorgen kan det t.ex. vara munskydd, andningsskydd, visir, skyddshandskar och förkläden. Sådan utrustning kan falla både under begreppet medicintekniska produkter och personlig skyddsutrustning. Det är ändamålet med en produkt som avgör om den utgör medicinteknisk produkt eller personlig skyddsutrustning. Generellt sett räknas produkter som är avsedda för att skydda patienten som medicintekniska produkter, medan produkter som är avsedda för att skydda arbetstagare räknas som personlig skyddsutrustning. I det följande använder vi begreppet skyddsutrustning. Med det avser vi både medicintekniska produkter, personlig skyddsutrustning och annan sjukvårdsmateriel.

Medicintekniska produkter definieras i lagen (1993:584) om medicintekniska produkter, bl.a. som en produkt som enligt tillverkarens uppgift ska användas för att hos människor påvisa, förebygga, övervaka, behandla eller lindra en sjukdom. Definitionen omfattar därmed en mängd olika produkter, allt från plåster till avancerade maskiner. Läkemedel utgör dock inte medicinsktekniska produkter.575

575 Information från Läkemedelsverkets webbplats (besökt den 20 april 2021).

Personlig skyddsutrustning avser ett vidsträckt område, i princip all utrustning och klädsel som fordras för att ett arbete ska kunna utföras utan risk för att ohälsa eller olycksfall uppkommer.576

Munskydd och andningsskydd

En återkommande diskussion under pandemin har varit användningen av munskydd och andningsskydd och skillnaden dem emellan. Det följande är baserat på information från Läkemedelsverkets webbplats och information från ECDC.577

  • Ett munskydd är ett hinder för partiklar som finns i utandningsluften. Munskydd är inte tillräckligt täta för att skydda användaren men minskar risken för spridning av partiklar till omgivningen. Munskydd fästs ofta med öglor bakom öronen och är raka och veckade i längdriktningen. Dessa kallas medicinska eller kirurgiska munskydd och räknas i Sverige vanligtvis som medicintekniska produkter. De delas in i typ I, typ II och typ IIR. Den sistnämnda har en vätskeresistent utsida.
  • Ett andningsskydd filtrerar bort partiklar i inandningsluften och syftar till att skydda användaren från överföring av smittsamma partiklar från omgivningen. Dessa räknas som personlig skyddsutrustning och finns i tre klasser, FFP1, FFP2 och FFP3, där FFP3 har den högsta filtreringsgraden. Andningsskydd är utformade för att sitta tätare mot ansiktet än ett munskydd och är ofta kupade. Det finns även andningsskydd som är utformade för att skydda både bäraren och omgivningen.
  • Utöver munskydd och andningsskydd finns även s.k. ansiktsmasker. Dessa används av allmänheten och är ofta gjorda i tyg. Eftersom de varken är munskydd eller andningsskydd är de inte CEmärkta.

576Prop. 1976/77:149, s. 238. 577 ECDC, Infection prevention and control and preparedness for COVID-19 in healthcare

settings, publicerad den 3 juli 2020 samt uppgifter från Läkemedelsverkets webbplats (besökt

den 20 april 2021).

8.1.1. Krav på skyddsutrustning

Både för personlig skyddsutrustning och medicintekniska produkter ställs vissa krav på produkterna, bl.a. när det gäller CE-märkning. När det gäller personlig skyddsutrustning är Arbetsmiljöverket marknadskontrollmyndighet för utrustning som är avsedd att användas i arbetslivet medan Konsumentverket har motsvarande uppdrag för utrustning avsedd att användas för privat bruk.578 Myndigheterna får meddela de förelägganden och förbud som behövs för att EU:s förordning om personlig skyddsutrustning ska följas. Arbetsmiljöverket ansvarar även för kontroller av användning av skyddsutrustning. När det gäller medicintekniska produkter är det Läkemedelsverket som ska verka för att dessa är säkra och lämpliga för sin användning. För desinfektionsmedel finns även vissa bestämmelser om godkännande av Kemikalieinspektionen.

Den 18 mars 2020 utfärdades Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS

2020:2) med särskilda bestämmelser om personlig skyddsutrustning med anledning av hotet från sjukdomen covid-19. Föreskrifterna inne-

höll bestämmelser om att arbetsgivare inom hälso- och sjukvården fick använda sådan skyddsutrustning som inte var försedd med CEmärkning, under förutsättning att utrustningen hade bedömts och tillhandahållits av en behörig svensk myndighet. Detta gällde endast under den rådande hälsokrisen och under förutsättning att skyddsutrustningen inte kom in i de vanliga distributionskanalerna eller gjordes tillgänglig för andra användare. Föreskrifterna upphörde att gälla den 31 december 2020.

Den 7 april 2020 fick Arbetsmiljöverket i uppdrag av regeringen att säkerställa ett förfarande för att även icke CE-märkt personlig skyddsutrustning ska kunna användas.579

Den 1 januari 2021 ersattes AFS 2020:2 av nya föreskrifter,

Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2020:9) med särskilda bestämmelser om personlig skyddsutrustning med anledning av covid-19. Före-

skrifterna reglerar tillfälliga tillstånd för och användning av personlig skyddsutrustning som inte är CE-märkt, samt ger vissa verksamheter rätt att använda Försvarsmaktens Skyddsmask 90 under den pågående pandemin.580

578 Se 2 och 3 §§ förordningen (2018:127) med kompletterande bestämmelser till EU:s förordning om personlig skyddsutrustning. 579 Regeringsbeslut den 7 april 2020 (A2020/00783/ARM). 580 Information från Arbetsmiljöverkets webbplats (besökt den 7 juni 2021).

Föreskrifterna upphörde att gälla vid utgången av juni 2021.

8.2. Användning av skyddsutrustning – ett skydd för patienter och arbetstagare

Skyddsutrustning kan som framgått avse utrustning för olika ändamål/skyddsintressen, dels skydd för patienter, dels skydd för arbetstagare. Olika bestämmelser gäller för dessa ändamål. Bestämmelser till skydd för patienter och vårdens kvalitet finns framför allt i hälso- och sjukvårdslagen, patientsäkerhetslagen och i Socialstyrelsens föreskrifter. Användningen av sådan utrustning är i första hand vårdgivarens ansvar. Bestämmelser om skydd för arbetstagare finns främst i arbetsmiljölagen, arbetsmiljöförordningen och Arbetsmiljöverkets föreskrifter. Ansvaret för användningen av personlig skyddsutrustning vilar i första hand på arbetsgivaren.

Vi har i kapitel 3 bl.a. belyst de sociala nätverkens betydelse för smittspridningen och däribland att risken att bli smittad har varierat mellan olika yrkeskategorier och arbetsplatser. Risk att bli smittad på arbetsplatser finns såväl mellan arbetstagare och patienter som mellan olika arbetstagare.

I början av pandemin rådde en stor brist på skyddsutrustning och vi har i vårt första betänkande konstaterat att det för många anställda och arbetsgivare uppstod förvirring om hur de två regelverken och skyddsintressena förhåller sig till varandra.581

8.2.1. Skydd för patienter

Skyddsutrustning som är till för vårdens kvalitet och patientsäkerhetsarbetet är vårdgivarens ansvar. Hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse om att hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls innebär bl.a. att vården ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard, tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet.582 Av patientsäkerhetslagen följer att vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verk-

581SOU 2020:80 s. 265 f. 5825 kap. 1 § HSL.

samheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls.583

I Socialstyrelsen föreskrifter (SOSFS 2015:10) om basal hygien i vård och omsorg finns vidare detaljerade bestämmelser om hygien, arbetskläder och skyddskläder.

Arbetskläder är kläder som personal använder på jobbet när de kommer i fysisk kontakt med vård- och omsorgstagare. Med skyddskläder menas plastförkläde, skyddsrock eller motsvarande. Skyddshandskar ska användas vid vård- och omsorgsmoment som innebär risk för att händerna kommer i kontakt med kroppsvätskor. Syftet med skyddskläder är att skydda arbetskläder och därmed hindra smittspridning mellan patienter och dem som får omsorg.

8.2.2. Skydd för arbetstagare

Personlig skyddsutrustning avser utrustning som ska skydda arbetstagaren mot risker i arbetsmiljön. En sådan risk kan vara risken att smittas av coronaviruset. Arbetsgivare har ansvar för att systematiskt undersöka och förebygga arbetsmiljörisker så att anställda kan arbeta säkert. I detta ansvar ingår att säkerställa att arbetstagarna har tillgång till den personliga skyddsutrustning som behövs. Det är även arbetsgivaren som ska bekosta den personliga skyddsutrustning som arbetstagaren behöver för arbetet och se till att den fungerar, underhålls och repareras, så att den är säker att använda.

Arbetsmiljölagen

Enligt arbetsmiljölagen ska arbetet planläggas och anordnas så att det kan utföras i en sund och säker miljö. Om betryggande skydd mot ohälsa inte kan nås på annat sätt ska personlig skyddsutrustning användas. Sådan utrustning ska tillhandahållas genom arbetsgivarens försorg.584

I tredje kapitlet anges vad som åligger arbetsgivaren, för att uppnå en god arbetsmiljö. Kortfattat kan sägas att arbetsgivaren ska vidta alla de åtgärder som behövs för att arbetstagare inte ska utsättas för ohälsa eller skador i arbetet. Arbetsskador ska utredas och riskerna i

583 3 kap. 1 § PSL. 584 2 kap. 1–3 och 7 §§ AML.

verksamheten ska fortlöpande undersökas av arbetsgivaren som ska vidta de åtgärder som föranleds av detta. Arbetsgivaren ska även se till att arbetstagaren får god kännedom om de risker som är förbundna med arbetet och att arbetstagaren har den utbildning som behövs och vet vad hen har att iaktta för att undgå riskerna.

Även arbetstagaren har ett ansvar för att medverka i arbetsmiljöarbetet och delta i genomförandet av de åtgärder som behövs för att åstadkomma en god arbetsmiljö. Arbetstagaren ska följa givna föreskrifter och använda de skyddsanordningar och i övrigt iaktta den försiktighet som behövs. Om arbetstagaren finner att arbetet innebär omedelbar och allvarlig fara för liv eller hälsa, ska hen snarast underrätta arbetsgivaren eller skyddsombud.585

På de flesta arbetsplatser ska det finnas ett eller flera skyddsombud. Om ett skyddsombud anser att åtgärder behöver vidtas för att uppnå en tillfredsställande arbetsmiljö ska hen vända sig till arbetsgivaren. Om det finns en omedelbar och allvarlig fara för arbetstagares liv eller hälsa har skyddsombudet rätt att avbryta arbetet, ett så kallat skyddsombudsstopp. Arbetsgivaren kan antingen acceptera stoppet och åtgärda problemen eller, för det fall arbetsgivaren inte håller med skyddsombudet, vända sig till Arbetsmiljöverket som då ska fatta beslut i frågan.586

Arbetsmiljöverkets föreskrifter

Arbetsmiljöverket får meddela ytterligare föreskrifter om arbetsmiljön. Till Arbetsmiljöverkets föreskrifter fogas även i vissa delar allmänna råd. Allmänna råd skiljer sig från föreskrifter genom att de inte är bindande för vare sig myndigheter eller enskilda.

De föreskrifter som är relevanta med anledning av covid-19 är främst Arbetsmiljöverkets föreskrifter och allmänna råd (AFS 2018:4) om smittrisker. Föreskrifterna syftar till att förebygga risker för att arbetstagare blir infekterade av smittämnen, eller blir varaktiga bärare av smittämnen, på grund av sina arbetsuppgifter och det är arbetsgivaren som har ansvaret för att föreskrifterna följs. När arbetstagaren har arbetsmoment med smittrisk ska arbetsgivaren göra en undersökning och riskbedömning av arbetsförhållandena.

585 3 kap. 4 § AML. 586 6 kap. 2, 4, 6 a och 7 §§ AML.

I arbeten med smittrisk ska arbetsgivaren se till att arbetstagare kan tvätta eller desinfektera händerna. I verksamheter där man kan riskera att komma i kontakt med kroppsvätskor från människor ställs ytterligare krav. Vidare ska personlig skyddsutrustning såsom engångsskyddshandskar och visir användas.587

I föreskrifterna klassificeras smittämnen i fyra riskklasser med utgångspunkt i deras förmåga att orsaka infektion och hur allvarliga följderna kan bli. För smittämnen i riskklass 3 och 4 uppställs ytterligare krav på skyddsåtgärder.588 Arbetsmiljöverket beslutade den 6 april 2020 att smittämne SARS-CoV-2, som orsakar sjukdomen covid-19, skulle klassificeras som riskklass 3. Riskklass 3 omfattar smittämnen som kan orsaka allvarliga sjukdomar hos människor och kan utgöra en allvarlig fara för arbetstagare. När det är fråga om ett sådant smittämne ska arbetsgivaren bl.a. se till att arbetstagaren tar av arbetskläder och personlig skyddsutrustning innan de lämnar arbetsområdet.589

8.2.3. Riktlinjer om användning av skyddsutrustning

Rekommendationer om vilken skyddsutrustning som bör användas i olika situationer finns från bl.a. Folkhälsomyndigheten, ECDC och WHO. Även Arbetsmiljöverkets information och beslut har fått betydelse för användningen av skyddsutrustning.

Riktlinjer och rekommendationer har även utfärdats på både regional och lokal nivå, t.ex. av de regionala smittskyddsenheterna.

Riktlinjerna avser dels skyddsutrustning vid vård av patienter och vårdtagare med känd covid-19-smitta, dels vård av patient och andra vårdtagare utan känd covid-19-smitta, på olika typer av inrättningar och i vissa fall även vägledning till allmänheten. I det första fallet ger riktlinjerna framförallt vägledning för personligt skydd för vårdpersonal och annan personal som arbetar i närheten av den smittade. I det senare fallet ges dessutom vägledning för hur vårdgivare, patienter och allmänheten bör använda utrustning för att skydda varandra från smitta. Då det har varit fråga om ett nytt virus där kunskapen förbättrats ju längre tid som gått har rekommendationerna ändrats under pandemins gång. Alla riktlinjer och all information framhåller

587 Se 1, 3, 6, 9 och 14 §§ AFS 2018:4. 588 17–28 §§ AFS 2018:4. 589 22 § AFS 2018:4.

vikten av att basala vårdhygienrutiner följs, samt att all skyddsutrustning måste användas på ett korrekt sätt.

WHO

WHO publicerade den 27 februari 2020 Rational use of personal pro-

tective equipment for coronavirus disease 2019 (COVID-19), Interim guidance. Skriften vänder sig till aktörer som hanterar skyddsutrust-

ning samt publika och privata vårdgivare. Syftet är att skydda personal som kommer i kontakt med smitta. WHO ställer upp rekommendationer för att rationalisera användandet av personlig skyddsutrustning och minska risken för brist. I en tabell anges olika situationer och vilken skyddsutrustning som bör användas i respektive situation. Exempelvis anges att sjukvårdspersonal vid vård av patienter med covid-19 bör använda medicinskt munskydd (medical mask, hädanefter munskydd), rock, skyddshandskar samt skyddsglasögon eller visir. Vid aerosolgenererande procedurer590 bör andningsskydd användas i stället för munskydd och dessutom ett förkläde. Skriften har uppdaterats vid tre tillfällen, den 19 mars, den 6 april och den 23 december 2020.

I uppdateringarna den 6 april och 23 december finns även vägledning för beslutsfattande i en situation då det är brist på personlig skyddsutrustning. I en tabell anges alternativa åtgärder vid en bristsituation.

Den 5 juni 2020 publicerade WHO Advice on the use of masks in

the context of COVID-19, Interim guidance. Rapporten uppdaterades

den 1 december 2020. Syftet är att vara en vägledning när det gäller användningen av andningsskydd, (medicinska) munskydd och icke medicinska ansiktsmasker, både inom sjukvården, för allmänheten och i hemtjänsten/hemsjukvården. WHO beskriver att munskydd och ansiktsmasker kan användas som en förebyggande åtgärd för att minska risken för spridning av covid-19. Munskydd kan användas av friska personer för att skydda sig själva men även av sjuka personer för att förhindra att smitta andra, så kallad source control. Ansiktsmasker används främst för source control.

590 Aerosol definieras i Nationalencyklopedins uppslagsverk som system av finfördelade fasta eller flytande partiklar i gas, vanligen luft.

I den första versionen rekommenderade WHO att sjukvårdspersonal som ger vård till patienter med covid-19, vid icke aerosolgenererande procedurer, använder munskydd som personlig skyddsutrustning, utöver annan personlig skyddsutrustning. Vid aerosolgenererande procedurer rekommenderades andningsskydd. WHO angav även att all sjukvårdspersonal som arbetar på klinik (clinical areas) med känd eller misstänkt spridning av covid-19 bör använda munskydd under hela arbetspasset.

I den uppdaterade versionen blev WHO:s rekommendation om munskydd mer omfattande. Rekommendationen om munskydd eller andningsskydd i tillägg till personlig skyddsutrustning vid vård av patienter med covid-19 gäller oförändrad, men WHO anger dessutom att andningsskydd även kan användas vid annan vård än den som anges vara aerosolbildande, om det finns tillgång och kostnaden inte är ett hinder. Därutöver rekommenderar WHO att alla människor (personal, patienter, besökare med flera) i områden med känd eller misstänkt klusterspridning av covid-19 ska använda munskydd hela tiden när de vistas inom vårdinrättningen. I områden med misstänkt sporadisk spridning av covid-19 rekommenderas att sjukvårdspersonal i vårdlokalerna ska bära munskydd hela tiden.

ECDC

ECDC publicerade den 20 februari 2020 Vägledning om hantering

och användning av personlig skyddsutrustning vid sjukhusvård av patienter med misstänkt eller bekräftad covid-19. I rapporten anges

som minsta rekommenderade personliga skyddsutrustning vid hantering av patienter med misstänkt eller bekräftad covid-19: andningsskydd (FFP2 eller FFP3), skyddsglasögon eller ansiktsskärm (visir), långärmad vattenavstötande dräkt/rock och skyddshandskar. Vid brist på andningsskydd rekommenderades kirurgiska munskydd, men det uttalades att en bedömning måste ske i varje enskilt fall.

ECDC har även publicerat Infection prevention and control and

preparedness for COVID-19 in healthcare settings. Den första

versionen publicerades den 2 februari 2020 och därefter har sex uppdateringar skett, den senaste i februari 2021. I denna skrift har ECDC mer detaljerat angett rekommenderad skyddsutrustning vid

olika vårdsituationer och även ställt upp en prioriteringsordning, vid brist på skyddsutrustning. I den första versionen föreslås andningsskydd vid vård av patient med bekräftad eller misstänkt covid-smitta. I senare versioner anger ECDC bl.a. att munskydd kan användas i brist på andningsskydd. I övrigt anger ECDC att visir eller skyddsglasögon, långärmad vätskeavstötande skyddsrock och handskar bör användas vid vård av patienter med covid-19. Från den fjärde uppdaterade versionen som publicerades i maj 2020 anges att kortärmat förkläde kan användas om personalen inte riskerar att komma i kontakt med patientens kroppsvätskor.

Vid undersökning och provtagning av patient med misstänkt covid-19 rekommenderas skyddsutrustningsnivå beroende på möjlighet till avstånd och om det är en inomhus- eller utomhusmiljö.

Rekommendationerna kring användning av munskydd/andningsskydd i andra vårdsammanhang än direkt vård av patienter med covid-19 har skärpts under pandemins gång. I en uppdatering i maj 2020 angavs att all sjukvårdspersonal med patientkontakt i områden med allmän smittspridning borde överväga munskydd eller andningsskydd, utöver noggrann handhygien. Även personal på långtidsboenden borde överväga att använda munskydd eller andningsskydd. I nästa uppdatering, i oktober 2020, angavs att i områden med allmän smittspridning av covid-19 ska sjukvårdspersonal i frontlinjen bära munskydd under alla rutinprocedurer. Patienter och besökare bör bära ansiktsskydd när fysisk distansering inte är möjlig. I uppdateringen i februari 2021 anges att i områden med allmän smittspridning av covid-19 ska personal, besökare och patienter använda munskydd som personligt skydd när social distansering inte är möjligt.

ECDC har även den 19 oktober 2020 publicerat en skrift särskilt för personal i primärvården, tandvården och på apotek, COVID-19

infection prevention and control measures for primary care, including general practitioner practices, dental clinics and pharmacy settings. Den

rekommenderade skyddsutrustningen avviker inte från den som anges i den ursprungliga vägledningen. I rapporten anges dock även att patienter ska bära munskydd inom vårdinrättningen och särskilt i väntrum, i områden där det förekommer allmän smittspridning.

Folkhälsomyndighetens rekommendationer

Det första dokumentet med rekommendationer för handläggning av misstänkta fall av covid-19 publicerades den 23 januari 2020591 och det första dokumentet med rekommendationer för handläggning av bekräftade fall publicerades den 17 februari 2020.592

I den första versionen av rekommendationer vid misstänkta fall angavs att vid all patientkontakt med misstänkta fall skulle samma personliga skyddsutrustning som används vid aerosolsmitta användas, med hänvisning till försiktighetsprincipen. Det innefattade skyddshandskar, stänkskydd (tättslutande skyddsglasögon eller visir), tillpassat andningsskydd (FFP2 eller FFP3) samt långärmad vätskeavvisande engångsskyddsrock alternativt långärmad skyddsrock och plastförkläde.

I den sjunde versionen, daterad den 10 mars 2020, ändrades dessa rekommendationer. Folkhälsomyndigheten angav då att myndigheten, med utgångspunkt från ökande kunskaper om smittspridningen och i enlighet med rekommendationer från WHO, gjorde bedömningen att ett vätskeavvisande munskydd i kombination med visir eller skyddsglasögon utgjorde ett adekvat barriärskydd för vårdpersonal i samband med både provtagning och vård, med undantag för aerosolgenererande procedurer. Andningsskydd FFP2 eller FFP3 skulle användas vid arbetsmoment där lokal riskbedömning angav att detta var nödvändigt. Kravet på säkerhet för personalen sänktes således då andningsskydd byttes ut mot vätskeavvisande munskydd. Detta var i enlighet med då gällande riktlinjer från WHO. Folkhälsomyndigheten begärde före utfärdandet synpunkter från Arbetsmiljöverket, som anförde att myndigheten inte kunde ställa sig bakom den föreslagna texten.593

Den 30 mars 2020 publicerade Folkhälsomyndigheten Rekom-

mendationer för handläggning och val av skyddsåtgärder mot covid-19 inom vård och omsorg, vilka ersatte de båda tidigare dokumenten. I

rekommendationerna angavs att vid all vård- och omsorgsnära kontakt skulle en riskbaserad och adekvat användning av personlig skyddsutrustning, förutom basala hygienrutiner, tillämpas. Vid ar-

591 Folkhälsomyndigheten, Rekommendationer för handläggning av misstänkta fall av det nya

coronaviruset 2019-n-Cov, version 1, den 23 januari 2020.

592 Folkhälsomyndigheten, Rekommendationer för handläggning av bekräftade fall av covid-19,

version 1, den 17 februari 2020.

593 Arbetsmiljöverket, Svar på frågor från Coronakommissionen, bilaga 7a, den 22 april 2021.

betsmoment som innebar risk för kontakt med kroppsvätskor skulle ögon, näsa och mun skyddas mot stänk. I rekommendationen hänvisades till Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2018:4) som anger att visir ska användas vid arbetsmoment som innebär risk för kontakt med kroppsvätskor. Folkhälsomyndigheten angav att om visir vid riskbedömning inte bedömdes helt skydda mot stänk mot munnen skulle det kombineras med munskydd. Som ett alternativ till visir kunde skyddsglasögon tillsammans med munskydd användas. Vid risk för aerosolsmitta rekommenderades tillpassat andningsskydd. Genom rekommendationen den 30 mars sänktes kravet på säkerhet för personalen ytterligare genom att visir inte alltid behövde kombineras med munskydd utan ibland bedömdes vara tillräckligt skydd. Denna rekommendation var inte i enlighet med WHO:s eller ECDC:s riktlinjer, som då angav att munskydd eller andningsskydd skulle bäras i tillägg till den personliga skyddsutrustningen.

Före utfärdandet av rekommendationerna den 30 mars hade Folkhälsomyndigheten en dialog med ett stort antal läkare från flera regioner (däribland smittskyddsläkare och hygienläkare). I ett e-mail den 19 mars anförde dessa läkare att skydd mot droppar/stänk endast behövde användas vid vårdmoment inom en meter samt att den skyddsutrustning som då behövdes var visir eller vätskeavvisande munskydd i kombination med skyddsglasögon/halvtäckande visir samt platsförkläde. Vid moment som innebär risk för aerosolbildning anfördes att även andningsskydd FFP2 eller FFP3 skulle användas.594 Arbetsmiljöverket inkom med synpunkter och ifrågasatte då bl.a. varför Sverige inte skulle följa ECDC:s rekommendationer. Verket hänvisade bl.a. till rapporter vars slutsats var att visir inte ensamt kunde ge tillräckligt skydd.595

Rekommendationerna uppdaterades vid ytterligare några tillfällen. I versionen uppdaterad den 25 juni 2020 angavs att vid covid-19 skulle visir alltid kombineras med munskydd vid arbetsmoment som innebar risk för kontakt med kroppsvätskor. Vidare angavs att som ett alternativ till visir och munskydd kunde skyddsglasögon användas tillsammans med vätskeavvisande munskydd. Om munskyddet inte användes tillsammans med ett heltäckande visir så skulle det

594 E-post till Folkhälsomyndigheten den 19 mars 2020 (tjänsteanteckning den 19 maj 2021 med tillhörande bilagesamling, i Arbetsmiljöverkets dnr. 2021/028772). 595 Arbetsmiljöverket, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 22 april 2021.

enligt myndigheten vara vätskeavvisande. I versionen från den 1 juli 2020 byttes ordet vätskeavvisande ut mot vätskeresistent. Genom dessa rekommendationer höjdes således kravet på säkerhet för personalen tillbaka till tidigare nivå och var återigen i linje med WHO:s och ECDC:s rekommendationer. Ytterligare uppdatering gjordes den 20 november 2020 och den 15 februari 2021 avpublicerades skriften.

Folkhälsomyndigheten publicerade den 9 november 2020 skriften Åtgärder för att minska risken för smittspridning av covid-19 från

personal inom vård, tandvård och omsorg. Denna ersatte den tidigare

skriften Åtgärder för att minska smittspridning av covid-19 från per-

sonal till äldre brukare och patienter, som publicerades i maj 2020 och

som fanns i en kortare och en längre version. Den senaste skriften har uppdaterats vid två tillfällen, den 19 november och den 23 december 2020. I både skriften från maj och den senare anges att det är fråga om ett kunskapsunderlag som handlar om att skydda patienter och omsorgstagare från att smittas av personal. Underlagen berör inte skydd för personalen, men det anges att de föreslagna åtgärderna dock också innebär skydd för personalen.

I skriften den 9 november 2020 introducerade Folkhälsomyndigheten begreppet source control. Begreppet kommer från WHO:s rekommendationer och beskrivs som att munskydd och visir kan fungera som en mekanisk barriär som minskar risken för att bäraren sprider sekret från mun och näsa när de talar, hostar eller nyser. Det anges att genom användning av munskydd eller visir vid ansiktsnära arbete minskas risken för att personal sprider covid-19 till patienter eller omsorgstagare. Folkhälsomyndigheten skrev därför att man kan överväga att personal som jobbar ansiktsnära tillämpar source control som en extra patientsäkerhetsåtgärd för att skydda dem de vårdar.

I en uppdatering den 23 december 2020 utökade Folkhälsomyndigheten sina rekommendationer till att source control även bör användas för personal och besökare när de befinner sig i vårdlokalerna och för patienter då fysiskt avstånd inte kan upprätthållas. Det anges att rekommendationerna om munskydd eller visir har ändrats i enlighet med WHO:s rekommendationer.

Sammantaget kan vi konstatera att Folkhälsomyndighetens rekommendationer om användning av skyddsutrustning i vård och omsorg i stora delar har varit i överensstämmelse med rekommen-

dationer från ECDC och WHO. Under perioden 30 mars till 25 juni 2020 ställde Folkhälsomyndighetens dock lägre krav än ECDC:s och WHO:s, eftersom myndigheten bedömde att personlig skyddsutrustning inte alltid behövde kompletteras med munskydd eller andningsskydd vid vård av patienter med misstänkt eller bekräftad smitta. WHO och ECDC har även tidigare varit tydliga med att munskydd bör användas i större utsträckning av personer som befinner sig på en vårdinrättning, som en del av förebyggande åtgärder för att minska smittspridningen. Det kan också konstateras att de internationella riktlinjerna har angett vilken skyddsutrustning som bör användas i olika situationer, t.ex. för ambulanspersonal, medan Folkhälsomyndighetens riktlinjer varit mer generella. De internationella riktlinjerna har även i flera delar varit utformade på ett sätt som medger viss anpassning till om en brist på skyddsutrustning uppstår. Exempelvis finns i ECDC:s riktlinjer en prioritetsordning vid en bristsituation och WHO anger vilka alternativ som kan användas i olika situationer.

8.2.4. Arbetsmiljöverkets information och beslut

Arbetsmiljöverket har med anledning av pandemin publicerat information på sin webbplats om arbetsgivarens ansvar och då betonat vikten av att en arbetsgivare löpande bedömer riskerna. En sådan riskbedömning innebär att arbetsgivaren ska ta reda på vilka risker olika arbetsmoment medför och värdera om dessa är mer eller mindre allvarliga. Arbetsgivaren ska därefter besluta om vilka förebyggande åtgärder som behövs, för att ingen ska drabbas av ohälsa eller olycksfall. Verket har även publicerat information om hur risken för smittspridning kan minskas och angett hur en riskbedömning stegvis bör gå till och vilka moment som behöver bedömas. Arbetsmiljöverket har inte utfärdat några riktlinjer eller rekommendationer kring vilken skyddsutrustning som bör användas vid olika vård- och omsorgsmoment, dvs. vilken skyddsnivå som bör gälla vid vård av person med misstänkt eller konstaterad smitta. Verket har huvudsakligen hänvisat till Folkhälsomyndighetens rekommendationer och Socialstyrelsens föreskrifter.

Av underlag ingivet till kommissionen framgår att det internt på Arbetsmiljöverket har tagits fram olika informationsblad till bl.a. hemtjänstpersonal. Dessa har dock inte publicerats.596

Arbetsmiljöverket beslutade den 7 april 2020 om ett omedelbart förbud att utföra patientnära arbete med brukare med konstaterad eller misstänkt covid-19, på ett vård- och omsorgsboende (Serafen) i Stockholms stad. Beslutet förenades med ett vite om 100 000 kronor. Arbetsmiljöverket anförde som villkor för att förbudet skulle upphöra att adekvat skyddsutrustning skulle bäras och att det innebar att visir skulle användas i kombination med munskydd. Beslutet överklagades av Stockholms stad till Förvaltningsrätten i Stockholm. Förvaltningsrätten ansåg att begreppet ”patientnära arbete” inte var så tydligt och precist som krävdes för att kommunen skulle kunna förutse vilka åtgärder som behövde vidtas. Domstolen upphävde därför beslutet, utan att ta ställning till frågan om vad som utgjorde adekvat skyddsutrustning.597

Den 9 april 2020 hölls ett möte mellan Arbetsmiljöverket, Folkhälsomyndigheten, IVO, Socialstyrelsen och SKR, med anledning av Arbetsmiljöverkets beslut den 7 april. Mötet initierades av SKR. Samma dag uttalade Arbetsmiljöverket genom en publicering på sin webbplats att beslutet gällde för den aktuella arbetsplatsen och inte innebar att verket fattat ett generellt beslut om personlig skyddsutrustning inom omsorgen.598 Den 11 april 2020 publicerades ytterligare ett uttalande på webbplatsen i vilken myndigheten bl.a. pekade på att Folkhälsomyndighetens rekommendationer används som utgångspunkt vid riskbedömningar och val av åtgärder inom de ramar som sätts av Arbetsmiljöverkets föreskrifter.

8.2.5. Motstridiga budskap om användning av skyddsutrustning

Som redogjorts för är användning av skyddsutrustning en fråga om skydd för såväl arbetstagare som patienter. För dessa två skyddsintressen finns olika uppsättningar föreskrifter och riktlinjer och

596 Se tjänsteanteckning den 19 maj 2021 med tillhörande bilagesamling, i Arbetsmiljöverkets dnr. 2021/028772. 597 Förvaltningsrätten i Stockholms dom den 30 april i mål 8036–20. 598 Information från Arbetsmiljöverkets webbplats (besökt den 23 februari 2021).

frågorna faller under olika myndigheter; främst Folkhälsomyndigheten och Arbetsmiljöverket.

Folkhälsomyndighetens rekommendationer har varierat över tid. Först den 25 juni 2020 kom myndigheten med en rekommendation om att använda både ansiktsmask och visir vid arbetsmoment som innebär risk för kontakt med kroppsvätskor i arbete med misstänkt eller konstaterad covid-19. Dessförinnan angavs att visir skulle kombineras med munskydd om det vid riskbedömning inte bedömdes helt skydda mot stänk mot munnen.

Enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter ska personal använda personlig skyddsutrustning, så som engångshandskar och visir, vid arbetsmoment som innebär risk för kontakt med kroppsvätskor. Arbetsmiljöverket har utöver dessa föreskrifter inte utfärdat några egna rekommendationer kring användning av skyddsutrustning under pandemin utan hänvisat till Folkhälsomyndighetens och Socialstyrelsens föreskrifter och rekommendationer. Arbetsmiljöverkets beslut den 7 april 2020 avseende Serafens vård- och omsorgsboende har dock av många, både arbetstagare, regioner och kommuner, uppfattats som ett ställningstagande att visir alltid skulle kombineras med munskydd och att Arbetsmiljöverket därigenom föreskrev en högre skyddsnivå än då gällande rekommendationer från Folkhälsomyndigheten. Mot denna bakgrund har kommissionen redan i det första betänkandet konstaterat att ansvariga myndigheters hantering av frågan om skyddsutrustning gav upphov till oklarheter om vilken skyddsutrustning som skulle användas och att det tidigare borde ha funnits ett samstämmigt budskap i riktlinjerna för användandet av skyddsutrustning från Arbetsmiljöverket och Folkhälsomyndigheten, även givet att de har olika uppdrag.

I ett yttrande till JO den 28 september 2020 har Arbetsmiljöverket angående beslutet den 7 april och händelserna därefter bl.a. anfört att verkets beslut var i linje med Folkhälsomyndighetens rekommendationer och att beslutet fattades mot bakgrund av att riskbedömningen hos den aktuella verksamheten var undermålig. Arbetsmiljöverket anförde även att ambitionen med publiceringarna på verkets webbplats den 9 och 11 april var att ge samordnad, klar och tydlig information för att hjälpa dem som ska följa reglerna från samtliga instanser, förklara vad som gällde och visa att bestämmelserna bildar en funktionell helhet. 599

599 Arbetsmiljöverket, yttrande den 28 september 2020 i JO:s dnr. 3566–2020.

Inför det här betänkandet har kommissionen ställt ett antal frågor till Arbetsmiljöverket, bl.a. avseende dialogen med Folkhälsomyndigheten och verkets beslut den 7 april. Arbetsmiljöverket har då delvis ändrat inställning och uttryckt att verket genom beslutet den 7 april uppställt en högre skyddsnivå än Folkhälsomyndigheten

såtillvida att Arbetsmiljöverket gjorde en bedömning utifrån AML:s intention, att ingen arbetstagare ska riskera att drabbas av ohälsa, bli sjuk eller dö genom sitt arbete, och påtalade att arbetstagarnas luftvägar skulle skyddas med munskydd eller andningsskydd.

Arbetsmiljöverket har till kommissionen även utvecklat sitt resonemang kring bedömningen av smittorisken i det aktuella fallet och anfört att visir inte bedömdes skydda tillräckligt eftersom visiren är öppna på sidorna och undertill och en arbetstagare som bedriver omsorg rör sig runt patienten. Av ett sakkunnigutlåtande i aktuellt ärende framgår bedömningen:

En vetenskaplig genomgång av visirets funktion som skydd vid infektioner, kommer till slutsatsen att visir ensamt inte skyddar luftvägarna mot droppsmitta, utan ska kombineras med skydd för luftvägarna.

Av nu ingivet underlag framgår alltså att Arbetsmiljöverket inte enbart bedömde att arbetsgivaren gjort en undermålig riskbedömning utan att verket även gjort en bedömning av vilken skyddsnivå som krävs för att hantera den aktuella risken. Av underlag ingivet av Arbetsmiljöverket framgår även att verket redan i mars 2020 ifrågasatte den skyddsnivå som Folkhälsomyndigheten föreskrev och Folkhälsomyndighetens bedömning att visir ensamt skulle räcka som skydd.600

8.3. Tillgången till skyddsutrustning

Under mars och april 2020 var bristen på skyddsutrustning stor inom regioners och kommuners vård- och omsorgsverksamheter. Inom kommunerna var bristerna så stora att personal tvingades arbeta utan adekvat utrustning. Även inom regionerna var tillgången mycket ansträngd men de allra flesta verksamheterna klarade situationen genom att regionerna kunde säkerställa stora inköp och genom prioritering både inom och mellan verksamheter. Tillgången

600 Arbetsmiljöverket, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 22 april 2021.

på skyddsutrustning ökade sedan gradvis under våren och sommaren 2020 i takt med att produktions- och logistikkedjorna började fungera igen. Även under hösten 2020 och våren 2021 har det funnits en fortsatt brist på vissa produkter, exempelvis skyddshandskar. I det här avsnittet redogör vi på en övergripande nivå för hur tillgången till skyddsutrustning har sett ut från våren 2020 till våren 2021. Vi beskriver även åtgärder som har vidtagits för att säkra tillgången till skyddsutrustning.

8.3.1. Februari 2020: Tidiga tecken på produktionsstörningar

Redan i februari 2020 uppmärksammades risker för brist på skyddsutrustning i regioner och kommuner. Medicinteknikbranschen varnade för produktions- och leveransutmaningar i Asien på grund av coronaviruset och larmen avsåg både skyddsutrustning och kritiska medicintekniska produkter. Under februari 2020 ökade efterfrågan i hela världen samtidigt som många fabriker stängde på grund av pandemin.601

I början av pandemin saknades inarbetade nationella strukturer för att på ett återkommande och strukturerat sätt samla in information om tillgången till skyddsutrustning och medicintekniska produkter i regioner och kommuner. I slutet av januari 2020 skickade Socialstyrelsen ut en enkät till landets akutsjukhus för att undersöka tillgången. Enkäten visade att vissa läkemedel var tillfälligt slut hos apoteken och att de inte gick att beställa hos grossister. Enkäten visade även att det saknades buffertlager av läkemedel och skyddsutrustning i regionerna.602 Som vi beskriver i kapitel 5 präglas handeln med skyddsutrustning och sjukvårdsprodukter i stor utsträckning av konceptet ”just-in-time”. Efter en successiv nedmontering av tidigare beredskapslager fanns det inte någon större lagerhållning, vare sig hos grossister eller i sjukvården när pandemin bröt ut.603Branschorganisationen Swedish Medtech genomförde i februari 2020 en enkätundersökning hos sina medlemsföretag som bekräftade denna bild och visade att Sverige saknade nödvändig produkt-

601 Information från Swedish Medtechs webbplats (besökt den 30 maj 2021). 602 Socialstyrelsen (2020), Samlad delredovisning av uppdrag gällande skyddsutrustning och

annat material med anledning av utbrottet av covid-19.

603SOU 2021:19 s. 215.

ionskapacitet och tillräckliga beredskapslager för skyddsutrustning och medicinteknik.604

Många av de produkter som har efterfrågats under pandemin används under normala omständigheter i begränsad omfattning inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Det gäller exempelvis munskydd och andningsskydd.605

MSB publicerade den 6 februari en nationell lägesbild. I den redovisade MSB bland annat att

Regionerna bör uppmanas att säkerställa inköp och distribution av bland annat personlig skyddsutrustning, hygienartiklar och läkemedel.606

Socialstyrelsen hade den 4 februari uppmärksammat MSB på att en möjlig brist på skyddsutrustning förelåg.607 Folkhälsomyndigheten såg vid den tidpunkten inga risker avseende försörjning av kritiska varor och tjänster inom myndighetens verksamhetsområde, inte heller vad gällde resurser.608 I en lägesrapport från den 7 februari sammanställd av Kansliet för krishantering i Regeringskansliet, noterades att

efterfrågan på skyddsutrustning [är] hög globalt. Det rapporteras om brist, men många tillverkare kommer att öka sin produktion.609

8.3.2. Mars 2020: Fler signaler om brist på skyddsutrustning

I mars 2020 kom fler signaler om brist på skyddsutrustning, desinfektionsmedel och provtagningsmateriel. Regionernas leverantörer meddelade att det fanns en global brist på många produkter. Långa leveranstider uppstod på grund av stängda produktionsanläggningar, hamnar och flygplatser i Asien och andra delar av världen.610 I Socialstyrelsens lägesrapport den 9 mars rapporterade en fjärdedel av sjukhusen om en måttlig påverkan på tillgången till förbrukningsmaterial, där skyddsutrustning ingår, och fem procent av

604 Information från Swedish Medtechs webbplats (besökt den 30 maj 2021). 605 Intervjuer med Region Stockholm, Stockholms stad, Region Norrbotten, Luleå kommun samt Region Östergötland, april och maj 2021. 606 MSB, Nationell samlad lägesbild, Coronavirus 2019-nCov, den 6 februari 2020, dnr. 2020– 01433. 607 Socialstyrelsen, dnr. 10.2–5075/2020. 608 Folkhälsomyndigheten, den 4 februari 2020. 609 Regeringskansliet, Lägesbild coronavirus 2019-nCov, den 7 februari 2020 kl. 16.00. 610 Information från Swedish Medtechs webbplats (besökt den 30 maj 2021).

sjukhusen bedömde påverkan som betydande eller kritisk.611 I mitten av mars skickade Socialstyrelsen ut en enkät till kommunerna för att följa upp tillgången till skyddsutrustning. Enkäten visade på en generellt låg beredskap. För kommunernas del finns det inte någon skyldighet att rapportera till Socialstyrelsen i samband med en kris vilket innebar att Socialstyrelsen fick förlita sig på enkäter.612 Baserat på de lägesbilder som Socialstyrelsen tog in gjorde myndigheten inköp av exempelvis andningsskydd, som det började bli brist på, exempelvis skyddshandskar. 613

MSB:s lägesbild den 12 mars visade att risken för störningar i försörjningen av samhällskritiska varor eller tjänster till Sverige på kort sikt var låg men att det fanns osäkerheter kring utvecklingen på längre sikt. Den 26 mars gjorde MSB bedömningen att den fortsatta bristen eller risk för brist på skyddsutrustning, kunde komma att påverka fler områden än hälso- och sjukvården, exempelvis skydd och säkerhet.614

En enkätundersökning som riktades till samtliga infektionskliniker i Sverige i juni 2021 visar att majoriteten av klinikerna upplevde att tillgången till skyddsutrustning inom infektionsvården initialt under våren 2020 var mycket ansträngd, men att det inte fanns någon reell brist. Några kliniker upplevde att den akuta bristen balanserades av ytterligare neddragningar av operationsverksamhet samt egenproduktion av bland annat visir. Andra åtgärder var strikta rutiner och noggrann prioritering.615 Även intensivvårdsavdelningar som vårdade patienter med covid-19 svarade att det särskilt under pandemins första månader rådde en ständig oro över bristen på skyddsutrustning. Förenklade rutiner, inlåning av exempelvis skyddsmask 90, från Försvarsmakten, samt stöd och bidrag från privata aktörer bidrog till att akut brist kunde undvikas.616 Inom primärvården följde tillgången på skyddsutrustning samma mönster för övrig vård, där situationen under de första månaderna bitvis var kritisk. De ändrade direktiven (nationella och regionala från Vårdhygien) skapade också en osäkerhet.

611 Socialstyrelsen (2020), Socialstyrelsens nationella lägesrapport, den 9 mars 2020. 612 Socialstyrelsen (2020, Samlad delredovisning av uppdrag gälllande skyddsutrustning och

annat material med anledning av utbrottet av covid-19.

613 Socialstyrelsen, Svar på Coronakommissionens frågor, den 15 mars 2021. 614 Information från MSB:s webbplats (besökt den 19 april 2021). 615 Åsa Hallgårde, underlagsrapport (2021), Utvärdering av infektionsvårdens förmåga att

hantera covid-19 pandemin.

616 Bengt Gerdin, underlagsrapport (2021), Intensivvården i Sverige under covid-19 pandemin.

Ökad brist på skyddsutrustning under mars

I flera enkätundersökningar i mars 2020 riktade till personal inom regioner och kommuner rapporterades det om brister på skyddsutrustning. En enkätundersökning som Sveriges Television genomförde i mars 2020 till medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) i kommunerna visade att 55 procent av de tillfrågade ansåg att tillgången till skyddskläder var dålig eller mycket dålig. De som svarande på enkäten lyfte exempelvis fram att deras beställningar hade strukits, att leveranser uteblev och att vissa kommuner var tvungna att påbörja egen tillverkning av skyddsutrustning.617 I en medlemsundersökning som fackförbundet Kommunal genomförde vecka 14 (30 mars – 3 april) svarade 42 procent av de anställda i hemtjänsten och 28 procent av personalen i särskilt boende att det förekommit situationer där anställda arbetat utan rätt skyddsutrustning.618 Under den här tiden uppstod en global konkurrens om den begränsade mängd skyddsutrustning som fanns tillgänglig på världsmarknaden. Varor som regioner och kommuner hade beställt och som hade packats hos leverantören kunde snabbt dirigeras om till andra kunder som betalade ett högre pris.619

Hemställan till regeringen från de största regionerna om att säkra varuförsörjningen

Den 13 mars 2020 lämnade Region Stockholm, Västra Götalandsregionen och Region Skåne in en hemställan till regeringen om behovet av nationella beslut för att säkra varuförsörjningen i sjukvården. Regionerna framförde att den höga smittspridningen innebar att den befintliga skyddsutrustningen och materialet inte skulle räcka. De lyfte också fram risken för hamstring av skyddsutrustning och sjukvårdsmateriel. Av hemställan framgick att de ansvariga myndigheterna Socialstyrelsen och MSB skyndsamt måste få ett uppdrag av regeringen att på nationell nivå säkra tillgången till skyddsutrustning och fördelningen av den mellan regionerna samt skyndsamt ta

617 Information från Sveriges Televisions webbplats (besökt den 8 mars 2021). 618 Kommunal (2020), Snabbenkät om skyddsutrustning, SO och RSO inom vård och omsorg

vecka 14 2020.

619 Möte med Regiondirektörsnätverket, den 16 april 2021.

initiativ till att få igång en produktion av material inom Sverige för att långsiktigt säkra kapaciteten.620

Redan den 11 mars 2020 tillförsäkrades samtliga regioner vid ett samverkansmöte där även SKR och Folkhälsomyndigheten deltog att Socialstyrelsen är aktiv på marknaden för att säkerställa inköp till Sverige i en global bristsituation, men att detta arbete inte ska konkurrera med regionerna.621

Regeringsuppdrag till Socialstyrelsen att säkra tillgången till skyddsutrustning

Den 16 mars 2020 fick Socialstyrelsen i uppdrag av regeringen att säkerställa tillgången till skyddsutrustning och annat sjukvårdsmaterial till följd av spridningen av covid-19. Uppdraget innebar att Socialstyrelsen bl.a. skulle:

  • kontinuerligt inventera behoven av och tillgången till skyddsutrustning och annat sjukvårdsmaterial som behövs i regioner och kommuner till följd av spridningen av covid-19,
  • genomföra eller, om möjligt, samordna inköp av skyddsutrustning och annat sjukvårdsmaterial utifrån de behov som identifierats av regioner och kommuner,
  • förbereda och vid behov fatta beslut om omfördelning mellan regioner och kommuner av befintlig materiel,
  • förbereda och vid behov fatta beslut om fördelning mellan regioner och kommuner av tillkommande material,
  • se över och främja förutsättningarna att skyndsamt få igång en produktion av material inom Sverige för att på kort och lång sikt säkra en tillräcklig produktionskapacitet,
  • undersöka möjligheten att köpa skyddsutrustning och annat sjukvårdsmaterial från andra aktörer som använder sådan i sin verksamhet,

620 Region Stockholm, Västra Götalandsregionen, Region Skåne, Hemställan den 13 mars om

nationella beslut för att säkra varuförsörjning i sjukvården.

621 Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021.

MSB skulle bistå Socialstyrelsen vid genomförandet av uppdraget. Genomförandet av uppdraget skulle ske i dialog med Folkhälsomyndigheten och Arbetsmiljöverket och i nära samarbete med regionerna och kommunerna. Uppdraget gällde så länge det krävdes med tanke på spridningen av covid-19 och förutsättningarna för regionerna och kommunerna att på egen hand säkerställa försörjningen av skyddsutrustning och annan sjukvårdsmateriel.622 Som framgår av beskrivningen ovan var fokus för Socialstyrelsens regeringsuppdrag tillgången till skyddsutrustning i regioner och kommuner.

Förordning om fördelning av sjukvårdsmateriel

Samma dag som Socialstyrelsen fick sitt uppdrag, den 16 mars, fattade regeringen beslut om förordningen (2020:126) om fördelning av sjukvårdsmaterial till följd av spridningen av sjukdomen covid-19. Förordningen innebar att Socialstyrelsen får besluta att en region eller kommun ska överlämna personlig skyddsutrustning eller provtagningsmaterial till en eller flera andra regioner eller kommuner. Förordningen innebar även att regioner och kommuner på begäran ska lämna information till Socialstyrelsen om den personliga skyddsutrustning och det provtagningsmaterial som respektive region eller kommun har tillgång till.

Hemställan till MSB om samordning av lägesbilder

Den 17 mars 2020 begärde Socialstyrelsen stöd av MSB med att samordna kommunernas lägesbilder och samordna begäran om stöd avseende material och skyddsutrustning via länsstyrelserna. Som skäl till hemställan angav Socialstyrelsen att myndigheten sedan en tid tillbaka hanterade regionernas begäran om stöd avseende materiel och skyddsutrustning. Stödet till regionerna byggde på en samlad bedömning av regionernas lägesbilder, omfattningen på regionernas begäran om stöd samt aktuell lagerstatus hos Socialstyrelsen. Myndigheten bedömde att samma process behövde införas i relationen till kommunerna och andra aktörer. Myndigheten hade svårigheter att vara kontaktpunkt gentemot alla enskilda kommuner och privata aktörer inom området och hemställde därför om stöd med samord-

622 S2020/01558/IFS, S2020/01594/IFS (delvis

).

ning av kommunernas lägesbilder och deras begäran om stöd, förslagsvis via länsstyrelserna. Förutom en samordning av lägesbilderna beskriver Socialstyrelsen att det behövdes stöd med en bedömning på länsnivå om vilka kommuner som hade störst behov av stöd och förslag till prioritering på länsstyrelsenivå.623

Uppdrag till länsstyrelserna att inkomma med lägesbilder

Den 19 mars 2020 fick länsstyrelserna i uppdrag av regeringen att minst två gånger i veckan, eller så ofta Regeringskansliet närmare angav, inkomma med lägesbilder över arbetet i länsstyrelserna och ge en redogörelse för utvecklingen av coronaviruset i samtliga län. Länsstyrelsen i Hallands län fick en samordnande och koordinerande roll.624 Redan den 12 mars hade landshövdingarna gemensamt beslutat om att upprätta ett nationellt samordningskansli för hantering av covid-19.625

Uppdrag till Socialstyrelsen att säkerställa tillgången till medicinteknisk utrustning

Den 25 mars 2020 gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att vid behov ta initiativ till att på nationell nivå säkra tillgången till medicinsk utrustning som behövs i intensivvården eller annan vård till följd av spridningen av covid-19 samt att på nationell nivå svara för fördelningen av denna utrustning mellan huvudmännen. Uppdraget omfattade inventering av behov av medicinteknisk utrustning som används i intensivvården, inköp och samordning av inköp samt förberedelser samt beslut om omfördelning av utrustning som köps in av Socialstyrelsen. Inom ramen för uppdraget skulle även Socialstyrelsen ta initiativ till att säkra tillgången till läkemedel som används i behandlingen av covid-19 om det behövdes.626 Vi berör läkemedelsfrågan i kapitel 9.

623 Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021. 624 Information från regeringens webbplats (besökt den 30 maj 2021). 625 Dagens Samhälle (2020), Halland nav för kommunernas coronarapportering, den 25 maj 2020. 626 Regeringen (2020), S2020/02443/FS.

Hemställan till regeringen från länsstyrelserna att stödja Socialstyrelsen med lägesbilder från kommunerna

Av en hemställan från länsstyrelserna till regeringen den 30 mars 2020 framgår att Socialstyrelsen, MSB, länsstyrelserna och SKR kommit överens om en samordningsprocess som syftar till att Socialstyrelsen ska få en heltäckande bild av läget i kommuner och regioner samt en uppfattning om behovet av stöd gällande sjukvårdsmaterial och skyddsutrustning. Samordningsprocessen innebär att länsstyrelserna ska bistå Socialstyrelsen med att bl.a. samla in underlag från kommuner, bedöma läget och inom ramen för sitt geografiska områdesansvar, utgöra en plattform för att mäkla resurser mellan kommunerna. Om behoven inte kan tillgodoses ska länsstyrelserna överlämna sin bedömning till Socialstyrelsen som fattar beslut om eventuella åtgärder.627 Ytterligare detaljer kring händelseförloppet under februari och mars 2020 finns i vårt första delbetänkande (SOU 2020:80).

8.3.3. April 2020: Fortsatt brist och leveransutmaningar

Under april ökade smittspridningen i landet och flera regioner och kommuner hade ett mycket ansträngt läge med många smittade. Den globala efterfrågan på produkter till hälso- och sjukvården var samtidigt hög. Även om produktionen ökade översteg efterfrågan tillgången vilket skapade fortsatta bristsituationer.628 I mitten av april gjorde Vårdföretagarna en medlemsenkät riktad till sina medlemsföretag som är vårdgivare som bedriver vård och omsorg i privat regi. Omkring 60 procent av företagen som svarade på enkäten angav att de antingen hade akut brist eller sannolik brist på skyddsutrustning. Endast knappt var fjärde verksamhet svarade att de inte hade någon brist. Mellan 10 och 40 procent av verksamheterna uppgav att de inte fått någon hjälp från regionen eller sin kommun med skyddsutrustning. Endast var tionde verksamhet uppgav att de fått god hjälp.629

Under april och maj 2020 genomförde även Vårdförbundet en enkätundersökning riktad till sjuksköterskor i kommuner och reg-

627 Regeringen (2020), S2020/02676/SOF. 628 Information från Swedish Medtechs webbplats (besökt den 30 maj 2021). 629 Uppgift från Vårdföretagarna i samband med det första delbetänkandet, SOU 2020:84.

ioner. Undersökningen visade att endast fyra av tio upplevde att de hade fått tillgång till den utrustning som de behövde.630

Uppdrag till länsstyrelserna att bistå Socialstyrelserna med lägesbilder

Den 3 april gav regeringen länsstyrelserna, som svar på deras tidigare nämnda hemställan, i uppdrag att bistå Socialstyrelsen i arbetet med att samordna kommunernas lägesbilder och behov av skyddsutrustning och sjukvårdsmaterial. Länsstyrelserna skulle utföra uppdraget i samarbete med Myndigheten för Samhällsskydd och beredskap och SKR.631

Slopad CE-märkning för personlig skyddsutrustning

Den 7 april beslutade regeringen att tillfälligt slopa kravet på CEmärkning för viss personlig skyddsutrustning. Syftet var att möta den ökande efterfrågan inom hälso- och sjukvården.632

Uppdrag till Adda att köpa in materiel åt kommuner

Den 8 april fick SKR:s inköpscentral Adda (tidigare benämnd SKL Kommentus) i uppdrag av sin ägare SKR att köpa in material och etablera ett lager med främst skyddsutrustning och desinfektionsmedel för kommunernas vård- och omsorgsverksamheter. Det föregicks av att regionerna etablerade en samverkan kring inköp den 6 april. I denna samverkan ingick även SKR, MSB och Socialstyrelsen633

Uppdrag till MSB att stödja transporter och logistik av skyddsutrustning

Den 30 april 2020 gav regeringen i uppdrag åt MSB att vid behov stödja regioner, kommuner, företag och andra aktörer genom att hantera transport och logistik avseende skyddsutrustning och annan

630 Information från Vårdförbundets webbplats (besökt den 30 maj 2021). 631 Regeringen (2020), S2020/02676/SOF. 632 Regeringen (2020), A2020/00783/ARM. 633 Information från SKR:s webbplats (besökt den 30 mars 2021).

materiel till följd av covid-19. För att den utrustning som köps av regioner, kommuner, företag och andra aktörer snabbt skulle kunna nå de som var i behov av utrustningen behövde transporter och logistik säkerställas.634

8.3.4. Maj och juni 2020: Gradvis ökad tillgång på skyddsutrustning

Den 27 maj började Adda genom sin webbutik leverera materiel till kommunerna.635 Tillgången till skyddsutrustning ökade successivt under slutet av våren 2020. I juni rapporterade flera län ett stabilt läge men att det fortfarande fanns ett stort behov av att säkerställa förbrukningsmateriel och skyddsutrustning, särskilt på längre sikt.636 En enkätundersökning av Kommunal i juni 2020 visade att 16 procent av personalen inom äldreomsorgen, under den vecka som undersökningen avsåg, hade arbetat utan rätt skyddsutrustning. Störst andel som hade arbetat utan skyddsutrustning fanns inom hemtjänsten och bland vårdbiträden. Problemen rörde främst Stockholms län.637 Även i länsstyrelsernas lägesrapportering i juli 2020 angavs att det fortfarande fanns ett stort behov av att säkerställa förbrukningsmateriel och skyddsutrustning på längre sikt.638 MSB:s lägesbild i juli visade att det behövdes fortsatta ansträngningar och samverkan behövs för att säkerställa tillgång på skyddsmateriel, läkemedel samt förbrukningsmateriel för bland annat provtagning. Detta gällde särskilt på längre sikt (tre månader).639

Den 9 juli hemställde MSB till regeringen om att ge en sammanhållande aktör på nationell nivå ett ansvar för bl.a. att vid behov anskaffning och fördelning av skyddsutrustning för annan samhällsviktig verksamhet än hälso- och sjukvården.640

634 Regeringen (2020), Ju2020/01685/SSK. 635 Möte med SKR, den 21 maj 2021. 636 Konstitutionsutskottet (2020), dnr. 819–2020/21. 637 Information från Kommunals webbplats (besökt den 1 april 2021). 638 Konstitutionsutskottet (2020), dnr. 819–2020/21. 639 Information från MSB:s webbplats (besökt den 12 april 2021). 640 MSB (2020), Hemställan angående skyddsutrustning för samhällsviktig verksamhet, exklusive

hälso- och sjukvård samt omsorg, inför eventuella nya större smittoutbrott av covid-19, MSB

2020–08709.

8.3.5. Hösten 2020: Stabilare läge men risk för fortsatt brist på viss skyddsutrustning

Den 10 september resulterade MSB:s tidigare hemställan i ett uppdrag av regeringen att genomföra en behovsanalys för tiden fram till den 1 september 2021 avseende anskaffning och fördelning av personlig skyddsutrustning till myndigheter som är verksamma inom samhällsviktig verksamhet, exklusive hälso- och sjukvård.641

Under oktober 2020 angavs i lägesrapporteringen från länsstyrelserna att tillgången till skyddsutrustning var stabilare än under våren men att det var en hög förbrukning av munskydd samt svårigheter att få leveranser av skyddshandskar i vissa län.642

I november 2020 rapporterar Kommunal om en bättre tillgång på skyddsutrustning genom en enkät som drygt 2 500 av Kommunals skyddsombud har svarat på. Många är dock fortfarande oroliga för att den ska ta slut – 16 procent uppger att det förekommit att personal jobbat utan skyddsutrustning under oktober–november.643

MSB flaggade i sin lägesrapportering i november 2020 för en risk för brist på skyddsutrustning i samhällsviktig verksamhet. Vid det tillfället fanns det inte någon akut brist, men enligt MSB lyfte flera myndigheter fram att det fanns en risk framöver. För samhällsviktiga verksamheter utanför hälso- och sjukvården fanns inga stora lager att tillgå.644

8.3.6. Våren 2021: brist på vissa produkter

Under våren 2021 har regioner och kommuner rapporterat brist på vissa produkter, exempelvis gummihandskar. Den globala efterfrågan på handskar har varit fortsatt hög samtidigt som produktionen har varit begränsad. Tillverkningen är koncentrerad till ett fåtal anläggningar där det har varit brist på råvarumateriel.645 Kommunal lyfte i mars fram att det fanns brister inom äldreomsorgen i användandet av skyddsutrustning. I undersökningen angav 15 procent av skyddsombuden att det hade förekommit situationer där personalen arbetade utan rätt skyddsutrustning den senaste måna-

641 Regeringen (2020), Ju2020/03246/SSK. 642 Konstitutionsutskottet Dnr. 819-2020/21. 643 Information från Kommunals webbplats (besökt den 31 mars 2021). 644 Information från MSB:s webbplats (besökt den 12 april 2021). 645 Information från Medcarrier AB:s webbplats (besökt den 29 maj 2021).

den och 12 procent av de svarande angav att arbetsgivaren hade försökt att begränsa användandet av adekvat skyddsutrustning på deras arbetsplats eller inom deras skyddsområde.646

8.4. Regeringen informerades kontinuerligt under våren 2020 om bristen på skyddsutrustning

Under våren 2020 informerades Regeringskansliet kontinuerligt av förvaltningsmyndigheterna, SKR samt aktörer inom vården och omsorgen om risken för bristsituationer kring skyddsutrustning och de faktiska brister som uppstod, i vart fall enligt följande:

  • Folkhälsomyndigheten bjöd den 24 januari in Socialstyrelsen, andra förvaltningsmyndigheter, SKR samt beredskapsorganisationer till samordningskonferenser kring pandemin för att diskutera lägesbilder och förmedla behov relaterat till samhällsviktiga funktioner. Regeringskansliet informerades om detta.647
  • Den 5 februari bidrog Socialstyrelsen med information till MSB:s nationella samlade lägesbild. I lägesbilden lyftes risker avseende försörjning av personlig skyddsutrustning, medicinteknisk utrustning, läkemedel och sjukvårdsartiklar fram. Informationen överlämnades till Regeringskansliet via MSB.648
  • Den 6 februari uppmanade MSB regionerna att säkerställa inköp och distribution av bl.a. personlig skyddsutrustning, hygienartiklar och läkemedel. Regeringen informerades.649
  • Den 9 februari överlämnade Socialstyrelsen sina synpunkter till

Regeringskansliet på ett utkast av rådslutsatser till Council con-

clusions on the novel coronavirus (2019-nCoV). Socialstyrelsen

uppmärksammade behovet av att säkerställa personlig skyddsutrustning samt behovet av att uppmärksamma risken för bristsituationer kring läkemedel och sjukvårdsartiklar.650

646 Information från Kommunals webbplats (besökt den 31 mars 2021). 647 Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 10 maj 2021. 648 Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021. 649 Information från MSB:s webbplats (besökt den 29 maj 2021). 650 Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021.

  • I slutet av januari skickade Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten, som nämnts ovan, ut enkäter till akutsjukhusen kring tillgången till skyddsutrustning och den 6 februari informerades Regeringskansliet om enkäten. Den 18 februari lämnade Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten en gemensam lägesrapport samt resultat från enkäten till Regeringskansliet.651
  • Den 4 mars deltog Socialstyrelsens generaldirektör, samt ställföreträdande krisberedskapschef på ett möte och övning med tjänstemän från Regeringskansliet, statsrådet Lena Hallengren och personal från hennes stab. Under mötet presenterade Folkhälsomyndigheten möjliga scenarion. Bristen på skyddsutrustning, restnoteringar och Socialstyrelsens utmaningar att säkerställa utrustning diskuterades.652
  • Den 13 mars träffade SKR:s ledning regeringen för att diskutera situationen kring skyddsutrustning.653
  • Den 17 mars skrev Vårdföretagarna till regeringen och påtalade bl.a. den oro som fanns inom vård och omsorg för bristen på skyddsutrustning.654
  • Den 18 mars skrev finansborgarrådet i Stockholms stad ett brev till socialministern och generaldirektörerna för Socialstyrelsen och MSB där hon bl.a. framförde att Stockholm upplevde en särskilt ansträngd situation. Bristen på skyddsutrustning, handsprit och desinficeringsmedel började bli påtaglig.655
  • Den 20 mars hade SKR ett möte med Socialdepartementet och

Näringsdepartementet där kommunernas utmaningar att få tillgång till skyddsutrustning lyftes fram.656

651 Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021. 652 Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021. 653 Möte med SKR den 14 september 2020. 654 Uppgift från Vårdföretagarna i samband med det första delbetänkandet, SOU 2020:84. 655 Länsstyrelsen i Stockholms län, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 22 november 2020. 656 Möte med SKR den 14 september 2020.

  • Under april och maj hade Socialstyrelsens inköpschef daglig kontakt med Regeringskansliet om aktuella inköp och tillgången till skyddsutrustning i regioner och kommuner. Regeringskansliet informerades också om de lägesbilder som hämtades in med stöd av SKR, regioner och Adda.657
  • Under våren hölls möten mellan Socialstyrelsen och Regeringskansliet den 20 april, 8 maj och 16 juni där skyddsutrustning diskuterades.658

Kansliet för krishantering i Regeringskansliet har under våren 2020 löpande upprättat promemorior med lägesbilder. I dessa har kansliet bl.a. redovisat myndigheternas bedömningar i olika frågor. När det gäller tillgången till skyddsutrustning har vi noterat diskrepanser mellan länsstyrelsernas och Socialstyrelsens bedömningar. Länsstyrelserna uppges exempelvis i början av april ha angett att

det råder akut materialbrist på skyddsutrustning i kommuner (ökning varje vecka) och regioner (handsprit, munskydd och visir) i alla län. En granskning av de länsspecifika lägesbilderna visar att situationen gällande materialbrist i de flesta fall beskrivs som allvarliga men inte akut i samtliga.

I samma promemoria anges att Socialstyrelsen anfört att

En majoritet av regionerna har måttlig till kritisk påverkan vad gäller tillgång till skyddsutrustning. Det material som Socialstyrelsen får in distribueras till verksamheter efter leverans- och kvalitetskontroller. Det akuta behovet (2–3 dagar) av skyddsutrustning är tillgodosett men långsiktighet saknas.659

8.5. Statsbidrag för merkostnader

Riksdagen beslutade under 2020 att fördela statsbidrag till verksamheter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten för ökade kostnader till följd av pandemin. Bidragen omfattade bl.a. kostnader för skyddsutrustning, provtagningsutrustning, medicinteknisk utrustning, personal och transporter. Förutsättningarna för statsbidraget regleras i förordningen (2020:193) om statsbidrag till regioner och

657 Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021. 658 Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021. 659 Justitiedepartementet, Kansliet för krishantering, 200403 Lägesbild Pandemi – det nya

coronaviruset, den 3 april 2020.

kommuner för att ekonomiskt stödja verksamheter inom hälso- och sjukvård respektive socialtjänst till följd av sjukdomen covid-19. Socialstyrelsen fick regeringens uppdrag att fördela statsbidragen.660

  • I en första ansökningsomgång under hösten 2020 ansökte regioner och kommuner om drygt 11,2 miljarder kronor i ersättning för merkostnader. Av detta belopp avsåg kostnader för personlig skyddsutrustning drygt 2,7 miljarder kronor.
  • I en andra omgång under våren 2021 uppgick de ansökta beloppen till 8,5 miljarder kronor och vid denna omgång avsåg personlig skyddsutrustning drygt 2,6 miljarder kronor (s e tabell 8.1) .

Tabell 8.1 Ansökta belopp för merkostnader för skyddsutrustning

Kronor

Sökande organisation

Ansökningsomgång 1,

sökt belopp

Ansökningsomgång 2,

sökt belopp

Totalt

Regioner 1 388 471 166 1 744 229 929 3 132 701 095 Kommuner 1 338 988 398 889 029 817 2 228 018 215

Totalt 2 727 459 564 2 633 259 746 5 360 719 310

Anm.: Region Gotlands ansökan avser även kommunal verksamhet. Alla kommuner ansökte inte om ersättning i den första ansökningsomgången, fem kommuner lämnade endast in sina ansökningar i den andra ansökningsomgången. I den andra ansökningsomgången ansökte samtliga kommuner samt ett kommunalförbund om ersättning. I beloppet för den andra omgången ingår dessutom beviljade belopp från första ansökningsomgången som inte utbetalades men som söktes på nytt (8,6 %). De ansökningar där de 8,6 % lagts in under respektive budgetpost har exkluderats (dvs. inte sökts utöver). Statistiken avser endast personlig skyddsutrustning. Källa: Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 10 maj 2021.

Socialstyrelsen har inom ramen för sitt uppdrag bedömt vilka av regionernas och kommunernas kostnader som är ersättningsberättigade och gjort vissa avdrag i förhållande till regionernas och kommunernas ansökningar. Överlag är avdragen enligt Socialstyrelsen ganska begränsade vilket innebär att de sökta beloppen ger en relativt god bild över utbetalad ersättning.661 Socialstyrelsens uppdrag att säkerställa tillgång till skyddsutrustning Som beskrivits ovan togs flera initiativ på nationell nivå för att säkerställa tillgången till skyddsutrustning under 2020. I avsnitten nedan fördjupar vi oss i Socialstyrelsens, MSB:s, länsstyrelsernas samt SKR:s insatser för att säkra tillgången till skyddsutrustning.

660 Information från regeringens webbplats (besökt den 7 april 2021). 661 Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 10 maj 2021.

8.5.1. En utökad inköpsorganisation inrättades på Socialstyrelsen våren 2020

När pandemin bröt ut bestod inköpsavdelningen inom Socialstyrelsen av ca fyra årsarbetskrafter. Under normala förhållanden upphandlar inte Socialstyrelsen skyddsutrustning och medicintekniska produkter till regioner och kommuner. Socialstyrelsen hade därmed ingen särskild organisation för att köpa in stora kvantiteter av skyddsutrustning eller medicinteknisk utrustning.662 Som vi beskriver i kapitel 5 var den statliga beredskapslagringen av läkemedel, skyddsutrustning och sjukvårdsprodukter mycket begränsad både i volym och i antalet artiklar innan pandemin. Socialstyrelsen hade då i princip ingen skyddsutrustning i sitt beredskapslager.663

Mot bakgrund av den ökande efterfrågan på skyddsutrustning under början av pandemin såg Socialstyrelsen ett behov av att bygga ut sin inköpsverksamhet. Förberedelserna för att kunna köpa in större kvantiteter av skyddsutrustning var igång redan innan Socialstyrelsen fick uppdraget av regeringen att samordna inköp på nationell nivå. Som nämnts ovan gjordes inköp av skyddsutrustning redan från februari 2020.

I början av april tillsattes en inköpschef på Socialstyrelsen vars uppgift var att samordna inköp och kontakter med regeringen, SKR, näringslivet och andra aktörer. Socialstyrelsen gjorde bedömningen att det var mest ändamålsenligt att nyttja den kompetens som fanns inom andra myndigheter i stället för att bygga upp en helt egen organisation. Därför upprättades samverkan och överenskommelser om stöd mellan Socialstyrelsen och Försvarets materielverk (FMV) respektive Försvarsmakten. Både Försvarsmakten och FMV har stora inköpsfunktioner med kompetens och erfarenhet av upphandling. Kontakter på generaldirektörsnivå mellan Socialstyrelsen och FMV resulterade i en order till Försvarsmakten att ge stöd till Socialstyrelsen kring inköp. En inköpsprocess etablerades som involverade både Försvarsmakten (FM i figuren) och FMV, s e figur 8.1 samt beskrivningen nedan.

662 Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021. 663 Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 10 maj 2021.

Figur 8.1 Socialstyrelsens inköpsprocess för skyddsutrustning

Anm.: Processbeskrivningen publicerades i maj 2020. Källa: Socialstyrelsen (2020), Inköp av skyddsutrustning med anledning av spridningen av covid-19.

  • Processen för inköp utgår från ett erbjudande från extern part.

Erbjudandet kommer i dagsläget in genom formulär på Socialstyrelsens hemsida eller direkt till någon på myndigheten eller via annan kanal. Exempelvis från Regeringskansliet.

  • Efter att ett erbjudande om inköp kommit in går dessa till Försvarets materielverk alternativt till Försvarsmakten för bedömning. Det som bedöms är dels om det verkar handla om en seriös leverantör (ofta utifrån huruvida leverantören är känd sedan tidigare), dels huruvida produkten som erbjuds utifrån märkning etc. bedöms hålla den kvalitet som krävs utifrån det användningsområde som produkten är avsedd för.
  • Avstämning sker också med Socialstyrelsens inköpsfunktion rörande behovet av den aktuella produkten.
  • Om erbjudandet anses relevant att gå vidare med tar FMV alternativt FM kontakt med leverantör för att få ytterligare underlag som grund för beslut, inklusive offert och avtal. Om det inte anses relevant meddelas leverantören om detta.
  • Underlaget för beslut sänds över till inköpsfunktionen för beslut av attesterare. Administratören vid inköpsfunktionen hanterar efter avtalets undertecknande samtliga handlingar i ärendet.664

Som grund för inköpen uppger Socialstyrelsen att myndigheten har gjort behovsbedömningar avseende regionernas och kommunernas tillgång och behov. Denna kunskap har i stor utsträckning byggts

664 Socialstyrelsen (2020), Inköp av skyddsutrustning med anledning av spridningen av covid-

19.

upp utifrån dialog med SKR, regioner och kommuner. Socialstyrelsen har även tagit fram prognoser över framtida behov.665

Socialstyrelsen har framförallt gjort sina inköp av skyddsmateriel från större leverantörer som i sin tur främst har gjort beställningar från kinesiska producenter. I Kina sker uppemot 90 procent av produktionen av den efterfrågade utrustningen. Socialstyrelsen har även gjort vissa inköp av svenska företag som i sin tur har beställt produkter från Kina samt av företag i Sverige som ställde om produktionen.666

Störst efterfrågan på inköpsstöd från Socialstyrelsen i april och maj 2020

Den första begäran om stöd att köpa in skyddsutrustning inkom till Socialstyrelsen i slutet av mars 2020. Behovet av inköpsstöd var som störst under april och maj 2020 då de största volymerna av produkter levererades från Socialstyrelsen, s e figur 8.2 nedan.

Figur 8.2 Fördelad skyddsutrustning och provtagningsutrustning per månad, som komplement i regioner och kommuner, mars 2020 till mars 2021

Total levererad skyddsutrustning och provtagningsutrustning med anledning av covid-19. År och månad

Anm.: Inkluderar 120 000 liter gratis handdesinfektion. Vanligaste provtagningsutrustning är pipettspetsar och rör Källa: Information från Socialstyrelsens webbplats (besökt den 15 september 2021).

665 Socialstyrelsen (2020), Inköp av skyddsutrustning med anledning av spridningen av covid-

19.

666 Socialstyrelsen (2020), Samlad delredovisning av uppdrag gällande skyddsutrustning och an-

nat material med anledning av utbrottet av covid-19, Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 10 maj 2021.

0

500000 1000000 1500000 2000000 2500000 3000000 3500000 4000000 4500000

2020-mar 2020-apr 2020-maj 2020-jun 2020-jul 2020-aug 2020-sep 2020-okt 2020-nov 2020-dec 2021-jan 2021-feb 2021-mar

Andningsskydd Ansiktsmask IIR Engångsförkläde Skyddskläder lång ärm Handskar

Skyddsmössor Skyddsglasögon Skyddsvisir Skyddsmask 90 Filter skyddsmask 90/P3

Handdesinfektion Ytdesinfektion Provtagningspinne Provtagningskit Provtagningsutrustning**

Under perioden mars 2020 till och med mars 2021 inkom totalt 650 ansökningar till Socialstyrelsen. Av dessa avsåg 45 procent skyddsutrustning och resterande 55 procent medicinskteknisk utrustning, provtagningsutrustning samt ärenden med flera förfrågningar (s e tabell 8.2 nedan).

Av de 293 ärenden som Socialstyrelsen hanterade som enbart omfattade skyddsutrustning avsåg drygt 61 procent begäran från regioner, drygt 34 procent länsstyrelser (på uppdrag av kommuner), samt drygt 4 procent övriga (t.ex. MSB, Försvarsmakten, Statens veterinärmedicinska anstalt), s e tabell 8.2 nedan.

Tabell 8.2 Begäran om inköpsstöd mars 2020 – mars 2021

Antal. Procent

Begäran om stöd avser

Länsstyrelse Region Övriga Begäran om stöd

totalt

Procent

Innehåller flera förfrågningar*

1

91

4

96 15 %

Medicinteknisk utrustning

130

1 131 20 %

Provtagningsutrustning från FHM

116

14 130 20 %

Skyddsutrustning

101 179

13 293 45 %

Begäran om stöd totalt

102 516

32 650 100 %

* Provrör, provtagningspinnar, provtagningskit, pipettspetsar, labbhandskar och labbplatta (serologiplatta). Källa: Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 10 maj 2021.

Av samtliga ärenden, inklusive skyddsutrustning, som hanterades av Socialstyrelsen under mars 2020 till och med mars 2021 resulterade 73 procent av ärendena i tilldelning. I resterande 27 procent av ärendena återtogs begäran, ärendet avslutades utan tilldelning eller så pågick handläggning fortfarande när kommissionen fick ta del av statistiken. Orsaker till att ärendet avslutades utan tilldelning var exempelvis att varan inte fanns i lager. Uttrycket ”tilldelning” innebär tilldelning i någon utsträckning och behöver inte innebära att aktören fått allt som efterfrågats.

Tabell 8.3 Begäran om inköpsstöd från Socialstyrelsen från mars 2020 till och med mars 2021 uppdelad på åtgärd

Antal. Procent

Status Länsstyrelse Region Övriga Begäran om stöd

totalt

Procent

Avslutad med tilldelning

86 370 20 476 73 %

Återtagen begäran

6 24

2 32 5 %

Avslutad utan tilldelning

10 122 10 142 22 %

Begäran om stöd totalt

102 516 32 650 100 %

Källa: Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 10 maj 2021.

Behovet av inköpsstöd har varierat mellan regioner och kommuner. Vissa regioner har försett kommunerna i sin egen region med utrustning utan att gå via Socialstyrelsen eller Adda. Vissa länsstyrelser har mäklat varor mellan kommunerna i länet och inte behövt efterfråga stöd hos Socialstyrelsen. Ett antal regioner har stöttat varandra under pandemin och vissa regioner har behövt stöd från Socialstyrelsen under hela 2020. Socialstyrelsen har även regelbundet förmedlat kontakter mellan kommuner och Adda.667

Handskar, andningsskydd och provpinnar tillhörde de produkter som efterfrågades mest av regioner och kommuner (s e tabell 8.4). Medicinteknisk utrustning efterfrågades inte alls av kommunerna.

667 Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021.

Tabell 8.4 Levererad utrustning från Socialstyrelsen mars 2020 – mars 2021

Utrustning

Antal

Andningsskydd

868 300

Ansiktsmask IIR

688 500

Engångsförkläde

187 200

Skyddskläder, lång arm

479 000

Handskar

7734 100

Skyddsmössor

16 500

Skyddsglasögon

8300

Skyddsvisir

59 760

Skyddsmask 90

52 250

Filter skyddsmask 90/P3

16 000

Handdesinfektion, liter

162 000

Ytdesinfektion, liter

29 300

Provtagningspinne

1 106 200

Provtagningskit

198 600

Provtagningsutrustning

617 400

Källa: Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 10 maj 2021.

Socialstyrelsen fakturerade 719 miljoner kronor mellan mars 2020 och mars 2021

Under perioden mars till och med mars 2021 fakturerade Socialstyrelsen regioner och kommuner drygt 719 miljoner kronor för inköpen av skyddsutrustning. Det fakturerade beloppet för medicinteknisk utrustning uppgick till drygt 341 miljoner kronor, läkemedel till knappt 112 miljoner och sjukvårdsmateriel till drygt 0,5 miljoner kronor (s e tabell 8.5) u nder samma period.

Tabell 8.5 Totalt fakturerat belopp fördelat på typ av utrustning mars 2020 – mars 2021

Kronor

Skyddsutrustning

Medicinteknisk

utrustning

Läkemedel Sjukvårds-

materiel

Totalt

Kostnad 719 191 000 341 222 000 111 509 000 519 000 1 172 441 000

Källa: Socialstyrelsen. Svar på frågor från Coronakommissionen, den 10 maj 2021.

Socialstyrelsen har prioriterat mellan olika behov

Socialstyrelsen har anfört att dess roll har varit att stödja och komplettera befintliga inköps- och leveransprocesser inom regioner och kommuner och att en övergripande aspekt för fördelning har varit det som uttrycks i hälso- och sjukvårdslagen, nämligen att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.

Socialstyrelsen har arbetat med att bedöma behovet av stöd utifrån bl.a. lägesbilder, aktuell lagerstatus och medverkan inom olika former av samverkansstrukturer. Myndigheten har arbetat fram fördelningsnycklar utifrån regionens eller länsstyrelsens förbrukningsbehov för 48 timmar. Då bristsituationer uppstod samtidigt i flera regioner gjordes fördelningen utifrån de grundläggande principerna, dvs. bedömning av tillgång i förhållande till behov i respektive region/län/kommun. I en sådan bedömning togs hänsyn till smittspridning och belastning hos respektive region/län/kommun.668

Socialstyrelsen har inte omfördelat utrustning mellan regioner och kommuner

Genom Socialstyrelsens regeringsuppdrag om skyddsutrustning den 16 mars 2020 fick myndigheten mandat att omfördela utrustning mellan regioner och kommuner. I de fall det har varit aktuellt har det skötts av huvudmännen genom en samverkansyta som skapades där kommunerna och regionerna på egen hand började handla med varandra. Ytan togs fram i samarbete mellan myndigheter, regioner, kommuner och SKR.669

668 Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021 samt Socialstyrelsens redovisning till Socialdepartementet, Samlad delredovisning av uppdrag gällande

skyddsutrustning och annat material med anledning av utbrottet av covid-19, den 29 december

2020. 669 Statskontoret (2021), Förvaltningsmodellen under coronapandemin.

Att säkerställa en god tillgång prioriterades framför inhemsk produktion

Socialstyrelsens skulle enligt regeringsuppdraget den 16 mars också se över och främja förutsättningarna för att skyndsamt få igång en produktion av material inom Sverige för att på kort och lång sikt säkra en tillräcklig produktionskapacitet. I början av april 2020 hölls ett möte med branschföreträdare för industrier inom skyddsutrustningsområdet. Detta möte resulterade i en bedömning att det var svårt att kombinera en säkrad tillgång till skyddsutrustning på kort sikt med en långsiktig omställning av svensk produktion. Socialstyrelsens slutsats var också att inköp från befintliga leverantörer var det mest effektiva sättet att säkra tillgången till skyddsutrustning. Den 20 april informerades Socialdepartementet om Socialstyrelsens bedömning och avgränsning av uppdraget.670

8.5.2. Socialstyrelsens roll har uppfattats som otydlig

I den hemställan som Region Skåne, Region Stockholm och Västra Götalandsregionen gjorde den 13 mars 2020 till regeringen angavs att de efterfrågade stöd från den nationella nivån för inköp och omfördelning av skyddsutrustning. Någon vecka tidigare, den 4 mars, skickade även Region Stockholm ett brev till Socialstyrelsen och MSB där regionen presenterade ett förslag om att de två myndigheterna skulle agera med hög prioritet på den nationella nivån genom att säkra tillgång till skyddsutrustning över tid, genom egen produktion eller andra lösningar.671 Socialstyrelsen fick alltså sedan den 16 mars i uppdrag av regeringen att säkerställa tillgången till skyddsutrustning.

670 Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021, Socialstyrelsen (2021), Samlad delredovisning av uppdrag gällande skyddsutrustning och annat material med

anledning av utbrottet av covid-19.

671 KPMG (2021), Oberoende utvärdering av Region Stockholms hantering av det nya coronavi-

rusets effekter (dnr. 2020–0384).

Regeringen motiverar valet av Socialstyrelsen som en samordnande aktör med att myndigheten har ett ansvar för katastrofmedicin

I Regeringskansliets skriftliga svar till Konstitutionsutskottet den 18 februari 2021 redogörs för de överväganden som gjordes inför uppdraget till Socialstyrelsen:

Socialstyrelsen är Sveriges kunskapsmyndighet för vård och omsorg. Av 8 § förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen framgår att myndigheten har ett samlat ansvar för att expertis utvecklas och upprätthålls samt att kunskap sprids om katastrofmedicin och krisberedskap inom myndighetens verksamhetsområde. Av 9 § samma förordning framgår att Socialstyrelsen ska medverka i krisberedskap och i totalförsvaret i enlighet med förordningen (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap och förordningen (2015:1053) om totalförsvar och höjd beredskap. Vidare ska Socialstyrelsen samordna och övervaka planläggningen av den civila hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens beredskap. Socialstyrelsen ska dessutom på regeringens uppdrag samordna förberedelserna för försörjningen med läkemedel och sjukvårdsmateriel inför höjd beredskap och för att upprätthålla en katastrofmedicinsk beredskap. Det var mot den angivna bakgrunden som Socialstyrelsen fick de aktuella uppdragen.672

Socialstyrelsen har i ett skriftligt svar till Coronakommissionen samt i kommissionens utfrågningar tydliggjort att deras tolkning av uppdraget var att komplettera och fylla i gapet mellan de behov som uppstod i regioner och kommuner och det som huvudmännen själva kunde köpa in. Socialstyrelsens egen uppfattning var således att uppdraget inte innebar att hela ansvaret skulle tas över av myndigheten. Socialstyrelsen lyfte även fram att denna tolkning kommunicerades till SKR och att det fanns en samsyn kring detta. Enligt Socialstyrelsen fick samtliga regioner, SKR och Folkhälsomyndigheten information om att myndighetens insatser inte skulle konkurrera med regionerna. Socialstyrelsen framhöll också att myndighetens inköp inte kunde ersätta regionernas eget arbete med beställning av material från sina leverantörer och att detta budskap fortsatte att kommuniceras vid de regelbundna samverkansmötena mellan regionerna, SKR och Adda som Socialstyrelsen deltog i från början av april.673

672 Konstitutionsutskottets granskningsärende 17 – Åtgärder för att säkra tillgången på skyddsut-

rustning och annat sjukvårdsmaterial under coronapandemin, den 18 februari 2021.

673 Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021.

Socialstyrelsen anser att uppdraget genomförts med goda resultat

Socialstyrelsen har uppgett att myndigheten med mycket kort varsel fick ett uppdrag från regeringen som myndigheten inte tidigare haft. En ny organisation fick byggas direkt eftersom någon färdig struktur inte fanns på plats. Trots det bedömer myndigheten att uppdragen kunnat genomföras med gott resultat. En viktig faktor var samarbetet med FMV och Försvarsmakten. När det gäller de EUgemensamma upphandlingarna har Socialstyrelsen även fått stöd från Upphandlingsmyndigheten. Socialstyrelsen har även framhållit att det var av avgörande betydelse för genomförandet av uppdraget att det fanns en samverkan och samarbete med SKR.

Socialstyrelsen har vidare betonat att myndighetens uppdrag inte endast kan mätas genom gjorda inköp eller fördelat material. I stället är det den samverkan som ägt rum för att skapa en bild av behoven och tillgången och därmed förbereda för möjliga bristsituationer som varit det kanske mest centrala. Socialstyrelsens uppfattning är att deras inköp inte har konkurrerat med regionernas eller kommunernas egna inköp.674

Socialstyrelsen uppdrag och roll har uppfattats som otydligt

Socialstyrelsens uppdrag och genomförande av insatser för att säkerställa tillgången till skyddsutrustning har uppfattats som otydligt av SKR, regiondirektörerna och hälso- och sjukvårdsdirektörer samt av de regioner och kommuner som vi har intervjuat. Kritiken har bl.a. handlat om att kommunikationen kring uppdraget resulterade i en otydlighet kring roller och ansvarsfördelning mellan Socialstyrelsen och huvudmännen när det gäller inköp och omfördelning av skyddsutrustning. I Statskontorets intervjuer med företrädare för SKR framkommer att det var tydligt att regeringen pekade på att Socialstyrelsen skulle utgöra ett komplement till regionerna och kommunerna men att kommunikationen kring uppdraget bidrog till förvirring.675 Regeringens beslut har förmedlats genom presskonferenser som för vissa aktörer var den enda kommunikationen de fick. I media har även ordet ”inköpscentral” använts vilket kan ha förstärkt bilden av att Socialstyrelsen skulle ta över hela det nationella

674 Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021. 675 Statskontoret (2020), Förvaltningsmodellen under coronapandemin.

ansvaret för inköp av skyddsutrustning från kommuner och regioner. Ett exempel på den förvirring som uppstod är enligt Statskontoret att kommuner hörde av sig till SKR och frågade om de behövde skicka sin skyddsutrustning till Socialstyrelsen eller om de kunde använda den själva.676 SKR anser att inriktningen, kommunikationen och genomförandet av uppdraget till Socialstyrelsen borde ha förankrats av regeringen i större utsträckning hos SKR och huvudmännen. SKR har även anfört att regeringen och myndigheterna borde ha frågat regioner och kommuner vilket stöd de efterfrågade och att Socialstyrelsen, enligt regionerna, saknade kompetens och erfarenhet av att göra stora inköp av skyddsutrustning.677

Samtidigt visar statistiken ovan att Socialstyrelsen har gjort omfattande inköp av skyddsutrustning under pandemin. Socialstyrelsen gjorde under perioden mars 2020 till och med mars 2021 inköp för drygt 719 miljoner kronor. Det kan jämföras med de inköp som Adda gjorde under samma period som uppgick till 255 miljoner kronor, samt statsbidraget till regioner och kommuner för merkostnader för skyddsutrustning som under 2020 uppgick till knappt 5,4 miljarder kronor.

Socialstyrelsens bild är att behovet av inköpsstöd har varierat mellan regioner och kommuner. Denna bild bekräftas av det begränsade antal intervjuer som vi har genomfört där vissa regioner och kommuner har haft stor nytta av Socialstyrelsens stöd, medan andra har haft det i mindre utsträckning. I vissa fall har andra inköpskanaler använts, i andra fall har förfrågningar gjorts men de har inte ansetts vara tillräckligt prioriterade i Socialstyrelsens tilldelning. För exempelvis Region Stockholm var bidraget från Socialstyrelsen marginellt. Regionens inköp av covid-relaterad utrustning (inklusive skyddsutrustning) uppgick till 700 miljoner kronor från pandemins början till april 2021. Regionens inköp via Socialstyrelsen (inklusive skyddsutrustning) uppgick under denna period till 7 miljoner, dvs. en procent.678

En kritik som har förts fram av SKR, regiondirektörer, regioner och kommuner är att vissa av Socialstyrelsens beställningar konkurrerade med regionernas och kommunernas egna beställningar. Det gäller t.ex. andningsskydd. De menar att det var olyckligt att Social-

676 Statskontoret (2020), Förvaltningsmodellen under coronapandemin. 677 Konstitutionsutskottets utfrågning av SKR, den 25 mars 2021.

678

Intervjuer med Region Stockholm, Region Östergötland, Region Norrbotten, Stockholms

stad, Luleå kommun, april och maj 2021.

styrelsen i vissa fall gjorde beställningar hos samma leverantörer vilket skapade en undanträngningseffekt och trissade upp priserna.

I mars 2020 fick SKR i uppdrag av sina medlemmar att samordna arbetet med att göra gemensamma inköp av skyddsutrustning och det fattades ett beslut om hur det arbetet skulle gå till. Med facit i hand anser SKR och regiondirektörerna att de befintliga strukturerna för inköp inom regioner och kommuner redan från borde ha nyttjats för att säkerställa de nationella behoven. Socialstyrelsens uppdrag borde enligt dem ha inriktats på att ge kompletterande stöd och inte konkurrera med huvudmännens inköp, vilket var fallet initialt. SKR lyfter fram att Socialstyrelsen i stället för att göra egna inköp borde ha bidragit genom att identifiera nya leverantörer och logistikflöden för att på så sätt öka inflödet av produkter till regionerna och kommunerna.679

8.6. Åtgärder från andra myndigheter, SKR, regioner och kommuner

8.6.1. SKR:s upphandling genom inköpscentralen Adda

Inom SKR finns en inköpscentral, Adda (tidigare SKL Kommentus), som genom ramavtal stödjer regioner och kommuner med upphandling av diverse produkter. Ramavtalen är relaterade till ett stort antal produktområden, exempelvis hälso- och sjukvårdsmateriel, fordon och kontorsmateriel.680 Under mars 2020 hade SKR en diskussion med Adda om möjligheterna att etablera Adda som en grossist, som skulle kunna köpa in produkter och sälja dem direkt till kommunerna. Adda erbjöd även sitt stöd till Socialstyrelsen och FMV, men det resulterade inte i något avtal.

Den 7 april 2020 slöt länsstyrelsernas samordningskansli, Region Stockholm, Region Skåne, Västra Götalandsregionen, Stockholms kommun, Göteborgs kommun, Malmö kommun och Uppsala kommun en principöverenskommelse om att regionerna och kommunerna under pandemin skulle bidra till samordning och, vad gäller kommunerna, finansiering av inköp av skyddsutrustning, desinfektionsmedel m.m. genom Adda. SKR:s roll i överenskommelsen var att medverka till samordning inom ramen för överenskommelsen.

679 Möte med Regiondirektörsnätverket den 16 april 2021. 680 Information från Addas webbplats (besökt den 30 april 2021).

Länsstyrelsernas samordningskanslis ansvar var, utöver samordning, att skyndsamt ta fram och regelbundet uppdatera en lista över bristvaror och vilka kommuner som skulle prioriteras vid fördelning av dem samt förse Adda med uppgifterna.681

En förutsättning för Adda:s inköp var ett lån hos Kommuninvest AB, som är ett kreditinstitut med kommuner och regioner som medlemmar och kunder. Lånet garanterades i sin tur genom ett borgensåtagande på 500 miljoner kronor från Sveriges fyra största kommuner: Stockholm, Göteborg, Malmö och Uppsala. Förutom SKR och Kommuninvest var länsstyrelsernas samverkanskansli, regionerna Stockholm, Skåne och Västra Götaland samt kommunerna Stockholm, Göteborg, Malmö och Uppsala involverade i överenskommelsen om nationella inköp med stöd av Adda.682 Utan borgensåtagandet anser Adda att det hade varit omöjligt att lägga stora order.683

Den 16 april slöt Adda ett avtal med en grossist som skulle ansvara för avtal med underleverantörer och distributörer. SKR påbörjade så kallad ”sourcing” som innebär att leverantörer och varuflöden identifieras. Den 27 maj öppnades webbutiken hos SKR för beställningar.684 Avropen hos Adda har gjorts genom ett särskilt ramavtal. Avtalet riktades främst till kommunala verksamheter samt kommunalt finansierad privat vård och omsorg men även regioner kunde göra avrop från avtalet. Verksamheterna har gjort beställningar i Adda:s webbutik och lagerhållning och distribution har skötts av ett externt företag (s e figur 8.3) .685

681 SKR (2021), Principöverenskommelse rörande inköp av skyddsutrustning m.m. med anled-

ning av coronapandemin.

682 SKR (2021), Principöverenskommelse rörande inköp av skyddsutrustning m.m. med anled-

ning av coronapandemin.

683 Möte med SKR den 21 maj 2021. 684 Möte med SKR 21 maj 2021. 685 Adda (2020), Avropsvägledning – en guide för att beställa från ramavtalet Hälso- och sjuk-

vårdsmaterial 2018.

Figur 8.3 Process för försörjning av hälso- och sjukvårdsmateriel

Källa: Möte med SKR om varuförsörjning till kommunal vård och omsorg.

Flest begäran om stöd hos Adda under maj och juni 2021

Under perioden april 2020 till och med mars 2021 inkom totalt 797 begäran om inköpsstäd av varor till Adda. De flesta förfrågningarna kom från kommuner, endast två regioner har gjort förfrågningar. Flest antal förfrågningar inkom under maj och juni 2020 (se figur 8.4). Som framgår av tabell 8.6 nedan levererades 10 olika produkter, exempelvis handskar, munskydd och förkläden. Det totala beloppet som Adda fakturerade uppgick till knappt 255 miljoner kronor.

Global leverantörs-

marknand

Ramavtal hälso-

och sjukvårds-

materiel

SKR:s medlemmar, företrädelsevis

kommuner

Upphandlings-

avdelningen

Verksamheter

Grossisten

Avtal

Leveranser

Avropsanmälan

Beställning

Direktleverans

Figur 8.4 Förfrågningar om inköp till Adda april 2020 – mars 2021

Antal

Källa: Adda, Svar på Coronakommissionens frågor, den 24 maj 2021.

Tabell 8.6 Levererad utrustning från Adda april 2020 – mars 2021

Antal

Produkt Antal produkter

Andningsskydd FFP2

205 560

Desinfektion – hand

142 728

Desinfektion – yt

165 317

Förkläde med lång ärm

1 785 600

Förkläde utan ärm

4 119 060

Handske – Latex

1 058 000

Handske – Nitril 77 285 747 Handske – Vinyl 18 550 150 Munskydd IIR 14 911 140 Visir 2 971 630

Källa: Adda, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 24 maj 2021.

Närmare 78 procent av kommunerna samt två regioner har gjort inköp genom Adda. De fakturerade beloppen per region och kommun varierar mellan några tusen kronor till drygt 15 miljoner kronor. Våra intervjuer visar att Stockholms stad använde samma gros-

2

241

304

39

17

21

28

66

59

13

4 3

0 50 100 150 200 250 300 350

sist som Adda. För Stockholm stad innebar inköpen från Adda därmed inget större mervärde och Stockholms stad hade hellre sett att Adda identifierade nya leverantörer och distributionskanaler för att på så sätt skapa en ökad bredd av leverantörer och större volymer. För andra kommuner utgjorde inköpen genom Adda ett komplement till egna inköp samt inköp från Socialstyrelsen.686

Från 7 april då principöverenskommelsen slöts dröjde det till den 27 maj 2020 innan Addas webbutik öppnades. Vid denna tidpunkt hade tillgången till skyddsutrustning redan börjat öka inom regioner och kommuner. En försenande faktor som SKR lyfter är att det tog tid innan borgensåtagandet från de större kommunerna var på plats.687

8.6.2. Regioner och kommuner

Den 6 april 2020 beslutade regiondirektörernas nätverk om ett regiongemensamt samarbete avseende inköp av skyddsutrustning och intensivvårdsmaterial. Under de efterföljande veckorna byggdes ett nätverk kring gemensamma inköp och stöd upp mellan regionerna. Nätverket som skapades bestod av inköpschefer från regionerna med mandat att fatta beslut om inköp. SKR och Adda koordinerade arbetet och en gemensam kontaktyta för informationsutbyte och dialog byggdes upp. Samarbetet innebar att behov av akut stöd vid brist på skyddsutrustning kunde hanteras gemensamt och att omfördelning kunde genomföras mellan olika delar av landet. MSB och Socialstyrelsen bjöds till nätverkets möten. De större regionerna tog initiativ till inköp av skyddsutrustning som sedan fördelades till regioner och kommuner. Exempelvis köpte Region Skåne upp stora kvantiteter som andra regioner och kommuner i sin tur kunde köpa av. Region Stockholm fördelade utrustning genom Command center som var ett samarbete med bl.a. Scania (se närmare avsnitt 8.9).

Våra intervjuer visar att kommuner och regioner har använt många olika kanaler för att få tillgång till skyddsutrustning, exempelvis deras egna befintliga eller nya leverantörer, genom inköp från Adda eller Socialstyrelsen, stöd för andra regioner och kommuner, donationer eller genom kontakter med näringslivet. De regioner och

686 Intervjuer med Region Stockholm, Region Östergötland, Region Norrbotten, Luleå kommun samt Stockholms stad, april och maj 2021. 687 Möte med SKR, den 21 maj 2021.

kommuner som vi har intervjuat ser behov av ökad samordning inför kommande pandemier eller kriser. De anser att det är ineffektivt att regioner och kommuner bygger upp parallella inköpsorganisationer som konkurrerar med varandra om samma produkter. Det gäller i synnerhet mindre kommuner. De anser också att det är viktigt att det är tydligt hur ansvaret är fördelat på nationell nivå. Andra utvecklingsområden som lyfts fram är en utvecklad lagerhållning och distribution. En organisation som helt bygger på ”just-in-time” anses inte vara hållbar. Samtidigt lyfter en region fram att det är svårt att fullt ut gardera sig mot en kris av den omfattning som vi har sett under coronapandemin när efterfrågan på utrustning ökar dramatiskt samtidigt som produktions- och leveranskedjorna skärs av helt.688

8.6.3. MSB har samordnat och gett operativt stöd kring skyddsutrustning

MSB:s stödjande uppdrag kopplat till skyddsutrustning under pandemin har handlat om insatser för att samordna, stödja andra myndigheter, och på en operativ nivå säkerställa tillgång till skyddsutrustning. Den 24 januari 2020 anordnade MSB den första samordningskonferensen med fokus på pandemin. Tillgången till skyddsutrustning har sedan varit ett återkommande tema på samverkanskonferenserna och fram till februari 2021 har omkring 200 samverkanskonferenser anordnats.689 Från februari 2020 har MSB tagit fram nationella lägesbilder. I dessa har tillgången till skyddsutrustning och prognoser för framtida användning berörts.690

MSB har även haft en roll i fördelningen av skyddsutrustning. Ett resurssamordningsforum skapades tidigt under pandemin där FMV, Försvarsmakten, Socialstyrelsen, länsstyrelserna och Läkemedelsverket ingick. MSB har även mäklat skyddsutrustning och personal mellan Sjöfartsverket, Försvarsmakten, Kriminalvården och Socialstyrelsen. I maj 2020 etablerades en webbplats där olika aktörer och leverantörer kunde erbjuda eller söka tillgängliga resurser. Den huvudsakliga målgruppen för portalen var länsstyrelser, kommuner

688 Intervjuer med Region Stockholm, Region Östergötland, Region Norrbotten, Luleå kom-

mun samt Stockholms stad, april och maj 2021. 689 MSB (2021), Årsredovisning 2020. 690 Information från MSB:s webbplats (besökt den 9 april 2021).

och i vissa fall regioner. I början på januari 2020 fanns 311 antal resurserbjudanden registrerade hos MSB.691

8.6.4. Länsstyrelserna har samlat in lägesbilder och haft en koordinerande roll

I det samordningskansli som länsstyrelserna inrättade under mars 2020 fick Länsstyrelsen i Hallands län ett koordinerade uppdrag för samtliga länsstyrelser i landet.692 Kansliet byggdes upp som en virtuell organisation där ett tjugotal personer med skilda kompetenser från olika länsstyrelser har deltagit. Grunden för länsstyrelsernas organisation var de ordinarie strukturerna för krisberedskap i länen. De rutiner som arbetades fram byggde också på erfarenheterna från tidigare händelser, exempelvis skogsbränderna 2018 samt översvämningar under 2019.693

Under pandemin har en central del av länsstyrelsernas arbete varit att inventera och rapportera tillgången till skyddsutrustning i kommunerna. Under mars 2020 besvarade länsstyrelserna Socialstyrelsens frågor om skyddsutrustning och från och med april skedde inrapporteringen genom Socialstyrelsens rapporteringsverktyg.694Utöver den formaliserade rapporteringen kunde länsstyrelserna med kort varsel skicka ut frågor och sammanställa svar från kommunerna som sedan kan förmedlas till den nationella nivån.695

Länsstyrelserna har under pandemin haft en koordinerande roll för samverkan mellan nationell, regional och lokal nivå. När det gäller upphandlingar av skyddsutrustning har länsstyrelserna stöttat Socialstyrelsen och Adda i deras upphandlingar och fördelning av skyddsmateriel. Länsstyrelserna har också gett stöd till kommunerna i deras beställningar av skyddsutrustning hos Socialstyrelsen.696

691 Information från MSB:s webbplats (besökt den 9 april 2021). 692 Dagens Samhälle (2020), Halland är navet för kommunal coronarapportering, den 28 maj 2020. 693 Utfrågning av Jörgen Peters, länsråd vid Länsstyrelsen i Hallands län samt Sven-Erik Österberg, landshövding vid Länsstyrelsen i Stockholms län, den 22 mars 2020. 694 Länsstyrelsen i Hallands län, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 16 mars 2021. 695 Dagens Samhälle (2020), Samordning, Halland är navet för kommunal coronarapportering, den 28 maj 2020. 696 Utfrågning av Jörgen Peters, länsråd vid Länsstyrelsen i Hallands län samt Sven-Erik Österberg, landshövding vid Länsstyrelsen i Stockholms län, den 22 mars 2020.

8.6.5. Arbetsmiljöverkets snabbspår för godkännande av utrustning

Arbetsmiljöverket fick den 7 april 2020 i uppdrag av regeringen att säkerställa ett förfarande för att även icke CE-märkt personlig skyddsutrustning skulle kunna användas. Uppdraget gavs mot bakgrund av EU-kommissionens rekommendation (EU) 2020/403. Enligt rekommendationen får marknadskontrollmyndigheter under vissa omständigheter tillåta personlig skyddsutrustning som saknar CE-märkning. En förutsättning för att tillverkare eller importörer ska beviljas tillfälligt tillstånd är att produkten säkerställer ett tillräckligt skydd av hälsa och säkerhet i enlighet med de väsentliga kraven i EU-förordningen 2016/425 om personlig skyddsutrustning. Snabbspåret innebär alltså en snabbare bedömningsprocess där tillverkaren eller importören får ut sina godkända produkter till vården på kortare tid. Arbetsmiljöverkets uppdrag gäller till den 31 december 2021.

Arbetsmiljöverket har beskrivit att arbetet med tillfälliga tillstånd gavs högsta prioritet och var mycket intensivt våren 2020. Verket har löpande redovisat arbetet till Regeringskansliet, inledningsvis genom veckorapporter och senare månadsvis. Under perioden april 2020 – mars 2021 har totalt 229 ansökningar inkommit till Arbetsmiljöverket. Drygt hälften av dessa inkom under perioden april–juni 2020. De tre vanligaste produkttyperna som förekom i ansökningarna var visir, skyddsförkläden och andningsskydd. Av de inkomna ansökningarna har 113 fått medgivande om tillfälligt tillstånd. I april 2021 hade de tillfälliga tillstånden resulterat i en möjlighet för hälso- och sjukvården att kunna använda totalt 260 miljoner icke CE-märkta produkter.697 Det kan nämnas att munskydd utgör en medicinteknisk produkt och därmed inte varit föremål för Arbetsmiljöverkets granskning. En liknande möjlighet till lättnad från kraven på CEmärkning finns dock även för Läkemedelsverket.698 Hösten 2020 uppgav Arbetsmiljöverket att handläggningstiden för de ansökningar som fått beslut om medgivande om tillfälligt tillstånd varierade från en till 45 kalenderdagar. Medelvärdet var 11,5 dagar och

697 Arbetsmiljöverket, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 22 april 2021. 698 Artikel 54 i Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2017/745 av den 5 april 2017 om medicintekniska produkter, om ändring av direktiv 2001/83/EG, förordning (EG) nr. 178/2002 och förordning (EG) nr. 1223/2009 och om upphävande av rådets direktiv 90/385/EEG och 93/42/EEG.

medianvärdet 8 dagar. Verket uppgav då att i princip alla ärenden behövde kompletteras.699

Den 7 april 2020 beslutade regeringen även om en ändring av förordningen (2018:127) med kompletterande bestämmelser till EU:s förordning om personlig skyddsutrustning. Förordningsändringen innebär att CE-märkt personlig skyddsutrustning som används vid bekämpande av coronaviruset och som saknar bruksanvisning på svenska får föras in i Sverige och användas här, under förutsättning att språket lätt kan förstås av slutanvändaren, t.ex. personal inom vården.

8.6.6. Samverkan har utvecklats över tid

Även om ansvarsfördelningen kring inköp och omfördelning av skyddsutrustning har uppfattats som otydlig under framförallt pandemins inledande månader har det skett en utveckling och fördjupning av samverkan mellan Regeringskansliet, förvaltningsmyndigheterna, länsstyrelserna, regioner, kommuner och SKR. SKR anser att samverkan och dialog har förbättrats med exempelvis Socialstyrelsen och Regeringskansliet. SKR uppger också att organisationen efter hand i större utsträckning bjudits in att medverka i regeringens presskonferenser. Det har underlättat för SKR:s och huvudmännens planering av informationsinsatser.700

Socialstyrelsen uppfattade initialt SKR:s roll som otydlig och pekar på att SKR agerade både som en intresseorganisation för regioner och kommuner och en arbetsgivarorganisation. Men även Socialstyrelsens bild är att samverkan med SKR har utvecklats, liksom med länsstyrelsernas samordningskansli och andra myndigheter. Lägesbilderna från länsstyrelserna samt underlag och dialog med SKR har legat till grund för Socialstyrelsens beslut om inköp.701 En fortsatt utmaning som SKR har pekat på är att Socialstyrelsen inte har kunnat förmedla en nationell bild av behoven av skyddsutrustning i regioner och kommuner då lägesbilderna innehåller sekretessbelagd information. Det försvårar prognostisering och inköp.702

699 Se Arbetsmiljöverket, Avstämning - tillfälligt tillhandahållande av personlig skyddsutrustning, den 5 oktober och 2 november 2020 (Dnr. 2020 / 021780). 700 Möte med Regiondirektörsnätverket, den 16 april 2021. 701 Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 februari 2021. 702 Möte med SKR om varuförsörjning till kommunal vård och omsorg, den 21 maj 2021.

Länsstyrelserna har framhållit att det har varit en utmaning att samverka när frågorna har rört flera myndigheters uppdrag i de fall då myndigheterna inte hade tidigare förståelse för varandras arbete inom området. Samtidigt har länsstyrelserna uppgett att deras roll att vara samordnande på regional nivå har förtydligats och förstärkts i samband med pandemin. Pandemihanteringen har också resulterat i att samverkan mellan länsstyrelserna intensifierats ytterligare, bl.a. genom fler gemensamma beslut. Länsstyrelserna ser också att de har kunnat utgöra en länk mellan sektorsmyndigheter och regional och kommunal nivå. Genom länsstyrelsernas samordning av de olika sektorsmyndigheternas förfrågningsunderlag, avlastades kommunernas uppgiftslämnande i en kritisk period. Länsstyrelserna har också angett att deras samordnande insatser har bidragit till att minskat kommunernas administrativa börda.703

8.7. Bristande kunskap om behoven inom kommuner under början av pandemin

Det dröjde till mitten av april 2020 innan det fanns en struktur för att kunna inhämta heltäckande nationella bilder av behoven inom både regioner och kommuner. De första enkäterna som skickades från Socialstyrelsen och MSB under januari och februari 2020 riktades till regionernas hälso- och sjukvård. Regionerna försåg Socialstyrelsen med lägesbilder men Socialstyrelsen saknade författningsstöd för motsvarande informationsinhämtning hos kommunerna.

Vid extraordinära händelser ska regionerna vidare lämna lägesrapporter och information om händelseutvecklingen till Socialstyrelsen och länsstyrelsen. För den kommunala sidan är det enligt samma förordning länsstyrelserna som ska informeras om förberedelser och lägesbilder inom kommunerna.704

I början av mars 2020 hade länsstyrelserna och Socialstyrelsen en dialog om hur information om kommunernas beredskap inför en eventuell pandemi skulle kunna samlas in på ett mer strukturerat sätt. Länsstyrelserna förklarade tidigt att de var positiva till att stödja Socialstyrelsen men det dröjde tre veckor från första dialogen in-

703 Statskontoret (2020), Förvaltningsmodellen under pandemin. 704 Se 2 kap. 9 § lag om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap samt 2–3 §§ förordning (2006:637) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap.

leddes intill dess att Socialstyrelsen återkom till länsstyrelserna med de frågor som de ville ha svar på. När frågorna från Socialstyrelsen väl kom till länsstyrelserna, vilket var en fredag, hade den absoluta majoriteten av landets 290 kommuner svarat tre dagar senare. Länsstyrelserna fick i början av mars månad kännedom (muntlig) att Socialstyrelsen förslagit till MSB att länsstyrelserna skulle stödja Socialstyrelsen med att inhämta information från kommunerna om deras behov och tillgång av skyddsutrustning. Trots flera påstötningar till MSB fick länsstyrelserna inga klara besked huruvida detta förhöll sig.

Den 17 mars hemställde Socialstyrelsen till MSB om stöd med att samordna kommunernas lägesbilder. I hemställan lyfte Socialstyrelsen fram att det behövdes stöd för bedömning på länsnivå om vilka kommuner som hade de största behoven av stöd samt stöd till prioriteringar på länsstyrelsenivå.

Den 24 mars 2020, bildades en arbetsgrupp med representanter från länsstyrelsernas samordningskansli, MSB, SKR och Socialstyrelsen som fick i uppdrag att ta fram förslag till en process i syfte att Socialstyrelsen samordnat skulle få en heltäckande bild av läget i kommuner och regioner samt behov av stöd gällande sjukvårdsmateriel och skyddsutrustning.

Som tidigare beskrivits gav länsstyrelserna den 30 mars 2020 in en begäran till regeringen om ett bemyndigande att mäkla resurser och samla in underlag från kommuner. Länsstyrelserna ansåg sig inte kunna fullgöra uppdraget utan ett sådant bemyndigande. Den 3 april gav sedan regeringen länsstyrelserna uppdraget att bistå Socialstyrelsen i arbetet med att samordna kommunernas lägesbilder om behov av skyddsutrustning och sjukvårdsmaterial. Regeringen anförde i beslutet att en kommun redan hade skyldighet att hålla länsstyrelserna uppdaterade och att länsstyrelserna kan verka för samordning av åtgärder som behöver vidtas, men att möjligheten att vidta åtgärder när det gäller specifikt sjukvårdsmaterial och skyddsutrustning till kommunerna dock borde förtydligas.

Efter det att Socialstyrelsen och länsstyrelserna kommit överens om att länsstyrelserna skulle inhämta information från kommunerna, vilket gjordes i en nationell inriktning och samordningsfunktion (ISF) den 29 mars, så var länsstyrelserna tydligt hänvisade till att inrapportering endast fick ske genom rapporteringsverktyg framtagna av Socialstyrelsen. Det uttrycktes nogsamt från Social-

styrelsen att det endast genom dessa rapporteringsverktyg som rapportering skulle ske beroende på den informationsklassificering och sekretess som Socialstyrelsen bedömt. Detta innebar att länsstyrelserna fick avvakta med rapportering tills dess att Socialstyrelsen presenterade rapporteringsverktyget den 8 april. Från den 9 april genomfördes ett förarbete i samordningskansliet för att, veckan efter, påbörja utbildningen av länsstyrelsernas och kommunernas handläggare i rapporteringsverktyget. Direkt efter genomförd utbildning kunde rapporteringsverktyg användas och de första rapporterna skickades in samma vecka.705

Enligt länsstyrelserna har arbetet med lägesrapporterna utvecklats över tid. Men arbetet uppfattas som en tidskrävande och arbetsintensiv insats från kommunernas sida.706 Det fanns enligt länsstyrelserna en utbredd uppfattning hos kommunerna att det endast är kommunerna själva som kan fatta beslut om huruvida det föreligger en extraordinär händelse och att de inte utan ett sådant beslut har en skyldighet att rapportera. Trots det menar länsstyrelserna att det överlag har fungerat utmärkt med att inhämta underlag från kommunerna under pandemin.707

8.8. Skyddsutrustning i övriga samhällsviktiga verksamheter

Socialstyrelsens uppdrag den 16 mars 2020 att säkerställa tillgången till skyddsutrustning omfattade endast kommuners och regioners behov. Under pandemin har det dock inte enbart varit hälso- och sjukvården och socialtjänsten som varit i behov av skyddsutrustning. Även andra samhällsviktiga verksamheter, exempelvis inom elförsörjning, drivmedelsförsörjning, elektronisk kommunikation, luftfart, tull och polisverksamheter har haft ett sådant behov.

Under våren 2020 fick MSB signaler från samhällsviktiga verksamheter att det var svårt att få tillgång till skyddsutrustning. Under maj och juni 2020 genomförde därför MSB en undersökning. MSB:s slutsats var att en ökad smittspridning skulle kunna innebära en risk för att bristsituationer skulle kunna uppstå. Som beskrivits ovan

705 Länsstyrelsen i Hallands län, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 16 mars 2021. 706 Utfrågning av Jörgen Peters, länsråd vid Länsstyrelsen i Hallands län samt Sven-Erik Österberg, landshövding vid Länsstyrelsen i Stockholms län, den 22 mars 2020. 707 Länsstyrelsen i Hallands län, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 16 mars 2021.

hemställde MSB den 9 juli 2020 till regeringen om behovet av att ge en sammanhållande aktör på nationell nivå i uppdrag att genomföra en behovsanalys, planering samt vid behov anskaffning och fördelning av skyddsutrustning till samhällsviktiga verksamheter utanför hälso- och vården och socialtjänsten.708 Det saknades enligt MSB en långsiktig planering för införskaffning av skyddsutrustning hos flertalet samhällsviktiga aktörer för de kommande tre till tolv månaderna. I detta sammanhang kan även nämnas att JO i ett beslut den 15 oktober 2020 uttalat att det var allvarligt att Rättsmedicinalverket inledningsvis inte omfattades av Socialstyrelsens uppdrag att fördela skyddsutrustning och att detta medfört risker för intagna i myndighetens rättspsykiatriska undersökningsenheter.709

Den 17 september 2020 gav regeringen MSB i uppdrag att genomföra en behovsanalys för tiden fram till september 2021. Enligt uppdraget skulle MSB redovisa i vilken omfattning de berörda myndigheterna själva kunde säkerställa sin försörjning av skyddsutrustning eller om de behövde stöd. MSB skulle även redovisa vilken typ av utrustning och vilka volymer som myndigheterna inte själva kunde införskaffa och om utrustningen kunde säkerställas genom ett ökat samarbete.710

Den 15 oktober 2020 återrapporterade MSB uppdraget till regeringen. MSB:s bild var att det inte fanns någon akut brist hos de samhällsviktiga aktörer som ingick i MSB:s behovsanalys, exempelvis räddningstjänst, bevaknings- och säkerhetsföretag och djursjukvård. Åtgärder hade vidtagits hos de samhällsviktiga aktörerna för att säkra upp nödvändig skyddsutrustning. Samtidigt bedömde MSB att marknaden var osäker och att det fanns risker för brister vid en ökad smittspridning och en ökad global efterfrågan. MSB föreslog en rad åtgärder för att skapa förutsättningar för en stabilare försörjning och tillgång: resursmäkling mellan de samhällsviktiga aktörerna, omfördelning av överskott från hälso- och sjukvården, nationell lagerhållning samt nationella upphandlingar.711

708 MSB (2020), Behovsanalys avseende personlig skyddsutrustning inom samhällsviktig verksam-

het. Svar på regeringsuppdrag. Ju2020/03246/SSK, den 15 oktober 2020.

709 JO, beslut den 15 oktober 2020 i dnr. O 21–2020. 710 Regeringen 2020. Ju2020/03246/SSK. 711 MSB (2020), Behovsanalys avseende personlig skyddsutrustning inom samhällsviktig verksam-

het. Svar på regeringsuppdrag, Ju2020/03246/SSK, den 15 oktober 2020.

8.9. Samarbete med näringslivet och civilsamhället

Bristen på skyddsutrustning i vården och omsorgen ledde till ett enormt engagemang i det omgivande samhället. Både privatpersoner, företag och civilsamhället ville på olika sätt hjälpa till för att öka tillgången till skyddsutrustning. Kreativiteten var stor och många tillverkade själva ansiktsvisir med hjälp av gamla overheadblad eller sydde egna munskydd.

Vi har i vårt arbete haft samtal med några aktörer från näringslivet och civilsamhället samt tagit del av ett flertal rapporter, artiklar och annan skriftlig dokumentation från näringslivet och civilsamhället. Inom ramen för vårt uppdrag har vi inte kunnat göra någon heltäckande eller mer djupgående undersökning. Det som vi redogör för nedan utgör därför kommissionens mer övergripande iakttagelser. Vi har fokuserat på våren 2020, då bristen på skyddsutrustning var som störst.

8.9.1. Näringslivets och civilsamhällets bidrag

Näringslivet har gjort stora insatser för att bidra till att säkerställa tillgången till skyddsutrustning och samtliga aktörer som kommissionen har varit i kontakt med har vittnat om ett stort intresse och stor uppslutning.

Många företag har donerat skyddsutrustning. Det har varit fråga om allt från globala företag som till Sverige skänkt stora mängder skyddsutrustning, till mindre lokala företag som tömt sina lager och skänkt till vårdmottagningar i närområdet.

Före pandemin fanns det i Sverige en begränsad produktion av skyddsutrustning till vården och omsorgen. Bristen på skyddsutrustning ledde till att flera företag under pandemin ställde om sin produktion för att tillverka skyddsutrustning. Det har både varit fråga om företag som redan tidigare producerade hygienprodukter till vården och omsorgen och företag som vanligtvis producerade helt andra produkter och därmed saknade kunskap om vilket regelverk och vilka krav som gällde.

Som ett exempel på företag som ställt om sin produktion kan nämnas ett hygienproduktföretag som vanligtvis producerar bl.a. blöjor, tvättlappar och toalettpapper men som under pandemin började tillverka munskydd. Företaget lyckades ställa om relativt

snabbt. Den första leveransen skedde efter påsk 2020 och bestod av en miljon munskydd. Vid slutet av året hade företaget globalt levererat 40 miljoner munskydd.712 Ett annat exempel är ett företag som sedan tidigare producerade filter och ventilationslösningar till sjukhus och vårdinrättningar. Företaget tog, i samarbete med Karolinska Universitetssjukhuset och Region Stockholm, fram en prototyp på andningsskydd och började därefter leverera sådana.713 Ytterligare exempel på omställd produktion är att några företag som vanligtvis producerar vodka delvis har ställt om sin produktion för att tillverka råvara till handsprit.

Flera företag har även bidragit med transport, logistik eller annan kompetens.

Även civilsamhället har bidragit till produktion av skyddsutrustning och som exempel kan nämnas Svenska Röda Korset vars volontärer sytt ansiktsvisir av overheadblad och levererat till intensivvårdsavdelningar. Röda Korset fick under våren också i uppdrag av Socialstyrelsen att samordna donationer och gåvor som företag och organisationer ville skänka till vården. Röda Korset har även tagit hand om volontärer som anmält sig till Socialstyrelsen och sett till att personer utan sjukvårdsbakgrund fått lämpliga uppdrag.714 Det kan även nämnas att många privatpersoner har velat bidra med hemlagad mat och andra produkter. Sådana bidrag har dock på grund av bestämmelser om livsmedelshantering och hygienkrav varit svåra för regioner och kommuner att ta emot. Civilsamhällets mest betydelsefulla bidrag under pandemin får nog anses ha bestått i olika former av stöd och insatser till enskilda. Detta återkommer vi till i kapitel 15.

Region Stockholms Command Center

Ett av alla de initiativ som förtjänar att lyftas fram särskilt är Region Stockholms Command Center. Centret inrättades den 22 mars 2020 genom ett samarbete mellan Karolinska Universitetssjukhuset, Region Stockholm och Scania. Där samlades regionens inköpskompe-

712 MSB Forskning, Joakim Netz och Mattias Axelson, Näringslivsbaserad motståndskraft, lär-

domar från pandemin för det civila försvaret, den 25 mars 2021 och samtal med Essity den

20 maj 2021. 713 Information från Karolinska Universitetssjukhusets webbplats (besökt den 25 maj 2021) och från Camfils webbplats (besökt den 4 maj 2021). 714 Svenska Röda Korset, Tillsammans i coronakrisen, publicerad den 6 oktober 2020.

tens, experter på skyddsutrustning från olika sjukhus i regionen tillsammans med logistik- och inköpsexperter från bl.a. Scania. Tidvis arbetade omkring 60 personer i gruppen, varav ca 20–25 var personal från Scania. Uppdraget var att tillgodose skyddsutrustning till akutsjukhusen, primärvården och kommunerna kopplat till covid-19.715

Scania hade våren 2020 kompetent personal tillgänglig eftersom bolagets egen verksamhet hade stannat av. Personalen var vana vid att arbeta med att transportera produkter från en del av världen till en annan, både via flyg och genom landtransporter. Det fanns även redan en organisation och personal på plats i Kina. Scanias inköpare var vana vid att fatta snabba beslut och kunde snabbt anpassa sig till den nya marknaden och den hårda konkurrens som rådde. En stor del av arbetet bestod även av att kvalitetssäkra den utrustning som köptes in, så att den uppfyllde gällande krav.

Karolinska Universitetssjukhuset hade uppdraget att leda insatsen, som pågick till årsskiftet 2020/21. Fram till september 2020 hade totalt över 95 miljoner produkter köpts in genom Command Center.716 Enligt uppgift, från både regioner och näringslivet, har Command Center varit till stor hjälp även för andra regioner än Stockholm och initiativet lyfts från flera håll fram som ett framgångsexempel.

8.9.2. Det offentligas förmåga att ta emot

De uppgifter som kommissionen har tagit del av visar entydigt att näringslivets förmåga att bidra till behovet av skyddsutrustning under pandemin var stor. Frågan är då hur myndigheternas samarbete med näringslivet har sett ut och vilken förmåga det offentliga har haft att ta emot det stöd som erbjudits.

Möte den 13 mars 2020 på Näringsdepartementet

Den 13 mars 2020 hölls ett möte på Näringsdepartementet med olika medicinteknikföretag. Vid mötet deltog socialminister Lena Hallengren, näringsminister Ibrahim Baylan och representanter från Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och MSB. Från medicinteknik-

715 Information från Karolinska Universitetssjukhusets webbplats (besökt den 26 maj 2021). 716 Region Stockholm, Interpellationssvar i ärende RS 2020–0528, den 10 september 2020.

företag deltog representanter från nio olika företag/aktörer. Syftet med mötet angavs vara att lyssna in läget bland medicinteknikföretagen gällande produktion, leveranser, åtgärder och efterhöra möjligheterna att öka produktionen av framför allt skyddsutrustning samt om det fanns andra företag i andra branscher som skulle kunna ställa om produktionen och eventuella behov av statliga insatser.717

Vid mötet fick IKEM:s (Innovations- och kemiindustrierna i Sverige) representant en informell förfrågan om organisationen kunde bilda en arbetsgrupp för att se över möjligheterna att ställa om produktionen. En arbetsgrupp bildades inom Svenskt Näringsliv för skyddsutrustning, vilken leddes av IKEM:s vd. Arbetsgruppen upprättade bl.a. i slutet av mars 2020 en kontaktlista med företag som var villiga och redo att ställa om sin produktion. Företagen uppgav sig bl.a. kunna producera desinfektionssprit, visir och skyddskläder. Listan spreds till olika myndigheter och regioner, för att de skulle kunna ta kontakt med företagen.

Även Teknikföretagen, en bransch- och arbetsgivarorganisation med ca 4 200 medlemsföretag, bildade en så kallad omställningsgrupp, för att stötta de medlemsföretag som hade möjlighet att ställa om sin produktion och för att hjälpa till med myndighetskontakter. Flera av Teknikföretagens medlemsföretag ställde om sin produktion.

Mötet den 13 mars utgjorde, enligt vad kommissionen kunnat erfara, startskottet för företag att ställa om sin produktion.

Socialstyrelsen och inhemsk produktion

Som tidigare nämnts kom Socialstyrelsen i början av april 2020 till slutsatsen att inköp från befintliga leverantörer var det mest effektiva sättet att säkra tillgången till skyddsutrustning. Socialstyrelsens uppdrag att främja förutsättningarna för att skyndsamt få igång en produktion av material inom Sverige fullföljdes därför inte.

I de kontakter som kommissionen haft med IKEM och Teknikföretagen har framkommit att de inte kände till att Socialstyrelsen beslutat att överge uppdraget att se över och främja förutsättning-

717 Näringsdepartementet, promemoria den 12 mars 2020, promemoria den 13 mars 2020,

Möte med medicinteknikföretag, samt promemoria den 13 mars 2020, Agenda samtal.

arna för att få igång en inhemsk produktion. Såvitt framgått har detta beslut inte kommunicerats till näringslivet.

Arbetsmiljöverkets snabbspår

De aktörer som kommissionen haft kontakt med har huvudsakligen uppgett att bestämmelserna om ett slopat krav på CE-märkning har varit betydelsefulla för att öka tillgången till skyddsutrustning. Det har även uttryckts att snabbspåret var helt avgörande för de företag som valt att ställa om sin produktion. Det finns dock även synpunkter på att förfarandet ändå tog för lång tid, se bl.a. om Stockholms Sjukhems rapport nedan.

Läkemedelsverket

Munskydd räknas normalt sett som medicintekniska produkter och det är därmed Läkemedelsverket som ska verka för att dessa är säkra och lämpliga för sin användning. Arbetsmiljöverkets snabbspår med slopad CE-märkning omfattade därför inte sådana munskydd. Läkemedelsverket kan dock medge dispens från kravet på CE-märkning för medicintekniska produkter, om produkterna uppfyller en rimlig skyddsnivå för användarnas hälsa och säkerhet. Även detta följer av den rekommendation från EU som låg till grund för Arbetsmiljöverkets snabbspår.718

Enligt Läkemedelsverkets hemsida har dispensansökningar med anledning av covid-19 hanterats extra skyndsamt. Av de uppgifter som kommissionen tagit del av synes Läkemedelsverkets hantering har fungerat väl.

Kemikalieinspektionen

En förutsättning för att företag som vanligtvis tillverkar vodka i stället skulle kunna börja tillverka råvara till handsprit var godkännande från Kemikalieinspektionen. I mars 2020 gjorde Kemikalieinspektionen ett ställningstagande om tillhandahållande på marknaden

718 EU-kommissionens rekommendation (EU) 2020/403 av den 13 mars 2020 om förfaranden för bedömning av överensstämmelse och marknadsövervakning inom ramen för hotet från covid-19.

av desinfektionsmedel utan att leverantörerna finns med på den s.k. artikel 95-listan i EU:s biocidförordning.719 Biocider är produkter som motverkar oönskade organismer.720 Vanligtvis är det ett krav att finnas med på listan för att få sälja biocidprodukter.

Kemikalieinspektionens ställningstagande innebar att myndigheten inte kontrollerade efterlevnaden av kravet att ett företag fanns med på listan. Detta ställningstagande gällde till och med den 30 juni 2021 för tillhandahållande i första ledet och den 30 september 2021 för övriga led. Det innebar att efter den 30 juni blev företag som vill tillverka och sälja desinfektionsmedel tvungna att finnas med på listan. Apotek eller butiker som köpt in desinfektionsmedel före den 30 juni 2021 kunde dock sälja dessa till och med den 30 september 2021.721

Näringslivet om kontakterna med det offentliga

Svenskt Näringslivs arbetsgrupp för skyddsutrustning upplevde flera svårigheter i arbetet med att hjälpa företag att ställa om sin produktion. En viktig fråga var vilka krav som uppställdes på olika produkter enligt gällande regelverk. Eftersom flera av de företag som var beredda att ställa om sin produktion normalt inte producerade skyddsutrustning var de inte insatta i det regelverk som gällde. Arbetsgruppen blev på mötet den 13 mars 2020 hänvisad till myndigheterna för vidare kontakter, men upplevde att de frågor som ställdes inte föll inom ramen för någon myndighets uppdrag. De fann därför att det var svårt att få några svar och svårt att komma vidare. I samtal med representanter för IKEM har framkommit att upplevelsen var att den arbetsgrupp som initierades på mötet den 13 mars saknade förutsättningar att bedriva det arbete som var tänkt och att näringslivets förmåga att bidra var större än det offentligas förmåga att ta emot.

Även Teknikföretagen har uppgett att deras medlemsföretag möttes av problem och att det från det myndigheterna var svårt att få den information som behövdes. Exempelvis saknades från Socialstyrelsen konkret information om hur stor bristen på skyddsutrust-

719 Europaparlamentets och Rådets förordning (EU) nr. 528/2012 av den 22 maj 2012 om tillhandahållande på marknaden och användning av biocidprodukter. 720 Se artikel 3 i biocidförordningen för en närmare definition av en biocidprodukt. 721 Information från Kemikalieinspektions webbplats (besökt den 24 maj 2021).

ning var; om det var fråga om att tillverka 10 000 munskydd vid ett tillfälle eller en miljon varje månad. Vikten av att företag får detaljerad information om behovet och förutsättningarna för leverans har framhållits av flera.

Även Swedish Medtech har uppgett att det fanns svårigheter i kontakterna med Socialstyrelsen. Flera företag skickade propåer och erbjudanden till Socialstyrelsen men fick många gånger inga svar alls. I vanliga fall skedde kommunikationen direkt mellan regionerna och företagen men Socialstyrelsens uppdrag skapade en osäkerhet kring hur kontakterna skulle ske. Denna bild bekräftas även av SKR i ett svar till Konstitutionsutskottet den 19 april 2021.722 Swedish Medtech har uppgett att de organiserade krismöten mellan företag som hade en viss produkt och vårdgivare som var i behov av just den produkten. Detta skedde vid sidan av Socialstyrelsen.

Teknikföretagen har uppgett att det offentliga inte heller var beredd att lägga långsiktiga order, vilket andra länder var. Det var svårt för företagen att ställa om sin produktion utan att veta förutsättningarna för den kommande produktionen. Teknikföretagen har även uppgett att det fanns ett stort intresse hos både företag och myndigheter men att det saknades mandat och att frågorna därför bollades runt mellan olika myndigheter utan något resultat. Upplevelsen var att det saknades nationell samordning och att det som fungerat väl var lokala kontakter.

Både IKEM och Teknikföretagen har uppgett att arbetet med att ställa om produktionen rann ut i sanden i samband med att leveranser från Kina började komma igång igen. Även i media har uppmärksammats företag som gjort stora investeringar för att ställa om sin produktion men som sedan inte fick beställningar eftersom de ordinarie leveranskedjorna kom igång.723

Kommissionen har å andra sidan även fått uppgifter från näringslivet om att samarbetet med Socialstyrelsen fungerade bra och att den information som behövdes för att kunna och våga ställa om produktionen erhölls.

Företrädare för Scania har i samtal med kommissionen anfört att det fanns ytterligare kompetens och att försök gjordes att få igång

722 SKR, Svar på Konstitutionsutskottets frågor med anledning av granskningsärende 17 – Åtgär-

der för att säkra tillgången på skyddsutrustning och annat sjukvårdsmaterial under coronapandemin, den 19 april 2021.

723 Se t.ex. artikeln Svenska företag som kunde räddat bristen i sjukvården sveks, publicerad på webbplatsen www.industritorget.se, den 10 augusti 2020.

ett nationellt Command Center. Upplevelsen från Scanias sida var att det fanns ett intresse från det offentliga men att det ändå inte blev något nationellt projekt. Scania har även uppgett att det initialt var svårt att få en bra bild av hur mycket materiel som Socialstyrelsen hade beställt eller vilka inköp som var på gång.

Mötet den 13 mars har av flera lyfts fram som ett produktivt möte där det offentliga visade ett stort intresse för näringslivet och dess möjlighet att bidra till skyddsutrustning.

Utifrån de kontakter kommissionen har haft kan konstateras att det finns olika uppfattningar om i vilken utsträckning näringslivets bidrag har tagits tillvara. Även uppfattningen om kontakterna med Socialstyrelsen och vilket stöd myndigheten har erbjudit varierar. Den bild som flera aktörer har återgett för kommissionen bekräftas dock delvis av MSB:s tillförordnade generaldirektör Camilla Asp i en intervju i Sveriges Radio i april 2021. På frågan vad MSB lärt sig inför nästa kris svarade hon att samhället och MSB hade kunnat jobba bättre mot näringslivet. Hon uppgav vidare att näringslivet hade svårt att hitta in i hur myndigheterna jobbade och inte riktigt förstod vad myndigheterna ville ha och vem de skulle vända sig till.724

8.9.3. Andra rapporter och iakttagelser

Frågan om hur näringslivet kan bidra under en kris har varit föremål för ett flertal projekt och rapporter. Bedömningar och slutsatser i dessa stämmer i flera delar överens med kommissionens övergripande iakttagelser. Nedan nämns några av dem.

MSB:s forskningsprojekt

MSB initierade under våren och sommaren 2020 flera forskningsprojekt. Ett av dessa har resulterat i rapporten Näringslivsbaserad

motståndskraft, lärdomar från pandemin för det civila försvaret.725 I

rapporten konstateras att en matchning mellan samhällets akuta behov och företagens kapaciteter som behöver ske snabbt förutsätter att det finns en samordning mellan företag och myndigheter. Fors-

724 Sveriges Radio, Ekots lördagsintervju, den 17 april 2021. 725 MSB Forskning, Joakim Netz och Mattias Axelson, Näringslivsbaserad motståndskraft, lär-

domar från pandemin för det civila försvaret, den 25 mars 2021.

karna gör dock bedömningen att kunskapsläget om hur samhälle och företag snabbt kan samordna roller och relationer för näringslivsbaserad motståndskraft vid en kris är svagt. Hur snabb utveckling av samordningsförmåga mellan företag och andra aktörer för hantering av samhällskriser kan genomföras pekas därför ut som en angelägen fråga för forskning och policy.

FOI

Som nämnts i tidigare kapitel gav regeringen den 2 juli 2020 i uppdrag till FOI att analysera vissa övergripande frågor om en nationell försörjningsberedskap. FOI lämnade sin rapport den 16 november 2020 och anförde bl.a. att coronapandemin tydliggjort att näringslivet besitter kunskaper och kompetenser av avgörande betydelse både för den akuta hanteringen av försörjningskriser och för att på sikt stärka Sveriges beredskap. FOI anförde vidare att det funnits en frustration från näringslivets sida att olika offentliga aktörer inte varit förberedda vad gäller samordning mellan myndigheter och möjligheten att utnyttja företagens kapacitet till produktionsomställning.726

Stockholms Sjukhem, ett projekt med stöd från Vinnova

Stockholms Sjukhem har med stöd från Vinnova drivit ett projekt som resulterat i slutrapporten Omställning av svensk industri för

inhemsk produktion av personlig medicinsk skyddsutrustning COVID-19.727 Projektets mål och syfte var att kartlägga behov av

skyddsutrustning och bl.a. se över möjligheterna att säkra inhemsk produktion av skyddsutrustning. I rapporten identifierades tre specifika utmaningar när det gäller omställning eller nyproduktion av skyddsutrustning. Dessa sammanfattades enligt följande:

  • Kommunikation med myndigheter runt kravställning har varit mycket komplex och långsam.

726 FOI:s rapport Svar på uppdrag till Totalförsvarets forskningsinstitut att analysera frågor av-

seende nationell försörjningsberedskap, den 16 november 2020.

727 Monica Winge m.fl., Stockholms Sjukhem, Slutrapport Omställning av svensk industri för

inhemsk produktion av personlig medicinsk skyddsutrustning COVID-19, den 30 september

2020.

  • Testning hos och kommunikation med ackrediterade laboratorier har varit bristfällig och tidskrävande.
  • Även kommunikation med och godkännande från respektive myndighet har tagit mycket lång tid och medfört stora utmaningar.

I rapporten görs bedömningen att det varken har varit produkten eller produktionen som varit den största utmaningen utan att det snarare är bristen på tydliga processer som har begränsat tillgången till skyddsutrustning för vård och omsorg. Vidare lämnas som förslag att se över Region Stockholms Command Centers arbetssätt och ta del av deras erfarenheter. Command Center bedöms ha möjliggjort att företag snabbt kunnat ta fram produkter med hög kvalitet, komfort och säkerhet. I rapporten pekas även på att många av de företag som ställde om sin produktion inte lyckades säkra några avtal, vilket har lett till många investeringar med uteblivna affärer. Effekterna av detta har lett till att flera av dessa företag sålt sin produktion till andra länder.

8.10. EU-samarbetet rörande skyddsutrustning

Den 28 februari 2020 fattade regeringen beslut om att Sverige skulle underteckna det EU-gemensamma avtalet Joint Procurement Agreement om upphandlingar av medicinska produkter mot gränsöverskridande hälsohot. Socialstyrelsen blev Sveriges representant i dess styrgrupp. Avtalet innebär att Sverige kan vara med i en specifik EU-upphandling gällande personlig skyddsutrustning. I mars 2020 gjordes en sådan gemensam upphandling.

EU:s beredskapslager

Den 4 juni 2020 fattade regeringen beslut om att bemyndiga MSB att för Sveriges räkning ansöka om att hysa medicinsk lagerhållning inom ramen för rescEU, en del av EU:s civilskyddsmekanism.

MSB ska i samverkan med Försvarets materielverk och Socialstyrelsen ansvara för uppdraget. Lagret kommer att innehålla medicinteknisk utrustning som ventilatorer och personlig skyddsutrust-

ning såsom andningsskydd och kroppsskydd. Syftet med lagret är att snabbt kunna sända sjukvårdsmateriel till ett behövande medlemsland, exempelvis under en pandemi.

Uppdrag att bidra med eventuellt överskott till EU med flera.

Den 9 juli 2020 gav regeringen i uppdrag till Socialstyrelsen att, inom ramen för uppdraget om inköp av skyddsutrustning, löpande göra bedömningar av det kort- och långsiktiga nationella behovet av skyddsutrustning och annat material som behövs vid intensivvård, omsorg eller annan vård till följd av spridningen av covid-19. Socialstyrelsen skulle även bedöma om det för vissa produkter eller produktkategorier finns lagerhållning eller planerade leveranser som överstiger de behov som kan förväntas uppstå i Sverige. Vid ett eventuellt överskott får Socialstyrelsen undersöka behovet av skyddsutrustning och annat material hos stater inom EU, EES/EEA samt Schweiz. Om ett sådant överskott identifierats i Sverige och ett behov identifierats bemyndigades Socialstyrelsen att till och med den 31 december 2021, efter samråd med Regeringskansliet (Socialdepartementet), förhandla överenskommelse om försäljning av skyddsutrustning under förutsättning att det genomförs med full kostnadstäckning och inte medför några extra kostnader för staten.728

Uppdraget kom till mot bakgrund av att det i april 2020 uppdagats att svensk hälso- och sjukvård riskerade att få en bristsituation beträffande narkosläkemedlet Propofol. I den situationen erbjöds Sverige att få köpa Propofol från Norge. Syftet var således att kunna återgälda detta men även för att också Sverige i solidaritet med andra skulle kunna bidra med eventuellt överskott. Socialstyrelsen bemyndigandes även att ingå överenskommelse med Norge om försäljning av eventuellt nationellt överskott av ansiktsmasker.

Socialstyrelsen kunde efter en inventering av tillgången nationellt och efter dialog med Norge konstatera att det fanns ett disponibelt överskott i Sverige och ett behov i Norge av andningsskydd. Efter samråd med Socialdepartementet beslutades därmed om att till

728 Regeringsbeslut den 9 juli 2020 (S2020/05931/FS delvis).

Norge sälja 100 000 andningsskydd av typen FFP3 till full kostnadstäckning.729

8.11. Summering

Främst under den första vågen våren 2020 rådde en akut brist på skyddsutrustning, i Sverige och i världen i övrigt. Under senvåren började försörjningskedjorna åter att fungera.

Redan den 31 januari hemställde Folkhälsomyndigheten om att smittskyddslagens bestämmelser om allmänfarliga och samhällsfarliga sjukdomar skulle göras tillämpliga på sjukdomen covid-19. Myndigheten ansåg att sjukdomen behövde regleras i smittskyddslagen för att en god beredskap skulle kunna upprätthållas. Som närmare skäl anförde myndigheten att infektionen i många fall leder till allvarlig lungsjukdom som kräver intensivvård, att den beräknade dödligheten låg så högt som två procent av de smittade samt att sjukvården i Kina snabbt blivit överbelastad, att detaljhandelsföretag och industrianläggningar stängts, skolloven förlängts och de allmänna kommunikationerna i stor utsträckning ställts in. I en lägesbild från MSB den 6 februari uppmanades regionerna att säkerställa inköp av skyddsutrustning, hygienartiklar och läkemedel.

Socialstyrelsen skickade i slutet av januari ut en enkät till akutsjukhusen som lämnades till regeringen den 18 februari och som bl.a. visade att det saknades buffertlager av skyddsutrustning i regionerna. Socialstyrelsen försökte skaffa sig kunskap om läget i regionerna och gjorde smärre inköp av skyddsutrustning i februari. Men varken Socialstyrelsen eller regeringen tog vid denna tid initiativ till att åtminstone förse sig med information om läget i kommunernas hälso- och sjukvård. Det dröjde till den 28 februari innan regeringen offentliggjorde den första konkreta åtgärden för att hantera problemet med otillräcklig tillgång på skyddsutrustning. Då undertecknades EU:s Joint Procurement Agreement. Först den 16 mars gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att säkra tillgången.

Uppdraget till Socialstyrelsen gavs till en myndighet som helt saknade såväl en organisation för som erfarenhet av upphandling på världsmarknaden i den omfattning som skulle krävas. Det var alltså en helt ny uppgift som lades på myndigheten, som fick utvidga sin

729 Se rapport från Socialstyrelsen, bifogad svaret till KU.

inköpsavdelning och etablera ett nära samarbete med Försvarsmakten och FMV. Socialstyrelsen har beskrivit processen så, att leverantörer fick lämna erbjudanden om en produkt enligt ett formulär på Socialstyrelsens webbplats, FMV bedömde om leverantören var seriös och produkten höll erforderlig kvalitet, Socialstyrelsen bedömde om produkten behövdes (utifrån regioners och kommuners begäran om inköpsstöd får man anta), FMV tog fram offert och avtal och Socialstyrelsen fattade beslut.

Socialstyrelsen uppdrag må ha uppfattats som klart av uppdragsgivaren och Socialstyrelsen själv, nämligen att endast komplettera regioners och kommuners egna inköp. Det skapade likväl en viss förvirring – leverantörer var osäkra på om de fick leverera direkt till vårdgivare och vissa vårdgivare frågade sig om de fick använda sin egen utrustning eller behövde skicka in den till Socialstyrelsen. Det kompletterande uppdraget medförde också att Socialstyrelsen och vårdgivare kunde göra beställningar hos samma leverantörer, vilket skapade undanträngningseffekter och sägs ha trissat upp priserna.

Det bör likväl framhållas att även regioner och kommuner försökte och också till en del lyckades göra egna inköp. Det framgår av att de ansökt om statsbidrag för merkostnader som såvitt gällt skyddsutrustning uppgått till drygt 5,4 miljarder kronor. Även regionernas inköpscentral Adda har försett framför allt kommunerna med skyddsutrustning genom en webbshop, men det dröjde fram till slutet av maj innan deras webbutik öppnade. Vi den tidpunkten hade tillgången till skyddsutrustning börjat öka i kommunerna.

I regeringens uppdrag till Socialstyrelsen den 16 mars ingick även att se över och främja förutsättningarna att skyndsamt få igång en inhemsk produktion. Tre dagar tidigare hade ett möte på Näringsdepartementet hållits med företrädare för bl.a. regeringen, medicinteknikföretag och Socialstyrelsen. Inom Svenskt Näringsliv och Teknikföretagen bildades arbetsgrupper för att bistå vid omställning. Från båda har sagts att det var svårt att få svar på frågor från ”myndigheterna”, bl.a. från Socialstyrelsen om hur stort behovet av t.ex. munskydd var. Det finns goda exempel på företag som ställt om och bidragit med t.ex. handsprit och munskydd.

Det fanns givetvis flera svårigheter att övervinna. En bör ha varit att företag som ställer om sin produktion rimligen vill försäkra sig om att de nya produkterna kan avsättas, medan Socialstyrelsen dels

hade begränsad kunskap om behoven i främst kommunerna, dels av naturliga skäl hade svårt att bedöma behoven på något längre sikt.

I mitten av april bedömde Socialstyrelsen att inköp från befintliga leverantörer var mer effektivt än omställning av produktion och valde att avgränsa sitt uppdrag. Socialdepartementet informerades den 20 april.

Det kan nämnas att Riksrevisionen har beslutat att genomföra en granskning av statens arbete med att säkra tillgången på skyddsutrustning under pandemin.

I vårt första delbetänkande konstaterade vi att ”det borde tidigt ha funnits ett samstämmigt budskap i riktlinjerna för användandet av skyddsutrustning från Arbetsmiljöverket och Folkhälsomyndigheten. Alternativt borde det ha framgått hur målen om arbetarskydd och smittskydd skulle vägas av mot varandra.” Det står för kommissionen nu klart att detta förhållande har sin förklaring i att de båda myndigheterna faktiskt hade olika uppfattning om användningen av skyddsutrustning och inte kunde enas. De motstridiga budskapen rörande främst munskydd under denna tid skapade en begriplig förvirring och oro hos vård- och omsorgspersonal. Det rådde vid denna tid akut brist på skyddsutrustning av olika slag, vilket innebar att åtskilliga vård- och omsorgsuppgifter fick utföras utan tillgång till adekvat skyddsutrustning.

9. Läkemedel

Produktionen av läkemedel är global och många aktiva läkemedelssubstanser produceras vid ett relativt litet antal fabriker i världen. Socialstyrelsen har i sina risk- och sårbarhetsanalyser konstaterat att läkemedelsförsörjningskedjan är sårbar, och att kritiskt känsliga delar och beroenden finns i hela systemet inkluderande tillverkare, partihandlare och slutförsäljare. Under pandemin har läkemedelsförsörjningen satts på prov. Oron för att läkemedel skulle ta slut resulterade i en hamstringsvåg hos befolkningen under våren 2020 och behovet av intensivvårdsläkemedel ökade dramatiskt i takt med en ökad smittspridning och fler sjukhusinläggningar.

Detta kapitel baseras på intervjuer med myndigheter, regioner och SKR, branschorganisationer och en distributör samt data från E-hälsomyndigheten och rapporter från myndigheter samt SKR.

Vi inleder kapitlet i avsnitt 9.1 med en kortfattad redogörelse för läkemedelsmarknaden i Sverige samt hur läkemedel finansieras och distribueras. I avsnitt 9.2 redogör vi för hur försäljningen av läkemedel har påverkats av pandemin. I avsnitt 9.3 analyserar vi omfattningen av restanmälda läkemedel. I avsnitt 9.4 följer vi upp insatser från regeringen, myndigheter och läkemedels- och apoteksbranschen för att säkerställa tillgången till läkemedel. Vi avslutar kapitlet med en summering i avsnitt 9.5.

9.1. Läkemedelsmarknaden omsatte 51,8 miljarder kronor 2020

Under 2020 omsatte den svenska läkemedelsmarknaden 51,8 miljarder kronor. Det kan jämföras med 2019 då omsättningen uppgick till

49,9 miljarder kronor.730 Läkemedel kan delas in i fem huvudgrupper;

  • Förmånsläkemedel - Receptbelagda läkemedel med förmån som expedieras på apotek.
  • Receptbelagda läkemedel utan förmån.
  • Smittskyddsläkemedel – läkemedel som förskrivs enligt smittskyddslagen.
  • Rekvisitionsläkemedel – läkemedel som används inom sjukvården och av kliniker.
  • Receptfria läkemedel – läkemedel som kan köpas på apotek och i vissa fall i dagligvaruhandeln utan recept.

Den största läkemedelsgruppen under 2020 var förmånsläkemedel som motsvarade 66 procent av läkemedelsmarknaden, därefter kom rekvisitionsläkemedel som motsvarade 10 procent av marknaden.

I figur 9.1 nedan redovisar vi fördelningen av kostnader mellan de olika läkemedelsgrupperna och vi redogör för hur läkemedel finansieras och distribueras. Kostnadsfördelningen mellan läkemedelsgrupperna har inte förändrats nämnvärt mellan 2019 och 2020.

730 Socialstyrelsen (2020), Läkemedelsförsäljning i Sverige – analys och prognos 2020–2023 samt Socialstyrelsen (2021), Läkemedelsförsäljning i Sverige – analys och prognos 2021–2024.

Figur 9.1 Fördelning av kostnader inom läkemedelsmarknaden 2020

Miljarder kronor. Procent

Anm.: Kostnaden för läkemedel inom förmånen inkluderar egenavgifter. Källor: Socialstyrelsen (2021), Läkemedelsförsäljning i Sverige – analys och prognos 2021–2024 och Information från Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets webbplats (besökt den 7 maj 2020).

9.1.1. Läkemedelsförsörjningen involverar många aktörer

Läkemedelsförsörjningen i Sverige involverar ett stort antal aktörer: tillverkare, distributörer, partihandlare, apotek eller andra försäljningsställen, regioner och kommuner . Figur 9.2 visar på komplexiteten i försörjningskedjan med många möjliga distributionsvägar och aktörer.

Receptbelagda läkemedel med förmån; 34,2; 66%

Receptbelagda läkemedel

utan förmån ; 1,4; 3% Smittskyddsläkemedel;

1,2; 2%

Receptfria

läkemedel; 4,8; 9% Rekvisitionsläkemedel; 10; 20%

Figur 9.2 Övergripande beskrivning av läkemedelsförsörjningen

Källa: SOU 2021:19 s. 179.

Samverkan kring läkemedelsförsörjning sker både på nationell och internationell nivå. Den nationella samverkan omfattar regioner, kommuner, SKR, kommersiella företag och branschföreningar samt myndigheter, exempelvis Läkemedelsverket, Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket och Socialstyrelsen. Den internationella samverkan omfattar även den europeiska regulatoriska myndigheten European Medicines Agency (EMA), andra länders läkemedelsmyndigheter samt internationella branschorganisationer.731

9.2. Ökad efterfrågan på läkemedel under inledningen av pandemin

Under våren 2020 när pandemin bröt ut blev det tydligt hur sårbar läkemedelsförsörjningen är i Sverige, genom beroendet av global produktion och distribution av läkemedel. Under pandemins inledning ökade efterfrågan på läkemedel kraftigt på den globala marknaden. Många länder gjorde stora inköp samtidigt som exportrestriktioner infördes av vissa länder både inom och utanför EU.732

Oron hos befolkningen att det skulle uppstå brist på läkemedel resulterade i att många patienter hämtade ut mer än tre månaders

731 Läkemedelsverket (2021), Ökad samordning rörande tillgång till läkemedel av central

betydelse under coronapandemin.

732SOU 2021:19 s. 159. Kommerskollegium (2020), Covid-19 och den fria rörligheten. Möte med SKR den 25 maj 2021.

Läkemedels-

tillverkare

Öppenvårdsapotek

Sjukvårdsapotek

Distributör A

Distributör B

Annan partihandlare

Förställningsställe för

receptfria läkemedel

Annan vårdenhet

Sjukhus

Konsument

Huvudsaklig väg Alternativ/kompletterande väg

eller

förbrukning av receptbelagda läkemedel på apoteken. Från slutet av februari 2020 ökade uttagen på apoteken markant. Exempelvis ökade uttagen av läkemedel mot astma och hjärtkärl-sjukdom.733 Från mitten av april minskade sedan efterfrågan succesivt och sjönk tillbaka normala nivåer som är jämförbara med tidigare år, se figur 9.3. Figuren inkluderar både läkemedel med och utan förmån.

En faktor som bidrog till att bromsa efterfrågan var begränsningen av mängden läkemedel som fick hämtas ut på apotek. Vi återkommer till denna insats senare i kapitlet. För helåret 2020 ökade försäljningen av receptbelagda läkemedel med fem procent jämfört med 2019.

Figur 9.3 Försäljning av receptbelagda läkemedel

Miljoner kronor

Källa: E-hälsomyndigheten (2021).

På regionnivå finns mindre skillnader i utvecklingen av läkemedelsförsäljningen mellan 2019 och 2020. I samtliga regioner ökade försäljningen av förmånsläkemedel, som mest på Gotland, med 7 procent och som minst i Norrbotten med 2 procent.734

733 Socialstyrelsen (2020), Effekter av covid-19 på läkemedelsanvändningen. 734 Data från E-hälsomyndigheten bearbetad av Coronakommissionen.

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000

Förs älj n in g av re ce p tlb elagd a läk em ed el

Ökade uttag av läkemedel vid hjärtkärlsjukdom

För flera hjärt-kärlläkemedel som används för behandling av högt blodtryck och andra hjärt-kärlrelaterade sjukdomar ökade uttagen under mars 2020, för att sedan minska mot slutet av april. Ökningen kan kopplas till en ökad kunskap hos befolkningen om vikten av blodtrycksbehandling. Högt blodtryck lyftes tidigt fram som en riskfaktor för att bli svårt sjuk i covid-19.735

Ökade uttag av läkemedel mot astma

Under början av pandemin gjordes även bedömningen att personer med astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) utgjorde särskilda riskgrupper för att bli allvarligt sjuka i covid-19. Vid infektion med andra virus som påverkar luftvägarna finns risk för att bli sämre om man samtidigt har en annan luftvägssjukdom. Beskedet från Folkhälsomyndigheten är numera att välbehandlad astma inte ger annat än marginellt ökad risk för allvarlig covid-19. Det är troligt att många patienter har tagit fasta på de ökade riskerna och varit särskilt följsamma till sin läkemedelsbehandling och behandlingsrekommendationerna. Socialstyrelsens analys av data från läkemedelsregistret visar på en ökning av uttag av astmaläkemedel från och med utbrottet av covid-19. Efter vecka 15 återgick uttagen till normala nivåer.736

Minskad uthämtning av antibiotika

Antalet recept på antibiotika i öppenvården minskade kraftigt under våren 2020. Minskningen finns i samtliga åldersgrupper, men är störst i gruppen 0–17 år. För helåret 2020 minskade antibiotikaförsäljningen med 9 procent. En av de viktigaste rekommendationerna under pandemin har varit att stanna hemma om man har symtom på luftvägsinfektion. Det finns enligt Socialstyrelsen flera faktorer som kan förklara nedgången. Dels har rekommendationer om fysisk distansering sannolikt lett till färre luftvägsinfektioner, dels har de fysiska besöken på vårdcentraler minskat, vilket inneburit en min-

735 Socialstyrelsen (2020), Effekter av covid-19 på läkemedelsanvändningen. 736 Socialstyrelsen (2020), Effekter av covid-19 på läkemedelsanvändningen.

skad förskrivning av antibiotika.737 Samtidigt har de fysiska besöken delvis ersatts med digitala besök vilket vi återkommer till i kapitel 12.

Ökad försäljning av egenvårdsmedel

Försäljningen av receptfria läkemedel ökade våren 2020. Hamstringen av egenvårdsläkemedel avsåg framförallt värk- och febernedsättande läkemedel (se figur 9.4) .738 Substanserna ibuprofen och paracetamol utgjorde den stora ökningen av egenvårdsläkemedel under februari till mars 2020. Det resulterade i tillfälliga restnoteringar för vissa produkter i vissa förpackningsstorlekar, men läkemedlen tog inte helt slut och det fanns alternativa förpackningar med samma substanser att tillgå.739

Figur 9.4 Försäljning av egenvårdsläkemedel

Miljoner kronor

Källa: E-hälsomyndigheten (2021).

Ökad försäljning av rekvisitionsläkemedel

För rekvisitionsläkemedel ökade försäljningen under mars 2020 jämfört med månaderna innan, s e figur 9.5. Men över tid ses relativt stora skillnader från månad till månad, även före pandemin. Det är

737 Socialstyrelsen (2020), Effekter av covid-19 på läkemedelsanvändningen. 738 Data från E-hälsomyndigheten bearbetad av Coronakommissionen. 739 Möte med Läkemedelsverket, den 7 juni 2021. Information från Läkemedelsverkets webbplats

(b

esökt den 13 juli 2021).

0 100 200 300 400 500 600

Förs älj n in g av ege n vår d släk em ed el

också viktigt att poängtera att introduktionen av nya läkemedel och patentutgångar påverkar försäljningen av rekvisitionsläkemedel och att IVA-läkemedel utgör en relativt liten del av rekvisitionsläkemedel.

Figur 9.5 Försäljning av rekvisitionsläkemedel

Miljoner kronor

Källa: E-hälsomyndigheten (2021).

För helåret 2020 ökade försäljningen av rekvisitionsläkemedel i Sverige med fyra procent jämfört med 2019. Även för rekvisitionsläkemedel finns vissa regionala skillnader i försäljningen. Försäljningsökningen var som störst i Norrbotten med en ökning på åtta procent.740 I Uppsala observeras en minskning på drygt två procent. Skillnader i utveckling mellan regionerna kan möjligen i viss mån spegla förändringar i hur patienter från andra delar av landet tas emot för utomlänsvård.

Inom sjukhusvården har olika kombinationer av läkemedel använts för att lindra allvarliga konsekvenser av covid-19. Remdesivir är ett virusbromsande läkemedel som godkändes under våren 2020 för behandling av covid-19. För behandling av de svårast sjuka har också ett antal andra läkemedel använts för att mildra konsekvenserna av sjukdomen, bl.a. blodproppsförebyggande behandling.741Tillgången till remdesivir i Sverige säkrades genom en donation från det tillverkande läkemedelsföretaget.742

740 Data från E-hälsomyndigheten bearbetad av Coronakommissionen. 741 Socialstyrelsen (2020), Effekter av covid-19 på läkemedelsanvändningen. 742 Läkartidningen (2020), Regioner får remdesivir från läkemedelsbolag.

0

200 000 000 400 000 000 600 000 000 800 000 000 1 000 000 000 1 200 000 000 Fö rsä ljn in g rek vis itio n

Läkemedlet propofol är ett narkosläkemedel, och det är ett av de läkemedel som regionerna har identifierat som särskilt viktigt vid behandling av covid-19.743 Från mars 2020 ökande användningen av propofol markant (se figur 9.6). Flera insatser initierades för att säkerställa tillgången till propofol, exempelvis inköp av propofol på licens eller inköp av propofol avsett för djursjukvården, ransoneringar samt insatser för att styra läkemedel till de verksamheter som hade störst behov.744 Även inköp av propofol från Norge har varit aktuellt under pandemin.745 Vi återkommer till dessa insatser senare i kapitlet.

Figur 9.6 Försäljning av propofol på rekvisition till slutenvården

Kronor

Anm. 1: Data avseende region Dalarna saknas. Anm. 2: Hur licensläkemedel rapporteras kan variera mellan regionerna vilket kan påverka det sammanräknade resultatet. Källa: E-hälsomyndigheten (2021).

Hur upplevdes läkemedelssituationen i slutenvården av personalen?

En enkätundersökning till intensivvården bekräftar att den snabba ökningen av patienter inom intensivvården ledde till en mycket

743 Socialstyrelsen (2020), Effekter av covid-19 på läkemedelsanvändningen. 744 Möte med Läkemedelsverket, den 7 juni 2021. Information från Läkemedelsverkets webbplats (besökt den 24 september 2021). 745 Läkartidningen (2020), Svenska regioner köper propofol från Norge.

0

1 000 000 2 000 000 3 000 000 4 000 000 5 000 000 6 000 000 7 000 000 8 000 000 9 000 000

2017-01 2017-03 2017-05 2017-07 2017-09 2017-11 2018-01 2018-03 2018-05 2018-07 2018-09 2018-11 2019-01 2019-03 2019-05 2019-07 2019-09 2019-11 2020-01 2020-03 2020-05 2020-07 2020-09 2020-11 2021-01 2021-03 2021-05

Förs älj n in g av p ro p o fo l p er m ån ad

kraftig ökning av behovet av läkemedel som behövs vid all intensivvård. Detta gällde i stor utsträckning propofol. Verksamheterna uppger att de lyckades att optimera användningen av propofol relativt väl, men helt utan marginaler och i skuggan av en strikt begränsad användning till annat än de svårast covid-sjukas respiratorvård. Den ständigt hotande läkemedelsbristen beskrivs av många intensivvårdsenheter som en daglig stressfaktor under pandemins första våg.746

Infektionsklinikerna uppger i en enkätundersökning att de genomgående har haft god tillgång till de läkemedel som varit aktuella för covidbehandling. Enstaka kliniker nämner initial brist på remdesivir som dock snabbt löstes genom regional och nationell fördelning. Även tillgången av plasmaprodukter, monoklonala antikroppar och liknande, som använts i enstaka fall, förefaller ha varit tillfredställande.747

9.3. Ökning av restanmälda läkemedel både före och under inledningen av pandemin

En restsituation uppstår när läkemedelsföretag under en period inte kan leverera ett läkemedel så att tillgång möter efterfrågan. Åren närmast före pandemin ökade förekomsten av restnoteringar. Det finns flera förklaringar till detta, en är att det finns allt fler läkemedel på marknaden och att en större andel av dessa läkemedel är framtagna för behandling av förhållandevis små patientgrupper. Det finns också en stor prispress i produktionen samt i försörjnings- och distributionskedjan. Tillverkarna producerar inte mer än vad de kan sälja och regionerna och apoteken beställer inte mer än vad man gör av med. Många aktiva substanser produceras i ett relativt litet antal fabriker i främst Kina eller Indien. Försörjningskedjorna är sårbara och när centrala produktionsanläggningar får problem i sin tillverkning kan det påverka den globala tillgången till läkemedel, vilket gör systemet sårbart. En restsituation kan även bero på att ett läkemedelsföretag beslutar att upphöra tillhandahålla ett läkemedel.748

746 Bengt Gerdin, underlagsrapport (2021), Intensivvården i Sverige under covid-19-pandemin. 747 Åsa Hallgårde, underlagsrapport (2021), Utvärdering av infektionsvårdens förmåga att han-

tera covid-19 pandemin.

748 Information från Läkemedelsverkets webbplats (besökt den 30 augusti 2021). Möte med Läkemedelsverket, den 7 juni 2021. Regeringen (2019), S2019/03518/FS (delvis).

Att det uppstår en restsituation behöver inte innebära att patienten blir utan läkemedel. Även om ett läkemedel är restanmält betyder det inte per automatik att det är en brist på läkemedlet. Andra förpackningar kan finnas i lager hos distributörer, apotek eller sjukhus. Patienten kan även få utbytbara alternativ eller andra förpackningsstorlekar eller en annan styrka eller beredningsform. Men i de fall läkemedel inte finns i Sverige och inga alternativ finns kan effekterna bli allvarliga för de patienter som drabbas.749 Enligt Läkemedelsverket är det vanligast med restsituationer bland äldre läkemedel eller för läkemedel med smala indikationer som inte används i så stor utsträckning.750 I augusti 2019 fick Läkemedelsverket i uppdrag av regeringen att se över formerna för den egna informationsspridningen om kritiska läkemedelsbrister, samt hur samarbetet mellan olika aktörer kunde bli bättre.751 Frågan om tillgång till läkemedel och restnoteringar har även varit ett fokusområde för den nationella läkemedelsstrategin under flera år före pandemin.752

Restanmälningar ökade med 20 procent under 2020 jämfört med 2019

När en restsituation uppstår ska det företag som har försäljningstillstånd informera sjukvård och apotek. En restanmälan ska även göras till Läkemedelsverket. Läkemedelsverket sammanställer och publicerar uppgifter från läkemedelsföretagen om restnoterade läkemedel. En restanmälan kan innehålla flera styrkor och/eller förpackningsstorlekar av samma läkemedel.753

Under 2020 ökade både antal ärenden och förpackningar jämfört med 2019 med runt 20 procent. Särskilt under mars och april ses en tydlig ökning, s e figur 9.7 som visar antal förpackningar som har restnoterats under 2019, 2020 och 2021.

749 Läkemedelverket (2021), Ökad samordning rörande tillgång till läkemedel av central bety-

delse under coronapandemin.

750 Möte med Läkemedelsverket, den 7 juni 2021. 751 Regeringen (2019), S2019/03518/FS. 752 Regeringen (2016), Nationella läkemedelsstrategin 2016–2018. 753 Information från Läkemedelsverkets webbplats (besökt den 30 augusti 2021).

Figur 9.7 Restanmälda läkemedelsförpackningar per månad från januari 2019 till och med juni 2021

Antal ärenden

Källa: Läkemedelsverket (2021), Statistik om restsituationer.

Enligt Läkemedelsverket kan den stora skillnaden mellan 2019 och 2020 bero på att under det första kvartalet 2020 fanns en ökad efterfrågan och hamstring. Jämförs däremot första kvartalet 2021 med motsvarande period 2020 ses en tydlig minskning av restanmälda läkemedel. Nedgången under 2021 kan enligt Läkemedelsverket bero på att aktörer inom sjuk- och hälsovården, läkemedelsindustrin, distributörer och myndigheter har arbetat för att förbättra läkemedelstillgängligheten.754 Samtidigt noterar vi att restnoteringarna under flera månader under 2021 motsvarar antal restnoteringar under 2019.

Även om restanmälningar har varit ett återkommande problem både före och delvis under pandemin så är andelen restanmälda läkemedel av det totala antalet tillgängliga läkemedel relativt liten. Den 31 mars 2020 var 4 procent av läkemedelsförpackningarna restnoterade. Den 12 juni 2021 var andelen restnoterade produkter 2,5 procent.755

754 Information från Läkemedelsverkets webbplats (besökt den 30 augusti 2021).

755

Läkemedelsverket, Svar på frågor rån Coronakommissionen, den 1 september 2021. Frågan

går inte att besvara exakt då det saknas historiska data för om vilka förpackningar som fanns tillgängliga från dag till dag.

0 50 100 150 200 250

jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec

2019 2020 2021

9.4. Insatser för att säkerställa tillgången till läkemedel

Ett flertal initiativ har tagits för att säkerställa tillgången till läkemedel. Vi beskriver de centrala insatserna nedan.

Begränsning i expediering av recept

Som beskrivs ovan fanns en oro hos befolkningen att läkemedel skulle ta slut under början av pandemin vilket ledde till en hamstringsvåg. För att undvika att en reell bristsituation skulle uppstå begränsades uttagen på apotek under mars 2020. Den 18 mars uppmanade Läkemedelsverket, efter samråd med apoteksbranschen, apoteken och andra aktörer att begränsa hur mycket läkemedel varje kund fick köpa. Därefter, den 19 mars, gick Sveriges Apoteksförening ut med information om att apoteken fick lämna ut receptbelagda läkemedel för som mest 90 dagars förbrukning. Dessutom krävdes att två tredjedelar av tiden som en expedierad mängd är tänkt att räcka ha gått innan patienten fick göra ett nytt uttag. Dessa regler gällde även tidigare för uttag av förmånsläkemedel men utvidgades till att även gälla köp utan förmån. Sedan tidigare fanns även en överenskommelse som innebär att en kund inte ska få köpa fler än tre förpackningar av paracetamol i tablettform vid ett köptillfälle. 756

Den 1 april beslutade regeringen genom förordning att apoteken inte fick lämna ut en större mängd läkemedel än vad patienten behöver för en tremånadersperiod.757 Som framgår av statistiken ovan minskade efterfrågan av febernedsättande läkemedel och flera andra läkemedelsgrupper successivt under våren 2020.

Regeringsuppdrag till Läkemedelverket under pandemin

Regeringen gav den 12 mars 2020 Läkemedelsverket i uppdrag att öka samordningen för att säkra tillgången till läkemedel som bedöms vara av central betydelse vid eventuella störningar till följd av spridning av det nya coronaviruset. Inom ramen för uppdraget har Läke-

756 Information från Svensk Apoteksförenings webbplats. Apoteken inför vissa begränsningar

vid försäljning (besökt den 30 augusti 2021) Läkemedelsverket (2020). Hemställan till Sverige Apotek och dess medlemmar, den 18 mars 2020.

757 Förordning (2020:164) om ändring i förordningen (2009:659) om handel med läkemedel.

medelsverket bl.a. gjort sårbarhetsbedömningar samt haft dialog och samverkan med andra aktörer som är delaktiga i läkemedelsförsörjningen samt utvecklat informationen om bristsituationer.758

Den 7 juli 2020 fick Läkemedelsverket även i uppdrag av regeringen att ta fram en plan inför eventuella nya utbrott av covid-19. I sin redovisning konstaterade Läkemedelsverket att det fanns behov av exempelvis internationella insatser för att minska risken för handelsrestriktioner, system som visar nationell lägesbild för tillgång och efterfrågan på läkemedel samt tydliggörande av ansvarsfördelning för upphandling och inköp av medicintekniska produkter till hälso- och sjukvård och andra aktörer.759

Regeringen gav den 5 november 2020 Läkemedelsverket ett fortsatt uppdrag att stärka arbetet med att säkra tillgången till läkemedel och medicintekniska produkter samt att utöka informationsinsatser och samverkan med anledning av covid-19.760

Läkemedelverket har under pandemin genomfört andra insatser för att öka tillgången till läkemedel. Ett exempel är utfärdande av dispenser och licenser, utformning av regelverk samt råd och rekommendationer kring förskrivning och användning.761

Läkemedelverket har beviljat dispenser och deltagit i utvärdering av nya läkemedel och vaccin

Processen för att godkänna ett läkemedel kan ta tid och det har funnit behov av att utan fördröjning kunna använda nya läkemedel. För att snabba på denna process beviljade Läkemedelverket en så kallad beredskapslicens för läkemedlet remdesivir i mars 2020 innan det var godkänt av EMA. Dispenser har beviljats för flera andra läkemedel under pandemin.762

Läkemedelsverket har deltagit i EU-gemensamma utvärderingar av flera läkemedel för behandling av covid-19, t.ex. klorokinfosfat, remdesivir och dexametason. Läkemedelverket har också deltagit i vetenskapliga rådgivningar där företag kan diskutera planerade kli-

758 S2020/01466/FS (delvis). 759 (S2020/05824/FS). 760 (S2020/08096). 761 Läkemedelverket (2020), Ökad samordning rörande tillgång till läkemedel av central

betydelse under coronapandemin.

762 Information från Läkemedelverkets webbplats (besökt den 5 september 2021.

niska studier samt så kallade rolling reviews (löpande utvärderingar) av flera vacciner mot covid-19.763

Regionerna inrättade gemensamma funktioner för koordinering, fördelning och inköp av läkemedel

Den 26 mars fick Socialstyrelsen regeringsuppdraget att på nationell nivå säkra tillgången till medicinteknisk utrustning m.m. Inom ramen för uppdraget skulle Socialstyrelsen vid behov ta initiativ till att på nationell nivå säkra tillgången till sådana läkemedel som kan användas i vården av patienter som insjuknat i covid-19. I detta låg att genomföra eller, om möjligt, samordna inköp samt förbereda och vid behov fatta beslut om fördelning.764 Enligt Socialstyrelsen fördes ingen dialog i särskild ordning med regeringen inför beslutet. Vid kontakt med Regeringskansliet sedan uppdraget beslutats framkom att bakgrunden var en bedömning att det fanns en risk för att det skulle kunna uppstå akut brist på vissa läkemedel inom intensivvården. Vid en sådan bristsituation skulle myndigheten kunna agera.765

SKR, regionerna och läkemedelsbranschen uppfattade inledningsvis att det var otydligt vilken roll som Socialstyrelsen skulle ha när det gällde inköpen av läkemedel. Regionerna och SKR såg behov av att ta egna initiativ till regiongemensamma inköp för att säkerställa tillräckliga volymer av läkemedel. Enskilda regioner bedömdes ha små chanser att kunna konkurrera på världsmarknaden. Den 1 april 2020 beslutade därför samtliga regiondirektörer att ge regionerna Skåne, Stockholm, Västra Götaland och Östergötland (Fyrlän) mandat att köpa in läkemedel för nationellt behov för att stärka läkemedelsförsörjningen. Målsättningen var att kunna tillgodose prognostiserad förbrukning i riket för att motverka brist på definierade läkemedel under covid-19 pandemin. En ny funktion, ”Nationellt kontrolltorn”, bildades vars uppdrag var att övervaka tillgången till läkemedel, prognostisera och omfördela läkemedel mellan olika delar av landet samt att ta emot erbjudanden om inköp. Kontrolltornet bemannades av personal från regionerna och SKR.766

763 Läkemedelsverket (2021), Årsredovisning 2021. 764 (S2020/02443/FS (delvis)). 765 Socialstyrelsen. Svar på frågor från Coronakommissionen, den 7 september 2021. 766 Möte med SKR, den 25 maj 2021.

Socialstyrelsen ställde sig bakom initiativet och har angett till kommissionen att de bedömde att gemensamma inköp av regionerna var den mest effektiva lösningen då den byggde på att de aktörer som enligt ansvarsprincipen normalt bedriver inköp och fördelning av läkemedel också skulle göra det under pandemin. Enligt Socialstyrelsen delade Regeringskansliet den bedömningen och förtydligade att uppdraget inte avsåg att Socialstyrelsen skulle upphandla stora volymer av läkemedel eller överta regionernas ansvar för läkemedelsförsörjningen.767

På den här punkten skiljer sig alltså hanteringen från skyddsutrustningsområdet där Socialstyrelsen byggde upp en inköpsorganisation för inköp av större kvantiteter.

Den 20 april 2020 utfärdade Socialstyrelsen, på begäran av Fyrlänsgruppen och regionerna, ett certifikat som styrkte att Fyrlänsgruppen hade mandat att köpa in läkemedel för att säkra hela landets behov. Certifikatet skulle även användas som stöd för regionernas kommunikation med företagen i samband med nationellt inköp och fördelning.768

Inköp av läkemedel till Nationellt läkemedelsförråd

Redan under mars 2020 påbörjades en dialog mellan de två stora distributörerna Tamro och Oriola, Fyrlän och SKR om inköp och lagerhållning av läkemedel. Det visade sig också att regionerna behövde ett partihandelstillstånd för att kunna köpa in läkemedel, något som Läkemedelsverket beviljade i april 2020. Under april togs utkast till avtal fram mellan distributörerna och Fyrlänsgruppen som slutligen undertecknades under i maj 2020. Parallellt började regionerna köpa in läkemedel till lagret, som fick beteckningen Nationella läkemedelsförrådet (NLF). Fokus för inköpen var läkemedel som används inom intensivvården.769

Viss förvirring uppstod inledningsvis hos läkemedelsföretagen kring inköpen till NLF, då Fyrlänsgruppen parallellt arbetade med att öka de ordinarie lagren av läkemedel. En annan utmaning som visade sig tidigt var svårigheter att skapa en enkel process för uttag

767 Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 7 september 2021. 768 Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021 och den 7 september 2021. 769 Möte med SKR den 25 maj 2021. Möte med Tamro den 15 juni 2021.

av läkemedel från förrådet. Pilotuttag gjordes under maj 2020 men uttagen krävde mycket manuell hantering från distributörerna då processen gick utanför de ordinarie systemen och det krävdes särskilda artikelnummer för de aktuella läkemedlen. Det resulterade i större kostnader för uttagen jämfört med de normala flödena. Under juni 2020 lyckades man göra de första ordinarie uttagen som omfattade en handfull artikelnummer och ett fåtal förpackningar i varje.770Efter semestern 2020 genomfördes fler uttag från NLF och fram till september 2021 hade 15 uttag gjorts.771 Förrådet har omfattat 147 varor (varunummer) och av dessa har 103 tagits ut. Det motsvarar 338 426 förpackningar. Ett beslut om och plan för avveckling av NLF har fattats av regionerna och inriktningen är sommaren 2021 att inga nya inköp av läkemedel görs.772

Innan pandemin var den vanligaste modellen att tillverkaren och vald distributör såg till att ha ett lager på 3–4 månader i distributörens lagerlokaler i Sverige och ute på apoteken finns generellt sett ett lager för ca 1 månad.773 Läkemedelsföretagen har även allokerat om läkemedel till den svenska marknaden. Tillgången till läkemedel i de befintliga lagren har, som nämnts ovan, också ökat parallellt.774Under pandemin har läkemedelsförsörjningen till stor del därför kunnat skötas genom de ordinarie kanalerna och NLF fungerade som en buffert. Men givet utmaningarna i att göra uttag från NLF är en lärdom från flertalet aktörer som vi har intervjuat att inför kommande kriser bör beredskapslager och distribution i så stor utsträckning som möjligt skötas genom de ordinarie kanalerna.

Kontrolltornet och Läkemedelsverket har övervakat tillgången till läkemedel

Tidigt i april 2020 tog Nationellt kontrolltorn fram en lista med läkemedel av central betydelse för vård av covid-19-patienter. Listan togs fram i dialog med specialister inom hälso- och sjukvården. Läkemedelsverket använde listan som stöd för sina sårbarhetsbedömningar. Det kunde handla om läkemedel där det fanns risk för brist eller om alternativa läkemedel/förpackningar inte fanns att tillgå. Listan som

770 Möte med Tamro den 15 juni 2021. 771 Möte med SKR den 25 maj 2021. 772 SKR, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 7 september 2021. 773Sveriges Apoteksförenings remissvar över SOU 2020:23, den 11 juni 2020. 774 Möte med LIF (De forskande läkemedelsföretagen) den 12 maj 2021.

Nationellt kontrolltorn tagit fram i mars/april användes som underlag för att bestämma vilka läkemedel som Läkemedelsverket skulle bevaka. Läkemedelsverket har även gjort fördjupade analyser av tillgången till läkemedel och restnoteringar och kompletterat med information om exempelvis beredningsformer.

Läkemedelsverket har under pandemin löpande informerat representanter från SKR och Kontrolltornet om restnoteringar och sårbarhetsbedömningar, när sekretess har medgett det. Kontrolltornet har haft en nära dialog med regionerna och professionen kring utbud och efterfrågan på läkemedel och byggde även sitt arbete på veckovisa lägesbilder baserat på information från Tamro och Oriola samt på prognoser från läkemedelsföretagen. Även apoteksbranschen har ökat sin uppföljning av försäljning på apoteken för att kunna flagga för briser. E-Hälsomyndigheten har under pandemin försett läkemedelsbranschens aktörer med försäljningsdata för att fånga upp försäljningsmönster som eventuellt kan leda till läkemedelsbrist.775

Kontrolltornet har koordinerat läkemedelsanvändningen nationellt

Baserat på lägesbilderna har Kontrolltornet styrt läkemedel till delar av landet där behoven inom intensivvården har varit som störst. Det gäller läkemedel som har hämtats ut från NFL men även andra läkemedel. Exempel är propofol och sterilt vatten där Kontrolltornet höll noggrann uppsikt över tillgång och behov i landet för att undvika överanvändning och för att säkerställa en effektiv och behovsstyrd fördelning i den bristsituation som rådde. Denna hantering har varit resurskrävande med ett stort inslag av manuell hantering. Även om den mest akuta bristen på läkemedel förekom under våren 2020 har Kontrolltornet fortsatt att koordinera och följa upp läkemedelsanvändningen nationellt under de senare faserna av pandemin. Kontrolltornet har även fungerat som en kontaktpunkt för läkemedelsbranschen och myndigheter för frågor som rör regionerna.776LIF, Apoteksföreningen och Tamro framhåller att Kontrolltornet och Läkemedelsverket haft viktiga roller under pandemin och har bidragit till att undvika läkemedelsbrister.

775 Information från E-Hälsomyndighetens webbplats (besökt den 30 augusti 2020). 776 Möte med SKR den 25 maj 2021.

Avsaknad av nationellt logistiksystem försvårar möjligheter till överblicken över läkemedelsförsörjningen

Under pandemin har det blivit tydligt att det saknas ett nationellt system för uppföljning av tillgång och efterfrågan genom hela försörjningskedjan från tillverkare till lager till apotek. Utredningen om stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården (S 2018:09) har lagt ett förslag som syftar till att det ska införas ett system för att ta fram nationella lägesbilder över tillgången till läkemedel och medicintekniska produkter i Sverige. Enligt utredningens förslag ska partihandlare, öppenvårdsapotek, kommuner och regioner rapportera in uppgifter om lagernivåer till E-hälsomyndigheten, som ska vidareförmedla uppgifterna till Läkemedelsverket som är den aktör som tar fram lägesbilder.777

Socialstyrelsen har gjort kompletterande inköp av läkemedel

För att säkra tillgången nationellt av vissa läkemedel som varit svåra att upphandla på den internationella marknaden har Socialstyrelsen för Sveriges räkning medverkat i EU:s Joint Procurement Agreement (JPA) som upphandlar medicinska produkter mot gränsöverskridande hälsohot. Socialstyrelsen har ingått ramavtal som möjliggör avrop av läkemedel avsedda för behandling av covid-19-patienter baserat på de behov som anmälts av regionerna. Det rör sig om läkemedlen remdesivir, bamlanivimab, kasirivimab och imdemivab samt en kombinationsprodukt av bamlanivimab och etesevimab. Socialstyrelsen har kunnat leverera de volymer av dessa läkemedel som regionerna har efterfrågat.778

SKR och regionerna anser att Socialstyrelsens inköp genom JPA har varit ett viktigt bidrag för att säkra tillgången på vissa läkemedel som används vid behandling av covid-19. Det hade enligt SKR varit svårt att få tillgång till dessa läkemedel i normalflödet på annat sätt. Eftersom statsbidraget till regioner och kommuner för merkostnader med anledning av covid-19 var tidsbegränsat fanns för 2021 inga statliga garantier om ekonomisk ersättning. Därför bedömde regionerna att det hade varit en stor ekonomisk risk om de själva hade köpt

777SOU 2021:19, s. 1157. 778 Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 7 september 2021.

in läkemedlen. Upphandlingen genom Socialstyrelsen sågs som en bättre lösning.779

Socialstyrelsen har tecknat särskilda avtal så att de läkemedel som Socialstyrelsen köper in ska finnas tillgängliga i ordinarie läkemedelsflöden genom ett så kallat konsignationslager. Denna lösning möjliggör för regionerna att beställa de läkemedel som Socialstyrelsen köper in utifrån regionernas ordinarie inköpsrutiner.780

Samverkan kring läkemedelsförsörjningen initierades tidigt under pandemin

Tidigt under pandemin – våren 2020 – startade MSB en inriktnings och samordningsfunktion (ISF) för nationell samverkan kring läkemedelsförsörjningen. När ISF:en var avslutad tog Läkemedelsverket över ansvaret för forumet som kallas aktörsgemensamt dialogmöte – läkemedelstillgänglighet. Syftet har varit att aktörer inom försörjningskedjan av läkemedel ska kunna utbyta information och uppnå en samlad lägesbild och möjlighet till proaktivitet. Forumet var inte beslutande, varje enskild aktör ansvarade för sitt respektive område. På mötena deltog representanter för olika aktörer och myndigheter inom läkemedelsförsörjningen dvs. tillverkare, läkemedelshandlare, distributörer, Apoteksföreningen, Läkemedelsverket, SKR, TLV, MSB, och Socialstyrelsen. Socialstyrelsen har även haft särskild dialog med Läkemedelsverket och SKR kring läkemedelsförsörjningen.781

De intervjuer som kommissionen har gjort med branschorganisationer och myndigheter visar att samverkan mellan aktörerna har fungerat bra under pandemin. De anser att det har varit en styrka att det fanns upparbetade mötesfora redan före pandemin med fokus på läkemedelsförsörjning och restsituationer.

En otydlighet som nämnts är vilken roll Socialstyrelsen skulle ha när det gäller inköpen av läkemedel, om en nationell inköpscentral skulle inrättas för läkemedel på samma sätt som för skyddsutrustning och hur olika myndigheter skulle samverka. Enligt våra intervjuer klarnade ansvarsfördelningen successivt under våren 2020 när

779 SKR, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 7 september. 780 Socialstyrelsen. Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021 samt den 7 september 2021. 781 Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 7 september 2021.

Kontrolltornet bildades och Socialstyrelsens roll blev att göra kompletterande inköp. Socialstyrelsen har i svar till kommissionen framhållit att det finns behov av att tydligare definiera Socialstyrelsens roll inom läkemedelsområdet samt ansvarsfördelningen mellan Socialstyrelsen, TLV och Läkemedelsverket.782

9.5. Summering

Under pandemin ökade efterfrågan på vissa läkemedel dramatiskt på grund av hamstring och för vissa intensivvårdsläkemedel har det funnits brister. Även restnoteringarna ökade tillfälligt under mars och april 2020. Men generellt sett har läkemedelstillgången i Sverige varit relativt god under pandemin och de allra flesta har fått tillgång till sina läkemedel.

Läkemedelsområdet skiljer sig på flera sätt från skyddsutrustningsområdet där brist uppstod under våren 2020.

Redan före pandemin fanns nationella initiativ kring läkemedelsbrister, de ordinarie lagren av läkemedel hos distributörerna och apoteken omfattade några månaders förbrukning och lagren växte successivt under pandemin.

Dessutom inrättade regionerna förhållandevis snabbt ett nationellt kontrolltorn som ansvarade för övervakning, gemensamma inköp samt fördelning av läkemedel till verksamheter med särskilt stora behov. Genom insatser från kontrolltornet och Läkemedelsverket inhämtades och sammanställdes en nationell bild över tillgång och efterfrågan på läkemedel i landet under pandemin.

Andra åtgärder handlade om begränsningar av mängden läkemedel som fick hämtas ut på apotek samt att Läkemedelsverket beviljade dispenser för användning av vissa läkemedel.

782 Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021.

10. Hälso- och sjukvården före pandemin

Svensk hälso- och sjukvård visar ofta upp goda medicinska resultat i internationella jämförelser. Bland EU-länderna tillhör Sverige de länder med lägst antal dödsfall som är möjliga att undvika genom tidig upptäckt och behandling. Överlevnaden efter stroke och flera cancerformer är hög.

783

Samtidigt finns det ett flertal problemområ-

den för hälso- och sjukvården. Internationellt sett presterar Sverige svaga resultat när det gäller att skapa en personcentrerad vård som utgår från individens behov, resurser och erfarenheter. Det gäller exempelvis kontinuitet och samordning.

784

Bristen på personal utgör

en stor utmaning för såväl regioner som kommuner och ett flertal studier visar att det finns omotiverade socioekonomiska och regionala skillnader i vård och behandling.

785

I det här kapitlet beskriver vi hälso- och sjukvårdens institutionella ramverk och dess utgångsläge före pandemin. Beskrivningen av hälso- och sjukvårdens förutsättningar, det vill säga dess regelverk, organisationsstruktur, vårdplatser personal, IT-system, finansiering samt styrkor och svagheter utgör en grund för vår uppföljning av vårdens förmåga att hantera pandemin i kapitel 11 och kapitel 12.

Vi inleder kapitlet med en beskrivning av den rättsliga regleringen av hälso- och sjukvården med fokus på hälso- och sjukvårdslagen och annan central lagstiftning inom området. I avsnitt 10.2 beskriver vi vårdens organisation och ansvarsfördelningen mellan staten, regioner och kommuner. Avsnitt 0 fokuserar på den regionalt finansierade

783 OECD (2020), Health at a glance Europe 2020. State of health in the EU cycle. OECD (2020), Health at a glance Europe 2019, State of health in the EU cycle (2019). 784 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), Vården ur befolkningens perspektiv 2020

En jämförelse mellan Sverige och tio andra länder.

785 Socialstyrelsen (2021), Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso-

och sjukvård samt tandvård, SOU 2017:4, s. 166. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys

(2019), Omotiverat olika, Socioekonomiska och regionala skillnader i cancervården.

hälso- och sjukvården och 10.4 på den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården. I avs nitt 10.5 berör vi vårdens IT-stöd och i avsnitt 10.6 omställningen mot en nära vård. I avsnitt 10.7 redogör vi för hälso- och sjukvårdens katastrofmedicinska beredskap och organisation. I avsnitt 10.8 beskriver vi kunskapsstyrningen inom hälso- och sjukvården. Avsnitt 10.9 innehåller en jämförelse av svensk hälso- och sjukvård med andra europeiska länder. I avsnitt 10.10 belyser vi den demografiska utvecklingen och vi sammanfattar centrala utvecklingsfrågor för hälso- och sjukvården. Avsnitt 10.11 innehåller en summering av kapitlet.

10.1. Hälso- och sjukvårdens rättsliga reglering

Grunden i statens styrning av hälso- och sjukvården är den lagstiftning som riksdagen beslutar om. I lagstiftningen sätts ramarna för styrningen av myndigheter, kommuner och regioner. Regeringsformen, RF, kan sägas definiera grunden för folkhälsopolitiken. Av 1 kap. 2 § framgår att det allmänna särskilt ska verka för social omsorg och trygghet och för goda förutsättningar för hälsa. I hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL definieras de övergripande målen för hälso- och sjukvården. Andra centrala lagar som vi redogör för i det här avsnittet är patientlagen (2014:821), PL, patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, lagen (2008:962) om valfrihetssystem samt lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård.

Hälso- och sjukvårdslagen

Lagen är utformad som en målinriktad ramlag vilket innebär att den huvudsakligen innehåller bestämmelser om övergripande mål, ansvarsförhållanden och riktlinjer för verksamheten. Regioner och kommuner kan därför utifrån lokala behov och förutsättningar besluta om planering, finansiering och organisation av sin hälso- och sjukvårdsverksamhet. Regionernas och kommunernas självständighet betonades i förarbetena till den tidigare hälso- och sjukvårdslagen.

786

I förarbetena till den nuvarande lagen framhålls att hälso-

786Prop. 1981/82:97 s. 16 f.

och sjukvården är grundläggande för den enskildes liv, hälsa och välbefinnande men att även samhället som helhet har starka intressen i detta avseende. Mot bakgrund av att både den enskilde och samhället i stort har intresse av en väl fungerande hälso- och sjukvård är det motiverat att staten i vissa avseenden behåller den yttersta kontrollen.

787

Den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen är utfor-

mad som en skyldighetslagstiftning till skillnad från en rättighetslagstiftning. Det innebär att det allmänna har en skyldighet att tillhandahålla nödvändig hälso- och sjukvård.

Hälso- och sjukvårdslagen gäller för samtliga vårdgivare samt regioner och kommuner som huvudmän. Med huvudman avses den region eller den kommun som ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård. Inom en huvudmans geografiska område kan en eller flera vårdgivare bedriva verksamhet. Med vårdgivare avses statlig myndighet, region, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet.

788

Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard, tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet samt bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges.

789

Vägledande

för vården är att inga åtgärder får vidtas utan patientens samtycke, liksom att vården och behandlingen så långt det är möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten.

790

Samtidigt som hälso- och sjukvårdslagen syftar till en skapa en likvärdig vård, så präglas det svenska hälso- och sjukvårdssystemet av decentralisering. Lagstiftning som ska implementeras av direktvalda regionpolitiker kan bli föremål för tolkning vilket kan skapa en spänning mellan lagens mål om likvärdighet och regionala prioriteringar.

Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården och hälso- och

787 Prop 2016/17:43 s. 79 f. 788 1 kap. 1 § och 2 kap. 2 och 3 §§ HSL. 789 5 kap. 1 och 2 §§ HSL. 790 Se Valhne Westerhäll, Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) 5 kap. 1 §, Karnov (JUNO) (besökt den 28 september 2020).

sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa.

791

Av hälso- och sjuk-

vårdslagen följer också att vården ska ges på lika villkor, oavsett bosättningsort och behov.

792

Möjligheten att få vård får därmed inte

påverkas av sådana förhållanden som förmågan att ta initiativ, betalningsförmåga samt sjukdomens art och varaktighet. Inte heller får åtskillnad göras mellan människor till följd av kön, nationalitet, ålder, språk, religion, kultur och andra liknande förhållanden.

793

Prioriteringar inom hälso- och sjukvården ska baseras på tre etiska grundprinciper, vilka beslutats av riksdagen 1997.

794

  • Människovärdesprincipen, enligt vilken alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället.
  • Behovs- och solidaritetsprincipen, enligt vilken resurserna bör fördelas efter behov.
  • Kostnadseffektivitetsprincipen, enligt vilken en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i hälso- och livskvalitet, bör eftersträvas vid val mellan olika åtgärder eller verksamheter.

Kompletterande bestämmelser till hälso- och sjukvårdslagen finns i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80), HSF.

Patientlagen

Patientlagen syftar till att inom hälso- och sjukvårdsverksamhet stärka och tydliggöra patientens ställning samt till att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Lagen gäller hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs med en region eller en kommun som huvudman, men vissa bestämmelser i lagen gäller endast när regionen är huvudman. Lagen innehåller bland annat bestämmelser som rör patientens möjlighet till inflytande i hälso- och sjukvården och rätt till information.

791 2 kap. 1 § och 3 kap. 1 och 2 §§ HSL. 792Prop. 1981/82:97 s. 27. 793Prop. 1981/82:97 s. 113. 794Prop. 1996/97:60 s. 18 f. och Riksdagens protokoll 1996/97:90.

Patientsäkerhetslagen

Patientsäkerhetslagen syftar till att främja en hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården och tandvården, så att så få som möjligt ska drabbas av vårdskador. Lagen innehåller bland annat bestämmelser som riktar sig både till vårdgivarna och till hälso- och sjukvårdspersonalen. Lagen definierar också flera centrala begrepp som vårdgivare, hälso- och sjukvårdspersonal och vårdskada.

I patientsäkerhetslagen finns även bestämmelser om legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården, behörighet, hantering av klagomål samt tillsyn. IVO utöver tillsyn över hälso- och sjukvården och dess personal och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) prövar frågor hänförliga till legitimationer och behörigheter.

Lagen om samverkan vid utskrivning från slutenvården

I samverkanslagen finns särskilda bestämmelser om regioners och kommuners samverkan vid planering av insatser för enskilda som efter att de skrivits ut från sluten vård kan komma att behöva insatser från socialtjänsten, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den regionfinansierade öppna vården. Det kan exempelvis handla om primärvård, kommunal vård, hemtjänst eller särskilt boende. Syfte med lagen är att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet efter utskrivningen. I detta syfte ska lagen särskilt främja att en patient med behov av insatser skrivs ut från den slutna vården så snart som möjligt efter det att den behandlande läkaren bedömt att patienten är utskrivningsklar. Det finns därför bestämmelser om tidig planering för utskrivning, samordnad individuell planering och en fast vårdkontakt i den öppna vården. Lagen innebär även att regioner och kommuner tillsammans ska fastställa gemensamma riktlinjer för samverkan.

Enligt lagen inträder kommunernas betalningsansvar tre dagar efter det att berörda aktörer inom regionen och kommunen har meddelats om att patienten är utskrivningsklar, om inte regioner och kommuner har kommit överens om annat. Genom samverkanslagen upphävdes lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Det innebar att tidsfristen för kommu-

nernas betalningsansvar kortades från fem vardagar till tre kalenderdagar.

I förarbetena till samverkanslagen angavs att det var angeläget att minimera vårdtiderna på sjukhus, bland annat med hänsyn till patientens möjligheter att få en god och sammanhållen vård, rehabilitering och omsorg.

795

Vårdvalssystemet

Det så kallade vårdvalssystemet innebär att den enskilde själv kan ha rätt att välja vilken leverantör som ska utföra en tjänst inom stöd, vård- och omsorg, enligt lagen om valfrihetssystem, LOV, som i grunden är en upphandlingslag. Principen är att den enskilde själv väljer vilken, av den upphandlande regionens respektive kommunens godkända och kontrakterade leverantörer, som ska utföra tjänsten. Lagen innehåller bl.a. bestämmelser om förfarandet vid myndigheternas upphandling av leverantörer, I förarbetena anges att lagen är en del av en strävan att sätta brukaren i fokus och ska leda till maktförskjutning från politiker och tjänstemän till medborgare, ökad valfrihet och ökat inflytande, fler utförare och större mångfald.

Alla

vårdgivare som uppfyller kraven i vårdvalssystemet ska ha rätt att etablera sig med offentlig finansiering. Ersättning och villkor ska vara desamma för alla vårdgivare.

För regionerna är vårdvalssystemet obligatoriskt när det gäller primärvården. Därutöver har regionerna i varierande grad vårdvalssystem inom andra delar av hälso- och sjukvården. De flesta regioner har endast ett fåtal. I särklass flest vårdval finns i Region Stockholm.

797

Regionen ska organisera primärvården så att alla som om-

fattas av regionens ansvar kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt. Regionen får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom regionen och regionen ska utforma vårdvalssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från regionen till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare.

798

795Prop. 2016/17:106 s. 16 f. 796Prop. 2008/09:29 s. 54. 797 Information från Region Stockholms webbplats (besökt den 28 september 2021). 7987 kap. 3 § HSL.

Några motsvarande krav finns inte för kommuner. Det är alltså upp till varje kommun att själv bestämma om ett valfrihetssystem ska införas i kommunen eller inte. Enligt statistik från SKR hade 160 av landets 290 kommuner infört valfrihetssystem i juli 2020.

799

10.2. Hälso- och sjukvårdens organisation och ansvarsfördelning

I figur 10.1 nedan beskriver vi på en övergripande nivå hälso- och sjukvårdens organisation och ansvarsfördelning med utgångspunkt i statens, regionernas och kommunernas ansvar och vi fördjupar sedan beskrivningen i avsnitten nedan.

799 Information från SKR:s webbplats (besökt den 3 juli 2020).

Figur 10.1 Hälso- och sjukvårdens organisation och ansvarsfördelning

Källor: SOU 2020:15 s. 46. Vetenskapsrådet (2021), Det svenska sjukvårdssystemet. Socialstyrelsen (2019), Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård. Förstudie. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2020), Laga efter läge, Uppföljning av lagen om samverkan vid utskrivning från slutenvården.

10.2.1. Ett decentraliserat hälso- och sjukvårdssystem

Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet karaktäriseras av decentralisering. De 21 regionerna och 290 kommunerna har ett långtgående självbestämmande genom den grundlagsreglerade kommunala självstyrelsen, vars innehåll och räckvidd ytterst bestäms genom av riksdagen beslutad lag (14 kap. 2 § regeringsformen). Kommuner och regioner har getts stor frihet att styra över hälso- och sjukvårdens finansiering, vilken vård som ska erbjudas samt hur vården ska

Primärvård

Länssjukvård

Regionsjukvård

Högspecialiserad vård

  • Över 1 100 primärvårdsmottagningar.
  • 20 länssjukhus.
  • Ca 40 länsdelssjukhus.
  • 7 universitetssjukhus.
  • Högspecialiserad vård vid ett fåtal sjukhus.

Regioner

  • Kommunerna ska erbjuda god

hälso- och sjukvård åt personer i olika boendeformer och verksamheter, exempelvis för äldre, personer med fysiska och psykiska funktionsnedsättningar samt personer som är utskrivna från slutenvård.

Kommunal vård

Kommuner

Staten

  • Regionen ska

erbjuda god hälsooch sjukvård åt den som är bosatt inom regionen.

Riksdagen

Regeringen

  • Fastställer den övergripande politiska agendan för hälso- och sjukvården.
  • Beslutar om lagstiftning.
  • Verkställer riksdagens beslut och kan ta initiativ till ny eller vidareutveckla befintlig lagstiftning samt besluta om förordningar.
  • Kan tillämpa annan typ av styrning t.ex. överenskommelser.

Förvaltningsmyndigheter

  • I myndigheternas regleringsbrev pekas myndigheternas mål och prioriteringar ut.
  • Utgör stöd för departementetens verksamhet
  • Beslutar om föreskrifter.
  • Kommunal hälso- och sjukvård ges i:
  • Särskilt boende, korttidsboende och dagverksamhet som är reglerade i socialtjänstlagen (2001:453).
  • Bostad med särskild service samt daglig verksamhet som är reglerade i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS).
  • Det egna hemmet (ordinärt boende) om regionen och den aktuella kommunen kommit överens om att kommunen ska ta över ansvaret för sådan hälso- och sjukvård.

organiseras. Begreppet kommuner avser här såväl kommuner som regioner (tidigare kallade primär- och sekundär- eller landstingskommuner).

Av hälso- och sjukvårdslagen framgår att vården ska ges på lika villkor. Men många studier och rapporter visar att vården i Sverige inte är jämlik. Det finns omotiverade regionala skillnader i vårdkonsumtion och val av behandling. Ojämlikheten har fler sidor – vården kan variera beroende på ålder, kön och socioekonomi. Det finns exempelvis omotiverade skillnader i vård och behandling av personer med cancer. Det finns också skillnader i hur tidigt cancertumörer upptäcks.

800

Vi återkommer till frågan om jämlik hälsa och

hur olika grupper har drabbats av pandemin i kapitel 13.

10.2.2. Statlig styrning genom riksdag, regering och myndigheter

I lagstiftningen sätts ramarna för statens styrning av myndigheter, kommuner och regioner. Ytterligare föreskrifter kan i viss utsträckning meddelas av regeringen genom förordningar. Ett exempel är hälso- och sjukvårdsförordningen som bland annat preciserar villkoren för nationellt högspecialiserad vård.

801

I Regeringskansliet ansvarar socialdepartementet för frågor som rör hälso- och sjukvård, socialförsäkringar, individ- och familjeomsorg, stöd till personer med funktionsnedsättning samt äldreomsorg.

802

Ökad styrning genom överenskommelser, samordnare och strategier

Staten förfogar över andra verktyg än lagstiftning för att styra hälso- och sjukvården i den riktning som riksdag och regering önskar. Exempel på styrmedel är kunskapsstyrning, ekonomisk styrning och kontroll. Riksrevisionen har i en rapport om statens styrning på vårdområdet beskrivit vilka statliga styrmedel som har tillämpats av regeringar under 2010-talet, s e tabell 10.1.

800SOU 2017:4, s. 166, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2019), Omotiverat olika,

Socioekonomiska och regionala skillnader i cancervården.

801 2 kap. 1–4 §§, Hälso- och sjukvårdsförordning (2017:80). 802 Information från regeringens webbplats (besökt den 8 februari 2021).

Tabell 10.1 Regeringens styrmedel riktade till vårdens huvudmän

Styrning

Reglerande styrning Lagstiftning (tvingande), förordningar (tvingande) och föreskrifter (tvingande). Kunskapsstyrning Nationella riktlinjer, allmänna råd och metodstöd. Ekonomisk styrning Statsbidrag och överenskommelser. Kontroll Tillsyn. Övrig styrning Nationella samordnare, öppna jämförelser, nationella handlingsplaner, nationella strategier och nationella samlingar.

Källa: Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet.

Riksrevisionen drar slutsatsen att inslaget av styrning med stöd av överenskommelser, nationella samordnare och nationella strategier har ökat som komplement till lagstiftning. Regeringen har i allt större utsträckning använt överenskommelser med SKR i sin styrning. Genom överenskommelser med SKR kan staten ställa upp detaljerade krav kopplade till ekonomisk ersättning. Fler överenskommelser har samtidigt inneburit att SKR fått ett stort inflytande över hälso- och sjukvården.

803

Ett exempel på en överenskommelse

mellan staten och SKR är den så kallade vårdgarantin som anger hur länge en patient ska behöva vänta på att få kontakt med vården. De regioner som når uppsatta mål i vårdgarantin tilldelas ersättning.

Under våren 2021 fanns ett tiotal pågående överenskommelser mellan staten och SKR. I avsnitt 4.3 beskriver vi även SKR:s roll i statens styrning på vårdområdet.

Myndigheter genomför riksdagens och regeringens beslut

Inom hälso- och sjukvårdsområdet finns ett flertal statliga myndigheter som sorterar under Socialdepartementet, exempelvis Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Folkhälsomyndigheten. Myndigheterna har en central uppgift i att förtydliga innehållet i det som riksdag och regering har beslutat samt att tillföra kunskap och expertis till lägre nivåer inom de ramar som riksdag och regering har satt. Regeringen styr sina myndigheter främst genom regleringsbrev och regeringsuppdrag. I regleringsbreven definieras myndigheternas

803 Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet. 804 Information från regeringens webbplats (besökt den 12 februari 2021).

mål, prioriteringar och finansiering. Genom regeringsuppdrag kan regeringen ge myndigheterna i uppdrag att utreda särskilda frågor eller genomföra insatser som regeringen pekar ut.

805

Ett aktuellt

exempel på ett regeringsuppdrag är Socialstyrelsens uppdrag att säkerställa tillgången till skyddsutrustning under pandemin (se även kapitel 8).

806

Myndigheterna kan i viss utsträckning besluta om föreskrifter och allmänna råd, som är mer detaljerade än lagstiftning och förordningar. Föreskrifter är bindande medan allmänna råd är rekommendationer för tillämpningen av lagar, förordningar och föreskrifter.

807

Ett exempel är Folkhälsomyndighetens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2020:12) om allas ansvar att förhindra smitta av covid-19 med mera. I tabell 10.2 nedan listar vi centrala myndigheter inom hälso- och sjukvårdsområdet deras ansvar. En beskrivning av myndigheters ansvar för smittskydd finns i kapitel 4.

805 Information från regeringens webbplats (besökt den 8 februari 2021). 806 Regeringen (2021), S2020/01558/FS. 807Ds 1998:43 s. 23.

Tabell 10.2 Centrala förvaltningsmyndigheter inom hälso- och sjukvårds- och

folkhälsoområdet

Myndighet

Ansvar

Folkhälsomyndigheten Arbetar för bättre folkhälsa. Det gör myndigheten genom att utveckla

och stödja samhällets arbete med att främja hälsa, förebygga ohälsa och skydda mot hälsohot. Visionen är en folkhälsa som stärker samhällets utveckling.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO)

Ansvarar för tillsyn över hälso- och sjukvård, hälso- och sjukvårdspersonal, socialtjänst och verksamhet enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Myndigheten ansvarar också för viss tillståndsprövning.

Läkemedelsverket (LV)

Arbetar för att patienten, hälso- och sjukvården samt djursjukvården får tillgång till säkra och effektiva produkter och att de används ändamålsenligt och effektivt. Läkemedelsverkets vision är att vara en ledande kraft i samverkan för bättre hälsa.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys

Följer upp och analyserar hälso- och sjukvården, tandvården och omsorgen ur ett patient-, brukar- och medborgarperspektiv. Arbetet ska bidra till att förbättra och effektivisera vården, tandvården och omsorgen samt stärka patienternas och brukarnas ställning.

Socialstyrelsen Utfärdar föreskrifter, kunskapsstöd och statistik, stödjer utvecklingen av e-hälsa, utfärdar legitimationer, delar ut statsbidrag och samordnar hälso- och sjukvårdens insatser vid allvarliga händelser. Följer utvecklingen inom vården och omsorgen och fångar upp och möter omvärldens behov. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU)

Utför oberoende utvärderingar av metoder och insatser inom hälso- och sjukvård, tandvård, samt för metoder och insatser inom socialtjänsten och området funktionstillstånd/-hinder.

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV)

Beslutar om vilka läkemedel och förbrukningsartiklar som ska ingå i läkemedelsförmånerna, som också kallas högkostnadsskyddet. TLV beslutar även vilken tandvård som ska omfattas av högkostnadsskyddet i det statliga tandvårdsstödet. TLV bedriver även tillsyn inom sina ansvarsområden.

E-Hälsomyndigheten Samordnar regeringens satsningar inom e-hälsa och erbjuder pro-

dukter och tjänster till individer och professioner.

Anm.: Kapitel 5 innehåller en beskrivning av Socialstyrelsens och Folkhälsomyndighetens ansvar när det gäller beredskap. Fokus för den här är tabellen är de centrala myndigheternas uppdrag inom hälso- och sjukvården. Källor: Myndigheternas webbplatser.

10.3. Regioner ansvarar för att erbjuda god vård åt regionens invånare

I Sverige finns 21 regioner som ska erbjuda en god vård åt den som är bosatt inom regionen. Regionerna är politiskt styrda enheter. Be-

slutanderätten utövas valda församlingar, med regionfullmäktige som högsta beslutande organ (14 kap. 1 § regeringsformen). Den svenska strukturen med politiskt styrda regionala församlingar med ansvar för hälso- och sjukvården i kombination med regional beskattningsrätt förekommer inte i något av våra grannländer.

808

Regionernas hälso- och sjukvård kan delas in i fyra vårdnivåer: primärvård, länssjukvård, regionsjukvård och nationell högspecialiserad vård.

809

Primärvård vid över 1 100 mottagningar

Primärvård definieras som

hälso- och sjukvårdsverksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet av sådana åtgärder i form av medicinsk bedömning och behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens.810

Hälso- och sjukvårdslagen ger inte ytterligare vägledning om inriktningen av primärvårdens uppdrag och regionerna har därmed stor handlingsfrihet när det gäller att utforma primärvårdens finansiering, organisation och utbud av vård. Men i de olika regionernas uppdrag till primärvården finns ett antal återkommande fokusområden. Det visar en nationell kartläggning som Socialstyrelsen genomförde 2016 av primärvårdens uppdragsbeskrivningar. Exempel från uppdragsbeskrivningarna är:

  • Mottagningsverksamhet för planerad (tidsbokad) och oplanerad hälso- och sjukvård inom det allmänmedicinska kompetensområdet, samt inom rehabilitering, psykosociala insatser.
  • Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser.
  • Jourverksamhet, ofta i samverkan med andra vårdenheter.
  • Läkarinsatser i kommunal hälso- och sjukvård.

808 Sundqvist (2021), Regional Political Leadership in Sweden and Finland. Do Institutional

Conditions Affect Influence over Regional Development?

809SOU 2020:15, s. 40. 8102 kap. 6 § HSL.

  • Medverkan i regionens smittskyddsarbete, i forsknings- och utvecklingsarbetet samt i kris- och katastrofberedskapen inom länet.

Detaljeringsnivån i uppdragen kan variera mellan regionerna och det kan finnas skillnader i primärvårdens ansvar inom det allmänmedicinska kompetensområdet eller för rehabilitering, psykosociala insatser och hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser.

Primärvården kan även beskrivas från ett organisatoriskt perspektiv. Den bedrivs till den allra största del som öppenvård genom exempelvis allmänläkarvård, sjuksköterskevård, mödrahälsovård och barnhälsovård.

812

Under 2019 fanns i Sverige knappt 1 160 primär-

vårdsmottagningar. Av dessa var 58 procent offentligt och 42 procent privat drivna. De flesta mottagningarna hade beteckningen vårdcentral eller hälsocentral, men andra beteckningar förekom som ”jourcentral”, ”närhälsa”, ”sjukstuga” eller ”familjeläkarmottagning”.

813

Länssjukvård vid omkring 20 länssjukhus och 40 länsdelssjukhus

Öppenvård och specialiserad vård bedrivs vid cirka 20 länssjukhus och 40 länsdelssjukhus.

814

Länssjukvården har kompetens och medi-

cinsk utrustning som svarar upp mot de flesta sjukdomsområden i ett län. Länsdelssjukhuset har ett mer avgränsat uppdrag. Vilka kompetensområden som finns på olika länsdelssjukhus varierar.

Regionsjukvård vid sju regionsjukhus

Regionerna samverkar även i större enheter så kallade sjukvårdsregioner. Sjukvårdsregionernas syfte är att underlätta samverkan kring

811 Socialstyrelsen (2016), Primärvårdens uppdrag. En kartläggning av hur landstingens uppdrag

till primärvården är formulerade.

812Information från SKR:s webbplats (besökt den 11 maj 2021). 813 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), Laga efter läge, Uppföljning av lagen om

samverkan vid utskrivning från slutenvården. Verksamhetsstatistik framtagen i samband med

enkätutskick. 814SOU 2020:15 s. 46. 815Prop. 2017/18:40 s. 9.

regionsjukvård samt kunskapsstyrning för de regioner som samverkar.

I Sverige finns sex sjukvårdsregioner och sju regionsjukhus (även benämnda universitetssjukhus), se tabell 10.3 nedan. Utöver sitt grunduppdrag som länssjukhus ansvarar regionsjukhusen för att behandla mer högspecialiserad vård i from av komplicerade och/eller sällsynta tillstånd som remitteras från såväl den egna regionen som andra regioner. Regionsjukhusen utför även avancerad diagnostik och analys av prover.

817

Nationell högspecialiserad vård bedrivs

oftast vid regionsjukhusen, se stycket nedan. Samtliga regionsjukhus är även universitetssjukhus.

Tabell 10.3 Sjukvårdsregioner, regioner och regionsjukhus

Sjukvårdsregioner Regioner Regionsjukhus/ universitetssjukhus

Stockholm-Gotland Region Stockholm och Region Gotland Karolinska universitets-

sjukhuset (Solna och Huddinge)

Sjukvårdsregion Mellansverige

Region Dalarna, Region Gävleborg, Region Sörmland, Region Uppsala, Region Värmland, Region Västmanland och Region Örebro län

Universitetssjukhuset Örebro, Akademiska sjukhuset (Uppsala)

Sydöstra sjukvårdsregionen

Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland

Universitetssjukhuset i Linköping

Södra sjukvårdsregionen

Region Blekinge, Region Kronoberg, Region Skåne och Region Halland (kommunerna Halmstad, Laholm, Hylte)

Skånes universitetssjukhus (Malmö och Lund)

Västra Götaland samt Halland

Västra Götalandsregionen och Region Halland (kommunerna Falkenberg, Varberg och Kungsbacka)

Sahlgrenska universitetssjukhuset (Göteborg och Mölndal)

Norra sjukvårdsregionen

Region Västernorrland, Region Norrbotten, Region Jämtland Härjedalen och Region Västerbotten

Norrlands universitetssjukhus (Umeå)

Källor: Information från SKR:s webbplats (besökt den 11 maj 2021), SOU 2020:15 s. 40.

816Prop. 2017/18:40 s. 8. 817Prop. 2017/18:40 s. 9.

Högspecialiserad vård bedrivs vid ett fåtal enheter

Nationell högspecialiserad vård innebär att avancerad vård koncentreras till en eller ett fåtal vårdgivare i landet med särskild kompetens och tillgänglighet att genomföra vissa behandlingar. Nationell högspecialiserad vård finansieras av regionerna och bedrivs vid som mest fem enheter i landet.

818

Ett exempel på högspecialiserad vård är hjärt-

transplantationer där patienter från hela Sverige ges vård vid Sahlgrenska universitetssjukhuset samt Skånes universitetssjukhus.

819

Socialstyrelsens Nämnd för högspecialiserad vård fattar beslut om vilken vård som ska vara högspecialiserad och vid vilka vårdenheter som vården ska få utföras.

820

10.3.1. Regionernas kostnader för hälso- och sjukvård uppgick till 260 miljarder 2019

Regionernas kostnader för hälso- och sjukvård, exklusive läkemedel uppgick till drygt 260 miljarder kronor under 2019. Den största andelen av kostnaderna utgjordes av specialiserad somatisk vård, knappt 60 procent, följt av primärvård 19 procent (se tabell 10.4 nedan).

Tabell 10.4 Kostnader per verksamhetsområde inom regionerna

Miljarder kronor. Procent

Verksamhetsområde inom regionerna

Kostnad

Andel (%)

Specialiserad somatisk vård

155,4

59,6

Primärvård

49,5

19,0

Specialiserad psykiatrisk vård

24,0

9,2

Övrig hälso- och sjukvård

23,4

2,7

Tandvård

7,0

9,0

Politisk verksamhet

1,4

0,5

Totalt

260,7

100,0

Anm.: Med kostnader avses nettokostnad exkl. läkemedel inom läkemedelsförmånen. Nettokostnad mäts genom bruttokostnad minus bruttointäkter. Källa: SCB (2021), Kostnader per verksamhetsområde för regioner 2015–2019.

818 Socialstyrelsen (2021), Nationell högspecialiserad vård (besökt den 8 februari 2021). 819 Socialstyrelsen (2021), Hjärttransplantation (besökt den 11 maj 2021). 820 Socialstyrelsen (2021), Nationell högspecialiserad vård (besökt den 8 februari 2021).

Under perioden 2015 till 2019 ökade kostnaderna för regionernas hälso- och sjukvård från drygt 219 miljarder kronor till drygt 260 miljarder kronor. Under samma period, 2015–2019 har fördelningen av kostnader mellan de olika verksamhetsområdena inom regionerna legat på en relativt konstant nivå, vilket framgår av figur 10.2 nedan. Sverige skiljer ut sig från andra jämförbara länder genom sin sjukhustunga struktur med en relativt liten andel av de totala kostnaderna som avser primärvård.

821

Figur 10.2 Kostnadsandelar per verksamhetsområde för regioner 2015–2019

Procent

Anm. Med kostnader avses nettokostnad exkl. läkemedel inom läkemedelsförmånen. Nettokostnad mäts genom bruttokostnad minus bruttointäkter. Källa: SCB (2021), Kostnader per verksamhetsområde per regioner 2015–2019.

10.3.2. Vårdkonsumtion inom regionernas hälso- och sjukvård

Patientregistret (PAR) är ett nationellt hälsodataregister över sjukdomar och behandlingar i den svenska specialistvården. I PAR sak-

821SOU 2016:2 s. 126.

Primärvård

Specialiserad somatisk vård Specialiserad psykiatrisk vård

Tandvård

Övrig hälso- och sjukvård

Politisk verksamhet

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

2015

2016

2017

2018

2019

nas data om primärvård samt data om patienter som behandlats av enbart annan hälso- och sjukvårdspersonal än läkare.

822

Cirkulationsorganens sjukdomar var den vanligaste orsaken till specialiserad slutenvård

Under 2019 registrerades 1 410 955 slutenvårdsepisoder i Patientregistret. Den största diagnosgruppen var cirkulationsorganens sjukdomar. Hit räknas exempelvis hjärtinfarkt och stroke. Andra stora områden var graviditet och förlossning samt skador och förgiftningar.

823

Utredningar och symtomdiagnoser vanligast bland besök i den specialiserade öppenvården

Inom den specialiserade öppna vården registrerades under 2019 13 474 106 öppenvårdsbesök i patientregistret. De vanligaste orsakerna till besök i den specialiserade öppenvården var faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakter med hälso- och sjukvården (exempelvis olika typer av utredningar), symtomdiagnoser (exempelvis bröst- och buksmärtor) samt sjukdomar i ögat och örat.

824

Ökning av digital vård

Digitaliseringen av vården har varit snabb under de senaste åren

825

SKR följer upp omfattningen av privat, offentligfinansierad digital vård där vårdgivarna bedriver utomlänsvård och har registrerat sin verksamhet i Region Sörmland eller Region Jönköping även om vården riktas till patienter i hela landet. Nationellt genomfördes under 2019 nästan 1,2 miljoner digitala utomlänsbesök genom Region Sörmland och Region Jönköping. Ökningen av digitala vårdkontak-

822 Information från Socialstyrelsens webbplats (besökt den 30 mars 2021). 823 Socialstyrelsen (2021), Patientregistret. Data bearbetad av SU:s covidprogram. 824 Socialstyrelsen (2021), Patientregistret. Data bearbetad av SU:s covidprogram. 825 Information från Läkartidningens webbplats (besökt den 11 maj 2021).

ter har fortsatt, och under 2020 genomfördes knappt 2,3 miljoner digitala utomlänsbesök.

826

I kapitel 12 belyser vi hur utbud och efterfrågan på vård har påverkats av pandemin där vi följer upp primärvården, den specialiserade vården samt digital vård som registreras i väntetidsdatabasen och patientregistret.

10.3.3. Personalen inom regionernas hälso- och sjukvård

I det här avsnittet beskriver vi tillgång och efterfrågan på hälso- och sjukvårdspersonal inom regionerna. Redogörelsen baseras på SKR:s personalstatistiska undersökning och Socialstyrelsens bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal.

Sjuksköterskor är den största yrkesgruppen inom regionernas hälso- och sjukvård

Med anställning i detta avsnitt avses månadsavlönade, timanställda, samt lediga på grund av exempelvis sjukskrivning, studier eller föräldraledighet. En anställd kan ha flera anställningar vilket betyder att antalet anställningar kan vara högre än antalet anställda.

I november 2019 fanns 190 882 anställningar i den regionfinansierade hälso- och sjukvården. Andelen månadsavlönade uppgick till 82 procent, andelen timavlönade var tio procent och andelen helt lediga var åtta procent (se tabell 10.6). De största yrkesgrupperna inom regionala hälso- och sjukvården var sjuksköterskor samt undersköterskor och skötare som tillsammans utgjorde 70 procent av anställningarna. Flest anställningar inom den regionalt finansierade vården fanns inom den specialiserade somatiska vården, 56 procent och därefter kom primärvården med 13 procent av anställningarna (se tabell 10.6 oc h tabell 10.7).

826 Information från SKR:s webbplats (besökt den 8 juni 2021).

Tabell 10.5 Personal som arbetar inom hälso- och sjukvården i regionerna,

uppdelat på personalkategorier, november 2019

Antal anställningar

Personalgrupp

Antal

anställningar

Månadsavlönade

Timavlönade Helt lediga

Läkare specialistkompetenta

21 691 18 408 2 337 946

Läkare icke specialistkompetenta 14 778 13 150 196 1 432 Psykologer 4 961 4 442 144 375 Psykoterapeuter 414 376 27 11 Barnmorskor 6 028 4 935 636 457 Sjuksköterskor 73 856 62 053 5 315 6 488 Undersköterskor, skötare m.fl. 59 160 44 134 10 192 4 834 Övr. specialiteter inom hälso- och sjukvård 3 378 2 913 240 225 Biomedicinska analytiker 6 616 5 725 443 448

Totalt

190 882 156 136 19 530 15 216

Källa: Information från SKR:s webbplats (besökt den 17 maj 2021).

Tabell 10.6 Personalgrupper som arbetar inom hälso- och sjukvården i

regionerna, uppdelat på verksamhetsområden, november 2019

Verksamhet Antal anställningar Andel anställningar (%)

Specialiserad somatisk vård

105 807

Primärvård

24 428

Specialiserad psykiatrisk vård

22 641

Övrigt

35 404

Tandvård

25

Totalt

188 305

Anm.: Dessutom tillkommer 2 577 timavlönade som arbetare inom hälso- och sjukvårdsarbete som inte kan fördelas på verksamhet. Källa: Information från SKR:s webbplats (besökt den 17 maj 2021).

Inom regionerna arbetade i november 2019 ytterligare omkring 14 000 personer inom tandvården, 14 300 personer med rehabilitering och förebyggande vård samt 5 700 personer med kurativt och socialt arbete.

827

I den här statistiken över anställningar har vi inte

inkluderat personer som arbetar med administration.

827 Information från SKR:s webbplats (besökt den 17 maj 2021).

Brist på personal inom flera legitimationsyrken inom regionerna

Inom flera legitimationsyrken inom regionerna råder det brist på personal. Det visar en rapport från Socialstyrelsens Nationella planeringsstöd från 2020. Statistiken bygger på Socialstyrelsens arbetsmarknadsenkät från november 2019 samt på registerdata från 2017.

  • I samtliga regioner fanns brist på specialistsjuksköterskor och

20 av 21 regioner bedömde att de även hade brist på grundutbildade sjuksköterskor. I en kris med hög belastning på slutenvården är tillgången till specialistskötesekor central för att kunna hålla vårdplatser öppna.

  • I 19 regioner bedömdes det råda brist på psykologer, specialistläkare och biomedicinska analytiker.
  • 18 regioner angav att de har brist på tandläkare och barnmorskor.
  • 17 regioner angav att de har brist på röntgensjuksköterskor.

Tillgången på personal skiljer sig mellan regionerna. I exempelvis Region Kalmar och Region Kronoberg rapporterades brister inom 16 legitimationsyrken medan Region Jönköpings län rapporterade brist inom sex legitimationsyrken. Det finns flera orsaker till personalbristen inom regionerna. En faktor är befolkningsökningen och att antalet sjuksköterskor inte växer i samma takt som de ökande behoven. Arbetsmiljön är ofta tung med en stor andel vårdkrävande och multisjuka patienter vilket leder till hög arbetsbelastning och hög personalomsättning. Andra orsaker är stora pensionsavgångar, för få utbildningsplatser samt en konkurrens om personal med privata vårdgivare och kommuner. Socialstyrelsen lyfter fram att det finns särskilda brister på personal i glesbygd och att det är svårt att rekrytera personal dit. Det gäller exempelvis specialistsjuksköterskor.

I kapitel 12 belyser vi privat vård under pandemin.

828 Socialstyrelsen (2020), Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso-

och sjukvård samt tandvård.

10.4. Kommuner ansvarar för att erbjuda god vård i boenden, verksamheter och patientens hem

I Sverige finns 290 kommuner som omfattas av samma grundlagsreglering som regionerna. Även de är således politiskt styrda enheter där beslutanderätten utövas av valda församlingar, kommunfullmäktige. Med kommunal hälso- och sjukvård avses sjukvård som genom kommunens åtagande och ansvar ges i patientens bostad eller där patienten vistas.

829

Kommunen ansvarar för hälso- och sjukvård i:

  • Permanent särskilt boende, korttidsboende och dagverksamhet som är reglerade i socialtjänstlagen.

830

  • Bostad med särskild service (LSS-boenden) samt daglig verksamhet som är reglerade i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS).

831

  • Det egna hemmet, kallat ordinärt boende, i form av hemsjukvård om regionen och den aktuella kommunen kommit överens om att kommunen ska ta över ansvaret för sådan hälso- och sjukvård.

832

De läkarresurser som kommunerna behöver i särskilda boenden, dagverksamheter samt ordinära boenden ska regionerna avsätta till kommunerna.

833

Från och med 2014 har alla kommuner förutom de

i Stockholms län (bortsett från Norrtälje) ansvar för hemsjukvården. I Norrtälje drivs hälso- och sjukvård och kommunal omsorg i ett gemensamt vårdbolag.

834

Målgrupperna för den kommunala hälso- och sjukvården är exempelvis äldre, personer med fysiska och psykiska funktionsnedsättningar samt patienter som och utskrivna från sjukhusvård och som behöver vård i hemmet eller ett boende.

835

I kommissionens första

delbetänkande (SOU 2020:80) finns en fördjupad beskrivning och analys av kommunernas vård och omsorg av äldre.

829 Socialstyrelsen (2019), Statistik om kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser 2017. 83012 kap. 1 § HSL, 3 kap 6 § och 5 kap 5, 7 §§ SoL. 831 Prop. 92/93:159, s. 182. 832 3 kap. 6 § och 5 kap. 5, 7 §§ SoL, 14 kap. 1 § HSL Socialstyrelsen (2019), Kommunalt finan-

sierad hälso- och sjukvård, Förstudie.

83316 kap. 1 § HSL. 834 Information från Socialstyrelsens webbplats (besökt den 8 maj 2021). Information från Region Stockholms webbplats (besökt 8 juni 2021). 835 Socialstyrelsen (2019), Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård, Förstudie.

Det saknas data över vårdkonsumtion inom kommunerna

En ny föreskrift trädde i kraft 2020 som innebär att Socialstyrelsens register över kommunal hälso- och sjukvård ska kompletteras med uppgifter om patientrelaterade vårdåtgärder som utförts av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal med kommunen som vårdgivare. Det har funnits vissa tekniska problem, men det finns dock uppgifter om vilka som fick kommunal hälso- och sjukvård, trots visst bortfall. Drygt 364 000 personer var någon gång under 2020 mottagare av kommunal hälso- och sjukvård och av dessa var knappt 300 000 personer 65 år eller äldre.

836

En stor andel av de som har

kommunal hälso- och sjukvård hade också bistånd enligt socialtjänstlagen såsom hemtjänst, särskilt boende, trygghetslarm, matdistribution, ledsagning, dagverksamhet, korttidsplats, kontaktperson eller familj, boendestöd, avlösning av anhörig och annat bistånd.

837

10.4.1. Personal i boenden och verksamheter inom kommuner

En svaghet i personalstatistiken avseende kommunal hälso- och sjukvård på nationell nivå är att det inte är möjligt att fullt ut separera vårdpersonal från omsorgspersonal när det gäller kommunernas verksamheter och boenden.

838

Nedan redovisar vi den statistik från

SKR och Socialstyrelsen som finns tillgänglig.

Enligt SKR:s personalstatistik fanns drygt 200 000 anställningar i kommunal vård och omsorg med i november 2019. Av dem var drygt 60 procent undersköterskor eller skötare och 30 procent vårdbiträden eller vårdare. Sjuksköterskor inom vård och omsorg utgjorde knappt 10 procent av personalen.

839

I Socialstyrelsens statistikdatabas över personal inom hälso- och sjukvården finns uppgifter om legitimerad personal som var sysselsatta inom kommuner i november 2018. Dessa näringsgrenar fångar i huvudsak kommunal hälso- och sjukvård. Enligt databasen var drygt 9 500 sjuksköterskor sysselsatta i vård och omsorg med boende och drygt 7 700 sjuksköterskor sysselsatta i öppna sociala insatser i kommunerna. Andra legitimerade yrkesgrupper i kommunerna utgjordes av ca 1 900 arbetsterapeuter som var sysselsatta i

836 Information från Socialstyrelsens webbplats (besökt den 4 augusti 2021). 837 Information från Socialstyrelsens webbplats (besökt den 4 augusti 2021). 838 SKR, Svar på Coronakommissionens frågor, den 23 juni 2021. 839 Information från SKR:s webbplats.

vård- och omsorg med boende och 2 200 arbetsterapeuter inom näringsgrenen öppna sociala insatser. Dessutom fanns ca 1 300 fysioterapeuter som var sysselsatta i vård och omsorg med boende och ca 1 400 fysioterapeuter inom näringsgrenen öppna sociala insatser.

840

10.4.2. Brist på legitimerad personal inom kommunal hälso- och sjukvård

Socialstyrelsens bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal inom kommunernas hälso- och sjukvård visar att det finns brister inom flera yrkesgrupper.

  • Bland kommunerna rapporterar 56 procent av kommunerna brist på grundutbildade sjuksköterskor, vilket kan jämföras med 95 procent av regionerna.
  • Brist på specialistsjuksköterskor rapporteras från 76 procent av kommunerna, jämfört med 100 procent av regionerna.
  • 56 procent av kommunerna redovisar brist på grundutbildade sjuksköterskor, jämfört med 95 procent av regionerna.
  • 47 procent av kommunerna redovisar brist på arbetsterapeuter, jämfört med 67 procent av regionerna.
  • Däremot rapporteras brist på fysioterapeuter från 56 procent av kommunerna, jämfört med 48 procent av regionerna.

Enligt Socialstyrelsen har kommunerna vidtagit flera åtgärder för att minska bristen på personal. Det kan handla om att anlita bemanningsföretag, att delegera sjuksköterskors arbetsuppgifter till undersköterskor eller att låta studenter som utbildar sig till sjuksköterskor utföra vissa arbetsgifter. Andra initiativ handlar om att erbjuda betald specialistsjuksköterskeutbildning.

841

I kommissionens första

delbetänkande om äldreomsorgen (SOU 2021:80) belyste vi konsekvenserna av bristen på hälso- och sjukvårdpersonal inom kommunerna.

840 Socialstyrelsen (2021), Statistikdatabas för hälso- och sjukvårdspersonal. 841 Socialstyrelsen (2020), Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso-

och sjukvård samt tandvård.

10.4.3. Svårigheter att identifiera den kommunala hälso- och sjukvårdens kostnader

I de sammanställningar som regioner och kommuner tar fram är kommunernas kostnader inte uppdelade på verksamheter, utan på ändamål, till exempel hälso- och sjukvård inom omsorgen för äldre och för personer med funktionsnedsättning. Det gör det svårt att fullt ut skilja den kommunala hälso- och sjukvårdens kostnader från kostnader för omsorg. De nationella sammanställningar som SCB redovisar i hälsoräkenskaperna för hälso- och sjukvården bygger i sin tur bland annat på dessa sammanställningar och beräknas enligt en internationell standard, SHA 2011. I SHA ingår hälso- och sjukvård inom omsorgen för äldre och för personer med funktionsnedsättning, vilken är en post där kommunerna står för en stor andel av kostnaderna.

842

Under 2019 uppgick kostnaderna för hälso- och sjukvård inom omsorgen för äldre och för personer med funktionsnedsättning till drygt 144 miljarder kronor. Av dessa kostnader stod kommunerna för drygt 132 miljarder kronor. Kommunernas kostnader för hälso- och sjukvårdskostnad (HSL) utgjorde drygt 26 miljarder kronor och omvårdnad (Aktiviteter i det dagliga livet, ADL) utgjorde drygt 106 miljarder kronor (se tabell 10.6).

843

Det är viktigt att poängtera

att ADL, som exempelvis utgörs av påklädning och hygien, inte är att betrakta som hälso- och sjukvårdskostnader.

842 SHA är en förkortning av “A System of Health Accounts” som är ett samarbete mellan OECD, WHO samt EU. Sedan 2016 har hälso- och sjukvårdsbegreppet i SHA vidgats vilket innebär att en betydligt större del av samtliga vård- och omsorgskostnader nu ingår i begreppet hälso- och sjukvård, en medicinsk del, en omvårdnadsdel (ADL), en servicedel (IADL) och en övrig social del. Den medicinska delen motsvarar vård enligt svensk hälso- och sjukvårdslag. Omvårdnadsdelen, även benämnd ADL-kostnader, utgörs av personliga omvårdnadstjänster, till exempel hjälp med att äta, påklädning och personlig hygien. Servicedelen, som också kallas IADL-kostnader, utgörs av städning, hjälp med inköp med mera. Övriga sociala tjänster, utgörs av verksamheter av social karaktär exempelvis öppen verksamhet och andra tjänster, till exempel färdtjänst. IADL och övriga kostnader inkluderas inte i hälsoräkenskaperna. 843 SCB (2021), Förändring av Hälsoräkenskaperna –publicering mars 2015. SCB (2021), Modellberäkningar från SCB, den 24 juni 2021.

Tabell 10.7 Hälso- och sjukvård inom omsorgen för äldre och för personer

med funktionsnedsättning

Miljarder kronor

Totala kostnader

Kommunernas

kostnader

Hälso- och sjukvård för äldre och personer med funktionsnedsättning

144,1

132,3

Därav HSL

29,4

26,1

Därav ADL

114,7

106,2

Källa: SCB (2021).

10.5. Vårdens IT-system är inte ändamålsenliga

Inom många regioner och kommuner pågår upphandling och utveckling av nya IT-system. Vårdpersonalen efterfrågar mer sammanhållna och tillgängliga IT-system som samlar information om patienten, administrativ information, beslutsstöd, rådgivande stöd och kommunikationsstöd i vårdprocessen.

844

Med de befintliga IT-syste-

men finns utmaningar när det gäller användning och inrapportering. Inom vården är personalen är ofta hänvisad till flera parallella system, till exempel journalsystem, patientadministrativa system och kvalitetsregister, vilket leder till en ökad arbetsbelastning. En annan utmaning är att många IT-system inte kommunicerar med varandra i realtid vilket kan innebära att vården inte har den senaste tillgängliga kunskapen om patientens tillstånd eller vilken behandling som är att föredra.

845

Även lagstiftning om sekretess mellan verksamheter kan

utgöra ett hinder för informationsöverföring mellan olika IT-system.

846

En av kommissionens slutsatser i det första delbetänkandet

var att avsaknaden av en patientcentrerad sammanhållen journalföring utgjorde ett allvarligt patientsäkerhetsproblem och att regionerna och kommunerna måste vidta åtgärder för att förverkliga en sammanhållen journalföring.

844 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2020), Gränslösa möjligheter, gränslösa utma-

ningar? Behov av digitala stöd hos personal och patienter i cancervården.

845 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2017), Cancerläkemedel -Ett kunskapsunderlag

om införande, användning och uppföljning. Information från Vårdfokus (besökt den 15 maj

2021). 846SOU 2018:55 s. 17.

10.6. Omställning mot en nära vård

I Sverige pågår en omställning från sjukhusbaserad vård till en mer patientnära vård inom primärvård och kommuner. Denna utveckling benämns ofta som en omställning mot ”nära vård”. Det handlar inte om någon ny organisationsnivå, och det är inte heller någon ny benämning på dagens primärvård. Omställningens utformning varierar mellan regionerna, men ofta beskrivs primärvården som navet och innefattar en ambition att öka resurserna till primärvården. Nära vård beskrivs ibland som ett förhållningssätt, kring organisation av all hälso- och sjukvård med utgångspunkt i patienters och brukares individuella behov, förutsättningar och preferenser så att hela individens livssituation kan beaktas. Nära vård är inte närmare reglerat i lag men en ny bestämmelse trädde kraft den 1 januari 2019 i 7 kap. 2 a § HSL. Bestämmelsen innebär exempelvis att regionerna är skyldiga att organisera sin hälso- och sjukvårdsverksamhet så att vården kan ges nära befolkningen.

847

Flera faktorer driver på utvecklingen mot en nära vård

Det finns flera faktorer som driver på utvecklingen mot en nära vård. En minskning av vårdtiderna inom slutenvården innebär att vårdplatserna kan användas av de patienter som har störst behov. Det skapar förutsättningar för ett mer effektivt resursutnyttjande, eftersom slutenvård är den mest kostnadskrävande vårdformen. På grund av en hög infektionsrisk innebär inneliggande sjukhusvård dessutom risker ur ett patientsäkerhetsperspektiv och kortare vårdtider på sjukhus innebär att eventuell rehabilitering i kommuner och i regionernas primärvård kan påbörjas tidigare. Genom utvecklingen av nya behandlingsmetoder och nya läkemedel kan vård i större utsträckning ges i hemmet vilket också minskar behovet av sjukhusvård.

848

Utvecklingen av mobil närvård är ett exempel där personal

utgår från slutenvården, primärvården eller kommuner och ger vård i patientens hem eller boende. Ett annat exempel är multiprofessionella team som bemannas av både regioner och kommuner.

849

847 Socialstyrelsen 2020, Uppföljning av omställningen till en mer nära vård. 848SOU 2015:20 s. 179. 849 SKR (2021), Multiprofessionella team för trygg och säker nära vård. Socialstyrelsen (2020),

Uppföljning av omställningen till en mer nära vård.

Utvecklingen mot kortare vårdtider på sjukhus har också drivits på av samverkanslagen. Målgruppen för lagen är, som framgått, patienter som har behov av vård och omsorg från socialtjänsten, regionernas öppenvård eller den kommunala hälso- och sjukvården när de är utskrivningsklara. Det gäller i stor utsträckning äldre patienter med omfattande vård- och omsorgsbehov. Genom lagen har tiden för när kommunens betalningsansvar inträder kortats från fem vardagar till tre kalenderdagar.

850

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har på uppdrag av regeringen följt upp genomförandet av lagen. Uppföljningen visar att lagen har resulterat i en snabbare utskrivning och att många regioner i praktiken strävar efter att skriva ut patienten samma dag som de bedöms vara utskrivningsklara. Men uppföljningen visar även att korta vårdtider och en snabb utskrivning från sjukhuset kan innebära en ökad risk för återinläggningar om patienter som har stora fortsatta vård- och omsorgsbehov skrivs ut snabbt och kommunen och primärvården inte har hunnit planera för adekvata vård- och omsorgsinsatser i hemmet eller på ett särskilt boende. Representanter från kommunerna som myndigheten har intervjuat menar att sjukvårdens bedömning att en patient är ”medicinsk färdigbehandlad” på sjukhuset inte behöver betyda att patienten är ”hemgångsklar”. Slutenvårdens bedömning och det medicinska perspektivet anses väga tungt och många medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS), arbetsterapeuter och fysioterapeuter upplever att de har små möjligheter att bromsa de utskrivningar som de upplever sker för tidigt, exempelvis om patienten fortfarande har stora vårdbehov eller om det inte är säkerställt att det finns hjälpmedel och läkemedel på plats i hemmet. Kunskapen om hur patienterna upplever samordningen mellan regioner och kommuner är begränsad.

851

Utredning om en god och nära vård

Flera utredningar har pekat på att primärvården saknar förutsättningar för att utgöra första linjens vård. Primärvården har inte heller den översikt och koordinering som krävs för att skapa en sammanhållen vård mellan regionernas hälso- och sjukvård och kommuner-

850 1 kap. 1 § samverkanslagen och prop. 2016/17:106 s. 40 f. 851 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2020), Laga efter läge, Uppföljning av lagen om

samverkan vid utskrivning från slutenvården.

nas hälso- och sjukvård och socialtjänsten.

852

Regeringen har genom

utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård tagit initiativ till att stärka den nära vården (SOU 2017:53; SOU 2018:39; SOU 2019:29; SOU 2020:19).

Utredningen överlämnade sitt slutbetänkande i april 2020. Utredningen föreslog att kommuner och regioner ska åläggas att upprätta en gemensam plan för hälso- och sjukvård på den gemensamma vårdnivån primärvård i länet. Utredningen föreslog även att den fasta vårdkontakten ska ansvara för att den individuella planen är aktuell och att patienten ska få tillgång till ett ”patientkontrakt” som utgör en sammanställning av patientens aktiviteter, planer samt en uppgift om vem som är den fasta vårdkontakten. Andra förslag som utredningen lämnade var ett förtydligande av begreppet ”vård i hemmet” samt långsiktiga överenskommelser mellan regeringen och huvudmännen om den nära vården.

853

Regeringen och SKR har slutit en

överenskommelse för 2021 om en god och nära vård som omfattar 6,8 miljarder kronor. Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att följa upp och rapportera hur omställningen till en mer nära vård utvecklas med fokus på primärvården.

854

I kapitel 11 återkommer vi

till hur samverkan mellan vården och omsorgen har utvecklats under pandemin.

Ett fragmenterat vård- och omsorgssystem

Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet kan beskrivas som fragmenterat med ett delat ansvar mellan många olika aktörer. En äldre patient med flera kroniska diagnoser kan exempelvis ha vårdkontakter inom slutenvård, specialiserad öppenvård, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård. Respektive del i vårdkedjan kan fungera bra var och en för sig och erbjuda en god vård av hög kvalitet.

855

Men

en stor utmaning är att skapa en sammanhållen vård som utgår från patientens behov. Som vi belyser senare i kapitlet presterar svensk vård internationellt sett svaga resultat när det gäller samordning och kontinuitet.

856

852SOU 2018:55 s. 19. 853SOU 2015:20 s. 179. 854 Regeringen (S2019/03056/FS). 855SOU 2019:42 s. 198. 856 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), Vården ur befolkningens perspektiv 2020

En jämförelse mellan Sverige och tio andra länder.

Det finns många hinder för att uppnå en sammanhållen vård. Exempel är ersättningssystem som inte ger incitament till samordning, sekretesslagstiftning som hindrar överföring av information, samt IT-stöd som inte möjliggör en sammanhållen journalföring eller informationsöverföring mellan regioner och kommuner.

857

Samord-

ningsbrister leder ofta till en försämrad upplevelse för patient och brukare men i vissa fall också till en sämre vård. När samordningen brister övervältras även en stor del av den koordinerande rollen på patienten, brukaren eller dennes närstående. Det kan få allvarliga konsekvenser för patienter och brukare som har flera samtidiga behov och som samtidigt har nedsatt förmåga att själva samordna sin vård och omsorg.

858

I kommissionens delbetänkande om äldreom-

sorgen belyste vi konsekvenserna av regionernas ansvar för läkarinsatser och kommunernas ansvar för äldreomsorgen och de problem som uppstår när två huvudmän samtidigt bär ansvar för en verksamhet i vid mening. Under lång tid redan före pandemin har Socialstyrelsen redovisat att läkarbemanningen i de särskilda boendena var otillräcklig.

10.7. Hälso- och sjukvårdens katastrofmedicinska beredskap och organisation vid allvarlig händelse

Som beskrivs i kapitel 5, har varje region ett ansvar för att katastrofmedicinsk beredskap upprätthålls, det vill säga att det finns beredskap att bedriva hälso- och sjukvård i syfte att minimera följderna vid en allvarlig eller särskild händelse,

859

samt att funktionen tjänste-

man i beredskap (TiB) och särskild sjukvårdsledning (SSL) är etablerade. SSL kan etableras på regional nivå och på lokal sjukhusnivå, liksom på skadeplats och inom ambulanssjukvården. Sjukhusen är autonoma och bestämmer själva om de ska aktivera SSL.

857 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2020), Laga efter läge, uppföljning av genomfö-

randet lagen om samverkan vid utskrivning från slutenvården.

858 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2016), Samordnad vård och omsorg. En analys

av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem.

859 I Socialstyrelsens termbank har begreppet allvarlig händelse ersatts av begreppet särskild händelse. I Socialstyrelsens katastrofmedicinska föreskrifter står begreppet allvarlig händelse ännu kvar och inte alla samhällsaktörer använder begreppet särskild händelse: Socialstyrelsen,

Inriktning och samordning inom hälso- och sjukvården vid särskild händelse, 2020-1-6569.

Både störningar i kapacitet och ökade behov på grund av allvarliga händelser kan leda till att den katastrofmedicinska beredskapen aktiveras. Det stora antalet flyktingar som anlände 2015 föranledde exempelvis flera regioner att under en initial period upprätta SSL.

860

I samband med ett leverantörsbyte i fem regioner hösten 2019, då en betydande materielbrist uppstod, etablerade samtliga av de drabbade regionerna, en särskild sjukvårdsledning.

861

Det fanns före

pandemin en begränsad erfarenhet av mer långvariga och geografiskt mer omfattande samhällsstörningar som påverkar hälso- och sjukvården.

862

I praktiken finns variationer mellan regionerna i hur den katastrofmedicinska beredskapen är organiserad. I samband med omvandlingen från landsting till regioner inrättade vissa regioner ytterligare en ledningsfunktion, som av vissa benämndes som krisledning, med ansvar för regionens samtliga områden inte bara hälso- och sjukvård. I andra regioner kan den särskilda sjukvårdsledningen ha ansvar för hela regionens verksamhet vid en allvarlig händelse. Utredningen om hälso- och sjukvård i det civila försvaret pekar i sitt delbetänkande (SOU 2021:19) att detta kan föranleda en del oklarheter vad gäller exempelvis mandat och befogenheter både i egen organisation samt i samverkan med andra aktörer.

863

Beredskapslägen

Dessa beredskapslägen används för att hälso- och sjukvården gradvis ska kunna anpassa sin förmåga och kapacitet utifrån ett normalläge.

  • Stabsläge: vid misstanke om att tillgänglig kapacitet kan komma att bli otillräcklig för det akuta vårdbehovet kan regionen eller det enskilda akutsjukhuset välja att gå upp i stabsläge. Det innebär att en särskild sjukvårdsledning etableras och att den håller sig underrättad om läget, vidtar nödvändiga åtgärder och följer händelseutvecklingen. Resurser för akut omhändertagande frigörs.

864

860 Socialstyrelsen (2018), Kapaciteten i sjukvården – att hantera kritiska lägen. 861SOU 2021:19, s. 126. 862 Socialstyrelsen, Kapaciteten i sjukvården - att hantera kritiska läge, den 1 december 2018. 863SOU 2021:19, s 127864 Socialstyrelsen (2018). Kapaciteten i sjukvården – att hantera kritiska lägen.

  • Förstärkningsläge: Vid misstanke om att tillgänglig kapacitet helt klart eller mycket sannolikt kommer att bli otillräcklig för det akuta vårdbehovet utlyses förstärkningsläge. Viktiga funktioner förstärks.

865

  • Katastrofläge: I situationer då det är helt klart att behovet av resurser för det akuta omhändertagandet kommer att vida överstiga tillgänglig kapacitet, utlyses katastrofläge. Det innebär att ytterligare förstärkning av viktiga funktioner och alla resurser tas i anspråk.

866

Hur ofta regioner och sjukhus inrättar särskild sjukvårdsledning och går upp i beredskapsläge varierar. År 2017 rapporterade exempelvis Region Östergötland att regional sjukvårdsledning (RSSL) inrättades 14 gånger, i Region Örebro 9 gånger och i Västernorrland inte alls. Stabsläge är det beredskapsläge som inrättas oftast, både på lokal och regional nivå.

867

Personalbrist och brist på vårdplatser är en åter-

kommande anledning till att sjukhus går upp i stabsläge.

868

Epidemier, pandemier och katastrofmedicinsk beredskap.

Pandemiberedskapsplaner upprättas, som framgår av kapitel 5 av smittskyddsläkare i varje region. Dessa är ofta, men inte alltid, samordnade med den övergripande regionala planen för katastrofmedicinsk beredskap. Vid större epidemiska utbrott (till exempel influensapandemi, ett nytt/annat virus eller stora bioterroristattacker) tar särskild sjukvårdsledning, i regel i samarbete med smittskyddsläkaren, över ansvaret för ledning av bekämpningen och de sjukvårdsmässiga konsekvenserna. Organisationen varierar dock mellan regionerna. Vi återkommer till detta i kapitel 11.

869

865 Socialstyrelsen (2018), Kapaciteten i sjukvården – att hantera kritiska lägen. 866 Idem. 867 Socialstyrelsen (2018), Kapaciteten i sjukvården – att hantera kritiska lägen. 868 Information från Vårdfokus webbsida (besökt den 5 juni 2014). Information från Läkartidningen, (besökt den 9 januari 2018, den 13 mars 2019, 5 februari 2020. Dagens Nyheter, den 25 februari 2020. 869SOU 2021:19, s. 127.

10.8. Kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården

Kunskapsstyrning utgör de aktiviteter som behövs på alla nivåer i hälso- och sjukvården för att varje patientmöte ska vara grundat på bästa möjliga kunskap. Statens roll inom kunskapsstyrningen är att bidra med forskning, stöd och förutsättningar av olika slag samt uppföljning. Flera myndigheter är aktiva i kunskapsstyrningen. Socialstyrelsen ska bl.a. förmedla kunskap och utveckla ny kunskap samt ta fram olika former av kunskapsstöd och föreskrifter och Folkhälsomyndigheten har ett kunskapsuppbyggande och kunskapsspridande uppdrag när det handlar om att främja hälsa och förebygga sjukdomar och skador.

Varje enskild region har ett ansvar att bedriva kunskapsstyrning för att kunna leva upp till sitt kvalitetsansvar. Kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården kan handla om vårdprogram, anpassning av nationella riktlinjer till lokala förutsättningar och system för uppföljning och analys samt utvecklat modeller och verktyg för att bedriva ett kontinuerligt förbättrings- och utvecklingsarbetet.

870

Sveriges regioner har skapat ett gemensamt system för kunskapsstyrning. Staten och SKR har tecknat en överenskommelse om att ta fram personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp för ett antal sjukdomsområden. Syftet är att skapa en mer jämlik och likvärdig vård i hela landet. Inom flera vårdområden har arbetet med att skapa vårdförlopp påbörjats, exempelvis avseende palliativ vård, epilepsi och vårdförloppen syftar till att skapa en jämlik vård med hög kvalitet i hela landet. Arbetet med vårdförloppen ska utgå från tillförlitliga och aktuella kunskapsstöd och baseras på bästa tillgängliga kunskap.

De flesta av Sveriges kommuner har även gått samman för att stärka kunskapsstyrningen inom kommunernas verksamheter. För den kommunala hälso- och sjukvården handlar det bland annat om utveckling och användning av nationella kvalitetsregister, som kommunerna använder för kommunal hälso- och sjukvård, främst inom äldreomsorgen.

872

I kapitel 12 belyser vi kunskapsstyrningen under pandemin med fokus på infektionsvård, intensivvård och postcovid.

870 Socialstyrelsen (2021), Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård – ett sy-

stem, många möjligheter.

871 Information från SKR:s webbplats (besökt den 5 september 2021). 872 Information från SKR:s webbplats (besökt den 7 oktober 2021).

10.9. Svensk hälso- och sjukvård i en internationell jämförelse

I det här avsnittet jämför vi svensk hälso- och sjukvård med de andra länderna inom EU, fem kandidatländer till EU, tre länder som EU har ett handelsavtal med samt Storbritannien. När vi använder begreppet EU 27 avser vi endast medlemsländerna i EU. Fokus för jämförelsen är hälso- och sjukvårdens utgifter, vårdplatser och vårdtider samt tillgången till läkare och sjuksköterskor.

Internationella jämförelser är viktiga för att få ett bredare perspektiv på den svenska hälso- och sjukvårdens strukturer, processer och resultat. Samtidigt finns det en rad utmaningar med att jämföra vården i olika länder. Hälso- och sjukvårdssystem är komplexa och kan producera sjukvård på många olika sätt. I en del länder utförs en stor del av sjukvården på sjukhus medan andra har mer resurser i primärvården. Skillnader mellan länder kan därmed i stor utsträckning spegla hur vården organiserad.

873

Det kan också finnas stora

skillnader inom ett land, vilket påverkar den sammantagna bilden av hur olika länder presterar. Resultaten av jämförelserna behöver därför tolkas med försiktighet.

Höga kostnader i Sverige i relation till BNP och per invånare

Under 2019 uppgick de svenska hälso- och sjukvårdskostnaderna till 10,9 procent av BNP. Schweiz, Tyskland, Frankrike och Sverige hör till de länder i OECD:s jämförelse med de högsta hälso- och sjukvårdskostnaderna i förhållande till BNP. Genomsnittet bland EU:s 27 medlemsländer låg på 8,3 procent. Länder i östra Europa, på Balkanhalvön och Turkiet hade de lägsta kostnaderna i relation till BNP i jämförelsen (se figur 10.4 nedan).

874

873 Daneryd (2015), Varför jämföra oss när vi vet att vi är bäst? Svensk hälso- och sjukvård i ett

internationellt perspektiv.

874 BNP-kostnaderna är framräknade enlig en internationell standard där kostnaden för hälso- och sjukvård i omsorgen av äldre och funktionshindrade ingår som en del. Det innebär att även ADL, det vill säga att omsorgsinsatser, dvs. toalettbesök, födointag och hygien inkluderas, trots att det inte är betrakta som hälso- och sjukvårdskostnader.

Figur 10.3 Kostnader för hälso- och sjukvård som en andel av BNP 2019

Procent

Anm.: Medelvärdet för EU 27 är oviktat. Datamaterialet avser 2019 eller det närmaste året med tillgängliga data. Källor: OECD Health Statistics, Eurostat Database och WHO Global Health Expenditure Database (2020).

I Sverige liksom i många andra länder har hälso- och sjukvårdens andel av BNP ökat under de senaste decennierna. Från 1970 till 2018 ökade hälso- och sjukvårdens kostnader från 5,5 procent till 11 procent.

875

Att sjukvårdens kostnader ökar med stigande inkomster –

även som del av den samlade inkomsten (BNP) – är ett internationellt observerat fenomen, åtminstone bland länder med höga inkomster. Forskningen brukar anföra två förklaringar till detta. Den ena förklaringen (den s.k. Wagner’s lag) betonar att efterfrågan på vård ökar snabbare än inkomsterna när levnadsstandarden stiger. Detta bidrar till en ökade andel vårdkostnader, via privata och offentliga beslut om större vårdkonsumtion.

876

Den andra förklaringen

(den s.k. Baumol-effekten) betonar att det är svårare att rationalisera tjänstesektorer – som hälso- och sjukvården – jämfört med varusektorer. Om löneutvecklingen är någorlunda jämn mellan olika sektorer bidrar detta till ökande vårdkostnader.

877

Relationen mellan inkomst och sjukvårdskostnader syns också inom EU vars 27 medlemsländer har ganska olika inkomstnivåer. Unionens genomsnittliga hälso- och sjukvårdskostnaderna per invå-

875 IHE (2020). Hälso- och sjukvårdsutgifternas utveckling i Sverige. Mellan 2011 och 2012 ses en relativt stor ökning av BNP som kan förklaras av att definitionen av hälso- och sjukvård för äldre och personer med funktionsnedsättning ändrades då ADL inkluderades. 876 Wagner, A. (1890), Finanzwissenchaft, Winter, C. F., Leipzig. 877 Baumol, William, et al (1966), Performing Arts, The Economic Dilemma: a study of

problems common to theater, opera, music, and dance. Cambridge, Mass.: MIT Press.

11.711.2

10.9

10.410.310.010.0 9.6 9.4

9.1 9.0

8.7 8.3 8.3

7.8 7.8 7.6 7.0 6.9 6.9 6.8 6.8 6.8

6.4 6.3 6.2

5.7 5.4

12.1

10.510.3

8.8

8.4

6.1

4.4

0 2 4 6 8 10 12 14

Offentlig finansiering Patientavgifter/ur egen ficka

nare 2 572 EUR, PPP år 2009.

878

Länder med höga kostnader per

invånare var Schweiz 5 241 (EUR, PPP), Norge 4 505 (EUR, PPP) Tyskland 4 504 (EUR, PPP) och Sverige 3 919 (EUR, PPP). De fattigare länderna i östra Europa, på Balkanhalvön samt Turkiet hade generellt lägre kostnader per invånare, vilket framgår av figur 10.4 nedan.

879

Figur 10.4 Hälsokostnader per invånare i EU

EUR, PPP

Anm.: Medelvärdet för EU 27 är oviktat. Datamaterialet avser 2019 eller det närmaste året med till gängliga data. Källor: OECD Health Statistics, Eurostat Database och WHO Global Health Expenditure Database (2020).

Få vårdplatser på sjukhus i Sverige

Tyskland, Bulgarien och Österrike hade 2018 den högsta antalet vårdplatser vid sjukhus (bäddar) i OECD:s jämförelse, med mer än

878 PPP står för Köpkraftspariteter, eller ”Purchasing Power Parity”, och mäter prisskillnaden på jämförbara varor och tjänster mellan länder. 879 OECD (2020), Health at a glance Europe 2020, State of health in the EU cycle.

0 – 1 700

1 700 – 3 500

3 500 +

3 644

1 891

1 292

1 353

979

1 511

1 506

2 290

3 103

1 748

1 788

1 337

1 361 2 323

1 595

2 185

5 241

2 473

3 908

3 154

2 889

3 767

1 616

4 504 3 774.

3 679

3 966

3 576

3 261

4 505

3 919

906

2 451

Health expenditure per capita, EUR PPP

EU 2 572 EUR PPP

659

sju platser per 1 000 invånare. Det kan jämföras med genomsnittet bland de 27 EU-länderna som låg på fem platser. Sverige utmärker sig med den lägsta antalet vårdplatser (2,1) bland EU-länderna. År 2000 uppgick antal sjukhusplatser per 1000 invånare i Sverige till 3,6 vilket framgår a v figur 10.5.

Figur 10.5 Vårdplatser på sjukhus per 1 000 invånare, 2000 och 2018

Antal

Anm.: Datamaterialet avser 2000 och 2018 eller det närmaste året med tillgängliga data. Dataunderlaget för Sverige omfattar inte sjukhussängar som är privatfinansierade. Medelvärdet för EU 27 är inte viktat. Källor: OECD Health Statistics, Eurostat Database och WHO Global Health Expenditure Database (2020).

Antalet disponibla vårdplatser på sjukhus har minskat under flera decennier i Sverige. Under 1990-talet skedde en kraftig minskning efter den så kallade Ädelreformen då kommunerna tog över ansvaret för äldrevården. Den ekonomiska krisen under 1990-talet bidrog även till en minskning. I det här kapitlet har vi också pekat på att vårdtiderna på sjukhus har minskat vilket i sin förlängning också kan minska behovet av vårdplatser. En annan faktor som kan påverka behovet av vårdplatser är omfattningen av dagkirurgi. Sverige tillhör de länder i OECD:s jämförelse med högst andel dagkirurgi vid exempelvis gråstarrsoperationer samt tonsillkirurgi (operation av halsmandlar).

880

Sverige tillhör dessutom de länder inom EU som har de

kortaste vårdtiderna på sjukhus, i genomsnitt 5,7 dagar vilket kan jämföras med EU där genomsnittet är 7,5 dagar.

881

I händelse av en kris, till exempel en allvarlig händelse med många skadade eller en pandemi med många sjuka, är slutenvårdsplatser och

880 IHE (2019), Hälso- och sjukvårdsutgifternas utveckling i Sverige. OECD (2018), Health at a

Glance: Europe 2018, State of health in the EU cycle.

881 OECD (2018), Health at a Glance: Europe 2018, State of health in the EU cycle.

8,0

7,6

7,3 7,0 7,0

6,6 6,5 6,4

5,9 5,7 5,6 5,6 5,5

5,0

4,6 4,5 4,4 4,3 4,2

3,6 3,5 3,3 3,2 3,1

3,0 3,0

2,4 2,1

5,6

4,6

4,3

3,9

3,5

2,9

2,9

2,5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2000 2018

intensivvårdsplatser centrala för vården av allvarligt sjuka patienter. Det är svårt att ge en heltäckande bild av hur många IVA-platser som fanns innan pandemin. För att kunna bedriva sjukvård i normalläge ingår i det moderna sjukhuset en eller flera lokaliteter/avdelningar utformade för att fungera som IVA med designerade vårdplatser. Dessa beskrivs ofta i term av ”fastställda vårdplatser”, som är en administrativ benämning och som motsvarar det maximala antalet vårdplatser som kan vara öppna under förutsättning att alla resurser finns tillgängliga (vårdplats med fysisk utformning, utrustning och bemanning som säkerställer patientsäkerhet och arbetsmiljö). Antalet sådana platser är därmed givna och i vilken utsträckning dessa i realiteten fungerar som disponibla/beläggningsbara platser bestäms framförallt av faktorerna ”personal” och ”nödvändig medicinteknisk utrustning”.

882

I nästa kapitel belyser vi uppskalningen av IVA-vår-

den under pandemin.

Högt antal sjuksköterskor i Sverige

Det genomsnittliga antalet sjukskörskor bland EU:s 27 medlemsländer var 8,2 per 1 000 invånare under 2018. Antalet sköterskor var högst i Finland, Tyskland och Irland, med fler än 12 sköterskor per 1 000 invånare. I Sverige var antalet 10,9. I Norge, Schweiz och Island, länder med många sköterskor, hade en tredjedel av sköterskor a en lägre utbildning och ansvarade för mindre kvalificerade arbetsuppgifter. I några länder med ett lågt antal sköterskor, exempelvis Spanien och Italien, finns andra personalgrupper som stödjer sköterskorna i deras arbete. Trots att Sverige har ett högt antal sjuksköterskor per 1 000 invånare ur ett internationellt perspektiv finns det som vi beskriver ovan brist på personal och rekryteringsbehovet kommer att vara stort de kommande åren. Bristen på sjuksköterskor är en central fråga i de flesta andra EU-länder.

883

882 Bengt Gerdin, underlagsrapport (2021), Intensivvården i Sverige under covid-19-pandemin. 883 OECD (2020), Health at a Glance: Europe 2020.

Figur 10.6 Praktiserande sjuksköterskor per 1 000 invånare, 2008 och 2018

Antal

Anm.: Medelvärdet för EU 27 är inte viktat. Datamaterialet avser inte enbart sköterskor som ger vård till patienter, utan även chefer, de som arbetar med utbildning och forskning etc. Österrike och Grekland rapporterar endast sköterskor som arbetar vid sjukhus. Källor: OECD Health Statistics och Eurostat Database (2020).

Högt antal läkare i Sverige

Grekland, Österrike och Portugal hade under 2018 det högsta antalet praktiserande läkare, med mer än fem läkare per 1 000 invånare. Sverige tillhörde också de länder i jämförelsen med ett relativt högt antal läkare, 4,3 per 1 000 invånare. Det kan jämföras med genomsnittet bland de 27 medlemsländerna i EU som låg på 3,8. Samtidigt finns det, som nämns ovan, brist på specialistläkare i Sverige.

Vi noterar att det finns skillnader mellan olika länder kring vilka läkare som inkluderas i beräkningarna. I vissa länder ingår läkare som är under utbildning, forskare och chefer, vilket inte är aktuellt i andra länder. I exempelvis Sverige ingår läkare som är under utbildning, föräldralediga och sjukskriva i statistiken. I Grekland, Österrike och Portugal inkluderas alla läkare med legitimation, även de som har emigrerat eller är pensionärer.

884

884 OECD (2020), Health at a glance Europe 2020, State of health in the EU cycle.

14,3

13,2

12,9

11,711,211,110,910,8

10,110,1

8,2 8,1 7,8 7,8

7,2 6,9 6,9 6,7 6,6 6,3

5,9 5,7

5,7

5,4

5,1

4,4

4,4

3,4

17,717,6

14,7

7,8

6,2

4,9 4,3

2,3

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

2008

2018

Figur 10.7 Praktiserande läkare per 1 000 invånare, 2008 och 2018

Antal

Anm.: Medelvärdet för EU 27 är inte viktat. Datamaterialet inkluderar även läkare som arbetar som chefer och forskare samt med utbildning. Källor: OECD Health Statistics och Eurostat Database (2020).

Figur 10.8 ger en sammanfattande bild över antal praktiserande sköterskor och läkare. Y-axeln beskriver antal praktiserade sjuksköterskor per 1 000 invånare, X-axeln antal praktiserande läkare per 1 000 invånare. Länder i det översta högra hörnet av figuren har många läkare och sjukskörskor, exempelvis Norge. Även Sverige har relativt många sköterskor och läkare per 1 000 invånare. Polen och Lettland som är placerade i det nedre vänstra hörnet av figuren har relativt få läkare och sjuksköterskor per 1 000 invånare.

885

885 OECD (2020), Health at a glance Europe 2020, State of health in the EU cycle.

6,1

5,2 5,2

4,6

4,3 4,3 4,2 4,2 4,1 4,0 4,0 4,0 4,0

3,8 3,7

3,5 3,5 3,4 3,4 3,3 3,3 3,2 3,2 3,2

3,1 3,1 3,0

2,4

4,8

4,3

3,9

3,0 3,0 2,8 2,8

1,9

1 2 3 4 5 6 7

2008 2018

Figur 10.8 Praktiserande sköterskor och läkare

Antal

Anm.: Y-axeln beskriver antal praktiserade sjuksköterskor per 1 000 invånare, X-axeln antal praktiserande läkare per 1 000 invånare. Genomsnittet för EU är oviktat. Källa: OECD Health Statistics och Eurostat Database (2020).

Vården från patientens perspektiv: långa väntetider till vård som inte sker på akutmottagning i Sverige

Studien International Health Policy Survey (IHP) genomförs årligen av den amerikanska stiftelsen The Commonwealth Fund. I den senaste undersökningen från 2020 undersöktes hur befolkningen i Sverige och tio andra länder anser att hälso- och sjukvården fungerar. De deltagande länderna är förutom Sverige, Australien, Frankrike, Kanada, Nederländerna, Norge, Nya Zeeland, Schweiz, Storbritannien, Tyskland och USA. Syftet med undersökningen är att identifiera förbättringsområden från befolkningens och patienternas perspektiv. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys står för den svenska datainsamlingen och analysen.

En enkätundersökning genomfördes i början av mars 2020 och riktades till 2 500 slumpmässigt utvalda personer i åldern 18 och äldre. Undersökningen avser såldes tiden innan en bredare spridning av coronapandemin började ske i Europa. Studien visar att det finns områden där Sverige presterar goda resultat, exempelvis när det gäller digitalisering och bemötande. Men det finns även områden där

Österrike

Belgien

Bulgarien

Kroatien

Cypern Tjeckien

Danmark

Estland

Finland

Frankrike

Tyskland

Grekland

Ungern

Irland

Italien

Lettland

Lituaen

Luxemburg

Malta

Nederländerna

Polen

Portugal

Rumänien

Slovakien

Slovenien

Spanien

Sverige

Island

Norge

Schweiz

Storbritannien

2 4 6 8 10 12 14 16 18

2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7

EU

Få läkare Få sköterskor Få läkare Många sköterskor

Många läkare Många sköterskor

Många läkare Få sköterskor

EU genomsnitt: 3.8

EU genomsnitt: 8.2

det finns tydliga brister, exempelvis avseende kontinuitet i vårdkontakter och väntetider. Resultatet av studien sammanfattas kortfattat nedan.

Områden där visar svensk vård visar goda resultat:

  • Vården i Sverige uppvisar en hög digitaliseringsgrad med kontinuerlig ökning av digitala besök. Samtidigt efterfrågar vårdpersonalen mer sammanhållna och tillgängliga IT-stöd som minskar den administrativa bördan.
  • De flesta patienter upplever ett gott bemötande vid sjukhusvård och känner att de är delaktiga i beslut om sin vård och behandling.
  • Få personer i Sverige har avstått vård på grund av kostnader. Däremot är det fler som avstått tandvård av kostnadsskäl.

Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet är fragmenterat med ett delat ansvar mellan många aktörer. På flera områden som är centrala för en personcentrerad vård, till exempel väntetid, kontinuitet och samordning, presterar svensk vård internationellt sett svaga resultat

  • Sverige har en längre väntetid till vård som inte sker på akutmottagning på sjukhus jämfört med de andra undersökta länderna.
  • Det finns brister i hur information överförs till personalen på den ordinarie mottagningen efter utskrivning från sjukhus.
  • En lägre andel personer i Sverige svarade att deras ordinarie läkare eller vårdpersonal alltid eller oftast känner till viktig information om deras sjukdomshistoria, jämfört med de andra länderna i undersökningen.
  • Få i Sverige har en ordinarie läkare eller sjuksköterska de vanligtvis går till för sin vård. Däremot har de flesta en ordinarie mottagning de vanligtvis går till för sin vård.
  • Personer som har en ordinarie läkare eller sjuksköterska de vanligtvis går till för sin vård har genomgående bättre erfarenheter av den vård de fått jämfört med dem som endast har en ordinarie mottagning. De upplever till exempel att de är mer delaktiga, får mer hjälp med samordning och får fler vårdinsatser än dem som enbart har en ordinarie mottagning.
  • Faktorer som ålder, hälsa och utbildning påverkar i hög grad vilka erfarenheter personer har av sin vård. Exempelvis har personer med kroniska sjukdomar eller sämre självskattad hälsa generellt sämre erfarenheter av vården. Personer med eftergymnasial utbildning har på flera områden bättre erfarenheter av vården jämfört med personer som har kortare utbildning.
  • Få av de svenska patienter som har haft behov av att prata med någon i vården om sin psykiska hälsa uppger att de fått ett stödsamtal eller annan behandling för det.

886

Det är viktigt att komma ihåg att endast delar av vården belyses i IHP-studien. Stora delar, till exempel den kommunala hälso- och sjukvården, ingår inte i studien.

Bristande tillgänglighet redan före pandemin

Brister i tillgängligheten till vård har lyfts fram i många studier och rapporter. Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (S 2020:12) drar slutsatsen att de åtgärder som har initierats för att öka tillgängligheten under det senaste decenniet inte tycks ha fått några långsiktiga bestående resultat trots det omfattande arbetet som staten och regionerna har utfört. Delegationen har exempelvis jämfört utvecklingen under åren 2012 till 2021 vad avser första besök i specialiserad vård inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården. Andelen patienter som erhållit sitt besök inom den tiden har sjunkit för varje år. Delegationen har på samma sätt jämfört utvecklingen under åren 2012 till och med 2021 vad avser operation eller annan åtgärd och kan konstatera att även andelen patienter som erhållit detta inom 90 dagar har sjunkit för varje år.

887

Vi återkommer till hur till-

gängligheten till vården har utvecklats under pandemin i kapitel 12.

886 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), Vården ur befolkningens perspektiv 2020. 887SOU 2021:59 s. 57.

10.9.1. God hälsa och goda medicinska resultat

I internationella studier levererar Sverige ofta goda medicinska resultat. Bland EU-länderna tillhör Sverige de länder med lägst undvikbar dödlighet, det vill säga dödsfall som kan undvikas genom tidig upptäckt och behandling. Vi har en låg dödlighet efter en stroke och överlevnaden i lungcancer är bland den högsta inom EU. Vi har en låg förskrivning av antibiotika inom primärvården.

Men det finns samtidigt behov av utveckling inom flera områden när det gäller medicinska resultat. Den opioidrelaterade dödligheten har ökat under de senare åren (dödlighet genom missbruk av narkotiska substanser med morfinliknande verkningsmekanism). I Sverige ligger antal allvarliga bristningar vid förlossning högt jämfört med andra länder, även om Socialstyrelsens statistik uppvisar en positiv utveckling från 2013 och framåt för de svåraste typerna av bristningar.

888

10.10. Flera utvecklingsområden för hälso- och sjukvården

Det finns andra faktorer, förutom de vi redan nämnt, som också påverkar hälso- och sjukvården, exempelvis den demografiska och ekonomiska utvecklingen samt teknikutvecklingen som vi delvis har berört tidigare i kapitlet. Statistiska centralbyråns prognoser visar på demografiska utmaningar under de kommande decennierna. Befolkningsstrukturen ändras successivt med allt fler äldre och relativt sett färre i arbetsför ålder. Det innebär förändrade och ökade vårdbehov samtidigt som försörjningsbördan ökar bland de som arbetar. Den demografiska försörjningskvoten är ett mått på hur många som är i de mest förvärvsarbetande åldrarna i förhållande till de som är yngre och äldre. I SCB:s beräkningar räknas personer i åldrarna 20–64 år som förvärvsarbetande. Enligt SCB låg försörjningskvoten på 76 procent år 2018 men beräknas öka till 88 procent år 2070, se figur 10.6 nedan.

889

888 OECD (2019), Health at a Glance, The state of health in the EU cycle. OECD (2020), Health

at a Glance, the state of health in the EU cycle (2019). Socialstyrelsen (2019, Fortsatt goda resultat för svensk hälso- och sjukvård i ny OECD-rapport, https://www.socialstyrelsen.se/om-

socialstyrelsen/pressrum/press/fortsatt-goda-resultat-for-svensk-halso--och-sjukvard-i-nyoecd-rapport/ (besökt den 14 april 2021). 889 SCB (2018), Sveriges framtida befolkning 2018–2070.

Figur 10.9 Demografisk försörjningskvot, olika åldrar 1970–2017 samt prognos 2020–2070 för Sverige

Källa: SCB (2018). Sveriges framtida befolkning 2018–2070.

Att vi blir äldre innebär att fler lever med kroniska sjukdomar och flera diagnoser vilket ökar belastningen på sjukvården. Under 2018 levde mer än hälften av alla svenskar över 65 år med en eller flera kroniska sjukdomar.

890

Samtidigt leder teknikutvecklingen och digitaliseringen till nya möjligheter att förändra och effektivisera vården. Cancerläkemedelsutvecklingen och diagnostiken är inne i en dynamisk utvecklingsfas som skapar behandlingar som kan öka överlevnaden och livskvaliteten för cancersjuka patienter.

891

I glesbygdsområden har

virtuella hälsorum etablerats där patienter själva kan mäta blodvärden och vikt. Patienterna kan sedan träffa sin läkare, sjukgymnast eller dietist via en videolänk.

892

Stora investeringar i ny teknik ställer

samtidigt krav på ett tillräckligt befolkningsunderlag, finansiering samt rekrytering av kompetens för att kunna ta emot och omsätta den nya kunskapen som teknikutvecklingen leder till.

893

De utvecklingsfrågor som vi har lyft fram i det här kapitlet var aktuella för hälso- och sjukvården redan före pandemin. Det gäller exempelvis digitalisering, kontinuitet och jämlikhet. Oavsett utfallet

890 Europeiska kommissionen (2019), State of Health in the EU Sweden Country Health Profile

2019.

891 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2017), Cancerläkemedel, Ett kunskapsunderlag

om införande, användning och uppföljning.

892 Information från (besökt den 15 maj 2021). 893SOU 2015:98 s. 62.

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 2060 2070

Prognos från 2018

av pandemin kommer med stor sannolikhet dessa grundläggande frågor att vara i fokus för den fortsatta utvecklingen av hälso- och sjukvården.

10.11. Summering

Svensk hälso- och sjukvård visar ofta upp goda medicinska resultat i internationella jämförelser. Vi har en högt utvecklad högspecialiserad vård. Digitaliseringen av vården har också varit snabb under de senaste åren. Primärvården erbjuder idag vård genom digitala kanaler, genom exempelvis chatt eller video. Fler besök i specialistvården genomförs också digitalt. Samtidigt finns det ett flertal problemområden. Internationellt sett uppvisar Sverige svaga resultat för områden som är viktiga för att skapa en patientcentrerad vård, det gäller väntetider, kontinuitet och samordning. Det finns omotiverade socioekonomiska och regionala skillnader i vården och bristen på personal utgör en stor utmaning inom såväl regioner som kommuner.

Hälso- och sjukvården är starkt decentraliserad. Dess huvudmän är 21 regioner och 290 kommuner som, inom de ramar som lagstiftningen drar upp, har ett långtgående självbestämmande. De styrs av valda politiker som dels kan ha en egen uppfattning om hur generellt utformade regler i en ramlagstiftning ska tolkas, dels kan ha en avvikande agenda i förhållande till nationella styrningen. Det har inneburit att statens styrning av vården i stor utsträckning sker, förutom i lag och förordning, genom överenskommelser mellan regeringen och SKR.

För en statsledning som vill utöva ett nationellt ledarskap i en kris genom att bestämma en gemensam inriktning av hur krisen ska hanteras kan därför problem uppstå. Regeringen tvingas att antingen ta initiativ till ny lagstiftning eller att förhandla och träffa överenskommelser med en ideell sammanslutning av statens regionala och lokala enheter och förlita sig på att det som överenskommits också genomförs.

Varje region har ett ansvar för att katastrofmedicinsk beredskap upprätthålls, det vill säga att det finns beredskap att bedriva hälso- och sjukvård i syfte att minimera följderna vid en allvarlig eller särskild händelse. Före pandemin fanns dock begränsad erfarenhet av

mer långvariga och omfattande samhällsstörningar som påverkar hälso- och sjukvården. Vi belyser detta i nästa kapitel.

Det pågår en utveckling mot vad som beskrivs som ”nära vård”. Det innebär en strävan att ställa om från sjukhusvård till primärvård och kommunal vård, nära medborgarna. Det är en i allt väsentligt god ambition. Den innebär bl.a. att fler ska kunna vända sig till och snabbt tas emot på vårdcentralen och inte behöva söka sig till i sjukhusets akutmottagning. Det bör innebära snabbare vård på rätt nivå och en ökad samverkan mellan regioner och kommuner. Men kunskapen är begränsad om patienternas erfarenheter av samordnade insatser från regioner och kommuner, det gäller både före och under pandemin.

Antalet vårdplatser på sjukhus har minskat under flera decennier i Sverige och vi har lägst antal sjukhusplatser per 1000 invånare i EU. Det finns flera faktorer som förklarar denna utveckling. Exempelvis har den medicinska utvecklingen inneburit att mer vård kan utföras i öppenvård och att vårdtiderna för inlagda har kortats. I en europeisk jämförelse tillhör Sverige de länder inom EU med de kortaste vårdtiderna på sjukhus. Redan före pandemin rådde brist på specialistutbildade sjuksköterskor i samtliga regioner men även på grundutbildade sjuksköterskor i 20 regioner. Bristen på personal utgör ett hinder för att kunna hålla vårdplatser öppna.

Vi kommer i kapitel 11 skildra hur infektionskliniker och intensivvårdsavdelningar under denna pandemi fylldes i raskt tempo med patienter under mars–april 2020 och hur kapaciteten för sådan vård trots allt, kraftigt kunde utökas. Vi belyser även vilka konsekvenser denna omställning fick för patienter, personal och verksamheter.

Vi har i detta kapitel beskrivit några av hälso- och sjukvårdens ingångsvärden när pandemin slog till. De har haft betydelse för mötet med virusutbrottet.

11. Hälso- och sjukvården under pandemin

Pandemin har resulterat i en stor belastning på hälso- och sjukvården. Behovet av slutenvårdsplatser, laboratorieresurser och diagnostisk kapacitet har ökat dramatiskt i många delar av landet i takt med en ökad smittspridning. Hårt pressad personal har ansträngt sig till det yttersta, omprioriteringar har gjorts och nya arbetssätt har utvecklats, ofta med stöd av digital teknik. I det här kapitlet belyser vi de direkta effekterna av pandemin på infektionsvård, intensivvård, eftervård och rehabilitering samt primärvård.

Kapitlet inleds med en kort beskrivning av pandemins dynamik inom sjukvården, ledningsstruktur och patientbelastning på slutenvården (avsnitt 11.1). Därefter följer en fördjupning av covid-19vården med utgångspunkt i infektionsvårdens och intensivvårdens omställning under pandemin i avsnitt 11.2–11.3. I avsnitt 11.4 berör vi bristen på medicinteknisk utrustning och materiel och avsnitt 11.5 smittspridning inom slutenvården. Därefter berör vi i avsnitt 11.6 och 11.17 rehabilitering och postcovid. Avsnitt 11.8 belyser primärvårdens omställning och 11.9 den privata sektorns stöd under pandemin. Avsnitt 11.10 beskriver tillgången till sjukvårdsrådgivning under pandemin och avsnitt 11.11 fokuserar på vårdanställdas arbetsvillkor under krisen. Kapitlet avslutas med en summering i avsnitt 11.12. I kapitel 12 beskriver och fördjupar vi oss i sjukvårdens omställning vad gäller upprätthållen, inställd och uppskjuten vård.

Huvudfokus för det här kapitlet är den regionalt finansierade hälso- och sjukvården men vi berör även i viss utsträckning den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården samt samverkan mellan regioner och kommuner. En fördjupad analys av den kommunala hälso- och sjukvården finns i vårt första delbetänkande Äl-

dreomsorgen under pandemin (SOU 2020:80).

Pandemin pågår fortfarande och effekterna för hälso- och sjukvården, dess personal och patienter kommer att behöva analyseras under många år framöver.

11.1. Pandemins dynamik i slutenvården

I kapitel 2 och 3 beskriver vi utvecklingen av smittspridningen under våg 1 och våg 2, nationellt och regionalt.

Socialstyrelsens statistik över pågående sjukfall som speglar beläggningen på sjukhus (alla kliniker) vecka för vecka under 2020 och t.o.m. vecka 14 år 2021 visar den kraftiga dynamiken i pandemin. På riksnivå börjar pandemin synas i statistiken för vecka 10 även om enstaka fall redan tidigare noterats i Stockholm, Västra Götaland och Malmö. Vecka 12 hade antalet inläggningar börjat stiga i alla regioner.

En extremt kraftig ökning av antalet vårdade patienter inträffade sedan inom vården i Region Stockholm fram till vecka 16, som utgjorde toppen på första vågen. Då vårdas ca 2 400 patienter spritt över hela regionen vilket var mer än hälften av alla vårdade covid-19- patienter i Sverige vid denna tidpunkt (ca 4 700).

Utvecklingen var även snabb i Västra Götaland om än inte lika dramatisk som i Stockholm. Den initiala tillströmningen av patienter var betydligt lugnare i Skåne. En grupp stora sjukhus som Västerås, Falun, Linköping, Norrköping och Eskilstuna hade också en tidig snabb ökning av patienter vecka för vecka.

I flera andra delar av landet ökade antalet patienter med covid-19 långsammare under våg 1, medan Region Gotland och Region Skåne kom lindrigare undan. Detsamma gäller för norrlandsregionerna, med undantag av Region Gävleborg och Region Dalarna.

Vecka 36 (första veckan i september 2020) nåddes botten av kurvan för riket med under 200 inneliggande patienter med covid-19. Det betyder att belastningen var betydande under hela den ”vanliga” semesterperioden.

Redan vecka 40 började andra vågen. Den tilltog långsammare än den första, men antalet inlagda patienter steg till de allra högsta nivåerna på de flesta kliniker och sjukhus. Antalet covid-19-patienter toppade under våg 2 veckorna kring jul och nyår (vecka 48–2). Man såg en nedgång av antalet covid-19-patienter under februari och där-

efter en ny topp under våren, våg 3, men på flera sjukhus var våg 3 inte lika tydlig som de första vågorna utan utgjordes snarare av en lång platåfas. Många kliniker hade fortfarande, i juni 2021 en kvarstående hög beläggning av patienter med covid-19.

894

Figur 11.1 visar dynamiken i belastningen i fem regioner (heldragna och streckade linjer) och nationellt. Skalan till vänster anger antalet vårdepisoder. Observera att skalan varierar, då Region Stockholm som mest hade närmare 2 500 vårdepisoder, samtidigt som Region Västernorrland som mest hade under 150. Det skuggade fältet visar det totala antalet pågående vårdepisoder i Sverige. Skalan för det totala antalet är densamma för alla kurvor och anges till höger.

I vårdepisoderna ingår all slutenvård av covid-19-patienter, alltså även de som intensiv-vårdas. I avsnitt 11.3 beskriver vi specifikt antalet patienter med covid-19 som vårdats inom intensivvården.

894 Åsa Hallgårde, underlagsrapport (2021), Utvärdering av infektionsvårdens förmåga att han-

tera covid-19 pandemin.

Figur 11.1 Pågående vårdepisoder med covid-19 nationellt och dynamiken i fem regioner

Källor: Socialstyrelsen och beräkningar inom SU:s covid-19-program.

Planering och inventering under januari till mars 2020

Den 27 januari 2020 påbörjade Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten planeringen för en inventering av intensivvårdsplatser i isolering på landets samtliga akutsjukhus.

895

Inventeringsmallar distri-

buerades till samtliga regioner den 31 januari 2020 och den 5 februari 2020 informerades Regeringskansliet. Av denna information framgick att potentiella risker inom tre till sex månader kunde bli en ökad belastning inom myndighetens ansvarsområden med konsekvenser på för hälso- och sjukvården särskilt viktig verksamhet.

Den 18 februari 2020 lämnade Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten en gemensam lägesrapport till Regeringskansliet och MSB där det framgick att det vid den tidpunkten, ur ett nationellt perspektiv, fanns en god kapacitet i antal vårdplatser, men att tillgång till utrustning, material och vårdkapacitet kunde komma att påverkas om situationen blev långvarig eller att utbrottet utvecklades till en pandemi.

Under vecka 10 och 11 diskuterades vilka behov som kunde uppstå om situationen förvärrades vid ett flertal tillfällen med Regeringskansliet, socialutskottet, SKR och andra myndigheter, bl.a. på ett extrainsatt möte med Krishanteringsrådet och under ett möte med den Nationella Pandemigruppen.

896

Under pandemin har samordning skett inom ramen för olika nationella nätverk, varav flera är koordinerade av SKR. Vi återkommer till nätverken senare i kapitlet.

Särskild sjukvårdsledning och något om samordning mellan regionerna

När pandemin tog fart i Sverige i mars 2020 mobiliserade hälso- och sjukvården genom att omprioritera och förstärka beroende på hur belastningen såg ut. Som vi beskriver i kapitel 10, finns det en beprövad och inövad organisation för katastrofmedicinsk beredskap, och aktivering av denna, även om strukturen varierar något mellan regionerna. De flesta regionerna har en vana att arbeta i särskild sjukvårdsledning (RSSL). När covid-19-pandemin nådde Sverige hade

895 Fokus låg då på isolering med relevant luftväxling eftersom kunskapen om virusets smittsamhet inte var fastslaget. 896 Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021.

flera regioner redan etablerat RSSL och de flesta övriga valde att göra så någon gång i den initiala fasen av pandemin. I diskussioner med regionernas hälso- och sjukvårdsdirektörer framkommer att vissa regioner behållit denna struktur sedan dess och först i augusti eller september 2021 återgått till normal linjestyrning. Andra regioner har alternerat mellan RSSL och linjestyrning beroende på pandemins dynamik och belastningen på sjukvården och ytterligare ett par regioner valde att behålla linjeorganisationen under hela pandemin.

897

Sammantaget anser hälso- och sjukvårdsdirektörerna att det har fungerat relativt väl att arbeta utifrån de katastrofmedicinska beredskapsplanerna. Däremot saknades beredskap att hantera en långdragen kris, bl.a. utifrån personalförsörjning, vårdplatser och styrning av annan pågående sjukvård. I vilken grad pandemiberedskap (och den belastning en sådan kunde förväntas ha på sjukvården, ingick i beredskapen) varierade. De flesta har under pandemins gång justerat organisation och styrning för att bättre klara den långdragna krissituationen.

898

Vi återkommer till slutenvårdens och primärvår-

dens organisation under respektive avsnitt, men generellt har sjukhusen arbetat utifrån lokal sjukvårdsledning (LSSL), i vissa fall under långa perioder och bitvis i förstärkningsläge.

899

Sammantaget har

sjukvårdens regionala ledning, liksom sjukhusens ledning styrts utifrån katastrofmedicinska strukturer under stora delar av pandemin.

För många av de utmaningar som sjukvården brottats med under pandemin, såsom brist på material, utrustning, brist på IVA-vårdplatser, så har etablerade och nyskapade nätverk mellan regionerna möjliggjort utbyte av erfarenheter, stöttning och konkret hjälp.

11.2. Organisation av covid-19-vården

Det här avsnittet bygger på en underlagsrapport till Coronakommissionen ”Utvärdering av infektionsvårdens förmåga att hantera covid-19-pandemin” av Åsa Hallgårde, tidigare regional chefläkare i Region Skåne. Rapporten baseras på en enkät till och telefoninter-

897 Möten med regionernas hälso- och sjukvårdsdirektörer, den 14 september 2021 och den 15 september 2021. 898 Möten med SKR och regionernas hälso- och sjukvårdsdirektörer, den 14 september 2021 och den 15 september 2021. 899 Dock har, såvitt vi kunnat få fram, inget sjukhus utlöst katastrofläge under pandemin.

vjuer med verksamhetschef eller medicinskt ledningsansvarig läkare på landets samtliga infektionskliniker.

Avsnittet speglar till stor del slutenvårdens covid-19-vård, då landets samtliga infektionskliniker har haft en nyckelroll i hanteringen av patienter med såväl misstänkt som konstaterad covid-19-infektion, oavsett om de vårdats på den egna eller annan klinik. Ansvaret har innefattat att vårda patienterna, ta fram rutiner, genomföra utbildningsinsatser och inhämta och i organisationen sprida information kring ny kunskap som inhämtats från såväl nationella som internationella källor. På flera sjukhus har smittspårning och vaccinationsverksamhet på olika sätt ingått i verksamheten.

Intensivvården behandlas särskilt i nästa kapitel (12.3).

11.2.1. Infektionssjukvården i Sverige

Det finns idag 29 infektionskliniker/enheter fördelade på 31 sjukhus i Sverige. Klinikerna är lokaliserade på de större sjukhusen. Infektionsklinikerna har breda kontaktytor mot flertalet av sjukhusets övriga specialiteter som exempelvis intensivvård, internmedicin, kirurgin, ortopedi samt hematologi/onkologi.

En infektionsklinik innebär infektionsspecialister, vårdplatser med infektionsomvårdnadskunnig personal, isoleringsmöjligheter, konsultinsatser på övriga sjukhuset, telefonrådgivning, utbildningsinsatser och deltagande i policyutveckling. Behovet av infektionskompetens inom sjukhusens sluten- och öppenvård är betydande, då primär- eller sekundärinfekterade patienter förekommer på alla kliniker.

900

11.2.2. Organisation av covid-19-vården

Ett fåtal infektionskliniker började redan i slutet av januari 2020 att planera för ett ökat behov av vårdplatser och allt eftersom covid-19 spreds och antalet fall i Europa ökade, påbörjade fler kliniker sin planering och i början av mars hade alla börjat förbereda sig. Hur initiativ togs och organisationen såg ut varierar, ibland togs interna klinikbeslut, i vissa fall aktiverades en epidemigrupp och ibland togs beslut av sjukhusledningen.

900 Svenska infektionsläkarföreningen (2015), Infektionssjukvård, Uppdrag och framtid.

Infektionsklinikerna hade generellt initialt uppdraget att ta emot patienter med misstänkt och konstaterad covid-19, på grund av infektionsklinikernas möjlighet att isolera patienterna och deras speciella kompetens och erfarenhet av att vårda smittsamma patienter. Men det blev i samtliga regioner inom kort uppenbart att stora delar av sjukhusen i övrigt måste involveras. Gränsdragningen mellan infektionsklinikens och andra verksamheters uppdrag varierade beroende på tillflödet av patienter och den lokala organisationen. Flera sjukhus har varit i stabs- eller förstärkningsläge under hela pandemin, men på de flesta sjukhus förefaller man ha gått in i och ur stabsläge beroende på pandemins olika faser. För en beskrivning av de olika katastrofmedicinska beredskapsnivåerna, se kapitel 10. På de allra flesta sjukhus med infektionskompetens har denna under större delen av pandemin funnits med i eller haft nära kontakt med sjukhusledningen.

Infektionssjukvården har överlag haft ansvar för covid-19-vården

Infektionsklinikerna har överlag haft huvudansvaret för covid-19vården under hela pandemin. De har både haft uppdraget att vårda patienter i väntan på provsvar för att sedan eventuellt slussa dem vidare och, givetvis, att vårda de sjukaste som inte behövt intensivvård (IVA-vård). Rollen som slussavdelning har minskat efter hand då antigen-tester tagits i bruk och svarstiden för PCR-tester blivit allt kortare. Slussfunktionen krävde stor arbetsinsats på grund av det stora genomflödet med korta vårdtider och innebar också ett stressmoment då patienter med olika huvuddiagnoser krävde olika akuta medicinska insatser.

I takt med att antalet patienter med covid-19 ökade inrättades s.k. covidavdelningar inom flera olika specialiteter. Som regel behandlades patienterna på dessa avdelningar av andra specialister men med konsultstöd av infektionsläkare. Infektionsklinikerna har generellt under pandemin haft en omfattande konsultverksamhet med dagliga avstämningar med alla covid-19-avdelningar. Infektionsklinikerna har också fortlöpande varit aktiva i utbildningsinsatser.

När länssjukhus vårdat patienter med covid-19 och mer omfattande behov av medicinska åtgärder har stora utbildningsinsatser

och omfattande konsultverksamhet från infektionsklinikerna behövts.

Några få sjukhus uppger att patienter med annan huvuddiagnos än covid-19 i huvudsak vårdats inom respektive klinik på sjukhuset. Detta har lett till ”öar” med covid-19-patienter på många vårdavdelningar. Den typen av organisation har både kritiserats och förordats. Å ena sidan har patienterna fått kvalificerad vård för sin huvuddiagnos, å andra sidan har patienterna då vårdats av personal som inte haft samma vana vid att vårda smittsamma patienter.

Samtliga infektionskliniker uppger att samverkan med intensivvården (IVA) genom hela pandemin generellt fungerat mycket bra. Man har haft dagliga avstämningar och på många sjukhus har infektionsläkare och IVA-läkare gemensamt ”rondat” patienter med covid-19 på IVA. På flera sjukhus har IVA-läkare övervakat s.k. högflödes-syrgasbehandling på patienter som vårdats på vårdavdelning.

När belastningen på IVA varit mycket hög har det oftare förekommit diskussioner om vårdnivå. Patienter som infektionsläkare ansåg borde vårdas på IVA fick ändå vårdas på infektionskliniken, vilket innebar en mycket hög belastning även där. Några infektionskliniker upplevde att belastningen under dessa perioder av och till översteg vad man klarade av.

Stort behov av lokaler i alla regioner

Lokalbehovet för covid-19-vård har varit stort i alla regioner men strategierna för att hantera detta har i stor utsträckning varierat mellan regionerna. Den initiala planeringen har genomgående varit att patienter med covid-19 skulle beredas plats på infektionsklinikerna men antalet svårt sjuka patienter ökade i sådan omfattning att infektionsklinikernas vårdplatser ganska snart inte räckte till. Inom någon till några veckor efter utbrottet blev det på alla sjukhus uppenbart att infektionsklinikerna inte kunnat vårda alla patienter med covid-19.

Tidigt i förloppet togs medicinska akutvårdsavdelningar i bruk, liksom intermediärvårdsavdelningar om sådana fanns.

901

Andra vård-

avdelningar har också fått ställa om för att bereda plats till patienter med covid-19. Avdelningar inom den internmedicinska sfären har i

901 Intermediärvårdsavdelningar beskrivs närmare i avsnitt 11.3.1.

första hand delat uppdraget med infektionsklinikerna, men även vårdavdelningar som tillhörde de opererande specialiteterna har gjorts om till covid-19-avdelningar.

I nästan hälften av regionerna har det funnits stängda avdelningar och mottagningar som kunnat öppnas och bemannas. Några andra har haft lokaler under renovering som inte öppnats för planerat ändamål utan för covid-19-vård. Ett omfattande anpassningsarbete har dock ofta krävts för att kunna utnyttja lokaler för sådan vård.

Omfördelning och inlåning av personal

Personal omfördelades huvudsakligen inom sjukhusen, men rekrytering från primärvård och bemanningsföretag gjordes också. Bemanningen i vården har även förstärkts genom rekrytering av extra tillfällig personal.

902

Läkare hemmahörande på andra kliniker har på

de flesta sjukhus engagerats i covid-19-vården.

Ett ständigt problem har varit att bemanna vården, mest uttalat under våg 2 och 3, även om det finns kliniker som upplevde att det var svårare att bemanna under våg 1. Problemen har varit störst i storstadsregionerna. Som förstärkningsmetod användes ofta övertidsuttag och förskjutna/begränsade semestrar.

När belastningen på IVA och intermediärvårdsavdelningar ökade fick infektionsavdelningar sköta patienter med större medicinska behov, såsom syrgastillförsel med högt flöde, vilket ställde ökade krav på kompetens och övervakning. Brist på extravak ledde till otillfredsställande övervakning med patientrisker som följd.

Hallgårdes rapport lyfter att det stora antalet svårt sjuka patienter har inneburit en brist både på antal medarbetare men också brist på tillräcklig kompetens.

Bemanningssituationen har som regel varit bättre när den betraktades som ett sjukhusövergripande ansvar och sjukhusens personalavdelningar involverades tidigt. En del sjukhus har haft belöningssystem som upplevts som orättvisa. De sjukhus som haft belöningsmodeller som riktat sig brett, företrädesvis till all personal som arbetat under exceptionella förhållanden, förefaller ha haft störst acceptans.

902 Nationella vårdkompetensrådet (2021), Pandemin och kompetensförsörjningen. Lärdomar

och åtgärdsförslag efter coronavåren 2020.

Inläggningskriterier

I enkäten framkommer att på de flesta klinikerna har kriterierna för inläggning av covid-19-patienter inte ändrats över tid. En handfull kliniker uppger att man var något frikostigare med inläggning i början av pandemin innan man hade så stor kunskap om infektionen.

903

Efterhand utvecklades också bättre klinisk blick för vilka patienter som löpte ökad risk för svår sjukdom.

Avvikelserapportering

Antalet rapporter om avvikelser har på de flesta infektionskliniker legat på väsentligen samma nivå som tidigare år. Enstaka kliniker har uppgivit att antalet avvikelser ökat något men ungefär lika många att de minskat. Innehållet i avvikelserna har dock tydligt påverkats av pandemin. Många av avvikelserna har föranletts av brister hos skyddsutrustning, problem i samband med högflödesbehandling och övervakning, upplevelse av för låg vårdnivå, brister i arbetsmiljön men har också gällt ”utlokaliserade” infektionspatienter. Misstänkta fall av personalsmitta förefaller ha anmälts på de flesta kliniker. I Hallgårdes undersökning har det inte framkommit några misstankar om underrapportering.

11.2.3. Stor påverkan på sjukhusens övriga kliniska verksamhet

De invärtesmedicinska specialiteterna har tillsammans med infektionsklinikerna påverkats mest genom att lokaler och personal i stor omfattning använts till att vårda covid-19-patienter. Hur den undanträngningseffekt som därigenom uppstått har påverkat vården av de patienter som normalt vårdas inom de internmedicinska specialiteterna är, enligt Hallgårdes rapport, svårt att bedöma. Påverkan tycks ha varit särskilt stor inom geriatrik och medicinska akutvårdsavdelningar (MAVA) och akutavdelningar samt i viss mån även hjärtavdelningar och onkologi. I kapitel 12 beskriver och fördjupar vi oss i sjukvårdens omställning vad gäller upprätthållen, inställd och uppskjuten vård.

903 Ett skäl till detta var också att patienten skulle isoleras. Denna strategi övergavs dock snart på grund av den utbredda samhällssmittan och tillströmningen av sjuka patienter med behov av sjukhusvård.

De opererande klinikerna har i mycket stor omfattning minskat den verksamhet som kan senareläggas och över hälften av infektionsklinikerna har lyft fram effekter på kirurgisk och ortopedisk verksamhet.

De enda specialiteter som, med vardera ett undantag, inte nämns som påverkade i någon större omfattning är gynekologi/obstetrik och psykiatri. Öppenvården för icke-akut verksamhet har över lag minskats inom väsentligen alla specialiteter.

Hur påverkades den ordinarie infektionssjukvården?

Generellt medförde covid-19-pandemin stora undanträngningseffekter på den ordinarie infektionssjukvården. Infektionspatienter vårdades i stor utsträckning på andra vårdavdelningar. Patienter med isoleringsbehov vårdades dock på infektionsklinikerna och man försökte i det längsta bereda plats för patienter med allvarliga infektionssjukdomar som endokardit,

904

men detta lyckades ofta inte.

Ortopedklinikerna fick exempelvis vårda patienter med ortopediska infektioner och kirurgklinikerna patienter med infektioner i urinvägarna. Att man inte kunde bereda de vanliga patienterna plats på infektionsklinikerna ledde till att infektionsläkarnas konsultverksamhet fick förstärkas. Två sjukhus hade möjlighet att öppna upp en ny infektionsavdelning under pandemin och detta innebar att man åter kunde vårda majoriteten av de ordinarie patienterna. En klinik anger att de s.k. antibiotikaronderna som infektionsklinikerna på flera håll genomför på hela sjukhuset fick ställas in på grund av den stora arbetsbelastningen.

11.2.4. Kunskapsinhämtning och riktlinjer

Det har genomgående funnits ett intensivt sökande efter kunskap om hur patienter med covid-19 skulle behandlas. Allt som fanns att läsa i välrenommerad internationell litteratur granskades. Riktlinjer från Folkhälsomyndigheten följdes fortlöpande. Ofta har en eller två läkare på infektionsklinikerna haft ansvar för att både inhämta aktuell kunskap och se till att den spridits till alla berörda inom sjukhuset/regionen. Infektionsklinikernas läkare har i stor utsträckning

904 Bakteriell, eller virusorsakad, inflammation i hjärtats klaffar.

ansvarat för regionala och lokala behandlings-PM, lathundar, rondstöd, checklistor, digitala föreläsningar och information på sjukhusens intranät.

Svenska Infektionsläkarföreningen, SILF, har sedan slutet av mars 2020 haft tätt återkommande webbinarier kring behandlingen av covid-19-patienter och i juni 2020 lanserades det första nationella vårdprogrammet, Nationellt vårdprogram för misstänkt och bekräftad covid-19, som tagits fram av Svenska Infektionsläkarföreningen, Svenska Hygienläkarföreningen och Föreningen för Klinisk Mikrobiologi. Vårdprogrammet har uppdaterats två gånger sedan dess. Infektionsklinikerna har generellt följt rekommendationerna från webbinarierna och det nationella vårdprogrammet.

De nationella riktlinjerna från Folkhälsomyndigheten har framför allt varit av värde för smittskyddsarbetet avseende skyddsutrustning, epidemiologisk övervakning, smittspårning, smittfriförklaring och riktlinjer kring diagnostik. Även i infektionsvården upplevde flera kliniker dock att riktlinjerna för när munskydd och/eller visir skulle användas initialt borde ha innefattat alla personkontakter i vården, även vid symtomfrihet, då man inte visste tillräckligt om smittsamheten. Synpunkter har också framförts att det tog för lång tid för de nationella riktlinjerna att nå ut och att samordningen varit otillräcklig. Man upplevde att Folkhälsomyndigheten och Arbetsmiljöverket gav olika råd.

Samtliga kliniker har svarat att såväl regionala som lokala riktlinjer tagits fram. Dessa har utgått från de nationella riktlinjerna men anpassats efter lokala förhållanden. De lokala enheterna för smittskydd och vårdhygien har spelat stor roll i detta arbete då de nationella riktlinjerna ibland upplevts som otydliga och emellanåt ändrats ganska tvärt. Några sjukhus har vid personkontakter valt en högre skyddsnivå då man uppfattat att Folkhälsomyndigheten underskattat smittrisken. Några kliniker uppger att man följde nationella riktlinjer för länge avseende användning av munskydd och visir. Man insåg tidigt att det förekom smittspridning av covid-19, både från personer innan de fått symtom och från personer som förblev asymtomatiska. Man borde ha tagit höjd för ökad smittsamhet initialt i avvaktan på mer kunskap.

11.2.5. Lärdomar

De allra flesta kliniker lyfter fram att en effektiv krisledning med tydlig styrning är av mycket stor vikt. I regioner med både regionala och lokala särskilda sjukhusledningar måste styrningen synkroniseras så att man drar åt samma håll för att samarbetet ska fungera. Sammansättningen av ledningsgruppen kan variera beroende på bl.a. storleken på sjukhuset och regionen, men det är viktigt att spetskompetens ingår och tillåts påverka besluten.

Ett nära samarbete mellan infektionsklinik, Vårdhygien och Smittskydd har också upplevts som en stor framgångsfaktor. Många poängterar att det är viktigt att ledningen vid en pandemi tydligt och tidigt visar, och också får acceptans för, att hanteringen av pandemin är hela sjukhusets ansvar. Samarbete över klinikgränserna måste ske. I sitt arbete med konsultstöd och informationsspridning har infektionsklinikerna blivit betydligt bättre på att använda digitala plattformar, såsom videosamtal och videokonferenser.

För att ha ett bättre och stabilare utgångsläge inför en framtida pandemi lyfts vikten av en pandemiplan fram. Denna måste innehålla en eskaleringsplan, en personalplaneringsstrategi samt säkerställa en beredskap vad gäller skydds- och provtagningsutrustning. Man bör också öva pandemi- och krishantering regelbundet. Flera kliniker efterlyser behov av beredskapslager eller, om möjligt, snabb omställning av inhemsk industri att tillverka skyddsutrustning.

Man saknade nationell styrning för att sprida vetenskapliga rön och ta fram behandlingsriktlinjer. Denna roll tog dock Svenska Infektionsläkarföreningen ganska snabbt på sig.

Man har upplevt en enorm inneboende kraft och vilja hos medarbetarna att ställa om vården för att kunna hantera ökade patientflöden och arbeta under exceptionella förhållanden. Reflektionssamtal för all personal är viktigt. Nationellt erfarenhetsutbyte för även mjuka frågor vore av värde.

Pandemin har inneburit en mycket stor arbetsbörda med utmaningar som man tidigare inte varit i närheten av, men Hallgårde anser sammanfattningsvis att infektionssjukvården med stort engagemang och med betydande stolthet på ett tillfredställande sätt har hanterat pandemin.

11.3. Intensivvården

Detta avsnitt avser att beskriva hur intensivvården kom att bedrivas under pandemin. Avsnittet bygger på en underlagsrapport till kommissionen ”Intensivvården i Sverige under covid-19-pandemin” av Bengt Gerdin, vid Uppsala universitet. Rapporten bygger på data från bl.a. svenska intensivvårdsregistret, intervjuer, samt svar på en enkät som skickades till landets samtliga intensivvårdsavdelningar.

11.3.1. Vad är intensivvård?

Intensivvården är den sista avancerade akuta vårdinstansen vid livshotande tillstånd, och är dessutom en förutsättning för att kunna genomföra viss större kirurgi med stort behov av stöd och övervakning av människans vitala funktioner.

Med intensivvård avses avancerad övervakning, diagnostik, behandling och omvårdnad av patienter med svåra, ej sällan livshotande, sjukdomar eller skador. Intensivvårdsarbetet bedrivs i arbetslag med specialiserad vårdpersonal ständigt nära patienten och ska ledas av läkare med specialistkompetens i anestesi och intensivvård och helst fördjupningsutbildning i intensivvård. Intensivvård ska kunna bedrivas dygnet runt, årets alla dagar, med bibehållen kvalitet.

Intensivvård ska vara en vårdnivå och inte en vårdplats.

906

För att

kunna bedriva sjukvård i normalläge ingår dock i det moderna sjukhuset en eller flera lokaliteter/avdelningar utformade för att fungera som IVA.

Vid kris och ökat behov av intensivvård måste även andra lämpliga lokaler övervägas. Sådana ska, åtminstone till en del, vara förberedda som del i ett sjukhus beredskapsplanläggning. IVA-avdelningar kategoriseras utifrån nivå på den avancerade övervakning och behandling som tillhandahålls, från nivå I till nivå III: Universitetssjukhusen tillhandahåller den mest avancerade nivån. Många sjukhus har också avdelningar för intermediär vård. Det är vård som inte når upp till de krav som ställs på IVA-vård, men ändå är mer avancerad

905 Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (SFAI), del av definition ur Bengt Gerdin, underlagsrapport (2021),Intensivvården i Sverige under covid-19-pandemin. 906 Definition från Svenska Intensivvårdsregistret (SIR).

än den som kan erbjudas på vanlig akutvårdsavdelning. Kapaciteten inom intermediärvården utökades på flera sjukhus under pandemin.

I Sverige bedrivs intensivvård på 83 intensivvårdsavdelningar som alla rapporterar vårdinformation till svenska intensivvårdsregistret (SIR). Innan covid-19-pandemin slog till producerades, med små variationer över tid, ungefär 10 000 intensivvårdsdygn per månad, fördelade på 4 000 vårdtillfällen. Medelvårdtiden var strax under 3 dygn och medianvårdtiden nära ett dygn.

Sedan länge pågår samarbete mellan närliggande sjukhus och mellan olika intensivvårdsavdelningar på sjukhus där flera sådana finns. Samarbetet har i första hand inneburit ett informellt informationsflöde, ömsesidigt stöd och flytt av patient vid tillfällig överbelastning.

Det finns stor erfarenhet att möta variationer i patienttryck. Nästan alla avdelningar beskriver välutvecklade rutiner i vardagen. Dagliga avstämningar av platssituationen genomförs mellan sjukhusets olika IVA där det finns flera sådana, liksom mellan närliggande sjukhus i såväl den egna regionen som i andra näraliggande samarbetsregioner. Regelbundna genomgångar av material- och personalläge görs vanligen. I enkätsvaren beskriver många en situation med små materialförråd och täta leveranser: ”just in time”, två gånger per vecka är standard.

Den svenska intensivvården har under lång tid beskrivit en ansträngd situation med personal- och platsbrist. Ett underskott av specialistutbildade sjuksköterskor i intensivvården har uppmärksammats av såväl professionella organisationer som i statliga analyser. Den ansträngda vårdsituationen inom IVA-vården speglas av det antalet tillfällen då en IVA inte haft resurser/kapacitet att lösa sin uppgift. Detta visas av antalet överflyttningar av patienter mellan olika IVA som genomförs på grund av platsbrist. Sådana nödvändiga förflyttningar har sakta ökat över tid vilket framgår av figur 11.2. Figuren visar dels den långsamma ökningen över tid, dels den dramatiska ökningen av antalet förflyttningar när pandemin startade. Från ett effektivitets- och patientsäkerhetsperspektiv kan nämnas att en överflyttning dels innebär en negativ effekt på vårdtiden i sig eftersom transportdygnet i princip innebär ett förlorat dygn i aktiv behandling, dels utgör stor belastning på den redan ansträngda enheten, och utgör dessutom en för patienten riskabel situation.

Figur 11.2 Överflyttning till annan IVA på grund av resursbrist

Källa: Bengt Gerdin, underlagsrapport (2021), Intensivvården i Sverige under covid-19-pandemin.

De sista tre förflyttningstopparna speglar covid-19-pandemin, men sammantaget ser man en stigande trend från 2008 och framåt.

En förutsättning för överflyttning av patient mellan två intensivvårdsenheter är en välfungerande avancerad sjuktransporttjänst. En sådan har de senaste decennierna funnits i Sverige, såväl på marken inom de egna regionerna, med helikopter inom vissa regioner och delvis då med möjlighet till nationell täckning, samt för en liten undergrupp patienter med flyg.

907

11.3.2. IVA-vården under pandemin

Intensivvårdsavdelningarna var tidigt medvetna om risken för en hotande pandemi, bl.a. via europeiska kollegor. Enligt Gerdins rapport, hindrades tidiga förberedande åtgärder på vissa sjukhus av att den officiella bilden från Folkhälsomyndigheten under lång tid tonade ner risken för ett större utbrott i Sverige. Vanligt var att i första hand planera för att bedriva isoleringsvård i enkelrum, något som snabbt fick revideras till förmån för kohortvård. Andra planerade för en hel vårdkedja med plan för god eftervård och snabb avlastning efter

907 Kommunalförbundet Svenskt Ambulansflyg (KSA) planeras som en nationell resurs, ägs av Sveriges 21 regioner, bildades 2016, men har ännu inte kommit i gång.

nödvändig vård på IVA, liksom samordning av sjukhusets alla resurser och prioritering av verksamheter. På regionnivå gjordes vissa planer för användning av de gemensamma resurserna. Medicinsk-teknisk utrustning, lokaler och läkemedel inventerades. Åtgärder initierades för att skapa lagerberedskap. Utbildning av personal planerades och PM utformades. Respiratorer beställdes.

Den 6 mars 2020 påbörjades intensivvård av den första patient med covid-19 som krävde sådan vård i Sverige. Kommande dagar ökade antalet svårt sjuka som dagligen behövde och gavs intensivvård. Från och med den 22 mars skrevs ett fyrtiotal patienter in dagligen, och några dagar senare ett femtiotal. Eftersom vårdtiden visade sig bli lång ackumulerades snabbt ett stort antal patienter och belastningen på vården blev i det närmaste ohanterlig.

Denna höga belastning karaktäriserade hela våren 2020, men klingade av framåt sommaren. Det bedömdes dock möjligt att en andra våg av sjuklighet skulle uppträda efter sommarsemestrarna. Så blev också fallet, men ökningen från slutet av oktober var dock långsammare än under våren. Som mest skrevs ett sextiotal patienter per dag in till intensivvård i december. Antalet nyinlagda lugnade sedan ner sig till ett tiotal per dag i slutet av januari 2021, för att sedan öka till en tredje våg med ett femtiotal nyinlagda i början på april 2021. Slutet på våren 2021 liknade i mycket samma tid året innan med ett stadigt avklingande. Mönstret visualiseras i figur 11.3.

Figur 11.3 Dagligen nyinskrivna patienter för intensivvård med diagnos covid-19

Källa: Bengt Gerdin, underlagsrapport (2021), Intensivvården i Sverige under covid-19-pandemin.908

Jämfört med vårdvolymen under åren 2018 och 2019 skedde en stor ökning av antalet vårddagar från mars 2020 och framåt. Under april 2020 var antalet vårddagar ungefär dubbelt så stort som innan pandemin slog till. Det totala antalet vårdtillfällen inom intensivvården under 2020 var samtidigt något lägre jämfört med 2019, 44 000 respektive 45 500. Till det bidrog att planerade kirurgiska åtgärder med postoperativt förväntat IVA-behov ställdes in under den första vågen. Det avspeglades i en kraftig minskning av övrig intensivvård, se vidare i kapitel 12, om inställd och uppskjuten vård. Däremot ökade den totala vårdtiden, som speglar den totala belastningen, under året från 121 310 vårddygn år 2019 till 155 671 vårddygn år 2020. Under de mest belastande månaderna var beläggningsökningen mer än ett hundra procent. Den stora ökningen i total vårdtid förklaras av att medianvårdtiden per vårdtillfälle för covid-19-patienterna 2020 var hela 6,1 dygn jämfört med en medianvårdtid för alla IVA-patienter år 2019 på 1,1 dygn. Antalet dagar med respiratorvård

908 Figuren visar även den ad hoc avgränsning av de tre vågorna som gjorts i denna rapport, med den första vågen beskriven i form av registerinformation från den 1 mars till och med den sista maj 2020, den andra vågen från den 1 november 2020 till och med den sista januari 2021, och den sista, eller snarare tredje, vågen från den 1 februari till datainsamlingens slut den sista maj 2021.

och njurfunktionsstöd (CRRT) ökade också markant. Dessa mått speglar bättre den ökade arbetsbördan för vårdpersonalen än enbart antalet vårddagar (se figur 11.4).

Figur 11.4 Antal vårddagar, respiratortid och tid med kontinuerligt njurfunktionsstöd (CRRT) i timmar; allt i relation till produktionen i januari 2018 som definierats som 100 procent

Källa: Bengt Gerdin, underlagsrapport (2021), Intensivvården i Sverige under covid-19-pandemin.

Det tog alltså betydligt längre tid för de som vårdas på IVA på grund av covid-19 än för andra IVA-patienter att normalisera sina livsviktiga organfunktioner. Detta innebar längre tid med svår belastning på kroppen, längre tid för återhämtning till normaltillstånd, och större risk för olika typ av vårdrelaterade komplikationer, såsom infektioner och trycksår.

11.3.3. Intensivvårdens omställning

Den 18 mars skrev Svensk Förening för Anestesi och Intensivvårds (SFAI) till socialministern och begärde omedelbar ökning och samordning av svenska intensivvårdsresurser. I brevet förutsågs i första skede minst en 50-procentig ökning av antalet vårdplatser, och tolkningen var att förberedelser måste göras för att kunna tillskapa tvingande lagstiftning eller annan reglering för att kunna omfördela

tillgänglig personal och utrustning till intensivvårdsplatser, ändra arbetsscheman, samt tillföra nödvändiga ekonomiska resurser. Det påpekades att det saknades ett övergripande nationellt ansvar för att leda och samordna intensivvården varför man begärde en nationell arbetsgrupp med beslutsmandat, och erbjöd professionens medverkan i detta arbete.

Samordnande nätverk

Den 19 mars 2020 gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att skapa en samordningsfunktion för intensivvårdsplatser. Uppdraget innebar i huvudsak att skapa nationella lägesbilder av antalet intensivvårdsplatser och ECMO-intensivvårdsplatser

909

att kontinuerligt

förmedla information till regionerna för att stödja dem i koordinationen, och att stödja regionernas arbete med att utöka antalet intensivvårdsplatser. Den 20 mars 2020 träffades en överenskommelse mellan Socialstyrelsen och den ideella organisationen SIR

910

om att

SIR skulle övervaka covid-19-läget inom svensk intensivvård inom ramen för sin dagliga intensivvårdsregistrering.

Från och med den 30 mars 2020 kom samtliga patienter som vårdas på svenska intensivvårdsavdelningar med bekräftad infektion av covid-19 att registreras i egen portal inom SIR/SIRI. SIR:s data sändes därefter dagligen till Socialstyrelsen. Då hade redan 408 patienter lagts in för IVA-vård med covid-19-diagnos i Sverige.

Den andra delen av uppdraget, att kontinuerligt förmedla aktuella lägesbilder till regionerna för att stödja dem i koordinationen av tillgängliga intensivvårdsplatser inom landet, förutsatte att sammanställningar av nationella och regionala lägesbilder återförmedlades till regionerna. Detta bedömdes av Socialstyrelsen initialt inte vara möjligt eftersom sådana sammanställningar kunde ge en fingervisning om Sveriges beredskapsförmåga, varför dessa sammanställningar sekretessbelades. Konsekvensen av detta blev ett kunskaps-

909 ECMO står för Extra Corporeal Membran Oxygenering, dvs. blodet syresätts med en konstgjord lunga utanför kroppen. Den mest avancerade typen av intensivvård. 910 SIR är en ideell förening som grundades 2001 av läkare inom svensk intensivvård och är idag ett nationellt kvalitetsregister och har svenska intensivvårdsavdelningar som medlemmar. Svenska Intensivvårdsregistret har sitt juridiska säte i Region Värmland. Verksamheten bedrivs med stöd av statliga medel för kvalitetsregister, som i realtid kan ge myndigheter och allmänhet information om förhållandena inom intensivvården.

vacuum för regionerna vilket omöjliggjorde en behovsstyrd samordning av landets IVA-resurser.

Som följd av denna bristande återkoppling av tolkad information initierade därför hälso- och sjukvårdsdirektörerna ett vårdstyrt samordningsnätverk, ”IVA-samordningsnätverket”. Denna gruppering sammanställde och bearbetade med stöd av SIR samma data som hämtats av Socialstyrelsen till ett eget dagligen uppdaterat arbetsmaterial som underlag till styrning. Det fanns inte någon förberedd struktur för detta. Till nätverket knöts regionernas TiB (Tjänsteman i beredskap, se kapitel 5 och kapitel 10) från alla regioner, ledande intensivvårdsläkare från regionerna, nationellt och regionalt sjuktransport-/helikopteransvariga, liksom representanter för Socialstyrelsens krisledning. Nätverket använde samma dagliga information som SIR rapporterar till Socialstyrelsen. Under pandemins mest aktiva fas hade nätverket digitala möten dagligen, senare tre gånger per vecka, där central information avseende dagens IVA-vård och de nödvändiga transporter av patienter mellan olika intensivvårdsavdelningar som inte kunnat hanteras regionalt, noterades. IVA-samordningsnätverkets hade på så sätt en mycket viktig roll för den nationella styrningen av IVA-vården. Efter att Socialstyrelsen omprövat sekretessfrågan, har ett välfungerande samarbete av IVAsamordningen utvecklats, där Socialstyrelsens analysförmåga bidragit. Vid nätverkets möten har Socialstyrelsens experter inom intensivvård samt stabspersonal och analytiker deltagit. Socialstyrelsen har bidragit med lägesbilder och andra former av information.

Efter att behovet av samordning av den svenska intensivvården framförts till Socialstyrelsen den 18 mars 2020 skapades under Socialstyrelsens koordinering en IVA-referensgrupp och ett professorsnätverk. Den 24 mars 2020 hölls det första mötet i en IVAreferensgrupp som bildats. Sammankallande i nätverket är stabsläkare i intensivvård i Socialstyrelsens krisledning.

912

Gruppen förde

övergripande diskussioner om hur intensivvården ska bedrivas optimalt under pandemin och ger ett kunskapsunderlag till Socialstyrelsen, framför allt vad gäller material- och personalbehov vid en eskalering av intensivvården. Gruppen möttes varje vecka. Dessutom initierades ett professorsnätverk som tog på sig att följa den snabba

911 Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021. 912 Gruppen utformades med ledande representanter för SIR, SFAI och dess underföreningar SIS och Rf AnIva, och ytterligare tre regionala representanter för att få nationell täckning.

kunskapsutvecklingen för att sprida kunskapen och därmed ge konkret kunskapsstöd.

Flygtransporter av IVA-patienter

Socialstyrelsen har stöttat IVA-samordningen genom nationella extraresurser för patienttransporter, i form av helikoptrar och flygplan. Dessa var, enligt Gerdins rapport, av största betydelse för att stödja patientflöden mellan sjukhus, och framför allt mellan regioner.

Den 16 april 2020 hemställde Socialstyrelsen på uppdrag av SKR om Försvarsmaktens helikopterresurser för att stödja regionerna med transport av kritiskt sjuka patienter med covid-19 i behov av intensivvård.

913

Enligt Gerdin initierades den 30 april 2020 ”Nationell beställningsrutin av extra intensivvårdstransporter” via Sjukvårdens larmcentral i Region Uppsala, som kunde bistå med att koordinera annan lämplig resurs när den egna inte var tillgänglig. Denna kunde vara luftburen transport från annan region, men även Försvarsmaktens och Sjöräddningens flygande resurser.

Den 3 juni 2020 startade verksamheten med extra nationella flygresurser. Verksamheten fick finansiellt stöd från Socialstyrelsen och beställningar av transporter och koordinering skedde via Sjukvårdens larmcentral i Region Uppsala. Transporter genomfördes av patienter såväl med som utan covid-19-sjukdom, i syfte att möjliggöra vård av covid-19-patienter, antingen genom att vårdplatser frigjordes, eller att patienter transporterades till andra sjukhus för att få vård.

Regioner som hade högst belastning under första vågen

Region Stockholm fick först i landet uppleva den explosiva, nästan okontrollerbara ökningen av IVA-vård. Den 16 mars 2020 fattade den Regionala sjukvårdsledningen (RSSL) beslut om att akutsjukhusen skulle vara förberedda att på anmodan utöka sin respektive IVA-kapacitet med minst 50 procent. Samma dag konstaterades att den kapacitet som då förfogades över inte skulle räcka till, med risk att även den 50-procentiga utökning av IVA-platser som sjukhusen

913 Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021.

fått i uppdrag att säkerställa inte skulle räcka till. Den 22 mars bestämdes därför att bygga ett ”fältsjukhus” inuti Stockholmsmässan i Älvsjö för att öka kapaciteten för både intensivvård och intermediärvård i regionen. Det kom aldrig att användas.

Den nästan ohållbara tidiga situationen i Region Stockholm ledde i mitten på april till att två sjukhus övervägde att övergå till katastrofläge. Detta avstyrdes genom beslut om att styra om patientflöden mellan akutsjukhusen.

Även i Västra Götaland fanns stor oro över att behovet av IVAvård snabbt skulle eskalera över alla gränser och att det skulle ske en okontrollerad smittspridning som skulle påverka annan vård. Detta motiverade en överenskommelse med Försvarsmakten att sätta upp ett fältsjukhus i anslutning till Östra sjukhuset i Göteborg för att kunna skilja covid-19-sjuka IVA-patienter från annan IVA-vård. Sjukhuset var i funktion från den 27 mars 2020 några månader framåt och totalt vårdades där 26 patienter. När det visade sig att belastningen inte blev så stor som fruktat stängdes sjukhuset.

I de delar av landet som drabbades tidigt blev tiden för reflexion och lärande kort, eller ingen. Det var uppenbart att de sjukhus som drabbades tidigt fick ta emot en stor mängd patienter innan praktiska svenska rutiner fanns, vilket var extra belastande. Många svar beskrev det kaos som upplevdes under den första pandemifasen och hur vårdpersonalen upplevde dels en kraftig kvalitetsförsämring av omvårdnaden, dels den etiska stress detta innebar för de som arbetade.

Den praktiska omorganisationen

Initialt var det vanligt att planera för vård på enkelrum på grund av smittsamheten. Tidigt i planeringen blev emellertid kohortvård ett naturligt och tvingande val för de flesta enheter. Några IVA valde att använda operationssalar som kohort för fyra patienter, andra kunde hitta tillräckligt stora vårdgolv, vilka med viss ombyggnad fungerade som stora kohortrum. Det var vanligt att tvingas ändra rumsplaneringen och lokaler under pandemin.

En viktig del i eskaleringen var att säkerställa att det fanns möjlighet att bedriva intermediär vård (IMA-vård), exempelvis inom in-

fektionssjukvården eller på postoperativa vårdplatser, eller akutvårdsavdelningar.

Den största utmaningen för att kunna eskalera vården var bristen på personal. En första åtgärd på många sjukhus var att omlokalisera sjuksköterskor med IVA-utbildning som arbetade med annan vård. Specialistutbildad personal från anestesi och operation överfördes till IVA. Det gällde såväl specialistsjuksköterskor som rutinerade undersköterskor. På IVA skapade man då arbetslag med egen rutinerad IVA-utbildad sjuksköterska som arbetade som ”handledare” till den överförda personalen. Detta underlättades där kohortvård bedrevs. Flera personalkategorier tillkom.

Kliniken förbereddes tidigt för omfattande förändringar, med arbete i olika arbetsgrupper. Det planerades för omfördelning av personal från OP till IVA. Nya vårdlag och stödresurs t.ex. läkemedelssköterskor definierades och samtränades, vårdlagen etablerades med hjälp av personalresurser från andra kliniker t.ex. undersköterskor, ambulanspersonal. Personal från medicinkliniken tränades för att bedriva intermediärvård. Läkare från andra kliniker rekryterades, utbildades och introducerades i att effektivt assistera intensivvårdsläkare.914

En nyckelfråga var vilken övergripande princip som skulle gälla vid resursbrist: ”flytta personal eller flytta patient”. Inom några regioner valdes att initialt nedrusta mindre IVA-enheter genom att låta kompetent personal förstärka IVA på länssjukhuset.

En viktig del i att möta behovet av IVA-vård blev dock i stor utsträckning att förflytta patienter. Ungefär var femte patient med covid-19 ankom till en IVA-avdelning från en annan IVA-avdelning (annat sjukhus eller samma sjukhus). 915 Förflyttningarna mellan sjukhus skedde företrädelsevis mellan regionsjukhus och länsdelssjukhus. En fjärdedel av alla patienter som ankom till IVA på ett länsdelssjukhus flyttades från IVA på ett annat sjukhus.

916

Förbere-

delseåtgärder inför förflyttningar, både på avsändande och mottagande IVA, är mycket personalkrävande, vilket påverkar avdelningarnas totala vårdkapacitet.

914 Bengt Gerdin, underlagsrapport (2021), Intensivvården under covid-19 pandemin. 915 Figur 11.2 visar alla överflyttningar mellan IVA-enheter, alltså även patienter som inte vårdas för covid-19. För patienter med covid-19 är andelen överflyttningar betydligt högre. 916 SIR-data tolkad i Bengt Gerdin, underlagsrapport (2021), Intensivvården i Sverige under

covid-19-pandemin.

De flesta transporterna löstes med hjälp av den egna regionen. Ett 25-tal transporter skedde med hjälp av den extraresurs som Socialstyrelsen initierat med Sjukvårdens larmcentral.

Intagningskriterier

Vad som medicinskt innebar behov av IVA-vård, intagningskriterier, förändrades egentligen inte under pandemin. Däremot har kunskapen om själva sjukdomsprocessen ökat vilket ökat precisionen i bedömningarna.

Nej, intagningskriterierna är konstanta. Förberedelser för att tillämpa urvalskriterier gjordes, men behövde aldrig användas. Däremot har patientgrupper med icke-obligat intensivvårdsbehov tryckts mot lägre vårdnivå. Detta givetvis på grund av den generella belastningen och beläggningen.917

Det stöd som Socialstyrelsen har publicerat avseende nationella principer för prioritering inom intensivvård under extraordinära förhållanden uppfattas av intensivvården ha varit betydelsefullt, även om endast ett fåtal antyder att det behövts användas.

11.3.4. Vårdkvalitet och avvikelser

I Gerdins rapport framkommer förändringar i mönstret av avvikelser som rapporterats. Det förekom en ökning av avvikelser relaterade till det som är typiskt för covid-19-vården, dvs. risker för smitta, men också risker vid arbete i tung skyddsutrustning, och sådana avvikelser som är relaterade till det stora antalet medarbetare med begränsad erfarenhet av IVA-vård.

De långa vårdtiderna innebar även ett ökat antal avvikelser för exempelvis uppkomst av trycksår. Arbete i kohort hade även en påtaglig nackdel för patienterna – en orolig stressande miljö med höga ljud och mycket spring, som utan tvekan påverkat vårdkvaliteten.

Det finns skillnader i överlevnad under pandemins förlopp som visar att överlevnaden förbättrades redan någon månad in i pandemin. Vid en internationell jämförelse framgår i Gerdins rapport att

917 Bengt Gerdin, underlagsrapport (2021), Intensivvården under covid-19 pandemin.

de svenska överlevnadssiffrorna för de som IVA-vårdats med covid-19 står sig väl i en internationell jämförelse.

918

IVA-vården av andra tillstånd än covid-19 drabbades på grund av att de mest erfarna och kompetenta intensivvårdssjuksköterskorna och undersköterskorna fick ta hand om patienterna med covid-19.

11.3.5. Ny kunskap, IVA-vård av patienter med covid-19

Kunskapsinhämtningen och kunskapsspridningen kring IVA-vård under pandemin har i stor uträckning skett på informell basis. Det skedde genom ett intraprofessionellt lärande som styrdes upp av dynamiska nätverk. ESICM – European Society of Intensive Care Medicine – bidrog med viktig information, liksom svenska nyskapade nätverk. Infektionsläkarföreningens återkommande webbinarier har varit mycket viktiga även för IVA-enheternas kunskapsinhämtning.

Pandemin har gett betydande ny kunskap för arbete inom IVAvården. Det har framför allt gällt en effektivare och mer precis tolkning av hur många tillstånd med nedsatt syresättning som kan behandlas utan respirator. Det har också visat sig att sådan behandling är mindre lungskadande än tidigt insatt respiratorbehandling. Dessutom har viktiga perspektiv tillkommit avseende hur snabbt svår lungskada läker. Sammantaget har dessa lärdomar gjort att behandlingen blivit mer precis, kunnat anpassas till den enskilde patientens förutsättningar och inneburit en bättre prognos.

Samtidigt innebar anpassningen till pandemin att andra uppgifter som exempelvis vårdutveckling och klinisk forskning för att förbättra vårdens kvalitet och resultat fick sättas på sparlåga.

11.3.6. Lärdomar

IVA-samordningsnätverket kom att spela en mycket viktig roll för att optimera landets IVA-resurser under den föränderliga situation som pandemin innebar. Det skapades alltså utifrån ett akut upplevt behov av samordning. Med hjälp av en minimal datamängd från varje

918 Se även R. A. Armstrong m fl. (2021), Mortality in patients admitted to intensive care with

COVID-19: an updated systematic review and meta-analysis of observational studies. Anaes-

thesia, 76: 537-548.

IVA kunde man närmast i realtid hantera och tolka de dagliga fluktuationerna av vårdbehovet. En implementering av detta, eller liknande, nätverk i framtida beredskapsplanering vid långvarig särskild händelse framstår som högst motiverad.

Den största utmaningen som också hade störst påverkan på förmågan att bedriva IVA-vård var att säkerställa bemanningen, både kvantitativt och kvalitativt, och över tid. Se mer unde r 11.2.

Vi kan konstatera att behovet av personal, av teknikstöd, av förbrukningsmaterial, och av de läkemedel som utgör stommen vid all IVA-vård, bl.a. narkosläkemedel, har ökat i det närmaste linjärt med antalet vårddygn. Detta är en erfarenhet som måste omsättas i beredskap. Beredskapen för den intensivvård som kommer att belastas under pandemin är central för att minska dödligheten hos de svårast sjuka.

11.4. Brist på medicinteknisk utrustning och material

Tillgång på medicinteknisk utrustning har tidvis varit problematisk även om en tredjedel av klinikerna anger att tillgången på erforderlig utrustning varit tillfredställande men att det ibland har det krävts omfördelning inom regionen. Högflödesbehandling med syrgas visade sig tidigt vara en fungerande behandlingsmetod vid covid-19. Antalet apparater för högflödesbehandling med syrgas (HFNO) före pandemin har varierat stort mellan sjukhusen, vilket delvis beror på att metoden inte varit etablerad på alla kliniker och sjukhus. Befintlig utrustning i förråd och på andra kliniker var ibland av bristande kvalitet. I ett fall löstes bristen med hemmabyggen. Drygt en tredjedel av klinikerna beställde nya HFNO-apparater under våren 2020 vilket resulterade i besvärande leveranstider initialt men under sommaren 2020 var bristen hanterbar och under hösten 2020 var tillgången tillfredställande. Förutom brist på apparatur så var det även brist på tillbehör i form av slangar, kopplingar och till exempel sterilt vatten. Inom IVA-vården ökade behovet av respiratorer snabbt.

Några kliniker har haft problem med att det tagit orimligt lång tid att få fram övervakningsutrustning för patientnära användning och även haft brister på systemnivå (datanät till övervakningscentral) vilket lett till tillbud.

Det kraftigt ökande behovet av syrgas har belastat syrgaslager, förgasning från flytande form och distributionssystem på sjukhuset vilket i några fall krävt om- och utbyggnad av systemen. I några fall har ventilationssystemen i lokalerna varit bristfälliga och krävt ombyggnad.

Socialstyrelsens arbete för att säkra medicinsk utrustning

Som beskrivs i kapitel 8 gav regeringen i mars 2020 Socialstyrelsen uppdraget att säkra tillgången till medicinsk utrustning som behövs i intensivvården eller annan vård till följd av spridningen av covid-19. Under pandemin har Socialstyrelsen fördelat medicinteknisk utrustning till regionerna. Mellan vecka 12 år 2020 och vecka 13 år 2021 inkom 164 ärenden begäran om stöd avseende medicinteknisk utrustning. Om en specifik produkt inte har kunnat levererats har Socialstyrelsen i den mån det varit möjligt försett regionerna med alternativa produkter. De produkter som har efterfrågats i störst utsträckning från Socialstyrelsen har varit respiratorer, övervakningsmonitorer och aktiva befuktare. Förutom detta så har exempelvis sprutpumpar efterfrågats men Socialstyrelsen har inte haft möjlighet att erbjuda dessa produkter.

919

Figur 11.5 Begäran om stöd avseende medicinteknisk utrustning vecka 12 2020 till vecka 13 2021

Antal begäran för samtliga regioner

Anm.: Tidsangivelsen (vecka) tidpunkten när begäran inkom till Socialstyrelsen och statistiken avser ärenden med tilldelning. Källa: Socialstyrelsen, Svar på Coronakommissionens frågor, den 1 oktober 2021.

919Socialstyrelsen svar på Coronakommissionens frågor, den 1 och den 5 oktober 2021.

0 5 10 15 20 25

2020-12 2020-13 2020-14 2020-15 2020-16 2020-17 2020-18 2020-19 2020-20 2020-21 2020-22 2020-23 2020-24 2020 -2 5

2020 -2 6

2020 -2 9

2020 -4 1

2020 -4 3

2020-45 2020-46 2020-47 2020-48 2020-49 2020-50 2020-51 2020-52 2020-53

2021-1 2021-2 2021-3 2021-5 2021-8 2021-9

2021-11 2021-12 2021-13

Samtliga regioner har begärt stöd från Socialstyrelsen även om behoven har varierat.

Vid intervjuer med hälso- och sjukhusdirektörsnätverket har framkommit att Socialstyrelsens fördelning av medicinteknisk utrustning har varit ett viktigt, för några regioner avgörande, tillskott för att klara situationen, exempelvis när det gäller lån av respiratorer.

920

I kapitel 8 belyser vi statsbidragen för medicinteknisk ut-

rustning.

11.5. Smittspridning i slutenvården

Under pandemin har smittskyddsstrategierna successivt breddats. I början var fokus på att hindra att personalen smittades. Man uppmärksammade dock tidigt spridning personal till personal och man skärpte därför rutinerna för att hålla distans t.ex. i personalutrymmen, vid möten, ronder och samåkning.

Här bör lyftas vikten av ändamålsenliga lokaler för andra delar av personalens arbete än själva patientarbetet, och för gemensamma personalutrymmen. Efter hand infördes generellt användande av munskydd och visir. Några kliniker införde detta innan nationella rekommendationer förordade åtgärden eftersom man erfor att även personer utan symtom kunde smitta.

Trots att man följt eller till och med använt munskydd och visir i högre omfattning än Folkhälsomyndigheten rekommenderat har man haft en ganska hög smittspridning. Den vanligaste observerade smittspridningen bedömdes sannolikt vara från omgivningen utanför sjukhuset till personal. En klinik rapporterade att 60 procent av medarbetarna haft covid-19. En klinik har rapporterat spridning på kliniken trots fullvaccinerad personal. Risken för allvarlig smittspridning förefaller dock har varit lägst på infektionsklinikernas covid-19-avdelningar och IVA.

Inom IVA-vården rapporterades smittspridningen vara minimal. Den mest påtagliga konsekvensen av smitta bland personalen var att bristen av kunnig arbetskraft blev extra påtaglig. En av landets IVAavdelningar fick till och med stänga på grund av personalbrist till följd av smittspridning inom personalgruppen.

921

920 Möten med SKR och regionernas hälso- och sjukvårdsdirektörer, den 14 september och den 15 september. 921 Bengt Gerdin, underlagsrapport (2021), Intensivvården under covid-19 pandemin.

Risken har varit något större på covid-19-avdelningar i andra klinikers lokaler och störst på enheter där patienter vårdades för annan huvuddiagnos än covid-19. När testkapaciteten ökade infördes succesivt provtagning av personal både med och utan symtom. Vid inträffade smittfall har gängse isolerings- och smittspårningsinsatser gjorts med stöd av Vårdhygien, Smittskydd och chefläkare. En region har Lex Maria-anmält ett allvarligt utbrott med flera dödsfall.

Exempel på införda åtgärder, förutom generella hygienrutiner som handhygien framgår av nedanstående tabell 11.1.

Tabell 11.1 Smittvägar och införda åtgärder

Smittväg

Åtgärd

Patient till personal Skyddsutrustning Personal till personal Avstånd, begränsat antal personal per yta vid rond, i personalrum och trånga lokaler samt munskydd och visir Omgivning till personal Testning vid symtom och regelbunden screening Personal till patient Munskydd och visir Omgivning till patient Testning av alla intagna patienter och besöksrestriktioner Patient till patient Isolering

Källa: Åsa Hallgårde, underlagsrapport (2021), Utvärdering av infektionsvårdens förmåga att hantera covid-19-pandemin.

11.6. Rehabilitering

Rehabilitering definieras som insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. I rehabilitering behövs tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verksamheter. Insatserna kan vara av arbetslivsinriktad, medicinsk, pedagogisk, psykologisk, social och teknisk art, och kombineras utifrån den enskildes behov. Insatserna fortsätter så länge individens behov kvarstår.

Med anledning av antalet patienter som vårdas för covid-19 har behovet av rehabilitering ökat. Det finns därför ett stort behov av rehabiliterande insatser under och efter sjukdomsperioden i covid-19.

Det här avsnittet baseras främst på kunskapsunderlag från Socialstyrelsen, intervjuer med Sveriges Arbetsterapeuter och Fysioterapeuterna, en uppföljande enkät som dessa föreningar publicerat, samt svar på en enkät om primärvården som kommissionen skickat till landets regioner.

11.6.1. Ökat behov av rehabiliteringsinsatser

I maj 2020 utkom Socialstyrelsen med ett första kunskapsunderlag avseende rehabilitering i samband med covid-19.

923

Rapporten har

sedan dess reviderats och kompletterats med delar fokuserade specifikt på sjukhusvård och på primärvården. I underlaget konstaterade Socialstyrelsen bl.a. att behovet av rehabilitering förväntades öka i och med det stora antalet patienter som vårdades för covid-19. Socialstyrelsen bedömde därför att vårdkedjorna skulle behöva anpassas för det ökade behovet av rehabilitering, särskilt för patienter som fått intensivvård, då intensivvård har visat sig kräva betydligt längre tid för patienter med covid-19 än för patienter med andra sjukdomar. Kända komplikationer efter intensivvård, såsom förlust av muskelmassa och muskelfunktion, inklusive andningsmuskulatur kunde därför accentueras. Dessutom får många patienter neurologiska och psykiska besvär. Ett samlat begrepp för besvär som kan uppstå efter intensivvård är post intensive care syndrome (PICS), som omfattar fysiska, psykiska och kognitiva nedsättningar.

Det har visat sig att även personer som insjuknat i covid-19 men inte besökt sjukhus kan uppvisa besvär i flera månader efter sjukdomen, se mer under avsnittet om postcovid. Socialstyrelsen konstaterade att det fanns ett stort behov av rehabiliterande insatser under och efter sjukdomsperioden i covid-19, oavsett om patienten vårdats på sjukhus eller i hemmet. Under den akuta sjukdomsperioden inom slutenvården pekar Socialstyrelsen på vikten av tidig rehabilitering, anpassade andningsövningar, kognitiv rehabilitering och mobilisering. Exempel på rehabiliterande insatser inom primär-

922 Socialstyrelsen (2020), Rehabilitering i samband med covid-19 – stöd för planering. 923 Socialstyrelsen (2020), Rehabilitering i samband med covid-19 – stöd för planering. 924 Idem.

vården för patienter med covid-19 är andningsträning, träning av fysiska förmågor och aktivitetsförmågor, nutritionsinsatser samt utprovning av hjälpmedel.

925

11.6.2. Omställd vård och minskade rehabiliteringsinsatser

I kapitel 12 beskrivs bristen på arbetsterapeuter och fysioterapeuter, både inom specialiserad vård, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård. Under pandemin har detta blivit allt mer märkbart.

926

I samtal med Sveriges Arbetsterapeuter och Fysioterapeuterna framkommer att pandemin bl.a. har medfört personalförflyttningar. Arbetet har också fokuserat på utbildning av övrig personal för att på sätt inkludera rehabilitering inom omvårdnad generellt. Detta har varit särskilt viktigt under de perioder då skyddsutrustning har varit en bristvara och patientnära arbete för alla yrkeskategorier har varit något begränsat.

927

En enkät till landets intensivvårdsenheter bekräf-

tar bilden att fysioterapeuter fått en ny och framträdande roll i intensivvården av patienter med covid-19.

928

Uppföljningen av patienter som fått intensivvård och sjukhusvård för covid-19 har fungerat relativt bra, anser Sveriges Arbetsterapeuter och Fysioterapeuterna och samverkan mellan sjukhus, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård har upparbetats för patientgruppen. En enkät riktad mot den kommunala hälso- och sjukvården visar dock på brister. En första undersökning genomfördes i maj 2020, riktad till kommunernas Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR). Den visade att inom den kommunala hälso- och sjukvården har förändringar i prioriteringsordning inneburit att icke-akuta åtgärder inklusive hjälpmedelsutprovning skjutits upp/ställts in. Patienter hade i större utsträckning hänvisats till sina rum vilket lett till ett ökat stillasittande och en ökad risk för liggsår, blodproppar etc. Dessutom bedömdes att besöksförbudet kan ha inneburit att behov inte har identifierats och att personen inte fått de åtgärder som behövdes.

929

925 Idem. 926 Möte med Sveriges Arbetsterapeuter och Fysioterapeuterna, den 1 juni 2021. 927 Idem. 928 Bengt Gerdin, underlagsrapport (2021), Intensivvården i Sverige under covid-19-pandemin. 929 Sveriges Arbetsterapeuter och Fysioterapeuterna, (2020) Sammanfattande resultat av enkät

till MAR: kommunernas beredskap ur ett rehabiliterande perspektiv vid covid-19.

I en uppföljande enkät från februari 2021, framkom att kommunerna i något högre utsträckning klarade sitt rehabiliterande uppdrag, jämfört med i juni 2020. Dock skattade var tredje MAR patientsäkerheten som låg till mycket låg vad gäller hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande insatser. Den specifika rehabiliteringen och hjälpmedelsförskrivningen upplevs mer välfungerande, medan bristerna rör det förebyggande och hälsofrämjande arbetet. Följden blir åter ökad inaktivitet och fler passiva hjälpmedel – ett skifte från aktiva till mer passiva insatser.

Vad gäller rehabilitering efter genomgången covid-19-infektion visar enkätundersökningen att en tredjedel inte

930

ansåg sig klara sitt

rehabiliterande uppdrag gentemot patienterna. Över hälften svarade att Socialstyrelsens kunskapsstöd i verksamheten för rehabilitering i samband med covid-19 inte hade implementerats.

När det gäller övriga patienter med symtom efter covid-19, som söker sig direkt till primärvården, utan att ha vårdats på sjukhus, anser organisationerna att inflödet av patienter i behov av rehabilitering varit lägre än förväntat. Det finns en risk att patienterna har fallit mellan stolarna och att rehabiliteringsinsatser därmed inte har kunnat sättas in i ett tillräckligt tidigt skede. De efterlyser även ett tydligare multiprofessionellt tänkande och arbetssätt, kring patienter som har följdsymtom efter covid-19.

931

Under den första vågen av covid-19 påverkades rehabiliteringsarbetet inom hälso- och sjukvården utanför covid-19-vården. Efterfrågan på rehabiliteringstjänster minskade när patienter valde att inte komma till planerade möten och rehabilitering, och ett minskat antal nybokningar. Gruppträningar och även individuell rehabilitering ställdes också in eller erbjöds i vissa fall digitalt.

932

Samtidigt som covid-19-pandemin har inneburit en ökning av rehabiliteringsbehov inom slutenvård, primärvård och kommunal sjukvård, har rehabiliteringsinsatser minskat för andra sjukdomar. Detta har, enligt organisationerna, lett till en rehabiliteringsskuld.

930 En tredjedel bedömde att de endast i låg till mycket låg utsträckning klarade uppdraget, att jämföra med rehabilitering som inte var relaterad till covid-19 där en fjärdedel av kommunerna inte ansåg sig klara sitt uppdrag till låg utsträckning men ingen till mycket låg utsträckning. 931 Möte med Sveriges Arbetsterapeuter och Fysioterapeuterna, den 1 juni 2021. 932 Möte med Sveriges Arbetsterapeuter och Fysioterapeuterna, den 1 juni 2021.

11.7. Postcovid

Redan tidigt under pandemin noterades att personer som genomgått en akut covid-19-infektion, i vissa fall, även drabbats av mer eller mindre uttalade långtidskomplikationer. Dessa komplikationer förekommer oftare hos personer som genomgått svår sjukdom och vårdats på sjukhus. Det gäller särskilt de personer som fått IVA vård och har legat en lång tid i respirator. Långtidskomplikationer förekommer dock även hos personer som haft ett förhållandevis milt förlopp av sjukdomen där sjukhusvård inte varit nödvändig och hos barn och unga.

933 934

Det här avsnittet bygger främst på rapporter och

kunskapsunderlag från WHO, Kungliga Vetenskapsakademien (KVA), Socialstyrelsen, SBU, SKR, samt möten med Svenska Covidföreningen, nätverket ”läkare till läkare” och med personal vid postcovid-kliniken på Vrinnevi sjukhus i Norrköping.

11.7.1. Vad är postcovid?

Postcovid, eller ”postinfektiöst tillstånd efter covid-19” är ett samlingsnamn för olika former av långtidskomplikationer efter genomgången covid-19-infektion. Andra termer som används är långtidscovid, eller postakut covid-19 syndrom.

935

Socialstyrelsen förordar

termen postcovid, för att skilja tillståndet från den infektiösa fasen.

Postinfektiösa tillstånd efter infektioner förekommer även

efter andra virusinfektioner.

937

Flera typer av långtidskomplikationer av covid-19 har identifierats. En multisymtomatisk bild är vanlig med förekomst av andfåddhet, hjärtklappning, feber, allmän svaghet (inte sällan intermittent), uttalad uttröttning efter ansträngning, kognitiva funktionsproblem, hudförändringar, muskelvärk, domningar och pirrningar i extremi-

933 Kungliga Vetenskapsakademien, (2021), Postakut Covid-19 syndrom – långtidskomplikat-

ioner av Covid-19.

934 Idem och Ludvigsson (2021), Case report and systematic review suggest that children may

experience similar long-term effects as adults after clinical COVID-19. Acta Pediatrica, 110,

914-921. 935 Långtidskomplikationer efter en akut covid-19-infektion har på engelska benämnts Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2 infection (PASC), chronic COVID syndrome (CCS) men under senare tid har benämningen postakut covid-19-syndrom kommit att användas. 936 Socialstyrelsen, (2021), Postcovid-kvarstående eller sena symtom efter covid-19, Stöd till be-

slutsfattare och personal i hälso- och sjukvården (del 2).

937 Exempelvis mässling, SARS, MERS och ebola, enligt Kungliga Vetenskapsakademien (2021), Postakut Covid-19 syndrom – långtidskomplikationer av Covid-19.

teter.

938

De hittills vanligaste registrerade symtomen är besvär med

lungfunktionen eller andningen, hjärntrötthet eller kognitiv nedsättning samt smärta. Pots, eller postural ortostatisk takykardisyndrom, ett tillstånd när cirkulationen i kroppen inte kan anpassa sig till upprätt ställning rapporteras också.

939

Typiskt är att symtomen

kvarstår över tid och fluktuerar i intensitet. För många med postcovid avtar symtomen gradvis, men en del har symtom som kvarstår mer än ett år efter covid-19-infektionen.

940

Patienter som fått vård i respirator eller annan avancerad vård för covid-19 kan ha långvariga symtom på grund av den krävande behandlingen. En del av dessa har påvisbara organskador, vanligast i lungorna. Många med postcovid efter IVA-vård torde kunna klassas som postintensivvårdssyndrom (PICS) snarare än postcovid, även om båda kan förekomma samtidigt.

941

WHO pekar på att postcovid-tillståndet är associerat med ärrbildningar i flera organ, frisättning av inflammatoriska ämnen och ökad blodproppsbildning som påverkar många olika kroppssystem, särskilt hjärtat, lungorna och hjärnan.

942

De fysiska avvikelserna står

inte nödvändigtvis i proportion till symtomens svårighetsgrad. Fördjupade medicinska utredningar kan behövas.

943

Postcovid kan

vara handikappande och förhindra återgång till arbete och skola samt utförande av olika aktiviteter.

944

Faktorer som verkar öka risken för

utveckling av postcovid är hög ålder, högt body mass index (BMI) och att ha haft ett flertal olika symtom under den akuta sjukdomsfasen. Kvinnor verkar också ha en ökad risk att drabbas, liksom personer med astma.

945

En annan komplikation efter covid-19 förekommer hos personer som i förloppet efter det akuta insjuknandet utvecklar ett multi-

938 Kungliga Vetenskapsakademien (2021) Postakut Covid-19 syndrom – långtidskomplikat-

ioner av Covid-19.

939 H. Crook m.fl. (2021), Covid mechanisms, risk factors and management. BMJ 2021 Jul

26;374: n1648; doi: 10.1136/bmj.n1648.

940 Socialstyrelsen (2021), Postcovid – stöd till personal och beslutsfattare i hälso- och sjukvården

(del 1.

941 Syndromet kan innebära generell muskelsvaghet, nedsatt lungfunktion, posttraumatisk stress och kognitiv nedsättning. 942 WHO regional office Europe (2021), Policy brief 39, In the wake of the pandemic, preparing

for long COVID.

943 Socialstyrelsen (2021), Postcovid-kvarstående eller sena symtom efter covid-19. Stöd till be-

slutsfattare och personal i hälso- och sjukvården (del 2).

944 Kungliga Vetenskapsakademien (2021), Postakut Covid-19 syndrom – långtidskomplikat-

ioner av Covid-19.

945 Idem.

inflammatoriskt syndrom vilket kan påverka både vuxna (MIS-A) och barn (MIS-C).

946

Vanligtvis debuterar symtomen 3–6 veckor

efter en lindrig primärinfektion, eller där andra i familjen har haft en covid-19-infektion. De flesta som drabbats har tidigare varit helt friska. Utöver feber och organpåverkan eller chock kan den kliniska bilden variera avsevärt, ofta med påverkan på hjärtat, mag- och tarmkanalen, CNS, huden samt koagulationssystemet. Det är vanligt att den sjuke behöver intensivvård.

947

Det finns ingen internationellt erkänd definition av postcovid, även om många länder använder liknande beskrivningar. Socialstyrelsen har valt termen postcovid oavsett hur länge tillståndet varar.

948 949

I Arizo Karimis underlagsrapport Heterogeneity in morta-

lity, morbidity, and health behaviors: Covid-19 and beyond framgår

genom en uppföljning av covid-19-patienter i slutenvården att de hade en lägre arbetsinkomst jämfört med perioden innan insjuknandet upp till elva månader efter att vårdtillfället påbörjades. I figur 11.6 ser vi att nivån på arbetsinkomster inte återgått till nivån före insjuknandet vid uppföljningstidens slut. Personer som har vårdats för covid-19 hade även ett större uttag av olika inkomstrelaterade ersättningar från allmän försäkringskassa, till exempel sjukpenning och rehabiliteringsersättning, under hela uppföljningsperioden, vilket kan tyda på en nedsatt arbetsförmåga. Uppföljningen visade även att utskrivna patienter som sökte läkarvård upp till 90 dagar efter vårdtillfället hade en förhöjd risk att bli diagnosticerade med besvär i andningsorganen samt med svårklassificerade sjukdomstecken och symtom.

950

946 Idem. 947 Läkartidningen, (2021), Hyperinflammation hos vuxna med covid-19 – ovanligt men allvar-

ligt.

948 Socialstyrelsen (2021), Postcovid-kvarstående eller sena symtom efter covid-19, Stöd till be-

slutsfattare och personal i hälso- och sjukvården (del 2).

949 Postcovid fick en egen diagnoskod först i oktober 2020: U09.9: för Postinfektiöst tillstånd efter covid-19. U10.9: används för multisystemiskt inflammatoriskt syndrom associerat med covid-19. Sverige använder koder från den internationella klassifikationen ICD-10 (svensk version, ICD-10-SE) som är utgiven av WHO för att kategorisera sjukdomar och andra anledningar till att man söker vård. Koderna har förändrats något över tid. WHO:s webbplats (besökt den 24 augusti 2021). 950 Arizo Karimi, underlagsrapport (2021), Heterogeneity in mortality, morbidity, and health

behaviors: Covid-19 and beyond.

Figur 11.6 Genomsnittliga arbetsinkomster före och efter slutenvård för covid-19

Anm.: Den röda linjen markerar datum för inläggning. Källa: Arizo Karimi, underlagsrapport (2021), Heterogeneity in mortality, morbidity, and health behaviors: Covid-19 and beyond.

11.7.2. Osäkra uppgifter om hur många som drabbas

Det går ännu inte att säga hur många eller hur stor andel som drabbas av postcovid. Publicerade data visar en stor variation, både när det gäller förekomst och typ av symtom. Studierna skiljer sig också åt vad gäller vilka grupper som undersökts (svår eller mild akut infektion), uppföljningstid och studieupplägg (enkät eller fysisk undersökning). Antalet studier ökar dock nu snabbt och en tydligare bild bör föreligga inom en nära framtid.

951

Enligt studier från några olika länder varierar t.ex. andelen som har symtom minst en månad efter att de insjuknat i covid-19 eller skrivits ut från sjukhus från några få procent upp till tre fjärdedelar.

952

Vidare har mellan 3 och 10 procent symtom i 12 veckor eller

mer.

953

I Sverige har, enligt Socialstyrelsens statistik fram till den

951 Kungliga Vetenskapsakademien (2021), Postakut Covid-19 syndrom – långtidskomplikat-

ioner av Covid-19.

952 Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2020), Långvariga symtom vid

covid-19.

953 Några exempel: I Storbritannien uppskattas att 20 procent av dem som testats positivt för covid-19 har symtom i 5 veckor eller mer, och 10 procent i 12 veckor eller mer. En uppföljningsstudie från Wuhan, där patienter undersöktes sex månader efter sjukhusvård för covid-19 såg kvarstående symtom hos 56 procent av dem som haft ett allvarligt sjukdomsförlopp.

10 augusti 2021, 4 445 patienter fått diagnoskoden för postcovid sedan den inrättades den 16 oktober 2020,

954

samt 470 patienter med

Multisystemiskt inflammatoriskt syndrom associerat med covid-19.

955

Eftersom koden började användas först i oktober 2020 och

eftersom de flesta med kvarstående symtom i första hand hänvisas till primärvården är en betydande underrapportering i patientregistret trolig.

956

Det är oklart i vilken utsträckning patienter med post-

covid symtom som sökt vård tidigare än oktober 2020 är inkluderade, samt i vilken utsträckning samma patient finns med även i statistiken som rapporteras från specialistvården.

11.7.3. Riktlinjer för omhändertagande, behandling och rehabilitering i uppbyggnad

Socialstyrelsen fick i september 2020 av regeringen i uppdrag att ta fram en modell för kommuners och regioners rehabiliteringsinsatser för att upptäcka, bedöma och behandla personer som lider av långvariga komplikationer efter genomgången infektion i covid-19. Uppdraget fokuserar på patienter som sjukhusvårdats för svår covid-19 men nämner att rehabilitering även kan behövas för de covid-19-patienter som inte varit i slutenvård.

957

Därutöver fick Socialstyrelsen den 4 februari 2021, i uppdrag att utveckla ett stöd för hälso- och sjukvården när det gäller patienter med långvariga symptom till följd av en covid-19 infektion.

958 959

I

954 Närmare 19 000 har fått koden för covid-19 i den egna sjukhistorien (Z86.1A eller U08.9) varav en okänd andel skulle kunna ha postcovid, enligt Socialstyrelsens förklaring. 955 Socialstyrelsen, Statistik postcovid – Statistik om covid-19 (uppdaterad den 23 augusti 2021). Statistiken bygger på patientregistret och frivillig särskild inrapportering om slutenvård från regionerna till Socialstyrelsen. Statistiken inkluderar inte primärvården. Socialstyrelsens webbplats (besökt 23 augusti 2021). 956 I en rapport från juni 2021 uppskattas antalet diagnoser inom primärvården fram till och med mars 2021 till: Postcovid 11 000. Här föreligger enligt Socialstyrelsen troligen en betydande dubbelrapportering. Socialstyrelsen (2020), Statistik om tillstånd efter covid-19 i primär-

vård och specialiserad vård. SKR däremot, redovisar i Hälso- och sjukvårdsrapporten koden

U09.9 från oktober 2020 till april 2021 har registrerats för 0,1 % av de män och närmare 0,2 % av de kvinnor som är listade i primärvården. Data baseras på registrerade diagnoskoder på vårdcentral. Data bygger på Primärvård Kvalitet. Patientunderlaget i aktuell mätning är på ca 6 miljoner listade personer. 957 Regeringsbeslut den 3 september 2020, S2020/06720/FS (delvis). 958 Regeringsbeslut den 4 februari 2020, S2021/01100 (delvis). 959 Socialstyrelsen har publicerat tre kunskapsstöd: Postcovid – stöd till personal och beslutsfattare i hälso- och sjukvården (del 1) i februari 2020, Postcovid – kvarstående eller sena symtom efter covid-19. Stöd till beslutsfattare och personal i hälso- och sjukvården (del 2), Postcovid – processmodeller för rehabilitering. Stöd till personal och beslutsfattare i hälso- och sjukvården (del 3) i maj 2021.

juli 2020 gav regeringen i uppdrag till Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) att utvärdera det vetenskapliga stödet avseende vård av patienter med långvariga symptom.

960

I mars fick SBU vidare uppdraget att löpande utvärdera

och sprida kunskap om det vetenskapliga stödet avseende behandling och rehabilitering av patienter med långvariga effekter av sjukdomen covid-19.

961 962

I augusti 2021 fick Myndigheten för vård-

och omsorgsanalys i uppdrag att kartlägga eventuella regionala skillnader i vård och omsorg av patienter med postcovid.

963

I Socialstyrelsens kunskapsstöd understryks att alla aktörer inom hälso- och sjukvården behöver rutiner för rätt mottagande som möjliggör att patienter med postcovid får individanpassad vård och rehabilitering på rätt nivå. Här är rutiner för samverkan mellan olika professioner, vårdnivåer och med socialtjänsten viktiga. De flesta kan få god vård i primärvården, men vissa behöver specialiserad vård. Alla behandlare i primärvården måste därför veta vart de ska remittera patienter för ytterligare utredning, behandling och rehabilitering.

964

WHO understryker behovet av ett multidisciplinärt och multiprofessionellt omhändertagande både för diagnostisering och behandling,

965

vilket också Socialstyrelsen lyfter. Det kan vara patienter

med många olika symtom som påverkar varandra, möjliga störningar i det autonoma nervsystemet, symtom på skadade inre organ m.m. Både olika professioner och olika specialister inom samma profession kan därmed behöva samarbeta i teamet kring patienten.

966

Patienter med långvariga symtom efter covid-19 hänvisas i första hand till primärvården. På 1177 Vårdguiden finns en vägledning för vad man själv kan göra för att lindra symtom och bygga upp sin hälsa vid postcovid-symtom. Där finns också vägledning för när primärvården bör kontaktas.

967

Det finns betydande skillnader mellan reg-

960 Regeringsbeslut den 16 juli 2020, S2020/06019/FS (delvis). 961 Regeringsbeslut den 4 mars 2021, S2021/02146 (delvis). 962 SBU har publicerat två rapporter: Långvariga symtom vid covid-19 i december 2020. Inventering och prioritering av forskningsfrågor gällande långvariga symtom vid covid-19 (postcovid). 963 Regeringsbeslut den 26 augusti 2021. 964 Idem. 965 Information från WHO:s webbplats (besökt den 24 augusti 2021). 966 Socialstyrelsen (2021), Postcovid-kvarstående eller sena symtom efter covid-19, Stöd till be-

slutsfattare och personal i hälso- och sjukvården (del 2.

967 1177 Vårdguiden (besökt den 24 augusti 2021).

ionerna i hur postcovid-vården är organiserad.

968

Om regionen i

fråga har en så kallad multidisciplinär specialistmottagning för postcovid kan patienten remitteras till en sådan. Där det inte finns en sådan mottagning är det oftast primärvården som fortsätter att leda utredningen och kopplar in specialister utifrån patientens behov.

969

Specialistmottagningar för patienter med postcovid har etablerats eller är planerade i elva av landets regioner (juli 2021).

Uppföljningsmottagningen för covid-19 på Vrinnevi sjukhus öppnades i juni 2020 och är den mottagning som varit etablerad under längst tid i landet.

970

Av de 400 remisser man mottagit kom-

mer 70 procent från slutenvården för covid-19 och 30 procent från primärvården.

971

En del patienter från primärvården har blivit re-

mitterade efter långa sjukskrivningsperioder, utan rehabiliteringsinsatser.

Svenska Covidföreningen pekar på att både kunskap och bemötande i hög grad varierar inom primärvården. För vissa patienter har primärvårdens omhändertagande varit tillräckligt, men andra har berättat om misstro, dåligt bemötande eller kunskapsbrist I en rapport som föreningen delat med kommissionen finns vittnesmål från patienter som blivit ifrågasatta vad gäller symtom. Andra vittnar om attt de fått en postcovid diagnos, men därefter inte fått tillgång till någon egentlig behandling eller rehabilitering.

972

På mottagningen på Vrinnevi sjukhus pekar teamet på vikten av utbildning och samarbete med primärvården, som ju är första instans för många patienter, och även den vårdform där man kan behöva fortsätta sin rehabilitering på sikt. Specialistmottagningar fyller en viktig funktion, men är inte hela lösningen. Teamet ser andra möj-

968 Svar på kommissionens enkät till regionernas primärvårdsansvariga, inkomna under augusti 2021. 969 Dagens Medicin, (2021), Stora skillnader i hur postcovid behandlas, den 20 maj 2021 och svar på kommissionens enkät till regionernas primärvårdsansvariga, inkomna under augusti 2021. 970 Det är en klinik med ett multiprofessionellt och multidisciplinärt fokus, som också har när samarbete med discipliner som inte finns fast på kliniken, exempelvis kardiologi och endokrinologi. 971 Kriterium, förutom symtombild, är att patienten ska ha testat positivt för covid-19 eller ha antikroppar mot covid-19, även om en tydlig symtombild och en stark epidemiologisk misstanke kan göra att man tar emot patienten. 972 Svenska Covidföreningen, ”Det är som att vi inte finns” En kunskapsöversikt om postcovid

och patienters vittnesmål om vården, den 29 augusti 2021. Aktuellt exemplar är för översän-

dande till Coronakommissionen inför rapporteringen i oktober 2021. Rapporten kommer därefter formges och görastillgänglig på Svenska Covidföreningens hemsida.

ligheter som att skapa fungerande kunskapsforum och nätverk, där patienters behov av vård och rehabilitering kan tillgodoses.

11.7.4. Barn och postcovid

Det är än så länge osäkert i vilken utsträckning barn som efter en covid-19-infektion även drabbas av långvariga symtom. Kunskap är under utveckling och byggs upp inom professionen.

I en av Barnombudsmannens rapporter intervjuas barn som drabbats av postcovid. Där framkommer att den gängse bilden att barn inte blir så sjuka eller drabbas särskilt hårt av covid-19 är falsk och påverkar hur de bemöts av lärare och kompisar.

973

Det är som att de inte riktigt tror på mig, alltså lärarna. Jag anstränger mig också mest när jag är i skolan fast ibland vill jag typ bryta ihop framför lärarna så att de ska fatta hur det är. (Tjej 16 år)974

De säger att barn inte drabbas, men alltså jag är barn och jag har verkligen drabbats hallå. Varför säger de aldrig något om det på sina möten? Det känns så skevt, riktigt skevt. (Tjej 14 år) 975

11.8. Primärvården under pandemin

Huvuddelen av vårdkontakterna inom hälso- och sjukvården sker i primärvården. Primärvården, är den hälso- och sjukvårdsnivå som svarar för behovet av grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. I detta avsnitt fokuserar vi på primärvård som organiseras och finansieras av regionerna (i offentlig och privat regi). I Sverige ges primärvård vid nästan 1 200 mottagningar. (Se mer om primärvården i kapitel 10.)

Under pandemin har primärvårdens verksamhet påverkats i allra högsta grad, både vad gäller den dagliga verksamheten och vad gäller nytillkommen och utvidgad verksamhet inom covid-19-vård, rehabilitering och pandemibekämpning. Primärvården har ett betydande

973 Barnombudsmannen (2021), Covid-19-pandemins konsekvenser för barn, slutredovisning av regeringsuppdrag Dnr. 2020–021. 974 Idem. 975 Barnombudsmannen (2021). Covid-19-pandemins konsekvenser för barn, slutredovisning av regeringsuppdrag Dnr. 2020–021.

covid-19-uppdrag, vilket sällan uppmärksammas på samma sätt som infektionssjukvård och IVA-vård.

11.8.1. Primärvårdens omställning och utmaningar under pandemin

Avsnittet bygger på enkätsvar på frågor som under sommaren 2021 skickades till regionernas primärvårdschefer eller andra med organisatoriskt ansvar. De flesta regioner har skickat ett övergripande svar som innefattar hela regioners primärvård, i andra regioner har privata vårdgivare svarat för sig och i vissa fall enskilda vårdcentraler för sig. Två regioner har inte svarat på enkäten. Avsnittet bygger även på diskussioner med professionsorganisationer, verksamma inom primärvården. Vi inkluderar även Socialstyrelsens slutsatser i uppföljning av omställningen mot en nära vård som publicerades i augusti 2021 samt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys uppföljning som publicerades i oktober 2021.

976

Primärvården styrkor och utmaningar före pandemin

Vår enkät till primärvården visar att regionernas organisation och planering av primärvården varierar. Dessutom finns naturliga variationer utifrån geografi och befolkningsmängd. Liten folkmängd, få kommuner och ett fåtal sjukhus har angetts som styrkor vid omställningen av vård under pandemin. Dessa faktorer skapar personkännedom, snabba beslutsvägar och ett smidigt system där samverkan mellan sjukhus, primärvård och kommunal omsorg fungerade relativt väl redan före pandemin.

Större regioner har å andra sidan pekat på att man i och med sin storlek och höga andel privata aktörer, sedan tidigare varit tvungna att ha en tydlig organisation, vilket underlättat vid omställningen.

I kapitel 12 visar vi att det har skett en tydlig ökning av digital vård inom primärvården under pandemin. De regioner som redan före pandemin hade kommit igång med digitala vårdformer angav att detta var till stor hjälp när man beslutade att utvidga antalet digitala vårdbesök. Rutinerna och systemen fanns eller var på gång.

976 Socialstyrelsen (2021), En uppföljning av omställningen mot en nära vård. Uppföljning av

omställningen till en mer nära vård 2020.

De flesta regioner pekar på kompetensförsörjningen som en stor utmaning och ett problemområde, framför allt vad gäller allmänläkare och distriktssköterskor men även fysioterapeuter, arbetsterapeuter och annan personal. Att ha en stor andel privata vårdgivare inom regionen lyftes av några regioner som en organisatorisk utmaning. Även enligt Socialstyrelsen har det redan innan pandemin funnits svårigheter att rekrytera vissa yrkesgrupper.

977

Samverkan, digitalisering, kontinuitet och kompetensförsörjning är viktiga delar av omställning till en god och nära vård. Relevansen av en omställning mot en god och nära vård framhålls av flera regioner som menar att pandemin har visat på vikten av att vården centreras runt den sjuke som i efterförloppet av covid-19 kan ha behov av olika nivåer av vård, rehabilitering och behandling.

Samtidigt har pandemin satt utmaningarna i blixtbelysning, vad gäller kontinuitet i vårdkontakter, inkompatibla journalsystem mellan regioner och kommuner och även inom regionerna. Bland svaren finns det dock undantag där exempelvis Region Västerbotten lyfter att de inom alla verksamheter använder samma journalsystem, vilket de menar underlättat arbetet och ökat patientsäkerheten.

978

Pandemiomställningen – organisation, samverkan och resurser

När smittspridningen tog fart gick många regioner upp i regional sjukvårdsledning (RSSL), eller annan form av krisledning. Ledningen för primärvården har i de flesta fall varit en del av eller haft ett nära samarbete med RSSL. För primärvården har det ofta inneburit viss omorganisation av ledningsansvaret inom regionen, särskilt i större regioner och i regioner med en hög andel privata vårdgivare.

Under pandemin har informationsutbytet ökat och möten har organiserats regelbundet och under vissa perioder dagligen. Målet har varit att ge stöd och skapa samverkan för att uppnå en gemensam förståelse för anpassningsåtgärder utifrån pandemins svängningar. I mötet med professionsorganisationer framkommer dock att personalen ända känt en osäkerhet inför hur direktiv skulle implementeras rent konkret.

977 Socialstyrelsen (2021), Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020 Utvecklingen

i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer.

978 Eftersom patienter rör sig mellan enheter och mellan primärvård och slutenvård.

De flesta regioner har svarat att samverkan och kommunikation mellan primärvården och såväl sjukhusen som den kommunala sjukvården och omsorgen har förbättrats och att den fungerat bra eller relativt bra under pandemin. Flera regioner har poängterat att det är viktigt att upprätthålla den samverkan och samarbete som skapats under pandemin. I samtal med en professionsorganisation sägs att samordningen bitvis fungerat bra från sjukhus till primärvård men att man från primärvården haft svårigheter att remittera patienter som krävde specialistvård utanför covid-19.

979

Bristen på gemensamt journalsystem för kommun och region har dock tagits upp som ett hinder.

I enkäten lyfts fram att primärvården har tillförts finansiella resurser i den mån covid-19-relaterade vårduppgifter har genomförts, som provtagning, smittspårning och vaccinering. Flera regioner ändrade också ersättningen till primärvården. Primärvården inom Region Uppsala har exempelvis fått extra utbetald besöksersättning för att ligga på samma nivå som före pandemin. Region Stockholm har betalat ut en garantiersättning till vårdcentraler och närakutmottagningar för att för att upprätthålla kapaciteten trots en stor minskning av antalet ersättningsbara besök. Under maj 2020 beslutade regeringen att vårdgivare som får ersättning enligt den nationella taxan skulle få ersättning för digitala vårdkontakter. Flera regioner anger också att man ändrat i avtal för att ersätta digitala vårdbesök i större utsträckning än tidigare eller i liknande utsträckning som fysiska besök.

Många vårdcentraler och primärvårdschefer framhåller resursbristen på ett generellt plan där man menar att primärvården står inför stora förändringar som har accentuerats under covid-19 pandemin, utan att resurser tillförs.

979 Möte med Sveriges Allmänläkarförening SFAM den 11 juni 2021.

Primärvården ställde om vården

Hur primärvården har omorganiserats praktiskt varierar något men följande förändringar rapporteras av flertalet regioner.

  • Smittsäker vård: Skapandet av separata patientflöden för patienter med och utan luftvägssymtom. Ibland har detta organiserats genom specialmottagningar och i andra fall genom separata byggnader eller tält där misstänkt smittsamma har tagits emot separat från övriga patienter. Fokus har också legat på utbildning och upprätthållande av basala hygienrutiner, samt rätt användning av skyddsutrustning.
  • Inställd vård: På många håll fick primärvården i början av pandemin införa en begränsning av fysiska patientbesök då enbart de med stort eller akut behov av vård fick komma till enheterna. Även mycket av den förebyggande hälso- och sjukvården ställdes in eller ändrade form, särskilt under den första vågen av pandemin (t.ex. föräldrautbildningar, gruppsamtal och fysioterapi). Vissa regioner och vårdcentraler ställde in drop-in verksamhet. I vissa fall kombinerades detta med dörrvärdar som kunde förklara, hänvisa eller hjälpa den vårdsökande att boka tid. I kapitel 12 belyser vi vidare hur vårdkonsumtion och vårdbesök har påverkats under pandemin.
  • Ändrade vårdformer: Under pandemin har telefonrådgivning, digitala vårdkontakter och vårdbesök utvidgas. Uppskjutna fysiska besök eller omdirigering till andra former av besök, exempelvis för årskontroller av kroniska åkommor var vanligt. Gruppverksamheter har i flera regioner kunnat genomföras under den senare delen av pandemin, men i anpassad form. Regionerna har också haft ett ökat fokus på kommunens särskilda boenden samt organiserat ett större antal hembesök och sjukvård i hemmen, exempelvis genom mobila hemsjukvårdsteam för sköra patienter i riskgrupper, men också för patienter utskrivna från sjukhusvård av covid-19.
  • Nya patienter och aktiviteter: Enligt Socialstyrelsens riktlinjer bör patienter som behöver vård och rehabilitering efter covid-19 söka sig till primärvården. Primärvården har haft visst eller stort ansvar för covid-19 provtagning och i vissa regioner även för delar av eller all smittspårning. I vilken grad, varierar mellan regioner och över tid. Primärvården har också haft ansvar för delar av covid-19-vaccineringen och ibland ett övergripande ansvar.

Vårdens tillgänglighet har minskat

Primärvården ställdes om under våren 2020 men hade som mål att upprätthålla tillgänglighet om än under ändrade vårdformer som digitala besök och telefonuppföljning. Samtidigt har flera regioner och enskilda personer med kroniska sjukdomar som KOL och diabetes upplevt en försämrad tillgänglighet, i varje fall under den första vågen. Regioner, vårdcentraler och professionsorganisationer har även vittnat om att många verkar ha undvikit att söka vård under den första vågen av pandemin, kanske av rädsla för smitta eller för att inte belasta vården. Sveriges distriktsläkarförening och SFAM (Svensk förening för allmänmedicin) har betonat problematiken med bristande kontinuitet och uppföljning, särskilt av patienter med kroniska åkommor eller andra hälsotillstånd som behöver observeras. Flera vårdcentraler pekar på ett mycket stort fokus på covid-19 och att andra behov kom i andra hand. Under hösten 2020 ändrades detta något. I kapitel 12 belyser vi utifrån data från SKR:s väntetidsdatabas nedgången i fysiska vårdbesök och ökningen av digitala besök under pandemin.

Hög arbetsbelastning inom primärvården trots färre besök

Många regioner vittnar om en mycket hög arbetsbelastning i primärvården. Under den första vågen tog förändringsarbetet mycket resurser och även om färre sökte till vårdcentralerna tillkom andra vårduppgifter, som beskrivits ovan. Efterhand har söktrycket sakta ökat till samma nivå som innan pandemin och primärvården kan i dagsläget på många håll vittna om en besvärlig situation. Vaccinationsuppdraget har tagit och tar fortfarande mycket tid.

Sjuksköterskor och läkare förflyttades till sjukhusvården, samtidigt som en del personal omplacerades till primärvården. Detta verkar på många håll ha fungerat bra men också skapat ett tufft arbetsläge för ordinarie personal. Dessutom ökade sjukfrånvaron i och med att alla med förkylningssymtom uppmanades att stanna hemma.

Det har också uppstått vad som kan betecknas som en skuld av särskilt slag på grund av all planerad forskning, utveckling och utbildning som inte har utförts då resurserna lagts på annat (covid-19 relaterat) arbete.

Socialstyrelsen konstaterar även i sin rapport att personalbristen har tvingat fram nya arbetssätt och åtgärder. Mer än hälften av regionerna uppgav hösten 2020 att de hade brist på allmänläkare samt att man arbetade med att utöka antalet ST-tjänster inom denna specialitet. Regioner och kommuner arbetar fortsatt med olika utbildningsinsatser, där mycket fokus ligger på att utveckla ledarskapet samt att säkerställa specialistkompetens inom en rad områden genom att erbjuda specialistutbildningar för sjuksköterskor och vidareutbildningar för undersköterskor.

980

Samverkan har stärkts och nya arbetssätt har utvecklats

Flera regioner och vårdcentraler har poängterat att samverkan och samarbete är viktigt till vardags men att det blir ”A och O” i en kris. Vikten av att kunna förändra verksamhet och arbetssätt utifrån rådande situation lyfts också.

Nyttan av att etablera en tydlig ledningsstruktur med korta beslutsvägar där verksamhetsperspektivet beaktas lyfts som viktigt.

Digitala arbetssätt har testats i större utsträckning vilket skapat en trygghet i att arbeta digitalt men kvalitetssäkring och uppföljning av den digitala vården saknas till viss del.

När pandemin började stod regionerna, med primärvården i centrum, inför reformen mot nära vård. Se mer om denna i kapitel 10. Regionerna har hänvisat till reformen på skiftande sätt och i samtal med exempelvis Svenska Distriktsläkarföreningen framkommer att nära vård är ett otydligt begrepp för många. Även Socialstyrelsen har i sin rapport lyft att det har framkommit synpunkter att begreppet

980 Socialstyrelsen (2021), Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020 Utvecklingen

i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer, den 30 augusti 2021.

nära vård behöver konkretiseras för att det ska kunna göras en enhetlig och systematisk implementering i regioner och kommuner. Regionerna lyfter ofta lärdomar kring omställningen av sjukvården till nära vård. Flera regioner pekar på att pandemin har tagit omställningen framåt och påskyndat denna process.

Den mobila hemsjukvård som läkarbilen bidragit med har vi planer att utveckla ytterligare och ett stort arbete pågår kring Mobil Närvård. Förbättrat samarbete med kommunerna utgör en annan viktig del i omställningsarbetet. (Region Blekinge)

Andra regioner anser att pandemin snarare har hindrat arbetet mot en nära vård och man är tillbaka eller står kvar på ruta ett.

Socialstyrelsens slutsats är, precis som regionernas svar i enkäten antyder, att pandemin har drivit på utvecklingen och införandet av digitala tjänster och vårdformer som minskar patienternas avstånd till hälso- och sjukvården. Mobila team som ger vård i patientens boende har blivit vanligare. Gemensamma utbildningar har blivit fler, exempelvis kring vårdhygien.

Samtidigt har en del projekt och utbildningsarbeten stannat av eller skjutits upp som följd av pandemin, då personal har behövt lägga mer fokus på den patientnära vården.

981

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har i en utvärdering av utvecklingen mot en nära vård konstaterat att för befolkningen i stort ses ingen förbättring när det gäller ökad tillgänglighet, delaktighet och kontinuitet i vården. Det är fortfarande många som saknar en fast kontakt i vården. Personer som har en fast kontakt har genomgående bättre erfarenheter av vården, jämfört med dem som inte har en fast kontakt.

För patienter med mer omfattande vårdbehov var resultaten mer positiva. Bland de patienter som hade skrivits ut från sjukhus är det fler som tidigare ansåg att personalen på deras ordinarie vårdcentral verkade vara informerade om sjukhusvården. En betydligt högre andel av de patienter som hade behov av samordnade insatser hade också fått en individuell plan.

982

Här kan också nämnas att en statlig

utredning (S 2019:02) föreslagit att så kallad fast omsorgskontakt

981 Socialstyrelsen (2021), Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020. Utveck-

lingen i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer.

982 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), Nära vård i sikte? Utvärdering av om-

ställningen till en god och nära vård: delrapport. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys

(2020). Vården ur primärvårdsläkarnas perspektiv 2019. En jämförelse mellan och tio andra

länder.

införs i såväl privat som offentlig hemtjänst. Förslaget innebär att de äldre som har hemtjänst ska erbjudas en fast omsorgskontakt som ska se till behoven av kontinuitet, trygghet, individanpassad omsorg och samordning. Den fasta omsorgskontakten ska vara undersköterska. Förslagen föreslås träda i kraft den 1 januari 2022.

983

11.9. Den privata vården har avlastat offentlig vård

Det finns stora skillnader i landet i omfattningen av privat vård. När det gäller primärvården finns den högsta andelen privata vårdcentraler i Stockholm (68 procent) och den lägsta i Västerbotten (13 procent).

984

Stockholm sticker även ut med flest vårdval inom

den specialiserade vården (se även avsnitt 10.1 för en beskrivning av Lagen om valfrihetssystem och vårdval).

Under pandemin har den privata vården gett stöd till den offentliga vården på flera sätt bl.a. genom utlåning av personal, vård av covid-patienter eller genom att akutsjukvård och operationer har genomförts i privat regi i större uträckning.

985

I våra intervjuer med

hälso- och sjukvårdsdirektörerna framkommer att det har funnits en stor vilja från den privata sektorn att stötta den offentliga vården och att stödet har varit viktigt för regionerna.

Då den privata sektorns storlek varierar i landet finns regionala skillnader i vilket stöd och avlastning som den privata vården har kunnat erbjuda. I exempelvis Region Stockholm har personal lånats in, privata sjukhus tagit över operationer från akutsjukhusen eller ställt om sina avdelningar för att vårda covid-patienter.

986

I andra

regioner har det framförallt handlat om att personal har lånats in.

En lärdom som regionerna drar är att det tar tid för inlånad personal att ställa om och att det krävs resurser från den ordinarie personalen för att lära upp och fasa in inlånad personal i arbetet. Några regioner lyfter fram att intresset från personalen i den privata sektorn att arbeta i offentliga verksamheter var som störst i den första vågen. En utmaning som regionerna pekar på är att det utifrån nu-

983SOU 2020:70 s. 10. 984 SKR, (2021), Verksamhetsstatistik 2011–2020. 985 Möte med Vårdföretagarna den 25 augusti 2020. 986 Vårdföretagarna (2021), Privata vårdgivare ställer om och avlastar akutsjukhusen (besökt den 7 oktober 2021).

varande regelverk och avtal är svårt att beordra privat vårdpersonal att arbeta i den offentliga vården.

987

Även Vårdförtagarna framhåller att det har funnits stor vilja från personalen i den privata sektorn att bistå den offentliga vården. Men erfarenheterna varierar, vissa upplever att det har fungerat bra och att de har fått ett gott mottagande. Andra upplever att regionernas mottagande kunde har varit bättre och att det borde ha funnits ett tydligare personalansvar från regionernas sida. Det uppfattas som en bidragande faktor till att intresset för att arbeta i den offentliga vården minskade i våg två och tre.

En annan synpunkt som Vårdföretagarna för fram är att regionerna borde ha dragit tydligare lärdomar från den första vågen och tagit fram planer för hur den privata vårdens bidrag skulle se ut inför den andra och tredje vågen. Vårdföretagarna efterfrågar även tydligare avtal med den privata vården inför kommande kriser. En positiv aspekt som lyfts fram är att flera regioner förenklade sina ersättningssystem i primärvården vilket möjliggjorde att de privata vårdcentralerna kunde fortsätta sina verksamheter. Det handlar exempelvis om att ändra ersättningen för digitala vårdbesök.

988

11.10. Sjukvårdsrådgivning under pandemin

I det här avsnittet redogör vi för tillgången till sjukvårdsrådgivning via telefon och webben. Analysen baseras på det första delbetänkandet från Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (SOU 2021:59). Delegationen ska utreda hur en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning ska utvecklas och hur sjukvårdsrådgivning ska kunna upprätthållas vid kraftigt ökade behov av sjukvårdsrådgivning på grund av större kriser eller samhällsstörningar (dir. 2020:81). Kompletterande statistik har inhämtats från Inera AB som ansvarar för den digitala infrastrukturen för sjukvårdsrådgivningen samt från befolkningsstudier som belyser förtroendet för 1177.

987 Möten med hälso- och sjukvårdsdirektörerna den 14 och 15 september. 988 Möte med Vårdföretagarna den 25 augusti 2020.

11.10.1. Nationell sjukvårdsrådgivning via 1177

Sedan snart 20 år tillbaka finns en nationell sjukvårdsrådgivning via 1177 Vårdguiden som erbjuder tjänster via telefonnumret 1177 och webbplatsen, 1177.se. 1177 Vårdguiden kan beskrivas som regionernas kanal för information och råd om vård och hälsa samt kommunikation och tillhandahållande av e-tjänster till befolkningen. Vårdguiden är också ett varumärke, ett samlingsbegrepp och en samlad ingång till information och digitala tjänster inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Under coronapandemin har regionala tjänster som inte tillhör 1177 Vårdguiden men som länkas via 1177.se etablerats. Exempelvis finns ett skattningstest för att bedöma vårdbehovet vid symtom på covid-19 samt tjänsterna Digitalen, Chatta med vården och Coronamottagning som är tjänster för digital rådgivning med möjlighet till personlig kommunikation för råd och eventuell vägledning till vård.

989

1177 Vårdguiden förvaltas nationellt av Inera, ett aktiebolag som ägs av regioner, kommuner och SKR Företag. Regionerna hanterar regional tilläggsinformation och val av webbtjänster utifrån regionala behov och önskemål. För invånarna innebär det att man ringer ett telefonnummer och blir kopplad vidare till en regional organisation för sjukvårdsrådgivning. Även den gemensamma webbplatsen har regionala variationer. Det gör att sjukvårdsrådgivningen genom 1177 Vårdguiden varierar över landet, exempelvis när det gäller vilken information som ges och vilka webbtjänster som erbjuds.

Kraftig ökning av samtal i mars 2020 ledde till att långa köer och överlastningsbesked

När covid-19-pandemin slog till i Sverige i mars år 2020 ökade trycket markant på 1177 Vårdguiden på telefon. Liksom i vanliga fall fanns det samtal som inte ställdes i samtalskö för att personerna la på dessförinnan eller möttes av ett överbelastningsbesked på grund av för lång beräknad kötid och ombads att ringa senare igen. Men under pandemins inledning var det dessutom samtal som inte ens kom fram till det första talsvaret på grund av för hög belastning.

989SOU 2021:59 s. 247. 990SOU 2021:59 s. 244.

År 2020 ringdes över 2 miljoner fler samtal än under år 2019, en ökning med omkring 30 procent. Längden på de samtal som kopplas fram till en sjuksköterska var oftast kortare än tio minuter. Samtalen rings in under hela dygnet.

Siffror från Inera visar att det var en mycket stor ökning av antalet samtal till 1177 i mars 2020, i samband med inledningen av pandemin. Den 9–18 mars var trycket särskilt stort. Då ökade det totala antalet samtal från omkring 20–30 000 till 60–70 000 samtal per dag, under flera dagar, och en toppnotering på nära 160 000 samtal den 12 mars. I avsnitt 2.2 visade vi även på en kraftig ökning av covid-19 relaterade samtal till sjukvårdsrådgivningen.

Ökningen av ringda samtal gick hand i hand med ett ökande antal samtal som inte ens kom fram till första talsvaret och fick möjlighet att ställa sig i kö eller få ett överbelastningsbesked. Information om dessa samtal kommer från teleoperatören. Inera har inte information om varifrån i landet de har ringts. Den 12 mars, när antalet samtal till 1177 var som flest, var det ytterligare drygt 86 000 samtal som inte alls kom fram. Totalt var det drygt 210 000 samtal som inte alls kom fram under perioden 9–18 mars år 2020. Under denna period var också kötiden för de samtal som sattes i kö lång. Totalt för alla regioner utom Stockholm var kötiden vid den 75:e percentilen omkring 59 minuter i mars år 2020, jämfört med 18 minuter i mars år 2019. I Region Stockholm var motsvarande kötid drygt 20 minuter i mars år 2020, jämfört med drygt fem minuter i mars år 2019. Figuren nedan visar antal samtal över tid under perioden 2015 till 2021.

991

Över tid finns variationer i antal inkommande och besvarade samtal men mars 2020 sticker ut då andelen besvarade samtal låg på 58 procent vilket framgår av figur 11.8. Statistiken visar även att det före pandemin har förekommit månader med en låg andel besvarade samtal, exempelvis januari 2018 då andelen besvarade samtal låg på 61 procent. För helåret 2020 låg andelen besvarade samtal på 69 procent vilket kan jämföras med 2019 då andel besvarande samtal låg på 78 procent. Observera att den här statistiken inte inkluderar Region Stockholm.

991SOU 2021:59 s. 279.

Figur 11.7 Antal samtal till 1777, 2015–2021

Anm.: Region Stockholm ingår inte i statistiken. Källa: Inera (2021).

Figur 11.8 Andel besvarande samtal av 1177, 2015–2021

Procent

Anm.: Region Stockholm ingår inte i statistiken. Det beror på att MedHelp som ansvarar för 1177 i regionen trots upprepade löften inte levererat de data som kommissionen efterfrågat. Källa: Inera (2021).

11.10.2. Åtgärder för att möta ökningen av samtal till 1177

Som en följd av det markant ökade antalet samtal vidtogs en rad åtgärder av Inera och regionerna. Den tekniska kapaciteten, med normalt 300 telefonlinjer, utökades efter hand från 960 till 2 760 telefonlinjer, vilket bidrog till att avhjälpa problemet med att samtal inte ens kom fram till systemet. Rådgivningsstöden har också uppdaterats kontinuerligt i samverkan med expertmyndigheter och medicinskt sakkunniga. Den 12 mars 2020 infördes ett separat knappval för frågor om just corona. Sjuksköterskor snabbutbildades för att kunna bedöma covid-19-symtom och sedan bemanna linjen.

Den 12–18 mars år 2020 inkom mellan 18–34 000 samtal till coronalinjen inom 1177 Vårdguiden varje dag (inklusive Region Stockholm). Omkring 15 procent av samtalen kunde slussas vidare till 113 13 för allmän information. Efter den 19 mars minskade an-

0

100000 200000 300000 400000 500000 600000

jan -15

mar-15 maj -15

ju l-15

se p -15

n o v-15

jan -16

mar-16 maj -16

ju l-16

se p -16

n o v-16

jan -17

mar-17 maj -17

ju l-17

se p -17

n o v-17

jan -18

mar-18 maj -18

ju l-18

se p -18

n o v-18

jan -19

mar-19 maj -19

ju l-19

se p -19

n o v-19

jan -20

mar-20 maj -20

ju l-20

se p -20

n o v-20

jan -21

mar-21 maj -21

Antal inkommande samtal Antal besvarade samtal Antal ej besvarade samtal

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

jan -15

mar-15

maj -15

ju l-15

se p -15

n o v-15

jan -16

mar-16

maj -16

ju l-16

se p -16

n o v-16

jan -17

mar-17

maj -17

ju l-17

se p -17

n o v-17

jan -18

mar-18

maj -18

ju l-18

se p -18

n o v-18

jan -19

mar-19

maj -19

ju l-19

se p -19

n o v-19

jan -20

mar-20

maj -20

ju l-20

se p -20

n o v-20

jan -21

mar-21

maj -21

ju l-21

talet samtal med knappval för corona-relaterade frågor och i maj ringdes omkring 20 000 samtal i veckan, jämfört med närmare 120 000 samtal när trycket var som högst.

Alla regioner, utom Stockholm, har samverkat kring att besvara samtalen med corona-relaterade frågor, vilka separerades från övriga samtal genom knappvalet. I princip alla samtal har alltså hanterats i en gemensam kö, men på regionernas önskemål låstes samtalen först i 45 minuter till regionen där personen ringde från. Region Stockholm har haft sin egen kö med corona-relaterade frågor eftersom de inte använder samma tekniska lösning som övriga regioner.

I maj 2021 slutade Region Stockholm med knappvalet för coronarelaterade frågor. I juni år 2020 lämnade de fyra norra regionerna, Norrbotten, Västerbotten, Västernorrland och Jämtland-Härjedalen, coronalinjen inom 1177 Vårdguiden. Även Region Sörmland har lämnat. I maj 2021 var det därmed 15 regioner kvar i samverkan, fortfarande med 45 minuters regional låsning innan samtalen släpps för att kunna besvaras av sjuksköterska från annan region.

992

11.10.3. Sjukvårdsrådgivning på webben ökade under pandemin

Besöken på 1177 Vårdguiden på webben har ökat kontinuerligt sedan 2014. År 2019 gjordes omkring 11,6 miljoner besök per månad, det är en fördubbling jämfört med 2015 (figur 11.9) . Den genomsnittliga ökningen är 14 procent per år under denna period. Under år 2020 ökade besöken markant, med 38 procent, till 16 miljoner besök per månad. Det visar enligt Tillgänglighetsdelegationen att 1177.se har varit en viktig informationskälla för befolkningen under pandemin. Flest besök gjordes i mars, oktober, november och december 2020, vilket motsvarar perioder med stor smittspridning och hög belastning på hälso- och sjukvården.

993

992SOU 2021:59 s. 279. 993SOU 2021:59 s. 275.

Figur 11.9 Antal besök på 1177.se, genomsnitt per månad, 2014–2020

Källa: Inera.se. Tillgänglighetsdelegationens bearbetning.

Under pandemin har den information som har efterfrågats på 1177.se dominerats av corona-relaterade frågor. De vanligaste sökningarna har bl.a. varit ”Corona”, ”Covid-19 test”, antikroppstest corona (figur 11.8).

994

Figur 11.10 De vanligaste sökningarna på 1177 Vårdguiden på webben

Källa. Inera (2021), www.Inera.se (besökt den 5 augusti 2021).

994 Information från Ineras webbplats (besökt den 5 augusti 2021).

0

10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000

11.10.4. En majoritet av befolkningen har högt förtroende för 1177

En befolkningsstudie som Inera genomförde i december 2020 visade att drygt fyra av fem (81 procent) hade ett stort förtroende för 1177 Vårdguiden.

995

Förtroendet har ökat något jämfört med 2019 då

siffran var 78 procent. I SOM-institutets undersökning april till juni 2020 uppgav nästan 72 procent av befolkningen att de hade stort förtroende för 1177 Vårdguidens e-tjänster.

996

11.10.5. Tillgänglighetsdelegationen har lagt förslag som syftar till att tydliggöra ansvaret för sjukvårdsrådgivningen

Tillgänglighetsdelegationen har föreslagit förändringar i hälso- och sjukvårdsförordningen som syftar till att utveckla och tydliggöra ansvaret för sjukvårdsrådgivningen, föreslagen innebär bland annat att:

1. Regionerna ska tillhandahålla hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans via telefon. Rådgivningen via telefon ska vara anpassad till personer med nedsatt tal och hörsel.

2. Regionerna ska erbjuda hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans och information om hälso- och sjukvårdsrådgivning på en webbplats på andra språk än svenska under vissa förutsättningar.

3. Den som bedriver hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans ska, om behov finns vid allvarlig händelse, besvara samtal från enskilda som vistas i andra regioner och överföra samtal till de som bedriver sådan verksamhet i andra regioner. Regionen ska säkerställa att tekniska lösningar används som möjliggör detta.

997

11.11. Vårdanställdas arbetsvillkor under krisen

Pandemin har inneburit en stor belastning och extrem påfrestning för hälso- och sjukvårdspersonal. Med begreppet hälso- och sjuk-

995 SKR (2021), Hälso- och sjukvårdsbarometern 2020. 996 SOM-institutet (2020), Stort förtroende för Folkhälsomyndigheten och 1177 under corona-

pandemin.

997 Regeringen (2021), Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, Regeringens webbplats (besökt den 16 september 2021).

vårdspersonal avser vi i detta avsnitt anställda i både regioner och kommuner.

I en rapport från WHO har hälso- och sjukvårdspersonal pekats ut som en grupp som varit särskilt utsatta under pandemin. WHO har i sin rapport hänvisat till forskning enligt vilken hälso- och sjukvårdspersonal generellt upplever högre grad av oro och depression än andra professioner.

998

Hälso- och sjukvårdspersonalen har under pandemin varit tvungna att hantera svåra prioriteringar mellan patienter i situationer när resurserna inte räcker till alla. Många har utsatts för etisk stress, dvs. känslan av otillräcklighet när ens etiska kompass säger en sak medan den rådande situationen kräver något annat. Det kan t.ex. vara att man känner att ingen ska behöva dö ensam men att man inte hinner vara med, eller att man på grund av brist jobbar utan rätt skyddsutrustning och riskerar att själv smittas av covid-19.

999

Även i en prognos från Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, CES, över pandemins potentiella effekter på den psykiska hälsan hos befolkningen har vårdpersonal bedömts löpa särskilt stor risk för nedsatt psykisk hälsa utifrån den enorma stress och påfrestning som pandemin inneburit. Det bedömdes även finnas en ökad risk för framtida arbetsrelaterad stressproblematik, utmattningssyndrom, och annan psykisk problematik som ångest och PTSD för dem som arbetar med infekterade patienter.

1000

I detta avsnitt belyser vi hälso- och sjukvårdspersonalens arbetsmiljö och arbetsvillkor under krisen. Som underlag har vi framför allt tagit del av Arbetsmiljöverkets och Försäkringskassans statistik och rapporter, samt undersökningar av arbetssituationen hos vårdanställda inom regioner och kommuner.

11.11.1. Ökad sjukfrånvaro och personalomsättning

Som vi beskrivit i kapitel 10 var situationen för hälso- och sjukvårdspersonal ansträngd redan före pandemin och det rådde brist på personal inom flera legitimationsyrken. Till följd av den pågående

998 WHO, Webinar report: Supporting the mental health and well-being of the health and care

workforce.

999 Dagens medicin, Etisk stress följer i coronavirusets spår, den 30 april 2020. 1000 Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Coronapandemin och psykisk hälsa, En

prognos om kort- och långsiktiga effekter, april 2020.

pandemin har därtill fler personer än normalt blivit sjuka och behövt sjukpenning.

Försäkringskassan har i en rapport angett att det hos befolkningen som helhet under mars och april 2020 skedde en kraftig ökning av antalet sjukfall.

1001

Antalet startade sjukfall var nästan dub-

belt så högt under 2020 jämfört med samma månader föregående år.

1002

En ökning syns även bland läkare, sjuksköterskor, undersköterskor samt vårdbiträden (figur 11.9). Ökningen syns i samtliga personalkategorier samtidigt som nivån skiljer sig åt. Sjukfall förekommer i störst utsträckning bland undersköterskor följt av vårdbiträden och sjuksköterskor. Läkare hade minst antal påbörjade sjukfall per anställd.

Figur 11.11 Sjukfall bland läkare, sjuksköterskor, vårdbiträden samt

undersköterskor, 2017–2020

Antal påbörjade sjukfall per 10 000 anställda

1001 Ett pågående sjukfall är en sammanhängande period när en person är sjukskriven i mer än 14 dagar samt erhåller sjukpenning eller rehabiliteringspenning, uppgift från Försäkringskassans webbplats, Hur många är sjukskrivna? (besökt den 31 augusti 2021). 1002 Försäkringskassan, Svar på regeringsuppdrag, Rapport – Effekter som covid-19 har på sjukför-

säkringen, januari 2021.

0 500

1000 1500 2000 2500 3000 3500

Läkare Sjuksköterskor Undersköterskor Vårdbiträden

2017 2018 2019 2020

Källor: Försäkringskassan, SCB och beräkningar inom SU:s covid-19 program.

I figur 11.11 framgår antalet sammanslagna sjukfall per 10 000 anställda per månad under 2020 bland läkare, sjuksköterskor, undersköterskor samt vårdbiträden. Antalet sjukfall var särskilt högt under mars och april och det skedde en ökning från 127 fall i februari till 334 fall i mars. Det är en ökning med 199 fall jämfört med det genomsnittliga antalet fall i mars under 2017–2019. Senare under året sjönk antalet sjukfall och närmade sig även medelvärdet för tidigare år. Under slutet på året skedde det en viss ökning, både i antalet fall och i förhållande till tidigare år.

Tabell 11.2 Sjukfall bland läkare, sjuksköterskor, undersköterskor samt

vårdbiträden under 2020

Antal påbörjade sjukfall per 10 000 anställda

jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec

Alla 138 127 334 303 198 137 109 141 152 161 201 179 Psykiatrisk 37 32 42 45 36 29 26 35 35 37 37 34 Infektion 2 2 19 16 5 2 1 2 2 3 5 3 Andningsorganen 9 11 94 41 13 5 3 5 7 8 17 9 Covid-19 0 0 11 36 23 9 2 2 2 9 47 34 Postcovid 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 5 Diagnos saknas 2 2 58 74 45 23 16 18 21 18 4 25 Övriga diagnoser 89 80 110 91 76 68 61 80 85 86 88 70

Källor: Försäkringskassan, SCB och beräkningar inom SU:s covid-program.

I likhet med de mönster som Försäkringskassan har redovisat för hela befolkningen är ökningen i antalet sjukfall särskilt tydlig i covid-19 relaterade diagnoser som infektioner och sjukdomar i andningsorganen.

1003

Det framstår som sannolikt att ett flertal av dessa

sjukfall under våren 2020 berodde på odiagnostiserad covid-19.

Under mars och april skedde även en viss ökning i antalet sjukfall i psykiatriska diagnoser. Jämfört med tidigare år påbörjades 20 respektive 35 procent fler sjukfall i psykiatriska diagnoser under mars och april 2020. Det skedde även en ökning i sjukfall utan diagnos. Under perioden 27 mars till 31 oktober krävdes inget sjukintyg för

1003 Försäkringskassan, Svar på regeringsuppdrag, Rapport – Effekter som covid-19 har på sjukför-

säkringen, januari 2021.

de 21 första dagarna av ett sjukfall. Försäkringskassan har uppgett att många ansökningar om sjukpenning under den här perioden omfattade 21 dagar, vilket innebär att ett läkarintyg aldrig begärdes in.

Det är därför svårt att bedöma orsakerna bakom ökningen i

sjukfall där diagnos saknas.

Det har från flera håll framförts att arbetssituationen under pandemin har lett till att många i hälso- och sjukvården har valt att lämna sina jobb, framför allt undersköterskor och sjuksköterskor. Bl.a. har Vårdförbundet uppgett att förbundet under pandemin har sett en ökning av andelen legitimerade som inte arbetar inom hälso- och sjukvård.

1005

I media har det ibland uttryckts att det varit fråga om

personalflykt. Det är i dagsläget svårt att med den statistik som finns tillgänglig teckna en översiktlig bild av personalomsättningen under pandemin.

11.11.2. Arbetsskador och tillbud

När det sker en allvarlig personskada eller dödsfall i samband med arbetet är arbetsgivaren skyldig att anmäla det till Arbetsmiljöverket (tillbudsanmälan). Detsamma gäller skador som skett i samband med arbetet som drabbat flera arbetstagare samtidigt och tillbud som inneburit allvarlig fara för liv eller hälsa.

1006

Om en arbetstagare har

exponerats för coronaviruset i samband med arbetet är det en sådan händelse som ska anmälas till Arbetsmiljöverket. Skyldigheten gäller alla branscher. Om en arbetstagare har smittats av coronaviruset i arbetet och fått sjukdomen covid-19 kan det även vara en arbetsskada som arbetsgivaren ska anmäla till Försäkringskassan.

1007

Ett skyddsombud som anser att det finns risker i arbetsmiljön eller att arbetsgivaren inte följer reglerna om arbetstid kan, om arbetsgivaren inte åtgärdar bristerna, framställa en begäran om åtgärder från Arbetsmiljöverket. Ett skyddsombud som anser att det finns en omedelbar och allvarlig fara för arbetstagares liv eller hälsa har även rätt att avbryta arbetet (skyddsombudsstopp). För det fall arbetsgivaren inte håller med om att det finns en omedelbar och

1004 Försäkringskassan, Svar på regeringsuppdrag, Rapport – Effekter som covid-19 har på sjukför-

säkringen, januari 2021.

1005 E-post till Coronakommissionen, den 25 augusti 2021. 10063 kap. 3 a § arbetsmiljölagen. 100742 kap. 10 § socialförsäkringsbalken.

allvarlig fara för arbetstagares liv eller hälsa ska Arbetsmiljöverket fatta beslut i frågan.

1008

Anmälningar till Arbetsmiljöverket

Arbetsmiljöverket för särskild statistik över antal coronarelaterade anmälningar och ärenden. Antalet tillbudsanmälningar uppgick under 2020 till 5 214 och under 1 januari – 8 augusti 2021 till 32 930. Det totala antalet tillbudsanmälningar år 2020 ökade med drygt 20 procent jämfört med 2019 och i stort sett hela ökningen beror enligt Arbetsmiljöverket på pandemin. Antal skyddsombudsstopp uppgick 2020 till 103 och till 30 under ovan nämnda period 2021. Motsvarande siffor för begäran om åtgärder uppgick till 66 respektive 221. Det totala antalet skyddsombudsstopp år 2020 ökade med ca 60 procent jämfört med 2019, vilket även det berodde på pandemin, men ärenden avseende begäran om åtgärder ökade under samma period totalt sett endast marginellt.

Tillbudsanmälningarna har i stor utsträckning avsett vård och omsorg men det har inkommit flera anmälningar även från utbildnings- och handelssektorn. Under våren 2020 kom de flesta anmälningarna från Stockholm, Skåne och Västra Götalands län. Efter att Arbetsmiljöverket på sin webbplats uppdaterat sin information och förtydligat att alla händelser som inneburit att personal i arbetet exponerats för coronaviruset skulle anmälas, inte enbart vård- och omsorgspersonal, fick verket in anmälningar om exponering bakåt i tiden. Förtydligandet gjordes efter att Arbetsmiljöverket uppmärksammat en tydlig diskrepans mellan det antal arbetstagare som enligt Folkhälsomyndigheten smittats och antalet tillbudsanmälningar. Även om flera arbetsgivare anmälde retroaktivt bedömer Arbetsmiljöverket att antalet tillbudsanmälningar kopplat till coronaviruset under 2020 skulle ha varit högre om information redan från början sett ut som den gjorde efter förtydligandet.

Skyddsombudsstoppen har huvudsakligen rört frågor om skyddsutrustning i vård och omsorg och majoriteten av dessa kom in till Arbetsmiljöverket under april 2020, då bristen på skyddsutrustning var som störst. Skyddsombudsstoppen i tiden därefter har i stor omfattning avsett kollektivtrafiken och skolverksamheter. De

10086 kap.6 a och 7 §§arbetsmiljölagen.

flesta skyddsombudsstoppen 2020 kom från Stockholms och Västra Götalands län.

1009

Arbetsskador

Arbetsmiljöverket ger varje år ut en rapport med statistik över arbetsskador. Arbetsskador delas in i arbetssjukdomar och arbetsolyckor. Inledningsvis kunde det för arbetsgivare vara svårt att avgöra om den som fått covid-19 skulle anmälas som arbetssjukdom eller arbetsolycka. Senare klargjordes att smitta är att hänföra till arbetssjukdom. Arbetsmiljöverkets statistik bygger på de arbetsskadeanmälningar som gjorts till Försäkringskassan och följande uppgifter är hämtade från Arbetsmiljöverkets senaste rapport.

1010

Arbetsmiljöverket har dock i en annan rapport pekat på att endast ett fåtal faktisk gör en anmälan om arbetsskada till Försäkringskassan.

1011

Under 2020 ökade antalet anmälda arbetssjukdomar med 84 procent jämfört med 2019. Totalt anmäldes under 2020 ca 19 500 arbetssjukdomar till Försäkringskassan. Ökningen jämfört med 2019 var större bland kvinnor än bland män (117 procent respektive 27 procent). Enligt Arbetsmiljöverket kan denna ökning i sin helhet hänföras till pandemin. Under 2020 inkom även drygt 1 300 anmälningar om arbetsolyckor som avsåg covid-19.

De vanligaste orsakerna till anmälda arbetssjukdomar år 2020 var kemiska och biologiska faktorer (54 procent) följt av organisatoriska och sociala faktorer (20 procent) samt ergonomiska belastningsfaktorer (15 procent). Smitta ingår i gruppen kemiska och biologiska faktorer och fördelningen mellan olika faktorer skiljer sig kraftigt från hur andelarna såg ut 2019 och tidigare.

Även när man tittar på de anmälda arbetssjukdomarna uppdelade på branschgrupp syns effekterna av pandemin. Den branschgrupp som 2020 hade överlägset flest anmälda arbetssjukdomar per 1 000 sysselsatta kvinnor var ”Vård och omsorg; sociala tjänster”.

1009 Information från Arbetsmiljöverkets webbplats, Sammanställningar av coronarelaterade

anmälningar och ärenden till Arbetsmiljöverket (besökt den 5 augusti 2021), Arbetsmiljöverkets årsredovisning 2020, samt Arbetsmiljöverkets svar på Coronakommissionens frågor, den 22 april

2021. 1010 Arbetsmiljöverket, Arbetsmiljöstatistik Rapport 2021:01, Arbetsskador 2020, juni 2021. 1011 Arbetsmiljöverket, Arbetsmiljöstatistik Rapport 2021:3, Arbetsorsakade besvär 2020, den 1 september 2021.

Gruppen kemiska och biologiska faktorer utgjorde ensamt ungefär tre fjärdedelar av alla anmälningar i denna branschgrupp. Tidigare år har denna faktor utgjort en relativt liten del av anmälda arbetssjukdomar men har vuxit närmast explosionsartat under 2020. Männen uppvisar ett liknande mönster som kvinnorna.

De yrkesgrupper som anmält flest arbetssjukdomar 2020 var sjuksköterskor, undersköterskor, sjukvårdsbiträden med flera.

I en undersökning genomförd av Arbetsmiljöverket har nära var tredje sysselsatt person i Sverige uppgett besvär till följd av arbetet under den senast 12-månaders-perioden (undersökningen genomfördes under perioden april till december 2020). Den vanligaste orsaken till besvär är hög arbetsbelastning. Sysselsatta inom vård och omsorg har upplevt besvär till följd av arbetet i högre utsträckning. Ungefär 40 procent i denna grupp har uppgett någon form av besvär. Bland undersköterskor är motsvarande siffra 48 procent och bland sjuksköterskor 46 procent.

1012

11.11.3. Krislägesavtal

Ett verktyg för att uppnå tillräcklig bemanning kan vara att arbetsgivaren aktiverar det så kallades krislägesavtalet. Krislägesavtalet är ett särskilt kollektivavtal som tillämpas vid krisläge. Med ett krisläge avses en händelse som avviker från det normala, innebär allvarliga samhällsstörningar, kräver omedelbara insatser och som medför omfattande eller avgörande påverkan på personalförsörjningen. När krislägesavtalet har aktiverats ersätter det alla lokala kollektivavtal eller enskilda överenskommelser avseende arbetstid och ersättningar och avtalet innebär att arbetstidslagen inte gäller. Arbetsmiljölagen gäller däremot oförändrat.

Genom avtalet kan arbetstiden utökas till i genomsnitt 48 timmar per vecka och timlönen är som utgångspunkt 130 procent av timlönen. Avtalet innehåller även bestämmelser om återhämtning och vilotid. Från och med den 1 juli 2021 gäller ett nytt avtal där framför allt bestämmelser om återhämtning för arbetstagarna förbättrades. Sveriges Läkarförbund tyckte inte möjligheten till vila och återhämtning var tillräcklig och valde därför att inte skriva på det nya avta-

1012 Arbetsmiljöverket, Arbetsmiljöstatistik Rapport 2021:3, Arbetsorsakade besvär 2020, den 1 september 2021.

let.

1013

Arbetsgivaren ska planera för semester som vanligt, men om

regionen har aktiverat krislägesavtalet kan det innebära att enskilda anställda blir tvungna att avbryta sin semester alternativt inte får sin semester som planerat.

Under pandemin har tio regioner aktiverat krislägesavtalet, se tabell 11.3.

Tabell 11.3 Regioner som aktiverat krislägesavtalet

Regioner

Dagar

Västra Götaland

34

Västerbotten

56

Uppsala

135

Stockholm

388

Skåne

42

Norrbotten

124

Kalmar

57

Jönköping

222

Gävleborg

123

Dalarna

59

Källa: SKR.

Aktiveringarna har huvudsakligen avsett personal inom intensivvårdsverksamhet.

1014

Region Stockholm är den region som drabbades först i Sverige av pandemin och krislägesavtalet aktiverades för IVA-personal i april 2020. Resterande nio regioner aktiverade avtalet först under andra vågen. Fyra regioner har aktiverat avtalet under mer än en period: Kalmar, Uppsala, Gävleborg och Stockholm. Region Stockholm har haft krislägesavtalet aktiverat under perioderna den 3 april – 31 augusti 2020 samt den 23 december 2020 – den 17 juni 2021 och är därmed den region som har haft avtalet aktiverat längst tid.

1015

1013 Läkartidningen, Läkarförbundet och SKR i nya samtal om krislägesavtalet, den 30 augusti 2021. 1014 Uppgifter till Coronakommissionen från SKR. 1015 Uppgifter till Coronakommissionen från SKR samt SLL:s webbplats (besökt den 25 augusti 2021).

11.11.4. Erfarenheter från hälso- och sjukvårdspersonal

Det har genomförts en rad undersökningar om hur hälso- och sjukvårdspersonal upplevt sin arbetsmiljö och sina arbetsvillkor under pandemin. Kommissionen har tagit del av en undersökning genomförd av Vårdförbundet bland dess medlemmar (barnmorskor, biomedicinska analytiker, röntgensjuksköterskor och sjuksköterskor) om hur det är att arbeta under en pandemi,

1016

undersökningar ge-

nomförda av Novus på uppdrag av Vårdförbundet

1017

, en enkätun-

dersökning genomförd av Sveriges Läkarförbund i slutet av maj 2021, en intervjustudie genomförd av Kommunal våren 2021 samt enkätundersökningar bland infektionsavdelningar

1018

och intensiv-

vårdsavdelningar

1019

. Kommissionen har även haft möten med flera fackförbund och föreningar för professioner inom vården och omsorgen.

1020

Nedan redogörs kortfattat för några av resultaten i

ovan nämnda undersökningar och uppgifter från möten.

Oro och etisk stress

Vårdförbundets enkät kunde besvaras i november 2020 och fångar framför allt upplevelser under första vågen. Enligt denna undersökning har 57 procent av förbundets medlemmar oroat sig för att själva bli smittade av covid-19 på arbetsplatsen. Oron var som högst inom arbetsområdena anestesi, ambulans, onkologi, operation och röntgen. Bland chefer var oron betydligt lägre, 25 procent. Bland sjuksköterskor har en lägre andel, ca 30 procent, våren 2020 uppgett att de känt oro över att själv bli smittad och 40 procent har känt oro för att smitta någon annan. I den uppföljande undersökningen hösten 2020 hade oron för att bli smittad av covid-19 ökat något bland dem som inte haft covid-19, till ca 40 procent.

1016 Vårdförbundet, Att arbeta under en pandemi, Vårdförbundets medlemsundersökning, den 31 januari 2021. 1017 Novus, Sjuksköterska i Coronatider 2020, 2020. Novus, Sjuksköterska i Coronatider 2020 –

Uppföljning, den 15 december 2020. Novus, Biomedicinska analytiker, den 8 april 2021. Novus, Om sommarledigheten 2021, den 12 maj 2021.

1018 Åsa Hallgårde, underlagsrapport (2021), Utvärdering av infektionsvårdens förmåga att han-

tera covid-19-pandemin.

1019 Bengt Gerdin, underlagsrapport (2021), Intensivvården i Sverige under covid-19-pande-

min.

1020 Möte med Sveriges Arbetsterapeuter och Fysioterapeuterna den 1 juni 2021, Sveriges Läkarförbund den 2 juni 2021, Kommunal den 2 juni 2021, Svenska Distriktsläkarföreningen den 14 juni 2021, Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) den 11 juni 2021, Vårdförbundet den 18 juni 2021 och Svensk Sjuksköterskeförening den 27 augusti 2021.

Bland läkare var det ca 35 procent som uppgav att oro att själv bli smittad har bidragit till att öka stressnivån under pandemin.

Första tiden fanns en stor oro kring att bli smittad på jobbet. Från Italien kom rapporter om många dödsfall bland vårdpersonal, det kändes osäkert om skyddsutrustningen skulle hålla måttet.1021

Samtliga förbund och föreningar har berättat om både den ansträngning det inneburit att arbeta i skyddsutrustning och den oro som bristen på skyddsutrustning orsakade våren 2020. Sveriges Läkarförbund har bl.a. anfört att det vid arbetspassets början ofta var osäkert om skyddsutrustningen skulle räcka hela arbetspasset. I Novus undersökningar uppgav endast ca 40 procent att de våren 2020 upplevt att det på arbetsplatsen funnits tillgång till den skyddsutrustning som behövts. Den förbättrade situationen när det gäller tillgång till skyddsutrustning syntes i resultatet i den uppföljande undersökningen hösten 2020 då ca 60 procent upplevt att arbetsplatsen haft tillgång till den skyddsutrustning som krävts. Våren 2021 hade denna siffra stigit till 75 procent.

Att jobba med full skyddsutrustning orsakade/har orsakat fysisk och psykisk ohälsa bland viss personal. Vi har sett närmare PTSD-liknande symtom hos vissa personal.1022

Det var en svår balansgång mellan föränderliga råd och bristande tillgång på skyddsutrustning. I personalgruppen fanns misstankar om att tillgången styrde råden.1023

Novus har i sin undersökning bland sjuksköterskor även ställt frågor om etisk stress. Cirka 25 procent uppgav våren 2020 att de upplevt någon form av etisk stress kring prioriteringar av sjuka och 30 procent att de inte kunnat ge den omvårdnad de önskat. Hösten 2020 hade andelen som upplevt någon form av etisk stress kring prioriteringar av sjuka ökat något, till ca 30 procent.

Oerhört dyster sjukdom - mycket tid, kraft och resurser läggs på patienter med mycket hög mortalitet. Det tär på människor!1024

För att hinna med alla omvårdnadsmässiga rutiner sedan allt började i mars, har vi tvingats dra ner på ambitionsnivån. Nu får man vara glad

1021 Bengt Gerdin, underlagsrapport (2021), Intensivvården under covid-19 pandemin. 1022 Bengt Gerdin, underlagsrapport (2021), Intensivvården under covid-19 pandemin. 1023 Bengt Gerdin, underlagsrapport (2021), Intensivvården under covid-19 pandemin. 1024 Bengt Gerdin, underlagsrapport (2021), Intensivvården under covid-19 pandemin.

om man hinner göra en ordentlig munvård eller uppvändning på patienten. Och så den där känslan hela tiden av att göra ett halvdant jobb - vi är ju vana att göra allt ordentligt!1025

Det var svårt att ha anhöriga på distans vid svår sjukdom och dödsfall.1026

I Kommunals intervjustudie har framkommit att personalen som jobbade på covid-19 avdelningar var de som kände sig mest trygga på grund av tydliga riktlinjer om skyddsutrustning och rutiner, medan man på vanliga vårdavdelningar kände sig otrygga. Kommunal har vidare pekat på att andra yrkesgrupper som t.ex. städ och vaktmästeri inte alltid fått samma information som vårdens personal och att arbetsgivaren därigenom ibland har utsatt dem för onödiga risker. Som exempel nämns att man glömt att informera städpersonal om att man har vårdat covid-19 patienter i ett rum.

Förändrad arbetsbelastning och förflyttningar

Bland läkare har belastningen varit hög och det är endast en mindre andel som haft mindre att göra under pandemin än i vanliga fall. Cirka 45 procent av läkarna har vidare uppgett att en ökad arbetsbelastning har ökat stressnivån under pandemin. I Vårdförbundets undersökning bedömde nästan 30 procent att de fått ta emot färre patienter än normalt medan knappt 20 procent fått ta emot fler patienter än före pandemin. För knappt hälften har antalet patienter fortsatt som normalt.

Fysioterapeuterna har i samtal med kommissionen uppgett att en hel del av deras medlemmar har arbetat betydligt mer än vanligt men att de även har sett medlemmar som varit oroliga för sin framtid. Många egenföretagare tappade alla patienter från en dag till en annan eftersom många avbokade sina besök på grund av rädsla.

Bland de biomedicinska analytikerna är det sex procent som upplevt att arbetsbelastningen var för hög och ej hanterbar före pandemin. Under pandemin har denna siffra gått upp till 14 procent. Av dem som upplevt för hög arbetsbelastning har drygt åtta av tio uppgett fysiska eller psykiska besvär till följd av den höga arbetsbelastningen.

1025 Artikeln Vad är man för människa, när allt det här är över?, publicerad på Kommunals webbplats. 1026 Bengt Gerdin, underlagsrapport (2021), Intensivvården under covid-19 pandemin.

Ett sätt att handskas med utmaningen att hantera covid-19 vården och samtidigt upprätthålla den normala hälso- och sjukvården har varit att flytta personal. I enkäter hos infektionsavdelningar har framkommit att personal huvudsakligen omfördelades inom sjukhusen, men att rekrytering också gjordes från primärvård och bemanningsföretag.

Enligt Vårdförbundets undersökning är det 20 procent av medarbetarna och 10 procent av cheferna som uppgett att de blivit flyttade under den första vågen. Förflyttningar har varit som vanligast inom slutenvården och särskilt från anestesi- och operationssjukvård. Inom kommunal vård har förflyttningarna varit minst förekommande. Av alla förflyttade ansåg 38 procent att den introduktion eller utbildning de fick vid förflyttningen inte var tillräcklig för att de skulle känna sig trygga i sin nya roll.

Bland sjuksköterskor har en betydligt högre andel, ca 40 procent, uppgett att de behövt ändra arbetsuppgifter eller bytt avdelning på grund av coronaviruset. Bland läkare ligger motsvarande siffra på ca 20 procent.

Utmanande både för de med IVA-kompetens att acceptera minskning av vårdnivå relaterat till belastning och att behöva handleda mindre kompetenta, och för de utan IVA-kompetens som under pågående eskalering behöver lära sig det mest basala (de senare var väldigt många under första vågen).1027

Även oro för att vårda fler patienter per person än normalt och att arbeta tillsammans med ovan personal upplevdes som stressande.1028

I Kommunals intervjustudie har framkommit att förflyttningar många gånger har varit tuffa för personalen men även att de fungerat bra när det varit frivilligt och arbetsgivaren varit lyhörd. Kommunal har även anfört att andra vågen var mycket jobbigare än den första eftersom personalen var mycket mer trötta mentalt.

Otillräcklig bemanning och kompetens

Cirka hälften av sjuksköterskorna har uppgett att bemanningen inte varit tillräcklig under pandemin. På frågan om bemanningen för professionen var tillräcklig före pandemin var det omkring var tredje

1027 Bengt Gerdin, underlagsrapport (2021), Intensivvården under covid-19 pandemin. 1028 Bengt Gerdin, underlagsrapport (2021), Intensivvården under covid-19 pandemin.

medarbetare som svarat att de ansåg att bemanningen inte var tillräcklig redan före. I professionen röntgensjuksköterskor har ungefär hälften svarat att bemanningen inte var tillräcklig redan före pandemin och att läget i princip vare sig förbättrats eller försämrats under pandemin. Otillräcklig bemanning är något som även lyfts av Kommunal som har anfört att det behövs fler undersköterskor.

Begränsande faktorer var framförallt specialistsjuksköterskor och vana undersköterskor.1029

Att uppbringa upp till 22 "IVA-platser" är ju förstås inte möjligt. En IVA-plats definieras och fungerar tack vare att personalen är IVA-utbildad. Våra tänkta 22 platser skulle ju bemannas med icke IVA-utbildad personal. Så upp till 22 platser är ju en nödlösning, att försöka göra så gott vi kunde utifrån förutsättningarna. Men inte alls optimalt som vi känner intensivvård.1030

Brist på intensivvårdspersonal. Många nya medarbetare har gjort en fantastisk insats – men har inte samma kunskap och erfarenhet som van intensivvårdspersonal. Detta kan ha påverkat intensivvårdens kvalitet.1031

Bland biomedicinska analytiker framkom att drygt hälften ansåg att det var för få biomedicinska analytiker på sin enhet redan före pandemin och denna siffra har under pandemin ökat till ca 60 procent. Nästan två av tre har upplevt kvalitetsbrister på sin enhet och hälften har uppgett att de har kollegor på sin enhet som inte är legitimerade biomedicinska analytiker men som sett till arbetsuppgifterna borde vara det. Bristen på kompetens inom laboratoriemedicin har även lyfts i en rapport från Naturvetarna. 1032

Personalomsättning

I Novus uppföljande undersökning bland sjuksköterskor uppgav ca 25 procent av sjuksköterskorna hösten 2020 att de övervägt att byta jobb på grund av pandemin. Av dessa var det 13 procent som övervägt att lämna vården helt. I Novus undersökning om sommarledigheten 2021 var det något färre som uppgav att de övervägde att

1029 Bengt Gerdin, underlagsrapport (2021), Intensivvården under covid-19 pandemin. 1030 Bengt Gerdin, underlagsrapport (2021), Intensivvården under covid-19 pandemin. 1031 Bengt Gerdin, underlagsrapport (2021), Intensivvården under covid-19 pandemin. 1032 Naturvetarna, Laboratoriemedicinen i Sverige, Kompetens, utvecklingsmöjligheter och lärdo-

mar av pandemin, juli 2021.

byta jobb, 20 procent, men av dem som övervägde att lämna var det nära hälften som övervägde att lämna vården helt. Vidare var det hösten 2020 ca 20 procent av sjuksköterskorna som upplevde att fler sa upp sig än normalt. Denna siffra var densamma våren 2021. Fler upplevde även att sjukfrånvaron och därmed arbetsbelastningen ökade hösten 2020 jämfört med våren 2020.

Framgångsfaktorer

Både i våra samtal med olika professioner och i olika undersökningar har vikten av ett bra ledarskap lyfts fram. Som en framgångsfaktor har nämnts chefer som vågat fatta egna beslut och ta egna initiativ. I en intervjustudie har en person uttryckt följande.

De avdelningar som hade ett bra ledarskap innan pandemin har klarat sig bäst under pandemin. De som inte hade det så bra har havererat totalt.1033

Flera har lyft att samverkan och kommunikationen med ledningen har stärkts under pandemin. Även snabbare beslutsvägar har nämnts som en positiv effekt av pandemin.

I Novus undersökning har åtta av tio sjuksköterskor våren 2020 uppgett att det var en god arbetsgemenskap mellan kollegor. I den uppföljande undersökningen hösten 2020 hade denna siffra visserligen sjunkit något men var alltjämt hög; tre av fyra ansåg att arbetsgemenskapen var god. Flera regioner har erbjudit samtalsstöd av kuratorer, något som varit efterfrågat och välbehövligt. Även sjukhuspräster uppges ha varit ett stort stöd för personalen på flera sjukhus. 1034

Återhämtning och sommarsemestrar

Bland de läkare som varit anvisade på krislägesavtal uppgav ca 70 procent att de inte fått tillräcklig vila. Ca 40 procent uppgav att det varit riktigt jobbigt att arbeta under krislägesavtalet och 60 procent att de var oroliga för sin egen hälsa. Vidare har endast ca 60 pro-

1033 Intervjustudie genomförd av Kommunal, Arbetsmiljön i sjukvården under pandemin. 1034 Möte med Svenska kyrkan den 1 oktober 2021.

cent av läkarna svarat att de under pandemin har fått tillräcklig vila och återhämtning för att klara både sitt sociala liv och arbetsliv.

Med ständig tillströmning av patienter och större vårdskuld än tidigare blir det ingen återhämtning alls. Tvärtom måste vi växla upp för att kunna hantera lika många eller fler patienter än tidigare med ett ständigt hot om nya covid-19-utbrott eller andra hot.1035

Alla oroar sig för vårdskulden – men svårast efter pandemin blir den trötthet vi kommer att se.1036

Vårdförbundet har uppgett att vissa medlemmar varit anvisade enligt krislägesavtalet i 8–9 månader och att det varit så påfrestande att vissa medlemmar farit illa. Vårdförbundet har även anfört att i flera av de regioner där krislägesavtalet inte har aktiverats har arbetsgivarna istället tänjt på gränserna för de ordinarie villkoren och arbetstiden. Sveriges Läkarförbund har uppgett att vissa regioner förlängt jouravtal istället för att aktivera krislägesavtal.

Flera har anfört att den ansträngda situationen i vården har lett till att forskningstid, fortbildning och kompensationstid för jour generellt har dragits in.

Inför sommaren 2020 fanns en stor oro för att semestrarna skulle bli kraftigt begränsade men enligt Vårdförbundets undersökning har sju av tio medlemmar ändå fått möjlighet till minst fyra veckors sammanhängande semester. Vidare framgår av en undersökning hos Vårdförbundets medlemmar att det inför sommaren 2021 inte var någon större skillnad jämfört mot 2019 när det gäller nekad semester på grund av låg bemanning och/eller rekryteringssvårigheter. Drygt 40 procent uppgav dock att de kände sig mer oroade inför sommaren jämfört med ett vanligt år.

Vi klarade det, människor har verkligen levererat. Vi har blivit duktiga på att anpassa oss i en situation med bristande resurser. Aldrig igen tack!1037

1035 Vårdförbundet, Att arbeta under en pandemi, Vårdförbundets medlemsundersökning, den 31 januari 2021. 1036 Vårdförbundet, Att arbeta under en pandemi, Vårdförbundets medlemsundersökning, den 31 januari 2021. 1037 Bengt Gerdin, underlagsrapport (2021), Intensivvården under covid-19 pandemin.

11.12. Summering

Den svenska sjukvården har under pandemin utsatts för prövningar som saknar motsvarighet under modern tid. I kapitel 10 pekade vi på ett antal brister som fanns i svensk sjukvård före pandemin och som vi bedömde kunde påverka dess förmåga att hantera virusutbrottet. Det handlar exempelvis om att hälso- och sjukvårdssystemet uppvisar svaga resultat internationellt sett när det gäller att skapa kontinuitet och tillgänglighet. Vi pekade också bl.a. på IT-system som inte kommunicerar med varandra och brist på data som försvårar en uppföljning. Flera av dessa aspekter betonade vi redan i vårt första delbetänkande. Även bristen på hälso- och sjukvårdspersonal var stor i såväl regioner som kommuner redan före pandemin.

Samtidigt har svensk hälso- och sjukvårdstyrkor som vi bedömer har varit viktiga för förmågan att hantera pandemin: goda medicinska resultat, en högt utvecklad högspecialiserad vård och en hög grad av digitalisering.

I den inledande fasen av pandemin stegrades smittspridningen kraftigt. Speciellt Stockholmsregionen drabbades hårt och i mitten av mars 2020 ökade behovet av IVA-vård i regionen explosionsartat. Inom loppet av några dagar konstaterades att den kapacitet som då förfogades över inte skulle räcka till, inte ens med en 50-procentig utökning. Detta visar på en situation som krävde en extrem förmåga till snabb omställning och omdisponering av befintliga resurser.

Hälso- och sjukvården har också snabbt ställt om. Resurser har omprioriterats, och det har skett en omflyttning av personal, sängplatser och diagnostiska resurser. De som har varit i behov av sjukhusvård för covid-19 tycks överlag ha fått vård. Men konsekvensen av omställningen är en minskad tillgänglighet till sjukvården samt inställd och uppskjuten vård, som vi berör i nästa kapitel. Omställningen har också skett till priset av att de anställda många gånger pressats till insatser långt utöver vad som är rimligt att begära. Den brist på hälso- och sjukvårdspersonal som fanns före pandemin, har förstärkt de problem som ledning och anställda i sjukvården tvingats lösa under mycket svåra förhållanden.

Även andra omständigheter har bidragit till stark stress hos personalen. Bristen på skyddsutrustning under den första vågen och oklarheter kring vilken skyddsutrustning som skulle användas, som vi skildrat i kapitel 8, är exempel på stressmoment i arbetet med att

vårda covid-19 sjuka. Vårdpersonal vittnar om en ständigt närvarande oro för att smittas, smitta andra patienter och sin egen familj. Kommissionen har erfarit att det finns kliniker där 60 procent av personalen haft covid-19 under 2020–2021. Personalen beskriver också hur den pressade situationen, med många svårt sjuka, där man inte upplevt sig räcka till för sina patienter också har skapat en etisk stress.

Det faktum att Sverige har förhållandevis få sjukhusplatser ledde till att lokalbehovet för covid-19 vård var stort i alla regioner. Strategierna för att hantera problemet har varierat över landet. Den initiala planeringen utgick ifrån att patienter med covid-19 skulle beredas plats på infektionsklinikerna, men antalet svårt sjuka patienter ökade i sådan omfattning att det redan i mars 2020 stod det klart att vårdplatser inom infektionsklinikerna inte räckte till. Initialt var det vanligt att planera för vård på enkelrum bl.a. på grund av smittsamheten. Den ambitionen fick snabbt överges. I stället blev kohortvård en av omständigheterna påtvingad lösning. Det har även varit vanligt att sjukhusen tvingats ändra rumsplanering och lokaler. I nästan hälften av regionerna har det funnits stängda avdelningar och mottagningar som kunnat öppnas och bemannas. Vissa regioner har haft lokaler under renovering som inte öppnats för planerat ändamål utan i stället använts för covid-19 vård. Ett omfattande anpassningsarbete har dock ofta krävts för att lokalerna skulle kunna användas för sådan vård. I några fall har t.ex. ventilationssystemen varit bristfälliga och krävt ombyggnad.

Även tillgången på medicinteknisk utrustning har tidvis varit problematisk och utöver inköp har det krävts omfördelning inom en region, samt tilldelning från Socialstyrelsen, för att klara vårdbehoven. Bristen på syrgas uppges också ha varit en utmaning.

Under pandemin har en ny patientkategori vuxit fram: patienter med i vissa fall svåra efterverkningar av covid-19 infektionen som kan försvåra återgång till arbete och skola och påverka förmågan att klara av dagliga aktiviteter. Kunskaperna om dessa besvär är fortfarande bristfällig och det är idag oklart hur omfattande detta hälsoproblem är. Det finns idag stora skillnader i vård och omhändertagande av patienter med postcovid-symtom. I det här sammanhanget bör vi också nämna det ökande behovet av rehabilitering, och bristen på fysioterapeuter och arbetsterapeuter redan före pandemin.

Även inom primärvården har omställningen under pandemin varit stor. Vården har omstrukturerats för att kunna ge vård till covid-19 patienter. Primärvården har tagit ansvar för provtagning, smittspårning och vaccination. En omställning till digitala besök har gjorts för att hindra smittspridning. Personal har också lånats ut till sjukhusvården. Många regioner vittnar om en mycket hög arbetsbelastning i primärvården. Under den första vågen tog förändringsarbetet mycket resurser i anspråk. Efterhand har söktrycket ökat samtidigt som vaccinationsuppdraget har bundit upp resurser.

Pandemin har bidragit till en fördjupad samverkan mellan primärvård och slutenvård, samt mellan regional sjukvård och kommunal vård. Detta gäller både på ledningsnivå och mellan verksamheter. Digitala arbetssätt har blivit vanligare, mobila team har utvecklats och gemensamma utbildningar har genomförts. Många utvecklingsprojekt som rör den nära vården har dock pausats. Problem när det gäller kontinuitet och tillgänglighet kvarstår. Kunskapen om patienternas upplevelser av samordnade vård och omsorgsinsatser är fortfarande begränsad.

På ett övergripande plan tycks samverkan och dialog mellan regionernas sjukvårdsledningar ha fungerat väl och stärkts, särskilt genom de nätverk som organiseras av SKR, bland annat för regiondirektörer och för hälso- och sjukvårdsdirektörer. Dessa plattformar har varit viktiga för dialog, utbyte av erfarenheter och stöd mellan regionerna. Dessutom har nya samverkansfunktioner tillkommit, såsom IVA-samordningsnätverket, som har haft en viktig funktion i att skapa översikt, möjliggöra patientförflyttningar och därmed säkra IVA-vård för de svårast sjuka. Även utbytet av kunskaper och erfarenheter av betydelse för vården av patienter med covid-19 tycks, särskilt under den första vågen, i huvudsak ha skett genom vårdyrkenas egna organisationer snarare än genom Socialstyrelsens förmedling.

Pandemin är inte över än och effekterna för hälso- och sjukvården kommer att vara påtagliga under många år framöver, inte minst konsekvenserna av inställd och uppskjuten vård som vi belyser i nästa kapitel.

12. Inställd och uppskjuten vård

I kapitel 11 belyste vi omställningen inom intensivvården, infektionsvården samt primärvården under pandemin. Resurser har omprioriterats för att möta de akuta behoven av vård av patienter med covid-19. Det har skett genom omflyttning av personal, sängplatser, diagnostiska hjälpmedel för att utjämna vårdbehovet såväl regionalt som nationellt.

I det här kapitlet belyser vi hur utbud och efterfrågan av annan vård har påverkats av pandemin. Patienter har avstått från att söka vård för att inte belasta sjukvården eller för att undvika smitta. Färre fysiska besök till läkare har genomförts inom primärvården samtidigt som de digitala besöken har ökat. Det har även skett en minskning av vårdbesök och operationer inom den specialiserade vården.

Dessa förändringar har gått under namn som undanträngningseffekter, vårdskuld eller uppdämda vårdbehov. Konsekvenserna finns såväl på kort som på lång sikt. De långsiktiga konsekvenserna kan av naturliga skäl ännu inte utvärderas även om vissa hypoteser om framtida scenarier redan nu kan formuleras. Baserat på de data som finns tillgängliga nu fördjupar vi oss i de kortsiktiga effekterna på förebyggande vård, kroniska sjukdomstillstånd samt slutenvård. Den här fördjupningen bygger på en underlagsrapport som sammanställts till kommissionen av Anders Ekbom, vid Karolinska Institutet. Kapitlet bygger även på data från patientregistret, väntetidsdatabasen, regionernas verksamhetsstatistik, samt rapporter från myndigheter och SKR.

I avsnitt 12.1 belyser vi hur förtroendet för hälso- och sjukvården samt befolkningens efterfrågan på vård har påverkats av pandemin. I avsnitt 12.2, 12.3 och 12.4 analyserar vi vårdkonsumtion inom primärvården, den specialiserade vården och akutvården under pandemin. I avsnitt 12.5 redovisar vi den fördjupade analysen av inställd och uppskjuten vård. I avsnitt 12.6 diskuterar vi brister i nationella

datakällor för uppföljningen av hälso- och sjukvården. Kapitlet avslutas med en summering i avsnitt 12.7. Huvudfokus för kapitlet är utvecklingen under 2020.

12.1. Ökat förtroende för hälso- och sjukvården men många har avstått från att söka vård

En viktig pusselbit för att förstå konsekvenserna av pandemin är befolkningens och patienters upplevelser och erfarenheter av hälso- och sjukvården. Under pandemin har flera nationella patientundersökningar och befolkningsundersökningar genomförts. Undersökningarna visar på ett ökat förtroende för hälso- och sjukvården men också att många har avstått från att söka vård.

I april och maj 2020 genomförde SOM-institutet en studie där 88 procent av dem som deltog angav att de hade förtroende för hälso- och sjukvården (mycket eller ganska stort förtroende). Jämfört med hösten 2019 är det en tjugoprocentig ökning. Den svenska sjukvården har aldrig tidigare fått så höga noteringar och ligger högst bland samtliga samhällsinstitutioner i mätningen. Ökningen av förtroendet för sjukvården kan observeras i de flesta samhällsgrupper, bland kvinnor och män, yngre och äldre, lågutbildade och högutbildade, samt bland personer på olika sidor av den ideologiska vänsterhögerskalan och mellan politiska partier.

1038

12.1.1. Flera studier visar att patienter har avstått från att söka vård under pandemin

I maj 2020 skickade Folkhälsomyndigheten ut en webbenkät till deltagare i myndighetens frågepanel Hälsorapport. En femtedel av de tillfrågade i åldern 16–84 år, svarade att de hade avstått från att söka vård under pandemin, trots att de hade behov. I åldern 70–84 år hade 32 procent avstått från att söka vård vilket kan jämföras med åldersgruppen 40–49 år där 12 procent hade avstått. I studien fanns inga statistiskt säkerställda skillnader utifrån kön och utbildningsnivå när det gäller att inte söka vård under pandemin, s e figur 12.1.

1038 SOM-institutet (2020), Institutionsförtroendet inte lika politiserat under pandemin. Svarsfrekvens 44 procent.

Figur 12.1 Andel i olika åldersgrupper som svarat att de undvikit att söka vård på grund av covid-19-pandemin

Anm.: Svarsfrekvensen i hela undersökningen var 88 procent. Källa: Folkhälsomyndigheten (2021), Oro för att inte få vård under covid-19-pandemin – särskilt bland äldre.

I åldersgruppen 70–84 år svarade de som hade avstått att söka vård under pandemin att de framförallt hade undvikit rutinbesök som exempelvis hälsokontroller, besök för ögon-, öron- eller hudproblem, sjukgymnastik, fotvård och tandvård. De flesta hade själva avbokat eller avstått från att söka vård. Det innebär att det inte i första hand var hälso- och sjukvården som hade avbokat vårdbesöket.

Knappt hälften av de tillfrågade, 48 procent, svarade att de kände sig oroliga för att inte få tillgång till vård. De flesta kände lite oro, 41 procent, men 7 procent svarade att de kände sig mycket oroliga för att inte få vård under pandemin.

1039

Att patienter har avstått från att söka vård bekräftas av andra nationella undersökningar. I Nationell patientenkät 2020 för primärvården angav drygt 26 procent att de hade undvikit att söka vård på grund av pandemin, t.ex. sjukvård, tandvård, psykolog- och mödravård.

I Nationell Patientenkät 2020 för akutvården angav 24 pro-

1039 Folkhälsomyndigheten 2021. Oro för att inte få vård under covid-19-pandemin – särskilt

bland äldre. Svarsfrekvensen i undersökningen 2020 var 88 procent.

1040 Information från SKR:s webbplats (besökt den 24 augusti 2021). Svarsfrekvensen i undersökningen var 40,6 procent.

cent att de vid något tillfälle har undvikit att söka vård på grund av pandemin.

1041

I december 2020 genomförde Myndigheten för vård- och omsorgsanalys en befolkningsstudie i fem regioner: Stockholm, Östergötland, Jönköping, Värmland och Blekinge. Ca 39 procent av de som deltog uppgav att de hade avbokat ett vårdbesök, avstått från att söka vård, väntat längre med att söka vård eller utövat egenvård i stället för att söka vård. När de som hade utövat egenvård uteslöts var det 34 procent som antingen avbokat, avstått eller väntat med att söka vård, 19 procent hade valt att helt avstå från att söka vård (se figur 12.2) .

1042

Folkhälsomyndighetens förnyade mätning i maj 2021 visade på en minskad en oro för att inte få vård i samtliga åldersgrupper (16–84 år), från 48 procent i maj 2020 till 39 procent i maj 2021. I åldersgruppen 70–84 år var minskningen ännu tydligare, från 60 procent i maj 2020 till 44 procent i maj 2021.

1043

1041 Information från SKR:s webbplats (besökt den 24 augusti 2021). Svarsfrekvensen i undersökningen var 35,5 procent. 1042Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), I skuggan av Covid-19. 1043 Folkhälsomyndigheten 2021. Oro för att inte få vård under covid-19-pandemin – särskilt

bland äldre.

Figur 12.2 Andelen som på grund av pandemin valt att avstå eller avboka vårdbesök, väntat längre med att söka vård eller utövat egenvård i stället för att söka vård

Anm.: Antal svar: 1 992–2 026. Fråga: Har pandemin gjort att du själv valt att göra något av följande? Studien genomfördes i Stockholm, Östergötland, Jönköping, Värmland och Blekinge med olika grad av smittspridning. Svarsfrekvensen i undersökningen var 23,3 procent. Källa: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021).

Några röster speglar hur befolkningen har resonerat under pandemin:

Jag har ont och sämre rörlighet i foten nästan ett år efter en operation. Jag skulle ha sökt vård men har avvaktat på grund av pandemin.

Jag har inte gått på rehabilitering på grund av pandemin. Jag har gjort övningar hemma men min artros har försämrats.

Jag låtsas vara frisk eftersom jag inte vill belasta vården. Jag undviker till exempel att kolla mitt blodtryck som jag blivit rekommenderad att göra.

Jag har ett mindre hälsoproblem som inte är akut, men som hindrar mig i vardagen. Det är omöjligt att komma fram och få hjälp. Jag vill inte belasta akutsjukhusen men det är dit vårdcentralen hänvisar mig.1044

1044 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), I skuggan av Covid-19.

Samtliga studier som vi refererar till ovan pekar på att pandemin har påverkat efterfrågan på vård i stor omfattning. Men resultaten från de olika undersökningarna är inte direkt jämförbara med varandra. Dels har frågorna formulerats på olika sätt och olika verksamheter har varit i fokus, dels kan begreppen ”undvika” eller ”avstå” tolkas på olika sätt i undersökningarna.

En utmaning med befolkningsstudier och patientundersökningar är att det kan finnas grupper som är underrepresenterade. Exempelvis kan svårt sjuka patienter eller de med kognitiv nedsättning ha svårt att besvara en enkät även om det finns närstående eller vårdpersonal som kan bistå.

12.1.2. Patient- och brukarorganisationer bekräftar att patienter har drabbats av inställd vård

I augusti 2021 genomförde kommissionen en hearing med elva patient- och brukarorganisationer. De deltagande organisationerna vittnade om att många av deras medlemmar har drabbats hårt av pandemin. Bilden som framkommer i hearingen bekräftar resultaten från patient- och befolkningsstudierna. Många patienter har avstått från att söka vård för att inte belasta hälso- och sjukvården, eller av rädsla för att bli smittade. Patienter har påverkats negativt av att vård- och omsorgsinsatser har skjutits upp eller ställts in, som exempelvis utredningar, vårdbesök och rehabiliteringsinsatser. Pandemin har även påverkat mångas vardag genom en ökad social isolering genom besöksförbud eller inställda dagliga verksamheter. För personer med hemtjänst eller assistans har beroendet av närstående ökat i de fall man har avstått från den typen av insatser. Organisationerna pekar på att det finns stora regionala skillnader i vården och omsorgen.

Det finns goda exempel när vården och omsorgen har fungerat väl under pandemin. Ett positivt exempel som lyfts fram är den ökade digitaliseringen som har skapat nya kontaktvägar och arbetssätt, t.ex. rehabilitering på distans. Digitala besök ses som ett komplement, och organisationerna trycker på vikten av att också få träffa sjukvårdspersonalen genom fysiska möten. Digitaliseringen kan innebära en stor utmaning för vissa grupper som har svårt att hantera tekniken.

12.2. Vårdkonsumtion inom primärvården under pandemin

I kapitel 11 belyste vi primärvårdens omställning under pandemin. Fokus för det här avsnittet är att beskriva vårdkonsumtionen inom primärvården under 2020, dvs. hur första besök, återbesök, vårdgarantibesök samt distansbesök påverkades. Redovisningen baseras på Myndigheten för vård- och omsorgsanalys fördjupade analys av data från väntetidsdatabasen och visar på en tydlig nedgång av läkarbesök inom primärvården samtidigt som distanskontakter ökade under 2020. Nedgången i primärvårdsbesök bekräftas av SKR och Socialstyrelsens analyser men direkta jämförelser är inte möjliga då det finns skillnader i metodval, jämförelseperioder samt hantering av bortfall.

Det finns brister när det gäller täckningsgraden i väntetidsdatabasen. I analysen som redovisas här ingår därför endast läkarbesök i primärvården. Täckningsgraden för övriga yrkesgrupper än läkare bedöms vara för låg. I analysen ingår dessutom endast 14 regioner med en täckningsgrad på 80 procent för läkarbesök. Dessutom exkluderas brev- och telefonkontakter då det finns skillnader i inrapporteringen mellan regioner.

1045

I avsnitt 12.7 återkommer vi till

brister i datakvalitet och täckningsgrad i väntetidsdatabasen.

12.2.1. Färre primärvårdsbesök till läkare under pandemin

I april och maj 2020 minskade första besök, återbesök och övriga primärvårdsbesök till läkare med runt en fjärdedel jämfört med ett medelvärde för januari och februari samma år. SKR:s verksamhetsstatistik visar också att det gjordes ca 2,7 miljoner färre fysiska läkarbesök i primärvården under 2020 jämfört med 2019, vilket motsvarar en minskning med ca 20 procent. Även under sommaren 2020 var det färre primärvårdsbesök jämfört med januari och februari 2020. Det saknas heltäckande data för att göra motsvarande jämförelse med 2019 och det går därför inte att kontrollera för hur säsongsvariationen påverkar. Hösten 2020 ökade antal läkarbesök i primärvården jämfört med våren och sommaren. Den positiva trenden bröts i november och framför allt i december 2020 med en minsk-

1045 De sju regionerna som har exkluderats är Blekinge, Gävleborg, Norrbotten, Skåne, Sörmland, Uppsala och Västra Götaland.

ning av besöken, se figur 12.3.

1046

Socialstyrelsens uppföljning

bekräftar resultaten och visar på en nedgång i mottagningsbesök och en uppgång i distansbesök. Socialstyrelsens analys omfattar dock fler typer av mottagningsbesök än enbart läkarbesök.

1047

Figur 12.3 Förändring av första besök, återbesök och övriga primärvårdsbesök till läkare

Exklusive brev- och telefonkontakter

Anm.: Referens är medelvärdet för januari och februari 2020. Blekinge, Gävleborg, Norrbotten, Skåne, Sörmland, Uppsala och Västra Götaland är exkluderade. Källor: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), I skuggan av Covid-19. Data från Väntetidsdatabasen och Region Sörmland bearbetad av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

12.2.2. Vårdgarantibesök till primärvårdsläkare har minskat

Den nationella vårdgarantin innebär att patienter ska erbjudas vård inom en viss tid. Det är en lagstadgad rättighet som anger inom vilka tidsgränser patienter ska få kontakt med vården, få en medicinsk bedömning, få ett vårdbesök eller få en behandling. Vårdgarantin för primärvården innebär att en patient ska komma i kontakt med primärvården samma dag som hen söker kontakt och få en medicinsk

1046 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), I skuggan av covid-19. 1047 Socialstyrelsen (2021), Analys av första och andra covid-19-vågen – produktion, köer och

väntetider i vården.

bedömning inom tre dagar.

1048

Vårdgarantibesök definieras här som

besök för nya eller kraftigt försämrade hälsotillstånd.

Enligt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys uppföljning minskade vårdgarantibesöken till läkare under 2020 mer än övriga besök till läkare. Minskningen fortsatte under hösten 2020 medan övriga läkarbesök började öka jämfört med medelvärdet för januari och februari 2020. Skillnaden blir ännu tydligare när digitala primärvårdsläkarbesök (utomlänsvård) från Sörmland inkluderas, men det är oklart vilka av dessa digitala besök som bör ingå bland vårdgarantibesöken, se figur 12.4.

1049

Figur 12.4 Förändring av första besök, återbesök och övriga primärvårdsbesök till läkare uppdelat i vårdgarantibesök och övriga besök

Brev- och telefonkontakter är exkluderade

Anm.: Referens är medelvärdet för januari och februari 2020. Blekinge, Gävleborg, Norrbotten, Skåne, Sörmland, Uppsala och Västra Götaland är exkluderade. Källor: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), I skuggan av Covid-19. Data från Väntetidsdatabasen och Region Sörmland bearbetad av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys,

1048 Regeringen och SKR (2020), Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2021, Överenskom-

melse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.

1049 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), I skuggan av Covid-19.

12.2.3. Distansbesök har ökat under pandemin

Under pandemin har distanskontakter genom webb, telefon eller chatt varit en åtgärd för att minska risken för smittspridning. Samtidigt som de fysiska mottagningsbesöken i primärvården minskade under 2020 ökade distansbesök och hembesöken låg på en relativt oförändrad nivå. Men ökningen av distansbesöken tycks enligt Vård- och omsorgsanalys inte kompensera fullt ut för den minskning som kan observeras för de fysiska mottagningsbesöken. Men en slutsats som myndigheten drar är att ökningen av distansbesök visar att primärvården har förändrat sina arbetssätt och vårdutbudet för att möta patienter genom nya kanaler under pandemin (se figur 12.5) .

1050

Observera att distansbesöken här avser både besök som har

registrerats i väntetidsdatabasen samt hos privata vårdgivare i Region Sörmland (se även figur 12.5 nedan).

Figur 12.5 Antal första besök, återbesök och övriga primärvårdsbesök till läkare fördelat på besök, distansbesök och hembesök

Anm.: Statistiken avseende besök på distans omfattar både utomlänsbesök samt besök registrerade i väntetidsdatabsen. Källor: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), I skuggan av Covid-19. Data från Väntetidsdatabasen och Region Sörmland bearbetad av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

12.2.4. Ökning av digital utomlänsvård

SKR sammanställer även separat statistik över digitala utomlänskontakter i primärvården. I den här statistiken inkluderas besök till

1050 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), I skuggan av Covid-19.

läkare, sköterska, psykolog och sjukgymnast/fysioterapeut. Under 2020 fanns det 11 privata leverantörer som gav vård till patienter i hela landet via verksamheter registrerade i Region Jönköping och Region Sörmland. Tillsammans svarade de för drygt 2,3 miljoner utomlänskontakter år 2020. Det är en ökning med 100 procent jämfört med 2019.

De största volymerna av digital vård svarade KRY, Doktor.se, Min Doktor samt Doktor 24 som tillsammans med JointAcademy stod för ca 94 procent av de digitala utomlänskontakterna under 2020. Störst andel användare av digital vård fanns i Stockholm där 375 vårdkontakter per 1 000 invånare genomfördes, medan boende i Norrbotten hade 104 vårdkontakter per 1 000 invånare. Läkarbesöken stod för 67 procent av utomlänsbesöken, sjuksköterskor för 18 procent, sjukgymnast/fysioterapeut för 10 procent och psykologer 5 procent.

1051

12.3. Vårdkonsumtion inom specialiserad vård under pandemin

Under 2020 minskade besöken i den specialiserade vården. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys uppföljning visar att totalt sett minskade antalet genomförda första besök inom den specialiserade vården med 7 procent under 2020 jämfört med ett genomsnitt för 2017–2019. Det betyder att ca 134 000 färre patienter fick ett första besök i den specialiserade vården. Även inflödet av patienter som väntar på ett första besök minskade med 7 procent jämfört med tidigare år. Det innebär att ca 148 000 färre patienter skrevs in på väntelistorna för ett första besök inom den specialiserade vården.

Störst förändringar i både inflödet och antalet genomförda första besök fanns i april och maj 2020 (se figur 12.6). Socialstyrelsens uppföljningar av data från väntetidsdatabasen bekräftar trenden även om direkta jämförelser inte kan göras mellan myndigheternas analyser då det finns skillnader i jämförelseperioder.

1052

Även för den

specialiserade vården finns brister när det gäller täckningsgrad och

1051 Information från SKR:s webbplats (besökt den 30 augusti 2021). 1052 Socialstyrelsen (2020), Analys av första och andra covid-19-vågen. Om man enbart jämför med 2019 blir det enligt Socialstyrelsen en betydligt större minskning, omkring 250 000 färre första besök.

datakvalitet i väntetidsdatabasen, se avsnitt 12.6. Trender i planerad och akutkirurgi redovisas i avsnitt 12.5.

Figur 12.6 Förändringar i inflödet till kön för ett första besök, antal genomförda första besök och antal väntande per månad under 2020 och medel för 2017–2019

Procent

Anm.: Jämtland Härjedalen ingår inte i analysen. Siffrorna inkluderar patientvald väntan. Inflödet har beräknats på antal väntande och antalet genomförda första besök. Källor: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), I skuggan av Covid-19. Data från Väntetidsdatabasen bearbetad av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

Det finns enligt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys flera möjliga förklaringar bakom utvecklingen. Antal remisser minskade under pandemin och rutiner för hur patienter sätts upp på väntelistor har ändrats. Patienternas efterfrågan på vård har också minskat som vi har nämnt ovan. Samtidigt noterar vi att vårdkonsumtionen och inflödet av patienter varierar mellan olika specialiteter och regioner (se nedan).

I takt med att genomförda första besök minskar kan man förvänta sig att det är fler som väntar på ett sådant besök me n figur 12.6 visar att antalet väntande minskade under första halvåret 2020. Det kan förklaras av att inflödet av nytillkomna personer som väntar på ett första besök minskade mer än antalet genomförda besök. Det kan också tala för att efterfrågan under det första halvåret 2020 förändrades mer än utbudet.

Under pandemin har vårdkonsumtionen och inflödet av patienter varierat mellan olika specialiteter och regioner (se nedan). För några

vårdområden, exempelvis hematologi (behandling av blodsjukdomar) fanns stora förändringar i såväl inflöde som besök, för andra områden, exempelvis ögonsjukvård var skillnaderna sm å. Figur 12.7 nedan visar att förändringen i inflöde och genomförda förstabesök följer varandra väl inom de flesta vårdområdena.

1053

1053 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), I skuggan av covid-19.

Figur 12.7 Förändringar av antal genomförda första besök och inflödet av personer som väntar på ett första besök per vårdområde, 2020 jämfört med medel 2017–2019

Procent

Anm.: Jämtland Härjedalen ingår inte i analysen. Siffrorna inkluderar patientvald väntan. Inflödet har beräknats på antal väntande och antalet genomförda första besök. När jämförelsen görs mot enbart 2019 ses en minskning i inflöde och genomförda besök av cancersjukvård. Källor: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), I skuggan av Covid-19. Data från Väntetidsdatabasen bearbetad av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

I de allra flesta regionerna minskade både inflödet och antalet genomförda första besök jämfört med tidigare år. Men det finns regionala skillnader. I Värmland minskade inflödet av personer som väntade på ett första besök och antalet genomförda första besök med 26 respektive 16 procent, vilket är den största förändringen bland regionerna.

Figur 12.8 Förändringar av antal genomförda första besök och inflödet av personer som väntar på ett första besök per region, 2020 jämfört med medel 2017–2019

Procent

Anm.: Jämtland Härjedalen ingår inte i analysen. Siffrorna inkluderar patientvald väntan. Inflödet har beräknats på antal väntande och antalet genomförda första besök. Källor: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), I skuggan av Covid-19. Data från Väntetidsdatabasen bearbetad av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

Antalet genomförda återbesök i den specialiserade vården minskade jämfört med tidigare år. Det gäller särskilt i mars, april och maj 2020.

Inflödet minskade tydligt redan i mars, men det ökade snabbt igen under sommaren 2020. Dessa förändringar av inflödet av personer som väntar på återbesök kan enligt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys vara svårtolkade, eftersom det också beror på antalet

genomförda operationer och förändringar i hur individer väljer att agera.

1054

12.3.1. Minskning av slutenvårdepisoder under pandemin

Data från patientregistret visar att vårdepisoder inom slutenvården minskade för flertalet diagnosgrupper under 2020 jämfört med 2017–2019. Störst minskning ses för andningsorganens sjukdomar och sjukdomar i rörelseapparaten - det muskuloskeletala systemet och bindväven (kroppens muskler, ben och brosk). För koder för särskilda ändamål ses en kraftig ökning och i den här gruppen finns covid-19 samt postcovid. Dessa koder används normalt sett enbart i undantagsfall, vilket innebär att en beräkning av den procentuella förändringen för samtliga diagnoskoder inte blir rättvisande.

1055

1054 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), I skuggan av covid-19. 1055 Socialstyrelsen (2021) och beräkningar inom Stockholms universitets covid-19-program.

Tabell 12.1 Påbörjade vårdepisoder i slutenvården för olika typer av

sjukdomar

Antal. Procent

Diagnosgrupp Genomsnitt 2017–2019

2020 Förändring %

Vissa infektionssjukdomar och parasitsjukdomar

44 344 38 088 -6 256 -14

Tumörer

102 527 93 687 -8 840 -9

Sjukdomar i blod och blodbildande organ samt vissa rubbningar i immunsystemet

14 137 12 640 -1 497 -11

Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar 30 494 27 066 -3428 -11 Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar 108 302 103 685 -4617 -4 Sjukdomar i nervsystemet 39 692 36 643 -3049 -8 Sjukdomar i ögat och närliggande organ samt sjukdomar i örat och mastoidutskottet 15 619 13 751 -1868 -12 Cirkulationsorganens sjukdomar 195 926 178 567 -173 59 -9 Andningsorganens sjukdomar 106 405 73 621 -32 784 -31 Matsmältningsorganens sjukdomar 115 063 109 405 -5 658 -5 Hudens och underhudens sjukdomar 12 015 10 562 -1 453 -12 Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven 85 611 69 971 -15 640 -18 Sjukdomar i urin- och könsorganen 74 673 71 872 -2 801 -4 Graviditet, förlossning och barnsängstid 135 480 130 106 -5 374 -4 Vissa perinatala tillstånd 17 299 17 956 657 4 Medfödda missbildningar, deformiteter och kromosomavvikelser 9 004 7 556 -1 448 -16 Symtom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd och laboratoriefynd som ej klassificeras på annan plats 129 689 125 628 -4 061 -3 Skador, förgiftningar och vissa andra följder av yttre orsaker 141 745 138 268 -3 477 -2 Koder för särskilda ändamål 123 46 863 46 740 Faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakter med hälso- och sjukvården 50 142 43 604 -6 538 -13

Anm. 1: Yttre orsaker till sjukdom och död räknas inte som en huvuddiagnos och har exkluderats. Anm. 2: Bortfallet är en procent för de mest frekvent använda variablerna, huvuddiagnos, personnummer och yttre orsak. Källor: Socialstyrelsen (2021) och beräkningar inom SU:s covid-19-program.

12.4. Färre patienter i akutvården under pandemin

Socialstyrelsens analyser visar att det var färre patienter på somatiska akutvårdsmottagningar under 2020. Från och med februari 2020 minskade antal patienter tydligt jämfört med tidigare år (se figur 12.9) och trenden höll i sig under 2020. Totalt för perioden marsseptember rörde det sig om ca 159 000 färre patienter jämfört med motsvarande period 2019. Det motsvarar en minskning på ca 16 procent.

Figur 12.9 Antal patienter på somatiska akutmottagningar, vecka 2–51, år 2017–2020 i relation till antalet nya intensivvårdade fall av covid-19

Antal

Källa: Socialstyrelsen (2021), Patientregistret och befolkningsregistret.

Socialstyrelsens analyser visar på minskningar av antalet akutbesök i samtliga län och för nästan samtliga diagnosgrupper förutom misshandel, där det fanns en mindre ökning. Störst har minskningen varit för övre luftvägsinfektion (-46 procent), öron-näsa-hals (-44 procent) och allergi och hud (-34 procent). Minst har minskningen varit för hjärtstopp (-2 procent), bröstsmärta (-6 procent) och andningsbesvär (-7 procent). Enligt Socialstyrelsen kan del av minskningen av antalet besök bero på att patienter i högre utsträckning sökt vård via digitala vårdkontakter. Andra faktorer som lyfts fram är beteendeförändringar under pandemin.

1056

1056 Socialstyrelsen (2021), Analys av hur patienter besöker somatiska akutmottagningar under

och efter första covid-19-vågen.

12.4.1. Akutbesök inom den psykiatriska vården under pandemin

Under 2020 minskade akutbesöken inom barn- och ungdomspsykiatrin samt vuxenpsykiatrin. Den största nedgången kan observeras under pandemins första fas med en minskning på omkring 30 procent jämfört med 2018 och 2019. Minskningen sammanfaller med en ökad smittspridning och fler som vårdades för covid-19. Akutbesöken ökade igen stegvis under våren men under hela 2020 genomfördes färre akutbesök jämfört med tidigare år, se figur 12.10.

1057

För

psykiatrisk slutenvård ses en minskning med 4 procent för 2020 jämfört med 2017–2019, se tabell 12.1 ovan.

Figur 12.10 Besök vid psykiatriska akutmottagningar

Procentuell förändring

Anm. 1: Procentuell minskning av andel besök i befolkningen vid psykiatriska akutmottagningar jan-nov 2020 jämfört med förväntat värde (normaliserat till noll). Det förväntade värdet är baserat på en linjär trend, skattad för åren 2018–2019. Minskningen kan jämföras med antalet intensivvårdade för covid-19. Den linjära trenden tar hänsyn till att andelen inskrivningar generellt minskade under 2018–2019. Anm. 2: Streckad linje representerar data som är osäkra. Källa: Socialstyrelsen (2020), Patientregistret.

12.4.2. Fler barn väntade på förstabesök inom barn- och ungdomspsykiatrin

Under mars–december 2020 minskade genomförda första bedömningar inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) med 7 procent jämfört med motsvarande period 2019. Orsaker till minskningen var

1057 Socialstyrelsen (2021), Psykiatriska akutmottagningar har fortfarande färre besök men sam-

tidigt fler inläggningar under coronapandemin.

bland annat rädsla för att bli smittad. Avbokningar gjordes även på grund av att patienter eller behandlade hade smittats av covid-19. Samtidigt ökade antalet genomförda fördjupade utredningar och behandlingar under samma period. En förklaring till det kan vara en ökning av digitala besök.

Enligt Socialstyrelsen var antalet vårdkontakter som väntat mer än 30 dagar på fördjupad utredning och behandling färre under pandemiperioden mars–december 2020 jämfört med motsvarande period 2019. Men de patienter som hade väntat längst på fördjupad utredning fick vänta ännu längre under pandemiperioden 2020 jämfört med tidigare år.

1058

12.5. Fördjupad analys av inställd och uppskjuten vård

I följande avsnitt fördjupar vi analysen av inställd och uppskjuten vård med fokus på förebyggande vård, vård vid kroniska sjukdomstillstånd samt slutenvård. Avsnittet bygger på underlagsrapporten ”Uppskjuten och inställd vård under pandemin” av Anders Ekbom vid Karolinska Institutet. Rapporten baseras på registerdata från en rad olika källor, till exempel olika kvalitetsregister

1059

, Socialstyrel-

sen, Folkhälsomyndigheten och Region Stockholm samt utvärderingar från regioner och SKR:s Hälso- och sjukvårdsrapport 2021. För en mer detaljerad presentation hänvisar vi till Anders Ekboms underlagsrapport.

1060

Framställningen täcker inte alla vårdformer

utan fokuserar på vissa patientgrupper som representerar olika aspekter av hälso- och sjukvården.

12.5.1. Barnhälsovården

Nationellt finns inget register som täcker in hela barnhälsovården, men Region Dalarna, Sörmland samt Jönköping har byggt upp egna

1058 Socialstyrelsen (2021), Covid-19-effekter på produktion, köer och väntetider i barn- och ung-

domspsykiatrin

1059 Täckningsgraden för de aktuella kvalitetsregistren redovisas i Socialstyrelsens rapport. Täckningsgrader för Nationella kvalitetsregister 2020. 1060 Ekbom redovisar, i den mån det funnits data, bland annat, skillnader mellan kön, åldersgrupper och regioner samt i vilken mån smittspridningens omfattning regionalt och över tid påverkade undanträngningseffekterna. Ekbom, Anders, underlagsrapport (2021), Uppskjuten

och inställd vård under pandemin.

rapporteringssystem de senaste åren. Den bild som kan tecknas med dessa data är därför inte nödvändigtvis representativ för hela riket.

Under pandemins första år var omfattningen av hembesök inom 30 dagar efter förlossning oförändrad, likaså vid 8 månader. Viktkontroller under första levnadsåret gjordes i samma omfattning 2020 som 2019. Andelen barn som ammades helt eller huvudsakligen, vid 8 månaders ålder ökade i alla tre regioner från 50,5 procent år 2019 till 53,3 procent år 2020. Ingen skillnad kan ses mellan år 2019 och 2020 inom barnvaccinationsprogrammet, inkluderat HPV-vaccinationer.

Data från tre-, fyra- och femårskontroller visar att BMI (Body Mass Index)

1061

har ökat i samtliga åldrar, och i alla tre regionerna.

Andelen feta eller överviktiga barn vid fyraårskontrollerna ökade från 14 procent juni 2019 - maj 2020 till 19 procent juni 2020 – maj 2021.

Vidare visar data från BORIS (Barn Obesitas Registret i Sverige) att det finns problem när det gäller antal genomförda besök på barnfetmamottagningar. Antalet nybesök gick ner med 13 procent, från 3 450 patienter år 2019 till 3 018 år 2020. Åren innan 2019 har det varit en ökande trend i antal besök. Nedgången mellan 2019 och 2020 återfanns i landets samtliga regioner. Även de årliga uppföljningarna av barn på barnfetmamottagningarna har minskat med omkring 4–6 procent.

Riskfaktorer för barnfetma är låg socioekonomisk status, utrikesfödda föräldrar samt splittrad familjebildning.

1062

Sammanfattningsvis har barnhälsovården inklusive vaccinationsprogrammet fungerat väl under pandemin, men ökningen av BMI är oroande.

12.5.2. Mödrahälsovården

Mödrahälsovården omfattar besök på mödravårdscentraler, förlossning och uppföljning efter förlossning. Det sker en fortlöpande inrapportering till mödravårdsregistret och forskningsdatabasen Obstetrix.

1061 Body Mass Index, mäter förhållandet mellan vikt och längd. 1062 Se bland annat: Hemmingsson, E. 2018, Early Childhood Obesity Risk Factors: Socioeco-

nomic Adversity, Family Dysfunction, Offspring Distress, and Junk Food Self-Medication. Curr

Obes Rep 7, 204–209 (2018).

Vid en jämförelse mellan födelseutfallen för år 2020 och utfallen för åren 2017–2019 framkommer att dessa generellt inte har påverkats negativt av pandemin. Andelen planerade kejsarsnitt är oförändrad, men andelen akuta kejsarsnitt har ökat, särskilt i storstadsregionerna. Den bakomliggande orsaken är oklar.

Vad gäller processmått såsom ultraljudsundersökning under vecka 16 till vecka 20 och antal besök på mödravårdscentral föreligger en ökning, och vad gäller amningsfrekvensen i samband med efterkontrollen är den i stort oförändrad.

Vid en jämförelse mellan kvinnor födda i Sverige och kvinnor födda utomlands framkommer skillnader mellan de två grupperna som är kända sedan tidigare, men även förändringar i skillnaderna mellan de två grupperna för år 2020. Vissa förlossningsutfall har försämrats något under 2020 jämfört med tidigare, för särskilt utsatta grupper, liksom för kvinnor med låg utbildning. Vad gäller andelen förlossningar med fosterdöd i livmodern drabbas kvinnor födda utomlands i en högre utsträckning än kvinnor födda i Sverige, även om det är ovanligt i båda grupperna. I jämförelsen med år 2020 har både skillnaden och andelen ökat marginellt för kvinnor födda utomlands. Likaså ökade skillnaden i andelen nyförlösta med ett Apgar-score under 7, fem minuter efter förlossningen. Apgar-score är ett mått på barnets välbefinnande efter förlossningen, där en score under 7 indikerar att barnet behöver medicinsk assistans, t.ex. andningshjälp.

Sammanfattningsvis har mödrahälsovården fungerat väl under pandemin om än med vissa orosmoment för särskilt utsatta grupper, mödrar födda utanför Sverige och/eller med låg utbildningsnivå.

12.5.3. Hjärtinfarkter

Under pandemin har det skett en nedgång i antalet hjärtinfarkter. Detta är anmärkningsvärt eftersom covid-19 tycks öka risken för hjärtinfarkt. Rapporter från vården om ett minskat söktryck för hjärtsjukdomar, särskilt hjärtinfarkt, har därför väckt oro att potentiella patienter, särskilt äldre, har avstått från att söka vård. En annan förklaringshypotes är att de rekommenderade restriktionerna, framför allt vad gäller rekommendationen om självisolering vid tecken på infektion, i kombination med striktare hygien har gett färre in-

fektioner hos individer med risk för hjärtinfarkt.

1063

Detta kan i sin

tur leda till färre hjärtinfarkter, och på så sätt vara en bakomliggande orsak till en reell nedgång i hjärtinfarkt. Ytterligare hypoteser kan vara livsstilsförändringar under pandemin, som för en del inneburit en mindre stressad tillvaro.

I tabell 12.2 framgår nedgången i antalet rapporterade hjärtinfarkter under år 2020 jämfört med 2017–2019. Denna återfinns i samtliga regioner och är som mest markant under andra kvartalet 2020. Den finns både bland dem över 70 år och bland de yngre och hos båda könen . Tabell 12.2 innehåller en förlängning av studieperioden till första kvartalet 2021 och visar att nedgången fortsätter även under detta kvartal.

Tabell 12.2 Hjärtinfarkter år 2020 och 2021 jämfört med 2017–2019

Skillnad i procent

Kvartal 1

(2020)

Kvartal 2

(2020)

Kvartal 3

(2020)

Kvartal 4

(2020)

Kvartal 1

(2021)

Totalt

-7

-15

-6

-9

-10

Män

-7

-16

-7

-9

-9

Kvinnor

-8

-14

-4

-8

-13

>70 år

-3

-14

-3

-4

-7

<70 år

-11

-16

-9

-14

-13

Källa: Anders Ekbom, underlagsrapport (2021), Uppskjuten och inställd vård under pandemin.

Även i statistik över dödsorsaker ses samma mönster som i statistiken från HIA-registret avseende hjärtinfarkt. Minskningen är särskilt markant vad gäller dödsfall med hjärtinfarkt som underliggande dödsorsak. Detta gäller såväl män som kvinnor och de över och under 70 års ålder. Även dödsfall orsakade av ischemisk kronisk hjärtsjukdom(kranskärlssjukdom) har minskat något. Att även antalet dödsfall har minskat talar starkt emot att potentiella patienter har avstått från att söka vård och stannat hemma.

Trots att resurser, framför allt personal, har överförts till vård av covid-19-patienter har detta inte påverkat vården av infarktpatienter. När det gäller tiden från symtom på hjärtinfarkt till behandling, visar

1063 Flera studier visar på samband mellan pågående infektioner och en ökad risk för hjärtinfarkter, se exempelvis: Meier, C. R., Jick, S. S., Derby, L. E., Vasilakis, C., Jick, H., Meier, C. R., ... & Jick, H. (1998). Acute respiratory-tract infections and risk of first-time acute myocar-

dial infarction. The Lancet, 351(9114), 1467–1471.

data att patienten i snitt fått behandling marginellt snabbare under pandemin och att tiden från EKG-undersökning till behandling inte har förändrats. Mönstret är likartat för de flesta regioner.

Sammanfattningsvis talar data för att en reell minskning i insjuknandet men också i dödligheten i akut hjärtsjukdom oberoende av kön, ålder eller region. För att förstå orsakssambanden behövs ytterligare forskning. Slutligen, omhändertagandet av patienter med akut hjärtsjukdom har haft samma höga kvalitet som tidigare.

12.5.4. Kroniska sjukdomstillstånd

I analysen av kroniska sjukdomstillstånd presenterar vi diabetes och ledgångsreumatism (rheumatoid arthrit).

Diabetes

Diabetes är en kronisk sjukdom med kända komplikationer såsom förhöjd risk för hjärtkärlsjukdomar samt komplikationer från ögon och njurar. En väl skött diabetessjukdom kan minska risken för sådana komplikationer. Regelbundna kontroller är därför väsentliga. Diabeteskontroller sker främst inom primärvården men sköts även på andra medicinkliniker.

Diabetes delas in i två typer. Ekbom använder Nationella Diabetesregistrets definition: patienter med typ 1 diabetes har en debutålder under 30 år och är enbart insulinbehandling, medan typ 2 patienter definieras genom enbart kost- eller tablettbehandling eller insulinbehandling med eller utan tabletter samt debutålder över 40 år.

Under 2020 minskade antalet patienter registrerade i nationella diabetesregistret (NDR) för första gången sedan 1998. Nedgången var mest uttalad inom primärvården med en minskning på 8 procent. Bland de patienter som rapporteras från medicinklinikerna sågs en minskning med 6 procent. På medicinklinikerna var nedgången 5 procent för dem med typ 1 diabetes att jämföra med 16 procent för dem med typ 2 diabetes.

De större regionerna visar på liknande skillnader, medan det finns en större variation bland de mindre där några regioner även haft en ökning av registrerade patienter. Nedgången är betydligt större för

dem över 70 år, både inom primärvården och på medicinklinikerna.

1064

Ett högt blodsockervärde ökar risken för att utveckla komplikationer som en följd av diabetes. HbA1c är en blodprovsanalys som mäter långtidsblodsocker och speglar hur blodsockret varit i genomsnitt under ca två till tre månader före provtagningen. HbA1c kan användas för att utvärdera kvaliteten på omhändertagandet av diabetespatienter.

1065

Sedan flera år finns en gynnsam trend för diabetes-

patienternas HbA1c-värden, och så var även fallet för 2020 för patienterna som sköttes inom primärvården. För de patienter som sköttes på medicinklinikerna fanns däremot en tendens till motsatsen.

Synnedsättning och bensår är två allvarliga komplikationer till diabetes. Frekvensen av ögonbottenundersökningar och fotundersökningar har ofta använts som en indikator på kvaliteten i diabetesvården.

1066

Hos patienterna på medicinkliniker har antalet ögonbot-

tenundersökningar i stort varit konstant de senaste 10 åren och det skedde inte någon förändring 2020. Inom primärvården har antalet undersökningar ökat sedan 2010, men denna trend bröts år 2020 och det skedde istället en nedgång.

I Socialstyrelsens riktlinjer för diabetesvård fastställs att fotundersökning ska göras årligen. Under 2020 minskade andelen patienter som fick en fotundersökning från 80 procent till 74 procent för primärvården. På medicinkliniker minskade andelen till 72 procent för typ 2-patienter och till 68 procent för typ 1-patienter. Detta är potentiellt oroande avseende komplikationer på såväl kort som längre sikt.

Sammantaget visar detta att en del diabetespatienter har haft mindre kontakt med hälso- och sjukvården än vad de borde ha haft enligt Socialstyrelsens riktlinjer. Underskottet av återbesök, kontroller av ögon- och fotstatus var mest markant för de äldre. Stora regionala skillnader föreligger dock, vilket sannolikt speglar skillnader i hur diabetesvården är organiserad regionalt. NDR utgör här en

1064 För de över 70 år: 8,2 procent inom primärvården, att jämföra med 5,8 procent för ålder under 70 år. Nedgången för de över 70 år var 17,2 procent för typ 2 vid medicinkliniker att jämföra med 13,3 procent för de under 70 år. 1065 Detta omhändertagande innefattar såväl medicinering, men också att utbilda och stötta patienten i den egenvård denna kroniska sjukdom kräver. 1066 Det mått som används är andelen av patienter där som undersöks enligt Socialstyrelsens riktlinjer.

viktig resurs, men avsaknaden av ett primärvårdsregister utgör ett problem, eftersom täckningsgraden varierar stort mellan regionerna.

Ledgångsgeumatism

Ledgångsreumatism (reumatoid artrit) är en systemsjukdom som framför allt drabbar leder men även kan påverka andra organ. Sjukdomen kan ha allvarliga konsekvenser. Tidig diagnos och medicinering är direkt avgörande för hur sjukdomen utvecklas. Tiden från symptomdebut till diagnos kan användas som ett mått på vårdkvalitet. Antalet diagnosticerade nya fall under 2020 (1 320 fall) var lägre än under 2019 (1 404 fall). Andelen som fick diagnos inom den målsatta tiden från symtomdebut ökade för män och var oförändrad för kvinnor.

Antalet besök till medicinklinik eller reumatologisk klinik per individ var ca 20 procent lägre jämfört med tidigare år och den största nedgången var under andra kvartalet 2020. Det förelåg ingen skillnad vad gäller kön, ålder eller sjukdomens varaktighet. Vad gäller medicineringen fanns en viss variation mellan olika farmakologiska produkter jämfört med tidigare år, men detta var i stort sett marginellt.

Andra kroniska sjukdomar

Rapporter från Socialstyrelsen, liksom enkätsvar från regionerna om primärvårdens omställning under pandemin pekar på liknande trender, vad gäller en nedgång i besök, kontroller, för flera andra kroniska åkommor, såsom kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), astma, hjärt-kärlsjukdomar och högt blodtryck.

1067

Sammanfattningsvis har antalet besök och kontroller för kroniska sjukdomstillstånd minskat. Effekterna av detta är i nuläget svårt att utvärdera, speciellt som skillnaderna inom och mellan regioner varierar stort. Framtida uppföljning kan förhoppningsvis bringa större klarhet i frågan.

1067 Socialstyrelsen (2021), Analys av första och andra covid-19-vågen – produktion, köer och

väntetider i vården och enkätsvar på kommissionens frågor som skickades till regionernas pri-

märvårdschefer eller andra med organisatoriskt ansvar under sommaren 2021.

12.5.5. Cancer

Cancer är ofta en sjukdom människor lever länge med, men sjukdomsbördan från cancer brukar oftast mätas i form av antalet nydiagnostiserade fall av cancer. Dessa kan delas upp i två grupper:

  • Fall som diagnosticeras efter att en individ sökt kontakt med sjukvården på grund av besvär, nytillkomna eller kroniska, vilket leder till en utredning där en tumör diagnosticeras antingen, som den underliggande orsaken till besvären eller som ett bifynd under utredningen.
  • Fall som diagnosticeras i samband med screening.

Några regioner minskade eller avbröt sin screeningverksamhet under pandemin, andra har fortsatt med oförändrade insatser. I samtliga regioner har dock söktrycket för utredningar minskat.

Under 2020 rapporterades 6,4 procent färre cancerfall jämfört med 2019. Eftersom antalet fall tenderar att stiga varje år är detta sannolikt en underskattning av det verkliga antalet nya fall. Nedgången var något mindre för män, 5,8 procent än för kvinnor, 7,0 procent. Nedgången var som mest markant under perioden aprilmaj 2020 och det skedde en viss återhämtning under hösten. Nedgången fanns i alla åldersgrupper men var mest markerad mellan 60–69 år. Storleken på nedgången varierade mellan olika regioner (se tabell 12.3).

Tabell 12.3 Cancerfall 2020 jämfört med 2019

Skillnad i procent

Region Totalt (%) Bröst (%) Prostata (%) Tjocktarm och

ändtarm (%)

Lunga (%)

Riket

-6

-8

-18

-8

-6

Stockholm

-7

-15

-19

-5

+3

Mellansverige

-6

-8

-16

-6

-5

Sydöst

-5

-11

-7

-13

-11

Syd

-7

-7

- 20

-7

-14

Väst

-6

+1

-25

-7

-7

Norr

-9

-10

-18

-14

-1

Källa: Anders Ekbom, underlagsrapport (2021), Uppskjuten och inställd vård under pandemin.

Cancer i tjocktarmen och ändtarmen

Det sker ingen allmän screening för cancer i tjocktarmen och ändtarmen (kolorektal cancer). En sådan verksamhet är dock under uppbyggnad i de flesta regioner. Denna verksamhet, som innefattar tjocktarmsundersökningar (koloskopi) avbröts i samband med pandemin. Region Stockholm har en koloskopiverksamhet som är mångdubbelt större än resten av landet vilken bedrivs till stora delar av utförare utanför den regionala organisationen. Det är sannolikt den högre diagnostiska kapaciteten som förklarar Region Stockholms mindre uttalade nedgång. Det stadium tumören har vid diagnos är avgörande för prognosen och för omfattningen av vårdinsatser. Uteblivna undersökningar kan därför eventuellt leda till en ökad dödlighet i denna tumörform på längre sikt. Siffror från SPOR (Svenskt perioperativt register) ger dock en något annorlunda bild. Antalet operationer på tjocktarmen och ändtarmen var närmast oförändrat 2020 jämfört med 2019, även om det var en nedgång på 3 procent i de äldre åldersgrupperna. Detta talar för att den botande behandlingen för cancer i tjocktarmen och ändtarmen har minskat mindre än befarat.

Lungcancer

Även för lungcancer finns det också anledning att tro att en högre diagnostisk kapacitet förklarar Stockholms ökning av fall under 2020. I delar av Norra sjukvårdsregionen finns screeningsverksamhet på försök vilket kan ha bidragit till små skillnader mellan 2020 och föregående år.

Bröstcancer

Bröstcancer diagnosticeras huvudsakligen på två olika sätt. Antingen söker kvinnan för en nyupptäckt förändring i bröstet eller upptäcks den i samband med screening. De screeningupptäckta fallen är något fler. Screeningprogrammet för bröstcancer omfattar alla kvinnor i åldersspannet 40–74 år, vilka kallas med 20–24 månaders intervaller. Nedgången i antalet diagnosticerade bröstcancrar kan nästan helt förklaras av en nedgång i screeningupptäckta fall. De regionala skill-

naderna återspeglar därför i vilken mån hur olika regionerna valde att prioritera. Region Stockholm-Gotland och Region Mellansverige drog tidigt ner på denna verksamhet, till skillnad från Västra sjukvårdsregionen. Samtliga regioner prioriterade omhändertagande av kvinnor som sökt för ”knöl i bröstet” framför screening.

Nedgången i diagnosticerade bröstcancrar var störst i spannet över 70 år, och mindre mellan 50 och 69 år. Det skedde ingen förändring för dem under 50 år.

1068

Under våren 2020 ändrades de nationella behandlingsrekommendationerna för bröstcancer, då man befarade ökande väntetider för kirurgi. Det innebar en ökad användning av cytostatika eller antihormonella läkemedel som inledande terapi i väntan på operation. Rekommendationerna fick särskilt genomslag under pandemins första fas så andelen som fick behandling före operation fördubblades. Vid årsskiftet 2020/2021 fanns inte längre någon betydande skillnad i andelen som fick behandling före operation jämfört med årsskiftet 2019/2020. Längre framskridna former av bröstcancer har opererats tidigare, jämfört med tumörer i tidiga stadier.

Det tycks dock som att det finns undanträngningseffekter särskilt bland de äldre (över 70 år). De omprioriteringar som har gjorts är till synes logiska och pragmatiska. Stora regionala skillnader och den nedlagda screeningverksamheten riskerar att leda till en eftersläpning i omhändertagandet av denna patientgrupp de närmaste åren.

Screening av livmoderhalscancer

Målet med sreening av livmoderhalscancer är att genom tidig upptäckt och intervention förhindra att invasiv cancer utvecklas. Antalet diagnosticerade fall av livmoderhalscancer minskade med 4,9 procent under perioden januari-oktober 2020 jämfört med motsvarande period 2019.

Diagosticerade fall av livmoderhalscancer in-situ,

1069

vilket kan

utvecklas till invasiv cancer, minskade med 13,4 procent. Även här

1068 Bland de icke-screening upptäckta cancrarna finns en mindre nedgång bland de med stadium 3 och 4 vid diagnos, medan inga skillnader föreligger vid in in-situ (tidig cancer utan spridning) och stadium 1 och 2. 1069 Livmoderhalscancer in-situ är cellförändringer av svårare grad (III) som dock inte är invasiv mot omkringliggande vävnader.

föreligger stora regionala skillnader, minskningen varierade från 22,9 procent i Norra sjukvådsregionen till 8,5 procent i Västra sjukvårdsregionen. Regionala skillnader i denna cancerform återspeglar omfattningen av det regionala screeningprogrammet.

1070

Det skedde en markant nedgång i antalet cellprover under andra kvartalet 2020 jämfört med tidigare år. Nedgången under de två sista kvartalen förklaras dock helt av nedgången i Region Stockholm. I övriga regioner var läget normalt och i några fall skedde en ökning jämfört med tidigare år.

1071

Nedgången i cellprover, särskilt i Stockholm, samt det faktum att minskningen av rapporterade in-situ fall är så högt som 13,4 procent, kan indikera att de med högst risk att utveckla cancer har valt att inte låta sig screenas, vilket är klart oroande.

Prostatacancer

Prostacancer var den typ av cancer som hade den största nedgång av nyupptäckta fall under 2020 jämfört med tidigare år, i både absoluta och relativa tal, även här med stora regionala skillnader. Nedgången var främst i början av pandemin, men ingen återhämtning skedde under senare delen av året. Nedgången förstärktes troligen av att nya riktlinjer började tillämpas om vilka patienter som skulle gå vidare till fortsatt utredning efter PSA-test.

1072

Nedgången var lika stor och

visade samma mönster såväl lågrisk, intermediärrisk, högrisk samt metastaserad cancer. Minskningen var minst markant i åldersgruppen under 70 år, mer markant i åldersgruppen 70 till 75 år och mest markant bland dem över 75 år. Antalet skelettundersökningar bland högriskpatienterna under 80 år visar på en nedgång under första delen av pandemin.

Det var ingen minskning i antalet operationer där prostatan opereras bort (prostataektomi). Det bör dock i detta sammanhang påpe-

1070 Screeningtesten har två komponenter en cellprovskontroll där tidiga avvikelser från det normala kan identifieras och åtgärdas och även diagnostik av HPV-infektion som är det som driver omvandlingen till cancer. 1071 I detta sammanhang ska dock påpekas att Socialstyrelsen sommaren 2020 gav ut tillfälliga föreskrifter som medgav en bredare användning av HPV självprovtagning till och med juni 2021. Stockholm, Östergötland, Skåne och Dalarna hade förberett för en sådan anpassning, men de tre sist nämnda fick dock igång en ”normal” screeningverksamhet under de två sista kvartalen 2020. 1072 Prostataspecifikt antigen (PSA). Mäter värdet av ett ämne som kommer från prostatan. Värdet stiger vid olika sjukdomar i prostata.

kas att denna typ av operation ökade åren innan 2020, så frånvaron av en minskning kan innebära en faktisk nedgång i andelen av dem som tidigare skulle ha opererats. Antalet behandlande strålterapier gick ner marginellt i början av pandemin men under andra halvåret var antalet detsamma som under tidigare år. Hormonbehandling minskade dock markant under första delen av pandemin, men också under hösten 2020.

Sammanfattningsvis finns ett underskott av diagnosticerade cancrar i Sverige. Detta beror på flera saker, till exempel en nedgång i screeningverksamheten, brist på diagnostisk kapacitet och troligtvis en tendens att avstå från att söka hälso- och sjukvård som en följd av pandemin. Detta medför att det föreligger en risk att vissa cancrar kommer att diagnosticeras i ett senare skede, vilket kan öka dödligheten eller leda till mer omfattande behandlande insatser än normalt.

12.5.6. Proteskirurgi

Höft- och knäproteskirurgi är vanligt förekommande operationer där huvudparten utförs planerat (elektivt). En del höftproteser görs dock akut i samband med behandlingen för trauma. Förändringar i antalen operationer kan därför ge en uppfattning om hur och när regionerna har prioriterat och om det föreligger skillnader mellan olika grupper. De mönster som presenteras här bygger på data från protesregistret, ett kvalitetsregister som omfattar såväl knän som höfter. Jämförelser har gjorts mellan 2020 och 2017–2019 (tabell 12.4).

Höftproteser

Nedgången var störst under de första två kvartalen 2020, men även under de två sista fanns det en mindre nedgång. Nedgången har drabbat alla åldersgrupper utan könsskillnad. Nedgången är dock mest markerad för de äldre åldersgrupperna.

Tabell 12.4 Protesoperationer av höftproteser år 2020 jämfört

med 2017-2019

Skillnad i procent

Period Kvartal 1 och 2 Kvartal 3 och 4

Totalt

-33

-7

Män

-32

-7

Kvinnor

-34

-7

Källa: Anders Ekbom, underlagsrapport (2021), Uppskjuten och inställd vård under pandemin.

Det var stora skillnader mellan regionerna under hela året. Under de två första kvartalen, hade region Uppsala lägst minskning, 85 procent, och Västernorrland störst påverkan, där operationerna endast nådde upp till 43 procent av tidigare år under samma period. I region Halland utfördes 28 procent fler höftprotesoperationer under de två sista kvartalen 2020 jämfört med samma period 2017 till 2019. Andra regioner utförde betydligt färre operationer. Region Värmland och region Västmanland hade störst minskning under de två sista kvartalen.

Knäproteser

I tabell 12.5 redovisas neddragningarna stratifierat på ålder under 2020 jämfört med 2017 till 2019. Det är uppenbart att de med en ålder under 60 år har prioriterats högre under båda tidsperioderna, särskilt den sista. För övriga åldersgrupper är skillnaderna marginella särskilt under den sista perioden.

Tabell 12.5 Protesoperationer av knäproteser år 2020 jämfört med

2017-2019

Skillnad i procent

Ålder Kvartal 1–2 Kvartal 3–4

Totalt

-35

-13

<60 år

-28

0

60–69 år

-33

-20

70–79 år

-39

-18

80+

-41

-16

Källa: Anders Ekbom, underlagsrapport (2021), Uppskjuten och inställd vård under pandemin.

Det var liknande skillnader mellan regionerna i höftledsoperationer. I en jämförelse med protesregistren där all proteskirurgi redovisas oavsett utförare och SPOR (Svenskt perioperativt register) som redovisar kirurgi utförd av offentliga drivna vårdenheter, framgår det att den offentligt drivna vården har dragit ner mer på proteskirurgin än den vård som genomförts av andra utförare. Prioriteringarna, proportionellt sett, har ett likartat mönster, men de yngre åldersgrupperna har påverkats mindre jämfört med de äldre, som har omhändertagits inom den offentligt drivna vården. Flera orsaker kan ha bidragit till den här skillnaden; äldre personer omfattades av mer strikta rekommendationer vad gäller isolering och distansering. Yngre personer har generellt mindre annan sjuklighet, vilket leder till att de i större utsträckning kan opereras på en sjukvårdsinrättning utan akutresurser.

12.5.7. Akut och planerad kirurgi

Sammanlagt har det skett en nedgång av all kirurgi på 11 procent, dock återfinns denna nedgång helt inom de planerade ingreppen. Akuta ingrepp ökade istället med 3 procent.

1073

I följande två avsnitt

beskriver vi trenden för specifika ingrepp, samt belyser skillnader mellan kön, åldrar och tidsperioder.

Minskningen av planerade ingrepp kan bland annat bero på att personer har undvikit att söka vård och att planerade operationer skjutits upp. Minskningen är något mer markerad för kvinnor jämfört med män men skillnaderna är små. Minskningen skiljer sig inte mellan åldersgrupper. Ökningen för akuta ingrepp är mer markerad för män jämfört med kvinnor och finns i alla åldersgrupper.

En närmare granskning av två vanliga operationer som enbart utförs på kvinnor: operation av framfall och borttagande av livmodern (hysterektomi) respektive män: operationer av prostataförstoring och bortoperation av prostatan (radikal prostataektomi) visar på likartade trender för båda könen. Operationer av framfall, som bara drabbar kvinnor, har prioriterats ned, oberoende av ålder. Så gott som alla borttaganden av livmodern är planerade. Det är dock vanligare att äldre kvinnor ligger närmare gränsen för ett akut behov

1073 Anders Ekbom, underlagsrapport (2021), Uppskjuten och inställd vård under pandemin.

av ingreppet. Det skedde ingen minskning av antalet operationer bland äldre kvinnor. Operationer för prostataförstoring har nedprioriterats i ungefär samma utsträckning. Även här planeras så gott som alla operationer. Det var heller ingen skillnad i nedgången mellan åldersgrupperna. Vad gäller en form av behandling för prostatacancer, radikal prostataektomi, har det bara har förekommit en marginell nedgång, vilken är något mer markerad i de äldre åldersgrupperna.

Operationer för gallsten och eller inflammation i gallblåsan (cholecystektomi) och borttagande av blindtarmsbihanget (appendectomi) är de vanligaste operationerna i mag- tarmtrakten. Borttagande av blindtarmsbihanget utförs oftast akut på grund av akut inflammation. Även operation för gallsten görs akut, men något oftare planerat. Inflammation i blindtarmen är ett mycket allvarligt tillstånd bland äldre personer (över 70 år). Tillståndet är dock vanligast bland de yngre åldersgrupperna, där diagnostiken ofta inkluderar ultraljud och/eller datortomografi. Båda operationerna är därför ett sätt att studera prioriteringarna under pandemin.

Det föreligger två olika mönster för de två operationerna. Antalet blindtarmsoperationer har gått upp. Nedgången i utredningsresurser såsom ultraljud och datortomografi, kan ha gjort att operationer har utförts delvis som en försiktighetsåtgärd. Det skedde en minskning i planerade gallblåseoperationer för båda könen och för alla åldersgrupper. De akuta ingreppen har dock ökat vilket kan ha flera förklaringar. Exempelvis kan en gallåkomma bli akut i väntan på en planerad operation.

Myndigheten för Vård- och omsorgsorgsanalys har även analyserat genomförda operationer i väntetidsdatabasen. Deras analys visar på en minskningen med 19 procent under 2020 jämfört med ett medelvärde för 2017 till 2019. Myndighetens analys visade att även inflödet av patienter som väntar på en operation har minskat kraftigt, med 18 procent under 2020 jämfört med tidigare år. Väntetidsdatabasen täcker inte in alla operationer vilket påverkar resultatet.

1074

1074 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), I skuggan av covid-19.

Jämförelse av kirurgiska operation mellan första och andra vågen

Den första vågen, här definierad som perioden vecka 10 – vecka 22 2020, ledde till att en del verksamheter skalade ner vård för att bättre kunna möta det väntande vårdbehovet. Erfarenheterna av den första vågen tillkom som beslutsunderlag när den andra vågen, här definierad som vecka 40 – vecka 52, blev aktuell. I figur 12.11 jämför vi de neddragningar som var aktuella under första och andra vågen.

Figur 12.11 Utförda kirurgiska ingrepp under första och andra vågen jämfört

med motsvarande period föregående år

Skillnader i procent

Källa: Anders Ekbom, underlagsrapport (2021), Uppskjuten och inställd vård under pandemin.

Den första vågen ställde stora krav på omprioriteringar, vilket slog igenom på de elektiva operationern a. Figur 12.12 redovisar motsvarande skillnader för specifika ingrepp. Cancerkirurgin påverkades i mindre omfattning och den akuta kirurgin påverkades nästan inte alls. Det var ingen skillnad i stort mellan könen, men det fanns en tendens till nedprioritering för de äldre åldersgrupperna. Det var inte heller någon uppenbar korrelation mellan omfattning av smitta och neddragningar regionalt.

-80 -60 -40 -20 0 20

Akut

Elektivt

Män

Kvinnor

80 +

70–79

≤ 60

Samtliga operationer

Förändring jämfört med föregående år (%)

1:a vågen 2:a vågen

Figur 12.12 Utförda specifika kirurgiska ingrepp under första och andra

vågen jämfört med motsvarande period föregående år

Skillnader i procent

Källa: Anders Ekbom, underlagsrapport (2021), Uppskjuten och inställd vård under pandemin.

12.6. Brister i register och databaser försvårar uppföljningen av pandemin

I kapitel 10 och 11 har vi lyft olika problem i uppföljningen av hälso- och sjukvården. Problemen rör bland annat bristande täckningsgrad och datakvalitet. Dessutom saknas individdata för uppföljning av primärvården i nationella register. Detta har försvårat en realtidsövervakning samt möjligheterna att fullt ut dra slutsatser om utfallet av pandemin. Vi tar även ett bredare grepp om problem med data för övervakning, uppföljning och analys i slutbetänkandet.

Det saknas nationella data för uppföljning av kommunal vård

En ny föreskrift trädde i kraft 2020 som innebär att Socialstyrelsens register över kommunal hälso- och sjukvård ska kompletteras med uppgifter om patientrelaterade vårdåtgärder som utförts av legitime-

-80 -60 -40 -20 0 20

Kejsarsnitt akut

Kejsarsnitt elektivt

Livmoderframfallsoperation

Bortoperation av livmodern

Prostataoperation vid prostataförstoring

Bortopererande av prostata

Gallstensoperation akut

Gallstensoperation elektivt

Bortoperation av blindtarmsbihanget

Förändring jämfört med föregående år (%)

1:a vågen 2:a vågen

rad hälso- och sjukvårdspersonal med kommunen som vårdgivare. På grund av tekniska problem i flertalet kommuner är bortfallet enligt Socialstyrelsen så pass stort att det inte är möjligt att publicera denna information för 2020. Det saknas data från 46 kommuner och ytterligare 13 kommuner har ett partiellt bortfall.

1075

Det innebär

sammantaget att det ännu saknas nationella data för uppföljning av den vård som ges i kommunala boenden eller patienters hem. Dessutom saknas data som fullt ut beskriver den kommunala hälso- och sjukvårdens kostnader och personal.

I avsnitt 14.2 pekar vi även på andra brister i uppföljningen av kommunal verksamhet. Socialstyrelsen registerför vilka individer som fått beslut om särskilt boende varje månad men det de har ingen information om vilket boende personen bor på.

Det saknas nationella individdata för primärvård

I Socialstyrelsens register saknas data om primärvård på individnivå. Det försvårar uppföljningen på nationell nivå av vårdkonsumtion, tillgänglighet och jämlik vård. Ett aktuellt exempel är postcovid där primärvården utgör en första kontakt för många patienter. Avsaknaden av nationellt heltäckande primärvårdsdata innebär att det inte är möjligt att skapa en nationell bild över hur många patienter med postcovid får vård samt vilken vård de får.

Socialstyrelsen har föreslagit en lagändring som innebär att rapportering av uppgifter om vårdkontakter inom primärvården ska ske till det befintliga patientregistret. Enligt Socialstyrelsens förslag ska inrapporteringen avse samtliga vårdgivare, både offentliga och privata och omfatta personnummerbaserade uppgifter om vårdkontakter som sker inom primärvården.

PrimärvårdsKvalitet är ett nationellt system för kvalitetsdata i primärvården. PrimärvårdsKvalitet ska utgöra ett stöd för kvalitetsarbete i primärvården och systemet leds av SKR och omfattar ett antal kvalitetsindikatorer inom områden som kroniska sjukdomar, infektioner, psykisk ohälsa, levnadsvanor och rehabilitering. I Pri-

1075 Socialstyrelsen (2021), Kvalitetsdeklaration Statistik om kommunala hälso- och sjukvårdsin-

satser.

märvårdsKvalitet samlas endast aggregerade data, vilket innebär att det saknas möjligheter till samkörning med andra register.

1076

Bristande täckningsgrad i väntetidsdatabasen

Väntetidsdatabasen den enda nationella datakällan med månadsdata för primärvårdsbesök. Det finns brister i Väntetidsdatabasen när det gäller täckningsgrad och det finns frågetecken kring datakvaliteten. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys uppskattar att väntetidsdatabasen omfattar 17 miljoner färre fysiska primärvårdsbesök än regionernas verksamhetsstatistik för 2020 (exklusive telefon-, brev- och digitala kontakter). Båda källorna utgår från samma definition av verksamhetsområden inom primärvård och ska fånga samtliga vårdkontakter i primärvården. Skillnaderna mellan de olika källorna varierar mellan regioner samt utförarens yrkeskategori. Det är oklart vilken av dessa datakällor som bäst motsvarar verkligheten. Vård- och omsorgsanalys bedömning är att endast ca 53 procent av samtliga fysiska primärvårdsbesök under 2020 rapporterats in till väntetidsdatabasen i förhållande till verksamhetsstatistiken.

Även för den specialiserade vården finns frågetecken kring datakvaliteten i väntetidsdatabasen, t.ex. misstänkta felregistreringar och regionala skillnader i täckningsgrad. Dessutom saknas publicerade analyser av täckningsgrad och bortfall.

1077

Styrkan med väntetids-

databasen är samtidigt att det är möjligt att göra analyser av inflöde, väntetider, besök och operationer.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har pekat på att det behövs kvalitetssäkring av de data som redovisas väntetidsdatabasen. Även andra aktörer har tidigare lyft fram brister i datakvaliteten och kvalitetssäkringen i väntetidsdatabasen, exempelvis Socialstyrelsen och Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (CES) vid Region Stockholm.

1078

1076 Socialstyrelsen (2021), Uppföljning av primärvård och omställningen till en mer nära vård

Deluppdrag I – Nationell insamling av registeruppgifter från primärvården. SKR (2021), Om PrimärvårdsKvalitet (besökt den 11 oktober 2021).

1077 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), I skuggan av Covid-19. 1078 CES – Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, DN Debatt, den 1 september 2018. CES – Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (2018)), Utvärdering av vård-

garantin – Delrapport.

Det saknas ett nationellt register för uppföljning inom psykiatrin

En stor del av patienter med psykiatriska diagnoser får vård inom primärvården och som nämns ovan saknas nationella individdata om primärvårdsbesök. För flera av de kvalitetsregister som finns inom psykiatrin är täckningsgraden låg. Det gäller PsykosR – Nationellt kvalitetsregister för psykossjukdomar samt BUSA – Nationellt kvalitetsregister för behandlingsuppföljning av säkerställd ADHD. Täckningsgraden i kvalitetsregistren ECT – Elbehandling samt RättspsyK – Nationellt rättspsykiatriskt kvalitetsregister är högre men fångar endast avgränsade patientgrupper.

1079

Avsaknaden av ett

omfattande nationellt register för psykiatrisk vård skapar svårigheter att följa upp att effekterna av pandemin för patienter med psykiatriska diagnoser.

12.7. Summering

I det här kapitlet har vi belyst hur efterfrågan och utbud av vård som inte är direkt relaterad vård till patienter med covid-19 har påverkats av pandemin. Analysen visar att patienter har avstått från att söka vård för att inte belasta sjukvården eller för att undvika smitta. Det gäller i synnerhet personer 70 år eller äldre där undersökningar visar att över 30 procent har avstått från att söka eller avbokat besök, framför allt rutinbesök. Patient- och brukarorganisationer vittnar om att många av deras medlemmar har drabbats hårt av pandemin när utredningar, vårdbesök och rehabiliteringsinsatser har ställts in. Undersökningar under 2020 visar på en minskad oro hos befolkningen att inte få vård.

Under pandemin ses en tydlig nedgång av läkarbesök inom primärvården. Det gäller såväl första besök som återbesök till läkare och de besök som faller inom vårdgarantin. För övriga besök som inte avser läkare bedöms täckningsgraden i väntetidsdatabasen vara för låg för att det ska vara möjligt att dra säkra slutsatser.

Samtidigt har distanskontakter genom webb, telefon eller chatt ökat under pandemin. Men ökningen av distansbesök tycks inte fullt ut ha kompenserat för nedgången i fysiska besök.

1079 Socialstyrelsen (2020), Täckningsgrader för Nationella kvalitetsregister 2020.

Även när det gäller vårdkonsumtionen inom den specialiserade vården ses en nedgång i första besök, operationer och återbesök. Möjliga förklaringar är att ett minskat antal remisser och att rutinerna för hur patienter har satts upp på väntelistor har ändrats vilket påverkat inflöde och antal besök.

Data från patientregistret visar att vårdepisoder inom slutenvården minskade för flertalet diagnosgrupper under 2020 jämfört med 2017–2019. Störst minskning ses för andningsorganens sjukdomar och sjukdomar i rörelseapparaten. För både akuta besök inom den somatiska vården och den psykiatriska våren ses en minskning i antal besök under 2020. Till barn- och ungdomspsykiatrisk vård ökade väntetiderna.

Barnhälsovården, inklusive det nationella vaccinationsprogrammet har fungerat väl under pandemin. En ökning av BMI (Body Mass Index) hos 3 – 5-åringar är dock oroande. Även mödrahälsovården har fungerat väl under pandemin. Ett orosmoment här är en indikation på att vissa förlossningsutfall försämrats något under 2020 jämfört med tidigare, för särskilt utsatta grupper; mödrar födda utanför Sverige och/eller med låg utbildningsnivå.

Antalet nya fall av hjärtinfarkt har sjunkit under pandemin. Detta gäller alla regioner, åldersgrupper och är oberoende av kön. För akut hjärtsjukdom finns en reell minskning i dödligheten i akut hjärtsjukdom. Minskningen är oberoende av kön, ålder eller region. För att förstå orsakssambanden behövs ytterligare forskning. Omhändertagandet av patienter med akut hjärtsjukdom bedöms ha haft samma höga kvalitet som tidigare.

När det gäller ställda diagnoser och vård av patienter med kroniska sjukdomar har en del diabetespatienter haft mindre kontakter med hälso- och sjukvården än vad de borde ha haft enligt Socialstyrelsens riktlinjer. Underskottet av återbesök, kontroller av ögon- och fotstatus var mest markant för de äldre. Flera faktorer kan ha bidragit till nedgången, att patienten undvikit att söka vård och möjligen en nedprioritering från hälso-och sjukvården. Stora regionala skillnader föreligger dock, vilket sannolikt speglar skillnader i hur diabetesvården är organiserad regionalt. Rapporter från Socialstyrelsen, liksom enkätsvar från regionerna om primärvårdens omställning under pandemin pekar på en nedgång i antal besök och kontroller för flera andra kroniska åkommor, såsom kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), astma, hjärt-kärlsjukdomar och högt

blodtryck. Vad gäller ledgångsreumatism så var antalet besök till medicinklinik eller reumatologisk klinik per individ ca 20 procent lägre jämfört med tidigare.

Det finns ett underskott av diagnosticerad cancer i Sverige. Detta beror på flera saker, till exempel en nedgång i screeningverksamheten, brist på diagnostisk kapacitet och en tendens att avstå från att söka hälso- och sjukvård som en följd av pandemin. Detta medför att det föreligger en risk att viss cancer kommer att diagnosticeras i ett senare skede, vilket kan öka dödligheten eller leda till mer omfattande behandlande insatser än normalt.

För kirurgi har det skett en nedgång med 11 procent. Denna nedgång återfinns helt bland de planerade ingreppen. Akuta ingrepp ökade istället med 3 procent. Den senare uppgången kan förklaras av att en minskad tillgång till nyare diagnostiska hjälpmedel har lett till att man funnit det säkrare att operera än att avvakta. En annan förklaring, som inte utesluter den första, är att en del patienter som inte kunnat opereras enligt plan, har fått sitt tillstånd förvärrat och då fått opereras akut. Minskningen av planerade ingrepp kan också bero på att personer har undvikit att söka vård och att planerade operationer skjutits upp. Vid akut kirurgi har ingen förändring skett mellan könen och i ålderssammansättningen jämfört med tidigare. När det gäller kirurgiska ingrepp, har sjukvården visat på en pragmatisk prioritering, även om första vågen har satt äldre patienter på visst undantag, men erfarenheterna från första vågen har använts för att skapa mycket mer robusta och fungerande system under andra vågen.

Avsaknaden av nationella individdata från primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården försvårar en uppföljning av hur hälso- och sjukvården påverkats av pandemin. En viktig del i beredskapen och i förmågan att hantera en pågående pandemi är att det finns ett fungerande system för uppföljning inom hälso- och sjukvården. Det är viktigt för såväl realtidsuppföljning som uppföljning i efterhand.

Sammanfattningsvis har såväl öppen som sluten vård efter omständigheterna fungerat relativt väl. Hälso- och sjukvårdens omställning under pandemin har dock resulterat i att viss vård ställts in eller skjutits upp. Konsekvenserna av dessa undanträngningseffekter finns såväl på kort som på lång sikt. De långsiktiga konsekvenserna

kan av naturliga skäl ännu inte utvärderas även om vissa hypoteser om framtida scenarier redan nu kan formuleras.

De prioriteringar som gjorts inom hälso- och sjukvården kännetecknas av pragmatism, rimliga överväganden och av att erfarenheter gjorda under första vågen har tagits till vara under den andra vågen. Det kan även nämnas att allmänhetens förtroende för den svenska sjukvården under pandemin har varit högre än någonsin tidigare.

13. Särskilt drabbade av covid-19

I ett internationellt perspektiv har Sveriges befolkning en god hälsa. Samtidigt finns det avsevärda skillnader mellan olika grupper. Personer med en hög socioekonomisk status, till exempel med hög inkomst eller utbildning, har i regel en bättre hälsa än personer med låg socioekonomisk status.

1080

En konsekvens av detta blir att

allvarlig ohälsa är koncentrerad i utsatta grupper med låg utbildning, inkomst och svag koppling till arbetsmarknaden. Målet med den nationella folkhälsopolitiken är att

skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen och sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation.1081

Redan i pandemins inledande skede uttrycktes det en oro från forskare och myndigheter för att särskilt utsatta grupper skulle drabbas hårt. 1082

1083 1084

I det här kapitlet redogör vi för hur olika grupper i befolkningen har drabbats av sjukdomen covid-19 med olika allvarlighetsgrad. De huvudsakliga källorna till kapitlet är två underlagsrapporter till kommissionen som båda använder sig av omfattande registerdatamaterial för att analysera hur covid-19 har drabbat Sveriges befolkning. Rapporten Dödlighet och sjuklighet i covid-19 i Sverige under mars 2020 – februari 2021 är skriven av Gunnar Andersson, Sven Drefahl och Eleonora Mussino på Stockholms universitet samt Karin Modig och Anna Meyer på Karolinska Institutet. Den fokuserar på förekom-

1080SOU 2016:55. 1081 Socialdepartementet, Regeringens proposition 2017/18:249, God och jämlik hälsa – en

utvecklad folkhälsopolitik., s. 30.

1082 Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (CES) Region Stockholm (2020),

Coronapandemin och socioekonomiska skillnader – en prognos om kort- och långsiktiga effekter.

1083 Folkhälsomyndigheten (2020), Covid-19-pandemins tänkbara konsekvenser på folkhälsan, juni 2020. 1084 Burström, B & Tao, W (2020), Social determinants of health and inequalities in COVID-

19, European Journal of Public Health.

sten av covid-19 i hela befolkningen vad gäller positiva fall, sjukhusinläggningar, IVA-vård samt dödsfall. Rapporten Heterogeneity in mortality, morbidity, and health behaviors: Covid-19 and beyond av Arizo Karimi på Uppsala universitet fokuserar istället på patienter som alla har vårdats för covid-19 inom slutenvården. Den innehåller omfattande analyser av skillnader i omständigheter kring inläggningar och behandlingens utfall mellan olika grupper. Läsaren hänvisas till underlagsrapporterna för en mer detaljerad beskrivning av datamaterial, analysförfarande och resultat.

Det här kapitlet redogör för hur sjukdomen covid-19 har drabbat befolkningen direkt. Pandemin har emellertid också en rad indirekta effekter som vi tar upp i detta betänkande och nästa. I volym 2 av det här betänkandet redogör kapitel 12 för konsekvenser av inställd och uppskjuten vård, kapitel 15 för konsekvenser av den sociala isoleringen, kapitel 16 för uppdämda behov på det sociala området och kapitel 17 för konsekvenser av distansundervisningen. Vi återkommer till frågorna om hur ekonomin och befolkningens ekonomiska villkor har påverkats samt hur specifika grupper har drabbats i olika dimensioner i slutbetänkandet.

Kapitlet redogör först helt kort för de förutsättningar som kan bidra till att olika grupper har olika risker att smittas och bli allvarligt sjuk (13.1). Avsnitt 13.2 ger sedan en överblick över skillnader mellan utvalda grupper vad gäller risken att bli smittad, bli inlagd på sjukhus eller IVA samt att avlida. Avsnitten 13.3– 13.6 återger sedan en fördjupad bild av skillnader i befolkningen vad gäller testbenägenhet (13.3), positiva fall (13.4), sjukhusvård (13.5) samt avlidna i covid-19 (13.6). K apitlet avslutas med en summering.

13.1. Den ojämlika hälsan – en av pandemins förutsättningar

Ett övergripande mått på hälsan i en befolkning är medellivslängden. Under 2020 var medellivslängden 84,3 år för kvinnor och 80,6 år för män, en skillnad på 3,7 år. Jämfört med föregående år sjönk medellivslängden år 2020 med 0,4 år för kvinnor och 0,7 år för män

1085

,

framför allt på grund av ovanligt många dödsfall bland personer över

1085 Statistiska Centralbyrån (2021), Livslängden i Sverige 2011–2020 – Livslängdstabeller för

riket och länen, Demografiska rapporter 2021:4.

65 år.

Medellivslängden har historiskt tenderat att stiga gradvis

från år till år och det är ovanligt att den minskar. Innan pandemin hade medellivslängden i Sverige inte minskat i betydande omfattning sedan 1968.

1087

Livslängden skiljer sig även mellan landets regioner.

Under perioden 2016–2020 skiljde det 1,9 år bland kvinnor och 2,5 år bland män mellan Halland och Norrbotten, regionerna med högst, respektive lägst medellivslängd. Under samma period levde kvinnor med eftergymnasial utbildning 5,3 år längre än kvinnor med förgymnasial utbildning. Bland män var motsvarande skillnad 5,6 år.

Personer med lägre socioekonomisk status i olika dimensioner, till exempel kort utbildning, låg inkomst, samt grupper med vissa demografiska egenskaper, till exempel män och ogifta, har en förhöjd risk att drabbas av de flesta typer av allvarlig ohälsa och förtida död.

I sitt slutbetänkande (SOU 2017:47) betonade Kommiss-

ionen för jämlik hälsa att sociala skillnader i hälsa uppstår som ett resultat av en kombination av flera processer som verkar under hela livsloppet. Dessa innefattar skillnader i uppväxtvillkor, sociala och ekonomiska förutsättningar, individuellt handlande men även tillgång till en hälso- och sjukvård av hög kvalitet.

1090

Inom forskningen

råder delade meningar om huruvida sambandet mellan socioekonomisk status och hälsa beror på att socioekonomisk status och hälsa har gemensamma bestämningsfaktorer eller om det finns ett orsakssamband och om så är fallet, vad som är orsak och vad som är verkan. Det är även viktigt att komma ihåg att det finns stora skillnader även inom grupper och att inte alla som till exempel har låg utbildning eller är arbetslös drabbas av ohälsa, även om gruppens medlemmar i genomsnitt har en förhöjd risk.

Det finns flera anledningar till att grupper med lägre socioekonomisk status riskerar att drabbas hårdare av pandemin. I kapitel 3 i det här betänkandet redogör vi för skillnader i risken att bli smittad för personer med olika yrken, på olika stora arbetsplatser och i olika stora hushåll. Individer med mindre resurser är oftare trångbodda,

1086 Kolk, M., Drehfahl, S., Wallace, M. & Andersson, G. (2021), Överdödlighet och dödlighet

i covid-19 i Sverige under 2020, Rapport från Institutet för framtidsstudier.

1087 Kolk, M., Drehfahl, S., Wallace, M. & Andersson, G. (2021), Överdödlighet och dödlighet

i covid-19 i Sverige under 2020, Rapport från Institutet för framtidsstudier.

1088 Statistiska Centralbyrån (2021), Livslängden i Sverige 2011–2020 – Livslängdstabeller för

riket och länen, Demografiska rapporter 2021:4.

1089 Se till exempel SOU 2016:55. 1090SOU 2017:47.

tar sig oftare till arbetet med kollektivtrafik och arbetar i större utsträckning i yrken som inte medger hemarbete eller innebär nära kontakt med andra människor. Det kan därför vara svårare för personer med lägre utbildning eller inkomst att undvika nära kontakt med andra människor vilket innebär en förhöjd risk att bli exponerad för viruset.

Personer med lägre socioekonomisk status har även generellt sämre hälsa och hälsoproblem som innebär en förhöjd risk att utveckla allvarlig covid-19.

1091 1092

De kan därför löpa större risk att bli

mer allvarligt sjuka vid en infektion. Vidare har olika grupper olika benägenhet att söka vård. Personer med högre utbildning och inkomst tenderar att uppsöka vård oftare och vid mildare besvär jämfört med personer med lägre socioekonomisk status. Personer med lägre socioekonomisk status kan därför vara mer allvarligt sjuka när de väl uppsöker vård.

1093

Under pandemin har mindre bemedlade

personer testat sig i mindre utsträckning än andra grupper.

Covid-19-patienter med låg socioekonomisk status har oftare blivit inlagda utan ett tidigare positivt test och är oftare i behov av IVAvård direkt vid inläggningen.

1095

Kartläggningar av dödsfallen under våren 2020 visar att personer med lägre utbildning, lägre inkomst, män, samt personer födda i vissa länder är överrepresenterade i dödsstatistiken.

1096 1097

Forskning

har också visat på liknande skillnader i risken att vårdas på sjukhus och IVA under våren 2020.

1098

I rapporten Hur har folkhälsan påver-

kats av covid-19-pandemin? gör Folkhälsomyndigheten bedöm-

ningen att pandemin har drabbat redan utsatta grupper särskilt hårt

1091Det handlar om jämlik hälsa – Utgångspunkter för Kommissionens vidare arbete (SOU 2016:55). 1092 Folkhälsomyndigheten (2021), Folkhälsans utveckling – årsrapport 2021. 1093 Arizo Karimi, underlagsrapport (2021), Heterogeneity in mortality, morbidity, and health

behaviors: Covid-19 and beyond.

1094 Gunnar Andersson m.fl., underlagsrapport (2021), Dödlighet och sjuklighet i covid-19 i Sve-

rige under mars 2020 – februari 2021.

1095 Arizo Karimi, underlagsrapport (2021), Heterogeneity in mortality, morbidity, and health

behaviors: Covid-19 and beyond.

1096 Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (CES), Region Stockholm (2020), Socio-

ekonomiska faktorer och covid-19 i Stockholms län.

1097 Sven Drefahl m.fl. (2020), A population-based cohort study of socio-demographic risk factors

for COVID-19 deaths in Sweden, Nature communications.

1098 Per E Gustafsson m.fl. (2021), Inequitable impact of infection: social gradients in severe

COVID-19 outcomes among all confirmed SARS-CoV-2 cases during the first pandemic wave in Sweden, Journal of Epidemiology and Community Health.

och att ojämlikheten i hälsa kan komma att förvärras på grund av pandemin.

1099

13.2. Särskilt drabbade grupper

De statistiska fynd vi presenterar i det här kapitlet tar i regel hänsyn till skillnader i ålder mellan olika grupper. Detta underlättar tolkningen av resultaten, men en konsekvens är att skillnader i sjuklighet och dödlighet mellan olika åldrar inte alltid framgår . Figur 13.1 redovisar andelen positiva fall, sjukhusvårdade samt avlidna för olika åldrar. Var och en av de tre kurvorna visar hur många procentenheter av fallen som observerades vid en given ålder mellan 0–110 år. Hela ytan under en linje representerar alla fall och summerar därmed till 100 procent. Även om dödsfall var koncentrerade bland personer över 70 år, orsakade covid-19 allvarlig sjuklighet även i yngre åldrar. Ålder är en avgörande riskfaktor för att utveckla allvarlig covid-19, även om sjukdomen förekommer i alla åldrar. De skattade skillnaderna mellan andra grupper bör tolkas med det i åtanke.

Figur 13.1 Åldersfördelningen av positiva fall, sjukhusvårdade samt dödsfall

Källor: Folkhälsomyndigheten, Socialstyrelsen, SCB och beräkningar inom SU:s covid-19 program.

1099 Folkhälsomyndigheten (2021), Hur har folkhälsan påverkats av covid-19-pandemin? Sam-

lad bedömning utifrån svensk empiri och internationell forskning under 2020.

0 1 2 3 4 5

0 5

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95

100 105 110

Andel (%)

Ålder

Positiva fall Vårdepisoder i slutenvården Dödsfall

Tabell 13.1 sammanfattar relativa skillnader i positiva test, sjukhusvård, inläggning på IVA samt dödsfall i covid-19 för olika grupper. Skillnaderna som redovisas mellan exempelvis män och kvinnor ska tolkas som skillnader med hänsyn till att män och kvinnor i genomsnitt har olika egenskaper så som olika utbildningsnivå, inkomster och yrken. De statistiska modeller som ligger till grund för tabell 13.1 beskrivs närmare i underlagsrapporten av Andersson m.fl. samt i kommande avsnitt i det här kapitlet.

Tabell 13.1 Skillnader mellan befolkningsgrupper i positiva test,

sjukhusvård, IVA samt dödlighet i covid-19, 21–69 år

Grupp Kategori Positivt test Sjukhusvård

IVA Dödsfall

Kön

Kvinna

1

1

1

Man

0,91 1,71 2,68 2,47

Utbildning Grundskola

0,91 1,17 1,19 1,19

Gymnasium

1

1

1

Eftergymnasial

0,99

0,85 0,78 0,79

Inkomst 1:a kvartilen

0,72

0,99

1,12 1,43

2:a kvartilen

1

1

1

3:e kvartilen

1,10

0,97 0,98

0,73

4:e kvartilen

1,17

0,97 0,91

0,66

Födelseland Sverige

1

1

1

Höginkomstland

0,95 1,52 1,45

0,99

Låg/mellanink. MENA

1,67 4,03 3,57 1,96

Låg/mellanink. övriga

1,31 3,10 2,80 1,65

Yrke Inget arbete

1,05 1,43 1,48 1,66

Låg kontakt, ej hemarbete

1,11

1,06 1,19 0,79

Låg kontakt, hemarbete

1

1

1

Medel kontakt

1,20 1,09 1,20

0,96

Hög kontakt

1,81 1,64 1,70

0,93

Anm.: Relativa risker. Referenskategorin antar värdet 1. Statistiskt signifikanta skillnader är markerade med fetstil. Utöver de faktorer som är redovisade i tabellen är skillnaderna justerade för ålder, civilstånd, trångboddhet, samt om personen bor i ett utsatt område. Källa: Gunnar Andersson m.fl., underlagsrapport (2021), Dödlighet och sjuklighet i covid-19 i Sverige under mars 2020 – februari 2021.

Bland personer 21–69 år var det mer sannolikt att kvinnor testar positivt än män. Däremot löpte män större risk att bli vårdade på

sjukhus och mer än dubbelt så stor risk att vårdas på IVA samt att avlida jämfört med kvinnor. De allvarligaste formerna av covid-19, IVA-vård samt dödsfall var mer koncentrerade bland personer med låg utbildning och låg inkomst än de mildare formerna. Högre inkomst var förknippat med en större risk att testa positivt men en lägre risk att vårdas på IVA eller att avlida. Vi har tidigare visat på smittorisken i ett 150-tal yrken i kapitel 3 (volym 1). I tabell 13.1 syns inga tydliga skillnader efter utbildningsnivå vad gäller risken att testa positivt, däremot var högre utbildning kopplat till lägre risk att bli vårdad på sjukhus, på IVA samt att avlida. Det är personer i yrken med mycket personkontakter som hade störst risk att testa positivt och vårdas på sjukhus, men det är personer utan arbete som löpte störst risk att avlida i covid-19.

Tabell 13.2 visar på samma mönster bland personer över 70 år för kön samt utbildning

1100

, dock syns inga tydliga skillnader beroende

på inkomst.

Tabell 13.2 Skillnader mellan befolkningsgrupper i positiva test,

sjukhusvård, IVA samt dödlighet i covid-19, 70 år och äldre

Grupp Kategori Positivt test Sjukhusvård

IVA Dödsfall

Kön

Kvinna

1

1

1

1

Man

1,09 1,62 2,78 1,80

Utbildning Grundskola

1,05 1,05 1,12 1,05

Gymnasium

1

1

1

1

Eftergymnasial

0,91 0,84 0,81 0,79

Inkomst 1:a kvartilen

0,97

1,02 1,13

0,92

2:a kvartilen

1

1

1

1

3:e kvartilen

1,04

1,01 0,90 0,95

4:e kvartilen

1,18

1,03 0,91 1,03

Födelseland Sverige

1

1

1

1

Höginkomstland

1,15 1,39 1,63 1,33

Låg/mellanink. MENA

3,46 4,86 5,99 2,81

Låg/mellanink. övriga

1,98 2,70 3,56 1,78

Anm.: Relativa risker. Referenskategorin antar värdet 1. Statistiskt signifikanta skillnader är markerade med fetstil. Utöver de faktorer som är redovisade i tabellen är skillnaderna justerade för ålder, civilstånd, trångboddhet samt om personen bor i ett utsatt område. Källa: Gunnar Andersson m.fl., underlagsrapport (2021), Dödlighet och sjuklighet i covid-19 i Sverige under mars 2020 – februari 2021.

1100 Yrkeskategorierna analyseras inte för personer över 70 år eftersom en stor andel är pensionerade.

Antalet positiva fall reflekterar både förekomsten av covid-19 samt testbenägenheten i olika grupper. Det är därför inte möjligt att utesluta att förekomsten av covid-19 är större i utsatta grupper. Risken att utveckla allvarlig sjukdom efter infektion kan dessutom skilja sig åt mellan olika grupper. Underlagsrapporterna av Andersson med kollegor samt Karimi justerar sina analyser för tidigare hälsoproblem som kan observeras i olika hälsodata och finner att tidigare hälsa bidrar i begränsad utsträckning till skillnader i sjuklighet och dödlighet i covid-19 mellan grupper.

1101 1102

Det är viktigt att ha i

minnet att vissa former av ohälsa och hälsobeteenden, till exempel fetma och rökning, eller ohälsa som i regel behandlas i primärvården som till exempel diabetes, kan vara svåra att observera i registerdata. Det är därför möjligt att betydelsen av tidigare hälsoproblem är något underskattad.

Utrikes födda, särskilt personer födda i låg- och mellaninkomstländer löpte en förhöjd risk att drabbas av allvarlig covid-19. Skillnaderna berodde inte på skillnader i socioekonomiska faktorer eller medicinska riskfaktorer mellan utrikes och inrikes födda. Det är värt att notera att utrikes födda generellt har en bättre somatisk hälsa och längre medellivslängd än inrikes födda.

1103

Personer födda i Mellan-

östern eller Nordafrika (MENA) mellan 21–69 år löpte nästan dubbelt så stor risk att dö i covid-19 jämfört med inrikes födda. Bland personer över 70 år var risken nästan tre gånger högre. Samma grupp hade nästan 60 respektive 25 procent lägre dödsrisk jämfört med inrikes födda i alla dödsorsaker förutom covid-19.

1104

Både underlagsrapporten av Andersson med kollegor samt Karimi jämför hur covid-19 är fördelat i olika befolkningsgrupper med hur andra allvarliga hälsoproblem och dödsfall är fördelade. Personer med lägre socioekonomisk status drabbas oftare av de flesta typer av allvarliga hälsoproblem och båda rapporterna drar slutsatsen att socioekonomiskt utsatta grupper har drabbats hårdare även av covid-19. Skillnaderna i förekomsten av covid-19 liknar skillnaderna

1101 Gunnar Andersson m.fl., underlagsrapport (2021), Dödlighet och sjuklighet i covid-19 i Sve-

rige under mars 2020 – februari 2021.

1102 Arizo Karimi, underlagsrapport (2021), Heterogeneity in mortality, morbidity, and health

behaviors: Covid-19 and beyond.

1103 Wallace, M., och Wilson, B. (2021), Age variations and population over-coverage: Is low

mortality among migrants merely a data artefact? Population Studies.

1104 Gunnar Andersson m.fl., underlagsrapport (2021), Dödlighet och sjuklighet i covid-19 i Sve-

rige under mars 2020 – februari 2021.

i förekomsten av annan ohälsa. Utrikes födda har däremot drabbats oväntat hårt av covid-19. Skillnaderna är särskilt stora under första vågen och de kan delvis förklaras av att de regioner som drabbades hårt i pandemins inledande faser, till exempel region Stockholm, har en befolkning med en förhållandevis stor andel utrikes födda. Båda rapporterna lyfter dock behovet av mer kunskap om varför utrikes födda har drabbats oproportionerligt hårt av pandemin.

13.3. Skillnader i testbenägenhet

När en person testar positivt för SARS-CoV-2, oavsett om personen blivit provtagen i sjukvården eller via egenbeställda tester, registreras detta i Folkhälsomyndighetens databas SmiNet. Där registreras även mer detaljerad information om provtagningsdatum, indikation för provtagning samt smittland. Registrerade positiva fall återspeglar både smittspridningen i olika grupper samt olika gruppers benägenhet att testa sig. Det sker däremot ingen systematisk nationell registrering av detaljerna kring negativa test.

Tabell 13.3 redogör för uppgifter kring 2,97 miljoner test, både positiva och negativa, som har beställts av privatpersoner via 1177 för 13 av landets regioner.

1105

Informationen täcker således inte hela

riket och bara ett av flera möjliga sätt att testas för covid-19. Resultaten kan därför inte tolkas som representativa för befolkningen som helhet eller för hur testkapaciteten har använts, men kan ändå ge en uppfattning kring hur testbenägenheten skiljer sig åt i olika befolkningsgrupper.

I grupper som har förhöjd risk att drabbas av allvarlig covid-19, till exempel män, låginkomsttagare, utrikes födda samt personer i medicinsk riskgrupp, var det generellt färre som testade sig. Personer under 70 år testade sig i betydligt större utsträckning än personer över 70 år. Det är möjligt att äldre och sjuka har testat sig i större utsträckning via andra kanaler, till exempel genom kontakter med äldreomsorgen eller sjukvården. Män har testat sig mer sällan än kvinnor och av de tester som genomfördes var en större andel posi-

1105 Regionerna som ingår är Stockholm, Sörmland, Kalmar, Gotland, Blekinge, Skåne, Värmland, Örebro, Västmanland, Dalarna, Västernorrland, Jämtland Härjedalen och Norrbotten. Kronoberg, Västra Götaland, Gävleborg samt Västerbotten använder andra tjänster för provhantering. Region Uppsala, Östergötland, Jönköping samt Halland har inte gjort data tillgängliga för analysen.

tiva bland män. Personer med lägre utbildning har testat sig i mindre utsträckning än personer med högre utbildning och hade en större andel positiva tester.

Tabell 13.3 Testbenägenhet samt andel positiva tester för självbeställda

tester via 1177

Kategori

Grupp

Antal tester per

1000 inv.

Andel positiva tester

(%)

Ålder

21–29 år

813

13,2

30–49 år

930

11,8

50–59 år

665

14,1

60–69 år

372

13,2

70 år eller äldre

75

13,2

Kön

Man

535

14,8

Kvinna

697

11,0

Utbildning Grundskola

285

15,8

Gymnasium

614

13,1

Eftergymnasial

774

11,7

Inkomst 1:a kvartilen

385

13,4

2:a kvartilen

681

11,4

3:e kvartilen

719

12,3

4:e kvartilen

686

13,7

Födelseland

Sverige

667

11,6

Norden

390

11,3

Europa

464

16,8

Afrika

311

16,9

Asien

479

20,9

Nordamerika

569

13,7

Sydamerika

591

16,1

Oceanien

619

14,4

Saknas/Övrig

336

19,7

Medicinsk riskgrupp Nej

745

12,7

Ja

373

12,5

Samtliga

473

12,7

Källor: Inera/1177, SCB, Socialstyrelsen och beräkningar inom SU:s covid-19 program.

Personer i den lägsta inkomstkvartilen testade sig i mindre utsträckning och hade en större andel positiva tester än övriga men i övrigt syntes inga tydliga mönster efter inkomst. Underlagsrapporten om

testning och smittspårning av Almgren och Björk redovisar liknande resultat från ett separat datamaterial från de största kommunerna i Skåne.

1106

Kapitel 7 (volym 1) i det här betänkandet innehåller en de-

taljerad beskrivning av provtagning och smittspårning under pandemin.

Personer födda utanför Sverige testade sig i genomsnitt mindre och en större andel av testen som gjordes var positiva jämfört med personer födda i Sverige. Det fanns dock skillnader inom gruppen utrikes födda. Personer födda i Norden testade mer sällan än inrikes födda, men hade ungefär samma andel positiva test. Personer födda i Afrika testade sig i minst utsträckning och personer födda i Asien hade den högsta andelen positiva testresultat. Personer som ingår i en medicinsk riskgrupp testade sig i minde utsträckning än övriga, dock kan det bero på att personer i en medicinsk riskgrupp är äldre än övriga samt de i större utsträckning har testats via andra kanaler. Det är troligt att den lägre benägenheten att testa sig i grupper med lägre socioekonomisk status samt bland utrikes födda leder till ett förhållandevis stort mörkertal kring smittspridningen i de grupperna.

13.4. Skillnader i positiva fall

I underlagsrapporten av Andersson med kollegor har information från SmiNet samkörts med uppgifter från andra administrativa register för att belysa skillnader i sannolikheten att testa positivt för covid-19.

1107

Resultaten speglar alltså både testbenägenhet och fak-

tisk risk att vara sjuk i covid-19 . Figur 13.2 visar relativa skillnader i att ha testat positivt mellan olika befolkningsgrupper i åldrarna 21 till 69 år under perioden mars 2020 till och med februari 2021.

1108

1106 Matilda Almgren & Jonas Björk, underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i reg-

ionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin.

1107 Gunnar Andersson m.fl., underlagsrapport (2021), Dödlighet och sjuklighet i covid-19 i Sve-

rige under mars 2020 – februari 2021.

1108 I figur 13.2–6 presenteras relativa risker. Dessa beskriver relativa skillnader mellan grupper i förhållande till en referensgrupp. En relativ risk på 2 innebär till exempel att den gruppen har en dubbelt så stor risk att, till exempel, testa positivt för SARS-CoV-2 jämfört med referensgruppen som alltid antar värdet 1. Relativa risker möjliggör jämförelser av olika faktorer eftersom de uttrycks med samma skala men hur stora de relativa riskerna är beror till viss del på hur vanligt ett utfall är. En lika stor absolut skillnad mellan två grupper översätts till en mindre relativ risk om utfallet är vanligt och en större relativ risk om utfallet är ovanligt. I underlagsrapporten av Andersson m fl. redovisas även absoluta incidenstal för de utfall som presenteras

Av de 559 306 positiva fall som rapporten har analyserat var 89,5 procent av fallen personer mellan 21–69 år och 10,5 procent personer som var 70 år och äldre.

Figur 13.2 Positiva fall av covid-19 rapporterade i SmiNet, 20–69 år

Mars 2020 – februari 2021

Anm.: Utöver de faktorer som redovisas är modellerna justerade för ålder. Källa: Gunnar Andersson m.fl., underlagsrapport (2021), Dödlighet och sjuklighet i covid-19 i Sverige under mars 2020 – februari 2021.

i figur 13.2–6. Vi hänvisar till dessa för en kompletterande bild av hur vanliga de olika utfallen är i olika grupper.

En relativ risk över 1 betyder att individerna i gruppen i fråga har en högre risk att bli registrerade med ett positivt covid-19-test i SmiNet jämfört med referensgruppen. Ett värde under 1 betyder att individerna i gruppen har en lägre risk än referensgruppen. Referensgruppen antar alltid värdet 1. Resultaten som redovisas kommer från en analys som tar hänsyn till skillnader i gruppernas sammansättning. Förutom de faktorer som redovisas i figuren, dvs. kön, utbildning, inkomst, födelseland, civilstånd, bostadsförhållande och yrke, har analysen även tagit hänsyn till skillnader i ålder. Skillnaden mellan män och kvinnor kan alltså tolkas som att det är något mindre sannolikt att män har ett positivt testsvar jämfört med kvinnor, även när man beaktar skillnader mellan könen vad gäller t.ex. utbildning, inkomst, yrke och civilstånd.

Resultaten i figur 13.2 visar att personer med lägre inkomster och ogifta hade en lägre sannolikhet att ha ett positivt test jämfört med personer med högre inkomster och gifta, vilket delvis kan förklaras av en förhållandevis låg testbenägenhet. Personer födda i låg- eller mellaninkomstländer, i synnerhet personer födda i Mellanöstern eller Nordafrika (MENA), samt personer med yrken som innebär en hög grad av personkontakt, testade däremot positivt i större utsträckning. Modell 2 i analysen justerar också för skillnader i medicinska riskfaktorer samt funktionsnedsättningar. Resultaten från Modell 2 (lila romber) skiljer sig inte nämnvärt från resultaten i Modell 1 (blå kvadrater) vilket innebär att skillnader i hälsa mellan grupperna inte kunde förklara skillnaderna i risken att testa positivt. Resultaten visar dock att personer med funktionsnedsättning

1109

hade en förhöjd risk att testa positivt relativt personer utan funktionsnedsättning.

Figur 13.3 presenterar motsvarande skillnader för befolkningen över 70 år. Skillnaderna i risken att ha ett positivt covid-19-test mellan män och kvinnor samt mellan olika socioekonomiska grupper var mindre bland personer över 70 år jämfört med yngre, men däremot var skillnaderna mellan olika födelseländer större. I modell 3 tas hänsyn till skillnader i omsorgsbehov i termer av hemtjänst och särskilt boende. Skillnader i omsorgsbehov kunde i stor utsträckning förklara skillnaderna som observeras för civilstånd, boendeförhållanden

1109 Med personer med funktionsnedsättning avses personer som hade boendeinsatser eller personlig assistans enligt 9 § LSS eller assistansersättning enligt 51 kap. socialförsäkringsbalken under föregående år.

samt psykisk sjukdom. Detta beror på att personer med särskilt boende oftare är ensamboende, har en liten boendeyta samt lever med en psykiatrisk diagnos, till exempel demens.

1110

Personer med

hemtjänst eller särskilt boende löpte en betydligt större risk att testa positivt jämfört med personer utan omsorgsinsatser.

Figur 13.3 Positiva fall av covid-19 rapporterade i SmiNet, 70 år och äldre

Mars 2020 – februari 2021

Anm.: Utöver de faktorer som redovisas är modellerna justerade för ålder. Källa: Gunnar Andersson m.fl., underlagsrapport (2021), Dödlighet och sjuklighet i covid-19 i Sverige under mars 2020 – februari 2021.

1110 Gunnar Andersson m.fl., underlagsrapport (2021), Dödlighet och sjuklighet i covid-19 i Sve-

rige under mars 2020 – februari 2021.

Sjukhusvård utan tidigare positivt test

I underlagsrapporten av Karimi kopplas information om provtagningsdatum i SmiNet ihop med information om patienter som vårdats på sjukhus. Genom att jämföra det datum då personen blev provtagen med det datum personen blev inlagd med covid-19, kan andelen som blir inlagda utan att ha testat positivt innan beräknas. Tabell 13.4 beskriver sambandet mellan sannolikheten att bli inlagd utan ett tidigare positivt test och socioekonomiska egenskaper. Sambanden tar hänsyn till skillnader i gruppernas sammansättning vad gäller kön, ålder, medicinska riskfaktorer, sjukdomshistorik, inläggningsvecka samt boendekommun.

1111

Tabell 13.4 Sambandet mellan socioekonomiska egenskaper och

sannolikheten att bli inlagd i slutenvården utan ett tidigare positivt test bland covid-19-patienter

Första vågen Andra vågen Tredje vågen

Inlagda utan positivt test

78 %

52 %

39 %

Inkomst 1:a kvartilen

0

0

0

2:a kvartilen -0,017 ** -0,060 *** -0,061 *** 3:e kvartilen -0,004 -0,058 *** -0,090 *** 4:e kvartilen -0,035 *** -0,117 *** -0,104 ***

Utbildning Förgymnasial

0

0

0

Gymnasium -0,011 -0,021 *** -0,013 Eftergymnasial -0,017 * -0,041 *** -0,050 ***

Civilstånd Ensamboende

0

0

0

Sammanboende -0,004 -0,047 *** -0,060 ***

Anm.: Resultat från en linjär sannolikhetsmodell. Referenskategorin antar värdet 0. *=p<0,05, **=p<0,01, ***=p<0,001. Utöver de faktorer som redovisas i tabellen är sambanden justerade för ålder, kön, medicinska riskfaktorer, sjukdomshistorik, vecka samt boendekommun. Källa: Arizo Karimi, underlagsrapport (2021), Heterogeneity in mortality, morbidity, and health behaviors: Covid-19 and beyond.

I den första vågen blev 78 procent av covid-19-patienterna inlagda utan att ha testat positivt före inläggningstillfället. Personer med lägre inkomst och utbildning blev inlagda i slutenvården utan ett tidigare test i något större utsträckning än personer med högre utbildning och inkomst. Under andra och tredje vågen var skillnaderna mellan grupperna mer framträdande. I den andra och tredje vågen

1111 Arizo Karimi, underlagsrapport (2021), Heterogeneity in mortality, morbidity, and health

behaviors: Covid-19 and beyond.

var sannolikheten att bli inlagd utan tidigare positivt test 52 respektive 39 procent bland alla patienter. Samtidigt var sannolikheten mer än 10 procentenheter lägre bland personer i den högsta inkomstkvartilen jämfört med patienter i den lägsta. Sannolikheten var 5 procentenheter lägre bland patienter med eftergymnasial utbildning jämfört med patienter med förgymnasial utbildning. Ensamboende hade också en högre risk jämfört med sammanboende att bli inlagda på sjukhus utan tidigare positivt provsvar.

Även utrikes födda blev inskrivna i slutenvården utan ett tidigare positivt test i större utsträckning, dock skiljde sig mönstren åt mellan de olika vågorna. Jämfört med inrikes födda var sannolikheten 4 procentenheter högre bland patienter födda i Sydamerika och 3 procentenheter högre bland patienter födda i Afrika under första vågen. I andra och tredje vågen var det vanligare att personer födda i Afrika (15 procentenheter), Asien (6 procentenheter) samt Europa och Nordamerika (2 procentenheter) vårdades på sjukhus för covid-19 utan ett tidigare positivt test jämfört med inrikes födda patienter.

1112

Skillnaderna indikerar att det fanns skillnader i testbenägenhet beroende på socioekonomisk status och civilstånd. Dessa skillnader hade sannolikt en större betydelse i andra och tredje vågen eftersom det då fanns större möjligheter för allmänheten att testa sig, det är också i linje med resultaten i tabell 13.1. Resultaten kan också bero på eventuella skillnader mellan olika grupper i möjligheter att testa sig. Skillnaderna mellan grupper kan eventuellt också delvis tillskrivas att sjukdomsförloppet är snabbare i grupper med fler bakomliggande hälsoproblem eller i grupper som blir utsatta för en större mängd virus. Perioden från insjuknande till slutenvård kan därför vara kortare i vissa grupper och därmed medge mer begränsade möjligheter till testning. Analysen tar dock hänsyn till skillnader i hälsohistorik men det kan finnas skillnader i underliggande hälsa som inte är observerbara i registerdata som påverkar resultaten i viss mån.

1112 Arizo Karimi, underlagsrapport (2021), Heterogeneity in mortality, morbidity, and health

behaviors: Covid-19 and beyond.

13.5. Riskfaktorer för att drabbas av allvarlig covid-19

Risken att drabbas av allvarlig covid-19 är större för vissa grupper, till exempel äldre och personer som tillhör en medicinsk riskgrupp. Systematiska skillnader i testbeteende gör att positiva fall inte ger den hela bilden av vilka grupper som har drabbats av covid-19. I det här avsnittet redovisas istället skillnader mellan grupper i risken att vårdas på sjukhus för covid-19. Dessa skillnader beror både på förekomsten av covid-19 i olika grupper och på skillnader i risken att utveckla allvarlig sjukdom givet att någon drabbats av infektionen.

Figur 13.3 illustrerar risken att behandlas för covid-19 inom slutenvården. Män löpte en större risk än kvinnor att vårdas på sjukhus. Även personer med lägre utbildning och personer med kontaktyrken löpte en förhöjd risk att behandlas på sjukhus för covid-19. Personer födda i låg- och mellaninkomstländer men även funktionsnedsatta löpte en kraftigt förhöjd risk att vårdas på sjukhus för covid-19. Figur 13.3 visar resultaten för personer mellan 21–69 år men liknande mönster observeras för gruppen 70 år och äldre. Av de 38 949 sjukhusfall som ingår i materialet var 49,6 procent personer mellan 21–69 år och 50,4 procent personer 70 år och äldre.

1113

Att tidigare ha drabbats av sjukdomar är förknippat med en förhöjd risk att utveckla allvarlig covid-19.

1114

Personer som tidigare har

vårdats för hjärt-kärlsjukdom eller psykisk sjukdom löpte en större risk och personer som ingår i en medicinsk riskgrupp för covid-19 löpte en fördubblad risk att vårdas på sjukhus. I underlagsrapporten med fokus på covid-19-patienter i slutenvården framgår samma mönster som i figur 13.3 men även att ålder var starkt kopplat till risken att vårdas på sjukhus.

1115

1113 En motsvarande figur för personer 70 år eller äldre återfinns i Andersson m.fl., underlagsrapport (2021), Dödlighet och sjuklighet i covid-19 i Sverige under mars 2020 – februari 2021. 1114 Gunnar Andersson m.fl., underlagsrapport (2021), Dödlighet och sjuklighet i covid-19 i Sve-

rige under mars 2020 – februari 2021.

1115 Arizo Karimi, underlagsrapport (2021), Heterogeneity in mortality, morbidity, and health

behaviors: Covid-19 and beyond.

Figur 13.4 Risken att behandlas för covid-19 i slutenvården, 21–69 år

Mars 2020 – februari 2021

Anm.: Utöver de faktorer som redovisas är modellerna justerade för ålder. Källa: Gunnar Andersson m.fl., underlagsrapport (2021), Dödlighet och sjuklighet i covid-19 i Sverige under mars 2020 – februari 2021.

Skillnader i utfall bland covid-19-patienter

Bland patienter som vårdats på sjukhus för covid-19 fanns en förhöjd risk att vårdas på IVA samt att avlida (tabell 13.5) bland dem med låg socioekonomisk status. Personer med lägre utbildning och inkomst hade dessutom en högre risk att vårdas på IVA redan första inläggningsdagen. En del av skillnaderna mellan grupperna hänger

samman med skillnader i underliggande hälsoproblem, men skillnaderna observerades även i analyser som så långt som möjligt tar hänsyn till underliggande hälsa genom att justera för tidigare sjukvårds- och läkemedelskonsumtion (tabell 13.5) . Sambanden tar hänsyn till skillnader i kön, ålder, medicinska riskfaktorer, sjukdomshistorik, inläggningsvecka samt boendekommun.

Tabell 13.5 Sambandet mellan socioekonomiska egenskaper och

sannolikheten att vårdas på IVA någon gång under vårdepisoden, att vårdas på IVA första dagen samt att avlida bland covid-19patienter i slutenvården

Grupp

Kategori

IVA IVA första dagen Avlidna

Inkomst 1:a kvartilen

0

0

0

2:a kvartilen -0,012 *** -0,005 ** -0,005 3:e kvartilen -0,016 *** -0,008 *** -0,009 ** 4:e kvartilen -0,017 *** -0,008 *** -0,018 ***

Utbildning Förgymnasial

0

0

0

Gymnasium -0,004

0

-0,005

Eftergymnasial -0,012 *** -0,005 *** -0,012 ***

Civilstånd Ensamboende

0

0

0

Sammanboende -0,002

-0,004 ** -0,006 *

Anm.: Resultat från en linjär sannolikhetsmodell. Referenskategorin antar värdet 0. *=p<0,05, **=p<0,01, ***=p<0,001. Utöver de faktorer som redovisas i tabellen är sambanden justerade för ålder, kön, medicinska riskfaktorer, sjukdomshistorik, vecka samt boendekommun. Källa: Arizo Karimi, underlagsrapport (2021), Heterogeneity in mortality, morbidity, and health behaviors: Covid-19 and beyond.

Från resultaten som presenteras i underlagsrapporten av Karimi framgår även att sambanden mellan inkomst och sämre utfall efter inläggning var särskilt framträdande under första vågen, men lägre utbildning var förknippat med sämre utfall under hela perioden. Personer födda i Afrika, Asien och Sydamerika hade en större sannolikhet att hamna på IVA under den första vågen och personer från Afrika hade större sannolikhet att avlida. Dessa skillnader finns bara i första vågen.

1116

Underlagsrapporten av Karimi pekar även på långsiktiga negativa utfall bland patienter som skrivs ut. Patienter som vårdats för covid-19 har lägre arbetsinkomster och större uttag av sjukpenning,

1116 Se Arizo Karimi, underlagsrapport (2021), Heterogeneity in mortality, morbidity, and health

behaviors: Covid-19 and beyond, för separata analyser av de olika vågorna.

jämfört med perioden innan vårdtillfället, upp till elva månader efter inskrivningsdatum.

1117

Bland de patienter som har uppsökt läkarvård

efter att skrivits ut från slutenvården är det oproportionerligt många som blir diagnosticerade med sjukdomar i andningsorganen eller med symtom och besvär som är svåra att kategorisera.

1118

Det är van-

ligare att personer med högre inkomst besöker den specialiserade öppenvården inom 60 dagar men något vanligare att personer med lägre inkomst blir återinskrivna i slutenvården under samma period.

I sin underlagsrapport visar Karimi på flera resultat som tyder på att personer med lägre socioekonomisk status söker vård i mindre utsträckning och i ett senare skede jämfört med personer med högre socioekonomisk status. Det var vanligare att personer med lägre inkomst och utbildning blev inlagda på sjukhus utan ett tidigare positivt test. Det var även vanligare att de blev vårdade på IVA första inläggningsdagen. Att personer med lägre inkomst i mindre utsträckning uppsökte läkare efter att de har blivit utskrivna, men i högre utsträckning skrevs in i slutenvården igen, kan tolkas som att personer med lägre inkomst söker vård i lägre utsträckning men samtidigt har ett större vårdbehov än personer med högre inkomst. Karimi rapporterar även att det finns skillnader mellan inrikes och utrikes födda i att vårdas på sjukhus utan tidigare positivt covid-19test, att bli inskriven på IVA första dagen samt återbesök inom öppenvården och slutenvården. Om personer med lägre socioekonomisk status samt utrikes födda systematiskt uppsöker vård i ett senare skede i sjukdomsförloppet kan det vara en bidragande faktor till att de oftare har avlidit eller behövt intensivvård jämfört med andra grupper. Dessa skillnader återfinns även i analyser som tar hänsyn till skillnader i tidigare hälsa.

1119

Resultaten kan även

delvis bero på att det finns skillnader mellan grupperna i termer av vårdens tillgänglighet och bemötande.

1117 Data medger inte en längre uppföljning. 1118 Diagnoskoder R00-99 i ICD-10: Symtom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd och

laboratoriefynd som ej klassificeras på annan plats. Utskrivna covid-19-patienter var överrepre-

senterade i avsnitten R00-9: Symtom och sjukdomstecken från cirkulationsorganen och andnings-

organen samt R50-69: Allmänna symtom och sjukdomstecken.

1119 Arizo Karimi, underlagsrapport (2021), Heterogeneity in mortality, morbidity, and health

behaviors: Covid-19 and beyond.

13.6. Skillnader i dödlighet

Risken att drabbas av allvarlig covid-19 som leder till döden är beroende både på risken att först smittas av viruset och på risken att sedan utveckla allvarlig sjukdom. Figur 13.5 beskriver relativa skillnader i risken att dö i covid-19 mellan olika grupper i befolkningen i åldrarna 20–69 år. Liksom resultaten i figur 13.2, figur 13.3 och figur 13.4 tar analysen i Modell 1 hänsyn till skillnader i ålder utöver de egenskaper som visas i figuren. Analysmodell 2 är också justerad för skillnader mellan grupper vad gäller medicinska riskfaktorer samt funktionsnedsättningar.

1120

Resultaten visar att risken att dö i covid-19 inte var jämnt fördelad i befolkningen. Män löpte en större risk att dö än kvinnor. Det fanns under den undersökta perioden också ett samband mellan en förhöjd risk att dö i covid-19 och lägre utbildningsnivå, lägre inkomster, att vara ogift, trångbodd, bo i ett utsatt område samt att inte ha ett arbete. Resultaten visar att personer med olika medicinska riskfaktorer, som tidigare behandling för cancer, hjärt-kärlsjukdom eller psykiska sjukdomar, löpte en dubbelt så stor risk att avlida i covid-19 jämfört med personer utan riskfaktorer. Personer som var diagnosticerade med tillstånd som identifierats som riskfaktorer för att utveckla allvarlig covid-19, löpte nästan tre gånger högre risk. Skillnaden i dödsrisk mellan personer med funktionsnedsättningar och personer utan funktionsnedsättningar var ännu större. Socialstyrelsen har tidigare rapporterat en betydligt högre risk att avlida i covid-19 bland personer med insatser enligt LSS jämfört med totalbefolkningen.

1121

Trots stora skillnader i dödsrisk i olika grupper

med medicinska riskfaktorer och omsorgsbehov kan skillnaderna i dödsrisk som speglar socioekonomiska och demografiska faktorer bara i liten utsträckning förklaras av skillnader i riskfaktorer. Sambandet mellan socioekonomiska faktorer och risken att dö i covid-19 under den undersökta perioden liknar de samband som kan observeras mellan samma egenskaper och risken att dö av andra orsaker.

1122

1120Gunnar Andersson m.fl., underlagsrapport (2021), Dödlighet och sjuklighet i covid-19

i Sverige under mars 2020 – februari 2021.

1121 Socialstyrelsen (2021), Covid-19:s konsekvenser för personer med insatser enligt LSS. Slut-

rapport, augusti 2021.

1122 Gunnar Andersson m.fl., underlagsrapport (2021), Dödlighet och sjuklighet i covid-19 i Sve-

rige under mars 2020 – februari 2021.

Figur 13.5 Relativa dödsrisker i covid-19, 21–69 år

Anm.: Utöver de faktorer som redovisas är modellerna justerade för ålder. Källa: Gunnar Andersson m.fl., underlagsrapport (2021), Dödlighet och sjuklighet i covid-19 i Sverige under mars 2020 – februari 2021.

Utrikes födda löpte en större risk att dö i covid-19 jämfört med inrikes födda. Detta står i kontrast mot skillnader i dödsrisker i andra orsaker där utrikes födda generellt har en lägre risk att dö än inrikes födda

1123

, särskilt bland personer med kort utbildning.

1124

Skillna-

1123 M. Wallace och B. Wilson (2021), Age variations and population over-coverage: Is low mor-

tality among migrants merely a data artefact? Population Studies.

1124SOU 2017:47.

derna i risken att dö i covid-19 mellan utrikes och inrikes födda var betydligt större under första vågen (mars–augusti 2020) jämfört med andra och tredje vågen (september 2020 – februari 2021).

1125

Det kan

tyda på att den högre risken att dö i covid-19 bland utrikes födda till viss del beror på att regioner och områden som drabbades hårt under pandemins inledande fas, till exempel region Stockholm, har en förhållandevis stor andel utrikes födda. Det är dock ännu inte helt klarlagt varför covid-19 har särskilt drabbat utrikes födda.

Datamaterialet som underlagsrapporten av Andersson m.fl. bygger på omfattar 13 844 dödsfall. De allra flesta, 91,4 procent, observerades bland personer 70 år och äldre . Figur 13.6 beskriver relativa skillnader i risken att dö i covid-19 för olika grupper i befolkningen den åldersgruppen. Analysmodell 1 tar utöver de faktorer som redovisas i figuren hänsyn till skillnader i ålder. Analysmodell 2 tar även hänsyn till skillnader mellan grupper vad gäller medicinska riskfaktorer samt funktionsnedsättningar. Modell 3 är vidare justerad för omsorgsbehov i termer av hemtjänst och särskilt boende.

1126

I likhet

med de mönster som observeras för åldrarna 20–69 år hade män en större risk att dö i covid-19 jämfört med kvinnor. Det fanns även liknande skillnader efter födelseland. Personer födda i mellan/låginkomstländer, särskilt Mellanöstern eller Nordafrika (MENA) löpte en förhöjd risk att dö i covid-19 jämfört med inrikes födda. Skillnaderna i dödsrisk efter födelseland var betydligt större under första vågen jämfört med andra vågen.

1127

1125 Gunnar Andersson m.fl., underlagsrapport (2021), Dödlighet och sjuklighet i covid-19 i Sve-

rige under mars 2020 – februari 2021.

1126 Gunnar Andersson m.fl., underlagsrapport (2021), Dödlighet och sjuklighet i covid-19 i Sve-

rige under mars 2020 – februari 2021.

1127 Gunnar Andersson m.fl., underlagsrapport (2021), Dödlighet och sjuklighet i covid-19 i Sve-

rige under mars 2020 – februari 2021.

Figur 13.6 Relativa dödsrisker i covid-19, 70 år och äldre

Anm.: Utöver de faktorer som redovisas är modellerna justerade för ålder. Källa: Gunnar Andersson m.fl., underlagsrapport (2021), Dödlighet och sjuklighet i covid-19 i Sverige under mars 2020 – februari 2021.

De tydliga skillnaderna mellan socioekonomiska grupper som observerades bland yngre återfanns inte bland äldre. Istället ser vi stora skillnader i dödlighet efter omsorgsbehov. Personer med hemtjänst eller särskilt boende hade en kraftigt förhöjd risk att dö i covid-19 jämfört med personer utan dessa insatser men som i övrigt var jämförbara med samma kön, ålder, födelseland och med samma medicinska riskfaktorer. För personer med särskilt boende var risken

20 gånger högre än för personer utan omsorgsinsatser. Den förhöjda risken att dö i covid-19 för personer med särskilt boende var ungefär lika stor under första och andra vågen och betydligt högre än risken att dö i andra orsaker än covid-19.

1128

Kapitel 14 innehåller en analys

av hur smittan kom in på särskilda boenden och vilka faktorer som bidrog till att vissa boenden klarade sig bättre än andra.

13.7. Summering

Under perioderna mars – juni 2020 och november 2020 – januari 2021 var dödligheten i Sverige avsevärt högre än under samma perioder tidigare år. I befolkningsstatistiken benämns detta som överdödlighet. Överdödlighet är ett mått på hur befolkningen har drabbats både direkt av t.ex. sjukdom och indirekt via t.ex. arbetslöshet eller på grund av uppskjuten vård. Det är därför för tidigt att nu säga något slutgiltigt om överdödligheten under pandemin. Det vi kan se så här långt är att överdödligheten under 2020 var högst bland de allra äldsta i befolkningen och bland utrikes födda personer.

Risken att dö i covid-19 för personer i olika befolkningsgrupper hade i mångt och mycket samma struktur som risken att dö av andra orsaker, men var högre för utrikes födda och var anmärkningsvärt höga för äldre personer i särskilt boende. Bland äldre på särskilt boende var risken att dö i covid-19 oförändrat hög under pandemins andra våg. Vi finner detta mycket nedslående. Då vi skrev vårt första betänkande hoppades vi att erfarenheterna inom äldreomsorgen från den första vågen skulle resultera i ett bättre skydd av äldre i särskilt boende. Så har uppenbarligen inte blivit fallet.

Skillnaden i risken att dö i covid-19 mellan utrikes födda och inrikes födda minskade visserligen under andra hälften av 2020, men risken bland utrikes födda var fortsatt anmärkningsvärt hög. Vi vet ännu inte mycket om orsakerna till detta. Dödsrisken och de höga riskerna för covid-19-relaterad sjuklighet bland de utrikes födda kan inte tillskrivas skillnader i utbildning, inkomst, yrke, boendeförhållanden eller skillnader i underliggande hälsa, även om dessa faktorer bidrar till gruppens totala sjukdomsbörda. Här krävs det ny

1128 Gunnar Andersson m.fl., underlagsrapport (2021), Dödlighet och sjuklighet i covid-19 i Sve-

rige under mars 2020 – februari 2021.

forskning för att förklara förhållandet och för att kunna vidta adekvata åtgärder i nästa pandemi.

Vi konstaterar att det finns stora skillnader i benägenheten att testa sig. Åtgärder som isolering och smittspårning kräver att man upptäcker positiva fall och den låga testbenägenheten i vissa grupper kan därför ha bidragit till större smittspridning. Detta är särskilt allvarligt då de grupper i befolkningen som har haft störst risk att drabbas av allvarlig covid-19, samtidigt haft en lägre testbenägenhet. Vidare finner vi det anmärkningsvärt att en så pass betydande andel av covid-19-patienterna på sjukhus blev inlagda utan ett tidigare positivt test även i pandemins andra och tredje våg.

Vi konstaterar vidare att sjuklighet och dödlighet i covid-19, bland dem som vårdats på sjukhus, var – förutom födelseland – tydligt förknippad med utbildningsnivå, inkomst samt civilstånd, även med hänsyn till skillnader i underliggande hälsa, ålder, kön, bostadskommun och inläggningsvecka. Individer med lägre utbildning, lägre inkomst och ensamstående löpte en större risk att bli inlagda på IVA och att avlida till följd av covid-19 jämfört med individer med högre utbildning, högre inkomst respektive gifta eller sambor. Sammantaget tyder detta på att risk för smitta och skillnader i underliggande hälsa inte ensamt kan förklara de dokumenterade socioekonomiska skillnaderna i covid-19-utfall. Även här krävs det ny forskning för att kasta ytterligare ljus på pandemins effekter.

Avslutningsvis konstaterar vi att covid-19 som krävt sjukhusvård har långsiktigt negativa konsekvenser för individers hälsa och arbetsmarknadsutfall. Vi avser att återkomma till dessa aspekter av pandemin i vårt slutbetänkande.

14. Mer om smittspridningen i äldreomsorgen

I det första delbetänkandet konstaterade vi att den huvudsakliga orsaken till att så många äldre hade avlidit av covid-19 på landets särskilda boenden högst sannolikt var den allmänna smittspridningen i samhället. Vi inleder detta kapitel med att pröva om detta konstaterande står sig i ljuset av vad som skett under den andra och tredje vågen, avsnitt 14.1. I avsnitt 14.2 för vi ett resonemang om hur bristen på tillgängliga registerdata försvårar en komplett analys. Avsnitt 14.3 tar upp frågor om hur smittan tog sig in på särskilda boenden för äldre medan avsnitt 14.4 behandlar frågar om varför vissa boenden drabbades värre än andra.

14.1. Avlidna på särskilda boenden under andra vågen

Vi grundade påståendet om den allmänna smittspridningens betydelse på ett tydligt samband mellan antalet döda i samhället i stort och på äldreboenden. Detta illustrerades i figur 2.9 i det delbetänkandet. Vi har nu gjort om denna figur så att den visar information om dödsfall under en längre tidsperiod, från pandemins början fram till och med mars 2021.

Figur 14.1 Antal avlidna på särskilt boende och i samhället

Källor: Socialstyrelsen och SU:s covid-19 program.

Figur 14.1 illustrerar att relationen mellan antalet döda på särskilda boenden och dödstalet i respektive region i stort var lägre under andra vågen. Med andra ord var dödligheten något mindre koncentrerad till särskilda boenden under den andra vågen. Om man jämför figur 2.9 i vårt första delbetänkande med figur 14.1 ser man att markörerna för de flesta regioner har flyttat nedåt och till höger i bilden. Det finns dock alltjämt ett tydligt, om än något svagare, samband mellan antalet döda på särskilda boenden och antalet döda i samhället i stort.

1129

Det positiva (och i stort linjära) sambandet mellan

samhällsspridning och smitta på särskilda boenden lever kvar även när de två första vågorna summeras, med endast små avvikelser från genomsnittet.

1129 En förklaring till att sambandet är svagare är att vaccinationsprogrammet påbörjades mot slutet av den andra vågen.

Figur 14.2 vi sar ett annat samband: relationen mellan antalet döda på särskilda boenden i varje region under den första respektive andra vågen. Varje punkt jämför hur stor andel av dem som bodde på särskilt boende i början av vågen som avled i covid-19 innan vågen tog slut. Eftersom de flesta boende som fortfarande var vid liv vid den andra vågens början hade överlevt pandemins första våg på boendet vore det naturligt att regioner med fler döda i första vågen skulle ha färre i andra. I stället ser vi en mycket svag tendens till motsatsen (se den svagt uppåtlutande regressionslinjen). Det betyder att, i genomsnitt, de regioner där en större andel av de boende avled i första vågen också hade en större andel döda i den andra vågen. Detta skulle kunna tyda på att det fanns sämre förutsättningar att skydda de äldre i vissa regioner som inte åtgärdades mellan pandemivågorna, eller att de som bor på särskilt boende i vissa regioner varit mer mottagliga för sjukdomen.

Figur 14.2 Antal avlidna i särskilda boenden i första och andra vågen

Källor: Socialstyrelsen och SU:s covid-19 program.

Vi observerar också stora skillnader när det gäller hur boende drabbats på olika boenden inom samma kommun. Figur 14.3 illustrerar att de flesta kommuner haft dödsfall på minst några av sina boenden, vilket syns genom att de flesta rutor är färgade i en svagt blå nyans. Under 2020 hade tre av fyra kommuner både särskilda boenden som fått in smitta och boenden som klarat sig undan helt.

1130

Tillsammans visar figurerna 14.1–14.3 att även om nivån av smittspridning i samhället i stort var den enskilt viktigaste förklaringsfaktorn för dödligheten på särskilda boenden kan den inte ensam förklara variationen vare sig mellan eller inom regioner.

Figur 14.3 Andel boenden med minst ett dödsfall per kommun

Källa: Broms m.fl., underlagsrapport (2021), Driftsform, personalsammansättning och storlek: Om strukturella faktorer och risk att smittas av och dö i covid-19 vid särskilt boende för äldre i Sverige.

1130 Broms m.fl., underlagsrapport (2021), Driftsform, personalsammansättning och storlek: Om

strukturella faktorer och risk att smittas av och dö i covid-19 vid särskilt boende för äldre i Sverige.

Det bör noteras att beräkningarna är gjorda utifrån 62 procent av alla individer med verkställda beslut om särskilt boende och ska därför tolkas med försiktighet, mer om detta nedan.

14.2. Två nya underlag

Vid tiden för kommissionens första delbetänkande fanns inte data i svenska register för att kunna studera varför vissa äldreboenden inom regioner eller mellan regioner med likartad smittspridning klarat sig bättre än andra. Kommissionen har därför samarbetat med SU:s forskningsprogram om covid-19, där ett sådant datamaterial har konstruerats. Vi har också beställt två underlagsrapporter som utreder frågan.

Den ena rapporten är skriven av Peter Nilsson vid Stockholms universitet som har studerat hur smittan tagit sig in på rikets särskilda boenden trots att ett nationellt besöksförbud trädde i kraft den 1 april 2020. Han visar att smittan tog sig in på boendena via personalen och kan konstatera att dödsrisken är högre vid boenden med anställda som har ett stort socialt nätverk och därmed många sociala interaktioner.

1131

Den andra rapporten är författad av Rasmus Broms, Carl Dahlström, Jenna Najar samt Marina Nistotskaya vid Göteborgs universitet. Deras rapport utreder hur man kan koppla särskilda boendens organisation, i vid mening, till risken att smittas och dö av covid-19. Resultaten kan kort sammanfattas med att risken var högre att dö i covid-19 på boenden med högre personalomsättning samt på större boenden. Huruvida boendet bedrevs i privat eller offentlig regi tycks inte ha påverkat risken att smittas eller dö.

1132

I avsnitten 14.3 och 14.4 nedan går vi igenom de viktigaste resultaten från respektive underlagsrapport.

Bristfälliga data försvårar studier

Sveriges statistikmyndigheter bidrar genom registerhållning till mycket goda förutsättningar för kartläggning, utvärdering och analys av olika samhällsvetenskapliga och medicinska frågor. Tyvärr är omständigheterna inte optimala när det gäller just äldrevården. Som Marta Szebehely konstaterade i sin underlagsrapport till det första delbetänkandet är ett stort problem för kunskapsinhämtningen om

1131 Peter Nilsson, underlagsrapport (2021), Betydelsen av anställda och anhörigas sociala

nätverk för smittspridning av COVID-19 på äldreboenden under 2020.

1132 Rasmus Broms m.fl., underlagsrapport (2021), Driftsform, personalsammansättning och

storlek: Om strukturella faktorer och risk att smittas av och dö i covid-19 vid särskilt boende för äldre i Sverige.

äldrevården i pandemin att nationella data kring specifika äldreboenden saknas i Sverige.

1133

Socialstyrelsen registerför vilka

individer som fått beslut om särskilt boende varje månad (i det så kallade SoL-registret) men det de har ingen information om vilket boende personen bor på. Detta har inte bara komplicerat kommissionens arbete avsevärt, utan också försvårat en realtidsövervakning av äldrevården under pandemin.

För att kunna studera effekter på riksnivå har underlagsrapportförfattarna kopplat ihop individer som har beslut om särskilt boende med specifika boenden. Ett sätt att göra detta bygger på att jämföra individens folkbokföringsadress med äldreboendets adress (arbetsställets belägenhetsadress). Broms m.fl. visar att processen kan identifiera rätt äldreboende för 62 procent av individerna med beslut om särskilt boende i februari 2020. En stor del av dem som inte kan lokaliseras har en folkbokföringsadress där få andra personer med beslut om särskilt boende bor vilket tyder på att de inte skrivit sig på boendet.

För verifiering har dessutom SU:s covid-19 program samlat in heltäckande data för Stockholms kommun där alla individer med beslut om särskilt boende är länkade till rätt boende. Både Broms m.fl. och Nilsson redovisar resultat för endast Stockholms kommun med hjälp av dessa data och jämför resultaten med resultaten för hela Sverige. I båda fallen pekar slutsatserna för Stockholm åt i stort samma håll som den rikstäckande analysen vilket tyder på att de individer som inte går att lokalisera inte på något systematiskt sätt skiljer sig från dem som går att koppla ihop med rätt boende. Det bör dock påpekas att en komplett analys kräver ett nationellt register över vilka boenden personer med beslut om särskilt boende bor på. Processen att manuellt lokalisera individer på specifika särskilda boenden är tidskrävande och kräver dessutom registeruppgifter från flera olika källor om adresser för både individer och företag, vilket gör metoden olämplig för övervakning i realtid av både praktiska och etiska skäl.

1133 Marta Szebehely, underlagsrapport (2020), Internationella erfarenheter av covid-19 i äldre-

boenden.

14.3. Hur kom smittan in?

En tänkbar analys av hur smittan tog sig in på landets särskilda boenden skulle kunna utgå från data över bekräftade fall, för att studera i vilken ordning dessa blev sjuka. En sådan analys skulle dock inte på ett trovärdigt sätt kunna skilja smittgivare från smittagare. Eftersom individuell benägenhet att testa sig och inkubationstid varierar kan en analys av data över positiva covid-tester från boende, anhöriga och anställda inte ge ett entydigt svar på vem som har smittat vem. Om ett äldreboende med mycket smitta bland de boende också har många smittade anställda: är det för att de anställda smittade de boende, tvärtom eller både och?

För att undvika denna problematik har Nilsson studerat storleken på de anställdas och anhörigas sociala nätverk som en indikator på deras individuella risk att föra in viruset på boendet. Vi visade i kapitel 3 att en person som lever med fler familjemedlemmar eller arbetar på en större arbetsplats löper högre risk att smittas av covid-19. Nilsson använder åldern på personens barn som ett mått på nätverksstorlek.

1134

Äldre barn går nämligen oftast i större klasser

och i större skolor och har därför kontakt med fler personer.

Av figur 14.4 framgår att föräldrar med äldre barn faktiskt löpt högre risk att testas positivt för SARS-CoV-2 under 2020. Figuren visar också vad som får antas vara ett resultat av distansundervisningen i gymnasiet: föräldrar till 16-åringar löper ungefär en halv procentenhet lägre risk att bli smittade jämfört med föräldrar till 14-åringar.

1134 Om äldre barn är mer smittsamma av fysiologiska skäl (snarare än att de har fler kontakter) skulle detta också kunna bidra till mönstret i bilden. Barnets ålder kan dock användas för att utvärdera smittvägar på särskilda boenden oavsett vilken av dessa förklaringar som dominerar.

Figur 14.4 Andel smittade föräldrar och barnens ålder

Anm.: Bilden visar andelen föräldrar som smittats av covid-19, grupperat efter barnets födelseår och månad. Figuren är baserad på föräldrar med barn som bor hemma. Streckade linjer anger 95 procent konfidensintervall. Källa: Peter Nilsson, underlagsrapport (2021), Betydelsen av anställda och anhörigas sociala nätverk för smittspridning av COVID-19 på äldreboenden under 2020.

Nilsson studerar sedan om andelen anställda respektive anhöriga med barn i gymnasie- eller grundskoleålder har påverkat dödligheten hos de individer som bor på boendet. Han visar att boenden där många anställda har barn i grundskoleålder har högre dödlighet hos de boende jämfört med boenden där de anställda inte har några barn eller endast har barn i gymnasieålder. Något liknande samband går inte att påvisa för anhöriga till de boende med barn i grundskoleålder. Under mars-april, innan distansundervisning på gymnasiet hunnit få effekt, verkar dock boenden med en högre andel anhöriga med barn i gymnasiet ha högre dödlighet.

Ett nationellt besöksförbud infördes på landets äldreboenden den 1 april 2020 men många boenden i Stockholm var stängda för besök från anhöriga redan innan dess. Resultaten i rapporten måste alltså tolkas mot bakgrund av att anhöriga under större delen av den studerade perioden inte fick besöka de boende. Under delar av perioden mars-april var dock anhöriga fortfarande välkomna på boendena,

vilket skulle kunna förklara att andelen anhöriga med barn i gymnasieåldern påverkar risken att avlida under denna period.

Tabell 14.1 innehåller de viktigaste resultaten från Nilssons underlagsrapport. Den visar sambandet (skattat med hjälp av en linjär regressionsanalys) mellan andelen anställda respektive anhöriga med barn och risken att personen på boendet ska avlida i covid-19.

1135

Datamaterialet består av personer på särskilda boenden i Region Stockholm i slutet av 2019 som fortfarande var vid liv i början av mars 2020.

1136

Totalt avled 22 procent av individerna innan slutet av

juli, vilket betyder att resultaten i tabell 14.1 kolumn 1 kan förstås som att en ökning av andelen anställda med barn i övrig ålder ökar dödligheten med 2,4 procentenheter eller ungefär 10 procent.

Tabell 14.1 Hur påverkar anställdas och anhörigas sociala nätverk

dödligheten på äldreboenden i Stockholm

våren 2020 mars–april maj–juni våren 2019

Anställda (andel med…)

barn i gymnasieålder

-0,0199

(0,0091)

-0,0061

(0,0086)

-0,0170

(0,0074)

-0,0035

(0,0084)

barn i övrig ålder

0,0243

(0,0090)

0,0121 (0,0088)

0,0162

(0,0052)

0,0016 (0,0119)

Anhöriga (andel med…)

barn i gymnasieålder

0,0153 (0,0093)

0,0219

(0,0097)

-0,0053

0,0064

-0,0025

(0,0105)

barn i övrig ålder

-0,0016

(0,0127)

0,0019 (0,0111)

-0,0043

(0,0079)

0,0150 (0,0102)

Anm.: Resultat i fetstil är statistiskt signifikanta med ett p-värde under 0,05. Effekterna är standardiserade och ska tolkas som att när andelen anställda med barn i övrig ålder ökar med en standardavvikelse ökar mortalitetsrisken med 2,4 procentenheter relativt effekten av andelen anställda utan barn i hemmet. Under mars-april borde effekten av distansundervisning på gymnasiet (som infördes den 18 mars) inte ha börjat synas i smittspridningen ännu. Den sista kolumnen är ett ”placebo-test” och bekräftar att det inte fanns något samband mellan åldern på de anställdas eller anhörigas barn och dödligheten på boendet innan pandemin. Källa: Peter Nilsson, underlagsrapport (2021), Betydelsen av anställda och anhörigas sociala nätverk för smittspridning av COVID-19 på äldreboenden under 2020.

1135 Eftersom alla som dog på särskilt boende tidigt i pandemin inte provtogs eller nödvändigtvis fick covid-19 registrerad som dödsorsak används här total dödsrisk. Nilsson studerar också dödsfall med diagnosticerad covid-19 och finner liknande, om än inte statistiskt signifikanta resultat. 1136 Underlagsrapporten innehåller även resultat för hela riket men eftersom smittspridningen under första vågen varierade markant mellan regioner är dessa resultat inte lika tydliga. De pekar dock i samma riktning.

Kolumn 2 och 3 i tabell 14.1 delar upp resultaten i första kolumnen, som gäller hela 2020, i perioden innan distansundervisning på gymnasiet borde börja påverka smittspridningen till boendena

1137

, samt

perioden efter. Vi ser i kolumn 3 att den negativa effekt på dödlighetsrisk som kommer med att ha fler anställda med barn i gymnasieålder främst påverkar perioden maj-juni. I denna period är en standardavvikelse större andel anställda med barn i gymnasieålder associerad med en 1,7 procentenheter lägre mortalitetsrisk. Hur kan mortalitetsrisken minska? Förändringen i risk är relativ och ska jämföras med effekten av att ha en högre andel anställda utan barn – en grupp vars kontakter inte nämnvärt påverkades av att övergå till distansundervisning.

Den sista kolumnen bekräftar att analysen inte fångar några helt andra – från analysen utlämnade – socioekonomiska eller medicinska förhållanden, genom att estimera samma statistiska modell på år 2019. Att det i detta ”placeboexperiment” inte går att uttyda några starka positiva eller negativa effekter det året tyder på att metoden fungerar.

Underlagsrapporten inkluderar en rad andra analyser som på olika sätt förstärker slutsatserna. I data för hela riket syns ett likartat, om än något svagare mönster, där dödlighetsrisk i covid-19 under våren 2020 ökar ju större andel av de anställda (men inte anhöriga) på äldreboendet som har barn i grundskoleålder. Dessutom observeras ett liknande samband när man i stället studerar hur anställda och anhöriga tar med sig smitta från grannar med bekräftad covid-19. Individer på boenden där anställda, men inte anhöriga, haft fler grannar som testats positivt löper större risk att avlida.

14.4. Varför drabbades vissa boenden hårdare?

Som vi konstaterade i inledningen till detta kapitel varierar dödligheten på särskilda boenden mellan regioner med ungefär samma nivå av samhällsspridning. Även om den generella spridningen av coronaviruset förklarar en stor del av skillnaderna mellan regioner är det

1137 Distansundervisning infördes den 18 mars 2020. Sedan tar det ca 6 veckor innan det borde påverka dödstalen på äldreboenden eftersom barnen ska smitta sina föräldrar som sen tar med smittan till boendet. Därför bör dödligheten på SÄBO under mars-april 2020 inte påverkas av distansundervisningskravet.

viktigt att förstå vilka faktorer som kan bidra till att specifika boenden var särskilt utsatta eller skyddade under pandemin.

Det finns en rad vetenskapliga studier om hur väl olika typer av äldreboenden hanterat pandemin. Få av dessa hanterar dock nationella data och de flesta analyserar endast pandemins första våg. Studierna är främst gjorda i Nordamerika och resultaten pekar dessvärre inte i någon entydig riktning. Sammantaget gör dessa omständigheter det mycket svårt att förlita sig på tidigare forskning för att dra lärdomar om den svenska situationen. Inga vetenskapliga studier har i skrivande stund gjorts i Skandinavien vilket i det svenska fallet förklaras av att det helt enkelt inte funnits data att tillgå.

För att åtgärda denna kunskapslucka har Broms m.fl., på uppdrag av kommissionen skapat ett rikstäckande datamaterial över vilka boenden individer med beslut om särskilt boende faktiskt bor på. Genom att sammankoppla Socialstyrelsens data om verkställda beslut om särskilt boende

1138

med registerdata från SCB på individ-

och arbetsställenivå, har de kunnat studera hur äldreboendenas organisationsstruktur påverkar risken att de boende smittas och dör i covid-19.

Broms m.fl. analyserar de strukturella faktorer som tidigare forskning föreslagit kunna påverka smittspridning: driftsform, personaltäthet, personalomsättning, andel anställda med ytterligare anställning, sjuksköterskans och chefens anställningsställe (vårdpersonalens förankring), samt boendets storlek, och hur dessa variabler samvarierar med risken att smittas och dö i covid-19. Vi sammanfattar deras resultat nedan.

Rapporten utgår från 83 083 personer med beslut om särskilt boende i februari 2020. Av dessa lyckas författarna lokalisera särskilda boenden för 51 576 individer. Vid årets slut hade 5,1 procent av både de matchade individerna och hela populationen avlidit i covid-19.

Eftersom äldreboendets driftsform skulle kunna påverka andra organisatoriska faktorer som exempelvis personalomsättning studerar Broms m.fl. hur driftsform förhåller sig till de andra faktorerna separat.

Boenden i offentlig regi har en lägre personalomsättning och en lägre andel personal som samtidigt har andra anställningar. Däremot har privata boenden oftare en sjuksköterska anställd på boendet. Börsnoterade boenden har något färre anställd omsorgspersonal.

1138 Från registret över insatser till äldre och personer med funktionsnedsättning (SoL).

Dessa resultat är fortfarande giltiga då man begränsar jämförelsen till boenden inom samma region. Utifrån tidigare forskning om sambandet mellan de här faktorerna och dödlighet förväntas privata boenden ha högre dödstal än offe ntliga. Figur 14.5 visar att ett sådant genomsnittligt samband förvisso finns, men att det helt försvinner när man justerar analysen för geografisk variation och på så vis tar hänsyn till smittspridningen i samhället.

Figur 14.5 Driftsform och sannolikhet att dö i covid-19

De mörka staplarna visar effekten när man endast jämför boenden inom samma region, och således korrigerar för att privata boenden skulle kunna vara lokaliserade i regioner med mer smittspridning

Källa: Rasmus Broms m.fl., underlagsrapport (2021), Driftsform, personalsammansättning och storlek: Om strukturella faktorer och risk att smittas av och dö i covid-19 vid särskilt boende för äldre i Sverige.

Tabellerna 14.2 och 14.3 redovisar underlagsrapportens huvudresultat. Det finns ett samband mellan högre dödlighetsrisk och boenden av större storlek, med lägre andel omsorgspersonal med lön vid arbetsstället under alla 2019 års tolv månader samt de boenden som inte har en sjuksköterska anställd vid arbetsstället. Det finns även en förhöjd risk att smittas av covid-19 för boende på privata icke-

kommersiella boenden, större boenden samt boenden med högre personalomsättning.

De mest stabila resultaten är således att personer som bor på stora boenden eller sådana med hög personalomsättning löper högre risk att både smittas och dö i covid-19. Detta stämmer överens med den högre smittorisk på större arbetsplatser som observerades i kapitel 3.

Att boenden med anställd sjuksköterska också har lägre dödsrisk men inte lägre smittorisk är något svårtolkat. Det rör sig dock om ett relativt svagt samband som endast är marginellt statistiskt signifikant. Sjuksköterskor är ofta anställda vid andra enheter, särskilt i offentligt driven verksamhet. Måttet bör därför inte tolkas som huruvida det finns en sjuksköterska närvarande utan fångar istället organisationsstruktur: det skulle exempelvis kunna vara så att företag som endast organiserat ett enskilt eller ett fåtal boenden oftare har en lokalt anställd sköterska i jämförelse med större arbetsplatser.

Underlagsrapporten inkluderar även en analys av data från Socialstyrelsens enhetsundersökning från 2019 där ett mått på sjukskötersketäthet ingår. Data är insamlad via enkäter ett helt år innan pandemins utbrott och bör därför tolkas med försiktighet, men något samband mellan detta på mått på sjukskötersketäthet och dödsrisk föreligger ej.

Driftsform samvarierar varken med dödlighet eller smittorisk trots att de faktorer som kännetecknar privata boenden gör det. Det är möjligt att de privata boendena hittat sätt att kompensera för den förhöjda risk som högre personalomsättning vanligtvis innebär. Varför personer på icke-kommersiellt drivna boenden har högre smittorisk är svårt att förklara, men vi noterar att även detta statistiska samband är svagt. Eftersom det observeras endast för smittorisk och ej dödsrisk kan det spegla att alla boenden inte testades lika mycket under första vågen.

Tabell 14.2 Relativ risk att dö i covid-19

Driftsform Storlek & Personal

Privata börsnoterade bolag 0.95 [0.77 – 1.16] Privata icke-börsnoterade bolag 0.96 [0.74 – 1.24] Privata, icke-kommersiell grund 1.08 [0.85 – 1.37] Antal boende

1.30 [1.12 – 1.51]

Antal omsorgspersonal 1.02 [0.89 – 1.17] Omsorgspersonal, helår (%)

0.56 [0.35 – 0.89]

Omsorgspersonal m annat jobb (%) 0.69 [0.32 – 1.47] Sjuksköterska anställd vid arbetsstället

0.83 [0.70 – 0.99]

Chef anställd vid arbetsstället 0.95 [0.82 – 1.09]

Anm.: Statistiskt signifikanta resultat i fetstil. Koefficienterna är resultatet av Cox-regressioner och representerar så kallad hasardkvot. Värden över ett motsvarar ökad mortalitetsrisk, under ett innebär en lägre risk. I analysen används endast variationen inom regioner. Siffrorna inom hakklamrar anger 95 procent konfidensintervall. Källa: Broms m.fl., underlagsrapport (2021), Driftsform, personalsammansättning och storlek: Om strukturella faktorer och risk att smittas av och dö i covid-19 vid särskilt boende för äldre i Sverige.

Tabell 14.3 Relativ risk att smittas av covid-19

Driftsform Storlek & Personal

Privata börsnoterade bolag 1.05 [0.90 – 1.22] Privata icke-börsnoterade bolag 1.03 [0.84 – 1.26] Privata, icke-kommersiell grund

1.24 [1.03 – 1.51]

Antal boende

1.16 [1.05 – 1.30]

Antal omsorgspersonal 1.08 [0.97 – 1.20] Omsorgspersonal, helår (%)

0.64 [0.45 – 0.91]

Omsorgspersonal m annat jobb (%) 1.08 [0.62 – 1.89] Sjuksköterska anställd vid arbetsstället 0.96 [0.84 – 1.09] Chef anställd vid arbetsstället 0.95 [0.85 – 1.07]

Anm.: Statistiskt signifikanta resultat i fetstil. Koefficienterna är resultatet av Cox-regressioner och representerar så kallad hasardkvot. Värden över ett motsvarar ökad mortalitetsrisk, under ett innebär en lägre risk. I analysen används endast variationen inom regioner. Siffrorna inom hakklamrar anger 95 procent konfidensintervall. Källa: Broms m.fl., underlagsrapport (2021), Driftsform, personalsammansättning och storlek: Om strukturella faktorer och risk att smittas av och dö i covid-19 vid särskilt boende för äldre i Sverige.

14.5. Summering

De nya uppgifter som vi nu kan redovisa leder till följande slutsatser och bedömningar.

Det fanns även under den andra vågen ett tydligt samband mellan den allmänna smittspridningen och smitta på särskilda boenden för äldre. Kommissionens bedömning i det första delbetänkandet att den allmänna smittspridningen i samhället högst sannolikt är den enskilt viktigaste faktorn bakom smittspridningen på äldreboenden står sig sålunda över en längre period. Även resultaten i kapitel 3, att virustyperna som spreds i samhället i stort också återfanns i sekvenserade prover från äldreboenden, styrker denna bedömning.

Många av de regioner som hade höga dödstal på sina särskilda boenden i första vågen hade också relativt fler döda i den andra vågen. Vissa av de faktorer som vi tidigare antog hade bidragit till smittan på äldreboenden under våren 2020 förefaller därmed ha haft en mera begränsad betydelse, eftersom tillgången till skyddsutrustning var bättre, provtagningskapaciteten var fullt utbyggd och kunskapen om viruset var väsentligt bättre under den andra vågen.

Den studie som Broms m.fl. gjort visar att boendets storlek och personalomsättning vid boendet har stor betydelse för smittorisken. Den som bor på en stor enhet eller ett boende med hög personalomsättning har löpt större risk att smittas och avlida i covid-19. Däremot tycks driftsform – offentlig eller privat regi – väsentligen sakna betydelse för smittrisken.

Resultatet understryker vad kommissionen tidigare uttalat om att arbetsgivarna i äldreomsorgen borde förbättra anställningstryggheten och personalkontinuiteten samt kraftigt minska antalet timanställda.

De fynd som Nilsson redovisar i sin studie pekar på att smitta från det omgivande samhället förts in på äldreboendena via personal snarare än via anhöriga. Vi angav i det första delbetänkandet att det då knappast fanns belägg för att ett besöksförbud var särskilt effektivt. Även om vi inte kunnat utvärdera effekten av besöksförbudet direkt kan vi konstatera att smittan ändå kom in via de anställda. Det är således tydligt att ett besöksförbud inte är tillräckligt för att stoppa smittspridningen, samtidigt som det har stora negativa konsekvenser för de anhöriga. Vi står således fast vid vår tidigare bedömning. Kommissionen anser dock fortfarande att det, när åtgärden initierades i slutet av mars 2020, var befogat att anta att ett förbud kunde medverka till att hindra smitta från att föras in på äldreboendena. De resultat vi nu kan se minskar i vart fall inte tyngden i vad vi

då uttalade om att förbudet borde ha gällt för en betydligt kortare tid och omprövats.

Vi har alltså nu kunnat bidra med viss ytterligare kunskap om smittspridningen i äldreomsorgen. Men det är fortfarande mycket som vi inte vet, till exempel om vilka ytterligare faktorer som bidragit till skillnader i utfall mellan olika äldreboenden, kommuner och regioner. Det beror i stor utsträckning på att vi i vårt land saknar nationella data kring enskilda äldreboenden. Kommissionen anser att detta måste åtgärdas. Under en pågående pandemi bör händelseutvecklingen kunna övervakas i realtid så att åtgärder kan anpassas efter vad som sker. I kapitel 3 redogjorde vi för ett antal datakällor som hade kunnat användas för realtidsövervakning av pandemins allmänna förlopp, någon sådan data finns dock inte för personer med särskilt boende. Avsaknaden av data försvårar också en utvärdering i efterhand. Även om pandemin ännu inte är över har nu antalet dödsfall i covid-19 på äldreboenden kunnat begränsas genom vaccination. Med bättre tillgång till data hade möjligen kommissionen kunnat komma längre i sin analys och inte behövt försöka lägga pussel med olika slag av registerdata för att åtminstone få något underlag för en bedömning.

Det vi inte lyckats med måste framtida forskning försöka studera. Det finns otvivelaktigt fler lärdomar att dra.

15. Den sociala isoleringens pris

Förutom de direkta effekterna av pandemin i form av sjuklighet och dödsfall orsakade av covid-19 (som vi har behandlat främst i kapitel 2, 3 och 13) så har denna omfattande samhällskris kommit att påverka ett brett spektrum av samhälls- och livsområden. De allra flesta har på något sätt påverkats. De åtgärder som vidtagits för att bekämpa pandemin har fått och kan få andra indirekta konsekvenser för bl.a. individers hälsa, välbefinnande, livsvillkor m.m.

I detta kapitel försöker vi ge en bred bild av dessa indirekta effekter. Vad följer i svallvågorna efter pandemin och pandemibekämpningen och vad kan vi förvänta oss framöver? Vilka konsekvenser får exempelvis ensamhet och isolering för människors hälsa och välbefinnande? Vad innebär det för individer när möjligheterna till exempelvis utbildning, inkomst, deltagande i samhällslivet och fritidsaktiviteter förändras? Vilka följder får eventuella förändringar i vård- och omsorgsinsatser för de som är i behov av dem? Har verksamheterna klarat av att utföra sina uppdrag under pandemin och vilken betydelse har civilsamhället haft i krisen? Vad händer när viktiga samhällsfunktioner som ger möjlighet att skydda och stödja utsatta individer ställs in eller pausas? Finns det grupper som har drabbats särskilt hårt? Detta är frågor som vi försöker belysa i det följande.

Givet de tidsramar vi haft för vårt arbete har vi i princip begränsat oss till att i huvudsak fokusera på de grupper eller frågor som uttryckligen anges i våra direktiv. Vi vill dock understryka att det även finns många andra grupper som har varit och är särskilt utsatta i pandemin som exempelvis hemlösa, migranter och frihetsberövade, men som vi dessvärre inte har haft möjlighet att behandla.

1139

1139 När det gäller frihetsberövade kan nämnas att JO i rapporten Frihetsberövades situation

under coronapandemin. JO:s granskning av fyra myndigheters åtgärder, 2020, har belyst vilka

konsekvenser pandemin fått för de intagna under våren 2020.

Efter ett inledande avsnitt, Sårbara grupper i pandemin (avsnitt 15.1), berör vi kort civilsamhällets förutsättningar och stöd (avsnitt 15.2). Därefter behandlar vi barn och unga (avsnitt 15.3). (Frågor som särskilt rör fjärr- och distansundervisningens effekter för barn och unga i egenskap av elever och studenter behandlas däremot i kapitel 17.) Vi fortsätter sedan med äldre (avsnitt 15.4), personer med funktionsnedsättning (avsnitt 15.5), psykisk ohälsa (avsnitt 15.6) och personer med beroendeproblematik (avsnitt 15.7). Avsnitt 15.8 ägnas åt våld i nära relationer och hedersrelaterat våld och förtryck. Vi redovisar där även hur berörda myndigheter samt andra aktörer arbetat under pandemin med dessa frågor. Kapitlet avslutas sedan med en övergripande summering (avsnitt 15.9).

Som underlag för betänkandet i denna del har vi bl.a. använt oss av en rad rapporter, publikationer, analyser m.m. från olika myndigheter, civilsamhällesorganisationer m.fl. som vi tagit del av. Vi har också haft möten med flera av dem. Det bör betonas att vår presentation av olika underlag inte gör anspråk på att vara heltäckande utan innehållet i detta kapitel får snarare ses som några nedslag i en pågående och strid ström av nya insikter, kunskaper, studier och utvärderingar.

15.1. Sårbara grupper i pandemin

Det finns många i befolkningen som i vardagen är beroende av hjälp och stöd från andra. Personer som är i behov av olika former av stöd från t.ex. familjemedlemmar, offentliga eller privata aktörer eller delar av civilsamhället, är särskilt sårbara i en pandemi när flera stödformer riskerar att påverkas eller sättas ur spel. Folkhälsomyndigheten m.fl. bekräftar också bilden att vissa grupper har drabbats mer än andra.

1140

Vi kommer strax att redovisa hur ett antal grupper har

påverkats av pandemin och vi behandlar grupperna var för sig. Man måste dock vara uppmärksam på att skillnaderna mellan grupper kan vara större i praktiken. Exempelvis finns det bland personer med funktionsnedsättning en högre andel kvinnor än män som har låg ekonomisk standard och kvinnor med funktionsnedsättning upplever i högre grad diskriminering än män med funktionsnedsättning

1140 Folkhälsomyndigheten (2021), Hur har folkhälsan påverkats av covid-19-pandemin?

Samlad bedömning utifrån svensk empiri och internationell forskning under 2020.

samtidigt som personer med funktionsnedsättning generellt upplever diskriminering i högre grad än personer som inte har en funktionsnedsättning.

1141

Länsstyrelsernas lägesbilder

I juni 2020 fick länsstyrelserna i uppdrag av regeringen att samordna lägesbilder av kommunernas bedömningar av risk för social problematik och utsatthet och deras vidtagna eller planerade åtgärder.

1142

Uppdraget samordnades av Länsstyrelsen i Hallands län. Den första avrapporteringen skedde i juli 2020 och den uppföljande undersökningen redovisades i slutet av oktober 2020.

Av lägesbilderna framgick att det inte fanns någon heltäckande nationell bild. Flera kommuner hade beskrivit att pandemin förstärker befintlig utsatthet och att fler individer riskerar att hamna i utsatthet till följd av varsel, uppsägningar eller isolering. När det gäller arbetslöshet och sysslolöshet rapporterade samtliga lägesbilder att detta ökat och vid uppföljningen i oktober rapporterade flera länsstyrelser en fortsatt ökning för olika grupper och många beskrev även att nyanlända kommit längre från arbetsmarknaden, även om bilden var varierad mellan län och mellan kommuner. Vidare var den generella bilden att den psykiska ohälsan ökat, men inte så kraftigt som befarats. Det rapporterades också risker för bl.a. ökat utanförskap, kriminalitet, social oro och ekonomisk sårbarhet. Många kommuner uttryckte också en oro för ett ökat och förändrat missbruk.

Bland positiva effekter redovisades bl.a. att ökad digitalisering medfört effektivisering och gett positiva effekter för vissa individer och grupper. Det digitala utanförskapet var dock stort bland vissa grupper.

1143

1141 Statistiska centralbyrån (2020), Lämna ingen utanför. Statistisk lägesbild av genomförandet

av Agenda 2030 i Sverige.

1142 Regeringsbeslut den 11 juni 2020, S2020/05273/SOF (delvis). 1143 Länsstyrelsen i Hallands län, Rapportering avseende uppdrag ”Lägesbilder och åtgärder i

kommunerna för att förebygga social problematik och utsatthet med anledning av covid-19”, den

3 juli 2020, och Rapportering 2 avseende uppdrag ”Lägesbilder och åtgärder i kommunerna för

att förebygga social problematik och utsatthet med anledning av covid-19”, den 28 oktober 2020.

Ekonomiskt bistånd

I den statistik som Socialstyrelsen presenterade i juni 2021 framgick att antalet biståndsmottagare och biståndshushåll hade minskat under 2020 (totalt antal biståndsmottagare var drygt 374 000, varav ca 115 000 kvinnor, 129 000 män och 130 000 barn). Däremot hade biståndsbeloppet per hushåll ökat något, liksom den genomsnittliga tidsperiod som biståndet utgått (från 6,9 månader till 7,1 månader). Behovet av ekonomiskt bistånd skiljde sig dock åt mellan olika åldersgrupper och mellan kommuner.

1144

Enligt Vård- och omsorgsanalys tycks någon påtaglig förändring av vilka som får bistånd eller något inflöde av nya grupper inte ha skett. Bilden är dock varierad och i intervjuer uttrycktes en oro för större mörkertal och ökad utsatthet i flera grupper vilket man antog skulle leda till ökat behov av stöd och insatser på sikt. Det var enligt myndigheten för tidigt att se de samlade effekterna på ekonomiskt bistånd.

1145

15.2. Civilsamhället – förutsättningar och stöd

Civilsamhället kan i detta sammanhang beskrivas som en arena skild från staten, marknaden och det enskilda hushållet, där människor, grupper och organisationer agerar tillsammans för gemensamma intressen. Inom det civila samhället verkar bl.a. ideella föreningar, stiftelser och registrerade trossamfund, men även nätverk, upprop och andra aktörer. Civilsamhället har en viktig roll för att skapa sammanhållning och gemenskap och som en röst för olika grupper.

1146

Under

pandemin har civilsamhället på olika sätt arbetat för att minska de negativa konsekvenserna av bl.a. den sociala isoleringen.

Pandemin har i stor utsträckning även påverkat civilsamhällets förutsättningar och verksamheter. Många ideella föreningar har drabbats av inställd verksamhet, minskade intäkter och oro för fram-

1144 Socialstyrelsen (2021), Statistik om ekonomiskt bistånd 2020. Se även Socialstyrelsen,

Utvecklingen av ekonomiskt bistånd i spåren av covid-19, den 24 september 2020, Utvecklingen av ekonomiskt bistånd i spåren av covid-19 – faktablad 2, den 5 november 2020, och Utvecklingen av ekonomiskt bistånd i spåren av covid-19 – faktablad 3, den 25 februari 2021.

1145 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), Under rådande omständigheter. Konse-

kvenser av covid-19 för socialtjänstens individ- och familjeomsorg, rapport 2021:1.

1146 Jfr. prop. 2009/10:55 s. 1 och 21 f.

tiden.

Av en undersökning som Myndigheten för ungdoms- och

civilsamhällesfrågor (MUCF) har gjort framgår att de flesta organisationer har tvingats ställa in delar av sin verksamhet på grund av pandemin och många har ställt om verksamheten. Många verksamheter har exempelvis digitaliserats. Den snabba förändringen har inneburit utmaningar, men också ökade möjligheter till deltagande i olika delar av landet.

1148

Organisationen IOGT-NTO har uppgett att många larmar om ett ökat tryck hos ideella aktörer och organisationerna Forum, Giva och Famna har tillsammans i en rapport pekat på att de ekonomiska konsekvenserna av krisen kan bli förödande för civilsamhället i en tid då dessa sektorer behövs som mest.

1149

Den 2 april 2020 beslutade regeringen att ge Nationellt organ för dialog och samråd mellan regeringen och det civila samhället (NOD) i uppgift att bistå i samordning av civilsamhällets insatser med anledning av det nya coronaviruset. NOD skulle bl.a. ta fram en lägesrapport varje vecka över civilsamhällets behov och initiativ. NOD skulle också ge stöd i dialog och samverkan mellan civilsamhället, Regeringskansliet och statliga myndigheter, i frågor som behöver lösas med anledning av coronavirusets spridning.

Den 9 april 2020 beslutade regeringen att ge MUCF i uppdrag att sammanställa och sprida nödvändig information till organisationer inom civilsamhället i den uppkomna krissituationen.

Flera statliga stöd har avsatts till civilsamhället för att mildra de ekonomiska konsekvenserna samt för att möjliggöra en utökning av civilsamhällets stödverksamhet. Sammanlagt har stöden till civilsamhället uppgått till ca 4,4 miljarder kronor (per den 30 augusti 2021). Idrott är det område som har fått mest stöd, sammanlagt ca 3,4 miljarder. Därefter följer stöd, uttryckt i miljoner kronor, till arbete med socialt särskilt utsatta med (sammanlagt 200), till arbete med barn i utsatta situationer och till arbete med våldsutsatta kvinnor, barn och hbtq-personer och mot våld i nära relationer (ca 165 vardera), till allmänna samlingslokaler (125), till arbete mot ofrivillig ensamhet bland äldre (50), till Svenska kyrkan (50) och andra tros-

1147 Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor (2020), En mångfald av villkor och

förutsättningar. Fördjupad uppföljning av det civila samhällets villkor.

1148 Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor (2020), Coronakrisens konsekvenser

för det civila samhället. Lägesbild oktober 2020.

1149 IOGT-NTO, Utsatta grupper extra utsatta under coronakrisen. En rapport från IOGT-

NTO, och Forum, Giva och Famna (2020), Så drabbas civilsamhället av coronakrisen.

samfund (50) och till pensionärsorganisationer (15). Utöver dessa stöd finns ytterligare stöd relaterade till pandemin som i olika delar gått till civilsamhället, t.ex. har regeringen tilldelat kulturområdet krisstöd under 2020–2021 som även kunnat sökas av aktörer inom det civila samhället när de uppfyllt villkoren för stödgivningen. Även flera av regeringens stödåtgärder för företag och arbetsgivare kan komma civilsamhällets organisationer till del.

1150

15.3. Barn och unga

Hatar plugga på distans, bara sitta framför dator, inte träffa någon under hela dagen, föräldrar kan inte jobba hemma så jag är ensam hemma. Går el-energi program och alla tekniska ämnen försvann. Favorit lärare sjukskriven med Covid. (16-åring)

Jag tror att många ungdomar är besvikna och förvirrade på råden och restriktionerna som har tagits. Många i gymnasiet känner sig felbehandlade då de har fått ta väldigt stort ansvar och fått offra mycket jämfört med andra i samhället. När shoppingcentrumen och grundskolorna till exempel fortsätter som vanligt och gymnasieeleverna är tvungna att vara hemma och studenten i princip blir inställd är det svårt att förstå regeringen och folkhälsomyndighetens m.m. beslut. (18-åring)

[Är orolig över a]tt någon ska dö. Att jag inte kan se corona för att de är pyttesmå. (4-åring)

Vi är mycket mer med familjen, mina föräldrar jobbar hemma så vi kan äta frukost och middag tillsammans. Det brukar vi nästan aldrig göra eftersom dom kommer hem sent på kvällarna och åker tidigt på morgonen. (13-åring)

Jag är jätteorolig för att någon i min närhet ska bli allvarligt sjuk, dö eller få stora ekonomiska förluster. (…) Ångesten blir starkare och starkare och jag gråter flera gånger varje dag. (17-åring)1151

Tydliga konsekvenser även för barn och unga

Sett till endast antalet intensivvårdade och avlidna till följd av covid-19 har barn och unga klarat sig bättre jämfört med övriga delar

1150 Kulturdepartementet, enheten för civila samhället och nationella minoriteter, Stöd som av-

satts till civilsamhället med anledning av covid-19-pandemin, den 30 augusti 2021.

1151 Citaten är hämtade från A. Sarkadi m.fl. (2020), Barn och ungas röster om corona. En un-

dersökning med barn och unga 4–18 år om coronapandemin våren 2020, Uppsala Universitet.

av befolkningen. Men den omfattande samhällskrisen som pandemin orsakat har fått betydande konsekvenser även för dem.

I en studie där barn och unga 4–18 år gett sin syn på pandemin våren 2020 framkom att barn påverkats tydligt och att oro för sjukdom och död varit mycket vanligt i alla åldrar. Något som nämndes ofta i svaren var bl.a. en förändrad fritid, mindre tid med kompisar och inställda aktiviteter. Vardagen och studierna hade påverkats tydligast för gymnasiestudenterna som fått ta ett stort eget ansvar för att strukturera sin vardag och bedriva sina studier.

1152

(Vilka konse-

kvenser fjärr- och distansundervisningen fått för barn och unga behandlas i kapitel 17.) Det finns studier som tyder på att unga vuxna har haft högre nivåer av psykisk ohälsa än äldre under pandemin.

1153

Barnens rätt i samhället (Bris) har också rapporterat om att olika aspekter av psykisk ohälsa, såsom ångest, nedstämdhet och ätstörningar, ökat kraftigt i barns samtal till Bris under 2020.

1154

(Se vidare

avsnitt 15.6 angående psykisk ohälsa och avsnitt 12.4 om vårdkonsumtionen inom den psykiatriska vården under pandemin.)

MUCF anser att ungas psykiska hälsa är en fortsatt stor utmaning, men att det är svårt att bedöma pandemins effekter på den. Den nedåtgående trend av nya fall av depressioner och ångestsyndrom som man kunnat se generellt de senaste åren verkar under pandemin ha fortsatt och i en snabbare takt än tidigare. Bland barn och unga vuxna 18–24 år blir minskningen tydlig eftersom det för dessa grupper snarare fanns en uppåtgående eller stillastående trend av nya fall före pandemin. Socialstyrelsen bedömer att minskningen i antalet nya fall kan bero på att personer i mindre utsträckning har sökt vård under pandemin. Det kan också bero på att hälso- och sjukvården kan ha ställt färre diagnoser på grund av att möjligheterna till en helhetsbedömning av en ny patient begränsas i de fall kontakten enbart sker digitalt eller via telefon.

1155

Pandemin synes även ha fått vissa konsekvenser för barns fysiska hälsa. Bland annat har en ökning i barnfetma noterats vid 3-, 4- och

1152 A. Sarkadi m.fl. (2020), Barn och ungas röster om corona. En undersökning med barn och

unga 4–18 år om coronapandemin våren 2020, Uppsala Universitet.

1153 L.M. McCracken m.fl. (2020), Psychological impact of COVID-19 in the Swedish

population: Depression, anxiety, and insomnia and their associations to risk and vulnerability factors, European Psychiatry.

1154 Bris (2021), Årsrapport 2020. Första året med pandemin. Om barns mående och utsatthet, rapport 2021:1. 1155 Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor (2021), Goda levnadsvillkor för

många, men inte för alla. Ung idag 2021, och Socialstyrelsen (2020), Psykiatriska tillstånd och psykofarmaka under coronapandemin.

5-årskontrollerna, vilket också bekräftas från data från barnfetmaregistret. Riskfaktorer för barnfetma är låg socioekonomisk status, utrikesfödda föräldrar samt splittrad familjebildning. Isolering och neddragning av förskoleverksamhet är sannolika faktorer för denna ökning. Man har även sett en ökning av akutsnitt och andel med dödfödda bland mödrar födda utanför Sverige och de med låg utbildningsnivå.

1156

Se även avsnitt 12.5.

Redan utsatta riskerar drabbas hårdast

Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering (IFAU) har belyst möjliga konsekvenser av pandemin för barn och unga i dag och på lite längre sikt. IFAU anser att det är rimligt att anta att pandemin kan ha lett till stora påfrestningar för många familjer till följd av ökad oro för smitta, arbetssituationen, hemarbete, behov att hålla barn hemma samt ett begränsat socialt umgänge. Det finns enligt institutet flera tecken som tyder på just detta, bl.a. hänvisas till uppgifter från Bris och Unizon, samtidigt som tillgänglig statistik inte tydde på att pandemin lett till dramatiskt ökad oro och utsatthet i barnfamiljer. IFAU utesluter dock inte att det kan finns ett växande mörkertal i rapporterad psykisk ohälsa, våld i nära relationer och annan utsatthet samt fördröjda effekter av pandemin hos barnfamiljer. Det betonas också att det kan finnas en stor variation mellan familjer och att det finns anledning att tro att pandemin innebär en risk för ökad ojämlikhet i barns uppväxtförhållanden.

1157

Även i länsstyrelsernas lägesrapportering varnades för att redan utsatta familjer blivit ännu mer utsatta under pandemin.

1158

Vidare

har bl.a. Socialstyrelsen hos socialtjänsten i kommunerna sett en oro inför framtiden angående vilken påverkan de strukturella effekterna kan få för barn på längre sikt.

1159

Bris har konstaterat att restriktionerna lett till att många barns tillgång till skyddsfaktorer såsom trygga sociala sammanhang och sociala relationer med jämnåriga och med trygga vuxna utanför hem-

1156 Anders Ekbom, underlagsrapport (2021), Uppskjuten och inställd vård under pandemin. 1157 Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering (2021), Barn och unga

under coronapandemin. Lärdomar från forskning om uppväxtmiljö, skolgång, utbildning och arbetsmarknadsinträde, rapport 2021:2.

1158 Länsstyrelsen i Hallands län, Rapportering avseende uppdrag ”Lägesbilder och åtgärder i

kommunerna för att förebygga social problematik och utsatthet med anledning av covid-19”,

den 3 juli 2020. 1159 Socialstyrelsen (2021), Effekter av covid-19 på anmälningar gällande barn till socialtjänsten.

met begränsats samtidigt som riskfaktorerna för utsatthet ökat. Under 2020 noterade Bris särskilt stora ökningar inom vissa samtalskategorier som ångest, nedstämdhet, familjekonflikter, samtal om samhällets stödinstanser samt samtal om psykiskt och fysiskt våld. Bris bedömer att dessa har en koppling till de förändringar som skett under året, medan den totala ökningen av barns samtal på 16 procent delvis kan förstås som en effekt av ett uppdämt behov som Bris genom ökad kapacitet har kunnat svara upp mot. Samtal om familjekonflikter har varit fler än någonsin. Barn har beskrivit hur vuxnas mående försämrats till följd av pandemin, framför allt barn vars förälder redan led av psykisk ohälsa. Samtalen till Bris indikerar även att våld mot barn kan ha ökat under pandemin.

1160

Se vidare av-

snitt 15.8 angående våld i nära relationer och hedersrelaterat våld. Även Rädda Barnen ger uttryck för att det är de barn som redan befinner sig i utsatta situationer som drabbas hårdast.

1161

Orosanmälningar

Av länsstyrelsernas lägesrapportering från juli 2020 framgick att alla län på ett eller annat sätt hade rapporterat om orosanmälningar men att antalet skiljde sig åt i olika kommuner och län. Flertalet hade dock sett en ökning under pandemin, även om det i vissa fall fanns en osäkerhet om anmälningarna hade koppling till pandemin. Tjej- och kvinnojourer hade i vissa fall fått en ökad belastning. Man hade inte sett något tydligt geografiskt mönster och vid uppföljningen i oktober kunde man inte heller se någon entydig bild av om antalet orosanmälningar förändrats jämfört med i juni. Flera län hade rapporterat om skolfrånvaro. Man hade generellt sett en högre frånvaro i början av pandemin men en ökande närvaro efter några veckor. Frånvaron skiljde sig mellan olika grupper. I den uppföljande rapporteringen från oktober 2020 såg man dock att frånvaron i för- och grundskola återigen började öka.

1162

1160 Bris (2020), Årsrapport 2020. Första året med pandemin. Om barns mående och utsatthet, rapport 2021:1. 1161 Rädda Barnen (2021), 1 år med pandemi – konsekvenser för barn och framtida risker. 1162 Länsstyrelsen i Hallands län, Rapportering avseende uppdrag ”Lägesbilder och åtgärder i

kommunerna för att förebygga social problematik och utsatthet med anledning av covid-19”, den

3 juli 2020, och Rapportering 2 avseende uppdrag ”Lägesbilder och åtgärder i kommunerna för

att förebygga social problematik och utsatthet med anledning av covid-19”, den 28 oktober 2020.

Det framkom i flertalet av de länsvisa rapporteringarna att pandemin försvårat socialtjänstens arbete med utsatta familjer, i vissa fall hade svårigheten att göra hembesök i samband med orosanmälningar lett till att upptäckt av missförhållanden i familjer tagit längre tid. Vidare hade rädsla för covid-19 i familjehem försvårat placering av barn. Av samma anledning hade föräldrar tackat nej till kontaktfamiljer och kontaktfamiljer till nya uppdrag. I länsstyrelsernas lägesrapport uttrycktes också en oro över att de synliga effekterna av konsekvenserna av covid-19 kan komma att dröja och att det tar lång tid innan de påverkar socialtjänstens verksamhet.

1163

Enligt Socialstyrelsen ökade orosanmälningarna med ca fem procent i de i studien medverkande kommunerna (56 kommuner och stadsdelar) under de undersökta perioderna (maj och september) 2020 jämfört med 2019, men det fanns stora lokala variationer och socialtjänsten såg generellt andra orsaker bakom ökningen än sådant som hade direkt koppling till pandemin. En ny typ av anmälningar som däremot ansågs ha koppling till pandemin var anmälningar om skolfrånvaro som inkom under våren 2020.

1164

Konsekvenser för verksamhet inom individ- och familjeomsorgen

Socialtjänsten har enligt Socialstyrelsen kunnat upprätthålla arbetet med att ta emot anmälningar, göra förhandsbedömningar och fatta beslut om utredning under pandemin, men det finns stora variationer i vilken utsträckning kommunerna har ställt om och förändrat sitt arbetssätt.

1165

Denna bild bekräftas även av Vård- och om-

sorgsanalys vars sammantagna bedömning är att konsekvenserna fram till hösten 2020 blivit mindre än befarat vad gäller verksamhetspåverkan och behoven av stöd. Enligt myndigheten finns det dock en oro för ökade mörkertal och minskat stödsökande.

1166

Från de intervjuer Vård- och omsorgsanalys gjort och de lägesrapporter den haft drar myndigheten slutsatsen att högprioriterade och akuta verksamheter inom individ- och familjeomsorgen har

1163 Länsstyrelsen i Hallands län, Rapportering 2 avseende uppdrag ”Lägesbilder och åtgärder i

kommunerna för att förebygga social problematik och utsatthet med anledning av covid-19”, den

28 oktober 2020. 1164 Socialstyrelsen (2021), Effekter av covid-19 på anmälningar gällande barn till socialtjänsten. 1165 Socialstyrelsen (2021), Effekter av covid-19 på anmälningar gällande barn till socialtjänsten. 1166 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), Under rådande omständigheter. Konse-

kvenser av covid-19 för socialtjänstens individ- och familjeomsorg, rapport 2021:1.

kunnat fortgå under pandemin utan allvarlig påverkan – exempelvis skyddsbedömningar, boendeverksamheter, socialjour, akuta omhändertaganden och placeringar samt utbetalningar av ekonomiskt bistånd. I övrigt ser myndigheten en variation mellan kommunerna, när det gäller både hur man arbetat och vad man har genomfört respektive inte genomfört. Det underlag Vård- och omsorgsanalys haft tillgång till tyder enligt myndigheten inte på att det skett någon allvarlig påverkan på kvaliteten eller tillgängligheten inom den sociala barn- och ungdomsvården. Myndigheten hänvisar även till IVO:s granskning där man i juni 2020 granskade 39 kommuner och stadsdelar i Stockholm och på Gotland utan att notera några allvarliga brister i arbetet inom den sociala barn- och ungdomsvården.

1167

Ungas inträde på arbetsmarknaden

Ungdomsarbetslösheten steg kraftigt efter krisens start och det är fler unga i dag som varken arbetar eller studerar jämfört med tidigare. Att krisen slår hårt mot branscher där unga ofta påbörjar sina karriärer, t.ex. hotell och restaurang och delar av detaljhandeln, indikerar enligt IFAU att krisen kan öka svårigheter för unga att etablera sig på arbetsmarknaden. Unga som kommer ut på arbetsmarknaden i samband med ekonomiska kriser påverkas ofta negativt även på sikt. Det finns enligt IFAU starkt stöd i forskningen för att unga som lämnar högskola och universitet under en lågkonjunktur har en svagare ställning på arbetsmarknaden än unga som kommer ut då konjunkturen är starkare, även på längre sikt. De negativa effekterna kan kvarstå i upp till 10 år, eller mer. IFAU pekar på att tidigare forskning visar att även unga som saknar eftergymnasial utbildning påverkas negativt av ekonomiska nedgångar. Enligt IFAU finns det starka skäl att tro att krisen kommer att skapa svårigheter för unga på arbetsmarknaden i Sverige under en lång tid framöver.

1168

Även MUCF anser att arbetsmarknaden för unga har påverkats särskilt kraftigt av pandemin. MUCF hänvisar till Arbetsförmedlingen som bedömer att det finns en risk att ungas inträde på arbets-

1167 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), Under rådande omständigheter. Konse-

kvenser av covid-19 för socialtjänstens individ- och familjeomsorg, rapport 2021:1, och uppgifter

hämtade från IVO:s webbplats (besökt den 16 juli 2020). 1168 Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering (2021), Barn och unga

under coronapandemin. Lärdomar från forskning om uppväxtmiljö, skolgång, utbildning och arbetsmarknadsinträde, rapport 2021:2.

marknaden både försenas och försvåras, eftersom efterfrågan på arbetskraft dämpats inom många branscher där ingångsjobb är vanliga samtidigt som det pågår en strukturomvandling på arbetsmarknaden där vissa jobb, exempelvis inom handeln, inte förväntas komma tillbaka i samma utsträckning efter krisen. Situationen uppges också vara särskilt svår för de unga som redan innan stod längre från arbetsmarknaden, så som unga utan en fullständig gymnasieutbildning eller unga med funktionsnedsättningar och det finns risk för att de kommer att påverkas under lång tid framöver. Under de kommande åren väntas antalet arbetslösa som saknar gymnasieutbildning öka till den högsta nivån någonsin.

1169

I fråga om ekonomisk utsatthet hos unga hade man fram till hösten 2020 inte sett någon ökning med tydlig koppling till pandemin i andelen eller antalet unga vuxna som behöver ekonomiskt bistånd för att klara sin försörjning.

1170

MUCF bedömer dock mot bakgrund

av att många unga har drabbats av arbetslöshet, som är den vanligaste orsaken till att en person uppbär ekonomiskt bistånd, att det är troligt att en större andel kommer att vara i behov av sådant stöd. Andelen som får ekonomiskt bistånd är betydligt högre bland unga födda utrikes än bland unga födda inrikes. Mot bakgrund av deras redan utsatta situation och pandemins stora konsekvenser på ungas arbetsmarknad ser myndigheten en tydlig risk för att de kommer drabbas särskilt hårt ekonomiskt under den kommande tiden.

1171

Fritidsaktiviteter

Bris har i sin årsrapport för 2020 uppgett att barn beskrivit hur avsaknaden av distraktioner och social samvaro lett till att det dåliga måendet tagit större plats och att tidigare psykisk ohälsa gjort sig påmind. I en Sifo-undersökning i maj 2020 uppgav drygt vart fjärde barn i åldern 8–18 år att de rört på sig mindre under pandemin jämfört med vad de hade gjort tidigare. Bland äldre barn, 16–18 år, var det nära hälften som uppgav att de rörde på sig mindre jämfört med

1169 Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor (2021), Goda levnadsvillkor för

många, men inte för alla. Ung idag 2021, och Arbetsförmedlingen (2020), Arbetsmarknadsutsikterna hösten 2020. Utvecklingen på arbetsmarknaden 2020–2022, analys 2020:12.

1170 Socialstyrelsen (2020), Utvecklingen av ekonomiskt bistånd i spåren av covid-19, som är ett faktablad baserat på månadsstatistiken för ekonomiskt bistånd. 1171 Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor (2021), Goda levnadsvillkor för

många, men inte för alla. Ung idag 2021.

tidigare. Framför allt barn som uppgav att de var oroliga på grund av pandemin rörde sig mindre jämfört med barn som var oroliga i låg utsträckning.

1172

Att färre unga rört på sig under pandemin är något som även Riksidrottsförbundet har noterat. Förbundet såg en nedgång med 8 procent i LOK-stöd (som är ett statligt lokalt aktivitetsstöd till idrottsföreningar som delas ut av Riksidrottsförbundet) under första halvåret 2020. Under hösten 2020 såg man en minskning av aktiviteter på 14 procent. Enligt Riksidrottsförbundet ökar minskningen för varje åldersgrupp, från 7 år och uppåt. För personer med funktionsnedsättning över 25 år hade deltagartillfällena gått ned med 44 procent.

1173

Enligt MUCF har pandemin påverkat många ungas möjligheter att ta del av aktiviteter på fritiden, både inom idrott, kultur och andra former av mötesplatser. Viss verksamhet har kunnat genomföras i nya former, medan annan påverkats kraftigare. När verksamheter har ställt om till digitala lösningar har det inneburit att exempelvis unga som lever i socioekonomiskt utsatta områden och unga som har funktionsnedsättningar har haft svårare att delta. Även i fråga om möjligheten till fritidsaktiviteter har alltså resurssvaga unga, enligt MUCF, drabbats hårdast. Pandemin har också begränsat möjligheterna för unga att mötas, vilket förändrat förutsättningarna att bedriva påverkansarbete och demokratiska processer. Antalet arrangemang i ungdomsorganisationer har exempelvis minskat vilket påverkat möjligheten till dialog.

1174

15.4. Äldre

Få fysiska kontakter. Saknar barn och barnbarn, att få vara nära dem, kramas, prata och skratta. (82-årig kvinna)

1172 Bris (2021), Årsrapport 2020. Första året med pandemin. Om barns mående och utsatthet, rapport 2021:1. 1173 Uppgifter hämtade från Riksidrottsförbundets webbplats (besökt den 16 mars 2021). 1174 Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor (2021), Goda levnadsvillkor för

många, men inte för alla. Ung idag 2021.

Man undrar om man vågar gå till vårdcentralen. De flesta klarar inte videosamtal. Tolk på telefon fungerar inte heller. (Företrädare för Syriska Riksförbundet)1175

Om man gör ett tankeexperiment att regeringen skulle sagt att alla 34–48-åringar skulle hållas totalisolerade från sin familj i sex månader, skulle alla inse hur vansinnigt det är. (Anhörig till boende på äldreboende)1176

Jag är ju jätterädd för att få det här för att jag vet inte hur sjuk jag skulle bli, om jag skulle klara det. (Kvinna 70 år och äldre)

Men jag tycker att jag gör det ändå [tar mitt ansvar], för jag är jättejätteförsiktig. Jag jobbar och har visir. Och jag sprayar och jag desinficerar och jag byter hårkappa för varje kund. Så jag försöker verkligen… Jag vill ju så jättegärna jobba. (Kvinna 70 år och äldre)

Jag hittar ju ingen glädje nu. (Man 70 år och äldre)

Jag är en ung, eller stark 70-plussare. Jag har kört egen bil, jag brukar göra alla mina saker, jag har alltid klarat mig själv. Inte bara det, att jag klarar mig själv, utan jag har varit en tillgång för andra, och hjälpt dom. (Man 70 år och äldre)1177

Oro för covid-19 och att inte få vård

I Folkhälsomyndighetens enkätundersökning Hälsorapport framkom i maj 2020 att det fanns en oro i befolkningen för att inte få vård under pandemin och att det främst var personer i åldern 70–84 år som var oroliga. I denna åldersgrupp angav 60 procent att de kände sig lite eller mycket oroliga. Hög ålder och belastning inom vården angavs som orsaker till oro. Bland dessa personer var andelen som inte sökte vård trots behov 32 procent (jämfört med 20 procent i åldersgruppen 16–84 år). 1178 (Se vidare avsnitt 12.1 angående patienter som avstått från att söka vård under pandemin.)

1175 Citaten hämtade från Folkhälsomyndigheten (2020), Konsekvenser för personer 70 år och

äldre av smittskyddsåtgärder för covid-19, Bilaga 2 a Psykiska och fysiska konsekvenser av pandemin och sätt att minska dem till rapporten.

1176 Citatet hämtat från PROpensionären, Hård kritik mot isoleringen av äldre, nr. 7 2020. 1177 Citaten hämtade från Region Gävleborg (2020), Äldres vardagsliv under Coronapandemin

en intervjustudie i Gävleborg, FoU rapport 2020:5.

1178 Folkhälsomyndigheten (2021), Oro för att inte få vård under covid-19-pandemin – särskilt

bland äldre, och uppgifter inhämtade från Folkhälsomyndigheten den 10 september 2021.

I november 2020 svarade 87 procent i åldersgruppen 70–84 år att de var lite eller mycket oroliga för att bli allvarligt sjuka. I maj 2021 hade siffran sjunkit till 63 procent.

1179

Bland dessa personer uppgav

21 procent i november 2020 att de undvikit att söka vård och i maj 2021 var andelen 18 procent (jämfört med 17 procent i åldersgruppen 16–84 år).

1180

Rekommendationen om social isolering har inverkat negativ på hälsan

Folkhälsomyndigheten publicerade i oktober 2020 en rapport där myndigheten bedömde konsekvenserna av rekommendationen om att personer 70 år och äldre skulle begränsa sina sociala kontakter. Myndighetens analyser tydde på att rekommendationen varit betydelsefull genom att minska antalet fall av allvarlig sjukdom och död i covid-19, men att den också lett till sämre psykisk hälsa för vissa grupper och även riskerade att påverka den fysiska hälsan. De som redan är socialt, ekonomiskt och hälsomässigt utsatta tycks enligt myndigheten ha en större risk för negativa konsekvenser (både psykiskt och fysiskt), vilket i sig kan leda till ökad ojämlikhet, samtidigt som de personerna är svårare att nå med förebyggande arbete.

De intresseorganisationer som Folkhälsomyndigheten fått återkoppling från pekar på att det digitala utanförskapet har blivit tydligare och slagit hårdare mot gruppen eftersom man inte kunnat träffas fysiskt. Enligt PRO, som är en riksorganisation för pensionärer, är det bara drygt 50 procent av deras medlemmar som använder internet några gånger i veckan. Det digitala utanförskapet gäller inte minst utrikesfödda. Samråd med flera pensionärsorganisationer visar också att många i gruppen varit frustrerade och känt sig särbehandlade på ett stigmatiserande sätt.

Organisationen Minds stödlinje för äldre har rapporterat att de fått fler samtal från människor som uttrycker att de inte tycker sig ha något att leva för längre.

1181

1179 Uppgifter hämtade från Folkhälsomyndighetens webbplats (besökt den 7 augusti 2021). 1180 Uppgifter inhämtade från Folkhälsomyndigheten den 10 september 2021. 1181 Folkhälsomyndigheten (2020), Konsekvenser för personer 70 år och äldre av smittskyddsåt-

gärder mot covid-19.

Ensamhet, levnadsvanor och hälsa

I en svensk studie där äldres (65–71 år) välmående undersökts fann man att självrapporterad livstillfredsställelse och upplevd ensamhet inte hade förändrats under den första vågen av pandemin jämfört med föregående år. Däremot hade självskattad hälsa och finansiell tillfredsställelse ökat.

1182

Enligt Folkhälsomyndigheten går det dock

ännu inte att av forskningen dra några klara slutsatser om hur pandemin och smittskyddsåtgärderna påverkat ensamhet, levnadsvanor och hälsa i gruppen 70 år och äldre. Myndigheten pekar på att det behövs fortsatt arbete med att ta fram och sammanställa kunskap om äldre personers hälsa och levnadsvanor under och efter pandemin.

1183

Det finns dock indikationer på att bl.a. ensamhet bland äldre har ökat. Uppgifter från exempelvis organisationen Mind och Norra Stockholms psykiatri

1184

och Stiftelsen Stockholms läns Äldrecen-

trum

1185

talar för det.

Erfarenheter från civilsamhällets organisationer

SPF Seniorerna, som är en medlemsorganisation för pensionärer, har uppgett att de har ställt om sin verksamhet under pandemin och att deras aktiviteter har pågått kontinuerligt. De upplever dock att seniorerna haft en oerhört tung tid och att många fortfarande har det. Det finns enligt organisationen en grupp som inte har råd med digitala verktyg som är mycket ensamma. De ser en stor psykisk ohälsa och ensamhet och att livet för många har vänts upp och ned helt. Många har upplevt frustration över de motstridiga budskap som organisationen anser har förmedlats och många missförstod myndigheterna helt och trodde att de inte kunde gå utomhus. SPF Seniorerna, som vänder sig mot användningen av uttrycket ”70-plus”, framhåller att detta är en grupp där det finns stora skillnader i funktionsförmåga och aktivitet, där många är aktiva, arbetar, har företag eller studerar. Organisationen vittnar även om att många kommuner

1182 M. Kivi m.fl. (2021), Up and About: Older adults' well-being during the COVID-19

pandemic in a Swedish longitudinal study, The Journals of Gerontology Series B.

1183 Folkhälsomyndigheten (2021), Ensamhet och hälsa under covid-19-pandemin hos personer

över 70 år. En kartläggande litteraturöversikt.

1184 Folkhälsomyndigheten (2020), Konsekvenser för personer 70 år och äldre av smittskyddsåt-

gärder mot covid-19.

1185 Å. von Berens m.fl. (2021), Livet under första vågen. Vardagen under coronapandemin för

personer 70 år och äldre i Stockholm, Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, rapport 2021:2.

och regioner lagt ned sina verksamheter med pensionärsråd under pandemin, vilket signalerar att gruppen inte är viktig.

1186

PRO har genom sin organisation tidigt haft information om vad som hände ute i de olika regionerna och kommunerna och hur medlemmarna mådde. Framför allt kommuner, men även regioner, har inte tagit till vara den kompetens, de erfarenheter och de kunskaper som de och de äldre har. Liksom SPF Seniorerna är PRO kritisk till att de flesta kommunala pensionärsråd, som finns i nästan alla kommuner, ställt in sina möten.

Många av de olika aktiviteter som PRO anordnar upphörde när pandemin kom, men även de har anpassat och fortsatt med vissa aktiviteter. PRO vittnar om att omställningen har varit påfrestande för många då verksamheten och aktiviteterna fyller en viktig funktion och förebygger ohälsa. De känner en oro för vad isoleringen för med sig och de ser att män är mer utsatta när det gäller att motverka bristen på sociala kontakter.

1187

De särskilda rekommendationerna till personer över 70 år och andra riskgrupper gjorde att många personer behövde hjälp att handla och utföra andra ärenden. MSB och Svenska Civilförsvarsförbundet ingick därför en överenskommelse den 24 mars 2020 om att Frivilliga resursgruppen (FRG), som finns i mer än hälften av Sveriges kommuner, skulle stödja kommunerna att bistå äldre personer och andra ur riskgrupper med exempelvis matinköp och andra tjänster.

1188

Samma dag slöt MSB, SKR och några av de största civilsam-

hällesorganisationerna (Svenska Röda Korset, Svenska kyrkan, Riksidrottsförbundet, Rädda Barnen och Sveriges Stadsmissioner) en överenskommelse om att ge stöd till kommunerna för att leverera mat och mediciner till äldre personer i riskgrupp. Detta omfattade i första hand kommuner som inte har en FRG.

1189

Tusentals

volontärer engagerade sig och under perioden mars–oktober 2020 genomfördes ca 30 000 mat- och medicinleveranser till människor i riskgrupper.

1190

Även kyrkorna i Sverige har varit tvungna att ställa in delar av verksamheten och gudstjänster har blivit digitala. Många kyrkor ar-

1186 Uppgifter lämnade av SPF Seniorerna vid möte med sekretariatet den 4 maj 2021. 1187 Uppgifter lämnade av PRO vid möte med sekretariatet den 28 maj 2021. 1188 MSB:s ärendenummer 2020–04676, den 24 mars 2020. 1189 MSB:s ärendenummer 2020–04672, den 24 mars 2020. 1190 Röda Korset (2020), Tillsammans i coronakrisen, och uppgifter hämtade från MSB:s webbplats (besökt den 22 april 2021

)

.

betar för att aktivt bryta ensamhet och erbjuder vanligtvis olika aktiviteter, exempelvis öppna kaféer, körer och dagträffar. Inställda aktiviteter har drabbat alla kyrkans besökare men framför allt har det drabbat de äldre.

1191

15.5. Personer med funktionsnedsättning

Coronapandemin vänt upp och ner på allt som gjorde att livet funkade. Min psykiska hälsa är i botten. Mina rutiner har upplösts. Det som jag har gjort för att återhämta mig tidigare kan jag inte längre göra. Jag överväger starkt att hoppa av skolan eller sjukskriva mig.

Belastningen på oss föräldrar har ökat enormt, när vi på grund av smittorisken måste avstå insatser som korttidstillsyn, korttidsvistelse, avlösarservice, ledsagning och skolskjuts. Vårt barn behöver ständigt en vuxens närvaro och insatser, för att klara av våra arbeten måste vi jobba kvällar och nätter.

Mitt barn har autism och hennes spontana kommentar kring hur covid-19 påverkade skolan var ”Mamma det här är superbra, när många är borta från skolan är det mycket lättare att vara där”.

Mitt barn är i riskgrupp och har svårt att förstå avstånd, hygien och blir också rädd för alla munskydd/visir etc. Så det som inte är akut går bort för oss.1192

Många sociala borden och måsten har försvunnit och jag behöver inte känna mig konstig om jag avböjer. Jag känner mig mer jämställd nu.

Så mycket svårare att styra upp och stödja barnen. Det kräver så mkt mer närvaro att få ungdomar att fungera när de inte har sina rutiner och stöd från skolan. På riktigt tror jag många av oss föräldrar går sönder snart och många undrar nog hur sommarlovet ska bli när våra barn redan inte mår bra.1193

1191 K. Hansson, ”Inställt tillsvidare” – Diakonernas arbete att hitta nya vägar ut under covid-

19-pandemin, Socialmedicinsk tidskrift 1/2021.

1192 Citaten hämtade från Myndigheten för delaktighet (2021), Konsekvenser av pandemin för

barn och unga med funktionsnedsättning. Sammanställning av resultat från enkätundersökningar till unga mellan 16–24 år med funktionsnedsättning respektive till föräldrar med barn med funktionsnedsättning.

1193 Citaten hämtade från Riksförbundet Attention (2021), ”Det mesta har ställts in” – Hur

Covid-pandemin påverkat personer med NPF och deras anhöriga.

Tidiga signaler om försämrat läge

Många personer med funktionsnedsättning har multidiagnoser och flera tillhör även riskgrupperna för allvarligt sjukdomsförlopp vid covid-19. Jämfört med övriga befolkningen upplever personer med funktionsnedsättning i vanliga fall i högre grad att de är ensamma och saknar familj och nära vänner. Andelen ensamhushåll är större bland personer med funktionsnedsättning än i befolkningen i stort.

Bland personer med intellektuell funktionsnedsättning eller

autism är även den psykiska ohälsan högre än i den övriga befolkningen.

1195

Att pandemin skulle bli kännbar för denna grupp, som

ofta har en sämre hälsa och sämre förutsättningar att vara delaktig i samhället, framstår därför inte som förvånande. (Angående risken för personer med funktionsnedsättning att drabbas av allvarlig covid-19 och att avlida i sjukdomen, se avsnitt 13.5 och 13.6.)

Redan tidigt under pandemin kom signaler från kommuner om att måendet hos personer med funktionsnedsättning försämrats. I länsstyrelsernas lägesbild från juli 2020 rapporterade vissa län om att problematik uppstått för personer med funktionsnedsättning till följd av att vissa dagliga verksamheter ställts in, att tillgängligheten generellt försämrats, att möjligheter till kollektivtrafik i viss mån försämrats och att coronarelaterad information inte i tillräckligt hög grad anpassats till målgruppen.

1196

Uteblivna och uppskjutna insatser

Majoriteten av landets kommuner genomförde förändringar i insatser under 2020 till personer med funktionsnedsättning till följd av covid-19. I december 2020 pågick förändringarna fortfarande i omkring 75 procent av kommunerna. Det inrapporterades också en väsentlig ökning av ej verkställda beslut enligt SoL och LSS och daglig verksamhet enligt LSS var den insats som påverkats mest.

1197

Vi

1194 Myndigheten för delaktighet (2021), Uppföljning av funktionshinderpolitiken 2020 – del II.

Statistik om förutsättningar och levnadsvillkor för personer med funktionsnedsättning, 2021:8.

1195 Socialstyrelsen (2021), Insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning. Lägesrapport

2021.

1196 Länsstyrelsen i Hallands län, Rapportering avseende uppdrag ”Lägesbilder och åtgärder i

kommunerna för att förebygga social problematik och utsatthet med anledning av covid-19”, den

3 juli 2020. 1197 Socialstyrelsen (2021), Insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning. Lägesrapport

2021.

behandlar uteblivna och uppskjutna insatser mer ingående i kapitel 16.

Även insatsen personlig assistans har enligt Socialstyrelsen påverkats på olika sätt under pandemin, bl.a. till följd av sjukdom hos personliga assistenter och nedstängda dagliga verksamheter vilket lett till behov av utökad assistans.

1198

Funktionsrätt Sverige, som är en

samarbetsorganisation för medlemmar som har en funktionsnedsättning eller kronisk sjukdom, uppger att många av deras medlemmar drabbats av inställda insatser. Det har resulterat i att familj och andra anhöriga har behövt assistera i stället.

1199

Socialstyrelsen konstaterar att socialtjänstens insatser till barn och unga med funktionsnedsättning däremot har påverkats i begränsad utsträckning. Insatser enligt SoL (0–64 år) för personer med psykisk funktionsnedsättning har inte heller påverkats i lika hög utsträckning av pandemin som insatser enligt LSS, även om smittspridningen varit omfattande i såväl särskilda boenden som hemtjänst.

Pandemin har även medfört vissa svårigheter i tillgången till hälso- och sjukvård för personer med funktionsnedsättning. Ett exempel är inställda rehabiliteringsinsatser. Det handlar också om sämre förutsättningar i vårdmöten, exempelvis att bedriva talträning med munskydd och visir. Under pandemin har tillgången till taktil tolk för personer med dövblindhet varit begränsad, vilket medfört en ökad isolering för dessa personer.

1201

Riksförbundet FUB (FUB)

pekar även på att det digitala utanförskapet påverkar tillgången till vård och uppger att en tredjedel av personer med funktionsnedsättning saknar möjlighet att identifiera sig digitalt.

1202

Ökad isolering och sämre mående

Myndigheten för delaktighet (MFD) och Socialstyrelsen rapporterar om en ökad ensamhet och isolering när olika omsorgs- och stöd-

1198 Socialstyrelsen (2021), Insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning. Lägesrapport

2021.

1199 Uppgifter lämnade av Funktionsrätt Sverige vid möte med sekretariatet den 11 maj 2021. 1200 Socialstyrelsen (2021), Insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning. Lägesrapport

2021.

1201 Socialstyrelsen (2021), Insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning. Lägesrapport

2021.

1202 FUB:s skrivelse till Coronakommissionen, En översikt av covid-19 pandemins

konsekvenser för barn, unga och vuxna med intellektuella funktionsnedsättningar, november

2020.

insatser ställs in. Det digitala utanförskapet bidrar ytterligare till isoleringen samtidigt som den digitala omställningen underlättat för vissa grupper, exempelvis för de som bor långt från habiliteringsmottagningar. Nedstängningar av dagliga verksamheter har ökat isoleringen hos individer som redan före pandemin ofta hade begränsade sociala kontakter.

1203

Riksförbundet Attention, en intresseorganisation för personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och deras familjer, ser tecken på ökad oro, ångest och psykisk ohälsa hos sina medlemmar. Pandemin och smittskyddsåtgärderna har slagit sönder rutiner som rör skola, hem, arbete, fritid och stödverksamheter. För personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar är rutiner extra viktiga för att hantera livet och vardagen, och när de bryts upplevs tillvaron lätt som kaotisk.

1204

Enligt en enkätundersökning som förbundet genomförde under våren 2020 för att kartlägga hur medlemmarna påverkats ansåg sig 39 procent av de svarande ha påverkats i hög grad.

1205

I en uppföl-

jande enkät i april 2021 uppgav 45 procent av de svarande att deras hälsa påverkats till det sämre i stor eller mycket stor utsträckning under det senaste året. Men bilden var splittrad och lika många upplevde sin hälsa oförändrad och ca 10 procent angav att deras hälsa påverkats positivt under det senaste året.

1206

Personer med intellektuella funktionsnedsättningar och deras anhöriga är enligt FUB en grupp som drabbats hårt av pandemin och de negativa konsekvenserna har för dem varit tydliga inom alla livets områden.

1207

I en medlemsundersökning uppgav 57 procent att deras

tillvaro totalt sett blivit sämre jämfört med hur den var före pandemin. Av dessa uppgav 79 procent att de var mer ensamma än tidigare.

1203 Myndigheten för delaktighet (2021), Uppföljning av funktionshinderspolitiken 2020 – del I.

Coronapandemins påverkan på samhället och personer med funktionsnedsättning, 2021:7, och

Socialstyrelsen (2021), Insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning. Lägesrapport

2021.

1204 Folkhälsomyndigheten (2021), Hur har folkhälsan påverkats av covid-19-pandemin?

Samlad bedömning utifrån svensk empiri och internationell forskning under 2020.

1205 Riksförbundet Attention (2020), ”Rutinerna slås sönder och plötsligt står vi helt utan stöd”

– En undersökning om hur Covid-19 påverkar situationen för personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (NPF) och deras anhöriga.

1206 Folkhälsomyndigheten (2021), Hur har folkhälsan påverkats av covid-19-pandemin?

Samlad bedömning utifrån svensk empiri och internationell forskning under 2020, och

Riksförbundet Attention (2021), ”Det mesta har ställts in” – Hur Covid-pandemin påverkat

personer med NPF och deras anhöriga.

1207 FUB:s skrivelse till Coronakommissionen En översikt av covid-19 pandemins konsekvenser

för barn, unga och vuxna med intellektuella funktionsnedsättningar, november 2020.

De personer som kunnat arbeta kvar på sin dagliga verksamhet mådde dock bättre än de som inte kunnat arbeta.

1208

FUB pekar på att många kommuner och privata utförare införde besöksförbud även på gruppbostäder och att detta i vissa fall varade under så lång tid som två till tre månader.

1209

Socialstyrelsen har

under 2020 fått signaler om att besöksförbud i LSS-boenden förekommit trots att dessa boenden inte omfattades av det nationella besöksförbudet. Detta har också bekräftats av IVO:s tillsyn.

1210

Enligt IVO har dock ett totalt besöksförbud sannolikt endast förekommit i några verksamheter under våren 2020.

1211

Stängda dag-

liga verksamheter i kombination med besöksförbud och begränsad tillgång till gemensamma utrymmen i bostäderna har enligt FUB lett till ökad risk för psykisk och fysisk ohälsa. Samtidigt har många boende i LSS-bostäder helt saknat möjlighet att använda digitala alternativ för att lindra effekten av långvarig isolering. I FUB:s medlemsundersökning svarade 27 procent att de inte gjorde något utanför bostaden.

1212

FUB ser en risk för ökad fysisk ohälsa, eftersom stillasittandet har ökat och vanliga aktiviteter såsom gympa, bowling, bassängbad och promenader har ställts in. Vidare ökar anhörigas ekonomiska och psykiska stress eftersom de får mindre avlastning och därmed mindre möjligheter att arbeta och studera. Både Attention och FUB påtalar att deras målgrupper redan före pandemin hade en förhöjd risk för psykisk ohälsa, liksom svårigheter med skola, arbetsliv, sysselsättning och ekonomi.

1213

Att föräldrar till barn med olika

1208 FUB, Enkät till personer med intellektuell funktionsnedsättning (IF) om covid-19, den 13 augusti 2020, och FUB, Rapport: FUB:s enkät om covid-19 smitta i LSS-bostäder. 1209 FUB:s skrivelse till Coronakommissionen En översikt av covid-19 pandemins konsekvenser

för barn, unga och vuxna med intellektuella funktionsnedsättningar, november 2020, och Rapport: FUB:s enkät om covid-19 smitta i LSS-bostäder.

1210 Socialstyrelsen (2021), Insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning. Lägesrapport

2021, Inspektionen för vård och omsorg (2021), Vad har IVO sett 2020? Enligt uppgifter

hämtade från IVO:s webbplats (besökt den 7 augusti 2021) har det förekommit att generella besöksförbud införts på LSS-bostäder med anledning av covid-19-pandemin. Enligt information på Socialstyrelsens webbplats (besökt samma datum) är varje lägenhet inom ett LSSboende personens egen bostad och det saknas stöd för att mot den enskildes vilja begränsa besök i deras boende (jfr. JO 2006/07 s. 277, JO 2019/20 s. 460 och JO:s beslut den 1 juli 2021 i ärende med dnr 4132–2020). 1211 Socialstyrelsen (2021), Covid-19:s konsekvenser för personer med insatser enligt LSS. Slut-

rapport.

1212 FUB:s skrivelse till Coronakommissionen En översikt av covid-19 pandemins konsekvenser

för barn, unga och vuxna med intellektuella funktionsnedsättningar, november 2020, och Rapport: FUB:s enkät om covid-19 smitta i LSS-bostäder.

1213 Folkhälsomyndigheten (2021), Hur har folkhälsan påverkats av covid-19-pandemin?

Samlad bedömning utifrån svensk empiri och internationell forskning under 2020.

funktionsnedsättningar har fått betydligt mindre avlastning och stödinsatser under pandemin rapporterar även bl.a. Folkhälsomyndigheten om. Föräldrar beskriver en tung, barnfokuserad vardag med begränsad möjlighet till vila och att många balanserar på gränsen till vad de orkar.

1214

Som tidigare nämnts visar Riksidrottsförbundets statistik på att aktiviteterna för vuxna med funktionsnedsättning (personer över 25 år) minskade med 44 procent under hösten 2020.

1215

Enligt den

lägesbild som MUCF presenterade i oktober 2020 är det svårare för organisationer som riktar sig till personer med funktionsnedsättning att ställa om jämfört med verksamheter riktade mot andra målgrupper. Nästan hälften av dessa organisationer uppger enligt MUCF:s undersökning att de har små möjligheter att ställa om sin verksamhet under pandemin.

1216

Konsekvenser för barn och unga med funktionsnedsättning

När det särskilt gäller barn och unga med funktionsnedsättning visar en kartläggning som MFD gjort att dessa barn oroar sig väldigt mycket under pandemin. Till skillnad från andra barn och unga där oro och stress över situationen under pandemin mattats av efter hand, verkar oro och stress hos barn och unga med funktionsnedsättning kvarstå över tid. Oro för att bli allvarligt sjuk i covid-19, tillsammans med en upplevelse av att den information som finns till barn och unga inte avspeglar de förutsättningar som den egna funktionsnedsättningen innebär, bidrar till stress och ett dåligt mående.

MFD har sett en stor och påtaglig oro även hos föräldrar till barn med funktionsnedsättning. Oron har lett till att en del familjer och unga i hög utsträckning ställer in även sådant som hållits öppet under pandemin, både fritidsaktiviteter och stödinsatser. Det finns familjer och unga som valt att mer eller mindre helt isolera sig under pandemin. Kartläggningen visar även att det är de uteblivna fritidsaktiviteterna och den sociala samvaron med andra som barn och unga

1214 Folkhälsomyndigheten (2021), Hur har folkhälsan påverkats av covid-19-pandemin?

Samlad bedömning utifrån svensk empiri och internationell forskning under 2020.

1215 Uppgifter hämtade från Riksidrottsförbundets webbplats (besökt den 14 september 2021). 1216 Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor (2020), Coronakrisens konsekvenser

för det civila samhället. Lägesbild oktober 2020.

själva uppfattar som en av de mest påfrestande konsekvenserna av pandemin.

Ett undantag är dock unga i gymnasiesärskolan där oron generellt ser ut att vara lägre. De uppger i mycket lägre utsträckning att de känner sig mer ensamma under pandemin. En orsak kan enligt MFD vara att särskolan i stort sett hållit öppet under hela pandemin. Det finns dock en grupp unga med funktionsnedsättning i gymnasieåldern som tvärtom mår mycket dåligt under pandemin. Det är unga vuxna som har en intellektuell funktionsnedsättning och som har en lägre digital delaktighet än andra. Vilka effekter fjärr- och distansundervisningen fått för elever och studenter tar vi upp i avsnitt 17.2.7.

Tillgången till vård- och stödtjänster för barn och unga med funktionsnedsättning och deras familjer har enligt MFD:s rapport också begränsats under pandemin. Myndigheten pekar på att även om detta inte verkar ha skett i en omfattande utsträckning, blir konsekvenserna för de familjer som drabbas mycket stora.

Enligt MFD har pandemins konsekvenser blivit särskilt påtagliga för familjer som redan innan pandemin levt i en ekonomiskt eller socialt utsatt situation. Uteblivna stödinsatser, kraftiga begränsningar i möjligheten att använda det egna sociala skyddsnätet för hjälp och avlastning tillsammans med en självvald isolering, riskerar enligt myndigheten att hemförhållanden i olika grad blir mer otrygga för fler barn.

1217

Avsnitt 15.8 fokuserar på hur pandemin påverkat

våld i nära relationer och hedersrelaterat våld och förtryck.

15.6. Psykisk ohälsa

Har varit i en stressig sits en längre tid. Ganska skönt att nu inte ha sociala krav eller tidsstress.

Funkar inte alls i vardagen nu, känns som inget är roligt mer. Vart mycket värre efter corona uppdagades.

Stressad över arbetssituationen och privatlivet (inte träffa pojkvän, familj, vänner). Samhället – hur kommer det att vara sen.

1217 Myndigheten för delaktighet (2021), Barn och unga mitt i en pandemi. Konsekvenser av

coronapandemin för barn och unga med funktionsnedsättning, 2021:9.

Sova är inte så lätt med alla tankar på nära och kära och ett barnbarn som är riktigt dåligt.

Eftersom jag driver eget företag så finns det en oro för att företag ska stänga ner sina verksamheter och det finns en oro för hur konjunkturen kommer att påverkas av covid-19.

Vi är delvis permitterade, och flera hundra kommer att sägas upp från mitt jobb...1218

Pandemin innebär ökad risk för psykisk ohälsa

Kunskap från tidigare infektionsutbrott och ekonomiska kriser talar för att pandemin innefattar flera riskfaktorer för psykisk ohälsa. Den stress som pandemin orsakar kan enligt CES medföra ökad psykisk ohälsa och ökat vårdsökande, dels bland personer som redan är i vård, dels i nya grupper. Men den kan även leda till att vissa patientgrupper trängs undan eller undviker att söka vård. Det är enligt CES också möjligt att vissa grupper upplever positiva aspekter och en förbättrad psykisk hälsa. 1219

Länsstyrelserna rapporterade också tidigt om ökad risk för psykisk ohälsa och om att den psykiska ohälsan kan bli mer omfattande i ett stort antal olika grupper. I oktober 2020 var den generella bilden som länsstyrelserna förmedlade att den psykiska ohälsan ökat, men inte så kraftigt som prognoserna förutsåg under våren 2020. Det uppgavs att de redan mest utsatta grupperna drabbades tidigt av pandemin, och att psykisk ohälsa sedan ökade bland flera grupper (äldre, personer med funktionsnedsättning, barn och unga samt nyanlända och asylsökande). Enligt länsstyrelsernas rapportering är socioekonomi en tydlig faktor som bidrar till särskild utsatthet och ohälsa.

1220

1218 Citaten hämtade från Folkhälsomyndigheten, Psykisk hälsa och levnadsvanor under corona-

pandemin. Enkätundersökning i maj 2020, Hälsorapport.

1219 Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (2021), Vård för psykisk ohälsa under

covid-19-pandemin. Stockholm, mars till september 2020.

1220 Länsstyrelsen i Hallands län, Rapportering avseende uppdrag ”Lägesbilder och åtgärder i

kommunerna för att förebygga social problematik och utsatthet med anledning av covid-19”,

den 3 juli 2020.

Lätta psykiska besvär ökar

Folkhälsomyndigheten konstaterar att de flesta i befolkningen fortfarande har ett gott allmänt hälsotillstånd, även om lätta psykiska besvär är vanliga – om än inte vanligare än före pandemin. Det finns dock enligt myndigheten en tendens till något sämre självrapporterad hälsa under hösten 2020 jämfört med våren.

1221

Inte heller Socialstyrelsen har hittills sett några stora förändringar under pandemin jämfört med tidigare år när det gäller inrapporterade psykiatriska tillstånd från svensk hälso- och sjukvård. Enligt myndigheten tycks vårdbehovet under första halvåret 2020 ha tillgodosetts för personer som sedan tidigare hade ett psykiatriskt tillstånd eller behov av läkemedel.

1222

(Se avsnitt 12.4 angående vård-

konsumtionen inom den psykiatriska vården under pandemin.)

Enligt Socialstyrelsen ser det ut att ha skett en minskning av inrapporteringen av nya fall av diagnosticerad depression och ångestsyndrom. Det beror enligt myndigheten sannolikt på att personer i mindre utsträckning sökt vård under pandemin.

1223

Samtidigt min-

skar inte andelen som hämtat ut antidepressiv medicin, vilket enligt Folkhälsomyndigheten antyder att förekomsten av dessa tillstånd är oförändrad.

1224

Besöken vid psykiatriska akutmottagningar har enligt Socialstyrelsen varit färre, men under tiden från vecka 2 till och med vecka 48 2020 ledde fler besök till inskrivningar i slutenvård jämfört med tidigare år. När det gäller inskrivningar till slutenvård i samband med akutbesök under pandemin har diagnoser om olika psykotiska tillstånd och emotionellt instabilt personlighetssyndrom ökat. Patienter saknade även diagnos i större utsträckning.

1225

I avsnitt 12.4 be-

skriver vi vårdkonsumtionen inom den psykiatriska vården under pandemin.

1221 Folkhälsomyndigheten (2021), Hur har folkhälsan påverkats av covid-19-pandemin?

Samlad bedömning utifrån svensk empiri och internationell forskning under 2020.

1222 Socialstyrelsen (2021), Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och tandvård.

Lägesrapport 2021.

1223 Socialstyrelsen (2021), Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och tandvård.

Lägesrapport 2021.

1224 Folkhälsomyndigheten (2021), Hur har folkhälsan påverkats av covid-19-pandemin?

Samlad bedömning utifrån svensk empiri och internationell forskning under 2020. Angående

uttag av läkemedel, se även Socialstyrelsen (2021), Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och

sjukvård och tandvård. Lägesrapport 2021.

1225 Socialstyrelsen (2021), Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och tandvård.

Lägesrapport 2021, Socialstyrelsen (2020), Psykiatriska akutmottagningar har fortfarande färre besök men samtidigt fler inläggningar under coronapandemin.

Socialstyrelsen har än så länge inte sett några tendenser till ett ökat antal självmord under pandemin.

1226

Enligt Folkhälsomyndig-

heten har man vid tidigare samhällskriser ibland sett en ökning av suicidtalen, men först efter ett par år.

1227

I en svensk studie, som däremot talar för att den psykiska ohälsan ökat under pandemin, har en forskargrupp undersökt nivåer av psykisk ohälsa hos den svenska befolkningen (18–88 år) i början av pandemin jämfört med den psykiska hälsan före pandemin. Resultaten i studien visade att nivåerna av psykisk ohälsa var markant högre (depression 30 procent, ångestproblematik 24,2 procent, sömnsvårigheter 38 procent) än i de studier som utfördes före pandemin som använde samma mått av depression och ångest men ett annat för sömnsvårigheter (depression 10,8 procent, ångestproblematik 14,7 procent, sömnsvårigheter 7–10 procent).

Resultaten i studien visade också att det var de som redan hade en psykisk ohälsa sedan tidigare som drabbats mest. Studien pekar även på att unga vuxna har högre nivåer av psykisk ohälsa än äldre. Som en möjlig förklaring anges att yngre personer har en mer osäker ekonomisk situation och befinner sig i en förändringsfas i livet med mindre social stabilitet. Resultaten bekräftar enligt författarna också att yngre personer generellt lider av psykisk ohälsa i större utsträckning än äldre. Det anges dock att det finns vissa begränsningar med studien, bl.a. är könsfördelningen ojämn (73 procent kvinnor) och de flesta är 18–40 år, heltidsarbetande eller studenter.

1228

Självrapporterade psykiska besvär

I maj och i månadsskiftet november-december 2020 samt i maj 2021 genomförde Folkhälsomyndigheten enkäter om psykiska besvär. Av resultaten från maj 2020 framgick att andelen som uppgav ett bra eller ett mycket bra allmänt hälsotillstånd var 93 procent, medan 6 procent svarade att det allmänna hälsotillståndet var dåligt eller mycket dåligt. Men även om merparten uppgav en god hälsa var det

1226 Socialstyrelsen (2021), Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och tandvård.

Lägesrapport 2021.

1227 Folkhälsomyndigheten (2021), Hur har folkhälsan påverkats av covid-19-pandemin?

Samlad bedömning utifrån svensk empiri och internationell forskning under 2020.

1228 L.M. McCracken m.fl. (2020), Psychological impact of COVID-19 in the Swedish

population: Depression, anxiety, and insomnia and their associations to risk and vulnerability factors, European Psychiatry.

vanligt att ange olika typer av lätta psykiska besvär (stress, nedstämdhet irritation, dåligt humör och sömnbesvär). Detta var dock inte något som skiljde sig åt från tidigare undersökningar, inte heller att kvinnor och yngre åldersgrupper oftare upplevde sådana besvär. Däremot svarade många att de kände oro över att bli allvarligt sjuka i covid-19. Ungefär hälften (51 procent) angav att de kände sig lite oroliga, medan en mindre andel (5 procent) svarade att de kände sig mycket oroliga. Att känna oro för närstående var vanligare och kvinnor kände oftare än män oro både för sig själva och för närstående.

1229

Det var även en nyanserad bild av måendet under pandemin som kom fram. För vissa hade pandemin haft en negativ påverkan på deras välmående, andra har mått och levt som vanligt. En tredje grupp uppgav att vissa konsekvenser haft en positiv inverkan på deras mående.

1230

Resultatet från november 2020 visade ungefär samma nivåer som i maj i fråga om allmänt hälsotillstånd och psykiska besvär. Högst andel som kände oro för att bli allvarligt sjuka fanns i åldersgruppen 70–84 år, medan den lägsta andelen fanns i gruppen 16–29 år. Bland de som tyckte att de tillhörde en riskgrupp var det fem gånger så vanligt med oro för att bli allvarligt sjuk, jämfört med de som inte tillhörde en riskgrupp. Detta gällde även de som var osäkra på om de tillhörde en riskgrupp eller inte.

1231

Av svaren i maj 2021 framgick att de flesta av deltagarna fortfarande hade en god allmän hälsa, men att lätta stress- och sömnbesvär ökade. Andelen som uppgav lätta besvär av stress hade ökat från 38 procent i maj 2020 till 45 procent i maj 2021. Även sömnbesvär hade ökat från 32 till 39 procent. Den största delen av ökningen inträffade mellan maj och november 2020. För nedstämdhet fanns inga statistiskt säkerställda skillnader, varken för lätta eller svåra besvär. Andelen som uppgav svåra besvär av nedstämdhet, stress eller sömnbesvär låg runt 4–6 procent vid samtliga tre mätningar. Enligt Folkhälsomyndigheten är det fortfarande en hög andel av deltagarna som uppger oro för covid-19 och dess konsekvenser, men konstaterar samtidigt att oron har minskat, särskilt i

1229 Uppgifter hämtade från Folkhälsomyndighetens webbplats (besökt den 7 augusti 2021). 1230 Uppgifter hämtade från Folkhälsomyndighetens webbplats (besökt den 7 augusti 2021). 1231 Uppgifter hämtade från Folkhälsomyndighetens webbplats (besökt den 7 augusti 2021), och Folkhälsomyndigheten (2021), Hur har folkhälsan påverkats av covid-19-pandemin? Sam-

lad bedömning utifrån svensk empiri och internationell forskning under 2020.

den äldsta åldersgruppen. Andelen som svarat att de känner sig oroliga för att bli allvarligt sjuka i covid-19 var i november 2020 65 procent jämfört med 53 procent i maj 2021.

1232

Risk för ökad ojämlikhet i psykisk hälsa

Enligt Folkhälsomyndigheten har den internationella forskningen i liten utsträckning hunnit analysera pandemins konsekvenser för olika grupper i befolkningen, men det finns tecken på en större ökning av psykiska besvär bland grupper som redan före pandemin hade en högre risk för psykisk ohälsa, exempelvis personer med migranterfarenhet, hbtqi-personer och barn i familjer med psykisk ohälsa, beroende eller våld.

1233

Det finns enligt myndigheten även

tecken i Sverige på att vissa grupper har drabbats hårdare av pandemin än andra. Det finns studier som visar bl.a. att ensamheten ökat bland barn med svåra funktionsnedsättningar och en ökad stress hos föräldrarna till följd av nedstängda verksamheter samt en ökning av självrapporterade psykiska besvär hos bl.a. asylsökande. Detta kan påverka de framtida förutsättningarna för en god och jämlik folkhälsa.

När det gäller frågan om samband mellan psykisk ohälsa och risken att drabbas av allvarlig covid-19 respektive att avlida i sjukdomen, se avsnitt 13.5 och 13.6.

15.7. Personer med beroendeproblematik

Det betyder jättemycket för mig att ha någonstans att vara på om dagarna som är öppet. Om verksamheten stängs helt är det risk att jag blir isolerad. Förut hade jag problem med alkoholen. Skulle jag bli hemmasittande igen skulle det vara en fara att jag börjar missbruka igen. (Arbetstränande inom Uppsala Stadsmission)1235

1232 Uppgifter hämtade från Folkhälsomyndighetens webbplats (besökt den 7 augusti 2021). 1233 Folkhälsomyndigheten (2021), Hur har folkhälsan påverkats av covid-19-pandemin?

Samlad bedömning utifrån svensk empiri och internationell forskning under 2020.

1234 Folkhälsomyndigheten (2021), Små förändringar i psykisk hälsa under covid-19-pandemin

i Sverige.

1235 Citat hämtat från Riksföreningen Sveriges stadsmissioner (2020), Fattigdomsrapporten

2020. Tema: Pandemins effekter.

Pandemins potentiella effekter på missbruk och beroende

CES redovisade i april 2020 prognoser för pandemins potentiella effekter på alkoholvanorna och narkotikabruket. CES uttalade att pandemin, som påverkar ekonomin negativt, kan minska den genomsnittliga alkoholkonsumtionen på befolkningsnivå både på kort och lång sikt. Däremot kan social isolering, oro, stress och ångest orsaka ökad alkoholkonsumtion samt riskdrickande framför allt bland de som drabbas hårdast ekonomiskt, t.ex. arbetslösa. När det gäller pandemins potentiella effekter på narkotikabruket i befolkningen var CES:s bedömning att tillgången till narkotika minskar när gränserna stänger och färre personer rör sig i samhället. Samtidigt varnade man för att den narkotikarelaterade dödligheten riskerar att öka på sikt om resurserna till hälso- och sjukvård och socialtjänst minskar till följd av den ekonomiska krisen i pandemins spår.

Enligt Socialstyrelsens preliminära bedömningar minskade vård för alkohol- och narkotikarelaterade diagnoser i samma omfattning som övrig vård under våren 2020 jämfört med samma tidsperiod tidigare år. Särskilt markant var minskningen för vård av alkoholförgiftningar.

1237

Det saknas dock en entydig bild av om det skett en

ökning eller minskning av antalet personer som söker hjälp och stöd för missbruksproblem, men enligt Socialstyrelsen ger rapporteringen från länsstyrelser och kommuner en tydlig bild av de sociala problem och den utsatthet som finns.

1238

Länsstyrelsernas lägesbilder

Av länsstyrelsernas lägesbild från juli 2020 framgår bl.a. att det i vissa län då fanns tydliga tecken på ökat bruk av alkohol och narkotika, bland såväl ungdomar som vuxna. Rapporteringen från kommunerna var dock motstridig.

Flera kommuner rapporterade bl.a. om ett ökat antal samtal till stödlinjer för ANDTS (alkohol, narkotika, dopning, tobak och spel) och en ökad efterfrågan av missbruksvård. Andra kommuner me-

1236 Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (2020), Coronapandemin och alkohol-

vanor. En prognos om kort- och långsiktiga effekter, och Coronapandemin och narkotikabruk. En prognos om kort- och långsiktiga effekter.

1237 Socialstyrelsen (2021), Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och tandvård.

Lägesrapport 2021.

1238 Socialstyrelsen (2021), Individ- och familjeomsorg. Lägesrapport 2021.

nade att inflödet av nya klienter minskat, speciellt för ungdomar. En möjlig delförklaring till detta angavs vara svårigheterna för personal på gymnasieskolor att identifiera riskbeteenden vid distansundervisning. Hos kommunerna fanns en oro att fler unga dras in i kriminalitet. Det fanns också exempel på att elever i missbruk inte kunnat nås sedan distansundervisningen startades. Vissa kommuner rapporterade om resursbrist när det gällde behandlingsverksamhet och öppenvård samt stöd till anhöriga och närstående. Enligt rapporten uttryckte kommunerna stark oro för ett ökat och förändrat missbruk och liksom inom många andra områden nämndes en oro för ett mörkertal.

1239

I den uppföljande lägesrapporten i slutet av oktober 2020 framgick att flera länsstyrelser rapporterat att kommunerna sett en ökad problematik kring ökad användning av framför allt alkohol samt i några fall även indikationer på ökad användning av narkotika. Några kommuner brottades särskilt med att fler ungdomar i låg ålder brukar narkotika. Bilden var dock inte heller då entydig. Några län rapporterade om att stängning av daglig verksamhet och beroendecenter haft en negativ påverkan på personer med missbruksbakgrund och ökat risken för alkoholkonsumtion. Flera av kommunerna ansåg vidare att den risk med missbruksproblematik som noterades vid den första rapporteringen kvarstod som en effekt av ökad ekonomisk oro och stress. Även missbruk och särskilt spelmissbruk som effekt av social isolering lyftes som en risk. Kommuner såg en risk för ökat tryck inom missbruksvården, dels av helt nya patienter, dels av patienter som inte kunde följas upp under våren.

1240

Alkoholkonsumtionen

Enligt preliminära uppgifter som Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) publicerade i maj 2021 hade den totala alkoholkonsumtionen sjunkit med 6 procent under pandemiåret 2020 jämfört med 2019, trots en kraftig ökning av Systembolagets försäljning. Enligt CAN berodde minskningen framför allt på en

1239 Länsstyrelsen i Hallands län, Rapportering avseende uppdrag ”Lägesbilder och åtgärder i

kommunerna för att förebygga social problematik och utsatthet med anledning av covid-19”, den

3 juli 2020. 1240 Länsstyrelsen i Hallands län, Rapportering 2 avseende uppdrag ”Lägesbilder och åtgärder i

kommunerna för att förebygga social problematik och utsatthet med anledning av covid-19”, den

28 oktober 2020.

kraftigt minskad resandeinförsel och lägre försäljning på restauranger. Enligt preliminära uppgifter hade försäljningen hos Systembolaget ökat med 11 procent, medan försäljningen på restauranger samtidigt minskat med 35 procent. Försäljningen av folköl låg kvar på ungefär samma nivå som tidigare. Den oregistrerade delen av konsumtionen (som består av alkohol som förs in i landet i samband med resor, hemtillverkning, köp av smugglad alkohol och köp via internet, utöver det som beställs via Systembolaget) hade sjunkit med ungefär 46 procent under 2020 jämfört med 2019.

1241

Utvecklingen av spelproblem under pandemin

Folkhälsomyndigheten har analyserat utvecklingen av spelproblem kopplat till pandemin. Man vet sedan tidigare att riskfaktorer för spelproblem kan vara ökad psykisk ohälsa, ekonomisk stress, permitteringar och arbetslöshet, social isolering i hemmet och ökat spel på spel med hög riskpotential som exempelvis onlinekasinon. Av myndighetens rapport framgår att varken spelproblemen eller behovet av stöd på grund av spelproblem har minskat under pandemin. Smittskyddsåtgärderna i form av till exempel stängning av internationella kasinon, inställda sportevenemang och restriktioner kopplat till lokaler där spel erbjuds kan ha bidragit till att minska spelproblem. Samtidigt kan åtgärderna också ha lett till ökade spelproblem då riskfaktorer för spelproblem ökat.

Folkhälsomyndigheten såg att det som hade tydligast samband med en ökad grad av spelproblem var arbetslöshet (3,6 procent hade ökad grad av spelproblem) och inställda fritidsaktiviteter (1,8 procent). Det var också fler än genomsnittet bland de som hade fått inställd daglig verksamhet eller andra LSS-insatser som hade ökad grad av spelproblem. Distansundervisning för studerande på högskola eller gymnasium verkar däremot inte ha haft några effekter på spelproblem.

Folkhälsomyndigheten uppmärksammar bl.a. att andelen med problemspelande är oförändrad eller möjligen något högre än tidi-

1241 Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (2021), PM Alkoholkonsumtionen

under pandemiåret 2020. Preliminära uppgifter, och uppgifter hämtade från centralförbundets

webbplats (besökt den 6 augusti 2021). Se även Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (2020), Effekter av Coronapandemin – alkoholanskaffning och konsumtion under

mars och april 2020, jämfört med samma period 2019.

gare, trots minskad tillgänglighet till en rad spelformer. Man ser även en ökad grad av spelproblem bland de som hade ett problemspelande sedan tidigare och bland arbetslösa under pandemin. Hjälpsökande via Stödlinjen eller stödföreningar gick ner under våren men ökade under hösten 2020 och självavstängningar via spelpaus.se fortsatte att öka under hela 2020. Hos de kommunala budget- och skuldrådgivarna har man sett en viss ökning i andelen ärenden som beror på spelproblem.

1242

Kommunal missbruks- och beroendevård har kunnat fortgå men de sammantagna effekterna på kvaliteten är svårbedömda

Vård- och omsorgsanalys har i en fördjupad lägesbild angett att det finns en stor variation i hur verksamheterna inom individ- och familjeomsorgen ställt om och ställt in under pandemin men att omställningen och förändringarna över lag har fungerat bra. Den övergripande bild som ges är att arbetet inom den kommunala missbruks- och beroendevården har kunnat fortgå men att mycket har förändrats för både personal och brukare.

1243

Myndigheten konstaterar att det skett en viss påverkan på kvaliteten i insatserna men att den sammantagna effekten är svår att bedöma i nuläget. Exempel på förhållanden som kan ha påverkat kvaliteten i insatserna är att det är svårare än vanligt för målgruppen att få tider till öppenvården, t.ex. för neuropsykiatriska utredningar och substitutionsbehandling. Det finns även färre platser inom slutenvård och sämre tillgänglighet till beroendeakuter och motsvarande. Socialstyrelsens råd för missbruks- och beroendefrågor, med representanter från civilsamhället, har också bl.a. belyst att det uppfattats vara svårare att få tid, stöd och insatser av socialtjänsten under pandemin och framför allt svårare att inleda vård- och behandling. Rådet har särskilt uppmärksammat kvinnor och utrikes födda som särskilt sårbara för pandemins konsekvenser samt sett nya grupper som tidigare inte besökt civilsamhällets verksamheter.

1244

Vidare kan enligt Vård- och omsorgsanalys de klienter som har svårast problematik, särskilt personer med psykisk sjukdom, ha svårt

1242 Folkhälsomyndigheten (2021), Fördjupad analys av utvecklingen av spelproblem kopplat till

spridningen av covid-19. Återrapportering av ett regeringsuppdrag.

1243 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), Under rådande omständigheter. Konse-

kvenser av covid-19 för socialtjänstens individ- och familjeomsorg, rapport 2021:1.

1244 Socialstyrelsen (2021), Individ- och familjeomsorg. Lägesrapport 2021.

att dra nytta av fördelarna med digitala kontakter och kan därmed ha fått en sämre kvalitet i kontakten när fysiska möten inte kunnat genomföras. Myndigheten pekar även på att många i målgruppen har insatser från flera delar av socialtjänsten och tar del av stöd från olika organisationer i civilsamhället varför den sammantagna påverkan på gruppen är större än den som enbart beror på förändringar i den kommunala missbruks- och beroendevården. Exempel som ges på sådana förändringar är påverkan på boendestöd, inställda insatser i socialpsykiatrin och stängda träfflokaler.

1245

Isolering och ensamhet har förvärrats

Folkhälsomyndigheten har intervjuat organisationer som företräder och möter personer med en pågående eller tidigare beroendeproblematik.

1246

Enligt dem känner sig personer med en pågående eller

tidigare beroendeproblematik, oavsett om det handlar om alkohol, narkotika eller spel, ofta redan ensamma och socialt isolerade. Organisationerna upplever att den psykiska ohälsan ökat bland deras målgrupper, på grund av ökad ensamhet, social isolering och oro för sådant som arbete och ekonomi. Detta är faktorer som kan leda till ökad alkohol- och drogkonsumtion och ökat spelande samt öka risken för återfall. Vissa av organisationerna upplever också att antalet återfall ökat. En bidragande förklaring uppges vara att det inte längre är möjligt att gå på fysiska möten hos exempelvis Anonyma Alkoholister. Enligt Folkhälsomyndigheten har organisationerna vidare påtalat att det finns en stor brist på fysiska mötesplatser, både för målgruppen och för dem själva, och att många har problem med att myndighetskontakter helt har digitaliserats under pandemin.

1245 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), Under rådande omständigheter. Konse-

kvenser av covid-19 för socialtjänstens individ- och familjeomsorg, rapport 2021:1.

1246 De organisationer som Folkhälsomyndigheten intervjuat var Stadsmissionen, Spelberoendegruppen – Riksorganisation för Spelberoende och Anhöriga, Verdandi, IOGT-NTO och Kvinnoorganisationernas Samarbetsråd i Alkohol- och Narkotikafrågor (KSAN). 1247 Folkhälsomyndigheten (2021), Hur har folkhälsan påverkats av covid-19-pandemin? Sam-

lad bedömning utifrån svensk empiri och internationell forskning under 2020. Se även IOGT-

NTO, Utsatta grupper extra utsatta under coronakrisen. En rapport från IOGT-NTO.

15.8. Våld i nära relationer och hedersrelaterat våld och förtryck

Jag och mina kompisar är oroliga att en annan kompis blir slagen hemma. Nu under corona får hon inte ens lämna sitt rum. Förut fick hon träffa oss ibland. En gång berättade hon att hon blivit slagen i ansiktet av sin mamma.

Alltså min mamma och pappa bråkar hela tiden och jag tycker inte det är kul. De skriker på varandra. Jag blir rädd och jätteledsen. Jag är rädd att de ska slåss och göra varandra illa som de gjort förut.

Pappa är hemma hela tiden nu och mamma är hemma tiden nu. Pappa kan vara dum mot mamma hela tiden nu. Han skriker dumma ord. Slår. Är arg på henne. Han kan ju göra det hela tiden nu när han inte är på jobbet.1248

15.8.1. Riskerna har ökat

Våld i nära relationer kännetecknas av att den utsatta har en nära relation till och ofta starka känslomässiga band till förövaren. Begreppet våld i nära relationer innefattar alla typer av våld mellan närstående. Det handlar både om heterosexuella och homosexuella parrelationer och om våld i andra familje- och släktrelationer, samt om barn som upplevt våld i sin familj. 1249 Med hedersrelaterat våld och förtryck avses enligt regeringen att människor, främst flickor och kvinnor men även pojkar och män, begränsas i sina liv och utsätts för påtryckningar och våld som syftar till att upprätthålla familjens kontroll över individen.

1250

Någon gemensam definition av heders-

relaterat våld och förtryck som tillämpas av samtliga aktörer som arbetar med dessa frågor finns dock inte.

1251

Att nedstängningar och social isolering skulle öka risken för våld i nära relationer och hedersrelaterat våld och förtryck befarades tidigt både i Sverige och internationellt. Erfarenheter från tidigare

1248 Citaten hämtade från Bris (2020), Årsrapport 2020. Första året med pandemin. Om barns

mående och utsatthet, rapport 2021:1.

1249 Uppgifter hämtade från Nationellt Centrum för Kvinnofrid vid Uppsala universitets webbplats (besökt den 30 april). Se även regeringens skrivelse Makt, mål och myndighet – feministisk politik för en jämställd framtid, skr. 2016/17:10. 1250Prop. 2019/20:131 s. 24. 1251SOU 2020:57.

kriser och pandemier har visat att denna typ av våld och förtryck tenderar att öka när människor spenderar mer tid i hemmet.

1252

Även om Sverige valt en annan väg än många andra länder som stängt ned sina samhällen i högre utsträckning är stress, ångest, oro, en förändrad ekonomisk situation och mer tillbringad tid i hemmet riskfaktorer som ökat under pandemin också här. Isoleringen och de minskade sociala kontakterna medför inte bara en ökad risk att utsättas för våld och större kontrollmöjligheter för utövaren utan även försämrade möjligheter att söka hjälp, ta del av insatser och få stöd. Möjligheterna att få andrum i trygga miljöer som i exempelvis skolan eller på arbetsplatsen kan också ha påverkats. Viktiga aktörer för att upptäcka utsattheten, som skola, socialtjänst och hälso- och sjukvård, har fått försämrad insyn, liksom aktörer i det civila samhället (exempelvis idrotts-, folkbildnings- och ungdomsorganisationer).

Ett generellt problem när man ska studera förändringar i våld i nära relationer är, som SCB och många andra har framhållit, att det finns stora luckor i statistiken och att det i princip inte heller finns någon statistik att tillgå om hedersrelaterat våld och förtryck.

1253

15.8.2. En splittrad bild

Svårtolkat mönster i anmälda brott

Enligt Brottsförebyggande rådets (Brå) analyser minskade antalet årligen anmälda brott (samtliga brott) perioden mars–december något under 2020 jämfört med åren 2015–2019. Anmälningsnivån varierar dock från brottstyp till brottstyp. Det finns enligt Brå ännu inte några fördjupade empiriska studier som kan ge svar på vilka effekter pandemin haft när det gäller våld i parrelationer. Utvecklingen av anmälningar om misshandel mellan bekanta visar ett svårtolkat mönster, med en ganska oförändrad nivå jämfört med 2019 under våren och hösten, och en tydligare ökning under sommaren. Myndigheten pekar på olika komplikationer med att använda anmäl-

1252 Jämställdhetsmyndigheten (2021), Covid-19 och våldsutsatthet. Slutrapport av uppdrag

A2020/01001/JÄM, rapport 2021:8.

1253 Statistiska centralbyrån (2020), Lämna ingen utanför. Statistisk lägesbild av genomförandet

av Agenda 2030 i Sverige, oktober 2020.

ningsstatistik för att studera hur anmälningarna om våld i nära relationer utvecklats under pandemin.

1254

Ingen heltäckande nationell bild av social utsatthet

I länsstyrelsernas lägesbilder från juli och oktober 2020 framkom ett brett spektrum av social problematik och utsatthet kopplat till pandemin, men gav ingen heltäckande nationell bild.

Tolv av 21 länsstyrelser rapporterade om att det varit en normal nivå gällande ansökningar och anmälningar till socialtjänsten i kommunerna gällande våld i nära relationer. Fyra länsstyrelser angav att några kommuner uppgett ökad våldsutsatthet och hedersrelaterat våld. Det var dock långt ifrån alla kommuner som såg en ökning av ärenden och vissa kunde inte säga att en eventuell ökning var kopplad till covid-19. Likaså fanns exempel på att hedersrelaterat våld hade minskat samt att det förkom mindre våld mot äldre på boenden, när anhöriga inte fick hälsa på. Ett stort antal aktörer bedömde dock att mörkertalet är stort och det fanns en oro för att det kommer fler anmälningar efter krisen.

1255

Av en kartläggning som Dagens Nyheter utfört under hösten 2020 framkom att en tredjedel av de 177 kommuner som svarat på DN:s enkät hade upplevt en ökning av våld i nära relation. Flera av de kommuner som upplevt en minskning befarade att det var till följd av isolering och minskade möjligheter att söka hjälp.

1256

Socialstyrelsen har än så länge inte kunnat dra några slutsatser om huruvida pandemin har bidragit till en ökning i antal eller allvarlighetsgrad av våld i nära relationer eller hedersrelaterat våld och förtryck. Information från bl.a. olika intresseorganisationer tyder dock på att våld i nära relationer skulle ha ökat under pandemin.

1257

Nationella kompetensteamet mot hedersrelaterat våld och förtryck vid Länsstyrelsen i Östergötlands län (NKT) har inte noterat att det hedersrelaterade våldet ökat i och med pandemin, men där-

1254 Brottsförebyggande rådet (2021), Pandemins inverkan på flödet i rättskedjan, rapport 2021:4. 1255 Länsstyrelsen i Hallands län, Rapportering avseende uppdrag ”Lägesbilder och åtgärder i

kommunerna för att förebygga social problematik och utsatthet med anledning av covid-19”, den

3 juli 2020, och Rapportering 2 avseende uppdrag ”Lägesbilder och åtgärder i kommunerna för

att förebygga social problematik och utsatthet med anledning av covid-19”, den 28 oktober 2020.

1256 DN, Ökat våld i nära relationer i var tredje kommun under pandemin, publicerad den 7 december 2020. 1257 Socialstyrelsen (2021), Individ- och familjeomsorg. Lägesrapport 2021.

emot att isolering i hemmet blivit mer normaliserat och att uppmärksamhetskedjan kring barn som befinner sig i en hederskontext bryts i högre utsträckning. En del anmälningar kommer också in i ett senare skede än innan pandemin.

1258

Ökat tryck i verksamheterna på vissa håll

Kvinnofridslinjen (020-50 50 50) är en nationell stödtelefon för personer som utsatts för fysiskt, psykiskt och sexuellt våld och drivs av Nationellt centrum för kvinnofrid vid Uppsala universitet och Akademiska sjukhuset i Uppsala (NCK). Under 2020 inkom fler samtal än någonsin tidigare, vilket dock är en trend som pågått i flera år. Samtalens innehåll har inte förändrats, men det stora antalet visar på ett stort behov av stöd och att många kvinnor lever i en utsatt situation. NCK bedömer att antalet samtal kan komma att öka ytterligare i samband med att samhället åter öppnar upp.

1259

Jämställdhetsmyndigheten uppger att riksorganisationerna för tjej-, kvinno-, och ungdomsjourer, Roks och Unizon, har haft delvis olika upplevelser av pandemins påverkan på våldsutsattheten. Roks har inte upplevt någon generell ökning av ärenden gällande stödsökande eller placeringar i deras jourer, däremot såg de inledningsvis en tydlig minskning som sedan återgick till det normala. De märkte dock genom chattar och telefonsamtal med utsatta att situationen hade förvärrats för många kvinnor och barn.

Unizon har, enligt myndigheten, däremot märkt av en ökning. Det har etablerats många chattar på jourerna för att öka tillgängligheten och många jourer har rapporterat om ett stort tryck på chattarna. 6 av 10 kvinnojourer har uppgett att de haft ett ökat antal stödsökande eller samma i sina chattar. Unizon har även vittnat om ett hårdare tryck på stödsamtal. Däremot har färre kvinnor och barn sökt sig till kvinnojourernas skyddade boenden. Av Unizons underlag framgår att kvinnor vittnat om grövre våld och större rädsla.

1260

1258 Myndigheten för delaktighet (2021), Barn och unga mitt i en pandemi. Konsekvenser av

coronapandemin för barn och unga med funktionsnedsättning, 2021:9.

1259 Nationellt centrum för kvinnofrid vid Uppsala universitet (2021), Redovisning av uppdrag

att stärka och utveckla den nationella stödtelefonen för våldsutsatta (A2020/00866/JÄM), dnr.

NCK 2021/8. 1260 Jämställdhetsmyndigheten, Covid-19 och våldsutsatthet. Slutrapport av uppdrag

A2020/01001/JÄM, rapport 2021:8, och uppgifter om statistik för 2020 hämtade från

Unizons webbplats

(

besökt den 10 maj 2021).

Tjejers rätt i samhället (TRIS) uppger att samtalen till deras jourtelefon ökade under 2020. Den enda grupp som de upplevde ett minskat antal samtal från var gymnasieelever som under våren 2020 hade distansundervisning.

1261

Karaktären på många samtal har enligt TRIS

förändrats under pandemin och blivit mer komplexa. Vidare har många unga väntat längre med att ta kontakt, ofta av pandemirelaterade orsaker, vilket gör att ärendena blivit mer akuta.

1262

Våldsutsatta barn och unga

Kommunernas uppgifter om anmälningar gällande barn i maj och september 2020 jämfört med motsvarande perioder 2019 visar att andelen anmälningar som rör våld i nära relationer har legat på samma nivå (på knappt 20 procent), men att bilden av anmälningar under pandemin varierar både till antal och innehåll och att variationerna inte kan kopplas till kommunstorlek.

1263

I SKR:s socialchefsnätverk

rapporterades dock i maj 2021 att orosanmälningar om våld mot barn hade ökat.

1264

Enligt Bris har samtal om fysiskt och psykiskt våld ökat markant och organisationen konstaterar att pandemin har förstärkt utsattheten för barn som redan innan levde med våld i hemmet. Jämfört med 2019 ökade samtalen om fysiskt våld med 28 procent, samtalen om psykiskt våld med 32 procent och samtalen om sexuella övergrepp med 26 procent. Samtalen om hedersrelaterat våld och förtryck under 2020 ökade också jämfört med 2019. Utvecklingen av samtal ger enligt Bris årsrapport för 2020 en indikation om att förekomsten av våld mot barn kan ha ökat i Sverige under året. Bris uppger även att många barn har vittnat om att familjekonflikter har ökat. Under 2020 ökade samtalen till Bris om familjekonflikter med hela 43 procent jämfört med 2019. Beslutet att inte stänga grundskolorna lyfts i rapporten fram som viktigt eftersom skolan utgör en viktig skyddsfaktor för barn som lever i utsatthet.

1265

1261 Jämställdhetsmyndigheten (2021), Covid-19 och våldsutsatthet. Slutrapport av uppdrag

A2020/01001/JÄM, rapport 2021:8.

1262 Myndigheten för delaktighet (2021), Barn och unga mitt i en pandemi – Konsekvenser av

coronapandemin för barn och unga med funktionsnedsättning, 2021:9.

1263 Socialstyrelsen (2021), Effekter av covid-19 på anmälningar gällande barn till socialtjänsten. 1264Socialstyrelsens svar till Coronakommissionen, den 6 maj 2021 och den 12 maj 2021. 1265 Bris (2020), Årsrapport 2020. Första året med pandemin. Om barns mående och utsatthet, rapport 2021:1.

Även Rädda Barnen har uppgett att de fått information om att våld i hemmet har ökat under pandemin och att isoleringen även försvårat för till exempel våldsutsatta kvinnor att söka hjälp, vilket innebär att också barnen får leva längre med våld i sin vardag. Även arbetslöshet har försvårat för många kvinnor att lämna en våldsutövande man. Organisationen har även fått information om att barn som lever med hedersrelaterat våld och förtryck fått det väldigt mycket svårare under pandemin.

1266

I deras stödchatt för unga som

utsätts för hedersrelaterat våld och förtryck har antalet hjälpsökande ökat stort. I slutet av september 2020 hade 800 hört av sig jämfört med totalt 550 under hela 2019.

1267

Rädda Barnen har också märkt av en ökning av förlovningar av barn och fått information om ett ökat antal ungdomar som blivit bortgifta.

1268

NKT:s statistik över samtal till deras stödtelefon för

yrkesverksamma visar också på en stor ökning av samtal som rör bortförda barn.

1269

MFD påtalar att barn och unga med funktionsnedsättning har en många gånger högre risk att utsattas för olika typer av våld jämfört med andra barn och att de också i högre grad än andra är utsatta för flera olika typer av våld och/eller övergrepp. Unga med intellektuell funktionsnedsättning är en särskilt sårbar grupp när det kommer till hedersrelaterat våld och förtyck. Det finns mycket få studier gjorda av hedersrelaterat våld som drabbar kvinnor, flickor och pojkar med funktionsnedsättning, men de studier som finns visar att det för dessa unga är ännu svårare att få hjälp och att deras situation sällan upptäcks. Det är därför inte osannolikt att pandemin särskilt drabbat dem. Pandemin försvårar också uppbyggnaden av det nya sociala nätverk som en ung person som lämnat en hederskontext behöver och detta kan vara en övermäktig uppgift att klara för unga med intellektuell funktionsnedsättning. Myndigheten har samtalat med TRIS som i sin verksamhet ser att unga, och framför allt unga med intellektuell funktionsnedsättning, som lyckats lämna en heders-

1266 Rädda Barnen (2021), 1 år med pandemi – konsekvenser för barn och framtida risker. 1267 Jämställdhetsmyndigheten (2021), Covid-19 och våldsutsatthet. Slutrapport av uppdrag

A2020/01001/JÄM, rapport 2021:8.

1268 Rädda Barnen (2021), 1 år med pandemi – konsekvenser för barn och framtida risker. 1269 Jämställdhetsmyndigheten (2021), Covid-19 och våldsutsatthet. Slutrapport av uppdrag

A2020/01001/JÄM, rapport 2021:8.

kontext, ger upp och återvänder till ursprungsfamiljen på grund av pandemirelaterade svårigheter att bygga upp ett nytt nätverk.

1270

Barnafrid, som är ett nationellt kunskapscentrum för våld och andra övergrepp mot barn vid Linköpings universitet, anser dock att det förhållandet att orosanmälningarna har fortsatt att komma in i samma eller något ökad utsträckning bör tas som tecken på att systemet med att fånga in oro kring barn som misstänks fara illa ändå fungerar under pandemin. Man framhåller också att man med en fungerande förskola och skola når nästan samtliga barn och att dessa samhällsfunktioner spelar en viktig roll för att tillgodose barns behov av stöd och skydd.

1271

För tidigt att dra slutsatser men utbredd oro för ökade mörkertal

Trygghetsberedningen har konstaterat att det är för tidigt att dra några slutsatser om pandemisituationens konsekvenser när det gäller bl.a. våld i nära relationer och att tillgängliga indikatorer ger en splittrad bild av hur utsattheten för våld i hemmen sett ut under pandemin.

1272

Att bilden är spretig och motsägelsefull är något som också Folkhälsomyndigheten konstaterar. Myndigheten hänvisar bl.a. till Unizon, vars kvinnojoursverksamhet ser ut ungefär som tidigare, och Stadsmissionen, som uppger att färre kvinnor tagit kontakt med deras stödverksamheter. Både Unizon och Stadsmissionen är överens om att det är svårt att veta vad som ligger bakom de delvis motstridiga uppgifterna. Det kan handla om att målgruppen har ett ökat stödbehov, att stödlinjerna har utökade öppettider, att nya digitala funktioner underlättar kontakt och att färre hör av sig för att de är isolerade med förövaren. Folkhälsomyndigheten pekar även på en ökad rapportering av grovt våld, både fysiskt och sexuellt, och fler som hör av sig under pågående utsatthet. De intervjuade organisationerna menar enligt myndigheten att det fortfarande är oklart hur personer, främst kvinnor, i våldsamma relationer har påverkats fysiskt och psykiskt av pandemin. De har också svårt att avgöra om

1270 Myndigheten för delaktighet (2021), Barn och unga mitt i en pandemi. Konsekvenser av

coronapandemin för barn och unga med funktionsnedsättning, 2021:9.

1271 Barnafrid (2021), Barnafridsrapport – angelägna utvecklingsområden 2021. 1272 Trygghetsberedningen (2020), Coronapandemin, brottsligheten och rättsväsendets myndig-

heter.

det handlar om att redan utsatta blivit än mer utsatta eller om nya målgrupper drabbats. En gemensam ståndpunkt är dock att detta bara är början av något som kommer få långsiktiga konsekvenser och att det förmodligen kommer att ta ett antal år innan konsekvenserna av exempelvis försämrad ekonomi, arbetslöshet och beroendeproblematik syns fullt ut i deras verksamheter.

1273

15.8.3. Aktörernas arbete under pandemin

Det finns ett stort antal aktörer som arbetar mot våld i nära relationer och hedersrelaterat våld och förtryck, både statliga myndigheter, kommuner och regioner samt, men inte minst, andra samhällsaktörer och idéburna organisationer som har en mycket stor och viktig roll på detta område.

1274

Vi ska enligt våra direktiv kartlägga

och utvärdera hur berörda statliga myndigheter, kommuner och regioner samt andra aktörer arbetat under pandemin för att upptäcka utsatthet för våld i nära relationer och hedersrelaterat våld och förtryck och för att ge adekvat skydd och stöd. Vi har valt att fokusera på aktörer som främst finns bland de som har en mer central roll på området. Nedan följer en översiktlig beskrivning av dessa aktörers arbete under coronakrisen. Det finns dock ett stort antal andra myndigheter och aktörer (exempelvis Polismyndigheten, Försäkringskassan och Migrationsverket) som arbetar mer operativt med dessa frågor vars arbete vi inte haft utrymme att granska.

Kommunerna

Av Vård- och omsorgsanalys intervjuer hösten 2020 framkom att förmågan att erbjuda våldsutsatta individer akut stöd och skydd inte varit hotad av pandemin och att man inom kommunerna generellt inte såg någon allvarlig påverkan på verksamheten. Däremot såg man flera risker för kvaliteten i stödet om situationen skulle bli långvarig.

1273 Folkhälsomyndigheten (2021), Hur har folkhälsan påverkats av covid-19-pandemin? Sam-

lad bedömning utifrån svensk empiri och internationell forskning under 2020.

1274 Statskontoret har nyligen publicerat rapporten Mäns våld mot kvinnor – En analys av myn-

digheternas arbete med den nationella strategin, 2021:3, där en mer grundlig genomgång av de

centrala myndigheterna på området görs.

Det påpekades också att kommunerna har mycket varierande förutsättningar för arbetet inom området våld i nära relationer.

1275

Även Jämställdhetsmyndigheten noterar att det förekommer stora skillnader mellan kommuner och att kommuner, myndigheter och organisationer påtalat att socialtjänstens situation är allvarlig i flera kommuner. Flertalet kommuner har dock enligt myndigheten bedrivit ett aktivt arbete för att ställa om och anpassa verksamheten under pandemin samt vidtagit olika åtgärder för att förbättra och utveckla information och förändra arbetssätt.

1276

De flesta kommuner uppger i en enkätundersökning som Unizon och MÄN gjort att covid-19 inte påverkat det förebyggande arbetet i kommunerna. Det är dock inte en bild Unizon eller MÄN delar då enligt dem flera jourer rapporterat att uppdrag blivit inställda eller framflyttade på obestämd tid och det våldsförebyggande arbetet i skolor och kommuner runt om i landet satts på paus.

1277

Jämställdhetsmyndigheten

Jämställdhetsmyndigheten har under pandemin haft i uppdrag av regeringen att identifiera och utveckla effektiva arbetssätt för hur kommuner ska kunna sprida information om våld i nära relationer och om hedersrelaterat våld och förtryck och hur kontakt kan etableras med våldsutsatta.

1278

Uppdraget har redovisats i Covid-19 och

våldsutsatthet. Slutrapport av uppdrag A2020/01001/JÄM, och har av

kommuner beskrivits som värdefullt.

1279

Förutom detta uppdrag har Jämställdhetsmyndigheten bl.a. sammanställt information om pandemins påverkan ur ett jämställdhetsperspektiv på sin webbplats och där också tillhandhållit gratis informationsmaterial som kommunerna kunnat använda sig av. Nya arbetssätt och informationssatsningar som bedömts som viktiga har

1275 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), Under rådande omständigheter. Konse-

kvenser av covid-19 för socialtjänstens individ- och familjeomsorg, rapport 2021:1.

1276 Jämställdhetsmyndigheten (2021), Covid-19 och våldsutsatthet. Slutrapport av uppdrag

A2020/01001/JÄM, rapport 2021:8.

1277 MÄN och Unizon (2020), Ett steg på vägen. En undersökning av kommunernas förebyg-

gande arbete mot mäns våld mot kvinnor.

1278 Regeringsbeslut den 30 april 2020, A2020/01001/JÄM. 1279 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), Under rådande omständigheter. Konse-

kvenser av covid-19 för socialtjänstens individ- och familjeomsorg, rapport 2021:1.

också listats och spridits till kommuner.

1280

Myndigheten har vidare

genomfört flera webbinarier, gjort särskilda utskick till kommuner i samband med exempelvis skolstart, inom äldreomsorgsområdet och funktionshindersområdet samt genomfört en nationell kampanj tillsammans med länsstyrelserna.

1281

Socialstyrelsen

Socialstyrelsen har under 2020 med anledning av utbrottet av covid-19 haft i uppdrag av regeringen att fördela medel till ideella organisationer som arbetar med våldsutsatta kvinnor, barn och hbtqpersoner samt våld i nära relationer inklusive hedersrelaterat våld och förtryck. Uppdraget har förlängts och fortsätter under 2021.

Socialstyrelsen har genom ett egeninitierat projekt publicerat rapporten Effekter av covid-19 på anmälningar gällande barn till

socialtjänsten. Myndigheten har vidare initierat ett projekt vars syfte

är att undersöka om hälso- och sjukvården fått en ökad belastning under 2020 i form av skador bland kvinnor som orsakats av våld från annan person. Myndigheten har vidare bl.a. ökat kommunikationsinsatserna och uppmärksammat riskerna för ökat våld och tillsammans med andra myndigheter genomfört olika aktiviteter samt medverkat i andra aktörers arbeten med pandemins konsekvenser på våld.

1282

Myndigheten har också kontinuerligt avstämningar i sina

samverkansforum och nätverk.

1283

Länsstyrelserna

I de veckovisa lägesrapporteringarna har det i olika län ställts separata uppföljande frågor specifikt om våld i nära relation och flera länsstyrelser har regelbunden kontakt med tjej- och kvinnojourer

1280 Jämställdhetsmyndigheten (2021), Covid-19 och våldsutsatthet. Slutrapport av uppdrag

A2020/01001/JÄM, rapport 2021:8, och uppgifter hämtade från myndighetens webbplats (be-

sökt den 3 maj 2021). 1281 Information som lämnats av myndigheten vid Nationell myndighetssamverkan för kvinnofrids seminarium den 7 maj 2021. 1282 Socialstyrelsens svar till Coronakommissionen den 6 maj 2021. Se även Jämställdhetsmyndigheten (2021), Covid-19 och våldsutsatthet. Slutrapport av uppdrag A2020/01001/JÄM, rapport 2021:8, och länsstyrelsernas lägesbilder. 1283 Socialstyrelsens svar till Coronakommissionen den 6 maj 2021.

för att ha en uppdaterad bild av situationen. Länsstyrelserna gör även månatliga uppföljningar, främst med socialtjänsten.

1284

Vidare har länsstyrelserna haft i uppdrag av regeringen att samordna lägesbilder av kommunernas bedömningar av eventuell risk för social problematik och utsatthet med anledning av konsekvenser av covid-19-pandemin samt kommunernas beskrivning av vidtagna eller planerade åtgärder.

1285

Flera länsstyrelser har under pandemin också gjort egna analyser över pandemins påverkan och konsekvenser inom området social hållbarhet där våld i nära relation och hedersvåld är en viktig del. Även en större länsstyrelsegemensam analys gjordes sommaren 2020 om pandemins påverkan på samhällets skyddsvärden.

1286

Länssty-

relserna har bl.a. också varit samarbetspart i Jämställdhetsmyndighetens arbete med regeringsuppdraget att identifiera och utveckla effektiva arbetssätt för kommuner.

1287

Av länsstyrelsernas verksamhetsredovisningar avseende regeringsuppdraget om mäns våld mot kvinnor för 2020

1288

framgår att

genomförandet av uppdraget har påverkats av pandemin i olika utsträckning, bl.a. har en omställning till digitala arbetsformer skett. Vissa länsstyrelser har genomfört specifika insatser med fokus på den särskilda situation som råder i och med covid-19. En länsstyrelse har beskrivit det som att utmaningen under året snarare bestått av att upprätthålla det arbete som redan pågår i länet. Men det har även förts fram vissa positiva aspekter som ett ökat utbyte av erfarenheter, goda exempel och kunskap mellan yrkesverksamma i de olika länen.

1289

Nationella kompetensteamet mot hedersrelaterat våld

NKT:s arbete syftar främst till att stärka andra myndigheters och yrkesverksammas insatser på området, bl.a. genom den nationella stödtelefonen för yrkesverksamma som behöver rådgivning och vägledning. Antalet samtal till stödtelefonen har under 2020 varit fort-

1284 Uppgifter inhämtade från Länsstyrelsen i Hallands län den 21 maj 2021. 1285 Regeringsbeslut den 11 juni, 2020 S2020/05273/SOF (delvis). 1286 Uppgifter inhämtade från Länsstyrelsen i Hallands län den 21 maj 2021. 1287 Uppgifter lämnade vid möte med samordnaren vid Länsstyrelsen i Stockholms län och sekretariatet, den 11 maj 2021. 1288 Regeringsbeslut den 18 december 2017, S2017/07420/JÄM (delvis). 1289 Länsstyrelsernas verksamhetsredovisningar av uppdraget Mäns våld mot kvinnor, 2020.

satt högt, men har under året minskat vilket enligt NKT åtminstone delvis får antas vara en följd av den situation som uppstått på grund av pandemin.

Många av kompetensteamets utbildningsinsatser ställdes in under våren 2020 och därefter har de huvudsakligen genomförts digitalt, vilket NKT menar lett till en ökad tillgänglighet och att man kunnat nå fler yrkesverksamma än tidigare. Vidare har webbstödet via webbplatsen www.hedersfortryck.se moderniserats och ett antal kampanjer har genomförts. Under hösten 2020 genomförde NKT även intervjuer med länsstyrelserepresentanter i syfte att få en samlad bild av utvecklingen av arbetet på området och verksamheter som kan möta utsatta gruppers behov i varje län. I princip samtliga länsstyrelser uppgav att verksamheterna i länet inte alls, eller endast delvis, kan möta målgruppens behov.

1290

Den större ansatsen vad avser det arbete som bedrivits med anledning av pandemin innefattas i samverkan med Jämställdhetsmyndigheten inom ramen för regeringsuppdrag, bl.a. avseende rapporten Covid-19 och våldsutsatthet. NKT har även bidragit vid framtagandet av länsstyrelsernas lägesbilder avseende covid-19 och mäns våld mot kvinnor.

1291

Nationellt centrum för kvinnofrid

NCK har i uppdrag att höja kunskapen nationellt om mäns våld mot kvinnor, hedersrelaterat våld och förtryck och våld i samkönade relationer samt att ge stöd till våldsutsatta kvinnor. NCK arbetar med bl.a. utbildning av yrkesverksamma och studenter, information, forskning och kunskapssammanställning samt driver den nationella stödtelefonen Kvinnofridslinjen (020-50 50 50). NCK har även en specialistmottagning för kvinnor som utsatts för våld.

1292

Under 2020 har NCK utifrån ett regeringsuppdrag arbetat med att förstärka och utveckla verksamheten med den nationella stödtelefonen. Vidare intensifierades insatserna för att sprida information via olika kanaler och i samarbete med andra aktörer. NCK har

1290 Nationella kompetensteamet mot hedersrelaterat våld (2021), Årsrapport. Nationella kom-

petensteamet mot hedersrelaterat våld och förtryck – verksamheten under 2020.

1291 Uppgifter lämnade av Nationella kompetensteamet mot hedersrelaterat våld, den 8 juni 2021. 1292 Uppgifter hämtade från Nationella kompetensteamet mot hedersrelaterat vålds webbplats (besökt den 19 maj 2021

)

.

också bl.a. medverkat vid MSB:s avstämningar för stödlinjer under pandemin för att redovisa erfarenheter och deltagit i diskussioner om frågan med SKR.

1293

Under 2020 ökade antalet nya användare av

NCK:s webbkurs om våld med 78 procent jämfört med 2019.

1294

NCK har även arrangerat ett internt webbinarium inom ramen för det nationella nätverket för myndighetssamverkan som handlade om pandemins påverkan på området våld och förtryck.

Barnafrid – Nationellt kunskapscentrum för våld och andra övergrepp mot barn vid Linköpings universitet

Barnafrid har i uppdrag att samla och sprida kunskap om våld och andra övergrepp mot barn och riktar sig till yrkesverksamma som möter barn och unga som utsatts för våld och andra övergrepp samt till yrkesverksamma vid t.ex. myndigheter.

Under 2020 gjorde Barnafrid en digital omställning i verksamheten och anordnade bl.a. nätverksmöten och konferenser på distans. Barnafrid lanserade i september 2020 en digital basutbildning om våld mot barn riktad till yrkesverksamma. Vidare deltog Barnafrid i olika nätverk och webbinarier med anledning av pandemin och i olika internationella samarbeten. Barnafrid har även bl.a. tagit fram faktaunderlag, deltagit i ett globalt webbinarium, gjort en analys av de kort- och långsiktiga konsekvenserna ur ett barnperspektiv och deltagit i andra myndigheters uppdrag. Samverkan med olika nationella aktörer beskrivs som mycket mer aktiv under pandemin.

1295

SKR

I mars 2020 påbörjade SKR en genomgång av läget kopplat till covid-19 och tog kontakt med bl.a. kommunala skyddade boenden i storstadskommunerna för att få en uppfattning om läget och beredskapen. Kontakt togs även med SKR:s kvinnofridsnätverk, social-

1293 Nationellt centrum för kvinnofrid, Redovisning av uppdrag att stärka och utveckla den

nationella stödtelefonen för våldsutsatta (A2020/00866/JÄM), dnr. NCK 2021/8.

1294 Uppgifter hämtade från Nationellt centrum för kvinnofrids webbplats (besökt den 7 maj 2021). 1295 Barnafrid (2021), Verksamhetsberättelse 2020, och uppgifter lämnade av Barnafrid vid möte med sekretariatet, den 18 maj 2021.

chefsnätverk och nätverk för utvecklingsledare för kvinnofrid inom de regionala samverkans- och stödstrukturerna, RSS.

SKR har under hela 2020 haft ett nära samarbete med Unizon och Roks, inledningsvis genom avstämningar varje vecka som efterhand glesades ut till varannan månad. SKR har även samverkat med olika myndigheter kring frågor om ökad utsatthet för våld i pandemins spår. Under våren tog SKR fram råd till kommuner med anledning av risken för ökat våld under pandemin. Risken för ökat våld uppmärksammades även i organisationens socialtjänstblogg. SKR bidrog även till att sprida den myndighetsgemensamma kampanjen ”Våga berätta”, samt det stöd till kommuner för att nå våldsutsatta under pandemin som Jämställdhetsmyndigheten tog fram på uppdrag av regeringen.

1296

Kvinno- och tjejjourer

I en rapport som har tagits fram på uppdrag av Roks presenteras en studie av hur Roks medlemsjourer upplevt och hanterat de specifika utmaningarna som pandemin gör. Studien gjordes under hösten 2020. Enligt rapporten påverkar pandemin jourernas verksamhet avsevärt. Det framkom bl.a. att en övervägande majoritet ansåg att det blivit svårare att engagera befintliga ideella medlemmar (på grund av tillhörighet till riskgrupp eller frånvaro), att det blivit svårare att utöva den vanliga verksamheten och att det blivit svårare för jourernas målgrupper att söka kontakt och att delta i verksamheten. Det fysiska stödsökandet hade avtagit men det digitala stödsökandet via chatten tycktes ha ökat explosionsartat.

Samverkan kommunalt och regionalt varierar enligt rapporten mycket över landet. Ingen av jourerna uttryckte några större problem i samverkan med den regionala nivån. Nästan hälften av de som svarade uppgav dock att de inte alls gjorts delaktiga i kommunalt eller regionalt krisarbete. Många ansåg också att kommuner och regioner borde ha beredskap för att utöka, inte bara vårdplatser, utan

1296 Uppgifter inhämtade från SKR den 3 maj 2021 och SKR (2021), Slutrapport Överenskom-

melse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner för att stärka jämställdhetsarbetet på lokal och regional nivå 2018–2020, dnr 21/00472.

även platser för skyddat boende i det fall jourerna inte längre är tillräckliga.

1297

15.9. Summering

Hela samhället och samtliga invånare i Sverige har påverkats av pandemin och de åtgärder som satts in för att bekämpa den. De senaste ett och ett halvt åren har många människors liv förändrats i fråga om bl.a. försörjningsmöjligheter, boendesituation, arbetsförhållanden, arbets- och studiemiljö, sociala kontakter och deltagande i kultur- och samhällsliv. Det blev dock – på ett mer övergripande plan – inte lika illa som man först kunde befara. Det finns t.o.m. vissa positiva indirekta effekter till följd av pandemin såsom digitaliseringen som lett till en ökad tillgänglighet för många, en nedgång i olika infektionssjukdomar och mer utevistelse och mindre stress som lett till ett bättre liv för vissa.

För en del har pandemin lett till att rutiner och vardagsliv behövt ändras i viss utsträckning, men för andra har den lett till betydande problem och för vissa har pandemin ställt hela livet på ända. I likhet med ohälsa och dödsfall till följd av covid-19 har pandemin drabbat ojämnt även i fråga om andra, indirekta konsekvenser för människors hälsa, välbefinnande, livsvillkor m.m. Det är tydligt att redan utsatta och sårbara grupper drabbats hårdare än andra och att strukturella faktorer inklusive socioekonomisk status har stor betydelse.

Något som också blivit tydligt i en omfattande samhällskris som denna är civilsamhällets viktiga roll för människor. Civilsamhällesorganisationer har ofta kunnat nå ut till, möta och bistå enskilda på ett sätt som det offentliga inte har möjlighet att göra. För vissa personer har sådant stöd varit avgörande. Pandemin har dock försvårat även dessa organisationers verksamhet.

Även om covid-19 haft en mer begränsad direkt påverkan på barn och unga har pandemin i stort fått tydliga konsekvenser även för dem. Civilsamhällesorganisationer rapporterar att den psykiska ohälsan hos barn har ökat. Oro för sjukdom och död har också varit mycket vanligt i alla åldrar. Man har inte sett någon dramatiskt ökad utsatthet hos barnfamiljer, men det finns flera tecken på att den lett

1297 A. Önnerfors (2021), COVID-19, kvinnofrid och krisberedskap – den idéburna sektorns

förutsättningar att verka i samhällelig kris. En rapport på uppdrag av Roks.

till stora påfrestningar för många familjer och det finns stora variationer i vilken utsträckning kommunerna har ställt om och förändrat sitt arbetssätt.

Många äldre har känt en djup oro för allvarlig sjukdom och för att inte få vård. Rekommendationen om social isolering har lett till sämre psykisk hälsa för vissa grupper och riskerat att försämra den fysiska hälsan. Isoleringen har gjort det digitala utanförskapet för vissa grupper tydligare och drabbat hårt. Mycket talar för att ensamheten bland de äldre har ökat och civilsamhället vittnar om att många äldre har haft en oerhört tung tid och att många fortfarande har det.

Bland personer med funktionsnedsättning är det många som har multidiagnoser och flera tillhör riskgrupperna för allvarligt sjukdomsförlopp vid covid-19. Att pandemin skulle bli kännbar för denna grupp, som ofta har en sämre hälsa, svårare att kommunicera och sämre förutsättningar att delta i samhällslivet, framstår därför inte som förvånande. När verksamheter pausas eller ställs om förändras vardagen drastiskt för många, särskilt för personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar för vilka rutiner, invanda miljöer och välkända ansikten kan vara avgörande för att livet och vardagen inte ska bli kaotisk. Men även åtgärder som till synes förefaller mindre ingripande kan få långtgående konsekvenser för den enskilde. Vad gäller barn och unga blir, även om omsorgs- och vårdinsatser för dem inte påverkats i någon mer omfattande utsträckning, konsekvenserna och belastningen för de drabbade familjerna mycket stora. Flera funktionshinderorganisationer vittnar om ett tydligt försämrat mående hos personer med funktionsnedsättning, framför allt hos personer med neuropsykiatriska och intellektuella funktionsnedsättningar. Hos barn och unga med funktionsnedsättning förefaller oron och stressen ha varit stor och påtaglig under pandemin.

Tidigare kunskap talar för att covid-19-pandemin innefattar flera riskfaktorer för psykisk ohälsa. Det finns i dag ingen fullständig bild över vilka konsekvenser pandemin fått för den psykiska hälsan. Socialstyrelsen har hittills inte sett några stora förändringar jämfört med tidigare år när det gäller inrapporterade psykiatriska tillstånd från hälso- och sjukvården. Psykiatrisk vård för tillstånd som depression, ångest och stress har minskat bland vuxna och depressionsvård även bland ungdomar. Samtidigt minskar inte andelen som

hämtat ut antidepressiv medicin, vilket kan tyda på att förekomsten av dessa tillstånd är lika hög som tidigare. Det finns också studier som talar för att den psykiska ohälsan ökat. Antalet besök vid psykiatriska akutmottagningar har varit färre men fler ledde till inskrivningar i slutenvård jämfört med tidigare år. Det har jämfört med tidigare år inte skett någon ökning av antalet självmord under pandemin. I den internationella forskningen har man sett tecken på en större ökning av psykiska besvär bland grupper som redan före pandemin hade en högre risk för psykisk ohälsa. Det finns även tecken i Sverige på att vissa grupper har drabbats hårdare än andra.

För personer med beroendeproblematik saknas entydig information om missbruket ökat eller minskat, men lägesbilder och myndighetsrapporter ger en tydlig bild av de sociala problem och den utsatthet som finns i denna grupp. Andelen med en spelproblematik synes vara i stort sett oförändrad trots en minskad tillgång till en rad spelformer. Man ser även en ökad grad av spelproblem under pandemin bland de som hade ett problemspelande sedan tidigare och bland arbetslösa.

Farhågorna för att våld i nära relationer och hedersrelaterat våld och förtryck ska komma att öka till följd av covid-19 har än så länge inte bekräftats av någon enhetlig eller tydlig nationell statistik. Det underlag som finns att tillgå ger en mycket varierad bild. Problemet med avsaknad av tillförlitlig och jämförbar statistik har blivit ännu tydligare under pandemin. Det finns dock hos både myndigheter och organisationer en stor uppslutning kring att pandemin indirekt för med sig allvarliga risker för ökad utsatthet. Oron för att pandemin kommer att få långsiktiga konsekvenser för utsattheten är utbredd.

De flesta aktörer som arbetar mot våld i nära relationer och hedersrelaterat våld och förtryck synes ha aktivt ställt om och anpassat sitt arbete. När det gäller socialtjänstens arbete finns stora skillnader och i vissa kommuner har situationen beskrivits som allvarlig.

Något man bör bära med sig är att det i dag ännu inte är möjligt att se de sammantagna konsekvenserna av pandemin. Det finns en utbredd oro för växande mörkertal på flera områden och en oro hur omställning till nya arbetssätt inverkar på kvaliteten i insatser. Det kommer att ta lång tid innan man kan se hela vidden av pandemins

återverkningar, också för andra grupper än de vi ägnat uppmärksamhet åt i detta kapitel.

I nästa kapitel försöker vi ge ett övergripande svar på frågan om hur stora de uppdämda behoven på det sociala området är.

16. Uppdämda behov på det sociala området

Pandemin kan leda till en risk för undanträngningseffekter och uppdämda behov även inom andra områden än hälso- och sjukvården. (Vi har i kapitel 12 om inställd och uppskjuten vård undersökt effekterna inom hälso- och sjukvården.) I detta kapitel, som kompletterar kapitel 15 om den sociala isoleringens pris, avser vi att ge en inblick i den s.k. sociala skulden som har uppstått eller riskerar att uppstå till följd av pandemin på det sociala området. Pandemin och olika pandemirelaterade åtgärder kan, som vi redovisat i föregående kapitel, leda till en faktisk ökning av sociala problem men även till försämrad kapacitet och kvalitet i verksamheten. Avbrutna och uppskjutna insatser innebär ofta att den enskildes behov av insatsen finns kvar. I vilken utsträckning inställda insatser ersätts av annat stöd påverkar dock förstås.

Även förändringar i insatser såsom färre fysiska möten och mindre förebyggande verksamhet som riskerar att påverka kvaliteten negativt, kan leda till att den enskildes behov förlängs eller till och med förstärks. Pandemin kan också leda till att det blir svårare att upptäcka individers behov och att individen själv på grund av exempelvis smittrisk väljer att avstå från att söka eller ta emot hjälp, vilket får till följd att behovet av insatser bara skjuts framåt i tiden.

Omfattningen av eventuella uppdämda behov beror på en mängd olika och inbördes beroende faktorer. Det har bl.a. betydelse hur oro, stress, ekonomisk situation, arbetslöshet m.m. utvecklar sig och hur andra delar i samhället klarar av att möta den enskildes behov, exempelvis vård, skola och olika trygghetssystem. Om den enskildes behov på andra områden inte tillgodoses riskerar det att spilla över på de sociala behoven.

Vi försöker i detta kapitel teckna konturerna av den sociala skulden. Denna övergripande bild baserar vi på bl.a. IVO:s uppgifter och statistik om ej verkställda beslut under 2020 enligt socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (avsnitt 16.1). I avsnitt 16.2 beskriver vi förändringar i hemtjänstinsatser och inflyttningar på särskilt boende för äldre. När det gäller personer med funktionsnedsättning beskriver vi vilka förändringar som skett i insatserna under 2020 (avsnitt 16.3). I av snitt 16.4 redovisar vi andra möjliga indikationer på uppdämda eller ökande behov inom socialtjänsten. Vi berör där bl.a. IVO:s nationella tillsyn avseende förändringar i socialtjänstinsatser och Vård- och omsorgsanalys rapport Under rådande omständigheter. Konsekvenser av covid-19

för socialtjänstens individ- och familjeomsorg. Kapitlet avslutas där-

efter med en summering (avsnitt 16.5).

16.1. Ej verkställda SoL- och LSS-beslut

Rapporteringsskyldigheten

En person som har beviljats rätt till bistånd enligt 4 kap. 1 § SoL eller en insats enligt 9 § LSS ska få detta beslut genomfört (verkställt). Om kommunen (eller regionen) inte verkställer ett sådant beslut inom skälig tid ska kommunen åläggas att betala en särskild avgift. Samma sak gäller när kommunen inte inom skälig tid på nytt verkställer ett beslut efter avbruten verkställighet.

1298

Om kommunen (eller regionen) inte verkställer beslutet inom tre månader är kommunen skyldig att rapportera detta till IVO. Skyldigheten gäller även beslut där verkställigheten avbrutits och inte verkställts på nytt inom tre månader.

1299

Bestämmelserna om särskild avgift och rapporteringsskyldighet omfattar alla typer av beslut om bistånd.

1300

Det kan därför i fråga

om bistånd enligt socialtjänstlagen handla om beslut inom individ- och familjeomsorgen, äldreomsorgen och insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning. De insatser som en enskild kan ha rätt till enligt 9 § LSS och som också omfattas av rapporterings-

129816 kap. 6 a § SoL och 28 a § LSS. 129916 kap. 6 f § SoL och 28 f § LSS. 1300Prop. 2005/06:115 s. 122 ff.

skyldigheten är t.ex. personlig assistent, ledsagarservice, olika bostadsformer och daglig verksamhet.

Inrapporterade ej verkställda beslut januari–oktober 2020

IVO redovisade i mars 2021 inrapporterade s.k. ej verkställda beslut avseende socialtjänstinsatser för perioden den 1 januari till och med den 31 oktober 2020. På grund av en eftersläpning i rapporteringen har uppgifter för helåret inte kunnat analyseras. Värdet för hela 2020 förväntas enligt IVO därför att öka. Vi har visserligen fått tillgång till nya data avseende återstående del av 2020 från IVO. Vissa uppgifter saknas dock fortfarande vilket gör att samtliga uppgifter inte kan redovisas för samma tidsperiod. Vi har därför valt att redovisa den statistik som finns för perioden januari–oktober 2020. Det bör noteras att statistiken enbart avser rapporterade förhållanden och alltså inte omfattar beslut som kommuner och regioner av någon anledning inte har rapporterat.

Under 2020 ökade antalet ej verkställda beslut markant i jämförelse med 2019. Kommunerna rapporterade under januari–oktober drygt 9 000 fler ej verkställda beslut till IVO än 2019, vilket motsvarar en ökning på 69 procent. Ökningen var som störst under mars och april 2020, då antalet ej verkställda beslut sjudubblades respektive femdubblades i jämförelse med samma månader 2019 (se figur 16.1). Det finns enligt IVO skillnader mellan pandemins utbredning i landet och vilka kommuner som har rapporterat in ett förändrat antal ej verkställda beslut till myndigheten. Det finns även en stor spridning i vilka socialtjänstinsatser som kommunerna har förändrat under 2020.

Figur 16.1 Antal ej verkställda beslut som kommunerna rapporterade in till IVO januari till och med oktober 2019–2020

Anm.: Datumangivelser avser det datum då individens väntetid börjar, dvs. det datum kommunen fattade ett gynnande beslut om insats eller då en redan pågående insats avbröts. Källa: Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Ökningen av antalet inrapporterade ej verkställda beslut under 2020 kan enligt IVO framför allt kopplas till avbrott i befintliga socialtjänstinsatser. Ungefär 60 procent av det totala antalet ej verkställda beslut under den aktuella perioden berodde på avbrott i befintliga insatser, medan övriga ca 40 procent berodde på att insatsen inte hade verkställts (se figur 16.2).

Figur 16.2 Antal ej verkställda beslut som kommunerna rapporterade in till IVO under perioden januari till och med oktober 2020 per orsakskategori

Kommentar: Datumangivelser avser det datum då individens väntetid börjar, dvs. det datum kommunen fattade ett gynnande beslut om insats eller då en redan pågående insats avbröts. Källa: Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

När kommunerna rapporterar in ej verkställda beslut till IVO ska de bl.a. ange det huvudsakliga skälet till att beslutet inte är verkställt. Fyra huvudsakliga skäl till varför beslutet inte verkställts kan anges: resursbrist på grund av exempelvis avsaknad av ledig bostad, resursbrist på grund av exempelvis avsaknad av lämplig personal/uppdragstagare, den enskilde har tackat nej till erbjudande och annat skäl där kommunen kan komplettera med förklaring i fritext. Under januari till och med oktober 2020 angavs ”annat skäl” (71 procent) som huvudsakligt skäl till att beslutet inte verkställts. Vilka mer exakta skäl som ryms inom denna kategori återstår att utreda inom ramen för en pågående tillsyn (angående denna se avsnitt 16.54), men IVO har i sin initiala hantering bedömt att 82 procent av de rapporteringar som angett ”annat skäl” har direkt eller indirekt koppling till covid-19. I elva procent av de inrapporterade besluten anges att den enskilde själv har valt att tacka nej och här har IVO bedömt att 31 procent av dessa har en direkt eller indirekt koppling till covid-19.

Sammantaget bedömer IVO att 63 procent av de inrapporterade ej verkställda besluten under perioden januari till och med oktober

2020 hade en direkt eller indirekt koppling till covid-19. Störst påverkan av pandemin fanns under vecka 12 och 13, och här har IVO bedömt att över 90 procent av de inrapporterade ej verkställda besluten hade en koppling till pandemin (s e figur 16.3).

Figur 16.3 Antal covid‑19-relaterade och ej covid‑19-relaterade ej verkställda beslut under perioden januari till och med oktober 2020

Kommentar: Datumangivelser avser det datum då individens väntetid börjar, dvs. det datum kommunen fattade ett gynnande beslut om insats eller då en redan pågående insats avbröts. Källa: Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Det var främst dagverksamheterna enligt SoL och daglig verksamhet enligt LSS som hade ställts in. Antalet inrapporterade ej verkställda beslut inom hemtjänst samt korttidsboende inom äldreomsorgen hade också ökat markant för första halvan av 2020 i jämförelse med samma tidsperiod 2019. IVO såg även en ökning av ärenden inom öppenvårdsverksamhet inom individ- och familjeomsorgen (se figur 16.4).

Figur 16.4 Antalet ej verkställda beslut per verksamhetsområde och insatstyp, januari till och med juli 2020

Källa: Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Av alla inrapporterade ej verkställda beslut om dagverksamhet inom äldreomsorgen under perioden januari till och med oktober 2020 hade 96 procent direkt eller indirekt koppling till covid-19. Permanent bostad samt kontaktperson var de enda insatstyperna där den direkta eller indirekta kopplingen till covid-19 saknades för majoriteten av ärendena (s e figur 16.5).

1301

1301 IVO (2021), Vad har IVO sett 2020? Iakttagelser och slutsatser om vårdens och omsorgens

brister för verksamhetsåret 2020.

Figur 16.5 Antal, andel samt procentuell ökning av ej verkställda beslut inom äldreomsorg orsakade av covid‑19, januari till oktober 2020

Källa: Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Beträffande LSS-insatser rapporterade kommunerna under 2020 (helår) in totalt 8 725 ej verkställda beslut, varav drygt hälften uppgavs bero på covid-19 (se tabell 16.1). Det vanligaste var att verkställigheten av beslut om daglig verksamhet dröjt.

1302

Socialstyrelsen

påpekar dock att många kommuner tycks ha försökt minska konsekvenserna av pandemin på olika sätt, exempelvis genom ökade digitala aktiviteter och personal från daglig verksamhet som åkt hem till brukare på regelbunden basis.

1303

1302 Socialstyrelsen (2021), Covid-19:s konsekvenser för personer med insatser enligt LSS. Slut-

rapport.

1303 Socialstyrelsen (2021), Insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning. Lägesrapport

2021.

Tabell 16.1 Ej verkställda beslut som är relaterade till covid-19

Antal ej verkställda beslut inrapporterade till IVO, uppdelade på insatser och lagrum*, totalt antal samt antal och andel av dessa som är relaterade till covid-19, andel angiven i procent, 2020

Typ av insats/bistånd Totalt antal Antal beslut relaterade till

covid-19

Andel beslut relaterade till

covid-19

Insatser enligt LSS

Personlig assistent

33

2

6

Ledsagarservice

398

107

27

Kontaktperson

1 366

158

12

Avlösarservice i hemmet

294

53

18

Korttidsvistelse

587

187

33

Korttidstillsyn

44

8

18

Boende för barn och ungdomar

46

1

2

Bostad för vuxna

1 101

26

2,5

Daglig verksamhet

4 849

4 025

83

Totalt LSS

8 725

4 568

52,5

Insatser enligt socialtjänstlagen

Särskilt boende

226

4

18

Hemtjänst

2

1

50

Boendestöd

236

55

24

Dagverksamhet

520

316

61

Kontaktfamilj

12

0

0

Kontaktperson

363

27

8

Korttidsboende

23

5

2

Ledsagning

38

6

16

Avlösning i hemmet

13

2

16

Annat bistånd

164

103

63

Totalt SoL

1 600

519

32

* Insatser enligt SoL avser insatser till personer med funktionsnedsättning 0–64 år. Källor: Socialstyrelsen och Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

16.2. Färre hemtjänstinsatser och inflyttningar på särskilt boende för äldre

Enligt Socialstyrelsens lägesrapport Vård och omsorg för äldre. Läges-

rapport 2021 har färre äldre (70 år och äldre) fått socialtjänstinsatser

2020. Andelen äldre personer som för första gången fick en hemtjänstinsats (personlig omvårdnad eller service i ordinärt boende)

beviljad och utförd var enligt Socialstyrelsen lägre år 2020 än medelvärdet 2014–2019. Minskningen var tydligast under månaderna mars till maj 2020 (se figur 16.6).

Figur 16.6 Andel äldre som fick hemtjänst för första gången

Andel av 100 000 personer, 70 år och äldre, som för första gången fick hemtjänst i ordinärt boende under februari–oktober 2020 jämfört med medelvärdet 2014–2019

Anm.: Hemtjänst i form av enbart trygghetslarm är exkluderat. Hemtjänstinsatsen är beviljad och utförd. Källor: Socialstyrelsen, Socialtjänstregistret och Folkhälsomyndigheten.

Andelen personer som får hemtjänst för första gången ökar med stigande ålder, och den högsta frekvensen ses hos de som är 80 år och äldre. Det var enligt rapporten just i den åldersgruppen som minskningen var som störst, och det gällde både kvinnor och män.

Vidare har Socialstyrelsen analyserat statistiken för de personer 70 år och äldre som hade hemtjänst i januari 2020, innan den allmänna smittspridningen, men som valde att avsluta den under de följande månaderna. Under april–juni ökade de avslutade hemtjänstinsatserna, följt av ett par månader utan något tydligt mönster, varefter avbeställningarna ökade med 66 procent i november. Socialstyrelsen konstaterar att mönstret även här följer smittspridningen i samhället (se figur 16.7).

0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov

A nt a l n ya s m itta d e a v c ovi d -19

A nt a l p e rs on e r p e r 10 0 00 0 in vå na re

2014-2019 2020 Smitta per månad

Figur 16.7 Antal äldre som hade avslutad hemtjänst

Andel av 100 000 personer i ordinärt boende, 70 år och äldre i januari, som avslutade hemtjänsten under februari–november. Jämförelse av 2020 med medelvärdet 2014–2019

Anm.: Hemtjänst i form av enbart trygghetslarm är exkluderat. Källor: Socialstyrelsen, Socialtjänstregistret och Folkhälsomyndigheten.

Socialstyrelsen har även analyserat andelen personer som flyttade in på särskilt boende för äldre år 2020 i jämförelse med åren 2014–2019. Den andelen minskade tydligt under ungefär samma period. I juni 2020 började antalet personer som flyttade in på särskilt boende för äldre öka igen, men det låg fortfarande på en mycket lägre nivå än medelvärdet för motsvarande period 2014–20 19 (se figur 16.8).

Socialstyrelsen anger att antalet äldre personer som haft en biståndsbedömd insats om särskilt boende i oktober 2020 var drygt 78 000, jämfört med drygt 82 000 personer 2019. Anledningen till det minskade antalet kan enligt myndigheten vara den allmänna smittspridningen av covid-19, som ledde till ett intagningsstopp på de särskilda boenden där det fanns smitta, att fler äldre tackade nej till boende, och att färre personer ville flytta in.

1304

1304 Socialstyrelsen (2021), Vård och omsorg för äldre. Lägesrapport 2021.

0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov

A nt a l n ya s m itta d e c ovi d -19

A nt a l p e rs on e r p e r 10 0 00 0 in vå na re

2014-2019 2020 Smitta per månad

Figur 16.8 Andel äldre som flyttade in på särskilt boende för äldre (SÄBO)

Andel av 100 000 personer, 70 år och äldre, som flyttade in på SÄBO under februari–november 2020 jämfört med medelvärdet 2014–2019

Källa: Socialstyrelsen, Socialtjänstregistret. Folkhälsomyndigheten.

16.3. Många förändringar i insatser till personer med funktionsnedsättning

Antalet nya beslut enligt LSS tycks inte ha påverkats av covid-19 men däremot, som framgått tidigare, verkställigheten av dem.

1305

Förutom en väsentlig ökning av ej verkställda beslut genomförde majoriteten av landets kommuner och stadsdelar under 2020 även förändringar i sina insatser till personer med funktionsnedsättning. Andelen uppgick inom LSS till 80 procent, och inom SoL till 59 procent. I december 2020 pågick förändringarna fortfarande i omkring 75 procent av kommunerna.

1306

Flest förändringar hade enligt Socialstyrelsen skett inom daglig verksamhet och boende för vuxna enligt LSS. Den vanligaste förändringen inom daglig verksamhet var minskade gruppaktiviteter och fler individuella aktiviteter. Vidare hade 35 procent av kommunerna

1305 Socialstyrelsen (2021), Covid-19:s konsekvenser för personer med insatser enligt LSS. Slut-

rapport.

1306 Socialstyrelsen (2021), Insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning. Lägesrapport

2021.

0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov

A nt a l n ya s m itta d e a v c ovi d -19

A nt a l p e rs on e r p e r 10 0 00 0 in vå na re

2014–2019 2020 Smitta per månad

och stadsdelarna ställt in insatsen helt och hållet och en lika hög andel hade minskat insatsens omfattning.

1307

Daglig verksamhet enligt

LSS ställdes in för drygt 17 200 personer.

1308

(Se tabell 16.2. Se även

figur 16.4 an gående ej verkställda LSS-beslut perioden januari till och med juli 2020.)

1307 Socialstyrelsen (2021), Insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning. Lägesrapport

2021.

1308 Socialstyrelsen (2021), Covid-19:s konsekvenser för personer med insatser enligt LSS. Slut-

rapport.

Tabell 16.2 Förändringar inom LSS till följd av covid-19

Andel kommuner och stadsdelar som har genomfört förändringar i verksamheter enligt LSS på grund av covid-19, uppdelat på insatser och förändringar, andel angiven i procent, 2020 (N=310)

Minskat insatsens

omfatt-

ning

Färre gruppaktivi-

teter

Fler indi-

viduella

aktivi-

teter

Ställt in

insatsen

helt

Flyttat

fram starten

av en

insats

Annat Inga för-

ändringar

har genom-

förts

Råd och stöd

*

0,05 0,5 0,05 0 0,05 2 25

Personlig assistent

2 3 4 0 0,05 11 66

Ledsagarservice

6 3 4 3 1 8 63

Kontaktperson

5 2 2 3 4 9 63

Avlösarservice i hemmet

3 2 3 2 0,05 5 69

Korttidsvistelse

5 7 6 9 3 6 57

Korttidstillsyn

2 5 5 2 0 4 66

Boende för barn och ungdomar

4 3 4 2 3 4 69

Bostad för vuxna

4 25 23 2 3 10 51

Daglig verksamhet 36 40 44 35 11 22 8

Anm.: Det finns ett visst bortfall på frågan och flera kommuner har svarat vet ej. Svaren bör därför tolkas med viss försiktighet. * 53 procent av de kommuner och stadsdelar som uppgav att de genomfört förändringar inom LSS till följd av covid-19 och därmed besvarade frågorna som redovisas i denna tabell uppgav att de inte ansvarar för insatsen råd och stöd. Källor: Socialstyrelsen och arbetsmaterial från Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Omfattningen av de insatser som helt eller delvis riktar sig till barn hade enligt Socialstyrelsen dock påverkats i mindre utsträckning. Exempelvis uppgav två tredjedelar av kommunerna att de inte genomfört några förändringar i insatserna avlösarservice och korttidstillsyn. Ungefär lika många kommuner uppgav att de inte genomfört några förändringar inom boende för barn enligt LSS. Korttidsvistelse

som framför allt ges till barn och unga har påverkats i något högre utsträckning än de tidigare nämnda insatserna och drygt hälften av kommunerna uppgav att de inte genomfört några förändringar i insatsen. Uppgifterna tyder enligt Socialstyrelsen på att många kommuner och stadsdelar har upprätthållit stödet till barn och unga med funktionsnedsättning under pandemin. Hur barnen och de unga, liksom deras vårdnadshavare, har påverkats i de fall insatserna minskat i omfattning har Socialstyrelsen inte kunnat fastställa. Konsekvenserna torde dock enligt myndigheten ha varit rätt omfattande i de kommuner som helt ställt in insatserna.

1309

Att

många personer med funktionshinder och föräldrar till barn med funktionshinder har drabbats hårt av uppskjutna och uteblivna insatser vittnar bl.a. flera organisationer om, se kapitel 15.5. Det bör också nämnas att enskilda kan drabbas även då några förändringar inte gjorts i verksamheterna. Ett exempel är att vissa föräldrar till barn med funktionsnedsättning på grund av rädsla för smitta har valt att inte nyttja insatsen korttidsvistelse då det där funnits permanent boende barn som varit smittade.

1310

Mönstret är enligt Socialstyrelsen detsamma inom SoL som inom LSS. Den insats enligt SoL som har påverkats mest av covid-19 är dagverksamhet. Knappt 20 procent av kommunerna uppger att de ställt in insatsen helt och hållet och en lika hög andel uppger att de har minskat insatsens omfattning. Även boendestöd har påverkats och 4 procent av kommunerna uppger att de har ställt in insatsen helt och hållet. Ytterligare drygt 10 procent uppger att de minskat insatsens omfattning (s e tabell 16.3).

1311

1309 Socialstyrelsen (2021), Insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning. Lägesrapport

2021.

1310 Uppgifter lämnade av Riksförbundet för rörelsehindrade barn och unga (RBU) vid Coronakommissionens hearing med patient- och brukarorganisationer, den 19 augusti 2021. 1311 Socialstyrelsen (2021), Insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning. Lägesrapport

2021.

Tabell 16.3 Förändringar inom SoL (0–64 år) till följd av covid-19, uppdelat

på insatser och åtgärder

Andel kommuner och stadsdelar som har genomfört förändringar i verksamheter enligt SoL 0–64 år på grund av covid-19, uppdelat på insatser och åtgärder, 2020 (N=315)

Minskat insatsens

omfatt-

ning

Färre gruppaktivi-

teter

Fler indi-

viduella

aktivi-

teter

Ställt in

insatsen

helt

Flyttat

fram starten

av en

insats

Annat Inga för-

ändringar

har genom-

förts

Särskilt boende

2 9 6,5 1 2 5,5 39

Hemtjänst 4 1 1 1 1 7 33,5 Boendestöd 10 7,5 6,5 4 3 14,5 31,5 Dagverksamhet 18,5 24 22 18 48,5 1 14 Kontaktperson 4,5 1 1 2,5 2 7 42 Korttidsboende 2 2 2 2 1 3,5 42 Avlösning i hemmet 1 0,5 1 2 0,5 2 39

Källor: Socialstyrelsen, arbetsmaterial från Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Knappt häften av kommunerna och stadsdelarna införde förändringar i LSS redan i mars 2020. Ungefär en tredjedel uppgav att förändringarna pågick från mars och året ut, vilket enligt Socialstyrelsen handlar om långvariga förändringar. Det saknas uppgifter om förändringarna i LSS-insatserna har fortsatt under 2021, men utifrån de dialoger som myndigheten haft erfar den att en stor del av förändringarna har gjort det. I takt med att allt fler vaccineras mot covid-19, tycks dock fler dagliga verksamheter öppnas upp.

1312

1312 Socialstyrelsen (2021), Covid-19:s konsekvenser för personer med insatser enligt LSS. Slut-

rapport.

16.4. Andra indikationer på uppdämda eller ökande behov inom socialtjänsten

Statistik över ej verkställda beslut, beviljade insatser och förändringar i insatser är en pusselbit, men ger inte hela bilden av hur omfattande den sociala skulden är. Exempelvis avser statistiken om ej verkställda beslut endast inrapporterade fall. Vidare kan den enskildes möjligheter att fullt ut tillgodogöra sig en insats, som trots allt fortgår, ha försvårats under pandemin. Man behöver därför komplettera bilden och även se på andra förhållanden som kan indikera att sociala behov har ökat eller inte kunnat mötas under pandemin.

IVO:s nationella tillsyn avseende förändringar i socialtjänstinsatser

IVO har genomfört en nationell tillsyn av hur kommunerna verkställt socialtjänstinsatser under utbrottet av covid-19. En sammanställning av resultaten pågår fortfarande, men IVO har redan nu dragit några övergripande slutsatser som Coronakommissionen fått ta del av.

Enligt IVO har kommunerna kommit olika långt i arbetet med att säkerställa att enskilda personer fått sina behov tillgodosedda under pandemin.

Många kommuner har på ett systematiskt sätt säkerställt kvalitet och säkerhet för personer när de har gjort förändringar i deras insatser. Detta har skett genom föregående riskanalyser, kontakt med enskilda och/eller deras anhöriga kring förändringarna och att man vidtagit åtgärder vid behov samt även följt upp att genomförda åtgärder fått önskad effekt. Enskilda har också fått vara delaktiga och haft inflytande i det som rört dem. Enligt myndigheten är en kontinuerlig kontakt med de enskilda avgörande för att säkerställa att förändringar i insatserna får önskad effekt. Men det finns också kommuner som inte har haft ett fungerande systematiskt kvalitetsarbete och där delaktighet och inflytande för den enskilde blir obefintligt.

Sammanfattningsvis ser IVO olikheter både mellan och inom kommunerna och att en del kommuner har fått mer effekt av sitt arbete än andra. IVO ser även kommuner som samverkar och lär av

varandra. På IVO pågår nu ett arbete med att färdigställa ett samlat kunskapsunderlag från tillsynen.

1313

Kvaliteten i verksamheterna, ökade riskfaktorer, mörkertal m.m.

Vård- och omsorgsanalys har analyserat bl.a. vilka konsekvenser det bör finnas beredskap för på ett års sikt inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg. Även om mycket fortfarande är okänt pekar myndigheten på att arbetslösheten har ökat, att många varit mer isolerade än vanligt, att skolfrånvaron varit högre än vanligt och att många haft tillgång till mindre stöd i vardagen från anhöriga, civilsamhället och det offentliga. Forskning och tidigare erfarenheter tyder enligt myndigheten på att behoven av stöd från socialtjänsten kommer att öka till följd av pandemin. En av de mest avgörande faktorerna för utvecklingen är enligt myndigheten arbetslösheten och den ekonomiska utvecklingen. Myndigheten har bedömt det sannolikt att behoven av stöd och insatser från individ- och familjeomsorgen kommer att öka något under 2021, men att det i början av året inte fanns tecken på någon omfattande ökning på kort sikt. Vård- och omsorgsanalys ser hittills i fråga om biståndsbedömda insatser som skjutits upp eller ställts in inte heller tecken på att det under pandemin har byggts upp en omfattande social skuld. Däremot ser myndigheten flera tecken på att samverkan och samordningen över organisatoriska gränser i individärenden har påverkats negativt av pandemin, särskilt för vuxna som har missbruk och beroende och som behöver ekonomiskt bistånd på grund av arbetslöshet. Bristande samordning och samverkan mellan olika aktörer är enligt myndigheten en stor källa till bristande kvalitet i stödet till personer som behöver stöd från flera olika aktörer och kan, om detta förvärras under en lång tid, leda till att människor far än mer illa och att fler hamnar mellan stolarna. Myndigheten menar att det är de redan utsatta som sannolikt kommer drabbas hårdast och konsekvenserna bli störst i grupper och områden med befintliga sociala risker.

1314

Akademikerförbundet SSR genomförde hösten 2020 en enkät angående hur förbundets medlemmar som är socialarbetare ser på frågan om en framväxande social skuld. En hög andel bedömde att pan-

1313 Uppgifter lämnade av IVO till Coronakommissionen den 6 september 2021. 1314 Vård- och omsorgsanalys (2021), Under rådande omständigheter. Konsekvenser av covid-

19 för socialtjänstens individ- och familjeomsorg, rapport 2021:1.

demin inneburit mer sociala problem som våld, missbruk, psykisk ohälsa eller social oro. Många ansåg att det blivit svårare att upptäcka psykisk ohälsa eller sociala problem som våld och missbruk. Förbundets bedömning är att det finns en påtaglig risk för att både kvaliteten och effektiviteten inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg har försämrats under pandemin och nämner bl.a. färre fysiska klientkontakter och problem med samverkan. Förebyggande och uppsökande arbete anses också ha påverkats mycket negativt.

1315

I kapitel 15 ges en bred bild av hur pandemin påverkat och påverkar ett antal olika grupper. Där framkommer uppgifter som exempelvis ökade riskfaktorer, ett sämre psykiskt mående för vissa, uteblivna rehabiliteringsinsatser, vissa som trots behov avstått från att söka stöd, hårt belastade anhöriga, oro för att omställningen till nya arbetssätt påverkar kvaliteten i insatserna och oro för växande mörkertal.

16.5. Summering

Framväxten av en s.k. social skuld beror på en mängd olika faktorer. Det kan handla om allt från utvecklingen av olika omvärldsfaktorer som påverkar den enskildes hälsa, till kvaliteten och effektiviteten i de insatser som ges och hur väl övriga välfärdstjänster fungerar för att stödja individen. Vidare kan den enskilde av olika orsaker själv välja att avvakta med att söka stöd. Hur enskildas behov av stöd och insatser påverkas av pandemin och hur stort det kvarstående behovet av sociala insatser kommer att bli är med andra ord svårt att bedöma.

En annan utmaning består i svårigheterna att urskilja om ett ökat behov av stöd har uppstått på grund av pandemin eller om det finns andra förklaringar. Det finns även en trubbighet i att bedöma om uteblivna eller förändrade insatser leder till ett kvarstående behov eller inte. Behovet kan ha tillgodosetts på annat sätt eller vara temporärt. Ytterligare en svårighet i att få en mer fullständig bild av det uppdämda behovet är att det saknas tillräckligt med statistik och datakällor. Av särskild betydelse är förstås att många sociala konsekvenser visar sig först på sikt.

Antalet inrapporterade ej verkställda beslut om olika former av insatser under 2020 till IVO ökade markant (med 69 procent) under

1315 Akademikerförbundet SSR (2021), Den sociala skulden i skuggan av pandemin.

januari–oktober 2020 i jämförelse med motsvarande period 2019. Ungefär 60 procent av de ej verkställda besluten berodde på avbrott i befintliga insatser, övriga ca 40 procent berodde på att insatsen inte verkställts (inom tre månader). IVO bedömer att 63 procent av de inrapporterade ej verkställda besluten hade en direkt eller indirekt koppling till covid-19. Ökningen var störst under mars-april 2020. Det finns dock skillnader mellan kommunerna.

De inställda insatserna är främst dagverksamheterna enligt SoL och daglig verksamhet enligt LSS. Bland personer 70 år och äldre hade färre fått hemtjänstinsatser 2020 jämfört med tidigare år och inflyttningarna på SÄBO minskade tydligt, särskilt under våren 2020. För personer med funktionsnedsättning skedde, förutom en väsentlig ökning av ej verkställda beslut, många förändringar i insatserna. De insatser som påverkades mest av pandemin under 2020 för dessa personer var daglig verksamhet enligt LSS (80 procent) och dagverksamhet enligt SoL (59 procent). Daglig verksamhet enligt LSS ställdes in helt i 35 procent av kommunerna och en lika hög andel minskade insatsens omfattning. Förändringarna har även varit långvariga. Omfattningen av insatser som riktar sig till barn och unga med funktionsnedsättning verkar däremot ha påverkats i relativt liten utsträckning överlag. Det finns dock mycket som talar för att många barn och även deras föräldrar har drabbats mycket hårt i de fall insatser skjutits upp eller uteblivit.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har hittills inte sett några tecken på att det under pandemin byggts upp en omfattande social skuld i fråga om biståndsbedömda insatser som skjutits upp eller ställts in. Däremot har det sannolikt byggts upp en viss social skuld som verksamheterna behöver komma ikapp med, t.ex. behöver bristande samordning och samverkan mellan olika aktörer åtgärdas, och tillgången till vissa typer av öppna och förebyggande stödinsatser förbättras. Enligt myndigheten har sannolikt fler individer fallit mellan olika myndigheters stolar och därmed fått ett sämre och mindre samordnat stöd.

Även om den sociala skulden inte framstår som så omfattande som man först kunde befara finns det alltså flera tecken på att det kommer att finnas ett utökat behov av stöd och insatser till följd av pandemin. De signaler som kommer från civilsamhället m.fl. och den bild som redovisas i kapitel 15 om den sociala isoleringens pris pekar i samma riktning.

Vi har nu i detta och föregående kapitel redovisat vilka effekter som pandemin fått för hälso- och sjukvård och på det sociala området. I nästa kapitel fördjupar vi oss i vilka effekter som fjärr- och distansundervisningen fått för elever och studenter.

17. Fjärr- och distansundervisningens effekter

Under pandemin har skolor i Sverige, till skillnad från flertalet andra länder, i stor utsträckning hållits öppna. Den 17 mars 2020 beslutade regeringen, baserat på rekommendationer från Folkhälsomyndigheten, att undervisningen i gymnasieskolorna, inom den kommunala vuxenutbildningen samt vid högskolor och universitet skulle övergå till fjärr- och distansundervisning.

1316

Från mitten av mars 2020 och

fram till vårterminens slut 2020 bedrevs undervisningen på distans inom dessa skolformer. Verksamheten i förskolan och grundskolan fortsatte dock som vanligt. När smittspridningen tog fart i Sverige igen under hösten 2020 gick berörda skolformer återigen delvis över till fjärr -och distansundervisning

1317

, vilket innebar att berörda

elever och studenter har fått en stor del av undervisningen på distans fram till vårterminen 2021. I början av januari 2021, under den andra vågen, fattade regeringen beslut om att även möjliggöra för högstadiet att använda fjärr- eller distansundervisning. Beroende på smittläget i olika kommuner har fjärr- och distansundervisningens

1316 Regeringens pressträff, den 17 mars 2020. Se även Folkhälsomyndighetens webbplats,

Lärosäten och gymnasieskolor uppmanas nu att bedriva distansundervisning, den 17 mars 2020

(besökt den 6 juli 2021). 1317 Fjärrundervisning definieras i skollagen som ”interaktiv undervisning som bedrivs med informations- och kommunikationsteknik där elever och lärare är åtskilda i rum men inte i tid”. Enligt skollagen ska elever som deltar i fjärrundervisning göra det i lokaler som skolenheten disponerar. I grundskolan, grundsärskolan, specialskolan och sameskolan ska det finnas en handledare närvarande där eleverna befinner sig. Även i gymnasieskolan och gymnasiesärskolan ska en handledare vara närvarande, men i dessa skolformer är det inte alltid nödvändigt att handledaren befinner sig i samma lokal som eleverna under hela lektionen. Distansundervisning definieras i skollagen som ”interaktiv undervisning som bedrivs med informations- och kommunikationsteknik där elever och lärare är åtskilda i både rum och tid”. Vid distansundervisning finns det enligt skollagen inget krav på att det ska finnas en handledare eller lärare fysiskt närvarande när undervisningen bedrivs. Men distansläraren ska ha regelbunden direktkontakt med eleverna. (SFS 2010:800).

omfattning i högstadieskolorna varierat.

1318

Huvudregeln inför höst-

terminens start 2021 har varit att högstadie- och gymnasieskolor ska bedriva undervisning på plats. Samma rekommendation gäller även för högskolor och universitet som stegvis under hösten 2021 har återgått till närundervisning.

1319

I kapitlet försöker vi besvara ett antal frågor. Har regeringens, myndigheternas och huvudmännens vidtagna åtgärder underlättat övergången till fjärr- och distansundervisning inom skolväsendet? Har barn, elever och studenter runtom i Sverige fått en likvärdig utbildning? Har elever och studenter med funktionsnedsättning eller de som är särskilt utsatta av annan anledning fått det stöd som de är i behov av? Har fjärr- och distansundervisningen inneburit en ökad psykisk ohälsa? På vilket sätt har skolresultaten påverkats?

Kapitlet inleds med en översiktlig beskrivning av regler och huvudsakliga aktörer inom skolväsendet (avsnitt 17.1). Avs nitt 17.2 redovisar åtgärder av regeringen, berörda myndigheter, huvudmän, skolor och lärosäten för att bland annat möjliggöra och underlätta själva övergången till fjärr- och distansundervisning. I avsnitt 17.3 redogörs för fjärr- och distansundervisningens effekter vad gäller skolresultat samt psykisk hälsa med fokus på elever i högstadie- och gymnasieskolor samt studenter vid Sveriges lärosäten. Avsnittet baseras främst på forskningsresultat som presenteras i en underlagsrapport som kommissionen initierat.

1320

(I kapitel 15 redogörs för

hur den sociala isoleringen mer allmänt har påverkat barn och ungas psykiska hälsa under pandemin.) I avsnitt 17.4 summeras kapitlets huvudsakliga slutsatser.

1318 Förordningen (2021:10) om ändring i förordningen (2020:115) om utbildning på skolområdet och annan pedagogisk verksamhet vid spridning av viss smitta. Enligt Skolverket hade två tredjedelar av högstadieskolorna helt eller delvis övergått till fjärr- eller distansundervisning under januari 2021. Se Skolverket, Fjärr- och distansundervisning på högstadiet och i gym-

nasieskolan. Intervjuer med huvudmän med anledning av Covid-19-pandemin, januari 2021.

1319 Uppgifter hämtade från regeringens webbplats (besökt den 31 augusti 2021). 1320 Helena Svaleryd och Jonas Vlachos, underlagsrapport (2021), Skolresultat och psykisk

ohälsa bland elever.

17.1. Reglering och ansvariga aktörer inom skolväsendet

17.1.1. Rätten till utbildning

Enligt FN:s konvention om barnets rättigheter, den s.k. Barnkonventionen, ska varje barn få sina rättigheter tillgodosedda. Förhållanden som boendeort, socioekonomi, ålder, könsidentitet, hudfärg eller funktionsvariation ska inte påverka denna möjlighet. Beslutsfattare på alla nivåer måste se till att barnets bästa och barnets rätt till delaktighet tillgodoses i tillämpningen av de beslut som fattas.

1321

I barnkonventionens artikel 28 erkänns barnets rätt till utbildning. Rätten till utbildning ska förverkligas på grundval av lika möjligheter. Det innebär att alla barn har samma rätt till utbildning, oavsett religion, etniskt ursprung, kön eller på grund av att ett barn tillhör en minoritet. Utbildningen ska därför även vara likvärdig i alla delar av landet och oavsett om barnet bor i en stad eller på landsbygden. Staten ska dessutom vidta åtgärder för att uppmuntra regelbunden närvaro i skolan och minska antalet studieavbrott. Varje barn har även rätt till en bestämd kvalitet på utbildningen.

1322

Enligt skollagen (2010:800) ska alla barn oavsett boendeort och socioekonomisk bakgrund ha lika tillgång till utbildning. Utbildningen ska också vara likvärdig oavsett var i landet den anordnas.

1323

Skolan har dessutom ett kompensatoriskt uppdrag, dvs. hänsyn ska tas till barns olika behov och barn och elever ska ges stöd så att de utvecklas så långt som möjligt. Barnets bästa ska vara utgångspunkt i all utbildning enligt skollagen. I förarbetena till skollagen framhålls att barnets bästa ska väga tungt i förhållande till andra intressen. Vidare framgår också att det i utbildningen ska beaktas övriga relevanta rättigheter såsom rätten till inflytande och delaktighet samt skydd mot diskriminering.

1324

1321 § 2 FN:s konvention om barnens rättigheter (Barnkonventionen). 1322 §§ 28–29 FN:s konvention om barnens rättigheter (Barnkonventionen). 1323 1 kap. §§ 8–9 skollagen (2010:800). 1324 Den nya skollagen - för kunskap, valfrihet och trygghet (prop. 2009/10:165), s. 230.

17.1.2. Huvudsakliga aktörer inom skolväsendet

Huvudmän

Huvudmannen ansvarar för att utbildningen genomförs i enlighet med bestämmelserna i skollagen, föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen och de bestämmelser för utbildningen som kan finnas i andra författningar.

1325

Kommuner är huvudmän för förskola, förskoleklass, grundskola, grundsärskola, gymnasieskola, gymnasiesärskola, kommunal vuxenutbildning och fritidshem. Även en region kan vara en huvudman för gymnasieskola, gymnasiesärskola och kommunal vuxenutbildning i den utsträckning som anges i skollagen. Även enskilda får efter ansökan godkännas som huvudmän för förskola, förskoleklass, grundskola, grundsärskola, gymnasieskola, gymnasiesärskola och fritidshem.

1326

Skolverket

Statens skolverk ansvarar för att främja att alla barn och elever får tillgång till en likvärdig utbildning och annan verksamhet av god kvalitet i en trygg miljö. Myndigheten ska även bidra till goda förutsättningar för barns utveckling och lärande och till förbättrade kunskapsresultat för elever. Inom ramen för detta ska myndigheten främja en stärkt likvärdighet mellan skolor och mellan förskolor. Skolverket ska i nära samarbete med kommuner och andra huvudmän stödja dem i deras utbildningsverksamhet och andra pedagogiska verksamheter samt bidra till att förbättra huvudmännens förutsättningar att arbeta med utveckling av verksamheten.

1327

Skolinspektionen

Statens skolinspektion ska genom granskning av huvudmän och verksamheter verka för att alla barn och elever får tillgång till en likvärdig utbildning och annan verksamhet av god kvalitet i en trygg

1325 1 kap. § 8 skollagen (2010:800). 1326 2 kap. § 5 skollagen (2010:800) Staten är huvudman för specialskolan och sameskolan samt förskoleklass och fritidshem vid en skolenhet med specialskola eller sameskola. 13277 § förordning (2015:1047) med instruktion för Statens skolverk.

miljö. Myndigheten ska bidra till goda förutsättningar för barnens utveckling och lärande samt förbättrade kunskapsresultat. Inom ramen för detta ska myndigheten främja en stärkt likvärdighet mellan skolor och mellan förskolor.

1328

Inspektionen ska utöva en löpande tillsyn över förskola, fritidshem, annan pedagogisk verksamhet och vuxenutbildning, i huvudsak på huvudmannanivå. Den löpande tillsynen över övrig barn- och ungdomsutbildning ska utövas på huvudmannanivå och skolnivå.

1329

Skolinspektionen ska integrera ett jämställdhetsperspektiv och perspektivet mänskliga rättigheter i sin verksamhet. Myndigheten ska också i sin verksamhet analysera konsekvenserna för barn och då ta särskild hänsyn till barnets bästa enligt Barnkonventionen.

1330

Specialpedagogiska skolmyndigheten, SPSM

Den Specialpedagogiska skolmyndigheten, (SPSM) ska verka för att alla barn, elever och vuxenstuderande med funktionsnedsättning får tillgång till en likvärdig utbildning och annan verksamhet av god kvalitet i en trygg miljö. Myndigheten ansvarar även för specialpedagogiskt stöd samt för utbildning i specialskolan och i förskoleklass och fritidshem vid en skolenhet med specialskola.

1331

Universitetskanslersämbetet

Universitetskanslersämbetet (UKÄ) ansvarar bland annat för kvalitetssäkring, granskning av effektivitet, uppföljning och tillsyn. UKÄ:s ansvar omfattar de universitet och högskolor som omfattas av högskolelagen (1992:1424) samt enskilda anordnare av utbildning som kan leda fram till en examen som får utfärdas enligt lagen (1993:792) om tillstånd att utfärda vissa examina, samt enskilda anordnare av utbildning på högskolenivå som får statsbidrag.

1332

13281 § förordning (2011:556) med instruktion för Statens skolinspektion. 13292 § förordning (2011:556) med instruktion för Statens skolinspektion. 13307 § förordning (2011:556) med instruktion för Statens skolinspektion. 13311 § förordning (2011:130) med instruktion för Specialpedagogiska skolmyndigheten. 13321 § förordning (2012:810) med instruktion för Universitetskanslersämbetet.

17.2. Åtgärder för att säkerställa tillgång till utbildning under pandemin

17.2.1. Myndigheters uppföljningar under pandemin

Flera myndigheter, bl.a. Skolverket, Skolinspektionen, SPSM, Barnombudsmannen och Folkhälsomyndigheten har hittills haft i uppdrag av regeringen att följa upp och kartlägga konsekvenser av pandemin för barns och elevers utbildning.

1333

En ytterligare förlängning

av flera av dessa uppdrag har även skett för att kunna fastställa mer långsiktiga konsekvenser av den undervisning som har skett på distans. Det innebär att utvärderingar och granskningar av genomförda åtgärder inom skolväsendet samt effekter av fjärr- och distansundervisningen fortfarande pågår.

Skolverket har i olika omgångar fått i uppdrag att följa upp konsekvenserna av pandemin för utbildningen inom skolväsendet. Enligt Skolverkets delredovisning i maj 2021 har tillgången till utbildning varit god inom samtliga skolformer under pandemin. Inom de flesta av skolformerna har verksamheterna hållits öppna för barnen och eleverna i stort sett i samma utsträckning som vanligt. Det gäller förskolan, förskoleklassen, grundskolan upp till och med årskurs 6, grund- och gymnasiesärskolan, specialskolan och i huvudsak även på högstadiet. Enligt de förskole- eller skolenheter som har stängt ner helt under perioder har det rört sig om en begränsad period på grund av antingen utbredd smittspridning, frånvaro bland personalen eller på inrådan av regionens smittskydd.

1334

Inom gymnasieskolan, den kommunala vuxenutbildningen (komvux) och i perioder även inom högstadiet i grundskolan, har tillgången till undervisning kunnat upprätthållas genom en övergång till fjärr- eller distansundervisning. I vissa yrkesprogram inom gymnasieskolan och komvux har dock tillgången till utbildning påverkats av pandemin. Utmaningarna har varit störst på yrkesprogram i gymnasieskolan som är inriktade mot branscher med många småföretag, samt mot service- och omsorgssektorn.

1333 De sammanställningar av skolornas arbete som Skolverket och Skolinspektionen har gjort är tämligen översiktliga. Skolverket gick i början av pandemin ut med en tydlig uppmaning till alla forskare att begränsa enkätutskick och dylikt till skolorna. Att mer detaljerade insamlingar av data (exempelvis frånvaro, undervisningssätt) inte har kunnat göras har försvårat möjligheterna för forskare och utredare att följa upp effekter av fjärr- och distansundervisningen. 1334 Skolverkets delredovisning 3, Covid-19-pandemins påverkan på skolväsendet, den 21 maj 2021.

Vid komvux har utmaningarna främst funnits inom sfi (svenska för invandrare) och inom den utbildning (studieväg 1) som riktar sig till elever som har kort eller ingen skolbakgrund sedan tidigare. Svårigheterna har bland annat varit brist på teknisk utrustning i hemmet, digital ovana, studieovana samt språkliga svårigheter.

1335

När

det gäller yrkeshögskolans utbildningar har utbildningsanordnare upplevt att det har varit svårt att ersätta en del av de praktiska delar som ingår inom ramen för Lärande i arbete (LIA). Många utbildningar och moment har dock kunnat ställa om till fjärr- och distansundervisning.

1336

Även Skolinspektionen har fått i uppdrag att granska den undervisning som bedrivits på distans i respektive skolform.

1337

Resultatet

från en av Skolinspektionens delredovisningar vad gäller grundskolan bekräftar bland annat Skolverkets slutsatser. Den övergripande bilden är att grundskolor har gjort stora ansträngningar och lyckats väl när det gäller att genomföra de flesta moment i undervisningen. Granskningen sägs ge få indikationer på att eleverna helt har gått miste om undervisning eller något undervisningsmoment.

1338

Enligt uppföljningar som UKÄ har genomfört har övergången till undervisning på distans i högskolor och universitet generellt fungerat väl även om den har inneburit flera utmaningar. En viktig orsak till att omställningen kunde göras så snabbt är att den tekniska infrastrukturen till stor del redan fanns på plats när pandemin bröt ut. Omställningen har dock inneburit stora utmaningar för högskolans olika verksamheter. Personalen på olika nivåer har varit hårt belastad. Den undervisande personalen har tvingats att ställa om till nya arbetssätt på mycket kort tid och majoriteten av studenterna har upplevt ett sämre välbefinnande och en ökad negativ stress och oro.

1339

I avsnitten nedan belyser kommissionen några av de åtgärder som har vidtagits av regering, myndigheter och huvudmän för att säker-

1335 Skolverkets delredovisning 3, Covid-19-pandemins påverkan på skolväsendet, den 21 maj 2021. 1336 Post- och telestyrelsen, Digital omställning till följd av covid-19. Uppdrag att kartlägga och

analysera erfarenheter och behov av åtgärder för att leva och verka digitalt i spåren av utbrottet av covid-19, den 14 januari 2021.

1337 Regleringsbrev för budgetåret 2021 avseende Statens skolinspektion. 1338 Skolinspektionen, Fjärr-och distansundervisning i grundskolan Iakttagelser baserade på

intervjuer med rektorer och elever i 56 skolor under covid-19-pandemin, den 25 maj 2021.

1339 Universitetskanslersämbetet (UKÄ), Universitetskanslersämbetets pandemiuppdrag

Delrapportering 1, den 16 mars 2021.

ställa elevers, vuxenstuderandes och studenters tillgång till utbildning under pandemin.

17.2.2. Rekommendationer om övergång till fjärr- och distansundervisning

Folkhälsomyndigheten har vid flera tillfällen utfärdat olika rekommendationer kring undervisningen i gymnasieskolan, komvux, yrkeshögskolan och högskolan. Övriga skolformer har inte omfattats av Folkhälsomyndighetens rekommendationer. Den 17 mars 2020 rekommenderade Folkhälsomyndigheten att undervisningen i gymnasieskolan inte skulle bedrivas i skolans lokaler, utan genom fjärr- eller distansundervisning. Motsvarande rekommendation gällde även högskolan, yrkeshögskolan och komvux. Rekommendationen angavs främst syfta till att bromsa takten i spridningen av covid-19 i samhället, och att avlasta sjukvården och skydda de mest sårbara från att smittas. Till skillnad från barn i grundskolans tidiga årskurser ansågs inte gymnasieelever och studenter vara i samma behov av omsorg som yngre elever i grundskolan. Gymnasieskolor, universitet och högskolor bedömdes även samla elever och studenter från upptagningsområden som var mycket större än grundskolans.

1340

Myndigheten har sedan dess meddelat vissa undantag från rekommendationen. Rekommendation om distansundervisning i gymnasieskolor upphörde exempelvis att gälla den 15 juni 2020 för att eleverna skulle kunna återvända till skolorna under höstterminen 2020. Den 3 december 2020, under smittspridningens andra våg, rekommenderade Folkhälsomyndigheten återigen gymnasieskolors huvudmän att delvis stänga och därmed övergå till distans- eller fjärrundervisning till och med den 6 januari 2021. Folkhälsomyndigheten rekommenderade därefter i ett beslut från 28 december 2020 att gymnasieskolorna fortsatt skulle hållas delvis stängda fram till den 24 januari 2021.

1341

Från och med den 25 januari 2021 förlängdes men justerades rekommendationen till att undervisningen skulle bedrivas som en

1340 Uppgifter hämtade från Folkhälsomyndighetens webbplats (besökt den 16 augusti 2021). 1341 Folkhälsomyndigheten, Rekommendation om fortsatt delvis stängning och fjärr- eller

distansundervisning för gymnasieskolan (beslut), den 28 december 2020. Den rättsliga grunden

för huvudmännens beslut baserat på Folkhälsomyndighetens rekommendation fanns i förordning (2020:115) om utbildning på skolområdet och annan pedagogisk verksamhet vid spridning av viss smitta.

kombination av fjärr-, eller distansundervisning och viss närundervisning till och med den 1 april 2021. Folkhälsomyndigheten angav att smittläget då fortfarande var allvarligt, men att den var något avtagande och att därför fanns skäl att gradvis återuppta närundervisning i skolans lokaler. Det lokala smittläget skulle vara avgörande. Den 25 mars 2021 meddelade skolminister Anna Ekström vid en pressträff att rekommendationen inte skulle förlängas ytterligare då Folkhälsomyndigheten bedömde att nackdelarna för eleverna och studenterna med fjärr- och distansundervisning var betydande, och att närundervisning på plats i skolan skulle vara bättre för deras kunskapsinhämtning och hälsa.

1342

Från höstterminen 2021 skulle

således de berörda skolformerna genomföra undervisning på plats även om det fortfarande var möjligt att vid behov, beroende på smittläget, bedriva fjärr- och distansundervisning.

1343

17.2.3. Beslutade föreskrifter

Den 13 mars 2020 beslutade regeringen förordning (2020:115) som gav huvudmännen möjligheter att anpassa skolverksamheten, till exempel genom att erbjuda fjärr- och distansundervisning för att elever ska kunna tillförsäkras sin rätt till utbildning enligt skollagen.

Förordningen trädde i kraft den 16 mars 2020. Den kunde även tillämpas när en huvudman i olika situationer håller eller har hållit skolor stängda och gav t.ex. möjlighet till att förlänga läsåret, förlägga undervisning på andra dagar, eller fördela undervisningstiden i ett eller flera ämnen på ett annat sätt än som föreskrivs.

1344

Riksdagen beslutade den 19 mars 2020 lag (2020:148) om tillfällig stängning av verksamheter på skolområdet vid extraordinära händelser i fredstid. Den innehåller bl.a. bemyndigande för regeringen att vid extraordinära förhållanden i fredstid meddela föreskrifter om att förskoleenheter, skolenheter, fritidshem eller andra verksamheter enligt skollagen ska stängas tillfälligt på nationell, regional eller kommunal nivå (3 §).

1345

Regeringen har sedan lagen trädde i kraft den

1342 Regeringens pressträff, Utbildningsdepartementet, den 25 mars 2021. 1343 Uppgifter hämtade från regeringens webbplats (den 31 augusti 2020). 1344 Förordning (2020:115) om utbildning på skolområdet och annan pedagogisk verksamhet vid spridande av smitta. 1345 Lagen (2020: 148) om tillfällig stängning av verksamheter på skolområdet vid extraordinära händelser i fredstid (bet. 2019/20:UbU25, rskr. 2019/20:189), den 19 mars 2020.

21 mars 2020 ännu inte beslutat om att stänga förskolor, skolor eller annan verksamhet på skolområdet med stöd av lagen.

Regeringen har under 2020 beslutat om ett flertal ändringar i den nämnda förordningen Några av dem nämns i det följande.

Den 27 april trädde en ändring i kraft som innebär att en huvudman ges möjlighet att tillämpa förordningens bestämmelser om fjärr- och distansundervisning, om det behövs för att lärare eller elever inte är eller har varit närvarande i en skolenhets lokaler därför att de följer eller har följt en rekommendation från Folkhälsomyndigheten.

1346

Den 16 juli utfärdades ännu en ändring som innebär att en huvudman för en gymnasieskola som håller den öppen kan använda sig av exempelvis om fjärr- och distansundervisning om det behövs för att kunna anpassa utbildningens utformning, omfattning eller förläggning för att lärare och elever ska kunna följa föreskrifter, allmänna råd eller rekommendationer från Folkhälsomyndigheten som rör kollektivtrafiken och andra allmänna färdmedel.

1347

Detta bland

annat för att undvika trängsel i kollektivtrafiken.

En ändring som trädde i kraft den 23 november innebär fjärr- och distansundervisning får användas i en öppen gymnasieskola även i de fall antalet elever som är samtidigt närvarande i skolenhetens lokaler behöver begränsas för att följa föreskrifter, allmänna råd eller rekommendationer från Folkhälsomyndigheten.

1348

Den 8 januari 2021 beslutade regeringen om ännu en ändring som innebär att huvudmannen för en grundskola som är öppen för eleverna kan besluta att använda fjärr- eller distansundervisning även i högstadiet för att undvika trängsel i skolans lokaler eller i kollektivtrafiken.

1349

Sedan den 1 augusti 2020 finns i 21 och 22 kap. skollagen även nya bestämmelser om fjärr- respektive distansundervisning i vissa skolformer. Det innebär att skolor från och med den 1 juli 2021 får använda fjärrundervisning inom fler ämnen än tidigare och regelverket för distansutbildning har lättats något.

1346 Förordningen (2020:257) om ändring av förordningen (2020:115) om utbildning på skolområdet och annan pedagogisk verksamhet vid spridande av smitta. 1347 Förordningen (2020:732) om ändring av förordningen (2020:115) om utbildning på skolområdet och annan pedagogisk verksamhet vid spridande av smitta. 1348 Förordningen (2020:957) om ändring av förordningen (2020:115) om utbildning på skolområdet och annan pedagogisk verksamhet vid spridande av smitta. 1349 Förordningen (2021:10) om ändring i förordningen (2020:115) om utbildning på skolområdet och annan pedagogisk verksamhet vid spridning av viss smitta.

17.2.4. Regeringens satsningar och resurstillskott

Under pandemin har regeringen genomfört flera riktade satsningar och resurstillskott för att stödja olika aktörer inom skolväsendet.

1350

Regeringen och SKR tecknade i november 2020 en överenskommelse som bland annat innebar att SKR skulle arbeta för att stödja huvudmän, skolor och andra utbildningsanordnare inom skolväsendet i deras digitala arbete. För överenskommelsen har regeringen avsatt 2,5 miljoner kronor för år 2020. För 2021 och 2022 är 5 miljoner kronor avsatta årligen.

1351

För att ge huvudmännen ökade möjligheter att erbjuda barn och elever den utbildning de inte har kunnat tillgodogöra sig under pandemin och genomföra andra stödinsatser tillförde regeringen skolväsendet 250 miljoner kronor i vårändringsbudgeten i april 2021. Medlen ska fördelas på samma sätt som den så kallade skolmiljarden och kan exempelvis användas för att skapa förutsättningar för ökad undervisningstid för att så långt som möjligt undvika att barn och elevers kunskapsutveckling ska påverkas negativt, för att skapa en bättre arbetsmiljö för elever och lärare och för att smittsäkra verksamheterna. Dessutom föreslog regeringen 100 miljoner kronor ytterligare för att finansiera möjligheter till stöd, bland annat i form av förstärkt frivillig undervisning under skollov för elever i grundskolan och gymnasieskolan. En utbyggd lovskola ska ge större möjligheter att erbjuda elever den utbildning de inte har kunnat tillgodogöra sig under pandemin. Deltagande i lovskola kan även kombineras med sommarjobb som anordnas av kommuner.

1352

17.2.5. Stöd för att underlätta arbetssituationen för lärare och elever

För att förbättra arbetssituationen för lärare och elever vid övergången till fjärr- och distansundervisning beslutade regeringen den 30 april 2020 att uppdra åt Skolverket att genomföra insatser för att stödja huvudmän, utbildningsanordnare, rektorer, lärare, förskol-

1350 Ytterligare satsningar har genomförts inom området skolväsendet i samband med coronapandemin, till exempel förstärkning av Folkhögskolan, för att bland annat motverka långtidsarbetslöshet. 1351 Se Utbildningsdepartementet, Digitaliseringens möjligheter för att främja kunskapsutveck-

ling och likvärdighet i skolväsendet, Bilaga till protokoll vid regeringssammanträde, den 5 no-

vember 2020. 1352 Uppgifter hämtade från regeringens webbplats (besökt den 19 augusti 2021).

lärare samt övrig personal i skolväsendet och annan pedagogisk verksamhet under pandemin.

1353

Uppdraget innebar att Skolverket skulle

ta fram och sprida lärande exempel på hur arbetet skulle kunna organiseras. I uppdraget ingick att ta fram specifikt stöd för att underlätta de delar av utbildningen som ansågs särskilt svåra att genomföra under pandemin, som exempelvis praktisk arbetslivsorientering (prao), arbetsplatsförlagt lärande (APL), betygssättning och utvecklingssamtal m.m.

1354

I uppdraget ingick även att ta fram stöd för elevhälsans arbete, stöd för arbetet med nyanlända elever, elever på introduktionsprogram och elever i behov av särskilda stödinsatser, exempelvis på grund av familjens situation eller andra sociala skäl, en funktionsnedsättning, bristande kunskaper i svenska språket, bristande datorvana eller bristande tillgång till sådan utrustning som behövs i denna situation. Skolverket skulle även utforma stöd som ger huvudmän, utbildningsanordnare och rektorer vägledning att organisera verksamheten på ett sätt som ger en rimlig arbetssituation för förskollärare, lärare samt övrig personal i skolväsendet och annan pedagogisk verksamhet. Vidare skulle stöd för att bemöta barns och elevers oro till följd av den pågående situationen tas fram.

1355

För att ge stöd har Skolverket bland annat utvecklat sitt redan befintliga webbaserade stöd och givit information inom ett tjugotal stödområden. Skolverket har försökt ge råd och vägledning men också stöd i form av diskussionsunderlag.

1356

Skolverkets egen bedömning i en redovisning den 18 december 2020 var att stödet till skolväsendet generellt har kunnat svara upp mot de behov som har funnits hos skolor och huvudmän under 2020. De stödinsatser som hade genomförts bedömdes vara ändamålsenliga och hade dessutom nått berörda målgrupper. Skolor och huvudmän hade dock använt sig av Skolverkets stödmaterial i varierad grad.

Före pandemin stod den svenska skolan enligt Skolverket inför flera utmaningar. Det fanns bland annat skolor och huvudmän med

1353 Regeringsbeslut, Uppdrag att genomföra stödjande insatser med anledning av covid-19 (U2020/02765/S), den 30 april 2020. 1354 Regeringsbeslut, Uppdrag att genomföra stödjande insatser med anledning av covid-19 (U2020/02765/S), den 30 april 2020. 1355 Regeringsbeslut, Uppdrag att genomföra stödjande insatser med anledning av covid-19 (U2020/02765/S), den 30 april 2020. 1356 Skolverket, Skolverkets stöd till skolväsendet under covid-19 pandemin 2020, den 16 december 2020. Se även Skolverkets delredovisning 3, Covid-19-pandemins påverkan på skolväsendet, den 21 maj 2021.

stora problem där styrningen och kvaliteten i undervisningen hade brustit. Pandemins konsekvenser har förstärkt och synliggjort befintliga utmaningar, vilket även har påverkat hur smidigt övergången till fjärr- och distansundervisning har gått. I flera fall har inte skolor till fullo kunnat nyttja det stöd som har getts och i vissa andra fall har stödet inte varit tillräckligt.

1357

Lärare, skolledare och huvudmän har dessutom inte alltid haft samma bild av hur pandemin har påverkat skolans verksamhet eller vilka åtgärder som har varit nödvändiga för att minska bland annat smittspridning och de eventuella konsekvenser som undervisning på distans kan ge upphov till. Skolverket gör även bedömningen att huvudmän inte alltid har förmått ge tillräckligt stöd till sina skolor under pandemin när det gäller hanteringen av pandemins effekter.

1358

En undersökning av Sveriges Elevkårer från april 2020 bekräftar bilden av att det har funnits utmaningar avseende arbetssituationen för lärare och elever i exempelvis gymnasieskolor.

1359

Utmaningar

som då lyftes var bland annat att eleverna upplevde en större arbetsbörda och avsaknad av motivation. De upplevde även att de hade ett stort eget ansvar och kände stress och oro och att det var svårt att visa sin kapacitet på distans.

1360

17.2.6. Tekniska förutsättningar för att bedriva fjärr-och distansundervisning

Övergången till fjärr- och distansundervisning den 17 mars 2020 skedde från en dag till en annan. Huvudmän och rektorer inom skolväsendet tvingades snabbt att inventera och utveckla sin digitala infrastruktur och uppdatera tillgången till enheter och programvara för att kunna erbjuda undervisning på distans. Det fanns även behov av fortbildning av personal.

1357 Skolverkets delredovisning 3, Covid-19-pandemins påverkan på skolväsendet, den 21 maj 2021. 1358 Skolverket, Skolverkets stöd till skolväsendet under covid-19 pandemin 2020, den 16 december 2020. 1359 Sveriges Elevkårer skickade den 14 april 2020 ut en enkät till alla sina medlemmar om hur det fungerar att studera på distans. Enkäten gick ut till 44 511 mejladresser och besvarades av 7 543 personer. Se Sveriges Elevkårer, Gymnasieelevers upplevelse av distansundervisning under

coronakrisen, april 2020.

1360 Se Sveriges Elevkårer, Gymnasieelevers upplevelse av distansundervisning under

coronakrisen, april 2020.

En gemensam erfarenhet för andra länder som har infört fjärr- och distansundervisning är att det är de elever och studenter som redan är sårbara eller inte digitalt delaktiga som har påverkats mest. Det rör sig framförallt om elever eller studenter som har en funktionsnedsättning, har språksvårigheter, är socioekonomiskt utsatta, saknar tillgång till funktionellt internet eller annan digital utrustning samt de som inte kan få tillräckligt stöd i hemmet. En utmaning även i andra länder har varit att digitalt ställa om utbildningar eller ämnen med praktiskt innehåll. Det har i vissa fall medfört att studietiden för drabbade elever och studenter har behövt förlängas.

1361

Enligt en rapport från Post- och telestyrelsen (PTS) är det övergripande intrycket att den digitala omställningen för bland annat gymnasieskolor och vuxenutbildningen i Sverige gått bättre än förväntat.

1362

Även för universitet och högskolor innebar pandemin att

all undervisning ställdes om till digital verksamhet. Enligt Universitetskanslersämbetet (UKÄ) hade de flesta lärosäten redan innan pandemin digitala läroplattformar och har sedan många år tillbaka möjliggjort utbildning på distans, exempelvis nätbaserad utbildning. Detta hade dock inte utgjort en majoritet av utbudet och långt ifrån alla lärare och studenter hade haft erfarenheter av sådan utbildning. Personal som normalt inte undervisar och forskar hade heller inte någon större vana att arbeta digitalt på distans, men även bland dessa verkar omställningen ha fungerat väl och engagemanget har varit stort.

1363

Flera lärosäten vittnar dock om att genomförandet av digitala examinationer har inneburit svårigheter.

1364

De utmaningar som lyfts

fram har att göra med att digitalt pröva studenternas kunskaper på ett rättssäkert sätt. Det har bland annat upplevts vara svårt för lärare att avgöra vilken student som genomgår den digitala examinationen.

1361 Post- och telestyrelsen, Internationell utblick – distansundervisning under covid-19, oktober 2020. 1362 Post- och telestyrelsen, Digital omställning till följd av covid-19. Uppdrag att kartlägga och

analysera erfarenheter och behov av åtgärder för att leva och verka digitalt i spåren av utbrottet av covid-19, den 14 januari 2021.

1363 Universitetskanslersämbetet (UKÄ), Universitetskanslersämbetets pandemiuppdrag Del-

rapportering 1, den 16 mars 2021. Regeringen har gett UKÄ i uppdrag att följa upp konsekven-

serna för högskolans verksamhet av beslut och insatser som genomförts med anledning av det nya coronaviruset. Syftet är att kunna följa resultatet av insatserna och dra lärdom av effekterna på högre utbildning och forskning på både kort och lång sikt. Uppdraget ska slutredovisas den 1 december 2022. 1364 Enligt uppgift från Sofia Berlin Kolm vid Universitetskanslersämbetet (UKÄ) den 17 maj 2021. Se även UKÄ, Universitetskanslersämbetets pandemiuppdrag Delrapportering 1, den 16 mars 2021.

Det har även funnits svårigheter att avgöra om studenterna har använt otillåtna hjälpmedel och om studenterna har tagit hjälp av varandra för att lösa vissa examinationsuppgifter. Ytterligare ett problem med de digitala examinationerna har varit svårigheten att anonymisera tentamensuppgifter. Anonymiteten har setts som avgörande för att examinationen ska vara rättssäker. Flera studenter har också känt oro för att deras internetuppkoppling inte skulle vara tillräcklig för att klara de tekniska krav som ställs vid examinationen och att de därmed skulle underkännas.

1365

Sverige är på många sätt väl utrustat för distansundervisning och elevernas tillgång till datorer via skolan har bedömts vara mycket god då nästan alla ungdomar har tillgång till datorer och internet i hemmet.

Enligt en undersökning genomförd av Stockholms universitet under våren 2020 kring förutsättningar för den digitala omställningen i gymnasieskolor ansåg ungefär en tredjedel av lärarna att skolledningen eller huvudmannen hade tagit ansvar för att undersöka elevernas tillgång till teknisk utrustning (t.ex. datorer och pekplattor) samt internetuppkoppling. Det fanns dock ett betydande antal lärare (cirka en tredjedel) som påpekade att inga sådana undersökningar hade gjorts eller diskuterats varken på huvudmanna-, skol- eller lärarnivå.

1367

Kartläggningar som gjordes under våren 2020 visade att samtliga elever inte hade tillgång till nödvändig teknisk utrustning i hemmet. En del elever behövde dela tekniska enheter med andra familjemedlemmar och andra hade inte tillräcklig snabb internetuppkoppling eller uppkoppling med tillräcklig datamängd. I flera fall har skolor kunnat låna ut datorer, men det fanns även exempel på situationer där skolor inte hade haft tillgång till enheter att låna ut. I sådana fall har man bland annat öppnat upp för att dessa elever skulle kunna komma till skolan och kombinera fjärrundervisning med närundervisning, vilket ibland har inneburit en högre arbetsbelastning för lärare. En del skolor har även hänvisat till teknisk utrustning vid skol- eller stadsbibliotek. Det har även gjorts försök att få till

1365 Universitetskanslersämbetet (UKÄ), Omställningen till distansundervisning som följd av

coronapandemin. En sammanställning av lärosätenas och studentkårernas egna kartläggningar och analyser, 2021.

1366 Statens medieråd, Ungar & medier 2017: demografi, den 1 december 2017 (uppdaterad den 18 april 2021). 1367 Jalal Nouri och Nina Bergdahl, Covid-19 och omställning till distansundervisning i svensk

skola, Stockholms universitet, den 26 mars 2020.

analoga uppgifter för de elever som inte har haft tillgång till nödvändig teknisk utrustning och i vissa fall har samtliga elever i klassen fått analoga uppgifter för att upprätthålla likvärdigheten i utbildningen.

1368

Flera lärosäten har genom enkätundersökningar undersökt studenters tillgång till teknisk utrustning. Överlag visar resultaten från dessa undersökningar att majoriteten av studenterna har haft tillräckliga tekniska förutsättningar för att kunna delta i distansundervisningen. Det har dock funnits utmaningar för en del studenter när det gäller tillräcklig internetuppkoppling för att kunna delta vid fjärrundervisning. Vissa lärosäten har via sina bibliotek kunnat erbjuda studieplatser åt de studenter som saknat tekniska förutsättningar att delta i undervisningen i hemifrån.

1369

17.2.7. Stöd för elever och studenter med funktionsnedsättning

Liksom Skolverket skapade SPSM i samband med regeringens uppdrag den 30 april 2020 en kunskapsportal för digitalt lärande som stöd för den undervisning som genomfördes på distans. I SPSM:s läromedelsverksamhet har myndigheten under 2021 även gett tillgång till kostnadsfria läromedel för barn och elever. De uppföljningar som SPSM har gjort under pandemin har visat att barn och elever med funktionsnedsättning ofta har upplevt en bristande tillgänglighet i distansundervisningen. SPSM har därför utvecklat sin webbplats ytterligare med råd vid undervisning på distans utifrån målgruppernas behov. En omställning till webbaserad kompetensutveckling har även påbörjats där kurser övergått helt till digital form.

1370

Enligt en av Skolverkets uppföljningsrapporter har det varit hög frånvaro bland både elever och personal även i specialskolan, men

1368 Jalal Nouri och Nina Bergdahl, Covid-19 och omställning till distansundervisning i svensk

skola, Stockholms universitet, den 26 mars 2020.

1369 Universitetskanslersämbetet, Omställningen till distansundervisning som följd av corona-

pandemin. En sammanställning av lärosätenas och studentkårernas egna kartläggningar och analyser, 2021.

1370 Skolverket, Skolverkets stöd till skolväsendet under covid-19 pandemin 2020, den 16 december 2020. Se även Skolverkets delredovisning 3, Covid-19-pandemins påverkan på skolväsendet, den 21 maj 2021.

specialskolorna har till stor del varit öppna under pandemin vilket har varit viktigt för elever som har behov av en anpassad lärmiljö.

1371

Elever inom gymnasieskolan med funktionsnedsättningar har trots ett utökat stöd varit särskilt utsatta under pandemin. Distansundervisningen våren 2020 blev enligt Riksförbundet Attention

1372

kaotisk och rörig för gymnasieungdomar med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Rutiner bröts, eleverna klarade inte av att ta eget ansvar hemma, och stödinsatser i skolan försvann från en dag till en annan. Detta ledde till förtvivlan hos många anhöriga som tvingades hemundervisa sina gymnasieungdomar. För vissa elevgrupper blev situationen bättre när gymnasiet öppnades upp för dem under hösten 2020. Även grundskole- och förskoleelever med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar har påverkats av ändrade rutiner, många vikarier, nya undervisningsformer och högre sjukfrånvaro.

Enligt FUB

1373

stängde även flera gymnasiesärskolor ner under

våren, trots att regeringens beslut om distansundervisning på gymnasieskolan inte gällde dem. Detta orsakade enligt FUB problem eftersom det handlar om elever som inte klarar av självständiga hemstudier och där många har ett tillsynsbehov som i vanliga fall tillgodoses av skolan.

1374

FUB och Attention menar att det inte bara är barn och unga som har påverkats negativt av den förändrade skolsituationen. Anhöriga uppger att det har uppstått fler konflikter i hemmen på grund av ökad ångest och oro vid distansstudier, särskilt eftersom fler i familjen är hemma i större utsträckning. Föräldrar har också behövt ägna sig åt hemundervisning och tillsyn, vilket har gjort det svårt för dem att arbeta – något som i sin tur medfört ökad stress och ekonomisk påverkan och/eller oro. Det har även inneburit minskade möjligheter till avlastning och återhämtning för föräldrar som, enligt organisationerna, är i stort behov av detta. För ett mindre antal barn och unga med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar uppges distans-

1371 Skolverket, Skolverkets stöd till skolväsendet under covid-19 pandemin 2020, den 16 december 2020. Se även Skolverkets delredovisning 3, Covid-19-pandemins påverkan på skolväsendet, den 21 maj 2021. 1372 Riksförbundet Attention är en intresseorganisation för personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (exempelvis adhd, autismspektrumtillstånd (AST), språkstörning och Tourettes syndrom). 1373 FUB är en intresseorganisation för barn, unga och vuxna med utvecklingsstörning/intellektuell funktionsnedsättning. 1374 Folkhälsomyndigheten (2021), Hur har folkhälsan påverkats av covid-19-pandemin? Sam-

lad bedömning utifrån svensk empiri och internationell forskning under 2020, 2021.

undervisningen dock i stället ha underlättat livet.

1375

Samtidigt som

många huvudmän har använt de möjligheter som funnits att undanta mer utsatta grupper från fjärr- eller distansundervisning har pandemin inneburit svårigheter att ge barn och elever de stödinsatser de har haft rätt till.

Även undersökningar från olika lärosäten lyfter fram att distansundervisningen inte har passat alla studenter, och sårbarheten bland studenter med funktionsnedsättning har poängterats särskilt. Denna bild bekräftas av studentkårerna som har följt upp hur stödet för studenter med funktionsnedsättning har fungerat under pandemin. Uppföljningar visar att dessa studenters upplevelser av det extra stödet har varierat, men kontakten med stödfunktioner upplevs överlag ha fungerat väl. I vissa fall har behovet av stöd minskat när undervisningen skett på distans. Några studenter upplevde att undervisningen hade blivit svårare, att föreläsningarna höll ett högre tempo och att det hade blivit svårare att ställa förtydligande frågor till läraren.

1376

Andra upplevde att det blev svårare att fokusera på studierna

när rutinerna löstes upp och studierna skulle skötas på egen hand hemma. Även den stora mängden snabba förändringar i när och hur undervisningen och examinationen genomfördes försvårade situationen för en del av dessa studenter vilket gav upphov till ökad stress, oro och frustration. Till exempel har digitala examinationer inte anpassats, eller anpassades inte tillräckligt, för dessa studenters behov.

1377

Omställningen till distansutbildning verkar dock initialt ha inneburit bättre studievillkor för en del studenter med funktionsnedsättning. Dessa kunde till exempel omvandla restiden till mer, välbehövd, studietid och studiemiljön hemma fungerade bättre än miljön vid lärosätet. Bland sådant som flera studenter med funktionsnedsättning angav som positiva förändringar var förinspelade föreläsningar som de kunde titta på flera gånger.

1378

1375 Folkhälsomyndigheten (2021), Hur har folkhälsan påverkats av covid-19-pandemin? Sam-

lad bedömning utifrån svensk empiri och internationell forskning under 2020, 2021.

1376 Universitetskanslersämbetet (UKÄ), Universitetskanslersämbetets pandemiuppdrag Del-

rapportering 1, den 16 mars 2021.

1377 Universitetskanslersämbetet (UKÄ), Universitetskanslersämbetets pandemiuppdrag Del-

rapportering 1, den 16 mars 2021.

1378 Universitetskanslersämbetet (UKÄ), Universitetskanslersämbetets pandemiuppdrag Del-

rapportering 1, den 16 mars 2021.

17.2.8. Stöd för särskilt utsatta elever

Enligt Barnombudsmannens finns indikationer på att det inte bara är elever med funktionsnedsättningar som har drabbats till följd av fjärr- och distansundervisningen. Även andra särskilt utsatta elever har drabbats.

1379

Detta bekräftas även av olika uppföljningsrapporter

från exempelvis Skolverket. Det gäller exempelvis nyanlända elever, elever som har svenska som andraspråk, men även elever som inte har tillgång till internetuppkoppling eller av olika anledningar har svårt att finna studiero hemma.

1380

Pandemin har enligt dessa myn-

digheter påverkat skolors möjligheter att tillgodose elevers behov av extra anpassningar och särskilt stöd. Omställningen till distansundervisning har krävt nya arbetssätt och lösningar för att ge elever stöd. Flera vittnar om att det på många sätt har fungerat bra, men utmaningar har ändå funnits. I grundskolan nämns frånvaro hos personal som en anledning till att det i vissa fall har varit svårt att tillgodose elevers behov av stöd.

1381

Enligt Skolinspektionen har flera skolor i olika uppföljningar beskrivit att stöd till de elever som är i behov av det fortgår på samma sätt som före fjärr- och distansundervisningen. De elever som tidigare hade behov av stödinsatser, till exempel i form av en resursperson, har haft ett sådant stöd även under pandemin. Resurspersonerna har exempelvis utfört samma jobb som tidigare fast på distans. Kontakt mellan resursperson alternativt specialpedagog och en elev har skett via telefon- eller videosamtal. Elever har även erbjudits att komma in till skolan för att få särskilt stöd på plats.

1382

En annan

uppföljningsrapport genomförd av Skolinspektionen visar att elever som läser sfi vid komvux har haft det svårt när tillfällen att träna svenska med lärarna och andra elever har minskat. Resultaten visar även att dessa elevers mående har påverkats negativt som en följd av att de sociala kontakterna har minskat.

1383

1379 Se Barnombudsmannen, Covid-19 pandemins konsekvenser för barn - slutredovisning av

regeringsuppdrag, den 30 juni 2021.

1380 Skolverkets delredovisning 3, Covid-19-pandemins påverkan på skolväsendet, den 21 maj 2021. 1381 Skolverket, Covid-19-pandemins påverkan på skolväsendet (delredovisning augusti 2020), den 6 augusti 2020. 1382 Skolinspektionen, Gymnasieskolors distansundervisning under covid-19 pandemin: Skolin-

spektionens centrala iakttagelser efter intervjuer med rektorer, den 25 juni 2020.

1383 Skolinspektionen, Fjärr-och distansundervisning vid kommunal vuxenutbildning. Iakt-

tagelser baserade på intervjuer med rektorer och elever från 54 verksamheter under covid-19-pandemin, 2021.

Enligt Skolverket innebär skolans kompensatoriska uppdrag att det i utbildningen ska tas hänsyn till barns och elevers olika behov och att de ska ges stöd och stimulans för att utvecklas så långt som möjligt. En strävan ska vara att uppväga skillnader i förutsättningar att tillgodogöra sig utbildningen. Den bristande likvärdigheten som sedan tidigare är ett problem för svensk skola har enligt Skolverket förstärkts under pandemin.

1384

En ökad personalfrånvaro och över-

gången till fjärr- eller distansundervisning har till stor del påverkat förutsättningarna för att tillgodose behov av stöd för dessa elever. Samtidigt som många huvudmän har använt de möjligheter som funnits att undanta vissa grupper från fjärr- eller distansundervisning har pandemin ändå inneburit svårigheter att ge särskilt utsatta elever nödvändiga stödinsatser som de har rätt till.

1385

Detta bekräftas av

Barnombudsmannen som menar att det finns indikationer på att barns rättigheter som exempel rätten till likvärdig utbildning enligt Barnkonventionen har påverkats.

1386

17.3. Effekter på skolresultat och psykisk hälsa hos elever och studenter

Följande avsnitt fokuserar på fjärr- och distansundervisningens effekter vad gäller elevers och studenters psykiska hälsa och påverkan på skolresultat. Fokus är universitetet och högskolor, gymnasieskolor samt högstadieskolor som är de skolformer som har bedrivit mer omfattande fjärr- och distansundervisning. Avsnittet baseras bland annat på den underlagsrapport som tidigare nämnts om hur högstadie- och gymnasielever har påverkats av att undervisning har bedrivits på distans.

1387

17.3.1. Effekter på skolresultat

Gymnasieelever och studenter vid Sveriges lärosäten har under pandemin i flera fall haft undervisning på distans i drygt ett år. Det finns

1384 Skolverkets delredovisning 3, Covid-19-pandemins påverkan på skolväsendet, 21 maj 2021. 1385 Skolverkets delredovisning 3, Covid-19-pandemins påverkan på skolväsendet, 21 maj 2021. 1386 Barnombudsmannen, Covid-19 pandemins konsekvenser för barn – slutredovisning av rege-

ringsuppdrag, den 30 juni 2021.

1387 Helena Svaleryd och Jonas Vlachos, underlagsrapport (2021), Skolresultat och psykisk

ohälsa bland elever.

indikationer från berörda myndigheter att skolresultaten i främst gymnasieskolan kan ha påverkats, särskilt för de elever som redan innan pandemin var särskilt utsatta. I Skolinspektionens rapport om fjärr- och distansundervisning i högstadiet framgår att även om undervisningsmoment har genomförts enligt plan finns det mycket som tyder på att kvaliteten i den undervisning som har getts på distans inte har varit lika hög som vid närundervisning. Eleverna har upplevt att de inte kan lära av varandra i samma utsträckning som tidigare och de har även haft svårare att följa med i själva undervisningen och har inte fått tillgång till samma stöd på distans. Vidare har framgått att eleverna har upplevt att det har varit svårare att ställa frågor vilket innebär att de kan ha gått miste om ett fördjupat lärande.

1388

Universitet och högskolor

UKÄ har bland annat undersökt hur studenternas resultat har påverkats av övergången till fjärr-och distansundervisning. UKÄ:s slutsats är att det inte finns några indikationer på att resultatet eller den så kallade prestationsgraden

1389

hos studenter har påverkats i

någon större omfattning.

Enligt UKÄ finns inga stora skillnader mellan studenternas prestationsgrader under vårterminen 2019 och vårterminen 2020. Det gäller både på totalnivå som för olika grupper av studenter.

1390

Det

finns heller inte några tydliga skillnader i prestationsgrad mellan studenter med olika social och nationell bakgrund. Undantaget är att yngre studenter tycks ha ökat sin prestationsgrad, medan den har minskat bland äldre studenter vårterminen 2020 jämfört med året innan.

UKÄ konstaterar att pandemin har inneburit lättnader för vissa studentgrupper som tidigare haft svårt att klara studierna på grund av exempelvis hög sjukfrånvaro. Det finns exempel på studenter som upplever att distansundervisningen har haft en positiv effekt efter-

1388 Skolinspektionen, Fjärr-och distansundervisning i grundskolan - Iakttagelser baserade på in-

tervjuer med rektorer och elever i 56 skolor under covid-19-pandemin, 2021.

1389 Prestationsgrad är ett mått som visar hur många högskolepoäng studenter tar av de antal högskolepoäng de är registrerade för under en termin. 1390 Universitetskanslersämbetet (UKÄ), Genomströmningen i högskolan under coronapande-

min – studenternas prestationsgrad, PM, den 9 mars 2021.

1391 Universitetskanslersämbetet (UKÄ), Genomströmningen i högskolan under coronapande-

min – studenternas prestationsgrad, PM, den 9 mars 2021.

som den inneburit att de, trots symptom som tidigare förhindrat dem från att ta sig till lärosätet, nu kunnat delta i undervisningen bland annat med hjälp av förinspelade föreläsningar. För dessa studenter har skolresultaten påverkats positivt.

1392

Högstadie- och gymnasieskolor

I en första redovisning (från augusti 2020) bedömde Skolverket att skolresultaten för våren 2020 inte hade påverkats nämnvärt.

Den

preliminära betygsstatistiken för våren 2020 visade till och med att andelen niondeklassare som var behöriga till gymnasieskolan ökade något jämfört med föregående läsår. Samtidigt hade fler avgångselever i gymnasieskolan tagit examen inom tre år. Statistik från våren 2020 visade bland annat att det var 78,1 procent av eleverna som genomförde gymnasieskolan med examen inom tre år. Våren 2019 var motsvarande andel 76,6 procent, vilket innebär en ökning med 1,5 procentenheter under 2020. Andelen ökade för såväl flickor som pojkar. Skolverket kunde dock inte uttala sig om huruvida förändrade förutsättningar för betygsättning och bedömning hade påverkat dessa resultat.

1394

I en redovisning från maj 2021 konstaterar Skol-

verket att omställningen till fjärr- eller distansundervisning samt de inställda nationella proven våren 2020, kan ha påverkat förutsättningarna för bedömning och betygssättning och lett till höjda kursbetyg i gymnasieskolan under 2020. Det verkar även ha lett till vissa ökade skillnader i betyg mellan kommunala och enskilda huvudmän.

Enligt Helena Svaleryds och Jonas Vlachos underlagsrapport finns heller inga tydliga tecken på att skolresultaten i högstadie- eller gymnasieskolan i genomsnitt påverkats av övergången till fjärr- och distansundervisning.

1395

Som framgår av figur 17.1 var betygen i ge-

nomsnitt under vårterminerna 2020 och 2021 på jämförbar nivå med tidigare år när det gäller eleverna i högstadiet och detsamma gäller

1392 Universitetskanslersämbetet (UKÄ), Universitetskanslersämbetets pandemiuppdrag Del-

rapportering 1, den 16 mars 2021.

1393 Skolverket, Covid-19-pandemins påverkan på skolväsendet, (delredovisning 1), augusti 2020. 1394 Skolverket, Covid-19-pandemins påverkan på skolväsendet, (delredovisning 1), augusti 2020. 1395 Underlagsrapportens analys av hur skolresultaten har påverkats av undervisning på distans har försvårats av flera skäl. Skolresultaten för läsåret 2020/21 fanns när rapporten sammanställdes endast tillgängliga i preliminär och aggregerad form och inställda nationella prov var en ytterligare databegränsning.

för behörigheten till gymnasiet vilket gäller både för pojkar och flickor. Däremot steg betygen i matematik under vårterminen 2020 vilket sannolikt beror på en generösare betygssättning i samband med inställda nationella prov. Betygen i engelska föll dock vilket kan bero på att kravnivån på de nationella proven i engelska inte motsvarar lärarnas tolkningar av betygskriterierna.

Figur 17.1 Ämnesbetyg årskurs 9

Anm.: Resultat från separata regressioner för olika ämnen. Kontrollvariabler inkluderade. 95-procentigt konfidensintervall indikerat. Källa: Helena Svaleryd och Jonas Vlachos, underlagsrapport (2021), Skolresultat och psykisk ohälsa bland elever.

Det finns inga indikationer på att elevgrupper med olika familjebakgrund gynnats eller missgynnats av den förändrade betygssättningen. Däremot finns en viss tendens till att pojkar missgynnats av den förändrade betygssättningen då deras medelbetyg föll mer relativt flickors under 2019 och 2020 än vad som kan hänföras till ämnen med inställda nationella prov. Vidare föll resultaten i årskurs 9 under vårterminen 2020 tydligt bland elever med tidigare psykiatrisk dia-

gnos. Den relativa resultatförsämringen för denna grupp är inte så stor, men följer samma mönster i samtliga ämnen.

1396

Gymnasiebetygen följer samma utveckling som innan pandemin. Att de nationella proven ställts in försvårar emellertid jämförelser av betyg då rapportens resultat tydligt pekar på att betygssättningen påverkats av detta. För gymnasiet innebär detta en generösare betygssättning i genomsnitt och det finns tecken på att denna ökning varit störst bland fristående skolor. Som framgår av figur 17.2 har kursbetygen i matematik, svenska och engelska förbättras jämfört med tidigare år. Att distansundervisning under vårterminens sista månader skulle ha resulterat i tydligt förbättrade kunskaper förefaller mindre troligt. Den rimligaste förklaringen till denna betygsförbättring är därför att inställda prov resulterade i generösare betygssättning.

1397

Figur 17.2 Kurser som sannolikt avslutas under vårterminen (betyg)

Anm.: Resultat från separata regressioner för olika gymnasiekurser. Kontrollvariabler inkluderade. 95-procentigt konfidensintervall indikerat. Källa: Helena Svaleryd och Jonas Vlachos, underlagsrapport (2021), Skolresultat och psykisk ohälsa bland elever.

1396 Helena Svaleryd och Jonas Vlachos, underlagsrapport (2021), Skolresultat och psykisk

ohälsa bland elever.

1397 Helena Svaleryd och Jonas Vlachos, underlagsrapport (2021), Skolresultat och psykisk

ohälsa bland elever.

På kursen Matematik 3B, som läses av många elever på studieförberedande program, är den ökade betygsskillnaden under vårterminen 2020 mellan fristående och kommunala skolor anmärkningsvärt stor. Det finns också vissa tecken på att pojkar missgynnats relativt flickor av att proven ställts in. Under höstterminen 2020 skrevs ett antal nationella prov på gymnasiet och resultaten på dessa är i nivå med tidigare år. Det finns inte heller några tydliga tecken på att resultatskillnaderna mellan olika elevgrupper på dessa prov skulle ha ändrats på något systematiskt sätt. Det finns inte heller några tydliga tecken på att resultatskillnaderna mellan elever i gymnasieskolan med olika familjebakgrund har ökat under pandemin.

1398

17.3.2. Effekter på psykisk hälsa

Pandemin och smittskyddsåtgärdernas (exempelvis fjärr- och distansundervisning) påverkan på psykisk hälsa och välbefinnande hos befolkningen har fått stor uppmärksamhet under hanteringen av pandemin.

Flera internationella studier har även undersökt utvecklingen av psykiska besvär sedan länder världen över stängde ner för att minska smittspridningen. Det som dessa studier har gemensamt är att det finns en svårighet att särskilja effekten av pandemin från andra faktorer som kan påverka den psykiska hälsan och att resultaten har baserats på en analys av små populationer, vilket sammantaget gör det svårt att dra några generella slutsatser. Det finns ännu ingen entydig bild vad gäller huruvida pandemin har bidragit till en ökad psykisk ohälsa hos exempelvis ungdomar som har fått uppleva en stängd skola.

1399

En liknande slutsats drar Folkhälsomyndigheten

som under 2021 har konstaterat att det inte går att avgöra om undervisning på distans påverkar förekomsten av psykiska besvär bland exempelvis gymnasieungdomar.

1400

1398 Helena Svaleryd och Jonas Vlachos, underlagsrapport (2021), Skolresultat och psykisk

ohälsa bland elever.

1399 Helena Svaleryd och Jonas Vlachos, underlagsrapport (2021), Skolresultat och psykisk

ohälsa bland elever.

1400 Folkhälsomyndigheten, Har covid-19-pandemin och smittskyddsåtgärderna påverkat gym-

nasieungdomars och universitets-och högskolestudenternas hälsa och levnadsvanor? En kartläggande litteraturöversikt över internationell forskning, 2021.

Framförallt grund- och gymnasieskolan är vanligtvis betydelsefulla för elevernas kontakt med vården, särskilt i kontakten med barn- och ungdomspsykiatri och ungdomsmottagningar. Enligt lag är skolans huvudman ansvarig för att eleverna ska ha tillgång till elevhälsa som omfattar medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser.

1401

Skolhälsovården arbetar främst förebyg-

gande, men utför även enklare sjukvård. Skolhälsovården spelar en central roll för remittering av barn med neuropsykiatrisk frågeställning till specialistverksamheter inom sjukvården för diagnostisk utredning. När skolan är stängd finns en risk att tillgång till vård och remittering till specialistverksamheter minskar. Elever i gymnasiet ska exempelvis erbjudas minst ett hälsobesök med allmän hälsokontroll hos elevhälsan under ett läsår. Under pandemin har sannolikt dessa kontroller inte alltid kunnat utföras som planerat.

1402

Studenter vid universitet och högskolor

UKÄ har sammanfattat de undersökningar som olika lärosäten har genomfört för att kartlägga hur omställningen till fjärr- och distansundervisningen har påverkat studenternas psykiska hälsa.

1403

Undersökningar från 16 lärosäten för vårterminen 2020 har visat att studenter har upplevt ett allmänt sämre välbefinnande och en ökad negativ stress och oro. Det handlar dels om pandemins effekter på den egna livssituationen och framtida möjligheter att få anställning, dels om olika negativa effekter genom förändringar i utbildningssituationen. En majoritet av studenterna har bland annat upplevt försämringar i studiemiljön efter övergången till undervisning på distans där det främst är den sociala studiemiljön som försämrats mest. När undervisningen bedrevs på distans har studenterna minskat sina sociala kontakter med studiekamrater och lärare i stor utsträckning. Flera studenter har vittnat om att det har upplevts som en utmaning att hålla uppe både motivation och fokus på studier under den tid som universitet och högskolor har hållits stängda. Studenter har även beskrivit att de har känt av ensamhet och

1401 Enligt 25 § skollagen (2010:800). 1402 Helena Svaleryd och Jonas Vlachos, underlagsrapport (2021), Skolresultat och psykisk

ohälsa bland elever.

1403 Se exempelvis Universitetskanslersämbetet (UKÄ), Studenternas studiemiljö och hälsa efter

omställningen till distansutbildning vårterminen 2020, PM, den 15 mars 2021.

isolering vid det uteblivna sociala studentlivet. För en del studenter har dock undervisningen på distans inneburit positiva förändringar. Dessa anser till exempel att fjärr- och distansundervisningen har lett till en ökad flexibilitet och möjlighet att studera mer effektivt genom färre resor och mer material på nätet.

1404

UKÄ konstaterar även att ovissheten för vårdstudenter har varit större än för andra grupper, särskilt eftersom dessa inte alltid har känt till om det har varit möjligt att genomföra den verksamhetsförlagda utbildningen (VFU) som planerat och om de därmed skulle kunna fullfölja sina studier. Detta har lett till ökad stress, vilket påverkat såväl studiemotivation som studieprestation. Även de studenter som har kunnat genomföra sin VFU har känt en oro på grund av en rädsla att bli smittade av covid-19.

1405

Högstadie- och gymnasieelever

I olika uppföljningar där elever har intervjuats har det framkommit att övergången till fjärr- och distansundervisningen har bidragit till ökad psykisk ohälsa. En förändrad skolgång har enligt en rapport inneburit utmaningar, bland annat har den lett till stress över studier, känslor av kontrollförlust och minskade sociala relationer. Skolors efterlevnad av riktlinjer, information till elever och förmåga att snabbt ställa om har varierat i landet. Utöver myndighetsrestriktioner har vissa barn också behövt förhålla sig till föräldrars inställning till barnets skolgång, exempelvis föräldrar som hindrat sina barn från att gå till skolan och sjukanmält dem fastän de varit friska, vilket också kan ha orsakat stress över missad skolgång och funderingar kring betyg och prestationer.

1406

Elever, särskilt i gymnasieskolan, har upplevt en känsla av ensamhet och minskad motivation som har förvärrats ju längre distansundervisningen har varat. Minskade sociala kontakter och avsaknaden av dagliga rutiner har påverkat elevernas mående negativt. Det

1404 Universitetskanslersämbetet (UKÄ), Universitetskanslersämbetets pandemiuppdrag Del-

rapportering 1, den 16 mars 2021.

1405 Nästan 70 procent av de som har deltagit i olika undersökningar vid de medicinska fakulteterna vid Göteborgs, Lunds och Umeå universitet uppger att de varit ganska eller mycket oroade över att bli smittade. Ungefär 40 procent av studenterna har även känt oro över att sprida smittan vidare till andra. Se Universitetskanslersämbetet (UKÄ), Universitetskanslers-

ämbetets pandemiuppdrag Delrapportering 1, den 16 mars 2021.

1406 Bris (2020), Årsrapport 2020. Första året med pandemin. Om barns mående och utsatthet, rapport 2021:1, 2020.

finns även elever som har upplevt att gränsen mellan skola och fritid har suddats ut, vilket i vissa fall även har lett till stress hos dessa elever.

1407

Helena Svaleryd och Jonas Vlachos har undersökt hur förekomsten av psykiatriska diagnoser och läkemedelsförskrivning har förändrats för elever i högstadie- och gymnasieskolan under den tid skolorna har hållits stängda. Rapporten analyserar skillnaden mellan elever i högstadiet, som i stort sett haft närundervisning med undantag för delar av våren 2021, och gymnasieelever som helt eller delvis haft distansundervisning.

1408

Eftersom högstadie- och gymnasieungdomar drabbas på liknande sätt av andra införda smittskyddsåtgärder kan eventuella skillnader mellan grupperna bero på om eleverna undervisats på plats i skolans lokaler eller på distans. Underlagsrapporten visar att det emellertid är svårt att slå fast orsakerna bakom de förändringar som dokumenteras. En eventuell ökad psykisk ohälsa kan exempelvis påverkas av benägenheten att söka vård och möjligheterna att få vård och behöver inte endast bero på att undervisningen bedrivs på distans.

Vård och läkemedelsförskrivning för psykiatriska tillstånd har under lång tid ökat bland tonåringar och antalet vårdkontakter och förskrivning av läkemedel bland högstadieelever ökade under pandemin på likartat sätt som tidigare år. Samma ökning syns däremot inte bland gymnasieeleverna. Förekomsten av vårdkontakter för vissa psykiatriska tillstånd, som exempelvis depression och ångest

, har

även minskat bland högstadieeleverna i jämförelse med trenden från tidigare år och underlagsrapportens resultat visar att minskningen är ännu större bland gymnasieeleverna. Som framgår av figur 17.3 har andelen elever som får vård eller läkemedel förskrivet för ett psykiatriskt tillstånd ökat över tid i båda grupperna. Utvecklingen före pandemin ser ungefär likadan ut för högstadie- och gymnasieelever.

1407 Se exempelvis Skolverket, Ändrade lärotider och utbildningstapp, intervjuer med huvudmän

med anledning av covid-19-pandemin, 2021, Skolinspektionen, Fjärr-och distansundervisning i grundskolan – Iakttagelser baserade på intervjuer med rektorer och elever i 56 skolor under covid-19-pandemin, 2021, och Skolinspektionen, Utbildning under påverkan av coronapandemin i gymnasieskolan, 2020.

1408 Helena Svaleryd och Jonas Vlachos, underlagsrapport (2021), Skolresultat och psykisk

ohälsa bland elever.

1409 Helena Svaleryd och Jonas Vlachos, underlagsrapport (2021), Skolresultat och psykisk

ohälsa bland elever.

1410 Andra psykiatriska tillstånd inkluderar störning på grund av psykoaktiv substans, självskadebeteende, ätstörning, antidepressiva läkemedel och ADHD.

Från och med april 2020, när skolorna stängde, ser förekomsten av vård och läkemedelsförskrivning för psykiatriska tillstånd bland gymnasieelever emellertid ut att öka i lägre grad än bland högstadieelever. Figuren längst till vänster visar hur indikatorn för psykisk ohälsa ligger på samma nivå perioden april–juni 2020 som samma period 2019 bland gymnasieeleverna, medan den psykiska ohälsan ökade på samma sätt som tidigare år bland högstadieelever. Mönstret ser likartat ut för juli-december och januari–mars; förekomsten av vårdkontakter eller läkemedelsförskrivning för psykiatriska tillstånd bland högstadieeleverna följer en stigande trend medan förekomsten bland gymnasieeleverna ser ut att vara lägre än den trendmässiga utvecklingen.

Figur 17.3 Utvecklingen av psykisk ohälsa 2015–2021 bland gymnasie- och högstadieelever

Anm.: Resultat från separata regressioner för högstadie-och gymnasieelever. Kontrollvariabler inkluderade. 95-procentigt konfidensintervall indikerat. Källa: Helena Svaleryd och Jonas Vlachos, underlagsrapport (2021), Skolresultat och psykisk ohälsa bland elever.

Rapportens analys av olika diagnoser och läkemedel visar på en nedgång av vårdkontakter och läkemedelsförskrivning för alla studerade psykiatriska tillstånd bland gymnasieeleverna i jämförelse med hög-

stadieeleverna. Analysen av olika elevgrupper visar även som framgår av figur 17.4 på att minskningen bland gymnasieelever är större i socioekonomiskt starkare grupper.

1411

Figur 17.4 Förändring av psykisk ohälsa bland gymnasieungdomar i jämförelse med högstadieungdomar under pandemin uppdelat på elevindex, föräldrars inkomst och utbildningsnivå

Anm.: Varje punkt indikerar estimatet från en separat regression. Kontrollvariabler inkluderade. 95-procentigt konfidensintervall indikerat. Källa: Helena Svaleryd och Jonas Vlachos, underlagsrapport (2021), Skolresultat och psykisk ohälsa bland elever.

Det är också framförallt bland elever som inte haft kontakt med vården under året före pandemin där minskningen skett, vilket indikerar att elever som redan innan pandemin varit i kontakt med vården fått vård i samma utsträckning som tidigare. Både planerade och oplanerade vårdkontakter har minskat men minskningen är större för oplanerade besök.

1412

Resultaten visar även att antalet

besök vid akutmottagningar minskade med ungefär 20 procent

1411 Elevindex är ett sammanfattande mått som avser fånga elevens studieförutsättningar. 1412 Helena Svaleryd och Jonas Vlachos, underlagsrapport (2021), Skolresultat och psykisk

ohälsa bland elever.

bland gymnasieungdomar medan antalet besök av högstadieungdomarna låg på samma nivå som tidigare år.

När det gäller förskrivning av läkemedel i primärvården har det inte skett någon förändring, men förskrivningen till gymnasielever vid psykiatriska vårdmottagningar har minskat. Det förefaller mindre sannolikt att tillgängligheten till dessa vårdinrättningar skulle försämrats mer för gymnasie- än högstadieungdomar. Därför tyder resultaten antingen på att tröskeln för att söka vård har höjts mer för gymnasielever eller att dessa elevers psykiska hälsa faktiskt har förbättrats jämfört med elever vid högstadieskolorna.

1413

Inget tyder

heller på att skillnaden mellan gymnasie- och högstadieungdomar minskar under pandemins senare fas. Det finns inte heller några indikationer på att skolstängningen under vårterminen 2020 ledde till ett uppdämt vårdbehov som blev tillgodosett när gymnasieskolorna delvis återgick till undervisning på plats under hösten 2020.

1414

Som nämnts tidigare har uppföljningsrapporter även visat att vissa elever har upplevt mindre stress och mindre negativ påverkan, vissa har inte påverkats alls och andra har en positiv erfarenhet av undervisning på distans. Vissa elever som har haft det besvärligt i skolan har upplevt distansundervisningen som positiv. Vid gymnasieskolan har till exempel fjärr- och distansundervisningen medfört att närvaron har ökat för vissa elevgrupper. Hemmasittare och elever med psykisk ohälsa har i högre grad varit närvarande när undervisningen bedrivits digitalt.

1415

17.4. Summering

Regeringen har på rekommendationer av Folkhälsomyndigheten genom föreskrifter och resurstillskott möjliggjort en övergång till fjärr- och distansundervisning vid högstadie- och gymnasieskolor, inom vuxenutbildningen samt vid högskolor och universitet.

Myndigheters uppföljningar har visat att tillgången till utbildning generellt har varit god inom samtliga skolformer under pandemin. Förskolan, förskoleklassen, grundskolan upp till och med årskurs 6,

1413 Helena Svaleryd och Jonas Vlachos, underlagsrapport (2021), Skolresultat och psykisk

ohälsa bland elever.

1414 Helena Svaleryd och Jonas Vlachos, underlagsrapport (2021), Skolresultat och psykisk

ohälsa bland elever.

1415 Barnombudsmannen, Covid-19 pandemins konsekvenser för barn – slutredovisning av rege-

ringsuppdrag, den 30 juni 2021.

grund- och gymnasiesärskolan, specialskolan och i huvudsak även högstadiet har i stort sett hållits öppna som vanligt. I gymnasieskolan, den kommunala vuxenutbildningen (komvux) har tillgången till undervisning kunnat upprätthållas genom en övergång till fjärr- eller distansundervisning.

Det har funnits svårigheter i omställningen till undervisning på distans. På vissa yrkesprogram inom gymnasieskolan och komvux samt på yrkeshögskolans utbildningar har bland annat tillgången till utbildning påverkats särskilt då det vid undervisning på distans har varit svårt att ersätta en del av de praktiska delarna som ingår.

Enligt Skolverket innebär skolans kompensatoriska uppdrag att det i utbildningen ska tas hänsyn till barns och elevers olika behov och att de ska ges stöd och stimulans för att utvecklas så långt som möjligt. Skillnader i förutsättningar att tillgodogöra sig utbildningen ska uppvägas och jämnas ut.

Den bristande likvärdighet som sedan tidigare funnits i svensk skola har delvis förstärkts under pandemin. En ökad personalfrånvaro och övergången till fjärr- eller distansundervisning har till stor del påverkat förutsättningarna för att tillgodose behov av stöd för särskilt utsatta elever eller elever med funktionsnedsättningar. Samtidigt som många huvudmän har använt de möjligheter som funnits att undanta vissa grupper från fjärr- eller distansundervisning har pandemin ändå inneburit svårigheter att ge särskilt utsatta elever nödvändiga stödinsatser som de har rätt till. Detta gäller i såväl högstadie- och gymnasieskolor som vid olika lärosäten.

Distansundervisningen under våren 2020 blev särskilt kaotisk för gymnasieungdomar med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar när rutiner bröts och stödinsatser i skolan försvann från en dag till en annan.

Även undersökningar från olika lärosäten lyfter fram att distansundervisningen inte har passat alla studenter – sårbarheten bland studenter med funktionsnedsättning har poängterats särskilt.

Det finns även indikationer på att även andra särskilt utsatta elever i högstadie- och gymnasieskolan har drabbats. Det gäller exempelvis nyanlända elever, elever som har svenska som andraspråk, men även elever som inte har tillgång till internetuppkoppling eller av olika anledningar har svårt att finna studiero hemma.

Även om det har funnits svårigheter för flera elever och studenter noterar kommissionen att det finns fall där elever och studenter som

även tidigare har behövt mer stöd har upplevt övergången till fjärr- och distansundervisningen som positiv.

De undersökningar och uppföljningar som huvudmän, lärosäten och berörda myndigheter genomfört indikerar att den psykiska hälsan har påverkats under den tid som undervisning har bedrivits på distans. Särskilt gymnasieelever har under olika intervjuer angett att de har känt stress och oro samt upplevt en större arbetsbörda och avsaknad av motivation. De har även upplevt att de haft ett stort eget ansvar och att det var svårt att visa sin kapacitet för lärarna samt ökad negativ stress och oro. Även studenter vid Sveriges lärosäten har framfört att de har känt ökad stress och oro.

Det finns dock ännu ingen entydig bild i de internationella undersökningar som har genomförts vad gäller huruvida pandemin har bidragit till en ökad psykisk ohälsa hos exempelvis ungdomar som har upplevt en stängd skola. Enligt resultaten i Svaleryds och Vlachos underlagsrapport finns heller inget som tyder på att vårdkontakter och läkemedelsförskrivning har ökat för högstadie- och gymnasieelever. Däremot råder viss oklarhet kring vad som orsakat den reduktion av vårdkontakter och läkemedelsförskrivning bland gymnasieeleverna som rapporten kartlägger (relativt högstadieeleverna). Det kan exempelvis bero på minskad benägenhet att söka vård eller på att vård inte funnits tillgänglig. Det finns därmed anledning till uppföljningar av framtida vårdbehov och psykiska ohälsa för dessa elever.

När det gäller elevers och studenters resultat i högstadie- och gymnasieskolan samt vid olika lärosäten har det inte skett någon större förändring. Det finns inte några indikationer på att resultatet eller den så kallade prestationsgraden hos studenter har påverkats i någon större omfattning. I högstadieskolor har inställda nationella prov snarare än fjärr- och distansundervisningen i sig påverkat betygsättningen. Skolresultaten i årskurs 9 föll dock något under vårterminen 2020 bland elever som tidigare fått en psykiatrisk diagnos.

Betyg i gymnasiet följer samma utveckling som före pandemin. För gymnasiet tycks dock inställda nationella prov ha medfört en ”generösare” betygssättning i genomsnitt och det finns tecken på att denna ”generositet” varit störst bland fristående skolor.

18. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag

Detta slutkapitel presenterar våra observationer, bedömningar och förslag utifrån den granskning vi hittills har genomfört.

Åtskilliga av våra synpunkter avser hanteringen av pandemins första våg våren 2020. Vi ägnar särskild uppmärksamhet åt denna period, eftersom den avslöjade att vår beredskap var undermålig och därför ger lärdomar inför framtida kriser av liknande slag.

Vi uppehåller oss också vid virusutbrottets tidiga skede eftersom det var där och då Sverige tydligt valde en annan väg än många andra länder. Mycket talar även för att denna tid var helt avgörande för den initiala smittspridningen, antal sjuka och döda.

Huruvida det vägvalet var befogat – eller om det hade varit bättre att vidta andra typer av åtgärder – återkommer vi till i vårt slutbetänkande. En anledning att avvakta med behandlingen av frågan är att vi behöver få ännu bättre insikter om den information som centrala beslutsfattare hade till stöd för de smittskyddsåtgärder som vidtogs under pandemins olika skeden. Det ger oss också ett bättre underlag för att kunna pröva frågor om ansvar.

Dessutom återstår flera andra aspekter av den svenska krishanteringen att utreda och bedöma. Det gäller exempelvis pandemins påverkan på samhällets och enskildas ekonomi och vilken förmåga den svenska samhällsorganisationen och dess institutioner hade att hantera en kris. Först efter en sådan vidare granskning kan vi bedöma om de ansvariga gjorde rimliga avvägningar mellan ett effektivt smittskydd och andra intressen, som t.ex. enskildas frihet och grundläggande rättigheter, ungas rätt till utbildning, och en fungerande samhällsekonomi.

När vi nu ger uttryck för kritiska synpunkter är vi självfallet medvetna om efterklokhetens lockelse och faror. Vi har åtminstone strävat efter att pröva vidtagna eller underlåtna åtgärder mot bakgrund av det vi hittills vet om den information myndigheterna hade – eller borde ha haft – vid den aktuella tidpunkten. Men vi tillåter oss att också bedöma åtgärder i ljuset av senare erfarenheter och nyvunnen kunskap, eftersom det perspektivet ger lärdomar inför framtiden. Kommissionens viktigaste övergripande slutsatser utifrån den granskning som vi hittills har gjort och redovisar i detta betänkande är:

  • Sveriges hantering av pandemin har präglats av senfärdighet. De inledande skyddsåtgärderna mot smittan var otillräckliga för att stoppa eller ens kraftigt begränsa smittspridningen i landet.
  • Det svenska vägvalet har betonat smittskyddsåtgärder som bygger på frivillighet och personligt ansvar, snarare än mer ingripande åtgärder.
  • Den svenska pandemiberedskapen var undermålig.
  • Smittskyddslagstiftningen var och är otillräcklig för att möta ett allvarligt epidemiskt eller pandemiskt utbrott.
  • Sveriges smittskydd var och är decentraliserat och fragmenterat på ett sätt som gör det oklart vem som bär ansvaret för helheten när en allvarlig infektionssjukdom drabbar landet.
  • Hälso- och sjukvården har med kort varsel kunnat ställa om och skala upp vården av sjuka i covid-19. Det är i stor utsträckning personalens förtjänst. Omställningen har skett till priset av en extrem belastning för de anställda liksom inställd och uppskjuten vård. Vi kommer därför att leva med pandemins konsekvenser under en lång tid framöver.
  • Det finns på flera områden en besvärande brist på data som gör det svårare att övervaka pandemin medan den pågår och att fullgott utvärdera pandemihanteringen i efterhand.

18.1. Virusets spridning i Sverige

Kommissionens observationer och bedömningar:

  • Smittan spred sig till Sverige huvudsakligen via norra Italien och österrikiska alperna. Vinterlovsresor till alperna spelade en stor roll i den tidiga smittspridningen.
  • Om coronaviruset alls fanns i Sverige före vecka 9 år 2020 var det fråga om en mycket begränsad smittspridning. Import av viruset från Italien och Österrike inledde den första vågen av pandemin i Sverige, men sedan skedde nästan all spridning inom landet.
  • Mycket talar för att den inhemska smittspridningen under de första veckorna av mars 2020 var mer dramatisk än vad som framgick av de data som då dominerade rapporteringen: antal sjukhusinlagda, intensivvårdade och avlidna.
  • Risken att avlida i covid-19 var särskilt hög bland de äldre.

Även män, ensamstående samt grupper med lägre socioekonomisk status löpte en förhöjd risk för allvarlig sjukdom och död i pandemin. Risken att bli smittad, inlagd och att avlida var avsevärt högre för utrikes födda, även med hänsyn till socioekonomisk bakgrund och hälsostatus.

  • De virusvarianter som förekom på särskilda boenden under den tidiga pandemin var desamma som de varianter sportlovsresenärer tog hem från Italien och Österrike. Vi kan därför nu med än större säkerhet säga att den allmänna samhällsspridningen var den främsta källan till smittspridningen i äldreomsorgen.
  • Risken att avlida för äldre på särskilda boenden var hög även under den andra vågen. Denna risk hade inget samband med om boendet var offentligt eller privat. Däremot var risken högre på större boenden och på boenden med högre personalomsättning.
  • Äldreomsorgen är ett bra exempel på hur bättre data skulle göra det möjligt för myndigheter och forskare att närmare följa utvecklingen i realtid och ge underlag för utvärderingar i efterhand.

Under pandemins första och möjligen även andra våg blev Europa pandemins epicentrum. Många länder var hårt ansatta i båda vågorna, t.ex. Belgien och Spanien, medan andra länder klarade sig bra i bägge, t.ex. Finland och Norge. Sverige framstår som ett genomsnittligt europeiskt land sett till antalet döda under den första och andra vågen. Under den tredje vågen har dödstalen varit låga och Sverige har hittills klarat sig bättre än de flesta länder i Europa. Gemensamt för de europeiska länderna är att den andra vågen har slagit hårdare än den första (se avsnitt 2.1).

Coronaviruset spreds till Sverige genom sportlovsresor

I Sverige och flera andra länder har skolorna vinterlov i februari och mars. Studier visar att regioner som i likhet med Stockholm hade sportlov vecka 9 var utsatta för en betydligt högre överdödlighet under veckorna 14–23 jämfört med regioner som hade sportlov under andra veckor. Vinterlovsresor till alperna spelade en stor roll i Europas tidiga smittspridning (se avsnitt 3.2).

För att få en bild av hur smittan kom till Sverige och spred sig vidare i landet har kommissionen beställt en underlagsrapport som bygger på analyser av virusets arvsmassa. Vi har också använt oss av andra uppgifter som samlats in genom Stockholms universitets covid-19-program, om utlandsresor under de kritiska veckorna våren 2020. Utifrån dessa källor kan kommissionen dra följande tre slutsatser (se avsnitt 3.2):

1. Om viruset alls fanns i omlopp i Sverige före vecka 9 år 2020 så var dess utbredning högst begränsad.

2. Viruset spred sig sannolikt till Sverige via resor från främst Italien och Österrike under vecka 9 år 2020.

3. De allra flesta som insjuknade i covid-19 våren 2020 blev smittade i Sverige snarare än utomlands.

När viruset hade nått Sverige spred det sig snabbt i landet. Sett i backspegeln var uppgången i smittspridningen troligen betydligt mer dramatisk under mars månad 2020 än som framgick av de data myndigheterna presenterade i realtid (se avsnitt 2.2).

När pandemin slog till i mars 2020 visar data hämtade från förflyttningar av mobiltelefoner att människors rörlighet minskade snabbt, redan innan Folkhälsomyndigheten uppmanade oss till hemarbete och att avstå onödiga resor. Människor valde alltså – även utan råd och rekommendationer – att ändra sitt beteende för att minska risken att bli smittade eller smitta andra (se avsnitt 3.4).

Pandemin har drabbat vissa grupper hårdare

Pandemin har slagit olika hårt mot olika befolkningsgrupper. Bland annat har grupper med lägre socioekonomisk status varit mer utsatta för pandemin, sett både till de direkta effekterna, såsom antal smittade och avlidna, och till de indirekta effekterna, såsom följder av olika restriktioner. Rekommendationer om att ”stanna hemma om du känner dig sjuk” och att ”jobba hemifrån” kan t.ex. vara svårare att följa för grupper med lägre socioekonomisk status än för andra. Även andra grupper har varit mer utsatta, jämfört med befolkningen i stort. Vi återkommer till indirekta konsekvenser av pandemin vad gäller inställd och uppskjuten vård i avsnitt 18.3.2 samt för särskilt utsatta grupper i avsnitt 18.4.1.

Sjuklighet och dödlighet i covid-19 bland dem som blev intagna på sjukhus var tydligt förknippad med utbildningsnivå, inkomst samt kön och civilstånd. Individer med lägre utbildning, lägre inkomster samt män och ensamstående löpte en större risk att bli inlagda på IVA och att avlida till följd av covid-19, jämfört med individer med högre utbildning eller inkomster respektive kvinnor och gifta (eller samboende). Mycket talar för att skillnader i risk att smittas och i underliggande hälsa inte ensamt kan förklara dessa socioekonomiska och demografiska skillnader (se avsnitt 13.5 och 13.6).

Forskningen visar att risken att utveckla allvarlig covid-19 och att avlida som en följd av covid-19 var särskilt hög bland utrikes födda personer, även när socioekonomiska, demografiska och medicinska

faktorer beaktas. Risken sjönk under andra och tredje vågen men var ändå anmärkningsvärt hög.

Risken var även hög bland äldre i befolkningen och bland personer på särskilt boende var risken hög också under den andra vågen, trots god tillgång till skyddsutrustning, utökad provtagningskapacitet och bättre kunskaper (se avsnitt 14.1).

Även under den andra vågen ser vi ett tydligt samband mellan den allmänna smittspridningen och smitta på särskilda boenden. De virusvarianter som förekom på särskilda boenden under den tidiga pandemin var desamma som de varianter sportlovsresenärer tog hem från Italien och Österrike. Det stärker vår bedömning i det första delbetänkandet om att den allmänna smittspridningen var den främsta källan till spridningen på särskilda boenden.

Den allmänna smittspridningen kan dock inte ensam förklara skillnaderna mellan (eller inom) boenden. Forskning som kommissionen tagit initiativ till genom Stockholms universitets covid-19program tyder på att smittan tog sig in på boenden via personalen snarare än de anhöriga (se avsnitt 14.3). Risken för att dö i covid-19 har varit högre i boenden med högre personalomsättning och på större boenden. Huruvida boendet hade privat eller offentlig drift tycks däremot inte ha påverkat risken att insjukna eller dö (se avsnitt 14.4).

Det saknas dock fortfarande mycket kunskap om smittspridningen i äldreomsorgen. Detta speglar i stort bristen på nationella data kring de som har sin bostad i särskilda boenden för äldre. Kommissionen anser att denna brist måste åtgärdas, inte minst för att göra det möjligt att övervaka en uppkommen smittspridning i realtid och anpassa åtgärderna till händelseutvecklingen.

18.2. Sveriges hantering av pandemin

18.2.1. Frivilliga, mindre ingripande och sena åtgärder

Kommissionens observationer och bedömningar:

  • Åtgärderna under pandemins tidiga skede lyckades inte stoppa eller ens kraftigt begränsa smittspridningen i landet. De insatta åtgärderna framstår som sena, både i jämförelse med våra nordiska grannländer och i förhållande till smittspridningen i landet.
  • Framför allt under första vågen innebar det svenska vägvalet att icke-medicinska smittskyddsåtgärder tog formen av allmänna råd och rekommendationer och därmed betonade frivillighet, personligt ansvar och egen motivation. Flertalet andra länder använde i stället större mått av nedstängningar eller andra mer ingripande regleringar och betonade därmed tvång, böter och yttre påtryckningar.
  • I backspegeln framstår det som oklart vilken betydelse som besöksförbudet på äldreboenden hade för att förhindra att smittan tog sig in. Vid tiden för beslutet var förbudet ändå befogat.
  • Regeringens initiativ till ny lagstiftning som innehöll skarpare åtgärder var för långsamma.
  • Utrikesförvaltningens arbete med att avråda från resor och att bistå strandsatta svenskar tycks väsentligen ha fungerat väl.

Vi har alltså funnit att smittan kom till Sverige främst genom sportlovsresenärer från Italien och Österrike under vecka 9 år 2020 och att viruset därefter snabbt spred sig inom landet. Utifrån denna kunskap kan vi konstatera att valet av åtgärder under mars 2020 var avgörande för smittspridningens utveckling i landet. De åtgärder som vidtogs lyckades inte stoppa eller ens kraftigt begränsa smittspridningen i landet. Vår genomgång av regeringens och Folkhälsomyndighetens åtgärder från denna period visar tydligt att vårt land då skiljde sig från våra nordiska grannländer och många andra länder (se kapitel 6).

Den 11 mars 2020 deklarerade WHO att den internationella virusspridningen blivit en pandemi och att Europa var utbrottets epicentrum. Inom en eller två dagar satte Danmarks och Norges regeringar in en rad skarpa åtgärder och några dagar senare beslutade Finlands regering om undantagstillstånd. Det rörde sig om nedstängningar av stora delar av samhället, stängda gränser och karantän för inresande som var bosatta i landet (se avsnitt 6.7). Sveriges regering och myndigheter vidtog inga motsvarande åtgärder.

De bindande föreskrifterna under mars 2020 var, förutom ett inreseförbud till följd av en överenskommelse i EU, begränsade till två områden:

1. ett deltagartak vid allmänna sammankomster och offentliga till-

ställningar om först 500 personer (från den 12 mars), och sedan 50 personer (från den 29 mars), och

2. ett besöksförbud i särskilda boenden för äldre (från den 1 april).

Dessutom uppmanade Folkhälsomyndigheten till fjärr- och distansundervisning på gymnasieskolorna, inom den kommunala vuxenutbildningen samt vid högskolor och universitet (den 17 mars).

De svenska smittskyddsinsatserna, särskilt våren 2020, bestod i stället nästan uteslutande av allmänna råd och rekommendationer från Folkhälsomyndigheten. Råden och rekommendationerna kommunicerades bl.a. på presskonferenser, men formaliserades inte förrän den 1 april.

När det gäller besöksförbudet på äldreboenden tyder en underlagsrapport till kommissionen på att viruset kommit in via personalen snarare än de anhöriga (se avsnitt 14.3). Det framstår därför som oklart om förbudet verkligen hade någon betydelse för smittspridningen på dessa boenden. Kommissionen anser dock att det under våren 2020 var befogat att anta att ett besöksförbud skulle kunna bidra till att minska smittspridningen. I vårt första delbetänkande riktade vi ändå kritik mot beslutets utformning.

I mitten av mars 2020 följde Sverige alltså inte den inriktning som våra grannländer – som då hade ungefär lika många konstaterade smittfall som Sverige – och många andra länder valde. I ett tydligt svenskt vägval kom myndigheterna i stället att huvudsakligen basera de insatta smittskyddsåtgärderna på rekommendationer som befolk-

ningen förväntades att frivilligt följa (se kapitel 6). Vi återkommer till en utvärdering av detta vägval i vårt slutbetänkande.

Vi kan också konstatera att de svenska åtgärderna under våren 2020 framstår som sena. De var sena inte bara i förhållande till våra nordiska grannländer, utan även – inte minst utifrån vår nuvarande kunskap – i förhållande till den då rådande smittspridningen i landet.

Tidigt i pandemin var provtagningskapaciteten mycket begränsad, både i Sverige och de flesta andra länder (se kapitel 7). Rapporteringen kretsade därför kring nyckeltal som antalet sjukhusinlagda, intensivvårdade och avlidna. Dessa mått avser händelser sent i sjukdomsförloppet och fördröjer därmed övervakningen av pandemin. Andra datakällor som vi nu har undersökt tyder på att antalet fall av covid-19 ökade snabbt i Sverige redan under de första veckorna av mars 2020 (se avsnitt 2.2). Om de nämnda nyckeltalen dominerade den inhemska pandemiövervakningen finns en risk att denna information bidrog till sena åtgärder mot pandemin och var en av orsakerna till den senfärdighet som, enligt kommissionen, präglade Sveriges pandemihantering våren 2020.

Norge och Danmark valde inte bara kraftfullare åtgärder tidigt i pandemin. De var också snabbare än Sverige att få på plats ny lagstiftning med utrymme för skarpare åtgärder. Finland hade redan en beredskap vid undantagsförhållanden i form av en beredskapslag som man tidigt kunde sätta i kraft.

Även i det avseendet var den svenska hanteringen för långsam. Den tillfälliga ändringen i smittskyddslagen, den s.k. bemyndigandelagen, borde ha kommit på plats betydligt tidigare. Detsamma gäller arbetet med den tillfälliga pandemilagen. Det borde redan under den första vågen ha stått klart att smittskyddslagens verktyg var otillräckliga (denna fråga behandlar vi i avsnitt 18.5.1). Då hade det varit rimligt att påbörja beredningen av annan lagstiftning som kunde komma att behövas. Beredningen fick dock vänta ända till augusti 2020 och den särskilda pandemilagen kunde inte träda i kraft förrän den 10 januari 2021 – dvs. när den andra vågen redan passerat sin topp.

Under den andra och tredje vågen beslutade regering och myndigheter om flera nya och mer kraftfulla åtgärder, åtgärder som man under den första vågen avfärdat eller uttryckligen avstått från att använda. Dessa omsvängningar skedde i stort utan någon motivering i form av ny kunskap. Som exempel kan nämnas olika restriktioner

för restauranger, familjekarantän, åtgärder mot trängsel i handeln och rekommendation om munskydd i kollektivtrafiken. Det rörde sig till en del om åtgärder som många andra länder vidtagit redan våren 2020 och som även då diskuterades i det offentliga samtalet i Sverige. Kommissionen har ingen anledning att betvivla att de nya åtgärderna var klok politik. Men att uttryckligen avstå från dem under första vågen och därefter sätta in dem under andra vågen, utan tydliga motiveringar, skapade rimligen en förvirring hos människor som knappast bidrog till en hög grad av efterlevnad.

När det gäller tidiga åtgärder vill vi dock gärna nämna att UD och utrikesförvaltningen avrådde från vissa resor och bistod strandsatta svenskar som hade svårt att ta sig hem. Detta arbete tycks väsentligen ha fungerat väl.

18.2.2. Provtagning och smittspårning

Kommissionens observationer och bedömningar:

  • Det gick alldeles för långsamt att bygga upp en tillräckligt stor provtagningskapacitet.
  • Folkhälsomyndighetens tidiga riktlinjer för provtagning var mera inriktade på prioriteringar än en tydlig strävan efter en snabb uppbyggnad av provtagningskapaciteten.
  • Det är oacceptabelt att diskussioner om vem som hade ansvaret och vem som skulle betala bidrog till att en storskalig provtagning – och därmed även en bättre övervakning av pandemin – inte kom till stånd förrän den första vågen var över.
  • Det dröjde för lång tid innan någon mera omfattande smittspårning kom till stånd, vilket gick ut över smittskyddet. Det är även anmärkningsvärt att Folkhälsomyndigheten först i februari 2021 ändrade sin rekommendation att smittspåra den smittades kontakter bakåt i tiden från 24 till 48 timmar.
  • Inför nästa mera omfattande epidemiska virusutbrott måste ansvariga myndigheter säkerställa tillräcklig kapacitet för att snabbt kunna skala upp användningen av provtagning och smittspårning. Det gäller inte bara laboratoriekapacitet utan också kompatibla IT-lösningar, lagerhållning av erforderlig utrustning, klara och tydliga ansvarsförhållanden och tillgång till personal med fullgod utbildning i provtagning och smittspårning.

Det fanns flera utmaningar med att införa storskalig provtagning

Provtagning och smittspårning är grundläggande verktyg för att begränsa och stoppa utbrott av smittsamma sjukdomar. WHO pekade tidigt på vikten av att provta. Generalsekreteraren Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus budskap till alla länder den 16 mars 2020 var ”Testa, testa, testa. Testa varje misstänkt fall.”.

Smittskyddslagen föreskriver att allmän- och samhällsfarliga sjukdomar är anmälningspliktiga och smittspårningspliktiga. Det förutsätter att smittskyddsläkare och andra ansvariga kan konstatera att en individ bär på en sådan sjukdom. Det kräver i sin tur att provtagning är möjlig.

För att följa lagen borde alltså, allteftersom smittspridningen tog fart, en omfattande provtagning och smittspårning ha skett. Regeringen formulerade i april 2020 målet att kunna genomföra 100 000 tester per vecka i mitten av maj 2020. En provtagning i den omfattningen hade aldrig tidigare förekommit. Att Sverige och de flesta andra länder hade flera svårigheter med att bygga upp en sådan provtagningskapacitet är därför inte förvånande. Det krävdes bl.a. stora resurser i form av personal, material, skyddsutrustning och finansiering (se kapitel 7). Samtidigt ställde vården av covidsjuka krav på resurser av samma slag.

Ytterligare en faktor som kan ha bidragit till den långsamma uppskalningen är att Sveriges, liksom många andra länders, pandemiberedskap utgick från en influensapandemi och inte förutsåg en provtagning i en skala som dittills inte förekommit.

Den 30 mars 2020 gav regeringen Folkhälsomyndigheten uppdraget att ta fram en nationell teststrategi. Regeringens beredning av detta uppdrag påbörjades redan omkring den 1 mars. Myndighe-

ten presenterade sedan en strategi ca tre veckor senare, den 17 april. Den 11 juni 2020 godkände regeringen slutligen en överenskommelse med SKR som gjorde att arbetet med en utökad provtagning kunde komma igång. Regeringens mål från april om 100 000 tester per vecka infriades först fem månader senare, i början av september 2020.

Kommissionen förstår de många utmaningar och svårigheter som låg i att bygga upp och hantera en storskalig provtagning. Det gick tämligen snabbt att expandera den mikrobiologiska analyskapaciteten, men för övriga delar av provtagningskedjan gick det långsammare. Vi anser att det var rimligt att prioritera vård av svårt sjuka framför mer omfattande provtagning när dessa behov inte samtidigt kunde tillgodoses. Men det gick på tok för långsamt att få en tillräcklig provtagningskapacitet på plats. Det gick väsentligt långsammare i Sverige än i jämförbara länder, t.ex. Norge, Danmark och Finland.

Det är regionernas ansvar att provta alla med symtom

Folkhälsomyndighetens tidiga riktlinjer för provtagning var mera inriktade på prioriteringar än en tydlig strävan efter en snabb uppbyggnad av provtagningskapaciteten. Myndighetens beslut om att begränsa behandlande läkares skyldighet att anmäla fall av covid-19 verkade i samma begränsande riktning. Enligt riktlinjerna skulle fokus ligga på sjuka i behov av sjukhusvård (priogrupp 1) och personal i vård och äldreomsorg med känd exponering och symtom (priogrupp 2). Däremot skulle man i första hand hantera misstänkta fall utan behov av sjukvård genom isolering i hemmet och social distansering. Den nationella teststrategin från den 17 april 2020 angav två nya priogrupper, nämligen: 3) samhällsviktig personal och 4) ”övriga relevanta delar av samhället”.

Varje region har enligt smittskyddslagen ansvaret för att vidta behövliga smittskyddsåtgärder inom regionens område. Vidare är läkare skyldiga att vid misstanke om smitta undersöka och ta nödvändiga prover. Utgångspunkten är således att regionerna har ansvaret för att undersöka och provta alla människor med symtom på covid-19. Givet den begränsade provtagningskapacitet som fanns våren 2020 kunde inte alla regioner axla detta ansvar.

Kommissionen kan förstå att Folkhälsomyndigheten i den situationen satte upp en prioriteringsordning, som ett stöd till regionerna. Vi anser dock att myndigheten borde ha varit tydlig med att prioriteringarna bara var nödvändiga undantag tills dess att alla regioner hade möjlighet att uppfylla sin skyldighet fullt ut.

Den 11 mars 2020 uttalade regeringen och samarbetspartierna att staten skulle täcka ”extraordinära åtgärder och merkostnader” inom hälso- och sjukvården kopplade till coronaviruset. När Folkhälsomyndigheten publicerade den nationella strategin hade riksdagen dessutom beslutat om den s.k. testmiljarden. Det uppstod ändå en tvist om pengar och om ansvaret för provtagning av främst priogrupp 3 och 4, men även av priogrupp 2. Vissa regioner ansåg att dessa grupper inte var deras ansvar och att om de ändå skulle provta dem behövde de få särskilda medel för det. SKR intog samma ståndpunkt och frågan förhandlades under april och maj 2020.

Folkhälsomyndigheten angav i den nationella teststrategin bl.a. att en högre kapacitet för provtagning och laboratorieanalys vid lindriga symtom skulle göra det möjligt för arbetstagare med negativt provsvar att snabbare återgå till arbetet. Myndigheten angav också att provtagning inom priogrupp 3 behövde ”hanteras utanför respektive regions sjukvårdsuppdrag”. Dessa uttalanden kan enligt kommissionens mening ha gett intrycket att en vidare provtagning var en screeningåtgärd motiverad av samhällsekonomiska skäl, snarare än en smittskyddsåtgärd.

Även om främst Folkhälsomyndigheten kunde ha varit tydligare i ansvarsfrågan anser vi att det står klart att regionerna ansvarar för att provta den som kan misstänkas vara smittad av en allmän- eller samhällsfarlig sjukdom, oavsett om det handlar om en sjuksköterska (priogrupp 2), polis (priogrupp 3) eller truckförare (priogrupp 4).

Kommissionen anser att det knappast kan beskrivas som annat än ett haveri att en diskussion om ansvar och finansiering bidrog till att någon storskalig provtagning inte kom till stånd förrän den första vågen var över. Utan en sådan diskussion borde åtminstone en gemensam satsning på att bygga upp en storskalig provtagning ha kunnat komma igång och gått i mål tidigare.

Den försenade provtagningen gjorde det inte bara svårt eller omöjligt att smittspåra ett antal fall. Den försämrade också övervakningen av pandemin och gjorde det därför svårare att följa regeringens strategi att ”sätta in rätt åtgärd vid rätt tillfälle”.

Omfattande smittspårning drog ut på tiden

Våren 2020 stod provtagning snarare än smittspårning i fokus. Först när 5,8 miljarder kronor tillfördes regionerna i början av juni gav regeringen Folkhälsomyndigheten i uppdrag att bistå regionerna med att bygga upp kapacitet för smittspårning. Det dröjde dock till den 22 juli 2020 innan myndigheten presenterade en första vägledning. Den första vågen hade således ebbat ut utan att någon mera omfattande smittspårning kom till stånd. Kommissionen anser att detta dröjde alltför lång tid och hämmade smittskyddsarbetet. Vi finner det även anmärkningsvärt att Folkhälsomyndigheten först mot slutet av februari 2021 ändrade sin rekommendation om smittspårning bakåt i tiden av den smittades kontakter från 24 till 48 timmar. Internationell expertis hade redan våren 2020 förordat 48 timmar.

Inga aktörer i Sverige har använt någon mobil-app eller liknande digitalt verktyg för smittspårning, något som varit vanligt i andra länder (se avsnitt 7.5 och 7.15). MSB tog våren 2020 initiativ till att utveckla ett digitalt verktyg med syftet att låta människor rapportera sjukdomsfall för att ge en tydligare bild av pandemin i Sverige. Enligt uppgift från Dan Eliasson, dåvarande generaldirektör vid MSB, var ett skäl att avbryta projektet att Folkhälsomyndigheten ansåg att verktyget skulle kunna skapa oro. Det må ha funnits andra problem med att använda ett digitalt verktyg, som att lämnade uppgifter kunde vara integritetskänsliga. Men enligt kommissionens mening kan risken för att verktyget kunde skapa oro på intet sätt vara ett godtagbart skäl för att avbryta projektet.

Bättre kapacitet krävs

Inför nästa virusutbrott måste ansvariga myndigheter säkerställa tillräcklig kapacitet för att snabbt kunna skala upp användningen av provtagning och smittspårning. Det gäller inte bara laboratoriekapacitet utan också kompatibla IT-lösningar, lagerhållning av erforderlig utrustning, klara och tydliga ansvarsförhållanden och tillgång till personal med fullgod utbildning i provtagning och smittspårning.

18.2.3. Skyddsutrustning och läkemedel

Kommissionens observationer och bedömningar:

  • Februari 2020 framstår som en förlorad månad när det gäller att åtgärda bristen på skyddsutrustning.
  • Regeringen borde inte ha gett uppdraget att säkra tillgången till skyddsutrustning till Socialstyrelsen.
  • Regioner och kommuner gjorde stora ansträngningar för att göra egna inköp och lyckades i många fall med detta.
  • Flera företag och näringslivsorganisationer var villiga att på olika sätt bidra till att minska bristen på skyddsutrustning. Socialstyrelsen förmådde dock inte ta emot många bidrag eller medverka till en vidare omställning.
  • Den nationella beredskapen att hålla lager och köpa in nödvändiga produkter måste bli mycket bättre. Detta kräver sedan tidigare etablerade rapporteringskanaler för att snabbt sammanställa de nationella behoven.
  • Arbetsmiljöverket och Folkhälsomyndigheten har brustit, både i öppenhet och samordning, när det gäller riktlinjerna kring användningen av skyddsutrustning.
  • Tillgången till läkemedel har, bl.a. genom samverkan mellan aktörer och regioner, varit relativt god under pandemin.

Tidiga signaler om brist på skyddsutrustning

Under pandemins första våg våren 2020 rådde en så akut brist på skyddsutrustning, framför allt inom kommunerna, att personalen periodvis var tvungen att arbeta utan adekvat utrustning (se avsnitt 8.3). Denna brist har flera förklaringar. Sveriges beredskapslager hade under flera år monterats ner och var vid utbrottet i princip obefintliga. Inköpen av skyddsutrustning bygger oftast på ”just-intime”-konceptet, dvs. att aktörer strävar efter att ha så små och effektiva lager som möjligt. Dessutom var bristen på skyddsutrustning global och hela världen konkurrerade i princip om den begränsade utrustning som fanns tillgänglig.

Ansvaret för att säkerställa tillgång till skyddsutrustning faller visserligen i huvudsak på regionerna och kommunerna som arbetsgivare och vårdgivare. Detta till trots borde Socialstyrelsen ha vidtagit förberedande åtgärder, eller regeringen ha tagit initiativ till sådana åtgärder, när det fanns anledning att befara att en omfattande kris kunde slå till mot landet.

Signaler på att Sverige kunde drabbas av en allvarlig kris med bristande beredskap nådde regeringen redan i slutet av januari/början av februari 2020, både genom Folkhälsomyndighetens hemställan om att covid-19 skulle klassificeras som en allmän- och samhällsfarlig sjukdom och genom en lägesbild från MSB. Även den enkätundersökning hos akutsjukhusen som Socialstyrelsen genomförde visade att regionerna saknade buffertlager. Socialstyrelsen gjorde i februari visserligen mindre inköp men varken myndigheten eller regeringen tog vid denna tid något initiativ till att inhämta information om läget i kommunernas sjukvård och omsorg. Regeringen gav Socialstyrelsen uppdraget att säkra tillgången till skyddsutrustning först den 16 mars 2020, efter en begäran från några regioner. De sex veckorna i februari och början av mars framstår därför i kommissionens ögon som förlorad tid för att avhjälpa bristerna på skyddsutrustning. Redan i det första delbetänkandet konstaterade kommissionen att ”det tog orimligt lång tid att klarlägga och konstatera äldreomsorgens behov av skyddsutrustning. Med det stora antalet kommuner och vårdgivare borde rapporteringsvägar redan ha existerat eller skyndsamt ha byggts upp.”

Regeringen borde inte ha gett Socialstyrelsen uppdraget att säkra tillgången till skyddsutrustning

Socialstyrelsen saknade både organisation och erfarenhet för en upphandling på världsmarknaden i den omfattning som var nödvändig. Den process som Socialstyrelsen tillämpade vid sina inköp framstår för kommissionen som både krånglig och bakvänd med få proaktiva inslag (se avsnitt 8.6). Socialstyrelsen agerade passivt och flera företag skickade propåer och erbjudanden men fick ibland inte några svar alls.

Kommissionen anser att det hade varit mer ändamålsenligt om regeringen gett uppdraget att skaffa skyddsutrustning till en etablerad upphandlingsmyndighet. Ett möjligen ännu bättre – eller i vart

fall kompletterande – alternativ hade varit att tillgripa okonventionella lösningar, exempelvis att medverka till ett nationellt Command Center liknande den modell som Region Stockholm etablerade (se avsnitt 8.10.). Det är också svårbegripligt att SKR:s inköpscentral, Adda, inte kunde erbjuda materiel förrän mot slutet av maj 2020.

Socialstyrelsens uppdrag må ha varit tydligt för både regeringen och myndigheten själv, nämligen att det endast bestod i att komplettera regioners och kommuners egna inköp. Det skapade likväl en viss förvirring – leverantörer var osäkra på om de fick leverera direkt till vårdgivare och vissa vårdgivare frågade sig om de fick använda sin egen utrustning eller behövde skicka in den till Socialstyrelsen. Det kompletterande uppdraget medförde också att Socialstyrelsen och vårdgivare kunde göra beställningar hos samma leverantörer, vilket skapade undanträngningseffekter och sägs ha trissat upp priserna på vissa leveranser.

Vi vill dock framhålla att regioner och kommuner har gjort stora ansträngningar för att göra egna inköp och i många fall lyckats genomföra sådana, mycket tack vare beundransvärt driv, idérikedom och engagemang. Kommissionen har hört berättelser om anställda som jagat skyddsutrustning på byggvaruhus och läkare som opererat i cyklop. Även Socialstyrelsens och Addas inköp har, framför allt för vissa kommuner, trots allt varit ett välkommet tillskott.

Både näringslivet och civilsamhället har gjort stora insatser för att bidra med skyddsutrustning till vården och omsorgen. Det finns flera goda exempel på företag som ställt om sin produktion och bidragit med t.ex. handsprit och munskydd. Det har dock framkommit att flera företag som erbjöd hjälp hade svårt att få svar från myndigheterna. Civilsamhället fick träda in även för att samordna sådana erbjudanden. Röda Korset fick under våren 2020 i uppdrag av Socialstyrelsen att samordna donationer och gåvor som företag och organisationer ville skänka till sjukvården.

Kommissionens slutsats är att flera företag och näringslivsorganisationer var beredvilliga att bidra men att det offentliga, främst Socialstyrelsen, inte lyckades medverka till en vidare omställning av deras produktion.

Inför nästa kris - särskilt om den riskerar att påverka världshandeln - måste den nationella beredskapen bli betydligt bättre, när det gäller både lagerhållning och inköp av nödvändiga produkter på nationell nivå. Detta kräver i sin tur väl fungerande rapporteringskana-

ler som kan bidra till att sammanställa de enskilda aktörernas behov för att få en nationell bild. Vidare måste myndigheterna på ett bättre sätt ta till vara näringslivets bidrag, trots osäker kunskap och risk för kostnader för det allmänna som i slutändan kan visa sig vara onödigt stora.

Arbetsmiljöverket och Folkhälsomyndigheten – motstridiga och otydliga budskap

Skyddsutrustning skyddar såväl arbetstagare som vårdtagare. För dessa två skyddsintressen finns olika uppsättningar föreskrifter och riktlinjer och frågorna faller under olika myndigheter; främst Folkhälsomyndigheten och Arbetsmiljöverket (se avsnitt 8.2).

Folkhälsomyndighetens riktlinjer för användning av skyddsutrustning förordade våren 2020 en lägre skyddsnivå än ECDC och WHO. Arbetsmiljöverket gav då officiellt inte uttryck för någon annan uppfattning än Folkhälsomyndigheten. Verket uttryckte även till JO (i ett yttrande från september 2020) att dess beslut i ett enskilt ärende våren 2020 stod i samklang med Folkhälsomyndighetens rekommendationer. Av material som kommissionen nu har tagit del av framgår det dock att Arbetsmiljöverket redan i mars 2020 ifrågasatte riktlinjerna från Folkhälsomyndigheten. Vidare framgår det att myndigheten i det ovannämnda beslutet i själva verket ansåg att Folkhälsomyndighetens riktlinjer inte gav arbetstagaren tillräckligt skydd mot smitta och att verket därför uppställt en högre skyddsnivå. Trots att Arbetsmiljöverket alltså de facto hade en annan uppfattning om det tillräckliga skyddet mot smitta gav verket sken av att dela Folkhälsomyndighetens uppfattning ända fram till våren 2021.

Arbetsmiljöverket och Folkhälsomyndigheten borde under de extrema förhållanden som rådde våren 2020 ha varit transparenta med att det rådde brist på skyddsutrustning. Myndigheterna borde ha lämnat riktlinjer eller stöd till vårdgivarna som tydligt angav vilka åtgärder som i bristsituationen kunde vidtas för att minska smittriskerna för arbetstagare och vårdtagare. Det är svårt att se Arbetsmiljöverkets agerande som något annat än ett svek mot alla de arbetstagare som i en akut bristsituation var tvungna att utföra vård och omsorg utan adekvat skyddsutrustning och utan annat stöd för

att skydda sig på alternativa sätt. Detta gällde framför allt inom den kommunala vården och omsorgen.

Tillgången till läkemedel har varit relativt god

Även efterfrågan på vissa läkemedel ökade under våren 2020. Den höga efterfrågan skapade brist på vissa intensivvårdsläkemedel. Generellt sett har läkemedelstillgången dock varit relativt god under pandemin och de allra flesta har fått tillgång till sina läkemedel (se kapitel 9).

En väsentlig skillnad mellan läkemedel och skyddsutrustning är att det redan före pandemin fanns nationella initiativ för att undvika brist på läkemedel. Vidare fanns det några månaders lager hos distributörer och apotek vars ordinarie lager dessutom växte under pandemin. Information om tillgång och efterfrågan på läkemedel i landet blev sammanställd av det nyinrättade organet Nationellt Kontrolltorn och Läkemedelsverket. Regionerna gjorde också gemensamma inköp till ett nationellt förråd och Kontrolltornet förmedlade läkemedel till verksamheter med särskilt stora behov. När det gäller just läkemedel stod Sverige alltså bättre rustad inför pandemin än när det gäller skyddsutrustning.

18.3. Hälso- och sjukvården under pandemin

18.3.1. Hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera pandemin

Kommissionens observationer och bedömningar:

  • Hälso- och sjukvården har haft förmåga att ställa om och hantera coronavirusets utbrott, trots existerande kapacitetsbrister. Detta får i stor utsträckning tillskrivas sjukvårdens personal och ledning.
  • Omställningen har skett till priset av en extremt hårt ansträngd personal och att patienter som behövt annan vård har fått vänta.
  • Pandemin har förbättrat och i många fall fördjupat samverkan mellan regioner och mellan regioner och kommuner. Det har delvis skett genom vårdyrkenas egna organisationer men också genom SKR:s samordnande roll.
  • Regioner och kommuner bör prioritera ett sammanhållet patientcentrerat journalsystem. Möjligheterna till nationell uppföljning, måste också stärkas, i synnerhet vad gäller primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården. Det måste även till standardiserade IT-lösningar som gör det möjligt med kommunikation mellan regioner och mellan regioner och kommuner.
  • Regionernas och kommuners beredskap avseende lokaler, utrustning och personal måste bli avsevärt bättre. Regioner och kommuner måste sträva efter att ge vårdens anställda sådana arbetsvillkor att de väljer att stanna och utvecklas i sina yrken, vilket skulle förbättra möjligheten att klara bemanningen under en pandemi.
  • Ett annat sätt att förstärka bemanningen kan vara att – genom lag eller avtal – säkerställa att åtminstone privata vårdgivare som får del av offentliga medel också ger den offentliga vården stöd i en nationell kris.
  • Regeringen behöver stimulera kunskapsutvecklingen genom att stödja forskning om postcovid.

Vården har haft förmåga att ställa om och hantera virusutbrottet

Svensk hälso- och sjukvård har under pandemin genomgått extremt stora prövningar. Dess styrkor och svagheter före virusets utbrott bör ha påverkat dess förmåga att möta pandemin.

Den svenska hälso- och sjukvården visar ofta upp goda medicinska resultat i internationella jämförelser och har en långt utvecklad högspecialiserad vård. Den har även kommit långt i digitaliseringen. Det bör ha underlättat vårdens möte med covid-19.

Samtidigt har hälso- och sjukvården dragits med flera svagheter. Sverige uppvisar svaga resultat när det gäller att skapa en patientcentrerad vård, med god kontinuitet och tillgänglighet. En vårdpersonal

med god kännedom om sina patienter underlättar individuella bedömningar av den behandling de bör få, även under en pandemi.

I mars och april 2020 ökade antalet inläggningar på sjukhus och IVA mycket snabbt. Detta gällde framför allt Stockholm, men även Göteborg och andra regioner i Mellansverige. Den andra vågen började i oktober 2020, men antalet inläggningar gick då inte upp i samma takt som under våren 2020 – även om de till slut nådde de allra högsta nivåerna under pandemin på många kliniker och sjukhus. I jämförelse med andra EU-länder har Sverige haft lägst antal sjukhusplatser per invånare. Lokalbehovet för patienter med covid-19 var därför stort i alla regioner. Det ställde krav på en extremt snabb förmåga till omställning och omdisponering av befintliga resurser.

Vi kan konstatera att hälso- och sjukvården i stort klarade av denna omställning. Patienter med covid-19 som har varit i behov av sjukhusvård tycks överlag ha fått vård. Det verkar i stort även gälla IVA-vård. Denna omställning har skett trots avsaknaden av inövade pandemiplaner och extra kapacitet. I avsnitt 18.3.2 kommenterar vi de undanträngningseffekter som en sådan omställning med nödvändighet har medfört.

Priset för omställningen har varit högt för vårdpersonalen

Priset har varit högt för de anställda. De har många gånger pressats till insatser långt utöver vad som är rimligt att begära. Bristen på personal före pandemin blev än mer accentuerad i och med att patienters vårdbehov och sjukfrånvaron hos personalen ökade kraftigt. Vården har fått hantera pandemin genom att utnyttja den befintliga personalen intill bristningsgränsen. Personalen har arbetat övertid och förskjutit och begränsat sina semestrar. Bristen på skyddsutrustning har – framför allt under första vågen – orsakat stor oro och stress. Pandemin har på ett tydligt sätt visat att personalförsörjningen i vården saknar marginaler.

Kommissionen anser att bemanningsfrågor måste ingå i sjukvårdens beredskapsplanering. Personalbristen som rådde innan pandemin behöver åtgärdas. Staten har nyligen genom att inrätta det s.k. Vårdkompetensrådet tagit ett fastare grepp om vårdens kompetensförsörjning. Detta arbete behöver intensifieras. Regioner och kommuner behöver minska personalomsättningen och öka attraktions-

kraften i vårdyrkena genom att ge hälso- och sjukvårdens personal så goda arbetsvillkor att de väljer att stanna och utvecklas i yrket.

Den privata vården har bidragit genom att låna ut personal, vårda patienter med covid-19 och ta över operationer. Men det finns likväl skäl att överväga att – genom lag eller avtal – föreskriva att åtminstone de privata vårdgivare som får del av offentliga medel också är skyldiga att ge stöd till offentliga vårdgivare i en nationell kris. Det gäller förstås särskilt i de regioner där privata vårdgivare är vanligt förekommande.

Samverkan mellan regioner och kommuner har utvecklats under pandemin

Samverkan mellan regioner samt mellan regioner och kommuner har förbättrats och fördjupats, mellan både ledningar och verksamheter. Digitala arbetssätt har blivit vanligare, mobila team har kommit till och gemensamma utbildningar har genomförts. Samtidigt har många utvecklingsprojekt fått stå tillbaka.

Samverkan har delvis skett genom vårdyrkenas egna organisationer, men även SKR har spelat en viktig samordnande roll. Organisationen har bl.a. arrangerat överläggningar och utbyten av erfarenheter i etablerade och nya nätverk, på olika nivåer från medicinskt ansvariga sjuksköterskor i äldreomsorgen till regiondirektörer.

Kommissionens slutsats är att regioner och kommuner ytterligare behöver stärka sin samverkan för att under normala omständigheter kunna säkerställa att patienterna får en god och samordnad vård och omsorg. I vårt första delbetänkande framhöll vi att ett hinder och ”en riskfaktor är informationsöverföringen mellan huvudmännen och olika vårdgivare och den sekretess som råder dem emellan”. Detta gäller hälso- och sjukvården i stort men också i kontakterna med socialtjänsten. Bristen på samordning är särskilt påtaglig när det gäller digitala system som kan kommunicera med varandra i realtid och göra utbyte av information möjlig. En stärkt samverkan rymmer alltså aspekter allt ifrån vårdens styrning till sammanhållna och patientcentrerade journalsystem.

Avsaknaden av individdata försvårar även utvärdering och forskning om hur hälso- och sjukvården påverkats av pandemin. En viktig del i beredskapen och i förmågan att hantera en pågående pandemi är att det finns ett fungerande system för informationsöverföring

och uppföljning inom hälso- och sjukvården. Kommissionen anser att en utvecklad nationell uppföljning med möjligheteter till realtidsdata och uppföljning i efterhand måste ges hög prioritet framöver. Även kunskapen om patienternas upplevelser och erfarenheter av samordnade vård- och omsorgsinsatser behöver stärkas.

Kunskaperna om postcovid behöver förbättras

Under pandemin har vi sett en ny patientkategori växa fram: de patienter som har haft så svåra efterverkningar av covid-infektioner att detta påverkar återgången till arbete och skola samt förmågan att klara av dagliga aktiviteter. Kunskaperna om postcovid är fortfarande bristfälliga och det är i dag oklart hur omfattande detta hälsoproblem är.

Kommissionen anser därför att det är viktigt att bygga upp kunskap – inte minst genom klinisk forskning – och att sprida denna inom primärvården och andra vårdformer som möter postcovidpatienter.

18.3.2. Inställd och uppskjuten vård

Kommissionens observationer och bedömningar:

  • Patienter har avstått från att söka vård för att undvika att bli smittade, smitta andra eller belasta vården.
  • Vården av covid-19-patienter har trängt undan annan vård och verksamhet. De fysiska besöken inom primärvård och slutenvård har minskat och operationer har blivit inställda. Samtidigt har de digitala besöken ökat.
  • De prioriteringar som vården har tvingats göra har präglats av pragmatism och rimliga överväganden. Erfarenheter från den första vågen tycks ha tagits väl till vara i senare skeden.
  • Det går ännu inte att bedöma de långsiktiga hälsoeffekterna av den inställda och uppskjutna vården.

Den massiva belastningen på vården har trängt undan annan vård och verksamhet. Fysiska besök inom primärvård och specialiserad vård har minskat och planerade operationer har ställts in. Samtidigt syns tecken på att människor medvetet har avstått ifrån att söka vård för att undvika att bli smittade, smitta andra eller belasta vården. Digitala besök har dock ökat. Rehabiliteringen av både covidsjuka och patienter med annan diagnos har fått stå tillbaka. I kapitel 12 har vi belyst hur pandemin har påverkat efterfrågan och utbudet av vård som inte är direkt relaterad till covid-19.

De prioriteringar som vården gjort kännetecknas dock av pragmatism och rimliga överväganden. Erfarenheter från den första vågen tycks ha tagits väl till vara i senare skeden. Det kan även nämnas att allmänhetens förtroende för den svenska sjukvården aldrig har varit högre än just under pandemin.

Barnhälsovården verkar i stort ha fungerat väl med endast marginella effekter på verksamheten. En oroande aspekt är visserligen att vi ser en ökning i barnfetma hos 3–5-åringarna. Men mödravården visar överlag på goda resultat och små förändringar jämfört med tidigare år.

Antalet hjärtinfarkter har sjunkit tämligen drastiskt under pandemin, vilket kan förefalla oväntat. Detta gäller alla regioner, åldersgrupper och är oberoende av kön. Rekommendationerna från Folkhälsomyndigheten ledde till stora förändringar vad gäller livsstil. Såväl minskat antal infektioner till följd av bättre hygien som minskad stress till följd av hemarbete kan hypotetiskt ha bidragit till nedgången. För grupper med kronisk sjukdom som ledgångsreumatism eller diabetes finns också tecken på att antalet vårdbesök minskat. Inom diabetesvården har dock kontroller av ögon- och fotstatus blivit mindre frekventa, vilket är oroande eftersom bestående skador kan ha uppkommit. Besöksfrekvensen inom psykiatrin är oförändrad om man tar hänsyn till både distansbesök och fysiska besök. Detta gäller såväl barn- som vuxenpsykiatri, och bilden är likartad från primärvård och specialistkliniker.

Inom slutenvården har cancervården konstaterat en nedgång i antalet nya rapporterade fall på över 6 procent. Vissa regioner har helt lagt ner screeningverksamheten för bröstcancer och/eller minskat uppföljningen av PSA-test för prostatacancer. Även screeningen för livmoderhalscancer har minskat med nästan 5 procent, dock med stora regionala skillnader. Det ger viss anledning till oro, då det finns

goda skäl att tro att det är de med högst risk som uteblivit från sin screening.

Planerad kirurgi visar på en nedgång med 11 procent, medan akut kirurgi visar på en mindre uppgång med 3 procent. Nedgången i planerad kirurgi var störst under den första vågen då det också fanns en klar tendens till nedprioritering av de äldsta åldersgrupperna.

Det är viktigt att påpeka att vi ännu inte vet något om de långsiktiga hälsoeffekterna av neddragningarna inom framför allt cancerområdet, och inte heller av neddragningar som rör kroniska tillstånd som diabetes eller psykisk sjukdom.

18.4. Indirekta konsekvenser av pandemin

18.4.1. Den sociala isoleringens pris

Kommissionens observationer och bedömningar:

  • Det är tydligt att pandemin har drabbat redan utsatta och sårbara grupper hårdare än andra i flera olika dimensioner, inklusive välmående och livsvillkor.
  • Socialstyrelsen har hittills inte sett några stora förändringar i inrapporterade psykiatriska tillstånd från hälso- och sjukvården, men rapporter har kommit om ökad psykisk ohälsa bl.a. hos personer med funktionsnedsättning, framför allt de med neuropsykiatriska och intellektuella nedsättningar.
  • Den ökade digitaliseringen har ökat de sociala kontakterna och underlättat vårdkontakterna för många. Men den har också ökat utanförskapet för vissa grupper, inklusive äldre, personer med funktionsnedsättning och personer med beroendeproblem.
  • Det saknas en entydig bild av hur pandemin har påverkat våld i nära relationer samt hedersrelaterat våld och förtryck, delvis beroende på att statistiska uppgifter saknas. Inte minst civilsamhällets organisationer uttrycker oro för ett ökat behov av stödinsatser och att pandemin kommer att få långsiktiga konsekvenser för sådan utsatthet.
  • Civilsamhället har varit och är en viktig resurs under pandemin. I nästa kris måste det offentliga ta bättre vara på den kompetens och erfarenhet som finns i civilsamhällets organisationer.
  • Den sociala skulden kommer sannolikt att visa sig vara ojämlikt fördelad.

Tydligt att pandemin slår mycket hårt mot vissa grupper

Pandemin har i grunden påverkat hela samhället och i stort sett samtliga invånare i Sverige. Många människor har fått sin tillvaro omstöpt på olika sätt. Det kan gälla möjligheten att försörja sig, situationen i familjen, villkoren på arbetet, studiemiljön och – inte minst – utrymmet för sociala kontakter.

I kapitel 15 har vi gett en bred bild av pandemins indirekta effekter för människors hälsa, välbefinnande, livsvillkor m.m. För en del har pandemin ”bara” gett upphov till en viss ändring av rutiner och vardagsliv, för andra har den lett till betydande problem och för vissa har pandemin ställt hela livet på ända. I likhet med ohälsa och dödsfall till följd av covid-19 har pandemin drabbat ojämnt även i fråga om dessa indirekta konsekvenser. Det är tydligt att redan utsatta och sårbara grupper drabbats hårdare än andra och att socioekonomiska och medicinska faktorer har stor betydelse.

Något som också blivit tydligt i den omfattande samhällskris vi gått igenom är civilsamhällets viktiga roll för människor. För vissa personer har civilsamhällets stöd varit avgörande under pandemin. Den kompetens och de erfarenheter som finns i civilsamhällets formella och informella organisationer måste tas till vara på ett bättre sätt vid framtida kriser (avsnitt 15.2). Kommissionen avser att återkomma till civilsamhällets betydelse för krishantering i sitt slutbetänkande.

De flesta i befolkningen har fortfarande ett gott allmänt hälsotillstånd, även om lättare psykiska besvär fortfarande är vanliga. Vissa av pandemins indirekta effekter kan också ha varit positiva: mindre stress som gett vissa ett bättre liv och ökad digitalisering som gett många en bättre social tillgänglighet. Men vissa människor har påverkats betydligt mer och mår betydligt sämre. Det finns med andra ord en risk för en ökad ojämlikhet i psykisk hälsa.

Även om covid-19 haft en mer begränsad direkt påverkan på barn och unga har pandemin i stort fått tydliga konsekvenser även för dem. Civilsamhällets organisationer rapporterar att den psykiska ohälsan hos barn ökat (se avsnitt 15.3).

Många äldre har känt en djup oro för allvarlig sjukdom och för att inte få vård. Rekommendationen om social isolering har lett till sämre psykisk hälsa för vissa grupper och riskerat försämra den fysiska hälsan. Isoleringen har gjort det digitala utanförskapet för vissa grupper tydligare. Mycket talar för att ensamheten bland de äldre har ökat och civilsamhällets organisationer vittnar om att många äldre har haft, och fortfarande har, en oerhört tung tid (se avsnitt 15.4).

För många personer med funktionsnedsättning har pandemin blivit mycket kännbar. När verksamheter pausas eller ställs om förändras vardagen drastiskt, särskilt för personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Även om omsorgs- och vårdinsatser för barn och unga inte påverkats i någon mer omfattande utsträckning, har konsekvenserna och belastningen för många familjer blivit mycket stora. Det finns rapporter om ett tydligt försämrat välbefinnande hos personer med funktionsnedsättning, framför allt hos de med neuropsykiatriska och intellektuella funktionsnedsättningar (se avsnitt 15.5).

Det finns studier som talar för att den psykiska ohälsan ökat. Socialstyrelsen har dock hittills inte sett några stora förändringar jämfört med tidigare år när det gäller inrapporterade psykiatriska tillstånd från hälso- och sjukvården. Det finns i nuläget inga uppgifter om ett ökat antal självmord under pandemin (se avsnitt 15.6).

För personer med beroendeproblematik saknas entydig information om missbruket har ökat eller minskat, men lägesbilder och myndighetsrapporter ger ändå en tydlig bild av sociala problem och utsatthet (avsnitt 15.7).

Vi saknar fullgoda uppgifter om hur pandemin påverkat våld i nära relationer och hedersrelaterat våld och förtryck. Det underlag som finns att tillgå ger en mycket varierad bild. Problemet med avsaknad av tillförlitlig och jämförbar statistik – som måste åtgärdas – har blivit ännu tydligare under pandemin. Civilsamhällets organisationer m.fl. uttrycker dock en stor oro för ett ökat behov av stödinsatser och för att pandemin kommer att få långsiktiga konsekvenser för sådan utsatthet. De flesta aktörer som arbetar mot våld

i nära relationer och hedersrelaterat våld och förtryck tycks ha bedrivit ett aktivt arbete för att ställa om och anpassa sina verksamheter. Bland framför allt kommunerna finns det dock stora variationer i förutsättningarna för arbetet och vi har fått höra att socialtjänstens situation är allvarlig i flera kommuner (se avsnitt 15.8).

Behovet av stöd och insatser kommer sannolikt att öka

Det är ännu inte möjligt att se de sammantagna konsekvenserna av pandemin. I kapitel 16 försöker vi trots det att ge en inblick i den s.k. sociala skuld – ett latent behov av sociala insatser – som har uppstått, eller riskerar att uppstå, till följd av pandemin. Det finns flera svårigheter i att bedöma detta behov. En sådan är att det saknas statistik och datakällor för att få en mer fullständig bild av det uppdämda behovet. En annan svårighet är förstås att många sociala konsekvenser visar sig först på sikt.

De rapporter som kom in till IVO om ej verkställda beslut om olika insatser ökade markant under 2020. En stor del av dessa hade en direkt eller indirekt koppling till covid-19. De inställda insatserna gäller i hög grad dagverksamheter enligt SoL och daglig verksamhet enligt LSS. Bland personer 70 år och äldre har färre fått hemtjänstinsatser och inflyttningarna på SÄBO har minskat tydligt, särskilt under våren 2020. Förändringarna har även varit långvariga.

Även om den sociala skulden inte framstår som så omfattande som man kanske kunde befara är vår bedömning att det sannolikt kommer att finnas ett utökat behov av stöd och insatser till följd av pandemin. Inte minst den kraftiga ökningen av ej verkställda beslut och den oro som bl.a. civilsamhällets organisationer uttrycker talar för detta. Den sociala skulden kommer sannolikt också att visa sig vara ojämlikt fördelad i befolkningen.

Kommissionen anser att ytterligare uppföljningar och forskning måste komma till stånd även på detta område för att skapa en mer fullständig bild av de negativa konsekvenser som pandemin orsakat för enskilda medborgare. Det är nödvändigt eftersom de fulla konsekvenserna av inställda, uppskjutna eller förändrade insatser sannolikt kommer att framträda i senare skeden.

18.4.2. Fjärr- och distansundervisningens effekter

Kommissionens observationer och bedömningar:

  • Tillgången till utbildning under pandemin har generellt varit god inom samtliga utbildningsformer. Omställningen till distansundervisning har dock medfört svårigheter, särskilt inom yrkesinriktade utbildningar.
  • Den svenska skolan har blivit mindre likvärdig under pandemin.
  • Det finns indikationer på att stress och oro har ökat hos många elever till följd av distansundervisningen, särskilt hos gymnasieelever.
  • Elevers och studenters dokumenterade resultat i högstadie- och gymnasieskolan, samt vid olika universitet och högskolor, är i stort oförändrade.
  • Det måste ske en uppföljning av den faktiska kunskapsutvecklingen, främst bland gymnasieeleverna, när det går att undersöka denna med hjälp av nationella prov och data för skolresultat och kunskaper bland fler årskullar.

Tillgången till utbildning har generellt varit god men omställningen har inneburit vissa svårigheter

Under pandemin övergick ett antal skolformer till fjärr- och distansundervisning. I gymnasieskolan gällde det all undervisning under den senare delen av vårterminen 2020 och viss undervisning fram till våren 2021. Grundskolan och förskolan har i stort varit öppna, även om en del högstadieskolor bedrivit undervisning på distans. Nästan all vuxenutbildning samt undervisning vid högskolor och universitet har skett på distans under hela pandemin och börjar först nu (under hösten 2021) öppna upp.

Kommissionen kan konstatera att det har funnits svårigheter i omställningen. Den har särskilt påverkat vissa yrkesprogram inom gymnasieskolan och Komvux samt yrkeshögskolans utbildningar då det varit svårt att ersätta en del av utbildningarnas praktiska delar.

Likvärdigheten i svensk skola har försämrats ytterligare

Den svenska skolan drogs redan innan pandemin med problem i form av skillnader i undervisningskvalitet och skolresultat mellan olika skolor och olika grupper av unga. Dessa skillnader har till en del blivit större under pandemin. En ökad personalfrånvaro och övergången till fjärr- eller distansundervisning har gjort det svårt att ge särskilt utsatta elever liksom de med funktionsnedsättningar nödvändigt stöd. Detta gäller såväl högstadie- och gymnasieskolor som universitet och högskolor.

Distansundervisningen har passat vissa, men långt ifrån alla. Våren 2020 blev särskilt kaotisk för gymnasieungdomar med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar när undervisning på distans bröt kända rutiner och skolans stödinsatser försvann från en dag till en annan.

Det finns också indikationer på att även andra grupper särskilt utsatta elever i högstadie- och gymnasieskolan har drabbats, t.ex. nyanlända elever, elever som har svenska som andraspråk och elever som av olika anledningar haft svårt att studera hemma.

Oförändrade skolresultat men ökad stress och oro

De undersökningar och uppföljningar som gjorts i Sverige indikerar att stress och oro har ökat under den tid som undervisning har bedrivits på distans. Särskilt gymnasieelever har i olika intervjuer angett att de har känt stress och oro samt upplevt en större arbetsbörda och avsaknad av motivation. Även studenter vid universitet och högskolor har framfört att de har känt ökad stress och oro. Det finns dock ännu ingen entydig bild, vare sig i svenska eller internationella undersökningar, om de stängda skolorna under pandemin har bidragit till en ökad psykisk ohälsa hos ungdomar.

Elevers och studenters dokumenterade resultat i form av betyg i högstadie- och gymnasieskolan samt vid olika universitet och högskolor har i stort legat kvar på samma nivå under pandemin. I högstadiet och gymnasiet ser det ut som de inställda nationella proven, snarare än fjärr- och distansundervisningen i sig, påverkat betygsättningen. Skolresultaten i årskurs 9 föll något under vårterminen 2020 bland de elever som tidigare fått en psykiatrisk diagnos. För gymnasiet tycks dock inställda nationella prov ha medfört en gene-

rösare betygssättning i genomsnitt och resultaten tyder på att denna generositet varit störst bland fristående skolor (se avsnitt 17.3).

Det är inte möjligt att redan nu bedöma konsekvenserna av omställningen för skolresultat, psykisk ohälsa hos unga eller den kunskapsbrist som kan ha uppstått hos vissa elever och studenter. Ett betydande kunskapstapp skulle kunna påverka deras långsiktiga kunskapsutveckling och därmed i förlängningen deras livschanser. Kommissionen anser därför att det måste ske en uppföljning av kunskapsutvecklingen främst bland de elever som fått gå delar av gymnasiet på distans. Detta kräver nya nationella prov och/eller andra data för kunskaper och skolresultat bland elever ur fler årskullar. Det är också viktigt att följa upp den psykiska ohälsan för dessa elever.

18.5. Brister bakom den svenska pandemihanteringen

I detta betänkande har vi konstaterat att vägvalet och de vidtagna åtgärderna i den tidiga fasen av pandemin kan ha varit avgörande för smittspridningen inom Sverige. Vår bedömning är att den svenska pandemihanteringen i flera avseenden präglades av senfärdighet. En sen start som byggde på frivilliga och mindre ingripande åtgärder är det som mest tydligt har skiljt ut oss, framför allt från våra grannländer men även från flertalet andra länder. Den stora fråga vi måste ställa oss är varför starten och vägvalet blev som de blev.

I vissa avseenden anser vi oss redan nu ha tillräckligt med underlag för en mer slutgiltig bedömning. Men då viktiga frågor återstår för oss att utreda kan vi inte ännu dra skarpa slutsatser om den samlade pandemihanteringen. Vi kommer därför i dessa delar att begränsa oss till att belysa några faktorer som kan ha haft betydelse. Den definitiva analysen och de övergripande slutsatserna får vi återkomma till i vårt slutbetänkande.

18.5.1. Smittskyddslagstiftningen är otillräcklig

Kommissionens observationer och bedömningar:

  • Smittskyddslagen innehåller grundläggande verktyg för att motverka spridning av smittsamma sjukdomar. Flera borde ha kunnat användas men har inte tagits i bruk, vissa har använts i för liten utsträckning och enstaka verktyg har inte kunnat användas alls.
  • Lagen har även visat sig otillräcklig eftersom den inte ger stöd för alla de åtgärder som framstått som nödvändiga under pandemin.

Innehållet i smittskyddslagen är centralt för möjligheterna att hantera en pandemi (se avsnitt 4.1). Den sätter gränser för vilka åtgärder som regeringen, myndigheterna och sjukvården kan använda för att bekämpa spridningen av smittsamma sjukdomar. Våra nordiska grannländer förefaller ha haft tillgång till både fler och skarpare instrument, och även ha varit snabbare med att skaffa sig sådana under pandemin.

Sveriges smittskyddslag bygger på frivillighet och personligt ansvar men innehåller även flera av de ”klassiska” elementen för bekämpning av smittsamma sjukdomar: provtagning, smittspårning, förhållningsregler, karantän, isolering och avspärrning. Flera av dessa verktyg har av olika anledningar inte tagits i bruk.

Kommissionen konstaterar att vår smittskyddslag i flera avseenden visat sig vara otillräcklig för att hantera en pandemi då lagen är alltför individinriktad. I en pandemi gäller det inte bara att ta hand om enstaka individer utan om att skydda en hel befolkning.

Isolering kan, i praktiken, bara användas om sjuk- och smittfallen är relativt få. Isolering måste nämligen ske på sjukvårdsinrättning vilket inte varit möjligt under pandemin då vårdplatserna knappt räckte till för att ta hand om de allvarligt sjuka. Isolering förutsätter även att smittskyddsläkaren ger in en ansökan till allmän förvaltningsdomstol. När många var sjuka samtidigt hade det knappast varit genomförbart att fatta sådana beslut, annat än i enstaka fall.

Folkhälsomyndigheten får besluta om inresekontroll av resande från ett visst område, men kontrollen får inte vara förenad med frihetsberövande, provtagning eller annat kroppsligt ingrepp. Det är

visserligen möjligt för smittskyddsläkare att besluta om mera ingripande åtgärder för enskilda individer, som att ansöka om tvångsundersökning. Det finns inte heller rättsliga hinder för smittskyddsläkare att besluta om karantän för inresande från ett visst område med stor smittspridning. En annan sak är att det fanns svårigheter att verkställa ett sådant beslut eftersom det skulle kräva att lokaler snabbt ställdes i ordning för att avskilja grupper av resenärer för inresekontroll eller för karantän. Även om vissa åtgärder i smittskyddslagen rent rättsligt hade kunnat användas har det alltså funnits andra mer praktiska eller administrativa hinder eller svårigheter.

Andra insatser som efter hand ansetts nödvändiga under pandemin, som t.ex. besöksförbud och restaurangrestriktioner, saknas helt i smittskyddslagen. Där har man i stället fått luta sig mot mera allmänt hållna bemyndiganden i andra regelverk, som socialtjänstlagen, ordningslagen och alkohollagen. Regeringen har dessutom i två omgångar tvingats ta fram ny, mera ingripande lagstiftning.

Sammantaget kan vi konstatera att smittskyddslagen i flera avseenden saknar skarpa och användbara verktyg för att hantera en allvarlig pandemi. Att vidta alternativa åtgärder med stöd av diverse andra lagstiftningar har inte bara försvårat en snabb hantering utan också begränsat vilka insatser som alls kan göras. Smittskyddslagstiftningen behöver alltså genomgå ordentliga reformer. Eftersom regeringen den 2 september 2021 har gett en särskild utredare i uppdrag att bl.a. göra en översyn av smittskyddslagen och analysera behovet av nya bestämmelser inför framtida pandemier (dir. 2021:68) avstår vi dock i denna del från att lämna några konkreta förslag.

18.5.2. Smittskyddsläkarna bör få en starkare ställning

Kommissionens observationer och bedömningar:

  • Förhållandet mellan region och smittskyddsläkare är otydligt.

Ett tecken på detta är att smittskyddsläkarens ställning och resurser varierar avsevärt mellan olika regioner.

  • Även förhållandet mellan smittskyddsläkarna och Folkhälsomyndigheten förefaller oklart. Hur en tydlig ordning med starka smittskyddsläkare bör se ut måste utredas vidare.

Vi har i kapitel 4 beskrivit smittskyddsläkarens roll och ansvar (se avsnitt 4.1.4 och 4.2.9). I kort sammanfattning är varje region skyldig att ha en smittskyddsläkare. Hen har en central roll i samhällets smittskydd och ansvarar för att leda och organisera regionens smittskyddsarbete. Smittskyddsläkaren ska stå självständig i frågor som gäller myndighetsutövning. Regionen har dock som huvudman det övergripande ansvaret för planering, organisering och finansiering av verksamheten. Detta otydliga förhållande mellan region och smittskyddsläkare – en smittskyddsfunktion som är tänkt att agera under stort oberoende, samtidigt som den är beroende av huvudmannens ekonomiska och organisatoriska muskler – har diskuterats redan i förarbetena till smittskyddslagen. I vårt arbete har vi erfarit att smittskyddsläkarens ställning och inflytande varierar avsevärt mellan olika regioner.

Även förhållandet mellan smittskyddsläkarna och Folkhälsomyndigheten förefaller oklart. Folkhälsomyndigheten överlägger regelbundet med smittskyddsläkarna men de senare ingår alltså inte i myndighetens organisation, utan har andra uppdragsgivare. Kommissionens intryck är att det ibland varit oklart huruvida smittskyddsläkare kan och bör göra bedömningar som avviker från Folkhälsomyndighetens. Det borde inte ha varit oklart: Folkhälsomyndigheten har en samordnande roll men det är smittskyddsläkarna som bestämmer vilka smittskyddsåtgärder som ska vidtas.

Kommissionen anser att smittskyddsläkarnas ställning måste stärkas och göras tydlig. Hur det bäst kan ske fordrar mera ingående överväganden än vi har haft möjlighet till. Det gäller att finna en rimlig balans mellan starka och beslutskompetenta smittskyddsexperter ute i landet å ena sidan och en möjlighet till ett samlat nationellt agerande som kan behövas i en pandemi å den andra.

Vi noterar att regeringen den 2 september 2021 gett Socialstyrelsen i uppdrag att se över bl.a. smittskyddsläkarnas förutsättningar. En sak man bör överväga är om det inte också behövs smittskyddsexpertis på lokal nivå. En smittskyddsläkare måste ta flera av de mera ingripande beslut man kan behöva fatta under en pandemi, till exempel att förplikta misstänkt smittade att försätta sig i karantän. I t.ex. Norge och Finland fattas sådana beslut av läkare i kommunerna.

18.5.3. En undermålig pandemiberedskap

Kommissionens observationer och bedömningar:

  • Tidigare identifierade brister har inte åtgärdats, flera aktörer har saknat uppdaterade pandemiplaner, övningar har överlag varit fåtaliga, och dessutom har det saknats beredskapslager för sjukvårdsprodukter och läkemedel liksom för personlig skyddsutrustning. Pandemiberedskapen har ensidigt utgått från ett utbrott av influensa, vilken kan ha bidragit till att man inte tagit höjd för ett omfattande och långvarigt behov av skyddsutrustning eller av provtagning och smittspårning.
  • Beredskapen för en pandemi har varit undermålig.
  • Folkhälsomyndigheten eller en annan central förvaltningsmyndighet bör få ett tydligt och lagstadgat uppdrag att fortlöpande följa upp och stödja andra aktörers pandemiberedskap, övningar och planer.

Under en intervju i P4 Västmanland den 28 februari 2020 sa socialminister Lena Hallengren:

När jag lyssnar till både Folkhälsomyndigheten som är en expertmyndighet när det gäller smittskydd och på Socialstyrelsen som också samordnar hälso- och sjukvården får jag bilden av att vi har en god beredskap. Både utifrån hur situationen ser ut idag, men också utifrån att man tar höjd, vilket ju all krisberedskap handlar om, för en annan situation.1416

Vår granskning – liksom den dramatiska verklighet som Sverige genomlevt – visar att så inte var fallet. Givetvis hade knappast någon regering eller myndighet i februari 2020 klart för sig hur omfattande eller långvarig pandemin skulle komma att bli och flertalet andra länder var också illa förberedda. Det förändrar dock inte bilden av den svenska beredskapen.

Faktum är att flera tidigare granskningar har identifierat brister i pandemiberedskapen som fortfarande inte är åtgärdade. Riksrevisionens granskning 2008, liksom MSB:s och Socialstyrelsens utvärdering av hanteringen av svininfluensan 2010, visade på brister i fråga

1416 Jfr. även regeringens presskonferens den 24 februari 2020 då socialminister Hallengren uttalade sig på ett likartat sätt.

om ledning, organisation och samverkan när det gäller att hantera en pandemi. Nuvarande regering och dess föregångare borde ha åtgärdat de identifierade och påtalade bristerna.

Vi kan konstatera att flera länsstyrelser och kommuner saknade pandemiplaner innan pandemin bröt ut och i de fall sådana planer fanns var de oftast inte uppdaterade eller integrerade i verksamheten. Regionala och centrala aktörer hade inte heller övat i någon större omfattning eller inkluderat privata vård- och omsorgsgivare i övningarna.

Sveriges pandemiberedskap har vidare varit alltför ensidig då den, liksom i andra länder, huvudsakligen utgått från influensapandemier. En typisk influensapandemi har ett relativt kort sjukdomsförlopp, kända smittvägar och goda utsikter att snabbt få ett vaccin på plats. Under det första skedet av coronapandemin kan detta ha bidragit till att myndigheterna tog vissa beslut alltför sent. Det kan också ha bidragit till att man inte tog höjd för ett omfattande och långvarigt behov av skyddsutrustning eller provtagning och smittspårning.

Det är svårt att förstå att en nationell expertmyndighet som Folkhälsomyndigheten inte i sitt planeringsstöd problematiserade möjliga scenarier och drog lärdomar från epidemiutbrott som SARS, MERS och Ebola. Samma ensidighet tycks emellertid ha präglat både WHO:s och andra länders planering.

1417

När det gäller materiell beredskap saknade Sverige under våren 2020 i allt väsentligt beredskapslager för sjukvårdsprodukter och läkemedel och bristen på personlig skyddsutrustning blev omgående akut. Mot bakgrund av att Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap utreder frågor om bl.a. lagerhållning av kritiska produkter inför ett pandemiutbrott (dir. 2018:77 och dir. 2020:84) avstår vi i denna del från att lämna några förslag och nöjer oss med att konstatera att beredskapen i detta avseende måste stärkas. Som vi nyss beskrivit i avsnitt 18.3 har en bristande beredskap i hälso- och sjukvården avseende även lokaler och personal påverkat förmågan att hantera pandemin. Beredskapen måste stärkas också i detta avseende.

De brister som vi nu redovisat kan inte föranleda någon annan slutsats än att den svenska pandemiberedskapen var undermålig.

1417 Se t ex Coronavirus: lessons learned to date - Sixth Report of the Health and Social Care

Committee and Third Report of the Science and Technology Committee of Session 2021–22,

publicerad den 12 oktober 2021.

Samtidigt vill kommissionen understryka att beredskapsplaner inte är tillräckliga för att kunna hantera en mer omfattande kris. Det måste även finnas en mental beredskap som innebär att man vågar agera i tid och fatta ingripande beslut på ett mycket osäkert underlag. En sådan förmåga uppnås bäst genom planering, utbildning och övning. Dessutom behöver många aktörer öva tillsammans. De behöver också etablera rapporteringsvägar, något som ofta saknats under pandemin, och öva på att använda dessa.

Det är förmodligen inte möjligt att vara fullt förberedd för utbrott av ett okänt virus som leder till en pandemi vars allvar och utsträckning i tid är svårt att förutse. Men en lärdom bör vara att man kontinuerligt måste öva förmågan att tänka kreativt och proaktivt. Att tänka nytt kan också kräva att beslutsfattare aktivt söker kunskap och erfarenheter från utomstående experter, som universitet och högskolor, civilsamhället eller andra icke-myndighetsorgan.

Som vi strax kommer in på har ett stort antal aktörer på olika nivåer ansvar för smittskydd och pandemihantering. Det är anmärkningsvärt att ingen instans har ett ansvar för att följa upp dessa aktörers pandemiberedskap eller pandemiplaner. Kommissionen anser därför att Folkhälsomyndigheten eller annan lämplig central förvaltningsmyndighet, bör få ett tydligt och lagstadgat uppdrag att följa upp och stödja andra aktörers pandemiberedskap, övningar och planer.

18.5.4. En problematisk ansvarsfördelning

Kommissionens observationer och bedömningar:

  • Ansvaret för det svenska smittskyddet är fördelat på många händer i ett decentraliserat och fragmenterat system även i kristid. Det leder till ett otydligt ansvar. Ett sådant system blir svårstyrt i en allvarlig pandemi. Det kan också bidra till att enstaka aktörer bortser från de nationella konsekvenserna i sin planering före pandemin.
  • Det är i flera avseenden problematiskt att en betydande del av ansvaret för den faktiska pandemibekämpningen har fått vila på en arbetsgivar- och intresseorganisation som SKR.

Som vi redovisat tidigare, i kapitel 4, har ett stort antal svenska myndigheter och aktörer – både offentliga och privata – anknytning till smittskydd, pandemiberedskap och pandemihantering. De verkar på olika förvaltningsnivåer. Kommissionen kan konstatera att Sverige har ett decentraliserat, men också fragmenterat, system där de olika aktörernas ansvar blir utspätt och otydligt. Ett uppenbart exempel på detta är Folkhälsomyndighetens och Arbetsmiljöverkets delvis överlappande ansvar i fråga om användning av skyddsutrustning.

En annan trolig konsekvens av ett utspritt ansvar är att enskilda aktörer – som regioner och kommuner – bortser från de fulla konsekvenserna av sina beslut när de planerar för en kommande pandemi. Det kan bidra till nationella brister, t.ex. på provtagningskapacitet eller lager av skyddsutrustning, som vi behandlat i tidigare avsnitt av kapitlet. Skälet är att varje aktör som främst planerar för den egna verksamheten investerar mindre i kapacitet eller lager än de skulle göra om de tog hänsyn till nationella behov. Ett fragmenterat och decentraliserat system blir självklart också svårare att styra.

Den rådande formella ansvarsfördelningen mellan de olika statliga myndigheterna med anknytning till smittskyddsområdet ger inte heller någon av dem uppgiften att leda andra myndigheter i en omfattande kris. Det var därför inte givet på förhand hur hanteringen de facto skulle komma att organiseras under pandemin. MSB, som besitter expertis i fråga om samhällskriser och krishantering, skulle teoretiskt kunna ha fått ett betydligt större utrymme och en tydligare position, snarare än en mer undanskymd roll. I stället har Folkhälsomyndigheten tagit den ledande rollen i pandemibekämpningen.

Kommissionen anser att det kan finnas fördelar med att en myndighet har ett brett perspektiv och ansvarar för såväl smittskydd som hela paletten av övriga folkhälsofrågor under normala förhållanden. Men under en sådan omfattande och utdragen samhällskris som pandemin, finns det tydliga risker med att låta en myndighet göra svåra avvägningar mellan smittskydd och andra samhälleliga värden. Det kan också vara problematiskt att en och samma myndighet får ansvar för att bedöma både risker (riskvärdering) och möjliga åtgärder (krishantering).

Vi avser att återkomma till dessa specifika och allmänna frågor om Folkhälsomyndighetens organisation, uppgifter och hantering

av pandemin i vårt slutbetänkande, liksom till fördelningen av ansvaret för krishanteringen i stort.

Pandemin väcker också frågor om hur man bör utforma den statliga styrningen av den kommunala nivån för att garantera en effektiv krishantering i samhället. Hälso- och sjukvårdens huvudmän är 21 regioner och 290 kommuner som styrs av direktvalda politiker. Mot bakgrund av den existerande hälso- och sjukvårdslagstiftningen (generella regler i en ramlagstiftning) och den kommunala självstyrelsen har regioner och kommuner ett långtgående självbestämmande på området. Det decentraliserade ansvaret – tillsammans med ansvarsprincipen (att samma aktör har ansvaret för en verksamhet i såväl kristider som normala tider) – har bl.a. inneburit att den statliga styrningen av vården, förutom genom lag och förordning, fått ske genom överenskommelser mellan regeringen och SKR.

SKR har fått en mycket central roll i pandemibekämpningen. I avsaknad av andra användbara strukturer för dialog mellan staten och kommuner/regioner har SKR fullgjort en nödvändig uppgift för samordning och för att överbrygga problemen med det decentraliserade systemet. Det framstår emellertid som i flera avseenden problematiskt att en betydande del av ansvaret för pandemibekämpningen i realiteten måste vila på en arbetsgivar- och intresseorganisation, en organisation som inte ansvarar inför vare sig riksdag, regering eller medborgare för sina beslut eller åtgärder.

I kort sammanfattning, menar vi alltså att det sätt på vilket Sverige valt att organisera sitt smittskydd har gett upphov till en rad problem när det gäller att bekämpa pandemin. Dessa problem återkommer vi till i vårt slutbetänkande.

Kommittédirektiv 2020:09

Utvärdering av åtgärderna för att hantera utbrottet av det virus som orsakar sjukdomen covid-19

Beslut vid regeringssammanträde den 30 juni 2020

Sammanfattning

En kommitté i form av en kommission får i uppdrag att utvärdera regeringens, berörda förvaltningsmyndigheters, regionernas och kommunernas åtgärder för att begränsa spridningen av det virus som orsakar sjukdomen covid-19 och spridningens effekter. Kommissionen ska också göra en internationell jämförelse med relevanta länder av de olika åtgärder som vidtagits och åtgärdernas effekter.

Kommissionen ska bl.a.

  • Utvärdera regeringens, berörda förvaltningsmyndigheters, regionernas och kommunernas åtgärder för att hantera virusutbrottet och utbrottets effekter,
  • utvärdera hur krisorganisationen inom Regeringskansliet, berörda förvaltningsmyndigheter, regioner och kommuner har fungerat under pandemin,
  • utvärdera hur ansvarsprincipen och det geografiska områdesansvaret har fungerat under krisen, och
  • lämna de förslag på åtgärder som kommissionens iakttagelser ger anledning till.

Uppdraget ska slutredovisas senast den 28 februari 2022. En första delredovisning ska lämnas senast den 30 november 2020 och en andra delredovisning senast den 31 oktober 2021.

Bakgrund

Viruset som orsakar sjukdomen covid-19

Flera sjukdomsfall med luftvägssymtom och lunginflammation uppmärksammades i staden Wuhan i Kina i slutet av december 2019. Dessa kopp-lades till en marknad med försäljning av levande djur och smittspridningen tros ursprungligen ha skett från djur till människa. Den lokala hälsomyndigheten angav att virustypen var en ny typ av coronavirus. I januari rapporterade Världshälsoorganisationen (WHO) om förekomsten av sjukdomen som senare fick namnet covid-19 (corona virus disease 2019).

Covid-19 är en akut luftvägsinfektion. Flertalet av de smittade uppvisar endast milda symptom. Sjukdomen leder dock i vissa fall till allvarlig lung-sjukdom som kräver intensivvård. Det finns fortfarande stor osäkerhet kring flera aspekter av sjukdomen, eftersom det rör sig om en helt ny typ av coronavirus.

Sjukdomen covid-19 förklarades den 30 januari 2020 av WHO som ett internationellt hot mot människors hälsa. Regeringen beslutade den 1 februari 2020 att bestämmelserna i smittskyddslagen (2004:168) om allmänfarlig och samhällsfarlig sjukdom ska tillämpas på covid-19. Den 11 mars 2020 deklarerade WHO att utbrottet av det virus som orsakar covid-19 är en pandemi, dvs. att viruset sprids i hela världen. Sverige har drabbats av ett stort antal sjukdomsfall med många avlidna. Spridningen av viruset har inneburit stora påfrestningar och påverkat alla delar av samhället. Situationen har också bidragit till en djup ekonomisk kris som riskerar att påverka samhället under lång tid framöver.

Strategi och mål för hantering av virusutbrottet

Det övergripande målet för Sveriges hantering av det virus som orsakar sjukdomen covid-19 och smittspridningens effekter är att begränsa smittspridningen för att skydda människors liv och hälsa

och säkra sjukvårdens kapacitet. Som mål för hanteringen ingår också att resurser till hälso- och sjukvården ska säkerställas, att inverkan på annan samhällsviktig verksamhet ska begränsas, att konsekvenser för medborgare och företag ska lindras samt att oron i befolkningen ska dämpas.

Den svenska strategin vid hanteringen av viruset är att de åtgärder som vidtas ska baseras på kunskap och beprövad erfarenhet och att rätt åtgärder ska vidtas vid rätt tidpunkt. För att denna strategi ska kunna upprätthållas omprövas åtgärderna löpande utifrån kunskapsläge och smittspridningssituation.

Utgångspunkten har varit att de åtgärder som vidtas för att minska smittspridningen ska präglas av uthållighet och delaktighet samt att effekter på samhället och folkhälsan i stort ska beaktas. Samarbetet inom EU och övrigt internationellt samarbete ska värnas.

Uppdraget

Behovet av en utvärdering

Utbrottet av det virus som orsakar sjukdomen covid-19 har ställt det svenska samhället inför svåra prövningar. För att det svenska samhället ska kunna dra lärdomar av det inträffade bör hanteringen av virusutbrottet och utbrottets effekter utvärderas. Regeringen tillsätter därför en kommitté i form av en kommission för att genomföra en sådan utvärdering.

Krishanteringen

Den svenska förvaltningsmodellens funktion vid en kris

Regeringen styr riket och ansvarar inför riksdagen. Under regeringen lyder statliga förvaltningsmyndigheter. Förvaltningen ska förverkliga regeringens politik. Myndigheter under regeringen har en lydnadsrelation till regeringen men inte till riksdagen eller medborgarna, och inte heller till ett enskilt statsråd. Det är också regeringen som beslutar om uppgifter och uppdrag till de statliga myndigheterna, med undantag för dem som lyder under riksdagen. Regeringen delegerar alltså en del av sitt ansvar till myndigheterna. Ansvaret för styrningen av myndigheterna kvarstår dock hos rege-

ringen. Det innebär att regeringen inför riksdagen är ytterst ansvarig för allt som myndigheterna gör, utom på det område där förvaltningens lydnadsplikt mot regeringen inte gäller, dvs. i fråga om beslut i särskilt fall som rör myndighetsutövning eller tillämpning av lag. Myndigheternas fristående ställning och långtgående befogenheter att besluta om hur de egna uppgifterna ska lösas är en viktig komponent i den svenska förvaltningen. Principen lägger grunden till att myndigheterna självständigt ska kunna sköta sin dagliga verksamhet på ett effektivt och rättssäkert sätt. Detta är inte minst viktigt i samhälleliga krissituationer, där myndigheterna ofta kan vidta långtgående åtgärder inom lagens ramar utan att invänta ett regeringsbeslut.

Sverige har en långtgående kommunal självstyrelse som innebär att beslut fattas nära medborgarna utifrån lokala förutsättningar och behov. Styrningen av den kommunala sektorn ska ske genom lag och inskränkningar ska vara proportionella. Kommuner och regioner ansvarar för många och omfattande uppgifter inom den offentliga välfärden – t.ex. hälso- och sjukvård och äldreomsorg – och står därför för en stor del av myndighetsutövningen. Samtliga kommuner och regioner är medlemmar i medlems- och arbetsgivarorganisationen Sveriges Kommuner och Regioner (SKR). SKR:s uppgift är att på medlemmarnas uppdrag stödja och bidra till att utveckla kommuners och regioners verksamhet. SKR företräder inte enskilda kommuner och regioner i formell mening och har ingen bestämmanderätt över dem. SKR är den organisation som samlat för deras talan och deltar i exempelvis dialoger med regeringen.

Den svenska krisberedskapen bygger på de ordinarie förvaltningsstrukturerna och på ansvarsprincipen, som innebär att den som har ansvar för en verksamhet i normala situationer har motsvarande verksamhetsansvar vid en kris. Ansvaret inkluderar att vidta de åtgärder som krävs för att skapa både robusthet och krishanteringsförmåga. I ansvaret ingår även att samverka med andra, ofta sektorsövergripande. Statliga myndigheter ska genom sin verksamhet minska sårbarheten i samhället och utveckla en god förmåga att hantera sina uppgifter under fredstida krissituationer och inför och vid höjd beredskap. De myndigheter som anges i bilagan till förordningen (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap har ett särskilt ansvar för

att planera och vidta förberedelser för att skapa förmåga att hantera en kris, förebygga sårbarheter och motstå hot och risker.

Strukturen för samhällets krisberedskap bygger även på ett geografiskt områdesansvar. Inom ett geografiskt område ansvarar ett områdesansvarigt organ för inriktning, prioritering och samordning av tvärsektoriella åtgärder inför, under och efter en kris. Regeringen och förvaltningsmyndigheterna ansvarar för ovan nämnda åtgärder på nationell nivå och länsstyrelsen och regioner samt kommuner på regional respektive lokal nivå.

Myndigheten för samhällsskydd och beredskap har ansvar för frågor om krisberedskap, i den utsträckning inte någon annan myndighet har det ansvaret. Ansvaret avser bl.a. åtgärder före, under och efter en kris. Myndigheten har också i uppgift att se till att berörda aktörer vid en kris får tillfälle att samordna krishanteringsåtgärder och effektivt använda samhällets samlade resurser och internationella förstärkningsresurser.

Regeringskansliets krishantering

Regeringskansliet stöder regeringen i dess krishantering. Statsministern är chef för Regeringskansliet och har ett övergripande ansvar för Regeringskansliets organisation och det krishanteringsarbete som bedrivs. Frågor som gäller samhällets krisberedskap är samlade under inrikesministern i Justitiedepartementet. Inrikesministerns statssekreterare leder Regeringskansliets krishantering, bedömer behovet av samordning i Regeringskansliet och kan sammankalla gruppen för strategisk samordning, som består av statssekreterare i de departement vars verksamhetsområde berörs.

I Regeringskansliet finns en särskild chefstjänsteman och ett kansli för krishantering. De stöder inrikesministerns statssekreterare och arbetar med att utveckla, samordna och följa upp Regeringskansliets krishantering. I chefstjänstemannens ansvar ingår också att se till att Regeringskansliet genomför nödvändiga förberedelser för krishanteringsarbetet.

Kommissionen ska

  • göra en samlad bedömning av den svenska strategin och målen för att begränsa smittspridningen och dess effekter,
  • utvärdera regeringens, berörda förvaltningsmyndigheters samt kommuners och regioners åtgärder för att hantera virusutbrottet och utbrottets effekter,
  • belysa hur regeringen samspelat med riksdagen under krishanteringen,
  • utvärdera hur krisorganisationen inom Regeringskansliet, berörda förvaltningsmyndigheter, regioner och kommuner har fungerat under pandemin,
  • utvärdera hur ansvarsprincipen och det geografiska områdesansvaret har fungerat under krisen,
  • göra en jämförelse med andra relevanta länder, och
  • lämna de förslag på åtgärder som kommissionens iakttagelser ger anledning till.

Kommissionen ska se till att den pågående krishanteringen inte påverkas negativt av kommissionens arbete.

Virusets spridning till och inom Sverige

Sverige fick sitt första bekräftade fall av sjukdomen covid-19 den 31 januari 2020, när en person som varit i Wuhan uppvisade symptom efter ankomst till Sverige och själv uppsökte vård. Patienten hade endast milda symptom och ingen smittspridning från detta fall har observerats. I början av mars 2020 fick Sverige allt fler bekräftade fall av covid-19. Flertalet av de då bekräftade fallen hade blivit smittade på resa i norra Italien. Kort därefter konstaterade Folkhälsomyndigheten att det fanns flera tecken på samhällsspridning av viruset i Stockholms och Västra Götalands län.

För att åtgärder ska kunna baseras på kunskap är det viktigt att förstå hur smittspridningen har sett ut i Sverige. Folkhälsomyndigheten genomför därför analyser av data från svenska fall av covid-19. I den första redovisningen av denna analys anges det bl.a. att det är troligt att spridningen i Europa var sådan under månadsskiftet februari–mars 2020 att smittan då härrörde från ett antal olika länder, även om en majoritet av proverna i undersökningen härrör

från Italien och Österrike. Det finns också uppgifter om att smittspridning förekom i Sverige före det första bekräftade fallet.

Kommissionen ska

  • beskriva den initiala smittspridningen till och inom Sverige,
  • analysera reseströmmarnas betydelse för smittspridningen i Sverige och i övriga nordiska länder, och
  • särskilt beskriva smittspridningen i områden med socioekonomiska utmaningar och smittspridningens konsekvenser för utsatta grupper.

Åtgärder för att begränsa smittspridningen

Utgångspunkter för det svenska smittskyddsarbetet

Enligt smittskyddslagen ska smittskyddsåtgärder bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Åtgärderna får inte vara mer långtgående än vad som är försvarligt med hänsyn till faran för människors hälsa. Åtgärderna ska vidtas med respekt för alla människors lika värde och enskildas integritet. Den humanistiska grundsyn som ligger till grund för samhällets smittskydd betonas i lagens förarbeten. I förarbetena betonas också det ansvar som var och en i Sverige, såväl smittade som osmittade, har för att förhindra smittspridning. Tyngdpunkten i smittskyddsarbetet i Sverige ligger alltså på det frivilliga förebyggande arbetet. Ett exempel på detta är att smittskyddslagen inte ger regeringen eller någon annan aktör befogenheter att fatta beslut om att stänga enskilda verksamheter som samlar flera människor. Detta har motiverats med att det torde kunna förutsättas att allmänheten i en krissituation rättar sig efter rekommendationer från de myndigheter som har ansvar för smittskyddet.

För sjukdomar som klassificeras som samhällsfarliga ger dock smittskyddslagen rätt till vissa extraordinära smittskyddsåtgärder. Regeringen beslutade den 1 februari 2020 att bestämmelserna i smittskyddslagen om allmänfarlig och samhällsfarlig sjukdom ska tillämpas på covid-19. Smittskyddsläkaren får när det gäller sådana sjukdomar bl.a. fatta beslut om hållande i karantän i viss byggnad eller visst område. Om en samhällsfarlig sjukdom har eller misstänks

ha fått spridning inom ett avgränsat område utan att smittkällan eller smittspridningen är fullständigt klarlagd, får dessutom Folkhälsomyndigheten besluta att ett visst område ska vara avspärrat.

Folkhälsomyndigheten ansvarar för samordning av smittskyddet på nationell nivå och ska ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd. Regeringen får dock meddela särskilda föreskrifter om smittskyddet, om det vid en fredstida kris som har betydande inverkan på möjligheterna att upprätthålla ett effektivt smittskydd finns behov av samordnade nationella åtgärder eller ur ett nationellt perspektiv av andra särskilda insatser inom smittskyddet. Av förarbetena framgår att regeringen därvid kan besluta om sjukvårdshuvudmännens, inklusive smittskyddsläkarnas, deltagande i samordnade nationella åtgärder till skydd för befolkningen varvid sjukvårdshuvudmännen kan åläggas att ställa personella resurser, utrustning och läkemedel till förfogande för epidemibekämpning även utanför den egna regionen.

Smittspridning i samhället i stort

Spridningen av ett nytt virus som det varken finns vaccin eller verkningsfulla mediciner mot har förstärkt behovet av icke-medicinska åtgärder som social distansering. Regeringen verkar dock för att Sverige ska få tillgång till vaccin när det finns ett sådant samt för att det ska finnas en solidarisk fördelning av vaccin mellan världens länder.

Folkhälsomyndigheten har lämnat ett antal rekommendationer och allmänna råd för att begränsa smittspridningen. I de allmänna råden ges anvisningar om hur var och en bör agera för att minska smittspridningen. I de allmänna råden uppmanas dessutom personer över 70 år och personer som tillhör andra riskgrupper att begränsa sina sociala kontakter och stanna hemma så mycket som möjligt. Det innebär att de bör undvika att åka med kollektivtrafik, handla i butiker eller vistas på andra platser där människor samlas. Folkhälsomyndigheten har även under våren rekommenderat att utbildningen inom gymnasieskolan, den kommunala vuxenutbildningen, yrkeshögskolan och högskolan ska bedrivas genom fjärr- eller distansundervisning. En särskild lag om förstärkt tillsyn av caféer, barer och restauranger har beslutats. Folkhälsomyndigheten har avrått från besök vid äldreboenden. Regeringen har därefter genom förordning

infört ett motsvarande förbud. Det har däremot inte införts något förbud mot besök vid särskilda boenden för personer med funktionsnedsättning.

Bland de åtgärder som i övrigt har vidtagits kan nämnas att allmänna sammankomster och offentliga tillställningar med fler än 50 deltagare har förbjudits. Därtill kan nämnas den tillfälliga kompensation för karensavdraget som införts för att människor ska stanna hemma vid sjukdom. Folkhälsomyndigheten har också rekommenderat distansarbete i de fall det är möjligt.

Den omfattande sociala distanseringen i samhället har medfört ökad psykisk ohälsa. Den har också fått stor inverkan på situationen för äldre och personer med funktionsnedsättning med bl.a. ensamhet och minskad fysisk aktivitet som följd. Den sociala distanseringen medför också att tiden i hemmet tilltar vilket kan medföra en större utsatthet för bl.a. kvinnor, barn och hbtq-personer som riskerar att utsättas för eller utsätts för våld, inklusive hedersrelaterat våld och förtryck. Det har samtidigt blivit svårare för myndigheter och andra aktörer att upptäcka denna utsatthet.

Kommissionen ska

  • utvärdera regeringens, berörda förvaltningsmyndigheters, kommuners och regioners åtgärder för att begränsa smittspridningen,
  • utvärdera hur ändamålsenliga Folkhälsomyndighetens rekommendationer har varit under olika faser av pandemin,
  • utvärdera i vilken utsträckning befolkningen har följt Folkhälsomyndighetens rekommendationer och om detta har påverkats av socioekonomiska förhållanden, ålder eller könstillhörighet,
  • analysera om smittskyddslagstiftningen och annan lagstiftning gett samhället ändamålsenliga förutsättningar för att begränsa smittspridningen,
  • utvärdera effekterna av den sociala distanseringen för befolkningen som helhet och särskilt för gruppen äldre samt för personer med funktionsnedsättning,
  • redovisa överdödligheten i Sverige över tid och sätta den i relation till överdödligheten i andra länder,
  • belysa om det finns skillnader när det gäller överdödlighet mellan områden med skilda socioekonomiska förhållanden samt mellan skilda sociala förhållanden i övrigt och vad dessa skillnader i så fall beror på,
  • utvärdera arbetet med att begränsa smittspridningen inom områden med socioekonomiska utmaningar, och
  • kartlägga och utvärdera hur berörda statliga myndigheter, kommuner och regioner samt andra aktörer arbetat under pandemin för att upptäcka utsatthet för våld i nära relationer och hedersrelaterat våld och förtryck och för att ge adekvat skydd och stöd, och
  • lämna de förslag på åtgärder som kommissionens iakttagelser ger anledning till.

Även sådana åtgärder för att begränsa smittspridningen som övervägts men inte vidtagits bör uppmärksammas av kommissionen.

Smittspridning inom vård och omsorg om äldre

Kommunerna är enligt socialtjänstlagen (2001:453) ansvariga för omsorg om äldre. I kommunerna finns dock olika utförare inom omsorgen, dessa kan vara privata eller bedriva verksamhet i annan form. Kommunerna har också ett hälso- och sjukvårdsansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). I nästan alla län har kommunerna tagit över ansvaret för hemsjukvården. Regionen i respektive län ska avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård i de verksamheter som kommunerna ansvarar för.

Flera studier har visat att hög ålder utgör en särskild riskfaktor för ett allvarligt sjukdomsförlopp i covid-19. En utgångspunkt har därför varit att så långt det är möjligt skydda de äldre. Folkhälsomyndigheten har rekommenderat att besök vid äldreboenden undviks och pekat på vikten av att upprätthålla basala hygienrutiner. Regeringen har därefter beslutat om en förordning om tillfälligt förbud mot besök i särskilda boendeformer för äldre. Regeringen gav även Socialstyrelsen i uppdrag att genomföra en informations-

insats riktad till personal inom socialtjänsten och den kommunala hälso- och sjukvården i syfte att minska smittspridningen.

Trots insatserna har en stor andel av de avlidna i covid-19 varit personer som varit föremål för insatser inom äldreomsorgen och den kommunala hälso- och sjukvården. Detta väcker en rad frågor och det kan inte uteslutas att utvecklingen har strukturella orsaker.

Kommissionen ska

  • analysera orsakerna till smittspridningen på särskilda boenden för äldre och inom hemtjänsten,
  • utvärdera regeringens, berörda förvaltningsmyndigheters, regioners och kommuners åtgärder för att begränsa smittspridningen inom äldreomsorgen och sätta dem i relation till de åtgärder som vidtagits för att begränsa smittspridningen i samhället,
  • belysa om strukturella orsaker kan ha bidragit till den uppkomna situationen,
  • belysa om det funnits brister vid de medicinska bedömningarna av äldre personer,
  • utvärdera tillgången till relevant medicinsk behandling på särskilda boenden för äldre,
  • belysa om det funnits brister när det gäller tillgången till adekvat skyddsutrustning,
  • utvärdera om det funnits brister i utbildning och kompetens, arbetsorganisation, arbetsmiljö och anställningsförhållanden eller liknande som kan ha försvårat äldreomsorgens förmåga att hantera smittspridningen,
  • göra en internationell jämförelse av hur äldre personer och särskilt äldre personer inom äldreomsorg har drabbats, och
  • lämna de förslag på åtgärder som kommissionens iakttagelser ger anledning till.

Hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera virusutbrottet

Regioner och kommuner är huvudmän för hälso- och sjukvården i Sverige och därmed ansvariga för vårdens hantering av utbrottet av

covid-19. Vårdens förmåga att hantera utbrottet är beroende av tillgång till de resurser som finns för att bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet.

Under utbrottets första veckor, när antalet smittade ökade kraftigt, blev en vikande tillgång till skyddsutrustning tydlig. Sjukvården byggde snabbt upp ett stort antal intensivvårdsplatser i storstadsregionerna. Arbetet omorganiserades för att kunna hantera en kraftigt ökad belastning av svårt sjuka patienter. Socialstyrelsen har fått i uppdrag att säkerställa tillgången till skyddsutrustning och annat sjukvårdsmaterial samt inrätta en samordningsfunktion för intensivvårdsplatser. Socialstyrelsen har även fördelat skyddsutrustning till kommunal omsorg och hälso- och sjukvård.

Pandemin har även inneburit utmaningar när det gäller att säkerställa tillgång till läkemedel. Det har framför allt handlat om sådana läkemedel som används i intensivvården, t.ex. narkosmedel. Det har också handlat om andra typer av läkemedel eftersom det har förekommit störningar i produktions- och distributionsprocesser. Mot denna bakgrund har regeringen gett Läkemedelsverket i uppdrag att arbeta förebyggande mot läkemedelsbrist som skulle kunna uppstå på grund av utbrottet av det nya coronaviruset.

Medarbetarna inom hälso- och sjukvården är avgörande för att verksamheten ska fungera. De behöver ha förutsättningar att genomföra de arbets-uppgifter som en pandemi för med sig. Inte minst handlar det om kunskap om hur arbetssätt och aktiviteter kan anpassas för att undvika smittspridning och upprätthålla en god vård. Ansvaret för att anpassa hälso- och sjukvårdens verksamhet till rådande villkor vilar på vårdens huvudmän och vårdgivare men staten har bistått i arbetet på olika sätt, bl.a. genom tillskott av resurser samt genom att löpande förmedla information, stöd och vägledning om covid-19 till hälso- och sjukvården.

Kommissionen ska

  • beskriva hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera utbrottet av det virus som orsakar sjukdomen covid-19,
  • redovisa tillgången till vård, läkemedel, sjukvårdsrådgivning, medicinteknisk utrustning, skyddsutrustning och annat sjukvårdsmaterial under pandemin,
  • utvärdera de åtgärder som vidtagits för att säkerställa resurser till hälso- och sjukvård,
  • belysa om tillgången till vård under pandemin har påverkats av socioekonomiska förhållanden, språkkunskaper, ålder, könstillhörighet eller funktionsnedsättning,
  • belysa vårdanställdas arbetsvillkor under krisen,
  • belysa konsekvenserna av att hälso- och sjukvård och andra insatser har behövt skjutas upp, och
  • lämna de förslag på åtgärder som kommissionens iakttagelser ger anledning till.

Provtagning och smittspårning

Under våren har ett antal åtgärder vidtagits för att öka kapaciteten för provtagning för pågående infektion med covid-19. Detta har varit angeläget för att fortsatt säkerställa provtagning av prioriterade grupper inom hälso- och sjukvården och inom omsorgen, både bland patienter och personal, och för att en utökad provtagning och smittspårning kan lindra effekter på samhället och ekonomin.

I nuläget finns det begränsad kunskap om immunitet mot det virus som orsakar sjukdomen covid-19. Det gäller till exempel hur väl antikroppar skyddar mot återkommande infektioner samt hur länge ett sådant skydd varar. Det finns dock vetenskapliga studier som tyder på att förekomst av antikroppar skyddar mot ny infektion under en period. Sedan tidigare är det känt att individer som smittats av andra cirkulerande coronavirus som orsakar förkylning utvecklar ett antikroppssvar och skyddas mot återinfektion under något eller några år. I de fall återinfektion sker är den ofta mild eller asymtomatisk. Att göra antikroppstester tillgängliga för stora delar av

Sveriges befolkning har därför bedömts ha potentiella samhällsekonomiska fördelar.

Folkhälsomyndigheten ska bidra till ett effektivt nationellt smittskydd genom bland annat diagnostik. Utöver att bistå myndigheter, regioner, kommuner och organisationer med expertstöd vid konstaterade eller misstänkta utbrott av smittsamma sjukdomar ska myndigheten upprätthålla den laboratorieberedskap som behövs och inte tillgodoses av andra aktörer.

Folkhälsomyndigheten fick den 30 mars 2020 i uppdrag att bl.a. utarbeta en nationell strategi för utökad nationell provtagning med anledning av covid-19. I den nationella strategin har Folkhälsomyndigheten bl.a. tagit fram en prioriteringsordning för provtagning och laboratorieanalys.

Regionerna är ansvariga för sådan provtagning och analys som görs enligt hälso- och sjukvårdslagen och smittskyddslagen. Regionerna har enligt arbetsmiljölagen (1977:1160) även arbetsmiljöansvaret för den egna personalen.

Kommissionen ska

  • utvärdera de åtgärder som vidtagits för provtagning av den svenska befolkningen när det gäller såväl pågående infektion som förekomsten av antikroppar,
  • utvärdera den samverkan som förekommit mellan staten och regionerna i syfte att utöka antalet provtagningar och i det sammanhanget beakta den nationella strategin för utökad nationell provtagning,
  • utvärdera variationer i regionernas insatser för provtagning och smittspårning,
  • göra en jämförelse av arbetet med provtagning och smittspårning i Sverige med andra relevanta länder, och
  • lämna de förslag på åtgärder som kommissionens iakttagelser ger anledning till.

Begränsning av inverkan på samhällsviktig verksamhet

Ett grundläggande mål vid hanteringen av viruset och dess effekter är att begränsa dess inverkan på samhällsviktiga verksamheter. Med

samhällsviktig verksamhet menas de verksamheter, anläggningar, noder och infrastrukturer och tjänster som upprätthåller den funktion som de ingår i och är verksamhet som är av avgörande betydelse för upprätthållandet av viktiga samhällsfunktioner. Samhällsviktiga verksamheter finns i både privat och offentlig regi. Med samhällsviktig verksamhet avses en verksamhet som uppfyller minst ett av följande villkor:

  • Ett bortfall av, eller en svår störning i verksamheten som ensamt eller tillsammans med motsvarande händelser i andra verksamheter på kort tid kan leda till att en allvarlig kris inträffar i samhället.
  • Verksamheten är nödvändig eller mycket väsentlig för att en redan inträffad kris i samhället ska kunna hanteras så att skadeverkningarna blir så små som möjligt.

Det är dock sällan så att all verksamhet och alla arbetsuppgifter inom en organisation eller ett företag är samhällsviktiga. Det är upp till varje organisation eller företag att analysera och bedöma vilka delar av verksamheten som är samhällsviktig vid varje givet tillfälle. Vad som kan anses vara en samhällsviktig verksamhet kan vidare se olika ut beroende på sammanhang och hur länge en kris pågår.

Kommissionen ska

  • belysa pandemins effekter på samhällsviktig verksamhet,
  • utvärdera de åtgärder som vidtagits för att begränsa pandemins effekter på samhällsviktig verksamhet, och
  • lämna de förslag på åtgärder som kommissionens iakttagelser ger anledning till.

Åtgärder för att lindra de samhällsekonomiska konsekvenserna

Pandemin har haft omfattande konsekvenser för svensk ekonomi. Såväl åtgärder från myndigheter som ett mer allmänt förändrat beteende för att begränsa smittspridningen har kraftigt dämpat den ekonomiska aktiviteten i Sverige, inte minst i det svenska näringslivet. Denna utveckling har förstärkts av den minskade ekonomiska aktiviteten i andra länder.

Ett mål har varit att lindra de samhällsekonomiska konsekvenserna av virusutbrottet. Regeringen har i ett antal propositioner med förslag till ändringar i statens budget lagt fram förslag till åtgärder som syftar till att mildra de negativa konsekvenserna för produktion och sysselsättning. Riksdagen har skyndsamt behandlat förslagen och i vissa fall tidigarelagt eller gjort justeringar av åtgärderna. Riksdagen har i vissa fall även gett regeringen tillkänna att regeringen bör återkomma till riksdagen med förslag om vissa ändringar i åtgärderna eller kompletteringar (se bet. 2019/20:FiU51, 2019/20:FiU59, 2019/20:FiU61). Sammantaget handlar det om uppemot 270 miljarder kronor i åtgärder med direkt budgetpåverkan och ytterligare cirka 600 miljarder kronor i likviditetsförstärkningar och garantier.

Till de åtgärder som har vidtagits hör det statliga stöd vid korttidsarbete, som innebär att anställda kan gå ned i arbetstid men behålla merparten av sin lön. Stödet är tillfälligt förstärkt under 2020 genom att staten täcker större del av kostnaden samt att arbetstidsminskningen har höjts till 80 procent under maj–juli. Arbetsgivaravgifterna har, med vissa begränsningar, satts ned tillfälligt till att endast omfatta ålderspensionsavgifter. Även egenavgifterna har satts ned. Företag som har fått minskad omsättning i mars och april 2020 på grund av coronaviruset kan få stöd för fasta kostnader. För att ytterligare stötta företagen ersätter staten arbetsgivare för sjuklönekostnader mellan april och september. Vidare erbjuds en tillfällig hyresrabatt för utpekade utsatta branscher. För att mildra företags likviditetsproblem har ett flertal åtgärder genomförts, som exempelvis möjlighet till anstånd med skatteinbetalningar, utökade avsättningar till periodiseringsfonder för enskilda näringsidkare och utfärdandet av kreditgarantier till kreditinstitut för lån till i första hand små och medelstora företag. Förslagen har också omfattat satsningar på fler utbildningsplatser inom kommunal vuxenutbildning, folkbildning, yrkeshögskola samt inom högskolan för att möta ökad arbetslöshet och underlätta omställning. Även Sveriges riksbank, Riksgäldskontoret och Finansinspektionen har vidtagit åtgärder för att mildra de ekonomiska konsekvenserna.

Kommissionen ska

  • utvärdera effekterna av de åtgärder som vidtagits för att lindra de samhällsekonomiska konsekvenserna ur bl.a. ett stabiliserings- och inkomstfördelningsperspektiv,
  • utvärdera åtgärdernas kort- och långsiktiga effekter för de offentliga finanserna, för Sveriges näringsliv och samlade produktion, sysselsättning och arbetslöshet,
  • belysa åtgärdernas effekter för olika typer av företag och för anställda med olika anställningsformer,
  • jämföra dessa åtgärder med åtgärder som vidtagits av andra länder med hänsyn tagen till ländernas olika ekonomiska strukturer och olika grad av nedstängningar, och
  • lämna de förslag på åtgärder som kommissionens iakttagelser ger anledning till.

Åtgärder för att lindra konsekvenserna för enskilda individer

Ett annat grundläggande mål för hanteringen av virusutbrottet och utbrottets effekter är att lindra de ekonomiska konsekvenserna för enskilda individer och bidra till att smittspridningen begränsas. Flera åtgärder har därför vidtagits för att bl.a. värna människors liv och hälsa samt minska belastningen på hälso- och sjukvården. Exempel på åtgärder är tillfällig kompensation för karensavdraget, tillfälligt förlängd läkarintygsfri tid samt förändringar för att effektivisera informationsutbytet mellan berörda myndigheter. En rad tillfälliga åtgärder har också beslutats i syfte att fler ska få arbetslöshetsersättning, bl.a. ändrat medlemsvillkor och lättnader i arbetsvillkoret. Dessutom har ersättningsnivåerna i arbetslöshetsförsäkringen höjts. Inom studiestödet har flera åtgärder beslutats, bl.a. får studerande behålla sitt studiestöd i vissa situationer vid inställd undervisning. Vidare har fribeloppet tillfälligt slopats under 2020.

Därutöver har regeringen beslutat om ersättning i form av tillfällig föräldrapenning till föräldrar som avstår från arbete för att vårda barn vars förskola eller skola har stängts i vissa situationer kopplade till covid-19. Vidare har det skapats möjlighet för personer som i arbete eller utbildning vid sjukvårdsinrättningar eller vid annan

hantering av smittförande person blivit sjuka i covid-19 att få förmåner inom arbetsskadeförsäkringen. Det har också införts ekonomisk kompensation i form av ett tillfälligt tilläggsbidrag till bostadsbidraget för barnfamiljer och ersättning till personer i vissa riskgrupper som helt eller delvis avstår från förvärvsarbete för att undvika att smittas av covid-19, vissa anhöriga och föräldrar till barn som nyligen haft eller genomgått behandling för en allvarlig sjukdom.

Kommissionen ska

  • utvärdera de åtgärder som vidtagits för att lindra konsekvenserna för enskilda individer, och
  • lämna de förslag på åtgärder som kommissionens iakttagelser ger anledning till.

EU och internationell samverkan

Sedan de första fallen i Europa rapporterades i januari har ett antal möten inom EU ägt rum på hälsoministernivå med fokus på hanteringen av covid-19. Vid rådet för sysselsättning, socialpolitik, hälso- och sjukvård samt konsumentfrågor antogs den 13 februari 2020 rådslutsatser om det nya coronaviruset. Vidare har Sverige deltagit i det arbete som bedrivs av EU:s hälsosäkerhetskommitté och som syftar till att underlätta informationsutbyte och koordinering mellan medlemsstater i frågor som rör gränsöverskridande hälsohot. EUarrangemanget för integrerad politisk krishantering (IPCR) aktiverades den 28 januari 2020. Genom IPCR har medlemsstaterna löpande diskuterat frågor för att kartlägga sektorsövergripande luckor och utarbeta konkreta motåtgärder. Den 28 februari 2020 undertecknade Sverige ett avtal för att möjliggöra EU-gemensam upphandling av olika typer av medicinska motåtgärder, ex. skyddsutrustning. Regeringen arbetar också inom EU och internationellt för att Sverige ska få tillgång till vaccin.

Pandemin är en global kris och understryker vikten av ett välfungerande internationellt samarbete, starka internationella institutioner och internationell solidaritet. WHO:s roll är central i sammanhanget och såväl Sverige som EU har i samband med krisen ökat sitt redan omfattande stöd till organisationen. Sverige har haft en kontinuerlig dialog med WHO:s ledning.

Pandemin har kraftigt påverkat världshandeln. Internationell handel bygger på fria flöden för varor och tjänster. För att bekämpa smittspridningen har länder infört åtgärder som påverkar såväl produktion som internationell handel. Utegångsförbud, gränsåtgärder och exportrestriktioner har inneburit produktionsstopp, ickefungerande logistikkedjor och stopp i handeln, även på EU:s inre marknad. Detta inkluderar produkter med direkt påverkan på Sveriges förmåga att hantera pandemin, som skyddsutrustning och läkemedel. Situationen har föranlett aktivt svenskt agerande såväl bilateralt som i internationella organisationer och i EU, för att upprätta fri handel och motverka handelshinder.

Samarbetet inom EU och Norden är centralt för Sveriges hantering av pandemin. Det redan omfattande nordiska samarbetet har ytterligare intensifierats under krisen, med täta kontakter både på politisk nivå och mellan myndigheter.

Kommissionen ska

  • utvärdera det samarbete Sverige har haft inom EU och med internationella organ, såsom WHO,
  • utvärdera det samarbete Sverige haft med övriga nordiska länder, såväl på myndighetsnivå som på politisk nivå, och
  • lämna de förslag på åtgärder som kommissionens iakttagelser ger anledning till.

Det konsulära arbetet

Utrikesdepartementet (UD) och utlandsmyndigheterna har ett uppdrag att ge konsulär service, det vill säga råd och stöd till svenskar utomlands i olika nödsituationer. Utgångspunkten i det konsulära arbetet är att den enskilde har ett eget ansvar för sin person vid vistelse utomlands och att staten enligt gällande konsulärt regelverk kan gå in vid nödsituationer för att ge råd eller ekonomiskt bistånd i form av lån. När säkerhetssituationen i ett land eller en region bedöms vara farlig, oberäknelig eller snabbt föränderlig kan Utrikesdepartementet också avråda svenskar från att resa till ett land eller delar av ett land. Detta är också en signal om att UD:s och utlandsmyndighetens möjligheter att ge konsulär service på en plats är begränsad. Omfattningen av den enskildes personliga ansvar tydlig-

görs även genom att staten endast i vissa extraordinära situationer kan agera genom konsulära katastrofinsatser. Flera beslut om avrådan har fattats under pandemin.

Under pandemin blev många svenskar strandsatta runtom i världen, och ett omfattande konsulärt arbete har utförts av UD och utlandsmyndigheterna. Det konsulära arbetet har främst bestått av olika typer av repatrieringsinsatser samt att ge uppdaterad reseinformation.

Kommissionen ska

  • utvärdera det svenska konsulära arbetet, inklusive repatrieringsinsatser, beslut om avrådan samt konsulär kommunikation, och
  • lämna de förslag på åtgärder som kommissionens iakttagelser ger anledning till.

Det offentligas samarbete med näringslivet och civilsamhället för att hantera virusutbrottets konsekvenser

Näringslivet har på olika sätt stöttat hälso- och sjukvården med bl.a. donationer av skyddsutrustning samt erbjudanden om inlån av personal. Svenska företag med produktion av skyddsutrustning respektive medicinteknik har utökat sin produktion i den mån det varit möjligt. Redan under krisens inledning identifierades möjligheter att ställa om produktionen hos företag som normalt inte riktar sin verksamhet mot hälso- och sjukvården. Även civilsamhället, i form av bl.a. ideella föreningar, stiftelser och trossamfund, har gjort viktiga insatser för olika utsatta grupper som drabbas av effekterna av pandemin.

Kommissionen ska

  • utifrån ett brett perspektiv belysa berörda förvaltningsmyndigheters samarbete med näringslivet för att tillgodose behovet av utrustning och annat relevant stöd till hälso- och sjukvården,
  • utvärdera regeringens, berörda myndigheters, regionernas och kommunernas förmåga att ta tillvara det stöd som näringslivet och civilsamhället erbjudit under krisen,
  • belysa betydelsen av regelverk, internationellt samarbete samt vad som försvårat respektive förenklat näringslivets bidrag i samband med pandemin,
  • belysa civilsamhällets bidrag till samhällets hantering av pandemin,
  • utvärdera om det offentliga stödet till civilsamhället varit ändamålsenligt, och
  • lämna de förslag på åtgärder som kommissionens iakttagelser ger anledning till.

Digital omställning, utbildning och forskning

En konsekvens av pandemin är att flera sektorer övergått till nya digitala arbetssätt och lösningar vilka varit viktiga förutsättningar för att kunna upprätthålla olika verksamheter och viktiga samhällsfunktioner.

Regeringen har beslutat att ge Post- och telestyrelsen i uppdrag att genom-föra insatser i syfte att bidra till tillgänglighet och användning av it och elektroniska kommunikationstjänster för äldre inom äldreomsorgen och för dem som befinner sig i isolering med anledningen av utbrottet av covid-19.

Pandemin har medfört ett behov av olika åtgärder för att säkerställa barns, elevers, studerandes och studenter rätt och tillgång till omsorg och utbildning. I Sverige har förskolor, grundskolor eller motsvarande skolformer inte stängts. Regeringen har dock gett huvudmännen möjligheter att göra vissa undantag från skollagen (2010:800) i syfte att tillförsäkra elever deras rätt till utbildning. Huvudmän har vidare getts möjlighet att tillfälligt stänga t.ex. en förskoleenhet eller ett fritidshem om det under viss tid inte går att bedriva verksamheten med anledning av sjukdomen covid-19.

Folkhälsomyndigheten rekommenderade den 16 mars 2020 att undervisning i gymnasieskolan, den kommunala vuxenutbildningen, yrkeshögskolan och högskolan skulle bedrivas genom fjärr- eller distansundervisning, en rekommendation som även folkhögskolor följt. Senare under våren ändrades rekommendationen så att ett mindre antal elever och studenter kunde tas emot i lokalerna, t.ex. för att ge särskilt stöd eller genomföra praktiska moment i under-

visningen. Rekommendationen om fjärr- eller distansundervisning upphörde från och med den 15 juni 2020.

Regeringen har gett Statens skolverk i uppdrag att genomföra stödjande insatser i syfte att stödja huvudmän, utbildningsanordnare, rektorer, lärare, förskollärare samt övrig personal i skolväsendet och annan pedagogisk verksamhet under virusutbrottet.

Flera myndigheter har även tagit fram stöd för att underlätta omställningen till fjärr- eller distansundervisning och regeringen har tillfört medel för att stärka yrkeshögskolans samt universitet och högskolors arbete med distansundervisning.

Smittskyddsåtgärder ska enligt smittskyddslagen bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Under pandemin har regeringen vidtagit åtgärder för att möjliggöra forsknings- och innovationsinsatser som syftat till att snabbt, men med bibehållna högt ställda krav på kvalitet och etisk prövning, ge kunskap som kan bidra till att begränsa pandemin och dess effekter.

Kommissionen ska

  • utvärdera de åtgärder som vidtagits för att säkerställa barns, elevers, studerandes och studenters rätt och tillgång till omsorg och utbildning,
  • utvärdera effekterna av övergången till fjärr- eller distansundervisning både ur ett individuellt och samhälleligt perspektiv samt utifrån elevers, studenters och studerandes olika behov och förutsättningar,
  • belysa de åtgärder som vidtagits inom forsknings- och innovationsområdet för hantering av pandemin, och
  • lämna de förslag på åtgärder som kommissionens iakttagelser ger anledning till.

Kommunikationen med anledning av virusutbrottet

I samband med samhällsstörningar, som vid olyckor och kriser, är det viktigt med korrekt, tydlig och samordnad information och kommunikation för att alla ska kunna ta sitt ansvar och för att motverka missförstånd och ryktesspridning. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap driver webbplatsen Krisinformation.se som förmedlar information från myndigheter och andra ansvariga till

allmänheten före, under och efter en allvarlig händelse eller kris. Myndigheten har också i uppgift att se till att berörda aktörer vid en kris får tillfälle att samordna information till allmänhet och medier och samordna stödet till centrala, regionala och lokala organ i fråga om information och lägesbilder. Den 19 mars 2020 gav regeringen Myndigheten för samhällsskydd och beredskap ett särskilt uppdrag att säkerställa att myndigheternas information med anledning av utbrottet av coronaviruset är samordnad och tydlig samt att det finns effektiva kanaler för att föra ut informationen. I uppdraget ingår också att skyndsamt utarbeta ett nationellt informationsmaterial som på ett effektivt sätt ska kommuniceras till så många som möjligt.

Regeringen, Regeringskansliet, berörda förvaltningsmyndigheter, regioner och kommuner har haft en omfattande kommunikation om hanteringen av utbrottet av det virus som orsakar sjukdomen covid-19 och utbrottets effekter. Exempelvis har Folkhälsomyndigheten hållit regelbundna press-konferenser där även Socialstyrelsen och andra myndigheter och aktörer har deltagit. Myndigheten har även informerat allmänheten i andra kanaler. Regeringen har kommunicerat löpande med anledning av virusutbrottet, bl.a. genom ett stort antal presskonferenser. Riktade kommunikationsinsatser har genomförts av berörda myndigheter till andra grupper såsom personal inom vård och omsorg samt barn och unga. Kommunikationen har syftat till att få genomslag för åtgärderna och att minska smittspridningen genom information om råd och rekommendationer. Syftet har även varit att möta och dämpa oron i samhället.

Kommissionen ska

  • utvärdera kommunikationen från regeringen, Regeringskansliet, berörda förvaltningsmyndigheter, regioner och kommuner och särskilt belysa om kommunikationen varit tydlig, tillgänglig för alla grupper i samhället, samstämmig samt om den uppnått sitt syfte, och
  • lämna de förslag på åtgärder som kommissionens iakttagelser ger anledning till.

Konsekvensbeskrivningar

Kommissionen ska genomgående redovisa vilka konsekvenser vidtagna åtgärder har fått för mänskliga fri- och rättigheter, däribland barnets rättigheter. Kommissionen ska också redovisa konsekvenserna för jämställdhet och för personer med funktionsnedsättning. Åtgärdernas effekter för individer ska utvärderas utifrån socioekonomiska förhållanden, ålder, kön och andra relevanta faktorer.

Arbetets genomförande, kontakter och redovisning av uppdraget

Kommissionen ska skaffa sig en helhetsbild av de åtgärder som regeringen, Regeringskansliet och berörda förvaltningsmyndigheter, regioner och kommuner har vidtagit med anledning av virusutbrottet. Kommissionen ska även samråda med andra utredningar som har ett uppdrag som berör kommissionens uppdrag, bl.a. Utredningen om civilt försvar (Ju 2018:05) och Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap (S 2018:09). Kommissionen ska också samråda med andra relevanta myndigheter.

Kommissionen ska utifrån tidigare gjorda utvärderingar inhämta erfarenheter av hur samhället hanterat andra svåra påfrestningar på samhället i fredstid.

I fråga om utvärdering av arbetsorganisation, arbetsmiljö och anställningsförhållanden eller liknande ska samråd ske med arbetsmarknadens parter.

Om förslagen påverkar den kommunala självstyrelsen ska de särskilda överväganden som gjorts i enlighet med 14 kap. 3 § regeringsformen redovisas.

Uppdraget ska slutredovisas senast den 28 februari 2022. En första delredovisning, som avser deluppdraget om smittspridning inom vård och omsorg om äldre, ska lämnas den 30 november 2020.

En andra delredovisning ska lämnas den 31 oktober 2021 och innehålla en redovisning av följande deluppdrag:

  • Virusets spridning till och inom Sverige
  • Åtgärder för att begränsa smittspridningen
  • Hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera virusutbrottet
  • Provtagning och smittspårning
  • Begränsning av inverkan på samhällsviktig verksamhet
  • Åtgärder för att lindra konsekvenserna för enskilda individer
  • EU och internationell samverkan
  • Det konsulära arbetet
  • Det offentligas samarbete med näringslivet och civilsamhället för att hantera virusutbrottets konsekvenser
  • Digital omställning, utbildning och forskning
  • Kommunikationen med anledning av virusutbrottet

(Socialdepartementet)

Personer som kommissionen har träffat

Sekretariatet (hela eller delar av) har under arbetet med det andra betänkandet haft möten med följande personer.

SciLifeLab, den 12 januari 2021

Mia Phillipsson, scientific Director Sandra Falck, vice head of operations

Karolinska Universitetssjukhuset, den 12 januari 2021

Kristina Lennquist Montan, utbildnings- och övningsansvarig för kris och katastrofberedskap.

Region Värmland, den 14 januari 2021

Anna Jansson-Heimdal, kvalitetssamordnare för smittspårning

Svenska Covid-föreningen, den 15 januari 2021

Emma Mårtensson, ledamot och talesperson Emma Moderato, sekreterare Ulrika Ekebro, medlem Åsa Kristoferson, ordförande

Harriet Wallberg, den 20 januari 2021

Karolinska Universitetslaboratoriet, den 28 januari 2021

Claes Ruth, funktionschef, Karolinska Universitetslaboratoriet

Sahlgrenska Universitetssjukhuset, den 28 januari 2021

Lars Magnus Andersson, verksamhetschef vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset samt ordförande i Svenska Infektionsläkarföreningen

Swedish Medtech, den 28 januari 2021

Petrus Laestadius, vice VD Ia Magnusson, jurist

Vårdhygien, Region Örebro, den 1 februari 2021

Gunnar Hagström, tidigare hygiensjuksköterska

Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), den 5 februari 2021

Helen Nymansson Lundkvist, sektionschef för avdelningen för vård och omsorg Åsa Furén Thulin, sektionschef för socialtjänst Emma Spak, sektionschef för hälso- och sjukvård Greger Bengtsson, expert och samordnare för äldreomsorgen Ulrika Vestin, sakkunnig Ann-Sofie Eriksson, sektionschef Nils Blume, kommunikationsstrateg för kommunikationsavdelningen

Deltagit i SNS:s webinarium ”Hur har coronarestriktionerna upplevts och följts i Sverige?”, den 15 februari 2021

Novus, den 17 februari 2021

Torbjörn Sjöström, VD

Västra Götaland Regionen, den 26 februari 2021

Maria Fast, enhetschef, Säkerhet och beredskap

Deltagit i seminariet "Staten, professionen, folket och SKR – hur skapar vi en god och ändamålsenlig styrning av vården?", arrangerat av Statsvetenskapliga Institutionen, Göteborgs Universitet, Svenska Infektionsläkarföreningen och Svenska Läkaresällskapet, den 9 mars 2021.

Svenska resebyrå- och arrangörsföreningen (SRF), den 10 mars 2021

Didrik von Seth, generalsekreterare

Myndigheten för delaktighet (MFD), den 29 mars 2021

Anna Dahlberg, sektionschef Emelie Lindahl, avdelningschef Therese Arnewing, utredare Maria Melin, processamordnare

Deltagit i Amnesty talks: Äldre personers rättigheter på äldreboenden under Covid-19, den 31 mars 2021.

Smittskydd, Region Stockholm, den 1 april 2021

Jenny Stenkvist, biträdande smittskyddsläkare

Amnesty, den 13 april 2021

Anna Johansson, tf. generalsekreterare Johanna Westeson, jurist Brittis Edman, policychef

IKEM, den 13 april 2021

Jonas Hagelqvist, VD Andreas Strömberg, chef för public affairs

Deltagit i webbinarium ”Integrationen efter Covid-19” arrangerat av Invandrarindex, den 15 april 2021.

Regiondirektörsnätverket, den 16 april 2021

Carina Lundberg-Uudelepp (Stockholm) Johan von Knorring (Uppsala) Jan Grönlund (Sörmland) Krister Björkegren (Östergötland) Jane Ydman (Jönköping) Martin Myrskog (Kronoberg) Ingeborg Eriksson (Kalmar) Peter Lindvall (Gotland) Peter Lilja (Blekinge) Alf Jönsson (Skåne) Jörgen Preuss (Halland) Ann-Sofi Lodin (Västra Götaland) Peter Bäckstrand (Värmland) Rickard Simonsson (Örebro) Anders Åhlund (Västmanland) Anders Friberg (Dalarna) Göran Angergård (Gävleborg) Åsa Bellander (Västernorrland) Hans Svensson (Jämtland/Härjedalen) Tommy Svensson (Västerbotten) Anna-Stina Nordmark-Nilsson (Norrbotten)

Staffan Isling (SKR) Fredrik Lennartsson (SKR) Emma Spak (SKR)

Deltagit i webbinariet ”Ett år med covid – hur har det påverkat utbudet av stöd till personer med funktionsnedsättning?”, arrangerat av Myndigheten för Delaktighet (MFD), den 20 april 2021.

Region Stockholm, Regionledningskontoret, Strategiskt inköp, den 20 april 2021

Ann Eva Askensten, biträdande inköpsdirektör

Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), den 21 april 2021

Helen Nymansson Lundkvist, sektionschef för avdelningen för vård och omsorg Ann-Sofie Eriksson, sektionschef Emma Spak, sektionschef för hälso- och sjukvård Åsa Furén Thulin, sektionschef för socialtjänst Helena Linde, förbundsjurist

Deltagit i seminariet: "Fältsjukhuset" i Älvsjö - Rekordbygget som ingen ville ha?”, arrangerat av Försvarshögskolan, den 22 april 2021.

Verksamhetscheferna vid länssjukhuset i Kalmar, den 22 april 2021

Annkristin Svensbergh Andreas Hurve Anna Andersson Anna Parke Ann-Marie Berglund Arne Sjöberg Björn Forsberg Christina Welander Gunnarsson Erica Isaksson

Eva Marcusson Fredrik Stenmark Gunhild Nordesjö Haglund Gunnar Norberg Henning Ronold Inger Engdahl Jonas Löf Katarina Holmdahl Källén Lena Nordström Hellberg Magnus Hellström Magnus Karlsson Magnus Lagerlund Petra van Echtelt Hornstra Sibylle Loo

Region Norrbotten, den 27 april 2021

Niklas Ranneberg, upphandlingschef Anders Blomqvist, verksamhetschef

Statens veterinärmedicinska anstalt (SVA), den 29 april 2021

Ann Lindberg, generaldirektör Staffan Roos, planeringsdirektör och stf. generaldirektör Henrik Ericsson, avdelningschef för mikrobiologi

Region Östergötland, den 29 april 2021

Charlotta Jonegård, inköpare

Deltagit i seminariet ”Hur skapar vi en god och ändamålsenlig styrning av vården? Del 2. Jämförelse mellan Sverige, Norge, Danmark och Finland”, arrangerat av mellan Statsvetenskapliga Institutionen, Göteborgs Universitet, Svenska

Infektionsläkarföreningen och Svenska Läkaresällskapet, den 3 maj 2021.

SPF Seniorerna, den 4 maj 2021

Eva Eriksson, förbundsordförande Martin Engman, samhällspolitisk chef Gösta Bucht Kent Löfgren

Försvarsmakten, den 4 maj 2021

Johan Falkholt, överstelöjtnant

Inspektionen för vård och omsorg (IVO), den 6 maj 2021

Anna Stjernberg, utredare Ina Ceasar, samordnare Peder Carlsson, chef för avdelning mitt Daniel Lilja, chef för avdelning sydöst Patrick Barringer, chef för avdelning syd och tf. chef för avdelnings sydväst Sabina Wikgren Orstam, chef för avdelning öst

Teknikföretagen, den 6 maj 2021

Björn Widlert, chef medlemsenheten Anders Östergren, ansvarig produktsäkerhet

Karolinska Universitetslaboratoriet, den 6 maj 2021

Tobias Allander, överläkare och verksamhetschef

Tillfälligt covidsjukhus, Asturien, Spanien, den 7 maj 2021

Rafael Castrom, professor och ansvarig läkare

Deltagit i Nationell myndighetssamverkan för kvinnofrids seminarium ”Har våldet ökat under pandemin? – Vad ser vi på myndigheterna?”, arrangerat av Nationellt centrum för kvinnofrid vid Uppsala universitet, den 7 maj 2021.

Stockholms stad, den 10 maj 2021

Staffan Forsell, projektledare

Försvarsmakten och Folkhälsomyndigheten, den 11 maj 2021

Philip Bacchus, kommendörkapten Andreas Bråve, utredare

Länsstyrelsen i Stockholms län, den 11 maj 2021

Ulrika Sandberg, samordnare

Funktionsrätt Sverige, den 11 maj 2021

Marie Steen, första vice ordförande Nicklas Mårtensson, generalsekreterare Roshan Tofighi, ansvarig för bevakingsområdet jämlik hälsa

De forskande läkemedelsföretagen, LIF, den 12 maj 2021

Anders Blanck, VD Karolina Antonov, analyschef Bengt Mattsson, sakkunnig policy

Scania, den 17 maj 2021

Tobias Rydin, head of Supply Chain Networks

Universitetskanslersämbetet, UKÄ, den 17 maj 2021

Sofia Berlin Kolm

Luleå kommun, den 18 maj 2021

Ulrika Rönngren, sjuksköterska

Barnafrid vid Linköpings universitet, den 18 maj 2021

Laura Korhonen, centrumchef

Arbetsmiljöverket, den 19 maj 2021

Maria Dalin, sakkunnig Björne Olsson, enhetschef Igge Gustafsson, medicinsk handläggare Jenny Persson Blom, sakkunnig Tatjana Weigelt, sakkunnig Ywonne Strempl, avdelningschef

Essity, den 20 maj 2021

Anna Brodowsky, vice president Public Affairs

SKR och Adda, den 21 maj 2021

Staffan Isling, VD SKR Åsa Edman, chefsjurist Adda Emma Spak, sektionschef för hälso- och sjukvård Eva Lotta Lundell, VD Adda Olof Molander, affärsområdeschef Clara Diskay, upphandlingskonsult Adda

PRO, den 28 maj 2021

Christina Tallberg, ordförande Johanna Hållén, förbundssekreterare

Deltagit i webbinariet ”Psykisk ohälsa i coronapandemins spår – ett framväxande fenomen”, arrangerat av H. Lundbeck AB, den 1 juni 2021

Arbetsterapeuter och Fysioterapeuter, den 1 juni 2021

Ida Kåhlin, förbundsordförande Arbetsterapeuterna Cecilia Fridén, FOU-chef Fysioterapeuterna Cecilia Winberg, ordförande Fysioterapeuterna Christina Lundqvist, utvecklingschef Arbetsterapeuterna Charlotte Chruzander, hälso- och sjukvårdsstrateg Fysioterapeuterna

Kommunal, den 2 juni 2021

Mari Huupponen, utredare Peter Larsson, ombudsman Lisa Bondesson, samhällspolitisk chef

Sveriges Läkarförbund, den 2 juni 2021

Sofia Rydgren Stale, ordförande Peter Wursen, chefsförhandlare Hampus Carlson, politisk sekreterare Johan Andersson, enhetschef för läkemedel i användning

Nätverk med samtliga ordföranden och vice ordföranden i socialnämnder i Norrbottens kommuner, den 3 juni 2021

Eva Lakso Benitha Eliasson

Helena Asklund Åsa Heikkilä Erika Sjöö Béatrice Öman Leif Nilsson Kerstin Hellgren Tobiasson Sara Risberg Anneli Johansson Ingrid Tagesdotter Johnny Bäckström Ann-Sofi Henriksson Tim Larsson Bodil Wennerbrandt Sevastik Sven-Gösta Pettersson

Läkemedelsverket, den 7 juni 2021

Maja Marklund, direktör för verksamhetsområdet användning Monica Lidberg, direktör för verksamhetsområdet tillstånd Gunilla Andrew-Nielsen, chef för kliniska prövningar Joakim Brandberg, chefsjurist

Medborgarnas Coronakommission, den 8 juni 2021

Irene Wanland Marianne Berg Ekbom Eva Nikell Lars Henriksson Maria Sundvall Åsa Andersson Gunnar Lindholm Gabor Tiroler Eva Lund Janne Hägglöf Lars Taxén

Svensk förening för allmänmedicin (SFAM), den 11 juni 2021

Magnus Isacson, ordförande Panteha Hatefi, styrelseledamot Anna Elmerfeldt Wallinder, styrelseledamot

Svenska distriktsläkarföreningen, den 14 juni 2021

Marina Tuutma, ordförande Heiko Botman, vice ordförande

Tamro AB, den 15 juni 2021

Lars Schenatz, VD Pontus Moberg, chefsjurist

SKR om sjukvårdens uppskalning och kapacitet, den 16 juni

Göran Karlström, samordnar SIR, IVA läkare Värmland Jaenette Hedberg – biträdande förhandlingschef – bemanning avtal och även krislägesavtal. Emma Spak, sektionschef för hälso- och sjukvård Carin Renger, handläggare Helén Lundkvist Nymansson, sektionschef för avdelningen för vård och omsorg

Vårdförbundet, den 18 juni 2021

Sineva Ribeiro, ordförande Marlene Furbeck, ordförande Norrbotten Annelie Söderberg, förhandlingschef Anna Olsson, presschef

Sveriges Apoteksförening, den 22 juni 2021

Johan Wallér, VD Fredrik Boström, Chefsfarmaceut

SKR, den 23 juni 2021

Annika Wallenskog, chefsekonom Niclas Johansson, sektionschef Emma Spak, sektionschef för hälso- och sjukvård Åsa Furén Thulin, sektionschef för socialtjänst Helén Lundkvist Nymansson, sektionschef för avdelningen för vård och omsorg

Vårdföretagarna, den 9 augusti 2021

Peter Seger, VD och sjukhuschef Sophiahemmet Johan Lahne, näringspolitisk expert Vårdföretagarna Henrik Brehmer, kommunikationsdirektör Capio Karin Liljeblad, näringspolitisk expert Vårdföretagarna

Covidföreningen, den 10 augusti 2021

Åsa Kristoferson, ordförande Gisela Rosenkvist, suppleant Susanne Liljeholm, ledamot Emma Moderato, sekreterare

SKR, (om provtagning) den 25 augusti 2021

Helén Lundkvist Nymansson, sektionschef för avdelningen för vård och omsorg Sofia Medin, ledamot i MTP-rådet Emma Spak, sektionschef för hälso- och sjukvård Pål Resare, förbundsjurist

Svensk Sjuksköterskeförening, den 27 augusti 2021

Olli Dahl, ordförande Marie Iwarzon, kanslichef

Mika Salminen, hälsosäkerhetschef och professor vid Institutet för hälsa och välfärd, Finland, den 30 augusti 2021

SKR, den 31 augusti (om primärvården)

Emma Spak, sektionschef för hälso- och sjukvård Lisbeth Löpare Johansson, ansvarig samordnare för nära vård, SKR Maj Rom, handläggare SKR Helén Lundkvist Nymansson, sektionschef för avdelningen för vård och omsorg

Kåre Mølbak, professor, Ekspert, Infektionsberedskab, Statens Serum Institut (SSI), Danmark, den 1 september 2021

Postcovid-kliniken Vrinnevisjukhuset Norrköping, den 2 september 2021

Samtlig personal på kliniken.

Torkel Nyman, departementsråd och huvudman för Enheten för folkhälsa och sjukvård, Socialdepartementet, den 6 september 2021

Frode Forland, MD DPH, Fagsjef og avdelinsdirektør i Statens helsetilsyn. Avdelingsdirektør og divisjonsdirektør i Helsedirektoratet, Norge, den 7 september 2021

Folkhälsomyndigheten, den 13 september 2021

Johan Carlson, generaldirektör Karin Tegmark Wisell, avdelningschef Sara Byfors, enhetschef Agneta Falk Filipsson, enhetschef

Regionernas Hälso-och sjukvårdsdirektörer, den 14–15 september 2021

Maria Blom Niklasson, SKR Emma Spak, SKR Helén Lundqvist Nymansson, SKR Jan Kilhamn, hälso- och sjukvårdsdirektör Region Västra Götaland Kaarina Sundelin, direktör för koncernstab-beställning och produktionsstyrning av hälso- o sjukvård Region Västra Götaland Martin Engström, hälso- och sjukvårdsdirektör Region Halland Lena Lundgren, hälso- och sjukvårdsdirektör Östergötland Mats Bojestig, hälso- och sjukvårdsdirektör Jönköping Johan Rosenqvist, hälso- och sjukvårdsdirektör Kalmar Johan Bratt, tf. hälso- och sjukvårdsdirektör Region Stockholm Anna Ingmansson, enhetschef närsjukvård Region Stockholm Maria Maria Rotzén Östlund, smittskyddsläkare Region Stockholm Marie Loob, hälso- och sjukvårdsdirektör Region Gotland Maria Amér, smittskyddsläkare Region Gotland Johan Kaarme, hälso- och sjukvårdsdirektör Gävleborg Håkan Wittgren, hälso- och sjukvårdsdirektör Västmanland Lena Gjevert, hälso- och sjukvårdsdirektör Värmland Jonas Claesson, hälso- och sjukvårdsdirektör Örebro Monika Samuelsson, hälso- och sjukvårdsdirektör Sörmland Mikael Köhler, hälso- och sjukvårdsdirektör Uppsala Åsa Dedering, hälso- och sjukvårdsdirektör Dalarna Tomas Riman, kirurgisamordnare Region Dalarna Pia Näswall, hälso- och sjukvårdsdirektör Norrbotten Brita Winsa, hälso- och sjukvårdsdirektör Västerbotten Maria Söderkvist, hälso- och sjukvårdsdirektör Jämtland-Härjedalen Anna-Karin Andersson, vårdstrateg och stabschef under pandemin Jämtland Härjedalen Kurt Pettersson, hälso- och sjukvårdsdirektör och biträdande regiondirektör Västernorrland Anna Lena Lundberg, primärvårdsdirektör Västernorrland Pia Lindbom, hälso- och sjukvårdsdirektör Skåne Rasmus Havmöller, regional chefsläkare Skåne Kjell Ivarsson, hälso- och sjukvårdsdirektör Blekinge Roger O Nilsson, hälso- och sjukvårdsdirektör Kronoberg

Möte med läkare till läkare (med postcovid), den 17 september 2021

Lisa Norén Sofia Breland Sofia Säfholm

Regiondirektörsnätverket, den 24 september 2021

Carina Lundberg-Uudelepp (Stockholm) Johan von Knorring (Uppsala) Krister Björkegren (Östergötland) Jane Ydman (Jönköping) Martin Myrskog (Kronoberg) Ingeborg Eriksson (Kalmar) Peter Lindvall (Gotland) Peter Lilja (Blekinge) Alf Jönsson (Skåne)) Ann-Sofi Lodin (VGR) Peter Bäckstrand (Värmland) Anders Åhlund (Västmanland) Anders Friberg (Dalarna) Göran Angergård (Gävleborg) Åsa Bellander (Västernorrland) Hans Svensson (Jämtland/Härjedalen) Tommy Svensson (Västerbotten) Anna-Stina Nordmark-Nilsson (Norrbotten)

Nyamko Sabuni, partiledare, och Johan Pehrson, riksdagsgruppledare, Liberalerna, den 28 september 2021

Emma Lennartsson och Max Elger, statssekreterare, Finansdepartementet, den 29 september 2021

Svenska kyrkan, den 1 oktober 2021

Helén Ottosson Lovén, generalsekreterare Cristina Grenholm, kyrkosekreterare

Karin Sarja, chef för avdelningen för kyrkoliv Kaisa Syrjänen Schaal, policyrådgivare

Ebba Busch, partiledare, och Tobias Karlström, stabschef partiledarstaben, Kristdemokraterna, den 4 oktober 2021

Ulf Kristersson, partiledare, och Per Clareus, biträdande kanslichef, Moderaterna, den 4 oktober 2021

Nooshi Dadgostar, partiledare, och Jonas Sjöstedt, f.d. partiledare, Vänsterpartiet, den 6 oktober 2021

Anders W Jonsson, gruppledare, och Gunnar Caperius, samordnare Januariavtalet, Centerpartiet, den 12 oktober 2021

Samtal med Jimmie Åkesson, partiledare, Sverigedemokraterna, är planerat till den 26 oktober 2021

Personer som kommissionen har frågat ut

Kommissionsmöte, den 25 januari 2021

Åke Örtqvist, specialist i infektionssjukdomar och docent vid Karolinska Institutet

Kommissionsmöte, den 22 februari 2021

Dan Eliasson, f.d. generaldirektör, Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) Svante Werger, Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) Filip Wijkström, docent, Handelshögskolan Lars Svedberg, seniorprofessor i socialt arbete vid Ersta Sköndal Bräcke högskola Veronica Strandh, lektor i statsvetenskap, Umeå Carina Wiro, nationell samordnare krisberedskap, Civilförsvarsförbundet Ylva Jonsson Strömberg, enhetschef Beredskap och Krishantering, Röda Korset Ahmed Abdirahman, grundare och vd, Stiftelsen The Global Village Haider Ibrahim, Islamiska Shiasamfunden (ISS)

Kommissionsmöte, den 22 mars 2021

Olivia Wigzell, generaldirektör, Socialstyrelsen Taha Alexandersson, operativ chef, Socialstyrelsen

Thomas Lindén, avdelningschef, Socialstyrelsen Pär Ödman, chefsjurist, Socialstyrelsen Sven-Erik Österberg, landshövding Länsstyrelsen i Stockholms län Jörgen Peters, länsråd, Länsstyrelsen i Hallands län Anders Knape, ordförande, Sveriges Kommuner och Regioner Carola Gunnarsson, förste vice ordförande, Sveriges Kommuner och Regioner Anders Henriksson, andre vice ordförande, Sveriges Kommuner och Regioner Staffan Isling, vd, Sveriges Kommuner och Regioner Emma Spak, avdelningschef, Sveriges Kommuner och Regioner Helén Lundkvist Nymansson, sektionschef, Sveriges Kommuner och Regioner

Kommissionsmöte, den 26 april 2021

Johan Carlson, generaldirektör, Folkhälsomyndigheten Anders Tegnell, statsepidemiolog, Folkhälsomyndigheten Sara Byfors, enhetschef, Folkhälsomyndigheten Staffan Normark, ledamot av Kungliga Vetenskapsakademin Annika Linde, ledamot av Kungliga Vetenskapsakademin Gunilla Karlsson Hedestam, ledamot av Kungliga Vetenskapsakademin Eva Melander, smittskyddsläkare Region Skåne Maria Rotzén Östlund, smittskyddsläkare Region Stockholm Thomas Wahlberg, smittskyddsläkare Västra Götalandsregionen Anders Lindblom, smittskyddsläkare, Region Dalarna Stephan Stenmark, smittskyddsläkare Region Västerbotten

Kommissionsmöte, den 24 maj 2021

Karin Lindgren, chefstjänsteman för krishantering i Regeringskansliet Annika Brändström, chefstjänsteman för krishantering i Regeringskansliet Maja Fjaestad, statssekreterare hos socialministern Elisabeth Backteman, statssekreterare hos inrikesministern Nils Vikmång, statssekreterare hos statsministern

Hearing med patient- och brukarorganisationer, den 19 augusti 2021

Maria Persdotter, Riksförbundet för rörelsehindrade barn och unga Carina Lindegren, Demensförbundet Lise Lidbäck, Neuroförbundet Inger Ros, Riksförbundet HjärtLung Magnus Andersson, Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa Ulla Adolfsson och Maria Sivall, Autism- och Aspergerförbundet Åsa Kristofersson Hedlund och Emma Moderato, Svenska Covidföreningen Anna Stigsdotter Jansson, Diabetesförbundet Calle Waller, Prostatacancerförbundet Susanne Dieroff Hay, Bröstcancerförbundet Eva Borgström, Riksförbundet FUB Karin Sandström, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys

Kommissionsmöte, den 23 augusti 2021

Erica Falkenström, fil. dr, Institutet för framtidsstudier

Expertgrupper

Smittskyddsfrågor

Jan Albert, professor i smittskydd, speciellt klinisk virologi Anders Ekbom, professor i epidemiologi Tove Fall, professor i molekylär epidemiologi Eva Melander, smittskyddsläkare Björn Olsen, professor i infektionsmedicin Ingmar Skoog, professor i psykiatri och föreståndare för Centrum för äldre och hälsa vid Göteborgs universitet

Pandemins ekonomiska och sociala konsekvenser

Karolina Ekholm, professor i nationalekonomi John Hassler, professor i nationalekonomi Lena Hensvik, professor i nationalekonomi Olle Lundberg, professor i Health Equity Studies Oskar Nordström-Skans, professor i nationalekonomi David Strömberg, professor i nationalekonomi

Krisberedskap och krishantering

Erna Danielsson, professor i sociologi och föreståndare för Risk and Crisis Research Centre (RCR) vid Mittuniversitetet Johan Hirschfeldt, f.d. president i Svea hovrätt Daniel Nohrstedt, professor i statsvetenskap Jon Pierre, professor i statsvetenskap Ulrika Winblad, professor i hälso- och sjukvårdsforskning

Underlagsrapporter

Underlagsrapporterna är tillgängliga för nedladdning från kommissionens hemsida (https://coronakommissionen.com).

Åke Örtqvist (2021). Strategies for PCR-testing and contact tracing

during the first year of the covid-19 pandemic – a comparison between Sweden and five other European countries.

Matilda Almgren och Jonas Björk (2021). Kartläggning av

skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin.

Helena Svaleryd och Jonas Vlachos (2021). Skolresultat och psykisk

ohälsa bland elever.

Peter Nilsson (2021). Betydelsen av anställda och anhörigas sociala

nätverk för smittspridning av COVID-19 på äldreboenden under 2020.

Rasmus Broms, Carl Dahlström, Jenna Najar och Marina

Nistotskaya (2021). Driftsform, personalsammansättning och

storlek: Om strukturella faktorer och risk att smittas av och dö i covid-19 vid särskilt boende för äldre i Sverige.

Arizo Karimi (2021). Heterogeneity in mortality, morbidity, and

health behaviors: Covid-19 and beyond.

Anders Ekbom (2021). Uppskjuten och inställd vård under

pandemin.

Robert Dyrdak och Jan Albert (2021). Utredning av den initiala

smittspridningen av SARS-CoV-2 till och inom Sverige.

Gunnar Andersson, Sven Drefahl, Eleonora Mussino, Karin Modig

och Anna Meyer (2021). Dödlighet och sjuklighet i covid-19 i

Sverige under mars 2020 – februari 2021.

Åsa Hallgårde (2021). Utvärdering av infektionsvårdens förmåga att

hantera covid-19 pandemin.

Bengt Gerdin (2021). Intensivvården i Sverige under covid-19-

pandemin.

Författarna

Jan Albert, professor i smittskydd, speciellt klinisk virologi,

Karolinska Institutet. Överläkare vid Karolinska Universitetssjukhuset. Ordförande i Karolinska Institutets Covid-19 expertgrupp.

Matilda Almgren, specialistsjuksköterska i intensivvård och

doktor i medicinsk vetenskap, Region Skåne.

Gunnar Andersson, professor i demografi, Stockholms

universitet.

Jonas Björk,

professor i epidemiologi, Lunds universitet.

Rasmus Broms, docent i statsvetenskap, Göteborgs universitet. Carl Dahlström,

professor

i statsvetenskap, Göteborgs universitet.

Sven Drefahl, docent i demografi, Stockholms universitet. Robert Dyrdak,

specialistläkare och doktorand vid

Institutionen för mikrobiologi, tumör- och cellbiologi, Karolinska Institutet.

Anders Ekbom,

professor i epidemiologi vid Karolinska Institutet.

Bengt Gerdin, seniorprofessor, Institutionen för kirurgiska

vetenskaper, plastikkirurgi, Uppsala universitet. Tidigare överläkare vid Akademiska sjukhuset, Uppsala.

Åsa Hallgårde, specialist i infektionssjukdomar, har tidigare varit

verksamhetschef för infektionskliniken i Lund, ordförande för Svenska infektionsläkarföreningen, samt regional chefläkare på Region Skåne.

Arizo Karimi, biträdande lektor i nationalekonomi, Uppsala

universitet.

Anna Meyer, doktorand vid

Institutet för Miljömedicin,

Karolinska Institutet.

Karin Modig,

docent i epidemiologi vid Institutet för

Miljömedicin, Karolinska Institutet.

Eleonora Mussino, docent i demografi, Stockholms universitet. Jenna Najar, läkare och

doktor i medicinsk vetenskap,

Göteborgs universitet.

Peter Nilsson, professor i nationalekonomi vid Institutet för

internationell ekonomi, Stockholms universitet.

Marina Nistotskaya, docent i statsvetenskap, Göteborgs

universitet.

Helena Svaleryd, professor i nationalekonomi, Uppsala

universitet.

Jonas Vlachos, docent i nationalekonomi, Stockholmsuniversitet. Åke Örtqvist, specialist i infektionssjukdomar och docent vid

Karolinska Institutet. Har varit Smittskyddsläkare i Region Stockholm och innan dess överläkare och verksamhetschef vid infektionskliniken på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna.

Ett forskningsprogram om covid-19 i Sverige: Smittspridning, bekämpning och effekter på individer och samhälle

Kommissionen har bedömt att det krävs genuint ny kunskap för att på ett tillfredställande sätt uppfylla kommissionens direktiv. Mot bakgrund av detta har kommissionen initierat Ett forskningsprogram

om covid-19 i Sverige: Smittspridning, bekämpning och effekter på individer och samhälle. Programmet har sin hemvist på Stockholms

universitet (SU). Det leds av Torsten Persson (som också är ledamot i kommissionen) och koordineras av Adam Altmejd, Evelina Björkegren samt Olof Östergren (som också är anställda på deltid i kommissionens sekretariat).

Programmet har två övergripande frågeställningar:

1. Vilka är konsekvenserna av covid-19 – samt av de smittskyddsåtgärder myndigheterna satt in för att hantera utbrottet – för folkhälsan, i termer av mortalitet, morbiditet, samt psykisk och fysisk ohälsa i bred bemärkelse?

2. Vilka är konsekvenserna av pandemin – samt av åtgärderna för smittskydd och för att mildra skadeverkningarna på samhället – för centrala sociala och ekonomiska utfall, som till exempel jobb, inkomster och ojämlikhet?

Resultaten från SU:s covid-19 program utgör ett oberoende vetenskapligt underlag och syftar till att komplettera – men även bekräfta och utvärdera – existerande rapporter från myndigheter, samt andra forskare och aktörer.

Programmet har en kvantitativ ansats och bygger på ett omfattande datamaterial som huvudsakligen består av registeruppgifter

om enskilda individer, företag samt vårdinrättningar från ett tjugotal leverantörer, inklusive Statistiska Centralbyrån, Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten, Försäkringskassan, Skatteverket samt Inera/1177. Uppgifter som kan identifiera specifika individer och företag, till exempel namn, personnummer eller organisationsnummer, ingår inte i materialet. Programmet har sökt och fått etiskt tillstånd från Etikprövningsmyndigheten (Dnr. 2020–06492 och Dnr. 2021–01115) för att hantera de ingående registeruppgifterna för att svara på ett antal specifika frågeställningar.

För närvarande deltar ett trettiotal forskare i programmet. Dessa får, enligt etablerad praxis i svensk registerforskning, tillgång till relevanta delar av datamaterialet via säkra anslutningar till SCB:s fjärrsystem Microdata online access (MONA). Forskningsprogrammet kommer att fortsätta behandla frågor kring pandemin under ett antal år efter det att kommissionen har levererat sitt slutbetänkande.

Relationen mellan SU:s covid-19 program och kommissionen är specificerad i ovannämnda etiktillstånd. Forskarna i programmet samarbetar med kommissionen på två sätt. För det första erbjuder programmet tillgång till registermaterialet åt ett antal forskare som kommissionen också har anlitat för att skriva underlagsrapporter. Dessa forskare har enbart tillgång till de uppgifter som är nödvändiga för att besvara de frågor som skall behandlas i respektive underlagsrapport.

För det andra producerar SU:s covid-19 program beskrivande statistik och analyser till grund för kommissionens betänkanden (samt för ett par underlagsrapporter där författarna inte har direkt tillgång till registermaterialet). Programmet levererar sålunda färdiga tabeller eller figurer, för publikation i kommissionens betänkanden eller underlagsrapporter. Statistikens specifika innehåll bestäms i samråd mellan sekretariatet och programmets koordinatorer. De senare arbetar således deltid som sekreterare på kommissionen och deltid som forskare på Stockholms universitet. I linje med rådande lagstiftning har kommissionen (som är en myndighet) inte direkt tillgång till några registeruppgifter, trots att den delvis bekostat beställningen och leveransen av dessa data.

Kommissionens betänkanden innehåller tabeller och figurer som bygger på statistik från en rad olika källor. I de fall en tabell eller figur har tagits fram inom SU-programmet anger källhänvisningen ”Beräkningar inom SU:s covid-19-program” såväl som den myndig-

het vars register ligger till grund för beräkningarna, (t.ex. SCB eller Socialstyrelsen).