SOU 2021:80

Reglering av privata sjukvårdsförsäkringar – ökad kunskap och kontroll

Till Statsrådet och chefen för Socialdepartementet Lena Hallengren

Regeringen tillsatte den 20 augusti 2020 en särskild utredare med uppdrag att beskriva privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på offentligfinansierad hälso- och sjukvård. Vidare fick utredaren i uppdrag att föreslå åtgärder som säkerställer att patienter med privat sjukvårdsförsäkring inte får snabbare tillgång till vård eller bättre vård i den offentligfinansierade hälso- och sjukvården framför patienter utan sådan försäkring och på så vis säkerställa att alla patienter får vård på lika villkor i den offentligfinansierade hälso- och sjukvården. I uppdraget har också ingått att lämna ett författningsförslag som begränsar regionernas möjlighet att sluta avtal som innebär att personer med privat sjukvårdsförsäkring genom en sådan försäkring ges vård inom den offentligfinansierade hälso- och sjukvården.

Som särskild utredare förordnades från och med den 20 augusti 2020 chefsjuristen Karin Lewin. Utredningen har antagit namnet

Utredningen om privata sjukvårdsförsäkringar.

Som sekreterare i utredningen anställdes fr.o.m. den 28 september 2020 t.o.m. den 30 september 2021 stabschefen Mats Nilsson. Som sekreterare i utredningen anställdes fr.o.m. den 1 oktober 2020 tf kammarrättsassessorn Alexandra Braf och juristen Anton Lesse.

Som sakkunniga till utredningen förordnades den 13 oktober 2020 kanslirådet Lisa Englund Krafft, kanslirådet Linnea Källqvist, departementssekreteraren Carl Nilsson och ämnesrådet Eva Willman Kullén. Lisa Englund Krafft entledigades den 20 juni 2021.

Som experter till utredningen förordnades den 13 oktober 2020 chefsjuristen Linda Almqvist, vice ordföranden Karin Båtelson, juristen Linnea Eriksson, seniora ekonomen Eva Erlandsson, utredaren Ulrika Lorentzi, konkurrensrådet Leif Nordqvist, utredaren Olle

Olsson, projektdirektören Joakim Ramsberg, förbundsordföranden Sineva Ribeiro, professorn Mikael Sandlund och sakkunniga Ingrid Schmidt.

Vi vill rikta ett varmt tack till alla som har bidragit i arbetet med betänkandet. Ett särskilt stort tack riktas till professorn Shirin Ahlbäck Öberg, professorn Joakim Palme och docenten Paula Blomqvist, samtliga tre vid den Statsvetenskapliga Institutionen i Uppsala, professorn Ulrika Winblad och doktoranden Linn Kullberg, båda vid Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap i Uppsala, professorn Anna-Sara Lind, vid den Juridiska Institutionen i Uppsala, professorn Mårten Palme vid den Nationalekonomiska Institutionen i Stockholm, professorn Nils-Eric Sahlin vid Institutionen för kliniska vetenskaper i Lund, professorn Lars Sandman vid Institutionen för hälsa, medicin och vård i Linköping samt professor emeritus Kjell Asplund. Ett särskilt tack riktas också till European Observatory on Health Systems and Policies som har lämnat bidrag till utredningens internationella utblick.

Utredningens expertgrupp har under utredningsarbetet bidragit med värdefulla och konstruktiva synpunkter och underlag. När begreppet utredningen används i betänkandet avses den särskilda utredaren samt sekretariatet. Den särskilda utredaren svarar ensam för innehållet i betänkandet.

I och med detta betänkande är uppdraget avslutat. Utredningen överlämnar härmed betänkandet Reglering av privata sjukvårdsför-

säkringar – ökad kunskap och kontroll.

Stockholm i september 2021

Karin Lewin

/Alexandra Braf Anton Lesse Mats Nilsson

Sammanfattning

Sammanfattning i korthet – privata sjukvårdsförsäkringar behöver regleras

Hälso- och sjukvården i Sverige är ett offentligt åtagande där framför allt regionerna är ansvariga för att planera, organisera, erbjuda och finansiera vården. Den största delen av hälso- och sjukvården bedrivs i regionens egen regi och den vården finansieras med offentliga medel, dvs. är offentligfinansierad. Det finns även privata vårdgivare som bedriver vård på uppdrag av en region och där regionen alltjämt är huvudman för vården. Även denna vård är offentligfinansierad.

Att en region är huvudman för hälso- och sjukvården innebär att regionen har kvar det övergripande ansvaret för hälso- och sjukvården även när utförandet av vården har lämnats över till en privat vårdgivare. Huvudmannaskapet regleras i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

Det förekommer olika former av privatfinansierad vård hos de privata vårdgivarna. En privat vårdgivare kan välja att enbart bedriva privatfinansierad vård. En privat vårdgivare kan också välja att ha flera uppdragsgivare och både bedriva offentligfinansierad vård, t.ex. på uppdrag av en region, och privatfinansierad vård, t.ex. på uppdrag av försäkringsbolag. Regionen är inte huvudman för den privatfinansierade vården.

Antalet privata sjukvårdsförsäkringar har ökat under 2000-talet och i dagsläget har cirka 690 000 personer en privat sjukvårdsförsäkring. Betalning av hälso- och sjukvård via privata sjukvårdsförsäkringar uppskattas uppgå till cirka 0,7 procent av de totala hälso- och sjukvårdsutgifterna.1

1 Cirka 3,6 miljarder kronor av totalt 549 miljarder kronor. 2019 års siffror.

Olika frågor med koppling till privata sjukvårdsförsäkringar har varit föremål för flera överväganden de senaste decennierna i samband med lagstiftningsarbeten. Privata sjukvårdsförsäkringar är alltjämt föremål för en förhållandevis intensiv debatt. Den senaste tiden har diskussionerna framför allt handlat om vilken påverkan privata sjukvårdsförsäkringar har på hälso- och sjukvården och samhället i stort och rört frågor om försäkringar går att förena med grundläggande principer i hälso- och sjukvårdslagen, så som den etiska plattformen för prioriteringar inom hälso- och sjukvården, i betänkandet refererad till som den etiska plattformen. I debatten uttrycks en risk för att ”försäkringspatienter går före i kön och får en gräddfil till vården”.2

Regeringen har uttalat att den ser med oro på den rådande situationen där utvecklingen med att allt fler tecknar en privat sjukvårdsförsäkring riskerar att urholka tilliten för hälso- och sjukvården. I direktiven till denna utredning uttalar regeringen att det är av grundläggande betydelse att lagstiftningen så långt det är möjligt säkerställer att huvudprinciperna för svensk hälso- och sjukvård inte åsidosätts. Utredningen har därför till uppgift att: – beskriva de undanträngningseffekter eller risker för sådana effek-

ter som privata sjukvårdsförsäkringar har lett till inom hälso- och sjukvården, – föreslå författningsförslag, eller andra åtgärder, som i möjligaste

mån säkerställer att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar inte får snabbare tillgång till vård eller bättre vård i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården framför patienter utan sådana försäkringar, och – lämna ett författningsförslag som innebär begränsningar av hur

hälso-och sjukvårdsverksamhet som bedrivs enligt avtal med regionen får finansieras.

I detta betänkande beskrivs utifrån ett juridiskt perspektiv vad som gäller i olika frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Utredningen klargör beskrivningarna om att ”försäkringspatienter går före i kön och får en gräddfil till vården” och vad som avses med att en privat vårdgivare bedriver verksamhet i s.k. ”blandform”. Utred-

2 För en beskrivning av debatten, se kapitel 2.4.

ningen använder sig av de definitioner som återfinns i regelverken för att beskriva de olika situationerna. Utredningen beskriver även hur privata sjukvårdsförsäkringar kan påverka hälso- och sjukvården och samhället i stort samt resonerar kring olika s.k. undanträngningseffekter.

Utredningen har en juridisk ansats för att analysera frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Utredningen kan konstatera att dessa frågor i princip är oreglerade. Bristen på ändamålsenliga och tydliga regler har skapat en osäkerhet om rättsläget.

Utredningens slutsats är att staten och regionerna behöver ta ett större ansvar för frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar i syfte att tillförsäkra patienterna en god och patientsäker vård utifrån de grundläggande principerna i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Staten bör ta sitt ansvar genom att tillhandahålla ett tydligt regelverk och säkerställa en effektiv tillsyn över hälso- och sjukvården inklusive frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Staten bör även möjliggöra tillgång till data och kunskapsuppbyggnad om frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Ökad kunskap bidrar till ett tydligare rättsläge för vårdgivarna, patienterna och allmänheten i stort om vad som gäller.

Regionerna bör ges möjlighet men också skyldighet att ta sitt ansvar i egenskap av huvudmän för hälso- och sjukvården, genom att ställa krav på och följa upp de privata vårdgivarna som vid sidan av regionen har andra uppdragsgivare, i syfte att säkerställa en god och patientsäker vård för de offentligfinansierade patienterna. Regionerna behöver kontrollera att de privata vårdgivare som tar emot både offentligfinansierade och privatfinansierade patienter följer bestämmelserna om en jämlik vård, en vård på lika villkor för hela befolkningen och att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården.

Utifrån dessa slutsatser lämnar utredningen författningsförslag som innebär begränsningar av när hälso- och sjukvården får finansieras privat. Vidare lämnar utredningen författningsförslag som innebär att regionerna ska vara skyldiga att i avtalen med de privata vårdgivarna reglera att de offentligfinansierade patienterna inte påverkas av en privat vårdgivares övriga uppdrag.

Utredningen lämnar även författningsförslag om att utöka anmälningsskyldigheten till IVO:s vårdgivarregister rörande frågor om privata sjukvårdsförsäkringar och om att IVO får möjlighet att

besluta om föreläggande med vite för det fall anmälningsskyldigheten inte följs.

Utredningen lämnar författningsförslag så att olika register kommer att innehålla uppgift om finansieringsform för vården.

Övergripande syfte med förslagen är att öka kunskapen och kontrollen över frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar för att säkerställa en god och patientsäker vård. Därigenom kan även förtroendet och tilliten för hälso- och sjukvården och välfärdssamhället stärkas.

Utredningen föreslår även att det sker en uppföljning av utredningens slutsatser och förslag. Uppdraget om uppföljning bör lämnas snarast så att arbetet kan påbörjas. I arbetet med uppföljningen bör övervägas vilka ytterligare åtgärder som behöver vidtas avseende frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar.

I det följande finns en längre sammanfattning av betänkandet med utredningens slutsatser, överväganden samt förslag på åtgärder.

En längre sammanfattning av betänkandet

En neutral begreppsapparat är nödvändig för en saklig diskussion

I diskussionen om privata sjukvårdsförsäkringar finns skilda ideologiska uppfattningar om konsekvenserna av sådana försäkringar och hur de påverkar förtroendet för hälso- och sjukvården och välfärdssamhället. För att kunna lämna en så korrekt och värderingsfri redogörelse som möjligt används i betänkandet juridiska begrepp och andra neutrala beskrivningar för att undvika att läsaren lägger in värderingar i begreppen. I det följande återfinns de viktigaste begreppen och beskrivningarna.

Regionen är i egenskap av huvudman ansvarig för att planera, organisera, erbjuda och finansiera hälso- och sjukvården. Enligt principen om den kommunala självstyrelsen kan regionen välja att antingen som vårdgivare bedriva verksamhet i egen regi eller anlita andra, exempelvis privata vårdgivare, att bedriva vården. Även om en region överlämnar en viss uppgift som annars skulle ha utförts i egen regi åt en privat vårdgivare har regionen kvar huvudmannaskapet och därigenom det övergripande ansvaret för verksamheten. Huvudmannen och vårdgivaren har som regel båda ansvar att uppfylla

regelverken. Den vård som bedrivs av regionen själv eller på uppdrag av regionen är offentligfinansierad.

En privat vårdgivare kan utföra vård på uppdrag av olika upp-

dragsgivare, t.ex. av en eller flera regioner, av en patient som betalar

kontant eller av ett försäkringsbolag via en privat sjukvårdsförsäkring. Det är endast den vårdverksamhet som bedrivs på uppdrag av regionen som är offentligfinansierad medan den andra verksamheten är privatfinansierad. I betänkandet beskrivs situationen att en privat vårdgivare bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. Detta beskrivs även som att vårdgivaren har flera uppdragsgivare. I debatten används ibland begreppet ”blandform” för att beskriva denna situation. Regionen är inte huvudman för den privatfinansierade vården.

En privat sjukvårdsförsäkring är en försäkring som ersätter kostnaden för olika vårdinsatser. I dagsläget är de privata sjukvårdsförsäkringar som förekommer i Sverige främst inriktade på att erbjuda korta väntetider. I andra länder kan försäkringarna vara inriktade på tilläggstjänster som upplevs ge bättre kvalitet eller annat mervärde eller utbud av vård. Såvitt utredningen har kunnat finna förekommer inte privata sjukvårdsförsäkringar i den offentligfinansierade vården, vare sig i den som bedrivs av regionen i egen regi eller i den som bedrivs av en privat vårdgivare på uppdrag av regionen.

Utredningen undviker att använda begreppet ”kö” och ”gå före i kön”. Även begreppet ”snabbare vård” och ”gräddfiler till vården” undviks. I stället beskrivs vad som avses och då framför allt utifrån den etiska plattformen och bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen om ”en vård på lika villkor för hela befolkningen” och att ”den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården” (den s.k. behovs-solidaritetsprincipen). Utredningen använder de sammanfattande begreppen en god och patientsäker vård för att beskriva de övergripande mål och regler som gäller för all hälso- och sjukvård.

Ett centralt begrepp som används i betänkandet och som också anges i direktivet är påverkan från privata sjukvårdsförsäkringar i olika former. Synonymt med påverkan används ordet konsekvens eller effekt till följd av frågor som rör försäkringar. En påverkan kan vara att bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen inte följs, t.ex. på så sätt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård inte ges företräde till vården. Detta kan leda till patientsäkerhets-

risker i form av vårdskada på grund av utebliven eller sen vård. Påverkan kan vara positiv eller negativ och avse bl.a. kapaciteten inom hälso- och sjukvården (dvs. vårdgivarens förmåga att erbjuda vård), patienternas efterfrågan på hälso- och sjukvård, kvaliteten på vården samt olika s.k. undanträngningseffekter. Vidare kan det röra sig om påverkan på förtroendet för och tilliten till hälso- och sjukvården och välfärdssamhället.

Bristfällig information gör det svårt att beskriva privata sjukvårdsförsäkringar och deras påverkan

Det saknas regler som möjliggör insamling av data om finansieringen av hälso- och sjukvården inklusive finansiering via privata sjukvårdsförsäkringar. Det saknas därför en nationell infrastruktur med information om bl.a. hur mycket hälso- och sjukvård som betalas via privata sjukvårdsförsäkringar, vilka vårdgivare som utför vård som betalas via sjukvårdsförsäkringar, vilken typ av hälso- och sjukvård det är som betalas via privata sjukvårdsförsäkringar samt hur många och vilka patienter som får sin vård betald via privata sjukvårdsförsäkringar. Avsaknaden av officiella data har medfört svårigheter för utredningen att beskriva hur privata sjukvårdsförsäkringar fungerar. Det har även varit svårt att få fram fakta för att beskriva försäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort. Bristen på data innebär även hinder för regionerna i deras uppföljning av avtalen med de privata vårdgivarna och för Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i sin tillsyn över hälso- och sjukvården.

Frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar är oreglerade

Utredningen kan konstatera att frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar i princip är oreglerade. Det finns inte några offentligrättsliga regler som särskilt reglerar privata sjukvårdsförsäkringar.3Det saknas t.ex. regler om finansieringen av hälso- och sjukvården, vårdgivarens skyldigheter vad gäller behovs-solidaritetsprincipen, huvudmännens ansvar när vården bedrivs av en privat vårdgivare,

3 Särskilda regler finns inom försäkringsrätten och om Finansinspektionens tillsyn över försäkringsbolagen. Det finns även skatterättsliga regler som tar sikte på just privata sjukvårdsförsäkringar.

IVO:s tillsyn kopplad till frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar samt data om privata sjukvårdsförsäkringar.

Det finns ett antal regler i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och patientsäkerhetslagen (2010:659) som ska tillämpas för all vård oavsett drifts- och finansieringsform. Det görs inte några undantag från dessa bestämmelser för vård som betalas via privata sjukvårdsförsäkringar. Det saknas dock i stort sett helt resonemang om privat vård i förarbetena till nu gällande bestämmelser. Denna brist på ändamålsenliga och tydliga regler har skapat en osäkerhet om rättsläget.

Det medicinska behovet ska styra

Bestämmelserna i 3 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) gäller för alla vårdgivare, såväl offentliga som privata, och för all vård, såväl offentligfinansierad som privatfinansierad vård. En av dessa bestämmelser innebär att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Denna gäller således även när en privat vårdgivare bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. Utredningen kan inte, utifrån lagstiftning, förarbeten m.m., finna att försäkringar i sig strider mot bestämmelsen om att den som har det största behovet ska ges företräde till vården eller mot övriga bestämmelser. Så länge den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården, kan utredningen inte finna att det skulle vara otillåtet med olika väntetider eller tidsgränser. Den författningsreglerade vårdgarantin och de i avtal reglerade tidsgränserna är underordnade behovs-solidaritetsprincipen.

Huruvida en vårdgivare i en enskild situation har agerat i strid med behovs-solidaritetsprincipen och inte givit vård efter behov, är en uppgift för tillsynsmyndigheten IVO och regionerna att undersöka. Såväl IVO som regionerna i deras egenskap av huvudmän för vården, är ansvariga för att säkerställa en god och patientsäker vård. Det har inte varit möjligt för denna utredning att närmare granska hur vårdgivarna följer bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen.

Behovs-solidaritetsprincipen är avsedd att ge ledning både på ett övergripande plan för att fördela samhällets resurser då dessa inte räcker till ”allt åt alla” och att vara vägledande i det direkta vård-

arbetet, vilket gör att principen innehåller stor grad av komplexitet. Den etiska plattformen och tillhörande regelverk togs dessutom fram framför allt för att hantera prioriteringar i den offentligt finansierade vården, dvs. inte i den privatfinansierade vården. Även om principerna gäller för både offentliga och privata vårdgivare, verkar de således under olika förutsättningar. Flera aktörer har påtalat tolkningsproblem med den etiska plattformen och att den behöver ses över.

Det saknas ledning från regionerna och myndigheterna

Regionen har ett ansvar i egenskap av huvudman även för vård som bedrivs av privata vårdgivare på uppdrag av regionen. Regionen anger genom avtal utifrån det upphandlingsrättsliga regelverket hur den privata vårdgivaren ska bedriva vården. Utredningens undersökning visar att några, men inte alla, regioner reglerar frågor om privata sjukvårdsförsäkringar i avtalen med de privata vårdgivarna.

IVO har inte utövat tillsyn över frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar och hur de kan påverka vårdens utförande. Det finns därför inte några vägledande tillsynsbeslut. Inte heller övriga myndigheter, t.ex. Socialstyrelsen, har tagit fram vägledande dokument i frågan. Det saknas således en enhetlig vägledning från regionerna och myndigheterna om hur de privata vårdgivarna ska agera i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar, särskilt situationen att vårdgivaren har flera uppdragsgivare med olika tidsgränser för patienterna.

Privata sjukvårdsförsäkringar kan påverka hälso- och sjukvården och samhället i stort

Utredningen beskriver, i enlighet med direktivet, privata sjukvårdsförsäkringars påverkan i form av undanträngningseffekter och andra konsekvenser på hälso- och sjukvården och samhället i stort. Beskrivningen utgår till stor del från två myndighetsrapporter som nyligen har analyserat frågan. IVO beskriver i en förstudie de patientsäkerhetsrisker som kan finnas med privata sjukvårdsförsäkringar.4 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys analyserar i en

4 IVO förstudie (2020).

regeringsrapport såväl möjliga risker som nyttan av privata sjukvårdsförsäkringar.5 Utöver dessa rapporter finns det inte särskilt mycket forskning eller annat underlag som beskriver privata sjukvårdsförsäkringar och deras påverkan på hälso- och sjukvården i Sverige. Utredningen har inte kunnat finna några specifika rapporter om privata sjukvårdsförsäkringar och faktiska undanträngningseffekter. Däremot finns flera rapporter som resonerar kring undanträngningseffekter på andra områden inom hälso- och sjukvården. De beskrivningarna kan vara relevanta även för frågan om undanträngning till följd av privata sjukvårdsförsäkringar.

Regionernas hantering av bisysslor kan påverka hälso- och sjukvården och samhället i stort

När hälso- och sjukvårdspersonal utför vård som finansieras via försäkringar kan det få påverkan på hälso- och sjukvården, bl.a. eftersom vårdens personalresurser är begränsade. En offentliganställd hälso- och sjukvårdspersonal kan utföra försäkringsvård som ett sidouppdrag hos en privat vårdgivare. Sådana sidouppdrag faller under reglerna om bisysslor och som regionen som arbetsgivare har ansvar att följa. Utredningen har tagit del av flera granskningar som visar på en delvis bristande efterlevnad. Den bristande efterlevnaden kan påverka förtroendet för och tilliten till hälso- och sjukvården och välfärdssamhället.

Internationell utblick

Utredningen har gjort en översiktlig internationell utblick i syfte att öka kunskapen om hur frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar kan hanteras. Det är Norge, Danmark, Finland och Kanada som har undersökts. Privata sjukvårdsförsäkringar är vanligare i de andra undersökta nordiska länderna än i Sverige (i Norge har 12 procent av befolkningen en supplementär privat sjukvårdsförsäkring, i

5 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2020:3.

Finland är det 24 procent, och i Danmark 37 procent, att jämföra med 6,5 procent i Sverige).6

Kanada särskiljer sig från de nordiska länderna och har regler m.m. som delvis begränsar förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar. Det finns ett förbud mot s.k. dual practice som innebär att läkare inte får arbeta både inom det offentliga och det privata. Vidare finns det ett förbud mot supplementära försäkringar, som delvis har uppluckrats efter en dom från Högsta domstolen. I vissa provinser/territorier finns reglerade ersättningstak som är tillämpliga inom såväl det offentliga som det privata systemet. I Kanada förekommer knappt s.k. supplementära försäkringar. Cirka 69 procent av befolkningen har komplementära försäkringar.

Det behövs ökad kunskap och kontroll i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar

Det finns inte i dag något beslut från riksdag eller regering, i form av lagstiftning eller andra regler, om att möjliggöra eller förbjuda privata sjukvårdsförsäkringar som en betalningsform för hälso- och sjukvård. Det innebär att frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar i princip är oreglerade. Dagens reglering i framför allt hälso- och sjukvårdslagstiftningen är således inte anpassad utifrån utvecklingen av privata sjukvårdsförsäkringar och utredningen menar att regleringen därför inte är ändamålsenlig. Det saknas en tillräcklig tydlighet och förutsebarhet vad gäller frågor om t.ex. hur hälso- och sjukvården får finansieras, vårdgivarens skyldigheter enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) (t.ex. vad avser behovs-solidaritetsprincipen), huvudmännens ansvar när vården bedrivs av en privat vårdgivare och IVO:s tillsyn kopplad till privata sjukvårdsförsäkringar. Förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar rör grundläggande hälso- och sjukvårdsfrågor så som hur hälso- och sjukvården ska finansieras och frågor som rör tillgängligheten till hälso- och sjukvården.

Det behövs aktiva och medvetna beslut från riksdag och regering om vad som ska gälla i olika frågor som rör privata sjukvårds-

6 En komplementär sjukvårdsförsäkring innefattar sådant som inte erbjuds inom ramen för det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet. En supplementär sjukvårdsförsäkring innefattar sådant som erbjuds inom det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet men då ofta med erbjudande om t.ex. tillgänglighet, korta väntetider eller valfrihet i olika former.

försäkringar. Staten bör ta ett större ansvar och ange de rättsliga ramarna samt ge förutsättningar för regionerna och vårdgivarna att verka för en god och patientsäker vård. En tydlighet i regelverken krävs för att regionerna och vårdgivarna ska kunna möta hälso- och sjukvårdens utmaningar och för att kunna nå målbestämmelserna för hälso- och sjukvården. Även om regionerna, utifrån den kommunala självstyrelsen, bestämmer hur vården ska organiseras och vilka som ska utföra vården, anser utredningen att det inte är lämpligt att helt överlämna frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar till regionerna och vårdgivarna att lösa.

Staten och regionerna behöver därför ta ett större ansvar i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar i syfte att tillförsäkra en god och patientsäker vård. Staten bör ta sitt ansvar genom att tillhandahålla ett tydligt regelverk som möjliggör en ökad kontroll i form av effektiv avtalsuppföljning och tillsyn. Staten bör även möjliggöra tillgång till data och ökad kunskap i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar.

Regionerna ska ges en möjlighet men också en skyldighet att ta sitt ansvar i egenskap av huvudmän för hälso- och sjukvården, genom att ställa krav på och följa upp de privata vårdgivarna som vid sidan av regionen har andra uppdragsgivare, i syfte att säkerställa en god och patientsäker vård för de offentligfinansierade patienterna.

Utredningens förslag syftar till att säkerställa en god och patientsäker vård för alla

Utredningens förslag syftar till att ge ökad kunskap och kontroll över privata sjukvårdsförsäkringar i syfte att säkerställa en god och patientsäker vård för alla, i enlighet med de grundläggande principerna i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Därigenom kan även förtroendet för och tilliten till hälso- och sjukvården och välfärdssamhället stärkas. Det är framför allt staten och regionerna som bör ta ansvaret för denna kontroll och kunskapsuppbyggnad. En ökad kontroll och kunskap kommer även att underlätta för de privata vårdgivarna att följa regelverken och därmed bidra till ett tydligare rättsläge om hur regler ska tolkas och tillämpas. En ökad tydlighet och kunskap om vad som gäller i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar bidrar till ett tydligare rättsläge även för patienterna och allmänheten i stort.

Utredningens förslag till författningsändringar samt andra förslag på åtgärder som utredningen har funnit motiverade beskrivs kortfattat i det följande.

1. Diskussionen om hur den etiska plattformen ska tolkas bör även omfatta faktorer som rör den privatfinansierade vården och efterfrågestyrd vård. Däremot är det inte nödvändigt med en översyn av den etiska plattformen och tillhörande lagstiftning för att utredningens förslag ska kunna genomföras.

2. Det ska i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) införas regler om hur hälso- och sjukvården får finansieras. Om inte annat följer av lag ska den hälso- och sjukvård som regionen bedriver i egen regi finansieras enbart med offentliga medel. Motsvarande ska gälla för den vård som utförs på uppdrag av regionen. Förslaget innebär att regionen, eller en vårdgivare som bedriver vård på uppdrag av regionen, inte kan finansiera den hälso- och sjukvården med privata medel t.ex. via en privat sjukvårdsförsäkring. Sådan privatfinansiering som sker med stöd av författning kommer dock alltjämt att vara tillåten.

3. Det ska i hälso- och sjukvårdslagen införas regler som ger nya verktyg och bättre förutsättningar för regionerna i egenskap av huvudmän att ta sitt ansvar för vården när vården utförs av en privat vårdgivare som även har andra uppdragsgivare, t.ex. ett försäkringsbolag. Det föreslås en skyldighet för regionerna att ställa krav på och följa upp de privata vårdgivarna som vid sidan av regionen har andra uppdragsgivare, i syfte att säkerställa en god och patientsäker vård för de offentligfinansierade patienterna. Förslaget innebär att om en vårdgivare har andra uppdragsgivare än regionen ska det i avtalet mellan vårdgivaren och regionen framgå hur det säkerställs att vårdgivarens övriga uppdrag inte påverkar de uppgifter som regionen har lämnat över till vårdgivaren att utföra.

4. Tystnadspliktsgränsen mellan den privata vårdgivaren och regionen behöver regleras i enlighet med tidigare lämnat utredningsförslag från Utredningen om sammanhållen information inom vård

och omsorg (SOU 2021:4).

5. Det ska i patientsäkerhetslagen (2010:659) och patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) införas regler som ger nya verktyg och

bättre förutsättningar för IVO att utöva tillsyn över hälso- och sjukvården inklusive frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Förslaget innebär att IVO bättre kan ta sitt ansvar som tillsynsmyndighet och säkerställa en god och patientsäker vård när den privata vårdgivaren har flera uppdragsgivare, men även i de situationer när den privata vårdgivaren endast bedriver privatfinansierad vård. Förslagen utgörs av en ökad anmälningsskyldighet till IVO:s vårdgivarregister och att IVO ska få meddela de förelägganden som behövs för efterlevnaden av reglerna om anmälan till vårdgivarregistret. Dessa förslag stärker IVO:s förebyggande arbete med att agera utifrån risker i stället för utifrån konstaterade vårdskador.

6. Vårdgivarna ska rapportera uppgift om finansieringsform för vården till Socialstyrelsens patientregister, utöver de uppgifter som redan idag ska rapporteras till registret.

7. Utredningen rekommenderar att uppgift om finansieringsform för vården rapporteras i de Nationella Kvalitetsregister där det är relevant.

8. Den arbetsgivare som tillhandahåller en privat sjukvårdsförsäkring som en förmån åt sin anställd ska till Skatteverket särredovisa denna uppgift.

9. Den nationella väntetidsdatabasen bör utvecklas i enlighet med tidigare lämnat förslag från bl.a. Delegationen för ökad tillgäng-

lighet i hälso- och sjukvården (SOU 2021:59) men det är inte

lämpligt att den innehåller uppgifter om privatfinansierad vård. 10. Utredningen rekommenderar SKR att ta fram riktlinjer för han-

teringen av bisysslor med särskilt fokus på hälso- och sjukvården samt utbildningsmaterial för de personer i regionerna som arbetar med bedömning av bisysslor inom hälso- och sjukvården.

Konsekvensanalys och ikraftträdande

Vissa av utredningens förslag innebär nya arbetsuppgifter för vårdgivarna, såsom förslaget om att rapportera finansieringsform för vården till Socialstyrelsens patientregister och att anmäla uppgifter om finansieringsform och flera uppdragsgivare till IVO:s vårdgivar-

register. Förslaget om reglering av hur hälso- och sjukvården får finansieras är framför allt en kodifiering av vad som redan gäller och innebär således framför allt ett tydligare rättsläge. Vilka konsekvenser som följer av förslagen om regionernas nya avtalsvillkor och om avtalsuppföljning beror på huruvida aktörerna redan agerar på det sätt som föreslås och tar sitt huvudmannaansvar. Förslaget om särredovisning medför en viss ökad arbetsbörda för de arbetsgivare som tillhandahåller privata sjukvårdsförsäkringar som en förmån åt sina anställda. Vissa av förslagen medför ekonomiska konsekvenser för staten, och då framför allt för de berörda myndigheterna IVO, Socialstyrelsen och Skatteverket.

Författningsförändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 2023. Förordningsändringarna kan träda i kraft tidigare. Vissa övergångsbestämmelser föreslås.

Förslagen behöver följas upp i syfte att överväga ytterligare åtgärder

Bristen på ändamålsenliga och tydliga regler har lett till en otillräcklig kunskap och kontroll av de privata sjukvårdsförsäkringarna. Det gör det angeläget att oron för konsekvenserna av sjukvårdsförsäkringarna inte leder till förhastade beslut som inte bygger på en juridisk analys och faktabaserade underlag. Samtidigt är det viktigt att en beredskap byggs upp för att inom en nära framtid kunna vidta de ytterligare åtgärder som uppföljningen av utredningens förslag motiverar. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys bör få i uppdrag att följa upp förslagen. Uppdraget bör lämnas snarast så att arbetet kan påbörjas och planeras.

Utifrån ny kunskap och erfarenhet om privata sjukvårdsförsäkringar kan det framöver finnas behov av ytterligare åtgärder. Utredningens förslag ska således betraktas som ett första steg i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar.

Summary

A brief summary – voluntary private health insurances should be regulated

Healthcare in Sweden is in large part a public responsibility where the regions are those primarily responsible for the funding and the provision of the healthcare. The majority of healthcare in Sweden is conducted by public healthcare providers, and is publicly funded. There are also a large number of private healthcare providers that provide healthcare to the public at the request of the regions, in accordance with a contract with the region. The regions are still responsible for this healthcare as the principal (sw: huvudman) of it, and this healthcare is also publicly funded.

Furthermore, there are some forms of privately funded healthcare. These are, however, of a marginal scope. Privately funded healthcare is mainly run by private healthcare providers. The regions are not principals of the privately funded healthcare. The principalship is regulated in the Swedish Health and Medical Services Act (2017:30) (sw: hälso- och sjukvårdslagen) and means that the region keeps the overall responsibility over healthcare that has been contracted out to a private healthcare provider. A private healthcare provider can choose to only provide publicly funded healthcare, to only provide privately funded healthcare, or to provide both publicly and privately funded healthcare. It is only the publicly funded healthcare that the region is principal of, regardless of whether the healthcare provider provides both publicly and privately funded healthcare.

The number of persons having voluntary private health insurance has increased during the 21st century. As of today, around 690 000 persons in Sweden have voluntary private health insurance. Health-

care funded by voluntary private health insurances is estimated to amount to around 0,7 percent of the total spending on healthcare.1

Voluntary private health insurances have been subject to multiple considerations during the last decades in connection to different legislative efforts. It is still the subject of rather intense debate. Recently, the debate has focused on what effect voluntary private health insurances have on healthcare and society, as a whole. The debate has also focused on whether voluntary private health insurances are compatible with the Health and Medical Services Act and the fundamental principles stipulated in that act, such as the ethical platform for prioritising in healthcare (below called the ethical platform). In the public debate it is sometimes expressed that there is a risk that patients with voluntary private health insurance “jump the queue” and that the voluntary private health insurance is “a gravy train” for those patients that have such insurance.

With more people getting voluntary private health insurance, the Swedish Government has expressed its concern about the situation at hand. In the terms of reference to this Inquiry2 the Government states that it is vital that the legislation, as far as possible, guarantees that the fundamental principles of Swedish healthcare aren’t overridden. The Inquiry should therefore: – describe the crowding out effects, or the risks of such effects, that

voluntary private health insurances have caused in the healthcare system, – propose legislation, or other measures, that, as far as possible,

guarantees that patients with voluntary private health insurance do not get faster access to healthcare, or better healthcare, in the publicly funded healthcare system than patients without such insurances, and – propose legislation which entails restrictions regarding how

healthcare, provided in accordance with a contract with a region, can be funded.

In this report the Inquiry describes, from a legal perspective, what applies in terms of payment of healthcare with voluntary private

1 In 2019 the spending on healthcare from voluntary private health insurances amounted to SEK 3,6 million, and the total spending amounted to SEK 549 million. 2 Dir. 2020:83.

health insurance. The Inquiry sorts out the descriptions of “jumping the queue” and “having a gravy train”. Furthermore, the Inquiry will describe what it means when healthcare providers have a so-called “mixed form”. The Inquiry states which terminology is being used instead of the aforementioned descriptions. The Inquiry, furthermore, describes how voluntary private health insurances can affect the healthcare system and society, as a whole, and reasons about different so-called “crowding out effects”.

The Inquiry has taken a legal approach to describe and analyse questions regarding voluntary private health insurances. The Inquiry notes that this subject is largely unregulated. The lack of appropriate and clear legislation and regulations have created legal uncertainty.

The Inquiry’s conclusion is that the central government and the regions need to take greater responsibility regarding voluntary private health insurances, in order to guarantee all patients a good and patient-safe care. The central government should take responsibility by providing a clear legal framework and by ensuring an effecttive supervision of the provision of healthcare, including matters regarding voluntary private health insurances. The central government should also enable access to data and knowledge regarding payment of healthcare with voluntary private health insurances.

The regions should be given the possibility and the obligation, in their healthcare oversight capacity (as principals), to ensure good and patient-safe care for publicly funded patients, by making demands on and by following up the healthcare providers that, apart from the regions, also have other contracts with other entities. Increased knowledge will lead to a clearer legal situation for the healthcare providers, but also for the patients and the public, regarding how the rules are supposed to be interpreted and applied.

Given the Inquiry’s conclusions, the Inquiry proposes a regulation which entails restrictions regarding when healthcare can be privately funded. Furthermore, the Inquiry proposes regulations intended to guarantee that patients with voluntary private health insurances don’t receive care in violation of the fundamental principles about healthcare on equal terms for the entire population and that the person with the greatest need for care should be given priority

to care.

The Inquiry also proposes legislation that will widen the obligation to register in the Health and Social Care Inspectorate’s health-

care provider registry (sw: vårdgivarregister). The Inquiry furthermore proposes that the Health and Social Care Inspectorate should be given the possibility to issue injunctions, if necessary, to ensure compliance with the regulations regarding registration in the healthcare provider registry.

The Inquiry also proposes that different registers and databases should entail information regarding form of financing for healthcare.

The over-all purposes of the proposals are two-fold: guarantee a good and patient-safe care, that is in accordance with the fundamental principles in the healthcare legislation, and to increase the knowledge about voluntary private health insurances and their effects. By doing this, the public’s trust in the healthcare, and in the welfare state, can be strengthened. By the Inquiry’s proposals the legal situation regarding questions about voluntary private health insurances will be clearer.

The Inquiry furthermore proposes that the effects of the proposals in this report should be reviewed. This assignment should be given as soon possible, in order to initiate the review. During this work, it should be considered whether further measures, and if so which measures, should be taken regarding matters of voluntary private health insurances.

In the following a more detailed summary of the Inquiry’s report is presented, containing the Inquiry’s conclusions, considerations, and proposals.

A more detailed summary of the report

A neutral conceptual apparatus is needed for the discussion to be objective

In the debate about voluntary private health insurances there are differing ideological perspectives regarding the consequences of those insurances, and how they affect the public’s view on healthcare and society. In order to give as neutral and correct a description as possible, the Inquiry uses legal, and other neutral terminology. This is also done in order to avoid any valuation of the terms from the readers. In the following there is a description of the most common and important terms and descriptions in the report.

The region, as principal (sw: huvudman), is responsible for providing and financing the healthcare. In accordance with the principle of local self-government, the region has the ability to choose whether to provide the healthcare itself, in their capacity as a healthcare provider, or to contract out the healthcare to others, e.g. private healthcare providers. Should a region choose to outsource a certain task, which otherwise would have been performed by the region, the region still has the over-all responsibility for the healthcare provided. The principalship contains an obligation to, in addition to providing healthcare (either through the regions’ own healthcare providers, or by contracting the healthcare to private healthcare providers), finance, organize and plan the healthcare. Both the regions, in their capacity as principals, and the contracted private healthcare providers, are responsible for conformity to the rules. The healthcare provided by the region itself, and the healthcare provided by a private healthcare provider in accordance with a contract with the region, is publicly funded.

A private healthcare provider can provide healthcare on behalf of different clients (sw: uppdragsgivare), such as different regions, patients who pay directly for their care (in cash for example), and insurance companies. It is only the healthcare that is provided in accordance with a contract with a region (i.e. on behalf of the region) that is publicly funded. Healthcare provided on other grounds is

privately funded. When a private healthcare provider provides both

publicly and privately funded healthcare, due to different contracts with different entities, the Inquiry primarily uses the description that the healthcare provider has different clients or different contracts with different entities. The term dual practice is also used to some extent. In the public debate the term “mixed form” sometimes is used. The Inquiry, however, avoids this word.

A voluntary private health insurance is an insurance that pays for certain care. Currently, voluntary private health insurance in Sweden is focused primarily on offering short waiting times. In other countries, the insurances can be focused on other aspects, such as betterquality care, or care that is not offered by the public healthcare. As far as the Inquiry has been able to find, voluntary private health insurances don’t exist in the publicly funded healthcare, regardless of whether it is a public healthcare provider or a private one.

The Inquiry avoids the terms “queue”, “jumping the queue”, “faster access to care” and “gravy train”. Instead, the Inquiry describes what is meant, primarily on the basis of the ethical platform, and the provisions in the Health and Medical Services Act, regarding healthcare on equal terms for the entire population and that the person with the greatest need for care should be given priority to care (the so-called needs-solidarity principle). The Inquiry uses the term good and patient-safe care to describe the overall objectives and rules that applies to all healthcare.

One important word that is used in the report, that is also mentioned in the terms of reference, is voluntary private health insurances’ effects. The Inquiry uses the term consequences synonymously. One type of effect is if the provisions in the Health and Medical Services Act are not followed, e.g. healthcare is provided in a way that means that the person with the greatest need for care isn’t given priority. This could cause risks in regard to patient-safety, such as missed care (i.e. injuries occurring due to the fact that a patient isn’t given care, in time or at all). Effects from voluntary private health insurances can also be both positive and negative regarding the capacity of the healthcare (i.e. the healthcare provider’s ability to provide care), the patients’ demand on healthcare, the quality of the healthcare, and different so-called crowding out effects. Furthermore, voluntary private health insurances can affect the support of the public healthcare system and the welfare society.

Lack of information makes it hard to describe voluntary private health insurances and their effects

There are no rules that enable the collection of data regarding the financing of healthcare, especially the privately funded healthcare. Because of this, there also is no national information infrastructure regarding things such as how much of healthcare that is paid through voluntary private health insurances, which healthcare providers provide healthcare that is paid through insurances, which kinds of care are paid through insurances, or how many and which patients get their care paid through insurances. The lack of official data has made it difficult for the Inquiry to describe how voluntary private health insurances work. It has also been difficult to get a hold of facts to describe which effects voluntary private health insurances have on

the healthcare and on society as a whole. Furthermore, the lack of data causes difficulties for the regions in their enforcement of the contracts with private healthcare providers. The Health and Social Care Inspectorate (sw: Inspektionen för vård och omsorg, IVO) also faces difficulties in their supervision of the healthcare due to the lack of data.

Matters regarding voluntary private health insurances are unregulated

The Inquiry notes that there is a general lack of regulations surrounding voluntary private health insurance matters. There are no public law regulations regarding such insurances.3 A level of clarity and predictability is missing regarding for example questions on how the healthcare can be funded (publicly and/or privately), the healthcare providers’ obligations in regard to the needs-solidarity principle, the principals’ responsibilities when healthcare is provided by private healthcare providers, the Health and Social Care Inspectorate’s supervision regarding voluntary private health insurances, and data regarding voluntary private health insurances.

There are, however, some regulations, for example in the Health and Medical Services Act and the Patient Safety Act (2010:659) (sw:

patientsäkerhetslagen), that are applicable to all healthcare, regardless

of form of operation and financing (i.e. regardless of if it’s a private or public healthcare provider and if it’s privately or publicly funded). There are no exceptions to these regulations regarding healthcare paid by voluntary private health insurances. There is also, however, practically no consideration given to private healthcare (private healthcare providers as well as privately funded healthcare) in the legislative history of the regulations. The lack of appropriate and clear regulations has created an uncertainty regarding the legal position.

3 There are regulations in the insurance law, and about the Swedish Financial Supervisory Authority’s (sw: Finansinspektionen) supervision of the insurance companies. Furthermore, there are regulations regarding the taxation of voluntary private health insurances.

The patient’s need for medical care is what should decide

The provisions in the 3rd chapter of the Health and Medical Services Act applies to all healthcare providers, both public and private, and to all healthcare, both publicly and privately funded. One of these provisions states that the patient with the greatest need for medical care should be given priority. This provision is thus applicable also when a private healthcare provider provides both publicly and privately funded healthcare. The Inquiry has taken a legal approach, and has reviewed the legislation, the legislative history etc. The Inquiry cannot find anything that suggests that it isn’t allowed with differing waiting times. The National Guaranteed Access to Healthcare (sw: vårdgarantin) and the contractually stipulated waiting times are, however, subordinate to the needs-solidarity principle.

Whether a healthcare provider in a specific situation has acted in accordance with the needs-solidarity principle or not is a task for the Health and Social Care Inspectorate and the regions to investigate. Both the supervisory authority and the regions, in their capacity as principals, are responsible for guaranteeing good and patient-safe care. This Inquiry has not been able to audit if and how the private healthcare providers are acting in accordance with the regulations in the Health and Medical Services Act.

The needs-solidarity principle is intended to provide guidance both on a comprehensive level, in order to allocate the common resources, considering these are not enough to give “everything to everyone”, as well as on a more direct level, in the actual healthcare providing situations. The principle, therefore, contains a high degree of complexity. The ethical platform was also established in order to address priorities in publicly funded healthcare, i.e. not in privately funded healthcare. Thus, although the principles apply to both public and private healthcare providers, these providers operate under different conditions. Several actors have pointed out problems of interpretation with the ethical platform, and that it needs to be reviewed.

Guidance from the regions and the authorities is missing

The regions have, in their capacity as principals, a responsibility for the care provided by private healthcare providers in accordance with a contract with the region. The regions direct the private healthcare providers through the contracts and the procurement law regulations. The investigation made by the Inquiry shows that some, but not all, regions regulate matters regarding voluntary private health insurances in the contracts with private healthcare providers.

The Health and Social Care Inspectorate hasn’t supervised matters relating to voluntary private health insurances and how these can affect the healthcare. There are therefore no precedents or advisory decisions from the supervisory authority. Nor are there any other guidance or advisory documents from other authorities, such as the National Board of Health and Welfare (sw: Socialstyrelsen).

Thus, there is a lack of conforming guidance from the regions and from the authorities regarding how private healthcare providers should act in matters regarding voluntary private health insurances, especially in a situation where the private healthcare providers have different contracts, stipulating different waiting times, with different entities.

Voluntary private health insurances can affect the healthcare and society in general

The Inquiry, in accordance with the terms of reference, describes voluntary private health insurances’ effects on the healthcare and on society as a whole, in regard to both so-called crowding out effects and other consequences. The description is mostly based on two reports from Swedish authorities. In a feasibility study report from 2020 the Health and Social Care Inspectorate describes the risks regarding patient-safety that can arise, due to voluntary private health insurances. The Swedish Agency for Health and Care Services Analysis (sw: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys) analyses possible risks as well as potentials with voluntary private health insurances, in regards to both the public and the system, in its report 2020:3.

Apart from these reports there is not much research or other material which describes voluntary private health insurances and

their effects on the healthcare in Sweden. For example, the Inquiry has not been able to find any specific reports regarding voluntary private health insurances and actual crowding out effects. There are, however, several reports on crowding out effects in the healthcare in general. These are, to some extent, relevant for the question about crowding out as an effect of voluntary private health insurances.

The regions’ management of complementary employment are in parts lacking

When healthcare personnel provide healthcare funded by voluntary private health insurances it can cause effects on healthcare, due to the fact that the healthcare resources are limited, among other reasons. Employees in public healthcare can have complementary employment with private healthcare providers, which have contracts with insurance companies and thus provides healthcare funded by voluntary private health insurances. These complementary employments are subject to rules regarding complementary employment, that the regions, in their capacity as employers, are responsible for implementing and following. The Inquiry has reviewed several audit reports, which show that the regions are somewhat lacking in their compliance with the rules regarding complementary employment. The lack of compliance could result in a decrease of the public’s trust in the healthcare system.

International outlook

The Inquiry has conducted a brief international environmental scan regarding voluntary private health insurances, in order to increase the knowledge of how these matters can be handled. Norway, Denmark, Finland, and Canada have been included. The development and the regulations surrounding voluntary private health insurances in the Nordic countries are, in large, similar to the development and regulations in Sweden. The number of insurance holders in the countries differ, though. In Norway 12 percent of the population have voluntary private health insurance, in Finland the insurance holders are 24 percent of the population, in Denmark 44 percent, and in Sweden it is 6,5 percent.

In Canada, there are some different regulations that restricts how healthcare can be funded by voluntary private health insurances. There is a ban on dual practice, meaning that the physicians cannot operate in the publicly and the privately funded healthcare, but need to opt-out of one. So-called supplementary voluntary private health insurances are almost non-existent in Canada, due to a ban in several regions. This ban has been subject to a court decision from the Supreme Court, and has since been somewhat relaxed. There are furthermore, in some regions/territories, a regulation regarding a cap on renumerations, that are applicable in both the public and the private system. Around 69 percent of the population, however, have

complementary voluntary private health insurance.

The government and the regions need to take more responsibility for voluntary private health insurances

There aren’t any decisions from the Riksdag (the Swedish Parliament) or the Government, such as legislation or other regulations, about enabling or prohibiting payment of healthcare through voluntary private health insurances. Matters regarding voluntary private health insurances are therefore almost completely unregulated. The existing regulations, foremost in the Health and Medical Services Act, are not adapted to the development of voluntary private health insurances, and the Inquiry feels that the regulations, therefore, are not appropriate. The regulations are lacking in clarity and predictability regarding, for example, the funding of healthcare, the healthcare providers’ responsibilities and obligations according to the Health and Medical Services Act (e.g. in regards to the needssolidarity principle), the principals’ responsibilities for healthcare provided by private healthcare providers, and the Health and Social Care Inspectorate’s supervision in connection to voluntary private health insurances. The existence of voluntary private health insurances connects to basic healthcare matters, such as how healthcare should be funded and matters of accessibility to healthcare.

An active, conscious, decision from the Riksdag and the Government, regarding what should apply to the funding of healthcare with voluntary private health insurances is needed. In order to work towards good and patient-secure care, the government needs to take greater responsibility, establishing the legal framework, and give the

regions and the healthcare providers the prerequisites they need. Clarity in the regulations is required in order for the regions and healthcare providers to meet the challenges surrounding healthcare, and to achieve the goals for healthcare, laid out in the Health and Medical Services Act. Even though the regions, in accordance with the self-governing principle, decide themselves how the healthcare should be organised and who should provide the healthcare, the Inquiry deems it inappropriate to leave these matters solely to the regions and the healthcare providers. New obligations for the regions should therefore be put in place.

Thus, the government and the regions need to take a greater responsibility regarding payment of healthcare through voluntary private health insurances, in order to guarantee a good and patientsafe care for all patients. The government should take that responsibility by providing a clear legal framework, which enables efficient compliance and supervision. The government should also enable access to data and increase of knowledge regarding voluntary private health insurances.

The regions should be given the possibility and the obligation to take their responsibility, as principals of the healthcare, by making demands on and following up the private healthcare providers that have contracts with other entities, beside the region, in order to ensure a good and patient-safe care for the publicly funded patients.

The Inquiry’s proposals aim to guarantee a good quality and patient-safe care for all patients

The Inquiry’s proposals aim to increase the knowledge about and the control over voluntary private health insurances, in order to ensure a good and patient-safe care for all patients, in accordance with the fundamental principles in the healthcare legislation. Through this, the public’s trust in the healthcare system and the welfare state can be increased. Foremost, it is the government and the regions that should take responsibility for this increase in control and knowledge. An increased control and knowledge will make it easier for the private healthcare providers to be in compliance with the legal framework, and will contribute to a clearer legal position regarding how the regulations should be interpreted and applied. An increased clarity in the framework is important for the regions, the

private healthcare providers, the insurance companies, the patients, and for the society.

The Inquiry’s proposals, regarding regulations and other measures which the Inquiry has deemed justified, such as recommendations to the Government and other key actors, are summarized in the following.

1. The discussion regarding the ethical platform and its interpretation should include factors regarding privately funded healthcare and demand-driven healthcare. However, a review of the ethical platform is not necessary for this Inquiry’s proposals to be implemented.

2. In the Health and Medical Services Act (2017:30), regulations regarding how the healthcare can be funded should be included. The healthcare provided by the regions, in their capacity as healthcare providers, should be exclusively publicly funded, unless otherwise regulated by law. The same principles should apply to the healthcare provided, in accordance to a contract with a region, by private healthcare providers. The proposal means that the region, and a private healthcare provider that provides healthcare in accordance with a contract with a region, cannot fund this healthcare by private means, e.g. through a voluntary private health insurance. An exception is made regarding patient fees and other out of pocket expenses that are allowed according to the law.

3. In the Health and Medical Services Act, regulations should be introduced, giving the regions better tools and prerequisites regarding their contracts with private healthcare providers, which at the same time have different contracts with different entities, e.g. an insurance company. An obligation for the regions, to make demands and follow up the private healthcare providers that have contracts with the region and with other entities, is proposed. This proposal should guarantee good and patient-safe care for the publicly funded patients. The proposal means, that if a healthcare provider has different contracts with other entities, on top of a contract with the region, the contract between the region and the private healthcare provider should reflect this, by regulating how the private healthcare provider ensures that the other contracts do not affect the healthcare that is provided on behalf of the region.

4. The confidentiality limit between private healthcare providers and the regions needs to be regulated in accordance with the proposal in SOU 2021:4.

5. In the Patient Safety Act (2010:659) and the Patient Safety Ordinance (2010:1369), regulations should be introduced that give new tools and better prerequisites in order to develop the Health and Social Care Inspectorate’s supervision on the healthcare, including matters regarding voluntary private health insurances. The proposal means that the Health and Social Care Inspectorate can take a greater responsibility in its capacity as supervisory authority, and that it can ensure a good and patientsafe care when the private healthcare provider has different clients, but also when the private healthcare providers solely provide privately funded healthcare. The proposals consist of widened obligation to notify the Health and Social Care Inspectorate, by registration in the inspectorate’s healthcare provider registry (sw: vårdgivarregister), and that the inspectorate should be able to issue injunctions, if necessary, to ensure compliance with the regulations regarding registration in the healthcare provider registry. These proposals will strengthen the Health and Social Care Inspectorate’s preventive supervision, consisting of acting on the basis of risks rather than the basis of established medical injuries.

6. The healthcare providers should report form of financing for the healthcare to the patient registry (sw: patientregistret) held by the Swedish Agency for Health and Care Services.

7. The Inquiry recommends that form of financing should be reported to those national quality registries (sw: Nationella

Kvalitetsregister) where it is deemed relevant.

8. Employers who supply their employees with voluntary private health insurance should report the benefit of this, separately from other types of benefits, to the Swedish Tax Agency.

9. The national waiting time database (sw: väntetidsdatabasen) should be improved and evolved in accordance with the proposal in SOU 2021:59, but it is not appropriate that it holds information regarding privately funded healthcare.

10. The Inquiry recommends the Swedish Association of Local Authorities and Regions (SKR) to develop guidelines regarding the handling of complementary employment, which is focused specifically on healthcare. Furthermore, educational documents should be developed, which are aimed at the persons working with assessment of complimentary employment in the healthcare.

Assessment of consequences and the entry into force of the Inquiry’s proposals

Some of the Inquiry’s proposals, such as the proposal regarding reporting to the patient registry and to the healthcare provider registry, will entail new tasks for the healthcare providers. The proposal regarding how healthcare can be funded is primarily a codification of what already applies. What the consequences of the Inquiry’s proposals regarding terms of contracts and the following up of contracts with private healthcare providers will be, will depend on whether the different actors are already acting in the manner suggested in this report. The proposal regarding reporting of benefit of voluntary private health insurances separately from other benefits will increase the workload on the employers that offers such insurances to their employees, but only to a small extent. Some of the proposals will entail financial consequences for the government, primarily for the affected authorities: The Health and Social Care Inspectorate, the Swedish Agency for Health and Care Services, and the Swedish Tax Agency.

It is proposed that the proposed amendments to acts should entry into force on the 1st of January 2023. The amendments to ordinances can entry into force earlier. Some provisional regulations are proposed.

The Inquiry’s proposals need to be further evaluated in order to consider further actions

The lack of clear and appropriate regulation has led to insufficient knowledge and control of voluntary private health insurances. It is important that the concerns regarding the consequences of volun-

tary private health insurances do not lead to hasty decisions, which are not based on a legal analysis and fact-based evidence. However, it is also important that a preparedness for taking additional measures, should they be needed, is built up. The Swedish Agency for Health and Care Services Analysis should be instructed to follow up the Inquiry’s proposals. This assignment should be given as soon as possible, in order for the agency to be able to start planning and executing the work.

Based on the knowledge and experiences that will come out of the Inquiry’s proposals, it could be relevant to implement additional measures onwards. The Inquiry’s proposals should therefore be viewed as a first step in matters regarding voluntary private health insurances.

1. Författningsförslag

Utredningen har följande förslag till författningstext.

1.1. Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659)

Härigenom föreskrivs i fråga om patientsäkerhetslagen (2010:659)

dels att 10 kap. 1 § ska upphävas,

dels att 10 kap. 13 § ska ha följande lydelse,

dels att det ska införas en ny paragraf, 7 kap. 28 a §, av följande

lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

7 kap.

28 a §

Inspektionen för vård och omsorg får meddela de förelägganden som behövs för efterlevnaden av reglerna om anmälan enligt 2 kap. 1 och 2 §§ och av de föreskrifter som har meddelats i anslutning till 2 kap. 3 §. Beslut om föreläggande får förenas med vite.

10 kap.

13 §1

Inspektionen för vård och omsorgs beslut får överklagas till allmän förvaltningsdomstol, om beslutet gäller

1. föreläggande enligt 7 kap. 20 § andra stycket att lämna upplysningar, handlingar eller annat material,

2. föreläggande enligt 7 kap. 24 § att vidta rättelse,

3. förbud enligt 7 kap. 26, 27

eller 28 § att driva verksamhet, eller

4. förbud att utöva verksam-

het enligt 8 § första stycket.

3. föreläggande enligt 7 kap. 28 a § att anmäla enligt 2 kap. 1– 3 §§,

4. förbud enligt 7 kap. 26, 27

eller 28 § att driva verksamhet, eller

5. förbud att utöva verk-

samhet enligt 8 § första stycket.

Andra beslut av Inspektionen för vård och omsorg enligt denna lag får inte överklagas.

Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 2023.

2. I fråga om överträdelser som har skett före ikraftträdandet ska äldre bestämmelser tillämpas.

1 Senaste lydelse 2012:957.

1.2. Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

Härigenom föreskrivs att det i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska införas tre nya paragrafer, 7 kap. 10 §, 15 kap. 2 och 3 §§, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

7 kap.

10 §

Om inte annat följer av lag ska den hälso- och sjukvård som regionen bedriver i egen regi enbart finansieras med offentliga medel.

15 kap.

2 §

Om uppgifter har överlämnats från regionen till någon annan enligt 1 § ska de uppgifterna enbart finansieras med offentliga medel och enligt vad som följer om avgifter enligt 17 kap.

3 §

Om en vårdgivare har andra uppdragsgivare än regionen ska det av avtalet enligt 1 § framgå hur det säkerställs att vårdgivarens övriga uppdrag inte påverkar de uppgifter som har lämnats över.

I avtalet ska anges hur det som avtalas enligt första stycket följs upp.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 2023.

2. Bestämmelserna i 15 kap. 2 och 3 §§ gäller inte för avtal som har ingåtts före ikraftträdandet.

3. Bestämmelserna i 15 kap. 2 och 3 §§ gäller inte för avtal som förlängs efter ikraftträdandet.

1.3. Förslag till förordning om ändring i förordningen (2001:707) om patientregister hos Socialstyrelsen

Härigenom föreskrivs att 4 § förordningen (2001:707) om patientregister hos Socialstyrelsen ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

4 §2

Sådana personuppgifter får behandlas som rör patienter som

1. vårdats inom den slutna hälso- och sjukvården,

2. behandlats av läkare inom den öppna vården som inte är primärvård, eller

3. behandlats av annan hälso- och sjukvårdspersonal än läkare inom den psykiatriska öppenvården.

Behandlingen får avse uppgifter om

1. personnummer, kön, födelseår, bosättningsort, vårdenhet, diagnoser, åtgärder, att åtgärder vidtagits av viss kategori hälso- och sjukvårdspersonal, yttre orsaker till sjukdom eller skada, vårdkostnader, grund för psykiatrisk tvångsvård, tidpunkter för åtgärder och händelser, in- och utskrivningssätt, planerad vård, och

1. personnummer, kön, födelseår, bosättningsort, vårdenhet, diagnoser, åtgärder, att åtgärder vidtagits av viss kategori hälso- och sjukvårdspersonal, yttre orsaker till sjukdom eller skada, vårdkostnader, finansier-

ingsform för vården, grund för

psykiatrisk tvångsvård, tidpunkter för åtgärder och händelser, in- och utskrivningssätt, planerad vård, och

2. folkbokföringsort, fastighetskoordinater, födelsehemort eller födelseort, medborgarskap, civilstånd, inflyttning från och utflyttning till utlandet, personnummerförändringar och dödsdatum.

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2023.

2 Senaste lydelse 2017:69.

1.4. Förslag till förordning om ändring i patientsäkerhetsförordningen (2010:1369)

Härigenom föreskrivs att 2 kap.1 och 3 §§patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 kap.

1 §

En anmälan enligt 2 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659) ska innehålla uppgifter om

1. verksamhetens inriktning,

2. var verksamheten ska bedrivas,

3. vem som är verksamhetschef,

4. vem som ansvarar för anmälningsskyldigheten enligt 3 kap.57 §§patientsäkerhetslagen,

5. verksamhet enligt 7 kap. 2 § patientsäkerhetslagen som anlitas eller avses anlitas, och

6. den patientförsäkring som tecknats för verksamheten.

5. verksamhet enligt 7 kap. 2 § patientsäkerhetslagen som anlitas eller avses anlitas,

6. den patientförsäkring som tecknats för verksamheten,

7. hur vården är finansierad, och

8. vårdgivaren har flera uppdragsgivare och om de olika verksamheterna är offentligt finansierade eller privat finansierade.

3 §3

Register enligt 2 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659) får innehålla uppgifter om

1. namn eller företagsnamn och personnummer eller organisationsnummer för den som bedriver verksamheten,

2. var verksamheten bedrivs,

3. verksamhetens inriktning,

4. verksamhetens omfattning,

5. antalet yrkesutövare och deras yrkestitlar,

3 Senaste lydelse 2018:1838.

6. verksamhetschefens namn, adress och telefonnummer,

7. den patientförsäkring som tecknats för verksamheten,

8. datum för inspektion av verksamheten,

9. datum för Inspektionen för vård och omsorgs beslut i fråga om verksamheten, och

10. datum för anmälan enligt 3 kap. 5 eller 6 § patientsäkerhetslagen.

9. datum för Inspektionen för vård och omsorgs beslut i fråga om verksamheten,

10. datum för anmälan enligt 3 kap. 5 eller 6 § patientsäkerhetslagen,

11. hur vården är finansierad, och

12. vårdgivaren har flera uppdragsgivare och om de olika verksamheterna är offentligt finansierade eller privat finansierade.

1. Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2023.

2. Den som före ikraftträdandet bedriver verksamhet som efter den 1 januari 2023 ska anmälas enligt 2 kap. 1 § p. 7 eller p. 8 denna förordning ska senast den 1 februari 2023 göra en sådan anmälan.

1.5. Förslag till förordning om ändring i skatteförfarandeförordningen (2011:1261)

Härigenom föreskrivs att 5 kap.1 och 2 §§ och 6 kap. 3 §skatteförfarandeförordningen (2011:1261) ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

5 kap.

1 §4

I en kontrolluppgift enligt 15 kap. skatteförfarandelagen (2011:1244) om intäkt i inkomstslaget tjänst ska följande uppgifter lämnas:

1. bruttolönen,

2. det sammanlagda värdet av andra förmåner än bilförmån.

2. det sammanlagda värdet av andra förmåner än bilförmån och

förmån av privat sjukvårdsförsäkring.

5 kap.

2 §5

I en kontrolluppgift enligt 15 kap. skatteförfarandelagen (2011:1244) ska följande uppgifter om bilförmån lämnas:

1. värdet av bilförmånen, exklusive drivmedel, efter nedsättning av värdet på grund av att mottagaren har utgett ersättning för förmånen, och

2. värdet av förmån av drivmedel enligt 61 kap. 10 § inkomstskattelagen (1999:1229).

I en kontrolluppgift enligt 15 kap. skatteförfarandelagen (2011:1244) ska följande uppgifter om bilförmån och förmån

av privat sjukvårdsförsäkring

lämnas:

1. värdet av bilförmånen, exklusive drivmedel, efter nedsättning av värdet på grund av att mottagaren har utgett ersättning för förmånen,

2. värdet av förmån av drivmedel enligt 61 kap. 10 § inkomstskattelagen (1999:1229),

och

4 Senaste lydelse 2017:390. 5 Senaste lydelse 2017:390.

3. värdet av privat sjukvårdsförsäkring, efter nedsättning av värdet på grund av att mottagaren har utgett ersättning för förmånen.

6 kap.

3 §6

I en arbetsgivardeklaration som ska innehålla uppgifter om en viss betalningsmottagare enligt 26 kap.19 a19 c §§ eller 19 e §skatteförfarandelagen (2011:1244) ska följande uppgifter lämnas om mottagaren:

1. bruttolönen,

2. det sammanlagda värdet av andra förmåner än bilförmån.

Följande uppgifter om bilförmån ska också lämnas:

1. värdet av bilförmånen, exklusive drivmedel, efter nedsättning av värdet på grund av att mottagaren har utgett ersättning för förmånen, och

2. värdet av förmån av drivmedel enligt 61 kap. 10 § inkomstskattelagen (1999:1229).

2. det sammanlagda värdet av andra förmåner än bilförmån och

förmån av privat sjukvårdsförsäkring.

Följande uppgifter om bilförmån och förmån av privat sjuk-

vårdsförsäkring ska också läm-

nas:

1. värdet av bilförmånen, exklusive drivmedel, efter nedsättning av värdet på grund av att mottagaren har utgett ersättning för förmånen,

2. värdet av förmån av drivmedel enligt 61 kap. 10 § inkomstskattelagen (1999:1229),

och

3. värdet av privat sjukvårdsförsäkring, efter nedsättning av värdet på grund av att mottagaren har utgett ersättning för förmånen.

Arbetsgivardeklarationen ska även innehålla uppgift om huruvida bostadsförmån i Sverige avser en bostad som är belägen på en småhusenhet. Det gäller dock inte om det är fråga om förmån av semesterbostad.

6 Senaste lydelse 2017:390.

Den som ska redovisa skatteavdrag för skatt enligt lagen (1991:591) om särskild inkomstskatt för utomlands bosatta artister m.fl. ska också lämna uppgift om arten av den verksamhet som ersättning har betalats ut för. Det gäller också om ersättningen är undantagen från skatteplikt på grund av skatteavtal enligt 8 § första stycket 4 lagen om särskild inkomstskatt för utomlands bosatta artister m.fl.

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2023.

1.6. Förslag till förordning om ändring i förordningen (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg

Härigenom föreskrivs att 1 § förordningen (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

1 §7

Inspektionen för vård och omsorg har som huvudsakliga uppgifter att

1. svara för tillsyn inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet, socialtjänst samt verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade,

2. som en del av tillsynen pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659), och

3. svara för tillståndsprövning inom de områden som anges i 1. Verksamheten ska bedrivas strategiskt och effektivt samt på ett enhetligt sätt inom landet.

Verksamheten ska bedrivas strategiskt och i förebyggande

syfte, effektivt samt på ett enhet-

ligt sätt inom landet.

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2023.

7 Senaste lydelse 2014:1049.

2. Utredningens uppdrag och arbete

I detta kapitel ges först en beskrivning av utredningens ansats och läsanvisningar till betänkandet. Därefter beskrivs utredningens uppdrag och bakgrund till uppdraget, utredningens tolkning av uppdraget, hur utredningen har bedrivit sitt arbete samt vilka begrepp som används i betänkandet.

2.1. Utredningens ansats och läsanvisningar till betänkandet

2.1.1. Utredningens juridiska ansats och undersökningar av problemet

Utgångspunkten för detta betänkande är den problembild som beskrivs i direktiven till utredningen och där regeringens oro för den rådande situationen med en utveckling av att allt fler tecknar en privat sjukvårdsförsäkring beskrivs. Det anges i direktiven att det befaras att tilliten till hälso- och sjukvården och välfärdssamhället kan minska genom att de lagstadgade principerna som utgör den etiska plattformen åsidosätts. Utredningen anser att det är viktigt att bilda sig en uppfattning om hur de privata sjukvårdsförsäkringarna påverkar den svenska välfärdsmodellen, där de olika välfärdstjänsterna i huvudsak är offentligfinansierade. Se kapitel 12.

Utredningen har en juridisk ansats för att beskriva och analysera frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Utredningen har gjort eftersökningar för att kartlägga hur svensk hälso- och sjukvård är reglerad, finansierad och organiserad och om sjukvården uppfyller de lagstadgade målen om en god och patientsäker vård.

Utredningen kan konstatera att frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar i princip är oreglerade. Denna brist på ändamålsenliga och tydliga regler har skapat en osäkerhet om rättsläget som inte gagnar den diskussion som pågår om privata sjukvårdsförsäkringar. Exempelvis finns en osäkerhet om vilka regler som gäller för den vård som betalas via privata sjukvårdsförsäkringar och om en privat vårdgivare får ha olika väntetider för patienter, beroende på hur avtalet med uppdragsgivaren är formulerat. Se kapitel 8.

Bristen på ändamålsenliga och tydliga regler har även bidragit till att det finns stora kunskapsluckor om försäkringar, t.ex. saknas kunskap om vilka som har och utnyttjar försäkringarna, liksom vad försäkringsbolagen faktiskt betalar för vården. Kunskap saknas även om privatpersoners och arbetsgivares incitament för att teckna privata sjukvårdsförsäkringar. Se kapitel 7.

Kunskapsluckorna skapar stora svårigheter när konsekvenser av privata sjukvårdsförsäkringar ska studeras. Det gäller både positiva och negativa följder så som risk för att hälso- och sjukvårdens målsättning om en god och patientsäker vård inte uppfylls och om påverkan på efterfrågan på vård och vårdens kapacitet. Se kapitel 11.

Regionerna och staten har inom ramen för sitt nuvarande mandat en möjlighet och skyldighet att ta ett större ansvar än vad som sker i dag för att kontrollera och öka kunskapen om frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Se kapitel 12.

2.1.2. Utredningens förslag rikas mot staten och regionerna i det korta perspektivet

För att regionerna, vårdgivarna och myndigheterna ska kunna ta sitt ansvar och kontrollera att vården är god och patientsäker krävs ett tydligt och ändamålsenligt regelverk. I dag saknas sådana regler med koppling till privata sjukvårdsförsäkringar. Utredningen anser att ett första steg bör vara att stärka regionernas möjligheter att ta sitt ansvar som huvudmän för hälso- och sjukvården. Utredningen föreslår därför en skyldighet för regionerna att i avtalet med den privata vårdgivaren reglera hur det säkerställs att vårdgivarens övriga uppdrag inte påverkar de offentligfinansierade patienterna. Utredningen anser också att staten ska ta sitt ansvar genom en effektivare tillsyn över hälso- och sjukvården. Utredningen lämnar därför flera förslag

till ny lagstiftning och andra författningsändringar. De redovisas och kommenteras i kapitel 13.

Utredningens strävan är också att bidra till ett helhetsperspektiv och transparens i frågan om privata sjukvårdsförsäkringar på det omfattande politikområde som hälso- och sjukvårdspolitiken utgör och som ofta är uppe till diskussion. Kunskapen måste stärkas om hur privata sjukvårdsförsäkringar fungerar i praktiken, t.ex. hur mycket försäkringarna utnyttjas, vilka det är som nyttjar försäkringarna och vilken vård det är som betalas via en försäkring. Utredningen lämnar därför olika förslag för att stärka kunskapen om privata sjukvårdsförsäkringar. De redovisas och kommenteras i kapitel 13.

2.1.3. Beredskap för ytterligare åtgärder

Bristen på ändamålsenliga och tydliga regler har lett till en otillräcklig kunskap och kontroll av de privata sjukvårdsförsäkringarna. Det gör det angeläget att oron för konsekvenserna av sjukvårdsförsäkringarna inte leder till förhastade beslut som inte bygger på en juridisk analys och faktabaserade underlag. Samtidigt är det viktigt att en beredskap byggs upp för att inom en nära framtid kunna vidta de ytterligare åtgärder som uppföljningen av utredningens förslag motiverar. Utifrån ny kunskap och erfarenhet om privata sjukvårdsförsäkringar kan det därför framöver finnas behov av ytterligare åtgärder. Se kapitel 14.

2.2. Utredningens uppdrag och bakgrunden till uppdraget

2.2.1. Uppdraget

I direktivet anges att utredaren ska – beskriva de undanträngningseffekter eller risker för sådana effek-

ter som privata sjukvårdsförsäkringar har lett till inom hälso- och sjukvården, – föreslå författningsförslag, eller andra åtgärder som utredaren

finner motiverade, som i möjligaste mån säkerställer att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar inte får snabbare tillgång till

vård eller bättre vård i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården framför patienter utan sådana försäkringar, – lämna ett författningsförslag som innebär begränsningar av hur

hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs enligt avtal med regionen får finansieras, och – analysera hur förslagen förhåller sig till rätten till egendomsskydd

och näringsfrihet.

Utredningen ska även motivera eventuella begränsningar av den kommunala självstyrelsen.

2.2.2. Bakgrunden till uppdraget

Bakgrunden till uppdraget framgår av direktivet1. I direktivet hänvisas till en rapport från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys2där det konstateras att personer med privat sjukvårdsförsäkring i genomsnitt får vård snabbare än personer som söker vård genom den offentligfinansierade hälso- och sjukvården, och att det inte är sannolikt att det beror på att de i genomsnitt har större medicinska behov. Vidare konstateras i rapporten att patienter med offentlig finansiering på gruppnivå i genomsnitt får vänta längre än privatfinansierade patienter hos privata vårdgivare som tar emot båda typerna av patienter.

Av direktivet framgår att regeringen ser med oro på den rådande situationen och att en förutsättning för att ett välfärdssystem som det svenska ska fungera är att invånarna känner tillit till och förtroende för systemet. Den snabba utvecklingen där allt fler svenskar tecknar en privat sjukvårdsförsäkring och därigenom kan få förtur till vård riskerar, enligt direktivet, att urholka tilliten för hälso- och sjukvården. Vidare anges i direktivet att det är av grundläggande betydelse att lagstiftningen så långt det är möjligt säkerställer att huvudprinciperna för svensk hälso- och sjukvård inte åsidosätts.

I budgetpropositionen för 2021 gör regeringen flera uttalanden som är relevanta för frågan om privata sjukvårdsförsäkringar i hälso- och sjukvården.3 Regeringen skriver att alla ska erbjudas en behovs-

1 Dir. 2020:83. 2 Vård- och omsorgsanalys 2020:3. 3Prop. 2020/21:1 Utgiftsområde 9.

anpassad och effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet och att en sådan vård ska vara jämlik, jämställd och tillgänglig.4 Regeringen uttalar att principen om vård efter behov ska tryggas och att tillgängligheten till vården ska förbättras. Regeringen betonar att en av de viktigaste frågorna för regeringen under innevarande mandatperiod har varit att förbättra tillgängligheten inom hälso- och sjukvården genom kortare köer men att den pågående pandemin har inneburit att ett stort antal planerade besök och operationer har behövt ställas in. Det har medfört att antalet personer som väntat på vård längre än vårdgarantins 90 dagar har ökat kraftigt. Regeringen uttalar också att ökad tillgänglighet i vården kräver en kombination av lösningar och att den avser att genomföra insatser för att stödja regionerna i arbetet med att korta väntetiderna och minska köerna. En viktig del utgörs enligt regeringen av Tillgänglighetsdelegationens arbete med att samverka med regionerna och stödja deras arbete med att ta fram och genomföra regionala handlingsplaner för kortare väntetider. En annan viktig del i arbetet för att korta köerna är, enligt regeringen, att regionernas och vårdgivarnas, oavsett utförare, samlade kapacitet används mer effektivt.5

Regeringen betonar också att vård ska finnas tillgänglig för alla i Sverige på lika villkor. Den offentligfinansierade hälso- och sjukvården ska vara jämlik och ges efter behov och inte betalningsförmåga. Regeringen påpekar att den därför har tillsatt denna utredning.6

I överenskommelsen från januari 2019 mellan Socialdemokraterna, Centerpartiet, Liberalerna och Miljöpartiet de gröna (det s.k. januariavtalet) finns skrivningar om att korta köerna och att trygga principen om vård efter behov. Vite eller sanktioner ska kunna åläggas huvudmän som inte uppfyller vårdgarantin, om det visar sig att andra åtgärder inte räcker till.7 I juli 2021 tillträdde en ny regering.

4Prop. 2020/21:1 Utgiftsområde 9, s. 42. 5Prop. 2020/21:1 Utgiftsområde 9, s. 43. 6Prop. 2020/21:1 Utgiftsområde 9, s. 44. 7 Utkast till sakpolitisk överenskommelse mellan Socialdemokraterna, Centerpartiet, Liberalerna och Miljöpartiet de gröna, 2019-01-11.

2.3. Utredningens tolkning av uppdraget

2.3.1. Uppdraget om privata sjukvårdsförsäkringar och den offentligfinansierade vården

Utredningen har sett behov av att tydliggöra begreppet offentligfinansierad vård och förekomsten av sjukvårdsförsäkringar i den vården utifrån vad som anges i direktivet till utredningen.

Det saknas en legaldefinition av begreppet offentligfinansierad vård eller offentlig finansiering. Begreppen omnämns dock i ett flertal författningar och förarbeten. Med offentligfinansierad hälso- och sjukvård brukar avses vård som är finansierad av allmänna medel.8

Den offentligfinansierade hälso- och sjukvården betalas huvudsakligen av regionen. Det gäller både sådan vård som regionen bedriver i egen regi och sådan vård som en privat vårdgivare utför enligt avtal på uppdrag av regionen. Regionerna får sina intäkter genom skatter och statliga bidrag men även genom patientavgifter. Det finns även olika former av privatfinansierad vård men den är av marginell omfattning. Exempelvis kan vården betalas via en privat sjukvårdsförsäkring eller kontant direkt av patienten.

Utredningen kan inte finna att det förekommer privata sjukvårdsförsäkringar i den offentligfinansierade vården. Det finns dock inte några uttryckliga regler om huruvida det är tillåtet eller inte. Även om det inte förekommer några betalningar via privata sjukvårdsförsäkringar i den offentligfinansierade vården kan sådana försäkringar ha konsekvenser för hälso- och sjukvården i olika avseenden. Att privata sjukvårdsförsäkringar kan ha konsekvenser för den offentligfinansierade vården innebär inte att den försäkringsfinansierade vården kan ses som en del av den offentligfinansierade vården. Exempel på faktorer som kan påverkas av förekomsten av sjukvårdsförsäkringar är tillgång till hälso- och sjukvård och tillgång till personal samt prioriteringar mellan patienter.

I detta sammanhang är det också viktigt att komma ihåg att en privat vårdgivare kan utföra vård på uppdrag av olika uppdragsgivare, t.ex. en eller flera regioner, av en patient som betalar kontant eller av ett försäkringsbolag som betalar för en patient med en privat sjukvårdsförsäkring. Det är endast den vårdverksamhet som bedrivs på

8 Se t.ex. prop. 2017/18:40, s. 84, prop. 1995/96:176, s. 54 f. och prop. 2009/10:67, s. 49.

uppdrag av regionen som är offentligfinansierad medan den andra verksamheten är privatfinansierad.

Utredningen har tolkat skrivningarna i uppdraget om att säkerställa ”att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar inte får snabbare tillgång till vård eller bättre vård i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården framför patienter utan sådana försäkringar”, som att den delen framför allt avser att tillförsäkra de offentligfinansierade patienterna en god och patientsäker vård i enlighet med de grundläggande principer och bestämmelser som gäller för hälso- och sjukvården, så som den etiska plattformen för prioriteringar inom hälso- och sjukvården, i betänkandet refererad till som den etiska plattformen. De offentligfinansierade patienterna ska inte påverkas negativt av att vårdgivaren även tar emot privatfinansierade patienter. Det anges att utredningen i denna del ska föreslå författningsförslag eller andra åtgärder. Sådana andra åtgärder kan t.ex. vara regeringsuppdrag till myndigheter om att utföra fördjupade analyser eller rekommendationer till andra aktörer om att ta fram riktlinjer eller annat stödmaterial.

Som framgår av kapitel 8 är det flera aktörer som menar att det är svårt att få ledning från den etiska plattformen i vissa frågor och också föreslår en översyn av den etiska plattformen av olika skäl. Bl.a. pågår en diskussion om hur den etiska plattformen ska tillämpas i frågor om privatfinansierad vård, efterfrågestyrd vård och patientens valfrihet, dvs. frågor som har koppling till privata sjukvårdsförsäkringar. Utredningen konstaterar att den etiska plattformen är reglerad i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Arbetet med att ta fram den etiska plattformen och tillhörande lagstiftning var inriktat på den offentligfinansierade vårdens åtaganden och hur regionerna skulle kunna klara av sitt uppdrag utan att nya resurser tillfördes vårdområdet. I de förarbeten som togs fram för över 30 år sedan saknas därför i princip helt resonemang om privatfinansierad vård. För det fall man vill ändra eller komplettera den etiska plattformen med resonemang om t.ex. privatfinansierad vård behöver man således se över vilka effekter det får på lagstiftningen. Det har inte legat i utredningens uppdrag att se över den etiska plattformen med tillhörande lagstiftning.

Utredningen har även till uppdrag att ”lämna ett författningsförslag som innebär begränsningar av hur hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs enligt avtal med regionen får finansieras”.

Hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs enligt avtal med regionen är offentligfinansierad. Utredningen har sålunda tolkat denna del av uppdraget som att den avser hur den offentligfinansierade vården som utförs av en annan aktör än regionen får finansieras och då mer specifikt om den får finansieras med privata medel.

2.3.2. En neutral begreppsapparat är nödvändig för en saklig diskussion

Privata sjukvårdsförsäkringar och deras konsekvenser är föremål för en förhållandevis omfattande debatt.9 Det saknas dock robusta kunskapsunderlag och den officiella statistiken är bristfällig.10 Det saknas t.ex. uppgifter om hur mycket försäkringsbolagen betalar för hälso- och sjukvården. Det saknas också officiella uppgifter om vilken vård det är som betalas med sjukvårdsförsäkringar och vilka patienter det är som betalar på det sättet. Det saknas även heltäckande underlag om vilka konsekvenser privata sjukvårdsförsäkringar har på hälso- och sjukvården. Bristen på information försvårar en saklig diskussion.

I diskussionen om privata sjukvårdsförsäkringar finns skilda ideologiska uppfattningar om riskerna med sådana försäkringar och synen på välfärdssamhället och hälso- och sjukvården. För att kunna lämna en så korrekt och värderingsfri redogörelse som möjligt används i betänkandet juridiska begrepp och andra neutrala beskrivningar för att undvika att läsaren lägger in värderingar i begreppen. Utredningen använder sig i första hand av de definitioner som återfinns i regelverken för att beskriva olika situationer. Se kapitel 2.5 för vilka begrepp som kommer att användas. I det följande kommenteras begreppen kö och blandform.

En uppgift för denna utredning är att lämna förslag som säkerställer att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar inte får snabbare tillgång till vård eller bättre vård i den offentligfinansierade hälso- och sjukvården framför patienter utan sådana försäkringar. Uppdraget rör således prioriteringar mellan olika patienter. I debatten om sjukvårdsförsäkringar används orden ”kö” och ”vårdkö” i samband med diskussionen om prioriteringar. Exempelvis beskrivs att patienter som betalar med privata sjukvårdsförsäkringar ”går före

9 Se beskrivning av detta i kapitel 2.4. 10 Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 5.

i kön och får en gräddfil i vården”.11 Ordet vårdkö förekommer även i andra sammanhang, t.ex. i diskussionen om i vilken ordning olika grupper ska få vaccin mot covid-19 och kring den s.k. kömiljarden.12I januariavtalet används begreppet vårdkö och att det ska tas fram en generalplan för kortare köer inom vården tillsammans med regionerna.13 Vidare har Socialstyrelsen i uppdrag att följa och analysera utvecklingen av väntetider och vårdköer inom hälso- och sjukvården.14

Såvitt utredningen har kunnat se finns det inte några bestämmelser om att det ska finnas en eller flera köer till hälso- och sjukvården och beskrivningen återfinns inte heller i några förarbeten. I kapitel 6, figur 6.2. beskrivs flera olika sätt för en patient att få vård.

Regionerna har stor frihet att bestämma hur hälso- och sjukvården ska vara organiserad och organisationen skiljer sig åt mellan regionerna. Hälso- och sjukvården är inte reglerad eller organiserad på ett sätt som förutsätter eller kräver att det finns en kö. Patienter kan t.ex. få vård i en annan region eller i ett annat land och utländska patienter kan få vård i Sverige. En patient kan också få vård av flera olika aktörer. T.ex. kan patientens första kontakt vara med vård som bedrivs av regionen i egen regi medan den fortsatta vården kan ges av en privat vårdgivare med regionen som huvudman.15 Dessutom är den hälso- och sjukvård som betalas med privata sjukvårdsförsäkringar organiserad på ett delvis annat sätt än den offentligfinansierade vården. Den vården är t.ex. inte uppbyggd utifrån fördelningen primärvård och specialistvård. Försäkringsbolagens villkor innebär att de enbart bekostar vårdåtgärder som utförs av de specialister som försäkringsbolaget har hänvisat till och har avtal med. Patienter som finansierar sin vård via privata sjukvårdsförsäkringar har således inte kontakt med primärvården på samma sätt som de offentligfinansierade patienterna.16

11 Se t.ex. Katalys (2020). 12 Folkhälsomyndighetens Rekommendation om vaccination mot covid-19, och Ökad till-

gänglighet i hälso- och sjukvården under 2021 – överenskommelse mellan staten och SKR.

Se även SOU 2021:59, s. 35 och 134 om att använda andra begrepp än kö. 13 Utkast till sakpolitisk överenskommelse mellan Socialdemokraterna, Centerpartiet, Liberalerna och Miljöpartiet de gröna, 2019-01-11. 14 Socialstyrelsen har sedan den 25 juni 2020 regeringens uppdrag att stödja regionernas hantering av uppdämda vårdbehov samt följa och analysera väntetider i hälso- och sjukvården (S2020/05634/FS – delvis). 15 För vidare beskrivning av detta, se kapitel 6. 16 För vidare beskrivning av detta, se kapitel 5.

Utredningen kommer att i möjligaste mån undvika att använda begreppet kö och i stället beskriva vad som avses och då framför allt utifrån vad som gäller enligt regelverken. Värt att notera är att det inte finns regler om att få snabbast vård eller snabbare vård än någon annan. Däremot är det reglerat att olika vårdåtgärder ska ske inom viss föreskriven tid (vårdgarantin), att målet med hälso- och sjukvården bl.a. är en vård på lika villkor för hela befolkningen samt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Det finns även regler om rapportering av väntetider till den nationella väntetidsdatabasen som SKR ansvarar för. Dessa olika legala beskrivningar kommer framför allt att användas i detta betänkande.

Ett annat ord som används i debatten är ”blandform” och att vårdgivaren blandar verksamhet bestående av offentligfinansierade patienter med verksamhet som består av privatfinansierade patienter.17 Med detta begrepp brukar avses den situationen att en privat vårdgivare har flera uppdragsgivare och bedriver vård på uppdrag av regionen, dvs. offentligfinansierad vård, och samtidigt tar emot patienter som betalar för hälso- och sjukvård med privata sjukvårdsförsäkringar.

Den privata vårdgivarens organisation kan se olika ut. I och med att privata vårdgivare kan ha flera verksamheter och flera uppdragsgivare, både offentligfinansierade och privatfinansierade, kan det av olika skäl finnas behov av att kunna särskilja vissa delar av de olika verksamheterna. Exempelvis finns det regler om redovisning och bokföring som kan förutsätta skilda system och som gäller för alla aktörer, inte bara de privata vårdgivarna. Det finns även sekretessregler som gör att uppgifter om patienter inte får delas helt fritt mellan olika verksamheter.

Förutom att det finns regler som förutsätter att systemen hålls separerade i vissa delar finns en frihet för vårdgivaren att organisera verksamheten på det sätt som denna anser vara lämpligt. I vissa fall är den vård som betalas med privata sjukvårdsförsäkringar separerad, t.ex. i en särskild juridisk person, i förhållande till den offentligfinansierade vården, medan vissa aktörer inte har en lika tydlig uppdelning utan bedriver vården t.ex. i samma lokal och med samma personal. Eftersom utredningen menar att det finns en risk att begreppet ”blandform” associeras med sammanblandning eller hop-

17 Se t.ex. Katalys (2020), s. 12 f.

blandning kommer det begreppet att undvikas. I stället kommer utredningen beskriva vad som avses. Den vanligaste beskrivningen kommer då vara att vårdgivaren har flera uppdrag som kan vara offentligfinansierade eller privatfinansierade. Typ av uppdragsgivare kommer också beskrivas, t.ex. region, försäkringsbolag eller privatbetalande patienter.

2.4. Utredningens arbete

I detta avsnitt beskrivs hur utredningen har arbetat med uppdraget. I utredningens direktiv beskrivs att utredaren i sitt arbete ska föra en dialog med och inhämta synpunkter från myndigheter, näringsliv och andra berörda i den utsträckning som utredaren behöver och bedömer är lämpligt. Utredningen har eftersträvat ett öppet arbetssätt och har kontinuerligt fört dialog med olika aktörer.

Utredningen har anlitat konsultstöd för viss del av arbetet med faktainsamling, undersökningar och analyser. Detta arbete har utförts av Mapsec AB och Lumell Associates AB.

Förutom den egna insamlingen av relevant material till betänkandet har utredningens arbete p.g.a. covid-19-pandemin präglats av digitala möten och telefonkontakter.

2.4.1. Inläsning, insamling och dialoger

Utredningen har undersökt författningstext, förarbeten till lagstiftning, rättsfall och tagit del av forskningsmaterial, myndighetsrapporter, litteratur och övriga källor som har haft relevans för uppdraget.

Utredningen har även tagit del av den omfattande debatten vad gäller privata sjukvårdsförsäkringar.18 Vård- och omsorgsanalys gjorde en artikelsökning för tiden den 16 september 2019 till den 16 mars 2020 och fann att det då publicerades närmare 1 400 artiklar

18 För t.ex. riksdagsmotioner se Socialutskottets betänkande 2020/21:SoU16. För debatt i regionerna, se t.ex. regionfullmäktige i Västra Götalandsregionens beslut den 18 maj 2021, § 111 (beslut med anledning av motionen Förslag om hårdare krav vid upphandlingar för att

undvika personalbrist och en ojämlik vård, RS 2020-03968), Vårdstyrelsen i Region Uppsalas

sammanträde den 23 november 2020, § 123/20, dnr VS2020-00109 avseende behandling av

Initiativ för en tryggare och jämlikare sjukvård, samt regionfullmäktige i Region Uppsalas

sammanträde den 26 februari 2020, §19/20 och den 25 november 2020, § 111/20 och 112/20 för interpellationsdebatter.

om privata sjukvårdsförsäkringar.19 Även utredningen har gjort en artikelsökning i ett mediearkiv och under tiden den 1 augusti 2020 till den 31 juli 2021 blev det 421 träffar med koppling till privata sjukvårdsförsäkringar. Träffarna återfinns i tryckt press, webb och TV/Radio.20 Debattörerna är framför allt forskare, politiker och organisationsföreträdare. Frågor som debatteras rör bl.a. huruvida privata sjukvårdsförsäkringar är förenliga med den s.k. etiska plattformen och jämlik vård för hela befolkningen, hur långt regionernas ansvar sträcker sig, IVO:s tillsyn, vinster i välfärden samt bisysslor.

I detta betänkande hänvisas på flera ställen till vad som diskuteras och debatteras i ”den allmänna debatten” se t.ex. detta kapitel om vilka begrepp som används, kapitel 5 om fackförbundens inställning till privata sjukvårdsförsäkringar, kapitel 8 om den etiska plattformen och en jämlik vård för hela befolkningen, kapitel 9 om bisysslor, kapitel 10 om den internationella debatten samt kapitel 12 om synen på välfärdssamhället. Det är tydligt att det finns skilda åsikter i dessa frågor men det har inte varit möjligt för utredningen att närmare sortera och gruppera de olika åsikterna. Det är därför inte möjligt att t.ex. återge samtliga källor i noterna i betänkandet. Utredningens hänvisningar till vad som debatteras ska inte heller betraktas som uttömmande. I vissa fall gör utredningen exemplifieringar och sammanfattningar av vad som förekommer i debatten.

Utredningen har därutöver samlat in information genom enkäter, intervjuer och dialoger med olika aktörer. Utredningen har skickat ut två olika enkäter. Den ena har gått till de olika patientnämnderna i Sverige. Den andra enkäten riktade sig till upphandlare hos regionerna.

Utredningen har genomfört två strukturerade intervjusessioner. I den första intervjuades företrädare för regioner. I den andra intervjuades företrädare för privata vårdgivare. Dessa beskrivs närmare i kapitel 6.

Utredningar har vidare haft kontakt med andra pågående utredningar som Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (S 2020:12) och Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg (S 2019:01).

Utredningen har också deltagit i en policydialog den 16 juni 2021 anordnad av Socialstyrelsen i samarbete med European Observatory

19 Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 43. 20 Sökning i Retrievers mediearkiv, perioden den 1 augusti 2020 till den 31 juli 2021.

on Health Systems and Policies, på temat Privata sjukvårdsförsäk-

ringar i Sverige – lärdomar från andra länder.

Förutom att utredningen har haft kontakt med de myndigheter som varit representerade i utredningens expertgrupp har kontakter tagits med SCB, Skatteverket, Finansinspektionen och Riksrevisionen. Vad gäller organisationer m.m. som inte har varit representerade i utredningen har utredningen haft kontakt med Vårdföretagarna, Smer och Funktionsrätt Sverige. Utredningen har också haft kontakter med forskare verksamma vid universitet i Uppsala, Stockholm, Lund och Linköping.

2.4.2. Expertgrupp och sammanträden

Till utredningen är en expertgrupp knuten med sakkunniga från myndigheter, organisationer och Regeringskansliet. Expertgruppen består av fyra sakkunniga från Regeringskansliet och elva experter som representerar myndigheterna IVO, Konkurrensverket, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Socialstyrelsen och Upphandlingsmyndigheten samt organisationerna LO, SKR, Svensk försäkring, Svenska Läkaresällskapet, Sveriges läkarförbund och Vårdförbundet.

Deltagarna i expertgruppen har bidragit med värdefulla och konstruktiva synpunkter och underlag under hela utredningsarbetet. Sammanlagt har fem utredningssammanträden hållits. Inför sammanträdena har utredningen delat texter för genomläsning av expertgruppen. Sammanträdena har fokuserat på diskussion utifrån de utskickade texterna och utifrån olika teman.

Vid ett av utredningens sammanträden deltog en representant för Vårdföretagarna. Representanter från Smer och Länsförsäkringar har även deltagit som gästföreläsare vid några av sammanträdena.

2.5. Begrepp som används i betänkandet

Utredningen använder följande begrepp. Beskrivningen sker i bokstavsordning. Vid citat används originalordet.

Avtal om att bedriva vård på uppdrag av regionen

Regionen kan uppdra åt någon annan aktör att bedriva den vård som regionen ansvarar för. Uppdraget ska då regleras i avtal. I hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) beskrivs detta som ett ”avtal med annan om överlämnande av uppgifter” och att regioner ”får med bibehållet huvudmannaskap sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som regionen ansvarar för enligt denna lag”. Liknande beskrivning används i 10 kap. kommunallagen (2017:725).

Ibland beskrivs denna situation, dvs. när regionen lämnar över uppgiften att utföra vården till annan aktör, som att regionen köper vård från andra aktörer. Detta till skillnad från när regionen producerar vård i egen regi. Andra begrepp som används är att regionen upphandlar eller avtalar om vård.

Utredningen kommer huvudsakligen använda beskrivningarna ”bedriva” eller ”utföra” vård på uppdrag av regionen eller med regionen som uppdragsgivare. Även beskrivningen att ”regionen har lämnat över driften” till någon annan, t.ex. till en privat vårdgivare, kommer att användas.

Behovs-solidaritetsprincipen och den etiska plattformen

Behovs-solidaritetsprincipen utgör en av tre principer i den etiska plattformen för prioriteringar inom hälso- och sjukvården, i betänkandet refererad till som den etiska plattformen. De övriga två är människovärdesprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Etiska plattformen ska, enligt ett riksdagsbeslut från 1997, styra beslut om prioriteringar i vården.21 Principerna är också reglerade i 3 kap. 1 § och 4 kap. 1 §hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Behovs-solidaritetsprincipen uttrycks i lagen som att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Utredningen använder begreppet behovs-solidaritetsprincipen utifrån hur den är formulerad i hälso- och sjukvårdslagen.

Behovs-solidaritetsprincipen är avsedd att ge ledning både på ett övergripande plan, för att fördela samhällets resurser då dessa inte räcker till allt åt alla, och att vara vägledande i det direkta vårdarbetet, vilket gör att principen innehåller stor grad av komplexitet.22 Den

21 Socialutskottets betänkande 1996/97:SoU14, beslut i riksdagen den 16 april 1997. 22SOU 2001:8, s. 107.

etiska plattformen och tillhörande regelverk togs framför allt fram för att hantera prioriteringar i den offentligfinansierade vården, dvs. inte i den privatfinansierade vården.

God vård

Det används flera olika begrepp och beskrivningar för att beskriva målet med hälso- och sjukvården och hur den bör vara utformad och bedrivas.

Vissa begrepp och beskrivningar finns i lagstiftning som kompletteras med skrivningar från myndigheter. God vård är ett kvalitetsbegrepp. I hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, anges att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika

villkor för hela befolkningen. Målbestämmelserna infördes i tidigare

hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I propositionen till den lagen var det tydligt att lagen hade karaktären av en målinriktad ramlag ”med möjlighet för huvudmännen att anpassa verksamheten efter lokala och regionala behov och förutsättningar”.23 Det uttalades vidare att ”målen anger önskvärda framtida tillstånd”.24

I förarbetena uttalas att det ”främsta målet är en god hälsa för hela befolkningen”. Vidare uttalas att målet om en god hälsa förutsätter åtgärder för att befästa, skapa eller återställa ett så gott hälsotillstånd som möjligt för den enskilde individen. Det förutsätter också allmänt förebyggande insatser för att så långt som möjligt begränsa riskerna i livsmiljön och därmed en god hälsopolitisk planering.25

Om det andra målet ”en vård på lika villkor för hela befolkningen” uttalas i förarbetena att det innebär att det i princip bör vara möjligt för alla, oavsett var de bor i landet, att vid behov och på lika villkor få del av hälso- och sjukvårdens tjänster. Därav följer bl.a. att ekonomiska, sociala, språkliga, religiösa, kulturella och geografiska förhållanden inte får hindra den enskilde att erhålla vård. Möjligheterna att vid behov erhålla vård får sålunda inte, enligt uttalanden i förarbeten, påverkas av sådana förhållanden som ålder, kön, förmåga att ta initiativ, utbildning, betalningsförmåga, nationalitet, kulturella olikheter, sjukdomens art och sjukdomens varaktighet. Inte heller eventuella väntetider får påverkas av sådana förhållanden.

23Prop. 1981/82:97, s. 17. 24Prop. 1981/82:97, s. 26. 25Prop. 1981/82:97, s. 27.

Även för inte akuta eller mindre allvarliga tillstånd måste möjligheter finnas att få god vård inom rimlig tid. I förarbetena anges att samhället måste ha skyldighet att se till att, inom ramen för tillgängliga resurser och kunskaper, vård erbjuds åt alla vårdbehövande. Därvid är det särskilt angeläget för samhället att värna om vissa grupper som är särskilt utsatta, t.ex. äldre och handikappade.26

I förarbetena betonas huvudmännens ansvar för dessa mål och det är tydligt att det är den offentligfinansierade vården som bestämmelsen framför allt tar sikte på och därmed inte den privatfinansierade vården.27

I nuvarande hälso- och sjukvårdslag (2017:30), HSL, är också den s.k. etiska plattformen reglerad. Det anges i 3 kap. 1 § att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet samt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Vidare anges i 4 kap. 1 § att offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. I samma lag anges också, i 3 kap. 2 §, att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa.

Det finns olika författningskrav på vårdens kvalitet och utförande som alla huvudmän och vårdgivare måste följa. En grundläggande utgångspunkt, som anges i 5 kap. 1 § HSL, är att hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär att vården särskilt ska

1. vara av god kvalitet med en god hygienisk standard,

2. tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säker-

het,

3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,

4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårds-

personalen, och

5. vara lätt tillgänglig.

Socialstyrelsen har utvecklat begreppet god vård i sex dimensioner, som utgår från både patienters förväntningar på vården och från regelverk, nämligen följande:

26Prop. 1981/82:97, s. 27 f. 27Prop. 1981/82:97, s. 27 f.

1. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård innebär att vården ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och utformas för att möta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt.

2. Säker hälso- och sjukvård. Säker hälso- och sjukvård innebär att vårdskador förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete.

3. Patientfokuserad hälso- och sjukvård. En patientfokuserad hälsooch sjukvård innebär att vården ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förväntningar och värderingar, och att dessa vägs in i de kliniska besluten.

4. Effektiv hälso- och sjukvård. Med effektiv hälso- och sjukvård avses att tillgängliga resurser utnyttjas på bästa sätt för att uppnå uppsatta mål. Detta innebär att vården utformas och ges i samverkan mellan vårdens aktörer baserat på tillståndets svårighetsgrad och kostnadseffektiviteten för åtgärderna.

5. Jämlik hälso- och sjukvård. Jämlik hälso- och sjukvård innebär att vården tillhandahålls och fördelas på lika villkor för alla.

6. Hälso- och sjukvård i rimlig tid. Hälso- och sjukvård i rimlig tid innebär att ingen patient ska behöva vänta oskälig tid på de vårdinsatser som han eller hon har behov av.28

I 7 kap. 2 a § HSL regleras också att regionen ska organisera hälso- och sjukvårdsverksamheten så att vården kan ges nära befolkningen.

I 2 kap. 1 § patientlagen (2014:821) anges att vården ska vara lätt tillgänglig. Regeringen beskriver begreppet tillgänglig i kommittédirektivet till Tillgänglighetsdelegation.29 I direktivet anges att tillgänglighet handlar om balansen mellan invånarnas behov av vård och vårdens kapacitet och resurser att möta dessa. En tillgänglig vård innebär att vården är lätt att komma i kontakt med och att insatser ges inom rimlig tid. Tillgänglighet, enligt direktiven till den utredningen, handlar också om geografisk närhet, behovsanpassade öppettider, gott bemötande och möjligheter till digitala kontaktlösningar med vår-

28 Se t.ex. Socialstyrelsen (2019) och Socialstyrelsen 2006-101-2. 29 Dir. 2020:81. Utredningens formella namn är Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården.

den. Vidare innebär tillgänglighet att hälso- och sjukvården ska utformas så att den inte utestänger personer med särskilda behov, som t.ex. personer med funktionsnedsättningar eller personer som har ett annat modersmål än svenska. I direktiven anges att det är av särskild vikt att berörda aktörer beaktar eventuella risker för undanträngningseffekter, dvs. att patienter med mindre medicinska behov ges vård före patienter med större medicinska behov, vid utformandet av olika tillgänglighetsinsatser.30

IVO skriver i en rapport att ”för att hälso- och sjukvården ska kunna uppnå målen måste befolkningen kunna komma i åtnjutande av hälso- och sjukvården. Att hälso- och sjukvården är tillgänglig för befolkningen är alltså en förutsättning för målet om en vård på lika villkor”.31

Regeringen utvecklar sitt mål på hälso- och sjukvårdspolitikens område i Budgetpropositionen för 2021. Där framgår att målet för hälso- och sjukvårdspolitiken är att befolkningen ska erbjudas en behovsanpassad och effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet. En sådan vård ska vara jämlik, jämställd och tillgänglig. På det folkhälsopolitiska området är regeringens övergripande mål att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen och sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation.32

Utredningen kommer precisera vilka mål och krav som avses med olika beskrivningar i betänkandet. T.ex. kommer det särskilt anges i de fall utredningen avser bestämmelsen om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. I de fall det är nödvändigt med en övergripande beskrivning kommer begreppen god och patientsäker vård att användas. Se nedan om begreppet patientsäker vård.

Huvudman

Med begreppet huvudman avses i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, den region eller den kommun33 som enligt den lagen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård (se 2 kap. 2 §). I samma

30 Dir. 2020:81. 31 IVO 2021-7, s. 12. 32Prop. 2020/21:1 Utgiftsområde 9. 33 Den kommunala hälso- och sjukvården kommer inte att beröras närmare i detta betänkande, då den inte omfattas av utredningens direktiv.

bestämmelse anges också att inom en huvudmans geografiska område kan en eller flera vårdgivare bedriva verksamhet. En region kan bedriva hälso- och sjukvården i egen regi och är då både huvudman och vårdgivare. Enligt HSL är det således endast regionen som kan benämnas huvudman. Utredningen kommer att använda begreppet huvudman för att beskriva när regionen har det övergripande ansvaret för hälso- och sjukvården och lämnat över viss vård till privata vårdgivare. Regionens ansvar som huvudman består bl.a. av att erbjuda vård (antingen i egen regi eller genom uppdrag åt någon annan) och att finansiera, organisera och planera vården.

En privat vårdgivare kan inte vara huvudman enligt HSL:s definition. Det finns inte något annat vedertaget begrepp för att beskriva en sådan aktör, utan utredningen kommer i dessa situationer särskilt skriva ut vad som då avses, t.ex. att en privat vårdgivare bedriver vård som inte är på uppdrag av regionen. I vardagligt tal brukar detta benämnas som ”privat privat” vård.

Begreppet huvudman har alltså en annan innebörd inom hälso- och sjukvården än på skolans område. Skollagen (2010:800) bygger på att det finns både enskilda och offentliga huvudmän. Kommunen är huvudman för de kommunala skolorna. Däremot är det skolans styrelse som är huvudman för de fristående skolorna. Det är huvudmannen som bestämmer hur skolan ska arbeta, ser till att skolan har de resurser som krävs och arbetar för att skolan ska bli bättre. Det är huvudmannen som ansvarar för att alla elever ska nå målen. Huvudmannen ska också se till att utbildningen följer de bestämmelser som finns. Eftersom kommunerna inte är huvudmän för de fristående skolorna har de inte möjlighet att ställa krav på någon annan verksamhet än sådan de själva ansvarar för.34

Komplementär respektive supplementär sjukvårdsförsäkring

Privata sjukvårdsförsäkringar delas ibland in i komplementära respektive supplementära sjukvårdsförsäkringar. Denna indelning används t.ex. vid internationella jämförelse då det skiljer sig åt mellan länderna vilken typ av försäkringar som är vanligast. I Sverige är supplementära sjukvårdsförsäkringar vanligast (cirka 6,5 procent av befolkningen har en sådan försäkring) medan det t.ex. i Kanada är

34SOU 2017:38, s. 59.

vanligast med komplementära försäkringar (cirka 69 procent av befolkningen har en sådan försäkring), se kapitel 10.

En komplementär sjukvårdsförsäkring innefattar sådant som inte erbjuds inom ramen för det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet. En supplementär sjukvårdsförsäkring innefattar sådant som erbjuds inom det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet, men då ofta med erbjudande om t.ex. tillgänglighet, korta väntetider eller valfrihet i olika former. Supplementära sjukvårdsförsäkringar kan innehålla inslag som räknas som komplementära. T.ex. ersätter flera av de svenska sjukvårdsförsäkringarna patientens utgifter för avgifter.

Offentligfinansierad vård

Som tidigare nämnts i kapitel 2.3.1 saknas det en legaldefinition av begreppet offentligfinansierad vård eller offentlig finansiering. Begreppen omnämns i ett flertal författningar och förarbeten. Med offentligfinansierad hälso- och sjukvård brukar avses vård som är finansierad av offentliga medel, dvs. inte privatfinansierad.

Med offentligfinansierad vård avser utredningen sådan vård som bedrivs av regionen i egen regi och som betalas med offentliga medel, bl.a. skatt och statsbidrag. Med offentligfinansierad vård avses även sådan vård som regionen, enligt avtal, uppdragit åt en privat vårdgivare att utföra och som betalas av regionen. Däremot är inte sådan verksamhet som en vårdgivare utför men som inte sker på uppdrag av regionen offentligfinansierad. Det innebär att en privat vårdgivare som har flera uppdragsgivare kan utföra både vård som är offentligfinansierad och vård som inte är offentligfinansierad.

Patientsäker vård

Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet. I lagen finns bestämmelser om vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och att vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) respektive tandvårdslagen (1985:125) upprätthålls. All vård ska ges i överenstämmelse med vetenskap och beprövad

erfarenhet. Vidare ska alla patienter ges sakkunnig och omsorgsfull vård.

Patientsäkerhet definieras i 1 kap. 6 § PSL som skydd mot vårdskada. Begreppet patientsäkerhet utgör en kvalitetsdimension i vården som är nära förknippad med god vård som avser att vården är av god kvalitet och tillgodoser patientens behov av trygghet och säkerhet. Patientsäkerhet avser ett tillstånd i vården som har att göra med i vilken grad vården förmår hindra att patienter skadas i och av vården. Patientsäkerhet kan också avse avsaknad av åtgärder när sådana är motiverade utifrån patientens tillstånd. Om patientsäkerheten är god minskar risken för vårdskador. Begreppet patientsäkerhet säger dock inget om nivån på säkerheten, eller hur respektive av vem något ska göras. Vidare förutsätter hög patientsäkerhet att andra lagar eller föreskrifter som gäller inom vården följs, t.ex. att vården bedrivs i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.35 IVO:s tillsyn över hälso- och sjukvården regleras i patientsäkerhetslagen.

Som beskrivs ovan under begreppet god vård kommer utredningen precisera vilka mål och bestämmelser som avses. I de fall det är nödvändigt med en övergripande beskrivning av dessa mål och bestämmelser kommer begreppen god och patientsäker vård att användas.

Vårdgivare

Det finns olika begrepp som definierar den som bedriver hälso- och sjukvård. I hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, används begreppet vårdgivare och där avses statlig myndighet, region, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet. Vårdgivarna har ett särskilt ansvar för patienter och andra i samband med den direkta hälso- och sjukvården men ska inte förväxlas med den person som rent faktiskt ger vården.36

Regionen behöver inte bedriva hälso- och sjukvården i egen regi utan kan uppdra åt en annan aktör att bedriva vården. I HSL används lokutionen ”någon annan” (15 kap. 1 §) för de situationer då regionen

35 IVO 2021-7, s. 52 och prop. 2009/10:210, s. 191. 36Prop. 2016/17:43, s. 129.

lämnar över uppgiften att bedriva vård till t.ex. en annan region eller en privat vårdgivare. I kommunallagen (2017:725) benämns motsvarande aktör ”privat utförare” (10 kap. 7 §) och i lagen (2008:962) om valfrihetssystem ”leverantör” (2 kap. 3 §). I äldre förarbeten användes begreppet entreprenad.37

Vårdgivare med enbart privat finansiering omfattas också av begreppet vårdgivare. Utredningen använder begreppet vårdgivare för den som bedriver hälso- och sjukvården, oavsett om det är en region som gör det i egen regi, om det är en privat vårdgivare som bedriver vården på uppdrag åt regionen eller om vården bedrivs av en privat aktör utan uppdrag från regionen.

Av förarbetena till bestämmelsen om vårdgivare i HSL framgår att huvudmannen och vårdgivaren som regel båda har ansvar för att uppfylla kraven i de bestämmelser som gäller för all hälso- och sjukvård enligt avdelning II i lagen. Regionens särskilda ansvar som huvudman framgår framför allt av avdelningarna III och V i lagen. Regeringen uttalar också i förarbetena att ansvaret som åligger en vårdgivare är detsamma oavsett om vårdgivaren samtidigt är huvudman för verksamheten eller inte. Bestämmelser i lagen som är tillämpliga på vårdgivare gäller samtliga vårdgivare.38

Vårdkontakt och vårdtillfälle

Begreppen vårdkontakt och vårdtillfälle har i vissa sammanhang specifika betydelser och det kan vara nödvändigt att kunna särskilja begreppen. I Socialstyrelsens termbank39 beskrivs vårdkontakt som ”kontakt mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal då hälso- och sjukvård utförs”. Vårdtillfälle beskrivs på samma ställe som ”vårdkontakt i sluten vård”.

Vårdkontakt är alltså ett vidare begrepp där ett vårdtillfälle kan vara ett exempel på en vårdkontakt. Andra exempel på vårdkontakter kan vara mottagningsbesök, hembesök och distanskontakt.40

I betänkandet används begreppen utifrån hur Socialstyrelsen definierat dem.

37 Se t.ex. prop. 1992/93:43. 38Prop. 2016/17:43, s. 86 ff. 39 https://termbank.socialstyrelsen.se/ 40 Se t.ex. Region Stockholm, HSN 2020-1419, s. 4.

Väntetider och tidsgränser

Som beskrivs ovan kommer utredningen att undvika att använda begreppet kö och i stället beskriva vad som avses och då framför allt utifrån vad som gäller enligt regelverken. De regler som är av intresse är reglerna om vårdgarantin, som är en försäkran om att den enskilde inom viss tid ska få olika vårdåtgärder. I 9 kap. i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, finns sådana bestämmelser, dvs. att regionen ska erbjuda vårdgaranti åt den som omfattas av regionens ansvar. Däremot omfattas inte de personer som omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård av regionens vårdgaranti, enligt 8 kap. 3 § HSL. Närmare bestämmelser finns i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80).

Vårdgarantin reglerar inom vilka tidsgränser patienten ska erbjudas kontakt, bedömning, besök och planerad vård. Däremot reglerar den inte om vård alls ska ges, vilken vård som i så fall ska ges eller hur lång tid utredningen, diagnostiseringen eller behandlingen m.m. av patienten får ta. Vårdgarantin anger alltså inte hur snart en åtgärd ska ske. Däremot uttalar vårdgarantin att olika vårdåtgärder bör ske senast inom vissa tydligt angivna tidsramar.

Bestämmelserna om vårdgarantin gäller inte för den privatfinansierade vården. I de avtal som försäkringsbolagen tecknar med privata vårdgivare gäller ofta andra tidsgränser än vad som anges i regionernas avtal med de privata vårdgivarna.

Regeringen har uttalat att vårdgarantin inte är överordnad den etiska plattformens principer. Det är utredningens bedömning att samma sak gäller för de oreglerade tidsgränser som anges i t.ex. avtalen mellan den privata vårdgivaren och försäkringsbolagen. Varken den författningsreglerade vårdgarantin, eller de avtalsvillkor om tidsgränser som används i samband med försäkringsfinansierad vård, är således överordnade den etiska plattformens principer. Det är den med störst behov som ska ges företräde till vården. Först när den bestämmelsen är uppfylld kan vårdgivaren tillämpa de olika regler och avtalsvillkor om tidsgränser som gäller för vården.

I betänkandet anges vilka väntetider respektive tidsgränser som avses, dvs. antingen utifrån den författningsreglerade vårdgarantin eller utifrån vad som regleras i avtalet mellan försäkringsbolaget och den privata vårdgivaren.

3. Gällande rätt

3.1. Inledning

I detta kapitel ges en översiktlig redogörelse för lagstiftning och andra regler som särskilt berör de frågeställningar som utredningen har att ta ställning till.

Framställningen i detta kapitel följer olika ämnesområden. Kapitlet börjar med ett område som rör hälso- och sjukvårdsrelaterad lagstiftning. Därefter följer ett område som tar upp regionernas befogenheter, ansvar och skyldigheter, inklusive upphandlingsfrågor och regler om bisysslor. Därefter följer ett område kopplat till olika skydd- och rättighetslagstiftningar. Nästa område kopplar till lagstiftning som rör hälsodata, statistik och sekretess. Slutligen finns ett skatterättsligt område.

Det finns över 250 författningar som innehåller bestämmelser som reglerar olika förhållanden inom hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och patientlagen (2014:821) innehåller grundläggande och övergripande bestämmelser på hälso- och sjukvårdsområdet. Patientsäkerhetslagen (2010:659) syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården och innehåller bl.a. bestämmelser om Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) tillsyn.

Bestämmelser om kommunal självstyrelse inklusive frågor om överlämnande av kommunala angelägenheter till andra utförare finns i regeringsformen, kommunallagen (2017:725) och hälso- och sjukvårdslagen. Även andra delar av kommunallagen och lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter är av relevans för de frågor utredningen har att hantera.

Av relevans för utredningen är också bestämmelser som styr upphandlingen av sjukvård och ersättningen till dem som utför vården. Sådana bestämmelser finns bl.a. i lagen (2016:1145) om offentlig upphandling och lagen (2008:962) om valfrihetssystem.

Andra bestämmelser som har relevans för utredningen är rätten till näringsfrihet och egendomsskydd, skattemässig hantering av privata sjukvårdsförsäkringar samt bisysslor.

Slutligen är bestämmelser om hälsoregister relevanta för utredningen. Sådana bestämmelser återfinns i lagen (1998:543) om hälsodataregister med flera författningar.

Hälso- och sjukvårdsrelaterad lagstiftning 3.2 Regeringsformen

I 1 kap. 2 § regeringsformen anges att den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd ska vara grundläggande mål för den offentliga verksamheten. Vidare anges att särskilt ska det allmänna trygga rätten till arbete, bostad och utbildning samt verka för social omsorg och trygghet och för goda förutsättningar för hälsa. Bestämmelsen, som trädde i kraft år 1977, uttrycker en målsättning för staten, till skillnad från de fri- och rättigheter som regleras som bindande rättsregler i 2 kap. regeringsformen. Målsättningsbestämmelsen uttrycker en politisk strävan och inte en utkrävbar rätt till viss vård av en särskild standard som svarar mot ett definierat behov för individen. Det har dock ansetts väsentligt att i grundlag ge uttryck för viktiga värden i form av sociala rättigheter som får stor betydelse för den enskildes välfärd och som också utgör en grundläggande förutsättning för demokrati.1

3.3. Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

3.3.1. Inledning

Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, är den centrala lagen för hälso- och sjukvården. Lagen trädde i kraft den 1 april 2017 och ersatte då den tidigare hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).2Syftet med den nya hälso- och sjukvårdslagen var att göra regelverket överskådligare, tydligare och mer lättillgängligt samt mer i

1Prop. 1975/76:209, s. 128, prop. 2009/10:80, s. 246 och SOU 1975:75, s. 93 och 183 f. 2 Införd genom prop. 1981/82:97.

enlighet med intentionen om en målinriktad ramlag.3 Lagen innehåller bl.a. definitioner och mål för hälso- och sjukvården.

Lagen är uppbyggd utifrån kapitelindelade avdelningar där bestämmelser av liknande karaktär samlas. Avdelningarna baseras på de olika aktörerna inom hälso- och sjukvårdsområdet och deras ansvar, dvs. regioner och kommuner som huvudmän. Strukturen tydliggör regionens och kommunernas tudelade ansvar som både huvudmän och vårdgivare. Lagen består av fem avdelningar: avdelning I innehåller inledande bestämmelser (1–2 kap.), avdelning II innehåller bestämmelser för all hälso- och sjukvård (3–6 kap.), avdelning III innehåller bestämmelser om regionens ansvar som huvudman (7–10 kap.), avdelning IV innehåller bestämmelser om kommunens ansvar som huvudman (11–13 kap.) och avdelning V innehåller övriga bestämmelser för huvudmännen (14–18 kap.).

Med hälso- och sjukvård avses enligt 2 kap. 1 § HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador samt sjuktransporter och omhändertagande av avlidna.

Med sluten vård avses enligt 2 kap. 4 § HSL hälso- och sjukvård som ges till en patient som är intagen vid en vårdinrättning. Med öppen vård avses annan hälso- och sjukvård än sluten vård (2 kap. 5 § HSL), varav primärvården är en del.

Med primärvård avses hälso- och sjukvårdsverksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet av sådana åtgärder i form av medicinsk bedömning och behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens (2 kap. 6 § HSL).4 Sedan den 1 juli 2021 finns även en bestämmelse i 13 a kap. 1 § HSL5 om vad som ska ingå i primärvårdens grunduppdrag, nämligen att regioner och kommuner inom ramen för verksamhet som utgör primärvård särskilt ska: – tillhandahålla de hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att

tillgodose vanligt förekommande vårdbehov, – se till att vården är lätt tillgänglig,

3Prop. 2016/17:43, s. 1. 4 Definitionen fick en delvis ny lydelse som trädde i kraft den 1 juli 2021 genom prop. 2019/20:164. 5 För förarbetsuttalanden, se prop. 2019/20:164, s. 73 ff.

– tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens

behov som patientens individuella behov och förutsättningar, – samordna olika insatser för patienten i de fall det är mest ända-

målsenligt att samordningen sker inom primärvården, och – möjliggöra medverkan vid genomförande av forskningsarbete.

3.3.2. Lagens bestämmelser som gäller för all hälso- och sjukvård

De grundläggande målen för den svenska hälso- och sjukvården är, som framgår av 3 kap. 1 § första stycket HSL, en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Målen infördes i den ursprungliga hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Det saknades tidigare några samlade övergripande mål för hälso- och sjukvården. Då fanns bara olika mål som uttalades av olika instanser och som formulerades på olika sätt. Enligt regeringen hade värdet av ett samlat mål även ökat då Sverige gått från ett gynnsamt ekonomiskt läge där olika disparata mål ändå hade kunnat tillgodoses till ett kärvare ekonomiskt läge som förväntades bestå under en lång tid. Målen infördes för att, enligt regeringen, ”lägga fast mer översiktliga riktlinjer för arbetet inom hälso- och sjukvården”. Vidare angavs att målen bör ange ”önskvärda framtida tillstånd” och inte bör ”ange egenskaper eller krav på organisatoriska eller andra förändringar”.6

Regeringen uttalade i propositionen till den ursprungliga HSL att en första del av det övergripande målet för hälso- och sjukvården är att åstadkomma ett tillstånd där hela befolkningen har en god hälsa.7

Vad som avses med god hälsa sågs, enligt regeringen, som svårt att klart definiera, vilket till stor del berodde på att begreppet hälsa oftast sätts i samband med den enskilda människan och att dess betydelse därför kan påverkas av individuella förhållanden. En annan svårighet angavs vara den varierande och föränderliga synen på vad som är friskt och sjukt. Vidare angavs att innebörden av begreppet hälsa i hög grad påverkas av sociala och kulturella förhållanden och av värderingar vid den aktuella tiden samt att uppfattningarna om hälsa varierar mellan olika sociala grupper och åldersgrupper. Regeringen hänvisade även till WHO:s definition av hälsobegreppet som angav att

6Prop. 1981/82:97, s. 26. 7Prop. 1981/82:97, s. 27.

”hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och ej endast frånvaro av sjukdom och svaghet”.8

Att vården ska ges på lika villkor för hela befolkningen innebär enligt motiven i samma proposition att det ska vara möjligt för alla – oavsett var de bor i landet – att vid behov och på lika villkor få del av hälso- och sjukvårdens tjänster.9 Regeringen uttalade vidare att möjligheterna att få vård inte får påverkas av sådana förhållanden som ålder, kön, förmåga att ta initiativ, betalningsförmåga, utbildning, nationalitet, språk, religion, kulturella olikheter och andra liknande förhållanden.10

I 3 kap. 1 § HSL andra stycket lagfästs huvudprinciper för hur resurserna i svensk sjukvård ska fördelas mellan medborgarna liksom allmänna utgångspunkter för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Prioriteringarna vilar på riksdagens beslut från 1997 om riktlinjer för prioriteringar i vården.11 Den etiska plattformen för prioriteringsbeslut syftar till att förstärka och fördjupa HSL:s grundtema och mål: en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Plattformen ska vara vägledande för beslutsfattare både på politisk och på administrativ nivå samt i den kliniska vardagen inom vården. Prioriteringar i vården ska bygga på tre principer:

  • Människovärdesprincipen: Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället.
  • Behovs-solidaritetsprincipen: Resurserna bör fördelas efter behov.
  • Kostnadseffektivitetsprincipen: Vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas.

Människovärdes- och behovs-solidaritetsprinciperna ligger till grund för bestämmelsen i 3 kap. 1 § andra stycket HSL om att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet samt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Kostnadseffekti-

8Prop. 1981/82:97, s. 112 f. 9Prop. 1981/82:97, s. 27. 10Prop. 1981/82:97, s. 27 och 114. 11Prop. 1996/97:60, bet. 1996/97:SoU14, rskr. 1996/97:186.

vitetsprincipen (jfr 4 kap. 1 § HSL), är underordnad de båda andra principerna.12 Strävan efter en kostnadseffektiv verksamhet får alltså inte innebära att sjukvården nekar vård till eller försämrar vårdens kvalitet för de mest behövande.

I förarbetena ges exempel på vilka prioriteringar som bör göras mellan olika sjukdomstillstånd. I dessa exempel anges bl.a. att akut livshotande sjukdomar och vård av svåra kroniska sjukdomar ska ges högsta prioritet. Den etiska plattformen ligger till grund för Socialstyrelsens nationella riktlinjer, vilka utgör ett stöd vid prioriteringar i hälso- och sjukvården. Riktlinjerna ska ge vägledning om vilka behandlingar och metoder som olika verksamheter i vården bör satsa resurser på.

Hälso- och sjukvårdsverksamhet ska enligt 5 kap. 1 § HSL bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär att vården särskilt ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard, tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen, och vara lätt tillgänglig.

All hälso- och sjukvård ska enligt 5 kap. 2 § HSL ha den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att kunna ge patienterna god vård.

I HSL finns också bestämmelser för ledning och kvalitetssäkring av hälso- och sjukvården. Av dessa framkommer bl.a. att ledningen av hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet (4 kap. 1 § HSL). Det ska finnas en verksamhetschef, som är ansvarig för verksamheten (4 kap. 2 § HSL). Det framkommer vidare att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras (5 kap. 4 § HSL).

3.3.3. Regionens ansvar som huvudman

Med huvudman avses enligt 2 kap. 2 § HSL den region eller den kommun som enligt lagen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård. Inom en huvudmans geografiska område kan en eller flera vårdgivare bedriva verksamhet.

12Prop. 1996/97:60, s. 21.

Med vårdgivare avses enligt 2 kap. 3 § HSL statlig myndighet, region, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet.

Huvudsakligen är det regionerna som ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård till dem som bor i regionen och till vissa andra (8 kap. HSL). Kommunerna har enligt 12 kap. 1 § HSL ansvar för hälso- och sjukvård för personer som bor i vissa särskilda boendeformer enligt socialtjänstlagen (2001:453) och för dem som vistas i viss dagverksamhet enligt samma lag. Kommunerna har också, under förutsättning att kommunen kommit överens med regionen om att ta över sådant ansvar, ansvar för hemsjukvård i ordinärt boende och i särskilt boende enligt 5 kap. 5 § tredje stycket socialtjänstlagen.

I 7 kap. 2 § HSL, i avdelningen som rör regionens ansvar som huvudman, anges att regionen ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvården samt att regionen vid planeringen ska beakta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare. Av förarbetena till bestämmelsen framgår följande.

Landstingskommunen får alltså planera verksamheten på det sätt som den finner mest ändamålsenligt. Dock måste planeringen alltid vara så utformad att kraven på hälso- och sjukvården uppfylls och att verksamheten strävar mot det övergripande målet i 2 §.13

Landstingskommunens planeringsansvar omfattar inte endast den egna hälso- och sjukvården utan också den som erbjuds av andra vårdgivare. Regionen ska alltså vid planeringen av den egna verksamheten ta hänsyn till det utbud av hälso- och sjukvård som andra vårdgivare svarar för, t.ex. privata vårdinrättningar, privatpraktiserande läkare, skolhälsovård och företagshälsovård.14

3.3.4. Avtal med annan om överlämnande av uppgifter

Det finns bara en bestämmelse i HSL som uttryckligen reglerar vad som gäller när regionen överlämnar uppgiften att utföra vård åt någon annan, exempelvis en privat vårdgivare. Bestämmelsen finns i 15 kap. 1 § HSL och anger att regionerna och kommunerna med bibehållet huvudmannaskap kan sluta avtal med någon annan om att utföra vården, såvida den inte innefattar myndighetsutövning. Av

13Prop. 1981/82:97, s. 122. 14Prop. 1981/82:97, s. 122 f.

bestämmelsen följer också att de särskilda villkor som gäller för överlämnandet ska framgå av avtalet.

Att huvudmannaskapet behålls innebär att regionerna och kommunerna har kvar det övergripande ansvaret för verksamheten och att de därmed också bl.a. är skyldiga att se till att den anlitade privata vårdgivaren följer de bestämmelser som finns för verksamheten.15

Bestämmelsen införs år 1993

Den ursprungliga bestämmelsen infördes år 1993 i 3 § andra stycket i dåvarande hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).16 Bestämmelsens lydelse var då:

Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som landstinget ansvarar för enligt denna lag. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ.

Därefter har vissa tillägg och justeringar gjorts i bestämmelsen.

I propositionen till bestämmelsen, prop. 1992/93:43Ökad kon-

kurrens i kommunal verksamhet, lämnades förslag som syftade till att

öka inslagen av konkurrens i den kommunala verksamheten. Propositionen föregicks av en parlamentarisk kommitté, Lokaldemokratikommittén, som bl.a. hade till uppgift att utarbeta förslag inriktade på att underlätta införandet av alternativa produktions- och driftsformer i den kommunala verksamheten.17

I propositionen till bestämmelsen användes begreppet ”entreprenad”, vilket avser sådan verksamhet som utförs av annan producent än kommunens eller regionens egna organ.18 Regeringen konstaterade att konkurrens är ett viktigt medel för att uppnå ökad effektivitet inom den kommunala sektorn men att de rättsliga förutsättningarna för entreprenader i specialreglerad kommunal verksamhet i vissa fall är oklara. Regeringen föreslog därför en särskild reglering i frågan. Regeringen uttalade följande.

Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska varje landsting erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget (3 §). Även

15 Se t.ex. prop. 2016/17:43, s. 146. 16Prop. 1992/93:43. 17 Dir. 1992:12. 18Prop. 1992/93:43, s. 3.

om det i förarbetena till den aktuella bestämmelsen klart har uttalats att den inte innebär att landstinget självt måste bedriva verksamheten (prop. 1981/82:97 s. 33) råder osäkerhet huruvida landstinget kan träffa avtal med någon annan om driften.19

[Det bör] införas ett tillägg som klargör att landstinget respektive kommunen får sluta avtal med någon annan om att utföra de lagreglerade uppgifterna. Även här bör anges att en uppgift som innefattar myndighetsutövning inte får lämnas över till ett privaträttsligt organ.20

Regeringen uttalade vidare följande.

Det har också i bl.a. förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen uttalats att landstingens huvudmannaansvar för hälso- och sjukvård i och för sig inte innebär en skyldighet för regionen att själva bedriva denna verksamhet (prop. 1981/82:97 s. 33). I likhet med kommittén anser regeringen därför att huvuddelen av den nuvarande sjukvården bör kunna läggas ut på entreprenad.21

Det har förekommit att driften av en vårdcentral har överlämnats till ett privat bolag. Frågan om tillåtligheten av detta har såvitt känt inte prövats av domstol. Under förutsättning av att landstinget genom sin nämnd kan styra verksamhetens inriktning och att kraven på landstingets ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls bör det inte föreligga några hinder mot denna form av entreprenad. Dessa frågor och frågor om äganderätten till patientjournaler m.m. får regleras i avtalet med entreprenören.22

Någon principiell skillnad mellan att överlämna driften av en vårdcentral och t.ex. ett sjukhus föreligger inte. Det finns privata sjukhus med vilka regionen tecknar avtal om vård för ett visst antal patienter eller en enskild patient. Lagligheten av sådana avtal kan knappast ifrågasättas.23

Huvudmannaansvaret för de akuta sjuktransporterna har sedan lång tid tillbaka inte ansetts medföra en skyldighet för landstingen att genom egna organ utföra transporterna. Om transporterna läggs ut på entreprenad, vilket i stor utsträckning är fallet, har landstinget dock en skyldighet att övervaka att transportorganisationen inte brister i ett eller annat hänseende.24

19Prop. 1992/93:43, s. 8. 20Prop. 1992/93:43, s. 8 f. 21Prop. 1992/93:43, s. 23. 22Prop. 1992/93:43, s. 23. 23Prop. 1992/93:43, s. 23. 24Prop. 1992/93:43, s. 23.

Bestämmelsen kompletteras år 2005 med tillägget om att avtalet ska innehålla särskilda villkor

Genom en lagändring år 2005 infördes skrivningen om att regionen i avtalet ska ”ange de särskilda villkor som gäller för överlämnandet”.25 Av förarbetena framgår följande.

I propositionen 1993/94:188, Lokal demokrati, uttalade regeringen att det är kommunen eller landstinget och inte primärt entreprenören som inför kommunmedlemmarna svarar för att den av entreprenören bedrivna verksamheten uppfyller samma kvalitetskrav som de som bedrivs av kommunen eller landstinget och att man därför avtalsvägen genom särskilda villkor måste skapa garantier för att entreprenören beaktar de allmänna regler som gäller för offentlig förvaltning. Efter vad som framkommit vid studiet av ett antal entreprenadavtal verkar enligt departementspromemorian detta hittills ha fått föga genomslag inom hälso- och sjukvården. Regeringen anser därför att reglerna i hälso- och sjukvårdslagen om överlämnade av uppgifter som landstinget respektive kommunen ansvarar för bör kompletteras med en föreskrift om att det i avtalen ska anges de särskilda villkor som gäller för överlämnandet. Regeringen förutsätter att Socialstyrelsen till ledning för sjukvårdshuvudmännen behandlar entreprenadavtalens innehåll i nämnda avseenden i allmänna råd.26

Bestämmelsen justeras år 2015 rörande begreppet juridisk person

Genom en lagändring år 2015 ersattes skrivningarna om bolag, förening, samfällighet, stiftelse och enskild individ med begreppet ”juridisk person”.27 Ändringen utgjorde en anpassning till lydelsen i regeringsformen samt motsvarande bestämmelser i kommunallagen (1991:900), tandvårdslagen (1985:125) och socialtjänstlagen (2001:453).

Komplettering år 2017 kring bibehållet huvudmannaskap

Nuvarande bestämmelse i 15 kap. 1 § HSL motsvarar, för regionernas del, tidigare bestämmelse i 3 § tredje stycket tidigare hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) med den skillnaden att ”med bibehållet huvudmannaskap” har lagts till i första meningen. Av förarbetena

25Prop. 2004/05:89. 26Prop. 2004/05:89, s. 21. 27Prop. 2013/14:118, s. 99.

framgår att tillägget syftar till att tydliggöra att ett avtal med någon annan om att t.ex. tillhandahålla viss vård inte medför att regionens eller kommunens huvudmannaskap för vården övergår på den andra vårdgivaren.28 Regeringen uttalade följande. ”Landstinget eller kommunen har således kvar ett övergripande ansvar för att dess medlemmar får en god vård, vilket kan säkerställas bl.a. genom tillräckliga och relevanta krav i avtalen med de externa utförarna. Detta gäller vid överlämnande av uppgifter redan i dag och någon saklig ändring är inte avsedd.”29

Av förarbetena framgår även följande.

Av HSL framgår att landsting och kommuner får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som landstinget eller kommunen ansvarar för enligt lagen (3 § tredje stycket respektive 18 § femte stycket HSL). Då uppgifter på det sättet överlämnas till någon annan övergår ansvaret för utförandet av uppgiften till den andra parten. Landstinget eller kommunen har emellertid även fortsatt ett ansvar som huvudman för de uppgifter som överlämnats. Utredningen, som låg till grund för propositionen, har erfarit att det kan uppstå oklarheter vad gäller vilket ansvar de olika parterna har då uppgifter överlämnas. Det utgör skäl för att i lagförslaget införa ett förtydligande om att landstinget behåller sitt huvudmannaskap då uppgifter överlämnas genom avtal. Remissinstanserna ger stöd till att huvudmannaskapet förtydligas.30

Begränsningar av regionernas möjligheter att överlämna vård

Det har funnits två tillfälliga regleringar som har begränsat regionernas möjligheter att överlämna hälso- och sjukvård till privata vårdgivare. Särskilda bestämmelser fanns dels under år 2001–2002 (i form av särskild lagstiftning), dels under år 2006–2007 (i form av bestämmelser i HSL). Innebörden av de nu upphävda bestämmelserna beskrivs på flera ställen i detta betänkande, se vidare i kapitel 4.2.

3.3.5. Regionerna och vårdgarantin

Regionerna ska enligt 9 kap. 1 § HSL erbjuda vårdgaranti åt dem som omfattas av regionens ansvar. Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilda inom viss tid får kontakt med primärvården,

28Prop. 2016/17:43, s. 146. 29Prop. 2016/17:43, s. 146. 30Prop. 2016/17:43, s. 115.

en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården, besöka den specialiserade vården, och planerad vård. Om vårdgarantin inte uppfylls, såvitt avser besök till den specialiserade vården och planerad vård, ska regionen enligt 9 kap. 2 § HSL se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten.

De tider som gäller för vårdgarantin regleras i 6 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80), HSF. Där framgår att kontakt med primärvården ska fås samma dag som den enskilda söker sådan kontakt, enligt den s.k. tillgänglighetsgarantin. Medicinsk bedömning inom primärvården ska ske inom tre dagar från att den enskilda har sökt kontakt, om vårdgivaren bedömt att den enskilda behöver få en medicinsk bedömning och en sådan inte kan göras när den enskilda först söker kontakt. Denna del av vårdgarantin kallas för bedömningsgaranti inom primärvården.

Vad gäller besöksgarantin inom den specialiserade vården ska den enskilda få besöka den specialiserade vården inom 90 dagar, räknat från det att remiss utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilda har sökt kontakt med den specialiserade vården. Även vad gäller behandlingsgarantin ska den planerade vården ges inom 90 dagar, detta räknat från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilda ska få den aktuella vården.

I 6 kap. 2 § HSF anges vissa begränsningar kring vilken tid som räknas vid bedömningen av om vårdgarantin enligt punkt 3 eller 4, dvs. om besöksgarantin inom den specialiserade vården eller behandlingsgarantin, är uppfylld. Det anges också när en enskild ska anses frivilligt avstå från vård.

Regionerna ska, enligt 9 kap. 3 § HSL, rapportera in uppgifter om väntetider till en nationell databas. Av 6 kap. 3 § HSF följer att detta ska göras genom att regionerna lämnar uppgifter till den nationella databas som förs av Sveriges Kommuner och Regioner, SKR.

3.4. Patientlagen (2014:821)

Patientlagen (2014:821) innehåller vissa bestämmelser som överensstämmer med bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, och vissa som kompletterar HSL.

I 1 kap. 6 § patientlagen anges att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen, att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet, och att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Vidare anges i 1 kap. 7 § patientlagen att patienten ska få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvalitet och som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

I patientlagens andra kapitel finns bestämmelser om tillgänglighet. I 2 kap. 1 § anges att hälso- och sjukvården ska vara lätt tillgänglig. I 2 kap. 2 § anges att patienten, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ska få en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Vidare finns i 2 kap. 3–4 §§ bestämmelser om vårdgarantin. Av dessa framgår att om vårdgarantin vad avser besök till den specialiserade vården och planerad vård inte uppfylls ska patienten få vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten.

Det finns också bestämmelser om rätten till information (3 kap.), självbestämmande och samtycke (4 kap.) samt delaktighet (5 kap.).

När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska patienten få möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Patienten ska få den valda behandlingen, om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat (7 kap. 1 § patientlagen).

En patient som omfattas av en regions ansvar för hälso- och sjukvård ska inom eller utom denna region få möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård (9 kap. 1 § patientlagen). Av förarbetena framgår följande.

Patienten ska således ges möjlighet att välja utförare inom primärvården och den specialiserade öppenvården, såsom t.ex. dagkirurgi. Valmöjligheten omfattar även högspecialiserad vård, dvs. exempelvis regionsjukvård enligt 9 § HSL (nuvarande 2 kap. 7 § HSL, utredningens an-

märkning) under förutsättning att vården inte kräver intagning i vård-

inrättning. Valmöjligheten omfattar offentligt finansierad öppen vård som bedrivs i landstingets egen regi, av privata vårdgivare med avtal med landstinget eller av privata utförare som är verksamma enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi.31

31Prop. 2013/14:106, s. 125.

3.5. Patientsäkerhetslagen (2010:659)

Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården och därmed jämförlig verksamhet. I lagen finns bl.a. bestämmelser om anmälan av verksamhet, vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal m.fl. Vidare finns bestämmelser om Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) tillsyn, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) samt straffbestämmelser och överklagande. Lagen innehåller även ett antal olika definitioner.

Med hälso- och sjukvård avses enligt 1 kap. 2 § verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), tandvårdslagen (1985:125), lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar, lagen (2018:744) om försäkringsmedicinska utredningar, lagen (2021:363) om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar samt verksamhet inom detaljhandel med läkemedel enligt lagen (2009:366) om handel med läkemedel.

Med vårdgivare avses enligt 1 kap. 3 § statlig myndighet, region och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, regionen eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård.

Med hälso- och sjukvårdspersonal avses enligt 1 kap. 4 §:

1. den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården,

2. personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar

och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter,

3. den som i annat fall vid hälso- och sjukvård av patienter biträder

en legitimerad yrkesutövare,

4. apotekspersonal som tillverkar eller expedierar läkemedel eller

lämnar råd och upplysningar,

5. personal vid Giftinformationscentralen som lämnar råd och

upplysningar, och

6. personal vid larmcentral och sjukvårdsrådgivning som förmedlar

hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande.

Med vårdskada avses enligt 1 kap. 5 § lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som

1. är bestående och inte ringa, eller

2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller

avlidit.

I förarbetena till bestämmelsen uttalade regeringen följande.

Av första stycket framgår att en vårdskada kan bestå av en fysisk eller psykisk sjukdom eller skada eller ett dödsfall, men även att ett lidande kan anses som en vårdskada. Att ett sjukdomstillstånd inte uppmärksammas vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården leder kanske inte till att patienten drabbas av en ny skada eller sjukdom utan snarare till ett förlängt fysiskt eller psykiskt lidande till följd av att inte få vård i rätt tid. Det ska dock vara fråga om ett icke alltför bagatellartat tillstånd för att lidandet ska anses som en vårdskada i lagens mening.32

För att en vårdskada ska föreligga krävs att det varit något slags kontakt, fysisk sådan eller via telefon, mellan en patient och någon form av hälso- och sjukvårdsverksamhet. […] Vidare krävs att lidandet, skadan, sjukdomen eller dödsfallet skulle ha kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid kontakten med hälso- och sjukvården.33

Någon utredning eller behandling behöver inte ha påbörjats för att en vårdskada ska anses ha inträffat. Tvärtom kan, såsom nämnts, en vårdskada uppstå av den anledningen att en adekvat åtgärd inte vidtas. Det krävs inte heller oaktsamhet eller uppsåt från hälso- och sjukvårdspersonalens sida för att en vårdskada ska anses föreligga.34

Med patientsäkerhet avses enligt 1 kap. 6 § skydd mot vårdskada. Regeringen har i förarbetena till bestämmelsen uttalat följande.

Med patientsäkerhet ska förstås ett tillstånd i vården som har att göra med i vilken grad vården förmår förhindra att patienter skadas i och av vården i samband med hälso- och sjukvårdande åtgärder, eller på grund av att vården inte vidtar åtgärder när sådana är motiverade med hänsyn till patientens tillstånd. En hög patientsäkerhet innebär att sannolikheten för att en patient ska drabbas av en vårdskada är liten, medan låg eller dålig patientsäkerhet innebär motsatsen, dvs. sannolikheten för att en vårdskada ska inträffa är större. Patientsäkerhet kan ses som en fun-

32Prop. 2009/10:210, s. 190. 33Prop. 2009/10:210, s. 190. 34Prop. 2009/10:210, s. 191.

damental kvalitetsdimension i vården men begreppet i sig säger ingenting om nivån på säkerheten, vad som bör eller måste göras för att uppnå en hög patientsäkerhet, hur det ska göras eller vilka eller vem som ska göra det.35

Vidare innehåller patientsäkerhetslagen bestämmelser som reglerar ansvaret för vårdgivaren, men även för personal i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen är behörig myndighet att besluta om legitimation m.m.

3.5.1. Vårdgivarens ansvar vid vårdskada

Enligt 3 kap. PSL är vårdgivare skyldiga att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Enligt 3 kap. 1 § ska vårdgivaren planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) respektive tandvårdslagen (1985:125) upprätthålls.

Vårdgivaren ska enligt 3 kap. 2 § vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. För åtgärder som inte kan vidtas omedelbart ska en tidsplan upprättas.

Vårdgivaren ska enligt 3 kap. 3 § utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet med utredningen ska vara att

1. så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka fak-

torer som har påverkat det, samt

2. ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att

hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

Vårdgivaren ska enligt 3 kap. 4 § ge patienter och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet.

Vidare har vårdgivare en anmälningsskyldighet för vårdskador till IVO (3 kap. 5–6 §§) och en skyldighet att informera patienter om inträffade vårdskador (3 kap. 8–8 e §§).

35Prop. 2009/10:210, s. 191.

3.5.2. IVO:s tillsyn

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) ska svara för tillsyn och tillståndsprövning inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet, socialtjänst samt verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Den lagstiftning som styr verksamheten är i huvudsak hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, socialtjänstlagen (2001:453) och LSS. Vidare finns det mer detaljerade bestämmelser gällande IVO:s tillsyn i förordningen (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg.

Syftet med IVO:s tillsyn är enligt 2 § förordningen med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg att granska att befolkningen får vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter. Ett patient- och brukarperspektiv ska genomsyra tillsynen. Villkor och förhållanden för kvinnor och män, flickor och pojkar ska särskilt belysas.

Av samma bestämmelse framgår vidare att tillsynen ska planeras och genomföras med utgångspunkt i egna riskanalyser om inte annat följer av lag, förordning eller särskilt beslut från regeringen. Tillsynen ska även innefatta kontroll av hur verksamheterna fullgör sin skyldighet att bedriva egenkontroll. Resultatet av tillsynen ska redovisas till de granskade verksamheterna och till den region eller den kommun som berörs.

IVO:s tillsyn inom hälso- och sjukvårdsområdet omfattar hälso- och sjukvården och dess personal enligt 7 kap. 1 § PSL. Tillsynen innebär en granskning av att krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter uppfylls. Tillsynsansvaret är oberoende av huvudmannaskap och omfattar såväl privata som offentliga huvudmän. Det enda undantaget till IVO:s tillsynsansvar är över den hälso- och sjukvård som bedrivs inom Försvarsmakten och Försvarets materielverk.

Tillsynen ska enligt 7 kap. 3 § PSL främst inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter enligt 3 kap., dvs. bl.a. att vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i HSL uppfylls.

IVO ska enligt 7 kap. 4 § PSL, inom ramen för sin tillsyn, lämna råd och ge vägledning, kontrollera att brister och missförhållanden

avhjälps, förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen, och informera och ge råd till allmänheten.

För att kunna utöva tillsyn har IVO ett flertal verktyg till sitt förfogande. Enligt 7 kap. 20 § PSL är den verksamhet som står under IVO:s tillsyn skyldig att på begäran lämna över de handlingar, prover och annat material som rör verksamheten och lämna de upplysningar om verksamheten som IVO behöver för sin tillsyn. IVO får även förelägga den som bedriver verksamheten att lämna ut vad som begärs. Ett sådant föreläggande får förenas med vite. Enligt 7 kap. 21 § PSL har IVO rätt att inspektera verksamheter som står under IVO:s tillsyn.

Om IVO får kännedom om att någon har brutit mot en bestämmelse som gäller verksamhet som står under inspektionens tillsyn ska myndigheten vidta åtgärder så att bestämmelsen följs.

Om en vårdgivare inte fullgör sina skyldigheter att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete enligt 3 kap., dvs. att bl.a. planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i HSL uppfylls, och om det finns skäl att befara att underlåtenheten medför fara för patientsäkerheten har IVO skarpare verktyg att ta till. IVO ska då enligt 7 kap. 24 § PSL, om det inte är uppenbart obehövligt, förelägga vårdgivaren att fullgöra sina skyldigheter. Ett sådant föreläggande ska innehålla uppgifter om de åtgärder som är nödvändiga för att de påtalade missförhållandena ska kunna avhjälpas och när åtgärderna ska vara utförda. Om missförhållandena utgör en fara för patientsäkerheten eller annars är av allvarligt slag får IVO besluta att helt eller delvis förbjuda verksamheten.

IVO har i en förstudie36 konstaterat att myndigheten har ett tillsynsansvar även över målbestämmelsen i hälso- och sjukvårdslagen om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.

36 IVO förstudie (2020).

Lagstiftning som särskilt berör regionerna 3.6 Kommunalrätt

3.6.1. Regeringsformen

Av 8 kap. 2 § regeringsformen (RF) framgår att grunderna för kommunernas organisation och verksamhetsformer och för den kommunala beskattningen samt kommunernas befogenheter i övrigt och deras åligganden meddelas genom lag. Enligt regeringsformens terminologi innefattar kommun även regioner, jfr 1 kap. 7 § RF.

Kommunerna sköter lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självstyrelsens grund. Närmare bestämmelser om detta finns i lag. På samma grund sköter kommunerna även de övriga angelägenheter som bestäms i lag (14 kap. 2 § RF). Av 14 kap. 4 § följer att kommunerna får ta ut skatt för skötseln av sina uppgifter.

I 12 kap. 4 § RF finns grundlagsstöd för att kommuner och regioner kan lämna över verksamhet till privata utförare. Av den bestämmelsen framgår att förvaltningsuppgifter kan lämnas över till kommuner samt till andra juridiska personer och enskilda individer.

3.6.2. Grundläggande kommunalrättsliga principer

Vad kommuner och regioner får göra är begränsat i lagstiftning. I 1 kap. 2 § kommunallagen (2017:725), KL, anges följande. ”Kommuner och regioner sköter på demokratins och den kommunala självstyrelsens grund de angelägenheter som anges i denna lag eller annan författning.” Bestämmelserna i KL om kommuner avser även regioner, jfr 1 kap. 7 § regeringsformen.

I 2 kap. KL regleras de kommunala angelägenheterna. Bestämmelsen i 1 § handlar om allmänna befogenheter och den s.k. lokaliseringsprincipen. Där anges att kommuner och regioner själva får ha hand om angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till kommunens eller regionens område eller deras medlemmar. I 2 § stadgas ett förbud mot att ha hand om sådana angelägenheter som enbart staten, en annan kommun, en annan region eller någon annan ska ha hand om. I 3 § regleras likställighetsprincipen, som innebär

att kommuner och regioner ska behandla sina medlemmar lika, om det inte finns sakliga skäl för något annat.

Kommuner och regioner får, enligt 2 kap. 5 § KL, ta ut avgifter för tjänster och nyttigheter som de tillhandahåller. Av samma bestämmelse följer dock att för tjänster eller nyttigheter som de är skyldiga att tillhandahålla får avgifter endast tas ut om det följer av lag. Av 2 kap. 6 § KL följer också självkostnadsprincipen, som anger att kommuner och regioner inte får ta ut högre avgifter än som motsvarar kostnaderna för de tjänster eller nyttigheter som de tillhandahåller. I 17 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) finns bestämmelser om regionernas avgifter för hälso- och sjukvården.37

Det förekommer att patienterna helt eller delvis själva betalar regionen för viss vård. Det kan vara fråga om sådan vård som regionen inte anser vara medicinskt motiverad, som t.ex. kosmetiska ingrepp, synfelsbehandling i samband med starroperation, vissa typer av hälsoundersökningar, vaccinationer och intyg. Denna form av privatfinansiering brukar benämnas medfinansiering, egenfinansiering eller köp av tilläggstjänster. Såvitt utredningen känner till är det inte rättsligt prövat vilket författningsstöd som finns för regionerna att ta emot sådan privat finansiering. Det torde dock framför allt vara bestämmelserna i kommunallagen som reglerar detta.38

Kommuner och regioner får, enligt 2 kap. 7 § KL, driva näringsverksamhet, om den drivs utan vinstsyfte och syftar till att tillhandahålla allmännyttiga anläggningar eller tjänster åt medlemmarna. Det föreligger alltså ett förbud mot spekulativ verksamhet inom kommuner och regioner. Kommuner och regioner får, enligt 2 kap. 8 § KL, genomföra åtgärder för att allmänt främja näringslivet i kommunen eller regionen, men är som huvudregel förhindrade att lämna individuellt riktat stöd. Av bestämmelsens andra stycke framgår nämligen att stöd till enskilda näringsidkare får lämnas endast om det finns synnerliga skäl för det.

I 12 kap. KL finns bestämmelser om revision. Revisorerna granskar årligen, i den omfattning som följer av god revisionssed, all verksamhet som bedrivs inom nämndernas eller fullmäktigeberedningarnas verksamhetsområden. Revisorerna prövar om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande och om den interna

37Prop. 2016/17:43, s. 116 f. 38 Smer 2014:1. Se även kapitel 8.2.3.

kontrollen som görs inom nämnderna är tillräcklig. Revisorerna ska varje år till fullmäktige lämna en berättelse med redogörelse för resultatet av den revision som avser verksamheten under det föregående budgetåret. De förtroendevalda revisorerna har ansvar för både förvaltnings- och redovisningsrevision.39

3.6.3. Den kommunala självstyrelsen

Den kommunala självstyrelsen är en grundläggande del av det svenska statsskicket. Av 1 kap. 1 § andra stycket regeringsformen, RF, framgår att den svenska folkstyrelsen bygger på fri åsiktsbildning och på allmän och lika rösträtt. Den förverkligas genom ett representativt och parlamentariskt statsskick och genom kommunal självstyrelse. I förarbetena uttalade föredragande statsrådet följande.

I vårt land präglas förhållandet mellan kommunerna och statsmakterna och därmed den kommunala självstyrelsen av en helhetssyn. Generellt sett gäller sålunda att staten och kommunerna samverkar på skilda områden och i olika former för att uppnå gemensamma samhälleliga mål. Utgår man från detta synsätt, är det varken lämpligt eller möjligt att en gång för alla dra orubbliga och preciserade gränser i grundlag kring en kommunal självstyrelsesektor. Arbets- och befogenhetsfördelningen mellan stat och kommun måste i stället i ganska vid omfattning kunna ändras i takt med samhällsutvecklingen.40

Vad jag hittills har framhållit talar visserligen för att man iakttar återhållsamhet när det gäller att i grundlag ange den kommunala självstyrelsen. Det hindrar enligt min mening emellertid inte att RF ger tydligt uttryck för vissa fundamentala drag i fråga om kommunernas ställning i styrelseskicket.41

Genom lagstiftningen har […] kommunerna fått betydelsefulla åligganden. Dessa uppgifter ger många gånger stor handlingsfrihet åt kommunerna. Av grundläggande betydelse för kommunernas kompetens är emellertid att de utöver sina särskilda åligganden har en fri sektor inom vilken de kan ombesörja egna angelägenheter. Inom detta område finns alltså utrymme för en kommunal initiativrätt. Denna initiativrätt kan sägas bilda en kärna i den kommunala självbestämmanderätten som bör komma till klart uttryck i RF. Jag föreslår därför att det redan i RF:s inledande paragraf tas in en bestämmelse med innehåll att den svenska folkstyrelsen förverkligas förutom genom ett representativt och parla-

39Prop. 2016/17:171, s. 240. 40Prop. 1973:90, s. 190. 41Prop. 1973:90, s. 190.

mentariskt statsskick också genom kommunal självstyrelse. Det senare uttrycket är visserligen obestämt, men det kan likväl anses belysande när det gäller att ge uttryck åt principen om en självständig och inom vissa ramar fri bestämmanderätt för kommunerna.42

Den kommunala självstyrelsen preciseras sedan i bestämmelser i 14 kap. RF som tillkom år 2010.

Av 14 kap. 2 § RF framgår att kommunerna sköter lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självstyrelsens grund och att närmare bestämmelser om detta finns i lag. Det framgår också att på samma grund sköter kommunerna även de övriga angelägenheter som bestäms i lag.

I förarbetena till bestämmelsen uttalade regeringen följande.

Det finns skäl att klargöra att principen om kommunal självstyrelse gäller för all kommunal verksamhet. Ett sådant tydliggörande innebär inte […] att utrymmet för kommunal självstyrelse utvidgas. Även i fortsättningen kommer det vara möjligt att föreskriva skyldigheter för kommuner och landsting i speciallagstiftning i de fall detta motiveras av vikten av att åstadkomma en reglering som ger likvärdig service för invånarna oberoende av var de är bosatta.43

Enligt 14 kap. 3 § RF bör en inskränkning i den kommunala självstyrelsen inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den. I propositionen där denna proportionalitetsprincip föreslogs uttalade regeringen bl.a. följande.

Det är inte ovanligt att den kommunala självstyrelsen i lagstiftningsärenden ställs mot andra intressen och att det ibland uppstår en omfattande diskussion kring kommunernas krav på en lokal eller regional bestämmanderätt och nationella krav på en enhetlig reglering. Det är i sådana sammanhang viktigt att konsekvenserna för den kommunala självstyrelsen blir föremål för ingående överväganden. En grundlagsbestämmelse, som innebär att det vid all lagstiftning som kan få betydelse för den kommunala självstyrelsen ska prövas om skälen för den tänkta regleringen motiverar det eventuella intrång i den kommunala självstyrelsen som regleringen innebär, skulle kunna fylla en viktig funktion till skydd för den kommunala självstyrelsen. En sådan reglering innebär att riksdagen regelmässigt måste pröva kommunernas självstyrelseintresse när begränsningar av självstyrelsen övervägs. En sådan ordning skulle också leda till att riksdagen får ett bättre underlag när det gäller att bedöma olika besluts följder för den kommunala självstyrelsen.44

42Prop. 1973:90, s. 190. 43Prop. 2009/10:80, s. 211. 44Prop. 2009/10:80, s. 212.

En proportionalitetsprövning av detta slag bör innefatta en skyldighet att undersöka om det ändamål som regleringen avser att tillgodose kan uppnås på ett för det kommunala självbestämmandet mindre ingripande sätt än det som föreslås. Om olika möjligheter finns för att nå samma mål bör riksdagen av hänsyn till principen om den kommunala självstyrelsen välja den reglering som lägger minst band på den kommunala självbestämmanderätten. Det bör framhållas att detta givetvis förutsätter att det i lagstiftningsprocessen har gjorts noggranna analyser av den påverkan olika förslag har på den kommunala självstyrelsen.45

Vidare framhöll regeringen att proportionalitetsprincipens huvudsakliga syfte är att åstadkomma en ordning som innebär att intresset av kommunal självstyrelse under beredningen av lagförslag regelmässigt ställs mot de intressen som ligger bakom lagförslaget. Det uttalades att det är ”av avgörande betydelse att den slutliga bedömningen av om proportionalitetskravet är tillgodosett görs av riksdagen i samband med att den tar ställning till förslaget.”46

3.6.4. Kommunallagens bestämmelser om överlämnande av kommunala angelägenheter

I 3 kap. 12 § kommunallagen (2017:725), KL, anges att kommuner och regioner får, med de begränsningar som framgår av lag, överlämna skötseln av kommunala angelägenheter till privata utförare. Att regioner och kommuner har möjlighet att lämna över vården av en kommunal angelägenhet till en juridisk person eller en enskild individ framgår också av 10 kap. 1 § KL.

Av 15 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) framgår dessutom att en region och en kommun med bibehållet huvudmannaskap får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som regionen ansvarar för enligt lagen, såvida de inte innefattar myndighetsutövning. En närmare redogörelse för denna bestämmelse återfinns i kapitel 3.3.4.

Av förarbetena till KL framgår följande:

En grundläggande princip är att den verksamhet som lämnas över till privaträttsliga subjekt ska falla inom den kommunala kompetensen och att risken för kompetensöverskridanden vid verksamhetens utövande ska vara ringa. Samma kommunalrättsliga principer som styr den rent kommunala verksamheten styr också kommunerna och landstingens

45Prop. 2009/10:80, s. 212. 46Prop. 2009/10:80, s. 213.

verksamhet genom privaträttsliga subjekt. De får därför inte heller anlita t.ex. ett bolag för åtgärder som de inte själva får vidta.47

För att fullgöra det ansvar som följer av huvudmannaskapet måste regionen kontrollera och följa upp verksamhet som bedrivs av privata vårdgivare. Detta regleras i 10 kap. 8 § KL. Regionen ska, enligt 10 kap. 9 § KL, genom avtalet tillförsäkra sig information som gör det möjligt att ge allmänheten insyn i den verksamhet som lämnas över.

Fullmäktige ska för varje mandatperiod anta ett program med mål och riktlinjer för sådana kommunala angelägenheter som utförs av privata utförare. I programmet ska det också anges hur fullmäktiges mål och riktlinjer ska följas upp och hur allmänhetens insyn ska tillgodoses (5 kap. 3 § KL).

3.6.5. Lagen om vissa kommunala befogenheter

Lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter innehåller bestämmelser som ger kommuner och regioner ökade befogenheter i förhållande till vad som gäller enligt kommunallagen (2017:725). Lagen innehåller kompetensutvidgande regler som möjliggör för kommuner och regioner att ägna sig åt uppgifter som de annars inte skulle ha rätt att göra.

Lagen anger olika områden där kommuner och/eller regioner ges ökad kompetens. Enligt 5 kap. 1 § får regioner och kommuner bl.a. tillhandahålla sådan kunskap och erfarenhet som finns i den kommunala verksamheten för export, s.k. tjänsteexport. Lagen innebär att kommuner och regioner i vissa fall får lämna bistånd till andra länder och även exportera sådan kunskap och erfarenhet som finns i den kommunala verksamheten. Lagen utgör i denna del ett undantag från lokaliseringsprincipen. Lagen innehåller vidare krav på att kommunal tjänsteexport ska ske på affärsmässiga grunder, vilket innebär ett undantag från självkostnadsprincipen.48 Bestämmelserna om tjänsteexport och internationellt bistånd i 5 kap. 1–9 §§ motsvarar, tillsammans med 1 kap. 2 § och 3 §, innehållet i den numera upp-

47Prop. 2013/14:118, s. 25. 48Prop. 2008/09:21, s. 22.

hävda lagen (2001:151) om kommunal tjänsteexport och kommunalt internationellt bistånd.49

3.7. Upphandling och vårdvalssystem – olika sätt att teckna avtal med privata vårdgivare

3.7.1. Olika sätt att teckna avtal med privata vårdgivare

Som framgår ovan kan regioner sluta avtal med andra om att utföra uppgifter som ankommer på regionen, t.ex. att bedriva hälso- och sjukvård. När regionerna sluter avtal med privata utförare om att utföra uppgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, sker det med bibehållet huvudmannaskap för regionen (15 kap. 1 § HSL), men vården utförs av de privata vårdgivarna.50

I fråga om primärvården är det reglerat i 7 kap. 3 § HSL att regionen ska organisera denna inom ramen för ett vårdvalssystem. Det framgår också att lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, ska tillämpas när regionen beslutat att införa ett vårdvalssystem. Det står regionerna fritt att införa valfrihetssystem inom de övriga områden som omfattas av LOV, vilket enligt 1 kap. 1 § LOV, är ett mycket stort antal tjänster inom bl.a. hälsovård och socialtjänster.51

För det fall ett vårdvalssystem inte införts för ett visst område ska avtalstecknande i stället föregås av ett upphandlingsförfarande i enlighet med lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU.

Valfriheten innebär fri etablering av utförare, att patienten kan välja, och välja ny, utförare, samt att ersättningen till utföraren följer patientens val. Valfrihetssystem inom hälso- och sjukvården kallas i regel för vårdval eller hälsoval. Regler om vårdval och valfrihet finns i ett flertal författningar.

Förfarandet är i grova drag likadant enligt LOU och LOV, med undantag för avtalsstadiet. Enligt LOU tecknas avtal med den (eller de) leverantör(er) som vinner en upphandling, medan det enligt LOV tecknas avtal med samtliga leverantörer som godkänns. Det är

49 Förarbeten återfinns i prop. 1985/86:154, prop. 1993/94:189 och prop. 2000/01:42. 50 För mer information om huvudmannaskapets innebörd se kapitel 6. 51 I lagen anges att den gäller bl.a. tjänster som omfattas av CPV-kod 85000000-9 till 85323000-9 med tre undantag. Koderna avser en lång rad tjänster inom hälso- och sjukvårdsområdet samt inom socialvården. CPV är en förkortning för Common Procurement Vocabulary, ett klassificeringssystem i syfte att standardisera terminologin vid offentliga upphandlingar. Terminologin fastställs i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 2195/2002 och har ändrats genom Kommissionens förordning (EG) nr 213/2008.

således upp till den enskilda patienten att välja leverantör (dvs. vårdgivare) i stället för den upphandlande myndigheten, regionen.

Följande avsnitt om principer och terminologi gäller både för LOU och LOV. De närmare förfarandena enligt de olika lagarna beskrivs i efterföljande avsnitt, där också fler skillnader mellan lagarna framgår.

3.7.2. Upphandlingsrättsliga begrepp och principer

I kapitel 2 redogörs för de begrepp som används i betänkandet. I hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, används bl.a. begreppen region, patient, vårdgivare och utförare. I lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU, och lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, används i stället begreppen upphandlande myndighet, enskild, leverantör och sökande, eftersom lagarna inte endast är tillämpliga på vårdområdet. Av samma anledning använder LOV begreppet valfrihetssystem, medan begreppet vårdvalssystem används i HSL. Dessa ord, valfrihetssystem och vårdvalssystem, används i detta betänkande synonymt.

LOU bygger på ett EU-direktiv, Europaparlamentets och rådets direktiv 2014/24/EU av den 26 februari 2014 om offentlig upphandling och om upphävande av direktiv 2004/18/EG. LOV bygger inte på något EU-direktiv, men innehåller ett antal bestämmelser som bygger på EU-rätten.

För såväl LOU som LOV gäller att upphandlande myndighet ska behandla leverantörer på ett likvärdigt och icke-diskriminerande sätt samt iaktta principerna om öppenhet, ömsesidigt erkännande och proportionalitet (1 kap. 2 § LOV och 4 kap. 1 § LOU).

Principerna är allmänna EU-rättsliga principer som följer av Fördraget om Europeiska unionens funktionssätt (FEUF). Principerna behöver därför tolkas i ljuset av EU-rätten. Det finns rikhaltig praxis rörande principernas tolkning från såväl svenska domstolar som EU-domstolen. Principerna förklaras kortfattat nedan.

Likabehandling

Likabehandlingsprincipen innebär att alla leverantörer ska behandlas på samma sätt, och att särbehandling av någon särskild leverantör, positiv eller negativ, inte får ske. Principen innebär även att samtliga leverantörer ska ha samma förutsättningar för att lämna sitt mest konkurrenskraftiga anbud, t.ex. ska leverantörerna få samma information samtidigt.

Icke-diskriminering

Principen om icke-diskriminering innebär att det är förbjudet att diskriminera en utförare på grund av faktorer som nationalitet eller etableringsort. Detta förbud gäller inte enbart mot öppen diskriminering utan även alla former av dold diskriminering som, genom tillämpning av andra särskiljande kriterier, faktiskt leder till samma resultat.

Öppenhet

Principen om öppenhet (transparens) innebär att en upphandling ska genomföras på ett öppet sätt och ha sådan transparens att det av annons och förfrågningsunderlag på ett tydligt och klart sätt ska gå att utläsa vad som ska köpas, samtliga krav som ställts upp samt hur anbudsutvärderingen ska ske. Regionerna och kommunerna är således skyldiga att skapa öppenhet och lämna information om upphandlingen eller valfrihetssystemet och det praktiska tillvägagångssättet vid denna.

Ömsesidigt erkännande

Principen om ömsesidigt erkännande innebär att intyg och certifikat som har utfärdats av en medlemsstats behöriga myndigheter ska gälla också i övriga EU- och EES-länder.

Proportionalitet

Proportionalitetsprincipen innebär att kraven på utföraren eller leverantören och upphandlingsföremålet måste ha ett naturligt samband och stå i rimlig proportion till det som ska upphandlas. De krav som ställs ska dels vara lämpliga och effektiva för att uppnå syftet, dels ska de vara nödvändiga för att uppnå syftet – på så vis att det saknas mindre ingripande alternativ som också är lämpliga och effektiva. Om det finns flera alternativ för att uppnå samma mål ska det alternativ väljas som är minst belastande för utföraren. Dessutom ska det prövas om den negativa effekt som kravet får på den rättighet eller det intresse som inskränks är oproportionerligt eller överdrivet i förhållande till det eftersträvade syftet.

3.7.3. Vårdvalssystem enligt hälso- och sjukvårdslagen

Vad som utgör ett vårdvalssystem definieras i 7 kap. 3 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Av bestämmelsens första stycke framgår att en patient kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja fast läkarkontakt. Vidare framgår att regionen har skyldighet att organisera primärvården så att alla som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård, kan göra sådana val, samt att regionen inte får begränsa den enskildas val till ett visst geografiskt område inom regionen.

Regionen ska vidare, enligt bestämmelsens andra stycke, utforma vårdvalssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från regionen till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildas val av utförare.

Av tredje stycket framgår att när en region beslutat att införa ett vårdvalssystem, ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, tillämpas. Det är dock inte bara vårdgivare som deltagit i förfarande enligt LOV som kan ingå i vårdvalssystemet. Regionen kan, som komplement till ett LOV-förfarande, teckna avtal med olika parter efter traditionell upphandling av driften av en verksamhet enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU.

När det gäller konkurrensneutraliteten i LOV-respektive LOUförfarande framgår följande av förarbetena.

För att uppnå konkurrensneutralitet mellan den LOU-upphandlade driftentreprenaden och vårdgivare som godkänns enligt LOV kan landstinget i LOU-upphandlingen inte ange några volymgarantier. Vidare ska den ekonomiska ersättningen framgå av förfrågningsunderlaget. I situationer där exempelvis ett landsting vill konkurrensutsätta egenregiverksamhet i ett visst geografiskt område där ingen privat vårdgivare ansökt om att få etablera sig vid förfarandet enligt LOV kan, som påpekats ovan, landstinget dock erbjuda bättre ekonomiska villkor till den LOUupphandlade verksamheten än till en utförare som tecknat kontrakt efter att ha godkänts enligt LOV. Inom ett vårdvalssystem kan det förutom privata utförare, som tecknat kontrakt enligt LOV eller LOU, finnas vårdgivare inom landstingets egen regi. Samtliga dessa ska patienterna således kunna välja som utförare av hälso- och sjukvårdstjänster.52

3.7.4. Valfrihetssystem enligt LOV

När en region bestämt sig för att inrätta ett vårdvalssystem ska ett förfarande enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, inledas. En upphandlande myndighet som beslutat att inrätta eller förändra ett valfrihetssystem, har enligt 3 kap. 1 § LOV skyldighet att annonsera ett s.k. förfrågningsunderlag som, tillsammans med annonsen, ska finnas tillgängligt på en nationell webbplats som har upprättats för detta ändamål. Sådan annonsering ska ske löpande (3 kap. 2 § LOV).

Enligt definitionen i 2 kap. 1 § LOV utgör förfrågningsunderlaget sådant underlag för ansökan om att delta i ett valfrihetssystem som en upphandlande myndighet tillhandahåller.

Av 4 kap. LOV framgår vad förfrågningsunderlaget ska innehålla. Där anges att grunderna för den ekonomiska ersättningen till en leverantör (1 §) och inom vilken tid beslut om godkännande kommer att fattas (4 §) ska finnas med i förfrågningsunderlaget. Vidare ska det av förfrågningsunderlaget eller annonsen också framgå på vilket sätt ansökan ska ges in (4 kap. 3 §). Av 4 kap. 2 § framgår därutöver att den upphandlande myndigheten får ställa särskilda sociala, miljömässiga och andra villkor för hur ett kontrakt ska fullgöras, och att samtliga villkor måste anges antingen i annonsen eller i förfrågningsunderlaget.

Några närmare bestämmelser om vilka krav som får ställas i förfrågningsunderlaget framgår inte direkt av lagstiftningen, utan får avgöras med tillämpning av de grundläggande principerna (1 kap. 2 §

52Prop. 2008/09:74, s. 52.

LOV). Kraven måste vara relevanta och proportionerliga i förhållande till de tjänster som valfrihetssystemet omfattar. De krav som ställs måste också kunna följas upp av myndigheterna.

Rätten att få delta i ett valfrihetssystem regleras i 5 kap. 1 § LOV, där det framgår att såväl fysiska som juridiska personer, antingen var för sig eller tillsammans med andra leverantörer, kan lämna in en ansökan. Upphandlande myndighet kan därmed inte ställa krav på en viss juridisk form för att få lämna en ansökan. Ett sådant krav kan dock ställas när leverantören väl blivit tilldelad kontraktet, om det krävs för att kontraktet ska kunna fullgöras på ett godtagbart sätt.

Enligt 5 kap. 2 § LOV får en sökande vid behov åberopa andra företags ekonomiska, tekniska och yrkesmässiga kapacitet i ansökan. Sökanden ska, genom att tillhandahålla ett åtagande från företagen i fråga eller på annat sätt, kunna visa att sökanden kommer att förfoga över nödvändiga resurser när kontraktet ska fullgöras.

I 7 kap. LOV anges grunderna för när en sökande kan uteslutas av den upphandlande myndigheten och således går miste om att delta i ett utannonserat valfrihetssystem.

Alla leverantörer som uppfyller kraven i annonsen och förfrågningsunderlaget och som inte uteslutits enligt 7 kap. 1 § LOV, ska godkännas enligt 8 kap. 1 §. Kontrakt ska därefter tecknas utan dröjsmål efter ett godkännande (8 kap. 3 §).

Regionerna tecknar därmed avtal med flera leverantörer, och det är upp till den enskilda patienten att välja vilken vårdgivare den vill vända sig till. För att patienten ska kunna göra ett informerat val finns det reglerat i 9 kap. 1 § LOV att den upphandlande myndigheten till enskilda ska lämna information om samtliga leverantörer som myndigheten tecknat kontrakt med inom ramen för valfrihetssystemet. Informationen ska vidare, enligt samma bestämmelse, vara saklig, relevant, jämförbar, lättförståelig och lättillgänglig.

3.7.5. Upphandling enligt LOU

Enligt 1 kap. 1 § lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU, är lagen tillämplig vid upphandling som genomförs av en upphandlande myndighet (offentlig upphandling). Formkraven för hur en upphandling ska genomföras framgår av lagen. Där framgår bl.a. vilka typer av förfaranden som finns, när dessa får användas, regler

kring annonsering, vilka som får delta i upphandling och hur kontrakt tilldelas.

Som nämnts ovan finns det flera likheter mellan förfarandena enligt LOU och LOV. LOU bygger dock på EU-direktiv53 och behöver därför alltid tolkas i ljuset av direktivtext och avgöranden från EU-domstolen. Vidare är ett upphandlingsförfarande enligt LOU mer detaljreglerat än ett förfarande enligt LOV.

När det gäller regelverket runt LOU finns olika förfaranden som kan tillämpas beroende på ett antal faktorer, och det finns även tröskelvärden att beakta som påverkar vilket förfarande som ska användas.

3.7.6. Lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för fysioterapi

Utöver lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU, och lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, finns också två andra lagar som tillämpas av regionerna när det kommer till avtal med privata vårdgivare, nämligen lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, LOL, och lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi, LOF. Dessa brukar benämnas den s.k. nationella taxan.

Enligt lagarna lämnas ersättning till läkare respektive fysioterapeuter som har samverkansavtal med regionen (5 §). Samma bestämmelser anger dock också att regionen vid ingående av samverkansavtal och vårdavtal ska tillämpa LOU eller LOV, om inte annat följer av 5 a–h §§, där ersättningsetablering behandlas. Ersättningen till läkarna respektive fysioterapeuterna är fastställd i särskilda förordningar, förordning (1994:1121) om läkarvårdsersättning respektive förordning (1994:1120) om ersättning för fysioterapi.

I både LOL och LOF finns bestämmelser om verksamhetsuppföljning m.m. I LOL anges att en läkare som begär läkarvårdsersättning ska medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas. Läkaren ska årligen till regionen lämna en redovisning med uppgifter om mottagningens personal och medicintekniska utrustning samt om utförda vårdåtgärder och antalet patientbesök. Läkaren ska på begäran av regionen lämna upplysningar och visa upp

53 Europaparlamentets och rådets direktiv 2014/24/EU av den 26 februari 2014 om offentlig upphandling och om upphävande av direktiv 2004/18/EG.

patientjournal samt övrigt material som rör undersökning, vård eller behandling av en patient och som behövs för kontroll av begärd läkarvårdsersättning. Av 6 § lagen (1998:543) om hälsodataregister följer att läkaren också ska lämna uppgifter till hälsodataregister.

I LOF anges att en fysioterapeut som begär fysioterapiersättning enligt denna lag ska medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas. Fysioterapeuten ska årligen till regionen lämna en redovisning med uppgifter om mottagningens personal och medicintekniska utrustning samt om utförda behandlingsåtgärder och antalet patientbesök. Fysioterapeuten ska på begäran av regionen lämna upplysningar och visa upp patientjournal samt övrigt material som rör behandling av en patient och som behövs för kontroll av begärd fysioterapiersättning.

I SOU 2020:19 föreslås att LOL och LOF ska upphävas. Förslaget är föremål för beredning i Regeringskansliet.

3.8. Bisysslor

Bestämmelser om offentliganställdas bisysslor finns i lagen (1994:260) om offentlig anställning, LOA, anställningsförordningen (1994:373), högskolelagen (1992:1434), samt i andra författningar som gäller statsanställda. Bisysslor regleras också i kollektivavtal både för statsanställda och kommun- och regionanställda samt för anställda i vissa offentliga bolag.

En bisyssla kan för en arbetstagare vara tillåten eller otillåten. De otillåtna bisysslorna brukar delas in i tre kategorier: – Förtroendeskadliga bisysslor – Arbetshindrande bisysslor – Konkurrensbisysslor

SKR tagit fram allmänna stöddokument om bisysslor i form av cirkulär.54 Flera regioner har därutöver tagit fram mer detaljerade regler för bisysslor till hjälp bl.a. vid bedömningen om en bisyssla

54 Se SKR:s cirkulär 2002:50, dnr 2000:2391 och cirkulär 17:50, dnr 17/05350.

ska vara tillåten eller otillåten, t.ex. Region Stockholm55 och Region Sörmland56.

En och samma bisyssla kan falla under alla tre kategorierna, dvs. vara förtroendeskadlig, arbetshindrande och konkurrerande med arbetsgivaren på samma gång.57

I det följande beskrivs närmare de tre olika kategorierna av bisysslor.

3.8.1. Förtroendeskadliga bisysslor

Den typ av bisyssla som regleras i lag avser s.k. förtroendeskadliga bisysslor. Lagen (1994:260) om offentlig anställning, LOA, gäller för arbetstagare hos riksdagen och dess myndigheter samt hos myndigheterna under regeringen. Enligt 2 § LOA gäller bestämmelserna om förtroendeskadliga bisysslor (7–7 c §§) även arbetstagare i kommun, region och kommunalförbund.

Enligt 7 § LOA får inte arbetstagare ha någon anställning eller något uppdrag eller utöva någon verksamhet som kan rubba förtroendet för hens eller någon annan arbetstagares opartiskhet i arbetet eller som kan skada myndighetens anseende.

7 § LOA har till syfte att upprätthålla allmänhetens förtroende för myndigheternas opartiskhet. Bestämmelsen skall tillgodose det allmänna intresset av saklighet och opartiskhet i utövandet av offentlig verksamhet. Bestämmelsen uttrycker en grundsats som får anses följa redan av den offentliga anställningens beskaffenhet.58

För att en bisyssla ska vara otillåten behöver det inte ha konstaterats att den anställde verkligen har varit partisk i något ärende eller att allmänhetens förtroende för myndigheten eller dess anställda faktiskt har minskat. Det räcker att det finns risk för att allmänheten sätter opartiskheten i fråga på grund av bisysslans existens.59

Arbetsgivaren ska enligt 7 a § LOA på lämpligt sätt informera arbetstagarna om vilka slags förhållanden som kan göra en bisyssla otillåten enligt 7 §.

55 Region Stockholm, LS 2017-1339. 56 Region Sörmland, RegLS-LED16-1660-1. 57Prop. 2000/01:147, s. 9. 58Prop. 2000/01:147, s. 10. 59SOU 2000:80, s. 172.

En arbetstagare ska enligt 7 b § LOA på arbetsgivarens begäran lämna de uppgifter som behövs för att arbetsgivaren ska kunna bedöma arbetstagarens bisysslor.

Vidare ska en arbetsgivare enligt 7 c § LOA besluta att en arbetstagare som har eller avser att åta sig en bisyssla som inte är förenlig med 7 § ska upphöra med eller inte åta sig bisysslan. Beslutet ska vara skriftligt och innehålla en motivering.

Exempel på förtroendeskadliga bisysslor i regionerna

  • Om en medarbetare ägnar sig åt alternativa behandlingsmetoder som är vetenskapligt tveksamma, om det finns en risk att patienten och/eller allmänheten kan uppfatta det som att om regionen står bakom metoden.60
  • Om bisysslan medför att medarbetaren har intressen i ett företag som anlitas av regionen och medarbetaren kan påverka förhållandet mellan företaget och regionen i sin egenskap av medarbetare i regionen angående avtal om t.ex. upphandling eller inköp.61
  • Uppdrag i bemanningsföretag om det innebär att man hyrs ut till sin egen region.62

3.8.2. Förbjudna bisysslor grundat på kollektivavtal

I föregående avsnitt har den bisyssla som regleras i lag beskrivits. I kollektivavtal regleras ytterligare två typer av förbjudna bisysslor, de arbetshindrande bisysslorna och konkurrensbisysslorna.63

Exempel på arbetshindrande bisysslor i regionerna

Bisyssla ska bedömas som arbetshindrande om den innebär att arbetsgivaren inte kan planera sin verksamhet utan att ta hänsyn till medarbetares bisyssla.64

60 Region Sörmland, RegLS-LED16-1660-1. 61 Region Sörmland, RegLS-LED16-1660-1. 62 Region Sörmland, RegLS-LED16-1660-1 och Region Stockholm, LS 2017-1339. 63 Se exempelvis Villkorsavtal-T. 64 Region Sörmland, RegLS-LED16-1660-1.

Region Stockholm väger in följande faktorer i bedömningen.

  • Antalet timmar som ägnas åt bisysslan.
  • Sysselsättningsgraden. En medarbetare som arbetar deltid kan i normalfallet tillåtas ägna flera timmar åt sin bisyssla än en heltidsarbetande medarbetare.
  • Den faktiska arbetstid som utförs under en period (ATL-tid, dvs. ordinarie arbetstid, övertid och jourtid – dock inte beredskap).
  • Kraven i medarbetarens arbetsuppgifter: Ju högre kraven är på en medarbetares arbetsuppgifter, desto mindre negativ inverkan av en bisyssla kan accepteras.65

Exempel på konkurrerande bisysslor i regionerna

  • Uppdrag som innebär att medarbetare utför arbete hos annan vårdgivare som beställts eller finansierats av regionen och då uppdraget annars hade kunnat utföras av regionen är konkurrerande och inte tillåtlig.66
  • Huvudregeln är att all anställning i bemanningsföretag ska ses som konkurrerande bisyssla. Vissa företag och organisationer bedriver både verksamhet som konkurrerar med regionen och verksamhet som inte konkurrerar med regionens verksamhet. Däremot är det tillåtet att arbeta inom den del som inte konkurrerar med regionens verksamhet, förutsatt att det går att göra en sådan skillnad. Vid en bedömning av om en medarbetares bisyssla är en konkurrerande bisyssla eller inte har det inte någon betydelse vilka arbetsuppgifter eller vilken befattning som medarbetaren har i sitt arbete inom regionen. Det är vilken typ av verksamhet som medarbetaren utför i sin bisyssla som är avgörande.67

65 Region Stockholm, LS 2017-1339. 66 Region Sörmland, RegLS-LED16-1660-1. 67 Region Stockholm, LS 2017-1339.

Rättsfall

Det finns endast två domar från Arbetsdomstolen som rör bisysslor inom hälso- och sjukvården. De redovisas i det följande.

AD 1999 nr 27

En regionanställd barnmorska arbetade bl.a. med ultraljudsundersökningar. Hon fick ett erbjudande att arbeta åt ett bolag med utförandet av ultraljudsundersökningar, cirka två timmar per vecka på kvällstid. Hon förbjöds av regionen att inneha bisysslan med hänvisning till kollektivavtalets konkurrensförbud. Tvisten gällde huruvida regionen haft rätt att förbjuda barnmorskan att inneha bisysslan.

Arbetsdomstolen konstaterade först att det har överlämnats åt arbetsgivaren att ensidigt bedöma om det föreligger en konkurrenssituation eller inte. Det hindrar inte att ett förbud mot en bisyssla kan anses som godtyckligt eller otillbörligt om t.ex. arbetsgivarens påstående om konkurrens framstår som helt obefogat. Arbetsdomstolen ansåg vidare att syftet med bestämmelsen i kollektivavtalet inte kan tolkas som att den endast är tillämplig för arbetstagare som styr över patienter från regionen till enskilda bolag i vilka de har ett ägarinflytande och kan göra en ekonomisk vinst. Arbetsdomstolen ansåg det heller inte som otillbörligt att regionen hade tillåtit vissa andra anställda att ha bisysslor där de ägnade sig åt samma verksamhet som i deras ordinarie anställning. Regionen hade således rätt att fatta beslut om att förbjuda bisysslan och ett sådant förbud var inte otillbörligt.

AD 2020 nr 9

Tvisten gällde att en läkares arbetsgivare vid tre tillfällen hade nekat läkaren att utföra sin bisyssla hos en privat vårdgivare. Anledningen till nekandet berodde inte på att bisysslan i sig sågs som konkurrerande eller förtroendeskadlig utan på grund av att läkaren var inne i en rehabiliteringsprocess grundat i läkarens astma och att arbetsgivaren ansåg att bisysslor i sig då kunde vara arbetshindrande. Arbetsdomstolen gick på arbetsgivarens linje avseende de två första tillfällena men inte vid det tredje tillfället då det inte fanns några

rehabiliteringsåtgärder planerade. Arbetsgivarens beslut kunde då ses som godtyckligt eftersom någon egentlig prövning av de faktiska omständigheterna vid beslutstillfället inte vidtagits.

Arbetsdomstolen uttalade följande om kollektivavtalsregleringen i AB 17.

Enligt Arbetsdomstolens mening utgör bestämmelsen en s.k. arbetsgivarventil. Det innebär att det har överlämnats åt arbetsgivarens diskretionära prövning att tillämpa bestämmelsen inom ramen för dess tillämpningsområde. Arbetsgivarens fria prövningsrätt är inskränkt endast så till vida att den inte får utnyttjas på ett godtyckligt eller eljest otillbörligt sätt. Frågan om en arbetsgivare genom beslut i en skälighetsfråga har överskridit sin fria prövningsrätt kan underställas domstols prövning. Om så sker och domstolen därvid finner att arbetsgivaren har hållit sig inom ramen för sin prövningsrätt, kan domstolen inte gå in på frågan huruvida arbetsgivaren skäligen hade bort fatta ett annat beslut.

Lagstiftning som berör skydd och rättigheter 3.9 Rätten till egendomsskydd

Av 2 kap. 15 § regeringsformen, RF, framgår att vars och ens egendom är tryggad genom att ingen kan tvingas avstå sin egendom till det allmänna eller till någon enskild genom expropriation eller något annat sådant förfogande eller tåla att det allmänna inskränker användningen av mark eller byggnad utom när det krävs för att tillgodose angelägna allmänna intressen.

Av samma bestämmelse framgår vidare att den som genom expropriation eller något annat sådant förfogande tvingas avstå sin egendom ska vara tillförsäkrad full ersättning för förlusten. Ersättning ska också vara tillförsäkrad den för vilken det allmänna inskränker användningen av mark eller byggnad på sådant sätt att pågående markanvändning inom berörd del av fastigheten avsevärt försvåras eller att skada uppkommer som är betydande i förhållande till värdet på denna del av fastigheten. Ersättningen ska bestämmas enligt grunder som anges i lag.

Bestämmelsen inleds med att varje medborgares egendom är tryggad. Denna formulering har inte någon självständig rättslig betydelse utan anger endast det övergripande syftet med bestämmelsen så som det kommer till uttryck i dess fortsatta lydelse. Syftet är alltså inte att genom denna bestämmelse ge ett heltäckande skydd för all

egendom, utan att slå fast att hela vår rättsordning, liksom hittills, ska ge ett betryggande skydd för den enskildas egendom. Med uttrycket varje medborgare kan, liksom med paragrafens nuvarande lydelse, avses såväl fysiska som juridiska personer.68

Med uttrycket ”expropriation eller annat sådant förfogande” avses att en förmögenhetsrätt, dvs. äganderätt eller annan rätt med ett ekonomiskt värde (bl.a. nyttjanderätt, servitut eller vägrätt), tvångsvis överförs eller tas i anspråk.69

Utanför bestämmelsens tillämpningsområde faller ingrepp som innebär att egendom förstörs t.ex. på grund av risk för smitta. Inte heller skatt, böter, viten och exekutiva åtgärder omfattas av bestämmelsen. Som exempel på förfoganden som är likställda med expropriation har nämnts nationalisering och socialisering av egendom.70

Förutom att ge ett skydd mot att rättigheter tvångsvis överförs eller tas i anspråk omfattar grundlagsskyddet sådan lagstiftning som innebär begränsningar i innehavarens rätt att använda mark och byggnader. Med det avses allehanda inskränkningar i form av byggnadsförbud, användningsförbud, åtgärder enligt skogsvårdslagen (1979:429), strandsskyddsförordnande, beslut om naturreservat och andra beslut enligt miljöbalken m.m.71

Den enskildas egendom är inte ovillkorligt skyddad av det allmänna. Det finns situationer då angelägna allmänna intressen kan gå före. Det kan handla om samhällets behov av mark för bl.a. naturvårds- och miljöintressen, totalförsvarsändamål, bostadsbyggande, trafikleder och rekreation. För sådana särskilt angelägna ändamål måste som en sista utväg finnas möjlighet att tvångsvis ta i anspråk annans egendom eller begränsa ägarens möjligheter att fritt använda sin egendom. Det måste även vara möjligt att kunna vidta sådana åtgärder till förmån för enskild. Vad som är ett angeläget allmänt intresse måste till slut i viss mån bli föremål för en politisk värdering där hänsyn även måste tas vill vad som är godtagbart från rättssäkerhetssynpunkt i ett modernt och demokratiskt samhälle.72

68Prop. 1993/94:117, s. 48. 69SOU 2008:125, s. 429. 70SOU 2008:125, s. 429 f. 71Prop. 1993/94:117, s. 49. 72Prop. 1993/94:117, s. 48.

3.9.1. Europakonventionen

Bestämmelser om egendomsskydd finns även i den europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (Europakonventionen). Europakonventionen innebär att de anslutna staterna åtar sig att garantera vissa fri- och rättigheter (artikel 1). Vilka rättigheter som avses framgår av en omfattande och relativt detaljerad katalog över fri- och rättigheter (artikel 2–18). Konventionen har vidare kompletterats med olika tilläggsprotokoll som innehåller materiella bestämmelser.73

Även i konventionen finns det bestämmelser om egendomsskydd. Artikel 1 i första tilläggsprotokollet stadgar att varje fysisk eller juridisk person ska ha rätt till respekt för sin egendom. Ingen får berövas sin egendom annat än i det allmännas intresse och under de förutsättningar som anges i lag och i folkrättens allmänna grundsatser. Bestämmelsen inskränker dock inte en stats rätt att genomföra sådan lagstiftning som staten finner nödvändig för att reglera nyttjandet av egendom i överensstämmelse med det allmännas intresse eller för att säkerställa betalning av skatter eller andra pålagor eller av böter och viten.

I artikel 8 anges att var och en har rätt till respekt för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens samt att offentlig myndighet inte får inskränka åtnjutandet av denna rättighet annat än med stöd av lag och om det i ett demokratiskt samhälle är nödvändigt med hänsyn till statens säkerhet, den allmänna säkerheten, landets ekonomiska välstånd eller till förebyggande av oordning eller brott eller till skydd för hälsa eller moral eller för andra personers fri- och rättigheter.

3.9.2. EU:s rättighetsstadga

I Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna (EU:s rättighetsstadga) behandlas medborgerliga, politiska, ekonomiska och sociala rättigheter. Det främsta syftet med stadgan är att befästa och klargöra den skyldighet som EU redan hade att respektera grundläggande rättigheter. Det handlar t.ex. om tanke-, religions-, yttrande- och mötesfrihet, rätt till ett skyddat privatliv och barns rätt till skydd och omvårdnad. Stadgan är till stor del en sam-

73 För ytterligare beskrivning se SOU 2020:44, s. 163 ff.

manfattning av de rättigheter som redan finns inom EU genom fördragen och EU-domstolens praxis. Stadgan är indelad i sju avdelningar, där de sex första behandlar olika rättigheter och den sjunde avdelningen innehåller allmänna bestämmelser om tolkning och tillämpning av stadgan.74

I artikel 8 anges att var och en har rätt till skydd av de personuppgifter som rör honom eller henne. Personuppgifterna ska behandlas lagenligt för bestämda ändamål och på grundval av den berörda personens samtycke eller någon annan legitim och lagenlig grund.

3.10. Rätten till näringsfrihet

Av 2 kap. 17 § regeringsformen, RF, framgår att begränsningar i rätten att driva näring eller utöva yrke får införas endast för att skydda angelägna allmänna intressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt gynna vissa personer eller företag. I förarbetena till bestämmelsen uttalade regeringen bl.a. följande.

Genom stadgandet i första stycket slås skyddet för närings- och yrkesfriheten fast. Med att driva näring avses här enskilda som yrkesmässigt bedriver verksamhet av ekonomisk art. Avsikten med att bestämmelsen även avser dem som utövar yrke är att begreppen närings- och yrkesfrihet inte helt stämmer överens med varandra. Att båda begreppen förekommer i paragrafen kan inte gärna leda till oklarhet.75

Skyddet har utformats så att det tar sikte på ett särskilt moment i närings- och yrkesfriheten, nämligen den ekonomiska sidan av den s.k. likhetsprincipen. Principen kan kortfattat sägas innebära att alla regleringar på närings- och yrkesfrihetens område måste vara generella på så sätt att alla ska ha möjlighet att konkurrera på lika villkor under förutsättning att de i övrigt uppfyller de krav som kan ställas upp för just det yrket eller den näringsgrenen. Under dessa förutsättningar ska bestämmelsen förhindra att någon enskild ekonomiskt ska få gynnas på någon annans bekostnad.76

Genom andra ledet i paragrafens första stycke slås fast att inskränkningar aldrig får införas i syfte enbart att ekonomiskt gynna vissa personer eller företag. Avsikten är att den ekonomiska sidan av

74 För ytterligare beskrivning se SOU 2020:44, s. 172. 75Prop. 1993/94:117, s. 50. 76Prop. 1993/94:117, s. 50.

likhetsprincipen ska vara överordnad den princip som läggs fast i det första ledet.77 Regeringen uttalade vidare följande.

En inskränkning som införs för att tillgodose ett angeläget allmänt intresse måste vara generell och får inte leda till att likhetsprincipen åsidosätts. Om en sådan inskränkning införs, kan inte uteslutas att detta kan komma att leda till att vissa näringsidkare gynnas. Att sådana gynnsamma ekonomiska konsekvenser aldrig får vara det egentliga syftet med inskränkningen har därför på det sätt kommittén föreslagit kommit till uttryck i paragrafen. Likhetsprincipen skall här förhindra att någon näringsidkare eller annan yrkesutövare gynnas på annans bekostnad. Motsatsvis följer att någon annan härvid också kan komma att missgynnas. Det skall såsom kommittén påpekat därmed i princip inte vara tillåtet att införa regler som innebär att nyetableringar inom viss näring eller visst yrke förhindras eftersom detta innebär ett skydd för dem som redan är etablerade, såvida det inte samtidigt finns något angeläget allmänt intresse av regleringen. Avsikten med den föreslagna lydelsen är emellertid inte att hindra ett offentligt monopol som drabbar alla presumtiva konkurrenter lika, under förutsättning att det införts för att skydda något angeläget allmänt intresse.78

3.11. Skydd för den personliga integriteten

Var och en är gentemot det allmänna skyddad mot betydande intrång i den personliga integriteten, om det sker utan samtycke och innebär övervakning eller kartläggning av den enskildes personliga förhållanden (2 kap. 6 § andra stycket regeringsformen, RF).

Regeringsformens skydd för den personliga integriteten infördes genom 2010 års lagändringar. Genom att på grundlagsnivå stärka skyddet för den personliga integriteten, utan att detta skyddsintresse i första hand värderas utifrån intresset av att skydda den fria åsiktsbildningen, kommer enligt förarbetena vikten av respekt för individens rätt att själv förfoga över och ta ställning till det allmännas tillgång till sådan information som rör hans eller hennes privata förhållanden att betonas på ett tydligare sätt än vad som tidigare skett.79

Grundlagsskyddet är relativt. Det får alltså begränsas genom lag (2 kap. 20–22 §§ RF). Enligt förarbetena bör skyddet kunna förväntas öka förutsättningarna för att avvägningarna i fråga om integri-

77Prop. 1993/94:117, s. 51. 78Prop. 1993/94:117, s. 51 f. 79Prop. 2009/10:80, s. 176.

tetsintrång blir mer ingående belysta och att de presenteras på ett sådant sätt att kvaliteten i lagstiftningen höjs ytterligare.

Uttrycket ”enskilds personliga förhållanden” avses här ha samma innebörd som i tryckfrihetsförordningen och offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Vid bedömningen av vilka åtgärder som kan anses utgöra ett ”betydande intrång” ska både åtgärdens omfattning och arten av det intrång som åtgärden innebär beaktas. Även åtgärdens ändamål och andra omständigheter kan ha betydelse. De grundläggande fri- och rättigheterna omfattar endast sådana intrång som på grund av åtgärdens intensitet eller omfattning eller av hänsyn till uppgifternas integritetskänsliga natur eller andra omständigheter innebär ett betydande ingrepp i den enskildas privata sfär.80

3.12. EU:s dataskyddsförordning

Den 27 april 2016 antogs Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG (allmän dataskyddsförordning). I fortsättningen används förkortningen dataskyddsförordningen. Dataskyddsförordningen syftar till att skydda fysiska personers grundläggande rättigheter och friheter, särskilt deras rätt till skydd av personuppgifter. Ett övergripande syfte med dataskyddsförordningen är att ytterligare harmonisera och effektivisera skyddet för personuppgifter för att förbättra den inre marknadens funktion och öka enskildas kontroll över sina personuppgifter.

Dataskyddsförordningen började tillämpas i medlemsstaterna den 25 maj 2018 och ersatte då den allmänna regleringen om behandling av personuppgifter inom EU som fanns i Europaparlamentets och rådets direktiv 95/46/EG av den 24 oktober 1995 om skydd för enskilda personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter, förkortat dataskyddsdirektivet.

Artikel 4 i dataskyddsförordningen innehåller en rad definitioner av olika begrepp, bl.a. begreppet personuppgift. Dataskyddsförordningen kräver att personuppgifter bara behandlas utifrån vissa

80Prop. 2009/10:80, s. 250.

grundläggande principer. Dessa principer finns i artikel 5 och gäller som ett ramverk vid all behandling av personuppgifter.

Behandling av personuppgifter är endast tillåten om den stöder sig på minst en av de rättsliga grunder som räknas upp i artikel 6.1 i dataskyddsförordningen. Bestämmelsen räknar uttömmande upp de rättsliga grunder som finns för att det över huvud taget ska vara tillåtet att behandla personuppgifter.

  • Den registrerade har lämnat sitt samtycke till att dennes personuppgifter behandlas för ett eller flera specifika ändamål (led a).
  • Behandlingen är nödvändig för att fullgöra ett avtal i vilket den registrerade är part eller för att vidta åtgärder på begäran av den registrerade innan ett sådant avtal ingås (led b).
  • Behandlingen är nödvändig för att fullgöra en rättslig förpliktelse som åvilar den personuppgiftsansvarige (led c).
  • Behandlingen är nödvändig för att skydda intressen som är av grundläggande betydelse för den registrerade eller för en annan fysisk person (led d).
  • Behandlingen är nödvändig för att utföra en uppgift av allmänt intresse eller som ett led i den personuppgiftsansvariges myndighetsutövning (led e).
  • Behandlingen är nödvändig för ändamål som rör den personuppgiftsansvariges eller en tredje parts berättigade intressen, om inte den registrerades intressen eller grundläggande rättigheter och friheter väger tyngre och kräver skydd av personuppgifter, särskilt när den registrerade är ett barn (led f).

Led f gäller inte för behandling som utförs av offentliga myndigheter när de fullgör sina uppgifter.

Lagstiftning som rör hälsodata, statistik och sekretess 3.13 Regler kring hälsodataregister m.m.

Uppgifter om patienter och vård finns i ett antal olika register. Lagen (1998:543) om hälsodataregister och ett antal förordningar reglerar olika slag av s.k. hälsodataregister. Avsikten är att de frågor som är

gemensamma för alla hälsodataregister ska regleras i en lag medan närmare föreskrifter om enskilda hälsodataregister ska meddelas av regeringen inom de ramar som lagen drar upp.81

I 1 § i lagen stipuleras det att central förvaltningsmyndighet inom hälso- och sjukvården får utföra automatiserad behandling av personuppgifter i hälsodataregister. Det är den centrala förvaltningsmyndigheten som utför behandlingen av personuppgifter som är personuppgiftsansvarig. Personuppgifter i ett hälsodataregister får enligt 3 § behandlas för:

  • Framställning av statistik,
  • uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av hälso- och sjukvård, och
  • forskning och epidemiologiska undersökningar.

Enligt 4 § får ett hälsodataregister endast innehålla de uppgifter som behövs för de ändamål för vilka personuppgifterna får behandlas enligt 3 §. Enligt 6 § ska den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården lämna uppgifter till ett hälsodataregister för de ändamål som anges i 3 §.

3.13.1. Patientregistret

Patientregistret är ett av Socialstyrelsens hälsodataregister.82 Föreskrifter om registret finns i förordningen (2001:707) om patientregister hos Socialstyrelsen och i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2013:35) om uppgiftsskyldighet till Socialstyrelsens patientregister.

Personuppgifter får behandlas i registret för alla tre ändamål som stipuleras i 3 § hälsodataregisterlagen. Enligt 4 § förordningen om patientregister hos Socialstyrelsen får behandlingen avse följande uppgifter:

1. personnummer, kön, födelseår, bosättningsort, vårdenhet, dia-

gnoser, åtgärder, att åtgärder vidtagits av viss kategori hälso- och sjukvårdspersonal, yttre orsaker till sjukdom eller skada, vårdkostnader, grund för psykiatrisk tvångsvård, tidpunkter för

81Prop. 1997/98:108, s. 44. 82 Förarbeten finns i prop. 1997/98:108 och prop. 2017/18:171.

åtgärder och händelser, in- och utskrivningssätt, planerad vård, och

2. folkbokföringsort, fastighetskoordinater, födelsehemort eller

födelseort, medborgarskap, civilstånd, inflyttning från och utflyttning till utlandet, personnummerförändringar och dödsdatum.

Enligt 2 § SOSFS 2013:35 ska den som bedriver verksamhet i hälso- och sjukvården till Socialstyrelsen lämna uppgifter om de patienter som under de tre månader som föregår rapporteringsmånaden

1. har varit inskrivna i den slutna hälso- och sjukvården eller

2. har behandlats av läkare i den del av den öppna hälso- och sjuk-

vården som inte är primärvård.

I bilagan till myndighetsföreskriften finns det specifikationer kring hur uppgifterna ska lämnas till Socialstyrelsen.

3.13.2. Vårdgivarregistret

Det finns även register som inte innehåller några uppgifter om enskilda patienter. Ett exempel på det är IVO:s vårdgivarregister som därmed inte kan klassas som ett hälsodataregister. Av 2 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659) framgår att IVO ska föra ett automatiserat register över verksamheter som anmälts till inspektionen. Den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av IVO:s tillsyn ska anmäla detta till inspektionen senast en månad innan verksamheten påbörjas enligt 2 kap. 1 § patientsäkerhetslagen. I patientsäkerhetsförordningen och i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1998:13) om anmälan av verksamheter på hälso- och sjukvårdens område, anges vilka uppgifter anmälan ska innehålla. Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet påbörjar, flyttar eller väsentligt ändrar en verksamhet som omfattas av tillsyn enligt patientsäkerhetslagen utan att ha gjort föreskriven anmälan döms till böter.

IVO är personuppgiftsansvarig för behandlingen av personuppgifter i vårdgivarregistret. Enligt 2 kap. 3 § patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) får registret innehålla följande uppgifter:

1. namn eller företagsnamn och personnummer eller organisations-

nummer för den som bedriver verksamheten,

2. var verksamheten bedrivs,

3. verksamhetens inriktning,

4. verksamhetens omfattning,

5. antalet yrkesutövare och deras yrkestitlar,

6. verksamhetschefens namn, adress och telefonnummer,

7. den patientförsäkring som tecknats för verksamheten,

8. datum för inspektion av verksamheten,

9. datum för Inspektionen för vård och omsorgs beslut i fråga om

verksamheten, och 10. datum för anmälan enligt 3 kap. 5 eller 6 § patientsäkerhetslagen.

Registret får inte innehålla uppgifter om enskilda patienter enligt 2 kap. 3 § patientsäkerhetsförordningen.

3.13.3. Kvalitetsregister

Nationella Kvalitetsregister är register som systematiskt samlar data om olika patientgrupper. Det primära syftet med kvalitetsregistren är att de ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet. Bestämmelser om nationella och regionala kvalitetsregister finns i 7 kap. patientdatalagen (2008:355).

Av 7 kap. 2 § patientdatalagen framgår att personuppgifter inte får behandlas i ett kvalitetsregister om den enskilda motsätter sig det.

Personuppgifter i ett Nationellt Kvalitetsregister får behandlas för ändamålet att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet. Vidare får personuppgifter som behandlas för det ändamålet också behandlas för framställning av statistik och forskning inom hälso- och sjukvården vilket framgår av 7 kap.4 och 5 §§patientdatalagen.

3.13.4. Den nationella väntetidsdatabasen hos SKR

I 9 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, finns bestämmelser om vårdgarantin, dvs. att regionen ska erbjuda vårdgaranti åt den som omfattas av regionens ansvar. Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilda inom viss tid får kontakt med primärvården, en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården, får besöka den specialiserade vården, och får planerad vård. Närmare bestämmelser om tidsperioder återfinns i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80), HSF. Om regionen inte uppfyller vårdgarantin ska regionen se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten.

Av 9 kap. 3 § HSL följer att regionen ska rapportera in uppgifter om väntetider till en nationell databas. Närmare bestämmelser om regionernas rapporteringsskyldighet återfinns i HSF. Av förordningen framgår att regionernas rapporteringsskyldighet ska fullgöras genom att regionerna lämnar uppgifter om väntetider till den nationella väntetidsdatabas som förs av Sveriges Kommuner och Regioner (se 6 kap. 3 §). Det finns ett bemyndigande för Socialstyrelsen att meddela ytterligare föreskrifter om regionernas rapporteringsskyldighet men några sådana föreskrifter har inte tagits fram.

3.13.5. Uppgifter hos SCB

Bestämmelser om den officiella statistiken, bl.a. att den officiella statistiken ska finnas för allmän information, utredningsverksamhet och forskning samt om uppgiftsskyldighet finns i lagen (2001:99) om den officiella statistiken. Till lagen finns kompletterande föreskrifter i förordningen (2001:100) om den officiella statistiken. Där finns bestämmelser bl.a. om statliga myndigheters skyldighet att lämna statistiska uppgifter till respektive statistikansvariga myndigheter. Vilka de är framgår av 2 § förordningen om den officiella statistiken och bilagan till denna. I 15 § förordningen om den officiella statistiken finns bemyndigande för den statistikansvariga myndigheten att inom sitt verksamhetsområde meddela föreskrifter om verkställighet av bestämmelserna om uppgiftsskyldighet i 7 och 8 §§ lagen om den officiella statistiken och 5–5 d §§ förordningen om den officiella statistiken.

Statistiska centralbyrån, SCB, har flera föreskrifter om uppgiftsskyldighet. I Statistiska centralbyråns föreskrifter (SCB-FS 2018:22) om uppgifter till statistik om alternativa utförare av kommunal och landstingskommunal verksamhet inom skola, vård och omsorg finns bestämmelser om att kommuner och regioner på begäran av SCB ska lämna uppgifter rörande alternativa utförare av verksamhet inom skola, vård och omsorg som är finansierade av kommunen eller regionen. Uppgifterna ska lämnas till SCB. Det finns även en rapporteringsskyldighet för regionernas vårdkostnader till Räkenskaperna i SCB-FS 2020:27. Det saknas skyldighet för privata vårdgivare att lämna uppgifter om den privatfinansierade vården till SCB.

3.14. Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400)

I detta avsnitt redovisas ett antal sekretessbestämmelser som av olika anledningar berör utredningen och de förslag som utredningen lämnar. Uppräkningen ska inte ses som en uttömmande lista av sekretessbestämmelser som rör respektive aktör.

3.14.1. IVO

IVO:s verksamhet som rör utredning och tillsyn enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) är sekretessreglerad.83

I 30 kap. 23 § offentlighets- och sekretesslagen finns en bestämmelse till skydd för uppgifter som rör enskilda vilket här främst berör de verksamheter som finns registrerade i vårdgivarregistret. Sekretess gäller då

1. för uppgift om en enskilds affärs- eller driftförhållanden, uppfin-

ningar eller forskningsresultat, om det kan antas att den enskilde lider skada om uppgiften röjs, och

2. för uppgift om andra ekonomiska eller personliga förhållanden än

som avses i 1 för den som har trätt i affärsförbindelse eller liknande förbindelse med den som är föremål för myndighetens verksamhet.

83 Se punkt 58 i bilagan till offentlighets- och sekretessförordning (2009:641).

3.14.2. Socialstyrelsen

Patientregistret hos Socialstyrelsen omfattas av regeln om statistiksekretess enligt 24 kap. 8 § offentlighets- och sekretesslagen. Bestämmelsen stadgar som huvudregel en absolut sekretess men det finns undantag.

Uppgift som behövs för forsknings- eller statistikändamål och uppgift som inte genom namn, annan identitetsbeteckning eller liknande förhållande är direkt hänförlig till den enskilde får lämnas ut, om det står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider skada eller men (se tredje stycket samma bestämmelse).

3.14.3. Regionerna

I en upphandling finns det sekretessregler som ska skydda den upphandlande myndigheten och leverantören. I 19 kap. 3 § andra stycket offentlighets- och sekretesslagen stadgas att det råder absolut sekretess för uppgifter i en pågående upphandling. Av 19 kap. 3 § första stycket framgår att det råder sekretess för uppgifter i en upphandling, även efter det att den har avslutats, om det kan antas att det allmänna lider skada om uppgiften röjs.

I 31 kap. 16 § offentlighets- och sekretesslagen regleras skyddet för en enskild aktör som har trätt i affärsförbindelse med en myndighet. Sekretess gäller då för uppgift om en enskilds affärs- eller driftförhållanden, om det av särskild anledning kan antas att den enskilde lider skada om uppgiften röjs.84

Hos regionerna finns det även sekretessbestämmelser som ska skydda uppgifter om enskilda individers hälsa. Bestämmelsen i 21 kap. 1 § gäller oavsett i vilket sammanhang uppgiften förekommer. Bestämmelsen i 25 kap. 1 § gäller inom hälso- och sjukvården för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden.

84 I bestämmelsen räknas även upp de fall när bestämmelsen inte är tillämplig.

Lagstiftning som rör skatterätt 3.15 Skatterättsliga regler som berör privata sjukvårdsförsäkringar

En arbetsgivare kan betala premien för privata sjukvårdsförsäkringar för de anställda, se mer därom i kapitel 5. När arbetsgivare betalar premien för privata sjukvårdsförsäkringar för sina anställda uppkommer frågor om förmånsbeskattning. En privat sjukvårdsförsäkring som bekostas av arbetsgivaren räknas nämligen som en förmån. Den skatterättsliga huvudregeln är att löner, arvoden, kostnadsersättningar, pensioner, förmåner och andra inkomster som erhålls på grund av tjänst ska tas upp till beskattning enligt 11 kap. 1 § inkomstskattelagen (1999:1229), IL. Till denna bestämmelse finns det flera undantag och fram till den 30 juni 2018 skulle förmån av hälso- och sjukvård inte tas upp till beskattning oavsett om den avsåg vård i Sverige som inte var offentligfinansierad eller vård utomlands. Privata sjukvårdsförsäkringar bekostade av arbetsgivaren skulle alltså tidigare inte förmånsbeskattas.

I förarbetena till förändringen av förmånsbeskattningen, prop. 2017/18:131Slopad skattefrihet för förmån av hälso- och sjuk-

vård, anges att de förändrade reglerna tar sikte på att inte behandla

privata sjukvårdsförsäkringar skatterättsligt annorlunda än andra förmåner. Regeringen utryckte det som att syftet med förändringen var att ”öka likformigheten i skattesystemet och skapa en ökad neutralitet mellan uppbärande av kontant lön och erhållande av förmån”.85

I dag gäller enligt 11 kap. 18 § IL att förmån av hälso- och sjukvård inte ska tas upp om förmånen avser vård utomlands vid insjuknande i samband med tjänstgöring utomlands. Följande förmåner ska inte heller tas upp:

  • läkemedel vid vård utomlands vid insjuknande i samband med tjänstgöring utomlands,
  • företagshälsovård, förebyggande behandling eller rehabilitering,
  • vaccination som betingas av tjänsten, och

85Prop. 2017/18:131, s. 25.

  • tandbehandling som har bedömts som nödvändig med hänsyn till tjänstens krav för Försvarsmaktens submarina eller flygande personal och för andra med i huvudsak liknande arbetsförhållanden.

Inkomster i annat än pengar ska värderas till marknadsvärdet om inte annat framgår av 61 kap. IL. Med marknadsvärdet avses det pris som den skattskyldige själv skulle ha fått betala på orten om personen köpt motsvarande vara eller tjänst, 61 kap. 2 § IL. Sjukvårdsförsäkringsförmån ska värderas till ett belopp som motsvarar arbetsgivarens kostnad för förmånen, 61 kap. 17 a § IL. Anledningen till det beskrivs på följande sätt i förarbetena.

När det gäller förmån av sjukvårdsförsäkring bör dock, av förenklingsskäl, förmånen värderas till ett belopp som motsvarar arbetsgivarens kostnad för förmånen, dvs. normalt premien för försäkringen. Bakgrunden till detta är att premien för en sjukvårdsförsäkring varierar kraftigt beroende på åldern på den försäkrade, omfattningen av försäkringen och nivån på självrisken och att det sannolikt skulle innebära en inte obetydlig administrativ börda för såväl arbetsgivarna som Skatteverket att fastställa det pris den skattskyldige skulle ha fått betala på orten om hon eller han själv hade skaffat sig motsvarande försäkring.86

Regeringen framhöll bl.a. följande i förarbetena till de ändrade reglerna.

Regeringen vill framhålla att förslaget inte innebär något förbud för företag att även fortsättningsvis teckna sjukvårdsförsäkringar för sin personal. Samtidigt kan noteras att den absoluta majoriteten av arbetstagarna inte har arbetsgivarbetalda sjukvårdsförsäkringar. Till skillnad från remissinstanserna anser regeringen inte att sjukvårdsförsäkringar kan jämställas med andra hälsofrämjande åtgärder som får dras av såsom företagshälsovård, förebyggande behandling, rehabilitering och friskvård, då en sjukvårdsförsäkring inte har samma nära koppling till arbetsplatsen som de övriga insatserna. Insatser i form av företagshälsovård, förebyggande behandling, rehabilitering och friskvård kommer även fortsatt att vara skattefria för arbetstagarna eftersom det inte föreslås någon ändring av de reglerna.87

86Prop. 2017/18:131, s. 30 f. 87Prop. 2017/18:131, s. 25.

3.15.1. Gränsdragningsfrågor mellan skattepliktiga och skattefria hälso- och sjukvårdsförmåner

En arbetsgivare kan erbjuda olika skattefria förmåner inom hälso- och sjukvårdsområdet. Arbetsgivaren har också ett ansvar enligt arbetsmiljölagen (1977:1160) för företagshälsovård, förebyggande behandling och rehabilitering.88 I det följande beskrivs de gränsdragningsfrågor som kan uppstå mellan vad som är skattepliktigt och inte vad gäller olika hälso- och sjukvårdsförmåner.

Företagshälsovård

Med företagshälsovård avses enligt 3 kap. 2 c § arbetsmiljölagen en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering. Företagshälsovården ska särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa.

Skatteverket har bedömt att hälsoundersökningar som ingår som en del av ett arbetsmiljöarbete och som är anpassade till de arbetsmiljörisker som de anställda utsätts för i sitt arbete utgör företagshälsovård. När arbetsgivaren bekostar sådan undersökning är förmånen skattefri. Detsamma gäller övriga besök hos företagshälsovården som den anställda gör som ett led i arbetsgivarens arbetsmiljöansvar. Övriga hälsoundersökningar och annan hälso- och sjukvård som arbetsgivaren tillhandahåller sina anställda via företagshälsovården eller via en annan aktör men som inte är ett led i arbetet med att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatsen är en skattepliktig förmån.89

Förebyggande behandling

Förebyggande behandling är åtgärder som syftar till att den anställde ska kunna fortsätta att förvärvsarbeta. Behandlingen ska avse anställda som har en förhöjd sjukdomsrisk. Den sjukdom som kan befaras uppkomma ska vara av sådan art att den kan förväntas leda

88Prop. 1994/96:182, s. 28. 89 Skatteverkets ställningstagande, dnr 202 340340-18/111.

till nedsättning av arbetsförmågan. Det kan också gälla funktionsträning, t.ex. hörselträning, talträning och rörelseträning i bassäng. I dessa fall har en sjukdom orsakat en bestående funktionsnedsättning. Den förebyggande behandlingen ska inte avse att bota sjukdomen utan att förbättra eller motverka en försämring av sjukdomen i syfte att förhindra att arbetsoförmåga uppstår eller ökar. Några exempel på vanliga utgifter för rehabiliteringsåtgärder som kan få dras av är utgifter för behandling hos sjukgymnast, vård av missbrukare på behandlingshem och ryggträning på rygginstitut.90

Även hälsokontroller med direkt koppling till arbetet omfattas av begreppet förebyggande behandling. Sådana exempel kan vara lungröntgen för anställda som vistas i rökiga arbetsmiljöer, hjärtundersökningar som görs på idrottsmän, och blodtrycksmätning av anställda som har en stressig arbetsmiljö. Hälsoundersökningar som utförs i syfte att kontrollera det allmänna hälsotillståndet hos de anställda är däremot en skattepliktig förmån.91

Rehabilitering

Arbetsgivaren har, inom ramen för sitt rehabiliteringsansvar, ansvar för att vidta de åtgärder som skäligen kan krävas för att anställningen ska bestå. Det innebär att arbetsgivaren som ett led i detta har ett ansvar för rehabiliteringsåtgärder utöver de åtgärder som sker i samarbete med Försäkringskassan eller ingår i en plan för återgång i arbete. Övriga rehabiliteringsåtgärder kan t.ex. vara behandling av missbruksproblem, ätstörningar eller att arbetsgivaren erbjuder den anställda att gå till en fysioterapeut som ett led i en konvalescens. Om arbetsgivaren tillhandahåller sådana rehabiliteringsåtgärder till den anställda är dessa skattefria för denne. Även krisstöd i situationer när en anställd drabbas av händelser eller situationer som är uppslitande eller traumatiska är skattefria för den anställda.92

90 Skatteverkets ställningstagande, dnr 202 340340-18/111. 91 Skatteverkets ställningstagande, dnr 202 340340-18/111. 92 Skatteverkets ställningstagande, dnr 202 340340-18/111.

Medicinska kontroller

Medicinska kontroller är enligt Skatteverkets rättsliga ställningstagande medicinska åtgärder som arbetsgivaren tillhandahåller i enlighet med Arbetsmiljöverkets föreskrifter AFS 2005:6 och som är avsedda att vara till stöd i arbetsmiljöarbetet.93 I en medicinsk kontroll kan ingå biologisk exponeringskontroll, läkarundersökning, hälsoundersökning och tjänstbarhetsbedömning. Oavsett om sådan kontroll sker inom företagshälsovården eller på en annan inrättning är den skattefri för den anställda.94

Hur beskattning ska ske när försäkringen innehåller både skattefria och skattepliktiga moment

Privata sjukvårdsförsäkringar kan, förutom ren hälso- och sjukvård, även innehålla förebyggande insatser och rehabiliteringsåtgärder. I förarbetena uttalades följande om denna typ av försäkringar.

När det särskilt gäller frågan om förmån av sjukvårdsförsäkringar, vilken torde utgöra den klart dominerande delen av arbetsgivarnas utgifter för privat hälso- och sjukvård, avgörs förmånens omfattning med utgångspunkt i vad försäkringen omfattar. Vilka typer av försäkringsfall som sedan inträffar och vad eventuella faktiska utbetalningar därmed kommer att avse saknar helt betydelse. För en försäkring som inte bara omfattar hälso- och sjukvård utan också omfattar andra insatser som fortsatt är skattefria för den anställde ska förmånsvärderingen göras utifrån en proportionering av försäkringens beståndsdelar, inte utifrån bedömningar av varje enskild insats som eventuellt kommit i fråga under beskattningsåret. Om en försäkring t.ex. till hälften omfattar hälso- och sjukvård och till hälften omfattar insatser som är undantagna från beskattning är halva värdet en skattepliktig förmån även om samtliga insatser när försäkringen väl behöver tas i anspråk avser sådant som ligger inom ramen för hälso- och sjukvård.95

I detta sammanhang kan nämnas att Skatteverket den 10 juni 2019 har utfärdat ett ställningstagande om beräkning av sjukvårdsförsäkringsförmån. Enligt ställningstagandet kan den skattepliktiga förmånen av en sjukvårdsförsäkring som omfattar både skattepliktiga

93 Skatteverkets ställningstagande, dnr 202 340340-18/111. Notera dock att Arbetsmiljöverkets föreskrifter AFS 2005:6 är upphävda, och ersatta med Arbetsmiljöverkets föreskrifter Medicinska kontroller i arbetslivet, AFS 2019:3. Någon uppdatering av Skatteverkets ställningstagande har dock inte skett. 94 Skatteverkets ställningstagande, dnr 202 340340-18/111. 95Prop. 2017/18:131, s. 28.

och skattefria insatser schablonmässigt beräknas till 60 procent av försäkringspremien. Procentsatsen har bedömts representera den genomsnittliga andel av försäkringsföretagens utbetalningar inom sjukvårdsförsäkringarna som avser insatser som är skattepliktiga. Om en försäkringsgivare eller arbetsgivare anser att den skattepliktiga delen av premien är lägre än 60 procent, ska den beräknade fördelningen dokumenteras och vid förfrågan kunna visas upp för Skatteverket.96

3.15.2. Redovisning av förmån av privat sjukvårdsförsäkring till Skatteverket

Arbetsgivaren är skyldig att till Skatteverket lämna uppgifter om utbetalda ersättningar och skatteavdrag på individnivå, dvs. per betalningsmottagare. Det sker huvudsakligen genom att uppgifterna redovisas i arbetsgivardeklarationerna eller i vissa fall genom att kontrolluppgift lämnas.

Av 15 kap. 2 § skatteförfarandelagen (2011:1244), SFL, framgår att kontrolluppgift ska lämnas om utgiven ersättning och förmån som utgör intäkt i inkomstslaget tjänst. Av 15 kap. 4 § SFL framgår att kontrolluppgiften ska lämnas av den som har gett ut ersättningen eller förmånen. I skatteförfarandeförordningen (2011:1261) regleras vad för uppgifter om förmån som utgör intäkt i inkomstslaget tjänst som ska lämnas till Skatteverket i form av en kontrolluppgift.

5 kap. 1 § skatteförfarandeförordningen stadgar att en kontrolluppgift ska innehålla uppgifter om bruttolön och det sammanlagda värdet av andra förmåner än bilförmån. Av den bestämmelsen framgår att det inte sker någon särredovisning av de förmåner som arbetsgivaren står för som exempelvis fri parkering och telefon utan alla förmåner utom bilförmåner redovisas som ett sammanlagt värde.

Av 15 kap. 8 § tredje punkten SFL framgår att kontrolluppgift inte är det primära sättet att lämna uppgifter till Skatteverket. Uppgiften ska inte lämnas som en kontrolluppgift om den i stället har lämnats i en arbetsgivardeklaration.

Bestämmelsen i 26 kap. 3 § andra stycket SFL reglerar vem som ska lämna en arbetsgivardeklaration. Av 26 kap. 19–19 f §§ framgår vad arbetsgivardeklarationen ska innehålla för uppgifter. Vad gäller

96 Skatteverkets ställningstagande, dnr 202 259391-19/111.

förmån preciseras det i 6 kap. 3 § skatteförfarandeförordningen att en arbetsgivardeklaration ska innehålla uppgift om en viss betalningsmottagares bruttolön och det sammanlagda värdet av andra förmåner än bilförmån. Av den bestämmelsen framgår att det inte sker någon särredovisning av de förmåner som arbetsgivaren står för som exempelvis fri parkering och telefon utan alla förmåner utom bilförmåner redovisas som ett sammanlagt värde i arbetsgivardeklarationen.

Bilförmån särredovisas således i dag.97 Det har tidigare funnits exempel på att vissa förmåner av tjänst särredovisas till Skatteverket, t.ex. förmån av fri parkering. År 2004 infördes det en bestämmelse i den då gällande förordningen om självdeklarationer och kontrolluppgifter med följande lydelse. ”Om förmån av fri parkering har getts ut, skall det anges i kontrolluppgiften”.98

Särredovisningen av förmånen fri parkering slutade att gälla 2019 genom en ändringsförordning till skatteförfarandeförordningen.99

97 För bakgrund till särredovisningen, se prop. 1986/87:46, s. 10 ff. och prop. 1996/97:19, s. 70. 98 SFS 2004:284. 99 SFS 2017:390.

4. Tidigare överväganden och pågående uppdrag om frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar

4.1. Inledning

I detta kapitel beskrivs översiktligt överväganden i bl.a. propositioner, betänkanden från statliga utredningar och myndighetsrapporter där det finns en koppling till frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Det har funnits två tillfälliga regleringar som berör frågor om betalning av hälso- och sjukvård med privata sjukvårdsförsäkringar. De senaste åren har det även lämnats flera förslag från statliga utredningar och myndigheter m.m. som är av intresse för utredningen. Frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar har nyligen analyserats i två myndighetsrapporter, nämligen i en regeringsrapport från Vård- och omsorgsanalys och i en förstudie från IVO. Dessa rapporter kommer att beskrivas mer utförligt än övrigt material. Även förslag som har lämnats i betänkanden från statliga utredningar men som ännu inte har tagits vidare och utgjort förslag i propositioner beskrivs. Andra förslag som beskrivs är förslag som har lämnats i propositioner till riksdagen men som har avslagits av riksdagen och därför inte lett till författningsändringar. Dessutom beskrivs en pågående statlig utrednings uppdrag och delbetänkande.

Beskrivningen i detta kapitel ska inte ses som uttömmande. Utredningen kommer i senare kapitel att hänvisa till ytterligare utredningar och annat underlag som har koppling till utredningens uppdrag. Utredningar m.m. som utgjort underlag till nu gällande bestämmelser beskrivs i kapitel 3 om gällande rätt.

Beskrivningarna sker i kronologisk ordning med de äldre först.

4.2. Tidigare regleringar och överväganden

Det har funnits två tillfälliga regleringar som har koppling till frågor som rör betalning av hälso- och sjukvård med privata sjukvårdsförsäkringar.

Den första regleringen avsåg lagen (2000:1440) om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan och gällde åren 2001–2002.1 Lagen var tidsbegränsad. Regleringen innebar att regionernas möjligheter att låta privata vårdgivare utföra tjänster för regionernas räkning var inskränkt. Uppgiften att ansvara för driften av akutsjukhus fick inte, enligt regelverket, överlämnas till den som avsåg att driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller motsvarande intressent.

Den andra tillfälliga regleringen infördes den 1 januari 2006 i dåvarande hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och innebar att uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård vid ett regionsjukhus eller en regionklinik inte fick överlämnas till någon annan.2 Överlämnade regionen driften av hälso- och sjukvård vid övriga sjukhus till någon annan, skulle avtalet innehålla villkor om att ”verksamheten skall drivas utan syfte att ge vinst åt ägare eller motsvarande intressent, och att vården skall bedrivas uteslutande med offentlig finansiering och vårdavgifter”. I propositionen angavs att en entreprenör som driver ett sjukhus för regionens räkning inte fick, inom ramen för den överlåtna verksamheten, skaffa sig intäkter från patienter som hade en privat sjukvårdsförsäkring eller betalade vården med egna medel.3 Bestämmelserna upphävdes den 1 juli 2007.4

Beredningsunderlaget till propositionen utgjordes dels av två betänkanden från utredningen om Vårdens ägarformer (S 2000:08); delbetänkandet Vinst för vården (SOU 2002:31) samt slutbetänkandet Vårda vården – samverkan, mångfald och rättvisa (SOU 2003:23), dels av en kompletterande promemoria som utarbetades i Socialdepartementet (S2004/4905/HS). Lagförslagen i propositionen och promemorian skiljde sig i flera avseenden från lagförslagen i slutbetänkandet. I propositionen och promemorian lyftes frågan om förbud mot att driva verksamheten i syfte att ge vinst åt ägaren in i författningsförslaget. Betänkandets författningsförslag fokuserade

1Prop. 2000/01:36, bet. 2000/01:SoU6 och bet. 2000/01:SoU11, rskr. 2000/01:122. 2Prop. 2004/05:145, bet. 2004/05:SoU18, rskr. 2004/05:300. 3Prop. 2004/05:145, s. 55. 4Prop. 2006/07:52, bet. 2006/07:SoU11, rskr. 2006/07:152.

mer på finansieringen av vård som överlämnats, och då särskilt på privata sjukvårdsförsäkringar och annan privatfinansiering.5

4.3. Avslutade uppdrag och lagstiftningsarbeten

4.3.1. Välfärdsutredningen

Regeringen beslutade den 5 mars 2015 att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att föreslå ett nytt regelverk för offentlig finansiering av privat utförda välfärdstjänster. Utredningen antog namnet Välfärdsutredningen. Utredningen överlämnade i november 2016 delbetänkandet Ordning och reda i välfärden (SOU 2016:78). Den 9 maj 2017 överlämnades slutbetänkandet Kvalitet i välfärden – bättre upphand-

ling och uppföljning (SOU 2017:38).

Några av utredningens förslag, bl.a. kring tillståndsplikt och ändringar i lagen (2016:1145) om offentlig upphandling (LOU), ledde till lagändringar som trädde i kraft den 1 januari 2019.6 Regeringen lämnade i en annan proposition förslag som syftade till att säkerställa att offentliga medel inom socialtjänsten och skollagsreglerad verksamhet användes till den verksamhet som de var avsedda för.7 Riksdagen avslog denna proposition.8

Välfärdsutredningen lämnade flera förslag som är intressanta för denna utredning, bl.a. rörande IVO:s tillsyn och tystnadsplikten mellan regionerna och de privata vårdgivarna. Utredningen lämnade även ett förslag om tillståndsförfarande för privata aktörer inom hälso- och sjukvården som innebar att regioner endast skulle få ge ersättning enligt avtal till juridiska personer som har ett tillstånd att ta emot offentlig finansiering. Vidare föreslog utredningen att det inte skulle vara möjligt att bedriva annan typ av verksamhet än den som finansieras offentligt inom ramen för samma juridiska person. Dessa förslag har inte genomförts.

5SOU 2003:23. 6Prop. 2017/18:158. 7Prop. 2017/18:159. 8 Bet. 2017/18:FiU44.

4.3.2. Utredningen om ökad insyn i välfärden

Regeringen beslutade den 3 september 2015 att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att utarbeta ett förslag om hur offentlighetsprincipen kan införas i privat utförd, offentligt finansierad vård och omsorg, fristående förskolor och fritidshem samt vuxenutbildning m.m., till den del de erbjuds av privata anordnare.9 Utredningen antog namnet Utredningen om ökad insyn i välfärden. I oktober 2016 lämnade utredningen betänkandet Ökad insyn i välfärden (SOU 2016:62), med förslag om hur offentlighetsprincipen kan införas i bl.a. privat utförd, offentligt finansierad vård och omsorg. Betänkandet har remissbehandlats och är föremål för beredning i Regeringskansliet.

4.3.3. Regeringens förslag om privata sjukvårdsförsäkringar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård

Regeringen överlämnade i april 2017 propositionen Privata sjuk-

vårdsförsäkringar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård

(prop. 2016/17:166) till riksdagen, med förslag till ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Bestämmelsen lydde: ”Inom offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet får hälso- och sjukvård ges inom ramen för en privat sjukvårdsförsäkring enbart om principerna i 1 § andra stycket inte åsidosätts”. I propositionen föreslogs även att regionens avtal skulle innehålla villkor om detta krav. De principer som åsyftades var att vården skulle ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet och att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skulle ges företräde till vården, dvs. 3 kap. 1 § HSL. Förslagen syftade till att förtydliga att inom offentligfinansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet skulle hälso- och sjukvård få ges inom ramen för en privat sjukvårdsförsäkring enbart om människovärdes- och behovs-solidaritetsprincipen inte åsidosattes.

Bakgrunden till propositionen var en överenskommelse som regeringen och Vänsterpartiet hade ingått i oktober 2014 om en välfärd utan vinstintresse. Till grund för propositionen låg en departementspromemoria utarbetad vid Socialdepartementet.10

9 Dir. 2015:92. 10Ds 2016:29.

Lagändringarna föreslogs träda i kraft den 1 augusti 2017. Riksdagen avslog propositionen, mot bakgrund av att den ansåg att regeringen inte hade visat att det fanns något behov av lagändringen.11

4.3.4. Regeringens förslag om driftsformer för universitetssjukhus

Regeringen överlämnade i april 2017 propositionen Driftsformer för

universitetssjukhus (prop. 2016/17:167) till riksdagen, med förslag

om att regionerna inte skulle få överlämna uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård vid ett universitetssjukhus till någon annan. Regeringen skulle även ges bemyndigande att meddela föreskrifter om vilka sjukhus som anses som universitetssjukhus. Lagändringarna föreslogs träda i kraft den 2 augusti 2017. Bakgrunden till propositionen var en överenskommelse som regeringen och Vänsterpartiet hade ingått i oktober 2014 om en välfärd utan vinstintresse. Till grund för propositionen låg en departementspromemoria utarbetad vid Socialdepartementet.12 Riksdagen avslog propositionen.13

4.3.5. Utredningen om styrning för en mer jämlik vård

Regeringen beslutade den 18 december 2017 att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att utreda hur styrningen av hälso- och sjukvården bättre kan främja en jämlik och behovsbaserad vård.14 Utredningen antog namnet Styrning för en mer jämlik vård. I juni 2018 överlämnade utredningen delbetänkandet Styrning och vårdkon-

sumtion ur ett jämlikhetsperspektiv – Kartläggning av socioekonomiska skillnader i vårdutnyttjande och utgångspunkter för bättre styrning

(SOU 2018:55). I oktober 2019 överlämnade utredningen slutbetänkandet Digifysiskt vårdval – tillgänglig primärvård baserad på

behov och kontinuitet (SOU 2019:42).

Utredningen föreslog bl.a. att det skulle tillsättas en offentlig utredning som skulle få i uppdrag att genomföra en öppen och bred debatt om grunderna för prioriteringar i hälso- och sjukvården och utreda behovet av att ta ett ökat samhällsansvar vad gäller konsum-

11 Bet. 2016/17:SoU22, rskr. 2016/17:284. 12Ds 2016:28. 13 Bet. 2016/17:SoU21, rskr. 2016/17:323. 14 Dir. 2017:128.

tion av vård. I samband med det skulle utredningen även komma in på frågor som rör den etiska plattformen. Frågor att utreda skulle vara:

  • Har prioriteringsplattformen tillräckligt genomslag i dag, t.ex. när det gäller prevention, och står sig prioriteringsgrupperna och den inbördes ordningen?
  • Hur förhåller sig omställningen av hälso- och sjukvården mot en mer nära vård och de horisontella prioriteringar som det kräver till prioriteringsplattformen?
  • Hur förhåller sig utvecklingen mot en delvis mer efterfrågestyrd vård till principen om att den som har störst behov ska ha företräde till vården?
  • Hur långt ska det offentliga åtagandet sträcka sig i förhållande till det som individen själv bör svara för när det gäller t.ex. tillgänglighet och stöd vid lindrigare besvär? 15

Betänkandena har remissbehandlats och bereds för närvarande i Regeringskansliet.

4.3.6. Vård- och omsorgsanalys rapport om privata sjukvårdsförsäkringar

Regeringen gav i januari 2020 Vård- och omsorgsanalys i uppdrag att beskriva riskerna med att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar ges företräde till hälso- och sjukvården framför patienter som får offentligfinansierad hälso- och sjukvård. Myndigheten skulle även i den mån det är möjligt undersöka förekomsten av att detta sker. Myndigheten redovisade uppdraget i mars 2020 genom rapporten Privata sjukvårdsförsäkringar – Ett kunskapsunderlag om möjliga

konsekvenser för patienter och medborgare (rapport 2020:3).

Av rapporten framgår följande huvudsakliga slutsatser. Vård- och omsorgsanalys menar att vissa möjliga konsekvenser av privata sjukvårdsförsäkringar skulle kunna vara svåra att förena med bestämmelsen om vård på lika villkor och efter behov. Det gäller bl.a. om patienter med mindre behov får vård före patienter med större behov

15SOU 2019:42, s. 517 f.

endast för att de har privata sjukvårdsförsäkringar. Det gäller också om patienter får olika utbud av vård beroende på om de har privat sjukvårdsförsäkring eller inte. Om tillgången till en privat sjukvårdsförsäkring är avgörande för väntetiden eller utbudet, kan det innebära att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård inte får företräde till vården på det sätt som anges i lagen.

Vård- och omsorgsanalys konstaterar att den möjliga problematiken kring vård på lika villkor och efter behov inte bara gäller när en och samma vårdgivare erbjuder vård till både patienter med offentlig finansiering och privat sjukvårdsförsäkring, utan också om verksamheterna är helt separerade från varandra. Problematiken kan enligt Vård- och omsorgsanalys uppfattas som särskilt påtaglig hos enskilda vårdgivare som bedriver vård med både privat och offentlig finansiering, och inom ramen för sin verksamhet ger de privatfinansierade patienterna vård snabbare eller erbjuder dem ett annat utbud än de offentligfinansierade patienterna.

Myndigheten uppger att en delvis relaterad fråga handlar om patienter som genom privata sjukvårdsförsäkringar kan få sitt behov bedömt snabbare än patienter som inte har sådana försäkringar. Det skulle enligt Vård- och omsorgsanalys möjligtvis kunna göra att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar får vård snabbare för att de kommer in tidigare i vårdkön. Men den situationen träffas inte, enligt myndigheten, lika tydligt av bestämmelsen om att den med det största behovet ska ges företräde till vården, eftersom behovet först måste bedömas innan ställning kan tas till dess storlek. Däremot kan det eventuellt ifrågasättas om den ordningen är i linje med målet om en vård på lika villkor.

Vård- och omsorgsanalys konstaterar att personer med privat sjukvårdsförsäkring i genomsnitt får vård snabbare än personer som får vård genom den offentligfinansierade vården. Enligt Vård- och omsorgsanalys är det inte sannolikt att detta beror på att dessa personer i genomsnitt har större medicinska behov. Vård- och omsorgsanalys betonar att den slutsatsen avser hälso- och sjukvården på ett övergripande plan. Vård- och omsorgsanalys påpekar att den inte har granskat hur enskilda vårdgivare agerat eller prioriterat patienter i eller mellan enskilda fall, utan analyserna och slutsatserna baseras på övergripande statistik om väntetider inom den offentligt finanseriade vården och de väntetidsgarantier som gäller genom de privata sjukvårdsförsäkringarna.

Vård- och omsorgsanalys anger att det är svårt att entydigt visa hur patienter i den offentligfinansierade vården påverkas av privata sjukvårdsförsäkringar. Det är enligt myndigheten svårt att med säkerhet uttala sig om hur privata sjukvårdsförsäkringar påverkar kapaciteten i hälso- och sjukvården och vilken effekt det får för patienterna i den offentligfinansierade vården. Utifrån väntetidsdatabasen kan myndigheten dock konstatera att privata vårdgivare som också tar emot patienter med privata sjukvårdsförsäkringar inte alltid efterlever den författningsreglerade vårdgarantin och de eventuella andra tidsgränser som avtalats med regionen för de offentligfinansierade patienterna. Det gör det enligt myndigheten svårare att säga att det skulle finnas ledig kapacitet hos en del av dessa vårdgivare.

Vård- och omsorgsanalys lämnar följande rekommendationer:

  • Regeringen bör säkerställa en ökad transparens genom bättre uppföljningsmöjligheter och kunskap. Regeringen bör ge en lämplig aktör i uppgift att se över möjligheterna att på nationell nivå samla in och sammanställa uppgifter om hur hälso- och sjukvården finansieras.
  • Regeringen bör verka för att stärka oberoende forskning om de privata sjukvårdsförsäkringarnas faktiska påverkan på den offentligfinansierade hälso- och sjukvården.
  • Regeringen bör utifrån slutsatserna från Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) pågående förstudie om medicinska revisioner på området ta ställning till hur arbetet bör tas vidare på ett ändamålsenligt sätt.
  • Regeringen bör ge en lämplig myndighet i uppdrag att göra en internationell utblick kring utvecklingen av privata sjukvårdsförsäkringar.
  • Regionerna (huvudmännen) bör se över sin uppföljning av privata vårdgivare. Huvudmännen behöver ha bättre kunskap om hur de offentligfinansierade patienterna påverkas av att privata vårdgivare också tar emot privatfinansierade patienter. Därför rekommenderar Vård- och omsorgsanalys huvudmännen att, bland annat utifrån ett upphandlingsrättsligt perspektiv, se över möjligheterna till en mer ändamålsenlig insyn hos de privata vårdgivarna de ingår avtal med för att säkerställa en vård på lika

villkor och efter behov. För att möjliggöra t.ex. medicinska revisioner om hur behovsbedömningar och prioriteringar görs kan det övervägas om viss insyn behövs även i den privatfinansierade vården hos de vårdgivare som bedriver sådan vård parallellt med offentligfinansierad vård. Arbetet bör göras av huvudmännen gemensamt för att undvika dubbelarbete samt olika tolkningar och bedömningar. Dessutom bör regionerna se över de avtalsrättsliga möjligheterna att vidta olika åtgärder när vårdgivarna brister i sitt åtagande enligt avtalet.

4.3.7. IVO:s förstudie om privata sjukvårdsförsäkringar

I oktober 2020 presenterade IVO en förstudie kring prioritering av patienter hos privata vårdgivare som tar emot både offentligfinansierade och försäkringsfinansierade patienter.16

Bakgrund till förstudien

Bakgrunden till IVO:s förstudie är följande. Mot bakgrund av uppgifter i media rörande privata sjukvårdsförsäkringar, publicerade rapporter, IVO:s egna iakttagelser av vårdstrukturen och genom en skrivelse från Region Stockholm har IVO uppmärksammat att det kan föreligga en specifik risk inom vården. IVO skriver att det finns en risk att privata vårdgivare som tar emot både offentligfinansierade patienter och privat sjukvårdsförsäkringsfinansierade patienter åsidosätter hälso- och sjukvårdslagens (2017:30), HSL, bestämmelse om att den som har det största behovet ska ges företräde till vården. IVO inledde därför förstudien för att utreda de juridiska förutsättningarna för tillsyn, bedöma riskerna och ge underlag för ställningstaganden till om tillsyn bör ske eller inte.

Slutsatser i förstudien

Av förstudien framgår följande. IVO har tillsyn över att huvudmän och vårdgivare följer målbestämmelser i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Portalparagrafen i 3 kap. 1 § HSL är en sådan målbestäm-

16 IVO förstudie (2020).

melse.17 Tillsynen gäller oavsett vårdgivarens drifts- eller finansieringsform men gäller inte över försäkringsbolag eftersom de inte är vårdgivare och därmed bundna av HSL. IVO har hittills inte bedrivit tillsyn över frågan om prioritering av patienter hos privata vårdgivare som tar emot både offentligt och försäkringsfinansierade patienter men konstaterar att frågan ligger inom IVO:s tillsynsansvar.

IVO hänvisar i sin studie till Vård- och omsorgsanalys rapport från 2020 om privata sjukvårdsförsäkringar (rapport 2020:3) och Vård- och omsorgsanalys slutsats om att personer med privat sjukvårdsförsäkring i genomsnitt får vård snabbare än personer som får vård genom den offentligfinansierade vården och att det inte är sannolikt att det beror på att dessa personer i genomsnitt har större medicinska behov. Enligt IVO har Vård- och omsorgsanalys på systemnivå visat tydliga indikationer på att det finns en risk att hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse om att den som har det största behovet ska ges företräde till vården åsidosätts.

IVO gör utifrån befintligt underlag bedömningen att det är sannolikt att personer med privat sjukvårdsförsäkring i genomsnitt får vård snabbare än personer som får vård genom den offentligfinansierade vården och att det inte är sannolikt att det beror på att de i genomsnitt har större medicinska behov.

IVO skriver vidare att myndigheten tidigare har konstaterat att tillgängligheten brister i den svenska hälso- och sjukvården och att patienter tvingas att vänta länge för att få vård och insatser. IVO har uppmärksammat att långa väntetider ökar riskerna för fördröjd diagnos och behandling, vilket kan leda till sämre hälsoprognos. Väntetider kan också leda till oro, stress och rädsla för patienten i väntan på att få kontakt med vården eller att få en behandling. Väntetider kan med andra ord ha stor inverkan på en persons hälsorelaterade livskvalitet.

I förstudien bedöms att det finns patientsäkerhetsrisker när skillnader i väntetider inte beror på skillnader i medicinska behov. Förstudien bedömer att Vård- och omsorgsanalys kunskapsunderlag och de patientsäkerhetsrisker som IVO genom tidigare tillsyn har identifierat i samband med väntan på vård är tillräckliga indikationer för en sådan bedömning. Det betonas att förstudien inte haft i upp-

17 Av 3 kap. 1 § HSL följer: Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.

drag att kvantifiera patientsäkerhetsriskerna varför IVO inte vet hur stora patientsäkerhetsriskerna är.

I förstudien föreslår IVO att myndigheten ska göra en bedömning av hur stora patientsäkerhetsriskerna är när det finns skillnader i väntetider som inte beror på skillnader i medicinska behov. IVO uppger att det är först när myndigheten har bedömt den saken som det finns förutsättningar att bestämma vilka tillsynsinsatser som ska prioriteras.

IVO beskriver att målet om vård på lika villkor omfattar hela vårdförloppet, från det att patienten söker vård till att sista uppföljningen sker. Målet om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården omfattar en del av patientens vårdförlopp, nämligen från det att behovet är fastställt. Om olika patientgrupper har olika väntetider fram till att behovet är fastställt, kan det givetvis påverka hur snart patienterna får vård. Om det finns stora skillnader i väntetiderna från första kontakt till exempelvis specialistutredning, och skillnaderna inte har med patienternas medicinska behov att göra, finns det risk att vården inte ges på lika villkor. Att ställa en diagnos är en central funktion i hälso- och sjukvården. Diagnosen styr den fortsatta handläggningen av patienten. Om diagnosen fördröjs riskerar patientens vård att försenas eller helt utebli, vilket kan leda till att patienten får en sämre prognos. IVO har tidigare sett allvarliga konsekvenser av fördröjda diagnoser inom vården.

Beskrivning av en tilltänkt tillsyn

Förstudien gör vissa preliminära överväganden om hur IVO skulle kunna genomföra en tillsyn om IVO vid en sammantagen bedömning finner att riskerna inom området bör prioriteras.

IVO skulle genom tillsyn kunna granska hur privata vårdgivare prioriterar, behandlar och följer upp offentligfinansierade och försäkringsfinansierade patienter.

En tillsyn skulle t.ex. kunna syfta till att utreda om det finns systematiska skillnader i de prioriteringar som görs utifrån följande bedömningar: om eventuella skillnader har inneburit patientsäkerhetsrisker, om prioritering har skett på ett sådant sätt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård inte har getts företräde till

vården, om eventuella skillnader rimligen kan förklaras av om patienterna var offentligfinansierade eller privat försäkringsfinansierade samt bedöma vårdgivarnas och andra aktörers ansvar för eventuella brister i prioritering av patienter.

En tillsyn bör utreda vilka risker som olika väntetider på vård kan medföra för patienter hos privata vårdgivare, som tar emot både offentligt och privat försäkringsfinansierade patienter. En tillsyn bör därför avgränsas till privata vårdgivare som tar emot både offentligfinansierade och privat försäkringsfinansierade patienter. En tillsyn bör dock inte på förhand avgränsas till privata vårdgivare som tar emot en viss omfattning av offentligfinansierade respektive privat försäkringsfinansierade patienter. IVO skriver att det saknas offentliga registeruppgifter om hur patientvolymer hos enskilda vårdgivare fördelar sig mellan offentligfinansierade och privat sjukvårdsförsäkringsfinansierade patienter. Förstudien resonerar om hur ett urvalsförfarande av vårdgivare kan gå till.

En tillsyn kan antingen avgränsas till tiden efter det att behovet är fastställt (vård efter behov) eller även omfatta tiden fram till att behovet är fastställt (vård på lika villkor). En tillsyn bör utgå från det behov som hälso- och sjukvården har fastställt.

En tillsyn bör avse patienternas faktiska väntetider, inte vårdgivarnas måluppfyllelse mot vårdgarantin eller andra avtalade tidsgränser. Förstudien konstaterar att vårdgarantin och försäkringsbolagens tidsgränser har som syfte att bidra till att patienterna får vård i rimlig tid. Vårdgarantin har också som syfte att bidra till att korta väntetiderna, så att patienterna får vård snabbare. Förstudiens fråga handlar om vård efter medicinska behov. Varken vårdgarantin eller försäkringsbolagens tidsgränser tar hänsyn till patienternas medicinska behov.

En tillsyn bör ske genom att granska hur privata vårdgivare prioriterar, behandlar och följer upp offentligfinansierade respektive privat sjukvårdsförsäkringsfinansierade patienter.

Förstudien bedömer att en tillsyn kan omfatta granskning av medicinsk dokumentation, kvantitativ analys av uppgifter om väntetider till vård, uppgifter från patienter och närstående samt bestå av inspektioner av vårdgivarna.

I förstudien beskrivs att företrädare för Region Stockholm och Västra Götalandsregionen uppfattar att de inte har möjlighet att själva granska och följa upp hur privata vårdgivare, som de har avtal

med, prioriterar mellan de patienter som omfattas av avtalet med regionen och övriga patienter hos den privata vårdgivaren. Region Stockholm har ställt frågor till några privata vårdgivare om hur de säkerställer att det är medicinska prioriteringar som avgör tillgängligheten till vård och att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar inte ges förtur på bekostnad av patienter inom den skattefinansierade vården. Västra Götalandsregionen uppger att den inte har fått några signaler som motiverar sådana uppföljningsfrågor till sina avtalade leverantörer.

Förstudien bedömer att en tillsyn kan ske som utreder patientsäkerhets- och andra kvalitetsrisker hos enskilda privata vårdgivare. Om en sådan tillsyn bekräftar att det finns väsentliga risker som har uppkommit under längre tid, bedömer förstudien att tillsynen bör ske med ett tydligt systemperspektiv. I en tillsyn med systemperspektiv bedömer förstudien att IVO bör granska hur huvudmännen tar ansvar för att kontrollera och följa upp att verksamheten som bedrivs av privata utförare följer de föreskrifter som finns om vård på lika villkor och/eller vård efter behov.

IVO har i dagsläget (september 2021) inte beslutat huruvida en sådan tillsyn som beskrivs i förstudien ska genomföras.

4.4. Pågående uppdrag

4.4.1. Tillgänglighetsdelegationen

Regeringen beslutade i augusti 2020 att tillsätta en kommitté i form av en delegation som ska verka för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, med fokus på kortare väntetider.18 Kommittén har antagit namnet Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. Utredningen har också använt kortnamnet Tillgänglighetsdelegationen. Delegationen ska bl.a.

  • stödja regionernas arbete med att ta fram och genomföra regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet,
  • stödja ett effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom att informera om patienters valmöjligheter,

18 Dir. 2020:81.

  • stödja regionernas och kommunernas arbete med utvecklingen av en nära och tillgänglig vård,
  • utreda och lämna förslag, om så anses lämpligt, på en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning genom 1177 Vårdguiden,
  • utreda en utökad vårdgaranti,
  • vidareutveckla överenskommelsen om kömiljarden, och
  • lämna nödvändiga författningsförslag.

Uppdraget delredovisades den 30 juni 2021 i betänkandet Vägen till

ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan

(SOU 2021:59). Uppdraget ska slutredovisas senast den 15 maj 2022.

Tillgänglighetsdelegationen lämnade följande bedömningar och förslag i SOU 2021:59:

  • Det är angeläget att regionen inte inväntar tidpunkten då patientens vårdgaranti överskridits innan åtgärder vidtas, utan agerar så snart det finns skäl att misstänka att vårdgarantin inte kommer kunna uppfyllas. Det är också av stor vikt att regionens rutiner inte utgår från att patienten förväntas att själv initiera ett ärende om att söka annan vårdgivare om misstanke föreligger om att vårdgarantin inte kommer kunna uppfyllas. Utredningen bedömer att det finns behov av författningsändringar kring dessa frågor.
  • Regionen bör ha en skyldighet att informera patienten om vårdgarantins villkor i olika avseenden. Informationen bör bl.a. omfatta villkor vid vård i annan region, villkor vid av- eller ombokning och när patienten på eget initiativ bokar vård. Utredningen bedömer att det finns behov av författningsändringar kring dessa frågor.
  • Regeringen ska tillsätta en utredning med uppdrag att utreda förutsättningarna för att skapa ett nationellt vårdsöksystem genom att komplettera, uppdatera och tillgängliggöra information som möjliggör för regionerna att i realtid söka ledig kapacitet i hela landet för vård till väntande patienter och få information om villkoren för nyttjande av den vården.
  • Överenskommelsen om ökad tillgänglighet ska innehålla utökade krav på regionerna och SKR om förbättrad kvalitet i inrapporterade data till väntetidsdatabasen. Den ska också innehålla krav på SKR om förbättrad presentation av väntetidsdata.

Regeringen ska tillsätta en utvidgad och fördjupad granskning av väntetidsdatabasens kvalitet

.

5. Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar

5.1. Inledning

I detta kapitel görs en redogörelse för begreppet privata sjukvårdsförsäkringar. Här framgår vilka tjänster försäkringarna i allmänhet innehåller, vilken vård som vanligtvis ersätts av försäkringarna och vilken vård som vanligtvis inte ersätts av försäkringar, hur försäkringarna finansieras, vilka som har en sjukvårdsförsäkring och hur de nyttjas.

Det saknas officiella uppgifter om privata sjukvårdsförsäkringar. Uppgifterna i detta avsnitt har därför framför allt inhämtats från Svensk Försäkring. Svensk Försäkring är försäkringsbranschens branschorganisation. Ett 50-tal försäkringsföretag är medlemmar i Svensk Försäkring och tillsammans svarar de för mer än 90 procent av den svenska försäkringsmarknaden. Utredningen har använt de officiella underlag som utredningen har kunnat finna i frågan.

5.2. Vad är en försäkring?

Bestämmelser om försäkringar, bl.a. försäkringstagarens och försäkringsbolagens ömsesidiga rättigheter och skyldigheter, finns i försäkringsavtalslagen (2005:14). Vidare innehåller försäkringsrörelselagen (2010:2043) bl.a. regler om tillsynen över svenska försäkringsföretag. För att få etablera ett försäkringsföretag eller utöka företagets produktsortiment krävs tillstånd, vilket lämnas av Finansinspektionen som är tillsynsmyndighet för försäkringsbolagen.

Ett försäkringsavtal innebär att försäkringsbolaget åtar sig att mot vederlag i form av en försäkringspremie skydda den enskilda vid vissa oförutsedda händelser. En försäkring syftar till att sprida risker

för sådana händelser över en större grupp och över tid. En försäkringstagare delar sin risk med ett större kollektiv i stället för att själv bära hela risken. Varje försäkringstagare betalar en premie som speglar den risk som tillförs kollektivet.

Försäkringar kan delas in i individuella försäkringar och gruppförsäkringar. En gruppförsäkring kan t.ex. vara en kollektivavtalad försäkring. Det kan också vara en försäkring som handlas upp av fackliga organisationer till förmån för sina medlemmar som frivilligt kan välja att teckna och betala för den. Det är även vanligt förekommande med obligatoriska gruppförsäkringar. Ett exempel på det är när fackföreningar tecknar inkomstförsäkring för sina medlemmar. Fackföreningen är då försäkringstagare och betalar premien och medlemmarna är de försäkrade. Ett annat exempel på en obligatorisk gruppförsäkring kan vara en idrottsförening som både tecknar försäkringen och betalar premien till förmån för idrottsutövarna.1

För att kunna försäkra sig mot en viss risk eller händelse måste vissa kriterier vara uppfyllda, s.k. försäkringsmässiga principer. En sådan princip är att en skada ska vara plötslig och oförutsedd. Det går inte att försäkra något som man med säkerhet vet kommer att inträffa. Det ska också vara möjligt att beräkna och uppskatta omfattningen och kostnaden av en skada.

För flera typer av individuellt tecknade försäkringar, t.ex. hemförsäkringar och personförsäkringar, gäller s.k. kontraheringsplikt, dvs. att försäkringsföretagen inte får vägra någon att teckna sådan försäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmänheten. Kontraheringsplikten är dock begränsad på så vis att ett försäkringsbolag får neka någon en försäkring om det i det enskilda fallet finns särskilda skäl för vägran med hänsyn till bl.a. risken för framtida försäkringsfall.2 Premierna kan också variera beroende på hur stora riskerna är. För gruppförsäkringar gäller ingen kontraheringsplikt.3

1 Uppgifter från Svensk Försäkrings hemsida och SOU 2013:23, s. 111. 2 Se mer om kontraheringsplikten och dess undantag i 3 kap. 1 § och 11 kap. 1 §försäkringsavtalslagen samt i SOU 2016:37. 33 kap. 1 § och 11 kap. 1 §försäkringsavtalslagen gäller endast individuellt tecknade försäkringar.

5.3. Vad är en privat sjukvårdsförsäkring?

En privat sjukvårdsförsäkring är en försäkring som ersätter kostnaden för olika vårdinsatser, med vissa begränsningar. Flera större försäkringsbolag erbjuder sjukvårdsförsäkringar.

Svensk Försäkring delar upp sjukvårdsförsäkringarna i gruppförsäkringar och individuella försäkringar. Gruppförsäkringar delas dessutom upp i två undergrupper: arbetsgivarbetalda gruppförsäkringar och övriga gruppförsäkringar. Den första gruppen betalas av arbetsgivaren medan den andra gruppen betalas av den enskilde själv, direkt eller indirekt.4 De privata sjukvårdsförsäkringarna redovisas följaktligen enligt Svensk Försäkrings indelning i följande tre huvudkategorier:

  • Arbetsgivarbetald gruppförsäkring: Arbetsgivare handlar upp, tecknar försäkringen för sina anställda och betalar premien för försäkringen. Arbetsgivaren är försäkringstagare och de anställda är försäkrade. Alla som omfattas av gruppavtalet är automatiskt för-säkrade. De anställda har möjlighet att avstå från försäkringen.5
  • Gruppförsäkring: Ett fackförbund, en idrottsförening eller en arbetsgivare kan handla upp en försäkring för sina medlemmar eller anställda. Gruppförsäkringen är som huvudregel frivillig och medlemmarna eller de anställda kan välja om de vill teckna och betala premien för försäkringen.6
  • Individuell försäkring: Den enskilde begär in offert, tecknar och betalar premien för försäkringen, dvs. är både försäkringstagare och försäkrad.

Närmare sex av tio sjukvårdsförsäkringar är arbetsgivarbetalda gruppförsäkringar. Tre av tio är gruppförsäkringar och en av tio försäkringar är individuella sjukvårdsförsäkringar, se figur 5.3 (i kapitel 5.8).

4 Det innebär att den enskilde kan betala premien helt själv, genom egna inbetalningar direkt till försäkringsbolaget, eller genom att den kostnaden ingår i t.ex. en medlemsavgift till en idrottsförening. 5 Arbetsgivarbetalda försäkringar var tidigare obligatoriska för den anställde, när arbetsgivaren valt att teckna försäkring, men i samband med att förmånsbeskattning av premien infördes den 1 juli 2018 kan de anställda välja att avstå från försäkringen. 6 Gruppförsäkringar kan även vara obligatoriska. Ett exempel på obligatorisk gruppförsäkring är när fackföreningar tecknar inkomstförsäkring för alla sina medlemmar. Fackföreningen är då försäkringstagare och betalar premien och medlemmarna är de försäkrade. Ett annat exempel kan vara när en idrottsförening både tecknar och betalar premien till förmån för idrottsutövarna.

Vid tecknande av en individuell sjukvårdsförsäkring fyller den enskilde i en hälsodeklaration. Beroende på utfallet av den kan sjukvårdsförsäkring tecknas fullt ut eller med vissa begränsningar. Försäkringsbolaget kan också neka att en försäkring tecknas.

Sjukvårdsförsäkringen gäller inte för skador/sjukdomar som den försäkrade har haft symtom av, fått vård eller medicinering för eller på annat sätt har haft kännedom om innan försäkringen började gälla. Det finns dock undantag; försäkringen gäller om den försäkrade har varit symptom-, vård- och medicineringsfri från en skada/ sjukdom under en sammanhängande period av mellan 12–24 månader, beroende på försäkringens innehåll, innan det nya behovet av vård eller medicinering uppstår. Vissa försäkringsbolag har inte något uttalat undantag för kroniska sjukdomar, men givet kravet på att den försäkrade ska ha varit symtom- och behandlingsfri under 12–24 månader omfattas kroniska sjukdomar i praktiken inte av en försäkring. Vilken vård som omfattas och inte omfattas av försäkringar utvecklas vidare nedan i kapitel 5.4.

Den vård som sker inom ramen för en sjukvårdsförsäkring måste godkännas av försäkringsbolaget. Vården betalas av försäkringsbolagen. Försäkringsbolagen får i sin tur ersättning genom de premier som försäkringstagarna betalar.

5.4. Vård som omfattas av och ersätts av privata sjukvårdsförsäkringar

De privata sjukvårdsförsäkringarnas utformning kan skilja sig åt beroende på försäkringsbolag och vilken försäkring som tecknas. I detta avsnitt redogörs för den vård och de insatser som vanligtvis omfattas och ersätts av sjukvårdsförsäkringarna, vilken vård som normalt sett inte omfattas, samt hur försäkringarna nyttjas.

5.4.1. Försäkringsvården utförs av privata vårdgivare

Försäkringsbolagen tecknar avtal med privata vårdgivare om att utföra vård på deras uppdrag. Det är således endast vård som utförs av privata vårdgivare som omfattas av sjukvårdsförsäkringarna. Det måste därmed finnas en privat vårdgivare som bedriver vården för att försäkringsbolagen ska kunna erbjuda den till sina kunder. Det innebär att vård som inte erbjuds av privata vårdgivare inte kan omfattas av privata sjukvårdsförsäkringar.

Vård som ges av regionen i egen regi eller utförs på uppdrag av regionen genom avtal med privata vårdgivare, bekostas inte av privata sjukvårdsförsäkringar, utan av regionen och då främst genom skattemedel. Det finns dock försäkringar som ersätter den enskilde för de utgifter hen har för offentligfinansierad vård. En sjukvårdsförsäkring kan nämligen ersätta de patientavgifter som uppkommer i samband med vård som ges av eller på uppdrag av regionen.7

5.4.2. Den vård som omfattas respektive inte omfattas av privata sjukvårdsförsäkringar

Vad som normalt omfattas och inte omfattas av sjukvårdsförsäkringarna

Sjukvårdsförsäkringar kan delas in i komplementära respektive supple-

mentära sjukvårdsförsäkringar. En komplementär sjukvårdsförsäk-

ring innefattar sådant som inte erbjuds inom ramen för det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet (t.ex. ersättning för patientavgifter, rehabiliterande insatser etc.). En supplementär sjukvårdsförsäkring innefattar sådant som också erbjuds inom det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet, men ofta med erbjudande om bättre tillgänglighet eller större valfrihet. De privata sjukvårdsförsäkringar som finns på den svenska marknaden är ofta i huvudsak supplementära, men med komplementära inslag. I stor utsträckning omfattar den försäkringsfinansierade vården samma tjänster som även återfinns i den offentliga hälso- och sjukvården, och fokus är på korta väntetider.

Innehållet i försäkringarna kan skilja sig åt mellan försäkringsbolagen. Som huvudregel kan dock sägas att inledande vårdkontakter/rådgivning, förebyggande insatser, planerad öppen specialistvård

7 Det förekommer också att arbetsgivare direkt ersätter kostnader för patientavgifter m.m.

och rehabilitering omfattas, och att högspecialiserad vård, akutvård och vård för skador/sjukdomar som den enskilde haft innan försäkringen tecknas inte omfattas. Detta utvecklas nedan.

Kullberg och medförfattare8 har gjort en genomgång av det vanligaste innehållet i sjukvårdsförsäkringar, och fokuserar på sju stora försäkringsbolag i Sverige: Folksam, Länsförsäkringar, TryggHansa, Skandia, If, EuroAccident och SEB. Av den genomgången framgår följande.

Försäkringarna omfattar generellt sett förebyggande insatser, planerad specialistvård och rehabilitering. Följande insatser brukar omfattas:

  • Tillgång till sjukvårdsrådgivning och vårdplanering per telefon eller digitalt.
  • Möjlighet till digital vård, med möjlighet till remisskrivning.
  • Kortare väntetidsgaranti. Garanterad första kontakt med den specialiserade vården inom cirka 3–7 arbetsdagar, och operation inom cirka 14–21 arbetsdagar.
  • Ekonomisk ersättning om väntetidsgarantin inte hålls.
  • Utredning, vård och behandling från sjuksköterskor/läkare.
  • Sjukhusvård, operationsförberedande undersökningar och operation.
  • Tillgång till fysioterapeut, kiropraktor, naprapat, psykolog, psykoterapeut, logoped och dietist.
  • Ny medicinsk bedömning.
  • Vård i hemmet efter operation.
  • Eftervård, rehabilitering och hjälpmedel efter operation eller annan sjukhusvård.
  • Hälsoundersökning.
  • Ersättning för resa och logi i samband med sjukhusvård eller operation.

8 Kullberg et al. (2019). Se även sammanställning i Vård- och omsorgsanalys 2020:3 s. 32.

  • Ersättning för patientavgifter samt läkemedelskostnader inom offentligfinansierad vård upp till gränsen för högkostnadsskyddet.
  • Ersättning av självrisk vid vård under tillfällig utlandsvistelse.

Vaccinationer, kristerapi, samtalsstöd, behandling vid missbruk samt rådgivning av jurist eller ekonom i frågor relaterade till hälso- och sjukvård kan också ingå.

En del av det skydd som ingår i sjukvårdsförsäkringen kan även ingå i andra försäkringar eller finnas i andra förmåner som arbetsgivaren erbjuder sina anställda. Ersättning för patientavgifter återfinns exempelvis ofta i sjuk- och olycksfallsförsäkringar. Sådana kostnader brukar även ersättas direkt av arbetsgivare. Detta gäller även kostnader för läkemedel. Begränsade sjukvårdsförsäkringar kan även finnas med som en del av exempelvis en fordonsförsäkring.9

Som nämnts ovan är den vård som omfattas av privata sjukvårdsförsäkringar sådan vård som bedrivs av privata vårdgivare, och framför allt sådan vård som även erbjuds i den offentliga hälso- och sjukvården. Försäkringarna kan dock, som framgår ovan, också innehålla vård och behandling som oftast inte erbjuds av regionerna eller ingår i deras vårdutbud. Ett exempel är behandlingar av kiropraktor eller naprapat som ofta ingår i sjukvårdsförsäkringarna, men som inte alltid ingår i regionernas utbud.10

All den vård som erbjuds i den offentliga hälso- och sjukvården erbjuds inte inom ramen för privata sjukvårdsförsäkringar. Exempelvis ingår inte akutsjukvård eller intensivvård (IVA) i några av försäkringsbolagens sjukvårdsförsäkringar.11 Denna typ av vård erbjuds av vissa privata vårdgivare, men omfattas ändå inte av någon privat sjukvårdsförsäkring.12 Det finns skillnader mellan försäkrings-

9 En sådan försäkring kan då innefatta vård och eftervårdsinsatser i samband med trafikolyckor och dylikt. 10SOU 2019:15, s. 168. 11 Uppgift från Svensk Försäkrings hemsida ”så här fungerar en privat sjukvårdsförsäkring”. 12 Det kan bl.a. bero på att det är så få privata vårdgivare som erbjuder denna typ av vård, att dessa vårdgivare erbjuder denna vård på uppdrag av en (eller flera) regioner och deras avtal reglerar möjligheten att ha annan verksamhet, att den vården är mycket kostsam och en försäkring som täcker sådan vård därmed skulle behöva bli väldigt dyr, och/eller att sådan vård ges i akuta skeden och därmed inte kan förhandsgodkännas, vilket är ett krav inom försäkringarna.

bolagen gällande vilka typer av cancerbehandlingar som ingår, se vidare nedan.

Högspecialiserad vård (dvs. vård som t.ex. till följd av komplexitet, kostnadsskäl och/eller förekomst/frekvens inte erbjuds i hela landet, utan vanligen endast erbjuds på universitetssjukhusen) erbjuds inte av privata vårdgivare i någon nämnvärd omfattning. På grund av detta kan inte heller sådan vård erbjudas inom sjukvårdsförsäkringen.13

Annat som vanligtvis inte ingår i sjukvårdsförsäkringar är vård eller insatser för långvariga eller kroniska sjukdomar och diagnoser, sjukdom eller skador som den enskilde haft innan försäkringen började gälla. I vissa försäkringar finns det uttryckliga undantag för detta, i andra finns det karenskrav på 12–24 månader för sjukdomar, symptom eller skador som den enskilde haft innan hen tecknade en försäkring. Kroniska sjukdomar kan därför i praktiken sällan omfattas. Inte heller brukar behandling i samband med graviditet eller fertilitet, kosmetiska behandlingar, tandvård, och korrigering av syn omfattas av privata sjukvårdsförsäkringar. I allmänhet gäller att kosmetiska behandlingar, korrigering av exempelvis närsynthet etc. inte är försäkringsbara då skadan inte är plötslig och oförutsedd. Det går inte att försäkra något som man med säkerhet vet kommer att inträffa.

Under senare år har en sjukvårdsförsäkring med annan typ av innehåll börjat erbjudas, nämligen en form av cancervårdsförsäkring. Vård- och omsorgsanalys beskriver att det i den försäkringen bl.a. ingår en ny oberoende medicinsk bedömning, inklusive kompletterande diagnostik och undersökningar för att identifiera och individanpassa cancerbehandlingen.14

Vanligaste åtgärderna som betalas av försäkringsbolagen via sjukvårdsförsäkring

Det saknas officiella uppgifter om vilken vård som betalas via privata sjukvårdsförsäkringar. I Vård- och omsorgsanalys rapport finns en beskrivning av en datainsamling som Svensk Försäkring har gjort på Vård- och omsorgsanalys förfrågan. Av denna sammanställning framgår följande.

13 Se även resonemanget ovan om akutvård och intensivvård. 14 Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 37.

Enligt uppgifter kan omkring 40 procent av försäkringsbolagens kostnader för försäkringsvård kopplas till förebyggande och rehabiliterande insatser och omkring 60 procent till planerad specialiserad sjukvård. Det ger en fingervisning om hur insatserna fördelas.

Försäkringsbolagen som erbjuder sjukvårdsförsäkring finansierade år 2018 omkring 248 000 specialistbesök och 26 000 operationer. Motsvarande siffror för 2016 var ungefär 246 000 specialistbesök och 18 000 operationer. Som referens genomfördes det enligt Socialstyrelsens statistikdatabas totalt (både privat och offentligt finansierad vård) omkring 2,3 miljoner operationer inom öppen specialiserad vård i Sverige 2018. Av dem avsåg omkring 150 000 operationer rörelseapparaten. Inom slutenvården genomfördes samma år drygt 808 000 operationer. Antalet försäkringsfinansierade operationer skulle då totalt sett motsvara knappt en procent av alla operationer, även om andelen kan skilja sig åt beroende på vårdområde. Antalet försäkringsfinansierade operationer inom ortopedi var t.ex. omkring 9 700, vilket i relation till samtliga operationer inom rörelseapparaten (privat och offentligt finansierade) utgör 6–7 procent. Antalet operationer inom ortopedi uppgår till drygt 50 procent av det totala antalet operationer inom den försäkringsfinansierade vården. Behandlingar inom hud, öron-näsa-hals, gynekologi och ögon uppges vardera stå för 5–7 procent av det totala antalet operationer.

Av de vårdinsatser som försäkringsbolagen finansierade 2018 var insatser inom ortopedi och rörelseapparaten (axlar, rygg, knä m.m.) vanligast. Andra vanliga behandlingar avsåg t.ex. insatser inom hud, ögon, öron-näsa-hals, gynekologi och urinvägar samt psykiatri.15

I figur 5.1 beskrivs de diagnosområden där insatser är vanligast inom de privata sjukvårdsförsäkringarna. Insatser inom ortopedi står för omkring 35 procent av samtliga insatser. Uppskattningen utgår från antalet unika specialistbesök och det totala antalet operationer. Vanligen är det flera besök för en skada.

15 Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 34.

Figur 5.1 Antal vårdinsatser finansierade av privata sjukvårdsförsäkringar, per specialitet, 2018

100 % = 274 000. Antal i diagrammet angett i tusental / procent.

1) Enligt bedömning från Svensk Försäkring. Not: På grund av avrundning uppgår summeringen inte till exakt 100 %. Källa: Vård- och omsorgsanalys 2020:3 (baserat på data från Svensk Försäkring).

Vård som betalas med privata sjukvårdsförsäkringar kan skilja sig från den vård som regionen utför bl.a. utifrån organisation och planering. Försäkringsvården är inte uppbyggd utifrån uppdelningen i primärvård och specialistvård. Den första kontakten inom försäkringen hanteras med hjälp av rådgivning och triagering per telefon eller digitalt vårdbesök, antingen av försäkringsbolaget anställd personal eller genom en vårdgivare som försäkringsbolaget anlitat för denna tjänst. Det som inte utmynnar i egenvård skickas till specialistvård. De tjänster som vanligtvis ges av primärvården med regionen som huvudman erbjuds inte genom försäkringar.16

16 Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 31.

96 / 35 %

22 / 8 %

19 / 7 %

18 / 6 %

17 / 6 %

102 / 37 %

Ortopedi

Hud

Ögon/öron-näsa-hals

Gynekologi/urinvägar

Psykiatri

Övriga områden

5.4.3. Gränsdragning mot företagshälsovård, förebyggande behandling och rehabilitering samt skattemässig hantering av försäkringar

Som redogjorts för i gällande rätt (kapitel 3.15) har arbetsgivare ett ansvar att erbjuda sina anställda företagshälsovård, förebyggande behandling och rehabilitering enligt arbetsmiljölagen (1977:1160). I avsnittet ovan framgår bl.a. vilken vård som vanligen omfattas av privata sjukvårdsförsäkringar. Vissa insatser som omfattas av försäkringarna kan anses utgöra företagshälsovård, förebyggande behandling och rehabilitering. De delar i sjukvårdsförsäkringen som inte avser företagshälsovård, förebyggande insatser eller rehabiliterande åtgärder förmånsbeskattas om försäkringen tecknas och betalas av arbetsgivaren, medan förebyggande och rehabiliterande insatser är skattefria (se 11 kap.1 och 18 §§inkomstskattelagen [1999:1229]). Flera av de arbetsgivarbetalda sjukvårdsförsäkringarna är upplagda som kombinationsförsäkringar, där såväl hälso- och sjukvård till arbetstagaren som arbetsgivarens skyldighet att erbjuda företagshälsovård m.m. omfattas av samma produkt.

Vid slopandet av skattefriheten för förmån av hälso- och sjukvård uttalade flera remissinstanser oro för gränsdragningsproblem mellan insatser och åtgärder som är skattebefriade respektive som inte är det.17 Den skattepliktiga förmånen av en sjukvårdsförsäkring som omfattar både skattepliktiga och skattefria insatser kan enligt ett ställningstagande från Skatteverket schablonmässigt beräknas till 60 procent av försäkringspremien.18 Även före införandet av förmånsbeskattning beskattades de anställda för den del av försäkringen som avser ekonomisk ersättning för egenavgifter (dvs. patientavgifter och kostnader för läkemedel). Den delen uppskattades till 3 procent av försäkringspremien.19

17 Se prop. 2017/18:131, s. 28. 18 Skatteverkets ställningstagande, dnr 202 259391-19/111. 19 Utredningen har försökt hitta en källa till detta, och fått information om att siffran kommer från ett numera upphävt rättsligt ställningstagande från Skatteverket. Detta har dock inte kunnat återfinnas vid kontakter med Skatteverket. Representanter från Skatteverket och Svensk Försäkring har dock muntligt uppgett att siffran är korrekt.

5.4.4. Nyttjandegrad av sjukvårdsförsäkringarna

Det saknas uppgifter om nyttjandegraden av sjukvårdsförsäkringar som går att koppla till individer, dvs. hur många eller hur stor andel av försäkringstagarna som utnyttjat försäkringen.20 Däremot finns det uppgifter om hur många vårdkontakter/besök som finansierats av försäkringar. År 2018 var siffran 4 procent för operationer (uträknat på antal operationer/antal försäkringar) och 38 procent för specialistbesök (totalt antal specialistbesök/antal försäkringar).21 Eftersom det saknas uppgifter över antalet individer som utnyttjar försäkringen är dessa uppgifter det närmaste utredningen kommit i fråga om en kartläggning av nyttjandegrad. Siffrorna ger dock liten ledning kring hur många försäkringstagare som faktiskt utnyttjar sin försäkring, eftersom en specifik skada kan kräva ett besök, och en annan skada kan kräva ett tiotal besök och en operation.22

5.5. Hur fungerar sjukvårdsförsäkringen?

Försäkringsbolagen tecknar samarbetsavtal med privata vårdgivare utifrån expertis, kapacitet, pris och kvalitet om att utföra den vård som ingår i försäkringen. Ett försäkringsbolag kan ha avtal med flera hundra olika privata vårdgivare för att täcka in så många specialistområden som möjligt i hela landet.23

Enligt uppgift från Svensk Försäkring fungerar en privat sjukvårdsförsäkring på följande sätt, se figur 5.2 för en översiktlig sammanfattning.

Vid en inträffad skada/sjukdom ska den försäkrade ta kontakt med vårdplaneringen på sitt försäkringsbolag. Vårdplaneringarna är bemannade med legitimerade sjuksköterskor och i vissa fall läkare, som antingen är anställda av försäkringsbolaget, eller arbetar för en privat vårdgivare som försäkringsbolaget har anlitat för denna verksamhet. I den första kontakten, som sker via telefon eller digitalt, sker en medicinsk bedömning/triagering. Därefter sker en vårdplanering och det bokas besök (fysiskt eller digitalt) hos en lämplig vårdgivare som försäkringsbolaget har samarbetsavtal med i de fall

20 Se dock Kullberg et al. (2021) för vissa beskrivningar. 21 Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 34. 22 Se Kullberg et al. (2021) för ytterligare beskrivning. 23 Uppgift från Svensk Försäkring och representant från Länsförsäkringar vid utredningens expertgruppssammanträde den 9 februari 2021.

det bedöms behövas. Det är först efter det att vården är godkänd och planerad av försäkringsbolaget som vården kan påbörjas. Om den enskilde har en försäkring med remisskrav krävs också att en remiss utfärdats innan vård kan planeras av försäkringsbolaget, och försäkringstagaren är i dessa situationer hänvisad till den offentligfinansierade vården (eller till att bekosta remissens utfärdande ur egen ficka) innan försäkringsbolaget kopplas in.

Vårdplaneringen hos försäkringsbolagen kan även ge medicinsk rådgivning, t.ex. egenvårdsråd vid enklare sjukdomstillstånd, så som lättare luftvägsinfektioner, utan att ett besök bokas in hos en vårdgivare, i de fall där vårdbesök inte bedöms medicinskt motiverat.

De medicinska bedömningarna och rådgivningen som ges sker av legitimerad vårdpersonal, och det journalförs. Personalen som utför detta omfattas av patientsäkerhetslagens (2010:659) bestämmelser. Flera av försäkringsbolagen arbetar med oberoende medicinsk granskning av behandlingsförfrågningar från vårdgivarna för att säkerställa att vården är medicinskt motiverad.

Flera försäkringsbolag använder sig av tjänsten Boka doktorn för att boka besök. Där lägger privata vårdgivare ut lediga tider som är tillgängliga för bokning av försäkringsbolag utifrån tecknade avtal och baserat på beräknat utrymme och efterfrågan med beaktande av eventuella avtal med regioner. Enligt Vårdföretagarna upplåter vårdgivarna tider för vårdplaneringarna att boka på efter bedömning av vilken kapacitet som kan frigöras utan att komma i konflikt med andra tecknade avtal (t.ex. med en region). Den försäkrade kan inte ringa direkt till vårdgivaren och boka tid för nybesök utan bokningen sker alltid via vårdplaneringen på försäkringsbolaget.24

Om skadan innebär rehabilitering hos exempelvis fysioterapeut eller naprapat kan försäkringsbolaget godkänna ett visst antal besök, exempelvis 5 besök, i förväg. Det är vanligt att försäkringstagaren sedan bokar uppföljande besök direkt med vårdgivaren. Beroende på typ av skada och vilka insatser som bedöms behövas kan det ske ett uppföljande samtal med vårdplaneringen efter de förgodkända besöken. Därefter godkänns vanligen fler besök om det visar sig behövas. I figur 5.2 framgår hur vägen till vård fungerar för en patient med sjukvårdsförsäkring.

24 Uppgift från Vårdföretagarna 2021-02-04.

Figur 5.2 Så fungerar sjukvårdsförsäkringen

5.6. Krav och andra villkor i de privata sjukvårdsförsäkringarna

I likhet med andra försäkringar ställer försäkringsbolagen krav, utifrån vad som följer av försäkringsmässiga principer, för att en person ska kunna teckna en sjukvårdsförsäkring. För att kunna försäkra sig mot en viss risk eller händelse måste olika kriterier vara uppfyllda. Ett kriterium är att en skada ska vara plötslig och oförutsedd. Det går inte att försäkra något som man med säkerhet vet kommer att inträffa. Det ska också vara möjligt att beräkna och uppskatta omfattningen och kostnaden av en skada.25 Kraven som försäkringsbolagen ställer skiljer sig bl.a. åt beroende på om försäkringen tecknas individuellt eller som en gruppförsäkring. I det följande ges några exempel på krav och andra villkor i försäkringarna.

Ålder

Försäkringsbolagen har en åldersgräns för hur gammal man får vara för att få teckna en sjukvårdsförsäkring. Den exakta gränsen skiljer sig åt mellan försäkringsbolagen och kan också variera beroende på

25 Detta framgår inte av lag, men i prop. 1984/85:77 (s. 38 ff.) redogörs för detta i samband med att det resoneras om vad som är tillståndspliktig försäkringsrörelse. Se även vidare i t.ex. Eckerberg (2010), s. 166 f. och där refererade källor.

Är vårdkontakt

motiverad?

Ja

Nej

Bokning

Via försäkringsbolag

Hälso- och sjukvård

Hos privat vårdgivare,

som har avtal med försäkringsbolaget

Bedömning & Planering

Endast tillstånd som ingår

i försäkringen

Avslut

Eventuellt råd om

egenvård

P

om försäkringen tecknas individuellt eller som en gruppförsäkring. Vanligtvis är den övre åldersgränsen för att få teckna en ny sjukvårdsförsäkring mellan 63 och 70 år, men ofta kan man behålla försäkringen längre än så.26 Skälet till att det finns en övre åldersgräns är att risken för olika typer av skador/sjukdomar efter en viss ålder inte längre är plötslig och oförutsedd.27

Som medlem i exempelvis Saco kan en sjukvårdsförsäkring nytecknas av personer mellan 18-67 år. Skyddet gäller till det år den försäkrade fyller 70 år. Premien skiljer sig åt beroende på ålder, men självrisken är 750 kronor oavsett ålder.28

Hälsostatus

För att kunna teckna en individuell försäkring kräver försäkringsbolagen ett godkännande som grundar sig på personens hälsodeklaration eller att en hälsokontroll görs. Det är inte alltid ett krav när försäkringen tecknas som en gruppförsäkring. För att en arbetsgivarbetald sjukvårdsförsäkring ska få tecknas för en anställd ska hen enligt försäkringsvillkoren vara fullt arbetsför. Det innebär att det dagliga arbetet ska kunna genomföras utan inskränkning och att man varken tar emot eller har rätt till ersättning som har samband med sjukdom eller olycksfall.29

Premie

Premien för en sjukvårdsförsäkring skiljer sig åt beroende på en rad olika faktorer. Eftersom ålder är en viktig faktor i fråga om det förväntade behovet av hälso- och sjukvård så ökar också premien för en sjukvårdsförsäkring i takt med stigande ålder. Premien för den som är mellan 30 och 34 år varierar t.ex. mellan ungefär 2 000 och 6 000 kronor per år. Motsvarande premie för den som är mellan 65 och 70 år är cirka 10 000 till 25 000 kronor (prisuppgifterna är hämtade från ett urval av tre större försäkringsbolag).30 Skillnader i

26 Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 28. 27 Det skulle vara möjligt att erbjuda en försäkring men premien skulle bli mycket hög till följd av den höga risken vilket i sin tur skulle leda till att få personer skulle komma att teckna en sådan försäkring. 28 Sacos hemsida. 29 Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 28. 30 Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 28.

premie inom en ålderskategori beror till stor del på variationer i innehållet i försäkringen och under vilka förutsättningar sjukvårdsförsäkringen har tecknats. En försäkring med ett mer omfattande skydd har en högre premie. Det blir en lägre premie om självrisk gäller (vilket är det vanligaste). Ett annat exempel på när premien kan vara lägre är om en sjukvårdsförsäkring har tecknats med remisskrav, dvs. att försäkringen inte täcker några kostnader för specialistvård innan en remiss har utfärdats.

Premien bestäms således av hur omfattande försäkringen är, den försäkrades ålder samt vilka övriga villkor som gäller för försäkringen, t.ex. självrisk eller remisskrav.

Självrisk

De allra flesta försäkringar, cirka 85 procent, tecknas med självrisk.31Försäkringstagaren betalar med en sådan försäkring en del av kostnaden för att nyttja försäkringen, varför premien blir lägre än om självrisk inte gäller. Självrisken varierar men ligger vanligen på mellan 500 och 1 500 kronor per inträffad skada.32 Självrisken träder in först efter att ett vårdbesök bokats från försäkringsbolagets sida. Den första kontakten med försäkringsbolaget utlöser därmed inte någon självrisk.

Försäkringsbolagens vårdgaranti och ersättningsskyldighet

Försäkringsbolagen erbjuder ofta en kortare väntetid än den författningsreglerade vårdgarantin inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Den försäkrade ska få en första kontakt (rådgivning eller behandling) med den specialiserade vården inom cirka 3–7 arbetsdagar och få operation inom cirka 14–21 arbetsdagar efter operationsbeslut. Om en försäkringstagare är i behov av vård som inte finns hos privata vårdgivare i den egna regionen kan försäkringsbolaget hänvisa försäkringstagaren till en privat vårdgivare i en annan region. Detsamma gäller om vården inte kan tillhandahållas i den egna regionen inom försäkringsbolagens väntetidsgaranti. I vissa fall kan för-

31 Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 28. 32 Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 28.

säkringsbolaget också hänvisa försäkringstagaren till vård utomlands.33 Försäkringsbolaget står då för resekostnaderna.34

Om försäkringsbolagens garanti inte uppfylls lämnar försäkringsbolagen ersättning till den försäkrade. Det rör sig om cirka 1 000 kronor i ersättning per dag om den försäkrade får vänta längre tid än vad som anges i avtalet.35

Den offentligt finansierade vårdens vårdgaranti är tre dagar till primärvård, 90 dagar till den specialiserade vården samt 90 dagar för planerad vård, räknat från den dag vårdgivaren beslutat att den enskilde ska få den vården. Detta regleras i 6 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80). Regionerna kan också erbjuda en egen, kortare, vårdgaranti, som kan variera över landet. Det betalas inte ut någon ersättning till patienterna om bestämmelserna om vårdgaranti inte hålls.

Försäkringspatienter har ibland större krav på sig från försäkringsbolagen vad gäller t.ex. uteblivet besök än vad regionerna ställer. Om patienten uteblir får hen betala hela avgiften för mottagningsbesöket och även hela eller del av operationskostnaden.36

5.7. Klagomålshantering m.m. gällande privata sjukvårdsförsäkringar

En patient som upplever sig ha blivit felaktigt behandlad i vården ska i första hand vända sig till den vårdgivare som behandlat patienten. Därefter kan patientnämnden i regionen bli aktuell att kontakta, och i sista hand IVO.37

En patient kan ha synpunkter på försäkringsbolaget och hur det har hanterat hens vårdbehov. Om en patient är missnöjd med hur försäkringsbolaget har hanterat ett ärende ska patienten i första hand vända sig till de ansvariga inom bolaget, oavsett om klagomålet gäller ett beslut, bemötandet från handläggaren eller lång handläggningstid.

Det finns regler om klagomålshantering som alla försäkringsbolag måste följa. Försäkringsbolagen ska se till att kunder på ett lämpligt sätt kan anmäla klagomål mot bolaget. Hanteringen av

33 Kullberg et al. (2019), s. 740. 34 Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 36. 35 Uppgifter från Vårdföretagarna 2020-12-17 och från Svensk Försäkrings representant i expertgruppen. 36 Uppgifter från Vårdföretagarna 2020-12-17. 37 Se mer i kapitel 11.3.6.

klagomål ska vara effektiv och klagomålen ska besvaras snarast möjligt. Varje försäkringsbolag ska ha en klagomålsansvarig, som är ytterst ansvarig för klagomålsrutinerna, registrerad hos Finansinspektionen. Information om vem den klagomålsansvariga personen är ska finnas på bolagets webbplats.38

Om patienten fortfarande inte är nöjd kan denna ofta gå vidare till en nämnd utanför försäkringsbolaget; Patientskadenämnden, eller till domstol.

Om en patient exempelvis drabbas av en personskada i samband med vård eller behandling kan denne ha rätt till ekonomisk ersättning enligt patientskadelagen (1996:799). En patient som har vårdats inom den offentligfinansierade hälso- och sjukvården eller tandvården gör en anmälan till Löf (Regionernas ömsesidiga försäkringsbolag). Om en patient drabbats av en personskada i samband med privatfinansierad vård eller behandling hos en privat vårdgivare ska denne kontakta den vårdgivaren för att få reda på i vilket försäkringsbolag hen har sin patientförsäkring.

Synpunkter som rör avtalsvillkor och relationen mellan försäkringsgivare och försäkringstagare kan fångas upp av Finansinspektionen, som är tillsynsmyndighet för försäkringsbolagen, och Konsumenternas Försäkringsbyrå, en stiftelse som Konsumentverket, Finansinspektionen och Svensk Försäkring står bakom.

Konsumenternas Försäkringsbyrå ger oberoende fakta och vägledning inom försäkringsområdet till konsumenter. Till den kan konsumenter vända sig med frågor och synpunkter rörande privata sjukvårdsförsäkringar. Finansinspektionen är tillsynsmyndighet för försäkringsbolagen och ska i sin tillsyn säkerställa att bolagen har tillräcklig kapitalstyrka för att infria sina åtaganden gentemot försäkringstagarna.

38 Uppgifter från Konsumenternas Försäkringsbyrås hemsida (Konsumentstöd > Klaga, ångra, anmäl > Klaga i ett försäkringsärende).

5.8. Användare av privata sjukvårdsförsäkringar

5.8.1. Antalet försäkringstagare

Det saknas myndighetsdata om hur många som har en privat sjukvårdsförsäkring. Enligt uppgifter från Svensk Försäkring hade 690 000 personer en privat sjukvårdsförsäkring år 2020, vilket motsvarar cirka 6,5 procent av befolkningen.

Sjukvårdsförsäkringar började säljas i Sverige år 1985, och riktade sig då främst till företag som ville ha en försäkring som gav god tillgång till vård för nyckelpersoner.39 Samma år som försäljningen av privata sjukvårdsförsäkringar startade hade 2 000 personer en privat sjukvårdsförsäkring. År 1990 hade siffran växt till cirka 23 000 personer, och år 1992 hade siffran ökat ytterligare till 40 000 personer. Därefter avstannade ökningen i ett par år.40 En förklaring som då framfördes till att ökningen stannade av var ”att vårdköer och väntetider i den offentliga vården minskat.”41 Ökningen tog senare vid igen, och år 2000 hade cirka 115 000 personer en privat sjukvårdsförsäkring.42

Den genomsnittliga årliga ökningen sedan år 2000 är drygt 12 procent. Sedan 2010 och fram till 2020 har antalet sjukvårdsförsäkringar ökat med totalt sett 57 procent.

Den kategori av försäkringar som har ökat snabbast under 2000talet är de arbetsgivarbetalda försäkringarna. Även de övriga gruppförsäkringarna, dvs. försäkringar som betalas av den enskilde inom en grupp (t.ex. en fackförening), ökade i antal. De individuella sjukvårdsförsäkringarna, dvs. försäkringar som tecknas av en privatperson, har ökat i mindre omfattning.

I figur 5.3 visas utvecklingen av antalet privata sjukvårdsförsäkringar, uppdelat på typ av försäkring, mellan åren 2011 och 2020 (i antal tusen försäkringar).43

39 Uppgift från Svensk Försäkring 2021-08-20. 40SOU 2001:57, s. 108 f. och DN, Ökningen bruten för privat vård. Kortare köer i det offentliga

... förklaringen, 1994-10-24, med där refererad källa.

41 DN, Ökningen bruten för privat vård. Kortare köer i det offentliga ... förklaringen, 1994-10-24, med där refererad källa. 42SOU 2001:57, s. 108 f. 43 Äldre information saknar uppdelningen mellan individuella försäkringar, arbetsgivarbetalda gruppförsäkringar och övriga gruppförsäkringar varför dessa år inte tagits med i diagrammet.

Figur 5.3 Utvecklingen av antal privata sjukvårdsförsäkringar 2011–2020, fördelat på typ av försäkring

Angett i tusental försäkringar

1

1) Inkluderar försäkringar från skadeförsäkringsföretag och livförsäkringsföretag. Not: På grund av avrundning uppgår inte samtliga summeringar till exakt 100 %. Källa: Svensk Försäkring/Statistikdatabasen.

I figur 5.4 visas tillväxten av privata sjukvårdsförsäkringar mellan åren 2000–2020, dels i antal, dels justerat efter befolkningsökningen.

81 % 75 % 74 % 72 % 70 % 55 % 54 % 58 % 59 % 60 %

14 %

16 %

17 %

19 % 22 %

34 %

35 %

32 %

31 %

30 %

5 %

10 %

9 %

9 %

8 %

11 %

10 %

10 %

10 %

10 %

0 100 200 300 400 500 600 700 800

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

Individuella försäkringar Ej arbetsgivarbetalda gruppförsäkringar Arbetsgivarbetalda gruppförsäkringar

487

505

690

539

566

588

619

651

661

681

Figur 5.4 Utvecklingen av antal privata sjukvårdsförsäkringar 2000–2020

Angett i tusental försäkringar

1

1) Inkluderar försäkringar från skadeförsäkringsföretag och livförsäkringsföretag. Not: Den befolkningsjusterade utvecklingen baseras på total befolkningsökning sedan år 2000. Vid den befolkningsjusterade utvecklingen skulle även befolkningsmängden av personer 18–64 år med förvärvsinkomst >0 kunna användas. Detta eftersom en stor andel av försäkringarna utgörs av arbetsgivarbetalda försäkringar. Eftersom ungefär hälften av försäkringarna ändå är ickearbetsgivarbetalda så utgår vi i detta exempel utifrån den totala befolkningen. Källa: Svensk Försäkring/Statistikdatabasen.

5.8.2. Beskrivning av den grupp som använder sjukvårdsförsäkringar

Det saknas myndighetsdata om vilka det är som har en privat sjukvårdsförsäkring. År 2017 publicerades rapporten Vem har privat

sjukvårdsförsäkring i Sverige? som är en deskriptiv analys baserad på

data från de försäkringsbolag som mellan åren 2006 och 2015 tillhandahöll privat sjukvårdsförsäkring i Sverige samt på SCB:s databas över individer (LISA).

I rapporten sammanfattas hur gruppen försäkrade skiljer sig från den övriga populationen i en rad viktiga avseenden:

1. Nästan två tredjedelar av de försäkrade 2015 var män. Andelen män har dock minskat något sedan 2006. Inom de olika sektorerna på arbetsmarknaden är könsskillnaderna väsentligt mindre. En stor del av könsskillnaderna har således sin bakgrund i att kvinnor och män är verksamma i olika sektorer.

0 100 200 300 400 500 600 700 800

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

Genomsnittlig årlig tillväxt: ~19 %

Genomsnittlig årlig tillväxt: ~3 %

Antal privata sjukvårdsförsäkringar, befolkningsjusterat

Antal privata sjukvårdsförsäkringar

3. Medelåldern för de försäkrade ligger ganska nära medelåldern för arbetskraften i sin helhet (cirka 45 år). Det innebär att de med privat sjukvårdsförsäkring är underrepresenterade bland unga och äldre.

4. De försäkrade är överrepresenterade i Stockholms län, framför allt när det gäller arbetsgivarbetalda försäkringar, och i Västra Götalands län. Mätt som andel av den förvärvsarbetande befolkningen är sjukvårdsförsäkringar vanligast i Jämtlands län, där 18 procent av de sysselsatta har en privat sjukvårdsförsäkring.

5. De försäkrade har i genomsnitt cirka ett års längre utbildning än befolkningen som helhet. Skillnaden kan till största delen förklaras med en större andel högskoleutbildade bland de försäkrade.

6. Det största antalet försäkrade återfinns inom bygg- och anläggning, medan sektorn som inkluderar finansiella tjänster samt juridisk och ekonomisk konsultation har högst andel försäkrade. De försäkrade är tydligt underrepresenterade i sektorer som utbildning, hälso- och sjukvård samt offentlig förvaltning.

7. De försäkrade är överrepresenterade på små arbetsplatser med upp till 30 anställda.

8. De försäkrade har i genomsnitt högre inkomster än arbetskraften i övrigt. Skillnaden kan framför allt hänföras till den övre delen av inkomstfördelningen. Detta gäller i synnerhet de arbetsgivarbetalda försäkringarna.

9. De försäkrade mottar i mindre utsträckning stöd från olika typer av hälsorelaterade försäkringar, så som sjukpenning och sjukersättning.44

I en rapport från 2017, framtagen av LO, PTK och Svenskt Näringsliv, framgår att 42 procent av de företag som deltog i undersökningen, som genomfördes under våren 2017, hade en sjukvårds- och/eller rehabiliteringsförsäkring för alla anställda på företaget. Det var vanligare med försäkringar bland företag med 10–49 anställda jämfört med företag med 250 eller fler anställda. Därutöver var det vanligare

44 Palme, M. (2017), framför allt s. 43 f.

med försäkringar inom branschen byggindustrin/installation samt handel/hotell jämfört med industri- samt tjänstebranschen.45

Sammanfattningsvis finns det personer med privata sjukvårdsförsäkringar i hela Sverige men de är vanligare i storstadsregionerna. De är också vanligare i vissa branscher som bygg- och anläggning, inom den finansiella sektorn och på mindre arbetsplatser med upp till 30 anställda. Fler män än kvinnor har en sjukvårdsförsäkring. De försäkrade har i genomsnitt högre inkomster än arbetskraften i övrigt. De flesta privata sjukvårdsförsäkringar är arbetsgivarbetalda.

I figur 5.5 framgår andel personer med privat sjukvårdsförsäkring satt i relation till den arbetande befolkningen som helhet, utifrån olika inkomstpercentiler.

Figur 5.5 Andel med privat sjukvårdsförsäkring inom olika delar av inkomstfördelningen (2015)

Inkomstfördelningen uppdelat på percentiler efter förvärvsinkomst 2015.

Not: Åldersgruppen 30-64 år, med förvärvsinkomst >0. Data från 2015. Figuren visar inkomst i den arbetande befolkningen som en percentilfördelning (blå staplar). En procent av den arbetande befolkningen ingår i första percentilen, en procent i den andra percentilen, osv. De rosa staplarna visar hur försäkringstagare fördelar sig. Om den rosa stapeln är lägre än den blå stapeln finns en mindre andel av försäkringstagarna i denna inkomstpercentil, jämfört med befolkningen som helhet. Om den rosa stapeln är högre än den blå, är det relativt fler försäkringstagare i percentilen, jämfört med befolkningen som helhet. Brytpunkterna för statlig skatt gick vid detta tillfälle vid percentil 73 (första gränsen, motsvarar en månadsinkomst på 36 942 kr) och percentil 91 (andra gränsen, motsvarar en månadsinkomst på 52 433 kr). Källa: Palme, M. (2017) Vem har privat sjukvårdsförsäkring i Sverige?

45 LO, PTK och Svenskt Näringsliv (2017), s. 8.

0 0,5

1 1,5

2 2,5

3 3,5

4 4,5

5

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

Pro ce n t

Percentil

Arbetande befolkning Försäkringstagare

I figurerna 5.6A–B och 5.7A–B visas andel respektive antal invånare med privat sjukvårdsförsäkring i olika delar av Sverige år 2015. De två figurerna 5.6 visar andel invånare med privat sjukvårdsförsäkring, dels i form av en karta, dels i staplar.

Figur 5.6A Andel invånare 30–64 år med privat sjukvårdsförsäkring i olika delar av landet (2015)

Riksgenomsnitt = 13 procent.

Not: Avser andel invånare med privat sjukvårdsförsäkring per län, inom åldersgruppen 30–64 år, med förvärvsinkomst >0. Data från 2015. Senare data finns inte tillgänglig, men enligt uppgift från Svensk Försäkring ser beståndet ungefär likadant ut idag som 2015. Källa: Palme, M. (2017) Vem har privat sjukvårdsförsäkring i Sverige?

15,1 – 18,0

9,1 – 12,0 12,1 – 15,0

6,0 – 9,0

Procent

Figur 5.6B Andel invånare 30–64 år med privat sjukvårdsförsäkring i olika delar av landet (2015)

Riksgenomsnitt = 13 procent.

Not: Avser andel invånare med privat sjukvårdsförsäkring per län, inom åldersgruppen 30–64 år, med förvärvsinkomst >0. Data från 2015. Senare data finns inte tillgänglig, men enligt uppgift från Svensk Försäkring ser beståndet ungefär likadant ut idag som 2015. Källa: Palme, M. (2017) Vem har privat sjukvårdsförsäkring i Sverige?

0 % 3 % 6 % 9 % 12 % 15 % 18 % 21 %

Kalmar län

Blekinge Kronoberg Jönköping

Örebro Gotland Norrbotten Gävleborg

Skåne

Södermanland

Östergötland

Dalarna Uppsala

Västerbotten

Värmland

Västmanland Västernorrland

Halland

Västra Götaland

Stockholm

Jämtland Härjedalen

De två figurerna 5.7 visar i stället antal invånare med privat sjukvårdsförsäkring, men också i form av en karta respektive staplar.

Figur 5.7A Antal invånare 30–64 år med privat sjukvårdsförsäkring i olika delar av landet (2015)

Not: Avser antal invånare med privat sjukvårdsförsäkring per län, inom åldersgruppen 30–64 år, med förvärvsinkomst >0. Data från 2015. Senare data finns inte tillgänglig, men enligt uppgift från Svensk Försäkring ser beståndet ungefär likadant ut idag som 2015. Källa: Palme, M. (2017) Vem har privat sjukvårdsförsäkring i Sverige?

Figur 5.7B Antal invånare 30–64 år med privat sjukvårdsförsäkring i olika delar av landet (2015)

Not: Avser antal invånare med privat sjukvårdsförsäkring per län, inom åldersgruppen 30–64 år, med förvärvsinkomst >0. Data från 2015. Senare data finns inte tillgänglig, men enligt uppgift från Svensk Försäkring ser beståndet ungefär likadant ut idag som 2015. Källa: Palme, M. (2017) Vem har privat sjukvårdsförsäkring i Sverige?

60 001–173 000

10 001–15 000 15 001–60 000

2 000–10 000

Invånare med privat sjukvårdsförsäkring

0 20 000 40 000 60 000 80 000 100 000 120 000 140 000 160 000 180 000

Stockholm

Västra Götaland

Skåne

Östergötland

Halland Uppsala

Västernorrland

Värmland

Västmanland Västerbotten

Dalarna

Södermanland

Gävleborg Jönköping Norrbotten

Jämtland Härjedalen

Örebro

Kronoberg Kalmar län

Blekinge Gotland

Totalt antal

personer: ~560 000

5.8.3. Sjukvårdsförsäkring som gruppförsäkring via fackförbund

Under de senaste åren har det blivit allt vanligare att fackförbund och andra organisationer erbjuder sina medlemmar att via dem teckna sjukvårdsförsäkring som gruppförsäkring.

Saco

Saco är den centralorganisation där flest medlemsförbund har erbjudande om privata sjukvårdsförsäkringar som gruppförsäkring till sina medlemmar. Saco är en sammanslutning av 21 fackförbund som organiserar olika akademikergrupper såsom arkitekter, bibliotekarier, ekonomer, ingenjörer, jurister, läkare, lärare, naturvetare och psykologer. Totalt organiseras cirka 700 000 medlemmar.

Saco som huvudorganisation har uttalat att försäkringarna är ett komplement till den offentligt finansierade välfärden, och att medlemmarna erbjuds sådan försäkring för att underlätta för dem, samt att tillgängligheten har blivit ett problem i sjukvården, och att det därför finns ett behov av sjukvårdsförsäkring.46

Majoriteten av Sacos förbund erbjuder medlemmarna att själva teckna och betala för privata sjukvårdsförsäkringar som gruppförsäkring.

Utredningen har gått igenom de olika förbundens hemsidor för att kartlägga vilka förbund som erbjuder sina medlemmar att teckna privat sjukvårdsförsäkring, samt tagit kontakt med vissa av förbunden47 för att kontrollera resultaten.

Av detta framkom att femton av 21 fackförbund erbjuder sina medlemmar att teckna privat sjukvårdsförsäkring via dem, vilket är följande fackförbund. Akademikerförbundet SSR, Akavia, DIK, Lärarnas Riksförbund, Naturvetarna, Officersförbundet, Sjöbefälsföreningen, SRAT, Sveriges Arbetsterapeuter, Sveriges Arkitekter, Sveriges Farmaceuter, Sveriges Ingenjörer, Sveriges Psykologförbund, Sveriges Skolledarförening och Sveriges Universitetslärare och forskare (SULF).

46 Uppgifter från Thomas Andrén, välfärdsekonom på Saco, till Dagens Medicin, ”Fler betalar

sig förbi vårdkön”, publicerad 2019-04-15.

47 Separat kontakt tagen med Reservofficerarna, Sveriges Tandläkarförbund och Kyrkans Akademikerförbund.

Fysioterapeuterna, Reservofficerarna, Sveriges Läkarförbund, och Sveriges Veterinärförbund erbjuder inte sina medlemmar att teckna sådan försäkring. Sveriges Läkarförbund har också uttalat sig i media om privata sjukvårdsförsäkringar och där uttalat en oro över utvecklingen kring privata sjukvårdsförsäkringar.48 Vad gäller Sveriges Tandläkarförbund erbjuder förbundet inte sina medlemmar att teckna sjukvårdsförsäkring, men förbundet består av fyra medlemsföreningar; SOL (för forskare och läkare) och TEV (för egenföretagare), som inte erbjuder försäkringen, Tjänstetandläkarna (för anställda) som erbjuder försäkringen, samt Studerandeföreningen, som utredningen inte fått fram information om de erbjuder försäkringen eller inte.49

Vad gäller Kyrkans Akademikerförbund har utredningen inte lyckats få reda på om det förbundet erbjuder sina medlemmar att teckna sjukvårdsförsäkring.

TCO

TCO är en centralorganisation för 13 fackförbund och organiserar nästan 1,4 miljoner tjänstemän på den svenska arbetsmarknaden. TCO-förbundens medlemmar arbetar t.ex. som ingenjörer, lärare, poliser, ekonomer, sjuksköterskor och inom kommuner, statliga myndigheter, banker och försäkringsbolag.

TCO som centralorganisation har inte något ställningstagande i fråga om privata sjukvårdsförsäkringar. Deras fackförbund ser också olika på frågan. Av vad utredningen kunnat läsa sig till på respektive förbunds hemsida är det fem av TCO-förbunden som erbjuder privata sjukvårdsförsäkringar, nämligen Finansförbundet, Forena, Lärarförbundet, Polisförbundet och Unionen.

Åtta förbund erbjuder inte privata sjukvårdsförsäkringar, nämligen Försvarsförbundet, Journalistförbundet, SYMF, ST, Teaterförbundet, TULL-KUST, Vision och Vårdförbundet.

För fyra av förbunden finns det tydliga ställningstaganden som ligger bakom deras inställning till frågan om privata sjukvårdsförsäkringar.

48 Se t.ex. Stensmyren och Thorwaldsson i DN Debatt, 2019-12-05. 49 Enligt uppgift från Sveriges Tandläkarförbund är det Tjänstetandläkarna som administrerar Studerandeföreningen, men det framkommer inte om samma försäkringar kan tecknas som studerandemedlem.

ST har under kongressen 2020 beslutat att inte erbjuda privata sjukvårdsförsäkringar till sina medlemmar och att förbundet inte ska teckna kollektivavtal som inkluderar privata sjukvårdsförsäkringar.50

Vision erbjuder inte privata sjukvårdsförsäkringar Det är ett beslut som styrelsen fattat. Frågan var uppe på förbundsmötet 2020. En motion hade inkommit om att inte erbjuda försäkringar och den motionen föreslogs anses besvarad.51

Vårdförbundet erbjuder inte privata sjukvårdsförsäkringar. Förbundet har uttalat sig i frågan i media flera gånger.52

Unionen erbjuder sjukvårdsförsäkring till sina medlemmar. I en tidningsartikel där frågan om sjukvårdsförsäkringar behandlas uttalade Unionens förhandlingschef att gruppförsäkringar är en av fackförbundens kärnuppgifter. I artikeln uttalades vidare följande: ”Det finns en önskan hos en del av våra medlemmar att kunna få snabbare vård så länge inte andra patienter trängs undan. Vi har landat i bedömningen att skatter inte kommer kunna höjas i närtid så mycket att alla får den vård som efterfrågas så snabbt som man vill ha det”.53

LO

LO är en centralorganisation för 14 fackförbund som organiserar cirka 1,5 miljoner arbetstagare inom bl.a. bygg-, handel-, restaurang-, transport-, och kommunalbranschen. Inget av LO:s fackförbund erbjuder sina medlemmar privata sjukvårdsförsäkringar. LO har under lång tid varit kritiskt mot privata sjukvårdsförsäkringar. Frågan har behandlats på flera kongresser och på kongressen 2016 togs beslut att ”ge LO:s styrelse i uppdrag att verka för att stoppa sjukvårdsförsäkringar som ger möjlighet att betala sig före i sjukvårdssystemet”54 Enligt LO kan de privata sjukvårdsförsäkringarna leda till en tudelad och ojämlik vård som undergräver en offentligt

50 Beslut vid ST:s kongress den 5–6 oktober 2020, beslutspunkt 17.7 – bifall av motion 7, privata sjukvårdsförsäkringar, se protokoll på hemsidan. 51 Förbundsmötet hölls den 24–26 september 2020. Motion 53 Erbjud inte medlemmarna

privata sjukvårdsförsäkringar. Se styrelsens svar till motionen för information om beslutet som

styrelsen fattat 2018. Utredningen har kontaktat Vision för att få del av protokoll från förbundsmötet, men inte fått något svar. 52 Se t.ex. Vårdförbundet kritiskt mot privata sjukvårdsförsäkringar: ”Som att tro på tomten” i Arbetsvärlden, 2020-02-04. 53 Se uttalande av Martin Wästfelt, Unionens förhandlingschef, till Syre i artikeln Unionen:

”Det finns en önskan om snabbare vård”, 2020-12-18.

54 Se Kongressprotokoll 2016 del 2, motion 18.26, styrelsens utlåtande över motionen samt beslut för område 18.5 Offentligfinansierad verksamhet, som finns på LO:s hemsida.

finansierad välfärd fördelad efter behov. LO har också flera gånger uttalat att privata sjukvårdsförsäkringar, genom att ge förtur till vård, bryter mot hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf om att den som har störst behov av vård ska få vård först.55

5.9. Så stor del av hälso- och sjukvården betalas av privata sjukvårdsförsäkringar

Det saknas officiella uppgifter om hur mycket försäkringsbolagen betalar till de privata vårdgivarna för den vård som vårdgivarna utför. De uppgifter som brukar användas för att beskriva hur stor del av hälso- och sjukvården som betalas av sjukvårdsförsäkringar bygger på de premier som försäkringstagarna betalar till försäkringsbolagen. Uppgifterna om premier kommer från Svensk Försäkring. SCB delar sedan upp premieinkomsten i två delar, en administrationsdel och en transfereringsdel.56

I figur 5.8 redovisas hälso- och sjukvårdens kostnader fördelade på finansiär för år 2019. De totala hälso- och sjukvårdsutgifterna, inklusive läkemedel och kommunal hälso- och sjukvård inom omsorgen, var år 2019 cirka 549 miljarder kronor. Den hälso- och sjukvård som betalas av privata sjukvårdsförsäkringar, utifrån en beräkning av premierna, uppgår till cirka 3,6 miljarder kronor, vilket motsvarar cirka 0,7 procent av de totala utgifterna.57 De senaste tio åren dessförinnan har siffran legat på mellan 0,5 och 0,7 procent.58

55 Se t.ex. debattartikeln Privata sjukvårdsförsäkringar söndrar sjukvården inifrån i Göteborgs-Posten, publicerad 2020-08-21. 56 Uppgift från SCB 2021-01-27. 57 SCB:s Hälsoräkenskaper. 58 SCB:s Hälsoräkenskaper. (2009–2012: 0,5 procent, 2013–2016 och 2018: 0,6 procent och 2017 0,7 procent.).

Figur 5.8 Hälso- och sjukvårdens kostnader fördelade på finansiär, 2019

I miljarder kronor

*Innefattar egenavgifter till det offentliga, medfinansiering inom ramen för försäkring samt övriga s .k. out-of-pocket-kostnader, dvs. när hälso- och sjukvård betalas direkt ur hushållets inkomster/sparande Not: Om utgifterna för läkemedel och kommunal hälso- och sjukvård inom omsorgen undantas uppgår den hälso- och sjukvård som betalas av privata sjukvårdsförsäkringar i stället till cirka 1 procent. Not: På grund av avrundning uppgår summeringen inte till exakt 100 %. Källa: SCB, Hälsoräkenskaper (2019).

Fördelningen av inbetalda premier fördelat på de olika typerna av individuella och gruppförsäkringar framgår av figur 5.9.

Figur 5.9 Inbetalda premier

1

, per typ av sjukvårdsförsäkring (2020)

Miljoner kronor respektive procent

1) Inbetalda premier avser premieinkomst (brutto) för de olika typerna av försäkring. Källa: Svensk Försäkring/Statistikdatabasen (2020).

317,2 139,1 76,1 9,5 3,6 2,9 0,3 57,8 %

25,4 %

13,9 %

1,7 %

0,7 %

0,5 % 0,1 %

0 100 200 300 400 500 600

Regioner och

regionägda

bolag

Kommuner Hushållens

utgifter

ur egen ficka*

Staten Privata sjukvårdsförsäkringar

Företag Hushållens

ideella

organisationer

Samtliga finansiärer

Privata sjukvårdsförsäkringar

548,8

100 %

1 922 / 54 %

909 / 25 %

747 / 21 % Totalt inbetalda premier (100%) =

~3 600 miljoner kronor

Arbetsgivarbetalda gruppförsäkringar

Individuella försäkringar

Övriga gruppförsäkringar

Av figur 5.10 framgår också fördelningen av inbetalda premier. Dessa framgår av stapeldiagrammet till höger, men har nu satts i relation till fördelningen av antalet sjukvårdsförsäkringar, som visas i diagrammet till vänster.

Figur 5.10 Andel sjukvårdsförsäkringar och inbetalda premier

1

, per typ av

sjukvårdsförsäkring (2020)

Tusen antal sjukvårdsförsäkringar, miljoner kronor inbetalda premier

1) Inbetalda premier avser premieinkomst (brutto) för de olika typerna av försäkring. Källa: Svensk Försäkring/Statistikdatabasen (2020).

Som framgår i diagrammen är det betydligt högre premier i de individuella försäkringarna i förhållande till antalet sådana försäkringar. Detta har bl.a. att göra med att arbetsgivare och fackföreningar kan avtala fram lägre premier i gruppförsäkringarna, eftersom riskerna sprids över en större grupp.

5.10. Slutsatser och sammanfattning

I kapitlet finns en redogörelse för vad privata sjukvårdsförsäkringar är, hur de privata sjukvårdsförsäkringarna fungerar i Sverige och vilka som huvudsakligen har försäkringar. Statistiken är till stor del hämtad från Svensk Försäkring, samt från SCB:s nationalräkenskaper i de fall där statistik finns tillgänglig därifrån. Det saknas myndighetsdata om privata sjukvårdsförsäkringar och hur de funge-

1 922 / 54 %

909 / 25 %

747 / 21 %

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Arbetsgivarbetalda gruppförsäkringar

Ej

arbetsgivarbetalda gruppförsäkringar

Individuella försäkringar

100% = ~3 600 miljoner kronor

411 / 60 %

207 / 30 %

72 / 10 %

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Arbetsgivarbetalda gruppförsäkringar

Ej

arbetsgivarbetalda gruppförsäkringar

Individuella försäkringar

Fördelning av antal privata

sjukvårdsförsäkringar

Fördelning av försäkringspremier

100% = ~690 000 försäkringar

Arbetsgivarbetalda grupp-

försäkringar

Ej arbetsgivarbetalda grupp-

försäkringar

Individuella försäkringar

Arbetsgivarbetalda grupp-

försäkringar

Ej arbetsgivarbetalda grupp-

försäkringar

Individuella försäkringar

rar. Utredningen har inte haft möjlighet att kvalitetssäkra de uppgifter som inhämtats från Svensk Försäkring. Som kommer framgå i senare kapitel i betänkandet saknas det i flera avseenden tillgänglig statistik på området.

Av beskrivningen i detta kapitel framgår följande. Privata sjukvårdsförsäkringar står för cirka 0,7 procent av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvården. Privata sjukvårdsförsäkringar nyttjas till specialiserad öppenvård, där ortopedi är det vanligaste vårdområdet. Den vanligaste försäkringen är arbetsgivarbetalda gruppförsäkringar, följt av övriga gruppförsäkringar. De individuellt tecknade försäkringarna är minst vanliga. Antalet med en privat sjukvårdsförsäkring har ökat stadigt under de år det finns tillgänglig statistik på området, dvs. sedan år 2000. Den genomsnittliga årliga tillväxten har dock på senare år minskat jämfört med tidigare. I dagsläget har cirka 690 000 personer en privat sjukvårdsförsäkring. Den grupp som har försäkringar är främst män med högre inkomster än befolkningen som helhet, och vanligast är försäkringar i storstadsregionerna samt i Region Jämtland-Härjedalen.

6. Ansvaret för hälso- och sjukvården

I detta kapitel beskrivs statens och regionernas ansvar för hälso- och sjukvården. Ansvaret består i att erbjuda, planera, organisera och finansiera vården. Vidare beskrivs olika kategorier av drift av vård. Även regionernas ansvar för avtal med privata vårdgivare och uppföljning av avtalen beskrivs. Kapitlet innehåller en beskrivning av utredningens undersökning om avtalen mellan regionerna och privata vårdgivare och om avtalsuppföljningen.

6.1. Delat ansvar mellan staten och regionerna

Av 1 kap. 2 § regeringsformen följer att det allmänna ska verka för goda förutsättningar för hälsa. Ansvaret för hälso- och sjukvården är fördelat mellan stat, regioner och kommuner. Staten har ett övergripande ansvar för att styra hälso- och sjukvården genom bl.a. lagstiftning, statsbidrag, kunskap, nationell statistik, tillsyn och annan verksamhet hos statliga myndigheter. Staten har direkt beslutskompetens vad gäller den nationellt högspecialiserade vården.1 Staten har även det primära ansvaret för forskning och utbildning på vårdområdet genom de statliga universiteten. I budgetpropositionen för 2021 anges att statens ansvar för hälso- och sjukvården innebär att främja goda förutsättningar för hälso- och sjukvårdssystemet.2

Det är regionerna som har det huvudsakliga ansvaret för att erbjuda hälso- och sjukvård i Sverige. Regionerna ansvarar för att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inom regionen och åt den som är kvarskriven och stadigvarande vistas inom regionen (8 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen [2017:30], HSL).

1 Se 2 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80). 2Prop. 2020/21:1 Utgiftsområde 9, s. 12.

Regionen har ansvar för vård även i vissa andra situationer, exempelvis för de patienter som, enligt 9 kap. 1 § patientlagen (2014:821), väljer utförare av offentligfinansierad vård utanför sin hemmaregion (8 kap. 3 § HSL). Regionens ansvar som huvudman består även av att finansiera, organisera och planera vården.

Kommunen har ansvar för viss vård, exempelvis hälso- och sjukvård för personer som bor i vissa särskilda boendeformer enligt socialtjänstlagen (2001:453) och, under förutsättning att kommunen har kommit överens med regionen om att ta över sådant ansvar, hemsjukvård.3 Den kommunala hälso- och sjukvården kommer inte att beröras närmare i detta betänkande då den inte omfattas av utredningens direktiv.

6.2. Regionens ansvar för hälso- och sjukvården

6.2.1. Regionen är huvudman och kan även vara vårdgivare

Regionen är ansvarig för att erbjuda hälso- och sjukvård. Enligt principen om den kommunala självstyrelsen har regionen en relativt stor frihet att själv organisera sin verksamhet. Som ett led i rätten att organisera verksamheten kan regionen välja att antingen som vårdgivare bedriva verksamhet i egen regi eller anlita andra, exempelvis privata vårdgivare för viss verksamhet. Även om en region överlämnar en viss uppgift som annars skulle ha utförts i egen regi åt en privat vårdgivare har regionen kvar huvudmannaskapet och därigenom det övergripande ansvaret för verksamheten.4 Regionen har också ansvar för att följa upp den vård som utförs på regionens uppdrag.5

Regionen har ansvar för att planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård. Av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, framgår också att regionen vid planeringen ska beakta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare.6

3 Se mer i 12 och 14 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. 4 Se 15 kap. 1 § HSL. 5 Detta följer av att regionen alltjämt är huvudman enligt 15 kap. 1 § HSL men framgår också av 10 kap. 8 § kommunallagen. 6 Se 7 kap. 2 § HSL.

6.2.2. Huvudmannaskapets innebörd och omfattning i relation till privata vårdgivare

Regionens ansvar i egenskap av huvudman omfattar all vård som utförs i regionen, oavsett om regionen utför den i egen regi eller om regionen har överlämnat den till en privat vårdgivare. Begreppet huvudman definieras i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, som den region eller den kommun som enligt lagen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård,7 vilket alltså är en vid definition och som ger lite ledning kring omfattningen av huvudmannens ansvar. De bestämmelser som finns i HSL och i kommunallagen (2017:725)8om regionens ansvar för avtalsskrivning med och uppföljning av privata vårdgivare är dock ett utlopp för det ansvar som följer av huvudmannaskapet. Viss ledning kan därmed anses finnas i och med de bestämmelserna.

Det betonas i förarbetena att huvudmannaskapet inte medför en bestämmanderätt över utförarens dagliga verksamhet. Det fråntar inte heller vårdgivaren ansvaret som följer med rollen som vårdgivare.9 Huvudmannen och vårdgivaren har som regel båda ansvar för att uppfylla regelverken. Huvudmannen har alltid kvar det yttersta ansvaret för hälso- och sjukvården inom sitt geografiska område. Regionen behöver därför i egenskap av huvudman ha viss kunskap och insyn i den privata vårdgivarens verksamhet.

Förutsättningarna för regionen att utöva sitt huvudmannaansvar, och i vilken utsträckning den kan påverka den privata vårdgivarens verksamhet varierar bl.a. beroende på vårdområde, omfattningen av avtalet och den verksamhet som upphandlas. I flera förarbeten betonas att huvudmannaskapet innebär att regionen har kvar det övergripande ansvaret för verksamheten.10 I förarbetena till lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, anger man, gällande driftentreprenader, att kommunen bestämmer vad verksamhetens mål, inriktning, omfattning och kvalitet ska vara och att kommunen även ansvarar för uppföljning, utvärdering och eventuella kompletterande insatser. Den externa leverantören tillhandahåller, enligt proposi-

7 Se 2 kap. 1 § HSL. 8 Primärt 10 kap. 7–9 §§ och 5 kap. 3 § KL. 9Prop. 2016/17:43, s. 86. 10 Se t.ex. prop. 2013/14:118, s. 38 och prop. 2016/17:166, s. 9.

tionen, således en kommunal tjänst och kommunen bär ansvaret på samma sätt som när kommunen bedriver verksamheten i egen regi.11

I flera förarbeten diskuteras också ”köp av enstaka platser eller tjänster” i förhållande till begreppet huvudman. Följande anges t.ex. i förarbetena till LOV:

När en kommun köper enstaka platser eller tjänster på en privat institution eller anläggning har kommunen inget inflytande över verksamhetens utformning. Kommunen är inte huvudman för verksamheten men ansvarar ändå för att de vård-, omsorgs- och stödinsatser som den enskilde får håller god kvalitet.12

I prop. 2016/17:166 anges att ”när ett landsting köper enstaka platser eller tjänster av en privat vårdgivare är däremot landstinget inte huvudman för verksamheten och saknar inflytande över verksamhetens utformning”.13

I förarbetena till nya HSL, när bisatsen ”med bibehållet huvudmannaskap”, infördes i den bestämmelse som kom att bli 15 kap. 1 § HSL, anges följande:

Utredningen har erfarit att det kan uppstå oklarheter vad gäller vilket ansvar de olika parterna har då uppgifter överlämnas. Det utgör skäl för att i lagförslaget införa ett förtydligande om att landstinget eller kommunen behåller sitt huvudmannaskap då uppgifter överlämnas genom avtal.14

Tillägget syftar till att tydliggöra att ett avtal med någon annan om att t.ex. tillhandahålla viss vård inte medför att landstingets eller kommunens huvudmannaskap för vården övergår på den andra vårdgivaren. Detta gäller vid överlämnande av uppgifter redan i dag och någon saklig ändring är inte avsedd.15

Utredningen kan konstatera att förarbetena till nya HSL är tydliga i fråga om att regionens huvudmannaansvar alltjämt finns kvar vid överlämnande av vård till privata vårdgivare. Utredningens bedömning är därför att begreppet huvudman i 15 kap. 1 § HSL avser att träffa samtliga de avtal som regionen tecknar med privata vårdgivare om att utföra vård eller andra tjänster åt regionen, oavsett omfattningen av dessa avtal. Förarbetsuttalandena om köp av enstaka

11Prop. 2008/09:29, s. 19 f. 12Prop. 2008/09:29, s. 20. 13Prop. 2016/17:166, s. 9. 14Prop. 2016/17:43, s. 115. 15Prop. 2016/17:43, s. 146.

platser syftar enligt utredningens bedömning snarare till att förtydliga att regionen inte har någon bestämmanderätt över utformningen av verksamheten i stort, än att frånta regionen det ansvar som följer av huvudmannaskapet i HSL. Att omfattningen av avtalen och vilken typ av uppgift som lämnas över påverkar vilket faktiskt inflytande regionen får över den privata vårdgivarens dagliga verksamhet är en annan sak, och ter sig också fullt naturligt.16 För det fall driften av ett helt sjukhus upphandlas blir det naturligt att regionen kan komma att ha ett större inflytande på verksamheten än om regionen upphandlar enstaka vårdkontakter. Mer om olika upphandlingar från regionens sida finns i kapitel 6.4.

6.3. Finansieringen av hälso- och sjukvården

Regionernas hälso- och sjukvård finansieras till allra största del av skattemedel. Det är inte reglerat i detalj hur den offentliga hälso- och sjukvården ska finansieras, men vissa övergripande bestämmelser finns. Regionerna har rätt att ta ut skatter (14 kap. 4 § regeringsformen). Skatten ska användas till skötseln av regionens angelägenheter, dvs. bl.a. hälso- och sjukvård. Därutöver får regionerna ta ut avgifter från patienten, se 17 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, och 2 kap. 5 § kommunallagen (2017:725), KL. Av KL följer också vissa begränsningar för finansieringen, t.ex. självkostnadsprincipen och lokaliseringsprincipen.

Regeringen uttalade i prop. 2016/17:166 att den svenska hälso- och sjukvårdsmodellen kännetecknas av att vården innefattar hela befolkningen och är offentligt finansierad genom allmänna skatter.17En annan utgångspunkt, som framgår av förarbeten, är att den ska vara ett offentligt ansvar som finansieras gemensamt av landets invånare.18 Det offentliga huvudmannaskapet omfattar dock inte ansvar för sådan hälso- och sjukvård som bedrivs med enbart privat finansiering och som tillhandahålls utan offentligt uppdrag.19

I figur 6.1 redovisas hur hälso- och sjukvården finansieras. Mot bakgrund av hur hälsoräkenskaperna är uppbyggda innefattas även

16 Se vidare i förarbetena som nämns ovan om diskussioner kring faktiskt inflytande. Se också SOU 2013:53, s. 97 ff. 17Prop. 2016/17:166, s. 14. 18Prop. 1996/97:60, s. 6. 19Prop. 2016/17:43, s. 86.

den kommunala omsorgen i denna sammanställning. Totalt uppgick utgifterna för hälso- och sjukvården år 2019, som tidigare nämnts, till cirka 549 miljarder kronor. Regionerna står för mer än hälften av finansieringen av de totala hälso- och sjukvårdsutgifterna. Kommunerna svarar för ungefär 25 procent av finansieringen. ”Hushållens utgifter ur egen ficka” står för ungefär 14 procent av finansieringen. Det avser direkt betalning för hälso- och sjukvårdsprodukter och tjänster från hushållets primära inkomst eller sparande. Betalningen görs av patienten. Det kan t.ex. röra sig om utgifter för tandvård, läkemedel och egenavgifter. Betalning av hälso- och sjukvård genom försäkringar ingår dock inte här, då det har en egen kategori i hälsoräkenskaperna. Inte heller utgifterna som enskilda har för försäkringar omfattas, då det inte är betalning av vård, utan betalning av försäkringar. Privata sjukvårdsförsäkringar står för cirka 0,7 procent av finansieringen. Denna summa bygger på en uppskattning av inbetalda premier, och inte på vad försäkringsbolagen faktiskt betalar för utförd vård.20

Figur 6.1 Hälso- och sjukvårdens kostnader fördelade på finansiär (2019)

Belopp i miljarder kronor

*Innefattar egenavgifter till det offentliga, medfinansiering inom ramen för försäkring samt övriga s.k. out-of-pocket-kostnader, dvs. när hälso- och sjukvård betalas direkt ur hushållets inkomster eller sparande. Not: På grund av avrundning uppgår summeringen inte till exakt 100 %. Källa: SCB, Hälsoräkenskaper (2019).

20 Se mer i kapitel 5.9.

317,2 139,1 76,1 9,5 3,6 2,9 0,3 57,8 %

25,4 %

13,9 %

1,7 %

0,7 % 0,5 %

0,1 %

0 100 200 300 400 500 600

Regioner och

regionägda

bolag

Kommuner Hushållens

utgifter

ur egen ficka*

Staten Privata sjukvårdsförsäkringar

Företag Hushållens

ideella

organisationer

Samtliga finansiärer

Privata sjukvårds-

försäkringar

6.4. Olika kategorier av drift av vård

Regionerna har som nämnts ovan en relativt stor frihet att organisera den hälso- och sjukvård som de ansvarar för. De kan välja att bedriva all vård i egen regi21, eller lämna över utförandet av hela eller delar av vården via avtal till annan aktör. Därutöver bedrivs viss vård helt privat, utan uppdrag från regionen, där regionen således inte är huvudman. I det följande beskrivs dessa olika sätt att bedriva och finansiera hälso- och sjukvården och som utgår från hälso- och sjukvårdslagens (2017:30), HSL, bestämmelser om huvudman och vårdgivare. Hur vården bedrivs är inte statiskt utan kan förändras över tid beroende bl.a. på vilket behov regionen har av att lämna över utförandet till andra aktörer. I det följande kommer olika kategorier av drift av vård att beskrivas. En och samma vårdkedja kan inbegripa både offentliga och privata vårdgivare.

I figur 6.2 beskrivs olika sätt att få vård uppdelat på betalning, utförare och avtal. De fyra första, huvudsakliga, vägarna ska endast ses som exempel, varför bilden fortsätter med gröna pilar, där den ena ger ett exempel på en ytterligare väg till vård, nämligen genom företagshälsovården, och den andra endast innehåller tre prickar (för att illustrera att den listan kan göras längre). En patient kan nämligen få vård på ett antal sätt utöver dessa, t.ex. genom olika internationella avtal och samarbeten.22

21 Observera dock att primärvården måste organiseras inom ramen för ett vårdval, enligt 7 kap. 3 § HSL. 22 EU- och EES-medborgare omfattas av fri patientrörlighet enligt Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård (patientrörlighetsdirektivet). Det finns också avtal mellan de nordiska länderna som medför att patienter från dessa länder har rätt till sjukvård på samma villkor som patienter från Sverige. Det finns också liknande avtal (konventioner) med flera andra utomeuropeiska länder. Vidare bedriver vissa sjukhus tjänsteexport.

Figur 6.2 Olika sätt att få vård – skillnader i fråga om betalning, utförare och avtal

1) Lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU, lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, LOL, samt lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi, LOF. 2) Försäkringspremierna betalas in till försäkringsbolagen som sen bekostar vården med hjälp av premieinbetalningarna. 3) Avtalet kan också vara formlöst – dvs. att avtalet ingås i samband med vårdbesök eller bokning och betalning.

6.4.1. Regionen bedriver vård i egen regi

Regionen kan välja att bedriva hälso- och sjukvård helt i egen regi, vilket också är det vanligaste totalt sett. Regionen är i dessa situationer både huvudman och vårdgivare. Slutenvården, dvs. hälso- och sjukvård som ges till en patient som är intagen vid en vårdinrättning, bedrivs oftast i regionernas egen regi. Det finns dock undantag, t.ex. Capio S:t Görans sjukhus och Ersta sjukhus i Stockholm, Elisabethsjukhuset i Uppsala och Lundby sjukhus i Göteborg.23

Den vård som bedrivs i regionens egen regi är oftast organiserad som delar av regionen och är en del av den juridiska personen regio-

23 Uppgifter från Vårdföretagarna 2021-02-16.

Hur betalas vården? Vem utför vården? Enligt vilket uppdrag/

avtal utförs vården?

Försäkringspremier

2

Privat vårdgivare

Avtal mellan

försäkringsbolag och

vårdgivare

Privatfinansierad vård – via privat sjukvårdsförsäkring

Av patienten ”ur egen

ficka”

Privat vårdgivare

Avtal

3

mellan

patienten och

vårdgivaren

Privatfinansierad vård – kontant

Skatter och egenavgifter

Vårdgivare i offentlig

regi

Internt uppdrag från regionen till de egna

vårdgivarna

Offentligfinansierad vård – egen regi

Skatter och egenavgifter

Privat vårdgivare

Avtal enligt LOU eller LOV eller verksamma

enligt nationella

taxan

1

Offentligfinansierad

vård med privat

utförare

Offentligfinansierad vård – privat utförare

Olika

(avtal mellan AG

och vårdgivare direkt eller genom försäkring,

uppdrag från AG…)

Olika

(privat vårdgivare;

integrerad företagshälsa

i offentlig eller privat

sektor…)

Genom arbetsgivaren

(AG) på olika sätt.

Annan väg till vård –

företagshälsovård

...

nen. Ibland väljer regionerna att i stället organisera sin verksamhet i av regionen helägda aktiebolag.

Regionerna har viss frihet att bestämma hur vården ska finansieras. Finansieringen kan därför skilja sig mellan de olika regionerna även om grunderna för finansieringen är densamma i alla regioner. Den hälso- och sjukvård som bedrivs i regionens regi finansieras främst genom regionskatten. Finansiering sker även via generella och specialdestinerade statsbidrag till regionen samt medel via det kommunala utjämningssystemet. Dessutom tillkommer avgifter från patienterna. Patientavgifterna utgör dock en begränsad del. I Region Stockholm exempelvis, uppgick patientavgifterna år 2019 till cirka 1,39 miljarder kronor att jämföra med anslag från Hälso- och Sjukvårdsnämnden på cirka 63,3 miljarder kronor och andra intäkter på cirka 9,7 miljarder kronor.24

Det finns även viss vård som regionen utför i egen regi som patienterna betalar för, helt eller delvis, själva. Det kan vara fråga om sådan vård som regionen inte anser vara medicinskt motiverad, som t.ex. kosmetiska ingrepp, synfelsbehandling i samband med starroperation, vissa typer av hälsoundersökningar, vaccinationer och intyg.25 Denna form av privatfinansiering brukar benämnas medfinansiering, egenfinansiering eller köp av tilläggstjänster och förekommer i begränsad omfattning.26

Flera regioner bedriver sjukvårdsexport och erbjuder medicinska tjänster till internationella patienter, t.ex. genom de regionalt ägda bolagen Stockholm Care AB, Uppsala Care AB och Skåne Care AB. Sådan tjänsteexport bedrivs med stöd av 5 kap. 1 § lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter.27 Den vården betalas antingen av patienten, t.ex. kontant eller via försäkringar, eller genom utländska offentliga medel. Det är i huvudsak regionerna Stockholm, Uppsala, Skåne, Västra Götaland och Jämtland Härjedalen som säljer vård till utlandet.28

Såvitt utredningen känner till sker det inte någon finansiering via privat sjukvårdsförsäkring av den vård som regionen bedriver i egen

24 Region Stockholms årsredovisning 2019, s. 34. 25Prop. 2016/17:166, s. 16. 26 Smer 2014:1, s. 59. Se även kapitel 8.2.3 för en mer utförlig redogörelse för rapporten från Smer. 27Prop. 2016/17:166, s. 17. 28 SCB:s statistikdatabas (Offentlig ekonomi, Räkenskapssammandrag för kommuner och landsting, Verksamhetsindelad statistik för regioner, Regionernas köp och försäljning av verksamhet efter verksamhetsområde).

regi, bortsett från eventuell tjänsteexport. Region Stockholm beslutade 2008 att tillåta landstingsägda bolag som bedriver hälso- och sjukvård att under vissa förutsättningar ta emot patienter som omfattas av annat än offentlig finansiering. Av beslutet framgick att sådan verksamhet inte fick inskränka på uppdraget som vårdgivaren hade från regionen eller försvåra uppfyllandet av vårdgarantin. Vidare framgick att verksamheten bara fick utgöra en mindre del i förhållande till huvuduppdraget från regionen i enlighet med kommunallagen (2017:725). Det saknas dock uppgifter om att denna möjlighet har utnyttjats av de regionägda bolagen.29

6.4.2. Regioner bedriver vård med en annan region som huvudman

En region kan välja att anlita en annan region, för att på uppdrag av den förstnämnda regionen, utföra vård. Det handlar i första hand om högspecialiserad vård som inte utförs överallt i landet och annan vård som regioner av olika skäl inte själva kan erbjuda patienten.

Patienter kan också i vissa fall på eget initiativ vända sig till en annan region än sin hemregion. Då svarar den första regionen för vården, men den bekostas alltjämt av hemregionen, trots att hemregionen då inte gjort något aktivt val om att patienten ska nyttja vård i den förstnämnda regionen. Det gäller i första hand akut vård som utförs utanför hemregionen, och öppen vård där en patient av olika anledningar väljer att vända sig till en annan region, t.ex. för att hemregionen inte kan uppfylla vårdgarantin (se 9 kap. 1 § patientlagen [2014:821] och 8 kap. 3 § hälso- och sjukvårdslagen [2017:30]).

6.4.3. Privat vårdgivare bedriver vård utan regionen som huvudman

Hälso- och sjukvård kan även bedrivas av privata vårdgivare helt i privat regi, dvs. utan att det finns ett avtal med regionen om att utföra vården. I dessa fall är regionen inte huvudman enligt hälso- och sjukvårdslagens (2017:30) definition. Några egentliga begränsningar för vilken vård en privat utförare kan erbjuda, med undantag för vård som inbegriper myndighetsutövning (vilket kräver stöd i

29 Se t.ex. SKR (2012).

lag), finns inte.30 Finansieringen av denna vård kan ske t.ex. med kontanta medel eller via en privat sjukvårdsförsäkring. Finansieringen som sker med kontanta medel kan utöver att vara en ren kontant betalning för en vårdkontakt också vara betalning som sker genom en medlemsavgift/abonnemangskostnad som ger fri tillgång till den vård som vårdgivaren bedriver, eller genom avbetalning som sker via ett finansbolag.31

Det saknas uppgifter om hur stor del av den totala hälso- och sjukvården som finansieras privat, bortsett från uppgiften om finansiering via sjukvårdsförsäkringar. Uppgiften om finansiering via privata sjukvårdsförsäkringar är en uppskattning utifrån inbetala premier.32 Det saknas också officiella uppgifter om antalet privata vårdgivare som bedriver vård utan uppdrag av regionen.

6.4.4. Privat vårdgivare bedriver vård med regionen som huvudman

Regionen uppdrar åt privat vårdgivare att bedriva vården

Regionen kan välja att anlita någon annan utförare för att på uppdrag av regionen, via avtal, bedriva hälso- och sjukvård. Regionen är då huvudman medan den som bedriver vården är vårdgivare. I vilken utsträckning regionen kan utöva inflytande på den beställda vården i egenskap av huvudman, beror på situationen och omfattningen av avtalet. En upphandling av driften av t.ex. ett sjukhus innehåller många fler parametrar jämfört med en upphandling av enstaka vårdkontakter.

Uppdragen från regionen kan överlämnas med stöd av lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU, eller så kan det vara fråga om verksamhet som privatpraktiserande läkare eller fysioterapeuter utför enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) respektive lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi (LOF). De två senare lagarna är något speciella i sin konstruktion, och ett flertal avtal har tecknats under tidigare system där Försäkringskassan var avtals-

30 Se 12 kap. 4 § regeringsformen, 10 kap. 1 § kommunallagen (2017:725) och 15 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 31 Se t.ex. Barnsjukhuset Martinas medlemskap, Sturebadets hälsoabonnemang samt Capios samarbete med Wasa Kredit för möjlighet till delbetalning. 32 Se mer i kapitel 5.9 och 6.3.

tecknare, varför det inte alltid är regionen som tecknat avtal enligt dessa bestämmelser. I SOU 2020:19God och nära vård – En reform

för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem föreslogs att LOL och LOF

ska upphävas vid utgången av 2022, men att lagen ska gälla för anslutna personer som längst till utgången av 2028. Förslaget är föremål för beredning i Regeringskansliet.

Det är regionerna som betalar för den vård som de köper av privata vårdgivare. Vid en upphandling (LOU) och inom valfrihetssystem (LOV) följer vårdgivarens ersättning av avtalen. Ersättningsmodellerna kan variera i sin utformning. Inom ett vårdvalssystem följer vidare ersättningen patientens val av utförare. Läkarvårdsersättning enligt LOL och ersättning för fysioterapi enligt LOF utges enligt nationella taxor.

Omfattningen av vård som utförs av privata vårdgivare på uppdrag av regionerna

Omfattningen av den vård som bedrivs av privata vårdgivare utifrån avtal med regionen varierar mellan regionerna. I figur 6.3 redovisas regionernas köp av specialistvård från privata vårdgivare i två kartor. Den ena kartan visar den totala kostnaden i miljoner kronor, och den andra visar köp som andel av regionernas nettokostnader för hälso- och sjukvård. Uppgifterna avser specialistvården eftersom det framför allt är sådan vård som finansieras via privata sjukvårdsförsäkringar.

Figur 6.3 Köpt specialistvård från privata vårdgivare

1

per region i kronor

och i andel relativt nettokostnaden

2

(2019)

Tal angett i miljoner kronor och procent

1) Avser specialiserad somatisk vård och specialiserad psykiatrisk vård från privata vårdgivare och ideella föreningar och stiftelser. 2) Avser nettokostnader inklusive läkemedelskostnader för specialiserad somatisk vård och specialiserad psykiatrisk vård. Not: Gotland har exkluderats. Källa: SCB/Statistikdatabasen (2019).

Av tabell 6.1 och 6.2 framgår att regionerna köper vård från ett antal olika typer av vårdgivare. I tabell 6.1 anges regionernas köp av vård fördelat per motpart i miljoner kronor och i tabell 6.2 anges regionernas köp av vård per motpart i procent av den totala vårdproduktionen. Köp från privata vårdgivare dominerar, men mycket vård köps även från andra regioner, bl.a. avseende högspecialiserad vård. Regionerna köper även vård från kommuner och kommunförbund och i mer begränsad utsträckning från utlandet.

Region Stockholm, Region Skåne och Västra Götalandsregionen köper mer vård från privata vårdgivare jämfört med övriga regioner. I Stockholm utgör köp av vård från privata vårdgivare cirka en fjärdedel av de totala utgifterna för hälso- och sjukvården. I Skånes och Västra Götalands fall något mindre. Även mindre regioner köper vård från privata vårdgivare, och då i första hand från husläkarmottagningar som drivs i privat regi. Exempelvis genomfördes 18 procent av alla behandlingar i primärvården i Region Jämtland Härjedalen av

2001–9200

101–500 501–2000

10–100

10,1–20,0

2,1– 5,0 5,1–10,0

0–2,0

Total kostnad, miljoner kr

Andel av nettokostnad, procent

privata utförare.33 Region Norrbotten köper mycket vård från andra regioner, och Västra Götalandsregionen, Region Östergötland och Region Värmland köper vård från utlandet, om än små volymer.

Tabell 6.1 Regioners köp av vård

1

per motpart (2019)

I miljoner kronor

Region Regioner Region-

ägda bolag

2

Kommuner och kommunalförbund

Privata företag och vårdgivare

Staten Ideella

föreningar och stiftelser

Utlandet

Stockholm 1 366 10 451 152 16 569 116 1 040 2 Uppsala 536 28 1 103 52 2 Sörmland 875 211 13 1 070 12 Östergötland 424 29 944 16 1 19 Jönköpings län 837 7 683 16 79 3 Kronoberg 537 13 431 7 1 1 Kalmar län 580 5 261 8 Blekinge 421 221 5 Skåne 619 592 8 4 959 107 1 2 Halland 945 102 1 118 31 1 1 Västra Götaland 605 3 65 4 345 78 171 2 Värmland 592 1 348 4 11 14 Örebro län 298 3 421 9 Västmanland 664 111 16 733 5 2 Dalarna 693 7 438 2 Gävleborg 651 183 13 987 4 2 3 Västernorrland 698 402 2 Jämtland Härjedalen 358 11 117 1 2 Västerbotten 231 4 258 5 Norrbotten 1 904 6 31 315 19 25 5

1) Inklusive tandvård. 2) I egen KCR. Källa: SCB:s nationalräkenskaper.

33 Region Jämtland Härjedalen, Årsredovisning 2018.

Tabell 6.2 Regioners köp av vård

1

per motpart (2019)

Andel i procent

Region Regioner Region-

ägda bolag

2

Kommuner och kommunalförbund

Privata företag och vårdgivare

Staten Ideella

föreningar och stiftelser

Utlandet

Stockholm 1,4 % 10,5 % 0,2 % 16,7 % 0,1 % 1,0 % 0,0 % Uppsala 3,3 % 0,2 % 6,7 % 0,3 % 0,0 % Sörmland 6,5 % 1,6 % 0,1 % 8 % 0,1 % Östergötland 2,5 % 0,2 % 5,5 % 0,1 % 0,0 % 0,1 % Jönköpings län 7,2 % 0,1 % 5,9 % 0,1 % 0,7 % 0,0 % Kronoberg 7,7 % 0,1 % 6,2 % 0,1 % 0,0 % 0,0 % Kalmar län 6,6 % 0,0 % 3,0 % 0,1 % Blekinge 6,6 % 3,5 % 0,1 % Skåne 1,5 % 1,4 % 0,0 % 11,7 % 0,3 % 0,0 % 0,0 % Halland 8,2 % 0,9 % 9,7 % 0,3 % 0,0 % 0,0 % Västra Götaland 0,9 % 0,0 % 0,1 % 6,5 % 0,1 % 0,3 % 0,0 % Värmland 6,5 % 0,0 % 3,8 % 0,0 % 0,1 % 0,2 % Örebro län 2,4 % 0,0 % 3,4 % 0,1 % Västmanland 6,7 % 1,1 % 0,1 % 7,4 % 0,1 % 0,0 % Dalarna 6,1 % 0,0 % 3,9 % 0,0 % Gävleborg 6,8 % 1,9 % 0,1 % 10,3 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % Västernorrland 7,1 % 4,1 % 0,0 % Jämtland Härjedalen 6,9 % 0,2 % 2,2 % 0,0 % 0,0 % Västerbotten 2,1 % 0,0 % 2,4 % 0,0 % Norrbotten 17 % 0,1 % 0,3 % 2,8 % 0,2 % 0,2 % 0,0 %

1) Inklusive tandvård. 2) I egen KCR. Källa: SCB:s nationalräkenskaper.

6.4.5. Vårdgivare med flera uppdragsgivare

En privat vårdgivare kan välja att enbart bedriva vård på uppdrag av en region, att enbart bedriva vård utan regionuppdrag, eller att bedriva vård på uppdrag av regioner och flera andra uppdragsgivare. En vårdgivare kan därmed bedriva vård både på uppdrag av en eller flera regioner via avtal och på uppdrag av t.ex. försäkringsbolag eller patienter. Den privata vårdgivaren kan välja att organisera vården i

en eller flera verksamheter. Det är endast den vård som bedrivs på uppdrag av en region som är offentligfinansierad, och således är det endast den vården som regionen är huvudman för, oavsett hur den privata vårdgivaren har utformat sin verksamhet.

Att lagstiftaren förutsatt att en privat vårdgivare kan ha flera uppdragsgivare, dvs. bedriva både offentligfinansierad vård och privatfinansierad vård, beskrivs i flera förarbeten till förändringar i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. I förarbetena till den nya HSL resoneras t.ex. kring att kostnadseffektivitetsprincipen bara gäller för den delen av verksamheten som är offentligfinansierad.34 I samband med upphävandet av de bestämmelser i gamla hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som gällde under åren 2006–2007 och som på olika sätt begränsade möjligheterna för regionerna att överlämna driften av vård till privata vårdgivare, gjorde regeringen några uttalanden. Regeringen uttalade då att det kan finnas ett intresse hos den privata vårdgivaren att utnyttja en eventuell överkapacitet, eftersom lokaler och utrustning därmed kan användas mer kostnadseffektivt. Vidare anfördes att den privata vårdgivaren blir mindre sårbar med fler än en uppdragsgivare.35

6.4.6. Avtalsförfarandet vid regionens upphandling

Upphandling enligt LOU

Lagen om offentlig upphandling (2016:1145), LOU, gäller för upphandling, dvs. de åtgärder som vidtas i syfte att anskaffa varor, tjänster eller byggentreprenader genom tilldelning av kontrakt, som genomförs av en upphandlande myndighet (se 1 kap. 2 § LOU). LOU används i första hand för upphandling av specialistvård. Upphandlingen sker i konkurrens och avtalen är specifika för varje vårdgivare. Avtalen kan avse specificerad vård eller vårdrelaterade tjänster så som t.ex. laboratorietjänster och radiologi.

Majoriteten av köp av specialistvård sker genom LOU.36 I Västra Götalandsregionen, exempelvis, löpte 58 olika avtal inom olika specialiteter i december 2020. Region Stockholm har löpande avtal för specialisttjänster grupperade i 20 områden med ett varierande

34Prop. 2016/17:43, s. 96. Se även uttalanden i SOU 2016:62, s. 242. 35Prop. 2006/07:52, s. 12. 36 Detta stämmer dock inte i Stockholm, där vårdval i stället är den vanligaste formen.

antal avtal inom varje grupp. Några exempel på grupper är ”Specialiserad kirurgi i öppenvård,” (4 avtal), ”Psykiatrisk specialistvård för vuxna” (15 avtal) och ”Specialiserad ätstörningsvård” (3 avtal).

Den vård som finansieras via privata sjukvårdsförsäkringar avser huvudsakligen specialistvård i öppenvården.

Valfrihetssystem enligt LOV

Lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, gäller när en upphandlande myndighet har beslutat att tillämpa valfrihetssystem inom ett område, dvs. när en enskild har rätt att välja leverantör inom systemet (se 1 kap. 1 § LOV). LOV används huvudsakligen för köp av primärvård, där det är obligatoriskt att tillämpa LOV, men även för köp av specialistvård. Inom respektive vårdvalsområde är avtalen likalydande och vårdgivare ansöker om att få erbjuda vård enligt dessa avtal. Genom avtalen åtar sig vårdgivaren att utföra det uppdrag som anges i uppdragsbeskrivningen för det specifika uppdraget. I avtalen specificeras även ersättningsmodell och ersättningsnivåer.

Omfattningen av vårdvalssystem skiljer sig åt mellan regionerna. I Region Skåne erbjöds i december 2020 vårdval inom elva områden inklusive primärvård. I Region Stockholm erbjöds vid samma tid vårdval inom 49 områden inklusive olika typer av primärvård, primärvården närliggande områden, annan specialiserad vård, och tandvård.

Gemensamt om avtalsförfarandet för LOU och LOV

När regionerna köper vård av privata vårdgivare sker det genom ett avtalsförfarande. Hur avtalen kommer till varierar beroende på vilken lagstiftning som gäller. Inom ramen för LOU och LOV kan avtalsförfarandet beskrivas med hjälp av figur 6.4 och 6.5, där begreppet upphandlingsförfarande används även för avtal enligt LOV. Figurerna illustrerar båda ett upphandlingsförfarande med de olika delarna kravställning, avtalstecknande och uppföljning. Beroende på vilken typ av avtal det är och hur långt avtalet sträcker sig kan processen i vissa fall ha ett mer linjärt upplägg, medan det i andra situationer är mer relevant att tala om en cirkulär process, där de olika stegen upprepas i olika avtalsförfaranden som har koppling till var-

andra. Oaktat detta visar de två figurerna att uppföljningen är en central del i avtalsförfarandet.

Figur 6.4 Upphandlingsförfarandet som en cirkulär process

Figur 6.5 Upphandlingsförfarandet som en linjär process

Avtal enligt LOL och LOF

Regionerna kan ha s.k. samverkansavtal med specialistläkare och fysioterapeuter inom ramen för lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) respektive lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi (LOF). Läkaren respektive fysioterapeuten har en etablering som är personligt knuten till den egna personen, men själva verksamheten bedrivs normalt i bolagsform. Samverkansavtalen är i regel inte tidsbegränsade. Avtalen kan överlåtas enligt ett särskilt förfarande som är reglerat i LOL och LOF.

Det går att vara verksam enligt LOL inom de flesta kliniska specialiteter. De generella villkoren för vårdgivarens verksamhet regleras i LOL medan ersättningsnivåerna förhandlas mellan Sveriges Läkarförbund och SKR med regelbundna intervall. Ersätt-

Kravställning

Teckna avtal

Uppföljning

Upphandlingsförfarandet

Kravställning Uppföljning Teckna avtal

ningarna beslutas av regeringen och fastställs i förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning. Ersättningen är grupperade i enkla, normala och särskilda arvoden, specifika för varje specialitet och kopplade till patientbesök. När den sammanlagda ersättningen under ett kalenderår når upp till en viss nivå, som varierar för varje specialitet, reduceras ersättningen i två steg. Reduktionen över tak 1 är 50 procent och över tak 2 är reduceringen 100 procent.

För närvarande är cirka 670 läkare anslutna till nationella taxan.37De flesta arbetar som småföretagare.

Motsvarande ordning som för LOL gäller för LOF. De generella villkoren regleras i LOF medan ersättningsnivåerna förhandlas mellan Fysioterapeuterna (Professions- och fackförbundet för fysioterapeuter och sjukgymnaster) och SKR, och regleras i förordningen (1994:1120) om ersättning för fysioterapi. Knappt 1 400 fysioterapeuter är för närvarande anslutna till den nationella taxan.38 Mycket fysioterapi erbjuds också genom vårdvalssystem.

6.5. Regionernas ansvar för avtalen och uppföljning av avtalen

6.5.1. Lagbestämmelser om avtal och uppföljning

Skyldigheten att ange särskilda avtalsvillkor

Av 15 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), följer att det av avtalet mellan regionen och den som ska utföra vården ska framgå de särskilda villkor som gäller för överlämnandet. Skrivningen om särskilda villkor infördes 2005 och anledningen var att det bedömdes nödvändigt att betona att regionen genom särskilda villkor måste skapa garantier för att entreprenören (dvs. vårdgivaren) beaktar de allmänna regler som gäller för offentlig förvaltning.39 Det finns inte någon närmare ledning i förarbetena om vilken typ av villkor som ska ingå i avtalen.40 Avsikten var att Socialstyrelsen skulle ta fram allmänna råd rörande avtalen men några sådana har inte tagits fram.

Regionen har således ett ansvar att genom krav och avtalsvillkor säkerställa att regionens ansvar uppfylls även då vården överlämnas

37 SKR (2021). 38 SKR (2021). 39Prop. 2004/05:89, s. 21. 40 För en närmare beskrivning av olika förarbetsuttalanden, se kapitel 3.3.4.

till privata vårdgivare. Det är med andra ord inte möjligt att friskriva sig från ansvar genom att hänvisa till ofullständigt eller bristfälligt utformade avtal. För att fullgöra det ansvar som följer av huvudmannaskapet måste regionerna vidare, enligt 10 kap. 8 § kommunallagen (2017:725), KL, kontrollera och följa upp att verksamhet som utförs av privata vårdgivare följer de bestämmelser som finns på området samt de andra krav som uppställts i avtal med den privata vårdgivaren. Av 10 kap. 9 § KL framgår också att regionen genom avtalet ska tillförsäkra sig information som gör det möjligt att ge allmänheten insyn i den verksamhet som lämnas över. Vidare framgår av 5 kap. 3 § KL att fullmäktige för varje mandatperiod ska anta ett program med mål och riktlinjer för sådana kommunala angelägenheter som utförs av privata utförare, dvs. bl.a. privata vårdgivare, och att det i programmet ska anges hur fullmäktiges mål och riktlinjer ska följas upp och hur allmänhetens insyn ska tillgodoses.

Regionens skyldighet att följa upp avtalen

Upphandlande myndighet har som huvudregel stor frihet att formulera kraven på det som ska upphandlas. Det finns dock vissa begränsningar, som i första hand följer av de grundläggande upphandlingsrättsliga principerna.

Avtalsuppföljningen syftar till att säkerställa att leverantören levererar det som är efterfrågat och uppfyller de krav som är ställda i upphandlingsdokumenten. En förutsättning för uppföljning är att kraven är tydligt reglerade i avtalen. Är kraven inte tydliga är det svårt för regionen att ta sitt ansvar för uppföljningen. Det är även viktigt att det finns en plan för och avsatta resurser till uppföljningsarbetet.

Regionens avtal med de privata vårdgivarna måste följa de principer som gäller för valfrihetssystem respektive upphandling, t.ex. proportionalitetsprincipen som innebär att krav, kriterier och villkor ska stå i rimlig proportion till det som upphandlas och ha ett naturligt samband med det (1 kap. 2 § lagen [2008:962] om valfrihetssystem, och 4 kap. 1 § lagen [2016:1145] om offentlig upphandling, LOU). De krav som ställs i samband med upphandlingen ska därför ha en koppling till upphandlingsföremålet, dvs. den vara eller tjänst som ska upphandlas. Kraven ska vidare vara både lämpliga

och nödvändiga för att uppnå syftet med upphandlingen. Det är även viktigt att formulera kraven och definiera behoven i kravställningen på ett så tydligt sätt att leverantören förstår vad den förväntas leverera under hela kontraktsperioden. Kraven ska också vara möjliga att följa upp.41

I förarbetena till den tidigare insynsbestämmelsen i kommunallagen anges följande.

När en kommun eller ett landsting ska överlämna vården av en kommunal angelägenhet till en privat entreprenör är normalt LOU tillämplig på förfarandet. Vid en upphandling bör upphandlingsdokumenten innehålla uppgifter om hur möjligheten till insyn ska regleras. När kraven på insyn ska formuleras är det viktigt att den upphandlande enheten inte ställer mer långtgående krav på leverantören än sådana som behövs och är ändamålsenliga för upphandlingen.42

Avtalet mellan kommunen eller landstinget och den privata entreprenören bör innehålla närmare villkor om vilken information som ska lämnas in till huvudmannen. Vilken information som bör lämnas och hur ofta detta ska ske kan inte bestämmas generellt utan detta beror bl.a. på verksamhetens art. Det är inte ovanligt att en entreprenör bedriver annan verksamhet vid sidan av den överlämnade kommunala verksamheten. Förslaget om allmänhetens rätt till insyn omfattar dock endast den kommunala angelägenheten. De uppgifter som ska lämnas av entreprenören förutsätts inte vara av den arten att omfattande undersökningar och analyser krävs för att sammanställa och presentera dem. Uppgifterna ska finnas tillgängliga i verksamheten och sammanställningen av dessa ska normalt endast kräva en begränsad arbetsinsats.43

Det finns särskilda regler om regionernas verksamhetsuppföljning m.m. för de verksamheter som omfattas av lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi i dessa lagar.

6.5.2. Vägledning till regionerna från olika aktörer

I förarbetena till förslaget om att införa en bestämmelse om att det i avtalet ska anges särskilda villkor, uttalar regeringen att den förutsätter att Socialstyrelsen, till ledning för sjukvårdshuvudmännen, behandlar entreprenadavtalens innehåll i allmänna råd.44 Några

41 För mer om de olika upphandlingsrättsliga principerna, se kapitel 3.7.2. 42Prop. 2001/02:80, s. 105. 43Prop. 2001/02:80, s. 138. 44Prop. 2004/05:89, s. 21.

sådana allmänna råd har, såvitt utredningen har erfarit, inte tagits fram. Inte heller IVO har någon vägledning. Det finns dock även andra aktörer som har till uppgift att ge vägledning i fråga om upphandling av hälso- och sjukvård.

Vägledning från Sveriges kommuner och regioner

Sveriges kommuner och regioner, SKR, är en medlems- och arbetsgivarorganisation som alla Sveriges kommuner och regioner är medlemmar i. SKR ger stöd åt regionerna i frågor om anskaffning av hälso- och sjukvård från externa leverantörer, ur olika perspektiv, tex. utifrån lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU, respektive lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, och stöd för uppföljning av verksamhet som överlämnats till privata vårdgivare. SKR erbjuder även regionerna nätverk och utbildningar inom dessa områden. Ett stort antal skrifter har tagits fram på dessa teman. Det finns dock inte några stöddokument till regionerna som särskilt tar upp frågan om den privata vårdgivaren har flera uppdragsgivare och t.ex. tar emot både offentligfinansierade patienter och patienter som betalar vården med privata sjukvårdsförsäkringar.

Vägledning från Upphandlingsmyndigheten

Upphandlingsmyndigheten har det samlade ansvaret för att utveckla, förvalta och stödja den upphandling som genomförs av upphandlande myndigheter och enheter. Myndigheten ska verka fören rättssäker, effektiv och socialt och miljömässigt hållbar upphandling till nytta för medborgarna och näringslivets utveckling. Myndigheten ska främja innovativa lösningar inom upphandling. Myndigheten ska också ge upphandlingsstöd till upphandlande myndigheter, enheter och leverantörer. Stödet ska inriktas på att bl.a. bidra till att upphandlingar hanteras strategiskt, genom metodutveckling eller på annat sätt och bidra till att upphandlingar planeras, genomförs, följs upp och utvärderas på ett ändamålsenligt sätt.

Myndigheten driver Valfrihetswebben, som är den nationella annonsplats där samtliga tjänster inom LOV ska annonseras. Inom ramen för sitt uppdrag som stödmyndighet har myndigheten bl.a. tagit fram vägledningar, t.ex. om avtalsuppföljning i allmänhet.

Upphandlingsmyndigheten har en Vägledning (nr 2 2017) Avtals-

uppföljning av vård och omsorg. Det är en praktisk vägledning som

ger stöd genom hela avtalsuppföljningsprocessen för vård och omsorg. Upphandlingsmyndigheten har även en Frågeservice dit bl.a. regioner kan vända sig för att ställa frågor. Vidare tillhandahåller Upphandlingsmyndigheten stöd om vilka krav som får ställas i upphandlingar. Det finns dock inte något stöd som särskilt tar upp frågan om den privata vårdgivaren har flera uppdragsgivare och t.ex. tar emot både offentligt och privatfinansierade patienter.

Upphandlingsmyndigheten har visst stöd om hur beställarnätverk45 fungerar och hur de kan bildas och har även haft regeringsuppdrag om beställarnätverk.46 Myndigheten följer upp den Nationella upphandlingsstrategin (NUS). I det ingår att följa upp i vilken grad uppföljning av avtal görs. Detta har gjorts genom enkätundersökningar. Sedan den 1 januari 2021 är myndigheten även statistikmyndighet på området för offentlig upphandling.

Upphandlingsmyndighetens uppdrag beskrivs i förordningen (2015:527) med instruktion för Upphandlingsmyndigheten.

Vägledning från Konkurrensverket

Konkurrensverket är förvaltningsmyndighet för konkurrensfrågor och tillsynsmyndighet för offentlig upphandling. Myndighetens uppgift är att arbeta för en effektiv konkurrens i privat och offentlig verksamhet till nytta för konsumenterna och en effektiv offentlig upphandling till nytta för det allmänna och marknadens aktörer. På konkurrensområdet arbetar Konkurrensverket med lagtillämpning och förebyggande åtgärder för konsumenternas bästa. Myndigheten lägger särskild vikt vid kartellbekämpning, att ingripa mot privata och offentliga aktörer som missbrukar en dominerande ställning på marknaden samt mot konkurrensbegränsande offentlig säljverksamhet.

På upphandlingsområdet är tillsynsverksamheten prioriterad med fokus på otillåtna direktupphandlingar. Särskild vikt läggs vid

45 I beställarnätverk kan beställare på nationell, regional och lokal nivå arbeta tillsammans med behovsanalys, marknadsdialog och aktiviteter, för att samla köpkraft, kompetens och resurser från olika parter, och på så vis möjliggöra förnyelse, utveckling och innovation inom ett specifikt område. 46 Upphandlingsmyndigheten 2019:3.

åtgärder för att underlätta för små och medelstora företag att delta i offentliga upphandlingar. Konkurrensverket har också i uppgift att verka för en enhetlig tillämpning av de nationella upphandlingsreglerna. Konkurrensverket har tillsyn över upphandlingslagstiftningen och valfrihetssystemen.

Myndigheten har till uppgift att arbeta för en effektiv konkurrens i privat och offentlig verksamhet och för en effektiv offentlig upphandling. I dess arbete ingår att informera om upphandlingsregelverken för att förebygga lagöverträdelser. Konkurrensverket har skrifter med introduktion till regelverket.

Även Konkurrensverket saknar dock stöddokument eller vägledningar som särskilt tar sikte på situationer där en privat vårdgivare har flera uppdragsgivare och tar emot både offentligfinansierade och privatfinansierade patienter.

Konkurrensverkets uppdrag beskrivs i förordningen (2007:1117) med instruktion för Konkurrensverket.

Samarbete mellan regionerna

Regionerna har vissa samarbeten i olika konstellationer gällande upphandlingsfrågor. T.ex. finns via Ledningsnätverket för regionernas upphandling (LfU) ett antal kategoriråd, t.ex. ett för upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster, där flera regioner ingår. Det finns också vissa samarbeten inom de s.k. sjukvårdsregionerna för viss upphandling (som dock ofta rör annat än hälso- och sjukvård, t.ex. tredjepartslogistik och kost till inneliggande patienter).

6.5.3. Skillnader mellan avtalen

Det finns skillnader mellan avtalen beroende på med stöd av vilket regelverk som upphandlingen sker. När det gäller lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU, fastställs volymen ofta i upphandlingsdokumentet (tidigare benämnt förfrågningsunderlag), och regionen upphandlar därmed ett visst antal vårdkontakter, eller vård för en viss summa. Vid upphandlingar enligt LOU förekommer det också att regionen anger en uppskattad volym.47 När det gäller lagen

47 Notera dock att EU-domstolen den 17 juni 2021 i mål C-23/20 Simonsen & Weel har uttalat att en takvolym alltid ska anges i ramavtal, utöver uppskattad volym.

(2008:962) om valfrihetssystem, LOV, avtalas inte om någon särskild volym utan tanken är att volymen ska följa av patienternas val. I lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, LOL, och lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi, LOF, anges inte heller någon volym i avtalen. Ersättningen till läkaren respektive fysioterapeuten förutsätter dock som huvudregel heltidstjänstgöring, och reduceras i två steg efter en viss volym, där reduceringen i steg två är 100 procent.

Det kan även finnas skillnader mellan avtal som upphandlas enligt samma regelverk. En form av avtal som upphandlas med stöd av LOU är s.k. vårdgarantiavtal. Sådana avtal benämns även kökapningsavtal. Avtalen innebär att patienten slussas vidare till en privat vårdgivare när regionen inte själv kan erbjuda vård i enlighet med vårdgarantin. I 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, framgår att regionen ska se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten om regionen inte uppfyller vårdgarantin. Vårdgarantiavtalen medför att patienten ofta kommer till den privata vårdgivaren efter att ha väntat på vård i regionens regi. Det kan dock även förekomma att regionen redan innan patienten har påbörjat väntan på vård bedömer att den inte kan ge vård inom vårdgarantin och därför slussar patienten vidare direkt till den privata vårdgivaren.

Det finns också andra typer av avtal som upphandlas med stöd av LOU, och dessa kan variera i omfattning, och röra allt ifrån en vårdgivares hela verksamhet till ett fåtal vårdkontakter. Skillnaden mot vårdgarantiavtalen är att dessa vårdgivare är en del av regionens ordinarie utbud, på så vis att en patient och en remitterande läkare kan vända sig direkt till vårdgivaren.

Även i vårdvalssystem inrättade enligt LOV kan patienten vända sig direkt till den vårdgivare hen vill vända sig till, och remitterande läkare kan också vända sig direkt till en viss vårdgivare.

En och samma vårdgivare kan ha flera olika avtal med olika regioner och för olika vårdområden som löper parallellt, och kan således samtidigt ha ett vårdgarantiavtal, ett annat typ av LOU-avtal och vara del i ett vårdvalssystem.

I tabell 6.3 illustreras vissa skillnader mellan LOU och LOV.

Tabell 6.3 Jämförelse mellan LOU och LOV

Avtal enligt LOU Avtal enligt LOV

Förekomst

Enligt beslut i varje region – i första hand specialistvård

Obligatoriskt i primärvården – Förekommer i vissa fall i specialistvård

Anbud

Lämnas under en särskild tid Kan lämnas löpande

Avtalslängd Tidsbegränsat

Sällan tidsbegränsat

1

Avtalsvillkor Små möjligheter att ändra i

upphandlingsdokument eller avtal under avtalsperioden

Möjligt att ändra i förfrågningsunderlag och avtal

Utvärdering

Anbudsutvärdering – den eller de aktörer som vinner upphandlingen

Ingen anbudsutvärdering – alla aktörer som uppfyller kraven får ingå avtal

Patientflöde Regionen styr patientflöde och

ersättningsmodell

Patienten väljer vårdgivare – ersättning följer patienten

1) Notera dock att avtal enligt LOV måste konkurrensutsättas med jämna mellanrum, se vidare i prop. 2008/09:29 s. 76.

6.5.4. Utmaningar för regionerna vid avtalsskrivande och uppföljning av avtalen

Det kan finnas såväl praktiska som rättsliga svårigheter för regionerna att formulera avtalen med de privata vårdgivarna och sedan följa upp avtalen. Dessa svårigheter har beskrivits i flera propositioner och av statliga utredningar.48 Utredningen beskriver översiktligt dessa utmaningar.

I patientsäkerhetslagen (2010:659) finns bestämmelser om tystnadsplikt för hälso- och sjukvårdspersonalen. I flera propositioner och statliga utredningar beskrivs svårigheter för regionerna att, till följd av bestämmelserna om tystnadsplikt, kunna inhämta uppgifter från privata vårdgivare i syfte att följa upp verksamheten.

Utredningen om rätt information i vård och omsorg (SOU 2014:23) gjorde bedömningen att det finns en tystnadspliktsgräns mellan privata utförare och den offentliga huvudmannen, och att det finns behov av bestämmelser som möjliggör att uppgifter om enskildas hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden i vissa fall kan lämnas till den offentliga huvudmannen.49

48 Se t.ex. SOU 2014:23, prop. 2016/17:166, SOU 2017:38 och Vård- och omsorgsanalys 2020:3. 49SOU 2014:23, s. 317 ff.

I propositionen från år 2016 om förslaget om att reglera vad som ska gälla för privata sjukvårdsförsäkringar uttalade regeringen följande:

Relativt många remissinstanser, både sådana som är positiva och de som är negativa till förslaget som helhet, påtalar svårigheter för regionerna att följa upp och kontrollera om privata vårdgivare följer människovärdes- och behovs- och solidaritetsprinciperna, bl.a. till följd av bestämmelser om tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen. Enligt vad regeringen erfarit finns det allmänt en osäkerhet i fråga om kommuners och landstings möjligheter att inhämta uppgifter från privata vårdgivare i syfte att granska den privata utförarens verksamhet.50

Regeringen anförde vidare att formerna för uppföljningen skulle kunna utvecklas. Regeringen föreslog att det i ett uppdrag till Socialstyrelsen borde ingå ett utvecklingsarbete för att stödja regionerna i att bättre kunna följa att ovan nämnda principer uppfylls.51 Lagrådet avstyrkte dock regeringens förslag (bl.a. mot bakgrund av de stora rättsliga och praktiska svårigheterna med uppföljningen)52 och riksdagen avslog propositionen, vilket innebar att det inte blev några författningsändringar.53

Välfärdsutredningen uttalade år 2017 att det finns en tystnadspliktsgräns kring privata utförare, i fråga om uppgifter om enskildas hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, även i förhållande till den region som har huvudmannaansvaret för den hälso- och sjukvård som utförs.54 För att regioner ska kunna fullgöra det ansvar de i egenskap av huvudmän har för hälso- och sjukvården kan det i vissa fall vara nödvändigt att ta del av identifierbara personuppgifter. Bestämmelserna om tystnadsplikt för privata utförare medför dock att detta i många fall inte är möjligt. Välfärdsutredningen föreslog därför att det införs en sekretessbrytande bestämmelse för att underlätta regioners möjlighet till uppföljning av välfärdsverksamhet som bedrivs av privata utförare på regionens uppdrag. Uppgiftsskyldigheten som föreslogs skulle gälla privata vårdgivare i förhållande till den region (huvudman) som enligt hälso- och sjukvårdslagen har ansvaret för att erbjuda den aktuella hälso- och sjukvården. En sådan privat vårdgivare skulle enligt förslaget lämna ut de personuppgifter

50Prop. 2016/17:166, s. 28. 51Prop. 2016/17:166, s. 28. 52 Lagrådets yttrande över prop. 2016/17:166. 53 Bet. 2016/17:SoU22, rskr. 2016/17:284. 54SOU 2017:37, s. 144.

som huvudmannen behöver för att utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten, för administration, planering, uppföljning och utvärdering av verksamheten, eller för att framställa statistik.55 Utredningens förslag ledde inte till några ändringar avseende tystnadsplikten.

Vård- och omsorgsanalys slutsats i regeringsrapporten från år 2020 är att regionerna sammantaget tycker sig veta väldigt lite om den privatfinansierade vården, men också om de enskilda vårdgivare som de har avtal med. I många fall känner inte regionen till i vilken utsträckning vårdgivaren också har andra avtal, och de anser att de inte kan följa upp eller analysera på vilket sätt det i så fall påverkar patienterna med offentlig finansiering. Det bidrar till okunskapen om och svårigheterna att följa upp vården som ges genom privata sjukvårdsförsäkringar. Vård- och omsorgsanalys rekommenderar därför huvudmännen att se över möjligheterna till en mer ändamålsenlig insyn hos de privata vårdgivarna de ingår avtal med, i syfte att säkerställa en vård på lika villkor och efter behov. I det arbetet bör det bl.a. ses över hur den upphandlingsrättsliga proportionalitetsprincipen kan tolkas och tillämpas. Möjligheterna till regional medicinsk revision även för privatfinansierade patienter bör belysas. Arbetet bör göras av huvudmännen gemensamt för att undvika dubbelarbete samt olika tolkningar och bedömningar. Myndigheten bedömer också att om regionerna önskar stöd i arbetet bör regeringen överväga att bistå dem, förslagsvis genom en lämplig myndighet.56

Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg, lämnade i delbetänkandet Informationsöverföring inom vård

och omsorg ett förslag om sammanhållen vård- och omsorgsdoku-

mentation och kvalitetsuppföljning som är ett frivilligt system för vård- och omsorgsgivare att elektroniskt dela dokumentation. Förslaget innebär ökade möjligheterna att dela uppgifter mellan regionen och vårdgivare och ger regioner möjlighet att följa upp den offentligfinansierade vården.57

Upphandlingsmyndigheten har i en skrivelse till Finansdepartementet påtalat att införandet av dataskyddsförordningen har lett till många frågor både från köparens och säljarens sida om hur person-

55SOU 2017:37. 56 Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 89 ff. 57SOU 2021:4, s. 33 ff. samt huvudsakligen kapitel 14.

uppgifter ska behandlas i samband med uppföljningen av kontrakt som har upphandlats i enlighet med upphandlingslagstiftningen och som innehåller sociala åtaganden för leverantören.58 Upphandlingsmyndigheten konstaterar att det föreligger betydande osäkerhet om det finns rättsligt stöd för behandling av känsliga personuppgifter i samband med uppföljningen av kontrakt som innehåller sociala åtaganden för leverantörer. Upphandlingsmyndigheten föreslår därför att regeringen ser över regelverken.

6.6. Utredningens undersökning om avtalsvillkor och avtalsuppföljning

6.6.1. Beskrivning av undersökningen

Utredningen har undersökt avtal och avtalsuppföljning vad gäller regionernas avtal med privata vårdgivare i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Undersökningen är gjord för att få en ökad förståelse för regionernas köp av vård av privata vårdgivare, dvs. när privata vårdgivare bedriver vård på uppdrag av regionerna. Undersökningen har syftat till att få en övergripande bild av hur vårdgivares organisation ser ut och hur avtalen styr hur uppdragen genomförs och organiseras. Utredningen har även undersökt om, och i så fall vilka, avtalsvillkor som ställs rörande vårdgivarens övriga uppdrag samt hur sådana villkor i sådana fall följs upp. Utredningen har vidare utrett vilka eventuella utmaningar och svårigheter regionerna och vårdgivarna upplever med avtalsskrivandet och uppföljningen. Undersökningen har också syftat till att förstå hur de privata vårdgivarna ser på samarbetet med regionerna.

Utredningen bjöd in alla regioner till möten. 15 regioner deltog på ett eller flera möten. Regionmötena följdes upp med en enkät utskickad till upphandlingsansvariga i samtliga regioner. Utredningen har även haft möten och kontakter med sex olika privata vårdgivare och med Vårdföretagarna, som är en arbetsgivar- och branschorganisation för vårdgivare som bedriver vård och omsorg i privat regi. I dessa kontakter har bl.a. vissa avtalsskrivningar diskuterats. Utredningen har därutöver granskat ett antal olika avtal mellan regioner och privata vårdgivare.

58 Upphandlingsmyndigheten, UHM-2019-0284.

Undersökningen ska inte betraktas som heltäckande. I det följande beskrivs de viktigaste slutsatser som har framkommit i undersökningen.

De privata vårdgivarnas organisation skiljer sig åt

Av utredningens undersökning framgår att de privata vårdgivarnas organisationer skiljer sig åt. Det kan finnas skillnader som rör den juridiska personen, t.ex. vilken organisationsform som används och antalet juridiska personer, dvs. om verksamheten bedrivs i en koncernstruktur med olika dotterbolag. Aktiebolagsformen dominerar men verksamhet kan också drivas i stiftelseform, handelsbolag m.m. Det kan också finnas skillnader som rör själva verksamheten, t.ex. hur lokal och personal nyttjas för olika uppdrag.

En förenklad skiss på fyra huvudtyper av hur privata vårdgivare är organiserade framgår nedan i figur 6.6.

En privat vårdgivare som har flera uppdragsgivare kan välja att bedriva verksamheten inom ramen för samma juridiska person (se de vänstra rutorna i figur 6.6 nedan). Vårdgivaren kan också välja att skapa flera bolag med olika juridiska personer men med gemensamt ägarförhållande (se de högra rutorna i figur 6.6).

Vad gäller verksamheten kan den bedrivas fysiskt på samma plats och med samma personal även när det finns flera olika uppdragsgivare (se de nedre rutorna i figur 6.6 nedan). Ett sådant sätt att organisera verksamheten benämns ibland som ”blandform” men utredningen undviker att använda det begreppet eftersom det kan leda till missuppfattningar om vad som avses.59 Att en privat vårdgivare kan bedriva hälso- och sjukvård på uppdrag av flera uppdragsgivare är något som har förutsetts av lagstiftaren.60 En vårdgivare som bedriver både offentligfinansierad vård och privatfinansierad vård behöver särskilja faktureringarna så att den privatfinansierade vården går att skilja från den vård som utförs med finansiering från det offentliga.

Verksamheten kan också bedrivas uppdelat i olika lokaler där personalen endast arbetar i förutbestämda delar av verksamheten (se de övre rutorna i figur 6.6).

59 Se kapitel 2.5 om begrepp. 60Prop. 2016/17:43, s. 96 och prop. 2016/17:166, s. 24.

Figur 6.6 Privata vårdgivares organisation kan se olika ut

I utredningens kontakter med vårdgivare har framkommit exempel på flera olika lösningar enligt ovan.

En företrädare för vårdgivarkoncernen Aleris som utredningen varit i kontakt med har t.ex. uppgett att de organiserar vissa av sina vårdgivare enligt rutan högst upp till höger i bilden ovan, det vill säga att det är separata juridiska personer och separata lokaler och andra resurser, men att de också har flera vårdgivare där de kombinerar användandet av lokaler och resurser med offentligfinansierad vård, alltså enligt den nedre vänstra rutan.

En företrädare från en annan vårdgivarkoncern, GHP, som utredningen haft kontakt med har uppgett att de bedriver merparten av sina kliniker enligt den nedre vänstra rutan i bilden, där vårdgivarna tar emot både offentligt och privat finansierade patienter inom ramen för samma verksamhet (samma lokal, samma personal etc.).

Ett annat exempel som kan nämnas är Sophiahemmet AB, som dels är vårdgivare (genom sina egna verksamheter), dels är en hyresvärd för flera andra vårdgivare. Dessa vårdgivare är egna bolag, och således helt egna vårdgivare (med lite olika struktur), men delar infrastruktursystem med Sophiahemmets vårdgivare och har lokaler i samma område.

Sophiahemmets egna vårdgivare är uppdelade i tre olika mottagningar, en husläkarmottagning inom ramen för vårdvalet i Region Stockholm, en försäkringsmottagning, och en privatmottagning (för kontant betalande patienter). Dessa verksamheter bedrivs inom den

Verksamhet

Uppdelad

Gemensam

En juridisk person och två

separata verksamheter

Två separata juridiska personer och två separata verksamheter

Två separata juridiska personer

och en verksamhet

En juridisk person och en

verksamhet

Juridisk

person

Offentlig Privat och offentlig

Gemensam

Uppdelad

Privat

juridiska personen Sophiahemmet AB, men med separata verksamheter, och är därför att hänföra till den övre, vänstra rutan i figur 6.6.

En annan vårdgivare är Capio Sverige AB som är en stor vårdkoncern och har över 50 bolag. Verksamheten finns i hela Sverige men även utomlands (exempelvis Norge och Danmark). Capio är i sin tur en del av Ramsay Santé SA, en europeisk koncern med verksamhet i fem olika länder. Capios dotterbolag utgörs bl.a. av Capio S:t Görans sjukhus AB, Capio Närsjukvård AB, Capio Primärvård AB, Capio Lundby Sjukhus AB m.m. Dotterbolagen har olika inriktning, är lokaliserade på olika ställen i landet och varierar i storlek. Capio S:t Göran har exempelvis knappt 2 000 anställda medan andra bolag i koncernen har mellan 20–50 anställda. Capio S:t Göran AB är ett exempel på en verksamhet som enligt avtalet med Region Stockholm endast ska ta emot patienter med offentlig finansiering. Bolaget ingår dock i en koncernstruktur där andra bolag i koncernen tar emot patienter med privat finansiering. Enligt en företrädare för Capio som utredningen haft kontakt med har de nästan uteslutande valt att ha verksamheten under ett och samma tak oavsett finansieringsform, dvs. enligt den nedre vänstra rutan i figur 6.6.

Avtalen styr hur uppdragen genomförs

Som framgår ovan kan vårdgivaren välja hur den vill organisera verksamheten. Hur vårdgivaren kan utföra uppdragen och därmed organisera sig styrs dock till stor del av hur avtalen är utformade och vilket regelverk som styr. För det fall det gäller ett vårdval enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, kan en offentligfinansierad patient vända sig direkt till vårdgivaren efter att en eventuell remiss har utfärdats.61 På delvis liknande sätt fungerar det med vårdgivare som verkar inom lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU, om vårdgivaren är en del av regionens ordinarie vårdutbud.62Är det i stället fråga om ett s.k. vårdgarantiavtal eller kökapningsavtal fungerar det, utifrån de avtal som utredningen har studerat, på ett annat sätt. En patient kan då inte vända sig direkt till en särskild

61 Många gånger kan en patient vända sig direkt till vårdgivaren genom en s.k. egenremiss, och inom vissa områden finns inte något remisskrav. 62 Huruvida patienten kan välja vårdgivare eller inte beror på hur många vårdgivare som utför den aktuella insatsen och hur avtalen med regionen ser ut, varför detta kan skilja sig åt mellan regionerna, men patienten kan remitteras eller vända sig direkt till aktuell vårdgivare.

vårdgivare, utan remissen utfärdas till regionen, i dess egenskap av vårdgivare, och det är först om regionen bedömer att den inte hinner ge vård inom vårdgarantin som remissen sänds vidare till en annan vårdgivare.

Vad som gäller i det enskilda fallet beror på vilka avtal regionen har med aktuell vårdgivare och vilka regler som i övrigt gäller kring t.ex. remiss. Det kan också vara olika system parallellt hos en och samma vårdgivare, exempelvis kan vårdgivaren ha avtal med flera regioner.

Förekomsten av olika typer av avtal

Av den enkät som har skickats ut till samtliga regioner framkommer att cirka hälften av avtalen mellan regioner och vårdgivare är tecknade enligt LOV och hälften enligt LOU. Det rör sig om cirka 500 avtal vardera. Det är emellertid stora variationer mellan regionerna när det gäller vilken avtalsform som är vanligast och hur många avtal regionerna har.

I Stockholm är vårdval vanligt förekommande inom specialistvården, men det förekommer även i några andra regioner i viss omfattning, t.ex. Uppsala och Halland.63 År 2020 fanns totalt 40 valfrihetssystem inom primärvården och 65 valfrihetssystem inom öppen specialiserad vård och delar av slutenvården. Region Stockholm har störst antal valfrihetssystem, 39 införda vårdval, Region Uppsala och Region Skåne har vardera 11 vårdval. Fem regioner; Gotland, Blekinge, Dalarna, Gävleborg och Västerbotten har enbart infört valfrihetssystem inom det obligatoriska området primärvård.64

Tillgänglighetsdelegationen har gjort en sammanställning av gällande vårdavtal i regionerna. Resultatet av den sammanställningen visar betydande variationer mellan regionerna när det gäller avtalsformer och vårdområden. Något entydigt mönster framträder inte. Vårdvalssystem enligt LOV tillämpas, utöver för primärvård som är obligatoriskt, exempelvis för ögonsjukvård, vuxenpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri, fysioterapi och medicinsk fotvård. LOUupphandlade vårdområden finns i princip inom alla medicinska specialiteter, men vanliga vårdområden där regionerna har ingått avtal med

63 Uppgift från utsänd regionenkät. 64SOU 2021:59, s. 144.

privata vårdgivare är ortopedi, dagkirurgi, öron-, näsa- och halssjukdomar, urologi och gynekologi. Digitala vårdtjänster som distansgranskning av radiologiska undersökningar och telepsykiatri är andra exempel där privata vårdgivare har upphandlats. LOU-upphandlingar är även vanligt förekommande för neuropsykiatriska undersökningar.65

Avtalsvillkor om påverkan i vårdvalsavtal

När ett vårdval gäller inom ett visst vårdområde kommer alla vårdgivare som ansöker om att få delta i vårdvalet att få göra det, under förutsättning att de uppfyller alla ställda villkor. Eftersom patientens val av utförare styr hur många patienter som vänder sig till en viss vårdgivare kan det inte avtalas om någon särskild volym, och volymen kan förändras över tid.

Utifrån de kontakter utredningen haft med regionföreträdare framkommer att det är vanligare i avtal enligt LOV än vad det är i avtal enligt LOU att ställa krav på huruvida vårdgivaren får bedriva annan verksamhet, och att reglera att den verksamheten inte får ha negativ inverkan på åtagandet enligt avtalet. Som exempel kan nämnas ett vårdvalsavtal inom gynekologi i öppenvård i Region Uppsala där följande anges under rubriken 3.24 Vårdgivarens rätt att bedriva

annan verksamhet:

Vårdgivaren ska följa lag om valfrihetssystem avseende rätten att bedriva annan verksamhet. Sådan verksamhet får dock aldrig inverka negativt på kvaliteten på vårdgivarens utförande av detta åtagande. Verksamhet som vårdgivaren bedriver utöver detta åtagande ska redovisningsmässigt hållas tydligt avskild från verksamheten i detta avseende.66

Avtalsvillkor om påverkan i vårdgarantiavtal

När vårdgarantiavtal (även benämnt kökapningsavtal) tecknas upphandlas som huvudregel en viss volym, även om det också förekommer taklösa varianter.67 Som exempel på hur det fungerar med vårdgarantiavtal kan avtalet mellan Västra Götalandsregionen och GHP

65SOU 2021:59, s. 150. 66 Avtal gällande Gynekologi i öppenvård mellan Region Uppsala och Gyn Carsten AB, dnr UPPH 2013-0045, SHS2018-0059, datum 2019-03-15. 67 Uppgift från regionintervjuerna från bl.a. Västra Götalandsregionen och Region Skåne.

Ortho Center i Göteborg68 nämnas. Det avtalet gäller kökapning för ortopedi. Parterna har avtalat om ett specifikt antal bedömningsbesök, där en andel av dessa bedöms leda till operationer eller behandlingar. Det framgår specifikt av avtalet att avseende patienter som regionen skickar till vårdgivaren har primärvårdens handläggning av patienten bedömts som avklarad. Vårdgivaren kan därmed inte åberopa ytterligare bedömning inom primärvården. Avrop från avtalet sker från regionens sida på det sätt regionen önskar. Enligt avtalet ska vårdgivaren erbjuda bedömningsbesök inom 30 dagar och operation eller behandling inom 60 dagar, från det att beslut har fattats om operation eller behandling.

Av vad utredningen har erfarit är det ofta som patienterna har väntat på behandlingsbesök eller operation under relativt lång tid, efter det att primärvårdens handläggning är avklarad. Avrop sker således först när regionen bedömer att den inte kommer kunna erbjuda vård i egen regi inom den väntetidsgaranti som gäller, och ibland redan när den har passerats.

I fråga om privatfinansierade patienter har vårdgivaren en större frihet att besluta om ytterligare utredning om sådan skulle behövas. Det beror på att vårdgivaren blir ansvarig för patienten i ett tidigare skede än enligt avtalet med regionen. Tidpunkten för ansvaret påverkar också hur stort inflytande vårdgivaren har på det totala antalet dagar som en patient väntar på vård. När det gäller privatfinansierade patienter (försäkring eller egen betalning) kan vårdgivaren styra över det totala antalet dagar patienten väntar.

I fråga om privata vårdgivare som har vårdgarantiavtal med regioner framgår utifrån de kontakter utredningen haft med regioner och privata vårdgivare, att alla patienter behandlas på samma sätt och av samma personal utom i de fall där särskilda regler för karens eller bisyssla gäller, se nedan. Vården faktureras sedan till olika aktörer. Det kan därför uppfattas som att verksamheterna är sammanblandade, på så vis att det inte görs någon åtskillnad i lokal som nyttjas, eller vilken personal som behandlar vilken patient. I faktureringsstadiet behöver dock vårdgivaren veta vem som ska bli fakturamottagare. Det kan också finnas krav på att olika journalsystem används.

68 Avtal HS201800290-02 mellan Västra Götalandsregionen genom Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och GHP Ortho Center Göteborg, datum 2018-06-12.

Avtalsvillkor om bisysslor och karens

Av utredningens undersökning framgår att vissa avtal innehåller villkor som rör personalen och då i fråga om bisysslor och karens. Bl.a. framgår av avtalet mellan Västra Götalandsregionen och GHP Ortho Center att personal som är anställd hos regionen, men också hos vårdgivaren och har det senare som en godkänd bisyssla, inte får behandla patienter som är folkbokförda i regionen. Sådan personal får därmed endast behandla patienter vars vård någon annan än Västra Götalandsregionen finansierar, dvs. någon annan region eller privat finansiering av något slag. I ett fall som detta behöver vårdgivaren ha kontroll över vilken läkare som behandlar offentligfinansierade patienter. Vid eventuell hög patientinströmning eller läkarfrånvaro kan väntetiderna hos den privata vårdgivaren påverkas, beroende på vilka läkare som arbetar. På samma sätt kan det fungera om karenskrav gäller som hindrar personal att behandla patienter från den region där man tidigare varit anställd.

Medicinska prioriteringar av patienter hos vårdgivare som har flera uppdragsgivare

De privata vårdgivare som har flera avtal inom ramen för samma verksamhet, så att de t.ex. tar emot både offentligfinansierade och privatfinansierade patienter inom ramen för samma verksamhet, behöver både göra en medicinsk prioritering av patienterna och förhålla sig till olika avtalade tidsgränser.69 I avtalen med regionerna anges att olika åtgärder ska ske senast inom den lagreglerade väntetidsgarantin, eller i förekommande fall enligt den kortare väntetidsgaranti som regionen tillämpar. Det rör sig oftast om mellan 30– 90 dagar. I avtalen med försäkringsbolagen är det andra tidsgränser som gäller; ofta ska ett besök ske inom 3–7 dagar, och en operation inom 14–21 dagar.

69 Detta blir inte i samma utsträckning aktuellt för de vårdgivare som endast tar emot patienter från samma uppdragsgivare, t.ex. en region, och således bara har ett avtal som styr verksamheten. Även om dessa vårdgivare självklart också behöver prioritera mellan patienterna, och skillnader i väntetider kommer att uppstå, är det inte olika avtalade tidsgränser att förhålla sig till om vårdgivaren endast har en uppdragsgivare. För det fall en vårdgivare har avtal med två regioner, som tillämpar olika väntetidsgarantier, kan dock samma fråga aktualiseras. De diskussioner som utredningen haft med privata vårdgivare i denna del har dock huvudsakligen fokuserat på offentligfinansierade respektive privatfinansierade patienter.

I kontakter med vårdgivare har de uppgett att de behandlar samtliga patienter, dvs. oavsett om det är fråga om offentligfinansierade eller privatfinansierade patienter, på samma sätt vad gäller den medicinska prioriteringen. Vissa undantag finns dock. Som nämnts ovan medför de bestämmelser som finns om bisyssla och karens i några avtal att viss personal som omfattas av dessa regler inte får behandla alla patienter. Det kan också i avtalen finnas begränsningar kring vad den privata vårdgivaren får besluta om i fråga om ytterligare medicinsk utredning av de offentligfinansierade patienterna. I övrigt uppger vårdgivarna att det inte görs någon åtskillnad mellan patienterna beroende på finansieringsform eller andra faktorer. Det har också uttryckts från något håll att den behandlande läkaren inte ens vet om patienten är offentligfinansierad eller privatfinansierad, om denne inte aktivt tar reda på det (t.ex. genom att titta i bokningssystemen).

De privata vårdgivare som utredningen har varit i kontakt med har alla uppgett att de vid planeringen i ett första skede gör en medicinsk behovsbedömning av samtliga patienter, i enlighet med 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Tidsbokning sker först därefter med beaktande av de olika avtalade tidsgränserna. Vidare har de uppgett att de har utrymme för att prioritera om för det fall det skulle behövas, t.ex. för att en patient blir försämrad i sitt tillstånd och därmed har ett större medicinskt behov av vård.

Vårdgivarna har beskrivit för utredningen att det i många fall rör sig om likartade besvär, och således likartade behov, som ska behandlas hos samma vårdgivare. T.ex. har många patienter som är i behov av en knäoperation ungefär samma behov av en sådan operation. Den faktiska behovsbedömningen kan därför i praktiken komma att bli väldigt likartad för flera patienter.

Utredningen har inte haft möjlighet att granska detta ytterligare och har t.ex. inte tagit del av beslutsstöd eller andra dokument som beskriver hur den medicinska bedömningen går till. Inte heller har utredningen haft möjlighet, eller rättsligt stöd, för att kunna ta del av t.ex. journaler för att göra en medicinsk granskning.

Information från IVO:s vårdgivarregister

Det framgår av lag att en vårdgivare behöver vara anmäld till IVO:s vårdgivarregister för att påbörja eller förändra en verksamhet.70 Ansvaret för anmälan ligger på den privata vårdgivaren, men regionerna har i egenskap av huvudmän också ett ansvar att säkerställa att deras avtalsparter uppfyller de lagstadgade skyldigheterna. Utredningen har i den enkät som har skickats ut till samtliga regioner frågat om regionerna begär in utdrag från IVO i samband med upphandling för att säkerställa att vårdgivaren är anmäld till vårdgivarregistret. Ungefär hälften av regionerna begär in sådana utdrag. Någon region har också anfört att den kontrollerar om det finns något tillsynsärende eller någon anmälan på personalen. Flera regioner har därmed svarat att de inte inhämtar några uppgifter från IVO, även om vissa av dessa uppgett att de skriver i upphandlingsdokumenten att anmälan krävs, men att de inte kontrollerar att så skett.

6.6.2. Utmaningar för regionerna med att ställa krav och följa upp kraven

Utmaningar med att ställa krav om flera uppdragsgivare

Av utredningens undersökning har framkommit att de flesta regioner har avtal med privata vårdgivare som i sin tur har avtal med andra uppdragsgivare. Ett fåtal regioner kunde inte svara på frågan då de inte har tillgång till den uppgiften, och någon enstaka region svarade nej. Ungefär hälften av regionerna ser ett behov av att ha information om vårdgivaren har avtal med andra uppdragsgivare som löper parallellt, och hälften ser inte ett sådant behov.

Trots att flera regioner ser ett behov av att veta om det finns andra uppdragsgivare har ingen region svarat att de begär in den informationen regelmässigt för alla avtalsparter. En region har dock uppgett att den gör det regelbundet när det gäller avtal enligt LOV och en annan region gör det när det gäller avtal enligt LOL och LOF, men alltså inte för avtal enligt LOU.

I kontakten med regionerna har några uppgett att de inte frågar om information om andra uppdragsgivare för att de befarar att det kan påverka intresset av att delta i regionens upphandling. Andra har

70 Se 2 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659).

tagit upp gränsen för det s.k. upphandlingsföremålet. Regionerna har då uppfattat att de saknar möjlighet att fråga om respektive ställa krav på sådant som har en koppling till vårdgivarens övriga uppdrag. Det beskrivs som juridiskt oklart vilken information regionerna får begära in. Flera regioner ställer därför inte krav i relation till den privata vårdgivarens andra uppdrag, t.ex. i fråga om hur de olika uppdragen får påverka varandra.

Att gränsen kring upphandlingsföremålet upplevs som otydlig beskrivs även av Vård- och omsorgsanalys i regeringsrapporten från 2020. Myndigheten beskriver att de regioner som myndigheten haft kontakt med har uppgett att proportionalitetsprincipen i LOU och LOV hindrar dem från att kräva insyn i den del av vårdgivares verksamhet som omfattas av privat finansiering för att på så vis följa upp den offentligfinansierade delen. Vård- och omsorgsanalys skriver att regionerna bör se över de avtalsrättsliga möjligheterna att vidta olika åtgärder när vårdgivarna brister i sitt åtagande enligt avtalet.71

Utmaningar med uppföljningen

Av utredningens undersökning har framkommit att flera regioner ser utmaningar med uppföljningen av sina avtal. De regioner som anser sig ha minst svårigheter med uppföljningen är, förenklat beskrivet, de regioner med minst antal avtal. De regioner som har många avtal har ganska samstämmigt beskrivit en resursbrist avseende sådan uppföljning som inte sker på förekommen anledning (t.ex. för att brister av något slag har uppmärksammats). Flera regioner har uttryckt en viss skepsis till uppföljning som använder sig av jämförelser mellan vårdgivares olika uppdrag, t.ex. i fråga om det skiljer sig markant avseende väntetider mellan regionens patienter och patienter som får sin vård finansierad från annat håll (kontant, försäkring, annan region etc.). Det har uttryckts som att regionen inte kan bli en kontrollmyndighet på regional nivå.

Vissa regioner har vidare beskrivit en dikotomi mellan å ena sidan ansvaret som huvudman och å andra sidan ett partnerbaserat samarbete. Detta har uttryckts som att man strävar efter ett samarbete och dialog där arbetet ska vara tillitsbaserat, och det kan då vara svårt att gå in med skarpa uppföljningar.

71 Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 11 och 77.

Utredningen har också i undersökningen tagit upp de förändrade bestämmelserna i kommunallagen (nuvarande 10 kap. 8–9 §§) som reglerar uppföljning och insyn, med exempel på faktorer som nämns i förarbetena72. Flera regioner uttryckte att dessa faktorer till viss del var nyheter för dem, och att de inte har tänkt på vissa av faktorerna som en del i uppföljningen eller för att garantera insyn.

6.6.3. Slutsatser av undersökningen

Utifrån den undersökning som utredningen har gjort och i kontakter med både företrädare för regionerna och för de privata vårdgivarna framgår det att flera regioner inte brukar ställa detaljerade krav, varken på vad som ska efterlevas eller vad som ska följas upp, för att säkerställa att den privata vårdgivaren följer hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, och andra regler vad gäller de offentligfinansierade patienterna i de fall vårdgivaren bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. Utredningen har endast kunnat identifiera några få uttryckliga skrivningar som rör påverkan på det som regionen upphandlat från andra uppdrag.

Utredningens uppfattning är att många regioner upplever det som oklart vilka krav de ska, får och bör ställa gentemot de privata vårdgivarna för att säkerställa en god och patientsäker vård i fråga om de offentligfinansierade patienterna. Regionerna upplever också i många fall att de saknar resurser att göra denna bedömning. Det saknas tillräckligt med vägledning i form av stöddokument och mallar. Såvitt utredningen har kunnat se finns det inte heller några standardmallar eller annan vägledning som regionerna kan använda för just dessa situationer. Det finns också rättsliga begränsningar i form av en tystnadspliktsgräns mellan de privata vårdgivarna och regionerna samt upphandlingsrättsliga principer rörande det s.k. upphandlingsföremålet. Det finns således både rättsliga och praktiska svårigheter med kravställning och uppföljning av avtal från regionens håll i samband med att den privata vårdgivaren har flera uppdragsgivare.

72Prop. 2013/14:118, s. 94 f.

6.7. Slutsatser och sammanfattning

I kapitlet har ansvaret för hälso- och sjukvården och finansieringen av densamma beskrivits. Regionens ansvar i egenskap av huvudman har vidare belysts. Olika kategorier för drift av vård, dvs. offentlig respektive privat drift i relation till offentlig respektive privat finansiering har beskrivits. Regioners och privata vårdgivares roller i egenskap av avtalsparter med varandra har belysts, bl.a. genom en diskussion kring vilket ansvar regionen har för vård som lämnas över till annan att utföra, avseende såväl avtalsskrivning som uppföljning.

Utredningens undersökning, bestående bl.a. av intervjusessioner med företrädare för regioner och privata vårdgivare, samt en enkät till upphandlingsansvariga personer inom regionerna har vidare redogjorts för.

Som framgår i kapitlet är regionen huvudman för all offentligfinansierad vård, oavsett om den bedrivs av regionen, i egenskap av vårdgivare, eller av en privat vårdgivare. Den privata vårdgivaren som bedriver vård på regionens uppdrag kan samtidigt ha andra uppdragsgivare, t.ex. försäkringsbolag. I sådana situationer är det alltjämt endast den vård som regionen lämnat över till den privata vårdgivaren som är offentligfinansierad och som regionen alltså är huvudman för.

Det varierar över landet hur mycket vård som regionerna har lämnat över till privata vårdgivare, samt om detta skett med stöd av lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU, eller lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV. I Region Stockholm t.ex. är nästan all specialiserad öppenvård organiserad inom ramen för vårdval. Regionens köp från privata vårdgivare uppgår till cirka 17 procent av all producerad vård. I de flesta andra regioner är upphandling enligt LOU vanligast. Flera regioner köper mindre än 2 procent av den totala producerade specialistvården av privata vårdgivare.

I egenskap av huvudman har regionen ett långtgående ansvar för att kontrollera och följa upp verksamheten som bedrivs på deras uppdrag. Detta ansvar tas framför allt genom formuleringen av upphandlingsdokument och uppföljningen av avtalen. Kraven som ställs i avtalen behöver vara relevanta och proportionerliga, men också garantera regionen tillräcklig insyn och kontrollmöjlighet. Kraven behöver också vara möjliga att följa upp och vara kopplade till sanktioner.

Hur regionerna utövar sitt ansvar som huvudmän varierar mellan regionerna. Vilka krav som ställs och vilken information som efterfrågas varierar, och det skiljer sig också åt hur man jobbar med uppföljning. En del av förklaringarna som har framförts avseende utmaningarna med detta handlar om resursbrist, kunskapsbrist om bl.a. hur långt huvudmannaskapet sträcker sig och frågor om tystnadsplikt samt en önskan om att arbeta mer med samarbete än kontroll – ofta kopplat till en farhåga att leverantörer annars inte vill delta i regionens upphandling.

Sammanfattningsvis finns det därmed flera utmaningar för regionerna i egenskap av huvudmän för vården. Vilka utmaningarna är varierar delvis beroende på regionens storlek och geografiska läge samt vilken mängd vård som köps av privata vårdgivare.

7. Uppgifter som rör privata sjukvårdsförsäkringar

7.1. Brist på information om privatfinansierad vård

Det finns inte några myndigheter som i dag samlar in uppgifter om finansiering av hälso- och sjukvården. Den officiella statistik som finns om betalning med privata sjukvårdsförsäkringar finns i Hälsoräkenskaperna1 och utgör en uppskattning utifrån inbetalda premier.2

I detta kapitel beskrivs allmänt register och andra databaser som innehåller information om hälso- och sjukvården men som saknar uppgifter om just finansieringsform och/eller specifikt privata sjukvårdsförsäkringar, till följd av att denna information inte finns tillgänglig.

Bristen på information rent allmänt inom hälso- och sjukvården har lyfts av ett flertal statliga utredningar och myndigheter. Välfärdsutredningen konstaterar att det finns stora brister vad gäller register och annan information som är nödvändig för att utveckla statistik och andra kunskapsunderlag i välfärden.3 Denna brist påtalas även av utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård.4 I propositionen Statistik på upphandlingsområdet betonas behovet av bättre upphandlingsstatisk, bl.a. för att möjliggöra bättre beslutsunderlag samt ökade möjligheter till styrning och uppföljning.5I SOU 2020:36 uttalas att bristande tillgång till data ibland är ett problem, både på nationell och lokal nivå. Vidare anges att frågan också handlar om att rätt aktör ska ha rätt information i rätt tid,

1 Hälsoräkenskaperna är en del av SCB:s nationalräkenskaper. 2 Se vidare i kapitel 5.9. 3SOU 2017:38, s 13. 4SOU 2018:39, s. 298. 5Prop. 2018/19:142, s. 42.

vilket ställer krav på strukturerade data, interoperabilitet samt juridiska och tekniska förutsättningar.6

IVO skriver i delrapporten Regeringsuppdrag att bidra till lärande

under utbrottet av covid-19 och inför framtida sjukdomsutbrott, att när

offentlig sektor planerar reformer är behovet av statistik ofta svagt beskrivet.7 Endast ett av direktiven till offentliga utredningar inom Socialdepartementet under åren 2019–2020 innehöll ett tydligt uppdrag om att förbättra statistiken, nämligen uppdraget S 2020:12

Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården.8 Ett skäl till detta kan,

enligt IVO, vara kopplat till strävan att inte belasta informationslämnarna mer än nödvändigt. Ett annat skäl kan vara kopplat till hur rätten att inhämta informationen är reglerad. En svaghet med denna utgångspunkt är emellertid enligt IVO att informationen i huvudsak riskerar bli ett glest indikatorsystem, utan möjlighet till djupare analys som skapar ökad kunskap och insikt.9

Vård- och omsorgsanalys påtalar att det saknas information om hur patientvolymer fördelar sig mellan offentligt och privat finansierad vård, t.ex. via försäkringar, och föreslår att regeringen bör ge en lämplig aktör i uppgift att se över möjligheterna att på nationell nivå samla in och sammanställa uppgifter om hur hälso- och sjukvården finansieras.10

I prop. 2017/18:131 uttalades att såvitt det är känt finns det inte några forskningsresultat om priskänslighet att tillgå för privata sjukvårdsförsäkringar.11 Regeringen uttalade vidare följande.

Som regeringen har konstaterat i tidigare sammanhang, har betydelsen av privata sjukvårdsförsäkringar i förhållande till den offentligt finansierade vården inte varit föremål för någon djupare analys eller forskning. Därmed vet vi mycket lite om och i så fall hur minskad förekomst av privata sjukvårdsförsäkringar skulle påverka den offentliga hälso- och sjukvården.12

Denna utredning har haft svårigheter med att få fram uppgifter för att på ett heltäckande sätt kunna beskriva och analysera förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar och deras effekter och konsekvenser på hälso- och sjukvården. Det saknas t.ex. data som följer patien-

6SOU 2020:36, s. 176. 7 IVO delrapport (2020), s. 16. 8 Dir. 2020:81. 9 IVO delrapport (2020), s. 29. 10 Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 10 och 94 f. 11Prop. 2017/18:131, s. 36. 12Prop. 2017/18:131, s. 37.

ten hela vägen genom vårdkedjan och som visar hur vården finansieras, hur mycket hälso- och sjukvård som betalas med privata sjukvårdsförsäkringar, vilka vårdgivare som utför vård som betalas med sjukvårdsförsäkringar och vilken vård det är som betalas med sjukvårdsförsäkringar.

Svensk Försäkring, försäkringsföretagarnas branschorganisation, tillhandahåller statistik om privata sjukvårdsförsäkringar. Det är privata vårdgivare som tar emot patienter som betalar med privata sjukvårdsförsäkringar. Bestämmelser om offentlighetsprincipen och allmänna handlingar gäller inte på samma sätt som för vård i offentlig regi. Det finns således rättsliga begränsningar i vilka uppgifter som går att ta del av från Svensk Försäkring, försäkringsbolagen och de privata vårdgivarna.

I och med att det saknas myndighetsinformation om privata sjukvårdsförsäkringar är det svårt för staten, regioner, tillsynsmyndigheter, forskare, allmänhet och vårdgivare att ta reda på vilka konsekvenser privata sjukvårdsförsäkringar har på hälso- och sjukvården exempelvis i form av prioriteringar i vården och väntetider, men även avseende förtroendet för och tilliten till välfärdssamhället.

7.2. Uppgifter i IVO:s vårdgivarregister om vårdgivare

I kapitel 3.13.2 beskrivs de bestämmelser som reglerar IVO:s vårdgivarregister närmare. Såväl offentliga som privata vårdgivare är enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) skyldiga att anmäla sin hälso- och sjukvårdsverksamhet till IVO. Alla vårdgivare, oavsett finansieringsform, är anmälningspliktiga. Huvudsyftet med anmälningsplikten är att IVO ska få kännedom om de verksamheter som IVO har tillsynsansvar för.13

Vårdgivarregistret saknar i dag information om finansieringsform för vården, dvs. om vårdgivare bedriver offentligfinansierad vård, privatfinansierad vård eller både och. Utredningen har även erfarit att det finns brister i täckningsgrad i dagens vårdgivarregister. Det har varit svårt för utredningen att beskriva omfattningen av de verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård och särskilt beskriva omfattningen av de vårdgivare som bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. Det har därmed varit svårt för ut-

13 IVO:s hemsida.

redningen att helt exakt beskriva vilka vårdgivare som berörs av utredningens förslag. För en närmare redogörelse för hur utredningen har försökt att gå till väga för att få fram de uppgifterna, se kapitel 16.2.2.

7.3. Uppgifter hos SCB om kostnader för hälso- och sjukvården

Det saknas uppgifter om de faktiska kostnaderna för hälso- och sjukvård som finansieras med privata sjukvårdsförsäkringar, dvs. hur mycket försäkringsbolagen faktiskt betalar till de privata vårdgivarna för vården. Det saknas också uppgifter om hur mycket patienter betalar kontant för privat vård.

De uppgifter som brukar användas för att beskriva hur stor del av hälso- och sjukvården som betalas av sjukvårdsförsäkringar kommer från Hälsoräkenskaperna som finns hos SCB. Till Hälsoräkenskaperna samlas det inte in någon data direkt från företag eller organisationer, utan det är data som redan finns tillgänglig, framför allt data från Nationalräkenskaperna, som används. Däremot finns det en rapporteringsskyldighet för regioners vårdkostnader.14 Beträffande uppgifterna om hur mycket vård som betalas med privata sjukvårdsförsäkringar används en modell som utgår från premieinkomsterna. Uppgifterna om premier hämtas in från Svensk Försäkring, och fördelas sedan i en administrativ del och en transfereringsdel.15

7.4. Uppgifter hos Skatteverket om privata sjukvårdsförsäkringar kopplade till skatteuppgifter

År 2018 förändrades beskattningsreglerna för privata sjukvårdsförsäkringar som finansieras av arbetsgivaren. Sedan 2018 är förmån av icke offentligt finansierad hälso- och sjukvård en skattepliktig förmån.

I dag särredovisas inte uppgiften om privata sjukvårdsförsäkringar i kontrolluppgiften till Skatteverket. Förmånen ska anges i

14 Se kapitel 3.13.5. 15 Uppgifter från SCB 2021-01-29.

ruta 012 och rutan benämns Skattepliktiga förmåner utom bilförmån

och drivmedel vid bilförmån. I rutan ska det sammanlagda värdet av

andra förmåner än just bilförmån och drivmedel vid bilförmån redovisas. Det kan således handla om värdet av förmån av fri kost, fria läkemedel, fri parkering, fri bostad, fri semesterbostad, fri telefon och fria tidningar m.m. utöver uppgiften om privata sjukvårdsförsäkringar.

7.5. Uppgifter i Socialstyrelsens patientregister om hälso- och sjukvården

Socialstyrelsen ansvarar för patientregistret som innehåller uppgifter om behandlingar och sjukdomar i den svenska specialistvården. Syftet med registret är att:

  • följa hälsoutvecklingen hos befolkningen över lång tid,
  • förbättra möjligheterna att förebygga och behandla sjukdomar,
  • bidra till hälso- och sjukvårdens utveckling, och
  • följa kvaliteten på hälso- och sjukvårdens verksamhet.

Patientregistret innehåller patientuppgifter om alla läkarbesök i sluten och specialiserad öppen sjukvård. Här registreras exempelvis diagnos, behandling, kirurgi, och yttre orsaker till skador och förgiftningar. Patientregistret omfattar även väntetider på akutmottagningar vid sjukhus samt diagnoser och åtgärder för patienter som vårdats inom den psykiatriska tvångsvården. Registret över den slutna vården har funnits sedan 1964 men blev rikstäckande 1987. Den specialiserade öppenvården tillkom 2001. Uppgifter från primärvården finns inte i registret. Socialstyrelsen har haft i uppdrag av regeringen att lämna förslag på de författningsändringar som krävs för att datainsamlingen till patientregistret ska kunna innehålla data om samtliga patienter som behandlats inom primärvården. Rapporten lämnades till regeringen i februari 2021.16

Även om registret innehåller uppgifter om privata vårdgivare är finansieringsform inte specificerat. Det går således inte utifrån registret att få fram uppgifter om huruvida patienten har betalat för

16 Socialstyrelsen 2021-2-7223.

vården ur egen ficka eller använt sig av en privat sjukvårdsförsäkring eller om vården är offentligfinansierad.

7.6. Uppgifter i kvalitetsregister om hälso- och sjukvården

Nationella Kvalitetsregister är en särskild kategori uppgiftssamlingar som finns inom hälso- och sjukvården, främst inom medicinska specialiteter. De har oftast byggts upp genom frivilliga initiativ av specialistföreningar för att användas som stöd för kvalitetsutveckling i det kliniska arbetet. Gemensamt för kvalitetsregistren är att inrapporteringen sker till följd av ett frivilligt åtagande från vårdgivarnas sida.17

Ett kvalitetsregister innehåller som regel individbaserade uppgifter om diagnoser, insatta åtgärder och resultat inom hälso- och sjukvård och omsorg. De svenska kvalitetsregistren utgör en stor tillgång för svensk hälso- och sjukvård och tandvård. De har och har haft en central roll i flera framgångsrika förbättringsarbeten i vården och kan användas för att utvärdera och jämföra kliniska resultat, patientsäkerhet och hälsoekonomi på lokal, regional och nationell nivå. Kvalitetsregistren är också värdefulla källor för forskning och innovation.18

Det första svenska Nationella Kvalitetsregistret startades på initiativ av en ortoped på 1970-talet och registren kom inledningsvis att utvecklas inom ortopedin. Utvecklingen har därefter skett successivt. I början av 1990-talet ökade intresset för evidensbaserad medicin och kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården, och med det även intresset för kvalitetsregister som ett verktyg för uppföljning. Mot bakgrund av att registren har startats på initiativ av professionen skiljer sig registren i uppbyggnad och omfattning från varandra. Detta tillsammans med att de kan vara olika väl förankrade i hälso- och sjukvården bidrar till att täckningsgraden kan variera.

17Prop. 2007/08:126, s. 176. 18 SKR (2020). Överenskommelsen gäller från den 1 juli 2020. Den 2 september 2021 gav regeringen E-hälsomyndigheten i uppdrag att i en förstudie beskriva och lämna förslag på hur myndigheten eller annan relevant myndighet kan skapa och tillhandahålla en nationell digital infrastruktur för nationella kvalitetsregister. Regeringen beskriver i uppdraget att hälsodata i dag ofta lagras på olika sätt hos olika vårdgivare och i flera olika regioner, vilket skapar brister i t.ex. informationshanteringen och lägesöversikter. En mer sammanhållen infrastruktur för Nationella Kvalitetsregister kan bidra till att höja vårdkvaliteten, förbättra vårdresultaten, effektivisera resursanvändningen i hälso- och sjukvården samt stimulera till forskning, utveckling och bidra till en mer datadriven hälso- och sjukvård.

År 2010 publicerades rapporten Guldgruvan i hälso- och sjukvår-

den19, som var en översyn av de nationella kvalitetsregistren. Rap-

porten togs fram i samarbete mellan regeringen och dåvarande Sveriges Kommuner och Landsting (numera SKR). I rapporten lades det fram ett förslag om en gemensam femårig satsning på de Nationella Kvalitetsregistren i syfte att utveckla de Nationella Kvalitetsregistren och deras potential. Mot denna bakgrund slöts en femårig överenskommelse mellan staten och SKR om en satsning på kvalitetsregister för 2012–2016. Därefter har parterna slutit årliga överenskommelser. Den femåriga satsningen har utvärderats. En central del av den pågående förändringen är att kvalitetsregistren tydligare ska vara en integrerad del i regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning och uppföljning av svensk hälso- och sjukvård och användas mer än i dag för förbättringsarbete.20

För att stödja kvalitetsregistren under start, drift, förbättringsarbete och resultatanalys finns registercentrumorganisationerna (RCO) bestående av sex regionala registercentrum (RC) samt sex regionala cancercentrum (RCC). Alla Nationella Kvalitetsregister är anslutna till ett RCO.21 Inför att regionala register- och cancercentrum kan rekvirera medel via Socialstyrelsen måste vissa organisatoriska förutsättningar uppfyllas inom respektive samverkansregion.22

De Nationella Kvalitetsregistren finansieras gemensamt av staten och SKR genom en årlig överenskommelse. I överenskommelsen om Nationella Kvalitetsregister m.m. för 2021 är inriktningen att fortsätta det arbete som sedan tidigare slagits fast i en flerårsplan som togs fram 2018 där bl.a. ökade förutsättningar för registerbaserat förbättringsarbete är en del. Regeringen gav i januari 2021 Socialstyrelsen i uppdrag att beskriva, analysera och lämna förslag på hur SKR samt respektive regions arbete med Nationella Kvalitetsregister inom psykiatriområdet kan förbättras.

För närvarande finns drygt 100 Nationella Kvalitetsregister i drift med gemensamt ekonomiskt stöd från sjukvårdshuvudmännen och staten.23

19 SKR (2010). 20SOU 2020:36, s. 178. 21 https://skr.se/kvalitetsregister/omnationellakvalitetsregister/organisation/registercentrum organisationenrco.54333.html 22 Överenskommelse om sammanhållen, jämlik och säker vård 2021 Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 23 https://kvalitetsregister.se/tjanster/omnationellakvalitetsregister.1990.html

Socialdepartementet har i en promemoria lämnat förslag till en ny förordning om statsbidrag för kvalitetsregisterverksamhet vid regionala registercentrum och regionala cancercentrum. Förordningen innehåller bestämmelser som gör det möjligt för regioner som är huvudmän för regionala register- eller cancercentrum att ansöka om medel för kvalitetregisterverksamhet som bedrivs där. Det föreslås att Socialstyrelsen ska fördela statsbidrag enligt förordningen. Statens medel kommer att betalas ut via Socialstyrelsen till regionala registercentrum eller regionala cancercentrum, i stället för att betalas ut av SKR. Promemorian remitterades i december 2020 och är nu föremål för beredning.

7.6.1. Register som innehåller uppgifter om finansieringsform

Av vad utredningen har erfarit innehåller i dag Obesitasregistret (SOReg – Scandinavian Obesity Surgery Registry) och Svenska ryggregistret (Swespine) uppgifter om finansieringsform. Förutom de registren kommer det Nationella Kvalitetsregistret för assisterad befruktning (Q-IVF) att införa uppgifter om finansieringsform.

I Ryggregistret är variabeln om finansiering utformad som en fråga med två svarsalternativ och ska då besvara om operationen har finansierats med antingen offentliga eller privata medel. Variabeln om finansiering lades till i registret för att möjliggöra en utvärdering om patienter med olika försäkringar rapporterade likartat utfall efter ryggkirurgi. Den typen av studie har i dagsläget inte gjorts, främst beroende på att det har funnits många andra intressanta frågor att undersöka.24

I Obesitasregistret är även där variabeln utformad som en fråga, men med tre svarsalternativ: Hur finansieras patientens operation?

1. Offentliga medel.

2. Sjukvårdsförsäkring (privat eller kopplad till anställning etc.).

3. Patienten betalar själv.

Utifrån uppgifter i Obesitasregistret kan ett flertal olika slutsatser dras av den fråga som ställs. Bl.a. kan slutsatsen dras att privata kliniker opererar en del patienter utanför de indikationer som gäller i

24 Information från registerhållaren för Ryggregistret.

offentlig vård (i detta fall på lägre BMI). I privat vård sker en selektion på det viset att man opererar enklare fall dvs. inte patienter med andra komplicerande sjukdomar. Mellan år 2014–2019 betalade var femte patient själv för sin operation. Andelen som får operationen betald av en försäkring var dock så liten som mindre än 0,5 procent och visar inte några tecken på att öka.25

I Obesitasregistret årsrapport från 2019 dras en rad slutsatser om frågan om finansieringsform. Där tas det bl.a. upp att i den allmänna politiska debatten har det hävdats att vården är ojämlik därför att en grupp människor får vård via försäkringar och därigenom får en bättre tillgänglighet än de som går via det offentliga systemet. Enligt rapporten karakteriseras dock inte vården av personer med sjuklig fetma som riskerar att dö i förtid, få en rad följdsjukdomar och utsättas för fördomar och diskrimineringar i samhället av det problemet. Tvärtom är bilden, enligt rapporten, att den offentliga sjukvården med minskad tillgänglighet tvingar allt fler att själva betala för sin vård. Det råder en stor ojämlikhet i landet. 2019 betalade exempelvis 40 procent av patienterna i Södermanland för vården privat vilket var högst i Sverige. I Västerbotten var det 5 procent av patienterna som betalade privat, vilket var lägst i Sverige. Rikssnittet låg 2019 på 78,3 procent offentligfinansierad vård och 21,6 procent privatfinansierad vård. I rapporten tas det vidare upp att det kan finnas en liten grupp patienter som väljer att själva betala för operationen för att få välja var den ska utföras eller av andra skäl. Det finns också patienter som opereras utanför de indikationer som tillämpas inom offentlig vård.26

7.7. Uppgifter i SKR:s väntetidsdatabas om väntetider

Vårdgarantin innebär att vård ska erbjudas inom en viss tid. Det är en lagstadgad rättighet som anger inom vilka tidsgränser vård ska erbjudas, efter att beslut om vård har fattats. Av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) framgår att regionerna ska rapportera in uppgifter om väntetider till en nationell databas som förs av SKR.27 Det finns ett bemyndigande

25 Information från registerhållaren för Obesitasregistret och SOReg:s årsrapport 2019. 26 SOReg:s årsrapport 2019, s. 18 f. 27Prop. 2009/10:67, s. 46.

för Socialstyrelsen att meddela ytterligare föreskrifter om regionernas rapporteringsskyldighet men några sådana föreskrifter har inte tagits fram.

Regionerna rapporterar mått på uppföljning av aktiviteter för att minska väntetiderna och ge vård inom vårdgarantin. Den inrapporterade datan återkopplas till regionerna i form av olika sammanställningar och rapporter, som utgör ett underlag för olika förbättringsarbeten inom vården. Via webbplatsen Väntetider i vården är siffrorna också publika och kan följas av profession och allmänhet. Väntetidsdatabasen är i stor utsträckning uppbyggd kring den författningsreglerade vårdgarantin och tidigare kömiljarden, vilket innebär att det i första hand är tidsgränserna i dem som mäts och följs upp.28 Av regelverket framgår att det är regionerna som omfattas av rapporteringsskyldigheten.

Rapporteringen till väntetidsdatabasen behandlas i överenskommelsen Ökad tillgänglighet i hälso-och sjukvården 2021 som ingåtts mellan SKR och staten.29 Överenskommelsen avser medel till sådan hälso- och sjukvård som är offentligfinansierad, oavsett vem som utför dessa. Även offentligt finansierade privata aktörer ska därför kunna få ta del av medlen i enlighet med överenskommelsen, givet att juridiska förutsättningar finns, och medverka till att insatserna som framgår av överenskommelsen genomförs. Beroende på hur avtalen ser ut med de privata vårdgivarna skickar regionen de privata vårdgivarnas data till väntetidsdatabasen. Om regionen inte kan göra det kan de privata vårdgivarna själva skicka datan till SKR:s väntetidsdatabas.

Enligt Vård- och omsorgsanalys ingår de privata vårdgivarna i databasen om regionen har anmält enheten och om den har rätt förutsättningar att redovisa de efterfrågade uppgifterna.30 Privat verksamhet som inte bedrivs på uppdrag av regionen rapporteras inte in till databasen.

Socialstyrelsen har haft i uppdrag av regeringen att stödja regionernas hantering av uppdämda vårdbehov samt följa och analysera väntetider i hälso- och sjukvården utifrån väntetidsdatabasen.31

28 SKR:s hemsida och Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 113. 29 I juli 2021 beslutades Tilläggsöverenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och

Regioner. Tilläggsöverenskommelsen kompletterar samt reviderar delar av överenskommelsen Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2021 som beslutades av parterna i december 2020.

30 Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 113. 31 Socialstyrelsen 2020-12-7066.

Även Vård- och omsorgsanalys har på uppdrag av regeringen följt upp vårdgarantin och lämnade år 2015 rapporten Varierande väntan

på vård – Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin (Rap-

port 2015:5). I denna rapport ifrågasätter Vård- och omsorgsanalys statistikens tillförlitlighet mot bakgrund av hur registreringen genomförs. Vård- och omsorgsanalys föreslår att väntetidsdatabasen utvecklas på flera punkter och skriver att täckningsgraden behöver klargöras och kravet på privata vårdgivare bör stärkas.32 I rapporten anges vidare att det inte finns något generellt krav på att privata aktörer ska rapportera till väntetidsdatabasen, utan det beror på hur avtalet med landstinget ser ut. Då privata vårdgivare är ett betydande inslag i svensk hälso- och sjukvård är det viktigt och rimligt att den privat utförda vården går att följa upp på samma sätt som offentligt utförd vård. Vård- och omsorgsanalys slutsats är att kravet på privata vårdgivare att rapportera behöver stärkas, och inte enbart vara betingat på enskilda avtal.33

Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård föreslår en utökad rapportering avseende primärvården till väntetidsdatabasen.34 I den proposition som följde på utredningen valde regeringen i stället att ge Socialstyrelsen i uppdrag att utveckla uppföljningen av primärvården.35 Det arbetet hos Socialstyrelsen har bl.a. lett fram till en delrapport om nationell insamling av registeruppgifter från primärvården. I rapporten föreslås att patientregistret utvidgas med uppgifter om primärvården.36

Under år 2020 har en ny modell införts i rapporteringen till väntetidsdatabasen, som visar var, dvs. hos vilken vårdgivare, väntetiden har uppstått för den enskilda patienten. Det innebär att det beträffande patienter som t.ex. på grund av vårdgarantiavtal37 har remitterats vidare till en annan vårdgivare går att följa väntetiden hos de olika vårdgivarna. Tidigare gick det endast att se patientens samlade väntetid.

Tillgänglighetsdelegationen lämnade i betänkandet SOU 2021:59 förslag som handlar om att utveckla och förbättra väntetidsdatabasen, se kapitel 4.1.1 och utredningens förslag i kapitel 13.10.

32 Vård- och omsorgsanalys 2015:5, s. 144 f. 33 Vård- och omsorgsanalys 2015:5, s. 145. 34SOU 2018:39, s. 298. 35Prop. 2019/20:164, s. 48 f. 36 Socialstyrelsen 2021-2-7223. 37 För mer om detta och andra sorters avtal, se kapitel 6.

7.8. Slutsatser och sammanfattning

I kapitlet har beskrivits att det råder stor brist på myndighetsdata som handlar om frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Det har redogjorts för register och andra databaser som innehåller information om hälso- och sjukvården, men som saknar närmare information om privata sjukvårdsförsäkringar. Information som berör privata sjukvårdsförsäkringar kan behövas för olika syften och ha olika karaktär. Syftena kan handla om att det behövs data för forskning, för regionernas uppföljning och för IVO:s tillsyn. Karaktären på uppgifterna kan skifta från data på aggregerad nivå till individdata.

En av bristerna handlar om att det saknas officiell statistik om finansiering av hälso- och sjukvård med privata sjukvårdsförsäkringar. Det saknas en nationell infrastruktur med information om hur mycket hälso- och sjukvård som betalas med privata sjukvårdsförsäkringar. Den data som finns hos SCB utgör en uppskattning utifrån premier och ingen exakt siffra.

En annan brist som utredningen har sett är att det saknas officiella data om vilka vårdgivare som utför vård som betalas med privata sjukvårdsförsäkringar och vilken vård det är som betalas med sjukvårdsförsäkringar. Det saknas information om nyttjandegraden, dvs. i vilken utsträckning de privata sjukvårdsförsäkringarna utnyttjas. Den typen av data kan vara viktig för regionernas uppföljning av de privata vårdgivarna och för IVO:s tillsyn. Utredningens ser även att det finns brister avseende information om patienters väntan på vård. T.ex. ingår inte väntetider till den privatfinansierade vården i den nationella väntetidsdatabasen.

8. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen

8.1. Regionen och den privata vårdgivaren har ansvar för de offentligfinansierade patienterna

I detta kapitel analyseras den etiska plattformen för prioriteringar inom hälso- och sjukvården, i betänkandet refererad till som den etiska plattformen.

Det finns även andra etiska regler inom hälso- och sjukvården. Flera värdepåståenden som är centrala för dagens medicinska etik och sjukvårdsetik relaterar till en mycket lång tradition, exempelvis från den grekiske läkaren Hippokrates (cirka år 400 f.Kr.) skrifter. En mer aktuell summering av de vanligaste medicinetiska avvägningarna ges av Beauchamp och Childress1 som formulerat fyra inte rangordnade principer; att inte skada patienten, att låta patienten bestämma (autonomi), att eftersträva rättvisa, och att göra gott. Dessa principer (eller plikter) kan sällan uppfyllas helt och samtidigt, utan konkurrerar ofta med varandra, vilket är en utgångspunkt för den medicinetiska reflektionen. Prioriteringsfrågorna faller huvudsakligen in under principen om rättvisa (rättvis fördelning av begränsade resurser). Vårdprofessionernas internationella och nationella organisationer har i många fall utformat etiska regler där sådant som konfidentialitet och tystnadsplikt, saklighet och opartiskhet, att låta patientens medicinska behov styra vården oberoende av andra faktorer hos patienten, vanligen lyfts fram. Den medicinska etiken kan i vissa delar återfinnas i lagstiftningen.

Som beskrivs i kapitel 2 har utredningen tagit del av den förhållandevis omfattande debatten vad gäller privata sjukvårdsförsäkringar, bl.a. rörande privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska

1 Beauchamp och Childress (2001).

plattformen. Utredningen har inte bedömt det nödvändigt att sammanställa de olika åsikterna utan kan konstatera att det inte framkommer någon gemensam syn på etiska plattformen och förhållandet till privata sjukvårdsförsäkringar. Det är tydligt att det finns skilda åsikter i denna fråga. Vissa menar att privata sjukvårdsförsäkringar går att förena med den etiska plattformen.2 Andra är av en annan uppfattning och menar att privata vårdgivare som tar emot både offentligfinansierade och privatfinansierade patienter inte följer hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Man menar att patienter med försäkringar ”går före i kön och får en gräddfil till vården” och ”får snabbare vård” och att privata försäkringar därför är i strid med behovs-solidaritetsprincipen i 3 kap. 1 § andra stycket HSL. Liknande kritik förs ibland fram mot regionerna i egenskap av huvudmän och att de inte ställer tillräckliga krav i avtalen med de privata vårdgivarna.3

I direktivet till utredningen4 anges att den snabba utveckling där allt fler svenskar tecknar en privat sjukvårdsförsäkring och därigenom kan få förtur till vård riskerar urholka tilliten för hälso- och sjukvården. Vidare anges att utredningen ska lämna förslag som säkerställer att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar inte får snabbare tillgång till vård eller bättre vård i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården framför patienter utan sådana försäkringar.

I detta kapitel beskrivs regionens och den privata vårdgivarens ansvar för den offentligfinansierade vården och de offentligfinansierade patienterna. Diskussionen är framför allt intressant när den privata vårdgivaren bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård och har olika tidsgränser i avtalen att förhålla sig till. Den privata vårdgivaren är ansvarig för den vård som den utför. Även regionen har dock, i egenskap av huvudman, ansvar för den offentligfinansierade vården som utförs av den privata vårdgivaren.5IVO:s tillsynsansvar omfattar all vård, oavsett finansieringsform och

2 Se t.ex. Svensk Försäkring: www.svenskforsakring.se/om-forsakring/myter-om-sjukvardsforsakring/myt-1/, (hämtad den 2 augusti 2021) och Vårdföretagarna: www.vardforetagarna.se/2019/12/apropaforsakringspatienter-hos-privata-vardgivare/ (hämtad den 22 januari 2021). 3 Se t.ex. Katalys (2020), s. 12. 4 Dir. 2020:83.

5

Även om en region överlämnar en viss uppgift som annars skulle ha utförts i egen regi åt en privat utförare har regionen kvar huvudmannaskapet och därigenom det övergripande ansvaret för verksamheten. Den närmare innebörden av regionens ansvar som huvudman beskrivs i kapitel 6.

drift, dvs. oavsett om det är en offentlig eller privat vårdgivare och oavsett om vården är offentligfinansierad eller privatfinansierad.

Beskrivningarna i kapitlet fokuserar framför allt på ansvaret utifrån den etiska plattformen som regleras i HSL och då särskilt på bestämmelsen om att ”den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården”. Anledningen till att utredningen fokuserar på behovs-solidaritetsprincipen är att diskussionen om privata sjukvårdsförsäkringar på senare tid fokuserat på den principen.6 Behovs-solidaritetsprincipen utgör en av tre principer i den s.k. etiska plattformen. De övriga två är människovärdesprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen.

Därutöver finns även andra viktiga grundläggande principer som gäller för all vård, dvs. för alla vårdgivare och oavsett finansieringsform, t.ex. bestämmelsen om en god hälsa och en vård på lika villkor. I kapitel 3 finns en närmare redogörelse för dessa bestämmelser.

Eftersom den etiska plattformen är reglerad i HSL kommer utredningens beskrivning av ansvaret, både regionens och vårdgivarens, ske genom att tillämpa sedvanlig juridisk metod. Utredningen går således först igenom vad som framgår direkt av lagstiftningen. Sedan beskrivs vad som anges i förarbetena till lagstiftningen i syfte att ta reda på hur lagstiftningen ska tolkas. Därefter diskuteras kring tillsynsmyndigheten IVO:s praxis om hur lagstiftningen ska tillämpas. Även andra myndigheters riktlinjer och rapporter m.m. som rör behovs-solidaritetsprincipen beskrivs, bl.a. Socialstyrelsen. Det förs ett resonemang om väntetider utifrån diskussionerna om vårdgarantin och den etiska plattformen. Även i kapitel 11 analyseras vårdgarantin men då utifrån frågan om undanträngningseffekter till följd av försäkringar. Kapitlet avslutas med slutsatser och sammanfattning.

I kapitel 11 beskrivs privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på offentligfinansierad hälso- och sjukvård samt de undanträngningseffekter eller risker för sådana effekter som privata sjukvårdsförsäkringar har lett till eller kan leda till inom hälso- och sjukvården. Vissa av resonemangen i det kapitlet har kopplingar till frågan om förenligheten med behovs-solidaritetsprincipen, särskilt analysen om undanträngning.

6 Se t.ex. utredningens direktiv, Dir. 2020:83.

8.2. Behovs-solidaritetsprincipen och den etiska plattformen

I detta avsnitt beskrivs hur frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar förhåller sig till behovs-solidaritetsprincipen utifrån vad som följer av lagstiftning, förarbeten, praxis och övriga rättskällor. Det som är intressant för denna utredning är framför allt situationer när privata vårdgivare tar emot både offentligfinansierade och privatfinansierade patienter och har olika väntetider utifrån vårdgarantin respektive tidsgränser i avtal att förhålla sig till.

Även om det i den allmänna debatten har fokuserats mycket på just behovs-solidaritetsprincipen är det inte möjligt att enbart titta på den principen. Behovs-solidaritetsprincipen är en integrerad del av den etiska plattformen och avsikten är att den ska ses som en helhet. Utredningens uppfattning är även att plattformens principer ses som en helhet i praktiken.

8.2.1. Riksdagsbeslut om etiska plattformen

De tre etiska principerna; människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen, utgör den etiska plattformen. De är beslutade av riksdagen och bildar grund för riktlinjerna för prioriteringar inom hälso- och sjukvården.7

I betänkandet som låg till grund för riksdagens beslut angavs bl.a. följande.

Utskottet instämmer i de principer som enligt propositionen bör ligga till grund för prioriteringar inom vården nämligen människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Dessa principer utgör en etisk plattform. Utskottet ställer sig också bakom propositionens riktlinjer för prioriteringar vilka baseras på dessa etiska principer och exemplifieras med fyra breda prioriteringsgrupper. Vårdbehovet i varje enskilt fall måste enligt utskottet bedömas utifrån förutsättningarna i just det fallet. Såväl akuta som kroniska sjukdomar kan variera i svårighetsgrad från tid till annan hos samma patient och därmed vårdbehovet. Vården av en och samma sjukdom kan därför enligt utskottets uppfattning under olika stadier hamna i olika prioriteringsgrupper. Vilken diagnos eller sjukdom det är fråga om är inte det viktiga. Det avgörande är i stället tillståndet och vårdbehovet vid varje särskild tidpunkt. De riktlinjer som regeringen lägger fram i proposi-

7Prop. 1996/97:60, bet. 1996/97:SoU14, rskr. 1996/97:186.

tionen och som utskottet ställer sig bakom låter sig inte förena med någon lista där vissa sjukdomar generellt prioriteras före andra.8

8.2.2. Lagtext om etiska plattformen

Människovärdes- och behovs-solidaritetsprincipen kom att ligga till grund för bestämmelsen i 3 kap. 1 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, med följande formulering: ”Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården”. Kostnadseffektivitetsprincipen är reglerad i 4 kap. 1 § HSL där det anges att ”Offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet”. Den principen är underordnad de båda andra principerna.9

8.2.3. Förarbeten m.m. om etiska plattformen

Etiska plattformen

Den etiska plattformen infördes 1997 i den tidigare hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Till grund för lagstiftningen låg Prioriteringsutredningens betänkande Vårdens svåra val (SOU 1995:5). En huvuduppgift för Prioriteringsutredningen var att överväga vilka etiska principer som bör ligga till grund för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Centralt för utredningen var hur målet om en god hälsa och vård på lika villkor för alla skulle kunna klaras av utan att nya resurser tillförs vårdområdet i den takt som gällt tidigare. Bedömningen var därför att frågan om prioriteringar under 1990-talet skulle komma att bli än mer central i debatten om sjukvården än den varit hittills. I direktiven angavs bl.a. att utredningen ska diskutera vad som bör vara hälso- och sjukvårdens ansvarsområde, vad den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården ska stå för och vad den enskilde patienten själv bör betala.10

8 Bet. 1996/97:SoU14; sammanfattning. 9Prop. 1996/97:60, s. 21. 10 Dir. 1992:8.

De allmänna riktlinjerna för prioriteringar inom hälso- och sjukvården kallas också prioriteringsplattformen och består av tre grundläggande etiska principer.

  • Människovärdesprincipen, dvs. alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället.
  • Behovs-solidaritetsprincipen, dvs. att resurser ska fördelas efter behov.
  • Kostnadseffektivitetsprincipen, dvs. att en rimlig relation mellan kostnader och effekter, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, bör eftersträvas vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder. Kostnadseffektivitetsprincipen bör tillämpas först sedan de andra två använts.11

Som skäl för att införa den plattform som gäller i dag uttalade regeringen följande:

Denna etiska plattform innebär ingen ändring av den grundläggande inriktningen av svensk hälso- och sjukvård utan är snarare en förstärkning och fördjupning av den svenska hälso- och sjukvårdens grundtema, en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Principerna ansluter således nära till de värderingar och förhållanden som i dag gäller inom hälso- och sjukvården.

Principerna kan synas självklara, men det är ändå viktigt att de formuleras. Att principerna innehåller grundläggande värderingar som redan i dag till stor del genomsyrar vården innebär inte att det är onödigt att de läggs fast. Att just dessa tre principer blir vägledande för prioriteringsbeslut i vården innebär samtidigt att vissa andra grunder för prioriteringar förkastas eller anses mindre lämpliga som grund för prioriteringar.

Det går inte att ge någon detaljerad vägledning eller några enkla handlingsregler för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Oklara och svårbedömda situationer kommer alltid att finnas. Genom den etiska plattformen finns emellertid förutsättningar för klarare och mer medvetna ställningstaganden. Den anger ett allmänt förhållningssätt i prioriteringssituationer. Till sist ligger ansvaret på alla dem som har att fatta beslut om prioriteringar som rör hälso- och sjukvården. Den etiska

11Prop. 1996/97:60, s. 18 ff.

plattformen anger då en inriktning, ett sätt att med hjälp av etiska överväganden resonera sig fram till ställningstaganden.12

Prioriteringsutredningen betonade att principerna är rangordnade och kan komma i konflikt med varandra. Då anger människovärdesprincipen den grundläggande yttre ramen för prioriteringar, att behovs-solidaritetsprincipen styr flertalet prioriteringar och att kostnadseffektivitetsprincipen endast kommer till användning i särskilda situationer.13 Rangordningen är dock föremål för diskussion bland forskare och andra aktörer, där framför allt kostnadseffektivitetsprincipens roll har debatterats.14

Prioriteringsutredningen resonerade även kring andra principer men de föreslogs inte att ingå i plattformen.15

Människovärdesprincipen

Den högst rankade principen är människovärdesprincipen. Regeringen uttalade i förarbetena att ”hela vårt demokratiska styrelseskick är uppbyggt kring föreställningen om alla människors lika värde. Det är därför naturligt att människovärdesprincipen som är grundläggande för hela samhället också är den viktigaste principen inom hälso- och sjukvården.”16

Principen anger att alla människor har samma mänskliga rättigheter och samma rätt att få dem respekterade. Ingen människa är i detta avseende förmer än någon annan. Hälso- och sjukvården får inte prioritera sina insatser utifrån människors personliga egenskaper eller funktion i samhället. Olika faktorer som begåvning, social ställning, inkomst, ålder m.fl. får inte inverka på de val som

12Prop. 1996/97:60, s. 19. 13SOU 1995:5, s. 121. 14 Se exempelvis Läkartidningen 2018;115:E4EH och Läkartidningen 2018;115:E6DU. 15 Se SOU 1995:5, s. 121 ff. Det handlade om:

  • Nyttoprincipen med en innebörd att det som gör störst nytta för flest människor ska väljas.
  • Lotteriprincipen som kan definieras som att alla människor bör ha lika stor chans att få del av sjukvårdens resurser. Räcker inte dessa får man låta slumpen avgöra.
  • Efterfrågeprincipen med innebörd att man bör satsa på det som är mest efterfrågat. Vanligen sammanfaller efterfrågan och behov. Utredningen ville att efterfrågan beaktas först sedan de av utredningen tre fastslagna principerna tillgodosetts.
  • Självbestämmandeprincipen. God vård innebär bl.a. respekt för patientens självbestämmande och integritet. Patienten har rätt att avstå från eller avbryta en behandling. En patient har däremot inte rätt att få en behandling, som strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet och inte heller att få en viss typ av undersökning eller remiss till sådan. Det kan därvid uppstå en konflikt mellan prioriteringar och självbestämmande. 16 Prop. 1996/97:60, s. 20.

hälso- och sjukvården gör. Människovärdesprincipen anger att prioriteringar inte får göras på basis av personliga egenskaper, ålder och ställning i samhället. Denna princip räcker därför inte som urvalskriterium. Om alla har lika värde och lika rätt men resurserna är begränsade, kan inte alla få vad de egentligen har rätt till. Ett urval utifrån behov måste då göras.17

Behovs-solidaritetsprincipen

I propositionen uttalades att människovärdesprincipen inte är tillräcklig som grund för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Detta hänger samman med att om alla har lika värde och lika rätt men resurserna är begränsade kan inte alla få vad de egentligen har rätt till. För att komma till rätta med denna problematik utan att komma i konflikt med människovärdesprincipen finns behovs-solidaritetsprincipen. Den beskrivs på följande sätt i förarbetena:

För att i en prioriteringssituation kunna avgöra vilka som ska få vård krävs något mer än människovärdesprincipen. Utredningen har föreslagit att behovs-solidaritetsprincipen, tillsammans med människovärdesprincipen, ska ligga till grund för prioriteringar. Utredningen har formulerat det som att ”resurserna skall satsas på de områden (verksamheter, individer) där behoven är störst”. När verksamheter tas upp avses alltså mer övergripande och politiska prioriteringar och när individer tas upp avses dess tillämplighet vid kliniska prioriteringar.18

I propositionen uttalas vidare att:

Behovs-solidaritetsprincipen är sedan lång tid förankrad i svensk hälso- och sjukvård. Solidaritet innebär inte bara lika möjligheter till vård utan också en strävan att utfallet av vården skall bli så lika som möjligt, dvs att alla skall nå bästa möjliga hälsa och livskvalitet. Solidaritet innebär också att särskilt beakta behoven hos de svagaste. Hit hör bl.a. barn, åldersdementa, medvetslösa och andra som av olika skäl kan ha svårt att kommunicera med sin omgivning. Människor som inte kan ta tillvara sina rättigheter har samma rätt till vård som andra.

Innebörden av behovs-solidaritetsprincipen är att om prioriteringar måste ske bland effektiva åtgärder, skall mer av vårdens resurser ges till de mest behövande, de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. Detta gäller även om konsekvenserna då kan bli att alla inte får sina behov tillgodosedda. Skälet att använda denna princip är att

17SOU 2001:8, s. 33. 18Prop. 1996/97:60, s. 19.

den har nära anknytning till den grundläggande humanitära motiveringen för vården. Hur stort behovet är beror av sjukdomens svårighetsgrad, men sannolikt också av dess varaktighet.19

Kostnadseffektivitetsprincipen

Principen om kostnadseffektivitet innebär att vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör hälso- och sjukvården eftersträva en rimlig relation mellan kostnader i form av insatta resurser av olika slag och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet. Principen är underordnad människovärdesprincipen och behovssolidaritetsprincipen.20

När riksdagen beslutade om att ställa sig bakom regeringens riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården uttalades att kostnadseffektivitetsprincipen bör tillämpas först sedan människovärdesprincipen och behovs-solidaritetsprincipen använts.21

Kostnadseffektivitetsprincipen finns reglerad i 4 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, där det står att offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. Av förarbetena till den bestämmelsen blir det tydligt att den bestämmelsen inte gäller för helt privatfinansierad verksamhet. Det uttrycks på följande sätt i propositionen.

Det finns inte något särskilt skäl till att krav på kostnadseffektivitet ska eller kan ställas beträffande helt privat finansierade verksamheter. I den mån en verksamhet tillhandahåller hälso- och sjukvård som finansieras via både offentliga och icke-offentliga medel bör den delen av verksamheten som är offentligt finansierad omfattas av bestämmelsen.22

I propositionen från när den etiska plattformen antogs, Prioriter-

ingar inom hälso- och sjukvården, uttalade regeringen att:

En tillämpning av kostnadseffektivitetsprincipen vid fördelning av resurser för vård av olika sjukdomar försvåras av att effekterna inte alltid går att jämföra på ett rättvisande sätt. Därför bör kostnadseffektivitets-

19Prop. 1996/97:60, s. 19 f. 20Prop. 1996/97:60, s. 20. 21 Bet. 1996/97:SoU14. 22Prop. 2016/17:43, s. 96.

principen endast tillämpas vid jämförelse av metoder för behandling av samma sjukdom.23

I propositionen tog regeringen upp att flera remissinstanser haft synpunkter på kostnadseffektivitetsprincipen. De flesta instämde med utredningens förslag till rangordning av principerna. Flera remissinstanser pekade dock på att minskade ekonomiska ramar för hälso- och sjukvården kommer att påverka möjligheterna att tillgodose behov och att kostnadseffektivitetsprincipen i det praktiska arbetet skulle kunna få en större vikt än vad utredningen förutsåg. Som svar på kritiken uttalade regeringen följande.

Vi är medvetna om att de förhållanden som flera instanser pekat på i dag är en realitet i många landsting. Kravet på kostnadseffektivitet har således fått en annan tyngd än tidigare. Vi menar dock att det är angeläget att skilja på kostnadseffektivitet när det gäller behandling av enskilda patienter och när det gäller sjukvårdens verksamhet i stort. En kostnadseffektivitetsprincip som gäller val mellan olika åtgärder för den enskilda patienten måste tillämpas som utredningen föreslår och vara underordnad principerna om människovärde och behov-solidaritet. 24

Kostnadseffektivitetsprincipen diskuteras fortsatt aktivt, bl.a. avseende den betydelsen den har fått inom Tandvårds- och läkemedelsverkets och NT-rådets (rådet för nya terapier) verksamhetsområde angående prioriteringsbeslut avseende läkemedel och medicintekniska produkter.25

Prioriteringar inom hälso- och sjukvården

Prioriteringar är intimt sammanknippade med den etiska plattformen. I Prioriteringsutredningen som föregick införandet av den etiska plattformen beskrivs prioriteringar på följande sätt.

Ordet prioritera betyder att sätta före. Det som är viktigt eller angeläget går före det som är mindre viktigt eller mindre angeläget. Prioritering innebär att något väljs och något annat väljs bort eller senareläggs.

23Prop. 1996/97:60, s. 20. 24Prop. 1996/97:60, s. 20. 25 Se t.ex. Läkartidningen 2018;115:E4EH och Läkartidningen 2018;115:E6DU. Se även Vård- och omsorgsanalys 2020:7, s. 93 f.

Inom sjukvården skiljs på två typer av prioriteringar:

  • prioritering genom val mellan medicinska åtgärder där hänsyn till patientens behov – inte primärt kostnaden – är vägledande
  • prioritering på grund av brist på resurser. Den förstnämnda typen av prioritering kan lyfta fram viktiga och svåra frågor men väcker sällan allmän debatt. Prioritering av resursskäl aktualiserar svåra etiska problem och en rad frågor som är av allmänt intresse; t.ex. på vilka grunder, hur och av vem prioriteringar beslutas. Gränsen mellan de två typerna av prioriteringar är dock flytande. De kan också kombineras med varandra och resursbrist kan påverka valet av medicinska åtgärder.26

Vidare tog prioriteringsutredningen upp följande.

Prioriteringar av resursskäl har alltid gjorts och kommer alltid att behöva göras inom vården. De kan ske dolt eller öppet, med eller utan angivande av grunder, mer eller mindre medvetet. Behovet av prioriteringar blir tydligare och prioriteringarna svårare när gapet ökar mellan patienternas behov och tillgängliga resurser.27

Prioriteringsutredningen tog också upp följande om alternativ till prioriteringar.

Gapet mellan behov och resurser kan hanteras på flera sätt. Det kan ske genom rationalisering och effektivisering, tillskott av resurser, snävare avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvar, kvalitetsförsämringar och prioriteringar. Gränserna mellan de olika åtgärderna är flytande och ofta kompletterar de varandra.28

Regeringen uttalade även i propositionen att de val av olika slag som görs i hälso- och sjukvården alltid grundar sig på värderingar av något slag. När alla vårdbehov inte kan tillgodoses måste en mer öppen diskussion föras som gör prioriteringsgrunderna klara. De värderingar som styr såväl tillgången till hälso- och sjukvård som de prioriteringar som sker måste i princip kunna delas av flertalet i befolkningen. Nödvändiga prioriteringar måste uppfattas som rimliga och rättfärdiga. Denna demokratiska förankring är viktig inte minst for att kunna vidmakthålla förtroendet för vården.29

26SOU 1995:5, s. 45 f. 27SOU 1995:5, s. 46. 28SOU 1995:5, s. 48. 29Prop. 1996/97:60, s. 13.

Prioriteringar på olika nivåer

Prioriteringar inom hälso- och sjukvården är av flera slag och sker på olika nivåer. Det kan gälla prioritering på statlig nivå, på region- eller kommunnivå, sjukvårdsområdesnivå eller på individnivå. Prioriteringsutredningen gjorde en indelning i politisk/administrativ nivå och klinisk nivå. Den politisk/administrativa prioriteringen tar sig uttryck i beslut om resursfördelning, medan beslut som rör en enskild patient fattas inom ramen för hälso- och sjukvårdspersonalens professionella ansvar.30

På den kliniska nivån avgörs dels vilka enskilda patienter som ska få behandling, dels val av behandlingsmetod etc. för den enskilda patienten. Prioriteringen blir då i hög grad beroende av hur läkaren och övrig sjukvårdspersonal i samråd med patienten bedömer hens behov. Här förekommer också val av metoder och fördelning av resurser till särskilda grupper.31

Vertikala och horisontella prioriteringar

Prioriteringar som görs mellan olika verksamheter eller mellan olika sjukdomsområden kallas horisontella. Dessa är i allmänhet inriktade på gruppnivå och inte individinriktade. Besluten rör resursfördelning mellan olika verksamhetsområden och mellan stora sjukdomsgrupper, t.ex. mellan öppen och sluten vård eller mellan njursjukvård och ögonsjukvård. Denna typ av prioritering görs huvudsakligen i det politiska systemet, dvs. det är i första hand politikerna som fattar beslut om avvägningen mellan verksamhetsområden. En satsning på viss verksamhet innebär i många fall att resurser till en annan verksamhet minskar.32

Med vertikal prioritering avses val inom ett diagnos- eller sjukdomsområde. Sådan prioritering handlar om hur vården ska utformas, enligt vilka principer enskilda patienter och patientgrupper ska få vård och val av insats för en enskild patient. Denna typ av prioritering görs ofta av personalgrupperna och besluten fattas huvudsakligen inom ramen för personalens eget ansvar eller med stöd av Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Den vertikala prioriteringen på-

30Prop. 1996/97:60, s. 28. 31Prop. 1996/97:60, s. 28. 32SOU 2001:8, s. 37.

verkas givetvis av hur den horisontella görs, dvs. vilken inriktning det politiska systemet vill ge verksamheten och hur mycket resurser som avsätts. Ansvaret för prioriteringsprinciperna och prioriteringen i det enskilda fallet är dock i huvudsak en fråga för de medicinskt verksamma yrkesgrupperna.33

Prioriteringsgrupper och riktlinjer för prioritering

Utöver den etiska plattformen tog Prioriteringsutredningen även fram riktlinjer för prioriteringar genom att lista olika prioriteringsgrupper, rangordna dessa, samt exemplifiera och resonera kring vad som skulle ingå i varje grupp. Grupperingen bygger på den etiska plattformen. Regeringen fastslog följande grupper:34

Prioriteringsgrupp I

  • Vård av livshotande akuta sjukdomar
  • Vård av svåra kroniska sjukdomar
  • Palliativ vård och vård i livets slutskede
  • Vård av människor med nedsatt autonomi

Prioriteringsgrupp II

  • Prevention
  • Habilitering/rehabilitering

Prioriteringsgrupp III

  • Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar
  • Ofrivillig barnlöshet, uttalad kortväxthet samt vissa psykiska besvär och personlighetsdrag

Prioriteringsgrupp IV

  • Vård av andra skäl än sjukdom eller skada

33SOU 2001:8, s. 38. 34Prop. 1996/97:60, s. 30.

Prioriteringsgrupperna är tänkta att användas som underlag för beslut både vad gäller politisk/administrativ nivå och klinisk nivå. Det är inte så att behoven behöver täckas helt inom en prioriteringsgrupp innan resurser läggs på en lägre grupp. Däremot ska behovstäckningen i högre prioriteringsgrupper vara högre än i lägre prioriteringsgrupper.

Riksdagens socialutskott uttalade följande i samband med att den etiska plattformen beslutades.

Utskottet ställer sig också bakom propositionens riktlinjer för prioriteringar vilka baseras på dessa etiska principer och exemplifieras med fyra breda prioriteringsgrupper. Vårdbehovet i varje enskilt fall måste enligt utskottet bedömas utifrån förutsättningarna i just det fallet. Såväl akuta som kroniska sjukdomar kan variera i svårighetsgrad från tid till annan hos samma patient och därmed vårdbehovet. Vården av en och samma sjukdom kan därför enligt utskottets uppfattning under olika stadier hamna i olika prioriteringsgrupper. Vilken diagnos eller sjukdom det är fråga om är inte det viktiga. Det avgörande är i stället tillståndet och vårdbehovet vid varje särskild tidpunkt. […] De riktlinjer som regeringen lägger fram i propositionen och som utskottet ställer sig bakom låter sig inte förena med någon lista där vissa sjukdomar generellt prioriteras före andra.35

Dessa prioriteringsgrupper har kommit att ifrågasatts av olika aktörer utifrån att man inte i tillräcklig grad tagit hänsyn till att tillstånd som omfattas av de olika grupperna kan variera i svårighetsgrad men även att olika åtgärder som ska vidtas mot dessa grupper (beroende på vilken patientnytta eller kostnadseffektivitet de har) bör prioriteras olika.36

Regeringen förutsatte att Socialstyrelsen skulle ta fram allmänna råd på området i enlighet med riktlinjerna.37 Utredningen är av uppfattningen att så också har skett för vissa områden, se mer i kapitel 8.4.

Vid Linköpings universitet tillskapades Prioriteringscentrum, som är ett nationellt kunskapscentrum för prioriteringar inom vård och omsorg. Vid centrumet arbetar man med forskning och utbildning om prioriteringar inom vård och omsorg. Centrumet fungerar också som ett kunskapsstöd för regioner, kommuner, myndigheter och kliniska verksamheter gällande prioriteringar. Centrumet bildades år 2001 på uppdrag av dåvarande Nationella rådet för vårdpolitik,

35 Bet. 1996/97:SoU14; sammanfattning. 36SOU 2019:29, s. 41 f. 37Prop. 1996/97:60, s. 38.

ett samarbetsorgan mellan Socialdepartementet, Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet, och ingick då organisatoriskt som en del i Landstinget i Östergötland. Huvudfinansiärer i dag är Socialdepartementet, Region Östergötland och Linköpings universitet.

År 2006 enades, på initiativ av Socialstyrelsen och Prioriteringscentrum, ett flertal aktörer inom svensk hälso- och sjukvård och regioner kring en modell för att tolka och tillämpa den etiska plattformen för prioriteringar på gruppnivå. Ambitionen var att skapa en gemensam begreppsapparat och struktur, för att kunna göra rangordningar på mer likartade grunder. Modellen, som kom att kallas

Modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård, är tänkt att

vara ett stöd i diskussioner kring vad som enligt den etiska plattformen ska tas hänsyn till vid rangordning av olika hälsotillstånd och dess åtgärder. Modellen bygger på att olika tillstånd kombinerat med olika åtgärder bedöms och rangordnas.38

Vid Prioriteringscentrum har det publicerats en rad rapporter genom åren, bl.a. rapporten Vilken vägledning ger den etiska plattfor-

men för prioriteringar i konkreta prioriteringssituationer? 39 från 2015

som tas upp nedan.

Särskilt om den etiska plattformen och privat driven och finansierad vård

Utredningen har undersökt vilka uttalanden som återfinns i förarbetena till HSL angående frågan om privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen. Utredningen har funnit det vara av intresse att även beskriva uttalanden om privat finansiering i stort, dvs. t.ex. genom att patienter betalar kontant för vården. Även förarbetsuttalanden om privata vårdgivare som bedriver vård på uppdrag av regionen, dvs. offentligfinansierad vård, är av intresse att beskriva.

SOU 1995:5 – Vårdens svåra val

Prioriteringsutredningen uttalade att ”utredningens uppfattning är att all offentligt finansierad verksamhet oavsett om vårdgivaren är offentlig eller privat – skall omfattas av allmänt accepterade riktlinjer

38 Prioriteringscentrum 2019:1, s. 14. 39 Prioriteringscentrum 2015:3.

för prioriteringar som fastställts av samhället”.40 Utredningen uttalade vidare att:

Utredningen anser att det i princip inte är acceptabelt att en patients vilja och förmåga att själv betala sin hälso- och sjukvård får ha inflytande på väntetidens längd eller vårdens medicinska kvalitet inom den gemensamt finansierade vården, vare sig den sker i offentlig eller privat regi. Samtidigt kan samhället knappast förbjuda den som så önskar att helt på egen bekostnad komma i åtnjutande av vård även om den omfattar mindre motiverade eller onödigt dyra åtgärder. Det ankommer på tillsynsmyndigheten att övervaka kvaliteten av all vård och att vid behov ingripa, bl.a. med stöd av de lagändringar som utredningen föreslår.41

I betänkandet påpekades det, i samband med en genomgång av olika styr- och finansieringssystems effekter på prioriteringar, att valfriheten har ökat på senare år på så sätt att patienternas rätt att välja vårdgivare har ökat men att det finns skillnader mellan olika regioner. Det finns positiva effekter kring detta men också oönskade konsekvenser av den utökade valfriheten. T.ex. kan läkarna väntas bli mer benägna att gå med på undersökningar, provtagningar, remisser etc. som efterfrågas av aktiva och krävande patienter, men som man egentligen anser har ett begränsat medicinskt värde. Det förekommer också att en vårdgivare (sjukhus) får olika ersättningar för patienter från olika landsting eller beställarenheter.42

I övrigt saknas i betänkandet diskussioner kring privat vård och då särskilt den privatfinansierade vården.

Prop. 1996/97:60 – Prioriteringar inom hälso- och sjukvården

I propositionen uttalade regeringen bl.a. att ”prioriteringar av enskilda patienter kan aldrig ske efter i förväg fastställda mallar eller kriterier. Varje fall är unikt och måste bedömas utifrån den enskilde patientens behov och de unika förutsättningarna i just den situationen, men med vägledning av genomtänkta etiska grundprinciper.”43

Vidare uttalade regeringen att:

Tillämpningen av de etiska principerna kan komma att skilja sig åt mellan de olika sjukvårdshuvudmännen. Även om synen på prioriteringarna vore enhetlig kvarstår det faktum att olika huvudmän har olika ekono-

40SOU 1995:5, s. 72. 41SOU 1995:5, s. 132. 42SOU 1995:5, s. 62. 43Prop. 1996/97:60, s. 11.

miska förutsättningar. Även om patientgrupperna skulle rangordnas på samma sätt kommer behovstäckningen att variera över landet. Variationer mellan sjukvårdshuvudmännen är i och för sig ingen ny företeelse, men i en situation med knappa resurser blir konsekvenserna mer uppenbara. Det är emellertid varje enskild huvudmans ansvar att under iakttagande av de grundläggande etiska principerna planera och genomföra sin hälso- och sjukvård utifrån lokala förutsättningar.44

På temat privatfinansierad vård uttalade regeringen följande.

En patients vilja och förmåga att själv direkt betala sin hälso- och sjukvård är en annan prioriteringsgrund som kan komma i konflikt med människovärdesprincipen och behovs-solidaritetsprincipen. I princip bör en persons betalningsförmåga inte få påverka väntetidens längd eller vårdens grundläggande kvalitet inom ramen för den helt eller delvis offentligt finansierade sjukvården. Att ta hänsyn till en persons sociala funktion vid prioritering inom vården skulle vara helt oförenligt med principen om allas lika värde. Ansvarsförhållanden, ekonomiska förhållanden, ställning i samhället etc. skall därför inte utgöra grund för prioritering.45

Regeringen uttalade vidare att:

En förutsättning för ett fortsatt starkt stöd för en hälso- och sjukvård som är solidariskt finansierad och vänder sig till alla är att det finns en förståelse för de prioriteringar som är nödvändiga och efter vilka principer dessa görs. Det krävs en bred och öppen demokratisk debatt där allmänheten, patienter, den medicinska professionen och politiker deltar. Den fortsatta processen med att sprida information och underlätta förståelsen för beslut om prioriteringar i vården är en angelägen uppgift.46

Angående Socialstyrelsens tillsynsansvar uttalade regeringen att ”en av Socialstyrelsens främsta uppgifter är att utöva tillsyn över hälso- och sjukvården i landet genom att följa upp och utvärdera den verksamhet som landsting, kommuner och enskilda vårdgivare bedriver.”47

44Prop. 1996/97:60, s. 42. 45Prop. 1996/97:60, s. 25. 46Prop. 1996/97:60, s. 41. 47Prop. 1996/97:60, s. 42.

SOU 2001:8 – Prioriteringar i vården – Perspektiv för politiker, profession och medborgare

Prioriteringsdelegationen fick i uppdrag att följa upp riksdagens beslut om prioriteringar i hälso- och sjukvården. Delegationen skulle sprida information och kunskap om riksdagens riktlinjer och stimulera till diskussion om etik och prioriteringar. Den hade också till uppgift att utveckla metoder för uppföljning och att värdera effekterna av riktlinjerna. Delegationen hade dock inte som uppdrag att lägga förslag till förändringar.

I betänkandet saknas i stort sett fördjupade diskussioner om den privatfinansierade vårdens förhållande till den etiska plattformen. I betänkandet drog delegationen dock en rad slutsatser, av vilka följande kan lyftas fram särskilt som intressanta även i dag.

  • Riksdagen har beslutat om riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvården. Ytterst åvilar det riksdag och regering att se till att riktlinjerna följs.
  • Huvudansvaret för att föra prioriteringsprocessen vidare vilar på regionerna.
  • Socialstyrelsen har i sin tillsynsfunktion en uppgift i att bevaka att riksdagsbeslutet efterlevs och att prioriteringsprocessen intensifieras.
  • Det behövs en fördjupad diskussion kring huruvida det offentliga åtagandets gränser inom hälso- och sjukvården bör förändras. Ansvaret för att en sådan diskussion initieras vilar främst på de politiska partierna samt på riksdag och regering.
  • Utvecklingsarbetet måste intensifieras för att få fram relevanta och jämförbara mät- och uppföljningsdata.

Prioriteringsdelegationen uttalar också att behovs-solidaritetsprincipen förefaller vara den av de tre principerna som innehåller störst grad av komplexitet. Vidare uttalas att i lagstiftningen har principen givits den innebörden att den eller de som har de största behoven ges företräde till vården. Delegationen skriver att principen alltså fungerar både som ett principiellt verktyg att fördela resurser då dessa inte

räcker till allt åt alla och att vara vägledande i det direkta vårdarbetet.48

I en bilaga till betänkandet, skrivet av överdirektören vid Socialstyrelsen Nina Rehnqvist, problematiseras det bl.a. kring behovssolidaritetsprincipen. Rehnqvist skriver att principen är problematisk när det gäller resursfördelning i vården och när det gäller innehållet i riktlinjer för vården, men att den däremot är till stor hjälp när det gäller val av områden för vilka kliniska riktlinjer bör tas fram, när evidensen för olika åtgärder finns.

Nina Rehnqvist tar vidare upp följande som får sägas ha bäring på principens förhållande till den privatfinansierade vården.

Om behovsbeskrivningen och graderingen är svår, så är solidaritetskravet kanske ännu svårare att uppfylla. De med lägre behov skall visa solidaritet med dem som har större behov och avstå från resursanspråk. Här blir det då frågan om dels vad det allmänna eller den solidariskt finansierade vården skall stå för, dels hur de personalresurser som de facto finns används. Det vill säga även en privat finansierad vård tär på de, åtminstone för närvarande, begränsade personalresurserna och kompetensen. Återigen har de med större förmåga att tala för sig ett försprång. Det kanske märks särskilt tydligt i omsorgen. Att omprioritera kompetent personal från annan vård till omsorgen kräver både skicklighet och politiskt mod. Å andra sidan får man väl närmast kalla det avundsjuka, när man ser ogint på att vissa i verkligheten har större ekonomisk förmåga att skaffa sig det de vill ha även i form av vård och omsorg, fastän det inte går ut över någon annan.49

Prop. 2000/01:36 – Sjukhus med vinstsyfte

Propositionen Sjukhus med vinstsyfte låg till grund för lagen (2000:1440) om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan, som gällde åren 2001 och 2002. I propositionen uttalade regeringen följande om den etiska plattformen och kopplingen till privat vård.

I propositionen Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) framhålls betydelsen av ökad mångfald av vårdgivare och det önskvärda i att sjukvårdshuvudmännen i större utsträckning tecknar vårdavtal med privata, kooperativa och ideella vårdgivare i den öppna vården. Samtidigt som denna utveckling uppmuntras är det enligt regeringens uppfattning viktigt att inte kommersiella intressen tillåts ta överhanden och försvåra möjligheten att upp-

48SOU 2001:8, s. 107. 49SOU 2001:8, s. 161 f.

rätthålla de grundläggande principerna för en allmän hälso- och sjukvård. Grunden skall bevaras. Hälso- och sjukvården ska vara demokratiskt styrd, solidariskt finansierad och ges utifrån behov.50

Vidare uttalades följande.

Det finns inte något sätt att slippa prioritera. Frågan gäller endast vilka prioriteringar som skall göras. Det är desto viktigare att tillämpa prioriteringskriterierna på ett systematiskt, öppet och tydligt sätt. Det är särskilt viktigt att även under 2000-talet garantera att de förbättrade behandlingsmöjligheter som ligger i den medicinska och medicintekniska utvecklingen fördelas efter behov, inte minst till den växande gruppen äldre. Någon bättre garanti för att detta ska ske än en fortsatt solidarisk finansiering av vården finns inte. Inte heller finns skäl att ompröva de svenska akutsjukhusens hittillsvarande driftsformer. Det är viktigt att inte låta dagens tillgänglighetsproblem, som delvis har sin grund i en obalans mellan öppen och sluten vård, föranleda framväxten av ett nytt hälso- och sjukvårdssystem.51

SOU 2003:23 – Vårda vården – samverkan, mångfald och rättvisa

Betänkandet Vårda vården – samverkan, mångfald och rättvisa låg till grund för det tillägg som gjordes i den dåvarande hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och som gällde åren 2006–2007. Av dessa bestämmelser framgick att det beträffande vård som gavs vid sjukhus och där driften överlämnats från regionen till en privat vårdgivare, skulle framgå av regionens avtal, att den vården uteslutande skulle bedrivas med offentlig finansiering och vårdavgifter. Utredningen uttalade då följande om den etiska plattformen och kopplingen till privat vård.

Hälso- och sjukvården i Sverige skall vara solidariskt finansierad, tillgänglig för alla och fördelad efter behov. Oberoende av drifts- och ägarformer skall samma etik ligga till grund för prioriteringar och andra medicinsk-etiska avvägningar inom hela vården. De etiska utgångspunkter som lagts till grund för hälso- och sjukvårdens prioriteringar och för medicinsk-etiska ställningstaganden bör också vägleda beslut om organisation, drifts- och ägarformer.52

50Prop. 2000/01:36, s. 5. 51Prop. 2000/01:36, s. 6 f. 52SOU 2003:23, s. 75 f.

Vidare uttalades följande.

Vinst är en stark drivkraft som inom vården kan bidra till utveckling och effektivare vårdformer. Vinst som resultat av effektivare processer, bättre behandlingsmetoder, ökad motivation och större delaktighet är inget hot mot de grundläggande målen om vård efter behov och på lika villkor. De kan i stället genom sina exempel bidra till förändringar och nya arbetssätt som gynnar alla. Vinstmotiv i vården kan emellertid också leda till att prioriteringar överges, till överdriven vård och behandling eller till att förebyggande hälsovård tonas ner till förmån för mer intäktsgivande behandlingar. Olika former för ägandet har också inverkan. För en verksamhet, som ägs av personal som dagligen möter patienterna, vävs drivkrafter samman på annat sätt än för placeraren på börsen som mer renodlat värderar verksamheten i form av värdetillväxt och avkastning. Med en offentligt finansierad vård har huvudmännen stora möjligheter att påverka de ekonomiska drivkrafterna och vinstsyftets inverkan. Klokt utformade regelverk och modeller för ersättning kan begränsa och tygla de ekonomiska drivkrafterna så att de främst gagnar patienter och samhället i stort.53

Prop. 2004/05:145 – Driftsformer för offentligt finansierade sjukhus

I propositionen som föranledde det tillägg som gjordes i den dåvarande hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och som gällde åren 2006–2007 uttalade regeringen följande om den etiska plattformen och privat vård.

Regeringens utgångspunkt är att den svenska hälso- och sjukvården även fortsättningsvis skall vara demokratiskt styrd, solidariskt finansierad, ges på lika villkor och efter behov. För att dessa mål skall kunna upprätthållas samtidigt som alternativa driftsformer skall kunna verka, framstår det enligt regeringens mening som nödvändigt att genom lag reglera vilka villkor som skall gälla när landstingen överlämnar driften av hälso- och sjukvård vid centrala vårdinrättningar som sjukhus till entreprenörer. En risk finns annars för att en intressekonflikt uppstår mellan marknadens aktörer och vårdbehövande, där ekonomiska resurser och ekonomiskt vinstintresse går före de medicinska behoven. Regeringen anser att vårdsystemets resurser och insatser skall fördelas efter de medicinska behoven och inte efter individers eller gruppers betalningsförmåga och privata entreprenörers vinstintressen. Att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården framgår av 2 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och gäller all vård, oavsett om den bedrivs vid sjukhus eller inte.54

53SOU 2003:23, s. 187. 54Prop. 2004/05:145, s. 9.

Vidare uttalade regeringen att ”hälso- och sjukvård också kan bedrivas helt i privat regi utan inslag av offentlig finansiering. I dessa fall ansvarar inte landstinget eller kommunen för verksamheten. Socialstyrelsen utövar dock tillsyn även över den helt privatfinansierade hälso- och sjukvården”.55

Prop. 2006/07:52 – Driftsformer för sjukhus

Det tillägg som gjordes i den dåvarande hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) upphävdes år 2007.56 I propositionen som låg till grund för upphävandet uttalade regeringen följande om den etiska plattformen och kopplingen till privat vård.

Huvuddelen av den offentligt och solidariskt finansierade hälso- och sjukvården utförs av landstingsägda och landstingsdrivna enheter. Det har emellertid blivit allt vanligare att hälso- och sjukvård utförs av privata aktörer på uppdrag av landstingen. Oavsett om en verksamhet bedrivs av landstinget, kommunen eller en privat vårdgivare skall vården bedrivas så att den uppfyller hälso- och sjukvårdslagens (1982:763; HSL) krav på en god vård på lika villkor. Vidare skall vården ges med respekt för alla människors lika värde och den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Ledningen av hälso- och sjukvården skall dessutom vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och främjar kostnadseffektivitet.57

Vidare uttalades följande.

Landstingen ansvarar för hur hälso- och sjukvården organiseras och att besluten som fattas ger förutsättningar för en långsiktigt hållbar hälso- och sjukvård. Förtroendet för hälso- och sjukvården är avhängigt att vården lever upp till de krav som medborgarna har rätt att ställa. Om hälso- och sjukvården skall kunna utvecklas och klara det framtida åtagandet måste förutsättningar för nytänkande och mångfald skapas inom hela hälso- och sjukvårdssystemet. Enligt regeringen kan en mångfald av vårdgivare inom den offentligt finansierade vården stimulera utvecklingen av kostnadseffektiva lösningar, förbättrad tillgänglighet och valfrihet för medborgarna. Privata vårdgivare har i flera fall genom specialisering och renodlade processer bättre kunnat ta tillvara den nya teknikens möjligheter till rationalisering.58

55Prop. 2004/05:145, s. 10. 56Prop. 2006/07:52. 57Prop. 2006/07:52, s. 6. 58Prop. 2006/07:52, s. 10.

Ds 2016:29 – Privata sjukvårdsförsäkringar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård

I promemorian föreslogs en reglering som skulle förtydliga att inom offentligfinansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet får hälso- och sjukvård ges inom ramen för en privat sjukvårdsförsäkring enbart om människovärdes- och behovs-solidaritetsprincipen inte åsidosätts. Remissinstansernas åsikter om förslaget varierade. Ett flertal remisstanser såg positivt på den föreslagna regleringen och ett antal var negativt inställda. Ett flertal remissinstanser väckte invändningar om att det finns otydligheter i hur principerna ska tolkas och vad som blir följden av att principerna gäller för den privatfinansierade hälso- och sjukvården.

Landstinget Dalarna ifrågasatte om den nya bestämmelsen till-

förde något nytt då principerna redan i dag gäller för all hälso- och sjukvårdsverksamhet och att den nya bestämmelsen är otydligt formulerad vilket kan medföra att innehållet kan tolkas på olika sätt.59

LO menade att ”det finns, så som LO bedömer det, ett allt för

stort tolkningsutrymme av innebörden i lagtexten. I praktiken är de formuleringar som föreslås snarlika de som redan i dag finns i HSL. LO bedömer att det krävs mer än det som föreslås i den aktuella promemorian för att vända utvecklingen och förordar därför såväl ytterligare lagskärpningar som skatteförändringar”.60

Pensionärernas riksorganisation (PRO) uttalade att den ”tolkar

förslaget som att personer med privata sjukvårdsförsäkringar inte ska kunna köpa sig snabbare eller bättre vård inom den offentligt finansierade vården. PRO tolkar promemorians förslag som stopp för användandet av privata sjukvårdsförsäkringar i offentligt finansierad sjukvård. PRO anser att skrivningen bör tydligare uttrycka detta”.61

Region Skåne ansåg bl.a. att ”promemorians förslag inte tillräck-

ligt tydligt belyser vad som krävs för att man ska anse att de privata vårdgivarna ger vård inom ramen för en privat sjukvårdsförsäkring på sådant sätt att de grundläggande värdena i hälso- och sjukvårdslagen åsidosätts”.62

59 Landstinget Dalarnas remissvar på Ds 2016:29. 60 LO:s remissvar på Ds 2016:29. 61 PRO:s remissvar på Ds 2016:29. 62 Region Skånes remissvar på Ds 2016:29.

Statskontoret menade att ”det är oklart hur de som ska tillämpa

bestämmelserna ska gå till väga. Statskontoret menar att det är en grannlaga uppgift för vårdgivarna att bedöma om principerna om människovärde, behov och solidaritet har åsidosatts på grund av att vård även ges till patienter med privat sjukvårdsförsäkring. Det kan t.ex. handla om att bedöma hur väntetider har påverkats, om vårdkvaliteten har nått upp till den standard som den annars skulle ha gjort eller om det har skett någon annan form av nedprioritering. Av promemorian framgår inte närmare vad principerna innebär och vad som krävs för att de ska anses vara åsidosatta. Här finns inte heller några exempel som kan ge vägledning i tillämpningen.”63

Stockholms läns landsting menade att ”HSL är en ramlag som till

stora delar består av allmänt hållna målsättningsbestämmelser som till sin karaktär inte är avsedda att ligga till grund för rättslig prövning i enskilda fall. Promemorians förslag till lagtext – ”enbart om

principerna i 2 § andra stycket inte åsidosätts” – medför därför en be-

kymmersam otydlighet”.64

Vård- och omsorgsanalys menade att ”utifrån informationen i pro-

memorian är det svårt att bedöma huruvida förslaget kommer föranleda några, och i så fall vilka, förändringar jämfört med i dag. Eftersom det ofta saknas behovsindikatorer för patienter som står på väntelistorna, är det svårt att följa upp och avgöra huruvida patienter prioriteras på ett korrekt och konsekvent sätt oberoende av finansieringsform. Det kan också vara svårt att avgöra ifall prioriteringsordningen åsidosätts hos en privat aktör så länge som denne fullföljer sitt uppdrag gentemot landstinget inom givna tidsramar.”65

Vårdföretagarna menade bl.a. att ”HSL är en ramlag med till stora

delar allmänt hållna bestämmelser i form av målsättningar som inte är avsedda att ligga till grund för rättslig prövning i enskilda fall. Departementspromemorians förslag till lagtext är ett olyckligt avsteg från det.”66

63 Statskontorets remissvar på Ds 2016:29. 64 Stockholms läns landstings remissvar på Ds 2016:29. 65 Vård- och omsorgsanalys remissvar på Ds 2016:29. 66 Vårdföretagarnas remissvar på Ds 2016:29.

Prop. 2016/17:166 – Privata sjukvårdsförsäkringar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård

I propositionen gick regeringen vidare med förslaget i Ds 2016:29. Förslaget ledde dock inte till någon lagstiftning eftersom riksdagen avslog propositionen.67

I propositionen lämnades inte någon närmare redogörelse för innebörden av behovs-solidaritetsprincipen och hur den ska tolkas i samband med privata sjukvårdsförsäkringar. Det som uttalades i fråga om hur behovs-solidaritetsprincipen ska tillämpas är följande.

Att patientens behov av sjukvård, inte dennes betalningsförmåga, ska avgöra vilken insats vården ska erbjuda och när patienten ska få denna vård innebär på ett individuellt plan att en person som har ett större vårdbehov alltid ska prioriteras före en person med ett mindre vårdbehov.68

Vidare uttalades att det inte är förenligt med principen om vård efter behov och på lika villkor att genom en sjukvårdsförsäkring köpa sig till en bättre vårdkvalitet och tillgänglighet (t.ex. ”att gå före kön” och snabbare få vård) inom ramen för den offentligt finansierade hälso- och sjukvården.69

Regeringen uttalade även följande.

Som tidigare nämnts har privata sjukvårdsförsäkringars betydelse i förhållande till det gemensamma hälso- och sjukvårdssystemet i mycket begränsad utsträckning varit föremål för djupare analys eller forskning. Därmed vet vi mycket lite om och i så fall hur förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar påverkar den offentliga hälso- och sjukvården, dvs. även huruvida innehavare av privata sjukvårdsförsäkringar får företräde framför de patienter som förlitar sig på den offentligt finansierade vården.70

Regeringen konstaterade i likhet med Lagrådet att det är oklart om innehavare av privata sjukvårdsförsäkringar verkligen ges företräde framför patienter som får offentligfinansierad vård. Regeringen ansåg dock att en reglering behövs för att motverka risken att det utvecklas ett parallellt sjukvårdssystem som innebär att patienter vars vård är offentligfinansierad missgynnas i förhållande till patienter med en sjukvårdsförsäkring. Regeringen menade också att en regler-

67 Bet. 2016/17:SoU22, rskr. 2016/17:284. 68Prop. 2016/17:166, s. 22. 69Prop. 2016/17:166, s. 23. 70Prop. 2016/17:166, s. 23.

ing även är angelägen för att på sikt kunna bevara tilliten till och förtroendet för hälso- och sjukvården och välfärdssystemet i övrigt. Regeringen uttryckte att den medger att möjligheterna att följa upp om de grundläggande principerna i HSL följs är förenade med vissa svårigheter. Den omständigheten utgör dock enligt regeringens mening inte något hinder mot att genomföra förslagen.71

Riksdagen avslog dock propositionen, mot bakgrund av att den ansåg att regeringen inte hade visat att det finns något behov av lagändringen.72

SOU 2020:46 – En gemensam angelägenhet

I sitt betänkande En gemensam angelägenhet har Jämlikhetskommissionen tagit upp privata sjukvårdsförsäkringar och förenligheten med behovs-solidaritetsprincipen. Kommissionen uttalade följande.

Under generationer har hälso- och sjukvården byggts upp enligt principerna om vård efter behov och solidarisk finansiering. Grundprincipen omfattar även privata vårdgivare som har patienter både från den offentligt finansierade vården och försäkringsbolagen. Utvecklingen går dock i riktning mot en ökad andel privata sjukvårdsförsäkringar, vilket riskerar att leda till att principen i hälso- och sjukvårdslagen om att vård ska ges efter behov åsidosätts till förmån för en ordning som tar hänsyn till patientens privata sjukvårdsförsäkring. Det skulle strida mot de övergripande principerna i hälso- och sjukvårdslagen att behandla människor olika inom vården på grund av olika ekonomiska förutsättningar.73

Vidare uttalade kommissionen följande om privata sjukvårdsförsäkringar.

Då patienter med privat sjukvårdsförsäkring kan få vård snabbare än patienter utan en sådan försäkring, är utvecklingen av privata sjukvårdsförsäkringar inte förenlig med målen enligt hälso- och sjukvårdslagen 3 kap. 1 §: god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen.74

Betänkandet bereds inom Regeringskansliet.

71Prop. 2016/17:166, s. 23 f. 72 Bet. 2016/17:SoU22, rskr. 2016/17:284. 73SOU 2020:46, s. 827 f. 74SOU 2020:46, s. 828.

Övriga betänkanden

I bland annat betänkandena Komplementär och alternativ medicin och

vård (SOU 2019:15), Digifysiskt vårdval (SOU 2019:42) och God och nära vård – Vård i samverkan (SOU 2019:29) resoneras kring

principerna i den etiska plattformen med hänvisning till de förarbeten som redogjorts för i detta avsnitt. Den etiska plattformen tas även upp i Tydligare ansvar och regler för läkemedel (SOU 2018:89).

Smer – Med- och egenfinansiering i vården – etiska aspekter, rapport 2014:1

Smer (Statens medicinsk-etiska råd) har i en rapport år 2014 om etiska aspekter på privat finansiering inom regionen varit inne på frågor som relaterar till privat vård och den etiska plattformen. Med

medfinansiering avser Smer följande.

Patienten finansierar den del av en hälso- och sjukvårdsinsats som ligger utanför landstingets offentligt finansierade utbud medan landstinget betalar den del av insatsen som omfattas av offentlig finansiering. Patienten kan alltså i denna situation välja ett tillägg eller något annat än det som erbjuds inom den offentligt finansierade vården och själv betala mellanskillnaden. I rapporten används således termen medfinansiering enbart när finansieringen av hälso- och sjukvårdsinsatsen är integrerad dvs. finansierad med både offentliga och privata medel, bortsett från patientavgifter. Exempel: Patienter som medfinansierar multifokal lins vid starroperation; synkorrigering ligger normalt utanför det offentliga åtagandet och landstingets prioriteringar varför vissa landsting ersätter motsvarande en ”vanlig” lins vid starroperation och patienten får betala mellanskillnaden det kostar att få en synkorrigerande lins.75

Med egenfinansiering avser Smer följande.

Patienten får själv betala hela kostnaden för sådana hälso- och sjukvårdsinsatser som inte omfattas av landstingets offentligt finansierade utbud. En orsak till att vården inte finansieras med offentliga medel kan vara att den inte bedöms vara medicinskt motiverad (utifrån vad som för närvarande är känt om effekterna på gruppnivå.) Exempel på sådan vård är skönhetsoperationer. Andra anledningar kan vara att landstinget begränsat tillgången till viss vård (såsom antal försök vid assisterad be-

75 Smer 2014:1, s. 11.

fruktning) eller att vårdinsatsen inte prioriteras av landstinget (vissa vaccinationer, åderbråcksoperationer, vissa hälsoundersökningar).76

Med tilläggsinsatser avser Smer följande.

En hälso- och sjukvårdsinsats som med- eller egenfinansieras av patienten. Ibland kan begreppen tilläggstjänst eller tilläggsprodukt förekomma. Det förstnämnda syftar till med- eller egenfinansierade tjänster såsom medicinsk behandling utförd av vårdpersonal och det sistnämnda till hälso- och sjukvårdsprodukter såsom hjälpmedel. Man kan också skilja mellan invasiva tilläggsinsatser (t.ex. en starroperation där en multifokal lins sätts in eller en IVF-behandling) och icke-invasiva (t.ex. ett hjälpmedel).77

I rapporten uttalade Smer följande.

Att köpa sig kortare väntetider i den offentliga vården, i samband med t.ex. operationer eller vid besök på akutmottagningen, är utifrån ett etiskt perspektiv inte godtagbart och strider mot (intentionerna i) gällande regelverk. Även möjligheten att genom finansiering köpa sig till en högre kvalitet inom den offentliga vården är i strid med rådets uppfattning och rådande principer och reglering i Sverige. Även om detta regelverk inte funnits, hade förslagen att införa olika former av medfinansiering stött på betydande etiska problem. Eftersom resurserna när det gäller personal, lokaler, mediciner och pengar är begränsade inom den offentliga hälso- och sjukvården, kommer enbart de som har råd att köpa sig kortare väntetid, bättre eller säkrare vård att få företräde till vården före dem som inte har råd – men som kanske har lika stora eller större behov av sjukvårdens hjälp.78

Däremot ansåg Smer att det kan vara försvarligt att erbjuda egenfinansiering till självkostnadspris inom den offentligfinansierade vården i vissa fall. Detta kan gälla enkla insatser som vissa vaccinationer, intyg och enklare ingrepp.79

76 Smer 2014:1, s. 11. 77 Smer 2014:1, s. 12. 78 Smer 2014:1, s. 185. 79 Smer 2014:1, s. 20. Se också t.ex. yttrandet från Etiska rådet i Region Skåne 2020-02-17, som tog avstånd från att regionen tillhandahöll medfinansierade hörapparater, med hänvisning till Smers rapport.

Prioriteringscentrum vid Linköpings universitet – Vilken vägledning ger den etiska plattformen för prioriteringar i konkreta prioriteringssituationer? Rapport 2015:3

Prioriteringscentrum vid Linköpings universitet gav i en rapport från 2015 en presentation av den etiska plattformen och en analys av ett antal tolknings- och tillämpningssvårigheter relaterade till de olika principerna. Syftet med rapporten var att stimulera till debatt kring huruvida det behövs en ny statlig utredning för att reda ut tolkningsproblem och utveckla plattformen för att hantera de prioriteringssituationer hälso- och sjukvården ställs inför. Ett ytterligare syfte var att stimulera till mer allmän debatt, diskussion och forskning kring hur den etiska plattformen kan och bör tolkas.

I rapporten resonerade Prioriteringscentrum om utrymmet för att ta hänsyn till ekonomiska förhållanden. Prioriteringscentrum framhöll i rapporten att det i en situation där inte alla vårdbehov är möjliga att tillfredsställa eller åtgärda inom ramen för det offentliga åtagandet, uppstår naturligtvis frågan om man som patient i stället kan ”egenfinansiera” vården eller om man genom ”medfinansiering” kan få en bättre åtgärd inom ramen för den offentligfinansierade hälso- och sjukvården.80 I rapporten tas inte privata sjukvårdsförsäkringar upp men däremot olika frågor kring privatfinansierad vård. Det tas bland annat upp att ”när det gäller egenfinansiering som sker utanför det offentliga åtagandet ger plattformen ingen vägledning, inte heller hur man bör tänka vid gränsdragning mellan offentlig och privat finansiering (eftersom den endast reglerar den offentligt finansierade hälso- och sjukvården)”.81

Vidare angavs i rapporten att när det gäller s.k. egenfinansiering eller medfinansiering inom ramen för det offentliga åtagandet förefaller människovärdesprincipen inte ge något egentligt utrymme för detta om man ska tolka skrivningarna strikt.82

Prioriteringscentrum anförde att de skrivningar om prioriteringsprinciper som finns i lagen men även förarbetena är knapphändiga och kräver uttolkningar. Regeringen gav i början av 2000-talet Socialstyrelsen i uppdrag att utarbeta en föreskrift om hur priorite-

80 Prioriteringscentrum 2015:3, s. 19. Begreppen egenfinansiering och medfinansiering används ibland för att beskriva olika former av privat betalning till regionerna, se mer utförlig beskrivning i kapitel 6.4.1 och ovan om Smer:s rapport 2014:1. 81 Prioriteringscentrum 2015:3, s. 19. 82 Prioriteringscentrum 2015:3, s. 19.

ringar skulle gå till i praktiken. Denna föreskrift kom aldrig till stånd enligt Prioriteringscentrum. För att stödja en konkret tillämpning av prioriteringsprinciperna utformades i stället en operationaliserad modell, lämpad som stöd för vissa typer av prioriteringsbeslut.83

8.3. Tillsyn över målbestämmelserna

Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av IVO. Innan IVO inrättades år 2013 låg tillsynsansvaret på Socialstyrelsen. Det saknas tillsynsbeslut från IVO avseende hur de olika målbestämmelserna och hur den etiska plattformen och behovs-solidaritetsprincipen ska tillämpas i praktiken. Således saknas praxis om hur behovs-solidaritetsprincipen förhåller sig till frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Det saknas även andra typer av stödjande dokument för såväl internt som externt bruk från IVO eller hur tillsynen på området inom IVO ska bedrivas. Utredningen känner inte till att IVO arbetat förebyggande kring just frågan om privatfinansierad vård genom riktade insatser, stöddokument eller annat som riktar in sig på den privatfinansierade vården och förhållandet till etiska plattformen.

Fram till nyligen har det inte funnits några tillsynsbeslut från IVO som rör tillsynen över de olika målbestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. De exempel som numera finns är från IVO:s tillsyn under år 2020 av samtliga akutsjukhus i Region Stockholm i samband covid-19-pandemin. Via anmälningar fick IVO uppgifter om att pandemin hade lett till lokala skillnader i prioriteringen till intensivvård. Tillsynen syftade till att granska vårdgivarens planering, ledning och kontroll av verksamheten avseende prioritering av patienter i behov av intensivvård under rådande covid-19-pandemi. Av de granskade sjukhusen var det endast avseende Karolinska Universitetssjukhuset som IVO påtalade en brist. IVO ansåg där att vårdgivaren hade tagit fram och tillämpat ett lokalt beslutsstöd som i sin utformning och tid för införandet innebar en risk för att patienter som skulle ha kunnat gynnats av intensivvård inte fick sådan vård. IVO fann sammantaget att Karolinska Universitetssjukhuset inte hade planerat, lett och kontrollerat verksamheten på ett sätt som hade lett till att kravet på god vård i HSL upprätthållits. I beslutet

83 Prioriteringscentrum 2015:3, s. 2.

anges att IVO inte kommer att vidta några ytterligare åtgärder med anledning av bristerna men att myndigheten kan komma att följa upp beslutet.84

Även om IVO inte har gjort några konkreta uttalanden i praxis eller andra stöddokument kring behovs-solidaritetsprincipen och privata försäkringar eller hur den ska tolkas har IVO i en förstudie85gjort ett antal bedömningar. Förstudien presenteras mer ingående i kapitel 4. De viktigaste slutsatserna är:

  • IVO har tillsyn över att regioner och vårdgivare följer målbestämmelser i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Portalparagrafen i 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, är en sådan målbestämmelse.
  • Tillsynen gäller oavsett vårdgivarens drifts- eller finansieringsform men gäller inte över försäkringsbolag eftersom de inte är vårdgivare och därmed bundna av HSL.
  • När regelverket inte innehåller detaljerade krav får IVO närmare precisera kraven i sina beslut.
  • IVO bedömer att det finns patientsäkerhetsrisker när skillnader i väntetider inte beror på skillnader i medicinska behov. Väntan på vård kan vara förenad med patientsäkerhetsrisker så som förvärrat sjukdomstillstånd under väntetiden, förlängd vårdtid, sämre vård och/eller uppföljning, onödigt lidande under väntetiden och sämre kontinuitet. Det finns patientsäkerhetsrisker om målet om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården åsidosätts.

I förstudien beskrivs även en rad olika sätt på hur IVO skulle kunna bedriva tillsyn över frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar.

8.4. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer

Socialstyrelsen utövar inte tillsyn över vården och dess personal. Däremot har Socialstyrelsen till uppgift att följa, analysera och rapportera om hälsa och hälso- och sjukvård genom statistikframställ-

84 IVO:s beslut den 14 december 2020, dnr. 3.5.1-14720/2020-25. 85 IVO förstudie (2020).

ning, uppföljning, utvärdering och epidemiologiska studier samt att ta fram kunskapsstöd och föreskrifter som bidrar till att hälso- och sjukvården bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.86

En viktig del i Socialstyrelsens uppdrag är också att ta fram riktlinjer med rekommendationer och prioriteringar på gruppnivå. Detta gör Socialstyrelsen genom sina s.k. Nationella riktlinjer. Riktlinjerna ska bl.a. ge vägledning om vilka behandlingar och metoder som olika verksamheter i vård och omsorg bör satsa resurser på. Arbetet med de Nationella riktlinjerna utgår bl.a. från den etiska plattformen där behovs-solidaritetsprincipen ingår. De riktlinjerna tas fram med stöd av 4 § förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen. Det är Socialstyrelsen som bestämmer vilka riktlinjer som ska tas fram. I vissa fall ger regeringen uppdrag till myndigheten att ta fram Nationella riktlinjer på ett visst område.87

I riktlinjerna tas inte ställning till hur privata sjukvårdsförsäkringar förhåller sig till behovs-solidaritetsprincipen.88 De Nationella riktlinjerna omfattar i stället stora patientgrupper med svåra kroniska sjukdomar som tar omfattande samhällsresurser i anspråk. Riktlinjerna är uppdelade på olika områden som Astma och KOL, Demens, Hjärtsjukvård, Psoriasis, Rörelseorganens sjukdomar och Stroke. De innehåller sällan rekommendationer om hur hälso- och sjukvården ska organiseras. Riktlinjerna är tänkta att vara ett stöd när exempelvis regioner skapar vårdprogram eller när kommuner och regioner tar fram gemensamma planer inom ett riktlinjeområde.

Framtagandet av de Nationella riktlinjerna är en process i flera steg. Ett område som ska få riktlinjer väljs ut, området avgränsas och den vetenskapliga litteraturen gås igenom och sammanställs, vilket sedan 2015 görs i samarbete med SBU89. I riktlinjerna rangordnar Socialstyrelsen bland annat tillstånd och åtgärder. En prioriteringsgrupp rangordnar samtliga tillstånds- och åtgärdspar i en skala från ett till tio, där ett är bäst och tio sämst. Rangordningen baseras på hur allvarligt tillståndet är, vilken effekt åtgärden har och åtgärdens kostnadseffektivitet vid det aktuella tillståndet. Även hur starkt vetenskapligt stöd som finns för åtgärdens effekt kan ha betydelse i rangordningen, liksom etiska överväganden. Ett tillstånds- och åtgärdspar som har prioriteringssiffran ett förväntas ge stor nytta för

864 § förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen. 87 Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer – Metodbeskrivning. 88 Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer – Metodbeskrivning. 89 Statens beredning för medicinsk och social utvärdering.

patienten och hög kostnadseffektivitet för samhället. Rekommendationer med låg prioritet representerar i stället begränsad eller osäker nytta för patienten eller mycket hög kostnad i relation till åtgärdens effekt.

Tanken är att åtgärder med hög prioritet ska få en stor del av resurserna och de med låg ska få en mindre del av resurserna. Gränsen mellan hög och låg prioritet är inte definierad. Åtgärder som Socialstyrelsen anser inte ska utföras får beteckningen ”icke-göra” och åtgärder som är otillräckligt utvärderade benämns FoU (forskning och utveckling).

Metoden för att ta fram Nationella riktlinjer utvecklas hela tiden och olika riktlinjer kan ha olika utformning. I många fall har Socialstyrelsen valt ut ett antal viktiga tillstånds- och åtgärdspar där myndigheten även skriver rekommendationer. Rekommendationerna gäller oftast åtgärder som vården och omsorgen inte utför i tillräcklig utsträckning men borde utföra. De handlar då om rekommendationer om åtgärder som kan komma att påverka praxis och resursfördelningen inom området. Rekommendationerna är tänkta att kunna fungera som ett underlag när beslutsfattare som politiker och verksamhetschefer fattar beslut om exempelvis resursfördelning, vårdens och omsorgens organisation och kompetenshöjning. Rekommendationerna som ges i riktlinjerna är heller inte bindande utan det är upp till regionerna och vårdpersonalen att därefter på lämpligt sätt ta riktlinjerna vidare.

Ett exempel på en riktlinje är Nationella riktlinjer för vård vid

astma och KOL – Stöd för styrning och ledning.90 I riktlinjen finns mer

detaljerade rekommendationer om behandlingar/diagnostik för astma och KOL och när åtgärder ska/bör/kan vidtas.

Utredningen konstaterar att även om Socialstyrelsens Nationella riktlinjer kan användas av privata vårdgivare är de framför allt riktade mot regionerna och fungerar som underlag för beslutsfattande om exempelvis resursfördelning eller vid förändrade arbetssätt. En privat vårdgivare som utför vård åt en region kan på så sätt också beröras av riktlinjerna. Viktigt att framhålla är dock att Socialstyrelsens riktlinjer inte omfattar alla tillstånd och sjukdomar.

Det är svårt att ur de Nationella riktlinjerna från Socialstyrelsen dra några slutsatser om hur privata sjukvårdsförsäkringar och privat vård överlag bör förhålla sig till den etiska plattformen, vilket heller

90 Socialstyrelsen 2020-12-7135.

inte är avsikten med riktlinjerna. Socialstyrelsen har inte särskilt följt upp vilka konsekvenser privata sjukvårdsförsäkringar har på tillgängligheten och jämlikheten i hälso- och sjukvården.

8.5. Vård- och omsorgsanalys rapporter

Inte heller Vård- och omsorgsanalys utövar tillsyn över vården och dess personal och kan därför inte fatta beslut om hur bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, ska tillämpas. Vård- och omsorgsanalys har dock i två rapporter kommit in på den etiska plattformen och kopplingen till privata sjukvårdsförsäkringar och privat finansierad vård.

Privata sjukvårdsförsäkringar – Ett kunskapsunderlag om möjliga konsekvenser för patienter och medborgare

91

I rapporten, som redovisas mer ingående i kapitel 4.3.6 och 11.3, gör Vård- och omsorgsanalys inte någon egen tolkning av hur den etiska plattformen ska tillämpas rent konkret. Myndigheten konstaterar att förarbetena inte tar upp privata sjukvårdsförsäkringar eller annan privatfinansierad vård särskilt och att det skulle kunna tyda på att lagstiftaren inte hade förutsett eller avsett ett hälso- och sjukvårdssystem med någon betydande andel privat finansiering, kanske delvis eftersom det var ovanligt när det beslutades om de bestämmelserna. Därefter tar Vård- och omsorgsanalys upp följande.

  • Vård- och omsorgsanalys menar att ansvaret för målet om vård på lika villkor och efter behov finns på flera nivåer inom hälso- och sjukvården. Respektive aktör har ansvar för att verka för målet inom ramen för sitt ansvarsområde, men i HSL utpekas ingen aktör som har tydligt ansvar för att målet uppfylls för hela hälso- och sjukvårdssystemet.
  • Vård- och omsorgsanalys påpekar att regionerna ska ta hänsyn till och planera verksamheten de ansvarar för utifrån målet om vård på lika villkor och efter behov (1 kap. 1 § och 3 kap. 1 § HSL). Det gäller i alla delar av deras huvudmannaansvar, t.ex. planeringen, styrningen och upphandlingen.

91 Vård- och omsorgsanalys 2020:3.

  • Vård- och omsorgsanalys uttalar att varje vårdgivare, oavsett vem som har huvudmannaansvaret eller finansierar vården de bedriver, ska ta hänsyn till målet om vård på lika villkor och efter behov inom ramen för sin verksamhet (1 kap. 1 § och 3 kap. 1 § HSL). Det gäller t.ex. i utformningen av kösystem och utförandet av vården i övrigt.
  • Vård- och omsorgsanalys påpekar att också i de vårdprofessionella etiska reglerna återkommer ansvaret om vård efter behov och på lika villkor. Exempelvis anger Läkarförbundets etiska regler att en läkare aldrig ska frångå principen om människors lika värde och aldrig bidra till otillbörlig prioritering av patienter. Trots att det här ansvaret finns på de olika nivåerna och att de är tänkta att stärka varandra i en gemensam riktning kan det i vissa fall vara svårt att prioritera efter behov, exempelvis för att det kan vara svårt att bedöma behovens storlek och jämföra olika behov med varandra.
  • Vård- och omsorgsanalys anger att enligt förarbetena

(prop. 1996/97:60) går det inte att ge någon detaljerad vägledning eller enkla handlingsregler för prioriteringar, utan svårbedömda situationer kommer alltid att finnas. Den etiska plattformen syftar däremot till att ge förutsättningar för klarare och medvetna ställningstaganden, eftersom det är viktigt att de bakomliggande skälen till och principerna för prioriteringar redovisas öppet.

  • Vård- och omsorgsanalys menar att vissa möjliga konsekvenser av privata sjukvårdsförsäkringar skulle kunna vara svåra att förena med bestämmelsen om vård på lika villkor och efter behov. Det gäller bland annat om patienter med mindre behov får vård före patienter med större behov endast för att de har privata sjukvårdsförsäkringar. Det gäller också om patienter får olika utbud av vård beroende på om de har privat sjukvårdsförsäkring eller inte. Om tillgången till en privat sjukvårdsförsäkring är avgörande för väntetiden eller utbudet kan det innebära att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård inte får företräde till vården på det sätt som anges i lagen (3 kap. 1 § HSL).
  • Vård- och omsorgsanalys konstaterar att den här möjliga problematiken kring vård på lika villkor och efter behov inte bara gäller när en och samma vårdgivare erbjuder vård till både patienter med

offentlig finansiering och privat sjukvårdsförsäkring, utan också om verksamheterna är helt separerade från varandra. Men den kan uppfattas som särskilt påtaglig hos enskilda vårdgivare som bedriver vård med både privat och offentlig finansiering, och inom ramen för sin verksamhet ger de privatfinansierade patienterna vård snabbare eller erbjuder dem ett annat utbud än de offentligt finansierade patienterna. En delvis relaterad fråga handlar om patienter som genom privata sjukvårdsförsäkringar kan få sitt behov bedömt snabbare än patienter som inte har sådana försäkringar. Det skulle möjligtvis kunna göra att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar får vård snabbare för att de kommer in tidigare i vårdkön. Men den situationen träffas inte lika tydligt av bestämmelsen om att den med det största behovet ska ges företräde till vården, eftersom behovet först måste bedömas innan ställning kan tas till dess storlek. Däremot kan det eventuellt ifrågasättas om den ordningen är i linje med målet om en vård på lika villkor.

Vård- och omsorgsanalys har genomfört en undersökning utifrån den nationella väntetidsdatabasen om patienter med privat sjukvårdsförsäkring får vård snabbare än patienter med offentlig finansiering i verksamheter tar emot båda typerna av patienter. Undersökningen har dock inte haft till syfte att undersöka huruvida enskilda vårdgivare har följt behovs-solidaritetsprincipen eller inte. Myndighetens slutsatser avser i stället hälso- och sjukvården på ett övergripande plan. Undersökningen och vilka slutsatser som kan dras av den beskrivs närmare i kapitel 11.3.3.

Styra mot horisonten – Om vård efter behov som grund för horisontella prioriteringar

92

Vård- och omsorgsanalys har i en annan rapport från år 2020 undersökt horisontella prioriteringar. Därmed menas de övergripande prioriteringar som görs mellan olika sjukdomsområden eller olika sjukdomsgrupper, och som i huvudsak grundar sig på politisktadministrativa beslut. Ett exempel är när man väljer att avsätta resurser

92 Vård- och omsorgsanalys 2020:7.

för ett visst vårdområde framför andra vårdområden. Vård- och omsorgsanalys kommer i rapporten fram till följande.

Regionernas övergripande resursfördelning utgår i huvudsak från tidigare års fördelning. Regionernas uppföljningar av hälsa och sjukdom, övergripande behovsanalyser och underlag från verksamheter används i låg utsträckning som underlag för förändringar i resursfördelningen mellan sjukdomsområden. Det finns exempel på mer systematiska prioriteringar mellan områden som baseras på mer utförliga underlag, men det rör sig i regel om förändringar som är små i förhållande till budgeten i stort. Den statliga vägledningen till regionerna för horisontella prioriteringar är också sparsam.93

Vård- och omsorgsanalys menar att en förutsättning för att kunna styra resursfördelningen efter behoven i olika sjukdomsgrupper är att det är tydligt vad som avses med detta i praktiken och att det finns underlag som en sådan styrning kan utgå från. Om hälso- och sjukvårdspolitiken ska vara ändamålsenlig där vård efter behov är styrande, behöver beslutsfattarna känna till var de största behoven finns och i vilken grad de tillgodoses i dag. Den nationella uppföljningen fokuserar mycket sällan på att följa upp ett visst utfall utifrån behov, alltså hur exempelvis väntetider, delaktighet eller tillgång till lämplig behandling ser ut för patienter i olika grupper efter medicinska behov eller sjukdomens svårighetsgrad. Det är även svårt att mäta hur stora behoven är för en viss person eller grupp av patienter och det saknas information på området.94

Vård- och omsorgsanalys menar att den etiska plattformen bör genomsyra styrningen i hela hälso- och sjukvården – t.ex. när det gäller strategi, resursfördelning och uppföljning. Vidare bedömer myndigheten att aktörer på både statlig och regional nivå bör förhålla sig till principen om vård efter behov på ett tydligare sätt. Det kan ske genom att tydliggöra eventuella målkonflikter och att sträva efter underlag som kan belysa hur väl hälso- och sjukvården uppfyller principen.95

I rapporten tar Vård- och omsorgsanalys upp att det kan behövas en översyn av den etiska plattformen, bl.a. mot bakgrund av att omfattningen av privatfinansierad vård har ökat, se mer därom nedan i kapitel 8.6.

93 Vård- och omsorgsanalys 2020:7, s. 12. 94 Vård- och omsorgsanalys 2020:7, s. 12 f. 95 Vård- och omsorgsanalys 2020:7, s. 13 f.

8.6. Tidigare förslag om att se över den etiska plattformen

Ett flertal statliga utredningar, myndigheter och andra aktörer har påtalat behovet av att se över den etiska plattformen av delvis olika anledningar. I det följande redogörs för några av dem.

Vård- och omsorgsanalys skriver i rapporten Styra mot horisonten

– Om vård efter behov som grund för horisontella prioriteringar att

myndigheten rekommenderar att regeringen överväger om det finns behov av att göra en översyn av den etiska plattformen. Bakgrunden till denna rekommendation är att myndigheten har sett att det kan finnas vissa svårigheter att tillämpa den etiska plattformen i praktiken. Vård- och omsorgsanalys påtalar också att sedan den etiska plattformen beslutades har hälso- och sjukvården utvecklats på flera sätt. Exempelvis har det skett en snabb medicinteknisk utveckling och det har skett förändringar i befolkningens förväntningar och efterfrågan. Även omfattningen av privatfinansierad vård har ökat. Vård- och omsorgsanalys menar därmed att det finns behov av att se över hur plattformen står sig i förhållande till hur hälso- och sjukvården ser ut i dag. Det kan också finnas behov av att utveckla och förtydliga delar av den.96

Utredningen Styrning för en mer jämlik vård har i betänkandet

Digifysiskt vårdval – Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet (SOU 2019:42) tagit upp att det bör göras en översyn över

hur den etiska plattformen förhåller sig till utvecklingen mot en delvis mer efterfrågestyrd vård och till principen om att den som har störst behov ska ha företräde till vården.97

Prioriteringscentrum har argumentaret för att det finns goda grunder för en översyn i form av en statlig utredning av den etiska plattformen bland annat utifrån de många tolkningssvårigheter som redovisats i rapporten Vilken vägledning ger den etiska plattformen för

prioriteringar i konkreta prioriteringssituationer?.98

Läkemedelsutredningen skriver att tillämpningen av den värdebaserade prissättningen har blottlagt ett antal konflikter utifrån den etiska plattformen, t.ex. huruvida principerna är rangordnade eller

96 Vård- och omsorgsanalys 2020:7, s. 16. och 139. 97SOU 2019:42, s. 517 f. 98 Prioriteringscentrum 2015:3.

inte. Läkemedelsutredningen föreslår att detta ska hanteras i en separat, parlamentarisk, utredning.99

Timbro har i en nyligen lanserad rapport skrivit att den etiska plattformen behöver ses över och moderniseras.100

Nämnas kan även det arbete som har påbörjats i den Nationella expertgruppen för horisontella prioriteringar inom ramen för Partnerskapet för kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården, där uppdraget är att utveckla horisontella prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Det arbetet beräknas pågå till åtminstone 2022.101

8.7. Vårdgarantins förhållande till den etiska plattformen

Väntetider och vårdgarantins förhållande till den etiska plattformen och prioriteringar inom vården har varit uppe till diskussion vid flera tillfällen. Dessa diskussioner har en nära koppling till frågan om privata sjukvårdsförsäkringar. En privat vårdgivare kan nämligen ha flera olika avtal med olika villkor kring patientens väntetider eller tidsgränser. Den författningsreglerade vårdgarantin avser endast den offentligfinansierade vården men i avtalen mellan vårdgivaren och försäkringsbolagen anges också tidsgränser.

I det följande ges en kort sammanfattning av diskussionerna rörande vårdgarantin och den etiska plattformen. Även i kapitel 11.4.2 analyseras vårdgarantin men då utifrån frågan om undanträngningseffekter till följd av privata sjukvårdsförsäkringar.

Väntetider till vård har funnits länge i den offentligfinansierade vården. 1958 lyftes problemet i utredningen Hälsovård och öppen

sjukvård i landstingsområdena (SOU 1958:15). På 1960-talet rappor-

terade Socialstyrelsen om långa väntetider till vården och 1981 publicerade myndigheten en rapport om att långa väntetider var den vanligaste orsaken till klagomål.102

Den första vårdgarantin kom 1992. Staten och dåvarande Landstingsförbundet enades om att åtgärder med särskilt långa väntetider skulle omfattas av vårdgarantin. Tolv åtgärder ingick i garantin varav tio var operationer. Dessa operationer omfattade cirka 20 procent av

99SOU 2018:89, s. 370. 100 Timbro (2021), s. 36. 101 För mer information se t.ex. https://liu.se/artikel/prioc-nationell-expertgrupp 102Prop. 2017/18:83, s. 24.

det totala antalet operationer. Landstingen fick extra statsbidrag för att genomföra garantin där patienter som omfattades av garantin skulle erbjudas behandling inom tre månader eller vård hos en annan vårdgivare.103

Genom prop. 2009/10:67 kom vårdgarantin att omformuleras och lagregleras i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Vid remitteringen av betänkandet var ett stort antal remissinstanser, bl.a. flera regioner, Statens folkhälsoinstitut och Pensionärernas Riksorganisation kritiska och befarade att vårdgarantin skulle komma att påverka regionernas prioriteringsarbeten och leda till undanträngningseffekter. Många av remissinstanserna ansåg även att det borde kartläggas och följas upp hur prioriteringar i vården påverkas av en lagreglering av vårdgarantin och efterfrågade en tydligare och mer enhetlig reglering av prioriteringsarbetet i regionerna.104 Regeringen uttalade följande.

Vårdgarantin är således i allt väsentligt en garanti som anger den tid som en patient som längst ska behöva vänta på att få kontakt med, besök hos eller behandling i hälso- och sjukvården. Det är viktigt att klargöra att den nuvarande vårdgarantin inte reglerar om vård ska ges eller vilken vård som kan komma i fråga. Vårdgarantin tar sikte på inom vilka tidsgränser patienten ska erbjudas vård. Inte heller reglerar vårdgarantin hur lång tid utredningen av en patient får ta.105

Vidare uttalade regeringen följande.

Som tidigare har nämnts är en förutsättning för att vårdgarantin ska gälla att nödvändiga beslut redan har fattats. Ett sådant beslut kan vara att en patient har behov av ett besök inom någon form av specialiserad vård eller att patienten har behov av en behandling. Detta innebär att vårdgarantin för varje enskilt fall vilar på beslut av den medicinska professionen. Det innebär i sin tur att vårdgarantin är beroende och begränsas av de prioriteringar som görs i hälso- och sjukvården, såväl mellan patienter som har samma sjukdom, som mellan olika sjukdomsgrupper. Sådana prioriteringar ska alltid utgå från den av riksdagen fastställda prioriteringsordningen.106

103Prop. 2017/18:83, s. 24. 104Prop. 2009/10:67, s. 36 f. 105Prop. 2009/10:67, s. 39 f. 106Prop. 2009/10:67, s. 40.

Regeringen uttalade även att:

Vårdgarantin får dock inte förstås så att den uttalar hur snart en åtgärd för en specifik sjukdom bör ske inom vården. Ett beslut om det måste fattas inom hälso- och sjukvården utifrån omständigheterna i varje enskilt fall. Däremot uttalar vårdgarantin att alla beslutade besök och behandlingar bör ske senast inom vissa tydligt angivna tidsramar. Den nuvarande vårdgarantin med dess relativt vida tidsram har utgångspunkten att det i princip aldrig kan anföras vare sig medicinska eller ekonomiska skäl till att en behandling eller ett besök bör ske utanför dessa ramar. I många fall kan det dock naturligtvis vara så att besök bör ske eller behandling sättas in betydligt snabbare än vårdgarantins yttre tidsramar.107

Genom prop. 2017/18:83 förändrades vårdgarantin på så sätt att den inte längre endast omfattade läkarbesök utan att den enskilde i stället garanterades att få en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården. I propositionen uttalade regeringen att ”det är viktigt att påpeka att vårdgarantin reglerar väntetider” och att ”vårdgarantin inte reglerar om vård ska ges eller vilken vård som kan komma i fråga utan i stället är vårdgarantin i allt väsentligt en garanti som anger den tid som en patient längst ska behöva vänta för att få kontakt, besök eller behandling.”108

Även i samband med denna ändring var flera remissinstanser kritiska och ifrågasatte om vårdgarantin är förenlig med den etiska plattformen. Svenska Läkaresällskapet avstyrkte förslaget om en förstärkt vårdgaranti och uttalade följande. ”Problemet med vårdgarantin är i grunden att den inte rimmar med den etiska plattformen. Det är inte de medicinska behoven som värderas utan tid används som en mekanisk prioriteringsmekanism. Svårare sjuka riskerar trängas undan av den friskare befolkningens mer tillfälliga behov och efterfrågan av snabb tillgänglighet.” Liknande synpunkter hade även Sveriges läkarförbund.109

Som svar på kritiken uttalade regeringen att vårdgarantin inte är överordnad den etiska plattformens principer, och att den med störst behov ska ges företräde till vården. Regeringen uttalade också att det är rimligt att det är patientens behov som avgör vilken profession som patienten ska träffa och inte lagstiftningen.110

107Prop. 2009/10:67, s. 40. 108Prop. 2017/18:83, s. 26. 109Prop. 2017/18:83, s. 29 f. 110Prop. 2017/18:83, s. 32.

Det har utifrån tidigare studier konstaterats att det har funnits vissa tecken på undanträngning kopplade till vårdgarantin.111 I en ESO-rapport från 2010 redovisades exempelvis en undersökning som visade att många ortopeder ansåg att vårdgarantin tvingade dem att frångå principerna om vård efter behov.112 Samtidigt har Myndigheten för vård- och omsorgsanalys senare betonat att vårdgarantin är fullt möjlig att förena med medicinska prioriteringar, och inte per definition behöver innebära undanträngning. Myndigheten uttalade att det är hälso- och sjukvårdens ansvar att undanträngning inte sker, och att arbeta parallellt med rimliga väntetider och medicinska prioriteringar är en viktig ledarskapsfråga.113 Se även resonemang om undanträngning i kapitel 11.4 i betänkandet.

IVO resonerar om vårdgarantin i rapporten Tillsyn av tillgänglig-

het i hälso- och sjukvården. Slutredovisning av regeringsuppdrag att beskriva risker med bristande tillgänglighet och lämna förslag på hur tillsynen kan utvecklas.114 IVO skriver att det kan konstateras att vård-

garantin utgör en ram för en tidsmässig tillgänglighet i hälso- och sjukvården, som dock är sekundär i förhållande till de etiska principerna och prioriteringsordningen i hälso- och sjukvården.

Tillgänglighetsdelegationen skriver i sitt delbetänkande SOU 2021:59 att hälso- och sjukvården måste balansera mellan att vara tillgänglig för patienter och befolkningen och att säkerställa att den som har det största behovet prioriteras. Eftersom ett ökat utbud av hälso- och sjukvård kan medföra ökad efterfrågan, även om de medicinska behoven är konstanta, anser en del att väntetider också är ett medel för att säkerställa att vård ges efter behov. Tillgänglighetsdelegationen beskriver att det vid dialogmöten och andra möten med vårdens professioner tydligt har framkommit ett ifrågasättande av om vården i dag är jämlik utifrån behovs-solidaritetsprincipen. Delegationen anser att en viss kö är acceptabel utifrån att de med störst behov bör hanteras först men ifrågasätter om de framväxande digitala läkarbesöken överensstämmer med behovs-solidaritetsprincipen. Delegationen ifrågasätter också om vårdvalet för specialiserad vård i storstäder har rubbat behovs-solidaritetsprincipen i glesbygd genom att specialistkompetens koncentreras till storstäderna. För att vårdens professioner på allvar ska ta sig an de över-

111 Vård- och omsorgsanalys 2014:3. 112 Winblad och Andersson 2010:09, s. 18. 113 Vård- och omsorgsanalys 2015:5 och Vård- och omsorgsanalys 2017:6. 114 IVO 2021-7, s. 48.

gripande tillgänglighetsproblemen menar delegationen att det är viktigt att behovs-solidaritetsprincipen och medicinsk kvalitet går hand i hand med tillgänglighetsarbetet. Samtidigt kräver medborgarna snabb handläggning även av enkla åkommor och att den teknik som finns tillgänglig även används av vården. Delegationen upplever att det i dag finns en förtroendeklyfta mellan de lätt tillgängliga digitala läkarbesöken och vården för övrigt som bygger på två helt olika bilder av de sökandes behov och uttalar att ”först när bilden är ensad kan arbetet tillsammans bli långsiktigt hållbart och utvecklas”.115

Tillgänglighetsdelegationen har i uppdrag att utreda en förstärkt vårdgaranti som ska redovisas i slutbetänkandet i maj 2022. I direktivet anges att vårdgarantin ska ses som en maximal väntetidsgräns som garanterar alla patienter, oavsett vårdbehov, en lägstanivå vad gäller tillgänglighet i form av väntetider.116

8.8. Slutsatser och sammanfattning

8.8.1. Det medicinska behovet ska styra

Det finns inte några specifika regler som särskilt tar sikte på privata sjukvårdsförsäkringar och relationen till den etiska plattformen som regleras i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Det finns en skatterättslig reglering som avser just arbetsgivarbetalda privata sjukvårdsförsäkringar. Beskrivningen av den förändrade förmånsbeskattningen år 2018 finns i kapitel 3.15. Reformen motiverades med att få till en konsekvent och neutral skattelagstiftning och innehöll således inte något ställningstagande om huruvida försäkringarna är förenliga med gällande rätt eller något ställningstagande för eller emot privata sjukvårdsförsäkringar.

Det anges inte i lagstiftningen hur den etiska plattformen ska tilllämpas vad gäller privata sjukvårdsförsäkringar. Vad gäller förarbeten kan konstateras att den etiska plattformen togs fram framför allt med sikte på den offentligfinansierade vården och i en tid av mindre privata inslag i hälso- och sjukvården, såväl privat drift som privat finansiering. De förarbeten som skrevs när den etiska plattformen infördes saknar i stort sett helt resonemang som problema-

115SOU 2021:59, s. 40 f. 116 Dir. 2020:81.

tiserar och fördjupar diskussionen om vilka problem eller möjligheter de privata inslagen medför för den svenska sjukvården i stort.

Liknande slutsatser kan även dras vad gäller bestämmelsen om vård på lika villkor i 3 kap. 1 § HSL. Av förarbetena till den bestämmelsen framgår att den framför allt tog sikte på den offentligfinansierade vården och alltså inte den privatfinansierade vården.117

Behovs-solidaritetsprincipen är en del av etiska plattformen där de olika principerna är rangordnade. Vad som är tillåtet eller inte, kan uttolkas, förutom ur förarbetena, utifrån tillsynsmyndighetens praxis. Vad gäller praxis saknas dock tillsynsbeslut från IVO om privata sjukvårdsförsäkringar. Det saknas också vägledning från andra myndigheter. Det finns t.ex. inte några riktlinjer från Socialstyrelsen som särskilt berör de frågor som är föremål för utredningens uppdrag.

Att vården ska ges efter behov är en central utgångspunkt för den svenska hälso- och sjukvården. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde och tillgången ska inte påverkas av t.ex. betalningsförmåga, kön, ålder, utbildning eller arbetsförmåga. Utredningen kan konstatera att 3 kap. HSL gäller för alla vårdgivare, såväl offentliga som privata, och för all vård, såväl för offentligfinansierad som för privatfinansierad vård. Även IVO är av denna uppfattning vilket framgår av deras förstudie.118 Vård- och omsorgsanalys gör också samma bedömning.119

Det är utredningens bedömning att en vårdgivare som bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård, ska göra en medicinsk bedömning av patienterna och vid behov kunna omprioritera för det fall hälsotillståndet försämras och det medicinska behovet ökar. I kontakter med utredningen har vårdgivarna också uppgett att de alltid först gör en medicinsk bedömning utifrån behovs-solidaritetsprincipen, samt att de har möjlighet att göra omprioriteringar om behov för det skulle uppstå.120

Det ligger inte i utredningens uppdrag att granska de enskilda vårdgivarna för att bedöma om de följer bestämmelsen om behovssolidaritetsprincipen. Som beskrivs i kapitel 6 ligger det inte inom denna statliga utrednings mandat att göra en medicinsk granskning och t.ex. granska journaler. Däremot kan naturligtvis IVO i sin tillsyn av enskilda aktörer bedöma om de offentligfinansierade patien-

117Prop. 1981/82:97, s. 27 f. 118 IVO förstudie (2020), s. 12. 119 Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 47. Se även prop. 2016/17:166. 120 Se kapitel 6.6.1 för en närmare beskrivning.

terna utsätts för patientsäkerhetsrisker till följd av att den privata vårdgivaren inte följer bestämmelsen om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården eller andra bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Även regionen i egenskap av huvudman har ett ansvar för att säkerställa att de offentligfinansierade patienterna får en god och patientsäker vård, även när vården bedrivs av en privat vårdgivare som har flera uppdragsgivare med olika väntetider i olika avtal att förhålla sig till. Utredningen kommer att lämna förslag om bättre verktyg och förutsättningar för att regionerna och IVO ska kunna ta detta ansvar och säkerställa att bestämmelserna följs. Det kommer leda till en ökad kunskap för vårdgivarna om hur regler som rör hälso- och sjukvården angående, förutom själva utförandet av vården, även finansieringen och organiseringen, ska tolkas och tillämpas.

Utredningen kan inte med ledning ur förarbeten eller praxis ange hur olika konkreta exempel förhåller sig till reglerna i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Det är tillsynsmyndigheten IVO och domstolarna som kan avgöra och ge ledning till vårdgivarna om hur de ska agera i det enskilda fallet.

Utredningen kan konstatera att det redan i förarbetena uttalades att behovs-solidaritetsprincipen förefaller vara den av de tre principerna som innehåller störst grad av komplexitet och att principen ska fungera både som ett principiellt verktyg att fördela resurser då dessa inte räcker till allt åt alla och att vara vägledande i det direkta vårdarbetet.121

Sammanfattningsvis kan utredningen inte utifrån lagtext och förarbeten eller annan vägledning utläsa att privata sjukvårdsförsäkringar i sig skulle strida mot behovs-solidaritetsprincipen. Det gäller dock under förutsättning att vårdgivaren verkligen följer bestämmelsen om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården och övriga bestämmelser som gäller för vården.

121SOU 2001:8, s. 108.

8.8.2. Olika tidsgränser för väntan på vård

Eftersom de privata sjukvårdsförsäkringar som i dagsläget används i Sverige främst är inriktade på att erbjuda korta väntetider räcker det inte att enbart bedöma om själva finansieringsformen är förenlig med behovs-solidaritetsprincipen. Även väntetider för patienterna och när vården utförs behöver analyseras i förhållande till vad som är reglerat.

Försäkringsbolagen kräver nämligen i avtalet med den privata vårdgivaren att patienten får en väntetid som oftast är kortare än vad som regleras i avtalet mellan regionen och den privata vårdgivaren. I avtalen med försäkringsbolagen brukar det vara reglerat att vård ska ges inom cirka 3–7 arbetsdagar efter bedömt behov hos försäkringsbolaget och att operation ska ske inom cirka 14–21 arbetsdagar efter operationsbeslut. I avtalet med regionerna är det i stället reglerat att vården ska ges antingen enligt den författningsreglerade vårdgarantin eller enligt den kortare vårdgaranti som regionen har beslutat om.122 För regionens del är väntetiderna reglerade i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) i form av en vårdgaranti. Tidsgränserna är reglerade i 6 kap. hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80). För försäkringsbolagens del finns det inte några författningsreglerade tidsgränser.

Regeringen har uttalat att den författningsreglerade vårdgarantin inte är överordnad den etiska plattformens principer.123 Vårdgarantin anger inte hur snart en åtgärd ska ske utan uttalar att olika vårdåtgärder ska ske senast inom vissa tydligt angivna tidsramar. Dessa uttalanden gäller formellt sett inte för de väntetider som försäkringsbolagen och vårdgivarna avtalar om eftersom den lagreglerade vårdgarantin inte gäller för den vården. Det finns inte några uttalanden i förarbeten eller praxis om förhållandet mellan den etiska plattformen och väntetider som inte omfattas av vårdgarantin. Utredningen anser dock att även beträffande de avtalen och de väntetiderna har behovs-solidaritetsprincipen företräde. Detta då den principen är reglerad i lag och också är ett övergripande mål för hela hälso- och sjukvården. Som konstateras i föregående avsnitt är vårdgivarna således skyldiga att alltid följa behovs-solidaritetsprincipen innan de börjar tillämpa de eventuellt olika avtalade väntetiderna.

122 Se t.ex. Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 116. 123Prop. 2009/10:67, s. 40 och prop. 2017/18:83, s. 32.

Utredningen kan således inte finna stöd för att vårdgivare inte får använda olika väntetider/tidsgränser för patienterna så länge den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården. Först när den bestämmelsen är uppfylld kan vårdgivaren tilllämpa de olika regler och avtalsvillkor om tidsgränser som gäller för vården.

Utredningen kan konstatera att det har riktats kritik mot den författningsreglerade vårdgarantin som gäller för regionerna och att man har framfört att den inte rimmar med den etiska plattformen eftersom det då inte blir de medicinska behoven som styr. Det är inte en fråga som denna utredning kan utreda.124 Liknande kritik som framförs mot den författningsreglerade vårdgarantin skulle emellertid kunna vara relevant att framföra även mot försäkringsbolagens väntetider. Som beskrivs ovan är det framför allt IVO och regionerna som kan kontrollera hur vårdgivarna i enskilda fall tillämpar väntetiderna.

Utredningen har inte heller kunnat finna att den vård som ges inom ramen för en försäkring skulle vara av bättre kvalitet än den offentligfinansierade vården. Det är något som beskrivs i direktiven. Den frågan behöver dock följas noga, se kapitel 14.

124 Se däremot Tillgänglighetsdelegationens uppdrag, dir. 2020:81.

9. Regionernas hantering av bisysslor

9.1. Regionernas ansvar att hantera bisysslor

I detta kapitel beskriver utredningen frågor som rör bisysslor inom hälso- och sjukvården, dvs. personalens uppdrag vid sidan av den ordinarie anställningen. Den typ av bisyssla som är intressant för denna utredning är när den offentliganställde som sidouppdrag arbetar hos en privat vårdgivare, t.ex. med försäkringsvård. Utredningen har undersökt vilket ansvar regionerna tar för att hantera bisysslor och hur den hanteringen kan påverka frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar och hälso- och sjukvården.

Utredningen vill betona att det kan finnas positiva aspekter av att de offentliganställda har en bisyssla, så som en breddad kompetens för den enskilde individen och att mer vård kan produceras om exempelvis en läkare arbetar extra på sin lediga tid.

Det kan dock också finnas risk för negativ påverkan i de fall de offentliganställda har bisysslor hos privata vårdgivare. Det gäller särskilt om det förekommer otillåtna bisysslor. Det finns regler om att vissa bisysslor är otillåtna och om krav på arbetsgivaren att ha kännedom om bisysslor samt i vissa fall förbjuda dem.1 Av en rapport från Statskontoret framkommer att otillåtna bisysslor, bl.a. arbetshindrande och konkurrerande bisysslor, förekommer oftare inom hälso- och sjukvården än inom andra offentliga verksamheter.2et under en längre tid har funnits en debatt om och uppmärksammats i media olika frågor som rör offentliganställdas bisysslor i allmänhet och läkares bisysslor hos privata vårdgivare i synnerhet.3

1 Se kapitel 3.8 för en beskrivning av bestämmelser om de offentliganställdas bisysslor. 2 Statskontorets rapport Om offentligt anställdas bisysslor – En studie av hanteringen av bisysslor

i myndigheter, kommuner och regioner.

3 Se t.ex. Piteå-Tidningen, 28 december 2020, Upsala Nya Tidning, 20 december 2020 och Nerikes Allehanda, 20 december 2020.

Regionerna har till utredningen beskrivit situationer där en bisyssla skulle kunna vara t.ex. arbetshindrande eller förtroendeskadlig. Det kan handla om antalet timmar som en anställd ägnar åt en bisyssla vilket kan påverka regionens förutsättningar att planera verksamheten. Vidare kan det handla om att bisysslan medför att den anställde har intressen i ett företag som anlitas av regionen och att medarbetares bisyssla kan påverka förhållandet mellan företaget och regionen. En bristande regelefterlevnad med otillåtna bisysslor kan få konsekvenser för allmänhetens förtroende för hälso- och sjukvården.

Flera regioner har anlitat externa revisionsbyråer för att granska hanteringen av bisysslor inom regionen. I detta kapitel beskrivs ett urval av de granskningar som revisonsbyrårena utfört. Liknande granskningar har även genomförts i andra regioner som i region Norrbotten 2017, region Dalarna 2016, region Gotland 2016 och region Jönköpings län 2014. Vidare beskrivs i detta kapitel två myndighetsrapporter som diskuterar frågan om bisysslor. Dessutom redovisas kortfattat viss granskning i media.

Offentliganställdas bisysslor hos privata vårdgivare kan även kopplas till diskussionen om att vårdens personalresurser är begränsade och till diskussioner om s.k. konkurrens om personal mellan offentliga och privata arbetsgivare. I kapitel 11.3.1. diskuteras hur kapaciteten hos de olika arbetsgivarna kan påverkas av förekomsten av försäkringsvård. Offentliga och privata arbetsgivarnas kapacitet att producera vård kan också påverkas av hur regionerna hanterar bisysslor.

9.1.1. KPMG:s granskning av Västra götalandsregionen

KPMG har 2017 granskat bisysslor i Västra Götalandsregionen.4Uppdraget var att granska följsamhet till regionens regelverk vad gäller anmälan och godkännande av tillsvidareanställda läkares bisysslor. KPMG valde ut tolv privata vårdgivare och undersökte om regionanställda fanns angivna som anställda på respektive vårdgivares hemsida. Totalt fanns det 148 anställda hos de externa vårdgivarna och KPMG kunde då finna 29 läkare som var anställda samtidigt som de var anställda vid regionen. Endast tre av de 29 läkarna hade anställningen anmäld och godkänd som bisyssla.

4 Granskning av bisysslor i Västra Götalandsregionen, 2017.

KPMG fann även brister i regionernas uppföljning och dokumentation kring hantering av bisysslor. Det har handlat om att chefer inte har dokumenterat när en otillåten bisyssla upptäckts.

KPMG uppmärksammade även att få otillåtna bisysslor identifierats och att inga dokumenterade förfrågningar om bisysslor från läkare har nekats. KPMG tog även upp att i flera av de enheter inom regionen som granskats finns en rädsla att läkare ska sluta om möjligheten till bisyssla inskränks för mycket. KPMG betonade att de enheter som upplever detta starkast verkar inom specialistområden med mycket stor konkurrens om läkarna.

9.1.2. PWC:s granskning av region Gävleborg

PWC har 2019 genomfört en granskning av intern kontroll i hantering av bisysslor i region Gävleborg.5 Granskningen avsåg hela regionen och således inte bara sjukvårdspersonal. Granskningen var även särskilt inriktad på att granska om det gjorts utbetalningar till de juridiska personer där regionanställda haft olika intressen som styrelseledamot eller suppleant. I granskningen kunde inga sådana utbetalningar identifieras som bedömts som förtroendeskadliga.

Vad gäller regelefterlevnad konstaterade PWC följande. De styrande dokumenten anses vara i hög grad kända hos chefer vilket även verifieras av en enkätundersökning. Trots det är efterlevnaden till regelverket mycket låg. PWC bedömer att informationen om de anställdas bisysslor torde vara känd inom respektive enhet utifrån att en större andel av cheferna anger att de inhämtat information kring huruvida medarbetare har bisyssla eller inte. PWC konstaterar att det kan finnas brister i efterlevnaden kopplade till arkivering av blanketten för anmälan om bisysslor.

9.1.3. Internrevision i Region Värmland

Region Värmland har tagit fram en granskningsrapport gjord av internrevisorerna i september 2019.6 I rapporten hänvisades till den riktlinje om bisysslor som finns i regionen. Där konstaterades att i takt med att regionens verksamhet blir alltmer konkurrensutsatt

5 Revisionsrapport Intern kontroll i hantering av bisysslor Region Gävleborg, 2019. 6 Region Värmland, Bisysslor – uppföljning, 2019.

ökar behovet av att uppmärksamma lojalitetsfrågorna och att undvika varje misstanke från allmänhetens sida att det är andra faktorer än det medicinska behovet som påverkar t.ex. kötider, remisshantering och behandlingsinsatser. I rapporten angavs att sidoverksamhet för läkare, tandläkare, psykologer, sjukgymnaster med flera yrkesgrupper måste ifrågasättas, såvida verksamheten inte får anses ligga i regionens intresse utifrån totalansvar för planering av hälso- och sjukvården i länet. I samband med granskningen genomfördes en enkätundersökning. Där hade cirka 32 procent av cheferna svarat att de efterlevde riktlinjen vad gäller chefernas ansvar att kartlägga medarbetarnas bisysslor.

I den genomförda enkäten fanns möjlighet för respondenterna att lämna kommentarer i fritext. Av kommentarerna kunde bl.a. utläsas att enkäten av flera chefer sågs som en ”väckarklocka” när det gäller chefens ansvar att kartlägga medarbetarnas bisysslor. Av den genomförda enkäten framgick också att det var relativt låg följsamhet till riktlinjen vad gäller att informera medarbetare om regelverket kring bisysslor. Cirka 62 procent av cheferna uppgav att de givit sådan information vid arbetsplatsträffar och medarbetarsamtal. I granskningen framkom att det inte sker någon övergripande systematisk uppföljning av chefernas eventuella bisysslor. Av riktlinjen följer att samtliga chefer ska anmäla bisyssla till överordnad chef som ska bedöma och avgöra lämpligheten.

9.1.4. PWC:s granskning av region Västmanland

PWC har 2017 granskat om region Västmanland hanterar bisysslor i enlighet med gällande regelverk och regionens riktlinje/policy med tillräcklig intern kontroll.7 Granskningen omfattade regionstyrelsen där förvaltningarna Västmanlands sjukhus, Primärvård, Psykiatri och habiliteringsverksamhet, Verksamhets- och ledningsstöd och Regionstyrelsen ingick. Den sammanfattande bedömningen var att den interna kontrollen avseende hanteringen av anställdas bisysslor inte är tillräcklig inom regionstyrelsen. Det konstaterades bl.a. att mindre än hälften av de 25 erhållna bisyssleblanketterna är korrekt ifyllda med samtlig efterfrågad information. Av 18 anmälda bisysslor stämmer 16 överens med registrerat engagemang. Riktlinjerna är till

7 Region Västmanland, Samlad uppföljning av tidigare genomförda granskningar, 2017.

stor del kända bland förvaltningarnas chefer men var femte chef kände inte till instruktionen för bedömningen av bisyssla.

När Västmanlands sjukhus granskades särskilt, fann utredarna att det endast var 11 medarbetare av 4 000 anställda som hade anmält och fått sin bisyssla godkänd år 2016. Sammanställningen som skulle göras årligen hade enligt intervjuer gjorts vartannat år.

9.1.5. PWC:s granskning av region Skåne

PWC har 2019 granskat region Skånes arbete med bisysslor.8 Där framkom bl.a. att hanteringen av anställdas bisysslor delvis sker på ett ändamålsenligt sätt i enlighet med gällande beslut, riktlinjer och rutiner. Det finns riktlinjer och tillämpningsanvisningar men de behöver uppdateras, revideras och harmoniseras avseende bl.a. uppföljning, kontroller och dokumentation av anställdas bisysslor. En stickprovsgranskning visade att det fanns brister kring hantering och förvaring av dokumentation kring anställdas bisysslor.

I granskningen uppmärksammades att bedömningen av bisysslor skiljer sig åt inom regionen. Exempelvis tillåts regelmässigt att arbeta som nätläkare i förvaltningen för Skånes sjukhus nordost så länge patienter från region Skåne inte behandlas. Inom förvaltningen för Skånes sjukhus nordväst däremot avslås alltid bisyssla i form av digitala läkartjänster.

PWC gjorde bedömningen att det i de flesta fall inte finns någon spårbar dokumentation på individnivå över anställdas bisysslor och att det leder till att det finns en risk att bisysslor inte bedöms på ett likartat sätt.

Sammantaget gjorde PWC bedömningen att den interna kontrollen inom regionen är otillräcklig. Bedömningen grundade sig på att det inte finns något systematiskt samlat sätt att dokumentera anställdas bisysslor och att det inte finns uppgifter om hur många bisysslor som de anställda inom Region Skåne har totalt. Vid flera verksamheter inom region Skåne gick det inte att få fram uppgifter om hur många som hade en godkänd bisyssla vid ett givet tillfälle. Det utfördes inte heller tillräckliga kontroller inom det systematiska internkontrollarbetet avseende bisysslor.

8 Region Skåne, Rapport nr 13 – Bisysslor, 2019.

9.1.6. Statskontorets rapport om bisysslor

I Statskontorets rapport om bisysslor från 2019 lämnas ett flertal iakttagelser om hur hanteringen av bisysslor fungerar i myndigheter, kommuner och regioner.9 Det tas upp att det har blivit något vanligare att kommuner och regioner har riktlinjer om bisysslor men att de inte alltid omfattar de kommunala bolagen. Vidare tas upp att arbetsgivarna anser att regelverket är svårt att tolka och efterfrågar därför mer vägledning. Flertalet arbetsgivare lever upp till sin informationsplikt genom att informera nyanställda om vilka regler som gäller för bisysslor. Det har blivit vanligare att arbetsgivare i kommuner och regioner ställer frågor om anställdas bisysslor. Var femte kommun ställer dock inga frågor alls. En förklaring till detta kan vara att vissa arbetsgivare utgår från att arbetstagarna ska lämna uppgifterna på eget initiativ. En annan förklaring är att det av integritetsskäl kan uppfattas som känsligt att ställa den typen av frågor.

I rapporten beskrivs att flertalet myndigheter, kommuner och regioner dokumenterar anställdas bisysslor, men färre gör centrala sammanställningar över bisysslorna. Ett skäl till detta är att regelverket för behandling av personuppgifter uppfattas som komplicerat. Vissa arbetsgivare anser också att det är tidskrävande och tekniskt komplicerat att få till sökbara centrala sammanställningar.

Enligt rapporten kontrollerar kommuner och regioner sällan sina anställdas bisysslor och myndigheter gör det än mer sällan. Detta kan tolkas som att offentliga arbetsgivare inte anser att behovet av att kontrollera uppväger den tid och de resurser som skulle krävas för att genomföra kontrollerna. Att vissa kommuner och regioner inte regelbundet frågar sina anställda om deras bisysslor kan också bero på att det uppfattas som känsligt eller besvärligt att göra detta. Chefer kan tycka att det är obehagligt att ställa, vad som kan uppfattas som integritetskränkande, frågor om den anställdas aktiviteter utanför arbetet. Arbetstagare kan också anse att det inte angår arbetsgivaren.

Statskontoret tar även upp hälso- och sjukvården specifikt och konstaterar då följande.

Av våra intervjuer framgår att arbetshindrande och konkurrerande bisysslor aktualiseras oftare inom hälso- och sjukvården än inom andra offentliga verksamheter. Till detta bidrar det fria vårdvalet som ökar

9 Statskontoret (2019).

möjligheterna för främst läkare och sjuksköterskor att arbeta privat på sin lediga tid. Läkarnas jour- och beredskapsavtal gör också att de har mycket ledig tid att ta ut. Tid som de ibland använder för att arbeta privat. Hur man ser på att anställda arbetar privat på sin lediga tid skiljer sig mycket mellan regionerna, enligt flera av våra intervjupersoner.10

9.1.7. Konkurrensverkets rapport om regioners upphandling av vårdpersonal

I en rapport från 2020 belyser Konkurrensverket några aspekter av regionernas hantering av bisysslor.11 Konkurrensverket tar upp att många läkare som är anställda av regionerna också är egenföretagare och arbetar som hyrläkare som bisyssla på sin lediga tid.

I rapporten anges att regionerna inte tillåter att läkare som är anställda av regionen arbetar som hyrläkare i samma region då det ses som en konkurrerande bisyssla. Vanligen finns det dock inget som hindrar att en läkare arbetar som hyrläkare i en annan region. Inhyrd personal omfattas inte av upphandlande myndigheters arbetsgivaransvar eftersom de inte är anställda där.

Konkurrensverket lämnar även en rekommendation till regionerna, nämligen följande.

Regionerna bör skaffa sig kunskap om de bisysslor som kan konkurrera med arbetsgivarens verksamhet eller är arbetshindrande. En region som inte känner till sina anställdas bisysslor har även sämre möjligheter att organisera sin verksamhet på ett effektivt sätt och undvika jäv och intressekonflikter som kan tänkas uppstå när regionen upphandlar.12

9.1.8. Granskningar i media

Piteå-Tidningen publicerade i december 2020 en artikel om bisysslehanteringen i region Norrbotten under år 2019.13 Av artikeln framgår att 746 anställda hos region Norrbotten totalt hade 900 bolagsengagemang registrerade hos Bolagsverket. Av dessa personer fanns endast 109 i regionens lista över anmälda bisysslor 2019.

10 Statskontoret (2019), s. 33. 11 Konkurrensverket 2020:4. 12 Konkurrensverket 2020:4, s. 10 f. 13 Piteå-Tidningen, 28 december 2020.

Även enskilda fall av bisysslor där lämpligheten har ifrågasatts har uppmärksammats, exempelvis av Upsala Nya Tidning i december 202014 och Nerikes Allehanda i december 202015.

9.2. Slutsatser och sammanfattning

Utifrån den beskrivning som har lämnats i detta kapitel kan utredningen konstatera att det förekommer oanmälda bisysslor beträffande sjukvårdspersonalen i flera regioner och att kritik mot detta har framförts flera gånger. Det visar bl.a. de granskningsrapporter och tidningsartiklar som har tagits upp ovan. Utredningen har dock inte undersökt alla regioner eller all hantering av alla bisysslor. Det kan därför förekomma regioner helt utan problem med underrapportering av bisysslor. Utredningen kan inte heller säga något om huruvida de bisysslor som inte har rapporterats är otillåtna eller av andra skäl problematiska.

Utredningen har undersökt vilka typer av stöddokument som har tagits fram som handlar om bisysslor och som särskilt har en koppling till hälso- och sjukvårdssektorn. Utredningen kan då konstatera att Arbetsgivarverket har ett allmänt stöddokument om bisysslor för arbetsgivare från 2012. Vidare har SKR tagit fram allmänna stöddokument om bisysslor i form av cirkulär.16 De dokumenten är dock inte inriktade på hälso- och sjukvårdssektorn. Vissa regioner har emellertid tagit fram sådana stöddokument, vilket redogjorts för i kapitel 3.

Utredningens uppdrag handlar om att förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar inte ska ha en negativ påverkan på den offentligfinansierade hälso- och sjukvården. Bisysslor och frågan om de är förtroendeskadliga, arbetshindrande och konkurrerande är därför av intresse. Hälso- och sjukvårdspersonalens bisysslor hos privata vårdgivare skulle potentiellt kunna påverka den offentligt drivna vården menligt och även påverka förtroendet för och tilliten till hälso- och sjukvården och välfärdssamhället. Samtidigt finns det positiva konsekvenser av att offentliganställda kan ha bisysslor hos privata vårdgivare.

14 Upsala Nya Tidning, 20 december 2020. 15 Nerikes Allehanda, 20 december 2020. 16 Se SKR:s cirkulär 2002:50, dnr 2000:2391 och cirkulär 17:50, dnr 17/05350.

10. Internationell utblick

10.1. Inledning

I detta kapitel finns en beskrivning av utredningens internationella utblick över utvalda länder. Utblicken avser s.k. frivilliga privata sjukvårdsförsäkringar som förekommer i varierande grad i alla OECD-länder.1 Utredningen har valt att i utblicken inkludera fyra länder med hälso- och sjukvårdsvårdssystem som har likheter med det svenska, nämligen Norge, Finland, Danmark och Kanada. Länderna har likt Sverige decentraliserade hälso- och sjukvårdssystem med i huvudsakligen offentligt finansierad hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdssystemen finansieras framför allt via skattemedel och är universella, i den meningen att i princip alla invånare omfattas. Kanada inkluderades också därför att det där, till skillnad från i Sverige, finns regleringar m.m. som på olika sätt begränsar hur hälso- och sjukvård får betalas med privata sjukvårdsförsäkringar.

Syftet med den internationella utblicken har varit att studera skillnader och likheter mellan länderna avseende förekomst, innehåll, utveckling och reglering av privata sjukvårdsförsäkringar, för att öka kunskapen om hur frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar kan hanteras. Ytterligare aspekter som berörs i kapitlet avser utvecklingen av antalet försäkringar över tid, identifierade rapporter och studier där konsekvenser av privata sjukvårdsförsäkringar har analyserats, samt samhällsdebatten om privata sjukvårdsförsäkringar i respektive land.

I detta kapitel beskrivs först vilken metod som har använts för att göra den internationell utblicken. Därefter beskrivs resultaten för de länder som har undersökts. Det finns ett särskilt avsnitt som kort

1 Anell (2020), s. 110. Ordet frivilliga används här för att förtydliga att det är just de frivilliga privata sjukvårdsförsäkringarna som avses, oaktat att det i vissa OECD-länder också förekommer obligatoriska sjukvårdsförsäkringar som huvudsaklig finansieringsmodell för hälso- och sjukvården.

beskriver privata sjukvårdsförsäkringar i andra länder än de särskilt undersökta. Kapitlet avslutas med en sammanfattning samt utredningens slutsatser.

I texterna nedan återkommer vissa begrepp som redan har förklarats i kapitel 2, 5 och 6. Nedan följer en sammanfattning av de viktigaste begreppen.

  • Gruppförsäkring respektive individuellt tecknad försäkring: En gruppförsäkring upphandlas av t.ex. en arbetsgivare, ett fackförbund, en idrottsförening etc. och erbjuds samtliga anställda/medlemmar. En individuellt tecknad försäkring tecknas av individen själv.
  • Hushållens utgifter ur egen ficka: Avser kontanta betalningar för hälso- och sjukvård, t.ex. patientavgifter, kostnader för läkemedel etc.
  • Komplementär respektive supplementär försäkring: En komplementär sjukvårdsförsäkring innefattar sådant som inte erbjuds inom ramen för det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet. En supplementär sjukvårdsförsäkring innefattar sådant som också erbjuds inom det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet men ofta med erbjudande om t.ex. tillgänglighet, korta väntetider eller valfrihet i olika former.

10.2. Utredningens metod för utblicken

Den internationella utblicken är översiktlig och har genomförts med utgångspunkt i publikt tillgängliga data samt utvalda artiklar och rapporter om förekomst, innehåll, utveckling och reglering av privata sjukvårdsförsäkringar i Norge, Finland, Danmark och Kanada.

Relevanta artiklar och rapporter har identifierats med hjälp av bl.a. utredningens expertgrupp. För Norge, Finland och Danmark har statistik över förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar hämtats från branschorganisationer i respektive land. Beskrivningen av privata sjukvårdsförsäkringar i Kanada utgår huvudsakligen från en bok publicerad 2020 av European Observatory on Health Systems and Policies. Denna bok ligger också till grund för kapitel 10.7.

Utredningen har också deltagit i en policydialog den 16 juni 2021 anordnad av Socialstyrelsen och European Observatory on Health

Systems and Policies på temat Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige

– lärdomar från andra länder.2

10.3. Norge

10.3.1. Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet i Norge

Finansiering av hälso- och sjukvården

Hälso- och sjukvården i Norge finansieras huvudsakligen genom skatteintäkter (85,3 procent år 2018). Alla invånare omfattas av den offentligfinansierade vården, som innefattar primärvård, specialiserad öppenvård, sjukhusvård, psykiatrisk vård, tandvård till barn under 18 år och vissa prioriterade grupper samt vissa receptbelagda läkemedel. Tandvård för vuxna och icke-medicinsk ögonvård är exempel på tjänster som inte omfattas.3 Hushållens utgifter ur egen ficka utgör en mindre del av kostnaden för hälso- och sjukvården (14,3 procent år 2018).4 Privata sjukvårdsförsäkringar stod år 2017 för 0,4 procent av kostnaderna i hälso- och sjukvården.5

Organisering av hälso- och sjukvården

Primärvården organiseras kommunalt medan sjukhus och annan specialistvård har ett statligt huvudmannaskap.6 Det statliga huvudmannaskapet är i praktiken organiserat i fyra regionala hälsovårdsmyndigheter.7

2 Seminariet var upplagt på så vis att en introduktion till privata sjukvårdsförsäkringar gjordes av Sarah Thomson och att Joakim Ramsberg från Vård- och omsorgsanalys informerade om den svenska kontexten. Därefter informerade tre experter (Sara Allin, Steve Thomas och Liina-Kaisa Tynkkynen) om hur det ser ut i Kanada, Irland respektive Finland. Sedan blev det en dialog utifrån de frågeställningar som kom upp på seminariet. 3 European Observatory on Health Systems and Policies (2016) s. 105 ff., WHO (2018) och Commonwealth fund, Norge. 4 European Observatory on Health Systems and Policies (2016) s. 105 ff. och WHO (2018). 5 Sperre Saunes et al. (2020), s. 54. 6 Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 40 och 81 ff. 7 Tynkkynen et al. (2018), s. 485 ff.

10.3.2. Privata sjukvårdsförsäkringar i Norge

Förekomst av privata sjukvårdsförsäkringar

I Norge har 648 000 personer en privat sjukvårdsförsäkring,8 vilket motsvarar cirka 12 procent av befolkningen.9 Mätt i procent är privata sjukvårdsförsäkringar därmed nästan dubbelt så vanligt i Norge som i Sverige, där cirka 6,5 procent av invånarna har en privat sjukvårdsförsäkring. Majoriteten, 90 procent, av försäkringarna är gruppförsäkringar via arbetsgivare.10

Innehåll i privata sjukvårdsförsäkringar

Majoriteten av de privata sjukvårdsförsäkringarna är av supplementär karaktär och erbjuder korta väntetider till vård, ofta genom privata vårdgivare. Försäkringarna omfattar planerad vård men inte akut vård.11

En majoritet (90 procent) av behandlingarna som omfattas av de privata sjukvårdsförsäkringarna genomförs av fysioterapeuter, kiropraktorer eller specialistläkare.12 Tandvård omfattas generellt inte av sjukvårdsförsäkringarna.13

Reglering av privata sjukvårdsförsäkringar

År 2003 infördes skattebefrielse för privata sjukvårdsförsäkringar som betalas av arbetsgivare. År 2006 blev dessa dock åter skattepliktiga.14 Gruppförsäkringar som arbetsgivaren betalar betraktas således i dag som löneförmåner som ska beskattas. Vissa typer av tjänster är dock fortsatt skattefria, såsom hälsovårdstjänster och behandling av arbetsrelaterade skador.15 Utredningen har inte kunnat finna någon

8 Finans Norge Hovedoversikt helseforsikringer. 9 Statistisk Sentralbyrå Fakta om befolkningen – Folketallet. 10 Tynkkynen et al. (2018), s. 485 ff. 11 European Observatory on Health Systems and Policies (2016), s. 105 ff och Sperre Saunes et al. (2020), s. 69. 12 Finans Norge Behandlingsforsikring. 13 Vid jämförelse av försäkringsvillkor hos If, Storebrand & Tryg. If, Information vedr.

Vilkårstekster, Storebrand Helseforsikring AS, Behandlingsavtale – Forsikringsvilkår – for individuell og kollektiv behandlingsavtale och Tryg, Behandlingsforsikring Dekningsvilkår.

14 Tynkkynen et al. (2018), s. 485 ff. 15 Grøndahl (2021).

särskild reglering som rör finansiering av hälso- och sjukvård med privata sjukvårdsförsäkringar.

Utveckling över tid av antalet privata sjukvårdsförsäkringar

Antalet invånare med en privat sjukvårdsförsäkring ökade från drygt 33 000 till nära 340 000 mellan åren 2003 och 2011.16 Sedan dess har antalet nästan fördubblats fram till 2020.17 Utvecklingen har enligt Tynkkynen et al. främst drivits av observerade brister i det offentliga systemet (särskilt långa väntetider), politik (t.ex. skattebefrielsen 2003–2006) och försäkringsbolagens kraftiga marknadsföring.18

Beskrivna konsekvenser av privata sjukvårdsförsäkringar

Helsedirektoratet har finansierat en sammanställning om förekomst och möjliga konsekvenser av privata sjukvårdsförsäkringar i Norge. Sammanställningen genomfördes av en forskare vid Oslo universitet som 2018 publicerade resultatet i en rapport, där både möjliga för- och nackdelar för den offentligfinansierade vården lyftes fram.19 En slutsats från rapporten är att det är troligt att privata sjukvårdsförsäkringar har bidragit till att öka olikheter i väntetider till viss specialistvård i landet. Däremot dras inga slutsatser om att privata sjukvårdsförsäkringar har lett till undanträngningseffekter eller annan påverkan på hälso- och sjukvården.

I forskningsstudier där privata sjukvårdsförsäkringars effekt på sjukfrånvaro studerats har man inte kunnat påvisa att sjukskrivningar minskar till följd av sjukvårdsförsäkringar.20

Debatten om privata sjukvårdsförsäkringar

Privata sjukvårdsförsäkringar har skapat viss debatt i Norge. Exempelvis har Bent Høie, Norges hälso- och omsorgsminister, uttryckt en oro för att privata sjukvårdsförsäkringar ska underminera det

16 Tynkkynen et al. (2018), s. 485 ff. 17 Finans Norge Hovedoversikt helseforsikringer. 18 Tynkkynen et al. (2018), s. 485 ff. 19 Grepperud (2018). 20 Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 69.

offentliga hälso- och sjukvårdssystemet.21 Även andra politiker och forskare har uttryckt en skepsis mot de privata sjukvårdsförsäkringarna, samtidigt som representanter för försäkringsbolag beskriver att de skapar värde för många företag och anställda.22 En av de risker som lyfts i debatten är att hälso- och sjukvårdssystemet blir tudelat och att den personliga ekonomin har betydelse för hur god vård man får.23

10.4. Finland

10.4.1. Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet i Finland

Finansiering av hälso- och sjukvården

Vården finansieras i huvudsak genom skatteintäkter på lokal eller regional nivå (78,6 procent år 2018).24 Socialförsäkringen, som innefattar en offentlig sjukvårdsförsäkring, omfattar näst intill alla permanent bosatta i Finland.25 Denna ersätter en del av kostnaderna även för privat vård.26 Företagshälsovården finansieras förutom genom offentliga medel även till cirka 50 procent av arbetsgivarna.27Hushållens utgifter ur egen ficka utgör (för år 2018) cirka 18,4 procent av hälso- och sjukvårdskostnaderna och de privata sjukvårdsförsäkringarnas kostnader utgör cirka 1,95 procent.28

Organisering av hälso- och sjukvården

Det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet är decentraliserat. Det primära ansvaret för hälso- och sjukvården ligger på cirka 300 kommuner som ansvarar för finansieringen av både primärvård och specialiserad vård.29 Utöver den offentliga kommunala hälso- och sjukvården finns även företagshälsovård samt en privat hälso- och sjukvård. Företagshälsovården förser en stor andel av befolkningen i arbetsför ålder

21 Dagsavisen: Høie bekymret for den norske helsemodellen, 2019-02-11. 22 NRK. Siste 10 år: Voldsom økning i antall private helseforsikringer, 2017-07-20. 23 Dagsavisen: Høie bekymret for den norske helsemodellen, 2019-02-11. 24 Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 81–85 och WHO (2018). 25 Tuorila (2019). 26 Valtonen et al. (2014). 27 Valtonen et al. (2014). För beskrivning av företagshälsovården i Sverige, se kapitel 5. 28 WHO (2018). 29 Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 81 ff.

med primärvårdstjänster. Den privata hälso- och sjukvården omfattar både primärvård, specialistvård och tandvård.30

10.4.2. Privata sjukvårdsförsäkringar i Finland

Förekomst av privata sjukvårdsförsäkringar

I juni 2020 hade 24 procent av finländarna en privat sjukvårdsförsäkring, att jämföra med 6,5 procent i Sverige. Majoriteten, 79 procent, av dessa var individuellt tecknade försäkringar.31 Vanligast är privata sjukvårdsförsäkringar bland barnfamiljer. Av barnfamiljer med två vårdnadshavare har knappt hälften en privat sjukvårdsförsäkring. Sjukvårdsförsäkringarna är också vanligare bland hushåll med högre inkomst (30 procent av hushållen i högsta femtedelen jämfört med 8 procent i lägsta femtedelen).32

Innehåll i privata sjukvårdsförsäkringar

De flesta sjukvårdsförsäkringar i Finland är kombinationsförsäkringar, som alltså omfattar såväl supplementära som komplementära inslag.33 De omfattar undersöknings- och vårdkostnader, kostnader för sjukhusinläggning samt kostnader för ordinerade läkemedel.34Försäkringarna ger också ofta korta väntetider till vård.35

Därutöver finns en ny s.k. ”lågtröskel”-hälsoförsäkring som endast omfattar kostnader för undersökning på grund av sjukdom eller skada, men inte kostnader för vård, fysioterapi, läkemedel, sjukhusinläggningar eller hälsoundersökningar.36

Många av försäkringsbolagen samarbetar med specifika privata vårdgivare. Ett av bolagen har ett eget sjukhusnätverk. Övriga samarbetar med en/flera privata vårdgivare/vårdkoncerner genom partnerskap. Vårdkontakter med övriga vårdgivare omfattas ofta inte av försäkringen.37 I praktiken fungerar privata sjukvårdsförsäkringar

30 Valtonen et al. (2014). 31 Finanssiala (2020) och Finanssiala (2021). 32 Kajantie (2019). 33 Se redogörelser för försäkringarnas innehåll i t.ex. Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 84 och Keskimäki et al. (2019), s. 69 f. 34 FINE (2019). 35 Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 81 ff. 36 Tuorila (2019). 37 Tuorila (2019).

ofta som ett parallellt system till det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet.38

Reglering av privata sjukvårdsförsäkringar

Försäkringsbolagens verksamhet regleras bl.a. genom lagen om försäkringsavtal och lagen om försäkringsdistribution.39 Skatteplikten för en förmån som fås genom en sjukvårdsförsäkring bedöms enligt bestämmelsen om företagshälsovård i inkomstskattelagen. I de fall arbetsgivaren står för sjukvårdsförsäkringen kan den utgöra en skattefri förmån beroende på bl.a. försäkringsskyddets omfattning, beloppet av försäkringspremien och ersättningens maximibelopp.40Utredningen har inte kunnat finna någon särskild reglering som rör finansiering av hälso- och sjukvård med privata sjukvårdsförsäkringar.

Utveckling över tid av antalet privata sjukvårdsförsäkringar

Antalet finländare med privat sjukvårdsförsäkring har ökat med 50 procent sedan 2009.41 De viktigaste orsakerna för att teckna en privat sjukvårdsförsäkring anges vara att få korta väntetider till hälso- och sjukvårdstjänster, ett bredare utbud av tjänster, en syn på att de privata tjänsterna har en högre kvalitet samt ett uttalat önskemål om att använda privata tjänster.42 Låg tillgänglighet till primärvården har även lyfts fram som en bidragande orsak.43

Beskrivna konsekvenser av privata sjukvårdsförsäkringar

Folkpensionsanstalten i Finland studerade år 2014 privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på användningen av hälso- och sjukvårdstjänster. Studien visade ett ökat utnyttjande av privata tjänster bland både barn och vuxna med individuellt tecknad sjukvårdsförsäkring. Bland vuxna med individuellt tecknad försäkring minskade utnytt-

38 Tynkkynen et al. (2018), s. 485 ff. 39 Tuorila (2019). 40 Skatteförvaltningen/Verohallinto (2017). 41 Finanssiala (2020). 42 Valtonen et al. (2014). 43 Tynkkynen et al. (2018), s. 485 ff.

jandet av offentliga tjänster, men inte bland barn. Gruppförsäkringar påverkade inte användningen av hälso- och sjukvårdstjänster.44

Trots att antalet privata sjukvårdsförsäkringar har ökat kraftigt, har antalet privata läkarbesök mellan år 2000 och år 2017 inte ökat med mer än 10 procent. Däremot har antalet privata remisser för vård och/eller undersökningar ökat kraftigt, med cirka 50 procent.45

Konkurrens- och konsumentverket i Finland lyfter risken för bl.a. en ökad ojämlikhet bland invånarna. Om detta kan ses i praktiken har dock inte studerats.46

Debatten om privata sjukvårdsförsäkringar

Det har inte varit någon stor offentlig debatt i Finland om privata sjukvårdsförsäkringar. Den debatt som har förekommit har i huvudsak handlat om upplevda problem med den offentliga hälso- och sjukvården.47 Medierapporteringen har huvudsakligen handlat om den försäkrades perspektiv.48

10.5. Danmark

10.5.1. Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet i Danmark

Finansiering av hälso- och sjukvården

Hälso- och sjukvården finansieras huvudsakligen genom skatteintäkter (83,9 procent år 2018).49 Offentligt finansierad vård omfattar primärvård, specialiserad öppenvård, sjukhusvård, psykiatrisk vård och långtidsvård samt tandvård till barn under 18 år. För receptbelagd medicin finns ett högkostnadsskydd likt det i Sverige.50 Hushållens utgifter ur egen ficka utgör en mindre del av kostnaden för hälso- och sjukvården (13,8 procent år 2018). Privata sjukvårdsförsäkringar stod år 2018 för cirka 2,3 procent av kostnaderna.51

44 Valtonen et al. (2014). 45 Kajantie (2019). 46 Valtonen et al. (2014). 47 Information från policydialog anordnad av European Observatory on Health Systems and Policies. 48 Tuorila (2019). 49 WHO (2018). 50 Commonwealth fund, Danmark. 51 WHO (2018).

Organisering av hälso- och sjukvården

Det danska hälso- och sjukvårdssystemet är förhållandevis decentraliserat. Fem regioner har det huvudsakliga ansvaret för att finansiera samt organisera specialiserad vård respektive primärvård.

Danmark har 98 kommuner och dessa ansvarar bl.a. för drift av äldreomsorg, viss tandvård, hälsofrämjande arbete, rehabilitering samt ett flertal olika sociala tjänster.

På samma sätt som i Sverige är primärvården en första instans för patienter som söker sig till hälso- och sjukvården. Även strukturen för sjukhusvården liknar i stort den svenska.52

10.5.2. Privata sjukvårdsförsäkringar i Danmark

Förekomst av privata sjukvårdsförsäkringar

I Danmark är privata sjukvårdsförsäkringar vanligare än i övriga nordiska länder. 2,15 miljoner invånare hade 2019 en supplementär sjukvårdsförsäkring,53 vilket motsvarar cirka 37 procent av invånarna.54Omkring 44 procent av invånarna hade samma år en komplementär privat sjukvårdsförsäkring.55 Hur stor andel av befolkningen som har en av de två försäkringstyperna eller som har båda har utredningen inte hittat några uppgifter om. I Sverige är det cirka 690 000 personer som har en privat sjukvårdsförsäkring vilket motsvarar cirka 6,5 procent av invånarna.

Den stora majoriteten av de supplementära sjukvårdsförsäkringarna är gruppförsäkringar som erbjuds som en förmån via arbetsgivare. Dessa kan omfatta såväl den anställda som dennes barn och samboende. Enligt branschorganisationen Forsikring & Pension är 79 procent primära försäkringstagare med en arbetsgivarbetald gruppförsäkring, 18 procent är medförsäkrade barn och samboende och enbart 3 procent har en individuellt tecknad försäkring.56

52 Commonwealth fund, Danmark. 53 Forsikring & Pension. Sundhedsforsikringer. 54 Eurostat. Population on 1 January by age and sex. 55 Danmark sygeforsikring, Årsrapport 2019. 56 Forsikring & Pension. Sundhedsforsikringer.

Innehåll i privata sjukvårdsförsäkringar

I de supplementära sjukvårdsförsäkringarna ingår ofta väntetidsgarantier som ger korta väntetider till specialistvård, utredning, vård och behandling vid privata sjukhus, fysioterapi, kiropraktorbesök samt hälsoundersökningar.57 Under 2019 var de två största ersättningsposterna operationer (46 procent) samt fysioterapi, kiropraktor och liknande tjänster (33 procent).58

Den icke vinstdrivande försäkringsgivaren Sygeforsikringen ”dan-

mark” dominerar marknaden för komplementära sjukvårdsförsäk-

ringar. Försäkringsgivaren har olika försäkringsplaner, där den populäraste täcker vissa kostnader för läkemedel, tandvård, glasögon, linser, fysioterapi, psykologbesök och vaccinationer.59

Reglering av privata sjukvårdsförsäkringar

Försäkringsbolagen regleras bland annat av lagen om försäkringsverksamhet.60 Utredningen har inte kunnat finna någon särskild reglering av specifikt privata sjukvårdsförsäkringar utöver skatteregleringen.61 Mellan år 2002–2012 var arbetsgivarbetalda sjukvårdsförsäkringar skattebefriade. Vissa typer av tjänster är fortsatt skattefria, såsom hälsovårdstjänster och behandling av arbetsrelaterade skador och sjukdomar.62

Utveckling över tid av privata sjukvårdsförsäkringar

Supplementära sjukvårdsförsäkringar i Danmark har stadigt ökat i antal under 2000-talet. Denna utveckling drivs nästan uteslutande av att företag erbjuder gruppförsäkringar som en förmån till anställda. De skattemässiga incitamenten för att erbjuda arbetsgivarbetald sjukvårdsförsäkring mellan 2002–2012 har bidragit till utvecklingen.63 Ett år efter att dessa skatteregler infördes hade cirka 230 000 danskar en

57 Tynkkynen et al. (2018), s. 485 ff. 58 Forsikring & Pension. Sundhedsforsikringer. 59 Commonwealth fund, Danmark; Danmark sygeforsikring, Årsrapport 2019 och Forsikring & Pension, Find din Gruppe. 60 European Observatory on Health Systems and Policies (2016), s. 39 ff. 61 För skatteregleringen, se Finanstilsynet.dk. Lov om forsikringsvirksomhed § 5. 62 Skat.dk. Nyt om beskatning og indberetning af sundhedsforsikring (2012). 63 European Observatory on Health Systems and Policies (2016), s. 39–42 och Tynkkynen et al. (2018), s. 485 ff.

supplementär sjukvårdsförsäkring. År 2012 hade siffran ökat till över 1,5 miljoner. Antalet försäkrade har fortsatt att öka och var år 2019 över 2,15 miljoner (37 procent av befolkningen). Tynkkynen et al. lyfter att bidragande faktorer till att privat sjukvårdsförsäkring ses som en attraktiv arbetsgivarförmån i Danmark har varit långa väntetider i den offentliga vården och en preferens för privata vårdgivare.64

Antalet danskar med komplementär sjukvårdsförsäkring har ökat från 270 000 personer år 1973 till över 2,5 miljoner år 2019.65

Beskrivna konsekvenser av privata sjukvårdsförsäkringar

Det har i utblicken inte identifierats några myndighetsrapporter över beskrivna konsekvenser av privata sjukvårdsförsäkringar i Danmark.

Danska studier från bl.a. branschorganisationen Forsikring & Pension från år 2010 och 2012 har visat ett samband mellan att ha en privat sjukvårdsförsäkring och lägre sannolikhet för långvarig sjukskrivning liksom färre sjukskrivningsdagar.66

En forskningsartikel från Søgaard et al. visar vidare att arbetsgivarbetalda privata sjukvårdsförsäkringar har inneburit en lägre total användning av offentligfinansierad sjukhusvård i Danmark, samtidigt som det betonas att studien inte kan avgöra vilka konsekvenser privata sjukvårdsförsäkringar har på hälso- och sjukvårdssystemet i stort.67

Debatten om privata sjukvårdsförsäkringar

Enligt Tynkkynen et. al. har det inte funnits någon stor debatt om komplementära sjukvårdsförsäkringar i Danmark. Däremot har det funnits en debatt om de supplementära sjukvårdsförsäkringarnas roll.68 Skattebefrielsen av arbetsgivarbetalda privata sjukvårdsförsäkringar som infördes 2002 hade flera syften, nämligen att öka arbetsgivares ansvarstagande för anställdas hälsa, möjliggöra korta vänteti-

64 Tynkkynen et al. (2018), s. 485 ff. 65 Danmark sygeforsikring, Årsrapport 2019 och European Observatory on Health Systems and Policies (2016), s. 39 ff. 66 Pedersen och Arendt (2012), Borchsenius och Hansen (2010), och Stephansen (2012). 67 Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 58 och 68 med hänvisning till Søgaard m.fl. (2013). 68 Tynkkynen et al. (2018), s. 485 ff.

der till vård för de försäkrade, reducera sjukfrånvaro bland anställda, samt bidra till positiva effekter för hela hälso- och sjukvårdssystemet i form av t.ex. lägre kostnader för den offentliga vården och kortare väntetider inom den offentligfinansierade vården (eftersom personer med försäkringarna då inte nyttjar den offentligfinansierade vården och det därmed blir färre personer som nyttjar densamma).69Kritiker menar dock att försäkringarna innebär ökade kostnader och att kapaciteten inte förbättras. Andra motargument har inkluderat att den offentligfinansierade vården behöver ta emot patienter med mer komplicerade behov samt att eventuella fel som inträffar inom den privata vården blir den offentligfinansierade vårdens ansvar.70

10.6. Kanada

10.6.1. Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet i Kanada

Finansiering av hälso- och sjukvården

Hälso- och sjukvårdssystemet Canadian MediCare är decentraliserat och i huvudsak offentligfinansierat. Det är de tio provinserna och de tre territorierna som är ansvariga för både finansiering och organisation av vården. Provinserna och territorierna har egna offentliga sjukvårdsförsäkringar som omfattar alla medborgare och stadigt bofasta.71 För att ta del av statligt ekonomiskt stöd måste provinserna och territorierna följa nationella standarder som finns i Canada Health Act.72

Det offentliga åtagandet i Kanada omfattar vård som ges av läkare eller på sjukhus. Läkemedel, äldreomsorg och tandvård omfattas dock inte.73 I regel omfattas inte heller t.ex. långtidsvård (i särskilt eller ordinärt boende), palliativ vård, stöd till informella vårdare, rehabilitering, medicinska hjälpmedel, viss psykiatrisk vård, synvård, missbruksvård eller komplementärmedicin. Det är stora skillnader mellan territorierna och provinserna när det gäller vilken vård som omfattas av det offentliga utbudet.74 För att få tillgång till vård som

69 Olesen (2009), s. 274 f. 70 Tynkkynen et al. (2018), s. 485 ff. 71 Commonwealth fund, Kanada. 72 European Observatory on Health Systems and Policies (2020) s. 101. 73SOU 2002:31, s. 59. 74 Allin et al. (2020), se t.ex. s. xvii, 34, 40, 57, 65, 67 och 101.

inte tillhandahålls av det offentliga krävs att den enskilde har en privat sjukvårdsförsäkring eller betalar kontant.

För år 2018 betalades cirka 73,5 procent av hälso- och sjukvårdskostnaderna genom skatteintäkter och 14,7 procent utgjordes av hushållens utgifter ur egen ficka.75 Privata sjukvårdsförsäkringar stod år 2017 för cirka 12 procent,76 vilket är en större andel än i de nordiska länderna.

Organisering av hälso- och sjukvården

Landets provinser och territorier ansvarar för hälso- och sjukvården.77 Regelverken ser olika ut i de olika provinserna/territorierna och är en blandning av policys och uttryckliga regler. Majoriteten av sjukhusen är offentliga, förutom i Ontario, där majoriteten av sjukhusen ägs av privata icke-vinstdrivande organisationer. De allra flesta läkarna, såväl inom primärvård som inom den öppna specialistvården, är dock privata utförare, och är egenföretagare med privata mottagningar.78 Detta beror på att en ”överenskommelse” träffades med läkarna i samband med införandet av hälso- och sjukvårdssystemet som innebär att läkarna förbinder sig att arbeta antingen åt det offentliga eller det privata. Det är således inte tillåtet att verka i båda systemen samtidigt. Läkarna är också självständiga i förhållande till det offentliga. De är egenföretagare och styr själva sin arbetstid etc. De fakturerar endast det offentliga eller endast det privata.79 Detta förbud att ta emot både offentligt och privat finansierade patienter beskrivs som ett förbud mot ”dual practice”. Det är inte en nationell reglering utan förbudet kan skilja sig åt inom landet.

75 WHO 2018. 76 Allin et al. (2020), s. 151. 77 European Observatory on Health Systems and Policies (2020) s. 101. 78 Commonwealth fund, Kanada. 79 Information från policydialog anordnad av European Observatory on Health Systems and Policies.

10.6.2. Privata sjukvårdsförsäkringar i Kanada

Förekomst av privata sjukvårdsförsäkringar

Komplementära privata sjukvårdsförsäkringar är betydligt vanligare i

Kanada än i Sverige. Drygt två tredjedelar av landets invånare (69 procent) uppskattas ha en komplementär sjukvårdsförsäkring. Majoriteten av försäkringarna i Kanada är gruppförsäkringar som betalas av arbetsgivare och som utöver arbetstagaren även omfattar maka/make och/eller barn.80 Dessa försäkringar är ofta en del av förmånerna i anställningen, och är således inte frivilliga i ordets sanna bemärkelse.81 Vidare är dessa förmåner ofta förbehållna personer med högavlönade tillsvidareanställningar, medan personer med lågavlönade jobb, eller tillfälliga anställningar av olika slag mer sällan kan ta del av denna typen av förmåner.82

I de flesta provinser och territorier är supplementära sjukvårds-

försäkringar inte tillåtna och förekommer knappt, se mer nedan om

regleringen av privata sjukvårdsförsäkringar.83

Innehåll i privata sjukvårdsförsäkringar

Som beskrivits ovan är det de komplementära sjukvårdsförsäkringarna som används i Kanada. Försäkringarna har en komplementär roll och omfattar hälso- och sjukvårdstjänster som inte ersätts av det offentliga så som t.ex. palliativ vård, missbruksvård, viss psykiatrisk vård, synvård, tandvård, receptbelagda läkemedel i öppenvård, rehabilitering och privata sjukhusinläggningar.84 De privata sjukvårdsförsäkringarnas roll är störst inom tandvård och läkemedel.85

Reglering av privata sjukvårdsförsäkringar

I Kanada finns regler som delvis begränsar förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar. Både den federala och de provinsiella/territoriella lagstiftande församlingarna är involverade i denna regle-

80 European Observatory on Health Systems and Policies (2020) s. 112 f. och 115. 81 Allin et al. (2020), s. 74. 82 Allin et al. (2020), s. 151. 83 European Observatory on Health Systems and Policies (2020) s. 99. 84 Commonwealth fund, Kanada. 85 European Observatory on Health Systems and Policies (2020), s. 104.

ring.86 Försäkringsbolagen omfattas av en reglering som säkerställer deras betalningsförmåga gentemot de försäkrade.

Vidare finns det ovan beskriva förbudet mot s.k. dual practice som innebär att läkare inte får arbeta inom det offentliga och det privata systemet samtidigt. Läkarna måste således välja ett system att verka i. Denna typ av reglering resulterar i att de flesta vårdgivare väljer att verka inom den offentligt finansierade vården, där det finns ett större patientunderlag. Det finns även andra regleringar som på olika sätt kan påverka privata sjukvårdsförsäkringar t.ex. reglering rörande maxbelopp på läkararvoden.87

Härutöver finns det regleringar gällande vad försäkringarna får omfatta och under vilka villkor försäkringarna får säljas.88 Supplementära privata sjukvårdsförsäkringar, som erbjuder privata alternativ till det offentliga utbudet eller kortare väntetider än det offentliga utbudet, är förbjudna respektive hindras av en komplex uppsättning av regler som skiljer sig mellan de olika provinserna och territorierna.89 I fem provinser finns det ett förbud mot att privata sjukvårdsförsäkringar omfattar tjänster som också omfattas av den offentliga sjukvårdsförsäkringen, dvs. supplementära försäkringar. Den vård som erbjuds inom det offentligas omsorg får därmed inte erbjudas inom ramen för privata sjukvårdsförsäkringar.90

Denna form av regleringar har ifrågasatts och en uppmärksammad dom i Högsta domstolen i Kanada 2005 (Chaoulli v. Québec) slog fast att regleringen bryter mot Québec-provinsens stadga om rättigheter (Québec’s Charter of Rights) i det fall det är långa väntetider inom det offentliga sjukvårdssystemet.91 Domen har inneburit att viss supplementär försäkring numera tillåts i Québec, för ett begränsat antal tjänster (t.ex. knä- eller höftledsbyte och kataraktoperationer innefattandes intraokulär linsinsättning).92Domen är endast tillämplig på Québec, men flera andra provinser har liknande lagstiftning. Domen har gett upphov till liknande rättsfall i provinserna Alberta, British Columbia och Ontario.93 Inget

86 Allin et al. (2020), s. 40. 87 European Observatory on Health Systems and Policies (2020), s. 121 f. 88 European Observatory on Health Systems and Policies (2020), s. 120. 89 Allin et al. (2020), s. 74. 90 Allin et al. (2020), s. 74 f., European Observatory on Health Systems and Policies (2020), s. 121 och Government of Canada, Canada’s Health Care System. 91 Chaoulli v. Québec (Attorney General), [2005] S.C.R. 791, 2005 SCC 35. 92 Québec Health Insurance Act, Section 15 och 15.1. Se även European Observatory on Health Systems and Policies (2020) s. 121. 93 European Observatory on Health Systems and Policies (2020) s. 99 f.

ytterligare rättsfall har dock ännu prövats i Högsta domstolen.94 Den högsta domstolen i British Columbia dömde i september 2020 i ett mål med liknande frågeställningar som i målet Chaoulli v. Québec, men med motsatt utgång. Domstolsprocessen var fyra år lång, och domen på 880 sidor. Ett flertal frågeställningar rörande privata sjukvårdsförsäkringar aktualiserades, bl.a. tillgång till supplementär sjukvårdsförsäkring och förbudet mot s.k. dual practice. Målet förväntas överklagas.95

I andra provinser, som inte har något förbud mot supplementära sjukvårdsförsäkringar, hindras dock marknaden på flera olika sätt av annan reglering, i huvudsak genom förbudet mot dual practice.96

Det finns inte något förbud mot eller andra regleringar som begränsar de komplementära sjukvårdsförsäkringarna i Kanada. I de flesta provinser kan arbetsgivare göra avdrag om de tecknar komplementära privata sjukvårdsförsäkringar för sina arbetstagare.97

Utveckling över tid av privata sjukvårdsförsäkringar

De komplementära privata sjukvårdsförsäkringarna har länge haft en mindre roll i hälso- och sjukvårdens finansiering, även om antalet sådana försäkringar är betydligt större än i Sverige, där de knappt förekommer. I Sverige är försäkringarna främst supplementära.98

Mot bakgrund av den reglering som gäller för supplementära sjukvårdsförsäkringar i Kanada har dessa försäkringar en begränsad roll i systemet.99

Beskrivna konsekvenser av privata sjukvårdsförsäkringar

Det finns ett antal studier över konsekvenserna av komplementära privata sjukvårdsförsäkringar i Kanada som har visat att personer med en sådan försäkring, som täcker kostnader för läkemedel, an-

94 Information från policydialog anordnad av European Observatory on Health Systems and Policies. 95 Information från policydialog anordnad av European Observatory on Health Systems and Policies samt Global News, B.C. Supreme Court rules against private healthcare in landmark

case, 10 september 2020.

96 Allin et al. (2020), s. 75. 97 European Observatory on Health Systems and Policies (2020), s. 122 f. 98 European Observatory on Health Systems and Policies (2020), s. 112. 99 European Observatory on Health Systems and Policies (2020), s. 99, 121.

vänder mer offentligt finansierade läkartjänster jämfört med personer utan försäkring. Det beskrivs som att om en person som är sjuk förväntar sig att ett läkarbesök kommer resultera i att medicin skrivs ut, är den mindre benägen att uppsöka vård om den inte har en försäkring som täcker den kostnaden.100

Vidare har det beskrivits att det finns en ojämlikhet i tillgången till vård som inte omfattas av det offentliga utbudet, t.ex. tandvård, som därför i stor utsträckning finansieras via komplementära privata sjukvårdsförsäkringar. Detta i kombination med att tillgången till komplementära privata sjukvårdsförsäkringar ofta är förbehållna personer med högavlönade anställningar har beskrivits bidra till ojämlikheten. Cirka 54 procent av tandvården i Kanada finansieras genom privata sjukvårdsförsäkringar och 40 procent finansieras kontant. Det är således endast cirka 6 procent av tandvårdskostnaderna som finansieras med offentliga medel, vilket anses vara mycket lågt jämfört med andra jämförbara OECD-länder.101

Debatten om privata sjukvårdsförsäkringar

Det finns i huvudsak tre debatter som förts i Kanada om privata sjukvårdsförsäkringars roll i hälso- och sjukvårdssystemet. Den första debatten inleddes under mitten av 1990-talet, då långa väntetider för flera vanliga hälso- och sjukvårdstjänster, så som ortopediska operationer, ögonoperationer, bilddiagnostik och cancerbehandlingar, ledde till en debatt om möjligheten till parallell privat finansiering genom att lätta på restriktionerna för supplementära privata sjukvårdsförsäkringar. Det uppmärksammade domstolsbeslutet om supplementära försäkringar, som ledde till att förbudet delvis luckrades upp i Québec-provinsen 2005, har bidragit till en fortsatt debatt.102

Den andra debatten har sprungit ur den ökande användningen av läkemedel, då läkemedel generellt sett inte omfattas av den offentliga sjukvårdsförsäkringen utan således behöver finansieras privat. Debatten har handlat om huruvida den offentliga försäkringen borde

100 European Observatory on Health Systems and Policies (2020), s. 100 och 132. 101 Allin et al. (2020), s. 128 och 151. 102 European Observatory on Health Systems and Policies (2020), s. 99 f.

omfatta även läkemedel eller om privat-offentliga partnerskap borde etableras.103

Den tredje debatten bygger på den ökande mängden interaktioner mellan offentligfinansierade och privatfinansierade delar av hälso- och sjukvården. Då de komplementära sjukvårdsförsäkringarnas roll har vuxit har även antalet interaktioner med det offentliga ökat. Som beskrivs ovan anses den ojämlika tillgången till den vård som omfattas av de privata sjukvårdsförsäkringarna leda till en ojämlik tillgång och användning även av den offentligfinansierade vården.104

10.7. Kort om privata sjukvårdsförsäkringar i andra länder

I European Observatory on Health Systems and Policies publikation

Private Health Insurance – History, Politics and Performance105, som

har redigerats av Sarah Thomson, Anna Sagan och Elias Mossialos, finns ett antal texter av olika författare som alla handlar om privata sjukvårdsförsäkringar i olika länder. Boken har använts som huvudsaklig källa till avsnittet om Kanada i detta kapitel.

Inom ramen för denna utrednings arbete har det inte varit möjligt att fördjupa sig i privata sjukvårdsförsäkringar i andra länder än dem som redogjorts för ovan, bl.a. på grund av begränsad tid men även på grund av stora skillnader i sjukvårdssystem. För den som vill fördjupa sig i ytterligare länder och de lärdomar som kan dras genom studier av dessa, finns intressanta texter bl.a. i nämnda bok. Exempelvis finns beskrivningar av förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar i Irland, Frankrike, Sydafrika, Israel, USA och Australien. Det finns bl.a. beskrivningar av hur försäkringarna har påverkat samhällena vad gäller diskussionen om att det kan uppstå parallella system med en offentligfinansierad del och en privatfinansierad del.

Det finns andra länder än de som utredningen närmare har studerat, som har betydligt större förekomst av privata sjukvårdsförsäkringar, mätt i andel av finansieringen av hälso- och sjukvården jämfört med de nordiska länderna. I Irland t.ex. har 40–50 procent av befolkningen en privat sjukvårdsförsäkring, och försäkringarna står för cirka 10–15 procent av finansieringen av hälso- och sjuk-

103 European Observatory on Health Systems and Policies (2020), s. 100. 104 European Observatory on Health Systems and Policies (2020), s. 100 f. 105 European Observatory on Health Systems and Policies (2020).

vården. I Belgien har cirka 60 procent av befolkningen en privat sjukvårdsförsäkring och försäkringarna står för 5–10 procent av finansieringen. I båda dessa länder utgör alltså finansieringen en större andel än i de nordiska länderna. Trots det rör det sig fortfarande om en relativt begränsad andel av hälso- och sjukvården som finansieras genom försäkringar, särskilt i förhållande till hur många som har en försäkring. I Sydafrika t.ex. är förhållandet det motsatta. Privata sjukvårdsförsäkringar står för cirka 35 procent av finansieringen av hälso- och sjukvården, men endast cirka 15 procent av befolkningen har en privat sjukvårdsförsäkring.106

Det finns flera landrapporter utgivna av European Observatory on Health Systems and Policies, i samarbete med andra aktörer, som fokuserar på olika länders hälso- och sjukvårdssystem.107

Det har nyligen (augusti 2021) släppts en rapport från Ratio med titeln Primärvårdsfokus och vårdförsäkringar – Lärdomar från

Australien.108 Rapporten behandlar bl.a. skillnaderna mellan Sverige

och Australien och resonerar om privata sjukvårdsförsäkringars relation till ett i grunden offentligfinansierat system.

10.8. Slutsatser och sammanfattning

I detta kapitel har utredningens internationella utblick beskrivits. Det finns flera likheter i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige och grannländerna Norge, Finland och Danmark men också viktiga skillnader. Exempelvis är andelen av befolkningen med privat sjukvårdsförsäkring högre i de tre nordiska länderna än i Sverige. Kanada särskiljer sig beträffande såväl förekomst av privata sjukvårdsförsäkringar som reglering. Kanada skiljer ut sig också när det gäller hur hälso- och sjukvården är organiserad. I Kanada finns ett stort antal privata vårdgivare. Nedan sammanfattas de viktigaste likheterna och skillnaderna som framkommit genom den internationella utblicken.

106 Information från policydialog anordnad av European Observatory on Health Systems and Policies. 107 Dessa finns publicerade på European Observatorys hemsida, samlade under publikationsnamn Health Systems in Transition. Utredningen har ovan refererat till några av dessa rapporter, avseende Kanada, Finland och Norge. 108 Ratio (2021).

10.8.1. Hälso- och sjukvårdssystem

De inkluderade länderna har likt Sverige decentraliserade hälso- och sjukvårdssystem, som styrs och organiseras på provinsiell, regional eller lokal nivå. Hälso- och sjukvårdssystemen finansieras huvudsakligen via skattemedel och är universella, i den meningen att i princip alla invånare omfattas.

Andelen av hälso- och sjukvård som finansieras via skattemedel skiljer sig något mellan länderna. Andelen är något lägre i Kanada och Finland än i Norge och Danmark (som ligger på ungefär samma nivå som Sverige). I Finland utgör hushållens utgifter ur egen ficka i stället en något större del av kostnaderna. Eftersom det i Kanada är vanligare med komplementära sjukvårdsförsäkringar finansierar dessa delvis egenavgifter och andra kostnader som hushållen annars skulle behöva bära själva (ur egen ficka).

10.8.2. Privata sjukvårdsförsäkringar

Förekomst av antalet privata sjukvårdsförsäkringar

Privata sjukvårdsförsäkringar delas ibland in i komplementära respektive supplementära sjukvårdsförsäkringar. Denna indelning används t.ex. vid internationella jämförelse då det skiljer sig åt mellan länderna vilken typ av försäkringar som är vanligast. En komplemen-

tär sjukvårdsförsäkring innefattar sådant som inte erbjuds inom

ramen för det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet. En supple-

mentär sjukvårdsförsäkring innefattar sådant som erbjuds inom det

offentliga hälso- och sjukvårdssystemet, men ofta med erbjudande om korta väntetider eller större valfrihet. Kombinationer av dessa former av försäkringar är dock vanliga vilket gör att indelningen inte alltid kan göras.

Supplementära privata sjukvårdsförsäkringar är vanligare i Norge

(cirka 12 procent), Finland (cirka 24 procent) och Danmark (cirka 37 procent) än i Sverige (cirka 6,5 procent) och förekommer i ytterst begränsad omfattning i Kanada. Av de studerade länderna är således Danmark det land där störst andel av befolkningen har en supplementär sjukvårdsförsäkring.

Precis som i Sverige (cirka 60 procent) tecknas majoriteten av de supplementära sjukvårdsförsäkringarna som gruppförsäkringar via

en arbetsgivare i Norge (cirka 90 procent) och Danmark (cirka 97 procent), medan en stor andel av försäkringarna tecknas som individuella sjukvårdsförsäkringar i Finland (cirka 79 procent).

I Kanada och Danmark är det emellertid vanligt med komplemen-

tära sjukvårdsförsäkringar till skillnad från övriga studerade länder,

inklusive Sverige. I Kanada har cirka 69 procent av landets invånare en komplementär sjukvårdsförsäkring. För Danmark är siffran cirka 44 procent.

Tabell 10.1 Sammanställning över andel supplementära respektive

komplementära försäkringar i de studerade länderna

Angett i procent av befolkningen

Land Andel supplementära försäkringar Andel komplementära försäkringar

Norge

12 %

-

Finland

24 %*

-

Danmark

37 %

44 %

Kanada

-

69 %

Sverige

6,5 %*

-

* Dessa innefattar även komplementära inslag. Not: ett streck innebär att utredningen inte lyckats få fram siffror avseende förekomsten av rena sådana försäkringar.

Innehåll i privata sjukvårdsförsäkringar

Tidigare jämförelser av exempelvis Tynkkynen et al. visar att supplementära sjukvårdsförsäkringar i Norge och Danmark erbjuder liknande tjänster som försäkringarna erbjuder i Sverige. Exempelvis går det, likt i Sverige, att få tillgång till planerad specialiserad vård och rehabilitering. Finland särskiljer sig då privata sjukvårdsförsäkringar fungerar som ett parallellt system till det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet.109 Även Kanada särskiljer sig från övriga länder i och med förbudet mot supplementära sjukvårdsförsäkringar. Samtidigt innehåller de komplementära försäkringarna i Kanada sådana tjänster som oftast erbjuds inom de offentliga hälso- och sjukvårdssystemen i Norden.

109 Tynkkynen et al. (2018), s. 485 ff.

Reglering av privata sjukvårdsförsäkringar

Hur privata sjukvårdsförsäkringar ska beskattas regleras i alla länder. I både Norge och Danmark har det under delar av 2000-talet funnits skatteregler som har inneburit att privata sjukvårdsförsäkringar som erbjuds via arbetsgivare inte behöver förmånsbeskattas. Skattebefrielsen finns dock inte kvar i något av länderna i dag för den del som avser vårdtjänster. Vissa tjänster är fortsatt undantagna förmånsbeskattning, i likhet med den svenska regleringen. Det gäller de delar av försäkringarna som avser hälsovårdstjänster och behandling av arbetsrelaterade skador och sjukdomar. I Norge, Danmark och Finland förefaller privata sjukvårdsförsäkringar i övrigt regleras av samma lagar som annan försäkringsverksamhet.

Kanada särskiljer sig från de nordiska länderna och har en komplex uppsättning av regler som delvis begränsar förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar. Förbudet mot s.k. dual practice innebär att läkare inte får arbeta både inom det offentliga och det privata. Vidare finns det ett förbud mot supplementära försäkringar, som dock delvis har uppluckrats efter en dom och det pågår även andra rättsfall. Det finns även i vissa provinser/territorier reglerade ersättningstak (dvs. högsta tillåtna belopp för ersättning) som är tillämpliga inom såväl det offentliga som det privata systemet. Det finns inte något förbud mot komplementära sjukvårdsförsäkringar.

Utveckling över tid av antalet privata sjukvårdsförsäkringar

Liksom i Sverige har förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar ökat under 2000-talet i de andra nordiska länderna. I Norge och Danmark har denna utveckling främst drivits av arbetsgivarbetalda försäkringar, likt i Sverige. I Finland har utvecklingen i stället drivits av individuellt tecknade försäkringar. Detta har bl.a. förklarats av en låg tillgänglighet till primärvård inom den offentliga hälso- och sjukvården.

I Kanada har supplementära sjukvårdsförsäkringar fortfarande en ytterst begränsad roll, medan komplementära sjukvårdsförsäkringar har varit vanliga länge.

Beskrivna konsekvenser av privata sjukvårdsförsäkringar

Det är svårt att uttala sig om generella konsekvenser av privata sjukvårdsförsäkringar utifrån den internationella utblicken. Det är få myndighetsrapporter som har identifierats i arbetet. För vissa av länderna har utredningen tagit del av studier över konsekvenserna av privata sjukvårdsförsäkringar i respektive land, men forskningen på området är begränsad, vilket även Vård- och omsorgsanalys har konstaterat.110 De studier som utredningen har identifierat rör i huvudsak privata sjukvårdsförsäkringars effekt på sjukfrånvaro respektive vårdkonsumtion. Det är dock svårt att dra några generella slutsatser av dessa, då olika studier på området visar på blandade resultat och orsakssambanden inte är klara, något som även Vård- och omsorgsanalys har konstaterat.111

Debatten om privata sjukvårdsförsäkringar

Debatten om privata sjukvårdsförsäkringar i Norge och Danmark kan anses likna den i Sverige. I Finland har det inte varit någon stor offentlig debatt.

Debatten i Kanada skiljer sig något från övriga länder, utifrån skillnaderna i såväl regleringen som de privata sjukvårdsförsäkringarnas roll i systemet. Debatten har i större utsträckning än i övriga studerade länder handlat om de komplementära sjukvårdsförsäkringarnas roll.

10.8.3. Slutsatser

Av den internationella utblick som utredningen har genomfört framgår att de studerade länderna har en del likheter med det svenska systemet men också att det finns en del skillnader. Det är svårt att dra slutsatser utifrån den information som har inhämtats eftersom informationen och forskningen om privata sjukvårdsförsäkringar är begränsad. Det kan dock konstateras att de nordiska länderna har en relativt liknande utveckling och reglering. Vad gäller försäkringarnas

110 Vård- och omsorgsanalys identifierade få relevanta studier i sin litteraturgenomgång och beskrev att ett skäl till detta kan vara att forskningen på området är begränsad, se Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 112. 111 Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 39.