SOU 2021:93

Från delar till helhet – En reform för samordnade, behovsanpassade och personcentrerade insatser till personer med samsjuklighet

Till Statsrådet Lena Hallengren

Regeringen beslutade den 17 juni 2020 att uppdra åt en särskild utredare att föreslå hur samordnade insatser när det gäller vård, behandling och stöd kan säkerställas för barn, unga och vuxna personer med samsjuklighet i form av missbruk och beroende och annan psykiatrisk diagnos eller närliggande tillstånd. I utredningens uppdrag har bland annat ingått att analysera och lämna förslag på hur samverkan för personer med samsjuklighet kan förbättras mellan huvudmännen och mellan verksamheter med samma huvudman och se över ansvarsfördelningen mellan huvudmännen och lämna förslag på hur ansvaret för personer med samsjuklighet kan samlas hos en huvudman (Dir. 2020:68). Uppdraget skulle redovisas senast den 30 november 2021. Regeringen beslutade i tilläggsdirektiv (Dir. 2021:96) den 28 oktober 2021 att ge utredaren i uppdrag att lämna förslag på en gemensam lagstiftning för att bland annat göra tvångsvårdslagstiftningen mer flexibel i sin utformning, säkerställa att insatser ges utifrån den enskildes behov samt stärka rättssäkerheten och säkerheten i vården för de personer som ska vårdas med stöd av den gemensamma tvångslagstiftningen samt ta ställning till och bedöma behov av förändringar i ansvarsfördelningen mellan de berörda huvudmännen. Ett slutbetänkande ska lämnas senast den 31 januari 2023.

Jur.kand. Anders Printz förordnades den 29 juni 2020 som särskild utredare.

Den 25 september 2020 förordnades följande personer som sakkunniga att bistå utredningen: departementssekreteraren Joanna Hägg, departementssekreteraren Andrea Larsson och departementssekreteraren Max Roos. Samma dag förordnades som experter: enhetschef Thomas Fröberg, social strateg Sara Gustavsson Roxell, socialpolitisk chef Fredrik Hjulström, specialistsjuksköterska psykiatri Joffen Kleiven, utredare Carl Lundgren, enhetschef Sara Lövenhag, handläggare Mikael Malm, handläggare Zophia Mellgren, medicinsk råd-

givare Lars-Håkan Nilsson, legitimerad läkare Eva Nilsson Bågenholm, enhetschef Marie Risbeck, specialist i psykiatri Sofia Rydgren Stale, utredare Peter Salmi, förbundsordförande Ann-Kristin Sandberg, legitimerad psykolog Sara Finn Wallhed.

Den 1 december 2020 entledigades departementssekreteraren Andrea Larsson och ersattes av departementssekreteraren Kalle Brandstedt. Samma dag entledigades utredaren Carl Lundgren och ersattes av utredaren Linda Hörnqvist. Den 1 januari 2021 entledigades enhetschefen Marie Risbeck och ersattes av biträdande enhetschefen Jenny Telander. Den 6 september entledigandes departementssekreteraren Joanna Hägg och ersattes av kanslirådet Lisa Ståhlberg.

Som sekreterare i utredningen anställdes den 26 juni 2020 docenten i offentlig rätt Ewa Gustafsson på halvtid och den 17 augusti 2020 departementssekreteraren Linda Hindberg och den 15 september 2020 utredaren Maria Branting.

Mikaela Javinger har bistått utredningen i intervjuer och erfarenhetsdialoger med personer med samsjuklighet och anhöriga samt genom expertstöd i frågor som rör maktförhållanden, stigma och brukarinflytande.

Även Kajsa Westling har genomfört intervjuer och bistått vid erfarenhetsdialogerna samt varit utredningens kontakt hos Experio Lab som tillsammans med Hälsolabb samarbetat med utredningen i vissa delar.

Utredningen har utsett en vetenskaplig referensgrupp som bistått utredningen i arbetet. Den vetenskapliga referensgruppen har bestått av professor Agneta Öjehagen, docent Anette Skårner, professor Markus Heilig, professor Peter Allebeck, professor Anders C Håkansson, docent Anders Hammarberg, professor Arne Gerdner, professor Anders Anell, docent Lilas Ali, professor Björn Johnsson och professor Clara Hellner.

I arbetet med att ta fram ekonomiska beräkningar och konsekvenser har ämnesråd Tom Nilstierna, kansliråd Mattias Ossowicki och kansliråd Brigitta Hultblad bistått utredningen.

I arbetet med kapitel 7 Internationell utblick har Med. dr. Marianne Larsson Lindahl bidragit.

Vi vill tacka alla medarbetare, verksamhetsföreträdare och organisationer som har bidragit med kunskap och erfarenhet.

Vi vill också rikta ett särskilt tack till alla personer med egen erfarenhet av samsjuklighet och anhöriga som bidragit till utredningens arbete.

Utredningen överlämnar härmed delbetänkandet Från delar till

helhet – En reform för samordnade, behovsanpassade och personcentrerade insatser till personer med samsjuklighet.

Stockholm i november 2021

Anders Printz /Ewa Gustafsson Linda Hindberg Maria Branting

Sammanfattning

Vi anser att det behövs en genomgripande reform av samhällets insatser till personer med samsjuklighet som också förutsätter ett förändrat huvudmannaskap för vård och stöd till alla personer med skadligt bruk eller beroende. Syftet med vårt uppdrag är att lämna förslag som bidrar till att insatserna till målgruppen blir mer samordnade, behovsanpassade och personcentrerade1. Vi anser att detta även ska vara syftet med den reform vi föreslår. Reformen som ska bidra till ökad samordning, behovsanpassning och personcentrering består av tio bärande delar:

1. All behandling av skadligt bruk och beroende ska vara ett ansvar för regionernas hälso- och sjukvård.

2. Behandling för skadligt bruk och beroende ska ges samordnat med behandling för andra psykiatriska tillstånd.

3. Sprututbyte ska utvecklas till lågtröskelmottagningar som främjar fysisk och psykisk hälsa och alla regioner ska erbjuda sådan verksamhet.

4. Uppsökande och andra förebyggande insatser, social trygghet med fokus på funktionsförmåga, resurser och möjligheter till ett självständigt liv, anhörigstöd, samt insatser till barn och unga ska vara ett fortsatt och förtydligat uppdrag för socialtjänsten.

5. Regionerna ska ta ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser på hem för vård eller boende (HVB).

6. En samordnad vård- och stödverksamhet för de med stora samordningsbehov ska finnas överallt och bedrivas gemensamt av hälso- och sjukvård och socialtjänst.

1 I direktiven används begreppet patientcentrerade men vi bedömer begreppet personcentrerade som mera relevant. Vad vi avser med begreppet framgår av kapitel 1 och 13.

7. Tillgången till personliga ombud ska öka för personer med samsjuklighet.

8. Ett program för förstärkt brukarinflytande och minskad stigmatisering ska bedrivas tillsammans med patient-, brukar- och anhörigorganisationer.

9. Sammanhållen uppföljning av området skadligt bruk och beroende ska ske utifrån målbilder som tagits fram tillsammans med personer med samsjuklighet och anhöriga. 10. En behovsanpassad tvångsvårdslagstiftning där hälso- och sjukvården ansvarar för tvångsvård för skadligt bruk och beroende ska utformas. Utformningen ska ske utifrån den analys vi presenterar i det här betänkandet.

Nedan följer en sammanfattning av hur vi arbetat, hur målgruppen ser ut samt av bedömningar och förslag. Vi använder genomgående begreppen skadligt bruk eller beroende och inte missbruk, om vi inte citerar lagtext, förarbeten eller andra texter. Vi lämnar också förslag som innebär att begreppen skadligt bruk och beroende förs in i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen med tillhörande författningar.

Om uppdraget och dess genomförande

Vår ambition har varit att förslagen ska tas fram genom aktivt deltagande av personer med samsjuklighet, anhöriga och personer som arbetar i, styr och leder verksamheter som riktar sig till målgruppen. Inledningsvis samlade vi in erfarenheter och kunskaper från personer med samsjuklighet och anhöriga. Det gjorde vi genom tre workshops, och genom ett femtiotal intervjuer och dialoger med personer med sådana erfarenheter. Detta resulterade i ett antal målbilder för samhällets insatser till personer med samsjuklighet. Vi tog också fram underlag till våra bedömningar och förslag genom att sammanställa och analysera tidigare utredningar och rapporter, och genom att jämföra svenska förhållanden med några andra länder. Vi har i enkäter ställt frågor till samtliga regioner, kommuner och HVB-verksamheter om insatsernas innehåll, organisation och kostnader. Vi har också haft en omfattande dialog med företrädare för regioner, kommuner, privata aktörer och andra berörda.

Vi har tillämpat ett öppet arbetssätt där vi löpande har beskrivit inriktningen på våra förslag, och bearbetat dem utifrån inkomna synpunkter. Vi har också prövat dem i den miljö där de ska tillämpas genom workshops och intervjuer med företrädare för regioner, kommuner, privata aktörer, personer med samsjuklighet och anhöriga. Våra analyser, bedömningar och förslag har dessutom löpande stämts av med den expertgrupp som utsetts av regeringen, och med den vetenskapliga referensgrupp som vi själva initierat.

Personer med samsjuklighet – vilka är de och hur är deras levnadsförhållanden?

Socialstyrelsens rapportering visar att en majoritet av de personer som får vård på grund av skadligt bruk eller beroende också har vårdats för en annan psykiatrisk diagnos, och därför kan beskrivas ha en samsjuklighet. Det är en heterogen målgrupp. Vissa har endast behov av behandling av de psykiatriska tillstånden inklusive skadligt bruk och beroende, medan andra också har omfattande behov av sociala insatser. Det är en grupp som generellt har dålig hälsa och stor överdödlighet. Andelen personer som har begått eller varit utsatt för brott är högre bland personer med samsjuklighet än i befolkningen i övrigt. Särskilt bland kvinnor är det vanligt med erfarenheter av övergrepp och andra trauman.

Målbilder för samhällets insatser

Nedan listas de målbilder som vi har tagit fram tillsammans med personer med samsjuklighet och anhöriga. Vi bedömer att dessa målbilder bör användas för att visa vad samhällets insatser till målgruppen ska uppnå.

  • Tidig hjälp för psykisk ohälsa och skadligt bruk.
  • Stöd och vård som är lätt att hitta, komma i kontakt med och som är tillgänglig när jag behöver den.
  • Tillgång till fungerande behandling och möjlighet att välja utifrån det som passar mig.
  • Stöd och vård som hänger ihop som en helhet.
  • Inte bli utestängd från stöd och vård och få hjälp med både beroende och psykisk ohälsa.
  • Bli lyssnad på, få förståelse och bli behandlad med samma respekt som andra.
  • Bli stärkt i min egen förmåga att hantera min situation och ha inflytande över min vård och omsorg.
  • En fungerande vardag och ett meningsfullt sammanhang.
  • En person som jag kan lita på och som följer med i hela processen.
  • Att vården och omsorgen lyssnar på, involverar och ger stöd till mitt nätverk.

Styrningen inom området

Vi har övergripande analyserat statens, regionernas och kommunernas styrning av insatser som ges till målgruppen. Analysen bygger dels på organisationsforskning som bedömts relevant, dels på de workshops vi genomfört med ledningspersoner i regioner och kommuner. Vår slutsats är att styrformer, kultur och policys inom samsjuklighetsområdet behöver utgå från behov, resurser och beteenden hos personer med samsjuklighet och anhöriga, ge professionellt handlingsutrymme och premiera samarbete.

Regionernas hälso- och sjukvård ska behandla skadligt bruk och beroende

Vi föreslår att regionernas hälso- och sjukvård ska ansvara för all behandling av skadligt bruk och beroende, och att det ska framgå av hälso- och sjukvårdslagen. Syftet med förtydligandet av hälso- och sjukvårdens ansvar är främst att skapa förutsättningar för att hålla ihop behandlingen av alla psykiatriska tillstånd inklusive skadligt bruk och beroende, oavsett om behandlingen sker med läkemedel, psykologiska, psykosociala eller andra behandlingsmetoder. Vårt förslag att samla behandlingen hos en huvudman ligger i linje med hur ansvarsfördelningen ser ut i de flesta andra länder.

Behandlingen ska samordnas med behandling av andra psykiatriska tillstånd

Utifrån de dialoger som vi fört med olika aktörer och utifrån tidigare utredningar inom området konstaterar vi att det är vanligt att personer med skadligt bruk och beroende inte får tillgång till den psykiatriska behandling som de har behov av. Detta beror inte bara på hur huvudmannaskapet är fördelat, utan också på resurser, kompetens, arbetssätt och kultur inom hälso- och sjukvården. Vi föreslår därför att det ska framgå av hälso- och sjukvårdslagen och patientlagen att behandlingen av skadligt bruk eller beroende ska samordnas med behandling av andra psykiatriska tillstånd.

Angeläget med somatisk vård, suicidprevention och insatser som främjar hälsa

Den somatiska hälsan är kraftigt nedsatt och överdödligheten stor hos personer med samsjuklighet, jämfört med befolkningen i övrigt. Vi konstaterar därför att hälso- och sjukvården måste uppmärksamma somatisk ohälsa hos personer med samsjuklighet. Både psykiatriska och somatiska insatser bör ingå i en individuell plan och samordnas av en fast vårdkontakt som verkar för att vårdbehoven på båda områdena samordnas. Vi bedömer också att fast läkarkontakt i primärvården kan ge förutsättningar för ett samlat medicinskt ansvar för både psykiatriska och somatiska vårdbehov. Personer med psykiska sjukdomar inklusive personer med skadligt bruk och beroende bör också uppmärksammas som en högriskgrupp för ohälsosamma levnadsvanor i regionernas planering av det sjukdomsförebyggande arbetet. Även risken för suicid hos personer med samsjuklighet måste uppmärksammas. Det görs genom att tillgången till adekvat behandling för psykiatrisk sjuklighet ökar, samt genom ökad kunskap om suicid hos personer som möter personer med samsjuklighet.

Särskilda insatser till personer som har ett skadligt bruk eller beroende av narkotika

Vi konstaterar att LARO (läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende) har god effekt för tillfrisknande och minskad dödlighet hos målgruppen för behandlingen, och att den rekommenderas i nationella riktlinjer. Samtidigt innebär den risker, särskilt för personer som inte finns i behandling men får tillgång till preparaten genom vidareförmedling. Vi föreslår därför ett uppdrag till Socialstyrelsen inriktat på kunskapsstöd, uppföljning och viss utredning. Syftet med uppdraget ska vara att bidra till att tillgängligheten till behandlingen ökar, samtidigt som vidareförmedling från programmen minskar.

Vi gör också bedömningen att sprututbytesverksamheterna når personer som har ett skadligt bruk eller beroende av narkotika bättre än övrig hälso- och sjukvård. Detta är av stor vikt eftersom målgruppen har väsentligt sämre hälsa än befolkningen i övrigt och en hög överdödlighet. Sprututbytesverksamheterna erbjuder viktiga insatser både genom att reducera skadorna av narkotikaanvändningen och genom att behandla vissa sjukdomar eller förmedla kontakt med andra vårdgivare. Utbudet av sprututbytesverksamhet är lägre i Sverige än i övriga nordiska och några anglosaxiska länder som vi jämfört med. Vi föreslår därför att sprututbytesverksamheter måste erbjudas av alla regioner och att de utvecklas till lågtröskelverksamheter som främjar psykisk och fysisk hälsa genom sprututbyte och till exempel vissa somatiska insatser, stöd till sexuell och reproduktiv hälsa, förmedling av kontakt med psykiatri och socialtjänst, utdelande av och utbildning om naloxon, hälsorådgivning och varningar för farliga preparat i omlopp.

Därutöver gör vi bedömningen att det bör genomföras ett försök med en lågtröskelverksamhet i form av en hälsocentral med brukarrum där narkotika kan intas på ett säkert sätt, samtidigt som till exempel viss somatisk vård, kontakt med psykiatri och socialtjänst, naloxon och hälsorådgivning tillhandahålls. Vi gör också bedömningen att kriminaliseringen av eget bruk av narkotika bör utredas och att det inom ramen för ett sådant uppdrag bör belysas hur kriminaliseringen påverkar möjligheten för personer med samsjuklighet, och övriga personer med skadligt bruk eller beroende, att få en samordnad, behovsanpassad och personcentrerad vård och omsorg.

Socialtjänstens uppdrag inriktas på fyra områden

Socialtjänstens uppdrag när det gäller personer med skadligt bruk eller beroende ska enligt vårt förslag kvarstå och förtydligas för följande huvudsakliga områden:

1. Kartläggning av levnadsförhållanden, uppsökande verksamhet, information om och förmedling till samhällets stöd och annat förebyggande arbete för att motverka skadligt bruk och beroende.

2. Sociala stödinsatser för försörjning, boende, sysselsättning, trygghet och sociala sammanhang, med fokus på att stärka den enskildes resurser, funktionsförmåga och möjligheter till självständigt liv.

3. Stöd till anhöriga.

4. Insatser för att barn och unga ska växa upp under goda och trygga förhållanden.

Vi bedömer att det sociala arbetet gynnas av en sådan renodling som vi föreslår. Det kan bland annat underlätta resursfördelning och kompetensförsörjning. Ett tydligare fokus på den typ av insatser vi beskriver ovan kan också öka behovet av och stimulera till mer forskning om sådana insatser. Det kan även öka motivationen att förbättra uppföljningen av insatserna, vilket kan ligga till grund för systematiserad beprövad erfarenhet kring nyttan av olika typer av insatser, och därmed stärka förutsättningarna för en kunskapsbaserad socialtjänst.

Regionerna får ett förtydligat ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser på HVB

Utifrån uppgifter som framkommit i enkätsvar från kommuner och HVB-hem, och genom intervjuer med kommuner om placering på och upphandling av sådana hem, drar vi slutsatsen att hemmen både idag och med en ny ansvarsfördelning främst tillhandahåller socialtjänstinsatser. Socialtjänsten ska därför ha fortsatt ansvar för placering på hem för vård eller boende (HVB) både för barn och för vuxna, men definitionen av HVB i socialtjänstförordningen anpassas till vårt förslag om socialtjänstens uppdrag. Vi konstaterar dock att det är av avgörande betydelse att den enskilde får sitt hälso- och sjukvårdsbehov

tillgodosett under placeringen och att detta inte sker i tillräcklig grad i dag. Därför ska regionens ansvar för sådana insatser, vilket med vårt förslag även inkluderar behandling för skadligt bruk eller beroende, förtydligas i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. Om regionen inte planerar och tar ansvar för att hälso- och sjukvårdsinsatser genomförs under placeringen inträder betalningsansvar enligt en schablon. Regionernas ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser gäller dock inte för sådana hem som bedrivs av Statens Institutionsstyrelse. Skälet är att vi bedömer att förändringar av ansvarsförhållanden inom den verksamheten kan få konsekvenser för rättssäkerhet och samhällsskydd och därför bör utredas i särskild ordning.

Samordnad vård- och stödverksamhet för dem med störst behov

Vi föreslår att det blir obligatoriskt för kommuner och regioner att gemensamt bedriva en samordnad vård- och stödverksamhet för en avgränsad målgrupp med särskilt stora samordningsbehov och bristande förmåga att själv samordna insatser. Med samordnad vård- och stödverksamhet menas en gemensam verksamhet där olika professioner från båda huvudmännen jobbar tillsammans. Syftet med verksamheten är att främja deltagarnas hälsa, trygghet och levnadsvillkor genom samordnade och kontinuerliga vård- och stödinsatser som utgår från personens individuella mål, behov, resurser och sociala sammanhang.

Verksamheten ska bedriva uppsökande arbete, utföra hälso- och sjukvårds- och socialtjänstinsatser samt samordna insatser. I samordning ingår att deltagarna tilldelas en vård- och stödsamordnare som ansvarar för att det upprättas en individuell plan och att de insatser som den enskilde behöver planeras och genomförs.

Verksamhetens målgrupp är personer som har behov av både socialtjänst- och hälso- och sjukvårdsinsatser på grund av en psykisk funktionsnedsättning av sådan art att det är nödvändigt med särskild samordning under längre tid för att insatserna ska kunna genomföras. Främst är det personer vars funktionsförmåga är nedsatt av psykisk sjukdom, skadligt bruk och beroende, och som är i behov av intensiva och samordnade insatser för att upprätthålla liv, hälsa, boende och sysselsättning. Det handlar om personer som inte tar

emot insatser i ordinarie strukturer, där ofta många insatser i öppen- och slutenvård prövats och där samordningsverktyg som SIP eller fast vårdkontakt inte är tillräckligt. Verksamheten ska regleras i en ny särskild lag.

Fokus på kompetensförsörjningen är nödvändigt

Vi konstaterar att bristen på personal med rätt kompetens begränsar huvudmännens förutsättningar att säkerställa en god och jämlik sjukvård och insatser med god kvalitet inom socialtjänsten. Exempelvis påverkas väntetider och samverkan mellan huvudmännen när utredningar eller behandlingar inte kan genomföras eftersom det saknas personal med kompetens för uppgiften. Samordnade och långsiktiga insatser för att säkerställa kompetensförsörjningen är också nödvändigt för att den reform vi föreslår ska få önskat resultat. Initiativ på området behöver tas så snart det har fattats beslut om att genomföra våra förslag. Det är varje aktörs ansvar att samordna sina insatser med andras och bidra till att det sker ett nödvändigt samarbete inom området. Det gäller lärosätena, arbetsgivarna och statliga myndigheter.

Förbättrad statistik och uppföljning från brukares perspektiv

Dagens uppföljning av vården och omsorgen för personer med samsjuklighet har stora brister och saknar de mest grundläggande uppgifter som behövs för att beskriva vården på nationell nivå. Det går inte att säga hur många personer som får insatser, vilka insatser som erbjuds eller vad insatserna ger för resultat. Förutsättningarna skiljer sig delvis åt när det gäller hälso- och sjukvården och socialtjänsten, men sammantaget saknas det förutsättningar för att ge en samlad bild av innehållet i och resultatet av hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens insatser för personer med samsjuklighet. Både Socialstyrelsen och utredningen Framtidens socialtjänst har dock lämnat förslag som kan förbättra förutsättningarna, i form av ett utvidgat nationellt patientregister som inkluderar primärvården och en ny lag om socialtjänstdataregister.. Vår bedömning är att dessa förslag bör genomföras.

Utöver förbättrad tillgång till grundläggande uppgifter om vården och omsorgen är det är också viktigt att uppföljningen belyser det som personer med samsjuklighet själva tycker är viktiga områden. Vi föreslår därför att regeringen ger lämplig myndighet i uppdrag att ta fram en struktur för uppföljning som omfattar de målbilder vi har tagit fram tillsammans med personer med samsjuklighet och deras anhöriga.

Förbättrad tillgång till personliga ombud

Vi lämnar också ett förslag som syftar till att öka den enskildes möjlighet att få tillgång till ett oberoende stöd i kontakter med myndigheter och med vården. Det ska ske genom att personer med psykisk funktionsnedsättning på grund av skadligt bruk eller beroende i högre grad än idag får tillgång till ett personligt ombud, att de medel som avsätts till personligt ombud ökar och att samarbetet mellan personligt ombud och civilsamhället förstärks.

Ökat brukarinflytande och minskad stigmatisering

Flera av våra förslag understryker vikten av att den enskilde har inflytande över de insatser om ges och att insatserna utgår från personens behov, resurser och individuella mål. Detta är särskilt tydligt när det gäller förslaget om en samordnad vård- och stödverksamhet. Men vi bedömer också att det, utöver de långsiktiga strukturförändringarna som vi anser ska genomföras, krävs särskilda insatser för att påskynda och förstärka ett ökat inflytande för personer med samsjuklighet och anhöriga. Vi föreslår därför ett nationellt program för ökat kollektivt inflytande för och minskad stigmatisering av personer med samsjuklighet.

En gemensam tvångslag

Vi har i enlighet med våra direktiv analyserat för- och nackdelar med en gemensam lagstiftning för personer som vårdas utan samtycke enligt LVM och LPT. Utifrån den analysen konstaterar vi att tvångsvård på grund av skadligt bruk och beroende bör vara en fråga för

hälso- och sjukvården och att fördelarna med att reglera detta i LPT överväger nackdelarna. Samsjuklighetsutredningen fick genom regeringsbeslut den 28 oktober 2021 ett tilläggsdirektiv att lämna förslag utifrån den analys av tvångsvårdslagstiftningen som vi gjort detta betänkande. Uppdraget ska redovisas senast den 31 januari 2023.

Stöd till införande och uppföljning

Införandet av förslagen ska genomföras så att huvudmännen och berörda myndigheter ges förutsättningar att planera förändringarna i uppdragen och ha möjlighet att vidta nödvändiga utvecklingsinsatser gemensamt och var för sig. Därför föreslår vi att det ska gå två år mellan beslut och ikraftträdande. Stimulansmedel föreslås utgå två år innan och tre år efter ikraftträdandet. Vi föreslår att våra förslag träder i kraft 1 januari 2025, inklusive de förslag som tas fram inom ramen för tilläggsdirektivet om tvångsvård. Staten ska ingå en överenskommelse med SKR om implementeringsstöd till regioner och kommuner. När det gäller den samordnade vård- och stödverksamheten kan det krävas särskilda insatser för att utveckla ett gemensamt arbetssätt som inte tidigare praktiserats i hälso- och sjukvård och socialtjänst. Med stöd av erfarenheterna från vårt eget arbetssätt anser vi att verksamheterna med fördel kan utvecklas genom användarbaserad tjänstedesign där medarbetare, patienter, brukare och anhöriga gemensamt skapar och testar verksamheten. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys föreslås få i uppdrag att följa upp reformen, samt att initiera en oberoende vetenskaplig utvärdering av den samordnade vård- och stödverksamheten.

DEL 1

Inledning

1. Författningsförslag

1.1. Förslag till lag om samordnad vård- och stödverksamhet

Härigenom föreskrivs följande.

1 § Regionen och kommunerna i länet ska gemensamt bedriva en samordnad vård- och stödverksamhet för personer som har behov av både hälso- och sjukvård- och socialtjänstinsatser på grund av en psykisk funktionsnedsättning av sådan art att det är nödvändigt med särskild samordning under längre tid för att insatserna ska kunna genomföras.

2 § Verksamheten ska bedriva hälso- och sjukvård och socialtjänst.

3 § Syftet med verksamheten är att genom samordnade och kontinuerliga vård- och stödinsatser som utgår från deltagarens individuella mål, behov, resurser och sociala sammanhang främja deltagarnas hälsa, trygghet och levnadsvillkor.

4 § Den samordnade vård- och stödverksamheten ska innehålla

1. uppsökande arbete,

2. socialtjänst- och hälso- och sjukvårdsinsatser, och

3. samordning av insatser. Verksamheten ska på lämpligt sätt ta tillvara kompetens hos personer med egen erfarenhet av att leva med en psykisk funktionsnedsättning.

5 § Deltagare i verksamheten ska tilldelas en vård- och stödsamordnare som ansvarar för att samordna insatserna.

6 § Vid planering, samordning och genomförande av insatser i den samordnade vård- och stödverksamheten ska hänsyn tas till deltagarnas individuella mål, behov och resurser. Deltagarna ska ha inflytande över vilka insatser som ges.

7 § Avgift får inte tas ut för hälso- och sjukvård som bedrivs enligt denna lag.

8 § Kostnaderna mellan en region och kommunerna i länet ska fördelas så, att regionen står för hälften av kostnaderna och kommunerna i länet för den andra hälften, om inte annat avtalats enligt 9 §.

9 § Regionen och kommunerna i länet ska sluta avtal om formen för samverkan, budget och om verksamhetens organisation. Om en region och kommunerna i länet kommer överens om det, får avtalas om annan kostnadsfördelning än vad som anges i 8 §.

Regionerna och kommunerna kan sluta avtal med annan att utföra uppgifter enligt denna lag. Uppgifter som innefattar myndighetsutövning får dock inte överlämnas till enskild.

10 § En kommun eller en region får ingå avtal om att någon av dess uppgifter enligt denna lag helt eller delvis ska utföras av en annan kommun eller en annan region (avtalssamverkan). Sådan avtalssamverkan hindras inte av kravet i 2 kap. 2 § kommunallagen (2017:725) att kommuner och regioner inte får ha hand om sådana angelägenheter som en annan kommun eller en annan region ska ha hand om.

Kommuner och regioner får komma överens om att uppdra åt en anställd i den andra kommunen eller den andra regionen att besluta på kommunens eller regionens vägnar i ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden.

11§ Verksamheten ska löpande följas upp mot syftet i 3 §. Delta-

garna i verksamheten ska ges möjlighet att medverka i uppföljningen.

12 § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om mål och kriterier för uppföljning, fördelning av kostnader mellan region och kommuner samt meddela ytterligare föreskrifter som behövs till skydd för enskilda.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2025

1.2. Förslag till lag om ändring i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga

Härigenom föreskrivs i fråga om lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga

att 3, 16 och 20 §§ ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3 §1

Vård skall också beslutas om den unge utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas genom missbruk av beroendeframkallande medel, brottslig verksamhet eller något annat socialt nedbrytande beteende.

Vård skall också beslutas om den som dömts till sluten ungdomsvård enligt 32 kap. 5 § brottsbalken vid verkställighetens slut bedöms vara i uppenbart behov av fortsatt vård för att inte löpa sådan risk som avses i första stycket.

Vård ska också beslutas om den unge utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas genom skadligt bruk eller

beroende av beroendeframkal-

lande medel, brottslig verksamhet eller något annat socialt nedbrytande beteende.

Vård ska också beslutas om den som dömts till sluten ungdomsvård enligt 32 kap. 5 § brottsbalken vid verkställighetens slut bedöms vara i uppenbart behov av fortsatt vård för att inte löpa sådan risk som avses i första stycket.

16 §2

Den som omfattas av bestämmelserna i 15 § får inte inneha narkotika, alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel, sådana medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana varor som omfattas av lagen (1999:42)

Den som omfattas av bestämmelserna i 15 § får inte inneha narkotika, alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel, sådana medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana varor som omfattas av lagen (1999:42)

1 Senaste lydelse 2006:896. 2 Senaste lydelse 2005:468.

om förbud mot vissa hälsofarliga varor eller injektionssprutor, kanyler eller andra föremål som är särskilt ägnade att användas för

missbruk av eller annan befattning

med narkotika. Den unge får inte heller inneha något annat som kan vara till men för vården eller ordningen vid hemmet. Om sådan egendom påträffas, skall den omhändertas.

om förbud mot vissa hälsofarliga varor eller injektionssprutor, kanyler eller andra föremål som är särskilt ägnade att användas för

bruk av, eller annan befattning

med, narkotika. Den unge får inte heller inneha något annat som kan vara till men för vården eller ordningen vid hemmet. Om sådan egendom påträffas, ska den omhändertas.

20 §3

Har narkotika, alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel, sådana medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor omhändertagits enligt 16 eller 19 § eller har sådan egendom påträffats inom ett hem för särskilt noggrann tillsyn utan att det finns någon känd ägare till egendomen, ska Statens institutionsstyrelse låta förstöra eller sälja egendomen enligt bestämmelserna om beslagtagen egendom i 2 § 1 första stycket lagen (1958:205) om förverkande av alkohol m.m. Belopp som har erhållits vid försäljning tillfaller staten.

Detsamma ska gälla i fråga om injektionssprutor, kanyler och andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika.

Detsamma ska gälla i fråga om injektionssprutor, kanyler och andra föremål som är särskilt ägnade att användas för bruk av, eller annan befattning med, narkotika.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2025.

3 Senaste lydelse 2019:358.

1.3. Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård

Härigenom föreskrivs i fråga om lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård

att 21 och 24 §§ ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

21 §1

En patient får inte inneha

1. narkotika, alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel eller sådana varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor,

2. sådana medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel,

3. injektionssprutor eller kanyler, som kan användas för insprutning i människokroppen,

4. andra föremål som är särskilt ägnade att användas för

missbruk av eller annan befatt-

ning med narkotika, eller

4. andra föremål som är särskilt ägnade att användas för

bruk av, eller annan befattning

med, narkotika, eller

5. annan egendom som kan skada honom eller henne själv eller någon annan eller vara till men för vården eller ordningen på vårdinrättningen.

Påträffas sådan egendom som avses i första stycket, ska den omhändertas.

24 §2

Har narkotika, alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel, sådana medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga

Har narkotika, alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel, sådana medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga

1 Senaste lydelse 2014:522. 2 Senaste lydelse 2019:359.

varor omhändertagits enligt 21 eller 22 § eller har sådan egendom påträffats där patienter intagits för tvångsvård utan att det finns någon känd ägare till egendomen, ska chefsöverläkaren låta förstöra eller sälja egendomen enligt bestämmelserna om beslagtagen egendom i 2 § 1 första stycket lagen (1958:205) om förverkande av alkohol m.m. Detsamma gäller i fråga om injektionssprutor eller kanyler, som kan användas för in-sprutning i människokroppen, och i fråga om andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika.

varor omhändertagits enligt 21 eller 22 § eller har sådan egendom påträffats där patienter intagits för tvångsvård utan att det finns någon känd ägare till egendomen, ska chefsöverläkaren låta förstöra eller sälja egendomen enligt bestämmelserna om beslagtagen egendom i 2 § 1 första stycket lagen (1958:205) om förverkande av alkohol m.m. Detsamma gäller i fråga om injektionssprutor eller kanyler, som kan användas för in-sprutning i människokroppen, och i fråga om andra föremål som är särskilt ägnade att användas för bruk av, eller annan befattning med, narkotika.

Belopp som har erhållits vid försäljning tillfaller staten.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2025.

1.4. Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453)

Härigenom föreskrivs i fråga om socialtjänstlagen (2002:453)

dels att rubriken närmast före 5 kap. 9 § ska ha ändrad lydelse,

dels att 3 kap. 6 b och 7, 5 kap. 1, 9, 9 a och 10, 6 kap. 1, 8 kap. 1,

12 kap. 9 samt 16 kap. 10 §§ ska ha följande lydelse,

dels att det i lagen ska införas nya paragrafer i 2 kap. 8 § och 6 kap.

1 a §, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 kap.

8 § I lagen ( 0000:00 ) om samordnad vård- och stödverksamhet finns bestämmelser om kommunens skyldighet att gemensamt med regionen bedriva sådan verksamhet.

3 kap.

6 b §1

Socialnämnden får utse en särskild person (kontaktperson) eller en familj (kontaktfamilj) med uppgift att hjälpa den enskilde och hans eller hennes närmaste i personliga angelägenheter, om den enskilde begär eller samtycker till det. För barn som inte har fyllt 15 år får kontaktperson utses endast om barnets vårdnadshavare begär eller samtycker till det. Har barnet fyllt 15 år får kontaktperson utses endast om barnet självt begär eller samtycker till det.

Om en person som inte har fyllt 21 år har behov av särskilt stöd och särskild vägledning för att motverka en risk för missbruk av beroendeframkallande medel, för brottslig verksamhet eller för något annat socialt nedbrytande beteende, får nämnden utse en

Om en person som inte har fyllt 21 år har behov av särskilt stöd och särskild vägledning för att motverka en risk för skadligt

bruk eller beroende av beroende-

framkallande medel, för brottslig verksamhet eller för något annat socialt nedbrytande bete-

1 Senaste lydelse 2012:776.

särskilt kvalificerad kontaktperson för den unge om denne begär eller samtycker till det. För barn som inte har fyllt 15 år får en sådan kontaktperson utses endast om barnets vårdnadshavare begär eller samtycker till det. Har barnet fyllt 15 år får en särskilt kvalificerad kontaktperson utses endast om barnet självt begär eller samtycker till det.

ende, får nämnden utse en särskilt kvalificerad kontaktperson för den unge om denne begär eller samtycker till det. För barn som inte har fyllt 15 år får en sådan kontaktperson utses endast om barnets vårdnadshavare begär eller samtycker till det. Har barnet fyllt 15 år får en särskilt kvalificerad kontaktperson utses endast om barnet självt begär eller samtycker till det.

7 §2

Socialnämnden ska arbeta för att förebygga och motverka

missbruk av alkohol och andra

beroendeframkallande medel. Socialnämnden ska även arbeta för att förebygga och motverka

missbruk av spel om pengar.

Socialnämnden ska genom information till myndigheter, grupper och enskilda och genom uppsökande verksamhet sprida kunskap om skadeverkningar av

missbruk och om de hjälpmöjlig-

heter som finns.

Socialnämnden ska arbeta för att förebygga och motverka

skadligt bruk eller beroende av

alkohol och andra beroendeframkallande medel och spel om pengar.

Socialnämnden ska genom information till myndigheter, grupper och enskilda och genom uppsökande verksamhet sprida kunskap om skadligt bruk eller

beroende och om de hjälpmöjlig-

heter som finns.

5 kap.

1 §3

Socialnämnden ska

1. verka för att barn och unga växer upp under trygga och goda förhållanden,

2. i nära samarbete med hemmen främja en allsidig personlighetsutveckling och en gynnsam fysisk och social utveckling hos barn och unga,

2 Senaste lydelse 2017:809. 3 Senaste lydelse 2017:809.

3. bedriva uppsökande verksamhet och annat förebyggande arbete för att förhindra att barn och unga far illa,

4. aktivt arbeta för att förebygga och motverka missbruk bland barn och unga av alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel eller beroendeframkallande medel samt dopningsmedel,

5. aktivt arbeta för att förebygga och motverka missbruk av spel om pengar bland barn och unga,

4. aktivt arbeta för att förebygga och motverka skadligt bruk

eller beroende bland barn och unga

av alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel eller beroendeframkallande medel samt dopningsmedel,

5. aktivt arbeta för att förebygga och motverka skadligt

bruk eller beroende av spel om

pengar bland barn och unga,

6. tillsammans med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs, uppmärksamma och verka för att barn och unga inte vistas i miljöer som är skadliga för dem,

7. med särskild uppmärksamhet följa utvecklingen hos barn och unga som har visat tecken till en ogynnsam utveckling,

8. i nära samarbete med hemmen sörja för att barn och unga som riskerar att utvecklas ogynnsamt får det skydd och stöd som de behöver och, om barnets eller den unges bästa motiverar det, vård och fostran utanför det egna hemmet,

9. i sin omsorg om barn och unga tillgodose det särskilda behov av stöd och hjälp som kan finnas sedan ett mål eller ärende om vårdnad, boende, umgänge eller adoption har avgjorts, och

10. i sin omsorg om barn och unga tillgodose det särskilda behov av stöd och hjälp som kan finnas sedan vård och fostran utanför det egna hemmet upphört eller sedan verkställighet av sluten ungdomsvård enligt lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård upphört.

Missbrukare Personer med skadligt bruk eller beroende

9 §

Socialnämnden skall aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att

Socialnämnden ska verka för att människor som på grund av skadligt bruk eller beroende möter betydande svårigheter i sin livs-

komma ifrån missbruket. Nämnden skall i samförstånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs.

föring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra.

Socialnämnden ska medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och får bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd.

9 a §4

Kommunen ska ingå en överenskommelse med regionen om samarbete i fråga om personer

som missbrukar alkohol, narko-

tika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel, dopningsmedel eller spel om pengar.

Kommunen ska ingå en överenskommelse med regionen om samarbete i fråga om personer

med ett skadligt bruk eller beroende av alkohol, narkotika, andra

beroendeframkallande medel, läkemedel, dopningsmedel eller spel om pengar.

Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen.

10 §5

Socialnämnden ska erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller äldre eller som stödjer en närstående som har funktionshinder.

Socialnämnden ska erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller äldre eller som stödjer en närstående som har funktionshinder eller skadligt bruk eller

beroende av alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel, dopningsmedel eller

spel om pengar.

4 Senaste lydelse 2019:909. 5 Senaste lydelse 2009:549.

6 kap.

1 §6

Socialnämnden ska sörja för att den som behöver vårdas eller bo i ett annat hem än det egna tas emot i ett

1. familjehem,

2. hem för vård eller boende, eller

3. stödboende för barn och unga i åldern 16–20 år (stödboende). Barn i åldern 16–17 år får tas emot i ett stödboende endast om det finns särskilda skäl.

Socialnämnden ansvarar för att den som genom nämndens försorg har tagits emot i ett annat hem än det egna får god vård.

Regionen ansvarar, enligt 8 kap. 12 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) för att den som tagits emot i ett hem för vård eller boende erbjuds en god hälso- och sjukvård.

Vården bör utformas så att den främjar den enskildes samhörighet med anhöriga och andra närstående samt kontakt med hemmiljön.

1 a § När kommunen fattar beslut om placering i ett hem för vård eller boende ska kommunen samtidigt underrätta regionen om beslutet och kalla till möte om individuell plan enligt 2 kap. 7 §. En sådan plan ska upprättas om det inte är uppenbart obehövligt.

8 kap.

1 §

Stöd- och hjälpinsatser av behandlingskaraktär medför inte kostnadsansvar för den enskilde vårdtagaren. Kommunen får dock, utom beträffande barn, ta ut ersättning för uppehället av den

som på grund av missbruk av

Stöd- och hjälpinsatser av behandlingskaraktär medför inte kostnadsansvar för den enskilde vårdtagaren. Kommunen får dock, utom beträffande barn, ta ut ersättning för uppehället av en

person med skadligt bruk eller

6 2015:982.

alkohol, narkotika eller därmed jämförbara medel som får vård eller behandling i ett hem för vård eller boende eller i ett familjehem. Regeringen meddelar föreskrifter om den högsta ersättning som får tas ut för varje dag. För andra stöd- och hjälpinsatser får kommunen ta ut skälig ersättning.

beroende av alkohol, narkotika

eller därmed jämförbara medel som får vård eller behandling i ett hem för vård eller boende eller i ett familjehem. Regeringen meddelar föreskrifter om den högsta ersättning som får tas ut för varje dag. För andra stöd- och hjälpinsatser får kommunen ta ut skälig ersättning.

Om ett barn genom socialnämndens försorg får vård i ett annat hem än det egna, är föräldrarna skyldiga att i skälig utsträckning bidra till kommunens kostnader enligt grunder som regeringen föreskriver. Socialnämnden får i sådana fall uppbära underhållsbidrag som avser barnet.

Bestämmelserna i första stycket gäller inte i fråga om tjänster för vilka avgift har bestämts enligt 2 §.

12 kap.

9 §7

Om socialnämnden i sin verksamhet iakttagit något som tyder på att nya medel används för

missbruksändamål eller att änd-

ringar sker i missbruksmönster av kända medel, ska nämnden utan dröjsmål anmäla detta till Folkhälsomyndigheten.

Om socialnämnden i sin verksamhet iakttagit något som tyder på att nya medel används för

skadligt bruk eller beroende eller

att ändringar sker i användnings-

mönstret av kända medel, ska

nämnden utan dröjsmål anmäla detta till Folkhälsomyndigheten.

16 kap.

10 §8

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela sådana föreskrifter inom socialtjänsten som behövs till skydd för enskildas liv, personliga säkerhet eller hälsa i verksamhet som avser

7 Senaste lydelse 2013:633. 8 Senaste lydelse 2021:645.

1. barn och unga,

2. äldre personer,

3. personer med funktionsnedsättning,

4. missbrukare, och 4. personer med skadligt bruk

eller beroende, och

5. personer som anges i 5 kap. 11 och 1 a §§. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får också meddela sådana föreskrifter som behövs till skydd för enskildas liv, personliga säkerhet eller hälsa i verksamhet vid sådana hem som avses i 6 kap. 3 §.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2025.

1.5. Förslag till lag om ändring i lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler

Härigenom föreskrivs i fråga om lag (2006:232) om utbyte av sprutor och kanyler

dels att 4, 5 samt 7 §§ ska upphöra att gälla,

dels att rubriken närmast före 2 § ska ha ny lydelse samt att rubri-

ken före 7 § ska utgå,

dels att 1, 2, 3 samt 6 §§ ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

1 §1

I denna lag finns bestämmelser om verksamhet med utbyte av sprutor och kanyler (sprututbytesverksamhet) i syfte att förebygga spridning av hivinfektion

och andra blodburna infektioner bland personer som missbrukar

narkotika.

Sprututbytesverksamhet ska bedrivas på ett sådant sätt att den enskilde kan motiveras för vård och behandling.

I denna lag finns bestämmelser om verksamhet med utbyte av sprutor och kanyler (sprututbytesverksamhet). Syftet med

sådan verksamhet är att förebygga

spridning av blodburna infektioner samt att främja fysisk och

psykisk hälsa hos personer med skadligt bruk eller beroende av

narkotika.

Det som i lagen sägs om regioner gäller också kommuner som inte ingår i en region.

1 Senaste lydelse 2019:924.

Tillstånd att bedriva verksamhet med utbyte av sprutor och kanyler

Sprututbytesverksamhet ska bedrivas av regionen

2 §2

Sprututbytesverksamhet får bedrivas endast av regioner inom ramen för deras hälso- och sjukvård och sedan Inspektionen för

vård och omsorg har gett tillstånd till verksamheten.

Sprututbytesverksamhet ska bedrivas av regioner inom ramen för deras hälso- och sjukvård.

3 §3

Innan en ansökan om tillstånd ges in, ska samråd ske mellan regionen och samtliga kommuner inom regionen.

I ansökan ska regionen redovisa hur behovet av avgiftning och vård av missbrukare kommer att tillgodoses.

Regionen ska planera för hur sprututbytesverksamheten ska göras tillgänglig och hur den ska främja psykisk och fysisk hälsa hos personer med skadligt bruk eller beroende av narkotika.

I planeringen ska regionen samverka med kommuner och andra berörda aktörer.

6 §4

En spruta eller en kanyl får lämnas ut av regionen endast om en begagnad spruta eller kanyl samtidigt lämnas in. Utlämnande får dock ske om det finns särskilda skäl till varför motsvarande begagnade sprutor och kanyler inte kan lämnas in.

Sprutor eller kanyler får lämnas ut endast till den som har fyllt 18 år. Utlämnande får ske endast vid personligt besök.

2 Senaste lydelse 2019:924. 3 Senaste lydelse 2019:924. 4 Senaste lydelse 2019:924. Ändringen innebär att tredje stycket tas bort.

Endast personer som kan anses bosatta i en region som har beviljats tillstånd får delta i sprututbytesverksamhet i den regionen

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2025.

1.6. Förslag till lag om ändring i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400)

Härigenom föreskrivs i fråga om offentlighets- och sekretesslagen (2009:400)

att 21 kap. 1, 25 kap. 12 samt 26 kap. 9 §§ ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

21 kap.

1 §

Sekretess gäller för uppgift som rör en enskilds hälsa eller sexualliv, såsom uppgifter om sjukdomar, missbruk, sexuell läggning, könsbyte, sexualbrott eller annan liknande uppgift, om det måste antas att den enskilde eller någon närstående till denne kommer att lida betydande men om uppgiften röjs.

Sekretess gäller för uppgift som rör en enskilds hälsa eller sexualliv, såsom uppgifter om sjukdomar, skadligt bruk eller

beroende, sexuell läggning, köns-

byte, sexualbrott eller annan liknande uppgift, om det måste antas att den enskilde eller någon närstående till denne kommer att lida betydande men om uppgiften röjs.

Sekretessen gäller inte för uppgift

1. som avses i 35 kap. 1 § andra stycket andra meningen och 12 § femte stycket,

2. som förekommer i sådant mål eller ärende som anges i 36 kap. 1 §, eller

3. som tas in i ett beslut. För uppgift i en allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio år.

25 kap.

12 §1

Sekretessen enligt 1 §, 2 § andra stycket och 3–5 §§ hindrar inte att en uppgift om en enskild eller närstående till denne lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan sådan myndighet eller till en myndighet inom socialtjänsten, om det behövs för att

1 Senaste lydelse 2013:406.

ge den enskilde nödvändig vård, behandling eller annat stöd och denne

1. inte har fyllt arton år,

2. fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel, eller

2. har ett fortgående skadligt

bruk eller beroende av alkohol,

narkotika eller flyktiga lösningsmedel, eller

3. vårdas med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.

Detsamma gäller uppgift om en gravid person eller någon närstående till denne, om uppgiften behöver lämnas för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet.

26 kap.

9 §2

Sekretessen enligt 1 § hindrar inte att uppgift om en enskild eller någon närstående till denne lämnas från en myndighet inom socialtjänsten till en annan sådan myndighet eller till en myndighet inom hälso- och sjukvården, om det behövs för att ge den enskilde nödvändig vård, behandling eller annat stöd och denne

1. inte har fyllt arton år,

2. fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel, eller

2. har ett fortgående skadligt

bruk eller beroende av alkohol,

narkotika eller flyktiga lösningsmedel, eller

3. vårdas med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.

Detsamma gäller uppgift om en gravid person eller någon närstående till denne, om uppgiften behöver lämnas för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2025.

2 Senaste lydelse 2013:406.

1.7. Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659)

Härigenom föreskrivs i fråga om patientsäkerhetslagen (2010:659)

att 6 kap. 5 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

6 kap.

5 §1

Hälso- och sjukvårdspersonalen ska i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa samverka med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs. I fråga om utlämnande av uppgifter gäller de begränsningar som följer av 12–14 §§ och av offentlighets- och sekretesslagen (2009:400).

Hälso- och sjukvårdspersonalen ska särskilt beakta ett barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med

1. har en psykisk störning eller en psykisk funktionsnedsättning,

2. har en allvarlig fysisk sjukdom eller skada,

3. är missbrukare av alkohol eller något annat beroendeframkallande medel, eller

3. har ett skadligt bruk eller

beroende av alkohol eller något

annat beroendeframkallande medel, eller

4. utsätter eller har utsatt barnet eller en närstående till barnet för våld eller andra övergrepp.

Detsamma gäller om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med oväntat avlider.

Bestämmelser om skyldighet att anmäla till socialnämnden att ett barn kan behöva nämndens skydd finns i 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453).

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2025.

1 Senaste lydelse 2021:647.

1.8. Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821)

Härigenom föreskrivs i fråga om patientlagen (2014:821)

att 6 kap. 1 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

6 kap.

1 §

Patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet ska tillgodoses. Olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt.

Patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet ska tillgodoses. Olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt.

Insatser till personer med skadligt bruk eller beroende av alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel eller spel om pengar ska ges samordnat med annan psykiatrisk vård.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2025.

1.9. Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

dels att 5 kap. 7, 16 kap. 3 samt 18 kap. 1 §§ och att rubriken närmast

före 18 kap. 1 § ska ha följande lydelse,

dels att det i lagen ska införas nya paragrafer, 7 kap. 4 a, 8 kap. 11,

8 kap. 12, samt 16 kap. 4 a §§, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

5 kap.

7 §1

Ett barns behov av information, råd och stöd ska särskilt beaktas om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med

1. har en psykisk störning eller en psykisk funktionsnedsättning,

2. har en allvarlig fysisk sjukdom eller skada,

3. har ett missbruk av alkohol, annat beroendeframkallande medel eller spel om pengar, eller

3. har ett skadligt bruk eller

beroende av alkohol, annat bero-

endeframkallande medel eller spel om pengar, eller

4. utsätter eller har utsatt barnet eller en närstående till barnet för våld eller andra övergrepp.

Detsamma gäller om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med oväntat avlider.

7 kap. 4 a § I lagen ( 0000:00 ) om

samordnad vård- och stödverksamhet finns bestämmelser om regionens skyldighet att gemensamt med kommunerna bedriva en sådan verksamhet.

1 Senaste lydelse 2021:648.

8 kap.

11 § Regionen ska erbjuda personer med skadligt bruk eller beroende av alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel, dopningsmedel eller spel om pengar den vård som han eller hon behöver. Vården ska organiseras så att den ges samordnat med annan psykiatrisk vård.

12 § Regionen ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som vistas i ett sådant hem för vård eller boende som avses i 6 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453) .

Regionen ska, efter underrättelse enligt 6 kap. 1 a § socialtjänstlagen , tillsammans med kommunen, upprätta en individuell plan enligt 16 kap. 4 §, om det inte är uppenbart obehövligt. Planen ska vara upprättad inom två veckor efter underrättelse enligt 6 kap. 1 a § socialtjänstlagen .

Regionen svarar för att det av planen framgår vilka hälso- och sjukvårdsinsatser som den enskilde är i behov av, hur de ska genomföras och följas upp.

16 kap.

3 §2

Regionen ska ingå en överenskommelse med kommunen om ett samarbete i fråga om

1. personer med psykisk funktionsnedsättning,

2. personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra bero-

2. personer med skadligt bruk

eller beroende av alkohol, nar-

2 Senaste lydelse 2019:973.

endeframkallande medel, läkemedel, dopningsmedel eller spel om pengar, och

kotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel, dopningsmedel eller spel om pengar, och

3. barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet. Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen.

4 a § Om regionen inte fullgjort sina åtaganden enligt 8 kap. 12 § tredje stycket, ska regionen, om inte annat avtalats, lämna ersättning till kommunen.

Ersättning ska lämnas med ett belopp som motsvarar 40 procent av genomsnittskostnaden i riket för ett vårddygn i hem för vård eller boende till dess regionen fullgjort sina åtaganden i 8 kap 12 § tredje stycket eller till dess placeringen upphör.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om den ersättning som avses i första stycket.

Underrättelseskyldighet i fråga om missbruk

Underrättelseskyldighet i fråga om skadligt bruk eller beroende

18 kap.

1 §

Om en nämnd som utövar ledning enligt 7 kap. 1 § eller 11 kap. 1 § i sin verksamhet iakttagit något som tyder på att nya medel används för missbruksändamål eller att ändringar sker i miss-

bruksmönster av kända medel, ska

nämnden utan dröjsmål anmäla detta till Folkhälsomyndigheten.

Om en nämnd som utövar ledning enligt 7 kap. 1 § eller 11 kap. 1 § i sin verksamhet iakttagit något som tyder på att nya medel används för skadligt bruk eller

beroende eller att ändringar sker

i användningsmönstret av kända medel, ska nämnden utan dröjs-

mål anmäla detta till Folkhälsomyndigheten.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2025.

1.10. Förslag till förordning om ändring i socialtjänstförordningen (2001:937)

Härigenom föreskrivs i fråga om socialtjänstförordningen (2001:937)

att 3 kap. 1, 4, 6, 12 §§ samt 8 kap. 1 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3 kap.

1 §1

Med hem för vård eller boende avses ett hem inom socialtjänsten som tar emot enskilda för

vård eller behandling i förening

med ett boende. Om ett sådant hem drivs av ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ krävs dessutom att verksamheten bedrivs yrkesmässigt.

Med hem för vård eller boende avses ett hem inom socialtjänsten som, i förening med boende,

ger stöd och hjälp som utvecklar den boendes resurser och förmåga att leva ett självständigt liv. Om

ett sådant hem drivs av ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ krävs dessutom att verksamheten bedrivs yrkesmässigt.

Enligt 8 kap. 12 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och 6 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453) svarar regionen för den hälso- och sjukvård som ges till boende i ett sådant hem.

Som hem för vård eller boende räknas inte sådana särskilda boendeformer som avses i 5 kap. 5 § andra och tredje styckena eller 5 kap. 7 § tredje stycket socialtjänstlagen(2001:453).

4 §

Verksamheten skall bedrivas i fortlöpande samarbete med den socialnämnd som har det sammanhållande ansvaret för att den enskilde får det stöd och den hjälp som han eller hon behöver.

Verksamheten ska bedrivas i fortlöpande samarbete med den socialnämnd som har det sammanhållande ansvaret för att den enskilde får det stöd och den hjälp som han eller hon behöver och

1 Senaste lydelse 2018:1935.

med den region som ansvarar för god hälso- och sjukvård.

6 §

Hem som avses i 12 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga skall ha tillgång till läkare. En sådan läkare bör ha specialistkompetens inom barn- och ungdomspsykiatri eller allmän psykiatri.

Hem som ger vård och behandling åt missbrukare av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel bör ha tillgång till läkare med särskilda kunskaper som är lämpade för denna verksamhet.

Hem som avses i 12 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga ska ha tillgång till läkare. En sådan läkare bör ha specialistkompetens inom barn- och ungdomspsykiatri eller allmän psykiatri.

Dessutom bör hem som avses i denna bestämmelse ha tillgång till psykologisk expertis.

12 §

Om socialnämnden ansöker om inskrivning enligt 10 eller 11 §§ skall nämnden foga sin utredning i ärendet till ansökan. Om ansökan görs av någon annan skall den som beslutar om inskrivning höra socialnämnden, om det behövs.

Om socialnämnden ansöker om inskrivning enligt 10 eller 11 §§ ska nämnden foga sin utredning i ärendet till ansökan,

samt en sådan individuell vårdplan som avses i 6 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453). Om ansö-

kan görs av någon annan ska den som beslutar om inskrivning höra socialnämnden, om det behövs.

8 kap.

1 §2

Socialstyrelsen får meddela sådana föreskrifter inom socialtjänsten som behövs till skydd för enskildas liv, personliga säkerhet eller hälsa i verksamhet som avser

1. barn och unga,

2. äldre personer,

3. personer med funktionsnedsättning,

4. missbrukare, och 4. personer med skadligt bruk

eller beroende, och

5. personer som anges i 5 kap.11 och 11 a §§socialtjänstlagen.

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2025.

2 Senaste lydelse 2021:649.

2. Om uppdraget och dess genomförande

2.1. Utredningens direktiv

Utredningens direktiv (dir. 2020:68) beslutades vid regeringssammanträde den 17 juni 2020 (bilaga). Enligt direktiven ska utredningen föreslå hur samordnade insatser när det gäller vård, behandling och stöd kan säkerställas för barn, unga och vuxna personer med samsjuklighet i form av missbruk1 och beroende och annan psykiatrisk diagnos eller närliggande tillstånd. Syftet med uppdraget är att skapa förutsättningar för en samordnad, behovsanpassad och patientcentrerad2vård och omsorg där personer med samsjuklighet får tillgång till de medicinska, farmakologiska, psykiatriska och sociala insatser som de är i behov av.

Utredningen ska bland annat

  • analysera och lämna förslag på hur samverkan för personer med samsjuklighet kan förbättras mellan huvudmännen och mellan verksamheter med samma huvudman,
  • se över ansvarsfördelningen och lämna förslag på hur ansvaret för personer med samsjuklighet kan samlas hos en huvudman,
  • belysa frågor som rör samverkan mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst och andra aktörer vars uppdrag berör personer med samsjuklighet, och,
  • analysera för- och nackdelar med en gemensam lagstiftning för personer som vårdas utan samtycke enligt LVM och LPT.

1 Utredningen har valt att använda begreppet skadligt bruk och beroende i stället för missbruk. Se kapitel 9. 2 Utredningen har valt att i stället för patientcentrerad använda begreppet personcentrerad.

Inom ramen för uppdraget ska utredaren samråda med berörda statliga myndigheter, Sverige Kommuner och Regioner (SKR), Samordningsförbunden, ett urval kommuner och regioner, brukar-, patient- och anhörigorganisationer samt företrädare för professionerna och i övrigt verka för att arbetet präglas av ett utåtriktat och inkluderande arbetssätt. Uppdraget ska redovisas senast den 30 november 2021.

2.2. Utredningens arbete

Uppdragets syfte är som framgår ovan att skapa förutsättningar för en samordnad, behovsanpassad och personcentrerad vård och omsorg där personer med samsjuklighet får tillgång till de medicinska, farmakologiska, psykiatriska och sociala insatser som de är i behov av. Mot den bakgrunden valde vi inledningsvis att låta utredningsarbetet ta avstamp i erfarenheter som personer med samsjuklighet och anhöriga har. Som framgår i avsnitt 2.2.2 gjordes detta genom en särskild kvalitativ metod där erfarenheter från ett fyrtiotal personer inhämtades på olika sätt. Vi har därutöver träffat ett flertal personer med samsjuklighet och anhöriga som velat lämna sina synpunkter till utredningen. Av framställningen nedan framgår vilka övriga metoder vi har använt för att samla in och analysera underlag till våra bedömningar och förslag. Vår ambition har varit att tillämpa ett transparant arbetssätt och löpande redovisa och pröva våra preliminära slutsatser och förslag.

2.2.1. Expertgrupp och vetenskaplig referensgrupp

Regeringen har utsett en expertgrupp som lämnat synpunkter till utredningen under arbetet. Vilka ledamöterna har varit framgår av missivet. Vi har därutöver på eget initiativ knutit en vetenskaplig referensgrupp till oss. Den har haft uppdraget att bistå med forskningsunderlag och löpande ge ett vetenskapligt perspektiv på våra analyser, bedömningar och förslag. Även den gruppens sammansättning framgår av missivet. Båda grupperna har träffats vid sex tillfällen och däremellan lämnat skriftliga synpunkter.

2.2.2. Användarbaserad metodik i samarbete med Experio Lab och Hälsolabb

Utredningen har genomfört vissa delar av arbetet i samarbete med Experio Lab. Experio Lab är en samverkan mellan flera regioner och kommuner som vill utveckla sin förmåga till användarbaserad utveckling med tjänstedesign som metod och förhållningssätt. Vårt samarbete med Experio Lab har i sin tur skett inom ramen för Hälsolabb – en samverkan mellan Experio Lab, SKR, Karlstads Universitet och Linköpings Universitet för att stötta omställningen till en Nära vård. Samarbetet har omfattat tre delar:

  • erfarenhetsdialoger genom djupintervjuer och workshops med personer med samsjuklighet och deras anhöriga för att kartlägga deras erfarenheter, behov, önskemål och resurser,
  • reflektion och analys med bland annat medarbetare och ledningsfunktioner i kommuner och regioner kring vilka förändringar som krävs i styrning, ledning, policy och kultur utifrån det som kommit fram i djupintervjuer och workshops, och
  • test av ett av våra förslag tillsammans med personer med samsjuklighet och anhöriga, medarbetare och ledningsfunktioner i verksamheterna.

Syftet med samarbetet har varit att utredningens förslag ska tas fram genom aktivt deltagande av personer som har behov av insatser från hälso- och sjukvård och socialtjänst eller som arbetar i, styr och leder de verksamheter om riktar sig till målgruppen.

Erfarenhetsdialoger

Arbetet inleddes med erfarenhetsdialoger som vi genomförde genom workshops och intervjuer med ett 40-tal personer med samsjuklighet och anhöriga. Syftet var att ringa in vad personer med egen erfarenhet av samsjuklighet, eller som anhöriga, tycker är viktigt för att uppnå ökad hälsa, trygghet och förbättrade levnadsvillkor. Vi ville identifiera behov, beteenden, erfarenheter, resurser och drivkrafter som är viktiga för att nå ökad hälsa och trygghet. Vi ville också iden-

tifiera övergripande teman på vad som behöver finnas i samhället för att möta behov och önskemål.

Arbetet genomfördes genom tre workshops – en med anhöriga och en med egenerfarna där utkast till målbilder för samhällets samlade insatser till gruppen togs fram, samt en tredje workshop för vidareutveckling och validering av utkastet till målbilder. Dessutom genomfördes ett antal djupintervjuer med personer med samsjuklighet och anhöriga. Erfarenhetsdialogerna kompletterades med data från egenerfarna eller anhöriga som samlats in av andra aktörer. Detta kan beskrivas som en triangulerande ansats där olika datakällor stärker alternativt motsätter varandra, vilket validerar eller nyanserar materialet. Hur målbilderna har påverkat de förslag vi lämnar framgår av figuren som visas i kapitel 3.

Utifrån vad som framkom på erfarenhetsdialogerna har vi kunnat beskriva hur verksamheternas insatser sammantaget uppfattas av dem som behöver vård och stöd från hälso- och sjukvård och socialtjänst. Vi har också kunnat identifiera problem i nuvarande system och inom vilka områden åtgärder behöver vidtas för att åstadkomma förbättringar.

Reflektion och analys i verksamheterna

Efter att ha tagit fram målbilderna genomförde vi en workshop där ledningsfunktioner i regionerna och kommunerna i Västernorrland, Värmland och Örebro fick reflektera över målbildernas relevans, samt i vilken grad de uppnås med nuvarande organisation och arbetssätt. Även hinder för måluppfyllelsen identifierades. Samtalen låg till grund för att ytterligare ett steg utveckla åtgärderna som erfarenhetsdialogerna identifierat.

Test av förslagen

När vi börjat skissa på förslag, testade vi och bedömde konsekvenserna för ett av dessa i ytterligare en workshop med ledningsfunktioner i regioner och kommuner, medarbetare, personliga ombud, personer med samsjuklighet och anhöriga. Testet fokuserade på förslaget om en samordnad vård och stödverksamhet (kapitel 11) eftersom det kräver omfattande samverkan och har ett syfte som förutsätter ut-

vecklade och mer personcentrerade arbetssätt än vad som är vanligt i dag. Genom testet fick vi underlag för en bedömning av vad som kan vara genomförbart och vad som är viktigt att reda ut i lagtext eller förarbeten för att reglerna ska kunna tillämpas.

2.2.3. Sammanställning och analys av befintliga utredningar, rapporter, registerdata och statistik

Vi har sammanställt tidigare utredningar, rapporter och vissa tillgängliga registerdata och annan statistik. Utredningarna presenteras i kapitel 6. Övriga källor redovisas i samband med att vi beskriver skälen till våra bedömningar och förslag.

Uppgifter från Socialstyrelsens hälsodataregister, öppna jämförelser och statistik om socialtjänstens insatser till barn och unga och till vuxna personer med skadligt bruk och beroende har vi hämtat från publicerade rapporter. Vi har även tagit del av rådata från Socialstyrelsens uppföljning av sprututbytesverksamhet och av regionernas styrdokument när det gäller LARO så som uppdrag till verksamheterna, skrivningar i budgettexter eller förfrågningsunderlag enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, förkortad LOU, eller lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV.

Som stöd för beräkningar av de ekonomiska konsekvenserna som redovisas i kapitel 15 har vi bland annat gjort analyser av data från SCB:s statistik om Räkenskapssammandrag för kommuner och regioner, Socialstyrelsens statistik om vuxna personer med missbruk och beroende och Sveriges Kommuners och Regioners (SKR) kartläggning psykiatrin i siffror.

2.2.4. Kartläggning av insatser i kommuner, regioner och vissa privata verksamheter

Inledningsvis gjorde vi bedömningen att det fanns behov av att komplettera de källor som beskrivits ovan. Därför genomförde vi en kartläggning av insatser till målgruppen i kommuner, regioner och i privata verksamheter. Kartläggningens syfte var att få underlag till en redovisning av vilka insatser som ges till målgruppen och hur vården och det sociala stödet organiseras. Kartläggningen genomfördes

med både kvalitativ och kvantitativ metodik och bestod huvudsakligen av två delar.

Den ena delen genomfördes genom en enkät till alla regioner, kommuner och HVB-hem med inriktning på skadligt bruk, beroende eller samsjuklighet. I enkäten ställdes frågor om organisation, insatser, samverkan och kostnader. Frågorna togs fram i samarbete med Socialstyrelsen och SKR. Enkäten besvarades av samtliga regioner, ungefär hälften av kommunerna och av en tredjedel av HVB-hemmen. Resultaten redovisas löpande i samband med att vi presenterar våra bedömningar och förslag.

Den andra delen av kartläggningen bestod av samtal och intervjuer med chefer och medarbetare i hälso- och sjukvård och socialtjänst i främst Skåne, Västra Götaland, Värmlands och Jämtlands län. Genom urvalet kunde vi ta del av uppgifter från större städer, mellanstora städer och glesbygd. Intervjuerna och samtalen berörde samma frågeställningar som enkäten, men fick ofta ett särskilt fokus på hur verksamheterna uppfattar sitt uppdrag och sina förutsättningar att tillgodose målgruppens behov. Stort fokus lades på hur samverkan fungerar inom och mellan huvudmännen. Vi har delvis haft skilda sittningar med medarbetare respektive chefer för att ge utrymme åt olika perspektiv och erfarenheter. I några fall har vi genomfört längre intervjuer med verksamhetsföreträdare för att få en fördjupad bild av organisationen, vad som ligger till grund för olika beslut och hur kostnader redovisas och fördelas. Vi har även haft omfattande kontakter med verksamheter som arbetar med integrerade metoder för att utveckla och pröva vårt förslag om en samordnad vård- och stödsamordning.

2.2.5. Internationell utblick

Vi har gjort en jämförelse mellan det svenska systemet och de övriga nordiska länderna samt Australien, Kanada och England. Jämförelsen har främst inriktat sig på organisation, skadereducerande insatser och tvångsvård. Länderna har valts för att systemen bedöms vara så lika det svenska att det är möjligt att göra relevanta jämförelser.

2.2.6. Redovisning av inriktning på förslag och hantering av synpunkter

Vi har löpande redovisat våra analyser och inriktningen på våra förslag på utredningens webbplats. Syftet har varit att tidigt i processen få in synpunkter från personer med relevanta kunskaper och erfarenheter så att dessa kunnat beaktas redan under arbetets gång. Senhösten 2020 sammanställde vi våra iakttagelser av hur situationen inom området ser ut i dag med fokus på vad vi bör lösa inom ramen för vårt uppdrag. Iakttagelserna validerades i hög grad av de synpunkter som kom in. I februari 2021 publicerade vi en skrivelse som beskrev inriktningen på våra förslag vid det tillfället. Synpunkterna, som främst lämnades av personer som arbetar inom området men också av privatpersoner, låg till grund för vår anpassning och utveckling av några av förslagen, och vår bedömning att inte gå vidare med vissa förslag. Fem månader senare presenterade vi hur vår inriktning reviderats och inbjöd till den sista omgången synpunkter. Dessa har beaktats i de slutgiltiga förslag som lämnas i detta betänkande.

2.2.7. Löpande dialog i delegationer, beredningar och nätverk

Vi har under utredningens gång haft löpande dialog med delegationer, beredningar och nätverk på SKR. Vi har vid två tillfällen träffat Sjukvårdsdelegationen samt beredningarna för Primärvård och äldreomsorg respektive Socialpolitik och individomsorg. Delegationen och beredningarna består av förtroendevalda i regioner och kommuner. Vi har också träffat socialchefsnätverket, chefsöverläkarnätverket, psykiatrichefsnätverket och nätverket Beroende i Regioner och kommuner (BIRK)som består av tjänstemän i kommuner och regioner.

2.2.8. Övriga dialoger

Vi har haft dialog med privata vård- och omsorgsgivare, dels genom organisationen Vårdföretagarna som vi träffat flera gånger, dels genom enskilda träffar med företag som tagit kontakt med oss. Fokus i dessa möten har i hög grad handlat om samarbetet med beställarna av sådan vård och om konsekvenserna för HVB-verksamheterna när samverkan mellan kommun och region brister.

Hösten 2020 bjöd vi också in till möten med representanter för civilsamhället. Det ena mötet riktade sig till organisationer som arbetar utifrån ett barnperspektiv och det andra till organisationer vars verksamheter främst vänder sig till vuxna. Mötena kompletterade i hög grad det patient- och brukarperspektiv som vi fått genom erfarenhetsdialogerna.

Vi har också träffat flera professionsorganisationer som till exempel ANDT-psykologerna, Svensk förening för beroendemedicin, Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) och Distriktsläkarföreningen.

3. Betänkandets innehåll och viktigaste budskap

3.1. Betänkandet består av fyra avdelningar

Betänkandet består av fyra avdelningar: 1) inledning, 2) bakgrund, 3) bedömningar och förslag, och 4) konsekvenser och ikraftträdande.

I inledningen beskriver vi betänkandets innehåll och viktigaste budskap. Inledningen innehåller också en beskrivning av hur vi har genomfört uppdraget, samt författningsförslagen. Av beskrivningen av genomförandet framgår vilka kvalitativa och kvantitativa metoder vi har använt.

I avdelning två tecknar vi en bakgrund genom en beskrivning av personer med samsjuklighet och vad vi vet om deras hälsa och levnadsförhållanden. Vi gör också en internationell utblick för att kunna jämföra svenska förhållanden med de nordiska länderna och med England, Kanada och Australien. I bakgrunden ingår också en beskrivning av gällande rätt och en redogörelse för hur tidigare utredningar hanterat frågor som är närliggande till vårt uppdrag.

I den tredje avdelningen redovisar vi våra bedömningar och förslag. I skälen till bedömningar och förslag redovisar vi också uppgifter om nuvarande förhållanden som till exempel rör hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens organisation och insatsernas innehåll.

Slutligen återfinns i den fjärde avdelningen våra konsekvensbedömningar, förslag om ikraftträdande och stöd till införande samt författningskommentarer.

3.2. Betänkandet innebär en reform med tio bärande delar

Vi anser att det behövs en genomgripande reform av samhällets insatser till personer med samsjuklighet, som också förutsätter ett förändrat huvudmannaskap för vård och stöd till alla personer med skadligt bruk eller beroende. Syftet med vårt uppdrag är att lämna förslag som bidrar till att insatserna till målgruppen blir mer samordnade, behovsanpassade och personcentrerade1. Vi anser att detta även ska vara syftet med den reform vi föreslår. Reformen som ska bidra till ökad samordning, behovsanpassning och personcentrering består av tio bärande delar.

1. All behandling av skadligt bruk och beroende ska vara ett ansvar för regionernas hälso- och sjukvård.

2. Behandling för skadligt bruk och beroende ska ges samordnat med behandling för andra psykiatriska tillstånd.

3. Sprututbyte ska utvecklas till lågtröskelmottagningar som främjar fysisk och psykisk hälsa och alla regioner ska erbjuda sådan verksamhet.

4. Uppsökande och andra förebyggande insatser, social trygghet med fokus på funktionsförmåga, resurser och möjligheter till ett självständigt liv, anhörigstöd samt insatser till barn och unga ska vara ett fortsatt och förtydligat uppdrag för socialtjänsten.

5. Regionerna ska ta ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser på hem för vård eller boende (HVB).

6. En samordnad vård- och stödverksamhet för de med stora samordningsbehov ska finnas överallt och bedrivas gemensamt av hälso- och sjukvård och socialtjänst.

7. Tillgången till personliga ombud ska öka för personer med samsjuklighet.

8. Ett program för förstärkt brukarinflytande och minskad stigmatisering ska bedrivas tillsammans med patient-, brukar- och anhörigorganisationer.

1 I direktiven används begreppet patientcentrerade men vi bedömer att begreppet personcentrerade är mer relevant. Vad vi avser med begreppet framgår av kapitel 11 och 13.

9. Sammanhållen uppföljning av området skadligt bruk och beroende ska ske utifrån målbilder som tagits fram tillsammans med personer med samsjuklighet och anhöriga. 10. En behovsanpassad tvångsvårdslagstiftning där hälso- och sjukvården ansvarar för tvångsvård vid skadligt bruk och beroende ska utformas. Utformningen ska ske utifrån den analys vi presenterar i det här betänkandet.

3.3. Betänkandets analyser och förslag har tagit sin utgångspunkt i personernas målbilder

Som vi beskriver i kapitel 2 har vi tillsammans med personer med samsjuklighet och anhöriga tagit fram tio målbilder för vad som är viktigt i det stöd som samhället ger gruppen. Vi har sedan använt målbilderna som utgångspunkt för våra analyser och förslag, tillsammans med det som framkommit i tidigare rapporter och utredningar, och i våra egna materialinsamlingar. Eftersom målbilderna togs fram tidigt i utredningen har vi också hunnit pröva dem i dialog med medarbetare, chefer och politiker i regioner och kommuner under arbetets gång.

I figur 3.1 nedan visar vi hur de olika målbilderna hänger ihop med de förslag och bedömningar vi lämnar i betänkandet. Figuren är delvis en förenklad bild, eftersom många av våra förslag och bedömningar kan bidra till att flera av de tio målbilderna uppfylls. Men den ger en överblick över vilka förslag som i första hand kan påverka olika målbilder. Förslaget om uppföljning syftar till att främja en positiv utveckling för alla målbilder.

St öd o ch vår d so m är lät t a tt hit ta, ko mma i k on -

tak t me d o ch so m är tillg än glig n är jag b eh öv er de n.

Tillg ån g t ill fu ng er an de b eh an dl in g o ch mö jlig he t

at t v älja u tif rån d et so m pas sar mig .

St öd o ch vå rd so m hä ng er iho p s om e n he lhe t.

In te bl i ut es tä ng d frå n st öd o ch vå rd oc h f å hj äl p

m ed bå de be ro ende o ch ps yk isk o hä lsa .

Bli st ärk t i min e ge n f örmåg a a tt han te ra min si tua -

tio n oc h ha in fly tan de ö ve r min vår d oc h oms or g.

En fung er an de va rda g o ch et t m eni ng sful lt

samman han g.

At t v år de n oc h oms or ge n ly ss nar p å, in vo lve rar

oc h ge r s tö d t ill mit t n ät ve rk .

Bli lys sn ad p å, få f ör st åe lse o ch b li b eh an dla d me d

samma r es pe kt so m an dr a.

Sammanhållen uppföljning av området skadligt bruk och beroende ska ske utifrån målbilder som tagits fram tillsammans med personer med samsjuklighet och anhöriga.

M ålb ild er

Ut re dn in ge ns fö rs lag

Et t p ro gr am fö r f ör st ärk t b ru karin fly tan de o ch min sk ad st igma tis erin g s ka be driv as

tills amman s me d p at ie nt , b ru kar oc h an hö rig or gan isa tio ne r.

Upps ök ande o ch andr a f ör eby gg an de ins ats er , s oc ia l tr yg ghe t m ed fo kus på funk tio ns -

fö rmåg a, re su rs er o ch mö jlig he te r t ill et t s jälv st än dig t liv , an hö rig st öd sam t in sa ts er

till b arn o ch u ng a s ka var a e tt f ort sa tt oc h f ört yd lig at u pp dr ag fö r s oc ialt jän st en .

En samo rd nad vår doc h st öd ve rk samh et fö r d e me d st or a s amo rd nin gs be ho v

sk a fin nas ö ve rallt o ch b ed riv as ge me ns am t a v h äls ooc h s ju kv år d oc h s oc ialt jän st .

Tillg ån ge n till pe rs on lig a o mb ud sk a ök a fö r p er so ne r me d sams ju klig he t.

All be han dlin g a v s kad lig t b ru k o ch b er oe nd e s ka var a e tt an sv ar f ör r eg io ne rn as

häls ooc h s juk vå rd.

Be ha ndl in g f ör sk adl igt br uk o ch be ro ende sk a ge s s am or dna t m ed be ha ndl in g f ör

an dr a p sy kia tris ka tills tån d.

Sp ru tutby te sk a ut ve ck las till låg trö sk elmo ttag nin gar so m främjar fy sis k o ch p sy kis k

häls a o ch alla re gio ne r s ka erb ju da s åd an ve rk samh et .

Re gio ne rn a s ka ta an sv ar fö r h äls ooc h sjuk vå rds ins ats er på h em f ör v år d elle r

bo en de (HV B).

En p er so n so m jag kan lit a p å o ch so m fö lje r me d

i h ela p ro ce ss en .

Tid ig h jälp me d p sy kis k o häls a o ch sk ad lig t b ru k.

Fi gur 3 .1 K op pl ing en m el la n vå ra fö rs lag oc h m ål bi ld er na

DEL 2

Bakgrund

4. Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet

4.1. Vad är samsjuklighet?

Samsjuklighet innebär att ha flera diagnoser samtidigt. I den här utredningen handlar det om skadligt bruk eller beroende samtidigt med andra psykiatriska diagnoser. Sådana tillstånd kan påverka och förstärka varandra på olika sätt, och det finns flera förklaringar till hur de hänger ihop med varandra.

4.1.1. Utredningens direktiv omfattar psykiatrisk men inte somatisk samsjuklighet

Enligt utredningens direktiv (2020:68) ska utredaren föreslå hur samordnade insatser när det gäller vård, behandling och stöd kan säkerställas för barn, unga och vuxna personer med samsjuklighet i form av

missbruk och beroende och annan psykiatrisk diagnos eller närliggande tillstånd.

Med samsjuklighet menas enligt direktiven att en person uppfyller diagnostiska kriterier för flera sjukdomar.

I direktiven konstateras att det finns olika termer och definitioner som rör ett problematiskt förhållande till alkohol, narkotika eller andra substanser. På det medicinska området är termerna huvudsakligen kopplade till de diagnossystem som används, vilka är Interna-

tional Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems

(ICD) och Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). Vidare konstateras att socialtjänstlagen använder benämningarna missbruk och missbrukare, men att det saknas en definition av

dessa benämningar. Vi har valt att använda de begrepp och definitioner som finns i ICD-10, vilka är skadligt bruk och beroende. I kapitel 9 skriver vi mer om de begreppen.

Med psykiatrisk diagnos avses enligt direktiven de diagnoser som klassificeras som psykiatriska diagnoser enligt ICD och DSM. Som exempel på psykiatriska diagnoser nämns psykotiska sjukdomar, neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, förstämningssyndrom, personlighetsstörningar och personlighetssyndrom. Med närliggande tillstånd avses sådana tillstånd som innebär allvarlig psykisk ohälsa men som inte uppfyller kraven på en diagnos i enlighet med ICD eller DSM.

Samsjuklighetsbegreppet är i den här utredningen alltså begränsat till skadligt bruk eller beroende och andra psykiatriska diagnoser eller närliggande tillstånd. Somatiska sjukdomar ingår därmed inte i definitionen av utredningens målgrupp. Däremot finns det en tydlig koppling mellan psykiatrisk och somatisk ohälsa (se avsnitt 4.4).

4.1.2. Psykiatriska diagnoser i diagnossystemet ICD

De diagnoser som ingår i utredningens målgrupp är alltså psykiska sjukdomar och funktionsnedsättningar. I diagnossystemet ICD-10 ingår dessa i F-kapitlet, där avsnitt F1 omfattar skadligt bruk (suffix. 1) och beroende (suffix. 2) av alkohol och samtliga narkotiska substanser (opioider, cannabis, kokain, amfetamin, lösningsmedel, hallucinogener och sedativa läkemedel där exempelvis bensodiazepiner ingår).

Därtill ingår egentligen också tobak, men trots de svåra hälsoriskerna som är förenade med nikotinberoende är det ovanligt att det inkluderas i dessa sammanhang. Däremot kan det vara värt att betona att beroende av läkemedel, som till exempel opioidinnehållande smärtstillande, ångestlindrande och sömngivande preparat eller centralstimulerande läkemedel, sorterar under respektive substansgrupp oberoende av om substansen utgör en illegal drog, ett förskrivet läkemedel eller bådadera.

Spelberoende och problematisk användning av dopningsmedel sorterar under andra avsnitt i ICD-10, men ingår i samsjuklighetsbegreppet. Däremot finns det begränsat med studier som beskriver åtgärder när det gäller dopning, och det ingår inte i de nationella rikt-

linjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende1. Det finns även begränsat med studier om åtgärder vid skadligt bruk och beroende av flera olika substanser samtidigt, och inte heller det ingår i de nationella riktlinjerna.

Vanligt förekommande samtidiga andra psykiatriska diagnoser inkluderar bland annat affektiva sjukdomar (avsnitt F3), sjukdomar relaterade till ångest, fobier, kris- och stressreaktioner, tvångssyndrom och posttraumatiskt stressyndrom (avsnitt F4), samt det avsnitt där bland annat personlighetssyndrom ingår (F6). Psykossjukdomar (avsnitt F2) är också en grupp där det är känt att samsjukligheten med beroende är hög. Psykossjukdomar är mindre vanligt totalt sett, men en sådan kombination av tillstånd kan ha en mycket stor påverkan på funktionsnivå och livskvalitet. Även neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, framför allt adhd (i avsnitt F9), är vanligt förekommande samtidigt med skadligt bruk och beroende, och bland kvinnor är ätstörningar (i avsnitt F5) inte ovanligt.

4.1.3. Det finns överlappande förklaringar till samsjuklighet

De olika psykiatriska tillstånden kan hänga ihop och påverka varandra på olika sätt. Kombinationen substansberoende och annan psykisk sjukdom påverkar förloppet av såväl beroende som psykisk sjukdom med ökad risk för försämring och upprepade återfall i båda tillstånden. De olika tillstånden kan förstärka varandra på olika sätt – psykisk ohälsa kan innebära ökad risk för högre konsumtionsnivåer och mer riskabelt bruk av substanser, och på motsvarande sätt kan substansbruk öka risken för psykisk ohälsa.

The European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction

(EMCDDA) beskriver fyra olika överlappande förklaringar till samsjuklighet:

1. tillstånden förekommer oberoende av varandra (men kan ha orsa-

kats av samma bakomliggande faktorer),

2. det skadliga bruket eller beroendet orsakas av det andra psykia-

triska tillståndet (till exempel som en form av ”självmedicinering” för att hantera problem),

1 Socialstyrelsen 2019, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning. 2019-1-16.

3. det skadliga bruket eller beroendet leder till att ett annat lång-

varigt psykiatriskt tillstånd utvecklas och sedan fortgår oberoende av substansbruket, och

4. rus eller abstinens utlöser tillfälliga psykiatriska tillstånd2.

4.2. Hur vanligt är bruk, skadligt bruk, beroende och psykisk ohälsa i befolkningen i Sverige?

I det här avsnittet beskriver vi förekomsten av bruk, skadligt bruk, beroende och olika former av psykisk ohälsa enligt olika undersökningar. Det inkluderar både befolkningsundersökningar och undersökningar bland personer som har fått vård inom hälso- och sjukvård eller socialtjänst, och såväl självrapporterade uppgifter om olika tillstånd som diagnoser satta av hälso- och sjukvården.

Generellt finns det begränsat med undersökningar som beskriver förekomsten av psykiatriska diagnoser i befolkningen i Sverige. De svenska befolkningsundersökningar som finns beskriver oftare förekomsten av självrapporterade ohälsosamma levnadsvanor och psykiska besvär, medan uppgifter om diagnoser oftare baseras på antalet personer som har fått insatser inom hälso- och sjukvården eller socialtjänsten.

Båda typerna av undersökningar är behäftade med olika felkällor och problem. Befolkningsundersökningar har till exempel ofta ett bortfall och kan ha svårt att nå personer som ingår i den här utredningens målgrupp. Ett problem med uppgifter som baseras på antalet personer som har fått insatser inom hälso- och sjukvården eller socialtjänsten är att det inte nödvändigtvis speglar hur många som faktiskt har behov av insatser, utan också påverkas av prioriteringar i vården och av hur många man lyckas nå.

Nedan redovisar vi uppgifter uppdelat på alkohol, narkotika, spel och dopningsmedel, men i praktiken finns det ett överlapp mellan de olika siffror vi beskriver.

2 EMCDDA 2016, Comorbidity of substance use and mental health disorders in Europe. (Perspectives on drugs).

4.2.1. Alkohol

Riskbruk

Enligt den nationella folkhälsoenkäten var det år 2020 16 procent av befolkningen 16–84 år som hade en riskkonsumtion av alkohol. Med riskkonsumtion menas i det här fallet en konsumtion av alkohol som ökar risken för alkoholrelaterade skador och sjukdomar. Det mäts genom screeningtestet AUDIT-C, som består av tre frågor: hur ofta man dricker, hur mycket man dricker och hur ofta man dricker mer än sex glas vid ett och samma tillfälle. Andelen med riskbruk var högre bland män (20 procent) än bland kvinnor (12 procent), och högre i åldersgrupperna 16–29 år och 45–64 år än i övriga åldersgrupper.3

Skadligt bruk eller beroende

Det finns inga uppgifter om hur stor andel av befolkningen som har ett skadligt bruk av alkohol, men däremot om andelen med ett alkoholberoende. De senaste uppgifterna är från undersökningen Vanor och

konsekvenser som genomfördes av Centralförbundet för alkohol-

och narkotikaupplysning (CAN) 2017. Enligt den undersökningen hade 4,8 procent av männen och 3,1 procent av kvinnorna i åldern 17–84 år ett alkoholberoende enligt DSM-IV. Andelen med beroende är högst i åldersgruppen 17–29 år (7,1 respektive 7,7 procent), och minskar sedan med ökande ålder, och är 2,5 respektive 1,3 procent i åldersgruppen 65–84 år.4 År 2019 var det omkring 13 500 kvinnor och 27 000 män 15 år och äldre som vårdades i slutenvård eller specialiserad öppenvård för någon alkoholrelaterad diagnos. Beroende var den vanligaste diagnosen.5

3 Folkhälsomyndigheten 2021, www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/ tolkad-rapportering/folkhalsans-utveckling/resultat/levnadsvanor/alkohol-riskkonsumtion/, hämtad 2021-10-15. 4 Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning – CAN 2018, Negativa konsekvenser av alkohol, narkotika och tobak – en studie med fokus på beroende och problem från andras konsumtion i Sverige 2017. Erica Sundin, Jonas Landberg & Mats Ramstedt. Rapport 174. 5 Socialstyrelsen 2021, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar. Tematisk uppföljning av behov, vård och stöd i förhållande till det nationella ANDT-arbetet och spel om pengar.

Bruk, skadligt bruk och beroende bland barn och unga

Alkoholkonsumtionen hos unga har stadigt minskat sedan år 2000.6Enligt CAN:s undersökning om skolelevers drogvanor 2020 var 48 procent av flickorna och 38 procent av pojkarna i årskurs nio alkoholkonsumenter (druckit alkohol någon gång de senaste 12 månaderna), och omkring 8 procent av flickorna och pojkarna hade intensivkonsumerat alkohol (druckit stora mängder vid ett och samma tillfälle) minst en gång i månaden.7 Motsvarande siffror för elever i gymnasiets årskurs två var 71 respektive 67 procent, samt 17 respektive 22 procent8, men gäller för år 20199. Det finns få studier som beskriver förekomsten av diagnosticerat skadligt bruk eller beroende hos barn och unga, men preliminära data från en pågående svensk epidemiologisk studie pekar på att omkring 9 procent av ungdomarna i åldern 18 år har ett beroende av alkohol och att 4 procent har ett skadligt bruk.10

4.2.2. Narkotika

Bruk

I den nationella folkhälsoenkäten 2020 var det 3 procent av befolkningen 16–84 år som uppgav att de använt cannabis under det senaste året. Andelen var högre bland män (4 procent) än bland kvinnor (1,9 procent). Sammanlagt 1,4 procent hade använt någon annan narkotika (till exempel amfetamin, kokain, heroin, ecstacy eller LSD) det senaste året och 0,3 procent den senaste månaden. Ungefär lika många hade använt receptbelagda mediciner (narkotikaklassade läkemedel som till exempel tramadol eller bensodiazepiner) på annat sätt än läkare ordinerat senaste året och senaste månaden11. I CAN:s frågeundersökning 2017 var det 8,6 procent av befolkningen 17–84 år som uppgav att de använt narkotika de senaste 12 månaderna. Som narkotika

6 Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning CAN 2020, Ung i en tid med minskat drickande – Metod och de första resultaten från Futura01. 7 Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning – CAN 2020, Skolelevers drogvanor 2020. CAN rapport 197. 8 Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning – CAN 2019, Skolelevers drogvanor 2019. CAN rapport 187. 9 Eftersom gymnasieeleverna hade distansundervisning 2020 genomfördes ingen undersökning då. 10 Gerdner, Arne & Håkansson, Anders C. 2021. Epidemiology of adolescent mental health disorders in a Swedish community sample. (Manuskript under arbete). 11 Uppgifter hämtade från Folkhälsodata 2021-10-19.

räknades då även icke-förskriven användning av narkotikaklassade läkemedel. Närmare 3 procent uppgav att de använt narkotika under senaste 30 dagarna.12 I en annan rapport från CAN framkommer att det finns socioekonomiska skillnader i narkotikaanvändning. Bland personer i åldern 25–64 år som svarat på en enkätundersökning var det en högre andel som använt narkotika det senaste året i gruppen med lägre socioekonomisk position. Personer med lägre socioekonomisk position använde också narkotika oftare än personer med högre socioekonomisk position.13 En tidigare studie från Folkhälsomyndigheten har också visat att narkotikaerfarenhet var vanligare bland personer som var arbetslösa, hade ekonomiska problem, var bostadslösa och med svagt socialt nätverk..14

Skadligt bruk eller beroende

I den undersökning som genomfördes av CAN 2017 hade 1,8 procent av befolkningen 17–84 år någon form av substansbrukssyndrom (enligt kriterierna i DSM-5) som orsakats av konsumtion av narkotikaklassade preparat eller läkemedel15, vilket motsvarar ungefär 150 000 personer. Enligt den senast tillgängliga skattningen baserat på registerdata från patientregistret och kriminalvården, som genomfördes av Folkhälsomyndigheten år 2007, fanns det 29 500 personer som beskrevs som problematiska narkotikaanvändare. Det motsvarade drygt 20 procent av alla de personer som i en samtidig befolkningsundersökning regelbundet använde någon form av narkotika eller receptbelagda läkemedel utan läkares ordination. Myndigheten drar slutsatsen att det finns en stor grupp personer vars regelbundna narkotikabruk inte leder till att de hamnar i sjukvården eller kriminalvården.16

Av tabell 4.1 nedan framgår hur många personer 15 år och äldre som vårdades för olika substansrelaterade diagnoser (med undantag

12 Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning – CAN 2018, Negativa konsekvenser av alkohol, narkotika och tobak – en studie med fokus på beroende och problem från andras konsumtion i Sverige 2017. Erica Sundin, Jonas Landberg & Mats Ramstedt. Rapport 174. 13 Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning – CAN 2021, Socioekonomiska skillnader i narkotikaanvändning bland vuxna i Sverige. Rapport 198. 14 Statens folkhälsoinstitut 2010, Narkotikabruket i Sverige. 15 Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning- CAN 2018, Negativa konsekvenser av alkohol, narkotika och tobak – en studie med fokus på beroende och problem från andras konsumtion i Sverige 2017. Erica Sundin, Jonas Landberg & Mats Ramstedt. Rapport 174. 16 Statens folkhälsoinstitut 2010, Narkotikabruket i Sverige.

för alkohol) i hälso- och sjukvården 2019. Vanligast var flera substanser i kombination. Vilka diagnoser det handlar om varierar mellan de olika substanserna. För opioider utgjorde beroende mer än 70 procent av diagnoserna, medan det för cannabis var vanligare med skadligt bruk (46 procent). För hallucinogener och sedativa/hypnotika var det vanligast med akut intoxikation, 51 respektive 38 procent. För kokain och för andra stimulantia var det ungefär lika vanligt med de olika diagnoserna.17

Tabell 4.1 Antal individer med olika substansrelaterade diagnoser i patientregistret 2019

Totalt

Kvinnor

Män

Flera substanser i kombination och andra psykoaktiva substanser (F19) 17 883

5 422

12 461

Opioider (F11)

9 705

3 196

6 509

Sedativa/hypnotika (F13)

5 915

2 674

3 241

Cannabis (F12)

5 694

1 304

4 390

Annan stimulantia (F15)

3 083

945

2 138

Kokain (F14)

1 049

218

831

Hallucinogener (F16)

375

116

259

Flyktiga lösningsmedel (F18)

139

51

88

Egen redigering av tabell i Socialstyrelsen 2021, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar. Tematisk uppföljning av behov, vård och stöd i förhållande till det nationella ANDT-arbetet och spel om pengar.

Bruk, skadligt bruk och beroende bland barn och unga

Enligt CAN:s undersökning om skolelevers drogvanor 2020 hade 6 procent av flickorna och 9 procent av pojkarna i årskurs nio någon gång använt narkotika, och omkring 1 procent använt narkotika 21 gånger eller mer. Det absolut vanligaste preparatet är cannabis.18Motsvarande siffror 2019 för elever i gymnasiets årskurs två var 13 respektive 19 procent som någon gång använt narkotika, samt 3 procent som använt det 21 gånger eller mer.19 Enligt den pågående svenska

17 Socialstyrelsen 2021, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar. Tematisk uppföljning av behov, vård och stöd i förhållande till det nationella ANDT-arbetet och spel om pengar. 18 Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning – CAN 2020, Skolelevers drogvanor 2020. CAN rapport 197. 19 Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning – CAN 2019, Skolelevers drogvanor 2019. CAN rapport 187.

epidemiologisk studien pekar preliminära resultat på att 1,2 procent av ungdomarna i åldern 18 år har ett beroende av cannabis och 0,2 procent ett skadligt bruk. För andra substanser är motsvarande siffror 0,6 respektive 0,4 procent.20

4.2.3. Spel om pengar

Även spelberoende har ett samband med andra psykiatriska tillstånd som substansberoende, depression, ångest, adhd, antisocial personlighetsstörning och tvångssyndrom, och personer med spelberoende och samtidig annan psykiatrisk diagnos kan generellt ha sämre hälsa än de som enbart har ett spelberoende.21 Enligt Socialstyrelsen har 35 procent av dem som fått vård för spelberoende också fått behandling för något annat psykiatriskt tillstånd.22

Enligt Folkhälsomyndighetens undersökning Sweglogs 2018 hade drygt fyra procent av befolkningen 16–84 år någon form av spelproblem eller risk för spelproblem.. Omkring 3 procent hade viss risk för spelproblem, 0,7 procent förhöjd risk och 0,6 procent var problemspelare.23 Med spelproblem menas att ha svårt att kontrollera sitt spelande trots uppenbara negativa konsekvenser för ekonomi, välbefinnande och relationer.24

Socialstyrelsen beskriver utifrån data från Folkhälsomyndigheten att spelproblem är mindre vanligt bland personer med hög utbildning och bland höginkomsttagare, och att det finns ett samband mellan riskabla spelvanor, låg socioekonomisk status, att tillhöra en etnisk minoritet och föräldrarnas spelvanor.25

I CAN:s undersökning om Skolelevers drogvanor 2019 var det 22 procent av pojkarna och 8 procent av flickorna i årskurs nio som uppgav att de hade spelat om pengar.26

20 Gerdner, Arne & Håkansson, Anders C. 2021. Epidemiology of adolescent mental health disorders in a Swedish community sample. (Manuskript under arbete). 21 Socialstyrelsen 2018, Behandling av spelmissbruk och spelberoende. Kunskapsstöd med rekommendationer till hälso- och sjukvården och socialtjänsten. 22 Socialstyrelsen 2021, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar. Tematisk uppföljning av behov, vård och stöd i förhållande till det nationella ANDT-arbetet och spel om pengar. 23 Folkhälsomyndigheten 2021, www.folkhalsomyndigheten.se/spelprevention/ statistik/spel problem/ hämtad 2021-10-27. 24 Folkhälsomyndigheten använder PGSI (Problem Gambling Severity Index) i Swelogs. 25 Socialstyrelsen 2018, Behandling av spelmissbruk och spelberoende. Kunskapsstöd med rekommendationer till hälso- och sjukvården och socialtjänsten. 26 Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning – CAN 2020, Skolelevers drogvanor 2020. CAN rapport 197.

I den psykiatriska diagnosmanualen DSM-V finns diagnosen Hasardspelsyndrom, som kan sägas avse den grupp som har störst problem på grund av sitt spelande27, och i diagnossystemet ICD finns som vi beskrivit tidigare diagnosen Spelberoende. År 2019 var det 779 personer i åldern 15 år och uppåt som vårdades för diagnosen spelberoende enligt uppgifter i patientregistret28.

I och med WHO:s senaste uppdatering av diagnossystemet ICD (ICD-11) har problematisk användning av dataspel (gaming disorder) blivit en fullvärdig diagnos. Men ICD-11 är ännu inte implementerat i Sverige, och problem med dataspel ingår inte heller på ett tydligt sätt i riktlinjer eller andra styrdokument för hälso- och sjukvården eller socialtjänsten. Däremot erbjuds vård för sådana tillstånd på vissa platser i landet. Exempelvis finns en mottagning för Spelberoende och skärmhälsa på Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

4.2.4. Dopningsmedel

Ungefär 1 procent av männen och mindre än 0,5 procent av kvinnorna i Sverige har någon gång provat anabola androgena steroider (AAS)29. Problematisk användning av dopningsmedel, ofta omfattande AAS, utgör också ett tillstånd som har karaktären av skadligt bruk eller beroende, och som studeras vetenskapligt utifrån liknande problemställningar som för andra skadliga substanser. Däremot har det traditionellt inte sorterat under alkohol- och drogavsnittet i ICD-10. De relativt få diagnoser som sätts i svensk hälso- och sjukvård brukar sortera under F55 (”missbruk av substanser som ej är beroendeframkallande”). Under den diagnoskoden nämns i korthet steroider och hormoner som exempel. Den kliniska psykiatriska forskningen på området är begränsad, men tillstånd som tros vara överrepresenterade hos personer som är beroende av AAS är enligt amerikanska studier uppförandestörning och body dysmorphic disorder, förutom

27 Socialstyrelsen 2018, Behandling av spelmissbruk och spelberoende. Kunskapsstöd med rekommendationer till hälso- och sjukvården och socialtjänsten. 28 Socialstyrelsen 2021, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar. Tematisk uppföljning av behov, vård och stöd i förhållande till det nationella ANDT-arbetet och spel om pengar. 29 Folkhälsomyndigheten 2021, www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/andts/ utveckling-inom-andts-anvandning-och-ohalsa/bruk/dopningsmedel-och-dess-anvandning/, hämtad 2021-10-27.

samsjuklighet med annat substansberoende30. Det saknas i stor utsträckning motsvarande data i Sverige, men gruppen har ofta en svår psykosocial bakgrund, troligen delvis jämförbar med personer med andra svåra beroendetillstånd31.

4.2.5. Psykisk ohälsa

Psykisk ohälsa kan ses som ett samlingsbegrepp för både psykiska besvär och psykiatriska tillstånd. Psykiatriska tillstånd är psykisk ohälsa där kraven för en psykiatrisk diagnos är uppfyllda, medan psykiska besvär innebär att man inte uppfyller diagnostiska kriterier. Det handlar ofta om normala reaktioner på påfrestningar i livet, och varierar mellan mildare eller svårare besvär, som pågår under olika långa perioder och som i olika grad påverkar förmågan att klara vardagsfunktioner. Psykiatriska tillstånd kan i sin tur delas upp i psykiska sjukdomar och syndrom (som kan debutera när som helst under livet) och i utvecklingsrelaterade psykiska funktionsavvikelser (som debuterar i barndomen).32 Det var 41 procent av befolkningen 16– 84 år som i den nationella folkhälsoenkäten 2020 uppgav att de har psykiska besvär, vilket inkluderade ängslan, oro eller ångest. Sådana besvär var vanligare bland kvinnor (49 procent) än bland män (33 procent). Totalt 6 procent uppgav att besvären var svåra. I samma undersökning var det 7 procent av männen och 8 procent av kvinnorna som bedömdes ha en allvarlig psykisk påfrestning, vilket kan indikera att man har ett psykiatriskt tillstånd.33 År 2020 vårdades 5,2 procent av befolkningen 18 år och äldre inom specialistpsykiatrin34, och 6,1 procent av barn och unga 0–17 år var aktuella inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP)35.

30 Kanayama G., Hudson JI., Pope Jr HG. Features of men with anabolic-androgenic steroid dependence: a comparison with nondependent AAS users and with AAS nonusers. Drug Alcohol Depend 2009;102:130-7. 31 Skårberg K., Engström I. Troubled social background of male anabolic-androgenic steroid abusers in treatment. Subst Abuse Treat Prev Policy 2007;2:20. 32 Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten, Sveriges kommuner och regioner, Begrepp inom området psykisk hälsa. Version 2020. 33 Folkhälsomyndigheten 2021, www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/psykisk- halsa-och-suicidprevention/statistik-psykisk-halsa/, hämtad 2021-10-18. 34 Uppdrag psykisk hälsa, Psykiatrin i siffror. Vuxenpsykiatri – Kartläggning 2020. 35 Uppdrag psykisk hälsa, Psykiatrin i siffror. Barn- och ungdomspsykiatri – Kartläggning 2020.

4.2.6. Psykisk funktionsnedsättning

En psykisk funktionsnedsättning kan beskrivas som väsentliga svårigheter att utföra aktiviteter på viktiga livsområden, där svårigheterna har funnits eller kan antas komma att bestå under en längre tid, och är en konsekvens av en eller flera psykiatriska diagnoser36. Enligt den definition som togs fram av Nationell psykiatrisamordning 2005 ingick inte ”missbruk/beroende av alkohol eller andra droger” som en diagnos som kan ge konsekvensen psykisk funktionsnedsättning. Sedan den definitionen togs fram har dock kunskapen om beroende som en sjukdom ökat37, och både diagnosen skadligt bruk och diagnosen beroende har länge funnits med bland psykiatriska diagnoser i det diagnossystem som används inom hälso- och sjukvården. Det är därför svårt att hitta argument för att utesluta dessa diagnoser bland sådana som kan leda till en psykisk funktionsnedsättning. Däremot är det inte så att alla personer med skadligt bruk eller beroende har en funktionsnedsättning. Det handlar, liksom när det gäller andra diagnoser, om att det psykiatriska tillståndet påverkat förmågan att utföra aktiviteter och interagera med andra människor. Ofta är det de sociala konsekvenserna av att ha levt med ett beroende under lång tid i kombination med substansernas påverkan på hjärnan som tillsammans orsakar funktionsnedsättningen.

4.3. Hur vanligt är samsjuklighet?

Förekomsten av samsjuklighet varierar bland annat beroende på om man undersöker förekomsten i befolkningen eller bland personer som vårdats inom hälso- och sjukvård eller socialtjänst, och om man studerar de senaste 12 månaderna eller förekomst över hela livet. Generellt sett är förekomsten större sett över hela livet än under de senaste 12 månaderna, och större hos dem som har kontakt med vården än i befolkningen generellt.

36 Se Rapport 2006:5 från Nationell psykiatrisamordning, Vad är psykiskt funktionshinder? Nationell psykiatrisamordning ger sin definition av begreppet psykiskt funktionshinder. I rapporten används begreppet ”funktionshinder”. I dag rekommenderas i stället begreppet ”funktionsnedsättning”. Med funktionshinder menas numera den begränsning som en funktionsnedsättning innebär för en person i relation till omgivningen, se Socialstyrelsens termbank, https://termbank.socialstyrelsen.se/?TermId=818&SrcLang=sv, hämtad 2021-04-15. 37 Se till exempel Heilig, M., MacKillop, J., Martinez, D. et al. Addiction as a brain disease revised: why it still matters, and the need for consilience. Neuropsychopharmacol. 46, 1715–1723 (2021). https://doi.org/10.1038/s41386-020-00950-y.

Förekomsten varierar också mellan olika substanser, och för olika psykiatriska diagnoser. Generellt är samsjukligheten lägre vid skadligt bruk eller beroende av alkohol jämfört med narkotika, och lägre för cannabis än för opiater/opioider38. En pågående svensk registerstudie visar också skillnader i förekomst av andra psykiatriska diagnoser mellan personer som vårdats för beroende av alkohol, amfetamin respektive opioider.39 Skillnaden kan bero på att benägenheten att använda en viss substans varierar med psykiatrisk grundsjuklighet, att de olika substanserna leder till olika typer av psykiatriska komplikationer men också att de olika substanserna är förenade med olika sannolikhet att fångas i registerstudier. Till exempel är cannabis den substans som störst andel i befolkningen uppger sig ha provat, samtidigt som diagnoser kopplade till cannabis är mindre vanliga i patientregistret jämfört med opioiddiagnoser.

Det är vanligare att personer med skadligt bruk eller beroende också har andra psykiatriska diagnoser, än att personer med andra psykiatriska diagnoser har ett skadligt bruk eller beroende.

4.3.1. Samsjuklighet enligt hälsodataregister

En kartläggning genomförd av Socialstyrelsen visade att omkring 52 000 personer 10 år och äldre (varav omkring 1 800 var under 18 år) vårdades i hälso- och sjukvården för intag av beroendeframkallande substanser 2017. Det motsvarade 0,6 procent av befolkningen. Av dessa 52 000 hade 64 procent av kvinnorna och 52 procent av männen också vårdats för en eller flera andra psykiatriska diagnoser 2016–2018. Vanligt förekommande diagnoser var depressioner, ångestsyndrom och adhd samt personlighetssyndrom (personlighetsstörning)

38 Regier, DA., Farmer, ME., Rae DS., Locke, BZ., Keith, SJ., Judd LL., Goodwin, FK. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) study. JAMA 1990;264:2511-8; Grant BF., et al. Prevalence and co-occurrence of substance use disorders and independent mood and anxiety disorders: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Arch Gen Psychiatry. 2004;61(8):807–16; Grant et al, Epidemiology of DSM-5 Alcohol Use Disorder Results From the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions III, JAMA Psychiatry. 2015;72(8):757-766. doi:10.1001/ jama psychiatry.2015.0584; Hasin, D., Kerridge, B., Saha T. m.fl. Prevalence and Correlates of DSM-5 Cannabis Use Disorder, 2012-2013: Findings from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions–III AmJ Psychiatry 2016; 173:588–599; doi: 10.1176/appi.ajp.2015.15070907. 39 Personlig kommunikation med Anders Håkansson i utredningens vetenskapliga referensgrupp.

bland unga kvinnor.40 I stort sett samma siffror gällde för en kartläggning 2018.41 Uppgifterna i båda kartläggningarna baseras på inrapporterade diagnoser i patientregistret, vilket innebär att det saknas uppgifter om personer som enbart har fått vård inom primärvården. Dessutom saknas uppgifter om vård som utförs av andra yrkesgrupper än läkare.

4.3.2. Samsjuklighet bland socialtjänstens klienter

Socialstyrelsens senare kartläggning inkluderar även uppgifter från socialtjänsten, som visar att ungefär 50 procent av dem som söker stöd hos socialtjänsten för missbruksrelaterade problem någon gång har fått sluten psykiatrisk vård och 30 procent öppen psykiatrisk vård, utöver insatserna för missbruk.42 Socialstyrelsen har också konstaterat att antalet personer med omfattande missbruk och psykisk ohälsa har ökat inom socialtjänsten.43

För vuxna personer som vårdas enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, förkortad LVM, på något av Statens institutionsstyrelses (SiS) LVM-hem, och för barn och unga som är placerade på SiS särskilda ungdomshem, finns uppgifter som beskriver förekomsten av psykisk ohälsa och psykiatriska diagnoser. Uppgifter om de personer som skrevs in på SiS LVM-hem 2019 tyder på en betydande psykisk ohälsa. Nästan 80 procent hade upplevt sömn- eller koncentrationssvårigheter de senaste sex månaderna. En fjärdedel hade upplevt hallucinationer eller tvångstankar under samma tidsperiod. Nästan hälften hade någon gång utretts för adhd. Drygt en tredjedel har tidigare erfarenhet av psykiatrisk tvångsvård och nästan två tredjedelar har erfarenhet av frivillig psykiatrisk vård.44 I den vetenskapliga bilagan till Missbruksutredningen 2011 redovisades sammanställningar av sex olika studier med psykiatriska diagnosdata för

40 Socialstyrelsen 2019, Kartläggning av samsjuklighet i form av psykisk ohälsa och beroendeproblematik. 2019-11-6481. 41 Socialstyrelsen 2021, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar. Tematisk uppföljning av behov, vård och stöd i förhållande till det nationella ANDT-arbetet och spel om pengar. 2021-4-7277. 42 Socialstyrelsen 2021, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar. Tematisk uppföljning av behov, vård och stöd i förhållande till det nationella ANDT-arbetet och spel om pengar. 2021-4-7277. 43 Socialstyrelsen 2017, Individ- och familjeomsorg, Lägesrapport. 44 Statens institutionsstyrelse – SiS 2020, Personer intagna på SiS LVM-hem 2019. En tabellsammanställning av DOK inskrivningsintervju. Institutionsvård i fokus nr 3 2020.

LVM-intagna. Andelen med psykiatrisk sjukdom varierade mellan 59 och 82 procent, och andelarna med personlighetsstörning varierade mellan 38 och 76 procent. Andelen med någon av dessa (sjukdom eller personlighetsstörning) varierade mellan 72 och 84 procent.45

Omkring 70 procent av ungdomarna på SiS särskilda ungdomshem är placerade på grund av missbruk. Många ungdomar uppger en psykiatrisk problematik. Månaden före intagning på SiS-institution hade bland annat 24 procent upplevt svår depression, 36 procent svår oro/spänning, 11 procent självmordstankar, 6 procent självmordsförsök och 14 procent hallucinationer.46 Socialstyrelsen har också i en undersökning av SiS särskilda ungdomshem visat att mer än 70 procent av barnen och de unga hade minst en psykiatrisk diagnos (inklusive skadligt bruk eller beroende), 45 procent hade minst två och 20 procent hade minst tre samtidiga diagnoser. Den vanligaste diagnosen var adhd. Hos pojkar var den näst vanligaste diagnosen missbruk, följt av uppförandestörning och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Den näst vanligaste diagnosen bland flickor var PTSD, följt av autismspektrumtillstånd och missbruk. Omkring 40 procent hade varit i något akut psykiatriskt tillstånd de senaste sex månaderna, vanligast var självmords- respektive självskadebeteende och panikattacker.47

4.3.3. Samsjuklighet i vetenskapliga studier

Vi har också gjort en översiktlig genomgång av vetenskapliga studier inom området, som beskriver förekomsten av psykiatriska diagnoser hos personer med skadligt bruk eller beroende, och förekomsten av skadligt bruk eller beroende hos personer med andra psykiatriska diagnoser.

45 Gerdner, A. & Berglund, M. (2011). Tvångsvård vid missbruk – effekt och kvalitet. I: Missbruket, Kunskapen, Vården – Missbruksutredningens Forskningsbilaga. Missbruksutredningen (SOU 2011:6), Stockholm: Socialdepartementet, s. 653–770. 46 Statens institutionsstyrelse – SiS 2019, Ungdomar intagna på SiS särskilda ungdomshem under 2018. En tabellsammanställning av ADAD inskrivningsintervju. Institutionsvård i fokus nr 2 2019. 47 Socialstyrelsen 2019, Vård för barn och unga i HVB utifrån deras samlade behov. Förutsättningar och former för integrerad och annan specialiserad vård.

Förekomst av andra psykiatriska diagnoser hos personer med skadligt bruk eller beroende

Som framgår av tabell 4.2 är det stor variation i förekomsten av samsjuklighet, beroende på substans, diagnos och tidsperiod. Tabellen redovisar förekomsten i kliniska populationer, det vill säga personer som är eller har varit i kontakt med hälso- och sjukvården. För befolkningen generellt ser siffrorna annorlunda ut. Där finns dock inte lika många studier. En tysk befolkningsstudie har visat att 42 procent av dem med alkoholdiagnos hade minst en annan psykiatrisk diagnos de senaste 12 månaderna, och bland dem med någon narkotikadiagnos var motsvarande siffra 55 procent48. I en dansk studie hade 50 procent med alkoholdiagnos en annan psykiatrisk diagnos någon gång i livet49. Av dessa hade 24 procent personlighetsstörning, 18 procent affektiv sjukdom, 8 procent psykossjukdom och 7 procent ångestsjukdom. I en stor översikt hade 44 procent av de personer som någon gång haft en alkoholdiagnos också haft en annan psykiatrisk diagnos någon gång i livet50.

Förekomst av skadligt bruk eller beroende hos personer med andra psykiatriska diagnoser

Om utgångspunkten är den omvända, det vill säga förekomsten av skadligt bruk eller beroende hos personer med andra psykiatriska diagnoser, visar EMCCDDA 2013 och National Comorbidity Survey (NCS) 2015 att ungefär hälften av alla personer med psykiatriska diagnoser kommer att utveckla skadligt bruk eller beroende någon gång under livet.

En dansk registerstudie från 2016 med drygt 460 000 patienter undersökte livstidsprevalensen av någon form av alkohol- eller narkotikadiagnos och fann 37 procent vid schizofreni, 35 procent vid schizotypal sjukdom, 28 procent för andra psykoser, 32 procent vid bipolär

48 Jacobi el al. 2004. Prevalence, co-morbidity and correlates of mental disorders in the general population: results from the German Health interview and Examination Survey (GHS) Psychol Med 34(4): 597–611. 49 Flensborg-Madsen et al. Comorbidity and temporal ordering of alcohol use disorders and other psychiatric disorders: results from a Danish register-based study. Comprehensive Psychiatry 50 (2009) 307–314. 50 Glantz, M. Meyer et al. The epidemiology of alcohol use disorders cross-nationally: Findings from the World Mental Health Surveys: Addictive Behaviors Volume 102, March 2020, 106128.

sjukdom, 25 procent vid depression, 25 procent för ångest, 11 procent för tvångssjukdom (OCD), 17 procent för PTSD och 46 procent för personlighetsstörningar. Alkoholdiagnos var den dominerade missbruksdiagnosen vid alla psykiatriska sjukdomskategorier (25 procent av alla inkluderade patienter).51

I en översikt av 56 studier från 2016 om bipolär sjukdom med samtidiga alkohol- och narkotikadiagnoser i klinik (öppen och sluten vård) var de vanligaste missbruksdiagnoserna relaterade till alkohol (42 procent) och cannabis (20 procent), följt av kokain, amfetamin och opiater.52

51 Toftdahl NG., Nordentoft M, Hjorthoj C. Prevalence of substance use disorders in psychiatric patients: a nationwide Danish population-based study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2016;51(1):129–40. 52 Hunt GE., Malhi GS., Cleary M, Lai HM, Sitharthan T. Prevalence of comorbid bipolar and substance use disorders in clinical settings, 1990–2015: systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2016;206:331–49.

T abe ll 4.2 Fö rek om st av a n dra ps ykiat riska diagno ser hos pe rson er me d ska d lig t br uk el le r be roen de i kl inis ka studi er

Senas te 12 mån aderna Någo n g ång i liv et

Al kohol Någon

narkoti ka C an na bi s O pi oi de r Sp el Någon

narkoti ka O pi oi de r Sp el

Någo n anna n

ps yk ia tr isk di agnos 49 % 58 % 49 % 73 %

Dep ress ion /af fe kt iv

sj ukd om 41 % 43 % 60 % 21 % 11 % 27 % 22 % 55 % 33 % 50 %

Ånge st sj ukdo m 33 % 44 % 43 % 22 % 18 %

27 % 29 % 26 % 34 % 41 %

Pe rso nli ghets stö rni ng 40 % 70 % 11 % 56 % 57 % 23 %

Ps yk os sj ukd om 7 %

Adhd /ne uro ps yk ia tri sk a

ti lls tå nd 13 % 10 % 12 % 23 %

Kä llor: Rehm e t al. 2 015, Gra nt e t a l. 2004, Uc hte nhag en A

A 20 15 , Wa lt er M . 2 015, v an Emm erik & van Oo rt m er ss en 2012, Pe tri e t al. 20 05, Håka nss on e t al . 2 018,

H åkanss on e t al. 20 17, Chr ist ianse n & Br et te ville -J ensen 201 8.

Samsjuklighet innebär ofta ett sämre hälsotillstånd, framför allt om vården inte samordnas. Jämfört med personer med endast ett tillstånd uppvisar personer med samsjuklighet en svårare sjukdom, ökad risk för följdsjukdomar, högre förekomst av riskfyllt beteende, kriminalitet samt sociala problem som exempelvis ensamhet, ökad familjebörda, arbetslöshet och hemlöshet.53 Samsjuklighet innebär också en ökad risk för dålig följsamhet eller avhopp från behandling och sämre behandlingsresultat.54 Det finns dock begränsat med uppgifter om hälsa och sociala förhållanden som specifikt avser personer med samsjuklighet. Däremot finns det en relativt stor mängd data som beskriver sådana förhållanden hos personer med psykisk sjukdom, och uppgifter som gäller personer som fått vård för skadligt bruk och beroende men utan konstaterad samsjuklighet.

4.3.4. Somatisk ohälsa och överdödlighet

Både bland personer med skadligt bruk och beroende, och bland personer med andra psykiatriska tillstånd, finns en markant överdödlighet. När det gäller alkoholdiagnoser har en systematisk översikt funnit en mer än tre gånger förhöjd överdödlighet bland män, och mer än fyra gånger för kvinnor i kliniska populationer55. Personer med tungt narkotikamissbruk har 25–30 år kortare medellivslängd och personer som vårdas för psykossjukdom 15–30 år kortare medellivslängd än övriga befolkningen.56 En 5-årsuppföljning av svårt störda missbrukare i psykiatrireformen fann att dödligheten var förhöjd för naturliga, psykiatriska och våldsamma dödsorsaker och för suicid.57

53 EMCDDA 2016, Comorbidity of substance use and mental health disorders in Europe. (Perspectives on drugs); Socialstyrelsen 2018, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Stöd för styrning och ledning. 2018-9-6. 54 Socialstyrelsen 2018, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Stöd för styrning och ledning. 2018-9-6; Sullivan, LE., Fiellin, DA., O’Connor, PG. (2005) The prevalence and impact of alcohol problems in major depression: a systematic review. Am J Med 118:330–41; Adamson, SJ., Sellman, JD., Frampton, CMA. (2009) Patient predictors of alcohol treatment outcome: a systematic review. J Subst Abuse Treat 36: 75–86; Antai-Otong, D., Theis, K., Patrick, D. (2016) Dual Diagnosis: Coexisting Substance Use Disorders and Psychiatric Disorders. Nurs Clin N Am 51 (2016) 237–247. 55 Roerecke, M. & Rehm, J. Alcohol use disorders and mortality: a systematic review and metaanalysis. 2013, doi:10.1111/add.12231. 56 Läkartidningen. 2018;115:E6AM. 57 Öjehagen, A., Schaar, I. 2003. Mentally Ill Substance Abusers in Sweden. A 5-year follow-up of a multisite study of co-operation between psychiatric services and social authorities, in eds. Carrà, G. & Clerici, M. Dual diagnosis: Filling the gap. John Libbey Euorotext, Paris.

Dödligheten i diagnoser som stroke, diabetes och hjärtinfarkt är dubbelt så hög hos personer som någon gång har vårdats för psykossjukdom jämfört med övriga patienter. Sannolikt är en av orsakerna att personer med psykossjukdom mer sällan får adekvat behandling. Exempelvis behandlas personer som har vårdats för psykos och som har diabetes i mindre omfattning med blodfettssänkande läkemedel58. Samma förhållande gäller för personer med diabetes och samtidigt alkohol- och narkotikamissbruk, och liknande uppgifter om behandling av lägre kvalitet finns bland annat när det gäller stroke och hjärtsjukdom. Ojämlikheten i somatiska vårdinsatser gäller också personer som vårdats för depression, men där är skillnaderna mindre mellan gruppen och befolkningen i övrigt.59.

När det gäller opioidberoende finns ett tydligt samband med ökad risk för ohälsa. Bland annat ökar risken för infektionssjukdomar vid injektion av till exempel heroin med användande av orena verktyg. För personer i LARO-behandling (läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende) har vissa studier visat att så stor andel som 80– 90 procent är rökare, och att en stor andel har sjukdomar som hypertoni, diabetes och astma eller kol60. En majoritet har hepatit C. Personer som injicerar droger är en särskilt riskutsatt grupp för att infekteras av hepatit C. Under 2019 rapporterades runt 1 400 fall med hepatit C-infektion i Sverige. Den vanligaste smittvägen var via injektion av droger med oren injektionsutrustning, vilket utgjorde omkring 75 procent av fallen med rapporterad smittväg.61

CAN har också undersökt hälsan hos personer i befolkningen 17–84 år som använder narkotika, det vill säga som inte behöver ha ett diagnosticerat skadligt bruk eller beroende eller ha varit i kontakt med hälso- och sjukvården eller socialtjänsten. Undersökningen visar att de har sämre självskattad psykisk och fysisk hälsa jämfört med personer som inte använder narkotika, särskilt om de använt narkotika mer än 20 gånger det senaste året eller om de ofta använder narkotikaklassade läkemedel utan läkares ordination.62

58 Uppgifterna avser uthämtade och inte förskrivna recept. 59 Socialstyrelsen 2011, Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom. 60 Läkartidningen 2016, https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/artiklar-1/rapport/ 2016/10/egen-primarvard-for-patienter-med-substitutionsbehandling/. 61 Folkhälsomyndigheten 2021, Den svenska narkotikasituationen 2020. 62 Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning – CAN 2021. Hur mår de som använder narkotika? – Hälsotillståndet hos personer i den vuxna befolkningen som använder narkotika. Fokusrapport 11.

Sexuell och reproduktiv hälsa är också ett viktigt område att uppmärksamma hos målgruppen, inte minst när det gäller flickor och unga kvinnor som är placerade utanför det egna hemmet. Till exempel har en rapport från Folkhälsomyndigheten pekat på skillnader i sexuell och reproduktiv hälsa mellan unga inom statlig institutionsvård jämfört med jämnåriga i den övriga befolkningen. Resultaten visade dessutom på stora hälsoskillnader mellan flickor och pojkar som vårdas inom SiS63.

4.3.5. Dödlighet i alkohol- och narkotikaförgiftningar och suicid

År 2019 avled 351 individer i alkoholintoxikation, varav 114 var kvinnor och 257 var män. Andelen dödsfall orsakade av alkoholintoxikation minskar för män med samtliga utbildningsbakgrunder, men bland kvinnor syns ingen nedgång för dem med gymnasial utbildning och för kvinnor med högre utbildning är trenden relativt oförändrad över tid64.

När det gäller dödsfall i narkotikaförgiftning är Sverige är ett av de länder som enligt den årliga statistiken från EMCDDA har högst antal narkotikarelaterade dödsfall per invånare. Det kan emellertid konstateras att antalet dödsfall är svåra att jämföra mellan länder bland annat på grund av hur data rapporteras och registreras.

Socialstyrelsen har med utgångspunkt från de dödsfall i narkotikaförgiftning som skedde i Sverige 2014 konstaterat att dödsfallen är mycket heterogena65. De inträffar i alla åldrar och drabbar både män och kvinnor. Bland dödsfallen finns både avsiktliga förgiftningar (suicid) och olycksfall (bland annat överdoser) samt dödsfall där det inte kunnat avgöras vad avsikten varit. En stor andel av de personer som avled i sådana förgiftningar 2014 hade inom en femårsperiod före dödsfallet vårdats i specialiserad sluten eller öppenvård för psykiatriska diagnoser66. Bland dödsfall som klassificerades som olycksfall var det vanligt att diagnosen varit relaterad till substansintag,

63 Folkhälsomyndigheten 2018, Sexualitet och hälsa bland unga och unga vuxna inom statlig institutionsvård 64 Socialstyrelsen 2021, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar. Tematisk uppföljning av behov, vård och stöd i förhållande till det nationella ANDT-arbetet och spel om pengar. 65 Socialstyrelsen, 2017. Nationellt utvecklingsarbete för att motverka narkotikarelaterad dödlighet. 66 Socialstyrelsen 2016, Narkotikarelaterade dödsfall, En analys av 2014 års dödsfall och utveckling av den nationella statistiken.

medan förstämningssyndrom var vanligast bland dödsfall som klassificerades som avsiktliga förgiftningar.

De tre senaste åren har det skett en minskning av dödsfall i narkotikaförgiftning.67 Men minskningen har endast skett bland män och har inte sin motsvarighet bland kvinnor, där ökningen i stället har fortsatt. Oavsiktliga förgiftningar är den vanligaste orsaken till dödsfall och 2019 var opioder involverade i 90 procent av de dödsfall där man vet vilken substans som orsakat dödsfallet68. Ungefär 70 procent av dödsfallen 2019 gällde män. I den gruppen var olycksfall den vanligaste typen, medan det bland kvinnor var lika vanligt med suicid som olycksfall.

I intervjuer genomförda i samband med LVM-vård uppger 45 procent av kvinnorna och 31 procent av männen att de någon gång försökt ta sitt liv.69 I en behandlingsstudie i Malmö hade 32 procent av heroinberoende individer någon gång gjort ett suicidförsök.70 Det finns också studier som visar att risken för suicid bland spelberoende är 15 gånger så hög som hos övriga befolkningen. Spelberoende är i svenska registerdata kopplat både till suicid och suicidförsök.71 I en brittisk studie av patienter som sökte vård för spelberoende hade 46 procent aktuella suicidtankar vid söktillfället, 23 procent hade någon gång gjort ett suicidförsök, och 9 procent hade en suicidal planering vid söktillfället.72

67 Folkhälsomyndigheten, Den svenska narkotikasituationen 2020. 68 Folkhälsomyndigheten, Den svenska narkotikasituationen 2020. 69 Statens institutionsstyrelse – SiS 2020, Personer intagna på SiS LVM-hem 2019. En tabellsammanställning av DOK inskrivningsintervju. Institutionsvård i fokus nr 3 2020. 70 Bråbäck, M., Nilssson, S., Isendahl, P., Troberg, K, Brådvik, L., Håkansson, A. Malmö Treatment Referral and Intervention Study (MATRIS) – effective referral from syringe exchange to treatment for heroin dependence: a pilot randomized controlled trial. Addiction 2015;111:866-73. 71 Karlsson & Håkansson, Gambling disorder, increased mortality, suicidality and associated comorbidity. A longitudinal nationwide register study, Journal of Behavioral Addictions publicerad online November 2018. Håkansson, A., Karlsson, A. Suicide attempt in patients with gambling disorder – associations with comorbidity including substance use disorders. Front Psychiatry 2020;11:593533. 72 Ronzitti, S., Soldini, E., Smith N., Potenza, MN., Clerici, M., Bowden-Jone,s H. Current suicidal ideation in treatment-seeking individuals in the United Kingdom with gambling problems. Addict Behav 2017;74:33–40.

4.3.6. Sociala förhållanden

Som vi har beskrivit varierar förekomsten av skadligt bruk och beroende, och av samsjuklighet, mellan olika grupper i befolkningen. Även konsekvenserna i form av ohälsa och livssituation skiljer sig mellan olika grupper. Det kan bland annat skilja sig mellan kvinnor och män, och mellan personer med olika sociala förhållanden. Vissa personers sociala situation kan vara stabil under lång tid, andras förändras på sikt genom sjukskrivning och relationer som påverkas negativt, och i vissa fall hamnar personen ganska snabbt i utanförskap, hemlöshet och kriminalitet.

I Missbruksutredningen framhålls att flertalet personer med riskbruk, missbruk eller beroende är socialt etablerade med arbete, bostad och familj. Samtidigt beskrivs att narkotikabruk är vanligare i psykosocialt utsatta grupper.73 Studier har visat att personer med alkoholproblem som är i behandling är marginaliserade avseende boende, arbete och familjesituation jämfört med personer med alkoholproblem i befolkningen som inte är i behandling74. Motsvarande gäller sannolikt även för personer med narkotikaproblem eller samsjuklighet.

Det innebär att beskrivningar av personer som är i kontakt med hälso- och sjukvården och socialtjänsten inte behöver vara representativa för alla personer med skadligt bruk, beroende eller samsjuklighet. Det finns också begränsat med uppgifter om personer som är i kontakt med företagshälsovård och primärvård. Det är viktigt att betona att gruppen och livssituationen för personer med samsjuklighet inte är homogen, och att inte låta bilden bara fokusera på utsatthet och misslyckanden.

Sociala problem bland personer i missbruks-, beroende- och kriminalvård

I rapporten Drogutvecklingen i Sverige 2019 beskriver CAN den senast genomförda kartläggningen av psykosociala förhållanden för personer med tungt missbruk. Den genomfördes 1998, och visade att 60 procent av personerna med tungt missbruk hade en obefintlig

73SOU 2011:3574 Storbjörk, J. & Room, R. (2008), The two worlds of alcohol problems: Who is in treatment and who is not? Addiction Research and Theory, Vol. 16, nr 1, s. 67–84.

anknytning till arbetsmarknaden, och att 26 procent saknade bostad. Enligt CAN finns inte någon senare sådan kartläggning.75

Däremot finns det studier från Stockholms län, som beskriver sociala förhållanden bland personer i behandling för alkohol- och drogproblem i (dåvarande) landstingets specialiserade beroendevård och personer som har fått insatser från socialtjänsten i ett urval kommuner och stadsdelar. Studierna visar att personer som huvudsakligen hade problem med droger i större utsträckning var lågutbildade, arbetslösa och bostadslösa och det var vanligare med kriminalitet jämfört med personer som vårdats för alkoholproblem.76 Klienterna inom socialtjänstens missbruksvård saknade i hög utsträckning egen bostad (54 procent) och förvärvsarbete (85 procent), och cirka 70 procent hade högst två år i gymnasiet som högsta utbildning. Personer i heldygnsvård hade en mer otrygg situation beträffande boende och sysselsättning än personer i öppenvård, och sökte ofta stöd för praktisk hjälp i vardagen.77

Av de personer som skrevs in på SiS LVM-hem 2019 var i stort sett alla i en socialt utsatt situation. Omkring 15 procent var bostadslösa under halvåret före intagningen på SiS, 18 procent saknar grundskola, folkskola eller motsvarande och merparten av klienterna får sin försörjning genom stöd från socialtjänsten och ersättning från Försäkringskassan. En femtedel i den yngsta åldersgruppen (18–24 år) har huvudsakligen försörjt sig genom kriminalitet de senaste sex månaderna.78

Det är också en stor del av kriminalvårdens klienter som använder narkotika eller har ett skadligt bruk och beroende. Bland klienter som var inskrivna på anstalt den 1 oktober 2019 bedömdes 58 procent ha problem med någon form av missbruk under de senaste 12 månaderna före anstaltsvistelsen. En stor del av Kriminalvårdens klienter är dömda för narkotikabrott. Den 1 oktober 2019 var narko-

75 Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning – CAN 2019, Drogutvecklingen i Sverige 2019 – med fokus på narkotika. Rapport 180. 76 SoRAD 2003, Kvinnor och män i svensk missbruksbehandling. En beskrivning av patientgruppen i Stockholms läns landsting 2000–2001. Av Jessica Palm och Jessica Storbjörk. SoRAD forskningsrapport nr 9 2003; SoRAD 2003, Kvinnor och män i svensk missbruksbehandling. En beskrivning av klientgruppen inom socialtjänstens missbrukarvård i Stockholms län 2001– 2002. Av Antonia Eriksson, Jessica Palm och Jessica Storbjörk. SoRAD forskningsrapport nr. 15 2003. 77 SoRAD 2003, Kvinnor och män i svensk missbruksbehandling. En beskrivning av klientgruppen inom socialtjänstens missbrukarvård i Stockholms län 2001–2002. Av Antonia Eriksson, Jessica Palm och Jessica Storbjörk. SoRAD forskningsrapport nr. 15 2003. 78 Statens institutionsstyrelse – SiS 2020, Personer intagna på SiS LVM-hem 2019. En tabellsammanställning av DOK inskrivningsintervju. Institutionsvård i fokus nr 3 2020.

tikabrott det näst vanligaste huvudbrottet (27 procent) bland alla inskrivna på anstalt, och det vanligaste (34 procent) bland de som var nyintagna.79

Vissa grupper är särskilt utsatta

Vissa grupper med samsjuklighet befinner sig i en särskilt utsatt situation. För personer som saknar uppehållstillstånd finns särskilda problem, då de har rätt till vård som inte kan anstå men inte motsvarande socialtjänstinsatser. Amerikanska epidemiologiska data visar att samsjukligheten i PTSD och beroende är hög80, och personer med samsjuklighet kan ha behov av traumavårdsinsatser. För vissa grupper som till exempel migranter och personer som utsatts för våld är risken att drabbas av PTSD särskilt hög.

Kvinnor med samsjuklighet befinner sig många gånger i en utsatt situation som ökar risken för att utsättas för våld. Oftast är förövaren en partner eller före detta partner.81 Samtidigt tycks de ha svårare än andra våldsutsatta att få stöd och hjälp. Studier visar att risken för kvinnor och flickor med skadligt bruk och beroende att drabbas av fysiskt och sexuellt våld är högre än hos befolkningen i övrigt. I en svensk enkätstudie av 103 kvinnor från olika verksamheter i Stockholm, Göteborg och Malmö som vände sig till missbrukande kvinnor hade 75 procent av de tillfrågade under de senaste två åren varit utsatta för fysiskt våld, sexuellt våld eller psykiska övergrepp från en manlig förövare.82

Det förefaller som kopplingen mellan psykisk ohälsa och skadligt bruk och beroende är starkare hos kvinnor än hos män. En omständighet som tyder på det är att det är vanligare bland kvinnor att orsaken till dödsfall på grund av förgiftning av narkotikaklassade substanser klassificeras som avsiktlig eller oklar. Det är också en större andel bland kvinnor (65 procent) än bland män (52 procent) som fått vård på grund av skadligt bruk och beroende som också har fått vård för minst en annan psykiatrisk diagnos. Det finns också uppgifter som visar att det är vanligare att kvinnor har kontakt med psykiatrin, fler

79 Kriminalvården 2020, Kriminalvård och Statistik 2019. 80 Psykologförbundet, Psykologtidningen nr 10 2014. 81 Socialstyrelsen 2011, Skylla sig själv, Utbildningsmaterial om våld mot kvinnor med missbruks- eller beroendeproblem 82 Holmberg, Smirthwaite, & Nilsson 2005, Mäns våld mot missbrukande kvinnor – ett kvinnofridsbrott bland andra.

problem med psykisk hälsa, familj och sociala relationer, medan det är vanligare med finansiella problem och kriminalitet bland män83. I studien från Stockholms län var det en högre andel kvinnor än män som uppgav att det inte fanns någon som kunde ta hand om deras barn som anledning till att inte ha sökt vård tidigare, och en fjärdedel av kvinnorna i åldern 35–49 år hade inte sökt vård på grund av rädsla att förlora vårdnaden om sina barn.84

4.4. Sammanfattande slutsatser

Sammanfattningsvis kan konstateras att omkring hälften av alla vuxna personer med skadligt bruk eller beroende samtidigt har en annan psykiatrisk diagnos, baserat på en sammanvägning av de olika vetenskapliga studier och registerdata vi har redovisat i det här kapitlet. Men samsjukligheten är mindre i vissa grupper, och väsentligt högre i andra. Sammantaget bedömer vi att cirka 250 000 personer har en samsjuklighet. Det gör vi genom att addera den andel bland vuxna som enligt befolkningsundersökningar har ett skadligt bruk eller beroende av alkohol, narkotika och spel om pengar, och sedan utgå ifrån att hälften av dem har en psykiatrisk samsjuklighet. När det gäller barn och unga är det svårt att göra en motsvarande skattning, eftersom det finns mer begränsat med uppgifter.

Vi kan också konstatera att personer med samsjuklighet är en heterogen grupp. Vissa i gruppen har bara behov av behandling för sitt psykiatriska tillstånd inklusive skadligt bruk och beroende. Andra har en utsatt livssituation på flera sätt och ett omfattande behov av sociala stödinsatser. I kommande avsnitt i betänkandet fokuserar vi delvis på olika delar av gruppen i våra olika förslag.

83 Storbjörk, J. (2011), Gender differences in substance abuse, problems, social situation and treatment experiences among clients entering addiction treatment in Stockholm, Nordic studies on alcohol and drugs vol. 28 2011; Socialstyrelsen 2021, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar. Tematisk uppföljning av behov, vård och stöd i förhållande till det nationella ANDT-arbetet och spel om pengar. 84 SoRAD 2003, Kvinnor och män i svensk missbruksbehandling. En beskrivning av klientgruppen inom socialtjänstens missbrukarvård i Stockholms län 2001–2002. Av Antonia Eriksson, Jessica Palm och Jessica Storbjörk. SoRAD forskningsrapport nr. 15 2003.

5. Gällande rätt

I det här kapitlet beskrivs gällande rätt inom de områden vår analys och våra förslag utgår ifrån. Vi beskriver bland annat internationella konventioner, tidigare huvudmannaskapsreformer och regleringen på hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens område.

5.1. Mänskliga fri- och rättigheter

5.1.1. Regeringsformen

1 kap. 2 § Regeringsformen, förkortad RF, är ett program- och målsättningsstadgande som ger uttryck för vissa särskilt viktiga mål för den samhälleliga verksamheten. Bestämmelsen ger däremot inte upphov till några rättigheter för medborgarna utan de rättsligt bindande rättighetsreglerna finns i 2 kap. RF.

Av 1 kap. 2 § första stycket RF framgår att den offentliga makten ska utövas med respekt för alla människors lika värde och för den

enskilda människans frihet och värdighet.

Den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd ska, enligt 1 kap. 2 § andra stycket, vara grundläggande mål för den offentliga verksamheten. Särskilt ska det allmänna trygga rätten till arbete,

bostad och utbildning samt verka för social omsorg och trygghet och

för goda förutsättningar för hälsa.

Det allmänna ska vidare främja en hållbar utveckling som leder till en god miljö för nuvarande och kommande generationer och verka för att demokratins idéer blir vägledande inom samhällets alla områden samt värna den enskildes privatliv och familjeliv (2 § tredje och fjärde stycket).

Det allmänna ska, enligt 2 § femte stycket, verka för att alla människor ska kunna uppnå delaktighet och jämlikhet i samhället och för att

barns rätt tas till vara. Det allmänna ska motverka diskriminering av

människor på grund av kön, hudfärg, nationellt eller etniskt ursprung, språklig eller religiös tillhörighet, funktionshinder, sexuell läggning, ålder eller andra omständigheter som gäller den enskilde som person. Samiska folkets och etniska, språkliga och religiösa minoriteters möjligheter att behålla och utveckla ett eget kultur- och samfundsliv ska främjas (2 § sjätte stycket).

Av 2 kap. 6 § RF framgår att varje medborgare, gentemot det allmänna, är skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Varje medborgare är även skyddad mot kroppsvisitation, husrannsakan och liknande intrång liksom mot undersökning av brev eller annan förtrolig försändelse och mot hemlig avlyssning eller upptagning av telefonsamtal eller annat förtroligt meddelande. I andra stycket, samma bestämmelse, ges ett skydd mot betydande intrång i den personliga integriteten om det sker utan samtycke och innebär övervakning eller kartläggning av den enskildes personliga förhållanden.

Varje medborgare är vidare, enligt 2 kap. 8 § RF, skyddad mot frihetsberövande och är även i övrigt tillförsäkrad frihet att förflytta sig inom riket och att lämna detta. Om en annan myndighet än en domstol har berövat någon friheten med anledning av brott eller misstanke om brott ska han eller hon, enligt 2 kap. 9 § första stycket RF, kunna få omhändertagandet prövat av domstol utan oskäligt dröjsmål. Även den som av någon annan anledning än brott eller misstanke om brott har blivit omhändertagen tvångsvis, ska utan oskäligt dröjsmål kunna få omhändertagandet prövat av domstol.

Skyddet i ovan nämnda relativa rättigheter får enligt 2 kap. 20 § RF begränsas genom lag under förutsättning att det, enligt 2 kap. 21 § RF görs för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle, till exempel för att förebygga och beivra brott eller för att man i vissa fall ska kunna bereda personer erforderlig vård. Begränsningen får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den och inte heller sträcka sig så långt att den utgör ett hot mot den fria åsiktsbildningen såsom en av folkstyrelsens grundvalar. Begränsningen får inte heller göras enbart på grund av politisk, religiös, kulturell eller annan sådan åskådning.

Av 2 kap. 19 § RF framgår att lag eller annan föreskrift inte får meddelas i strid med Sveriges åtaganden på grund av den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (Europakonventionen) som gäller som svensk lag.

5.1.2. Den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (Europakonventionen)

Europakonventionen gäller sedan den 1 januari 1995 som svensk lag. Konventionen syftar till att förstärka de enskilda medborgarnas rättighetsskydd, vid sidan av svensk grundlag. För den enskilde medborgaren innebär detta att han eller hon omfattas av såväl grundlagens som av konventionens skydd. Skyddet är kumulativt vilket innebär att den enskilde kan åberopa den regel som i varje given situation ger det starkaste skyddet. I 2 kap. 19 § RF stadgas att lag eller föreskrift inte får meddelas i strid med Sveriges åtaganden på grund av Europakonventionen, vilket ger konventionen en starkare författningsmässig ställning än en vanlig lag.

Enligt konventionens artikel 5 har var och en rätt till frihet och personlig säkerhet. Ingen får berövas friheten utom i de fall som räknas upp i artikeln och i den ordning som lagen föreskriver, bland annat enligt artikel 5.1 d när en underårig genom ett lagligen meddelat beslut är berövad friheten för att undergå skyddsuppfostran eller för att inställas inför behörig rättslig myndighet och enligt artikel 5.1 e när någon är lagligen berövad friheten för att förhindra spridning av smittosam sjukdom eller därför att han är psykiskt sjuk, alkoholmissbrukare, missbrukare av droger eller lösdrivare. Var och en som har berövats friheten genom arrestering, eller på annat sätt, ska ha rätt att kräva att domstol snabbt prövar lagligheten av frihetsberövandet och beslutar om frigivande om frihetsberövandet inte är lagligt.

I artikel 8 stadgas att var och en har rätt till respekt för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens. Med korrespondens avses även kommunikation via till exempel telefon samt överförande av meddelanden med hjälp av radio och datorer. Skyddet för privat- och familjeliv innebär också ett skydd mot åtgärder som kränker den fysiska integriteten såsom till exempel kroppsvisitation. Inskränkningar i rätten till privat- och familjeliv får endast göras genom lag och bara om det är nödvändigt bland annat med hänsyn till statens säkerhet, den allmänna säkerheten, förebyggande av oordning eller brott, till skydd för hälsa eller moral eller för andra personers fri- och rättigheter.

Enligt artikel 14 ska åtnjutandet av de fri- och rättigheter som anges i konventionen säkerställas utan någon åtskillnad såsom på grund

av kön, ras, hudfärg, språk, religion, politisk eller annan åskådning, nationellt eller socialt ursprung, tillhörighet till nationell minoritet, förmögenhet, börd eller ställning i övrigt.

Enligt konventionens artikel 13 ska var och en vars fri- och rättigheter enligt konventionen har kränkts eller åsidosatts ha tillgång till ett effektivt rättsmedel inför en nationell myndighet. För att säkerställa att förpliktelserna enligt konventionen följs, har en permanent europeisk domstol för de mänskliga rättigheterna, Europadomstolen, inrättats (artikel 19). Domstolen har rätt att pröva såväl mellanstatliga mål (artikel 33) som enskilda klagomål (artikel 34) samt att, under vissa omständigheter, avge yttranden i rättsfrågor som berör tolkningen av konventionen och dess principer (artikel 47).

5.1.3. Europeiska konventionen till förhindrande av tortyr m.m.

År 1987 anslöt sig Sverige till den europeiska konventionen till förhindrande av tortyr och omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning (Europarådets tortyrkonvention). Konventionen syftar till att stärka frihetsberövade personers skydd genom att motverka att tortyr och annan dylik behandling eller bestraffning förekommer. Europarådets tortyrkommitté (CPT) har rätt till fullständig information om de platser i konventionsstaterna där personer sitter frihetsberövade och har i uppgift att, genom besök, undersöka hur frihetsberövade personer behandlas. Efter varje besök avger CPT en rapport till den stat som har granskats. I rapporten kan CPT påtala brister och föreslå hur skyddet för frihetsberövade personer kan förbättras. För att tillgodose tortyrkonventionens krav och i övrigt underlätta CPT:s arbete har den 1 februari 1989 införts en särskild lag, lagen (1988:695) med anledning av Sveriges tillträde till den europeiska konventionen mot tortyr m.m. i samband med Sveriges tillträde till konventionen.

5.1.4. FN:s konvention mot tortyr och annan omänsklig eller förnedrande behandling m.m.

Den 10 november 1984 antog Förenta nationernas (FN:s) generalförsamling konventionen mot tortyr och annan grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning (även benämnd FN:s

tortyrkonvention). Konventionen undertecknades av Sveriges den 4 februari 1985. Konventionen innehåller 33 artiklar och syftar till att förhindra tortyr och skapa ett system av garantier för att den som utför eller utfört tortyr bestraffas. I konventionen uppställs krav på staters skyldighet att vidta effektiva åtgärder för att förhindra tortyr m.m.

Den 18 december 2002 antog FN:s generalförsamling ett fakultativt protokoll till FN:s tortyrkonvention. Sverige undertecknade det fakultativa protokollet den 23 juni 2003. Protokollet syftar till öka frihetsberövade personers skydd mot tortyr m.m. samt att stärka tillämpningen av artikel 2 och 16 i FN:s tortyrkonvention, dvs. staters skyldighet att vidta effektiva åtgärder för att förhindra tortyr m.m. Genom protokollet skapades en internationell förebyggande besöksmekanism lik den som tillsattes av Europarådets tortyrkommitté (CPT) i enlighet med 1987 års Europeiska konvention till förhindrande av tortyr och omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning. Besöksmekanismen inrättades i form av en permanent underkommitté under FN:s tortyrkommitté (CAT). Staterna åtog sig även att på nationell nivå inrätta, utse eller upprätthålla ett eller flera besöksorgan för att förebygga tortyr m.m. (artikel 3).

Sedan den 1 juli 2011 har JO en enhet med uppgift att förebygga att människor som är frihetsberövade inte utsätts för grym, omänsklig, eller annan förnedrande behandling eller bestraffning. Arbetet baseras på 2002 års fakultativa protokoll till FN:s konvention mot tortyr och annan omänsklig behandling (Opcat) som Sverige anslöt sig till 2005. Protokollet kräver att staterna har ett nationellt system, National Preventive Mechanism (NPM) – på svenska kallat Nationellt besöksorgan – för att övervaka frågan. Hos JO finns en särskild enhet för detta, Opcat-enheten, som regelbundet inspekterar platser där människor hålls frihetsberövade, rapporterar från besöken och deltar i det internationella samarbetet inom området. Opcatinspektionerna genomförs på uppdrag av justitieombudsmännen inom sitt respektive ansvarsområde.

5.1.5. FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning

Konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning (CRPD) antogs av FN:s generalförsamling år 2006 och har till syfte att främja, skydda och säkerställa det fulla och lika åtnjutandet av alla mänskliga rättigheter och grundläggande friheter för alla personer med funktionsnedsättning och att främja respekten för deras inneboende värde. Konventionen fokuserar på icke-diskriminering och listar nödvändiga åtgärder för att personer med funktionsnedsättning ska kunna åtnjuta såväl medborgerliga och politiska som ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter. Personer med funktionsnedsättning innefattar bland annat personer med varaktiga fysiska, psykiska, intellektuella eller sensoriska funktionsnedsättningar vilka i samspel med olika hinder kan motverka deras fulla och verkliga deltagande i samhället på lika villkor som andra.

Efter riksdagens godkännande beslutade regeringen den 4 december 2008 att Sverige skulle tillträda FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning. Sverige anslöt sig dessutom till ett fakultativt protokoll till konventionen som innebär att den som upplever sina rättigheter kränkta kan klaga till en övervakningskommitté. Konventionen och protokollet trädde i kraft den 3 maj 2008 och för Sverige trädde de i kraft den 14 januari 2009.

5.1.6. FN:s konvention om barnets rättigheter

Allmänt

Barnkonventionen antogs av FN:s generalförsamling den 20 november 1989. Konventionen trädde för Sveriges del i kraft den 2 september 1990. Sedan dess har Sverige varit folkrättsligt förpliktad att följa konventionen.

Den 1 januari 2020 inkorporerades barnkonventionen i svensk rätt och artiklarna 1–42 i konventionen gäller då som svensk lag. Sverige var redan genom ratificeringen av konventionen, folkrättsligt förpliktad att följa densamma. Att konventionen får ställning som svensk lag innebär dock ett förtydligande av att rättstillämparna i mål och ärenden ska tolka svenska bestämmelser i förhållande till barnkonventionen. Med begreppet rättstillämpare avses de aktörer som ska

tillämpa rätten dvs. omsätta rätten i praktiken. Rättstillämpare är därför inte bara domare utan också tjänstemän och beslutsfattare i offentlig verksamhet som tillämpar den svenska rätten i praktiken.1

Till barnkonventionen hör tre fakultativa protokoll som syftar till att tydliggöra och förstärka konventionen i olika delar. Att protokollen är fakultativa innebär att de stater som har ratificerat barnkonventionen inte är skyldiga att ratificera protokollen. De två första protokollen antogs av FN:s generalförsamling den 25 maj 2000. Det är dels det fakultativa protokollet om barnets rättigheter vid indragning av barn i väpnade konflikter, som Sverige ratificerade 2003, dels det fakultativa protokollet om försäljning av barn, barnprostitution och barnpornografi, som Sverige ratificerade 2007. Det tredje fakultativa protokollet till barnkonventionen om ett individuellt klagomålsförfarande antogs den 19 december 2011, men har inte ratificerats av Sverige.

Enligt artikel 43 ska en kommitté för barnets rättigheter (barnrättskommittén) upprättas för att granska de framsteg som gjorts av konventionsstaterna i fråga om genomförandet av skyldigheterna enligt konventionen. I artiklarna 43–45 regleras barnrättskommitténs roll och mandat samt de förpliktelser konventionsstaterna har gentemot kommittén.

Barnrättskommittén avger bland annat landspecifika sammanfattande slutsatser och rekommendationer (Concluding Observations) och allmänna kommentarer (General Comments) som belyser olika artiklar och teman i konventionen. Barnrättskommitténs uttalanden är inte juridiskt bindande för konventionsstaterna men kan utgöra ett viktigt stöd och ge viss vägledning vid tolkning och tillämpning av barnkonventionen.2

Mänskliga rättigheter, som även gäller barn, finns också uttryckta i andra konventioner, däribland den europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (Europakonventionen) från 1950. Genom Lissabonfördraget som trädde i kraft den 1 december 2009 är numera skyddet av barnets rättigheter också ett av Europeiska unionens (EU) mål (se fördragets artikel 3). Vidare har EU:s stadga om de grundläggande rättigheterna genom det nya fördraget blivit rättsligt bindande i förhållande till EU:s egna institutioner och organ samt gentemot medlemsländerna

1Ds 2019:23 s. 7. 2 Se www.Barnombudsmannen.se där barnrättskommitténs vägledande dokument finns publicerade.

när dessa tillämpar unionsrätten. I stadgan finns en särskild artikel om barnets rättigheter (artikel 24). Artikeln anger att barn har rätt till det skydd och den omvårdnad som behövs för deras välfärd. De ska fritt kunna uttrycka sina åsikter. Dessa åsikter ska beaktas i frågor som rör barnen i förhållande till deras ålder och mognad. Vidare anger artikeln att barnets bästa ska komma i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barn, oavsett om de vidtas av offentliga myndigheter eller privata institutioner. Slutligen har varje barn rätt att regelbundet upprätthålla ett personligt förhållande till och direkta kontakter med båda föräldrarna, utom då detta strider mot barnets bästa. Det finns också andra artiklar i stadgan som rör barn, bland annat en artikel om förbud mot barnarbete (artikel 32).

Barns rättigheter

Barnkonventionen består av en inledning (preamble) och tre avdelningar. I del I behandlas de rättigheter barn har enligt konventionen och i del II finns bestämmelser om efterlevnaden av konventionen, bland annat barnrättskommitténs uppdrag och staternas rapportering till kommittén. Slutbestämmelserna i del III tar bland annat upp regler kring ratificering och ikraftträdande av konventionen.

Rättigheterna i barnkonventionen gäller alla barn upp till 18 år, om inte barnet blir myndigt tidigare enligt den lag som gäller för barnet (artikel 1). Rättigheterna gäller samtliga barn inom ett lands jurisdiktion, utan åtskillnad av något slag, i enlighet med konventionens s.k. icke-diskrimineringsprincip i artikel 2.

Konventionen omfattar såväl medborgerliga och politiska rättigheter som sociala, ekonomiska och kulturella rättigheter. Till de medborgerliga och politiska rättigheterna hör bland annat artikel 8 om rätten till namn och medborgarskap, artikel 12 om rätten att uttrycka sina åsikter och bli hörd samt artikel 13 om rätten till yttrande- och informationsfrihet. Denna grupp rättigheter inkluderar också bland annat artikel 22 om statens skyldigheter när barnet är flykting och artikel 37 om förbud mot att utsätta barn för tortyr eller annan grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning samt barnets rättigheter vid frihetsberövande.

De sociala, ekonomiska och kulturella rättigheterna syftar till att säkerställa grundläggande behov hos barnet och genomförandet av

dessa rättigheter är beroende av de resurser och förutsättningar som en stat har. Hit hör bland annat artikel 24 om rätten till hälso- och sjukvård, artikel 27 om rätten till en skälig levnadsstandard, artikel 28 om rätten till utbildning och artikel 31 om barnets rätt till vila, fritid, lek och rekreation samt deltagande i det kulturella och konstnärliga livet.

Det finns inte någon auktoritativ uppdelning av rättigheterna i dessa två kategorier. Enligt barnrättskommittén är rättigheterna ömsesidigt beroende av varandra och de ska tolkas i förhållande till varandra utifrån ett helhetsperspektiv.3

I konventionens del I finns 41 artiklar och fyra av dessa (artiklarna 2, 3, 6 och 12) är konventionens s.k. grundprinciper. De är vägledande för hur övriga rättigheter i konventionen ska tolkas men har också en självständig betydelse och ska vara utgångspunkt i beslut och åtgärder som kan röra enskilda barn eller grupper av barn. Barnrättskommittén har betonat vikten av att grundprinciperna återspeglas i den nationella lagstiftningen.4

Enligt artikel 2.1 – rätt till icke-diskriminering – ska konventionsstaterna respektera och tillförsäkra varje barn inom deras jurisdiktion de rättigheter som anges i konventionen utan åtskillnad av något slag, oavsett barnets eller dess förälders eller vårdnadshavares ras, hudfärg, kön, språk, religion, politiska eller annan åskådning, nationella, etniska eller sociala ursprung, egendom, funktionsnedsättning, börd eller ställning i övrigt.

Av artikel 3.1 framgår att vid alla åtgärder som rör barn, vare sig de vidtas av offentliga eller privata sociala välfärdsinstitutioner, domstolar, administrativa myndigheter eller lagstiftande organ, ska i första hand beaktas vad som bedöms vara barnets bästa. Enligt artikel 3.2 åtar sig konventionsstaterna att tillförsäkra barnet sådant skydd och sådan omvårdnad som behövs för dess välfärd, med hänsyn tagen till de rättigheter och skyldigheter som tillkommer dess föräldrar, vårdnadshavare eller andra personer som har juridiskt ansvar för barnet, och ska för detta ändamål vidta alla lämpliga lagstiftningsåtgärder och administrativa åtgärder.

Principen om barnets bästa har en bred tillämpning. Den medför en skyldighet för beslutsfattare att sätta barnets bästa i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barn, och omfattar därför alla sam-

3 CRC/GC/2003/5, p. 6 och 18. 4 CRC/GC/2003/5, p. 22.

hällsområden där barn kan vara berörda, på såväl nationell som regional och kommunal nivå. Bedömningen och fastställandet av barnets bästa är dock, enligt barnrättskommittén, av störst betydelse när det handlar om åtgärder som har en betydande inverkan på ett barn eller grupper av barn. Med begreppet åtgärder avses beslut men också alla andra handlingar, uppföranden, förslag, tjänster, förfaranden och andra åtgärder som rör barn. Även underlåtenhet att genomföra åtgärder omfattas.5

Principen om barnets bästa ska ses som ett tillvägagångssätt i

beslutsprocesser. För att principen om barnets bästa ska förverkligas

måste myndigheter och organisationer som fattar beslut som rör barn bedöma och fastställa barnets bästa genom barnanpassade förfaranden.6

Enligt artikel 3.3. ska konventionsstaterna säkerställa att institutioner, tjänster och inrättningar som ansvarar för omvårdnad eller skydd av barn uppfyller av behöriga myndigheter fastställda normer, särskilt vad gäller säkerhet, hälsa, personalens antal och lämplighet samt behörig tillsyn.

Principen om barnets bästa ska tillämpas i förhållande till övriga grundprinciper i konventionen. Av dessa är artikel 12 av särskild vikt. Artikel 3 och 12 kompletterar varandra. Barnets åsikter är en viktig del i bedömningen av barnets bästa.

Genom den tredje grundprincipen i artikel 6 erkänns barnets inneboende rätt till livet och statens skyldighet att i största möjliga utsträckning säkerställa barnets överlevnad och utveckling. Denna rätt ska tolkas i förhållande till övriga grundprinciper och får också sitt innehåll genom specifika artiklar i konventionen.

Av artikel 12.1 – den fjärde grundprincipen – ska konventionsstaterna tillförsäkra det barn som är i stånd att bilda egna åsikter

rätten att fritt uttrycka dessa i alla frågor som rör barnet. Barnets åsik-

ter ska tillmätas betydelse i förhållande till barnets ålder och mognad. Artikeln återspeglar det förhållningssätt till barnet som konventionen uttrycker, nämligen barnet som bärare av rättigheter som ska vara delaktig i och ha inflytande över sitt liv.7 Rättigheten är absolut och gäller alla barn utan åtskillnad, i enlighet med icke-diskrimineringsprincipen i artikel 2. Staten är därmed skyldig att säker-

5 CRC/C/GC/14, p. 17–20 och 35. 6 CRC/C/GC/14, p. 85–99. 7 CRC/C/GC/12, p. 18.

ställa att barnet kan utöva sin rätt. Det bör noteras att det är fråga om en rättighet, inte någon skyldighet för barnet att uttrycka sina åsikter. Barnrättskommittén avråder stater från att sätta åldersgränser som kan begränsa den rätt barn har att uttrycka sina åsikter och betonar att även mycket små barn kan bilda åsikter och att åsikter kan uttryckas på olika sätt. Små barn kan ge uttryck för sina åsikter genom till exempel kroppsspråk, ansiktsuttryck, lek och målningar. För att barnet ska vara i stånd att bilda en egen åsikt är det heller inte nödvändigt att barnet har utförlig kunskap om alla aspekter i frågan som påverkar barnet, men barnet ska ha tillräcklig förståelse för att kunna bilda sig åsikter i frågan. Staten är också skyldig att se till att barn som kan ha svårt att föra fram sina åsikter får förutsättningar att göra det, till exempel barn med funktionsnedsättningar och barn som inte behärskar språket i landet.8 För att rätten i artikel 12.1 ska kunna effektueras ska barnet, enligt artikel 12.2, i alla domstolsförfaranden och administrativa förfaranden som rör barnet, särskilt beredas möjlighet att höras, antingen direkt eller genom en företrädare eller ett lämpligt organ och på ett sätt som är förenligt med nationella procedurregler.

Av övriga artiklar av särskild relevans i förevarande sammanhang kan nämnas artikel 9.1 enligt vilken konventionsstaterna bland annat ska säkerställa att ett barn inte skiljs från sina föräldrar mot deras vilja utom i de fall då behöriga myndigheter, som är underställda rättslig prövning, i enlighet med tillämplig lag och tillämpliga förfaranden, bedömer att ett sådant åtskiljande är nödvändigt för barnets bästa. Enligt artikel 9.3 ska konventionsstaterna respektera rätten för det barn som är skilt från den ena av eller båda föräldrarna att regelbundet upprätthålla ett personligt förhållande till och direkta kontakter med båda föräldrarna, utom då detta strider mot barnets bästa. Vidare kan nämnas artikel 13 om rätt till yttrandefrihet, artikel 16.1 att inget barn får utsättas för godtyckliga eller olagliga ingripanden i sitt privat- och familjeliv, sitt hem eller sin korrespondens och inte heller för olagliga angrepp på sin heder och sitt anseende. Barnet har, enligt artikel 16.2, rätt till lagens skydd mot sådana ingripanden eller angrepp.

Konventionsstaterna ska också, enligt artikel 19.1, vidta alla lämpliga lagstiftningsåtgärder, administrativa, sociala och utbildningsmässiga åtgärder för att skydda barnet mot alla former av fysiskt eller

8 CRC/C/GC/12, p. 20 och 21.

psykiskt våld, skada eller övergrepp, vanvård eller försumlig behandling, misshandel eller utnyttjande, inklusive sexuella övergrepp, medan

barnet är i föräldrarnas eller den ena förälderns, vårdnadshavarens eller annan persons vård. Vidare ska, enligt artikel 20.1, ett barn som till-

fälligt eller varaktigt berövats sin familjemiljö, eller som för sitt eget

bästa inte kan tillåtas stanna kvar i denna miljö, ska ha rätt till särskilt

skydd och stöd från statens sida. Konventionsstaterna ska, enligt arti-

kel 20.2, i enlighet med sin nationella lagstiftning säkerställa alternativ omvårdnad för ett sådant barn. Av artikel 20.3 framgår att sådan omvårdnad bland annat kan innefatta placering i familjehem, adoption eller, om nödvändigt, placering i lämpliga institutioner för om-

vårdnad av barn. Då lösningar övervägs ska vederbörlig hänsyn tas

till önskvärdheten av kontinuitet i ett barns uppfostran och till barnets etniska, religiösa, kulturella och språkliga bakgrund.

Av artikel 23.1 framgår att konventionsstaterna erkänner att ett barn med fysisk eller psykisk funktionsnedsättning bör åtnjuta ett fullvärdigt och anständigt liv under förhållanden som säkerställer värdighet, främjar tilltron till den egna förmågan och möjliggör barnets aktiva deltagande i samhället. Vidare, enligt 23.2, erkänns rätten till

särskild omvårdnad och stöd för ett barn med funktionsnedsättning

och, enligt 23.3, ska stödet syfta till att säkerställa att barnet har effektiv tillgång till och får utbildning, hälso- och sjukvård, rehabilitering och habilitering, förberedelse för arbetslivet och möjligheter till rekreation på ett sätt som bidrar till barnets största möjliga integrering i samhället.

Artikel 24 ger barnet rätt till bästa möjliga hälsa och tillgång till

hälso- och sjukvård och rehabilitering. Konventionsstaterna ska sträva

efter att säkerställa att inget barn berövas sin rätt att ha tillgång till sådan hälso- och sjukvård. Vidare ger artikel 25 rätt för ett barn som har omhändertagits av behöriga myndigheter för omvårdnad, skydd eller behandling av sin fysiska eller psykiska hälsa till regelbunden

översyn av den behandling som barnet får och alla andra omständig-

heter som rör barnets omhändertagande. Konventionsstaterna ska också, enligt artikel 26, erkänna varje barns rätt att åtnjuta social trygg-

het, inklusive socialförsäkring, och ska vidta nödvändiga åtgärder för att

till fullo förverkliga denna rätt i enlighet med nationell lagstiftning.

Vidare kan nämnas artikel 28 om rätt till utbildning, artikel 31 om rätt till vila, fritid, lek och rekreation och artikel 33 enligt vilken konventionsstaterna ska vidta alla lämpliga åtgärder, inklusive lagstift-

ningsåtgärder, administrativa, sociala och utbildningsmässiga åtgärder, för att skydda barn från olaglig användning av narkotika och psy-

kotropa ämnen såsom dessa definieras i tillämpliga internationella

fördrag och för att förhindra att barn utnyttjas i den olagliga framställningen av och handeln med sådana ämnen.

Konventionsstaterna ska också, enligt artikel 37 (b) säkerställa att inget barn olagligt eller godtyckligt berövas sin frihet. Gripande, anhållande, häktning, fängslande eller annat frihetsberövande av ett barn ska ske i enlighet med lag och får endast användas som en sista utväg och för kortast lämpliga tid. Varje frihetsberövat barn ska behandlas humant och med respekt för människans inneboende värdighet och på ett sätt som beaktar behoven hos personer i dess ålder. Särskilt ska varje frihetsberövat barn hållas åtskilt från vuxna, om det inte bedöms vara till barnets bästa att inte göra detta, och ska, utom i undantagsfall, ha rätt att hålla kontakt med sin familj genom brevväxling och besök (artikel 37 c).

Enligt artikel 4 ska konventionsstaterna vidta alla lämpliga lagstiftningsåtgärder, administrativa åtgärder och andra åtgärder för att genomföra de rättigheter som erkänns i konventionen. I fråga om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter ska konventionsstaterna till fullo utnyttja sina tillgängliga resurser för att vidta sådana åtgärder. Vid behov ska sådana åtgärder vidtas inom ramen för det internationella samarbetet.

5.2. Socialtjänsten

Socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, är målinriktad ramlag. Den anger vilka resultat som ska åstadkommas men i regel inte hur man ska uppnå detta. Kommunerna anses ha stor frihet att, inom ramarna, utforma sina insatser efter skiftande behov och önskemål. SoL brukar också benämnas rättighetslag bland annat därför att lagen ger enskilda, utifrån vissa förutsättningar, en rätt till bistånd.

Förutsättningarna för tvångsvård, vilket är undantagsåtgärder inom socialtjänstområdet, regleras i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, förkortad LVM, och i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, förkortad LVU.

5.2.1. Vägledande principer

Socialtjänstreformen 1980 innebar ett uppbrott från den funktionella uppdelning som karaktäriserade tidigare socialhjälpslag. Socialtjänsten ska präglas av en helhetssyn som beaktar individens totala situa-

tion och omgivning. Socialtjänsten ska sträva efter att finna samlade lösningar för den enskildes, och gruppers, totala situation9 och för-

söka finna ett djupare sammanhang där man beaktar inte bara den enskildes relationer till den egna familjen utan också ett vidare socialt sammanhang där boende- och arbetsförhållanden hör till de viktigaste faktorerna.10 Enligt förarbetena handlar det också om att få positiva fritidsförhållanden, att kunna undvika utslagning, segregation och fattigdom både i materiell och i mer vidsträckt mening, det vill säga att kunna nå värden som brukar sammanfattas under begreppet livskvalitet. Helhetssynen ställer krav på att samhällets resurser

samordnas och på att behandlingsplaneringen ges en planmässig uppläggning.11

Helhetsprincipen är av relevans även i tvångsvårdssammanhang och har betydelse även för de institutioner som meddelar vård med stöd av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, förkortad LVM. Enligt 2 § LVM gäller för tvångsvårdens innehåll och utformning bestämmelserna i SoL om inget annat anges i LVM. Vårdas en enskild med stöd av LVM får missbruket inte ses som en isolerad fråga utan man måste beakta individens totala situation och vara öppen för att det kan behövas åtgärder på många olika områden för att missbruksproblemen ska kunna angripas på ett konstruktivt sätt.12

Frivillighet och självbestämmande är andra ledord i socialtjänsten.

I portalparagrafen (1 kap. 1 § tredje stycket) understryks att verksamheten ska bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt

och integritet. Detta förstärks ytterligare av såväl 3 kap. 5 § SoL, där

det som en allmän riktlinje anges att insatserna för den enskilde ska

utformas och genomföras tillsammans med den enskilde som av 5 kap.

9 § SoL – som särskilt tar sikte på personer med ett missbruk – enligt vilken socialnämnden i samförstånd med den enskilde ska planera hjälp och vård.

9Prop. 1979/80:1 Del A s. 207. 10Prop. 1979/80:1 Del A s. 125. 11Prop. 1979/80:1 Del A s. 207. 12Prop. 1981/81:8 s. 89.

Normalisering är en socialpolitisk princip som sträcker sig även

utanför socialtjänstområdet men den är också ett riktmärke för socialtjänstens olika verksamheter. Innebörden är att samhällets insatser ska stödja medborgarens strävan efter att så långt som möjligt kunna vara som andra och ha det som andra. Det innebär också en rätt att vara sig själv.13 Av förarbetena framgår bland annat att vid behandlingen av till exempel barn och ungdomar och vid insatser till personer

med missbruk har normaliseringsprincipen stor betydelse. Här avses

inriktningen på förebyggande stödinsatser i hemmet och att vård utom hemmet ordnas i så normala och lite särskiljande former som möjligt. Det är viktigt att hjälptagaren inte upplever sig som särbehandlad, stämplad och utpekad och avskild från gemenskapen i samhället.14 Principen gäller även i fråga om LVM-vårdens innehåll och utformning (2 § andra stycket LVM).15

Kontinuitetsprincipen utgår från förutsättningen att trygga och

förtroendefulla relationer utgör grunden för ett framgångsrikt individuellt behandlingsarbete. Enligt förarbetena fordras här många gånger att den enskilde får möjlighet att hålla kontakt med samma socialarbetare även om behandlingsformerna växlar. Kontinuitetsprincipen ger också uttryck för att beslutad tvångsvård inte får ses som en isolerad punktåtgärd utan den ska ses som en länk i en samman-

hållen vårdkedja. Vårdkedjetänkandet och kontinuiteten kommer även

till uttryck i 30 § LVM enligt vilken socialnämnden har skyldighet att verka för att den enskilde efter LVM-vården får bostad och arbete eller utbildning, samt se till att han får personligt stöd eller behandling för att varaktigt komma ifrån sitt missbruk.

Principen om flexibilitet innebär i princip ett uppbrott från en stel vård- och behandlingsfilosofi. De olika insatserna bör bedömas utifrån deras ändamålsenlighet i varje särskild situation. Kravet på flexibilitet bör leda till att i ett ärende bedöms insatser i det egna hemmet som en första och mest ändamålsenliga åtgärd, medan i ett annat ärende bedöms vård utom det egna hemmet vara den åtgärd man bör vidta redan från början.16

Närhetsprincipen innebär i princip att vårdinsatser så långt som

möjligt bör sättas in i boendemiljön. Enligt förarbetena kan det vara viktigt att behandlingen inte begränsas till den enskilde klienten.

13Prop. 1979/80:1 Del A s. 212. 14Prop. 1979/80:1 Del A s. 213. 15Prop. 1981/82:8 s. 89 och prop. 1987/88:147 s. 90. 16Prop. 1979/80:1 Del A s. 214.

Eftersom individens problem ofta är ett uttryck för svårigheter och brister i omgivningen bör behandlingen omfatta ett bredare perspektiv och om möjligt utformas som till exempel familjeterapi vilket då förutsätter att klienten inte avskiljs från sin ursprungliga miljö.17Närhetsprincipen innebär att vid vård utom det egna hemmet ska denna förläggas så nära hemmiljön som möjligt. I särskilda fall måste det dock, enligt förarbetena, vara till fördel för den enskilde att närhetsprincipen får stå tillbaka.18 Även vid införandet av LVM framhölls i förarbetena att vården om möjligt ska förläggas till den intagnes hemtrakt så att det blir möjligt att skapa en mjuk övergång till den fortsatta vården. Undantag härifrån kan göras om behandlingssyftet skulle motverkas genom en placering i alltför omedelbar kontakt med den tidigare miljön.19

5.2.2. Socialtjänstens mål

Enligt 1 kap. 1 § första stycke socialtjänstlagen SoL, ska samhällets socialtjänst på demokratins och solidaritetens grund främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och

aktiva deltagande i samhällslivet. Enligt andra stycket i samma bestäm-

melse ska socialtjänsten, under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser och verksamheten ska, enligt tredje stycket, bygga på respekt för människornas självbestämmande-

rätt och integritet.

Vid åtgärder som rör barn (under 18 år) ska, enligt 1 kap. 2 §, barnets bästa särskilt beaktas. Vid beslut eller andra åtgärder som rör

vård- eller behandlingsinsatser för barn ska vad som är bäst för barnet

vara avgörande.

5.2.3. Kommunens ansvar

Enligt 2 kap. 1 § SoL svarar varje kommun för socialtjänsten inom sitt område och har det yttersta ansvaret för att enskilda får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta innebär ingen inskränkning i

17Prop. 1979/80:1 Del A s. 215. 18Prop. 1979/80:1 Del A s. 216 f. 19Prop. 1981/82:8 s. 89.

det ansvar som vilar på andra huvudmän. Vad gäller annan huvud-

mans ansvar innebär det bland annat enligt förarbetena att kommu-

nerna inte kan tvingas ta över ansvaret från regionerna.20 Att enskilda i vissa fall kan vara missnöjda med att de inte får den behandling de önskar inom hälso- och sjukvården får alltså inte medföra att kommunerna tvingas ta över det ansvaret från regionerna.21

Av 2 a kap. 1 § SoL framgår att den kommun där den enskilde

vistas ansvarar för stöd och hjälp enligt 2 kap. 1 §, om inte annat

följer av 3–5 §§. Vistelsekommunen ansvarar för stöd och hjälp varmed, genom hänvisningen till 2 kap. 1 §, avses allt som ryms inom

kommunens yttersta ansvar. Vistelsekommunen är den kommun där

den enskilde vistas när det aktuella behovet uppstår och den enskilde ansöker om en insats. Var behovet ursprungligen uppstått saknar betydelse.22

I 2 a kap. 3 § SoL regleras bosättningskommunens ansvar och i 2 a kap. 4 § en placeringskommuns ansvar. Enligt den senare bestämmelsen behåller en kommun ansvaret för stöd och hjälp åt en enskild som till följd av ett beslut av kommunen vistas i en annan kommun i

1) familjehem, 2) hem för vård eller boende eller i stödboende, 3)

sär-

skild boendeform för äldre, 4) bostad med särskild service, 5) bostad med särskild service eller annan särskilt anpassad bostad, eller 6) annat boende om det inte är klarlagt vilken kommun som är den enskildes bosättningskommun.

Ansvaret för beslutande kommun omfattar alla stöd och hjälpinsatser inte bara sådana som räknas upp i bestämmelsen. Beslutande kommun har skyldighet att fatta de beslut som behövs för den enskilde. Bestämmelsen omfattar alltså samtliga insatser som den enskilde kan ha behov av, inte bara de som har samband med det ursprungliga hjälpbehovet.23 Vad gäller beslut som leder till andra former av boen-

den (punkt 6) i en annan kommun åsyftas framför allt hemlösa, men

också andra enskilda för vilka bosättningskommunen inte är klarlagd. Med annat boende menas främst härbärgen och liknande, men också andra boendeformer, även eget boende som ordnas för en enskild. Så snart bosättningskommunen är klarlagd kan den kommun som beslutat om boendet begära överflyttning av ärendet.24

20Prop. 2000/01:80 s. 93. 21 Socialstyrelsen, Ekonomiskt bistånd, Handbok för socialtjänsten, s. 56. Se även avsnitt 5.7. 22Prop. 2010/11:49 s. 85. 23Prop. 2010/11:49 s. 87. 24Prop. 2010/11:49 s. 87.

Enligt 2 a kap. 5 § SoL har den kommun där den enskilde är folk-

bokförd ansvaret för stöd och hjälp 1) under kriminalvård i anstalt,

2) under vård på sjukhus eller i annan sjukvårdsinrättning på initiativ av någon annan än en kommun, 3) som aktualiseras inför avslutningen av vård enligt 1 eller 2. Ansvaret enligt 5 § omfattar alla stöd- och hjälpinsatser25 som den enskilde kan ha behov av. Om en person inte är folkbokförd i Sverige har vistelsekommunen biståndsansvaret.26 Bestämmelsen är avsedd att tillämpas som undantag både från vistelsekommunens ”normala” ansvar som från dess yttersta ansvar.27

Enligt 2 kap. 4 § första stycket SoL fullgörs kommunens uppgifter inom socialtjänsten av den eller de nämnder som kommunfullmäktige bestämmer. I paragrafen erinras om att det finns särskilda bestämmelser om gemensam nämnd i lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet.28 Av 6 kap. 37 § kommunallagen (2017:725), förkortad KL, framgår att en nämnd får uppdra åt presidiet, ett utskott, en ledamot eller ersättare att besluta på nämndens vägnar i ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden. En nämnd får även uppdra åt en anställd att besluta enligt 7 kap. 5–8 §§. Av 10 kap. 4 § SoL framgår vissa begränsningar i delegationsrätten. Uppdrag att besluta på socialnämndens vägnar får enligt den bestämmelsen ges endast år en särskild avdelning som består av ledamöter

eller ersättare i nämnden. Det gäller bland annat ärenden som är en

uppgift för nämnden som rör placerade barn och en rad beslut enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, förkortad LVU, och lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, förkortad LVM.

En kommun får, enligt 2 kap. 5 § SoL, utöver avtalssamverkan enligt 9 kap. 37 § kommunallagen (2017:725), förkortad KL, sluta avtal med en enskild person om att utföra kommunens uppgifter inom socialtjänsten. Uppgifter som innefattar myndighetsutövning får dock inte överlämnas.

Kommunen får även, enligt 2 kap. 6 § SoL, träffa överenskom-

melse med regionen, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen om att,

inom ramen för socialtjänstens uppgifter, samverka i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. Kommunen ska bidra

25 Enligt tidigare gällande bestämmelse (72 a § andra stycket, (SFS 1997:313) angavs specifikt folkbokföringskommunens ansvar för ”bistånd, stöd och sociala tjänster”. 26Prop. 2010/11:49 s. 47. 27Prop. 1996/97:124 s. 191. 28 Se närmare lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet.

till finansieringen av sådan verksamhet som bedrivs i samverkan. Enligt bestämmelser i lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser får kommunen delta i finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet.

I 10 kap. 4–6 §§ SoL finns särskilda bestämmelser om delegation och om befogenhet att besluta å nämndens vägnar.

5.2.4. Individuell plan

När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med regionen upprätta en individuell plan (2 kap. 7 § SoL). Planen ska upprättas om kommunen eller regionen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde sam-

tycker till att den upprättas. Även den enskilde, dennes närstående

eller någon annan kan ta initiativ till att kommun eller region prövar om det behövs en plan. Enligt bestämmelsen ska en plan upprättas om kommunen eller regionen bedömer att det behövs. Det räcker att en av huvudmännen gör den bedömningen för att skyldigheten ska inträda för båda.29

Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Planen ska, enligt 7 § andra stycket, när det är möjligt upprättas tillsammans med den

enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen,

om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå 1)vilka insatser som behövs, 2) vilka insatser respektive huvudman ska svara för, 3) vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller regionen, och 4) vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.

5.2.5. Vissa uppgifter inom socialtjänsten

Enligt 3 kap. 1 § SoL hör till socialnämndens uppgifter bland annat att göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen, medverka i samhällsplaneringen, informera om socialtjänsten och att genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden. Nämnden har också att svara

29Prop. 2008/09:193 s. 32.

för omsorg och service, upplysningar, råd, stöd och vård, ekonomisk hjälp och annat bistånd till familjer och enskilda som behöver det.30

Socialnämndens medverkan i samhällsplaneringen ska, enligt 3 kap. 2 § SoL, bygga på nämndens sociala erfarenheter och särskilt syfta till att påverka utformningen av nya och äldre bostadsområden i kommunen. Nämnden ska även i övrigt ta initiativ till och bevaka att åtgärder vidtas för att skapa en god samhällsmiljö och goda förhållanden för barn och unga, äldre och andra grupper som har behov av samhällets särskilda stöd. Socialnämnden ska i sin verksamhet främja

den enskildes rätt till arbete, bostad och utbildning.

Insatser inom socialtjänsten ska, enligt 3 kap. 3 § SoL, vara av god kvalitet. För utförande av uppgifter inom socialtjänsten ska det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksam-

heten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.

Av 3 kap. 4 § SoL framgår att socialnämnden, i den uppsökande verksamheten, ska upplysa om socialtjänsten och erbjuda grupper och enskilda sin hjälp. När det är lämpligt ska nämnden härvid samverka med andra samhällsorgan och med organisationer och andra föreningar. Socialnämndens insatser för den enskilde ska, enligt 3 kap. 5 § SoL, utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne och vid behov i samverkan med andra samhällsorgan och med organisationer och andra föreningar.

Socialnämnden bör, enligt 3 kap. 6 § första stycket SoL, genom

hemtjänst, dagverksamheter eller annan liknande social tjänst under-

lätta för den enskilde att bo hemma och att ha kontakt med andra. Nämnden bör även i övrigt, enligt samma bestämmelse andra stycket, tillhandahålla sociala tjänster genom rådgivningsbyråer, socialcentraler och liknande, social jour eller annan därmed jämförlig verksamhet.

I 3 kap. 6 b § regleras att socialnämnden får utse en särskild kon-

taktperson eller kontaktfamilj med uppgift att hjälpa den enskilde och

hans eller hennes närmaste i personliga angelägenheter, om den enskilde begär eller samtycker till det.

30 Om rätten till bistånd, se avsnitt 5.7.3.

5.2.6. Socialnämndens ansvar vid missbruk

Enligt 3 kap. 7 § första stycket SoL ska socialnämnden arbeta för att

förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. Enligt samma bestämmelse, andra stycket, ska social-

nämnden genom information till myndigheter, grupper och enskilda och genom uppsökande verksamhet, sprida kunskap om skadeverkningar av missbruk och om de hjälpmöjligheter som finns.

Genom lagändring den 1 januari 2018 (SFS 2017:809) infördes i 3 kap. 7 § första stycket SoL en bestämmelse om att socialnämnden även ska arbeta för att förebygga och motverka missbruk av spel om

pengar. Detta ska ses mot bakgrund av att spelproblem, inklusive

spelmissbruk, är ett folkhälsoproblem vilket innebär att det kan ge allvarliga hälsomässiga, sociala och ekonomiska konsekvenser, bidrar till ojämlikhet i hälsa och är möjligt att förebygga.31 Bestämmelsen avser enligt lagens förarbeten missbruk som rör spel om pengar och

syftar till att personer med ett sådana problem ska ges bättre förut-

sättningar att få vård och hjälp för detta. Ett annat syfte är att genom förebyggande insatser minska riskerna för att individen utvecklar ett spelmissbruk.32

I förarbetena anfördes vidare att med spelmissbruk avses personer som utvecklat ett missbruk eller beroende av spel om pengar, vilket är en snävare definition än att ha spelproblem. För att få vård och stöd krävs dock inte att personen som söker hjälp i kommunen har

diagnostiserats som spelberoende (hasardspelsyndrom). Behandlingen

av personer med den kliniska diagnosen hasardspelsyndrom ligger i huvudsak inom HSL:s ansvarsområde.33

Enligt 5 kap. 9 § SoL ska socialnämnden aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Nämnden ska i samförstånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs. Innebörden härav är att socialnämnden alltid måste bedriva

en aktiv verksamhet för att nå och hjälpa de enskilda människor som

har sådana problem även om de inte själva har begärt hjälp. Genom bestämmelsen betonas socialnämndens ansvar för att en person får erforderlig hjälp och vård och det understryks också att nämnden i

31Prop. 2016/17:85 s. 9 och Folkhälsomyndigheten, Kunskapsstöd för att förebygga spelproblem, Spel om pengar är en folkhälsofråga. 32Prop. 2016/17:85 s. 10. 33Prop. 2016/17:85 s. 26.

samförstånd med den enskilde ska planera vården och noga bevaka att planen fullföljs. Kan den enskilde motiveras till frivillig behandling är

det nödvändigt att göra upp en behandlingsplan i samråd med honom eller henne. Avbryts behandlingen enligt planen måste socialtjänsten reagera och aktivt försöka motivera till ett nytt behandlingsförsök.34

5.2.7. Socialnämndens ansvar vid funktionshinder

I 5 kap. 7 § första stycket SoL regleras att socialnämnden ska verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och leva som andra. Av andra stycket framgår att socialnämnden ska medverka till att den enskilde får en meningsfull

sysselsättning och får bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd. Kommunen ska, enligt tredje stycket, inrätta

bostäder med särskild service för dem som till följd av sådana svårigheter som avses i första stycket behöver ett sådant boende.

Bestämmelsen tar sikte inte bara på ”rörelsehindrade, syn- eller hörselskadade” utan också på personer med ”psykiska handikapp” och på dem som har missbruksproblem eller andra svåra sociala problem. I förarbetena klargörs att det handlar om personer som av fysiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring men att gruppen ”handikappade” ska ges en vid tolkning. Vidare anförs att det är således fråga även om personer med psykiska ”handikapp”, alkoholproblematiker och andra med svåra sociala problem. ”Socialt handikappades” situation är ofta särskilt svår, främst för dem själva men i hög grad också för samhället när det gäller att tillgodose de enskilda människornas behov. Dessa problem kräver därför särskild uppmärksamhet.35

Den 1 januari 1992 kompletterades 7 § med ett tredje stycke (SFS 1990:1403) där det framgår att kommunen ska inrätta bostäder med

särskild service för dem som till följd av sådana svårigheter som avses i första stycket behöver ett sådant boende. Av förarbetena framgår att

det ankommer på kommunen att även vad gäller yngre människor (jfr dåvarande 20 § SoL avseende äldre) inrätta bostäder med särskild service om de på grund av ”handikapp” eller annan nedsättning av funk-

34 SoU 1979/80:44 s. 106 f. 35Prop. 1979/80:1 Del A s. 534.

tionsförmågan inte har möjlighet att bo i ordinärt boende. Kommu-

nens skyldighet skulle dock inte innebära någon inskränkning av det ansvar som dåvarande landstingen hade enligt tidigare gällande omsorgslag (1985:568).36 Även i senare förarbeten har uttryckts att i socialtjänstlagen och dess förarbeten har begreppet handikapp givits en vid innebörd. Förutom personer med fysiska och psykiska funktionshinder omfattas även människor med missbruksproblem och andra svåra sociala problem. Ett handikapp ses inte heller som en egenskap hos en person utan som förhållandet mellan en skada eller sjukdom och personens omgivning. Kommunens insatser ska göra det möjligt för människor med funktionshinder att så långt möjligt leva som andra och tillsammans med andra.37

Enligt 5 kap. 8 § första stycket SoL ska socialnämnden ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen för människor med fysiska och psykiska funktionshinder samt i sin uppsökande verksamhet upplysa om socialtjänstens verksamhet på dessa områden. Kommunen ska, enligt andra stycket, planera sina insatser för människor med fysiska och psykiska funktionshinder. I planeringen ska kommunen samverka med regionen samt andra samhällsorgan och organisationer.

Kommunen ska, enligt 5 kap. 8 a § ingå en överenskommelse med regionen om ett samarbete i fråga om personer med psykisk funktions-

nedsättning. Med psykisk funktionsnedsättning avses en nedsättning

av den psykiska förmågan som kan uppstå till följd av en psykisk sjukdom eller ett annat tillstånd.38 Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen. Med

psykisk funktionsnedsättning avses en nedsättning av den psykiska

förmågan som kan uppstå till följd av en psykisk sjukdom eller ett

annat tillstånd. Om en region och en kommun redan har en överens-

kommelse om samarbete beträffande personer med psykisk funktionsnedsättning behövs inte någon ytterligare överenskommelse enligt denna paragraf.39

36Prop. 1990/91:14 s. 147. 37Prop. 1993/94:218 s. 18. 38Prop. 2008/09:193 s. 31. 39Prop. 2008/09:193 s. 33.

5.2.8. Socialnämndens ansvar för barn, särskilt vad avser missbruk

Vid åtgärder som rör barn (under 18 år) ska, enligt 1 kap. 2 §, barnets

bästa särskilt beaktas. Vid beslut eller andra åtgärder som rör vård- eller behandlingsinsatser för barn ska vad som är bäst för barnet vara avgörande.

Enligt 3 kap. 3 a § första stycket SoL ska socialnämnden se till att det finns rutiner för att förebygga, upptäcka och åtgärda risker och missförhållanden inom socialtjänstens verksamhet rörande barn och

unga. Nämnden ska, enligt andra stycket, använda handläggare som avlagt svensk socionomexamen eller annan relevant examen på minst

grundnivå i högskolan för utförande av sådana uppgifter inom socialtjänsten rörande barn och unga som innefattar 1) bedömning av om utredning ska inledas, 2) utredning och bedömning av behovet av insatser eller andra åtgärder, eller 3) uppföljning av beslutade insatser. Socialnämnden ansvarar för att den handläggare som självständigt utför arbetsuppgifter som avses i andra stycket har tillräcklig erfaren-

het för uppgiften.40

Enligt 3 kap. 6 a § första stycket SoL ansvarar socialnämnden för att det finns tillgång till öppna insatser för att kunna möta barns, ungas och vårdnadshavares olika behov. Av andra stycket framgår att för barn som fyllt 15 år får nämnden besluta om öppna insatser även utan

vårdnadshavarens samtycke, om det är lämpligt och barnet begär eller

samtycker till det.

I 3 kap. 6 b § SoL finns bestämmelser om kontaktperson och kon-

taktfamilj. Enligt första stycket får, för barn som inte fyllt 15 år, kon-

taktperson utses endast om barnets vårdnadshavare begär eller samtycker till det. Har barnet fyllt 15 år får kontaktperson utses endast om barnet självt begär eller samtycker till det.

Av 3 kap. 6 b § andra stycket SoL framgår att om en person som inte har fyllt 21 år har behov av särskilt stöd och särskild vägledning för att motverka risk för missbruk av beroendeframkallande medel, för brottslig verksamhet eller för något annat socialt nedbrytande bete-

ende, får nämnden utse en särskilt kvalificerad kontaktperson för den

unge om denne begär eller samtycker till det. För barn som inte har

fyllt 15 år får en sådan kontaktperson utses endast om barnets vård-

40 Beträffande yrkeskvalifikationer som förvärvats eller erkänts utomlands, se 3 kap. 3 b–3 c §§ SoL.

nadshavare begär eller samtycker till det. Har barnet fyllt 15 år får en särskilt kvalificerad kontaktperson utses endast om barnet självt begär eller samtycker till det. Socialnämnden ska, enligt 3 kap. 6 c § SoL kontinuerligt följa hur insatser som avses i 6 b § genomförs när dessa har beviljats barn och unga.

I 5 kap. SoL finns i 1–3 §§ särskilda bestämmelser i fråga om barn och unga. Socialnämnden ska enligt 1 § bland annat 1) verka för att barn och unga växer upp under trygga och goda förhållanden, 3) bedriva uppsökande verksamhet och annat förebyggande arbete för att förhindra att barn och unga far illa, 4) aktivt arbeta för att förebygga

och motverka missbruk bland barn och unga av alkoholhaltiga drycker,

andra berusningsmedel eller beroendeframkallande medel samt dopningsmedel, 5) aktivt arbeta för att förebygga och motverka missbruk

av spel om pengar bland barn och unga, 7) med särskild uppmärksam-

het följa utvecklingen hos barn och unga som har visat tecken till en ogynnsam utveckling, och 8) i nära samarbete med hemmen sörja för att barn och unga som riskerar att utvecklas ogynnsamt får det skydd

och stöd som de behöver och, om barnets eller den unges bästa moti-

verar det, vård och fostran utanför det egna hemmet.

Socialnämnden ska vidare, i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa, enligt 5 kap. 1 a §, samverka med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs. Nämnden ska aktivt verka för att samverkan kommer till stånd.

Enligt 5 kap. 1 d § ska kommunen ska ingå en överenskommelse med regionen om ett samarbete i fråga om barn och unga som vårdas

utanför det egna hemmet. Om det är möjligt bör organisationer som

företräder dessa barn och unga eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen.

5.2.9. Socialnämndens ansvar för personer som vårdar eller stödjer närstående

Enligt 5 kap. 10 § SoLska socialnämnden erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk

eller äldre eller som stödjer en närstående som har funktionshinder.

I förarbetena till 5 § i tidigare gällande SoL anfördes att behovet av förbättrat anhörigstöd tar sin utgångspunkt i olika slag av fysiskt

och psykiskt påfrestande vårdsituationer. Sådana situationer är inte begränsade till vård i form av praktiskt stöd i hemmet eller hjälp med

personlig omvårdnad. Av lika stor betydelse är utvecklingen av stöd

till föräldrar som har barn med missbruksproblem eller lider av psykisk

sjukdom.41

Vad gäller begreppet funktionsnedsättning anförs i förarbetena att med personer med funktionsnedsättning avses personer som drabbats av exempelvis stroke, demenssjukdom och personer med psykiska funktionsnedsättningar eller personer med utvecklingsstörning. Anhöriga till närstående som har en psykisk sjukdom eller en omfattande

psykisk funktionsnedsättning utsätts ofta för extraordinära påfrest-

ningar. De ser behoven av vård- och stödinsatser men kan ha svårt att få till stånd den hjälp som behövs. Anhöriga ska inte bara påverka den närstående att ta emot vård- och stödinsatser utan också landsting och kommun att ge den närstående den vård och de stödinsatser som han eller hon behöver. Det är även många anhöriga som tyngs

av samhällets fördomar om psykiska sjukdomar och psykiska funktionsnedsättningar vilket kan leda till att de antingen drar sig för att ansöka

om insatser eller att ställa krav på insatsernas utformning.42

5.2.10. Vård utanför det egna hemmet

Enligt 6 kap. 1 § första stycket SoL ska socialnämnden sörja för att den som behöver vårdas eller bo i ett annat hem än det egna tas emot i ett 1) familjehem, 2) hem för vård eller boende (HVB), eller 3) stödboende för barn och unga i åldern 16–20 år (stödboende). Barn i åldern 16–17 år får, enligt 6 kap. 1 § andra stycket, tas emot i ett stödboende endast om det finns särskilda skäl. I övrigt avser bestämmelsen såväl vuxna som barn.

Av 6 kap. 1 § tredje stycket SoL framgår att socialnämnden ansva-

rar för att den som genom nämndens försorg har tagits emot i ett

annat hem än det egna får god vård. Av förarbetena framgår att sådan vård som avses här ska som regel ingå som ett led i en sammanhållen

vård och behandling. Socialnämnden som har ansvaret för vårdplane-

ringen har således kvar sitt ansvar även i det fall någon del av vården ges genom annan huvudmans försorg.43

Vården bör, enligt 6 kap. 1 § fjärde stycket, utformas så att den främjar den enskildes samhörighet med anhöriga och andra närstående samt

41Prop. 1996/97:124 s. 135. Se även prop. 2000/01:80 s. 110. 42Prop. 2008/09:82 s. 8. 43Prop. 1979/80:1 Del A s. 535.

kontakt med hemmiljön, vilket således ger uttryck för närhetsprincipen. Vården bör förläggas och genomföras på sådant sätt att samhörigheten och kontakt med de anhöriga och med hemmiljön främjas.44

Enligt 6 kap. 4 § SoL ska vård i familjehem, HVB och stödboende

bedrivas i samråd med socialnämnden. Detta gäller även vid vård

enligt LVU och LVM.

I 6 kap. finns en rad bestämmelser avseende barn och unga. Av 6 kap. 7 § SoL framgår exempelvis att socialnämnden ska i fråga om de barn som vårdas i ett familjehem, jourhem, annat enskilt hem, stödboende eller HVB 1) medverka till att de får god vård och fostran och i övrigt gynnsamma uppväxtförhållanden, 2) verka för att de får lämplig utbildning, 3) verka för att de får den hälso- och sjukvård som de behöver, 4) lämna vårdnadshavarna och föräldrarna råd, stöd och annan

hjälp som de behöver.

När vård ges i ett familjehem, stödboende eller HVB, ska det finnas en av socialnämnden särskilt utsedd socialsekreterare som ansvarar för kontakterna med barnet eller den unge. Socialsekreteraren ska besöka

barnet eller den unge regelbundet i den omfattning som är lämplig ut-

ifrån barnets eller den unges behov och önskemål (6 kap. 7 c § SoL).

När ett barn vårdas med stöd av SoL i ett annat hem än det egna ska, enligt 6 kap. 8 § SoL, socialnämnden minst en gång var sjätte månad överväga om vården fortfarande behövs och hur vården bör inriktas och utformas. Av 8 § andra stycket framgår att när barnet har varit placerat i samma familjehem under tre år från det att placeringen verkställdes, ska socialnämnden särskilt överväga om det finns skäl att ansöka om överflyttning av vårdnaden enligt 6 kap. 8 § föräldrabalken.

5.2.11. Särskilt om familjehem, hem för vård eller boende och stödboenden

Enligt 6 kap. 2 § SoLansvarar varje kommun för att det finns tillgång till familjehem, HVB och stödboenden. I bestämmelsen erinras också om att behovet av vissa hem som avses i 6 kap. 3 § SoL ska tillgodoses av staten, dvs. hem där det bedrivs vård enligt LVM och LVU.

I 3 kap. 1 § socialtjänstförordningen (2001:937), förkortad SoF, definieras vad som avses med de olika boendeformerna. Med hem för

44Prop. 1979/80:1 Del A s. 535.

vård eller boende avses ett hem inom socialtjänsten som tar emot enskilda

för vård eller behandling i förening med boende. Om ett sådant hem drivs av ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ krävs dessutom att verksamheten bedrivs yrkesmäs-

sigt.45 Också i fråga om stödboende krävs att verksamheten bedrivs

yrkesmässigt vilket skiljer sig från familjehem, varmed avses enskilt

hem som på socialnämndens uppdrag tar emot barn för stadigva-

rande vård och fostran eller vuxna för vård och omvårdnad.

Av 6 kap. 3 § SoL framgår att behovet av sådana hem som avses i 12 § LVU och sådana som avses i 22 och 23 §§ LVM, ska tillgodoses

av staten. Statens institutionsstyrelse (SiS) leder verksamheten vid

hemmen. För vård vid ett sådant hem får staten, enligt 6 kap. 3 § tredje stycket, ta ut avgift av den kommun som begärt placeringen. SiS får, enligt 3 § andra stycket, om det finns särskilda skäl för det,

genom avtal uppdra åt en region eller en kommun att inrätta och driva

ett sådant hem som avses i 12 § LVU och 22 och 23 §§ LVM.

Av 3 kap. 3 § SoF framgår att verksamheten vid HVB och stödboenden ska bygga på förtroende för och samarbete med den enskilde och utformas så att vistelsen i hemmet eller boendet upplevs som meningsfull. Den enskildes integritet ska respekteras och de insatser som görs ska anpassas till den enskildes individuella behov och förut-

sättningar. Verksamheten ska, enligt 3 kap. 4 § SoF, bedrivas i fortlöpande samarbete med den socialnämnd som har det sammanhållande

ansvaret för att den enskilde får det stöd och den hjälp som har eller hon behöver.

Enligt 3 kap. 5 § SoF ska det vid varje hem för vård eller boende och vid varje stödboende finnas en person med lämplig utbildning som

förestår verksamheten. Det ska också finnas sådan personal som i övrigt behövs för en ändamålsenlig verksamhet.

Hem som avses i 12 § LVUska, enligt 3 kap. 6 § första stycket SoF, ha tillgång till läkare. En sådan läkare bör ha specialistkompetens inom barn- och ungdomspsykiatri eller allmän psykiatri. Enligt samma bestämmelse andra stycket bör hem som ger vård och behandling åt

missbrukare av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel ha tillgång till läkare med särskilda kunskaper som är lämpade för denna verksamhet. Dessutom bör, enligt tredje stycket, hem som avses i

bestämmelsen ha tillgång till psykologisk expertis.

45 Som HVB räknas inte sådana boendeformer för äldre personer och personer med funktionshinder som avses i 5 kap. 5 § andra och tredje styckena eller 5 kap. 7 § tredje stycket SoL.

Den som vårdas i ett familjehem, stödboende eller hem för vård eller boende och vars skolplikt har upphört bör vid behov, enligt 3 kap. 7 § SoF, ges möjlighet till kompletterande undervisning och lämplig

yrkesutbildning. I varje fall bör han eller hon ges möjlighet till sådan arbetsträning eller annan grundläggande yrkesträning som underlättar

för honom eller henne att få anställning eller fortsatt yrkesutbildning.

5.2.12. Tillståndsplikt för enskild verksamhet respektive anmälningsplikt för kommunal eller regional verksamhet

Enligt 7 kap. 1 § SoL får, ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ, inte utan tillstånd av Inspektionen för vård och omsorg (IVO) yrkesmässigt bedriva

1. verksamhet i form av stödboende eller HVB enligt 6 kap.,

2. verksamhet i form av boenden som motsvarar dem som avses i

5 kap. 5 § andra och tredje styckena (äldre personer) eller 5 kap. 7 § tredje stycket (personer med funktionshinder),

3. verksamhet i form av hem för viss annan heldygnsvård,

4. verksamhet i form av hem eller öppen verksamhet för vård under

begränsad del av dygnet, oavsett var verksamheten bedrivs,

5. verksamhet som har till uppgift att till socialnämnden föreslå familje-

hem och jourhem till barn samt som lämnar stöd och handledning till sådana hem som tar emot barn, eller

6. hemtjänst.

Kommun och region som driver verksamhet som avses i första stycket

1–4 och 6 ska anmäla denna verksamhet till IVO innan verksamheten påbörjas. IVO får, enligt 7 kap. 2 b § SoL, ta ut en avgift för ansök-

ningar om tillstånd enligt 1 §.

I SoF finns närmare bestämmelser om vad en ansökan respektive anmälan ska innehålla.

5.3. Hälso- och sjukvården

Hälso- och sjukvårdregleringen är omfattande och förutom ett flertal lagar finns också ett betydande antal förordningar, föreskrifter och allmänna råd.

Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, innehåller de grundläggande bestämmelserna för all hälso- och sjukvård. Den innehåller bestämmelser om hur hälso- och sjukvårdsverksamhet ska organiseras och bedrivas och gäller för samtliga vårdgivare samt regioner och kommuner som huvudmän (1 kap. 1 § HSL).

Målet med hälso- och sjukvården är, enligt 3 kap. 1 § första stycket

HSL en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Enligt 3 kap. 1 § andra stycket, ska vården ges med respekt för alla

människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den

som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Andra stycket återspeglar de s.k. människovärdes- och behovs-solidaritetsprinciperna som avses vara en etisk plattform för prioriteringar i vården.46

Av 3 kap. 2 § HSL framgår att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa vilket ska ske genom såväl miljöinriktade som individinriktade åtgärder. De miljöinriktade åtgärderna kan åtgärderna kan enligt förarbetena huvudsakligen utföras genom hälso- och sjukvårdens medverkan i samhällsplaneringen vilket förutsätter samarbete med de kommunala organ som har det direkta ansvaret för utvecklingen inom andra samhällssektorer.47 I individinriktade förebyggande åtgärder innefattas bland annat, enligt förarbetena, åtgärder för att uppspåra hälsoproblem liksom allmänna riktade hälsokontroller, vaccinationer, hälsoupplysning samt mödra- och barnhälsovård. Dessa verksamheter förutsattes i förarbetena utföras av regionerna och då ingå i skyldigheten att vidta förebyggande åtgärder. I övrigt ankommer det på huvudmännen och personalen att bedöma vilka förebyggande åtgärder som bör vidtas med hänsyn till befolkningens behov, den medicinska utvecklingen, ekonomiska förutsättningar m.m.48

Patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PsL, innehåller en rad bestämmelser om vårdgivarnas skyldigheter, bland annat vad gäller att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. PsL innehåller

46Prop. 1996/97:60 s. 21 och 46. 47 Jfr 3 kap. 1 § SoL. Prop. 1981/82 :97 s. 110 f. 48 Prop. 1981/82 :97 s. 110 f.

emellertid även bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter, bestämmelser om tillsyn, om Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) och om olika åtgärder mot hälso- och sjukvårdspersonal.

En viktig lag på hälso- och sjukvårdsområdet är patientlagen (2014:821), förkortad PL, som trädde i kraft den 1 januari 2015. Den riktar sig till patienter och deras närstående men även till vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal. PL syftar till att inom hälso- och sjukvårdsverksamhet stärka och tydliggöra patientens ställning och till att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet (1 kap. 1 § PL).49

Förutsättningarna för tvångsvård, vilket är undantagsåtgärder inom hälso- och sjukvården, regleras bland annat i lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT, och i lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV.

Härutöver finns en rad andra lagar med specialföreskrifter. Särskilt kan nämnas patientdatalagen (2008:355), förkortad PDL, där det finns bestämmelser om att föra patientjournal och om hur informationshanteringen inom hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser patientsäkerhet och god kvalitet.50

I detta avsnitt redogörs främst för regleringen i HSL.

5.3.1. Definitioner

2 kap. HSL innehåller en rad definitioner. Sålunda avses med hälso-

och sjukvård i HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och

behandla sjukdomar och skador, 2) sjuktransporter, och 3) omhändertagande av avlidna (2 kap. 1 §).

Enligt 2 kap. 2 § avses med huvudman i HSL den region eller den kommun som enligt lagen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård. Inom en huvudmans geografiska område kan en eller flera vårdgivare bedriva verksamhet.

Med vårdgivare avses i HSL, enligt 2 kap. 3 §, statlig myndighet, region, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som

bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet.

49 Se avsnitt 5.7.6. 50 Se avsnitt 5.1.5.

Enligt 2 kap. 4 § HSL avses med sluten vård i lagen hälso- och sjukvård som ges till en patient som är intagen vid en vårdinrättning och med öppen vård avses, enligt 2 kap. 5 §, annan hälso- och sjukvård än sluten vård.

Med primärvård avses i HSL, enligt 2 kap. 6 § i dess lydelse fr.o.m. den 1 juli 2021,51 hälso- och sjukvårdsverksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet av sådana åtgärder i form av medicinsk bedömning och behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens.

5.3.2. Organisation och ledningsuppgifter

Enligt 4 kap. 1 § HSL ska offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. Där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det, enligt 4 kap. 2 §, finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhetschef).

När det gäller verksamheter som har inslag av myndighetsutövning i förening med medicinska eller liknande bedömningar52 ska, enligt 4 kap. 3 § första stycket HSL, ansvaret för ledningsuppgifter i fråga om psykiatrisk tvångsvård samt isolering enligt smittskyddslagen (2004:168) utövas av en chefsöverläkare med specialistkompe-

tens. Av 3 § andra stycket framgår att är verksamhetschefen inte en

läkare med specialistkompetens, ska ledningsuppgifterna fullgöras av en särskilt utsedd chefsöverläkare eller, i fråga om smittskydd, av en befattningshavare som har förordnats med stöd av smittskyddslagen.

51 SFS 2020:1043. 52Prop. 1995/96:176 s. 103.

5.3.3. God vård

Enligt 5 kap. 1 § HSL ska hälso- och sjukvårdsverksamhet bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär att vården särskilt ska

1. vara av god kvalitet med en god hygienisk standard,

2. tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet,

3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,

4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårds-

personalen, och

5. vara lätt tillgänglig.

Där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det, enligt 5 kap. 2 § HSL finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges.

Kvaliteten i verksamheten ska, enligt 5 kap. 4 § HSL, systematiskt

och fortlöpande utvecklas och säkras.

5.3.4. Särskilda skyldigheter i fråga om barn

Enligt 5 kap. 6 § HSL ska, när hälso- och sjukvård ges till barn, barnets

bästa särskilt beaktas.53 Vad som är barnets bästa måste avgöras ut-

ifrån förhållandena i varje enskilt fall. Bedömningen ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och ska, beroende på barnets ålder och mognad, utgå från underlag från vårdnadshavare och det som barnet själv ger uttryck för. I vissa fall kan det även vara relevant att inhämta underlag från andra personer som har kunskap om barnet. Så långt som möjligt bör såväl långsiktiga som kortsiktiga konsekven-

ser av att exempelvis ge eller avstå från att ge barnet viss vård eller

behandling beaktas. Med barn avses personer under 18 år.54

Av 5 kap. 7 § HSL framgår att ett barns behov av information, råd

och stöd ska särskilt beaktas om barnets förälder eller någon annan

vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med

1. har en psykisk störning eller en psykisk funktionsnedsättning,

2. en allvarlig fysisk sjukdom eller skada,

53 Jfr 1 kap. 8 § patientlagen (2014 :821). 54Prop. 2016/17:43 s. 132.

3. har ett missbruk av alkohol, annat beroendeframkallande medel

eller spel om pengar, eller

4. utsätter eller har utsatt barnet eller en närstående till barnet för

våld eller andra övergrepp.

Detsamma gäller, enligt 5 kap. 7 § andra stycket, om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med oväntat avlider.

Paragrafen ålägger hälso- och sjukvården en skyldighet att särskilt beakta behovet av råd, stöd och information till barn om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med har en psykisk störning eller psykisk funktionsnedsättning, en allvarlig fysisk sjukdom eller skada eller ett missbruk av alkohol eller annat beroendeframkallande medel. Samma skyldighet gäller om den vuxne oväntat avlider.

Med barn avses detsamma som i socialtjänstlagen (2001:453, SoL) (1 kap. 2 §), dvs. varje människa under 18 år. Med förälder avses barnets biologiska förälder eller adoptivförälder. Någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med kan till exempel vara en styvförälder eller en familjehemsförälder. Det är således fråga om en person som har den faktiska omsorgen om barnet. När en förälder som har till exempel en psykisk funktionsnedsättning har kontakt med hälso- och sjukvården ska hälso- och sjukvården enligt bestämmelsen särskilt rikta uppmärksamheten på barnets förhållanden och behov. Informationen, råden och stödet måste anpassas efter barnets ålder och mognad. Principen om barnets bästa kan ibland innebära att någon information inte alls ska lämnas eller först efter en viss tid.55

Begreppet psykisk störning har enligt förarbetena samma innebörd som i annan lagstiftning, till exempel lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Med psykisk funktionsnedsättning avses en nedsättning av den psykiska förmågan som kan uppstå till följd av en psykisk sjukdom eller ett annat tillstånd. Med psykisk funktionsnedsättning avses i denna paragraf även neuropsykiatrisk funktionsnedsättning såsom Aspergers syndrom och autism. Utanför paragrafens tillämpningsområde faller barn till föräldrar som har en nedsättning av den intellektuella funktionsförmågan.56

55Prop. 2008/09:193 s. 29. 56Prop. 2008/09:193 s. 29.

I förarbetena till paragrafen anförs att det är mycket svårt att dra gränsen för vad som kan anses vara missbruk av alkohol. Det hänvisas till förarbetena till lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) enligt vilka det måste röra sig om en inte alltför obetydlig konsumtion (prop. 1981/82:8 s. 74). Vidare sägs i nämnda proposition att man inte kan dra någon bestämd gräns i form av en viss konsumtionsnivå, men att en konsumtion som ger allvarliga följder för den en-

skilde i form av medicinska eller sociala problem måste bedömas som

missbruk. Den målgrupp som avses i denna bestämmelse är dock

vidare än den som kan komma i fråga för vård enligt LVM. Med miss-

bruk av beroendeframkallande medel avses narkotika eller därmed jämställda preparat, till exempel thinner.57

5.3.5. Regionens ansvar som huvudman

Enligt 7 kap. 1 § ska ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten i regionen utövas av en eller flera nämnder. För en sådan nämnd gäller det som är föreskrivet om nämnder i kommunallagen (2017:725). I paragrafen erinras om att bestämmelser om gemensam nämnd finns i lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet.

Regionen ska, enligt 7 kap. 2 § planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård.58 Vid planeringen ska beaktas den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare.

Hälso- och sjukvårdsverksamheten ska, enligt 7 kap. 2 a §, organiseras så att vården kan ges nära befolkningen. Om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl får vården koncentreras geografiskt. Enligt 7 kap. 3 § HSL ska regionen organisera primärvården så att alla som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem). Regionen får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom regionen. Regionen ska, enligt andra stycket, utforma vårdvalssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från regionen till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa

57Prop. 2008/09:193 s. 29. 58 Se 8 kap. HSL.

den enskildes val av utförare. Av 3 § tredje stycket framgår att när regionen beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem tillämpas.

För hälso- och sjukvård som kräver intagning vid vårdinrättning ska det, enligt 7 kap. 4 § HSL, finnas sjukhus.

Av 7 kap. 7 § HSL framgår att i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska regionen samverka med samhällsorgan, organisationer och vårdgivare. I frågor som berör flera regioner ska regionerna, enligt 7 kap. 8 §, samverka.

Regionen får vidare, enligt 7 kap. 9 § första stycket HSL, träffa

överenskommelser med kommuner, Försäkringskassan och Arbets-

förmedlingen om att inom ramen för regionens uppgifter enligt HSL samverka i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. Regionen ska bidra till finansieringen av sådan verksamhet som bedrivs i samverkan. Enligt lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser får regionen delta i finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet.

Ansvar att erbjuda hälso- och sjukvård

Regionen ska, enligt 8 kap. 1 § HSL erbjuda en god hälso- och sjukvård bland annat åt den som är bosatt inom regionen. Av 8 kap. 6 § framgår att regionens ansvar inte omfattar sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom regionen har ansvar för enligt 12 kap. 1 § eller 14 kap. 1 §.

I 8 kap. regleras vidare regionens ansvar i fråga om icke bosatta personer (2, 3 och 4 §§), möjligheten att erbjuda läkemedel utan kostnad till den som får hemsjukvård (8 §) samt tillhandahållande av förbrukningsartiklar (9 §).59

Det finns särskilda bestämmelser om hälso- och sjukvård i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. och lagen (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd (8 kap. 10 § HSL).

59 I 14 kap. regleras möjligheterna att överlåta ansvar bland annat vad avser hemsjukvård.

Vårdgaranti

Enligt 9 kap. 1 § HSL ska regionen erbjuda vårdgaranti åt den som omfattas av regionens ansvar enligt 8 kap. 1 eller 2 § (jfr 2 kap. 3 § PL). Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får

1. kontakt med primärvården,

2. en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso-

och sjukvårdspersonal inom primärvården,

3. besöka den specialiserade vården, och

4. planerad vård.

Den närmare innebörden av regionens skyldighet att erbjuda vårdgaranti regleras i 6 kap. hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80), förkortad HSF.

Av 9 kap. 2 § HSL framgår att om regionen inte uppfyller garantin enligt 1 § 3 eller 4, ska regionen se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten.

Val av behandlingsalternativ, val av hjälpmedel och ny medicinsk bedömning

Regionen ska, enligt 10 kap. 1 § HSL, ge patienten möjlighet att välja behandlingsalternativ, att välja hjälpmedel och möjlighet att få en ny medicinsk bedömning i enlighet med vad som anges i 7 kap. 1 och 2 §§ PL, och 8 kap. 1 § PL.60

5.3.6. Kommunens ansvar som huvudman

Organisation, planering och samverkan

Enligt 11 kap. 1 § HSL ska ledningen av den kommunala hälso- och sjukvårdsverksamheten ska utövas av den eller de nämnder som kommunfullmäktige enligt 2 kap. 4 § socialtjänstlagen (2001:453) bestämmer. I paragrafen erinras om att bestämmelser om gemensam nämnd

60 Se avsnitt 5.7.6.

finns i lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet.

Kommun ska, enligt 11 kap. 2 § HSL, planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Vid planeringen ska kommunen beakta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare.

Kommunen ska vidare, enligt 11 kap. 3 § HSL, i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården samverka med samhällsorgan, organisationer och vårdgivare. Enligt 11 kap. 4 § HSL ska, inom det verksamhetsområde som kommunen bestämmer, finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska. Om ett verksamhetsområde i huvudsak omfattar rehabilitering, får en fysioterapeut eller en arbetsterapeut fullgöra de uppgifter som åligger en medicinskt ansvarig sjuksköterska.

Ansvar att erbjuda hälso- och sjukvård

Enligt 12 kap. 1 § HSL ska kommunen erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som efter beslut av kommunen bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 5 kap. 5 § andra stycket,61 5 kap. 7 § tredje stycket62 eller motsvarande tillståndspliktig boendeform eller bostad som avses i 7 kap. 1 § första stycket 2 socialtjänstlagen (2001:453).63 Kommunen ska även i samband med dagverksamhet enligt 3 kap. 6 § samma lag erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som vistas i dagverksamheten.

Kommunen får även, enligt 12 kap. 2 § HSL, erbjuda den som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård) i ordinärt boende och i sådant särskilt boende som avses i 5 kap. 5 § tredje stycket64socialtjänstlagen (2001:453).

Med undantag för vad som anges i 16 kap. 1 § tredje stycket HSL gäller kommunens ansvar för god hälso- och sjukvård inte sådan hälso- och sjukvård som ges av läkare (12 kap. 3 § HSL).

61 Särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre. 62 Bostäder med särskild service för dem som till följd av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring. 63 Boendeformer som drivs av tillståndspliktig enskild verksamhet. 64 Avser särskilda boendeformer för äldre människor som främst behöver stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service och som därutöver har behov av att bryta oönskad isolering.

Val av behandlingsalternativ och val av hjälpmedel

Enligt 13 kap. 1 § HSL ska kommunen ska ge den enskilde möjlighet att välja behandlingsalternativ inom sådan hälso- och sjukvård som avses i 12 kap. 1 och 2 §§ och 14 kap. 1 §65 enligt vad som anges i 7 kap. 1 § PL. Kommunen ska vidare, enligt 13 kap. 2 §, ge den enskilde möjlighet att välja hjälpmedel enligt vad som anges i 7 kap. 2 § PL.66

5.3.7. Primärvårdens grunduppdrag

Den 1 juli 2021 infördes ett nytt 13 a kapitel i HSL. Enligt 1 § ska regioner och kommuner, inom ramen för verksamhet som utgör primärvård särskilt 1) tillhandahålla de hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att tillgodose vanligt förekommande vårdbehov, 2) se till att vården är lätt tillgänglig, 3) tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov och förutsättningar, 4) samordna olika insatser för patienten i de fall det är mest ändamålsenligt att samordningen sker inom primärvården, och möjliggöra medverkan vid genomförande av forskningsarbete.

5.3.8. Överlåtelse av ansvar från region till kommun

I 14 kap. 1 och 2 §§ HSL regleras möjligheten för regionen, att till en kommun inom regionen, överlåta skyldigheten att erbjuda hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård) i ordinärt boende och i sådant särskilt boende som avses i 5 kap. 5 § tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453), om regionen och kommunen kommer överens om det. Överenskommelsen får inte avse ansvar för hälso- och sjukvård som ges av läkare. Regionen får även, enligt 14 kap. 3 § HSL, träffa överenskommelse med en kommun inom regionen om att kommunen ska ha ansvar för hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning. Bestämmelserna om individuell plan i 12 kap. 5 § andra stycket och om val av hjälpmedel i 13 kap. 2 § gäller även i dessa fall.

Enligt 15 kap. 1 § HSL får regioner och kommuner med bibehållet huvudmannaskap sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som regionen eller kommunen ansvarar för enligt lagen.

65 Avser fall då regionen överlåtit skyldigheten att bland annat erbjuda hemsjukvård till kommunen. 66 Se avsnitt 5.7.6.

Av avtalet ska framgå de särskilda villkor som gäller för överlämnandet. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till en juridisk person eller en enskild individ.

5.3.9. Samverkan mellan huvudmän

Enligt 16 kap. 1 § första stycket HSL ska regionen till kommunerna inom regionen avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård i särskilt boende och i dagverksamhet enligt 12 kap. 1 §. Detsamma gäller hemsjukvård i ordinärt boende och i sådant särskilt boende som avses i 5 kap. 5 § tredje stycket67socialtjänstlagen (2001:453), om en kommun ansvarar för vården enligt 14 kap. 1 §.

Enligt 1 § andra stycket ska regionen, med kommunerna inom regionen, sluta avtal om omfattningen av och formerna för läkarmedverkan. Om regionen inte uppfyller sina skyldigheter enligt avtalet att tillhandahålla läkare, har kommunen, enligt 1 § tredje stycket, rätt att på egen hand anlita läkare och få ersättning för sina kostnader för det från regionen.

Regionen och kommunen ska, enligt 16 kap. 2 § HSL samverka så att en enskild, som kommunen enligt 12 kap. 1 eller 2 § har ansvar för, också får övrig vård och behandling, hjälpmedel samt förbrukningsartiklar enligt 8 kap. 9 § som hans eller hennes tillstånd fordrar.

Av 16 kap. 3 § första stycket HSL framgår att regionen ska ingå en överenskommelse med kommunen om ett samarbete i fråga om 1) personer med psykisk funktionsnedsättning, 2) personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel, dopningsmedel eller spel om pengar, och 3) barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet. Med psykisk funktionsnedsättning avses en nedsättning av den psykiska förmågan som kan uppstå till följd av en psykisk sjukdom eller ett annat tillstånd.68

Enligt 3 § andra stycket bör, om det är möjligt, organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen.

67 Särskilda boendeformer för äldre människor som främst behöver stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service och som därutöver har behov av att bryta oönskad isolering. 68Prop. 2008/09:193 s. 31.

5.3.10. Individuell plan

När den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården

och från socialtjänsten, ska regionen, enligt 16 kap. 4 § första stycket

HSL tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan (jfr 2 kap. 7 § SoL). Planen ska, enligt andra stycket, upprättas om regionen eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och om den enskilde samtycker till det. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Av 4 § tredje stycket framgår att planen ska, när det är möjligt, upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå 1) vilka insatser som behövs, 2) vilka insatser som respektive huvudman ska svara för, 3) vilka åtgärder som vidtas av någon annan än regionen eller kommunen, och 4) vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.

5.4. Tvångsvård

5.4.1. Lagen om vård av missbrukare i vissa fall

I 2 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, förkortad LVM, stadgas att vård inom socialtjänsten ges en missbrukare i samförstånd med honom eller henne enligt bestämmelserna i socialtjänstlagen (2001:453). En missbrukare ska dock beredas vård oberoende av eget samtycke under de förutsättningar som anges i LVM.

Enligt 4 § ska tvångsvård beslutas om

1. någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika

eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk

2. vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen (2001:453)

eller på något annat sätt,

3. han eller hon till följd av missbruket,

a) utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara,

b) löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv eller,

c) kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon

närstående.

Om någon för kortare tid ges vård med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård hindrar detta inte ett beslut om tvångsvård enligt LVM.

Vad gäller att vårdbehovets inte kan tillgodoses enligt SoL eller på något annat sätt har betonats i förarbetena, att rättstillämparna vid varje tidpunkt, ska sträva efter att finna de för den enskilde mest tjänliga insatserna. Kan den enskildes vårdbehov tillgodoses med stöd av SoL äger denna lag företräde. Är det en ung person är som regel den vård som kan beredas honom eller henne med stöd av LVU bäst ägnad att tjäna detta syfte. Är den enskilde psykiskt sjuk, så att förutsättningarna för LPT är uppfyllda, bör vården beredas med stöd av denna lag.69 Detsamma gäller om vårdbehovet kan tillgodoses på frivillig väg inom hälso- och sjukvården.70

Tvångsvården ska, enligt 3 § LVM, syfta till att genom behövliga

insatser motivera den enskilde så att han eller hon kan antas vara i

stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd

för att komma ifrån sitt missbruk.

Enligt 6 § är myndigheter som i sin verksamhet regelbundet kommer i kontakt med missbrukare skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de får kännedom om att någon kan antas vara i behov av vård enligt LVM. Detta gäller emellertid inte myndigheter inom hälso- och sjukvården om inte läkare där kommer i kontakt med någon som kan antas vara i behov av omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM eller vård enligt LVM och läkaren bedömer att denne inte kan beredas tillfredsställande vård eller behandling genom läkarens egen försorg eller i övrigt inom hälso- och sjukvården.

Socialnämnden har enligt 7 § LVM skyldighet att inleda utredning, när den genom anmälan enligt 6 § eller på något annat sätt har fått kännedom om att det kan finnas skäl att bereda någon tvångsvård. När utredning inletts ska socialnämnden besluta om läkarundersökning (9 §) samt utse läkare för undersökningen. I intyg ska anges missbrukarens aktuella hälsotillstånd.

Anser socialnämnden efter utredning att det finns skäl att bereda någon tvångsvård, ska nämnden ansöka om sådan vård hos förvalt-

69Prop. 1981/82:8 s. 42. 70Prop. 1981/82:8 s. 75.

ningsrätten (11 §). Det är, enligt 5 § LVM, förvaltningsrätten som beslutar om beredande av tvångsvård.

Tvångsvården ska, enligt 20 § LVM, upphöra så snart syftet med vården är uppnått (jfr 3 §) och senast när vården har pågått i sex månader (vårdtid).

Socialnämnden har skyldighet att aktivt verka för att den enskilde

efter vårdtiden får bostad och arbete eller utbildning samt se till att han

eller hon får personligt stöd eller behandling för att varaktigt komma ifrån sitt missbruk (30 § LVM).

Som ett undantag från ordinarie utrednings- och beslutsordning som nyss redogjorts för får socialnämnden besluta att en missbrukare

omedelbart ska omhändertas om 1) det är sannolikt att den enskilde

kan beredas vård med stöd av LVM, och 2) rättens beslut om vård inte

kan avvaktas på grund av att den enskilde kan antas få sitt hälsotillstånd allvarligt försämrat, om han eller hon inte får omedelbar vård, eller på grund av att det finns en överhängande risk för att den en-

skilde till följd av sitt tillstånd kommer att allvarligt skada sig själv eller

någon närstående (13 § första stycket LVM).

Kan inte heller socialnämndens beslut om omhändertagande avvaktas, får beslut om omhändertagande fattas av nämndens ordförande eller någon annan ledamot som nämnden förordnat. Beslutet ska anmälas vid nämndens nästa sammanträde (13 § andra stycket LVM).

Nämndens beslut om omedelbart omhändertagande ska utan dröjsmål, och senast dagen efter beslutet, underställas förvaltningsrätten (15 § LVM). Fastställer rätten socialnämndens beslut (17 §) ska socialnämnden ansöka om tvångsvård inom en vecka från det att förvaltningsrätten meddelade beslut (18 § LVM).

5.4.2. Lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga

Av 1 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, förkortad LVU, framgår att insatser inom socialtjänsten för barn och ungdom ska göras i samförstånd med den unge och hans eller hennes vårdnadshavare enligt bestämmelserna i socialtjänstlagen. Insatserna ska präglas av respekt för den unges människovärde och integritet. Vid beslut enligt lagen ska vad som är bäst för den unge vara

avgörande (1 § LVU).

Den som är under 18 år ska ges vård enligt lagen, om någon av de situationer som anges i 2 eller 3 § råder och det kan antas att behövlig vård inte kan ges den unge med samtycke av den eller dem som har vårdnaden om honom eller henne och, när den unge har fyllt 15 år, av honom eller henne själv.

Enligt 2 § ska det fattas beslut om vård enligt lagen om det på grund av fysisk eller psykisk misshandel, otillbörligt utnyttjande, brister i omsorgen eller något annat förhållande i hemmet finns en påtaglig risk för att den unges hälsa eller utveckling skadas. Det ska enligt 3 § också beslutas om vård om den unge utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas genom missbruk av beroendeframkallande medel, brottslig verksamhet eller något annat socialt nedbrytande beteende. Vård ska också, enligt 3 § andra stycket, beslutas om den som dömts till sluten ungdomsvård enligt 32 kap. 5 § brottsbalken vid verkställighetens slut bedöms vara i uppenbart behov av fortsatt vård för att inte löpa sådan risk som avses i första stycket.

Beslut om vård med stöd av lagen meddelas av förvaltningsrätten efter ansökan av socialnämnden (4 §).

När vård med stöd av LVU inte längre behövs ska socialnämnden enligt 21 § besluta att vården ska upphöra. Nämnden ska noga förbereda den unges återförening med den eller dem som har vårdnaden om honom eller henne.

Enligt 6 § första stycket LVU får socialnämnden besluta att den som är under 20 år omedelbart ska omhändertas, om 1) det är sanno-

likt att den unge behöver beredas vård med stöd av LVU, och 2) rättens beslut om vård inte kan avvaktas med hänsyn till risken för den unges hälsa eller utveckling eller till att den fortsatta utredningen allvarligt

kan försvåras eller vidare åtgärder hindras. För vårdens innehåll och utformning gäller, enligt 10 § LVU, bestämmelserna i SoL och föreskrifterna i 11–20 §§ LVU.

Om socialnämndens beslut om omhändertagande inte kan avvaktas, får nämndens ordförande eller någon annan ledamot som nämnden har förordnat besluta om omhändertagande. Beslutet ska anmälas vid nämndens nästa sammanträde (6 § andra stycket LVU).

Har socialnämnden beslutat om omedelbart omhändertagande, ska beslutet, enligt 7 § LVU, underställas förvaltningsrätten inom en vecka från den dag då beslutet fattades.

5.4.3. Lagen om psykiatrisk tvångsvård

I 1 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT, stadgas att föreskrifterna i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och patientlagen (2014:821) gäller all psykiatrisk vård och att kompletterande föreskrifter om psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång (tvångsvård) ges i LPT. Föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård finns också i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.

Av 3 § LPT följer att tvångsvård får ges endast om patienten lider av en allvarlig psykisk störning och på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt 1. har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård (sluten psykiatrisk tvångsvård) eller 2. behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård (öppen psykiatrisk tvångsvård). En förutsättning för vård enligt LPT är att patienten motsätter sig sådan vård som sägs i första stycket, eller det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke.

Ett beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning för tvångsvård får, enligt 4 § LPT, inte fattas utan att ett vårdintyg har utfärdats. Av detta ska det framgå att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för sluten psykiatrisk tvångsvård är uppfyllda. Vårdintyget ska grundas på en särskild läkarundersökning.

Enligt 6 b § LPT ska frågan om intagning för sluten psykiatrisk tvångsvård avgöras skyndsamt efter undersökning av patienten, senast 24 timmar efter dennes ankomst till vårdinrättningen. Ett beslut om intagning får inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än fyra dagar. Beslut om intagning fattas av en chefsöverläkare vid en enhet för psykiatrisk vård. Beslutet får inte fattas av den läkare som har utfärdat vårdintyget.

Om chefsöverläkaren finner att patienten bör ges tvångsvård utöver

fyra veckor från dagen för beslutet om intagning, ska chefsöverläka-

ren före utgången av fyraveckorstiden ansöka hos förvaltningsrätten om medgivande till sådan vård (7 § LPT). Chefsöverläkaren ska även ansöka hos förvaltningsrätten om medgivande till fortsatt vård när han eller hon anser att den psykiatriska tvångsvården bör övergå i

öppen eller sluten form. Rätten ska enligt 8 § besluta i frågan om

fortsatt vård i form av sluten eller öppen psykiatrisk tvångsvård. Om rätten bifaller ansökan, får vården pågå under högst fyra månader, räknat från dagen för beslutet om intagning.

Den 1 juli 2020 trädde nya bestämmelser i kraft som innehåller en särreglering av tvångsåtgärderna fastspänning med bälte, avskiljande från andra patienter och inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster för patienter som är under 18 år. Ändringarna innebär att förutsättningarna för att använda dessa tvångsåtgärder skärps och att tiden för hur länge tvångsåtgärden får pågå förkortas samt ett tydliggörande av förutsättningarna för förlängning av en beslutad tvångsåtgärd. Förslaget innebär även nya bestämmelser om dels en särskild underrättelse till Inspektionen för vård och omsorg om en patient som är under 18 år har blivit föremål för upprepade tvångsåtgärder under vårdperioden, dels att patienter som är under 18 år ska ha rätt till dagliga aktiviteter på vårdinrättningen och att vistas utomhus under minst en timme varje dag, om inte medicinska skäl talar emot det.

5.4.4. Lagen om rättspsykiatrisk vård

Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV, gäller enligt 1 § den som

1. efter beslut av domstol ska ges rättspsykiatrisk vård,

2. är anhållen, häktad eller intagen på en enhet för rättspsykiatrisk

undersökning,

3. är intagen i eller ska förpassas till kriminalvårdsanstalt,

4. eller är intagen i eller ska förpassas till ett särskilt ungdomshem till

följd av en dom på sluten ungdomsvård enligt 32 kap. 5 § brottsbalken.

I 2 § LRV erinras om att föreskrifterna i HSL om skyldighet för en region att erbjuda hälso- och sjukvård även gäller rättspsykiatrisk vård.

Rättspsykiatrisk vård ges efter beslut av domstol om överlämnande till sådan vård enligt vad som framgår av 31 kap. 3 § brottsbalken. Sådan vård ges enligt 3 § LRV som sluten rättspsykiatrisk vård eller, efter sådan vård, som öppen rättspsykiatrisk vård. Vård

som ges när patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning benämns

sluten rättspsykiatrisk vård. Annan vård enligt lagen benämns öppen rättspsykiatrisk vård.

Enligt 6 § LRV ges rättspsykiatrisk vård på en sjukvårdsinrättning som drivs av en region. Den som ges öppen rättspsykiatrisk vård får vistas utanför en sådan sjukvårdsinrättning. Vidare framgår av 6 § LRV att vid rättspsykiatrisk vård gäller 15 a–17 LPT angående god säkerhet, upprättande av vårdplan och samråd med patienten i fråga om behandlingen och behandling utan samtycke, samt 31 b § LPT om dagliga aktiviteter och utomhusvistelse för patient som är under 18 år. Av 8 § LRV framgår att vid sluten rättspsykiatrisk vård enligt LRV gäller, om inte annat anges i 8 a §, i tillämpliga delar bestämmelserna i 18–24 §§ LPT som reglerar olika tvångsåtgärder vid sluten psykiatrisk vård. Särskilda bestämmelser bland annat i fråga om den som är anhållen, häktad eller intagen i eller ska förpassas till kriminalvården regleras i 8 § andra stycket. I 8 a § finns särskilda bestämmelser om elektroniska kommunikationstjänster och i 8 b § om allmän inpasseringskontroll.

5.5. Dokumentation

5.5.1. Hälso- och sjukvårdsverksamhet

Patientdatalagen (2008:355), förkortad PDL, innehåller bland annat bestämmelser om skyldigheten att föra patientjournal.

Enligt 3 kap. 1 § PDL ska vid vård av patienter föras patientjournal. En patientjournal ska föras för varje patient och får inte vara gemensam för flera patienter.

Syftet med att föra patientjournal är, enligt 3 kap. 2 § PDL, i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. Journalen är även in informationskälla för patienten, uppföljning och utveckling av verksamheten, tillsyn och rättsliga krav, uppgiftsskyldighet enligt lag, samt forskning.

Skyldigheten att föra en patientjournal är, enligt 3 kap. 3 § PDL

1. den som enligt 4 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659) har legi-

timation eller särskilt förordnande att utöva ett vist yrke,

2. den som, utan att ha legitimation för yrket, utför arbetsuppgifter

som annars bara ska utföras av logoped, psykolog eller psykoterapeut inom den allmänna hälso- och sjukvården eller utför sådana arbetsuppgifter inom den enskilda hälso- och sjukvården som biträde åt legitimerad yrkesutövare, och

3. den som, utan att ha legitimation för yrket, utför samma slags

arbetsuppgifter inom den allmänna hälso- och sjukvården som en hälso- och sjukvårdskurator, och

4. den som utför insatser enligt lagen (2019:1297) om koordinerings-

insatser för sjukskrivna patienter.

Av 3 kap. 5 § PDL framgår att en patientjournal får innehålla endast de uppgifter som behövs för de ändamål som anges i 2 kap. 4 § första stycket 1 och 2. Det innebär att personuppgifter får behandlas inom hälso- och sjukvården om det behövs för

1. att fullgöra de skyldigheter som anges i 3 kap. och upprätta annan

dokumentation som behövs i och för vården av patienter,

2. administration som rör patienter och som syftar till att ge vård i

enskilda fall eller som annars föranleds av vård i enskilda fall.

Enligt 3 kap. 6 § PDL ska en patientjournal innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Om uppgifterna finns tillgängliga, ska en patientjournal alltid innehålla

1. uppgift om patientens identitet,

2. väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården,

3. uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åt-

gärder,

4. väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder,

5. uppgift om den information som lämnats till patienten, dennes

vårdnadshavare och övriga närstående och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till en ny medicinsk bedömning, samt

6. uppgift om att en patient har beslutat att avstå från viss vård eller

behandling.

Patientjournalen ska, enligt 6 § andra stycket, innehålla uppgift om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes.

I 6 kap. PDL regleras förutsättningarna för sammanhållen journal-

föring. Regleringen innebär att vårdgivare, under vissa förutsättningar,

kan få direktåtkomst till varandras elektroniska journalhandlingar och andra personuppgifter för en samlad bild av vårddokumentationen.

Av 6 kap. 1 § PDL framgår sålunda att en vårdgivare får, under de förutsättningar som anges i 2 §, ha direktåtkomst till personuppgifter som behandlas av andra vårdgivare för ändamål som anges i 2 kap. 4 § första stycket 1 och 2. Det innebär bland annat att personuppgifter får behandlas inom hälso- och sjukvården om det behövs för 1) att fullgöra de skyldigheter som anges i 3 kap. och upprätta annan dokumentation som behövs i och för vården av patienter och 2) administration som rör patienter och som syftar till att ge vård i enskilda fall eller som annars föranleds av vård i enskilda fall.

Utlämnande genom direktåtkomst till personuppgifter är, enligt 5 kap. 4 § PDL, tillåten endast i den utsträckning som anges i lag eller förordning. Om en region eller en kommun bedriver hälso- och sjukvård genom flera myndigheter, får en sådan myndighet ha direktåtkomst till personuppgifter som behandlas av någon annan sådan myndighet i samma region eller kommun

5.5.2. Socialtjänst

Handläggning av ärenden som rör enskilda samt genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling ska, enligt 11 kap. 5 § SoL, dokumenteras. Dokumentationen ska utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse. Handlingar som rör enskildas personliga förhållanden ska förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem.

Dokumentationen ska, enligt 11 kap. 6 § SoL, utformas med respekt för den enskildes integritet. Den enskilde bör hållas underrättad om de journalanteckningar och andra anteckningar som förs om

honom eller henne. Om den enskilde anser att någon uppgift i dokumentationen är oriktig ska detta antecknas.

I 11 kap. 8 § SoL anges vilka bestämmelser i förvaltningslagen (2017:900), förkortad FL, som ska tillämpas i ärenden hos socialnämnden som avser myndighetsutövning mot någon enskild.

I 12 kap SoL regleras behandling av uppgifter och gallring.

5.6. Offentlighet- och sekretess

Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), förkortad OSL, innehåller bland annat regler om tystnadsplikt i det allmännas verksamhet och om förbud att lämna ut allmänna handlingar (1 kap. 1 §). OSL medger begränsningar av den i tryckfrihetsförordningen stadgade rätten att ta del av allmänna handlingar. Lagen innehåller också, genom bestämmelserna om tystnadsplikt, begränsningar i yttrandefriheten som var och en är tillförsäkrad i regeringsformen, förkortad RF. OSL gäller i all offentlig verksamhet. För privat hälso- och sjukvårdsverksamhet regleras tystnadsplikten i 6 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PsL.

Med sekretess avses ett förbud att röja en uppgift, antingen det sker muntligen, genom utlämnande av en allmän handling eller på något annat sätt (3 kap. 1 § OSL). Sekretessen gäller för myndighet där uppgiften är sekretessbelagd samt för person som på grund av anställning eller uppdrag, tjänsteplikt eller annan liknande grund deltar i, eller har deltagit i, myndighetens verksamhet och då fått kännedom om uppgiften (2 kap. 1 § OSL). Uppgiften får inte heller i övrigt utnyttjas utanför den verksamhet i vilken sekretess gäller (7 kap. 1 § OSL). Sekretessen gäller såväl i förhållande till en enskild person som mellan olika myndigheter, om inte annat anges i OSL eller i lag eller förordning som OSL hänvisar till (8 kap. 1 § OSL).

Hälso- och sjukvårdssekretess

Inom hälso- och sjukvården gäller sekretess, enligt 25 kap. 1 § OSL, för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men. Bestämmelsen innehåller ett omvänt skaderekvisit som innebär att sekretess är huvud-

regel och uppgifter får inte röjas om det inte står klart att det kan ske

utan att någon lider men. Av 25 kap. 10 § OSL framgår att hälso- och sjukvårdssekretessen enligt 1 § inte gäller vissa beslut om frihetsberövande åtgärder.

Enligt 25 kap. 6 § OSL gäller sekretessen enligt 1–5 §§ i förhållande till den vård- eller behandlingsbehövande själv för uppgift om hans eller hennes hälsotillstånd, om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till honom eller henne. Huvudregeln är att sekretess inte gäller i förhållande till den enskilde själv och sekretessen kan som regel, helt eller delvis, efterges av patienten (12 kap. 1–2 §§ OSL).

Enligt 25 kap. 12 § OSL, hindrar inte hälso- och sjukvårdssekretessen i 1 §, 2 § andra stycket och 3–5 §§ att en uppgift om en enskild eller närstående till denne lämnas från en myndighet inom hälso- och

sjukvården till en annan sådan myndighet eller till en myndighet inom socialtjänsten, om det behövs för att ge den enskilde nödvändig vård,

behandling eller annat stöd och denne

1. inte har fyllt arton år,

2. fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösnings-

medel, eller

3. vårdas med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård

eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.

Detsamma gäller, enligt 12 § andra stycket, uppgift om en gravid person eller någon närstående till denne, om uppgiften behöver lämnas för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet.

Av 25 kap. 13 § OSL framgår att om den enskilde på grund av sitt hälsotillstånd eller av andra skäl inte kan samtycka till att en uppgift lämnas ut, hindrar sekretess enligt 1 § inte att en uppgift om honom eller henne som behövs för att han eller hon ska få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan myndighet inom hälso- och sjukvården

eller inom socialtjänsten eller till en enskild vårdgivare eller en enskild

verksamhet på socialtjänstens område.71

71 Se prop. 2007/08:126 s. 160 ff. och s. 272.

OSL gäller i all offentlig verksamhet. För privat hälso- och sjukvårdsverksamhet regleras tystnadsplikten i 6 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659).

Socialtjänstsekretess

Enligt 26 kap. 1 § första stycket OSL gäller sekretess inom socialtjänsten för uppgift om en enskilds personliga förhållanden, om det

inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon

närstående till denne lider men. Även denna bestämmelse är försedd med ett omvänt skaderekvisit, dvs. sekretess är huvudregel. Med socialtjänst förstås i OSL, enligt 1 § andra stycket, 1) verksamhet enligt lagstiftningen om socialtjänst, 2) verksamhet enligt den särskilda lagstiftningen om vård av unga och av missbrukare utan samtycke, och 3) verksamhet som i annat fall enligt lag handhas av socialnämnd eller av Statens institutionsstyrelse.

Till socialtjänst räknas också, enligt 1 § tredje stycket, 1) verksamhet hos annan myndighet som innefattar omprövning av socialnämnds beslut eller särskild tillsyn över nämndens verksamhet, och 2) verksamhet hos kommunal invandrarbyrå.

Enligt 1 § fjärde stycket jämställs med socialtjänst 1) ärenden om bistånd åt asylsökande och andra utlänningar, 2) ärenden om tillstånd till parkering för rörelsehindrade, 3) ärenden hos patientnämnd om allmän omvårdnad, 4) och verksamhet enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade.

Enligt 26 kap. 7 § OSL gäller sekretessen enligt 1 § inte vissa beslut om vård utan samtycke.

Enligt 26 kap. 9 § OSL hindrar sekretessen enligt 1 § inte att uppgift om en enskild eller någon närstående till denne lämnas från en

myndighet inom socialtjänsten till en annan sådan myndighet eller till

en myndighet inom hälso- och sjukvården, om det behövs för att ge den enskilde nödvändig vård, behandling eller annat stöd och

1. denne inte har fyllt arton år,

2. fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösnings-

medel, eller

3. vårdas med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård

eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.

Detsamma gäller, enligt 9 § andra stycket, uppgift om en gravid person eller någon närstående till denne, om uppgiften behöver lämnas för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet.

I enskild verksamhet omfattas uppgifterna av tystnadsplikt i enlighet med 15 kap. 1 § socialtjänstlagen.

5.7. Enskildas rättigheter

5.7.1. Målinriktade ramlagar

Både socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, och hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, sägs vara målinriktade ramlagar. Ramlagstekniken har traditionellt ansetts vara det effektivaste sättet för regleringar som syftar till att uppnå välfärdsmålen eftersom det gör det möjligt att anpassa lagarna till nya behov och förändringar i samhället.

SoL anger vilka resultat som ska åstadkommas men i regel inte hur man ska uppnå detta. Kommunerna anses ha stor frihet att, inom ramarna, utforma sina insatser efter skiftande behov och önskemål. Tanken är att strukturella skillnader mellan kommunerna kan motivera vissa skillnader i socialtjänstens uppbyggnad och verksamhet.

HSL innehåller övergripande mål för verksamheten vilka också anses utgöra riktlinjer för den fortsatta utvecklingen av hälso- och sjukvården.72 Ramlagskonstruktionen motiverades utifrån tanken att en mycket detaljerad lag skulle försvåra möjligheten för huvudmännen att anpassa verksamheten efter lokala och regionala behov och förutsättningar. Regioner och kommuner anses ha de bästa förutsättningarna att bedöma hur behoven av service på lokal nivå ska kunna tillgodoses. Vården måste dock ha en likvärdig kvalitet.73

Både inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården präglas verksamheten av en helhetssyn74 och frivillighet och självbestämmande är vägledande principer. I förarbetena till 1982 års HSL anfördes bland annat att det är angeläget att en helhetssyn anläggs på patientens förhållanden varmed till exempel avsågs den sociala situationen och arbetsförhållanden. Det räcker ofta inte, anfördes det, att bara ställa en diagnos och behandla ett visst symptom. För att nå ett varaktigt

72Prop. 1981/82:97 s. 17. 73Prop. 1981/82:97 s. 17. 74Prop. 1981/82:97 s. 56 f.

resultat och för att förebygga att sjukdom eller skada inträffar på nytt är det inte så sällan av avgörande betydelse att personalen får en uppfattning om varför patienten har ett visst problem och varför en sjukdom eller skada har drabbat patienten.75

Ramlagstekniken har kritiserats och det har uttryckts farhågor för att konstruktionen kan ge upphov till detaljföreskrifter och allmänna råd som i alltför hög grad skulle kunna begränsa kommuners och regioners handlingsfrihet.76 Ramlagskonstruktionen skulle också kunna leda till ojämnheter i standard mellan kommuner och regioner och osäkerhet i fråga om skyldigheter och rättigheter. Faktorer som emellertid är tänkta att motverka en sådan utveckling är att varken SoL eller HSL medger åtgärder i strid mot den enskildes vilja, tillsynen över verksamheterna och, såvitt gäller socialtjänsten, möjligheten att överklaga socialnämndens beslut.77

5.7.2. Rättighets- och skyldighetslagar

Socialtjänstlagen

Förutom att socialtjänstlagen är en målinriktad ramlag brukar den även benämnas rättighetslag. Den som inte själv kan tillgodose sina behov, eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt, har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt (4 kap. 1 § SoL). Det är denna bestämmelse som i någon mån gör det möjligt att benämna socialtjänstlagen som en

rättighetslag - tillsammans med möjligheten att överklaga ett beslut

till allmän förvaltningsdomstol. Rätten till bistånd är emellertid inte ovillkorlig utan den bedöms efter en individuell prövning av den enskildes behov. Biståndsrätten är subsidiär i den meningen att andra möjligheter att tillgodose behovet först ska vara uttömda. Syftet med rättighetsbestämmelser är att garantera enskilda människor det stöd som de är i behov av i de fall detta inte kan tillgodoses av dem själva eller någon annan.78

75Prop. 1979/80:1 Del A, prop. 1981/82:97 s. 56 f. 76Socialtjänstutredningen konstaterade att de senaste årens utveckling mot en alltmer detaljreglerad socialtjänstlag skulle tala för att det framöver kan vara svårt att upprätthålla lagens karaktär av ramlag. Utredningens ambition var emellertid att lagen i större utsträckning ska återfå karaktären av ramlag och därmed även lämna större utrymme för helhetssyn på individen. Se SOU 2020:47 s. 288 f. 77Prop. 1979/80:1 Del A s. 140 ff. 78Prop. 2000/01:80 s. 90.

Det inte finns någon egentlig definition av vad en rättighetslag eller en skyldighetslag är. Ingen lag är heller enbart det ena eller andra. Vad det handlar om är regler i en lagstiftningsprodukt som reglerar en skyldighet eller en rättighet för något subjekt. Den skyldighet som regleras är ofta en huvudmans ansvar. I socialtjänstlagen finns till exempel regler om skyldigheter för kommunerna att bedriva vissa verksamheter för att tillgodose medborgarnas behov. Med denna utgångspunkt kan kommunen bestämma hur verksamheterna ska bedrivas. Kommunens frihet i detta avseende begränsas bara i den mån det i lagen finns bestämmelser som inskränker den. De kommunala beslut som grundas på en allmän skyldighet att bedriva viss verksamhet överklagas enligt bestämmelserna i kommunallagen.79

För att en lagbestämd social rättighet i juridiskt hänseende ska anses föreligga måste den uppfylla vissa krav. Rättigheten ska vara noggrant

preciserad både vad gäller innehåll och förutsättningar och den ska

vara utkrävbar. För att vara utkrävbar fordras möjlighet till överpröv-

ning för att den enskilde genom ett domstolsutslag ska kunna hävda

sin rätt mot den ansvarige huvudmannen. Ibland krävs också statlig till-

syn och kontroll av de myndigheter som har hand om förvaltningen.80

Biståndsbestämmelsen i SoL är förhållandevis vagt formulerad, även om försörjningsstödet i nu gällande lag avgränsats relativt väl (4 kap. 3 § SoL). Ramlagskonstruktionen, helhetssynen och svårigheterna att formulera författningsbestämmelser så att de täcker alla fall där en rätt till bistånd kan tänkas föreligga var ursprungligen skälet till bestämmelsens vaghet.81 Statens tillsyn och den enskildes rätt att överklaga med förvaltningsbesvär har dock ansetts ge den enskilde tillräckliga garantier för en ur rättssäkerhetssynpunkt betryggande ordning.82

Hälso- och sjukvårdslagstiftningen

Hälso- och sjukvårdslagstiftningen – varmed i detta sammanhang främst avses HSL och patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PsL – är i första hand uppbyggd kring huvudmännens, vårdgivarnas och hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter.

79Prop. 2000/01:80 s. 83. 80Prop. 2000/01:80 s. 83. 81Prop. 1979/80:1 Del A s. 183. 82Prop. 1979/80:1 Del A s. 185.

Frågan om en rättighetslagstiftning på hälso- och sjukvårdens område diskuterades av Prioriteringsutredningen83 liksom av HSU 2000.84 I den senare utredningen hade man bland annat att ta ställning till är om det fanns anledning att frångå konstruktionen med skyldighetslagstiftning på hälso- och sjukvårdsområdet och i stället gå mot en lagstiftning som i stor utsträckning bygger på rättighetsbaserade principer så att patienten bland annat tillförsäkras en rätt till vård och behandling som kan bli föremål för rättslig prövning. Utredningen stannade för att lagstiftningen även fortsättningsvis bör bygga på skyldigheter för personal och sjukvårdshuvudmän.

Inte heller regeringen ansåg att det fanns skäl att frångå principen med skyldighetslagstiftning på området. Bland annat menade regeringen att problemen med att införa legala rättigheter på hälso- och sjukvårdsområdet är betydande. Hälso- och sjukvårdsförmåner låter sig inte preciseras lika enkelt i lag som ekonomiska förmåner. Det är en komplicerad fråga att ta ställning till vilken medicinsk vård och behandling en viss patient behöver och att på ett meningsfullt sätt definiera de rättigheter som ska garanteras i lagen. En rättighetslagstiftning med vagt formulerade bestämmelser skulle innebära att det överlämnas till domstolarna att genom praxis ge lagen innehåll.85

Regeringen menade vidare att det andra kriteriet för en legal rättighet – att en förmån ska vara utkrävbar genom att den enskilde har möjlighet att överklaga ett avslagsbeslut för att på så sätt få ut sin rätt – inte heller är problemfritt på hälso- och sjukvårdsområdet. Bland annat ansågs tidsaspekten vara viktig om överprövningen ska ha något praktiskt värde för patienten. En efterhandsprövning som ger patienten rätt till en viss vårdinsats medför inte att patienten får den vård han eller hon behöver vid den aktuella tidpunkten. Detta problem är särskilt påtagligt vid akut vård, men torde även gälla i många andra vårdsituationer. Dessutom krävs kompetens att bedöma såväl rättsliga som medicinska frågor av det organ som ska överpröva beslut inom hälso- och sjukvårdsområdet.86

Även demokratiska skäl mot en rättighetslagstiftning anfördes. Det måste vara möjligt för sjukvårdshuvudmännen att planera för och utforma hälso- och sjukvården på ett sådant sätt att det svarar mot befolkningens behov och önskemål inom ramen för tillgängliga resur-

83SOU 1995:5 Vårdens svåra val och Prop. 1996/97:60 Prioriteringar i hälso- och sjukvården. 84SOU 1997:154. 85 Prop. 1997/98 :189 s. 16. 86Prop. 1997/98:189 s. 16.

ser. En rättighetslagstiftning innebär att det ytterst skulle vara domstolarna som bedömer olika vårdbehov, avgör om åtgärder blivit riktigt utförda och väger behov i förhållande till nytta och resursutnyttjande och sliter tvister inom hälso- och sjukvården. I ett rättighetsbaserat system inskränks utrymmet för kommunalt fattade demokratiska beslut om prioriteringar i vården i förhållande till befintliga resurser. En övergång från ett system som bygger på skyldigheter för huvudmän och sjukvårdspersonal till ett system som i stor utsträckning bygger på rättighetsbaserade principer skulle därmed bli svårt att förena med sjukvårdshuvudmännens lagstadgade generella planeringsansvar för hälso- och sjukvården.87

Mot denna bakgrund har HSL fortfarande karaktären av en skyldighetslag. Det har emellertid från lagstiftaren framhållits att en skyldighetslagstiftning inte innebär att krav som den enskilde har rätt att ställa på hälso- och sjukvården inte måste respekteras. Det är i det fallet ingen skillnad mellan en rättighetslagstiftning och en skyldighets-

lagstiftning. Regioner och kommuner har oavsett lagstiftningens kara-

ktär ett ansvar att tillämpa lagstiftningen på avsett sätt.88

Den 1 januari 2015 infördes patientlagen (2014:821), förkortad PL, vars syfte är att inom hälso- och sjukvårdsverksamhet stärka och tydliggöra patientens ställning och främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet (1 kap. 1 § PL). Patientmaktsutredningen, som föregick lagstiftningsärendet, konstaterade att man inte hade för avsikt att argumentera vare sig för eller emot en rättighetslagstiftning. I stället hänvisades till vad som sagts i Prioriteringsutredningen och i HSU 2000. Patientmaktsutredningen riktade i stället in sitt arbete på att tydliggöra patientens roll i sin egen vårdprocess med betoning på själv- och medbestämmande, information och delaktighet.89

5.7.3. Rätt till bistånd

Kommunens yttersta ansvar – gränsdragningsfrågor

Det är varje kommun som svarar för socialtjänsten inom sitt område och har det yttersta ansvaret för att enskilda får det stöd och den hjälp som de behöver (2 kap. 1 § SoL). Av paragrafen följer dock att detta

87Prop. 1997/98:189 s. 17. 88Prop. 1997/98:189 s. 17. 89SOU 2013:2 s. 159.

inte innebär någon inskränkning i det ansvar som vilar på andra

huvudmän.

Bestämmelsen innebär att med det yttersta ansvaret följer en skyldighet för kommunen att i samverkan med andra samhällsorgan medverka till att den enskilde får arbete, bereds sjukvård eller får det stöd eller den hjälp som den enskilde i övrigt behöver. Med ansvaret följer också en skyldighet för kommunen att ge den enskilde behövlig vård i väntan på att ansvarig huvudman vidtar behövliga insatser.90

Bakgrunden till det yttersta ansvaret är att det ansetts angeläget att ett organ i samhället får uppgiften att förmedla insatser från andra samhällsorgan och tillgodose det behov av bistånd som därutöver kan behövas i det enskilda fallet.91 Det yttersta ansvaret har av lagstiftaren ansetts vara en viktig förutsättning för att den enskildes ekonomiska och personliga trygghet ska kunna garanteras av samhället. Förutom rätten till bistånd för försörjningen och livsföringen i övrigt, innebär kommunens ansvar en skyldighet att hjälpa den enskilde när han eller hon har svårt att finna vägarna till den hjälp och service som samhället i övrigt kan ge eftersom hjälpbehövande, på grund av sin utsatta situation, ibland kan sakna tillräcklig initiativkraft för att hitta rätt i ett komplicerat samhälle.

I SoL:s förarbeten har uttalats att kommunens huvuduppgift är att bistå med sådana hjälp- och stödinsatser som inte faller inom något annat samhällsorgans ansvarsområde (till exempel sjukvårdens).92 Därutöver är det uppgifterna att ge den enskilde råd och anvisningar och att vid behov förmedla insatser från andra organ som är särskilt betydelsefulla. Av kommunens ansvar följer även uppgiften att vidta tillfälliga åtgärder i väntan på att en ansvarig huvudman kan ge den enskilde behövlig vård eftersom uppgiften att provisoriskt bistå den som har ett akut hjälpbehov utgör en naturlig del av det sociala arbetet.93

I olika lagstiftningsärenden har gränsdragningsfrågan mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården diskuterats. Socialutredningen, som föregick 1980 års SoL, avstod från att precisera ansvarsfördelningen eftersom en detaljreglering kunde bli ett hinder för utvecklingen. Detta väckte emellertid en del kritik från bland annat Social-

90Prop. 1979/80:1 Del A s. 523. 91Prop. 1979/80:1 Del A s. 142. 92 I förarbetena talas genomgående om ”sjukvård” i stället för det uttryckssätt som används i dag, hälso- och sjukvård. 93Prop. 1979/80:1 Del A s. 144.

styrelsen som framhöll svåra gränsdragningsproblem inte minst vad gäller alkohol- och narkotikamissbrukare. Även utvecklingen inom psykiatri och kriminalvård ansågs ställa krav på en precisering. Dåvarande Riksrevisionsverket framförde också behovet av närmare ansvarsreglering bland annat vad avser behandling av missbrukare samt att när vårdresurserna är knappa kan en oklar reglering av ansvaret lätt leda till att berörda huvudmän inte sätter in tillräckliga resurser för sin verksamhet utan i stället förlitar sig till andra huvudmäns åtgärder. Även dåvarande Kommunförbundet påtalade risken för att andra huvudmän undviker att bygga ut angränsande resurser.94

Föredragande statsråd fann den framförda kritiken begriplig men konkluderade att vården av psykiskt sjuka och vården av missbrukare, ofta är sammansatta och det kan vara svårt att urskilja gränserna mellan sjukvård och ”social rehabilitering”. I allmänhet ansågs det dock inte möta några svårigheter att avgöra om ett vårdbehov ska tillgodoses av dåvarande landstingskommunen inom sjukvårdens ram eller av den kommunala socialtjänsten och detta ansågs även gälla i flertalet fall av sammansatt vårdbehov. I den mån den som är intagen för sjukvård under vårdtiden också har behov av en klart urskiljbar social tjänst, till exempel barntillsyn eller ”social hemhjälp,” behöver några gränsdragningsproblem inte uppkomma, anfördes det. Socialnämnden har här ett klart ansvar. På samma sätt följer det klart av det kommunala ansvaret att socialnämnden ska svara för den ”sociala rehabilitering” som kan krävas till exempel beträffande alkohol- och narkotikamissbrukare sedan det omedelbara behovet av sjukvård tillgodosetts.95

Sammanfattningsvis föreslogs alltså inte några detaljerade regler för ansvarsfördelningen mellan socialtjänsten och sjukvården i 1980 års SoL. Lagstiftaren utgick i stället från att de tveksamheter som kan uppkomma smidigast får sin lösning genom överenskommelser mellan

huvudmännen. På detta sätt kan bland annat lokala behov och önske-

mål bäst tillgodoses. Principen om ett yttersta ansvar för kommunerna skulle genom socialtjänstreformen inte innebära någon ändring i fördelningen av de uppgifter som låg hos kommunerna respektive dåvarande landstingskommuner. Det är således, anfördes i förarbetena, inte heller i framtiden en kommunal uppgift att bygga upp resurser för sjukvård.96 Om socialnämnden, i ett enskilt fall, finner att behov

94Prop. 1979/80:1 Del A s. 146 f. 95 Prop. 1979/80 :1 Del A s. 148. 96 Se om kommunens ansvar för viss hälso- och sjukvård i 11–13 kap. HSL.

av sjukvård föreligger, har socialnämnden i första hand att hänvisa den hjälpsökande till sådan vård och vid behov förmedla kontakt mellan den hjälpsökande och vårdinrättningen. Kommunen har ingen skyldighet att ens interimistiskt tillhandahålla sjukvårdsinsatser men ska svara för insatser som ligger inom ramen för socialtjänsten och som är bäst ägnade att stödja och hjälpa den enskilde. Å andra sidan, uttalades vidare, är det angeläget att landstingskommunen (numera regionen) i möjligaste mån begränsar sina uppgifter till de sjukvårdande. Varken kommuner eller landstingskommuner är i längden betjänta av att landstingskommunen till exempel bygger upp sociala resurser inom den öppna vården som är parallella till socialtjänsten.97

I förarbetena till 2001 års socialtjänstlag kommenterades särskilt

skiljelinjen av vård- och behandlingsinsatser inom socialtjänsten och sådana insatser som är att hänföra till hälso- och sjukvård som är sjuk-

vårdshuvudmannens ansvar att tillgodose. Sålunda anfördes att det inte kan vara rimligt att till exempel kostnader för psykoterapi, alter-

nativ medicinsk behandling eller andra sjukvårdande insatser ska bekos-

tas av socialtjänsten. Det är viktigt att markera att kommunernas yttersta ansvar för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver inte ska omfatta insatser som åligger annan

huvudman. Att enskilda i vissa fall kan vara missnöjda med att de

inte får den behandling de önskar inom hälso- och sjukvården får inte medföra att kommunerna tvingas ta över det ansvaret från regionerna. Samtidigt betonades vikten av att socialtjänsten och hälso- och sjukvården utvecklar samverkan kring personer som har problem, vilka kräver insatser från båda huvudmännen.98

Det sagda framgår också av rättspraxis där Högsta förvaltningsdomstolen i RÅ 1992 ref 57 angående sjukvård i form av psykoterapi uttalat – då på grund av resursbrist sjukvård i form av psykoterapi kunnat beredas först efter viss tid – inte ansett att den sociala distriktsnämnden var skyldig att ge bistånd till vården eftersom det inte fanns ett omedelbart behov. I RÅ 2004 ref 79 ansökte en person om bistånd till behandlingskostnader för psykoterapi hos en privat terapeut som inte var ansluten till Försäkringskassan. HFD ansåg att kommunen inte var skyldig att ge bistånd till betalning av psykoterapi i privat regi, eftersom sökandens tillstånd inte ansågs vara så akut att det inte gick att avvakta den behandling som landstinget kunde erbjuda.

97 Prop. 1979/80 :1 Del A s. 148 f. 98Prop. 2000/01:80 s. 93.

Av Socialstyrelsens handbok om ekonomiskt bistånd framgår också att enskilda i vissa fall kan vara missnöjda med att de inte får den behandling de önskar inom hälso- och sjukvården vilket inte får medföra att kommunerna tvingas ta över det ansvaret från regionerna.99

5.7.4. Kommunens insatser vid missbruk

Allmänt

Till socialnämndens uppgifter hör bland annat att göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen, medverka i samhällsplaneringen, informera om socialtjänsten och genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden. Socialtjänsten har också att svara för omsorg och service, upplysningar, råd, stöd och vård, ekonomisk hjälp och annat bistånd till familjer och enskilda som behöver det (3 kap. 1 § SoL).

Insatserna inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet och det ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras (3 kap. 3 § SoL).

Enligt 11 kap. 1 § SoL ska socialnämnden, utan dröjsmål, inleda

utredning av vad som genom ansökan, anmälan eller på annat sätt har

kommit till nämndens kännedom och som kan föranleda någon åtgärd av nämnden. Enligt 11 kap. 4 § SoL är socialnämnden skyldig att

slutföra en utredning avseende barns skydd och fatta beslut i ärendet

även om barnet byter vistelsekommun. Detsamma gäller om en utredning inletts och ärendet avser vård av missbrukare. Den nya vistelsekommunen är skyldig att på begäran bistå med den utredning som socialnämnden kan behöva för att fatta beslut i ärendet.

99 Socialstyrelsen, Ekonomiskt bistånd, Handbok för socialtjänsten, s. 56.

Förebygga och motverka missbruk

Enligt 3 kap. 7 § första stycket SoL, ska socialnämnden arbeta för att

förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendefram-

kallande medel. Socialnämnden ska även arbeta för att förebygga och motverka missbruk av spel om pengar.

Nämnden ska, enligt 7 § andra stycket, genom information till myndigheter, grupper och enskilda och genom uppsökande verksamhet sprida kunskap om skadeverkningar av missbruk och om de hjälpmöjligheter som finns. De i andra stycket angivna insatserna har angetts särskilt men någon fullständighet är inte avsedd. Socialnämnden har frihet att utforma de förebyggande insatserna på det sätt som i varje enskilt fall ter sig mest ändamålsenligt.100

I fråga om barn och unga har socialnämnden att, enligt 3 kap. 3 a § SoL, se till att det finns rutiner för att förebygga, upptäcka och åtgärda risker och missförhållanden inom socialtjänstens verksamhet. I bestämmelsen finns också särskilda krav på handläggarkompetens dels vid bedömningen av om utredning ska inledas, dels vid utredning och bedömning av behovet av insatser eller andra åtgärder, eller uppföljning av beslutade insatser. Socialnämnden ansvarar också för att det finns tillgång till öppna insatser för att kunna möta barns, ungas och vårdnadshavares olika behov (3 kap. 6 a § SoL). Av 5 kap. 1 § SoL framgår socialnämndens omfattande ansvar vad gäller barn och unga, bland annat att verka för en uppväxt under trygga och goda förhållanden, uppmärksamma och verka för att barn och unga inte vistas i miljöer som är skadliga för dem och med särskild uppmärksamhet följa utvecklingen hos barn och unga som har visat tecken till en ogynnsam utveckling. Socialnämnden ska också aktivt

arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkoholhaltiga drycker,

andra berusningsmedel eller beroendeframkallande medel och dopningsmedel och spel om pengar.

Hjälp och vård

Socialnämnden har, enligt 5 kap. 9 § SoL, skyldighet att aktivt sörja

för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller

hon behöver för att komma ifrån missbruket. Nämnden ska i samför-

100 SoU 1979/80:44 s. 106 f.

stånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs.

Innebörden är att socialnämnden alltid måste bedriva en aktiv verk-

samhet för att nå och hjälpa de enskilda människor som har sådana

problem även om de inte själva har begärt hjälp. I förarbetena framhålls att kan den enskilde motiveras till frivillig behandling är det nödvändigt att göra upp en behandlingsplan i samråd med honom eller henne. Avbryts behandlingen måste socialtjänsten reagera och aktivt försöka motivera den enskilde till ett nytt behandlingsförsök.101

Om socialtjänstens skyldighet att aktivt sörja för hjälp och vård i förhållande till frivillighetsprincipen och självbestämmanderätten har från lagstiftarens sida uttalats, detta inte betyder att man alltid ska respektera ett djupt destruktivt beteende som ett tungt missbruk kan innebära. Även om en person med missbruk inte frivilligt söker hjälp för att komma ifrån detta betyder inte det att han eller hon inte vill komma ifrån det eftersom många har en ambivalent inställning till sina problem. Samtidigt som de bär på en vilja att komma ifrån missbrukslivet saknar de ofta en tilltro till sin egen förmåga att ta sig ur det. Mot bakgrund av dessa insikter, anfördes i förarbetena, måste insatserna för personer med ett tungt missbruk utformas. Om socialtjänsten uteslutande intar en erbjudande attityd i den meningen att man

passivt inväntar att den enskilde själv söker hjälp, riskerar man att

lämna dessa människor åt sitt öde. De kommer aldrig att söka hjälp, hur hjälpbehövande de än är. Socialtjänsten får därför aldrig invänta att motivationen för förändring ska inställa sig hos den enskilde. Det krävs aktiva insatser i form av uppsökande verksamhet, förnyade kontakter med dem som avvisat erbjudanden om behandling och ett målmedvetet motivationsarbete. Som en naturlig del i behandlingsarbetet bör också ingå att man arbetar med familj, andra anhöriga och

den enskildes sociala nätverk. Särskilt viktigt är det att unga personer

med missbruk inte lämnas ifred med detta. Intar socialtjänsten en passivt erbjudande attityd mot dessa riskerar deras sociala situation att helt raseras.102

I 5 kap. 9 § SoL sägs ingenting om vilka åtgärder socialnämnden ska vidta för att uppnå det uttalade syftet att den enskilde ska komma ifrån sitt missbruk. Det kan röra sig om ekonomisk hjälp, men det påtalas i förarbetena att socialtjänsten inte kan begränsa sina insatser

101 SoU 1979/80:44 s. 106 f. 102Prop. 1987/88:147 s. 18 f.

till att trygga försörjningen. Den enskilde måste tillförsäkras det stöd

och den behandling som behövs för att han eller hon ska få realistiska

möjligheter att förbättra sin livssituation. I förarbetena har understrukits, att är det fråga om så allvarliga situationer som avses i LVM, ställs det särskilt stora krav på socialtjänsten att försöka få till stånd behandlings- och stödinsatser. Därvid är det viktigt att den enskilde

själv får välja mellan olika behandlingsalternativ. I frivilligheten kan

emellertid inte ligga något fritt val att fortsätta med missbruk som riskerar att föröda den enskildes liv och hälsa. Vill den enskilde inte medverka i behandling eller fullföljs inte den planerade vården, återstår det bara att undersöka om förutsättningar för tvångsvård föreligger.103

Vikten av att missbrukarvården, oberoende av om den ges i frivilliga former eller med tvång, får en långsiktigt stödjande inriktning har framhållits i förarbetena. Inriktningen av det sociala arbetet måste göra det möjligt att se den kontinuerliga och långvariga relationen som ett viktigt arbetsinstrument. Strävan bör vara att få till stånd sam-

ordnade och planerade insatser och undvika att den enskilde går runt

mellan olika vårdenheter på ett planlöst destruktivt sätt. En sådan inriktning av arbetet förutsätter att den instans som har huvudansvaret för den långsiktiga kontakten med den enskilde fungerar som

samordnare i den kedja av vårdorgan och myndigheter som han eller

hon kan ha kontakt med. Socialnämnden bör följa den enskilde under hela behandlingsförloppet oavsett var i vårdsystemet han eller hon för tillfället befinner sig, inte minst viktigt är detta efter institutionsvistelser. Socialtjänsten har ansvaret för förberedelser inför institutionsvistelsen, kontakten under denna och uppföljningen därefter, även om det omedelbara behandlingsansvaret ligger på institutionsledningen under den tid den enskilde vårdas där. En liknande ansvarsfördelning borde enligt förarbetena eftersträvas när klienten beretts akut- eller avgiftningsvård inom sjukvården eller vistats inom Kriminalvården.104

Socialnämnden ska, enligt 6 kap. 1 § SoL, sörja för att den som behöver vårdas eller bo i ett annat hem än det egna tas emot i ett familje-

hem, hem för vård eller boende (HVB). Detta gäller såväl i fråga om

barn som vuxna. Socialnämnden ska också sörja för stödboende för barn och unga i åldern 16–20 år. Varje kommun ansvarar för att det

103Prop. 1987/88:147 s. 20. 104Prop. 1987/88:147 s. 21.

finns tillgång till sådana boenden (6 kap. 2 §). Behovet av sådana hem som avses i 12 § LVU samt 22 och 23 §§ LVM tillgodoses av staten (6 kap. 3 § SoL).

5.7.5. Rätten till bistånd

Försörjning och livsföring i övrigt

Den som inte själv kan tillgodose sina behov, eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt, har enligt 4 kap. 1 § första stycket SoLrätt

till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd)och

för sin livsföring i övrigt. Bestämmelsen ger uttryck för människans eget ansvar att klara sin livsföring, men också för att samhället i vissa fall ska träda in med stöd när den enskilde inte kan klara detta.

Enligt 4 kap. 1 § tredje stycket SoL får, vid prövningen av behovet av bistånd för livsföringen i övrigt, hänsyn inte tas till den enskildes ekonomiska förhållanden om rätten att ta ut avgifter för biståndet regleras i 8 kap. Avgörande är härvid om rätten att ta ut avgift är

reglerad i 8 kap. SoL, inte om det i det enskilda fallet föreligger en rätt

för kommunen enligt 8 kap. SoL att ta ut avgift eller inte, eller om kommunen väljer att avstå från att ta ut avgift trots att det finns en rätt att göra det.105

Med försörjning avses medel för att klara mat, hyra och andra levnadsomkostnader. Försörjningsstöd består av två delar och lämnas, enligt 4 kap. 3 § SoL, för skäliga kostnader för 1) livsmedel, kläder, skor, lek och fritid, förbrukningsvaror, hälsa och hygien samt dagstidning och telefon, 2) boende, hushållsel, arbetsresor, hemförsäkring samt medlemskap i fackförening och arbetslöshetskassa. Skäliga

kostnader enligt punkt 1 beräknas som huvudregel enligt en för hela

riket gällande norm (riksnorm) på grundval av officiella prisundersökningar av olika hushållstypers baskonsumtion (jfr 2 kap. SoF).

Bistånd för livsföringen i övrigt omfattar allt annat som har betydelse när det gäller att bedöma om en person har en skälig levnadsnivå. Det har från lagstiftarens sida inte ansetts önskvärt att i lagen ange vilka konkreta hjälpåtgärder som kan komma i fråga. Dels kan explicit uttryckta åtgärder framstå som mer önskvärda än andra, dels kan ett system med miniminormer leda till att kommunerna i ett ansträngt ekonomiskt läge undviker att lämna bistånd i större utsträckning än

105Prop. 2009/10:57 s. 29.

vad normerna föreskriver, även om det i det enskilda fallet skulle te sig befogat att ge en mer omfattande insats.106 I senare lagstiftningsärende anförs att begreppet ”för sin livsföring” sammanfattar en lång

rad olika behov av stöd och hjälp, service, behandling, vård och omsorg.

Behoven kan tillgodoses med olika insatser, som i vissa fall varierar utifrån såväl individuella förhållanden som tillgängliga resurser. Möjliga insatser påverkas också genom metodutveckling och över tid. Här är socialtjänstens professionella kunskap av stor betydelse och också samspelet med den enskilde.107

Syftet med bestämmelserna om rätt till bistånd är att tillförsäkra den enskilde stöd och hjälp inom socialtjänsten när sådana insatser är nödvändiga för att den enskilde ska kunna klara sin försörjning och sin livsföring i övrigt. I dessa situationer är nämnden skyldig att bistå den enskilde. Nämnden ska i varje särskilt fall vidta de åtgärder som behövs för att avhjälpa det uppkomna behovet. Valet av åtgärder kommer därvid att bero på förhållandena i det enskilda fallet.108

Rätten till stöd och hjälp från nämnden kan emellertid enligt lagens förarbeten inte avse andra insatser än sådana som bedöms kunna till-

godose den enskildes behov på ett lämpligt sätt. Av socialtjänstens all-

männa bestämmelser följer att insatserna ska utformas i samförstånd med den enskilde. Den enskilde har dock inte någon ovillkorlig rätt att

erhålla en viss bestämd insats.109 Vid valet av åtgärd måste hänsyn tas

till vilka alternativa resurser som finns att tillgå inom kommunen.

I Högsta domstolens avgörande HFD 2013 ref 39 hade X ett konstaterat alkoholmissbruk och hade varit föremål för öppenvårdsinsatser. X var negativt inställd till ytterligare öppenvård och ansökte om bistånd för behandling vid Nämndemansgården. Kommunen ansåg dock att X kunde komma till rätta med sitt alkoholmissbruk genom strukturerad öppenvårdsbehandling. HFD hänvisade till förarbetena till socialtjänstlagen varav det framgår att vid bedömningen av vilken insats som kan komma i fråga måste en sammanvägning göras av olika omständigheter såsom den önskade insatsens lämplighet som sådan, kostnaderna för den i jämförelse med andra insatser samt den enskildes önskemål. Det kan inte finnas en obegränsad frihet för den enskilde att välja sociala tjänster oberoende av kostnad (prop. 2000/01:80 s. 91). HFD konstaterade att båda de i målet aktuella vårdformerna ansågs enligt Högsta förvaltningsdomstolens bedömning i sig lämpliga. X hade emellertid ställt sig helt avvisande till ytterligare

106Prop. 1979/80:1 Del A s. 185. 107Prop. 2000/01:80 s. 90. 108Prop. 1979/80:1 Del A s. 185. 109 Jfr JO 1990/91 s. 182.

öppenvårdsbehandling. Mot bakgrund av att tidigare öppenvårdsbehandling inte lett till önskat resultat och vikten av att den hjälpbehövande är motiverad att genomföra insatt behandling ansågs X vara berättigad till vård på behandlingshem för att tillförsäkras en skälig levnadsnivå.110

När det gäller insatser av vård- och behandlingskaraktär framgår som regel av omständigheterna vilka åtgärder som är bäst ägnade att avhjälpa behovet. Ramlagens syfte är att ge kommunerna möjlighet att anpassa insatserna efter lokala önskemål och behov. Det har inte ansetts förenligt med det synsätt som bör prägla socialtjänsten att det i lagen särskilt anges vilka insatser den enskilde ska vara berättigad till i en uppkommen situation. Med hänsyn till statens tillsyn och till möjligheten att överklaga har det bedömts att det finns tillräckliga garantier för att få en ordning som är betryggande från rättssäkerhetssynpunkt.111

Föreligger en rätt till bistånd är denna inte avhängig att den bistånds-

sökande underkastar sig olika former av åtgärder. Rätten till bistånd

har till exempel inte fått göras beroende av att den biståndssökande underkastar sig en behandlingsinsats avseende narkotikamissbruk112eller att den hjälpsökande deltar i gruppsamtal och i videobandsupptagningar.113 SoL anses inte ge utrymme för att neka någon rätt till bistånd enbart därför att den enskilde inte vill ta emot av socialtjänsten erbjudna rehabiliteringsinsatser eller för att man inte iakttar för sådan insats meddelade ordningsföreskrifter (RÅ83 2:70). Enbart den omständigheten att en person med missbruk undergått ett stort antal

behandlingshemsvistelser utan nämnvärt resultat har inte heller ansetts

medföra att denna form av insats inte skulle kunna komma i fråga vid en senare ansökan om sådan biståndsform (RÅ 1991 ref 97). Inte heller den omständigheten, att den enskilde bryter upprättad behand-

lingsplan och därmed blir i behov av ekonomiskt bistånd har ansetts

kunna medföra att bistånd ska förvägras honom eller henne under hänvisning till att behovet kan tillgodoses på annat sätt, trots att behovet, enligt nämnden hade kunnat tillgodoses om den enskilde fullföljt behandlingshemsvistelsen (RÅ 84 2:86).

I RÅ 2009 ref 103 har dåvarande Regeringsrätten konstaterat att det inte kan uppställas villkor för en missbrukare att han eller hon ska delta i till exempel ett visst rehabiliteringsprogram. Om försörjningsstödet villkoras i sådana hänseenden innebär det i praktiken att myndigheten tilläm-

110 Se även RÅ 85 2:67 och RÅ 2010 not 26. 111Prop. 1979/80:1 Del A s. 185. 112 Jfr JO 1990/91:1 s. 183. 113 Jfr JO 1982/83 s. 179.

par en sanktion som socialtjänstlagen inte ger utrymme för. Regeringsrätten fann på grund härav att socialtjänsten inte kan vägra en missbrukare försörjningsstöd av det skälet att han eller hon inte vill godta, eller inte fullföljer, viss planering eller vissa insatser som har till huvudsakligt syfte att rehabilitera honom eller henne från missbruket.

Socialtjänstlagen ger sålunda inget utrymme för att avslå ansökan om ekonomiskt bistånd enbart på grund av att den enskilde inte accepterar en viss behandling eller vissa insatser för att komma tillrätta med sina missbruks- eller hälsoproblem. Det är socialtjänstens ansvar att arbeta på ett sådant sätt att den enskilde blir motiverad till att förändra sin situation.114

Skälig levnadsnivå

Enligt 4 kap. 1 § fjärde stycket SoL ska den enskilde genom biståndet

tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet ska utformas så att det

stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett självständigt liv. Begreppet skälig levnadsnivå ges sin grundläggande betydelse genom portalparagrafen i 1 kap. 1 § SoL enligt vilken målsättningen för socialtjänstens verksamhet är att främja människors ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet.115 Enligt förarbetena till 1980 års lag ska den konkreta innebörden bedömas med utgångspunkt i den tid och de förhållanden under vilka den hjälpbehövande lever varför det överlämnades åt kommunerna att fastställa vilken levnadsnivå som ska anses skälig.116

I senare förarbeten konstateras att skälig levnadsnivå inte bara innebär en nivåbestämning utan det ger också uttryck för vilken form av

insats, vård och behandling, andra stödformer eller ekonomiskt bistånd

som kan komma i fråga. Att tydligt särskilja nivå från innehåll är omöjligt utan den skäliga levnadsnivån blir ett uttryck för kvaliteten i insatsen och vilken ambitionsnivå som kan vara rimlig i ett enskilt fall mot bakgrund av rättighetsbestämmelsens syfte.117 SoL:s grundläggande syfte är att garantera att medborgarna får sina behov tillgodosedda varför nivåerna på insatserna måste vara sådana att detta uppfylls. I detta hänseende blir begreppet skälig levnadsnivå ett uttryck

114 Socialstyrelsen, Ekonomiskt bistånd, Handbok för socialtjänsten, s. 104. Se även RÅ 2009 ref. 103 och RÅ 2011 ref. 49. 115Prop. 1996/97:124 s. 86. 116Prop. 1979/80:1 Del A s. 186. 117Prop. 2000/01:80 s. 90.

för vissa minimikrav på insatsen vad gäller kvaliteten. Vid bedömningen av vilken insats som kan komma i fråga måste en sammanvägning göras av olika omständigheter såsom den insatsens lämplighet som sådan,

kostnaderna för insatsen i jämförelse med andra insatser samt den enskildes önskemål. Det kan enligt lagstiftarens mening inte finnas en obe-

gränsad frihet för den enskilde att välja sociala tjänster oberoende av kostnad.118

Från lagstiftaren har vidare uttalats att i både kommunens och den enskildes intresse ligger att biståndet ska utformas så att det svarar

mot det mål man vill uppnå. Oftast innebär det att det råder samstäm-

mighet mellan den enskilde och tjänstemannen om lämplig insats. I de fall det inte är möjligt måste tolkningen av begreppet skälig levnadsnivå ske mot bakgrund av rättighetsbestämmelsens grundläggande

syfte, dvs. en yttersta garanti för medborgarnas livsföring i olika avseen-

den. Detta utesluter emellertid inte att kommunen, när likvärdiga insatser finns att tillgå, ges möjlighet att välja det billigaste alternativet.119

Överklagande av biståndsbeslut

Alla former av biståndsbeslut som prövats med stöd av 4 kap. 1 § SoL får överklagas (16 kap. 3 § SoL) till allmän förvaltningsdomstol. För socialnämndens handläggning av ärenden som gäller myndighetsutövning mot någon enskild ska, enligt 11 kap. 8 § SoL, vissa bestämmelser i förvaltningslagen (2017:900), förkortad FL, tillämpas. Det innebär bland annat att ett beslut som kan antas påverka någons situation på ett inte obetydligt sätt ska innehålla en klargörande motivering, om det inte är uppenbart obehövligt. En sådan motivering ska innehålla uppgifter om vilka föreskrifter som har tillämpats och vilka omständigheter som har varit avgörande för myndighetens ställningstagande (32 § FL). Det innebär också att den enskilde ska underrättas om beslutet och om hur det går till att överklaga (33 § FL).

Det kan konstateras att förvaltningsrätterna hanterar ett stort antal mål enligt socialtjänstlagen. Enbart 2019 inkom drygt 30 000 mål.

Utredningen har gått igenom cirka 125, slumpvis utvalda, biståndsbeslut avseende vård och behandling vid missbruk. Drygt 80 procent

118Prop. 2000/01:80 s. 91. 119Prop. 2000/01:80 s. 91.

av målen avsåg att den enskilde nekats vård på behandlingshem och i stället erbjudits annan vårdform. Ytterligare 10 procent avsåg kontraktsvård som också oftast genomförs i någon form av heldygnsinsats. Drygt 75 procent av överklagandena avslogs av förvaltningsrätten med den huvudsakliga motiveringen att den enskilde genom det beviljade biståndet uppnådde en skälig levnadsnivå. I cirka 7 procent återförvisades ärendet till beslutande socialnämnd för fortsatt utredning.

Den enskilde har även möjlighet att vända sig till Inspektionen för vård och omsorg som tillsynsmyndighet över socialtjänsten.

5.7.6. Patientens ställning i vården

Inledning

Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, innehåller bestämmelser om hur hälso- och sjukvårdsverksamhet ska organiseras och bedrivas. Lagen gäller för samtliga vårdgivare samt regioner och kommuner som huvudmän (1 kap. 1 §). Bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter och ansvar för vården av patienter finns i patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PsL.

Genom åren har patientens ställning i vården förtydligats och stärkts i många avseenden. Lagstiftningen har emellertid i princip genomgående angett sjukvårdshuvudmännens, vårdgivarnas och personalens skyldigheter gentemot patienten i stället för att ange vilka möjligheter till inflytande och delaktighet patienten har. Det har varit svårt att få en tydlig bild av bestämmelserna på området därför att det inte funnits en lagstiftning som samlat beskrivit patientens ställning i vården. Mot denna bakgrund infördes patientlagen (2014:821), förkortad PL, den 1 januari 2015 vilket är föremålet för genomgången i detta avsnitt.

Allmänt om patientlagen

Patientlagen syftar, enligt 1 kap. 1 § PL, till att inom hälso- och sjukvårdsverksamhet stärka och tydliggöra patientens ställning och till att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet (1 kap. 1 § PL). Med patient avses den som på eget initiativ eller på annat sätt etablerat en kontakt med hälso- och sjukvårdspersonalen angående sitt eget hälsotillstånd.120

De flesta bestämmelserna i PL gäller inom all hälso- och sjukvårdsverksamhet, oavsett vem som är huvudman och vem som finansierar vården. Vissa bestämmelser är dock, enligt 1 kap. 2 § PL, enbart tilllämpliga där regioner eller kommun är huvudman. Lagen omfattar

inte tandvård enligt tandvårdslagen (1 kap. 3 § PL).

Med hälso- och sjukvård avses i PL dels åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, dels sjuktransporter (1 kap. 5 § PL).

I 1 kap. 6 § PL anges målet med hälso- och sjukvården vilket överensstämmer med vad som gäller enligt 3 kap. 1 § HSL. Enligt 1 kap. 7 § PL ska patienten få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvalitet 121 och som står i överensstämmelse med vetenskap

och beprövad erfarenhet.122

När hälso- och sjukvård ges till barn ska barnets bästa särskilt beaktas (1 kap. 8 § PL). Vad som är barnets bästa måste avgöras utifrån förhållandena i varje enskilt fall. Bedömningen ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och ska, beroende på barnets ålder och mognad, utgå från underlag från vårdnadshavare och det som barnet själv ger uttryck för. I vissa fall kan det även vara relevant att inhämta underlag från andra personer som har kunskap om barnet. Så långt som möjligt bör såväl långsiktiga som kortsiktiga konsekven-

ser av att exempelvis ge eller avstå från att ge barnet viss vård eller

behandling beaktas. Med barn avses personer under 18 år.123

120Prop. 1993/94:149 s. 77, prop. 2013/14:106 s. 110. 121 Jfr 5 kap. 1 § HSL. 122 Jfr 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen enligt vilken hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt. 123Prop. 2013/14:106 s. 112.

Tillgänglighet

Hälso- och sjukvården ska, enligt 2 kap. 1 § PL, vara lätt tillgänglig. Bestämmelsen motsvarar 5 kap. 1 § HSL enligt vilken hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls vilket bland annat innebär att vården ska vara lätt tillgänglig (p. 5). Härmed avses främst de geografiska förhållandena, men den geografiska närheten måste förenas med lättillgänglighet även i andra avseenden. Därmed avses till exempel öppethållandetider, jourtjänstgöring och förekomsten av köer.124

Av 2 kap. 2 § PL framgår att patienten ska, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast få en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Vidare hänvisas i 2 kap. 3 § PL till bestämmelserna i HSL att patienter ska erbjudas en vårdgaranti (9 kap. 1 § HSL) som ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får 1) kontakt med primärvården, 2) en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården, 3) besöka den specialiserade vården, och 4) planerad vård.

Som framgår av 2 kap. 3 § p. 2 PL omfattar vårdgarantin inte endast läkarbesök utan den enskilde garanteras att få en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården. Den medicinska bedömningen ska göras av någon med tillräcklig kompetens för att bedöma patientens tillstånd och behov av hälso- och sjukvård. Bedömningen ska göras av läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal med legitimation enligt 4 kap. 1 § PsL, exempelvis en sjuksköterska, fysioterapeut eller psykolog. Med läkare avses även läkare under allmäntjänstgöring.125

Bestämmelser om de tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld finns i 6 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80), förkortad HSF. Om vårdgarantin enligt punkt 3 eller 4 inte uppfylls ska patienten få vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten (2 kap. 4 § PL).

124Prop. 1981/82:97 s. 117. 125Prop. 2017/18:83 s. 47.

Information till patient och närstående

Information är en nödvändig förutsättning för att patienten ska kunna utöva sin självbestämmanderätt och ta ställning till om han eller hon vill acceptera den vård som erbjuds. Det underlättar också för patienten att känna ökad kontroll över sin tillvaro genom att undanröja och minska ovisshet och möjliggöra planering. Det är lagstiftarens mening att ökad kunskap hos patienten är ett medel för att

stärka dennes makt och inflytande. Patientens kunskaper om sitt eget

hälsotillstånd är viktiga för att han eller hon ska kunna förhålla sig till sin vårdsituation och formulera sina behov och kunna ställa krav på hälso- och sjukvården. En informerad patient är också en förutsättning för en effektiv vård.126

Mot bakgrund av vad som nyss sagts har i 3 kap. PL införts en rad bestämmelser om information. Det handlar till exempel om information om vården och behandlingen såsom metoder, hjälpmedel, vård- och behandlingsförlopp och eftervård (3 kap. 1 § PL), om möjligheten att välja behandlingsalternativ och om möjligheten att få en ny medicinsk bedömning (3 kap. 2 § PL).

En patient som skrivs ut från sluten vård ska också få sammanfattande information om den vård och behandling som getts under vårdtiden, om avsikten är att patienten ska få insatser från socialtjänst, kommunal hälso- och sjukvård eller den regionfinansierade öppna vården. Om information finns tillgänglig, ska patienten även få uppgifter om vem som är patientens fasta vårdkontakt, tidpunkt för när samordnad individuella planering avses genomföras och uppgifter om befintliga planer för vård och omsorg efter utskrivningen (3 kap. 2 § PL).

Informationsplikten gäller också barn. Av 3 kap. 3 § PL framgår att när patienten är ett barn ska även barnets vårdnadshavare få information enligt 1 och 2 §§. Bestämmelsen innebär att barnets vårdnadshavare, i egenskap av ställföreträdare för barnet i personliga angelägenheter, också ska få information enligt 1 och 2 §§. Av 3 kap. 5 § PL följer dock generellt att information inte får lämnas om sekretess eller tystnadsplikt hindrar detta.127

Om informationen inte kan lämnas till patienten ska den i stället, såvitt möjligt, lämnas till en närstående till denne (3 kap. 4 § PL). Vem

126 Prop. 2013/14 :106 s. 47. 127 Särskilda bestämmelser om sekretess i förhållande till vårdnadshavare finns i 12 kap. 3 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), förkortad OSL.

som är närstående får avgöras från fall till fall, men i första hand avses familjen och andra anhöriga. Men även andra, som till exempel mycket nära vänner, kan i det enskilda fallet vara att anse som närstående.128Bestämmelsen i 4 § avser enbart fall där information inte kan lämnas till patienten. Även i fall där patienten är i stånd att ta emot information kan det dock vara lämpligt att närstående informeras om till exempel patientens hälsotillstånd. En skadeprövning enligt tillämpliga bestämmelser om sekretess och tystnadsplikt ska dock alltid göras innan information lämnas till närstående. Som huvudregel gäller hälso- och sjukvårdssekretessen i 25 kap. 1 § OSL även i förhållande till närstående.

Av 3 kap. 6 § PL framgår att informationen ska anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra indi-

viduella förutsättningar. Bestämmelsen är inte enbart tillämplig i fråga

om barn. Informationen kan exempelvis behöva anpassas med hänsyn till patientens individuella förutsättningar såsom utbildningsbakgrund, könsidentitet, religion, kognitiva och andra funktionsnedsättningar,

livssituation eller andra omständigheter som kan påverka hur infor-

mationen bör ges.129

För att patientlagens bestämmelser om samtycke, delaktighet och valmöjligheter ska få genomslag i praktiken krävs en dialog som bara kan komma till stånd om mottagaren förstår den information som ges. I 3 kap. 7 § PL fastslås därför att den som ger informationen så långt som möjligt ska försäkra sig om att mottagaren har förstått inne-

hållet i och betydelsen av den lämnade informationen. Informationen

ska lämnas skriftligen om det behövs med hänsyn till mottagarens individuella förutsättningar eller om han eller hon ber om det.

I 3 kap. 8 § PsL framgår att vårdgivare har skyldighet att informera patienten i händelse av vårdskada.130 Detta understryks ytterligare genom regleringen i 11 kap. 2 § PL där det räknas upp vad patienten ska informeras om.

Av 6 kap. 6 § PsL framgår att den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient ska se till att patienten och dennes närstående ges information enligt 3 kap. PL.

128Prop. 2013/14:106 s. 117. 129Prop. 2013/14:106 s. 118. 130 Jfr 1 kap. 5 § PsL.

Samtycke

Att patientens självbestämmande och integritet ska respekteras framgår explicit i 4 kap. 1 § PL.131

I 4 kap. 2 § tydliggörs principen om att vård inte får ges utan patientens samtycke om inte annat följer av PL eller annan lag. Innan samtycke inhämtas ska patienten få information enligt 3 kap. PL.

Av 4 kap. 4 § PL följer att patienten ska få den hälso- och sjukvård som behövs för att avvärja fara som akut och allvarligt hotar patientens

liv eller hälsa, även om hans eller hennes vilja på grund av medvetslöshet eller av någon annan orsak inte kan utredas. Bestämmelsen

utgör ett undantag från huvudregeln i 2 § och innebär att hälso- och sjukvårdspersonal i en nödsituation, med stöd av paragrafen, ska kunna ge hälso- och sjukvård till en patient som inte är i stånd att samtycka till vården. Det är enbart sådan vård som behövs för att avvärja en fara som akut och allvarligt hotar patientens liv eller hälsa som får ges utan patientens samtycke. Det ska vara fråga om sådan nödvändig vård som inte kan anstå tills en patient eventuellt själv kan ta ställning till åtgärden. Bestämmelsen gäller enbart i situationer där det handlar om att rädda patientens liv eller i övrigt för att undvika svåra konsekvenser för hans eller hennes hälsa.132

Andra orsaker till att patienten inte kan ge sitt samtycke än med-

vetslöshet kan vara att hon eller han är okontaktbar på grund av chock, är på väg in i medvetslöshet eller är påverkad av exempelvis narkotiska preparat. Bestämmelsen är även tillämplig när en person som mer varaktigt får anses sakna beslutsförmåga befinner sig i en nödsituation.133

Under den tid ett akut eller i övrigt nödvändigt omhändertagande pågår får en nödsituation anses vara för handen. När så inte längre är fallet kan vård inte längre ges med stöd av 4 §, även om patienten fortfarande inte är i stånd att uttrycka sin vilja. Bestämmelsen ska inte tillämpas för att till exempel fortlöpande kunna bereda en person som är varaktigt beslutsoförmögen hälso- och sjukvård som inte är av akut karaktär. I dessa fall torde stöd för vården få hämtas i den allmänna nödbestämmelsen i brottsbalken.134

131 Jfr 5 kap. 1 § HSL. 132Prop. 2013/14:106 s. 120. 133Prop. 2013/14:106 s. 120. 134Prop. 2013/14:106 s. 121.

Patienten kan, enligt 4 kap. 2 § andra stycket PL, om inte annat särskilt följer av lag, lämna sitt samtycke skriftligen, muntligen eller genom att på annat sätt visa att han eller hon samtycker till den aktuella åtgärden.135

Av 4 kap. 2 § tredje stycket framgår att patienten när som helst får ta tillbaka sitt samtycke. Om en patient avstår från viss vård eller behandling, ska han eller hon få information om vilka konsekvenser det kan medföra om vården därigenom inte kan genomföras. Informationen måste ges på ett hänsynsfullt sätt och med respekt för patientens självbestämmande och integritet.

När patienten är ett barn ska barnets inställning till den aktuella vården eller behandlingen så långt som möjligt klarläggas. Barnets inställning ska tillmätas betydelse i förhållande till hans eller hennes ålder och mognad (4 kap. 3 § PL). Paragrafen kompletterar bestämmelsen om samtycke i 2 § och har sin grund i 6 kap. 11 § föräldrabalken om att i takt med barnets stigande ålder och utveckling ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål i frågor som rör barnets personliga angelägenheter.

Att barnets inställning ska klarläggas så långt som möjligt innebär att även mycket små barn kan ha en inställning till en åtgärd och det är viktigt att ge barnet utrymme att få uttrycka sin åsikt.136 Vilken mognad som krävs för att ett barns inställning ska tillmätas betydelse måste utredas vid varje enskilt tillfälle och är beroende av den planerade vårdens art och angelägenhetsgrad. Som utgångspunkt är det vårdnadshavaren som har beslutanderätt i frågor som rör barnet. Det är dock inte nödvändigt att i alla situationer inhämta samtycke från vårdnadshavaren. Det centrala för bedömning av om barnet ska anses moget nog att ensamt få beslut om viss vård eller behandling är om barnet kan tillgodogöra sig relevant information och överblicka vilka konsekvenser som hans eller hennes beslut kan få. Det krävs enligt förarbetena en avsevärd mognad för att ett barn ska kunna ta ställning till mer omfattande behandlingar och ingrepp. Yngre barn kan däremot på egen hand i vissa fall samtycka till enklare åtgärder.137

135 Bestämmelsen gäller inte i det fall det i speciallagstiftning ställs krav på viss form för samtycket. 136Prop. 2013/14:106 s. 120. 137 Prop. 2013/14 :106 s. 120.

Patientens och närståendes delaktighet

Av 5 kap. 1 § PL framgår att hälso- och sjukvården så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Bestämmelsen motsvaras delvis av 6 kap. 1 § PsL enligt vilken vården så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten.

Enligt 5 kap. 3 § PL ska patientens närståendemöjlighet att

medverka vid utformningen och genomförandet av vården, om det

är lämpligt och om bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt inte hindrar detta.

En närståendes medverkan förutsätter att det anses lämpligt att han eller hon deltar och att bestämmelser om sekretess och tystnadsplikt inte hindrar detta. Om patienten motsätter sig att en närstående medverkar bör det normalt inte anses lämpligt att involvera denne i vården. Detta gäller även om det ur sekretessynpunkt inte finns några hinder. I lämplighetsbedömningen ingår även att utröna om den närstående har praktiska förutsättningar för att medverka. Den närstående måste givetvis också uttrycka någon form av egen önskan om att få vara delaktig.

Som närstående räknas enligt förarbetena bland annat patientens vårdnadshavare, egna barn och övrig familj samt andra personer som patienten står nära, till exempel mycket nära vänner.138

Fast vårdkontakt och fast läkarkontakt i primärvården

Enligt 6 kap. 1 § PL ska patientens behov av trygghet, kontinuitet och

säkerhet tillgodoses. Olika insatser för patienten ska samordnas på ett

ändamålsenligt sätt. Bestämmelsen i PL motsvaras av 5 kap. 1 § punkt 2 HSL enligt vilken hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls vilket bland annat betyder att vården ska tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet.

Möjligheten att få en fast vårdkontakt är viktig för att stärka patientens ställning. Enligt 6 kap. 2 § PL ska en fast vårdkontakt utses för patienten om han eller hon begär det, eller om det är nödvändigt för att tillgodose hans eller hennes behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Bestämmelsen innebär att patienten ska få en

tydligt utpekad person som ska bistå och stödja patienten i kontak-

138Prop. 2013/14:106 s. 121.

terna med vården och hjälpa till att samordna vårdens insatser. Syftet är framför allt att stärka patientens ställning men även att tydliggöra vårdens ansvar för samordning och kontinuitet. Enligt förarbetena ska vårdkontakten alltid utses på patientens begäran, oavsett om det anses behövligt eller inte. Detta gör att patientens egen uppfattning om hans eller hennes behov blir styrande.

När en fast vårdkontakt utses ska patientens önskemål om vem som ska vara den fasta vårdkontakten tillgodoses så långt det är möjligt och patienten ska vara delaktig i processen. Beroende på vilka medicinska och övriga behov patienten har kan en fast vårdkontakt vara någon i hälso- och sjukvårdspersonalen, till exempel en läkare, sjuksköterska eller psykolog, men det kan också i vissa fall vara en mer administrativ funktion som koordinerar patientens vård.139

En fast vårdkontakt bör kunna bistå patienterna i att samordna vårdens insatser, informera om vårdsituationen, förmedla kontakter med andra relevanta personer inom hälso- och sjukvården och vara kontaktperson för andra delar av hälso- och sjukvården och för socialtjänsten samt i förekommande fall andra berörda myndigheter som till exempel Försäkringskassan. Då vissa patienter har kontakter med flera olika delar av sjukvården, olika enheter, vårdgivare och kommunal och landstingskommunal hälso- och sjukvård kommer troligen vissa patienter få mer än en fast vårdkontakt. De fasta vårdkontakterna ska då kunna samverka och samordna vårdens insatser för en enskild patient. Samordning av insatser och förmedling av information med till exempel andra myndigheter förutsätter dock samtycke från patienten och att allmänna bestämmelser om sekretess beaktas.140

För många människor, särskilt de som har sådana hälsoproblem att de ofta behöver kontakt med hälso- och sjukvården, är det viktigt att oftast kunna möta samma läkare. En viktig åtgärd för att skapa trygghet och kontinuitet i vårdkontakten är att patienten ska få tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt i primärvården.

I 7 kap. 3 § HSL regleras regionens skyldighet att organisera primärvården så att alla som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem). Regionen får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom regionen.

139 Prop. 2013/14 :106 s. 99, prop. 2009/10 :67 s. 59 f. 140 Prop 2009/10:67 s. 60.

Av 6 kap. 3 § PL framgår att patienten ska få möjlighet att välja en fast läkarkontakt inom primärvården. Den fasta läkarkontakten ska svara för att patienten undersöks, om möjligt ställa diagnos och se till att patienten får den medicinska vård som hans eller hennes tillstånd fordrar eller att andra relevanta åtgärder vidtas. I ansvaret ingår även att vägleda patienten i hans eller hennes kontakter med övrig hälso- och sjukvård och i förekommande fall samordna de undersöknings- och behandlingsåtgärder som vidtas.141

Patienten har möjlighet att välja en fast läkarkontakt även i annan region (9 kap 1 § PL).

Individuell plan

Av 6 kap. 4 § PL framgår att för en enskild som har behov av både

hälso- och sjukvård och insatser från socialtjänsten ska en individuell

plan upprättas under de förutsättningar som anges i 16 kap. 4 § HSL. En till HSL motsvarande bestämmelse finns i 2 kap. 7 § SoL.

Av 16 kap. 4 § första stycket HSL framgår att när den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från social-

tjänsten, ska regionen tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan. Planen ska, enligt andra stycket, upprättas om regionen eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få

sina behov tillgodosedda och om den enskilde samtycker till det. Enligt förarbetena räcker det att en av huvudmännen gör den bedömningen för att skyldigheten ska inträda för båda.142

Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Av 4 § tredje stycket HSL framgår att planen ska, när det är möjligt, upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå 1. vilka insatser som behövs,

2. vilka insatser som respektive huvudman ska svara för, 3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än regionen eller kommunen, och 4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.

Missbruksvården och äldreomsorgen är enligt förarbetena exempel på verksamheter inom socialtjänsten där bestämmelserna kan få stor

141 Prop. 2013/14 :106 s. 100. 142 Prop. 2008/09 :193 s. 30.

betydelse. Inom hälso- och sjukvården finns stora behov av planering för patienter i den psykiatriska vården och beroendevården.143

Skyldigheten att upprätta en individuell plan är inte avgränsad till vissa åldersgrupper utan är avsedd att gälla insatser till både vuxna

och barn. Skyldigheten är heller inte tänkt att begränsas till personer

med stora och omfattande behov, utan kan gälla alla människor som landsting och kommuner kommer i kontakt med och där en individuell plan behövs för att behoven av socialtjänst och hälso- och sjuk-

vård ska tillgodoses.144

En viktig utgångspunkt för bestämmelserna avseende individuella planer är att planeringen inte ska innebära någon onödig administration i hälso- och sjukvård eller socialtjänst. En individuell plan ska därför bara upprättas när det finns ett behov av en sådan. Enligt förarbetena har det ansetts rimligt att regioner och kommuner ges ansvaret att avgöra om en individuell plan behövs för att den enskilde ska få sina samlade behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda. Skyldigheten att upprätta en plan är dock långtgående och situationer där den enskilde eller närstående nekas en individuell planering bör, enligt förarbetena, vara undantagsfall.145

När det gäller personer med en psykisk sjukdom som samtidigt miss-

brukar bör man, enligt förarbetena, som huvudregel utgå ifrån att en plan behövs för att deras behov ska tillgodoses eftersom det finns

vetenskapligt stöd för att behandling för missbruk och psykisk sjukdom bör ges samtidigt. Resultatet har visat sig bli bättre om alla livsområden blir föremål för vård, stöd och behandling samtidigt jämfört med att hälso- och sjukvård ges i väntan på socialtjänstinsatser eller vice versa.146

Val av behandlingsalternativ

När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse

med vetenskap och beprövad erfarenhet ska patienten få möjlighet att

välja det alternativ som han eller hon föredrar. Patienten ska få den valda behandlingen, om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen

143Prop. 2008/09:193 s. 20. 144Prop. 2008/09:193 s. 20. 145 Prop. 2008/09 :193 s. 21. 146 Prop. 2008/09 :193 s. 21.

eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat (7 kap. 1 § PL).

Bestämmelsen motsvarar regionens skyldighet att ge patienten möjlighet att välja behandlingsalternativ i 10 kap. 1 § HSL och kommunens motsvarande skyldighet enligt 13 kap. 1 § HSL. Av 6 kap. 7 § första stycket PsL framgår att den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient ska medverka till att patienten ges möjlighet att välja behandlingsalternativ respektive hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning enligt vad som anges i 7 kap.1 och 2 §§patientlagen.

Med behandlingsalternativ avses enligt HSL:s förarbeten åtgärder med medicinskt innehåll som erbjuds av legitimerade yrkesutövare. Som exempel nämndes kirurgiska ingrepp, läkemedelsbehandling, sjukgymnastisk behandling, rehabiliteringsmetoder, specifik omvårdnad, olika förlossningsmetoder och psykoterapeutiska insatser. I begreppet behandlingsalternativ inkluderas inte olika tänkbara alternativ inom området undersökning och diagnostik. Begreppet omfattar inte heller valet av vårdform om det inte följer av valet av behandlingsalternativ. Även hjälpmedel faller utanför begreppet.147

Ny medicinsk bedömning

En patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada ska, enligt 8 kap. 1 § första stycket PL, få möjlighet att inom eller utom den egna regionen få en ny medicinsk bedömning.

Av samma bestämmelse andra stycket framgår att patienten ska

erbjudas den behandling som den nya bedömningen kan ge anledning

till om 1) behandlingen står i överensstämmelse med vetenskap och be-

prövad erfarenhet, och 2) det med hänsyn till den aktuella sjukdomen

eller skadan och till kostnader för behandlingen framstår som befogat.

Bestämmelsen motsvarar regionens skyldighet enligt 10 kap. 3 § HSL att ge patienten möjlighet att få en ny medicinsk bedömning. Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient har, enligt 6 kap. 7 § andra stycket PsL, skyldighet att medverka till att patienten får en ny medicinsk bedömning enligt vad som anges i 8 kap. 1 § PL.

Bestämmelsen i PL är avsedd att stärka patientens ställning. Det är möjligheten att konsultera en ny läkare som inte har färgats eller

147Prop. 1998/99:4 s. 46.

påverkats av den tidigare behandlande läkaren, bedömningen eller dialogen som avses med en ny medicinsk bedömning, och inte enbart att samma läkare ska ompröva sitt tidigare ställningstagande eller diskutera saken med en kollega.148 Möjligheten att få en ny medicinsk bedömning kan bidra till att skapa trygghet för patienten i särskilt svåra situationer, till exempel då patienten har förlorat tilltron till sin läkare eller då patienten fått besked om en särskilt svår diagnos. Om hälso- och sjukvården medverkar till en ny medicinsk bedömning kan patienten känna sig tryggare i att den diagnos som ställts och den behandling som föreslås är korrekt. Det har också en viktig funktion för att säkerställa att patienterna får vård som baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet och uppfyller kraven på god kvalitet. En ny medicinsk bedömning kan också ha funktionen som ett metodutvecklande verktyg samt utgöra en trygghet och ett stöd för läkaren i beslut om behandling.149

En ny medicinsk bedömning kan komma i fråga vid livshotande

eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada. Det torde vara för dessa patien-

ter som en ny medicinsk bedömning har störst värde. Samtidigt har tydliggjorts i förarbetena att det i lagstiftningen inte finns något hinder för att i vissa fall medverka till att patienten får en ny medicinsk bedömning trots att villkoren för regionens skyldighet att medverka till detta inte är uppfyllda.150 Patienten kan också på eget initiativ få möjlighet till ny medicinsk bedömning i en annan region (jfr 9 kap. 1 § PL, 8 kap. 3 § HSL).

Vilka tillstånd som kan betecknas som livshotande eller särskilt allvarliga får avgöras från fall till fall. Med livshotande avses situationer i ett kortare tidsperspektiv, således inte det förhållandet att till exempel vissa sjukdomar på längre sikt kan medföra en risk för att livet förkortas med något eller några år.151

Om den nya medicinska bedömningen leder till att patienten önskar ett annat behandlingsalternativ får detta önskemål prövas mot bestämmelserna om val av behandlingsalternativ i 7 kap. 1 § PL.

Bestämmelserna i HSL och PL gäller inom såväl somatisk som psykiatrisk vård och även inom den psykiatriska tvångsvården (1 § LPT).

148Prop. 2013/14:106 s. 78 f. I förarbetena underströks att begreppet ny medicinsk bedömning inte ska förväxlas med begreppet second opinion som avser det praktiska arbetssättet att en läkare frågar en kollega om råd i ett visst fall. 149Prop. 2013/14:106 s. 79. 150Prop. 2013/14:106 s. 80. 151Prop. 1998/99:4 s. 48, prop. 2013/14:106 s. 81.

Val av utförare

En patient som omfattas av en regions ansvar för hälso- och sjukvård ska inom eller utom denna region få möjlighet att välja utförare av

offentligt finansierad öppen vård (9 kap. 1 § PL).152

Av 8 kap. 3 § HSL ska regionen erbjuda öppen vård åt den som omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård. En sådan patient omfattas inte av regionens vårdgaranti enligt 9 kap. 1 §. I övrigt ska vården ges på samma villkor som gäller för de egna invånarna.

Möjligheten att välja utförare av öppen vård gäller patienter som omfattas av en regions ansvar för hälso- och sjukvård. Bestämmelser om vilken personkrets som omfattas av regionernas skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård finns i HSL, men även i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. och lagen (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd.

Vad som avses med öppen vård framgår av 2 kap. 5 § HSL.

Klagomål på hälso- och sjukvården

Som framgått ovan har det från lagstiftarens sida inte ansetts ändamålsenligt att till domstol kunna överklaga beslut inom hälso- och sjukvården.153 Bland annat har anförts att en efterhandsprövning som ger patienten rätt till en viss vårdinsats inte medför att patienten får den vård han eller hon behöver vid den aktuella tidpunkten vilket är särskilt påtagligt vid akut vård men även i andra situationer. Detta betyder emellertid inte att patienten är förhindrad att på annat sätt få sin sak prövad.

Systematiskt patientsäkerhetsarbete

Vårdgivarna har enligt 3 kap. PsL skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och bland annat vidta åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. Vårdgivaren ska, enligt 3 kap. 4 § PsL, ge patienterna och deras närstående möjlig-

152 Valmöjligheten omfattar offentligt finansierad öppen vård som bedrivs i regionens egen regi, av privata vårdgivare med avtal med regionen eller av privata utförare som är verksamma enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi. 153Här bortses från vissa beslut inom tvångsvården.

het att delta i patientsäkerhetsarbetet, vilket även framgår av 11 kap. 4 § PL.

Enligt 3 kap. 3 § PsL ska vårdgivare utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet därmed är att så långt möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som har påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder för att förhindra att liknande händelser inträffar på nytt. Vårdgivare har skyldighet att, enligt 3 kap. 8 § PsL, snarast informera en patient som drabbats av vårdskada. Informationen ska lämnas till en närstående till patienten, om patienten begär det eller inte själv kan ta del av informationen.

Vårdgivaren har också skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) anmäla händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (3 kap. 5 § PsL).

Patientklagomål

Enligt 3 kap. 8 a § PsL ska vårdgivaren, från patienter och deras närstående, ta emot klagomål mot och synpunkter på den egna verksamheten. Klagomål från patienter och deras närstående ska, enligt 8 b §, snarast besvaras på ett lämpligt sätt med hänsyn till klagomålets art och den enskildes förmåga att tillgodogöra sig information. Vårdgivaren ska ge klaganden 1) en förklaring till vad som har inträffat, och 2) i förekommande fall, en beskrivning av vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen.

Enligt 1 § lagen (2017:372) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården varje region och kommun ska det finnas en eller flera

patientnämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter och deras

närstående inom bland annat den hälso- och sjukvård enligt HSL som bedrivs av regioner eller kommuner och den allmänna omvårdnad enligt socialtjänstlagen (2001:453) som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård.

Patientnämndernas huvudsakliga uppgift är, enligt 2 §, att på ett lämpligt sätt hjälpa patienter att föra fram klagomål till vårdgivare och att få klagomål besvarade av vårdgivaren. Vårdgivaren är, enligt 3 kap. 8 d § PsL, skyldig att bistå patientnämnden i den utsträckning som behövs för att nämnden ska kunna fullgöra sitt uppdrag.

I 11 kap. 1 § PL stadgas att patientnämnderna ska, enligt lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården, 1) hjälpa patienter och deras närstående att föra fram klagomål och att få svar av vårdgivaren i enlighet med 3 kap. 8 b § PsL, 2) tillhandahålla eller hjälpa patienter att få den information patienterna behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården och hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, och 3) främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal.

Om en patient drabbats av en vårdskada ska han eller hon snarast informeras i enlighet med 11 kap. 2 § PL.

Av 11 kap. 2 a § PL framgår att vårdgivaren snarast ska besvara klagomål från patienter och deras närstående. Klagomålen ska besvaras på lämpligt sätt och med hänsyn till klagomålets art och den enskildes förmåga att tillgodogöra sig information. Vårdgivaren ska ge klaganden 1) en förklaring till vad som har inträffat, och 2) i förekommande fall, en beskrivning av vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen.

Klagomål till Inspektionen för vård och omsorg

I 11 kap. 3 § PL ges en upplysning om att Inspektionen för vård och omsorg (IVO), enligt vad som anges i 7 kap. 10–18 §§ PsL, efter anmälan ska pröva klagomål mot verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård och mot hälso- och sjukvårdspersonal.

Av 7 kap. 10 § PsL framgår att IVO efter anmälan ska pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. Anmälan får göras av den patient som saken gäller eller, om patienten inte själv kan anmäla saken, en närstående till honom eller henne.

IVO ska, enligt 7 kap.11 § första stycket PsL, om berörd vårdgivare har fått möjlighet att fullgöra sina skyldigheter enligt 3 kap. 8 b §, utreda klagomål som rör

1. kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom som uppkommit i sam-

band med hälso- och sjukvård och som är bestående och inte ringa eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit,

2. tvångsvård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård

eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård eller isolering enligt smittskyddslagen (2004:168), och

3. händelser i samband med hälso- och sjukvård som allvarligt och

på ett negativt sätt påverkat eller hotat patientens självbestämmande, integritet eller rättsliga ställning.

IVO får, enligt 11 § andra stycket, utreda klagomål även om förutsättningarna i första stycket inte är uppfyllda.

Klagomål enligt första stycket 2 behöver inte utredas om 1) det är uppenbart att klagomålet är obefogat, 2) klagomålet saknar direkt betydelse för patientsäkerheten och det saknas skäl att överväga åtalsanmälan, eller 3) det rör ett beslut som går att överklaga med stöd av någon av de i första stycket 2 angivna lagarna.

IVO får avstå från att utreda klagomål om händelsen ligger mer än två år tillbaka i tiden.

Klagomål bör, enligt 7 kap. 14 § PsL, anmälas skriftligen och innehålla uppgifter om den vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal som klagomålet riktar sig mot, den händelse som klagomålet avser, tidpunkten för händelsen, samt anmälarens namn och adress.

6. Tidigare utredningar

6.1. Huvudmannaskapsreformer

Tre omfattande huvudmannaskapsreformer genomfördes inom vård- och omsorgsområdet under 1990-talet – Ädelreformen (1992), Handi-

kappreformen (1994) och Psykiatrireformen (1995) – utifrån en ambi-

tion att föra samman och utveckla samverkan mellan medicinska och sociala verksamhetsområden. Kommunerna blev ansvariga för boende, service, sysselsättning, stöd och vård.

Avsikten med Ädelreformen var att samla ansvaret för service och vård av äldre och funktionshindrade hos en huvudman. Kommunerna gavs verksamhetsansvar för sjukhem och andra vårdinrättningar för somatisk långtidssjukvård i vad som kom att innefattas i samlingsbegreppet särskilda boendeformer för service och omvårdnad. Kommunerna fick vidare ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser, med undantag för läkarinsatser, i såväl särskilda boendeformer som i dagverksamheter. Kommunerna gavs också möjlighet att bedriva hemsjukvård i ordinärt boende efter överenskommelse med landstinget.1Ett kommunalt betalningsansvar infördes för medicinskt färdigbehandlade patienter vid landstingens enheter för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård vilket resulterat i att beläggningen inom akutvården och den geriatriska vården minskat samtidigt som antalet platser i särskilda boendeformer ökat. Statliga bidrag har också avsatts för att stimulera denna utveckling.

Handikappreformen innebar framför allt att en ny lag, lagen

(1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), trädde i kraft. LSS innehåller bestämmelser om särskilt stöd och särskild service till personer med funktionshinder som ger upphov till betydande svårigheter i det dagliga livet. LSS skall komplettera de rättigheter som den enskilde kan ha enligt annan lagstiftning. Genom änd-

1 I framställningen talas om landsting vilket numera ändrats till region.

ringar i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) förtydligades vidare sjukvårdshuvudmännens ansvar för habilitering, rehabilitering, hjälpmedel samt för landstingens del även tolktjänst. Kommunerna blev genom ett tillägg i socialtjänstlagen (1980:620) skyldiga att bedriva uppsökande verksamhet bland äldre och funktionshindrade och planera sina insatser i samverkan med landstinget och andra berörda. För att underlätta reformarbetet har särskilda statsbidrag utgått. Syftet med Psykiatrireformen var att förbättra livsvillkoren för personer med psykiska funktionshinder. Kommunernas ansvar tydliggjordes bland annat genom ändringar i socialtjänstlagen och lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. För att underlätta genomförandet av lagändringarna och förbättra förutsättningarna för samverkan mellan kommuner och landsting genomfördes en omfattande skatteväxling från landsting till kommuner och det tillfördes statliga stimulansbidrag för utveckling av arbetsformer och samverkan mellan socialtjänst och psykiatri. Dessutom avsattes medel för att utveckla stöd till svårt ”psykiskt störda missbrukare”, personliga ombud, anhörigstöd och kamratstöd. Det ekonomiska stödet till verksamheter med personliga ombud permanentades år 2000.2

6.2. LVM-utredningen (SOU 2004:3)

Den 31 januari 2002 tillkallades en särskild utredare med uppdrag att se över tillämpningen av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, förkortad LVM. Utredaren skulle analysera hur lagen kommit att användas under 1990-talet, samt bedöma orsakerna till nedgången i antal beslut om LVM jämfört med vad som var fallet vid införandet av 1988 års lag. Analysen borde göras mot bakgrund av utvecklingen av ”missbrukarvården” i stort samt med en bedömning av vad utvecklingen kunde ha inneburit för den enskilde. Utredningens förslag ledde till vissa lagändringar i LVM.3 menade att regeringen närmare borde låta utreda denna fråga.

2Prop. 2002/03:20 s. 18 f. 3Prop. 2004/05:123 Stärkt rättssäkerhet och vårdinnehåll i LVM-vården m.m.

Kommunernas insatser

Missbruksutredningen konstaterade att det fanns skäl som talade för att minskningen av vårddygn inom LVM-vården under den första hälften av 1990-talet ledde till att företrädesvis personer med ett långvarigt ”alkoholmissbruk” inte fick sina behandlingsbehov tillgodosedda. Mellan åren 1990 och 1996 minskade andelen ansökningar till länsrätten med alkohol som dominerande missbruksmedel från 69 till 48 procent (1 060 till 341), medan andelen med narkotika ökade från 11 till 32 procent. Dåvarande tillsynsmyndighets beslut visade att vissa kommuner tycktes ha utvecklat en praxis som innebar att socialtjänsten hade en avvaktande hållning till att ansöka om vård enligt LVM.

Utredaren konstaterade att en stor andel av de klienter som blev föremål för LVM-vård saknar en fast bostad och är hänvisade till provisoriska och otrygga lösningar för att ha någonstans att bo. Situationen var i många fall densamma vid tidpunkten för utskrivningen från LVM-hemmet. Utredaren bedömde därför att insatserna efter avslutad LVM-vård måste intensifieras och förstärkas och att planeringen av insatserna måste påbörjas i ett mycket tidigt skede av LVM-vistelsen. Utredaren lämnade därför förslag om att under LVM-vistelsen borde så tidigt som möjligt, efter samråd med den enskilde klienten, en överenskommelse träffas mellan LVM-hem och socialnämnd om de insatser som ska vidtas såväl under som efter avslutad LVM-vård.

Relationen mellan omedelbara omhändertaganden och ansökan om vård enligt LVM

Utredaren konstaterade att antalet omedelbara omhändertaganden var för högt. Av 880 personer som under år 2002 blev föremål för LVM-insatser initierades dessa för 675 personer genom ett omedelbart omhändertagande. Utgångspunkten för vården är att den ska komma till stånd i tid och i första hand på ett planerat sätt vilket har bland annat har sin grund i behandlings- och rättssäkerhetsaspekter. Det höga antalet omedelbara omhändertaganden ansågs kunna tyda på att socialtjänsten inte vidtagit erforderliga insatser i tid utan väntat så länge att akuta ingripanden inte har kunnat undvikas. Utredaren menade att det fanns ett starkt behov av förstärkta utbildnings- och

informationsinsatser inom socialtjänsten i syfte att undanröja eventuella oklarheter när det gäller lagstiftningens innebörd.

Övriga förslag

Utredaren föreslog att det i 3 § LVM klart skulle framgå att syftet med tvångsvården är att genom behövliga insatser motivera till fortsatt vård. Behövliga insatser kund utgöras av motivations- och behandlingsinriktade insatser i vid bemärkelse, men också av åtgärder som tog sikte på klientens behov inom andra områden. Insatserna skulle baseras på resultatet av en allsidig utredning av klientens behov och resurser.

Vidare föreslogs att om socialnämnden och Statens institutionsstyrelse efter samråd med den enskilde – i anslutning till överenskomna åtgärder som ett led i behandlingsplaneringen – träffat en överenskommelse som också innefattade insatser efter avslutad LVMvård, skulle vårdavgiften reduceras under tiden för placering enligt 27 § LVM. Statens institutionsstyrelse föreslogs avsätta medel ur FoU-anslaget för utvärderingar av LVM-vården och efterföljande insatser. SiS borde dessutom genom en sekretessbrytande bestämmelse i LVM ges möjlighet att ta del av socialnämndens uppgifter om enskilda klienter efter LVM-vården för sin resultatuppföljning.

Det föreslogs att befogenheten att besluta om omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM enbart skulle ankomma på socialnämnden och domstolen. Polismyndighetens dittillsvarande befogenhet föreslogs upphöra. Det föreslogs också att underställning av beslut om omedelbart omhändertagande ska ske utan dröjsmål och senast kl. 12.00 första dagen efter beslutet om omhändertagande och att beslutet ska upphöra att gälla om underställningen inte har kommit in i tid.

Utredaren föreslog vissa klargöranden i fråga om verksamhetschefens skyldighet att vidta åtgärder för att hindra en person som vårdas med stöd av LVM att lämna sjukhuset.

En proportionalitetsprincip föreslogs införas i LVM med avseende på utövandet av de särskilda befogenheterna enligt 31–35 §§ LVM och att alla beslut som fattas av SiS i särskilda fall skall kunna överklagas till domstol.

Bestämmelsen i 8 § LVM om kontaktperson föreslogs upphävas. Någon särskild indikation för tvångsvård av gravida kvinnor med ”missbruk” förordades inte. Däremot konstaterades att begreppet ”missbrukare” är begränsande. Som en markering förordade utredaren därför att begreppet inte används i LVM och annan angränsande lagstiftning. I stället föreslogs att LVM utgår från begreppet ”person med missbruksproblem”.

Samtidigt psykiatrisk problematik

LVM-utredningen hade inte primärt att utreda frågan om huvudmannaskap. En kommunenkät som utredningen genomfört visade emellertid att många kommuner efterfrågade strukturerade utredningar inte bara om ”missbruket”, utan också om förekomsten av psykisk störning eller förekomsten av eventuellt demenstillstånd hos den enskilde. Utredningen hänvisade bland annat till en avhandling från slutet av 1990-talet som visade att 60 procent av klienterna intagna vid ett LVM-hem i Skåne hade tidigare behandlats inom psykiatrin. Av dessa hade endast 30 procent blivit utredda i psykiatriskt hänseende. Slutsatsen var att klienter med allvarliga ”missbruksproblem” som samtidigt hade en psykisk problematik i stor utsträckning passerade outredda. Även andra studier visade på liknande resultat.4

Utredningen konstaterade att det i olika sammanhang riktats kritik mot psykiatrin för att den genomförde så få utredningar av patienter med en samtidig beroendeproblematik och psykisk sjukdom/ störning. Skälet härtill, anförde utredningen, är att en sådan undersökning förutsätter att patienten är nykter eller drogfri under en längre tid, då det gäller det att kunna skilja ut effekterna av psykisk sjukdom från effekterna av rus och abstinensproblem. För att genomföra en strukturerad klinisk intervju, exempelvis SCID, bör vederbörande dessförinnan ha varit nykter 3–4 veckor. Utredningen anförde vidare, att ingen klient kan tvingas genomgå en viss behandlingsinsats eller utredning. Erfarenheterna från Runnagårdens LVM-hem – som särskilt vände sig till kvinnor med ett utagerande beteende eller svår psykiatrisk störning – visade emellertid att endast 5–10 procent av de klienter som var intagna med stöd av 4 § LVM hade avböjt

4SOU 2004:3 s. 158.

att delta i denna typ av utredning. Intresset att få delta var tvärtom stort från klienternas sida.5

Med hänvisning till en rad forskarrapporter visade utredningen på en utbredd psykiatrisk problematik i samband med ”missbruk”.6Även SiS DOK-system visade för år 2000 att av 970 klienter, av vilka 68 procent hade intervjuats vid intagningstillfället, angav närmare 40 procent av de intervjuade svårigheter med att kontrollera våldsamt beteende eller att de hade haft allvarligt menade självmordstankar.7

LVM-utredningen menade att bristen på samverkan mellan psykiatri och socialtjänst var ett återkommande tema som påtalats under en följd av år. Även om människor med en kombinerad svår ”missbruks- och psykiatrisk problematik” ofta är kända båda inom socialtjänsten och vuxenpsykiatrin, är det sällan att frågor om ”missbruk” eller psykisk störning handläggs integrerat eller i samordning mellan huvudmännen.8 Samtidigt konstaterade utredningen att problematiken med ”missbruk – psykisk ohälsa” påtalats i en rad offentliga dokument och i forskningen.9

LVM-utredningen hänvisade också till Psykiatriutredningens slutbetänkande i vilket det påpekades, att allmänpsykiatrin många gånger har dålig kunskap när det gäller ”missbrukare” och hänskjuter ofta även psykiskt svårt störda och t.o.m. psykotiska patienter till hem för vård eller boende, som i sin tur inte sällan avvisar dem. Psykiatriutredningen föreslog bland annat att ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting borde förtydligas och att vårdinsatserna borde förstärkas.

Inom ramen för Socialstyrelsens utvärderingsprojekt av psykiatrireformen genomfördes en treårig försöksverksamhet på tio orter för att pröva olika samverkansmodeller när det gäller personer med en kombinerad ”missbruks- och psykisk problematik”. Verksamheterna utvärderades och redovisades 1999 av dåvarande docenten Agneta Öjehagen som därefter också har gjort en femårsuppföljning.10 Ett

5SOU 2004:3 s. 158. 6 Se SOU 2004:3 s. 159 f. och där gjorda hänvisningar. 7SOU 2004:3 s. 158. 8SOU 2004:3 s. 159. 9 Prop. 1999/2000 :149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården, bet. 2000/01:SoU5 s. 31, prop. 1987/88:147 om LVM, SOU 1992:3 Psykiskt stördas situation i kommunerna – en probleminventering ur socialtjänstens perspektiv. 10 Socialstyrelsen, Personer med svår psykisk störning och missbruk. Psykiatriuppföljningen 199:1. Rapporten utarbetad av dåvarande docenten Agneta Öjehagen.

resultat av uppföljningen var att det sedan dessa verksamheter påbörjades hade man kunnat notera positiva förändringar hos patienterna i form av minskad problemtyngd och hjälpbehov, färre psykiska symtom, förbättrad livskvalitet och s.k. global funktion. Den förbättring som emellertid kunde noteras vid femårsuppföljningen har dock huvudsakligen skett under projekttiden, dvs. under de första 1,5 åren.

LVM-utredningen konstaterade att mellan psykiatrin och LVMvården fanns generellt sett stora brister i samverkan. Den bild som framträdde var en exkluderande attityd från psykiatrins sida gentemot personer med tungt ”missbruk” i förening med psykisk störning/ sjukdom. Även i Socialstyrelsens rapport ”Psykisk störda missbrukare”, 1996, konstaterades att i många fall hänvisas ”missbrukare” i behov av sluten psykiatrisk vård till LVM-institutioner. Dessa saknar ofta den psykiatriska kompetens som är en förutsättning för att erbjuda individen en adekvat behandling. Ett pågående arbete med att differentiera vården vid LVM-hemmen en ökad kompetens att möta de ”psykiskt störda missbrukarna” ansågs inte befria psykiatrin från dess ansvar.11

6.3. Missbruksutredningen (SOU 2011:35)

Enligt utredningens direktiv (Dir. 2008:48) hade utredningen att se över bestämmelserna i socialtjänstlagen, lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)12och lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård när det gäller ”missbruks- och beroendevård” samt lämna förslag till de förändringar som bedöms nödvändiga för att anpassa lagstiftningen till utvecklingen inom området. I uppdraget ingick att ta ställning till hur kommunernas och landstingens (numera regionens) ansvar för ”missbruks- och beroendevården” kunde tydliggöras samt överväga behovet av förändringar av ansvarsfördelningen mellan de två huvudmännen. Utredningen skulle även se över hur ansvaret för tillnyktringsverksamhet enligt lagen (1976:516) om omhändertagande av berusade personer m.m. (LOB) borde organiseras.

11SOU 2004:3 s. 163. 12 Numera 2017:30.

Utredningens förslag ledde till vissa lagändringar i bland annat HSL och SoL.13

Tio motiv för en reform

Missbruksutredningen lämnade i betänkandet SOU 2011:35 en rad förslag som skulle syfta till att stärka individens ställning och förbättra tillgängligheten till kunskapsbaserade insatser för personer med ”missbruk” eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel eller dopningsmedel, samt för personer som har en riskabel konsumtion. Det var vidare utredningens utgångspunkt att ”missbruks- och beroendevården” ska vara frivillig, i den mening att enskilda ska erbjudas vård, behandling och stöd som de kan samtycka till eller avböja. Vård utan samtycke skulle i vissa undantagsfall kunna ingå som en avgränsad del i en sammanhängande vård- och stödprocess.

Skälen för en reform var bland annat att de lagar som reglerar ”missbruks- och beroendevården” tillkom för omkring 30 år sedan. Samhällsutvecklingen, ökad internationell rörlighet, framväxten av nya värderingar, förändringar i ”missbrukssituationen” och vårdbehoven, patienternas och klienternas önskemål om vårdens organisering, samt ny kunskap om effektiva behandlings- och stödinsatser ansågs motivera en omprövning av lagstiftningen och en reform av vården. Utredningen presenterade mot denna bakgrund 10 motiv för en reform:

1. förändrad ”missbrukssituation” och nya vårdbehov,

2. vården når endast en av fem,

3. vården betraktas inte som attraktiv,

4. investeringar i vård minskar skador och kostnader,

5. otydligt ansvar drabbar individen och vårdens effektivitet,

6. tillgången på vård är ojämlik,

7. tvångsvården brister i innehåll, form och rättssäkerhet,

8. kunskapen och kompetensen är otillräcklig,

9. vårdens utveckling utmanar nuvarande lagstiftning och

13Prop. 2012/13:77 God kvalitet och ökad tillgänglighet inom missbruks- och beroendevården.

10. små kommuner har ekonomiskt svårt att bära en modern vård.

Åtta reformområden och sjuttio förslag

Utredningens förslag till en reformerad och utvecklad svensk ”missbruks- och beroendevård” omfattade åtta reformområden:

1. tidig upptäckt och kort intervention,

2. tydligare ansvar för effektivare vård,

3. stärkt ställning för individen,

4. vårdens innehåll, boende och sysselsättning,

5. bättre kvalitet, kunskap och kompetens,

6. vård utan samtycke,

7. polisens och kriminalvårdens roll och

8. arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen.

Utredningen lämnade ett 70-tal förslag. De förslag som direkt berör ”missbruks- och beroendevården” syftade bland annat till att tydliggöra kommunernas och landstingens ansvar, stärka individens ställning, utveckla vårdens innehåll, förbättra kvaliteten, kunskapen och kompetensen samt utveckla vården utan samtycke.

Vidare lämnade utredningen förslag som rör polisens och kriminalvårdens roll i syfte att förbättra omvårdnaden av omhändertagna enligt LOB och insatserna inom kriminalvården för att förhindra återfall i ”missbruk” och brott. Dessutom lämnade utredningen vissa förslag som gäller arbetsgivare, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen i syfte att förbättra möjligheterna till rehabilitering till arbete.

Kommunernas och landstingen ansvar föreslogs i betänkandet förtydligas i en särskild lag om ”missbruks- och beroendevård” (LMB). Även den enskildes stärkta ställning skulle regleras i den nya lagen. LVM, föreslogs utmönstras ut lagstiftningen och vård utan samtycke skulle i stället regleras i lagen om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128), förkortad LPT.

Utredningen konstaterade bland annat att den ideala ansvarsmässiga lösningen för ”missbruks- och beroendevården” isolerat sannolikt

skulle vara att samla ansvaret för landstingets och kommunernas insatser hos en huvudman. Likväl ansåg utredningen att kommunen och landstinget även framgent borde ha ett delat men tydliggjort ansvar. Detta byggde på ett helhetsperspektiv som betraktar ”missbruks- och beroendevården” som en del i det totala vårdsystemet. Utredningen menade att det finns ”ett mervärde om samma ansvarsfördelning mellan landstingets ansvar för behandling och kommunens ansvar för stöd kan upprätthållas för såväl personer med missbruk eller beroende som andra patient- och klientgrupper inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Därigenom skapas förutsättningar för bättre samordning av kommunernas och landstingens insatser. Det underlättar också för den enskilde i behov av hjälp att orientera sig i ett komplext vårdsystem och veta var en viss hjälp kan sökas.” Ett annat viktigt skäl för ett fortsatt delat, men tydliggjort, ansvar uppgavs vara det praktiska att överflyttningarna av verksamheter och resurser mellan huvudmännen och därmed omställningskostnaderna begränsas.14

Utredningen stannade för att genom lagstiftning reglera kommunens och landstingets ansvar mer i detalj samt att i vissa avseende förändra ansvarsfördelningen mellan huvudmännen. Det vid tiden för betänkandets avlämnande delade ansvaret för behandling, som utredningen gav en snäv innebörd, skulle samlas hos landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården.15

I den särskilda lagen om ”missbruk- och beroendevård”16 (LMB) föreslogs SoL och HSL vara subsidiära till LMB och för bestämmelser om vård utan samtycke hänvisades till LPT. För den som är under 20 år skulle vård utan samtycke även kunna ges enligt lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, förkortad LVU.

Enligt 3 § LMB skulle insatser

17

inom ”missbruks- och beroende-

vården” syfta till stöd, vård och behandling åt människor som genom sin användning av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller andra liknande medel riskerar att skada sin hälsa eller sociala situa-

14SOU 2011:35 volym 1 s. 118. 15SOU 2011:35 volym 1 s. 119. 16 Med missbruks- och beroendevård avsågs kommunernas och landstingens samlade insatser för personer som har ”problem med missbruk eller beroende eller har ett riskabelt bruk av alkohol eller andra droger.” Insatser inom den ideella sektorn liksom privata utförare skulle ingå när de utförs på uppdrag av landsting eller kommun. Staten bedriver viss missbruks- och beroendevård inom tvångsvården enligt LVM och inom kriminalvården. SOU 2011:35 s. 479. 17 Omfattar hela det breda spektrum av individinriktade vård-, behandlings- och stödinsatser som kommuner och landsting ansvarar för och som kan erbjudas personer med riskbruk, missbruk eller beroende. Begreppet insatser används synonymt med åtgärd. SOU 2011:35 s. 479.

tion. Insatserna skulle även syfta till att ge stöd åt närstående till människor som använder sådana medel på ett skadligt sätt.

Dåvarande landstinget skulle enligt 4 § LMB ha ansvaret för råd-

givning och behandling, främst tillnyktringsverksamhet, abstinens-

vård, läkemedelsbehandling och psykosocial behandling.18

Kommunen, inom socialtjänsten, föreslogs enligt 5 § LMB ha

ansvaret för rådgivning och psykosocialt stöd samt stöd till boende,

sysselsättning och försörjning.

Både landsting och kommuner föreslogs enligt LMB ha skyldighet att upprätta program inom primärvården respektive för det sociala arbetet för att tidigt upptäcka och kort intervenera vid riskbruk, ”missbruk” eller beroende. Vidare skulle landstingen och kommunen, var

för sig, ha ett ansvar för utredning, bedömning, planering och upp-

följning när den enskilde behöver insatser inom båda vårdområdena. Kommunen skulle dock, som huvudregel, ha det övergripande ansvaret vid upprättande av en individuell plan enligt SoL.

Såväl landsting som kommun föreslogs vidare, i 8 § LMB, ha skyldighet att ingå ett avtal om samarbete i fråga om insatser för människor som har problem med ”missbruk” eller beroende eller riskabelt bruk av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller andra liknande medel. Den enskilde som behöver sådana insatser och deras närstående borde ges möjlighet att aktivt medverka till innehållet i avtalet och göras delaktiga i uppföljningen av detta.

Tvångsvård

Utredningen föreslog att LVM skulle utmönstras och att det i en ny bestämmelse i LPT (3 a §) skulle tydliggöras att som allvarlig psykisk

störning enligt 3 § avses även att patienten till följd av ”missbruk”

eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller annat liknande medel har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård.

Utredningen gjorde bedömningen att vård inom ”missbruks- och beroendevården” i normalfallet ska vara frivillig. Vård utan samtycke ska endast ges i undantagsfall och under förutsättning att insatsen ingår som en länk i en sammanhängande vårdkedja. Samtidigt identifierades ett behov av att behålla vissa människor i vård utan samtycke under mer utsträckta tidsperioder, då i syfte att till exempel förhin-

18SOU 2011:35 s. 481 f.

dra snabbt och allvarligt återfall. Tvång skulle även kunna vara motiverat – vanligen i öppen tvångsvård – för att initiera och under en period färdigställa utredningen och vidmakthålla behandlingsinsatser, särskilt av psykosocial natur. Inlåsning skulle alltid minimeras. Vid samsjuklighet ansågs läkemedelsbehandling under tvång vara aktuellt för vissa personer. Utredningen menade att behandling under tvångsvård alltid ska erbjudas den enskilde enligt bästa tillgängliga metoder och ett fortsatt stöd ska finnas sedan tvångsvården upphört med en sömlös övergång mellan tvång och frivillighet.19

Vidare menade utredningen att tvångstiderna borde generellt kunna kortas och genomföras i öppna former. LPT:s öppenvårdstvång ansågs ge möjlighet att föreskriva villkor om medicinering och deltagande i öppen vård. Det är ett sätt att göra tvångsvården mer flexibel, minska antalet dagar av inlåsning och underlätta övergången till frivillig vård.20

Missbruksutredningen såg två lagtekniska alternativ för att förbättra tvångsvården av personer med allvarligt ”missbruk” eller beroende: 1) komplettera LVM med bestämmelser om medicinsk behandling, starkare krav på en mer individuell vårdtid och flexibel prövning av vårdtidens längd samt en mer flexibel form av öppen tvångsvård, 2) integrera LVM och LPT vilket utredningen förordade på grund av det samlade behandlingsansvaret som utredningen föreslog att landstingen skulle ha inom ”missbruks- och beroendevården”. Genom förslaget att LVM skulle upphävas och LPT förtydligas avsågs grunden för en mer rättssäker tvångsvård läggas. Det blir en lagstiftning om tvångsvård för ”målgruppen människor med ”missbruk” eller beroende och annan psykisk sjukdom” vilket borde främja en mer enhetlig tillämpning i hela landet. Risken för att människor slussas mellan LVM-vård och LPT-vård antogs minska. Likaså risken för att människor med ”missbruk eller beroende” skrivs ut från LPT-vård fastän det kvarstår ett behov av fortsatt heldygnsvård som inte kan tillgodoses av socialtjänsten, dvs. människor faller mellan stolarna. Kommunerna slipper därutöver att finansiera tvångsvården när landstingen med betydligt större skatteunderlag blir ekonomiskt ansvariga för vården utan samtycke.

Beträffande tiden för tvångsvård menade utredningen att det saknas anledning att överväga några särregler. De fyra veckor tvångsvård

19SOU 2011:35 s. 301 f. 20SOU 2011:35 s. 303 f.

kan pågå utan rättens prövning ansågs av utredningen vanligen vara tillräcklig. Dock kan tiden förlängas om patienten med allvarlig ”missbruks- eller beroendeproblem” uppvisar ett sådant sjukdomstillstånd att vård enligt LPT är nödvändig.

6.4. Psykiatrilagsutredningen (SOU 2012:17)

Uppdraget

Utredningen hade, enligt sina direktiv (Dir. 2008:93) i uppdrag att göra en översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT, och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV, samt lämna förslag till en ny lagstiftning på området.

Utredningens förslag

Psykiatrilagsutredningen föreslog bland annat förändringar i förutsättningarna för intagning enligt LPT. I stället för oundgängligt vårdbehov skulle patienten ha ett påtagligt behov av psykiatrisk vård varmed avsågs att det är sannolikt att patienten kan få sin psykiska funktionsförmåga avsevärt förbättrad genom att vård kommer till stånd, eller avsevärt försämrad om vård uteblir eller, att det är sannolikt att patienten utgör en fara för sitt eget eller andras liv och hälsa. Vid bedömningen av patientens psykiska tillstånd skulle särskilt beaktas den psykiska störningens art och grad samt de konsekvenser tillståndet fått för patientens psykiska funktionsförmåga.

Enligt förslaget skulle tvångsvård endast få ges om frivillig psykiatrisk vård prövats utan framgång eller var uppenbart utsiktslös och patienten, liksom i nu gällande lag, motsätter sig nödvändig psykiatrisk vård eller det finns grundad anledning att anta att vården inte kunde ges med samtycke. Påpekandet i nuvarande 3 § LPT, att tvångsvård inte får ges om patientens psykiska störning utgör enbart en utvecklingsstörning, föreslogs utgå.

I 4 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, förkortad LVM, regleras intagningsrekvisiten för vård enligt den lagen. Det ska bland annat föreligga ett ”fortgående missbruk” och ett behov av vård för att komma ifrån detta (1) och vårdbehovet ska inte kunna tillgodoses enligt socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, eller på

något annat sätt (2). Psykiatrilagsutredningen föreslog därvid att punkt 2 skulle kompletteras på så sätt att vårdbehovet inte skulle kunna tillgodoses enligt SoL och inte heller enligt LPT. Detta menade utredningen skulle kunna undanröja en del av de gränsdragningsproblem som nu finns mellan LVM och LPT i förhållande till sam-

sjukliga personer.21

Utredningen hade uppmärksammat att det i ett begränsat antal situationer kan vara besvärligt att avgöra om den psykiska funktionsnedsättning som personen uppvisar faller in under begreppet allvarlig psykisk störning eller inte bland annat i förhållande till gruppen äldre personer med gravt utvecklad demens som samtidigt har en tillkommande psykisk störning, men också gruppen samsjukliga, dvs. personer som samtidigt har både ett ”missbruk” eller annat beroendetillstånd och en psykisk störning.

Uppdelningen av ansvaret i förhållande till en samsjuklig person ger, enligt utredningen, upphov till återkommande gränsdragnings-

problem och olika tolkningar mellan huvudmännen om vilket tillstånd

hos den sjuke som först behöver åtgärdas. Det är inte ovanligt att landstinget (numera region) nekar behandling av den psykiska sjukdomen med hänvisning till att kommunen först måste behandla ”missbruket” eller beroendet och omvänt, att kommunen nekar behandling av ”missbruket” eller beroendet med hänvisning till att landstinget först måste behandla den psykiska sjukdomen. En annan svårighet i förhållande till de samsjukliga personerna är att det ibland är besvärligt att avgöra om det psykiska tillståndet beror på ett pågående ”missbruk” eller om det psykiska tillståndet kvarstår efter en tid av avhållsamhet från skadligt bruk av alkohol m.m.

Utredningen konstaterade att enligt utredningens föreslagna kriterier för intagning till psykiatrisk tvångsvård skulle avgörande betydelse fästas vid den enskildes psykiska funktionsförmåga. Med psykisk funktionsförmåga förstås den enskildes förmåga att kunna interagera

med omgivningen på ett psykosocialt adekvat sätt. I vissa fall ger ett

”missbruk eller ett annat beroendeförhållande” upphov till följdreaktioner av sådan art och grad att dessa följdreaktioner självständigt är att hänföra till allvarlig psykisk störning (dessa reaktioner är dock oftast av en mer kortvarig natur). Även när ”missbruket” eller beroendetillståndet inte är av sådan omfattning att det sett isolerat når upp till nivån för allvarlig psykisk störning ansåg utredningen att före-

21SOU 2012:17 s. 49.

komsten av ”missbruk eller beroende” ska vägas in när man bedömer den enskildes samlade psykiska funktionsförmåga. ”Missbruket” eller

beroendetillståndet sätter typiskt sett ytterligare ned den enskildes psykiska funktionsförmåga. Man ska alltså inte, som man lätt kan ges intrycket av är förhållandet för närvarande anförde utredningen, bortse från ”missbruket” utan tvärtom väga in just det förhållandet när man

bedömer om personen behöver bli föremål för psykiatrisk tvångsvård.

Utredningen bedömde att ett sådant hänsynstagande kan bidra till att en del av de gränsdragningsproblem som finns undanröjs och att möjligheten till att samsjukliga personer får behövlig psykiatrisk vård därmed ökar.22

Såvitt gäller gränsdragningen mellan lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, förkortad LVU, och LPT drog utredningen, bland annat med hänvisning till RÅ 2010 ref. 24 och dåvarande Regeringsrättens avgörande i mål nr 8480–08 att LVU inte är tillämplig i det fall ett socialt nedbrytande beteende i huvudsak är att betrakta som symptom på en psykiatrisk grundproblematik. I sådana fall ska LPT ges företräde om personen uppfyller kriterierna för sådan vård. Utredningens förslag om att tröskeln för intagning skulle sänkas något (påtagligt behov) och att tillämpningsområdet föreslogs utvidgas genom att undantaget för personer med psykisk utvecklingsstörning skulle tas bort antogs medföra att den förändrade LPT skulle kunna tillämpas när det till exempel gäller ungdomar med autism eller störningar inom autismspektrat.23 För andra ungdomar som också har ett tydligt vårdbehov antogs förslagen inte ha någon betydelse. De kommer inte heller i fortsättningen, anfördes det, att fylla kriterierna för tvångsvård varken enligt LVU eller LPT, ett förhållande som utredningen ansåg djupt otillfredsställande.

Utredningen ansåg att det finns anledning för regeringen att överväga om det inte behöver ske en större översyn av de olika tvångslagarnas tillämpningsområde för att tillförsäkra att barn och unga som behöver få vård av samhället inte går miste om det p.g.a. gränsdragningar för de olika tvångslagarna.

22SOU 2012:17 s. 363 f. 23SOU 2012:17 s. 855.

6.5. Nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (SOU 2016:2)

Utredningens hade ett brett uppdrag att belysa viktiga effektivitetsproblem och utvecklingsområden och dessutom få en samlad bild av redan pågående arbeten. Dessutom skulle utredningen ha fokus på hur professionernas resurser kan användas på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt. I uppdraget betonades analys och samarbete med berörda aktörer och att i dialog med dessa aktörer lämna förslag till åtgärder som kan vidtas på nationell, regional och lokal nivå.

Utredningens utgångspunkter och analys

Utredningen utgångspunkt var att värdet av hälso- och sjukvården uppstår i mötet eller interaktionen mellan patienten och vården. Vårdens effektivitet avgörs därmed i mötet. En viktig övergripande slutsats, som utredningen drog, var att en förutsättning för hög effektivitet är att patienten involveras och görs delaktig i processen kring den egna vården i högre utsträckning än i dag. Att hela tiden utgå från hur patientnytta skapas i det individuella mötet har en avgörande betydelse för effektiviteten.

Utredningen identifierade flera orsaker till hälso- och sjukvårdsproblemen i svensk hälso- och sjukvård. En var att styrningen var splittrad genom 21 landsting och 290 kommuner samt statens övergripande normering. Det saknades också, enligt utredningen, en sammanhållen bild av vilken styrning som fungerar och vilka effekter den får. Utredningen ansåg också att den ”sjukhustunga” vårdstrukturen bidrog till ineffektivitet och till primärvårdens svårigheter att klara sitt uppdrag. Ytterligare en faktor som utredningen ansåg påverkar vårdens effektivitet var kulturen. En stark och sund vi-andra där olika professioner och patienter samarbetar spelar stor roll för hur resurser används och vilka resultat verksamheten har. Utredningen resonerade också om kompetensförsörjningens och den administrativa bördans betydelse för verksamheternas effektivitet.

Utredningens förslag

Utredningen la ett antal förslag på övergripande nivå som berörde vårdens styrning och effektivitet. Ett var att lagstiftningen skulle utgå från att vården ska organiseras nära befolkningen om det inte av kvalitets- eller effektivitetsskäl är motiverat att koncentrera vården. Huvudprincipen skulle vara öppen vård men där öppenvård inte är möjlig ska vården ges som sluten vård. Sluten vård skulle kunna ske på vårdinrättning, i patientens hem eller annan plats där kraven på god vård upprätthålls. Utredningen föreslog också lagstiftning med ett nationellt utformat uppdrag för primärvården. Ett annat förslag var att primärvården skulle delas upp i två organisatoriska delar, den allmänna primärvården och den riktade primärvården. Den riktade primärvården skulle fullgöra primärvårdsuppdraget för äldre med omfattande behov. Utredningen föreslog också en ny lagreglering som skulle ställa krav på att kommun och landsting skulle utföra verksamhet gemensamt för äldre med omfattande behov så att den enskilde får en sammanhållen vård och socialtjänst. Verksamheten skulle regleras genom två likalydande bestämmelser i hälso- och sjukvård och socialtjänst.

6.6. Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård

Utredningen för en god och nära vård fick 2017 uppdraget att utifrån en fördjupad analys i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården.24 Utredningen har därefter fått flera tilläggsdirektiv och överlämnat sammanlagt fem delbetänkanden. Nedan redovisas de förslag som vi anser mest relevanta för samsjuklighetsutredningens uppdrag.

24 Dir. 2017:24.

Omställningens inriktning

Utredningens uppdrag är omfattande och den omställning utredningen ska skapa förutsättningar för berör hela hälso- och sjukvårdens struktur och inriktning. Ett antal principer och förhållningssätt genomsyrar utredningens samtliga analyser, bedömningar och förslag i de fem betänkandena. Genomgående lyfts personcentrering och involvering av såväl invånare som patienter, närstående och medarbetare. Interprofessionellt lärande och salutogent förhållningssätt betonas. Behovet av en långsiktig och kompetensförsörjning och en fungerande logistik och infrastruktur lyfts fram. Utredningen understryker vikten av helhetssyn och uppmärksammar både regional och kommunal hälso- och sjukvård i sina bedömningar.

En primärvårdsreform

I betänkandet En primärvårdsreform (SOU 2018:39) föreslår utredningen att primärvårdens uppdrag i hälso- och sjukvården moderniseras och att primärvårdens grunduppdrag regleras i en förordning. Regering och riksdag, har delvis i överensstämmelse med utredningens förslag, fattat beslut om att en ny definition av primärvård och om primärvårdens grunduppdrag ska uttryckas i hälso- och sjukvårdslagen. De nya bestämmelserna gäller från 1 juli 2021. Grunduppdraget för regioner och kommuner när det gäller primärvårdens uppdrag uttrycks i kapitlet 13 a 1 § i fem punkter:

1. tillhandahålla de hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att

tillgodose vanligt förekommande vårdbehov,

2. se till att vården är lätt tillgänglig,

3. tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens

behov som patientens individuella behov och förutsättningar,

4. samordna olika insatser för patienten i de fall det är mest ända-

målsenligt att samordningen sker inom primärvården, och

5. möjliggöra medverkan vid genomförande av forskningsarbete.

Utredningen föreslog också en statlig finansiering av ett antal STtjänster i allmänmedicin under en tioårsperiod. Syftet med förslaget var att stimulera tillgången till allmänläkare för att öka förutsättningarna

för regionerna att erbjuda fast läkare i primärvården. Utredningen föreslog även att det skulle förtydligas att patienten skulle ha rätt att välja fast läkare i primärvården med en viss kompetens. Regeringen genomförde inte förslaget men har gjort överenskommelser med Sveriges kommuner och landsting där medel avsätts i syfte att stimulera tillgången till fast läkare. I sitt första betänkande; Samordnad utveckling för god och nära vård (SOU 2017:53) föreslog utredningen att vårdgarantin i primärvården skulle förstärkas genom att inte bara omfatta rätt till besök inom en viss tid, utan också rätt till en medicinsk bedömning, samt att garantin skulle vara behovs- och professionsneutral, dvs. inte bara gälla bedömning av läkare utan också av annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Förslagen låg till grund för lagändringar som gäller sedan 2019.

Samverkansstrukturer för hälso- och sjukvården

I sitt slutbetänkande25gör utredningen ett antal bedömningar och förslag som rör samverkan, främst mellan regionernas respektive kommunernas hälso- och sjukvård.

För att säkerställa att patienten får en sammanhängande hälso- och sjukvård oavsett huvudman bedömer utredningen att det behövs en stärkt samverkan på primärvårdsnivå. Utredningen föreslår därför att regioner och kommuner genom en ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen ska åläggas att upprätta en gemensam plan för hälso- och sjukvård på den gemensamma vårdnivån primärvård i länet. Avsikten att säkerställa en gemensam långsiktig planering för det gemensamma åtagandet primärvård, där planen förslagsvis kan omfatta strategiska frågor såsom till exempel kompetensförsörjning, lokalfrågor och utbudspunkter.

Utredningens analys är också att samverkan mellan huvudmännen är tämligen väl reglerad men att det inte alltid finns förutsättningar för samverkan på utförarnivå. Därför föreslås i betänkandet att det lagregleras att där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det finnas de förutsättningar för samverkan som behövs för att en god vård ska kunna ges. Samverkan jämställs på så sätt med att andra förutsättningar som enligt lag ska finnas; personal, lokaler och utrustning.

25 En god och nära vård – en reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem, SOU 2020:19.

Utredningen lägger ett antal förslag när det gäller sådana individuella planer som ska upprättas enligt hälso- och sjukvårdslagen 16 kap. 4 § i HSL och 6 kap. 4 § i PL. och enligt socialtjänstlagen, 2 kap. 7 §. Utredningen föreslår bland annat att regleringen av individuell plan i HSL och socialtjänstlagen ska harmonieras med regleringen i lagen om samverkan vid sluten hälso- och sjukvård så att den kommunala hälso- och sjukvården genomgående omfattas, inte bara när den individuella planen initieras vid utskrivning från sluten vård. Dessutom ska även patienter som inte får socialtjänst men har behov av stöd i samordningen i vårdprocesser som inbegriper flera olika vårdgivare omfattas av möjligheten att få en individuell plan. Utredningen föreslår vidare när det gäller den individuella planen att det ska regleras i HSL och SoL att också den enskildes önskemål om att få en individuell plan upprättad ska beaktas, och bedömer att fast vårdkontakt ska ansvara för att den individuella planen är aktuell och uppdaterad. Samordningen för den enskilde patienten ska ske med utgångspunkt i den individuella planen för att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet. Utredningen föreslår också att av den individuella planen ska målet med insatserna för den enskilde framgå. Målet ska formuleras utifrån den enskildes perspektiv, och bör anges både på kortare och längre sikt, vilket möjliggör att planerna kan användas utifrån olika perspektiv: dels för en planering av stödinsatser som ska ges under en längre tid och beröra stora delar av personens livssituation, dels för insatser som behöver sättas in omedelbart för att lösa en tillfälligt uppkom men situation. Slutligen föreslår utredningen när det gäller den individuella planen att det ska framgå vilka förebyggande och rehabiliterande insatser som behövs.

Som utredningen beskrivit i tidigare delbetänkanden gör vi bedömningen att fokus på hur vi kan stärka hälsa, inte bara behandla sjukdom, är helt avgörande för att vi ska klara av att möta framtidens hälsoutmaningar och vårdbehov i befolkningen. Genom att förebygga eller skjuta upp insjuknande i akuta eller kroniska sjukdomar, minska risken för återinsjuknande och skapa eller återskapa funktionsförmåga kan såväl mänskligt lidande undvikas som den begränsade gemensamma resursen användas mer effektivt.

Sammanhållen vård genom patientkontrakt

I slutbetänkandet föreslås också att det ska regleras i patientlagen (2014:821) förkortad PL, att varje patient ska ha möjlighet till ett patientkontrakt som på ett sammanhållet sätt, utifrån den enskildas behov och preferenser, presenterar patientens individuella plan med de aktiviteter och insatser som är planerade. Det ska också framgå vem/vilka som utgör patientens fasta vårdkontakt(er).

Arbetet med patientkontrakt har bedrivits sedan 2018 med stöd av överenskommelser mellan regeringen och SKR.

Psykisk hälsa

I sitt sista betänkande26 presenterar utredningen bedömningar och förslag utifrån sitt uppdrag att utreda förutsättningarna för att utveckla en ny form av skyndsamma och ändamålsenliga insatser inom primärvården vid lättare psykisk ohälsa.

Utredningen konstaterar att somatisk vård av tradition haft företräde framför insatser mot psykisk ohälsa och att det behöver förändras utifrån befolkningens behov. Utredningen föreslår därför att det ska synliggöras i primärvårdens grunduppdrag i hälso- och sjukvårdslagen att primärvården svarar för hälso- och sjukvård avseende både fysisk och psykisk ohälsa.

Utredningen presenterar också sin bedömning av hur primärvården bör arbeta med psykisk ohälsa utifrån de kartläggningar och analyser utredningen gjort, samt utifrån förslaget till ändrad lagstiftning där primärvårdens uppdrag att ge insatser mot psykisk ohälsa förtydligas. Dessa bedömningar redogörs för under tre olika rubriker; Vägen in, Organisering av primärvårdens insatser samt Samverkan och samarbete. Områden samlas under ett paraply – ”Rätt stöd till psykisk hälsa”. Modellen utgörs av ett antal principer och arbetssätt som kombinerade är avsedda att förbättra bemötandet och omhändertagandet av den enskilde, och bättre möta behoven på befolkningsnivå. Modellen utgår från utredningens analys, förslag och bedömningar i tidigare betänkanden. Primärvårdens ska vara basen i hälso- och sjukvårdssystemet, med ett särskilt uppdrag att fungera samordnande och hälsofrämjande, och vad gäller ett sammanhängande hälso- och sjukvårdsystem. Primärvårdens medarbetare ska ges förut-

26 God och nära vård – rätt stöd till psykisk hälsa SOU 2021:6.

sättningar att arbeta relationellt, med långvariga och kontinuerliga kontakter, med såväl enskilda individer som med och i sin närmiljö.

6.7. En sammanhållen god och nära vård för barn och unga (SOU 2021:34)

Utredningen En sammanhållen god och nära vård för barn och unga hade uppdraget att se över förutsättningarna för en mer sammanhållen vård för barn och unga. Syftet var att uppnå en mer likvärdig vård som innefattar förebyggande och hälsofrämjande insatser för barn och unga i hela landet. Syftet var också att genom insatser inom den nära vården för barn och unga med psykisk ohälsa avlasta den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin (BUP).

Utredningen prövade lämpligheten och möjligheten med ett samlat huvudmannaskap för vissa primärvårdsaktörer och elevhälsans medicinska insatser (dir. 2019:93) samt övervägde möjligheten att lagreglera vissa eller samtliga av de berörda primärvårdsverksamheterna. Utredningens bedömning blev att en sådan lagreglering skulle innebära en inskränkning i regioners och kommuners möjligheter att planera och organisera hälso- och sjukvården. I stället ansåg utredningen att det är centralt att säkra tillgången till hälsofrämjande och förebyggande insatser för barn och unga under hela uppväxttiden samt att det måste ske en samordning och koordinering av det sådana insatser på nationell nivå. Dessutom bedömer utredningen att det behövs ytterligare åtgärder för att stärka samverkan mellan de aktuella vårdverksamheterna och samordning av vårdinsatser för barn och unga.

Utredningen föreslog därför ett förtydligande i lag av att hälso- och sjukvården ska arbeta för att främja hälsa och ett bemyndigande att meddela föreskrifter om hälso- och sjukvårdens arbete med att främja hälsa och förebygga ohälsa hos barn och unga.

Utredningen förslog dessutom att ett nationellt hälsovårdsprogram som tar ett helhetsgrepp om barns och ungas hälsa, utveckling och välmående under hela uppväxttiden, ska tas fram. Samtliga berörda myndigheter, huvudmän för hälso- och sjukvård och skola, professions-, patient- och närståendeorganisationer bör vara delaktiga i detta arbete. Det nationella hälsovårdsprogrammet ska vara vägledande för verksamheterna och tydliggöra vad barn och unga och deras vårdnadshavare kan förvänta sig av barn- och ungdomshälsovården i

form av hälsofrämjande och förebyggande insatser. I detta ska hälsouppföljning, hälsobesök och föräldraskapsstöd vara centrala beståndsdelar som bör erbjudas under hela uppväxttiden, från graviditet till vuxen ålder. Syftet med hälsovårdsprogrammet är också att vara det sammanhållande kitt som binder samman de verksamheter inom primärvården och elevhälsans medicinska insatser som i dag utgör barn- och ungdomshälsovården, och bidra till att verksamheterna arbetar utifrån samma mål och uppdrag.

Utredningen presenterade också sex steg för bättre stöd till barn och unga med psykisk ohälsa, både psykiska besvär och psykiatriska tillstånd. Stegen börjar på en bred samhällsnivå och fortsätter visa primärvårdens uppdrag till utbudet av specialiserade insatser.

Därutöver gör utredningen en rad bedömningar kring samverkan för barnets bästa och kring barns, rättigheter och delaktighet.

Utredningen ska inom ramen för sina direktiv återkomma med ytterligare förslag som rör uppföljning.

Socialstyrelsen har efter att utredningen lämnade sina förslag fått i uppdrag att genomföra en förstudie av hur nationellt hälsovårdsprogram för barn och unga bör utformas och genomföras.

6.8. Utredningen framtidens socialtjänst (SOU 2020:47)

Uppdraget

Regeringen beslutade den 6 april 2017 att tillsätta en särskild utredare att göra en översyn av socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, och vissa av socialtjänstens uppgifter (dir. 2017:39). Syftet med uppdraget var att utforma en socialtjänst som bidrar till social hållbarhet med individen i fokus och som med ett förebyggande perspektiv ger människor lika möjligheter och rättigheter. Vidare ska socialtjänsten erbjuda behovsanpassade insatser med ett förebyggande och kunskapsbaserat perspektiv. Utredaren skulle bland annat se över och lämna förslag beträffande socialtjänstlagens struktur och konstruktion, tillgången till en jämlik, jämställd och likvärdig socialtjänst, en hållbar socialtjänst som främjar långsiktigt strukturellt förebyggande arbete och minskar behovet av individuella insatser samt socialtjänstens uppdrag. Översynen skulle resultera i en lagstiftning som främjar

effektiva och kunskapsbaserade insatser av god kvalitet inom befintliga ramar.

Genom tilläggsdirektiv (dir. 2018:69), beslutade den 19 juli 2018, fick utredningen i uppdrag att se över barnrättsperspektivet i socialtjänstlagen, analysera huruvida en särlagstiftning för äldre är motiverat samt att se över socialnämndens möjlighet att delegera beslutanderätt i ärenden som rör lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, förkortad LVU, och lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, förkortad LVM.

Utredningens förslag bereds i Regeringskansliet.

Utredningens utgångspunkter

Utredningen hade som utgångspunkt för sitt arbete såväl ett individ- som samhällsperspektiv. Målet var att åstadkomma förbättringar i lagstiftningen som påverkar människor och kommuner positivt. Utredningen identifierade några områden som bedömdes vara särskilt viktigt för att åstadkomma en hållbar socialtjänst som säkerställer att samhällets resurser används till största möjliga nytta för medborgarna på ett effektivt sätt.

Större förslag som utredningen presenterade i betänkandet handlar om en förebyggande och lätt tillgänglig socialtjänst, om övergripande planering och planering av insatser, en kunskapsbaserad socialtjänst och om möjligheten att tillhandahålla insatser utan föregående behovsprövning. Förslagen ansågs tillsammans bilda en helhet i vilken de olika delarna är beroende av och förutsätter varandra.

Utredningen lämnade några frågor utan ställningstaganden eller utredningsunderlag, bland annat i fråga om uppdraget att se över om det finns behov av att införa ett krav på socialt ansvarig samordnare. Utredningen avgränsade sig också från frågan om samverkan mellan huvudmän. Detta då utredningen tidigt kunnat konstatera att problemen med samverkan är svåra att lösa genom reglering. Att kommuner, regioner och andra huvudmän ska samverka framgår redan av lagen i dag. På vilket sätt, och hur det ska gå till, har ansåg utredningen inte vara en fråga att lösa inom ramen för lagstiftningen. Därmed tog utredningen inte heller sig an bestämmelserna om individuella planer.

Utredningens förslag

Lagens struktur och konstruktion

Utredningen föreslog att en ny socialtjänstlag ska nuvarande lag. För att göra lagen mer pedagogisk och överblickbar delades lagen in i avdelningar. Eftersom socialtjänstlagen är en lag som ändras relativt ofta ansågs indelningen i avdelningar underlätta införandet av nya bestämmelser utan att den befintliga strukturen går förlorad.

De senaste årens utveckling mot en alltmer detaljreglerad socialtjänstlag ansågs tala för att det framöver kan vara svårt att upprätthålla lagens karaktär av ramlag. Samtidigt, menade utredningen, är det angeläget att socialtjänstlagen är flexibel och möjliggör individuella anpassningar. Utredningens ambition var därför att lagen i större utsträckning ska återfå karaktären av ramlag och därmed även lämna större utrymme för helhetssyn på individen. Som ett led i detta arbete övervägde utredningen att ta bort de bestämmelser för olika grupper som finns i nuvarande 5 kap. socialtjänstlagen. Detta bedömdes dock inte vara praktiskt genomförbart. I stället föreslog utredningen att lagen ska strukturerats så att nuvarande gruppindelning tonas ner. För att skapa en ökad jämlikhet mellan grupper och samtidigt minska lagens detaljeringsgrad föreslog utredningen att vissa bestämmelser som i dag enbart gäller för särskilda grupper ska gälla alla.

Lagens tillämpningsområde

För att tydliggöra vilka verksamheter som omfattas av socialtjänstlagens tillämpningsområde föreslog utredningen att det i socialtjänstlagen införs en bestämmelse som anger vad som avses med socialtjänst i lagen. Med socialtjänst avses i lagen verksamhet som bedrivs med stöd av socialtjänstlagen, LVU eller LVM samt annan verksamhet som enligt lag eller förordning ska bedrivas av socialnämnd eller Statens institutionsstyrelse.27

27SOU 2020:47 s. 293 f.

Enhetlig begreppsanvändning

För att göra begreppsanvändningen mer enhetlig i föreslog utredningen att begreppet insatser användas genomgående i lagen, vilket ersatte begreppen ”stöd och hjälp” och ”sociala tjänster”. För att innebörden av begreppet insatser ska var tydligt föreslår utredningen att det i lagen ska anges att socialnämnden ska erbjuda insatser i form av rådgivning, omsorg, vård, stöd och annan hjälp till enskilda som behöver det.

Begreppet service har inte förts över till den föreslagna lagen. Det innebär bland annat att särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre som behöver särskilt stöd i stället benämns ”särskilda boendeformer för äldre personer som behöver omvårdnad och särskilt stöd”. Bostäder med särskild service för personer med funktionsnedsättningar benämns ”bostäder med särskilt stöd” för personer med funktionsnedsättning.

Jämställdhet som mål

Utredningen föreslår att socialtjänstlagens nuvarande målbestämmelser kompletteras med att socialtjänsten, utöver jämlika, även ska främja människornas jämställda levnadsvillkor. Genom att ange både jämlikhet och jämställdhet i de övergripande målen blir det tydligt att socialtjänsten särskilt måste arbeta med jämställdhet.

Utredningen föreslår att regeringen bör ge lämplig myndighet i uppdrag att göra en fördjupad beskrivning och analys av aspekter av genusbias inom socialtjänstens område.

Ett förebyggande perspektiv

Utredningen underströk vikten av att socialtjänsten har ett förebyggande perspektiv och arbetar förebyggande oavsett om det handlar om övergripande arbete, i samverkan med andra, kommunens planering, insatser till grupper eller insatser till enskilda.

Utredningen föreslog att det i socialtjänstlagen ska anges att socialtjänsten ska ha ett förebyggande perspektiv. Målet är att perspektivet ska genomsyra hela socialtjänstens verksamhetsområde

och på samtliga nivåer; samhälls-, grupp- och individnivå och tillämpas av beslutsfattare och yrkesverksamma inom alla socialtjänstens verksamheter.

En lätt tillgänglig socialtjänst

Utredningen konstaterade att det förebyggande arbetet hänger nära samman med att enskilda har kunskap om socialtjänsten och enkelt kan kontakta dem. Utredningen föreslår en bestämmelse som ger tillgänglighetsbegreppet en generell betydelse för socialtjänstens verksamhet. Inriktningen ska regleras tillsammans med det förebyggande perspektivet. Socialtjänstens ska således ha ett förebyggande perspektiv och inriktas på att vara lätt tillgänglig.

Lagens indelning i olika grupper

Utredningen övervägde att ta bort merparten av de särskilda bestämmelser som gäller för olika grupper. Detta för att tydligare framhålla individperspektivet och lagens karaktär av ramlag med förutsättningar att möta nya behov i ett föränderligt samhälle.

Principiellt var intresset för en sådan förändring stort från flera av de aktörer som utredningen haft kontakt med. Samtidigt framkom betydande oro och farhågor för hur en sådan förändring skulle påverka den enskildes möjligheter att hävda sina rättigheter och förstå vilka skyldigheter socialtjänsten har. Det gällde också möjligheterna att upprätthålla och utveckla en tillräckligt specialiserad kompetens för att möta olika behov av stöd, omsorg och vård.

Utredningen valde därför att huvudsakligen låta de särskilda bestämmelserna finnas kvar, men strukturera dem på ett sätt som tydliggör vikten av helhetssyn och inriktningen på personers individuella behov och förutsättningar i stället för deras grupptillhörighet. Undantag görs dock för bestämmelserna om barn, som samlas i en egen avdelning.

Den strukturella förändringen innebär bland annat att målgruppsindelningen tonas ned på så sätt att nuvarande 5 kap. SoL, där bestämmelser som avser olika grupper samlats, utgår ur lagen, vissa bestämmelser som avser grupper görs generellt tillämpliga för alla personer som exempelvis har en viss typ av insats och andra bestäm-

melser formuleras som preciserade uppgifter för socialtjänsten och inte som särskilda bestämmelser för vissa grupper.

Planering

Bestämmelserna om socialtjänstens medverkan i samhällsplaneringen är ett viktigt inslag i socialtjänstlagen. Genom dessa bestämmelser ska socialtjänsten ges möjlighet att förebygga sociala problem och svårigheter på en övergripande nivå.

Utredningen föreslår att plan- och bygglagen kompletteras med en bestämmelse som tar sikte på de sociala aspekterna i planläggningen. Den föreslagna bestämmelsen är ett komplement till den bestämmelse i socialtjänstlagen som reglerar socialnämndens medverkan i samhällsplaneringen. Avsikten med regleringen är att tillföra social sakkunskap och underlag till samhällsplaneringen. För att tydliggöra kommunens ansvar och förstärka socialnämndens medverkan i samhällsplaneringen föreslår utredningen också att det i plan- och bygglagen regleras att översiktsplanen ska anges inriktningen för den långsiktiga utvecklingen av den sociala miljön.

Vidare konstaterade utredningen att kommunen i nuvarande socialtjänstlag har ett ansvar för att planera sina insatser för äldre och personer med funktionsnedsättning. Genom övergripande planering och god framförhållning skapas bättre förutsättningar för socialtjänsten att anpassa verksamheten efter ändrade förhållanden. Därmed kan resurserna användas mer effektivt. Kommunens ansvar att planera sina insatser inom socialtjänsten bör emellertid inte vara begränsat till äldre personer och personer med funktionsnedsättning utan i stället avse alla enskilda. Utredningen föreslår därför att ansvaret vidgas i syfte att tydliggöra att kommunens ansvar omfattar ett aktivt arbete med förutsättningar för att, i god tid, kunna tillgodose behoven av insatser. Planeringen av insatser bör knytas nära annan planering i kommunen, bland annat bostadsförsörjningsplanering. Det är också angeläget att planeringen knyts an till socialtjänstens förebyggande perspektiv, målet om en lätt tillgänglig socialtjänst och till en förbättrad tillgänglighet för personer med funktionsnedsättning. Vid planering bör kommunen alltid överväga hur insatserna ska tillhandahållas och om det kan finnas fördelar med att tillhandahålla insatserna utan föregående behovsprövning.

Utredningen anser vidare att problemet med ej verkställda beslut kan lösas på ett bättre sätt än med sanktionsavgifter. I stället kan kommunernas ansvar för planering utvidgas och tillsynsmyndigheten med stöd av det vanliga granskningsinstitutet granska och ingripa mot de kommuner som inte planerar sina insatser eller verkställer beslut inom skälig tid. Eftersom tillsynsmyndigheten, oavsett den särskilda avgiften, har möjlighet att ingripa mot kommuner som inte verkställer beslut i tid eller erbjuder de insatser som kommunen är skyldig att tillhandahålla anser utredningen att systemet med sanktionsavgifter bör tas bort. Däremot ansåg utredningen kommunernas rapporteringsskyldighet om ej verkställda beslut utgör ett viktigt underlag för tillsyn av såväl kommunernas planering som kontroll av eventuella väntetider men den tar mycket tid i anspråk för många socialnämnder. Utredningen föreslår därför att skyldigheten att inrapportera ej verkställda beslut förlängs från var tredje månad till var sjätte månad.

Kvalitet

Utredningen föreslår att begreppet insatser, som bland annat förekommer i nuvarande kvalitetsbestämmelse i 3 kap. 3 § SoL, ska vara ett övergripande begrepp som tar sikte på de insatser som socialnämnden ska erbjuda i form av rådgivning, omsorg, vård, stöd och annan hjälp till enskilda som behöver det. Därmed skulle kvalitetsbestämmelsen få en snävare innebörd än vad som är avsett. Utredningen föreslog därför att begreppet insatser i kvalitetsbestämmelsen ska ändras till verksamhet, varmed avses alla åtgärder och aktiviteter som socialnämnden genomför, däribland insatser.

Eftersom uppföljning av verksamheten är en nödvändig förutsättning för att säkerställa kvaliteten, och såväl tillsyn som öppna jämförelser indikerat att uppföljningen brister, föreslår utredningen att det i 3 kap. 3 § SoL uttryckligen ska framgå att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande ska följas upp, utvecklas och säkras. Likaså framhåller utredningen att ett gott bemötande är en central kvalitetsaspekt. Utan ett väl fungerande bemötande vill och vågar människor inte söka stöd och hjälp och socialtjänsten riskerar att inte få ta del av den enskildes erfarenheter och önskemål. Utredningen

föreslår därför att det i SoL ska anges att enskilda ska bemötas på ett respektfullt sätt utifrån sina förutsättningar och behov.

Utredningen menade också att den fortsatta utvecklingen av en kunskapsbaserad socialtjänst behöver stärkas. I syfte att skapa långsiktiga och stabila förutsättningar för en sådan utveckling föreslogs att det i SoL införs ett krav på att verksamheten inom socialtjänsten ska bedrivas i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfaren-

het.

Vad gäller beslutsordningen inom socialtjänsten konstaterades att den är långt ifrån oviktig när det gäller frågor om kvalitetsutveckling och rättssäkerhet. Utredningen såg ett behov av att detta belyses ytterligare och föreslog därför att regeringen tillsätter en utredning som ges i uppdrag att se över professionens roll och den nuvarande beslutsordningen.

Utredningen gjorde bedömningen att den nationella statistiken för socialtjänsten brister i många hänseenden. Utredningen föreslår därför en ny lag om socialtjänstdataregister enligt vilken Socialstyrelsen får utföra automatiserad behandling av personuppgifter.

Insatser till enskilda

Utredningen ansåg att den nuvarande biståndsbestämmelsen behöver delas och skulle göras så att de regler som är kopplade till de olika huvudtyperna av bistånd – bistånd för livsföringen och ekonomiskt bistånd – skiljs åt. De insatser som ingår i bistånd för livsföringen är av en mängd olika slag, men förenas av att de avser individuella behov av stöd, omsorg och vård i den dagliga livsföringen till den enskilde. Utredningen ansåg att begreppet levnadsförhållanden är ett mer ändamålsenligt begrepp än ”levnadsnivå”, enligt nu gällande lag. Levnadsförhållanden syftar på sådana förhållanden som är viktiga för den enskildes sammantagna livssituation i stället för en viss nivå som kan mätas och jämföras. Begreppet ”skäliga levnadsförhållanden” ska därför ersätta ”skälig levnadsnivå” i den bestämmelse som reglerar rätten till bistånd för livsföringen. Därmed tydliggörs vikten av att biståndet ges utifrån individuella behov och inte utifrån uppfattningar om generella behov hos personer i olika grupper. Med hänsyn till direktiven kunde utredningen dock inte föreslå en sådan ändring.

Utredningen konstaterade att dagens regelverk inte är tillräckligt flexibelt då det lämnar mycket litet utrymme att tillhandahålla insatser på något annat sätt än efter utredning och behovsprövning. Inom flera verksamheter, bland annat vad gäller personer med ”missbruk”, är det viktigt att socialtjänsten når den enskilde just när han eller hon är motiverad att ta emot hjälp. Eftersom det i dag inte är möjligt att tillhandahålla insatser även utan behovsprövning föreslår utredningen en befogenhet som innebär att socialnämnden ska kunna besluta att en eller flera insatser ska tillhandahållas utan föregående individuell

behovsprövning. Bestämmelsen är ett komplement till rätten till bistånd

enligt nuvarande 4 kap. 1 § SoL och den enskilde kan alltid ansöka om motsvarande insats. Utredningen bedömde dock att vissa insatser ska undantas från möjligheten att tillhandahålla insatser utan föregående individuell behovsprövning: 1. kontaktperson, kontaktfamilj eller kvalificerad kontaktperson, 2. vård i familjehem, 3. vård i sådana hem som avses i 12 § LVU samt 22 och 23 §§ LVM 4. vård av barn i jourhem, stödboende eller andra hem för vård eller boende än sådana som avses i 3, 5. stadigvarande plats i sådant boende som avses i 8 kap. 4 eller 7 § nya socialtjänstlagen, eller 6. ekonomisk hjälp.

Vad gäller utformningen av insatser menade utredningen alla insatser till enskilda ska utformas så att de ger den enskilde möjligheter till ett självständigt liv. Sådana bestämmelser finns i dag för biståndsinsatser. Utredningen föreslog att insatser för enskildas personliga behov utformas så att de stärker den enskildes möjligheter till ett

värdigt liv och till att känna välbefinnande. Det gäller oavsett om insat-

sen ges som bistånd eller utan behovsprövning.

Förtydligat barnrättsperspektiv

Utredningen föreslår att socialtjänstlagens bestämmelse om barnets bästa ska anpassas till barnkonventionens lydelse. Nuvarande bestämmelse om barnets bästa omformuleras därför till att ange att vid alla åtgärder som rör barn ska i första hand beaktas vad som bedöms vara barnets bästa. Utredningen föreslår även en kompletterande bestämmelse som anger att vid bedömningen av barnets bästa ska hänsyn tas till barnets åsikter.

För att det inte ska råda någon tvekan om att barn alltid har rätt till relevant information i åtgärder som rör barnet samt att denna

information ska vara anpassad till barnets ålder, mognad och individuella förutsättningar, föreslår utredningen också att detta bör komma till uttryck i socialtjänstlagen. Utredningen föreslår även att det anges i socialtjänstlagen att den som lämnar informationen till barnet så långt det är möjligt ska försäkra sig om att barnet har förstått informationen. Utredningen menar också att om barnet inte har förmåga att framföra några åsikter bör dessa klarläggas på annat sätt. Om barnet däremot väljer att inte framföra några åsikter ska detta respekteras och inte klarläggas på annat sätt.

Utredningen föreslår vidare att det i socialtjänstlagen ska införas en möjlighet för socialnämnden att tala med ett barn utan vårdnads-

havarens samtycke och utan att vårdnadshavaren är närvarande även

inför ett beslut om en utredning ska inledas eller inte. Ett sådant samtal syftar enbart till att socialnämnden ska kunna bedöma om en utredning ska inledas eller inte. Barnets vårdnadshavare ska, om inte särskilda skäl talar mot det, efter samtalet genast underrättas om att barnet har hörts. Det föreslås också att det i den nya socialtjänstlagen ska anges att socialnämnden särskilt ska uppmärksamma barnets eller

den unges relationer till föräldrar, syskon och andra närstående och

arbeta för att placerade barn ges möjlighet till kontakt med föräldrar, syskon och andra närstående.

Utredningen föreslog att tiden för uppföljning av ett barns situation, i enlighet med 11 kap. 4 a–c §§ SoL, skulle förlängas från två till sex månader.

Ansvarsfördelningen för personer med ”missbruk” och beroende

Utredningen konstaterade bland annat att personer med ”missbruk” eller beroende behöver insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården men att gränsen för vad om är respektive huvudmans ansvar upplevdes oklar i den praktiska tillämpningen.

Utredningen menade att ”missbruks”- och beroendevården är och har länge varit ett snårigt område ifråga om ansvarsfördelningen mellan kommuner och regioner. Trots kravet på överenskommelser inom ”missbruks- och beroendevården” visar erfarenheter från både SKR och IVO att det inte är tillräckligt för att få samverkan att fungera. Samtidigt, anfördes vidare, bedömer Socialstyrelsen att myndigheten inte har möjlighet att närmare precisera ansvarsfördelningen mellan

kommunerna och regionerna utan att detta måste göras i ett lagstiftningsärende.

Svårigheterna att i dag precisera ansvarsfördelningen och därmed den kommunala kompetensen medför att det finns risk för att enskilda i behov av insatser faller mellan stolarna. Utredningen bedömde att det bör göras en samlad översyn av huvudmannaskapet för ”missbruks- och beroendevården” för att kunna ta ställning till behovet av eventuella förändringar i lagstiftningen. En tydligare ansvarsfördelning skulle ge bättre förutsättningar för en effektiv, kunskapsbaserad, jämlik och likvärdig ”missbruks- och beroendevård”.

7. Internationell utblick

I det här kapitlet beskrivs översiktligt förhållandena i Norge, Finland, Danmark, Australien, Kanada och England. Framställningen är främst inriktad på organisation och ansvarsfördelning, skadereducerande insatser och tvångsvård. Länderna har valts för att systemen bedöms vara så lika det svenska att det är möjligt att göra relevanta jämförelser.

7.1. Norge

7.1.1. Allmänt

Det överordnade målet med alkoholpolitiken i Norge är att reducera de negativa konsekvenserna som ”rusmiddelbruk” har för enskilda personer, tredje man och för samhället. Målet med narkotikapolitiken är att reducera problematiskt bruk av narkotika genom att lägga vikt vid effektiva och universella förebyggande insatser, tidiga insatser, tillgänglig behandling och uppföljning. Politiken ska motverka experimentering och rekrytering, särskilt bland barn och unga, samtidigt som den ska bidra till bra tjänster och tillräcklig hjälp till personer med beroende. Politiken tar också sikte på att reducera felaktigt bruk av läkemedel.1

År 2011 infördes genom den s.k. samhandlingsreformen lagen om

kommunala hälso- och omsorgstjänster (hälso- och omsorgstjänst-

lagen). Reformen bygger bland annat på en överordnad målsättning att reducera sociala hälsoskillnader och att alla ska ha likvärdiga erbjudanden om hälsovård oavsett diagnos, bostad, personlig ekonomi, kön, etnisk bakgrund och den enskildes livssituation. Hälso- och omsorgstjänstlagen ersatte och harmoniserade kommunhälso-

1 www.regjeringen.no/no/tema/helse-og-omsorg/psykisk-helse/innsikt/norsknarkotikapolitikk/ id2528185/, 201203.

vårdslagen och socialtjänstlagen så att den lagmässiga skillnaden mellan hälsovård och sociala tjänster upphävdes. En del av det som tidigare ansågs vara socialtjänst, reglerad i socialtjänstlagen, blev en del av hälso- och omsorgstjänsten i syfte att säkra koordinerade insatser till patienter och brukare. Patienters och brukares rättigheter regleras i patient- och brukarrättighetslagen.2

Socialtjänstlagen gäller numera, förutom generella uppgifter som

att göra sig förtrogen med förhållandena i kommunen, främst ekonomiska hjälpinsatser.

7.1.2. Ansvarsfördelningen

Det är kommunerna som enligt hälso- och omsorgstjänstlagen har ett ansvar för tjänster bland annat till personer med missbruksproblematik och/eller psykisk ohälsa. Kommunen har enligt § 3–1 ett överordnat ansvar för hälso- och omsorgstjänster och ska sörja för att personer som vistas i kommunen erbjuds nödvändiga hälso- och omsorgstjänster. Ansvaret omfattar alla patient- och brukargrupper, inklusive personer med somatisk eller psykisk sjukdom, skada eller lidande, rusmedelsproblem, sociala problem eller nedsatt funktionsförmåga.

I § 3–2 räknas i sju punkter upp vilka åtgärder kommunen som minimum ska erbjuda, bland annat hälsofrämjande och förebyggande tjänster (1), utredning, diagnostisering och behandling (4), social, psykosocial och medicinsk habilitering och rehabilitering (5) och plats i institution inklusive sjukhem (6 c). Vad gäller punkt 5 framgår av lagens förarbeten att kommunen ska säkerställa nödvändigt utbud av tjänster som kan bidra till stimulering av eget lärande, motivation, ökad funktions- och hanteringsförmåga och deltagande. Kommunen ska upprätthålla det socialprofessionella tillvägagångssättet för att säkra en uppföljning av människor med psykisk ohälsa och rusmedelsberoende utifrån en helhetssyn. För att uppfylla sina skyldigheter ska kommunen, enligt § 3–2, knyta till sig en rad olika professioner bland annat läkare, sjuksköterska, och psykolog.

I 7 kap. hälso- och omsorgstjänstlagen regleras kommunens skyldighet att upprätta en individuell plan för patienter och brukare i behov av långvariga och koordinerade tjänster enligt lagen. Kommu-

2 Ot.prp. nr 91 L (2010-2011) s. 485.

nen ska också, enligt § 7–2, erbjuda en koordinator som ska sörja för nödvändig uppföljning av den enskilde patienten eller brukaren, säkra samordning av insatserna samt driva på arbetet med en individuell plan.

Staten har, enligt § 2–1 lagen om specialisthälsotjänsten m.m.

(specialisthälsotjänstlagen), det överordnade ansvaret för att befolkningen ges nödvändig specialisthälsovård. Den specialiserade sjukhusvården drivs via fyra regionala hälsoföretag.

Enligt § 2–1 a första stycket specialisthälsotjänstlagen ska det regionala hälsoföretaget ombesörja att personer i regionen bland annat erbjuds specialisthälsovård i och utanför institution inklusive sjukhustjänster (p. 1), akutmedicinsk beredskap (p. 3) och tvärpro-

fessionell specialiserad behandling för rusmedelsberoende inklusive

institutionsplatser som kan ta emot rusmedelsberoende enligt hälso- och omsorgstjänstlagen §§ 10–2 till 10–4 (p. 5) – dvs. för tvångsvård.

Hälsoföretaget ska i enlighet med § 2–5 utarbeta en individuell

plan för patienter med behov av långvariga och koordinerade insat-

ser. Företaget ska samarbeta med andra tjänsteutövare om planen för att bidra till att insatser ges utifrån en helhetssyn. Har en patient behov av tjänster både enligt specialisthälsotjänstlagen och hälso- och omsorgstjänstlagen ska kommunen, efter underrättelse från hälsoföretaget, sörja för att arbetet med planen inleds och koordineras.

För patienter med behov av komplexa eller långvariga och koordi-

nerade tjänster enligt specialisthälsotjänstlagen ska det, enligt § 2–5,

utses en koordinator som ska sörja för nödvändig uppföljning av den enskilde patienten, säkra samordning av insatserna i samband med institutionsvistelse och andra insatser samt säkra att arbetet med individuell plan fortskrider.

Av § 3–1 andra stycket följer att regionala hälsoföretag ska ange nödvändigt antal hälsoinstitutioner, eller avdelningar i sådana institutioner, inom hälsoregionen som har skyldighet att ge ögonblicklig

hjälp beträffande patienter som behöver psykiatrisk vård, och patienter

som behöver tvärprofessionell specialiserad behandling för rusmedels-

missbruk.

7.1.3. Skadereducerande insatser

Åtgärder för att reducera konsekvenser av injektionsmissbruk har i Norge ansetts som ett viktigt hjälpmedel för att bekämpa sjukdomar bland personer med skadligt bruk eller beroende. De viktigaste åtgärderna är att säkerställa rena sprutor och användarutrustning och tillgång till läkemedelsassisterad rehabilitering (LAR).

På senare år har man arbetat med att få personer med skadligt bruk eller beroende att övergå från injektionsmissbruk till rökning (”SWITCH-kampanje”). Välfärdsavdelningen i Oslo delade år 2016 ut cirka 25 000 rökfolier.3

Lågtröskelverksamheter för hälsoåtgärder för personer med rusmedelsproblem upprättades år 2001 och ingår sedan 2010 i det kommunala arbetet. I lågtröskelverksamheterna kan ingå utdelning av utrustning för injektion eller rökning av rusmedel, naloxon nässpray, kondomer/glidmedel och engångstandborstar. Tjänsteutbudet varierar från kommun till kommun. Många erbjuder bland annat sårvård och behandling, sprututbyte och vaccin. Cirka 80 procent av kartlagda brukare som injicerar bor i kommuner som delar ut utrustning för injicering.4

Tillgång till rena sprutor m.m.

Sprutor och kondomutdelning är viktiga element i lågtröskelverksamheterna. Sprututdelning sker oftast vid inbyte av använda sprutor/ nålspetsar, men det delas också ut sprutor och annan användarutrustning oavsett inbyte.

Oslo var den första kommunen som införde gratis utdelning av sprutor vid inrättandet av ”sprutbussen” 1988. År 2003 blev denna ordning ersatt med utdelning av sprutor och annan brukarutrustning genom fältvårdsstationer runt om i kommunen. Numera är tjänsterna i Oslo i hög grad centraliserade till en mottagningscentral.

På senare år har det distribuerats strax under 3 miljoner sprutor i Norge och Norge är bland de länder i Europa med högst antal utdelade sprutor/person.

3 www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/temakapitler/personer-stoff-med-sproyter/ Folkehelseinstituttet, 21-09-10. 4 www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/temakapitler/personer-stoff-med-sproyter, 21-09-10. Folkehelseinstituttet.

I kommuner som inte har lågtröskelverksamheter är sprutor tillgängliga för inköp på apotek. Sprutor har varit till fri försäljning på apotek sedan 1978 efter en Hepatit B- epidemi bland personer med injektionsmissbruk.

Enligt Nationella råd från Helsedirektoratet rörande hepatit C har kommunerna skyldighet att förebygga smitta och sörja för diagnostik och främja behandling. Bland annat ska man ha ordningar som gör brukarutrustning (sterila sprutor, kanyler, och rökfolie) gratis och enkelt tillgänglig för alla injicerande drogmissbrukare som bor eller tillfälligt uppehåller sig i kommunen. Vidare ska man erbjuda injicerande rusmedelsmissbrukare gratis vaccin mot hepatit A och B.

Kommunerna kan välja att organisera utdelningen av brukarutrustning på olika sätt. I många orter är det etablerat lågtröskelhälsovård såsom sprutbuss, fältvård och värmestugor. Mindre kommuner kan organisera utdelning genom utekontakt, apotek och läkarmottagningar. Några kommuner har avtal med frivilliga organisationer om utdelning av utrustning.

Helsedirektoratet anmodar kommuner med injektionsmissbrukare att sätta igång lokala åtgärder för att bistå brukarna med att ändra missbruket till mindre skadliga intagningssätt. Det kan leda till färre dödsfall, färre hälsoskador och det eliminerar smittorisker.

Brukarrum

Ett brukarrum är en plats där personer med skadligt bruk eller beroende tryggt och lagligt kan injicera utan att de riskerar ett polisingripande.

Brukarrummet i Oslo arbetar med skadereduktion i form av vägledning i tryggare injektionsteknik till förebyggande av infektioner och smitta, med att reducera antalet överdoser och att ge ökad möjlighet till kontakt och samtal med den övriga hjälpapparaten. Initialt var det bara tillåtet att injicera heroin i brukarrummet men från 2019 öppnades för intag av alla substanser som injiceras. Personalen ska också informera om en övergång från injektionsmissbruk till ett mer skonsamt bruk och brukarna ska kunna prova ut mer skonsamma intagsmetoder, till exempel inhalering. Antalet brukare har de senaste åren legat jämt kring cirka 900 som totalt sett använt rummet cirka 35 000 gånger. Det togs knapp 300 överdoser vid brukarrummet

2016 fördelat på 144 personer, men ingen med dödlig utgång. Genomsnittsåldern 2016 var 42 år och 2/3 av brukarna är män.5

Av § 5–6 hälso- och omsorgstjänstlagen framgår att brukarrum etablerade enligt brukarrumslagen är att anse som en kommunal hälso- och omsorgstjänst.6 För brukarna av brukarrummen ska detta vara ett supplement till kommunens övriga hälso- och omsorgstjänster. Det är kommunen som avgör om det ska etableras en brukarrumsordning. Kommunen kan inte ingå avtal med privata utförare om driften av brukarrum.

Enligt § 1 brukarrumslagen är syftet med den lagen att främja en ordning för etablering med brukarrum för intag av narkotika (brukerromsordning). Brukarrumsordningen ska bidra till ökad värdighet för människor med långvarigt narkotikaberoende genom att erbjuda hygieniska ramar för injicering av narkotika och motivera till mer skonsamma intagssätt. Vidare ska ordningen bidra till ökad hälsomässig trygghet, bland annat förebygga infektioner och smitta och ge fortare hjälp vid överdoser, genom närvaro och tillsyn av hälsopersonal. Syftet är också att bidra till ökad möjlighet till kontakt och samtal mellan den enskilde brukaren och hjälpapparaten med sikte på

tvärprofessionell uppföljning och behandling.

En brukarrumsordning ska innehålla injiceringsrum, mötesrum

och samtalsrum. Därutöver ska finnas tillgång till ett behandlingsrum.

Ordningen ska också innehålla ett rum för inhalering av narkotika (inhaleringsrum).

En brukarrumsordning etableras efter godkännande av departe-

mentet (§ 3).

Den som har rätt att få tillgång till en godkänd brukarrumsordning och a) intar narkotika i injiceringsrum eller inhaleringsrum, eller b) innehar en brukardosa narkotika till eget bruk i brukarrumsordningens lokaler eller intilliggande behandlingsrum, kan inte straffas för detta enligt läkemedelslagen § 31–24 första stycket (§ 4). Strafffriheten omfattar en brukardosa narkotiska medel som injiceras. Narkotika som ska användas i brukarrummet ska uppvisas för personalen.

Tillgång till brukarrum är inte att anse som nödvändig hälsovård enligt patient- och brukarrättighetslagen § 2–1 a (§ 6). Beslut om till-

5 www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/temakapitler/personer-stoff-med-sproyter, 21-09-10. Folkehelseinstituttet. 6 Se även § 2 brukarrumslagen.

gång till brukarrumsordningens tjänster kan inte heller överklagas enligt patient- och brukarrättighetslagen § 7–2.

Enligt § 7 gäller hälsopersonallagen för personalens yrkesutövning i brukarrumsordningen. Hälsopersonallagens § 4 (vetenskap och beprövad erfarenhet) är inget hinder för hälso- och sjukvårdspersonal att utföra de uppgifter som åligger personalen i brukarrumsordningen. Det är också tillåtet för personalen i brukarrumsordningen att ge brukarna individuell och konkret rådgivning i samband med intag av narkotika i injiceringsrummet och inhaleringsrummet.

Till lagen finns ”Forskrift om ordning med brukerrom for inntak av narkotika (brukerromsforskriften)” av vilken det framgår att en person har laglig tillgång till brukarrumsordningens tjänster när han eller hon är registrerad som brukare av ordningen. För att bli registrerad som brukare ska personen ha a) ett långvarigt narkotikaberoende och en hälsovådlig injektionspraxis och b) fyllt 18 år (§ 1).

Det är personalen i brukarrumsordningen som avgör om kriterierna för registrering är uppfyllda (§ 2). Ansvarig för brukarrumsordningen avgör om en person ska nekas registrering.

Kommunen ska utfärda ordningsregler för brukarrummen. Reglerna ska föreläggas departementet i samband med ansökan om godkännande av brukarrumsordningen. Vid uppträdande som står i strid med gällande lag, eller vid brott mot regler givna av kommunen, kan en person avvisas från brukarrumsordningen den tid ansvarig för brukarrummet bestämmer.

Brukarrumsordningen ska säkerställa snabb tillgång till nödvändig hälsovård genom ett nära samarbete med övrig hälso- och omsorgstjänst. Vid fastställande av öppningstider och utformningen av brukarrumsordningens lokaler, ska det tas hänsyn till brukarnas behov.

Läkemedelsassisterad rehabilitering (LAR)

LAR är specialisthälsovård och ett erbjudande inom ramen för en tvärprofessionell specialiserad behandling i hälsoföretagen. Erbjudandet är organiserat som samarbete mellan hälsoföretagets enhet för rusbehandling och hälso- och omsorgstjänsten i den kommun patienten är bosatt. Vid slutet av 2018 var drygt 7 700 patienter i

LAR-behandling i Norge. År 2019 var det nästan ingen som väntade på LAR-behandling.7

Enligt § 3–16 specialisthälsovårdslagen kan ges föreskrifter om närmare regler om läkemedelsassisterad rehabilitering av rusmedelsmissbrukare. Sådana regler ges i ”Forskrift om legemiddelsassistert rehabilitering – LAR-forskriften.

Syftet med LAR-föreskriften är att ha en nödvändig och propor-

tionerlig särreglering för att läkemedelsassisterad rehabilitering ska kunna erbjudas patienter som en åtgärd mot opioidberoende. Särregleringen är nödvändig dels för att det vid rehabiliteringen används starkt vanebildande läkemedel dels för att motverka missbruk av läkemedlen och förebygga skada på patienter och på tredjeman genom kontrollåtgärder (§ 1).

Syftet med läkemedelsassisterad rehabilitering är att personer med

opioidberoende ska få ökad livskvalitet och att den enskilde får stöd till att ändra sin livssituation genom förbättring av den enskildes optimala funktionsnivå (”mesterings- og funksjonsnivå”). Syftet är också att reducera skadorna av opioidberoendet och faran för dödsfall till följd av överdoser (§ 2). Av kommentarerna till § 2 framgår att LAR har rehabilitering som mål. Patienten ska tillsammans med den medicinska behandlingen få nödvändig hjälp att ändra sin livssituation genom en gradvis förbättring av patientens optimala fysiska, psykiska sociala och yrkesmässiga ”mestrings- og funksjonsnivå”. Rehabiliteringsmålet omfattar ökad förmåga att hantera sitt missbruk ”rusmestring”. Det är dock ingen förutsättning för LAR att patienten faktiskt uppnår nykterhet. Bristande nykterhet kan inte i sig utgöra grund för att upphöra med behandlingen.

Av kommentarerna till § 2 framgår vidare att rehabiliteringspoten-

tialen är individuell och måste planläggas utifrån patientens förut-

sättningar och möjligheter. Nyttan av behandlingen måste värderas mot realistiska rehabiliteringsmål i varje steg i behandlingsprocessen utifrån tanken att behandlingsframsteg sker gradvis och är långsiktigt. Syftet med användning av läkemedel som en av flera insatser i ett helhetsperspektiv är att bistå den enskilde med att tillgodogöra sig andra behandlings- rehabiliterings- och omsorgsinsatser.

Läkemedelsassisterad rehabilitering är en tvärprofessionell specia-

liserad behandling där rekvirering av vanebildande läkemedel i en

7 www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/temakapitler/personer-stoff-med-sproyter, 21-09-10. Folkehelseinstituttet.

bestämd dos (substitutionsbehandling) ingår som en delåtgärd i ett rehabiliteringsförlopp grundad på en helhetssyn (§ 3). Enligt kommentarerna till bestämmelsen syftar den till att tydliggöra att LAR är specialisthälsovård och en del av en tvärprofessionell specialiserad behandling för rusmedelsmissbruk (jfr specialisthälsovårdslagen § 2–1 a första stycket nr. 5).

Villkoret för inskrivning i LAR-rehabiliteringen är, enligt § 4, att när patienterna hänvisas till sådan rehabilitering ska det genomföras en konkret och samlad tvärprofessionell specialiserad bedömning av

patientens hälsotillstånd. Läkemedelsassisterad rehabilitering ska som

huvudregel inte vara det första behandlingsalternativet som väljs såvida det inte i den professionella värderingen anses som det mest försvarliga behandlingsalternativet. Det ska alltid göras en konkret bedömning

av andra åtgärder. Patientens ålder och hur lång tid det funnits ett beroende ska tilläggas särskild vikt vid bedömningen om läkemedels-

assisterad rehabilitering ska erbjudas. Enligt kommentarerna är syftet att säkra varsamhet med att sätta ingång långvarig substitutionsbehandling till unga människor om de kan behandlas på annat sätt. Patientens ålder är därför en central värderingsparameter som ska väga tungt. Ju yngre patienten är, desto mer restriktiv bör hälso- och omsorgstjänsten vara med att starta upp substitutionsbehandlingen.

Beslut om in- och utskrivning i läkemedelsassisterad rehabiliter-

ing fattas av läkare i specialisthälsovården. Genomförandet av behandlingen, bland annat rekvisition av läkemedel, kan överlåtas till allmänläkare i primärvården. Allmänläkarens uppföljning av patienterna ska alltid ske i nära samarbete med specialisthälsovården (§ 5). Av kommentarerna framgår att syftet med bestämmelsen är att tydliggöra att substitutionsbehandling med vanebildande läkemedel är att anse som en specialistuppgift.

När en patient startat rehabiliteringen, har specialisthälsovården ansvar för att så snart som möjligt upprätta en individuell plan i enlighet med patientens rättigheter enligt patient- och brukarrättighetslagen § 2–5 och föreskriften om individuell plan (§ 6). Upprättandet ska ske i nära samarbete med den kommunala hälso- och sjukvården, allmänläkare i primärvården, barnomsorgen och andra aktuella instanser. Specialisthälsovården har skyldighet att ta initiativ till samarbetet. Enligt kommentarerna är frågan om individuell plan frivillig för patienten, precis som för andra patienter.

Det är läkare i specialisthälsovården som beslutar om individuella utlämningsordningar. Därvid kan det läggas vikt på behovet att säkra en adekvat (forsvarlig) behandling av patienten, förhindra att läkemedlen intas i strid mot läkarens rekvirering eller att läkemedlen tillgängliggörs för andra än patienten själv (§ 7 första stycket). Läkare i specialisthälsovården kan vidare besluta att läkemedlet ska intas under överinseende av hälso- och sjukvårdspersonal när detta är nödvändigt (§ 7 andra stycket). Sådana beslut, enligt första och andra stycket, kan överlåtas till allmänläkare i primärvården.

Enligt § 8 kan läkare i specialisthälsovården besluta att patienten ska lämna urinprov, blodprov och prov av annat biologiskt material i syfte att få en översikt av patientens läkemedelsintag och missbruk medan patienten är i rehabilitering. Frekvensen av provtagningen ska begränsas till det som är nödvändigt för att säkra en professionell rimlig uppföljning av patienten. Det kan beslutas att proven ska lämnas under övervakning. Beslut om provtagning kan överlåtas till allmänläkare i primärvården.

Temporär substitutionsbehandling för nödvändig hälsovård

Lagstiftningen (hälso- och sjukvårdslagen, smittskyddslagen och sociallagstiftningen) ger behandlings- och omsorgsapparaten ett betydande ansvar för att sörja för nödvändig hälsovård. För att säkra att personer med ett opioidberoende får nödvändig hälsovård vid inläggning på institution, och eventuell nödvändig hälsohjälp före och efter inläggning, kan det vara nödvändigt att erbjuda temporär substitutionsbehandling och adekvat smärtbehandling. Erfarenheten har visat att detta säkerställer att patienten tar emot och genomför nödvändig behandling.

Nödvändig hälsovård kan också innebära att kommunen sörjer för att medicin kan hämtas ut från apotek även om den enskilde saknar pengar. Boende och ekonomiskt stöd till livsuppehället kan också vara en förutsättning för den enskilde att kunna ta emot nödvändig hälsovård.8

8 www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/temakapitler/personer-stoff-med-sproyter, 21-09-10. Folkehelseinstituttet.

Heroinassisterad behandling

Den norska regeringen har hösten 2020 beslutat om ett femårigt försök med heroinassisterad behandling. Det ska etableras en klinik i Oslo och en i Bergen för upp till 300 opioidberoende totalt. Varje klinik ska ha en god hälso- och socialprofessionell bemanning. Försöket ska utvärderas för att systematisera erfarenheterna och för att få ny kunskap. Målgruppen är personer med ett allvarligt opioiddominerat missbruk där läkemedelsassisterad rehabilitering (LAR) eller andra behandlingsformer inte gett tillfredsställande stabiliserande effekt.9

I den rapport från 2019 som ligger till grund för regeringens ståndpunkt10 konstateras bland annat att heroin har förskrivits i över hundra år för heroinberoende. Heroinassisterad behandling (HAB) erbjöds 2019 i minst 58 kliniker i 8 länder (Kanada, Danmark, England, Tyskland, Nederländerna, Spanien, Schweiz och Belgien), där fyra av länderna erbjöd HAB som en del av standardbehandlingssystemet.11

7.1.4. Tvångsvård

10 kap. i helse- og omsorgstjenesteloven innehåller bestämmelser om tvångsåtgärder beträffande ”rusmiddelavhengige.” Bestämmelserna är i princip överflyttade från 6 kap. tidigare gällande socialtjänstlag.

Kommunerna har, enligt § 10–1, vid anmälan från anhörig12 om omfattande ”rusmiddelmisbruk” skyldighet att vidta nödvändiga undersökningar och bedöma om det ska vidtas åtgärder i enlighet med § 10–2 eller 10–3.

Av § 10–2 framgår att om någon utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för fara vid ett omfattande och pågående missbruk, och då andra hjälpåtgärder inte är tillräckliga, kan beslutas att den enskilde utan eget samtycke kan tas in i en institution anvisad av ett regionalt hälsoföretag (jfr specialisthälsovårdslagen § 2–1 a) för undersökning

9 Prop. 92 L (2020–2021) s. 81. Endringer i helse- og omsorgstjenesteloven og straffeloven m.m. (rusreform – opphevelse av straffansvar m.m.). Prop. 1 S (2020–2021) Proposisjon til Stortinget (forslag til stortingsvedtak), s. 19. 10 D. Eide, A. Muller, A. Bukten, Thomas Clausen, Seraf, Senter for rus- og avhengighetsforskning, UiO: Universitetet i Oslo, Behandling av opioiddominert ruslidelse: et prøveprosjekt med heroinassistert behandling. 11 A.a. s. 14 f. 12 Definition av anhörig i patient- och brukarrättighetslagen § 1–3 bokstav b.

och tillrättaläggning av behandling, och hållas kvar där i upp till tre

månader.

Beslut enligt § 10–2 fattas av fylkesnämnd. Fylkesnämndens beslut kan bara verkställas om institutionen professionellt och materiellt är i stånd att erbjuda tillfredsställande hjälp i förhållande till syftet med intagningen på institutionen. Nämndens beslut kan överklagas till tingsrätten (§ 10–7).

Kommunen kan, enligt § 10–2 fjärde stycket, fatta beslut om en

tillfällig åtgärd enligt första stycket om de intressen som bestäm-

melsen ska tillgodose kan lida väsentlig skada om beslut inte fattas och genomförs direkt. I sådant fall ska ett förslag om slutlig åtgärd skickas till fylkesnämnden inom två veckor. I annat fall upphör beslutet.

§ 10–3 innehåller bestämmelser om tvångsvård av gravida. Sålunda kan beslutas att en gravid kvinna med beroende ska tas in på institution anvisad av regionalt hälsoföretag (jfr specialisthälsovårdslagen § 2–1) och hållas kvar där under hela graviditeten om missbruket är av sådan art att det är övervägande sannolikt att barnet kommer att födas med skada, och om andra hjälpåtgärder inte är tillräckligt. Syftet är att hindra eller begränsa sannolikheten för att barnet skadas. Under vistelsen ska det fokuseras på att kvinnan erbjuds tillfredsställande hjälp för sitt missbruk och för att bli i stånd till att ta hand om barnet. Av § 10–3 tredje stycket framgår att kommunen ska, i samråd med institutionen, minst var tredje månad överväga om det är fortsatt behov av kvarhållning. Kvarhållningen kan endast fortsätta om kommunen fattar beslut inom denna frist. Ett beslut om

tillfälligt omhändertagande kan fattas av kommunen.

Enligt § 10–4 kan det även fattas beslut om kvarhållning på in-

stitution på grundval av den enskildes samtycke (§ 10–4). När en per-

son med beroende på grundval av eget samtycke tas in på en institution anvisad av regionalt hälsoföretag (jfr specialisthälsovårdslagen § 2–1 a) kan institutionen sätta som villkor att den enskilde kan kvarhållas i upp till tre veckor räknat från intagningen. Av andra stycket framgår att vid vistelse på institution för behandling eller ”opplaerning” i minst tre månader kan det också ställas villkor att den enskilde kan kvarhållas upp till tre veckor efter att samtycket uttryckligen har

dragits tillbaka. Detta kan bara göras upp till tre gånger vid varje

vistelse. Ett samtycke ska vara skriftligt och det ska överlämnas till institutionsledningen när vistelsen påbörjas.

Ett barn över 12 år med missbruksproblem kan tas in på institution på grundval av samtycke av barnet själv och de som har föräldraansvaret. Har barnet fyllt 16 år, är barnets samtycke tillräckligt (§ 10–4).

De regionala hälsoföretagen ska ange vilka institutioner i hälsoföretaget som kan ta emot rusmedelsberoende för tvångsvård enligt hälso- och omsorgstjänstlagen. Av § 4–4 specialisthälsovårdslagen framgår att de regionala hälsoföretagen ska sörja för ett gemensamt system för att besluta vilka metoder som kan erbjudas i specialisthälsovården.

7.2. Finland

Den finländska narkotikapolitiken är en totalförbudspolitik. Det innebär att allvarlig narkotikabrottslighet, dvs. tillverkning, handel och smuggling av narkotika, men också användning och innehav av narkotika, är olagligt och straffbart.

Vid sidan av förbudspolitiken talar man ofta om en skadereduceringspolitik som betonar folkhälsoaspekterna. De mest kända åtgärderna för att minska narkotikaskadorna är hälsorådgivning för narkotikamissbrukare med ställen där man kan byta till rena injektionsredskap och opioidsubstitutionsbehandling. Det främsta målet är inte att ingripa i själva narkotikabruket: det är viktigare att förebygga eller minska de mest skadliga följderna av användningen.13

7.2.1. Ansvarsfördelning

Vården av personer med missbruk regleras i en särskild lag (Lag om missbrukarvård 17.1.1986/41), förkortad LM, och i förordning (F om missbrukarvård 29.8.1986/653). I lagen regleras såväl frivilliga åtgärder som tvångsåtgärder.

Missbrukarvården har som mål att förebygga och minska missbruket av rusmedel14 och därmed förknippade sociala olägenheter och men för hälsan, samt att främja den enskildes och honom eller henne närstående personers funktionsförmåga och säkerhet (1 kap. 1 § ML).

13 https://thl.fi/sv/web/alkohol-tobak-och-beroenden/narkotika/narkotikapolitiken, 21-09-15. 14 Med rusmedel avses i ML alkoholdryck samt annat berusningsframkallande ämne (1 kap. 2 §).

Det är kommunen som ska sörja för att vården av personer medmissbruk ordnas så att den till sin innebörd och omfattning motsvarar behovet i kommunen (1 kap. 3 § ML). Att anordna och utveckla service och åtgärder inom missbrukarvården ankommer, enligt samma stadgande andra stycket, inom socialvården på socialnämn-

den och inom hälsovården på hälsovårdsnämnden.

Kommunerna kan antingen producera tjänsterna själv eller tillsammans med andra kommuner, eller köpa in dem från andra kommuner eller privata tjänsteleverantörer, till exempel organisationer. Inom missbrukarvården ska man iaktta vårdgarantin eller ordna socialvårdsservice som motsvarar stödbehoven när den bäst lämpar sig för att hjälpa klienten. En gravid rusmedelsanvändare har rätt att omedelbart få tillräcklig socialservice som stöder alkohol- och drogfrihet.15

I LM ges regler både för socialvården och hälso- och sjukvården. Enligt 1 kap. 5 § bör socialnämnden och andra kommunala myndigheter förebygga uppkomsten av sådana förhållanden och levnadssätt som allmänt ökar missbruket av alkohol och övriga rusmedel. Socialnämnden och hälsovårdsnämnden ska följa missbruket av rusmedel i kommunen, förmedla kunskap samt informera om möjligheterna att ge vård vid missbruk.

Enligt 1 kap. 6 § ML ska servicen inom missbrukarvården ordnas genom att den allmänna servicen inom social- och hälsovården utvecklas samt genom särskild, för missbrukarvården avsedd, service. Den allmänna servicen ska utvecklas så, att inom ramen för denna service, personer med missbruk av rusmedel kan vårdas i tillräcklig mån och kan anvisas service som är avsedd särskilt för missbrukarvården. Servicen ska i första hand ordnas genom åtgärder inom den

öppna vården så att den är lätt åtkomlig, smidig och mångsidig.

Service inom missbrukarvården ska tillhandahållas den som har

problem som har samband med bruk av rusmedel samt dennes familj

och andra honom eller henne närstående personer. Service ska ges med hänsyn till ”missbrukarens”, hans eller hennes familjs och andra närstående personers behov av hjälp, stöd och vård (1 kap. 7 § ML).

En central princip är att servicen inom missbrukarvården ska ordnas så att det är möjligt för en klient att anlita den på eget initiativ och så att klienten ges stöd i att reda sig på egen hand. Vården ska vara av konfidentiell karaktär. I verksamheten ska i första hand beak-

15 https://stm.fi/sv/service-for-missbrukare, 21-09-15.

tas den enskildes och närstående personers bästa (1 kap. 8 § första stycket ML). När service tillhandahålls ska den enskilde vid behov även ges hjälp med att lösa sina problem i fråga om utkomst, boende och arbete (1 kap. 8 § andra stycket).

I 1 kap. 9 § ML regleras en skyldighet för verksamma myndigheter och samfund inom missbrukarvården att samarbeta med varandra. Särskild uppmärksamhet ska ägnas det inbördes samarbetet mellan missbrukarvården å ena sidan och den övriga social- och hälsovården, nykterhetsverksamheten, bostadsmyndigheterna, arbetskraftsmyndigheterna, skolväsendet, ungdomsverksamheten och polisen å den andra.

Olika former av service

Missbrukarservice erbjuds i första hand som öppenvård. Servicen kan utgöra socialt stöd, avgiftning, gruppterapi, familjeterapi eller rehabilitering. Även frågor som gäller utkomst och boende utreds inom öppenvården. Anstaltsrehabilitering behövs om öppenvården inte är tillräcklig eller ändamålsenlig.

Avgiftningsvård innebär att missbruket avbryts och klienten får

vård för abstinenssymtom och eventuella andra skador som missbruket orsakat. Avgiftningsvård inom öppenvården eller på anstalt pågår vanligen i högst 1–2 veckor. Vården och rehabiliteringen är frivilliga och konfidentiella tjänster.

Tjänster som stöder vården och rehabiliteringen är till exempel boendetjänster, social rehabilitering samt dagcenter.

Man kan söka sig till öppenvård på eget initiativ genom att kontakta den lokala socialbyrån, hälsovårdscentralen eller vårdinstitutionen för rusmedelsmissbrukare. För vård på institution behövs vanligen en remiss. En person som missbrukar alkohol eller droger och äventyrar sin hälsa eller beter sig våldsamt mot andra kan förordnas till vård oberoende av sin vilja, men detta sker i praktiken mycket sällan.16

Målet för utvecklingen av missbrukarservicen är flexibilitet. Det är viktigt att utveckla främjandet av mental hälsa och drogfrihet, förebyggande missbrukar- och mentalvårdsarbete samt vård av psykiska störningar och rusmedelsproblem som ett samarbete mellan

16 Se 7.2.3.

social- och hälsovårdsväsendet. Förebyggande rusmedelsarbete görs även tillsammans med samhällets övriga sektorer, till exempel skolor och i ungdomsarbetet. Målsättningen är lätt tillgängliga, flexibla tjänster och kombinerade enheter inom den öppna vården för störningar i den psykiska hälsan och missbrukarvård.17

Organisering av förebyggande rusmedelsarbete

I lagen 24.4.2015/523 om organisering av det förebyggande rus-

medelsarbetet18 åläggs det allmänna att i enlighet med lagen svara för

samarbete med allmännyttiga sammanslutningar för förebyggande av skador som orsakas av alkohol, tobak, narkotika och andra ämnen som används i berusningssyfte eller av penningspel (1 §). Lagens syfte är att främja jämlikheten i fråga om hälsa och välfärd, säkerställa förutsättningarna för förebyggande rusmedelsarbete i hela landet och stödja i synnerhet kommuner och regioner att utveckla det förebyggande rusmedelsarbetet.

Med förebyggande rusmedelsarbete avses verksamhet som syftar till att minska användningen av rusmedel och till att begränsa de hälsorelaterade, sociala och samhällsrelaterade skador som användningen av rusmedel orsakar (2 § 2).

Det är Social- och hälsovårdsministeriet som leder och Institutet för hälsa och välfärd som utvecklar och styr det förebyggande rusmedelsarbetet i hela landet i samarbete med andra myndigheter (4 §). Regionförvaltningsverken styr inom sitt verksamhetsområde det förebyggande rusmedelsarbetet, planerar och utvecklar det i samarbete med andra myndigheter och med sammanslutningar samt stöder kommunerna inom verksamhetsområdet vid genomförandet och utvecklingen av det förebyggande rusmedelsarbetet.

Kommunen svarar, enligt 5 §, för organiseringen av det förebyggande rusmedelsarbetet inom sitt område och utser ett organ med ansvar för det förebyggande rusmedelsarbetet.

17 https://stm.fi/sv/service-for-missbrukare, 21-09-15. 18 Med rusmedel avses i lagen alkoholhaltiga ämnen, narkotika samt läkemedel och andra ämnen som används i berusningssyfte (2 § 1). Vad som i lagen föreskrivs om rusmedel gäller också tobaksprodukter och penningspel.

7.2.2. Skadereducerande insatser

Utbyte av sprutor och andra redskap

Enligt 2 kap. 6 § i förordningen om smittsamma sjukdomar 9.3.2017/146 ankommer det på det kommunala organ som svarar för bekämpningen av smittsamma sjukdomar, samt den ansvariga läkare som svarar för smittsamma sjukdomar, att 1) sörja för bekämpningen av smittsamma sjukdomar, vilket omfattar hälsorådgivning, och att 2) sörja för utbyte av sprutor och andra redskap i fråga om personer som använder droger intravenöst i enlighet med vad som är behövligt med hänsyn till bekämpningen av smittsamma sjukdomar.

Konsumtionsrum

Frågan om konsumtionsrum har diskuterats i Finland. De som är för ett sådant förslag menar bland annat att det är de som är mest marginaliserade, hemlösa och som inte har tillgång till en säker användningsplats, skulle dra mest nytta av ett konsumtionsrum.19 En del kritiker menar att konsumtionsrum skulle gå emot lagstiftningen eftersom det är straffbart att inneha och bruka narkotika. Samtidigt menar andra att lagstiftningen gör det möjligt att öppna dylika rum. Från brukarorganisationshåll har också hörts positiva röster om konsumtionsrum.20

Någon reglering av frågan synes ännu inte ha genomförts.

Substitutionsbehandling

Social- och hälsovårdsministeriets förordning 33/2008 om avgiftning

och substitutionsbehandling av opioidberoende personer med vissa läkemedel tillämpas när läkemedelspreparat som innehåller buprenorfin

eller metadon används för avgiftning och substitutionsbehandling av opioidberoende personer.21

19 I särskilda rum får missbrukare injicera droger i en hygienisk miljö – Finland kan få sitt första men först krävs en tyst överenskommelse med polisen Huvudstadsregionen svenska.yle.fi. 20 ”Helsingfors kan inte gå emot lagen” – Motion om narkotikarum får både ris och ros Tala om knarket svenska.yle.fi. 21 Förordningen tillämpas inte när läkemedelspreparat som innehåller buprenorfin eller metadon används som stödbehandling vid somatiska sjukdomar hos opioidberoende personer i ett

Enligt 2 § avses med substitutionsbehandling behandling av en opioidberoende person med hjälp av läkemedelspreparat som innehåller buprenorfin eller metadon i syfte att rehabilitera och få personen drogfri eller att minska skadorna och förbättra patientens livskvalitet.

Substitutionsbehandling får inledas i fråga om en sådan opioidberoende patient som inte har kunnat avvänjas från opioider (3 §). Målet med substitutionsbehandlingen ska klarläggas när behandlingen inleds och målet ska vid behov ses över. Målet ska vara att minska skadorna, i synnerhet när det gäller personer som sannolikt inte helt och hållet kan upphöra att använda narkotika, men för vars del behandlingen sannolikt kan förebygga spridning av smittsamma

sjukdomar och andra men för hälsan och således förbättra livskvaliteten. Dessa patienter kan, enligt 3 §, förberedas för rehabiliterande

substitutionsbehandling som är mer krävande.

Vårdbehovet hos en opioidberoende person ska bedömas och vården genomföras vid en hälsovårdscentral, en enhet inom missbrukarvården eller en enhet för hälso- och sjukvård inom ”fångvårdsväsendet” (4 §).

Är vården av krävande natur ska vårdbehovet bedömas och vården inledas och genomföras vid en verksamhetsenhet som drivs av en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt, vid ett i lagen angivet socialsjukhus eller vid ett statligt sinnessjukhus. Vården kan fortsätta i samarbete med den enhet som inlett vården om enheten har tillräckliga förutsättningar att ge denna vård. Substitutionsbehandling ska på grund av vårdens långvariga karaktär förläggas så nära patientens bostadsort som möjligt. Vårdbehovet ska bedömas och vården inledas polikliniskt, om det inte finns särskilda skäl att göra bedömningen och inleda vården vid en anstalt (4 §).

Vård av en opioidberoende person ska baseras på en vårdplan som utöver läkemedelsbehandlingen anger målet för vården, övrig medicinsk och psykosocial behandling av patienten, rehabilitering och uppföljning av behandlingen (5 §).

läge där abstinenssymtom försämrar patientens kliniska tillstånd eller försvårar behandlingen. På vård som avses i förordningen tillämpas dessutom lagen om missbrukarvård (41/1986), lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992), 14 och 15 b § i folkhälsolagen (66/1972) samt 3 och 31 § i lagen om specialiserad sjukvård (1062/1989).

7.2.3. Tvångsvård

Tvångsvård vid missbruk benämns vårdförordnande. En person med missbruk kan oberoende av sin vilja förordnas till vård, om det visat sig omöjligt att ordna vård och omsorg för honom eller henne genom sådan service som bygger på frivillighet, eller om den har visat sig otillräcklig (2 kap. 10 § första stycket ML).

Förutsättningarna för ett vårdförordnande är därutöver att han eller hon

1. om bruket av rusmedel inte avbryts och behövlig vård ges, till

följd av sjukdom eller skada som han eller hon lider av eller genom sitt bruk av rusmedel omedelbart håller på att ådra sig, är i omedelbar livsfara eller håller på att ådra sig sådan allvarlig skada i fråga om sin hälsa som kräver brådskande vård (hälsorisk), eller

2. till följd av sitt bruk av rusmedel genom sin våldsamhet allvarligt

äventyrar en familjemedlems eller annan persons hälsa, säkerhet eller psykiska utveckling (våldsamhet).

Vad som stadgas i 1 mom. p. 2 tillämpas inte på den som är under 18 år, om inte särskild anledning därtill föreligger.

Om det föreligger en hälsorisk kan ansvarig läkare vid hälsovårds-

central eller behörig överläkare vid sjukhus, med stöd av utlåtande av annan läkare, förordna att någon oberoende av sin vilja ska intas för

vård under högst fem dygn (2 kap. 11 § ML).

Vad gäller kortvarig vård på grund av våldsamhet gäller, enligt 2 kap. 12 § ML, att tjänsteinnehavare med yrkesmässig behörighet som socialarbetare och som förordnats att sköta uppgiften av det organ som ansvarar för kommunens socialvård har rätt att under vissa förutsättningar förordna att en ”missbrukare” oberoende av sin vilja på grund av våldsamhet ska tas in för vård under högst fem dygn för avbrytande av bruket av rusmedel och för att besluta om därtill anslutna andra åtgärder. Ett sådant beslut ska omedelbart underställas förvaltningsdomstolen för fastställelse.

Förvaltningsdomstolen kan, enligt 2 kap. 13 § ML, på framställning av socialnämnden besluta att en person på grund av våldsamhet ska förordnas till vård oberoende av sin vilja under högst 30 dygn, då den i 12 § angivna vårdtiden visat sig vara otillräcklig.

7.3. Danmark

7.3.1. Ansvarsfördelning

Det är kommunerna som primärt är ansvariga för icke-medicinska insatser vid skadligt bruk och beroende av alkohol och narkotika.

Behandling till personer med ”stofmisbrug” regleras i servicelagen (serviceloven)22 medan vården av personer med alkoholberoende regleras i hälso- och sjukvårdslagen (sundhedsloven).

Drogmissbruk

Kommunen ska, enligt 101 § servicelagen, erbjuda social behandling till personer med drogmissbruk (stofmisbrug) på grundval av en helhetsorienterad utredning om den enskildes problem och behov. Den primära målgruppen för social drogmissbruksbehandling är enskilda med ett behandlingskrävande bruk av rusmedel.23

Med ”stofmisbrug” förstås ett bruk av rusmedel som medför sociala, psykiska och/eller fysiska problem för den enskilde. Det är

konsekvenserna av ett bruk av rusmedel, och inte uteslutande bruket

i sig, som avgör om en person har ett ”stofmisbrug”. Med ”rusmedel” avses här psykoaktiva ämnen som intages i syfte att uppnå berusning,

inte alkohol.24

Social behandling definieras som sociala insatser som har till syfte

att antingen få missbruket av rusmedel att upphöra, att reducera intaget eller förebygga att intaget förvärras eller, att reducera skadorna av missbruket.25Definitionen lägger vikt vid att målet med behandlingen är avhängig en helhetsvärdering av den enskildes behov, resurser och önskemål.

Ett fullständigt upphörande av drogmissbruket är inte ett relevant mål för alla. Social drogmissbruksbehandling ska öka den enskildes funktionsnivå och höja livskvaliteten med utgångspunkt i den enskildes egna önskningar och mål mot återhämtning.

Ett erbjudande om social behandling ska genomföras senast 14 dagar efter det att den enskilde vänt sig till kommunen. Den som blivit hänvisad till behandling kan som regel välja att bli behandlad i

22 Vilket kompletteras med substitutionsbehandling som regleras i hälso- och sjukvårdslagen. 23 Socialstyrelsen, Nationale retningslinjer for social stofmisbrugsbehandling, s. 12. 24 Socialstyrelsen, Nationale retningslinjer for social stofmisbrugsbehandling, s. 11. 25 Socialstyrelsen, Nationale retningslinjer for social stofmisbrugsbehandling, s. 12.

ett annat offentligt eller privat behandlingsalternativ av motsvarande karaktär.

Enligt 101 a § servicelagen ska kommunen erbjuda anonym, ambulerande behandling till personer som har ett behandlingskrävande drogmissbruk, men som inte har andra sociala problem.

Enligt de nationella riktlinjerna ska det etableras samarbetsavtal och strukturer för koordination mellan den sociala behandlingen och andra relevanta aktörer så som anhöriga, medarbetare i psykiatrin, läkare, boendestödjare, jobbcenter och aktörer från civilsamhället.26

Det är sjukvården (sundhedsvaesenet) som, enligt sundhedsloven, har att främja befolkningens hälsa och att förebygga och behandla sjukdom, lidande och funktionsbegränsningar. Personer med sociala, fysiska och/eller psykiatriska utmaningar utöver drogmissbruket har behov av en helhetsorienterad, rehabiliterande insats. Det är därför viktigt att drogmissbruksbehandlingen äger rum integrerat27 och som minimum koordinerat med behandlingen av eventuella psykiska och fysiska sjukdomar samt sociala28 insatser. Med koordinerad insats menas att förlopp, till exempel behandlingen och jobbcentret, understödjer varandra och att en konkret medarbetare har ansvaret för koordineringen. Som hjälpmedel kan därvid användas till exempel behandlingsplaner, handlingsplaner, koordinerade insatsplaner och en fast mötesstruktur och formaliserade samarbetsavtal.29

I de nationella riktlinjerna fästs uppmärksamhet på att psykiatrisk problematik och rusmedelsmissbruk generellt medför risk för kognitiv funktionsnedsättning och att det är viktigt att ta höjd för detta i anslutning till behandling och insatser. Tillsammans kan den psykiatriska behandlingen och den kommunala psykosociala insatsen medverka till att öka den enskildes utbyte av drogmissbruksbehandlingen. Personer med rusmedelsproblematik lider också ofta av somatiska sjukdomar och kan vara multisjuka vilket är en uppgift för hälso- och sjukvårdsprofessionen.

26 Socialstyrelsen, Nationale retningslinjer for social stofmisbrugsbehandling, s. 34 f. 27 T.ex. kan metoden ACT understödja en integrerad insats. Socialstyrelsen, Nationale retningslinjer for social stofmisbrugsbehandling, s. 40. 28 Insatser som kan reducera sociala problem som bidrar till att drogmissbruk inleds eller fortgår. Det kan t.ex. vara fråga om hemlöshet, familjeproblem eller ekonomiska problem. 29 Socialstyrelsen, Nationale retningslinjer for social stofmisbrugsbehandling, s. 39. Se även Socialstyrelsen, Retningslinjer for udarbejdelse af koordinerende indsatsplaner.

Alkoholmissbruk

Till skillnad från social drogmissbruksbehandling, som regleras i servicelagen, regleras alkoholbehandling i hälso- och sjukvårdslagen. Det är kommunen som, enligt 141 § den lagen, har att erbjuda avgiftsfri behandling till personer med alkoholmissbruk.

Liksom i fråga om drogmissbruk gäller en behandlingsgaranti om 14 dagar.

Behandling och rådgivning ska erbjudas anonymt om den enskilde önskar detta. Behandling på alkoholambulatorium är kostnadsfri, oavsett var patienten bor.

7.3.2. Skadereducerande insatser

Sprututbyte

I Danmark uppskattas cirka 13 000 personer ha ett aktivt injektionsmissbruk. Effektiva system med utlämning av steril utrustning i och utanför behandlingscentra är ett essentiellt verktyg för att förebygga HIV, hepatit B och C och andra smittsamma sjukdomar och injektionsskador som en följd av att sprutor återanvänds bland personer med injektionsmissbruk.

I Danmark är de förebyggande insatserna, bland annat insatser för att förebygga dödsfall och sjukdomar som en följd av injektionsmissbruk kommunens ansvar, som enligt § 119 i hälso- och sjukvårdslagen (sundhedsloven) har ansvaret för att etablera förebyggande insatser till medborgarna.

Det skiljer sig i fråga om hur kommunerna i Danmark anordnar sociala insatser och hälso- och sjukvårdsinsatser, bland annat vilka skadereducerande insatser som erbjuds personer med ett injektionsmissbruk. I en undersökning från 2018 fastställdes att 56 kommuner utlämnade injektionsutrustning inom den egna kommungränsen medan ytterligare 13 kommuner erbjöd steril injektionsutrustning genom den kommun som ansvarade för behandlingen av personer med injektionsmissbruk. Totalt utlämnade 71 procent av de tillfrågade kommunerna steril injektionsutrustning i olika omfattning.30

30 Sundhedsstyrelsen 2019. Udlevering af sterilt injektionsudstyr til personer med et IV-stofbrug. Inspirationskatalog.

Målgruppen för utlämning av sterila injektionsverktyg är personer med ett intravenöst drogmissbruk och gäller både dem som är inskrivna i behandling och de som inte är i kontakt med behandlingssystemet. Av Sundhedsstyrelsens inspirationskatalog till kommunerna framgår dock att utrustning till andra former för intag har en smittreducerande effekt i förhållande till HIV och hepatit C och det kan med fördel också erbjudas utrustning till detta som supplement till injektionsutrustningen. Detta kan också understödja att den enskilde inte övergår till ett injektionsmissbruk.

I Danmark, liksom internationellt, rekommenderas lätt och gratis tillgång till steril injektionsutrustning som en del av skadereducerande insatser vid ett intravenöst missbruk. Detta kan ske genom lokala ordningar för utlämning av ren utrustning samt retursystem för insamling av använd utrustning. I Sundhedsstyrelsens inspirationskatalog framhålls dock att en systematisk utlämningspraxis inte kan stå ensam som skadereducerande initiativ. Det finns evidens för att den skadereducerande effekten av de samlade insatserna optimeras när de erbjuds samtidigt. Därför bör utlämningspraxis ”samtänkas” med övriga sociala- och hälso- och sjukvårdsinsatser som till exempel drogbehandling, vaccinationer samt tillgång till naloxon och prevention.31

Som minimum utlämnas ett ”fiksekit” bestående av sprutor, kanyler och vattenampuller med sterilt vatten. Vidare rekommenderas att det lämnas ut spritservetter, askorbinsyra, filter, kokkärl och/eller okrossbara kanylboxar samt kanyler av andra storlekar om det efterfrågas. Utrustning utlämnas i de mängder som den enskilde drogmissbrukaren efterfrågar utan begränsning.32

Vid etablering, eller kvalificering av existerande utlämningspraxis, tas utgångspunkt i lokala behov. Det kan etableras stationära utlämningsställen där det är möjligt och relevant, till exempel på rusmedelscenter, apotek, injiceringsrum, härbärgen m.m. samt genom mobil utlämning via till exempel socialsjuksköterskor eller hemsjukvård. Det bör vara fokus på lätt och diskret tillgång till utrustning utan övervakning.

Den enskilde ska också får rådgivning utifrån egna behov om till exempel utrustning, injicering, möjligheten att få drogmissbruks-

31 Sundhedsstyrelsen, Udlevering af sterilt injektionsudstyr til personer med et IV-stofbrug. Inspirationskatalog, s. 7. 32 Sundhedsstyrelsen, Udlevering af sterilt injektionsudstyr til personer med et IV-stofbrug. Inspirationskatalog, s. 8 f.

behandling, allmänna hälsotillstånd, smitta, överdosbehandling och säker hantering av använd utrustning.

Det krävs ingen särskild kompetens för att kunna lämna ut steril injektionsutrustning. Det är dock en fördel om utlämnande personal har kunskap om och kan ge råd om skadereduktion och överdosbehandling.33

Injiceringsrum

I Köpenhamn öppnades hösten 2013 Danmarks första rum där ”narkomaner” kan komma och injicera sina droger. Under det första halvåret 2013 hade 34 000 injektioner gjorts i rummet, vilket betyder att färre narkomaner tar sina droger utomhus i området. Rummet har också räddat liv eftersom sjukvårdspersonalen som finns på plats har kunnat förhindra att överdoser har lett till dödsfall och nu ska det dessutom bli fler så kallade fixrum i Danmark.34

Substitutionsbehandling

Det är kommunerna som ansvarar för den samlade substitutionsbehandlingen.35 Fr.om. den 1 januari 2007 åvilar det kommunstyrelsen att erbjuda kostnadsfri medicinsk behandling med euforiserande ämnen till drogmissbrukare (substitutionsbehandling). Det framgår av 142 § hälso- och sjukvårdslagen att kommunen ska erbjuda personer med ett drogmissbruk kostnadsfri medicinsk behandling med beroendeframkallande läkemedel.36 Behandlingen kan ske vid kommunens egna institutioner eller genom ingående av avtal med andra kommuner, regioner eller privata institutioner. Behandlingsgarantin om 14 dagar gäller även här.

Det är en medicinsk uppgift att ta ställning till behovet av medicinsk behandling vid opioidberoende. En kommun kan därför inte utan en medicinsk bedömning hänvisa den enskilde patienten till substitutionsbehandling.

33 Sundhedsstyrelsen, Udlevering af sterilt injektionsudstyr til personer med et IV-stofbrug. Inspirationskatalog, s. 13. 34 RFHL. 35 Se Sundhedsloven, Autorisationsloven, Serviceloven samt retssikkerhetdsloven. 36 Vem som får ordinera beroendeframkallande läkemedel som ett led i behandling av personer med drogmissbruk regleras i 41 § lagen om auktorisation av hälso- och sjukvårdspersonal och om medicinsk verksamhet (auktorisationslagen).

Det är inte alla läkare som kan skriva ut beroendeframkallande läkemedel för substitutionsbehandling. Ordinationsrätten tillkommer endast läkare anställda vid kommunala, regionala eller privata institutioner i de behandlingsutbud som kommunen etablerar eller ingår avtal med. Enstaka ordinationer som ett led i abstinensbehandling av kort varaktighet kan dock utföras av andra läkare.

En substitutionsbehandling får inte inledas eller fortsätta utan att patienten har gett sitt informerade samtycke, såvida inte annat följer av lag. Behandling kan dock ges i akuta situationer om patienten inte är i stånd att ta ställning till behandling. Anonym ambulant behandling enligt servicelagen kan inte komma i fråga vid substitutionsbehandling.37

Substitutionsbehandling bör alltid äga rum i ett sammanhang med ett erbjudande om en psykosocial insats. Nyttan av substitutionsbehandlingen är avhängig både en tillräcklig dosering och omfattning och kvalitet av den samtidiga psykosociala behandlingen.38

Beslut att erbjuda substitutionsbehandling ska tas i ljuset av huruvida behandlingen är relevant för att realisera de mål som ingår i en eventuell social handlingsplan. Dessutom ska det föreligga ett beroende av opioider så som det definieras i ICD 10 och den enskilde ska önska behandlingen, vilket ska tilläggas särskild vikt.

För att förebygga opioidöverdosdödsfall och skadeverkningar efter opioidförgiftningar ska alla, som är eller kommer i kommunal behandling för missbruk av heroin och andra opioider få ett erbjudande om en kurs i första hjälpen och i användningen av naloxon. Dessutom ska delas ut ett naloxon-kit.

Naloxon kan enbart fås efter recept. För att kunna använda naloxon ska det ordineras av läkare och användaren ska ha delegerats uppgiften av läkaren.39

37 Sundhedsdstyrelsen, Vejledning nr 10375 af 28/12/2016, till læger der behandlar opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin. 38 Sundhedsdstyrelsen, Vejledning nr 10375 af 28/12/2016, till læger der behandlar opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin, s. 37. 39 Sundhedsstyrelsen, Supplement till Vejledning nr 10375 af 28/12/2016, till læger der behandlar opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin.

Behandling med heroin (diacetylmorphin)

Av § 1 stk. 2 i lag nr 748 av den 1 juli 2008 om euforiserande ämnen framgår att ministern för sundhed kan bestämma att euforiserande ämnen kan användas för medicinska ändamål som ett led i medicinsk behandling av personer med drogmissbruk.

I ”Bekendtgørelse nr 125 af 18/02/2009 om ordination af diacetylmorphin (heroin) som led i lægelig behandling af personer for stofmisbrug”, har Sundhedsstyrelsen fastlagt regler om ordination av och behandling med heroin. Enligt 1 § får behandling endast äga rum på institutioner som har utsett en av Sundhedsstyrelsen godkänd behandlingsansvarig läkare.

För att en läkare ska godkännas ska han eller hon vara 1) specialist i allmänmedicin, intern medicin psykiatri eller ha annan relevant specialitet, 2) ha ingående klinisk erfarenhet av substitutionsbehandling, 3) ha kunskap om somatisk och psykiatrisk komorbiditet vid drogmissbruk och 4) erfarenhet med en helhetsorienterad drogmissbruksbehandling, som omfattar både den medicinska och den sociala behandlingsinsatsen.

Förstavalsbehandlingen vid opioidberoende är buprenorphin, alternativt methadon. Indikation för behandling med diacetylmorphin är ett fortsatt missbruk av ordinerade eller illegala opioider och att, efter en konkret värdering, peroral substitutionsbehandling med buprenorphin/methadon eller injicerbar methadon, inte haft tillräcklig effekt.40

Syftet med behandlingen är i första hand att förebygga ett försämrat hälsotillstånd och på längre sikt att uppnå en förbättring av patientens livskvalitet såväl hälsomässigt som socialt.

För behandling med injicerbar diacetylmorphin ska en rad förutsättningar vara uppfyllda:

40 Vejledning om ordination af diacetylmorphin (heroin) ved opioidavhængighed, s. 3.

  • över 18 år,
  • ett regelbundet intravenöst missbruk av ordinerade eller illegala opioider trots buprenorphin eller methadonbehandling inom de föregående 12 månaderna,
  • ingen aktiv eller obehandlad svårare psykisk sjukdom som gör att patienten inte kan medverka i injektionsbehandlingen,
  • ingen svårare somatisk sjukdom som kontraindicerar behandlingen,
  • inget betydande alkoholmissbruk,
  • inget betydande missbruk av benzodiazepiner,
  • ingen graviditet, amning eller aktuella planer på graviditet,
  • acceptera krav på övervakad självadministration.

Indikation för behandlingen ska som minimum utvärderas en gång i halvåret.

Diacetylmorphin finns som läkemedel i två administrationsformer, intravenös och peroral. Behandling med injicerbar diacetylmorphin är förbehållet personer med injektionsmissbruk av opioider. Peroralt kan övervägas om patienten inte har tillgång till lämpliga vener.41

Om patienten önskar avsluta behandlingen ska patienten ställas om till behandling med methadon eller buprenorphin innan överflyttning till annan behandling. Det kan också vara nödvändigt att avsluta behandlingen om patienten inte är i stånd till att samarbeta om behandlingen.

Behandlingen kan pausas i samband med semester, utlandsresa eller inläggning på sjukhus. Dessutom är det nödvändigt att ställa om till peroral behandling vid intagning i kriminalvårdsanstalt. Vid uppehåll över en månad ska man innan behandlingen återupptas försäkra sig om att det är fortsatt indikation för behandling med diacetylmorphin.

41 Vejledning om ordination af diacetylmorphin (heroin) ved opioidavhængighed, s. 4.

7.3.3. Tvångsvård

Behandlingen vid drogmissbruk ska enligt servicelagen vara ordnad så att det kan ges differentierade erbjudanden efter en konkret och individuell värdering av den enskildes behov av behandling. Behandlingserbjudandena bör ta höjd för att personer med drogmissbruk har olika målsättningar och behov, och de bör omfatta dygnsvård, dagvård och ambulerande insatser. Några personer kan ha behov av att komma ifrån den vanliga miljön och relationer för att kunna koncentrera sig på behandlingen och därigenom uppnå drogfrihet. Ett dygnsbehandlingserbjudande med möjlighet till kontrakt om kvarhållning kan därför ges, när ambulerande behandling eller allmän dag- och dygnsbehandling inte bedöms vara tillräcklig.42

Som ett supplement till servicelagen innehåller lagen om kvar-

hållning av drogmissbrukare i behandling43(kvarhållningslagen) en rad

regler om kommunens skyldighet och möjlighet att erbjuda personer med ett drogmissbruk i dygnsbehandling ett kontrakt om behandling

med möjlighet till kvarhållning.

Syftet med lagen är att stödja en enskild med ett drogmissbruk, särskilt gravida, att vara kvar i behandlingen och undvika ett återfall. Ytterligare ett syfte är att nedbringa antalet barn som föds med hälsoproblem och skador, och därmed säkerställa att flera barn får en god start i livet.44

Enligt 1 § stk. 1 i kvarhållningslagen ska, i samband med ett erbjudande om stöd i form av dygnsuppehåll till gravida med drogmissbruk, kommunen erbjuda den enskilde att ingå ett kontrakt om behandling mot drogmissbruk med möjlighet till kvarhållning.

I fråga om andra personer med drogmissbruk beslutar kommunen om kommunen ska tillämpa kvarhållningslagens bestämmelser (1 § stk. 2).

När kommunen fattat beslut enligt 1 § kan den enskilde och kommunen, före det att behandlingen påbörjas, ingå ett kontrakt om behandlingen. Vill den enskilde inte ingå ett kontrakt med möjlighet till kvarhållning har han eller hon ändå fortsatt tillgång till övriga existerande behandlingsmöjligheter (3 §).

Kvarhållning kan, enligt 5 §, ske när det finns grundad anledning att anta att den enskilde kommer att avbryta avtalad behandling och

42 Vejledning om behandlingstilbud på det sociale stofmisbrugsområdet, p. 64. 43 Lov om tilbageholdelse af stofmisbrugere i behandling, nr 972 af 08/08/2017. 44 Vejledning om behandlingstilbud på det sociale stofmisbrugsområdet, p. 65.

det skulle vara oförsvarligt att inte hålla kvar honom eller henne därför att

1. utsikten att få missbruket att upphöra eller en betydande och

avgörande förbättring av tillståndet annars blir väsentligt försämrat,

2. det föreligger en nära förestående och väsentlig fara för den

enskilde själv och andra, eller

3. det föreligger en nära förestående fara för att ett foster skadas.

Kvarhållning kan bara ske om mindre ingripande åtgärder är otillräckliga.

Den enskilde kan, enligt 4 § stk. 3, när som helst säga upp kontraktet om behandling och kvarhållning, när förutsättningarna ovan, i 5 §, inte föreligger. Kvarhållningen ska upphöra när förutsättningarna i 5 § inte längre är uppfyllda (7 §).

Ett kontrakt om behandling med möjlighet till kvarhållning kan ingås för en period inte över ett halvt år (4 §). Såvitt gäller gravida ska kontraktet ingås för perioden fram till förlossningen.

Den enskilda kvarhållningsperioden kan inte pågå mer än 14 dagar från beslutet om kvarhållning, och den samlade kvarhållningen kan

inte överstiga två månader inom sexmånadersramen. I fråga om gravida är motsvarande tidsfrister 21 dagar respektive tre månader inom

kontraktsperioden.

Ett beslut om kvarhållning ska, efter begäran av den enskilde, underställas rättens prövning (8 §).

7.4. Australien

Australien består av sex delstater, två större territorier och ett antal mindre territorier. De mindre territorierna styrs direkt av den federala statsmakten, de två större territorierna har egen lagstiftning som dock kan åsidosättas av det federala parlamentet medan delstaterna har en mer självständig lagstiftning. Det finns även övergripande lagstiftning som gäller för hela Australien.

7.4.1. Ansvarsfördelning

The Australian Charter of Healthcare Rights45 beskriver de rättigheter som patienter har inom hälso- och sjukvården och inkluderar tre huvudprinciper: alla har rätt att få tillgång till hälsovård, staten erkänner internationella överenskommelser om mänskliga rättigheter om allas rätt till bästa psykiska och fysiska hälsa samt att Australien är ett diversifierat samhälle med olika kulturer och livssätt och att the charter erkänner och respekterar dessa skillnader. En andra upplaga av dessa styrande principer har ett mer specifikt fokus på personcentrerad vård och gemensamt beslutsfattande för vård och behandling.

Utöver dessa principiella rättigheter har Australien ingen gemensam nationellt övergripande lagstiftning för hälso- och sjukvård som specifikt skyddar rätten till hälsovård eller god hälsa.46

Australiens hälsovård är ett system som inkluderar såväl offentliga som privata verksamheter på flera nivåer, såväl nationella som delstats, och ett system med nätverk av ackrediterade sjukvårds- och behandlingsenheter. Finansieringen sker i huvudsak genom den australiensiska staten och medborgarna täcks av ett gemensamt system, MediCare. Utöver det gemensamma systemet så har cirka hälften av befolkningen även en privat försäkring. Den första kontakten med sjukvården ska ske genom primärvården som även arbetar med samhällsbaserade team som har uppdrag att ge behandling och stöd till personer med multipla vårdbehov.

Utbudet av stöd och vård i Australien är mycket komplext med många aktörer och många, såväl professionella som patienter/brukare, upplever systemet som svårnavigerat. Under 2020 fanns det exempelvis 1 258 offentligt finansierade behandlingsenheter inriktade på att erbjuda stöd och behandling av alkohol- och drogproblematik. Flera olika modeller tillämpas för att få systemet att fungera mer effektivt, en care coordinator kan kopplas in för att tillsammans med personer med komplexa vårdbehov (inklusive beroendepro-

45 Australian Commission on safety and quality in healthcare. 2019. AUSTRALIAN CHARTER OF HEALTHCARE RIGHTS, second edition. [online] Available at: www.safetyandquality.gov.au/consumers/working-your-healthcare-provider/australiancharter-healthcare-rights [Accessed 30 September 2021]. 46 De lagar som tillämpas inom hälso- och sjukvård är bland annat the Health Insurance Act som reglerar MediCare, the National Health Act 1953 som beslutar om ersättningar inom områdena farmaka, sjukdom och sjukhusvård, the Aged Care Act 1997 med äldreomsorg, the Disability Services Act 1986 för personer med funktionsvariation.

blematik) identifiera vård- och stödbehov och länka till rätt insats utifrån en case manager-modell. Om brukaren, utöver behandling för beroendeproblematik, behöver stöd på grund av hemlöshet så finns det agencies med specifik kompetens inom området.

Utöver de övergripande nationella principerna om mänskliga rättigheter och rätten till god hälsa samt hur ersättningar regleras så utformas organisationsmodeller för hälsa och socialtjänst på olika sätt i delstaterna, i princip som självständiga stater, och en bild av en av dessa kan ses som ett exempel på hur olika typer av stöd och behandling fördelas mellan olika huvudmän.

Victoria

Organisation

I februari 2021 delades the Department of Health and Human Services upp i två enheter; the Department of Health (DH) och the Department of Families, Fairness and Housing (DFFH). Det innebär att DH specifikt har ansvar för hälsa, ohälsa och åldrande och detta utförs genom sjukhusvård, hälsovård på kommunal nivå, psykiatri och beroendesjukvård. DFFH i sin tur ansvarar för till exempel barns skydd, boende, funktionsnedsättning, preventiva åtgärder för våld i nära relationer, och situationen för personer inom gruppen LGBTIQ+.

Utöver kontakt med primärvårdsläkare kan även rådgivning för personer med alkohol- eller drogproblematik ske via en telefonbaserad informationslinje, DirectLine. DirectLine är tillgänglig dygnet runt, gratis, anonym och konfidentiell och bemannas av professionella med kunskap om beroendebehandling och dessa kan vid behov initiera behandling. Cirka 40 000 personer boende i delstaten får tillgång till rådgivning och behandling per år.

Lag

Även i Victoria har en Charter of Human Rights and Responsibilities Act antagits vilket skedde 2006. Utöver denna styrande princip om rättigheter så finns lagstiftning för olika områden inom hälsovård och service. The Mental Health Act 2014 reglerar tvångsvård i

samband med psykisk ohälsa och är utformad med kriterier och processbeskrivning men även att den parallellt med detta ska stödja ett återhämtningsperspektiv samt skydda och bevaka rättigheter för personer med psykisk ohälsa. En oberoende mental health tribunal etablerades med stöd av lagen, likaså en mental health complaints commissioner som bevakar rättigheter och föreslår förbättringar i förhållande till tvångsvården. Som ett stöd för personer som tvångsvårdas, eller är i process inför tvångsvårdsbeslut, erbjuds även ett ombudskap i form av the independent mental health advocacy. Det är en service som inriktas på att ge personen under tvång stöd vid olika beslut med fokus på att möjliggöra ett så stort inflytande som möjligt på bedömning, behandling och återhämtning. Ombudskapet är oberoende, gratis och konfidentiellt.

7.4.2. Skadereducerande insatser

Skademinimering i Australien bygger på en nationell policy som är styrande för all lagstiftning och alla insatser som är relaterade till droganvändning. Denna policy har varit vägledande sedan the National Campaign Against Drug Abuse lanserades 1985 och under den nuvarande National Drug Strategy som ska driva arbetet fram till 2026.47 Policyn gäller såväl nationellt som för delstater och territorier. Grunden för policyn är att legal och illegal substansanvändning oundvikligen är en del av samhället, att skadeverkningar varierar i förhållande till typen av drog samt att det ska finnas tillgång till interventioner som motsvarar skadeverkningar.

De tre nyckelområdena är 1. harm reduction, 2. att minska tillgång och 3. att minska efterfrågan. I det första området finns till exempel sprututbyte, i det andra polisens och tullens åtgärder och i den tredje mediakampanjer.

47 McDonald, D. (1987) Australia's National Campaign Against Drug Abuse, Australian Drug and Alcohol Review, 6:3,169-170, DOI: 10.1080/09595238780000561, Australian Government Department Of Health. 2017. National Drug Strategy 2017–2026. [online] Available at: www.health.gov.au/resources/publications/national-drug-strategy-2017-2026 [Accessed 30 September 2021].

Sprututbyte

Sprututbytesprogram har funnits i Australien sedan 1986 och det finns ett antal olika modeller varav en del drivs av offentlig verksamhet medan andra drivs av ideella organisationer, totalt cirka 3 000 enheter/program. Några av verksamheterna i den ideella sektorn är brukarstyrda och anställer personer med tidigare eller pågående beroende. Den brukarstyrda verksamheten uppfattas ha en positiv påverkan på acceptansen för sprututbyte i gruppen med injektionsbruk.

Sprututbytesmodeller:

  • primära enheter som drivs enbart för sprututbyte, ibland i kombination med hälsovård,
  • sekundära enheter som har sprututbyte som en del i ett utbud av hälsovård, oftast inom akutsjukvård eller kommunala hälsocentrum,
  • mobila enheter där sprututbytet sker till fots eller fordon. Brukaren kan ringa ett nummer och själv bestämma en mötespunkt för avlämning och utlämning av sprutor,
  • uppsökande verksamhet som arbetar med sprututbyte utanför kontorstid,
  • automater med sprutor, 1 ml i flerpack.

Sprututbytesverksamheterna inkluderar information om säker användning av sprutor, säker sex inklusive tillgång till kondom och länkar även till andra insatser inom sjukvård eller socialtjänst när det finns behov och önskemål om detta. Servicen är kostnadsfri. Det går även att få sprutor på apotek men då kan det tillkomma en kostnad.

Verksamheterna har kontinuerligt involverat brukarorganisationer. Som ett exempel kan nämnas the Australian Injecting & Illicit Drug Users League som 2018 utvecklade en guide för evidensbaserad praktik inom sprututbytesprogram, the Needle and Syringe Programs in Australia: Peer-led Best Practice.48 Guiden bygger på diskussioner under ett nationellt forum 2015 samt en litteraturgenomgång av sprututbytesmodeller. I guiden berörs flera huvud-

48 Carruthers, S. (2018). Needle and Syringe Programs in Australia: Peer-led Best Practice. Australian Injecting and Illicit Drug Users League: Canberra.

områden såsom tillgång till sprututbytesverksamhet, tillgång till hälsopromotion och länkande till annan service genom sprututbytesprogram, tillgång till annan harm reduction genom programmen, synen på personer med egen erfarenhet som arbetar vid primära sprututbytesenheter samt erfarenhet av stigma vid kontakt med dessa verksamheter. Ett annat resultat av brukarorganisationens arbete var en skriftlig rådgivning gällande vilken utrustning som behöver finnas tillgänglig vid de olika sprututbytesprogrammen.

Injektionsrum

Det finns två injektionsrum i Australien varav det första öppnade 2001 i Sydney, the Uniting Medically Supervised Injecting Centre – MSIC. Ett andra rum startades i Melbourne, Medically Supervised Injecting Room – MSIR, 2018 som en respons på en kraftig ökning av heroinrelaterade dödsfall i delstaten Victoria. Under en 18-månaders period användes MSIR av 119 000 personer och personalen hanterade cirka 3 200 överdoser och räddade uppskattningsvis cirka 25 liv. MSIC i Sydney har sedan det öppnades övervakat en miljon injektioner och från båda ställena rapporteras beteendeförändringar bland besökarna med säkrare hantering av sprutor och injektioner samt en ökad kunskap om hur man minimerar risken för eller undviker spridning av sjukdomar.

Utöver att övervaka injektioner så har personalen även bistått med såromläggning, delat ut medicin, gett rådgivning och stöd när det funnits våld i nära relationer, behandling vid psykisk ohälsa, länkat till annan hälsovård, beroendebehandling och socialtjänst. Bland brukare med högt antal besök har 80 procent accepterat en remiss till beroendebehandling.

Naloxon

Projektet Take Home Naloxone Pilot startade 2019 och gör naloxon tillgängligt utan recept eller kostnad för personer som kan riskera överdos eller bli vittne till överdos. Regeringen har beslutat att investera ytterligare 3,9 miljoner under perioden 2021–2022 och piloten

pågår fram till juni 2022 i New South Wales, South Australia and Western Australia.49

Läkemedelsassisterad behandling

Kriterier för att få tillgång till behandling är att personen ska ha ett diagnosticerat opioidberoende, vara över 18 år och bedömas vara kapabel till att ge samtycke till behandlingen.

Tillgängligheten är stor och vägen in i behandling kan ske på ett flertal sätt, genom privata vårdkliniker, allmänläkare, offentlig verksamhet som driver alkohol- och drogberoendebehandling och apotek. I ett flertal fall räknar man med att personen kan behandlas hos en privat allmänläkare men att själva medicinutdelningen sköts via ett apotek där personen får sin dagliga dos av medicin. Till en början krävs att en sjuksköterska eller apotekare övervakar medicinintaget men efter en tid kan personen ta med sig sin medicin hem om patienten och läkaren tillsammans bedömer situationen som stabil. Målet med behandlingen beslutar patient och läkare tillsammans eftersom det individuella behovet ska styra utifrån önskemål om kortsiktig eller långsiktig behandling.

Information om LARO-behandling ges genom The Opioid Treatment Line (OTL) som är en telefontjänst för frågor om behandling och remiss och som även är ett forum för att lösa olika problem som kan uppstå i samband med behandling.

Det har funnits ett förslag om ett försök med receptbelagd heroinbehandling men det röstades ner av parlamentet 1997.

Preventivt arbete, stödgrupper och stigmareducerande initiativ

D.O.P.E är ett peer-based program som sedan 1999 arrangerar workshops, Overdose Prevention, Recognition and Overdose Response, med syfte att informera personer som använder droger om alla aspekter av överdoser, vilka varningssignaler att vara observant på och hur man ska agera när överdosen är ett faktum.50 Bland annat tränas man i att ge första hjälpen fram tills att ambulansen anländer.

49 www.health.gov.au/initiatives-and-programs/take-home-naloxone-pilot. 50 www.hrvic.org.au/d-o-p-e.

Sharc utgår ifrån att personer med egen erfarenhet är experter när det gäller den egna återhämtningen och rehabiliteringen. I verksamheten ingår The Association of Participating Service Users (APSU) som är en brukarorganisation för personer som använder, har använt eller kan komma att använda någon form av behandling för beroende.51

Organisationen ger information om beroende genom poddar men även via Speaker Bureau genom vilken medlemmar engageras för att på olika events berätta om sin livssituation, om att vara närstående och om behandling. Som medlem i Sharc kan man erbjuda stöd till personer som är aktuella inom rättssystemet och några medlemmar är anställda vid Melbournes drug courts som stöd till personer som är aktuella för behandling efter dom.

”Our turn to speak” var en nationell undersökning där 1 912 personer med egen erfarenhet av komplex psykisk ohälsa, per telefon, online eller vid personligt besök, berättade om sin livsituation.52 För många deltagare var det första gången som det gavs en möjlighet att berätta och dela med sig av sin livshistoria. Undersökningen var ett första steg för att skapa en förståelse för människors erfarenheter och för att få kunskap om vad som måste ändras för att alla ska kunna leva ett liv utan stigma och diskriminering.

”StigmaWatch” är ett program som ingår i SANE Australia, en nationell organisation som har fokus på att driva frågor kring komplex mental ohälsa.53 SANE ger rådgivande stöd via telefon och online chatforum, erbjuder brukarstöd, presenterar berättelser om egen erfarenhet, bloggar, arbetar tillsammans med konstnärer för att öka kunskap om stigma, driver kampanjer för att förbättra situationer på arbetsplatser samt i samhället. Delprogrammet StigmaWatch, etablerat 1997, följer media för en mer ansvarsfull rapportering kring psykisk ohälsa och självmord. Organisationen har utformat en Mindframe guideline som ska ge journalister och redaktörer stöd för hur en text kan utformas med syfte att reducera stigma. Enskilda kan rapportera till StigmaWatch om man upplever att artiklar i media är stigmatiserande genom att fylla i en enkel anonym blankett på webbsidan.

51 www.sharc.org.au. 52 Groot, C., Rehm, I., Andrews, C., Hobern, B., Morgan, R., Green, H., Sweeney, L., and Blanchard, M. (2020). Report on Findings from the Our Turn to Speak Survey: 52. 53 www.sane.org/advocacy/stigmawatch.

7.4.3. Tvångsvård

Övergripande princip

Det är en grundläggande princip i Australien att behandling inte kan påtvingas en vuxen person som har beslutsförmåga (se common law). ”The principal idea in any discussion of legal capacity is that adults have the right to make decisions for themselves. This is frequently expressed in terms of a presumption of legal capacity, which may be rebutted if circumstances demonstrate that the requisite level of capacity is lacking in that context”.54

Som en konsekvens av detta kan tvångsvård endast komma i fråga när beroendet lett till att personen i fråga inte har den kognitiva förmågan att fatta beslut om sitt substansbruk eller om sin hälsa. Det måste även vara klarlagt att stöd och behandling är absolut nödvändig för att skydda personen från skada, att behandlingen kan ha effekt och att det inte finns insatser som skulle kunna innebära ett mindre intrång i personens liv.

Kriminalvård

Den större andelen tvångsvårdstillfällen i Australien sker inom kriminalvården då personer med beroende kan välja att ingå i behandlingsprogram eller avtjäna sitt straff i fängelse enligt Drug Court Act 1998.55 Behandling beslutas av en s.k. drug court och den första domstolen etablerades i New South Wales 1999 och därefter har domstolar med detta uppdrag introducerats i ytterligare fem delstater: South Australia, Western Australia, Queensland, Tasmanien och Victoria.

Tvångsvård utanför kriminalvården

Det som i Australien benämns civil commitment, dvs. tvångsvård utanför kriminalvård, existerar i tre av de sex delstaterna. Victoria: Severe Substance Dependence Treatment Act 2010,56 New South

54 www.alrc.gov.au/publication/equality-capacity-and-disability-in-commonwealth-laws-dp-81/3-national-decision-making-principles/the-right-to-make-decisions. 55 https://legislation.nsw.gov.au/view/html/inforce/current/act-1998-150. 56 www2.health.vic.gov.au/alcohol-and-drugs/aod-policy-research-legislation/aod-legislation/ severe-substance-treatment-act-ssdta.

Wales: Drug and Alcohol Treatment Act 200757och Tasmanien: Alcohol and Drug Dependency Act 1968.58

Tvångsvård, specifikt för personer med alkoholberoende, har tidigare förekommit i the Northern Territory. The Alcohol Mandatory Treatment Act 2013 avvek från lagstiftningen som nämns ovan dels genom att tvångsåtgärder enbart riktades mot personer som uppträdde berusade på allmän plats minst tre gånger inom loppet av två månader, dels att det inte förelåg en uppenbar och omedelbar risksituation. Vid utvärdering av programmet konstaterades att personer blev tvångsintagna löpande, dvs. vid flera tillfällen, utan att det skedde någon avgörande beteendeförändring. Under ett panelförhör omkring lagen och behandlingen framkom det att stödet från såväl hälso- och sjukvård som från jurister var mycket svagt för denna typ av behandling som uppfattades som ingripande men ineffektiv.59Lagen avvecklades då man uppfattade att kostnader för behandling inte motsvarade effekten av behandlingen.

De tre delstater som i dag har tvångsvårdslagstiftningar, Victoria, New South Wales och Tasmanien, har lagar som skiljer sig åt i flera dimensioner. Alcohol and Drug Dependency Act 1968, den äldsta av de tre lagarna, har till exempel en maximal vårdtid på sex månader vilket är betydligt längre än i de andra staterna. Tvångsvårdslagen i Tasmanien har mött kritik från flera aktörer vilket 2019 resulterade i Alcohol and Drug Dependency Repeal Bill.60 Det betonades att lagen kränker de mänskliga rättigheterna, att den inte är uppdaterad utifrån den evidensbaserade praktiken, att alla tillägg och omarbetningar gjort lagtexten omöjlig förstå, att en person med förmåga att fatta beslut kan tvingas till vård samt att personer med beroende inte ska tvångsvårdas utan i stället kan få stöd och behandling på samma villkor som andra användare av hälsovård.

Nedan följer en genomgång av lagstiftningen med utgångspunkt från kriterier, process, vård och rättigheter, avsnittet avslutas med en reflektion över relationen till den psykiatriska tvångsvården.

57 https://legislation.nsw.gov.au/view/whole/html/inforce/current/act-2007-007. 58 www.legislation.tas.gov.au/view/html/inforce/current/act-1968-061. 59 Lander, F. and Gray, D. and Wilkes, E. (2015). The Alcohol Mandatory Treatment Act: Evidence, ethics and the law. Medical Journal of Australia. 203 (1): pp. 47–49. www.mja.com.au/journal/2015/203/1/alcohol-mandatory-treatment-act-evidence-ethicsand-law. 60 www.parliament.tas.gov.au/bills/Bills2019/pdf/notes/40_of_2019-Fact%20Sheet.pdf.

Kriterier

Victoria/New South Wales

De ovan nämnda grundläggande principerna vid tvångstillämpning återspeglas i utformningen av kriterierna. Det som krävs för att lagen ska tillämpas är att åtgärden vidtas för att rädda personens liv och förebygga allvarlig fysisk skada. Tvångsvården ska framför allt syfta till att öka och förbättra förmågan hos personen att kunna fatta beslut om sin egen användning av substanser och beslut om sin egen hälsa, omsorg och säkerhet. Lagen ska tolkas så att tvångsvården ska vara den yttersta åtgärden och att inskränkningar av de mänskliga rättigheterna och intrånget i den egna värdigheten och självrespekten ska hållas till ett minimum.

Tasmanien

En ansökan om tvång kan göras om personen lider av alkohol- eller drogberoende på en sådan nivå att det motiverar kvarhållning, att det är för personens egen hälsa eller för annan persons skydd. För personer med specifikt beroende av narkotiska substanser finns tillägget att det även ska finnas en risk för personens fysiska eller psykiska hälsa, den sociala förmågan samt försörjningsförmåga.

Ansökningsförfarandet

Victoria/New South Wales

I Victoria kan själva processen initieras av enskilda personer men den personen tar då även ansvar för att samla den dokumentation som krävs. I NSW måste en läkare vända sig till en annan läkare, en specialist inom beroendesjukvård. Specialisten måste vara verksam inom the Involuntary Drug and Treatment Program (IDAT), vilket omfattar de institutioner som bedriver tvångsvård i delstaten. Även i Victoria sker en tvåläkarbedömning genom att den läkare som gör den första bedömningen måste konsultera överläkaren på den enhet som kan ta emot personen. Det ska även framgå att personen som är föremål för utredning har fått, så långt möjligt, en förklaring till vad

som är anledningen till undersökningen samt att hur informationen har getts. Även denna del ska journalföras.

Efter det att undersökningen har gjorts av läkare, med rekommendation om tvångsomhändertagande, gäller rekommendationen i 72 timmar. Om personen inte har omhändertagits och förts till behandling inom den tidsramen upphör intyget att gälla. Lagarna används i begränsad omfattning och har i Victoria tillämpats för totalt 63 personer under perioden januari 2011–september 2021 enligt information från läkare på St. Vincents hospital.

Tasmanien

En ansökan om vård kan göras av personen själv, en närstående eller en socialsekreterare och ansökan ska ställas till institutionens chef. Till ansökan ska läggas en rekommendation av en läkare med ett utlåtande om att läkaren själv har undersökt personen och att hen uppfyller kriterierna. Om en sådan ansökan föreligger kan personen föras till tvångsvårdsinstitutionen och kvarhållas där i 14 dagar i avvaktan på att institutionschefen eller en läkare genomför en undersökning av personen.

Process i domstol

Victoria/New South Wales

Förhandling i domstol sker i Victoria inom 72 timmar. Det betonas i lagen att domstolen inte är bunden av några regler eller praxis när det gäller utformningen av process eller vilken information man önskar inhämta för att få ett underlag. Domstol kan fatta beslut om man är övertygad om a) att kriterierna gäller, b) att kvarhållning och behandling är nödvändig och c) att det finns intyg om att behandling kan ges på treatment centre. Kvarhållning gäller i 14 dagar efter att personen har kommit till treatment center. Om personen inte har anlänt till treatment center inom 7 dagar så gäller inte beslutet längre. I NSW granskas läkarintyget av domstol så snart möjligt och vanligtvis inom sju dagar. Hearing hålls av domare på behandlingsinstitutionen och det betonas att mötet ska ske med minsta nivå av formalitet och teknikalitet. Domaren ska beakta huruvida den föreslagna

behandlingen kan vara till nytta, vad personen själv önskar samt kulturella faktorer.

Tasmanien

Domstolen består av fem personer varav tre är läkare med erfarenhet av beroendebehandling. Domstolen kan kräva att personen ifråga förs till domstolen för att vara med under hearing, den kan auktorisera en person som undersöker och intervjuar personen enskilt samt begära att få ta del av alla journaler från hälso- och sjukvården.

Tvångsvården

Victoria/New South Wales

Själva vårdinsatsen ges på St. Vincent’s hospital i Melbourne. Överläkaren måste inom 24 timmar undersöka personen och fatta beslut om att kriterierna fortfarande gäller. Vårdtiden är maximerad till 14 dagar med fokus på medicinskt övervakad abstinensbehandling samt att personen ska kunna återfå beslutsförmåga. I NSW bedrivs vården på specialiserade vårdenheter för inneliggande vård, Involuntary Drug and Alcohol Treatment (IDAT), av vilka det finns två inom delstaten med 4 respektive 8 bäddar. Behandlingen som varar maximalt 28 dagar består av medicinskt övervakad abstinensbehandling och mobilisering.

Tasmanien

Det har inte varit möjligt att finna information om behandlingsinnehåll, sannolikt för att senaste vårdtillfället var 2016.

Rättigheter – Victoria/New South Wales

Inom de första 24 timmarna ska läkare muntligen och skriftligen informera om lagen och om den enskildes rättigheter. Personen kan ange en annan person med uppdrag att bevaka hens intressen, s.k. ”nominated person”/kontaktperson. Kontaktperson har rätt till infor-

mation om behandling och att bli konsulterad vid viktiga tidpunkter under processen som till exempel under tvångsvårdsförhandling. En allmän advokat ska inom de första 24 timmarna få information om att en person har förts till tvångsvårdsinstitution och så snart som möjligt besöka personen för att erbjuda sina tjänster.

Rättigheter – Tasmanien

Den enskilde, och dennes anhöriga, kan vända sig till domstolen för att begära att tvångsvården avslutas. För övrigt specificeras inte rättigheter eller skydd av mänskliga rättigheter.

Relationen till tvångsvård vid psykisk sjukdom

Psykisk sjukdom definieras i the Mental Health Act för Victoria som ett medicinskt tillstånd som karakteriseras av en betydelsefull störning av tankar, sinnesstämning, uppfattning eller minne. Även om definitionen inte direkt inkluderar substansberoende så kan lagen tillämpas i de fall där användandet av substanser leder till en betydelsefull störning enligt ovanstående.

Under en review av tvångsvårdslagen i Victoria 2015 framkom att i de fall båda lagarna var tillämpliga så föredrog professionella att söka tvångsåtgärder via the Mental Health Act eftersom processen för att få ett beslut om tvång var mer tillgänglig.61 Den stora utmaningen när the Mental Health Act tillämpades för personer med beroende, var utformningen av behandlingsinsatser då personalen inom psykiatrisk tvångsvård inte uppfattades ha adekvat kompetens. Förslag som framkom var att skillnaden mellan lagarna borde tydliggöras medan andra betonade läkarens rätt att fatta beslut om vilken lag som var aktuell i det enskilda fallet. Några remissinstanser föreslog integration av de två tvångsvårdslagstiftningarna. Under 2021 pågår arbetet med en ny Mental Health and Wellbeing Act.

61 DLA Pipet (2014) Review of the Severe Substance Dependence Treatment Act Volume 1 Report of the Review.

7.5. Kanada

7.5.1. Allmänt

Kanada omfattar Ontario, Quebec, British Columbia, Alberta, Manitoba, Saskatchewan, Nova Scotia, New Brunswick, Newfoundland and Labrador och Prince Edvard Island med befolkning som varierar från 15 miljoner i Ontario till 160 00 i Price Edvard Island. Till dessa tio provinser tillkommer tre territorier, Yukon, Nunavut och Northwest Territories.

All lagstiftning i de 10 provinserna och de tre territorierna följer the Canadian Charter of Rights and Freedoms.62 I den anges att ingen kan fråntas sin frihet förutom när det sker i enlighet med juridiska principer (section 7), alla är garanterade att inte godtyckligt kvarhållas (section 9) samt att alla har rätt att inte diskrimineras på grundval av psykisk funktionsnedsättning (section 15).

7.5.2. Ansvarsfördelning

Den övergripande nationella lagstiftningen, the Canada Health Act,63har som syfte att skydda och främja hälsan samt att möjliggöra rimlig tillgång till hälsovård utan finansiella eller andra hinder. Lagen fastställer även de krav som provinser och territorier måste uppfylla för att få ekonomisk ersättning enligt Canada Health Transfer. Varje provins och territorium har, utöver den nationella lagstiftningen, självständig rätt att fatta beslut om lagstiftning inom området samt hur sjukvård och socialt stöd ska organiseras. Oavsett övergripande val av organisationssystem så sker i huvudsak den första kontakten med hälso- och sjukvården genom primärvården (inklusive familjeläkare) som, utöver att vara en ingång in i systemet, även ska ansvara för att koordinera insatser, säkra vårdkontinuitet och tillse att patient får kontakt med specialistvård vid behov.64

I till exempel Ontario har behandling och stöd delats upp mellan olika departement. Departementet för barn, samhälle och socialtjänst

62 https://publications.gc.ca/collections/Collection/CH37-4-3-2002E.pdf. 63 www.canada.ca/en/health-canada/services/health-care-system/canada-health-care-systemmedicare/canada-health-act.html. 64 www.canada.ca/en/health-canada/services/health-care-system/commissions-inquiries/ federal-commissions-health-care/commission-future-health-care-canada-romanowcommission.html.

arbetar med boende och hemlöshet, barn i fara, preventivt med unga, stöd till personer med funktionsvariation, ekonomiska ersättning inklusive underhållsbidrag medan departementet för hälsa ger sjukvårdsinriktade insatser och stöd till personer med psykisk ohälsa och beroende. I en övergripande strategisk plan för psykisk hälsa och beroende, ”Open Minds, Healthy Minds”, har antagits satsningar på case management med personcentrerat fokus, interventioner riktade mot barn och unga, utbildning av primärvårdsläkare, samverkan med arbetslivet och arbetsgivare, och att fler personer med egen erfarenhet ska engageras inom verksamheter.65 Man önskar även förenkla tillgång till stöd genom att ha mottagningar för obokade besök, walk in clinics, där sökande erbjuds enstaka samtal med fokus på till exempel sorg, ångest, relationer och substansanvändning.

Ett annat exempel är Quebec som har ett gemensamt departement, departementet för hälsa och social service, med ansvar för att organisera samtliga verksamheter inom hälsovård och samhällsservice inklusive psykisk ohälsa och beroende. Provinsen är indelad i 18 områden som var för sig ansvarar för all öppen och inneliggande vård, kommunal vård vid psykisk ohälsa samt all behandling för beroende. Verksamheten delas upp i sjukhus, lokala servicecentra, enheter för långtidsvård, skyddscentra för barn och unga och enheter för rehabilitering. Inom sjukhus bedrivs psykiatrisk vård medan rehabiliteringsenheterna ger psykosociala insatser till bland annat personer med beroendeproblematik inklusive spelberoende. Som en första ingång till stöd och vård finns integrerade enheter för hälsa och social service (CISSS) dit man kan vända sig för en första rådgivning och därefter remitteras till specialiststöd och vård.

Den generella kritiken mot de nuvarande hälso- och stödsystemen är att de är fragmentiserade och utgör ett svårnavigerat landskap med många olika aktörer, såväl offentliga som privata. Många verksamheter verkar i stuprör med begränsade uppdrag och med oklar kompetensnivå vilket försvårar integration av insatser när det föreligger samsjuklighet och andra komplexa vård- och stödbehov.66

65 Open minds, Healthy minds. Ontario’s Comprehensive Mental Health and Addictions Strategy (2011) Ontario government. 66 Flood, C M. & Bryan, T. (2017). Fragmented Law & Fragmented Lives: Canada’s Mental Health Care System. J.A. Chandler, J.A. & Flood, C.M. (eds.), Law and Mind: Mental Health Law and Policy in Canada, Ottawa Faculty of Law Working Paper No. 2020-33.

7.5.3. Skadereducerande insatser

Den nationella alkoholstrategin lanserades 2007 med fokus på fyra strategiska områden och 41 rekommendationer, varav 16 inkluderade begränsningar av tillgång till alkohol. Under en utvärdering av strategin 2017 konstaterades att det saknades underlag för uppföljning inom ett flertal områden då regleringen av hälsovård och lagstiftning är ett självständigt ansvar för varje provins och territorium och att bilden komplicerades ytterligare av det generellt komplexa systemet av vård och stödinsatser inom Kanada som helhet.

Den övergripande strategiska drogpolicyn lanserad i december 2016, Canadian drugs and substances strategy, omfattar fyra prioriterade områden: preventivt arbete, behandling, harm reduction och legala åtgärder för att minska tillgång.67 Samtliga insatser inom dessa områden ska baseras på evidensbaserad kunskap.

7.5.4. Läkemedelsassisterad behandling

Läkemedelsassisterad behandling för opioidberoende kan bedrivas av en privatläkare, vid en klinik eller via apotek. I flera provinser bedrivs läkemedelsassisterad behandling inom enheter som har en stor patientvolym och där själva medicinutdelning och kontroll står i fokus. Behandlingarna karakteriseras av hög drop-out, begränsad tillgång till rådgivande samtal och det sker inte screening för andra sjukdomar. Med syfte att förbättra situationen har kliniker med låg tröskel – hög tillgänglighet etablerats, Rapid Access to Addiction Medicine Clinics (RAAM), där personer med beroende kan få behandling av specialistläkare inom några dagar.68 Dessa kliniker arbetar inte med akut sjukvård som fortfarande bedrivs på sjukhus (inklusive akut abstinensbehandling), men har dels en låg tröskel in i stöd och behandling, dels länkar personerna till primärvården efter att situationen stabiliserats. Idén bygger på resultat från primärvården som pekar på minskat stigma, högre kvarstannande i behandling och en mer bärande relation med vårdgivare när läkemedelsassisterad behandling sker hos primärvårdsläkare eller så kallad familjeläkare.

67 www.canada.ca/en/health-canada/services/substance-use/canadian-drugs-substancesstrategy.html. 68 www.addictionday.ca/wp-content/uploads/2019/06/Meldon-Kahan-Rapid-Access-Addiction-Medicine-RAAM-clinics.pdf.

I Nova Scotia och New Foundland och Labrador används den så kallade”hub-and-spoke”-modellen, en logistikmodell. Den centraliserade ”hub” är en specialistklinik där inställning av läkemedel sker och som även bedriver vårdkoordination av komplexa tillstånd, preventivt arbete, familjerådgivning och remiss till socialt stöd. När behandlingen har stabiliserats går patienten vidare till ”spoke”, en primärvårdsklinik, för en långsiktig behandling med stöd av läkare, sjuksköterska, case manager och beroenderådgivare.

Kriterier för att delta i programmet varierar något men riktlinjerna innehåller punkter såsom att diagnos enligt DSM5 ska fastställas, att personen har informerats om för- och nackdelar med behandlingen samt att personen känner till de förväntningar som kan ställas på behandlingsteamet med betoning på rätten till stigmafri, icke dömande attityd.69 Unga under 18–19 år kan delta i programmet om läkare bedömer det som en lämplig behandling.

Naloxon

Det finns god tillgång till naloxonkit. Enbart i Alberta finns fler än 2 000 utlämningsställen, i huvudsak apotek och enheter som arbetar med harm reduction där man kan hämta ett kit utan kostnad och helt anonymt. Enligt uppgifter från Socialstyrelsen i Quebec har provinsens apotek totalt delat ut över 14 000 naloxon kit och organisationer som CACTUS och AQPSUD (arbetar för the health of street drug users) lämnar ut cirka 300 kits var per månad. De flesta ställen med gratis naloxonkit erbjuder även utbildning i överdosprevention, träning för respons vid överdos samt hur naloxon administreras. I Nova Scotia är det möjligt att via en onlinevideo få kunskap om hur man ska hantera naloxon och i New Brunswick finns en harm reduction automat där brukare kan hämta ut rena sprutor, pipor, kondomer och naloxonkits. En diskussion som pågår i Calgary är huruvida man ska behöva registrera sig alternativt visa legitimation på apotek vilket skulle kunna riskera färre besök av brukare, beslut kommer 2022.

69 Opioid Agonist Therapy: A Synthesis of Canadian Guidelines for Treating Opioid Use Disorder (2021) Centre for Addiction and Mental Health.

Brukarrum

Vancouver öppnade det första brukarrummet 2003 och 2021 finns det totalt 37 brukarrum fördelade på fem av provinserna.70 Några brukarrum är öppna dygnet runt alla dagar i vecka och minst ett ger stöd och övervakar inhalation. I Alberta är ett av brukarrummen placerat på Royal Alexandra Hospitals akutmottagning, det första inom den typen av sjukhusbaserad verksamhet. Det finns även ett fåtal ställen som inte övervakar själva användandet men som erbjuder farmakologisk kontroll av substansen. Ytterligare exempel inom området är en mobil service i Alberta som erbjuder stöd från klockan 08:00 till 04:00 utanför ett härbärge. Diskussioner som pågår är huruvida brukarrum kan öppnas i andra ”settings”, framför allt sjukhus, och att mer stöd bör ges till brukarrum där personer med egen erfarenhet delvis eller helt ansvarar för verksamheten.71

Sprututbyte

Möjlighet att lämna och hämta sprutor finns över hela Kanada och personer med till exempel diabetes eller beroende kan på apotek, sjukhus, diabetesmottagningar hämta egna behållare för förvaring av använda sprutor. Vissa provinser har mobila team som, efter ett samtal till en telefonlinje, hämtar sprutor som hittas på allmänna platser. I Quebec har det skapats en grupp med personer med egen erfarenhet av hemlöshet, beroende och sexarbete, Messagers de rue, som i team av två rör sig ute på gatorna för att distribuera sprutor, inhalationsverktyg samt förebyggande material såsom kondomer. Många enheter har utökat sina program och inkluderar HIV-testning, vaccinationer, mat- och klädförråd och hänvisningar till arbetstillfällen.

70 https://health.canada.ca/en/health-canada/services/drugs-medication/opioids/respondingcanada-opioid-crisis/map.html. 71 Kerr, Mitra, Kennedy & McNeil (2017) Supervised injection facilities in Canada: past, present, and future. Harm reduction journal, 14:28. Kennedy, Boyd, Mayer, Collins, Kerr & McNeil (2019) Peer worker involvement in low-threshold supervised consumption facilities in the context of an overdose epidemic in Vancouver, Canada. Social science & medicine, 225; 60–68.

Heroinbehandling

En försöksverksamhet påbörjades 2005 i Vancouver and Montreal, the North American Opiate Medication Initiative (NAOMI) med totalt 251 deltagare.72 Projektet avslutades 2008. Resultaten visade att för personer med kroniskt beroende, och där metadonbehandling hade varit ineffektiv, ledde heroinförskrivning till förbättrad fysisk och psykisk hälsa och minskad kriminell aktivitet. Utifrån brukarens perspektiv, representerat av brukarorganisationen the NAOMI Patients Association (NPA/SNAP), var detta en krävande behandlingsmodell.73 Fördelning av dos skedde tre gånger per dag på kliniken och vid varje tillfälle ingick bedömningar på totalt 45 minuter. Brukarna fick inte vara sena eller tidiga till den inbokade tiden och detta försiggick således var fjärde timme under dagtid.

Harmreduction – övrigt

Lifeguard Digital Health, en app utvecklad i provinsen British Columbia, kan användas som ett stöd för att minimera risken med överdos. Personen kan ställa in vilken substans som brukas och starta appen när substansens intas. Appen ger därefter signal med jämna mellanrum. Om brukaren inte responderar, går ett larm till 112 som skickar ambulans och under de drygt två år som appen har varit tillgänglig har cirka 40 liv räddats.

MySafe är en försöksverksamhet i Vancouver som startade 2020 efter att allt fler personer hade drabbats av överdoser på grund av droger med okontrollerbar effekt. Efter scanning av personens handflata fördelar en automat, liknande en bankautomat, opioider (hydromorphone) ett antal gånger per dag.

I Quebec erbjuds home detox-kit (abstinenskit) så att avgiftningen kan skötas på egen hand i hemmet. Det rekommenderas inte till brukare som har ett långvarigt bruk av flera olika typer av substanser.

72 The NAOMI Study Team: Reaching the hardest to reach – Treating the hardest-to-treat: Summary of the primary outcomes of the North American Opiate Medication Initiative (NAOMI). October 17, 2008. www. educatingharper.com/NAOMI.htm. 73 Boyd, S. & NAOMI patients association (2013). Yet they failed to do so: recommendations based on the experiences of NAOMI research survivors and a call for action. Harm reduction journal, 10:6.

Preventiva och stigmareducerande insatser

I Alberta utbildas hälso- och sjukvårdspersonal i ett inkluderande, ej dömande språkbruk.74 I British Columbia, genom Foundry, ges stöd online till unga personer genom bokad och drop-in rådgivning och stödgrupper med personer med egen erfarenhet.75

Den interaktiva kartan med dödsrunor ger familj och vänner möjlighet för sorgebearbetning men kan även betecknas som en insats för att reducera stigma kring beroende.76

7.5.5. Tvångsvård

Varje provins och territorium har suveränitet i beslut gällande hälsa vilket leder till att det finns separata lagstiftningar i de olika delarna av Kanada.77 En grundläggande princip är dock att om personen i fråga bedöms ha beslutskapacitet så kan behandling ske först när personen samtycker. Några provinser har en lägsta åldersgräns på 14 eller 16 år medan till exempel Ontario inte har en lägsta åldersgräns för samtycke. Om läkare bedömer att barnet har förmåga att fatta beslut kan barnet neka behandling.

För att tillämpa tvång krävs i samtliga provinser tre kriterier:

1. att en person har en psykisk sjukdom (mental disorder), 2. inte kan vårdas frivilligt och 3. utan tvångsvård kan den psykiska sjukdomen leda till skada (harm).

Kriterium 1, psykisk sjukdom, har sitt ursprung i Uniform Law Conference of Canada's Uniform Mental Health Act (1987) vilken inte specifikt anger beroende men inte heller exkluderar detta. Canadian mental health tribunals har vid ett flertal tillfällen beslutat att beroende är en psykisk sjukdom och det baseras bland annat på att beroende är en diagnos i DSM5. Kriterium 3 kan inkludera ett skadekontinuum från risk för kroppslig skada till allvarlig psykisk och fysisk försämring/nedgång.

Tvångsvård av personer med beroende sker således genom samma lagstiftning som för personer med annan psykisk sjukdom, Mental Health Act, och en grundläggande förutsättning är att personen

74 www.albertahealthservices.ca/assets/info/hrs/if-hrs-reducing-stigma.pdf. 75 https://foundrybc.ca. 76 www.nsc.org/home-safety/get-involved/memorial. 77 O’Reilly & Gray (2014) Canada’s mental health legislation. International Psychiatry, 11(3): 65–67.

genom sitt substansberoende inte har förmåga att ge samtycke till vård. I lagstiftningen ingår två självständiga bedömningar av läkare men tidsperioden kan variera, i Quebec inom 24 timmar, i Alberta inom 48 timmar. Patienterna har ett antal rättigheter kopplade till juridiskt stöd och kan utse ett ombud som får ta del av all information samt föra patientens talan. I flera provinser har patienten rätt till en panelhearing men en revision av tvångsvårdslagen har visat att det efter en sådan begäran inte är ovanligt att patientens tvångsvård avslutas.

Under 2020 introducerade British Columbias regering ett förslag till förändring av lagstiftningen som skulle möjliggöra tvångsvård även av personer under 19 år med allvarligt substansberoende. Insatsen skulle handla om en kort tids tvångsvård för stabiliseringen av situationen efter en överdos. Förslaget drogs tillbaka 2021 med hänvisning till att lagändringen troligtvis stod i konflikt med Barnkonventionen.78 Dock har föräldrar i tre provinser (Alberta, Saskatchewan and Manitoba) laglig rätt att få ett minderårigt barn omhändertaget och fört till avgiftning under 5–15 dagar. Därefter får barnet en behandlingsplan, men det är upp till barnet självt att ge samtycke eller inte till eftervårdsplaneringen.

7.6. England

7.6.1. Ansvarsfördelning

NHS, den nationella organisation som ansvarar för hälso- och sjukvård, finansieras genom skattesystemet och inkluderar i princip alla som bor i England. Det finns även privata försäkringssystem men av mycket begränsad omfattning motsvarande cirka 3 procent av den totala hälso- och sjukvårdskostnaden. Social service är ett uppdrag för de lokala myndigheterna men inbegriper även samverkan med så kallade kliniska uppdragsgrupper (CCG), grupper av allmänläkare. De sistnämnda grupperna är under omstöpning och ska under 2022 övergå till 42 enheter med uppdrag att verka för en integrerad vård, the integrated care system (ICS) vilket inkluderar sjukhus, kommunala enheter, allmänläkare och verksamheter med fokus på psykisk

78 Goodyear, Robinson, Jenkins, Gagnon, Mitchell & Knight (2021) Involuntary stabilization care of youth who overdose: a call for evidence- and ethics-informed substance use policy. Canadian Journal of Public Health (2021) 112:456–459.

hälsa.79 Syftet med de integrerade stöd- och vårdenheterna är att undanröja de traditionella uppdelningarna mellan sjukhusvård och familjeläkare/primärvård, att arbeta för helhetsperspektiv på fysisk och psykisk hälsa och att integrera kommunala insatser med sjukhusbaserade åtgärder.

Lagar och policydokument som reglerar hälso- och sjukvård och den sociala servicen i England är ett flertal som är mer eller mindre omfattande, till exempel the NHS Long Term Plan från 2019,80 den till NHS kopplade Community Mental Health Framework från samma år,81 Care Act England,82 the Health and Social Care Act 201283 och Equality Act 2010.84

De två sistnämnda lagarna reglerar bland annat skyldigheter för hälso- och sjukvård avseende arbetet med att inkludera jämställdhet och likabehandling som en integrerad del inom hela vården samt i förhållande till social service.85

Den grundläggande principen med the Care Act, som implementerades 2015, är ett åliggande för de lokala myndigheterna att identifiera medborgarnas behov och i samverkan med olika aktörer, inklusive sjukvården, utveckla nödvändiga insatser. I lagen ingår bestämmelser om bedömningar vid behov av individuellt stöd, i de flesta fall av en socialarbetare, och bedömningen kan därefter resultera i en stöd- och vårdplan. Planen, som skapas av social service i samverkan med den sökanden, ska utformas så att den stödjer ett självständigt liv. Social services ansvar inkluderar stöd till äldre, till personer med psykisk ohälsa inklusive alkohol och drogberoende, boendeproblematik kopplad till hemlöshet samt våld i nära relation. Arbetet inbegriper även barns situation med familjestöd, placeringar, adoption och unga kriminella.

Long Term Plan (LTP), som nämndes ovan, är en långsiktig plan för att adressera de utmaningar som hälso- och sjukvård och kommunal service möter och som syftar till att skapa hållbara framtida lösningar. Utöver de digitala stöden så nämns arbetet med så kallad social förskrivning som är en nyckelkomponent i arbetet med per-

79 www.england.nhs.uk/integratedcare/what-is-integrated-care. 80 www.longtermplan.nhs.uk. 81 www.england.nhs.uk/publication/the-community-mental-health-framework-for-adultsand-older-adults. 82 www.legislation.gov.uk/ukpga/2014/23/contents. 83 www.legislation.gov.uk/ukpga/2012/7/contents. 84 www.legislation.gov.uk/ukpga/2010/15/contents. 85 www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2015/12/hlth-inqual-guid-comms-dec15.pdf.

soner med långvariga kroniska sjukdomstilltillstånd och komplexa sociala behov. Dessa ska kunna remitteras till länkare (link worker) som utifrån ett helhetsperspektiv och i samverkan med berörd person ska verkställa koordination av insatser. Enligt LTP planeras för fler än 1 000 länkare som ska vara i funktion vid 2021 med målsättning att inom några år samordna insatser för en miljon medborgare. LTP innehåller även en beskrivning av en modell för personcentrerad vård, the Comprehensive Model for Personalised Care, baserad på sex evidensbaserade komponenter såsom delat beslutsfattande, social förskrivning, planering av stöd och hälsobudget.86

Slutligen bör även the Community Mental Health Framework for Adults and Older Adults nämnas.87 Strategin inkluderar personer med olika typer av problematik såsom depression, alkohol- och drogberoende och bipolaritet och syftar till att bygga upp och stärka långsiktigt stöd i personernas närområde där allmänläkarmottagningar tillsammans med kommunala enheter ska kunna erbjuda integrerade insatser.

7.6.2. Skadereducerande insatser

Regeringens narkotikastrategi, som lanserades 2017, bygger på fyra huvudteman: att minska efterfrågan, att minska tillgången, att förbättra tillgång till behandling och att vara drivande i internationella initiativ.88 Även om strategin i huvudsak inkluderar ett övergripande arbete avseende drogberoende så berörs även alkoholbruk och alkoholberoende utifrån att det kan krävas gemensamma åtgärder för att skapa såväl integrerade som specifika behandlingssystem. Lokalsamhället ges ett uppdrag att minska skadligt alkoholbruk genom såväl övergripande som skräddasydda insatser för vissa målgrupper. Alkohol är även en betydelsefull del av the Modern Crime Prevention Strategy då alkoholbruk/beroende bedöms vara en drivande faktor inom kriminalitet.

86 Sanderson, J. Kay, N. & Watts, R. (2019) Universal Personalised Care. Implementing the Comprehensive Model. Personalised Care Group NHS England, London. 87 NHS England and NHS Improvement and the National Collaborating Central for Mental Health (2019) The Community Mental Health Framework for Adults and Older Adults. 88 HM Government ’2017 Drug Strategy- July2017. www.gov.uk/government/uploads/system/ uploads/attachment_data/file/628148/Drug_strategy_2017.PDF.

Drogstrategin har kritiserats då harm reduction fått en undanskymd plats och nedprioriterats i förhållande till drogfrihet.89 Prognoser har visar på ett ökat behov av insatser inom området men strategin ger inte stöd för en förstärkt ekonomisk stimulans.

Läkemedelsassisterad behandling

Ingången till läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende sker genom kontakt med primärvårdsläkare/familjeläkare eller den lokala organisationen för beroendebehandling.90 En så kallad key worker (behandlingsassistent) kopplas in för att bistå med stöd i beslut om vilken behandlingsinriktning som är den mest ändamålsenliga för personen: enbart avgiftning eller läkemedelsassisterad behandling. Behandlingsassistenten bistår även i framtagandet av en behandlingsplan i samverkan med den sökande. Om det parallellt med opioidberoendet föreligger beroende av alkohol eller andra substanser kan behandling av detta inkluderas i planeringen.

Avgiftningen sker i första hand i det egna boendet med undantag för situationer där det även finns andra psykiska eller fysiska komplikationer eller när det vid tidigare avgiftningstillfällen inte har fungerat hemma eller om avgiftningen inkluderar alkohol och till exempel bensodiazepiner. Avgiftning i det egna boendet kan pågå i upp till 12 veckor.

För personer vars val är läkemedelsassisterad behandling kommer intaget av medicin att under minst tre månader övervakas av personal på apotek. Det är möjligt att byta från läkemedelsassisterad behandling till avgiftning när så önskas.

Om valet är avgiftning kommer behandlingsassistentens stöd att kvarstå i sex månader och kan inkludera bistånd med boendefrågor och sysselsättning.

89 www.nat.org.uk/sites/default/files/publications/English%20Harm%20Reduction%20Gro up%20Briefing%20on%202017%20Drug%20Strategy.pdf. 90 www.nhs.uk/live-well/healthy-body/heroin-get-help.

Sprututbyte

Tillgång till sprutor och annan utrustning på apotek har funnits sedan 1960-talet, även före det formella etablerandet av sprututbytesprogram vilket skedde 1985. Utbudet inkluderar utöver sprutor även filter, folie och annat material. Sprututbyten som verkar genom organisationer ger även information om hur en injektion kan genomföras på ett säkrare sätt, ger utbildning i överdosprevention, distribuerar naloxon, tar blodprov, delar ut kondomer och länkar till beroendebehandling inklusive läkemedelsassisterad sådan. Det går att identifiera sprututbyten genom en speciell logga utanför verksamheten.

Brukarrum

Tidigare regeringar har förkastat förslag på övervakade brukarrum med hänvisning till att det inte har funnits evidens för insatsen inom harm reduction. 2007 tillsattes Independent Working Group on Drug Consumption Rooms som i sin rapport förordade genomförandet av en pilotstudie med brukarrum.91 Förslaget har inte realiserats.

I det angränsande Skottland har en enskild person under 2020 ordnat med en skåpbil som fungerar som ett övervakat brukarrum. Verksamheten fungerar utan lagstöd men inget åtal har väckts (mars 2021).

Heroinassisterad behandling

Heroinassisterad behandling användes av ett hundratal specialistläkare redan på 1960-talet men fasades till stor del ut i samband med introduktionen av metadon som behandling. Dock har läkare fortsatt att i viss mån förskriva diacetylmorphine (heroin) till patienter med långvarigt heroinberoende och där tidigare insatser inte varit framgångsrika. Vid en undersökning av dessa förskrivningar identifierades dock även patienter utan tidigare heroinbruk och patienter som erfarit svårigheter med metadoninjektioner.92

91 The Report of the Independent Working Group on Drug Consumption Rooms (2006). Joseph Rowntree Foundation, York. 92 Metrebian, Mott, Carnwath, Carnwath, Stimson & Sell (2007) Pathways into receiving a prescription for diacetylmorphine (heroin) for the treatment of opiate dependence in the United Kingdom. Addiction Research, 13(3):144-7.

Englands hitintills enda officiella heroinassisterade behandlingsenhet öppnade i Middlesbrough 2019 som ett resultat av ett gemensamt arbete av hälso- och sjukvård, frivård, polis och beroendebehandlingsenhet.93

För att få tillgång till behandlingen gäller följande kriterier: det ska finnas ett långvarigt beroende av heroin samt att personen inte har svarat på tidigare behandling. Vid programstart identifierades 15 personer som av kriminalvården, hälsovården och social service bedömdes vara i behov av heroinassisterad behandling. Budgeten är säkrad fram till våren 2022 tack vare medel från ett projekt som arbetar preventivt för att skydda samhället från brott orsakade av illegala droger.

Harmreduction – övrigt

The Loop är en organisation som arbetar med laboratorietestning av narkotiska substanser på nattklubbar och olika events för att säkra innehållet i de droger som används.94

Chill organiserar så kallade chill-outs vid festivaler och musikkonserter för att skapa utrymmen där deltagare kan vara trygga och få stöd vid oönskade effekter av alkohol och andra droger. Man arbetar även med riskbedömningar och krisinterventioner.95

Harm reduction works är en webbsida som utvecklades som en del av implementeringen av Hälsodepartementets publikation Reducing Drug Related Harm: An Action Plan, som har informationsmaterial om HIV, hepatit B och C, överdoser och injektioner i ljumsken.96

7.6.3. Tvångsvård

Tvångsvård kan ske genom lagen för psykiatrisk tvångsvård, Mental Health Act 1983, där kriteriet för intagningsbeslut är att personen bedöms ha en psykisk sjukdom, ett begrepp som dock inte är definierat i lagen.97

93 www.addiction-ssa.org/research-analysis-heroin-assisted-treatment-piloted-in-northyorkshire-town. 94 https://wearetheloop.org. 95 http://chillwelfare.org.uk. 96 www.harmreductionworks.org.uk/index.html. 97 www.legislation.gov.uk/ukpga/1983/20/contents.

Tvångsvård går inte att besluta baserat enbart på ett alkohol- eller drogberoende men om beroendet bedöms ha förorsakat psykisk ohälsa/sjukdom så är lagen tillämplig. Det ska även föreligga behov av vård samt risk för skada även i förhållande till närstående. Antalet personer med beroende som vårdats med stöd av tvångsvårdslagen är okänt men uppskattas till ett fåtal.98

Första bedömningen genomförs av en AMHP,99 en socionom, psykolog, arbetsterapeut eller sjuksköterska, som efter specialistutbildning utför vissa arbetsuppgifter inom lagen. Därefter görs en tvåläkarbedömning100 varefter AMHP ansöker om bäddplats vid ett sjukhus. Det finns flera olika så kallade sektioner under vilken tvångsvården utförs såsom sektion 2, som tillämpas vid akutvård. Beslutet gäller då för 28 dagar med syftet att läkare ska kunna genomföra bedömning och fatta beslut om eventuell behandling.

En person som tvångsvårdas har rätt att få information om vilken sektion som tvångsvårdsbeslutet gäller, till vem man vänder sig för att lämna klagomål, hur beslut överklagas till rätten och om olika typer av legalt stöd.

Efter tvångsvård inom sluten vård kan beslutas fattas om övervakad öppen psykiatrisk tvångsvård i hemmet eller ett annat boende.

En översyn av lagen 2018 resulterade i ett antal överväganden och förslag.101 Under genomgången av lagen övervägdes att tvångsvård inte skulle kunna tillämpas för personer med beslutsförmåga och som inte samtycker till vård då detta i högre grad än den nuvarande lagen ansågs vara i samstämmighet med de mänskliga rättigheterna. Det fattades dock ett beslut om att avvakta med en sådan förändring baserat på tveksamhet om huruvida samhället skulle vara berett att acceptera konsekvenserna av sådant beslut samt att det behövde övervägas om personens rätt att neka vård är starkare än andras rätt att vara trygga.

Sex så kallade Dedicated Drug Courts (DDCs) inriktade på att möjliggöra vård och behandling för personer med drogberoende och

98 Israelsson & Gerdner (2012) Compulsory Commitment to Care of Substance Misusers: International Trends during 25 Years. European Addiction Services, 18:302–321. 99 Approved mental health professional. 100 Observera dock att parlamentet 2020, som en del av hanteringen av COVID-19, fattade beslut om förändringar i the Mental Health Act för att tillåta att enbart en läkare gör bedömningen vid tvångsintagningsbeslut. 101 Modernising the Mental Health Act Increasing choice, reducing compulsion. Final report of the Independent Review of the Mental Health Act 1983.

som dömts till fängelsestraff introducerades i England 2004.102 Personer som varit aktuella för beslut om behandling i domstolarna var unga (26–35 år) samt dömda för i första hand stöld och drogrelaterade brott. Behandling som erbjuds genom DDC är bland annat avgiftning och abstinensbehandling, behandlingshem, såväl intensiv som traditionell öppenvård.

I England har det sedan 2008 etablerats drug courts specifikt inriktade på att ge stöd till föräldrar med alkohol- och drogberoende.103 Dessa domstolar har liknande uppdrag som familjedomstolar, dvs. fokus på att ge barn skydd, men skillnaden är att det i dessa specialdomstolar har utvecklats en agenda med inslag av ett mer terapeutiskt förhållningssätt och där det sker en kontinuerlig kontakt mellan domaren och föräldrarna. Till domstolen kopplas även ett speciellt team med kompetens inom beroende, våld i nära relationer och psykisk ohälsa. Totalt finns det i England 14 sådana specialistteam som är verksamma i 21 olika domstolar.

102 Kerr, J., Tompkins, C., Tomaszewski, W., Dickens, S., Grimshaw, R., Wright, N. & Barnard, M. (2011) The Dedicated Drug Courts Pilot Evaluation Process Study. Ministry of Justice Research Series 1/11, London. 103 Family and Drug and Alcohol Court, FADC.

DEL 3

Bedömningar och förslag

8. Förändrad styrning av insatser för personer med samsjuklighet

Som framgår av kommande kapitel anser vi att det krävs reformering av samhällets insatser till personer med samsjuklighet och att den delvis behöver omfatta hela området skadligt bruk och beroende. Reformens syfte är att bidra till att insatserna till personer med samsjuklighet blir mer samordnade, behovsanpassade och personcentrerade. Detta skiljer sig från hur det fungerar i dag, när insatserna ges fragmentiserat på ett sätt som ofta innebär att det uppstår mellanrum mellan olika verksamheter. Målet med insatserna är ofta avgränsade till den egna verksamhetens uppdrag och utgår inte från personens samlade behov. Verksamheterna strävar ofta endast efter att uppnå drogfrihet och tar inte hänsyn till andra mål som verksamheterna ska uppnå. Vi menar att även om drogfrihet kan vara relevant i många fall måste insatserna präglas av större helhetssyn och de individuella målen också kunna vara till exempel minskad psykiatrisk- och somatisk sjuklighet, stabilare boendesituation och meningsfulla vardagsaktiviteter.

En reformering av systemet med det syfte som anges ovan förutsätter enligt vår mening en kulturförändring i ledning och styrning av verksamheterna på alla nivåer. Styrningen behöver i högre grad än i dag involvera målgruppen och ge utrymme för det engagemang och den kunskap som finns hos medarbetarna. I det här kapitlet redovisas våra bedömningar när det gäller hur en sådan kulturförändring kan åstadkommas. Vår inriktning stämmer i många delar överens med de mål och förhållningsätt som regeringen och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) pekat ut som avgörande för omställningen mot en god och nära vård1.

1 SKR, webbplats 2021-05-13, God och nära vård 2021, En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav.

8.1. Målbilder framtagna av personer med samsjuklighet

Bedömning: De målbilder vi har tagit fram tillsammans med per-

soner med samsjuklighet och anhöriga bör användas för att visa vad samhällets samlade insatser till personer med samsjuklighet ska uppnå.

Vi har i vårt arbete genom en kvalitativ metod som beskrivs i kapitel 2 undersökt vilka mål som personer med samsjuklighet och anhöriga anser är viktigast att samhällets samlade insatser uppnår. Dessa är:

  • Tidig hjälp för psykisk ohälsa och skadligt bruk.
  • Stöd och vård som är lätt att hitta, komma i kontakt med och som är tillgänglig när jag behöver den.
  • Tillgång till fungerande behandling och möjlighet att välja utifrån det som passar mig.
  • Stöd och vård som hänger ihop som en helhet.
  • Inte bli utestängd från stöd och vård och få hjälp med både beroende och psykisk ohälsa.
  • Bli lyssnad på, få förståelse och bli behandlad med samma respekt som andra.
  • Bli stärkt i min egen förmåga att hantera min situation och ha inflytande över min vård och omsorg.
  • En fungerande vardag och ett meningsfullt sammanhang.
  • En person som jag kan lita på och som följer med i hela processen.
  • Att vården och omsorgen lyssnar på, involverar och ger stöd till mitt nätverk.

I det arbete som vi har genomfört med ledningsfunktioner i tre regioner och kommunerna som ingår i dessa regioners område, bekräftades relevansen av målbilderna2. Förslagen som vi lägger syftar till att öka förutsättningarna för att vissa av målbilderna ska uppfyllas. Det

2 Se kapitel 2.

finns dock målbilder där vi inte lägger skarpa förslag, eftersom vi bedömer att utvecklingen kan och behöver fortsätta inom ramen för nuvarande regelverk och befintliga strukturer, eller för att det inte ligger inom vårt uppdrag att lämna förslag inom området. Hur respektive målbild hänger samman med våra förslag framgår av figuren i kapitel 3.

Vi anser att målbilderna är relevanta för att visa på vad samhällets insatser till personer med samsjuklighet ska uppnå. Naturligtvis är inte alla målbilder aktuella för alla individer. De flesta av målbilderna är av störst relevans för personer med samsjuklighet och samtidiga behov av sociala insatser. Som framgår av kapitel 12 anser vi också att målbilderna kan vara en utgångspunkt för ett sammanhållet system för uppföljning av samhällets insatser till personer med samsjuklighet.

Nedan följer en redogörelse av innehållet i respektive målbild och vad som är viktigt för att de ska uppnås.

Tidig hjälp med psykisk ohälsa och skadligt bruk

Personer med samsjuklighet och anhöriga uttrycker vikten av förebyggande och tidiga insatser för att förhindra och fånga upp psykisk ohälsa och skadligt bruk eller beroende. Det kan till exempel handla om stöd till familjen. Hjälpen behöver också sättas in tidigt när problem visar sig. Det kan underlättas genom att riskabelt bruk uppmärksammas i primärvården, en fungerande elevhälsa, tillgång till ungdomsmottagningar och mini-marior där regioner och kommuner samarbetar för att tillhandahålla insatser till unga med skadligt bruk. De förslag som lagts av utredningen En sammanhållen god och nära vård för barn

och unga (SOU 2021:34) och som beskrivs i kapitel 6, kan vara en

utgångspunkt för ett fortsatt utvecklingsarbete inom området när det gäller barn och unga.

Stöd och vård som är lätt att hitta, komma i kontakt med och som är tillgänglig när jag behöver den

Målbilden är att det ska vara tydligt vilka aktörer och vårdnivåer som finns. Det ska vara enkelt att komma i kontakt med vården när den behövs. Personer med samsjuklighet har i kontakter med oss beskrivit viljan att ta emot vård som ett fönster som kan vara öppet under begrän-

sad tid, vilket gör det viktigt att vården har förutsättningar att ta mot personen vid det tillfället. För att uppnå målbilden krävs tydliga uppdrag till aktörer i systemet, samt en effektiv organisering och tillräckliga resurser som även inbegriper tillgång till personal med rätt kompetens för uppgiften. Det kan också behöva finnas särskilda oberoende funktioner som hjälper den enskilde att navigera i vård- och stödsystemet.

Tillgång till fungerande behandling och möjlighet att välja utifrån det som passar mig

Personer med samsjuklighet uttrycker vikten av att utifrån olika förutsättningar vara med och välja insats. Detta förutsätter att det finns kunskap om skadligt bruk, beroende och andra psykiatriska tillstånd i vård- och stödsystemet. Målbilden förutsätter också utvärderingar och studier av olika insatsers effekter. Systemet behöver även vara uppbyggt så att ansvariga huvudmän har förutsättningar att implementera den kunskap som finns och resurser att erbjuda flera evidensbaserade behandlingar. Valet av insats ska ske utifrån tillgänglig kunskap, behandlarnas erfarenhet och personens värderingar och behov.

Vård och stöd som hänger ihop som en helhet

Målbilden uttrycker en helhetssyn på individen utifrån psykiska, fysiska och sociala behov. Personer med samsjuklighet har beskrivit att man upplever att man skickas runt, hänvisas till, och avvisas från olika verksamheter. Målbilden understryker också vikten av att vårdkedjan hålls samman. Vi har i vårt arbete fått ett antal exempel på hur en person skrivits ut från sjukhus eller behandlingshem utan att varken psykiatrisk öppenvårdsbehandling eller sociala stödinsatser funnits tillgängliga eller att insatser efter ett avslutat heldygnsomhändertagande inte planerats tillräckligt. För att målbilden ska anses vara uppfylld krävs också tillgång till multiprofessionella team och olika kompetenser som samarbetar när det behövs.

Inte bli utestängd från stöd och vård och få hjälp med både beroende och psykisk ohälsa

Målbilden understryker vikten av att skadligt bruk, beroende och andra psykiska sjukdomar behandlas samordnat. Våra iakttagelser är att det sker för sällan och att det ibland finns regler om att man ska vänta ett visst antal månader efter att man blivit drogfri innan man kan få vård. Det förekommer också att behandlingshemvistelser avslutas i samband med återfall och att personer inte får insatser från kommunen för att man har ett skadligt bruk eller beroende. Målbilden uttrycker att alla bedömningar av vilken vård och vilka insatser en person har nytta av och kan tillgodogöra sig, ska ske på ett individuellt plan. För att målbilden ska uppnås behöver insatser för psykiatriska tillstånd integreras i högre grad än i dag, och socialtjänsten behöver ha ett tydligt uppdrag att ge insatser till personer som har ett skadligt bruk eller beroende, som inte är villkorade och som är inriktade på att förbättra levnadsförhållanden och inte på behandling.

Att bli lyssnad på, få förståelse och bli bemött med samma respekt som andra

Flera personer med samsjuklighet och anhöriga har beskrivit att man upplever sig som dömd eller stämplad som ”missbrukare” på grund av sina problem. Att det förekommer stigmatisering mot personer med skadligt bruk, beroende eller annat psykiatriskt tillstånd har också stöd i forskning3. Målbilden understryker vikten av möten med ömsesidig respekt och förståelse. Det förutsätter en god arbetsmiljö, möjligheter till reflektion över etik och maktförhållanden samt systematiska insatser för att sprida kunskap och minska stigmatiseringen av målgruppen. Ytterligare ett sätt att bidra till målbildens uppfyllelse är att personer med erfarenhet av samsjuklighet och anhöriga deltar aktivt i utvecklingen av vård- och stödsystemet. Det kan också vara av betydelse att den som får vård och stöd ibland möts av personer med egen erfarenhet som kan förmedla hopp och utjämna maktförhållanden.

3 Se kapitel 13.

Bli stärkt i min egen förmåga att hantera min situation och ha inflytande över min vård och omsorg

Personer med samsjuklighet som vi har varit i kontakt med upplever att för mycket fokus varit på deras sjukdom och stödbehov och inte på deras resurser, styrkor och drivkrafter vilka kan bidra till att hälsa och social trygghet uppnås. Många efterfrågar också ökad delaktighet och bättre samspel när vård- och stödinsatser planeras och genomförs. Att få hjälp att förstå och hantera sin sjukdom genom utbildning är också ett behov som återkommer i intervjuer och fokusgrupper. För att målbilden ska uppnås behöver utvecklingen mot en mer personcentrerad vård fortsätta och socialtjänstens uppdrag att frigöra och utveckla resurser vara tydligt och ges rätt förutsättningar.

En fungerande vardag och ett meningsfullt sammanhang

Målbilden betonar vikten av tillgång till basala resurser som boende och sysselsättning. Den omfattar också möjligheten att kunna delta i en gemenskap och upprätthålla fungerande nätverk. För att målbilden ska uppfyllas krävs att socialtjänsten har ett tydligt uppdrag och tillräckliga resurser att utföra det. Att civilsamhället har bra förutsättningar att bedriva sin verksamhet kan bidra till måluppfyllelsen.

En person som jag kan lita på och som följer med i hela processen

Vård- och stödsystemet är fragmentiserat och svåröverblickat. För en person med behov av många kontakter är det av stort värde att det finns en person som håller ihop planering och genomförande av insatserna. Personer med samsjuklighet betonar också vikten av en tillitsfull relation mellan den som håller ihop insatserna och den som behöver dem. Vi har tagit del av flera positiva exempel på när sådana relationer utvecklats och vilken betydelse det haft för den enskilde. Målbilden kan uppnås genom att det finns förutsättningar för kontinuitet i det ordinarie vård- och stödsystemet och genom att sådana särskilda funktioner garanteras för dem med de största behoven.

Att vården och omsorgen lyssnar på, involverar och ger stöd till mitt nätverk

Målbilden avser både stöd till anhöriga och stöd till personer med samsjuklighet att bibehålla fungerande relationer. Vi konstaterar att anhöriga till personer med samsjuklighet ofta själva ger insatser eller samordnar insatser till sina närstående med samsjuklighet. De känner också ofta ständig oro för sin närstående. Forskning visar att ohälsa är vanligare bland anhöriga till personer med skadligt bruk och beroende än i befolkningen i övrigt (se kapitel 9). För att målbilden ska nås behöver alla aktörer involvera nätverket när det är möjligt, och ha ett tydligt ansvar för att tillhandahålla stöd, utbildning och erfarenhetsutbyte för anhöriga. När det gäller barn måste samhället ha tillräckliga resurser och kompetens både att ge stöd till familjen och ingripa till barns skydd.

8.2. Statlig, regional och kommunal styrning av insatser till personer med samsjuklighet

I det här avsnittet redovisar vi vår analys och våra bedömningar när det gäller styrningen av samhällets insatser till personer med samsjuklighet på alla nivåer.

8.2.1. Staten ansvarar för tydlig ansvarsfördelning och långsiktiga planeringsförutsättningar

Bedömning: Staten bör tydligare än i dag reglera ansvarsfördel-

ningen mellan huvudmännen men samtidigt ge mer långsiktiga förutsättningar för regional och kommunal utveckling och samverkan.

Som framgår av kapitel 9 uppfattas ansvaret inom missbruks- och beroendeområdet som otydligt. Detta har framkommit både i vårt arbete och i tidigare rapporter. Det har också påtalats i en särskild skrivelse från SKR till regeringen våren 20204. Vår bedömning är därför att staten tydligare än i dag behöver ange uppgiftsfördelningen

4 SKR 2020-06-11, Hemställan om en bred översyn av stöd, vård och behandling för hela målgruppen personer med missbruk och beroende.

mellan regionernas hälso- och sjukvård och kommunernas socialtjänst när det gäller vård och stöd till personer med skadligt bruk och beroende. Därför lägger vi sådana förslag som redovisas i kapitel 9. Samtidigt måste bestämmelserna om huvudmännens ansvar utformas så att de inte reglerar mer än nödvändigt, dels med utgångspunkt från den grundlagsfästa kommunala självstyrelsen, och dels för att det ska finnas utrymme att på lokal och regional nivå gemensamt testa förändringar och utveckla fungerande arbetssätt. Nedan utvecklar vi våra bedömningar kring brukares och medarbetares medverkan i utvecklingen av verksamheternas arbetssätt och kultur. En sådan medverkan förutsätter att regelverket lämnar ett visst handlingsutrymme. Det måste också finnas möjlighet att anpassa verksamheten efter lokala och regionala förutsättningar. Vår målsättning är att lämna förslag som beaktar balansen mellan att uppdraget är tillräckligt tydligt och att det finns utrymme för verksamhetsutveckling och lokal anpassning.

Statens styrning inom området psykisk ohälsa har den senaste 20årsperioden präglats av en mängd olika statsbidrag till regioner och kommuner som villkorats på olika sätt. Flera utredningar och granskningar inom området har påtalat att det är en styrning som inte i tillräcklig grad stödjer utvecklingen inom området eftersom det inte skapar långsiktiga planeringsförutsättningar5. Vi delar den bedömningen. Styrningen av psykiatriområdet har analyserats närmare och flera förslag finns i det betänkande som 2018 lämnades av Nationell samordnare för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa6.

8.2.2. Nya sätt att styra behöver utvecklas

Bedömning: Styrformer, kultur och policys behöver utgå ifrån

behov, resurser och beteenden hos personer med samsjuklighet och anhöriga, ge professionellt handlingsutrymme och premiera samarbete.

Vi konstaterar att styrningen inom området utgår från snävt definierade uppdrag snarare än från behov, resurser och beteenden hos dem

5SOU 2006:100, Riksrevisionen 2009, Myndigheten för Vårdanalys 2015. 6SOU 2018:90, För att börja med något nytt måste man sluta med någon gammalt.

som verksamheten är till för. Exempel på det är att den enskilde behöver leva upp till olika typer av krav för att få insatser. Det kan handla om drogfrihet under en viss tidsperiod, att man tagit emot vissa insatser eller att man kommit på ett visst antal besök. Ett annat exempel är att insatserna ges på vissa tider i vissa lokaler på ett sätt som inte anpassats till personer som saknar struktur på sin vardag, har vänt på dygnet och ofta är påverkade. Insatser för att minska psykiatriska symtom ges i en organisation, behandling för det skadliga bruket i en annan, och insatser för ett fungerande boende och meningsfull sysselsättning i en tredje. Samarbete med andra räknas sällan som organisationernas kärnuppdrag.

Att styrningen av hälso- och sjukvården behöver utvecklas har stöd i forskning inom området. Anders Anell menar exempelvis att regionernas styrning av hälso- och sjukvården präglats av ett för starkt byråkratisk top-down perspektiv7. Som alternativ till det pekar Anell på styrformer som innehåller mer av lärande och innovation, och där professionellas och patienters drivkrafter får större utrymme. Han menar också att personcentrering kan bli en drivkraft för utveckling av organisation och arbetsformer i hälso- och sjukvården.

Mats Tyrstrup har myntat begreppet ”organisatoriska mellanrum” och menar att komplexa organisationer förutsätter ett horisontellt ledarskap. Resonemanget tar sin utgångspunkt i att problemen ofta behöver lösas genom samarbete och sökande efter gemensamma lösningar, snarare än genom specifika krav och hierarkiska strukturer.

Utifrån vad som framkommit i det arbete som vi genomfört tillsammans med Experio Lab och Hälsolabb8 i flera regioner, och som beskrivs ovan, kan det konstateras att verksamheterna själva uppfattar att styrningen är fragmentarisk och att man sällan når upp till målbilderna som presenterades i det förra avsnittet. Personer med chefsuppdrag i regioner och kommuner identifierade ett antal hinder i styrning och arbetssätt vilka sammantaget bidrar till den bristande måluppfyllelsen:

7 Anell, Vården är värd en bättre styrning 2020. 8 Experiolab är ett samarbete mellan ett antal regioner för att bedriva användarcentrerad utveckling. Hälsolabb är ett samarbete mellan Experiolab SKR och Centrum för tjänsteforskning vid Karlstad Universitet som syftar till att skapa en arena för lärande och experimenterande som syftar till att stödja omställningen till Nära vård.

– Organisationens regler och avgränsningar spelar större roll än

individens behov. – Eldsjälar som jobbar runt systemet riskerar att dölja struktur-

hinder. – Enbart fokus på symtom och förenklade kategoriseringar snarare än

på individens behov och berättelse. – Stark stigmatisering påverkar förhållningssätt gentemot mål-

gruppen. – Kortsiktig ekonomisk styrning med fokus på enskilda organisa-

tioner och insatser. – Systemets fragmentisering manifesteras särskilt kring personer med

samsjuklighet och andra med stora behov. – Reaktivt förhållningssätt där vi inte resursätter och organiserar

för ett förebyggande arbete. – Kortsiktiga nationella satsningar.

Skäl för bedömningen

Vi anser att det behöver utvecklas en styrning inom samsjuklighetsområdet som i högre grad än i dag utgår från målgruppens behov, resurser och beteenden. Det har tydligt framgått att när personer med samsjuklighet involverats i analysen av behoven inom området, som skett inom ramen för vårt arbete både nationellt och lokalt, har det bidragit till ökat fokus på vem verksamheterna är till för och hur olika delar håller ihop. Metoder som undersöker hur personer som behöver insatser navigerar i systemet, och hur det som erbjuds stämmer överens med beteenden och behov hos målgruppen, förefaller särskilt framgångsrika. Dialoger där medarbetare, ledare och personer som behöver insatser tillsammans utvecklar och testar nya sätt att arbeta och organisera verksamheten, verkar kunna leda till konkreta förbättringar. I kapitel 13 föreslår vi ett statligt finansierat program som ska driva på för ökat brukarinflytande i verksamheter för personer med samsjuklighet. Vi bedömer också i kapitel 16 att regioner och kommuner kan använda användardriven tjänstedesign i utveck-

lingen av sådana samordnade vård- och stödverksamheter som vi föreslår att de ska vara skyldiga att bedriva gemensamt.

Inom ramen för utredningen har vi i flera sammanhang tagit del av det engagemang och den kunskap som finns hos medarbetare och chefer i verksamheten. I dessa samtal har det ibland uttryckts att man ser vad målgruppen behöver, men att man inte har förutsättningar att tillgodose det behovet eftersom uppdraget och tillgängliga resurser sätter gränser.

Vi menar att om detta ska förändras behöver styrningen utvecklas på flera sätt. När det gäller personer med samsjuklighet är det nödvändigt att det är tydligt för alla medarbetare vilket förhållningsätt och vilken kultur som ska prägla bemötande av de personer som behöver insatser, och att detta kan diskuteras på ett öppet sätt. Kulturen sätts ytterst av ledningen genom att de övergripande målen är tydliga och att det finns tillräckliga resurser för att leva upp till dessa. Tilliten behöver vara ömsesidig. I dag kan den saknas både genom att uppdragsgivarna försöker balansera bristande resurser och stora behov genom detaljerad styrning, och genom att medarbetare inte har tilltro till att politiker och högre chefer vill eller kan utveckla verksamheten så att den tillgodoser behoven hos dem som den är till för. Därför behöver det finnas utrymme för dialog om uppdrag, roller, förutsättningar och samarbete mellan olika funktioner och nivåer i verksamheterna.

Professionella behöver ha ett utrymme att tillsammans med den som behöver insatser bedöma vad som är bäst och hur det kan utföras. Risken med att besluten helt fattats på den nivån kan möjligtvis vara att medarbetare vill göra det bästa för sin patient och klient, men inte har perspektivet om hur resurserna ska fördelas. Det kan också finnas en risk att man främst ser sin egen del i insatserna, men inte vad verksamheterna kan göra tillsammans. När det handlar om personer med psykiatriska tillstånd och samtidiga behov av sociala insatser borde dock inte risken för felprioriteringar vara stor, eftersom det handlar om personer vars behov ska prioriteras enligt gällande regelverk om prioriteringar i hälso- och sjukvård och socialtjänst. Samtidigt måste ledningen ta ansvar för att resurserna används så optimalt som möjligt. Förslaget som vi lägger om en samordnad stöd- och vårdverksamheten i kapitel 11 syftar till att ge insatserna mer effektivt, än när systemet är fragmentiserat och en rad olika aktörer sätter in omfattande insatser som ofta avbryts och inte ger önskat resultat. Därutöver behöver regioner och kommuner ställa krav på samarbete

med andra relevanta aktörer när de ger uppdrag till verksamheter, och ersättningssystemen behöver utformas så att det premieras. Även samarbete med personens nätverk och andra aktörer bör ingå i uppdraget och ges tillräckliga resurser.

Vi bedömer att medarbetarnas kunskap och engagemang bäst tas tillvara om uppdrag och ersättningssystem fokuserar på övergripande ansvar och målsättningar, snarare än på detaljerade krav på hur verksamheten ska utföras. Den tilltro till regler, rutiner och riskbedömningar som finns i många verksamheter, och ibland i den statliga styrningen, bör enligt vår uppfattning tonas ned något till förmån för en vilja att prova nya arbetssätt, samarbete och tillitsskapande åtgärder mellan olika funktioner i verksamheten och mellan olika verksamheter.

I vissa verksamheter, exempelvis sådana som bedriver tvångsvård eller kräver hög riskmedvetenhet av andra skäl, är det dock viktigt att det finns tydliga regler och strukturerade arbetssätt. Då krävs att dessa är väl avvägda och kända samt att de löpande utvärderas av de som använder insatserna.

Forskning visar att förändringsprocesser gynnas av att testa nya arbetssätt i begränsad skala och sedan utvärdera och förändra utifrån resultaten och inte av planer och strategier9.

Vi anser att de bedömningar vi gör kring styrning och verksamhetsutveckling ligger i linje med slutsatser som dragits av Tillitsdelegationen och som är utgångspunkt för omställningen mot en god och nära vård10.

8.2.3. En trygg och säker arbetsmiljö

Bedömning: Verksamheterna behöver säkerställa utrymme för etisk

reflektion samt vidta åtgärder som ger medarbetarna en trygg och säker arbetsmiljö.

9 Eriksson, H., Högre kvalitet uppnås inte genom fler inspektioner, Dagens Medicin 14 augusti 2020. 10 Med tillit följer bättre resultat, SOU 2019:43.

Skäl för bedömningen

Vi konstaterar att det kan vara ett komplext och utmanande uppdrag att ge insatser till personer med samsjuklighet, i synnerhet när det förkommer samtidig social utsatthet. Det handlar i vissa fall om personer som kan ha svårt att lita på de insatser som ges, och där det krävs tid för att skapa förtroende. Ibland är det fråga om personer som, i vissa situationer och under vissa förutsättningar, kan vara farliga för sig själv och andra. Det handlar ibland om personer som har en kriminell livsstil och våld förekommer. Ibland aktualiseras etiska motsättningar som till exempel mellan integritet och välfärd, eller mellan självbestämmande och rätt till hälsa. Det förekommer att insatserna ges utan samtycke enligt särskilda lagrum och att vården måste ta hänsyn inte enbart till den enskilde personen, utan också till andra personers trygghet och skyddsbehov. Det är dock av stor vikt att insatserna inte ges med utgångspunkt från att en viss grupp är på ett visst sätt, utan säkerhetsaspekter ska beaktas i varje enskild situation där det är relevant.

Vi konstaterar att ett gott bemötande av personer med samtidiga psykiatriska diagnoser och social utsatthet förutsätter möjligheter till reflektion, trygg arbetsmiljö och ett öppet klimat mellan ledning, medarbetare och personer som är i behov av insatser. Det krävs också en styrning och verksamhetsutveckling som tillåter misstag, där nya arbetssätt vågar prövas och utvärderas, och där det ges utrymme för medarbetare och personer med samsjuklighet att använda sin kompetens och erfarenhet gemensamt. Vi bedömer att vårt förslag om en samordnad vård- och stödverksamhet, som beskrivs i kapitel 11, kan bidra till en bättre arbetsmiljö genom att ett multiprofessionellt team gemensamt tar ansvar för den enskildes insatser och välmående.

Det är den som bedriver verksamheten som har ansvar för att arbetsmiljön är trygg och säker och att medarbetarna har tillgång till reflektion och handledning. Vi bedömer att det är viktigt att utvecklingen inom området sker med beaktande av dessa perspektiv.

9. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen

Vi föreslår att regionernas hälso- och sjukvård får ansvar för all behandling av skadligt bruk och beroende. Förslaget är inte avgränsat till personer med samsjuklighet, utan omfattar allt det som i dag brukar benämnas missbruks- och beroendevård, inklusive de insatser som utgör behandling inom heldygnsvård. Vi föreslår också att vården för skadligt bruk och beroende ska ges samordnat med annan psykiatrisk vård.

Vi föreslår vidare att kommunernas socialtjänst ska ha ett fortsatt och förtydligat ansvar för uppsökande verksamhet och annat förebyggande arbete, ekonomisk och social trygghet med fokus på att stärka funktionsförmåga, resurser och möjligheter till ett självständigt liv, stöd till anhöriga till personer med skadligt bruk och beroende samt trygga och goda uppväxtförhållanden för barn och unga.

Det huvudsakliga argumentet för vårt förslag är att behandling för personer med samsjuklighet måste ges integrerat och samlat och att uppdelningen mellan olika huvudmän motverkar detta. Många personer kommer dock fortsatt behöva insatser från båda huvudmännen, och för dem finns ett antal bestämmelser som ska främja samverkan som är tillämpliga, och som behöver fortsätta följas upp och utvecklas.

Vi föreslår också att både socialtjänst och hälso- och sjukvård ska använda begreppen skadligt bruk och beroende, som gemensamma värdeneutrala begrepp som inte riskerar att bidra till stigmatisering.

9.1. Begreppen skadligt bruk och beroende ska användas i både hälso- och sjukvårds och socialtjänstlagstiftningen

Förslag: Begreppen skadligt bruk eller beroende ska användas i

alla relevanta författningar på hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens område.

Det finns flera olika begrepp för att beskriva ett skadligt eller problematiskt bruk av alkohol, narkotika, andra substanser och spel om pengar. Skadligt bruk och beroende är de begrepp som ingår i nuvarande version av det diagnossystem som främst används inom hälso- och sjukvården.1

Enligt diagnossystemet innebär skadligt bruk ett bruk som skadar hälsan. Skadan kan vara fysisk eller psykisk. Av den engelskspråkiga versionen av diagnossystemet framgår att skadan kan inkludera försämrad omdömesförmåga eller dysfunktionellt beteende, som kan leda till funktionsnedsättning eller ha negativa konsekvenser på interpersonella relationer2. Givet detta, och att hälsa ofta definieras som ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, kan skadligt bruk också sägas inkludera sociala konsekvenser.

Vid diagnosen beroende ska tre av följande sex kriterier vara uppfyllda: 1) stark längtan efter drogen, 2) svårighet att kontrollera intaget, 3) fortsatt användning trots skadliga effekter, 4) prioritering av droganvändning är högre än andra aktiviteter och förpliktelser, 5) ökad tolerans, och 6) fysiska abstinenssymtom. Spelberoende karaktäriseras enligt diagnossystemet av frekventa och upprepade spelepisoder som dominerar patientens liv på bekostnad av sociala, arbetsmässiga eller familjemässiga förpliktelser.

I socialtjänstlagen används begreppen missbruk och missbrukare, men utan att de definieras närmare. Missbruk förekom även i tidigare versioner av diagnossystemet DSM, som används inom psykiatrisk vård, men har i senare versioner ersatts av begreppet substansbrukssyndrom.

1 ICD-10-SE, Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem – systematisk förteckning. 2 There must be clear evidence that the substance use was responsible for (or substantially contributed to) physical or psychological harm, including impaired judgement or dysfunctional behaviour which may lead to disability or have adverse consequences for interpersonal relationships.

Vi föreslår att begreppet skadligt bruk eller beroende ska användas i relevanta författningar både inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Det innebär inte att socialtjänsten ska utreda eller ställa diagnos. Begreppen ska i stället ses som juridiska begrepp, som motsvarar aktuell begreppsapparat i det diagnossystem som används i hälso- och sjukvården, oavsett om det förändras framöver. Detta kan till exempel jämföras med användningen av begreppet ”människor med funktionshinder” i socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, och begreppet ”personer med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd” i Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, som inte heller innebär att socialtjänsten har utrett eller ställt diagnos.

I några fall fungerar inte det samlade begreppet skadligt bruk eller beroende som ersättning för missbruk. Det gäller till exempel bestämmelser som syftar till att förhindra en person att inneha vissa föremål i ett visst syfte. Då har vi i stället ersatt missbruk med andra värdeneutrala begrepp som exempelvis bruk.

Förslaget omfattar bara författningar på hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens område. Förändringar inom exempelvis straffrättens område där begreppet missbruk används menar vi skulle kräva en närmare analys av konsekvenserna, och ligger utanför våra direktiv. Vi avser inte heller att ändra i existerande beskrivningar av vilka substanser eller andra typer av beroenden som omfattas i de berörda författningarna, utan behåller nuvarande skrivningar i de olika relevanta paragraferna.

Skäl för förslaget

Ett skäl till vårt förslag är att vi anser att skadligt bruk och beroende är neutrala begrepp som kan användas både i hälso- och sjukvård och socialtjänst, och att det finns fördelar med att använda samma begrepp i de båda verksamheterna. Skadeverkningarna som avses kan gälla effekter både på hälsa och på den sociala situationen.

Ytterligare ett skäl till begreppsförändringen är att vi anser att begreppet missbruk fokuserar på den enskildes beteende, och ofta används inte bara för att beskriva ett problem utan också personer som ”missbrukare”. Vi tycker att det är viktigt att hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens verksamheter utgår från gemensamma värdeneu-

trala begrepp som inte riskerar att bidra till stigmatisering, och anser därför att begreppen missbruk och missbrukare ska bytas ut.

9.2. Regionernas hälso- och sjukvård får ett tydligare ansvar för skadligt bruk och beroende

Regionerna har redan i dag ett ansvar för behandling av skadligt bruk och beroende, men vi föreslår att detta ansvar förtydligas. För att förbättra förutsättningarna för en säker vård av god kvalitet föreslår vi också att det ska framgå av lag att vården ska ges samordnat med annan psykiatrisk vård. Mot bakgrund av dessa förslag bedömer vi att roller och ansvar inom hälso- och sjukvården behöver fastställas. Det finns också skäl att vidare utreda frågan om hälso- och sjukvårdens roll vid anhörigstöd.

9.2.1. Hälso- och sjukvården ska ansvara för all behandling av skadligt bruk och beroende

Förslag: Regionens ansvar för behandling av skadligt bruk och

beroende ska tydliggöras genom att det införs en ny paragraf i 8 kap. i hälso- och sjukvårdslagen som säger att regionen inom ramen för sitt ansvar ska erbjuda personer med skadligt bruk eller beroende av alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel, dopningsmedel eller spel om pengar den vård som han eller hon behöver.

Vi föreslår att regionernas hälso- och sjukvård ska ha ensamt ansvar för all behandling av skadligt bruk och beroende. Med behandling avses enligt Socialstyrelsens termbank åtgärder som syftar till att förebygga ohälsa eller bevara eller förbättra den enskildes hälsotillstånd. Exempel på behandling är läkemedelsbehandling, medicinteknisk behandling, funktions- och aktivitetsträning, manuell behandling, psykologisk och psykosocial behandling och förebyggande behandling.3

Regionernas hälso- och sjukvård har redan i dag ansvar för behandling av skadligt bruk och beroende, även om det inte uttryckligen anges i lagstiftningen. Regionen ska, enligt 8 kap. hälso- och sjukvårds-

3 https://termbank.socialstyrelsen.se/?TermId=326&SrcLang=sv., hämtad 2021-03-26.

lagen (2017:30), förkortad HSL, erbjuda en god hälso- och sjukvård bland annat åt den som är bosatt i regionen. Med hälso- och sjukvård avses, enligt 2 kap. 1 § HSL, åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, sjuktransporter, och omhändertagande av avlidna. Skadligt bruk och beroende är tillstånd som ingår i det diagnossystem som främst används inom hälso- och sjukvården4, och bör därmed ingå i hälso- och sjukvårdens uppdrag.

Samtidigt framgår av 5 kap. 9 § SoL att kommunernas socialnämnd har en skyldighet att aktivt sörja för att den enskilde får den

hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån miss-

bruket. Nämnden ska i samförstånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs. I praktiken innebär detta ett delat behandlingsansvar, där hälso- och sjukvården i många regioner avgränsat sina behandlingsinsatser till läkemedelsbehandling, medan kommunernas socialtjänst står för psykosocial behandling.

Av avsnitt 9.3.2 framgår att vi föreslår att 5 kap. 9 § SoL ska formuleras om, så att socialtjänsten inte längre kommer att ha något ansvar för behandling, utan att detta enbart blir en uppgift för hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården ska ansvara både för den förebyggande, farmakologiska, psykologiska och psykosociala behandlingen vid skadligt bruk och beroende, både för barn och vuxna.

Förslaget omfattar delar av den sociala barn- och ungdomsvården och allt det som i dag vanligtvis benämns missbruks- och beroendevård för vuxna, och inte bara sådan vård för personer med samsjuklighet. Anledningen till att vi lägger ett förslag som inte bara berör personer med samsjuklighet är att vi bedömer att huvudmannaskapsförändringen är nödvändig för att personer med samsjuklighet ska få en mer samordnad och personcentrerad vård. Siffror från Socialstyrelsen visar också att mer än hälften av de personer som behandlas på grund av intag av beroendeframkallande substanser också har vårdats för en eller flera andra psykiatriska diagnoser5. Att förtydliga ansvaret enbart för personer med samsjuklighet skulle riskera att leda till nya gränsdragningsproblem, och svårigheter att avgränsa målgruppen. Många av de fördelar med en tydligare ansvarsfördelning mellan huvudmännen som redovisas nedan gäller också för alla personer med skadligt bruk och beroende, oberoende av eventuell samsjuklighet.

4 ICD-10-SE, Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem – systematisk förteckning. 5 Socialstyrelsen 2019, Kartläggning av samsjuklighet i form av psykisk ohälsa och beroendeproblematik, 2019-11-6481.

Förslaget ligger i linje med hur ansvarsfördelningen ser ut i många andra länder som exempelvis Norge och de anglosaxiska stater vars system vi redogör för i kapitel 7. Även i Missbruksutredningen (SOU 2011:35) gjordes jämförelser med andra länder, som Frankrike, Nederländerna och Tyskland. Slutsatsen blev att en huvudman har ett samlat ansvar för beroende i princip i samtliga länder. Samtidigt var det vanligt att en annan huvudman svarade för sociala stödinsatser.

Inga skarpa gränser mellan insatser utan fortsatt visst överlapp

Av tidigare kartläggningar framgår att ansvaret för, och skillnader mellan, psykologisk behandling, psykosocial behandling och psykosocialt stöd upplevs som särskilt otydligt6. Svårigheter med sådana gränsdragningar kommer sannolikt att kvarstå, och behöva hanteras utifrån lokala och regionala förutsättningar. Men en huvudinriktning är att behandling avser insatser som framför allt är inriktade på att påverka det skadliga bruket eller beroendet.

Enligt Socialstyrelsens termbank är psykologisk och psykosocial behandling exempel på behandling i form av verbal och icke verbal kommunikation.7 Inom ramen för arbetet med att ta fram koder för att registrera åtgärder i den psykiatriska öppen- och slutenvården (KVÅ-koder) har både psykologisk och psykosocial behandling beskrivits som behandling som använder systematiska metoder som har stöd i forskning eller beprövad erfarenhet, och som syftar till att minska och lindra psykiska besvär och symtom, problembeteende och lidande samt öka funktion och förmåga att hantera sin livssituation. I psykosocial behandling kan man också arbeta parallellt med individens faktiska och upplevda livssituation, och vid behov kombinera med sociala stödinsatser.8 Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende fokuserar psykologisk behandling mer på intrapsykiska processer, medan psykosocial behandling fokuserar mer på den sociala situationen och sammanhanget.9Psykosocial behandling inkluderar därmed inslag som ingår i social-

6 Exempelvis Socialstyrelsen 2019, Kartläggning av samsjuklighet i form av psykisk ohälsa och beroendeproblematik. 7 https://termbank.socialstyrelsen.se/?TermId=332&SrcLang=sv, hämtad 2021-03-26. 8 Svensk interprofessionell grupp för åtgärdsregistrering vid psykiska hälsoproblem. Revidering av klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) avseende psykologisk behandling, psykosocial behandling och vissa sociala interventioner, 2020-11-16. 9 Socialstyrelsen 2019, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning. 2019-1-16.

tjänstens uppdrag. Skillnaden är att psykosocial behandling i första hand kan sägas vara inriktad på det skadliga bruket eller beroendet, även om insatser inriktade på den övriga livssituationen kan ingå. Sociala stödinsatser, som exempelvis försörjning, boende, sysselsättning, trygghet och sociala sammanhang, ingår inte i behandling. Sådana insatser är däremot viktiga för många personer med skadligt bruk och beroende, och beskrivs i det avsnitt som handlar om socialtjänstens ansvar.

Ett område där socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens ansvar fortsatt överlappar är så kallade psykopedagogiska eller psykoedukativa åtgärder, som bland annat rekommenderas vid schizofreni-, ångest- och depressionstillstånd för barn eller vuxna.10 Sådana program kan även vara aktuella för personer med skadligt bruk och beroende, och inte minst för personer med samsjuklighet, och kan också vara en del av psykosociala behandlingsprogram. Det är ofta manualbaserade program, som innehåller utbildning om tillståndet, dess orsaker och möjlighet till behandling och stöd, samt om hur symtom uppstår, förstärks och påverkar vardagen. Programmen kan också innehålla färdighetsträning för att öka social förmåga och delaktighet i samhället. De delar av programmen som handlar om sjukdomen och dess behandling kan behöva ges av hälso- och sjukvården11, och kan vara ett sätt att uppfylla patientlagens krav på information om vården och behandlingen (3 kap. 1 § PL), om möjligheten att välja behandlingsalternativ och om möjligheten att få en ny medicinsk bedömning (3 kap. 2 § PL).

Samordning kommer fortfarande behövas i många fall

Vårt förslag om tydliggjord ansvarsfördelning kommer inte att lösa alla problem med samordning, eftersom det i många fall fortfarande kommer att behövas insatser från båda huvudmännen. För många personer med skadligt bruk och beroende med behov av insatser från båda huvudmännen kan befintliga samordningsbestämmelser (som beskrivs i avsnitt 9.6) vara tillämpliga och tillräckliga. Men för vuxna

10 Socialstyrelsen 2018, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Stöd för styrning och ledning. 2018-9-6; Socialstyrelsen 2021, Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Stöd för styrning och ledning. 2021-4-7339. 11 Nationellt vård- och insatsprogram Schizofreni och liknande tillstånd, www.vardochinsats.se/ schizofreni-och-liknande-tillstaand/, hämtad 2021-04-22.

personer med mer omfattande behov förslår vi också en ny, obligatorisk integrerad verksamhetsform. Den beskrivs i kapitel 11.

När det gäller barn och unga har socialtjänsten ett övergripande ansvar att verka för att de växer upp under goda och trygga förhållanden samt att förhindra att de far illa. Detta ansvar kvarstår. Begreppet ”barn som far illa” är inte definierat i lagstiftningen, men kan utifrån förarbeten sägas både omfatta barn som far illa på grund av övergrepp, försummelse eller utnyttjande och barn som far illa på grund av sitt eget beteende, där missbruk, kriminalitet och annat självdestruktivt beteende lyfts som exempel. Ungdomars alkohol- och narkotikaanvändning kan också ha ett samband med sociala problem så som problem i skolan, i familjen och med kriminalitet. Regioner och kommuner behöver därför utveckla gemensamma strukturer, arbetssätt och verksamheter (se avsnitt 9.2.3), som utgår ifrån vårt förslag om regionernas förtydligade ansvar för behandling av skadligt bruk och beroende. Sådana gemensamma strukturer kan exempelvis utgöra en del av den överenskommelse som regioner och kommuner ska ingå om samarbete i fråga om personer med skadligt bruk och beroende enligt 5 kap. 9 a § SoL respektive 16 kap. 3 § HSL.

Skäl för förslaget

De personer med samsjuklighet som vi har pratat med lyfter bland annat behovet av stöd och vård som hänger ihop som en helhet, att inte bli utestängd från stöd och vård och få hjälp med både beroende och psykisk ohälsa, tillgång till fungerande behandling och möjlighet att välja utifrån det som passar dem, samt stöd och vård som är lätt att hitta, komma i kontakt med och som är tillgänglig när de behöver den. Att samhällets insatser ska leva upp till dessa målbilder är det främsta skälet för vårt förslag att regionernas hälso- och sjukvård ska ha ansvar för behandling av skadligt bruk och beroende. Vi menar att ett samlat behandlingsansvar hos hälso- och sjukvården ger bättre förutsättningar för samordning och integrering av behandlingsinsatser, och stärker förutsättningarna för en evidensbaserad och jämlik vård. Vi ser också att det kan innebära att det blir lättare att veta var man ska vända sig för att söka vård. För att tydliggöra förändringen föreslår vi att hälso- och sjukvårdens ansvar ska framgå i lagstiftningen.

Tydliggörande i lagstiftning kan underlätta planering

Som vi konstaterat har hälso- och sjukvården redan i dag ansvar för behandling vid skadligt bruk och beroende, men vi föreslår att detta ansvar förtydligas i hälso- och sjukvårdslagen.

Hälso- och sjukvårdslagen innehåller inte på samma sätt som socialtjänstlagen flera särskilt angivna grupper, och att peka ut en grupp eller en diagnos är ovanligt. Det finns dock ett sådant exempel, vilket är i 5 kap. 7 §. Där anges att ett barns behov av information, råd och stöd särskilt ska beaktas om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med

1. har en psykisk störning eller en psykisk funktionsnedsättning,

2. har en allvarlig fysisk sjukdom eller skada, eller

3. har ett missbruk av alkohol, annat beroendeframkallande medel

eller spel om pengar.

Ett annat exempel är ett förslag i utredningen God och nära vård –

Rätt stöd till psykisk hälsa, som innebär att det i 13 a kap. om primär-

vårdens grunduppdrag ska anges att vanligt förekommande vårdbehov kan vara både fysiska och psykiska. Ett argument för detta förtydligande i lagstiftningen som utredningen God och nära vård för fram är att det kan underlätta planering, organisering och resurssättning av primärvården. Vi bedömer att vårt förslag att förtydliga hälso- och sjukvårdens ansvar för behandling av skadligt bruk och beroende på motsvarande sätt kan underlätta planering och strukturering av vården vid skadligt bruk och beroende.

Ytterligare ett skäl att särskilt peka ut gruppen i hälso- och sjukvårdslagen är att tydliggöra förändringen av det hittills delade ansvaret för behandling. Vi anser dock i likhet med Missbruksutredningen att ansvarsförändringen i praktiken innebär en normalisering12, där regionen i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården ansvarar för behandling på samma sätt som för andra psykiatriska tillstånd. Vårt förslag till ansvarsförändring är också i linje med en pågående utveckling där fler personer får vård för substansrelaterade diagnoser

12SOU 2011:35, Bättre insatser vid missbruk och beroende. Individen, kunskapen och ansvaret. Slutbetänkande av Missbruksutredningen.

inom hälso- och sjukvården, samtidigt som socialtjänstens insatser för målgruppen minskar.13

Bättre förutsättningar för samordnad och integrerad behandling

Vi bedömer att ett samlat ansvar för behandling kan förbättra vårdens kvalitet, genom bättre möjligheter till samordning och integrering av olika behandlingsinsatser för skadligt bruk och beroende, och för andra psykiatriska tillstånd.

Skadligt bruk och beroende är tillstånd som kan diagnosticeras enligt vedertagna medicinska diagnossystem och som kan behandlas med metoder som utvecklats och utvärderats utifrån dessa diagnostiska kriterier. Liksom flera andra sådana tillstånd kan de i många fall behandlas med såväl läkemedel som med psykologiska och psykosociala behandlingsmetoder. Den nuvarande uppdelningen innebär att endast en huvudman kan sätta in läkemedelsbehandling, medan båda kan behandla med psykosociala metoder. Samtidigt kan det finnas behov av att hålla samman insatserna, kombinera dem med varandra, följa upp dem samordnat och fatta beslut om eventuella förändringar inom ramen för en samordnad behandlingsprocess. Förutsättningarna för en sådan samordnad process blir rimligtvis bättre om ansvaret för behandling är samlat hos en huvudman. Det innebär också färre praktiska hinder vid informationsdelning och journalföring.

Vårt förslag att samla allt ansvar för behandling av skadligt bruk och beroende hos regionernas hälso- och sjukvård förbättrar sannolikt också förutsättningarna för en samordning av behandlingen av skadligt bruk och beroende med behandlingen av andra psykiatriska tillstånd. Det delade ansvaret för behandling av skadligt bruk och beroende kan i dag ofta leda till att personer med samsjuklighet inte får insatser för de olika tillstånden parallellt. Enligt uppgifter från personer med samsjuklighet och från medarbetare i kommuner bedömer ofta hälso- och sjukvården att skadligt bruk och beroende i första hand är en kommunal angelägenhet och att det ska behandlas först, innan behandling för psykiatrisk problematik kan sättas in. Detta trots att de nationella riktlinjerna rekommenderar att de olika

13 Socialstyrelsen 2021, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar. Tematisk uppföljning av behov, vård och stöd i förhållande till det nationella ANDT-arbetet och spel om pengar. Artikelnummer 2021-4-7277.

tillstånden ska behandlas integrerat.14 Att samla behandlingsansvaret hos regionernas hälso- och sjukvård är dock ingen garanti för en samordnad eller integrerad behandling. Vi föreslår därför i avsnitt 9.2.2 ytterligare reglering, som innebär att vården vid skadligt bruk och beroende ska organiseras så att den ges samordnat med annan psykiatrisk vård.

Bredare och mer jämlikt utbud av evidensbaserad behandling

Dagens delade ansvar för behandling leder både till olikheter i vårdutbud mellan olika kommuner och olika regioner, och till ett begränsat utbud av evidensbaserade behandlingsmetoder.

Den nuvarande lagstiftningen lämnar stort utrymme för regioner och kommuner att göra egna tolkningar av hur ansvaret ska fördelas. Det är delvis lagstiftarens mening att huvudmännen ska ha stora möjligheter att själva komma överens om hur ansvarsfördelningen ska se ut, utifrån lokala förutsättningar.15 Men att ansvaret kan vara fördelat på olika sätt i olika kommuner och regioner skapar enligt Socialstyrelsen ojämlikhet och tillgänglighetsproblem.16 Liknande slutsatser har också dragits av SKR.17 Om fördelningen av ansvaret förtydligas blir det mindre skillnader i vad regioner och kommuner i olika delar av landet erbjuder.

Utöver att det minskar den geografiska ojämlikheten kan ett förtydligat, samlat behandlingsansvar också underlätta för personer att veta var de ska vända sig när de söker vård. Personer med samsjuklighet och anhöriga beskriver i dialoger med oss att det är svårt att förstå vilken aktör som ansvarar för vad i systemet, och hur man gör för komma i kontakt med olika instanser. Med en nationell enhetlighet, där alla regioner på samma sätt har ansvar för all behandling, kan det bli en tydligare väg in till behandling och lättare att hitta och förstå var information om olika behandlingsalternativ finns, oberoende av vilken region det handlar om.

14 Socialstyrelsen 2019, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning. 2019-1-16. 15Prop. 2012:13:77. 16 Socialstyrelsen 2019, Kartläggning av samsjuklighet i form av psykisk ohälsa och beroendeproblematik. 17 SKR 2018, Handlingsplan mot missbruk och beroende. Tidig upptäckt, tidiga insatser, stöd och behandling för personer i åldern 13–29 år.

Med ett samlat ansvar för behandling hos regionernas hälso- och sjukvård ökar sannolikt också utbudet av behandlingsmetoder. Regionerna har bättre förutsättningar att kunna erbjuda flera olika behandlingsmetoder än kommunerna. Många kommuner är för små för att ha tillräckliga resurser och kompetens för att erbjuda ett brett utbud av olika insatser. I den enkät vi har genomfört var det omkring 90 procent av de kommuner och stadsdelar som besvarat enkäten som kunde erbjuda återfallsprevention. Färre kunde erbjuda 12-stegsbehandling, och mellan 40–60 procent kunde erbjuda MET (motivational enhance-

ment therapy), KBT (kognitiv beteendeterapi) eller CRA (community reinforcement approach), vilket är metoder som rekommenderas i

riktlinjerna. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har också konstaterat att socialtjänsten ibland anpassar sitt stöd utifrån vad som kan erbjudas i kommunen, snarare än efter den enskildes behov.18Samtidigt lyfter personer med samsjuklighet att det är viktigt att det finns en variation i utbud av behandling, eftersom olika saker fungerar för olika personer, och att de vill få möjlighet att välja utifrån det som passar dem.

Regioner har i många fall också bättre förutsättningar att utvärdera och utveckla evidensbaserade behandlingsmetoder, till exempel genom universitetsklinikerna och med hjälp av nationella kvalitetsregister.

Ökad tillgång till medicinsk diagnostik och integrerad evidensbaserad behandling viktigt även för barn och unga

En stor del av insatserna vid alkohol- och narkotikaproblem hos barn och unga sker i dag inom socialtjänsten. Där är dock tillgången till rekommenderade evidensbaserade behandlingsinsatser begränsad. Bland de kommuner och stadsdelar som besvarat vår enkät var det 80 procent som kunde erbjuda någon av de behandlingsmetoder som rekommenderas för barn och unga i de nationella riktlinjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende. Vanligast var kort intervention som bygger på motiverande samtal (MI) eller andra samtalsmetoder. Om man undantar korta interventioner var det 70 procent som kunde erbjuda någon av övriga rekommenderade behandlingsmetoder, och det var betydligt mindre vanligt att kunna erbjuda

18 IVO, Vad har IVO sett 2018? Iakttagelser och slutsatser om vårdens och omsorgens brister för verksamhetsåret 2018.

familjebehandling. Knappt 30 procent kunde erbjuda funktionell familjeterapi, och färre än 10 procent av kommunerna kunde erbjuda multisystemisk terapi, BSFT (från engelskans brief strategic family

treatment) eller MDFT(från engelskans multidimensional family therapy). I dagsläget erbjuder inte heller regionerna de rekommen-

derade behandlingsmetoderna i någon större utsträckning. Vår bedömning är ändå att regionernas hälso- och sjukvård har bättre förutsättningar att kunna erbjuda evidensbaserad behandling. Men det förutsätter att regionen har ett tydligt utpekat ansvar att stå för sådan behandling, och också avsätter nödvändiga resurser. Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) är redan under högt tryck och behöver särskilt uppmärksammas i förberedelserna för det samlade behandlingsuppdraget för skadligt bruk och beroende (se kapitel 16).

Om hälso- och sjukvården har ansvar för all behandling förbättras möjligheterna att integrera olika behandlingsinsatser. På samma sätt som för vuxna kan det finnas skäl att hålla samman farmakologiska, psykologiska och psykosociala behandlingsinsatser, och att samordna behandlingen av skadligt bruk och beroende med behandlingen av andra psykiatriska tillstånd. Ungdomars alkohol- och narkotikaanvändning har ett samband med flera olika medicinska problem och konsekvenser, som till exempel drogutlösta psykoser, alkoholförgiftning, olycksfall, självskadebeteende, självmord och psykisk ohälsa. Bland de barn och unga som är i kontakt med någon av de så kallade Maria-mottagningarna (specialiserade integrerade öppenvårdsmottagningar för barn och unga som använder alkohol eller droger) i Stockholm, Västra Götaland eller Skåne är det 45 procent som också vårdas, eller tidigare har vårdats, inom psykiatrisk vård.19 I Socialstyrelsens tidigare rapport om samsjuklighet framkommer att omkring 10–20 procent av pojkarna i åldern 10–17 år som vårdats för skadligt bruk eller beroende också har vårdats för beteendestörningar, autism, depressioner och ångestsyndrom, och mer än 30 procent för adhd. Bland flickor i samma ålder är andelen som vårdats för andra psykiatriska diagnoser generellt ännu högre än bland pojkar, med undantag för adhd där andelen är jämförbar.20

19 Dahlberg, M. & Anderberg, M. 2019, Maria-mottagningarna i Stockholm, Göteborg och Malmö – Ungdomar i öppenvård år 2019. 20 Socialstyrelsen 2019, Kartläggning av samsjuklighet i form av psykisk ohälsa och beroendeproblematik.

Risker med förslaget

I de dialoger vi har genomfört med personer med egen erfarenhet, deras anhöriga, patient- och brukarorganisationer, företrädare för vårdföretagare och verksamheter i kommuner och regioner har det framkommit ett antal farhågor om risker förknippade med den förändrade ansvarsfördelning vi föreslår. Riskerna inkluderar problem med nya gränser, försämrad tillgänglighet och försämrade rättigheter för personer med skadligt bruk och beroende.

Ny gränslinje mellan stöd och behandling?

En nackdel med vårt förslag som ofta nämns är risken för en ny gräns och därmed nya problem med samordning, när en persons helhet och olika behov av stöd och behandling ska tillgodoses hos olika huvudmän. Utifrån den uppdelning av ansvarsuppgifter som gäller generellt mellan regioner och kommuner är en sådan gräns svår att undvika. Vi menar att fördelarna med att hålla samman olika behandlingsinsatser hos en och samma huvudman överväger för det stora flertalet. För personer med behov av särskild samordning av behandlings- och stödinsatser föreslår vi en ny, obligatorisk integrerad vård- och stödverksamhet (se kapitel 11).

Försämrad geografisk och tidsmässig tillgänglighet?

En annan risk som många lyfter är att tillgängligheten till sådan behandling som tidigare erbjudits av kommunerna kommer att försämras. Det handlar dels om farhågor att regionen enbart kommer att erbjuda behandling vid centralorter, och inte nå ut till små, geografiskt avlägsna kommuner där det finns personer med behov av sådan behandling. Det handlar också om farhågor om längre väntetider och tydligare prioriteringar inom hälso- och sjukvården jämfört med socialtjänstens yttersta ansvar.

Vi menar att regionerna behöver ta ansvar för att utveckla en stegvis vård, där både primärvård, psykiatri och specialiserad beroendevård ingår (se avsnitt 9.2.3), och där mobila verksamheter kan behöva komplettera behandlingsutbudet, för att säkerställa tillgängligheten. Tillgängligheten påverkas även av kompetensförsörjningen. Vi bedö-

mer att långsiktiga insatser för att säkra kompetensförsörjningen inom samsjuklighetsområdet bör påbörjas när det har tagits beslut om våra förslag (se kapitel 12 och kapitel 16).

Försämrade rättigheter?

Socialtjänstlagen benämns rättighetslag, eftersom lagen ger enskilda, utifrån vissa förutsättningar, en rätt till bistånd. Beslut om bistånd kan överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Det inkluderar även behandlingsinsatser vid skadligt bruk och beroende. Hälso- och sjukvårdslagstiftningen – i detta sammanhang främst HSL och patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PsL – är i första hand uppbyggd kring huvudmännens, vårdgivarnas och hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter. Flera av de vi har pratat med uttrycker farhågor om försämrade rättigheter för personer med skadligt bruk och beroende, om allt behandlingsansvar flyttas till hälso- och sjukvården och sker enligt hälso- och sjukvårdslagstiftning.

Vi har därför gått igenom cirka 125 slumpvis utvalda biståndsbeslut avseende vård och behandling vid missbruk. Drygt 80 procent av målen avsåg att den enskilde nekats vård på behandlingshem och i stället erbjudits annan vårdform. Ytterligare 10 procent avsåg kontraktsvård som också oftast genomförs genom någon form av heldygnsinsats. Drygt 75 procent av överklagandena avslogs av förvaltningsrätten med den huvudsakliga motiveringen att den enskilde genom det beviljade biståndet uppnådde en skälig levnadsnivå. I cirka 7 procent av målen som vi har gått igenom återförvisades ärendet till beslutande socialnämnd för fortsatt utredning.

Som framgår i avsnitt 9.4 föreslår vi att placering på HVB fortfarande ska vara en överklagbar socialtjänstinsats, men att regionerna ska svara för hälso- och sjukvården i samband med HVB-placeringen. När vi beskriver det förslaget utvecklar vi också hur en ansökan om bistånd sannolikt kommer att behandlas med den ansvarsfördelning vi föreslår. Rättigheten för den enskilde att ansöka om HVB och överklaga ett avslagsbeslut kvarstår. Vår granskning av 125 domar antyder att möjligheten att överklaga i liten grad används för öppna insatser. Vi har också konstaterat att insatserna i socialtjänsten ofta ges utifrån ett begränsat utbud och begränsas av resurser, och har bedömt att detta kan utvecklas positivt om regionerna

har behandlingsansvaret. Då blir också bestämmelserna i patientlagen tillämpliga. Vår bedömning blir där för att den enskildes faktiska rättigheter inte försämras med vårt förslag, även om möjligheten att överklaga en utebliven öppenvårdsinsats försvinner.

9.2.2. Vården ska samordnas med vården av andra psykiatriska tillstånd

Förslag: Att utredning och behandling av skadligt bruk och bero-

ende ska samordnas med utredning och behandling av andra psykiatriska tillstånd tydliggörs genom att det i den ovan föreslagna nya paragrafen i 8 kap. i hälso- och sjukvårdslagen framgår att vården ska organiseras så att den ges samordnat med annan psykiatrisk vård. Det tydliggörs även i 6 kap. 1 § patientlagen (2014:821) genom ett tillägg om att insatser till personer med skadligt bruk och beroende ska ges samordnat med annan psykiatrisk vård.

Vi föreslår att det tydliggörs att vården vid skadligt bruk och beroende ska ges samordnat med annan psykiatrisk vård. Med samordning menas koordination av resurser och arbetsinsatser för att erhålla högre kvalitet och större effektivitet.21 För personer med samsjuklighet är det viktigt med samordnad utredning och behandling, och resurser och insatser för att utreda och behandla skadligt bruk eller beroende behöver koordineras med resurser och insatser för att utreda och behandla andra psykiatriska tillstånd. Det kan till exempel ske genom samordning mellan olika verksamheter, eller genom samordnade team inom en verksamhet. Ur patientens perspektiv kan en samordnad vård innebära att slippa onödiga upprepningar av till exempel information, utredningar och behandlingar, att erbjudas fasta kontakter och personalkontinuitet, en trygghet att vården ser till hela ens behov samt hjälp att ta nästa steg i vårdprocessen.22

Vårt förslag att samla allt ansvar för behandling av skadligt bruk och beroende hos regionernas hälso- och sjukvård förbättrar sannolikt förutsättningarna för en samordning av behandlingen av skadligt bruk och beroende med behandlingen av andra psykiatriska tillstånd,

21 https://termbank.socialstyrelsen.se/?TermId=726&SrcLang=sv, hämtad 2021-04-07. 22 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2016, Samordnad vård och omsorg. En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem. PM 2016:1.

då allt ansvar för behandling är samlat hos en och samma huvudman. Samtidigt finns det mycket som pekar på att hälso- och sjukvårdens olika verksamheter, som redan i dag har ansvar för behandling, inte samordnar de olika insatser som ges på ett tillfredsställande sätt. Det innebär i många fall att personer med samsjuklighet inte får behandling för andra psykiatriska diagnoser än skadligt bruk och beroende. Som framgår nedan krävs ofta symtomfrihet från skadligt bruk och beroende under längre tid för att psykiatrisk utredning eller behandling ska inledas. Detta trots att det sedan 2007 funnits nationella riktlinjer som rekommenderar att behandlingen ska samordnas, och att behandlingen av det ena tillståndet inte ska fördröjas i avvaktan på att det andra tillståndet förbättras.23

Givet de allvarliga risker som samsjuklighet innebär, och de allvarliga konsekvenser som en bristande samordning av behandlingen och uteblivna psykiatriska insatser kan få, anser vi därför att det är motiverat att reglera kravet på samordning genom lag. Tydliggörandet att vården ska ges samordnat innebär inte någon detaljerad reglering av hur samordningen ska ske. Beroende på hur vården vid skadligt bruk och beroende organiseras kan det bli aktuellt med olika former av samordning i olika regioner. Syftet med regleringen är att den ska leda till en långsiktig planering och strukturering av vården som skapar bättre förutsättningar för en samordnad och personcentrerad vård för personer med samsjuklighet. Den ska också säkerställa att en person med samsjuklighet får sina psykiatriska vårdbehov tillgodosedda trots kvarvarande symtom på skadligt bruk och beroende.

Skäl för förslaget

Som beskrivits tidigare lyfter de personer med samsjuklighet som vi har träffat behovet av stöd och vård som hänger ihop som en helhet, och vikten av att inte bli utestängd från stöd och vård och att få hjälp med både beroende och psykisk ohälsa. Att utredning och behandling av de olika tillstånden samordnas är viktigt för att vården ska vara säker och av god kvalitet. Men trots rekommendationer i nationella riktlinjer brister samordningen fortfarande.

23 Socialstyrelsen 2007, Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Vägledning för socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med missbruks- och beroendeproblem, 2007-102-1.

Samsjuklighet ökar risken för sämre förlopp

Som beskrivits i kapitel 4 är samsjuklighet i form av andra psykiatriska tillstånd samtidigt med, eller i nära anslutning till, skadligt bruk och beroende vanligt förekommande. De olika tillstånden kan hänga ihop och påverka varandra på olika sätt. The European Monitoring

Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) beskriver fyra

olika överlappande förklaringar till samsjuklighet: att tillstånden förekommer oberoende av varandra, att det skadliga bruket eller beroendet orsakas av det andra psykiatriska tillståndet, att det skadliga bruket eller beroendet leder till att ett annat långvarigt psykiatriskt tillstånd utvecklas, eller att rus eller abstinens utlöser tillfälliga psykiatriska tillstånd24.

Jämfört med personer med endast ett tillstånd uppvisar personer med samsjuklighet en svårare sjukdom, ökad risk för följdsjukdomar, högre förekomst av riskfyllt beteende, kriminalitet samt sociala problem som exempelvis ensamhet, ökad familjebörda, arbetslöshet och hemlöshet.25 Kombinationen substansberoende och annan psykisk sjukdom påverkar förloppet av såväl beroende som psykisk sjukdom med ökad risk för försämring och upprepade återfall. Det ökar också risken för dålig följsamhet eller avhopp från behandling och sämre behandlingsresultat.26 Även personer med spelberoende och samtidig annan psykiatrisk diagnos kan generellt ha sämre hälsa än de som enbart har ett spelberoende.27

24 EMCDDA 2016, Comorbidity of substance use and mental health disorders in Europe. (Perspectives on drugs). 25 EMCDDA 2016, Comorbidity of substance use and mental health disorders in Europe. (Perspectives on drugs); Socialstyrelsen 2018, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Stöd för styrning och ledning. 2018-9-6. 26 Socialstyrelsen 2018, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Stöd för styrning och ledning. 2018-9-6; Sullivan, LE., Fiellin, DA., O’Connor PG. (2005) The prevalence and impact of alcohol problems in major depression: a systematic review. Am J Med 118:330–41; Adamson, SJ., Sellman, JD., Frampton, CMA. (2009) Patient predictors of alcohol treatment outcome: a systematic review. J Subst Abuse Treat 36: 75–86; Antai-Otong, D., Theis, K., Patrick, D. (2016) Dual Diagnosis: Coexisting Substance Use Disorders and Psychiatric Disorders. Nurs Clin N Am 51 (2016) 237–247. 27 Socialstyrelsen 2018, Behandling av spelmissbruk och spelberoende. Kunskapsstöd med rekommendationer till hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

Viktigt med utredning och diagnostik av båda tillstånden

De psykologiska och psykosociala behandlingsmetoder som är effektiva vid substansberoende fungerar också för personer med samtidig annan psykisk sjukdom, och på samma sätt är behandlingar som är effektiva vid psykisk sjukdom även effektiva vid substansberoende.28Däremot finns det få (eller inga) behandlingsmetoder som har effekt både på beroende och på annan psykisk sjukdom. För att undvika såväl under- som överbehandling är det därmed viktigt med utredning och diagnostik av både skadligt bruk eller beroende och andra psykiatriska tillstånd. Men det kan ibland vara svårt att identifiera samsjuklighet, eftersom både akuta och kroniska effekter av substansbruk kan likna symtomen för många andra psykiatriska sjukdomar.29

Till exempel kan nedstämdhet och ångestkänslor vara vanligt hos personer med beroendesjukdomar, och det kan vara en utmaning för den som bedömer och behandlar ett beroendetillstånd att också bedöma symtom på depression och ångest. En kliniskt vanligt förekommande utmaning är att särskilja depressionstillstånd och ångestsjukdomar från sådana symtom som beror på och varierar med graden av alkoholpåverkan och abstinens. Vid amfetaminberoende kan det också behövas utredning av symtom som liknar neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och återkommande bedömning av gränssnittet mot psykiska sjukdomar och akuta genombrott av psykotiska symtom i samband med återfall i droganvändning.

I de nationella riktlinjerna konstateras att man kan behöva avvakta med behandling av psykiska sjukdomstillstånd en kortare period, för att utesluta att symtomen inte enbart är substansrelaterade. Beroende på personens tillstånd kan det handla om några dagar upp till några veckor.30 I det nationella vård- och insatsprogrammet för adhd står också att individen inför diagnostik av adhd om möjligt ska vara fri från missbruk och inte ha några abstinensbesvär. Men det påpekas samtidigt att det behöver bedömas individuellt, eftersom det kan vara svårt att bli drogfri31.

I den enkätundersökning vi har genomfört var det 20 av 21 regioner som uppgav att de har någon form av riktlinjer för drogfrihet

28 Tiet, Q. & Mausbach, B. 2007. Treatments for patients with dual diagnosis: a review. Alcoholism: Clinical Exp Research volume 31(4), 513-536. 29 EMCDDA 2016, Comorbidity of substance use and mental health disorders in Europe. (Perspectives on drugs). 30 Socialstyrelsen 2019, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. 31 Nationellt vård- och insatsprogram adhd, www.vardochinsats.se/adhd/, hämtad 2021-04-30.

inför neuropsykiatriska utredningar, och 13 regioner som hade riktlinjer eller rutiner för drogfrihet inför psykiatrisk behandling. De flesta av de riktlinjer och rutiner vi har fått ta del av handlar om utredning och läkemedelsbehandling vid adhd. Riktlinjerna kräver vanligtvis minst tre månaders drogfrihet innan utredning kan påbörjas, men i några fall handlar det om en månad eller sex veckor. Några riktlinjer anger dock att det kan variera beroende på substans och mängd och att det finns möjlighet att i undantagsfall göra avsteg från riktlinjen. I något fall lyfter riktlinjerna att delar av utredningen kan påbörjas före substansfrihet.

Vi delar bedömningen att delar av utredningen kan påbörjas före substansfrihet. Att viss utredning och behandling kan behöva vänta en kortare period innebär enligt vår mening inte heller att vården kan avslutas utan fortsatt planering och samordning. Det är viktigt att fortsätta med motiverande arbete och andra stödinsatser, att tydligt förklara för patienten vad som gäller och varför, och att säkerställa att man fångar upp personen när det är möjligt att inleda behandling.

Samordning av behandling leder till bättre resultat

Utöver utredning och diagnostik av båda tillstånden är det också viktigt att behandlingen av tillstånden samordnas om eller när samsjuklighet har konstaterats. Som beskrivits ovan utgör personer med samsjuklighet en grupp som har komplexa behov, samtidigt som de kan ha svårt att själva samordna sin behandling.

EMCDDA beskriver tre olika modeller som används vid vården av samsjuklighet i nuläget – en sekventiell modell, en parallell modell och en integrerad modell. Den sekventiella modellen innebär att de olika tillstånden behandlas efter varandra och med begränsad kommunikation mellan verksamheterna som behandlar dem. Den parallella modellen innebär att tillstånden behandlas samtidigt och med viss samordning mellan olika verksamheter. Slutligen innebär den integrerade modellen att de olika tillstånden behandlas inom en och samma verksamhet. EMCDDA konstaterar att den sekventiella modellen kan öka risken för återfall och att personen avbryter behandlingen då hen skickas mellan olika verksamheter, att den parallella modellen kan sakna en sammanhängande plan för behandlingen, och att den integrerade modellen ofta lyfts fram som den modell som har

bäst förutsättningar att minska risken för dubbelarbete, fragmentisering och att personer faller mellan stolarna.32 Flera studier beskriver fördelarna med integrerad behandling, även om studiernas olikheter gör det svårt att sammanfatta effekten.33

Förutom integrerad behandling finns det också exempel på integrerade psykologiska och psykosociala behandlingsmetoder, det vill säga metoder där både den psykiska sjukdomen och det skadliga bruket eller beroendet behandlas inom ramen för en och samma behandling. Sådana behandlingsmetoder rekommenderas i riktlinjerna i första hand till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och samtidig svår psykisk sjukdom, men även till personer med alkoholmissbruk eller beroende och samtidig depression.34 I vår enkätundersökning var det 9 regioner som uppgav att de kan erbjuda integrerad psykologisk eller psykosocial behandlingsmetod vid samsjuklighet för hela regionen, och lika många för delar av regionen.

Dagens samordning brister

Uppfattningen hos personer med samsjuklighet och anhöriga som vi pratat med är att särskilt psykiatrin ofta utesluter personer från behandling på grund av skadligt bruk och beroende, och att det inte bara sker under en kortare tid. Erfarenheten som finns hos personer med samsjuklighet och anhöriga har även bekräftats genom samtal som vi fört med företrädare för beroendevården, primärvården och socialtjänsten. Det redovisas även sådana erfarenheter i Socialstyrelsens kartläggning av samsjuklighetsområdet 2019.35 Att tillstånden inte behandlas samtidigt är inte heller någon ny erfarenhet, utan har även tagits upp i äldre utredningar som till exempel Nationell psykiatrisamordnings slutbetänkande 200636 och Missbruksutredningen 201137.

32 EMCDDA 2016, Comorbidity of substance use and mental health disorders in Europe. (Perspectives on drugs). 33 Fantuzzi, C. & Mezzina, R., Dual diagnosis: A systematic review of the organization of community health services International Journal of Social Psychiatry 2020, Vol. 66(3) 300– 310, DOI: 10.1177/0020764019899975. 34 Socialstyrelsen 2019, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning. 2019-1-16. 35 Socialstyrelsen 2019, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning. 2019-1-16. 36SOU 2006:100, Ambition och ansvar. Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder. 37SOU 2011:35, Bättre insatser vid missbruk och beroende.

I våra dialoger med verksamhetsföreträdare inom psykiatrin framkommer att de själva ser problematiken med bristande samordning. De menar att den beror på en kombination av resurser, organisation och kultur, och att det kan finnas inslag av kunskapsbrist, stigma och moraliserande. Utöver förändring av organisation, strukturer och rutiner kan det därför också behövas ett arbete med kultur och förhållningssätt, för att främja en mer samordnad och personcentrerad vård. Detta är också i linje med vad som tidigare beskrivits av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Myndigheten har tagit fram en beskrivning av vad som är viktigt att uppnå för att organisationer ska kunna åstadkomma en samordnad vård och omsorg.38 Det inkluderar bland annat en personcentrerad arbetskultur där individens sammantagna behov står i fokus. Andra viktiga faktorer är lättillgänglig information som följer patienten, rutiner för överlämningar, en gemensam bild, målsättning och uppföljning av patientens sammantagna behov och insatser, samt en gemensam bild av vad som krävs i nästa steg.39

9.2.3. Roller och ansvar inom hälso- och sjukvården behöver fastställas

Bedömning: Vi delar bedömningen i utredningen God och nära

vård att huvudmännen bör organisera omhändertagandet av psy-

kisk ohälsa i stegvisa och väl sammanhängande insatser, och att det bör finnas en övergripande struktur beslutad på huvudmannanivå som säkerställer detta.

Vi bedömer därutöver att en sådan struktur särskilt behöver beskriva omhändertagandet vid skadligt bruk och beroende, och att både primärvården och den specialiserade psykiatriska vården i större utsträckning behöver uppmärksamma riskbruk, skadligt bruk och beroende hos de patienter de möter. Detta gäller inte minst den barn- och ungdomspsykiatriska vården.

När det gäller barn och unga bör den övergripande strukturen för omhändertagande tas fram gemensamt med kommunerna. Det behöver också finnas fler integrerade verksamheter som vänder sig till barn och unga med riskbruk, skadligt bruk och beroende,

38 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2016, Samordnad vård och omsorg. En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem. PM 2016:1. 39 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2016, Samordnad vård och omsorg. En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem. PM 2016:1.

och vars uppdrag med fördel även kan omfatta annan psykisk ohälsa. För att underlätta förutsättningarna för sådana integrerade verksamheter för barn och unga kan frågan om gemensam dokumentation behöva utredas.

Att regionernas hälso- och sjukvård får allt behandlingsansvar vid skadligt bruk och beroende kommer att innebära stora förändringar i många regioner, och varje region behöver besluta hur vården bäst ska organiseras. Ett sätt kan vara genom att använda modeller för stegvis vård. Utredningen God och nära vård har haft i uppdrag att utreda införandet av en ny form av insatser inom primärvården vid lättare psykisk ohälsa hos vuxna.40 De bedömer att huvudmännen bör organisera omhändertagandet av psykisk ohälsa i stegvisa och väl sammanhängande insatser där primärvården är basen, och att det bör finnas en övergripande struktur för detta beslutad på huvudmannanivå.41 Vi anser att det finns ett behov av att särskilt lyfta skadligt bruk och beroende i en sådan struktur, samt att både primärvården och den specialiserade psykiatriska vården i större utsträckning behöver uppmärksamma skadligt bruk och beroende hos de patienter de möter. Vi konstaterar också att det måste finnas en balans mellan uppdrag och resurser i alla verksamheter och att samarbetet mellan olika verksamheter behöver premieras. Av särskild vikt är det att specialiserad psykiatri- och beroendevård har ett tydligt uppdrag att stödja primärvården.

Skäl för bedömningen

Struktur behövs för att skapa tydlighet

Utredningen God och nära vård har konstaterat att uppdrag, kompetenssättning, ersättning och uppföljning inte alltid hänger samman mellan olika delar av huvudmannens verksamheter när det gäller psykisk ohälsa. De beskriver hur avsaknaden av en tydlig, gemensam struktur kan innebära en fragmentisering av resurser och en otydlighet i vad som kan förväntas av olika delar av vården, både för patien-

40 Tilläggsdirektiv till utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01), dir. 2019:49. 41SOU 2021:6, God och nära vård. Rätt stöd till psykisk hälsa. Betänkande av utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård.

ter och medarbetare. Därför gör de bedömningen att det bör finnas en övergripande struktur för omhändertagande av psykisk ohälsa beslutad på huvudmannanivå, som beskriver vilka insatser som erbjuds var och av vem.42

Vi delar den bedömningen, och ser också ett behov av att en sådan struktur särskilt lyfter skadligt bruk, beroende och samsjuklighet bland de psykiatriska tillstånden. Baserat på de dialoger vi har genomfört och utifrån underlag från God och nära vård utredningen drar vi slutsatsen att begreppet ”psykisk ohälsa” inte för alla självklart inkluderar skadligt bruk och beroende. Dessa sjukdomstillstånd måste därför uppmärksammas när strukturen ses över. En annan viktig fråga att tydliggöra är hur regionerna ska tillgodose kravet att vården vid skadligt bruk och beroende ska ges samordnat med annan psykiatrisk vård.

När det gäller barn och unga bedömer vi att regionerna behöver besluta om gemensamma strukturer för omhändertagande av skadligt bruk och beroende tillsammans med kommunerna, utifrån socialtjänstens övergripande ansvar för trygga och goda uppväxtförhållanden och sambandet mellan ungdomars alkohol- och narkotikaanvändning och sociala problem. Socialtjänsten kommer även fortsättningsvis vara den huvudsakliga aktören för ungdomar med svåra familjeproblem, problematisk skolgång och kriminalitet, och ha ett fortsatt ansvar för att placera barn och unga utanför det egna hemmet enligt såväl SoL som Lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, förkortad LVU. Men det är viktigt att tydliggöra hur hälso- och sjukvården ska stödja socialtjänsten, exempelvis genom utredningar, diagnostik och adekvat medicinsk behandling. I dag upplever socialtjänsten ofta att man inte får det stöd som behövs i sådana situationer. Den gemensamma strukturen kan utgöra en del av den överenskommelse som regioner och kommuner ska ingå om samarbete i fråga om personer med skadligt bruk och beroende enligt 5 kap. 9 a § SoL respektive 16 kap. 3 § HSL.

42SOU 2021:6, God och nära vård. Rätt stöd till psykisk hälsa. Betänkande av utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård.

Modeller för stegvis vård kan tydliggöra aktörers uppdrag och ansvar

I utredningen God och nära vård framhålls modeller för stegvis vård som ett sätt att tydliggöra uppdrag och ansvar för olika aktörer i systemet. Med stegvis vård menas att behandlingens intensitet anpassas efter patientens behov, och att man ger vård på lägsta effektiva omhändertagandenivå. Om ett behandlingssteg inte ger resultat går man vidare till nästa steg. Olika modeller kan se olika ut – i vissa modeller börjar patienten alltid på steget med lägst intensitet, medan det i andra modeller bestäms utifrån en individuell bedömning43. Utredningen för god och nära vård menar att den ovan beskrivna strukturen ska omfatta alla vårdnivåer, men att primärvården bör ha en särskilt viktig roll som den första instans som befolkningen möter, och utifrån sin nära geografiska belägenhet och möjlighet att arbeta med hög kontinuitet. När det krävs särskilda medicinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens för den psykiska hälsan är det i stället den specialiserade psykiatriska vården som ska svara för åtgärderna.44

I fråga om skadligt bruk och beroende kan det antingen vara i form av en särskild beroendemedicinsk klinik, eller motsvarande kompetens inom specialistpsykiatrin, eller den integrerade verksamhet vi föreslår i kapitel 11. Det är också viktigt med samverkan och konsultation mellan primärvården och den specialiserade vården. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni lyfts betydelsen av kontinuerlig tillgång till psykiatrisk specialistkompetens i form av handledning och stöd för primärvården, för att möjliggöra att patienten får rätt behandling snabbare.45 Motsvarande bör vara aktuellt också när det gäller den specialiserade beroendevården, vid symtom på skadligt bruk och beroende.

43SOU 2021:6, God och nära vård. Rätt stöd till psykisk hälsa. Betänkande av utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård. 44SOU 2021:6, God och nära vård. Rätt stöd till psykisk hälsa. Betänkande av utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård. 45 Socialstyrelsen 2018, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Stöd för styrning och ledning. 2018-9-6.

Primärvård kan bidra med tidiga insatser, helhetssyn och kontinuitet

Vi bedömer att primärvården är en viktig del av vården utifrån sitt helhetsperspektiv och möjligheten till en kontinuitet i kontakten, men att riskbruk, skadligt bruk och beroende inte uppmärksammas i tillräcklig utsträckning i dag.

På samma sätt som för psykisk ohälsa generellt kan primärvården spela en viktig roll vid skadligt bruk och beroende, genom att möta en stor del av befolkningen, finnas tillgänglig nära geografiskt och erbjuda möjlighet till kontinuitet. Som beskrivs i utredningen om god och nära vård vid psykisk ohälsa kan primärvården upplevas som en mindre stigmatiserande ingång, och en fast vårdkontakt som man har förtroende för kan göra det lättare att våga ta upp svåra frågor.46I kapitel 10 beskriver vi också hur en fast läkarkontakt i primärvården kan bidra till det samlade medicinska ansvar för både psykiatriska och somatiska tillstånd som personer med samsjuklighet har behov av.

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor rekommenderas hälso- och sjukvården att erbjuda rådgivande samtal till vuxna med särskild risk, till exempel på grund av sjukdom eller social sårbarhet, som har ett riskbruk av alkohol.47 Samtidigt visar Socialstyrelsens utvärderingar att mindre än en procent av primärvårdens patienter har uppmärksammats som riskkonsumenter, och att mindre än en halv procent har fått en åtgärd för att minska sin alkoholkonsumtion enligt regionernas dokumentation.48 Detta trots att 16 procent av den vuxna befolkningen uppger sig ha ett riskbruk av alkohol i den nationella enkätundersökningen Hälsa på lika villkor.49 En studie har också visat att förekomsten av riskbruk av alkohol var 29 procent bland män och 11 procent bland kvinnor i en grupp primärvårdspatienter som behandlades för ångest och depression.50 Samtidigt uppger endast hälften av de primärvårdsmottagningar som besvarat en enkät från Socialstyrel-

46SOU 2021:6, God och nära vård. Rätt stöd till psykisk hälsa. Betänkande av utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård. 47 Socialstyrelsen 2018-6-24, Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor. 48 Socialstyrelsen 2015-1-1. Nationella riktlinjer – Utvärdering 2014 Sjukdomsförebyggande metoder. Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning. 49 Folkhälsomyndigheten 2020, uppgifter hämtade från Folkhälsodatabasen (http://fohmapp.folkhalsomyndigheten.se/Folkhalsodata/pxweb/sv/B_HLV/?rxid=19215807-23cd-44cf- 8f63-b1eed980d297). 50 Hallgren, M., Kraepelien, M., Öjehagen, A., Lindefors, N., Zeebari, Z., Kaldo, V., et al. Physical exercise and internet-based cognitive-behavioural therapy in the treatment of depression: Randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry. 2015;207(3): 227–34.

sen att merparten av patienterna med depression eller ångestsyndrom genomgår en strukturerad bedömning av en eventuell beroendeproblematik.51

När det gäller skadligt bruk och beroende av alkohol finns studier som visar att korta behandlingar, som kan genomföras inom primärvård och företagshälsovård, kan ha god effekt.52 I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård rekommenderas till exempel MET, vilket är en motivationshöjande behandling omfattande 3– 4 samtal. Det finns också en metod kallad 15-metoden, som bygger på Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder och riktlinjerna för missbruks- och beroendevården. Namnet återspeglar att målgruppen är personer med minst 15 poäng på AUDIT53, att flera av besöken kan ske på bara 15 minuter i primärvården och att den innehåller ett 15-tal verktyg och metoder.54

För att primärvården ska få rätt förutsättningar att utveckla vården till personer med skadligt bruk och beroende krävs tydliga uppdrag till psykiatri och specialiserad beroendevård att ta emot patienter som remitteras och att bidra med stöd och konsultation. Det krävs också att primärvården får nödvändiga resurser för hela sitt uppdrag. I kapitel 12 skriver vi om olika aktörers ansvar för kompetensförsörjning. Kompetensförsörjningen är av avgörande betydelse för all psykiatrisk diagnostik och behandling, inte minst den som sker inom primärvården. Primärvårdens uppdrag och förutsättningar behöver också särskilt uppmärksammas i regionernas förberedelser för det samlade behandlingsuppdraget för skadligt bruk och beroende.

51 Socialstyrelsen 2019, Utvärdering av vård vid depression och ångestsyndrom – Huvudrapport med förbättringsområden. 52 Socialstyrelsen 2019-1-16. Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning; Wallhed Finn, S., Hammarberg, A. & Andréasson, S. 2018. Treatment of alcohol dependence in primary care compared to outpatient specialist care – a randomized controlled trial. Alcohol and Alcoholism, doi: 10.1093/alcalc/agx126; Wallhed Finn, S., Andréasson, S., & Hammarberg, A. 2020. Treatment of Alcohol Dependence in Primary Care Compared With Outpatient Specialist Treatment: Twelve-Month Follow-Up of a Randomized Controlled Trial, With Trajectories of Change. J. Stud. Alcohol Drugs, 81(3), 300-310; Wallhed Finn, S., Hammarberg, A., Andréasson, S. & Jirwe, M. 2021. A qualitative study of the implementation process of treatment for alcohol use disorders in primary care. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 39(1): 51–59. doi: 10.1080/ 02813432.2021.1882079. 53 Alcohol use disorders identification test (AUDIT) är ett bedömningsinstrument som kan användas för att identifiera om en person har alkoholproblem. 54 Wåhlin, S. och Andreasson, S., Läkartidningen. 2015;112:DIIY.

Det bör finnas fler integrerade verksamheter för barn och unga

För barn och unga är skola, elevhälsa, ungdomsmottagningar, annan primärvård och socialtjänst viktiga aktörer i det förebyggande arbetet och arbetet med tidiga insatser. I vissa fall krävs också samarbete med polis och andra rättsvårdande myndigheter. Det gäller särskilt när ungdomar finns i gängmiljöer där det förekommer droger och handel med narkotika. Samtidigt har det konstaterats att tillgängligheten och samordningen brister, särskilt för barn med psykisk ohälsa. Regeringen har därför bland annat gett Statens skolverk och Socialstyrelsen i uppdrag att genomföra ett utvecklingsarbete för att förbättra samverkan mellan elevhälsan, hälso- och sjukvården och socialtjänsten.55 Några av de lokala och regionala satsningarna som ingår i arbetet är olika former av förstärkning av första linjens vård för psykisk ohälsa, och införande av olika arbetssätt inspirerade av den så kallade Skottlandsmodellen. Skottlandsmodellen innebär i korthet att socialtjänsten, skolan, hälso- och sjukvården samt polisen använder en gemensam nationell praxismodell, som består av olika verktyg som visar vad som ska bedömas när ett barn behöver stöd. Varje barn har också en utpekad person att vända sig till, som har det övergripande ansvaret att agera när barnet behöver extra stöd. Slutligen har barnet en plan för sina insatser, som är gemensam för alla aktörer.56

Regeringen har även fördelat medel till regioner och kommuner för första linjens vård för psykisk ohälsa57 samt tillsatt en utredning om en sammanhållen god och nära vård för barn och unga, där bland annat mer ändamålsenligt stöd vid lättare psykisk ohälsa ingår.58Utredningen om en sammanhållen god och nära vård för barn och unga har bland annat föreslagit ett nationellt hälsovårdsprogram för barn 0-20 år, samt förtydliganden i lag att regionen i sin planering och utveckling av hälso- och sjukvård för barn och unga ska samverka med huvudmän för skolväsendet. 59

Ett sätt att möta barn och ungas behov av tidiga tvärprofessionella insatser vid skadligt bruk eller beroende, och att uppmärksamma, ut-

55 Uppdrag att genomföra ett utvecklingsarbete för tidiga och samordnade insatser för barn och unga, U2017/01236/GV. 56 https://kunskapsguiden.se/omraden-och-teman/barn-och-unga/samverkan-kring-barnoch-unga/om-tidiga-och-samordnade-insatser/skottlandsmodellen/ hämtad 2021-07-15. 57 Inom ramen för överenskommelsen mellan staten och SKL om insatser inom området psykisk hälsa 2019. 58 En sammanhållen god och nära vård för barn och unga, Dir. 2019:93. 59SOU 2021:34, Börja med barnen! En sammanhållen god och nära vård för barn och unga. Delbetänkande av Utredningen om en sammanhållen god och nära vård för barn och unga.

reda och åtgärda både medicinska och sociala problem, är integrerade verksamheter där personal från hälso- och sjukvården och socialtjänsten arbetar tillsammans. I några regioner finns så kallade Mariamottagningar, som är specialiserade öppenvårdsmottagningar som erbjuder psykosocial och medicinsk bedömning av alkohol och drogproblem, drogtester samt individuell eller familjeterapeutisk behandling, och ofta drivs i samverkan med kommuner. I vår enkät till regionerna är det 7 regioner som uppger att de har en eller flera integrerade verksamheter i form av öppenvårdsmottagning för ungdomar och unga vuxna med skadligt bruk eller beroende av alkohol, narkotika, beroendeframkallande medel, läkemedel, dopingmedel eller spel. Bland de kommuner och stadsdelar som besvarat enkäten var det 24 procent som uppgav att de samverkar med regionen i en sådan verksamhet. I vissa fall kan ungdomar också få hjälp med alkohol- och narkotikaproblem på ungdomsmottagningar, vars huvudfokus vanligtvis är sexuell och reproduktiv hälsa, och på första linjen verksamheter för psykisk ohälsa. Även dessa verksamheter drivs ibland som integrerade verksamheter i samverkan med kommuner. Vi bedömer att det behöver finnas flera integrerade verksamheter än det gör i dag, men att verksamheternas uppdrag och innehåll kan behöva tydliggöras och bli mer enhetligt. En möjlighet att bättre ta tillvara begränsade resurser kan vara att samla de olika integrerade verksamheternas kompetens i en gemensam verksamhet, vars uppdrag omfattar både skadligt bruk och beroende, psykisk ohälsa och sexuell och reproduktiv hälsa.

En praktisk svårighet med integrerade verksamheter som ofta lyfts fram är möjligheter till informationsdelning och gemensam journalföring mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. Utredningen om

sammanhållen information inom vård och omsorg föreslår en ny lag

om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation och kvalitetsuppföljning. Den innebär att vård- och omsorgsgivare får göra dokumentation om patienter och omsorgsmottagare elektroniskt tillgänglig för varandra, så länge den enskilda inte motsätter sig det. Bestämmelserna får dock enligt utredningens förslag bara tillämpas på socialtjänstens dokumentation avseende insatser för äldre och personer med funktionsnedsättning.60 Vi bedömer att förslaget skulle kunna tillämpas för vuxna i den samordnade vård- och stödverksamhet som vi föreslår i kapitel 11, men inte för insatser för barn och

60SOU 2021:4, Informationsöverföring inom vård och omsorg.

unga som inte har en funktionsnedsättning. Möjligheterna för en sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation gällande insatser för barn och unga kan därför behöva utredas vidare, för att underlätta arbetet med integrerade verksamheter även för den målgruppen. Utredningen om en sammanhållen god och nära vård för barn och

unga bedömer också att regeringen bör tillsätta en utredning med

uppdrag att undersöka om det är möjligt och lämpligt att utvidga de föreslagna bestämmelserna om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation till att omfatta ytterligare grupper inom socialtjänsten, som exempelvis barn som är placerade utanför det egna hemmet och insatser inom socialtjänst som samlokaliseras med eller på annat sätt har ett nära samarbete med hälso- och sjukvård.61

Specialiserad beroendevård en viktig del av den stegvisa vården

En viktig del av den stegvisa vården är specialiserad beroendevård, som kan vara en del av den psykiatriska vården eller en egen organisation. Specialiserad beroendevård för vuxna kommer också enligt vårt förslag att erbjudas i den samordnade vård- och stödverksamhet som vi föreslår i kapitel 11. Uppgifter från vår enkät visar att 16 regioner i dag har specialiserad beroendevård för vuxna med uppdrag som omfattar hela regionen, 3 regioner har för delar av regionen och i 2 regioner ingår det att erbjuda beroendevård i allmänpsykiatrins uppdrag. För barn och unga är motsvarande siffror 6, 2 respektive 7 regioner, och 6 regioner har ”annan organisering”, vilket inkluderar hänvisning till socialtjänsten för öppenvård och överenskommelse med vuxenpsykiatrin eller BUP att erbjuda slutenvård vid behov.

Inom ramen för den specialiserade beroendevården erbjuds utredningar samt farmakologiska, psykologiska och psykosociala behandlingar som kräver specialistkunskap. Det är vår uppfattning att kunskapen om psykosocial behandling i dag främst finns inom socialtjänsten och att det kommer att behövas en överföring av kompetens till hälso- och sjukvården. Detta utvecklas i kapitel 16. Den specialiserade beroendevården måste också kunna bedriva LARO-behandling, vilket utvecklas i kapitel 10.

61SOU 2021:34, Börja med barnen! En sammanhållen god och nära vård för barn och unga. Delbetänkande av Utredningen om en sammanhållen god och nära vård för barn och unga.

Det behöver finnas heldygnsvård vid skadligt bruk och beroende

I det ansvar vi föreslår att regionerna ska få ingår vård på alla nivåer. Det innebär att det behöver finnas heldygnsvård som har möjlighet att ta emot personer med skadligt bruk och beroende. Det kan vara inom ramen för den specialiserade beroendevården eller i den psykiatriska heldygnsvården. Uppdragen när det gäller abstinensbehandling och annan behandling behöver vara tydligt beskrivna. Beroende av uppdragens utformning kan regionen behöva se över vilka resurser som avsätts till heldygnsinsatser. Det är också nödvändigt med rutiner som beskriver övergången mellan heldygnsvård och öppen vård. Av kapitel 11 framgår att den samordnade vård- och stödverksamhet som vi föreslår att regioner och kommuner ska vara skyldiga att bedriva, ska kunna ha ett övergripande ansvar för hela vårdprocessen, även i den del som ges på en sjukvårdsinrättning. I kapitel 14 gör vi analysen att även tvångsvård för skadligt bruk och beroende ska vara en fråga för hälso- och sjukvården, och vi kommer inom ramen för vårt tilläggsdirektiv62 att föreslå de lagändringar som krävs för den förändringen.

Skadligt bruk behöver uppmärksammas inom den psykiatriska vården

Utöver att stå för den specialiserade vården vid skadligt bruk och beroende så behöver också de delar av den psykiatriska vården som inte i första hand arbetar med detta bli bättre på att uppmärksamma skadligt bruk och beroende hos sina patienter. Studier har visat att omkring 20–30 procent av patienterna inom psykiatrins öppenvård har ett riskbruk av alkohol.63 Att detta inte uppmärksammas tillräckligt bekräftas av en studie som visar att många psykiatriska kliniker inte regelmässigt genomför screening eller följer upp alkoholvanor. Även om mer än 90 procent uppger sig ha rutiner för screening och 50 procent riktlinjer för behandling är det bara drygt 60 procent av per-

62 Tilläggsdirektiv till Samsjuklighetsutredningen (S 2020:08). Dir. 2021:96. 63 Nehlin, C., Fredriksson, A., Jansson, L. Brief alcohol screening in a clinical psychiatric population: special attention needed. Drug Alcohol Rev 2012;31: 538–43; Eberhard, S., Nordström, G., Höglund, P., et al. Secondary prevention of hazardous alcohol consumption in psychiatric out-patients: a randomised controlled study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2009;44: 1013–21.

sonalen som uppger att de genomför screening och drygt 30 procent som ger behandling.64

Socialstyrelsens utvärdering av vården vid depression och ångest visar att 60 procent av verksamheterna i den specialiserade psykiatrin genomför en strukturerad bedömning av beroendeproblematik för majoriteten av sina patienter med depression eller ångestsyndrom. Det finns dock skillnader mellan verksamheterna, där en sådan bedömning ingår rutinmässigt i vissa verksamheter, men genomförs för mindre än 25 procent av patienterna i andra. Det är också ovanligt att verksamheterna dokumenterar bedömningen som en åtgärd i sina patientadministrativa system. Mindre än tio procent av patienterna med depression eller ångestsyndrom i de vuxenpsykiatriska verksamheterna har fått en sådan åtgärd dokumenterad.65

När det gäller barn och unga finns det också uppgifter som tyder på att problem med alkohol och narkotika inte alltid uppmärksammas eller behandlas inom den psykiatriska vården. I Socialstyrelsens öppna jämförelser av psykiatrisk vård och behandling till barn och unga redovisas andel som haft kontakt med läkare inom specialiserad psykiatrisk vård upp till ett år före skadligt bruk eller beroende som lett till vård. Måttet kan till viss del sägas spegla i vilken omfattning den psykiatriska vården lyckas fånga upp barn och unga med skadligt bruk eller beroende, även om det inte säger något om i vilken utsträckning patienterna haft kontakt med andra yrkeskategorier än läkare inom den psykiatriska vården. År 2017 var det 41 procent som haft kontakt med läkare inom psykiatrin ett år innan de vårdats för skadligt bruk eller beroende.66 I Socialstyrelsens öppna jämförelser redovisas också uppgifter från kvalitetsregistret för barn- och ungdomspsykiatrin (Q-bup). Uppgifterna rör barn- och ungdomspsykiatrisk vård i regionerna Stockholm, Kalmar samt Gävleborg under år 2018. Av uppgifterna framgår att mindre än fem procent av patienterna har fått diagnosen beroendetillstånd bland pojkar och flickor i åldern 13–17 år som varit på minst tre besök. Det saknas uppgifter om hur vanligt det är med sådana diagnoser generellt, men 8 procent av ungdomarna i årskurs nio och omkring 20 procent av ungdomarna i gym-

64 Sundström et al. 2019, Identification and management of alcohol use and illicit substance use in outpatient psychiatric clinics in Sweden: a national survey of clinic directors and staff, Addict Sci Clin Pract (2019) 14:10. 65 Socialstyrelsen 2019, Utvärdering av vård vid depression och ångestsyndrom – Huvudrapport med förbättringsområden. 66 Socialstyrelsen 2019, Psykiatrisk vård och behandling till barn och unga. Öppna jämförelser 2019.

nasiets årskurs två har en riskkonsumtion av alkohol67. Och preliminära data från en pågående svensk epidemiologisk studie pekar på att omkring 11 procent av ungdomarna i 18-årsåldern har ett beroende och 4 procent ett skadligt bruk av alkohol eller narkotika68. Socialstyrelsen har också konstaterat att av de barn som nydiagnostiserades med adhd år 2010 var det drygt 15 procent som någon gång under de följande åtta åren fick förstagångsvård för intag av beroendeframkallande substanser. Resultatet indikerar enligt myndigheten att BUP i större uträckning kan behöva uppmärksamma barn och unga med adhd som kan ha ett intag av beroendeframkallande substanser.69

Vi bedömer att regionerna behöver tydliggöra BUP:s ansvar i relation till skadligt bruk och beroende, och inte minst hur kravet att vården vid skadligt bruk och beroende ska ges samordnat med annan psykiatrisk vård ska tillgodoses. Vi konstaterar dock att trycket på BUP är högt redan i dag. Därför är det inte realistiskt att utgå ifrån att verksamheterna omedelbart kan ta emot en ny patientgrupp. I stället handlar det om att på sikt utveckla kunskapen om hur skadligt bruk och beroende identifieras och behandlas, och att det ska vara tydligt att dessa psykiatriska diagnoser ingår i uppdraget på samma sätt som andra. BUP:s uppdrag och ansvar behöver särskilt uppmärksammas under den tid vi föreslår att regionerna ska få för att förbereda sig för det samlade behandlingsuppdraget för skadligt bruk och beroende (se kapitel 16). Delegationen för ökad tillgänglig-

het i hälso- och sjukvården har också bland annat i uppdrag att stödja

utvecklingen av ökad tillgänglighet till vård och stöd för barn och unga med psykisk ohälsa samt att bedöma om målsättningen om högst 30 dagars väntan till BUP bör kvarstå och i så fall regleras som en del av en differentierad vårdgaranti.70

67 Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning – CAN 2020, Skolelevers drogvanor 2020. CAN rapport 197. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning – CAN 2019, Skolelevers drogvanor 2019. CAN rapport 187. 68 Gerdner, Arne & Håkansson, Anders C. 2021. Epidemiology of adolescent mental health disorders in a Swedish community sample. (Manuskript under arbete). 69 Socialstyrelsen 2019, Kartläggning av samsjuklighet i form av psykisk ohälsa och beroendeproblematik. 70 Kommittédirektiv. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. Dir. 2020:81.

9.2.4. Hälso- och sjukvårdens ansvar för stöd till anhöriga kan förtydligas

Bedömning: Vi bedömer att hälso- och sjukvården har en viktig

roll i att ge stöd till anhöriga till personer med skadligt bruk och beroende, men att ansvaret för anhörigstöd kan behöva utredas vidare samlat, och inte enbart för anhöriga till personer med skadligt bruk och beroende.

Stöd från det personliga sociala nätverket har en positiv påverkan på resultatet av behandling för skadligt bruk och beroende, och i de nationella riktlinjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende rekommenderas därför nätverks- och parterapi i tillägg till annan behandling. Det sociala nätverket involveras även i flera av de psykologiska och psykosociala behandlingsmetoder som rekommenderas vid skadligt bruk och beroende.71 Men anhöriga kan också behöva stöd för egen del. Hälso- och sjukvården har dock inte på samma sätt som socialtjänsten ett uttalat ansvar för att ge stöd till anhöriga (se avsnitt 9.3.3), även om det generella ansvaret att förebygga ohälsa enligt 3 kap. 2 § HSL kan sägas inkludera anhöriga som riskerar att drabbas av ohälsa på grund av att de vårdar eller stödjer en person med skadligt bruk eller beroende.72 I patientlagen och hälso- och sjukvårdslagen finns också bestämmelser om information till närstående, och om närståendes delaktighet i utformning och genomförande av vården (se kapitel 5 om gällande rätt). Hälso- och sjukvården har även ett ansvar att särskilt beakta ett barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med har en psykisk störning eller en psykisk funktionsnedsättning, en allvarlig fysisk sjukdom eller skada, eller har ett missbruk av alkohol, annat beroendeframkallande medel eller spel om pengar (5 kap. 7 § HSL).

De vuxna anhöriga vi har pratat med säger att de önskar att vården och omsorgen lyssnar på dem och ger dem återkoppling om vad som händer deras närstående. De efterfrågar också stöd, utbildning och verktyg för att kunna hantera situationen. Vår bedömning är att både

71 Socialstyrelsen 2019, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning. 2019-1-16. 72 Socialstyrelsen 2016, Stöd till anhöriga: vägledning till kommunerna för tillämpning av 5 kap. 10 § socialtjänstlagen.

regionernas hälso- och sjukvård och kommunernas socialtjänst har en viktig roll i stödet till anhöriga till personer med skadligt bruk och beroende, och att hälso- och sjukvårdens ansvar kan behöva förtydligas. Frågan om hälso- och sjukvårdens ansvar för anhörigstöd bör dock utredas samlat och inte avgränsas till anhöriga till personer med skadligt bruk och beroende.

Skäl för bedömningen

Hälso- och sjukvården kan bidra med kunskap om skadligt bruk, beroende och andra psykiatriska tillstånd

I en rapport om barn som anhöriga beskriver Socialstyrelsen att det är viktigt med differentierade insatser baserade på barnens och familjernas behov. Alla barn som anhöriga har ett grundläggande behov av information och råd. Några barn och familjer kan även behöva till exempel praktisk hjälp, föräldrastöd eller familjebehandling, och hälso- och sjukvården kan då behöva motivera och hjälpa föräldrarna att ta kontakt med socialtjänsten. Slutligen kan en mindre andel barn också behöva specifik hjälp med sina egna svårigheter, till exempel i form av psykoterapi eller traumabehandling73, vilket är insatser som är hälso- och sjukvårdens ansvar.

Motsvarande har konstaterats i en rapport om anhöriga generellt. Socialstyrelsen beskriver där hur det många gånger är hälso- och sjukvården som har svar på de anhörigas frågor om vad sjukdomen eller funktionsnedsättningen innebär, och om möjliga rehabiliterings- eller behandlingsmetoder.74 Den typen av information och råd kan förmedlas individuellt eller i grupp, och kan vara aktuell inom ramen för stödgruppsverksamheter (se avsnitt 9.3.3 och 9.3.4) och psykopedagogiska eller psykoedukativa program (se avsnitt 9.2.1 och 9.3.2). Hälso- och sjukvården har också en viktig roll att informera anhöriga om det stöd som erbjuds av kommunerna.

73 Socialstyrelsen 2013, Barn som anhöriga. Konsekvenser och behov när föräldrar har allvarliga svårigheter, eller avlider, 2013-6-6. 74 Socialstyrelsen 2021, Anhöriga som vårdar eller stödjer någon de står nära. Underlag till en nationell strategi. 2021-6-7464.

Förtydligande av ansvar för anhörigstöd kan behöva utredas vidare

I Socialstyrelsens rapport om anhöriga som vårdar eller stödjer någon de står nära framkommer att vuxna anhörigas livssituation och hälsa generellt inte uppfattas som hälso- och sjukvårdens ansvar. Myndigheten drar slutsatsen att det krävs tydliga signaler från beslutsfattare och ledning att det ingår i uppdraget och är prioriterat för att medarbetare i vården ska stötta anhöriga.75 Riksrevisionen har tidigare granskat stödet till anhöriga, och rekommenderat regeringen att överväga om regionernas ansvar för stöd till anhöriga bör förtydligas i hälso- och sjukvårdslagen.76 Vår bedömning är att det kan behöva utredas vidare, och då omfatta anhöriga generellt och inte enbart gälla skadligt bruk och beroende.

9.3. Perspektivförskjutning för socialtjänstens arbete med skadligt bruk och beroende

Av socialtjänstlagens inledande portalparagraf framgår att socialtjänstens övergripande mål är att främja människors ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet, och att socialtjänsten ska inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Enligt 3 kap. 1 § hör det till socialnämndens uppgifter att bland annat göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen, medverka i samhällsplaneringen, informera om socialtjänsten och att genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden. Nämnden har också att svara för omsorg och service, upplysningar, råd, stöd och vård, ekonomisk hjälp och annat bistånd till familjer och enskilda som behöver det. Personer som inte själva kan tillgodose sina behov har rätt till bistånd för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt (4 kap. 1 §). Socialnämnden ska också främja den enskildes rätt till arbete, bostad och utbildning (3 kap. 2 §). Personer med skadligt bruk eller beroende omfattas av dessa bestämmelser, på samma sätt som alla andra.

Vidare anges särskilt i 5 kap. 7 § att socialnämnden ska verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande

75 Socialstyrelsen 2021, Anhöriga som vårdar eller stödjer någon de står nära. Underlag till en nationell strategi. 2021-6-7464. 76 Riksrevisionen 2014, Stödet till anhöriga omsorgsgivare. RiR 2014:9.